Guia rapida de urgencias pediatria 2014

GUÍA RÁPIDA DE URGENCIASEN PEDIATRÍA, 2014 J. Pérez-Lescure Picarzo, D. Crespo Marcos, C. Bezanilla López, M. Rupérez Lucas, L. Ayala Bernaldo de Quirós, M. Bueno Campaña, A. Barasoain Millán. Área de Pediatría y Neonatología. Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Alcorcón, Madrid. Anafilaxia – Diagnóstico anafilaxia. Criterios clínicos Tabla 1 – Shock anafiláctico Tabla 2 Ansiedad Crisis de ansiedad Tabla 3 Antibióticos empíricos en urgencias: meningitis y sepsis Tabla 4 Arritmias – Trazados ECG Tabla 5 – Bradicardia Tabla 6 – Taquicardia Tabla 7 – Taquicardia con QRS estrecho probablemente supraventricular Tabla 8 – Taquicardia con QRS ancho probablemente ventricular Tabla 9 Asma – Crisis asmática moderada/grave Tabla 10 – Escala de Downes-Wood de gravedad de la crisis asmática Tabla 11 Atragantamiento Bronquiolitis Desobstrucción de la vía aérea en lactantes y niños Tabla 12 Tratamiento de la bronquiolitis moderada-grave Tabla 13 Cardiopatía congénita – Crisis hipóxica en la Tetralogía de Fallot Tabla 14 – Prostaglandinas en el recién nacido Tabla 15 Coma / disminución del nivel de conciencia – Manejo general Tabla 16 – Escala de coma de Glasgow Tabla 17 – Escala de coma de Glasgow para lactantes Tabla 18 Crisis convulsiva Tabla 19 – Estatus convulsivo refractario Tabla 20 – Convulsión por hiponatremia Tabla 21 – Crisis convulsiva neonatal Tabla 22 – Convulsión secundaria en el neonato Tabla 23 Deshidratación y fluidoterapia – Necesidades basales Tabla 24 – Sueros habituales Tabla 25 – Rehidratación oral Tabla 26 – Rehidratación IV Tabla 27 Diabetes mellitus Cetoacidosis diabética en urgencias Tabla 28 Fiebre – Manejo de la fiebre sin foco en el neonato Tabla 29 – Manejo de la fiebre sin foco en lactantes de 1-3 meses Tabla 30 – Manejo de la fiebre sin foco en lactantes de 3-36 meses Tabla 31 – Criterios de bajo riesgo en lactantes febriles < 3 meses Tabla 32 – Escala YIOS en lactantes febriles < 3 meses Tabla 33 – Escala de YALE en lactantes febriles 3-36 meses Tabla 34 – Criterios analíticos de riesgo elevado de infección bacteriana grave en lactantes febriles de 3 a 36 meses Tabla 35 – Orina patológica Tabla 36 Hipertensión arterial Crisis hipertensiva Tabla 37 Hipoglucemia Tabla 38 Insuficiencia cardíaca Tabla 39 – Parada cardiorrespiratoria inminente, signos de alarma Tabla 40 Insuficiencia renal aguda Definición Tabla 41 – Cálculo de la función renal Tabla 42 – Valores normales de la creatinina y filtrado glomerular en neonatos Tabla 43 – Valores normales de la creatinina y filtrado glomerular en lactantes y niños Tabla 44 – Índices urinarios de IRA Tabla 45 – Prevención y manejo conservador de la IRA Tabla 46 – Indicaciones del tratamiento sustitutivo renal Tabla 47 – Insuficiencia suprarrenal/crisis adrenal Tabla 48 Intoxicaciones Sospecha de intoxicación. Antídotos: benzodiacepinas, opiáceos Tabla 49 Intubación Material para optimizar la vía aérea y ventilación Tabla 50 – Fármacos en la intubación Tabla 51 – Secuencia para la intubación estándar Tabla 52 – Parámetros iniciales de ventilación mecánica en el lactante y el niño mayor Tabla 53 – Perfusión sedoanalgesia en paciente intubado Tabla 54 Kawasaki (enfermedad de) Tabla 55 – Algoritmo ante sospecha de forma incompleta Tabla 56 Laringitis aguda. Tratamiento Tabla 57 Niño grave en urgencias Diagnóstico diferencial según forma de presentación Tabla 58 – Diagnóstico diferencial del neonato (< 1 mes) grave en urgencias Tabla 59 Politrauma / TCE grave. Estabilización inicial Tabla 60 RCP avanzada en niños Tabla 61 – RCP avanzada con ritmos no desfibrilables: asistolia, AESP Tabla 62 – RCP avanzada con ritmos desfibrilables Tabla 63 – Fármacos inotrópicos en la estabilización posreanimación Tabla 64 Sedación / analgesia Sedoanalgesia en procedimientos cortos Tabla 65 – Anestésicos locales Tabla 66 – Fármacos sedantes Tabla 67 – Fármacos analgésicos Tabla 68 – Antídotos Tabla 69 – Óxido nitroso Tabla 70 – Clasificación de la ASA Tabla 71 – Escala de Ramsay y Miller Tabla 72 Shock Manejo inicial Tabla 73 Tablas de referencia – Frecuencia cardiaca normal Tabla 74 – Frecuencia respiratoria normal Tabla 75 – Estimación del peso para la edad Tabla 76 – Presión arterial Tabla 77 – Constantes en el recién nacido Tabla 78 – Test de Apgar Tabla 79 – Test de Silverman Tabla 80 – Fármacos habituales en pediatría. Dosificación Tabla 81 © J. Pérez-Lescure Picarzo l Edita: Exlibris Ediciones, S.L. Reservados todos los derechos. Ni la totalidad, ni parte de este libro, pueden reproducirse o transmitirse por ningún tipo de procedimiento electrónico y mecánico o cualquier almacenamiento de información y sistema de recuperación, sin permiso escrito del autor. DIAGNÓSTICO ANAFILAXIA CRITERIOS CLÍNICOS 1 (uno de los tres siguientes puntos) 1. Comienzo agudo, participación de piel y/o mucosas y al menos uno de los siguientes: ■ Compromiso respiratorio ■ Hipotensión o signos de hipoperfusión tisular 2. Comienzo agudo tras exposición a un probable alérgeno y al menos dos de los siguientes: ■ Afectación de piel y/o mucosas ■ Compromiso respiratorio ■ Hipotensión o signos de hipoperfusión tisular ■ Síntomas gastrointestinales persistentes 3. Hipotensión tras exposición a un alérgeno conocido 2 SHOCK ANAFILÁCTICO Medidas generales ■ Asegurar vía aérea, comprobar ventilación y circulación, monitorizar ■ Oxígeno 100% ■ Torniquete si picadura (aflojar durante 1 minuto cada 5) Adrenalina 1/1000 IM/SC (cara anterolateral del muslo): 0,01 mg/kg (0,01 ml/kg); máximo 0,5 mg (0,5 ml). Se puede repetir cada 5-15 minutos si es necesario En casos muy graves: Adrenalina 1/10 000 IV (1 ampolla de adrenalina + 9 ml de SSF): administrar 0,1 ml/kg de la dilución (máximo 5 ml). Se puede repetir cada 5-10 minutos si es necesario Si hipotensión Bolos de SSF, 20 ml/kg, en 10-15 minutos ■ Si broncoespasmo: Salbutamol nebulizado 0,03 ml/kg (máx 1 ml, mín 0,25 ml) ■ Si estridor: Adrenalina nebulizada 0,5 ml/kg (máx 5 ml) ■ Hidrocortisona (Actocortina®): 10 mg/kg IM/IV (máx 500 mg) ■ Dexclorfeniramina (Polaramine®): 0,15 mg/kg IM/IV (máx 5 mg) ■ Ranitidina: 1,5 mg/kg IM/IV (máx 50 mg) Si persiste hipotensión ADRENALINA perfusión IV (ver tabla 64) 0,1-2 mcg/kg/minuto 1 3 ANSIEDAD. CRISIS DE ANSIEDAD Anamnesis y exploración física Descartar organicidad: hipoglucemia, crisis asmática, intoxicación, arritmias, hipertiroidismo Constantes y pruebas complementarias TA, Sat 02, glucemia capilar, ECG, Rx de tórax, tóxicos en orina ¿Hiperventilación?: respirar en bolsa de plástico Diazepam (Valium®, Diazepam®): 0,5 mg/kg/dosis VO ó 0,2 mg/kg IV/IM (máx 5 mg/dosis en < 5 años y 10 mg/dosis en > 5 años) o Lorazepam (Orfidal®): 0,05 mg/kg/dosis VO/IM (máx 2 mg/dosis) o Clorazepato dipotásico (Tranxilium®): 0,2 mg/kg/dosis IM/IV; 0,5 mg/kg/dosis VO, (máx 1-2 mg/kg/día ó 50 mg/día) Interconsulta a Psiquiatría 2 15 mg/kg/6h. 100 mg/kg/día (c/6 h) ITU o ninguno Gram (+) o desconocido: Cefotaxima 200 mg/kg/día (c/6 h) + Vancomicina 40-60 mg/kg/día (c/6 h) Gram (-): Cefotaxima 200 mg/kg/día (c/6 h) Foco Cefotaxima gastrointestinal 100 mg/kg/día (c/6 h) + Metronidazol 30 mg/kg/día (c/6 h) o Clindamicina 20-45 mg/kg/día (c/6-8 h) Ningún foco Imipenem y tratamiento 60 mg/kg/día AB IV previo (c/6-8 h) * Previo al antibiótico: dexametasona 0. 2 días 3 .ANTIBIÓTICOS EMPÍRICOS EN URGENCIAS (VÍA IV) 4 Edad Meningitis* Sepsis <3m Ampicilina 200 mg/kg/día (c/6 h) + Cefotaxima 200 mg/kg/día (c/6 h) Ampicilina 100 mg/kg/día (c/6 h) + Cefotaxima 100 mg/kg/día (c/6 h) >3m Según tinción Gram del LCR: Foco Cefotaxima respiratorio. 4 ..5 ARRITMIAS Taquicardia sinusal Taquicardia supraventricular Taquicardia ventricular Taquicardia ventricular Continúa en pág.. siguiente. 5 ARRITMIAS (continúa) Taquicardia ventricular Taquicardia ventricular tipo Torsade de Pointes Fibrilación ventricular Fibrilación ventricular 5 . 2 ml/kg de preparación 1+9. monitorizar Si ausencia de pulso: RCP ¿Persiste repercusión hemodinámica? No Si pulso.1 ml/kg de la ampolla de adrenalina sin diluir Si persiste bradicardia o respuesta sólo transitoria a adrenalina. perfusión y respiración normal no es necesario tratamiento urgente.5 mg) 10 ml en adolescentes (= 1 mg) Considerar marcapasos transcutáneo en bradicardia que no responde a medidas anteriores 6 . ventilación.1 mg) ■ Dosis total máxima: 5 ml en niños (= 0. Monitorizar y evaluar Sí Masaje cardiaco si a pesar de oxigenación y ventilación adecuada la FC es < 60 lpm y con mala perfusión No ¿Persiste repercusión hemodinámica? Sí Adrenalina cada 3-5 minutos: ■ IV 0. IV (1 amp de atropina + 9 ml de SSF) ■ Repetir cada 5 minutos ■ Dosis mínima 1 ml (= 0.02 mg/kg = 0.1 ml/kg de la preparación 1+9 (1 ampolla de adrenalina + 9 ml de SSF) ■ ET 0. apertura vía aérea. considerar perfusión de adrenalina o isoproterenol (ver tabla 64) Si hiperestimulación vagal: Atropina: 0.6 BRADICARDIA Con pulso presente y repercusión hemodinámica Oxígeno. vía IV Analizar duración QRS QRS estrecho (< 0. Eje P no está entre 0º y 90º FC constante en el tiempo Frecuencia: • Lactantes 220 lpm • Niños 180 lpm Puede producir repercusión hemodinámica Valoración Repercusión hemodinámica Leve Grave Débil/ausente Ausente Pulso central Presente Débil/ausente Tiempo relleno capilar > 2 seg >> 2 seg Mala Muy mala Normal Hipotensión Obnubilado Coma Pulso periférico Perfusión TA Nivel de conciencia Continúa en pág.08 seg) PROBABLEMENTE SUPRAVENTRICULAR Evaluar el ritmo con ECG de 12 derivaciones o en monitor Probable taquicardia sinusal: Ondas P presentes/normales.08 seg) Probablemente supraventricular QRS ancho (> 0.7 TAQUICARDIA Asegurar la vía aérea. circulación. monitorizar. 7 .08 seg) Probablemente ventricular Tabla 8 Tabla 9 8 TAQUICARDIA CON QRS ESTRECHO (< 0. Eje P entre 0º y 90º Frecuencia cardiaca variable Intervalo RR variable con PR constante Frecuencia: • Lactantes < 220 lpm • Niños < 180 lpm No suele producir repercusión hemodinámica Buscar y tratar causa: Analgesia si dolor Antitérmicos si fiebre Sedación si agitación Corrección hipovolemia Probable taquicardia supraventricular: Ondas P ausentes o anormales. ventilación. siguiente... oxígeno. 08 seg) PROBABLEMENTE SUPRAVENTRICULAR (continúa) Con repercusión hemodinámica leve (estable) Con repercusión hemodinámica grave (inestable) Maniobras vagales Valsalva.2 mg/kg Adenosina 0.2 mg/kg IV (máx 12 mg) en bolo rápido Amiodarona 5 mg/kg IV en 10-20 minutos Amiodarona 5 mg/kg IV en 20-30 minutos Adenosina: Adenocor® amp 2 ml/6 mg Amiodarona: Trangorex® amp 3 ml/150 mg Cardioversión sincronizada con sedación 0. hielo en la cara.5-1 J/kg Adenosina 0.1 mg/kg IV (máx 6 mg) en bolo rápido Cardioversión sincronizada con sedación 2 J/kg Adenosina 0.5-1 J/kg 8 .1-0. naúsea Cardioversión sincronizada con sedación 0.2 mg/kg IV (máx 12 mg) en bolo rápido Adenosina 0.8 TAQUICARDIA CON QRS ESTRECHO (< 0. 1 mg/kg IV (máx 6 mg) en bolo rápido Cardioversión sincronizada con sedación 0. hipotensión o Torsade de Pointes Adenosina 0. hielo en la cara. naúsea Amiodarona 5 mg/kg IV en 20 minutos Se puede repetir tres veces la dosis (máx 15 mg/kg) Parar administración si bradicardia.500 mg Cardioversión sincronizada con sedación 1-2 J/kg Amiodarona: Trangorex® amp 3 ml/150 mg Adenosina: Adenocor® amp 2 ml/6 mg 9 .08 seg) PROBABLEMENTE VENTRICULAR 9 Valoración repercusión hemodinámica Con repercusión hemodinámica leve (estable) Con repercusión hemodinámica importante (inestable) ¿Posibilidad de taquicardia supraventricular con conducción aberrante? Cardioversión sincronizada con sedación 0.5-1 J/kg Sulfato de Magnesio: Sulmetin® amp 10 ml/1.5-1 J/kg Sí Cardioversión sincronizada con sedación 2 J/kg No Amiodarona 5 mg/kg IV en 10-20 minutos Si taquicardia ventricular tipo Torsade Pointes: sulfato de magnesio 25-50 mg/kg IV (máx 2 g en 10-20 minutos) Maniobras vagales: Valsalva.TAQUICARDIA CON QRS ANCHO (> 0. 15 mg/kg) + 2 ml SSF: 1 dosis cada 20 minutos x 3 dosis.15 mg/kg/dosis) o continuo (0. respirador 5mg/1ml): 0.. Exploración. valorar Gasometría* y Rx Crisis moderada Crisis grave ■ Distress respiratorio moderado Downes Wood 4-7 ■ AP: Asma grave. valorar Gasometría* Tratamiento 1ª hora O2 para Sat O2 >92-95% Salbutamol: ■ Nebulización (sol. 0. IV ■ Sulfato de Mg: 30-50 mg/kg (Máx. Dosis Mín.1mg/puff) + cámara espaciadora: 3-7 puffs cada 20 minutos x 3 dosis Bromuro Ipratropio (BI) Inhalado si crisis severa y niño >6 años (junto a salbutamol): ■ Nebulización: (500 mcg/2 ml) 1 dosis cada 20 minutos x 3 dosis ó ■ MDI (0.25 mg). cada 60 min Tratamiento: ■ 02 para SatO2>92-95%.02 mg/puff) + cámara espaciadora: 4-10 puffs cada 20 minutos x 3 dosis Prednisolona VO ó Metilprednisolona VO/IV 1-2 mg/kg (Máx.03 ml/kg (=0.25 ml (1. 2g) IV en 20min Reevaluación en 1-2 horas *Gases capilares/venosos: útiles para medir pCO2 (pCO2 venosa ≈ 5-8 mmHg por encima de pCO2 arterial) Continúa en pág. 20 mg/h) ■ BI nebulizado cada 3 h ■ Corticoides: 1 mg/kg/cada 6h. Dosis Máx. 1ml (5 mg) ó ■ MDI (0.3-0.. 10 .5 mg/kg/h Máx. Pulsioximetría. siguiente. Escala (Downes Wood).10 CRISIS ASMÁTICA MODERADA/GRAVE (ESCALA DE DOWNES-WOOD > 4 PUNTOS) Anamnesis. 60 mg) Reevaluación en 1 hora Exploración. Saturación O2. Downes Wood >8 ■ No mejoría tras tratamiento inicial Tratamiento: ■ 02 para SatO2>92% ■ Salbutamol y BI neb. FR y FC. ■ Salbutamol nebulizado horario durante 1-2 horas (0. 2 en 0. FR: 12-25/minuto. UCIP ■ 02+ Salbutamol neb.6) ■ Fatiga respiratoria y deterioro neurológico pese a gasometría aceptable.28) ó hipoxemia (PO2 arterial <60 mmHg con FiO2>0.1-0. 