Guia Mamas

GUIA DE PROCEDIMIENTOS EN PATOLOGIA MAMARIA PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTODEPARTAMENTO DE MASTOLOGIA INSTITUTO DE ONCOLOGIA ANGEL H. ROFFO UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES 1 AUTORES Departamento de Mastologia DR. CARLOS E. CRESTA MORGADO ** DRA. CRISTINA NOBLIA * DR. EDUARDO GONZALEZ * DR. EDUARDO ARMANASCO * DRA. MARIA EUGENIA AZAR * DRA. DIANA MONTOYA * COLABORADORES Patología DRA. SUSANA GOROSTIDY ** DR. FRANCISCO CELESTE ** Oncología Médica DRA. ANA ALVAREZ * DRA. ELIZABETH MICKIEWICZ ** Radioterapia DR. PABLO MENENDEZ * DRA. BERTA ROTH ** Kinesiologia y Fisiatria LIC. MARCELO BUSSALINO * LIC. MIRTHA KWIATKOWSKI ** Psicopatologia LIC. MIRTA DI PRETORO * Diagnostico por Imágenes Dr. HORACIO SALGADO ** Medicina Nuclear DRA. CRISTINA ZARLENGA * DRA. PATRICIA PARMA ** ** Jefe del Departamento * Médicos del Departamento 2 INSTITUTO DE ONCOLOGÍA “ANGEL H. ROFFO" Dirección General Prof. Dr. Roberto N. Pradier Dirección Área Quirúrgica Dr. Carlos E. Cresta Morgado Dirección Área Médica Dr. Juan Cicco Dirección Área Diagnóstica Prof. Dr. Francisco Celeste Dirección Área Terapia Radiante y Diagnóstico por Imágenes Dra. Berta Roth Dirección Área Investigación Prof. Dra. Elisa Bal de Kier Joffé Dirección Área Técnica Dra. Norma Luccioli de Sobel Administración Sra. Marta Gorostiza Sra. Blanca Marelli 3 INDICE 8 Prólogo ............................................................................................................... 9 Agradecimientos ................................................................................................ 10 Introducción ....................................................................................................... 12 Epidemiología .................................................................................................... DIAGNÓSTICO 14 1. Clasificación TNM y OMS ........................................................................... 2. Sistemática de ingreso para diagnóstico y estadificación ............................. 20 20 I) Examen clínico ...................................................................................... 21 II) Cuadro clínico ...................................................................................... III) Estudio de estadificación ....................................................................24 IV) Revista de valoración prequirúrgica ................................................... 25 28 V) Seguimiento ......................................................................................... - Posterior al tratamiento del tumor primario - Posterior al tratamiento de la enfermedad avanzada 29 3. Autoexamen .................................................................................................. 30 4. Mamografía ................................................................................................... - M. Digital 35 5. Ecografía ....................................................................................................... - Ecodoppler 40 6. Citología ........................................................................................................ 7. Estudio de lesiones no palpables ............................................................. 42 - Categoria BIRADS 8. Resonancia nuclear magnética ......................................................................46 50 9. Centellografía mamaria ................................. ................................................ 52 10. Procedimiento de Biopsias ............................................................................ - Análisis de márgenes quirúrgicos 11. Estudio del ganglio centinela ........................................................................ 55 12. Patología. Formularios. Clasificación histológica. ....................................... 59 68 13. Screening ...................................................................................................... 14. Diagnóstico genético: BRCA 1 y BRCA 2 ................................................... 70 PATOLOGIA BENIGNA 1. Mastitis aguda, cronica, puerperal, granulomatosa ....................................... 73 76 2. Lesiones nodulares ........................................................................................ - Quistes - Fibroadenomas 3. Mastalgia. Displasia mamaria .......................................................................79 4 ........Cáncer de mama en pacientes añosas .... 120 TRATAMIENTO QUIRURGICO 124 ..................................... 140 ...........................................Hiperplasias epiteliales ductales.. Derrame por pezon........Tumor Phyllodes .......................... 6.......................................... Carcinoma invasor y entidades especiales: 96 ... 152 a) RECONSTRUCCIÓN POST-MASTECTOMIA ......Adenosis esclerosante ....Cáncer de mama en embarazo y lactancia ............................... 95 ............................ .............................................................Cáncer de mama en el hombre ..................... ......... 88 Anomalias del desarrollo ..... 82 86 Ginecomastia ... lobulillares.. 155 155 1.......................... 153 ....................................4................... Carcinomas no infiltrantes: 92 .................. 2... 149 ................100 102 ....................Enfermedad de Paget ...............TRAM ................ 3........Cáncer de mama en pacientes menores de 35 años ............ Factores pronósticos en cáncer de mama ........................................................................... 118 TRATAMIENTO SEGÚN ESTADIOS ....... Adenoma de pezon ..............................................................Cáncer inflamatorio ....................................Cirugía conservadora ............................................Cáncer de mama bilateral ..................................................................................... ..................................Ca Ductal in situ ...........................109 ....................................................................................................Anatomía quirúrgica ........................................................ tipicas y atipicas .................................................. Ectasia ductal................ 105 .................... 5....................................................Mastectomias ................................................................................. 89 PATOLOGIA DE LESIONES PROLIFERATIVAS .Incisiones y vias de abordaje ....................................... no skin sparing) ........ 116 ..................................................................................................Vaciamiento axilar ..... 111 114 ....................135 139 ............................... ......... ..... 5 ........... ..................................Cáncer oculto .. 107 .......................................................................................Cirugia oncoplastica de la mama .....Diferida ∗ Reconstrucción con tejidos autologos ................... Papiloma................................................Ca lobulillar in situ ...................................Cicatriz radiada PATOLOGIA MALIGNA 1................Inmediata (skin sparing...................................................... 98 .....Sarcomas ................................................................................................. .......................................................Colgajo MTTF Flap .....................................................................………………………….........Modelado de la mama .......................................................Cuidados post-operatorios .......................Colgajo LTTF Flap ................Omentum Flap ...................................................................................... Reconstrucción con Protesis ........................................TRAM combinados y variantes 160 2...................... 164 10.............................. 172 172 176 178 MASTECTOMIA PROFILACTICA ....... d) RECONSTRUCCION DEL COMPLEJO AREOLA PEZON .................................…………........................................................................................ ∗ Control imagenológico de los implantes .. 166 2....................................................169 169 Complicaciones ...................... 169 Algorritmo para reconstrucción mamaria unilateral y bilateral ......................∗ ∗ ∗ ∗ ...................................................Dorsal extendido 3..........TRAM libre con perforantes ..........................Indicaciones ........................................................Diferida c) RECONSTRUCCIÓN DE LOS DEFECTOS DE PARED TORÁXICA...........................Dorsal ................................................ ..................................................... .....................................................Colgajo “Rubens” Flap ... 6 ............................ 164 9..........Colgajo SIEA Flap ...........Complicaciones ..........Dorsal convencional .... ...............Dorsal en estampilla ..............Colgajo de gluteo superior .............. 166 Procedimientos combinados .............Técnicas de reconstrucción RECIDIVAS LOCALES Y REGIONALES ...................................…………………………164 7.......TRAM libre ....................Inmediata ......................................165 1. 164 164 8...........................TRAM pediculado ...................................187 188 .............................................. 169 b) CIRUGIA ONCOPLASTICA EN CIRUGIA CONSERVADORA.............................................................. 164 6...................... 163 5.....Expansores ....... 163 4.........Protesis .......................Colgajo de gluteo inferior .................. 183 MANEJO POST QUIRURGICO ........... ......................................................................- Inmediatas Mediatas Linfedema RADIOTERAPIA ............................ 219 7 .................................. 206 208 REHABILITACION .......Hormonoterapia ..............Quimioterapia .............................................................Neoadyuvancia ................................ 199 .............................................................................................. 195 TRATAMIENTOS SISTEMICOS .......... 210 QUIMIOPREVENCION .................................................................................................. 205 ........... CONSENTIMIENTO INFORMADO EN MASTOLOGIA .................................................................................................................................................Adyuvancia ............................................................................................................................................. PROBLEMAS EMOCIONALES EN PACIENTES CON CANCER 214 DE MAMA .................................... 200 .. No tenemos dudas de su gran utilidad. realizado por los integrantes de este Instituto que incluye todos los aspectos del diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama tal como se lo enfoca actualmente en esta Institución. garantizando la comprensión de las pacientes de sus opciones terapéuticas y ajustando sus expectativas a la realidad posible. no sólo para los médicos en formación sino también para todos aquellos interesados en la mastología oncológica y para aquellos que deban organizar o mejorar un servicio de mastología. Roberto N. Como director de este Instituto. Dr. En forma ordenada los diferentes capítulos abarcan desde la epidemiología y la estadificación hasta los fundamentos de los procedimientos diagnósticos. médico y radiante. Pradier Director 8 . debo hacer público mi encomio hacia el grupo coordinado por el Dr. así como los procedimientos reconstructivos y de rehabilitación. El consentimiento informado es tratado “in extenso”. Cresta Morgado que provee a la comunidad médica de una herramienta importante en el proceso continuo tendiente a mejorar la cantidad y calidad de vida de las pacientes con esta patología tan frecuente.PRÓLOGO Resulta grato presentar un esfuerzo multidisciplinario valioso. los tratamientos quirúrgico. Prof. 9 . Pablo Sanchez y Dr. secretaria que compaginó informáticamente la edición 2003. al Dr. Daniel Vuoto por su tarea de revisión de la obra. Antonio Gallo por sus aportes y consideraciones acerca de la residencia de cirugía. A nuestras familias por su paciencia y apoyo en la tarea informática. A la Sra Patricia Mónica Chavez. Romina Valeria Infantino. A la Srta.AGRADECIMIENTOS PARA LA EDICIÓN 2003 Agradecemos al Dr. A la Enfermera Lucía Attardo por el apoyo diario en nuestra labor asistencial. con gran esfuerzo y eficiencia. secretaria siempre dispuesta a colaborar. etc. Se precisan las rutinas habituales en el manejo de los pacientes en el pre y postoperatorio. La elaboración de la información que asiste concretamente al proceso de entrenamiento es uno de los objetivos de la docencia de posgrado y es responsabilidad de los docentes ponerlos a su alcance y. es un servicio independiente que integra el Área de Cirugía de la institución. Es habitual observar que al iniciar su entrenamiento. si fuera necesario. atribuible a la velocidad de la actualización. La sistematización de los procedimientos asistenciales es una rutina habitual en el Instituto y busca optimizar la atención y asegurar pautas que eviten 10 . El aprendizaje en medicina. plantilla para base de datos del servicio. en donde ambos aspectos se inician simultáneamente por la dinámica de las rotaciones. generarlos. esta Guía de Procedimientos en Patología Mamaria se ocupa tanto de la patología oncológica como de los procesos benignos más frecuentes en la especialidad. Este proceso se da de una manera particular en las residencias médicas. de las cuales 1100 son de primera vez. En él. El Instituto Roffo. detallando algunos de sus aspectos técnicos. editó el libro de Pautas de Diagnóstico y Tratamiento del Cáncer. Como complemento de ese libro de pautas. consciente de esta necesidad. La sencillez de algunos conceptos y la caducidad de otros. muchas veces se carece de la información básica para llevarlo a cabo ya que el proceso de educación e incorporación de la información es más lento y se da a posteriori por las mismas exigencias que el trabajo les impone. El Departamento de Mastología del Instituto Roffo. Parte de ese desafío es que los textos que se ocupan prioritariamente de esa etapa básica son casi inexistentes. Se explican las características del material impreso propio del servicio y sus contenidos: consentimiento informado. informes de patología. actualizado en 2000. Se presenta información sobre el equipamiento diagnóstico y sus indicaciones. interpretaciones y resultados. en la que se registra y agrupa información de uso habitual. se atienden 6700 consultas anuales. Se busca precisar no sólo cuándo indicar un método de diagnóstico y tratamiento sino también cómo hacerlo.INTRODUCCION El Departamento de Mastología del Instituto Roffo de la Universidad de Buenos Aires presenta esta publicación. reconoce una metodología en la que sobresalen dos aspectos: la instrucción y el entrenamiento. El desafío siguiente es encontrar las fuentes adecuadas que den en una primera etapa esos contenidos mínimos y en una segunda etapa la profundización de los tópicos más importantes. hace poco atractiva la elaboración de ese material básico. en cada especialidad. destinada a profesionales en su etapa de formación en función de su actividad docente de postgrado. improvisaciones en una especialidad tan compleja como la oncología. 