Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria GUÍA PRÁCTICA DE NUTRICIÓN HOSPITALARIA Coordinación: Dr. Fernando Oliva Mompeán Dra. María Teresa Manjón Collado Hospital UniversitarioVirgen Macarena Febrero 2007 1 Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Autores: Dr. Federico Argüelles Martín Profesor titular. Servicio de Pediatria H. U. Virgen Macarena Dr. Manuel Cameán Fernández F.E.A Servicio de Farmacia H. U. Virgen Macarena Dra. Cristina Campos Martín F.E.A de Unidad de Nutrición Clínica y Dietética (UNCYD) Servicio de Endocrinología H. U. Virgen Macarena Dra. M. Díaz Rodríguez F.E.A Unidad Cirugía Urgencias H. U. Virgen Macarena Dr. Tomás Guzmán Valencia Jefe de Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias (SCCU) H. U. Virgen Macarena Dra. MªTeresa Manjón Collado Médica de Familia SCCU Hospital La Merced Dr. Manuel García Martín F.E.A Servicio de Pediatria H. U. Virgen Macarena Dr. Fernando Oliva Mompeán Jefe Unidad Cirugía Urgencias H. U. Virgen Macarena Dra. Rosario Pérez Huertas F.E.A Unidad Cirugía Urgencias H. U. Virgen Macarena Dra Asunción Pérez Sánchez F.E.A Unidad Cirugía Urgencias H. U. Virgen Macarena Dra. Juana Mª Rabat Retrespo Jefa de UNCYD Servicio de Endocrinología H. U. Virgen Macarena Dr. Filiberto Ramírez Gurruchaga F.E.A Servicio de Pediatria H. U. Virgen Macarena Dra. Isabel Rebollo Pérez F.E.A Unidad de Nutrición y Dietética Hospital Juan Ramón Jiménez 2 Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria ÍNDICE 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Pag. Valoración del estado nutricional…………………………………………..4 - 22 Fisiopatología del ayuno y del estrés…..……………………..….…...23 - 43 Soporte nutricional en el paciente quirúrgico………………..………44 - 78 Nutrición parenteral en el paciente crítico: sepsis y SRIS……….79 - 94 Soporte nutricional en enfermedad inflamatoria intestinal.……95 - 103 Nutrición en el paciente oncológico…………………….……………104 - 137 Nutrición infantil hospitalaria………………………………….……….138 - 163 Nutrición enteral (Anexo I)…………………………………………….164 - 197 Vademécum preparados intravenosos………………………………198 - 210 10. Fármacos administrados por sonda (Anexo II)…………………211 - 218 Anexos: I. Vademécum dietas enterales…………………………………….219 - 244 II. Fármacos administrados por sonda……………..…………….245 - 274 3 Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Autoras: Juana Mª Rabat Restrepo 1; Isabel Rebollo Pérez 2, Cristina Campos Martín1 UNCYD Hospital Universitario Virgen Macarena 2 UNCYD Hospital Juan Ramón Jimenez de Huelva CAPÍTULO 1. VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL INTRODUCCIÓN El estado nutricional de un individuo refleja el grado en el que se cubren sus necesidades fisiológicas de energía y de nutrientes. El consumo de nutrientes depende del consumo real de alimentos, el cual está sujeto a la influencia de múltiples factores entre los que se encuentran situación económica, conducta alimentaria, situación emocional, influencias culturales, los efectos de diversos estados patológicos, apetito y la capacidad de consumir y absorber nutrientes. En otro lado de la balanza están los requerimientos de nutrientes que a su vez están sujetos al influjo de múltiples factores incluidos el stress fisiológico (infecciones, procesos patológicos crónicos y agudos, etc.) o situaciones normales como el crecimiento o embarazo. Cuando se consumen los nutrientes suficientes para apoyar los requerimientos corporales diarios y/o cualquier aumento en las demandas fisiológicas, se logra un estado nutricional óptimo. Este favorece el crecimiento y el desarrollo, mantiene la salud general, permite el desarrollo de las actividades cotidianas y ayuda a proteger de enfermedades. CONCEPTO DE MALNUTRICION Entendemos por malnutrición cualquier trastorno nutricional que comporte alteraciones en el crecimiento, desarrollo y mantenimiento de la salud. Según el estado nutricional, un individuo puede estar normal, desnutrido, con sobrepeso o ser 4 Se presenta en pacientes previamente desnutridos que sufren una enfermedad aguda. politraumatismos o tras intervenciones quirúrgicas. Se caracteriza por pérdida fundamentalmente de masa grasa y. El signo característico es el descenso de las proteínas séricas (hipoalbuminemia) con presencia de edemas. Estados carenciales Se caracterizan por el déficit aislado de algún nutriente. Es raro que se presente de forma aislada ya que. generalmente. tal como acontece en el curso de infecciones graves. OBJETIVOS DE NUTRICIONAL I. se asocia a alguna de las formas anteriores. Se debe a un déficit parcial o total de energía y nutrientes. manteniéndose niveles adecuados de proteínas plasmáticas. Puede ser por ingesta insuficiente y/o aumento de requerimientos nitrogenados. LA VALORACIÓN DEL ESTADO Detección temprana y sistemática de grupos de personas con riesgo de malnutrición (por exceso o defecto). en menor medida de masa muscular. principalmente vitaminas y oligoelementos (anemia ferropénica. hipocinquemia. 5 . En base a criterios clínicos la desnutrición puede ser: Desnutrición tipo Marasmo También denominada desnutrición crónica o calórica y caquexia en su grado extremo. Es muy frecuente en la población hospitalaria. Desnutrición tipo Kwashiorkor Denominada también desnutrición aguda por estrés o desnutrición proteica.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria portador de déficit específicos. etc.). Desnutrición Mixta Integra las dos formas anteriores y se denomina desnutrición energéticoproteica. los análisis hematológicos y bioquímicos y las funciones fisiológicas del individuo. en caso positivo. exploración física. Cribaje o screening nutricional: se define como el proceso mediante el cual se identifican los pacientes que presentan características asociadas a problemas nutricionales: pérdida o ganancia de peso. No existe actualmente una medida o criterio único que permita describir de una forma objetiva el estado nutricional. enfermedades crónicas. Por ello. son necesarios para conocer las interacciones entre la situación fisiopatológica. Valoración nutricional: según la define la ADA es un enfoque integral para definir el estado nutricional. tratamiento y posterior evaluación de la alteración nutricional detectada. la situación psicosocial y la ingesta de nutrientes. Establecimiento de los valores basales para controlar la eficacia de diferentes regímenes dietéticos y el desarrollo de programas de salud y nutrición para la población. sociales. los distintos componentes que integran la valoración. 1. 1. El objetivo es identificar con rapidez a los individuos malnutridos (exceso o defecto) o con riesgo nutricional y seleccionar a aquellos que requieren una valoración mas específica y planificar un tratamiento nutricional individual. dietética socioeconómica Exploración física Parámetros antropométricos y Parámetros bioquímicos Parámetros inmunológicos Pruebas funcionales Cuestionarios estructurados 6 . clasificarla y cuantificarla. Esta incluye la interpretación de los datos a partir del screening nutricional y precede a la intervención. nutricionales y de medicación. Componentes de la valoración nutricional Historia médica. tratamientos agresivos. abuso del alcohol. Es una evaluación mucho más completa que permite reconocer si existe o no malnutrición y. disminución del apetito. recurriendo a los antecedentes médicos. Debe realizarla el médico con un eficaz entrenamiento. etc. dietista o médico). y su influencia sobre la composición corporal. El proceso de valoración implica dos fases: detección y valoración. mediciones antropométricas y datos de laboratorio. Cualquier profesional del equipo asistencial puede realizarlo (enfermera.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria II. HERRAMIENTAS INFORMÁTICAS: Se basa en la explotación sistemática de datos de diferentes subsistemas de información ya existente (admisión. Por ejemplo la herramienta CONUT.1. Es un sistema validado.com. económico y permite dar una respuesta según el nivel de riesgo asignado. Como ejemplo citaremos: Nutritional Screening Iniciative NIVEL I (NSI) Nutricional Risk Screening (NRS) Sistema MUST de la ESPEN. Incluye un aviso de alerta al servicio responsable cuando identifica enfermos con riesgo nutricional. fáciles de usar. relativamente fácil de realizar. rápidas. laboratorio) con el fin de extraer una serie de indicadores químicos para el filtrado diario de todos los pacientes que pudieran requerir una atención nutricional específica.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria HERRAMIENTAS DEL SCREENING O CRIBAJE NUTRICIONAL Deben ser simples.senpe. MEDIDAS ANTROPOMETRICAS BÁSICAS: El peso y principalmente los cambios de peso pueden ser considerados como una herramienta de cribado nutricional fácil de realizar. ingesta dietética habitual. protocolo de screening a implantar en todos los centros de AP y Hospitales del SAS. ver sección 2. peso actual.1. http://www. La mayoría de ellas incluyen parámetros del tipo de: cambios recientes de peso. sensibles y económicas. índice de masa corporal y presencia o no de enfermedad. Siguiendo el protocolo establecido en el Proceso de Soporte de Nutrición Clínica y Dietética. Detección de pacientes con malnutrición o riesgo de malnutrición (aplicación del sistema MUST) El grupo de expertos que en Andalucía ha desarrollado el Proceso de Soporte de Nutrición Clínica y Dietética ha optado por incorporar como método de cribado nutricional el sistema MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) recomendado por la ESPEN (Sociedad Europea de Nutrición Parenateral y Enteral). a todos los pacientes con patología que curse con malnutrición o riesgo de la misma y a todos los ingresados se les registrará en la historia clínica: Peso actual 7 . siguiendo protocolos consensuados con la UNCYD. y atención especializada y a cada paciente al ingreso hospitalario. Se aplicará el sistema de cribado nutricional MUST (ver algoritmo) en consultas de A.P.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Talla IMC (Peso (kg)/ talla (m)2 Peso habitual Pérdida de peso involuntaria en los últimos meses (Para ello se debe disponer de báscula y tallímetro homologados y calibrados y cinta métrica inextensible en todas las consultas. En la evaluación prequirúrgica el anestesista o cirujano incluirán la valoración nutricional. 8 . El documento de cribado nutricional se incluirá en la historia clínica. • Estimación de la ingesta de la última semana • Presencia de enfermedad aguda o patologías que cursen con malnutrición. plantas de hospitalización). quedando en ella registrada la valoración obtenida y la asignación del individuo a uno de los siguientes niveles de riesgo global de malnutrición: 0 puntos: riesgo bajo 1 punto: riesgo medio 2 puntos: riesgo alto En pacientes hospitalizados: • • La valoración del riesgo nutricional y la monitorización se incluirán en la historia clínica. drogodependient es. Si la ingesta es adecuada o mejora. se tratará como de riesgo alto. RIESGO ALTO Se iniciará el tratamiento con dieta específica y aportes nutricionales adicionales y/o derivación a la UNCYD. 9 .Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Actuación según el riesgo de malnutrición asignado RIESGO BAJO Se asignará dieta y se aplicará el sistema MUST semanalmente. Si es inadecuada o empeora. se revisará mensualmente hasta la consecución.. no procede ninguna actuación adicional y se le asigna riesgo bajo. se derivará a la UNCYD y si la evolución es favorable. Se realizará consejo dietético básico y en grupos especiales (mayores de 75 años. Se iniciará tratamiento con consejo dietético específico y estrategias para enriquecer la dieta con alimentos ordinarios Reevaluación en 2 semanas: si no se han conseguido los objetivos marcados.) se repetirá la aplicación del sistema MUST anualmente. RIESGO MEDIO Se valorará la ingesta total de los 3 días anteriores.. Se impartirá consejo dietético específico y se repetirá el cribado a los 2-3 meses. Alergias e intolerancias. radioterapia.C. nefropatía. Enfermedades crónicas: cirrosis. Patología gastrointestinal: enfermedad de Crohn. Deshidratación. Incluye: 1. E. hipertensión arterial. La historia médica recoge todos los datos concernientes al estado de salud del paciente a lo largo de su vida y nos proporciona información clave para establecer un diagnóstico e indicar las exploraciones complementarias adecuadas. vómitos. diabetes. resecciones. fístulas. Alcoholismo y drogodependencias Ansiedad. embarazo. SIDA. Factores de riesgo nutricional Procesos que aumentan la demanda metabólica: sepsis. Historia clínica. etc. Procesos que incrementan las pérdidas de los nutrientes: diarreas. etc.O. dietética y psicosocial: es la mejor herramienta de la que disponemos para recoger todos los datos relacionados con la patología del paciente y hacer una valoración adecuada. diálisis. hepatopatía. malabsorción. traumatismos. Dificultades en la masticación: problemas dentarios. cáncer digestivo. traumatismos. inmunosupresores. Debe enfocarse en aquellos aspectos que pueden incrementar el riesgo de desnutrición. Disfagia: estenosis.. Ayuno prolongado. abscesos drenantes. cáncer. etc. quemaduras.P. ulcus.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria VALORACION DEL ESTADO NUTRICIONAL (VEN) La valoración del estado nutricional es un proceso dinámico. Tras un período de intervención con una terapia nutricional hacemos una valoración evolutiva del estado nutricional. que requiere de unos parámetros que nos permiten una evaluación inicial. depresión y anorexia nerviosa 10 . colitis ulcerosa. Tratamientos y medicación que alteren la biodisponibilidad de los nutrientes: quimioterapia antineoplásica. intervenciones quirúrgicas recientes. etc. corticoides. en hemiplejías o demencias).).La existencia o no de edemas. aversiones o exclusiones alimentarias y uso de suplementos vitamínicos y minerales. Hábitos dietéticos: patrón diario y de fin de semana. situaciones de marginación. hábitos alimentarios de un paciente con el fin de identificar problemas que pueden tener un efecto adverso sobre su salud. dietas específicas (étnicas.). El examen físico engloba: El estado general de los músculos (valora el deltoides. incapacidad y ancianidad. Estimación de la ingesta alimentaria: con el objetivo de valorar excesos o carencias en la alimentación. etc. cambios en la tolerancia a los alimentos y dependencia para comer (tal como ocurre. 11 . soledad del paciente y grado de autonomía para la obtención y la preparación de los alimentos. La exploración física: se trata de un reconocimiento del paciente para detectar signos y síntomas de insuficiencia nutricional. vegetarianas. Signos de enfermedades óseas (cifosis). etc. frecuencia de comidas fuera de casa.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria La historia psicosocial nos permite situar al paciente en un contexto determinado y valorar la problemática asociada a su patología actual. el cuadriceps. dificultades deglutorias (disfagia). aunque algunos de ellos solo se den en situaciones de extrema desnutrición. nivel social y cultural etc. dietas terapéuticas. La historia dietética del paciente deberá tener en cuenta: Apetito e ingesta: cambios en el gusto o el apetito. el compartimiento graso (existencia o no de panículo adiposo). El interrogatorio debe ir encaminado a conocer la disponibilidad económica. La historia dietética recoge todos aquellos datos relacionados con los 2. etc. estado de la dentición. por ejemplo. fotofobia. Consumo excesivo de gingivitis peridental. caries. petequias y Riboflavina equimosis. frecuentemente calorías tendencia a la calvicie PIEL Pálidez.folatos. piel seca y Riboflavina descamada. seco. decolorado. piridoxina corneal queratomalacia. Hierro manchas de Bitot. seborrea Hierro. zinc folicular Niacina Dermatitis escamosa Proteinas y tiaminas Dermatitis de pelagra Edemas de partes acras UÑAS Coiloniquia Hierro GLANDULAS Bocio. riboflavina Riboflavina. glositis Niacina. Hiperlipidemia visión nocturna disminuida. Vitamina B DIENTES Esmalte moteado. Fluorosis falta de piezas dentarias. azúcar. Acido ascórbico Dermatitis escrotal y Riboflavina vulvar Viamina A Xerosis. vitamina B12 nasolabial. fino y Proteinas y menos quebradizo. Seborrea Proteínas nasolabial OJOS Conjuntiva pálida.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Exploración fisica orientada a valorar el estado nutricional ZONA SIGNOS CARENCIA CARA Edema facial. crecimiento de las Yodo parotidas Inanición. blefaritis angular arco corneal y xantelasmas LABIOS Queilosis angular Riboflavina LENGUA Color magenta. Vitamina A xerosis conjuntival y Riboflavina. papilas Riboflavina filiformes. hiperqueratosis Riboflavina. atrofia o Ácido fólico hipertrofia.niacina. folatos. bulimia 12 . falta de flúor hemorragias gingivales Ácido ascórbico PELO Deslucido. confusión mental. especialmente en muñecas. Indice creatinina/talla. La detección de pérdida o ganancia de cualquier componente corporal puede hacerse en relación a valores considerados como normales (tablas de referencia) o a medidas personales previas. parestesias. pérdida de la sensibilidad propioceptiva y vibratoria. deshidratación y caquexia.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria SISTEMA MÚSCULOESQUELÉTICO Rosario costocondral. Medidas antropométricas básicas La talla: Se utiliza para evaluar el crecimiento y desarrollo en los niños. peso/talla. disminución de los reflejos tendinosos. Parámetros antropométricos y composición corporal: La antropometría permite medir el tamaño y proporción del cuerpo. mediante la comparación con estándares obtenidos en estudios realizados en poblaciones de niños saludables y normales. Se utilizan comparaciones referidas a: talla/edad. Cambios psicomotores. Vitamina D Proteínas y calorías SISTEMA NERVIOSO Proteinas Tiamina vitamina B12 Niacina ASPECTO GENERAL Deficiencia proteínas calorías y 3. En los adultos la talla se utiliza para calcular otros índices importantes de valoración como: IMC. craneotabes. agrandamiento metafisario. etc. protuberancias craneales. requerimientos calóricos. reducción de la masa muscular y pérdida de gras subcutánea. neuropatía periferica. la 13 . demencia y parestesias. Edemas. Engloba el peso. la altura y técnicas de medición de masa grasa y magra corporal. demencia y confusión. descalzo. Es conveniente su registro al ingreso del paciente. en función del sexo.Porcentaje de variación con respecto al peso ideal: Porcentaje del peso ideal (PPI): PPI (%) = (peso actual (kg) /peso ideal (kg) ) x 100 Obesidad Sobrepeso Normalidad Desnutrición leve Desnutrición moderada Desnutrición grave > 120 110 . Técnica de determinación: paciente de pie. talla y complexión del individuo. ascitis y deshidratación. Se deben de tener en cuenta los siguientes factores a la hora de interpretarlo: Edemas.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria superficie corporal. .80 <69 Peso actual: es el peso en el momento de la valoración. erguido. etc. Peso ideal: se establece mediante unas tablas de referencia para el peso ideal.120 90-110 80-90 70 . edad. al igual que se registran las constantes vitales El peso corporal puede valorarse como: .Porcentaje de pérdida de peso: Es el cálculo de la variación de peso con respecto del habitual. 14 . espalda recta y la mirada horizontal El peso: Es un parámetro de importancia en pacientes hospitalizados y que debería ser registrado al ingreso y periódicamente como práctica rutinaria. Se halla mediante la relación: Porcentaje de perdida de peso (%): ((Peso habitual – peso actual)/ peso habitual) x 100 La pérdida de peso involuntaria debe valorarse siempre en relación a un tiempo preciso. tobillos juntos. calcular dosis de fármacos. Los atletas musculosos pueden clasificarse como portadores de sobrepeso debido a la excesiva masa muscular. Es por ello que la medición de la composición corporal puede aportar datos relevantes sobre la valoración nutricional.IMC: índide de masa corporal Define el nivel de adiposidad de acuerdo con la relación de peso a estatura. contribuyen a variaciones en el peso corporal en individuos de estatura similar. Algunas son muy simples. A Obesidad Pérdida severa > 2% > 5% > 7.5 kg/m2 kg/m2 16-16. como los pliegues cutáneos (básicamente el del tríceps) para medir la masa grasa subcutánea. pesan menos que los adultos más jóvenes de la misma estatura. eliminando así la dependencia en la constitución.5% >10% tipo IV(extrema) Obesidad tipo III (mórbida) Obesidad tipo II Obesidad tipo I Sobrepeso grado II (preobesidad) Sobrepeso grado I Normopeso Desnutrición leve Desnutrición moderada Desnutrición grave Medición de la composición corporal >50 kg/m2 40 – 49.9 kg/m2 30 – 34.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Pérdida de peso en relación con el tiempo Pérdida significativa Una semana 1-2% Un mes 5% Tres meses 7.9 kg/m2 18.9 kg/m2 kg/m2 17-18.9 kg/m2 25 – 26. y por tanto.5-24. La composición corporal puede establecerse con distintas técnicas. El cálculo se hace con la siguiente fórmula: peso (Kg) / altura (m)2.9 kg/m2 27 – 29. Los ancianos en cambio son proclives a una menor densidad ósea.9 kg/m2 kg/m2 <16 kg/m2 kg/m2 A Las diferencias en el tamaño del esqueleto y la proporción de la masa corporal magra.5% Seis meses 10% .9 kg/m2 35 – 35. o ciertos perímetros corporales (como el perímetro o la circunferencia del brazo) para medir 15 . esto se debe a que en el hombre la mitad de la grasa corporal se encuentra en las capas subcutáneas y porque los cambios en la misma reflejan cambios en la grasa corporal. Se miden.Grasa corporal total: a partir de los resultados que hemos obtenido de la medición de los pliegues cutáneos.Métodos indirectos para medir la proteína muscular La medición del músculo esquelético (constituye las 2/3 partes de las proteínas corporales totales) proporciona una valoración de la severidad de la desnutrición. suprailíaco. .Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria masa muscular o libre de grasa del organismo. hay que realizar tres mediciones y utilizar el valor medio de las mismas (en mm). otras constituyen técnicas mucho más sofisticadas. Ello nos permite calcular la circunferencia muscular del brazo (CMB) y el área muscular del brazo (AMB). bíceps. con un calíper. Los sitios de pliegues cutáneos identificados como más indicativos de la adiposidad del cuerpo son: tríceps. subescapular. parte superior del muslo. Para interpretar estas medidas es necesario comparar con los estándares que existen para ambos sexos en función de la edad y del lugar anatómico donde se mide. como la impedancia bioeléctrica o la resonancia magnética. Medición de pliegues cutáneos: el grosor de determinados pliegues cutáneos es un índice de la grasa corporal total. La forma más simple es la medición del perímetro o circunferencia del brazo (CB). podemos calcular la grasa corporal total.Grasa subcutánea: La valoración de la misma es una expresión de la extensión de la desnutrición y de la capacidad del individuo de resistir una situación de ayuno. . Sin embargo el pliegue del tríceps y subescapular son los más útiles en virtud de que representan las normas y los métodos de valoración más completos de que se dispone para estos sitios. (Método de Durnin y Wormerseley). las cuales se han correlacionado con otras medidas más sofisticadas de masa muscular total. 16 . . 5 Vida media ALBUMINA g/dl PREALBUMINA mg/dl TRANSFERRINA mg/dl RBP mg/dl 20 DÍAS 2 DÍAS 8 – 10 DÍAS 10 HORAS La albumina al tener una vida media larga. hepática.15 100-150 1.5 . Parámetros bioquímicos: los parámetros bioquímicos también proporcionan información sobre el estado nutricional. neoplasias.5 15-18 150-250 2 – 2.350 2.5 – 4.1 < 10 <100 < 1.7 10 . sepsis. La distribución central de la obesidad es un buen predictor de alteraciones metabólicas y permite detectar riesgo cardiovascular Valores de riesgo: Hombres > 102 cms Mujeres > 88 cms 4. así como por el estado de hidratación del sujeto.6 -7.2 <2. inflamaciones. Presentan algunos problemas. por lo tanto. pues sus concentraciones son influenciadas por multitud de factores: función renal. se deben tener en cuenta a la hora de diagnosticar el estado de nutrición y para evaluar el efecto de la terapia nutricional una vez iniciada. De todas formas.1-2.5 18 .8 –3.28 250 . pero pueden estar influidos por otros factores y. deben ser interpretados con cautela. Las proteínas mas utilizadas son: Normal 3.6 Leve 2.6 Moderada Severa 2. sus niveles plasmáticos pueden mantenerse normales durante largo tiempo a pesar de un déficit 17 . etc. Las concentraciones plasmáticas de algunas proteínas de transporte sintetizadas por el hígado se consideran un reflejo del estado del compartimento proteico visceral corporal.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria .Medida del diámetro cintura Mediante este parámetro se puede clasificar la obesidad en central y periférica. Se eleva rápidamente en respuesta a terapia nutricional. hemoglobina. el cual se une a una tercera parte de ella. síndrome nefrótico. es de predominio intravascular. ferritina. es un buen indicador de malnutrición crónica. En los casos de déficit calórico-proteico y terapia nutricional. a Los niveles de albúmina. Evaluación del estado de minerales y vitaminas La determinación de diversos minerales y vitaminas se planteará en función de los hallazgos en la historia clínica y dietética así como de la exploración física.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria nutricional importante.. tetraciclinas y cefalosporinas. Su síntesis se bloquea en los casos de deficiencia de vitamina A. por lo que en enfermos críticos. administraciones de algunos fármacos como aminoglucosidos. se ha demostrado una correlación directa entre esta y la prealbumina. El colesterol plasmático: en pacientes desnutridos suele ser inferior a 120mg/dl 18 . morfología eritrocitaria. muy útil como índice pronóstico y uno de los mejores índices de laboratorio en la evaluación inicial de los pacientes. lo que disminuye su valor como indicador nutricional. su utilidad es limitada. junto con la VGS. tienen los valores predictivos positivos más altos de todos los métodos de valoración nutricional. algunas anemias. recuento de hematíes. La transferina es la proteína transportadora mayor del hierro. La prealbumina es un indicador muy sensible para detectar precozmente deplecciones o replecciones proteícas tras la terapia nutricional. Otras determinaciones plasmáticas que pueden ser interesantes en la valoración nutricional son: hematocrito. Se ve alterada por enfermedades hepáticas. índice de saturación y capacidad de saturación de la trasferrina. Es muy sensible frente a la respuesta inflamatoria y las enfermedades hepáticas. En algunos casos puede ser importante conocer la situación metabólica del hierro: sideremia. por lo que es un parámetro poco sensible modificaciones recientes en el estado nutricional. RBP: proteína unida al retinol: su función es transportar vitamina A desde el hígado a los tejidos periféricos. el recuento total de linfocitos o capacidad de respuesta de los mismos. anormalidades mitocondriales). 19 . Pruebas funcionales: identifican la repercusión del estado nutricional sobre la capacidad funcional del individuo. Uno de los más empleados ha sido la determinación de la Urea. como las pruebas cutáneas de sensibilidad retardada. en orina se pueden determinar una serie de parámetros que resultan útiles en la valoración nutricional. La capacidad de respuesta inmunitaria puede medirse con diversos parámetros. que valora los efectos del metabolismo proteico.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Determinaciones en orina Al igual que en sangre. Parámetros inmunológicos: la desnutrición es capaz de alterar los mecanismos de defensa del huésped. a partir de la ecuación: BN = Nitrógeno aportado –Nitrógeno catabolizado 5. En el tiempo. la valoración del estado inmunitario es un reflejo indirecto del estado nutricional. Con la desnutrición se alterará toda una serie de procesos celulares que requieren energía (intercambios de iones. Capacidad para realizar ejercicio físico La fuerza de la garra (dinamometría) La capacidad funcional respiratoria (espirometría) La contracción del músculo abductor como respuesta a un estímulo eléctrico aplicado al nervio ulnar de la muñeca. Clasificación del estado de nutrición según el recuento de linfocitos Desnutrición leve 1200 – 2000 linfocitos/mm3 Desnutrición moderada 800 – 1200 linfocitos/mm3 Desnutrición grave < 800 linfocitos/mm3 6. en orina de 24 horas para calcular el Balance Nitrogenado. Por ello. Los procesos energéticos celulares tienen una expresión en la actividad muscular y la medición de la misma puede ser un buen método de valoración del estado nutricional. ello ocurre antes de que la desnutrición se manifieste clínicamente. la función muscular. Cuestionarios estructurados: Nutritional Screening Iniciative NIVEL II(NSI). al igual que las proteínas de vida media larga. sopesar los pros y los contras de una intervención. hemos de tener en cuenta diversos factores: • Que los parámetros antropometricos no son suceptibles de cambios en plazos cortos. ha sido mejor indicador de complicaciones quirúrgicas que la pérdida de peso. Se suelen emplear varios métodos que nos permiten valorar el tipo de malnutrición y grado de severidad del paciente: historia clínica. La dinamometría Esta prueba mide la fuerza de aprehensión de la mano con un dinamómetro e indica la fuerza de la musculatura esquelética. a veces es preferible aplazar la operación unos cuantos días. así medida. trauma. bioquímicos. 7. sepsis. Mini Evaluación Nutricional (MNA) Valoración Subjetiva Global (VSG) TIPOS DE VALORACIÓN NUTRICIONAL La valoración nutricional de un paciente se puede enfocar desde diversos puntos de vistas y tendrá diferente planteamiento según el objetivo que se persiga: Valoración inicial: cuando se desea conocer el estado nutricional de un paciente a su ingreso hospitalario. y así remontar nutricionalmente al paciente. 20 .Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria En algunos estudios. Con estos datos podemos valorar el riesgo que un determinado paciente puede presentar ante una intervención. etc) sobre el estado nutricional. Valoración evolutiva: cuando se desea controlar la eficacia del soporte nutricional instaurado o conocer el efecto de un proceso agudo (intervención. parámetros antropometricos. exploración física. etc. Se ha demostrado su sensibilidad como indicador de complicaciones y de mayor estancia hospitalaria en pacientes quirúrgicos. pg 57. Chumlea WC. Nutritional risk screening (NRS 2002): A new method basic on an analysis of control led clinical trials. Rassmussen HH. Celaya. 2. 3.2003. Roche AF. Tratado de N. 6. Roche AF: Estimating body weight for the non ambulatory elderly. 69th annual meeting. a través de fórmulas matemáticas tratan de cuantificar el riesgo de complicaciones que puede presentar el paciente a causa de su desnutrición. 22: 321 – 336. American Dietetic Association. J Gerontol 41: 36-39. S. cap 4. Green CJ. Aula Médica. 21 . Roche AF. Artificial. 5.1986 Libros 1.Estimating stature from knee height for persons 65-90 year of age : J. E. Nutr 2003. Las Vegas. 1985.based approach to treatment. Guo S. Am Geriatr Soc 33: 116-120. Analiza los métodos para análisis de la composición corporal y valoración del estado nutricional. Bibliografia 1. Estratton RJ. Chumlea WC. Disease-related Malnutrition: an evidence. Roche AF: nutritional anthropometric assessment in elderly persons 65 to 90 years of age: J Nutr Elderly 4 (4): 30-51. 4. October 27-31. 1986.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria • Que los test inmunológicos no dan una respuesta apropiada puesto que son necesarios de 10 a 15 días para que produzcan cambios apreciables. Steinbaugh ML. 1985. Steinbaugh ML. abstracted. Ed. Kondrup J. Elia M. Mukherjee D : Some anthropometric indices of body composition for elderly adults. Chumlea WC. G y Canalejo. Steinbaugh M L . Clin. Chumlea WC. Martín. Hamberg O et al. Por lo tanto para el seguimiento evolutivo debemos seleccionar parámetros indicadores de síntesis y degradación como: • Proteínas de vida media corta como indicadores y reflejo de síntesis • Balance nitrogenado: calculado a partir de la excreción de nitrógeno en forma de urea que proviene de la degradación de proteínas Indices pronósticos: en clínica se utilizan diversos parámetros que relacionados entre sí. org 3.P. 22:415–22. los métodos de screening y valoración del estado nutricional y uno de sus capítulos está destinado a la descripción del proyecto para la prevención. Planas Vila y Pérez Portabella Maristany.. García de Lorenzo. M. Este libro analiza la situación de la desnutrición hospitalaria en España.sempe. Enlaces web 1.com 4.Eatring. JI. Planas. 2004.es 6. www. Vellas B. www. Madrid. 3. www.com 22 . A. www. García Luna.com 2.org 7. M. 4.sciencedirect.conut. Kondrup J.. P.seen. Allison SP.com.. ESPEN guidelines for nutrition screening 2002.Espen. Proporciona una guía clínica para el cribado del riesgo nutricional.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria 2. Ulibarri. Elia M. www. Revisa de una forma sencilla y comprensible los diversos métodos utilizados para la valoración del estado de nutrición. Clin Nutr 2003. www.com 5. www.Aeped. Marsé. www. P. Nutrición y Dietética Clínica: cap 7 pg 69 Ediciones DOYMA. detección precoz y control de la desnutrición (proyecto CONUT).sciencedirect. Plauth M. “El libro Blanco de la Desnutrición Clínica en España”. F. El organismo humano está en continua renovación aunque de forma aparente presenta una forma física constante. obteniéndose un equilibrio dinámico que mantienen peso y forma constantes. Por ello. Dra. los procesos catabólicos se han de compensar por reacciones similares de sentido contrario conformando procesos anabólicos o de síntesis1. Así mismo. ya que. así como las complicaciones si no se recurre a un adecuado plan de aporte de nutrientes con el fin de equilibrar las pérdidas y conseguir una nutrición adecuada. Debido a las leyes de la termodinámica todos los cuerpos tienden a romperse en fragmentos más sencillos y a la vez más pobres en energía y ello se controla por complejos sistemas enzimáticos celulares. A.U. Existe una correlación entre el estado nutricional previo y la existencia de complicaciones derivadas de la asistencia prestada. FISIOPATOLOGÍA DEL AYUNO: CORTO Y PROLONGADO Y DEL ESTRÉS Autores: Dr. en condiciones normales y en el individuo adulto los procesos anabólicos son similares a los que provocan catabolismo.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria CAPÍTULO 2. Dra. R. enfermedades inflamatorias intestinales crónicas o procesos agudos que se ocasionan cuadros de sepsis grave. con frecuencia los pacientes acuden con diferentes grados de desnutrición al hospital como consecuencia de patología tumoral. Oliva Mompeán1. La materia prima para esta síntesis y para la producción de energía la obtiene el ser humano a través de la alimentación por el tubo digestivo. Dra. 23 . Pérez Sánchez1. Virgen Macarena 2 SCCU. los traumatismos y las intervenciones quirúrgicas suponen un incremento notable del catabolismo con lo que se potencia la desnutrición rápida y progresiva. Así. Hospital La Merced INTRODUCCIÓN En los últimos años existe una especial preocupación así como un interés creciente de los profesionales de la Salud y de la Administración Sanitaria sobre la importancia de una adecuada nutrición de la población general y de aquellos pacientes que demandan asistencia sanitaria. M. H. Pérez Huertas1 1 Unidad de Cirugía de Urgencias.T Manjón Collado2. 23 Kgrs de glucógeno en el músculo y en el hígado (900 calorías). Los combustibles circulantes en los líquidos orgánicos son de tan sólo 113 calorías. BASES FISIOPATOLOGICAS En circunstancias normales. El organismo humano utiliza usualmente para la síntesis estructural y enzimática a las proteínas musculares y orgánicas. Entre las causas de desnutrición se observan la existencia de un ayuno previo prolongado. lo que afecta a la respuesta normal del organismo frente a la enfermedad2.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Cuando existe un desequilibrio entre anabolismo y gasto energético. existe una disminución del tejido graso e hipoproteinemia. no es posible la recuperación y sobreviene la muerte). Los hidratos de carbono constituyen una escasa reserva energética pues sólo suponen 75 gramos de glucógeno hepático disponible que se consume rápidamente. constituyendo 24 . sólo se dispone de 0. la glucosa del músculo se convierte en piruvato-lactato y éste en alanina por transaminación. Ello se caracteriza por una expansión del espacio intersticial asociado a un déficit de masa muscular. confiriéndoles una capacidad plástica.000 calorías. Las reservas de energía habituales manejadas por el organismo residen en los depósitos lipídicos que constan de aproximadamente 15 kilos equivalentes a 141. la presencia de complicaciones derivadas del tratamiento médico o quirúrgico en pacientes con malnutrición crónica y los pacientes politraumatizados y quemados que tienen altas demandas energéticas4. Si en diversas situaciones éstas son empleadas como mera fuente de energía en lugar de su función estructural. Por último.000 calorías) y tras consumir el 30-40% de éstas. ello supone un gran gasto corporal (un adulto sano de 70 kilos está estimado en 6 kilos de proteinas disponibles (24. El glucógeno muscular no está disponible para la producción directa de glucosa debido a que el músculo carece de la enzima G-6-Fosfatasa. Sin embargo.3. se produce un incremento del estado catabólico que conduce a la desnutrición. En determinadas situaciones como el ayuno y el estrés se modifica este equilibrio de forma substancial. la ingesta diaria permite cubrir las necesidades energéticas y proteicas del organismo consiguiéndose un equilibrio metabólico dinámico entre anabolismo y catabolismo. Además. Existen dos situaciones diferenciadas: AYUNO DE CORTA DURACIÓN. aunque su importancia es menor en las primeras horas de ayuno.=300 calorías) y consumo de la glucosa disuelta en los líquidos orgánicos en las primeras horas. sus niveles permanecen bajos. La hidrólisis de triglicéridos se descompone en glicerol y tres moléculas de ácidos grasos. Se estimula la actividad de lipasa en los adipocitos con liberación de ácidos grasos libres que aportan fuente de energía al hígado para la neoglucogénesis que alimenta corazón y músculos. provoca en el metabolismo intermediario una modificación profunda. junto a la glucosa extracelular (20 gramos) se consumen en las primeras horas con lo que se agotan dichas reservas a las 60 horas de ayuno. Lipolisis: al consumirse la glucosa. no hay estímulo de secreción de insulina. con sólo ingesta de agua. Fase neoglucogénica: Ocurre durante la primera semana del ayuno y los cambios se aprecian a partir del segundo o tercer día. El glicerol puede ser reconvertido a piruvato y éste a glucosa por neoglucogénesis. Existen tejidos como el Sistema nervioso central y sistema hematopoyético (leucocitos y eritrocitos) que necesitan glucosa para su funcionamiento que se obtienen por ésta. su compensación aumenta a medida que el 25 . la mayoría de los órganos utilizan como fuente de energía los ácidos grasos procedentes de la hidrólisis de los triglicéridos del tejido adiposo. mientras que el glucagón tiene un incremento relativo. Se produce una rápida depleción del glucógeno hepático (75 grs.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria uno de los mecanismos neoglucogénicos más importantes. pasadas las cuales la glucosa se ha de obtener por neoglucogénesis. como se verá más adelante5. fundamentalmente. que constituyen la mayor fuente de reserva energética de que dispone el organismo. Al no existir alimentación. Todo ello permite la movilización de substratos: Glucogenolisis: las reservas de glucógeno. RESPUESTA METABÓLICA AL AYUNO La desnutrición proteico-calórica provocada por una falta de aporte de nutrientes en la alimentación sin estar asociada a ningún mecanismo de estrés. estimadas en 120 gramos en el músculo (no disponible de forma inmediata) y 75 gramos en el hígado. Proteolisis: en la primera fase de ayuno hay una gran degradación de proteínas para suministrar aminoácidos que van a sintetizarse en glucosa mediante el ciclo de la alanina y glutamina. el piruvato tiene importancia por transformarse en alanina mediante una reacción de transaminación y es uno de los aminoácidos glucogenéticos más importantes. Así.5 a 75 gramos de proteínas al día. el organismo está consumiendo alrededor de 300 a 360 gramos de músculo y vísceras diariamente. se excretan 10-12 gramos de N ureico al día lo que equivale a catabolizar 62. al ser retenido por el hígado en un 4050% más que el resto de ellos5.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria ayuno progresa. Así.25 gramos de proteinas y a 30 gramos de masa magra. En este proceso hay síntesis de urea en el hígado que es excretada por el riñon (el 90% del nitrógeno eliminado en orina es N ureico). Teniendo en cuenta que 1 gramo de N equivalen a 6. a las 60 horas de ayuno su reconversión es del 85% y a las 120 horas es del 100%6. A nivel muscular. 26 . al agotarse las reservas. entre 100-200 gramos de glucosa en 24 horas. actúan frenando la gluconeogénesis y el catabolismo proteico. La glucosa se consume en el cerebro con lo cual se frena la gluconeogénesis7 27 . se obtiene por gluconeogénesis7 Bajo estas consideraciones. De ésta forma los depósitos grasos proporcionan el combustible para la mayoría de los órganos a partir de los triglicéridos (glicerol y ácidos grasos).Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Metabolismo durante el ayuno de corta duración: La mayoría de los órganos utilizan como fuente de energía los ácidos grasos del tejido adiposo. Efecto de la administración de una pequeña cantidad de hidratos de carbono en el ayuno no complicado. que aunque suponen un aporte calórico muy inferior a las necesidades del sujeto. pero algunos como el cerebro necesitan glucosa de forma obligada que. el principal objetivo para evitar el catabolismo proteico es suficiente suministrar una pequeña cantidad de hidratos de carbono. al SNC y sistema eritropoyético mediante la gluconeogénesis que se realiza en el hígado utilizando como fuente de energía los aminoácidos que transforma en glucosa. en ausencia de ingesta. Ciclo de la alanina: la glucosa se metaboliza a piruvato en el músculo (al no tener g-6p-DHGasa) no está disponible la glucosa a nivel muscular. El piruvato se transforma en alanina por transaminación (+NH2) y en el hígado se transforma en glucosa al liberar la molécula de NH29. lo que implica una importante pérdida de material proteico estructural.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Gluconeogénesis: una vez agotadas las reservas de glucógeno. 