Guías Clínicas de Tokio Actualizadas Para El Manejo de Colecistitis y Colangitis Aguda

Guías Clínicas de Tokio actualizadas para elmanejo de colecistitis y colangitis aguda Presentado por: José Dalio Gómez Jereda Médico Residente de 3er Año de Cirugía General Introducción    Las Guías de Tokio para el manejo de colecistitis y colangitis aguda fueron publicadas por primera en vez en el 2007 Representan un esfuerzo mundial de representantes de más de 20 países, entre ellos: Japón, EUA, Alemania, Inglaterra, Holanda, India, China, Australia. Para establecer consensos actualizados en el manejo de estas enfermedades Como resultado de obstrucción y crecimiento bacteriano. protozoos y parásitos. infecciones por microorganismos. y reacciones alérgicas tambien estan involucradas.Terminología   Colangitis Aguda: Es una condición mórbida caracterizada por inflamación aguda e infección de la vía biliar. lesiones químicas directas. como isquemia. . a menudo atribuible a Litiasis  Pero varios factores. Colecistitis Aguda: Enfermedad inflamatoria aguda de la vesícula biliar. desórdenes de la motilidad. enfermedades de la colágena. 4 % . mortalidad ~1%    Severa 6.2 a 1. mortalidad 2.0% Colangitis aguda 0.0% Post CPRE: 0.7~10%   Severa 12.3 ~ 1.3% Post CPRE: 0.5~2.6%.Epidemiología  Colelitiasis: 10% de la población  Síntomas leves: ~40 %/5-10 años  Colecistitis aguda 3.8 ~12%. Female. Forty. Fertility  El uso de estatinas disminuye el riesgo  Tasa de recurrencia:  Después de manejo conservador: 19 a 36%  Después de drenaje percutáneo: 22 a 47% .Factores de riesgo  La obesidad y la terapia hormonal de reemplazo estan relacionadas con aumento del riesgo de colecistitis aguda o colecistectomía  Las 4 F's: Fatty. Criterios diagnósticos y clasificación de la severidad de la colangitis aguda . 9% Criterios de Tokio (2013):  Sensibilidad: 91.Triada de Charcot vs Criterios de Tokio    Estándar de Oro (Presencia de al menos uno):  Observación de bilis purulenta  Remisión de los síntomas después de drenaje biliar  Remisión luego de antibioticoterapia específica Triada de Charcot (1887):  Sensibilidad: 26.4%  Especificidad: 95.8%  Especificidad de 77.7% . 000 ó >10.000. Ictericia B-2. PCR > 1 mg/dL B. TAC Dinámica con contraste C-1. Fiebre > 38ºC y/o escalofríos A-2.5 veces C. Evidencia de la etiología (Estrecheces. B y C . Litos. TAC. TGP > 1. IRM.Criterios de Tokio 2013 A. GGTP. Laboratorio: GB < 4. Dilatación de la vía biliar C-2. Inflamación sistémica A-1. Imágenes: USG. Colestasis B-1. TGO. Laboratorio: FA. Stent) Sospecha diagnóstica: Un ítem en A + Un ítem de B ó C Diagnóstico definitivo: Un ítem de A. Plaquetas < 100. Razón PaO2/FiO2 < 300 4.000 2. Alteración del estado de conciencia 3. Disfunción hematológica. Hiperbilirrubinemia (Bilirrubina total ≥ 5 mg/dL) . Oliguria.000 Grado II (Moderada) Al menos dos de los siguientes: 1. Disfunción hepática. Disfunción respiratoria. INR > 1.0 mg/dL 5. Edad (≥ 75 años) 4. Disfunción cardiovascular. Disfunción renal.5 6.000 ó < 4. Cretinina sérica > 2. Fiebre alta (≥ 39 ºC) 3. Disfunción neurológica.Criterios de severidad Grado III (Severa) Al menos uno de los siguientes: 1. Glóbulos blancos > 12. Hipotensión que requiera vasopresores 2. Criterios diagnósticos y clasificación de la severidad de la colecistitis aguda . 9% .0 – 86.0 – 93.2%  Especificidad de 96.6% Criterios de Tokio (2013):  Sensibilidad: 91.Signo de Murphy vs Criterios de Tokio    Signo de Murphy (1903): – Sensibilidad: 20.5 – 65% – Especificidad: 79 – 96% Signo de Murphy ultrasonográfico: – Sensibilidad: 63.3% – Especificidad: 35. Masa/Dolor/Hipersensibilidad en CSD B. B y C . Signo de Murphy A-2. PCR > 3 mg/dL B-3 Glóbulos blancos > 10.Criterios de Tokio 2013 A. Signos locales de inflamación A-1. Hallazgos ultrasonográficos de colecistitis aguda Sospecha diagnóstica: Un ítem en A + Un ítem en B Diagnóstico definitivo: Un ítem de A. Fiebre > 38ºC B-2. Signos sistémicos de inflamación B-1. Imágenes: USG C-1.000 C. Alteración del estado de conciencia 3. Oliguria. Duración de los síntomas > 72 hrs 4. Masa dolorosa palpable en el CSD 3. Hipotensión que requiera vasopresores 2.000 2. Marcada inflamación local (Gangrena. Disfunción renal. Cretinina sérica > 2. Disfunción neurológica. Razón PaO2/FiO2 < 300 4.Criterios de severidad Grado III (Severa) Al menos uno de los siguientes: 1. Disfunción hematológica.0 mg/dL 5. Glóbulos blancos > 18. Plaquetas < 100.000 Grado II (Moderada) Al menos uno de los siguientes: 1. INR > 1. Disfunción respiratoria. enfisema. absceso pericolecístico ó hepático. peritonitis biliar) . Disfunción hepática.5 6. Disfunción cardiovascular. Flujogramas . . . . Antibióticoterapia . . . . . . Indicaciones y técnicas para drenaje biliar en colangitis aguda  Drenaje biliar endoscópico –   Estándar de oro Drenaje biliar transhepático percutáneo – Segunda opción – Anatomía alterada (Whipple. Y de Roux) – No acceso a endoscopista pancreaticobiliar Drenaje quirúrgico – Neoplasias irresecables (Hepaticoyeyunostomía) – Paciente crítico: Tubo en T sin colédocolitotomía . Drenaje biliar endoscópico . Drenaje biliar transhepático percutáneo . Indicaciones y técnicas para drenaje de la vesícula biliar en colecistitis aguda  Drenaje vesicular transhepático percutáneo – Estándar de oro  Aspiración vesicular transhepática percutánea  Drenaje vesicular transpapilar endoscópico – Drenaje vesicular naso-biliar endoscópico – Canulación vesicular endoscópica (Stent)  Drenaje vesicular guiado por USG endoscópico  Colecistostomía quirúrgica . Drenaje vesicular transhepático percutáneo . Drenaje vesicular naso-biliar endoscópico . Drenaje vesicular guiado por USG endoscópico . Manejo quirúrgico de la colecistitis aguda  Grado I –   Colecistectomía laparoscópica temprana 72h Grado II – Colecistectomía temprana 72h – Si hay inflamación local severa: Drenaje vesicular Grado III – Manejo urgente de disfunción orgánica – Drenaje vesicular urgente – Colecistectomía electiva (6 semanas) . Etiologías misceláneas de colecistitis y colangitis  Colangitis oriental (colangiohepatitis)  Asociadas a malignidad pancreatobiliar  En cirugía biliar previa  Colangitis esclerosante primaria  Colecistitis acalculosa .