11 . El estilo literario. mamografía de alta resolución y estereotaxia bajo guía mamográfica. busca una lectura rápida y comprensiva de sus contenidos. Los pacientes. La docencia de postgrado se realiza concretamente en las residencias de cirugía. se gesta esta Guía de Procedimientos destinada a asegurarle al paciente una mejor calidad de asistencia. y conocen las virtudes y n ecesidades de este sistema de formación de postgrado. por la Residencia de Cirugía Oncológica del Instituto Roffo. sencillo y práctico. El tratamiento quirúrgico es realizado en el Departamento de Mastología. que cuenta con una bomba de cobalto y desde este año con un acelerador lineal de 15 MEV. clínica. en algún momento de su vida profesional. se establece su diagnóstico presuntivo y eventualmente son estudiados por BAAF. Cirugía Torácica. Que esta Guía sea un aporte y tributo a este sistema que ocupó un lugar importante en su desarrollo como profesionales. brindada por profesionales formados sobre bases sólidas. tomografia computada. son ingresados a una base de datos centralizada y todos los portadores de patología mamaria son entrevistados por el Departamento de Mastologia. El diagnóstico es asistido por un citopatólogo presente en la consulta y a posteriori por el Departamento de Diagnóstico por Imágenes equipado con ecografía. En esta primer consulta se les abre la historia clínica. La estadificación inicial determinará algoritmos que lo conducirán a otras áreas de la institución para su diagnóstico y tratamiento radiante o sistémico. En el contexto de este proceso formativo del postgrado. el día de su primer consulta. Los autores de esta guía han pasado. El tratamiento sistémico es realizado en el Área Médica que cuenta con un Hospital de Día para la quimioterapia ambulatoria y con un pabellón de internación con sala de aislamiento para pacientes neutropénicos. Además se cuenta con el Departamento de Medicina Nuclear equipado con dos cámaras gamma y SPECT. El tratamiento de radioterapia es realizado en el Área de Terapia Radiante. radiología y radioterapia. ecodoppler color. ese mismo día. Estas se encuentran incorporadas a las Carreras de Médicos Especialistas en Cirugía Oncológica. Clínica Oncológica y Radioterapia que se desarrollan en las unidades académicas respectivas de la institución. luego de la segunda generación. Inglaterra y Europa del Norte. presentan una incidencia similar a la del país huésped. con una tasa ajustada de mortalidad de 21. tanto en la pre como en la postmenopausia. su incidencia es mayor en Estados Unidos. Así. la paridad no parece ser un factor de protección en la premenopausia. A grandes rasgos podemos mencionar entre los factores de riesgo. la polución ambiental. los alimentarios. Ocupa el primer lugar entre las causas de muerte por cáncer en la mujer adulta. aumenta el riesgo tanto en pre como en postmenopausia. pero también debido a los cambios en los hábitos de vida. En Estados Unidos se diagnostican 180.2/100 000 mujeres en Argentina.000 mujeres para el periodo 90-94. Por otro lado. La incidencia en Argentina es de 58.5/100. los hormonales o reproductivos. la actividad física. según el Registro de Tumores de Concordia (Entre Ríos). Entre los factores de riesgo reproductivos u hormonales. Se estima que una de cada ocho mujeres que alcancen la edad de 85 años habrá desarrollado un cáncer de mama en el curso de su vida. una mujer oforectomizada a los 45 años tiene 50% menos riesgo de padecer cáncer 12 . sino que por el contrario. La incidencia se ha incrementado en los últimos años. La edad de la menopausia también influye en el riesgo de padecer cáncer de mama. reproductivos. han visto un aumento de la incidencia en los últimos años. países como Japón y áreas urbanas de China. Esto parecería deberse más a factores ambientales. en forma relativa debido a la difusión de la mamografía. aumenta el riesgo. la exposición a radiaciones y.EPIDEMIOLOGÍA El cáncer de mama es el tumor más frecuente en la mujer. etc. detrás del cáncer de pulmón. se sabe que la menarca temprana aumenta el riesgo de padecer cáncer de mama. las pacientes nulíparas tienen mayor riesgo de padecer cáncer de mama en la postmenopausia que las multiparas. especialmente si la misma fue prolongada. ocupando el segundo lugar en cuanto a mortalidad por cáncer en la mujer. La lactancia materna. también disminuye el riesgo de padecer cáncer de mama en la postmenopausia. posiblemente debido a la “occidentalización y globalización” de las costumbres. Por otro lado. en menor medida. Se ha visto que los grupos de orientales que emigran a Estados Unidos. mientras que es muy baja en Japón y China. La primiparidad tardía (mayor de 35 años).000 casos nuevos de cáncer de mama anualmente. Sin embargo. Así. de costumbres y hábitos alimentarios que a factores raciales. Existen poblaciones de mayor y menor riesgo de padecer cáncer de mama. con la consiguiente disminución del riesgo.de mama que aquella con menopausia a los 55 años. Sin embargo. no hallando correlación entre su uso y el riesgo de padecer cáncer de mama. probablemente por el aumento del estradiol serico. parecería haber un ligero aumento del riesgo en pacientes usuarias desde muy jóvenes y por largos períodos. la progesterona no sólo no tendría efecto protector sobre la mama. No ha podido hallarse esta correlación en la premenopausia. Respecto de los factores alimentarios. mucho se ha especulado acerca del elevado consumo de grasas con la dieta. Por ello. La exposición a radiaciones en dosis de 1-3 gy a temprana edad sobre el tórax. aumenta el riesgo de padecer cáncer de mama. se ha hallado una mayor incidencia de cáncer de mama en las usuarias de larga duración (>5 años). Muchos autores han estudiado los niveles de estrogenos en la postmenopausia. 13 . influenciarían favorablemente. Además. evitar el uso de THR por periodos prolongados. pero los trabajos al respecto son inconsistentes. Uno de los factores con un claro impacto es la obesidad. El consumo de frutas. ha sido propuesta como preventiva del cáncer de mama. sino que parecería que aumenta el riesgo comparado con estrogenos solos. con un aumento del riesgo para este grupo del 30-40%. evitar el sobrepeso y aconsejar el consumo de frutas y vegetales regularmente. La actividad física. En cuanto a la utilización de Terapia hormonal de reemplazo (THR) durante la menopausia. se han realizado varios metaanálisis. la actividad física ayuda a disminuir masa grasa y controlar el sobrepeso. que aumenta el riesgo de padecer cáncer de mama más de dos veces. debemos recomendar realizar actividad física desde temprana edad. Como consejo para las pacientes que deseen diminuir el riesgo de cáncer de mama. tendrían también un efecto relativo. todas las medidas alimentarias que disminuyan el sobrepeso. Respecto del uso de Anticonceptivos Orales (ACO). A diferencia de lo que ocurre con el cáncer de endometrio. especialmente en pacientes con familiares con cáncer de mama. verduras y fibra alimentaria. El consumo de alcohol aumenta el riesgo en 20-30%. No se ha detectado a la fecha correlación entre otros polutantes ambientales y el cáncer de mama. ya que reduce los niveles de estradiol. y parecería haber una correlación directa entre los niveles de los mismos y el riesgo de padecer cáncer de mama. evitar el consumo de alcohol. fomentar la lactancia por no menos de 6 meses. son destacables la inclusión de la Técnica del Ganglio Centinela y la posibilidad de tratar locoregionalmente a los pacientes con MTTS supraclaviculares antes considerados diseminados a distancia. dando al médico actuante. La UICC y la AJCC (American Joint Committee on Cancer) hace ya una década. Por tal razón. elaborado sobre los hallazgos anatomopatológicos. aporta datos precisos sobre la extensión de la enfermedad y se emplea para la indicación del tratamiento adyuvante y para establecer un pronóstico. elaborado sobre los datos semiológicos iniciales.Permitir análisis estadísticos cooperativos y comparables al unificar el sistema de estadificación y codificación.CLASIFICACION DEL CANCER DE MAMA SISTEMA TNM La Unión Internacional Contra el Cáncer (UICC) crea este sistema para la estadificación de los tumores. la Mastología es una de las especialidades que más beneficios obtiene de esta clasificación. . Se mencionan algunas de las principales Asociaciones que figuran en esta 6º Edición: • American Joint Committe on Cancer. • American Society of Clinical Oncology. . OBJETIVOS DE LA CLASIFICACION El sistema TNM comprende dos métodos: el clínico y el patológico. ambos aplicables y diseñados con diversos propósitos. • Centers for Disease Control and Prevention. un respaldo técnico y legal para determinadas conductas innovadoras que promueve esta edición. . creando un único sistema TNM.Evitar hacer sobre o subtratamiento. La intencionalidad de esta clasificación es que se pueda rápidamente: . porque se adapta exactamente al cáncer de mama. El patológico. Numerosas Asociaciones Médicas avalan los contenidos de esta clasificación. Entre ellas. • International Union Against Cancer. unificaron sus clasificaciones. lo diseña y aplica por primera vez sobre un cáncer de mama en 1959. se emplea para la indicación del tratamiento primario.La estadificación se debe aplicar en tumores clínicamente libres de maniobras invasivas (punción. 14 .Indicar tratamientos precisos y probados a la codificación de cada paciente. El clínico. • American Cancer Society.Traducir datos biológicos en códigos numéricos. CONSIDERACIONES DESTACABLES . • American College of Surgeons. La dimensión mamográfica del T es la del núcleo central sin espículas. Ej: pN1mi. etc. luego del pN.) que modifican no solo la clínica del T primario sino la de la axila en forma reactiva. La clasificación es sólo para carcinomas que luego deben ser confirmados histológicamente. La invasión de los linfáticos dérmicos solamente no permite su estadificación como T4d. Los hallazgos de ITC pueden ser detectados por inmunohistoquímica (IHQ) o métodos moleculares pero deben ser verificables por hematoxilina-eosina (H-E). La dimensión del pT es la del componente invasivo. excepto por Paget. piel de naranja o ulceración para ser T4. La ulceración del pezón y areola. es similar a la de piel (T4b). El carcinoma inflamatorio (T4d) es de diagnostico clínico. Si hay manifiesta discordancia entre ambos se debe promediar. Las células tumorales aisladas (ITC: isolated tumours cells) son células tumorales únicas o acúmulos escasos de células no mayores de 0.- - - - - - biopsias. Se requiere edema.2 mm y 2 mm e identificadas con el sufijo : mi. Las medidas del T pueden ser obtenidas por clínica y mamografía. No debe ser considerado lesión preneoplasica. Identificarlo con el sufijo (m) entre paréntesis. La invasión de la dermis no es T4. No se modifica por la presencia de carcinoma in situ. luego del T. La clasificación por grados histológicos (GH) es solo aplicable a carcinomas infiltrantes con excepción del carcinoma medular. Ej: T2(m) En el caso de carcinomas bilaterales simultáneos deben - - - - clasificarse de forma independiente. Micrometástasis y células tumorales aisladas en los ganglios Las micrometástasis ganglionares son definidas como MTTS con una dimensión entre 0. La 15 .2 mm y que no muestran evidencias de actividad metastásica (proliferación o reacción estromal). No se aplica a carcinomas intraductales. todas las Asociaciones antes mencionadas y mantenido en esta clasificación como cáncer. El carcinoma lobulillar in situ es considerado como carcinoma por las Bases de Datos para Registro de Tumores de USA. la UICC. Puede ser establecida si hay invasión microscópica del margen pero no se acepta si la invasión es macroscópica En el caso de carcinomas multicentricos simultáneos debe considerarse el T solo del mayor (no se suman los T individuales). 2002 Los párrafos en la Clasificación. ya que el estado axilar solo no es suficiente . RECORDAR Esta clasificación es rica en sufijos. b) hallazgos no morfológicos: por citometria de flujo. Microinvasión en el tumor primario Es la extensión de las células de cáncer más allá de la membrana basal dentro de los tejidos adyacentes con ningún foco mayor de 0.clasificación los identifica con sufijos diferentes según el método. La presencia de múltiples focos de microinvasión debe ser mencionado. La presencia de ITC.T1(m): cancer multicéntrico . Tis: Tis (CDIS)Carcinoma in situ o carcinoma intraductal. por lo tanto. CLASIFICACION DEL T Clasificación clínica : Tx. algunos de los cuales pueden confundirse: . Imposibilidad de determinar el tamaño del tumor primario.T1mic: microinvasión . Tumor primario no evidente. en la actualidad.1 cm en su diámetro mayor. la investigación de MTTS en MI. Cuando hay múltiples focos de microinvasión. Por tal razón se incluye a estos últimos como pasibles de tratamiento locorregional y se crea el EIIIc Metástasis en cadena mamaria interna (MI) y Axilares (AX) La sobrevida con MTTS en MI+ /AXes semejante a MI-/AX+. (No se usa la suma de todos los focos individuales). Sufijo (i +). El College of American Pathologists indica hacer esta verificación por H-E para evitar sobreinterpretar artefactos técnicos de la IHQ. reacción en cadena de la polimerasa (RT-PCR). no justifica el indicar conductas terapéuticas especiales como vaciamiento axilar o adyuvancia. T0. en cursiva. se usa para clasificar la microinvasión solo el tamaño del foco mayor. La verificación por H-E se fundamenta en que la IHQ no hace diagnostico de células tumorales.pN1mi: micrometástasis TNM . 