2 g) IV en 20min Indicaciones de intubación/ventilación mecánica Absolutas: ■ Parada cardiorrespiratoria ■ Hipoxemia grave ■ Deterioro rápido del nivel de consciencia Relativas: ■ Disnea grave + hipercapnia (PCO2* >55 mmHg. IV ■ Sulfato de Mg IV: 30-50 mg/kg (Máx. PEEP: presión positiva al final de la espiración. No distress ■ Sat 02 > 92-95% ■ EF: Downes Wood 4-7 ■ Sat 02 <92% ■ Distress severo. PO2 < 60 mmHg ALTA A DOMICILIO con salbutamol y corticoides: Prednisolona ó Metilprednisolona VO 1-2 mg/kg (Máx. PMAP: presión media de la vía aérea 11 . obnubilación Downes Wood >8 ■ Sat 02 <90%.2 mcg/kg/min cada 15 min (hasta 1 mcg/kg/min) *Gases capilares/venosos: útiles para medir pCO2 (pCO2 venosa ≈ 5-8 mmHg por encima de pCO2 arterial) Considerar ventilación mecánica Parámetros iniciales del respirador: ventilación controlada por volumen Parámetros a vigilar: Parámetros a programar: ■ Presión pico: < 50 (ideal 40) ■ Vt: 8-10 ml/kg. pH <7. tras último tratamiento. FR y SatO2. continuo y BI ■ Corticoides 1 mg/kg/cada 6h. 60 mg/día) HOSPITALIZACIÓN ■ 02 + Monitor: Sat 02. Vt: volumen tidal. ■ Corticoides 1-2 mg/kg/d c/8-12h ■ Considerar: Sulfato de Mg 30-50 mg/kg (Máx.10 CRISIS ASMÁTICA MODERADA/GRAVE (ESCALA DE DOWNES-WOOD > 4 PUNTOS) (continúa) Reevaluación en 1-2 horas Buena respuesta en 1-2 h: Respuesta parcial en 1-2 h: Mala respuesta en 1-2 h: ■ Mejoría mantenida 60 min. Gasometría capilar. Subir de 0. PEEP: 0-2.2 mcg/kg/min. PC02 > 45 mmHg. FiO2: 100% (después la necesaria para SatO2 > 91%) Monitorización continua de FC. ■ EF: Buena ventilación. FC y FR ■ Salbutamol y BI nebulizados c/2-4 h. 2g) IV en 20’ c/6h ■ Valorar Teofilina IV Dosis carga: 3-6 mg/kg IV en 20 minutos (nivel terapéutico: 10-20 mcg/ml) Mantenimiento: >1 año: 1mg/kg/hora ■ Valorar Salbutamol IV (medir niveles K) Dosis carga: 10 mcg/kg IV en 15 minutos Perfusión: 0. relacion i/e: ■ PMAP: < 35 1/3-1/6. Dar 5 golpes en la espalda 2. DESOBSTRUCCIÓN ATRAGANTAMIENTO. DESOBSTRUCCIÓN 12 12 DE LA VÍA YAÉREA DE LA VÍA AÉREA EN LACTANTES NIÑOSEN LACTANTES Y NIÑOS Tos no efectiva Inconsciente 1.11 ESCALA DE DOWNES-WOOD DE GRAVEDAD DE LA CRISIS ASMÁTICA Puntuación O 1 Cianosis No Sí Ventilación 2 3 Buena. Mirar la boca y extraer cuerpo extraño si es accesible 2. Continuar hasta que se resuelva la obstrucción o la tos no sea efectiva . Repetir ciclo mientras esté consciente Inconsciente 12 Animar a toser 1. Grave 8-14 puntos ATRAGANTAMIENTO. Abrir la vía aérea 3. Hacer 5 insuflaciones 4. Comprobar expulsión 4. intercostal Sibilancias No Final de la espiración 46-60 Silente >60 + Supraclavicular + y aleteo nasal Suprasternal Toda la espiración Inspiración y espiración Crisis leve 1-3 puntos. Masaje y ventilación: 15/2 ó 30/2 5. Moderada 4-7 puntos. Cada 2 minutos mirar la boca y extraer cuerpo extraño si es accesible Tos efectiva Consciente 1. Hacer 5 compresiones tórax (< 1 año) o abdominales (> 1 año) 3. simétrica Regular. simétrica Muy disminuida Frecuencia cardiaca <120 >120 Frecuencia respiratoria <30 31-45 Tiraje No Subcostal. Posición genupectoral: piernas en flexión forzada sobre muslos y muslos en flexión forzada sobre abdomen 2.1-0.5 ml/kg (máx 3 ml) + 2 ml SSF/6h nebulizada (aumentar la frecuencia si precisa) CRISIS HIPÓXICASCRISIS EN LAHIPÓXICA TETRALOGÍA DE TETRALOGÍA FALLOT 14 EN LA DE FALLOT 14 1. 13 ESCALA DE DOWNES-WOOD > 8 ESCALA DE DOWNES-WOOD > 8 1.03 ml/kg/dosis (mín 0. Si no respuesta al salbutamol: L-Adrenalina (1:1.01-0.2-0. Sedación (neonato. lactante. Corrección de la acidosis: bicarbonato sódico 1 mEq/kg IV (puede repetirse cada 10-15 minutos) 5.5-2 mg/kg IV (ó 3-5 mg/kg IM) Midazolam: 0.000) 0. Prueba terapéutica: Salbutamol solución respirador 0. niño): una de las siguientes opciones Sulfato mórfico: 0. Oxígenoterapia al 100% 3. 13 MODERADA-GRAVE.1 mg/kg/dosis IV (máx 1 mg) 13 . Oxígeno para SatO2 > 92% 2. Propranonol: 0.25 ml.4 mg/kg IN) 4.1 mg/kg SC/IM (máx 15 mg/dosis) Ketamina: 0.2 mg/kg IV/IM (ó 0.TRATAMIENTO TRATAMIENTO BRONQUIOLITISBRONQUIOLITIS MODERADA-GRAVE. máx 1 ml) hasta 3 aerosoles según respuesta 3. 5 ml/h = 0. acidosis metabólica Central SatO2 < 85% PO2 < 50 Canalizar. Fiebre. hipotermia.03 mcg/kg/minuto Efectos adversos: apnea en las primeras 6 horas (monitorizar. drenaje venoso pulmonar anómalo total Controles: gases a los 15 minutos del inicio de la perfusión Traslado 14 .. si se traslada intubar). ↑ tiempo recoloración. taquicardia. Fallot. TA < P3. oligo/anuria. extremidades frías. Convulsiones Contraindicaciones: hipertensión pulmonar. policitemia. Valorar Inotropos: Dobutamina + Dopamina Bicarbonato 1M diluido 1/2 con SSF: 1 mEq/kg Furosemida: 1mg/kg Descartar infección PO2 > 150: Patología pulmonar Hiperoxia O2 100% 10-15 minutos Valoración por gasometría o monitor de PO2 cutáneo (no con saturación) Rx Tórax: cardiomegalia y edema agudo de pulmón Sospecha cardiopatía con circulación sistémica ductus dependiente (coartación Ao. pulsos débiles..º: dobutamina). hipoplasia cavidades izquierdas. 2.). atresia pulmonar.05 mcg/kg/minuto Preparación: 0.5 mg = 500 mcg Vena periférica.1 mcg/kg/minuto 1.1 mcg/kg/minuto (se mantiene aproximadamente 30 minutos: pasar a mantenimiento cuando aumente la PO2) Mantenimiento: 0.03-0.) PO2< 150: Sospecha cardiopatía con circulación pulmonar ductus-dependiente (T. taquipnea.. cutis reticular. atresia tricúspide. Hipotensión (1. arteria o vena umbilical Choque: 0.º: SSF 10 ml/kg.INDICACIONES DE LAS PROSTAGLANDINAS EN EL RECIÉN 15 INDICACIONES DE LAS PROSTAGLANDINAS EN EL RECIÉN 15 NACIDOA (PREVIO A LA VALORACIÓN POR CARDIOLOGÍA) NACIDO (PREVIO LA VALORACIÓN POR CARDIOLOGÍA) Síntomas de bajo gasto de inicio brusco en RN < 72 horas Cianosis neonatal Síntomas de shock: Color grisáceo.12 mg/kg en 100 ml Glucosado 5% 5 ml/h = 0. estenosis aórtica crítica. hepatomegalia Distress respiratorio Acidosis metabólica Periférica Acrocianosis con mucosas sonrosadas y SatO2 > 95% Identificar Hipoglucemia. transposición grandes vasos Iniciar PGE1 Alprostadil® 1 ml = 0.. palidez. ........................................................... 5 Irritable ................. procesos expansivos........ 4 Al hablarle .................................... hemorragia intracraneal Actitud inicial ABC: asegurar vía aérea............... 4 Llanto al dolor .......................................................... 2 Ausencia .............. 2 Ausencia ......................... P........... temperatura........................ 3 Extensión al dolor .............. 6 Retirada al tocar . hipoglucemia..... K................................................. urea........... 1 Mejor respuesta Apertura de ojos Espontánea ................................. 3 Al dolor ................. 5 Retirada al dolor ......................................... 3 Quejido al dolor ............................... TA..... Glasgow < 8.......................... transaminasas................................ sodio)............................ Na.......... signos de HTIC (HTA + bradicardia + bradipnea) Si alteración neurológica focal: sospechar lesión estructural Si alteración neurológica simétrica: sospechar etiología tóxica...... alteraciones electrolíticas (calcio....................... Ca............... 1 DE GLASGOW 15 14 ....................... comprobar ventilación....... 4 Al hablarle ................... Mg.................... 5 Retirada al dolor ................ 1 Motora Obedece órdenes ....... creatinina.......... 2 No responde ............................................................ signos de hipertensión intracraneal........ hipertensión intracraneal. encefalitis Ingestión drogas/tóxicos: (sospechar siempre que no haya causa evidente) Metabólico: cetoacidosis diabética. FR................ 2 Ausencia ................. exantemas....................................................................................... metabólica Pruebas complementarias a considerar Analítica general: glucosa.............................. 4 Flexión al dolor ..................... 2 Ausencia ............................ errores congénitos del metabolismo Lesiones intracraneales: traumatismo................................................ fondo de ojo.................. rigidez de nuca... FC Vía IV periférica Oxigenoterapia Considerar intubación ET si: Apnea................................................... comprobar circulación Monitorización: pulsioximetría. 6 Localiza dolor . 1 Verbal Balbuceo ................. 3 Extensión al dolor .... 3 Sonidos incomprensibles .... signos de TCE.. depresión respiratoria progresiva Exploración física Constantes vitales................ 2 Ausencia ............................. 3 Al dolor ....... 1 Motora Movimientos espontáneos ................DEL NIVEL DE CONCIENCIA/COMA DISMINUCIÓN DELDISMINUCIÓN NIVEL DE CONCIENCIA/COMA 16 16 Etiología Convulsión: post-ictal/estatus epiléptico Infección: meningitis....................................................................... 1 Verbal Orientado ........................................ 4 Palabras inadecuadas ................................ magnesio................................................................................................... 5 Confuso .... ECG................................... hemograma.... hemocultivo Tóxicos en sangre y orina TC craneal Punción lumbar Si es epiléptico conocido: niveles de anticomiciales ESCALA DE ESCALA COMA DE COMA 17 17 ESCALA DE ESCALA COMA DE DE COMA DE 18 18 DE GLASGOW GLASGOW PARAPARA LACTANTES GLASGOW LACTANTES Mejor respuesta Apertura de ojos Espontánea . amonio..................................... 4 Flexión al dolor ...................... gasometría................................................................... 500 mg) 15 minutos VPA Opción B Alternativas 6 FB 2. 1500 mg). 1 g) en 15 minutos LEV: 20-30 mg/kg (máx. 1 g) 5 minutos Opción A 2 1 4 3 Tratamiento de estatus refractario 6 VPA 2.5 mg (5-9 años) – 10 mg (>10 años) DZP: diacepam s Stesolid® (rectal): – 5 mg <2 años – 10 mg >2 años s Valium® IV 10 mg/2 cc – 1cc = 5 mg 19 CRISIS CONVULSIVA .ª dosis a 10 mg/kg (máx.1-0.3 mg/kg (máx. 1500 mg) 5 FB: 20 mg/kg IV (máx. 10 mg) o Midazolam IV: 0. 10 mg) o Lorazepam IV: 0. 4 mg) 5-10 minutos s Si no se puede canalizar vía periférica.ª dosis 10 mg/kg (máx. 10 mg) 5 minutos VÍA ACCESIBLE: Diacepam IV: 0. 10 mg) o Diacepam rectal: 0.s s s s s 16 3 5-10 minutos 6 DPH 2.3 mg/kg (máx. 10 mg) 2.ª dosis 10-15 mg/kg + PC 1-3 mg/kg/h 5 20 mg/kg IV lento (en 3-5 minutos) (máx.1 mg/kg (máx. intentar vía central o intraósea Coger vía (mejor x 2) Analítica Determinar temperatura rectal y TA Monitorizar (Pulsi-O2. 500 mg) 5 DPH 20 mg/kg IV lento (en 20 min) (máx.2 mg/kg (máx.3 mg/kg (máx. en 15 minutos 3 NO VÍA ACCESIBLE O MEDIO EXTRAHOSPITALARIO: Midazolam bucal: 0. considerar: Midazolam IM: 0.5 mg/kg (máx. 500 mg) LEV 2.ª dosis de benzodiazepina s Si persiste crisis y no hay vía.5 mg (6-12 meses) – 5 mg (1-4 años) – 7.ª dosis 10 mg/kg (máx. ECG) Glucemia capilar s Vía aérea permeable s O2 en gafas al 100% s Valorar: – Cánula orofaríngea – Aspirar secreciones LEV: levetirazetam (Keppra®) Vial de 500 mg/5 cc Fenobarbital (Luminal®) Vial de 200 mg/1 cc VPA: valproato (Depakine®) Vial de 400 mg/4 cc (1 cc = 100 mg) DPH: fenitoína Vial de 250 mg/5 cc (1 cc = 50 mg) s Diluir solo en SSF (20-50 ml) s Administrar muy lento (20 min) MDZ: midazolam s Midazolam IV: – Vial de 5 mg/5 cc (1 cc = 1 mg) – Vial de 15 mg/3 cc (1cc = 5 mg) s Midazolam bucal: – 2. 1-0.5-5 mg/12 h IV o VO s ABC s Analítica con hemograma y bioquímica con iones s Glucemia inmediata s Corrección de glucosa y calcio en caso de alteración 1 2 17 3 Considerar.PIRIDOXINA 100 mg IV (hasta 500 mg) PIRIDOXAL FOSFATO 10 mg/kg IV y mantenimiento a 10-40 mg/kg/día VO o IV BIOTINA V10-20 mg/día (VO o IM) Ác.15 mg/kg IV + PC a 0.3 mg/kg IV + PC a 0. FOLÍNICO V2. cada 15 min (máximo total de 30-40 mg/kg) DZP 0.3 mg/kg/h Alternativa a MDZ s LEV 20-30 mg/kg IV o s VPA: 15 mg/kg IV en 5 min + PC de 1-2 mg/kg/h Alternativas MDZ: midazolam Vial de 5 mg/5 cc (1 cc = 1 mg) Vial de 15 mg/3 cc (1cc = 5 mg) DZP: diacepam (Valium®) Vial de 10 mg/2 cc (1cc = 5 mg) LEV: levetirazetam (Keppra®) Vial de 500 mg/5 cc VPA: valproato (Depakine®) Vial de 400 mg/4 cc (1 cc = 100 mg) DPH: fenitoína Vial de 250 mg/5 cc (1 cc = 50 mg) s Diluir solo en SSF (20-50 mg) s Administrar muy lento (20 min) Fenobarbital (Luminal®) Vial de 200 mg/1 cc ESTATUS CONVULSIVO REFRACTARIO 20 (Viene de la tabla 19) .1-0. si no etiología conocida MDZ Bolo inicial de 0.4 mg/kg/h 10 minutos DPH 20 mg/kg IV (en SSF) lento (1 mg/kg/min) 10 minutos FENOBARBITAL 15-20 mg/kg IV (en 5-10 min) Bolos a 5 mg/kg. Mantenimiento: según el grado de hiponatremia 18 . en 20 minutos Preparación ClNa 3%: Si tenemos ClNa 1M: diluír al medio: 1/2 ClNa 1M + 1/2 de agua destilada Si tenemos ClNa 2M: diluír al cuarto: 1/4 ClNa 2M + 3/4 de agua destilada 2. Bolo de ClNa 3% (~0.21 CONVULSIÓN POR HIPONATREMIA 1.5 M): 2-3 ml/kg. PIRIDOXINA 100 mg IV (hasta 500 mg) PIRIDOXAL FOSFATO 10 mg/kg IV y mantenimiento a 10-40 mg/kg/día VO o IV BIOTINA V10-20 mg/día (VO o IM) Ác.5-5 mg/12 h IV o VO s ABC s Analítica con hemograma y bioquímica con iones s Glucemia inmediata s Corrección de glucosa y calcio en caso de alteración 1 2 19 3 Considerar.15 mg/kg IV + PC a 0.1-0. cada 15 min (máximo total de 30-40 mg/kg) DZP 0. si no etiología conocida MDZ Bolo inicial de 0.1-0. FOLÍNICO V2.4 mg/kg/h 10 minutos DPH 20 mg/kg IV (en SSF) lento (1 mg/kg/min) 10 minutos FENOBARBITAL 15-20 mg/kg IV (en 5-10 min) Bolos a 5 mg/kg.3 mg/kg/h Alternativa a MDZ s LEV 20-30 mg/kg IV o s VPA: 15 mg/kg IV en 5 min + PC de 1-2 mg/kg/h Alternativas MDZ: midazolam Vial de 5 mg/5 cc (1 cc = 1 mg) Vial de 15 mg/3 cc (1cc = 5 mg) DZP: diacepam (Valium®) Vial de 10 mg/2 cc (1cc = 5 mg) LEV: levetirazetam (Keppra®) Vial de 500 mg/5 cc VPA: valproato (Depakine®) Vial de 400 mg/4 cc (1 cc = 100 mg) DPH: fenitoína Vial de 250 mg/5 cc (1 cc = 50 mg) s Diluir solo en SSF (20-50 mg) s Administrar muy lento (20 min) Fenobarbital (Luminal®) Vial de 200 mg/1 cc CRISIS CONVULSIVA NEONATAL 22 .3 mg/kg IV + PC a 0. CONVULSIÓN SECUNDARIA EN EL NEONATO CONVULSIÓN SECUNDARIA EN EL NEONATO 23 23 Hipoglucemia Glucosado 10% 2 ml/kg IV Hipocalcemia Gluconato Ca 10% 2 ml/kg IV en 10 minutos DESHIDRATACIÓN Y FLUIDOTERAPIA DESHIDRATACIÓN Y FLUIDOTERAPIA 24 24 Necesidades basales Líquidos Electrolitos 0-10 kg: 100 ml/kg 10-20 kg: 50 ml/kg > 20 kg: 20 ml/kg(1) Na: 3 mEq/100 ml Cl: 3 mEq/100 ml K(2): 2 mEq/100 ml (3) Ca : 0.5 litros/día Máximo 40 mEq/l por vía periférica o 80 mEq/l vía central 3 Precipita con bicarbonato 2 De forma práctica se pueden utilizar los sueros siguientes: < de 2 años: 500 ml Glucosalino 1/5 + 10 ml ClK 1M. Ritmo: según líquidos basales Ej. ritmo 33 ml/h Ej.5 mEq/kg/día (en RN 1-2 mEq/kg/día) 1 Máximo líquidos basales: 2. Ritmo: según líquidos basales > de 2 años: 500 ml Glucosalino 1/3 + 10 ml ClK 1M. Lactante de 8 kg: SGS 1/5 500ml + ClK 1M 10 ml: 800 ml/24h. ritmo 83 ml/h 20 . Niño de 45 kg: SGS 1/3 500 ml + ClK 1M 10ml: 2000 ml/24h.5-1. 