º2014 FISCALÍA DE LA NACIÓN MINISTERIO PÚBLICO INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL DEL PERU “Dr. LEONIDAS AVENDAÑO URETA” GUÍA MÉDICO LEGAL DE VALORACIÓN INTEGRAL DE LESIONES CORPORALES Lima – Perú JEFATURA NACIONAL DEL INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL 1 MINISTERIO PÚBLICO FISCALÍA DE LA NACIÓN INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL DEL PERU “Dr. LEONIDAS AVENDAÑO URETA” GUÍA MÉDICO LEGAL DE VALORACIÓN INTEGRAL DE LESIONES CORPORALES JEFE NACIONAL DEL INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL Dr. Gino José Carlos Dávila Herrera GERENTE OFICINA DE GARANTÍA DE CALIDAD Dr.. William José Rosas Charaja GERENTE DE CRIMINALÍSTICA Dr. Shermany Arones Guevara GERENTE DE OPERACIONES Dr. Guillermo Jesús Barrios Flores GERENTE OFICINA DE ADMINISTRACIÓN Sr. Raúl Gastiaburú Tipiani RESPONSABLES DE LA ELABORACIÓN DE LA GUÍA MÉDICO LEGAL 1) José Saúl Díaz Bendivel (OGC-IML) Especialista en Medicina Legal y Auditoría Médica 2) Cleyber Navarro Sandoval (DICLIFOR) Especialista en Medicina Legal, Auditoria Médica 3) José Narciso Carreño Reyes (DICLIFOR) Especialista en Medicina Legal y Gineco Obstetricia 4) Juan Quiroz Mejía (DML Lima Norte) Especialista en Medicina Legal y Psiquiatría Forense 5) Cecilia Morón Castro (DML Lima Este) Especialista en Medicina Legal 6) Jaime Arturo Osores Rodríguez (DICLIFOR) Especialista en Medicina Legal 2 COLABORADORES: 7) Juan Carlos Castro Cossi (DML Callao) Especialista en Medicina Legal. 8) Edgar Hipólito Alemán Cruz Médico Legista (DICLIFOR) 9) Roger Ernesto Velásquez Guevara Médico Legista DML – Lima Norte. 10) Ymelda Wendy Velezmoro Montes (DICLIFOR) Cirujano Dentista ASESORÍA LEGAL: Dr. Elmer Constantino Ríos Luque - Fiscal Provincial Penal de Lima (M.P.) Dra. Katharine Borrero Soto - Fiscal Provincial Penal de Lima (M.P.) AGRADECIMIENTO: A los Médicos Legistas, Profesionales de la Salud y profesores miembros del IML así como a los investigadores internacionales, por su apoyo incondicional en brindarnos bibliografía y fotografías que enriquecen estas guías académicas, así como a l a Escuela del Ministerio Público. 3 1.8 LESIONES OCASIONADAS EN SUCESO DE TRÁNSITO: A.FECHA..DOCUMENTOS MÉDICO LEGALES EN EXAMEN DE LESIONES: 7. ALCANCE: 4. CONCEPTOS GENERALES: 4.PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO PARA DETERMINACIÓN DE LESIONES: 7.11 QUEMADURAS Y HELADURAS: 4. BASE LEGAL: 3.CLASIFICACION MÉDICO LEGAL DE LESIONES SEGÚN EL AGENTE CAUSANTE: 4.PROCEDIMIENTO MÉDICO LEGAL PARA EL ESTUDIO POST-FACTO.. OBJETIVO GENERAL: 1.MECANISMO INDIRECTO 4.20.2.9.20. LESIONES CONTUSAS SIMPLES CON SOLUCIÓN DE CONTINUIDAD EN PIEL 4.1.. SUCESO DE TRÁNSITO EN AGUA: 4.20 OTROS DE INTERES FORENSE 4.HERIDAS 4.1 MECANISMO DE ACCIÓN DE LAS LESIONES CONTUSAS A. 4 PAGINA 6 7 7 7 7 8 9 9 10 10 11 12 12 12 12 12 15 20 22 25 25 25 25 28 31 32 32 32 32 33 36 37 41 42 42 42 42 43 44 47 48 48 48 48 49 49 51 51 52 52 52 ..22 CICATRIZACION DE HERIDAS 5 EXAMEN CLÍNICO FORENSE DE LAS LESIONES: 6 CONTENIDO DEL INFORME PERICIAL: A.19 TRAUMATISMOS DENTARIOS: 4.6.. DAÑO. LESIONES CONTUSAS COMPLEJAS: 4.2.ANAMNESIS O RELATO DE LOS HECHOS: C.OBSERVACIONES: G. SELLO Y FIRMA: 7.2.4 LESIONES CONTUSAS: 4. OBJETIVOS ESPECÍFICOS: 2.2.15 CLASIFICACION DE LAS QUEMADURAS POR SU EXTENSIÓN 4.16 CLASIFICACION DE LAS QUEMADURAS POR SU PROFUNDIDAD: 4.12 POR AGENTES QUIMICOS: 4.INDICE INTRODUCCIÓN 1.5..MECANISMO DIRECTO B.20.METODO EMPLEADO: E.21 TRAUMATISMOS EN GESTANTES 4.17 CLASIFICACION DE LAS HELADURAS: 4. Lesiones contusas simuladas: 4..EXAMEN CLÍNICO FORENSE: D.2 MECANISMOS DE LESIÓN EN EL TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO: 4...3.1.4.. SUCESO DE TRÀNSITO AÉREO: C.1. SUCESO DE TRÁNSITO TERRESTRE: B..14 POR AGENTES DE RADIACION: 4. OBJETIVOS 1. Lesiones de defensa: 4.2.7. CLASIFICACIÓN JURIDICA DE LAS LESIONES DE ACUERDO AL CODIGO PENAL PERUANO: 4.18 FRACTURAS 4.1 PERIODO EVOLUTIVO DE LAS LESIONES 4.CONCLUSIONES MÉDICO LEGALES: F. LESIONES CONTUSAS SIMPLES SIN SOLUCION DE CONTINUIDAD EN LA PIEL 4.DATOS GENERALES: B..3 Lesiones por lucha: 4.. LESION.13 POR AGENTES BIOLOGICOS: 4.4..4. BIBLIOGRAFÍA: 9.2: Anatomía Topográfica.5: Glosario de términos médico legales.4: Solicitud de documento (s) y/o prueba auxiliar complementaria.3. ANEXOS Anexo 9. Anexo 9. Anexo 9. Anexo 9.7.1: Histología de la piel.AMPLIACIONES Y RATIFICACIONES: 8. 5 53 54 57 58 60 69 70 ..3: Tabla referencial de valoración médico legal de lesiones en adultos y en niños Anexo 9. investigación forense y emiten informes periciales en apoyo a la Administración de Justicia. el tratamiento de enfermedades y rehabilitación de secuelas. si dejaron o no deformaciones y señales permanentes en el rostro. como un estado de bienestar físico. y en general todos los aspectos de interés criminalístico exigidos en el Código Penal. contenido y conclusiones del Informe o Dictamen Pericial (Certificado Médico Legal) respectivo. realizan peritajes. El IML. considera al peritado(a) como la persona que a solicitud de la autoridad competente. a través de la Escuela del Ministerio Público (MP). En las Normas Legales vigentes se tipifica como injusto penal a las diversas modalidades de lesión (física y mental). por una enfermedad. es decir. No se debe considerar a la integridad corporal y a la salud de la persona como bienes jurídicos distintos. En tal caso la relación médico legista – evaluado difiere de la relación médico – paciente. responsable de su permanente proceso de capacitación. Los Médicos Legistas. los médicos legistas son responsables del desarrollo. causado enfermedad incurable o la pérdida de un miembro u órgano. engloba la integridad corporal.INTRODUCCIÓN Los profesionales del Instituto de Medicina Legal (IML). siendo. El médico clínico utiliza los conocimientos médicos para la promoción de la salud. La salud que está definida por la Organización Mundial de la Salud. a partir del estudio de indicios y evidencias. son considerados pacientes. La salud es el bien jurídico tutelado por el estado. mental y social y no solamente la ausencia de enfermedad o invalidez. el Instituto de Medicina Legal. emiten informes médico legales y/o resuelven consultas a solicitud de las autoridades competentes y de acuerdo a dispositivos legales vigentes sobre las lesiones corporales. por ello. Asimismo. constituyéndose en el centro de referencia nacional y de dirimencia en asuntos relacionados con la Medicina Legal y las Ciencias Forenses. quienes en este caso. se le realizó un peritaje. puesto en peligro la vida. por propia voluntad. el médico legista utiliza los conocimientos médicos para ayudar a resolver los problemas que plantea el derecho en temas relacionados a la medicina. que atenta contra la persona. La función pericial es autónoma. determinan en su informe el arma o instrumento que las hayan ocasionado. es evaluado(a) por el médico perito. brindan asesoramiento técnico y científico cuando es requerido por el Sistema Fiscal y otras autoridades responsables del Sistema de Administración de Justicia. la prevención de la enfermedad. 6 . a diferencia de las personas que acuden a los establecimientos de salud. a efecto de r elaborar informes periciales de valoración del daño corporal reflejadas en la e determinación de los días de Atención Facultativa y los días de Incapacidad Médico Legal s acorde a las exigencias de las normas legales vigentes en el Perú.6 a Administración de Justicia. e 1. 2.9. Leg. 638 2.CEMP. p Garantizar una atención pericial de calidad a los peritados y al Sistema de 1. Protocolos de Procedimientos Médico-Legales.2. Nº 523-97-SE-TP. s 2. terminología y procedimiento del examen médico legal.P.4.2. l 1. 1. 2. r Establecer pautas científicas para la consulta e ilustración en temas médico legales.6. .2. 2.L a p r e sElaborado epor: Comité nde Expertos tFecha: e2010-2014 GUÍA MÉDICO LEGAL PARA LA VALORACIÓN INTEGRAL DE LESIONES CORPORALES Revisado por: Oficina de Control de Calidad IML Fecha: 10-09-2014 Firma: Código : Versión : 01 Fecha : 10/09/2014 Páginas : Del 07al 71 Aprobado por: Jefatura Nacional del IML Fecha: 05/10/2014 Firma: Firmas: G u í COPIA CONTROLADA N° a 1. Aprobado con o Resolución de Gerencia General Nº 213-95-MP-FN-GG. Nº 373-98-SE-TP-CEMP. p 1.1 en todas las unidades operativas del Instituto de Medicina Legal a nivel nacional. o BASE LEGAL: . i 1.8.3. r Normas para la toma de Fotografías e Imágenes Audiovisuales.2. 2.5 para los operadores del Sistema de Justicia. 635.2. Aprobado por Resolución Administrativa e del Titular del Pliego del M.1r OBJETIVO GENERAL: e p Estandarizar la metodología. h 2.3 Uniformizar el procedimiento médico legal por lesiones en todas las unidades r operativas a nivel nacional. a e fin de emitir el respectivo informe pericial. Código de Procedimientos Penales: Ley 9024. f Manual de Procedimientos Administrativos Clínico Forense del IML. Leg. 2.4 Orientar al médico legista y al médico de otras instituciones de salud.2 Uniformizar la terminología y la valoración médico legal para la adecuada elaboración del Informe o Dictamen Pericial.2.7.P.2. Código Penal del Perú: D. c Código Procesal Penal: D.2n OBJETIVOS ESPECÍFICOS: t a Estandarizar la metodología de realización del examen médico legal por lesiones 1. i Código del Niño y el Adolescente. Ley 27337.5. a Nuevo Código Procesal Penal: Decreto Legislativo 957. t 7 a l e . l Protocolos de Procedimientos Médico-Legales. Aprobado con Resolución Administrativa del Titular del Pliego del M. a 2. 2. OBJETIVOS ASIGNADA A: 1.1. en los m procedimientos de valoración que deben seguir para establecer sobre el descanso e médico legal resultante. Pretender validar. Las recomendaciones referidas a la evaluación clínica Médico Legal y la valoración cuantitativa del daño corporal por lesiones. 1 1998) Para hacer un diagnóstico. Arch Arg Pediatr 96 (1): 39-45. pero estas no son suficientes. . Ambos componentes posibilitan “la generación de hipótesis válidas y estrategias eficaces. . que realiza labores relacionadas a la Medicina Legal. tiene un componente intuitivo que genera hipótesis utilizando asociaciones de memoria automáticas y depende fuertemente del conocimiento experiencial. ALCANCE: La presente Guía es de aplicación en todas las Divisiones del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses y de conocimiento para otras instituciones que realicen peritajes médicos a solicitud de la autoridad competente. En los casos rutinarios. y un componente analítico. Código de ética y Deontología (2007). no tienen carácter de estricto cumplimiento. Modo de indagación y el marco conceptual determinante de las características del proceso del pensamiento médico.3”. que procesa esas hipótesis validándolas o descartándolas y cuando es necesario genera nuevas hipótesis utilizando el razonamiento causal. Definición. a pesar de la complejidad de los problemas clínicos. Art. para ello existe una guía específica en el Instituto de Medicina Legal. 3 8 . comparar. con fines de indemnización civil o en el ámbito de los seguros.3. (Dresch Shirley Y. 52° El acto médico es el proceso por el cual el médico diagnostica. La presente guía es de uso exclusivo por el médico o profesional de la salud en los aspectos de su competencia. de acuerdo a las circunstancias presentes y corroborables por la evolución y propia apreciación del paciente”. Rev Med 2 Chile 2012. La naturaleza dual del proceso diagnóstico y su vulnerabilidad a los sesgos cognitivos.Determinar la incapacidad para el trabajo. 140: 806-810) Colegio Médico del Perú. porque existen muchas formas de llegar al diagnóstico y muchas de pasarlo por alto. cuestionar o desestimar un acto médico legal.2. sin tener la formación médico legal acreditada correspondiente. éstas pueden variar de acuerdo a “criterio médico1. Ambos sistemas funcionan de manera complementaria y nos permiten hacer diagnósticos correctos la mayoría de las veces.Para valorar el menoscabo de la capacidad global funcional de la persona. por cuanto. el sistema intuitivo encuentra el diagnóstico en forma rápida. El razonamiento médico durante el diagnóstico puede ser descrito como un proceso dual. Proceso y Evaluación (1ª Parte). Criterio Medico. el médico cuenta con sus conocimientos y habilidades clínicas. señalados en la presente “guía médico legal” son referenciales. puesto que no es homologable con los días de reparación biológica que expresa la “Incapacidad Médico Legal”. Se necesita un método para aplicar el conocimiento y orientar la anamnesis y el examen físico. No debe ser utilizado para: .La valoración del daño psíquico. pero sus conclusiones deben ser siempre revisadas por el sistema analítico. El acto médico es de exclusiva competencia y responsabilidad del médico. y Cols. (Luis Peña G. . trata y pronostica la condición de enfermedad o de salud de una persona. la mala interpretación de los conceptos vertidos en la presenta guía puede conllevar a juicios valorativos errados. Es el momento en el que se alcanza la sanación o curación de las lesiones. en la estructura anatómica que puede repercutir o no con limitación o menoscabo de la función de un órgano o tejido a consecuencia de agentes externos o internos lesionantes en un determinado tiempo y espacio. Tomo II: doctrina medicolegal de valoración de daños personales. Hernández Cueto C. Barcelona: Masson. corpóreo o psicofísico. Bañon González R. con independencia de su función.4. generalmente evidentes en la esfera psíquica. química. amenace o inquiete la salud de quien la sufre. 20º edición. 5 Hernández Cueto C. Madrid: Colex. bioquímica. físico-química. perturbe. LESION. pérdida o menoscabo de un bien de la persona. aparato o sistema. El medio o acción que produce la lesión corporal es representado por una de las formas de energía. órgano. biodinámica y mixta. Extracorpóreas: Cuando la lesión corporal trasciende del propio cuerpo. 6 Vega Vega C. es decir la vida y la salud. MANIFESTACIONES DEL DAÑO CORPORAL 7 Anatómicas: Las que afectan a cualquier tejido..4. física.38(1):36---38 7 Garcia-Blazquez Pérez Manuel. Garcia-Blazquez Pérez Cristina Mara. órgano. daño corporal es pues. Si el daño es el detrimento. Rev Esp Med Legal. sujeto a la variabilidad biológica individual (capacidad de respuesta individual). 4 9 .5. lleva aparejado consigo. Granada – 2013. 2012. Funcionales: Afectan la función de cualquier tejido. DAÑO.a ed. Estabilización médico-legal de las lesiones que han evolucionado hacia la cronicidad o con secuelas. El daño constituye un concepto jurídico indeterminado que el aplicador del derecho tiene que concretar. sea material o personal. que. puede evolucionar hacia: 1.6 2.- Lesión es cualquier alteración somática (física) o psíquica. CONCEPTOS GENERALES: 4. La reparación/restitución biológica de las lesiones (curación de lesiones) sigue un curso propio y variable. Editorial comares. la pérdida o menoscabo que afecta a la integridad psicofísica de la persona. Valoración medica del daño corporal. 2001. somático. que conducen a un daño. aparato o sistema de la economía corporal. Estabilización médico-legal de las lesiones que finalizan con la curación real y ad integrum de la lesión. 2010. perturbaciones de diversas naturalezas (objetivas y subjetivas). Nuevo Manual de Valoración y baremación del daño corporal. ya sea en lo orgánico (anatómico) o funcional. o simplemente. Valoración médico-legal del daño a la persona. limite o menoscabe la integridad personal del afectado.1. 2.M. Guía práctica para la exploración y evaluación de lesionados. Estéticas: Afectan la belleza. Producida la lesión. energía mecánica. armonía y/o estimación de la persona. Valoración del daño corporal. y que al no quedar secuelas es el equivalente a la curación clínica. Se define lesión corporal como la alteración. daño corporal es el detrimento o menoscabo de cualquiera de los dos bienes que integran su patrimonio biológico. hace referencia al detrimento o menoscabo que afecta a cualquiera de los bienes que integran el patrimonio de la persona (material e inmaterial). derivando daños o perjuicios físicos o morales sobre personas o cosas. Criterios de estabilidad lesional en la valoración del daño corporal. Morales: Son manifestaciones colaterales de la propia lesión o daño corporal. debido a la lesión (nivel lesional del daño) o a la alteración de la función corporal (nivel situacional del daño). independientemente del medio donde se encuentre.9. Coimbra. histológicas y fisiológicas. Magalhães T (2001). Almedina. de la discapacidad y de la salud” del 2001. expresado en sus particularidades morfológicas. de trabajo u otras. 10 Criado del Rio Maria Teresa. discapacidades y minusvalías” de 1980. podemos considerar que existen unos límites habituales de tiempo de curación de lesiones. evolutivo y complejo. Cada lesión tiene un tiempo de curación. 8 9 10 . los que han sido recogidos e incorporados tanto en la “Clasificación Internacional de deficiencias. se ponen en marcha una serie de mecanismos biológicos destinados a reparar los tejidos lesionados. La actuación médica es correcta en la forma y el tiempo de curación. sin necesidad de actuación externa. Valoración del daño corporal. Tomo II: Doctrina Médico legal de valoración de daños personales. En otras ocasiones se requiere la ayuda médica o quirúrgica. Système d’Identification et de Mesure des Handicaps. considerando unas condiciones normales y fuera de circunstancias específicas. Eska. A veces estos recursos son suficientes para completar el proceso de reparación biológica.Muchos de los autores clásicos 8. los recursos biológicos del individuo y la actuación médica sobre la lesión. para que mediante maniobras. tratamientos. 2010.1 PERIODO EVOLUTIVO DE LAS LESIONES Tras una lesión. Nivel Lesional del daño: Referido a lo aspectos biológicos del daño. Editorial Colex. Magalhães T (1998). anatómicas. y varía en función de la naturaleza de la propia lesión. Hamonet C. social.10 cuando se refieren a valoración médico legal del daño corporal. dicho proceso es dinámico. así como en la “Clasificación Internacional del funcionamiento. intervenciones farmacológicas o quirúrgicas se llegue a la curación. Edit.1. familiar. Sua Aplicação Médico-Legal. Los límites habituales (promedio) de curación de lesiones se obtienen a partir del supuesto de que: La naturaleza de la lesión está adecuadamente diagnosticada. Los mecanismos defensivos del individuo son normales. Valoración médico Legal del daño a la persona. distinguen tres niveles del daño. Função e Situação. Paris. Estudo Tridimensional do Dano Corporal: Lesão. este proceso de reparación biológica involucra: Estadio de instalación Estadio de reacción Estadio de reparación Estadio de consolidación Si bien la variabilidad biológica individual de las personas influye en el proceso de reparación biológica. de placer. 4. Nivel funcional del daño: Referido a la afectación de las capacidades físicas y mentales (actuales o potenciales) propias del ser humano. Nivel situacional del daño: Referido a la alteración de las actividades que realiza la persona en su vida diaria. se acorte el periodo curativo o se disminuye la posibilidad de secuelas. teniendo en cuenta la edad y sexo. objeto. reparación biológica El momento de producirse la lesión y el momento en que se estabiliza como secuela. accidentes). por ejemplo: . . . psíquica y social. el tiempo de curación o tiempo de reparación biológica de la lesión. etc). . (citas diferidas. a su identidad. Tolerancia y seguimiento del tratamiento. o son susceptibles de la aplicación de otros criterios jurídicos. operaciones. nos hallaremos ante una falta. toda persona tiene derecho a la vida. 4. CLASIFICACIÓN JURIDICA DE LAS LESIONES DE ACUERDO AL CODIGO PENAL PERUANO: El Artículo 2° de nuestra constitución proclama que.Indicación de tratamiento. es aquel que media entre: El momento de producirse la lesión y el de la curación o restitución.En determinadas situaciones específicas. . según prescripción facultativa. escapan a la competencia del médico y no debe ser consignado en el Peritaje Médico Legal de lesiones. o Las que mutilan un miembro u órgano principal del cuerpo. En este caso el perito debe fundamentar el criterio médico con: Estudio de los estados preexistentes del lesionado (enfermedades. supone la comisión de un delito. Algunos aspectos requieren acceso a información criminalística adicional. psíquica y física y a su libre desarrollo y bienestar. Según el Código Penal. medio. Diagnóstico y tratamiento posterior. método o forma que han producido la lesión. Establecer objetivamente el diagnóstico diferencial entre “no curación” y “secuela”.2. como susceptibles de causar graves daños o reveladores de intencionalidad en la acción. puesto que si esta no llega a un cierto grado de gravedad.Lugar donde se aplica el tratamiento.Cualitativos: o Las que ponen en peligro inminente la vida de la víctima. etc).Intencionalidad o finalidad perseguida por el autor. Técnica quirúrgica empleada. a su integridad moral. cuando corresponda. expresado en días de Asistencia o descanso. cuerpos extraños.Elección de tratamiento. . 