6 º Edición. a saber: a) hallazgos morfológicos: por inmunohistoquímica y H-E . La sobrevida disminuye a la mitad si es MI+ / AX+. Metástasis supraclaviculares La sobrevida global y libre de enfermedad es igual para EIIIb sin MTTS supraclaviculares que para EIIIb con MTTS supraclaviculares. Este diagnóstico es solo morfológico y la morfología requiere de H-E. Debe reiniciarse. porque es modificado por la presencia de MTTS en MI tanto para AX + como para AX -. Sufijo (mol +). 16 . son las modificaciones a esta 6º Edición TNM. como sucede con los grandes carcinomas invasores. N2: N2a: MTTS en ganglios axilares homolaterales ( fijos entre sí o a otras estructuras) N2b: MTTS en ganglios mamarios internos clínicamente evidentes SIN MTTS axilares clínicamente evidentes N3: N3a: MTTS en ganglios subclaviculares N3b: MTTS en ganglios de la cadena mamaria interna y axila. removidos previamente). T4a Extensión a pared torácica. ambos 17 . T4d Carcinoma inflamatorio. N1. Tumor de 2 cm o menos en su diámetro mayor. NO. o nódulos dérmicos satélites confinados a la misma mama. 4. Tla Más de 0. MTTS en ganglios axilares homolaterales. Ganglios regionales no determinados (ej.1 cm o menos en su diámetro mayor.Mamarios internos: ganglios en los espacios intercostales a lo largo del borde del esternón. T3 Tumor > 5 cm en su diámetro mayor. Los ganglios cervicales y mamarios internos contralaterales son considerados metastasis a distancia (M1).Tis (CLIS) Carcinoma lobulillar in situ. T1. La pared torácica incluye costillas.Supraclavicular homolateral. se corresponden con las categorias T. T4b Edema (incluye piel de naranja) o ulceración de la piel de la mama.Infraclavicular o subclavicular. CLASIFICACION DEL N Clasificación anatómica: 1. Clasificación patológica: Las categorias pT. Clasificación clínica: Nx. Incluye los ganglios interpectorales: Rotter Nivel III (vértice): ganglios por dentro del borde interno del pectoral menor. Ausencia de ganglios metastásicos. Nivel I (base): ganglios hasta el borde externo del músculo pectoral menor. T4c Ambos. Móviles. 1 cm pero no más de 0. T4 Tumor de cualquier medida con extensión a pared torácica o piel.Axilares. 2. T 1 mic Microinvasion 0. Si hay tumor asociado debe clasificarse acorde al tamaño del tumor. Incluye los ganglios intramamarios Nivel II (intermedios): ganglios entre los bordes interno y externo del músculo pectoral menor.5 cm en su diámetro mayor. No incluye músculo pectoral. Tlb > 0.5 a =< l cm T1c > l a =< 2 cm T2 Tumor > 2 cm a =< 5 cm en su diámetro mayor. músculos intercostales y serrato anterior. Tis (Paget) Enfermedad de Paget sin tumor asociado. 3. uno mayor de 2 mm. Si no hay vaciamiento axilar asociado por tratarse de un ganglio centinela negativo deben emplearse las siguientes siglas: pNX ( sn ): Ganglio centinela no determinado pN0 ( sn ) : Ganglio centinela sin metástasis pN1 ( sn ) :Ganglio centinela con metástasis.N1. pNla MTTS en 1-3 ganglios axilares incluyendo al menos. pN3: pn3a: MTTS en 10 ó mas ganglios axilares o en ganglios subclaviculares pN3b Metástasis en ganglios mamarios internos y axilares pN3c MTTS en ganglios supraclaviculares CLASIFICACION DEL M Mx. uno mayor de 2mm pN2b : MTTS en ganglios cadena mamaria interna en ausencia de MTTS axilares. pNlb MTTS en ganglios mamarios internos ( microscopicas no clinicamente evidentes ) pNlc MTTS en 1 ganglios axilares -3 e idem pNIb pN2 : pN2a MTTS en 4-9 ganglios axilares. M1. M0. pN1. N3c: MTTS en ganglios supraclaviculares homolaterales.2 cm).homolaterales y clinicamente evidentes. Ganglios axilares sin metástasis. pNlm. Micrometástasis (ninguna mayor 0. pNx. pN0. Sin metástasis a distancia. incluyendo al menos. Ganglios regionales indeterminados (removidos previamente o no extirpados). CLINICAMENTE EVIDENTES : ganglios detectados por examen clínico o por imágenes( TAC y ecografía ) excluida la linfografía radioisotópica. Metástasis a distancia POR ESTADIOS Estadio T N M 0 Tis NO MO I T1 NO M0 IIA TO N1 M0 T1 NI M0 T2 NO M0 IIB T2 N1 M0 T3 NO M0 IIIA TO N2 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1-2 M0 IIIB T4 N0.N2 M0 18 . No puede determinarse metástasis a distancia. Clasificación patológica del N: pN CLASIFICACIÓN DEL GANGLIO CENTINELA El Comité TNM de la UICC propone en esta 6º Edición que el estudio del ganglio centinela puede ser empleado para la clasificación patológica. Carcinoma intracanalicular.Carcinoma mucinoso. (incluye sarcomas).Papiloma intracanalicular. .Carcinoma medular.Tipo escamoso.Carcinoma tubular. G2.Carcinoma canalicular invasor. Tumores de tejidos blandos.Carcinoma papilar. Indiferenciado CLASIFICACION O. . .Tipo fusocelular. . . . Tumores de piel. G3. . Bien diferenciado.Adenoma del pezón.Carcinoma lobulillar in situ. . Tumor phyllodes C. I. hematopoyeticos y linfoides DE Y 19 . .Otros. . TUMORES MIXTOS TEJIDOS CONJUNTIVOS EPITELIALES A. HISTOPATOLOGICA Ver su desarrollo en el tema de Patología. . II.Carcinoma secretor (juvenil) . Tumores de los tejidos. G1.Carcinoma lobulillar infiltrante. Malignos: A) No invasores.Carcinoma adenoideo quístico. Carcinosarcoma III TUMORES VARIOS A. B.S. C. Moderadamente diferenciado. TUMORES EPITELIALES Benignos: . b) Lactante.Adenoma: a) Tubular.Carcinoma con metaplasia . Fibroadenoma B. . . .M.IIIC ©T N3 IV ©T N ©: Cualquier M0 M1 CLASIFICACION DEL G Grado histológico Gx. Grado de diferenciación indeterminado.Carcinoma apócrino. .Tipo mixto. . C) Enferrnedad de Paget. B) Invasores .Carcinoma canalicular invasor con predominio del componente intracanalicular. y 3º grado (otros). que naturalmente caen hacia los costados.Antecedentes familiares: de cáncer de mama y ovario.Debe registrarse con claridad en la HC estos datos. derrame por pezón. Relacionarlos con la contracción de los pectorales como un signo de contacto con la aponeurosis. Brazos elevados y luego manos en la cintura para contraer los pectorales. anovulatorios. retracciones espontaneas de la piel. (ver anexo ). luego en decúbito dorsal y finalmente acostado en 45º hacia ambos lados. 20 . Esta posición es muy útil en pacientes obesas o mamas muy grandes para examinar las hemimamas externas. Observar si el pezón se lesionó primero y secundariamente la areola (Enfermedad de Paget) o a la inversa (eczema ) Palpación: Posición sentada. historia obstétrica. Comenzar por las fosas supraclaviculares. ulceraciones. .Antecedentes personales: menarca. estado menopausico. madre). axilar y supraclavicular. de 2º grado (abuelas. Posición del paciente: Comenzar con el paciente sentado. desviación de los pezones.Enfermedad actual : Se consignará en especial el tiempo de evolución junto a los signos físicos . prótesis mamarias. posibilidad de embarazo en curso. Complejo areola pezón: umbilicación.Las enfermedades mamarias previas se describen en detalle en cuanto a diagnostico y tratamiento . hijas. terapia hormonal de reemplazo. que posteriormente se incorpora a la base de datos del Departamento de Mastologia. dolores óseos. discriminados en 1º grado (hermanas. cambios en el aspecto de la piel (eritema. Inspección: Sentada.SISTEMATICA DE INGRESO PARA DIAGNOSTICO Y ESTADIFICACION I ) EXAMEN CLINICO Se desarrolla según los pasos clásicos de la semiología y en forma dirigida para completar la información preestablecida en la planilla adjunta. orificios fistulosos. cicatrices. tías). El riesgo aumenta si la edad del familiar era menor de 45 años al enfermarse . fecha última menstruación. fístulas. edema) que hagan presumir lesiones agudas. Evita que el primer contacto físico sea en las mamas ayudando a posicionar al paciente y distenderlo. b) EXAMEN FÍSICO: En especial dirigido al examen mamario. exulceraciones. manos en las rodillas y luego elevadas. de frente. a) INTERROGATORIO: En especial: . Observar y detectar: asimetrías de volumen. La relación tamaño palpatorio > tamaño mamográfico: es presuntivo de malignidad. A continuación se describe la forma de presentación más habitual. SIGNOS Y SÍNTOMAS MAMARIOS TUMOR Es el principal signo presente en el 80% de los cánceres. se desplaza con dificultad adherido a la glándula y no dentro de ella. Su ubicación más frecuente es en los cuadrantes superoexternos compartida con la displasia. 21 . Para la hemimama externa que cae naturalmente hacia adentro y se aplana. el de un escirro. Sus bordes. Posición acostada en decúbito dorsal. Una regla sencilla. La localización en cuadrantes internos e inferiores. son causa de discordancia en la medición de estadificación. La medición del T para el TNM. A la movilización. es la siguiente : La relación tamaño palpatorio < tamaño mamográfico: es presuntivo de benignidad. con la finalidad de hacer algunas consideraciones clínicas que ayuden al diagnostico diferencial y estadificación. piernas flexionadas. Posición acostada en 45º. manos en la nuca. al comprimir los bordes brinda más exactitud. Luego palpar ambas axilas. mano homolateral en la nuca. como hacen los adenomas que dan la sensación de escurrimiento a la palpación. Existen diferencias entre el tamaño palpatorio y el observado en la mamografía en relación con la anatomía patológica. derecha o izquierda. La palpación causa de su baja sensibilidad para detectar lesiones de pequeño tamaño es insuficiente para la detección precoz. En este caso. El uso del calibre. poco netos y de difícil delimitación. a mano llena sin hacer pinzas. Por tal razón debe complementarse con exámenes por imágenes .Continuar con la mama opuesta a la lesión y luego con la mama motivo de consulta. pezón. será del núcleo central sin las espículas.para la detección de lesiones no palpables asociadas. infrecuente. II ) CUADRO CLINICO Comprende un amplio espectro desde las lesiones con exclusiva expresión imagenologica hasta los tumores avanzados.aún frente a lesiones de claro diagnostico al examen físico . puede ser clínica y / o mamográfica. aumenta la sospecha de malignidad por no ser territorio habitual de los procesos benignos. RETRACCION : Este signo puede darse con distinto valor en piel. glándula y plano muscular. Palpar los cuatro cuadrantes y la región central. con carácter de placa superficial. las maniobras de elevación de brazos. Tiene valor si es hemático. deformación de contornos y umbilicación y es un fuerte indicador de malignidad. registrándolos además en un esquema. El avance del Paget es centrífugo.La retracción de piel se manifiesta como aplanamiento. El compromiso de la aponeurosis del pectoral mayor se evidencia con las maniobras de contracción de este músculo y puede ser corroborado en las imágenes mamográficas. sobre la areola para determinar selectivamente el o los conductos responsables del derrame. sino sobre el fondo blanco de una gasa. Los eczemas afectan inicialmente la areola y luego secundariamente el pezón. a veces muy sutil. LESIÓN DEL PEZÓN: Debe investigarse toda erosión del extremo del pezón . En cáncer es un signo más tardío y se asocia a un tumor de dificultosa palpación por ubicarse central o profundo. Estas últimas buscaran hacer redundar la piel para que se manifieste la umbilicación u hoyuelo. El color debe valorarse no sobre el extremo del pezón. DERRAME POR EL PEZÓN: Es infrecuente. La retracción de la glándula es responsable de la perdida de simetría en forma y volumen. Debe explorarse con la presión unidigital. Si dejan una superficie desepitelizada o sangrante presumir Enfermedad de Paget. deben removerse sin dificultad. 22 . para descartar la Enfermedad de Paget que en etapas avanzadas invade además la areola. realizar biopsia incisional. Puede ser espontanea o provocada por los cambios de posición. en cuña de la lesión REGISTRO DE LOS HALLAZGOS : Los hallazgos del examen físico se deben asentar en la historia clínica. Las costras en el pezón. Para diagnostico: hacer citología por impronta del pezón sobre el portaobjeto. Para confirmación. en forma radiada. unilateral y uniporo. Se buscará diferenciar los derrames de tonos obscuros de los hemáticos. Su existencia no implica invasión de piel por lo que no modifica el T (TNM) ni el estadio. La retracción de pezón acompaña a otras patologías centrales. benignas. el del eccema es centrípeto. contracción de pectorales y maniobras digitales. con la que se absorbe la gota. La disección quirúrgica en el vaciamiento axilar. Estos se reconocen como adenopatias únicas. 