UNIDAD Nº 1 TÓRAXDIVISIÓN TOPOGRÁFICA DEL TÓRAX LÍNEAS HEMICLAVICULARES.- LÍNEA A NIVEL DEL 2º ARCO COSTAL ANTERIOR.- LÍNEA A NIVEL DEL 4º ARCO COSTAL ANTERIOR.- REGIÓN REGIÓN EXTERNA.- INTERNA.- REGIÓN SUPRACLAVICULAR REGIÓN APICAL.- REGIÓN INFRACLAVICULAR REGIÓN MEDIAL. - REGIÓN BASAL O DIAFRAGMÁTICA.- 1 Página TÓRAX RESPIRATORIO ÁRBOL RESPIRATORIO LARINGE: se extiende entre la 3º y la 6º vértebra cervical.- Longitud: en promedio 44 mm.- Diámetro transverso: en promedio 43 mm.- Diámetro antero-posterior: en promedio 30 mm.- TRÁQUEA: se extiende entre la 6º vértebra cervical y la 4º o 5º vértebra dorsal.- Longitud: en promedio 11 a 12 cm.- Diámetro transverso: en promedio 18 a 22 mm.- Diámetro antero-posterior: en promedio 14 a 18 mm.- BRONQUIO IZQUIERDO: Longitud: en promedio 45 a 50 mm.- Diámetro: en promedio 10 a 11 mm.- Angulo con respecto a la tráquea: 45º.- BRONQUIO DERECHO: Longitud: en promedio 20 a 25 mm.- Diámetro: en promedio 15 a 16 mm.- Angulo con respecto a la tráquea: 25º.- ÁNGULO CARINAL O CARINA: Es el ángulo que se forma a nivel de la bifurcación traqueal entre el bronquio fuente derecho y el bronquio fuente izquierdo, este ángulo mide en promedio 70º.- LINFÁTICOS GANGLIOS PARA-TRAQUEALES.- GANGLIOS TRAQUEO-BRONQUIALES.- GANGLIOS BRONCOPULMONARES.- 2Página GANGLIOS CARINALES.- HILIOS PULMONARES Los hilios pulmonares, en número de 2, uno derecho y uno izquierdo para los respectivos pulmones, se encuentran a nivel del espacio comprendido entre la 5º y la 7º vértebras dorsales, siendo ambos diferentes en cuanto a su conformación.- BRONQUIO LOBAR SUPERIOR DERECHO.- BRONQUIO INTERMEDIARIO.- ARTERIA APICAL.- ARTERIA INTERLOBAR.- VENAS PULMONARES DERECHAS.- LIGAMENTO PULMONAR.- HILIO PULMONAR DERECHO (VISTA LATERAL).- ARTERIA PULMONAR IZQUIERDA.- BRONQUIO PRINCIPAL IZQUIERDO.- VENAS PULMONARES IZQUIERDAS.- LIGAMENTO PULMONAR.- HILIO PULMONAR IZQUIERDO (VISTA LATERAL).- 3 Página SEGMENTACIÓN BRONCO PULMONAR PULMÓN DERECHO (3 lóbulos y 10 segmentos). LOBULO SUPERIOR, segmentos: 1. Apical. 2. Anterior. 3. Posterior. LOBULO MEDIO, segmentos: 1. Lateral (postero-externo). 2. Medial (antero-interno). LOBULO INFERIOR, segmentos: 1. Apical. 2. Basal Externo. 3. Basal Anterior. 4. Basal Posterior. 5. Basal Interno. PULMON IZQUIERDO (2 lóbulos y 8 segmentos). LOBULO SUPERIOR, segmentos: 1. Anterior. 2. Posterior. 3. Língula. LOBULO INFERIOR, segmentos: 1. Apical. 2. Basal Externo. 3. Basal Anterior. 4. Basal Posterior. 5. Basal Interno. 4 Página TÓRAX EN CORRECTA INSPIRACIÓN ARCOS COSTALES POSTERIORES ARCOS COSTALES ANTERIORES Se observan como arcos Se observan como arcos completos, debido a que se incompletos debido a la articulan directamente con los presencia de los cartílagos que cuerpos vertebrales.- articulan el arco costal con el (Deben contarse entre 8 y 10).- Esternón.- (Deben contarse entre 6 y 8).- TORAX EN ESPIRACIÓN Se cuentan menos de 8 arcos costales posteriores.- IMPORTANTE: En el caso de la Rx. de tórax en espiración generalmente se realiza en conjunto con la Rx. de tórax en inspiración de manera que se puedan comparar ambas; la Rx. de tórax en espiración se indica en casos de neumotórax de escaso volumen, en fijaciones o falta de movimientos del músculo diafragma o para diferenciar si una opacidad pertenece a la parte costal o bien al componente pulmonar. En todos los casos debe indicarse cual fue realizada en inspiración y cual en espiración.- 5 Página IMÁGENES PARÁSITAS SILUETA DEL MUSCULO PECTORAL MAYOR.- IMAGEN EN CAÑO DE ESCOPETA (formada por un vaso y un bronquio).- CALCIFICACIÓN DE LOS CARTÍLAGOS COSTALES.- SILUETA MAMARIA.- PEZÓN.- Otras imágenes parásitas que se pueden llegar a observar en una Rx. de Tórax son: • Silueta del músculo esternocleidomastoideo.- • Calcificación del botón aórtico en personas ancianas.- IMPORTANTE: Hay imágenes que si bien aparecen en una RX. de tórax, NO son consideradas parásitas, estas imágenes como marcapasos, implantes mamarios, elementos de osteosíntesis, clips metálicos de cirugías, reemplazo de válvulas cardíacas, etc. son cuerpos extraños.- ESPACIOS CLAROS EN LA RX. DE TÓRAX DE PERFIL ESPACIO RETROESTERNAL O PRECARDIACO O ESPACIO CLARO DE BECLERE.- ESPACIO RETROCARDIACO O PREVERTEBRAL O ESPACIO CLARO DE HOLZCHNECKT.- 6 Página CLASIFICACIÓN DE LAS ALTERACIONES PULMONARES MÁS FRECUENTES ACLARACIÓN: las patologías pulmonares que se nombran y describen a continuación, son las que a criterio de la cátedra, el alumno debe saber reconocer y analizar imagenológicamente. ALTERACIONES PULMONARES QUE PRODUCEN IMAGENOLÓGICAMENTE AUMENTO DE LA AUMENTO DE LA IMÁGENES RADIO-OPACIDAD RADIO-TRANSPARENCIA MIXTAS 1-NEUMONÍA 1-NEUMOTÓRAX 1-QUISTES 2-ATELECTASIA 2-ENFISEMA 3-DERRAME 3-HERNIAS PLEURAL DIAFRAGMÁTICAS 4-NEUMOCONIOSIS 5-NÓDULOS Y MASAS PULMONARES 7 Página ALTERACIONES PULMONARES QUE AUMENTAN LA RADIO-OPACIDAD 1-NEUMONÍA • RADIOPACIDAD CON TENDENCIA A LA DISTRIBUCIÓN LOBAR O SEGMENTARIA.- • FORMA TRIANGULAR O DE CUÑA (BASE EXTERNA VÉRTICE HILIAR).- • MÁRGENES MAL DEFINIDOS Y BORROSOS, EXCEPTO CUANDO EXISTE CONTACTO CON LA CISURA PLEURAL.- • PRESENCIA DE BRONCOGRAMA AÉREO (Es un signo radiológico que indica la ocupación del espacio aéreo, que consiste en la visualización de las estructuras bronquiales, como líneas radiotransparentes en el interior de una consolidación pulmonar).- La neumonía, es una enfermedad infecciosa e inflamatoria que consiste en la infección de los espacios alveolares, producida por diferentes bacterias. La neumonía puede afectar a un lóbulo pulmonar completo (neumonía lobar), a un segmento del lóbulo, a los alvéolos próximos a los bronquios (bronconeumonía) o al tejido intersticial (neumonía intersticial).- 2-ATELECTASIA • OPACIDAD HEMITORÁCICA.- • DESVIACIÓN TRAQUEAL Y DESPLAZAMIENTO CARDÍACO (RÁQUIS DESNUDO).- • ESTRECHAMIENTO DE LOS ESPACIOS INTERCOSTALES.- • PULMÓN COMPENSADOR O BICARIANTE.- • 8 ELEVACIÓN DIAFRAGMÁTICA.- Página La palabra atelectasia procede de atele (incompleto) y éktasis (expansión). La atelectasia es la disminución del volumen pulmonar. Se debe a la restricción de la vía aérea (atelectasia restrictiva) o a otras causas no restrictivas (atelectasia no restrictiva) como por ejemplo pérdida de surfactante, que es una sustancia que impide el colapso de los alvéolos. Debido a la restricción bronquial, el aire no fluye al tejido pulmonar. El aire que inicialmente estaba en los alvéolos, se reabsorbe o pasa a los alvéolos vecinos a través de los poros de comunicación entre las paredes alveolares (aumenta la radio-opacidad). La consecuencia es que esa zona de pulmón se va retrayendo y colapsando. Se acumulan en ella las secreciones y la evolución espontánea sin tratamiento de esta zona es el deterioro irreversible del tejido pulmonar. La atelectasia puede ser producida por obstrucción bronquial intraluminal: Debido a un cuerpo extraño (muy frecuente en niños), también puede deberse a tapones mucosos producidos en enfermedades como: 1. Fibrosis quística. 