11 . para establecer esta diferencia y tipificar jurídicamente un hecho. o Las que causan a una persona incapacidad para el trabajo. o Las que lo hacen impropio para su función. alargarse o puede producir secuelas no previsibles.Tratamiento a tiempo o a destiempo. Por lo que desde el punto de vista estrictamente médico el bien jurídico protegido es la salud. los tiempos promedio de curación de lesiones pueden acortarse.Medios lesionales: sobre la evaluación del instrumento. se han establecido criterios: . . no toda lesión física o psíquica. o Las que causan invalidez. Complicaciones sobrevenidas (Infecciones.Cuantitativos: De tipo cronológico. (momento en que no es posible obtener mayor grado de restitución/reparación biológica). o Las que causan anomalía psíquica. En consecuencia. Y el código penal en su artículo 121º inicia proclamando “El que causa a otro daño grave en el cuerpo o en la salud”. hemorragias. Factores relativos a la edad de la persona lesionada. el mismo que constituye un supraconcepto que incluye la integridad física. demoras considerables en cita. Diagnóstico y tratamiento inicial. Respecto a la tipificación de las lesiones de acuerdo al Código Penal y Código Procesal Penal. Accesibilidad a asistencia médica. arma. Por tanto. No se consideran dentro de este rubro las referidas a la asistencia facultativa con fines de asesoramiento o certificación. los días de descanso médico legal.Tomando en cuenta el criterio cronológico establecido en el código penal. en el código penal. Existe consenso en el sentido de que una primera asistencia facultativa se desdobla en una segunda. se realice en términos de: 1. donde se producen principalmente fenómenos de reabsorción y remodelación. constituyen una sola asistencia facultativa aunque haya pluralidad de actuaciones. debe entenderse que el término facultativo.Es el número de veces que el evaluado requerirá objetivamente asistencia por un facultativo (implica la realización de un acto médico o sanitario). 2.CRITERIOS JURIDICOS CUANTITATIVOS (CRONOLÓGICOS) PARA LA TIPIFICACIÓN DE LAS LESIONES CORPORALES Tipo Penal Faltas Lesiones Lesiones Culposas Lesiones Dolosas Lesión Leve Culposo Lesión Grave Delitos Doloso Lesión Leve Lesión Grave Descanso Médico Legal Hasta 15 días Hasta 10 días Más de 15 y menos de 30 30 o más días Más de 10 y menos de 30 (11 a 29) días 30 o más días En merito a lo señalado en el párrafo anterior. a efectos de obtener el mayor grado de restitución/reparación biológica. para realizar la valoración del daño corporal ocasionado por las lesiones. Días de asistencia facultativa: . no podemos abarcar todo el periodo de curación/restitución/reparación de la lesión. etc. y que está referida directamente con el procedimiento de diagnóstico. por tanto. observación u hospitalización para el establecer el diagnóstico). las evaluaciones pre quirúrgicas. Su utilidad dentro del ámbito jurídico. 12 . tratamiento o vigilancia del tratamiento aplicado y de las probables complicaciones que se pudieran presentar. podemos evidenciar dos periodos claramente diferenciados: o Una fase de reparación biológica inicial o primaria. consiste en orientar a la autoridad competente para la tipificación jurídica de la lesión. y de manera continuada o concatenada se requiera una intervención multidisciplinar (varias especialidades médicas en un paciente en una sala de emergencia. donde se producen los fenómenos inflamatorios y de reparación propiamente dichos. teniendo en cuenta que las lesiones evolucionan pasando por diferentes estadios. se sugiere que la valoración médico legal cuantitativa de las lesiones. se refiere al tiempo aproximado que requiere una lesión para lograr su reparación biológica primaria. . implica una titularidad que solo se atribuye al médico y en los aspectos específicos propios de su profesión a los odontólogos y obstetras.A efectos de la legislación nacional. Días de descanso médico legal: . cuando cambia la finalidad del acto sanitario.En el supuesto de que para una misma lesión. por ejemplo cuando se trata de aclarar su hay algún estado patológico preexistente ajeno a la lesión que contraindique cierto tratamiento. . o Una fase de reparación biológica tardía. . a) b) c) d) su determinación se toma en cuenta criterios basados Severidad de la lesión. referencias. opiniones de otras especialidades médicas y la evidencia científica.blogspot. Normas para el canje de certificados médicos particulares por certificados de incapacidad temporal para el trabajo CITT.com/2013/07/aspectos-aplicables-un-sistema-de. c) Tipo de tratamiento o procedimiento empleado. emisión. la tipificación jurídica de los delitos contra el cuerpo y la salud. por tanto tiene connotaciones en el área del derecho civil.Sus conclusiones se fundamentan en la ciencia médica. b) Trabajo o actividad habitual. registro y control de certificados de incapacidad temporal para el trabajo (CITT). 13 Directiva Nº 006-GG-ESSALUD-2009. Aspectos aplicables a un sistema de acreditación de peritos criminalístico s en el sistema judicial peruano. tratamiento y periodo de descanso físico. arribando a las respectivas conclusiones médico legales. sexo.Para su determinación se toman en cuenta criterios basados en: a) Severidad de la enfermedad o daño. [Imagen en línea]. los métodos utilizados. 12. . DIAS DE DESCANSO MEDICO LEGAL . seguros. subsidios sociales. accidente o procesos fisiológicos como la maternidad) y la duración de la incapacidad temporal derivado de dicha contingencia (periodo de descanso físico) para que la persona retorne a sus actividades habituales o a su trabajo.14 . e) Factores complementarios: edad. sin embargo en su elaboración deben seguirse las formalidades de orden jurídico y las reglas de la actuación pericial.Para en. DIAS DE DESCANSO MEDICO ASISTENCIAL O INCAPACIDAD TEMPORAL PARA EL TRABAJO . Disponible en: http://criminalisticamedica. de acuerdo a la normativa de la institución pública o privada donde se expida. contrarreferencias. con arreglo al avance de la ciencia y tecnología. . los criterios médico legales utilizados y las conclusiones medico legales en la que se valora cuantitativamente el daño corporal ocasionado por las lesiones.Evolución médico legal de las lesiones:11 Los días de descanso médico legal no deben confundirse con los días de descanso médico asistencial o de incapacidad temporal para el trabajo. Estado preexistente del lesionado (concausas preexistentes). Modifican la directiva Nº 16-GG-ESSALUD-2001 referida al “procedimiento para distribución. 11 13 . enfermedades concomitantes.html [Accesada el 02 de febrero de 2014] 12 directiva Nº 16-GG-ESSALUD-2001 “procedimiento para distribución. .Su finalidad es la de orientar y facilitar al Operador de Justicia (Fiscales y Jueces). emisión. puesto que para su determinación se toman en cuenta criterios distintos y persiguen finalidades distintas. Tomado de: Cleyber Navarro Sandoval (julio 2013). 14 Resolución de Gerencia General Nº 346-GG-ESSALUD-2002. Tiempo de reparación biológica primaria de la lesión. d) Factores complementarios: edad. . y para su elaboración fundamentalmente el criterio médico asistencial y la normativa específica existente. etc.13. registro y control de certificados de incapacidad temporal para el trabajo (CITT). b) Un Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo (CITT). en el que se recogen y comparan documentos derivados del acto médico.Su finalidad es la de hacer constar el tipo de contingencia (enfermedad. etc. Tipo de tratamiento o procedimiento empleado. sexo.El producto final puede ser: a) un Certificado Médico donde se acredita el acto médico realizado certificándose el diagnóstico. . b) Un dictamen pericial o Post facto. derecho laboral.El contenido y conclusiones se fundamentan en la ciencia médica.El producto final puede ser: a) Un informe pericial donde se acredita los hallazgos evidenciados por el perito médico durante la evaluación médico legal. Herida Contusa Humana. .CLASIFICACION MÉDICO LEGAL DE LESIONES SEGÚN EL AGENTE CAUSANTE: Eritema.3. Animal. PROYECTIL DE ARMA Por proyectiles múltiples. Engranada.4.. Tallo verde (niños). LESIONES POR AGENTE FISICO Quemaduras por electricidad Penetrante y/o Perforante Frío Calor Electrocución Fulguración Quemaduras por radiación LESIONES POR AGENTES QUIMICOS LESIONES POR AGENTES BIOLOGICOS Quemaduras por agentes químicos. LESIONES OCASIONADAS POR DOS O MÁS Aplastamiento MECANISMOS DE Atricción Arrancamiento CONTUSIÓN Amputación Caída Precipitación Suceso de tránsito Equimosis Petequia Sugilación Equimoma Hematoma Derrames de serosidad Derrames cavitarios Erosión. Cabalgada. Excoriación. Según el trazo de fractura. Según desviación de sus fragmentos 14 Diafisiaria Metafisiaria. Tumefacción OCASIONADAS POR UN MECANISMO DE CONTUSIÓN Contusiones sin solución de continuidad en piel Contusiones con solución de continuidad en piel. Excoriación LESIONES POR AGENTE CON PUNTA Y/O FILO Herida Cortante Herida Punzante Penetrante y/o Perforante Punzo Cortante Contuso cortante LESIONES POR Por proyectil único. Quemaduras por agentes biológicos Ácidos Álcalis Sales Animales Vegetales CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS ÓSEAS: Epifisiaria Según su localización (para huesos largos) FRACTURAS ÓSEAS Cerradas y/o Abiertas. EXPLOSIVOS Quemaduras por agentes térmicos. Transversa Oblicua Longitudinal Espiroidea Conminuta Angulada Desplazamiento Lateral. DE FUEGO Y Por explosivos. LESIONES POR AGENTE CONTUSO Mordeduras. En ambas áreas de daño se encuentran neuronas y células no neuronales necrosadas. En las primeras horas post-TEC. predominan los fenómenos de daño axonal difuso y edema cerebral.4 LESIONES CONTUSAS: Son lesiones producidas por la acción violenta sobre el cuerpo por agentes que tienen superficie y bordes romos. la Lesión Contusa se denomina Compleja. se encuentran los hematomas epi. ptosis renal en caídas de pie desde cierta altura (que ocasionan lesiones en el polo opuesto).1 MECANISMO DE ACCIÓN DE LAS LESIONES CONTUSAS Los mecanismos de contusión pueden actuar de manera aislada produciendo una lesión denominada contusa simple.2 MECANISMOS DE LESIÓN EN EL TRAUMATISMO CRANEO ENCEFÁLICO (TEC): Dependiendo de la biomecánica del trauma. peso y volumen). En cambio.. TORSIÒN: Se produce cuando un cuerpo o región corporal es sometida a varios mecanismos combinados de producción de lesiones. pueden constituir hematomas intraparenquimatosos. TRACCIÒN: Se produce cuando un cuerpo o región corporal. es sometida a una fuerza unidireccional ajena. que dependiendo de su cuantía. etc. El cuerpo o región corporal puede definirse como activo o pasivo. PRESIÓN: Se produce cuando el agente contundente ejerce una fuerza (positiva o negativa) constante por un tiempo determinado en el cuerpo o región corporal. FRICCIÓN: Se produce cuando el agente contundente impacta tangencialmente contra el cuerpo o región corporal.. en el cerebro se observan islotes de daño celular en la lesión focal versus un compromiso extenso en las lesiones difusas. por ejemplo: lesiones por el pase de la llanta de un vehículo por un segmento corporal.4. digito presión. Además.. cabeza. o producto del impacto del cuerpo sobre estos agentes.4. 15 . Br J Anaesth. los TEC se clasifican en lesión 1) focal y 2) difusa. pies. A. y cuando actúan dos o más mecanismos. contusiones y hematomas intraparenquimatosos15. en relación a una superficie estática. 4. PERCUSIÓN: Se produce cuando el agente contundente cesa su acción al momento de encontrarse con una parte de una superficie corporal.y subdurales.MECANISMO DIRECTO La lesión aparece en la misma zona de aplicación de la fuerza del instrumento. pudiendo existir dos fuerzas de presión encontradas. con focos de hemorragia.4. por ejemplo. Llamado también contragolpe. Estos agentes pueden ser proyectados por una fuerza externa. B.MECANISMO INDIRECTO Estas lesiones se pueden apreciar en zonas distantes al lugar del impacto primigenio. predominando el movimiento en espiral. se desarrollan grados variables de edema y de 15 Werner C. de consistencia dura o flexible y que tienen masa (es decir. por ejemplo: lesiones por puños. en la lesión difusa por aceleración/desaceleración. Engelhard K.lesiones contusas encefálicas en antipolo. 4. elemento constrictor. En la lesión focal por contacto directo. Pathophysiology of traumatic brain injury. 2007. 99:4-9. Extraaxiales: hematoma subdural y epidural. Meeuwisse W. Neuropsychology of sports-related head injury: dementia pugilistica to post concussion syndrome. Meeuwisse W. Clasificación del Trauma Encéfalo Craneano (TEC). 20 ohnston KM. NY: Guilford Press. 21 McCrory P. 18 Erlanger DM. 1999.4(3):179-85. resultan de un traumatismo craneal de rotación por aceleración o por desaceleración “frenazo”. Clin Neuropsychol. Ejemplo: golpe que recibe un individuo durante un accidente de tránsito (sin cinturón de seguridad). Barth JT. 2006:45-70. Fractura de la base: etmoides. Br J Sports Med. aumentos de la presión intracraneal (PIC). Contusión. Webbe FM. Incluye contusiones. physiology and severity of concussion. Ejemplo: un objeto cae sobre el cráneo. 19 oirier MP. a) TCE óseo: Fractura de la bóveda. Adams JH. b) Lesiones cerebrales difusas: conmoción y daño axonal difuso (DAD). Scott G. cuando ésta se encuentra en posición fija. 2001. La definición exacta de la concusión ha cambiado con el tiempo. Prague 2004. contusión hemorrágica.21. McCrory P. a) Lesión cerebral primaria: en el momento del impacto. Penetración o perforación: un objeto romo o punzante en movimiento rápido contra la cabeza penetra en ella. La concusión se define como un proceso fisiopatológico completo que afecta al cerebro. El daño axonal difuso se caracteriza por una distribución amplia y asimétrica de tumefacciones axónicas16. ó Traumatismo Craneoencefálico (TCE): a) TCE abierto. Ha sido difícil lograr un acuerdo unánime con una definición18. laceraciones y DAD. Hematoma intraparenquimatoso. a) Lesiones cerebrales focales: Intraaxiales: Contusión simple. 13(2):193-209. hipoxia. 1980.11(3):150-9. es detenida de manera brusca. management. Conmoción y Concusión cerebral: Estas lesiones se conocen también como “Lesiones Cerebrales Leves”. En: Echemendia RJ. Concussions: assessment. Clin J Sport Med. Brain damage in fatal non-missile head injury. Hemorragia o hematoma: extradural. and recommendations for return to activity. 2003. Barnes R. J Clin Pathol. como la cefalea o el mareo17. Sports Neuropsychology: Assessment and Management of Traumatic Brain Injury. Evidence-based review of sport-related concussion: clinical science. Clin Pediatr Emerg Med. hipercapnia. b) Lesión cerebral secundaria: edema.tumefacción celular. hipertermia. Doyle D. Mecanismos frecuentes de lesión en el Trauma Encéfalo Craneano: Aceleración e impacto: una masa u objeto romo en movimiento aceleratorio.20. golpes con trozos de madera o metal. Johnston K. intracerebral. esfenoides. subdural. Ejemplo: puñetazos o patadas en la cabeza. afectando los órganos contenidos dentro de sí. editor. Kutner KC. b) TCE cerebromeníngeo: Conmoción. Compresión: el cráneo recibe una presión o impacto de masa roma que lo aplasta. isquemia. golpea la cabeza. Ejemplo: Disparo de un arma de fuego. que provoca una alteración del estado intelectual u otros síntomas. Mohtadi NG. 16 17 16 . 2005. anomalías metabólicas.19. Desaceleración: la cabeza de un individuo que se encuentra en movimiento. peñasco del temporal. Definition. Graham DI. et al. 33:1132-45. Parker LS.39(4):196-204. New York. b) TCE cerrado. Summary and agreement statement of the 2nd International Confe03 rence on Concussion in Sport. DeKosky ST. Guskiewicz KM. 1981. Sports Med. Weaver NL.61(2):31327. The model. Lovell MR. Clin J Sport Med. 26 Gennarelli TA. discussion 128-34. Sex differences in outcome following sports-related concussion.31. Spore MK. New developments in the management of sports concussion. 2003. Neurosurgery.117(4):1359-71 24 Shaw NA. Recovery from sports concussion in high school and collegiate athletes. en el marco del laboratorio. Shivdasani V. On-field predictors of neuropsychological and symptom deficit following sportsrelated concussion. Clin J Sport Med. Acceleration induced head injury in the monkey.32(1):47-54.36(1):6-10. Vienna 2001: recommendations for the improvement of safety and health of athletes who may suffer concussive injuries. La resolución de los síntomas clínicos sigue una secuencia típica.44. 40 Theye F. Joy JE. Yeates KO. Standardized mental status assessment of sports concussion. Algunos de sus rasgos comunes son: La concusión puede estar causada por un golpe directo a la cabeza. 34 Guskiewicz KM. 22 Aubry M. Guskiewicz KM.40. 28 Schulz MR. 2004. et al. et al. Am J Epidemiol. el cuello u otro lugar del organismo con transmisión de una fuerza “impulsiva” a la cabeza. Curr Opin Orthop. Padua DA. Brain Inj.28. Pediatrics. “Heads up”: concussions in high school sports. Neurosurgery. Dvorak J. 33 McCrea M. Iverson GL. Se produce la concusión cuando se aplican fuerzas de rotación o de aceleración angular al cerebro. 42 Patlak M. 2002.36. al contrario que la concusión26. Leclerc S.42. Mueller FO. Prog Neurobiol. 38 Viano DC. que provocan una tensión de cizallamiento sobre los elementos neurales subyacentes23. 2005. Minster RL. Lacroix VJ. et al. 37 Collins M. Wilson PE. 31 McCrea M. 1996-1999. la aceleración/deceleración lineal provocará efectos locales. Concussion in professional football: biomechanics of the struck player . 23 Kirkwood MW.2(3):165-71. 160(10):937-44. J Neurosurg.41. Am J Sports Med. Chronic traumatic encephalopathy in a National Football League player. Concussions during the 1997 Canadian Football League season. La concusión se asocia de forma típica con estudios estructurales de la neuroimagen normales a grandes rasgos22. Graham DI. Grade 1 or “ding” concussions in high school athletes. 2007. 2001. 2006. Marshall SW.67(4):281-344.102(5):856-63. 2005. o no.97(4):633-54. The neurophysiology of concussion. Yeates KO.38. pero los síntomas clínicos agudos reflejan una alteración funcional en lugar de una lesión estructural. La mayoría de las concusiones producen signos sutiles27. La concusión produce un conjunto gradual de síndromes clínicos que pueden implicar. Summary and agreement statement of the First International Conference on Concussion in Sport. Marshall SW. Gennarelli TA. Br J Sports Med. 29 Delaney JS.18(4):376-82. 35 Guskiewicz KM. 2000. Por lo general.29. McCrea M. En realidad. 2006. Casson IR. Washington DC: National Academy of Sciences. Iverson GL. la concusión se puede conseguir con mayor eficiencia mediante una rotación de la cabeza sin impacto que con un golpe sobre la cabeza. 2003. Otros síntomas notificados son39. Pardini J. Pediatrics.28(5):643-50.. 2006. Garrett WE Jr. Mueller KA. et al. Esto puede asociarse con un golpe sobre el cráneo.10(1):914. 13(4):222-9. La cefalea y el mareo son los síntomas notificados con mayor frecuencia en la concusión34. Cerebral concussion and traumatic unconsciousness: correlation of experimental and clinical observations of blunt head injuries. Acute effects and recovery time following concussion in collegiate football players: the NCAA Concussion Study.43. 36 Broshek DK. Pediatric sport-related concussion: a review of the clinical management of an oftneglected population. 30 Collins MW. Am J Sports Med.290(19):2556-263. Freeman JR. aunque no es obligatorio padecer un impacto directo sobre la cabeza25. Clin J Sport Med. Wilson PE. Cantu R. JAMA. 2000. Marshall SW. Collins MW. Adams JH. North Carolina. JAMA.290(19):2549-55. Además. 2005. La concusión provoca típicamente la rápida aparición de una breve alteración de la función neurológica que se resuelve espontáneamente.30.7:23-5. Baker RJ. Brain. Bradley JP.part 14. la pérdida de la conciencia. Sport-related concussion in the young athlete. 2004. Pellman EJ. Cumulative effects associated with recurrent concussion in collegiate football players: the NCAA Concussion Study.37.15(1):100-7. 35(8):671-84 44 Omalu BI.20(1):33-9. Management of sportrelated concussion in young athletes. Lovell MR. 2002. 17 . et al. La concusión puede producir alteraciones neuropatológicas.57:128-34. et al.117(4):1359-71. Pediatric sport-related concussion: a review of the clinical management of an oftneglected population. 32 McClincy MP. 1974. discussion 327-8. et al.11(3):176-81. 2003. 2004.35. Acta Neuropathol Suppl. Kaushik T. 41 Kirkwood MW. Is soccer bad for children’s heads: summary of the IOM workshop on neuropsychological consequences of head impact in youth soccer. la cara.24. Collins MW.33. Clin Med Res. Johnston KM.inducido por fuerzas biomecánicas traumáticas. 2004. Curr Opin Pediatr. la perdida de la conciencia no predice con fiabilidad la disfunción cerebral ni la duración de la recuperación32. 39 Buzzini SR. 2006. 2002. 