750 Glucosmón R33 – – 330 1.815 Glucosado 10% – – 100 550 Glucosado 5% – – 50 275 Suero fisiológico (ClNa 0.000 1. 2 ml/kg por cada vómito Si precisa más de 150 ml/kg/día debe valorarse rehidratación IV 21 18 . 100 ml/kg en 6 h en moderadas Ofrecer pequeñas cantidades (5-10 ml) cada 5 minutos.9%) 154 – – 308 Glucosalino 1/2 77 – 25 290 Glucosalino 1/3 51 – 33 285 Glucosalino 1/5 31 – 40 280 ClNa 20% 3. Isotonar®) Volumen déficit: 50 ml/kg en 4 h en deshidrataciones leves.000 167 167 – 336 1.800 Bicarbonato 1/6 M Bicarbonato 1 M REHIDRATACIÓN ORAL 26 REHIDRATACIÓN ORAL 26 Se utilizan soluciones orales con bajo contenido en Na (40-60mEq/l) (Oralsuero®. se considera que fracasa si presenta 4 o más vómitos abundantes Reposición de pérdidas: 5-10 ml/kg por cada deposición líquida.400 – – 6.000 – – 2.SUEROS HABITUALES 25 SUEROS HABITUALES 25 Na/Cl mEq/L HCO3 mEq/L Glucosa g/L Osmolaridad mOsm/L Glucosmón R50 – – 500 2. Sueroral hiposódico®.026 ClNa 1M 1.000 – 1.800 ClNa 3% 513 – – 1. Diarrea grave: 75 ml/kg/día 22 . reponer 2/3 el primer día y 1/3 el segundo día Pérdidas mantenidas Diarrea leve: 25 ml/kg/día.20.6 x kg (ClNa 20%: 1 ml = 3. EB > -10 Déficit HCO3 (mEq) = EB x peso (kg) x 0.16 mEq) Deshidratación Tiempo reposición del déficit Suero recomendado 24-36 h SGS 1/3 + ClK 20 mEq/L Hipernatrémica Na >150 mEq/L 72 h SGS 1/5 + ClK 20 mEq/L Hiponatrémica(1) Na <130 mEq/L 24 h SGS 1/3 + ClK 20 mEq/L Isonatrémica Na 130-150 mEq/L (1)Se añade al suero mEq de Na según la fórmula Déficit de Na = (135 – Na real) x 0.3 (0.27 REHIDRATACIÓN IV < 2 años > 2 años Frecuencia cardiaca Amplitud pulso Tensión Arterial Tiempo relleno capilar Diuresis Conciencia Ojos Mucosas Turgencia cutánea Perfusión piel Sed Fontanela REHIDRATACIÓN IV 27 Estimación del grado de deshidratación Leve Moderada Grave 5% 5%-10% > 10% 3% 3%-6% > 6% Normal ↑ ↑ Normal Normal o algo ↓ Moderadamente ↓ Normal Normal Normal/↓ Normal ↑ ↑ ↓ ↓↓ ↓↓↓ Alerta Normal o apático Letárgico/comatoso Normal Hundidos Muy hundidos Pastosas Secas Muy secas Normal ↓ ↓↓ Normal Fría Acrocianosis Algo ↑ ↑ ↑↑ Normal Hundida Muy hundida Se debe aportar Necesidades basales + déficit estimado + pérdidas mantenidas Déficit de líquidos = % de deshidratación x 10 x peso (kg) Si Shock Expansión de volemia: 20 ml/kg de SSF en 10-15 minutos que puede repetirse hasta 3 veces Acidosis Tratar si: pH < 7. utilizar Bicarbonato 1/6 M (1 ml = 0.4 mEq) Volumen máximo: 200 ml/kg/día.5 en neonato) Ritmo de reposición variable según gravedad: No urgente: 1/3 en 1 hora con Bicarbonato 1/6 M + 1/3 en 8 horas siguientes Urgente: 1-2 mEq/kg de HCO3 diluido al medio con agua destilada IV en 5 minutos Si precisa expansión. si déficit superior. HCO3 < 12. 30 y/o Bicarbonato < 15 mmol/L) + cetonuria y/o cetonemia franca Paciente en shock. IV Potasio: ■ Iniciar administración según potasio en el momento del ingreso: • K < 2. Posteriormente según valores de K (aumentar concentración a 60 ó 80 mEq/L). Si precisa corrección precoz (alteraciones ECG o sintomático).5 mEq/kg/hora.01 UI/kg/hora) ■ Ritmo inicial: 10 ml/hora (0.5 mEq/L: añadir 20 mEq/L de ClK 1M a expansión inicial.5 mEq/L: comenzar administración con rehidratación inicial antes de la insulina* • K = 3.. EB<-5). Puede también utilizarse cloruro potásico 1M. Preparación: 20 mEq/L de acetato potásico 1M + 20 mEq/L de fosfato dipotásico.3 y/o bicarbonato > 15 mEq/L) ■ Glucemia >250 mg/dl: ■ Glucemia ■ Glucemia < 150 mg/dl: bajar el ritmo aumentar el ritmo de 150-250 mg/dl: hasta un mínimo de 5 ml/hora (3 en insulina 1 ml/hora con continuar el < 2 años y/o aumentar los aportes de el mismo ritmo de suero mismo ritmo glucosa (ver arriba) si persistencia de de la perfusión niveles altos de cetonemia/cetonuria Continúa en pág.5 mEq/L: una vez que quede establecida la diuresis* (*) Se inicia con 40 mEq/l. Máximo por vía periférica: 40 mEq/L. Dosis ClK: 0. expansión inicial: ■ SSF 10-20 ml/kg en 1-2 horas IV ■ Si pH < 6.5% (preparación: 250ml SSF+ 225 ml SG10% + 30 ml Gluc50%) Si persiste glucemia <150 mg/dl: SGS ½ con Glu ±10% (preparación: 250ml SSF+ 200 ml SG10% + 60 ml Gluc50%) Considerar vía central si aportes de Glucosa>12.5-1 mEq/kg.5 mEq/L: comenzar administración al inicio de la insulinoterapia* • K > 5. siguiente. otra para analíticas) Paciente estable o tras la expansión inicial: ■ Rehidratación IV: Necesidades basales + déficit (estimado según gravedad de signos físicos entre 5-10%) ■ Tiempo: 48 horas ■ Ritmo máximo: 10-12 ml/kg/hora ó 4 L/m2/día ■ Suero de rehidratación: • Si glucemia > 300 mg/dl: SSF (al menos durante 4-6 horas) • Si glucemia 300-150 mg/dl: SGS ½ con Glu 5% (preparación: SSF + SG10% a partes iguales) • Si glucemia<150 mg/dl. CETOACIDOSIS DIABÉTICA EN URGENCIAS Glucemia > 200 mg/dl + acidosis metabólica (pH < 7.5 mEq/kg/hora • K < 3. 23 . Evitar descensos de glucemia >100 mg/dl/hora ■ Mantener al menos 12 horas (hasta que pH > 7. 5 ml/hora en niños < 2 años o cetoacidosis leve (ph>7..28 DIABETES MELLITUS. Dilución en ml SSF: nº mEq K x10. Dosis máx 0.2.1 UI/kg/hora). Aumentar concentración de glucosa en suero añadiendo Glucosa al 50% (Gluc50%: 1ml=0.5 gr de glucosa) Inicialmente: SGS ½ con Glu ±7. 2ª hora: SSF 10 ml/kg ■ Preferiblemente 2 vías periféricas (una para fluidoterapia + insulina.5-5.5% y/o osmolaridad >800 mOSm/l ■ Gluconato cálcico 10%: 2 ml/kg/día.9 ó HCO3 < 5 mmol/L: 1ª hora: Bicarbonato 1/6 M 10 ml/kg. en SSF hasta completar un volumen de 100 ml (1 ml/h = 0. Ritmo infusión máx: 0. c/6 horas. Insulinoterapia: ■ A las dos horas de empezar la rehidratación ■ Diluir 1 UI/kg de insulina regular (Actrapid® Humulina regular®). Alternativa o en caso de no respuesta al manitol: CLNa 3% 4-10 ml/kg IV en 30 minutos ■ Disminuir el ritmo de rehidratación a la mitad ■ Aumentar el aporte de glucosa en el suero ■ Si Glasgow < 8: intubación y ventilación mecánica ■ Si precisa ventilación mantener PCO2 >27 24 . CETOACIDOSIS DIABÉTICA EN URGENCIAS (continúa) Criterios de ingreso en UCIP: ■ pH < 7. Se puede repetir a los 30-60 minutos.28 DIABETES MELLITUS. EB > -25 ■ Inestabilidad respiratoria ó hemodinámica ■ Complicaciones neurológicas CRITERIOS DE EDEMA CEREBRAL: (1 criterio diagnóstico o 2 criterios mayores o 1 criterio mayor y 2 menores) ■ Criterios diagnósticos: • Respuesta alterada a estímulos dolorosos • Postura descerebración/decorticación • Afectación de pares craneales • Alteraciones respiratorias ■ Criterios mayores: • Disminución o fluctuación del nivel de conciencia • Incontinencia • Deceleración no justificada de la frecuencia cardiaca más de 20 lpm ■ Criterios menores: • Vómitos • Cefalea • Letargia • TAD > 90 mm Hg • Edad < 5 años Ingreso en UCIP: ■ Cabeza ligeramente elevada ■ Manitol 0.25-1 g/kg en 20 minutos. hemocultivo PCR/PCT Análisis de orina. cultivo de LCR Rx tórax si síntomas respiratorios Ingreso siempre y tratamiento antibiótico IV (ver tabla 4) Valorar posibilidad de ingreso sin antibióticos en neonatos > 15 días con criterios clínicos y analíticos de bajo riesgo (ver tabla 32) y LCR < 8 leucocitos/mm3 + ausencia de gérmenes en Gram *Urocultivo siempre por punción suprapúbica o sondaje vesical MANEJO DEFIEBRE LA FIEBRE FOCO LACTANTES DEMESES 1-3 MESES MANEJO DE LA SINSIN FOCO EN EN LACTANTES 1-3 30 30 Criterios clínicos de bajo riesgo (tabla 32) No Sí Igual que en neonato (Tabla 29) 1 mes Hemograma. urocultivo* Análisis de LCR. cociente neutrófilos inmaduros/totales Hemocultivo Proteína C reactiva (PCR) / Procalcitonina (PCT) Análisis de orina. fórmula manual.MANEJO DE LA FIEBRE SIN FOCO EN EL NEONATO < – 1 MES 29 Estudio completo de sepsis: • • • • • • Hemograma. urocultivo Rx tórax si síntomas respiratorios Criterios analíticos de bajo riesgo (tabla 32) No Sí Sin foco Con foco Punción lumbar Infección urinaria Infección respiratoria Alta a domicilio Control en 24 horas Ingreso y tratamiento antibiótico IV Ver tabla 4 25 22 . hemocultivo PCR/PCT Sistemático orina. Tabla 34) Hemograma. Tabla 34) Estudio completo de sepsis Ingreso y tratamiento antibiótico IV Tira de orina Sospecha de infección urinaria No Tª 39-39.5ºC Tª < 39ºC Niño < 1 a o Niña < 2 a Alta.31 MANEJO DE LA FIEBRE SIN FOCO EN LACTANTES DE 3-36 MESES Regular estado general (YALE 11-15.5ºC No Tira de orina Anormal: Protocolo ITU No Tª > 40 ºC ó edad < 6 meses Sí Normal: Alta. control en 24 horas Hemograma. hemocultivo PCR/PCT Rx si fiebre > 72 horas ¿Criterios analíticos de riesgo elevado de infección bacteriana grave? (Tabla 35) Sí Ingreso y tratamiento antibiótico IV Ver tabla 4 Rx tórax si síntomas respiratorios o leucocitos > 20 000/mm3 y neutrófilos totales >10 000/mm3 Valorar punción lumbar. Alta con amoxicilina 80 mg/kg/día VO ó ceftriaxona 50 mg/kg/día IM y control en 24 horas . control en 24h Sí No Normal ¿ 2 dosis vacuna neumococo y Hib? Sí Sí Protocolo ITU Alta a domicilio Tª > 39. urocultivo Mal estado general (YALE > 15. Tabla 34) Buen estado general (YALE < 11. sobre todo en < 12 meses ¿Criterios analíticos de riesgo elevado de infección bacteriana grave? (Tabla 35) No Alta a domicilio 26 Sí Rx tórax si síntomas respiratorios o leucocitos > 20 000/mm3 y neutrófilos totales > 10 000/mm3. 6 ng/ml Índice neutrófilos inmaduros/totales < 0. retracciones o quejido Dificultad respiratoria grave. esfuerzo inadecuado. extremidades calientes moteadas Esfuerzo respiratorio Normal Taquipnea > 60.2 (< 0.12 en < 1 mes) Sedimento orina con < 10 leucocitos por campo ESCALA YIOS EN LACTANTES FEBRILES < 3 FEBRILES MESES < 3 MESES ESCALA YIOS EN LACTANTES 33 33 Parámetro clínico Normal Afectación moderada Afectación grave 1 punto 3 puntos 5 puntos Perfusión periférica Extremidades frías Sonrosado.CRITERIOS DE BAJO RIESGO 32 EN LACTANTES FEBRILES < 3ENMESES LACTANTES FEBRILES < 3 MESES CRITERIOS DE BAJO RIESGO 32 Clínicos Analíticos RN a término Sin antibióticos en el período neonatal Sin hospitalización previa Buen estado general (YIOS < 7. PCT < 0. PCR < 30 mg/L. tabla 33) Leucocitos 5000-15 000/mm3 Cayados < 1500/mm3. shock . apnea Actitud Sonríe o no irritable Irritable pero consolable Irritable inconsolable 27 24 Pálido. ESCALA DE LACTANTES YALE EN LACTANTES 3-36 MESES 34 ESCALA DE YALE EN FEBRILESFEBRILES 3-36 MESES 34 Normal Afectación moderada Afectación grave 1 punto 3 puntos 5 puntos Coloración Sonrosada Extremidades pálidas o acrocianosis Pálido. si se duerme Cierra los ojos despierta rápidamente brevemente o se despierta con un estímulo No puede dormir o no se despierta ANALÍTICOS DEELEVADO RIESGO ELEVADO DE INFECCIÓN 35 CRITERIOSCRITERIOS ANALÍTICOS DE RIESGO DE INFECCIÓN 35 BACTERIANA GRAVE EN LACTANTES FEBRILES 36 MESES BACTERIANA GRAVE EN LACTANTES FEBRILES DE 3DE A 336AMESES Leucocitos > 15 000/mm3 Neutrófilos totales > 10 000/mm3 Neutrófilos inmaduros > 500/mm3 PCR > 70 mg/L PCT > 2 ng/ml 36 ORINA PATOLÓGICA ORINA PATOLÓGICA 36 1. cianótico o grisáceo Respuesta a estímulos Sonríe o está alerta Sonríe o está alerta brevemente No sonríe. mucosas secas y/o ojos hundidos Nivel de conciencia Despierto. o no alerta Llanto intermitente Llanto continuo o apenas responde Parámetro clínico Reacción ante No llora o lo hace brevemente los padres Calidad del llanto Fuerte o contento sin llorar Quejumbroso Débil o con tono alto Hidratación Piel y ojos normales con mucosas húmedas Piel y ojos normales. cara ansiosa o inexpresiva. boca ligeramente seca Piel pastosa. Dos o más + de leucocitos comprobado con sedimento (> 10 leucocitos por campo de gran aumento) MÁS nitritos positivo 2. Si nitritos negativos: 2 ó mas + de leucocitos comprobado con sedimento (> 10 leucocitos por campo de gran aumento) MÁS hematuria ++ y/o proteinuria ++ 28 . 29 26 .3-0.6 mg/kg/dosis (máx 20 mg/dosis) Inicio de la acción: 30 minutos. CRISISARTERIAL.5 mg/kg/dosis (máx 10 mg) c/4-6 h (dosis máx 1-2 mg/kg/día) Inicio de la acción: 20-30 minutos ó Hidralazina IV-IM: 0. 