2. Bronquiectasia 3. Absceso de pulmón. 4. Bronquiolitis. 5. Asma bronquial. 6. Neumonía y neumonitis. 7. Tuberculosis. 8. Cáncer de pulmón. 3-DERRAME PLEURAL • OPACIDAD EN UN HEMITORAX (O AMBOS).- • CURVA DE CONCAVIDAD SUPERO – INTERNA O “SIGNO DEL MENISCO”.- • SEPARACIÓN DE LOS ESPACIOS INTERCOSTALES.- • DESCENSO DIAFRAGMÁTICO. – • DESVIACIÓN CONTRALATERAL DEL 9 MEDIASTINO (HACIA EL LADO SANO),EN Página DERRAMES DE GRAN MAGNITUD.- El derrame pleural es una acumulación patológica de líquido en el espacio pleural. De acuerdo a las características del líquido, el derrame pleural podrá recibir los siguientes nombres: QUILOTÓRAX: cuando el líquido es linfático. HEMOTÓRAX: cuando el líquido es sangre. PIOTÓRAX: cuando el líquido es pus. En algunos derrames podemos encontrar combinaciones de dos o más de los líquidos nombrados anteriormente. El tratamiento para los derrames pleurales consta de la colocación de drenajes para evacuar el líquido en cuestión.- IMPORTANTE: en derrames inferiores a 50 cc. debe realizarse una Rx. de Tórax en proyección de perfil, ya que en el frente, por la disposición anatómica de los pulmones, no se visualizará por superposición con las imágenes de las estructuras abdominales.- 4-NEUMOCONIOSIS OPACIDADES DE TAMAÑO VARIABLE SEGÚN EL PERIODO EVOLUTIVO. DESDE UN PATRÓN MILIAR MUY NUMEROSO. LUEGO EVOLUCIONAN EN LA FORMA MICRO Y MACRO NODULAR. SILICOSIS = SÍLICE. ANTRACOSIS = CARBÓN. SIDEROSIS = ÓXIDO DE HIERRO. BAGAZOSIS= CAÑA DE AZÚCAR. BISINOSIS= ALGODÓN. ASBESTOSIS= ASBESTO. 10 Página 5-NÓDULOS Y MASAS PULMONARES • LOS NÓDULOS PUEDEN SER ÚNICOS O MÚLTIPLES, SON IMÁGENES RADIOPACAS CUYO TAMAÑO ES MENOR DE 4-6 CM DE DIÁMETRO.- • MASA PULMONAR ES TODO NÓDULO CUYO TAMAÑO ES SUPERIOR A 6 CM DE DIÁMETRO Y TIENE UN ASPECTO MAS O MENOS REDONDEADO. ALTERACIONES PULMONARES QUE AUMENTAN LA RADIO- TRANSPARENCIA 1-NEUMOTÓRAX • LIMITE PRODUCIDO POR LA HOJA PLEURAL VISCERAL.- • AUSENCIA DE TRAMA VASCULAR.- • PULMÓN COLAPSADO.- • MEDIASTINO DESPLAZADO HACIA EL LADO SANO (DEPENDE DEL VOLUMEN DE AIRE DEL NEUMOTORAX).- • HEMIDIAFRAGMA DEL LADO AFECTADO DESCENDIDO Y RECTIFICADO, CON MOTILIDAD DISMINUIDA O AUSENTE (DEPENDE DEL VOLUMEN DE AIRE DEL NEUMOTORAX).- 11 Página El neumotórax es la presencia de aire en el espacio (virtual en el paciente sano) inter- pleural: entre la pleura visceral y la parietal. El origen puede ser: • Traumático: La causa del neumotórax se debe a un traumatismo (ya sea abierto o cerrado) que provoca la entrada de aire entre las dos capas de pleura. • Espontáneo: El neumotórax aparece sin ningún traumatismo previo. Podemos distinguir entre neumotórax espontáneo primario (si no hay enfermedad pulmonar subyacente) o neumotórax espontáneo secundario (si el paciente sufría algún tipo de patología previa). Hay que descartarlo siempre ante cualquier dolor torácico o disnea de aparición brusca. • Catamenial: neumotórax asociado a la menstruación. 2-ENFISEMA • AUMENTO DE LA RADIO TRANSPARENCIA.- • CORAZÓN EN GOTA.- • AUMENTO DE LOS ESPACIOS INTERCOSTALES.- • DESCENSO DE LOS HEMIDIAFRAGMAS (POR DEBAJO DEL 6TO CARTÍLAGO COSTAL ANTERIOR).- • DIAFRAGMAS HORIZONTALIZADOS.- • SENOS COSTO DIAFRAGMÁTICOS POCO PROFUNDOS.- • AUMENTO DEL DIÁMETRO A.P DEL TÓRAX (ESTO SE VALORA EN UNA RX. DE PERFIL, Y SE LO DENOMINA TÓRAX EN TONÉL).- Origen del nombre: del griego emphysema, emphysan, soplar. Definición del Enfisema Pulmonar Estado de un tejido distendido por gases, especialmente la presencia de aire en el tejido celular subcutáneo o pulmonar. El enfisema pulmonar es un trastorno caracterizado por híper-insuflación con alteraciones destructivas de las paredes alveolares que conduce a la perdida de elasticidad pulmonar y disminución del 12 intercambio gaseoso. Página 3-HERNIAS DIAFRAGMÁTICAS IMÁGENES RADIO TRASPARENTES PRODUCIDAS POR EL PASAJE DE ÓRGANOS HUECOS (ESTOMAGO, INTESTINO DELGADO Y/O GRUESO) A LA CAVIDAD TORÁCICA (ESTO PUEDE OCURRIR EN FORMA CONGENITA, O TRAUMÁTICA, COMO POR EJEMPLO HERIDAS DE ARMA BLANCA.- Es una anomalía congénita en la cual hay una abertura anormal en el diafragma, el músculo que separa el tórax de la cavidad abdominal. Esta abertura permite que parte de los órganos abdominales, por una diferencia de presión ingresen en la cavidad torácica. Este pasaje de vísceras abdominales a la cavidad torácica también se puede producir en heridas de arma blanca que lesionen el músculo diafragmático. Las hernias diafragmáticas son más comunes del lado izquierdo que del lado derecho por ende, es más común encontrar al estómago o ángulo esplénico dentro de la cavidad torácica producto de una hernia diafragmática. ALTERACIONES QUE SE VISUALIZAN MIXTAS EN RX. DE TÓRAX ENTIENDASÉ COMO MIXTAS AQUELLAS ALTERACIONES QUE PRESENTAN UN COMPONENTE RADIOPACO (QUE PUEDE SER PUS, SANGRE, ETC.) Y OTRO RADIOTRANSPARENTE (AIRE) EN LA MISMA IMAGEN, COMO POR EJEMPLO, EN EL CASO DE LOS QUISTES PULMONARES PRODUCIDOS POR LA HIDATIDOSIS.- 13 Página TÓRAX CARDIOVASCULAR DIVISIÓN MEDIASTINAL La división radiológica del mediastino se realiza en una radiografía de tórax en posición de perfil. Esta división, presenta una región Anterior (mediastino anterior), una región Media (mediastino medio) y una región Posterior (mediastino posterior). MEDIASTINO ANTERIOR MEDIASTINO POSTERIOR Está limitado por el Se ubica entre el plano esternón por delante y sagital posterior y la por el plano sagital cara anterior de la columna vertebral anterior por detrás, dorsal. Por él contiene al timo, tejido transcurren la aorta celuloadiposo y los descendente, el grupos ganglionares conducto torácico, la anteriores. vena ácigos y hemi ácigos, el paquete vasculonervioso intercostal y la cadena nerviosa simpática. MEDIASTINO MEDIO Está limitado por los dos planos sagitales. Contiene: corazón y pericardio, aorta ascendente y cayado aórtico con sus ramas, venas cava superior e inferior, arterias y venas pulmonares, traquea y bronquios fuentes, esófago, nervios vagos y frénicos y cadenas linfáticas peritraqueobrónquicas. RX. DE TÓRAX OBLICUA ANTERIOR DERECHA • CONVEXIDAD DE LA COLUMNA VERTEBRAL A LA DERECHA DEL PACIENTE.