Andrea Lins HEMATOPOIESE Prof. Fábio – 10/08/10 Produção dos elementos sanguíneos. Todo elemento figurado que circula no sangue, tem origem a partir de uma célula comum, na medula óssea, chamada célula tronco hematopoiética. A célula tronco apresenta duas características básicas: o Diferenciação múltipla: origina mais de um tipo celular diferente o Autorrenovação: manutenção estável do seu compartimento, mantendo o pool celular constante. Quando a célula tronco se divide, dá origem a uma célula quiescente (célula tronco) e uma célula que irá se diferenciar em outras células. De acordo com os estímulos dos tecidos (citocinas, hormônios, fatores teciduais), a célula tronco vai originar precursores chamadas células progenitoras comprometidas linfóide e mielóide. Célula tronco estromal: não interessa à hematologia. Origina adipocitos, osteoblastos, célula tronco mesenquimal etc. LOCAIS DE HEMATOPOIESE 1) Embrião: saco vitelínico 2) Feto: 3-6 meses: fígado e baço. Final da fase fetal: medula óssea 3) Lactentes: medula óssea vermelha. Até a idade aproximada de 5 anos, todos os ossos tem alta capacidade hematopoiética. 4) Adultos: medula óssea de ossos específicos: vértebras, costelas, crânio, esterno, sacro e pelve, extremidade proximal do fêmur. CÉLULA TRONCO HEMATOPOÉTICA Capacidade de auto-renovação e diferenciação em diversos tipos celulares Número estável (pela autorrenovação) e Minoria (0,001% das células da medula óssea) Compartimentos hematopoiéticos: mielóide e linfóide Fatores de crescimento e citocinas: determinam a diferenciação Diferenciação: células imaturas células maduras. É tanto um processo proliferativo (geração de novas células), quanto diferenciativo (na medida em as células se dividem, vão amadurecendo) CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS DAS CÉLULAS IMATURAS Alta relação núcleo-citoplasma (n/c): quanto maior o núcleo, maior a imaturidade 1 Andrea Lins Cromatina frouxa com poucos genes funcionantes. Célula madura cromatina densa Nucléolo evidente no meio do núcleo. Alta fração proliferativa SÉRIE VERMELHA – ERITOPOIESE Proeritroblasto: 1ª célula da série vermelha. Tem alta relação núcleo/citoplasmática, cromatina frouxa, nucléolo no meio do núcleo. Na medida em que vai se dividindo, vai passando por estágios de diferenciação e vai ganhando a capacidade de produção de hemoglobina, recebendo nomenclatura de acordo com o teor de Hb no citoplasma e com a condensação nuclear. Eritroblasto basófilo: pouca Hb e citoplasma basofílico Eritroblasto polocromatófilo: presença de Hb Eritroblasto ortocromático: citoplasma com bastante Hb. Perda da capacidade proliferativa, vai somente amadurecer e expulsar o núcleo. A presença de eritroblastos no sangue indica patologia. Quando o eritroblasto perde o núcleo e vai para o sangue, mantém no seu citoplasma restos de RNA que já tinham sido sintetizados, caracterizando o Reticulócito. Esse RNA demora em média 2 dias para ser degradado, formando, por fim o Eritrócito maduro. Vida média da hemácia: 120 dias. Após esse tempo, é removida pelo tecido esplênico através de um processo chamado hemocaterese = a hemácia deve ser bastante flexível para passar da circulação arterial para venosa no baço. Quando a hemácia envelhece, perde essa flexibilidade e fica retida, sendo fagocitada pelos macrófagos. Em indivíduos anêmicos, é importante saber a taxa de reticulócitos (requer coloração específica – exame a parte). A proporção de reticulocitos periféricos que circulam divide a anemia em 2 grupos: Grupo com medula sadia e grupo com medula defeituosa (deficiência de reticulócitos) A taxa normal de reticulócitos é em torno de 0,5 a 1% das hemácias. SÍNTESE DA HEMOGLOBINA Função principal da hemácia É a união do segmento Heme com uma proteína chamada globina. Heme: união da protoporfirina com o ferro REGULADORES DA ERITROPOIESE Idade: diminui com a idade. Há aumento de tecido gorduroso e diminuição de tecido hematopoético 2 Andrea Lins Sexo: os níveis hematimétricos no sexo masculino são maiores que no feminino. Isso ocorre porque os androgênios têm capacidade de estimular as células tronco. Eritropoietina: principal regulador fisiológico hormonal. Produzido basicamente pelo rim (95%). Qualquer queda na taxa de pressão parcial de oxigênio no sangue é detectada pelo rim, que libera grande quantidade de eritropoietina, estimulando a medula óssea a produzir hemácias. Em indivíduos anêmicos com medula óssea doente não há aumento de produção da série vermelha e a taxa de reticulócitos vai ser baixa. Se o individuo é anêmico com medula normal, vai haver produção de eritrócitos com aumento da taxa de reticulócitos. Reserva de ferro: o ferro é necessário para composição do Heme. Quando há privação de ferro, a eritropoiese cai. Nutrientes; Metabolismo (ex: hipertireoidismo); Taxa de destruição de hemácias SÉRIE BRANCA – LEUCOPOIESE Em indivíduos normais, a relação entre precursores da serie branca/precursores da série vermelha é 3:1 Neutrófilo segmentar: principal leucócito circulante. Tem função de fagocitose O 1º precursor da série branca identificado morfologicamente é o Mieloblasto (alta capacidade proliferativa, muito núcleo, pouco citoplasma, cromatina picotada, nucléolo evidente). Promielócito: rico em grânulos. Divide-se em Mielócito (neutrófilo, basófilo e eosinófilo) Metamielócito: vem da divisão do promielócito. Apresenta núcleo mais condensado e menor. Perde a capacidade de divisão, só amadurece. A diferença entre bastão e neutrófilo ao microscópio óptico é que o neutrófilo apresenta o núcleo com dois segmentos bem divididos e o bastão apresenta núcleo em forma de ferradura. O amadurecimento das células da série branca promove o aparecimento de grânulos com função oxidativa, que vão matar microorganismos. No sangue de um individuo normal temos: neutrófilos (segmentados) e até 5% de bastão Desvio à esquerda: aparecimento de metamielócitos e mielócitos no sangue. A leucopoiese é dividida em dois compartimentos: um proliferativo (mieloblasto até mielócito) e um de reserva (células que ficam na medula “aguardando” maturação quando houver necessidade = metamielócitos e bastão). O normal é ter menos que 5% de mieloblastos na medula Quanto mais madura a célula, menor sua proliferação. 3 A renovação eritrocitária é de 1% ao dia (em média) Outros fatores que contribuem para o envelhecimento: diminuição da bomba de cálcio. Receptores na medula retêm precursores mais imaturos. cuja vida média é de 120 dias Após 120 dias. apresentando membrana rígida. a hemácia faz projeção de parte do seu protoplasma pela fenestração. contribuindo para o envelhecimento eritrocitário = rigidez da célula. ou seja. Com o passar do tempo. passando lentamente. Esse movimento é possível devido à elasticidade da membrana. é considerada célula velha. Na medida em que vai formando ATP.90% da síntese de ATP eritrocitário 1 mol de glicose forma 2 mols de ATP). A hemácia jovem (<120 dias) consegue passar pelas fenestrações da trama esplênica que possuem diâmetro de 1/3 do diâmetro da hemácia. ficando retida e sendo fagocitada. que está relacionada à bomba NaKATPase. . que depende do ATP proveniente da glicólise anaeróbica (Ciclo de . Fatalmente. hormônios esteróides e fatores de crescimento (GCSF = fator de crescimento de colônias de granulócitos) ERITROGRAMA Alexandre Magno – 10. dificultando sua passagem pela trama esplênica.Andrea Lins PARTICULARIDADES Compartimento proliferativo: mieloblasto até mielócito. em 24-48h transformam-se em eritrócitos.08. onde há acúmulo progressivo de Hb e perda de organelas e capacidade de biossíntese. a atividade metabólica da glicolise resultará uma inibição progressiva desta.10 Uma sequencia ordenada de eventos induz alterações no eritrócito.. Via de Embden-Meyerhof: gera ATP para energia e manutenção da membrana = Glicose Glicose-6-fosfato Frutose-6-fosfato Frutose-1. A hemácia não tem mitocôndria. Para efetuar essa passagem. perda do glicocálix 4 . vai havendo formação também do ácido lático que inibe as enzimas da glicolise anaeróbica. expressão de Ag senis. Isso ocorre em torno de 150 vezes por dia. portanto não pode usar o ciclo de Krebs. Os reticulócitos são liberados porque perdem certos antígenos que os mantinham presos à medula. A fosforilação oxidativa mediada por citocromo foi perdida com a perda das mitocôndrias. a hemácia perderá a sua capacidade de síntese de ATP.3 difosfoglicerato 3-fosfoglicerato 2-fosfogliceratofosfoenolpiruvato piruvato ácido lático.. A diminuição de ATP reduz a capacidade da NaKATPase. a hemácia vai perdendo sua atividade. Compartimento de reserva: metamielócito e bastão Relação granulócito/eritróide (g/e) em mo normal: 3:1 (isso é explicado porque a série vermelha não tem compartimento de reserva) Altamente influenciada por citocinas. com perda do núcleo e manutenção do corpo citoplasmático.6-difosfatogliceraldeído-3-fosfato 1. Atingindo a corrente sanguinea. Os outros 10% são provenientes da via das pentoses. portanto não há acumulo para produção de ATP. O eritrócito sofre um processo semelhante à apoptose. ficando retido na trama esplênica. Andrea Lins A criança nasce com a atividade hematopoiética envolvendo toda a estrutura óssea. Com 7-10 anos de vida, começa a ocorrer deposição de gordura nos ossos longos, ficando a hematopoiese restrita aos ossos chatos (bacia, vértebras, esterno) e nas epífises proximais dos ossos longos. Após 120 dias, o eritrócito é fagocitado e destruído pelos macrófagos (hemocaterese). A membrana lipoproteica vai ser decomposta em AA e ácidos graxos. A Hb vai ser decomposta em globina (parte protéica) e Heme (contém Fe na sua porção central, fato que o difere da protoporfirina) A globina vai ser decomposta em AA e o heme vai ser decomposto em Fe e protoporfirina ( biliverdina bilirrubina indireta que se liga à albumina no plasma conjugada no fígado em Bb direta intestino: urobilinogênio e estercobilinogênio) parte do estercobilinogênio é reabsorvido e volta para o fígado. Se o paciente tiver hepatopatia, terá incapacidade de conjugar a Bb, apresentando colúria. O ferro vai se ligar à Apoferritina, formando ferritina Produção diária de glóbulos vermelhos é igual a sua destruição (1%). Isso ocorre porque no rim existem as células justaglomerulares que percebem alterações mínimas no teor de oxigênio, liberando eritropoetina que vai determinar a produção de glóbulos vermelhos, proporcional ao nível de hipóxia. Contagem de reticulócitos: indica o índice de liberação de células jovens (0,5 a 1,5%). Mostra o nível de produção diária de glóbulos vermelhos. A anemia pode ser por déficit de produção (baixos reticulócitos) ou por aumento da destruição (aumento da fração indireta de Bb). SISTEMA DE IMPEDÂNCIA Utilizado para contagem de hemácias. Coloca o sangue do paciente em solução isotônica. Imerge nessa solução uma ampola contendo um orifício com cargas elétricas. Quando a hemácia passar por esse orifício, ocorrerá interrupção do fluxo eletromagnético, sendo registrado no aparelho. Conta o número de hemácias e informa o volume corpuscular individual da hemácia. O volume corpuscular médio é obtido somando os volumes individuais e dividindo pelo número de hemácias. FOCALIZAÇÃO HIDRODINÂMICA Os sistemas ópticos (em número de três) são usados para contar principalmente os leucócitos (mas também podem ser contados por impedância). Ajudam a definir alguns parâmetros das hemácias As células são conduzidas para uma fenda que só permite a passagem de uma célula por vez. Ao passar pelos feixes de luz, o tipo celular é identificado (de acordo com a dispersão da luz) Equipamento multiparamétrico: impedância – coloração de grânulos de leucócitos – canhão óptico. ERITROGRAMA 5 Andrea Lins Definição: Análise quantitativa e qualitativa das hemácias Parâmetros: o Índices básicos: hematimetria, hematócrito e hemoglobina o Índices relativos: VCM, HCM, CHCM, ADE (RDW), Hematoscopia Parâmetros Masculino Feminino Eritrócitos 5,1 ±0,7 4,5±0,7 Hematócrito 47±7 41±6 Hemoglobina 15,5±2,5 13,5±2,5 VCM (fL) 80 a 98 80 a 98 HCM (pg) 26 a 34 26 a 34 CHCM (%) 31,5 a 36 31,5 a 36 ADE/RDW (%) 11,5 a 14,5 11,5 a 14,5 3 a) Hematimetria: Número de hemácias por mm de sangue. Variações com sexo (o estrógeno age inibindo a produção de hemácias), idade e altitude. Pode haver anemia com hematimetria normal. b) Hematócrito: Relação do volume ocupado pelas hemácias com o volume do plasma (sangue total). Valores relacionados com idade, sexo e altitude. Relação com a hematimetria em indivíduos com normocitose. Ex: 40% de hematócrito – hematimetria em torno de 4.400.000. (soma 400 mil ao hematócrito). Ex2: 25% de Ht 2.900.000 de hematimetria Ex: Hematócrito de 20% com 4 milhões de hematimetria: sugere microcitose (confirmado pelo VCM) Hematócrito de 20% com 2,5 milhões de hematimetria: sugere anemia normocítica Hematócrito de 20% com 1,8 milhões de hematimetria: sugere macrocitose c) Hemoglobina: Somatório das moléculas de Hb encontradas em todas as hemácias contidas em 100 ml de sangue. Parâmetro mais importante para definir a anemia. Pouca Hb: pode ser por diminuição do número de hemácias ou por diminuição da quantidade de Hb dentro de cada hemácia. Relações com o valor do hematócrito: Hto:Hb=3:, ex: 45% Ht 15 de Hb *30%Ht com 10 de Hb: anemia normocrômica *30%Ht com 7 de Hb: anemia hipocrômica d) VCM: volume corpuscular médio: média aritmética dos volumes eritrocitários. Índice que classifica as anemias em microcíticas, normocíticas e macrocíticas. Métodos de cálculo (Unidade: fL): *Manual: Ht x10/Hematimetria; *Contador automatizado: soma dos volumes eritrocitários/hematimetria. e) HCM: hemoglobina corpuscular média é a quantidade média de Hb por eritrócitos. Faixa média de Hb/hemácia: 280 a 300 mil. Método manual (Hbx10/Hematimetria) ou automatizado (sistema de dispersão de luz). Unidade: pg (picograma). Está elevado na macrocitose, mas não diz se é hipercrômica; o que confirma é o CHCM. OBS: Alguns autores afirmam que o HCM define melhor a hipocromia em relação ao CHCM, porém a hematimetria, quando analisada pelo método manual, sofre mais variação (até 14%), deixando o HCM pouco confiável. 6 Andrea Lins f) CHCM: Nível de saturação de hemoglobina nos eritrócitos. É a relação entre HCM e VCM. É o índice que classifica as anemias em normocrômicas e hipocrômicas. Constitui a relação entre o soluto (Hb) e o continente (eritrócito). Método manual (Hbx100/Ht) e automatizado. g) ADE (RDW): Amplitude do Diâmetro Eritrocitário. Define se a população de hemácias é homogênea. Não determina tamanho de célula, mas variação do tamanho celular (anisocitose). h) Novos índices: CHDW (diz se há homogeneidade na quantidade de Hb – sistema de dispersão de luz) e HDW (distribuição do CHCM) LEUCOGRAMA 17/08/10 - Luis Fabio Avalia a contagem global e diferencial de leucócitos e suas alterações quantitativas e qualitativas. Os leucócitos podem ser divididos em granulócitos (polimorfonucleares: neutrófilos, eosinófilos e basófilos) e agranulócitos (linfócitos e monócitos). LEUCOPOESE Todos vem de uma célula tronco comum e se dividem em dois compartimentos: linfóide (linfócitos B e T e células NK) e mielóide (granulócitos e monócitos) Maturação: diminuição e condensação do núcleo; aumento do citoplasma É normal encontrar até 5% de bastão no sangue periférico. Se aparecerem outras células imaturas ou mais de 5% de bastões, considera-se desvio à esquerda. GRANULÓCITOS Neutrófilos: maiores, mais comuns, com núcleo trilobado Basófilos: mais raros, granulação grosseira, encobrindo o núcleo, coloração roxa Eosinófilos: citoplasma rosa alaranjado, bilobado AGRANULÓCITOS Linfócito: 2ª célula mais comum no adulto, núcleo circular com citoplasma condensado. Menor leucócito circulante Monócito: núcleo reniforme, citoplasma abundante, irregular e basofílico PRINCÍPIOS DA CONTAGEM DE LEUCÓCITOS Impedância elétrica: sempre usado. É a interrupção da corrente elétrica dentro do aparelho que ocorre pela passagem do leucócito. Os leucócitos estão imersos em solução; cria-se um vácuo que permite passagem das células por um orifício onde há corrente elétrica constante. A passagem da célula causa a interrupção dessa corrente, desta forma, os leucócitos são contados e tem seu volume celular medido. O aparelho divide o sangue e manda para dois compartimentos. Num deles, vai ser jogada uma substância que vai causar lise de leucócitos, sobrando hemácias e plaquetas (que serão contadas). No outro compartimento, haverá hemólise, sobrando leucócitos e plaquetas (não são contadas). Nesse canal que houve hemólise, faz-se dosagem de hemoglobina. Os leucócitos são 7 serve para preparar para os próximos fenômenos. sofre mudança de freqüência e amplitude de acordo com a complexidade interna da célula. maior a mudança ocorrida. Refeições abundantes podem causar diminuição da contagem (afluxo de leucócitos para área esplâncnica). Coleta matinal em jejum apresenta contagem 5 a 10% inferior a contagem vespertina. Leucopenia: contagem de leucócitos abaixo dos valores de referencia. a célula sofre os fenômenos a seguir. Dispersão de feixes de luz: raio de luz (laser) que é refletido de acordo com tamanho e granularidade. linfocitose e eosinofilia. deve-se fazer análise de lâmina. ao passar por um leucócito. Ocorre principalmente por neutrofilia.000 160 a 800 80 a 400 0 a 100 ALTERAÇÕES LEUCOCITÁRIAS QUANTITATIVAS O número de leucócitos totais é o primeiro dado a ser observado: normal ou leucocitose ou leucopenia 8 . a máquina consegue diferenciar e quantificar os tipos celulares. causa leucocitose discreta. Fumo e obesidade causam aumento de ate 1000 leucócitos na contagem Café. Radiofrequência: feixe eletromagnético (onda de rádio) que. em doses elevadas. atingindo de frente o leucócito = verifica o tamanho) e outro inclinado. VALORES DE REFERENCIA DO LEUCOGRAMA Leucócitos 3600 a 11.Andrea Lins divididos em 3 grupos (separados por tamanho): granulócitos – monócitos – linfócitos. Faz alinhamento dos leucócitos pela passagem através de capilar muito estreito. Quanto mais grânulos. Ocorre por neutropenia ou linfopenia. Coloração especifica SÉRIE BRANCA Leucocitose: contagem de leucócitos acima dos valores de referência. Sangue Lise de leucócitos Hemólise Hemácias (volume>30) e plaquetas (<20) Leucócitos (>50) e Plaquetas Focalização hidrodinâmica: não faz contagem. identificando o tipo celular. São emitidos dois feixes: um pouco angulado. que vê a granularidade. deixando-os alinhados. passando uma célula por vez. Após esse alinhamento.500 a 8. O número de leucócitos na população negra é 10 a 20% menor que na branca (neutropenia racial). Desta forma.000 cels/%L 900 a 4. Basofilia e monocitose (raramente).000 cels/%L Neutrófilos/ BASTÕES 40 a 65 % / Até 5% Linfócitos 20 a 38 % Monócitos 2a9% Eosinófilos 2a4% Basófilos 0 a 1% 1. Choques elétricos. Sugere doenças infecciosas/inflamatórias o Não escalonado: Sem respeito de hierarquia de maturidade. DESVIO A ESQUERDA: Presença de neutrófilos bastonados no sangue periférico (> 6%) ou a presença de qualquer forma imatura antes dos bastões. Taquicardia paroxística. Pânico e choro ao coletar o sangue. já que se encontram em maior quantidade na medula. Saem da medula óssea na sequencia de maturação: Ex. DICA 1: Para células normalmente circulantes.Andrea Lins Fórmula leucocitária em seguir – distribuição dos subtipos: pesquisar o subtipo alterado na leucopenia ou leucocitose. Para cada leucócito circulante (compartimento circulante). < 1500 = Neutropenia. Intoxicações. Leucometria total normal não necessariamente significa que os subtipos estão normais. Pode ser Escalonado ou não escalonado: o Escalonado: Quando a proporção de células imaturas e vista em ordem decrescente. traumatizadas ou necróticas e também os oligopeptideos bacterianos.: PML > Bast >Segmentados. A máquina conta o compartimento circulante. Nem todo contador identifica bastão. Toda doença inflamatória infecciosa grave que estimula neutrofilia. Interleucina-1 e fatores estimulantes de colônias granulocíticas e monocíticas provenientes de áreas inflamadas. Heparina. etc. sugestivo de hemopatias malignas mieloproliferativa (leucemias mielóides) CAUSAS DE NEUTROFILIA Processos inflamatórios. há um aderido ao endotélio (compartimento marginal) para realizar diapedese. *NEUTRÓFILO: > 8000 = Neutrofilia. etc. o valor absoluto é o parâmetro a ser avaliado e valorizado. DICA 2: Nas crianças até 2 anos de idade há preponderância de linfócitos (50-60%). Cólica renal. Sempre analisar os subtipos. o valor relativo é que deve ser valorizado inicialmente. em qualquer proporção. Picadas de artrópodes e ofídios. Abdome agudo. Os segmentados (neutrófilos) ficam em torno de 20-30%. Ex. Existem casos de falsa neutrofilia pela liberação de leucócitos do compartimento marginal para circulante. Ocorre então uma liberação desproporcional de neutrófilos bastões em relação aos segmentados. infeccionadas. Doses farmacológicas de corticóide (produz leucócitos e inibe diapedese). Para células atípicas ou anormalmente circulantes.: Neutrof > Bast > Metam > Miel. inibe linfopoiese (as citocinas que inibem linfócitos são as mesmas que estimulam neutrófilos) Uso continuado de corticóide. *) Neutrofilia por liberação da reserva granulocítica: neutrofilia verdadeira – inflamação e infecção. Ex: *) Neutrofilia por mobilização do pool marginal (fugaz): Descarga adrenérgica. Exercício breve (corrida de 100m). Acidose diabética. OBS: Leucemia aguda: mais de 20% de blastos no sangue periférico. Processos infecciosos virais e bacterianos (pp/Gram+). E o parâmetro menos reprodutível e comparável do hemograma. IAM. Convulsões. CAUSAS DE NEUTROPENIA 9 . Identificados em 80% da vezes pelos contadores hematológicos. Choque. Síndromes linfoproliferativas. EOSINOPENIA: Início de doenças infecciosas em geral. Descontar da contagem total. linfomas) e quimioterapia Hiperesplenismo. Leucemia linfocítica crônica) Com linfócitos atípicos: confunde-se com monócitos.000 leucócitos com ate 85% de linfócitos). 10 . 3 a 8 anos: 8. Eosinopenia = 0 EOSINOFILIA: Principais: parasitoses e doenças alérgicas e da pele: asma. doença de Hodgkin. Mais comuns: doenças hematológicas (aplasias. Infecção por HIV → (+). *EOSINÓFILO: Eosinofilia > 800. eczema. Ex: presença de 10 eritroblastos para cada 100 leucócitos. leucemias. pode aparecer precocemente na apendicite e demais casos de abdome agudo. periarterite nodosa e sind. de Churg-Strauss.000 cels/μL. LINFOPENIA Acompanha a neutrofilia das doenças inflamatórias e infecciosas graves. nos contadores modernos. prurigo. Dengue hemorrágica (5° dia) → (+). Leucometria total: 21000 – leucometria real: 21000 – 2100: 18900. Outras causas: neoplasias. rinite alérgica. LINFOCITOSES INFECCIOSAS Sem atipias: Coqueluche (15 a 30. Sugestivo de anemia megaloblástica por carência de vitamina B12 ou ácido fólico. radioterapia.Andrea Lins Processos infecciosos por cocos Gram (-). tratamento com drogas imunossupressoras: corticóides em doses altas.000 cels/μL. Sífilis: pode causar linfocitose sem atipia.000 a 18. Agranulocitose. devendo a lâmina ser verificada. Mononucleose → (+++). NEUTRÓFILO HIPERSEGMENTADO Quando o neutrófilo tem mais de 5 lobos. etc. *LINFÓCITOS: Linfocitose > 4000. Rubéola → (±). ERITROBLASTO DESCONTAR DA CONTAGEM TOTAL O eritroblasto pode ser contado como leucócito pela máquina. é considerado como célula atípica. 2ª célula mais comum LINFOCITOSES Até 2 anos de vida: 10. Pênfigo e farmacodermias. Esplenectomia causa linfocitose duradoura. síndrome hipereosinofílica. colagenoses. Doses farmacológicas de corticóides. 15 a 16 anos: valores dos adultos. Toxoplasmose aguda → (+). Principais: LES e HIV (CD4+). Citomegalovirose → (++). Linfopenias duráveis: Apos radio ou quimioterapia. diferindo pelo núcleo e pela basofilia alternada no citoplasma. diversas infecções virais e algumas bacterianas. leucemia eosinofílica. serosites. Artrite reumatóide e LES. tuberculose. urticaria. Linfopenia < 900. Hepatite A → (±). do ponto de vista médico e transfusional são os sistemas ABO e o Rh (que são independentes). Marcador de melhora ou de cronificação Endocardite subaguda (30 a 40% dos casos). AB. que é um glicolipídeo que após sofrer adição de um açúcar chamado Fucose. Os genes estão no braço longo do CRM 9. num contexto de leucocitose com desvio a E. na sua membrana. Basofilia.Andrea Lins *BASÓFILO: O conceito de que o basófilo se transforma em mastócito está em desuso. É chamado de sistema H = HH. 2 a 3 dias apos IAM. Os principais. Monocitopenia < 100 Monocitose: Acompanha a neutrofilia nos processos inflamatórios (monocitose mais tardia e persiste na convalescença). O (i). Dividiu os grupos sanguíneos em A. Não tem função definida. 99. B e O (formado por 2 Ag) 1902: De Castelo e Steerle comprovaram a existência do fenótipo AB. O. 6 genótipos: AA. A célula mais jovem possui. A presença do gene H determina a produção de uma enzima chamada fucosiltransferase que é responsável pela adição da fucose à substância precursora A substância H é a proteína-base que vai se transformar ou no Ag A ou no Ag B. OO. 4 fenótipos: A. Hh ou hh. Leucemia mielomonocítica crônica. 1900: Karl Landesteiner realiza experiências misturando hemácias e soros diferentes = eventualmente ocorria aglutinação Concluiu que havia incompatibilidade entre Ag (aglutinogênio) e Ac (aglutinina). BO. Se o indivíduo for portador do gene A em homo ou heterozigose. AB EXPRESSÃO GENÉTICA O glóbulo vermelho na medula óssea vai produzindo hemoglobina e proteínas de membrana enquanto amadurece. Nas demais síndromes mieloproliferativas pode chegar entre 2 a 4%. AO. transformando-o em Ag A. Tuberculose (doença cavitária pulmonar e forma ganglionar da Tb). Mononucleose. Basofilia > 200: Síndromes mieloproliferativas: LMC – basofilia constante. a Substância Precursora (SP). ocorre produção de outra enzima (nacetilgalactosilamina transferase) que adiciona outro açúcar (n-acetilgalactosamina) na substância H. transforma-se em Substância H Esse açúcar é adicionado porque há outro sistema de genes. GRUPOS SANGÚINEOS ABO/Rh 17/08/10 – Alexandre Magno Sistema ABO O ser humano possui Ag (mais de 150) que se localizam preferencialmente na hemácia. é altamente sugestivo de processo leucêmico. 3 Genes para o sistema ABO: A (IA). Causa não oncológica: coma mixedematoso (hipotireoidismo) *MONÓCITOS: Monocitose > 800. Brucelose. Monocitopenia: Presente na anemia aplástica. 11 . porém cada ser humano só herda 2 genes. B.9% da humanidade possui o gene H em homo ou heterozigose. BB. B (IB). persistindo mesmo após tratamento e podendo chegar acima de 4000 cels/μL nas etapas tardias da LMC. localizado no CRM 19 que controla essa reação. Algumas moléculas se transformam em Ag A e outras em Ag B. A expressão primária é a formação das enzimas galactosil-transferase e n-acetilgalactosilamina transferase. ocorre produção de outra enzima (galactosil-transferase) que adiciona outro açúcar (galactose) na substância H. Não se sabe ainda como os Ac surgem. Genótipo Fenótipo Ag heritrocitário Plasma AA/AO A Ag A Anti-B BB/BO B Ag B Anti-A OO O Substância H Anti-A e anti-B AB AB Ag A e Ag B – Bombay Semelhante ao O – Anti-A. pois existem B B 12 . a reação hemolítica aguda é extremamente grave. estes não se expressarão. Grupo O: produz Ac anti-A e anti-B Lei de Landsteiner: sempre que um indivíduo apresenta deficiência ou ausência de um Ag para o sistema ABO. ex: Ag A. O O AB AB nem todo sangue A pode receber sangue A. ele deverá produzir Ac contra o Ag ausente/deficiente. anti-B. ficando a hemácia com os dois Ag. Sabe-se que o Ag é produzido a partir dos genes (surge no 35º ao 38º dia de vida intrauterina. produz Ac anti-B. Vale para o sistema ABO e H. mas não nasce com os Ac). O Ac IgM é forte fixador de complemento e havendo qualquer incompatibilidade transfusional. O indivíduo do grupo sanguíneo O apresenta a substância H na superfície de suas hemácias. vai haver produção de duas enzimas e adição dos dois açúcares. o indivíduo A ao entrar em contato com a bactéria que possui Ag B na sua superfície. a criança nasce com os Ag. Esse tipo de sensibilização produz Ac do tipo IgM. Mesmo havendo o gene A ou B. A A Como não existe somente um Ag na hemácia. transformando-o em Ag B Fucosiltransferase Galactosil-transferase Substância precursora + Fucose Substância H + Galactose Ag B Se tiver os genes A e B. PRODUÇÃO DE Ac Grupo A: produz Ac anti-B. O indivíduo parecerá O mas não será O: fenômeno Bombay (só toma sangue de outros indivíduos Bombay) Os Ag do sistema ABO são a expressão secundária do seu padrão genético. Se o indivíduo for portador do gene hh (0. Por exemplo. ESQUEMA DE OTTEMBERG Em desuso. A hipótese mais aceita para produção dos Ac do sistema ABO é a sensibilização a partir das bactérias Escherichia coli que apresenta os Ag que faltam ao individuo. não há adição dos açucares.Andrea Lins Fucosiltransferase n-acetilgalactosilamina transferase Substância precursora + Fucose Substância H + n-acetilgalactosamina Ag A Se o indivíduo for portador do gene B em homo ou heterozigose. anti-H Quem define o fenótipo é o Ag eritrocitário. Se tiver gene O (gene amorfo ou inerte). usado somente nos casos de real emergência.01% da população) não haverá produção de fucosiltransferase nem mudança da substância precursora em substância H. Grupo B: produz Ac anti-A Grupo AB: não produz Ac. S. produz a Glicoproteína Ag A ou B (Ag solúvel) presente nas secreções (sêmen. Antes da transfusão. pois 80% da população é secretora. preferencialmente. O Ac anti-D é sempre fruto de imunização e é do tipo IgG. no teste da lâmina (em desuso). Rh’. que mesmo na meiose. Ex: indivíduo O com anti-A bastante elevado no plasma oferece risco aos receptores do grupo sanguíneo A. eles não se rompem. ser doado para indivíduos O. plasma). resultando em teste positivo em 83% da população caucasóide. Concentrado de hemácias: diminui risco de passagem de Ac do doador. Ex: Maria A+ (receptora) e João A+ (doador) = soro de Maria + hemácias de João. líquor. este gene apresenta vários epítopos diferentes (determinantes antigênicos). sendo chamados de “Doador O perigoso”. O Indivíduo O perigoso deve. Rh3. não se aplica o sangue total. E. sempre resultando na tríade. (varia com grupos étnicos: Índios sulamericanos não miscigenados são 100% O+). 20% da população é não secretora = não tem Ag A. saliva. rh’. Os Ac anti-A e o Ac anti-B do grupo sanguíneo O apresentam grandes variações nas suas concentrações plasmáticas. O próximo passo foi misturar Hemácias humanas + soro de cobaias (anti-Rh). N. leite. d (o “d” não se expressa – gene inerte). C. Sistema Rh possui 45 genes. Portanto. produz Ac anti A2. fazer classificação sanguínea e teste com o sangue do paciente e hemácias do doador (teste de compatibilidade ou prova cruzada). É importante para perícia médica (substituído pelo exame de DNA) e classificação sanguínea. mas só o concentrado de hemácias. resultando em hemólise. c. rh’’ Só um gene é herdado. deve-se lavar as hemácias para retirar os Ag do plasma. Observar se houve incompatibilidade. lágrima. P 1940 – Karl Landsteiner e Wienes: injetou sangue de macaco Rhesus em coelho. Se um paciente A1 tomar sangue A2. Ex: doação do A para o grupo AB. ao contrário do sistema ABO CLASSIFICAÇÕES 1) Wiener: Rh. Indivíduo A ou B secretor: além de produzir o Glicolipídio Ag A ou B presente na membrana da hemácia. e.. Isso é feito em três etapas diferentes a temperatura ambiente. 2) Rosenfield: classificação numérica = Rh1. resultando em falsa reação negativa (o sangue é classificado como O porque não reagiu) Sistema Rh 1926 – Karl Landsteiner: sistema M. B nem H nas secreções. A positividade se dá pela presença do “D” (fortemente imunogênico). o Ac anti-A ou anti-B pode ligarse ao Ag solúvel. que consome todo o Ac. Os genes são herdados em blocos de três (tríade: haplótipo Rh).. desta forma. Rh2. mas cada ser humano recebe 6 Ag = D. São genes codominantes. SISTEMA SeSe/sese Indivíduos secretores (Se/--) ou não (se/se). 3) Fischer-Race: 45 Ag. No plasma do sangue A existem Ac anti B.Andrea Lins subtipos sanguíneos. Ex: DCe/dce = 13 . porém. para evitar hemólise. vemos a importância de se administrar somente o concentrado de hemácias para diminuir o risco de hemólise. Para classificar o sangue. Coletou o soro do coelho e misturou com o sangue do macaco = 100% dos macacos apresentavam reação de aglutinação. São tão fortemente ligados. o indivíduo Rh. pois nem todo D. Neste caso. Hemácias humanas + soro anti Rh (anti-D): sem reação de aglutinação = D-. . quanto pelo Rh (33%). 6% pelo C. a hemácia vai apresentar na sua superfície D.DfracoRh(**) (**) Em condições normais. Em temperatura ambiente: Hemácias humanas + soro anti Rh (anti-D): reação de aglutinação = D+ = Rh+. ocorre aglutinação. ao invés de 3 genes. Não é haplótipo.Andrea Lins como o “d” não se expressa. Estes só aparecem após imunização ou sensibilização na gravidez INDICAÇÕES TRANSFUSIONAIS Luís Fábio Barbosa Botelho – 24/08/10 INTRODUÇÃO 14 . mesmo se tiver número reduzido de Ag (D negativo. Ex2: dCE/dce ou dce/dce= Rh negativo 4) Tipett: não é haplótipo. porém não aglutina devido a pequena quantidade. inclusive. o Ac terá dificuldade de reconhecer o Ag. Fenótipo Classificação Plasma D+ Rh+ Não tem Ac anti-D D.. acontecer em mulheres Rh +..é obrigatoriamente Rh -. existem dois (um gene que determina o D e outro gene que determina o CE). pode doar para todos Rh – D negativo e D fraco positivo: considerado Rh+ quando for doador de sangue.c. Da incompatibilidade Rh. o indivíduo será classificado como D. Se for receptor de sangue. D fraco positivo = Rh+). podendo. 