28 . En las primeras fases de la gluconeogénesis los substratos más importantes son el lactato-piruvato y la alanina. posteriormente el glicerol8. el organismo debe suministrar glucosa. Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Ciclo de la alanina. 29 . elementos formes de la sangre y órganos hematopoyéticos). previamente bien nutrido. La equivalencia aproximada es de 1 Kcal x kgr x hora. de triglicéridos y 75 grs. El gasto de glucosa extrahepática es de 180 grs/día. ósea. de los cuales se metabolizan hasta 144 grs en el cerebro y 36 grs en los demás sistemas glucodependientes (médula renal. a partir del segundo o tercer día de ayuno el metabolismo basal se fija en un gasto de 1800 Kcalorías (26 Kilocal/Kgr) y se consumen diariamente 160 grs. Suponiendo un adulto de 70 Kilos de peso. de proteinas (proporción 2:1). La glucemia suele disminuir hasta estabilizarse en 60 mgr/100 ml. En resumen. medula renal y sistema hematopoyetico descomponen la glucosa por glucólisis aerobia o anaerobia en lactato y piruvato que son reconvertidos en el hígado a glucosa por neoglucogénesis. El cerebro oxida la glucosa completamente. La alanina proviene de la proteolisis muscular. la respuesta metabólica al ayuno de corta duración (inferior a 5 días) se caracteriza por: 1) La depleción del glucógeno hepático en las primeras 24-48 horas. En el hígado el lactato se convierte en 30 . Las dos fuentes de energía son proteina muscular y grasa. 2) Síntesis hepática de glucosa (gluconeogénesis) de unos 180 grs/día a partir de metabolitos como el lactato-piruvato. El resto del cuerpo oxida ácidos grasos y cetonas10. El músculo. el lactato es liberado por el músculo esquelético después de la ruptura del glucógeno endógeno y también por los eritrocitos y leucocitos por glicólisis aerobia o anaerobia.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Esquema de uso del combustible en un varón normal en ayuno corto. glicerol y aminoácidos como la alanina. 4) Disminución del cociente insulina/glucagón. 3) Proteolisis: consumo diario de 75 grs de proteina que provee al hígado de aminoácidos gluconeogénicos y aumento de excrección diaria de nitrógeno urinario hasta los 10-11 grs/día.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria glucosa por medio del ciclo de Cori. con aumento relativo del glucagón. 31 . que aprovecha la energía suministrada por los ácidos grasos para transformar el lactato liberado en tejidos periféricos por glucólisis en glucosa de nuevo11. El Ciclo de Cori: La glucosa proporciona energía en la periferia por glucolisis aerobia o anaerobia a lactato y piruvato y éste se transforma de nuevo en glucosa en el hígado utilizando la energía proveniente del metabolismo de los ácidos grasos. Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria 5) Lipólisis a nivel del adipocito con liberación de glicerol y ácidos grasos libres. Producción y consumo de glucosa en la fase de ayuno corto12. La mayor producción de cuerpos cetónicos en el hígado permitirá aumentar la oferta a los tejidos periféricos (músculo y cerebro) donde 32 . Resumen del metabolismo en la fase de ayuno de corta duración. 5:1). El gasto extrahepático de glucosa desciende a 44 gr/día por la puesta en marcha de la gluconeogénesis renal. La glucosa neoformada (80 gr) sería totalmente insuficiente para cubrir las necesidades de los órganos glucodependientes si a nivel cerebral no descendiera el consumo a 44 grs/día sin modificarse en el resto de los tejidos. ahorrando tricarboxílicas y de 3-C. En esta fase el metabolismo basal se fija en 1500 Kcal/día (20 Kcal/Kgrs. Esto ocurre moléculas básicamente por la capacidad que adquiere el cerebro para consumir. En esta fase se intenta minimizar el catabolismo proteico. disminuyendo la alanina al descender el piruvato a nivel muscular a consecuencia del menor consumo de glucosa. AYUNO PROLONGADO A partir de los primeros días de ayuno (una semana) se suceden nuevos cambios de adaptación del organismo. 33 . como substrato energético. Recordemos que la vida es incompatible con la pérdida del 30-40% de las proteinas corporales.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria serán utilizados como substrato energético. substrato de la gluconeogénesis. La disminución de la neoglucogénesis hepática depende de una modificación de los substratos. cuerpos cetónicos.) y se consumen 180 gramos de triglicéridos y 20 gramos de proteinas (proporción de 7. Gran parte de la neogluconeogénesis es de origen renal10. 34 ./día más de 5-6 días. La proteolisis rápida de las proteinas corporales no continúa al ritmo de 75 grs. descendiendo a 20 grs /día que se corresponde al ritmo mínimo de excrección urinaria de nitrógeno de unos 2-4 grs/día. Se agotaron las fuentes de glucógeno hepático. La reducción de la proteolisis ocurre a medida que el SNC se adapta a las cetonas que sustituyen en parte a la glucosa como fuente de energía.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Esquema del metabolismo después de 5-6 semanas de inanición. hay una disminución de proteinas musculares y el cerebro utiliza cetonas. La gluconeogenia renal aumenta por por el metabolismo de la glutamina y el glutamato que sirven como aminoácidos primarios y que llegan a producir hasta el 45% de la glucosa a nivel renal (40 grs/día). Se mantienen los mismos cambios hormonales. Resumen de cambios metabólicos de la fase de ayuno prolongado7. Es destacable la disminución de las hormonas termogénicas. ya que se reduce el tono simpático. por tanto.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Ciclo de la glutamina. 35 . las catecolaminas y la triyodotironina (T3). si bien la concentración de glucagón no es tan elevada y. no es tan acentuado el descenso de la relación insulina/glucagón. El gasto energético disminuye en un 30%. 4. Proteolisis: Se reduce de forma considerable al descender el consumo desde 75 gr/día en los primeros días de ayuno hasta los 20 gr/día en el ayuno prolongado. La excreción de N ureico en orina desciende a niveles de 3-4 gr/ día. Cetogénesis: Los cuerpos cetónicos son sintetizados en el hepatocito por oxidación y son utilizados por el SNC al adaptarse éste a su consumo como fuente de energía. Debido a estos cambios la vida se puede prolongar entre 60-90 días. la situación es crítica para la vida). Ello es debido a la disminución de la proteolisis y el fenómeno de la cetoadaptación. 3. la sobreviva no sería superior a los 30 días (las pérdidas de proteinas de recambio rápido son de 6 Kgr. Disminución de la gluconeogénesis hepática y puesta en marcha de la gluconeogénesis de origen renal. si desaparecen 1/3 de ellas= 2 kgrs. los cambios metabólicos son13: 1. 2. 5. Lipólisis: Se mantiene la liberación de ácidos grasos como principal fuente de energía. 36 .Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria En resumen. Si ella no existiera. Mantenimiento relativo de la masa proteica visceral.. según la gravedad de la lesión. se caracteriza por un gasto de energía normal o reducido. FISOPATOLOGÍA DEL ESTRÉS El metabolismo después de una situación de estrés como sucede cuando acontece una lesión traumática. hiperglucemia e hipertermia. hiperglucemia y restitución del volumen circulante y el riego tisular. La fase de decadencia. 37 .Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Arbol de decisión para evitar los cambios metabólicos secundarios al ayuno con el aporte adecuado de nutrientes después de realizar una adecuada valoración del estado nutricional. balance de nitrógeno negativo. se divide en dos fases: decadencia y flujo. presenta un un hipermetabolismo generalizado. Esta fase de flujo inicial es catabólica y la tardía anabólica14. La fase de flujo. la salud previa de la persona y la intervención médica. que ocurre durante las primeras horas después de una lesión. Esta situación puede durar de días a semanas. quirúrgica o un cuadro séptico. hipoxia tisular (acidosis láctica). GH y ADH. Los niveles de insulina son bajos y se eleva el glucagón. Esta fase puede durar unas horas y se acompaña de gran estimulación del sistema simpático y del eje hipotálamo-hipofisario con niveles altos de adrenalina y noradrenalina. La fase de flujo tardía o anabólica se caracteriza por una lenta acumulación de proteinas seguida de grasa corporal y se prolonga en el tiempo mucho más que la catabólica. se controlen las infecciones.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria La fase de flujo inicial continúa aunque se corrijan los déficits de volumen. hipometabolismo con disminución del consumo de oxígeno e hiperglucemia por glicólisis. 38 . gluco y mineralcorticoides. se producen los siguientes cambios: FASE INICIAL: Pasados los primeros minutos de la fase de decaimiento se establece en las siguientes horas una fase inicial caracterizada por una depresión hemodinámica con tendencia al shock en la que están presentes la hipoperfusión. después de una situación de estrés. TSH. Así pues. se elimine el dolor y se restablezca la oxigenación completa. especialmente las catecolaminas. Existen los siguientes cambios15: Aumento del gasto energético y del consumo de oxígeno: varía dependiendo de la gravedad de la lesión. la neoglucogenia hepática no es inhibida por la administración exógena de glucosa. En traumas o cirugía no complicada el gasto aumenta en 5-10% mientras que en la sepsis grave o grandes quemados puede elevarse en un 100%. Metabolismo de la glucosa: el aumento de las hormonas catabólicas produce resistencia a la insulina. Esquema de la respuesta metabólica a la agresión16. A diferencia de lo que sucede en el ayuno sin estrés asociado. 39 .Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria FASE HIPERMETABOLICA: puede durar días o semanas y está condicionada por los mediadores antes descritos. Hay hipermetabolismo. Se incrementa la neoglucogenia hepática y se produce hiperglucemia. La mayor disponibilidad de glucosa tiene por finalidad apoyar a tejidos de alta demanda (tejidos de reparación y células sanguíneas). choque grave y sepsis. Metabolismo de proteínas: se acelera la síntesis y especialmente la degradación de proteínas (hipercatabolismo). y la cetogenia disminuye después de lesiones mayores. La mayor proteolisis ocurre en músculo donde se oxidan aminoácidos ramificados y se sintetiza una mayor proporción de alanina y glutamina que forman neoglucogenia. en contraste con lo observado en la inanición. La mayor disponibilidad de aminoácidos permite la síntesis de proteínas prioritarias para la reparación de tejidos dañados y el sistema inmune. alanina y lactato. también de la GH y cortisol se acelera la lipólisis y la salida de ácidos grasos y su disponibilidad como sustrato energético. No existe cetogenia. Sin embargo. porque ésta es suprimida por los incrementos relativos de insulina y otros sustratos energéticos como la glucosa.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Metabolismo de los lípidos: por el efecto del incremento del glucagón y de las catecolaminas. 40 . debido a los niveles normales-altos de insulina la síntesis de cuerpos cetónicos en el hígado está inhibida. así como el aumento de la captación y oxidación de los ácidos grasos libres17. Este puede llegar a cifras de 20-30 gr/día (equivalentes a 125-188 gr. Ello supone la pérdida de masa magra de un kilogramo por día y nos da idea de la magnitud de las pérdidas por catabolismo. dependiendo del grado lesional previo. Requerimientos proteicos según el grado de agresión. Existe pérdida de peso que es consecuencia del incremento del consumo de las reservas adiposas y de la masa magra y reservas proteicas. amoníaco y pérdida de nitrógeno. FASE ANABÓLICA TARDÍA: en este período de convalecencia que dura semanas e incluso meses. Su consumo por órganos viscreales da lugar a formación de urea. de masa magra). El hipercatabolismo se expresa en un notable aumento de las pérdidas de nitrógeno como N ureico urinario. de proteínas y a 600-900 gr. en la que disminuyen las pérdidas de nitrógeno y se restaura un balance de nitrógeno y potasio adecuados. sin sepsis. Clínicamente coincide con un aumento de la diuresis del agua retenida y con la recuperación del apetito. Por otra parte hay un aumento de la producción de agua endógena y tendencia a la retención de líquidos y sodio.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria El incremento de la proteólisis del músculo esquelético provoca salida de ALANINA y GLUTAMINA. FASE ANABÓLICA PRECOZ: después de la fase de catabolismo e hipermetabolia sucede una fase denominada de “retirada de los corticoides” que se inicia entre 4-8 días espués de la agresión. existe 41 . Editorial Salvat 1986. E. Abrev: AACR: aa ramificados. Alimentación parenteral y enteral. CG: cetoglutarato. hígado y músculo. En Actualización en Cirugía del aparato Digestivo Moreno. Culebras Fernandez. JM. Ciclo de sustratos entre la lesión. A. Las cadenas de carbono del músculo se usan para la neoglucogenia hepática.pp437-446 Jarpyo De. 2. CACR: cetoácidos. Nutrición Parenteral.pp18-36.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria una recuperación gradual de las reservas de tejido adiposo y el balance de nitrógeno se normaliza. Bibliografía 1. 42 . Bases metabólicas y técnicas. NH4: Amonio.1985.Principios generales. Sitges Serra. 209. Rafecas Renau. glucidica y lipidica) pag. 282: 668-675. 2004. Salvat. DF. Felig. 16. et al: En Nutrición en el paciente quirúrgico pag. Filadelfia. 8. Med. N. Marliss. G et al: Physiology of metabolism during starvation.1994. protein metabolism and neuroendocrinology: Manual of surgical nutrition. Maiz A et al: Manual de nutrición clínica del adulto. 1979. 1970. Pag. Gastroenterology. 17. Regulation d´equilibre energetique chez l´homme. Mc Graw-Hill Vol 1. I. En: Cirugía AEC pag. A. 13. Arteaga A. 17-30. 1975. Moore. 6. 12. Delegge. 30 y 32. Gómez Rubí JA: Nutrición parenteral. Mc Graw-Hill Vol 1.1994. 2004. RS et al: Hormonal interactions in the regulation of blood glucosa.1994 ED Interamericana. WB Saunders. GF: Starvation in man.Dpto de nutrición. Pag 169. 35:501.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria 3. París. 1999. MH et al: American Gastroenterological Associattion technical review on tube feeding for enteral nutrition. 3 Manual de la Asociación Española de Cirujanos. 11. A. 1973. J.Escuela de Medicina. 1984. 6ª edición. 1976. XII reunión de endocrinologos franceses. 10. En: Hormonas y las regulaciones metabólicas (hidroelectrolitica. Interamericana. FD. 36 .Paris. 43 . Institut Danone. Masson et Cie. “Nutrición en paciente quirúrgico”. 4. ED. E et al. 6ª Edición. Kirby. Sitges Serra. 5. 7. 1995. Principios de Cirugía. Recnt. A et al: Nutrición en el paciente quirúrgico. Danone Chair Monograph. 15. Dietze.Nutrición parenteral en el paciente quirúrgico. Assan. Sherwin. Kinney. Schwartz Seymour. Horm. P.New York. Res. pp 1532-1538 En: Medicine. Felig. 14. 1973. Prog. JM: Desnutrición proteico energética en los pacientes quirúrgicos. Wilmore. P. En: Parenteral Nutrition pag. MF: Surgical injury: Body composition. Schwartz Seymour I: Principios de Cirugía Pag. 108:1282-1301. Barcelona 1985. Universidad católica de Chile. R: El ayuno y su regulación hormonal. Brennan. 9.Engl. Rafecas Renau. Masson. Pag 83.4 Manual AEC de la Asociación Española de Cirujanos.Respuestas endocrinas y metabólicas a lesiones. En GL Hill ed. diabetes y metabolismo. U. Oliva Mompeán Unidad de Cirugía de Urgencias. Dra. los efectos metabólicos derivados tanto de las características propias de la enfermedad como del tratamiento que se instaura pueden desembocar en el desarrollo de diversos grados de snutrición en el paciente quirúrgico. -Alteraciones en la digestión y/o absorción de los alimentos. diarrea. Su frecuencia oscila entre un 30 y un 50%. del grado y duración del estado de desnutrición. SOPORTE NUTRICIONAL EN PACIENTES QUIRÚRGICOS Autoras: Dra. -Funcionales: vómitos. Virgen Macarena INTRODUCCIÓN El estado nutricional de un paciente quirúrgico puede verse afectado por diversas causas: -Físicas: por ejemplo una obstrucción digestiva alta que impide la ingesta normal de alimento. anorexia. tienen una desnutrición proteica 44 . La malnutrición es responsable de un aumento en la morbimortalidad postoperatoria. M. etc. de su situación fisiopatológica previa. Dr. Favorece la aparición de complicaciones sépticas por una alteración en los mecanismos inmunológicos de defensa. Pacientes en situación hipercatabólica cursan con un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. H. R. Dra. Díaz Rodríguez. Pérez Sánchez. A. así como de la intensidad de la agresión a la que sea sometido. F. En definitiva. Las consecuencias derivadas de un estado de desnutrición van a depender de la edad del paciente. empeora la cicatrización tisular y produce un retraso en la rehabilitación del enfermo. Pérez Huertas.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria CAPÍTULO 3. ESEN) y. en ocasiones. Para determinar qué pacientes serán tributarios de dicho tratamiento es preciso llevar a cabo una evaluación de su estado nutricional. una evaluación objetiva mediante parámetros antropométricos y de laboratorio. Valoración preoperatoria La valoración del estado nutricional debe realizarse en todo paciente quirúrgico e incluye una evaluación clínica (Evaluación Subjetiva del Estado Nutricional. En la actualidad la evaluación y el manejo nutricional deben formar parte del tratamiento integral del enfermo. cada vez mejor conocido. Evaluación subjetiva del estado nutricional (ESEN): Se ha demostrado una alta correlación con los resultados que se obtienen en la evaluación objetiva por lo se considera una herramienta útil y de bajo costo en el manejo del enfermo. deterioro multiorgánico. VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL La terapia nutricional perioperatoria tiene como finalidad preservar. Anámnesis: historia clínica dirigida a las modificaciones de los hábitos alimenticios: 45 . mantener o recuperar la masa magra o masa celular metabólica activa con objeto de reducir la morbimortalidad. El uso. de inmunonutrientes fortalece la respuesta inmunológica y protege frente a una reacción inflamatoria postoperatoria excesiva. del sistema inmune y riesgo de fracaso El tratamiento nutricional del paciente quirúrgico comenzó a instaurarse hace casi 30 años. El empleo de dietas enriquecidas con determinados nutrientes tanto en el preoperatorio como en el postoperatorio permite reducir la frecuencia de aparición de complicaciones postquirúrgicas. Consta de tres partes: A.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria acelerada. Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria .Grado de agresión de la enfermedad: ¿presenta un proceso hipercatabólico que implique mayores requerimientos nutricionales? B. Entre 16 y 18 se trata de una desnutrición moderada mientras que por debajo de 16 estamos ante una desnutrición grave. .Peso: se puede comparar con el peso ideal en función de la edad. La velocidad de la pérdida también tiene un valor predictivo: un adelgazamiento mayor o igual al 10% en 6 meses o del 5% en tres meses aumenta la incidencia de complicaciones postquirúrgicas.Capacidad funcional del paciente: ¿se trata de un paciente activo o postrado? . Un adelgazamiento superior al 20% sugiere la posibilidad de un postoperatorio tórpido.Tejido adiposo en el pliegue tricipital. La pérdida de peso involuntaria puede ser predictiva de complicaciones en el postoperatorio. Un IMC inferior a 20 es indicativo de algún grado de desnutrición.Síntomas gastrointestinales: ¿ha presentado vómitos.Modificaciones en el peso corporal en las 2 últimas semanas: un descenso superior al 5-10% puede ser significativo. Examen físico: . 46 .Atrofia muscular: estimación de la masa muscular en el deltoides y el cuádriceps femoral. Se debe determinar el Índice de Masa Corporal (IMC): Peso (kg)/Talla (m2). . . talla y sexo del individuo o con el peso habitual de la persona en estudio.Cambios en la dieta: ¿cómo ha sido la ingesta en las últimas dos semanas? . diarreas o dolor abdominal que limiten la ingesta de alimentos? . .3.1. .2. Desnutrido. C. Evaluación Objetiva La evaluación objetiva se reserva para los pacientes incluidos en las categorías 2 y 3. Los resultados obtenidos se comparan con tablas estándar para obtener una valoración objetiva del estado nutricional del paciente. Área muscular del brazo: se obtiene restando a la circunferencia muscular del brazo el área correspondiente al hueso. Moderadamente desnutrido o con riesgo de desnutrición. Bien nutrido. Perímetro braquial: mide la circunferencia del brazo no dominante en el punto medio entre el acromion y el olécranon. Podemos clasificarlo como: . Función muscular: se valora mediante dinamometría de la mano. Determinaciónes antropométricas: . 47 . Comprende: A. Área grasa del brazo: perímetro braquial – área muscular.De la masa grasa por pliegues cutáneos: se mide con calibrador tomando un pellizco en la piel y tejido celular subcutáneo. . cabellos y mucosas.Determinación de la existencia de alteraciones en la piel. Diagnóstico o calificación nutricional: La ESEN nos permite un primer acercamiento al estado nutricional del enfermo.Valoración de la presencia de hipoproteinemia: edemas y/o ascitis. Circunferencia muscular del brazo: se consigue restando al perímetro braquial el valor del pliegue cutáneo tricipital. Las zonas tricipital y subescapular son las más usadas.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria . Transferrina: su nivel normal es de 200mg/dl. 48 .Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria B. Desnutrición grave: por debajo de 2’5g/dl.Índice creatinina/talla. Se utiliza también en la malnutrición aguda debido a su vida media corta (2 días). Excreción urinaria de nitrógeno. . por lo que resulta útil en la determinación de la desnutrición crónica. que nos da una idea de la posible existencia de alteraciones en la inmunidad celular. Proteina ligada a retinol. • • • Desnutrición leve: 3’5g/dl – 3g/dl. Desnutrición moderada: 3g/dl – 2’5g/dl.Proteínas viscerales circulantes: Albúmina sérica: es el parámetro más usado. Tiene una vida media de 20 días. sospecha Prealbúmina: (10mg/dl).Parámetros inmunológicos: puede ser de utilidad el recuento leucocitario. Su valor normal es de 3’5 g/dl. Se pueden encontrar trastornos tanto el la inmunidad celular como humoral y en el sistema de complemento. Tiene una vida media de 8 días y se emplea fundamentalmente en la valoración de la desnutrición aguda. Exámenes de laboratorio: . Índice de Riesgo Nutricional Tiene como finalidad valorar de forma objetiva el grado de desnutrición del paciente quirúrgico y predecir el riesgo de complicaciones postoperatorias. de . IPN= 158 – 16’6 (albúmina sérica en g/l) – 0’78 (pliegue tricipital en mm. Por debajo de 83’5: Desnutrición severa. La incidencia de complicaciones en estos pacientes es: 8% en enfermos de bajo riesgo.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria INR= (1’519 x nivel de albúmina sérica en g/l) + 0’417(Peso actual : Peso habitual)x100 Este índice nos permite clasificar a los pacientes de la siguiente forma: Por encima de 100: Buen estado nutricional. 46% en enfermos de riesgo elevado. 30% en enfermos de riesgo intermedio. Clasificación: Por debajo de 40%: bajo riesgo Entre 40% y 49%: riesgo intermedio Por encima de 50%: riesgo elevado. 2 = induración mayor de 5mm. Entre 97’4 y 83’5: Desnutrición moderada. Índice Pronóstico Nutricional Valora el riesgo de desarrollo de complicaciones postquirúrgicas y orienta sobre cuáles serán los pacientes que se beneficiarán de un tratamiento nutricional preoperatorio. 1 = induración menor de 5mm..) – 0’2 (transferrina sérica en mg/dl) – 5’8 (respuesta cutánea retardada) Respuesta cutánea retardada: 0 = no reacción. 49 . Entre 100 y 97’5: Desnutrición leve. por ejemplo. Si el paciente está bien nutrido o con desnutrición leve/moderada se beneficiará más de una intervención quirúrgica precoz y posterior apoyo nutricional en el postoperatorio. 50 . Ocasiona una pérdida de tejido graso y masa magra a expensas de la proteína muscular. así como la reserva nutricional de la que parte para decidir si precisará un aporte nutricional complementario. Se da en casos de grandes quemados. de hierro o vitamina B12 en casos de malabsorción. Clasificación de los estados de desnutrición Desnutrición crónica: Se debe a una deprivación parcial o total de nutrientes de forma prolongada. Estados carenciales: Se producen déficits de nutrientes aislados. politraumatizados o con complicaciones sépticas tras la cirugía. Ocasiona una gran hipoproteinemia y edemas pero las reservas grasas se conservan. Desnutrición mixta.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Valoración postoperatoria En el postoperatorio será necesario valorar el tiempo estimado de ayuno que deberá mantener el paciente. Indicaciones del Soporte Nutricional En el preoperatorio se considera necesario en todo paciente con desnutrición severa que va a ser sometido a Cirugía Mayor en un lapso de 7 a 10 días. La determinación del balance nitrogenado cada 24 horas nos permitirá conocer el grado de catabolismo proteico y las necesidades proteicas del paciente para controlarlo. Desnutrición aguda: Se produce en situaciones de importante catabolismo proteico. Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Si la intervención quirúgica es urgente, ésta no debe retrasarse para mejorar la situación nutricional del enfermo. Cuando el balance nitrogenado se mantiene negativo a pesar de un soporte nutricional adecuado, es preciso solucionar en primer lugar la causa que lo genera. Se ha visto que un soporte nutricional adecuado aporta un descenso en el riesgo de complicaciones postquirúrgicas en pacientes desnutridos, sin embargo no afecta al índice de complicaciones en pacientes con buen estado nutricional de base. En el postoperatorio los pacientes desnutridos deben continuar con soporte nutricional y los bien nutridos si el periodo de ayuno que se prevee supera los 7 días. 51 Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria 52 Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES El cálculo de los requerimientos nutricionales se basa en Requerimientos Energéticos y los requerimientos proteicos. los Requerimientos Energéticos: el Gasto Energético Basal de una persona es aproximadamente de 25 Kcal/Kg/día. Puede realizarse de tres formas este cálculo: 1. Calorimetría indirecta – calcula el Gasto Energético según el consumo de O2 y la producción de CO2. Muy fiable pero requiere medios que pocas veces están disponibles Fórmula de Harris- Benedict del Gasto Energético Basal, teniendo en cuenta sexo, peso, talla y edad, y corregida por los factores de agresión y de actividad de Long. Así, el Gasto Energético Basal (GEB): 2. GEB mujer= 65,1 + (peso Kg x 9,56) + (altura cm x 1,85) – (edad x 4,68) GEB hombre= 66’47 + (peso Kg x 13,57) + (altura cm x 5) – (edad 6,8). Para el cálculo del Gasto Energético Total (GET) en pacientes, se corrige con la Ecuación de Long: GET = GEB x Factor de Actividad x Factor de agresión x Factor térmico. Considerándose: Factor de actividad: Encamado = 1,1 Sentado = 1,2 Deambulando = 1,3 Factor de Agresión : Sin complicaciones = 1 Cirugía menor = 1,1 Cirugía mayor = 1,2 Infección leve = 1 – 1,2 Infección moderada = 1,2 – 1,4 Peritonitis = 1’4 TEC = 1,6 53 Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Quemados < 20% = 1 – 1,5 Quemados 20-40% = 1,5 – 1,8 Quemados >40% = 1,8 - 2 Factor térmico: 1,1 por cada grado de Tª > 38º. Esta forma, sobreestima los requerimientos calóricos del paciente en 20 – 30%. 3. Calorimetría Indirecta - Se basa en que la energía liberada en la glucolisis aerobia y anaerobia se transforma en trabajo o calor. Se puede medir el cociente respiratorio y conocer la utilización de grasas (que da un cociente cercano a 0.7) y de glucosa (cociente cercano a 1). Cocientes superiores a estos, indican un aporte energético excesivo. Método muy complejo. Requerimientos Proteicos – es necesario conseguir un balance nitrogenado positivo. Hay que tener en cuenta, el grado de agresión, el estado nutricional y la relación de Kcal no proteicas por gramo de N2. Para que las proteínas puedan ser utilizadas es necesario un aporte calórico adecuado. Se necesitan de 120 a 200 calorías por cada gramo de N2. gr. N2/Kg./día Agresión leve. Bien nutrido Agresión leve. Mal nutrido Agresión moderada. Agresión grave 0,25 0,30 110:1 80 – 100:1 0,20 130:1 0,15 Kcal no proteicas/gr. N2 150:1 54 Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Requerimientos de agua y electrolitos – Recomendaciones diarias de Agua y macronutrientes por corporal AGUA PROTEINAS CARBOHIDRATOS GRASAS 30 – 50 ml./ Kg 1 -2 gr./ Kg 2 – 7 gr./ Kg 0,6 – 1,3 gr./ Kg Kg de peso Los requerimientos de líquidos pueden variar según el Balance Hídrico del paciente. Recomendaciones de Electrolitos por Kg de peso corporal: Na+ K+ Mg++ Ca++ P+ ClZn++ 1 - 4- mEq. / Kg. 1 – 4 mEq. / Kg 0, 10 – 0, 40 mEq. / Kg 0, 15 – 0, 20 mEq. / Kg 0, 20 – 0, 30 mmol / Kg 1 – 4 mEq. / Kg 0, 15 – 0, 30 mg. / Kg Recomendaciones de Oligoelementos Zinc Cobre Cromo Manganeso Selenio Yodo Hierro Cobalto (Vit B12) 2,5 – 4 mg. 0, 15 – 1,5 mg. 0, 01 – 0, 02 mg. 0,15 – 0,8 mg 0,120 mg. 0,120 mg Hombre: 1 Mujer : 2 0,002 – 0,005 mg. 55 4./ Kg. Pantoténico C Ac. 3. 3. Fólico Biotina Recomendaciones Calóricas Generales 1. 5./día. Administrar de forma balanceada: Proteínas – 10 – 20% Carbohidratos – 50 – 70% Grasas – 20 – 30% Evitar sobrecarga de Glucosa – no más de 5 gr.5 gr. Calcular en función al grado de estrés metabólico./ día. 2. No administrar en la NTP en menos de 10 h. No más de 2 gr. Especial cuidado en pacientes con insuficiencia hepática ó renal. ya que podrían ocasionarse Encefalopatías ó aumentos de Creatinina 56 . Recomendaciones de Proteínas 1. de proteínas ó aminoácidos/Kg. 40 mg.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Recomendaciones de Vitaminas VITAMINAS A D E K B1 B2 Niacina B6 B12 Ac./Kg. Cálculo en función del grado de estrés metabólico.4 mg. 3 mg. Evitar la sobrecarga calórica – no más de 30 – 35 Kcal. Especial cuidado en diabéticos Evitar sobrecarga de Grasas – no más de 1.5 mg./Kg. 4 mg 5 μg.6 mg./ día. Administrar la NTP en no menos de 10 h. 2. 15 mg. 60 mg. 100 mg. 3300 UI 200 UI 10 UI 0. 0./día. 4. 3. Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Recomendaciones de Lípidos 1. necesarios para mantener la integridad de la membrana celular. y las vias de acceso variaran. Linolénico y Araquidónico. Según las características de la enfermedad de base. síntesis de colesterol y Prostaglandinas. Especial cuidado en pacientes dislipémicos. Por ello es importante tener claro que la vía ideal de nutrición del paciente es la Enteral. ya sea por una vena periférica (NPP) o central (NPC). Es una técnica de soporte nutricional por la cual se aportan nutrientes directamente al aparato digestivo mediante una sonda implantada por vía nasal o percutánea. El paciente quirúrgico puede precisar una Nutrición Artificial a lo largo de todo su proceso. VIAS DE ACCESO PARA LA NUTRICION ARTIFICIAL El intestino delgado tiene una doble función fisiológica: absortiva e inmunomoduladora. 2. reservando la vía Parenteral para cuando exista una contraindicación a las anteriores. más segura. bien de forma total o como suplementos a su alimentación. la nutrición artificial se llevará a cabo preoperatoria y/o postoperatoriamente. La NE precoz en las primeras 48h postoperatorias reduce las estancias hospitalarias y los costes de la intervención ya que mejora la evolución de los pacientes críticos. procese y libere los nutrientes de forma normal. Es el aporte de nutrientes por vía extradigestiva. mejora la morfología de las vellosidades intestinales y mantiene la función hepática permitiendo que el hígado almacene. Si además se añaden fórmulas enriquecidas con inmunonutrientes se reducen las complicaciones infecciosas. del estado nutricional y de la técnica quirúrgica a la que se va a someter. (I Bibl. Este reduce la secreción de hormonas y el flujo sanguíneo esplácnico. La Nutrición Parenteral (NP). La secreción ácida gástrica. la peristalsis y la secreción de Inmunoglobulina A mantienen una auténtica barrera de protección contra las bacterias y las toxinas que se ve seriamente alterada con el reposo digestivo. previene la traslocación bacteriana. La Nutrición Enteral (NE). Pag 11). Es más fisiológica. la piel y el pelo: Son el Acido Linoleico. menos cara. Evitar el déficit de Ácidos grasos esenciales. 57 . Fístulas enterocutáneas de bajo débito. En función de la recuperación de la peristalsis y de la tolerancia a la ingesta. Disfagia severa. se elegirá la dieta más adecuada. Nutricion Enteral: Postoperatorio precoz e inmediato o siempre que sea imposible la Nutrición Oral. . Debe reservarse para aquellos casos en los que se necesite un aporte nutricional y no se pueda utilizar la vía entérica y para aquellos casos en los que el reposo digestivo forme parte indispensable para el tratamiento de la enfermedad a tratar:(Fístulas Gastrointestinales-cutáneas. Intestino Corto. Nutricion postoperatoria: . Estado nutricional normal con ingesta inferior al 50% de los requerimientos. Insuficiencia Renal Aguda.Pacientes sometidos a un alto grado de estrés postoperatorio. Malnutrición calórico-proteica con ingesta oral de nutrientes inadecuada.Insuficiencia Hepática) CRONOLOGIA DE LA NUTRICION ARTIFICIAL Nutricion preoperatoria: Pacientes desnutridos que permitan demorar la intervención hasta corregir aunque sea parcialmente su déficit nutricional. 58 . 4.Pacientes mal nutridos que no vayan a alimentarse normalmente en los primeros días del postoperatorio. Indicaciones: 1. en postoperatorios graves o cuando existan anastomosis del tracto digestivo superior. 5. Se utilizará siempre que exista un buen funcionamiento del aparato digestivo en pacientes que no puedan ingerir por sí mismos. 2. Resecciones masivas de intestino delgado inferiores al 70%. que estén desnutridos. 3.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Induce atrofia y desorganización de las vellosidades intestinales provocando así una disminución de la superficie de absorción.Pacientes bien nutridos que no vayan a alimentarse normalmente durante más de una semana. Nutricion Oral: Preoperatorio y Postoperatorio Tardío. . A la retirada de un catéter central por sepsis. Siempre que sea imposible la Nutrción Enteral. Inconvenientes: 1. Manejo de las fórmulas. lo cual limita mucho la carga calórico-nitrogenada que se puede aportar. Precisa preparados menos irritantes. 4. Obstrucción Intestinal 7. para aportar todas las necesidades calóricas diarias. Menor número de complicaciones y menor garvedad de éstas. * Periférico. La NPP es la administración de nutrientes por vía intravenosa. 3. utilizando el sistema venoso periférico. que al ser de menor osmolaridad requieren un control más sencillo del enfermo. Fístulas de alto débito 3. La duración de la NPP es limitada no debiendo superar los 8-10 días. Pancreatitis Aguda Grave 6. Diareas 4.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Contraindicaciones: 1. Ileo Parético 5. Como complemento de la NE u Oral. 59 . Fístulas intestinales altas 2. Ante dificultades técnicas para acceder al sistema venoso central 3. Ventajas: 1. Hemorragias Digestivas Nutrición Parenteral. Al comienzo y final de la NPC 2. Sencillez para cateterizar la vía 2. 2. por lo que generalmente tienen un poder calórico inferior a las necesidades diarias y se utiliza de forma suplementaria a otro tipo de alimentación o para periodos cortos en pacientes no desnutridos . Realizada a través de un acceso venoso central o periférico. Indicaciones: 1. Las mezclas no deben sobrepasar los 900 mOsm/l. * Central. Aparición de flebiltis. 3. 4. Predisponen al reflujo gastroesofágico. Util en pacientes con trastornos del vaciado gástrico o con riesgo alto de broncoaspiración Existen Sondas de doble luz que combinan aspiración gástrica y acceso intestinal permitiendo así iniciar la NE precozmente en el postoperatorio. Permite que la comida llegue al intestino de manera más fisiológica Menos diarreas Se puede administrar la nutrición en bolos Problema: la SNG utilizada habitualmente con fines mecánicos (descompresión gástrica) precisa un calibre demasiado grueso como para mantenerla posteriormente con fines nutritivos durante largos períodos de tiempo ya que: Provoca erosiones nasales e incluso sinusitis. utilizando procinéticos 60 . 4. Situaciones de íleo prolongado. 2. OSTOMÍAS SONDA NASOGASTRICA 1. SONDAS NASOYEYUNALES. 5. SONDAS NASOYEYUNALES 1. VIAS DE ACCESO EN NE: SONDAS NASOGÁSTRICAS. Es el tipo de sonda más utilizada. Postoperatorios que requieran dieta absoluta cuatro o más dias. Colocación: • En el acto quirúrgico • Con control endoscópico • Con control fluoroscópico • A ciegas. Mide entre 75 y 90 cms. 3. Permite descomprimir el estómago. 8. a la microaspiración y por tanto a la neumonía. Llevan el alimento directamente al intestino delgado. 2. 7. de largo y su grosor oscila entre 8 y 18 French (1 Frch = 1/3 de mm).Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria 5. Trombosis de la Vena Cava Superior. 6. Postoperatorio de Cirugía Mayor no complicada en normonutridos o desnutridos leves. 6. máximo 9-10 Frch. estenosis pilórica o RGE severos. Yeyunostomias Colocación de un tubo en Yeyuno para alimentación abocado al exterior a través de la pared abdominal. 61 . úlceras gástricas complicadas. De elección para nutriciones de larga evolución (más de 6 meses) o cuando existe una imposibilidad de colocar una SNG. De elección para nutriciones transitorias en pacientes con cirugía del tracto gastrointestinal superior o cuando existe una imposibilidad de colocar una SNG. La colocación de elección es vía percutánea mediante endoscopia o por control radiológico. Se deben plantear siempre la nutrición enterral seprevea para más de 4semanas. Son de pequeño calibre. para descompresión o para alimentación.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria 5. 6. La colocación puede ser quirúrgica a lo Witzel o percutánea mediante endoscopia. de Janeway o a lo Witzel. La colocación quirúrgica se reserva para aquellos casos en los que es imposible la vía percutánea o si se le va a practicar una laparotomía. Se utilizan las Técnicas de Stamm. pero ello no suele tener repercusión clínica. OSTOMIAS. Favorecen el reflujo duodeno-gástricco. abocado al exterior a través de la pared abdominal. gastrectomías totales. por lo que son más confortables que las SNG. Gastrostomias Colocación de un tubo en el estómago. Para pacientes que precisen nutriciones de larga evolución (más de 6 meses) y además en pacientes con resecciones esofágicas con plastias gástricas intratorácicas. Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria ELECCIÓN DE LA VÍA DE ADMINISTRACION NUTRICION ENTERAL DURACION ESTIMADA RIESGO DE ASPIRACION CORTO PLAZO < 4-6SEMANAS LARGO PLAZO > 4-6SEMANAS PREPILORICA POSPILORICA SONDA NASOGASTRICA GASTROSTOMÍA SONDA NASOGASTRICA SONDA NASODUODENAL NASOYEYUNAL O YEYUNOSTOMIA PARAMETROS –MONITORIZACION PROTEINAS VISCERALES: Retinol Ligado a Proteinas: 6-6 mg/dl; 12 horas de vida media. Prealbumina: 10-40 mg/dl; 2 días de vida media. Transferrina: 150-355 mg/dl; 8-9 días de vida media. Albumina: 3,2-5 mg/dl; 20 días de vida media. BALANCE NITROGENADO: Aporte proteico (gr/día)/6.25-(nitrógeno urinario gr/dl+2). 62 Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria RECOMENDACIONES: • Cada 6 horas la glucemia capilar en el paciente diabético o en los primeros días de inicio • Diariamente: Hemograma, Glucemia, Electrolitos séricos, Electrolitos , Urea en y Creatinina • Semanalmente: Test de función Hepática. Calcio, Magnesio, Hierro, Zinc, Fósforo, Triglicéridos y Proteinograma. COMPLICACIONES MECÁNICAS VIA ENTERAL Colocación del tubo en vía respiratoria Aspiración de la Nutrición Enteral Obstrucción de la luz de la sonda Irritación Faríngea Erosiones Esofágicas Estenosis Esofágicas Esofagitis Erosiones Nasales Sinusitis VIA PARENTERAL Neumotórax Hemotórax Hidrotórax Hemorragia Arterial Hematoma Embolismo Trombosis de la Vena Subclavia Punción Traqueal Arritmia Cardíaca Perforación y Taponamiento Cardíaco Hidro-Hemomediastino Lesión del Plexo Braquial Malposición del Catéter INFECCIOSAS VIA ENTERAL NEUMONIA La principal complicación infecciosa en este tipo de nutrición es la neumonía y puede poner en peligro la vida del paciente. Se deben tomar medidas para prevenirla: • Elevación de la cabecera de la cama • Control del contenido residual en el estómago • • • • • VIA PARENTERAL Entre un 2-15%. Clínica, bacteriemia Cultivo + de la punta del catéter Staph. Aureus, Staph. Coagulasa negativo y Cándida La aparición de fiebre en un paciente portador de un catéter obliga a sustituir el catéter, cultivar la punta y realizar hemocultivos seriados. 63 Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria METABÓLICAS: si existe una buena monitorización de los parámetros metabólicos, este tipo de complicaciones son infrecuentes. VIA ENTERAL VIA PARENTERAL Hiperglucemias Hiperglucemias Deshidratación Hiperosmolar Hiperuricemia Alteraciones Hidroelectrolíticas Alteraciones Hidroelectrolíticas Déficit Vitamínicos Alteraciones Hematológicas Déficit Vitamínicos Alteraciones del Metabolismo AcidoBase COMPLICACIONES ESPECÍFICAS VIA ENTERAL Nauseas Vómitos Dolor cólico Diarrea (26%): hiperosmolaridad de la fórmula, velocidad de la infusión demasiado rápida, medicación añadida, colitis por Clostridium Difficile, malabsorción, Estreñimiento VIA PARENTERAL Esteatohepatitis: se produce una alteración del metabolismo lipídico que se traduce en una elevación de las transaminasas y de la bilirrbBina. Cede al detener la nutrición. Colecistitis Alitiásica Alteración de la Eritropoyesis que provoca anemia. 