- • SILUETA CARDÍACA ALARGADA CON LA PUNTA HACIA LA IZQUIERDA DEL PACIENTE.- • ESPACIO DE HOLZCHNECKT VISIBLE.- • CAVIDADES AURICULARES DEL LADO DE LA COLUMNA VERTEBRAL (NOTESÉ EL AI ENTRECRUZAMIENTO DE LAS CAVIDADES).- • CÁMARA GÁSTRICA EN LA REGIÓN ANTERO EXTERNA AD VD DEL LADO IZQUIERDO DEL PACIENTE.- VI • CAYADO AÓRTICO CERRADO.- • SILUETA CARDÍACA ALEJADA DE LA COLUMNA VERTEBRAL.- 14 º Página RX. DE TÓRAX OBLICUA ANTERIOR IZQUIERDA • CONVEXIDAD DE LA COLUMNA VERTEBRAL A LA IZQUIERDA DEL PACIENTE.- • ESPACIO DE BECLERE VISIBLE.- • CAYADO AÓRTICO ABIERTO.- • SILUETA CARDÍACA REDONDEADA CON LA PUNTA HACIA ABAJO.- • CAVIDADES CARDÍACAS IZQUIERDAS DEL LADO DE LA COLUMNA VERTEBRAL (EN FORMA PARALELA).- AD AI • LA SILUETA CARDÍACA SE SUPERPONE PARCIALMENTE A LA COLUMNA VERTEBRAL.- VD VI • CÁMARA GÁSTRICA EN EL CENTRO DE LA RX.- ÍNDICE CARDIOTORÁCICO El índice cardiotorácico (ICT) se calcula midiendo (en la proyección PA) desde la línea media que pasa por las apófisis espinosas, la parte más distal izquierda (B), luego se hace lo mismo hasta la parte más externa de la sombra cardiaca derecha (A); estos dos valores se suman (A+B) y al resultado se lo divide por el mayor diámetro torácico (C). Se considera un aumento de la silueta cardiaca si el índice cardiotorácico es mayor de 0,50 o 50%. En pacientes pediátricos se considera el ICT normal hasta 0,68 o 68%. A B C ICT = A+B 15 C Página IMPRONTAS MEDIASTINALES DEL LADO DERECHO • ARCO DEL TRONCO VENOSO BRAQUIOCEFÁLICO DERECHO.- • ARCO DE LA VENA CAVA SUPERIOR.- • ARCO DE LA DE LA AURÍCULA DERECHA.- • ARCO DE LA VENA CAVA INFERIOR (NO SIEMPRE SE OBSERVA).- IMPRONTAS MEDIASTINALES DEL LADO IZQUIERDO • ARCO DEL BOTÓN AÓRTICO.- • ARCO DE LA ARTERIA PULMONAR.- • ARCO DE LA OREJUELA DE LA AURÍCULA IZQUIERDA.- • ARCO DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO.- La importancia del conocimiento de los arcos que se visualizan tanto a la derecha como a la izquierda del mediastino, en la Rx. de Tórax de frente, radica en que las alteraciones patológicas de las diferentes estructuras mediastinales, van a manifestarse, produciendo modificaciones en el tamaño y forma de los mismos. 16 Página DISPOSICIÓN DE LAS CAVIDADES CARDÍACAS DE ACUERDO A LAS DIFERENTES FORMAS DE ESTUDIO AI AD AI AD VI VD VI VD FRENTE PERFIL AI VD AD AI AD VI VD VI OAD OAI 17 Página UNIDAD Nº 2 ABDOMEN DIVISIÓN TOPOGRÁFICA DEL ABDOMEN PLANO PLANO LATERAL LATERAL DERECHO IZQUIERDO 1 2 3 PLANO TRANSPILÓRICO (A nivel del borde superior de D12) 4 5 6 PLANO TRANSTUBERCULAR (A nivel de la parte media del cuerpo de L5). 7 8 9 Las líneas verticales se trazan a nivel de la parte media del espacio comprendido entre la espina ilíaca antero-superior y la sínfisis púbica. 1- HIPOCONDRIO DERECHO.- 2- EPIGASTRIO.- 3- HIPOCONDRIO IZQUIERDO.- 4- FLANCO DERECHO.- 5- MESOGASTRIO O REGIÓN UMBILICAL.- 6- FLANCO IZQUIERDO.- 7- FOSA ILÍACA DERECHA.- 8- HIPOGASTRIO.- 18 9- FOSA ILÍACA IZQUIERDA.- Página IMÁGENES DE ALGUNAS ALTERACIONES EN ABDOMEN IMÁGENES RADIO-TRANSPARENTES OBSTRUCCIÓN INTESTINAL Es un bloqueo parcial o total del intestino que provoca una insuficiencia de éste para evacuar los contenidos intestinales. Se visualiza en una radiografía simple de abdomen en posición decúbito supino, decúbito lateral con rayo horizontal o de pie. SIGNO DEL TUBO DE ÓRGANO. Consiste en la visualización de asas intestinales distendidas, formándose un nivel hidro- aéreo . SIGNO DEL COLLAR DE PERLAS. Consiste en un conjunto de burbujas (imágenes radiotransparentes) dispuestas en forma longitudinal. Representan pequeños acúmulos de gas atrapados entre las válvulas conniventes a lo largo de la pared superior o anterior de las asas del intestino delgado. NEUMOPERITONEO Puede producirse por ruptura de vísceras huecas, también puede observarse post- cirugía de abdomen. Es el aire libre en la cavidad peritoneal, demostrable en una radiografía de tórax en bipedestación posteroanterior donde se visualiza como una imagen radiotransparente inmediatamente por debajo de las cúpulas diafragmáticas. En caso de que el sujeto no pueda ponerse en bipedestación la proyección de elección es una Rx de abdomen en decúbito lateral Izquierdo con rayo horizontal, poniendo de manifiesto la presencia de aire entre el borde lateral del hígado y la pared abdominal. NEUMOPERITONEO 19 Página ATRESIA DUODENAL (SIGNO DE LA DOBLE BURBUJA) Es una afección en la cual la primera parte del intestino delgado (el duodeno) no se ha desarrollado adecuadamente. No está tunelizado u por ende no permite el paso de los contenidos desde estómago hacia el resto del intestino delgado. Una radiografía abdominal puede mostrar aire en el estómago y primera parte del duodeno, sin que se presente aire en ningún otro sector de intestino. Esto se conoce como el signo de la doble burbuja, presentándose como dos imágenes radiotransparentes en forma de semicírculo de bordes bien definidos. CÁMARA GÁSTRICA BULBO DUODENAL IMÁGENES RADIO-OPACAS CÁLCULOS CORALIFORMES Es una litiasis que forma un molde de la vía urinaria en la pelvis renal y al menos en parte de uno de los grupos caliciales. Lo habitual es que estos cálculos estén compuestos de fosfato, amonio y magnesio (radio-opacos), se visualizan como imágenes radio-opacas con forma de coral (de allí su nombre).- 20 Página CUERPOS EXTRAÑOS Se consideran a todos aquellos elementos que de forma voluntaria o involuntaria fueron ingeridos por el paciente y que se encuentran alojados en alguno de los órganos abdominales como estómago, yeyuno-íleon, intestino grueso, etc.- AGUJA MONEDA BALA RX. DE ABDOMEN PARA EMBARAZO Se puede realizar a partir del 7º mes de embarazo y nos permite establecer: a) El número de fetos presentes (único, o múltiples). b) El grado de desarrollo, teniendo en cuenta el tamaño del feto y la presencia de núcleos de osificación como el núcleo epifisiario de la extremidad inferior del fémur que aparece a los 8 meses de vida intrauterina (Signo de Beclard). c) Presentación del feto, cefálica, podálica o transversa. d) Posición del feto, boca arriba, boca abajo, etc. e) La proporción cefalo-pélvica, para valorar la viabilidad de un parto natural o si es necesario realizar una cirugía (Cesárea). f) La presencia de signos de muerte u óbito fetal. 