93% ocorre pelo D. Se houver mutação e perda de um dos epítopos. são genes independentes.. resultando em falso negativo. Se houver uma baixa expressão do Ag D (<10 mil). O rastreamento é feito pela prova de compatibilidade. D fraco negativo = Rh-). considera Rh-) Não tem Ac anti-D D. porém não se pode afirmar imediatamente que é Rh-. como o Rha por exemplo.e não haver reação de aglutinação (D negativo.Dfraco+ Rh+(se for gestante. deve-se fazer a Pesquisa do D fraco: Sangue do paciente em banho-maria a 37ºC e adiciona soro anti-D + soro de Coombs: existem duas possibilidades.e e outros Ag Rh e 1% por outros Ag não Rh. num total de nove: Rha. A doença hemolítica perinatal (DHPN) ocorre tanto pelo sistema ABO. este se liga ao Ag. Existe o chamado D fraco! TEORIAS QUE EXPLICAM O D FRACO: a) Baixa expressão do D: o Ag D deve estar presente na hemácia numa quantidade entre 10 mil a 33mil.Dfraco+ (perda de epítopos) podem desenvolver Ac anti-D b) Perda dos Epítopos: cada extremidade da molécula de Ag D tem uma terminação antigênica chamada epítopo. Rhc. é considerado Rh-. C. c. Quando se coloca o soro de Coombs. Rhb.Dfraco + (o Ac não vai se ligar tão bem ao Ag que apresenta uma parte faltando) e formará Ac anti-D (Rha). pois alguns D.E. a primeira consiste do sangue ser realmente D.não apresenta Ac. D negativo e D fraco negativo: Rh. Rhi. A outra consiste do indivíduo ser D fraco e quando se adiciona o Ac anti-D. e. ou se tem condição patológica que o impeça de doar sangue (cardiopatias. Após o processo. HBV. Ig. Ex: concentrado de hemácias. Princípios básicos da hemoterapia: assegurar a saude de quem vai receber o sangue (triagem do doador) e de quem vai doar. Sífilis. grandes cirurgias. corresponde a um transplante de órgão RDC 153 (2004): rege os princípios básicos da hemoterapia Hemocomponente: produto obtido diretamente da doação de sangue total. Não serve para transfusão. responsável pela medicina transfusional. Os hemoderivados são obtidos a partir do plasma fresco ou congelado = albumina. Após esse tempo os fatores de coagulação não servem mais. O plasma usado para obtenção do crioprecipitado não é usado para transfusão. Usada para doação específica e doação de sangue raro. a doação é voluntária. Ex: albumina. Punção na veia. mas para fins industriais. desde a triagem do doador até as intercorrências e intervenções clínicas que podem ocorrem com o ato transfusional. concentrado de plaquetas randômico Hemoderivado: obtido após processo de industrialização. que é ligada a um aparelho que puxa o sangue. é tecido vivo. através de centrifugação. Chagas. Plaqueta por aférese: obtida pelo procedimento de aférese (tem maior rendimento). e devolve para o paciente o que não se deseja. globulinas e concentrado de fatores de coagulação. Usado na maioria das vezes para coletar plaquetas. Malária (só na área endêmica) 15 . Todo sangue doado passa por exames pré-doação: Triagem sorológica: HIV. DOAÇÃO DE SANGUE No Brasil. deve ainda ter a autorização dos pais. Idade > 18 e < 66. o concentrado proteico é novamente congelado. TIPOS DE DOAÇÃO 1) Sangue Total: mais comum. Plaqueta randômica: obtida por centrifugação do sangue total. A bolsa tem anticoagulante. HTLV 1 e 2. Triagem: série de perguntas para ver se o doador se enquadra no grupo de risco para doenças transmitidas pelo sangue (DST/AIDS e outras). HCV. . Crioprecipitado: concentrado proteico obtido do descongelamento (aquecimento) do plasma. plasma rico em plaquetas.Andrea Lins Hemoterapia: especialidade médica atrelada à hematologia. Se for menor de 18 anos. Fora dessa faixa deve haver autorização médica. Sangue não é fármaco. Bom estado de saúde do doador. 2) Aférese: a máquina seleciona o componente sanguíneo a ser doado. Requer que seja doador de repetição. concentrado de fatores de coagulação. medicamentos usados) DOAÇÃO DE SANGUE TOTAL O plasma de 24h não serve para transfusão Plasma fresco congelado (-20°C): plasma fresco congelado até 6h de sua obtenção. CONSIDERAÇÕES DO CONCENTRADO DE HEMÁCIAS Função: Restaurar transporte de oxigênio. Validade: 3 a 5 dias. Rh.Andrea Lins Exames imuno-hematológicos: Tipagem ABO. centrifuga e retira o sobrenadante. Ocorre quando Hb <10. eliminando ao máximo as proteínas plasmáticas. indica compensação. Se não há sinais de choque fazer reposição volêmica e observar. Considerar: comorbidades (cardiopatias . fazer transfusão. Objetivo: retirada do plasma. Diminui reações transfusionais. Feita na hora da coleta ou da transfusão. pois este não influi na duração da plaqueta.indicações menos rigorosas). Anemias agudas normovolêmicas (hemólise): se o paciente está instável. 1U de concentrado de hemácias eleva 1g da Hb Lavado: lavagem da bolsa de sangue com soro. Objetivo: armazenar sangues raros. muitas vezes a Hb não se altera. Ex: Paciente com Hb 9 e sintomático pode necessitar de concentrado de hemácias ao contrário de um paciente anêmico crônico com Hb 5. Indicação clínica e não laboratorial Nível de Hb apenas orientador e não definidor = o critério de transfusão é clínico e não laboratorial. Os sintomas ocorrem com Hb< 6.0. Nas primeiras 24h de hemorragia aguda.5.5 e assintomático. taquicardia). Mecanismos compensatórios: aumento do débito cardíaco e mudança da curva de dissociação da hemoglobina. Hto em torno de 70%. Anemias crônicas: avaliar causa. 16 . Manter em temperatura ambiente sob agitação constante. clínica e ter bom senso acima de tudo. reserva funcional e reversibilidade INDICAÇÕES DO CONCENTRADO DE HEMÁCIAS Anemias agudas hipovolêmicas (hemorragia): quando há perda de mais de 30% da volemia = paciente com sinais de choque hemorrágico (hipotensão. Crioprotetor: Glicerol. Irradiado: irradiação gama. Objetivo: inativação de Linfócitos Congelado: Armazenado por 10 anos. Ter bom senso: o benefício da transfusão é maior que o risco? Considerar: Causa e velocidade de instalação da anemia: pacientes anêmicos crônicos tem mais mecanismos compensatórios e menos expressões clínicas. A filtração pode ser na hora da coleta ou na hora da transfusão. Armazenado em torno de 40C. Soluções conservantes: CPAD-1 (citrato-adenina-fósforo-glicose = Duração de 35 dias) e SAGManitol – Duração de 42 dias. Observar sempre o Hto. Não deve ser usado como expansor volêmico. Filtrado: usa-se filtro especial. Observar a freqüência cardíaca: freqüência cardíaca normal com Hb diminuída. que se altera mais rápido que a Hb. apenas um dado a mais. Objetivo: retirada de leucócitos. PAI (pesquisa de Ac irregulares contra Ag sanguíneos) CONCENTRADO DE HEMÁCIAS Volume médio de 250 ml. Dose: caso a caso CONCENTRADO DE PLAQUETAS – GENERALIDADES Dois tipos: a originada do sangue total (randômica) ou da aférese Sem conservante. Nível de Hb não é absoluto. deficiência de vitamina K.Hemofilia/DVW – Existência de concentrados específicos CONSIDERAÇÕES FINAIS Avaliar Risco x Benefício 17 .000/mm 3. oftalmológicas ou neurocirurgia se plaquetas < 100.000/mm3.Andrea Lins 1 concentrado de plaqueta randômico (CPR) aumenta 5 mil plaquetas/mm3.000/mm3. reversão de anticoagulantes orais Para reposição de proteínas específicas em raras doenças genéticas: Angioedema hereditário. envenenamento por chumbinho (inibe vit. reposição nutricional.K) Para prevenção de hemorragias antes de procedimentos invasivos em portadores de deficiência múltipla de fatores de coagulação: Hepatopatia. Rico em todos os fatores de coagulação e algumas proteínas plasmáticas. Atransferrinemia Nunca usar como expansor volêmico. Viabilidade de 1 ano. Volume próximo de 250 mL Armazenado por volta de -200C.000/mm3 pós quimioterapia (risco de sangramento no SNC). Dose – 01 AF ou 1U CPR/10kg INDICAÇÕES Terapêuticas: Sangramentos com plaquetometria abaixo de 30. Fator Von Willebrand. CIVD. com validade de 1 ano. 30. Plaquetopenia autoimune (PTI): Só se houver sangramento grave. fibrinogênio. CIVD. deficiência de vitamina K. Cirurgias cardiológicas. Dose: 1U/ 10Kg de peso INDICAÇÕES Atualmente uso restrito apenas para reposição de fibrinogênio nas situações de hipofibrinogenemia e sangramentos ou antes de procedimentos invasivos – CIVD! Pode ser usado para reposição de Fator XIII EVITAR! .000/mm3 (geral) ou sangramentos em pacientes com plaquetopatias genéticas ou sob uso de drogas inibidoras da agregação plaquetária. Contraindicação: púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) Profiláticas: Plaquetopenia abaixo de 15. Fator XIII. Antes de procedimentos invasivos em pacientes com plaquetopatias PLASMA FRESCO CONGELADO Obtido após congelamento do plasma em até 6h de sua obtenção. 1 unidade de aférese (AF) eleva. Dose: 10 A 20 ml/Kg INDICAÇÕES Para situações de sangramentos com deficiência de múltiplos fatores de coagulação: Hepatopatia. antes de procedimentos invasivos ou cirúrgicos se plaquetometria abaixo de 50. em média. Rico em Fator VIII. Recongelado a -200C. reversão de anticoagulantes orais. reposição em deficiência de único fator de coagulação para o qual haja concentrado específico (hemofilia) CRIOPRECIPITADO Precipitado de proteínas que surgem após aquecimento de plasma fresco congelado. Desenvolveram-se Ac. leucócitos e plaquetas. Ex: mulher OD-Dfraco. A3. Ex: uma mulher. ligando-se aos Ag de suas hemácias através do segmento Fab.(paciente) propabilidade de desenvolvimento de Ac anti-HLA B27+. ficando o segmento Fc exposto. Se A2 tomar sangue A1. Mistura hemácia do doador com soro do receptor para avaliar compatibilidade em três etapas (prova de compatibilidade): em temperatura ambiente (IgM). Isso evita que haja reação hemolítica (permite detectar Ac contra Ag eritrocitário). O Ac anti-D IgG (IgM não passa. por isso a doença hemolítica só acontece na segunda gestação) vai ficar no plasma misturado às hemácias maternas e passa pela barreira placentária. porém com menor poder antigênico. Ex: Grupo sanguineo A e seus subgrupos: A1. O Ac se fixa a uma hemácia. No primeiro estímulo.Andrea Lins Toda transfusão carrega um risco em potencial BOM SENSO – FUNDAMENTAL A melhor transfusão é aquela que pode ser evitada REAÇÕES TRANSFUSIONAIS Alexandre Magno – 24/08/10 Não é possível encontrar dois sangues iguais. em temperatura de 37°C e fase de Coombs (IgG).(O-) grávida de criança A+D+.(A-) e recebe sangue A+D+. porém sem aglutinação (fenômeno de sensibilização eritrocitária). na primeira vez não terá problema algum. An. o que possibilita transfusões. Leucócitos: predomínio do sistema HLA (conjunto de Ag extremamente diversificado). Na segunda gestação. Se a mãe é AD-Dfraco. Ax. Plaquetas: Ac contra Ag plaquetários. também ocorrerão reações de incompatibilidade. A2. Ex: AD+ HLA B27+ (doador) x AD+ HLA B27. há produção de Ac em níveis muito baixos (sensibilização materna). entrou em contato com leucócitos fetais com HLA proveniente do marido e ausente nela. os níveis de Ac sobem bastante (imunização materna). chegando à circulação do feto. mas na segunda vez haverá desenvolvimento de Ac anti-A1. Um mesmo tipo sanguineo apresenta diversos variantes antigênicos. Se ela doar sangue. Sangue: alto potencial imunogênico = toda transfusão é um transplante. Os Ag leucocitários podem imunizar o receptor. com passagem de hemácias do feto para a mãe a célula é reconhecida como estranha e destruída (Anti-A IgM) = protege a mãe contra imunização. pois não detecta Ac contra proteínas plasmáticas. não haverá destruição da hemácia pelos Ac do sistema ABO. que durante a gestação. Pode-se ainda se formarem Ac contra proteínas plasmáticas. Sempre avaliar vantagens x riscos TESTE DE COOMBS Sempre que for fazer transfusão: faz tipagem sanguinea do receptor e classificar o sangue doador (sempre). A hemácia vai ser fagocitada no baço e o Ag D (altamente imunogênico) vai possibilitar o surgimento de Ac do tipo IgM (inicialmente) e logo após IgG anti-D. mas não evita reação alérgica ou febril. 18 . o receptor recebe Ag que não são seus. causando reação pirogênica (febril) Os Ac anti-HLA podem estar no sangue do doador. deve-se fazer Coombs direto. Gestante Rh – com cônjuge Rh+: solicitar Coombs indireto: Se negativo. Coloca 2 gotas de Soro de Coombs (IgG anti IgG humano) e centrifuga. Ax. Coloca a mistura em banho-maria a 37°C por 15 minutos. Quando a criança nasce. Quando cai na corrente sanguinea. A hemólise fisiológica é do tipo intracelular em células macrofágicas. Coombs direto: pesquisa da hemácia sensibilizada in vivo. duas α e duas β. dimerizando-se. confirma a não sensibilização. considera-se positivo. se for Rh+. Identificar e titular o Ac. Riscos de hemólise intravascular: lesão renal e os fragmentos de membrana podem evoluir para coagulação intravascular disseminada. Am etc) podem parecer grupo sanguineo O porque são fracos reatores. Técnica: mistura o soro do paciente com pool de hemácias do tipo O+ (possui o Ag relacionado ao Ac pesquisado). Se a hemólise for intensa. Se os dois forem negativos. reduzindo Hb livre. Esse complexo é fagocitado pelo sistema reticuloendotelial. causando hemoglobinúria e metahemoglobinúria (Hb oxidada = Fe3+)= urina rosada ou escura (metahemoglobinúria = maior tempo da Hb retida no plasma). tendo como produto final a bilirrubina. O IgM anti-A se fixa à hemácia. causando lise eritrocitária intravascular. anti-c etc. A Hb é um tetrâmero composto por 4 cadeias globlínicas.) Todo doador de sangue deve ser submetido ao Coombs indireto. fica instável. Sempre reclassificar o sangue porque os subtipos sanguineos (A3. Prepara suspensão de hemácia 5% e centrifuga. haverá excedente de Hb que irá dimerizar. Administrar imunoglobulina anti-D na mãe. Coombs indireto positivo: mãe imunizada. Se aglutinar: houve formação de pontes de segmento Fab da IgG anti-IgG com segmento Fc da IgG presa à hemácia = aglutinação. ou seja. fazse classificação sanguinea. O próximo passo é identificar o Ac (anti-D. atravessando o glomérulo renal. se aglutinar. agita e centrifuga e faz a leitura em temperatura ambiente. indica que não há Ac eritrocitário livre no plasma. no feto pode estar numa concentração tão alta que ultrapassa o número de Ag eritrocitários fetais = todas as hemácias sensibilizadas sobrando Ac livres no plasma. HEMÓLISE 1) Reação hemolítica aguda: incompatibilidade do sistema ABO (Ac do tipo IgM) = hemólise intravascular Paciente O e recebe sangue A: o paciente O possui Ac anti-A e anti-B do tipo IgM (Ac fortemente aglutinador e fixador de complemento = hemolítico). que é uma proteína cuja função é se ligar à Hb livre no sangue antes da dimerização. anti-C. Coombs indireto: pesquisa da sensibilização eritrocitária in vitro (via indireta). liberando hemoglobina e fragmentos de membrana. Pesquisa do Ac eritrocitário (Ac irregular = Ac eritrocitário não pertencente ao sistema ABO) livre no plasma de um paciente que não tem Ag específico para o Ac pesquisado. Técnica: lavar o sangue três vezes para retirada de plasma (Ac livres). Fazer Coombs indireto até o dia do parto.Andrea Lins Sensibilização eritrocitária: Ac preso à hemácia no feto ou na vida adulta (pela produção de auto Ac = anemia hemolítica autoimune). O número de Ac. 19 . pois o Coombs indireto pode ser falso-negativo. Sensibilização materna: Ac livre no plasma da mãe. unidas a um grupo heme. Se for negativo: não tem IgM. desprezando o sobrenadante. O próximo passo é lavar 3 vezes a solução e colocar soro de Coombs. É extremamente nefrotóxica. ela não está imunizada. provenientes da mãe. que vai facilitar a fixação dos Ac irregulares nas hemácias (sensibilização eritrocitária). O fígado produz haptoglobina. iniciando-se com cefaléia. Em crianças pode se apresentar diferentemente dos adultos. podendo se confundir com quadro infeccioso. São mais freqüentes em: Receptoras multíparas. Contaminação bacteriana. IL6.5% das transfusões. náuseas e vômitos. Manter um acesso venoso com solução fisiológica isotônica 3. Diagnóstico diferencial: Reação Hemolítica Aguda. TIPOS DE REAÇÃO 1) REAÇÃO FEBRIL NÃO-HEMOLÍTICA (RFNH) É uma reação febril que geralmente surge durante ou logo após o ato transfusional e é definida como a elevação de 1°C quando comparada com a temperatura inicial do paciente. acarretar reações de variada apresentação clínica e se apresentar durante as primeiras 24 horas da transfusão (reação imediata) ou meses após a mesma (reação tardia). plaquetas ou linfócitos transfundidos. Caracterizado por hiperbilirrubinemia. ao serem transfundidas promoverão a RFNH OBS: Em ambas as condições há liberação de substâncias denominadas citocinas liberadas pelos leucócitos como a IL 1. que sofrem fagocitose e hemolise intracelular. portanto. CONDUTA 1. receptores politransfundidos. tremores e calafrios acompanhada de elevação de temperatura que pode atingir 40°C. calafrios e febre. As reações ocorrem sempre que se estabeleça uma reação antígeno-anticorpo. receptores de concentrados de hemácias com maior período de estocagem Apresentação clínica: O paciente apresenta sensação de frio. Colher amostra de sangue do paciente e da bolsa que estava sendo infundida para realização de exames esclarecedores. Decorrente de dois mecanismos: o Interação de anticorpos presentes no plasma do receptor e antígenos em granulócitos. Interromper imediatamente a transfusão 2. REAÇÕES TRANSFUSIONAIS – DEFINIÇÃO A transfusão de sangue e de seus componentes constitui um transplante de células e proteínas plasmáticas do doador para o receptor podendo. Constitui um diagnóstico de exclusão por não haver um exame laboratorial específico que a caracterize. TRALI 20 .5 a 1. dor abdominal. IL 8 e FNT alfa que estimulam o centro termorregulador do hipotálamo causando RFNH Constitui uma das reações mais freqüentes ocorrendo em cerca de 0.Andrea Lins 2) Reação hemolítica tardia: incompatibilidade do sistema Rh (Ac do tipo IgG) = hemólise intracelular (extravascular) Paciente com Ac anti-D imunizada (Coombs indireto positivo) e recebe sangue O+: o Ac vai sensibilizar as hemácias do doador. Estes anticorpos são mais freqüentemente relacionados aos antígenos do sistema HLA e por isso são mais observadas em pacientes politransfundidos. Utiliza os mecanismos da hemocaterese (fisiológico). podendo haver participação do sistema de complemento. o Ultimamente tem-se demonstrado que os leucócitos do sangue estocado podem liberar citocinas que. receptores de concentrado de plaquetas randômicas. pois pode evoluir para reação anafilática o Uso de anti-histamínicos: Difenidramina (Benadryl) na dose de 3 a 5mg/kg/dia. sendo mais freqüentes em cabeça e membros podendo. Pode ocorrer também dor abdominal. Todos os produtos que tenham plasma podem desencadear esta reação O diagnóstico é clínico em virtude de não existir teste diagnóstico específico Deve-se avaliar a possibilidade de alergia ao látex. medicamentos associados. vômitos e diarréia. repetição de provas de compatibilidade e teste direto de Coombs. dispnéia. dor torácica e tosse. portanto a presença de uma RFNH não caracteriza erro do serviço responsável pela transfusão 2) REAÇÃO ALÉRGICA Esta reação só ocorre quando há alguma proteína no plasma do doador contra a qual existem anticorpos no plasma do receptor e se caracteriza por lesões urticariformes. o Usar antitérmicos como o paracetamol ou dipirona o Aquecer o paciente com cobertores ou uso de meperidina (25 a 50 mg) o Em caso de dúvida solicitar a pesquisa de Gram e cultura do sangue do doador Condutas polêmicas relacionadas a RFNH: o Voltar a usar a unidade original após repetição dos testes com negativação dos resultados. náuseas. o Reclassificação do paciente. ansiedade. o Pacientes com anemia acentuada necessitando de reposição transfusional e que apresentam febre antes da transfusão: Fazer antitérmico e transfundir Prevenção: Após uma reação febril não-hemolítica utiliza-se o método de leucorredução com filtros específicos (retêm leucócitos) sempre que for necessário o uso de concentrado de hemácias ou de plaquetas principalmente filtros de pré-estocagem. Nesta condição. esparadrapo e condições alérgicas preexistente como asma. há necessidade de avaliar a possibilidade de TRALI e sobrecarga circulatória. Quando houver associação com dispnéia. sendo inevitável a transfusão pode-se amenizar a situação fazendo uso de anti-histamínicos ou de corticosteróides pré-transfusionais. 21 . Raramente evolui para anafilaxia com rouquidão. OBS: Não há testes pré-transfusionais para RFNH. Podem ser usados outros anti-histamínicos o Em casos mais graves podemos associar com Hidrocortisona 100mg IV Prevenção: Após duas ou mais reações transfusionais urticariformes deve-se passar a usar componentes livres de plasma como concentrado de hemácias lavadas. se estender pelo tórax e abdômen e se tornar disseminadas. Tratamento: o Interrupção da transfusão.0 % das transfusões. no entanto. É uma das reações mais freqüentes incidindo em torno de 0. O desaparecimento das lesões pode ser autolimitado e desaparecer com até 8 horas. Eventualmente também ocorrer associada com RFNH.5 a 1. Não há testes pré-transfusionais para detecção da possibilidade desta reação e a sua presença também não fala contra o serviço responsável pela aplicação do sangue Quadro clínico: Os pacientes apresentam urticária podendo se manifestar pelo surgimento de pápulas em qualquer ponto do tegumento. cianose. Há dificuldade quando o paciente necessita de concentrado de plaquetas ou componentes plasmáticos que não permitem a lavagem.Andrea Lins Tratamento: o Suspender a transfusão mantendo acesso venoso com solução fisiológica. Caso haja a deposição de Hb nos túbulos renais pode ocorrer IRA por necrose tubular renal. edema de glote. Há também quem argumente da atividade de Ac IgE apesar de não se haver detectado estes anticorpos no soro da maioria dos pacientes. Incidência: A incidência é estimada em uma reação para cada 20 000 a 50 000 transfusões. classe de imunoglobulina. mantendo acesso venoso. A presença deste tipo de reação não depõe contra o serviço responsável pela transfusão por não haver teste pré-transfusional para tal e pode ocorrer com o uso de qualquer produto que tenha plasma. Pode apresentar também lesões urticariformes localizadas ou generalizadas. 22 . Diagnóstico: é fundamentalmente clínico. É uma das reações mais graves. taquicardia. IL8 e FNT provavelmente relacionadas com a elevação térmica do paciente. Não cursa com febre. e a cascata de coagulação bem como de outros fatores como a condição de secretor ou não secretor.01ml em crianças. hipotensão arterial. ativar o sistema de complemento. diminuição da haptoglobina sérica e dimerização da Hb livre que possibilitará a filtração glomerular da mesma.Andrea Lins 3) REAÇÃO ANAFILÁTICA A reação anafilática é uma reação grave. Uso de O2 o Caso não haja melhora do paciente com a medicação acima citada deve-se fazer uso de epinefrina subcutânea (solução 1:1000) na dose de 0.5 ml para adulto ou 0. perda de consciência. imediata e que pode se iniciar após a infusão de alguns mililitros do hemocomponente ou hemoderivado. Tratamento: o Interromper imediatamente a transfusão. A ligação Ag-Ac também pode ser a fonte de liberação de interleucinas como a IL1. com insuficiência respiratória. da capacidade do anticorpo se ligar às hemácias à temperatura corporal. Nos EUA há referência de um óbito/ano decorrente deste tipo de reação Diagnóstico diferencial: RHA. sensação de morte iminente. Prevenção: Utilizar concentrado de hemácias lavadas. o Colocar o paciente em posição de Trendelenburg o Expansores plasmáticos como Solução fisiológica ou Ringer Lactato o Usar anti-histamínicos (Difenidramina 50-80 mg IM. Contaminação bacteriana. Outro efeito possível é a ativação da cascata da coagulação com o surgimento de CIVD.3 a 0. arritmia cardíaca e choque. Utilizar componentes deficientes em IgA 4) REAÇÃO HEMOLÍTICA AGUDA Caracteriza-se pela hemólise intravascular desencadeada pela presença de anticorpos naturais do sistema ABO ou mais raramente anticorpos imunes presentes no paciente e antígenos incompatíveis presentes no sangue transfundido. Admite-se que este tipo de reação se seja decorrente da presença de Ac anti-IgA no plasma do paciente que reagiria com a IgA do doador. A gravidade do caso dependerá de vários fatores como: quantidade de sangue transfundido. TRALI. IL6. RFNH. Sobrecarga de volume. o Intubação endotraqueal e ventilação assistida para tratar broncoespasmo grave. promovendo a hemoglobinúria ou metahemoglobinúria. A ligação Reação Hemolítica aguda Ag-Ac promoverá a hemólise intravascular com surgimento e elevação da Hb livre no plasma.IV) e Corticosteróides o Para o broncoespasmo pode-se fazer uso de aminofilina 6 mg/kg/IV. 5) REAÇAO HEMOLÍTICA TARDIA Este tipo de reação geralmente é desencadeado por Ac IgG não fixadores de complemento mas que promovem a sensibilização eritrocitária desencadeando o encurtamento da vida média da hemácia. CIVD. tipo sanguíneo escrito na etiqueta que acompanha a bolsa. pois deve haver acentuada sub-notificação.anti-e). o Manter o débito urinário acima de 100 ml/hora em adultos por pelo menos 18 a 24 horas através de infusão de solução fisiológica isotônica (3000ml/m2/dia). angústia respiratória que pode evoluir para cianose labial e de extremidades. Hemólise não-imune. TRALI. náuseas. ansiedade. Em pacientes acamados e inconscientes. Sobrecarga de volume Tratamento: o Interromper imediatamente a transfusão e manter o acesso venoso com solução fisiológica. número de prontuário. Pode-se usar alternativamente Manitol a 20% na dose de 100ml/m2 em 30 a 60 minutos de infusão seguido de 30ml/m2/hora nas primeiras 12 horas em adultos. repetição da prova de compatibilidade para poder definir se o erro foi nos exames citados ou foi decorrente de troca de amostra ou equívoco na identificação do paciente. o diagnóstico é mais difícil e a hemólise só é detectada quando se observa alteração da coloração da urina com hemoglobinúria e/ou múltiplos sangramentos. dor lombar. evitando a insuficiência renal aguda. Duffy. anti-C. Kidd. Os anticorpos que geralmente estão envolvidos com este tipo de reação são os dos seguintes grupos sanguíneos: Rh (anti-D. Diagnóstico laboratorial: Exames para detectar o perfil hemolítico como a presença de hemoglobina livre no plasma. mas acredita-se que deve ocorrer 1 caso para cada 5 000 a 10 000 transfusões. A freqüência não é bem conhecida. febre.Andrea Lins Geralmente este tipo de reação está ligada à incompatibilidade sanguínea do sistema ABO e constitui sempre culpa do serviço responsável pela transfusão. precordialgia. Quadro clínico: O paciente queixa-se de mal-estar. Falência Renal na RHA: o Depósito de hemoglobina nos túbulos renais o Efeito de depósito de fragmentos de estroma celular nos túbulos renais o Deposição de imunocomplexos e ativação de frações de complemento o Lesão do tecido renal resultante da liberação de citocinas oriundas dos leucócitos o Ativação da cascata da coagulação e presença de rede de fibrina nos vasos renais Diagnóstico diferencial: Reação febril não-hemolítica. IRA e insuficiência respiratória. anti-E. Caso não haja resposta renal ao uso de diuréticos e hidratação. diminuição da haptoglobina. teste de Coombs direto e pesquisa de hemoglobinúria e metahemoglobinúria. Prevenção: Antes de iniciar qualquer transfusão deve-se ter o cuidado de checar o nome do paciente. A indução da diurese é importante para que não haja depósito de cristais de Hb nos túbulos renais. o Uso de diuréticos (Furosemida 40 a 80 mg para adultos e 1 a 2mg/kg para crianças). 23 . Anemia hemolítica auto-imune. Além destes exames e considerando que a maioria destas reações está envolvida com incompatibilidade ABO há extrema necessidade de repetição da classificação sanguínea do paciente e doador. Kell. aumento da DHL. Contaminação bacteriana. tremores. ardor no local de venopunção. é provável que esteja ocorrendo necrose tubular aguda e a infusão de líquidos pode ser prejudicial ao paciente. calafrios. anti-c. grave.Andrea Lins A expressão clínica se fará principalmente com hiperbilirrubinemia dentro de poucos dias após a transfusão com predomínio da bilirrubina indireta e baixa resposta à transfusão com manutenção dos índices hematimétricos reduzidos desproporcionalmente ao volume de sangue transfundido. calafrios. cianose de extremidades. podendo evoluir com febre alta. Admite-se que pode ser desencadeada também pela liberação de mediadores inflamatórios presentes na membrana das células e liberados durante a estocagem e que mantêm a capacidade de se ligar aos neutrófilos do paciente promovendo lesão capilar e conseqüente extravasamento pulmonar. por não haver teste específico para esta reação. hipoxemia e taquicardia. 6) INJÚRIA PULMONAR AGUDA RELACIONADA À TRANSFUSÃO DE SANGUE (TRALI) Constitui uma reação transfusional imediata. Pode-se realizar a pesquisa de anticorpos antileucocitários no sangue do doador como forma de definição diagnóstica. dispnéia. principalmente no território pulmonar. Todos os componentes que tenham plasma podem desencadear a TRALI (usar concentrado de hemácias lavado em outras transfusões). Reação anafilática. Sobrecarga de volume. de exclusão. febre. Síndrome respiratória aguda Tratamento: o Assistência respiratória e Manutenção da pressão arterial o O uso de corticosteróides é controverso 7) CONTAMINAÇÃO BACTERIANA As manifestações clínicas observadas pela transfusão de produto hemoterápico contaminado por bactérias consistem em tremores. O diagnóstico de certeza pode ser feito com a convocação do doador e repetição dos testes de classificação e compatibilidade uma vez que não haja amostra da bolsa original do doador. desencadeada pela presença de anticorpos antileucocitários no plasma do doador contra antígenos presentes em células do paciente. Neste tipo de reação é de se esperar que o teste de Coombs direto esteja positivo. gerando vasodilatação e extravasamento de líquido pulmão de choque (dificuldade respiratória severa). anúria. hemorragia. Reação febril não hemolítica. Embolia pulmonar. Quando o Ac penetra no sangue do receptor há marginação dos leucócitos. A intensidade do quadro clínico demonstra uma gravidade e intensidade de comprometimento da função respiratória enquanto a ausculta pulmonar não revela grandes alterações. 