64 Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria TUBO DIGESTIVO NORMOFUNCIONANTE SI NO NUTRICION ENTERAL NPT DURACION > 6 SEMANAS NO SI RIESGO BRONCOASPIRACIÓN SI NO RIESGO BRONCOASPIRACIÓN GASTROSTOMIA GASTROSTOMIA YEYUNOSTOMIA SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO En la práctica quirúrgica habitual encontramos diversas patologías que van a requerir algún tipo de apoyo nutricional perioperatorio de forma rutinaria. Se trata de procesos en los que las características propias de la enfermedad conllevan un importante riesgo de desnutrición en el paciente. Describiremos las más comunes en Cirugía General. PANCREATITIS AGUDA SEVERA Se considera que va a requerir apoyo nutricional todo paciente con pancreatitis aguda cuando: 65 Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Presenta tres o más criterios de Ranson en las primeras 48h de evolución. Si con menos de tres criterios sufre insuficiencia hepática, renal, pulmonar etc. Si manifiesta signos de sepsis, hemorragia o shock. Los pacientes con pancreatitis aguda grave tienen un alto riesgo de desnutrición debido por una parte, a la imposibilidad de alimentarse adecuadamente y por otra, al desarrollo de un estado hipercatabólico que deriva en pérdidas proteicas importantes. Someter a estos pacientes a un soporte nutricional adecuado persigue reducir la elevada tasa de mortalidad de los mismos. Se pueden conseguir dos objetivos fundamentales: Reducir las complicaciones del ayuno prolongado. Colocar el páncreas exocrino en una situación de reposo. Es necesario evitar el aporte de nutrientes al estómago, ya que esto estimula la función pancreática, por lo tanto debe emplearse el yeyuno como vía de acceso. Como principios básicos de actuación en cuanto al soporte nutricional podemos destacar los siguientes: El apoyo nutricional debe instaurarse de forma precoz. Inicialmente debe utilizarse la vía parenteral. Cuando el paciente requiere cirugía es aconsejable la colocación de una sonda de yeyunostomia para alimentación enteral. Se recomienda en la nutrición enteral el uso de dietas elementales, pobres en grasas y con predominio de MCT. 66 Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria PANCREATITIS AGUDA GRAVE Primeras 48 horas Restauración de la volemia. Valoración de la gravedad Iniciar N.P.T. Cirugía No Cirugía Yeyunostomía No Íleo Íleo paralítico Dieta elemental N. Enteral Sonda nasoyeyunal Patología resuelta N.P.T. Mejora Cuadro Abdominal DIETA ORAL ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL El reposo digestivo prolongado no es imprescindible en el tratamiento de la enfermedad de Crohn. Existen estudios que sugieren la implicación de la malnutrición acompañante a la EII en el desarrollo de los mecanismos fisiopatológicos de la inflamación. Se ha visto que un aporte nutricional adecuado en estos pacientes puede ejercer efectos beneficiosos en algunas de las alteraciones metabólicas existentes y, por tanto, tener por sí mismo efecto terapéutico. Algunos 67 Debe emplearse bomba. de forma que permita un aumento progresivo en la dosificación: 25ml/h las primeras 8h. Se debe recurrir en estos casos a la NPT. Se deben emplear dietas poliméricas bajas en grasas. fístula o perforación. especialmente de ácidos grasos esenciales. vit C. sino que puede ser utilizado como tratamiento primario del cuadro con buenos resultados. Pautas básicas de actuación: La nutrición enteral es preferible a la parenteral excepto en los casos en los que exista oclusión. vit B12. ácido fólico. 68 . La administración de la nutrición enteral puede realizarse por via oral o mediante sonda nasogástrica. Es aconsejable el aporte de Fe. en los que está contraindicada. vit D y betacarotenos. el apoyo nutricional en el paciente con EII no solo persigue mejorar su estado nutricional con el aporte de N y calorias. En definitiva. 50ml/ h de las 8 a las 16h y 75ml/h de las 16 a las 24h siguientes hasta alcanzar la dosificiación final.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria autores han descrito la inducción de remisiones de la enfermedad en relación con la administración de soporte nutricional al paciente. dieta polimérica baja en grasas. MÉDICO Perforación. Recuperación de equilibrio electrolítico. oclusión o fístula.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL GRAVE Dieta absoluta 48h. MÉDICO SNG. Valoración a las 4 semanas Buena respuesta Mala respuesta DIETA ORAL INMUNOSUPRESORES 69 . NPT + TTO. NUTRICIÓN ENTERAL + TTO. entre las más frecuentes se encuentra la yarogenia o complicación quírúrgica de una anastomosis intestinal. abscesos intraabdominales asociados o restos tumorales. Fístulas gastroduodenales: se puede administrar nutrición enteral si el resto del intestino se mantiene funcionante. 70 . Se emplea una sonda nasoyeyunal o una sonda de yeyunostomía y se pueden utilizar dietas poliméricas. Fístulas cólicas: pueden emplearse dietas similares a las de las fístulas ileales o dieta oral baja en residuos. La elección de la via de administración va a depender de la altura a la que se encuentre la fístula en el tubo digestivo. Mejorar la cicatrización de los tejidos. así como del débito de la misma. Reducir la incidencia de infecciones asociadas. Fístulas yeyunales: requieren nutrición parenteral total. El soporte nuricional en estos pacientes persigue: Aumentar la supervivencia del enfermo. Es preciso realizar un diagnóstico precoz tanto de su existencia como de la localización de la misma. La existencia de procesos obstructivos distales.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria FÍSTULAS INTESTINALES La fístula enterocutánea puede tener diversas etiologías. Fístulas ileales: si son de bajo débito se pueden utilizar dietas enterales elementales enriquecidas con glutamina y pobres en grasa a través de SNG. hacen aconsejable recurrir a una intervención quirúrgica temprana. Cuanto más alta es la fístula mayor débito suele tener el drenaje y mayor riesgo de desnutrición presenta el paciente. Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria El cierre espontáneo de una fístula con la ayuda de nutrición artificial suele requerir como mínimo cuatro semanas FÍSTULAS INTESTINALES VALORACIÓN Y LOCALIZACIÓN FÍTULAS ALTAS FÍSTULA YEYUNAL FÍSTULAS BAJAS (Gastroduodenales) (ileocólicas) DIETA POLIMÉRICA NPT (Sonda nasoyeyunal) DIETA ELEMENTAL (Sonda nasoyeyunal) CURACIÓN AUMENTO DÉBITO AUMENTO DÉBITO CURACIÓN NPT NPT 71 . 72 . Proteinas: se debe comenzar con dietas peptídicas debido la limitación en la capacidad de absorción de N que tienen estos pacientes. Se pueden administrar triglicéridos de cadena corta. El uso prolongado de la nutrición parenteral ocasiona una hipoplasia en la mucosa intestinal. Conlleva la incapacidad para absorber numerosos nutrientes. La alimentación debe contener: Hidratos de Carbono: especialmente disacáridos que poseen un importante efecto trófico. Se debe comenzar a las tres semanas del postoperatorio una adaptación de las vellosidades intestinales mediante nutrición enteral. que se absorben con mayor facilidad y favorecen el crecimiento de la mucosa intestinal. La nutrición oral es factible cuando queda una longitud intestinal de entre 90 y 120 cms. La lactosa debe estar excluida de la dieta. Es preciso iniciar la NPT de forma precoz tras la reposición de los desequilibrios electrolíticos. Pectina: favorece un crecimiento en longitud del intestino así como una profundización de las criptas permitiendo de esta forma un enlentecimiento en el tránsito intestinal. Glutamina: reduce la atrofia intestinal.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria SÍNDROME DE INTESTINO CORTO Se caracteriza por la pérdida anatómica o funcional de gran parte del intestino delgado. Grasas: el aporte debe ser muy reducido especialmente de triglicéridos de cadena larga. así como importantes transtornos hidroelectrolíticos y una diarrea de difícil control. de longitud. Posteriormente se puede pasar a la administración de proteinas completas. Se iniciará a bajo débito (15ml/h) con sonda nasogástrica colocada en fundus. baja en grasas. 15ml/h) NPT + NUTRICIÓN ENTERAL ESCALONADA (Dieta elemental. con glutamina. baja en grasas. con glutamina y pectina) 6 a 12 meses BUENA ADAPTACIÓN MALA ADAPTACIÓN DIETA ORAL NUTRICIÓN ENTERAL O PARENTERAL DIETA ORAL 73 .Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria SÍNDROME DE INTESTINO CORTO NUTRICIÓN PARENERAL TOTAL 20 DIAS NPT + INICIO DE LA NUTRICIÓN ENTERAL (Dieta elemental. debe tener una duración de. gástrica y colónica): . En las primeras 8h. Normas generales de actuación: . . 25 ml/h.Durante la intervención quirúrgica es aconsejable la colocación de una sonda nasoyeyunal o un catéter de yeyunostomía que permita la nutrición enteral precoz desde las primera 24h del postoperatorio.Las dietas con aminoácidos enriquecidos con arginina inhiben el crecimiento tumoral y estimulan la respuesta inmunitaria del paciente. entre las 8 y 16h.Se manifiestan con pérdida progresiva de peso y caquexia. .Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria PATOLOGIA NEOPLÁSICA DIGESTIVA Existen una serie de principios básicos comunes aplicables a las distintas patologías oncológicas más frecuentes (esofágica. cuando se considera indicada. 50 ml/h y entre las 16 y 74 . 7 días.Es aconsejable reducir el aporte de glucosa y aumentar el de grasas.La dosificación de la alimentación debe tener un incremento progresivo. . . . que una mejoría en su situación nutricional. .En los pacientes con posibilidad de alimentarse por boca se empleará la via oral con una alimentación mixta. al menos.La nutrición artificial preoperatoria. con ello se consigue mejorar el estado nutricional sin favorecer el crecimiento del tumor.Sólo los pacientes con desnutrición severa se benefician del apoyo nutricional preoperatorio. .En los pacientes oncológicos se obtiene con más facilidad una mejora en su estado inmunologico con la nutrición artificial. dieta de cocina más suplementos dietéticos. ENTERAL Dieta polimérica DIETA ORAL 75 . dieta polimérica) NUTRICIÓN ENTERAL MIXTA CIRUGIA + YEYUNOSTOMIA O SNY N.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria las 24h. NEOPLASIA DE ESÓFAGO ESTENOSIS COMPLETA ESTENOSIS PARCIAL N. El incremento puede seguir posteriormente hasta alcanzar un aporte calórico de 35 kcal x peso ideal. 75 ml/h. ENTERAL (Gastrostomia percutánea. Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria NEOPLASIA GASTRICA DESNUTRIDO NO DESNUTRIDO N. ENTERAL PREOPERAOTRIA 7 dias CIRUGIA Sonda nasoyeyunal o yeyunostomia CIRUGIA DIETA ENTERAL DIETA ENETERAL DIETA ORAL DIETA ORAL 76 . Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria NEOPLASIA DE COLON DESNUTRIDO NO DESNUTRIDO N. DIETA ELEMENTAL 5-6 días DIETA POLIMÉRICA 5 6 días DIETA ORAL DIETA ORAL 77 . ENTERAL 7 días CIRUGIA CIRUGIA HEMICOLECTOMÍA DERECHA HEMICOLECTOMÍA IZDA. 1998. OMC y Ministerio de Sanidad y Consumo. La practica de la Nutrición Artificial en Europa. Moreno VillaresNutrición Hospitalaria 2. Dr. Mercé Planas Vila. Ramón Coronas Alonso. Pag 6-11.FC.. 9.I. Cátedra de Cirugía de la Universidad de Cádiz 4. 7. Pag 15-19.R. de Ulibarri Pérez.A. 78 .002. David C.005. E. S.E. A. C. 2. Villalba. M. 2. Pag 23-24. A. J. IM&C. Editorial Novartis Consumer Health S.A. Rafecas.002. Editorial McGrawHill. 5. 127-142 3. Importancia de la Nutrición en el Paciente Oncológico. S. Detección Precoz y Control de la Desnutrición Hospitalaria. “Nutrición en el paciente quirúrgico”. 2.A. Merce Capo Pallas. 2ª Edición. Nutrición Hospitalaria 2.004. Tratado de Patología Quirúrgica. Dra. Mercé Planas Vila. Manual Práctico de Dietética y Nutrición. Editorial Novartis Consumer Health S. A. Martín. Jiménez. Evidencia Científica en Soporte Nutricional Especializado. 1517 6.65-89 10. Cirugía AEC 2005. 2. Dra. Francisco Torquero de la Torre.. Pita. Editorial Novartis Consumer Health S.L. Sabiston.AM. 2. Jaumeta. “Nutrición en Cirugía Digestiva” 11. J. Editorial Médica JIMS S. Dra. Pag 6-33. Manual de Actuación.002. M. 19: 59-67. R. 1995. Importancia de la Nutrición en el Perioperatorio. Dr. Vol I.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Bibliografía 1. 14ª Edición. Importancia de la Nutrición en la Persona de Edad Avanzada. García Ureña. Manual Electrónico de Patología Quirúrgica: Fundamentos.M.002. 17: 139-146 8. pretenden no solamente nutrir. Se administran todos los macro y micronutrientes necesarios a la situación clínica. “farmaconutrientes” y otras acepciones. 79 . Virgen Macarena La Nutrición Parenteral Total (NPT) es una técnica para el soporte nutricional de aquellos enfermos que no deban. no puedan o no quieran comer o bien que la ingesta a través del tubo digestivo sea insuficiente. La unidad nutriente está compuesta por una mezcla que contiene agua como vehículo. junto con proteínas. minerales y oligoelementos y en algunos casos medicamentos adicionados. NUTRICIÓN PARENTERAL EN EL PACIENTE CRÍTICO: SEPSIS Y SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA (SRIS) Autor: Dr. que por su alta osmolaridad debe administrarse a través de una vena central. cuyo extremo distal esté localizado en la vena cava superior. La NPT hay que administrarla a través de una vía venosa central y podemos administrar una mezcla nutricionalmente completa así como productos con propiedades adscritas a los medicamentos y que con el término “farmacología nutricional”. En primer lugar la ya descrita NPT. Todo ello mezclado bajo unas estrictas normas de esterilidad y control de compatibilidad. sino también influir e interferir favorablemente en la evolución de las enfermedades.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria CAPÍTULO 4. vitaminas. supervisado por un farmacéutico experto. DEFINICIÓN La NPT consiste en el aporte de nutrientes por vía venosa sin proceso digestivo ni paso por el filtro hepático. H. hidratos de carbono. TIPOS DE NUTRICIÓN PARENTERAL TOTAL Consideramos varias formas de nutrición parenteral según su composición y vía de administración. Tomás Guzmán Valencia Jefe de Servicio Cuidados Críticos y Urgencias. manejada por manos expertas debe considerarse una técnica segura.U. grasas. La NPT. garantizando el reposo digestivo y el mantenimiento de un adecuado estado nutricional. Ninguna enfermedad se ve favorecida en su evolución/curación por la desnutrición. pero que no es nutricionalmente suficiente por lo que su utilización no debe de pasar más allá de 7-10 días. La ausencia de soporte nutricional sobre todo en enfermos más graves. situaciones de enfermedades graves. Hay una nutrición periférica normocalórica. El tiempo de inicio de la NPT se acorta en el caso de desnutriciones severas previas. puede ser hipocalórica que en su composición lleva proteínas. empeora el pronóstico.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Según la forma de administración podemos dividirla en dos categorías: continua que se administra durante todas las horas del día (lo habitual en el ámbito hospitalario) y discontinua o cíclica que solamente se da en una parte del día o de la noche (preferente en la NPT domiciliaria). Hay tres indicaciones que parecen indiscutibles: • • • Función intestinal severamente comprometida Vía oral-enteral contraindicada Cuando la vía oral-enteral es insuficiente para cubrir las necesidades nutricionales. no pudiendo utilizarse más de 5 días. Debemos iniciar la NPT siempre que pensemos que el enfermo no estará en condiciones de comer a los 10-14 días de ingreso o después de una intervención quirúrgica y siempre que esté indicado el soporte nutricional. así como en patologías 80 . Esta nutrición a su vez. hidratos de carbono y minerales y que obviamente es incompleta. En segundo lugar hemos de considerar la nutrición parenteral periférica que es aquella que tiene una osmolaridad menor de 800 mOs/l y que se puede administrar a través de una vía periférica. INDICACIONES Es muy difícil establecer unas indicaciones claras. tendremos que hacerlo parenteral. basadas en evidencia suficiente. por lo que si no se puede dar aporte nutricional oral o enteral. La NPT administrada de forma indiscriminada y sin indicaciones puede aumentar la morbi-mortalidad. que tiene en su composición todos los sustratos. sobre todo en enfermos críticos en situación de hipermetabolismo e hipercatabolismo. COMPLICACIONES DE LA NPT Es una técnica con abundantes complicaciones e inconvenientes.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria específicas. VÍAS DE ACCESO Ha de ser necesariamente por un acceso venoso central a través de yugular interna. se puede considerar relativamente segura. aunque en la actualidad y manejada por equipos especializados. implantación o a través de punción periférica en basílica o cefálica. El resto de los procedimientos se utilizan para NPT de larga evolución o domiciliarias. Lo más habitual en la práctica hospitalaria es el uso de una vía central a través de punción percutánea o periférica. reduce las complicaciones infecciosas CONTRAINDICACIONES Enfermos que se puedan alimentar adecuadamente por vía oral o enteral. condiciona su indicación. Enfermos con inestabilidad hemodinámica importante. y disminuye la estancia hospitalaria. Enfermos terminales con expectativa de vida menor de tres meses. mantiene la dificulta la traslocación bacteriana. aun cuando tengan una desnutrición severa. más fisiológica. subclavia o femoral. 81 . sobre todo en enfermos postoperados cuando se comprueba que el íleo es gástrico y de colon en ausencia de oclusión. Enfermos bien nutridos cuyo periodo de ayuno no va a pasar de 10 días y sin un grado de agresión metabólica elevado. La nutrición enteral se aconseja preferencia a la NPT ya que es más integridad de la mucosa intestinal. siempre que sea posible y con barata. La eficacia y el riesgo de complicaciones de la NPT. tunelización. La presencia de íleo intestinal o ausencia de ruidos. a las que se puede acceder a través de punción percutánea. Es por lo que se recomienda la utilización exclusiva de un catéter central para la administración de NPT. Son una de las principales causas de infección nosocomial y de interrupción de la NPT Para el diagnóstico de infección por catéter o del líquido de infusión se siguen criterios estrictos del Center for Disease Control and Prevention (CDC). El origen de las infecciones asociadas a catéteres centrales pueden ser por colonización. tanto por defecto como por exceso y metabólicas. La principal causa de infección es la manipulación inadecuada de las conexiones entre el catéter y la línea de administración de la NPT.60%) Malposición del catéter (5. de adecuación de la prescripción a las necesidades del enfermo. intraluminal o de las conexiones. así como de hemocultivos.00 %) Lesión de plexos Punción arterial (0. Habitualmente la infección es del catéter.03%) Oclusión del catéter Trombosis venosa (0. ligadas al catéter tanto en su inserción como en su mantenimiento.24%) Infecciosas Son las complicaciones más frecuentes y más graves.50%) Neumotórax (1. Mecánicas o del catéter • • • • • • • • Imposibilidad de punción venosa (5. El diagnóstico de infección ha de hacerse mediante cultivos de punta de catéter. secundaria a otro foco (sepsis) o bien contaminación de la unidad nutriente que es extraordinariamente rara. pero pueden ser también de la propia NPT. 82 .39%) Embolia gaseosa (0.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Las complicaciones las podemos clasificar en mecánicas. La segunda causa de infección es la propia piel por o que los cuidados del catéter y del lugar de inserción son de una importancia capital para evitar la infección. infecciosas que son posiblemente las más graves y frecuentes. en las que puede haber pérdidas extraordinarias. como glucagon. potasio. déficit vitamínico y reposición hídrica. potasio.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Los catéteres implantados y tunelizados tienen menos infecciones que los de punción percutánea. Se ha de hacer un control electrolítico diario Alteraciones en la glucemia: La hiperglucemia es una complicación muy frecuente en los enfermos con NPT. transporte e interrelación de fósforo. en presencia de una agresión metabólica con frecuentes fenómenos de resistencia a la insulina y con niveles elevados de hormonas contrainsulares. Puede tener consecuencias graves e incluso mortales como insuficiencia cardiaca. Además la hiperglucemia suele aparecer como signo precoz de infecciones • • 83 . cortisol o catecolaminas. Alteraciones hidroelectrolíticas: La NPT se indica en situaciones de enfermedad grave. repleción. Hay que tener en cuenta que a los enfermos se les aporta una gran cantidad de glucosa. Pueden ser debidas a la indicación. Síndrome de realimentación: Cada vez es más raro ya que el cálculo calórico se hace a la baja. etc. Metabólicas Constituyen otro grupo importante de complicaciones de la NPT. disfunción hepática. Consiste en la expresión de las consecuencias metabólicas y fisiológicas de la depleción. Aparece en enfermos con grave desnutrición calórico-proteica y prolongada a los que se les hace un aporte brusco y levado de nutrientes y de agua. • • • NPT no indicada o mal indicada Mal cálculo de necesidades. bien sea de volumen o de aporte de principios nutricionales. insuficiencia respiratoria. la retirada precoz o no del catéter y el tratamiento antibiótico. fósforo. arritmias. muerte súbita. al cálculo de composición y las ligadas a los macronutrientes y micronutrientes. El tratamiento consiste en dar soporte a los órganos que fallan y lo más fácil es prevenirlo iniciando la NPT con poco volumen y poca glucosa y reponiendo adecuadamente magnesio. metabolismo de la glucosa. magnesio. El tratamiento de estas infecciones ha de hacerse de acuerdo a protocolos validados en los que se establecen el modo de diagnóstico. etc. trastornos hematológicos. que han de reponerse en cantidad y calidad. Hay que ajustar los aporte diarios de calcio y vitamina D a las necesidades recomendadas. etc. Alteraciones óseas: En la NPT prolongada aparece enfermedad ósea metabólica de origen poco conocido y caracterizado por osteoporosis y osteomalacia. debiendo limitar su aporte. Alteraciones hepáticas: Las elevaciones de enzimas hepáticas ocurren con frecuencia en la NPT de larga duración. taurina. Podemos además estar administrando fármacos que favorecen la hiperglucemia. • • Hipertrigliceridemia: Los lípidos son muy bien tolerados. en cortos periodos de tiempo. o puede que aparezca por administración excesiva de insulina. heparinas y otros que pueden favorecer su aparición • 84 . Se ha atribuido a enfermedad previa que causa malabsorción y déficit de calcio.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria ligadas al catéter o de otro origen. bien en pauta convencional o administrándola por vía venosa introducida en la mezcla de NPT. quien relaciona los niveles de glucemia con la mortalidad. calciuria elevada. colina. aunque su aporte excesivo dificulta su aclaramiento. aluminio de la NPT (impide liberación de PTH). junto con un déficit de nutrientes como la carnitina. por las posibles variaciones de glucemia. alteraciones del metabolismo de la vitamina D y otros. En fases precoces desaparece la alteración hepática con la retirada de la NPT. Puede aparecer tras la interrupción brusca de la NPT que aporta gran cantidad de glucosa. como los corticoides o la somatostatina. aunque más grave en sus consecuencias. como los esteroides. Se debe acompañar de una pauta de rescate con insulina subcutánea. No se conoce bien la causa y parecen estar implicados un aporte excesivo de glucosa y lípidos. Para detectar la hiperglucemia debemos hacer frecuentes controles de glucemia y tratarla con insulina. evitando los aportes excesivos y valorando la administración de otros fármacos concomitantes. La hiperglucemia con glucosuria provoca pérdida de agua y sodio lo que puede dar lugar a una deshidratación hipertónica con aumento de la osmolaridad plasmática. El control estricto de los niveles de glucemia ha alcanzado en estos últimos años una gran relevancia después de los trabajos de Van den Berghe. hiperglucemia y ausencia de cetosis La hipoglucemia es más escasa en su presentación. Se debe emplear insulina rápida. La mezcla ha de realizarse en el Servicio e Farmacia para garantizar las condiciones y controles de asepsia total (preparación en cámaras de flujo laminar).Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria • Déficit de micronutrientes: Puede haber déficit de vitaminas minerales y oligoelementos. de difícil diagnóstico y que debemos vigilar mediante las oportunas determinaciones y cubrir las recomendaciones diarias de estos micronutrientes. teniendo la gran ventaja de evitar trabajo y manipulación y el pequeño inconveniente de que no son fórmulas individualizadas. sería preciso realizar una calorimetría indirecta. PREPARACIÓN DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL La nutrición parenteral total ha de tener todos los sustratos nutritivos necesarios para proporcionar una nutrición completa a la persona enferma. 85 . conteniendo todos los sustratos de macro y micronutrientes. Es una práctica que debe evitarse. la garantía de conservación y que la fórmula cumpla las necesidades nutricionales individuales para el enfermo que han sido prescritas. Para establecer de una manera precisa el cálculo calórico. CÁLCULO DE NECESIDADES Es enormemente difícil conocer con exactitud las necesidades nutricionales. que además no se puede realizar en todos los enfermos ni en todos los momentos. Hay suficiente variedad de preparados comerciales. para lograr nutrir de forma completa a cualquier enfermo. pero si no hay nada más que una vía venosa. Debido a estas dificultades empleamos métodos de estimación con fórmulas derivadas de cálculos realizados previamente con la calorimetría. debe existir un protocolo con los medicamentos compatibles y que no produzcan precipitados ni rotura de la emulsión. técnica de la que se dispone en escasas ocasiones. la compatibilidad de sus componentes. Hay preparados comerciales con mezclas elaboradas que cada vez son más utilizados. es por ello que a veces hablamos de recomendaciones. Otro aspecto a destacar y que debe controlar el Servicio de Farmacia es la posible incorporación de fármacos a la mezcla o bien los que pueden ser administrados por la misma vía que la NPT. la estabilidad de la mezcla. la idoneidad de la bolsa. fundamentalmente el ligado a la agresión metabólica y al grado de actividad. Actividad física que representa el gasto que ocasiona la realización de cualquier tipo de acción. El aumento del gasto está ligado a la respuesta metabólica a la agresión. no se sabe con exactitud la cantidad diaria que se consume por lo que hablamos de recomendaciones.68 x Edad) A este gasto energético hemos de añadirle el resto de los factores que componen el gasto energético en reposo.(6. En los enfermos es mínima o nula Actividad psiquica: Las emociones instantáneamente el consumo de O2 y el estrés aumentan • • • • • Crecimiento.1+ (9. 86 .(4.47 + (13. talla y edad. aunque conocemos situaciones específicas de incremento de necesidades por aumento de consumo o pérdidas. que se deriva de la energía necesaria para su consumo y metabolismo. Las necesidades calóricas vienen determinadas por una suma de varios factores: • Gasto metabólico basal o gasto energético en reposo (GER) que cubre las necesidades para mantener la actividad físiológica básica durante las 24 horas. Cada gramo de aumento consume 5 Kcal.56 x Peso ) +(1.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Esto sirve para determinar tanto el aporte calórico total como el reparto de este aporte entre los diferentes sustratos.8 x Edad) Mujeres: 65.75 x Peso) + (5 x Altura) . peso. Termorregulación: Consumimos energía para mantener la temperatura. sobre todo cuando el ambiente está por debajo de 24 º C. • Gasto energético basal Es calculado mediante diversas fórmulas.85 x Altura) . En cuanto a los micronutrientes. basada en sexo. La fiebre aumenta el consumo de energía Enfermedad: Es la causa más importante de aumento del gasto energético. Termogénesis inducida por los alimentos. Suele representar un ± un 10% del gasto diario. Hombres: 66. la más extendida es la HarrisBenedict. el resto de las calorías se reparten un 60% de hidratos de carbono y un 40% para las grasas. RQ <5 100±20 90±10 No 0.3-1.3 1. un 55% para los hidratos de carbono y un 30% para las grasas.5 >1. en determinadas situaciones clínicas.5 Kcal.85-1 Aporte de nitrógeno y calorías en función del estrés Grado de estrés 0 1 2 3 Proteínas g/Kg. clasificándolo desde 0 a 3.85 2 Cirugía mayor Infección grave 10-15 200±25 140±10 No/Sí 0.1-1. no proteicas/g N 150 130:1 110-120:1 80-110:1 87 . incrementando el porcentaje en función de la gravedad.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Reparto del gasto total estimado En un individuo sano las calorías se reparten: un 15% en proteínas. siendo también correctas proporciones de 70-30% ó 50-50%. Grado de estrés Situación clínica 0 Ayuno 1 Cirugía normal Infección leve 5-10 150±25 130±10 No 0./día <1 1.7 15-20 250±50 160±10 Sí 0.85 3 Enfermo crítico Nitrógeno U Glucemia Índice VO2 Resistencia I. En los enfermos damos habitualmente más proteínas. Una forma práctica de calcular el aporte calórico es mediante el cálculo del grado del estrés metabólico que se calcula en función de una serie de parámetros. Lo mínimo como aporte proteico a un enfermo es el 18% del valor calórico total. establecido en unos 4-5 mg/Kg/min. glicerol. Se utiliza como fuente de H de C la glucosa que es el sustrato que menos energía consume en su oxidación. consumiéndose una mayor cantidad cuanto más grave sea la enfermedad ya que ésta se acompaña de aumento del gasto energético y de un catabolismo proteico aumentado. hematíes. teniendo en cuenta el grado de estrés del enfermo y como norma recordar que a mayor grado de estrés menor aporte de calorías no proteicas por gr. También se hace en la práctica un cálculo de calorías de 25 a 35 Kcal. que si superan los niveles normales. El aporte de glucosa debe ser limitado.30 g de N por Kg. eleva sus niveles en sangre. el que más rápidamente se utiliza y es indispensable para el cerebro./Kg. el organismo utilizará las proteínas para obtener glucosa. Si no son administradas en cantidad y calidad suficientes. con un importante gasto metabólico. y de los lípidos. médula ósea y corteza renal.25 g de proteínas. consumiendo energía y aumentando la producción de carbónico y agua. de peso y día. de N. es necesario la adición de insulina exógena para normalizarla. Si no se aporta. por el límite de oxidación que tiene el organismo. Proteínas Son componentes fundamentales e imprescindibles estando constantemente en situación de recambio. Si además no administramos H de C. Aporta 4 Kcal/g. La glucosa que no puede ser oxidada. Podemos calcular de 0. posteriormente decidimos que relación calorías no proteicas/gr. teniendo en cuenta que un g de N equivale a 6. la glucosa. el balance nitrogenado se negativizará paulatinamente. se desvía hacia la lipogénesis. En NPT se utilizan soluciones de aminoácidos libres que contienen todos los aminoácidos esenciales y no esenciales.20 a 0. Los esenciales son los que el 88 . con depósito hepático de grasa y otros tejidos.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Podemos hacer en la práctica cálculos de necesidades calóricas y proteicas de manera más simple. Actualmente en la práctica no se emplean. de N./día. Hidratos de carbono Es la principal fuente calórica de la dieta y ocupa en general el 50-60% del valor calórico total. Se han empleado otros H de C como fructosa. tratando de evitar la sobrecarga de glucosa y grasa. La administración de glucosa. se extrae de las proteínas.sorbitol y xilitol. 89 . Lípidos Aportan energía y ácidos grasos esenciales. menos de 1gr/k/día de proteínas.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria organismo no es capaz de producir. Distinguimos dos grupos de formulaciones proteicas. pero otras difícilmente pueden demostrar sus utilidades. una que tiene una cantidad y proporción de aminoácidos con fines esencialmente nutritivos para mantener el balance nitrogenado y cubrir las necesidades proteicas y otras en las que se modifican la proporción de determinados aminoácidos para influir en la evolución de la enfermedad o emplearlas en determinadas enfermedades (farmaconutrición) No hay una formulación de aminoácidos ideal. Son semejantes a los quilomicrones fisiológicos en tamaño pero de composición diferente ya que contienen más fosfolípidos. La forma metabólicamente activa de los aminoácidos es la levógira. pero las que hay sirven. Algunas de ellas están justificadas y sancionadas con la práctica. Su gran ventaja en NPT es la isotonicidad con el plasma. sin sobrepasar nunca un aporte mayor de 2gr/k/día (Tabla). Para estabilizar la emulsión se utilizan emulgentes como la lecitina de huevo.25 g de proteínas equivalen a 1g de nitrógeno. menos colesterol y carecen de apoproteínas. Prácticamente carece de complicaciones (hiperlipemia. Es el macronutriente con mayor densidad calórica (9 kcal/g). trastornos de oxigenación y función inmune. para sépticos. para encefalopatía hepática. Debe darse entre un 30-50% de las calorías totales en forma de lípidos. para insuficiencia renal. etc) todas ellas podemos reducirlas al mínimo utilizando una perfusión prolongada y no superando aportes de 2g/k/día y suspendiendo la infusión si se rebasan niveles plasmáticos de 400 mg/dl. que permite su empleo por vía periférica. alteraciones de la coagulación. En NPT no debemos administrar nunca. Recordemos por último que 6. Las necesidades proteicas pueden ir desde un 10% a un 25% del cálculo calórico total. Hay específicas de prematuros. isotonizantes como el glicerol y estabilizantes como el oleato sódico. más baja y mejor cuanto mayor sea la concentración. Lípidos enriquecidos en ácido oleico. Triglicéridos de cadena larga-triglicéridos de cadena media (LCT-MCT) Los triglicéridos de cadena media (MCT) tiene de 6 a 10 átomos de carbono y se oxidan más rápidamente no necesitando carnitina para su entrada en la mitocondria. parecen presentar mayor estabilidad. fueron los primeros utilizados y se obtiene del aceite de soja.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Existen diversos tipos de lípidos para la NPT Triglicéridos de cadena larga (LCT) Tienen 16-18 átomos de carbono. Estas mezclas son de utilización creciente. reconocido antioxidante. Son emulsiones obtenidas mediante procedimientos fisico-químicos de mezclas de LCT-MCT. 90 . Aún no están comercializados en España. Son emulsiones que contienen un 15% de ácidos grasos saturados. mediante hidrólisis y posterior reesterificación obteniéndose una mezcla de un 65% de LCT y un 35% de MCT. Tienen un alto contenido en α-tocoferol. menor peroxidación y alteración de la inmunidad. Lípidos enriquecidos en ω-3 Tienen propiedades antinflamatorias que contrarrestan las inflamatorias de la serie del araquidónico (ω-6). al alterar menos el lipidrograma plasmático. Tienen un alto contenido en ácidos grasos esenciales (AGE) y existen en concentraciones de 10-2030% lo que tiene importancia en la relación fosfolípidos/triglicéridos. Micronutrientes Dentro de este apartado incluimos los electrolitos y los oligoelementos. un 65% de monoinsaturados en forma de ácido oleico y un 20% de PUFA. Son de rápida oxidación y llevan añadidos antioxidantes. por lo tanto en la práctica se utilizan mezcla de ambos al 50%. cártamo o girasol. Lípidos estructurados. Su desventaja es que no aportan AGE por lo que su uso único es imposible. Con esta estructura aportan AGE. así como vitaminas hidrosolubles y liposolubles. sobre todo en el enfermo crítico. además su rápida oxidación daría un exceso de cuerpos cetónicos. que debemos adicionar diariamente o en días alternos a la mezcla de NPT. 91 . perfil Recordar que el enfermo sometido a NPT tiene riesgos de infección mayores que otro enfermo no sometido a NPT y que es portador de un catéter venoso central. mediante formulario que aparece como Anexo. diuresis. balance hídrico. teniendo en cuenta que no se debe rebasar el límite de 5g/k/día y deben suponer un50-70% de la s kilocalorías totales. Fuente calórica principal la glucosa. una valiéndonos de las fórmulas binarias y ternarias de que disponemos en nuestro Centro y que se especifican en tabla aparte y además podemos hacer una NPT. debemos solicitar nuestra fórmula. al Servicio de Farmacia. Las grasas son imprescindibles sin rebasar un aporte máximo de 1. glucosa. K. vitaminas u oligoelementos. recordar siempre su indicación. Debemos establecer controles diarios de tensión arterial. hablando de recomendaciones y siguiendo las recomendaciones de la FDA o las más recientes publicadas por la ASPEN (American Society for Parenteral and Enteral Nutrition). determinaciones de lípidos. RECOMENDACIONES PRÁCTICAS Y UTILIZACIÓN EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO Disponemos de dos formas de hacer la NPT.5-2g/k/día. dándola en forma de LCT o bien como mezcla LCT-MCT ó LCT con oleico. estado de consciencia. Disponemos de preparados comerciales con dosis suficientes para cubrir las recomendaciones.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Son imprescindibles en las mezclas de NPT y no conocemos sus necesidades exactas. establecer una dosis de proteínas adecuada.. para ello. debemos corregirlo aparte. Cuando vayamos a indicar una NPT. Si existe algún déficit concreto de electrolitos. coagulación. hematocrito. Semanalmente debemos hacer nutricional y balance nitrogenado. susceptible de ser un posible foco séptico para estos enfermos. hemoglobina. Na. tener muy en cuenta el grado de estrés metabólico del enfermo y que probablemente la tolerancia a la NPT ha de ser paulatina. urea. hacer un cálculo calórico adecuado. con fórmulas individualizadas para cada enfermo. creatinina. temperatura. CONTROLES EN NUTRICIÓN PARENTERAL • • • Constantes vitales del paciente Balance hídrico Control glucémico: o o o Glucemia capilar cada 6 h. La relación kilocaloría no proteica por cada gramo de nitrógeno. electrolitos y oligoelementos. urea . potasio. cuanto mayor sea el grado de estrés metabólico. Bb. GPT. LDL. debe ser menor. diariamente. FA. creatinina Sodio.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria El aporte proteico debe ser de 1-2g/k/día. LDH Acido úrico Colesterol total. En el séptico y posquirúrgico debemos dar fórmulas enriquecidas con aminoácidos de cadena ramificada o bien suplementar con glutamina y arginina. Glucemia <180 mg/dl: glucemia una vez al día Glucemia >180 mg/dl: Pauta de insulina rápida/6h Antes de iniciar la NP y una vez a la semana: o Hemograma o Estudio de coagulación o Gasometría venosa Bioquímica: o o o o o Glucosa. HDL. No olvidar la adición de vitaminas. necesitando mayor cantidad el enfermo más grave o con mayor grado de estrés metabólico. TG Perfil proteico nutricional: o Proteínas totales o Albúmina o Transferrina o Prealbúmina o Proteína fijadora del retinol 92 . fósforo y magnesio GOT. calcio. las primeras 48 h. de Ulibarri Pérez. 17: 139-146 La practica de la Nutrición Artificial en Europa. calcio. Pag 6-33. Sabiston.I. Importancia de la Nutrición en el Perioperatorio. 14ª Edición. García Ureña. Pag 23-24. A. Editorial Novartis Consumer Health S.5 g/24 h N² no ureico eliminado por orina= 2g/24 h Nitrógeno retenido o liberado: N²=Variación U plasmática (g/l)x peso (Kg)x 0. 2ª Edición. TG o Estudio de coagulación Una vez por semana: Balance nitrogenado (Fórmula de LEE) Balance N²= N² aportado -N² eliminado ± N² retenido o liberado (cambio de urea en plasma) Nitrógeno eliminado: N²ureico excretado por orina=Urea en orina 24 h.L. Dra. magnesio.002. Manual Práctico de Dietética y Nutrición. J. Bb.002. 127-142. Ramón Coronas Alonso. A. Nutrición Hospitalaria 2. prealbúmina. Tratado de Patología Quirúrgica.M.1998.002. 2.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria A las 48 horas de iniciada la NP o Hemograma o Urea. Importancia de la Nutrición en la Persona de Edad Avanzada. Editorial Novartis Consumer Health S. Detección Precoz y Control de la Desnutrición Hospitalaria. GPT. 2. Editorial McGrawHill. Moreno VillaresNutrición Hospitalaria 2. 1995. x28/60 N² eliminado en heces y sudor= 1-1.002. GOT. fósforo. Cátedra de Cirugía de la Universidad de Cádiz. Editorial Médica JIMS S. 19: 59-67. Pag 6-11. Mercé Planas Vila. 5. creatinina. 4. J. Vol I. Merce Capo Pallas. Pag 15-19. Mercé Planas Vila. 8. Editorial Novartis Consumer Health S. albúmina. 7. 6. 3. Dr. 93 .6x 28/60 Bibliografía 1.. A. Dra. Manual Electrónico de Patología Quirúrgica: Fundamentos. 2. FA.004. David C. 1517 Importancia de la Nutrición en el Paciente Oncológico. Dra. 2. Martín. E. Cirugía AEC 2005.A. C. 11. Francisco Torquero de la Torre. S.AM. Dr. “Nutrición en el paciente quirúrgico”.A. 2. M. Rafecas. 94 . M.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria 9. R. Jaumeta.FC.E. Jiménez. IM&C. Pita. S.A.R. OMC y Ministerio de Sanidad y Consumo.005. “Nutrición en Cirugía Digestiva”.65-89. Villalba. Evidencia Científica en Soporte Nutricional Especializado. 10.. Manual de Actuación. H. H.U. La desnutrición calórico-proteica en estos pacientes es muy variable. En la enfermedad de Crohn. probablemente contra antígenos directos de la flora comensal. sobre todo en región perianal. asociados a la permeabilidad epitelial y al reconocimiento de antígenos bacterianos en la pared intestinal. Se han identificado diversos genes. 95 . SOPORTE NUTRICIONAL EN LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL Autoras: Dra. dependiendo del comportamiento clínico. citokinas pro-inflamatorias y TNF. con resultado curativo. mientras que en la enfermedad de Crohn afecta todo el espesor de la pared digestiva. causante de los hallazgos histológicos y las manifestaciones clínicas. Se produce una respuesta inflamatoria anómala y sostenida de linfocitos T helper tipo 1 contra la pared del tracto gastrointestinal. desde la boca hasta el ano con mayor frecuencia en colon e íleon terminal. ya que puede recurrir en otra parte del tubo digestivo. Virgen Macarena INTRODUCCIÓN La enfermedad inflamatoria intestinal comprende a dos entidades independientes. parece probable una base genética. la respuesta inflamatoria se circunscribe a las capas mucosa y submucosa del colon. el grado de afectación.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria CAPÍTULO 5. la reseccion del fragmento afectado no conlleva la curación. De etiología desconocida. aunque muy relacionadas desde el punto de vista patogénico. y también abscesos y trayectos fistulosos que pueden ser muy invalidantes. Virgen Macarena 2 Servicio de Endocrinología.U. Juana Mª Rabat Restrepo2 1 Servicio de Nutrición y Dietética. Cristina Campos Martín1 y Dra. la extensión y localización de la enfermedad y los tratamientos recibidos. Esto provoca un aumento de mediadores de la respuesta inflamatoria. En la colitis ulcerosa. El tratamiento quirúrgico en la colitis ulcerosa es la proctocolectomía total. clínico y terapeútico: la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn. aumento de actividad de macrófagos y fibroblastos. siendo frecuente el hallazgo de granulomas no caseificantes. con afectación importante de intestino delgado. se encontraría la mayor frecuencia de desnutrición. También resulta necesario considerar el déficit de micronutrientes. Causas de desnutrición Crohn Déficit de ingesta + Anorexia relacionada con la desnutrición + Dietas restrictivas + Ayuno terapéutico + Obstrucción intestinal + Afectación del tracto digestivo superior + Intolerancia digestiva a medicamentos (sulfasalazina. por lo que el soporte nutricional enteral tendría un efecto terapéutico sobre la inflamación intestinal en algunas circunstancias. En pacientes adultos hospitalizados por enfermedad activa moderadamente grave. DESNUTRICIÓN INTESTINAL EN LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA La frecuencia de malnutrición oscila entre el 20 y el 85%. sobre todo si la evolución es larga y hay tratamiento continuado con corticoides. Se presenta con mayor frecuencia en la enfermedad de Crohn. En pacientes ambulatorios con la enfermedad en remisión sería menor. sin embargo pueden persistir déficits nutricionales múltiples. reduciendo la producción de citokinas pro-inflamatorias. metronidazol) Incremento del metabolismo + Inflamación + Complicaciones infecciosas + Tratamiento esteroideo Pérdidas proteicas intestinales + Inflamación/ulceración de la mucosa + Fístulas + Bloqueo del drenaje linfático mesentérico Malabsorción + Diarrea Colitis Ulcerosa + + + + + + + - 96 . 