43 Patel DR. 27 Lovell MR. 25 Ommaya AK. Epidemiology of concussion in collegiate and high school football players. its mechanical and physiological correlates. In: The IOM Workshop on Neuropsychological Consequences of Head Impact in Youth Soccer. Johnston KM. Incidence and risk factors for concussion in high school athletes. I. 98(3):477-84 48 Collins M.47(3):65969. Lovell MR.15(1):100-7. Se debe indicar que. extravasación de líquidos y edema local. como las convulsiones. Lovell MR. et al. ocurre liberación de histamina. en este tipo de lesión no ocurre lesión vascular ni salida de sangre o liquido intravascular. Duration of cognitive impairment after sports concussion. asimismo se produce liberación retrógrada de sustancias proinflamatorias en las terminaciones nerviosas estimuladas. Clin Med Res.49. J Neurosurg. Aparece en unos instantes. Brain Inj. seguida en pocos segundos por una vasodilatación compensatoria (Línea Roja) y. Symptom-based assessment of the severity of a concussion. posteriormente.20(1):33-9. Sin embargo. 45 46 18 . Understanding sports-related concussion: coming into focus but still fuzzy. Cernich AN. Se excluyen los eritemas de causa patológica. En su mecanismo de producción interviene la Triple respuesta de Lewis que se manifiesta por una vasoconstricción refleja en la piel del área afectada(Línea Blanca). Pardini J. 49 Maroon JC. New developments in the management of sports concussion. 2004. de origen traumático. Norwig J.5 LESIONES CONTUSAS SIMPLES SIN SOLUCION DE CONTINUIDAD EN LA PIEL ERITEMA: Lesión contusa simple superficial. 2004. et al. Neurosurgery. Como consecuencia del trauma. por lo que se evidencia solamente si el examen se realiza inmediatamente.46. Cantu R. en este nuevo sistema de clasificación. y desaparece en pocos minutos u horas. Spore MK. 47 Erlanger D. 52 McCrory P.39(4):196-204. JAMA. El diagnóstico diferencial debe realizarse con la equimosis. La concusión simple es aquella en la que la lesión se resuelve al cabo de 7 a 10 días. “Heads up”: concussions in high school sports. Collins MW. una concusión no puede ser clasificada hasta la resolución de todos los signos y síntomas.2(3):165-71. En la segunda International Conference on Concussion in Sport se abandonó explícitamente el empleo de los sistemas de clasificación a favor de clasificar las concusiones en simples o complejas. discussion 669-72. 2004. La concusión se califica de compleja cuando persisten los síntomas del atleta. Cerebral concussion in athletes: evaluation and neuropsychological testing. 2000. caracterizada por congestión vascular de piel. lo que genera vasodilatación capilar. Meeuwisse W. Cameron K. la pérdida de la conciencia y la amnesia son de poca utilidad para predecir la gravedad o la duración de la concusión45. et al. 2003. 2005. 2006. et al. McClincy MP. Mueller KA.290(19): 2604-5. una pérdida de conciencia > 1 min o una alteración cognitiva prolongada52. basados principalmente en la presencia y la duración de la perdida de la conciencia y la amnesia. Ninguna escala de clasificación ha sido universalmente aceptada. Johnston K. el eritema del pañal. Br J Sports Med. 4. discussion 1078-80. Curr Opin Orthop. Summary and agreement statement of the 2nd International Confe03 rence on Concussion in Sport. 2003. el atleta ha padecido numerosas concusiones o el atleta sufre secuelas. TUMEFACCIÓN: Aumento de volumen por extravasación de fluido linfático que infiltra el espacio intersticial.54(5):1073-8. Kaushik T. por ejemplo. Prague 2004. Las concusiones se producen con mayor frecuencia en actividades deportivas. 50 Bleiberg J.En el pasado se utilizaban sistemas de clasificación de la concusión. La piel lesionada aparece enrojecida e hipersensible a los estímulos dolorosos llamado Theye F. 51 McKeag DB. Recovery from sports concussion in high school and collegiate athletes. Neurosurgery.50.51. En la actualidad se han abandonado los sistemas de clasificación48.47. Alrededor de la zona mencionada puede aparecer otra zona de hiperalgesia. en esta área hay vasodilatación. Esta apariencia varía (rojo. desgarro de filetes nerviosos y tumefacción que producen dolor en la zona afectada. Rojo Negruzco o violáceo - 1 a 5 días 4 a 9 días Verdoso 6 a 9 días 10 a 15/18 Marrón 10 a 15 días Amarillento 25 días 16 a 25 días días Azuloso 4a6 Verdos días a 7 IML – Perú (Propuesta en días 12 días Verdoso - - o Amarille 13 a nto 21 días Marrón días Amarillen 19 a to El desarrollo y evolución de la equímosis en términos de su apariencia. EQUIMOSIS: Lesión contusa simple. pudiendo representar la forma del agente causante. diátesis hemorrágica y color de la piel.hiperalgesia primaria o local. tumefacción y dolor. Se excluyen los edemas de causa patológica. 19 . para degradar y remover la sangre. el trauma produce ruptura de capilares y vénulas. describir las características de estas equimosis denominadas. Cronocromodiagnostico de la Equimosis Históricamente.renal. las equimosis pueden presentar variadas formas. amarillo) dependiendo de su estado oxidativo y profundidad dentro de la piel. entre individuos y en un mismo individuo. Autores clásicos describen este proceso evolutivo como el “espectro equimótico de Legrand du Saulle”. verde. produciendo un infiltrado hemorrágico. edemas de origen patológico. Factores relacionados a la producción de la lesión: magnitud de la fuerza empleada. cardiovascular. llamada hiperalgesia secundaria. que conserva la integridad de la piel. que se extiende más allá del área de vasodilatación. Frecuentemente. el umbral para los estímulos dolorosos está disminuido. azul. tipo de arma. porcentaje de grasa corporal. de la siguiente forma: Vargas Alvarado Rojo (Costa 3 negruzcRica)primer o os Teke 1993 (Chile) aproximados) Rojo violáceo 1 a 3 días Rojizo Primeras 24 Horas. equimosis en patrón o figuradas. etc. La hemoglobina es el cromóforo absorbedor dominante. y por ello determina el color de la piel.. púrpura. en estos casos es de importancia criminalística. pudiendo ser ésta evolución afectada por: Factores de la persona: edad. sexo. Una vez que la sangre infiltra a los tejidos. la tonalidad de una equimosis ha sido correlacionada en relación con el tiempo (cromocronodiagnóstico) de producida la lesión. Esta degradación bioquímica de la hemoglobina contenida en los glóbulos rojos (eritrocitos) produce los cambios de coloración que pueden ser observados en una equímosis. Se caracteriza por el cambio de coloración en la piel. por ejemplo. es extremadamente variable. se produce una respuesta inflamatoria. los macrófagos fagocitan a los eritrocitos y la hemoglobina es degradada. 1408 – 1411 . 54 Moritz .62. 171 – 174 . el cambio de color verde a la biliverdina y el color amarillo a la presencia de bilirrubina54. destacando los trabajos de Langlois y Gresham66. ( 1992 ) Textbook of Biochemistry . permite afirmar que ésta tiene más de 18 a 24 horas.64. P. 60 Cameron JM. en virtud de la relativa fácil oxigenación de esta región corporal. A. 90 (2) (2005) 187–189.E. las equimosis subungueales también tiene una evolución peculiar. Importante: La equimosis en la región suborbitaria o periorbitaria (“ojos de Hamdy .S.2:9–12. 65 M. . 57 (4) (2004) 355–359. pp.57. los únicos datos estadísticamente significativos y relevantes en la práctica clínica. 68 Munang . Deatherage . Forensic Photography 1973. A. T. Medicine.Q. J. R. and Kemp . Gaboury I. 9 . Sibert . violáceo y rojo pueden presentarse incluso desde el momento de producida la lesión y pueden persistir incluso hasta que ocurra la resolución completa de la lesión.I. Fair J. Archives of Disease in Childhood . A.M. Bruising: concepts of ageing and interpretation. Am J Forensic Med Pathol 1990. Pediatrics 2003. Leonard . N. Can you age bruises accurately in children? A systematic review. ( 2002 ) Lack of agreement on colour description between clinicians examining childhood bruising .A. British Journal of Ophthalmology .E. The practical application of reflectance spectrophotometry for the demonstration of haemoglobin and its degradation in bruises. L. New York: Springer-Verlag. N. Can we assess the age of bruises? An attempt to develop an objective technique.. . Biochemical changes resulting from blunt trauma . P. 67 Stephenson . et al.K.Munsell 100 hue test norms of normal observers for each year of age 5 – 22 and for age decades 30 – 70 . ( 1972 ) The enzymatic degradation of heme . se evidenció que lo señalado en los libros clásicos eran obsoletos e inverosímiles. ( 1996 ) Estimation of the age of bruising . el color rojo oscuro o negro a la presencia de eritrocitos no oxigenados. permiten concluir que. P. and Gresham . 9 . Stephenson y Bialas67.Y. . et al. Langlois. Forensic Legal Med. Mann . ( 2004 ) The perception of yellow in bruises. 11 .A.J. Dating of bruises in children: an assessment of physician accuracy.58. son los referidos a que el hallazgo de color amarillo durante un examen (inspección) directo (no a partir de imágenes ni videos) de una equimosis. Forensic Science International . I. pp.63. Journal of Clinical Forensic Medicine .I. Plint A. ( 2002 ) New Farnsworth . P.E. and Mok . Ellis . 74 . 57 M.65. Visual assessment of the timing of bruising by forensic experts. 90 .K. and Langlois . London . London. ya que pueden permanecen hasta ser eliminadas junto con el crecimiento de la uña. G. . 53 – 55 . y la revisión sistemática realizada por Maguire et al71. 55 Devlin . agudeza visual del observador. 71 Maguire . 58 S.R. et al. Seminars in Haematology . . 62 Bariciak E. New York . pudiendo incluso tornarse de una tonalidad oscura. longitud de onda de la luz que incide en la lesión. M. S. 255 – 258 . Proceedings of the Society of Experimental Biology and Medicine . Basado en estos cambios de coloración de las equimosis diversos autores han tratado de encontrar una valoración certera que se aproxime a la verdadera data evolutiva de la lesión. West M. Leonard y Mok68. Ultraviolet photography in forensic medicine.L. Hughes. 19 – 29 . Subjetividad en la percepción de los colores por parte del examinador. Lecomte et al. 227 – 238 . J. 86 . F. Forensic photography. Clin. J.112:804–7.I. In: Rutty GN.K.S. Ultraviolet imaging of wounds on skin. 59 Barsley R. habiéndose demostrado que la presencia de los colores verde. En investigaciones realizadas a partir de la década de los noventa.E.K. 187 – 189 53 20 . 56 Tenhunen .55. Maguire. 95 . Grant JH. Essentials of autopsy practice. Pilling.A. Dis. Henry Kimpton . ( 1942 ) The Pathology of Trauma . Journal of Clinical Forensic Medicine . and Sahraie . Ellis. 17 (3) (2010) 143–149.60. Forensic Science International 231 (2013) 213– 218 66 Langlois .61. Archives of Disease in Childhood . azul.Liss . Pathol. ( 1957 ) Bruised tissue. Kinnear y Sahraie70. M.M. and Bialas . 1017 . Munang. a pesar de comentarios en una variedad de libros de texto aún disponibles que siguen las descripciones de tratadistas clásicos.Y. 51: 170– 176 64 V. 3rd edn . lo que no permite que la oxihemoglobina se descomponga. N. Ruddick RJ. El color rojo de una equimosis se ha atribuido a una combinación de hemoglobina y hematina53. Y. 69 Hughes . por lo que permanece de color rojizo hasta su reabsorción. Child. 2001:233–40. Ellis y Langlois69. eds. V. 257 – 259 70 Kinnear . Arch. ( 2005 ) Can you age bruises accurately in children? A systematic review . Science and the Law 2011. Shinowara .R. 61 Rutty GN. The use of photographs to record variation in bruising response in humans. ( 1991 ) The aging of bruises: A review and study of the colour changes with time .56. de manera que a pesar de la gran variabilidad de los resultados en estudios. Wiley . 28 – 35 . T. sin embargo todos los resultados han sido controversiales59. 63 Grossman et al. G. Hughes. 50 .. .11:300–8. J. Las equimosis de la conjuntiva ocular no sufren estos cambios de coloración. 2007 Jun. que se produce cuando el trauma recae sobre una cavidad virtual. pericárdica. Galin A.74 DERRAMES CAVITARIOS: Colección de naturaleza hemática o serofibrinosa. Matta JM. que se distingue por el particular mecanismo de producción que la ocasiona.72. Perrin SM. Petequia: Lesión equimótica puntiforme. pero que conserva el infiltrado hemorrágico laminar.mapache”). in Harefuah. órganos parenquimales. por ejemplo cavidad pleural. Este tipo de lesiones se encuentra relacionado a los hallazgos descritos en exámenes realizados a las presuntas víctimas de delitos contra la libertad sexual. Estas lesiones pueden encontrarse en planos superficiales (piel) o planos profundos (tejido muscular.73. peritoneal. que es la succión (por presión negativa ocasionada). Diagnosis and management of closed internal degloving injuries associated with pelvic and acetabular fractures: the Morel-Lavallée lesión. En la evaluación inicial solo se aprecia una lesión contusa superficial que a los 10 o 12 días presenta una colección líquida formada de linfa mezclada con escasa sangre. 2006 Feb. Morel-Lavallee lesion in an adolescent with ultrasound and MRI correlation. o en las apófisis mastoideas (Signo de Battle) es un signo orientador de fractura en la base del cráneo. 166 72 21 . etc. HEMATOMA: Lesión contusa que se caracteriza por la extravasación sanguínea que se colecciona en planos superficiales o profundos. y a la palpación pueden ser fluctuantes o a tensión. Hughes PM.36 Suppl 1:S43-5 74 Tsur A. Morel-Lavallee syndrome after crush injury. Loberant N. 1997 Jun. el tejido que une la fascia a la piel se despega en una gran extensión. Los ubicados en planos superficiales son sobreelevados. Skeletal Radiology. 145(2):111-3. que se produce por efecto de un traumatismo contuso tangencial. DERRAMES DE SEROSIDAD: Colección serosa superficial. que suele agruparse denominándose entonces punteado petequial. Debe tenerse cuidado en distinguir las petequias de origen traumático y patológico. Olson SA.42(6):1046-51 73 Mukherjee K. disecándolos. coagulopatías. Un derrame sanguíneo puede seguirse de un derrame seroso. etc. articulaciones. Journal of Trauma. por ejemplo.). Equimoma: Es una equimosis asociado a tumefacción de mayor consistencia y extensión. Kogan L. LESIONES CONTUSAS SIN SOLUCION DE CONTINUIDAD EN LA PIEL Equimosis Tumefacción dorso nasal y labio superior Hak DJ. Sugilación: Lesión equimótica. Equímosis Palpebral Inferior (Infraorbitario) OI Tumefacción y equímosis Equímosis “en banda” 22 . Equímosis Equímosis Hemorragia subconjuntival OI Equimoma de mama izquierda 23 . Equimoma muslo derecho Equimoma en la región lumbar izquierda Hematoma infrapalpebral y suborbitario izquierdo 4. que compromete la epidermis y parte de la dermis (costra amarillenta). EXCORIACIÒN: Lesión contusa simple.6 LESIONES CONTUSAS SIMPLES CON SOLUCIÓN DE CONTINUIDAD EN PIEL EROSIÓN: Lesión contusa simple frecuentemente a nivel de mucosas. con compromiso del epitelio de revestimiento y que puede abarcar hasta corión papilar. 24 . Paredes y lecho irregular Existencia de puentes dérmicos Asociada a otro tipo de lesiones contusas perilesionales. HERIDA CONTUSA: es una solución de continuidad de la piel. pudiendo llegar. ocasionada por agentes contusos que comprometen la epidermis y la dermis. El proceso de reparación biológica en las excoriaciones inicia entre las 18 a 24 horas.pudiendo llegar a denudar la dermis papilar (costra sanguinolenta). Es generalmente ocasionado por contacto tangencial con superficies rugosas. arma blanca o de naturaleza biológica (uñas). inclusive a planos anatómicos más profundos. las excoriaciones empiezan a costrificarse. LESIONES CONTUSAS CON SOLUCION DE CONTINUIDAD EN LA PIEL Heridas Contusas (suturadas) Equimosis y erosión Equimosis y erosión mucosa labial inferior 25 . sin dejar cicatriz. Características de las heridas contusas: Bordes evertidos e irregulares. la desaparición completa de dichas áreas ocurre en alrededor de 6 meses. cuando las células diferenciadas del epitelio inician la cobertura del área lesionada. a partir del tercer día. caer la costra dejando un área hipocromica por la ausencia de melanina y presencia de nuevos capilares. para posteriormente alrededor del séptimo día. acompañada en algunos casos de tumefacción y equimosis perilesional. teniendo que hacer el diagnóstico diferencial entre mordedura humana y animal. En otras ocasiones.7 LESIONES CONTUSAS COMPLEJAS: Son aquellas causadas por dos o más mecanismos de producción. excoriaciones y/o heridas cuya disposición por lo general se asemeja a la forma de la arcada dentaria. acompañadas de lesiones desde tipo contusas hasta lesiones mutilantes. MORDEDURA: Resultado del mecanismo de presión y tracción producida por los dientes.Excoriaciones ungueales Lesiones excoriativas por elemento compresivo circundante (“grilletes”) 4. Se caracteriza por presentar erosiones. puede dejar como consecuencia la “impronta” en forma de arcada dentaria. Mordedura Humana 26 . pudiendo dichas fuerzas ser ambas activas o una activa y otra pasiva. Su etiología es por lo general accidental en derrumbes y sucesos laborales.Mordeduras Animales APLASTAMIENTO: Es una lesión contusa compleja. por la acción de un agente contuso compresivo y/o por acción de un agente con punta y/o filo. Su etiología es por lo general accidental por sucesos de tránsito o laborales. que se caracteriza por la separación total de uno o más segmentos corporales. no llegando a desprender el segmento corporal afectado. ARRANCAMIENTO: Es una lesión contusa compleja. Su etiología puede ser accidental o por agresión. la tracción. que se caracteriza por el desprendimiento total de un segmento corporal producida predominantemente por la acción violenta de tracción. AMPUTACIÓN: Es una lesión contusa compleja. producida predominantemente por la presión continua por dos superficies sobre la piel y los tejidos subyacentes de uno o mas segmentos corporales. de la zona afectada. producida por dos o más mecanismos de acción violenta. presión y torsión. ATRICCIÒN: Es una lesión contusa compleja. 27 . y planos anatómicos más profundos.CAÌDA: Desplome de un sujeto. ocasionando. que se produce en el mismo plano de sustentación. ocasionando. un desprendimiento parcial de tejidos a pedículo (colgajo). 28 . producidas cuando predomina el sentido tangencial del agente agresor y/o el contacto con superficies rugosas o irregulares. un desprendimiento de dichos tejidos. producidas cuando predomina el sentido tangencial del agente agresor. PRECIPITACIÒN: E l desplome se produce hacia un plano más bajo al de sustentación del sujeto. por lo general de forma triangular. HERIDA CON PÉRDIDA DE SUSTANCIA: Soluciones de continuidad de la piel. HERIDA A COLGAJO: Soluciones de continuidad de la piel y planos anatómicos más profundos. a. Anteriores centrales. o Latigazo cervical. b) impacto lateral: o Distensión muscular en el cuello. Alcance. que a su vez puede ser: a. iii. pueden clasificarse como:75 1. 29 . iv. o Fractura de húmero. 5. a cauces de agua. Posibles lesiones en atención a las características cinemáticas del accidente. 6. Caída del usuario a la calzada. Perpendicular (los ejes longitudinales en ángulo de 90°). a. 2. Colisión en embestida: i. fractura de clavícula. Salida de la vía (total o parcial). o Contusión torácica (con lesión pulmonar subyacente). Las lesiones que se producen en los ocupantes del vehículo. marítimo y aéreo. ii.8 LESIONES OCASIONADAS EN SUCESO DE TRÁNSITO: Se entiende como aquel suceso que ocurre como resultado de la acción de un vehículo que produce lesiones a las personas. 2000. Incendios. teniendo en cuenta que la etiología médico legal de dichos sucesos pueden ser accidentales. Bicicleta. Colisión refleja (en colisiones sucesivas). o Fractura de tibia o/y peroné. suicidas u homicidas. 75 Jouvencel M. psicológico y discapacidad que genera en las víctimas. Sin salto. Los sucesos de tránsito representan un serio problema de salud pública mundial. 3. ii. o Fractura vertebral. Atropello. Madrid. o Lesión Medular Grave. SUCESO DE TRÁNSITO TERRESTRE: Es la forma de suceso de tránsito más frecuente. b. animal. b. a) colisiones posteriores. ciclomotor. o Fractura de pelvis. Choque (contra elementos fijos). Con vuelco o salto. explosiones. Colisión. Estos pueden ser: terrestre. b.4. iii. S. Oblicua (ángulo distinto a 90°). a. Ediciones Díaz de Santos. pueden ser variados y se clasifican según diversas variables: 1. Peatón. Central (ejes longitudinales coincidentes). A. 7. posteriores. 