21 Página SIGNOS RADIOLÓGICOS DE MUERTE FETAL: SIGNO DE SPALDING: es la deformidad craneal debida a la licuefacción del cerebro lo que produce acabalgamiento de los huesos parietales. SIGNO DE SPANGLER: es el aplanamiento de la bóveda craneana. EL SIGNO DE HORNER: corresponde a la asimetría craneal. EL SIGNO DE DAMEL (o Signo del Halo): es un halo radiotransparente pericraneal. Hay separación entre el cuero cabelludo y la tabla ósea, cuando la separación es completa, forma la imagen de doble halo craneal y recibe el nombre de "Corona de santo". EL SIGNO DE BRAKEMAN: es la caída del maxilar inferior o signo de la boca abierta. EL SIGNO DE ROBERT: es la presencia de gas en el feto; en los grandes vasos y vísceras. EL SIGNO DE HARTLEY: es el apelotonamiento fetal, por la pérdida total de la conformación raquídea normal (curvatura de la columna vertebral por maceración de los ligamentos espinales). EL SIGNO DE TAGER: es dado por el colapso completo de la columna vertebral. 22 Página UNIDAD Nº 3 DIGESTIVO I REGIÓN FARINGO-ESOFÁGICA Frente Perfil Valéculas Senos Piriformes Cartílago Tiroides Cartílago Cricoides Esófago Faringe: se extiende desde la base del cráneo hasta la 6° o 7° vertebras cervicales. El limite faringoesofágico corresponde al borde inferior del cartílago cricoides que por detrás corresponde al cuerpo de la 6° vértebra cervical. RX.REGIÓN FARINGO-ESOFÁGICA DE PERFIL Divertículo de Zenker 23 Página PROTOCOLO DE ESTUDIO (SEGD) (Seriada Esófago – Gastro – Duodenal) 1º Rx. Región esófago cardio tuberositaria. 2º Rx. Mucosografía del estomago. 3º RX. Bulbo duodenal. 4º Rx. Esofagograma. 5º Rx. Estomago con relleno total. 1º Rx. REGIÓN ESOFAGOCARDIOTUBEROSITARIA Utilizada para valorar imagenológicamente esta región y confirmar o descartar la presencia de Hernia de Hiato. También se utiliza para el diagnóstico imagenológico de enfermedad por reflujo gastro-esofágico (pudiéndose realizar con o sin maniobra de Valsalva). Al paciente se lo posiciona en decúbito ventral, con la cama en Trendelemburg y se realizan dos tomas radiográficas en una película 18x24 o 24x30. Ampolla frénica Hiato esofágico Diafragma Esfínter inferior del esófago Angulo de His Fornix gástrico Vestíbulo gastroesofágico Unión gastroesofágica Válvula de Gubaroff 24 Página 2º Rx. MUCOSOGRAFÍA DE ESTÓMAGO Se realiza con escaso medio de contraste para que se observe correctamente la mucosa del estómago, con el paciente en decúbito dorsal y se obtiene una imagen panorámica del estómago en una película 24x30. Pliegues longitudinales. Calles Gástricas de Waldeyer Pliegues circulares Propios del estomago Pliegue de Chaoul (único pliegue oblicuo) Pliegues Longitudinales: corren a lo largo de la curvatura menor, desde el cardias hasta el píloro, en número de 2 a 4. Pliegues circulares propios del estomago: se encuentran en las caras y comienzan en la parte superior hasta alcanzar el fondo y regresando por la cara posterior van a juntarse en el punto de partida. Son en número de 5 a 6 y a medida que van acercándose a la curvatura mayor se tornan más pequeños, dando lugar al aspecto dentellado característico que se observa en la curvatura mayor en el lugar de unión. 25 Página 3º Rx. BULBO DUODENAL Bulbo duodenal Segunda Porción del Duodeno Píloro Antro-Pilórico Bulbo Duodenal: de forma triangular en el cual se distingue una base, un vértice, dos bordes o curvaturas (uno interno o curvatura menor y otro externo o curvatura mayor), dos caras (una anterior y otra posterior) y dos recesos o senos basales (uno interno y otro externo). Se ubica a la derecha de la columna vertebral, a la altura de la 1ª o 2ª vértebra lumbar. Radiológicamente se estudia de forma seriada con 4 tomas en una película 24x30. 26 Página 4º Rx. ESOFAGOGRAMA Proyección de Frente Impresión Aortica Impresión Bronquial Esófago porción abdominal Estomago fornix Proyección O.A.D. Impresión aortica Impresión bronquial Impresión auricular 27 Página Esófago: tubo muscular que mide aproximadamente 25 cm de longitud. El calibre en estado de vacuidad mide entre 5 a 12 mm y en estado de distención oscila entre 15 a 25 mm. Comienza a nivel del borde inferior del cartílago cricoides y termina hacia el lado izquierdo del cuerpo vertebral dorsal 10 o dorsal 11. Se divide topográficamente en 4 segmentos, cervical, torácica, diafragmática y abdominal. El esófago torácico va a presentar diversas impresiones, en la parte alta del esófago torácico se corresponde con la impresión producida por el botón aórtico, inmediatamente por debajo una impresión que corresponde al bronquio izquierdo, veremos que la aurícula izquierda va a producir una impronta en la cara anterior del esófago. 5º Rx. ESTOMAGO CON RELLENO TOTAL. Polo superior o techo Curvatura menor gástrico A Canal pilórico Curvatura mayor Incisura Angularis Polo inferior o fondo B C A- Fornix o Fundus B- Cuerpo o Porción vertical C- Antro o Región pilórica 28 Página Estómago: ubicado en el hipocondrio izquierdo y epigastrio, en personas normo-líneas se extiende desde la 11º vértebra dorsal hasta la 1º vértebra lumbar, mide 25 cm de longitud por 12 cm de ancho. Presentando para su estudio: a) Porción descendente o vertical, comprende dos regiones, tuberosidad mayor, fundus, fornix o polo superior y el cuerpo del estómago. b) Porción horizontal la cual se denomina antro gástrico o porción pre-pilórica. Existen dos curvaturas: una derecha o curvatura menor y una izquierda o curvatura mayor. Presenta dos orificios: uno superior denominado cardias (pseudoesfínter) y otro inferior o píloro (esfínter verdadero). 29 Página UNIDAD Nº 4 DIGESTIVO II DUODENO Y YEYUNO-ILEON Hoja de Helecho (Yeyuno) Colon (Ciego y porción ascendente) Pilas de Monedas Válvula (Íleon) Ileocecal Conglomerado Ileo--pélvico Duodeno:: mide 26 cm y su diámetro en estado distención es de 3 a 4 cm. Se extiende desde el píloro hasta el ángulo duodenoyeyunal o ángulo de Treitz. Presenta cuatro porciones y según sus relaciones anatomoradiológicasgicas se llaman, primera porción, bulbo duodenal o sub hepatobiliar, segunda porción o retro cólica pre renal, tercera porción orción o retro mesentérica pre vascular y cuarta porción o latero aortica. 30 Página Yeyuno Ileon: mide de 6 a 8 metros de longitud y 15 a 25 mm de ancho. EL yeyuno- íleon es la porción del intestino delgado comprendida entre el duodeno y el intestino grueso. Tiene por límite superior el ángulo duodenoyeyunal y como límite inferior la válvula ileocecal, de bauhin o barrera de los boticarios, que se encuentra situada en la fosa iliaca derecha. Las asas yeyunales se disponen horizontales, ubicadas arriba a la izquierda y las asas ileales verticales ubicadas abajo a la derecha. COLON Angulo Esplénico Colon Transverso Angulo Hepático Colon Descendente Colon Ascendente Colon Sigmoides Ciego Ampolla rectal Colon: dimensiones: longitud 1,5 a 1,8 metros. Diámetro disminuye desde el ciego hasta el colon sigmoideo dilatándose nuevamente en la ampolla rectal. 