5-ASA.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria El déficit nutricional podría tener un papel destacado en el proceso inflamatorio. pero algunas veces no es suficiente y se produce malabsorción de grasas y esteatorrea. como 5-ASA. Malabsorción Múltiples mecanismos contribuyen a la malabsorción en la enfermedad inflamatoria intestinal. contribuía a deteriorar aún más el estado nutricional. En esta situación las sales biliares pasan al colon y producen diarrea. También algunos fármacos empleados en el tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal. en forma de ayuno o de dietas restrictivas en exceso. El hígado aumenta su producción como mecanismo compensatorio. La afectación de los tramos superiores del tubo digestivo y los episodios de obstrucción contribuyen a disminuír la ingesta. metronidazol. Por último. vómitos. tras resección de un tramo extenso de intestino o resecciones múltiples. Afectación extensa del intestino delgado. 97 . utilizado tradicionalmente para el tratamiento del brote agudo de colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn. en lugar de formar micelas con las grasas alimentarias y pasar a la circulación entero-hepática. sobre todo en los casos de inflamación yeyunal importante. Síndrome de intestino corto. sulfasalazina. Malabsorción de sales biliares. El reposo digestivo. miedo a desencadenar diarreas y dolor abdominal. pueden causar intolerancia digestiva.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria + + + + + Inflamación de la mucosa intestinal Resecciones intestinales Sobrecrecimiento bacteriano Bloqueo del drenaje linfático mesentérico Malabsorción de sales biliares + - Déficit de ingesta Diversos motivos pueden causar una ingesta insuficiente en estos pacientes. Naúseas. contribuye al descenso de la ingesta el síndrome de anorexiacaquexia inducido por la propia respuesta inflamatoria. si existe afectación intensa o resección de íleon terminal mayor de 100 cm. zinc. los pacientes presentan niveles más bajos de vitamina D y marcadores de remodelamiento óseo. metotrexate. sobrecrecimiento bacteriano. especialmente en casos de larga evolución y con largos periodos de actividad inflamatoria. Resección de la válvula ileocecal. Déficits minerales: hierro. Vitaminas: -Ácido fólico: tratamientos con sulfasalazina. por lo cual es necesario vigilar posibles estados carenciales. selenio y magnesio. -Vitamina D: tanto en enfermedad de Crohn como en colitis ulcerosa. Trastornos de la motilidad. alopecia. exantemas cutáneos Anemia Incremento de la morbimortalidad 98 . favorecido por: Situaciones de estasis del contenido del tubo digestivo. -Vitamina B12: resección ileal. DÉFICIT DE MICRONUTRIENTES Se pueden presentar en pacientes aparentemente normonutridos.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Sobrecrecimiento bacteriano intestinal. Consecuencias de los déficits nutricionales Inmunosupresión Dificultades en los procesos de reparación tisular Hipoplasia vellositaria intestinal Disrupción de la barrera mucosa intestinal Retraso del creciemiento Retraso de la maduración sexual Enfermedad metabólica ósea Déficit del transporte plasmático de fármacos Incremento del riesgo quirúrgico Disminución de la defensa antioxidante Hiperhomocistinemia y aumento de riesgo trombótico Hipogonadismo. Perforación intestinal 99 . -Sonda nasoduodenal. Funcionalidad adecuada. -Sonda nasogástrica. de elección. -Yeyunostomía. siempre que dispongamos de: Acceso adecuado al tracto gastrointestinal: -Vía oral. Obstrucción intestinal completa. un “reposo intestinal” en exceso prolongado que termina contribuyendo a empeorar el estado nutricional de los pacientes. cuando no es posible mantener un estado nutricional adecuado solamente con dieta oral convencional. Sepsis intraabdominal. Pacientes con malnutrición calórico-proteica grave. Pacientes con malnutrición moderada en los que no es posible cubrir los requerimientos con ingesta oral. Pacientes inicialmente normonutridos. ARTIFICIAL EN LA ENFERMEDAD Tradicionalmente se ha prescrito para el tratamiento del brote agudo. -Gastrostomía. en los que evaluada la gravedad del brote se prevé que se pueda dar lugar a malnutrición a corto plazo. Tratamiento perioperatorio en los pacientes que requieren cirugía. La nutrición enteral es el tipo de soporte nutricional de elección. Hemorragia gastrointestinal activa. como en las fístulas bajas. Contraindicaciones de la NE Fístulas medio-yeyunales de alto flujo.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria SOPORTE NUTRICIONAL INFLAMATORIA Indicaciones En general está indicado como en otras situaciones de desnutrición. -Sonda nasoyeyunal. Íleo paralítico. aún en los casos en que esté alterada en algún grado. como agente terapéutico. IL-8. Se ha observado que la terapia con nutrición enteral líquida posee beneficios terapéuticos. aunque su eficacia como tratamiento único no es igual a la del empleo único de corticoides. Este efecto terapéutico no se ha encontrado en el caso de la colitis ulcerosa. en los primeros días. El mecanismo de acción de la nutrición enteral como tratamiento en la enfermedad de Crohn aunque no bien conocido. podría incluír: -Alteración en la flora intestinal. NUTRICIÓN ENTERAL EN LA ENFERMEDAD DE CROHN COMO TERAPIA PRIMARIA En estos pacientes. cuando es bien tolerada. además de para restablecer un correcto estado nutricional. -Disminución de la síntesis intestinal de mediadores inflamatorios. lo cual limita la cantidad que se puede administrar.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria En estos supuestos se indicaría NPT como soporte nutricional. Elección de la fórmula nutricional Se recomienda el empleo de dietas poliméricas que son bien toleradas por la mayoría de los pacientes. a base de aminoácidos o péptidos tienen una elevada osmolaridad. Todo esto sugiere un efecto directo en la inflamación intestinal. -Disminución en la asimilación de antígenos procedentes de la dieta. sin originar 100 . Las dietas elementales. También en caso de intolerancia a NE. Se ha demostrado: Reducción de las pérdidas proteínicas gastrointestinales Descenso de la permeabilidad intestinal Disminución de la eliminación fecal de leucocitos marcados con indio. -Aporte de micronutrientes esenciales para el intestino enfermo. se ha investigado el papel de la nutrición enteral. a través del descenso en la expresión de citokinas como IL-6. y por tanto el aporte de nitrógeno y calorías es insuficiente. Parece ser adecuada una mezcla de ácidos grasos n-6. En general son peor toleradas y debido a su escasa palatabilidad. por el riesgo de producir o empeorar diarrea. Sin embargo no se ha establecido claramente diferencia en el empleo de fórmulas enriquecidas con glutamina o fórmulas estándar en cuanto a la composición de aminoácidos en la enfermedad inflamatoria. mediante cambios en la composición de la membrana celular pueden modificar el patrón de la síntesis de eicosanoides. Vitaminas antioxidantes: Prebióticos y prebióticos: Su posible utilidad en el tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal está por definir. la transmisión intracelular y la expresión génica. Tiene efectos fisiológicos en la inmunidad local. Se produce en el colon por fermentación bacteriana. Estimula la secreción de IgA en la mucosa intestinal y disminuye la translocación bacteriana. Estos pacientes se beneficiarían de suplementación. 101 . Se han encontrado niveles descendidos de enzimas y vitaminas antioxidantes en la mucosa intestinal y en plasma de los pacientes con enfermedad de Crohn.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria diarreas. Es aconsejable evitar las dietas con lactosa o con un elevado contenido en sacarosas. también limitan su uso por la vía oral. Butirato: Ácido graso de cadena corta. Por tanto la composición lipídica de la dieta enteral estará diseñada para intentar disminuír la respuesta inflamatoria. importante sustrato del colonocito. junto con MCT. Glutamina: Es un sustrato principal del enterocito. n-3 y n-9. Papel de distintos nutrientes dentro de la fórmula de NE Composición lipídica: Los lípidos. La NE enriquecida con TGF. Soporte nutricional y reposo intestinal no deberían ser usados como primera opción terapeútica en pacientes con colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn. Mejora del crecimiento y desarrollo en niños y adolescentes. y curva de crecimiento en niños afectos de EII. En pacientes con enfermedad de Crohn. 2. Nivel de evidencia B. Mejora de la calidad de vida. Nivel de evidencia B. Es importante determinar IMC en estos pacientes. podemos encontrar IMC y porcentaje de grasa corporal inferiores a los de controles normales. Nivel de evidencia A. Prevención y tratamiento de malnutrición. Nivel de evidencia B. 6. TGF.β2 ha demostrado eficacia como soporte nutricional y terapéutico. 4. mayor en pacientes durante un brote agudo e intolerantes a tratamientos farmacológicos. 102 . 7. también en casos de fístula intestinal unida a un corto periodo de reposo. con propiedades inmunomoduladoras y protectoras de la mucosa.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Citokina presente en la leche materna. La nutrición enteral es el soporte nutricional de elección. Los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal están en riesgo nutricional y es necesario realizar screening de malnutrición para en caso necesario desarrollar un tratamiento.β2: 3. 5. reservando la nutrición parenteral en los casos en que no sea posible usar el tracto digestivo. CONCLUSIONES Los objetivos del tratamiento nutricional en la enfermedad inflamatoria son: 1. El soporte nutricional perioperatorio está indicado en pacientes severamente malnutridos y en aquéllos en que la cirugía puede ser postpuesta de manera segura. 2004 Jun. Ookubo K. Cabré E. Madrid: Grupo Acción Médica. A. Nutrición artificial en la insuficiencia intestinal: síndrome de intestino corto. Bonet Saris. Gassull MA. Risk factors for vitamin D deficiency in patients with Crohn's disease. Grau Carmona. 6. JPEN 2002: vol 26. 2. 108S-183S. Suzuki T. Muto Y. Hosp. Shanahan F. 2006 Apr 1. Tajika M. Hara K.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Bibliografía 1. Clinical Nutrition (2006) 25. En: Gil A. 23(7):1007-16. Sawaki A. F. Altered levels of biochemical indices of bone turnover and bone-related vitamins in patients with Crohn's disease and ulcerative colitis. Kato M. Matsuura A. Gilman J. Nutrición en la enfermedad inflamatoria intestinal. 881-906. Enfermedad inflamatoria intestinal. Cashman KD. p. suppl. JPEN 2005: vol 29. J Gastroenterol. 39(6):527-33. Lochs el al. Nutrición Clínica (vol 4). 260-274. Guidelines for the use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatrics Patients. 1SA-138SA. Nakamura T. H. Fernández Ortega. 5. Proceedings for the workshop: “Use of Nutrition in the Management and Treatment of Inflammatory Bowel Disease” ASPEN. Aliment Pharmacol Ther. 4. 2005. 103 . editor. suppl. Kato T. ASPEN. (2005) XX (Supl 2)3133. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Gastroenterology. Yamao K. Nutr. 7. Tratado de Nutrición. 3. T. Fernando Oliva Mompeán2. malabsorción por falta de síntesis de enzimas digestivos.7. Los edemas e incluso el anasarca son los principales signos. En estos casos el tiempo en que paciente recibe tratamiento antineoplásico. La malnutrición se presenta con más frecuencia en el cáncer de pulmón. de próstata. Dr. aumentando la supervivencia. de estómago y de páncreas4. eventraciones y fístulas.5. quimioterapia. favorecimiento de complicaciones infecciosas. Otros efectos de la pérdida de grasa corporal y proteína muscular son: retraso en la cicatrización de heridas quirúrgicas con la consiguiente dehiscencia de las mismas. hoy en día el pronóstico del paciente con cáncer se ha alargado considerablemente. potenciación de la inmunosupresión debida al tratamiento. María Teresa Manjón Collado1. Dra. El déficit nutricional más determinante es el proteico-calórico (kwashiorkor). astenia por disminución de la masa muscular. 104 . radioterapia o manipulaciones inmunológicas) es por sí mismo causa de alteraciones nutricionales6. disminución del tono vital y aumento de los síntomas depresivos. U.3. además de la depleción nutricional en vitaminas y oligoelementos6. El déficit de peso puede existir o ir variando según los edemas8. 8. Por otro lado. De hecho la pérdida de peso es la mayor causa de morbimortalidad en el cáncer avanzado y la caquexia será la causa de muerte de uno de cada tres pacientes con cáncer2. Hospital La Merced 2 Unidad de Cirugía de Urgencias. junto con marcada hipoalbuminemia. de cabeza y cuello. generalmente agresivo y de larga duración (cirugía. deterioro de la calidad de vida y disminución de la tolerancia al tratamiento4. H. Más del 50 % presentan malnutrición severa o moderada1. Díaz Rodríguez2 1 Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias. M.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria CAPÍTULO 6. Virgen Macarena EFECTOS DE LA DESNUTRICIÓN Y OBJETIVOS DEL SOPORTE NUTRICIONAL La desnutrición es un problema que afecta a más del 80 % de los pacientes con neoplasias avanzadas o metastásicas. NUTRICIÓN EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO Autores: Dra. debido a la existencia de tratamientos más eficaces. cuello y esófago).2. CAUSAS DE DESNUTRICIÓN EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO El origen de la malnutrición y posterior síndrome anorexia-caquexia es multifactorial y las causas frecuentemente se encuentran asociadas y con efecto aditivo. Lesiones mucosas originadas por el tumor: impiden la alimentación (hemorragias digestivas. Secreción de sustancias caquectizantes.1.1. 3.4. Alteraciones mecánicas o funcionales del aparato digestivo. úlceras.3. Relacionadas con el tratamiento 3. 1 Relacionadas con el tumor 1. Alteraciones anatómicas a nivel gástrico: originan intolerancia alimentaria (náuseas y vómitos).9. Quimioterapia. 1. Cirugía.4. mejorar el estado inmunológico. Relacionadas con el paciente 2. mejorar la tolerancia al tratamiento antineoplásico. Los objetivos de este plan nutricional son: prevenir el déficit nutricional o corregirlo si se ha producido en forma de masa corporal magra6.3.5.. Alteraciones del aparato digestivo debidas al tumor: • • • • Obstrucción mecánica alta: impide el paso del bolo alimenticio (tumores de cabeza. Radioterapia. Alteraciones metabólicas.2.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Por tanto. 3. 1.1.3. fístulas). 105 . evitar o disminuir los ingresos hospitalarios mejorar el estado funcional y mejorar la calidad de vida del paciente3. 2 3 1. 1. disminuir el riesgo de complicaciones quirúrgicas. Anorexia y caquexia cancerosa. 1. Hábitos adquiridos. El dolor.1. Obstrucción mecánica de tramos bajos del aparato digestivo: origina obstrucción intestinal. la nutrición del paciente oncológico debe ser considerada parte esencial en la valoración global desde el momento del diagnóstico6. • El catabolismo proteico supera la síntesis proteica. Carcinomatosis peritoneal: intolerancia alimentaria (náuseas y vómitos incoercibles)4. el cual va a ser utilizado por el hígado para volver a formar glucosa (gluconeogénesis) a través del ciclo de Cori.13). como el factor inductor de la lipólisis y el factor inductor de la proteolisis muscular y. lipólisis y un excesivo funcionamiento del ciclo de Cori en el hígado) con la consiguiente disminución de la reserva grasa. En el enfermo con cáncer suele existir.2. Como resultado. 1. el interferón gamma3. el factor de necrosis tumoral alfa o “caquectina”. un aumento del catabolismo. a pesar del aporte de nutrientes elementales y calorías. inducen alteraciones en el metabolismo intermediario que incrementan la actividad de las vías antianabólicas (proteolisis. proceso que requiere un alto consumo energético10. La glucosa es el sustrato preferente del que los tumores dependen energéticamente. en general. Como consecuencia se produce una mayor producción de lactato. sino que mediadores circulantes provenientes tanto del tumor como del huésped son causantes directos de la caquexia. Estos mediadores. que podría ser reversible con la sobrealimentación. Se cree que otros factores con efecto caquectizante o sustancias que provocan anorexia son la serotonina o la bombesina12. no se logra estimular la síntesis de proteínas de forma relevante. En el mecanismo de la caquexia no sólo interviene la deprivación. las interleucinas 1 y 6.3.11 y el factor movilizador de lípidos.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria • • • Alteración en la absorción de los nutrientes: invasión tumoral de la mucosa del intestino delgado. • Existe un aumento de la glicólisis anaeróbica. 106 . atrofia de la piel y del músculo estriado e hipoalbuminemia3. por parte del huésped. lo que produce depleción de proteínas musculares y viscerales. 1. Alteraciones de órganos que intervienen en la digestión de alimentos: páncreas o vesícula biliar. • El aumento de la lipólisis es el responsable de la pérdida de grasa. de ahí que la perdida de peso vaya unida a una importante disminución de masa muscular. aunque en ocasiones aparece de forma precoz4. La cirugía dificulta la alimentación durante el periodo postoperatorio por el dolor. El sedentarismo hace que la masa muscular esté disminuida. El origen de la anorexia es multifactorial: • • • • La presencia de saciedad precoz. El efecto de la cirugía sobre el estado nutricional está relacionado con el grado de agresión (la cirugía curativa es más agresiva que la paliativa). 3. el magnesio o el zinc. con el consiguiente aumento de necesidades nutricionales4. caries y pérdida de piezas dentales dificulta la alimentación. la localización. La presencia de dolor. El abandono de la limpieza dental provocando gingivitis. 2. analgesia y la propia técnica. Determinados hábitos adquiridos como el hábito tabáquico y el consumo excesivo de alcohol provocan una disminución notable del apetito.1.7. porque este tratamiento per se puede favorecer la infección en la cavidad oral. El trastorno ansioso-depresivo originado por el diagnóstico. anorexia. La anorexia o falta de apetito y la caquexia o desnutrición severa son prácticamente una constante en el paciente con cáncer avanzado. El alcohol además interfiere con la absorción de algunos nutrientes esenciales como el ácido fólico. Esta afectación es más prolongada en la cirugía mayor y en la de aparato digestivo. Alteraciones del gusto y olfato.4. El hecho de realizarse además sobre un con malnutrición previa determina una evolución más tórpida y aumenta la posibilidad de complicaciones postoperatorias como abscesos y fístulas. astenia e íleo paralítico inducidos por la anestesia. las complicaciones y las secuelas a largo plazo7: 107 . el periodo de ayuno postoperatorio. A ello hay que añadir el incremento de las necesidades de energía y proteínas por el estrés metabólico que produce y el aumento de las demandas por la cicatrización de los tejidos. es especialmente importante la corrección de las alteraciones bucodentales si el paciente va a recibir radioterapia en cabezo o cuello. la vitamina B12.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria 1.1. Fe. Resección esofágica: alteración de la deglución. aunque algunos síntomas como las alteraciones del gusto y el olfato o la disminución de la salivación pueden tardar meses en desaparecer. La radioterapia abdominal y pélvica se asocia a cuadros de diarrea. Cirugía pancreática: malabsorción de grasa. e incluso mantenerse indefinidamente4. éxtasis gástrico. Déficit de vitaminas liposolubles. alteraciones dentarias y propensión a micosis). 3. Alteraciones hidroelectrolíticas. mucositis. odinofagia. La radioterapia torácica produce vómitos. Zn. ácido fólico. síndrome de Dumping. de la extensión y de la dosis total administrada y su fraccionamiento. broncoaspiración. fibrosis y estenosis esofágica que dificultan la alimentación7. Los efectos secundarios de la radioterapia dependen de la localización. Ca. xerostomía. vitaminas liposolubles y B12. disfagia. intolerancia a la lactosa. a largo plazo la desnutrición puede cronificarrse por la disminución del apetito por ageusia y xerostomía prolongadas. Resección de intestino delgado: diarrea. xerostomía. sequedad bucal. Desaparecen a las 2-4 semanas de la finalización del tratamiento. Mg. K. reflujo. malabsorción y obstrucción o suboclusión intestinal3. Zn. Zn. déficit de vitaminas liposolubles y B12. Fe y Ca. y por la fibrosis y estenosis local que ocasiones disfagia7. encefalopatía hepática.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Cirugía de cabeza y cuello: alteración de la masticación y deglución. malabsorción de vitamina B12. Los efectos agudos más importantes se producen cuando se irradia cabeza y cuello (odinofagia. 108 . Na. Cirugía hepática: hiperglucemia. Hiperglucemia. malabsorción de vitamina B12 y D. Cirugía de vesícula y vías biliares: gastroparesia y malabsorción de grasa. Ca. Resección colorrectal: diarrea. Fe. saciedad precoz. Ca. alteraciones hidroelectrolíticas.2. Suelen aparecer a los 10-15 días del inicio del tratamiento y la máxima intensidad se produce cuando se ha alcanzado los 2/3 de la dosis total.7. Mg. hiperlipemia.7. Resección gástrica: saciedad precoz. alteraciones hidroelectrolíticas. malabsorción. intolerancia a la leche. Las náuseas y vómitos son los efectos secundarios que más deterioran la capacidad de alimentación. dolorosa.3.Revisión y corrección de las alteraciones bucodentales previa al inicio del tratamiento. si afecta a la faringe o esófago.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria 3. como las de la mucosa digestiva y las sanguíneas7.Una buena higiene diaria con cepillado o. peróxido de hidrógeno diluido o suero bicarbonatado. dolor abdominal y hepatotoxicidad3. que inducen sensación nauseosa en presencia de comida). retardados y anticipatorios). La mucositis es también un efecto secundario de la quimioterapia.13 provocando mucositis. es de menor duración e intensidad que la producida por radioterapia7. esofagitis y enteritis con ulceraciones y hemorragias. náuseas y vómitos (agudos. depapilación y sangrado. Puede aparecer de forma precoz. dolor al deglutir14. Se identifica como una lesión circunscrita o difusa. si éste no es posible. Los efectos secundarios de la quimioterapia (tratamiento citostático. enteritis por efecto tóxico sobre la mucosa intestinal originando diarrea. . que ocasionan malabsorción y diarrea. enrojecida.Crioterapia mediante el enfriamiento de la mucosa oral manteniendo hielo en la boca durante el tratamiento quimioterápico (la vasoconstricción diminuye la cantidad de fármaco eliminado por la saliva). . estomatitis. La mucositis es la inflamación aguda de la mucosa que recubre el tracto digestivo superior (cavidad bucal. que puede llegar a se explosiva y sanguinolenta. con aumento del grosor y desprendimiento del epitelio. La prevención más efectiva se realiza con: . 109 . Otros efectos secundarios son alteraciones del gusto y del olfato (disminución del sabor de los alimentos y percepción alterada con sabor metálico y disminución del umbral para los sabores amargos y salados. y aumento del umbral para los sabores dulces. 2-3 días después de la quimioterapia y alcanzar la mayor severidad 7-10 días después. antibiótico y hormonal) se producen sobre todo sobre células de rápida proliferación. estreñimiento (reforzado por el tratamiento analgésico)4. resolviéndose en unas dos semanas15. esófago y estómago). sequedad. faringe. antisepsia oral con clorhexidina diluida. si se produce sobreinfección bacteriana antibioterapia empírica con cefalosporina de tercera generación y aminoglucósido y si la infección es por herpes simple o zoster. esófago. ácidos. aciclovir4. temor. cítricos. . difenhidramina y lidocaína viscosa (antes de las comidas). No debemos olvidar que el paciente oncológico presenta con frecuencia ansiedad. plátanos. Se deben evitar alimentos calientes. amargos. Riesgo nutricional en cirugía oncológica Factores de riesgo Localización del tumor Grado de agresión Ayuno postoperatorio Complicaciones agudas Complicaciones crónicas Riesgo alto Cabeza y cuello. estómago. batidos. cirugía radical digestiva Cirugía radical digestiva 110 . naranjas.Analgésicos tópicos: enjuagues con una mezcla de hidróxido sódico de aluminio. . angustia y cierto grado de aislamiento social que alteran los hábitos alimenticios además de la pérdida del placer asociado a la comida en caso de nutrición enteral o parenteral3. polos. melocotones. suplementos nutricionales. tostadas). . evitar alimentos calientes. depresión.15. zumo de manzana.Alimentación basada en pequeñas cantidades de pan. analgésicos previos a la comida.Lubricantes a base de vitamina E. chicles y caramelos. Se recomiendan líquidos fríos o tibios. Es imprescindible suprimir el alcohol y el tabaco. tomar los líquidos con caña. nistatina o fluconazol oral.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria El tratamiento de la mucositis establecida consiste en: .Si se produce muguet. queso suave. páncreas Cirugía radical con intención curativa Cirugía del aparato digestivo Malnutrición energético-proteica previa. estrés. secos (patatas fritas. sucralfato o almagato. actinomicina D. xerostomía Quimioterapia concomitante. sobreinfección) Complicaciones crónicas (xerostomía. tabaquismo.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Riesgo nutricional en tratamiento radioterápico Factores de riesgo Localización tumoral Localización Dosis y volumen irradiados Fraccionamiento Complicaciones agudas (mucositis severa. dacarbacina. ageusia Agente quimioterápico: cisplatino. fibrosis/estenosis) Riesgo alto Cabeza y cuello. quimioterapia concomitante. esófago y páncreas Cérvico-facial. cirugía previa ageusia. deficiente higiene bucal. irradiación corporal total y abdómino-pélvica Elevados Hiperfraccionamiento Malnutrición previa. alcoholismo. estómago. Riesgo nutricional en tratamiento quimioterápico Factores de riesgo Emesis Riesgo alto (>90 % de los pacientes) • • • • • • • • Mucositis Disgeusia. mostaza nitrogenada Combinación de varios citostático Radioterapia concomitante Sexo femenino Edad joven Susceptibilidad individual Emesis previa por quimioterapia Tumores digestivos Tratamiento combinado con radioterapia e irradiación corporal total Tratamiento combinado con radioterapia e irradiación corporal total 111 . depresión. En grado severo: infecciones. drenajes o malabsorción (vitaminas y minerales). cirugía. linforragia. Por tanto. anorexia. xerostomía. estreñimiento. Aumento del riesgo Desnutrición severa. bradicardia. ileostomía.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA DESNUTRICIÓN EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO. El paciente con cáncer puede presentar de forma aislada: desnutrición energética por falta de aporte. hipofostatemia. evolución lenta. dolor. pero el paciente con cáncer presenta con frecuencia desnutrición por ayuno y estrés metabólico que no están en relación con la caquexia cancerosa y que supone un riesgo para la evolución de la enfermedad y la aparición de complicaciones potencialmente mortales. vómitos. complicaciones quirúrgicas y mortalidad. hipotensión. depresión. fístulas. tratamiento de complicaciones antineoplásico. diarrea. desnutrición debida a hipercatabolismo por complicaciones infecciosas o quirúrgicas y desnutrición por caquexia cancerosa. mucositis. comorbilidad. Complicaciones Alteraciones electrolíticas. La síntesis de proteínas viscerales se mantiene inalterada por la sustitución de la glucosa como sustrato por ácidos grasos y cuerpos cetónicos del metabolismo lipídico. Causas Disfagia mecánica. Pérdidas extraordinarias por diarreas. ageusia. hipomagenesemia. 112 . Clínica Pérdida de peso por pérdida de grasa subcutánea y en menor cuantía de músculo esquelético. es muy importante su identificación y corrección. astenia. déficit vitamínico. LA CAQUEXIA La caquexia asociada al cáncer es una manifestación de la actividad de la enfermedad. Desnutrición energética Patogenia Aporte insuficiente de calorías y nutrientes (bien por disminución de la ingesta o por alteraciones en la absorción o digestión). edemas. depauperación. Aumento del gasto energético de reposo. Es resistente al tratamiento nutricional mientras la enfermedad siga en actividad. ascitis y derrame pleural por hipoproteinemia. Caquexia cancerosa También llamado síndrome de anorexia-caquexia. hipertrigliceridemia. Mediadores: aumento de citoquinas proinflamatorias y factores tumorales caquectizantes. evoluciona con rapidez7. rugosa y sin elasticidad) úlceras por presión. Patogenia Alteraciones metabólicas.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Desnutrición mixta Patogenia Etiología Clínica Situaciones de estrés hipercatabólico más el deficiente aporte calórico-proteico Cirugía agresiva. edemas. astenia y atrofia muscular secundaria con encamamiento. masa muscular y proteínas viscerales. ascitis. piel grisácea. astenia. hiperglucemia. fiebre mantenida Pérdida importante de peso con disminución de masa magra por degradación de proteínas musculares y viscerales.7. Es un complejo síndrome paraneoplásico caracterizado por pérdida de peso progresiva e involuntaria. Enfermedad cancerosa activa Adelgazamiento severo con pérdida importante de grasa. Complicaciones Aumento del riesgo de complicaciones Si no se trata. anemia. alteraciones hidroelectrolíticas Quirúrgicas. infecciones y mayor mortalidad Cáncer avanzado Etiología Clínica Complicaciones Aumento del riesgo de complicaciones 113 . anorexia y sensación de saciedad precoz intensas. Deficiente aporte calórico-proteico. anorexia. náuseas. déficit vitamínico e inmunológico. estreñimiento. alteraciones metabólicas que impiden la utilización eficaz de los nutrientes y devastación tisular4. disgeusia. derrame pleural Quirúrgicas. infecciosas y mayor mortalidad Desnutrición de grado moderado-severo. úlceras por presión. infección grave. hiperglucemia de estrés. sepsis. afectación del estado general (palidez. Los indicadores de desnutrición más utilizados y contrastados son el índice de masa corporal (IMC). el índice de pérdida de peso/tiempo y la valoración global subjetiva generada por el paciente (PG-SGA).Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria DIAGNÓSTICO DE DESNUTRICIÓN EN EL CÁNCER Indicadores de desnutrición La detección del riesgo de desnutrición en el cáncer permite prevenirla o iniciar el tratamiento nutricional adecuado cuando la desnutrición aún no es grave. Los estudios longitudinales realizados sobre pacientes que están recibiendo tratamiento nutricional demuestran que éste mejora a calidad de vida7. Índice de masa corporal Peso (Kg) IMC = ---------------------------Talla2 (m) Rangos de normalidad para el adulto sano de IMC y desviaciones con relación al aumento de mortalidad IMC < 18’5 18’5 – 24’9 25’0 – 29’9 30’0 – 39’9 ≥ 40 Desnutrición Normal Sobrepeso Obesidad Obesidad mórbida 114 . uso de antibióticos. estancia hospitalaria y calidad de vida).16. moderada o grave. B) Pérdida de peso % ≥2% ≥5% ≥ 7’5 % ≥ 10 % desnutrición moderada o riesgo de desarrollarla. Desnutrición grave según pérdida de peso/tiempo Tiempo 1 semana 1 mes 3 meses 6 meses Valoración global subjetiva Diseñada por Detsky en 1987 y modificada por Ottery en 1994 con el nombre de valoración global subjetiva generada por el paciente (PG-SGA) para adaptarla a pacientes con cáncer de forma que éstos fueran los que contestaran directamente una parte del cuestionario e incluyendo preguntas adicionales sobre síntomas característicos de los pacientes. se ha mostrado útil en la predicción de complicaciones en pacientes con cáncer (incidencia de infección. y con el conjunto de éstas se clasifica a los pacientes en tres categorías: A) estado nutricional normal. y C) desnutrición grave. Posteriormente se ha incorporado una valoración numérica. bioquímicos e inmunológicos de la valoración nutricional objetiva clásica. Presenta una buena correlación con los parámetros antropométricos. que permite identificar qué pacientes precisan intervención nutricional o soporte nutricional agresivo7.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Índice de pérdida de peso/tiempo Mide la velocidad de la pérdida de peso. 115 . Es un parámetro más sensible para detectar riesgo de complicaciones por desnutrición. El método sirve para la evaluación continua del riesgo nutricional y la eficacia de la intervención cuando ésta haya sido necesaria7. En España si la pérdida de peso es mayor del 10 % en tres meses. La valoración final se realiza dando a cada apartado la calificación de alteración leve. se indica la necesidad de tratamiento nutricional. y según algunos estudios. .. señale cuál/cuáles de los siguientes problemas presenta: Falta de apetito Ganas de vomitar Vómitos Estreñimiento Diarrea Olores desagradables Los alimentos no tienen sabor Sabores desagradables Me siento lleno enseguida Dificultad para tragar Problemas dentales Dolor: ¿dónde?.. ……………………………………… Albúmina antes del tratamiento oncológico………………...Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Valoración global subjetiva generada por el paciente Peso actual…………….…gr/dl Prealbúmina tras el tratamiento oncológico…………………….Kg Alimentación Respecto a hace un mes: Como más Como igual Como menos Tipo de alimentos Dieta normal Pocos sólidos Sólo líquidos Sólo preparados nutricionales Muy poco Actividad cotidiana En el último mes Normal Menor de lo habitual Sin ganas de nada Paso más de la mitad del día En cama o sentado Dificultades para alimentarse Sí No Si la respuesta es sí...... Depresión Problemas económicos MUCHAS GRACIAS...... Otros tratamientos………………….mg/dl Exploración física Pérdida de tejido adiposo: Sí / No Edemas y/o ascitis: Sí / No Úlceras por presión: Sí / No Fiebre: Sí / No 116 .Kg Peso hace tres meses…. ……………………………………… Tratamiento oncológico………….…... A PARTIR DE AQUÍ LO COMPLETARÁ SU MÉDICO Enfermedades……………………….. 18 C > 10 % Deterioro grave Graves Grave >65 Sí Elevada Alto riesgo Elevada Elevada Importantes <3 < 15 Valoración del estado nutricional La valoración del estado nutricional establece el tipo y el grado de desnutrición existente. a lo largo del día de ayer?) con la alimentación habitual del paciente en días y semanas previas. deglución y digestión.) mg/dl A <5% Normal No No ≥ 65 No No Bajo riesgo No No No > 3’5 > 18 B 5-10 % Deterioro levemoderado Leves/moderados Leve/moderado > 65 No Leve/moderada Medio riesgo Leve/moderada Leve/moderada Leves/moderados 3 . Anamnesis Se debe interrogar al paciente acerca de: consumo de tabaco y alcohol. La historia dietética es una herramienta imprescindible.) gr/dl Prealbúmina (tras tto. Se realiza en función de la anamnesis con historia dietética. Este será el único método de encuesta nutricional aplicable en 117 .3’5 15 . presencia de disfagia a líquidos o sólidos. dificultades para ingerir alimentos.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Valoración final Dato clínico Pérdida de peso Alimentación Impedimentos para ingesta Deterioro de actividad Edad Úlceras por presión Fiebre/corticoides Tto. exploración física. antineoplásico Pérdida adiposa Pérdida muscular Edemas/ascitis Albúmina (previa tto. varios estudios han relacionado aceptablemente la “encuesta 24 horas” (¿qué comió Vd. variabilidad de su dieta. parámetros antropométricos y de laboratorio. La pérdida del 5 % equivale a la disminución de 1 ó 2 kg/m2 y la del 10 % a 2 ó 4 kg/m2. Talla. diarrea. que implican una desnutrición importante. presión arterial. vómitos. Esto permite identificar tanto los nutrientes deficitarios como las preferencias o los alimentos mejor tolerados por el paciente. utilizando la media aritmética de las mismas. La existencia de escaras de grados 3 y 4 (afectación de tejido subcutáneo).8. Pliegue tricipital y circunferencia y área muscular del brazo. ya que presentan una gran variabilidad intra e interobservador. erosiones en la comisura labial (déficit de B2 ó B12)7. talla. su localización y extensión.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria urgencias por su corta duración y facilidad. Parámetros antropométricos Peso del paciente y expresión porcentual de la reducción de peso. - 118 . La existencia o no de edemas. dolor). Requiere tres medidas consecutivas. frutas y verduras frescas) y la tolerancia a la dieta habitual (náuseas. Se calculan en base a la medida del pliegue cutáneo y de la circunferencia del brazo en el punto medio y posterior del brazo no dominante entre el acromion y el olécranon. frecuencia cardiaca. Es necesario compararlo con valores normales de una población similar en edad y sexo7. Se correlacionan bien con el contenido de masa grasa y de masa muscular respectivamente. Signos de hipovitaminosis como lengua depapilada y brillante. Exploración física La exploración física debe incluir: Peso. Índice de masa corporal (IMC = peso/talla en m2 ). junto con preguntas sobre anorexia o negativismo a grupos básicos de alimentos (carnes. se darán consejos nutricionales específicos y se valorará la utilización de suplementos. la infección o el tratamiento con corticoides o inmunosupresores. mediante el índice creatinina/talla nos informa sobre el contenido de masa muscular. Se altera si existe insuficiencia renal7. 119 . pero con la ingesta calórica suficiente para sus necesidades Si no van a recibir tratamiento antineoplásico de alto riesgo. pero tiene un alto valor predictivo de complicaciones clínicas asociadas a desnutrición.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Parámetros bioquímicos Hemograma: nos informa acerca de la existencia de anemia o linfopenia (valores inferiores a 1.8. - - - TRATAMIENTO DE LA CAQUEXIA NEOPLÁSICA La atención nutricional precoz forma parte del tratamiento global y de la preparación preoperatoria de los pacientes oncológicos17. Si va a recibir tratamiento de alto riesgo nutricional.200 linfocitos/mm3 suelen indicar desnutrición y por debajo de 800 linfocitos/mm3 desnutrición grave). Pacientes bien nutridos. Determinación de albúmina. Es una proteína de vida media larga (20 días). También se modifican por factores como la cirugía. grado A de la PG-SGA o con desnutrición ligera. sólo es necesario una educación nutricional básica y control periódico. por lo que no es útil para variaciones recientes del estado nutricional. La excreción de creatinina en orina de 24 horas. Por debajo de 3 gr/dl nos encontramos ante una desnutrición. Debe compararse con los valores normales en individuos de la misma talla y sexo. La prealbúmina posee una vida media de 2 a 3 días por lo que puede detectar cambios recientes que indiquen si es eficaz el tratamiento nutricional. está indicada la nutrición artificial. * Peso teórico en pacientes que presentan obesidad o adelgazamiento. Desnutrición o actividad ligera: 35 – 40 kcal/kg. Adulto con actividad muy ligera: 30 – 35 kcal/kg. grado B de la PG-SGA Si reciben tratamiento de bajo riesgo se utilizarán suplementos. Según el grupo de pacientes: Anciano encamado o paciente crítico sedado: 25 – 30 kcal/kg. Los requerimientos proteicos en el paciente oncológico sin estrés son 11’5 g/kg/d. aunque no se considera beneficiosa la suplementación con altas dosis de los mismos por el riesgo potencial que conlleva5. grado C de la PG-SGA En los pacientes sometidos a tratamiento antineoplásico está indicado soporte nutricional agresivo con nutrición artificial.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Pacientes con desnutrición moderada. Si la terapia es de alto riesgo. 120 . El aporte de micronutrientes debe ajustarse a las recomendaciones diarias y ajustarse en caso de deficiencia aguda en desnutrición grave. En pacientes con caquexia cancerosa sometidos únicamente a cuidados paliativos el manejo nutricional se debe individualizar. y en pacientes con caquexia o estrés metabólico 1’5 – 2’5 g/kg/d. Cálculo de los requerimientos nutricionales El rango de necesidades calóricas en el paciente oncológico es: 25 – 40 kcal/kg de peso* * Peso real en pacientes que mantienen peso habitual. Paciente con desnutrición grave.7. Obesidad: 25 – 30 kcal/kg según actividad física (c). Para mantener la dieta equilibrada es necesario complementar con frutas y verduras. helado. • • • • • • 121 . comer sentado y tomarse el tiempo necesario. la ingesta líquida se debe realizar independientemente de las comidas y en tomas pequeñas y frecuentes. quesos. Se deben evitar los condimentos excesivos. Se administrará en cantidades pequeñas repartidas en 5 ó 6 tomas al día. grasa excesiva y muy aromatizados. crema de leche. ambiente tranquilo y relajado. Temperatura templada. El objetivo es el incremento de la apetencia y evitar la saciedad. siempre que sea posible. La ingesta líquida debe ser abundante. alrededor de 2-3 litros al día. fritos. helados sin nata. (35 ml/kg/d añadiendo las pérdidas extraordinarias por la orina. con la textura adecuada a cada situación y con diferentes presentaciones. Tomar preferentemente alimentos secos como pan tostado.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria EDUCACIÓN NUTRICIONAL BÁSICA Existe acuerdo entre los expertos en que “si hay tubo digestivo funcional. temperaturas extremas. zumos de frutas. procurando realizar el mayor aporte calórico en los momentos en que el paciente tolere mejor (generalmente por la mañana). Aportar proteínas de alto contenido en calorías: leche entera. y para aumentar las calorías. yogur y frutas o verduras cocidas. algún ejercicio antes de la comida y tomar algún aperitivo que estimule su apetito. leche en polvo. Es importante que no sea el propio paciente quien se prepare la comida. Alimentos variados. ácidos. Realizar. galletas y también sorbetes. muy dulces. Las tomas nocturnas deben realizarse con alimentos líquidos o suplementos. Se puede añadir un suplemento de proteínas y calorías sin aumento del volumen de nutrientes añadiendo a la dieta: miel. • • • • • Entorno adecuado a la hora de comer. sudación o deposiciones) y al menos una parte de este debe ser bebida energética. nata. mantequilla vegetal. Evitar la exposición a olores producidos durante la preparación de los alimentos que puede provocar repugnancia y aversión a estos alimentos. huevos. Para evitar la sensación de saciedad. lo mejor es utilizarlo”17. pescados y carne. Aumentar el aporte de líquidos diarios a base en parte a zumo de naranja. flan. Los enemas no se deben utilizar en pacientes inmunodeprimidos que presenten fisuras anales o fístulas rectales.Cuando existe disfagia neurológica se pueden emplear espesantes. blandos. comidas pequeñas y frecuentes. fritos. ácidos.Si existe estreñimiento son útiles los preparados comerciales de fibra (salvado de trigo: 3-6 cudharaditas al día en alimentos líquidos o pastosos). frutas con piel. Se debe controlar el peso periódicamente. Si la disfagia es completa es de elección la nutrición enteral por sonda. frutas con piel. miel. Y estimular la realización de ejercicio físico. laxantes salinos como citrato magnésico o citrato sódico. blandos con salsas suaves. además de las medidas específicas indicadas anteriormente se deben tomar los alimentos a temperatura ambiente.4. Si la disfagia es por odinofagia se deben emplear alimentos cocidos.Si existe mucositis. Se debe suprimir el aporte de fibra 122 . .Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria • • • Usar ropa alongada que no oprima la cintura ni el abdomen. En diarreas refractarias se puede añadir somatostatina. suaves y troceados y mezclados con salsas suaves o líquidos. . legumbres. tomar alimentos cocidos. CONSEJOS NUTRICIONALES ESPECÍFICOS . . beber abundante agua durante la comida y entre horas. piel y valorar la utilización de suplementos o nutrición enteral. evitando los muy calientes o muy fríos.Si existe diarrea y/o malabsorción se puede emplear como inhibidor del peristaltismo la loperamida. purés y líquidos y evitar alimentos irritantes como picantes. ácidos. supositorios y enemas de glicerina. Si la disfagia es por glosectomía se deben tomar los alimentos en pequeñas cantidades y con entrenamiento específico del paciente. yogur. siempre que no existe sospecha de diarrea infecciosa y la buscapina si la primera no es eficaz y existe dolor cólico. laxantes osmóticos como lactulosa o polientriglicol. natillas. En la malabsorción debida a resección pancreática pueden ser útiles los preparados con enzimas pancreáticos. pan integral) y aumentar el aceite crudo en la dieta. suprimir los picantes. enemas de aceite mineral. Aumentar el contenido de fibra de la dieta (cereales integrales. verduras. En fases más avanzadas de la enfermedad se pueden sustituir algunos alimentos por suplementos nutricionales3. Si se producen náuseas.En la hipogeusia debida a déficit de zinc. y con alimentos salados como jamón o panceta en verduras. etc. se pueden emplear suplementos de zinc en forma de preparados polivitamínicos o suplementos calóricos. huevo y lácteos valorando la utilización de un suplementos proteico. galletas y también sorbetes. jamón cocido. pan tostado. aumentando el número de tomas. arroz y pasta cocida. 123 . infusiones de manzanilla. se debe administrar el alimento inmediatamente después del tratamiento o inmediatamente antes. Como medidas dietéticas resulta útil aumentar la condimentación con hierbas aromáticas en carnes y pescados. caldo de cocer arroz y zanahorias condimentado con sa. preparar las carnes rojas mezcladas con salsas dulces como las de fruta o bechamel o rebozarlas con huevo o sustituirla por carne de ave. consomé desgrasadol) y preparados de fibra soluble. yogur y frutas o verduras cocidas. poleo.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria insoluble. los alimentos a temperaturas extremas y los estimulantes del peristaltismo como el café. tila. pasta. sustituyéndola por preparados sin lactosa. vómitos o dolor tras el tratamiento. . pescado y pollo cocido sin piel ni grasa.Para contrarrestar la pérdida de peso y el debilitamiento: Se deben aumentar las proteínas y calorías de la dieta.Si existe xerostomía dar alimentos con salsa o ingerir agua con cada bocado. arroz. Es útil beber 2-3 litros de líquido (agua. té. evitar las temperaturas extremas que disminuyen el sabor de los alimentos. También son útiles los preparados de saliva artificial y la pilocarpina para estimular la secreción salival. sopas. agua de limón –zumo de medio limón en 1 litro de agua-. . Si aparece disgeusia se deben suprimir los alimentos preferidos durante el tratamiento si éste origina sabores extraños o desagradables. . Tomar preferentemente yogur (sin sabores ni frutas). el queso y los alimentos grasos y fríos. Se deben consumir porciones más pequeñas. Tomar preferentemente alimentos secos como pan tostado. helados sin nata. chocolate y picantes. papillas de harina de arroz o de maizena. la leche debido al déficit transitorio de lactasa. agua de té – 1 bolsita en 1 litro de agua-. las bebidas alcohólicas o con gas. las comidas voluminosas. . que ofrece una serie de productos que se adaptan a las necesidades del paciente en nutrientes. Se recomienda agregar huevos o claras de huevo a las comidas. . verduras o sopas. Se deben comer refrigerios de alto contenido calórico durante el día como nueces. leche y bebidas endulzadas. . Beber líquidos 30 minutos antes de las comidas y de 30 a 60 minutos después de comer. se recomienda la ABA. Recostarse inmediatamente después de comer. Resource Puré Instant. textura. sabor. Se deben ingerir zumos de frutas. Se puede comprar leche sin lactosa. hortalizas para comidas principales y cenas (Resource Puré. puede tomar grasa en forma de pan con mantequilla. Restringir los carbohidratos refinados y aumentar las proteínas y grasas en la dieta. 124 .Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Se debe agregar leche en polvo a las comidas y bebidas. pescados. La ABA comprende: • Dietas trituradas de alto valor nutricional: papillas de cereales (Resource Cereales Instant) para desayunos y meriendas.Algunos pacientes con cáncer desarrollan intolerancia a la lactosa. Si el paciente lo tolera. aves.En pacientes con síndrome de Dumping (evacuación gástrica rápida) tras cirugía gástrica.No comer ni beber en las dos horas previas al tratamiento. y que son de fácil preparación manteniendo el aspecto de “plato hecho en casa”. mareo. Se deben agregar trozos de carne o queso a las salsas. ALIMENTACIÓN BÁSICA ADAPTADA (ABA) Si la alimentación tradicional no es suficiente o existe disfagia. Yogur y queso tienen menos lactosa. sudor y síncope. huevos. se produce distensión gástrica y dolor cólico. Las recomendaciones en estos casos son: Comer en porciones más pequeñas y frecuentes. purés elaborados a base de carnes. dulces y frutas deshidratadas. . Clinutren 1. Formitel. Suplementos energéticos: fórmulas con mayor o menor contenido en proteínas. Resource Energy. Resource Protein. radioterapia y quimioterapia). aunque sí se ha evidenciado un aumento de peso significativo. regulación del tránsito intestinal). Indicados en situación de agresión importante (cirugía. Nutilis. Polycose. En polvo (Meritene Polvo. proteínas y carbohidratos) (Resource Aceite MCT. Ensure Plus Drink. Meritene Complet. Ensure 125 .5). Enriquecedores de la dieta en caso de que ésta no sea completa o exista desnutrición (micronutrientes como vitaminas. El empleo de suplementos orales frente a las recomendaciones nutricionales no ha demostrado diferencias significativas en cuanto a morbilidad y mortalidad. vitaminas y minerales. y con elevada densidad calórica4. gelatinas (Resource Gelificante) y bebidas listas para su uso con textura gel (Resource agua gelificada).7. Masijul. Promod.0. Vegenat-3). • Modificadores de textura: espesantes (Resource Espesante. Necesidades especiales: Resource Benefiber (diarrea. aminoácidos y diferentes tipos de grasa. Meritene Sopa. Isosource Energy. la diferencia se compensará en forma de suplemento. Gevral. Generalmente líquidos o semisólidos.17. Resource Dextrine Maltose. Meritene Fibra. hierro. Suplementos proteicos: fórmulas que aportan un elevado contenido proteico junto con calorías. • • SUPLEMENTOS NUTRICIONALES Cuando las recomendaciones dietéticas no logran cubrir los requerimientos de energía o proteínas o es necesario aportar nutrientes específicos. En líquidos (Resource Hiperproteico. Ensure Polvo). para ayudar a la hidratación del paciente. Masipro)4.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Vegenat-3) y compotas de frutas para el postre (Resource Compota de Frutas Instant. Resource Complex. Para determinar la dosis. pero de alto valor calórico (Resource 2. Vegenat Med Espesante) para adaptar la consistencia de líquidos y purés a las necesidades del paciente. se calcularán las necesidades energéticas y proteicas y se compararán con los aportes reales. Resource Arginaid (úlceras por presión). pacientes con fístulas enterocutáneas. Resource Dextrine Maltose. En el periodo postoperatorio inmediato la nutrición enteral presenta menor incidencia de complicaciones.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Hiperproteico. Polycose. Dietgrif Pudding. Forticreme. Masijul. 126 . Caquexia: fórmulas que aportan un elevado contenido proteico y energético y que además están enriquecidas en nutrientes específicos destinados a controlar la pérdida de peso. enteritis por radiación o quimioterapia y pacientes con síndrome de intestino corto. Negro. siempre con una actitud dirigida a solucionar situaciones de relativamente corto plazo17. En pacientes con desnutrición grave la nutrición parenteral preoperatoria durante 7-10 días reduce en un 5-10 % las complicaciones quirúrgicas. Promod. Resource Complex. En pacientes con buen funcionamiento intestinal.0. tumores que obstruyen aparato digestivo. lo ideal es la nutrición enteral. Clinutren Dessert). Glucerna SR) o insuficiencia renal (Resource 2. en el paciente no desnutrido no aporta beneficios. Natillas (Resource Crema. NUTRICIÓN ARTIFICIAL Las situaciones específicas en las que hay suficiente consenso como para considerar indicado alguna de estas modalidades de soporte nutricional son: periodo perioperatorio. mortalidad y duración de la estancia hospitalaria que la parenteral. carbohidratos o micronutrientes (Resource Aceite MCT. Otros suplementos específicos: para diabetes (Resource Diabet. así como una recuperación más rápida de la función intestinal. con preferencia de la preservación de la masa magra (Resource Support. Se recomienda tomarlos fuera de los horarios de las comidas para que no se conviertan en sustitutos de las mismas. Masipro)7. Prosure). siendo la vía más utilizada en el caso de cirugía oncológica digestiva la yeyunostomía7. Una buena opción es administrarlos de forma simultánea con la medicación oral y en sustitución del agua. Suplena). proteínas. Módulos: productos que aportan nutrientes específicos como diferentes tipos de grasa. Clinutren HP). Resource Protein. se planteará la posibilidad de someterse a la colocación de ostomía como vía de acceso a la nutrición enteral4. esófago. malabsorción moderada. mucositis. se produce una utilización más eficiente de los nutrientes. Se pueden emplear preparados caseros o recurrir a las dietas comerciales que existen y que. disfagia. dolor local. anorexia. Las contraindicaciones son la existencia de obstrucción intestinal. tienen una mayor proporción de proteínas y lípidos y menor de carbohidratos. además de que debido al 127 . cirugía radical orofaríngea. Está indicada cuando existe disfagia a sólidos por obstrucción mecánica del tumor. El tipo de sonda más adecuada en nuestro país es la de poliuretano. Las complicaciones son el riesgo de vómito o aspiración3. sonda de gastroyeyunostomía y yeyunostomía. en general.17. Se puede administrar a diversos niveles del tubo digestivo. se puede realizar en el domicilio y es más económica que la parenteral. La vía oral debe se utilizada siempre que sea posible porque permite mantener la degustación y favorece la secreción salival. puede mantenerse en tubo digestivo varios meses. gastroparesia. Las indicaciones específicas en el paciente con cáncer son: localización del tumor en cabeza.8. sonda nasogástrica. Las sondas nasogástricas deben emplearse cuando se prevea que la duración de la nutrición enteral va a ser relativamente corta (entre 2 semanas y 3 meses). Se deben desechar las sondas de cloruro de vinilo (PVC) por el riesgo de ulcerar o incluso necrosar y perforar la mucosa gastroduodenal. Si pasado este tiempo se aprecia que debe continuar con nutrición enteral. mucositis o estenosis postradioterapia7. si bien la gastrostomía puede realizarse también con apoyo endoscópico en forma menos invasiva7. sonda de gastrostomía.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria La nutrición enteral es más fisiológica. náuseas o vómitos incoercibles y fístula intestinal alta y de alto débito. páncreas o estómago. Las dos últimas requieren una intervención quirúrgica. vómitos. disminución del nivel de conciencia y malnutrición desencadenada por la terapia. siempre que permita la absorción de los nutrientes a lo largo de un tramo suficiente de intestino delgado: vía oral. menor número de complicaciones. cuello. La longitud de sonda que debe introducirse como mínimo es la distancia oreja-nariz-xifoides y su extremo distal debe quedar en estómago. Trascurridas 48 horas. náuseas y vómitos y acodamiento de la sonda. bien por bomba o bien por gravedad. En la comprobación radiológica el extremo distal de la sonda debe quedar localizado debajo del diafragma. Es de elección cuando se prevé que va a ser definitivo o de larga duración. de forma similar al dumping. pues si el extremo distal se coloca en duodeno. Es de elección en los 128 . provocando con frecuencia dolor. de más de 100 cm. El recambio de la sonda de poliuretano se realiza cada 4-6 meses. Son sondas con lastre (habitualmente tungsteno. Las sondas nasoentéricas son nasoyeyunales. De calibre 8 Fr habitualmente y de más de 105 cm. inocuo si se rompe la sonda). atraviesa el píloro en unas horas.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria endurecimiento que sufren por los cambios de pH digestivo. la dieta se tolera peor. gastrostomía endoscópica percutánea (PEG). En adultos se usan sondas largas. que deben introducirse 20 cm más de la distancia oreja-nariz-xifoides. El calibre de la sonda más habitual debe ser 8 Fr de diámetro. En atención primaria puede realizarse la comprobación midiendo el pH del contenido aspirado con una tira reactiva. obligan a su recambio cada pocas semanas. sudoración. mareo. se produce distensión abdominal y dolor. obligando a su recolocación. La comprobación requiere obligatoriamente una radiografía. más del 90 % de estas sondas están ya en yeyuno. Se acodan con más frecuencia. náuseas. Con esas sondas enterales es casi obligatorio el uso de sistemas de perfusión de nutrición enteral continua. si es menor de 4. Esta sonda depositada en estómago. se trata de jugo gástrico con seguridad. La sonda de gastrostomía se coloca de elección por vía endoscópica. Siempre se debe administrar agua (unos 50 ml) tras la dieta enteral. ya que los bolus en yeyuno no se toleran bien. Los sistemas PEG pueden mantenerse durante meses o años. Suele recambiarse cada 6 meses. con un sistema de fijación con placas o semiesferas. pero la fijación interna suele ser un globo que se rellena con unos 5 ml de suero salino a través de una entrada diferenciada. Es necesario insuflar aire en estómago para que el radiólogo intervencionista localice el punto de inserción. Consiste en la colocación de una sonda de silicona de calibre superior a 14 Fr. Suele realizarse con sedación. No se deben introducir alimentos naturales (zumos. especialmente si se administran fármacos. pero en general. generalmente semicircular o rectangular. una pegada a la pared interna del estómago y otra. Los sistemas de botón se colocan en pacientes con rechazo estético. sobre todo en caso de que el paciente esté agitado o tenga cierto grado de demencia. Es importante valorar su realización antes de que se produzca una obstrucción completa que impida el paso del endoscopio7. especialmente si el paciente tiende a arrancárselo. Si la estenosis es muy grande. vida social activa y. La parte externa también puede fijarse con puntos de sutura. se recambian cada 6-12 meses ya que se deterioran. en los niños. aunque en algunos casos puede realizarse con anestesia local. aunque en algunos casos han durado años. por lo que hay que colocar previamente una sonda de 6-8 Fr. Los endoscopistas experimentados realizan una PEG en 15 minutos. El sistema se perfora desde fuera hacia el interior de la cavidad gástrica. puede usarse catéteres radioopacos o hilos muy finos. La gastrostomía percutánea radiológica (PRG) es un método utilizado con frecuencia en pacientes con tumores estenosantes de cabeza y cuello o esófago.…) pues obstruyen con frecuencia el sistema. 129 . Los sistemas de PRG también son de silicona y de calibre superior a 14 Fr. en contacto con la piel. Esta placa de fijación externa puede tener orificios para anclarla a la piel con puntos de sutura superficiales. especialmente.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria tumores de cabeza y cuello o tumores de esófago avanzados o que presentan recidiva loco-regional. tras introducir el endoscopio y localizar el punto de entrada del sistema por transiluminación8. leche. Si no se obstruyen. Los sistemas de yeyunostomía suelen emplearse en pacientes con grandes tumores digestivos altos (faringe. para evitar la intolerancia del intestino a los bolus y la obstrucción de la entrada que suele ser pequeña. La nutrición suele infundirse a unos 20-40 cm más allá del ángulo de Treitz. 130 . El paso frecuente de agua es obligatorio para evitar esta obstrucción. pero son frecuentes lesiones en la piel y tejido subcutáneo por la salida del contenido gástrico. Su calibre suele variar entre 12-24 Fr. No suelen obstruirse.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria En el adulto casi siempre se colocan a demanda del paciente y después de haber colocado un sistema tradicional (endoscópico o radiológico) que deje un buen trayecto piel-estómago. sin embargo en las primeras semanas la infusión de nutrición enteral debe ser continua o con dieta diluida o isosmolar. Las ostomías son las vías de elección para pacientes que intentan compaginar tratamientos agresivos con un mínimo de vida sociolaboral. comprobando que el contraste no se fugue por la pared. esófago o estómago). estos sistemas no suelen recambiarse. lo que suele ocurrir en grandes tumores estenosantes gástricos o esofágicos. fijando el asa yeyunal a la pared abdominal. Puede colocarse quirúrgicamente o radiológicamente y la alimentación puede iniciarse precozmente ya que el yeyuno suele conservar su capacidad peristáltica y absortiva. La fijación interna es una semiesfera de silicona (en forma de seta) o un globo relleno con suero salino. por lo que está indicado el uso de inhibidores de la bomba de protones. al menos durante dos semanas. El calibre del sistema suele ser grueso (18-24 Fr). La gastrostomía quirúrgica se realiza únicamente cuando la técnica endoscópica (PEG) o radiológica (PRG) no puede usarse. La comprobación es obligatoria con radiología. especialmente antibióticos como amoxicilina-clavulánico. sudoración y mareo poco después de introducir un bolus de nutrición enteral.… c. Otras posibles causas son las características osmolares de las dietas enterales. con pocos intentos. aspiración…). d. Desobstrucción de la sonda o del sistema de ostomía: debe intentarse con agua. reposo intestinal prolongado o hipoalbuminemia. la renutrición puede ser causa de diarrea. La infección por hongos suele producirse cuando existe una exagerada higiene local con suero. náuseas. potasio y otros minerales. f. agua oxigenada. Sólo deben resecarse si son de gran tamaño o el paciente lo solicita por motivos estéticos. ranitidina y jarabes con contengan sorbitol. exista induración local y el exudado sea purulento. Diarrea: se admite este concepto cuando existen más de 4 deposiciones al día en caso de nutrición enteral. e. La causa más frecuente suele ser el uso simultáneo de fármacos. b. realizando presión. Recambio de sonda nasogástrica: la salida u obstrucción de la sonda suelen ser las causas más frecuentes de recambio. En pacientes desnutridos es recomendable la nutrición continua por bomba o por gravedad. sodio. es necesario el recambio. Infecciones periostomía: frecuentes y difíciles de diferenciar de una erosión mecánica o irritación. Dumping: dolor abdominal. Granulomas periostomía: son frecuentes.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Problemas de la nutrición enteral en urgencias: a. Si no se desobstruye. 131 . aunque esté deteriorado. procinéticos como metoclopramida o cisaprida. Recambio de una gastrostomía: debe realizarlo personal especializado y necesita control posterior endoscópico o radiológico. o en su defecto un trozo de sonda (Foley. En caso de salida accidental hay que impedir el cierre colocando en la ostomía el mismo sistema. Se recomiendan antibióticos sistémicos cuando la zona enrojecida sea mayor de 1 cm. de la presencia de lactosa. que dependen de su contenido en mono y disacáridos. En caso de desnutrición severa. g. y en algunos casos. péptidos y aminoácidos libres. : Isosource Fibra. Peritonitis bacteriana: rara. en ocasiones. Situaciones especiales: Novasource Diabet y Novarsource Diabet Plus (diabetes e hiperglucemia). j. Dietgrif Estándar. Nutrison Energy. Ej. Novasource GI Control (diarrea). Se trata con antibióticos iv y limpieza quirúrgica. Nutrison Protein Plus. Normoproteicas con fibra : aportan fibra dietética. Ensure con fibra. Enclavamiento de la placa de fijación interna: al reducirse el riego de la mucosa se produce dolor y. pero grave con una mortalidad alrededor del 25 %. Se diagnostica por ecografía o introduciendo contraste8. Isosource Protein Fibra. Nutrison Multifibra. isquemia. Suele obligar a la retirada del sistema. Se debe informar al paciente y a la familia sobre beneficios y riesgos del soporte nutricional en esta situación para facilitar la toma de decisiones. Normoproteicas hipercalóricas: densidad calórica de 1’5 Cal/ml. Sondalis 1’5.: Isosource Protein. Hiperproteicas: más del 20 % de proteínas. Ej. Debe retirarse el sistema de ostomía y realizar limpieza quirúrgica. Sondalis Iso. Esta nutrición artificial se debe administrar en el domicilio del paciente para permitir el mantenimiento de la vida familiar y social7 Fórmulas de nutrición enteral • • • • • Normoproteicas: entre el 16 % y el 20 % de proteínas y con densidad calórica de 1 Cal/ml. Sondalis Fibra. i. Impact Inmunonutrition (inmunonutrición).: Isosource Standard. Pueden ser normo o hipercalóricas. Sondalis HP4. 132 . pero graves. Nutrison Standard. Está indicada en aquellos pacientes que no presenten datos clínicos de caquexia cancerosa. Ej. Absceso de pared abdominal: raros. Ej.: Isosource Energy.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria h. Nutrición artificial en cuidados paliativos El objetivo se reduce a mantener la calidad de vida del paciente. pero que padecen desnutrición por obstrucción digestiva y cuyas expectativas de vida sean mayores de dos meses. 4. Sólo se emplea cuando la nutrición enteral está contraindicada. minerales y agua. oligoelementos. fístulas intestinales. El de mayor potencial antináusea es la metoclopramida. Drogas que incrementan el peso corporal y/o promueven sensación de apetito: Megestrol – Corticoides – Dronabinol. a. Su indicación sería aquel paciente oncológico con alteraciones digestivas (mucositis. Las contraindicaciones son: intestino normofuncionante. b. se recomienda especialmente en pacientes que necesitan de forma concomitante opioides para el 133 . preferentemente en vía subclavia17. hidratos de carbono. TERAPIA FARMACOLÓGICA Los objetivos del tratamiento farmacológico en la caquexia son el aumento del apetito y la ingesta calórica.13.13.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria La Orden de 2 junio de 1998 regula la Nutrición Enteral Domiciliaria. inexistencia de acceso vascular adecuado o expectativa de vida muy limitada. puesto que su beneficio es más que dudoso y las complicaciones debidas al catéter frecuentes1.3. La nutrición parenteral raramente está indicada en el paciente oncológico avanzado. crisis suboclusivas) susceptibles de resolución en un futuro no inmediato y con una expectativa de vida razonable3. La nutrición parenteral requiere la colocación de un catéter venoso central. Fármacos procinéticos Estos fármacos alivian la sensación de saciedad precoz3. síndrome del intestino corto. a. Las soluciones de nutrición parenteral contienen proteínas en forma de aminoácidos. la reversión de la pérdida de masa magra y la mejora de la capacidad funcional alargando la supervivencia. lípidos. vitaminas. Drogas que aceleran el vaciamiento gástrico y/o tienen efectos antináusea o antiemético: Metoclopramida – Domperidona – Cisaprida – Granisetrón – Ondasetrón – Tropisetrón. temblor. pero en caso de falta de respuesta. Cisaprida: Tiene un uso más limitado por los infrecuentes episodios de arritmias cardiacas graves que se han descrito asociado a su uso. inquietud. se debe subir la dosis a 30-60 mg cada 46 horas. Metoclopramida: Es el fármaco de elección para el tratamiento de la náusea y/o vómito. Es necesario ajustar la dosis en pacientes cirróticos o con insuficiencia renal.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria dolor11. 134 . En los vómitos anticipatorios lorazepam y diazepam son útiles. La atropina contrarresta la mayor parte de los efectos terapéuticos de la metoclopramida y los antihistamínicos y anticolinérgicos de acción central bloquean rápidamente las disquinesias. No eleva la prolactinemia13. El de mayor capacidad de estimulación del peristaltismo colónico es la cisaprida. la cefalea es un efecto adverso relativamente frecuente. Su corta vida media hace necesario que se administre en frecuentes dosis diarias y su beneficio si se administra poco antes de las comidas. Interacciones: el efecto procinético de la metoclopramida mejora la absorción de fármacos como la aspirina. Es más eficaz combinado con dexametasona4. La dosis habitual por vía oral es de 10 mg cada 4-6 horas. También puede provocar galactorrea. Por este motivo su uso es más difundido en pacientes pediátricos. Los efectos adversos aparecen generalmente cuando se emplean altas dosis o en terapia intravenosa y son: galactorrea. el reflujo gastroesofágico y la saciedad precoz. - - - Domperidona: Los síntomas adversos extrapiramidales son infrecuentes por el escaso paso a través de la barrera hematoencefálica. disquinesias o diarrea. Sin embargo. pero disminuye la biodisponibilidad de fármacos que se absorben mejor en medio ácido. con el consiguiente aumento de la sensación subjetiva de bienestar. intolerancia a la glucosa. impotencia en el hombre. Fármacos que incrementan el apetito Megestrol acetato: Es el más eficaz como potenciador del apetito y de la ganancia ponderal. aumentando el apetito y la sensación de bienestar. intolerancia digestiva. 135 . b. principio activo de la marihuana): Derivados del cannabis. Se presenta en comprimidos o suspensión. Nabilone® (formas sintéticas del tetrahidrocannabinol. osteoporosis.7. son más eficaces4. Promueve un modesto incremento del apetito detectable tras dos semanas de tratamiento. Una fracción del incremento de peso es debido a retención hidrosalina (edema) y el resto a expensas del aumento de la grasa corporal. gastrolesividad. Es un producto hormonal del grupo de los progestágenos. - - - - Corticoides: Efecto modesto y pasajero (como mucho dos meses). confusión y delirio. edema. aumento de la tensión arterial. pero no han demostrado mejorar el estado nutricional. riesgo de necrosis aséptica de cadera. Las dosis más efectivas son de 600 a 800 mg diarios por vía oral. como el Ondasetrón.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria En los vómitos por radioterapia los antiserotoninérgicos específicos. Efectos adversos: hirsutismo en la mujer. sofocos y aumento del riesgo de episodios tromboembólicos. miopatía. Dosis de 4 a 8 mg de dexametasona o equivalente pueden ser útiles en pacientes con expectativa de vida corta. Marinol® y su análogo nabilona. cushing. - - Dronabinol o delta-9-tetrahidrocannabinol o THC.13. Efectos adversos: inmunosupresión. pero se puede comenzar por 160 mg diarios. Es el único fármaco autorizado en España para el tratamiento del síndrome anorexia-caquexia en pacientes oncológicos1. Camarero González E.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Están aprobados para la prevención y tratamiento de la náusea y vómito secundarios a quimioterapia. Oyesen I. Mirtensen EL. 2006. OMC. alteraciones de la memoria. Oria E. Evidencia científica en Soporte nutricional especializado. En el resto de España puede ser solicitado como medicación extranjera. 5. Manual Teórico-Práctico. 2004. Oncología (Barc) 2005. Efectos adversos: mareos. The American Society for Nutritional Sciences J Nutr 2005. Novartis Medical Nutrition. 2005. SA. 2005. Camarero E. Petrina E. Nutrición y cáncer. Aunque la vía inhalatoria mejora la biodisponibilidad.M. 19:159-167. crítico. 3. and quality of life in ambulatory patients with cancer of the lung.I. pero las dificultades para realizar ensayos clínicos no permiten corroborar su eficacia. 100 conceptos clave. alucinaciones. Hannibal J. impotencia. Segura A. Q. Ed. Novartis Consumer Health Ed.J.2003. Tratamiento de la anorexia y caquexia en el paciente terminal. 9. Ministerio de Sanidad y Consumo. 136 . Pardo J. edema y ocasionalmente náusea y vómito. Functional foods: delivering information to the oncology nurse. Culebras J. Paciente quirúrgico. Valcárcel Sancho. and ovary. En: Vázquez C. Glosa. Nutr Cancer 1993. Clin Nutr 2005. nabilona puede ser dispensado en las farmacias hospitalarias bajo prescripción facultativa con diagnóstico hospitalario. 4. Manual de actuación. 27:77-86. Se recomiendan dosis de 2-4 mg/día repartidos en tres tomas. Importancia de la nutrición en el paciente oncológico. De Cos A. Jara C et al. En Andalucía. Cameron and Muger V. oncológico y respiratorio. López-Nomdedeu C Eds. confusión. 28: 29-32. An epidemiological evaluation of the prevalence of malnutrition in Spanish patients with locally advanced or metastasic cancer. 2. Planas Vilá M. Alimentación y Nutrición. The interrelationship of weigt loss. 6. tratamiento de la caquexia asociada a SIDA y cáncer. dietary intake. Alimentación y cáncer. Anales Sis San navarra. Geana. Koning Garlito MA. 135:1253-1255. Zugasti A. Grau T et al. Problemas agudos de la nutrición en el paciente oncológico. Del Olmo García D. IM&C. 8. 7. Argilés JM. F. - - Bibliografía 1. 24:801-814. breast. Glen T. Mullingan HD. Metabolic abnormalities in cachexia and anorexia. Tisdale MJ.htlm.ar/poli001. Influencia del estado nutricional en la evolución del paciente oncológico. As. Politi PM. Vaque C. Wohlschlaeger A. Doyma S..htlm. Treatment of the cancer anorexiacachexia syndrome: a critical reappraisal. En: Nutrición y dietética clínica. 19:9. 16. J Chemother 2003. Luque Clavijo S. Equipo interdisciplinario de Oncología. Lelli G.cancerteam. 14. 2000: 465-466. Metabolic substrate utilization by tumor and host tisues in cancer cachexia. J of Pediatric Oncology Nursing 2004.com. Biochem J 1991: 277:321-326. Ed. http://www. 17. Bs. Nutrition 2000. 137 . 13. Gilli G et al.cancerteam. Anorexia y caquexia asociada con cáncer: terapia farmacológica 2002. 15. Soporte nutricional en pacientes con cáncer. 12. 16:1013-1014.com. Prevention and treatment of mucositis: a guide for nurses. Muns MD et al. Mucositis. 21:281-287.A. 11. Pibernat i Tornabell A. Nutr Hosp 2004. Bs. Politi PM. Tisdale MJ. Equipo interdisciplinario de Oncología.ar/poli001. Montanari M.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria 10. http://www. As. 15 (3):220-225. Argüelles Martín Sección de Gastroenterología y Nutrición Infantil. Por aspectos físicos diferentes (Fenómeno de crecimiento y desarrollo).Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria CAPÍTULO 7. Lo anterior condiciona una doble vertiente asistencial: Preventiva de situaciones de riesgo de malnutrición. Por aspectos psicológicos (Continua maduración) Por aspectos sociales (Adaptación progresiva a su propia autonomía). Por aspectos funcionales (Inmadurez Inmunológica. Dr.…). contar con escasas reservas y presentar labilidad metabólica. La Nutrición Infantil es esencial en el Plan de Asistencia Integral del Niño. función digestiva. 2. Buena Alimentación + Buena Nutrición = SALUD excelente 3. La Nutrición Infantil como núcleo central terapéutico: La edad infantil representa un grupo poblacional vulnerable. caracterizado desde el punto de vista nutricional por precisar requerimientos elevados de nutrientes con limitaciones en las funciones digestivas y metabólicas. Hay que diferenciar además las distintas edades y períodos de la infancia (desde el gran pretérmino al adolescente) que requerirán medidas individualizadas. U. F. F.Virgen Macarena JUSTIFICACIÓN El manejo nutricional en la edad infanto-juvenil presenta unas diferencias con el preconizado para la edad adulta. Ramírez Gurruchaga. NUTRICIÓN INFANTIL HOSPITALARIA Autores: Dr. Niño diferente al adulto (Niño ≠ Adulto en miniatura). metabólica. H. Dr. 138 . M. García Martín. en base a las características peculiaridades de la infancia: 1. Otros factores (impedimento mecánico de la ingesta o trastornos graves de la deglución). Se requiere conocimiento y adecuación de las bases metabólicas del niño a los medios tecnológicos nutricionales. Terapéutica de situaciones de malnutrición ya establecidas. De todo lo anterior se desprende la necesidad de establecer unas Bases de Soporte Nutricional o de Prescripción sobre las Necesidades Nutricionales del Niño Hospitalizado. así como la repercusión de la desnutrición sobre las diferentes funciones orgánicas (fuerza muscular. Valoración de la eficacia del soporte nutricional. VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL Necesaria para reconocer cuando está indicado el soporte nutricional. para evaluar el efecto de la enfermedad aguda (estrés. en base a los siguientes apartados: Valoración del Estado Nutricional. Estados hipermetabólicos. Cálculo de necesidades (por edad. Alteración de la absorción intestinal. Es preciso evitar que el hospital pueda condicionar situaciones de malnutrición por diversas vías: Anorexia (Secundaria a enfermedad o tratamiento. Establecimiento de vía de soporte más adecuada. 5.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria 4. 139 . situación nutricional. Aumento de pérdidas orgánicas. sepsis. Mala utilización de los nutrientes.etc). situación de enfermedad-agresión). psicológicas) Aporte nutricional insuficiente. agresión) sobre la reserva energético-proteica y para valorar la eficacia de la terapia nutricional en los pacientes. parámetros inmunológicos. Establecimiento de la fórmula nutritiva más correcta y adecuada. Varios parámetros a considerar: Historia Clínica y Exploración Física. capacidad respiratoria. traumatismos. al ser zonas con elevada capacidad de regeneración. Varios métodos: Recuerdo de 24 horas. alergias y/o intolerancias alimentarias. fístulas.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Encuesta Dietética. Otros. quemaduras.…. ayuno prolongado.…). la lengua. Exploración Física • Detección de signos de insuficiencia nutricional (generalmente solo aparentes en estados de carencia extrema. ansiedad o depresión. el pelo. • Merecen especial atención la piel. ENCUESTA DIETÉTICA Su objetivo es evaluar durante un período de uno o varios días la ingesta calórica. Parámetros bioquímicos. • Valoración de las características socioeconómicas del paciente y su entorno..…). patología gastrointestinal. el equilibrio entre los macronutrientes (proteínas. vómitos. fármacos que alteran la biodisponibilidad de nutrientes. Cuestionarios de frecuencia y Encuesta dietética de 3 días. los dientes. HISTORIA CLÍNICA Y EXPLORACIÓN FÍSICA Historia Clínica • Investigación de los factores favorecedores de riesgo de desnutrición: procesos que aumentan demandas metabólicas (sepsis. presencia de enfermedades crónicas. los labios y los ojos. Parámetros antropométricos. 140 . procesos que aumentan las pérdidas de nutrientes (diarrea. intervención quirúrgica reciente. grasas y carbohidratos) y las ingestas de micronutrientes (vitaminas y minerales). cáncer. Los más usados en la clínica son: Peso corporal Debe ser registrado al ingreso y periódicamente de forma rutinaria.x 100 P50 peso/edad (kg) por Talla actual (cms) MCP severa : < 75 MCP moderada : 75-80 MCP leve: 80-90 Normal: 90 -110 Sobrepeso: 110-120 Obesidad: > 120 141 . Puede ser valorado como: Relación con percentiles de peso/edad (Graficas de Hernández). Porcentaje con respecto al peso ideal (correspondiente al percentil 50 para su edad) Porcentaje de pérdida de peso: Peso habitual – (Peso actual/Peso ideal) por 100 Talla (en mayores de 2 años) / Longitud (en menores de 2 años) Relación con percentiles de talla (o longitud)/edad. Índices de valoración conjunta de peso y talla Tablas percentiladas de Peso/Talla (o Longitud).Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria PARÁMETROS ANTROPOMÉTRICOS Mediciones sencillas y fácilmente reproducibles en manos expertas que reflejan fundamentalmente el compartimiento graso y la masa muscular esquelética. Índice Nutricional Peso actual (kg) por P50 Talla/edad (cms) -----------------------------------------------------. o a partir de los percentiles (para valores superiores a P50 se calcula dividiendo el valor de la distancia P97-P50 por 1. Equivalencias: Percentil P97: + 1.314) CB: Perímetro braquial izquierdo 142 . Se considera en la práctica clínica: Depleción severa…… < 60% del PCT 50 Depleción moderada… 60-90% del PCT 50 Depleción leve……….1. CMB = CB – ( PCT x 0. > 90% del PCT 50 Circunferencia muscular del brazo (cmb) Se correlaciona con la proteína muscular del organismo. dividiendo la distancia p50-P3 por 1. Medida de pliegues cutáneos De elección medida del pliegue cutáneo del tríceps izquierdo (PCT) por su accesibilidad y buena correlación con la masa grasa. Cálculo: Peso actual (kg) / Talla2 ( o Longitud)2 (metros).88. y para los valores inferiores a P50.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Índice de masa corporal (de Quetelet) Relacionar con Tablas Percentiladas.88. Score Z Cálculo: Valor antropométrico actual – Mediana (P50) / Desviación Standard Desviación Standard: se obtiene a partir de fórmulas originales.88 Percentil P50: 0 Percentil P3: .88. . Interferido en las hepatopatías y alteraciones del estado de hidratación. Se. tiempo de protrombina (K). Proteína ligada al retinol (RBP) (vida media 10 horas): Refleja junto con la prealbúmina los cambios rápidos en el estado nutricional. C.. glucosa.. triglicéridos. D. Mg. pH.. Cu.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Los valores se comparan con las tablas de valores Standard por edades y se consideran los distintos grados de depleción. pero no de cambios agudos de éste.. Ca.. osmolaridad Indice de excreción de creatinina (Creatinina eliminada en 24 horas / creatinina ideal) x 100 Creatinina ideal : 23 x peso ideal en ♂ Creatinina ideal : 18 x peso ideal en ♀ Otras determinaciones: Valoración funcional Pruebas de función muscular Dinamometría) 143 . P y vitaminas A. Otros: Transferrina. Na. PARÁMETROS BIOQUÍMICOS La medida de ciertas proteínas circulantes en el suero se considera reflejo del compartimiento de proteína visceral del organismo.. E. Los más usados son: Albúmina (vida media 20 días): nos informa del estado nutricional presente. Determinaciones en orina: electrolitos. Fólico. Estas proteínas transportadoras son sintetizadas en el hígado. CPK. Prealbúmina (vida media 2 días): sus niveles están condicionados por traumatismos y sepsis. Colesterol. Zn. Cr. Determinación del status vitamínico y mineral: los más utilizados son Fe. colinesterasa. K.. B12.. Cl. Hb.. tienen vida media y reserva corporal diferentes. 553) x 239 = Kcal/dia 144 . em ausencia del uso rutinario de calorimetria indirecta. Bioimpedancia.281 x talla em cm) – (1.4 + (13.1 + (9.75 x peso em kg) + (5 x talla em cm) – (4. CÁLCULO DE NECESIDADES Requerimientos energéticos En la práctica. para el cálculo del Gasto Energético Basal (GMB): ♂: 66. linfócitos).9 Kcal/hora/kg peso.007x peso en kg) + (6.082x peso en kg) + (0.068x peso en kg) + (4.677 x talla em cm) + (1.736) x 239 = Kcal/dia ♀ : (0.349 x talla em cm) – (2.730) x 239 = Kcal/dia De 3-10 años ♂ : (0. se preconizan las ecuaciones de Harris y Benedict.545 x talla em cm) + (1.68 x edad en años). En la edad infantil también se usan las ecuaciones de Shoefield: De 0-3 años ♂ : (0. ♀ : 655.85 x talla em cm) – (4.68 x edad em años). Existe uma fórmula rápida de cálculo aproximado: ♂ : 1 Kcal/hora/kg peso ♀: 0.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Pruebas respiratórias (Espirometria) Pruebas de función inmune (test cutáneos.56 x peso em kg) + (1.584) x 239 = Kcal/dia ♀ : (0.071x peso en kg) + (0. ..........................Monitor Corporal Multisensor portátil..... ......Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria De 10-18 años ♂ : (0..1...........035x peso en kg) + (1...............2 Traumatismos ................ 1.....3 Factor de Agresión Cirugía programada ... 145 ...157) x 239 = Kcal/dia ♀ : (0...0 Movimiento en cama..... 1.......1............... Long propuso correcciones a la fórmula de Harris Benedict para el cálculo del Gasto Energético Global (GEG) de sujetos sometidos a diversas situaciones clínicas: GEG = GMB x Factor de Actividad x Factor de Agresión Factor de Actividad Reposo en cama ....2 Deambular .................837) x 239 = Kcal/dia Las fórmulas anteriores sólo son aplicables a personas sanas y en reposo.574 x talla em cm) + (2....... ..............1 En la edad infantil se utilizan otros cálculos simplificados para el cálculo de los requerimientos energéticos totales: EDAD 0-6 meses 6-12 meses 1-3 años 3-7 años 7-10 años 10-14 años (♂) 10-14 años (♀) Kcal/kg/día 120 (95-145) 105 (80-135) 100 (70-135) 90 (65-115) 80 (55-115) 60 (45-85) 47 (35-65) Otro método: ..........6 Quemados ......068x peso en kg) + (0. 2...... 1.................948 x talla em cm) + (0................ 1...................35 Sepsis .. y la administración de nutrientes terapéuticos para mantener y/o restaurar un optimo estado nutricional y la salud. ESTABLECIMIENTO DE VIA DE SOPORTE MÁS ADECUADA Soporte Nutricional: aquel que provee nutrientes por vía oral.5 1.20 1 Requerimientos líquidos Fórmula de Holliday-Segar Peso corporal (kg) Primeros 10 Kg Segundos 10 Kg Cada Kg adicional Necesidades hídricas 100 cc/Kg 50 cc/Kg 20 cc/kg Las necesidades aumentan un 13% por cada º C.