24 . Clínica: O paciente apresenta angústia respiratória. mas este teste só pode ser realizado posteriormente e é de alto custo. A haptoglobina também estará diminuída. A ocorrência deste tipo de reação depõe contra o serviço responsável pela transfusão. náuseas. hipotensão. O diagnóstico diferencial consiste nas seguintes reações: Reação hemolítica aguda. A radiografia do tórax revela infiltrado pulmonar difuso. Incidência: Admite-se que ocorra uma reação deste tipo para cada 5000 a 10000 transfusões e constitui a segunda causa de óbito por reação perdendo apenas para a reação hemolítica aguda. mas em menor intensidade que na reação hemolítica aguda. rápida queda de pressão sanguínea pelo colapso vascular periférico. Pode ocorrer desde o início da transfusão ou até 4 horas após a mesma. Não há comprometimento renal e a suspeita só é levantada dias após a transfusão encerrada face ao mecanismo extravascular que caracteriza esta condição. O diagnóstico é fundamentalmente clínico. Para confirmação diagnóstica temos a evolução clínica. em menor grau de importância: transportar gás carbônico dos tecidos para os pulmões. Sempre que houver a possibilidade deste diagnóstico deve-se suspender imediatamente a transfusão. Destruição: uma hemácia passa 58 vezes por dia pelos capilares. manter acesso venoso. Doenças que cursam com déficit de produção medular. CIVD. Forma: bicôncava (aproxima as superfícies.0 homens O diagnóstico é laboratorial. PTT. Púrpura iatrogênica Tratamento: o Imunoglobulina Humana 0. Função: transporte de oxigênio ligado a Hb. Alta incidência e prevalência.4g/kg/dia IV durante 10 dias consecutivos o Plasmaférese o Em futuras transfusões. facilitando a penetração das moléculas de oxigênio)– anucelado. A plaquetopenia surge geralmente 5 a 15 dias após a transfusão e a clínica se caracterizará pelo sangramento de pele e mucosa dependendo a intensidade da redução plaquetária. Esses capilares apresentam dimensão menor que a hemácia. iniciar 8) PÚRPURA PÓS TRANSFUSIONAL A púrpura pós-transfusional é uma reação tardia surgindo sempre alguns dias após a transfusão de plaquetas portadoras de antígeno plaquetário (HPA-1) ausente no paciente que em decorrência disto produz um anticorpo específico contra o antígeno ausente no receptor. obrigando-a a se 25 . FISIOLOGIA DO ERITRÓCITO Produção: Medula óssea. Pode ser a doença principal (ex: anemia aplástica) ou se uma alteração secundária a outra doença (ex: anemia por meningite). INTRODUÇÃO AO ESTUDO DAS ANEMIAS 31/08/10 – Luís Fábio CONCEITO . Nem sempre a palidez se correlaciona com o grau de anemia. Septicemia.OMS Níveis de Hb inferiores aos normais para idade e sexo: Hb < 12. O risco é um AVC hemorrágico.Andrea Lins Atualmente. Vida Média: 120 dias. com o uso de bolsas plásticas e manuseio do sangue em sistema fechado. É uma reação mais freqüente em mulheres. SHU. a plaquetometria e a pesquisa de anticorpos anti-plaquetários Diagnóstico diferencial: PTI. embora exista a síndrome clínica anêmica. colher exame bacteriológico imediato do resíduo do sangue do doador. há uma significativa redução desta reação. mas que apresenta reação cruzada com antígeno plaquetário desenvolvendo uma trombocitopenia auto-imune por destruição das plaquetas transfundidas e das autólogas. Fagocitose por macrófagos nos sinusóides esplênicos.0 mulheres/ Hb < 13. é fundamental que seja feita a triagem do anticorpo específico para seleção de hemocomponente cujo doador não seja portador do antígeno em questão. o Intravascular: ex: incompatibilidade ABO. anemia ferropriva – Reticulócitos normais ou baixos Hemorragias agudas – Perda de grande volume de hemácias agudamente – Reticulócitos altos por compensação medular Destruição patológica ou hiperregenerativa: hemólise (destruição patológica de hemácias numa taxa não compensada pela medula óssea) – Reticulócitos altos. Não ocorre esplenomegalia. o rim consegue reabsorver o ferro e as proteínas. uma parte é reabsorvida e excretada na urina (urobilinogênio). no fígado. ex: anemia aplásica. pois quão menos HB no sangue. Quando a Bb direta chega ao intestino. Na perda da flexibilidade (deterioração da Na+K+ATPase). Há migração de macrófagos para o baço esplenomegalia.Andrea Lins contorcer para ultrapassá-los. FISIOPATOLOGIA Diminuição da taxa de Hb Hipóxia tecidual Elevação da Eritropoietina Mecanismos compensatórios – adaptação: aumento da oferta de oxigênio aos tecidos: o Elevação do débito cardíaco – DC= FC x Volume sistólico: hipóxia tecidual – liberação de mediadores adrenérgicos. Regulação: Eritropoietina.5% a 1. mas há predomínio de um mecanismo sobre o outro). Tipos: Extravascular x Intravascular (os dois ocorrem. menos viscoso ele fica e enche o ventrículo mais facilmente. Formas Jovens: Reticulócitos (hemácia jovem com RNA no citoplasma) – duram 24/48h para degradar o resto de RNA e virar eritrócito maduro – 0. Tríade: anemia + icterícia/hiperbilirrubinemia + esplenomegalia. quando a taxa de liberação de Hb excede a capacidade de reabsorção renal (rápido). ex: anemia hemolítica. O Ferro é armazenado na sua proteína de depósito (Ferritina). OBS: a taxa de reticulócitos divide a anemia: déficit de produção ou hemólise. ocorre Hemoglobinúria (urina cor de petróleo. Rompimento de hemácias dentro do vaso e liberação maciça de Hb na circulação. Pode ocorrer icterícia. a hemácia fica “presa” e é fagocitada pelos macrófagos (hemocaterese = 1% ao dia). Hb: união do pigmento Heme com 4 proteínas Globinas. Quando é em excesso.5% dos eritrócitos. reutilizando na sua síntese protéica. Quando a capacidade de conjugação hepática é superada pela produção de Bb. 26 . o paciente melhora o DC as custas do volume sistólico. leucemia. formando um tetrâmero com pigmento Heme no centro. que por sua vez. há acúmulo de Bb indireta (principalmente) icterícia. ocorre colúria (aumento de urobilinogenio = urina com cor de guaraná). Avaliar se a presença de Hb na urina é pela Hb livre ou por sangramento – hemácias diminuídas) e Hemossiderinúria (ferro na urina – impregnação de ferro na célula tubular renal: absorção de Hb). A porfirina vai para o plasma para ser oxidada em Bilirrubina (indireta). Com a cronicidade da anemia. o Extravascular: ex: fagocitose por macrófagos esplênicos. malária. Num primeiro momento. porém. ETIOPATOGENIA: 3 mecanismos: Déficit de produção ou hiporregenerativa: Medula óssea insuficiente. Heme: união do pigmento porfirina + átomo de Ferro Hb da vida pós natal: 2 cadeias tipo α e 2 cadeias tipo não α Quando o macrófago fagocita a hemácia: a globina é degradada em AA. é conjugada (Bb direta) e eliminada pela bile nas fezes. A Hb vai ser filtrada pelos rins. Quando é agudo. baixo rendimento escolar. adenomegalia. cefaleia. Bilirrubinas Totais e Frações (↑Bb indireta: hemólise). Dosagem de Hb na Urina (H. Sugere déficit de produção medular 27 . Dieta Hereditáira x Adquirida 2) Exame físico Coloração de mucosas (descorada ou ictérica). CLASSIFICAÇÃO MORFOLÓGICA . sonolência excessiva. correlaciona-se com processo hemolítico). bolhas hemorrágicas. come terra.3 difosfoglicerato. sinais de outras citopenias (petéquias. palpitações.3 difosfoglicerato. coronariopatias. cor da urina. Uso de drogas mielotóxicas. por sua vez. úlcera aftosa). ocupa o lugar do oxigênio. choque e coma Doença de base – Sintomas específicos Tempo de instalação – intensidade AVALIAÇÃO GERAL 1) Anamnese Sintomas associados (sangramentos. Haptoglobina. intolerância aos esforços. fadiga. palma da mão e conjuntiva Visceromegalias. substitui refeições por gelo) Tempo de instalação (aguda ou crônica). Sinais de hemólise. a acidose inibe a via metabólica que forma a glicose e aumenta a via que produz 2. liberando-o no meio = Hb com menor afinidade pelo oxigênio. dispnéia. que. Comorbidades. Na molécula de Hb podemos encontrar o oxigênio ou o 2. Quando o processo é crônico. da reserva funcional orgânica (integridade dos sistemas cardiovascular e respiratório) e da compensação medular.I) Classificação morfológica e etiopatogenética das anemias: hemograma e da taxa de reticulócitos. câimbras. sinais de desnutrição.VCM Microcítica: VCM < 80 Normocítica: VCM entre 80 e 100 Macrocítica: VCM > 100 CLASSIFICAÇÃO ETIOPATOGENÉTICA – PELOS RETICULÓCITOS Hiporregenerativas: Reticulócitos normais ou baixos. QUADRO CLÍNICO Inespecífico ou Palidez. quando temos queda crônica da Hb e hipóxia tecidual. Hematoscopia. descompensação de ICC. exame geral 3) Triagem laboratorial Hemograma completo. o individuo vai se adaptando. Taxa de reticulócitos Perfil de hemólise: Lactato desidrogenase (DHL – se estiver elevado.I) e hemossiderinúria (H.Andrea Lins o Desvio da curva de dissociação da Hb para direita: acidose e aumento de CO2 facilitam a liberação do oxigênio da Hb. da velocidade de instalação. os mecanismos compensatórios não são suficientes e o individuo apresenta-se sintomático A fisiopatologia depende da causa. lipotímia e síncope Quadros agudos: Hipotensão. icterícia. dosagem de G6PD AVALIAÇÃO MEDULAR: Aspirado de medula óssea com mielograma e Biópsia de Medula óssea ANEMIA APLÁSTICA 31/08/10 – Alexandre Magno A anemia aplástica se caracteriza por pancitopenia associada a uma medula óssea hipo ou acelular e pela tríade clínica: anemia (fadiga. Bb normal ou diminuída) A anemia aplástica ocorre por déficit de produção. mieloblastos ( neutrófilos. Típico das anemias hemolíticas ou por hemorragia aguda OBS: Reticulócitos corrigidos: vai verificar se o número de reticulócitos está adequado para o nível de Hb = % Reticulócitos x (Hto ou Hb paciente/Hto ou Hb normal) Ex: Hb: 6. originando 2 células-filhas. sangramento de pele e mucosa (sangramento por distúrbio da hemostasia primária). B12. CARACTERÍSTICAS GERAIS É uma agressão desencadeada pelo LTc na UFC mielóide. reticulócitos reduzidos. reticulocitose)ou Déficit de produção (sem icterícia. Manifestações clínicas: sinais de anemia. com redução desta linhagem na medula e sangue periférico e manutenção da linhagem linfóide. Hemólise (pode ter ou não esplenomegalia e colúria.5% = reticulócitos normais EXAMES ESPECÍFICOS A DEPENDER DA CAUSA: Perfil de Ferro. Ácido Fólico.5 = 1. A linhagem linfóide é preservada. monoblastos ( monócitos). palidez cutâneo-mucosa). taquicardia. a produção é contínua. megacarioblastos ( megacariócitos plaquetas) Linhagem linfóide: linfoblasto ( Linfócitos T e B) 1% das células da medula óssea é do tipo pluripotente quiescente. A destruição de hemácias estimula o rim a liberar eitropoetina que atua na UFC resultando aumento na produção em 1%. sonolência. uma se diferencia e outra não (mantendo o pool de células pluripotentes). No indivíduo normal. teste de Coombs direto Fragilidade osmótica.Andrea Lins Hiperregenerativas: Reticulócitos elevados. Linhagem mielóide: proeritroblastos ( hemácias). A medula óssea apresenta uma celularidade inferior a 25% do espaço medular e o restante é ocupado por material adiposo. teste de HAM/citometria de Fluxo. neutropenia. icterícia. ocorre destruição e bloqueio da proliferação celular redução da linhagem mielóide = diminuição da hematimetria. Reticulócitos: 3% = 3 x 6/12 = 3 x 1. nem esplenomegalia. infecções e sangramentos. não há icterícia. se for intravascular a haptoglobina vai estar muito baixa. Quando há produção do ligante c-kit a célula pluripotente entra em mitose. eosinófilos e basófilos). eletroforese de Hemoglobina. Bb e DHL aumentadas. Causas de anemia: Sangramento agudo ou crônico. infecção (neutropenia <1000). VCM: 63. Se o LTcitotóxico não reconhece a UFC mielóide. plaquetopenia. Incidência: 2 casos por 106 habitantes/ano 28 . Há dados laboratoriais comprovando que o mecanismo imune está relacionado a um clone de linfócito T citotóxico que produz interferon gama e TNF-alfa que são inibidores da formação de colônias hematopoiéticas inclusive in vitro O sangue e MO deste paciente têm um número aumentado de linfócitos T citotóxicos e tanto o número como a atividade destes linfócitos diminuem após a terapia com a globulina anti-timocítica. irradiação de serviço de radiodiagnóstico e radioterapia Agentes químicos e drogas (dipirona. que reage com ácidos nucléicos e proteínas levando à lesão celular. de evolução progressiva. PATOGENIA Mecanismos de desenvolvimento da Anemia aplásica: 1. frequentemente fatal. Há evidências de mecanismo imune envolvendo um clone T citotóxico agredindo ao precursores mielóides. 29 . TNF-α. ligam-se a UFC mielóide. O segundo mecanismo leva ao aparecimento tardio.Andrea Lins Etiologia: Em 50% a 75% dos casos a doença não tem causa conhecida e é considerada idiopática. sondas explosivos. Lesão intrínseca da célula progenitora hematopoiética 2. O benzeno é um derivado do petróleo utilizado com solvente em indústria de borracha. Timoma. promovendo desequilíbrio interno nos comandos celulares. A concentração atmosférica maior que 1 ppm já implica em risco de agressão medular. goma. EBV. Perturbação do microambiente da medula óssea: diminuição da celularidade e aumento do depósito de gordura. INF-γ e Fas ligante. O primeiro depende da dose sendo caracteristicamente reversível com a sua suspensão. Parece que há conversão do cloranfenicol em nitrosocloranfenicol que agride o DNA da medula óssea impedindo a hematopoiese normal. doença do enxerto x hospedeiro. Nos outros 50% é possível identificar um agente agressor CAUSAS DE ANEMIA APLÁSTICA Radiações: acidentes nucleares. Participação imune no desenvolvimento e manutenção das citopenias 3. Juntos. que expande sua celularidade. É transformado em epóxido de benzeno. anti-inflamatórios) Agentes virais: Hepatites virais. Há alteração na transcrição. HIV Doenças imunes: Fasciíte eosinofílica. pois há melhora hematológica dos pacientes após o uso de imunossupressores e melhora dos paciente após transplante de medula óssea singênico e alogênico. baterias e em indústria de litografia e fotografia. Hemoglobinúria paroxística noturna Gestação O cloranfenicol agride a medula por dois mecanismos. Resultando no encurtamento da vida da UFC. (células vacuolizadas) Surge um LTcitotóxico anormal que produz IL-2. No momento do diagnóstico o número de células é menor que 10% das celularidade normal da medula óssea sendo o número de células tronco menor que 1%. resinas. aceleração da apoptose e produção de NO (ação citotóxica). na manufatura de couro artificial. removedores de tinta. Lesões do tipo angina de Paul-Vincent. Trombocitopenia amegacariocítica 3. gestação) 2. Quando há macrocitose o VCM não ultrapassa o valor de 115 fl. A infecção não é comum no início da doença mas pode aparecer na sua evolução especialmente nos portadores da forma muito severa e é decorrente da acentuada neutropenia que leva à infecções bacterianas ou fúngicas. A anemia pode ser normocítica e normocrômica ou eventualmente macrocítica. A leucopenia é uma constante por neutropenia relativa e absoluta mantendo o número absoluto de linfócitos normal. petéquias na pele e em mucosas. uso de medicamentos. Exame físico: Revela palidez cutâneo-mucosa. abscesso peri-retal e celulite não são incomuns. sangramento em pele e mucosas (equimoses. Associada a MO com celularidade inferior a 30% (moderadamente hipocelular) ou inferior a 20% (acentuadamente hipocelular) b) Forma muito severa: apresenta taxa de neutrófilos abaixo de 200/mm3. epistaxes. petéquias) e metrorragias. Constitucional: encontrada nos primeiros anos de vida a) anemia de Fanconi: aparece nas primeiras duas décadas. devendo o número absoluto de linfócitos ser normal. b) Outras condições: Disceratose Congênita. Quanto à gravidade: a) Forma severa: com neutropenia inferior a 500 cels/mm3. sangramento gengival ou algum sinal de infecção.000/mm3 Contagem de reticulócito corrigida inferior a 1%. não comprometendo as outras células). LABORATÓRIO A pancitopenia é o achado invariável. Adquirida: Idiopática (maioria dos casos) ou Secundária (após infecções virais. bactérias gram positivas como S aureus. 30 . substâncias químicas. CLÍNICA A clínica é caracterizada pela tríade: Anemia.Andrea Lins O interferon gama e o TNF-alfa induzem a apoptose pela indução do receptor Fas nas células CD 34+ bem como a atividade deste receptor pelos seus ligantes CLASSIFICAÇÃO: 1. Síndrome de Diamond-Blackfan (o clone de LTc afeta apenas o pró-eritroblasto. O paciente neutropênico é suscetível de contrair infecções por bactérias gram negativas incluindo Pseudomonas. caracterizada por anemia aplásica com pancitopenia associada a ma formação óssea e renal (ex: ptose renal). A plaquetometria pode estar baixa ou muito baixa podendo ser inferior a 10 000/mm3. A presença de visceromegalias fala contra a doença. equimoses. As manifestações hemorrágicas secundárias à trombocitopenia são as mais alarmantes e geralmente é o primeiro sintoma observado pelo paciente O sangramento é típico de distúrbio da hemostasia primária (vaso e plaqueta – pele e mucosa) com gengivorragia. fungos como o Aspergillus e Candida. sangramento e infecção A anemia se instala em torno de dois a quatro meses após o contato com o agente agressor e a intensidade é acentuada na maioria das vezes. Plaquetometria inferior a 20. Septicemia Outros: Anemia megaloblástica. diminuindo a hemoglobina total do indivíduo.Andrea Lins O exame da lâmina de sangue periférico é importantíssimo. Hemoglobinúria Paroxística Noturna. Principal causa de anemia microcítica. Uso de antibióticos. Específico: Uso de concentrado de hemácias e de plaquetas (usar somente quando estritamente necessário). A ferritina sérica está elevada inicialmente pela baixa utilização do ferro e progressivamente pelas transfusões sucessivas.5mg/kg/dia VO (6.6mg/kg duas vezes ao dia). A eritropoietina sérica encontra-se até 1000 vezes mais elevada que a concentração normal. Fe corporal: participa da síntese do Heme (protoporfirina + Fe) = 75% está na Hb. 10% na mioglobina. O mielograma apresenta uma celularidade reduzida representada basicamente pelo setor linfocitário e aumento de depósito de material adiposo. Hiperesplenismo TRATAMENTO: Medidas gerais: Evitar ingestão de alimentos crus. A anemia ferropriva é o estado onde a privação crônica de ferro leva a uma parada da síntese de Hb pelo eritroblasto. doença de acúmulo Infecções: Calazar.25mg/kg duas vezes ao dia). Deve-se sempre procurar a causa. Tricoleucemias. porém menos disponível = absorção de apenas 1 a 3%. Prevenir sangramento menstrual com agentes anovulatórios. 5% nos citocromos e outras proteínas. 10% pool de utilização (estoque ou circulante) Fe Heme: presente nas carnes e laticínios (1/3 da dieta) = absorção de 10-40% Fe não Heme (inorgânico): vegetais e grãos = mais abundante. pois ajuda no estabelecimento do diagnóstico diferencial entre aplasia e leucemias agudas. Dia 9-84: 7 mg/kg/dia VO (3. Mielofibrose. Mieloma. Evitar internações. Evitar injeções IM. Mielodisplasias. ETIOLOGIA 31 . Uso de imunossupressores o Prednisona 2mg/kg/dia durante 15 dias e passar a usar 1 mg/kg/dia durante 30 dias. A seguir iniciar a redução da medicação o Ciclosporina: Dias 1-8: 12. A confirmação diagnóstica depende da biópsia óssea que irá revelar celularidade inferior a 25% e o restante preenchido por material gorduroso DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Infiltração medular: Leucemias agudas. Pode haver elevação da Hb F sem qualquer relação prognóstica. metástases ósseas. Dias 85-6 meses: Manter nível terapêutico em 200 a 400 mg Tratamento ideal: Transplante com doador HLA compatível: A sobrevida média dos pacientes submetidos a TMO após 5 anos varia de 50 a 80% sendo maior nos pacientes abaixo de 30 anos e que não foram transfundidos antes dos 3 dias prévios ao TMO ANEMIA FERROPRIVA 14/09/10 – Luis Fabio Doença hematológica mais prevalente = 10-38% nas populações de países em desenvolvimento. Linfomas. Infecção fúngica disseminada. é uma consequência. Evitar contato com pessoas com infecção e aglomerações humanas. Não é uma doença. Tuberculose disseminada. Ter dieta laxante (para evitar fissuras anais). A hemossiderina é totalmente insolúvel no plasma. Para sair desta célula e alcançar a circulação. liberando o ferro.Andrea Lins Fe heme: maior biodisponibilidade. Dieta ocidental: 20mg Fe com absorção de apenas 5-10% (1-2mg/dia) ABSORÇÃO DO FERRO Fe da dieta pH gástrico enterócitos duodenais/jejuno proximal = o suco gástrico biodisponibiliza o ferro para absorção. diminuindo a absorção de ferro. Por perdas: hipermenorragia (mais de 5 dias ou mais de 1 dia com coágulo). o ferro usa uma proteína de transporte chamada de FERROPORTINA. Se o ferro é não heme. Quando a concentração de ferritina aumenta no hepatócito. aumentando a absorção do ferro. Fe não heme: na natureza são encontrados na forma férrica (Fe3+). o aumento da degradação de ferritina leva a diminuição da secreção de hipcidina. OBS: se o sangramento não é visível. o ferro é estocado na forma de ferritina. Patologicamente por sangramento crônico. Fitatos e tanatos: inibidores da absorção. Do mesmo modo. os sais férricos devem ser oxidados para a forma ferrosa (Fe2+). Após fagocitose da hemácia pelo macrófago. Essa oxidação ocorre no estômago (suco gástrico) e sofre interferência pelos fatores da dieta. eritroblastos (maior expressão dos receptores = 70-75% do ferro) e macrófagos. Algumas células expressam na superfície os receptores de transferrina: hepatócitos. Não existe via fisiológica para eliminação do ferro. verminose. hemorragia alveolar. este aumenta a secreção da hipcidina. No epitélio duodenal. faz-se reposição de ferro). No estado de carência de ferro. doença hemorroidária. chamada TRANSFERRINA (ferro biodisponível). devolvendo o ferro para o plasma. o suco gástrico favorece a transformação da forma férrica para ferrosa. Na privação de ferro. sendo praticamente inexistente no plasma. ETIOLOGIA A dieta não é culpada pela carência de ferro. O principal local de absorção do ferro é o duodeno (90%). o ferro pode ser eliminado por: descamação das células duodenais (antes do ferro entrar na circulação) e hipermenorréia. HIPCIDINA: hormônio regulador da homeostase do ferro. diverticulose. a Ferritina apresenta componente solúvel (1% da ferritina corporal) que pode ser dosado no plasma (importante para diagnóstico de anemia ferropriva). o suco gástrico é capaz de dissolver as proteínas ligadas ao ferro. ocorre degradação das ferritinas. há aumento (3x) na absorção de ferro pelo organismo. angiodisplasia. doença celíaca. Fisiologicamente. úlcera péptica/varizes esofágicas. diminuindo absorção do ferro. A absorção não é afetada por fatores da dieta. Absorção em excesso de ferro: armazenamento no fígado na forma de proteína de depósito: HEMOSSIDERINA ou FERRITINA. Embora seja intracelular. pois todo ferro circulante é ligado a uma proteína de transporte. A anemia ferropriva só se desenvolve após esgotar as reservas de ferro. O ferro livre é extremamente tóxico. investigar patologias no tgi. para serem absorvidos pelo intestino. hemodiálise (atualmente. Má absoção: gastrectomia (bypass do duodeno – Bilroth II = hipocloridria e eliminação do principal foco de absorção do ferro). câncer de colon. Helicobacter pylori (hipocloridria = 40% dos casos de ferropenia refratária resolvem-se após erradicação desta bactéria) 32 . hemoglobinúria. Ácido ascórbico: facilitador da absorção de ferro inorgânico. Inativa a ferroportina. Quando o ferro é heme. o ferro entra no enterócito. Se estiver normal ou alta. Acrescenta-se 100mcg de ferro e faz a dosagem = total: 138mcg. Nos casos de anemia ferropriva. Dosagem de Indireta de Transferrina (Total Iron Binding Capacity – TIBC): Sítios de transferrina ligados ao ferro + sítios de transferrina não ligados ao ferro. A transferrina se eleva na carência de ferro. O normal é entre 2040% RESULTADOS ESPERADOS DO PERFIL DO FERRO NA ANEMIA FERROPRIVA Ferro sérico: baixo. Reticulócito normal ou baixo (hipoproliferativo). gerando hemácias com tamanho diminuído. o TIBC está alto. gestantes e adolescentes em pico de crescimento QUADRO CLÍNICO Sinais e sintomas comuns às anemias. Normal: entre 60-150mcg/dL 33 . Carência nutricional: Glossite (perda do paladar ou ardência na língua). causando estenose = disfagia para alimentos sólidos). mas torna este diagnóstico bastante improvável). É feita dividindo o resultado do Ferro pelo resultado do TIBC. síndrome de Plumer-Vison ou Paterson-Kelly (membrana fibrosa formada após reepitelização do esôfago. não exclui o diagnóstico de anemia ferropriva. pois é uma proteína de fase aguda. Isto indica que havia transferrina livre que ligou o ferro adicionado. pagofagia (gelo) Coiloníquia (unhas com convexidade para baixo – “unhas em colher”). Ex: 38/410 x 100 = 9%. É o somatório de todos os sítios de ligação de todas as moléculas de transferrina circulantes.Andrea Lins Carência dietética/maior demanda: só nos grupos de risco: Crianças (2-3 anos) e desnutridos em geral. Se estiver baixa. hemorragia retiniana (casos graves) HEMOGRAMA Anemia microcítica (VCM<80): aumento das mitoses para compensar a queda de Hb. Ex: dosagem de Ferro sérico: 38mcg. é chamado “Capacidade total de ligação do ferro (CTLF)” = indica o total de transferrina. esplenomegalia de origem indeterminada em 10% dos casos (a esplenomegalia não exclui anemia ferropriva. atrofia papilar Sugerem ferropenia: Pica (perversão do apetite): geofagia (terra). Saturação da transferrina: porcentagem da transferrina que realmente liga o ferro. Hipocrômica (CHCM baixo): a célula não está produzindo Hb. queilite angular. Esse valor no qual. confirma o diagnóstico de anemia ferropriva. por mais que se acrescente ferro na amostra não se altera. O ferro sérico dosado vai estar ligado à transferrina. Anisocitose (RDW elevado) Poiquilocitose: alteração da forma da hemácia Plaquetose pode estar presente no sangramento crônico OBS: biopsia de medula óssea: coloração Azul da Prússia (Perls’) = Exame padrão-ouro para diagnóstico = ausência de ferro na medula óssea PERFIL DE FERRO: Série de exames que analisam a dinâmica do ferro corporal Dosagem de Ferritina: proteína armazenadora de ferro. Adiciona-se Ferro repetidamente até que chegue num ponto onde o valor encontrado não vai mais ser alterado (ex: 410 mcg). Correção da Hb: entre 4-5 semanas. até 1 ano. sangramentos intensos. o folato vai participar de uma gama de reações metabólicas. há diminuição ou parada da formação de bases nitrogenadas. Normal: entre 300.4 + 500 o Diluição: 1 ampola em 100 mL de soro fisiológico. via IV o Quantidade administrada: (15 – Hb do paciente) x peso (kg) x 2.Andrea Lins TIBC: elevado. há parada da maturação celular) 1) DEFICIÊNCIA DE ÁCIDO FÓLICO Deficiência de Folato O Folato é absorvido diretamente pelo Jejuno proximal. para se dividir.360 mcg/dL Saturação de transferrina: baixa. na sua forma ativa que é o metiltetrahidrofolato. Normal: entre 20-250 ng/mL Receptor solúvel de transferrina: alto (em estados de carência de ferro. 3 vezes ao dia. como as que estão presentes na medula óssea.megaloblasto (defeito na síntese de DNA = DNA fragmentado. Pico reticulocitário: 10º dia. cujo produto final é a formação de bases nitrogenadas (purinas e pirimidinas). VO. mas a duplicação do DNA é feita de forma bizarra pela 34 . Noripurum. duplicam o material protéico. Mais comum em adultos acima 40a. Quando há carência de folato. Normal: entre 20%-40% Ferritina sérica: baixa (confirmatório). Infundir em 15 minutos o Dose máxima: 500mg/semana ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS Luís Fábio – 14/09/10 CARÊNCIA NUTRICIONAL Causas: Deficiência de ácido Fólico/Vitamina B12 = Quadro hematológico semelhante Etiologia e tratamento bem distintos. intolerância aos preparos orais. Células que estão em constante divisão. Na célula. sem predileção por sexo Precursores gigantes com degeneração da cromatina nuclear em medula óssea . 1h antes das refeições + Ácido ascórbico (para aumentar aderência ao tratamento. ampolas com 5mL = 100mgFe/5mL. chegando às células. pode-se recomendar a tomada do medicamento no momento da refeição = diminui efeitos gastritestinais). cuja reposição oral é ineficaz. que serão integradas aos nucleotídeos para formação do DNA. Ferro parenteral: nos casos de má absorção. os eritroblastos aumentam os receptores de transferrina. Não sofre interferência dos estados inflamatórios) INVESTIGAR CAUSA OCULTA DA ANEMIA Excluir sangramento no tgi = endoscopia digestiva alta ou colonoscopia Outros exames a depender da suspeita clínica TRATAMENTO Determinar local de sangramento/tratar a causa base Orientação nutricional: aumentar o consumo de Ferro Heme (carnes vermelhas) Sulfato ferroso 300mg (1 comprimido apresenta 60mg de ferro elementar). Reposição do estoque de ferro: entre 4º e 6º mês. Tratar até normalização da ferritina. caindo no plasma. pela ação da enzima dihidrofolato redutase. gerando anemia. Hemodiálise DIAGNÓSTICO Quadro clínico: Cansaço. Tetrahidrofolato (forma ativa do folato) transforma-se numa forma inativa. doença celíaca (espru não tropical). Neutrófilos plurisegmentados. A diferença entre a pancitopenia da anemia aplásica e da anemia megaloblástica é que na anemia aplásica não há comprometimento da série linfóide – linfocitose relativa. numa das etapas (etapa da metionina sintetase). participa. Aveia. porem não é suficiente para formar reservas). Reticulócito normal ou diminuído. atrofia de papilas. há linfopenia). bilirrubina indireta elevada. haptoglobina diminuída. anticonvulsivantes (carbamazepina e fenitoína). logo. trimetoprim. Frutas Reservatório: fígado Duração das reservas: 4-5 meses ETIOLOGIA Ingesta Inadequada – Falta de vegetais: Alcoólatras (dieta inadequada e inibição da absorção do ácido fólico). ÁCIDO FÓLICO: Fontes naturais: Vegetais verdes frescos. Bb e Hb. Durante a via metabólica acontece uma reação paralela que vai formar a metionina a partir da homocisteína. crianças (o leite materno oferece as quantidades adequadas de ácido fólico. estomatite.Andrea Lins deficiência de bases nitrogenadas. o dihidrofolato. adolescentes. A não divisão vai impedir a maturação adequada da célula. se Vit. Na anemia megaloblástica. Outro exame: Folato Sérico (↓) DIAGNÓSTICO LABORATORIAL: Hemograma: pancitopenia no sangue periférico (com evidência da anemia. mas não discrimina qual elemento está carente. Dermatite esfoliativa. Macrocitose. Para que esse ciclo siga adiante. com acúmulo de homocisteína (hiperomocisteinemia sugere anemia megaloblástica. semelhante a uma anemia hemolítica. Macroovalócitos = Anemia macrocítica hiporregenerativa Eritropoiese ineficaz: a maioria rompe ao sair da medula óssea. Não há disfunção neurológica. quanto a vitamina B12 são essenciais para que esta via metabólica siga em frente. Teste Padrão Ouro: Dosar folato nas hemácias (↓). elevação da Homocisteína Sérica. pirimetamina. Lactação e crescimento. A diferença é que na anemia megaloblástica a destruição é dentro da medula e os reticulócitos estão baixos = DHL sérica elevada. OBS: leite de cabra não tem ácido fólico Absorção prejudicada: Espru tropical. glossite. Proliferação celular aumentada. e vice versa. A carência de ácido fólico ou vitamina B12 bloqueia a reação. irritabilidade. pois poucas células vão conseguir maturar = anemia macrocítica. síndrome de intestino curto (intestino ressecado). etanol. cefaléia. Fígado. Gravidez. 35 . a célula não divide e fica grande e com a cromatina fragmentada. liberando DHL. sulfassalazina Prejuízo no metabolismo: Metrotexate. deficiências enzimáticas congênitas (raro) Demanda excessiva: Anemias hemolíticas (crise megaloblástica). tontura.B12 ou ácido fólico). a vitamina B12 = tanto o folato. cuja principal fonte é a carne vermelha. No íleo terminal existe um receptor especifico (cobulina). A Vit. Faltando vitamina B12. o Doença pancreática crônica o Parasitas competitivos: Bactérias em divertículos do intestino. Existe um grupo de risco: Vegan – vegetariano restrito. Tênia de peixes (Diphyllobothrium latum – compete com o hospedeiro pela vitamina B12) o Doenças intestinais intrínsecas: Ressecção ileal e doença de Crohn são as principais. Há acúmulo de Metilmalonil. bloqueia esta reação com diminuição da produção dos fosfolipídios da bainha de mielina. espru tropical crônico. Atenção: O uso no período periconceptual reduz a incidência de defeitos do tubo neural em conceptos 2) DEFICIÊNCIA DE VITAMINA B12 .Andrea Lins TRATAMENTO 1-2 mg/dia de ácido fólico. Estômago: a acidez retira a vitamina B12 das proteínas da dieta. alça cega. É armazenada no fígado. Duração das reservas: 3-15 anos CAUSAS DE DEFICIÊNCIA DE VITAMINA B12 Ingesta inadequada: Raro. gerando uma série de problemas neurológicos. a vitamina B12 participa na formação de Succinil CoA (fosfolípides da bainha de mielina) a partir do Metilmalonil CoA. o Deficiência de fator intrínseco: Anemia perniciosa (doença autoimune = auto Ac anti célula parietal estomacal ou contra fator intrínseco. cessando a secreção gástrica e do fator intrínseco. destruição da mucosa gástrica por cáusticos. Reservatório: fígado. que reconhece o complexo e coloca dentro da célula. Investigar se há gastrite atrófica (endoscopia e Ac anti-célula parietal). que no sangue. cursando com Hiper-homocisteinemia (não discrimina qual vitamina está carente). B12. A vitamina B12 participa do metabolismo da homocisteína e metionina. gastrectomia total (ou parcial). No sangue. Má-absorção: principal causa (estômago ou íleo) o Incapacidade de liberar cobalamina da proteína alimentar: Acloridria e Gastrectomia parcial. No SNC. apresenta-se na forma de ácido metilmalônico. Logo. Fontes naturais: Carnes. O tempo de tratamento depende do quadro. num contexto de anemia macrocítica. Outras: ileíte de radiação. QUADRO CLÍNICO Anemia ou distúrbio neurológico ou anemia + distúrbio neurológico 36 . Outras causas: falta congênita ou anormalidade do fator intrínseco. B12 requer estar ligada ao FI para ser absorvida. Intestino: a secreção pancreática alcaliniza o pH do tubo digestivo que favorece a ligação entre o FI e a Vit. doença infiltrativa (ex: Linfoma) o Exposição crônica (uso recreativo) ao Óxido nitroso: inibe a metionina sintetase. o transporte é feito pela transcobalamina II (TCII). pois há risco de câncer de estômago).B12. As células parietais secretam um hormônio chamado fator intrínseco (FI). A carência de Vit. que é uma PTN leucocitária. pois a reserva natural (fígado) dura 5 anos se o indivíduo foi amamentado adequadamente. a elevação do ácido metilmalônico diz que é anemia megaloblástica por deficiência de vitamina B12. a via metabólica do ácido fólico é parada. Laticínios. doença celíaca.Macrocitose por deficiência de cobalamina Proteína lipossolúvel. Se a causa for irreversível (ex: gastrectomia) repor indefinidamente e dar alta. Sinal clássico: alteração na propriocepção – acometimento da sensibilidade profunda (cordão posterior da medula– Marcha tabética) e dos feixes piramidais – síndrome dos sistemas combinados. Distúrbios neurológicos: Parestesia. Achado patognomônico: metamielócito gigante Níveis séricos aumentados de homocisteína e ácido metilmalônico TRATAMENTO Cobalamina por via parenteral 1000 mcg IM 1x/semana por 8 semanas. Vitiligo.EDA Causa mais comum de deficiência de Vitamina B12 HEMOGLOBINÚRIA PAROXÍSTICA NOTURNA . Reticulócito normal ou diminuído Neutrófilos plurisegmentados. demência reversível (se tratada no início).HPN 21/09/10 – Luís Fábio Anemia hemolítica: destruição de hemácias fora da medula óssea 37 .60 anos. Reticulocitose: 5º-10º dia de início do tratamento Efeitos adversos: hipocalemia e retenção de sódio OBS: Paciente com quadro clínico típico de anemia megaloblástica e não tem como discriminar qual vitamina está carente. acompanhar pelo risco de câncer de estômago e outros distúrbios autoimunes. Babinski +. Addison. Bilirrubina indireta elevada. Haptoglobina diminuída Teste Padrão Ouro: Níveis séricos de Vit. Doença de Graves Idade 50 . estomatite. com degeneração nuclear. tontura. 60% dos casos Ac anti-FI Gastrite crônica atrófica Ausência ou Insuficiência de FI e Hipocloridia Associação com outras doenças autoimunes: Hashimoto. Hipoparatireoidismo. glossite. fazer a prova terapêutica: repor a vitamina B12 e o ácido fólico juntos. cefaléia. ANEMIA PERNICIOSA Doença Auto-Imune: 90% dos casos Ac anti-célula Parietal. Fator de risco para câncer gástrico (2x). com precursores gigantes. Macro-ovalócitos Anemia macrocítica hiporregenerativa Eritropoiese ineficaz: DHL sérica elevada. apresentando cansaço. fazer esquema de manutenção: 1x a cada 1-3 meses. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Citopenias no sangue periférico. irritabilidade. atrofia de papilas. lembrando um salame hamburguês – núcleo salamóide. Se o paciente tem anemia perniciosa. quando normalizar a clínica. B12 baixos Teste de Schilling Mielograma: alterações megaloblastóides: medula óssea cheia. Romberg+ (perda do equilíbrio quando o paciente fecha os olhos).Andrea Lins Distúrbio hematológico: anemia de instalação longa e insidiosa. Pacientes com anemia aplásica Pacientes com Coombs negativo e hemólise intravascular e carência de ferro Paciente com disfagia episódica. circulantes no plasmas. quando ativadas. sistema complemento) e Específico (humoral e celular) SISTEMA COMPLEMENTO Série de proteínas inativas. espasmos esofagianos. Hemoglobinúria (urina cor de petróleo ou vinho do Porto). com perda crônica de ferro (anemia com componente ferropênico). Muitos pacientes podem apresentar anemia aplásica concomitantemente. são sintetizadas por um gen presente no CRM X (PIG – fosfatidilinositol gene) e têm a função de inativar o CAM HPN Sensibilidade anormal à ação lítica do complemento. Sem predileção por sexo Curso clínico variável (depende da quantidade de células anormais). Alta morbimortalidade QUADRO CLÍNICO Anemia hemolítica intravascular (+ ictería): anemia (com carência de ferro ou não) súbita com reticulocitose. DHL e Bb total elevados. O individuo apresenta deficiência de CD55 e CD59 nas suas membranas = Distúrbio adquirido clonal das células tronco . vv. Susceptibilidade à hemólise intravascular com pancitopenia + fenômenos tromboembólicos (o complemento ativa as plaquetas) Veia hepática: Budd-Chiarri GENERALIDADES Doença rara. SUSPEIÇÃO Pacientes com hemoglobinúria. que.mutação somática no cromossomo X – deficiência de GPI. disfunção erétil Crise hemolítica: geralmente grave. porém com alto índice de mortalidade Adultos. Sintomas microtrombóticos (obstrução de pequenos capilares): Dores abdominais recorrentes (que geralmente precedem os episódios de hemólise). sistemas de barreira. com dores abdominais e evidência de hemólise intravascular DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 38 . vv. leucócito e plaqueta. Na membrana da hemácia. originam uma série de reações que culmina com a formação de um complexo de C5b a C9 (CAM – Complexo de ataque à membrana) poro lise osmótica Não é um processo seletivo.Andrea Lins Sistema de defesa: Inespecífico (fagocitose. muco. cerebrais. pulmonares). hepáticas (Budd-Chiari). existem proteínas que inativam o CAM: CD55 e CD59 = PTN transmembrana que se fixam através de âncoras glicoprotéicas (Glicofosfatidilinositol – GPI). com anemia aguda ou ser insidiosa (mais raro). Ferropenia. Fenômenos trombóticos: Trombose Venosa Profunda (em sítios atípicos: vv. meia idade (30-40a). Pacientes com TVP em sítios atípicos. Andrea Lins Hemograma: anemia normocítica (se tiver ferropenia, torna-se microcítica), reticulocitose e pancitopenia (deficiência nas 3 linhagens) DHL e Bb elevado (sem esplenomegalia); Hemólise intravascular (ferropenia) Exames específicos: o Teste de Ham (soro acidificado): centrifuga um tubo controle e um tubo com sangue do paciente com HPN, separando plasma e hemácias. Adiciona-se HCl, que tem a função de ativar o complemento, causando hemólise no frasco com sangue do paciente. Não há hemólise no tubo controle. Numa segunda etapa, para confirmar se a hemólise foi por ativação do complemento e não por outros fatores (ex: acidez em excesso), em outros tubos, coloca-se hemácia do paciente e hemácia do controle junto do reagente do teste de Ham (plasma pobre em complemento) e acrescenta-se o HCl; não deve ocorrer hemólise. Se ocorrer, houve falha no método. o Teste da sacarose: semelhante ao teste de Ham, usando-se sacarose ao invés de HCl o Padrão ouro: Citometria de Fluxo (anti-CD59, CD55) equipamento que realiza a imunofenotipagem: mostra as proteínas que a membrana celular expressa. O diagnóstico de HPN é dado quando há mais de 5% das células que não expressam CD55 e CD59. É feita nos leucócitos, pois se for feito nas hemácias, há risco de falso negativo. OBS: HPN: o primeiro caso descrito foi de um paciente obeso com apneia do sono. A primeira urina da manhã saia bem escura e ia clareando ao longo do dia, daí o nome Hemoglobinúria Paroxística Noturna. A hipoxemia produz acidose, que ativa o sistema complemento. 20% dos pacientes apresentam esse padrão. O restante apresenta-se com crises de hemólise PROGNÓSTICO Principal causa de óbito por fenômenos trombóticos (30%). 2% pode evoluir para Leucemia Aguda. Remissão espontânea 10-15%. Risco Infeccioso. Relação com aplasia Medular TRATAMENTO Hidratação, reposição Ferro + ácido fólico, tratar infecção Suporte transfusional, se indicado – CH Lavadas (para retirar o máximo de complemento possível do plasma doador) Prednisona, dose baixa, 20mg/dia: inibe ativação do complemento TVP: Anticoagulação Transplante de medula óssea alogênico: potencial curativo em casos graves, risco elevado de mortalidade. Eculizumab (Soliris): Ac monoclonal Anti-Complemento. Aplicação semanal por tempo indeterminado, caro. Reduz número de transfusões sanguíneas. Aumenta risco de meningococcemia (fazer profilaxia com Penicilina) ESFEROCITOSE HEREDITÁRIA - DEFEITO NA MEMBRANA Luís Fábio MEMBRANA ERITROCITÁRIA 39 Andrea Lins Flexibilidade da membrana do eritrócito: é devida pela interação de diversas proteínas. Dois grupos: o PTN do citoesqueleto: Espectrina: capacidade contrátil (presença de actina) o PTN de transferência: Anquirina, PTN banda 3, PTN 4,2 e Glicoforina: unem espectrina à membrana da hemácia Interações verticais: Deficiência de Anquirina ou Espectrina (mais comum) ou Banda 3 ou Proteína 4.2 Interações horizontais: entre espectrinas Esferocitose hereditária: deficiência congênita de PTN de membrana que atrapalha a interação vertical (mais comum: deficiência de espectrina). A formação do citoesqueleto é normal, o que não ocorre é a transmissão do movimento. Doença hereditária: 80% autossômica dominante Tríade Clássica: Anemia, Icterícia, Esplenomegalia Hemácias – Esferócitos (marcador sanguíneo). Incidência de 1:2000 nascimentos Rara em negros. Causa mais comum de anemia hemolítica hereditária no norte da Europa e EUA. No Brasil é a 2ª causa mais comum, perdendo para anemia falciforme. FISIOPATOLOGIA Pouca deformabilidade da hemácia, ficando presa nos sinusóides esplênicos. Desidratação celular – alteração canais iônicos (PTN transmembrana) contribui para formação do esferócito, pois além do excesso relativo de citoplasma, a hemácia está desidratada Fagocitose parcial e total das hemácias no leito esplênico. Existe um grupo de hemácias que, embora rígidas, ainda conseguem se movimentar com dificuldade através do sinusóide. O macrófago realiza fagocitose parcial nesse grupo (perda de parte da membrana) a hemácia perde superfície (membrana) e não há perda de citoplasma, havendo redistribuição da Hb na célula perda da palidez central e da biconcavidade esferócito Hemólise extravascular QUADRO CLÍNICO Anemia hemolítica extravascular: icterícia + esplenomegalia Aumento de absorção intestinal de Ferro Aumento da demanda de Ácido Fólico: pode cursar com carência secundária de ácido fólico Cálculos biliares de bilirrubina: ocorre em todos os pacientes com anemia hemolítica crônica Úlceras em MMII (em todas as anemias hemolíticas): estase venosa e má oxigenação Casos raros: Distúrbios extrapiramidais, fenômenos tromboembólicos OBS: icterícia por ↑Bb indireta: hemólise ou defeito de conjugação CAUSAS DE PIORA DA ANEMIA EM DISTÚRBIOS HEMOLÍTICOS CRÔNICOS Os pacientes com anemia hemolítica apresentam um nível de hemoglobia basal entre 5 e 9. Algumas situações podem piorar a anemia em relação aos níveis basais crise anêmica 40 Andrea Lins Crise Aplástica: Infecção por Pavovírus B19. Este vírus causa eritema infeccioso (doença exantemática na infância – rush facial semelhante a uma bofetada). Transmissão por via respiratória. O pavovírus tem tropismo pelo eritroblasto, causando uma parada na produção de hemácias. Em indivíduos com anemia hemolítica hereditária crônica, essa parada causa franca anemia sintomática (hipotensão, sonolência). Reticulócitos muito baixos e queda do DHL basal. Resolução espontânea, podendo ser necessário suporte transfusional. Crise Megaloblástica: Deficiência relativa de ácido fólico. VCM muito aumentado (anemia macrocítica) com Reticulócitos baixos (bloqueio da medula). Crise de Sequestro esplênico: Aumento do tamanho do baço com queda importante da Hb (> 2g). Reticulócitos elevados. Crise hemolítica: Piora da hemólise em relação ao basal. Reticulócitos altos DIAGNÓSTICO Não atinge série plaquetária, nem leucocitária. Na maioria das vezes, a anemia é normocítica (esferócito pequeno + reticulócito grande = a média do tamanho é normal). Numerosos esferócitos. Anemia com icterícia – CHCM elevado >35. Concentração de Hb corpuscular média = [Hb]/tamanho da hemácia = na esferocitose, diminui-se o VCM e mantém-se a [Hb], aumentando o CHCM Reticulocitose, elevação de DHL Padrão ouro: Ectacitometria – a hemácia é colocada num sistema hidráulico que vai aplicar pressão e detectar se estas células se deformam ou não, formando uma curva de deformabilidade. Outros: o Teste de fragilidade osmótica: Colocam-se hemácias em meio hipotônico. Em indivíduos normais, que mantêm a relação superfície/membrana adequada, antes da célula hemolisar, ocorre entrada de certa quantidade de água na célula. No indivíduo com esferocitose a hemólise é instantânea (maior fragilidade osmótica) o Eletroforese de proteína de membrana: detecta ausência de proteína TRATAMENTO Esplenectomia: após 5 anos de idade; com vacinação prévia (pneumococo, meningococo, Haemophilus). Risco de sepse fatal. Atualmente só é indicada para os casos moderados a graves. Ácido Fólico e transfusão sanguínea quando necessário. ANEMIA FALCIFORME Prof. Alexandre Magno Anemia hemolítica: encurtamento da vida média eritrocitária. Mecanismos: Pode ser extrínseco ao eritrócito (autoimune, reação transfusional), por alterações de membrana (esferocitose), por alterações na estrutura interna da hemácia (enzimopatias e por hemoglobinopatias), por traumatismos (próteses). Anemia falciforme: herança negroide, com distribuição heterogênea no país. BA: 14%; RJ: 10%; MA: 10%; PB e PE: 2% 41 A Hb com 4 α ou 4β não libera o oxigênio. A cadeia α é sintetizada durante toda a vida do indivíduo. deficiência de G6PD (glicose -6-fosfato-desidrogenase). gen beta e gen delta). O paciente apresenta intervalos sem dor. Pode ser localizada ou sistêmica. Essa estrutura quaternária permite o movimento de contração e extensão do eritrócito (semelhante ao pulmão) para captação de oxigênio. liberando-o para o tecido desoxi-hemoglobina. Existem 3 fases de síntese de Hb: fase embrionária (cadeia ξ. desenvolvendo a doença meses (3º . Gene não α (gen gama. de pequena ou de grande intensidade. A dor é o principal sintoma e é conseqüência da obstrução da microcirculação. Os genes α estão localizados no CRM 16.6º mês) após o nascimento. o α2δ2: Hb A2 o α2β2S: Hb S pO2 no pulmão: 104mmHg oxi-hemoglobina. Tipos: o α2β2: Hb A1 persiste por toda a vida o α2γ2: Hb fetal: maior avidez pelo oxigênio do que a Hb A1. sendo não funcionante. pO2 nos tecidos: 20-40 mmHg. presente no CRM 11 produz cadeias gama.Andrea Lins HEMOGLOBINA A Hb é um tetrâmero formado por duas cadeias α e duas cadeias não α. com conseqüente isquemia. EPIDEMIOLOGIA Origem: África. fase fetal (10-12ª semana: início da síntese de cadeias gama – γ – até o período do parto)e fase pós-parto (supressão do gene γ com o parto e ativação do gene β). cadeia ζ e início da formação da cadeia α). funcionando bem em condições de hipóxia – cavidade uterina. A alteração da Hb causa rigidez da membrana eritrocitária. OBS: Hemólise ao nascimento: forma grave da esferocitose. o recém nascido é normal. doença hemolítica perinatal. Decorrente de uma alteração qualitativa na Hb (cadeia β em βS). ANEMIA FALCIFORME É uma hemoglobinopatia que se caracteriza por: anemia hemolítica crônica e fenômenos vasoclusivos que levam a crises dolorosas agudas e à lesão tecidual e orgânica crônica e progressiva. 42 . Cadeia delta δ: produzida em pequena quantidade por toda a vida. Genética: Substituição de Adenina por Timina (GAG -> GTG) codificando a valina ao invés do ácido glutâmico na posição 6 da cadeia beta da globina. beta e delta. esse estado de acidez provoca o desvio da afinidade de oxigênio: diminuição da afinidade da Hb pelo oxigênio. saturação da Hb no sangue arterial: 97%. Contatos intermoleculares entre as cadeias de HbS Polimerização das cadeias globínicas. aumentando a produção de tactóides. Já. a HbS forma polímeros de Hb no processo de desoxigenação. perde líquidos e desidrata. causando danos à microcirculação Esse processo é reversível até determinado ponto. As hemácias falcemizadas irreversivelmente ficam represadas no baço. obstruindo os capilares esplênicos (esplenomegalia dolorosa. FATORES QUE FACILITAM A FALCEMIZAÇÃO Porcentagem de Hb S intracelular: por isso não é comum nos primeiros meses de vida. Padrão AS: maior resistência ao Plasmodium falciparum. em seguida. fazendo com que o indivíduo portador do traço falciforme praticamente não tenha queixas clínicas. favorecendo ainda mais a falcemização o paciente pode morrer por anemia intensa. produzindo menor quantidade desta última. A primeira medida no tratamento do paciente falcemico é a hidratação. pois dificulta o contato intermolecular pH: quanto mais baixo. Composição das HbS dentro dos eritrócitos: a presença de outras Hb diminui o risco de falcemia. Crises de dor. Estimativa de homozigotos no Brasil: 8 000 afetados (SS)= anemia falciforme Nascimentos por ano no Brasil: 700 a 1000 nascimentos/ano de pessoas com o gene para a Hb S FALCEMIZAÇÃO Formação de desoxi-Hb: o processo de desoxigenação. previamente estável. A Hb oscila entre 5 a 9 no adulto falcêmico = permanentemente anêmico. pois não há HbS suficiente. sem que 43 . rápida e intensa) estagnação do sangue e diminuição do pH. maior a falcemização Exposição ao frio: aumenta a falcemização por motivos ainda não identificados Infecções: febre e desidratação MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Anemia: contínua. maior a facilidade de contato entre as moléculas de Hb. formando feixes e. aumentando a proximidade entre as moléculas de Hb. após infecção aguda. Paciente. podendo ter icterícia e colúria. A síntese da HbA1 é mais rápida que a da HbS. cristais que vão crescer (do centro para periferia) Formação dos tactóides e deformação das hemácias (forma de foice = rígida). Desidratação intracelular: quanto maior a desidratação. tornado-se irreversivelmente falcemizada (rígida).com padrão hemolítico. obstruindo a microcirculação isquemia dor e disfunção. Por isso é comum a falcemização no baço. Sequestro esplênico: comum em crianças.Andrea Lins Prevalência de heterozigotos no Brasil para o gene S: produção de 2 tipos de Hb no glóbulo vermelho: α2β2 e α2β2S – padrão AS => traço falciforme. a hemácia também sofre alterações da bomba Na+K+ATPase. Uma das causas de crise falcêmica é desidratação. Na medida em que vai sofrendo modificações. A anemia pode ser agravada por: 1. contrai infecção e desenvolve falcemia em grande quantidade pela desidratação/febre. Tempo de trânsito dos eritrócitos na microcirculação: quanto mais lento. a Hb fica susceptível a formar pontes entre as cadeias de Hb. A HbA1 não forma esses polímeros. maior a perda de oxigênio. OBS: investigar anemia falciforme em pacientes com hematúria de repetição. cuja circulação é lenta. Quanto mais intensa a hemólise. caso contrário. Turricefalia: fechamento precoce da sutura coronária – crânio (fronte) alongado. Se for recanalizada por tratamento adequado (hidratação) é reversível. A artéria central é obstruída por hemácias falcemicas e causa isquemia. apofisárias e a. Osteomielite e Comprometimento de desenvolvimento estatural Expansão do tecido hematopoético em ossos periféricos 3) Alterações oculares Conjuntivas (alterações vasculares). Crise aplásica: parada súbita da atividade eritopoetica. Crise Megaloblástica: mais comum: por ácido fólico. Hipóxia. haverá anemia megaloblástica secundária à depleção do ácido fólico por conta da eritropoese acelerada. central. Sobrecarga de volume. Se o aporte de ácido fólico não for suficiente. Hemossiderose (quando faz-se transfusões de repetição) A descompensação cardíaca é mais frequente em: Acentuação da anemia. Dor no flanco esquerdo. Úvea (atrofia da íris por oclusão vascular) Glaucoma por obstrução dos canais de drenagem Retina: mais importante . 3.Hemorragia por necrose isquêmica e Retinopatia proliferativa falciforme 4) Alterações cardíacas Síndrome hipercinética (freqüência cardíaca acelerada). Quadro grave.Andrea Lins tenha tido hemorragia. Se for de repetição. causa Hipertensão pulmonar 6) Complicações Renais 44 . Infecção. Insuficiência renal 5) Complicações pulmonares: Síndrome torácica aguda: dor torácica osteoarticular. Tratamento: transfusão sanguínea e esplenectomia. Hipertermia. deixando a vértebra bicôcava ou em forma de “H”. 4. ECG: prolongamento do intervalo PR Aumento da área cardíaca. Espessamento da díploe (tecido esponjoso entre lâminas ósseas de ossos chatos): bordadura em escova (vê a cortical interna e não vê a externa) Deformidades vertebrais: a vértebra é nutrida pelas aa. Sempre prescrever ácido fólico para os pacientes falcêmicos. há desgaste ósseo e dificuldade de caminhar. Gravidez. Áreas de fibrose miocárdica onde houve anteriormente isquemia e fibrose Ausculta: sopro sistólico (Hb<7). Crise hiper-hemolítica OBS: procurar sempre manter estáveis os níveis de Hb 2) Alterações osteoarticulares: Dactilite falcêmica: falcemização nos ossos da mão que obstrui vasos intra-ósseos dor e edema a criança não pode fletir ou estender as mãos e pés – Síndrome Mão-Pé Necrose isquêmica da cabeça do fêmur: obstrução circulatória. 2. HAS. hidratar abundantemente. anemia intensa. maior o consumo de ácido fólico e B12 (aumento da produção de eritrócitos para compensar). desencadeada pela infecção por Parvovírus = ação tóxica nos precursores da medula óssea. Eletroforese de Hemoglobina: diagnóstico → observa o deslocamento da Hb numa placa. Hiperbilirrubinemia indireta Presença de Drepanócitos: hemácias falcêmicas Corpos de Howell-Jolly: pigmento escuro na hemácia (resto de cromatina – testemunho de ausência funcional do baço (encontrado também nos pacientes esplenectomizados). Crise hepática vaso oclusiva Hepatites virais (por transfusão).0g/dl. com ereção mantida. longilíneos. palidez Turricefalia. Na 1ª década de vida. o baço do paciente falcêmico é palpável. impedindo o retorno sanguíneo. shunt arteriovenoso. analgésico. Úlceras em MMII TRATAMENTO 45 . Tto: drenagem sanguínea. a partir da 2ª década de vida o baço não deve ser palpável – asplenia funcional → como a circulação é mais lenta. derivados de estrógeno LABORATÓRIO: Anemia: Hematócrito varia de 15 a 27% Hemoglobina varia de 5. tratar foco infeccioso Crises álgicas: Tto: hidratação. Hematúria (isquemia com necrose de papila. hidroxiuréia – quimioterápico. Reticulócitos: 4 a 30%.Andrea Lins Dificuldade de concentrar urina (urina diluída. há isquemia. necrose e fibrose deste órgão.0 a 9. com grande perda de líquidos – facilidade de desitratar) Alterações glomerulares: Dilatação dos glomérulos sugestivos de glomerulopatias proliferativas Alterações medulares: Oclusão da vasa recta e lesão tubular Clínica: Hipostenúria. Tto: hidratação. ITU 7) Complicações Hepatobiliares Colelitíase/Coledocolitíase (aumento da Bb). Hepatopatia falcêmica crônica (pequenas obstruções hepáticas) 8) Gravidez As crises dolorosas são mais freqüentes. com o dente implantado para frente e projeção labial (boca-de-peixe). Acentuação da anemia Infecções são mais freqüentes. Compara com padrão de Hb S e Hb A CARACTERÍSTICAS FÍSICAS Pacientes magros (índice metabólico maior). Hipertensão e toxemia Maior incidência de RN com baixo peso SITUAÇÕES DE EMERGÊNCIA: Febre: toda febre desencadeia crise. Nictúria. antipirético. Proteinúria. Cada tipo de Hb apresenta uma carga elétrica diferente. Poliúria. tanto no homo quanto no heterozigoto). o aumento da hematopoese nos ossos chatos do crânio provoca hipertrofia do maxilar superior. icterícia. tratar foco infeccioso Sequestro esplênico: esplenectomia AVC: regime de hipertransfusão para diminuir risco de seqüela neurológica Priapismo: obstrução dos vasos penianos. Em torno de 1-15 casos em 100. Sequestro hepático (células de Kupfer: receptores para IgM) de eritrócitos recobertos e sensibilizados por Ac tipo IgM = reage a temperatura baixa = AHAI a frio (25-26°C) – crioaglutininas Síndrome de Evans: anemia hemolítica imune associado à plaquetopenia imune GENERALIDADES Real incidência desconhecida. Ativação maciça do complemento – hemólise intravascular (também tem componente extravascular) 46 . Ainda não é aceito pelo risco elevado Tratamento das crises álgicas graves e intensas (> de 2 por ano). suprime temporariamente produção eritrócitos falcêmicos.Andrea Lins Orientação e prevenção de fatores que precipitam crise falcêmica. frio. acidose. tratar causa Hemotransfusões quando necessário – medida preventiva mais eficaz para evitar crises hemolíticas. feminino. Efeitos: melhora oxigenação tecidual.000 habitantes IgG: mais comum em adultos jovens. A hemácia revestida por IgG diminui a vida média da hemácia – destruição pelos macrófagos esplênicos (fagocitose). como síndrome torácica aguda e síndrome abdominal aguda: hidroxiuréia ANEMIA HEMOLÍTICA AUTO-IMUNE (AHAI) 28/09/10 – Luís Fábio FISIOPATOLOGIA Anemia adquirida que decorre da produção de Auto-Ac para Ag eritrocitários. como: infecções. hipoxemia. analgesia. mas deixa fragmentos de complemento C3b (opsonina) = sinal de fagocitose FISIOPATOLOGIA DOS Ac IgM Formação de auto Ac IgM contra Ag eritrocitários em áreas de menor temperatura Ligação à membrana da hemácia – sensibilização. Ácido fólico contínuo Nas crises: hidratação. Vacinar contra Haemophilus. pneumococo. antipiréticos. FISIOPATOLOGIA DOS Ac IgG Formação de auto Ac IgG contra Ag eritrocitários Ligação à membrana da hemácia – hemácia sensibilizada Reconhecimento por macrófagos esplênicos: receptores para IgG e C3 Fagocitose – hemólise extravascular: a IgG ativa complemento fracamente. reduz propensão a vaso-oclusão. Tratamento definitivo: transplante de medula óssea. não lisa a hemácia. meningococo e Hepatites A e B Antibioticoterapia até os 5 anos. Aproximadamente 70% dos casos IgM: mais comum em idosos Maioria dos casos é idiopática. Sequestro esplênico de eritrócitos recobertos e sensibilizados por Ac tipo IgG reage a 37°C = anemia hemolítica auto-imune a quente. Por IgM: aglutinação no sangue periférico. penicilinas (principalmente a G procaína). A IgM é um pentâmero que quando ligada às hemácias provoca aglutinação. A AHAI por IgG mostra esferócitos no sangue periférico. isquemia digital. Teste de Coombs direto: dá o diagnóstico. destruição rápida das hemácias (anemia aguda) Icterícia e Esplenomegalia leve nos casos graves – IgG. pode ser difuso ou localizado). Síndrome de Wiskott-Aldrich. confirma que é por IgM.Andrea Lins Receptores de IgM nas células de Kupfer hepáticas (fragmento C3d) – hemólise extravascular: ativação não maciça (branda – fragmento C3d) ETIOLOGIA ASSOCIADA À AHAI (os principais estão grifados) Pesquisar sempre se o individuo tem causa primária para a anemia. se a aglutinação de desfizer. hepatite crônica ativa Infecções: Mycoplasma pneumoniae (IgM). Livedo reticular (rash cutâneo com áreas de pele normal. cefalosporinas. pois os esferócitos são minoria. timona. procainamida. CMV Neoplasias: doenças linfoproliferativas (Linfoma. Doenças imunes: LES. neoplasias. semelhante a uma rede. causando obstrutivos: sintomas microvasculares e vasomotores: cianose. sulfonamidas QUADRO CLÍNICO Sinais e sintomas comuns às anemias. mononucleose infecciosa. Não tem alteração no CHCM. drogas etc. eritema e palidez). piora com frio Exame físico procurando doença subjacente DIAGNÓSTICO Anemia com reticulose. hipogamaglobulinemia comum variável. normo ou macrocítica. Investigar causas primárias: doença auto-imune. agamaglobulinemia ligada ao X Drogas: α-metildopa (20% das usuárias). tu ovarianos Imunodeficiência: deficiência de IgA. Se a anemia hemolítica for mediada por IgG: reação positiva para IgG e para complemento Se a anemia hemolítica for mediada por IgM: reação positiva para complemento (a IgM se desliga nas altas temperaturas) TRATAMENTO 47 . fenômeno de Reynauld (alteração vasomotora das extremidades: cianose. TESTE DE COOMBS Reagente de Coombs: Ac anti IgG humana Hemácia do paciente + Reagente de Coombs = ocorre aglutinação. LLC principalmente se for por IgM). artrite reumatóide. Hematimetria não é contada pela aglutinação Elevação de DHL e Bb indireta Hematoscopia: ajuda a identificar qual Ig está causando o quadro. TB. Na AHAI por IgM a hemólise é hepática. colite ulcerativa. carcinoma. quinidina (antiarrítmico). Para confirmar. confirmando a presença de IgG ligado à membrana da hemácia. LLA. aquecer a lâmina a 37°C. gangrena. com rigidez semelhante à carência de PTN de membrana. doenças tireoideanas. primaquina. Os agentes oxidantes precipitam Hb. O indivíduo é normal e em determinadas situaçãoes (infecções. ocorre hemólise. Herança ligada ao CRM X: mais comum em homens Anemia hemolítica episódica (reticulocitose. azul de metileno. Nas células com núcleo. Tratar causa de base. cloranfenicol. Deve melhorar em 21 dias. Se não responde ao CTC ou se há recidiva após desmame. o que não acontece na hemácia. porém. drogas). DHL elevado). o indivíduo é hematologicamente normal. sulfas. intravascular (pouca esplenomegalia). DEFICIÊNCIA DE G6PD 28/09/10 – Luís Fábio Metabolismo desintoxicante: agentes oxidantes (radicais livres) Membrana plasmática: lipídios + agentes oxidantes desnaturação A via das pentoses forma substâncias redutoras (Glutationa). a G6PD é renovada continuamente. ATB (nitrofurantoína. sem evidência de elevação de DHL e reticulócito <3% 2ª linha: Esplenectomia com vacinação prévia (pneumococo. que são substâncias de defesa contra agentes oxidantes. Proteção contra malária (antes do plasmódio completar o ciclo na hemácia. FATORES PRECIPITANTES (os principais estão grifados) Infecções bacterianas. ½ vida normal da G6PD: 60 dias. se existir. Ig humana. mais de 400 milhões de pessoas no mundo. apresenta-se anêmico. cuja ação tóxica resulta em hemólise intravascular. analgésicos (AAS). infecção). Predomínio em negros. colchicina. A principal enzima regulatória desta via é a G6PD. que causa crise hemolítica) DIAGNÓSTICO Hematoscopia: Corpúsculo de Heinz (Hb precipitada na hemácia = coloração para reticulócito). Doença genética com anemia hemolítica episódica. fava (favismo: a fava é rica em uma substância oxidante chamada divocina. O CD20 é expresso em LB.Andrea Lins 1ª linha: Corticóide – Prednisona 1mg/kg. a glutationa não é produzida em quantidade suficiente. Quando Hb>10 sem queda. Critérios de resposta: Hb normal ou >10 sem queda. desta forma o LB é destruído. impedindo propagação da doença). Se a AHAI for por IgM. poucos efeitos colaterais Opções: pulsoterapia nos casos graves. indicar esplenectomia (Se IgM: eficácia em 60% dos casos). reduzindo o n° de Ac boa resposta. Os pacientes com deficiência dessa enzima apresentam produção basal de Glutationa adequada. a esplenectomia tem pouco ou nenhum efeito. sulfona (dapsona). em surtos – fator provocador. meningococo e Haemophilus). ácido nalidíxico). 20% dos homens africanos. pois o principal sítio hemolítico é o fígado. VO. que já sai da medula óssea com quantidade prédeterminada de G6PD. Entre os surtos. quando há aumento da necessidade de agentes redutores (ex. 3ª linha: imunossupressão – Rituximab (Mabthera) – Ac anti CD20. Bite Cells (hemácia “mordida” = fagocitose dos corpúsculos de Heinz = coloração normal) 48 . iniciar desmame do CTC em 3-4 meses (diminui 5mg por semana). 8% dos brasileiros de origem afrodescendente. antimaláricos (primaquina. pamaquina). É a eritroenzimopatia mais comum. vitamina K. naftalina. SÍNTESE DE CADEIAS GLOBÍNICAS Depende dos seguintes genes: no par CRM 16. se necessário TALASSEMIA Alexandre Magno Patologia relacionada à Hemoglobina.5%) e α2β2 (0-3%) Após 6 meses: α2β2 (97%). deve ter duas cadeias α e duas não α. Talassemia α: diminuição da produção de cadeia α em relação à cadeia β. α2δ2 (até 3. vai haver reticulocitose. Ex: HbS (anemia falciforme) o Quantitativa ou Talassemia: defeito de síntese quantitativo de cadeia globínica. Período embrionário: Hb ξ2ζ2 Hb Gowers 1 (transitória). O gene épsilon é do período embrionário. tratar infecção). O gente α substitui o gene zeta Período fetal: início da síntese da cadeia gama. com genes não operantes. Se a relação estiver 2α:1β. Pode ser dividida em talassemia α ou talassemia β A molécula de Hb é um tetrâmero. Hb α2γ2 Hb fetal – tem maior afinidade pelo oxigênio (pela dificuldade de captação pela placenta). Talassemia β: diminuição da produção de cadeia β em relação à cadeia α. O gen zeta é ativado somente no período embrionário (antecede síntese de cadeia alfa). caracterizadas por defeitos na síntese de uma ou mais subunidades da cadeia globina da hemoglobina. significa dizer que houve redução na síntese de cadeias β (β-talassemia) As síndromes de talassemia são um grupo heterogêneo de anemias herdadas.5%) e α2γ2 (1-2%) FISIOPATOLOGIA Talassemia α: Corpos de inclusão de β4 (Hb H) ↓ duração de vida dos glóbulos vermelhos (Anemia microcítica hipocrômica compensada por um aumento na produção de glóbulos vermelhos) 49 .Andrea Lins Determinação da atividade da G6PD: não deve ser feito na crise hemolítica. TRATAMENTO Preventivo. há outros genes (genes gama. beta e épsilon). O gene beta é ativado após o parto e há supressão do gene gama: α2β2 – Hb A1 No RN: α2γ2 (95-97%). No final do período fetal. Estes reticulócitos são ricos em G6PD dando um resultado normal baixo. temos 4 genes para síntese de cadeia α (2 em cada CRM). delta. no momento da crise. Pode se por uma redução parcial da quantidade de cadeia globínica ou por produção nula. é formada a cadeia delta α2δ2 – Hb A2. Produzido até o parto. Ex: α2β2 – Hb A1. α2δ2 (3. quando é suprimido. porque. As hemoglobinopatias podem ser: o Estruturais: defeito na estrutura primária (mudança na sequencia de resíduos de aminoácidos). Para ser funcional. Síntese deficiente de uma ou mais cadeias polipeptídicas da hemoglobina humana normal. A relação normal entre as cadeias é sempre de 1α:1β. Anemia + esplenomegalia + deformidades ósseas. fazer transfusão de suporte. Tratamento de suporte na crise: tratar causa da crise (retirada do medicamento. No par CRM 11. 10 %. Resulta de mais de 150 diferentes mutações dos genes HB responsáveis pela codificação das cadeias beta da globina. edema e falência cardíaca congestiva). hipocrômica profunda ↑ dos níveis de eritropoetina Expansão massiva medular e extramedular hematopoética Absorção intestinal ferro. possíveis anomalias ósseas e atraso mental. Hb H é instável e precipita nos eritroblastos. derivada dos genes restantes de globina. Produção completamente abolida de cadeias de globina α pelo cromossomo afetado (16) Talassemia α+: Deleção de 1 único gene α ou mutação dos genes α1 ou α2. Traço de αtalassemia – forma leve: 2 genes alterados no mesmo CRM ou em CRM distintos. Os diferentes tipos de mutação têm expressões clinicas que variam de leves (minor) a graves (major).30 %) (α°α°. TALASSEMIA β Raramente são causadas por deleções importantes de genes estruturais. α°α°): doença Hb de Bart: Quatro genes α sofreram deleção. Sem anomalias clínicas ou hematológicas. Tem uma quantidade variável de produção de cadeias de globina α. microcitose e células em alvo. Eletroforese hemoglobina: 20. Icterícia e hepatoesplenomegalia. Hipocromia. Reticulócitos: 5. Genótipos possíveis (αα. Crianças normais a nascença. Destruição dos glóbulos vermelhos no baço e no fígado Anemia microcítica.Andrea Lins Talassemia β: Precipitação de α4 muito insolúvel ↑ eritropoese ineficaz. HbA1: 70-95%. αα° ou αα+): talassemia silenciosa. microcitose.αα°): doença da Hb H: Três genes α sofreram deleção – forma moderada. a maior parte das talassemias beta é causada por mutações que afetam a regulação ou expressão gênica ao invés de deleção gênica. Anemia hemolítica crônica moderada a severa. Redução da produção de cadeias α com formação de tetrâmeros β4 (Hb H): 5-30%. mas não nos eritrócitos circulantes.αα): α-talassemia-1: portadores assintomáticos.αα°): α-talassemia-2 ou (α°α°. hipocromia e anisopoiquilocitose assintomáticas. Hb normal ou ligeiramente reduzida. 50 . A extensão da deleção e da função dos genes não afetados determina a característica clinica dos diferentes genótipos. DD: doença hemolítica perinatal. resultando numa redução completa (βo talassemia) ou parcial (β+ talassemia) das mesmas. Ao contrário das talassemias alfa.40 % Hb de Bart no nascimento Hb H (5. portador do gene α talassêmico silencioso (assintomático): Apenas um gene α sofreu deleção. Anemia e esplenomegalia até 1 ano de idade. Hemocromatose e deformidades ósseas TALASSEMIAS α A gravidade hematológica e clinica é diretamente proporcional ao nº de genes de globina α deletados. Prevenção: Filho de pais portadores ou com Hb H: aconselhamento genético. (α°α°. αα): normal (αα. Condição letal (hidropsia com morte intra-uterina ou ao nascimento causada por anóxia tecidual. Talassemia α°: Deleção da globina α2 e α1.10 g/dl (ou mais baixa). São consequencia de mutação que leva a um nível diminuído de produção de cadeia β normal ou ausência de produção de cadeia β. Hb: 7. Só confirmado por PCR (pesquisa de gene α) (αα°. realizar a hipertransfusão. Mesmo com anemia crônica. comprometendo todo o esqueleto (alteração do maxilar. Mesmo com esses mecanismos compensatórios. apresentando anemia no 1º ano de vida (se for alfatalassêmico. alteração do desenvolvimento estatural). Hb <5 g/dl. Há 90% de Hb fetal. esplenomegalia. 