4. Excéntrica (ejes longitudinales paralelos). Biocinemática del accidente de tráfico. Otras modalidades. Según su naturaleza. o Luxo fractura de columna cervical. Raspado. derechos e izquierdos. A.R. b. por las muertes que causan y por el daño físico. Colisión frontal: i. Angular (ejes longitudinales en ángulo menor de 90°). Son las lesiones que se ocasionan al peatón al chocar directamente el vehículo contra su cuerpo.o Lesiones en hígado. a nivel de: hígado. las lesiones sufridas estarán en relación con los objetos que el cuerpo encuentre en su trayectoria. Por lo general radican en las extremidades inferiores. Lesiones por la penetración de objetos. lesiones de grandes vasos. Traumatismo facial superior. o La víctima es dirigida hacia arriba y por encima del volante: Traumatismo torácico (frontal. c) impacto rotatorio: o Si el vehículo da vueltas las lesiones son imprevisibles. Hemorragias. La víctima es lanzada a mayor o menor distancia. Choque. Lesiones debidas a la deceleración. Las lesiones que se producen en los atropellos son variados: 1. con contusión miocárdica. intestino. fracturas directas y fracturas abiertas. Lesiones a nivel de tráquea y tórax. Las lesiones más frecuentes producidas en esta fase del atropello consisten en contusiones. Lesiones abdominales (causadas por el volante). Lesiones intestinales. erosiones. taponamiento miocárdico. Lesiones producidas por el parabrisas: faciales. o La víctima se desplaza hacia abajo y por debajo del volante: Traumatismos en rodillas. vertebrales. heridas contusas o punzantes. Fisura o fractura de pelvis. lateral o posterior). Atropello completo. aunque depende de la altura del vehículo. intestino y pulmones. Lesiones según el tipo de vehículo implicado: vehículos ligeros. vehículos pesados. típico: a. bazo. Lesiones causadas por las fuerzas de compresión y de cizallamiento. Compresión vesical (con posible ruptura). vehículos de dos ruedas sin motor. bazo. Traumatismos en caderas. transportes ligeros. neumotórax. Lesiones del raquis lumbar. vejiga urinaria. ríñones. vehículos de dos ruedas con motor superior a 125 cm3. o Si la víctima sale despedida fuera del vehículo. 2. puede ser único o múltiple. y diversas contusiones y heridas con fracturas e 30 . vehículos de dos ruedas con motor menor de 125 cm3. Luxación posterior. Lesiones en atención a la región anatómica interesada en el accidente: 3. escoriaciones y placas apergaminadas en las manos y en las partes salientes del cuerpo. d) colisiones frontales o Lesiones producidas por el cinturón de seguridad: Fracturas de clavícula. o La probabilidad de lesión medular o muerte en la persona que sale despedida de un automóvil se incrementa. Contusión pulmonar. Las lesiones más frecuentes son equimosis. Caída o proyección. b. cerebrales. 4. Incendios Naufragios. 2. Choque.9. con desgarro de hígado. Arrastre. bazo. Pueden ser: Precipitación de la nave contra el suelo Colisión de aviones en vuelo Explosión de la nave en vuelo Accidentes de descompresión Incendios C. pulmones. o cuando el peatón. en el cual se distinguen tres fases: Choque. etc. c. dependiendo de la tipología del mismo. Explosión de la nave acuática. Cuando el vehículo pasa por encima de la víctima. Atropello incompleto. producidas por agentes con punta y/o filo. pudiendo llegar. Profundas. o decapitaciones completas. antebrazos y manos. desprendimientos subcutáneos con formación de grandes hematomas. B. De acuerdo a la etiología. inclusive a planos anatómicos más profundos. deslizamiento y arrollamiento por las hélices de la embarcación. riñones. Si en el arrastre se origina el choque del cuerpo contra piedras u otros obstáculos se pueden producir heridas contusas e incluso amputaciones. También se conoce como “atropello náutico”. pueden ser: HERIDAS POR ARMA BLANCA: Soluciones de continuidad de la piel. que pueden comprometer planos más profundos de uno o más segmentos corporales. Fracturas conminutas en el lugar del paso de la rueda. 31 .HERIDAS Las heridas con soluciones de continuidad de la piel. Aplastamiento. falta el choque y la proyección. que comprometen la epidermis. brazos. es alcanzado y proyectado con fuerza. dermis. Otra modalidad de sucesos de tránsito en agua son: Colisión de dos naves acuáticas.. La placa apergaminada estriada figurada que originan el paso de las llantas sobre el cuerpo. Ocurren lesiones de compresión pueden ser: i. estando en pie. Superficiales.incluso lesiones viscerales graves que predominan en la cabeza. en este caso sólo hay lesiones por choque y proyección. atípico: Ocurre cuando el sujeto yace en tierra (por motivos suicidas o por accidente). parte superior del tronco. y destrozos viscerales. SUCESO DE TRÁNSITO EN AGUA: Este tipo de sucesos ocurren cuando una persona sumergida o semi sumergida es impactado por una embarcación en movimiento. SUCESO DE TRÀNSITO AÉREO: Las lesiones que se producen en este tipo de sucesos son muy variadas. ii. d. que comprometen la epidermis y dermis. clavos. afectar planos anatómicos más profundos. lápiz. y una cola de salida superficial y larga HERIDAS PUNZANTES: Soluciones de continuidad de la piel que son ocasionados por la acción del extremo agudo y/o punta de un agente de forma alargada (verduguillo. pudiendo afectar planos anatómicos más profundos. transversales. tenedores. paralelas entre sí. pudiendo inclusive. 32 . ovalado o angulado con rodete erosivo. una cola de entrada corta y profunda. Dirección. Puede ser de trayecto penetrante o perforante. Trayecto o canal de penetración. ocasionados por agentes con punta y/o filo. Características de las heridas punzantes: Orificio(s) de entrada puntiforme. de afuera a adentro. desarmadores. Características de las heridas cortantes: Bordes invertidos y regulares Paredes y lecho regulares No presencia de puentes dérmicos Presentan en sus extremos. que comprometen la epidermis y dermis. En ocasiones dibuja el agente punzante. etc. ocasionados por autolesión HERIDAS CORTANTES: Soluciones de continuidad de la piel.Heridas lineales.). pudiendo afectar planos anatómicos más profundos. ocasionados por agente(s) con borde(s) afilado(s). cola de salida inferior anterior.Heridas punzantes. que presentan orificio(s) de entrada y de 33 . Las lesiones causadas por estos agentes presentan características de ambos tipos. HERIDAS CONTUSO CORTANTES: Soluciones de continuidad de la piel. de trayecto penetrante y perforante HERIDAS PUNZO CORTANTES: Soluciones de continuidad de la piel. Heridas cortantes suturadas. trayecto o canal de penetración Puede ser de tipo penetrante o perforante Herida cortante. 4. (cuchillos. cola de entrada superior posterior. ocasionados por agentes que poseen una masa (peso y volumen) considerable y uno o más bordes afilados (hacha. y que termina en un extremo agudo. con una cola de entrada y cola de salida Dirección. tijeras.10 HERIDAS POR PROYECTIL DE ARMA DE FUEGO: Soluciones de continuidad de la piel. Características de las Heridas punzo cortantes: Orificio(s) de entrada en ojal (pececito). que comprometen la epidermis y dermis. bicortantes o pluricortantes. y comprometen la epidermis y dermis. éstos pueden ser monocortantes. machete). que reproducen la forma del agente cortante. dagas). pudiendo afectar planos anatómicos más profundos. Diámetro del orificio de entrada. esquirla(s) u otros agentes.Lesiones contusas perilesionales Las características anteriores dependen de la distancia desde la cual se realizó el disparo. múltiples o por explosivos. propiedades del proyectil. y el estudio de homologación en el laboratorio. HERIDAS POR EXPLOSIVOS: Lesiones variadas que se presentan por acción de la onda expansiva (presión positiva y negativa). pudiendo presentar orificio de reingreso. HERIDAS POR PROYECTIL DE ARMA DE FUEGO ÚNICO: Son aquellas que se caracterizan por presentar orificio de entrada único. Características del orificio de salida: Diámetro del orificio de salida Forma irregular con bordes evertidos Lesiones contusas perilesionales HERIDAS POR PROYECTIL DE ARMA DE FUEGO MÚLTIPLES: Pueden presentar múltiples orificios de entrada y de salida. . radiación. oval o irregular Anillo contusivo erosivo concéntrico o excéntrico . tipo de arma. para definir si es de tipo penetrante y/o perforante. efectos calóricos.Forma circular.Ahumamiento . siendo lo más importante establecer y correlacionar su dirección y trayectoria. Características del orificio de entrada: .Presencia de tatuaje . calibre del arma. tipo de pólvora empleada e interfase (presencia de elemento (s) que se interponen en la trayectoria del proyectil antes del impacto). ocasionados por proyectil de arma de fuego único. Éstos pueden ser de tipo perforante o penetrante. Es importante además el estudio de las ropas. o lesión de curso tangencial. el arma.11 QUEMADURAS Y HELADURAS: 34 . 4.salida. el proyectil. de tipo penetrante o perforante. Las lesiones ocasionadas por acción del frio se denominan específicamente como heladuras.76 76 Aladro Castañeda M. Las quemaduras son producidas por agentes físicos. Revista de Seapa 2013.Son lesiones causadas por agentes físicos. La intensidad de la quemadura eléctrica está determinada por el voltaje. producidas por la salida y reentrada de la corriente de una parte a otra del cuerpo. Aparecen con mayor frecuencia en las zonas del cuerpo menos protegidas del frío. Las manifestaciones clínicas pueden incluir síntomas renales. Este traumatismo puede ser directo (alto y bajo voltaje). por ejemplo: lesiones ocasionadas por calor. Frecuentemente las quemaduras afectan la piel. Dependiendo de la gravedad de la quemadura. las orejas. fascia. óseos. la resistencia en el punto de contacto y la susceptibilidad individual. Tras una sensación inicial de dolor o quemazón. XI: 12-17 35 . líquidos. neurológicos y oculares.. músculo y hueso inclusive. álcalis o sales. gases o metales extremadamente fríos. la nariz y las mejillas. la duración del contacto. como los dedos. que consiste en la fuga de líquidos y electrolitos al exterior. produciéndose un desbalance hidroelectrolítico. la zona afectada se hace insensible. pudiendo afectarse también otros tejidos más profundos como el tejido celular subcutáneo. o electricidad. químicos y radiaciones que lesionan la piel y otros tejidos acompañándose de un trastorno hidroelectrolítico. POR AGENTES FISICOS: a) Calor. Revisión del tratamiento de las quemaduras. es decir teniendo en cuenta su profundidad y extensión. musculares. o indirecto (fogonazo o flash y por rayo). La gravedad y la extensión del daño producido no será evidente hasta después de recalentar la zona.Son lesiones producidas debido a la exposición a temperaturas altas por un tiempo determinado. b) Electricidad: Son lesiones producidas por cargas eléctricas. Puede estar acompañada de algún tipo de deshidratación sistémica o de shock térmico. pudiendo presentar variedades de lesiones según la región o segmento corporal comprometido. éstas pueden estar acompañadas de un síndrome humoral. que altera el medio interno. tipo de corriente (alterna o continua). Díez González S. el recorrido del flujo de corriente. si hay paso de corriente por el organismo. y adopta una coloración pálidacérea que persistirá hasta ser calentada de nuevo. cardiacos. También pueden ser ocasionadas por radiaciones. la corriente (amperaje). los pies. así como agentes químicos: lesiones ocasionadas por ácidos. c) Frio: Son lesiones que aparecen cuando los tejidos se congelan por exposición al aire. o partículas subatómicas. medusas. 4. amarillenta o negruzca. plantas) que en contacto con la superficie corporal causan lesiones irritativas. la penetración tisular y la toxicidad del agente químico. el tiempo de exposición o contacto con la piel (progresión). La intensidad de una quemadura química depende de la concentración del agente químico.12 POR AGENTES QUIMICOS: Son lesiones producidas por ácidos. e incluso la muerte inmediata. precipitación de las proteínas tisulares. acartonada. 4. en un lugar y tiempo determinados. diarreas. b) Álcalis: Producen saponificación de la grasa con deshidratación.15 CLASIFICACION DE LAS QUEMADURAS POR SU EXTENSIÓN: Para considerar la gravedad y pronóstico de las quemaduras.4. Después de haber recibido la dosis de radiación. las lesiones cutáneas suelen tardar entre 24-48 horas en aparecer. 4. c) Sales: Producen coagulación de las albúminas.14 POR AGENTES DE RADIACION: Son lesiones producidas por la exposición a la emisión de energía de un objeto en forma de ondas electromagnéticas. Se caracterizan por presentar escara blanca y seca. es importante 36 . y disolución de las proteínas. la cantidad de producto que provoca la quemadura. Si la dosis de radiación recibida es muy alta. hemorragias. Se caracterizan por presentar externamente una escara húmeda y blanda.13 POR AGENTES BIOLOGICOS: Son lesiones ocasionadas por algunos organismos vivos (peces. pueden ir acompañadas o precedidas de sintomatología sistémica: malestar general. a) Ácidos: Producen deshidratación. Se caracterizan por presentar externamente una escara seca. álcalis y sales. vómitos. cefaleas. náuseas. considerar la extensión de las mismas. Para calcular la extensión se utiliza como método más sencillo la Regla de los Nueve de Wallace, según la cual se divide la superficie corporal del adulto en 11 áreas, cada una de las cuales supone el 9%, o un porcentaje múltiplo de nueve, con relación a la superficie corporal total. De esta forma se estima de la siguiente manera: (En el niño la proporción es distinta): Regla de los Nueve de Wallace Puede ayudar, en determinados momentos, saber que la palma de la mano cerrada supone un 1% de la superficie corporal total. Esta regla debe ser modificada en el niño, en quien la cabeza representa el 18% cuando es lactante, y de allí en adelante un 1% menos por cada año de edad. Lo que en el niño disminuye en porcentaje en la cabeza se aumenta en las extremidades inferiores, de modo que en la medida que se sustrae el 1% por cada año de edad de la cabeza, se añade este 1% a las extremidades inferiores. Tabla Lund & Browder 37 4.16 CLASIFICACION DE LAS QUEMADURAS POR SU PROFUNDIDAD:77,78 Está directamente relacionada con la temperatura del agente y el tiempo de duración del contacto. Podemos clasificar las quemaduras según su profundidad, en tres tipos: Primer Grado, Segundo Grado y Tercer Grado. a) Quemaduras de primer grado: Afectación: afecta parcialmente la epidermis, sin dañar las células del estrato basal. Signos: eritema, piel caliente y seca, sin exudado ni flictenas. En algunos casos ligero edema en zonas propensas: cara (especialmente en párpados), tobillos, genitales externos. Síntomas: hipersensibilidad al más mínimo contacto, sensación de picor, escozor o quemazón (dolor urente). Piel seca y tersa. Puede aparecer sensación de escalofríos y piloerección. Dolor: leve a moderado, intenso en algunos casos (en función de la etiología, la zona anatómica afectada y del grado de tolerancia al dolor de cada paciente). Es incorrecto considerar que estas quemaduras sólo pueden causar ligeras molestias, como algunos aseguran. Evolución: se produce una descamación y renovación del estrato córneo en un plazo aproximado de 3 a 5 días, durante los cuales van desapareciendo paulatinamente las molestias (dolor, hipersensibilidad y tirantez de la piel). Secuelas: no dejan ningún tipo de secuela, salvo complicaciones. No representan una pérdida de la integridad cutánea y, por extensas que sean, no implican riesgo de deshidratación, infección, ni de alteraciones sistémicas b) Quemaduras de segundo grado: En este tipo de quemaduras se distinguen: Quemadura Superficial: 77 78 McDougal WS, Slade CL, Pruitt BA Jr. Manual sobre quemaduras. Barcelona: Editorial JIMS; 1979. FMC – Protocolos. Protocolo de tratamiento de las quemaduras en atención primaria. Form Med Contin Aten Prim. 2010 ;17:7-35 38 Afectación: afecta todos los estratos epidérmicos, llegando hasta la dermis papilar. No llega a afectar la dermis reticular ni la raíz de los folículos pilosebáceos. Quedan islotes de células epiteliales en las crestas epidérmicas y en el interior de las glándulas y folículos, que facilitarán la reepitelización. Signos: el signo más característico es la flictena o ampolla, aunque no debe considerarse un signo patognomónico. Debajo de la flictena o de la epidermis retirada aparecerá una superficie rosada (indica una buena permeabilidad de la red capilar superficial), lisa, brillante y muy exudativa. Síntomas: hiperestesia. La mayoría de las terminaciones sensitivas están conservadas, irritadas y expuestas, sin la protección de la epidermis. Dolor: el contacto de las terminaciones nerviosas con cualquier objeto, o incluso el simple estímulo del aire que las reseca, resulta muy doloroso. Evolución: epiteliza de forma relativamente rápida (entre 7 y 14 días, salvo complicaciones) a partir de los islotes epidérmicos viables y de los bordes de la herida. Secuelas: sólo dejan ligeras secuelas en forma de discromías, que tienden a desaparecer con el paso del tiempo. Quemadura Profunda: Afectación: afecta todos los estratos epidérmicos, llegando hasta la dermis reticular, pero sin afectación del tejido subcutáneo. La dermis papilar con todas las crestas epidérmicas queda necrosada. Sólo quedan viables las escasas células epidérmicas que forman el revestimiento de los segmentos más profundos de las glándulas sudoríparas y de los folículos pilosebáceos. Las terminaciones sensitivas superficiales están destruidas. Signos: flictenas o zonas de dermis denudada por pérdida o retracción de la capa epidérmica lesionada. En ocasiones la epidermis permanece adherida a la dermis sin formar flictenas ni retraerse, pero toma una coloración rojo intenso o marronácea, que se desprende al frotar con una gasa. La superficie de la herida, una vez retiradas las flictenas o la epidermis desvitalizada, es de color rojo muy pálido o blanco (por colapso o coagulación de los capilares del plexo vascular superficial), lisa, brillante y exudativa. Síntomas: dolorosas, pero menos molestas a la exploración táctil que las dérmicas superficiales. Evolución: existe la posibilidad de una lenta epitelización a partir de las escasas células epidérmicas restantes en la raíz de las glándulas y los folículos pilosebáceos, así como a partir de los bordes de la lesión. Pueden tardar desde un mínimo de 15 a 20 días, en los casos más rápidos, hasta dos o tres meses, o incluso más, cuando son muy extensas. Secuelas: si cicatrizan por segunda intención pueden dejar importantes secuelas funcionales y estéticas (discromías permanentes, retracciones, cicatrices hipertróficas). Con tratamiento quirúrgico (desbridamiento del tejido necrosado y autoinjerto cutáneo) se reduce significativamente el tiempo de cierre de la herida y se obtiene un mejor resultado estético y funcional. c) Quemaduras de tercer grado: 39 cicatrices hipertróficas. tomando en cuenta también la localización de las lesiones.). a partir de la migración de las células epidérmicas desde los bordes hacia el centro de la herida. El paciente no distingue si se le pincha o se le presiona con un objeto romo. tendón. folículos. etc. pies. así como su estado de salud previo al evento. *SCQ = Superficie corporal quemada. pies. Las quemaduras de tercer grado extensas requieren tratamiento quirúrgico (desbridamiento quirúrgico del tejido necrosado y autoinjerto cutáneo). Por consiguiente. genitales y zona perianal tienen mayor riesgo de infectarse debido a la flora bacteriana que normalmente habita en dichas zonas. y un color variable. Queda afectada la totalidad de los anejos cutáneos (glándulas. llegando a afectar tejido subdérmico e incluso estructuras subyacentes (fascia. 40 .). cuando afectan estas zonas. Otro factor a tener en cuenta es el riesgo de infección con relación a la localización de la lesión: las quemaduras que afecten manos. vasos. pueden provocar dolor intenso por irritación de los tejidos sanos colindantes y por la compresión que ejercen sobre los planos subyacentes. manos. Tienen un tacto seco. músculo. Secuelas: dejan secuelas importantes: discromías. queloides. No obstante. Una quemadura de igual extensión y profundidad conlleva mayor gravedad cuando afecta las llamadas zonas de riesgo: cara y cuello. representa un factor de gravedad añadido. lesiones asociadas a la quemadura.Afectación: destrucción completa de todo el espesor de la piel. mamas (especialmente en niñas). No queda ninguna célula epidérmica viable. Las quemaduras profundas (dérmicas profundas y subdérmicas). Evolución: la evolución espontánea de estas quemaduras es muy lenta. puesto que implica la necesidad de desbridamiento autolítico. zona perianal y todas las zonas de flexión. etc. genitales. Las terminaciones nerviosas también resultan destruidas. acartonado. Síntomas: son lesiones que no tienen sensibilidad al tacto debido a la total destrucción de sus terminaciones sensitivas (anestesia). granulación desde planos profundos y posterior epitelización. implican un mayor riesgo de secuelas estéticas y funcionales. El cierre por segunda intención sólo es factible en lesiones muy poco extensas. edad del paciente. retracciones. Signos: el signo típico es la escara. sinequias. periostio. que puede ir desde el blanco nacarado hasta el negro. amputaciones y secuelas psicológicas de diversa consideración DIAGNÓSTICO DE LA GRAVEDAD: Equivale al pronóstico y se establece mediante la correlación de la profundidad y la extensión. nervios. El síntoma más frecuente es la ausencia de sensibilidad y posteriormente aparecen dolores lancinantes. 2009. Los síntomas más frecuentes son pérdida de sensibilidad y alteraciones vasomotoras. Existe poco edema al principio. Pueden existir secuelas. pero las secuelas son frecuentes. Octubre 2006. afectando la piel en todo su espesor. tendones y hueso. músculo.81 a) Grado I Heladura parcial de la piel. Por último. presenta eritema. aspecto moteado o color rojo intenso o cianótico.16(9):538-46 Alex Eulufí M. b) Grado II Heladura del espesor total de la piel.80. Aparecen ampollas violáceas hemorrágicas con necrosis cutánea progresiva de coloración azul-grisácea. sequedad. ardor. Frostbite. Lesiones cutáneas producidas por el frío. Baylor University Medical Center Proceedings.Nº 5. 