23 . b) en toda la mama.DOLOR: Es un síntoma tardío y solo presente en el 5% de los pacientes como síntoma inicial. edema de piel. etc. móviles y de pequeño tamaño que no superan un 1 cm. Estadio IIIc y las contralaterales como M1. Estadio III. en mamas péndulas. originado en éstasis linfático no neoplásico. con sobreelevación y eritema de piel que ocupa más de un espacio intercostal. Su existencia implica invasión de piel por lo que el TNM la clasifica como T4b. grasa u otras adenopatias. SIGNOS TARDIOS: Son el conjunto de síntomas y signos que expresan el clásico aspecto de la lesión avanzada que se presentarán en distinto grado según la progresión de la enfermedad: retracción fija del pezón. Estadio III (TNM ). El edema de piel puede darse en dos presentaciones distintas: a) en la hemimama inferior posterior a un vaciamiento axilar. Las MTTS en esta localización se clasifican como N2b. Su detección por imágenes (ecografía y TAC) no es una práctica habitual. SIGNOS EN CADENA MAMARIA INTERNA: Las MTTS en esta localización son visibles clínicamente en forma tardía. SIGNOS SUPRACLAVICULARES: Las fosas supraclaviculares no presentan normalmente adenopatias palpables. Las adenopatias supraclaviculares homolateral se clasifican como N3c. Nunca es cíclico premenstrual. pueden palparse como un conglomerado o como un rosario de ganglios. es considerado patológico. signo de lesión avanzada. puede producir una infiltración de tejido adiposo de la fosa supraclavicular homolateral que se ve y palpa como un abombamiento blando elastico de toda la fosa y no debe confundirse con adenopatias. infiltración. Se reconocen como una infiltración difusa de los tejidos blandos paraesternales. El solo hecho de palpar un ganglio en esta localización. ulceración. SIGNOS AXILARES: Las adenopatias metastásicas son inicialmente móviles y de difícil diferenciación de las lipomatosas. como piel de naranja. Estadio IV. Estadio IIIA. el cual genera edema alrededor de los poros pilosos y sebaceos que anclados en profundidad quedan deprimidos. La piel de naranja es producto del bloqueo de los capilares dérmicos y subdérmicos por células tumorales. Cuando el tumor supera la cápsula del ganglio e invade estructuras vecinas. nódulos satélites. Estos son los ganglios que se clasifican como N2a. Es habitual solicitarlos en forma conjunta con las rutinas prequirurgicas. accionada con pistola portaagujas. RMM son sólo complementarios de los anteriores. El diagnostico tumoral definitivo es histológico y se realiza por diversos procedimientos que se indican según las siguientes condiciones: a) Tumores con contacto cutaneo: -Biopsia con punch. Rx de torax (detección MTTS. centellograma mamario sestamibi. hepatograma incluyendo GGT. f) Lesiones no palpables sin microcalcificaciones BIRADS 4: -Biopsia core o mammotome. y HIV. LDH . C. Técnica de BRG ( Biopsia Radioguiada). b) Tumores agudos clínicos: -Biopsia quirurgica tridimensional: incluye piel. glucemia. e) Lesiones no palpables con microcalcificaciones BIRADS 4 y 5: -Biopsia radioquirúrgica. -Biopsia con pinza sacabocados. mamografía y citología. d) Otros tumores : -Biopsia a cielo abierto diferida o por congelación según el grado de sospecha de malignidad (ver Biopsia intraoperatoria). en presencia del citologo. Tº de protrombina. Prequirúrgico: Se agrega : KPTT. 2º primario y prequirúrgico). (Ver estudio de lesiones no palpables). Aguja 25 G. urea. III) ESTUDIOS DE ESTADIFICACION Establecido el diagnostico presuntivo o definitivo de cáncer es imprescindible definir su estadio. Variedad Localizada compresiva: se pide para estudio de imágenes no calcificadas Variedad Magnificada: se pide para estudio de imágenes calcificadas bCitología (BAAF): Biopsia aspirativa con aguja fina. Centellograma óseo: . recuento de plaquetas.Mamografía: bilateral. Antigüedad no mayor a 3 meses. a. Examen cardiológico.En estadios III y IV asintomáticos 24 .EXÁMENES COMPLEMENTARIOS E1 diagnostico tumoral presuntivo de la mama se basa fundamentalmente en un trípode diagnostico: examen clínico. celular y glándula en continuidad c) Tumores sin contacto cutaneo: -Biopsia con aguja tru cut 14 gauge x 8 cm. Estos métodos se amplían más adelante. craneocaudal y oblicua mediolateral. Laboratorio: Hemograma. Otros estudios: ecografía. g) Lesiones no palpables sin microcalcificaciones BIRADS 5: -Biopsia radioquirurgica.En estadios I y II sintomáticos o con fosfatasa alcalina elevada . marcadores de hepatitis B. El estudio de un paciente se resume y complementa. Se emplea solo en seguimiento (ver criterios de seguimiento). a) Rx torax F y P. en la Revista de Valoración Prequirurgica. 6. se indicaran los siguientes estudios: Metástasis presuntas en partes blandas o fosa supraclavicular: a) Exámen clínico. firmado en el momento por un médico y el paciente. Analizar las tácticas y técnicas quirúrgicas luego de confirmada su operabilidad.Ecografía hepática en Estadio III o con hepatograma patológico Ca 15-3: no se pide para detección o estadificación. Someter a discusión los diagnósticos presuntivos y las conductas terapéuticas quirúrgicas. 3. se solicitaran como factor pronostico. 7. que no integran el informe de patología ni la estadificación. El dosaje de RE y RP. los exámenes complementarios y examinar al paciente. 2. El dosaje de RE. DETECCION SELECTIVA DE METASTASIS: Frente a signos o síntomas que hacen presumir metástasis en una determinada localización. b) Rx localizada. c) TAC y/o RMN d) Biopsia radioguiada con Tecnecio 99m. que da su consentimiento. en especial en axilas negativas. Consignar las conclusiones de esta revista en la evolución de la HC. 5. b) BAAF (biopsia aspirativa con aguja fina). radiantes y sistémicas. antes de iniciar su tratamiento quirúrgico. por medio de un sello. b) TAC Metástasis presuntas óseas: a) Centellograma oseo. No reemplaza al consentimiento 25 . 4. La estadificación debe completarse con el informe de patología que informará especialmente el estado axilar ( pTNM). debe solicitarse previo a la neoadyuvancia. Dar respaldo médico y legal a los profesionales a través del consenso de estas conductas en equipo. Metástasis presuntas en mamaria interna: a) Ecografía . en Estadio III. y como factor predictivo para indicar hormonoterapia. Permitir que el patólogo conozca previamente y opine sobre los casos que deberá diagnosticar en biopsia por congelación. Reveer la HC. b) TAC Metástasis presuntas en pulmón. IV) REVISTA DE VALORACIÓN PREQUIRÚRGICA OBJETIVOS : 1. Permitir que todos los médicos del equipo tratante conozcan a todos los pacientes que serán operados en la semana siguiente. Metástasis presuntas cerebrales: a) TAC. b) TAC. Metástasis presuntas hepáticas: a) Ecografía y laboratorio. alumnos de la Escuela de Mastologia y del Curso Superior bianual. Hacer tomar conciencia al paciente que la decisión que define su tratamiento oncológico se elabora en un consenso de especialistas. con sus estudios y dispuesto para el examen físico. El grupo de profesionales. al que refuerza y amplía. Asegurar que el paciente y un familiar reciban la información necesaria previa al tratamiento. Tener el paciente otra posibilidad de preguntar a los médicos. Se informa la decisión al paciente que firma su consentimiento. con INTEGRANTES : Conducida por el Jefe del Departamento de Mastologia asisten: médicos mastólogos. Todos los que serán sometidos a intervenciones de mastologia con anestesia general. 11. 10. 9. Realizar docencia de postgrado a través de la participación interactiva de los presentes. 12. en relación al número de pacientes. residentes de la institución y rotantes en cirugía oncológica. en un promedio de 12. alumnos de pregrado e internado rotatorio PACIENTES : 26 . Al finalizar. cada paciente es ubicado en cada uno de los consultorios de la especialidad. El residente de cirugía oncológica presenta cada paciente y es sometido a discusión por el equipo. DESARROLLO: Con la dinámica de un ateneo médico. los días duración de 1 hora. 8. con el objetivo de una capacitación continua.informado. Habitualmente entre 6-7 pacientes. oncología médica y diagnostico por imágenes. recorren los consultorios por el área de circulación interna reservada. PERIODICIDAD : Semanal. Planificar con anticipación. viernes. se diagrama todo el programa quirúrgico. acordar su tratamiento y dar su consentimiento oral y escrito. patólogos. la semana siguiente. la disponibilidad de integrantes del equipo quirúrgico y recursos de la planta quirúrgica. .......... Sello y Firma del Médico Cuadro I Facsimil del sello que se imprime en la Historia Clínica 27 .......... Firma y Aclaración del Paciente ................................DEPARTAMENTO DE MASTOLOGIA REVISTA DE VALORACION PREQUIRURGICA FECHA : ......... SE INDICA : SE INFORMA AL PACIENTE Y DA SU CONSENTIMIENTO: .................................... DIAGNOSTICO PRESUNTIVO : ............................................ Rx torax. En este caso el rédito del seguimiento es detectar MTTS que puedan comprometer la calidad de vida. Suspender el tamoxifeno. Centellog. CDIS: Examen clínico semestral y mamografía anual. 28 . EXAMEN CLÍNICO: a) Riesgo bajo de recaída : (Estadio 0) : CLIS: Examen clínico semestral y mamografía anual. También los estudios están destinados a valorar la calidad de respuesta al tratamiento realizado. LDH. sin metrorragia: conducta expectante b) pacientes con endometrio engrosado más de 15 mm. Óseo. cada año: Mamografía. Luego una vez por año. por lo que su indicación no se considera obligatoria y queda a criterio de cada médico. c) Riesgo alto de recaída: (Estadio III ): Cada 3 meses por 5 años. cada año: Mamografía . Considerar la suspensión del tamoxifeno. Exámenes complementarios. LDH. II) Posterior al tratamiento de la enfermedad avanzada Los estudios y la frecuencia debe adecuarse a las características de cada paciente.V) SEGUIMIENTO I) Posterior al tratamiento del tumor primario : Realizado el tratamiento quirúrgico. (Estadio I . Las pacientes que realizan tratamiento con tamoxifeno tendrían un riesgo aumentado de presentar cáncer de endometrio. b) Riesgo intermedio de recaída: (Estadio I y II . Dosaje de CA 15-3: su utilidad en el seguimiento esta actualmente en revisión. Exámenes complementarios. Centellog. LDH. por lo que deben realizar examen ginecologico y ecografia ginecológica (si es factible transvaginal). Cada 6 meses: laboratorio general con hepatograma con GGT. cada año: Mamografía. radiante y sistémico correspondiente se efectúa un control periódico de la enferma a los efectos de detectar la aparición de recidivas o metástasis. Laboratorio general con hepatograma con GGT.: fracturas patológicas. c) pacientes con endometrio con cualquier engrosamiento con metrorragia: legrado uterino biopsico. Exámenes complementarios. Según los hallazgos. Cada 6 meses el segundo y el tercer año Luego una vez por año. la que se repite anualmente. ganglios positivos): Cada 3 meses por 3 años.Rx torax. óseo. las conductas son las siguientes : a) pacientes con endometrio engrosado hasta 15 mm. Luego cada 6 meses. compresión medular. Ej. Cada 6 meses: laboratorio general con hepatograma con GGT. Rx torax. Cada 6 meses del tercero al quinto. ganglios negativos ) Cada 3 meses el primer año. sin metrorragia: legrado uterino biopsico. Se efectúa en los primeros días del postmenstruo en las mujeres que ciclan o en cualquier momento del mes en las menopausicas. Realizarlo en una secuencia ordenada. La inspección comienza con la observación de ambas mamas frente a un espejo. está comprobado que el tamaño de los tumores detectados por autoexamen es menor que el hallado en aquellas pacientes que solo revisan sus mamas ocasionalmente. De detectar algún nódulo o anormalidad que llamare la atención de la paciente.espontaneamente o ante la contracción de los pectorales o elevación de brazos. como ser. desde la periferia al centro.AUTOEXAMEN MAMARIO Consiste en el examen mamario realizado por la propia paciente en forma sistematizada. primero a mano llena y luego con el pulpejo de los dedos. deberá proceder a palpar con la mano contraria en forma radiada. recostada. deberá ser siempre recomendado por el médico y correctamente explicada su realización. Si bien el autoexamen tiene un pobre impacto en la disminución de la mortalidad por cáncer de mama. en el sentido de las agujas del reloj. al examinar la mama. 29 . b) la palpación de la mama y la axila. Debe especialmente evitarse la maniobra de la pinza. deberá concurrir al médico para su correcta interpretación. toda la mama. Una vez por mes. a través de dos procedimientos: a) la inspección visual. donde deberán evaluarse abultamientos o retracciones de la piel de la mama o pezón . Luego. La mujer deberá detectar los llamados "Signos de alerta". Por lo tanto. MAMOGRAFIA La mamografía es actualmente el método de diagnóstico por imágenes más sensible para el reconocimiento y la diferenciación de los tejidos normales y los patológicos mamarios. PANORAMA HISTÓRICO En 1913 SALOMON, de la Clínica Quirúrgica de Berlín informó por primera vez sobre la utilización de los rayos X en la exploración de las enfermedades de la mama femenina. Recién en 1930 y a raíz del escaso avance de la cirugía, comenzaron a aparecer con cierta frecuencia, publicaciones sobre mamografía y fue entre éste año y 1960, la etapa conocida como segundo período de la mamografía, en que ésta experimentó un notable perfeccionamiento, tanto en el conocimiento de sus posibilidades diagnósticas, como en el valor comparativo de la imagen con el preparado anatomo-patológico; sin embargo no fue hasta después de éste año, el llamado tercer período en que comenzó la intensa búsqueda de mejores técnicas y elementos en la toma de imágenes, dando real importancia a la representación de los finos y sutiles detalles radiológicos y su real correlación con el diagnóstico precoz y la sobrevida de los pacientes. La mamografía se ha convertido ya, en un método de exploración seriada rutinaria, que ha demostrado tras un siglo de dificultades, su valor para el diagnóstico precoz del cáncer mamario. FUNDAMENTOS TÉCNICOS DE LA TOMA DE IMÁGENES En función de las características del tejido a estudiar y principalmente de las diferentes “densidades” que desempeñan un papel preponderante en el diagnóstico diferencial, éste estudio requiere de equipamiento radiológico especialmente diseñado para tal fin. Normalmente consta de un tubo de rayos X con ánodo de molibdeno y eventualmente pista de Rhodio, parrilla, compresores mamarios, sistema de magnificación de imágenes, etc. Las películas mamográficas deberán poseer una granulación fina, mayor definición y contraste que las convencionales. Así mismo el procesado de las películas expuestas, deberá contar con reveladoras correctamente calibradas en velocidad y temperatura para obtener la máxima calidad de imagen, imprescindible para la correcta interpretación del estudio. Las especiales dificultades técnicas que plantea el examen radiográfico de la mama se deben fundamentalmente a: • Las características del órgano que se va a explorar. • Las grandes exigencias de contraste y nitidez. • Las condiciones de proyección y posición del órgano a explorar. 1.El órgano que se va a explorar: La mama presenta considerables diferencias individuales, por lo que respecta a su forma, su tamaño y su estructura histológica. Su configuración aproximadamente cónica, hace que las diferencias de grosor entre la base y la periferia sean notables. Los diferentes tejidos de la mama, como el conjuntivo, 30 los cuerpos glandulares, la grasa y la piel, no siempre presentan grandes diferencias de intensidad a los rayos X. El resto de las estructuras (por ejemplo arterias, venas y conductos galactóforos) y algunos detalles de importancia diagnóstica (tales como microcalcificaciones y/o nodularidades) tienen en algunos casos tamaño realmente pequeño por lo que también ofrecen una mínima absorción de la radiación. 2.Exigencias de contraste y nitidez: Las condiciones de la toma de imagen deben ser tales que las mínimas diferencias de intensidad radiológica de los diversos tejidos, se reproduzcan con el máximo contraste posible. Mediante la apropiada selección de los parámetros que condicionan la nitidez de la imagen, se ha de conseguir la máxima nitidez y el máximo contraste en las estructuras finas de importancia diagnóstica. 