3º) Disminuir 1/3 del exceso en 24-96 horas. Duración del efecto: 8-12 horas ó Nifedipina VO-SL: 0.25-0. El objetivo es disminuir los valores hasta el p95: 1º) Disminuir 1/3 del exceso en 6 horas. en adultos 40 mg dosis) Inicio de la acción: 2-5 minutos..5 mg/kg/dosis (máx 6 mg/kg/día) Adolescente: 12.5 mg/kg/dosis c/12 horas (adultos 100-200 mg dosis) (máx 10-12 mg/kg/día) Inicio de la acción: 0. Requiere reducción inmediata de la TA.5-25 mg/dosis Inicio de la acción: 15-30 minutos.HIPERTENSIÓN ARTERIAL.5-2 horas. Antes de bajar la TA hay que descartar la existencia de HTIC (ver tabla 60D) URGENCIA HIPERTENSIVA: HTA grave asintomática o con síntomas menos graves (vómitos. siguiente.. Duración del efecto: 2-6 horas EMERGENCIA HIPERTENSIVA Con afectación de órganos vitales (encefalopatía hipertensiva. Captopril VO-SL: Lactante y niño: dosis inicial 0. IV: 0. insuficiencia renal. Duración del efecto: 8-12 horas. Duración del efecto: 4 horas ó Labetalol VO-IV: VO: dosis inicial 1-1.2-0.5-8 mcg/kg/minuto Inicio de la acción: <1 minuto Continúa en pág. insuficiencia cardíaca. HIPERTENSIVA HIPERTENSIÓN CRISIS HIPERTENSIVA 37 37 TAS ó TAD > p99 + 5 mm Hg según edad. 1º) Reducción de la TA en urgencias (hasta revertir daño orgánico secundario) 2º) Disminuir 25% en las primeras 8 horas 3º) Alcanzar valores p95 en 24-48 horas Nitroprusiato IV en perfusión: 0. cefalea) sin daño orgánico secundario. sexo y talla.2-1 mg/kg/dosis (máx en niños 20 mg dosis. 2º) Disminuir 1/3 del exceso en 24 horas. edema agudo de pulmón). 2-4.2 g/kg • SG 10%: 2 ml/kg 2º Mantenimiento Niño 3-5 mg/kg/minuto (1. máx 1 mg Neonato 0.8-3 ml/kg/h de SG 10%) Neonato 7-8 mg/kg/minuto (4. diluido 1/2 con agua destilada Neonato 0.25-3 mg/kg/hora Inicio de la acción: 5 minutos ó Nicardipina IV en perfusión: 0.8 ml/kg/h de SG 10%) Si persiste hipoglucemia: Glucagón IM/IV 0.5-3 mcg/kg/minuto Inicio de la acción: 1 minuto ó Esmolol IV en perfusión: 50-500 mcg/kg/minuto Inicio de la acción: <1 minuto 38 HIPOGLUCEMIA HIPOGLUCEMIA 38 Diagnóstico Glucemia: < 50 mg/dl en niños mayores < 40 mg/dl en lactantes < 35 mg/dl en neonatos a término < 30 mg/dl en prematuros Tratamiento Glucosa IV 1º Bolo Niño 0.37 CRISIS HIPERTENSIVA (continúa)CRISIS HIPERTENSIVA (continúa) 37 ó Labetalol IV en perfusión: 0.03-0.5 g/kg • SG 10%: 5 ml/kg • SG 50%: 1 ml/kg.3 mg/kg/4h 30 .1 mg/kg. Niño.1-0.05-1 mg/kg/h y Digoxina IV: < 10 años: 6 mcg/kg/día/ en 2 dosis > 10 años: 4 mcg/kg/día/ en 1 dosis Adultos: 100-400 mcg (0.1-0. sudoración.INSUFICIENCIA CARDIACA 39 INSUFICIENCIA CARDIACA 39 INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA (LEVE) (Lactante. marcada disnea de ejercicio) Furosemida IV (bolos o perfusión continua): Bolos IV: 1-3 mg/kg/dosis Perfusión continua: 0. Niño. Inestabilidad hemodinámica) Furosemida IV (bolos o perfusión continua): Bolos IV: 1-3 mg/kg/dosis Perfusión continua: 0. taquipnea o sudoración marcadas durante las tomas.5-25 mg/dosis c/8-12h y Digoxina VO: < 10 años: 8 mcg/kg/día/ en 2 dosis > 10 años: 5 mcg/kg/día/ en 1 dosis Adultos: 125-500 mcg (0.4 mg/kg/día/en 2-3 dosis > 1 mes: 0.4 mg)/día en 1 dosis INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA (GRAVE) (Síntomas en reposo: taquipnea. disnea al ejercicio) Furosemida VO: 1-3 mg/kg/dosis c/12-24h y Captopril VO: < 1 mes: 0.1 ml = 5 mcg INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA (MODERADA) (Lactante.125-0. taquipnea o sudoración leve con las tomas de días de evolución. hasta 40 mcg/kg/min) 2º) Añadir el no seleccionado inicialmente 3º) Añadir Adrenalina y/o Noradrenalina (dosis en ambos: 0.5-3 mg/kg/día/en 2-3 dosis Adolescentes:12.05-1 mg/kg/h e Inotrópicos IV (perfusión continua): 1º) Dopamina o Dobutamina (dosis en ambos 5-20 mcg/kg/min.5 mg)/día/ en 1 dosis Equivalencia: Lanacordín pediátrico gotas: 0. retracciones.05-2 mcg/kg/min) 31 28 . 21%) ■ Fracción de excreción de potasio (EFK) (%) = (Ku / Cru) x (Crp / Kp) x 100 (VN = 10-15%) ■ Superficie corporal (m2) = (peso en kg x 4) + 7 / peso en kg + 90 ó (m2) = (peso en kg x talla en cm) / 60 ■ BUN (mg/dl): urea (mg/dl) / 2. Aumento de urea y creatinina plasmáticas por encima de 2 DS del valor normal para la edad (en la práctica sospechar ante cifras de creatinina > 1-1. Crp: creatinina plasmática • VM (volumen minuto urinario) = (diuresis / 1440) = diuresis/tiempo de recogida en minutos (24 horas = 1440 minutos) ■ Filtrado glomerular estimado (FGE) = Talla (cm) x k / Crp (en mg/dl) • Valor de k: RN pretérmino 0.73 m2/día.14 Nau: Sodio en orina Nap: Sodio en plasma 32 .55 ■ Índice de fracaso renal agudo (IFRA)= Nau x Crp / Cru ■ Fracción de excreción de sodio (EFNa) (%) = (Nau / Cru) x (Crp / Nap) x 100 (VN = 0. PARADA CARDIORRESPIRATORIA INMINENTE. DEFINICIÓN 41 Disminución brusca del filtrado glomerular (FG) y del aclaramiento de creatinina (ClCr). neonato: < 1 ml/kg/hora • Poliuria: > 1 L/m2/día 42 CÁLCULO DE LA FUNCIÓN RENAL ■ Aclaramiento de creatinina (ml/minuto/1.73 m2) = (Cru / Crp) x VM • En niños corregir por superficie corporal = ClCr x 1.33. DEFINICIÓN 41 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (IRA). 1-12 años: 0.5 ml/kg/hora ó < 400 ml/1.73 / SC (en m2) • Cru: creatinina orina.PARADA CARDIORRESPIRATORIA INMINENTE. 40 40 SIGNOS DE ALARMA SIGNOS DE ALARMA Coma o alteración de la conciencia Alteración de la conducta Convulsiones Agotamiento respiratorio Taquipnea > 60 rpm Cianosis Taquicardia > 180 lpm en los < 5 años y > 160 lpm en > 5 años Bradicardia < 60 lpm hasta adolescencia Fiebre con petequias Traumatismos graves o quemaduras de > 15% de la superficie corporal INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (IRA).45. RN término a 1 año: 0.63 Ⳳ 0.2 mg/dl) Alteración ritmo diuresis: • Oliguria: niño: < 0. 4 .6 120 -184 5 0.1 95.2 .4 ± 21.7 ± 21.5 100 -184 4 0.4 89 .73 m2 VALORES NORMALES DE CREATININA Y FGEDE CREATININA Y FGE VALORES NORMALES 44 44 EN LACTANTES Y NIÑOS EN LACTANTES Y NIÑOS Edad (meses) Creatinina FGE Edad (años) Creatinina FGE 2 0.7 88 -166 8 0.8 110 -136 Creatinina: mg/dl.3 15 ± 5.0.0.2 .52 101 -179 3 0.172 12 0.125 3 0.73 m2 33 30 .6 0.4 ± 0.31 .4 .120 4-5 0.2 .4 42 .90 2 0.0.4 0.4 ± 0. FGE: ml/minuto/1.7 Creatinina: mg/dl.0.1 65 ± 24 0.8 semanas > 8 semanas Edad gestacional Creatinina FGE Creatinina FGE Creatinina FGE 25-28 semanas 1.0.4 58 .4 102 .4 63 .150 10 0.0.35 51.2 .160 7-9 0.4 ± 0.3 .8 11 ± 5.5 15 ±6.235 11 0.4 56 .0.0.4 ± 0.1 41 ± 14 0.0.144 6 0.9 ± 0.2 .2 0.0.2 47.7 ± 0.3 .5 ± 0.0.VALORES NORMALES DE CREATININA Y FGE EN NEONATOS VALORES NORMALES DE CREATININA Y FGE EN NEONATOS 43 43 Edad postnatal Edad 1 semana 2 .6 79 -170 6 0.3 .4 46 .8 95 -162 12 0.3 28 ± 13 0. FGE: ml/minuto/1.4 105 .7 110 -146 18 0.5 29-34 semanas 0.0.4 .4 38-42 semanas 0.2 .4 .9 ± 0.2 .0.2 .0.0.0. si no suspender Continúa en pág.. electrolitos.1. balance hídrico. gasto cardiaco y TA Monitorizar FC. FR. ECG. siguiente.5-3 <1 >2 IFRA <3 >3 <1 >1 Osmu (mOsm) > 400 < 400 > 500 < 350 Nau (mEq/L) < 20-30 > 30-40 < 10 > 30-40 BUNu/BUNp >5 <6 >8 <3 Cru/Crp > 30 < 10 > 40 < 20 Osmu/Osmp > 1. Solo si existe respuesta valorar perfusión continua a 0.5 mg/kg/hora. gasometría Ajustar dosis fármacos al grado de afectación renal. TA.5 <1 >2 <1 IRA: insuficiencia renal aguda Y MANEJO CONSERVADOR DE LA IRA 46 PREVENCIÓN YPREVENCIÓN MANEJO CONSERVADOR DE LA IRA 46 Prevención A) Medidas generales: Mantenimiento de la volemia. Convertir FRA oligúrico en no oligúrico 1º Líquidos: SSF: 10-20 ml/kg en 30-60 minutos.5 > 2. Una diuresis posterior > 2 ml/kg/hora indica buena respuesta. peso.45 ÍNDICES URINARIOS DE IRA ÍNDICES URINARIOS DE IRA 45 Neonato Niño mayor Prerrenal Renal Prerrenal Renal EFNa (%) < 2.. 34 . Prevención de las infecciones Diagnóstico y tratamiento precoz de los procesos obstructivos renales B) IRA en fase de instauración. Si no responde y está bien hidratado usar: 2º Diuréticos: furosemida en bolo IV (5-6 mg/kg). Precaución en fármacos nefrotóxicos y contrastes radiológicos. diuresis. PREVENCIÓN Y MANEJO CONSERVADOR DEIRA LA (continúa) IRA (continúa) PREVENCIÓN Y MANEJO CONSERVADOR DE LA 46 46 Manejo conservador IRA establecida Líquidos: aportar pérdidas insensibles (400 ml/m2/día) + diuresis (en fracaso poliúrico 2/3 del exceso) + pérdidas extrarrenales intentando balance neutro o negativo según volemia Electrolitos: solo aporte de sodio, cloro y potasio igual a las pérdidas por orina y fluidos corporales Alteraciones electrolíticas: • Hiponatremia; si es dilucional por oligoanuria: restricción hídrica. Solamente cuando es grave y sintomática, con clínica neurológica, administrar ClNa 3% (bolo de 2-4 ml/kg) en 2-4 horas hasta remitir clínica y alcanzar cifras seguras (125-130 mEq/L), con corrección lenta posterior • Hiperkaliemia: tratar cuando K > 6 mEq/L o alteraciones en ECG • Hiperfosfatemia: restringir aporte de fósforo y administrar quelantes del fósforo que lleven calcio: carbonato cálcico oral: 300-400 mg/kg/día. Mantener fosfatemia < 6 mg/dl • Hipocalcemia: tratar cuando es grave, sintomática o para corregir hiperkaliemia para evitar que el producto Ca x P sea > 70. Administrar gluconato cálcico 10%: 1 ml/kg diluido al medio con SG 5% en 15-30 minutos. Si existe hipomagnesemia acompañante: sulfato de magnesio IV: 25-50 mg/kg cada 6 horas, 3 ó 4 dosis • Acidosis metabólica grave (pH < 7,2 ó bicarbonato < 14 mEq/L). Corregir según la fórmula ([bicarbonato deseado - bicarbonato real] x peso en kg x 0,6) en 12-24 horas. El bicarbonato deseado será 18 mEq/L Hipertensión arterial: • 1º restringir líquidos y administrar diuréticos de asa (furosemida) • Si no hay respuesta utilizar: – Hidralazina IV/IM: 0,2-0,6 mg/kg/dosis (máx 20 mg) cada 4-6 horas. Dosis máxima 7,5 mg/kg/día. Inicio acción: 30 minutos, o – Nifedipino VO/SL: 0,25-0,5 mg/kg/dosis (máx 10 mg) cada 4-6 horas. Dosis máxima 1-2 mg/kg/dia. Inicio: 20-30 minutos, o – Enalapril VO: 0,1 mg/kg/día cada 12-24 horas. Aumentar hasta 0,4 mg/kg/día (max 20 mg/día). Puede producir hiperkaliemia. Ajustar según FG. Evitar si FG < 20% En neonatos utilizar hidralazina asociado a hidroclorotiazida Nutrición: Iniciar lo más precoz posible. Mejor vía oral/enteral si paciente estable, si no vía parenteral. Aporte de calorías suficientes en torno al 100% de lo recomendado para su edad y peso, sobre todo hidratos de carbono y lípidos. Reducir al máximo aportes de potasio y fósforo y no administrar magnesio INDICACIONES DEL TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL INDICACIONES DEL TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL 47 47 Sobrecarga de líquidos: edema agudo pulmón, insuficiencia cardiaca congestiva, HTA refractaria, imposibilidad para nutrición adecuada o realizar transfusiones por balances positivos mantenidos Alteraciones metabólicas y electrolíticas severas no corregibles con tratamiento médico: hiperkaliemia, hiper/hiponatremia, hiperfosfatemia, hiperuricemia, acidosis metabólica Uremia: BUN sérico > 150 mg/dl con síntomas de depresión del SNC, pericarditis o pleuritis Toxinas endógenas: litio, salicilatos, etanol, metanol, aminoglucósidos, teofilina, fenobarbital 35 32 48 INSUFICIENCIA SUPRARRENAL/CRISIS ADRENAL Sospecha clínica ■ Forma aguda: Vómitos, diarrea, dolor abdominal, deshidratación, hipotensión refractaria ■ Forma crónica: Astenia, anorexia, hiperpigmentación, dolor abdominal, vómitos Analítica ■ Datos sugestivos: Hiponatremia + Hiperpotasemia + Acidosis metabólica. Hipoglucemia.↑BUN ↑Renina ↑Hematocrito ■ Determinaciones adicionales (muestra antes de iniciar tratamiento): ACTH, 17OH-P, aldosterona y cortisol en plasma.Hormonas hipofisarias si sospecha de hipopituitarismo Tratamiento inicial ■ Estabilización (ABCD): Monitorización (FC, TA, glucemia, diuresis) ■ Fluidoterapia: • Si shock: 20ml/kg SSF o Bicarbonato Na 1/6 M (si pH<7,1) Si hipoglucemia (<60 mg/dl): Añadir 0,5 g/kg Glucosa (1 ml/kg Glu50%) a la perfusión • Si estable hemodinámicamente: 1,25-1,5 veces la necesidades basales (F. Holliday) en forma de Glu5% + 100-150 mEq/l de ClNa (Preparación: Añadir 15-20 ml ClNa20% por cada 500 ml de Glu5%) Evitar K • Corticoterapia: Fosfato Hidrocortisona IV (Actocortina®) 75-100 mg/m2/día – Bolo inicial: < 6 meses: 25 mg 6-24 meses: 50 mg >24 meses: 100 mg (dosis máxima) – Fraccionar resto de la dosis calculada y administrar cada 6 horas • No precisa administrar mineralocorticoides hasta Hidrocortisona <40 mg/m2/día Hospitalización Monitorización: Nivel de consciencia, FC, TA, Glucemia, Balance hídrico Tras 24-48 horas ■ Iniciar tolerancia oral ■ Administrar 9-fluorhidrocortisona VO (Astonin®) Dosis: 0,05 (lactantes) 0,1 mg/día (resto edades) c/12 horas ■ Aportar suplementos ClNa (1g sal = 17 mEq): • Si lactancia materna: añadir 3-5 meq/kg/día a la dieta • Resto edades: añadir 1-2 g de sal en las comidas ■ Continuar corticoides: • Hidrocortisona VO (Hidroaltesona® 1 comp = 20 mg) ) o suspensión fórmula magistral (1mg/1ml) Dosis: 2º día: 33 mg/m2/día, c8h 3º día: 12-15 mg/m2/día, c12h (dosis de sustitución) Prevención crisis en insuficiencia suprarrenal crónica ■ Si fiebre, vómitos, anorexia, diarrea o infecciones: aumentar x 2-3 dosis habitual de corticoide. No precisa incrementar mineralocorticoide ■ Si cirugía: aumentar dosis Hidrocortisona a 50-100 mg/m2 el día previo y posterior de la intervención 36 49 48 SOSPECHA DE INTOXICACIÓN 1. Reconocimiento primario A. Vía aérea Apertura vía aérea, cánula orofaríngea, aspiración de secreciones B. Ventilación O2, mascarilla y bolsa autoinflable, TET (electiva si necesidad de lavado gástrico o carbón en casos de vómitos y alteración de la conciencia) C. Circulación: color, relleno capilar, FC, TA, Tª. Canalizar vía, analítica y glucemia capilar: Si hipoglucemia: glucosa 0,5-1 g/kg (1-2 ml/kg Glucosmon R50 diluido al medio o 5-10 ml/kg SG 10%) Si signos de shock: 10-20 ml/kg de SSF rápido. Posteriomente valorar fármacos vasoactivos Corrección de arritmias: 1º medidas de soporte: corregir hipoxia, hipercapnia, alteraciones hidroelectrolíticas y acidobásicas. 