4. edema importante. etc. Ocasionalmente después de cinco a diez días hay descamación cutánea. vesículas con líquido claro y ampollas que se descaman y forman una escara negruzca. Los síntomas más frecuentes son ardor transitorio. Chilena de Cirugía. tejido subcutáneo. hiperemia sin ampolla o necrosis. por lo general requieren la amputación de la extremidad corporal. FMC. Vol 58 . d) Grado III Es la heladura más grave. Proc (Bayl Univ Med Cent) 2010. Se produce necrosis con curación al cabo de 21 días. La curación es muy larga y las secuelas inevitables. presenta palidez o eritema. Quemaduras por frío: Revisión de 10 Años.17 CLASIFICACION DE LAS HELADURAS:79. 81 Flatt Adrian E.23(3):261–262 79 80 41 .18 FRACTURAS Córdoba S. c) Grado II Heladura que afecta todo el espesor de la piel y del tejido subcutáneo. La curación es rápida en tres o cuatro días no deja secuelas. aunque lo más frecuente es la curación en diez a quince días. Rev. edema. dolor pulsátil y agudo. y cols. ennegrecimiento y momificación.Zonas de mayor riesgo de secuelas estéticas y funcionales 4. medio o inferior del hueso. Los tipos y gravedad de dichas lesiones dependen de los diferentes mecanismos de acción de las lesiones y la resistencia del hueso (completa y parcial). Transversales: Aquellas que la línea de fractura es perpendicular al eje longitudinal del hueso.La fractura no comunica con el exterior.. Diafisiarias. 42 . si aquélla no se ve afectada por el trazo de fractura..Aquellas que pueden afectar al tercio superior. ya que la piel no ha sido dañada. se denominan extra articulares. que se pueden clasificar de la siguiente manera: Según el estado de la piel: Fractura cerrada. Metafisiarias.. que forman un ángulo entre sí y delimitan un fragmento de forma triangular. Longitudinales: Aquellas que la línea de fractura sigue el eje longitudinal del hueso. Espiroidea: Aquellas en que la línea de fractura dá la vuelta alrededor del eje longitudinal del hueso.Las fracturas son soluciones de continuidad del tejido óseo. Fractura abierta. Son muy frecuentes en los huesos largos y pueden comprometer otras estructuras anatómicas. Según el trazo de la fractura: En «tallo verde»: Son aquellas más frecuentes en niños.Aquellas que pueden afectar a la metáfisis superior o inferior del hueso. Conminutas: Son aquellas que presentan múltiples líneas de fractura. produciendo una comunicación con el exterior través de una herida.Aquellas que afectan a la superficie articular. Existen varios tipos de fractura. se denominan fracturas articulares y. Oblicuas: Aquellas que la línea de fractura forma un ángulo mayor o menor de 90 grados con el eje longitudinal del hueso. con presencia de numerosos fragmentos óseos. En «ala de mariposa»: Aquellas que presentan dos líneas de fractura oblicuas. El hueso está incurvado y en su parte convexa se observa una línea de fractura que no llega a afectar todo el espesor del hueso. Según su localización: Epifisiarias.Aquellas fracturas donde uno(s) de los fragmentos compromete la integridad de la piel y tejidos adyacentes... Este proceso se presenta cuando los extremos 43 . Son aquellas en donde el trazo de fractura se produce en otro lugar distinto a donde ha actuado el agente traumático. Consolidación primaria. Con desplazamiento lateral: Son aquellas en que las dos superficies correspondientes a la línea de fractura no quedan confrontadas entre sí. se produce la consolidación primaria por un reemplazo más o menos directo de tejido óseo nuevo.En el afrontamiento firme y estable de los extremos óseos fracturados. Engranadas. Son aquellas en que uno de los fragmentos ha quedado empotrado en el otro. con lo cual se produce un acortamiento del hueso afectado. CONSOLIDACION DE FRACTURAS El tejido óseo que se encuentra en proceso de remodelado continuo y está muy bien irrigado ofrece buenas condiciones previas para la consolidación de las fracturas. Traumatismo indirecto.. El proceso de esta consolidación depende de la posición de los extremos de la fractura y de la estabilidad mecánica del hueso fracturado. Acabalgadas: Son aquellas en que uno de los fragmentos queda situado sobre el otro. Son aquellas en donde el trazo de fractura se produce en el punto sobre el cual ha actuado el agente traumático. Consolidación secundaria.Según la desviación de los fragmentos: Anguladas: Son aquellas que presentan dos fragmentos que forman un ángulo.. Según el mecanismo de producción: Traumatismo directo. por haberse desplazado lateralmente uno o los dos fragmentos. 36:1392–1404 82 44 . Cho TJ.83. y GDF-5 debido a su participación en la condrogénesis y formación endocondral de hueso.85. Tsay A. Impaired fracture healing in the absence of TNF-alpha signaling: the role of TNFalpha in endochondral cartilage resorption.88:873–884. Yamazaki M. Current concepts of molecular aspects of bone healing. Fracture healing as a post-natal developmental process: molecular. Incrementa expresión de VEGFs para estimular la neo -angiogénesis. Gerstenfeld LC. Neo-angiogenesis BMP-5 y -6 permanecen elevados durante este estadio.16:1004–1014. Promueven reclutamiento de células de línea osteoblastica. y BMP-2 potencian el inicio de la formación de callo. mientras que RANKL y MCSF presentan niveles disminuidos. -7. 2002. Elevación de IL-1 e IL-6 asociados con la remodelación del hueso. Formación de cartílago y Respuesta Perióstica Neo-angiogénesis Reabsorción del Cartílago y formación de tejido óseo primaria Fase de mayor actividad osteogenética Elevación de TNF-α asociado a resorción del cartílago mineralizado.17:513–520. Condrogénesis e inicio de la osificación endocondral Pico máximo de TGF-β2. 2003a. Estadios de reparación biológica de una fractura Procesos Biológicos Expresión de señales moleculares y funciones Inflamación Hematoma IL-1. al parecer tiene un rol importante en el control de la proliferación celular. Nooh N. Graves DT. reclutamiento de células madre mesenquimales GDF-8 es restringido al primer día. Fitch J. Aizawa T. and temporal aspects of its regulation. 2005. et al. Reclutamiento celular y formación de tejido óseo Incremento de RANKL y MCSF asociado a resorción del cartílago mineralizado. PDGF.18:1584–1592 86 Dimitriou R. Aizawa T. y -8 rise asociado a resorción del cartílago mineralizado.óseos fracturados se encuentran más o menos distantes. y TNF-α juega un rol importante en el inicio de la cascada de reparación. -4.86. Tsiridis E. Kon T. 84 Gerstenfeld LC. Apoptosis de condrocitos y proteólisis de la matriz Reclutamiento de los osteoclastos y la reabsorción del cartílago Incremento de BMP-3. Cuando este proceso se altera puede dar lugar a la pseudoartrosis. Differential temporal expression of members of the transforming growth factor beta superfamily during murine fracture healing. Graves D. J Bone Miner Res. Promueve el reclutamiento de células mesenquimales (stem cells) e induce apoptosis de condrocitos hipertróficos. 85 Gerstenfeld LC. Einhorn TA. 2003b. Cho TJ. spatial. produciéndose un hematoma. Proliferación celular en osificación intramembranosa Elevación de BMP-5 y 6. IL-6. Kon T. Establecimiento de médula Disminuye expresión de los miembros de la familia de TGF-β. ejercen un efecto regulador en la osificación endocondral e intramembranos. Einhorn TA. Cullinane DM. Inflamación Expresión de TGF-β. 2001. PROCESO DE REPARACION BIOLÓGICA DE LAS FRACTURAS (CONSOLIDACIÓN ÓSEA)82. Crecimiento vascular Angiopoietinas y VEGFs son inducidos para estimular el crecimiento de vasos en el periostio. -β3. et al. Barnes GL. el cual es reemplazado por un tejido de reparación. Injury. En condiciones estables este tejido formará hueso membranoso que más tarde es reemplazado por hueso laminillar. 83 Cho TJ. Expression of osteoprotegerin. J Bone Miner Res.84. Giannoudis PV. J Cell Biochem. Formación de tejido óseo secundario y remodelación ósea Actividad osteoblástica y remodelado Óseo. J Bone Miner Res. receptor activator of NF-kappaB ligand (osteoprotegerin ligand) and related proinflammatory cytokines during fracture healing. Einhorn TA (2008). 45 .J. Dent. Graver DT.. 82(2): 107-118.. Molecular mechanisms controlling bone formation during fracture healing and distraction osteogenesis. Gerstenfeld LC.Modificado de Al-Aql ZS. Alagl AS. Res. 75: Subluxación (Aflojamiento).74: Fractura no complicada de la corona y de la raíz.4.2. 1.S. Fracturas no complicadas en la corona. N873. N873. N873.72: Fractura complicada de la corona. 1.2.78: Exarticulación (Avulsión completa).74: Fractura complicada de la corona y de la raíz. 2. Lesiones de los tejidos periodontales N873. Se acompaña de conminución o fractura de la cavidad alveolar. N873. dentina y pulpa. 1. 2.76: Luxación intrusiva. Fracturas no complicadas en la corona: Fractura limitada al esmalte o afectando al esmalte y a la dentina pero sin exposición pulpar. Lesiones de los tejidos duros dentarios y de la pulpa.1.6.4. Subluxación (aflojamiento): Lesión de las estructuras de sostén del diente con aflojamiento anormal pero sin desplazamiento del diente. N873. 1. avulsión parcial).3.2. Luxación extrusiva (dislocación periférica o avulsión parcial).6.75: Subluxación (Aflojamiento).71: Fractura no complicada de la corona. Fractura de raíz: Fractura que afecta al cemento. Luxación lateral: Desplazamiento del diente en dirección diferente a la axial. 2.72: Fractura complicada de la corona. Fractura conminuta de la cavidad alveolar. 2. N873. Exarticulación (avulsión completa). N873. I. N873.77: Luxación extrusiva (Dislocación periférica. N873. 2. Fractura complicada de la corona y de la raíz. Lesiones de los tejidos duros dentarios y de la pulpa N873.5. N873. Lesiones de los tejidos periodontales N873.2.6.4. Subluxación (aflojamiento). 3.3. 1. 1.M.73: Fractura de la raíz. Fracturas incompletas. 46 . N873. 1. N873.3. III. 2. Luxación extrusiva (dislocación periférica o avulsión parcial): Desplazamiento parcial del diente de su alveolo.75: Concusión.4. Esta lesión se presenta con conminución o fractura de la cavidad alveolar.70: Fracturas incompletas (infracción). Fractura complicada de la corona.5.3. II.1. 1. Lesiones de los tejidos duros dentarios y de la pulpa. dentina y cemento sin exposición pulpar. 2.73: Fractura de la raíz. N873.74: Fractura complicada de la corona y de la raíz.77: Luxación extrusiva (Dislocación periférica. 3. 1.3.75: Concusión. Fractura no complicada de corona y raíz. Luxación intrusiva (dislocación central): Desplazamiento del diente en su alveolo. Clasificación de los traumatismos dentales según Andreasen Lesiones de los tejidos duros dentarios y de la pulpa N873.5. N873.4. Fractura complicada de la corona: Fractura de esmalte y dentina con exposición pulpar. Lesiones de los tejidos periodontales. 3. 1. avulsión parcial). 2. Fractura de la pared alveolar. Fractura no complicada de corona y raíz: Fractura que afecta a esmalte. 2. I. dentina y cemento que provoca la exposición pulpar.1. Aplicaciones a la Odontología y Estomatología de la O. de 1985. Luxación intrusiva (dislocación central).5.75 Luxación lateral. Fractura complicada de la corona y de la raíz: Fractura que afecta a esmalte. II.19 TRAUMATISMOS DENTARIOS: Clasificación Internacional de Enfermedades. Lesiones de los tejidos periodontales.74: Fractura no complicada de la corona y de la raíz.71: Fractura no complicada de la corona N873. N873.1 Concusión.75 Luxación lateral.2. 2.1 Concusión: Lesión de las estructuras de sostén del diente sin movilidad ni desplazamiento anormal del diente pero con una evidente reacción a la percusión.4. Luxación lateral. N873. N873. N873.76: Luxación intrusiva. 1. Lesiones del hueso de sostén. Fractura del proceso alveolar. 3. 2. Fracturas incompletas: Fractura incompleta (infracción o rotura del esmalte sin pérdida de sustancia dentaria. N873.70: Fracturas incompletas (infracción). 1. Fractura de raíz. Fractura de la mandíbula o del maxilar superior.78: Exarticulación (Avulsión completa). 3 Lesiones por lucha: Se caracterizan porque a diferencia de las anteriores.20 OTROS DE INTERES FORENSE 4. III. .20. .Explorar toda la superficie corporal. con el fin de obtener algún beneficio o perjudicar a alguien. . 3. Lesiones de defensa: Son lesiones típicas a consecuencia de la puesta en marcha del “instinto de conservación” cuyo objetivo es auto protegerse de cualquier agente lesivo externo. dorso y/o palma. Exarticulación Fractura complicada de corona 4.2. 47 .2.3.1. pliegues interfalángicos de manos. las lesiones son más variadas y más dispersas en el cuerpo. Lesiones contusas simuladas: Son lesiones auto-ocasionadas. controlables con la vista.Contrastar la presencia de lesiones en zonas accesibles. Exarticulación (avulsión completa): Desplazamiento completo del diente fuera de su alveolo.Contrastar el relato de los hechos con la valoración cronológica de las lesiones encontradas. Fractura conminuta de la cavidad alveolar: Compresión de la cavidad alveolar junto con luxación intrusiva o lateral. En la mandíbula y en el maxilar superior. Cuando se produce en la mandíbula y cuando es en el maxilar superior. El estudio de dichas lesiones puede contribuir a determinar el número de agresores o eventos violentos. el número y tipo de lesiones contribuyen al estudio y etiología médico legal de las mismas.4. En la mandíbula y en el maxilar superior. 3. 4. En la mandíbula y en el maxilar superior. cara externa de los muslos y regiones corporales sobresalientes. 3. Fractura de la pared alveolar: Fractura limitada a las paredes vestibular o lingual del alveolo. Para su discriminación es importante tener en cuenta las siguientes recomendaciones: . Se localizan predominantemente en la cara posterior interna de los antebrazos. 4. Fractura de la mandíbula o del maxilar superior: Fractura que afecta a la base de la mandíbula o del maxilar superior y que puede o no afectar al proceso alveolar y a la cavidad alveolar.Contrastar correspondencia entre la ubicación de las lesiones y daños en la vestimenta.6.2. Fractura del proceso alveolar: Fractura del proceso alveolar que puede afectar o no a la cavidad alveolar.20.1. Lesiones del hueso de sostén. lateralidad corporal y dominancia del evaluado.20. . 3. Generalmente la localización anatómica.De ser necesario y a criterio del examinador se requerirá la evaluación por Psiquiatría Forense. 48 . Más de la mitad de los traumas se producen durante el tercer trimestre. CONSIDERACIONES MÉDICO LEGALES: La evaluación de la paciente embarazada con trauma requiere de una evaluación primaria y secundaria con énfasis en la permeabilidad de las vías aéreas. hemorragia interna. ruptura uterina o muerte materna. hematoma retroplacentario. caídas. Las principales causas de trauma en el embarazo incluyen accidentes automovilísticos. Irritabilidad uterina / Amenaza de aborto. Desde el punto de vista médico legal. Fracturas de pelvis y/o acetábulo. ya que afecta al binomio madre . Hematoma retroperitoneal.4. Las posibles complicaciones pueden ocurrir en la madre y en el producto y abarcan: lesiones. Rotura uterina. El trauma durante el embarazo es la principal causa de muerte materna no obstétrica (muerte materna indirecta). respiración y circulación. Si es necesario. para poder establecer el nexo de causalidad se debe tomar en cuenta estos periodos de tiempo. Embolia líquido amniótico. así como manejo médico y/o quirúrgico. siendo necesario documentar en el informe médico legal la edad gestacional y la viabilidad fetal (bienestar fetal). SÍNTOMAS Y SIGNOS RELACIONADOS A TRAUMATISMOS DURANTE LA GESTACIÓN: • • • • • • Dolor abdominal Contracciones uterinas Disminución o ausencia de movimientos fetales Pérdida de líquido amniótico Sangrado vaginal Trazados anormales de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) DIAGNÓSTICOS CLINICOS RELACIONADOS A TRAUMATISMOS DURANTE LA GESTACIÓN: • • • • • • • • Hematoma retro placentario. Desprendimiento prematuro de placenta. agresiones y violencia doméstica. la complicaciones post traumatismo pueden manifestarse hasta las 48 horas posttraumatismo. Sin embargo. estudios hemodinámicos. desprendimiento prematuro de placenta. Trauma abdominal cerrado. Su incidencia aumenta con la edad gestacional.producto de la gestación (embrión / feto).21 TRAUMATISMOS EN GESTANTES La valoración del trauma durante el embarazo constituye un reto muy particular. y lesión fetal directa o muerte fetal intra o extrauterina (aborto). se deben realizar estudios de imagen. así como los diagnósticos clínicos derivados de dichas lesiones. El tiempo mínimo de observación intrahospitalaria post traumatismo en ausencia de signos y síntomas debería ser hasta de 6 horas. 92.96 Epstein HF: Cutaneous wound healing. etc. Henry WL. Aproximadamente 3 días después de producida la lesión. Expert Rev Mol Med 2011. las plaquetas influyen en la infiltración de leucocitos por la liberación de factores quimiotácticos. cuyas valoraciones deben individualizarse según cada caso. estimulan la síntesis de colágeno. La vasoconstricción es entonces seguida por una vasodilatación en la que los trombocitos invaden la matriz provisional de la herida89. se forma una matriz de tejido provisional. y actúa como una matriz provisional. 96 Koh TJ. 453: 314–321. and scar reduction therapeutics. con lo que se eliminan las bacterias y se promueve la degradación del tejido necrótico.88 El coágulo de fibrina contiene moléculas de fibrina. las plaquetas degranuladas y los subproductos de degradación bacteriana. 4. Martin P: Wound healing – aiming for perfect skin regeneration. Sterling J: Cutaneous scarring: pathophysiology. 93 Tziotzios C. J Am Acad Dermatol 2012. Physiol Rev 2003. N Engl J Med 1999. La respuesta celular: En esta fase ocurre la inflamación. 38: 72–140. molecular mechanisms. Además. los macrófagos ingresan a la zona de la lesión y apoyan el proceso en curso mediante la realización de la fagocitosis de patógenos y residuos celulares. Werner S. J Immunol 2005. 87 88 49 . 89 Robson MC. 276: 75–81. 95 Gurtner GC. Krieg T. activan la transformación de los fibroblastos a miofibroblastos. citoquinas y factores de crecimiento. Reichner JS. inician la angiogénesis y apoyan el proceso de reepitelización90. y estarán presentes durante 2-5 días a menos que la herida se infecte. Science 1997. Manfield L. Profyris C. La cascada de coagulación es iniciada por mecanismos extrínsecos (factores de coagulación) y por mecanismos intrínsecos (activación de trombocitos). Barrandon Y. et al: Modulation of macrophage phenotype by soluble product(s) released from neutrophils. se activa durante la fase de la hemostasia y coagulación. J Invest Dermatol 2007. 83: 835–870. Curr Probl Surg 2001. promueven la migración de neutrófilos al sitio de la lesión. 90 Werner S.95. Franz MG: Wound healing: biologic features and approaches to maximize healing trajectories. 174: 2265–2272.93. 13:e23.87 La respuesta vascular: En esta fase ocurre la hemostasis y coagulación. los neutrofilos actúan mediante la fagocitosis y secreción de proteasas. 127: 514–525. 91 Eming SA. Davidson JM: Inflammation in wound repair: molecular and celular mechanisms. 341: 738–746. asimismo amplifican la respuesta inflamatoria y estimulan la producción de factores de crecimiento e interleucinas para una respuesta de reparación adecuada91. 92 Daley JM. Grose R: Regulation of wound healing by growth factors and cytokines. La vasodilatación también puede ser reconocida por un enrojecimiento local (hiperemia) y por un edema de la herida.Consideración especial merecen hematoma retroplacentario. El complemento activado. El proceso de reparación de las heridas puede ser dividido artificialmente en tres a cinco fases que se superponen en tiempo y espacio. Nature 2008. Tanto las plaquetas y los leucocitos liberan citocinas y factores de crecimiento para activar el proceso inflamatorio. ocurre una vasoconstricción provocada por plaquetas para reducir la pérdida de sangre y llenar la solución de continuidad con coágulo de sangre. Tziotzios C.22 CICATRIZACION DE HERIDAS La reparación biológica (cicatrización) de las heridas se realiza a través de un complejo proceso regulado por mecanismos celulares. ocurre inmediatamente ocasionada la lesión y se completa en algunas horas. 66: 13–24. Mastrofrancesco B. se puede dividir en una fase temprana con el reclutamiento de neutrófilos y una fase tardía con la aparición y la transformación de los monocitos. Steed DL. and scar reduction therapeutics.94. humorales y mecanismos moleculares que inician al momento de haberse producido la lesión. fibronectina. Mahoney EJ. Do Vale I: Cutaneous scarring: pathophysiology. J Am Acad Dermatol 2012. desprendimiento prematuro de placenta y la rotura uterina. vitronectina. DiPietro LA: Inflammation and wound healing: the role of the macrophage. molecular mechanisms. 