3.Condiciones de posición y de proyección: La posición de la mama y la dirección del haz de rayos deben elegirse de tal modo que se consiga una representación del órgano lo mas completa y aislada posible, es decir libre de superposiciones. Para lograrlo, la correcta colocación de la paciente es de gran importancia. De ello depende la completa representación mamaria y la inclusión de la pared torácica. TÉCNICA RADIOLÓGICA El uso de compresión en mamografía tiene tres razones fundamentales. 1. Establecer una exposición uniforme 2. Mejorar la calidad de imagen disminuyendo el espesor del tejido. 3. Diferenciar los efectos de sumación de las estructuras reales. La paciente de pie o sentada apoya la mama comprimida sobre la platina de modo tal que pueda representarse completamente. Mediante tomas cráneo caudales y medio laterales oblicuas podrán evaluarse la mayoría de los casos. En aquellas situaciones en que se presenten dudas podrán efectuarse tomas laterales a 90 º, cráneocaudales con leves angulaciones del tubo de 10º, o bien utilizar en proyección indistinta, técnicas de magnificación, compresión focalizada. o axilares. En la proyección mediolateral oblicua, el chasis sigue el plano del músculo pectoral mayor. Cuando se ha realizado en forma correcta este músculo se observa como una opacidad triangular de base superior y vértice proyectado a la altura del pezón. MAMOGRAFÍA NORMAL No existe un patrón mamográfico normal único, debido a los cambios (especialmente de origen hormonal) que se producen en la mama, durante las diferentes etapas de la vida. En adolescentes y mujeres jóvenes la mamografía muestra mamas de alta densidad radiológica, que en general son de una tonalidad blanca-gris difusa, con escasos detalles interiores. En mujeres adultas las imágenes mamarias son heterogéneas, producids 31 por el tejido de sostén (ligamento de Cooper), por el parénquima mamario, por los conductos galactóforos y por la grasa. A partir de la menopausia y en la vejez, las mamas se hacen homogéneas por el predominio graso en su constitución. (tonalidad gris). PATOLOGÍA MAMARIA Las enfermedades de las mamas producen principalmente imágenes nodulares, calcificaciones o combinaciones de ambas. 1. Nódulos Los nódulos pueden ser únicos o múltiples. Se debe estudiar la densidad, el contorno, el tamaño, el efecto sobre las estructuras vecinas y la presencia de calcificaciones. a. Densidad De ser baja se corresponde habitualmente con lesiones benignas. En el caso de ser intermedia o mixta suele deberse también a procesos benignos. La alta densidad puede corresponderse con patología benigna o maligna. DENSIDAD E T I O L O G I A BAJA MIXTA ALTA Absceso Hematoma Quiste Fibroadenom Metástasis Carcinoma b. Contorno El contorno puede ser liso, lobulado, irregular, espiculado. Los primeros suelen corresponder a lesiones benignas (quiste, fibroadenoma, lipoma) y los últimos a patologías malignas (carcinoma). Las lesiones benignas por lo general no afectan las estructuras vecinas en cambio los carcinomas pueden provocar distorsión y retracción. c. Calcificación Las calcificaciones del contorno y del interior del nódulo, especialmente cuando son grumosas y de gran tamaño, se asocian a patologías benignas (quiste y fibroadenoma). Las microcalcificaciones se asocian mas con carcinomas. d. Número Los nódulos múltiples corresponden en general a una displasia mamaria o son fibroadenomas. Los quistes y los fibroadenomas no calcificados son similares en la mamografía. Para definir su naturaleza debe recurrirse a la ecografía. 2. Calcificaciones Pueden ser redondas, lineales, en anillo, irregulares, de tamaño grande o pequeño (microcalcificaciones). Las microcalcificaciones numerosas, agrupadas e irregulares, se observan con alta frecuencia en los carcinomas. Los fibroadenomas se calcifican en grumos de gran tamaño, los quistes pueden calcificar su pared (en anillo). En las mastitis crónicas se detectan 32 Quiste Ganglio Oleoso Hematoma Absceso Lipoma Fibroadenolipoma Liposarcoma Cuadro II calcificaciones intraductales. lineales que son LESIONES BENIGNAS La mayor parte de éstas lesiones se origina en los conductos o en los lobulillos mamarios. Las alteraciones de tipo proliferativo sin atipía incluyen la adenosis con su variante esclerosante, el papiloma y la hiperplasia. Por lo general los hallazgos mamográficos son inespecíficos. Merece mencionarse en forma especial la cicatriz radial que puede desarrollarse a partir de varias de las entidades mencionadas. Su imagen mamográfica se asocia con el carcinoma escirro. Tumores benignos Los tumores benignos más frecuentes de la mama son el fibroadenoma, el phyllodes, el lipoma y el fibroadenolipoma (hamartoma). Todos ellos se presentarán habitualmente como imágenes redondeadas de bordes netos y regulares, en algunos casos lobulados resultando densas las dos primeras, radiolúcido el lipoma y de contextura mixta el último. SIGNOS RADIOGRÁFICOS DEL CARCINOMA DE MAMA Estos signos incluyen nódulos, calcificaciones, distorsiones del parénquima, densidades asimétricas, galactóforos prominentes, y retracción y/o engrosamiento de la piel y del pezón. Los nódulos carcinomatosos suelen presentar alta o media densidad y bordes irregulares o espiculados. El carcinoma ductal infiltrante que se presenta de ésta forma comprende cerca del 80 por ciento de los tumores malignos de mama. En determinados casos puede presentarse como una masa de contornos regulares o bien definidos, pero esto es mas frecuente en los carcinomas papilares, coloides o medulares. INDICACIONES DE LA MAMOGRAFIA • En pacientes sintomáticas (nódulo, derrame por pezón, retraccion, mastalgia , etc), a cualquier edad Quedan exceptuadas pacientes muy jóvenes en las que por la alta densidad mamaria se indicará ecografia. • En pacientes asintomáticas con criterio de detección. El American College of Radiologist propone mamografia de base a los 35 años y luego anual a partir de los 40. • En pacientes asintomáticas con alto riesgo (ver Definiciones de riesgo en Mastectomia Profilactica) mamografia anual desde los 35 años • En screening (ver ). MAMOGRAFÍA DIGITAL La mamografía digital es una técnica computarizada que tiene la capacidad de mostrar las imágenes en un monitor de alta resolución utilizando una infinita escala de grises. Las imágenes digitales poseen la capacidad potencial de incrementar éstas cualidades permitiendo a su vez la magnificación de pequeñas áreas, y variando a la vez su contraste. Ventajas de la técnica digital: • aumentar la sensibilidad de la mamografía, 33 • mejora la visualización de las mamas densas y operadas. Desventajas: • Alto costo del estudio por alto costo del equipamiento. 34 . • disminuye la dosis de radiación • posibilidad de trabajar con programas de diagnóstico computado • almacenamiento de las imágenes en archivos informáticos • compensar errores de exposición y mejorar la calidad de la imagen en forma diferida • teleradiología. Se suma en la actualidad el costo elevado de su mantenimiento. a este fenómeno se lo denomina absorción.ECOGRAFIA La ecografía es un método de diagnóstico por imagen carente de radiación ionizante cuyo principio se basa en la utilización de ultrasonido. y también como guía de procedimientos de intervencionismo. muchos ecos o iguales ecos respectivamente.5 a 10 MHz. hiperecoico. está formado por cristales con propiedades piezoeléctricas. es el sonido transmitido. OBTENCIÓN DE LA IMAGEN Y TERMINOLOGÍA El esquema de una exploración mediante ultrasonido es el siguiente: el transductor. A la intensidad absoluta de la señal se la denomina ecogenicidad y de allí se desprenderán los términos habitualmente utilizados para la descripción de la imagen ecográfica: -Anecoico. Para un correcto diagnóstico son necesarios transductores de 7. ECOGRAFÍA MAMARIA La ecografía mamaria es una importante herramienta diagnóstica. El tamaño y la luminosidad de los distintos puntos que constituyen la imagen son directamente proporcionales a la amplitud de los ecos recibidos. con una profundidad de foco variable de 3 a 4 cm. de 35 . es decir sonido que el oído humano no es capaz de detectar.. refiriéndose a imágenes con pocos ecos. que permitan el reconocimiento y la diferenciación. isoecoico. Habitualmente los líquidos son anecoicos. A su vez de éstos surgirán las variantes hipoecoico. Las frecuencias audibles oscilan entre los 20-20000 MHz y en ecografía se emplean de 2 a 20 MHz. Sin ecos en su interior. dando lugar a la imagen.Otra parte de la energía acústica se transforma en calor. Los ultrasonidos reflejados son recogidos por el transductor que como se ha explicado. -Ecogénico. como complemento de la mamografía. elemento emisor y receptor de ultrasonidos. Por la acción de una corriente alterna de alta frecuencia el transductor emite ultrasonidos que penetran en el organismo llamado “haz ultrasónico” y en su camino a través de los diferentes tejidos sufre un triple proceso: 1) Reflexión -Al atravesar dos medios con diferente impedancia acústica parte del haz se refleja en la superficie de contacto entre ellas. el blanco corresponde a la máxima intensidad y el negro a la ausencia de señal. 2) Transmisión -La porción del haz no reflejada continúa con su trayectoria. capaces por lo tanto de convertir energía mecánica (sonido) en energía eléctrica y viceversa. Los sólidos suelen ser ecogénicos. Con ecos en su interior. La imagen en ecografía se debe al sonido reflejado. los transforman en diferencias de potencial eléctrico. A través de complicados mecanismos electrónicos esas diferencias de potencial se registran en una pantalla. 3) Absorción . que de acuerdo a la edad de la paciente y su estado hormonal puede verse: a)muy ecogénico en mamas densas. 4) el tejido mamario. 36 . pudiéndose adoptar posiciones oblicuas para la mejor evidencia de lesiones externas. El transductor deberá ser pasado sistemáticamente por cada uno de los cuatro cuadrantes y rotado sobre su eje en 360º. La grasa es hipoecogénica rodeada de ecos brillantes que representan los ligamentos de Cooper. Para el reconocimiento de lesiones superficiales podrá utilizarse una almohadilla de gel “ad-hoc”. 2)mujeres embarazadas con patología mamaria. que se ve como una línea ecogénica brillante de 0. grasa y tejido conectivo de sostén. derrame por pezón . INDICACIONES Si bien pueden superponerse con las de la mamografía.5 a 2 mm de espesor y si el equipo es de alta resolución pueden verse 2 lineas hiperecogénicas con una zona central hipoecogénica. 8) control de la indemnidad de prótesis mamarias y exploración del tejido mamario circundante de difícil acceso a la mamografía. 4)nódulos mamográficos no palpables. adenopatias axilares y mamaria interna.pequeñas lesiones. 6)imágenes retroareolares. 2) el complejo areola y pezón: producen una sombra acústica debido a la composición del tejido conectivo en dicha región y pueden verse además los ductos retroareolares. formada por tejido graso y conectivo. característico de pacientes jóvenes. En una ecografía pueden visualizarse zonas diferentes: 1) la piel. ANATOMIA NORMAL La mama está compuesta de un parénquima. 10)nódulos. La correcta exploración deberá incluir músculos pectorales y costillas. b) más tenue en mamas con reemplazo adiposo como ocurre en las pacientes añosas. 3) el celular subcutáneo: compuesto por grasa y tejido conectivo. del parénquima mamario y del tejido adiposo. 7)localización de abscesos o colecciones. 5) imágenes mamográficas dudosas . Por último el plano de los músculos pectorales y las costillas. 9)como guía para punciones citológicas o histológicas y marcación de nódulos no palpables. 5) la capa más profunda es la retromamaria. PROCEDIMIENTO La paciente es colocada en decúbito supino con el brazo ipsilateral a la mama a examinar sobre la cabeza y el contralateral a lo largo del cuerpo. Su utilidad fundamental radica en su capacidad de reconocer la naturaleza de la imagen diferenciándola entre sólidas y líquidas según la ecogenicidad del interior de las mismas y también permitiendo la apreciación de los contornos y su relación con estructuras vecinas. 3)nódulos palpables. se las indica en : 1) pacientes jóvenes con mamas densas . siendo necesario investigar su naturaleza histológica. Masas sólidas malignas: Sus características son : 1) bordes irregulares con ecos internos en su interior. CARACTERISTICAS ECOGRAFICAS DE LAS LESIONES EN LA MAMA Quistes: representan el 25 % de las masas palpables y/o detectadas por mamografía. 5) anecoico. necrosis. 2) deformable con la compresión. Normalmente el gel de silicona es anecoico. Para su diagnóstico hay series que mencionan una predicción del 96 a 98 % pudiendo verse hasta de 2 mm de diámetro. 2) ecos homogéneos de características hipoecoicas. hemorragia o proliferación celular en su interior. Ecografía de los implantes: La silicona libre puede aparecer como glóbulos hipoecoicos adyacentes a la prótesis o a su superficie. Otros signos secundarios de malignidad son la distorsión de la arquitectura. que representa la envoltura del gel de 37 . intraquísticos o coloides pueden simular lesiones benignas. 3) paredes anterior y posterior lisas y sin proyecciones en su interior. Consiste en dejar una marca metálica en la zona donde la ecografía muestra dicha alteración y se repite una nueva mamografía para comparar si corresponde a la misma zona. Una masa puede catalogarse cómo quística si reúne los siguientes criterios: 1) forma redonda u oval. Los carcinomas presentan el diámetro anteroposterior mayor que el transversal. 3) puede verse sombra acústica sin evidencia de tumor en los carcinomas escirros por su alto componente desmoide. En el caso de presentar macrocalcificaciones en su interior. 2) sombra acústica posterior con ruptura de la interfase profunda (pared posterior). papilomas. Sus características son : 1) masa lisa y redondeada de bordes definidos sin alteración de la interfase profunda (pared posterior). 