hc interrogatorio

9/9/2008ENTREVISTA MEDICO – PACIENTE UBICACION CALLE DOMICILIO CONSULTORIO HOSPITAL. SERVICIOS HOSPITALARIOS • Servicio de urgencias • Servicio de consulta externa • Servicio de hospitalizacion – UCI – Medicina interna – Cirugia – Gineco-obstetricia – Pediatría – Quirófano – Admisión – Medicina preventiva – Laboratorio – Rx – Banco de sangre – Trabajo social – Farmacia – Nutrición – Archivo 1 9/9/2008 – Patología – Inhaloterapia – Rehabilitación – Enseñanza – Oficinas administrativas – Sindicato – Lavanderia – Almacen – Conmutador EXPEDIENTE CLINICO DEFINICION MARCO LEGAL EXPEDIENTE EN EL SERVICIO DE URGENCIAS EXPEDIENTE EN CONSULTA EXTERNA EXPEDIENTE EN HOSPITAL INTEGRACION DEL EXPEDIENTE CLINICO • • • • • • Hoja frontal Hoja de consentimiento informado Historia clínica Examenes de laboratorio Reportes de Rx Otros estudios de gabinete 2 9/9/2008 EXPEDIENTE CLINICO • • • • • Notas de ingreso y evolución Curva termica Control de liquidos Hojas de enfermeria Otros documentos administrativos HISTORIA CLINICA -Interrogatorio -Exploración HISTORIA CLINICA INTERROGATORIO INTERROGATORIO DIRECTO INTERROGATORIO INDIRECTO INTERROGATORIO MIXTO TRIBUNA LIBRE INTERROGATORIO DIRIGIDO 3 9/9/2008 HISTORIA CLINICA • Historia clínica en el Servicio de Urgencias • Historia clínica en Consulta externa • Historia clínica en Hospitalización • Nota médica Normas Generales para el Interrogatorio • • • • • • Presentación Saludo Qué nos pasa? Preguntas concretas y dirigidas No usar terminos médicos No investigar otro dato si el anterior no ha sido a satisfacción del médico bien claro • No repetir la pregunta dos veces • Inspirar confianza al paciente • Dirigirse en forma respetuosa • Tomar en cuenta las actitudes del paciente y familiares • Tomar en cuenta el escenario de la entrevista • Proporcionar privacidad al paciente • Proporcionar informacion clara 4 9/9/2008 FICHA DE IDENTIFICACION • • • • • • NOMBRE EDAD SEXO ESTADO CIVIL DOMICILIO TELEFONO PADECIMIENTO ACTUAL 1. Inicio del padecimiento: a) Padecimiento agudo b) Padecimiento subagudo c) Padecimiento subcronico d) Padecimiento cronico PADECIMIENTO ACTUAL 2. Causa aparente del padecimiento 3. Evaluación del sintoma Crisis Remitente Intermitente Progresivo regresivo 5 9/9/2008 PADECIMIENTO ACTUAL 4. Evolución a) b) c) d) e) Curación Mejoría Defecto Recaida Recidiva PADECIMIENTO ACTUAL 5. Localización Regional Generalizada Superficial Profunda PADECIMIENTO ACTUAL 6. Intensidad o cantidad del sintoma Intensidad Frecuencia Volumen Número Tamaño y extensión 6 9/9/2008 PADECIMIENTO ACTUAL 7. Sintomas que lo acompañan -sintomas: cardinales o esenciales concurrentes o satelites -signos 8. Tratamientos previos 9. Estado actual de padecimiento DOLOR • • • • • • • • LOCALIZACION TIPO DE DOLOR INTENSIDAD DEL DOLOR IRRADIACION DURACION HORARIO CAUSAS QUE OCASIONAN EL DOLOR CAUSAS QUE DISMINUYEN EL DOLOR • LOCALIZACION DEL DOLOR – Regiones anatomicas – Localizado – Difuso 7 9/9/2008 • TIPOS DE DOLOR: – Dolor pungitivo o punzante – Dolor gravativo – Dolor terebrante – Dolor fulgurante – Dolor pulsátil – Dolor constrictivo – Dolor urente o ardoroso – Dolor cólico – Dolor lancinante – Dolor sordo – Dolor exquisito – Otra descripción • IRRADIACION DEL DOLOR – Sitio de irradiación – Relaciones con el sitio del dolor • DURACION DEL DOLOR – Minutos – Horas – Dias – Continuo – Remitente – Intermitente 8 9/9/2008 • INTENSIDAD DEL DOLOR – Umbral del dolor – Incapacidad para actividades – Perdida de conocimiento – Graduación del dolor Muy intenso Intenso Medianamente intenso Moderado Leve • HORARIO DEL DOLOR – Matutino – Vespertino – Relación con actividades • CAUSAS QUE AUMENTAN O DISMINUYEN – Medicamentos – Alimentos – Posición VOMITO – Nauseas – Mareo – Frecuencia – Horario o tiempo – Cantidad – Olor – Presencia de alimento – Presencia de sangre – Sabor 9 9/9/2008 DIARREA • • • • • • • • Número de evacuaciones en 24 hrs Cantidad Caracteristicas macroscopicas Moco, purulentas Sangre en gotas o estrias Parásitos o cuerpos extraños Fetidez Esteatorrea 10 9/9/2008 11 9/9/2008 12 9/9/2008 ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES • • • • • • • • Abuelos paternos Abuelos maternos Padres Tios consanguineos Conyuge, concubina Hermanos Hijos Otros ANTECEDENTES PATOLOGICOS • • • • • • • • • • • Enfermedades de la infancia. Complicaciones Enfermedades frecuentes. Complicaciones Otras enfermedades actuales Alergias. Tratamientos. Transfusiones Toxicomanias Quirúrgicos Antecedentes traumáticos Antecedentes diabeticos Antecedente de hipertensión arterial Antecedentes cardiovasculares 13 9/9/2008 • • • • • • • Antecedentes respiratorios Antecedentes digestivos Padecimientos renales Padecimientos genitales o sexuales Antecedentes psiquiatricos Antecedentes convulsivos Organos de los sentidos ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS • • • • • • • • Lugar de nacimiento Lugares donde ha vivido, tiempo Lugar donde radica actualmente, tiempo Escolaridad Ocupación Habitos higienicos Inmunizaciones Alimentación • • • • • • • • • • Habitación Mascotas Alcoholismo y tabaquismo Toxicomanias Vacunación Uso de lentes Deporte Diversión o pasatiempo Religión Relaciones familiares 14 9/9/2008 – Antecedentes Gineco-obstetricos • • • • • • • • • • • • Menarca Inicio VSA, PAP Gesta, Para, Abortos, Cesareas FUR Ciclos menstruales Cantidad de sangrado Caracteristicas del sangrado Colicos menstruales Sangrados intermenstruales Tratamientos hormonales VSA, frecuencia, parejas Molestias en relaciones sexuales, infecciones INTERROGATORIO APARATOS Y SISTEMAS • GENERAL: Peso actual Talla Cambio reciente en el peso Debilidad Fatiga Fiebre Estado de ánimo INTERROGATORIO APARATOS Y SISTEMAS • PIEL: – Localización de la Lesión: • Localizada • Diseminada • Generalizada – – – – – – – – – Erupciones Manchas, Color Lunares Hinchazón Comezón Sequedad Sudoración excesiva Cambio de color Cambios en el pelo y uñas 15 9/9/2008 Lesiones primarias: – – – – – – – – – – – Mácula, pápula, vesicula, pustula Costra: Exudado seco Escamas: Desprendimiento epidermis Escara: Desprendimiento piel por necrosis Ulcera: Perdida profunda de continuidad Cicatriz: Resolución por tejido fibroso Esclerosis: Piel acartonada Atrofia: Piel delgada Liquenificación: Piel gruesa Queloide: Cicatriz gruesa Erosión, excoriación, fisura Lesiones secundarias: – Ictericia – Lesión solida: • Pápula. Pequeña, evolucion dias • Nódulo. Firme, duro, evolucion semanas • Goma. Nodulo con necrosis • Roncha. Lesion pruriginosa que aparece y desaparece • Verrugosidad . Elevación aspecto tortuoso • Vegetación. Verrugosidad humeda, fetida INTERROGATORIO APARATOS Y SISTEMAS • CABEZA: – – – – – Dolor de cabeza. Cefalea Lesiónes en la cabeza Mareo, vertigo