31 Página RECTO DE PERFIL Región pre-sacra retro cólica En condiciones normales el espacio pre-sacro retro cólico mide 5 a 7 mm, puede estar aumentado en trastornos de la morfología como el microcolon y la colitis ulcerosa y disminuido como por ejemplo en el caso del megacolon. TRÁNSITO INTESTINAL NORMAL 6 a 8 Hs. 12 a 14 Hs. 3 a 6 Hs. 32 Página 16 Hs. GLOSARIO Acalacia: falta de la relajación longitudinal del esfínter esofágico inferior por un defecto en la inervación colinérgica del esófago. Radiológicamente se observa: • Dilatación y tortuosidad del esófago que puede producir un ensanchamiento del mediastino (a veces con nivel) principalmente hacia la derecha de la silueta cardíaca. • Múltiples contracciones terciarias incoordinadas. • Afinamiento cónico del esófago distal ("signo del pico"). • Efecto jet del bario al entrar al estómago en las radiografías de pie. • Burbuja gástrica pequeña o ausente. REGIÓN ESOFÁGICA Acalasia Signo del pico de ave Agenesia esofágica: ausencia del esófago. Atresia: significa que el esófago parcial o totalmente no se tunelizó. Atresia anal: la región anal esta obliterada por una delgada lamina de tejido fibroso (imperforación anal). Para poner en evidencia esta anomalía se realiza un invertografía que consiste en una radiografía en posición invertida con una marca radiopaca situada 33 a nivel del periné en la fosa anal, con el objeto de medir la distancia entre el cabo distal contrastado con aire y la superficie cutánea perineal marcada. Página Coloptosis: descenso parcial o total del colon. Signo de Chilaiditi: es el colon con aire interpuesto entre el hemidiafragma derecho y la cara superior del hígado, al aire en el colon lo debemos identificar por las austras que tiene.- IMÁGENES DE SUMA Divertículos: son dilataciones saculares intra o extramural que sobresalen de la pared, ej. divertículo de Zenker (faringo-esofágico) aparece en la línea media de la pared posterior, en una zona anatómicamente débil denominada boca de Killian o triángulo de Lamier. Ulcera: es la erosión de la mucosa que penetra la submucosa y las demás capas de la pared, hasta llegar a la perforación. Fístula: es una conexión o canal anormal entre órganos, vasos o tubos IMÁGENES DE RESTA Pólipos: lesión que protruye a la luz de un órgano que puede tener un pedículo y un ensanchamiento distal o cabeza (pólipo pediculado) o sin pedículo (pólipo senil) Estenosis: lesión que disminuye la luz de un órgano, ejemplo estenosis anular o imagen en mordida de manzana porque el tumor crece en toda la circunferencia. REGIÓN COLÓNICA Pólipos Divertículos (Imágenes de resta) (Imágenes de suma) Ca. de Ciego (Estenosis, imagen de resta) 34 Página UNIDAD Nº 5 APARATO URINARIO RIÑONES Los riñones son órganos excretores con forma de habichuela. Hay dos, uno a cada lado de la columna vertebral, situados retroperitoneal en la parte posterior del abdomen. Miden 10 a 12 cm de largo, 5 a 7 cm de ancho y 2,5 a 3 cm de espesor. El riñón derecho se ubica exactamente por debajo del hígado y el riñón izquierdo debajo del diafragma y adyacente al bazo. Sobre cada uno hay una glándula suprarrenal. La asimetría dentro de la cavidad abdominal causada por el hígado, da lugar a que el riñón derecho esté levemente más abajo que el izquierdo. Aproximadamente, están a la altura de las últimas vértebras dorsales y las primeras vértebras lumbares (de D12 a L3). La unidad anátomo-funcional es el nefrón. La orina baja continuamente hacia la vejiga a través de unos conductos llamados uréteres. La vejiga almacena la orina hasta el momento de miccionar. CALICES RENALES ARTERIA RENAL VENA RENAL PELVIS RENAL URETER 35 Página VIAS EXCRETORAS: Cálices: se distinguen dos tipos de cálices de acuerdo a su tamaño. Los cálices mayores son 3: uno superior, uno medio y uno inferior. Los cálices menores son en número de 6 a 8. Uréteres: es la porción de las vías excretorias que se extiende desde la pelvis hasta la vejiga, su longitud es de 27 a 30 cm. Su calibre varía de 3 a 6 mm. Se divide en cuatro: porción abdominal o lumbar, porción iliaca, porción pelviana y porción vesical Vejiga: reservorio musculo membranoso destinado a recoger la orina a medida que desciende por el uréter. Está situada en la excavación pelviana inmediatamente por detrás del pubis. La capacidad vesical fisiológica es de 300 a 350 cc. Uretra: sus características difieren en el hombre y en la mujer. En el hombre es un conducto largo de unos 16 cm. Se distinguen 3 porciones una prostática, una membranosa, y una esponjosa. En la mujer es un conducto corto, presentando una longitud de 3, 5 cm. Su calibre es de 7 a 8 mm de diámetro. CALICES RENALES URETERES VEJIGA 36 Página DETERMINACIÓN DEL SEXO A TRAVÉS DE LA IMAGENOLOGÍA EN EL UROGRAMA DE EXCRESIÓN MUJER VARON En la mujer, cuando la vejiga se encuentra contrastada se observa la impronta producida por el Utero en la parte superior de la vejiga. En cambio en el varón la impronta se produce en la parte inferior de la vejiga debido a la presencia de la Próstata. UROGRAMA EXCRETOR SIMPLE O PIELOGRAFIA DESCENDENTE: Posterior a la inyección de medio de contraste se realizan las siguientes tomas radiográficas: 1. Fase pielocalicial 5 a 7 min focalizada de ambos riñones película 35x43. 2. Fase ureteral 10 a 15 min película 35x43. 3. Fase cistográfica 25 a 30 min película 35X43. 4. En el caso de ser necesario se realiza una nefrotomografía de ambos riñones entre los 30 seg. y el minuto de la inyección del medio de contraste para valorar la fase nefrográfica película 24x30. 