66: 1–10. Longaker MT: Wound repair and regeneration. 94 Profyris C. macrófagos. Krueger C. El colágeno III. 3-10 días después de producida la herida) el foco principal del proceso de curación se encuentra en la cobertura de la superficie de la herida. aparece con un enrojecimiento clásico y podría ser traumatizado fácilmente. 103 Hinz B: Formation and function of the myofibroblast during tissue repair. 3:E117–E123. De manera simultánea se inicia la fase de remodelación.102. 102 Eckes B. La célula dominante en esta fase es el fibroblasto. Fibrogenesis Tissue Repair 2010. 211: 810–818. 30: 1019–1030.105 Bauer SM: Angiogenesis. las células endoteliales son ahora capaces de proliferar y migrar a la herida. Eur Su 36 rg Res 2012.99.100 Neovascularización: La restauración del sistema vascular es una compleja cascada de eventos celulares. Vollmar B: Intravital insights in skin wound healing using the mouse dorsal skin fold chamber. un proceso también conocido como “brote”. Sorg H. que sirve para el cierre del tejido y la restauración de la resistencia mecánica de la herida. capilares y haces de colágeno organizadas libremente. Por lo tanto. que cumple diferentes funciones tales como la producción de sustancias de colágeno. El primer paso en la formación de nuevos vasos es la unión de factores de crecimiento a sus receptores en las células endoteliales de los vasos existentes. 100 Jacinto A. 99 Lau K. 39: 293–306.Proliferación y reparación: Reepitelización: En la fase de proliferación (aprox. 101 Sorg H. como resultado de ello. and induction of healing in chronic wounds. Paus R. Las células endoteliales activadas secretan enzimas proteolíticas que disuelven la lámina basal. Int J Biochem Cell Biol 1998. este tejido es altamente vascular. Remodelación: La remodelación es la última fase de la cicatrización de las heridas y tiene lugar desde el día 21 hasta 1 año después de la lesión. 127: 526–537 104 Greenhalgh DG: The role of apoptosis in wound healing. Dynamic metabolism of scar collagen and remodeling of dermal wounds.49:35–43 97 98 50 . la formación de tejido de granulación y la restauración de la red vascular.103 Al final de esta fase el número de fibroblastos se reduce por la diferenciación de miofibroblastos. 18: 921– 933. la neovascularización y la angiogénesis se activan mediante brotes capilares. 3: 4. Madden JW. Además. como la angiogénesis no está completamente terminado. 3. Nat Cell Biol 2001. humorales y moleculares en el lecho de la herida. J Invest Dermatol 2007. Ann Surg 1971. conjuntamente con la inmigración de los fibroblastos locales a lo largo de la red de fibrina y el comienzo de reepitelización de los bordes de la herida. Bayat A: Exploring the role of stem cells in cutaneous wound healing. que se produjo en la fase proliferativa. Day P.M. activando de este modo cascadas de señalización intracelulares.101 Formación de tejido de granulación: Es el último paso en la fase de proliferación. Tiede S.97. Más tarde los miofibroblastos causan contracción de la herida por su fijación múltiple al colágeno y ayuda a disminuir la superficie de la cicatriz en desarrollo. fibronectina y otras sustancias básicas por los fibroblastos representa la base para la nueva matriz de tejido conjuntivo. Se caracteriza por una alta densidad de fibroblastos. Por lo tanto. Exp Dermatol 2009. debido a esta gran cantidad de compuestos celulares se llama tejido de granulación. Nischt R. ha sido sustituido por el colágeno I. vasculogenesis.98 La síntesis de colágeno. Wound Repair and Regeneration. Vasc Endovasc Surg 2005. Krieg T: Cell-matrix interactions in dermal repair and scarring. Martinez-Arias A. J Anat 2007. glicosaminoglicanos. granulocitos. 105 Reinke J. 174: 511–520. Peacock EE: Studies on the biology of collagen during wound healing. Martin P: Mechanisms of epithelial fusion and repair. fibronectina.104. proteoglicanos y ácido hialurónico. que es más resistente. Oehmichen. Forensic Science International 144 (2004) 221–231 51 .Tomado de: M. Vitality and time course of wounds. 108 5. agente con punta. emitir un juicio valorativo en términos de certeza o probabilidad con respecto al instrumento o arma que ocasionó una lesión. 108 Appleton I. Farmacológicos: Medicación. etc). las lesiones son inespecíficas. enfermedades preexistentes. con bandas de colágena acelulares eosinofílicas gruesas (cicatriz queloide).21:32-43. busca perennizar las lesiones mediante la descripción detallada de toda lesión o secuela. Para que el médico legista pueda. todo esto traducido en un Examen Médico Legal de calidad. una equimosis figurada de una hebilla de correa. causado enfermedad incurable o la pérdida de un miembro u órgano y. color. con la finalidad de realizar un Informe Pericial. Ophthalmic Surgery 1990. El Nuevo Código Procesal Penal. fármaco dependencia. altitud. medicación habitual. ubicación anatómica. Thurston. Rootman J. la formación académica y experticia acreditada y suficiente del perito. no expresan el tipo ni la forma del arma o instrumento utilizado. en su artículo 199º.FACTORES QUE INFLUYEN EN LA CICATRIZACIÓN: Existen variedad de factores que pueden influir en el curso normal de cicatrización de las lesiones. etc. es necesario Arora DP. etc. todas las circunstancias que conforme al Código Penal influyen en la calificación del delito. y como ocurre habitualmente. éste describe las lesiones (Tipo de lesión. 107 Dajmi KF. Pharmacological modulation of human subconjuntival fibroblast behavior in vitro. herida de entrada por proyectil de arma de fuego. realizan reconocimientos médicos legales a solicitud de las siguientes autoridades competentes tales como: Autoridades Judiciales. Am J Pathol 1996. Fiscales y Policiales. puesto en peligro la vida. The compliance of collagen gels regulates TGFb induction of smooth muscle actin in fibroblast. Para ello es imprescindible. éstos se podrían dividir en dos: a) Los factores intrínsecos: Patrimonio biológico: Edad. necrosis and proliferation: possible implication in the etiology of keloids. McCulloch AG. y si dejaron o no deformaciones y señales permanentes en el rostro. La cicatrización normal puede sufrir dos tipos de alteraciones: a) Exceso en la formación de tejido de granulación (cicatriz hipertrófica). agente cortante. tipo de piel. veraz e imparcial. con la finalidad de ayudar a determinar la etiología médico legal de las mismas. Narani N.” En pocos casos. tamaño. reconocer el agente causante de dicha lesión y. Brown NJ. estado nutricional. Palcic. realizar la valoración médico legal correspondiente.154:871-82. la lesión suele orientar hacia un arma o instrumento específico (por ejemplo una equimosis figurada de una cadena. fuego. forma. b) Formación anormal de tejido conjuntivo. establece que “En caso de lesiones corporales se exigirá que el perito determine el arma o instrumento que la haya ocasionado. En este escenario. científico. EXAMEN CLÍNICO FORENSE DE LAS LESIONES: CRITERIOS PARA EVALUACIÓN Y ESTUDIO DE LAS LESIONES: Los Médicos Legistas. agente contuso cortante. Apoptosis.107. cuando al médico legista se le envía a un ciudadano con oficio en mano donde se solicita la realización del reconocimiento médico legal por lesiones. Willoughby DA. sin embargo en la gran mayoría de casos. etc). Mecánicos: Inmovilización. El Reconocimiento Médico Legal de Integridad Física. Am J Pathol 1999. b) Los factores extrínsecos: Ambientales: Climáticos. en general. exposición al agua.149:1441-7 106 52 .106. etc) y en base al tipo de lesión puede deducir de manera genérica el agente causante (agente contuso. etc). suceso de tránsito. de arriba hacia abajo.DATOS GENERALES: . la información criminalística. 6. la autoridad solicitante debe proporcionar al perito médico.ANAMNESIS O RELATO DE LOS HECHOS: El Médico Legista debe consignar lo referido por el peritado. CONTENIDO DEL INFORME PERICIAL: A. la negativa al examen médico legal deberá registrarse en la descripción del examen clínico y conclusiones del informe pericial. el perito médico estaría emitiendo una opinión personal especulativa.Dependencia Médico Legal examinadora. tortura. Siendo un acto imprudente que puede conllevar a errores de apreciación en los fueros jurisdiccionales.. resultados de exámenes periciales de otros indicios o evidencias materiales (ingeniería forense.Datos de filiación del peritado. El examen siempre se realizará previo consentimiento informado verbal. es importante consignar si hubo o no atención médica después del suceso violento. la situación o estado de hechos que motiva la atención. sin esta información de interés criminalístico. ello podría permitir determinar el agente causante. para que se cumpla con lo dispuesto en el Artículo 199 del Código Procesal Penal que establece que en caso de lesiones corporales se exigirá que el perito determine el arma o instrumento que le haya ocasionado. Estarán a cargo del personal administrativo y según su Manual de Organización y Funciones o encargatura tendrán su responsabilidad funcional. y naturaleza del mismo. con lo cual estaría realizando un acto médico subestandar. que permitan al médico legista emitir juicios valorativos objetivos con respecto al arma o instrumento que ocasionó una lesión corporal. transgrediendo la Ley de Trabajo Médico así como lo dispuesto por el Colegio Médico del Perú. exámenes físico químicos. Por tanto. . con la fecha y hora del examen. sentido y trayectoria).tener información adicional relacionado a: Estudio de la escena de los hechos. biología forense. color. C. el médico legista registra información de interés criminalístico en relación al examen médico legal solicitado por la autoridad competente. así como los actuados y exámenes periciales obrantes en el expediente judicial. Las lesiones consignadas en este acápite deben estar en correspondencia al hecho 53 .EXAMEN CLÍNICO FORENSE: (La exposición detallada de lo que se ha comprobado del encargo) Se debe consignar el tamaño. la etiología médico legal y la gravedad de las lesiones. . El examen se realiza de forma integral.La motivación o fundamentación del examen técnico solicitado en el documento. consignando los hallazgos en forma ordenada. características del lugar del hecho y circunstancias previas al suceso. mordedura canina u otros). B. suceso laboral o de trabajo.. forma. en todo el cuerpo. de derecha a izquierda y de adelante hacia atrás.. balística forense. sin base ni fundamento científico. manifestación policial o fiscal de los involucrados así como de los testigos. fecha. la ubicación topográfica anatómica y otras características relevantes de la lesión (dirección. lugar. el motivo del reconocimiento médico legal (agresión física por violencia familiar. La información contenida en este acápite es referencial y subjetiva. consignando ítem salvo complicaciones. D. Las lesiones corporales que son de diferente data (estadio de evolución) deben registrarse en el ítem “Observaciones”. estando pendientes los resultados. Perennización de las lesiones por otros medios distintos al escrito: Queda a criterio médico la perennización de los hallazgos. En este caso. salvo disposición expresa y por escrito de la autoridad competente. y puede darse bajo dos modalidades: 1. diagnóstico). 54 . la la el la Ejemplo: Presenta signos de lesiones corporales traumáticas recientes. no se podrá emitir la calificación hasta tener los resultados. debe recordarse que el Método Científico es uno solo y se aplica en todas las ciencias. y posterior síntesis (resumen lógico y ordenado) de los mismos en el informe pericial. que se conoce como “Método Médico Legal”.Después del Examen Clínico Forense el Médico Legista estará en posibilidad de diagnosticar las lesiones que presenta el evaluado y podrá realizar Valoración del Daño Corporal según tabla adjunta (Ver anexo 10.. interconsulta a especialistas.Estudio Forense Post Facto: Utilizamos técnicas de análisis (identificar los componentes de un todo.. examen físico. con la finalidad de realizar la Valoración de Daño Corporal.motivo de denuncia y solicitud de evaluación médico legal. se usarán instrumentos adicionales o exámenes auxiliares adicionales como pruebas de laboratorio. médicos y reglas de los que se sirvieron para hacer el examen) Empleamos el Método Científico aplicado a la Medicina Legal. radiografías. se realiza mediante la aplicación de la técnica del examen clínico (anamnesis. para corroborar y/ ampliar la evaluación médico legal o diagnósticos.3). en Medicina Legal se siguen las mismas reglas del examen clínico. diagnóstico.CONCLUSIONES MÉDICO LEGALES: Variante 1. 2. Interconsultas y Exámenes complementarios). que consiste en seguir normas y reglas del Método Científico para la resolución de problemas médico legales. separarlos y examinarlos para lograr acceder a sus principios más elementales) de los documentos médico legales recibidos. E.. La aplicación del Método Científico en la Medicina. bajo luz natural o luz artificial blanca (halógena). con escala numérica y leyenda donde se consigne el Número del Informe Pericial. Examen físico. *Luego de la aplicación del Método Médico legal. Si el caso así lo amerita y el criterio médico lo exige. el cual debe de realizarse con cámara analógica y/o digital. se llega a las conclusiones mediante razonamiento analógico y deductivo. etc.. ya sea mediante un registro fotográfico o de video.METODO EMPLEADO: (La indicación de los criterios científicos o técnicos. Presenta signos de lesiones traumáticas corporales en proceso de resolución temprana.Examen Clínico Forense: Utilizamos técnicas propias del examen clínico (Anamnesis.. cuando no se pueda preveer con certeza la evolución de lesión. . rectorragia. Posteriormente. autenticados o certificados. el médico legista en lo posible. hematuria. Ejemplos de conclusiones: Para emitir conclusiones finales se requiere evaluación por la especialidad ……… e informe médico respectivo. Por lo cual habría requerido Atención Facultativa: 03 atenciones. para tales casos se debe aplicar la Guía específica de estudio de Responsabilidad profesional Médica. Salvo complicaciones. Ejemplo: Visto la HCL. No permite el (los) examen (es) médico legal(es) solicitado (s). emitirá sus conclusiones finales. laboratoriales u otros). éste a su criterio indicará interconsultas a especialistas médicos o solicitará exámenes auxiliares que conlleven a un diagnóstico médico legal definitivo. recibida la información o resultados.. Variante 4. Salvo complicaciones. Descanso Médico Legal:………… No presenta signos de lesiones traumáticas corporales. En todas las alternativas se realizará la valoración de: Asistencia facultativa: ……. 109 55 . Requiere asistencia Facultativa: 03 atenciones. En este caso no debe realizarse la valoración cuantitativa. Descanso Médico Legal: 15 días. etc. ocasionado por agente contundente duro. mediante Post Facto Ampliación de Informe el perito emitirá sus conclusiones finales. ocasionado por agente contuso.En otros casos. Certificados médicos y otros documentos médicos con diagnósticos. y el informe médico respectivo. presentó Traumatismo Cráneo Encefálico (TEC) moderado. El médico legista mediante la modalidad de informe pericial Post Facto. se puede concluir dependiendo de las particularidades: En este caso. el informe médico. Ejemplo: Visto la HCL. Los informes médicos deben ser remitidos en original. metrorragia. otorragia. Para emitir conclusiones finales se requiere exámenes de (diagnóstico por imágenes.109 Variante 2. Los informes de PF-HCL. las copias de Historias Clínicas o informes remitidos por la autoridad judicial o fiscal deben ser fedateados. Descanso Médico Legal: 15 días. no son aplicables para establecer la valoración de lesiones culposas por responsabilidad profesional. no deberá realizarse la valoración cuantitativa hasta definir la etiología (traumático o patológico). y la autoridad remite solo documentos médicos: HCL.. informes médicos.Si el Médico Legista por la complejidad de la lesión o diagnóstico considerara que requiere exámenes auxiliares o información médica especializada para determinar el tipo o magnitud de la lesión. Presenta signos de lesiones corporales traumáticas y para emitir conclusiones finales se requiere evaluación por la especialidad ……… e informe médico respectivo. el informe médico e informes de exámenes. el certificado médico. presentó Traumatismo Cráneo Encefálico (TEC) moderado. debe procurar que se deje constancia de la negativa al examen por escrito y con firma e impresión dactilar del evaluado en el oficio petitorio. Variante 3. Presenta signos de lesiones traumáticas corporales en proceso de resolución avanzada. Ejemplo de caso: En caso de lesionados que acude con epistaxis.Cuando el peritado no fue evaluado en Medicina Legal. No requiere descanso médico legal. tatuajes. tiroides o de cartílagos traqueales. Herida abierta de cuello. fractura de la apófisis odontoides. tráquea. iliacas. Si afectan la función del miembro u órgano principal del cuerpo. Luxación (desplazamiento) de una o más vértebras cervicales. Fractura de la pelvis acompañada de shock grave por pérdida sanguínea masiva o por desgarro de la parte membranosa de la uretra. excepto las que solo afectan parte del esqueleto facial y fisuras aisladas de la calota craneal. En este acápite no se deben colocar los exámenes auxiliares o interconsultas solicitadas. hematomas epidural. poplítea o en venas principales. incluidos los que no ocasionan daño cerebral. SELLO Y FIRMA: Nombres y apellidos. o manifestaciones de una embolia grasa o gaseosa o signos de insuficiencia renal.- Sí las lesiones han puesto en inminente peligro la vida del peritado. Lesiones que conllevan a shock grave con sangrado masivo desarrollando colapso vascular. Fracturas abiertas y cerradas de huesos de la base del cráneo y calota. como la presencia de familiares u otras personas durante el examen. femoral. hemo-neumomediastino. braquial. Ejemplos de lesiones que ocasionan peligro inminente para la vida: Traumatismo penetrante en la cavidad craneana. que penetra a la luz de la faringe.FECHA. G. con una superficie afectada mayor al 15% de superficie corporal. F. de II grado mayor al 20% de superficie corporal. Cualquier circunstancia o situación que se encuentre relacionada con el examen o delito investigado. con presencia de “síndrome de cola de caballo”. etc). Herida penetrante en tórax (hemo-neumotórax.- OBSERVACIONES: En esta parte del documento. subdural o hemorragia subaracnoidea con presencia de síntomas de focalización o signos de afectación de tronco cerebral. radiación. Heladuras de grado II. de grado III mayor al 15% de superficie corporal. Lesión de arterias aorta. Lesiones de aplastamiento con lesión intracraneal. Obstrucción de vías u orificios respiratorios de forma mecánica con signos de asfixia grave. fracturas múltiples costales unilaterales en dos o más segmentos (efecto válvula). el médico puede consignar: Las áreas o segmentos corporales que el evaluado no desea ser examinado. inestables (en doble anillo. Si han producido mutilación de un miembro u órgano principal del cuerpo. interna y externa). Otras que amerite tratamiento médico asistencial de emergencia (con riesgo de muerte de no recibir atención médica). Quemaduras: térmica. Fractura del cuerpo o fractura bilateral del arco de vertebras cervicales. hemorragia intracerebral). libro abierto. Si el peritado requiere atención médica asistencial. quemaduras de las vías respiratorias. 56 . laringe. lesiones antiguas como cicatrices. lesión de sustancia cerebral (contusión. Fracturas costales múltiples bilaterales que comprometen la integridad de la cavidad torácica. luxación de columna lumbosacra. eléctrica. Fractura de la columna lumbosacra (cuerpo o arco). Fractura del cartílago de la laringe. múltiples fracturas de vertebras cervicales. hemo-neumopericardio). DNI. en este caso se procederá a registrar su negativa en las observaciones del Informe o Dictamen Pericial. esófago o que afecta la glándula tiroides. las que deben consignarse en conclusiones del certificado primigenio. carótidas (común. axilar. Nº CMP y RNE (opcional) de cada perito responsable. con una afectación superior al 20% de superficie corporal. Fracturas pélvicas bilaterales. química. Heladura de grado III. domicilio laboral. deformidades o malformaciones u otros signos identificatorios. así como su negativa a ser examinado. - 7. de conformidad con lo dispuesto en el Art. en caso de requerirse el resultado del peritaje con urgencia y/o no haber presente más de un perito el resultado se emitirá por uno solo. Recibida la HCL. Los Médicos Legistas.P. en su domicilio. serán entregados inmediatamente. Visitas Médicas 2) El Dictamen Pericial. públicas o privadas. De no ser posible la actuación del Médico Legista del IML. antes descrito. de ser posible en el día. de contar con los equipos y materiales respectivos.1. dentro de las 48 horas de recepcionado el Oficio solicitante suscrito por el Fiscal Provincial interviniente. procederán al estudio respectivo y emitirán el Informe o Dictamen Pericial de acuerdo a lo consignado en el ítem 4. Reconocimiento Médico legal de Lesiones Antiguas: c. se solicitará al nosocomio la remisión de la Historia Clínica o copia certificada de ésta. El contenido de los peritajes.. correspondiente a la atención del(la) lesionado(a). devolviendo el(los) documento(s) médico(s) en base al(los) cual(es) se realizó el examen. Los Médicos Legistas. Estudio de Responsabilidad Profesional PROCEDIMIENTO MÉDICO LEGAL PARA EL ESTUDIO POST-FACTO: En caso de que la victima a examinar no pueda comparecer ante la Autoridad Fiscal. 