4) los carcinomas medulares. Es la "tormenta de nieve" de ecos. algunos autores sugieren que un aumento en la ecogenicidad difusa del gel puede sugerir ruptura de la prótesis. La imagen ecográfica puede mostrar ecos en su interior. engrosamiento de la piel y aumento de la ecogenicidad del tejido subcutáneo.Existe un sencillo test para confirmar que una densidad o nódulo detectado en una ecografía corresponde al mismo hallazgo que en la mamografía. las mismas pueden proyectar una sombra acústica posterior dificultando su interpretación. El signo de Linguini descripto en RMN. 4) refuerzo de la pared posterior y buena transmisión. Masas sólidas benignas: la más común es el fibroadenoma. Una característica ecográfica que puede ayudar es la proporción entre el diámetro transversal (paralelo a la piel) de un nódulo y el anteroposterior (perpendicular a la piel). calcificaciones. Quistes complicados: puede ocurrir cuando un quiste presenta una infección. Introduciendo la aguja de 14 G a través de ella se procede a la toma de muestras. En las punciones con aguja fina se utiliza una aguja de 25 G y se recomienda contar con la presencia de un citólogo entrenado para que nos informe si el material es representativo. Realizar el disparo y retirar la aguja. Las desventajas son las propias de la citología. La misma se introduce por el trayecto más corto y llegado a la zona se le indica al ayudante que aspire. A través de la ventana de marcación colocar el transductor y poder realizar la punción con la mama fija evitando los típicos desplazamientos. con bisturí puntiforme. Intensa cantidad de ecos. Si el color de lo aspirado es hemático o serohemático se debe enviar a examen citológico. se coloca un campo estéril y se cubre el transductor con látex estéril. En un tubo con solución estéril se abre la aguja y se desprende la muestra. Se utiliza un anestésico local. Un ayudante fija la mama y se introduce la aguja bajo visión directa por uno de los extremos laterales del transductor. en forma de ruido de fondo. Las ventajas de éste método es que no utiliza anestesia. En las punciones de quistes se introduce la aguja montada en una jeringa o se puede colocar al pabellón de la aguja una guía de suero y un ayudante realiza la aspiración mientras el operador con una mano tiene el transductor y con la otra la aguja. 2)masa que aumenta de tamaño. 3)masa con hallazgos ecográficos sugestivos de malignidad.para su estudio citológico con aguja fina (BAAF) o aguja gruesa (tru cut) y para marcaciones de nódulos no palpables con arpón o colorantes y posterior exéresis quirúrgica. 4)preferencia de la paciente.también puede verse en la ecografía como una escalera de reflexiones especulares en el gel protésico. inmediato preinforme y en general no tiene contraindicaciones. Una técnica útil para realizar punciones ecográficas consiste en colocar a la paciente con la mama en la parrilla del mamógrafo.silicona plegándose . Localizada la lesión se incide la piel. 38 . En las punciones histológicas con aguja gruesa (tru cut) se utiliza una aguja de 14 G la cual va montada en una pistola diseñada para tal fin. pudiendo además realizar la comparación con una mamografía. Se aconseja realizar 4 a 5 tomas. ECOGRAFIA INTERVENCIONISTA La ecografía puede utilizarse para realizar punciones guiadas de nódulos quísticos para su evacuación (PAAF) . luego de hacer antisepsia. se deben a la diferencia entre la velocidad del sonido en la silicona y el tejido mamario (el sonido atraviesa más lentamente la silicona) Esto provoca que áreas focales del haz se adelantan y otras se retrasan a medida que pasan a través de los tejidos entremezclados con la silicona. Criterios para realizar punciones: 1)masa no vista en estudios previos. Para evitar tener que introducir la aguja perdiendo el sitio exacto de la lesión se puede colocar una camisa de mayor calibre 11 G y dejarla en el sitio de la lesión. penetrantes. no obstante requiere de personal altamente capacitado y equipamiento adecuado. dándole mayor volumen y poder invasor para desarrollar metástasis. c)lineal. intratumorales. tortuosos. en distintos colores. Los nódulos benignos presentan: pocos vasos. b)irregular. ECODOPPLER COLOR La tecnología doppler en su avance ha logrado estudiar el flujo sanguíneo y su velocidad a través de arterias y venas. d)shunt. proceso generado por el tumor con la finalidad de mantener un aporte de oxígeno y nutrientes.Marcación bajo guía ecográfica de lesiones no palpables: con el uso de colorantes como el azul de metileno o carbón inerte o guía metálica (arpón) pueden marcarse nódulos no palpables utilizando la misma técnica que para las punciones dirigidas y luego realizar la exéresis en quirófano. b)vascular: 2 o 3 vasos. c)intratumoral. No debe indicarse cuando las lesiones son microcalcificaciones. Dichos vasos se caracterizan por no tener capa media o muscular. escasa tortuosidad. Dichas diferencias se analizan según los siguientes criterios: Localización de los vasos: a)peritumotal. Con el agregado del color se representan las distintas características del flujo arterial o venoso. El ecodoppler color representa un complemento de ayuda anatómico y funcional. b)penetrante. con shunt periféricos para aumentar el aporte de oxígeno al tumor. no intratumorales. 39 . Número de vasos: a)hipovascular :1 vaso. En patología mamaria pueden estudiarse y evaluarse los pedículos mamarios y sus perforantes y vasos de menor calibre como son los de neoformacion asociados a nódulos o masas mamarias. Los mismos son producto de la angiogénesis. Tipos de vasos: a)puntiforme. Cuando el cáncer adquiere un volumen aproximado de 10mm x 6 necesita de un soporte vascular adecuado y es aquí donde comienza a funcionar la angiogénesis para asegurar la supervivencia del tumor. periféricos puntiformes. Esta estructura intratumoral y peritumoral es la que puede estudiarse con el doppler color para diferenciar masas benignas de malignas. por medio de la imagen bidimensional. Las características malignas son: muchos vasos. c) hipervascular: más de 5 vasos. Además del estudio anatómico y la vascularización de una masa o nódulo también es posible el estudio de la velocidad del flujo de determinado vaso observándose diferencias significativas ya que en tumores malignos la velocidad de flujo excede de 25 a 40 cm/seg. según datos del I. la suficiencia de la muestra. • Material de lesiones erosivas de pezón. indicativo de realización de biopsia aun con clínica y/o mamografía de benignidad. que obliga a la aproximación diagnostica antes de indicar una intervención quirúrgica. cuando el mismo es hemático. y en forma diferida. • Punción de adenopatias. Inmediatamente. • Contenido de quistes. La SENSIBILIDAD para el diagnostico de cáncer es. y el VALOR PREDICTIVO POSITIVO. Antes de retirar la aguja debe separarse la aguja de la jeringa. SOSPECHOSO.Roffo.EXAMEN CITOLOGICO Indicado en: • Derrame por pezón uniporo hemático o serohematico. se procede a extender el contenido sobre el portaobjeto. no omitimos la biopsia por congelación. Debe introducirse la aguja en el nódulo y realizar de 4 a • • • • 6 movimientos de vaivén dentro de la lesión. La ESPECIFICIDAD. Sin embargo. NEGATIVO para células neoplasicas. La tasa de Muestras insufucientes es del 7%. manteniendo la aspiración continua. • Punción citologica con aguja fina de lesiones palpables y no palpables sin microcalcificaciones. El material es procesado por el citologo mediante coloración con azul de Toluidina. y de ser posible. quien evaluara en ese primer momento. ante la menor sospecha de enfermedad de Paget. En lesiones multicentricas para planear la táctica quirúrgica. o con técnica de aguja sola en algunos casos. con referencia al cuadro histologico correspondiente. en el I. El mismo podrá ser: POSITIVO. y de ser posible. del 98 %. cuando el extendido presenta células claramente malignas con un VPP del 99%. En las lesiones palpables se indica cuando existe discordancia clínicoimagenológica. Biopsia aspirativa con Aguja Fina (BAAF): Las punciones se deben realizar con presencia del citopatologo. La punción se realiza con aguja de 25 gauge. Roffo. de 90%. aun con resultado positivo. INSUFICIENTE para diagnostico. según técnica de Papanicolaou.y jeringa de 5-10 cc. emitirá una primera aproximación diagnostica. La diferenciamos de la PAAF. 40 . El resultado deberá ser claro y sucinto. para evitar que la presión negativa arrastre el material hacia la jeringa. del 99 %. Punción Aspirativa con Aguja Fina con carácter exploratorio o para evacuar quistes que no va seguida de citología y no requiere de la presencia del citopatólogo. 41 . infecciones y excepcionalmente neumotorax. Las complicaciones son poco frecuentes e incluyen hematomas. deberán evaluarse los criterios clínicos e imagenologicos para optar por la biopsia o el control de una determinada lesión.En caso de citología negativa. Ej : Calcificaciones monomorfas. (Am. Categoría BIRADS 1 Hallazgo normal. al aumentar progresivamente la capacidad de resolución de los métodos de diagnostico por imágenes. por lo heterogéneo de las imágenes incluidas. redondeadas. Ej : . Su objetivo es transformar un informe radiológico cualitativo en uno cuantitativo.LESIONES MAMARIAS NO PALPABLES La detección del cáncer de mama en su etapa inicial por medio de las lesiones no palpables va incrementándose. En esta categoría se dan estos valores extremos alejados de la media. en la última década. Ej. como nódulos o densidades asimétricas y se describen en la siguiente clasificación. El Colegio Americano de Radiología crea esta clasificación en 1990 y la actualizó en 3 ediciones posteriores. Of Radiology). anárquicas. . número escaso.Nódulos con bordes no regulares en más del 25 % Probabilidad de cáncer: promedio 20% (10 – 40 %). con otro método. de cáncer : 80 – 92 % . Categoría BIRADS 3 Hallazgo probablemente benigno. cuyo grupo central es una zona gris que incluye los casos border-line.Microcalcificaciones granulares. Coll. Categoría BIRADS 0 Requiere mayor evaluación.Nódulos con bordes lisos Distorsiones del parenquima con márgenes cóncavos Probabilidad de cáncer : 2% Categoría BIRADS 4 Hallazgo sospechoso de malignidad. Esto se da en muchas clasificaciones. : Fibroadenoma calcificado. Las lesiones no palpables se presentan bajo el aspecto de microcalcificaciones o de imágenes sin calcio.Nódulos con bordes irregulares. Categoría BIRADS 2 Hallazgo benigno. El PPV (Valor predictivo positivo) de esta categoría aumenta en la medida que los casos dudosos se clasifican como BIRADS 4. CLASIFICACIÓN BIRADS Breast Imaging Reporting And Data System. vermiculares .Microcalcificaciones en polvillo . CONDUCTAS CON EL PACIENTE BI RADS 3 • Nueva mamografía en 6 meses 42 . Ej. buscando poder aplicar variables estadísticas a un método diagnostico que es operador dependiente y finalmente unificar un idioma entre imagenólogos y mastólogos.: . amorfas .Microcalcificaciones en moldes ductales. espiculados Prob. Categoría BIRADS 5 Hallazgo altamente sugestivo de malignidad. impide la valoración del margen oncológico. subdiagnostican carcinomas cuando informan lesiones proliferativas (hiperplasia ductal atípica. No indicar biopsia con agujas porque: no coincide con el ∗ La imagen tamaño real del tumor por lo que la muestra de un sector no representa la totalidad de la lesión . cicatrices radiadas. Se agrega arpón solo en localizaciones profundas prepectorales. Las muestras puntuales por punción subdiagnostican los sectores con invasión. en el estudio de las lesiones no palpables. por que : ∗ La imagen coincide con la ubicación y extensión de la patología. Por tal razón. presentes en los CDIS. No emplear biopsia por congelación. ∗ La patología maligna hallada es 95% carcinoma infiltrante. imagen no permite la determinación de la medida del T (TNM). BI RADS 4 IMÁGENES NODULARES Se debe indicar biopsia con agujas. VARIEDADES DE TÁCTICA • Microcalcificaciones en acúmulo único: Biopsia radioquirúrgica (BRQ). como se precisa a continuación. ∗ Las biopsias por punción. • sin representación ecografica : Abordaje estereotáxico bajo guía radiológica: biopsia histologica core o mammotome. ∗ La remoción de la lesión en múltiples fragmentos por punción. MICROCALCIFICACIONES Se debe indicar biopsia radioquirúrgica. agujas 11 gauge). con patología diferida. (ver Procedimientos de biopsia). lesiones papilares) y estas son más frecuentes en las microcalcificaciones. hasta en un 20%. ∗ La patología maligna hallada en un 50% es CDIS. Es importante recordar que las Biopsias aspirativas con aguja fina (BAAF).• Biopsia core : solo por cancerofobia o imposibilidad de control. agujas14 gauge) y en un 15 % (mammotome. no es aconsejable la BAAF para el estudio de las lesiones no palpables. VARIEDADES DE TÁCTICA • con representación ecográfica : Abordaje bajo guía ecografica para BAAF o core biopsia . tienen un alto indice de falsos negativos (22%) y requiere de un citopatólogo entrenado en el momento de la punción. marcado estereotáxico con colorante (azul de metileno o carbón). • Microcalcificaciones en acúmulos multicentricos (distintos cuadrantes): 43 ∗ La . Luego extirpación quirúrgica con patología diferida: estudio de bordes de sección quirúrgicos con técnica de tinta china y búsqueda de la presencia de carcinoma infiltrante en la totalidad de la pieza extirpada. En las hiperplasias atípicas (HDA) se subdiagnostican CDIS e infiltrantes en un 50% (con core. factores estéticos. marcado con un radioisotopo en estereotaxia. Extirpación. Eventual vaciamiento axilar si el ganglio centinela es positivo.Biopsia histológica por punción mammotome de dos localizaciones de distintos cuadrantes. Eventual vaciamiento axilar según técnica del ganglio centinela • Microcalcificaciones extensas más de un cuadrante: Biopsia mammotome que si es positiva se realizará mastectomia. Marcado en la piel con tinta. Esta indicación. en craneocaudal y lateromedial guiados por mamografía con reparo metálico cutáneo (planimetria). Extirpación del tumor. VARIEDADES DE TÁCTICA: • Microcalcificaciones en acumulo único: BRQ similar a BIRADS 4. Biopsia por congelación del tumor y de los bordes de sección quirúrgica. Biopsia por congelación si hay tumor macroscópicamente visible. ∗ Técnica BRG (Biopsia radioguiada). disponibilidad de clip marcador para lesiones que puedan removerse completamente. BIRADS 5 IMÁGENES NODULARES • Marcado estereotáxico o bajo guía ecográfica (BRQ). de los límites de las microcalcificaciones. previamente marcado con linfografia radioisotopica. debe correlacionarse con lo enunciado anteriormente respecto al resultado de HDA o CDIS . enunciadas para BIRADS 4. Otros factores deben ser tenidos en cuenta para la indicación de biopsias instrumentales. Cuadrantectomia con estudio diferido de la pieza : estudio de bordes quirúrgicos con técnica de tinta china y valoración de la presencia de carcinoma infiltrante. posibilidades para el seguimiento con repetición de punciones en patologías de alto riesgo. Biopsia diferida. Biopsia del ganglio centinela. Marcado en la piel de una incisión única equidistante de las zonas marcadas. en relación a la no indicación de biopsia por punción en la microcalcificaciones. Dada la extensión de la lesión mamografica y su alto riesgo (BIRADS 5 con PPV 90%) se plantea la necesidad de mastectomia por varias razones solas o combinadas: multicentricidad. • Microcalcificaciones extensas menos de un cuadrante: Marcado con colorante por estereotaxia del centro de la lesión. • Microcalcificaciones en acúmulos múltiples multifocales (un solo cuadrante): Marcado con colorante por estereotaxia de cada acumulo por separado. para evitar un número de biopsias quirúrgicas innecesarias: antecedente de biopsias previas. equipamientos. de excepción. subdiagnostico de 44 . MICROCALCIFICACIONES Se tendrán en cuenta las mismas consideraciones. Se procederá según experiencia a : ∗ Tumorectomia y vaciamiento axilar si es un carcinoma invasor. etc. tamaño y distancia del margen quirúrgico. METODOLOGÍA CON EL PACIENTE EN ESTEREOTAXIA El marcado prequirúrgico se realiza. Radiografía intraoperatoria del espécimen para certificar la extirpación (opcional). según técnica. del abordaje quirúrgico exacto. dificultades para el seguimiento por persistencia de microcalcificaciones. en la misma mañana. Roffo que está equipado con un mamografo General Electric con estereotaxia Stereotix II. 7. 