51 . A criança nasce normal. Cadeias α4: precipitam.Andrea Lins Gene não operante: βo. não aumenta reticulócitos). ligam-se à membrana plasmática e formam os corpúsculos de Heinz. Anemia de Cooley ou talassemia homozigótica βoβo = é a forma mais grave. microcítica e hipocrômica. que alteram a estrutura da membrana ou a bomba NaKATPase. será fagocitada. células alvo. tendo em vista que cadeias alfa isoladas são tóxicas (cadeias α4).5g/dl). por isso o paciente não consegue compensar a Hb. ainda há cadeias α livres. As alterações por excesso de cadeia α já começam na medula óssea (alterações do ciclo mitótico. a anemia ocorre intra-útero) Crianças: Astenia acentuada – hemólise periférica e na medula óssea. A cadeia α é mais tóxica que a β. inclusões de cadeias alfa livres. Usar quelante de ferro para não desenvolver hemossiderose Apresentação hematológica: anemia pronunciada (2. a puberdade não é afetada e a fertilidade é preservada. Caracteriza-se por ser uma doença moderada sem necessidades transfusionais de repetição. As manifestações clínicas da talassemia intermédia são comparáveis as da talassemia major. estes indivíduos não requerem transfusão a não ser quando existe uma patologia infecciosa concomitante.5 a 6. Gene que produz em pouca quantidade: β+ (a quantidade produzida varia de indivíduo para indivíduo) O gene α mantém sua produção normal. Talassemia major. Hb A2 aumentada e 10-20% de Hb A1 Anisocitose. Sempre que Hb estiver em torno de 10g/dL. Hb entre 7-9g/dL Forte freqüência de Hb fetal. hiperplasia da medula óssea. α2δ2 e nenhuma HbA1. Para compensar o excesso proporcional de α. Para que a criança não faleça pela anemia e por problemas cardíacos. dentes para frente. A hiperplasia da medula óssea. aumento dos níveis de bilirrubina não conjugada e dos níveis séricos de ferro Talassemia beta intermédia β+β+ = pouca produção de Hb β. Anisocitose. o organismo produz cadeias gama e/ou delta => Aumento de Hb A2 (α2δ2) e aparecimento de Hb fetal (α2γ2) em nível elevado. alterações e destruições do glóbulo vermelho intramedular) eritropoiese ineficaz (o organismo não consegue aumentar a produção eritrocitária. Há aumento da eritropoietina com hipertrofia do setor hematopoiético. bordadura em escova. ponteado basófilo e numerosas formas nucleadas. não há síntese de cadeia β. Quando a hemacia passar no sistema reticuloendotelial. realizar hipertransfusão. O crescimento e desenvolvimento durante a infância encontra-se relativamente descomprometido. hipocromia. de acordo com o padrão genético da talassemia β. mas de menor magnitude. icterícia. esplenomegalia e alterações craniofaciais. Complicações na vida adulta incluem faturas patológicas. Conhecida como traço talassêmico ou talassemia β heterozigótica (presença de uma única mutação: produção de 2 cadeias alfa e uma beta) Achados: microcitose (fagocitose dos corpúsculos de Heinz no baço. Manter o valor de Hb ente 9. As transfusões regulares devem começar quando o valor da concentração da Hb e inferior a 10g/dl. Talassemia minor ββ+: Presença de Hb A1e HbA2 ou Hb fetal aumentados. esplenomegalias.5 e 10g/dL. Na anemia ferropriva ocorre microcitose por diminuição da Hb) e hipocromia. icterícia intermitente. resultando em hipocromia. De volta à mitocôndria: protoporfirina + Ferro Heme. O intervalo entre as transfusões geralmente varia de 2 a 4 semanas e a quantidade de concentrados de hemácias varia de 1 a 3 unidades por vez (ou 10 a 15ml por Kg de peso). que é decomposto e transformado na protoporfirina. Apresenta-se assintomático. exceto nos casos de infecção ou gestação (icterícia. que migra ao citoplasma Enquanto isso ocorre. úlceras de perna) Ferritina normal ou elevada. TRATAMENTO Hipertransfusão: suprime a atividade eritróide prevenindo a expansão ilimitada da medula óssea responsável pelas alterações ósseas características da talassemia major. Hb oscilando entre 10-11g (DD: anemia ferropriva. OBS: Anemia ferropriva x Talassemia minor Na mitocôndria: Succinil CoA (metabólito do ciclo de Krebs) + Glicina Ácido aminolevulínico (depende da presença de vitamina B6) dimeriza e vai para o citoplasma Citoplasma: Ácido aminolevulínico dimerizado forma o porfobilinogênio urobilinogênio protoporfirinogênio. Não administrar ferro em pacientes talassêmicos risco de hemocromatose). cole litíase e massas torácicas correspondentes a tecido hematopoiético. Transplante de medula Terapia gênica 52 . o núcleo da célula inicia a síntese de cadeias globlínicas alfa e beta que se ligam ao Heme (alfa-heme e beta-heme) Anemia ferropriva: deficiência de ferro! Talassemia: deficiência da cadeia globínica! Ambos resultam na diminuição da síntese de Hb.Andrea Lins Regularmente observa-se palidez. ferro sérico normal ou elevado. Quelante de ferro: evitar sobrecarga de ferro Esplenectomia: indicação maior: aumento das necessidades transfusionais. Normocítica e normocrômica em 60% a 70% -30% a 40% microcítica hipocrômica -Reticulócito baixo Ferro sérico baixo Ferritina normal ou alta CTLF (transferrina) normal ou baixa Receptor solúvel de TF baixo Etiologia Diagnóstico diferencial entre anemia de doença crônica e ferropriva Tratamento Tratar a doença subjacente Maioria não requer tratamento: poucos sintomas secundários à anemia 53 . inflamação.Anemia leve . trauma . câncer.Andrea Lins Anemia de Doença Crônica -Anemia mais comum em pacientes hospitalizados -Secundária a: infecção. estruturas ricas em cálcio (sistema tubular denso) e mitocôndrias. núcleo grande e disforme.Andrea Lins . facilitando trocas metabólicas com meio externo e liberação dos grânulos. Grânulos alfa: composição heterogênea: fatores de coagulação (Fator de Von Willembrand (encontrado no plasma. Ultra-estrutura plaquetária: o Camada externa de glicocálix com os Ag do sistema ABO. HLA e plaquetários (não tem Ag Rh). plaquetas. Capacidade de mudança na forma da plaqueta = metamorfose viscosa (esférica ou pavimentosa com pseudópodes) o Tromboastenina: encontrada no feixe de fibrilas. A hemostasia envolve mecanismos que resultam na parada do sangramento. Causa mais comum de sangramento na hemostasia primária. gordura. Se for urgência. Vida média: 10 dias (suspender 7-10 dias os antiagregantes plaquetários antes de cirurgias. são encontradas glicoproteínas plaquetárias (adesão: Ib. integridade dos vasos). agregação: IIb e IIIa). o Citoplasma: grânulos alfa (claros) e beta (densos). Causas vasculares são mais raras. o Feixe de microfibrilas: abaixo da membrana. fibrinólise Sangramento repetitivo desproporcional ao trauma: sugestivo de causa hematológica Árvore vascular: conduz nutrientes para intimidade dos tecidos. Na hemostasia primária. Deve ser plástica e ter tecido líquido.5μ Origem: fragmentação citoplasmática do Megacariócito = célula rosada (madura). É sensível ao trauma. fator plaquetário IV) ou enzimas lisossômicas 54 . Número normal: 150 a 450 mil. Renovação de 10% ao dia. com risco de perda sanguínea.Eritropoietina HEMOSTASIA PRIMÁRIA Alexandre Magno – 05/10/10 Sistema hemostático: vasos. As glicoproteínas são importantes porque vão determinar a função hemostática. temos fenômenos vasoplaquetários (número e função plaquetária. administrar concentrado de plaquetas). Pode ser primária (fenômenos vasoplaquetários) ou secundária (coagulação). o Sistema canalicular de superfície: reentrâncias da membrana com intuito de aumentar a superfície. PLAQUETAS Produzido a partir do megacariócito. Tamanho: aproximadamente 2. tecido conjuntivo) calibre estável. Além dos Ag. fator I. Ex: púrpuras (primária) ou coagulopatias (secundária). A coluna de sangue exerce pressão nas paredes dos vasos. cascata da coagulação. com aspecto granulado (granulopoiese preservada). grânulos de glicogênio. que é compensado pelos tecidos circunvizinhos (túnica muscular. anticoagulação. plaqueta e endotélio). Alteração na hemostasia acarreta em enfermidade hemorrágica = facilidade de sangramento. está relacionado às plaquetas. Além da produção de prostaciclina. ocorre aumento da expressão de FvW. que sob ação da cicloxigenase forma prostaglandina. movendo-os para proximidade do sistema conector de superfície ou da membrana plaquetária. Se há lesão do endotélio com exposição do tecido conjuntivo. HEMOSTASIA PRIMÁRIA Primeiro fenômeno da hemostasia primária é a vasoconstricção. que atua na membrana da plaqueta. O ácido araquidônico sofre ação da COX1 e se transforma em prostaglandina. A ligação da plaqueta ao FvW é chamado de adesividade plaquetária: união da plaqueta a uma superfície não plaquetária. o endotélio vascular tem cargas elétricas que não permitem adesão plaquetária. No endotélio normal. O tromboxano A2 atua sobre os grânulos alfa e beta. liberando o ácido araquidônico. Esses grânulos se fundem com a membrana e ejetam no meio extraplaquetário os conteúdos dos grânulos alfa e beta: Reação de liberação. de Fator ativador plaquetário e endotelina (vasoconstrictores e indutores da agregação). que inibe agregação plaquetária. que atua na fosfolipase. circunvizinho à lesão. há produção de óxido nítrico (que também tem ação vasodilatadora). resultando em modificações bioquímicas e liberação dos grânulos alfa e beta. No plasma sanguíneo esse fator tem a função de proteger o fator VIII contra destruição lítica (transportador). Abaixo do endotélio há a matriz subendotelial rica em colágeno. A diminuição do calibre diminui a perda de sangue por minuto. ATP. liberando ácido araquidônico. ocorre ação da fosfolipase na membrana. o sistema tubular denso libera cálcio. A ligação ao FvW causa ativação da plaqueta. Simultaneamente ocorre agregação plaquetária. imediatamente são acionados mecanismos da hemostasia primária = vasoconstricção por mecanismos neurológicos ou químicos (liberação de serotonina e tromboxano A2). fibras musculares e fator de FvW. possibilitando a ligação da plaqueta à superfície lesada. formando prostaciclina. Após ativação. mas não há ruptura do vaso. A COX 1 pode ser inibida pela utilização do AAS = inibição da hemostasia primária – antiagregante (não compromete a adesividade). diminuindo a perda sanguínea. Em suma: Tromboxano A2 facilita agregação e tem função vasoconstrictora. O FvW tem receptores de tecido conjuntivo e receptores de glicoproteínas plaquetárias.Andrea Lins Grânulos beta: composição homogênea: ADP. A Prostaciclina inibe agregação. que sofre ação da prostaciclina sintetase. forma o tromboxano A2. tem ação vasodilatadora e limita a formação do tampão plaquetário à área da lesão. 55 . que por ação da tromboxane A2 sintetase. Quando há ruptura vascular. serotonina e cálcio ENDOTÉLIO Em condições normais. Na borda da lesão ocorre deposição do FvW. O endotélio é responsável pela coordenação da hemostasia. Leva ao banho-maria a 37°C por 2 horas. Desvantagens: método doloroso. Leva ao banho-maria a 37°C por 2 horas. Três situações: o O material encontra-se do mesmo jeito antes de ir ao banho-maria: arretrátil o Retração abaixo do ideal: hiporretrátil (deixa margem de dúvida) o Retração adequada: forma coágulo bem separado da parede do tubo = normorretrátil. corte no antebraço e liga o cronômetro. É um teste de triagem. o tampão não resiste. fura e liga o cronômetro. A cada 15 segundos toca na gota com papel de filtro. Deve ser inferior a 3 minutos. Valores normais: entre 40 e 65%. O tampão deve se transformar em coágulo (hemostasia secundária). A ativação estimula a produção de tromboxano A2. A maior concentração desses fatores permite a agregação e formação do tampão plaquetário (hemostasia primária). após esse tempo. . Vai enxugando com papel de filtro e marca o fim do sangramento. Desvantagens: grande margem de variação (afetado pelo medo) TS de Ivy: mais preciso que o TS de Duke. Vantagem: quantifica a reação. na deficiência de FvW e das glicoproteínas plaquetárias. bem como na inibição da reação de liberação. com ligação imediata do FvW e adesão das plaquetas através das glicoproteínas. 3) Retração do coágulo (RC): teste de triagem. É afetado quando a plaquetometria está menor que 70 mil. Método semiquantitativo: Coloca 1 mL de sangue em tubo de ensaio e espera coagular. retira a tampa. o fio de cobre traz o coágulo. ficando o meio rico em ADP e fator I (fibrinogênio). Faz lancetada no antebraço (sem cortar) e segue enxugando o sangramento. Valores de normalidade: menor que 9 minutos. glicoproteínas e da reação de liberação. É afetado por plaquetopenia (<70 mil). uso de AAS. é mais preciso. Calcular a partir da quantidade de soro que restou no tubo de ensaio. Voltando ao calibre original. aguarda alguns segundos. hematócrito elevado (muita hemácia no coágulo) 56 . pois a ligação entre as plaquetas é fraca. Desvantangem: maior quantidade de sangue para o exame. para o cronômetro. Afetado por: plaquetometria <70 mil. quando parar de molhar. formação de cicatrizes hipertróficas/quelóides. não dá diagnóstico. trombastenina. após esse tempo. observa-se o nível de retração. Métodos: TS de Duke: passa álcool na polpa digital ou ponta da orelha. EXAMES DA HEMOSTASIA PRIMÁRIA 1) Plaquetometria: sistema manual ou automatizado (impedância) 2) Tempo de sangramento (TS): é o tempo necessário para se formar o tampão primário. TS de Ivy modificado: Coloca-se o tensiômetro no braço do paciente e deixa fixo em 40 mmHg. ocorrendo a reação de liberação. O tampão é frágil.Andrea Lins A área vascular lesada expõe tecido conjuntivo. deficiência de FvW. Valores de normalidade: menor que 5 minutos. Método de McFarlane: coloca 5 ml de sangue em tubo de ensaio graduado e fecha com tampa de borracha que tem um bastão de cobre em espiral. funciona enquanto o vaso estiver contraído. níveis baixos de fibrinogênio (dificuldade de formar rede de fibrina). por 5 minutos. consequentemente. Doença de Glansmman: comprometimento da glicoproteína IIb. Coleta sangue do paciente e coloca citrato de sódio (antiagregante). ristocetina A ativação das plaquetas acarreta na formação de grumos. com formação de uma curva que deve ser sempre comparada com o controle. fibrinólise. Tensiômetro na pressão média do paciente. 57 . 5) Teste de agregação plaquetária: exames mais fiéis para avaliar função plaquetária. não serão ativadas e continuarão suspensas. cascata de coagulação. plaquetas. leva à centrifugação lenta (para hemácia e leucócito sedimentarem e a plaqueta continuar no plasma) Coloca o plasma rico em plaquetas (opaco) em outro tubo e adicionam-se substâncias que induzem reação de liberação mínima (substâncias agonistas) = ADP. IIIa e deficiência da trombastenina: só agrega com ristocetina Doença de FvW: comprometimento da glicoproteína Ib – defeito na adesividade. Se as plaquetas forem não funcionantes. permitindo a passagem da luz pelo tubo de ensaio.Andrea Lins Ex: restou 3 mL de soro no tubo: 3mL x 100/5 mL = 60% de retração 4) Prova do laço: teste de screening. anticoagulantes (inibidores). a luz não passa. colágeno. Só não agrega com ristocetina HEMOSTASIA SECUNDÁRIA Alexandre Magno – 19/10/10 Hemostasia: vasos. adrenalina. O aumento da pressão intracapilar em pacientes com plaquetopenia formará petéquias quando o tensiômetro é desinsuflado. XIII. III (tromboplastina tissular ou fator tecidual – todas as células. V. todos são proteínas e são encontrados na forma inativa (exceto o fibrinongênio). exceto III. da elasticidade e musculatura. originando os sangramentos. VII. IV (cálcio). formando o complexo VIII-IX. está na intimidade celular. posteriormente. Produção hepática. especialmente endotelio). O tampão deve ser transformado em coágulo formação de rede de fibrina entre as plaquetas. Ao mesmo tempo produz Fator ativador de plaquetas e endotelina vasoconstricção. Sangramento persistente e anormal. bordas nítidas. A movimentação da pele rompe vasos. Púrpura senil: equimose nos antebraços. II (protrombina). com formação de equimoses e hematomas desproporcionais ao trauma: sugestivo de distúrbio secundário. que ativa o IX. A célula endotelial expressa.5 a 4g/L ou 150 a 400mg/dL. Valores de referência: 8.5 a 11mg% Os outros fatores são expressos em % (capacidade de ação coagulante). O IXa usa o fator VIII como cofator. Há ativação do fator II (trombina). XII. o sangramento é parado (hemostasia primária normal). o fator XII sofre ativação através do ciminogênio de alto peso molecular e a pré-calicreína: XIIa. IV e VIII. XI. Para que ocorra ativação do X e V é necessário que haja cálcio e contato com a superfície plaquetária (acelera o mecanismo e circunscreve a área de ação desses fatores). IX. discreta elevação. ENDOTÉLIO VASCULAR Produz óxido nítrico e prostaciclinas vasodilatação e inibição da adesão plaquetária. X. em algumas circunstâncias o fator III (fator tissular) FATORES DE COAGULAÇÃO Fatores de coagulação: I (fibrinogênio). VIII (fígado e sistema reticuloendotelial). Fator I: fibrinogênio. formando o coágulo 58 . o tampão hemostático primário é rompido. Todos são produzidos pelo fígado. Hemostasia secundária: formação do coágulo Se os fatores de coagulação não estiverem normais. pois não está na corrente sanguínea. Fator III: fator tissular. ex: fator VIII – 70-150% CASCATA DE COAGULAÇÃO Lesão vascular extravasamento sanguíneo vasoconstricção perfusão sanguinea através dos vasos colaterais. Não é dosado. Inicialmente. hereditária ou adquirida. Após traumas vasculares. que atua no fibrinogênio. Valores de referência: 1. homogêneas. Hemostasia primária: formação do tampão hemostático primário (vaso e plaqueta) Exposição do tecido conjuntivo subendotelial expressão do fator de FvW propicia condições para adesão plaquetária ativação das plaquetas agregação plaquetária tampão O tampão é eficaz enquanto houver vasoconstricção. que ativa os fatores X e V. O fator XIIa ativa o fator XI. Causas: perda do TCSC. com ressangramento (sugestivo de distúrbio de hemostasia secundária) Via intrínseca: O fator XII está na forma inativa. Com exceção do cálcio. Fator IV: cálcio. há alteração na formação de fibrina: pouca formação ou nenhuma formação.Andrea Lins Paciente com sangramento: definir se é por distúrbio de hemostasia primária ou secundária. após lesão vascular. formando a via comum. Valores de referência: 0. Coleta o sangue do paciente (4.1 mL do plasma do paciente adiciona-se 0. Faixa de normalidade: 70 – 100% ISI – índice internacional de sensibilidade: feito para pacientes que usam anticoagulante.9 INR: TP do paciente/TP do controle e relaciona com o ISI. É um teste de função hepática => A 0. Faixa de normalidade: 10 – 15 segundos. X. X. tem a capacidade de ativar os fatores X e IX. os valores de referência ficam entre: 2 a 3. IXa. Comparar com controle: entre 0. Valores de referência: 22 a 36 segundos. Atividade enzimática da protrombina: comparar com o tempo de protrombina do paciente com a amostra controle. Valores de referência: 1.Andrea Lins Via extrínseca: O fator III existe na intimidade da célula na forma inativa. É um índice que demonstra se a tromboplastina é rápida ou lenta na coagulação. VIIa. ANTICOAGULANTES NATURAIS Alexandre Magno – 26/10/10 59 . Se o paciente está em uso de anticoagulantes orais.2.0 a 2. Não é suficientemente sensível para expressar com plena fidelidade a diferença de coagulação na via extrínseca/comum no paciente e no controle. que juntamente com o IV.8 a 1.25.2 mL de uma mistura de fator III (ativador) e fator IV (tromboplastina-Cálcio). pois o fator VII. Quando maior o índice. O tubo do coagulograma não pode ser o primeiro tubo a ser coletado para evitar passagem do fator III pela lesão do tecido na coleta do sangue.5 Tempo de protrombina parcial ativada (TTPA): plasma do paciente + ativador do fator XII (cefalina). mais rápida a tromboplastina. II e Ca2+ EXAMES LABORATORIAIS Anticoagulante usado: Citrato de sódio – quelante de cálcio retira o fator IV do sangue. in vivo. Tempo de protrombina (TP): avalia via extrínseca e via comum. No ser humano: O complexo de contato (XII. O fator IIIa tem a capacidade de ativar o fator VII. ciminogênio de alto peso molecular e a pré-calicreína) tem pouca importância (deficiências dessas substâncias levam a alteração dos exames laboratoriais. evitando coagulação sanguínea. IX. Há ativação do fator VII e início da cascata de coagulação. Avalia atividade da via intrínseca e via comum.5 mL) em tubo a vácuo e centrifuga o sangue em alta rotação: plasma sem fatores III e IV. Ca2+ Complexo protrombinase (via comum): Xa. há expressão desse fator na superfície da célula.8 a 1. mas não ocasionam sangramento). Complexo tenase extrínseca: fator tissular. Ca2+ Complexo tenase intrínseca: VIIIa. Va. ativam os fatores V e X. Formado o coágulo. DESTRUIÇÃO DO COÁGULO O coágulo é rico em plaquetas. ciminogênio e XI) tem pouca relevância clínica e geralmente não causa sangramento. é o primeiro fator a ser ativado quando há lesão. além de transformar fibrinogênio em fibrina (ligado pelas extremidades). haverá ativação dos mecanismos de compensação para destivar trombina (para evitar mecanismos trombóticos em outras regiões que não sejam a da lesão).Andrea Lins O endotélio vascular é responsável pela homeostasia da hemostasia. Bem como ativação do X e do V (via comum). Em suma – funções da trombina: transformar fibrinogênio em fibrina. que é rico em FvW. pois com a regeneração do endotélio. Inicia a via extrínseca.). As células endoteliais íntegras circunvizinhas à lesão vão aumentar a produção de Prostaciclina para limitar a adesão à região da lesão. aumentando a resistência. há exposição do tecido conjuntivo. OBS: o fator XIII ativado (é ativado pela trombina) permite polimerização entre as cadeias de fibrina (laços de 90º). A normalidade hemostática depende da integridade do endotélio. A trombina. cujas funções são: tamponar poros. favorecendo a adesão plaquetária na área lesada. devendo o tampão se transformar em coágulo (tempo de sangramento). ativar o fator XIII. Quando há lesão vascular haverá perda sanguínea pela perda dos tecidos de contenção (circunvizinhos ao vaso – músculos. Há também FvW no plasma e nas plaquetas. Com a lesão. Libera fatores procoagulantes ou inibidores da coagulação. A célula endotelial produz prostaciclina e óxido nítrico: vasodilatação. Ativa-se quando há lesão vascular. Com ativação da cascata da coagulação. 60 . enquanto o vaso está em constricção. O vaso vai voltar ao seu calibre original. formando uma rede. há um atapetamento do tecido conjuntivo pelo FvW. A prostaciclina ainda tem a capacidade de inibir a adesão plaquetária ao endotélio. que são mais ativáveis em contato com o tampão plaquetário. Um dos mecanismos é a destruição do coágulo. tem a função de retroalimentação. que depende da fixação ao local da lesão. pré-calicreína. outros eventos regionalizam o trombo: ativação dos fatores XII e XI (via intrínseca). O estímulo sempre vem acompanhado de um fator inibidor. sendo desencadeados mecanismos da hemostasia primária = vasoconstricção por dois mecanismos. O fator mitogênico é acionado assim que se forma o tampão. há transformação da protrombina em trombina (fator IIa). um neurológico (imediato) e outro químico (envolve serotonina e tromboxano A2) menor perda sanguínea e menor pressão (ideal para formação do tampão plaquetário) Com a lesão. tecido elástico etc. gordura. o coágulo perde sua função. O complexo de contato (XII. O fator III é abundante no endotélio. O fator mitogênico plaquetário estimula regeneração endotelial. com isso há degeneração do coágulo. adesão e agregação e produção do fator mitogênico (estimula mitose). O tampão plaquetário possibilita proteção temporária. Além da fixação do FvW na área lesada e da Prostaciclina liberada pelas células circunvizinhas. bem como os fatores precursores (V e VIII) = retroalimentação da cascata. Se houver excesso de produção de ativador (ex: estresse). liberando o fator tissular do plasminogênio.Andrea Lins A retirada do coágulo deve ocorrer após completa restauração da membrana endotelial. Ocorre pela inativação da trombina pela antitrombina. sob ação de ativador liberado pela célula endotelial. Desaparecem à vitropressão. desta forma. Se não houver fibrina. Lesão purpúrica ou Púrpura alérgica ou Púrpura de Henoch-Schöenlein ou Púrpura anafilactóide Hematúria intensa. A PTN C ativada ativa a PTN S (que é cofator da PTN C). transformar-se em plasmina. Apresenta duas formas de ação: pode atuar no fibrinogênio ou na fibrina o Fibrinogênio: sangue líquido. Não usar inibidor na CIVD. dor articular. pode lisar também o fibrinogênio. estômago. por conta dos microcoágulos (piora isquemia e necrose). sangramentos espontâneos. Pertence ao grupo das vasculites. extravascular e intravasculares (fatores da hemostasia). Se o paciente está com fibrinólise no pós-operatório: usar inibidor. A plasmina sofre inativação por ação da alfa-2-antiplasmina. A rede de fibrina do coagulo tem pasminogênio. não compromete o tronco. oral. que é uma substância que atua no plasminogênio plasmina lise da fibrina SISTEMA FIBRINOLÍTICO: O plasminogênio é produzido no fígado e tem capacidade. A plasmina tem capacidade proteolítica. cujo substrato ideal é a fibrina. por isso não existe lise de fibrinogênio em pacientes saudáveis. As moléculas de trombina que continuam livres e ativadas se ligam à Trombomodulina (localizada no endotélio – também contribui para regionalização do trombo). apesar do sangramento. A lise da fibrina produz produtos de degradação da fibrina (PDF): DímeroD. dor abdominal e petéquia em membros (não desaparece à pressão). Microaneurismas na circulação da mucosa nasal. Semelhante à uma petéquia. 61 . É causa comum de epistaxe de repetição. ENFERMIDADES HEMORRÁGICAS 19/10/10 – Alexandre Magno Causas de sangramento: vascular. a capacidade de inibição da antiplasmina será extrapolada e a plasmina livre lisará o fibrinogênio => Fibrinogenólise o sangue não coagula o Fibrina: sangue coagulado. Medicamentos inibidores do ativador: Transamin. A PTN C isoladamente atua sobre o endotélio em fase de multiplicação. com produção excessiva de plasmina. que será transformado em plasmina pela ação do ativador. Usado no aumento de plasmina plasmática anormal. Telangiectasia hemorrágica hereditária (THH) ou doença de Rendu-Osler-Weber Predisposição para sangramento por razão vascular. não haverá inibição da plasmina que está dentro do coágulo. O complexo trombina-trombomodulina ativa a Proteína C (não é a PTN C reativa). não haverá antiplasmina presente (molécula grande que não penetra no coagulo). Neste caso. O complexo PTN C – PTN S inativa os fatores V e VIII. região supramamária e face. palpebral e conjuntival OBS Hematoma: acúmulo de sangue. Deficiência: Síndrome de Bernard-Soulier o GPIIb e GPIIIa: hemostasia secundária – agregação. Se for de repetição. estresse. não desaparece à vitropressão. resulta em atrofia de musculatura e deformações articulares. Deficiência: trombastenia de Glanzmann Incidência: 1:1. de consistência dura.Andrea Lins Lesão máculo-papular: petéquias coalescem e formando uma mácula (pele espessa). Equimose: acúmulo de sangue. tensão. diminuição do panículo adiposo ou da musculatura. Hematoma subperióstio não causa deformação na pele. Sangramento nasal. com deformação da pele. fatores emocionais. porém não há sangramento na mucosa oral (diferente da púrpura trombocitopênica autoimune) Púrpura trombocitopênica Sangramento de mucosa oral e gengival. Causas de equimose: uso de medicamentos. Distribuição homogênea. traumas. sem deformação da pele. Equimose + petéquia = plaquetopenia ou vasculite Equimose + hematoma = deficiência dos fatores de coagulação Hemartrose: sangramento intra-articular: deficiência de fatores de coagulação de coagulação. plaquetopenia (PTI). simétrica e bilateral. Comum na face. alteração no FvW As plaquetopatias hereditárias são doenças hemorrágicas incomuns.000 de nascidos vivos – consanguinidade ETAPAS DA HEMOSTASIA Formação do trombo plaquetário: hemostasia primária Propagação da cascata da coagulação e formação de coágulo de fibrina (hemostasia secundária) Finalização por mecanismos anti-trombóticos (remoção por fibrinólise = recanalização do vaso = hemostasia terciária) 62 . Cursa com petéquias. Cursa com plaquetometria normal (nem toda petéquia é sinal de trombocitopenia). deficiência dos fatores de coagulação. plaquetopáticas (alteração na função plaquetária). encapsulado ou difuso. autossômicas recessivas Há uma deficiência de glicoproteínas na superfície plaquetária: o GPIb: hemostasia primária – adesão (ligação da plaqueta ao colágeno subendotelial).000. PLAQUETOPATIAS HEREDITÁRIAS Luís Fábio – 05/10/10 São doenças conhecidas como Púrpuras: Comprometimento da hemostasia primária: tendência hemorrágica – sangramentos cutâneos do tipo equimoses (principal manifestação clínica) Tipos: vascular. Compromete toda mucosa intestinal (sangramento no tgi). alterações do TCSC. víbices e trombocitopenia. sangramento imediato após cirurgia ou trauma Sangramentos graves: TGI. SNC – mortalidade DIAGNÓSTICO Anamnese – Exame físico – Exames laboratoriais de triagem e diagnóstico Exames de triagem: o Hemograma: plaquetas gigantes com plaquetopenia leve apenas nas Síndrome de BernardSoulier. plaquetopenia com plaquetas gigantes e coágulo normorretrátil Exames confirmatórios: 63 . púrpuras e equimoses (manchas roxas. tgu. resultando em hemostasia primária ineficiente. mediada pelas GPIIb e GPIIIa).Andrea Lins DISTÚRBIOS DA HEMOSTASIA PRIMÁRIA Manifestações clínicas da anormalidade plaquetária e FvW Sangramentos cutâneo-mucosos: petéquias (sangramento puntiforme que não desaparece à vitropressão). sangramento de pele e mucosas e risco cirúrgico aumentado. Os sintomas dependem da expressão das glicoproteínas na membrana Sangramentos cutâneo-mucosos. indolores) Sangramentos suaves a moderados pelas mucosas do tgi. QUADRO CLÍNICO Início na infância. analisa-se a plaquetometria. porém sempre acima de 70 mil. epistaxe. tr. a plaquetometria é normal. Na Trombastenia de Glansmann é normal o Tempo de sangramento (TS): bastante aumentado nas duas. equimoses. não traumáticas. sangramento de pele e mucosas e risco cirúrgico aumentado. Na Trombastenia de Glansmann. Sempre que vier aumentado. metrorragia. pulmonar e epistaxes Sangramento gengival frequente à escovação dos dentes OBS: hemostasia secundária: hematoma profundo (edema. gengivorragias. Na Síndrome de Bernard-Soulier pode haver plaquetopenia (falha na contagem: a deficiência de GPIb leva ao aumento das plaquetas e estas são contadas como hemácias). Síndrome de Bernard-Soulier: A deficiência da glicoproteína Ib leva ao comprometimento da adesão plaquetária (ligação da plaqueta colágeno subendotelial usando como ponte o FvW e GPIb) . resultando em hemostasia primária ineficiente. dor e calor) e sangramento tardio após pequenos traumas ETIOPATOGENIA: Deficiência quantitativa ou qualitativa das glicoproteínas FISIOPATOLOGIA Trombastenia de Glansmann: A deficiência das glicoproteínas IIb e IIIa leva ao comprometimento da agregação plaquetária (ligação entre plaquetas usando o fibrinogênio como ponte. resultando em trombo ineficiente. com formação de trombo ineficiente. o Retração do coágulo (RC): hiporretrátil apenas na Trombastenia de Glansmann o Tempro de protrombina parcial ativada (TTPA): normal o Tempo de Protrombina (TP): normal OBS: Glansmann: TS aumentado com plaquetometria normal e coágulo hiporretrátil Bernard-Soulier: TS aumentado. Incidência: 1. usado em sangramentos leves.000 habitantes Doença adquirida. de acordo com o sangramento. sangramento no SNC. porém pode ser secundária (40-50%) a outra doença Formas clínicas: aguda ou crônica FORMA AGUDA Pico de incidência: 2-6 anos Plaquetopenia com duração menor de seis meses Exposição à agentes infecciosos e pós-vacinação Quadro clínico benigno (sem sangramento ou formação de poucas equimoses).6/10. a GPIb está normal. PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IDIOPÁTICA/IMUNE – PTI Luís Fábio – 05/10/10 Doença autoimune com produção de auto Ac (IgG) anti-plaquetas = A IgG promove sequestro e retirada pelos macrófagos esplênicos = plaquetopenia intensa e sangramento Remoção pelo baço (principalmente) e fígado. ácido aracdônico e adrenalina) e normal com ristocetina (não é fisiológico) Bernard-Soulier: agregação diminuída com Ristocetina e normal com os agonistas fisiológicos o Citometria de fluxo (padrão ouro): pesquisa da expressão das glicoproteínas na membrana plaquetária OBS: A Ristocetina é uma substância usada inicialmente como antibiótico e tem como principal efeito colateral a trombose venosa profunda. ADP. por isso agrega com ristocetina) TRATAMENTO Avaliar gravidade de sangramento ou risco antes de procedimentos Orientar e educar pacientes em relação à atividades onde há risco de sangramentos Medidas locais: tampão Evitar drogas que pioram função plaquetária Sangramento menstrual: bloqueio com ACO Usar antifibrinolítico: aumenta tempo de permanência do colágeno.Andrea Lins o Teste de agregação plaquetária: Trombastenia de Glansmann: agregação diminuída com quase todos os agonistas fisiológicos (colágeno. Pode ocorrer aloimunização pela deficiência da glicoproteína (Ac anti-Glicoproteína) em 30% dos pacientes. préoperatório. não é necessário tratar 64 . com resolução espontânea em 80% dos casos. maioria idiopática. Ex: Transamin Transfusão de concentrado de plaquetas: sangramentos graves – HDA. Dose: 1U/10kg ou 1 aférese a cada 8-12h. Na presença da Ristocetina ocorre agregação plaquetária que usa como mediador o FvW ao invés do fibrinogênio (no paciente com Glansmann. há aumento da incidência de mielodisplasia. epistaxes. com diminuição da chance de cura. Geralmente a PTI é o que abre o quadro clínico dessas patologias Infecções: HIV e Hepatite C Imunodeficiências hereditárias e drogas: mais raro OBS: anemia hemolítica autoimune + PTI: Síndrome de Evans QUADRO CLÍNICO Sangramento cutâneo-mucoso. Neste caso há maior risco de sangramento de SNC (os mecanismos que regem a hemostasia da mucosa são semelhantes à hemostasia do SNC). exame físico e hemograma compatível com PTI: não é obrigatório solicitar mielograma (pois é um diagnóstico de exclusão). com exceção dos extremos de idade. petéquias (mais intensa nas nádegas e extremidades inferiores). outro fator de risco é a plaquetometria < 10 mil. sudorese ou sintomas não hemorrágicos. de início abrupto: equimoses. Acima de 60 anos. adenomegalia. na idade fértil Início insidioso com evolução mais grave. o corticóide não terá efeito. DIAGNÓSTICO Hemograma: plaquetopenia isolada (geralmente < 30 mil). hipermenorragia. RC baixa Mielograma: hiperplasia megacariocítica (mecanismo de compensação) ou megacariócitos normal. além de causar efeitos colaterais graves no idoso. Observam-se macroplaquetas (não chega a ter o tamanho da hemácia) e escassez de plaquetas Coagulograma: alteração na hemostasia primária – TS elevado. PTI Seca: somente sangramento cutâneo Não ocorre: diminuição do estado geral. 