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Requerimientos proteicos EDAD (años) 0-0.2-1.3 1. Incluye la provisión de soporte nutricional enteral o parenteral.7-1.5-1 1-3 4-6 7-10 11-14 Proteínas (gr/kg/dia) 2.5 0. Cuando se producen circunstancias patológicas de forma aguda o mantenida que condicionan aumento del gasto energético y/o dificultades para el ingreso adecuado de nutrientes. el organismo responde con 146 .7 1.2 2.5-2. enteral o parenteral con fines terapéuticos. El mantenimiento de un balance nitrogenado positivo y la adecuada retención nitrogenada son esenciales para asegurar el ritmo de crecimiento y desarrollo propios de cada etapa de la infancia. Nutrición Parenteral 147 . requiriéndose métodos alternativos de nutrición. Representan estos casos. RN pretérmino (alteraciones de coordinación entre la succión y la deglución). parálisis nerviosas. nefropatias crónicas. Enfermedad Inflamatoria Intestinal. Consideraremos aquí los tipos y sus indicaciones. u otras Enfermedades digestivas: Diarreas graves y/o prolongadas. movilizando sus reservas y alterando la composición corporal como primer paso a la malnutrición. Nutrición Enteral Indicaciones: “El intestino como la mejor vena del organismo” Siempre que la vía digestiva pueda ser utilizada total o parcialmente. aquellos en los que la alimentación oral es insuficiente para responder a las especiales demandas del organismo enfermo.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria mecanismos adaptativos. Síndrome de Intestino Corto. Esta es la base de la alimentación artificial como soporte nutricional. Estados hipermetabólicos: enfermo crítico. por problemas psicológicos. metabolopatías. hepatopatias. Tipos de soporte nutricional: nutrición enteral y nutrición parenteral. Otras alteraciones: cardiopatias. cancer. Cada tipo requeriría un capitulo aparte que no se adapta a la brevedad de este manual básico de referencia. Alteraciones maxilofaciales. síndrome de PierreRobin. fibrosis Quística. … Ingesta insuficiente circunstancias. Disminución relación peso/talla (P<10. Z score ≤ 1. 148 . Criterios antropométricos de indicación de nutrición artificial Riesgo moderado de malnutrición Insuficiente aumento ponderal y/o pérdida significativa del percentil habitual. Enfermedades o intervenciones quirúrgicas que contraindiquen la vía enteral al menos durante más de 5-6 días (en función del estado nutricional del paciente). Riesgo elevado de malnutrición Pérdida de peso ≥ 10% aguda. En estos casos la intervención nutricional se basará en: Nutrición Enteral oral /sonda (NG. Pérdida de peso > 5% durante 3-6 meses. Detención de la velocidad de crecimiento de causa nutricional. Z score ≤ 1.28). Nutrición Mixta. Nutrición Parenteral Total. En estos casos la intervención nutricional se basará en: Medidas dietéticas. Relación peso/talla muy disminuida (P<3.88). gastrostomía). Nutrición Enteral oral.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Indicaciones: Casos en los que la vía digestiva sea imposible o insuficiente. Disminución del porcentaje de peso Standard (<90%) IMC < P10 (a partir de la pubertad). Por aumento de los requerimientos por la enfermedad o pérdidas excesivas que no pueden ser cubiertas por alimentación enteral exclusiva (Nutrición Mixta). Disminución porcentaje de peso Standard < 85%. Diseñados para completar la dieta oral en aquellos pacientes en los que el consumo ordinario de alimentos resulta insuficiente para mantener un adecuado estado nutricional. requeridos para cubrir la totalidad de las necesidades nutricionales del paciente y mantener un adecuado estado nutricional. esenciales y coesenciales.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria ESTABLECIMIENTO DE LA FÓRMULA NUTRITIVA MÁS CORRECTA Y ADECUADA Consideraremos en este apartado solo las fórmulas de nutrición enteral artificiales. La combinación de varios módulos puede usarse para formar una nutrición enteral “modular” completa. Fórmulas Completas: En los 6 primeros meses de vida la leche materna o las Fórmulas Adaptadas representan la exclusividad de la alimentación del lactante al contener todos los nutrientes necesarios para el correcto crecimiento y desarrollo de éste. Módulos: Preparados enterales formados normalmente por solo uno o dos nutrientes. Tampoco se considerará (por motivo de espacio) las bases de la Nutrición Parenteral. dejando para otro momento los alimentos naturales que son la base de la nutrición del niño sano. Suplementos: En ellos está presente uno o más nutrientes. Las características en principios inmediatos de estas fórmulas se refieren en la siguiente tabla: 149 . Principios Básicos: Fórmula Completa: Aquella que contiene la cantidad suficiente de todos y cada uno de los nutrientes. son incompletos. 72-4.68 (3.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Leche Materna (por 100 cc) 62-70 0.8 7.1 Fórmula de Inicio (por 100 cc) 60-75 1.24 (2.9-1 3.8-3 g/100 kcal) 2. Fórmulas de proteínas de soja.42 (4. Fórmulas de Hidrolizados Proteicos (Semielementales). Fórmulas a expensas de aminoácidos (Fórmulas Elementales). sin lactosa. 150 .5 g/100 kcal) 4. son sustituidas por otras fórmulas (Fórmulas Medicamentosas) que tratan de paliar el defecto funcional aludido.25-4. al no tener interés terapéutico.04 (1.5 g/100 kcal) 5-10 (7-14 g/100 kcal) Energía (Kcal) Proteínas (g) Grasas (g) Hidratos de Carbono (g) Estos datos se aplican según la concentración de las fórmulas adaptadas (en general al 13-14%) Por diversas patologías de índole preferentemente digestivas las fórmulas mencionadas para el lactante con funcionalidad digestiva normal.5 g/100 kcal) 2.62-3.3-6.2-2.5 (7-14 g/100 kcal) Fórmula de Continuación (por 100 cc) (100 Kcal) 60-80 1.8-9.37-4. Estas Fórmulas se dividen en varios grupos: Fórmulas con proteínas de leche de vaca. No consideraremos en este apartado las Fórmulas HA.0-6. almidón maíz.6 12.5 18 29 27.3 12.5 DXM 27.4 DXM 55.9 lactosa (Milte) Nutriben sin 515 12.5 53. O-lac 50 (Mead-Jonhson).5 DXM 47 DXM 3.2 Polímetros de glucosa y maltosa 53.5 520 515 517 509 510 477 12 12.2 29 29 26 20 Leches bajas en lactosa: Nidina 1 Confort (Nestlé). 151 . Similar L (Abbott).3 Polímeros glucosa 51.8 DXM.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Fórmulas con proteínas de leche de vaca.6 51.8 DXM 25 Miltina sin 513 11.5 DXM 54. Almiron Modificado (Nutricia). sin lactosa Energía Proteínas Hidratos Grasas (kcal/100 (g/100 Carbono (g/100 g) g) g) (g/100 g) AL 110 (Nestlé) 503 12.6 56.5 DXM 29 lactosa ( Alter) Almiron sin lactosa (Nutricia) O-lac (Mead-Johson) Milupa GEA (Milupa) Diarical (Sanutri) Diarical pectina (Sanutri) Blemil Plus SL (Ordesa) Novalac A-D antidiarrea (Novalac) 504 12. Novalac AC anticólico (Novalac).8 peptina 56.6 12.4 56. glucosa y fructosa 25. DXM: Dextrinomaltosa. 2 15.5 54.8 52 51 52 52.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Fórmulas de proteínas de soja Energía Proteínas Hidratos (kcal/100 g) (g/100 g) Carbono (g/100 g) 515 13.7 (Nestlé) Hidrolizado DXM SP Almirón 522 12.6 14.6 515 519 524 519 499 498 506 487 13 14.3 28 28.5 54.7 56.7 27 28.7 Grasas (g/100 g) 28 24.4 500 11.9 55 55.3 25.2 15.2 Pepti Hidrolizado Sin MCT DXM 33.5 24 51.3 g Nutricia) SP Lactosa 20.7 52.2 24.5 15.4 14 14.8 g Blemil Plus 488 13.7 25 22 Isomil (Abbott) Miltina Soja (Milte) Nutriben Soja (Alter) Nutrisoja (Nutricia) Prosobee (Mead-Jonhson) Som 1 (Milupa) Som 2 (Milupa) Velactin (Sanutri) Blemil Plus Soja 1 (Ordesa) Blemil Plus Soja 2 (Ordesa) Fórmulas de Hidrolizados Proteicos (Semielementales) Energía Proteínas Grasas Hidratos (kcal/100g) (g/100 g) (g/100 Carbono g) (g/100 g) Alfaré 489 16.5 22 59 FH Hidrolizado Con MCT DXM (Ordesa) mixto C/SP 40/60 152 .8 57.4 28. 8 Hidrolizado no lácteo (soja. colágeno) 13. colágeno) 23.7 Con MCT 25.3 5% MCT 453 18 75% MCT 153 .0 Hidrolizado caseina 12.6 Hidrolizado caseina 12 Hidrolizado caseína 15 Hidrolizado mixto C/SP 8/92 14 Hidrolizado caseína 15.8 Hidrolizado caseína 13.3 Sin MCT 27 Sin MCT 22 57. colágeno) 13.2 5% MCT Pepdite 1+ (SHS) A partir de 12 meses Pepdite MCT (SHS) 439 17.7 Jarabe glucosa 57 DXM 55 Polímeros glucosa Almidón maíz 53 Polímetros glucosa Almidón maíz 52 Polímetros glucosa Almidón maíz 57 Polímetros glucosa Almidón maíz 59 Polímetros glucosa Almidón maíz 515 486 500 25 Sin MCT 490 24 Sin MCT 472 23.8 Hidrolizado no lácteo (soja.8 Hidrolizado no lácteo (soja.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Damira 2000 (Sanutri) Lacto Damira (Sanutri) Nutriben Hidrolizado (Alter) Nieda Plus (Abbott) Nutramigen 1 (Mead Jonson) Nutramigen 2 (MeadJonhson) Pepdite (SHS) 490 503 12.2 DXM 57.2 DXM / Lactosa 32/24 55. glutamina 13 100% A.7 DXM Almiron modificado Sin lactosa 54 DXM.A.A.3 65% MCT Hidratos Carbono (g/100 g) 67. (Nutricia) 400 501 23 5% MCT Grasa vegetal 14 Grasa vegetal 35% MCT 26. libres 11.8 Hidrolizado no lácteo (soja. colágeno) 18 75% MCT 59 Polímetros glucosa Almidón maíz 53.libres 10 100% A. colágeno) 13. almidón maíz 523 500 28.5 Polim.4 100% A.4 100% A.9 idrolizado SP 14 Hidrolizado caseína 13. Glucosa.5 Hidrolizado no lácteo (soja. Glucosa Sin lactosa 54 DXM Sin lactosa Neocate (SHS) 475 Neocate advance (SHS) A partir de 12 meses Nutri 2000 Jr. libres Grasas (g/100 g) 12.2 LCT/MCT 50/50 28 Con MCT 498 24 Sin MCT Formulas a expensas de aminoácidos (Fórmulas Elementales) Energía (kcal/100g) Damira Elemental (Sanutri) 426 Proteínas (g/100 g) 12. (Nutricia) Pregestimil (Mead Jonson) Pregomin (Milupa) 453 13. sin lactosa 58. polim.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Pepdite MCT 1+ (SHS) A partir de 12 meses Peptinaut Jr. libres Taurina.4 Grasa vegetal 100% LCT 154 .A.5 DXM 51 Polímetros glucosa Almidón maíz 57 DXM.A. Tutti-friti Frasco 250 ml Chocolate. 122 Frasco 250 ml Chocolate.6/4.7) Caja 200 ml.6 Bricks 200 ml. aparte de poder seguir utilizando las fórmulas ya referidas.8/5/11. fresa 122 150 Nutrini Energy ® (Nutricia) Nutrini Energy Multi Fibra ® (Nutricia) 100 Pediasure ® (Abbott) 155 . Botes 200 ml. vainilla.5/12.5) 2.6/12.). Estas Fórmulas pueden ser isocalóricas (100-130 kcal/100 ml) o concentradas (aporte energético > 130 kcal/100 ml. se encuentran otras fórmulas para uso en la edad infantil (Fórmulas Poliméricas Pediátricas).5/37/53.7/17 (9/35/56) 2.5/12.1/44.4/4.6/4.7/17 (Fibra 0. vainilla.3 (Fibra 0. Chocolate.1/13.2 (11.5 gr) (11/40/49) 2.7/4.7/4. (9/41/50) 101 2.76 gr) (9/35/56) 2.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria A partir del año de edad.3/4. Botes de 400 grs.3 (11/40/49) Botes 250 ml.2/44. 150 2.4 (9. Las actualmente comercializadas se exponen en la siguiente tabla: Fortini ® (Nutricia) Generaid Plus ® (SHS) Isosource Junior ® (Novartis) Isosource Junior Fibra® (Novartis) Energía (Kcal) Proteina/Grasa/HC Presentación (*) (gr) (*) (% calórico P/G/H) 150 2. Sobres 32.1/44. INDICACIÓN Fenilcetonuria FÓRMULA Linea PKU (Milupa) Lineas XP.8/5/11.7 gr) (13/44/43) Bricks 200 ml.7) 2.2/44.4/16 (Fibra 1.8/5/11. chocolate y neutro 2.6 (8/37/55) 1 sobre: 4. P-am y Easiphen (SHS) Linea Phenyl-Free (Mead Johnson) Linea MSUD (Milupa) Linea MSUD (SHS) MSUD (Mead Johnson) DESCRIPCIÓN Exentas de fenilalanina 3/6.5 g) Cetoacidurias de cadena ramificada (Jarabe de Arce) Exentas de isoleucina.2/20. Igualmente existen en el mercado Fórmulas para tratamiento de determinados Errores Innatos del Metabolismo (subsidiarios de manejo nutricional). Phlexy.9/7.5/44.4) Bricks 200 ml. así como determinadas patologías orgánicas. 150 (sobre de 32. vainilla y fresa Bricks 200 ml.2 (11.1/44. RTH 500 ml.5 grs (11.5 gr Vainilla.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria 100 Pediasure con Fibra® (Abbott) 150 Pediasure Plus® (Abbott) 150 Resource Junior ® (Novartis) Resource CF ® (Novartis) (*) Datos por 100 ml. RTH 500 ml. leucina y valina 156 .2 Fibra 0. CYS (SHS) Linea HIST (Milupa) Histidon (SHS) Monogen (SHS) Mezcla libre de grasas (SHS) Linea UCD (Milupa) Dialamine. TYR y XPTM (SHS) Linea HOM (Milupa) Linea XMET (SHS) Linea LYS (Milupa) Linea XLYS (SHS) Linea XGLY y SER (SHS) Linea XMET.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Academias Propiónica y Metilmalónica Acidemia isovalérica Aciduria glutárica Tirosinemia Linea OS (Milupa) Linea XMTVI (SHS) Linea LEU (Milupa) Linea XLEU (SHS) Linea GA (Milupa) Linea XLYS. Low Try (SHS) Linea TYR (Milupa) Linea XPHEN. treonina y valina.ribosa Homocistinuria Hiperlisinemia Hiperglicinemia no cetósica Deficiencia de sulfitooxidasa Histidinemia Alteración de la oxidación de los ácidos grasos Linfangiectasia Trastornos del ciclo de la urea Malabsorción glucosagalactosa Galactosemia Deficiencia de 157 . y sin/pobre en isoleucina Exentas de leucina Exentas de lisina y pobres en triptófano Exentas de tirosina y fenilalanina (algunas exentas de metionina) Exentas de metionina ( algunas enriquecidas en Lcistina) Exentas de lisina Exentas de glicina (algunas tambien exentas de serina) Exentas de metionina y cistina Exentas de histidina Baja en grasa y 90% de MCT Sin grasa Aminoácidos esenciales Fructosa como carbohidrato Muy bajo contenido de hidratos carbono D. essential aminoacid mix (SHS) Galactomin 19 formula (SHS) Carbohydrate-free mixture (SHS) Módulo de D-ribosa Exentas de metionina. Hepatical (SHS) Ricas en fibra Jevity Plus.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria adenosuccinato liasa Hipercalcemia Adrenoleucodistrofia (SHS) Locasol fórmula (SHS) Aceite de Lorenzo (SHS) Aceites GTO. Glucerna (Abbott) Clinutren diabetes (Nestlé) Enfermedad de Crohn Elemental 028 extra (SHS). Peptide Fibrosis Quística Broncopatia Quemados y situaciones de stress metabólico Distress respiratorio o riesgo de presentarlo Quilotorax. linfangiectasia. FQ (Novartis) Pulmocare (Abbott). Perative (Abbott). Suplena. postoperatorio de cirugia cardiaca MCT (SHS) Resource CF (Novartis). abetalipoproteinemia. Emsogen. Respifor (Nutricia) Alitroq. Nepro (Abbott) Hepatopatia Generaid Plus. Impact (Novartis) Oxepa (Abbott) Monogen (SHS) Ketocal (SHS) Locasol fórmula (SHS) Epilepsia refractaria Hipercalcemia 158 . Modulen ibd (Nestlé) Scandishake mix. Pediasure fibra (Abbott) Diabetes Diosip (Nutricia). GTE (SHS) Muy bajo contenido en calcio Mezcla de GTO-GTE (4:1) Colesterol sobre base de hidratos carbono Modulo de DHA microencapsulado con proteina e hidratos carbono Síndrome de SmithLemli-Opitz Trastornos Peroxisomales Cholesterol modulo (SHS) Docosagen Fórmulas y/o Suplementos indicados por Patologias Orgánicas INDICACION FÓRMULA Nefropatia Kindergen (SHS). Generaid. GTE.PROTEINAS MÓDULOS PROTEÍNICOS COMPLETOS MÓDULOS LIPÍDICOS MÓDULOS HIDROCARBONADOS MÓDULOS VITAMÍNICOS OLIGOELEMENTOS Y Basic – P (Milupa) Línea Duocal.LIPIDOS MÓDULOS HIDRATO CARBONO PROTEÍNAS MÓDULOS LIPIDOS . Dialamine.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria MÓDULOS NUTRICIONALES MÓDULOS HIDRATO CARBONO. D-manosa. Phlexy-vits (SHS) 159 . Fantomalt (Nutricia). aceite MCT (varios laboratorios). Polycose (Abbott) Maxivit. LCP: Docosagen. Energivit (SHS) Línea PDF (Mead-Jonhson) Basic-F (Milupa) Mezcla libre de grasas. LCP cápsulas (SHS) Fructosa. Maxivit Pediátrico. D-ribosa (SHS) DXM: Maxijul (SHS). módulo de aminoácidos ramificados (SHS) Cholesterol modulo (SHS) Módulos aceites especiales: GTO. Solagen (SHS) MCT: Liquiden (SHS). mezcla completa de aminoácidos. Hepatamine (SHS) Basic – P (Milupa) Carbohydrate-free mixture (SHS) Producto 3232A (Mead-Jonhson) Maxipro. aceite de Lorenzo (SHS) LCT: Supracal. Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Indicaciones para el uso de módulos o fórmulas modulares INDICACIONES AUMENTAR LAS CALORIAS Con Hidratos de Carbono Con lípidos AUMENTAR LAS PROTEÍNAS DISMINUIR LAS PROTEÍNAS MODIFICAR LA COMPOSICIÓN DE LA DIETA SITUACIÓN CLÍNICA Malnutrición energética Estados hipermetabólicos Cardiopatias Congénitas Glucogenosis Malabsorción Linfangiectasia Malnutrición energética Estados hipermetabólicos Displasia Broncopulmonar Fibrosis Quistica Trauma Quemaduras Cirugía Trastornos del metabolismo de los aminoácidos. Intolerancia a carbohidratos específicos Fallo Hepático Insuficiencia Renal Aminoacidopatías Otros Errores Innatos del Metabolismo 160 . 1 Fructosa -95 -Malto sa 16.7 Polisa cáridos 76.5 (aceite coco)/ 5.5 47.9 --- 380 380 380 (tiene 0.2 -4.5 g protein a) 380 95 94 95 95 94 87 ---- ---- ---- ---- 95 80 -- -- -- -- Módulos Lipídicos (composición por 100 grs de producto) Nombre Kcal HC/Proteinas Total TCM/TCL Lípidos HCT Wander (Novartis) HCT oil (SHS) Liquigen (SHS) Solagen (SHS) Supracal (SHS) 784 --/-94.5/ -- 855 450 432 450 --/---/---/---/-- 95 50 48 50 89.1 (aceite coco)/ 2.9 --/48 (aceite soja) --/ 50 (aceite cacahuete) 161 .Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Módulos de Hidratos de Carbono (composición por 100 grs de producto) Nombre Maxijul (SHS) Fructosa módulo (SHS) Oligosacárido s (Clinical Nutrition Fantomalt (Nutricia) Polycose (Abbott) Resource dextrinemalto se (SHS) Maltodextrina (Vegenatmed ) Kcal 380 380 380 Total HC 95 95 95 DXM ---Glucosa --2.5 94. coco) 59% Duocal 158 23.5 g. (Vegenatmed) VALORACION DE LA EFICACIA DEL SOPORTE NUTRICIONAL Se realizará con arreglo a: Criterios clínicos. (SHS) (lactosa) Resource 375 91 g.4 7.5 g. coco) grs. 9. (girasol y Botes 400 desh. de producto) Nombre Kcal Proteínas Tipo de HC Lípidos equivalente proteínas Promod 424. Lactosuero 10. desh. coco) litro 59% Duocal /MCT 497 72 23. 7.1 30/70 (SHS) gluc. (maíz y 400 grs. 1g Protein Instant (Novartis) Proteina 380 90 g.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Módulos Hidrocarbonatos y lipídicos (composición por 100 grs/100 ml.09 g. Lactosuero 7.15 g. caseína < 0. 162 . (Abbott) Maxipro 400 75.76 g. 2 g. 57% Módulos Proteícos (composición por 100 grs. antropométricos y bioquímicos (en relación a los previos a la instauración del soporte nutricional).5 g.2 83/17 (SHS) gluc.7 22. de producto) Nombre Kcal HC Lípidos %TCM/%TCL Duocal 492 72. (maíz y botellas 1 desh.2 g. --0. Por cumplimiento del objetivo marcado por el soporte nutricional.4 75.5 g.3 35/65 (SHS) botes gluc. Curso de Nutrición Enteral para farmacéuticos de hospital. 11.Pediatr. Ramos E. y col. 61 (8): 406-12. y col. Alonso Salas M. Indicaciones para su uso y revisión de las fórmulas existentes en España.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Bibliografia: 1. new standards and review of previous work. Alcón Saez J. Hernández Sáez M. Esp.R. Pediatr. Acta Pediátrica Española 2003. Human Nutrition: Clinical Nutrition 1985. An. 5. Madrid 2005. 6. 2002. 4. Pedrón Giner C. Pediatr. y col. Hospital Infantil Virgen del Rocío de Sevilla.: Dietas Poliméricas en Pediatría.J.J. 12. 8. 1): 5-41. y col.: Fórmulas especiales en Pediatría.aeped. An. Contin.: Composición de las dietas de Nutrición Enteral: criterios de selección. 13.M. 9. (Barc) 2006. An.: Valoración estado nutricional. y Comité de Nutrición de AEP: Bases para una alimentación complementaria adecuada de los lactantes y niños de corta edad. y Calvo C.: Cómo enriquecer la alimentación del lactante: uso de módulos nutricionales. Esp. Pediatr..2(6): 32538. 2004. Segar WE: The maintenance need for water in parenteral fluid therapy. Acta Pediátrica Española 2003. Protocolos de la AEP: www. Shoefield WN: Predicting basal metabolic rate. 7. 10.T. 65 (5): 481-95. Madrid. Pediatrics 1957. An. 62 (9): 413-19.. Contin. Gil Hernández A. Cilleruelo M. y col: Guía práctica de Nutrición Parenteral y Enteral en Pediatría. Holliday MA. y col. Pediatr.2(6): 339-50.es Martínez Costa C.: Nutrición Enteral en Pediatría. Protocolos de la AEP: www. 55 (3): 260-6.: Indicaciones y técnicas de soporte nutricional. 39C (Supl. 163 .: Nutrición Enteral. 14.aeped. 19: 823-32.L.es Moreno Villares J. An. 2001. 1997. 47: 5-11.: Fórmulas Adaptadas para lactantes y modificaciones actuales de ellas. 2004. Gómez Candela C. 2. Pascual M. Hospital La Paz.: Manual de Nutrición Clínica. Lama More R. Pedrón Giner C. De Juana Velasco P. 3. Juana Mª Rabat Restrepo. obliga a la instauración de un protocolo en el que se establezcan claramente los pasos a seguir: 1. Contraindicaciones de la nutrición enteral.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria CAPÍTULO 8. pero otras precisan técnicas de endoscopia. REALIZACIÓN PRÁCTICA DE LA NUTRICIÓN ENTERAL La Nutrición enteral es una técnica eficaz y sencilla. carbohidratos. 3. agua. Valoración nutricional y requerimientos del paciente. vitaminas y con/sin fibra) directamente al aparato digestivo. 2. minerales. 4. Elección de la vía de acceso más adecuada. El hecho de que sea una práctica cada día más extendida y cuya responsabilidad de prescripción y control esté en manos de profesionales con distinto grado de experiencia y formación. Su práctica sin embargo debe adaptarse a unas normas precisas de actuación para conseguir los objetivos deseados y evitar complicaciones. de fácil manejo y con escasas complicaciones. cirugía o técnicas radiológicas. La nutrición enteral por sonda no es exclusiva y puede ser utilizada en combinación con otras modalidades de soporte nutricional: oral o parenteral A todos los pacientes con nutrición enteral por sonda se les realizará una valoración nutricional inicial y un seguimiento continuado y así mismo se les informará a ellos y/o cuidadores sobre la modalidad de soporte que van a recibir. se suministra una dieta nutricionalmente completa (que contenga proteínas o aminoácidos. Cristina Campos Martín UNCYD Hospital Universitario Virgen Macarena INTRODUCCIÓN La nutrición enteral (N. cálculo de los 164 . La sonda puede estar localizada en estómago. La mayoría de las sondas pueden ser colocadas a pie de cama. lípidos. Dra.E) es una técnica de soporte nutricional. Indicación de nutrición enteral. por la cual. los posibles riesgos y el tiempo aproximado que va a durar el soporte nutricional. NUTRICIÓN ENTERAL Autoras: Dra. duodeno o yeyuno a través de la vía nasal u ostomías. Establecer los controles necesarios (prevención de complicaciones). Contar con el equipamiento técnico necesario. no deben o no quieren comer y tienen el tracto gastrointestinal anatómica y funcionalmente útil y de fácil acceso. 8. Elección de la fórmula a utilizar. Seguimiento y retirada del tratamiento INDICACIÓN DE NUTRICIÓN ENTERAL Los pacientes candidatos a la nutrición enteral por sonda son los que no pueden. 9.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria 5. 6. INDICACIONES DE LA NUTRICIÓN ENTERAL Alteraciones mecánicas de la deglución EJEMPLOS Lesiones traumáticas de cabeza y cuello Tumores de cabeza y cuello Cirugía maxilofacial y ORL Cirugía del aparato digestivo Estenosis parciales del tubo digestivo Secuelas de radioterapia y quimioterapia Hiperemesis gravídica Accidentes cerebro-vasculares Tumores cerebrales Secuelas de traumatismos y cirugía cráneo-encefalica Disminución del nivel de conciencia Enfermedades desmielinizantes o degenerativas Trastornos del sistema nervioso autónomo Alteraciones neuromotoras de la deglución 165 . Pautar el método de administración idóneo. La vía enteral debe considerarse como la más fisiológica para el aporte de nutrientes y. se ha de priorizar su utilización en relación a la vía parenteral. 7. siempre que sea factible. E. Incapacidad total para absorber nutrientes o diarrea grave. VIAS DE ACCESO EN NUTRICIÓN ENTERAL El objetivo de esta sección es asegurar que. una vez tomada la decisión de nutrir al enfermo por la vía enteral a través de una sonda.E. intestino corto. sino que obliga a una monitorización más cuidadosa de la misma.) en las que.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Alteraciones de la digestión y absorción de nutrientes Síndromes de malabsorción Pancreatitis Enfermedad inflamatoria intestinal Enteritis rádica Fistulas intestinales Síndrome intestino corto quimioterapia Sepsis Insuficiencia Quemaduras renal Politraumatismos Fibrosis quistica Encefalopatía VIH hepática cáncer Enfermedades psiquiátricas: depresión severa. no esté funcionante ni accesible y/o se requiera mantener en reposo. Alzheimer Necesidades especiales de nutrientes Negación del consumo de alimentos CONTRAIDICACIONES PARA LA NUTRICIÓN ENTERAL La N. lo cual no contraindica la N. enfermedad inflamatoria intestinal. presentará mayor incidencia de complicaciones. etc.I. isquemia intestinal. Fístulas entéricas de débito alto. la vía de acceso que elijamos sea apropiada para la patología que presenta el 166 . Como ejemplos: Obstrución intestinal total. la N. fístulas digestivas. Ileo severo de intestino delgado. está contraindicada cuando el tracto G. Hemorragia digestiva aguda. Anorexia nerviosa. Existen ciertas situaciones clínicas (como pancreatitis. presumiblemente. Vómitos incoercibles.E. Perforación intestinal. quirúrgica o radiológica gastrostomía y yeyunostomía. Contraindicaciones Alimentación a largo plazo (superior a 6 semanas) Estenosis esofágica Fístulas esofágicas 167 . nasoduodenal. La situación clínica del paciente y su patología de base nos orientaran de la conveniencia de infundir en estómago o en intestino (duodeno o yeyuno) en función sobre todo del vaciamiento gástrico y del peligro de broncoaspiración. valorando sobre todo la existencia o no de vaciamiento gástrico alterado y de reflujo gastroesofágico. nasoyeyunal. Las técnicas utilizadas para el acceso al tubo digestivo: Técnicas no invasivas: vía transnasal: sondas nasogástricas. Dependiendo del lugar que vayamos a infundir nos referiremos a ella como: nasogástrica. situaciones ambas que pueden favorecer episodios de broncoaspiración. nasoduodenales y nasoyeyunales Técnicas invasivas: Ostomías: endoscópica.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria paciente a la vez que segura y confortable. Técnicas no invasivas: Sondas de alimentación transnasal Descripción Las sondas de alimentación nasoenterales se refieren a cualquier sonda que utiliza la vía transnasal y la situación del extremo distal se determinará en función de la situación clínica del paciente. La selección de la vía de acceso depende de: Duración estimada del soporte nutricional Del funcionamiento de los distintos tramos del tubo digestivo Situación clínica del paciente y patología de base Si existe o no riesgo de aspiración Si se considera que tiempo previsto de duración de la nutrición enteral va a ser superior a 4-6 semanas debe procederse a un acceso definitivo a través de una ostomía en alguno de los tramos del tracto gastrointestinal. 6 semanas Aparato digestivo anatomica y funcionalmente útil y no existe riesgo de broncoaspiración LUGAR DE PERFUSIÓN Sonda nasoenteral Sonda nasogástrica Elija sondas de poliuretano o silicona Calibre 3: Adultos: 8-12 french (Fr) Niños: 5-8 Fr Longitud 70. Vaciamiento gástrico enlentecido Episodios previos de aspiración Reflujo gastroesofágico 168 . Fácil acceso Mayor riesgo de aspiración Menos invasiva.33mm. mejor coste/efctividad nasoduodenal/ Menor riesgo de aspiración nasoyeyunal Acceso más dificultoso Posible migración retrógrada de la sonda Elija sondas de una Longitud adecuada que longitud permitan llegar al lugar de 105-145 perfusión deseada 3 Elcalibre de la sonda se refiere al diámetro externo y se expresa en unidades French (Fr).Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Fracturas o hemorragias nasales NOTA: las varices esofágicas. pero si requiere mucha precausión al insertar la sonda. mejor coste/efectividad Más fisiologica. Es conveniente que lo realice una persona experta y con mucha experiencia. Guía para seleccionar la via de acceso nasoenteral SITUACIÓN El paciente requiere nutrición durante ≤ 4 . siendo 1 Fr = 0. no son una contraindicación a priori.105 cm Sonda Postpilórica: FUNDAMENTO/ventajas / inconvenientes Menos invasiva. radiológica o endoscópica. duodeno y yeyuno. técnica endoscópica (PEG) o radiológica.E.E. sépticos graves • Insuficiencia cardíaca o insuficiencia respiratoria Locales: • Ascitis e hipertensión portal • Peritonitis o infecciones abdominales activas • Proceso inflamatorio o tumoral en el trayecto • Estenosis esofágica no dilatable • Imposibilidad de transiluminación Relativas: deben individualmente valorarse • Cirugía gástrica o abdominal previa • Obesidad mórbida • Reflujo gastroesofagico y/o esofagitis erosiva • Fistulas intestinales. especialmente en nutrición enteral domiciliaria o cuando no se hallen disponibles o sea dificultoso mantener las vías nasoentéricas. para nutrición. Contraindicaciones Absolutas Generales: • Superviviencia prevista inferior a 6 semanas • Alteraciones graves de la coagulación • Procesos infecciosos. La colocación puede hacerse quirúrgicamente.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Técnicas invasivas: Nutrición por sondas de ostomía La nutrición por sondas de ostomía se refiere a la colocación quirúrgica. Está indicada cuando se prevé un tiempo de administración de la N. La colocación de un catéter para N. NUTRICIÓN POR SONDA DE GASTROSTOMÍA Consiste en la colocación de un tubo en el interior del estómago que se exterioriza a través de la pared abdominal con fines nutricionales o de descompresión. puede hacerse por distintas vías: estómago. superior a 4-6 semanas. • Diarrea severa. • Vómitos incoercibles • Disfunción de la motilidad intestinal 169 . de una sonda o catéter en cualquier segmento del tracto digestivo. • Hepatopatías • Hipertensión portal. Gastrostomía de Witzell y Gastrostomía de Janeway. siendo las demás indicaciones similares a la endoscopia. rápido de realización.19 Gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) Es una técnica mínimamente invasiva puede realizarse en la sala de endoscopias. Está indicada en aquellos casos en que no puede utilizarse técnicas menos invasivas o cuando se aprovecha el propio acto quirúrgico en una patología que se supone necesitará NE durante mas de 6 semanas. sedación ligera. Gatrostomía quirúrgica Consiste en la colocación de una sonda para nutrición en estómago mediante cirugía. Consiste en la colocación por punción gástrica directa a través de la pared abdominal y mediante seguimiento endoscópico de una sonda para alimentación cuyo extremo distal se sitúa en estómago y el extremo proximal se exterioriza y sujeta a la pared abdominal. Esta última es la técnica de elección cuando se presume que va a ser permanente. Es un procedimiento considerado seguro. La punción se hace por fluoroscopia previa insuflación del estómago con aire. que no requiere endoscopia.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria NOTA: Esta lista no es exhaustiva y se debe de tener en cuenta las circunstancias particulares de cada individuo que pueden influir en la indicación o en el éxito de la técnica. con independencia de su origen y en la imposibilidad de transiluminación. 170 .20 minutos. Existen tres técnicas habituales: Gastrostomía de Stamm. Las principales indicaciones se centran en la imposibilidad de paso del endoscopio. sin precisar anestesia general y realizándose incluso de forma ambulatoria. El tiempo necesario para toda la técnica oscila entre 15. requiriendo sólo anestesia local. aproximadamente 15 – 20 minutos. eficaz. Y previa administración antibiótica profiláctica. Gastrostomía percutánea radiológica Es una variante de la anterior. Una ventaja importante de la yeyunostomía en relación con la gastrostomía. etc. traumatismo gástrico. 171 . enfermedad péptica ulcerosa. Está indicado sobre todo en pacientes con carcinoma de esófago o de estómago. obstrucción del tracto de salida gástrico tras gastroenterostomias. y el inicio precoz de la alimentación en el postoperatorio. Su indicación debe ser rutinaria en cirugía digestiva alta. es la disminución del reflujo gastroesofágico.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria NUTRICIÓN POR SONDA DE YEYUNOSTOMIA La yeyunostomía consiste en la colocación de un tubo en la luz yeyunal exteriorizado a través de la pared abdominal. especialmente en pacientes desnutridos o en los que se prevea una alta incidencia de dehiscencias y fugas anastomóticas. menor riesgo de broncoaspiración. por sonda 172 .Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria NUTRICIÓN ENTERAL POR SONDA SONDA NASOGAST RICA NASODUOD ENAL NASOYEYU NAL GASTROSTOMIA YEYUNOSTOMIA ENDOSCOPI CA (PEG) QUIRÚRGICA ENDOSCO PICA QUIRÚRGICA RADIOLÓGI CA INSERCIÓN RADIOLÓGI CA Vías de acceso para la N.E. definida esta como: Considerar la necesidad de soporte nutricional en los pacientes en riesgo • Ausencia o “muy poca” ingesta de alimentos por mas de 5 días previos o se prevé que no podrá comer nada o casi nada en los próximos 5 días. En la práctica clínica se utiliza la ecuación de Harris Benedict aplicando los factores de corrección. proteicos y de nutrientes específicos será personalizado y quedará registrado en la Historia clínica del paciente Calculo de los requerimientos energéticos: es muy importante para prevenir la sobrealimentación o la alimentación insuficiente de los pacientes. sería utilizar la calorimetria directa o indirecta que proporciona una determinación ajustada del gasto calórico. A= altura en centímetros) 173 . P= peso en kg.75 x P) + (5.68 x E) Varones: Kcal = 66.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria VALORACIÓN NUTRICIONAL Y CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS Valoración nutricional: a todos los pacientes con nutrición enteral por sonda se les realizará una valoración inicial de su estado nutricional pacientes malnutrido si Podemos resumir que se considera a un presenta alguno de los siguientes criterios: • IMC igual o menor de 18. Cálculo de requerimientos El cálculo de los requerimientos energéticos.1 + (9.85 x A) – (4.5 + (13.78 x E) (E= edad en años.5kg/m2 • Pérdida de peso involuntaria mayor del 10% en los últimos 3-6 meses • IMC menor de 20 kg/m2 y pérdida de peso involuntaria del 5% en los últimos 3-6 meses de malnutrición.0 x A) – (6. • Pacientes con un grado de malabsorción importante y/o pérdidas elevadas de nutrientes y /o necesidades nutricionales aumentadas debido a situaciones de strés metabólico y catabolismo. Lo ideal. según el grado de actividad y grado de stress: Mujeres: Kcal = 65.56 x P) + (1. ..... se sitúa en torno a unas 30 kcal/kg de peso/día.... Pacientes sedentarios Pacientes gravemente enfermos Pacientes hipermetabólicos 20 – 25 kcal/kg 25 – 30 kcal/kg 30 – 35 kcal/kg 174 ... Long propuso correcciones a la misma para calcular el Gasto Energético Global (GEG) de sujetos sometidos a diversas situaciones clínicas: • FACTOR • • • GEG = GER (H-B) x Factor de Actividad x Factor de Agresión DE ACTIVIDAD Reposo en cama.1......9 kcal / hora / kg de Peso ó (peso en Kg x 24) x 0..6 Quemados 40% superficie corporal quemada 1.....1.....9 Así el Gasto Energético Global.......6 Cirugía menor 1........ Mujer: 0..... para el adulto normal y sano...............2 Traumatismo esqueleto 1.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria La fórmula de Harris-Benedict sólo se puede utilizar en personas sanas y en reposo........1..3 FACTOR DE AGRESIÓN Coeficiente de ajuste para la ecuación de Harris.2 moderada 1.......4 grave 1..1 mayor 1......Benedict FACTOR DE ESTRES Infección leve 1............0 Movimiento en la cama ...............9 Existe una fórmula rápida de cálculo aproximativo: Hombre: 1 kcal / hora / kg de peso ó peso en Kg x 24...5 60% superficie corporal quemada 1...2 Deambular............35 craneal 1.... triturados y tamizados si se trata de nutrir al paciente a través de una sonda enteral. Los aportes de electrólitos estarán en dependencia de las pérdidas de los mismos y de su nivel en plasma. que permite su adaptación a las necesidades de casi cualquier paciente.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Necesidades proteicas La presencia de estrés metabólico y enfermedad. Requerimientos de agua y electrólitos Como regla general se puede decir que se requiere 1 ml de agua por cada kcal de la alimentación.8 g de proteína por kg de peso y día) son insuficientes en los pacientes hospitalizados y se sitúan en torno a 1. y las recomendaciones estándares (de 0. incrementan las necesidades de aporte proteico. La amplia variedad existente de preparados químicamente definidos para nutrición enteral. En el sujeto enfermo es necesario realizar un cuidadoso balance hídrico prestando especial atención a las pérdidas extraordinarias. la necesidad de utilizar sondas de grueso calibre y la frecuente obstrucción de la sonda. Igualmente podemos estimar las necesidades de agua a partir del peso y la superficie corporal. compuestas por alimentos naturales cocinados. ELECCION DE LA FÓRMULA DE NUTRICIÓN ENTERAL Una nutrición enteral adecuada pasa indefectiblemente por la correcta elección de la dieta que se va a administrar. Igualmente en pacientes con insuficiencia renal o cardíaca debemos ser muy cuidadosos en el aporte de líquidos.3 – 1. 175 . nos obliga a conocer sus formas de clasificación para poder seleccionar la más adecuada a las condiciones clínicas de cada uno de ellos. Se ha generalizado el uso de fórmulas de nutrición enteral constituidas por una mezcla definida de macro y micronutrientes. Se desaconseja su utilización al no poderse precisar con exactitud la cantidad de nutrientes administrada.5 g de proteína/kg peso/ día (aproximadamente del 15% al 22 % del total de las calorías a aportar). En la actualidad está prácticamente contraindicado el uso de fórmulas culinarias. el elevado riesgo de contaminación de la alimentación. Criterios para clasificar las fórmulas enterales Criterio Clasificación Aporte completo o no Dietas nutricionalmente completas de nutrientes Modulos nutricionales Suplementos Forma en que se aportan las proteínas Porcentaje proteico Densidad calórica Contenido y tipo de fibra Poliméricas: Proteínas enteras o péptidos grandes Oligomonoméricas: Péptidos pequeños o aminoácidos libres. Normoproteicas:<18% del VCT Hiperproteicas: >18% VCT Hipocaloricas: <1 kilocaloría/ml Isocalóricas: 1 kilocaloría/ml Hipercalóricas: >1.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria CLASIFICACIÓN DE LAS FÓRMULAS DE N.5 kilocaloría/ml Sin fibra Con fibra: Fermentable No fermentable Mezcla Isotónicas:350 mOsm/kg (300mOsm/l) Moderadamente hipertónicas:350 y 550 mOsm/kg (300-400 mOsm/l) Hipertónicas : >550 mOsm/kg Dietas Generales: Fórmulas con características variables de composición diseñadas para cubrir las necesidades nutricionales de la mayoría de los pacientes Dietas Especiales: Fórmulas diseñadas específicamente para una determinada patología y que pretende no sólo actuar como fuente alimenticia sino modificar el curso evolutivo y/o pronóstico de la enfermedad para la que ha sido diseñada. Osmolalidad /osmolaridad mOsm/kg / mOsm/l Uso General Uso específico 176 .E. 177 . las fórmulas completas son subvencionadas por el SNS. FÓRMULAS POLIMÉRICAS Son mezclas de nutrientes en forma macromolecular. previo informe justificativo de la Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. son capaces de cubrir todos los requerimientos nutricionales con un volumen no superior a 3500 ml al día. No son fórmulas completas ni necesariamente equilibradas. Suplementos: son productos diseñados para complementar una alimentación oral. es mucho más útil utilizar como criterio de clasificación la forma de aportar las proteínas y su cantidad. Los hidratos de carbono se encuentran en forma de polisacaridos (dextrinomaltosa y almidón) y representan ente un 55 y un 40% del total de calorías. Fórmulas nutricionalmente completas: son aquellas fórmulas que administradas como única fuente alimentaria. por lo cual no pueden constituír una fuente exclusiva de alimentación. son isotónicas o solo moderadamente hipertónicas. Módulos: son preparados constituídos por un único nutriente. La grasa representa el 30-35% del valor calórico total y suele ser en forma de triglicéridos de cadena larga.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria TIPOS DE FORMULAS PARA NUTRICIÓN ENTERAL SEGÚN EL APORTE DE NUTRIENTES* 1. son mezclas de los tres nutrientes básicos: carbohidratos. Fórmulas nutricionalmente completas de uso general Las fórmulas completas utilizada en N.E. Las fórmulas enterales deben estar inscritas en el registro sanitario de alimentos como “Alimentos para Usos Médicos Especiales”. 3. junto con vitaminas y minerales. 2. proteínas y grasa. 1. Desde un punto de vista clínico y sobre todo con el objetivo de facilitar la selección de las fórmulas. aunque existen un número importante de fórmula con cantidades variables de triglicéridos de cadena media. La mayoría se presentan en forma líquida. En caso de necesidad de continuidad de la nutrición enteral en el domicilio al alta hospitalaria. Según la forma en que se presentan las proteínas se clasifican en: 1. 3. la densidad calórica y la osmolalidad son similares al resto de las dietas poliméricas. algunas contienen pequeñas cantidades de 178 . que se pueden absorber aún con el tubo digestivo disfuncional. las fuentes son dextrinomaltosa. El porcentaje de hidratos de carbono es superior al de las dietas poliméricas. 2. con una relación kcal no proteicas/g de nitrógeno de 75 a 120. Poliméricas hiperproteicas: Presentan un 22-30% del volumen calórico total en forma de proteínas. Se presentan en forma de polvo de sabor neutro aunque algunas vienen en forma líquida y saborizadas. dextrinomaltosa. La cantidad de grasas es menor y suelen llevar TCM fundamentalmente. y con osmolalidad superior a 330 mOsm/l. Poliméricas normoproteicas hipercalóricas: Similares a las anteriores. insoluble o una mezcla de ambas. Aporte de fibra: En general todas las fórmulas anteriores están formuladas con o sin fibra. y su densidad calórica está en torno a 1 kcal/ml. con una relación kcal no proteicas/g de nitrógeno de 120 a 150. las fórmulas se pueden clasificar en: 1. Poliméricas normoproteicas normocalóricas: Su composición consiste en 50-50% del valor calórico total procedente de hidratos de carbono. (almidón de maíz. Su osmolalidad oscila entre 200 y 370 mOsm/l. sacarosa y/o fructosa. y un 18-20% en forma de proteínas (intactas o hidrolizados grandes). FÓRMULAS OLIGOMÉRICAS Compuestas por nutrientes hidrolizados. de 40 a 100 g/1000 kcal.5 y 2 kcal/ml.Se utiliza fibra soluble. más del 55% del VCT. maltosa. aportan fibra alimentaria. Las fuentes de macronutrientes. En caso de llevarla. pero con una densidad calórica entre 1. Oligoméricas peptídicas: aportan las proteínas en forma de péptidos de 2 a 6 aminoácidos.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Según el porcentaje de proteínas sobre el valor calórico total. sacarosa) un 30-35% en forma de grasas vegetales. se debe elegir una fórmula polimérica: Grado de evidencia A. La densidad calórica es de 1 kcal/ml y la osmolalidad superior a 330 mOsm/l. 2. la absorción intestinal de los aminoácidos libres es más lenta y costosa que la absorción de los dipéptidos o tripéptidos. quedando reducida la idoneidad de las fórmulas oligoméricas a unas pocas indicaciones: Pancreatitis aguda severa. utilizando una fórmula elemental o polimérica por vía enteral. rica en carbohidratos complejos y baja en grasas: grado de evidencia A. y la tolerancia gastrointestinal es peor que con las fórmulas peptídicas o las poliméricas RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA CLINICA Si el paciente presenta integridad anatómica y funcional del tubo digestivo. con intestino funcionante. A pesar de lo que se creía en un principio. Síndrome de intestino corto con colon intacto: se debe usar como primera opción una fórmula polimérica. Pueden ser normoproteicas e hiperproteicas. proteínas séricas y soja. se pasaría a una fórmula oligomérica. Si no fuera tolerada. Grandes quemados: grado de evidencia A. Las fuentes suelen ser lactoalbúmina. mezcla de triglicéridos de cadena media y larga y elevada osmolalidad. Pacientes con elevado stress metabólico: fórmulas hiperproteicas: grado de evidencia B.