6. pintado de márgenes quirúrgicos con tinta china y corte en secciónes paralelas. Formolización del espécimen. Se realiza marcado simultaneo en piel. Certificación microscópica de la presencia de las microcalcificaciones. Radiografía de las secciones para ubicar el sector en estudio. 45 . METODOLOGÍA CON EL ESPÉCIMEN OBTENIDO EN QUIRÓFANO 1. La envergadura de esta operación frente a una patología asintomática hace necesario de una preparación previa de la paciente y su consentimiento informado.lesiones. etc. Resección selectiva del sector. Inclusión en parafina y radiografía del bloque (opcional). Informe histológico que debe incluir diagnóstico de la lesión. en el I. que podrá luego ser corroborado en la congelación. por el método de palpación del extremo intramamario de la aguja en posición acostada similquirúrgica. 2. 4. El informe brindado por la biopsia por punción es necesario y suficiente para programar la operación. 3. 5. El núcleo atómico mas utilizado para la obtención de imágenes por RM es el del hidrógeno. conozca al menos los fundamentos básicos del examen que va a solicitar de modo tal de saber no solo si es el procedimiento adecuado en función de las características del enfermo. gradientes de campo magnético y pulsos de radiofrecuencia. Pasaron casi veinticuatro años hasta que Mansfield dio a conocer las primeras imágenes por resonancia de un humano vivo. La energía reemitida por los núcleos es detectada por un sistema receptor de radiofrecuencia. lo que les valió ganar el premio Nobel en 1952. el cual a su vez transporta la señal a un ordenador para su procesado digital y posterior representación en forma de imagen. y consiguieron medir la absorción de la resonancia nuclear magnética en diferentes materiales. OBTENCIÓN DE LA IMAGEN Para la obtención de imágenes por RM se utiliza la combinación de una serie de componentes: un campo magnético estático. Por lo tanto los resultados obtenidos pueden considerarse mapas de la distribución de los protones ( núcleos de hidrógeno). de los fenómenos de flujo y/o de la remisión de la señal de radiofrecuencia absorbida (relajación). RESEÑA HISTÓRICA Bloch y Purcell demostraron la existencia de un movimiento giratorio en la mayoría de los núcleos atómicos que les confiere un momento magnético. La densidad de la imagen será por lo tanto el resultado de la interrelación de la distribución de los núcleos observados. Asimismo la RM puede obtener las imágenes en cualquier plano del espacio sin tener que movilizar al paciente. Es imprescindible que el médico actuante especialista o no en el tema. CONSIDERACIONES GENERALES La resonancia magnética (RM) es una técnica diagnóstica no invasiva que no utiliza radiaciones ionizantes. La gran variedad de parámetros que se pueden modificar en los protocolos de adquisición de la imagen permite potenciar determinadas características fisicoquímicas de protones específicos con el fin de diferenciar la apariencia del tejido normal frente al patológico. sino también de aprovechar al máximo las posibilidades que éste le brinde. debido a su abundancia en el organismo. pero también se debe tener en cuenta que ellas no son perfectas. las imágenes y por ende los métodos diagnósticos que las utilizan se han vuelto mas precisos y a la vez mas complejos. Las imágenes obtenidas representan la respuesta de un núcleo atómico al proporcionarle energía mediante una señal de radiofrecuencia. Los diagnósticos falsos negativos se calculan entre el 5% y el 15 46 .RESONANCIA MAGNETICA DE LA MAMA Con el paso del tiempo. RMN EN LA MAMA La mamografía y el examen clínico son sin lugar a dudas las herramientas fundamentales para el diagnóstico temprano del cáncer de mama. La mama está formada por epitelio glandular. T2 es la constante de tiempo para la recuperación del tiempo de relajación transversal hasta el equilibrio (tiempo de relajación transversal o espín-espín). fluido sinovial. También es posible evaluar la axila y tanto la presencia como las características de ganglios linfáticos. Se denomina T1 a la constante de tiempo para la recuperación del equilibrio de la magnetización longitudinal (tiempo de relajación longitudinal o espín-malla). la relajación es relativamente ineficaz y por lo tanto T1 y T2 son largos (ej: líquido cefalorraquídeo. Con las técnicas actuales la RM permite evaluar imágenes no concluyentes surgidas en los métodos mamográficos y ecográficos convencionales. pudiendo obtener características detalladas no solo de la superficie mamaria sino también de la axila y de la pared torácica . Para valorar los bordes de ese tumor si se hallase en contacto con el plano muscular. PROCEDIMIENTO La RM es una modalidad de examen que utiliza múltiples parámetros y por lo tanto el contraste de la imagen dependerá de una gran variedad de factores interrelacionados en forma compleja. contenido de quistes) En las secuencias T1 el tejido adiposo es observado como una señal de alta intensidad (blanco).% y la especificidad en la mamografía no pasa en los mejores casos del 30 %. debido a los valores similares de T1 largos del músculo y ese tumor. 47 . A su vez la posibilidad de inyectar una sustancia de contraste por vía intravenosa (Gadolinio). El tejido mamario normal genera una señal de intensidad intermedia y no permite su diferenciación con los ligamentos de Cooper. Los tres parámetros principales son los tiempos de relajación T1 y T2 y la densidad protónica. un estudio que resaltase las diferencias de T1 proporcionaría un contraste relativamente pobre. aumentará en forma considerable la capacidad de reconocer áreas de hipervascularización que podrían estar relacionadas con la angiogénesis tumoral. todos estos tejidos tienen diferentes características fisicoquímicas y la RM mediante parámetros intrínsecos (propios del tejido a estudiar) y extrínsecos (definidos por el operador) tendrá la gran capacidad de diferenciarlos como ningún otro examen hasta el momento puede hacerlo. ya que el T2 del tumor es largo (baja intensidad) . En esa zona se obtendrían mejores resultados mediante un estudio que resalte las diferencias de T2. y el del músculo corto. El tejido adiposo que se caracteriza por un T1 corto (alta intensidad). estroma fibroso y gran cantidad de tejido adiposo. El plano muscular puede ser bien evaluado permitiendo el reconocimiento de la extensión de una lesión infiltrante ubicada próxima al mismo. En estado libre. ni con estructuras vasculares. Como pudimos apreciar en los párrafos anteriores. puede proporcionar un contraste excelente con el T1 largo que presentan algunos tipos de tumores. T1 y T2 dependen de las características de movimiento de las moléculas. En relación a los antecedentes. 2. En relación a la patología. Reconocimiento de lesión cicatrizal vs remanente o recidiva tumoral. 4. Como el objetivo primario de cualquier examen con RM es obtener la mayor información diagnóstica con el menor tiempo de barrido posible. INDICACIONES Por cuanto la mayor utilidad de la RM. Evaluación de pacientes con márgenes quirúrgicos positivos para la valoración de lesión residual. En relación a la patología. 3. Valoración dinámica en carcinomas tratados con neoadyuvancia a los efectos de evaluar respuesta terapéutica. En relación a los implantes Reconocimiento de ruptura Valoración de la envoltura. Valoración de áreas ocultas por el implante. En relación a la estructura. es su capacidad para obtener contrastes entre tejidos. Reconocimiento de exten-sión tumoral. En relación a la estructura. lo que se considere necesario y suficiente puede variar de un paciente a otro.En el parénquima mamario los tejidos malignos podrán ser identificados utilizando los mismos criterios morfológicos que en la mamografía. Estadifica-ción. como la posibilidad de inyectar contraste intravenoso. En T2 el tejido adiposo disminuirá su intensidad y tanto el parénquima como el músculo mantendrán una señal intermedia. aunque existen conceptos universales que suelen tener aplicación en todos los exámenes e incluidos en protocolos de examinación que incidirán marcadamente en la apreciación de la imagen. en función de otros parámetros que por su complejidad no serán analizados en este momento. Valoración de la neovascularización 3. Detección de cáncer oculto no evidenciado por mé-todos convencionales. marcadores genéticos o antecedentes histológicos. • 1. 2. 48 . sustancialmente mayor que la que proporcionan otras técnicas se podrían agrupar de la siguiente manera: 1. • • • • • • • • • • • 4. según las características de su patología y del medio circundante. serán elementos que utilizados a criterio del especialista contribuirán a la mejor caracterización de la lesión en estudio. Caracterización y cuantifi-cación de lesiones nodu-lares. En relación a los implantes. Valoración del parénquima ante la inyección de gel de siliconas. Mamas densas juveniles o fibronodulares que presen-ten área/s no definida/s por exámenes convencionales. La silicona utilizada en implantes mamarios adoptará una señal intensa en este momento Tanto la posibilidad de suprimir rangos de tejidos por intensidad. En relación a los antecedentes • Evaluación de mujeres incluidas en grupos de alto riesgo por historia familiar. RM Y LESIONES MAMARIAS No parece redundante recalcar que la mamografía de alta calidad.A. o biopsia radioquirúrgica previa marcación estereotáxica.F. independientemente de su ubicación retromamaria o retropectoral. 49 . SU FUTURO El futuro de la RM de mama está íntimamente relacionado a la detección del cáncer de mama. y la realización de biopsias guiadas por estereotaxia. Tener en cuenta que actualmente las lesiones micronodulares (no palpables) pueden ser evaluadas mediante biopsias dirigidas por sistemas de estereotaxia adosados al resonador. En la medida en que nuestra situación permita que la mayoría de nuestras pacientes puedan acceder a un examen mamario por RM . como drenajes incipientes no reconocidos por otros métodos. cuando la lesión es sospechosa pero no evidenciada mediante exámenes convencionales previos. Su alto costo y las restricciones de nuestro medio. por lo que permite distinguir mínimas alteraciones de la continuidad de la envoltura. pero no supera por el momento los resultados obtenidos mediante biopsia convencional.• Evaluación de mamas con cirugía previa RM Y PRÓTESIS MAMARIAS La RM es un método de examen multiplanar que permite diferenciar la baja intensidad de la envoltura protésica (elastómero silástico) de la alta intensidad del gel viscoso de siliconas. las indicaciones se irán haciendo más frecuentes por su practicidad. El estudio de la mama por RM posee un alto valor diagnóstico en la diferenciación de lesiones benignas y malignas. guiada. B. sigue siendo el método de elección para detectar en forma precoz el cáncer de mama. y mas aún por su excelente precisión diagnóstica. obligan al médico tratante a reservar su indicación práctica.A. en posición anteroposterior de tórax con proyección axilar y en decúbito ventral. simetría bilateral. Precoces a los 10 minutos y tardías a los 90 minutos. VENTAJAS • Independiente de la densidad mamaria y la presencia de cicatrices. sumada a la información biológica lo define como un método anatomometabólico en una imagen única.99 m SESTAMIBI ( Tc-99m MIBI) El centellograma mamario se ha realizado empleando diversos radiofármacos que no demostraron utilidad clínica hasta la incorporación del Tc. lo que permite ubicar topográficamente a las imágenes.CENTELLOGRAMA MAMARIO CON TECNECIO. modificando el contraste para poder evaluar mejor imágenes pequeñas. Las incidencias laterales son las más útiles empleadas para el diagnostico. Imagen normal: (intensidad 1) captación homogénea. Las incidencias laterales se obtienen colocando la mama péndula en un dispositivo ad-hoc o al borde de la mesa. por lo que es de relativa utilidad clínica. El análisis de la imagen puede optimizarse en la computadora y el monitor. TÉCNICA Se administra el radiofarmaco endovenoso en vena de dorso del pie. • Alta especificidad ( 95 % ) para el diagnóstico de cáncer. Debe ser efectuada al menos 2 semanas después de una BAAF o 4 semanas después de una biopsia core o incisional. por la geometría del campo. • Método diagnostico con caracter anatomometabólico. Imagen neoplásica: (intensidad 5) captación localizada. Adquisición de imágenes: con Cámara Gamma. muy intensa con respecto al fondo. por no superponerse con otras estructuras. La dosis es de 540 MBq de Sestamibi. baja intensidad. El empleo del Sestamibi para estudios de perfusión miocardica permitió disponer de un complejo catiónico que al fijarse en las mitocondrias demostró ser un claro marcador de viabilidad celular. de hipercelularidad y obviamente de alto contenido en mitocondrias. ambos laterales con mamas péndulas. De preferencia pasada la primera semana postmentrual. 