65 . Não há associação com agentes infecciosos Remissão espontânea pouco comum Episódios recorrentes de sangramento CAUSAS SECUNDÁRIAS Doenças autoimunes: Ex: lúpus (a PTI é um dos sintomas do lúpus) Neoplasias linfoproliferativas: linfomas e leucemias linfóides. Anemia microcítica ferropriva (sangramento constante) Hematoscopia: não há alterações na série vermelha (só se houver ferropenia) ou branca. sem alterações em lâmina de sangue periférico. nos casos graves: hemorragia digestiva alta e sangramento no sistema nervoso PTI Úmida: sangramento mucoso ou cutâneo-mucoso.Andrea Lins FORMA CRÔNICA Típico de mulheres adultas. visceromegalias. Deve coletar mielograma antes de iniciar o tratamento em menores de 18 anos e maiores de 60 anos. gengivorragia. com melhora inicial e recidiva grave. Identificação de auto-Ac: 40% pode dar falso negativo e 20% pode dar falso positivo OBS: história clínica. 5% das LLA da infância abrem o quadro com plaquetopenia. pois abaixo de 18 anos a LLA é muito frequente. Se iniciar o tratamento (corticóide) haverá morte de linfócitos. ou defeito de vitamina C PÚRPURA DE HENOCH-SCHOELEIN (PHS) Vasculite aguda da típica da infância (4-11anos). com sangramento mucoso de causa vascular. 66 . OBS: realizar mielograma para confirmar diagnóstico antes de retirar o baço 3ª linha: Imunossupressores = Retuximab (Ac anti-CD20) ou Danazol (análogo de hormônio masculino com efeito imunomodulador). HDA ou no SNC. com exames de hemostasia normais Equimoses palpáveis: vasculite (área bem delimitada) PÚRPURAS VASCULARES Vasculites: Púrpura de Henoch-Schoelein Púrpura factícia: provocada Hemangioma cavernoso. Sintomático com exames de hemostasia normais Mecanismos: ectasias vasculares (telangiectasias). Pode ser usado Ascaridil (5% dos pacientes respondem). Estimula diferenciação dos megacariócitos = análogo da trombopoeitina Urgência: pulsoterapia ou Ig humana Transfusão de plaquetas: não tem muita utilidade a transfusão de plaquetas. vasculites (inflamações). tratamento para Helicobacter pylori (Claritromicina + Amoxicilina + Omeprazol = 20% dos refratários melhoram) Eltrombopag: nova promessa. Comum no inverno.Andrea Lins QUEM TRATAR PTI aguda: plaqueta < 10 mil (independente de sangramento) ou < 25 mil com sangramento mucoso (PTI úmida) PTI crônica: <20 mil ou <30 com sangramento TRATAMENTO 1ª linha: corticoide = Prednisona VO 1mg/kg/dia por 21 dias. pois os Ac vão anular as plaquetas do doador. local ou generalizado. pode ser feita a transfusão. malformações vasculares ou deficiência de tecido conjuntivo SUSPEIÇÃO Sangramento cutâneo-mucoso de repetição. mas se o indivíduo tem sangramento grave. Grupo heterogêneo. Vasculite de hipersensibilidade em pacientes predispostos quando defronte a um agente específico. As plaquetas devem subir para valores seguros (40-50 mil). senão. Dose: 1U/10kg PÚRPURAS VASCULARES Luís Fábio – 05/10/10 Grupo de púrpuras cujo defeito encontra-se na estrutura do vaso sanguíneo. o paciente é considerado refratário ao tratamento 2ª linha: para casos refratários Esplenectomia + vacinação prévia. sumário de urina. haverá presença de epistaxe. melena e risco de perfuração DIAGNÓSTICO DA PHS Quadro clínico típico com exames de hemostasia normais Biópsia de pele: vasculite com infiltração da parede vascular por granulócitos e depósitos de IgA (microscopia de imunofluorescência) Biópsia renal: depósito de IgA Exames gerais: Endoscopia digestiva alta. Brasil – 2006 – 2. sendo que. 20% ficam com sequelas renais Adultos: risco de insuficiência renal crônica maior Casos graves e falência renal: pulsoterapia com ciclofosfamida DOENÇA DE VON WILLEBRAND Luís Fábio INTRODUÇÃO Patologia hemorrágica hereditária mais comum. clinicamente.Andrea Lins Antecedente de IVAS. febre. 67 . petéquias com maior freqüência do que os hematomas. porém os casos leves são poucos diagnosticados. uso de drogas ou picada de insetos QUADRO CLÍNICO DA PHS Início súbito 2-3 semanas do fim da virose. pois são pouco sintomáticos Herança autossômica dominante (tipo 1): Defeito genético quantitativo e/ou qualitativo do Fator de von Willebrand – pouca produção ou produção de fator hipofuncional Prevalência estimada em 1% da população.270 pacientes FUNÇÕES FISIOLÓGICAS O FvW participa tanto da hemostasia primária (adesão – Glicoproteína Ib). a primária é mais prejudicada que a secundária. insuficiência renal aguda Oligoartrite em grandes articulações em 40% dos casos Queixas abdominais: cólicas. equimoses palpáveis em MMII. nádegas e regiões extensoras Sintomas graves: hematúria. quanto secundária Hemostasia Primária: Adesão Plaquetária ao colágeno subendotelial – glicoproteína . USG abdominal (excluir obstrução intestinal por intussepção em crianças). Prevalência clínica 1:1000. ou seja. função renal TRATAMENTO DA PHS Quadro leve a moderado: observação e medicamentos sintomáticos (analgésicos) Quadro moderado a grave: corticóide Crianças: ótimo prognóstico. OBS: Suspeita de doença de FvW: história familiar positiva para sangramento e alteração laboratorial nas duas hemostasias.Ib Hemostasia Secundária: Estabilização (aumenta a meia vida do fator VIII) e transporte do Fator VIII plasmático. proteinúria. Não dosar na gestação e durante uso de ACO. pois o fator VIII participa da via intrínseca. Distúrbios tireodeanos. TP o Tempo de sangramento: elevado – sugere hemostasia primária comprometida o Retração do coágulo e Contagem de Plaquetas: normais o TTPA elevado: sugere hemostasia secundária comprometida. Exame Físico: epistaxe. juntamente com os fatores XII. em torno 15% ) Tipo 3: ausência completa do FvW (1% a 5% dos casos). A ristocetina provoca agregação de plaquetas. OBS: hemofilia é uma doença ligada ao sexo. Ocorre correção após mistura a 50% o TP normal: não avalia via intrínseca Laboratório: Confirmatório o Cofator de Ristocetina: é um teste funcional. Quando uma mulher apresenta sintomas de hemofilia. não sendo necessariamente patológico. usando como ponte o FvW e Glicoproteína Ib ao invés do fibrinogênio. com história familiar positiva ou desde a infância. RC. uso de ACO ou terapia de reposição hormonal: estrógenos aumentam síntese de FvW. 2B.20% a 25% dos casos ( 2A. A doença é caracterizada pelas alterações laboratoriais e presença de sintomas Gestação. Doença autossômica recessiva. diz se o fator funciona ou não. a plaqueta agrega. Plasma do paciente + plaqueta controle + Ristocetina = se no plasma do paciente tem FvW funcionante ou em quantidade suficiente. Hematomas musculares são raros. Sangramento após pequenos cortes ou procedimentos invasivos o Hemostasia secundária: hematomas dissecantes e de cavidade articular: Hemartrose. idade CLASSIFICAÇÃO Tipo 1: redução leve (sem sintomas) a moderada do FvW (70% a 80% dos casos). Hemorragia gastrointestinal. Doença autossômica dominante Tipo 2: alteração qualitativa (produção normal com funcionamento inadequado) . equimose Exames laboratoriais: coagulograma de triagem: TS. mais comuns no tipo 3. pois pode dar falso-negativo. gengivorragia. Alteração laboratorial isolada: coagulograma alterado DIAGNÓSTICO Anamnese: história de sangramento mucocutâneo de longa data e de repetição. OBS: não usa a plaqueta 68 . TTPA. sendo 2A a mais comum. 2N. Menorragia. comum em homens. Equimoses. 2M.Andrea Lins VARIAÇÕES NOS NÍVEIS DE FvW Grupo sanguíneo ABO: indivíduos do grupo O têm níveis de FvW mais baixos. é muito provável que seja doença de FvW ASPECTOS CLÍNICOS Assintomático (maioria) ou Sintomáticos: o Hemostasia primária: sintomas compatíveis com púrpura – sangramentos mucocutâneos de longa data e de repetição: Epistaxe. plaquetometria. clinicamente semelhante à hemofilia. XI e IX. utilizado inicialmente no tratamento de diabetes insipidus. Ex: Transamin e ácido aminocapróico Sangramentos moderados a graves: Dosagem de Fator VIII – melhor parâmetro em predizer sangramento após parto ou cirurgia. a dosagem vai estar normal TRATAMENTO Demanda: trata o sangramento ou quando o paciente for se submeter a tratamento invasivo Multidisciplinar Cuidados gerais: evitar drogas que inibam função plaquetária (AINE). Fora do sangramento. fazer teste para verificar se o paciente responde. ficando dúvida se a falta de agregação foi pela deficiência do FvW ou da GPIb o Dosagem Fator Von Willebrand Antígeno: a dosagem do fator não é o melhor exame porque nos casos qualitativos. pois está pode não ter glicoproteína Ib e não agregar. Inibe a plasmina. Fator VIII de pureza intermediária (ricos em FvW) .FVIIIY. DESMOPRESSINA – DDAVP Análogo sintético da vasopressina. Mantém o coágulo por mais tempo. Alphanate 69 . em um sangramento grave. o médico está autorizado a utilizá-la. não dar a desmopressina. Foi visto que aumenta os níveis de FvW e FVIII autólogos em 3 a 5 vezes o basal. que causa lise do coágulo. Humate-P. Antifibrinolíticos: quando o sangramento não é grave. sendo positivo. fazer a reposição do fator. evitar atividades de impacto. A dose dura de 12-24h REPOSIÇÃO DE FATOR Pacientes não responsivos ao DDAVP ou sangramentos graves e antes de cirurgias Conc.Andrea Lins do paciente. Todo paciente diagnosticado. liberando o FvW estocado (armazenado no corpúsculo de Weibel Palade) Receptores V2 – AMPc Efetiva em DVW Tipo 1 e alguns pacientes com Tipo 2 (maioria não funciona) Dose teste ao diagnóstico: não se sabe quem vai responder ao tratamento. restrição de movimento e posição antálgica. calor. aumento do volume articular (pelo acúmulo de sangue). É contra-indicada a punção de alívio. os problemas se iniciam quando a criança começa a engatinhar. geralmente.000 nascidos vivos. Incidência em torno de 1:15. quadril e cotovelo). A maioria ocorre espontaneamente. geralmente quando a criança começa a engatinhar. Caracterizado por dor aguda na articulação envolvida (joelho. neste caso. Todos os grupos étnicos. a não ser que haja suspeita de infecção. 35% dos casos sem história familiar. 80% dos casos são moderados a graves.Andrea Lins SITUAÇÕES ESPECIAIS Crioprecipitado e transfusão de concentrado de plaquetas: a legislação proíbe o uso dessas substancias para tratar coagulopatias hereditárias para as quais exista um concentrado de fator específico Estrógenos conjugados: nos casos de hipermenorréia Gestação: aumento do FvW HEMOFILIA Luís Fábio Coagulopatias hereditárias com caráter hereditário recessivo ligado ao X: mais comum em homens do que em mulheres. o Hematomas musculares dissecantes não proporcionais ao trauma: juntamente com a hermatrose é o que mais caracteriza a hemofilia o Sangramentos pós-operatórios ou traumáticos o Sangramentos mucosos – Hematúria. melena: pouco comum DIAGNÓSTICO 70 . Com o tempo gera deformidades articulares. É o principal marco diagnóstico da doença. suspeitar de doença hereditária pelo início do quadro desde a infância. rara em chineses Dois tipos. clinicamente indistinguíveis: o Hemofilia A: deficiência ou ausência Fator VIII – mais comum o Hemofilia B: deficiência ou ausência Fator IX – menos comum QUADRO CLÍNICO Inicio na infância Variável de acordo com gravidade: o Hemartrose de repetição: é o sangramento da cavidade articular devido à microabrasões pelo movimento articular. COAGULOPATIA ADQUIRIDA RELACIONADA COM A VITAMINA K Fonte: folhas verdes e fígado. não tem relação com doença de base. Não prescrever AINES Não prescrever plasma fresco ou crioprecipitado URGÊNCIA . está vinculada à deficiência de um único fator de coagulação. durante episódio de hematrose. Podem ser divididas em 4 grupos: relacionadas com vitamina K.Andrea Lins TRIPÉ: Quadro clínico compatível + História familiar (homens da família materna são acometidos. Quando é mulher. tem histórico familiar negativo. se não for. geralmente é um auto Ac (ex: hemofilia adquirida) o Fator específico depletado – Dosar fatores VIII e IX o TS. têm relação com doença de base. distúrbios psicológicos COAGULOPATIAS Alexandre Magno Enfermidade hemorrágica vinculada à deficiência de um ou mais fatores de coagulação Podem ser: o Hereditárias: aparece logo no início da vida. ou seja. o Adquiridas: aparece em idade mais avançada (mas pode surgir na infância). está vinculada à deficiência de mais de um fator de coagulação. Diagnóstico Laboratorial: o TTPA alargado: Correção após Teste da mistura com plasma normal mistura o plasma do paciente com plasma controle (1:1) e repete o TTPA. com hepatopatias. suspeitar de lesão e indicar cirurgia COMPLICAÇÕES: Deformidades articulares (artropatia hemofílica). Se após a mistura não normalizar. doenças transmissíveis pelo sangue. significa que no plasma do paciente existem inibidores da coagulação. São mais comuns que as hereditárias. Plaquetometria e Retração do coágulo normais. para efeito antiinflamatório. TP.Reposição imediata de fator: Trauma crânio-encefálico: risco de AVCH Sangramento de orofaringe: risco de obstrução de vias aéreas Hematoma no antebraço: risco de síndrome compartimental – sangue comprime estruturas nervosas Hemoperitôneo: se for espontâneo. com anticoagulante circulante (inibidor) e com de consumo exacerbado (CIVD). Se continuar progredindo. deficiência de fator. têm histórico familiar positivo (80%). o pai obrigatoriamente deve ser hemofílico. melhora com a primeira dose do fator. drogas antifibrinolíticas. significa que no plasma controle tem algo que falta no plasma do paciente. 71 .Fator IX purificado Outros: DDAVP – Hemofilia A leve. Se o teste normalizar. provavelmente é DvW tipo 3) + Dosagem de fator baixa. TRATAMENTO: Tratamento de demanda: reposição de fator no sangramento Hemofilia A: Fator VIII recombinante. Prednisona. Fator VIII recombinante Hemofilia B: Fator IX purificado . diferentemente da Varfarina. IX. AEP diminuído e INR aumentado o Tratamento: Vitamina K IM – 0. Condições clínicas relacionadas com deficiência de vitamina K: baixa ingesta. o Gamacarboxilação das PTN C e PTN S: a falta da vitamina K leva a tendências trombóticas. Varfarina funciona inibindo a redutase. equimoses. hematêmese o Laboratório: TP alargado. diminuindo a capacidade de regenerar vitamina K. Pacientes que usam Varfarina tem seu INR normal aumentado para 2. pois a heparina tem ação imediata. VII. Uso terapêutico: o Forma oleosa (IM) ou hidrofílica (EV) o Complexo pró-trombínico associado à vitamina K: concentrado de fator II. colecodolitíase. colelitíase. uso de cumarínicos (Varfarina) Exames laboratoriais relacionados à vitamina K: Tempo de protombina e INR. fístula biliar. Importância da vitamina K: o Gamacarboxilação dos fatores II. baixa absorção (síndrome de má absorção. Deve ser iniciada junto da Heparina (ativa a antitrombina). Menaquinona (produzido pela flora intestinal) e Menadiona (produzida em laboratório) Para ser absorvida deve ter emulsificação de gorduras normal. VII. Existe uma redutase que transforma as formas epóxido da vitamina K. proteína C e proteína S COAGULOPATIA ADQUIRIDA RELACIONADA COM INIBIDOR 72 . pois não há como desativar os fatores V e VIII Mecanismo de preservação da vitamina K: a vitamina K presente no fígado transforma-se na forma Epóxido para transferir a carboxila para o pré-fator. esgotando suas reservas. IX e X o Vitamina K em excesso é hepatotóxica – máximo 30mg Enfermidade hemorrágica do recém-nascido: o Coagulopatia adquirida que ocorre entre o 5º e 7º dia de vida = baixa reserva de vitamina K por déficit nutricional materno o Quadro clínico: gengivorragia. regenerando-a e mantendo o estoque. O TTPA não é usado porque o fator VII (tem menor ½ vida e é afetado pelo uso da Varfarina) é o primeiro fator que se altera.Andrea Lins Formas: Fitoquinona (vegetais).5mg de vitamina K ao nascer em todos os RN COAGULOPATIA ADQUIRIDA RELACIONADA COM HEPATOPATIAS Os hepatopatas apresentam: o Diminuição dos fatores de coagulação síntese hepática: só sangra se estiverem abaixo de 30% (normal entre 70 e 150%) o Risco de sangramento por alterações vasculares (hipertensão portal) o Plaquetopenia (não guarda relação obrigatória com esplenomegalia) o Fibrinogenólise: síntese defeituosa de alfa-2-antiplasmina lise de fibrinogênio o Tendência trombótica: deficiência de antitrombina.0 a 3. desta formas os fatores ficam não funcionantes e o paciente passa a ter inibição de tendência trombótica. antibioticoterapia prolongada. X (complexo pró-trombínico): só são ativados se tiverem duas carboxilas em suas extremidades. O fígado sintetiza estes fatores com apenas uma carboxila. sendo a vitamina K necessária para que a segunda carboxila seja acrescentada.5. que demora para iniciar sua ação. O fator V está na via comum. retocolite ulcerativa. que é avaliado pelo TTPA.Anti-FVIII TTPA e TP alargados – Sem correção após teste da mistura com plasma normal . .2 a 1 caso por 1. epistaxe volumosa.1 (normal: até 1.000 habitantes 98% dos casos – Ac Anti-Fator VIII (Hemofilia adquirida). Plaquetometria.2) TTPA a 50%: 20s.000.9 não corrigiu = inibidor Dosagem do fator específico: baixa Pesquisa do inibidor: dá o diagnóstico Tratamento Controle do quadro hemorrágico com reposição de hemoderivados que não utilizam o fator inibido para hemostasia: 73 . clorpromazina). epistaxes vultuosas (característico) Hemartrose: extremamente raro. É o que diferencia da hemofilia hereditária. então tanto o TTPA quanto o TP estão alterados. R: 0. estômago. pâncreas. melena. Ex: TTPA: 70s. R: 2. R: 1. linfomas Puerpério: algumas mulheres desenvolvem o inibidor periparto (2% das que sangram após parto) Drogas (penicilinas. TP.Andrea Lins Doença adquirida auto-imune: Auto-anticorpos contra fatores da coagulação – o fator está constantemente inibido. sangramento pós-trauma ou pós-operatório) História familiar e pessoal negativa para coagulopatias Alterações laboratoriais sugestivas Dosagem do inibidor Diagnóstico laboratorial TS. dermopatias (psoríase) Diagnóstico Quadro clínico compatível: discrasia sanguinea típica de hemostasia secundária (hematoma dissecante. Retração do coágulo: normais hemostasia primária normal TTPA alargado – Sem correção após teste da mistura com plasma normal. Restante dos casos: Ac Anti-Fator V Idiopático: Maioria dos casos Minoria: Secundária a causas específicas Quadro clínico Inicio agudo História pessoal e familiar negativa para sangramentos Hematomas musculares dissecantes espontâneos ou traumáticos desproporcionais Sangramentos pós-operatórios ou traumáticos intensos Sangramentos mucosos – Hematúria. mama. artrite reumatóide Neoplasias (síndrome paraneoplásica): Tumores ovarianos. Quadro clínico geralmente grave Causas associadas Doenças auto-imunes: lúpus. não participando da cascata da coagulação Rara (porém grave): 0.9 corrigiu = deficiência de fator TTPA a 50%: 56s.Anti-FV O fator VIII está na via intrínseca. gerando hemorragias Fisiopatologia Ativação maciça da coagulação com formação de múltiplos trombos de fibrina. com isquemia tecidual 74 . pâncreas. pode administrar plasma inicialmente.COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR DISSEMINADA (CIVD) Expressão clínica de diversas doenças sistêmicas graves 4 em cada 1000 admissões hospitalares. gastando seus fatores. Alta incidência em pacientes hospitalizados e em UTI Faz parte da tríade da morte (CIVD – Hipotermia – Acidose) Coagulopatia adquirida por consumo de fatores pela ativação maciça da coagulação por conta da lesão endotelial. neoplasias (acima de 50 anos fazer triagem: ovário. onde o indivíduo faz coágulos. TC tórax. mas devese pesquisar a causa do sangramento Bloqueio da produção do inibidor: Imunossupressão o Corticosteróides: prednisona 1mg/kg oral ou pulsoterapia EV com metilprednisolona o Rituximab: Ac anti-CD20 (2ª escolha) Tratar doença de base se houver. mamografia. geralmente em pequenos vasos. Associado a dezenas de situações clínicas Síndrome adquirida caracterizada por coagulação intravascular sistêmica. Mais comum: Doenças auto-imunes. 2ª fase: Os fatores de coagulação e plaquetas (embora haja predomínio de fibrina) são consumidos. É pouco sintomática. A coagulação é sempre o evento inicial 1ª fase: Deposição de coágulos de fibrina gerando microtromboses. É uma doença bimodal: tem uma fase pró-trombótica. abdômen e pelve) Na urgência: plasmaférese = troca por plasma normal COAGULOPATIA ADQUIRIDA RELACIONADA COM AUMENTO DO CONSUMO . ocorre isquemia e falência multiorgânica. pois perdeu os mecanismos inibidores.Andrea Lins o Anti-Fator VIII: Complexo protrombínico (nome comercial: Feiba. mama e estômago = Endoscopia. puerpério. É um complexo purificado de proteínas-vitamina K dependentes: fator VII – hemostasia pela via extrínseca) OU fator VII ativado recombinante (nome comercial: NovoSeven) o Anti – Fator V: Fator VII ativado recombinante (NovoSeven) OBS: Quando não se sabe a causa do sangramento. Seguido por uma segunda fase – fase hemorrágica. Como a coagulação não para. O único fator circulante que o fígado não produz é o fator VIII. Se estiver baixo. tubos e drenos” Laboratório Bastante sugestivo: Hipo ou Afibrinogenemia (< 70-100mg/dL. cólon. retenção de feto morto por mais de 3 semanas (na medida em que há degradação do feto. Outras: pâncreas. Sepse grave: sepse + disfunção orgânica (ex: CIVD) Politrauma: principalmente com grande esmagamento = SIRS (sepse sem o agente infeccioso) Complicações obstétricas: descolamento prematuro de placenta (hematoma rico em fator tecidual). Sepse: resposta inflamatória sistêmica a um agente infeccioso qualquer. o fator ativado não é depurado. 75 . Etiologia Infecções diversas com sepse grave – causa mais comum. Serve para diagnóstico e controle.Andrea Lins Processo persistente: depleção de fatores da coagulação e plaquetas gerando coagulopatia (com alargamento de todos os tempos de coagulação). etc Outras causas menos importantes: Cirrose hepática avançada: o fígado depura os fatores de coagulação ativados. Só tem indicação cirúrgica se evoluir com CIVD (Síndrome de Kasabach-Merrit) Anafilaxia. Malformações vasculares: Hemangioma cavernoso gigante – tumor vascular hepático benigno. pulmão. próstata. “O paciente sangra por todos os orifícios. Daí o paciente terá hemorragias diversas e chegará ao óbito. Em hepatopatas: dosar o fator VIII. pancreatite aguda. se o processo não for interrompido. significa hepatopatia. na cirrose avançada. Pelo rompimento das hemácias há aumento de DHL e Bb indireta Elevação dos produtos de degradação da fibrina (D-dímero): hiperfibrinólise compensatória com elevação do D-dímero. embolia de líquido amniótico (também rico em fator tecidual). taquipnéia. significa CIVD. leucocitose ou leucopenia. há liberação de fator tecidual na circulação) Grande queimado e Acidentes ofídicos: Picada de cobra. neoplasia gástrica. Se estiver normal. definida por dois de quatro sinais: febre ou hipotermia. espontâneos ou não. Ex: Lesão endotelial maciça por toxina bacteriana. O normal é 180mg/dL) Trombocitopenia progressiva Consumo dos fatores: Alargamento do TTPA e TP (INR) Anemia hemolítica microangiopática – presença de esquizócitos (hemácias fragmentadas devido à oclusão dos pequenos vasos pelos trombos = em forma de meia-lua). hipotermia Quadro clínico – heterogêneo Pode ter somente alteração laboratorial isolada Fase isquêmica: isquemia e necrose de pequenos vasos – extremidades com gangrena Fase hemorrágica: Sangramentos diversos e difusos. taquicardia. Último fator depletado pelo fígado é o fibrinogênio. cujo veneno ativa os fatores de coagulação Malignidades: principais: LMA do tipo M3. pós-parto (na gestação há aumento dos fatores de coagulação e fibrinogênio) Repouso prolongado. Usado em duas situações: cirrose hepática com CIVD e Síndrome de Kasabach-Merrit. TROMBOSES Troboflebite superficial Trombose venosa profunda Trombose arterial CAUSAS Agressão direta à parede venosa por traumas. O Heparan tem função de inibir a coagulação – liga-se a antitrombina e inibe todas as serino-proteases (fatores de coagulação ativados. entre elas o Heparan. A PTC é um anticoagulante. PTN S. Usar preferencialmente na fase isquêmica. Infusão intra-venosa de proteína C ativada recombinante – Dotrecogina alfa (Nome comercial: Xigrls) indicada somente na Sepse grave – diminui mortalidade. expõe o fator tissular (Fator III) na porção externa da membrana. que ativa o fator VII. TFPI: inibidor da via do fator tissular = produzido pelo endotélio íntegro circunvizinho. inibidor do fator tissular Endotélio produz: o Vasodilatadores: NO e prostaciclina (anti-adesivante plaquetário) o Vasoconstrictores: endotelina e fator ativador plaquetário (PAF) Quando o endotélio está agredido. cateterismo.Andrea Lins Diagnóstico Não existe exame específico – Associação de achados Doença primária sabidamente associada + Quadro clínico compatível Laboratório compatível: Plaquetopenia + hipofibrinogenemia + elevação de D-dímero – muito sugestivo Tratamento Tratamento da doença de base – FUNDAMENTAL Medida de suporte: A conduta transfusional deve ser indicada apenas se sangramento ativo ou procedimento invasivo. O endotélio libera o ativador tissular do plasminogênio e também o inibidor tissular do plasminogênio. que pode ativar o fator X (via extrínseca) ou fator IX (via intrínseca). fios de marca passo. TROMBOFILIAS Alexandre Magno . A primária é a lise do fibrinogênio). injeções IV. Antitrombina. Quando um coágulo migra e se fixa em um vaso de pequeno calibre. cirurgias. O endotélio produz proteoglicanas.26/10/10 Anticoagulantes naturais: PTN C. que são cofatores). com exceção do V e VIII. uso de ACO 76 . traumas. que penetra no coágulo e lisa a fibrina (fibrinólise secundária. não há produção do sistema fibrinolítico isquemia e necrose. Plasma fresco congelado (reposição dos múltiplos fatores) + Crioprecipitado (rico em fibrinogênio) + Concentrado de plaquetas Heparina em baixas doses – controverso. sedentarismo. o endotélio íntegro produz o ativador. Se o endotélio não está preservado (placa de ateroma). taquicardia. de origem endotelial Antitrombina: é um anticoagulante natural. USG. Pletismografia. ACO. Valores de referencia: 60 -130% e 60-125% (respectivamente). cianose. principal inibidor da trombina. Trobomodulina: liga-se a trombina e ativam as PTN C e S que desativam os fatores V e VIII. dor à palpação muscular contra estruturas ósseas (sinal de Moses). vasculites (ex: doença de behçet). tendo dificuldade de ser desativada pela antitrombina. anticorpo antifosfolipidico. A deficiência pode ser hereditária (genética) ou adquirida. policitemia vera. operação cirúrgica. Deficiência de trombina: genético. edema. Dosagem de dímero D TROMBOFILIAS É a dificuldade de controle do excesso de formação/ação da trombina. insuficiência cardíaca. hepatopatia ou nefropatia (proteinúria) o Mutação do protrombina 20210A: a protrombina mutante forma trombina mais ativa que a trombina normal. infecções. USG com Doppler colorido. febre. proteína C e proteína S. MECANISMOS PROTETORES Inativação dos fatores ativados da coagulação por inibidores circulantes como a antitrombina. o A deficiência de PTN C está relacionada a quadros graves de complicações trombóticas em pacientes em uso de Varfarina (inibe redutase que mantém o pool de vitamina K)= pode haver queda substancial na proteína C com disseminação do quadro trombótico. ativação da coagulação e lesão vascular. trauma. cianose (Flegmasia cerúlea dolens). câncer. mal-estar Exame físico: Trajetos venosos superficiais salientes. descoloração (Flegmasia alba dolens). Fator de risco para trombose arterial: fibrinogênio elevado MÉTODOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Flebografia. dor à palpação dos trajetos venosos (sinal de Homens) FATORES DE RISCO Idade. Depuração dos fatores ativados da coagulação e complexos de polímeros de fibrina solúveis pelo sistema retículo-edotelial e fígado Dissolução da fibrina por enzimas fibrinolíticas oriundas do plasma e células endoteliais SINTOMAS E EXAME FÍSICO Sintomas: dor de intensidade variável. gravidade da doença. anestesia geral. É de síntese hepática. gravidez e puerpério. TFPI: inibidor do fator tissular. doenças inflamatórias intestinais. acidente cerebral isquemia arterial. IAM. Por isso usar sempre Heparina no início do tratamento 77 . TRH. trombofilias. imobilidade ou paralisia. varizes TVP ou EP prévias. Só atua quando a trombina exerceu sua função. síndrome nefrótica. quimioterapia. Deficiência de Proteína C ou S: predisposição para trombo. tempo de operação. palidez. edema subcutâneo. obesidade. distensão venosa. após instalação do trombo. Valores de referencia: 70-130%. edema muscular.Andrea Lins Todas essas condições se caracterizam pela estase venosa. 10 metileno N. Diagnóstico: ELISA o Anticoagulante lúpico: pró-trombótico.10 metileno em N. metiltetraidrofólico.5. inibe Anexina V (anticoagulante placentário). aumentando a homocisteinemia. metiltetraidrofólico é necessário. Perda gestacional de repetição. nem gravidez. TTPA aumentado é sugestivo da presença do Ac lúpico: in vitro age como anticoagulante. o Na presença da vitamina B12. e trombose em uso de ACO.5. Se não há acido fólico ou B12. Diagnóstico: método coagulométrico. a homocisteína não se transforma em metionina. Repetir com intervalo de 6 meses. metiltetraidrofólico. que é absorvido no intestino na forma de diidrofolato. para isso o N.5. É transportado pela albumina. A hiper-homocisteinemia é agressiva ao endotélio e camada média. In vivo há tendência trombótica. o A deficiência funcional da Metilenotetraidrofolato redutase (MTHFR) não converte N.5. usar ácido fólico.10 metileno MTHFR N.5. Na gestação usar: Somalgin (AAS) + Heparina de baixo peso molecular Nas cirurgias usar Heparina de baixo peso molecular 78 . B12 Homocisteína Metionina Síndrome antifosfolipídica (SAF): condição autoimune que se caracteriza pela presença de Ac antifosfolipídeos: o Anti-cardiolipínico tipo IgG (mais trombogênico). investigar deficiência de MTHFR. IgM (distúrbios hematológicos) e IgA (menos agressivo). o Tratamento: Se não há trombo. onde seguem-se as seguintes transformações: diidrofólico tetraidrofólico N.5. que é refratário a desativação pela PTN C e S => dificuldade do mecanismo pró-trombótico.5.Andrea Lins o A deficiência adquirida ocorre por baixa ingesta de vitamina K o Fator V de Leiden: mutação no fator V. confirma o diagnóstico o São evidenciados principalmente na gestação e pós-parto = perda gestacional de repetição e manifestações trombóticas. Diidrofolato Tetridrofolato N. metiltetraidrofólico. a enzima metionina sintetase transforma a homocisteína em metionina. Realizar testes da mistura: não melhora o Um único exame não é suficiente para dar diagnóstico. Na gestante usar antiagregante plaquetário + Heparina de baixo peso Outra tendência hereditária para trombofilia é a deficiência Metilenotetraidrofolato redutase: o Os vegetais verdes são ricos em ácido fólico. se positivo. penetra na célula. M > F Curável em uma minoria dos adultos: < 60 anos: 30% e > 60 anos: 5%-15% INCIDÊNCIA RELATIVA Leucemia Linfocítica Aguda 11% Leucemia Mielóide Aguda 46% Leucemia de Células Pilosas 2% LEUCEMIA MIELÓIDE AGUDA – Leucemia Linfocítica Crônica 29% – Leucemia Mielóide Crônica 14% 79 . Blasto mielóide: presença dos Bastões de Auer (estrutura róseo-pálida. resultando em: Expansão do clone maligno e Inibição da hematopoese normal (o blasto mutante se divide mais rapidamente e ocupa o espaço da medula ósseo). M > F Curável em 70% das crianças Curável em uma minoria dos adultos (30%-40%) 2) Leucemia mielóide aguda (LMA) Principalmente adultos. há dois subtipos: o Leucemia mielóide aguda: proliferação dos mieloblastos.Andrea Lins LEUCEMIAS AGUDAS 09/11/10 ETIOPATOGENIA Decorrem da proliferação de células hematopoéticas imaturas (blastos) que perderam a sua capacidade de maturação normal. em forma de bastão) e intensa granulação citoplasmática. deve ser feita a imunofenotipagem para definir a linhagem (linfóide ou mielóide) o Leucemia linfóide aguda: proliferação dos linfoblastos. A OMS define como critério diagnóstico de leucemia aguda a presença de mais de 20% de blastos no sangue periférico e/ou medula Morfologicamente. Se o blasto não tem o bastão de Auer. nem a granulação. EPIDEMIOLOGIA 1) Leucemia linfóide aguda (LLA) Neoplasia mais comum em < 15 anos. Exposição a radiação ionizante Doenças genéticas (instabilidade genética: Anemia de Fanconi. Foi descoberto que o subtipo M3 decorre da translocação dos CRM 15 e 17. O paciente apresenta pancitopenia clínica: Anemia. porém esta ainda é utilizada na prática clínica M0 – Indiferenciada. o paciente apresenta manifestações hemorrágicas absurdas. hipóxia e dispnéia) e no SNC pode simular AVC (déficit motor. M3 – Promielocítica. M2 – Com maturação granulocítica. gerando. Leucopenia. Atualmente. a classificação da OMS é a oficial. Neutropenia (Infecções).Andrea Lins Incidência: 3. desvio de rima labial etc. Mieloproliferações) Complicação tardia de quimioterapia sistêmica para tumores diversos Associação com agentes químicos ocupacionais? CLASSIFICAÇÃO FAB (FRENCH–AMERICAN–BRITISH) É feita de acordo com o mielograma Atualmente.000 leucócitos) – o sangue fica com consistência leitosa. o tratamento é o Ácido transretinóico (ATRA) e é baseado na inibição da produção da proteína pelo gene alterado. Antigamente. M7 – Megacarioblástica. Neutropenia. doenças hematológicas predisponentes (Mielodisplasias. Toda leucemia aguda com CIVD deve ser entendida como M3 Os promielócitos são ricos em grânulos ativadores da coagulação. gerar sintomatologia semelhante à edema agudo de pulmão (Infiltrado pulmonar. circulando com intensa dificuldade na microcirculação. M6 – Eritroleucemia. Possui uma característica clínica que é o desenvolvimento de CIVD.000 hab Média de idade: 67 anos. síndrome de Down). É a doença com maior chance de cura. HPN. Quando o sangramento vem acompanhado de alteração dos fatores de coagulação e queda do fibrinogênio. É raro: infiltração nos testículos e linfonodomegalias. com o tratamento com quimioterapia. QUADRO CLÍNICO Falência medular: o clone normal é inibido pela proliferação do clone anormal. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Hemograma completo: Anemia normocrômica normocítica. Leucocitose as custas dos blastos no sangue periférico. M4 – Mielomonocítica. formando do gene PNL/RARα (marcador da leucemia mielocítica M3). Dois tipos de infiltração são bem sugestivos: Gengiva e pele (Sarcoma Granulocítico ou cloroma). Plaquetopenia (Sangramentos) Infiltração Tecidual: saída do blasto da medula óssea para outros tecidos. M5 – Monocítica. M1 – Sem maturação. havia alta taxa de morte do paciente.) => Emergência médica. que é receptor do ácido retinóico. pois os promielócitos liberam os grânulos após sua destruição por QT.7/100. Mais de 20% de blastos 80 . inibindo a CIVD e aumentando a sobrevida. no território pulmonar. Plaquetopenia. O tratamento é Leucoaférese CIVD: M3. O subtipo M3 é chamado de Leucemia Promielocítica aguda. Esse gene induz proliferação celular e parada de maturação. Pode ocorrer infiltração do SNC e Esplenomegalia Leucostase: excesso de blastos na circulação sanguínea (>100. Menos de 15% das leucemias agudas < 18 anos Etiologia desconhecida na vasta maioria dos casos. 17 (M3). Plaquetopenia. Leucocitose as custas dos blastos no sangue periférico. TTPa. Após 21 dias. Se o paciente tiver <5% de blastos. o Bom prognóstico: Tratar só com quimioterapia.Andrea Lins Coagulograma: TP. Na LLA. Inversão do 16 (LMA M4 variante eosinofílica) o Mau prognóstico: transplante de Medula óssea (feito nos de risco intermediário e alto. Neutropenia. a linhagem é mielóide. síndrome semelhante a meningite). Se for > 5%.21 (M2). Ex: t15. Citoquímica: feito com coloração para mieloperoxidase (enzima). Toda blasto imaturo é CD34+ (marcador de imaturidade). Pode ser feita de duas formas: quimioterapia ou transplante de medula óssea. sorologias TRATAMENTO: Quimioterapia em duas fases: Indução: remissão da doença. Citogenética de medula óssea – Cariótipo: Principal indicador prognóstico e tratamento (quimioterapia ou transplante de medula óssea) Pesquisa molecular (PCR) de PNL/RARα Outros exames: Funções renal e hepática. ácido úrico e raio X de tórax. Se for M3. paciente internado. Atenção para LMA M3 Aspirado de medula óssea com Mielograma (obrigatoriamente): mais de 20% de blastos. dosagem de eletrólitos. Duração de 7 dias. CD13 e MPO (mieloperoxidase) como marcadores. associar ATRA. essa translocação dá o diagnóstico. Suporte hemoterápico e antibioticoterapia (por conta da aplasia que se intensifica com o tratamento). ecocardiograma. parasitológico de fezes. O passo seguinte é definir a linhagem por citoquímica ou imunofenotipagem. diz-se que a doença chegou em remissão (passar para fase de consolidação). Ocorre dor óssea (pode ocorrer na LMA). Se mais de 3% dos blastos são positivos. realiza novo mielograma para avaliar desaparecimento da doença. que é responsável pela persistência do clone. além do CD34.22 dá o prognóstico (mau prognóstico). Mais de 20% de blastos 81 . refratários e recidivantes) LEUCEMIA LINFÓIDE AGUDA CRM Philadelphia: translocação entre o CRM 9 e o 22. mesmo sem confirmação da doença. Imunofenotipagem: pesquisa de CD (classe de diferenciação). Isso é determinado pelo cariótipo. infiltração do SNC (predileção maior que LMA. Leucostase: Infiltrado pulmonar. É o exame mais fiel para determinar linhagem. plaquetopenia (sangramentos) Infiltração Tecidual: Predileção por infiltração nos testículos e linfonodomegalias. eletrocardiograna. O blasto mielóide. QUADRO CLÍNICO Falência medular: Pancitopenia clínica: anemia. Leucopenia. a translocação 9. formando o gene híbrido BCR/ABL. fibrinogênio. t8. DHL. a doença é refratária. E igual para todos os pacientes. hipóxia e dispnéia. hepatoesplenomegalia. Consolidação: cura da doença (terapia pós-remissão). com infusão contínua. Na Leucemia mielóide crônica. apresenta CD36. neutropenia (Infecções). No SNC pode simular AVC DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Hemograma completo: Anemia normocrômica normocítica. TTPa.22)] BCR/ABL. mas deixa o paciente em remissão. Em crianças é muito raro SÍNDROMES MIELOPROLIFERATIVAS 09/11/10 – Alexandre Magno Hematopoiese: célula imatura entra em mitose. Imunofenotipagem: Presença de CD34 (imaturidade) ou TdT (blasto linfóide). dando tempo para escolha do doador. por estímulo de citocinas e fatores de crescimento celular e. alguns pacientes apresentam um clone anormal que resolve produzir células (de qualquer linhagem) indefinidamente. DHL. mielofibrose primária e leucemia mielóide crônica 82 . Fases: Indução – Reindução – Consolidação – Reindução – Manutenção Corticóide em doses altas Quimioterapia intra-tecal: prevenção de infiltração do SNC Imatinib: se BCR/ABL positivo – não cura. Aspirado de medula óssea com Mielograma (obrigatoriamente): mais de 20% de blastos. Ocorrência de 20% na LLA do adulto e de 5% na LLA da criança. Associa-se a um prognóstico desfavorável Pesquisa molecular (PCR) de BCR/ABL Outros exames: Funções renal e hepática. Se for LT: CD 34 e CD3 Citogenética de medula óssea – Cariótipo: Pesquisa do cromossomo Philadelphia (Ph) [t(9. ecocardiograma. dosagem de eletrólitos. CD19 e CD20. Não ocorre no nefropata. parasitológico de fezes. sem que haja estímulo desses fatores = tecido clonal: o GCSF normal ou reduzida em paciente com leucocitose com neutrofilia. trombocitemia essencial. ácido úrico e raio X de tórax. trombopoietina e eritropoietina) Eventualmente. o Trombopoietina normal ou reduzida em paciente com trombocitose o Eritropoietina normal ou reduzida em paciente com hematimetria elevada Produção excessiva pelo surgimento de um clone medular. sorologias TRATAMENTO Quimioterapia: duração de 18 meses. a partir do qual não vai haver necessidade de fatores estimulantes síndromes mieloproliferativas ou neoplasias mieloproliferativas = policitemia vera. A homeostasia da contínua produção celular depende de um tecido medular responsivo apenas a estímulos dos fatores de crescimento celulares. sofre diferenciação celular. Hemácias. Se for Linfócito B apresenta CD34. plaquetas e leucócitos são os produtos finais de um processo mitótico e maturativo. A diminuição de hemácias no sangue faz com que as células justaglomerulares sejam ativas e aumentem a produção de eritropoietina com pico reticulocitário. eletrocardiograna. TMO alogênico: sempre que possível em adultos. ao mesmo tempo.Andrea Lins Coagulograma: TP. fibrinogênio. O tecido hematopoiético normal só prolifera com ordem do fator de crescimento celular (GCSF – fator de crescimento celular granulocitário. claudicação intermitente. visão indistinta. desconforto abdominal (visceromegalia). com hipervolemia e Hiperviscosidade sanguínea (diminuição do potencial zeta que é uma nuvem elétrica que envolve as hemácias. sudorese noturna. cianose. podendo acometer jovens (leucemia mielóide crônica) ETIOLOGIA Mutação no CRM 9 que gera gene JAK2 (V617F) = marcador genético O JAK2 se encaixa no receptor de tirosina quinase. Receptor de tirosina quinase: fundamental para proliferação celular. Ocorre redução progressiva do tecido normal. parestesias o Visão: alterações visuais. consequente diminuição de eritropoietina. estimulando produção celular permanentemente. há aumento progressivo do tecido clonal. A célula-tronco migra para fígado e baço. 95% dos pacientes com policitemia vera tem o Gene JAK 2.Andrea Lins Para o precursor plaquetário. rubor da face. Além disso. causados pelo aumento da massa de células vermelhas. POLICITEMIA VERA OU PRIMÁRIA (doença de Vasquez-Osler) Pró-eritroblasto clonal (anormal) entra em mitose e produz hemácias descontroladamente. hepatoesplenomegalia mucosas hipercoradas. Não se apresenta com a intensidade da leucemia aguda. extremidade avermelhada e dolorida (eritromelalgia) Exame físico: o Pletora. AVE o Outros: fadiga. trombose venosa o Pele: prurido cutâneo pós-banho (excesso de liberação de histamina) o Hemorragias (excesso de pressão intravascular): epistaxe. equimose. escotomas. iniciando produção celular nesses órgãos. 30% dos casos de policitemia vera evoluem para mielofibrose. insônia. sem a necessidade de fator de crescimento celular. existem duas formas de apresentação: o Trombocitemia essencial: Estímulo de produção excessiva de plaqueta sem que haja estímulo pela trombopoietina o Mielofibrose primária ou Agnogênica: o megacariócito clonal produz fator de crescimento que atua no fibroblasto. levando vantagem em relação às células normais. resultando em hepatoesplenomegalia Sintomas: não específicos e variados. Desta forma. sem depender de eritropoietina. nariz e lábios o Fundo de olho: retina intensamente corada. vasos retinianos ingurgitados Laboratório: 83 . diplopia o Cardiovascular: angina. tontura. hemorragia digestiva alta. zumbido. Comum na trombocitemia essencial e na mielofibrose primária. perda de peso. fazendo com que haja repulsão entre elas. há desproporção hemácias/plasma) o SNC: A perfusão lenta na microcirculação causa cefaleia. 10% evoluem para leucemia aguda (LMA) Com a proliferação celular. Isso leva ao aumento da massa celular eritrocitária e. resultando em fibrose Comum em pessoas > 40 anos. a medula vai fibrosando. Tudo isto resulta numa doença chamada Policitemia vera. OBS: na prática. o diagnóstico é feito com história do paciente.) o A2: aumento da massa eritrocitária total o A3: esplenomegalia o A4: cariótipo normal o B1: plaquetometria > 450. Numa fase mais avançada da doença. ex: algumas pessoas têm relação plasma/hemácia desproporcional nos vasos periféricos em relação aos vasos de maior calibre Policitemia relativa. Podendo evoluir com microcitose e hipocromia (pelo sangramento excessivo e esgotamento das reservas de ferro na produção de hemácias). Verificar se o aumento de massa eritrocitária é real ou não (oscilante ou contínua). eritroblastos no sangue periférico (quando há mielofibrose). verificar se o Hto é cronicamente aumentado ou se está aumentado devido a determinada situação. hemograma. Não diz se é primária ou secundária. Critérios de diagnóstico: o A1: ausência de causa de eritrocitose secundária (ex: cardiopatias. mielograma. Existem condições em que o paciente tem aumento permanente do Hto. Homem: 25-35mL de hemácia/kg corporal. tumores etc.000 o B3: esplenomegalia demonstrada por exames subsidiários o B4: crescimento de precursores eritróides sem adição de eritropoietina 84 . Coleta amostras com 30 – 60 – 90 e 120 minutos. Leucócitos normais (secundária) ou leucocitose discreta com desvio a esquerda (primária). devendo sempre fazer a determinação da massa eritrocitária total. só quem aumenta é o eritrócito) o B2: neutrófilos > 10. mas se é real ou relativa. Para definir se há policitemia. biopsia óssea e dosagem de eritropoietina sérica. De acordo com a captação de cromo 51 é definida a massa eritrocitária total. poiquilocitose com hemácias em lágrimas (esplenomegalia). Hto aumentado. o paciente apresenta anemia (fibrose medular). necessitando transfusão de sangue o Eritropoietina plasmática normal ou diminuída o Fosfatase alcalina dos neutrófilos aumentada o Ácido úrico aumentado o Dosagem de Vitamina B12: aumentado o Ferro medular normal (inicial) ou reduzido (fase final – pela flebotomia de repetição) o Histamina: aumentada (aumento da histidina descarboxilase) o Saturação de oxigênio arterial normal >92%: exclui doenças que cursam com hipóxia e que causam policitemia secundária o Mielograma: medula hipercelular (início) ou hipocelular (tardio = fibrose) o Biópsia óssea: para avaliar o nível de fibrose medular e esclerose o Teste da proliferação celular eritróide em meio pobre em eritropoietina: cresce no meio sem o fator de crescimento celular. mas não tem aumento real da massa eritrocitária.Andrea Lins o Hemograma: inicialmente é uma condição normocítica e normocrônica. Mulher: 22-32mL de hemácia/kg corporal. trombocitose. quadro clínico.000 (na secundária. devolvendo ao paciente. como desidratação. Diferencia a primária da secundária o Determinação da massa eritrocitária total: coleta sangue do paciente e mistura com cromo 51. eritromelalgia. alterações laboratoriais preponderantes no setor plaquetário. Megacariócito clonal produz fator de crescimento transformador beta que estimula os fibroblastos normais. Etiologia: produção de JAK2 Quadro clínico: trombose. visceromegalia. com produção descontrolada de plaquetas. pois há uma condição clonal o Antiagregante plaquetário: diminuir risco de trombo o Transfusão de sangue: nos casos avançados que cursam com anemia o Transplante de medula óssea: controverso TROMBOCITEMIA ESSENCIAL Ocorre proliferação clonal de megacariócitos. emagrecimento. Se associado à mielofibrose. Anagrelide (inibe megacariócito. Pode ocorrer na leucemia aguda (células fortemente ligadas entre si. Relacionado a pacientes com exposição ao petróleo e radiação. A fibrose não é especifica da metaplasia mielóide. Na leucemia mielóide crônica. não existe a parada maturativa. leucocitose com desvio a esquerda o Mielograma: punção “seca” – sem células. fadiga profunda. perda de peso. sangramentos e trombose. hematopoiese extracelular Laboratório: o Quadro leucoeritroblástico (anemia. dificultando sua coleta no mielograma) o Biópsia óssea LEUCEMIA MIELOCÍTICA CRÔNICA Desequilíbrio no mieloblasto. sem relação com condições que causem trombocitose. Relacionado a pacientes com exposição ao petróleo e radiação. esplenomegalia. eritroblasto no sangue periférico e leucocitose) com hemácias em lágrimas.000) Tratamento: antiagregante plaquetário (avaliar risco de sangramento). hemograma (plaquetas >500. o prognóstico é sombrio. podendo acompanhar doença hematológica ou não. Comum em idosos. ascite. Hidroxiuréia. hemorragia. transfusão de sangue nas fases avançadas (mielofibrose) MIELOFIBROSE PRIMÁRIA Comum em idosos. biópsia e pesquisa de JAK2.Andrea Lins Tratamento: o Hidroxiuréia (quimioterápico) o Flebotomia de repetição: não usar para doação. porém tem efeito cardiotóxico). Faixa etária: 18 aos 50 anos de idade Mecanismo: 85 . 2% evoluem para mielofibrose ou leucemia aguda (LMA) Diagnóstico: mielograma (excesso de megacariócitos). resultando em fibrose medular. Sintomas: anemia progressiva. sendo o tratamento paliativo. mas o paciente possui o gene. o desvio a esquerda é escalonado e há desaparecimento de eosinófilos e basófilos. entra na fase seguinte. a fosfatase alcalina é aumentada. que vai se ligar ao receptor de tirosina-quinase celular induzindo mitose e diferenciação. não escalonado. a leucocitose é até 30. forma-se um gene híbrido (BCR/ABL) e os genes oncogênicos que eram silenciosos agora vão produzir a proteína p210. no máximo. Dos 5% Ph negativos. Diagnóstico: o Hemograma o Cariótipo: Pesquisa do CRM Ph: 95% dos pacientes com LMC são CRM Ph +. baço levemente crescido. pacientes que começam com mielodisplasia e evoluem para LMC e nas formas juvenis da LMC) o Determinação da fosfatase alcalina dos neutrófilos: corante na lamina de sangue periférico. Se for infeccioso/inflamatória ou outras síndromes mieloproliferativas. falta de apetite. dor óssea à compressão (principalmente esternal). anemia e plaquetopenia Fase blástica: crônica agudizada. o paciente evolui para óbito em 4 anos. Na infecção. Tratamento o Hidroxiuréia 30mg/kg: inibidor da síntese de DNA. Quadro clínico: o Assintomático inicialmente (leucocitose sem manifestações clínicas) o Emagrecimento. eosinofilia e basofilia. Fase acelerada: não resposta à hidroxiuréia. pois as vezes o CRM não é detectado. visceromegalias. o Transplante de medula óssea: cada vez menos sendo feito pela boa resposta ao Imatinibe. Predomínio de neutrófilos. sem que haja necessidade do GCSF. Administra esse medicamento enquanto espera resultado do BCR/ABL o Mesilato de Imatinibe: para a proteína p210 se encaixar no receptor de tirosina-quinase.000. a clínica da LMC tinha três fases: Fase crônica: assintomático ou sintomas discretos.Andrea Lins o Claríssima relação com irradiação o Na região ABL do CRM 9 e na região BCR do CRM 22 existem genes oncogênicos silenciosos o Se houver translocação balanceada do 9-22. deve haver consumo de uma molécula de ATP. sendo chamado CRM Philadelphia (Ph) o Fazer pesquisa do cromossomo Ph (cariotipagem) e do gene híbrido (PCR) para diagnóstico. Se não falecer. Com o tempo haverá evolução para processo neoplásico o O CRM 22 fica encurtado. a fosfatase alcalina dos leucócitos é baixa. melhor resultado nos pacientes BCR/ABL positivos. Sobrevida de 3 meses 86 . sudorese noturna. com desvio a esquerda. Mantém o paciente na fase crônica. leucocitose. Se o paciente tem LMC. adenomegalia (raro) o Neutrofilia. Se não tratado. 50% são BCR/ABL positivo o Pesquisa do gene híbrido (ou da translocação) BCR/ABL Ph negativo e BCR/ABL positivo => Melhor prognóstico Ph negativo e BCR/ABL negativo => pior prognóstico (pacientes muito idosos. mas não funciona. Antes do surgimento do Imatinibe. sensação de empachamento. aumento dos blastos da leucometria. O Imatinibe ocupa o espaço do ATP a p210 se encaixa. na biópsia. pós-operatório. pulmão. doenças do tecido conjuntivo Mielofibrose secundária: todas as mielodisplasias primárias causam fibrose medular. Difere da leucemia. Não existe mielofibrose provocada pelas formas secundárias. melanoma) Células neoplásicas são a minoria no tecido tumoral. tumor de Wilms.Andrea Lins FORMAS SECUNDÁRIAS Ocorre aumento de produção celular não a partir de clone. Não marca CD20. hipernefroma. obrigatoriamente. CLASSIFICAÇÃO – SEGUNDO OMS Predominância Linfocitária Nodular (PL) – 5% dos casos: CD 15 e CD 30 negativos Linfoma de Hodgkin Clássico (LHC) – 95% dos casos: linfoproliferação que. cardiopatia congênita cianótica. persistência do canal arterial. pós-esplenectomia. estenose pulmonar. é visualizada a célula de Reed-Sternberg.000 Policitemia secundária: hipóxia crônica ou aumento da produção de eritropoietina.RS) com infiltrado inflamatório não-neoplásico ao redor (linfócitos T formando rosetas) Células RS: células multinucleadas. mioma. CD 15 e CD 30 na imuno-histoquímica. carcinoma hepatocelular (10% da eritropoietina é produzida no fígado). ex: enfisema pulmonar. O tratamento depende da doença de base. câncer de mama. tumor renal produtor de eritropoietina. anemia ferropriva. Subtipos histológicos: o Esclerose Nodular (EN) 70% o Celularidade Mista (CM) 20% o Depleção Linfocitária (DL) 5% o Rico em linfócitos (LHRL) 5% OBS: Neoplasia do sistema linfático. rim policístico. Não são exclusivas do Linfoma de Hodgkin (mononucleose infecciosa. mononucleares (células de HodgKinCH) e multinucleadas (células de Reed-Sternberg. infecções crônicas. Esta célula marca. Trombocitose secundária ou reativa: pós-sangramento. proeminente nucléolo eosinofílico com aspecto em “olho de coruja”. Leucocitose reativa: quadros infecciosos. mas por doença de base que aumenta a produção celular. pois esta origina-se na medula e depois infiltra-se no tecido. geralmente no máximo de 30. carcinoma cerebelo. transposição dos grandes vasos. linfoma imunoblástico. DPOC. O linfoma inicia-se no tecido e depois infiltra-se na medula EPIDEMIOLOGIA Curva Bimodal: aumento progressivo até a terceira década (15-35 anos) e após os 45 anos de idade 87 . deficiência de 2. LINFOMAS 16/11/10 – Luis Fábio 1) LINFOMA DE HODGKIN DEFINIÇÃO Histopatológico: presença de células neoplásicas B (98%). desta forma não é considerada síndrome mieloproliferativa. apesar de ser célula B.3 difosfoglicerato (a Hb não libera oxigênio para os tecidos). DHL (enzima intracelular liberada com a morte das células tumorais devido ao crescimento rápido do tumor) Tomografias: Pescoço. tórax. TC de crânio. porém é patognomônico. = Urgência médica Síndrome nefrótica (lesão mínima): raro Infecções (deficiência na imunidade celular): Herpes-zoster e Tuberculose DIAGNÓSTICO Biópsia excisional de tecido acometido (não adianta fazer PAF – punção aspirativa com agulha fina): presença de células RS Imuno-histoquímica: CD15+/CD30+ ESTADIAMENTO Hemograma. não fistulizantes. Bioquímica (uréia. creatinina. circulação colateral em tórax (DD: câncer de pulmão. sudorese noturna = mau prognóstico Febre de Pel-Ebstein: acontece em menos de 2% dos casos. pelve Biópsia de medula óssea Se acessível: PET-SCAN Outros a depender dos sintomas: endoscopia. líquor Gestantes: RX Tórax/USG Abdômen – não fazer TC Estágio I: só um sítio acometido. alternados com períodos afebris Prurido sistêmico: sintoma bastante comum. refratário ao tratamento Sinal de Hoster: queimação ou dor aguda no linfonodo acometido logo após a ingestão de álcool Esplenomegalia (40% e formas mais graves ou avançada) Massa mediastínica (particularmente EN) Síndrome da veia cava superior: Massa no mediastino que comprime veia cava superior. Sintomas constitucionais (sintomas B): Febre. perda de peso. Disseminação anatômica respeitada.Andrea Lins Homens são mais acometidos que mulheres (exceto Esclerose Nodular) Forte associação com infecção por vírus EBV QUADRO CLÍNICO Linfonodomegalias: Indolores. comprometendo retorno venoso: dispnéia (principalmente ortopnéia). São períodos de febre alta (>39ºC). não aderentes aos planos profundos. Ex: pescoço a direita 88 . fibro-elásticas. função hepática). mas se for <40a e não fumantes. edema de face e MMSS direito. pensar em Linfoma de Hodgkin). abdômen. Aumentando com as décadas. porém são mais fáceis de tratar (a QT mata célula em divisão – sempre potencialmente curável). epidemiológicos. e transplante de órgãos (pelo uso de imunossupressores): aumentam a incidência de linfoma não-Hodgkin Agentes Infecciosos: o EBV:> 95% dos casos de Burkitt endêmico. Estágio III: em ambos os lados do diafragma. podendo ter ou não radioterapia Radioterapia (RT): obrigatório quando há Bulky Transplante de medula óssea autólogo: se tumor recidivante ou refratário Síndrome da veia cava superior: tratamento de urgência – Radioterapia.HODGKIN Grupo de doenças malignas originadas das células linfóides dos linfonodos ou de qualquer outro órgão. não disseminado. onde a função do LT está comprometida aumentam a incidência de linfoma não-Hodgkin Anormalidades do sistema imune adquiridas. Bulky (Tumor > 10 cm) 2) LINFOMA NÃO. como SIDA (DGCB-SNC). Idade. Em menores de 40 anos. Ex: pescoço. o restante é de células T O LNH é classificado sob duas variáveis clínico-patológicas: Tipo de linfócito responsável pela doença: T ou B. Compreende um grupo de mais de 30 patologias com aspectos clínicos. Os linfomas indolentes proliferam lentamente e são pouco curáveis. Linfoma de célula T marca CD3 Agressividade: Agressivo (alto grau) ou Indolente (baixo grau). Necessita comprovação histológica A cada grupo adiciona-se: o a: se não tem sintomas B o b: se tem sintomas B o X: Bulky disease = ampla carga tumoral com LN > 10 cm de diâmetro indicação de radioterapia Ex: Estadio IIXb: pescoço e axila acometidos. Os linfomas de alto grau proliferam mais rapidamente e matam em poucos meses. Sintomas B. Imuno-histoquímica: Linfoma de célula B marca CD20 (tratado com Rituximab – anti CD20). Faixa etária: acima de 50 anos de idade Incidência: 19. porém do mesmo lado do diafragma. medula óssea. Só trata se a sintomatologia for intensa ETIOPATOGENIA Maior parte dos casos desconhecida Anormalidades do sistema imune hereditárias. perdendo peso e axila com LN de 13cm de diâmetro TRATAMENTO Poliquimioterapia.000 hab. axila e inguinal Estágio IV: disseminado para órgãos não linfóides à distancia (e não por contigüidade) = fígado. prognósticos e terapêuticos distintos. VHS. Ex: pescoço e axila.Andrea Lins Estágio II: mais de um sítio acometido.5/100. 40% dos casos esporádicos de Burkitt 89 . não fumantes: corticóide em altas doses Sobrevida em 5 anos: 50%-90% Fatores prognósticos: Estadio. 85% dos casos são de linfócitos B. pulmão e SNC. não tem sinal de Hoster. PTI) DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO: Semelhante a LH FATORES DE MAU PROGNÓSTICO: Idade > 60 anos. Esplenomegalia mais freqüente (50%).Andrea Lins o HTLV-1: ATLL (leucemias de célula T do adulto) o Helicobacter pylori (Linfoma Gástrico. B2 microglobulina elevada. MALT QUADRO CLÍNICO Sintomas constitucionais B. Radiação Ionizante. Envolvimento do SNC e TGI mais frequente Associado com doenças auto-imunes (LLC: AHAI. Associado a melhores contagens de CD4. dois ou mais sítios extranodais (ex: SNC).MALT) Exposição ambiental e ocupacional: Herbicidas. QT/RT para Linfoma de Hodgkin (chance de 20x de desenvolver linfoma não Hodgkin) FREQÜÊNCIA DOS LNH Difuso de grandes células B 31%: linfoma de alto grau (agressivo) Linfoma folicular 22%: Indolente Outros: Linfoma linfocítico. Disseminação anatômica não respeitada. Associar Rituximab (anti-CD20) se for linfoma de célula B LINFOMAS x HIV/AIDS Incidência maior que na população. Hb <12g/dL TRATAMENTO Poliquimioterapia (R-CHOP – Esquema padrão com 4 drogas. estágios III/IV. DHL elevada ao diagnóstico. raramente há prurido. usualmente adulta Crescimento tumoral lento Massa de rápido crescimento Tratamento e evolução Sobrevida de vários anos Sobrevida de 1-2 anos se não tratado Baixa taxa de proliferação: frequente. Linfonodomegalias geralmente indolores e de forma mais disseminada. associados a baixas contagens de CD4 Maior acometimento extra-linfonodal em relação à população sem HIV/AIDS Terapia ARV diminui incidência e melhora prognóstico 3 tipos de linfomas são consideradas doenças definidoras de AIDS: linfoma de Burkitt.Alta fração de células proliferantes: potencialmente curável 90 . porém não é definidor de AIDS Linfoma Hodgkin: Celularidade mista e depleção linfocitária mais comuns. Principais características dos linfomas Indolentes Agressivos Características clínicas Usualmente adultos idosos Qualquer idade. massas >10 cm. Linfoma de células T periféricas. P = prednisona e R = Rituximab) com ou sem radioterapia (Bulky). linfoma primário do SNC e linfoma primário de serosas Linfoma não Hodgkin mai comum: linfoma difuso de grandes células B (DGCB). Linfoma de células do manto. vírus e protozoários) Envolvimento extraganglionar Incomum Anel de Waldeyer. SNC LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÔNICA Alexandre Magno – 16/11/10 A LLC é uma neoplasia caracterizada pela proliferação descontrolada e acúmulo de linfócitos monoclonais. fígado. suspeitar LLC ou linfoma leucemizado. É uma patologia mais comum em pessoas acima de 60 anos. Maioria das células células neoplásicas são inflamatórias Tratamento Devem ser tratados sempre. baço e outros órgãos. É a forma de leucemia mais comum do ocidente representando 30% dos casos. As células acumulam-se na MO. fígado.Andrea Lins mente incurável Embora o tratamento possa controlar a doença. A relação homem:mulher é de 2:1 91 . baço e em outros órgãos. É rara no Oriente como Japão e China. frequentemente localizado. testículos. somente radioterapia LLC/Linfoma linfocítico pode permanecer anos sem tratamento Comparação de características clínicas da doença de Hodgkin e dos linfomas não-Hodgkin Característica Doença de Hodgkin Linfomas não-Hodgkin Distribuição dos gânglios Áreas contíguas. Geralmente com enfoque sistêmico (QT) Casos localizados podem receber Radioterapia pode ser adjuvante. Taxa normal de linfócitos no adulto normal: 900 a 4000 – 20 a 36%. As células acumulam-se na medula óssea. pode ser curado em qualquer idade Principais diferenças entre linfoma de Hodgkin e linfomas não-Hodgkin Linfoma de Hodgkin Linfomas não-Hodgkin Massa tumoral Células neoplásicas usualmente corresQuase toda massa tumoral é composta por pondem a < 1%. envolvimento axial envolvimento "centrífugo" Envolvimento mediastinal Aproximadamente 50% (70% 10% a 20% (mais comum no em mulheres jovens) linfoma linfoblástico e no linfoma mediastinal com esclerose) Deficiência imunológica Usualmente imunidade celular Usualmente humoral (infecções por micobactérias. geralmente do imunofenótipo de células B(>95%) e mais raramente de células T. A célula tem aspecto de célula madura. é comum ocorrer recidivas repetidas Linfoma MALT. (infecção bacteriana) fungos. TGI. linfonodos. Crescimento progressivo de linfócitos sem quadro infeccioso. linfonodos. Áreas não-contíguas. CD20. Não há relação com irradiação nem com vírus. A consistência é normal. indolores e simétricos. CD5. linfoadenopatia localizada ou generalizada sem manifestações infecciosas. CD24. A presença de CD3.Andrea Lins A idade mediana dos pacientes ao diagnóstico é de 65 anos. Hemograma com linfocitose absoluta. É rara em indivíduos abaixo de 50 anos.3. que perderam a atividade de uma enzima que promove seu amadurecimento: desoxinucleotidil transferase terminal Expressam também antígenos celulares (CD = classe de diferenciação) que permitem o seu reconhecimento pela imunofenotipagem. Há relação da LLC com exposição a agentes químicos e derivados do petróleo.000 [Neutrófilos 10% = 5000 (normal). Linfócitos típicos: 85% = 42. CD19. febre é rara Os gânglios são geralmente pequenos. CD23. QUADRO CLÍNICO 25% é assintomática. mas podem ser volumosos. Leucometria: 50. pedir Coombs). Alguns pacientes podem ter AHAI (há reticulocitose.500. cansaço. Trombocitopenia pode estar presente nas fases avançadas Hematoscopia: restos nucleares = sombras de Gumprecht = smudge cells Perfil de hemólise: Dosagem de Bb indireta e DHL. contagem de reticulócitos e Coombs direto Mielograma: revela hipercelularidade linfocitária Biópsia óssea: confirmar a infiltração Imunofenotipagem Linfocitária: CD 19. Comum em idosos. Basófilos: 0. Hto 40%. Pode estar associada a Anemia hemolítica auto-imune. CD24 = LLC (dentro do contexto clínico característico) Os linfócitos da LLC possuem sobrevida longa. pior o prognóstico Fadiga. ao microscópio apresentam aspecto de célula madura). quanto mais jovem. Há relato de possível relação com herbicidas ou pesticidas pela maior frequência da LLC em pessoas com atividades rurais. CD21. CD21. Sensação de mal-estar. PATOGENIA As células de LLC consistem em LB imaturos (porém. infecção. Há relato de casos em uma mesma família. facilidade de infecção (linfócitos inoperantes).500. e em alguns casos esta longevidade seria determinada pela inibição da apoptose. Hepatoesplenomegalia. como o CD5 (linfócito T) e imunoglobulinas. sendo móveis. linfócitos atípicos: 2% = 1000. CD5 = diferencia LLC e linfoma leucemizado Ex: Idoso assintomático faz hemograma de rotina: Hematimetria: 4.000. ETIOLOGIA: A etiologia é desconhecida. Monócitos: 3% = 1500] 92 . Hb: 13. perda de peso. CD20. LABORATÓRIO Hemograma: Anemia pode estar presente em 50% dos pacientes geralmente nas fases tardias e geralmente é normocítica e normocrômica. Leucocitose com Linfocitose absoluta persistente acima de 5 000/mm3. anemia pode estar presente dependendo do nível de infiltração medular ou por conta da quimioterapia. Eosinófilos: 0. evoluindo ao longo do tempo Mutações genéticas na célula tronco hematopoiética Proliferação de precursores mielóides com maturação inadequada (a leucemia não matura) Células morfologicamente defeituosas – displasias (ex: multinucleação) Apoptose: dificuldade de chegar ao sangue periférico – citopenias periféricas O acúmulo acima de 20% de blastos na medula resulta em leucemia aguda MORFOLOGIA/MIELOGRAMA 1) Aumento de blastos < 20% 2) Diseritropoese: maturação inadequada da série vermelha Macrocitose.Andrea Lins *Linfocitose relativa e absoluta (a absoluta é o que interessa). ESTADIAMENTO – define o nível de gravidade do caso Estadiamento RAI Estadiamento 0: linfocitose no sangue periférico/MO. Em >70a: 22/100. Inicia-se com anemia leve. A maioria é do tipo primária.000 hab Média de idade ao diagnóstico: idosos Alta chance de evolução para leucemia mielóide aguda ETIOPATOLOGIA/FISIOPATOLOGIA Causa desconhecida na maioria das vezes. não se encontram fatores predisponentes.000 hab. Investigar LLC. alterações megaloblastóides 93 . ou seja. Somente alteração laboratorial. maturação inadequada e apoptose (não sai da medula) Medula óssea com celularidade aumentada Citopenias no sangue periférico (VCM >96fL) Clinicamente comporta-se como anemia macrocítica CONSIDERAÇÕES GERAIS Doença clonal da linhagem mielóide Incidência geral: 5/100. Não trata Estadiamento I: Linfocitose + adenomegalias Estadiamento II: Linfocitose + hepato ou esplenomegalia Estadiamento III: Linfocitose + anemia (Hb< 10 g/dl) Estadiamento IV: Linfocitose + plaquetopenia (<100 000/mm3) Estadiamento de Binet A: < três sítios de adenomegalias B: > três sítios de adenomegalias C: Anemia (Hb <10g/dl ou <100 000/mm3) TRATAMENTO: Poliquimioterapia (?) SÍNDROMES MIELODISPLÁSICAS 23/11/10 – Luís Fábio Mutação genética Alteração clonal em célula tronco Distúrbio na proliferação. Maior risco de evolução para LMA Sintomas (para as duas formas): o Sintomas de anemia macrocítica – principal achado o Infecções secundárias à neutropenia o Sangramento secundário à plaquetopenia o Sintomas constitucionais e visceromegalias ausentes. exames para lúpus SITUAÇÕES QUE PODEM DAR DISPLASIA DE MEDULA ÓSSEA Carência de B12 e de ácido fólico HIV. neutrófilos hipossegmentados (anomalia de Pelger-Hüet) e hipogranulados. blastos <20% Mielograma + Coloração de Perls: alterações displásicas – diseritropoiese ou disgranulopoiese ou dismegacariopoese Cariótipo de medula óssea: alterações citogenéticas inespecíficas Outros exames: dosagem de vitamina B12 e ácido fólico. HIV. corpúsculo de Pappenheimer. Forma mais comum Secundária: exposição à quimioterapia. a não ser que haja transformação leucêmica DIAGNÓSTICO Hemograma: uma ou mais citopenia. só a série vermelha está megaloblastóide 4) Dismegacariopoese: maturação inadequada dos megacariócitos Megacariócitos multinucleados e hipolobados Micromegacariócitos: do tamanho de eritrócitos. blastos >5% e <20% Hematoscopia: micromegacariócitos. visualizado na hematoscopia QUADRO CLÍNICO Primária: mais comum em maiores de 60 anos. drogas (AZT) O achado de alterações citogenéticas em medula óssea + alterações displásicas é de forte valor preditivo para síndrome mielodisplásica PROGNÓSTICO 94 . Deve estar presente em > 10% dos eritroblastos 3) Disgranulopoese: maturação inadequada da série branca Neutrofilos hipossegmentados = Pelger-Hüet (aspecto em “óculos-de-sol”) – alto valor preditivo do paciente ter mielodisplasia Hipogranulação. Excesso de blastos: >5% e < 20% Não há metamielócito gigante: diferencia da anemia megaloblástica. Pode ir para o sangue periférico. anemia macrocítica.Andrea Lins Falha de hemoglobinização = áreas citoplasmáticas do eritroblasto sem Hb (defeito de maturação) Pontes internucleares: ponte de material genético entre um eritroblasto e outro Eritroblasto multinucleado Coloração de Perls (para Fe): presença de sideroblastos em anel – as mitocôndrias formam um “colar” circulando o núcleo ao invés de estarem dispersas pelo citoplasma (o Fe se liga a protoporfirina na mitocôndria) – célula patológica. lúpus. benzeno e radioterapia. causa idiopática. macro-ovalócitos. de amplo espectro com cobertura para gram negativo e Pseudomonas (ex: Cefepime ou Piperaciclina + Tazobactan ou Ceftazidima) Se neutropenia febril após quimioterapia: fazer uso de fator de crescimento de granulócitos: GCSF (Granulokine) OBS: paciente hematológico com febre. Principais agentes infecciosos: Gram negativos e positivos (Staphylococcus aureus – casos graves). Fungos: Candida sp e Aspergillus sp (neutropenia por mais de 57 dias) Tipos: o Leve: entre 1000 – 1500 mm3 o Moderada: entre 500 – 1000 mm3 o Grave: entre 200 – 500 mm3 o Muito grave: <200 mm3 CONDUTA Internar. mucosite grave. Pseudomonas aeruginosa.8ºC ou Neutrófilos <500 mm3 e um episódio de temperatura axilar ≥ 37. diminuindo a necessidade de transfusão Lenalidomida: quando há deleção 5q (inibe o defeito genético) Agentes hipometilantes: 5. infecção relacionada a cateterismo Outros: profilaxia antibiótica com quinolona. maior a chance de leucemia mielóide aguda Alterações cariotípicas TRATAMENTO Suporte transfusional e clínico (tratar infecções) Eritropoietina: 20-30% dos pacientes melhoram o nível de Hb. colonização prévia por germe sensível somente a vancomicina.5ºC por pelo menos 1hora Deve ser considerado neutropênico febril todo paciente que apresenta febre e se encontra entre o 10º e 20º dia aplicação de quimioterapia para qualquer enfermidade Risco infeccioso aumenta com: grau e tempo de neutropenia. 