Vomito Perdida de conocimiento • OJOS: – – – – – – Visión Lentes Dolor Enrojecimiento o hiperemia Lagrimeo excesivo o epífora Sangrado 16 9/9/2008 – Resequedad. Xeroftalmía – Molestias con luz. Fotofobia – Vision de manchas. Escotomas – Fosfenos. Escotomas centelleantes – Antecedente de glaucoma – Caida de pestañas. Madarosis – Visión doble. Diplopia – Vision borrosa – Secreción ocular INTERROGATORIO APARATOS Y SISTEMAS • OIDOS: – Audición. Hipoacusia, acusia – Zumbido de oidos. Tinnitus – Vértigo – Mareo – Dolor de oidos. Otalgia – Infección – Secreción. – Otorrea, Otorragia – Crepitación • NARIZ Y SENOS PARANASALES – Resfriados frecuentes. Estornudos – Obstrucción nasal. Resequedad – Alergias – Hemorragia nasal. Epistaxis – Problemas de sinusitis. Dolor – Secreción. Rinorrea – Alteración en el olfato. Hiposmia, anosmia, hiperosmia, cacosmia – Prurito nasal 17 9/9/2008 • BOCA Y GARGANTA: – Estado de dientes y encias – Protesis dentales – Encias sangrantes. Estomatitis – Ultima revisión dental – Lengua llagada. Aftas – Laringitis frecuente – Ronquera • CUELLO: – Hinchazones de cuello – Dolor – Bocio • TORAX: Dolor Aumentos de volumen. Tumoraciones Manchas GLANDULAS MAMARIAS: - Hinchazón - Tumoraciones - Dolor - Secreción del pezón - Autoexploración - Nodulos axilares - Retracciones 18 9/9/2008 • APARATO RESPIRATORIO: – Tos. Caracteristicas. – Expectoración. Caracteristicas – Hemoptisis – Dificultad respiratoria. Disnea – Asma – Bronquitis – Neumonia – Tuberculosis – Prueba de tuberculina • APARATO CARDIOVASCULAR – Problemas de corazón. – Presión arterial alta – Fiebre reumática – Soplos cardiacos – Disnea – Cianosis – Edema – Ortopnea – Disnea nocturna paroxistica – Dolor toráxico – Palpitaciones – Electrocardiograma – Varices – Calambres – Dolor en MI – Ardor en MI – Heridas – Ulceras – Hipotermia – Cianosis MS o MI 19 9/9/2008 • APARATO DIGESTIVO – Odinofagia – Disfagia – Mal sabor de boca – Halitosis – Lengua saburral – Glosodinia – Glositis – Gingivitis – Pirosis – Reflujo. Agruras – – – – – – – – – – – – – Anorexia Hambre Apetito Bulimia Nausea Vomito Vomito de sangre. Hematemesis Vomica Indigestión Frecuencia de movimiento intestinal Cambio de habitos intestinales Ictericia Acolia – Hemorragia rectal. – Heces oscuras. – Estreñimiento. – Diarrea – Dolor abdominal – Intolerancia a alimentos – Eructos excesivos – Flatulencia o meteorismo – Hemorroides – Ictericia – Problemas hepáticos – Problemas vesiculares 20 9/9/2008 – – – – – – – – – – – – – Parorexia: Alotriofagia. Geofagia Bruxismo o rechinado de dientes Regurgitaciones o agruras Hipo o singulto Aerofagia Sialorrea Sensacion de plenitud epigstrica Acolia, hipocolia Esteatorrea Pujo y tenesmo a la defecación Dolor anal Prurito anal Melena DOLOR ABDOMINAL • LOCALIZACION PARIETAL DEL DOLOR VISCERAL: – – – – – – – – – – – – Esofago: Región subesternal y retroxifoidea Estomago, duodeno y apéndice: Epigastrio Yeyuno:Región umbilical alta Ileon: Región umbilical baja Ciego y apéndice: Fosa Iliaca der. Colon: Hipogastrio Recto y sigmoides: Región suprapubica, sacra y perineal Higado: Hipocondrio der. y epigastrio Vias biliares: Hipocondrio derecho y epigastrio Pancreas: Epigastrio, mesogastrio, lado izq. y der. Bazo: Cuadrante superior izq. • IRRADIACION DEL DOLOR VISCERAL: - Esofago: Region precordial, hombro, brazo y mano izq. - Estomago: • Curvatura menor: hemitorax der • Curvatura mayor: Dorsolumbar, FID - Duodeno: Mitad derecha de torax - Yeyuno e ileon: todo abdomen - Ciego y apendice: Periumbilical, muslo der. , epigastrio - Colon: Todo abdomen - Higado: Dorsolumbar y hombro der - Vias biliares: Epigastrio, subescapular y hombro der. - Pancreas: Hemicinturon 21 9/9/2008 • APARATO URINARIO: – Frecuencia de la micción – Poliuria – Poliaquiuria – Nicturia – Disuria – Hematuria – Coluria – Urgencia – Enuresis – Incontinencia – Infecciones urinarias. Fiebre – Calculos – Pujo y tenesmo a la micción – Secreción por uretra – Fuerza del chorro de la orina – Dolor: • Renal: Constante, sordo o gravativo, uni o bilateral • Ureteral: Súbito, tipo colico, intenso, irradiado a genitales • Vesical: Moderado, suprapúbico, aumenta con distención vesical • Prostático: Sensación de pesadez en perineo o recto • Testicular: Intenso, punzante, dorsolumbar y FI • Ependimo: Inguinal, FID • APARATO REPRODUCTOR MASCULINO: – Secreción – Ardor en pene – Antecedentes de enfermedad venerea y tratamiento – Hernias – Dolor o agrandamientos testiculares – Frecuencia de relación sexual – Libido – Problemas sexuales 22 9/9/2008 • APARATO REPRODUCTOR FEMENINO – Edad de manarquia – Regularidad, frecuencia y duración de los períodos – Cantidad de sangrado – Sangrado entre periodos o despues de relaciones sexuales – Ultimo periodo menstrual – Dismenorrea. Sindrome premenstrual. – Edad de la menopausia – Sintomas de la menopausia – Sangrado menopausico – – – – – – – – – – – – – Flujo vaginal Prurito Enfermedades venereas Ultimo papanicolaou Vida sexual Número de embarazos Partos, cesareas, abortos Abortos espontáneos y/o inducidos Complicaciones del embarazo. Puerperio Metodos de control de embarazo Frecuencia de relaciones sexuales.Dispareunia Libido. Número de parejas sexuales Problemas sexuales. • TERMINOLOGIA CLINICA: – – – – – – – – – – – – Núbil: No ha iniciado relaciones sexuales Nulípara: Ningun embarazo Multipara: Mas de dos embarazos Aborto: Nacimiento antes de la 20a sem Parto prematuro: Despues de 24a sem Amenorrea: Falta de menstruación Preclampsia: Hipertension, edema y proteinuria en el embarazo Eclampsia: Preclampsia más convulsiones Obito Ectópico Eutósico Distósico 23 9/9/2008 • MUSCULOESQUELETICO: – Dolores o rigiez articular – Artritis – Gota – Dorsalgia – Hinchazon, enrojecimiento,debilidad y localizacion – Limitacion de movimiento – Calambres musculares • VASCULAR PERIFERICO: – Claudicacion intermitente – Calambres – Venas varicosas – Tromboflebitis – Aumento de volumen – Uso de media – Actividad • INTERROGATORIO NEUROLOGICO – – – – – – – – – – – Deambulación Cefalea Vision Desvanecimiento. Desmayo Vertigo. Mareo Convulsiones. Tonicas, clonicas, mixtas. Temblores. Movimientos coreicos, atetosicos o distonicos Paralisis. Paresia Parestesias Memoria 24 9/9/2008 • INTERROGATORIO PSIQUIATRICO: – Nerviosismo – Tension – Cambios de conducta – Depresion – Alucinaciones – Sueño – Agresividad • SISTEMA ENDOCRINO: – – – – – – – – – – – – – – – – Cefalea Somnolencia Hirsutismo Alopecia Libido Ciclo menstrual Ca,bops [piel Tamblor Inflertilidad Problemas tiroideos Intolerancia a calor o frio Sudoracion excesiva Diabetes. Poliuria, polidipsia, polifagia Sed Hambre Miccion excesiva • INTERROGATORIO HEMATOLOGICO: –Anemia –Hemorragia –Hematomas faciles de producir –Transfusiones –Reacciones 25