57 . al Fiscal Provincial solicitante.- DOCUMENTOS MÉDICO LEGALES EN EXAMEN DE LESIONES: 1) El Informe Pericial. hospital o reclusión penal. comprende: a.2. 91 del C. al responsable del recojo y/o archivo de la DML. comprende: a. En caso de que la víctima se encuentre impedida de asistir por incapacidad física. por encontrarse impedida por hospitalización. el Fiscal oficiará al médico legista indicando el lugar e identidad del que se deberá practicar el reconocimiento médico legal en la modalidad de Visita Médica. 7. Estudio Post-Facto de Historia Clínica b. otorgaran su informe o dictamen pericial. el Fiscal la remitirá por Oficio para el estudio médico legal.P.PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO PARA DETERMINACIÓN DE LESIONES: El Reconocimiento Médico Legal (Informe o Dictamen Pericial) será efectuado (examen) y emitido (firmas) por dos médicos legistas. Las Divisiones Médico Legales deberán tomar fotografías de las lesiones que consideren oportunas para su conservación como pruebas.7. Reconocimiento Médico Legal de Lesiones Recientes: b. para su posterior trámite administrativo. Cuando se trate de detenidos y menores en custodia. una vez ingresado y cerrado por el médico no podrá ser modificado por ningún personal ajeno una vez concluido el informe pericial. y la emisión del Informe o Dictamen Pericial correspondiente. se recurrirá a otras Instituciones de salud del estado. de igual modo que al recibir informes médicos de otras especialidades o resultados de exámenes auxiliares complementarios que pudieran contener elementos de juicio adicionales no evidenciados durante el examen médico legal. El Médico Legista.7. durante su ratificación o mediante un informe ampliatorio a solicitud de la autoridad. en su informe ampliatorio podrán variar los días de atención facultativa y días de descanso médico. Sí han producido mutilación de un miembro u órgano principal del cuerpo o sí afectan la función del miembro u órgano principal del cuerpo. de ser el caso debe señalar: Sí las lesiones han puesto en inminente peligro la vida. cuando se presenten complicaciones directas que deriven o se relacionen al daño inicial. 58 .3.- AMPLIACIONES Y RATIFICACIONES: El Médico Legista. 2012. (1997): Cirugía Plástica. 1994 6. P. Johnson&Johnson.J.D. Cambridge University Press 2009. 2. (1998): Manual Práctico de Urgencias Quirúrgicas-Hospital 12 de octubre. A. Reimp.. 136–73. New Jersey. López Libreros Editores. 5° Edic. 2°Edic. Knight’s forensic pathology. McLay. C. 50:227–38. Langlois NEI. J Eur Acad Dermatol 1998. 29. Legislación y Jurisprudencia Españolas. Bs. 3:241–51. Criterio Medico. A. 1994 Buenos Aires (Argentina) 8. Criterios de estabilidad lesional en la valoración del daño corporal. Stark Margaret M. 5. Langlois NEI. ACHAVAL. Fourth Edition.a ed.: Medicina Forense y Deontología Médica. Reconstructiva y Estética. Madrid. 27. Gresham GA. Burt T. 2° Edic. Am J Anat 1939. Jims. F. 2. Edit.M. J Invest Dermatol 1981... Guadarrama. 14. Código de ética y Deontología (2007). lecture given to the royal military police crime scene investigation course. Hernández Cueto C. Bs. Knapp kerry.S. Trillas. 9. Leonard PA. PATITÓ. J. Interpretation of injuries.. 12.8. Barcelona 1982. Perrett. J. Coiffman. 1980 7. 2006. Abeledo Perrot. Arch Arg Pediatr 96 (1): 39-45. Hughes VK. Benavides. 2005.A. 23. Rev Esp Med Legal. Barcelona: Masson. As. 2007. 2006. The perception of yellow in bruises. Vanezis. 21. et al.: Medicina Legal. Clin Dermatol 1995.: Manual de Medicina Legal. Edwards EA. In: Knight B. E. 31. Forensic Sci Int 1991. Proceso y Evaluación (1ª Parte). VARGAS ALVARADO. Forensic Sci Med Pathol 2007. Madrid. Forensic Pathology Of Trauma. Reimp. Tomo II: doctrina medicolegal de valoración de daños personales.Ed.L. E. Saukko P. 2008. Journal of Forensic and Legal Medicine 17 (2010) 143–149. The ageing of bruises: a review and study of the colour changes with time. 13. Lesiones. BIBLIOGRAFÍA: 1. Springfield Illinois Usa. New Jersey. 65:1–33. Hannon Patrick. 2010. Shkrum Michael J. 2001. Valoración medica del daño corporal. 20. Kollias N. Pilling. 13:361–7. Hernández Cueto C. USA. Definición. 10. Bañon González R.38(1):36---38 59 . Valoración del daño corporal. J. London: Arnold Publishers. Munang LA. Hughes VK. F. Medicolegal Investigation of Death. Mok JYQ. A. Librería Akadia Rditorial y Lema Editora SRL. F. 30.: Medicina Legal Judicial. Langlois NEI. Humana Press Inc. Edit. Colegio Médico del Perú. Masson. Aspecto Médico Legal. Edit. 25. Guía práctica para la exploración y evaluación de lesionados. Clinical Forensic Medicine. Ellis PS. Clinical Forensic Medicine. Dresch Shirley Y. 4. Parrish J. 2004. The pigments and color of living human skin. 24. Spitz Daniel J. Anderson R. BONNET. JORGE ALBERTO RIU Y GUILLERMINA TAVELLA. Second Edition. 18. 3rd ed. Madrid: Colex. 3. EthiconR (1993): Manual del Cierre de Heridas. Ed Ene Publicidad S. Edit. 4° Edic. p.A. Bs. third edition. The physical basis of skin color and its evaluation. 2003. editors. 77:13–9. S. Vega Vega C. Quórum. 16.J. F. y Cols. W. D. Guidelines for the aplication of Pathology to Crime Investigation. As. As. 57:355–9. Lawyers & Judges Publishing Company Inc. Ellis PS. J Clin Forensic Med 2004. Portsmouth. Valoración médico-legal del daño a la persona. 26. 19. 11. The science behind the quest to determine the age of bruises – a review of the english language literature. The practical application of reflectance spectrophotometry for the demonstration of haemoglobin and its degradation in bruises. J Clin Forensic Med 2002. GISBERT CALABUIG.: Medicina Legal y Toxicología. P. Visual assessment of the timing of bruising by forensic experts. García. Langlois NEI. Charles C Thomas Publisher Ltd. Tomo I. SIMONIN. 22.A. 11:257–9. The optics of human skin. 10:1–11. EEMCO guidance for the assessment of skin colour. 1998 28. 15. Piérard GE. México. Spitz Werner U. Masson. J Clin Pathol 2004. Vanezis P. The Pathology of Wounds. Barcelona. Forensic Biomechanics. Humana Press Inc. 17. M. Ramsay David A. 9:171–4. 1999.: Tratado de Medicina Legal y elementos de Patología Forense. Lack of agreement on colour description between clinicians examining childhood bruising. Duntley SQ. 1991. Barcelona. and Sahraie . ( 1942 ) The Pathology of Trauma . 95 . Y. Morel-Lavallee syndrome after crush injury. Science and the Law 2011. 255 – 258 . P. Lesiones cutáneas producidas por el frío. 145(2):111-3. 19 – 29 . S. 59. Vol 58 . 36. 53 – 55 . 51. Chilena de Cirugía. Plint A. Protocolo de tratamiento de las quemaduras en atención primaria. Nooh N. Differential temporal expression of members of the transforming growth factor beta superfamily during murine fracture healing. Loberant N. y cols. 2003b. ( 2002 ) New Farnsworth .2:9–12. In: Rutty GN. Forensic Photography 1973. Manual sobre quemaduras. FMC – Protocolos. Barsley R.R. 53. 2001:233–40. 28 – 35 . pp. Hughes PM. spatial.32. ( 1972 ) The enzymatic degradation of heme . ( 1991 ) The aging of bruises: A review and study of the colour changes with time . 37.23(3):261–262 57. Leonard . Kinnear . receptor activator of NF-kappaB ligand (osteoprotegerin ligand) and related proinflammatory cytokines during fracture healing. Forensic Science International . and Gresham . Barnes GL. Ellis . Quemaduras por frío: Revisión de 10 Años. New York . 9 . . Fracture healing as a post-natal developmental process: molecular. 56. Archives of Disease in Childhood . Graves D.A.Liss . A. J. Aizawa T. London . Munang . T. Journal of Clinical Forensic Medicine . and Langlois . P. J Bone Miner Res. XI: 12-17 52.11:300–8.16:1004–1014. Mann . Forensic photography.R.R. Journal of Clinical Forensic Medicine . 60 . Perrin SM. Olson SA. Expression of osteoprotegerin.S.Nº 5. 3rd edn . and temporal aspects of its regulation. J Bone Miner Res. and Bialas . .A. Bariciak E. et al. 11 . 40. 33. Dating of bruises in children: an assessment of physician accuracy. Tenhunen . Langlois . A. 166 50. in Harefuah. Graves DT.42(6):1046-51 48.16(9):538-46 55. ( 1996 ) Estimation of the age of bruising . Revista de Seapa 2013. Jouvencel M.17:513–520. . 1997 Jun. Córdoba S. 1979. 2007 Jun. Sibert . Pruitt BA Jr. et al. . and Kemp . Henry Kimpton . 46.112:804–7.I. Cameron JM. Gaboury I. eds. . F. N. Barcelona: Editorial JIMS. S. Form Med Contin Aten Prim. Baylor University Medical Center Proceedings. Shinowara . Skeletal Radiology. Hamdy . 2009. Maguire . 1017 . Gerstenfeld LC. G. 171 – 174 . L. M. West M.88:873–884.K.M. I. Díez González S. Stephenson . Ruddick RJ. A. 2002. and Mok . Bruising: concepts of ageing and interpretation. Wiley . Einhorn TA. ( 1992 ) Textbook of Biochemistry . pp. Octubre 2006. Slade CL. Devlin . P. ( 1957 ) Bruised tissue. 74 . 35. ( 2005 ) Can you age bruises accurately in children? A systematic review . Aladro Castañeda M. Cho TJ. New York: Springer-Verlag. Madrid.A. Can we assess the age of bruises? An attempt to develop an objective technique.Y. Alex Eulufí M. Kogan L. Fair J. 51: 170–176 41. A. 2010 . Am J Forensic Med Pathol 1990. 9 . Proc (Bayl Univ Med Cent) 2010. 227 – 238 . Frostbite. Hughes . 38. N. ( 2002 ) Lack of agreement on colour description between clinicians examining childhood bruising . 2000. Cho TJ. Gerstenfeld LC. 50 . Yamazaki M.36 Suppl 1:S43-5 49. Ultraviolet photography in forensic medicine. Journal of Trauma. McDougal WS. Kon T.I. Grant JH. 43. Revisión del tratamiento de las quemaduras. Rutty GN. Cullinane DM. 58. R. Seminars in Haematology . G. Deatherage . M. British Journal of Ophthalmology . Archives of Disease in Childhood . 86 .Q. Flatt Adrian E. Biochemical changes resulting from blunt trauma . Einhorn TA. FMC. V. Rev. Galin A. Medicine. Essentials of autopsy practice.E. London. 39. Tsur A. Morel-Lavallee lesion in an adolescent with ultrasound and MRI correlation. Ultraviolet imaging of wounds on skin. 2006 Feb. . Matta JM.E. Moritz . 44. Pediatrics 2003. 34. J.K. Mukherjee K. J Cell Biochem. Diagnosis and management of closed internal degloving injuries associated with pelvic and acetabular fractures: the Morel-Lavallée lesión. 1408 – 1411 . 257 – 259 45. 90 .Y. Grossman et al.K. ( 2004 ) The perception of yellow in bruises.Munsell 100 hue test norms of normal observers for each year of age 5 – 22 and for age decades 30 – 70 . Ediciones Díaz de Santos.17:7-35 54. Proceedings of the Society of Experimental Biology and Medicine . 42.E. Biocinemática del accidente de tráfico. 187 – 189 47. Hak DJ. T. 2001. Eur Su 36 rg Res 2012. Narani N. Science 1997. vasculogenesis. Dynamic metabolism of scar collagen and remodeling of dermal wounds. Steed DL. DiPietro LA: Inflammation and wound healing: the role of the macrophage. Manfield L. 18: 921– 933. Tziotzios C. 64. Arora DP. Eming SA. Eckes B. 66. et al. Fitch J. 2005. J Am Acad Dermatol 2012. Fibrogenesis Tissue Repair 2010. 76. J Am Acad Dermatol 2012. 276: 75–81. Greenhalgh DG: The role of apoptosis in wound healing. Sorg H. Day P. 70. 127: 526–537 79. et al: Modulation of macrophage phenotype by soluble product(s) released from neutrophils. and scar reduction therapeutics. Daley JM. Reichner JS. 71. J Bone Miner Res. 174: 511–520. molecular mechanisms. 66: 13–24. Willoughby DA. Henry WL. 211: 810–818. 3:E117–E123. Expert Rev Mol Med 2011. Ophthalmic Surgery 1990. Krieg T. Appleton I. Aizawa T. Am J Pathol 1996. 83: 835–870. 78. J Immunol 2005. Jacinto A. 69. 67. 75. Vollmar B: Intravital insights in skin wound healing using the mouse dorsal skin fold chamber. Tziotzios C. 38: 72–140. Mahoney EJ. Int J Biochem Cell Biol 1998. Pharmacological modulation of human subconjuntival fibroblast behavior in vitro. Kon T. Grose R: Regulation of wound healing by growth factors and cytokines. molecular mechanisms.49:35–43 81. Reinke J. 13:e23. Physiol Rev 2003. 174: 2265– 2272. Nat Cell Biol 2001. and induction of healing in chronic wounds. Krieg T: Cell-matrix interactions in dermal repair and scarring. 3: 4. Rootman J. Koh TJ. Madden JW.18:1584–1592 61. and scar reduction therapeutics. Nature 2008.60. Profyris C. 3. 63. Vasc Endovasc Surg 2005. 30: 1019–1030. Tiede S. 83. Current concepts of molecular aspects of bone healing. Gurtner GC. Impaired fracture healing in the absence of TNF-alpha signaling: the role of TNF-alpha in endochondral cartilage resorption. 68. Franz MG: Wound healing: biologic features and approaches to maximize healing trajectories. Tsay A. Palcic. J Anat 2007.36:1392–1404 62.M. 72. Wound Repair and Regeneration. Werner S. Do Vale I: Cutaneous scarring: pathophysiology. Peacock EE: Studies on the biology of collagen during wound healing. Mastrofrancesco B. 80. Longaker MT: Wound repair and regeneration. Krueger C. 341: 738–746. 127: 514–525. Tsiridis E. 66: 1–10. Davidson JM: Inflammation in wound repair: molecular and celular mechanisms. Curr Probl Surg 2001. Robson MC. 73. 74. Bayat A: Exploring the role of stem cells in cutaneous wound healing. Profyris C.21:32-43.154:871-82. Werner S. Lau K. Martin P: Mechanisms of epithelial fusion and repair. Exp Dermatol 2009. Brown NJ. Bauer SM: Angiogenesis. 77. Sorg H. 65. J Invest Dermatol 2007. Nischt R. N Engl J Med 1999. Martinez-Arias A.149:1441-7 61 . 2003a. Hinz B: Formation and function of the myofibroblast during tissue repair. 39: 293–306. 82. Gerstenfeld LC. J Invest Dermatol 2007. Injury. Martin P: Wound healing – aiming for perfect skin regeneration. 453: 314–321. Sterling J: Cutaneous scarring: pathophysiology. Barrandon Y. necrosis and proliferation: possible implication in the etiology of keloids. Am J Pathol 1999. Paus R. Dimitriou R. The compliance of collagen gels regulates TGFb induction of smooth muscle actin in fibroblast. Dajmi KF. Apoptosis. Thurston. Epstein HF: Cutaneous wound healing. Ann Surg 1971. Giannoudis PV. Cho TJ. McCulloch AG. colágenas y una rica red vascular con anastomosis arteriovenosas. en planta de pies y manos).Está constituida por tejido conectivo con abundantes fibras elásticas y reticulares y en menor proporción colágenas delgadas. irregular. 2-4mm. El grosor de la dermis es aprox. fibras y terminaciones nerviosas.. de origen mesodérmico.. e) Estrato córneo o superficial. terminaciones nerviosas. b) Estrato espinoso o cuerpo mucoso de Malpighi.fibroblastos. La cantidad de tejido adiposo y su distribución en las diferentes regiones del cuerpo dependen del estado de nutrición y de la acción de varias hormonas. A) Dermis superficial o papilar. Contiene abundantes fibras elásticas.. c) Estrato granuloso. que confieren gran solidez a la dermis. DERMIS: Es una capa de tejido conjuntivo. Existen fibrillas colágenas que de un haz pasan a otro estableciendo ataduras entre ellos. EPIDERMIS: Tiene grosor que varía según la región del organismo que cubre (1 mm. ANEXOS HISTOLOGÍA DE LA PIEL La piel es un órgano complejo que desempeña diversas funciones.ANEXO 9. macrófagos y mastocitos. Está formada por tres tipos de células en cinco estratos superpuestos: a) Estrato germinativo o basal. situada por debajo de la epidermis. Está alojada en las celdas que se forman entre los tabiques que la dermis envía en profundidad para unirse a las fascies muscularis o periostio subyacente. muchas de ellas esenciales para la vida. abundantes haces de gruesas fibras colágenas entrecruzadas siguiendo un plano horizontal paralelo a la superficie de la piel. 62 . Presencia de fibras elásticas que garantizan su elasticidad. HIPODERMIS: Panículo adiposo. No forma parte de la piel. d) Estrato lúcido.Está en contacto con la epidermis y toma ese nombre porque forma papilas que a manera de clavijas se ubican entre las prolongaciones coniformes o crestas que la epidermis envía en profundidad. Contiene diversas células propias del tejido conjuntivo. B) Dermis reticular.1 9. Presencia de abundantes capilares. Su límite profundo no es definido dado que se mezcla con el tejido adiposo de la hipodermis enviando haces de fibras colágenas que se conectan con las facies musculares o periostio anclando así sólidamente a la piel. CABEZA (CRANEO Y ROSTRO).Región Parietal D/I*. 10. 11.Región Hioidea. 4.Triangulo Submaxilar. 12.Región Peribucal.Región Malar 0 Zigomática.Región Submentoniana. 15.(*) D=derecha. Además por mayor porción cerebral: Frontípeto** y Occipitípeto.Región Mentoniana.Región Temporal D/I*.Región Esfenoidal D/I*. Nota: .Regi6n Interciliar.Región Labial sup/inferior. 63 . 18. 9.Región Frontal. 3.Región dorsal del cuello o nuca. 7. 16. 27. Mesocefálica (media). 19. 25. I= izquierda. 1. 28.2 ANATOMIA TOPOGRAFICA (A) La anatomía topográfica o anatomía de superficie es la proyección de estructuras anatómicas subyacentes hacia la superficie del cuerpo.(**) Dorland . 2.Región Esternocleidomastoideo.Región Occipital. 29. 22. 20.Región Bucal.Región Laringea.Región Geniana.Región Nasal.Triangulo Carotideo.Región Infraorbitaria.Región Maseterina D/I*.Diccionario enciclopédico ilustrado de Medicina. 5. 21. según corresponda. 23.Región Tiroidea. 14. Formas: Dolicocefálica (Iarga).Región Auricular. 6. . 17.Escotadura Yugular D/I*.Región Orbitaria D/I*.ANEXO 9. Braquicefálica (corta y aplanada).Región Palpebral D/I*. 26.Región Ciliar 8. 24.Triangulo Supraclavicular. 13. ANATOMIA TOPOGRAFICA (B) 64 . De ser el caso. que aprobó la inclusión del “Protocolo de Reconocimiento Médico Legal para la Detección de Lesiones o Muerte Resultante de Tortura”. Se consideran complicaciones a los que deriven o guarden relación de causalidad con la lesión inicial. describir el tratamiento y procedimiento médico quirúrgico realizado. y deberá ser reevaluado conforme a la guía correspondiente. e) Concausas preexistentes. con el 65 . Las fotografías obtenidas durante el examen Médico Legal. Las lesiones que solo permitan obtener diagnósticos clínicos presuntivos. Las Tablas de valoración médico legal de lesiones. Para el caso de Torturas. sentido y dirección. De ser necesario. 5. c) Agente causal. sin necesidad de nueva solicitud de la autoridad judicial. En las conclusiones del Informe Pericial debe señalarse los días de asistencia facultativa. del 03 de noviembre de 1998. El agente causal debe ser señalado al final de la parte descriptiva de cada lesión. publicada en el Diario el Peruano el 12 de setiembre de 2000. h) Otras características particulares o especiales. o especificarse en las observaciones. ni sobrevinientes. f) Ubicación Anátomo-topográfica. debe consignarse en el acápite salvo complicaciones. 13. descanso médico legal. se sugerirá la reevaluación al término del período de descanso médico legal. éstas deben registrarse en observaciones. éstas deben ser especificadas en el oficio petitorio por la autoridad competente (en caso contrario se asumirá como una solicitud de RML lesiones). 14. deben confirmarse o descartarse con los exámenes auxiliares correspondientes. concomitantes y sobrevivientes). siendo indispensable en este caso la disposición formal escrita de la autoridad competente y la evaluación deberá ser preferentemente realizado por los mismos peritos. Para la valoración médico legal cuantitativa de las lesiones no se tomarán en cuenta: a) Región corporal dominante. d) Profesión u ocupación. 2. 12. e) Trayectoria. Cuando se trate de lesiones múltiples se valorará la de mayor gravedad. La descripción semiológica de las lesiones. b) Forma de la Lesión. 8. Si se presume que la lesión ocasionará invalidez y/o secuela. y se deben considerar las siguientes normas: Resolución de la Comisión Ejecutiva del Ministerio Público Nº 705-98-MP-CEMP. 10. que aprobó la inclusión en los Protocolos de Procedimientos Médico-Legales. b) Intencionalidad. Resolución de la Comisión Ejecutiva del Ministerio Público Nº 627-2000-MPCEMP. que deben ser aplicados individualizando a la persona examinada y según criterio médico. en lo posible se sugiere considerar: a) Tipo de Lesión. 11. 7. 3. constituyen parámetros promedios de orientación y consulta.ANEXO 9. g) Describir compromiso de estructuras vecinas. 6.3 TABLA REFERENCIAL DE VALORACIÓN MÉDICO LEGAL DE LESIONES EN ADULTOS Y EN NIÑOS 1. d) Dimensiones (considerar tres dimensiones si corresponde). 4. se emitirá la valoración médico legal de las lesiones mediante un Informe Pericial Post FactoAmpliación de Reconocimiento. forman parte del Informe Pericial. 9. si se puede determinar. c) Coloración. para luego con los resultados. De existir concausas (preexistentes. 