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria aminoácidos libres. Elementales: llevan L-aminoácidos como fuente proteica. como primera opción: grado de evidencia A. Fístula intestinal: fórmula polimérica. Enfermedad inflamatoria intestinal: fórmula polimérica. Tienen un contenido mayor en carbohidratos. Sin embargo en la mayoría de patologías gastrointestinales también es adecuado utilizar una fórmula polimérica. 179 . Insuficiencia Respiratoria. Situaciones de estrés metabólico. se apartan de la composición habitual del resto de las fórmulas de nutrición enteral. Hiperglucemia y diabetes mellitas. etc. Aguda severa SIC con colon intacto Enf inflamatoria Fístula intestinal Fallo intestinal Paciente con integridad anatómica y funcional del tubo digestivo Fórmula polimérica normoproteica Evidencia A Stress metabólico elevado Si no tolera Fórmula oligomérica Fórmula hiperproteica Evidencia B FÓRMULAS ESPECIALES Especialmente diseñadas para determinadas situaciones fisiopatológicas. o bien añadiendo nutrientes especiales. Úlceras por presión. Son fórmulas poliméricas u oligomonoméricas que. 180 . bien alterando la cualidad o la cantidad de algún macro o micronutriente. en las que los requerimientos nutricionales son diferentes a los habituales.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Elección de fórmulas enterales Función intestinal comprometida Panc. Hepatopatía. Actualmente existen las siguientes fórmulas específicas: Insuficiencia Renal. Paciente neoplásico. La intencionalidad de su administración es proporcionar un beneficio mayor que las dietas estándar ya que pretende no sólo actuar como fuente alimenticia sino modificar el curso evolutivo y/o pronóstico de la enfermedad para la que ha sido diseñada. destacando un mayor aporte de grasas monoinsaturadas (60% del aporte de grasas). Fórmulas para insuficiencia renal crónica: Contienen 5-10% del VCT en forma de proteínas. Estas fórmulas ofrecen aportes variables de nutrientes entre el modelo de dieta muy rica en grasa (50%VCT) o el modelo de dieta equilibrada (51% CH. Se recomiendan con grado de evidencia A las primeras. enriquecidas en aminoácidos de cadena ramificada. Fórmulas para pacientes con diabetes mellitus: Existen en la actualidad diversas fórmulas específicas para diabetes.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria RECOMENDACIONES PARA LA PRACTICA CLÍNICA Fórmulas para hepatopatía crónica: Aportan 10-15% del VCT en forma de proteínas. En general en comparación con fórmulas estándares. Existen fórmulas para pacientes en situación de prediálisis y de hemodiálisis. El porcentaje de hidratos de carbono y grasas es mayor. 181 . Las fórmulas ricas en grasas monoinsaluradas producen a corto plazo una menor respuesta glucémica que las ricas en hidratos de carbono. en hemodiálisis o diálisis peritoneal. con una relación kcal no proteicas/ g de nitrógeno superior a 200. TCM y pobres en sodio. 33% grasas). desnutridos o en estado de hipercatabolismo necesitan un mayor porcentaje de proteínas (grado de evidencia B). y están restringidos el sodio. con un nivel de evidencia A.40% de la energía). fósforo y potasio. sin evidencia aún suficiente para las fórmulas especiales para hemodiálisis. Se recomiendan en pacientes con encefalopatía hepática (grado de evidencia A) no para los pacientes con hepatopatía estable. Los pacientes con insuficiencia renal crónica. tanto en forma de suplementos como de dietas completas. las fórmulas específicas de diabetes son típicamente más altas en grasas (35% . son ricas en fibra y contienen hasta un 15% de la energía en forma de fructosa. 182 . con grado A de evidencia. sí parece obtenerse mejoría con fórmulas enriquecidas en omega 3. glutamina. METODOS Y PAUTAS DE ADMINISTRACIÓN La pauta y el método de administración de la fórmula se ajustarán a las necesidades de cada paciente. ácidos grasos omega 3. Se ha encontrado utilidad como soporte nutricional perioperatorio en pacientes sometidos a cirugía oncológica de cuello. • Infusión intermitente a lo largo del día. con un nivel de evidencia B Fórmulas especiales para insuficiencia respiratoria: Contienen 28-30% del VCT en forma de hidratos de carbono y más del 50% como lípidos. Están contraindicados en pacientes que precisen cuidados críticos (UCI). Es de suma importancia que ésta se planifique y efectúe de modo conveniente. como arginina. en casos de traumatismo severo. del tipo de vida que haga el paciente y de la tolerancia demostrada. ribonucleótidos. en pacientes con síndrome de distress respiratorio del adulto. Intestino) y evidentemente.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria En los casos de hiperglucemia de estrés se ha demostrado que disminuyen los requerimientos de inslulina con el uso de una fórmula específica. simulando los horarios normales de ingesta. Fórmulas inmunomoduladoras: Son fórmulas hiperproteicas que estimulan el sistema inmune a través de nutrientes específicos. pudiéndose optar por: • La infusión continua durante 24 horas o continua sólo durante el día o la noche. del lugar de perfusión (estómago. el goteo gravitatorio o la jeringa. cirugía mayor abdominal. respetando los principios de actuación y las diversas fases de la nutrición que deberá ser progresiva. taurina. La pauta de administración dependerá de la situación clínica del paciente. Actualmente no se ha demostrado ventaja frente a fórmulas estándar en estos pacientes. Los tres métodos principales para infundir la fórmula son: la bomba de infusión. antioxidantes. 183 . mayor tecnología y costos (con bomba) GRAVEDAD Y BOMBAS INCONVENIENTES Ocasionalmente intolerancia y elevados residuos gástricos JERINGA. Contenedores. económico y permite un horario flexible CONTINUA Pautas continuas de 12 a 24 horas Nutrición en yeyuno e intolerancia al régimen intermitente Mejor tolerancia. broncoapiración. Líneas de infusión Nutribombas. menor incidencia de : residuo gástrico. GRAVEDAD Y BOMBA MÉTODO EQUIPAMIENTO TÉCNICO EN NUTRICIÓN ENTERAL En este apartado se han producido también importantes avances en los últimos años. Sondas. distensión abdominal. 4. sencillo. Este material consiste en: 1. han sufrido diferentes modificaciones para facilitar la administración y prevenir parte de las complicaciones. reflujo gastroesofágico y diarrea Deambulación restringida. Los componentes del sistema de aplicación de la N. 2. 3. tracto Gastrointestinal sano y vaciado gástrico normal VENTAJAS Más fisiológico.E.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria PAUTAS DE ADMINISTRACIÓN INTERMITENTE CARACTERISTICAS Alterna periodos de infusión con reposo digestivo INDICACIONES Pacientes que deambulan. se administre con bomba. se recomienda cada 12 – 24 horas. es recomendable en general que la N. con distinta precisión. El extremo proximal se adapta al contenedor y actualmente existen adaptadores universales que pueden utilizarse con cualquier tipo de envase: boca ancha.E. etc. En el momento actual se dispone de una amplia variedad de equipos. a la hora de elegir una sonda nasogátrica o nasoenteral se recogen en la tabla 1. siguiendo estrictas medidas de higiene. Existen 2 tipos: • • Para gravedad Para administración por bomba: en general cada bomba de infusión tiene su propio sistema de infusión.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria CONTENEDORES (recipiente que contiene la fórmula de nutricion enteral). En general se recomienda la utilización de los propios envases de la fórmula. Cambio de las líneas de infusión: en el ámbito hospitalario. NUTRÍBOMBAS La administración de la dieta por medio de sistemas de gravedad complica el manejo por parte del personal de enfermería. estrecha o pack) El extremo distal se adapta a la sonda. especialmente cuando la infusión sea continua. Por ello. E. SONDAS Las características que tenemos que tener en cuenta. no asegura la infusión de la cantidad programada y se presenta mayor incidencia de intolerancia. 184 . LINEAS DE INFUSIÓN El desarrollo de las líneas de administración de N. ha permitido mejorar notablemente la tolerancia y eficacia de la nutrición por sonda. siempre que sea posible por su comodidad y la disminución de manipulaciones y posibilidad de contaminación. fiabilidad. Las complicaciones las podemos agrupar en: mecánicas. infecciosas.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria VENTAJAS DE LAS NUTRIBOMBAS • • • Mejora de la tolerancia de la dieta Administrar un volumen constante Disminuye la posibilidad de residuos gástricos aumentados y minimiza el riesgo de aspiración Permite la administración de todo tipo de dietas Su sistema de alarmas permite una menor dedicación del personal sanitario Permite la nutrición enteral en pacientes con intolerancia a la administración intermitente Grupo de pacientes en riesgo en los que es recomendable la utilización de bombas de infusión continua • Pacientes graves • Pacientes con nivel de conciencia disminuido • Pacientes desnutridos • Nutrición postpilórica • Insuficiencia cardiorrespiratoria descompensada • Vaciamiento gástrico alterado con riesgo de broncoaspiración • Intolerancia y diarrea persistente • • • COMPLICACIONES DE LA NUTRICIÓN ENTERAL La nutrición enteral es una técnica segura pero no exenta de complicaciones y aunque la mayoría no son graves. el control de las mismas es importante para no interferir con los objetivos nutricionales de ese paciente. gastrointestinales y metabólicas 185 . Gu CO Er na far Irr en As . Gu CO C Na sin m Os inf es Ne . Infusión rápida. vómito POSIBLE CAUSA* Posición imadecuada del paciente durante la administración. Olor/sabor fórmula Extracción parcial de la sonda Distensión abdominal Infusión rápida. Infusión continua con bomba. Puede requerir cirugía. Íleo. adaptar fórmula. Obstrucción intestinal Comprobación diaria de la ubicación de la sonda Modificar ritmo de infusión. Control de residuo gástrico. Retraso vaciado gástrico Estreñimiento 188 . Ajuste de dosis. Infusión duodenal o yeyunal. si procede. Gastroparesia diabética. Fórmulas isotónicas. Falta de aporte de líquidos. Dieta sin fibra.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES PROBLEMA Nausea. Aporte excesivo o rápido de MCT. Valorar infusión más distal. Dieta hiperosmolar. Valorar procinéticos. Encamamiento. Medicación (opiáceos). Alteración funcional por patología de base. Intolerancia a la lactosa. Hidratar Aportar dietas con fibra. Retención gástrica. Permitir deambulación Estudiar causa. Disminuir el ritmo de infusión o utilizar bomba de perfusión Cambiar fórmula Exceso de grasa. PREVENCIÓN TRATAMIENTO Mantener el cabezal de la cama incorporado 30º45º. Modificar tratamiento. Vagotomía quirúrgica. sorbitol. Diarrea Reposición. si procede. Hipoalbuminemia. Atrofia vellositaria. Control de la infección. Adecuar fórmula: suministrar formula isotónicas. Valorar retirada. Contaminación de la fórmula. sin lactosa.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Sedantes Fórmula: contenido en lactosa. Infecciones (clostridium) Enfermedades subyacentes * En negrita se señalan las más frecuentes Modificar tratamiento. laxantes. fórmula hiperosmolar. Fármacos: antibióticos. Secreción anormal en colon tras infusión intragastrica. grasas. Disminuir ritmo de infusión. ajustar aporte de grasas y fibra (fibra soluble y AGCC). Aumentar asepsia de los cuidados. Ritmo de infusión rápido. antiácidos. 189 . Gu CO Hi Hi Hi In hid So Hi . Gu Pr Pa . Gu CU El de or co la pa co pa SE EN La tra el fu pa sig Es • Fa . Gu • • A • Si • P • Ev . Gu • • • • 2. • 3. • • • . Gu 4. • • • • • • • • • • • EF . 4. 2. .Gu en pa tot de de No qu es po pe ha Es div afe los Bi 1. 3. Gu 10 11 12 13 14 . PE B. TO C.Gu CA Au Fa Co A. PA . Gu . Gu . Gu . Gu F F NO 1. . Gu . Gu PR PE NU g AA g g Li Va Kc Kc Os Na . Gu Ni Kc to Kc pr Re HC Vo To El s( Na K Mg . 250 y 500 mL 500 mL 500 mL 500 mL 500 mL 500 mL 500 mL LIPIDOS HIDRATOS DE CARBONO AMINOÁCIDOS: Patrón Hepático (F080 o fórmula de Fisher) Ricas en AAR………33 – 35 % Bajas en AAA………2 – 4 % Indicaciones: encefalopatía hepática Patrón Estrés (HBC) Ricas en AAR Ö 45% Indicaciones: Sepsis.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria OTROS PREPARADOS COMERCIALES PARA NUTRICION PARENTERAL DISPONIBLES EN GUIA FARMACOTERAPEUTICA Nombre Comercial Volumen AMINOACIDOS Aminoplasmal L-10 Aminosteril Hepa Freamine HBC 6. politrauma Patrón Renal Ricas en AAE + His Indicaciones: Fracaso renal agudo 206 .9% Nephramine Trophamine Intralipid 10% Intralipid 20% Intralipid 30% Lipofundina 10% Lipofundina 20% GLUCOSA 5% 10% 20% 30% 40% 50% 70% 500 mL 500 mL 500 mL 250 mL 150 mL 500 mL y 125 mL 500 mL y 250 ml 250 mL 500 mL 500 mL 100. ….12 0. 20% LCT/MCT Lipofundina 10% 50 20% 100 Aceite de soja (g) Triglicéridos de cadena media (g) Glicerol (g) Fosfolípidos de yema de huevo Relación Fosfolípidos/ Tgl pH Osmolaridad (mOsm /L) 50 100 22.04 7.12 8 345 25 12 0.5 240 250 200 22.6 16. ….8 12 12 12 0.25 315 25 12 0. ….6 22.12 7.8 7.25 280 22.8 7.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Patrón Pediátrico AAE Ö 40% Enriquecidos en Histidina Cistina Taurina Tirosina Arginina LÍPIDOS: Composición Intralipid 10% 20% 30% 100 200 300 ….2 12 0.2 12 0. LCT Soyacal 10% 100 200 ….06 8 380 207 .06 7.06 0. 22 mEq mEq/vial 75 Na+ K+ Ca2+ Mg2+ Acetatos 90 Cl60 15 15 75 208 .Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria ELECTROLITOS: Nombre Comercial Composición /mL Cloruro sódico 20% Cloruro potásico 14.42 mEq 3.45 mEq (9mg) Sulmetin IV Nombre Comercial: Hyperlyte 1.42 mEq 2 mEq 2 mEq 1 mEq 1 mmol (31 mg) K+ Gluconato Cálcico 10% Ca2+ Mg2+ 1 mEq 0.9% Fosfato Monopotásico 1M 2M Cl Na+ ClNa+ P - 3. 04 μmol 0.02 μmol 0. 4 μmol Zn 653.5 μmol 5 μmol I 12.5 0. y con peso >15 Kg = 0.7 0.2 μmol Cu 127 2 μmol 20 μmol Fe (férrico) 117.1 μmol 1 μmol F 95 5 μmol 50 μmol Mo 1.7 2 μmol 20 μmol Mn 27.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria PREPARADOS COMERCIALES: VITAMINAS Y OLIGOELEMENTOS: Nmbre comercial OLIGOELEMEMTOS Addamel OligoZn VITAMINAS Cernevit Infuvite Oligoelementos: Addamel μ/mL μmol/mL Por 10 mL Cr 1 0. 2 μmol Se 3.9 0.2 0.02 μmol 0.1 ml x peso corporal/día OligoZn Zn Dosis OligoZn: Por mL 1 mg Por 10 mL 10 mg 209 .7 10 μmol 100 μmol Dosis Addamel: Adultos y niños >10 años: 10 ml/día Niños < 10 años. 1.3 ml del vial 2 Para >1 Kg y <3 Kg…2.20 mg 125 mg 414 mcg 46 mg 5.2 ml del vial 1 + 0.5 mg 6 mcg 16..80 mg 5.15 mg 69 mg Cernevit Dosis Cernevit: reconstituir con 5 ml de agua Adultos y niños > 11 años = 1 vial /día Preparados comerciales Vial 1 Vitamina A (retinol) Vitamina D (colecalciferol) Vitamina E (α-tocoferol) Vitamina K1 Vitamina C Niacinamida Vitamina B1 Vitamina B2 Vitamina B6 Dexpantenol (alcoholpantotenico) Vial 2 Ácido fólico Biotina Vitamina B12 (cianocobalamina) Composición /4 ml 2.2 mg 80 mg 17 mg 1.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Vitaminas: Preparado Comerciales Vitamina A (retinol) Vitamina D (colecalciferol) Vitamina E (α-tocoferol) Vitamina C Ácido fólico Nicotinamida Vitamina B1 Vitamina B2 Vitamina B6 Vitamina B12 Dexpantenol Biotina Composición / vial 3500 UI 220 UI 10.67 mg 5.300 IU (0.7 mg) 400 IU (10 mcg) 7 IU (7 mg) 0.6 ml del vial 2 Para > 3 Kg o hasta 11 años de edad…4 ml del vial 1 + 1 ml del vial 2 210 .4 mg 1 mg 5 mg Composición /1 ml 140 mcg 20 mcg 1 mcg Infuvite Pediátrico Dosis Infuvite: Niños: Para <1 Kg………….6 ml del vial 1 + 0.2 mg 1. Clasificación Interacción Medicamento-Nutrición Enteral a) b) c) d) e) Interacción Físico-química Interacción fisiológica Interacción Farmacológica Interacción Farmacocinética Interacción Farmacéutica INTERACCIÓN FÍSICO-QUÍMICA Tiene lugar cuando se pone en contacto alimentos con medicamentos. Estas situaciones obligan al empleo de sondas digestivas como vía alternativa para conseguir suministrar al organismo los alimentos necesarios para cubrir los requerimientos nutritivos del paciente. sucede con frecuencia que el abordaje de la misma no se puede efectuar por circunstancias diversas como puede ser: deglución defectuosa. inconciencia. Manuel Cameán Fernández Farmacia Hospitalaria.. esta sonda puede tener un destino nutricional y/o servir de soporte para un objetivo farmacológico.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria CAPÍTULO 10. De esta dualidad derivan posibles inconvenientes como pueden ser la obstrucción de la sonda e interacciones fármaco-nutriente que pueden ocasionar cambios en la farmacocinética de los fármacos y comprometer tanto los fines nutricionales como terapéuticos. etc.. intubación. por lo demás complejos en cuanto a sus constituyentes. Virgen Macarena Aún siendo la vía oral la ruta más sencilla. Al coincidir estos dos sistemas. inactivación de fármacos o vitaminas. dando como resultado 211 . Así pues. cabe la posibilidad que se produzca modificaciones en sus cualidades físicas y/o químicas: viscosidad. FÁRMACOS ADMINISTRADOS POR SONDA Autor: Dr. pH. textura. así como la medicación pertinente. H. cómoda y fisiológica de administrar alimentos y medicamentos. formación de complejos.U. Los líquidos oleosos pueden adherirse a la pared de la sonda ocasionando infradosificaciones.el contenido en minerales del preparado nutricional puede formar complejos no absorbibles a nivel intestinal con algunos fármacos. el hecho de ingerir pequeños volúmenes hiperosmolares generalmente no provoca una 212 . Como ejemplo del segundo caso podemos citar a la Lovastatina. INTERACCIÓN FISIOLÓGICA Intolerancia debido a la alta Osmolalidad En ocasiones preparados farmacéuticos como jarabes. Modificación del pH – algunos medicamentos al poseer pH ácidos pueden alterar el pH del preparado nutricional pudiendo resultar en cambios de la viscosidad del medio. También tiene mucha trascendencia la ubicación del extremo distal de la sonda. muy superior a los 300 mOsm/kg del tracto gastrointestinal. Formación de complejos . o bien 1 hora antes ó 2 horas después de su administración. Estas interacciones tienen lugar por diversos mecanismos como pueden ser: Fenómenos de Adsorción . Si ésta se encuentra en el estómago. bifosfonatos. Es el caso de Distraneurine® cápsulas cuyo contenido es oleoso. gotas.a la sonda o a algún componente de la fórmula. cefixima poseen pH próximo a 3. ciprofloxacino con cationes di y trivalentes. sobres… poseen una alta osmolalidad. e incluso su inactivación. o bien la precipitación o inactivación de sustancias incompatibles con ese pH. N-acetilcisteína. convendría sustituirla por otro equivalente terapéutico que tuviera propiedades hipnóticassedantes.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria final la obturación de la sonda o cambios en la biodisponibilidad de los fármacos o nutrientes. compuesto que no debe de concurrir con dietas ricas en fibra porque disminuye su absorción.5 por lo que se aconseja administrarlos separadamente de la nutrición enteral. Ejemplos no recomendables sería administrar concomitantemente a tetraciclinas. La metoclopramida. Los laxantes y fármacos con actividad colinérgica también pueden generar diarreas. Ingestiones superiores a 10 g día puede generar flatulencia y distensión abdominal. un alto contenido de este compuesto en dichos preparados puede producir reacciones adversas. Para obviar este problema es aconsejable diluir previamente antes de administrar.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria intolerancia gastrointestinal. la aparición de líquido hiperosmolar puede generar intolerancia en forma de diarrea. También provocan intolerancia el contenido en lactosa y gluten de dietas y medicamentos. posee también propiedades laxantes. La metoclopramida. Por el contrario. ya que su capacidad de dilución compensa este hecho. INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS Este tipo de interacción deriva del propio mecanismo de acción del medicamento. cisaprida y otros. Seguidamente se citan algunos ejemplos de osmolaridades contenidas en presentaciones comerciales: Fármaco Eritromicina susp Acetilsalicilato de lisina Codeína jbe Osmolaridad (mOsm/L) 3. atropina. de la zona gatillo de los quimiorreceptores.562 2. si la punta de la sonda descansa en el duodeno o yeyuno. Las más frecuentes son las que interfieren sobre la motilidad gastrointestinal. e incluso a dosis mayores de 20 g ocasionan espasmos abdominales y diarrea. por ciertas sustancias. los fármacos anticolinérgicos disminuyen la motilidad o la velocidad de vaciamiento y acarrear estreñimiento.475 2. Es el caso de antiparkinsonianos. Sin embargo. al carecer esta sección del poder dilutorio del estómago. 213 .919 Intolerancia a Sorbitol El Sorbitol excipiente empleado en formulaciones líquidas comerciales como saborizante. por ello. la capacidad secretora del tubo digestivo y de la activación. aumentan la motilidad Gastrointestinal y puede producir cólicos y diarreas. y en casos extremos íleo paralítico. difenhidramina. amitriptina. La levodopa compite con el transportador intestinal de ciertos aminoácidos.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Los antibióticos pueden alterar la flora saprofítica gastrointestinal y producir diarreas. Modificación del vaciado gástrico. ciprofloxacina no se deben administrar simultáneamente con antiácidos y productos lácteos. Sin embargo. otros medicamentos ven facilitada su absorción en presencia de alimentos porque ello conlleva un incremento del pH gástrico.Tetraciclina. Competición con los transportadores intestinales de proteínas. Interacción en la absorción Modificación del pH. Otros medicamentos como opiáceos. ciclosporina y fenitoína ven facilitada su absorción con dietas ricas en grasas. distribución. 214 .. metabolismo y eliminación de los fármacos y de los nutrientes como consecuencia de su administración conjunta...Aquellos componentes de la preparación enteral que favorezca un enlentecimiento del vaciado gástrico (alto contenido en grasas. levodopa y citostáticos pueden generar náuseas y vómitos. Por contra. viscosidad elevada) es probable que reduzcan la absorción de medicamentos. por lo que se sugiere no coincidir su administración con dietas hiperprotéicas..por lo que no deben administrarse conjuntamente con medicamentos que disminuyan la secreción gástrica. tales como digoxina y cloxacilina. Esta recomendación es extensible a la fenitoína con loa antiácidos. Formación de complejos insolubles.Algunos fármacos ven favorecida su absorción en medio ácido –Ketoconazol. INTERACCIÓN FARMACOCINÉTICA Hace mención a la alteración en los procesos de absorción. Las vitaminas cursan como cofactores enzimáticos. en otras. 215 . Excreción Las dietas hiperproteicas estimulan el riego sanguíneo renal y la glomerulofiltración. se persigue retrasar el inicio de acción u obviar incompatibilidades en medio ácido. Interacción farmacéutica Acontece cuando se alteran las condiciones de uso de los preparados comerciales. proteger de la humedad o acciones irritantes del fármaco y. Otras presentaciones tratan de enmascarar caracteres organolépticos desagradables.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Distribución Una dieta rica en grasas puede aumentar los niveles plasmáticos de ácidos grasos libres y ello provocar el desplazamiento de fármacos unidos a las proteínas plasmáticas. Este mecanismo puede tener importancia si el fármaco desplazado tiene un alto porcentaje de unión a proteínas ya que aumentaría drásticamente la concentración de fármaco libre en plasma. un exceso de piridoxina puede acelerar la metabolización de levodopa y metildopa con inhibición de su efecto. Un exceso de ácido fólico puede hacer bajar los niveles plasmáticos de fenitoína. ello puede comprometer y afectar la eficacia de otros medicamentos. facilitando la eliminación de medicamentos. En el caso concreto de las formas retard. El ácido fólico componente de las dietas compite por el transportador plasmático de la fenitoína en base a su similitud estructural. su diseño tiene por objetivo conseguir una liberación gradual de su contenido. Metabolismo Muchos son los fármacos que se metabolizan en el hígado comportándose como inductores o inhibidores enzimáticos. La tecnología farmacéutica ha desarrollado ciertas formas farmacéuticas con unos fines muy definidos. Presentaciones con cubierta entérica. tener conocimiento preciso de la razón de ser de la misma. RECOMENDACIONES PARA LA ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR SONDA DIGESTIVA (ver anexo II) Comprobar que la sonda no está obstruida o desplazada. ya que va a condicionar la factibilidad de su manipulación y las consecuencias que pueden derivarse de ello. luz. Su ingestión a través de una sonda supondría una dosificación incorrecta. humedad… Los comprimidos efervescentes: ya que precisan una desintegración previa en medio acuoso y su desgasificación. Las càpsulas que contienen gránulos entéricos no deben triturarse porque se inactivarían en el pH ácido del estómago. Formas farmacéuticas de absorción sublingual: al obviar al sistema porta en su absorción generalmente contienen una dosificación menor que aquellas que se administran por vía digestiva. lo que supone infradosificación. ciertas formas farmacéuticas sólidas no deben triturarse: Formas farmacéuticas de liberación retardada (formas retard).Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Es necesario pues. Considerar la localización del extremo distal de la sonda por las implicaciones que conlleva. Los comprimidos recubiertos: al destruirse su cubierta sus componentes quedan desprotegidos frente a la oxidación. Las cápsulas de gelatina blanda no tienen una contraindicación absoluta pero si debemos asumir que parte de su contenido oleoso puede oxidarse o quedar adherido a la pared de la sonda. antes de proceder a la alteración de la presentación comercial. En duodeno o yeyuno la capacidad 216 . Por todo lo anterior. Si la administración de la alimentación se realiza de forma continua hay que detenerla unos 15 minutos antes de administrar el medicamento. Si fuera intermitente aprovechar los intervalos de reposo nutricional. etc. Presentaciones que sí pueden triturarse. hacerse coincidir la administración conjunta alimento-medicamento. en principio. No debe. Ya que en la manipulación se perderían las propiedades galénicas del preparado y por tanto sus efectos no serían los esperados. y en otras. Por ejemplo. considerar la sustitución por un equivalente terapéutico del que se disponga presentaciones líquidas. gotas… o de formatos fácilmente diluibles como sobres. presentaciones entéricas. comprimidos dispersables. Es decir. Requerir información sobre donde se absorbe el fármaco y si se afecta la misma con los alimentos. En ocasiones es útil recurrir a presentaciones pediátricas o fórmulas magistrales extemporáneas. En este caso el procedimiento de trituración se efectuará hasta conseguir un polvo fino homogéneo.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria dilutoria es menor que en estómago y será preciso una mayor dilución de la toma. el medicamento se administrará en bolos independientes de la nutrición. ni introducir medicamentos en la bolsa de nutrición enteral. suspensiones. no tendría sentido administrar antiácidos por yeyunostomía. Si las formas farmacéuticas son sólidas caben dos posibilidades: o Aquellas en que no es posible la trituración: comprimidos retard. dejando un intervalo de al menos 1 hora antes ó 2 horas después de la toma del preparado dietético. No administrar medicamentos cuya absorción o lugar de acción ocurra en una porción posterior al emplazamiento de la sonda. Considerar localización de la sonda y lugar de liberación del fármaco. Posteriormente se diluirán con 10-20 ml de agua que favorezca la absorción y evite la o 217 . etc. jarabes. Es preferible el empleo de formas farmacéuticas líquidas como disoluciones. La dosis debe administrarse inmediatamente después de haberse preparado. 5. Clopés A. Temas de farmacología general. Administra primero las presentaciones líquidas. Madrid. 3. 8. Administración de fármacos por sonda digestiva. García D y cols. 22 (5) : 257-260. Gago A. En: Matarese L and Gottschlich M. Carol J. 19 (5): 251-258. Farm Hosp. Administración de medicamentos en pacientes con nutrición enteral mediante sonda. 22(3): 137-143. Hidalgo FJ. Delgado E. 4): 1-218. Olivera R y Guindel C. baztán A y Asiain MC. Efectuar todos los procesos con la mayor higiene posible. Importancia de las características físicoquímicas de los fármacos para su administración por sonda nasoentérica o enterostomía. Izco N. Luna T. 21 (Supl. 4. 346-370. 1995. Codina C y Ribas J. Garzás MC. Creus N.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria obstrucción de la sonda. Guía de administración de fármacos por sonda nasogástrica. Goñi R. Farma Hosp. Calañas A y Molina MJ. Farm Hosp 2001. Soporte CD-ROM 2005. Nutrición clínica práctica 2ª Edición Española. 25(1): 13-24. Las cápsulas se vaciarán de su contenido y se procederá de la misma forma que con los triturados. Bibliografía 1. Incompatibilidades fármaconutrición enteral: recomendaciones generales para su prevención. Sánchez L. Enferm Intensiva 2001. Es imprescindible ANTES Y DESPUÉS de administrar medicamentos lavar la sonda con 20-30 ml de agua con la intención de disminuir la adherencia a la pared de la sonda y evitar su obstrucción. Saunders 2004. Sorní I. Piñeiro G. 7. Goyache M y cols. y cols. lavando la sonda con 5-10 ml de agua entre uno y otro. 2. 6. Gámez M. Farm hosp 1998 . 1998. Técnica para la administración de medicamentos por sonda nasogástrica. Guía de administración de fármacos por sonda nasogástrica. Nutr Hosp 2006. 12 (2): 66-79 218 . Si son varios los medicamentos a administrar nunca deben mezclarse en la misma jeringa. FÓRMULAS COMPLETAS Tabla 1: FÓRMULAS STANDARD ISOCALORICAS CARACTERISTICAS INDICACIONES TECNICAS NUTRICION EDANEC Polimérica Normocalórica: 1Kcal/ml Normoproteica 15. H.3%(con MCT) Exenta de lactosa. M.gluten y fibra Isotónica No apto para galactosémicos Osmolaridad: 244 mOsm/l Polimérica Normocalórica: 1 Kcal/ml Normoproteica: 16% Hidratos de carbono: -Traumatismos e intervenciones quirúrgicas -Trastornos funcionales funcionales de deglución. VADEMECUM DIETAS ENTERALES Autor: Dr.sacarosa. 3.9% Hidratos de carbono 53.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria ANEXO I.8% Grasas 30. -Estenosis esofágicas -Tratamiento pre y postoperatorios -Convalecencia de enfermedades consuntivas -Anorexia nerviosa -Síndrome de malabsorción Pacientes: -Críticos con sepsis -Con intolerancia GI a las dietas PRESENTACION Botella de 500ml Saborizada Oral y sonda OSMOLITE HN RTH Botella 500 ml Sabor neutro para sonda 219 . U. Virgen Macarena 1. FORMULAS COMPLETAS FORMULAS ESPECIALES SUPLEMENTOS MÓDULOS NUTRICIONALES 1. Cameán Fernández Servicio de Farmacia. 2. 4. traumatismos maxilo-faciales. tanto a largo plazo como en el postoperatorio inmediato. -Con nutrición enteral por yeyunostomía. Pacientes con una -Pack 1000 ml: función digestiva Sabor neutro para normal. obstrucciones del tracot gastrointestinal superior. psiquiátricos.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria 54% (Maltodextrina) Grasas: 30% (MCT 19%) Exenta de lactosa. no deben o no quieren nutrirse de forma natural y precisan una dieta sin fibra alimentaria: sepsis. -Que requieran dietas cuya ingestión y absorción esté facilitada. geriátricos. gluten y lactosa Osmolaridad: 265 mOsm/L 220 . pero que sonda no pueden.… NUTRISON STANDARD Polimérica Normocalórica: 1 Kcal/ml Normoproteica: 16% Hidratos de carbono: 49% (Maltodextrina) Grasas: 35% (Sin MCT) Exenta de fibra.gluten y fibra No apto para galactosémicos Osmolaridad: 244 mOsm/L Isotónica hiperosmolares. fibrosis quistica.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Tabla 2: FÓRMULAS STANDARD HIPERCALÓRICAS CARACTERISTICAS INDICACIONES TECNICAS NUTRICION NUTRISON ENERGY Polimérica Hipercalórica: 1. Sepsis severa Oncológicos con requerimientos nutricionales aumentados En Grandes quemados. fibra y sacarosa.500 Kcal) Pacientes que necesitan elevado aporte energético en un volumen reducido (anorexia. gluten y fibra. gluten.Paciente s con restricción de volumen (1 litro aporta 1. oncologia.6Kcal/ml con MCT Normoproteica: 15% Hidratos de carbono: 50% (Maltodextrina) Grasas: 35% Exenta de sacarosa. Osmolaridad: 298mOsm/Kg Botella 250ml Botella 500ml Saborizada 221 . Osmolaridad: 385 mOsm/L Pacientes que no pueden alimentarse via oral pero pueden mantener funcionalmente su aparato digestivo: Pacientes con estrés.5Kcal/ml Normoproteica: 16% (Caseína) Hidratos de carbono: 49% (Dextrinomaltosa 99%) Grasas: 35%. malnutrición calórica) Util como complemento de la dieta oral PRESENTACIO N Pack 1000ml Neutra sonda ISOSOURCE ENERGY Polimérica Hipercalórica: 1. Exenta de lactosa. Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Tabla 3: FÓRMULAS STANDARD CON FIBRA CARACTERISTICAS INDICACIONES TECNICAS NUTRICION NUTRISON MULTIFIBRA Polimérica Normocalórica: 1Kcal/ml Proteinas: 16% Hidratos de carbono: 49% (Maltodextrina) Grasas: 35% Exento de lactosa.saboriz ada Oral o sonda 222 .en saborizados 335mOsm/l Botella 500ml. con riesgo de septicemia secundaria a traslocación bacteriana. -Pacientes aquejados de diarrea o estreñimiento.5g/100 ml Osmolaridad 195mOsm/l.geriátricos ) -Pacientes con alteración de la flora intestinal secundaria a antibioterapia.sacarosa y gluten Fibra: 1. nefrológicos. diabéticos.5g /100 ml Osmolaridad: 210 mOsm/L -Nutrición enteral prolongada -Pacientes con transicion de nutrición enteral a dieta habitual -Pacientes en los que es aconsejable una dieta con residuos (estreñimiento. edad avanzada. Prevención y corrección de la malnutrición Mantenimiento de la función colónica en pacientes normocatabólicos con funciones digestivas normales Pacientes malnutridos que necesitan nutrición enteral a largo plazo PRESENTAC ION Pack 1000ml Pack 500ml Botellas 500ml Sonda de de SONDALIS STANDARD FIBRA Polimérica Normocalórica: 1Kcal/ml Normoproteica: 15% Hidratos de carbono: 55% (Dextrinomaltosa. sacarosa) Grasas 30% (MCT 20%) Sin gluten y sin lactosa Fibra: 1. sacarosa) -Pacientes críticos -Pacientes con traumatismos -Pacientes con infecciones -Pacientes oncológicos -Pacientes con SIDA -En postoperatorio Nutrición oral total o complementaria en pacientes que precisen un elevado aporte proteico Pack de 1000ml MERITENE COMPLET Botella 250ml Saborizada Oral 223 .2Kcal/ml Hiperproteica: 22% Hidratos de carbono: 49% (Maltodextrina.3% Grasas: 30.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria JEVITY RTH Polimérica Normocalórica: 1Kcal/ml Normoproteica: 15.lactosa y gluten Osmolaridad: 249 mOsm /L Nutricion completa y equilibrada en pacientes que requieran una alimentación prolongada por sonda Botella 1000ml neutra Sonda Tabla 4: FÓRMULAS STANDARD HIPERPROTEICAS CARACTERISTICAS INDICACIONES PRESENTACION TECNICAS NUTRICION NUTRISON PROTEIN PLUS Polimérica Hipercalórica: 1.7/ 100ml Exenta de sacarosa.25 Kcal/ml Hiperproteica: 20% Hidratos de carbono: 45% (Dextrinomaltosa) Grasas: 35 % (MCT) Exenta de sacarosa.06/100ml Fructoligosacaridos:0.2% (MCT) Fibras: 1.lactosa y gluten Osmolaridad: 290 mOsm /L Polimérica.5% Hidratos de carbono: 54. Hipercalórica: 1. sacarosas y gluten.sabor neutro Sonda NUTRISON LOW ENERGY 224 . enfermedad inflamatoria intestinal. quimioterapia. Bajo en residuos Osmolaridad: 140mOsm/l Polimérica Hipocalórica: 0. anorexia. Tabla.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Grasas:29% Exenta de lactosa. requerimiento proteicos aumentados.colesterol y gluten Osmolaridad 350mOsm/L Ingesta insuficiente. malnutrición moderada o severa. SIDA. Pacientes que requieren 1.000 ml y que precisen una dieta sin fibra Pack 1000 ml Neutro Sonda Pack de 1000ml. postcirugía.5: FÓRMULAS STANDARD HIPOCALORICAS CARACTERISTICAS INDICACIONES PRESENTACION TECNICAS NUTRICION NUTRISON PRE Polimérica Hipocalórica: 0. oncología.75Kcal/ml Proteinas: 16% Hidratos de carbono: 49% -Dietas de inicio a la alimentación enteral por sonda y transicion de parenteral a enteral -Intolerancias a la fórmula standard -Tras periodos de ayuno prolongado.5kcal/ml Normoproteica: 16% Hidratos de carbono: 49% (Dextrinomaltosa) Grasas: 35% Libre de lactosa . geriatría.500 Kcal diarias en 2. 500 Kcal diarias en 2.75 Kcal/ml Normoprotéica: 17% (Origen: proteína de Soja) INDICACIONES -Situaciones de hiperglucemia -Pacientes con Diabetes Mellitus que precisan un soporte nutricional enteral. fructosa) Grasas: 38% (MCT). lactosa y gluten Osmolaridad: 300 mOsm /L Polimérica Hipocalórica: 0. PRESENTAC ION Botella de 500 ml DIASON LOW ENERGY -Situaciones de hiperglucemia -Pacientes que requieren 1.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria (dextrinomaltosa) Grasas: 35% Exenta de lactosa. moderadamente alto contenido en ácidos grasos monoinsaturados (MUFA´s).000 ml 225 . Neurológicos) -Pacientes encamados en general 2.5 g/100ml (80/20 soluble/insoluble) Exenta de sacarosa. sacarosa y gluten. FÓRMULAS ESPECIALES Tabla 1: FÓRMULAS PARA DIABÉTICOS CARACTERISTICAS TECNICAS NUTRICION DIASON Polimérica Normocalórica: 1Kcal/ml Normoproteica: 17% (Origen: proteína de Soja) Hidratos de carbono: 45% (almidón. Fibras: 1. Osmolaridad: 190 mOsm/L alimentaria: -Pacientes geriátricos -Pacientes crónicos (ej.000 ml Pack de 1. fructosa 26%) Grasas: 40% (contiene MCT 9%) Fibras: 1. moderadamente alto contenido en ácidos grasos monoinsaturados (MUFA´s) Fibras: 1.2 PLUS Kcal/ml Hiperproteica: 20% Hidratos de carbono: 40% (almidón 74%. lactosa y gluten Osmolaridad: 389 mOsm /L Diabetes Botella de 500 ml con sabor 226 .5 g/100 ml (80/20 soluble/insoluble) Exenta de sacarosa. Polisacáridos) Grasas: 38%.5/100ml (soluble) Exenta de sacarosa.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Hidratos de Carbono: 45% (Fructosa. lactosa y gluten Osmolaridad: 225 mOsm/L NOVASOURC Polimérica E DIABET Hipercalórica: 1. fructosa) Grasas 49. gluten y sacarosa Osmolaridad: 180mOsm/L -Tratamiento dietetico de pacientes con diabetes -Mantenimiento del control glucemico Botella 500ml.44/100 ml Exento de lactosa y gluten Osmolaridad: 300mOsm/ml Polimérica Normocalórica: 1Kcal/ml Normoproteica.5 g/100 ml Exenta de lactosa.saboriz ada y neutra Oral o sonda 227 .98Kcal Normoproteica: 17% Hidratos de carbono:33. fructosa.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria GLUCERNA GI Polimérica Normocalórica: 0. 15% Hidratos de carbono: 45% (almidón modificado) Grasas: 40% Fibras: 1.8% (contiene lípidos monoinsaturados) Fibras:1.saboriz ada Oral o sonda Latas de 250ml SONDALIS ESTANDAR DIABETES Tratamiento de pacientes con diabetes Complicaciones medicas o quirurgicas Capacidad limitada de ingerir o digerir alimentos Botella 500ml.2%(Maltodex trina. Jarabe de glucosa deshidratado.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Tabla 2: FÓRMULAS PARA HEPATOPATIAS CARACTERISTICAS INDICACIONES PRESENTACION TECNICAS NUTRICION HEPATICAL Dieta elemental completa Hipercalórica: 1.3 Kcal/ml Proteinas: 14%. sacarosa) Lipidos: bajo contenido (16. Enriquecida en aa ramificados (31%) Hidratos de carbono: 69%. Rico en ac. maltodextrinas.oleico Exento de gluten y fructosa Bajo contenido en sodio Sobre disuelto en 300 ml de agua riden 789 mOsm/kg Pacientes con Sobres 100g enfermedad Neutro hepática Cirrosis con malnutrición energético proteica asociada Ascitis Hepatitis alcoholica Colestasis Pre y postransplante hepático Encefalopatía hepática Atresia biliar 228 . MCT (32%) LCT (62%).9%). Na. fructo-oligosacáridos (FOS).B6 Bajo en residuos Osmolaridad: 446 mOsm/L PRESENTACION Lata 236ml.fólico y vit.) Hipoproteica: 6% Hidratos de carbono: 51% (exento de lactosa y gluten) Grasas: 43% Bajo en vitamina A.B. Exento de lactosa y gluten) Grasas 43% Bajo en vit. vit. sacarosa.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Tabla 3: FÓRMULAS PARA NEFROPATÍAS CARACTERISTICAS INDICACIONES TECNICAS NUTRICIÓN SUPLENA Dieta polimérica Predialisis (pacientes Hipercalórica: 2Kcal/ml con I. taurina y L-carnitina Bajo contenido en residuos Osmolaridad: 427 mOsm/L Dieta polimérica Diálisis Hipercalórica: 2Kcal/ml Proteinas: 14% Hidratos de carbomo: 43% (almidon de maiz hidrolizado.R.C.Mg Enrriquecido con Ac.folico.K.K y Mg Enrriquecido con Ac.R. e I. D y C y en oligoelementos P.Na.saborizad a Oral o sonda NEPRO Lata de 236ml Oral o sonda 229 .A.A.D y C y oligoelementos P. Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Tabla 4: FÓRMULAS PARA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA CARACTERISTICAS INDICACIONES TECNICAS NUTRICION OXEPA Polimérica Hipercalórica: 1.5Kcal/ml Proteinas: 16.5% Carbohidratos: 27.9% (almidón de maíz hidrolizado, sacarosa, FOS. Exento de lactosa y gluten) Grasas: 55,6 % (MCT 25% y LCT 75%) Osmolaridad 384mOsm/l Polimérica Hipercalórica: 1.5Kcal/ml Proteinas: 16,5% Baja en hidratos de carbono: 28% Grasas: 55.5% (MCT 20% para facilitar la absorción) Exento de lactosa y gluten Baja en residuos Osmolaridad 383 mOsm/l Ventilación mecánica Distrés respiratorio PRESENTACION Botella 500ml PULMOCARE Pacientes con enfermedad pulmonar Lata 250ml Botella 500ml Saborizada 230 Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Tabla 5: FÓRMULAS PARA SITUACIONES DE STRESS METABOLICO CARACTERISTICAS INDICACIONES PRESENTACION TECNICAS NUTRICION PERATIVE RTH Polimérica Pacientes con Hipercalórica: 1,3 estrés metabólico Kcal/ml Hiperproteica: 20,5 % Carbohidrato: 54,1 % (maltodextrina) Lípidos: 25.4 % (MCT 40%) Enriquecida con LArginina y antioxidantes: βCaroteno y Ac. Oléico. No contienen lactosa ni gluten Osmolaridad: 308 mOsm/L Botellas 1000ml Botellas 500ml Saborizado y neutro 231 Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Tabla 6: FÓRMULAS PARA INMUNONUTRICIÓN CARACTERISTICAS INDICACIONES TECNICAS NUTRICION IMPACT ORAL LIQUIDO Polimérica Hipercalórica: 1,4 kcal/ml Hiperproteica: 21% Hidratos de carbono: 54% Grasas: 25% (MCT 28%). Fibra: 1,4/ 100 ml Enrriquecida con Larginina ARN, ac.grasos -ω-3 y fibra soluble Osmolaridad: 296mOsm/L Polimérica Normocalórica: 1 Kcal/ml Hiperproteica: 22% Hidratos de carbono: 54% (Maltodextrina) Lipidos: 25% (MCT 21%) Enrriquecida con Larginina, ARN, ac.grasos -ω-3 Osmolaridad: 298mOs/ml) Tratamiento dietetico en el pre y postoperatorio PRESENTACION Brik 237ml Saborizado IMPACT ENTERAL Situaciones que cursan con desnutrición severa Enfermedad inflamatoria intestinal, colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn,S IDA y caquexia cancerosa Fibrosis quísticas Fístulas enterocutáneas Insuficiencia renal infantil que compromete el crecimiento del paciente Botella 500ml Sonda 232 Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Tabla 7: FÓRMULAS PARA FUNCIÓN GASTROINTESTINAL ALTERADA CARACTERISTICAS INDICACIONES PRESENTACION TECNICAS NUTRICION ALITRAQ Dieta Elemental Normocalórica 1,01Kcal/ml Hiperproteíca: 20.8% Hidratos de carbono: 65.4% Grasas: 13.8% Enriquecida con glutamina Exento de gluten Osmolaridad: 480 mOsm/L Polimérica Normocalórica: 1,06Kcal/ml Proteinas: 16% Hidratos de carbono: 55% (maltodextrina, sacarosa) Grasas: 30% Fibra: soluble 2.2g/100ml Exento de lactosa, colesterol, gluten, purinas. Osmolaridad: 324 mOsm/L Pacientes metabólicamente estresados con función gastrointestinal alterada, politraumatizados, pacientes de cirugía Sobres 76g Saborizado NOVASOURCE GI CONTROL Pacientes con diarrea o disfunciones en la mucosa intestinal colónica Como suplemento de la dieta oral en pacientes que se benefician de la fibra soluble(colitis ulcerosas, pacientes de UCI, geriatría, transición de NPT a NE, intestino corto) Frascos 250ml Frascos 500ml Saborizados,oral es 233 Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Tabla 8: FÓRMULAS PARA PACIENTES ONCOLOGICOS CARACTERISTICAS INDICACIONES PRESENTACION TECNICAS NUTRICION PROSURE Polimérica Hipercalórica: 1,23Kcal/ml Hiperproteico: 21,6% Hidratos de carbono: 59,6% (maltodextrina, sacarosa) Lípidos: 18,8% MCT (16%). Enriquecidos con ac.grasos ω-3 y antioxidantes Fibra: 0,97 g/100 ml Fructoligosacáridos:1,1 g/100 ml Exento de lactosa y gluten Osmolaridad 474mOsm/Kg Pacientes oncológicos co perdida involuntaria de peso, caquexia. Tratamiento dietético de pacientes con perdida involuntaria de peso Brik 240ml Brik 500ml saborizado Tabla 9: FÓRMULAS CON RESTRICCION DE SODIO CARACTERISTICAS INDICACIONES TECNICAS NUTRICION NUTRISON LOW SODIUM Polimérica Normocalórica: 1 Kcal/ml Normoproteica: 16% Hidratos de carbono: 49% (Maltodextrina) Grasas: 35% (Sin MCT) Exento de lactosa, sacarosa, colesterol y gluten Osmolaridad: 205 mOsm/L Baja en sodio -Pacientes que requierern una dieta baja en sodio -Pacientes con alteraciones renales -Pacientes con alteraciones cardiacas PRESENTACION Botella de 500 ml 234 inapetencia.colesterol y gluten INDICACIONES PRESENTA CION Nutrición oral total o Combibloc complementaria en 200ml casos de: Saborizado Anorexia. oncología.25 Kcal/ml Hiperproteica: 30% Hidratos de carbono: 45% (maltodextrina. disfagia. Para pacientes malnutridos como suplemento de su dieta normal: -Trastornos masticación y/o Tarrina 150 g RESOURCE CREMA FORTIMEL Polimérica Normocalórica: 1 Kcal/ml Hiperproteíca: 40% (maltodextrina. inapetencia. malnutrición. SUPLEMENTOS Tabla 1: SUPLEMENTOS HIPERPROTEICOS CARACTERISTICAS TECNICAS NUTRICION RESOURCE HIPERPROTEI CO Polimérica Hipercalórica: 1. geriatría.colesterol y gluten Osmolaridad: 336 hasta 435 mOsm/L según sabor Polimérica Hipercalórica: 1. Nutrición suplementariaen pacientes que requieran un aporte elevado de proteínas: Anorexia. sacarosa) Hidratos de carbono: 41% Grasas: 19% Brik 200 ml Varios sabores 235 . geriatría.11 Kcal/ml Hiperproteica: 30% Hidratos de carbono: 45% (maltodextrina. convalecencia. quimioradioterapia. sacarosa y almidón) Grasas: 25% Exeento de lactosa.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria 3. pre y postoperatorio. oncología. sacarosa) Grasas: 25% Exeento de lactosa. trastornos de la masticación. quimioradioterapia. convalecencia. estrés metabólico en general.25 Kcal/ml Hiperprotéica: 30% Hidratos de carbono: 50% Grasas: 20% deglución -Población geriátrica con dificultad para cubrir sus necesidades nutricionales -Prevención de Úlceras por Presión -Situaciones que requieran un aporte extra de proteínas. paciente oncológico sometido a radio/quimioterapia. SIDA. con Copa 125 riesgo de g malnutrición o inapetente 236 . post-operatorio.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Sin gluten Osmolaridad: 415/430*/440** mOsm/L * ** Sabor chocolate Sabor café CLINUTREN DESSERT Polimérica Hipercalórica: 1. vitaminas y minerales: Fibrosis Quística. Malnutrición. traumatismos. 8% (maltodextrina.5 Kcal/ml Normoprotéica: 15% Hidratos de carbono: 55% (jarabe de glucosa. sacarosa) Grasas: 29.5 Hipercalórica: 1.7% Hidratos de carbono: 53.5 Kcal/ml Normoprotéica: 16. sacarosa) Grasas: 30% Exento de gluten Sin residuos Osmolaridad: 540580 Osm/l Para pacientes con malnutrición o con riesgo de sufrirla Brik 220ml Saborizado oral Para pacientes con malnutrición o con riesgo de sufrirla Copa de 200 ml 237 .Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Tabla 3: SUPLEMENTOS HIPERCALÓRICOS CARACTERISTICAS INDICACIONES PRESENTACION TECNICAS NUTRICION ENSURE PLUS FRESH Polimérica Hipercalórica: 1.5% Exento de lactosa y gluten Fibra: baja en residuos Osmolaridad: 656mOsm/l CLINUTREN Polimérica 1. 76 g/100 ml (FOS) Osmolaridad: 540580 Osm/l Tratamiento dietético de pacientes con diabetes Situaciones de hiperglucemia Briks 230 ml Varios sabores Tabla.2% (maltodextrina.4: SUPLEMENTO PARA PACIENTES CON ULCERA POR PRESION CARACTERISTICAS INDICACIONES PRESENTACION TECNICAS NUTRICION CUBITAN Polimérica Hipercalórica: 1.25 Kcal/ml Hiperprotéica: 30% Hidratos de carbono: 45% (maltodextrina. fructosa) Grasas: 34% Exenta de lactosa y gluten Fibra: 0.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Tabla 3: SUPLEMENTO PARA PACIENTES DIABÉTICOS CARACTERISTICAS INDICACIONES PRESENTACION TECNICAS NUTRICION GLUCERNA SR Polimérica Hipocalórica: 0. sacarosa) Grasas: 25% Exenta de gluten Sin fibra Osmolaridad: 762 Osm/l Tratamiento nutricional de pacientes con ulceras por presión Brik 200ml Varios sabores 238 . lactosa.8% Hidratos de carbono: 45.89 Kcal/ml Hiperprotéica: 20. Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Tabla 5: SUPLEMENTOS CON FIBRA CARACTERISTICAS TECNICAS NUTRICION FORTISIP MULTIFIBRA Polimérica Hipercalórica: 1.5 Kcal/ml Normoprotéica: 16% Hidratos de carbono: 49% (maltodextrina. Nutrición pre y postoperatoria.3 g/100 ml Osmolaridad: 455/475* mOsm/l * INDICACIONES -En pacientes que no pueden comer pero si beber y requieren dieta completa oral. Anorexia. durante radio y quimioterapia. geriatricos y neurológicos. PRESENTAC ION Brik 200ml Varios sabores Sabor chocolate 239 . sacarosa) Grasas: 35% Exenta de lactosa y gluten Fibra:2. SIDA. -En pacientes con estreñimiento o que requieran una alimentación líquida durante un largo periodo de tiempo: trastornos masticación/deglución. sacarosa) Sin Grasas: 0% Exenta de lactosa y gluten Sin fibra Osmolaridad: 715 mOsm/l INDICACIONES PRESENTACION -Pacientes que no Brik 200ml cubren las Varios sabores necesidades energéticas debido a: necesidades incrementadas por fiebre. 240 .5 Kcal/ml Hipoprotéica: 11% Hidratos de carbono: 89% (maltodextrina.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Tabla 6: SUPLEMENTOS SIN GRASA CARACTERISTICAS TECNICAS NUTRICION ENSINI Polimérica Hipercalórica: 1. -Ingesta reducida: anorexia. postoperatorio. -Pérdidas aumentadas: fibrosis quística. crecimiento y estrés metabólico. medicación y dolor. Hidratos de carbono: 73%(jarabe de glucosa deshidratado). MÓDULOS NUTRICIONALES Tabla 1: MODULOS DE PROTEÍNAS ENTERAS CARACTERISTICAS INDICACIONES TECNICAS NUTRICION RESOURCE PREOTEIN INSTANT Módulo de proteína de leche en polvo para suplementar platos líquidos o semisólidos Situaciones con requerimiento aumentado de proteínas Anorexia. Lipidos: 22%(MCT 35% . gluten ni lactosa. sacarosa. Bajo contenido en minerales Buena solubilidad y baja osmolaridad.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Tabla 7: SUPLEMENTOS SIN PROTEINAS CARACTERISTICAS TECNICAS NUTRICION DUOCAL Suplemento de hidratos de carbono y lípidos sin proteínas. geriatría. fructosa.LCT 65%). SIDA PRESENTACIO N Bote 400ml Sabor neutro 241 . desnutrición. pacientes oncológicos. INDICACIONES Tratamiento dietético en situaciones con restricción proteica y un aporte extra de calorías PRESENTACION Bote 400g 4. proteína lactea. malnutrición. No contiene fenilalanina. 100 g contiene 492 Kcal. Mucositis oral. Disfunción intestinal. Anorexia. Transplante médula ósea. Inmunodeficiencia Tabla 3: MÓDULOS DE HIDRATOS DE CARBONO CARACTERISTIC INDICACIONES AS TECNICAS NUTRICION RESOURCE DEXTRINO MALTOSA Módulo de hidratos de carbono en polvo para enriquecer la dieta PRESENTACIO N Requerimientos Estuches 500 g energéticos aumentados. Malnutrición.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Tabla 2: MÓDULOS DE AMINOACIDOS CARACTERISTICAS TECNICAS NUTRICION RESOURCE GLUTAMINA Módulo de L-Glutamina Sin hidratos de carbono ni grasas Dosificación según criterio médico INDICACIONES PRESENTACI ON Prevención y Sobres 5g tratamiento de enteritis de origen antineoplásico. Insuficiencia renal. Cardiopatías congénitas 242 . T. Para disolver en líquidos o pures (no modifica el sabor) Fibra 78% (goma guar parcialmente hidrolizada) Hidratos de carbono 19%(sin azucares) Calorias: 76 Kcal/100g Regula el transito Bote de 250g intestinal Diminuye los niveles de glucemia Disminuye el colesterol 243 . absorción y transporte de lípidos Botella 250ml Tabla 5: MÓDULOS DE FIBRA CARACTERISTICAS INDICACIONES PRESENTACION TECNICAS NUTRICION RESOURCE BENEFIBER Modulo de fibra soluble. desnutrición. No contiene ni proteinas ni hidratos de carbono Solo contiene grasas saturadas MCT Situaciones con requerimiento aumentado de lípidos Anorexia. malnutrición.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Tabla 4: MÓDULOS LIPÍDICOS CARACTERISTICAS INDICACIONES PRESENTACION TECNICAS NUTRICION RESOURCE M. situaciones con alteración de digestión.C. vitaminas.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria PRODUCTOS DIETÉTICOS PARA USOS ESPECÍFICOS Tabla 1: LECHE SIN LACTOSA PARA ADULTOS RESOURCE Calorías 112 Kcal Para Sobres 26g SINLAC Hidratos de carbono 55% personas oral INSTANT Grasas17%(bajo contenido que deseen en grasas y colesterol) una dieta Proteinas 28% exenta de Exento de lactosa lactosa Aporta proteinas.mineráles y oligoelementos de la leche 244 . Empear inyesprim sobres: diuir con 20 ml de agua y administrar inmediatamente 605873 ACENOCUMAROL SINTROM 4 MG COMP SI 749267 ACETAZOLAMIDA EDEMOX 250 MG COMP SI 848531 ACETILCISTEINA FLUMIL 200 MG SOBRES INYESPRIN SOBRES ASPIRINA 500 MG COMP ADIRO 100 MG COMP SI 601104 ACETILSALICILATO DE LISINA ACETILSALICILICO ACIDO ACETILSALICILICO ACIDO SI 638882 SI 624833 NO 245 .U. El Servicio de Farmacia dispone de fórmula magistral extemporánea Diluir con 50 ml agua y administrar inmediatamente Diluir con 20 ml de agua y administrar inmediatamente Triuturar y dispersar en 10 ml de agua No triturar. Manuel Cameán Fernández Farmacia Hospitalaria.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria ANEXO II: FÁRMACOS ADMINISTRADOS POR SONDA Autor: Dr. No emplear la solución por su alto contenido en sorbitol (70%) Triturar y dispersar en 10 ml de agua. Controlar tiempo de coagulación Triturar y dispersar en 20 ml de agua. H.SOLUCIÓN SNG Observaciones SI Triturar y dispersar en 20 ml de agua. Virgen Macarena Codigo 811869 Nombre ABACAVIR Denominación ZIAGEN 300 MG COMP. 25. 1 MG COMP SI 2222 ALUMINIO HIDROXIDO ALUGEL 350 MG/5ML SUSP SI 704510 AMANTADINA AMANTADINE 100 SI MG CAPS E/20 246 .Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Codigo Nombre Denominación ACICLOVIR 800 MG COMP ZOVIRAX FORTE SUSP 100ML SNG Observaciones SI Triturar. 300 SI MG COMP 885178 ALPRAZOLAM TRANKIMAZIN 0. Triturar y dispersar con 10 ml de agua. Detener la NE 1h antes o 1 h después. Detener la NE 1h antes o 2 h después. y administrar inmediatamente Diluir en agua y administrar inmediatamente. Abrir la cápsula y dispersar en 10 ml 601872 ACICLOVIR 884304 ACICLOVIR NO 779801 ADEFOVIR DIPOVOXILO 690792 ALBENDAZOL HEPSERA 10 MG COMP SI ESKAZOLE 400 MG NO COMP 647933 ALMAGATO ALMAX FORTE 1. dispersar con 30 ml de agua y administrar Puede producir problemas por su alta osmolalidad y su alto contenido en sorbitol Triturar y dispersar con 20 ml de agua El fabricante no recomienda triturar los comprimidos recubiertos Diluir en 25 ml de agua y administrar inmediatamente. administrar inmediatamente Triturar y dispersar en agua.5 SI G SOBRE 960930 ALOPURINOL ZYLORIC 100. SUSP SI 660787 AMPRENAVIR AGENERASE 150 NO 247 .Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Codigo Nombre Denominación AMBROXOL RATIOPHARM 15 mg/5ml 200 ml MODAMIDE 5 MG COMP E/30 SNG Observaciones de agua 999999 AMBROXOL SI Considerar que contiene sorbitol Triturar y disperar en 10 ml de agua Triturar y disperar en 10 ml de agua Triturar. SI 875 MG SOBRES AUGMENTINE 500 Si MG COMP SEPTRIM FORTE COMP. administrar inmediatamente Triturar y dispersar en 10 ml de agua y administrar inmediatamente Abrir y dispersar en 10 ml de agua Diluir con 20 ml de agua y administrar Diluir con 20 ml y administrar Triturar y disperar en 20 ml de agua Triturar y dispersar en 10 ml de agua. dispersar en 10 ml de agua. La suspensión diluirla en 50 ml de agua Emplear la solución 100229 AMILORIDA SI 704783 AMILORIDA. SI 75 MG COMP 642504 AMLODIPINO ASTUDAL 5 MG COMP SI 603472 AMOXICILINA 607069 AMOXICILINA 636472 AMOXICILINA CLAVULANICO 636498 AMOXICILINA CLAVULANICO 0 COTRIMOXAZOL AMOXICILINA 500 SI MG CAPS AMOXI GOBENS 250 MG SOBR SI AUGMENTINE 500. 50. dispersar en 20 ml de agua y administarar inmediatamente Triturar. AMERIDE 5/50 MG SI HIDROCLOROTIAZID COMP E/60 A 617506 AMIODARONA TRANGOREX 200 MG COMP SI 624015 AMITRIPTILINA TRYPTIZOL 25. Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Codigo Nombre Denominación MG CAPS SNG Observaciones diluyendola previamente con 50 ml de agua NO SI Buscar vía o fármaco alternativo Abrir y dispersar en 10 ml de agua Triturar y dispersar en 10 ml de agua Triturar y dispersar en 10 ml de agua Triturar y dispersar en 20 ml de agua Emplear sobres disolviendo el contenido con 20 ml de agua Triturar y dispersar en 10 ml de agua Triturar y dispersar en 10 ml de agua Triturar y dispersar en 10 ml de agua No triturar. 100 SI MG COMP PREVENCOR 80 MG SI COMP IMUREL 50 MG COMP SI ZITROMAX 500 MG SI COMP E/150 780627 BACLOFENO 944702 BETAHISTINA 859892 BIPERIDENO 859900 BIPERIDENO LIORESAL 10 MG COMP SERC 8 MG COMP E/60 AKINETON 2 MG COMP AKINETON 4 MG RETARD GG EMCONCOR 5. 10 MG COMP SI SI SI NO 647438 BISOPROLOL 759936 BOSENTAN SI TRACLEER 125 MG NO COMP 248 . recurrir a comp de liberación rápida Triturar y dispersar en 10 ml de agua NO existe experiencia. En principio no hay problema pero se aconseja no administrar por esta vía por falta 100066 ANAGRELIDA 862847 ATAZANAVIR 615245 ATENOLOL 851154 ATORVASTATINA 933176 AZATIOPRINA 649327 AZITROMICINA AGRYLIN 0.5 MG CAPS REYATAZ 200 MG CAPS E/60 TENORMIN 50. 5 MG COMP BUSULFAN 2 MG COMP E/100 SI SI 683052 CABERGOLINA DOSTINEX 0.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Codigo Nombre Denominación LEXATIN 1.25.5.5 MG CAPS E/30 SNG Observaciones de datos 779553 BROMAZEPAN SI Abrir la cápsula. dispersar el contenido en 10 ml de agua y administrar inmediatamente Triturar y dispersar en 10 ml de agua Desleir en agua siguiendo precauciones para fármacos citostáticos Triturar y dispersar en 10 ml de agua Disolver en 20 ml de agua y administrar sin gas Cápsulas contenido que adherirse pared de la Administrar parenteral con oleoso podría a la sonda.25 MCG CAPS NO 630970 CAPTOPRILO 605881 CARBAMAZEPINA CAPOTEN 12. 25.5. 25 MG COMP SI SI 249 . vía 958728 BROMOCRIPTINA 723213 BUSULFAN PARLODEL 2. 400 MG COMP SI Triturar y dispersar en 10 ml de agua Triturar y dispersar en 20 ml de solución hidroalcohólica Triturar y dispersar en 10 ml de agua Triturar y dispersar en 10 ml de agua 792499 CARBIMAZOL 644633 CARVEDILOL NEO TOMIZOL 5 MG COMP COROPRES 6. SI 50 MG COMP TEGRETOL 200.5 MG SI COMP SI 651703 CALCIO CALCIUM FORTE LACTATOGLUCONAT COMP O/CARBONATO 955526 CALCITRIOL ROCALTROL 0. dispersar el contenido en 10 ml de agua y administrar inmediatamente Emplear la solución comercial: disolver en 50 ml de agua.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Codigo Nombre Denominación DURACEF 500 MG CAPS E/500 SNG Observaciones SI Abrir la cápsula. Triturar. 500. zumo o leche en vaso de vidrio. Monitorizar niveles Detener la NE 1 h antes ó 2 h después. disolver y administrar inmediatamente. 750 MG COMP 614826 CLARITROMICINA CLARITROMICINA NO 250 .50. 100 MG CAPS 604520 CIPROFLOXACINA CIPROFLOXACINO SI 250. dispersar el contenido en 10 ml de agua y administrar inmediatamente La trituración no asegura la biodisponibilidad. Recurrir a sobres 627075 CEFADROXILO 638551 CEFUROXIMA AXETILO ZINNAT 500 MG COMP E/500 NO 762955 CICLOFOSFAMIDA GENOXAL 50 MG GRAGEAS E/20 SI 999919 CICLOSERINA CYCLOSERINA 250 SI MG CAP E/100 650093 CICLOSPORINA SANDIMMUN NEOR NO 25. Recurrir a ff alternativas: sobres. Seguir consejos manipulacion de citostáticos Abrir la cápsula. susp. Triturar y dispersar en 10 ml agua y administrar inmediatamente. 500mg ORAL NORMON 608570 CLINDAMICINA DALACIN 150.15 SI MG COMP FLUTOX 200 ML JARABE E/1 PLAVIX 75 MG COMP LEUKERAN 2 MG COMP SI SI NO TRANXILIUM 5. administrándolas directamente Triturar y dispersar en 10 ml de agua 798215 CLOMETIAZOL DISTRANEURINE 192 MG CAPS NO 637017 CLOMIPRAMINA 819029 CLONAZEPAM ANAFRANIL 25. dispersar en 10 ml de agua y administrar inmediatamente Por su elevada viscosidad se adhiere a la sonda Triturar y dispersar en 10 ml de agua Emplear las gotas disolviendolas en 10 ml de agua Triturar y dispersar en 10 ml de agua Diluir en 20 ml de agua Triturar y dispersar en 10 ml de agua Emplear suspensión Abrir la cápsula. 10. dispersar en 10 ml de agua y administrar inmediatamente Emplear la presentación en gotas.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Codigo Nombre Denominación 250. SI 75 MG COMP RIVOTRIL 2 MG COMP E/60 NO 726224 CLONIDINA 669887 CLOPERASTINA 656553 CLOPIDOGREL 779470 CLORAMBUCIL 617407 CLORAZEPATO CATAPRESAN 0. 50 MG CAPS 777789 CLORPROMAZINA LARGACTIL 25 MG NO COMP 769562 CLORTALIDONA HIGROTONA 50 MG COMP SI 251 . 300 SI MG CAPS SNG Observaciones disolviéndolos 20 ml de agua en Abrir la cápsula. 50. SI 15. Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Codigo Nombre Denominación ETUMINA 40 MG COMP ORBENIN 500 MG CAPS SNG Observaciones SI SI Triturar y dispersar en 10 ml de agua Preferible emplear la presentación de jarabe que se puede administrar directamente. Disgregar en agua y administrar inmediatamente Diluir en agua y administrar inmediatamente Diluir con 150 ml de agua o zumo y dejar reposar unos minutos. Las cápsulas se abren y se dispersan en 10 ml de agua Triturar y dispersar en 10 ml de agua Preferible emplear jarabe. Se puede triturar el comprimido y dispersarlo en 10 ml de agua No triturar los gránulos: pa muy irritante. Administrar separadamente de los medicamentos porque puede interferir en la absorción de los 754143 CLOTIAPINA 636399 CLOXACILINA 672360 CLOZAPINA 796052 CODEINA LEPONEX 100 MG COMP CODEISAN 30 MG COMP SI SI 881730 COLCHICINA COLCHICINE SI HOUDE GRANULOS 725994 COLECALCIFEROL VITAMINA D3 2 MUI GOTAS SI 824284 COLESTIRAMINA RESINCOLESTIRAM SI INA 4 G SOBRES 252 . El jarabe debe diluirse en 25 ml de agua Triturar y dispersar en 10 ml de agua Abrir la dispersar cápsula. disolviéndolas en 10 ml de agua. El jarabe se puede administrar directamente si se emplea sonda NG. El jarabe contiene sorbitol Emplear comp de liberación rápida o la suspensión comercial Emplear las gotas diluidas en agua. Triturar y dispersar en 10 ml de agua. Se puede preparar un jarabe como FM en farmacia Triturar y dispersar en 10 ml de agua. dispersar en 10 ml de agua y administrar inmediatamente Preferible emplear gotas comerciales. y 640243 DEFLAZACORT ZAMENE 6. 30 MG NO COMP 615328 DEXAMETASONA FORTECORTIN 1 MG COMP SI 809459 DEXCLORFENIRAMINA POLARAMINE 2 MG SI COMP 788489 DEXCLORFENIRAMINA POLARAMINE 6 MG NO REPETABS 819581 DEXTROMETORFANO ROMILAR 15 MG COMP NO 626374 DIAZEPAM 100182 DIAZOXIDO DIAZEPAM 5 MG COMP SI PROGLICEM 25 MG SI CAPS 253 .Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Codigo Nombre Denominación SNG Observaciones mismos 682914 DANAZOL DANATROL 200 MG SI CAPS E/60 Abrir la cápsula. Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Codigo Nombre Denominación SNG Observaciones adminnistrar inmediatamente 636985 DICLOFENACO DICLOFENACO 50 MG COMP NO No triturar porque tiene cubierta entérica. Se puede preparar un jarabe como FM en farmacia No triturar.25 mg SI COMP 864975 DILTIAZEM MASDIL RETARD COMP 120 mg NO 608000 DILTIAZEM MASDIL 60 MG COMP SI 701979 DIMETICONA 969196 DIPIRIDAMOL AERO RED 40 MG COMP PERSANTIN 100 MG GG NO SI Triturar y dispersar en 20 ml de agua. 400 MG CAPS NO 610212 DIGOXINA DIGOXINA 0. Alternativa: cambiar a otro AINE No utilizar la cápsula por ser gastroresistente. 254 . Se puede preparar un jarabe como FM en farmacia Emplear diluidas gotas 901140 DIDANOSINA VIDEX 200. Triturar y dispersar en 10 ml de agua. Emplear los comprimidos dispersables o masticables: 2 comp en 50 ml de agua Triturar y dispersar en 10 ml de agua. Alternativa: comp de liberación rápida o susp comp FM. 250. La suspensión se puede administrar directamente si la sonda se localiza en el estómago Abrir la cápsula. 40 MG SI SI 255 . 100 MG COMP 648154 ESTAVUDINA ZERIT 20. y dispersar con 20 ml de agua. Emplear por comprimidos de liberación rápida Abrir y dispersar en 10 ml de agua. Los alimentos grasos aumentan su absorción en un 50% Abrir la cápsula y dispersar en 20 ml de agua Triturar y dispersar en 20 ml de agua Triturar y dispersar en 10 ml de agua No triturar. No triturar los comprimidos retardados. 20 MG SI COMP PANTOMICINA 500 NO MG COMP 606715 ESPIRONOLACTONA ALDACTONE 25.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Codigo Nombre Denominación MOTILIUM 10 MG COMP SNG Observaciones SI Triturar y dispersar en 10 ml de agua. Alternativa: sobres diluyendolo con 50 ml de agua Triturar y dispersar en 20 ml de agua Preferible emplear 946590 DOMPERIDONA 621904 DOXAZOSINA CARDURAN NEO 4 NO MG COMP 626275 DOXICICLINA VIBRACINA 100 MG CAPS SI 826495 EFAVIRENZ SUSTIVA 600 MG CAPS SI 781757 EMTRICITABINA EMTRIVA 200 MG CAPSULAS E/30 SI 650921 EMTRICITABINA + TENOFOVIR 637603 ENALAPRILO 600205 ERITROMICINA TRUVADA 200+300 SI MG COMP E/30 RENITEC 5. CAPS 793604 FENOBARBITAL 100012 FENOXIBENZAMIDA LUMINAL 0. Administrar separadamente de la NE. disgregar y administrar inmediatamente. una hora antes o dos horas después Triturar y dispersar en 10 ml de agua Abrir la cápsula y dispersar en 20 ml 790493 ETAMBUTOL 0 GABAPENTINA MYAMBUTOL 400 MG COMP GABAPENTINA SI 300.1 G COMP DIBENYLINE 10 MG CAPS SI SI 256 . Seguir recomendaciones de manipulación de citostáticos Triturar y dispersar en 20 ml de agua Triturar y dispersar en 10 ml de agua. Preferible emplear comprimidos por obtenerse niveles plasmáticos más altos que con las cápsulas.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Codigo Nombre Denominación CAPS SNG Observaciones la solución comercial que se puede administrar directamente SI Triturar y dispersar en 20 ml de agua Abrir la cápsula y dispersar en 20 ml de agua Abrir la cápsula. 400 MG COMP VEPESID 50 MG CAPS SI 962712 ETOPOSIDO 646315 FAMCICLOVIR 750976 FENITOINA FAMVIR 250 MG COMP SI EPANUTIN 100 MG SI COMP. Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Codigo Nombre Denominación SNG Observaciones de agua administrar inmediatamente 748772 FINASTERIDA 859991 FLECAINIDA 610980 FLUCONAZOL PROSCAR 5 MG COMP E/28 SI y Triturar y dispersar en 10 ml de agua Triturar y dispersar en 10 ml de agua Abrir la cápsula y dispersar en 20 ml de agua y administrar inmediatamente.1 MG COMP 945667 FLUNARIZINA 675694 FLUNITRAZEPAM 610626 FLUOXETINA 971994 FLUTAMIDA 939579 FOLICO ACIDO 963470 FOLINATO CALCICO 819474 FOSAMPRENAVIR 604728 FOSFOMICINA SIBELIUM 5 MG COMP E/30 ROHIPNOL 1 MG COMP E/20 PROZAC 20 MG COMP EULEXIN 250 MG COMP SI SI SI SI SI ACFOL 5 MG COMP SI E/28 LEDERFOLIN 15 MG COMP TELZIR 700 MG CAPS E/60 FOSFOCINA 500 SI SI SI 257 . Triturar y dispersar en 10 ml de agua Triturar y dispersar en 20 ml de agua Triturar y dispersar en 10 ml de agua Triturar y dispersar en 20 ml de agua Triturar y dispersar en 20 ml de agua Triturar y dispersar en 10 ml de agua Triturar y dispersar en 10 ml de agua Triturar y dispersar en 30 ml de agua Abrir la cápsula y APOCARD 100 MG SI COMP FLUCONAZOL 100 mg CAPS SI 712919 FLUDROCORTISONA ASTONIN 0. L asuspensión se podría administrar directamente si la sonda tiene localización gástrica. pH Triturar y dispersar en 10 ml de agua Triturar y dispersar en 10 ml de agua Triturar y dispersar en 10 ml de agua Desleir en agua y administrar 691220 FUROSEMIDA 640961 GEMFIBROZILO 739888 GLIBENCLAMIDA 681338 GLICLAZIDA 788877 GLIPIZIDA 694554 GRANISETRON 989475 HALOPERIDOL SEGURIL 40 MG COMP LOPID 600 MG COMP DAONIL 5 MG TABL DIAMICRON 80 MG SI COMP MINODIAB 5 MG COMP KYTRIL 1 MG COMP E/10 HALOPERIDOL 10 MG COMP SI SI NO 650283 HALOPERIDOL HALOPERIDOL 2 MG/ML GTS SI 955401 HIDRALAZINA 804328 HIDROCLOROTIAZIDA 770073 HIDROCORTISONA 669473 HIDROXIUREA HYDRAPRES 25 MG SI COMP ESIDREX 25 MG COMP HIDROALTESONA 20 MG COMP HYDREA 500 MG CAPS SI SI SI 258 . Administrar 1 h antes ó 2 h después de la NE.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Codigo Nombre Denominación MG CAPS SNG Observaciones dispersar en 20 ml de agua y administrar inmediatamente SI SI SI Triturar y dispersar en 10 ml de agua Triturar y dispersar en 20 ml de agua Triturar y dispersar en 10 ml de agua Triturar y dispersar en 10 ml de agua Triturar y dispersar en 20 ml de agua Triturar y dispersar en 10 ml de agua Preferentemente emplear las gotas comerciales 2 mg/ml Diluir en 10 ml de agua y administrar inmediatamente. si no fuera así emplear los sobres disueltos en agua Triturar y dispersar en 20 ml de agua Emplear diurético otro 631051 IBUPROFENO IBUPROFENO 600 MG COMP E/500 NO 666107 IBUPROFENO DALSY 100 mg/5 ml 200 ml SUSP E/1 SI 991224 IMIPRAMINA TOFRANIL PAMOATO 75MG CAP TERTENSIF RETARD 1. diluyendo el sobre en 50 ml de agua Emplear suspensión (gástrica) o sobres (intestinal) Administrar directamente si la sonda tiene localización gástrica.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Codigo Nombre Denominación ATARAX 25 MG COMP FERO GRADUMET 525MG COMP DALSY 200 MG SOBRES E/20 SNG Observaciones inmediatamente 713032 HIDROXIZINA 756965 HIERRO (II) SULFATO 878405 IBUPROFENO SI NO SI Triturar y dispersar en 10 ml de agua Emplear bebibles ampollas Preferentemente si tiene localización intestinal. 400 SI MG CAPS Abrir la cápsula. disgregar y administrar inmediatamente Abrir la cápsula y dispersar en 20 ml de agua Triturar y dispersar 623892 INDOMETACINA INACID 25 MG CAPS E/500 SI 778670 ISONIAZIDA/PIRIDO CEMIDON 150 B6 SI 259 .5 mg COMP SI 625376 INDAPAMIDA NO 674499 INDINAVIR CRIXIVAN 200. Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Codigo XINA Nombre Denominación COMP E/50 SI SNG Observaciones en 20 ml de agua Triturar y dispersar en 20 ml de agua Triturar y dispersar en 20 ml de agua No triturar. Su absorción se favorece en medio ácido por lo que no se deben utilizar fármacos que disminuyan la secreción. Emplear comprimidos de liberación rápida Triturar y dispersar en 10 ml de agua Emplear suspensión comercial 10 mg/ml para las sondas gástricas. o al menos. espaciar la administración de ambos Preferentemente emplear la suspensión comercial. Su absorción se favorece en medio ácido por lo que no se deben utilizar fármacos que disminuyan la 638775 ISONIAZIDA/PIRAZIN RIFATER AMIDA/RIFAMPICINA 50/300/120 MG E/500 620344 ISONIAZIDA/RIFAMP RIFINAH 300 MG ICINA COMP E/500 617738 ISOSORBIDA DINITRATO SI ISOLACER RETARD NO 20 MG 617761 ISOSORBIDA MONONITRATO 645390 ITRACONAZOL UNIKET 20 MG COMP SPORANOX 100 MG CAPS SI NO 641134 KETOCONAZOL MICOTICUM 200 MG COMP NO 260 . espaciar la administración de ambos 641456 KETOROLACO 838227 LABETALOL 784538 LACTITOL TORADOL 10 MG COMP E SI Triturar y dispersar en 10 ml de agua Triturar y dispersar en 10 ml de agua Disolver en 25 ml de agua y administrar inmediatamente Disolver en 25 ml de agua y administrar inmediatamente Emplear la solución comercial directamente para localización gástrica. o al menos. No adminstrar conjuntamente con dietas hiperprotéicas TRANDATE 100 MG SI COMP EMPORTAL SOBRES 10 g SI 694760 LACTULOSA DUPHALAC 10 g/15 SI ml SOBRES. Los comp deben triturarse y dispersar en 20 ml de agua Dispersar en 10 ml de agua Disgregar en agua y administrar inmediatamente Triturar y dispersar en 10 ml de agua.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Codigo Nombre Denominación SNG Observaciones secreción. Solucion EPIVIR 300 MG COMP SI 707562 LAMIVUDINA 611065 LAMOTRIGINA LAMOTRIGINA 50 mg COMP DISP E/56 SI 100703 LEVAMISOL ERGAMISOL 50 MG SI COMP E/36 SI 669770 LEVODOPA/BENSERA MADOPAR 200/50 ZIDA MG COMP E/100 261 . disgregar en 10 ml de agua. No adminstrar conjuntamente con dietas hiperprotéicas Adaptar dosis de Sinemet Triturar. Se recomienda emplear Ofloxacina por ser la quinolona con mejor biodisponibilidad Emplear gotas 40 mg/ml Triturar y dispersar en 10 ml de agua Triturar y dispersar en 20 ml de agua Triturar y dispersar en 10 ml de agua NO triturar son de liberación sostenida Abrir la cápsula y dispersar en 20 ml de agua Emplear la solucion comercial 400-100/ 5ml Administrar directamente si 824185 LEVODOPA CARBIDOPA 908897 LEVODOPA CARBIDOPA 602862 LEVOFLOXACINO SINEMET RETARD NO 200/50 RT 25/100 MG TAVANIC 500 MG COMP SI 619924 LEVOMEPROMAZINA SINOGAN 25.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Codigo Nombre Denominación SINEMET 250/25 MG /PLUS 200/50 COMP SNG Observaciones SI Triturar y dispersar en 10 ml de agua. 100 MCG COMP ZYVOXID 600 MG COMP NO SI SI DOPERGIN 0. 100 MG COMP 960351 LEVOTIROXINA 904227 LINEZOLID 990770 LISURIDA 728972 LITIO CARBONATO LEVOTHROID 50.2 MG SI COMP PLENUR 400 MG COMP FORTASEC 2 MG CAPS KALETRA 133/33 MG CAPS KALETRA 60 ML SOL E/5 NO 800417 LOPERAMIDA SI 906974 LOPINAVIR + RITONAVIR 906990 LOPINAVIR + RITONAVIR NO SI 262 . Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Codigo Nombre Denominación SNG Observaciones localización gástrica. Si la sonda fuera intestinal diluir previamente con 20 ml de agua 992594 LORATADINA CIVERAN 10 MG COMP E/20 SI Triturar en bolsa de plástico. Manejar como citostático Triturar y dispersar en 10 ml de agua Triturar y dispersar en 10 ml de agua Triturar y dispersar en 20 ml de agua Triturar y dispersar en 20 ml de agua Emplear suspensión comercial mg/5ml directamente 625459 LORAZEPAM 639369 LORMETAZEPAM 647529 LOSARTAN 606079 MAPROTILINA 803668 MEBENDAZOL LORAZEPAM 1MG COMP NORMON NOCTAMID 1 MG COMP COZAAR 12.5 .50 MG COMP LUDIOMIL 75 MG COMP LOMPER 100 MG COMP SI SI SI SI NO 100 0 METOCLOPRAMIDA PRIMPERAN COMP NO Emplear el jarabe comercial 5mg/ 5ml diluyéndolo con 20 ml de agua Administrar sublingual vía 0 NITROGLICERINA 100132 MEFLOQUINA 661488 MEGESTROL ACETATO 941476 MELFALAN CAFINITRINA gg LARIAM 250 MG COMPRIMIDOS NO SI Triturar y dispersar en 10 ml de agua Diluir en 25 ml de agua Triturar en bolsa de plástico. MEGEFREN 160 mg SI SOBRES MELFALAN 2 MG COMP E/50 SI 263 . Manejar como citostático. Administrar en ayunas para favorecer su absorción y con abundantes líquidos No triturar. Administrar en ayunas para favorecer su MERCAPTOPURINA SI 50 MG COMP E/25 984088 MESALAZINA CLAVERSAL 500 MG COMP NO 200010 METADONA 604298 METAMIZOL METADONA 10 MG SI COMP NOLOTIL 575 MG CAPS NO 652200 METFORMINA 842500 METILPREDNISOLONA 703108 METILDOPA 787259 METOTREXATO METFORMINA 850 SI mg COMP URBASON 4 MG COMP SI ALDOMET 250 MG SI COMP METOTREXATO 2. Alternativa sobres comerciales Triturar y dispersar en 10 ml de agua Empear las ampollas diluidas en 20 ml de agua Triturar y dispersar en 20 ml de agua Triturar y dispersar en 10 ml de agua Triturar y dispersar en 20 ml de agua Triturar en bolsa de plástico.5 MG COMP/500 NO como Valorar otro AINE como alternativa Triturar en bolsa de plástico. posee cubierta entérica.5 SI MG COMP E/50 264 . Manejar como citostático.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Codigo Nombre Denominación SNG Observaciones Manejar citostático 648535 MELOXICAM 917591 MERCAPTOPURINA MOVALIS 7. Diluyéndola en agua si tiene localización intestinal Abrir la cápsula y dispersar en 20 ml de agua Triturar y dispersar en 10 ml de agua No se puede triturar. 4 MG COMP SI 990317 MISOPROSTOL 968115 MOLSIDOMINA 647834 MORFINA MST 10.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Codigo Nombre Denominación FLAGYL 250 MG COMP SNG Observaciones absorción 758169 METRONIDAZOL NO Emplear la solución comercial 200 ml/5ml. emplear comprimidos de liberación rápida Triturar y dispersar en 10 ml de agua Preferentemente emplear sobres 937029 MEXILETINA MEXITIL 200 MG CAPS SI 896886 MIANSERINA 679373 MICOFENOLATO MOFETILO LANTANON 10 MG SI COMP CELLCEPT 500 MG NO COMP 650887 MIDAZOLAM DORMICUM 7. 30. Si tuviera localización intestinal diluir con 50 ml de agua Emplear preferentemente la suspensión de FM Triturar y dispersar en 10 ml de agua Triturar y dispersar en 10 ml de agua No triturar. 60.5 MG NO COMP CYTOTEC 200 MCG SI COMP MOLSIDAIN 2. Emplear la suspensión comercial directamente. NO 100 MG CONTINUS COMP SEVREDOL 10 MG COMP NAPROXENO 500 MG COMP E/500 SI SI 787945 MORFINA 649848 NAPROXENO 265 . Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Codigo Nombre Denominación SNG Observaciones diluyéndolos en 50 ml de agua 846899 NELFINAVIR VIRACEPT 250 MG SI COMP Preferentemente emplear la presentación de polvos diluyéndolos en agua Triturar y dispersar en 20 ml de agua Preferentemente emplear la presentación en suspensión diluyéndola con 20 ml de agua Emplear sublingual vía 629089 NEOMICINA 661751 NEVIRAPINA NEOMICINA 500 MG COMP E/500 SI VIRAMUNE 200 MG SI COMP 603258 NIFEDIPINO 641829 NIMODIPINO ADALAT 10 MG CAPS BRAINAL 30 MG COMP NO SI Triturar y dispersar en 20 ml de mezcla hidroalcoholica (3:1) Emplear la suspensión comercial diluida en 20 ml (gástrica) ó 50 ml si intestinal Triturar y dispersar en 20 ml de agua Disgregar en agua y administrar inmediatamente. La quinolona que presenta mejor biodisponibilidad es Ofloxacino dispersada en 10 790550 NISTATINA MYCOSTATIN GRAGEAS NO 631705 NITROFURANTOINA 624064 NORFLOXACINA FURANTOINA 50MG COMP SI NOROXIN 400 MG SI COMP 266 . Emplear ampollas comerciales directamente Triturar y dispersar en 10 ml de agua 629501 PARACETAMOL TERMALGIN COMP SI 500 mg 770917 PAROMOMICINA HUMATIN 250 MG NO CAPS E/8 SEROXAT 20 MG COMP CUPRIPEN 50 MG COMP SI SI 644948 PAROXETINA 824318 PENICILAMINA 638957 PENTOXIFILINA ELORGAN 400 MG NO COMP 668525 PERGOLIDA PHARKEN 1 MG GG SI E/30 267 .Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Codigo Nombre Denominación ZYPREXA 10 MG COMP SNG Observaciones ml de agua 674572 OLANZAPINA NO Emplear comprimidos subliguales Administrar sublingual vía 889907 OLANZAPINA 916585 OTILONIO 918003 PANCREATINA ZYPREXA VELOTAB NO 10MG COMP SPASMOCTYL 40 MG GRAGEAS KREON 10. Abrir la cápsula. Comprimidos entéricos.000 CAPS SI SI Triturar y dispersar en 20 ml de agua No triturar. dispersar en agua y administrar inmediatamente Preferentemente emplear la solución comercial directamente o diluyéndola con 30 ml de agua si su localización es intestinal Emplear la solución comercial diluida con 20 ml de agua Triturar y dispersar en 10 ml de agua Triturar y dispersar en 20 ml de agua No triturar. como 791681 PERICIAZINA 626689 PIPEMIDICO ACIDO NURIL 400 MG CAPS SI 894485 PIRAZINAMIDA 0 POTASIO GLUCOHEPTONATO PIRAZINAMIDA 250 MG COMP Solucion SI 851089 PIRIDOSTIGMINA 715763 PIRIDOXINA 739961 PIRIMETAMINA 644443 POTASIO GLUCOHEPTONATO 617878 PREDNISONA 718361 PROCAINAMIDA MESTINON 60 MG SI COMP BENADON 300 MG SI COMP DARAPRIM 25 MG COMP SI POTASION 600 MG NO CAPS PREDNISONA 10 MG COMP SI BIOCORYL 250 MG SI CAPS NATULAN 50 MG CAPS SI 791285 PROCARBAZINA 949347 PROPAFENONA RYTMONORM 150 SI MG COMP Triturar y dispersar en 10 ml de agua Triturar y dispersar 100187 PROPILTIOURACILO PROPYCIL 100 MG SI 268 .Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Codigo Nombre Denominación NEMACTIL 50 MG COMP E/30 SNG Observaciones NO Emplear las gotas comerciales admistradas directamente Abrir la capsula y dispersar en 20 ml de agua y administrar inmediatamente Triturar y dispersar en 20 ml de agua Diluir y administrar inmediatamente. No administar con la NE riesgo de precipitación de la NE Triturar y dispersar en 10 ml de agua Triturar y dispersar en 10 ml de agua Triturar y dispersar en 10 ml de agua Emplear solución comercial diluida Triturar y dispersar en 10 ml de agua Abrir la capsula y dispersar en 20 ml de agua Manejar citostático. Disolver en 20 ml de agua y desgasificar Preferentemente emplear comprimidos efervescentes Triturar y dispersar en 10 ml de agua Emplear comerciales gotas SEROQUEL 300 MG SI COMP E/60 ACOVIL 2. 300 MG CAPS ANSATIPIN 150 MG CAPS E/30 RIFALDIN 100 MG/5 ML SOL E/1 SI Abrir la capsula y disgregar en 20 ml de agua Abrir la capsula y disgregar en 20 ml de agua Administrar directamente Emplear suspensión comercial 100 mg/ 5ml Triturar y dispersar en 10 ml de agua Administrar directamente 694216 RIFABUTINA 817866 RIFAMPICINA 620294 RIFAMPICINA SI RIFALDIN 600 MG NO GG 676262 RILUZOL 659813 RISPERIDONA RILUTEK 50 MG COMP E/56 RISPERDAL 1MG/ML 100ML SI SI 269 .5 MG COMP ALQUEN 150 MG COMP EFERV SI SI 648253 RANITIDINA ZANTAC 300 MG COMP SI 717702 REPAGLINIDA 787382 RETINOL 883108 RIBAVIRINA NOVONORM 0.5 MG COMP SI AUXINA A MASIVA NO CAPS RIBAVIRINA 250 SI MG.Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Codigo Nombre Denominación TABLETA 615211 PROPRANOLOL 713115 QUETIAPINA 643304 RAMIPRILO 692681 RANITIDINA SUMIAL 10 MG COMP SI SNG Observaciones en agua Triturar y dispersar en 10 ml de agua Triturar y dispersar en 20 ml de agua Triturar y dispersar en 20 ml de agua No triturar. Si el extremo distal se alojara en el intestino utilizar las càpsulas. extrayendo el contenido y diluyéndolo con 10 ml de mezcla hidroalcoholica Emplear la solución comercial 2mg/5ml diluida Diluir y administrar inmediatamente Abrir la cápsula y idspersar con con 10 ml de agua Manipular citrostático como SNG Observaciones 845735 SALBUTAMOL VENTOLIN 4 MG COMP E/30 NO 845719 SALBUTAMOL 651457 SAQUINAVIR VENTOLIN 2 MG/5 SI ML SOL E/1 INVIRASE 500 mg SI CAPS E/120 SIMVASTATINA 20 SI MG COMP URBAL 1 G SOBRES E/50 NO 640706 SIMVASTATINA 976225 SUCRALFATO No se recomienda por la posibilidad de formar bezoares Triturar y dispersar en 10 ml de agua 607341 SULFADIAZINA SULFADIAZINA 500 SI MG COMP E/500 270 .Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Codigo Nombre Denominación SOL E/1 651193 RISPERIDONA 809327 RITODRINA 849414 RITONAVIR RISPERIDONA 1 mg COMP E/60 PRE PAR 10 MG COMP E/30 NORVIR 100 MG CAPS E/336 NO SI NO Emplear la solución comercial 1mg/ ml Triturar y dispersar en 10 ml de agua Emplear la solución comercial 80 mg/ml directamente si la sonda tiene localización gástrica. Dispersar el contenido de cápsula con 20 ml de solución extemporánea de pH ácido Triturar y dispersar en 10 ml de agua Emplear la solución comercial diluyéndola con 20 ml de agua si localización intestinal Triturar y dispersar en 20 ml de agua Triturar y dispersar en 20 ml de agua Preferentemente emplear las gotas 818435 TENOFOVIR 967976 TEOFILINA VIREAD 245 MG COMP E/30 SI VENT RETARD 100 NO MG CAPS E/40 665612 TETRAZEPAN 715961 TIAMINA 835843 TIAPRIDA MYOLASTAN 50 MG COMP E/30 BENERVA 300 MG COMP E/20 SI SI TIAPRIZAL 100 MG NO COMP E/24 271 .Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Codigo Nombre Denominación SNG Observaciones Disgregar en agua y administrar inmediatamente preferentemente emplear la solución diluyéndola en 50 ml de agua Triturar y dispersar en 10 ml de agua Manipular citrostático Manipular citrostático como como 100167 SULFADOXINA + PIRIMETAMINA 725523 SULPIRIDE FANSIDAR 500 MG SI COMP E/9 DOGMATIL 50 MG NO CAP E/30 984070 TAMOXIFENO 938662 TEGAFUR 770396 TEGAFUR URACILO TAMOXIFENO 10 MG COMP E/100 UTEFOS 400 MG CAPS E/20 SI SI UFT 100 MG SI GRANULADO SOBR E/60 TEMODAL 20 MG CAPS E/20 SI 658393 TEMOZOLOMIDA Manipular como citrostático. Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Codigo Nombre Denominación SNG Observaciones comerciales que se pueden administrar directamente 617464 TICLOPIDINA 837377 TIETILPERAZINA 836106 TIOGUANINA TIKLID 250 MG GRAGEAS E/500 TORECAN 6. disolver y administrar inmediatamente Triturar y dispersar en 10 ml de agua Preferentemente emplear la solución comercial que se puede administrar directamente Triturar y dispersar en 10 ml de agua Abrir la cápsula y dispersar en 20 ml de agua Triturar y dispersar en 10 ml de agua Emplear la solución comercial diluida en 30 ml de agua Triturar comprimido el y 629444 TIORIDAZINA MELERIL 50 MG GRAGEAS E/500 SI 646349 TORASEMIDA 642751 TRAMADOL SUTRIL 5 mg COMP E/500 SI ADOLONTA 50 MG NO CAPS E/500 634303 TRIFLUOPERAZINA 631739 TRIFLUSAL ESKAZINE 5 MG COMP E/500 DISGREN 300 MG CAPS E/500 ARTANE 2 MG COMP E/25 IDAPTAN 20 MG COMP E/500 URSOCHOL 150 MG COMP E/60 SI SI 711457 TRIHEXIFENIDILO 640870 TRIMETAZIDINA SI NO 957639 URSODEOXICOLICO ACIDO SI 272 .5 MG GRAGEAS E/20 TIOGUANINA 40 MG COMP E/25 SI SI SI Triturar y dispersar en 20 ml de agua Triturar y dispersar en 20 ml de agua Triturar en bolsa de plástico. Manipular como citostático Triturar el comprimido. Las cápsulasse pueden dispersar en 20 ml de agua Triturar y dispersar en 20 ml de agua Triturar y dispersar 741595 VALPROMIDA 686394 VENLAFAXINA 783415 VERAPAMILO 913434 VIGABATRINA SABRILEX 500 MG NO COMP E/100 665190 VITAMINAS B12-B6B1 881532 VORICONAZOL 712273 WARFARINA 693630 ZALCITABINA 648709 ZIDOVUDINA HIDROXIL B12 B6 B1 COMP E/30 VFEND 200 MG COMP E/14 ALDOCUMAR 10 MG COMP E/40 HIVID 0.75 MG COMP E/100 ZIDOVUDINA 250 MG CAPS E/300 SI SI SI SI SI 668517 ZIDOVUDINA + LAMIVUDINA + ABACAVIR 873992 ZOLPIDEN TRIZIVIR COMP E/60 ZOLPIDEM 10 mg SI SI 273 .Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Codigo Nombre Denominación SNG Observaciones dispersar en 20 ml de agua 617480 VALPROICO ACIDO DEPAKINE 500 MG NO GRAGEAS E/500 DEPAMIDE 300 MG SI GRAGEAS E/30 DOBUPAL 75 MG COMP E/60 MANIDON 80 MG GRAGEAS E/30 SI SI Emplear la solución comercial 200 mg/ ml directamente Triturar y dispersar en 20 ml de agua Triturar y dispersar en 20 ml de agua Triturar y dispersar en 20 ml de agua Emplear los sobres comerciales disolviendolos en 20 ml de agua Triturar y dispersar en 20 ml de agua Triturar y dispersar en 20 ml de agua Triturar y dispersar en 10 ml de agua Triturar y dispersar en 20 ml de agua Emplear la solucion comercial diluida con 30 ml de agua para localización gástrica. Interrumpir la NE 1h antes o dos horas después de su administración Administrar la ampolla diluida con 20 ml de agua 0 HIERRO (II) AMPOLLAS BEBIBLES SI 0 TRANEXAMICO ACIDO 500 MG AMCHAFIBRIN AMP SI 274 .Guía Práctica de Nutrición Hospitalaria Codigo Nombre Denominación COMP REC E/30 914648 ZUCLOPENTIXOL CISORDINOL 25 MG COMP E/30 NO SNG Observaciones en 10 ml de agua Preferentemente emplear las gotas comerciales diluidas en 10 ml de agua Diluir su contenido y administrar.