Hemorragia del II y III Trimestre del embarazo• Honorio – Arroyo Mendoza Myrcia Gaby • UPSJB Concepto Hemorragia vaginal después de las 22 semanas de gestación, en la que se ha descartado un trastorno local no obstétrico. Puede presentarse antes del parto y durante el parto antes de la expulsión fetal. Etiología y frecuencia Desprendimiento prematuro de placenta……. 1/50-150 Placenta previa……………………………….. 1/200 Rotura uterina……………………………….... 1/1000 DEFINICIÓN DESPREND. PREMATURO DE PLACENTA Es la separación parcial o total de la placenta insertada después de las 22 semanas y antes del alumbramiento. Tasa de recurrencia 10% después de un episodio y un 25% después de 2 episodios. PLACENTA PREVIA Se define como la Inserción total o parcial de la placenta en el seg. Inf. Del útero. Predomina en multíparas y es causa de hemorrag. De la 2da mitad del embarazo. Oclusiva- no permite el parto vaginal No oclusiva- permite intento de parto vag. ROTURA UTERINA Soluc. De continuidad de la pared del útero localizada con>r frec. En el seg. Inf. , con o sin expulsión del feto, durante el embarazo o trabajo de parto. Hay sufrimiento fetal agudo y/o muerte del pdcto. Pone en peligro la vida de la madre El riesgo en el trabajo de parto cuando hay antescedente de cesárea ant. Objetivos: • Diagnóstico oportuno. • Alcanzar y mantener estabilidad hemodinámica materna. • Valorar el bienestar fetal y favorecer el parto en las mejores condiciones Materno-fetales y por la vía más adecuada. • Prevenir complicaciones Materno-fetales. Fisiopatología DESPREND. PREMATURO DE PLACENTA Por descompresión súbita o isquemia placentaria, se produce hemorragia en la decidua basal lo que genera la formación de un hematoma que separa la placenta del sistema vascular materno, dificultando la correcta oxigenación y nutrición fetal. PLACENTA PREVIA ROTURA UTERINA Capacidad de fijación del trofoblasto: Normal- implant. En fondo ut. Precoz- en trompa ( emb. Tubárico) Retardad- seg. Inf. (PP)O en el cérvix ( emb ectópico) Muy retardada- no hay embarazo ( aborto ovular) Capacidad de recep. Del endometrio: Capacidad insuficiente de la decidua del fondo ut. – el huevo se implanta directamente en el seg. Inf. (PP) Apertura de una cicatriz de1 cesárea previa. Parto traumático y la hiperdinamia uterina. Roturas traumáticas ( accidente de tránsito, agresiones físicas, grandes extracciones) DIAGNÓSTICO DESPREND. PREMATURO DE PLACENTA PLACENTA PREVIA Clínico: Hemorragia indolora de sangre roja y brillante de presentación insidiosa, escasa o abundante. Explorac: útero relajado e indoloro. Se inicia a partir de 24-28 ss Ecog: transvag y abdominallocalizac. De placentatocolíticos- dinámica ut y feto no viable. Hallazgo de PP parcial o marginal antes de 24 ss – seguimiento ecog hasta 3er trim. Especuloscopía: origen hemorragia. NO TV. SI BIENESTAR FETAL. ROTURA UTERINA Comp. De bienestar fetal: Alt. frec cardiaca Disminuc dinámica ut. Dolor abd. agudo y de > intensidad, punzante (hipogastrio) Partes fetales palpables Hemorragia vaginal Distensión abdominal. Comp. hemodinámico mat: Taquicardia, hipotensión y shock. Hematuria Transt de la coagulación. Clínico: Sangrado uterino externo Sangrado oculto Hipertonía uterina Distress y/o muerte fetal. Dolor uterino. Taquisistolia. D.P.P: GRADOS P.P: CLASIFICACIÓN G IV: placenta ocluye todo el OCI. Tipo más común de PP. G III: placenta ocluye sólo una parte del OCI. G II: borde de la placenta coincide con el OCI. G I: Borde de la placenta se halla a unos 5 cm del OCI. ROTURA UTERINA: CLASIFICACIÓN Ru completa: afecta todas las capas del útero, incluso al peritoneo, hay comunicación entre las cavidades uterina y abdominal. RU incompleta: el peritoneo está indemne y separa ambas cavidades (uterina de abdominal). EXAMENES AUXILIARES E IMÁGENES. Hemograma completo Gpo sanguíneo y factor Perfil de coagulación G- U – C Perfil hepático Examen completo de orina Ecografía obstétrica. Ecog transvaginal – PP. MANEJO EN DPP Tratamiento está orientado a levantar el estado gral debido al sangrado y prevenir el shock, dx y tto de las complicaciones: DPP GI (leve): Medidas grales. • Canalizar Vía