37 Página UROGRAMA MINUTADO: Está indicado para valorar la función renal y determinar la presencia de alteraciones que provoquen Hipertensión de origen Reno-Vascular. Se obtienen radiografías al 1min, 2 min, 3 min, 5 min, 15min y 30min de comenzada la inyección, la cual debe ser en bolo y a gran velocidad para evaluar adecuadamente la perfusión renal. LAVADO RENAL O WASH OUT: Es la inyección de un diurético osmótico (manitol) para ver como se lavan los riñones. Se utiliza para descartar obstrucción con repercusión funcional fundamentalmente en la estenosis urétero-pielica o pacientes con hipertensión de origen renovascular. UROGRAMA ASCENDENTE, RETROGRADO: Se realiza mediante un catéter introducido selectivamente en el uréter distal derecho o izquierdo a través de una uretrocistoscopia que facilita el cateterismo del meato uretral. Se opacifica desde abajo hacia arriba para localizar la causa y el nivel de la obstrucción. Las indicaciones son las de investigar lesiones del uréter o del sistema colector alto, no visible adecuadamente por urografía descendente. ALTERACIONES DE LA POSICIÓN DE LOS RIÑONES. Los riñones pueden sufrir modificaciones de la posición anatómica ya sea de origen adquirido (ptosis) o congénito (ectopía). PTOSIS RENAL Es el descenso de un riñón desde su topografía normal con carácter adquirido. Esto con lleva, que la celda renal se pueda encontrar desalojada por fracaso de los elementos de sostén. Este desplazamiento tiene lugar en bipedestación y durante la marcha. Otros términos que aluden a esta circunstancia son nefroptosis, riñón caído, riñón errante, riñón móvil, riñón flotante. 38 Página PTOSIS. ECTOPIA RENAL O riñón ectópico es aquel que se encuentra congénitamente fuera de su posición normal debido a un defecto de la migración del esbozo renal durante el desarrollo embrionario. Puede hallarse un riñón ectópico en alguna de las siguientes posiciones: • Pelviana. • Ilíaca. • Abdominal. • Torácica. • Contra lateral o Cruzada. La clasificación del riñón ectópico se basa en la posición del riñón dentro del retroperitoneo. ECTOPIA. La diferenciación radiológica se realiza por la longitud y forma del Uréter del lado que se encuentra la anomalía, en el riñón Ptósico el Uréter se observa flexuoso o serpenteante, en cambio en el riñón Ectópico el uréter suele tener una longitud apropiada a la posición anómala del riñón. GLOSARIO Hidronefrosis: dilatación o distensión de las vías excretorias pielo-uretero-caliciales, producida por un obstáculo de la evacuación normal de orina que lleva a una dilatación del sistema excretor. 39 Ventana gástrica de Kusanoff: recurso para visualizar los riñones contrastados de un paciente pediátrico a través de la distención del estomago posterior a la ingesta de una Página bebida gaseosa. UNIDAD Nº 6 APARATO GENITAL FEMENINO Desde el punto de vista del estudio radiológico, cobran importancia: VAGINA. ÚTERO. Órganos TROMPAS DE FALOPIO. internos OVARIOS. GLÁNDULAS MAMARIAS. Órganos externos ESQUEMA APARATO REPRODUCTOR FEMENINO. MEDIDAS ANATOMICAS. Trompa de Falopio. Cavidad uterina. 8-12cm. de longitud. 5 -6cm. de longitud. 2-4-mm de diámetro transverso. 2-3-cm de diámetro transverso. Cérvix Ovario. Útero. 35mm de longitud. 6-8cm. de longitud. 12-13mm de espesor. 5-6-cm de 17-18mm de diámetro Vagina. diámetro transverso. 40 Página ESQUEMA RELACIONES ANATÓMICAS: PLANO SAGITAL. De adelante hacia atrás se ubican: pubis, vejiga, por detrás y por arriba se encuentra el ÚTERO, y por detrás de éste, el recto y finalmente, el sacro. Entre la vejiga y el útero se encuentra el fondo de saco vesico-uterino. Entre el útero y el recto, el fondo de saco de Douglas. FONDO DE SACO FONDO DE SACO DE VÉSICO-UTERINO DOUGLAS ÚTERO SACRO PUBIS RECTO VEJIGA VAGINA URETRA Normalmente, el útero se encuentra en ante-verso-flexión, es decir, inclinado y apoyado sobre la cúpula vesical. Así mismo, puede presentarse en otras posiciones, por ejemplo, retro-verso-flexión o lateralizado hacia derecha o izquierda. El útero no gestante normal de una mujer adulta pesa en promedio 90 gr. ORIFICIO EXTERNO DEL CUELLO UTERINO TROMPA DE FALOPIO FONDUS CÁNULA UTERINO 41 EJEMPLO: ÚTERO EN RETRO-VERSO-FLEXIÓN. Página La cavidad uterina se encuentra invertida: el orificio inferior del cuello uterino es superior al fundus de este órgano. MÉTODOS RADIOLÓGICOS DE ESTUDIO. Algunos de los métodos radiológicos utilizados en el estudio del sistema reproductor femenino son: HISTEROSALPINGOGRAFÍA: es un método de estudio contrastado que permite evaluar la cavidad uterina y la permeabilidad de las trompas de Falopio. En caso de que solo se visualice la cavidad uterina, el estudio se denomina Histerografía. Indicaciones: obstrucción tubárica (evaluación de la infertilidad), sangrado uterino anormal (dismenorrea), endometriosis, alteraciones intra-uterinas (pólipos, fibromas, tumores, fístulas, sinequias), abortos recurrentes, malformaciones congénitas, post- electrocoagulación tubaria, etc. Contraindicaciones: embarazo (realizar cinco días post-menstruación), enfermedad inflamatoria de la pelvis, hemorragia uterina activa, infecciones uterinas, alergia al medio de contraste. Histerosalpingografía. Histerografía. Permite visualizar cavidad uterina y Permite visualizar solamente trompas de Falopio. cavidad uterina. Prueba de Cotte positiva: es el pasaje de medio de contraste a la cavidad abdominal, esto ocurre cuando la permeabilidad de las trompas de Falopio está conservada (si se utiliza medio de contraste hidrosoluble esta prueba se obtiene entre los 20 a 25 minutos posteriores a la inyección; con medio de contraste liposoluble, la prueba se realiza a las 12 o 24 horas). Se considera Prueba de Cotte negativa si el medio de contraste tiñe las trompas de Falopio pero no se produce el pasaje de medio de contraste a la cavidad uterina. 42 Página Histerosalpingografía. Prueba de Cotte positiva. (Se evidencia pasaje de medio de contraste a la cavidad peritoneal). NEUMOPELVIGRAFÍA: consiste en la introducción de medio de contraste gaseoso (oxígeno o anhídrido carbónico por ejemplo), en la cavidad peritoneal, el cual permite visualizar los contornos de los órganos pélvicos, principalmente, ovarios y útero. La paciente es colocada en posición Trendelemburg. Ovario Ovario derecho izquierdo Cuerpo Cuello uterino uterino Trompas de Falopio GINECOGRAFÍA: es un método diagnóstico que resulta de la combinación de dos estudios: en primer lugar, una neumopelvigrafía y luego una histerosalpingografía. 