2º antiarrítmicos Corrección de acidosis y tratamiento de hipotermia/hipertermia D. Neurológica: nivel de conciencia, pupilas y actividad motora: Si convulsión: diazepam 0,3 mg/kg IV en 2 minutos (Valium® IV 10 mg/2 ml; 1 ml = 5 mg; max 10 mg) o 0,5 mg/kg rectal (Stesolid rectal® 5 y 10 mg; max 10 mg) Si agitación: • Diazepam: 0,1-0,2 mg/kg IV o rectal (dosis máx 5 mg en < 5 años y 10 mg en > 10 años), o • Midazolam: 0,1-0,2 mg/kg IV o intranasal (dosis máx 5 mg) (Dormicum® vial 5 mg/5 ml; vial 15 mg/3 ml) • Contraindicados los neurolépticos (riesgo de convulsiones) Si depresión nivel de conciencia: • Mantener libre vía aérea, O2, colocar SNG, monitorizar • Tratamiento empírico con antídotos: – Sospecha intoxicación benzodiacepinas (Orfidal®, Valium®, Tranxilium®, Lexatin®, Dormicum®) (clínica: sedación, ataxia, somnolencia, disartria, visión borrosa, nistagmus, pupilas mióticas o intermedias, hiporreflexia, hipotermia, hipotensión, coma): Flumazenil (Anexate® amp 0,5 mg/5 ml; amp 1 mg/10 ml). Dosis: 0,01 mg/kg IV en 30 seg (dosis única máx. 0,2 mg). Repetir cada minuto (dosis total máx. 2 mg). Duración efecto 20-40 minutos. Perfusión 0,1-0,4 mg/hora. Contraindicaciones: tratamiento crónico con BDZ, historia previa de convulsiones, mioclonias, coingesta de fármacos potencialmente epileptógenos – Sospecha intoxicación por opioides (codeína, morfina, fentanilo, heroína, meperidina, metadona) (clínica: hipotermia, miosis puntiforme, bradipnea, respiración superficial, alteración del estado mental desde euforia hasta coma, hiporreflexia, coreoatetosis): Naloxona (Naloxone® amp 0,4 mg/ml): si intoxicación grave IV/IM: Dosis: < 5 años ó < 20 kg: 0,1 mg/kg/dosis; > 5 años ó > 20 kg: 2 mg/dosis. Repetir cada 2-3 minutos (dosis total máx 8-10 mg); la dosis para revertir depresión respiratoria asociada al uso terapéutico es de 0,01 mg/kg E. Exposición: desvestir. Descontaminación urgente si exposición cutánea u ocular. Control térmico Continúa en pág. siguiente... 37 48 49 SOSPECHA DE INTOXICACIÓN (continúa) (continúa) SOSPECHA 2. Reconocimiento secundario Historia clínica Exploración física Pruebas complementarias: • Hemograma, bioquímica (glucosa, función renal y hepática, iones, osmolaridad, coagulación, gasometría, sistemático orina, ECG, Rx tórax, Rx abdomen, TC craneal Estudio toxicológico (no retrasar el inicio del tratamiento de soporte): • En orina: opioides, BDZ, barbitúricos, cannabis, anfetaminas, cocaína y/o antidepresivos tricíclicos • En orina de 24 horas: arsénico y mercurio • En sangre: paracetamol, salicilatos, carboxiHb y metaHb, anticonvulsivantes (fenobarbital, ac valproico, carbamacepina, fenitoina, etosuximida), hierro, etanol, metanol y etilenglicol • Medidas descontaminación/eliminación del tóxico; antídotos 50 49 INTUBACIÓN. MATERIAL PARA OPTIMIZAR INTUBACIÓN. LA VÍA AÉREA Y VENTILACIÓN LA 2-5 a 5-8 a >8a 2 3 4 4-5 Triangular Triangular Triangular Triangular Triangular 500 ml 1.6002.000 ml 1.6002.000 ml 1.6002.000 ml 7 m–1 a 1-2 años Edad RN 6m Cánula orofaríngea 0 0 1 Redonda Mascarilla facial Redonda Bolsa autoinflable 250 ml 500 ml 500 ml (TET) Tubo endotraqueal 3 mm (Pretérmino 2,5 mm) 3,5 mm 4 mm Profundidad* 10-12 10-12 12 13-14 14-16 16-18 18-22 Laringoscopio, pala Recta Recta o curva nº1 Recta o curva nº1 Curva nº 1-2 Curva nº 2 Curva nº 2-3 Curva nº 2-3 Sondas aspiración 6F 8F 8-10 F 8-10 F 10-12 F 12-14 F 12-14 F 4 + (edad 4 + (edad 4 + (edad 4 + (edad en años/4) en años/4) en años/4) en años/4) * cm a introducir por boca (regla rápida: nº de TET x 3) 34 38 51 50 FÁRMACOS EN LA INTUBACIÓN Situaciones especiales Intubación general Asmático TCE Quemado Estatus epiléptico.15 ml/kg Etomidato Etomidato Lipuro® 0.1 mg 1 ml = 0.2 ml/kg Ketamina Ketolar® 1 ml = 50 mg 2 mg/kg/dosis 1 ml (50 mg) + 9 ml de SSF → 1 ml = 5 mg 0.2 ml/kg + 9 ml de SSF → mín 1 ml mín 0.1 mg máx 10 ml máx 1 mg Midazolam Dormicum® 1 ml = 1 mg 0.1-0.2 mg/kg/ dosis Reconstituir: 1 vial (10 mg) en 10 ml de SSF → 1 ml = 1 mg 0.3 mg/kg/dosis 1 ml = 2 mg Fentanilo Fentanest® 1 ml = 50 mcg 2 mcg/kg/dosis 1 ml (50 mcg) + 9 ml de SSF → 1 ml = 5 mcg 0. ahogado Atropina Sí Sí Sí Sí Sí Sedante Midazolam Midazolam + Ketamina Etomidato Midazolam + Fentanilo Tiopental Vecuronio No Preparación Dosis Relajante Succinilcolina Succinilcolina Succinilcolina Fármacos Dosis Atropina 1 ml = 1 mg 0.2 mg/kg/ dosis No diluir Administrar en bolo 0.4 ml/kg Succinilcolina Anectine® 1 ml = 50 mg (en nevera) 1-2 mg/kg/dosis 2 ml (100 mg) + 8 ml de SSF → 1 ml = 10 mg 0.02 mg/kg dosis 1 ml (1 amp) 0.1-0.2 ml/kg 39 .1 ml/kg No en alérgicos al huevo 0.4 ml/kg Tiopental Pentothal® 1vial = 500 mg 5 mg/kg/dosis Reconstituir: 1 vial (500 mg) en 10 ml de SSF → 1 ml = 50 mg 0.1-0.2 ml/kg Vecuronio Norcuron® 1 vial = 10 mg 0. 5.2 ml/kg IV de la preparación: 1 amp (= 1mg) + 9 ml SSF (mín 1ml.02 mg/kg = 0.02 mg/kg (0. 3. Succinilcolina: 1 mg/kg IV 5. 4. Ventilar con bolsa y mascarilla 1 minuto 6. Preoxigenar con bolsa y mascarilla y O2 100% 2. máx 10 ml) 3. Intubar (en menos de 30 seg) Secuencia intubación neonato 1. Preoxigenar con bolsa y mascarilla y O2 100% Atropina: 0.2 ml/kg de la preparación: 1+9) IV Fentanilo: 2 mcg/kg IV en 1 minuto Succinilcolina: 1-2 mg/kg IV Intubar 36 40 .2 mg/kg IV 4. Midazolam: 0. 2. Atropina: 0.51 52 SECUENCIA PARA LA INTUBACIÓN ESTÁNDAR SECUENCIA 1. 5 seg Relación I:E 1:2 (nunca < 1:1. pico y volumen Para oxigenar aumentar PEEP. volumen minuto y/o Vt 20% por encima y debajo del programado Tras iniciar la ventilación mecánica.8 seg Niños: 0. auscultación. FiO2 y Vt 41 .PARÁMETROS INICIALES DE VENTILACIÓN MECÁNICA EN EL LACTANTE Y EL NIÑO MAYOR 53 52 Modalidad Lactantes < 5-10 kg: presión o mixta Niño > 5-10 kg: volumen o mixta Frecuencia respiratoria (FR) Pretérmino: 50-60 rpm RN: 40-50 rpm 1-6 meses: 30-40 rpm 6 meses-2 años: 25-30 rpm 2-5 años: 20-25 rpm 5-10 años: 15-20 rpm >10 años: 15 rpm Volumen corriente (Vt) (en modalidades de volumen) 10 ml/kg Pico inspiratorio (en modalidades de presión) Pretérmino: 15-20 cm H2O Resto edades: 20-25 cm H2O Tiempo inspiratorio Lactantes: 0. capnografía) y oxigenación (coloración central y pulsioximetría) Reajustar parámetros según gasometría realizada a los 15-20 minutos: Para ↓PCO2 se aumenta FR. comprobar ventilación (inspección.5) Flujo inspiratorio Pretérmino: 6 L/minuto RN: 8 L/minuto Lactantes: 10-12 L/minuto Niños pequeños: 12-20 L/minuto Niños mayores: 20-40 L/minuto FiO2 Inicialmente 100% Posteriormente para SatO2 > 95% PEEP 2-5 cm H2O Alarma y limite de presión 35-40 cm H2O o 10 por encima del alcanzado Alarmas de FR.8-1. pico.5-0. 1.5 ml/h = 0.54 53 SEDOANALGESIA SEDOANALGESIA EN PACIENTE INTUBADO PERFUSIÓN: PERFUSIÓN:MIDAZOLAM MIDAZOLAM++FENTANILO KETAMINA Presentación/uso Preparación Ritmo Amp 15 mg/3 ml Midazolam (1 ml/5 mg) ® (Dormicum ) Diluido kg x 5 = mg a diluir hasta 50 ml de SSF o kg = ml a diluir hasta 50 ml de SSF Dosis: 0.1-0.: niño de 15 kg. 750 mcg (15 ml) + 35 ml SSF (1 ml/h = 1 mcg/kg/h) . 75 mg (15 ml) + 35 ml SSF (1 ml/h = 0.05 mg/ml (1 ml = 50 mcg) Diluido kg x 50 = mcg a diluir hasta 50 ml de SSF o kg = ml a diluir hasta 50 ml de SSF Dosis: 1-3 mcg/kg/h 38 42 1 ml/h = 0.: niño de 15 kg.3 mg/kg/h Amp 5 mg/5 ml (1 ml/1 mg) Puro Si ponemos ritmo de perfusión de ml/h = peso en kg / 10.1 mg/kg/h Ej. nos da un ritmo de 0.1 mg/kg/h) 1 ml/h = 1 mcg/kg/h Ej.1 mg/kg/h Ej.1 mg/kg/h Fentanilo (Fentanest®) Amp 0.: niño de 15 kg. (EK) ENFERMEDAD DE KAWASAKI (EK). edema.5 cm: suele ser unilateral. Posteriormente dosis antiagregante: 3-5 mg/kg/día en una dosis hasta normalización de plaquetas y VSG/PCR y hasta tener control normal de ecocardio a las 6-8 semanas. reactantes de fase aguda y sedimento orina (y ecocardiografía si signos de inflamación sistémica. 55 54 Criterios diagnósticos: Fiebre durante 5 días y al menos 4 de los siguientes: Cambios en las extremidades: eritema. acentuado en región perineal Conjuntivitis: bilateral. aún sin cumplir ningún otro criterio) Si tras 7 días de fiebre permanecen normales plaquetas. sin exudado Cambios en la cavidad oral y labios: eritema. extenso. Mantener dosis antiagregante si aneurismas 43 . induración dolorosa en palmas y/o plantas. fisura y/o descamación labios. bioquímica. no aftas ni exudados Linfadenopatía cervical > 1. afecta tronco y extremidades. no beneficios si antes del 5º) • Después del 10º día. y/o descamación subungueal Exantema polimorfo: diversas morfologías (excepto vesículas y bullas). lengua aframbuesada. PCR y VSG queda prácticamente excluida EK incompleta: cuando no cumple todos los criterios necesarios. es más frecuente en lactantes Tratamiento: Ante sospecha de EK: • Durante los primeros 10 días (mejor antes del 7º. en triángulo cervical anterior Consideraciones diagnósticas: Los criterios clínicos pueden no estar presentes simultáneamente Considerar EK en < 5 años con fiebre 5 días que cumpla alguno de los criterios diagnósticos En lactantes 6 meses con fiebre inexplicada de 7 días. si hay aneurismas o persisten la fiebre y/o signos de inflamación sistémica Inmunoglobulina IV (IGIV): 2 g/kg IV en perfusión durante 12 horas (la primera hora mas lenta) Acido acetilsalicílico (AAS): 80-100 mg/kg/día c/6 horas (mantener hasta 48-72 horas afebril). se deben hacer hemograma. consultar experto EK .000/mm3 Orina con 10 leucocitos/campo Tratamiento Resolución de la fiebre Improbable EK 40 44 Fiebre persiste Repetir eco.56 55 ALGORITMO ANTE ANTE SOSPECHA DE FORMA INCOMPLETA DE LA EK ALGORITMO Fiebre 5 días y 2 ó 3 criterios clínicos Evaluar características del paciente Persiste la fiebre Compatible con EK Poco compatible con EK Evaluar laboratorio Improbable EK PCR VSG PCR < 30 mg/l y VSG < 40 mm/h 30 mg/l y 40 mm/h Seguimiento diario Fiebre persiste 48 horas Resolución de la fiebre < 3 criterios de laboratorio* 3 criterios de laboratorio* No descamación Descamación típica Ecocardiografía Ecocardiografía y tratamiento Fin del estudio Ecocardiografía Eco + Eco - CRITERIOS DE LABORATORIO: Albúmina < 3 g/dl Anemia (según edad) Elevación de ALT (GPT) Plaquetas 450.000/mm3 Leucocitos > 15. 45 41 .000: 0. evitar agitación Valorar budesonida inhalada 2 mg (sólo si no se agita) Dexametasona oral/IM 0.15 mg/kg.6 mg/kg.3-0.5 ml/kg (máx 5 ml) diluídos en SSF (3 ml) Repetir adrenalina (máx 3 dosis en 90 minutos) Observación 2 horas Valorar UCIP si escasa respuesta al tratamiento Ingreso Mejoría No mejoría Mantener en observación Repetir nebulización de adrenalina Valorar ingreso Alta a domicilio Escala de Taussig Estridor Tiraje Entrada de aire 0 1 No Leve No Normal Leve Hipoventilación leve 2 Moderado en reposo Moderada Hipoventilación moderada Intranquilo si se explora Ansioso y/o agitado en reposo Color Normal Conciencia Normal 3 Intenso insp/esp Intenso Hipoventilación severa Cianosis Letárgico Continúa en pág. 1 dosis Moderada (Taussig 5-8) Grave (Taussig > 8) Alta a domicilio ABC Dexametasona oral 0. siguiente.6 mg/kg Mantener al niño incorporado.5 ml/kg (máx 5 ml) diluidos en 3 ml de SSF Observación 2 horas Mejoría Observación 4-6 horas No mejoría Mejoría Alta a domicilio No mejoría Alta a domicilio Adrenalina nebulizada 1/1.57 56 TRATAMIENTO LARINGITIS AGUDA LARINGITIS AGUDA Leve (Taussig < 5) Dexametasona oral 0... evitar agitación Adrenalina nebulizada 1/1000: 0. 1 dosis Mantener al niño incorporado. lesiones no accidentales Ingestión de drogas/tóxicos Hemorragia intracraneal Dificultad respiratoria: Obstrucción vía aérea superior (estridor): crup. FÁRMACOS FÁRMACOS (continúa) (continúa) LARINGITIS DEXAMETASONA VO / IV / IM Dosis: 0. hipoglucemia. máx 30 minutos Duración acción: 2 horas Vigilar taquicardia. cuerpo extraño. epiglotitis.25 mg/ml y 0. sodio). 0. HTA Adrenalina 1/1000 amp 1 ml (1 mg/1 ml) 58 57 NIÑO NIÑO GRAVE GRAVE EN EN URGENCIAS: URGENCIAS: DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DIFERENCIAL SEGÚN SEGÚN FORMA FORMA DE DE PRESENTACIÓN PRESENTACIÓN Disminución del nivel de conciencia. AGUDA. hemorragia-traumatismo. 3 dosis en 90 minutos Inicio de acción: 10 minutos. anafilaxia.6 mg/kg. traumatismo Enfermedades vía aérea inferior: asma. máx 10 mg Inicio de acción: 2-4 horas Duración acción: hasta 72 horas Dexametasona fórmula magistral 1 ml = 1 mg BUDESONIDA Vía nebulizada Dosis: 2 mg Inicio de acción: 30-60 minutos Duración acción: 24 horas Pulmicort® amp de 2 ml (0.5 mg/ml) ADRENALINA Vía nebulizada Dosis: Adrenalina 1/1000. peritonitis Obstrucción intestinal: invaginación. encefalitis Metabólico: cetoacidosis diabética. inconsciente o crisis convulsiva: Post-ictal/estatus epiléptico Infección: meningitis.15-0. neumonía. obstrucción intestinal Urgencias quirúrgicas: Abdomen agudo: apendicitis. laringitis. malformaciones congénitas. errores congénitos del metabolismo Lesiones craneales: traumatismo. bronquiolitis.57 56 LARINGITISAGUDA. síndrome nefrótico Mala distribución de líquido: sepsis. magnesio. malrotación 42 46 . alteraciones electrolíticas (calcio. neumotórax Shock: Hipovolemia: deshidratación-gastroenteritis.5 ml/kg (máx 5 ml) diluidos en SSF (3 ml) Si es preciso. pérdida de plasma-quemaduras. cetoacidosis diabética. Pruebas TA en 4 extremidades.. estenosis aórtica crítica) iniciar prostaglandina E1: ver Tabla 15 Prostaglandinas. subictérico. ganancia ponderal escasa. hipotonía. atresia tricúspide) ó Transposición de grandes vasos. Cardiopatías acianógenas Comunicación interventricular. habitualmente aumenta ≥ 10% en causas no cardiológicas de cianosis. ACP: presencia de soplo. con oxígeno 100% la saturación no se modifica. ACP: presencia de soplo. hipoplasia cavidades izquierdas. ojos hundidos. taquicardia. ECG. taquicardia DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Cardiopatías Bronquiolitis Episodio aparentemente letal/apnea Urgencias endocrinológicas Urgencias metabólicas: errores congénitos del metabolismo Sepsis/meningitis Herpes neonatal Problemas quirúrgicos intestinales Ictericia Convulsiones Errores en preparación fórmula adaptada/alimentación Traumatismo CARDIOPATÍAS Cardiopatías cianógenas Sospecha Cianosis. pausas apnea Aumento tiempo relleno capilar. hepatomegalia. Ecocardiograma. Evitar sobrecarga hídrica. comunicación interauricular. fatiga e hipersudoración con las tomas. Saturación < 85%. mucosas secas.. Rx Tórax. ductus arterioso. electrolitos Tratamiento inicial Ver Tabla 39 Insuficiencia Cardiaca. Gasometría. complementarias Ecocardiograma Tratamiento inicial Si sospecha cardiopatía con flujo pulmonar ductus dependiente (Tetralogía de Fallot. siguiente. pliegue positivo Dificultad respiratoria. cianosis central/periférica.