ev con solución salina0.9% • Monitoreo de FV. • Reposo absoluto. • Hospitalización con exámenes auxiliares completos. DPP Grado 2 a 3 ( moderado a severo): Manejo obstétrico. • Feto vivo: Cesárea inmediatamente. • Óbito fetal y pcte hemodinámicamente estable y con trabajo de parto con dilatación >= 8 cm: Parto vía vaginal. • Óbito fetal y la madre se encuentra hemodinámicamente inestable: Cesárea. • Luego del alumbramiento, manejo de hemorragia post parto por atonía uterina. La pcte será llevada a Uci si es necesario ( inestabilidad) • Pcte inestable hemodinámicamente y útero infiltrado + del 50% + atonía uterina: Histerectomía independiente de la edad y paridad de la pcte. MANEJO EN DPP • • • • • • • • • • • Manejo hemodinámico: Pcte hemodinámicamente inestable: Taquicardia>100 x min Taquipnea > 20 x min Presión sistólica < 90 mmHg La pcte refiera sed Extremidades frías y/o pulso débil Diuresis < 0.5 cc/Kg/hora Fluidoterapia: Hemoderivados Paquetes globulares Plasma fresco congelado Criterios de alta: Depende del grado de DPP previo. Plaquetas Condiciones mínimas: Gluconato de Calcio Estabilidad hemodinámica Crioprecipitado Ausencia de complicaciones. COMPLICACIONES EN DPP Principales complicaciones maternas: • CID • Ira: Vasopespasmo intrarrenal 2ario al sangrado masivo ( necrosis cortical) o al depósito de fibrina en capilares renales. • Sd Sheehan: Necrosis del lób. Ant. de hipófisis debido a hemorragia masiva – espasmo de vasos que irrigan la hipófisis. • Útero de Couvelaire: o Apoplejía útero- placentaria 2aria a transt. de coag. Por infiltración hemorrágica de la pared uterina. • Hemorragia Post- parto: Falta de retracción uterina. • Embolia de LA MANEJO EN P.P. Manejo de la gestación: Hospitalización: • Hemorragia no es grave. • Estado hemodinámico materno estable. • Edad gestac < 36 ss o si hay inmadurez fetal pulmonar. • Feto vivo . • NO existen otras complicaciones que contraindiquen su prolongación. Control intrahospitalario: •Estabilidad hemodinámica: Vía ev cat #18 e infusión con sol. Salinica 0.9%1000cc a 60 gotas/ min. •Control de bienestar fetal •Maduración pulmonar con corticoides en fetos <= 34 ss •Reposo •Evitar tactos genitales •Mantener htcto mat > 30% y hemoglobina >= 10g % •Si cede la hemorragia y estado mat es adecuado: Manejo ambulatorio 48 – 72 hrs •Hemorragia compromete estado hemodinámico mat y/o fetal: Culminación de la gestación con independencia de la edad gestacional. MANEJO EN P.P. Manejo del parto: • En pctes con PP sintomática y tto conservador expectante, se finaliza la gestación de forma electiva en la sem 37. • Gestación a término ( >37 SS): Parto vaginal: Si Hay TDP con poco sangrado + dilatación de 4 cm o +, con feto encajado y si se trata de PP marginal o lateral. Cesárea Clásica: En PP parcial o total. • Si hay hemorragia masiva ( > 300 ml): Cesárea inmediata sea cual fuere la EG. Manejo del alumbramiento: •Masaje uterino •Oxitocina •Legrado de lecho placentario •Taponamiento uterino •Suturas hemostát. Y en lecho placentario •Ligaduras uterinas •Histerectomía: Acretismo placentario – Hemorragia masiva Complicaciones: • Maternas: Shock, infecc, acretismo plac. • Fetales: Prematuridad, Hipoxia, prolapso de cordón, sufrimiento fetal. MANEJO EN ROTURA UTERINA MEDIDAS GENERALES: • Permeabilizar 1 vía ev cat # 18 e iniciar infusión con sol salina 0.9 % 1000cc a 60 gtas / min Signos de hipovolemia: Sonda foley y ctrl de diuresis horaria. O2 por catéter nasal a 3 lts/ min Ctrl estricto de FV c/ 10 min. I.C. UCIN. MEDIDAS ESPECÍFICAS: • • Amenaza de RU: Cesárea de urgencia, evitando que se convierta en rotura. Ru consumada: Corrección de shock y cesárea con extracción de feto y placenta. Se hace revisión de cavidad abdominal ( vejiga, recto), mortalidad mat. • Px y complicaciones: Es grave para la madre y feto. Mortalidad 5 – 10%. Mortalidad fetal llega al 50% •Hemorragia •SFA, muerte fetal •Abscesos •Infección •Transt coagulación. • Histerectomía: De acuerdo a extensión de rotura, compromiso de vasos uterinos o lig ancho. Histerectomía subtotal: Pcte hipotensa e inestable. •
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