95 .azacitadina/decitabina: melhoram a maturação das células na medula. intravenoso. coletar 2 pares de hemocultura Iniciar antibioticoterapia empírica (na 1ª hora). tratar como neutropênico febril FATORES PARA INTRODUÇÃO DE VANCOMICINA NO ESQUEMA INICIAL Principais: Instabilidade hemodinâmica. entéricos.Andrea Lins Número de citopenias: a pancitopenia tem o pior prognóstico % de blastos na medula: quanto maior. São usadas em SMD de alto risco Transplantes de medula óssea alogênico: SMD em alto risco em jovens NEUTROPENIA FEBRIL Neutrófilos <1500 mm3 e um episódio de temperatura axilar ≥ 37. infecções prévias recentes ou presença de cateter ou sonda. cultura positiva para germe gram positivo antes da determinação final do germe. hidratar. mas sim. A porção variável é onde se localiza o segmento Fab – é o que vai diferenciar os Ac entre a mesma classe de Ig = .8g/dl. γ: até 1.0 GENERALIDADES O Mieloma múltiplo (MM) é uma proliferação clonal de plasmócitos na maioria das vezes produzindo uma imunoglobulina monoclonal denominada proteína M.1g/dL. Ex: α1 (α1-antitripsina) e α2 (haptoglobina) β (ex: transferrina) e γ: imunoglobulinas (síntese nos plap plasmócitos γ β α2 α1 Albumina Feito com as proteínas do soro do pacientes: albumina (síntese hepática) e imunoglobulinas A albumina varia de 3. Ex: IgG para sarampo e IgG para rubéola As imunoglobulinas formam um rastro porque apresentam proximidade estrutural. É a proteína mais abundante O exame consiste de colocar uma fita entre duas cubas com líquido que permite passagem da corrente elétrica. Isto quer dizer que os Ac são de um único tipo – condição monoclonal – chamado Proteína M. quantidade de cada proteína e se a proteína é monoclonal ou policlonal (aumentada ou normal).5g/gL. comprometimento renal. infecções (ex: leishmaniose). hepatopatias crônicas o γ com única linha: doença monoclonal proteína M – investigar gamopatias monoclonais (neoplásicas) – no traçado. o aspecto é bi-espiculado o Inflamações agudas: diminuição de albumina e aumento de α1 e α2 o Inflamações crônicas: aumento de γ. O Ac é formado por cadeias pesadas e leves.2 a 5. pois o excedente de hidroxilas neutraliza as cargas positivas.0. É uma condição não neoplásica. uma faixa única = apresentam aspecto policlonal = vários tipos de Ac na faixa Aumento policlonal: reativo de doenças benignas.4g/dL. gerando uma faixa densa. α1 e α2 o Síndrome nefrótica: aumento de α2 No exame sempre avaliar: aspecto das faixas. O pH do meio deve ser em torno de 9. Só é grave quando a fração gama está idêntica à albumina. não formando faixas separadas. PTN totais: até 8. α2: até 1g/dl. Valores normais: α1: até 0. permitindo a migração da proteína para a parte positiva da fita. a cadeia pesada é γ e as leves podem ser κ (kappa) ou λ (lambda). o γ com rastro claro: normal o γ com rastro escuro: aspecto policlonal benigno: doenças inflamatórias crônicas. 96 . O deslocamento mais rápido depende do tamanho da molécula e do predomínio de cargas negativas. Coloca uma pequena fração de soro do paciente na região da carga negativa na fita e liga o aparelho. anemia e infecções. O que diferencia as imunoglobulinas é a cadeia pesada (porção constante) = Ex: IgE (ε) e IgA (α). valor da proteína total. No caso da IgG.Andrea Lins MIELOMA MÚLTIPLO 23/11/10 – Alexandre Magno ELETROFORESE DE PROTEÍNAS SÉRICAS α1 e α2: proteínas de fase aguda. β: até 1. A albumina é pequena e tem predominância de cargas negativas. Este clone prolifera na MO e provoca destruição óssea. É uma condição neoplásica. 2) Susceptibilidade a infecções A infecção bacteriana é a principal causa de morte no MM por queda de produção de Ig normais e aumento da degradação periférica de Imunoglobulina levando a uma hipogamaglobulinemia funcional Há defeitos na imunidade humoral. mas como se localizam principalmente no tronco. celular e função dos neutrófilos 97 . Originalmente. Trissomia do 9 e Translocações t(11: 14) e t(1: 16) A presença de translocação confere prognóstico mais sombrio PATOGENIA Um linfócito B do centro germinativo dos gânglios e do baço migra para a medula óssea onde se transforma em plasmócito. costelas. vértebras. Função de produzir imunoglobulinas. herbicidas ou radiação Anormalidades cromossômicas são encontradas em 50% dos casos incluindo: Monossomia do 13. Quantidade: 1-3%. aumentando a atração entre hemácias. Há destruição óssea com anemia e infecção. A dor é acentuada pelo movimento como na osteoartrose. solicitar eletroforese de proteínas séricas ETIOLOGIA Há relatos de relação do MM com exposição ao benzeno. arredondadas ou insuflantes. há hiperglobulinemia e déficit de defesa humoral. inseticidas. as queixas iniciais podem ser confundidas com dor pleural e doença neurológica (achatamento da vértebra) As fraturas por compressão dos corpos vertebrais podem ser responsáveis por uma importante redução da estatura do paciente. A parte mais comprometida é o esqueleto central envolvendo calota craniana. Sempre que o paciente tiver osteoporose. provocando progressiva remoção do cálcio ósseo.Andrea Lins Plasmócito: originário do linfócito B. é formado nos gânglios linfáticos e posteriormente migra para medula O clone neoplásico produz apenas um tipo de Ac. As lesões radiográficas são: osteolíticas. EPIDEMIOLOGIA É o principal representante das neoplasias plamocitárias Afeta principalmente os indivíduos >60a sendo rara em indivíduos com <40a (2%) Representa 10% das neoplasias hematológicas e 1% de todas as neoplasias A osteoporose é o principal diagnóstico diferencial. A inflamação aumenta as proteínas plasmáticas que destroem o potencial zeta. esterno e porções proximais da cintura pélvica e escapular As fraturas são freqüentes. causando hiperviscosidade. Os plasmócitos neoplásicos proliferam na medula ocupando o espaço das células hematopoiéticas liberando substâncias que inibem a proliferação dos osteoblastos e ativam os osteoclastos (principal mecanismo de destruição óssea) A IL 6 é a citocina mais importante para a proliferação descontrolada dos plasmócitos QUADRO CLÍNICO 1) Lesões esqueléticas: principal (ocorre por infiltração óssea) O plasmócito neoplásico inibe o osteoblasto e ativa o osteoclasto. diminuindo o fluxo na microcirculação. resultando em hipercalcemia e formação de áreas líticas no osso. M (proteína M). Quando o paciente apresenta albuminúria é provável que tenha amiloidose renal que é o resultado de depósito tecidual progressivo de cadeias leves que se transforma em fibrila amilóide A glomerulopatia amilóide evolui para síndrome nefrótica Nefropatia por elevação do ácido úrico resultante do aumento do turn over celular 4) Anemia: É conseqüência da infiltração das células clonais (mieloptise). A imunoeletroforese de proteínas urinárias (imunofixação) detecta o componente M em cerca de 75% dos casos. Crise hipercalcêmica (desorientação). 98 . fadiga. distúrbios visuais. IgA Síndrome POEMS: P(Polineuropatia). aureus 3) Comprometimento Renal Há aumento na produção de cadeias leves que são eliminadas no plasma e se depositam nas células do túbulo proximal. epistaxe. O excesso de cálcio induz a diurese que leva à desidratação e formação dos cristais.Andrea Lins Os agentes infecciosos mais comuns nas fases precoces: S pneumoniae e H influenzae. ataxia. pletora e acrocianose LABORATÓRIO Anemia: Hb entre 7. hemorragias retinianas.5 mg/L (fruto de proliferação linfocitária) Eletroforese de proteínas séricas por Imunoeletroforese ou Imunofixação de proteínas: importante para detectar a proteina M em baixas concentrações e para tipar o componente M com respectiva cadeia leve. A eletroforese de proteinas séricas detecta a proteína M em 80% dos pacientes. Quando as células tubulares proximais não mais conseguem reabsorver a proteína de cadeia leve permitindo que ela alcance a alça de Henle e o néfron distal onde então as cadeias leves (BJ) se ligam a proteina de Tamm-Horsefall formando os cilindros de cadeia leve levando a uma nefropatia crônica obstrutiva por cilindros A hipercalcemia (desmineralização óssea+ imobilidade dos pacientes) leva a uma hipercalciúria resultando em deposição de cálcio no parênquima renal (nefrocalcinose). E (endocrinopatia). hipertricose. A realização dos dois exames é capaz de detectar o componente M em 99% dos casos. papiledema. Polineuropatia periférica Clinicamente. Outro fator importante na origem da anemia é o desequilíbrio no meio ambiente da medula óssea com produção de interleucinas como IL6 (anemia citocina mediada) 5) Comprometimento neurológico: Compressão medular por lesão tumoral ou fratura vertebral. telangiectasias. No final torna-se freqüente a sepse por S. o MM se caracteriza por Síndrome de Hiperviscosidade: cefaléia. Hipercalcemia pode levar a encurtamento do intervalo QT Beta 2 microglobulina < 2. Os cristais de fosfato de cálcio no sistema tubular podem levar a uma IRA. com o tempo evolui para IRC. IgG3.0 e 10 g/dl. S(alterações cutâneas): hiperpigmentação. O (organomegalia). Hematoscopia: empilhamento de hemácias – Rouleaux VHS elevado. causando lesão progressiva nessas células. A hiperviscosidade é resultado da elevação de imunoglobulinas como: IgM. Estudo cintigráfico do esqueleto e densitometria óssea (pouco valor para o mieloma) Plasmocitose medular > a 10%. Mielograma. Componente M no soro > 3g/dl. Lesões osteolíticas DISTRIBUIÇÃO DO MM PELO TIPO DE Ig: IgG 53%. IgA 20%. Componente M na urina. mas há chance de recidiva 99 . Cadeias leves:17-20%. IgD 2% TRATAMENTO Quimioterapia Alternativas: Talidomida + Dexametasona ou Bertezomib Auto-transplante: aumenta sobrevida.Andrea Lins Estudo radiográfico do esqueleto. Maioria das células neoplásicas células são inflamatórias Tratamento Devem ser tratados sempre. Distribuição dos gânglios Áreas contíguas.Andrea Lins mente incurável Embora o controlar a doença. recidivas repetidas Linfoma locaMALT. frequentemente ser curado em tratamento é comum proliferantes: possa potencialmente curável ocorrer lizado. . somente radioterapia LLC/Linfoma linfocítico pode permanecer anos sem tratamento Comparação de características clínicas da doença de Hodgkin e dos linfomas não-Hodgkin Característica Doença de Hodgkin Linfomas não-Hodgkin Áreas não-contíguas. Geralmente com enfoque sistêmico (QT) Casos localizados podem receber Radioterapia pode ser adjuvante. pode qualquer idade Principais diferenças entre linfoma de Hodgkin e linfomas nãoHodgkin Linfoma de Hodgkin Linfomas não-Hodgkin massa tumoral é Massa tumoral Células neoplásicas usualmente Quase toda correscomposta por pondem a < 1%. As células acumulam-se na medula óssea. É uma patologia mais comum em pessoas acima de 60 anos. testículos. SNC LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÔNICA Alexandre Magno – 16/11/10 A LLC é uma neoplasia caracterizada pela proliferação descontrolada e acúmulo de linfócitos monoclonais. Crescimento progressivo de linfócitos sem quadro infeccioso. linfonodos. fígado. TGI. As células acumulam-se na MO. Taxa normal de linfócitos no adulto normal: 900 a 4000 – 20 a 36%. baço e em outros órgãos. baço e outros órgãos. fígado. Há relação da LLC com exposição a agentes químicos e derivados do petróleo. A célula tem aspecto de célula madura. A relação homem:mulher é de 2:1 A idade mediana dos pacientes ao diagnóstico é de 65 anos. Há relato de casos em uma mesma família. ETIOLOGIA: A etiologia é desconhecida. Há relato de possível relação com herbicidas ou pesticidas pela maior frequência da LLC em pessoas com atividades rurais. geralmente do imunofenótipo de células B(>95%) e mais raramente de células T. imunidade Usualmente humoral (infecção bacteriana) por fungos. É a forma de leucemia mais comum do ocidente representando 30% dos casos. Não há relação com irradiação nem com vírus. É rara no Oriente como Japão e China.Andrea Lins envolvimento axial Envolvimento mediastinal Aproximadamente (70% em mulheres jovens) envolvimento "centrífugo" 50% a 20% (mais comum no 10% linfoma linfolinfoblástico e no com ma mediastinal esclerose) Deficiência imunológica Usualmente celular (infecções micobactérias. linfonodos. . É rara em indivíduos abaixo de 50 anos. suspeitar LLC ou linfoma leucemizado. vírus e protozoários) Envolvimento extraganglionar Incomum Anel de Waldeyer. anemia pode estar presente dependendo do nível de infiltração medular ou por conta da quimioterapia.Andrea Lins PATOGENIA As células de LLC consistem em LB imaturos (porém. Hto 40%.3. ao microscópio apresentam aspecto de célula madura). Hepatoesplenomegalia. Trombocitopenia pode estar presente nas fases avançadas Hematoscopia: restos nucleares = sombras de Gumprecht = smudge cells Perfil de hemólise: Dosagem de Bb indireta e DHL. CD5. infecção. CD24. A consistência é normal. LABORATÓRIO Hemograma: Anemia pode estar presente em 50% dos pacientes geralmente nas fases tardias e geralmente é normocítica e normocrômica. Sensação de mal-estar. Leucocitose com Linfocitose absoluta persistente acima de 5 000/mm3. sendo móveis. Leucometria: 50. Comum em idosos. que perderam a atividade de uma enzima que promove seu amadurecimento: desoxinucleotidil transferase terminal Expressam também antígenos celulares (CD = classe de diferenciação) que permitem o seu reconhecimento pela imunofenotipagem. CD23. CD24 = LLC (dentro do contexto clínico característico) Os linfócitos da LLC possuem sobrevida longa. CD21. como o CD5 (linfócito T) e imunoglobulinas. CD21. QUADRO CLÍNICO 25% é assintomática. Linfócitos típicos: 85% = 42. linfócitos atípicos: 2% = 1000. CD20. quanto mais jovem. febre é rara Os gânglios são geralmente pequenos. Eosinófilos: 0. contagem de reticulócitos e Coombs direto Mielograma: revela hipercelularidade linfocitária Biópsia óssea: confirmar a infiltração Imunofenotipagem Linfocitária: CD 19. pior o prognóstico Fadiga. Hb: 13. e em alguns casos esta longevidade seria determinada pela inibição da apoptose. linfoadenopatia localizada ou generalizada sem manifestações infecciosas.500. Basófilos: 0. CD19. perda de peso. Monócitos: 3% = 1500] *Linfocitose relativa e absoluta (a absoluta é o que interessa). pedir Coombs). cansaço. ESTADIAMENTO – define o nível de gravidade do caso Estadiamento RAI . CD20. Alguns pacientes podem ter AHAI (há reticulocitose.000. indolores e simétricos. Investigar LLC. CD5 = diferencia LLC e linfoma leucemizado Ex: Idoso assintomático faz hemograma de rotina: Hematimetria: 4.000 [Neutrófilos 10% = 5000 (normal). A presença de CD3. facilidade de infecção (linfócitos inoperantes). Hemograma com linfocitose absoluta.500. mas podem ser volumosos. Pode estar associada a Anemia hemolítica auto-imune. 000 hab. ou seja. Em >70a: 22/100. alterações megaloblastóides Falha de hemoglobinização = áreas citoplasmáticas do eritroblasto sem Hb (defeito de maturação) .Andrea Lins Estadiamento 0: linfocitose no sangue periférico/MO. Não trata Estadiamento I: Linfocitose + adenomegalias Estadiamento II: Linfocitose + hepato ou esplenomegalia Estadiamento III: Linfocitose + anemia (Hb< 10 g/dl) Estadiamento IV: Linfocitose + plaquetopenia (<100 000/mm3) Estadiamento de Binet A: < três sítios de adenomegalias B: > três sítios de adenomegalias C: Anemia (Hb <10g/dl ou <100 000/mm3) TRATAMENTO: Poliquimioterapia (?) SÍNDROMES MIELODISPLÁSICAS 23/11/10 – Luís Fábio Mutação genética Alteração clonal em célula tronco Distúrbio na proliferação. maturação inadequada e apoptose (não sai da medula) Medula óssea com celularidade aumentada Citopenias no sangue periférico (VCM >96fL) Clinicamente comporta-se como anemia macrocítica CONSIDERAÇÕES GERAIS Doença clonal da linhagem mielóide Incidência geral: 5/100. A maioria é do tipo primária.000 hab Média de idade ao diagnóstico: idosos Alta chance de evolução para leucemia mielóide aguda ETIOPATOLOGIA/FISIOPATOLOGIA Causa desconhecida na maioria das vezes. não se encontram fatores predisponentes. evoluindo ao longo do tempo Mutações genéticas na célula tronco hematopoiética Proliferação de precursores mielóides com maturação inadequada (a leucemia não matura) Células morfologicamente defeituosas – displasias (ex: multinucleação) Apoptose: dificuldade de chegar ao sangue periférico – citopenias periféricas O acúmulo acima de 20% de blastos na medula resulta em leucemia aguda MORFOLOGIA/MIELOGRAMA 1) Aumento de blastos < 20% 2) Diseritropoese: maturação inadequada da série vermelha Macrocitose. Somente alteração laboratorial. Inicia-se com anemia leve. causa idiopática. visualizado na hematoscopia QUADRO CLÍNICO Primária: mais comum em maiores de 60 anos. lúpus. Pode ir para o sangue periférico. drogas (AZT) . Excesso de blastos: >5% e < 20% Não há metamielócito gigante: diferencia da anemia megaloblástica. blastos >5% e <20% Hematoscopia: micromegacariócitos. neutrófilos hipossegmentados (anomalia de Pelger-Hüet) e hipogranulados. exames para lúpus SITUAÇÕES QUE PODEM DAR DISPLASIA DE MEDULA ÓSSEA Carência de B12 e de ácido fólico HIV. só a série vermelha está megaloblastóide 1) Dismegacariopoese: maturação inadequada dos megacariócitos Megacariócitos multinucleados e hipolobados Micromegacariócitos: do tamanho de eritrócitos. Forma mais comum Secundária: exposição à quimioterapia.Andrea Lins Pontes internucleares: ponte de material genético entre um eritroblasto e outro Eritroblasto multinucleado Coloração de Perls (para Fe): presença de sideroblastos em anel – as mitocôndrias formam um “colar” circulando o núcleo ao invés de estarem dispersas pelo citoplasma (o Fe se liga a protoporfirina na mitocôndria) – célula patológica. blastos <20% Mielograma + Coloração de Perls: alterações displásicas – diseritropoiese ou disgranulopoiese ou dismegacariopoese Cariótipo de medula óssea: alterações citogenéticas inespecíficas Outros exames: dosagem de vitamina B12 e ácido fólico. benzeno e radioterapia. Maior risco de evolução para LMA Sintomas (para as duas formas): ○ Sintomas de anemia macrocítica – principal achado ○ Infecções secundárias à neutropenia ○ Sangramento secundário à plaquetopenia ○ Sintomas constitucionais e visceromegalias ausentes. macro-ovalócitos. corpúsculo de Pappenheimer. HIV. a não ser que haja transformação leucêmica DIAGNÓSTICO Hemograma: uma ou mais citopenia. Deve estar presente em > 10% dos eritroblastos 1) Disgranulopoese: maturação inadequada da série branca Neutrofilos hipossegmentados = Pelger-Hüet (aspecto em “óculos-de-sol”) – alto valor preditivo do paciente ter mielodisplasia Hipogranulação. anemia macrocítica. hidratar. maior a chance de leucemia mielóide aguda Alterações cariotípicas TRATAMENTO Suporte transfusional e clínico (tratar infecções) Eritropoietina: 20-30% dos pacientes melhoram o nível de Hb. São usadas em SMD de alto risco Transplantes de medula óssea alogênico: SMD em alto risco em jovens NEUTROPENIA FEBRIL Neutrófilos <1500 mm3 e um episódio de temperatura axilar ≥ 37. infecções prévias recentes ou presença de cateter ou sonda.azacitadina/decitabina: melhoram a maturação das células na medula. coletar 2 pares de hemocultura Iniciar antibioticoterapia empírica (na 1ª hora). intravenoso.5ºC por pelo menos 1hora Deve ser considerado neutropênico febril todo paciente que apresenta febre e se encontra entre o 10º e 20º dia aplicação de quimioterapia para qualquer enfermidade Risco infeccioso aumenta com: grau e tempo de neutropenia. diminuindo a necessidade de transfusão Lenalidomida: quando há deleção 5q (inibe o defeito genético) Agentes hipometilantes: 5.Andrea Lins O achado de alterações citogenéticas em medula óssea + alterações displásicas é de forte valor preditivo para síndrome mielodisplásica PROGNÓSTICO Número de citopenias: a pancitopenia tem o pior prognóstico % de blastos na medula: quanto maior. de amplo espectro com cobertura para gram negativo e Pseudomonas (ex: Cefepime ou Piperaciclina + Tazobactan ou Ceftazidima) Se neutropenia febril após quimioterapia: fazer uso de fator de crescimento de granulócitos: GCSF (Granulokine) OBS: paciente hematológico com febre.8ºC ou Neutrófilos <500 mm3 e um episódio de temperatura axilar ≥ 37. tratar como neutropênico febril . entéricos. Fungos: Candida sp e Aspergillus sp (neutropenia por mais de 5-7 dias) Tipos: ○ Leve: entre 1000 – 1500 mm3 ○ Moderada: entre 500 – 1000 mm3 ○ Grave: entre 200 – 500 mm3 ○ Muito grave: <200 mm3 CONDUTA Internar. Principais agentes infecciosos: Gram negativos e positivos (Staphylococcus aureus – casos graves). Pseudomonas aeruginosa. colonização prévia por germe sensível somente a vancomicina.2 a 5. O pH do meio deve ser em torno de 9.Andrea Lins FATORES PARA INTRODUÇÃO DE VANCOMICINA NO ESQUEMA INICIAL Principais: Instabilidade hemodinâmica. gerando uma faixa densa. hepatopatias crônicas ○ γ com única linha: doença monoclonal proteína M – investigar gamopatias monoclonais (neoplásicas) – no traçado. uma faixa única = apresentam aspecto policlonal = vários tipos de Ac na faixa Aumento policlonal: reativo de doenças benignas. infecções (ex: leishmaniose). É uma condição não neoplásica. É uma condição neoplásica. infecção relacionada a cateterismo Outros: profilaxia antibiótica com quinolona. Isto quer dizer que os Ac são de um único tipo – condição monoclonal – chamado Proteína M.0. É a proteína mais abundante O exame consiste de colocar uma fita entre duas cubas com líquido que permite passagem da corrente elétrica. O Ac é formado por cadeias pesadas e leves.5g/gL. Coloca uma pequena fração de soro do paciente na região da carga negativa na fita e liga o aparelho. pois o excedente de hidroxilas neutraliza as cargas positivas. cultura positiva para germe gram positivo antes da determinação final do germe. O que diferencia as imunoglobulinas é a cadeia pesada (porção constante) = Ex: IgE (ε) e IgA (α). não formando faixas separadas. a cadeia pesada é γ e as leves podem ser κ (kappa) ou λ (lambda). Só é grave quando a fração gama está idêntica à albumina. mas sim. A albumina é pequena e tem predominância de cargas negativas. A porção variável é onde se localiza o segmento Fab – é o que vai diferenciar os Ac entre a mesma classe de Ig = . ○ γ com rastro claro: normal ○ γ com rastro escuro: aspecto policlonal benigno: doenças inflamatórias crônicas. mucosite grave. No caso da IgG. o aspecto é bi-espiculado . O deslocamento mais rápido depende do tamanho da molécula e do predomínio de cargas negativas. MIELOMA MÚLTIPLO 23/11/10 – Alexandre Magno ELETROFORESE DE PROTEÍNAS SÉRICAS α1 e α2: proteínas de fase aguda. Ex: IgG para sarampo e IgG para rubéola As imunoglobulinas formam um rastro porque apresentam proximidade estrutural. permitindo a migração da proteína para a parte positiva da fita. Ex: α1 (α1-antitripsina) e α2 (haptoglobina) β (ex: transferrina) e γ: imunoglobulinas γ β α2 α1 Albumina (síntese nos plap plasmócitos Feito com as proteínas do soro do pacientes: albumina (síntese hepática) e imunoglobulinas A albumina varia de 3. Função de produzir imunoglobulinas. α2: até 1g/dl. solicitar eletroforese de proteínas séricas ETIOLOGIA Há relatos de relação do MM com exposição ao benzeno. Plasmócito: originário do linfócito B. Os plasmócitos neoplásicos proliferam na medula ocupando o espaço das células hematopoiéticas liberando substâncias que inibem a proliferação dos osteoblastos e ativam os osteoclastos (principal mecanismo de destruição óssea) A IL 6 é a citocina mais importante para a proliferação descontrolada dos plasmócitos . aumentando a atração entre hemácias.8g/dl. A inflamação aumenta as proteínas plasmáticas que destroem o potencial zeta. há hiperglobulinemia e déficit de defesa humoral. Este clone prolifera na MO e provoca destruição óssea. valor da proteína total. anemia e infecções.4g/dL. diminuindo o fluxo na microcirculação.0 ○ ○ ○ GENERALIDADES O Mieloma múltiplo (MM) é uma proliferação clonal de plasmócitos na maioria das vezes produzindo uma imunoglobulina monoclonal denominada proteína M. Quantidade: 1-3%. Há destruição óssea com anemia e infecção. causando hiperviscosidade. é formado nos gânglios linfáticos e posteriormente migra para medula O clone neoplásico produz apenas um tipo de Ac. quantidade de cada proteína e se a proteína é monoclonal ou policlonal (aumentada ou normal). Valores normais: α1: até 0. EPIDEMIOLOGIA É o principal representante das neoplasias plamocitárias Afeta principalmente os indivíduos >60a sendo rara em indivíduos com <40a (2%) Representa 10% das neoplasias hematológicas e 1% de todas as neoplasias A osteoporose é o principal diagnóstico diferencial.Andrea Lins Inflamações agudas: diminuição de albumina e aumento de α1 e α2 Inflamações crônicas: aumento de γ.1g/dL. α1 e α2 Síndrome nefrótica: aumento de α2 No exame sempre avaliar: aspecto das faixas. γ: até 1. Sempre que o paciente tiver osteoporose. Trissomia do 9 e Translocações t(11: 14) e t(1: 16) A presença de translocação confere prognóstico mais sombrio PATOGENIA Um linfócito B do centro germinativo dos gânglios e do baço migra para a medula óssea onde se transforma em plasmócito. Originalmente. inseticidas. β: até 1. PTN totais: até 8. herbicidas ou radiação Anormalidades cromossômicas são encontradas em 50% dos casos incluindo: Monossomia do 13. comprometimento renal. resultando em hipercalcemia e formação de áreas líticas no osso. causando lesão progressiva nessas células. provocando progressiva remoção do cálcio ósseo. esterno e porções proximais da cintura pélvica e escapular As fraturas são freqüentes. com o tempo evolui para IRC. O excesso de cálcio induz a diurese que leva à desidratação e formação dos cristais. arredondadas ou insuflantes. 1) Susceptibilidade a infecções A infecção bacteriana é a principal causa de morte no MM por queda de produção de Ig normais e aumento da degradação periférica de Imunoglobulina levando a uma hipogamaglobulinemia funcional Há defeitos na imunidade humoral. as queixas iniciais podem ser confundidas com dor pleural e doença neurológica (achatamento da vértebra) As fraturas por compressão dos corpos vertebrais podem ser responsáveis por uma importante redução da estatura do paciente. Quando as células tubulares proximais não mais conseguem reabsorver a proteína de cadeia leve permitindo que ela alcance a alça de Henle e o néfron distal onde então as cadeias leves (BJ) se ligam a proteina de Tamm-Horsefall formando os cilindros de cadeia leve levando a uma nefropatia crônica obstrutiva por cilindros A hipercalcemia (desmineralização óssea+ imobilidade dos pacientes) leva a uma hipercalciúria resultando em deposição de cálcio no parênquima renal (nefrocalcinose). No final torna-se freqüente a sepse por S. A parte mais comprometida é o esqueleto central envolvendo calota craniana. mas como se localizam principalmente no tronco. aureus 1) Comprometimento Renal Há aumento na produção de cadeias leves que são eliminadas no plasma e se depositam nas células do túbulo proximal. As lesões radiográficas são: osteolíticas. A dor é acentuada pelo movimento como na osteoartrose. celular e função dos neutrófilos Os agentes infecciosos mais comuns nas fases precoces: S pneumoniae e H influenzae. Quando o paciente apresenta albuminúria é provável que tenha amiloidose renal que é o resultado de depósito tecidual progressivo de cadeias leves que se transforma em fibrila amilóide A glomerulopatia amilóide evolui para síndrome nefrótica Nefropatia por elevação do ácido úrico resultante do aumento do turn over celular . vértebras.Andrea Lins QUADRO CLÍNICO 1) Lesões esqueléticas: principal (ocorre por infiltração óssea) O plasmócito neoplásico inibe o osteoblasto e ativa o osteoclasto. Os cristais de fosfato de cálcio no sistema tubular podem levar a uma IRA. costelas. o MM se caracteriza por Síndrome de Hiperviscosidade: cefaléia. A imunoeletroforese de proteínas urinárias (imunofixação) detecta o componente M em cerca de 75% dos casos. A realização dos dois exames é capaz de detectar o componente M em 99% dos casos. hipertricose. A eletroforese de proteinas séricas detecta a proteína M em 80% dos pacientes. M (proteína M). fadiga. Componente M no soro > 3g/dl. epistaxe. hemorragias retinianas. Hematoscopia: empilhamento de hemácias – Rouleaux VHS elevado. Polineuropatia periférica Clinicamente. Crise hipercalcêmica (desorientação). O (organomegalia).0 e 10 g/dl. IgD 2% TRATAMENTO Quimioterapia Alternativas: Talidomida + Dexametasona ou Bertezomib Auto-transplante: aumenta sobrevida. papiledema. distúrbios visuais. E (endocrinopatia). pletora e acrocianose LABORATÓRIO Anemia: Hb entre 7. Cadeias leves:1720%. IgG3. mas há chance de recidiva . Outro fator importante na origem da anemia é o desequilíbrio no meio ambiente da medula óssea com produção de interleucinas como IL6 (anemia citocina mediada) 2) Comprometimento neurológico: Compressão medular por lesão tumoral ou fratura vertebral. IgA Síndrome POEMS: P(Polineuropatia).5 mg/L (fruto de proliferação linfocitária) Eletroforese de proteínas séricas por Imunoeletroforese ou Imunofixação de proteínas: importante para detectar a proteina M em baixas concentrações e para tipar o componente M com respectiva cadeia leve. Estudo radiográfico do esqueleto. Hipercalcemia pode levar a encurtamento do intervalo QT Beta 2 microglobulina < 2. S(alterações cutâneas): hiperpigmentação. A hiperviscosidade é resultado da elevação de imunoglobulinas como: IgM. ataxia. Estudo cintigráfico do esqueleto e densitometria óssea (pouco valor para o mieloma) Plasmocitose medular > a 10%. IgA 20%. Componente M na urina. telangiectasias. Mielograma.Andrea Lins 1) Anemia: É conseqüência da infiltração das células clonais (mieloptise). Lesões osteolíticas DISTRIBUIÇÃO DO MM PELO TIPO DE Ig: IgG 53%.