(<1MES) DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL NEONATO (< 1 MES) GRAVE EN URGENCIAS 59 58 SIGNOS: Disminución del nivel de conciencia. Gasometría. hipotensión arterial. Pruebas TA en 4 extremidades. Rx Tórax. Continúa en pág. color grisáceo. Si sospecha cardiopatías con flujo sistémico ductus dependiente (coartación de aorta. complementarias hemograma. Sospecha Descompensación gradual: taquipnea. cutis reticular. 47 . iniciar prostaglandina E1: > ver Tabla 15 Prostaglandinas. ECG. atresia pulmonar. taquipnea. asfixia. insuficiencia cardiaca. irritabilidad. shock Hipertiroidismo Sospecha Rechazo alimentación. insuficiencia cardiaca y shock Pruebas Dº: FC ≥ 220 lpm con poca variabilidad RR.59 58 DIAGNÓSTICO 1 MES) DIAGNÓSTICODIFERENCIAL DIFERENCIALDEL DELNEONATO NEONATO(<(<1MES) GRAVEEN ENURGENCIAS URGENCIAS(continúa) (continúa) GRAVE Taquicardia Supraventricular Sospecha Taquicardia. hiperkaliemia. gasometría. vómitos. Hº de hipertiroidismo materno URGENCIAS METABÓLICAS: ERRORES CONGÉNITOS DEL METABOLISMO Sospecha Rechazo tomas.08 complementarias seg. hipertermia. amonio. meningitis / encefalitis. errores innatos del metabolismo. hiponatremia. Continúa en pág. bronquiolitis. atragantamiento o náusea Diagnóstico diferencial apnea: Sepsis. neumonía. sibilancias. irritabilidad. tos ferina. irritabilidad. cambios de color (cianosis. ictericia. trombocitopenia. complementarias transaminasas. hipoglucemia. congestión. apnea. hemorragia intracraneal. apnea. ECG con QRS ≤ 0. expansión de volumen. electrolitos. letargia. hipoglucemia. inestabilidad de temperatura y acidosis. cetonuria y sustancias reductoras en orina Tratamiento inicial Bicarbonato (1 mEq/kg) en acidosis severas. taquicardia. Rx tórax complementarias Tratamiento inicial Ver Tabla 13 Bronquiolitis Valorar CPAP. taquipnea. ácido láctico. vómitos. Pruebas Glucemia. 44 48 . glucosa IV. rechazo de alimentación. dificultad respiratoria Pruebas Saturación O2. convulsiones. cambios evidentes en el tono muscular. hemograma. hipotermia. ventilación mecánica Sospecha Evento que asusta al cuidador caracterizado por una combinación de apnea. alteraciones electrolitos EPISODIO APARENTEMENTE LETAL/APNEA URGENCIAS ENDOCRINOLÓGICAS Hiperplasia adrenal congénita Sospecha Vómitos. palidez). maltrato. anemia. hipotensión que no responde a expansión. taquicardia. tos. arritmias. siguiente. Realizar ECG de 12 derivaciones antes y después de TSVP Tratamiento Ver Tabla 8 Taquicardia con QRS estrecho BRONQUIOLITIS Sospecha Rinorrea.. reflujo gastroesofágico. hipoglucemia.. gases. shock. diarrea. convulsiones. dificultad respiratoria. Megacolon Tóxico Sospecha Estreñimiento. Dº: Ecografía abdominal. antecedente de expulsión meconial > 24h de vida. rechazo alimentación. siguiente. LCR (bioquímica y citología). complementarias hemocultivo. colocación de SNG. irritabilidad. hipotermia. ictericia. La hiperbilirrubinemia directa es siempre patológica y las causas más comunes: atresia biliar. ICTERICIA Sospecha Si sospecha ictericia no fisiológica. rechazo alimentación.. En cuadros evolucionados: alcalosis metabólica hipoclorémica e hipopotasemia. La hiperbilirrubinemia indirecta puede deberse a lactancia materna o causas fisiológicas. hematoquecia.(<1MES) DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL NEONATO (< 1 MES) (continúa) GRAVE EN URGENCIAS (continúa) 59 58 SEPSIS/MENINGITIS Sospecha Rechazo alimentación. convulsiones Pruebas En todo neonato con Tª rectal ≥ 38ºC realizar: hemograma. shock si enterocolitis Estenosis hipertrófica píloro Sospecha Vómitos proyectivos tras las tomas. convulsiones o historia materna de herpes (ausente hasta en 70% de casos) Tratamiento inicial Aciclovir 60 mg/kg/d. apnea. y Coombs.. o síndrome de Crigler-Najjar Continúa en pág. urocultivo. deficiencia alfa-1 antitripsina y hepatitis. Solicitar electrolitos. vómitos. 49 . determinar bilirrubina conjugada (directa) y no conjugada (indirecta). Tratamiento inicial Expansión volumen con SSF. irritabilidad. Rx Tórax (si signos respiratorios) Tratamiento inicial Ver Tabla 4 Antibióticos HERPES NEONATAL Sospecha Neonato con fiebre alta y LCR con linfocitosis o aumento de hematíes en punción no traumática. esferocitosis. reticulocitos. déficit glucosa-6-fosfato. pero también a incompatibilidad ABO. sistemático de orina). somnolencia. consulta con cirugía. c/8h IV PROBLEMAS QUIRÚRGICOS INTESTINALES Malrotación con Vólvulo intestinal/Hernia incarcerada Sospecha Vómitos biliosos. shock. cultivo LCR. Rx abdomen: puede mostrar signo de la doble burbuja. sepsis. hematocrito. enfermedad de Gilbert. letargia. distensión abdominal. erupción cutánea. convulsiones neonatales idiopáticas benignas Pruebas Glucemia. infección. hiperfosfatemia. anomalías congénitas o trastornos del desarrollo cerebral.59 58 DIAGNÓSTICO 1 MES) DIAGNÓSTICODIFERENCIAL DIFERENCIALDEL DELNEONATO NEONATO(<(<1MES) GRAVEEN ENURGENCIAS URGENCIAS(continúa) (continúa) GRAVE CONVULSIONES Sospecha Pueden no ser generalizadas o tónico-clónicas. protocolo de sepsis en pacientes estables. Pediatr Clin North Am. complementarias transaminasas. abstinencia. hipernatremia. electrolitos.53(1):69-84. Causas frecuentes a partir del 4º día de vida: hipocalcemia. movimientos de pedaleo o apnea. Newborn emergencies: the first 30 days of life. 2006. ERRORES EN PREPARACIÓN FORMULA ADAPTADA/ALIMENTACIÓN Sospecha Deshidratación. alteraciones iones TRAUMATISMO Sospecha Accidental y no accidental Modificado de : Brousseau T. lengua y ojos. hemograma. gasometría. hemocultivo. deben sospecharse ante movimientos anormales de labios. hipertensión. hiponatremia. hipoglucemia. Estudios de neuroimagen Tratamiento Ver Tabla 22 Convulsión en neonato Si Glucemia < 40 mg/dl: Ver Tabla 38 Hipoglucemia Si Sodio < 125 meq/l: Ver Tabla 21 Convulsión por hiponatremia Si Calcio total < 8 mg/dL (ó Calcio iónico < 1mmol/L): Ver Tabla 23 Convulsión en neonato Valorar antibióticos de amplio espectro y aciclovir. 46 50 . Sharieff GQ. errores congénitos del metabolismo. Obstrucción de la vía aérea • Traumatismo laríngeo • Incapacidad de mantener vía aérea permeable • Cuerpo extraño no accesible 2. no premedicar si PCR o coma arreactivo) indicada si: 1. conectar a un sello de agua o a una válvula de Heimlich Si neumotórax abierto realizar oclusión con una compresa estéril lubricada pegada a la piel del tórax por tres de sus lados Si hemotórax (matidez a la percusión y shock) con compromiso hemodinámico colocar tubo de drenaje torácico en 5º EIC y reponer volemia con abundantes líquidos Continúa en pág. 2º EIC línea medioclavicular. 51 . valorar cánula orofaringea si inconsciente Aspiración con sonda rígida Oxígeno (la mayor concentración posible) Ambú con mascarilla Intubación orotraqueal (evitar híperextensión. Depresión del nivel de conciencia • Glasgow < 9 • Shock refractario 3. aspirar al ir profundizando..60 59 POLITRAUMA/TCE GRAVE Evaluación y resucitación inicial A) Vía aérea permeable y estabilización cervical Determinación consciencia Inmovilización cervical (bimanual o collarín) Apertura vía aérea (tracción mandibular). al salir aire introducir cánula y sacar aguja. Descartar signos de neumotórax a tensión: • ausencia de ventilación en un hemitórax • percusión hipertimpánica • movimientos respiratorios asimétricos • desviación traqueal al lado opuesto • ingurgitación yugular • tonos cardiacos desplazados Sospecha de neumotórax a tensión: Toracocentesis urgente con angiocatéter 14 G (niños) o 16 G (lactantes).. siguiente. Insuficiencia respiratoria • Taquipnea o bradipnea intensa • Hipoxemia (PO2 < 60 mm Hg) – Contusión pulmonar – Tórax inestable – Neumotórax a tensión – Hemotórax • Hipercapnia (PCO2 > 60 mm Hg) – Hipoventilación – Atelectasia B) Ventilación Oxígeno 100% (mascarilla con reservorio). conectado a jeringa de 20 ml. descartar neumotórax. cloruro mórfico) y valorar relajación (vecuronio) Anticonvulsivantes: no profilácticos.3 mcg/kg/minuto) (Tabla 64) D) Neurológico Valorar nivel de conciencia (consciente. temperatura. sección medular. dosis choque 20 mg/kg diluida en SSF. pelvis y eco abdominal).. PaO2 100 mm Hg y Sat O2 > 95% (aumentar en 5 la FR al minuto) • Manitol 20%: 0. si se palpa pulso femoral: TAS > 60. siguiente. contusión cortical.25 g/kg en 15 minutos (reponer diuresis con SSF para evitar hipotensión) (no utilizar si hemorragia cerebral) o suero salino hipertónico al 3% (6 ml/kg) • Mantener normovolemia con soluciones isotónicas • Mantener Hb mínima 11 g/dl • Si fármacos inotrópicos usar noradrenalina • Sedación (midazolam). hipotensión grave o PCR Canalizar 2 vías venosas: perifericas/intraósea/femoral Extraer pruebas cruzadas con la analítica (gasometría. pupilas (tamaño. noradrenalina (0. mantenimiento 5 mg/kg/día cada 12 horas (controlar niveles plasmáticos) 4852 Continúa en pág.60 59 POLITRAUMA/TCE POLITRAUMA/TCE GRAVE (continúa) (continúa) C) Circulación Control de hemorragias externas: compresión directa con gasas. hematomas subdural. iones.. relleno capilar. fractura deprimida. bioquímica. coma). respiración irregular • postura de descerebracion/decorticacion • descenso rápido del Glasgow > 2 puntos con previo a 9 Tratamiento HTIC: • Hiperventilación transitoria: mantener PaCO2: 30-35 mm Hg. Si persiste inestabilidad después de 2-3 bolos ó si hemorragia aguda grave (Hb < 5 g/dl) administrar: – Concentrado de hematíes a 10-15 ml/kg. analgesia (fentanilo. hemotórax. obnubilado. FC. coagulación. color. interconsulta a cirugía Si respuesta a expansión de volumen mínima/nula.5 mcg/kg/minuto) o adrenalina (0. descartar hemorragia oculta no controlada (Rx tórax. Si extrema urgencia: grupo 0 Rh negativo – Corrección con bicarbonato si pH < 7. si se palpa pulso radial: TAS > 90 mm Hg. Si no se palpan pulsos centrales: TAS < 50 mm Hg. hemograma. gradiente térmico. reactividad.15 Si respuesta a expansión de volumen transitoria. valorar si Glasgow < 10. herida craneal penetrante o convulsiones precoces: fenitoina. amilasa/lipasa. epidural o parenquimatoso. hemorragia grave incontrolada Inotrópicos por vía central o venas gruesas después de adecuada reposición de volemia si persiste shock refractario: dopamina (10 mcg/kg/minuto). taponamiento cardiaco. TA. . transaminasas) Iniciar infusión de líquidos si hipotensión o inestabilidad hemodinámica (objetivo: TAS > 70 + edad en años x 2): • Bolos de SSF a 20 ml/kg en 10-15 minutos. Los torniquetes de forma discontinua solo en amputaciones graves Valoración clínica shock: pulsos centrales y periféricos. grupo compatible y con pruebas cruzadas previas. hipertensión. escala de Glasgow Detectar signos de hipertensión intracraneal/herniación cerebral: • midriasis uni o bilateral arreactiva • anisocoria • bradicardia. simetría). diuresis TAS (P5) en > 1año: 70 + (2 x edad en años) Si se palpa pulso carotídeo: TAS > 50. si se palpan no hay que reducirla. evitar hipotermia. hematoma mastoideo –signo de Battle–. temperatura y diuresis Desnudar completamente. 53 .4 mg/kg/hora durante 23 horas si la 1ª dosis se administró en las 3 primeras horas del accidente y durante las 48 horas siguientes si la 1ª dosis fue entre 3 y 8 horas del accidente Expansión con cristaloides.60 59 POLITRAUMA/TCE GRAVE (continúa) E) Exposición Monitorización continua simultanea a la exploración: ECG. ausencia peristaltismo. línea axilar media si precisa y conectar una válvula de Heimlich o un sistema de aspiración con sello de agua (Pleur-evac®) Abdomen Pelvis Periné: tacto rectal (si no hay tono anal. esfínter anal externo relajado. FR. sangrado nasal-ótico. capnografia si intubado. shock hipovolémico refractario. hemotimpano. fentanilo) Evaluación secundaria Inspección. (orogástrica si hay datos de fractura base cráneo: otorinolicuorrea. siguiente. colocar sonda vesical (contraindicada si hay sospecha de fractura pelvis. retirando la parte anterior del collarín Tórax: sustituir el abocath por un drenaje drenaje torácico (Pleurocath®) en 5º espacio intercostal. defensa abdominal. valorar vasopresores (noradrenalina) Signos sugestivos de lesión intraabdominal Dolor a la palpación.. palpación. TA. Palpar pulsos. si no se palpan los pulsos se reduce y se vuelven a palpar los pulso Espalda: Movilizar el paciente lateralmente en bloque controlando el cuello sin retirar cololarín Lesión medular Paralisis fláccida arrefléxica. lesión uretral. auscultación Cráneo: test de Glasgow. hematoma en anteojos –signo del mapache–) Cuello: palpar parte anterior y posterior (vértebras). contusiones cutáneas en abdomen. hipotensión y vasodilatación periférica). heridas o fracturas costales bajas. respiración diafragmática. shock neurogénico (bradicardia. colocar SNG. priapismo Tratamiento Inmovilización (collarín cervical. matidez. administrar analgesia (metamizol. lesiones por cinturón seguridad. FC.. Tira de orina Extremidades: inmovilizar fracturas y luxaciones. pélvicas o de columna lumbar Continúa en pág. pulsioximetría. hematoma perineal o escrotal). muecas faciales sin respuesta al dolor. distensión abdominal progresiva. flancos y espalda. anemización progresiva. tabla espinal) Metilprednisolona (Urbason®): iniciar en las primeras 8 horas. sugiere lesión medular). hematuria. Bolo 30 mg/kg seguido