43 Página ALTERACIONES CONGÉNITAS DE ÚTERO. ÚTERO ARCUATO El fondo uterino ÚTERO BICORNE ÚTERO BICORNE protruye a la El fondo del útero es BICOLIS cavidad uterina. incurvado, divide la La cavidad y cuello parte superior en uterinos están dos, el cuello uterino divididos por un es único. tabique. ÚTERO DIDELFO ÚTERO UNICORNE Hay dos hemi- Falta un hemi-útero úteros verdaderos. y la trompa del mismo lado. Puede existir rudimento de los mismos. ÚTERO NORMAL 44 ÚTERO SUBSEPTO. ÚTERO SEPTO Página Existe un tabique que se Existe un tabique (septo introduce a la mitad de la fibroso) que llega hasta cavidad uterina. el cuello del útero. GLOSARIO. Ante-verso-flexión: hace referencia a la presentación normal del útero, sin embargo cada uno de estos prefijos hace referencia a características diferentes: Posición: relaciona el útero con la pelvis ósea. Este órgano se encuentra aproximadamente en el centro de la excavación pelviana. Es un órgano intrapelviano. Versión: relaciona los ejes longitudinales del útero y de la pelvis. Esto determina que el cuerpo del útero se encuentra en la hemipelvis anterior, mientras que se cuello se única en la hemipelvis posterior. Flexión: relaciona el eje longitudinal del cuerpo uterino con el eje longitudinal del cuello, los cuales forman un ángulo de 95º (aprox.) abierto hacia abajo y adelante. Esta relación determina una anteflexión fisiológica. En conclusión: tanto la posición como la versión hacen referencia a la relación del útero con la cavidad pelviana, mientras que la flexión, establece una relación intrínseca del órgano. Dismenorrea: menstruación dolorosa. El dolor se localiza en la parte inferior del abdomen o de la espalda, posiblemente coincidente con contracciones uterinas intensas y dilatación cervical ligera. Constituye un episodio frecuente en la mayoría de las mujeres, y no requiere de tratamiento; sin embargo, en algunos casos se asocia a endometriosis, infección crónica, fibromas, etc. Endometriosis: crecimiento ectópico del tejido endometrial funcional o dicho de otra forma, es la presencia de tejido endometrial funcional en situación ectópica. Puede encontrarse en cualquier región del útero, las trompas de Falopio, los ovarios, el colon recto-sigmoide, peritoneo pélvico, etc. Enfermedad inflamatoria de las Pelvis: abarca en sentido general, todos los procesos inflamatorios de la pelvis, incluso de origen extra-ginecológico, como apendicitis y diverticulitis. Sin embargo, en sentido estricto, se aplica a la inflamación del aparato genital femenino, de origen venéreo, que resulta de infección ascendente del mismo. Fibromas: neoplasia benigna compuesta en su mayor parte por tejido fibroso o conectivo totalmente desarrollado. Suelen afectar, por ejemplo, útero y glándulas mamarias. Gonorrea: enfermedad venérea que afecta las vías genito-urinarias (también puede afectar faringe, conjuntivas, recto); la infección se transmite por contacto con una 45 persona infectada o con secreciones que contengan el agente causal. Genera secreción uretral o vaginal amarilla-verdosa, enrojecimiento o edema del meato Página uretral, sensación de dolor, prurito, ardor en torno al orificio uretral o vaginal. Hidrosalpinx: alteración de las trompas de Falopio, en la que una o ambas trompas se encuentran dilatadas, obstruidas y con líquido en su interior. Puede presentar diferentes localizaciones: a nivel del cuerno uterino, a lo largo de la porción ístmica, del pabellón o en la porción terminal de las mismas. Radiológicamente visualizaremos dilatación de la trompa en el segmento afectado, sin paso de contraste a la cavidad peritoneal (del lado afectado). Sinequias: adherencias entre las paredes de la cavidad uterina, normalmente se forman posterior a un legrado o a cirugías de útero. Útero infantil: el término adecuado es hipoplasia uterina o útero hipoplásico. Consiste en una malformación de útero, caracterizado por un subdesarrollo del mismo. Cabe destacar que si el desarrollo se detiene inmediatamente después del nacimiento se le conoce como útero fetal, pero si se detiene en la infancia se le denomina útero infantil; éste llega a medir hasta 5 cm de largo, incluyendo el cuello, a diferencia de un útero adulto que mide 7 cm; además se visualiza la cavidad fúndica más pequeña que la cavidad cervical. Puede acompañarse de alteraciones como: menstruación irregular, vagina poco profunda, caracteres sexuales secundarios poco evidentes. Muchas mujeres que presentan esta alteración tienen problemas de infertilidad, debido a que su cuerpo no tiene las condiciones para lograr un embarazo sin problemas y pueden sufrir abortos espontáneos. 46 Página GLÁNDULAS MAMARIAS. Las mamas son glándulas cutáneas modificadas. Poseen forma semiesférica con una prolongación que se extiende hacia el interior de la axila. Se ubican en la pared anterior del tórax, por debajo de la clavícula (2º arco costal) hasta el 6º o 8º arco costal en su porción inferior. Se dividen en cuatro cuadrantes: superiores/inferiores – internos/externos. Se desarrollan a partir de la quinta semana de gestación. Normalmente, a nivel del 4º arco costal se sitúa el pezón, rodeado por la areola, compuestos ambos por tejido pigmentado (y de mayor calibre que en el resto de la mama). El pezón presenta una superficie irregular formada por una serie de crestas y valles entre los cuales desembocan los orificios de los conductos galactóforos. En cuanto a su arquitectura, está compuesta desde afuera hacia adentro por: tejido celular subcutáneo, grasa subcutánea, fascia mamaria anterior, tejido glandular, fascia mamaria posterior y por detrás de esta, el músculo pectoral mayor. Las mamas se desarrollan en el interior de las fascias, pero no se encuentran aisladas del resto de las estructuras que las rodean, ya que una serie de nervios, vasos sanguíneos y linfáticos perforan dichas hojas. Las fascias mamarias además, emiten una serie de tabiques resistentes, denominados Ligamentos de Cooper, que penetran en el interior de la mama fijándose, posteriormente en la fascia que recubre al músculo pectoral, y anteriormente en el tejido celular subcutáneo, constituyendo de este modo uno de los principales medio de fijación de las mamas. Sin embargo, el principal medio de fijación de las mamas esta dado por la piel, las estructuras vasculares, linfáticas y nerviosas que con ella se relacionan. Las radiografías Céfalo-Caudal (C.C.) y Oblicua-Medio-Lateral (O.M.L.) son las utilizadas en cualquier control (Screening) mamario. A partir de ellas y dependiendo de los resultados obtenidos se pueden realizar otros estudios complementarios, como las Rx. de mama de perfil, Rx. magnificada, Rx. Focalizada, entre otras. DISTRIBUCION POR CUADRANTES DE LAS MAMAS C.S. C.S. C.S. C.S. C.S C.I. C.I.I C.I.I C.I. C.I. C.S.: cuadrante C.S.I.: cuadrante supero-interno. 47 superior. C.I.I.: cuadrante ínfero-interno. C.I.: cuadrante C.S.E.: cuadrante supero-externo. Página inferior C.I.E.: cuadrante ínfero-externo. PRINCIPALES MÉTODOS DE ESTUDIO EN MAMOGRAFÍA. • RX. CÉFALO CAUDAL DE AMBAS MAMAS. Músculo Vasos Pectoral Mayor. sanguíneos. Grasa retro--mamaria Pezón Grasa Tejido glandular. pre-mamaria. Ligamentos de Cooper: representan el tejido conectivo o de sostén, están presentes en toda la glándula mamaria. • RX. OBLICUA MEDIO LATERAL DE AMBAS MAMAS. Límite Superior: Segunda costilla. Músculo Vasos Pectoral Mayor. sanguíneos. Pezón. Grasa retro--mamaria Grasa Límite Inferior: Tejido glandular. pre-mamaria. Sexta/séptima costilla. 