3 Profundas (suturadas en más de un plano) 03 10 S/C 1.2 Sin desplazamiento DESC. occipital) 2.14 Derrame o Bolsa sanguínea 03 08-15 S/C 1.Indique la forma y circunstancias en que fue sometida a dichos tratos. LEGAL 05 Observaciones 1..6 05 20 S/C 1.19 SEGUNDO GRADO I 02 05-12 S/C 1. MED. LEGAL 02-03 Observaciones 1. 1. LEGAL DESC.8 EROSIONES 00-02 02-04 S/C B EXCORIACIONES Ungueales DESC.15 Tumefacción 02 02-06 S/C 1.7 Heridas con pérdida de segmento (en oreja. sean físicos o mentales? 2.4 Heridas a colgajo 05 15 S/C 1. MED. ASIST. MED. MED.2 Superficiales (afrontadas o suturadas en un solo plano) 1.12 ASIST. LEGAL 45 Observaciones 2. FAC. 02 1.1 BOVEDA (Frontal. FAC. MED. LEGAL 35 Observaciones A ASIST.5 ASIST.20 SEGUNDO GRADO II 05-10 20-25 Reevaluación 1. etmoides y esfenoides) Sin desplazamiento DESC. LEGAL 07 Observaciones ASIST. FAC.10 Por fricción (Según extensión y localización) 02 06 S/C 1.16 HEMATOMA (Simple.siguiente tenor: MANIFESTACIÓN DE LA PERSONA SOMETIDA A RECONOCIMIENTO MÉDICO LEGAL. FAC. 02 1. dolores o sufrimientos graves.13 Equimoma 03 08-12 S/C 1. Menor) 03 08 S/C 1. 02 DESC.3 Con desplazamiento 15 60 Reevaluación 2. 02 DESC.1 Heridas en mucosa oral A HERIDAS ASIST. 05 2.. FAC.9 ASIST.¿Diga usted. FAC.21 TERCER GRADO 20 50-60 Reevaluación 2 FRACTURAS : HUESOS DEL CRANEO : 2. temporal. occipital. LEGAL 07 Observaciones S/C 1.17 04 08-15 S/C D HEMATOMA (Complejo/ Mayor-requiere debridación quirúrgica) QUEMADURAS (VER % DE SUPERFICIE CORPORAL) PRIMER GRADO DESC. 10 66 S/C S/C S/C S/C Observaciones Observaciones S/C S/C . TABLA REFERENCIAL DE VALORACIÓN MÉDICO LEGAL DE LESIONES EN ADULTOS 1 PIEL Y ANEXOS 1.5 Con pérdida de sustancia 05 07-15 S/C 1. ASIST. parietal. MED. MED. si ha sido sometido a tortura. HEMATOMA EQUIMOSIS DESC. FAC. LEGAL 02-06 Observaciones 1. MED. nariz. 01 1.11 Lineales y otras sin mayor compromiso 01 03-06 S/C C EQUIMOSIS.18 ASIST. LEGAL DESC. FAC. lengua y labio) Heridas perforantes o transfixiantes 04 12 S/C 1. MED.4 BASE (Temporal. FAC. 35 Fractura del cuerpo sin afectación articular ASIST.25 Semilunar.36 Fractura del cuerpo con afectación articular 15 80 S/C 2. 05 DESC.70 Reevaluación 2. LEGAL 35 Observaciones 20 90 Reevaluación ASIST. FAC. MED.35 S/C DESC. LEGAL 90 Observaciones HUMERO: S/C 2. grande. 20 2.19 Diáfisis CUBITO: Olecranon Reevaluación 2. FAC.11 HPN conminuta o compleja 05 25 . maxilar superior.29 Diáfisis D HUESOS DE LA COLUMNA : 2.17 RADIO: Epífisis 2.20 Epífisis 5 60 S/C 2. 05 2.39 COCCIX 08 35 S/C E HUESOS DEL TORAX ASIST. malar.14 Cabeza ASIST. ASIST.27 Del II al V dedo Diáfisis 5 25 S/C 2. LEGAL 45 Observaciones 15 80 Reevaluación DESC.21 Diáfisis 5 45 S/C 2. maxilar Inferior/mandíbula.31 Con desplazamiento DORSAL 10 35 S/C ASIST. 05 2. MED. LEGAL 45 Observaciones Reevaluación 2.50 S/C 2.9 HUESOS PROPIOS NARIZ (HPN) simple sin desplazamiento 05 15 S/C 2.10 HUESOS PROPIOS NARIZ (HPN) simple con desplazamiento 05 16 .7 Sin desplazamiento 05 35 S/C 2. LEGAL 45 Observaciones LUMBAR Reevaluación 2. Observaciones COSTILLA (1 ó 2) 67 S/C Observaciones .2.37 Fractura de apófisis transversa 10 75 S/C 2. MED. DESC. palatinos y lacrimal/ungüis) C HUESOS DEL MIEMBRO SUPERIOR 2.13 ESCAPULA 05 60 S/C DESC.23 CARPO: 15 45 . FAC.15 Diáfisis 10 60 S/C 2. pisciforme. trapezoide. arco cigomatico. LEGAL DESC. MED. MED.34 Fractura de apófisis transversa 10 75 Reevaluación DESC. ganchoso/unciforme) METACARPO 10 35 S/C 2. trapecio. MED.6 Con desplazamiento B HUESOS DE LA CARA 2.22 AMBOS (Cubito y radio) 10 75 S/C 2.16 Epífisis distal 10 75 S/C 5 60 S/C 5 45 S/C 5 60 S/C 2.8 Con desplazamiento 15 60 S/C 2. Observaciones FAC.18 2.12 CLAVICULA ASIST. MED.35 S/C 2. DESC. piramidal.32 Fractura del cuerpo sin afectación articular ASIST. MED.24 10 45 S/C 2.30 CERVICAL Sin desplazamiento 2.38 SACRO 05 35 S/C 2.33 Fractura del cuerpo con afectación articular 15 80 Reevaluación 2. FAC.25 S/C 2.26 FALANGES: Del II al V dedo Escafoides Epífisis/articular 10 25 . FAC.28 Del I dedo Epífisis/articular 10 40 . FAC. 05 2. LEGAL (Frontal. 15 2.51 epífisis distal 15 90 S/C 10 40 Reevaluación 10 75 S/C 2. LEGAL 75 Observaciones 2.43 ESTERNON 05 45 Reevaluación F HUESOS DE PELVIS RAMAS ISQUIOPUBICAS DESC.52 ROTULA 2.5 Luxación cervical 05 35 Salvo/C C LUXACIONES DEL MIEMBRO SUPERIOR ASIST. LEGAL 120 Observaciones 2. FAC. LEGAL 2.45 ILION E ISQUION 10 60 S/C 2.71 Epífisis/articular Diáfisis Epífisis/articular Diáfisis 3 ARTICULACIONES (LUXACIONES) B LESIÓN CERVICAL 3.63 con desplazamiento 2. MED.58 epífisis 2.6 ESCAPULO HUMERAL DESC.55 diáfisis 10 60 S/C 2.40 Sin desplazamiento 05 20 S/C 2.66 METATARSO: II AL IV 5 35 S/C 2.49 cuello 10 90 Reevaluación 2. FAC.FAC.59 TIBIA Y PERONE 15 80 S/C 2. LEGAL 08 Subluxación cervical 03 15 Salvo/C 3.60 BIMALEOLAR (Tobillo) 15 80 S/C 2. MED. Observaciones 3.54 platillo tibial 10 70 S/C 2.61 TRIMALEOLAR (Tibia + perone) 15 80 Reevaluación 2.62 ASTRAGALO / ESCAFOIDES 10 60 Reevaluación 15 90 Reevaluación sin desplazamiento 2.47 ACETABULO 15 90 S/C G MIEMBRO INFERIOR : FEMUR DESC.65 TARSO (CUBOIDES Y CUÑAS) 05 45 S/C 2.44 ASIST.57 PERONE diáfisis 2.42 Mayor o igual a tres (3) costillas 05 45 Reevaluación 2. FAC. Observaciones 02 DESC.48 ASIST. 20 cabeza S/C Reevaluación 2.50 diáfisis 10 80 S/C 2.53 TIBIA epífisis proximal 2.46 PUBIS 05 70 S/C 2.64 CALCANEO 10 60 S/C 2. LEGAL 35 05 68 Salvo/C Salvo/C . MED. FAC.4 ASIST.3 Esguince cervical 3.68 FALANGES: 10 25 S/C 5 20 S/C 10 35 S/C 5 20 S/C Del II al V dedo 2.56 epífisis distal 10 75 S/C 5 35 S/C 5 45 S/C 2.67 METATARSO: IYV 5 45 Reevaluación 2. MED.70 Del I dedo 2.41 Con desplazamiento 05 35 S/C 2.69 Del II al V dedo 2. 12 RUPTURA DE TENDON DE AQUILES 10 60 Salvo/C 4.7 Seccionamiento de tendones de la mano 05 20 Salvo/C 4.11 Conmoción y Contusión 10 25 Salvo/C 5. Observaciones 5.15 LESION DE LIGAMENTOS LATERALES 05 20 Salvo/C 3.11 MENISCOPATIA TRAUMATICA 10 45 Salvo/C 4.6 Severo 05 20 Salvo/C 4.10 LESION NERVIOSA : NEUROPATIAS TRAUMATICA 05 25-40 Salvo/C 4. MED.16 TOBILLO 05 35 Salvo/C 3.13 RODILLA: LESION DE LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR 10 60 Salvo/C Salvo/C 3.1 ESGUINCES (todos los miembros) 02 DESC. Observaciones 4.11 COXO FEMORAL 15 DESC.10 METACARPOFALANGICA O INTERFALANGICA 05 20 Salvo/C D LUXACIONES DEL MIEMBRO INFERIOR ASIST.13 FASCEITIS PLANTAR 05 20 Salvo/C 5 DIAGNOSTICOS A CABEZA ASIST.12 DIASTASIS SINFISIS PUBICA 10 60 Salvo/C 3.13 Edema Cerebral ( de origen traumático) leve 04 10 Salvo/C 5. Observaciones 3.1 TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEANO (TEC) Leve 02 DESC.15 Edema Cerebral ( de origen traumático) Grave 20 90 Salvo/C 69 Salvo/C .6 Herida cuero cabelludo (sin compromiso encéfalo craneano) 02 07 Salvo/C 5.17 METATARSOFALANGICA O INTERFALANGICA 05 20 Salvo/C 3. MUSCULOS.3 Severo 05 14 Salvo/C Leve 02 10 Salvo/C 4.4 DESGARRO MUSCULAR 4. LEGAL 90 3.7 ACROMIO CLAVICULAR 05 20 Salvo/C 3.5 Moderado 03 15 Salvo/C 4.3.14 Edema Cerebral ( de origen traumático) Moderado 06 15 Salvo/C 5. FAC. LEGAL 06 5. FAC.9 MUÑECA 05 25 Salvo/C 3. LEGAL 05 Leve Salvo/C 4.14 LESION DE LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR 10 40 Salvo/C 3. NERVIOS Y OTROS ASIST.3 TEC Moderado 06 15 Salvo/C 5. MED. VASOS.10 Concusión Cerebral 06 25 Salvo/C 5.9 TRAUMATISMO VASCULAR (Arterial y/o Venoso) 05 25-40 Salvo/C 4.12 Laceración Encefálica 20 90 Salvo/C 5.8 CODO 05 35 Salvo/C 3. MED.8 Seccionamiento de tendones del pie 05 25 Salvo/C 4. FAC.9 Hematoma Subdural 10 40 Salvo/C 5.18 SUBLUXACIONES (todos los miembros) 03 15 Salvo/C 4 LIGAMENTOS.5 TEC Grave o Severo 20 60 Salvo/C 5.8 Hematoma Epidural 10 35 Salvo/C 5.7 Hematoma Epicraneal 02 10 Salvo/C 5.2 Moderado 03 08 Salvo/C 4. 27 Laceración . Observaciones A POR QUEMADURAS QUIMICAS DESC.26 LACERACIONES (Leve=3/10. Observaciones 5. MED.14 Ruptura corneal 02 09 Salvo/C 6.25 CONTUSIONES (Leve=3/08.12 Erosión/abrasión epitelial 02 08 Salvo/C 6.M. MED.Hemorragia leve 04 14 Salvo/C 70 .10 Heridas moderadas 03 15 Salvo/C 02 03 a 08 Salvo/C 6.4 PARPADOS: Edema.24 Hemotórax.Pérdida total del epitelio corneal 03 15 Salvo/C B OTRAS LESIONES DEL PARPADO Y EL OJO INC.L 6. LEGAL 15 5.18 Uveítis anterior leve 02 03 Salvo/C 6.9 Heridas leves 02 07 Salvo/C 6. Moderado=6/20. Severo=5/20) 03-05 DESC.21 CRISTALINO: Luxación de cristalino. Severo=10/40) 03-10 10-40 Salvo/C 5.5. Observaciones 5. LEGAL 25 5. Abdomen y Pelvis) A. Observaciones 5. Isquemia 03 07 Salvo/C 6.21 Laceración con compromiso vascular/visceral 05 35 Salvo/C 5..Borrosidad.20 Ruptura de esfínter 03 07 Salvo/C 6.T FAC.2 Grado II. FAC.22 Lesión cervical partes blandas (Cogoteo) 02 08 Salvo/C C TORAX ASIST..18 Hematoma intraparenquimal 10 45 Salvo/C 5.13 Heridas o quemaduras que involucren el estroma 04 14 Salvo/C 6.. Hemoneumotórax 05-08 35 Salvo/C D VÍSCERAS ASIST.5 Laceración palpebral (en tarso) 02 06 Salvo/C 6. 02 03-07 Salvo/C (Tórax.19 Neumoencéfalo 10 50 Salvo/C B CUELLO ASIST.3 Grado III.Perforación Peritoneal 03-05 10-20 Salvo/C 5.6 Laceración palpebral (en borde) 02 14 Salvo/C 02 08-10 Salvo/C 6..16 Hemorragia Subaracnoidea 06 35 Salvo/C 5.17 Hemorragia Intraventricular 06 35 Salvo/C 5.28 Metrorragia no complicada (Post evento traumático) 03 07 Salvo/C 6 OFTALMOLOGIA ASIST.Daño del epitelio 02 Salvo/C 6.8 Abrasiones traumáticas ( por rasguño en el ojo) 02 07 Salvo/C 6.20 Contusión con compromiso vascular/visceral 05 DESC.23 NEUMOTORAX 05 DESC. LEGAL INC. FAC. Moderado=4/15.M.16 Irítis traumática sin hifema 02 15 Salvo/C 6.Herida penetrante 06 20-30 Salvo/C 6. equimosis. 01 Salvo/C Salvo/C Salvo/C Observación 6. catarata traumática 06 30 Salvo/C 6.11 CORNEA: Cuerpo extraño 6. heridas sin complicaciones A. FAC.17 Irítis traumática con hifema 04 20-90 Salvo/C 6.7 CONJUNTIVA BULBAR: Hemorragias 6. LEGAL 08-20 5. MED.L Observación 6.1 Grado I. MED.22 VITREO.19 Uveítis anterior moderada 03 07 Salvo/C 6.15 ESCLEROTICA .. FAC.T FAC. CASOS ESPECIALES ASIST.23 6.M.L Observación 7.1 Infracción (fisura) de la corona 9. MED. desgarro retiniano. 05 20 Salvo/C 7.L Observación 7. Crico-aritenoidea 14 Salvo/C 7.11 Fractura de cartílago tiroides 05 25 Salvo/C 7. 03 Observación Salvo/C I.L 7.2 Traumatismo de cartílago(s) nasal con desviación de eje nasal 02-04 08-10 Salvo/C 9 LESIONES DENTARIAS ASIST.24 6. LEGAL Observaciones A.12 Fractura de cartílago cricoides 05 30 Salvo/C 7.1 Avulsión o desprendimiento 25 Salvo/C 7.32 Lesión del segmento posterior: Edema. LEGAL 15 8.8 Luxación Art. desprendimiento de retina 08 30 Salvo/C 6.26 Hemorragia moderada a severa 06 30 Salvo/C 02 15 Salvo/C 08 90 Salvo/C Hemorragia 04 30 Salvo/C Coroidorretinitis 06 30 Salvo/C RETINA: Ruptura retiniana (desgarro pequeño) Desprendimiento. FAC.29 MUSCULOS EXTRAOCULARES: Paresias 04 30 Salvo/C 04 30 Salvo/C 6.2 Pericondritis 05 07 Salvo/C B OIDO MEDIO (con Informe de la especialidad) INC.2 Fractura no complicada de la corona 1 limitada al esmalte 2 71 1a3 Salvo/C 3a5 Salvo/C .M.5 Lesión de oído interno (con Informe de la especialidad) 05 15 Salvo/C 7.16 Avulsión de epiglotis 04 20 Salvo/C 8 OTROS . Cricotiroidea 03 28 Salvo/C 7. FAC. ruptura.7 Luxación Art.10 Fractura de hueso hioides 05 20 Salvo/C 7. FAC.T FAC.4 Obstrucción de Trompa de Eustaquio (Traumática) 04 14 Salvo/C 7.6 Paresia coclear traumática 04 14 Salvo/C C LARINGE (con Informe de la especialidad) INC.35 Sección de conducto lacrimal 08 30 Salvo/C 7 OTORRINOLARINGOLOGIA ASIST.T FAC. 08 30 Salvo/C 6. MED.T FAC.1 Sección del conducto de Stenon 05 DESC. 04 A.M. DESC.27 6.14 Contusión laríngea con parálisis de cuerdas vocales 05 60 Salvo/C 7.3 Ruptura del tímpano A. Observaciones 8. LEGAL INC.31 Enucleación o evisceración 04 30 Salvo/C 6.15 Laringitis Traumática 02 08 Salvo/C 7.25 6. Observaciones A PABELLON AURICULAR-OIDO EXTERNO DESC.28 Uveítis posterior 06 30 Salvo/C 6. lesión macular COROIDES: 6.30 Parálisis 6.6.13 Contusión laríngea con paresia de cuerdas vocales 02 05 Salvo/C 7.33 hemorragia vítrea.9 Fractura de anillos laríngeos 04 15 Salvo/C 7.34 Estallido ocular 08 30 Salvo/C 6. MED. LESIONES DE LOS TEJIDOS DUROS DENTARIOS Y DE LA PULPA 9. III. LESIONES DEL HUESO DE SOSTÉN Salvo/C 9. FAC. LEGAL 21 Con desplazamiento 5 45 72 S/C S/C .7 limitada esmalte y dentina 2 6 a 10 Salvo/C Uno a dos dientes 5 11 a 15 Salvo/C Uno a dos dientes 3 5 a 10 Salvo/C Uno a dos dientes *si son cuatro o más piezas dentarias será mayor a 30 días 5 15 a 20 Salvo/C Uno a dos 5 15 a 20 dientes *si son cuatro o más piezas dentarias debe señalarse además de la valoración cuantitativa.8 9.1 CLAVICULA B HUMERO: 10.14 Fractura del proceso alveolar (afecta al hueso maxilar) 5 25 a 35 Salvo/C 2 15 Salvo/C Unilateral 3-5 20-25 Salvo/C Bilateral 5-8 35 Salvo/C 9.3 9. MED.12 Fractura conminuta de la cavidad alveolar (fondo) 5 20 días Salvo/C 9. LEGAL 21 Observaciones ASIST. S/C S/C Sin desplazamiento 2 DESC. MED.9. 02 DESC. que se altera la función del sistema estomatognático. FAC.16 Luxación de la Articulación Temporo Mandibular ATM EN NIÑOS A Segmento corporal 10.6 9.10 9. que se altera la función del sistema estomatognático. LESIONES EN LOS TEJIDOS PERIODONTALES Salvo/C Fractura complicada de la corona Fractura no complicada de corona y raíz Fractura complicada de corona y raíz Fractura de raíz Concusión (afecta estructuras de sostén del diente sin movilidad ni desplazamiento anormal del diente pero con una evidente reacción a la percusión) Uno a dos dientes 2 3a5 Salvo/C Uno a dos dientes 2 08 a 10 Salvo/C Uno a dos dientes 5 18 a 20 Salvo/C Uno a dos dientes 5 20 a 25 Salvo/C Uno a dos 5 20 a 25 dientes *si son cuatro o más piezas dentarias debe señalarse además de la valoración cuantitativa. II.2 Cuello quirúrgico 10.3 ASIST. lateral) Exarticulación (avulsión completa) 9.4 9.13 Fractura de la pared alveolar 5 20 a 25 Salvo/C 9.5 9.15 Subluxación de la Articulación Temporo Mandibular ATM 9.9 9.11 Subluxación Luxación intrusiva Luxación (extrusiva. MED. LEGAL 21 Observaciones 3 30 S/C S/C S/C . Descanso Médico Legal = Desc. 3 DESC.16 ASIST.12 Metacarpianos E FEMUR: 10. 12 10.8 Olécranon C MUÑECA 10. FAC.18 Tibia y peroné G PERONE: 10. LEGAL 35 Observaciones 2 15 S/C ASIST. FAC. MED.10 Radio Externo distal 10. Med.Fac. LEGAL 21 Observaciones 3 30 S/C 6 60 S/C ASIST. LEGAL 21 Observaciones DESC. Legal Salvo complicaciones = S/C 73 S/C S/C S/C S/C 8 80 S/C ASIST.10. MED. MED.19 Aislado H TOBILLO: 10. LEGAL 30 Observaciones ASIST. MED. MED. 3 DESC.20 Epifisiolisis 10.4 Diáfisis 10.13 Cérvico-trocantérica ASIST.15 Supracondilea 5 45 S/C F TIBIA: Externo proximal DESC.7 Transversa 6 60 S/C Espiroidea 5 45 S/C sin cirugía 2 15 S/C con cirugía 3 21 S/C sin desplazamiento 2 21 S/C ASIST. 3 DESC. LEGAL 45 Observaciones 10. FAC. FAC.22 Metatarsianos 10. LEGAL 120 Observaciones 10. MED.9 Radio (en rodete-tallo verde) 10.21 Fisura Epifisiaria I PIE: 10.23 Calcanéo y falanges y falanges Leyenda de las Siglas: Asistencia Facultativa = Asist. FAC.6 Cabeza Radial 10. 2 DESC. FAC. 2 DESC.17 Diáfisis aislada 6 60 S/C 10. 5 10. FAC.5 10.11 Escafoides D MANO: 10.14 Diáfisis transversal 8 80 S/C 10. .H. ( Rx. ( ECOGRAFIA TRANSVAGINAL E INFORME ………………………………………………………...... DEPENDENCIA: …………………………………………………………………………………………… APELLIDOS Y NOMBRES: ……………………………………………………………………………….... __________________________________ PERITO 1 _________________________________ PERITO 2 74 .. E INFORME ……………………………. 0_____ OBSERVACIONES : Adjuntar el presente documento conjuntamente con el resultado del examen solicitado y presentarlo por Mesa de Partes.. ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) . ( ECOGRAFIA DE: ………………………………………. ( DOSAJE DE FRACCION BETA DE HORMONA GONADOTROFINA: ………………………. ( OTROS: ………………………………………………………………………………………………..... E INFORME ………… ( ) EXAMENES AUXILIARES SOLICITADOS: Rx. ( Lesiones (Tránsito): ……………………………………………………… ( Violencia Familiar: Lesiones: ……………………………………………. ( TEST DE ESFUERZO FISICO E INFORME ……………………………………………………… ( PRUEBA DE EMBARAZO E INFORME …………………………………………………………….P.. ( TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA DE: ……………………………… E INFORME: ….ANEXO 9.... ( ) EVALUACIÓN POR LA ESPECIALIDAD DE: …………………………. N°……………………………………………………… FECHA: ……………………………………...4 SOLICITUD DE DOCUMENTO (S) Y/O PRUEBA AUXILIAR COMPLEMENTARIA OF. ( ) HISTORIA... ( Gineco-Obstétrico………………………………………………………. de: …………………………………………………… E INFORME ……………………………. ( RESONANCIA MAGNETICA DE: ………………………………………………... TIPO DE RML: Lesiones (agresión)……………………………………………………….. ( Otros: …………………………………………………………………. CLÍNICA COMPLETA (Original o Copia Autenticada Legible) …………………….. E INFORME: ….___________/_____________/2.NARIZ E INFORME: ………………………………………………………………………….( ELECTROCARDIOGRAMA E INFORME …………………………………………………………. ( ) ) ) ) ) DOCUMENTOS (S) SOLICITADOS (S): INFORME MÉDICO …………………………………………………………………………………... y que está referida directamente con el procedimiento terapéutico aplicado y con las probables complicaciones que se pudieran presentar....Conjunto de tejidos y estructuras. que dirigen la investigación de la presunta comisión de un delito de casos de interés médico legal. la existencia de un peligro concreto y de un peligro potencial. El cuerpo en bipedestación. SISTEMA ó APARATO.5 GLOSARIO DE TÉRMINOS MÉDICO LEGALES: AUTORIDAD COMPETENTE. aparato respiratorio. es una situación actual con existencia efectiva e un peligro inminente real e indiscutible y que tiene manifestaciones objetivas.Es el tiempo de descanso médico o físico que expide el facultativo dentro del proceso de enfermedad o injuria traumática. También se le considera a la Policía Nacional del Perú (PNP) en caso de requisitoriados y por delegación del Juez o Fiscal.Es el estudio de las leyes de la mecánica aplicada a la Biología. ORGANISMO. BIOMECÁNICA.Son las Autoridades Judiciales y Fiscales. y cómo éstas interactúan para explicar los efectos de un trauma en el cuerpo humano.. con la cabeza. función reproductiva) POSICIÓN ANATÓMICA.. por tanto Debe valorarse lo que se ha producido y no lo que pueda 75 .Se refiere al tiempo aproximado que requiere una lesión para lograr su reparación biológica primaria. sistema urinario). ÓRGANO. consiste en orientar a la autoridad competente para la determinación de imponer las sanciones o para el conocimiento por competencias de la investigación. tejido muscular. DIAS DE DESCANSO MÉDICO LEGAL. (Sistema digestivo. INMINENTE PELIGRO DE LA VIDA.. Su utilidad dentro del ámbito jurídico..El peligro para la vida implica dos situaciones. INCAPACIDAD PARA EL TRABAJO. etc) TEJIDO.Posición universal que se describe para efectuar el estudio anatómico. DIAS DE ATENCIÓN O ASISTENCIA FACULTATIVA. pulmones. estudia las fuerzas internas y externas. La inminencia de peligro para la vida debe entenderse como aquella que se produce apenas ocasionada la lesión.Agrupación de órganos que funcionan conjuntamente para cumplir una función específica en el organismo. función excretoria.Agrupación de células del mismo tipo y que realizan funciones específicas (Tejido de revestimiento cutáneo. PERITADO: Es la persona sobre la que se realiza un peritaje. tejido nervioso) FUNCIÓN. con las palmas y puntas de los pies dirigidas hacia delante.Capacidad de actuar propia de los seres vivos y de sus órganos (función de locomoción..Conjunto de sistemas que se integran para realizar funciones muy complejas y que permiten el normal funcionamiento de una persona. que se integran para realizar determinada función (estómago. algunas enfermedades discapacitantes tienen estrecha relación con la medicina laboral.. los miembros superiores e inferiores extendidos. sin embargo pocos implican un peligro inmediato o inminente..Es el número aproximado de días en los que el evaluado requerirá atenciones médicas..ANEXO 9. toda lesión implica un peligro potencial para la vida de la persona.. derivada de la misma y no provocada por la actuación médica. pero no suficiente por sí sola para producir el resultado. DAÑO CORPORAL: menoscabo. sino real. etc. concausas simultáneas y concausas subsiguientes o sobrevinientes. el punto de corte está marcado por el momento en que se presume que la lesión no sufrirá cambios significativos. CAUSA: Fundamento u origen de algo. Es muy difícil determinar en qué momento la secuela se instaura y cuando deja de evolucionar. sufre una persona en su integridad psicofísica. CONCAUSAS: cosa que. es causa de algún efecto. alteración en la estructura o función corporal que. a consecuencia de un evento determinado. así como de la reacción adversa que se considera como daño imprevisto derivado de un acto justificado. 76 . el menoscabo permanente. realizado durante la aplicación del procedimiento correcto en el contexto en el que se produjo el evento. ni se puede lograr mejoría significativa con tratamiento médico quirúrgico. el peligro no debe ser potencial o temido. Algunos autores denominan a esta fase como consolidación lesional.producirse. estabilización lesional. juntamente con otra. La concausa es una condición necesaria. hecho transformador necesario y suficiente para producir un resultado. SECUELAS: Es la consecuencia. Las concausas pueden ser preexistentes o precedentes al hecho dañoso. COMPLICACIONES: Alteración del curso de la enfermedad. de todas formas. el saldo negativo de la reparación biológica (curación) de una lesión.