de perfusion de 5. sangre en meato urinario Pruebas complementarias politrauma Obligatorias: Rx cervical lateral.59 60 POLITRAUMA/TCE GRAVE (continúa) (continúa) POLITRAUMA/TCE Signos clínicos de fractura de pelvis Equimosis o hematoma perineal. crepitación a la palpación. Rx pelvis PA. Rx tórax PA. dolor a la compresión lateral pélvica. ecografía abdominal TC craneal si: • TCE con historia de pérdida de conciencia • Glasgow < 14 • Paciente sedado y/o intubado • Signos de hipertensión intracraneal • Clínica neurológica • Fractura deprimida o que cruza área vascular • Convulsión (si Peso Vía aérea Índice de trauma pediátrico: 8 traslado a unidad de UCI-Trauma) +2 +1 -1 > 20 kg 10-20 kg < 10 kg Normal Sostenible Insostenible TAS > 90 mm Hg 50-90 mm Hg < 50 mm Hg SNC Despierto Obnubilado Coma Herida No Menor Mayor o penetrante Fractura No Cerrada Expuesta 50 54 . movilidad anormal. Acortamiento miembro y rotación externa. tracción mandibular) Cánula orofaríngea Aspiración secreciones Oxigenar y ventilar Ritmo compresiones:ventilaciones 15:2 Analizar ritmo ECG ¿desfibrilable? No desfibrilable Asistolia Actividad eléctrica sin pulso (AESP) Desfibrilable Taquicardia ventricular (TV) sin pulso Fibrilación ventricular Tabla 62 Descartar Hipoxia Neumotórax a tensión Hipovolemia Taponamiento cardiaco Hipotermia Tóxicos Hiperkaliemia Hipokaliemia Tromboembolismo Tabla 63 Durante RCP Valorar Bicarbonato 1 mEq/kg IV cada 10 minutos Líquidos 20 ml/kg IV en: • Hipovolemia • AESP Atropina 0. Comprobar ritmo cardiaco en monitor cada 2 minutos RCP AVANZADA CON RITMOS NO DESFIBRILABLES: ASISTOLIA. AESP 62 61 Ventilar con oxígeno 100%. no interrumpir masaje para ventilar (100 compresiones cardiacas: 12-20 ventilaciones).2 ml/kg IV de preparación 1+9 Marcapasos en bloqueo auriculoventricular completo Si intubado. > 8 años maleolo tibial interno) Adrenalina cada 3-5 minutos IV 0. intubar Vía venosa o intraósea (< 8 años por dentro tuberosidad anterior extremidad proximal tibia.61 60 RCP AVANZADA EN NIÑOS Paciente que no responde Apertura vía aérea (maniobra frente mentón.1 ml/kg de la ampolla de adrenalina sin diluir 55 .1 ml/kg de la preparación 1+9 (1 ampolla de adrenalina + 9 ml de SSF) ET 0. oxigenar.3 a 1 ml/kg) * Preparación Adrenalina 1 + 9 = 1 ampolla de adrenalina + 9 ml de SSF 52 56 .01 mg/kg) (ET): 0.1 mg/kg) Neonato IV: 0.1 ml/kg de adrenalina sin diluir (1:1.1-0. IO): 0.1 ml/kg dilución 1 + 9* (1:10.3 ml/kg de dilución 1+9* ET: 0.000) (= 0.63 62 RCP RCP AVANZADA CON RITMOS DESFIBRILABLES Desfibrilación 4 jul/kg RCP 2 minutos Ventilar.5 ml/kg de dilución 1+9 (de 0.000) (= 0. intubar Vía venosa o intraósea Desfibrilación 4 jul/kg RCP 2 minutos Desfibrilación 4 jul/kg RCP 2 minutos Adrenalina cada 3-5 minutos Amiodarona 5 mg/kg IV (máximo 3 dosis) Adrenalina en RCP (Repetir dosis cada 3-5 minutos) vía recomendada: IV/IO Niño (IV. 5 ↑GC.05-1. posteriormente asociar adrenalina a ritmo 1 ml/h. VD: vasodilatador Fármacos inotrópicos en la estabilización posreanimación Inicialmente administrar dopamina a ritmo 10 ml/h Si no se consigue mantener la TA ir aumentando hasta 20 ml/h. VC: vasoconstrictor. VC 1/1000 1 ml = 1 mg Noradrenalina 0.1% 10 ml 1 ml = 1 mg Kg x 0.2 mg Dopamina 2-20 Dobutamina 5-20 <5 diurético 200 mg/ 5 ml 5-10 ↑GC 1 ml = 40 mg >10 ↑GC VC 200 mg/10 ml 1 ml = 20 mg ↑GC.5 mg 1ml/h = 0.1 mcg/kg/min Ritmo inicial 1ml/h Kg x 3 = mg a diluir hasta 50 ml de SG 5% 1 ml/h = 1 mcg/kg/minuto Ritmo inicial 10 ml/h GC: gasto cardiaco. VD 250 mg/20 ml 1 ml = 12.1-2 ↑GC. e ir aumentando de uno en uno los mililitros/hora hasta conseguir normalizar la TA (máx 20 ml/h) 57 .05-2 VC 0.FÁRMACOS INOTRÓPICOS EN LA ESTABILIZACIÓN POSREANIMACIÓN 64 63 Dosis mcg/ kg/minuto Efectos Presentación Preparación Adrenalina 0.3 = mg a diluir hasta 50 ml de SG 5% Isoproterenol 0. VC 1 ml = 0. . Analgesia y sedación: óxido nitroso Procedimientos mayores dolorosos ■ Indicaciones: biopsias percutáneas (MO. Sedación /ansiolisis: midazolam VO/IV/IN 3. punción lumbar.5% + prilocaína 2.5%) – Punción lumbar: crema de lidocaína 2. adrenalina 0. Analgesia: anestésicos tópicos y locales. ayuno • Exploración física • Consentimiento informado • Ayuno: respetarlo siempre que sea posible – Líquidos claros: 2 horas – Leche materna: 4 horas – Leche no materna: 6 horas – Sólidos: 8 horas • Nivel de conciencia: escala de Ramsay y Miller (Tabla 72) • Respiración: observación. punción suprapúbica. drenaje de pequeños abscesos. canalización de vía venosa central. RM. asociando anestesia local con lidocaína 1% 1.5% (EMLA®) – Punción articular.). retirada de cuerpos extraños. alergias. Propofol + morfina/fentanilo MATERIAL • Pulsioxímetro • Gafas nasales • Mascarilla facial • Cánula de Guedel • Bolsa autoinflable • Sondas de aspiración • Carro de parada PREPARACIÓN MONITORIZACIÓN • Anamnesis: – Estado de salud basal: ASA I y II (Tabla 71) – Antecedentes. drenaje de abscesos.. no muy extensas: gel LAT (lidocaína 4%. drenaje de abscesos. pudiendo asociar (2) ó (3) – Suturas profundas o extensas: lidocaína 1% con/sin adrenalina – Suturas superficiales.1%.5% (EMLA®) 2. sutura de heridas Opciones: 1. técnicas de distracción o relajación • Sedación farmacológica: – Midazolam VO/IV/IN – Propofol IV – Alternativa en niños < 3 años: hidrato de cloral VO/rectal Procedimientos menores dolorosos Indicaciones: venopunción. toracocentesis.5% + prilocaína 2. cura de quemaduras. tetracaína 0. hepática. renal). punción articular. gastroscopia Opciones: • Sedación no farmacológica: explicación. reparación de heridas complicadas. Óxido nitroso + fentanilo 2. colonoscopia ■ Opciones: sedoanalgesia. reducción de fracturas.atropina +/.midazolam 3. punción suprapúbica: crema de lidocaína 2. eco. Ketamina +/.65 64 SEDOANALGESIA EN PROCEDIMIENTOS CORTOS SEDOANALGESIA Procedimientos no dolorosos Indicaciones: pruebas de imagen (TC. auscultación • Oxigenación: pulsioxímetro • TA cada 5-10 minutos • ECG en sedación profunda 58 . Midazolam + fentanilo 4. Utilizar siempre. 66 65 ANESTÉSICOS LOCALES Indicación Lidocaína 1% Dosis Técnica Inicio Duración 2 horas – Con adrenalina: 5-10 Suturas. pabellón – Sin adrenalina: 1-2 mg/kg auricular) (0.5% + prilocaína 2.2 ml/kg) – Mezclar con bicarbonato 1 M para disminuir el dolor (1 ml bicarbonato + 9 ml lidocaína) – Infiltrar con aguja de insulina (25G) – Infiltrar a través de los bordes desvitalizados de la herida Gel LAT Suturas (lidocaína 4%. pene. suprapúbica. muy extensas tetracaína 0.4 ml/kg) vascularizadas.1%.5% (EMLA®) – Aplicar una capa y tapar en cura oclusiva – Puede producir metahemoglobinemia: no utilizar si déficit de G6PD. no adrenalina 0. superficiales. punción lumbar. no en zonas distales (dedos.1-0. bloqueos – Utilizar presentación con 2-4 mg/kg minutos adrenalina en zonas muy nerviosos (0.5%) – Aplicar sobre los bordes de la 3 ml herida y tapar con una gasa 2 horas 20 minutos Crema de lidocaína 2. articular) 59 .2-0. precaución en < 3 meses (capa fina) 40-60 1 hora minutos Piel intacta (venopunción. dosis: Niños 50 mcg Adolescentes 100 mcg 60 Efectos secundarios – Sialorrea: asociar – 1 ml + 9 ml SSF atropina (1 ml = 5 mg) – Primera dosis 1 mg/kg – Alucinaciones: se puede asociar midazolam en 2 minutos (0.01 mg/kg) – Depresión respiratoria a dosis altas – Dosis sucesivas – HTIC 0.2-0.5-1 mg/kg – Depresión respiratoria y cardiovascular – Contraindicado en alérgicos al huevo – Dolor en zona de inyección Hidrato de cloral Formula magistral Oral. Hasta 30-60 min.05-0.2-0.2 mg/kg – IV: 2-3 (Dormicum®) (máx total 5 mg) minutos – amp 5 mg/5 ml – oral: 0.1-0.Rigidez torácica – Primera dosis 1-2 mcg/kg en 2 minutos . respiratoria. + SSF (hasta 10 ml) antídoto: flumazenilo – Administrar 5 ml de la (Tabla 69) dilución en 3 minutos – Dosis sucesivas: la mitad de la anterior. cardiovascular – A veces descoordinación motora 1 día 68 FÁRMACOS ANALGÉSICOS Producto/ Duración Inicio Dosis Presentación – IV: 15 minutos. Preparación .5 (Ketolar®) minuto hasta la mg/kg Analgésico recuperación (máx 50 mg ) – IM: 5 y sedante minutos 60-120 minutos – IM: 4-5 vial 10 ml – IM:15-30 mg/kg (1 ml = 50 mg) (máx 100 minutos.Antídoto: naloxona – Dosis sucesivas: la (Tabla 69) mitad de la anterior IN: admon.2 mg/kg (máx 5 mg) Depresión respiratoria. rectal: 50-100 mg/kg (máx 2 g total) 30-60 minutos 60-120 minutos Se puede repetir la dosis inicial en 30 minutos – Depresión SNC.5 mg/kg – IN: 15 (1 ml = 5 mg) minutos 15-30 minutos 0. Máx.Depresión respiratoria IV: 1 ml + 9 ml SSF y cardiovascular (1 ml = 5 mcg) . Ketamina – IV: 1 – IV: 1-1.15mg/3ml (1 ml = 50 mcg) IV: 1-2 mcg/kg Inicio IN: 1-3 mcg/kg 60-90 seg. directa con dispositivo difusor (preferiblemente <1 ml/narina) Transbucal: comprimidos para chupar a dosis fijas. hasta un máx de 10 ml Propofol – 1%: amp 20 ml (1 ml = 10 mg) – 2%: amp 20 ml (1 ml = 20 mg) 1-2 mg/kg 30 segundos 5-10 minutos – Administrar puro – Dosis inicial: 1 mg/kg – Dosis sucesivas: 0.5-1 mg/kg – Contraindicada en < 3 meses . hasta la recuperación mg) 100-140 minutos Fentanilo (Fentanest®) amp 0.1 mg/kg) Administrar antes atropina (0. Transbucal: 10-15 mcg/kg Máx.67 66 Producto/ Presentación FÁRMACOS SEDANTES Dosis Inicio Duración Preparación Efectos secundarios Midazolam – IV: 0. efecto: 5 min-15 min.4 – Oral: 30 (1 ml = 1 mg) mg/kg minutos – amp 15 mg/3 ml – IN: 0.Hipotensión . mezclado con oxígeno Indicaciones – Procedimientos menores dolorosos. acumulada: 10 mg 70 ÓXIDO NITROSO Propiedades – Gas inhalado con efecto analgésico.025 ml/kg) – Reversión completa: 0. máx 0. en pacientes colaboradores (> 3 años) – Asociado generalmente a anestésicos tópicos/locales/endovenosos Efectos secundarios – Hipoxia (no con la concentración al 50%) – Nauseas.01 mg/kg (0. mareo y euforia Contraindicaciones – Pacientes que requieran oxigenoterapia – Pacientes con acúmulo de aire extrapulmonar o intestinal – Pacientes con lesiones en la cara que impidan la colocación de la mascarilla – No deben estar presentes mujeres embarazadas Técnica – Habitación con ventilación adecuada – Colocar la mascarilla facial y conectar la bala a 4-6 L/minuto – Al menos 3 minutos antes y durante todo el procedimiento – El paciente debe responder a órdenes verbales o estímulo táctil – Suspender definitivamente si se pierde el contacto verbal – No administrar más de 60 minutos – Administrar oxígeno en mascarilla al finalizar.1 ml/kg).4 mg/ml Dosis – Reversión parcial: 0.2 mg (Anexate®) – Se puede repetir cada minuto hasta una dosis total máx de 1-3 mg Opioides Naloxona Presentación Amp 0.1 g/kg (0.69 ANTÍDOTOS Intoxicación Antídotos Benzodiacepinas Flumazenilo Amp 0.01 mg/kg (0.25 ml/kg). durante 3-5 minutos (opcional) – Monitorización clínica y con pulsioximetría 61 . máx 2 mg (5 ml) – Se puede repetir cada 2-3 minutos – Dosis máx. ansiolítico y amnésico – Se utiliza al 50%. vómitos.5 mg/5 ml – 0. ansioso. orientado Nivel 2 Letárgico.70 71 CLASIFICACIÓN DE LA ASA Estadio I Paciente normal y saludable Estadio II Paciente con enfermedad sistémica leve que no limita la actividad normal Estadio III Paciente con enfermedad sistémica que limita la actividad normal Estadio IV Paciente con enfermedad sistémica que es una constante amenaza para la vida Estadio V Paciente moribundo que no se espera que sobreviva con o sin intervención 71 72 ESCALA DE RAMSAY Y MILLER Nivel 0 Agitado. abre los ojos con el ruido ambiental Nivel 3 Dormido. abre los ojos si se le llama Nivel 4 Dormido. no abre los ojos pero reacciona ante estímulos dolorosos Nivel 6 Inconsciente y sin respuesta Ausencia de sedación: nivel 0. intranquilo Nivel 1 Tranquilo. anestesia general: nivel 6 58 62 . sedación consciente: nivel 1-3. abre los ojos con estímulos físicos Nivel 5 Dormido. sedación profunda: nivel 4-5. cooperador y despierto. pulsos débiles. glucemia. si no es posible: intraósea (< de 8 años parte interna extremo proximal tibia.20: Si necesaria expansión: HCO3Na 1/6 M (10 ml/kg) Si no necesaria: HCO3Na 1M (1-2 ml/kg diluido 1/2) en 5 minutos Si Hto < 30% Concentrado de hematíes (10-15 ml/kg) Continúa en pág. posteriormente valorar central Analítica Hemograma. pruebas cruzadas. bioquímica. transaminasas. oliguria (diuresis < 1ml/kg/h). dificultad respiratoria grave. siguiente. gasometría.73 72 SHOCK. taquicardia. mala perfusión periférica. Comprobar ventilación. disminución del nivel de conciencia Objetivo TAS > P5 (Tabla 77) Volumen SSF: 20 ml/kg en 5-10 minutos: hasta 3 bolos según respuesta Antibióticos si sospecha de sepsis (Tabla 4) Bicarbonato (previamente asegurar oxigenación y ventilación adecuadas) Si pH < 7.. MANEJO INICIAL Clínica Disminución nivel de conciencia.. PO2 < 60 con FIO2 0. piel fría. PCO2 > 60. taquipnea. hemocultivo Valorar sonda vesical y SNG RX tórax Oxigenoterapia Considerar intubación ET si: inestabilidad hemodinámica. > 8 años maleolo interno tibia). 63 . mal relleno capilar. acidosis metabólica Soporte vital: ABC Asegurar vía aérea. Comprobar circulación Monitorización Frecuencia respiratoria Frecuencia cardíaca Tensión arterial Pulsioximetría Temperatura ECG Vía venosa 2 periféricas. coagulación.4. TA sistólica < P5. 5 8 años 25 1 año 10 10 años 33 2 años 12 12 años 40 3 años 14 14 años 50 4 años 17 16 años 60 64 60 . SHOCK. fibrinógeno < 100 mg/dl.000 Plaquetas 1 U/10 kg Inotrópicos (Tabla 64) Vía periférica: perfusión dobutamina 5-10 mcg/kg/minuto (utilizar vena de calibre grueso) Vía central: perfusión de dopamina 5-10 mcg/kg/minuto (la extravasación puede ocasionar necrosis tisular) Traslado UCIP 73 74 FRECUENCIA CARDÍACA NORMAL (LATIDOS POR MINUTO) 74 75 FRECUENCIA RESPIRATORIA NORMAL (RESPIRACIONES POR MINUTO) Recién nacido 120-180 Recién nacido 30-50 1 año 100-130 6 meses 20-40 2 años 90-120 1-2 años 20-30 4 años 80-110 2-6 años 15-25 > 8 años 70-100 > 6 años 13-20 76 75 ESTIMACIÓN DEL PESO PARA LA EDAD (KG) Recién nacido 3. TPTA > 10 seg sobre control) Plasma fresco congelado (10-20 ml/kg) Si plaquetas < 50.3 6 años 20 6 meses 7.MANEJO MANEJOINICIAL INICIAL(continúa) (continúa) Si coagulopatía (sangrado.73 72 SHOCK. PDF >100 mcg/ml actividad de protrombina < 50%. 