Guías Clínicas de Tokio Actualizadas Para El Manejo de Colecistitis y Colangitis Aguda

Guías Clínicas de Tokio actualizadas para elmanejo de colecistitis y colangitis aguda Presentado por: José Dalio Gómez Jereda Médico Residente de 3er Año de Cirugía General Introducción    Las Guías de Tokio para el manejo de colecistitis y colangitis aguda fueron publicadas por primera en vez en el 2007 Representan un esfuerzo mundial de representantes de más de 20 países, entre ellos: Japón, EUA, Alemania, Inglaterra, Holanda, India, China, Australia. Para establecer consensos actualizados en el manejo de estas enfermedades . desórdenes de la motilidad. protozoos y parásitos. infecciones por microorganismos. Como resultado de obstrucción y crecimiento bacteriano. lesiones químicas directas. Colecistitis Aguda: Enfermedad inflamatoria aguda de la vesícula biliar. a menudo atribuible a Litiasis  Pero varios factores.Terminología   Colangitis Aguda: Es una condición mórbida caracterizada por inflamación aguda e infección de la vía biliar. como isquemia. enfermedades de la colágena. y reacciones alérgicas tambien estan involucradas. 3% Post CPRE: 0.7~10%   Severa 12. mortalidad ~1%    Severa 6.0% Post CPRE: 0.0% Colangitis aguda 0.4 % .2 a 1. mortalidad 2.5~2.Epidemiología  Colelitiasis: 10% de la población  Síntomas leves: ~40 %/5-10 años  Colecistitis aguda 3.3 ~ 1.6%.8 ~12%. Forty.Factores de riesgo  La obesidad y la terapia hormonal de reemplazo estan relacionadas con aumento del riesgo de colecistitis aguda o colecistectomía  Las 4 F's: Fatty. Female. Fertility  El uso de estatinas disminuye el riesgo  Tasa de recurrencia:  Después de manejo conservador: 19 a 36%  Después de drenaje percutáneo: 22 a 47% . Criterios diagnósticos y clasificación de la severidad de la colangitis aguda . 4%  Especificidad: 95.7% .9% Criterios de Tokio (2013):  Sensibilidad: 91.8%  Especificidad de 77.Triada de Charcot vs Criterios de Tokio    Estándar de Oro (Presencia de al menos uno):  Observación de bilis purulenta  Remisión de los síntomas después de drenaje biliar  Remisión luego de antibioticoterapia específica Triada de Charcot (1887):  Sensibilidad: 26. Dilatación de la vía biliar C-2. Laboratorio: FA. TGO.Criterios de Tokio 2013 A. GGTP. PCR > 1 mg/dL B.000. Colestasis B-1.000 ó >10. Imágenes: USG. Stent) Sospecha diagnóstica: Un ítem en A + Un ítem de B ó C Diagnóstico definitivo: Un ítem de A. Evidencia de la etiología (Estrecheces. TAC Dinámica con contraste C-1. Laboratorio: GB < 4. Fiebre > 38ºC y/o escalofríos A-2. B y C . TGP > 1. IRM. Inflamación sistémica A-1. TAC. Litos. Ictericia B-2.5 veces C. Alteración del estado de conciencia 3. Hiperbilirrubinemia (Bilirrubina total ≥ 5 mg/dL) . Hipotensión que requiera vasopresores 2. Plaquetas < 100.000 ó < 4. Disfunción neurológica. Disfunción respiratoria.5 6. Edad (≥ 75 años) 4. Disfunción renal. Disfunción hematológica.000 Grado II (Moderada) Al menos dos de los siguientes: 1.Criterios de severidad Grado III (Severa) Al menos uno de los siguientes: 1. Glóbulos blancos > 12.000 2. INR > 1. Cretinina sérica > 2. Oliguria.0 mg/dL 5. Razón PaO2/FiO2 < 300 4. Fiebre alta (≥ 39 ºC) 3. Disfunción cardiovascular. Disfunción hepática. Criterios diagnósticos y clasificación de la severidad de la colecistitis aguda . 9% .5 – 65% – Especificidad: 79 – 96% Signo de Murphy ultrasonográfico: – Sensibilidad: 63.0 – 93.3% – Especificidad: 35.2%  Especificidad de 96.Signo de Murphy vs Criterios de Tokio    Signo de Murphy (1903): – Sensibilidad: 20.0 – 86.6% Criterios de Tokio (2013):  Sensibilidad: 91. B y C . Hallazgos ultrasonográficos de colecistitis aguda Sospecha diagnóstica: Un ítem en A + Un ítem en B Diagnóstico definitivo: Un ítem de A. Signos sistémicos de inflamación B-1. Signo de Murphy A-2.000 C. Fiebre > 38ºC B-2. PCR > 3 mg/dL B-3 Glóbulos blancos > 10.Criterios de Tokio 2013 A. Masa/Dolor/Hipersensibilidad en CSD B. Imágenes: USG C-1. Signos locales de inflamación A-1. Duración de los síntomas > 72 hrs 4. Plaquetas < 100. Oliguria. Disfunción hematológica. Marcada inflamación local (Gangrena. Disfunción respiratoria. Disfunción cardiovascular. Disfunción neurológica. Disfunción hepática. absceso pericolecístico ó hepático. Alteración del estado de conciencia 3.Criterios de severidad Grado III (Severa) Al menos uno de los siguientes: 1. enfisema. INR > 1.5 6.000 Grado II (Moderada) Al menos uno de los siguientes: 1. peritonitis biliar) . Disfunción renal.000 2. Masa dolorosa palpable en el CSD 3. Hipotensión que requiera vasopresores 2.0 mg/dL 5. Glóbulos blancos > 18. Razón PaO2/FiO2 < 300 4. Cretinina sérica > 2. Flujogramas . . . . Antibióticoterapia . . . . . . Y de Roux) – No acceso a endoscopista pancreaticobiliar Drenaje quirúrgico – Neoplasias irresecables (Hepaticoyeyunostomía) – Paciente crítico: Tubo en T sin colédocolitotomía .Indicaciones y técnicas para drenaje biliar en colangitis aguda  Drenaje biliar endoscópico –   Estándar de oro Drenaje biliar transhepático percutáneo – Segunda opción – Anatomía alterada (Whipple. Drenaje biliar endoscópico . Drenaje biliar transhepático percutáneo . Indicaciones y técnicas para drenaje de la vesícula biliar en colecistitis aguda  Drenaje vesicular transhepático percutáneo – Estándar de oro  Aspiración vesicular transhepática percutánea  Drenaje vesicular transpapilar endoscópico – Drenaje vesicular naso-biliar endoscópico – Canulación vesicular endoscópica (Stent)  Drenaje vesicular guiado por USG endoscópico  Colecistostomía quirúrgica . Drenaje vesicular transhepático percutáneo . Drenaje vesicular naso-biliar endoscópico . Drenaje vesicular guiado por USG endoscópico . Manejo quirúrgico de la colecistitis aguda  Grado I –   Colecistectomía laparoscópica temprana 72h Grado II – Colecistectomía temprana 72h – Si hay inflamación local severa: Drenaje vesicular Grado III – Manejo urgente de disfunción orgánica – Drenaje vesicular urgente – Colecistectomía electiva (6 semanas) . Etiologías misceláneas de colecistitis y colangitis  Colangitis oriental (colangiohepatitis)  Asociadas a malignidad pancreatobiliar  En cirugía biliar previa  Colangitis esclerosante primaria  Colecistitis acalculosa .