48 Página Ligamentos de Cooper. CLASIFICACION DE LAS MAMAS. MAMA MAMA MAMA FIBROGLANDULAR. FIBROADIPOSA. ADIPOSA. Grupo etario de 15 a 30 Grupo etario de 30 a 50 Grupo etario de 50 años años. años en adelante. Mujeres embarazadas Mujeres jóvenes con Mujeres que amamantan. más de tres embarazos. postmenopáusicas. Radiográficamente Radiográficamente Radiográficamente poseen mínima densas. poseen densidad radiodensidad. intermedia. Muy poca grasa. Presente también en 50% grasa, 50% tejido mamas de niños y glandular. hombres (ginecomastia). 49 Página • En casos de pacientes con IMPLANTES MAMARIOS, el estudio normalmente se realiza con el denominado Método de Ecklund. El mismo consiste en realizar una compresión de la glándula mamaria desplazando el implante mamario hacia la región posterior. • Los implantes mamarios pueden colocarse por detrás del músculo pectoral mayor, o bien, entre el músculo pectoral mayor y el tejido mamario. En ambos casos, al realizar las mamografías, este detalle es fácilmente identificable dadas las densidades de cada una de las estructuras. MUSCULO PECTORAL MAYOR MUSCULO PECTORAL MAYOR TEJIDO TEJIDO MAMARIO MAMARIO 50 IMPLANTE RETRO-PECTORAL IMPLANTE RETRO-MAMARIO Página GALACTOGRAFÍA: Consiste en un estudio contrastado de los conductos galactóforos. Se obtiene canalizando selectivamente los conductos, los cuales se visualizan radio- opacos. Este tipo de estudio está indicado, por ejemplo, en pacientes con secreciones espontaneas, generalmente hemorrágicas; también, en la búsqueda de estenosis de los conductos, papilomas intraductales y ectasia ductal (dilatación de los conductos galactóforos principales con tejido inflamatorio periductal y fibrosis). Esquema de una galactografía donde se evidencia una mama de consistencia adiposa con un grupo de conductos galactóforos contrastados. PARA TENER EN CUENTA: Los estudios mamográficos pueden realizarse también en pacientes masculinos. Esto ocurre en casos de ginecomastia. Esta alteración se caracteriza por un aumento de tamaño anómalo de una o ambas mamas en el hombre; este tejido puede desarrollar alteraciones al igual que el tejido mamario de una paciente femenina (por ejemplo: quistes, neoplasias). OTROS USOS DIAGNOSTICOS DEL MAMOGRAFO. Radiografía directa de pene (Penegrafía) Se utiliza el equipo de mamografía para comprimir este órgano y obtener radiografías directas del mismo. Se realiza en casos de sospecha de Enfermedad de Peyronie, se caracterizan por la presencia de placas calcificadas y homogéneas en los cuerpos cavernosos y/o esponjosos. Afecta fundamentalmente el dorso del pene. 51 Página ALGUNAS DE LAS PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES QUE PUEDEN AFECTAR A LAS GLÁNDULAS MAMARIAS SON: El cáncer, es la principal enfermedad que afecta la mama. Radiológicamente es común visualizarlo como una masa radio- opaca, de bordes espiculados, mal definidos, poco netos. Otro de los signos característicos del Ca. de mama, es la presencia de micro-calcificaciones: son imágenes radio-opacas inferiores a 1mm., se considera indicador de malignidad la presencia de 5 o más de ellas agrupadas, finas, ramificadas. Los nódulos, los quistes y algunos tumores son entidades de tipo benignas. Radiológicamente, se caracterizan por presentar forma redondeada, radio- opaca, de bordes bien definidos. En general se recomienda realizar una ecografía mamaria para establecer la naturaleza de la imagen hallada. Macro-calcificaciones: son imágenes radio-opacas mayores a 1mm. , de diversa morfología y distribución. 52 Página INDICE PROLOGO UNIDAD Nº 1 TORAX Pág. División topografica 01 Arbol respiratorio y linfáticos 02 Hilios pulmonares 03 Segmentación Broncopulmonar. 04 Rx. Tórax en inspiración y espiración 05 Imágenes parásitas Espacios claros en rx. De tórax de perfíl. 06 Clasificacion de las alteraciones pulmonares mas frecuentes. 07 Alteraciones pulmonares que aumentan la radio-opacidad Neumonia, Atelectasia 08 Derrame pleural. 09 Neumoconiosis 10 Nódulos y masas pulmonares. Alteraciones pulmonares que aumentan la radio-transparencia. Neumotórax. 11 Enfisema 12 Hernias diafragmáticas Alteraciones que se visualizan mixtas en rx de tórax. 13 Tórax cardiovascular. División mediastinal. Rx. de toráx oblicua anterior derecha. 14 Rx. de toráx oblicua anterior izquierda. Índice cardiotorácico (ICT). 15 Improntas mediastinales del lado derecho. Improntas mediastinales del lado izquierdo 16 Disposición de las cavidades cardíacas en las diferentes formas de estudio 17 UNIDAD Nº 2 ABDOMEN División Topográfica. 18 Imágenes de algunas alteraciones en abdomen.Imagnes radio-transparentes. Obstrucción Intestinal. Neumoperitoneo 19 Atresia Duodenal. Imágenes radio-opacas. Calculos coraliformes. 20 Cuerpos Extraños. Rx de abdomen para embarazo 21 Signos radiologicos de muerte fetal. 22 53 Página UNIDAD Nº 3 DIGESTIVO I Región Faringo-Esofágica. Rx, región faringo-esofagica de perfil. 23 Protocolo de Estudio Seriada-Esófago-Gastro-Duodenal (SEGD). 1º Rx. Región esofagocardiotuberositaria 24 Mucosografía de estómago. 25 Bulbo duodenal. 26 Esofagograma. 27 Estómago con relleno total. 28 Definicion de estómago. 29 UNIDAD Nº 4 DIGESTIVO II Duodeno y Yeyuno-Ileon. 30 Colon. 31 Recto de perfil. Tránsito intestinal Normal (tiempos). 32 Glosario. 33 Imágenes de suma. Imágenes de resta. Región colónica. 34 UNIDAD Nº 5 APARATO URINARIO Riñónes. 35 Vias Excretoras. 36 Determinación del sexo a través de la imagenologia en urograma excretor simple. Urograma excretor simple o pielografia descendente. 37 Urograma Minutado. Lavado renal o wash out. Urograma ascendente. Alteraciones de la posición de los riñones. Ptosis renal 38 Ectopia renal. 39 UNIDAD Nº 6 APARATO GENITAL FEMENINO Esquema aparato reproductor femenino. 40 Esquema relaciones anatómicas:plano sagital. 41 Métodos radiológicos de estudio. Histerosalpingografía. 42 Neumopelvigrafía. Ginecografía. 43 Alteraciones congénitas de útero. 44 Glosario. 45 Glándulas mamarias 47 Principales métodos de estudio en mammografía. 48 Clasificacion de las mamas. 49 Galactografía. Otros usos diagnósticos del mamografo. 51 54 Algunas de las patologías más frecuentes que pueden afectar a las glándulas mamarias 52 Página Índice. 53/54