5-2.5 kg 120-180 30-50 52/31 75/48 41 65 .77 76 VALORES TENSIÓN ARTERIAL Hipotensión (tensión arterial sistólica por debajo del P5) Edad Neonato a término (0 a 28 días) Lactantes (1 a 12 meses) Niños (1 a 10 años) Niños > 10 años TAS < 60 mm Hg < 70 mm Hg < 70 mm Hg + (2 x edad en años) < 90 mm Hg Hipertensión Edad Neonato (7 días) TAS Neonato (8-30 días) TAS Lactantes (< 2 años) TAS/TAD Niños (3 a 5 años) TAS/TAD Niños (6 a 9 años) TAS/TAD Niños (10 a 12 años) TAS/TAD Adolescentes (13 a 15 años) TAS/TAD Adolescentes (16 a 18 años) TAS/TAD mm Hg 96 104 112/74 116/76 122/78 126/82 136/86 142/92 78 77 CONSTANTES EN EL RECIÉN NACIDO TA FC FR Mínima Máxima PAM mínima < 1 kg 120-180 30-50 33/20 54/36 27 1-1.5 kg 120-180 30-50 43/26 65/42 36 > 2.5 kg 120-180 30-50 39/24 55/35 31 1. 3-5: Moderado. ineficaz Llanto enérgico Tono muscular Hipotonía marcada Extremidades algo flexionadas Movimientos activos Sin respuesta Muecas Llanto Cianosis o palidez Acrocianosis Sonrosado Respuesta a estímulos (sonda) Color 79 80 TEST DE SILVERMAN (DIFICULTAD RESPIRATORIA TEST DE SILVERMAN (DIFICULTAD RESPIRATORIA EN EL NEONATO) 0 1 2 Quejido espiratorio Ausente Audible con fonendo Audible sin fonendo Aleteo nasal Ausente Leve Marcado Retracción costal Ausente Leve Marcada Retracción esternal Ausente Leve Marcada No “En sierra” Marcada Disociación toraco-abdominal < 3: Leve.78 79 TEST DE APGAR 0 1 2 Frecuencia cardiaca Ausente < 100 lpm > 100 lpm Esfuerzo respiratorio Ausente Débil. > 5: Grave 62 66 . c/8h. IV Zovirax® crema y pomada oftálmica Zovirax® comp 200 y 800 mg. c/6h 5-7d. c/6h. Blokium®.5 ml/kg/dosis (máx 5 ml).81 80 FÁRMACOS HABITUALES EN PEDIATRÍA Fármacos habituales en pediatría Fármaco Indicación/Dosis/Vía Presentación/Observaciones Ácido Antiinflamatorio: 100 mg/kg/día. susp 200 mg/5 ml. 250 mg/5 ml) Augmentine 100/12. sol 5 ml/400 mg Aciclovir EFG® comp 200 y 800 mg Adrenalina Anafilaxia: 0.5 ml/kg/dosis (máx 3 ml). c/8h. sobres 250. IV Ampicilina 100-200 mg/kg/día.5® susp (100 mg/ml) Tenormin®. c/8h. niños pequeños: 5 ml/12h. c/24h (máx 500 mg/24h) durante 3-5 días. VO Aspirina®. acetilsalicílico c/6h. 100 mg Azitromicina 10 mg/kg/día. mayores: 10 ml/12h.40 mg/kg/día. comp 50. c/24h. 300 mg. VO Antiagregante: 3-5 mg/kg/día. 1 ml/1 mg (1:1000) Amoxicilina 40-50 mg/kg/día. susp (125 mg/5 ml. c/6-8h (máx 1g/6h). VO Hodernal® susp Aciclovir Tópico: 5 veces al día Varicela: 80 mg/kg/día.. 67 . sobres 500 mg. c/24h. sobres/comp 500 mg Biperideno Akineton iny® 5 mg/1 ml 0. VO Encefalitis: 25-50 mg/kg/día. VO Amoxicilina-clavulánico EFG®. 500 mg Posible relación con Síndrome de Reye Aceite de parafina Lactantes: 2. nebulizado Bronquiolitis: 0.5 ml/12h. VO Ingresado: 100 mg/kg/día. SC Laringitis: 0. 500 mg. c/8h VO Amoxicilina EFG® susp (250 mg/5 ml). comp 500 mg. VO (máx 750 mg/8h) Sospecha neumococo resistente: 80 mg/kg/día. IM. siguiente. IM (máx 2 mg) Continúa en pág.5 ml).. VO clavulánico (máx 500 mg/8h) Sospecha neumococo resistente: 80 mg/kg/día.08 mg/kg/dosis se puede repetir a los 30 minutos IV. VO Azitromicina EFG. comp 750 mg Amoxicilina. c/8h. IV Atenolol 1 mg/kg/día.01 ml/kg/dosis (máx 0. nebulizado Adrenalina Llorente® amp. Adiro®: comp 100 mg. 5 mg/kg/día.1 mg/kg. 1g Dexametasona Fortecortin® comp 1mg. amp 4 mg/ml. c/12-24h (máx 400 mg/día) VO Cefixima EFG susp 20 mg/ml. IV (dosis máxima 16 mg/día) Continúa en pág. c/12h VO (máx 2 g/24h) Duracef® suspensión 250 mg/5 ml.25 mg/dosis inh de ipratropio > 12 años: 0. 64 68 .Fármacos habituales en pediatría Fármaco Indicación/Dosis/Vía Presentación/Observaciones Bicarbonato Acidosis metabólica: mEq = 0. c/6h (máx 4 g/día) VO. IM Antiinflamatorio: 0. IV Bicarbonato 1 M: 1ml = 1 mEq 1/6 M: 1 ml = 0. IM. IV Orbenin® susp 125 mg/5 ml. c/4-6h. IV meningitis 200-300 mg/kg/día (máx 2 g/6h) Cefotaxima EFG amp 1-2 g Cefuroxima. c/2-4h Lactantes y niños: 0.15-0. caps 200.3 x sódico peso x EB. IV.15-30 mg/kg/día.5 mg/2 ml Carbón activado 1-2 g/kg/dosis diluido al 25% VO Fórmula magistral Cefadroxilo 30 mg/Kg/día. 500 mg Claritromicina 15 mg/kg/día. Monitorizar Cloxacilina 50-100 mg/kg/día. c/12h VO (máx 500 mg/12h) Klacid®. vial 500 mg. Bremon® susp (125 mg/5 ml y 250 mg/5 ml) comp 500 mg Cloruro mórfico RN: 0. c/6-12h.3 mg/kg/día. caps 500 mg.05 mg/kg. Laringitis: 0. IV. IV (máx 500 mg/6h) Kefloridina® caps 500 mg Cefixima 8 mg/kg/día.16 mEq (1 mEq = 6 ml) Bromuro < 12 años: 0. c/6-8h. c/2-4h (máx 15 mg) Perfusión: RN: 10-20 mcg/kg/h Lactantes: 10-30 mcg/kg/h Niños: 10-40 mcg/kg/h IV. mantenimiento 1-1. Nivador® susp (125 mg/5 ml y 250 mg/5 ml). sobres y comp 125. miosis. hipotensión. VO Edema cerebral: Bolo 1.6 mg/kg/día 40 mg/5 ml (máx 10 mg) VO. 400 mg Cefotaxima 100-150 mg/kg/día. c/6-8h.. caps 500 mg Cefalexina ITU: 25-50 mg/kg/día. siguiente. sobres 100 mg. rigidez muscular. SC amp 1%: 1 ml = 10 mg amp 2%: 1 ml = 20 mg Efectos secundarios: Depresión respiratoria.08-0..25 mg/2 ml.5 mg/kg/dosis. c/12h axetilo (máx 500 mg/12h) VO Zinnat®. 0.5 mg/dosis inh Atrovent® monodosis 0. 250. 5 días. IM. c/24h. sobres 250.01-0.12-0.3 mg/kg. c/6-8h. IV 0. VR Máx 1 g/dosis. IV > 5 años: 0.2-0. VO Atarax® sol 10 mg/5 ml. RN: 0.3 mg/kg. 2 g/día Fórmula magistral Hidroxicina 1-2 mg/kg/día. Glutaferro® 1 ml/30 gotas/30 mg. c/24h.3 mg/kg/día. 69 . siguiente.6 mg/kg/8h. VO Convulsión: 0.05-0. sup 5 y 10 mg Eritromicina Etilsuccinato: 40 mg/kg/día.02 mg/kg/dosis (máx 0. máx 10 mg IV Valium® comp 5 mg y 10 mg.0.2) repetir cada 60 seg hasta respuesta o máx 1 mg. IV Perfusión: 1-4 mcg/kg/h Fentanest® amp 0. c/2-4h Máx 0. amp 5 mg/ml Diazepam Sedante: 0.Fármacos habituales en pediatría Fármaco Indicación/Dosis/Vía Presentación/Observaciones Dexclorfeni. máx 5 mg. amp 5 mg/ml Stesolid® enema 5 y 10 mg Diazepam® Prodes gotas 2 mg/ml. VO Axiago® sobres 10 mg.04-0. 500 mg Eritrogobens® susp 125 mg/5 ml Esomeprazol 1 a 11 años: 10 mg/día.8 mg/kg/día. comp 20 y 40 mg > 12 años: 20 mg/día.5 mg/kg/dosis VR. comp 2 y 6 mg. IV Anexate® amp 0.5 ml/kg/dosis (máx 10 ml ó 2 comp/dosis). c/6h (máx 100 mg/día).3 mg/kg. 25 mg/ml Continúa en pág.1-0.05 mg/ml (1 ml = 50 mcg) Efectos secundarios: Depresión respiratoria. c/15-30 minutos. rigidez muscular Hidrato de cloral 50-100 mg/kg VO. comp 25 mg Hidróxido magnesio 0.5 mg/5 ml. c/6-8h.1 mg/kg. c/6-8h ramina (máx 12 mg/día) VO 0. VO Flumazenil 0. c/6h. IV Pantomicina® susp forte 500 mg/5 ml. 1 mg/10 ml Fentanilo 1-2 mcg/kg lento (2-3 minutos) c/30-60 minutos. Profilaxis ferropenia 2-4 mg/kg/día 1 comp/30 mg Ferrogradumet® 1 comp/105 mg en 2 dosis Fer-in-sol® 1 gota = 1 mg.. VO Maalox® sol y comp 300/600 mg Hierro Anemia 4-6 mg/kg/día en 3 dosis. c/15-30 minutos.. IV (dosis total máx 2 mg) 1 m-5 años: 0. en 5 minutos c/15-30 minutos.05-0. VO 20-30 mg/kg/día.1 mg/kg/dosis (máx 5 mg) IV Polaramine® jarabe 2 mg/5 ml. IV.. VO Omeprazol EFG® cápsulas 20 mg Losec® amp 40 mg/10 ml Continúa en pág.6 mg/ml. siguiente. 40 mg. IM Primperan® comp 10 mg. 1. c/6-24h solona (máx 40-60 mg/día). IN Perfusión: 0.40 mg. sobres 200 mg comp 400. VO Ibuprofeno EFG sol 100 mg/5 ml. 66 70 . comp 100 mg 20-40 mg/kg/dosis. VO. inyectable 2 g/5 ml Máximo 2 g/dosis Metilpredni.2 mg/kg/dosis lento (2-3 min) (máx 5 mg) IV 0. sol 1 mg/ml. c/24h x 1día (máx 3 días) Repetir a las 2 semanas.1-1 mg/kg/h Dormicum® amp 1 mg/ml. IM Urbasón® comp 4. apnea Omeprazol 0.Fármacos habituales en pediatría Fármaco Indicación/Dosis/Vía Presentación/Observaciones Ibuprofeno Antipirético 5-10 mg/kg/6h. 500 mg/5 ml Ketamina 2-4 mg/kg IM 1-2 mg/kg IV Perfusión: 1-2 mg/kg/h Ketolar® 50 mg/ml.5-0. delirio (se revierten con benzodiazepinas). Solu-moderin® IV amp 40. VO. 600 mg No aconsejable si riesgo de sangrado o < 3 meses No si alergia a AAS Josamicina 30-50 mg/kg/día.5 mg/kg IM VR.1 mg/kg/dosis (máx 10 mg/dosis mida y 4 dosis/día). VO Metamizol Lomper® susp 100 mg/5 ml. máx 40 mg/kg/día Antiinflamatorio 40 mg/kg/día. VO Daktarin® crema y gel oral Fungisdin® gel oral Midazolam 0. c/12h Josamina® susp 250 mg/5 ml. amp 8. 5 mg/ml Efectos secundarios: Depresión respiratoria. c/12-24h Máximo: 80 mg/día. VO. gotas 2. Efectos extrapiramidales (distonia) Metronidazol Giardiasis 15 mg/kg/día. VO Flagyl® susp 200 mg/5 ml. comp 250 mg Miconazol Tópico: 2 aplicaciones/día Muguet: 4 aplicaciones/día.3-0.VR Nolotil© caps 575 mg. VO (máx 400 mg/6h). Depresión respiratoria a dosis altas Mebendazol Oxiuros 100 mg/día. amp 10 mg/2 ml. 125. c/6h.7 mg/kg/día.16.1-2 mg/kg/día. IV.000 mg Metoclopra.. 500. Efectos secundarios: Broncorrea. c/8h. IV. aumenta hipertensión intracraneal Alucinaciones. c/8h (máx 750 mg/día) x 7-10 días. 20. sup inf 500 mg y 1 g.1-0. habitualmente asociado a midazolam. c/8h. IV > 10 kg: 15 mg/kg/dosis. 8 mg Paracetamol 15 mg/kg/dosis. 10. IV Rifampicina Profilaxis meningococo 10 mg/kg/12h Rifaldin® sol 100 mg/5 ml.5 mg/kg/dosis.. siguiente. Ranitidina EFG® comp 150. VO Dacortin® 2. c/4-6h (máx 7590 mg/kg/día. Influenzae 20 mg/kg/día x 4 días (máx 600 mg/día).5-1 mg/kg/dosis. 5. Máx: 7 días. c/8h. VO 3-10 kg: 7. VO Continúa en pág. 300 y 600 mg Vial: Perfalgan® 10 mg/ml Penicilina V Penilevel® sobres 250 mg. 71 . VO Prednisolona 1-2 mg/kg/día (máx 60 mg/día). VO Profilaxis H. 300 mg Ranitidina 5 mg/kg/día. c/12h (máx 150/12h). VO Zofran® amp 4 mg/2 ml.5..000 U/12h VO >12 a: 500 mg/12h. IV Dolocatil® solución 100 mg/ml Paracetamol EFG comp 500 y 650 mg Febrectal® sup 150.5 mg/kg/dosis. caps 400 mg Benoral® jarabe: 5 ml = 250 000 U = 156 mg <12 a: 250 mg/12h. VO 0. 30 mg Prednisona Alonga® comp 5. 50 mg Propofol 1-2 mg/kg IV Propofol lipuro 10 mg/ml No en alergia al huevo Racecadotrilo 1. c/8h. c/6h (máx 30 mg/kg/día).15 mg/kg/dosis diluido en SSF al medio IV 8-15 kg: 2 mg. o 250. comp 300 y 600 mg x 4 dosis (máx 600 mg/dosis). hasta 2 Tiorfan® granulado para suspensión oral lactantes (10 mg) y niños (30 mg) deposiciones normales. VO Estilsona gotas® 1 ml/7 mg/40 gotas (aprox) Prednisona 1-2 mg/kg/día (máx 60 mg/día). comp 4 mg. adultos 4 g/día). c/6h (máx 60 mg/kg/día). > 30 kg: 8 mg. 15-30 kg: 4 mg. c/6 h (máx 50 mg/dosis). VO De 3 a 9 meses (< 9 kg): 1 sobre (10 mg)/dosis De 9 a 30 meses (9-13 kg): 2 sobres de 10 mg/dosis De 30 meses a 9 años (13-27 kg): 1 sobre (30 mg)/dosis Mayores de 9 años (> 27 kg): 2 sobres de 30 mg/dosis Zantac® amp 50 mg/5 ml.Fármacos habituales en pediatría Fármaco Indicación/Dosis/Vía Presentación/Observaciones Ondansetron 0. IM: amp 100 mg/2 ml VO: cáps 50 mg. inhalador.5 mg/kg/día. 10 mg/ml Profilaxis enfermedad hemorrágica en RN: 1 mg. VO Adolonta® IV.2 ml. IV. No en menor de 3 meses Vitamina K 1 mg/kg/dosis máx 25 mg. vía intranasal. IN. vía oral. miosis.Fármacos habituales en pediatría Fármaco Indicación/Dosis/Vía Presentación/Observaciones Salbutamol Aerosol: 0. vía rectal.3-0. sol 100 mg/ml VR sup 100 mg Hipotensión. vía intravenosa 68 72 . depresión respiratoria.5 en pretérminos) Inh. IV.03 ml/kg/dosis (máx 1 ml) Inhalador: 2 inhalaciones/4-6h Oral: 0. IM Konakion® amp 2 mg/0.6 mg/kg/día. inhalado. jarabe 2 mg/5 ml Salbutamol EFG inhalador Tramadol 1-1. c/6-8h (máx 4 mg/8h) Ventolin® sol respirador. c/6-8h. VO. VR. IM (0. IV. disminución de conciencia. Comp: comprimido. mcg: microgramo. TV: taquicardia ventricular. 73 . mg: miligramo.Abreviaturas AB: antibiótico. PGE1: prostaglandina E1. CPAP: presión positiva continua en la vía aérea. HCO3: bicarbonato. m: mes/meses. VC: vasoconstrictor. HTA: hipertensión arterial. Hto: hematócrito. Mín: mínimo. Rx: radiografía. AESP: actividad eléctrica sin pulso. O2: oxígeno. PrCR: proteína C reactiva. Ca: calcio. Mg: magnesio. IM: vía intramuscular. PCR: parada cardiorrespiratoria. Rh: factor Rh. ml: mililitro. Susp: suspensión. kg: kilogramo. mEq: miliequivalentes. Sat O2: saturación de oxígeno. mm: milímetros. mOsm: miliosmoles. SG: suero glucosado. VO: vía oral. HTIC: hipertensión intracraneal. ET: endotraqueal. SL: vía sublingual. FG: filtrado glomerular. M: molar. EK: enfermedad de Kawasaki. UCIP: unidad de cuidados intensivos pediátricos. K: potasio. SGS: suero glucosalino. RM: resonancia magnética. PDF: productos de la degradación de la fibrina. Tª: temperatura. RCP: reanimación cardiopulmonar. rpm: respiraciones por minuto. Glu: glucosa. EB: exceso de bases. TAS: tensión arterial sistólica. Na: sodio. VD: vasodilatador. ClNa: cloruro sódico. Seg: segundo/s. ClCr: aclaramiento de cretinina. Hg: mercurio. SSF: suero salino fisiológico. TC: tomografía computerizada. EIC: espacio intercostal. DS: desviación estándar. VR: vía rectal. l: litro. g: gramo. IO: vía intraosea. RN: recién nacido. TAD: tensión arterial diastólica. h: hora. PCT: procalcitonina. TCE: traumatismo cráneo-encefálico. FR: frecuencia respiratoria. TPTA: tiempo parcial de tromboplastina activada. PC: perfusión contínua. ECG: electrocardiograma. IV: vía intravenosa. P: fósforo. FC: frecuencia cardiaca. ITU: infección urinaria. Máx: máximo. LCR: líquido céfalorraquídeo. BDZ: benzodiacepinas. IRA: insuficiencia renal aguda. TA: tensión arterial. SNC: sistema nervioso central. GC: gasto cardiaco. NB: necesidades basales. Sc: vía subcutánea. SNG: sonda nasogástrica. IN: vía intranasal. Sol: solución. Amp: ampolla. EEG: electroencefalograma. TET: tubo endotraqueal. OTROS FÁRMACOS ERRNVPHGLFRVRUJ . OTROS FÁRMACOS . OTROS FÁRMACOS . OTROS FÁRMACOS . NOTAS . NOTAS . TELÉFONOS . TELÉFONOS . TELÉFONOS . TELÉFONOS . RESTAURANTES . . NZ01067 .