50 . Esta afinidad del Tc.99m MIBI por las mitocondrias y el elevado numero en que ellas se encuentran presentes en los tejidos con un alto metabolismo es la base para su aplicación en el diagnostico oncológico. INTERPRETACION DE IMÁGENES Se valoran las imágenes según la intensidad de la fijación con respecto al fondo de 1 a 5 . a diferencia de la ecografía. Esta localización anatómica. El centellograma reproduce fielmente la silueta mamaria. observándose la imagen aislada de cada lado. Su aplicación en axila se realiza con muchas limitaciones.99m MIBI. • Areas ganglionares : posibilidad de estadificación no invasiva. Su alta especificidad. en especial en neoadyuvancia. • No es útil para screening.Mamografía: limitada por todas aquellas densidades tanto glandulares como cicatrizales en cirugía conservadora o protésicas. se han obtenido registro hasta en lesiones de 5 mm. La baja sensibilidad del Tc. APLICACIONES CLÍNICAS El centellograma MIBI busca su indicación en las limitaciones de los métodos diagnósticos tradicionales : .DESVENTAJAS • Sensibilidad baja en lesiones < 10 mm. en lesiones < 10 mm no lo hace útil para detección en pacientes asintomaticas o estudio de lesiones no palpables. se encuentra en etapa de valoración dentro de protocolos de investigación. en estas dimensiones. limitada por el remplazo adiposo. su negatividad no excluye al cáncer. BAAF: información sectorial. Las indicaciones son : • Mamografías con patrón hiperdenso • Densidades asimétricas • Cicatriz con induración • Prótesis con nódulos próximos • Multicentricidad : detección Su empleo como predictor a la respuesta de la quimioterapia. • Falso positivo en mastitis y adenomas. operador dependiente. La combinación de ambos métodos da una especificidad del 98 %. superior a la mamografía lo hace un adecuado complemento en el diagnóstico. A pesar de su baja sensibilidad en lesiones pequeñas.99m MIBI. Sin embargo.Ecografía: imagen sectorial no anatómica. . operador-dependiente. 51 . punción aspirativa con aguja fina (25G). c) Ante lesiones con alta sospecha (70%) clínica y radiológica de malignidad preparamos a la paciente para un procedimiento con anestesia general y realizamos durante el mismo la biopsia intra operatoria. con aguja tru-cut b) si tiene contacto cutaneo: con punch o pinza sacabocados de biopsia. Se obtienen 4 cilindros por muestra. La misma puede ser : . 52 . calibre 14 gauge (G). celular subcutaneo y glandula en bloque (biopsia tridimensional). que de ser positivas para carcinoma.2. Las lesiones no palpables serán consideradas en un capitulo aparte. e) Ante lesiones con alta sospecha clínica de carcinoma inflamatorio realizamos biopsia incisional que incluye piel. empleada para diferenciar nódulos sólidos de líquidos (Ver citología). así como el informe de la congelación de los márgenes para continuar. Ej. La diferenciamos de la PAAF. Se realizará: a) si no tiene contacto cutaneo. (tipo Promag 1. Se espera el diagnóstico intra-operatorio de malignidad.En lesiones pequeñas. dejando una incisión que pueda ser extirpada posteriormente en la losange de piel de la mastectomía.PROCEDIMIENTOS DE BIOPSIA Y ANÁLISIS DE MÁRGENES QUIRÚRGICOS Los procedimientos biópsicos que permiten el diagnóstico de un carcinoma mamario dependen fundamentalmente de la condición palpable o no palpable de la lesión . con adecuado margen de tejido macroscópicamente sano. El calibre de las agujas se identifica con un nº que aumenta si es más fina. no permitirían la realización de cirugía conservadora: biopsia incisional de la lesión.La misma no reemplaza la biopsia intraoperatoria sino que orienta para programarla para biopsia diferida o por congelación. sin estudio citológico.En lesiones grandes. con el vaciamiento axilar. permitirían la realización de una cirugía conservadora: biopsia escisional completa de la lesión. que de ser positivas para carcinoma. por tratarse de pacientes que ingresan al plan de neoadyuvancia (Ver estadio III). BIOPSIAS CON AGUJAS BAAF: biopsia aspirativa con aguja fina para estudio citologico. La conducta frente a las lesiones palpables debe ser: a) Ante lesiones con mínima sospecha de malignidad (5%) realizamos su exéresis y biopsia en forma diferida . d) Ante lesiones con alta sospecha clínica y radiológica de malignidad en estadios avanzados realizamos biopsia instrumental sin modificar su tamaño. CORE: biopsia histológica percutanea.: Grueso>11G>14G>21G>25G> Fino. de ser necesario. Se emplean agujas de tipo Tru-cut. modelo empleado en el Instituto Roffo). b) Ante lesiones con baja sospecha de malignidad (20%) realizamos previa a la cirugía y en consultorio una BAAF . De aplicación manual o montadas en pistolas automáticas descartables o reutilizables. . El examen histologico de los márgenes debe ser una rutina en el estudio del tumor primario y consecuentemente deberá siempre ser consignado en el informe histopatológico. La muestra es 53 . que permite obtener hasta 15 muestras por biopsia sin retirar la aguja. es motivo de discusión en cuanto a si son viables o no y cual es su rol en el desarrollo de una recidiva local y en la evolución de la enfermedad. adquiere importancia en casos determinados. en especial en la cirugía conservadora. En la cirugía conservadora postneoadyuvancia. • Luego de resecada la pieza señalizar la orientación del espécimen con un hilo de sutura para el estudio diferido. en el porta objetos se puede medir la distancia entre el tumor y el margen coloreado . según el tipo de cirugía puede utilizar 2 formas de evaluación: 1) BIOPSIAS DIFERIDAS: En biopsias radioquirúrgicas y escisionales que se reciben fijadas en formol. antes de seccionarlas. como son los tumores grandes y los de localización periférica o profunda. b) el tejido mamario es deformable en distinto grado según la relación grasa-glándula. MÁRGENES QUIRURGICOS La persistencia de carcinoma en los márgenes de sección quirúrgica es uno de los factores más importantes que determinan las recidivas locales. Este estudio debe realizarse en todas las intervenciones oncológicas. La presencia de células aisladas de carcinoma.. Montadas en un equipo de vacio Mammotome. inferior. • Ubicar y adherir el sector resecado sobre un papel con un diagrama de la mama izquierda o derecha. En las mastectomias. tomando una muestra representativa del sector superior. en el tejido circundante al tumor reducido por la quimioterapia. c) existen variaciones personales en la apreciación de la medida en cm.MAMMOTOME: biopsia histológica percutanea asistida con succión por vacio. el estudio e interpretación de los márgenes es más complejo. METODOLOGÍA: • Resección tumoral y de tejido peritumoral con 1 cm de tejido macroscópicamenten sano. • El patólogo. Luego se procede a la inclusión rutinaria en parafina y. Se emplean agujas de 11G. se pinta toda la superficie con tinta china y se fija rápidamente con ácido acético. Dificultades: a) la cirugía mamaria oncológica es guiada principalmente por la palpación sin poder exponer visualmente los limites exactos propios del tumor. La conducta será la de buscar un margen de resección negativo como en el resto de la cirugía conservadora. externo. interno y profundo. 2) BIOPSIAS INTRAOPERATORIAS: En tumorectomías y retumorectomías realiza el diagnóstico histológico y la evaluación intraoperatoria de los márgenes. y puede no permitir una sección uniforme. El estudio diferido de los márgenes complementa y busca disminuir los falsos negativos de la biopsia por congelación.• • • • • tangencial a fin de observar una superficie mayor en cada uno de ellos. 54 . La cirugía conservadora se convertirá a mastectomia según el número de bordes positivos en la primer resección y en las retomas. (con las técnicas habituales). Si los bordes son positivos se deben realizar las retomas correspondientes y se reinforman hasta obtener márgenes negativos. c) Positivo: la sección pasa o contacta con carcinoma infiltrante o intraductal. El informe de patología debe describir por separado el estudio de bordes por congelación. teniendo en cuenta la relación volumen de resección . las retomas y la diferida. Esto es debido a que la frecuencia de recidivas locales es siempre mayor con márgenes comprometidos.volumen mamario que es uno de los criterios para la conservación estética de la mama. La biopsia diferida que informa bordes positivos es una indicación de reintervención quirúrgica. • El informe de bordes próximos (< 1 mm) generalmente no se asocia a tumor residual detectable histologicamente en la retomas. Sin embargo la NCCN (versión 2/2002) lo considera como "insuficiente" debiendo procederse a su re-exeresis . Realiza biopsia por congelación de los arcos de resección e informa: a) Negativo: sin tumor. a pesar de la radioterapia complementaria. El uso de la biopsia por congelación de bordes ha disminuido sensiblemente estas reoperaciones. b) Proximo: < 1 mm. Se cerró en 35 pacientes obteniendo un Valor Predictivo Negativo de 95% con el consiguiente índice de falsos negativos de 5%. Todas las pacientes que ingresan en este protocolo firman un consentimiento informado en el que queda explícito que la técnica del GC solo se debe hacer bajo protocolos de investigación y que el tratamiento estándar del cáncer de mama incluye el vaciamiento axilar. luego de poner a punto la técnica y completar la curva de aprendizaje. 55 . A partir de marzo de 2000 incorporamos la técnica de detección con radioisótopos utilizando un detector portátil de radiaciones gamma (gamma probe: Neoprobe 2000) previa realización de linfografía radioisotópica. compatibles con una práctica asistencial. estadios I. Solo al obtener estos valores. Se les realizaba GC seguido de vaciamiento axilar independiente del resultado del GC. el estudio del ganglio centinela en su sección general y en especial en cáncer de mama. iniciamos el protocolo Roffo III (axilas negativas y T<2cm) en el cual si el GC no presenta MTTS no realizamos el vaciamiento axilar. CRITERIOS DE INCLUSIÓN -Carcinomas infiltrantes de hasta 2 cm con axila clínicamente negativa (Roffo III). Se realizaba el GC seguido de vaciamiento axilar. Varios investigadores han confirmado que el drenaje linfático de un cáncer de mama puede ser marcado hasta el GC y que el estado histológico del mencionado ganglio puede predecir el estado patológico del resto de los ganglios axilares. La UICC presenta e incorpora en la 6º Edición (2002) del TNM Classification of Malignant Tumours. II) para evaluar en nuestra propia experiencia la efectividad del método de marcación del GC con azul patente y la correlación histológica del GC con el resto de los ganglios axilares. T< 5cm) en el cual si el GC no presenta MTTS no se realiza el vaciamiento axilar. fundamentado en las experiencias publicadas (NCCN 2/2002). Se encuentra en etapa de reclutamiento el Roffo IV (axilas negativas. Se abrió el protocolo Roffo II (axila negativa exclusivamente.ESTUDIO DEL GANGLIO CENTINELA El ganglio centinela (GC) se define como el primer ganglio al cual drena el tumor primario. EXPERIENCIA EN EL INSTITUTO ROFFO En Septiembre de 1997 comenzamos un protocolo prospectivo: Roffo I ( axilas positivas y negativas. T<5cm). Las entidades asociadas a esa publicación y que respaldan lo allí publicado y por ende este procedimiento son: • American Joint Committe on Cancer • American Cancer Society • American College of Surgeons • American Society of Clinical Oncology • Centers for Disease Control and Prevention • International Union Against Cancer. Se cerró en 62 pacientes. Si en este tiempo no se observó imagen ganglionar se prolonga el estudio. c) GC con ITC (células tumorales aisladas): No se realiza el vaciamiento axilar. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN -Radioterapia previa por modificar el drenaje linfático. con alto grado nuclear y/o con microinvasión. TECNICA QUIRURGICA TECNICA PARA DETECTAR EL GC CON EL GAMMA PROBE 1. 3. Colocando marcas externas y realizando la cuantificación de la distancia. TECNICA PARA DETECTAR EL GC CON AZUL PATENTE 56 . Luego se coloca la sonda en el lecho axilar para verificar la ausencia de radioactividad. -Cirugías axilares previas. comedocarcinomas. b) GC con MTTS (macro o micrometástasis): Se realiza el vaciamiento axilar. mediante un programa de la computadora de la gamma camara. que permiten evidenciar el canalículo aferente al GC. Detección de la ubicación del GC en forma transcutánea.-Carcinomas infiltrantes de hasta 5 cm con axila clínicamente negativa (Roffo IV). -Linfografía estática: realizada a los 30 minutos. MÉTODO Linfografía Radioisotópica para detectar el GC mediante Gamma Cámara. 1 hora y 2 horas. se logra medir la ubicación en profundidad del GC. Durante la disección axilar el cirujano encontrará con la sonda el ganglio linfático con mayor radioactividad. Entre 18 y 24 horas previas a la cirugía se inyecta en la zona peritumoral 1 cm de coloide marcado con 500 microcuries de Tc 99 (Tecnecio 99 metaestable) y se masajea suavemente el sitio de la inyección.De esta manera se indica al cirujano donde se ubica el GC y a que profundidad se encuentra. -Embarazo y lactancia. -Multicentricidad. 2. 4. Finalizada la linfografía dinámica se marca en la piel de la paciente la proyección de la ubicación del GC. -Carcinomas intraductales extensos. Si hay dos o más ganglios radioactivos deben ser extirpados. CONDUCTAS SEGÚN EL RESULTADO DEL GANGLIO CENTINELA a) GC sin MTTS: No se realiza el vaciamiento axilar.La actividad inyectada a la paciente es suficiente como para permitir al día siguiente la detección intraquirúrgica del GC mediante un equipo portatil (PROBE). -Pacientes con carcinoma de mama avanzado a las cuales se les realiza neoadyuvancia. -Condiciones generales que contraindiquen la técnica.Se procede a adquirir las respectivas imágenes: -Linfografía dinámica: son 60 imágenes sucesivas de 15 segundos de duración cada una. EVALUACIÓN PATOLÓGICA DEL GANGLIO CENTINELA Cuando se realiza un vaciamiento axilar completo. La presencia de MTTS (macro o micrometástasis) debe ser establecida por técnica de H-E. También se ha recurrido a técnicas más sofisticadas como la inmunohistoquímica (IHQ) y la biología molecular. Extraemos el ganglio y realizamos la biopsia por congelacion del mismo. debemos ser cautos en la interpretación de ese material por dos razones. cuya estirpe es epitelial. EN LABORATORIO 1. 3. por ejemplo. al resecar uno o dos ganglios. a fin de poder detectar hasta células aisladas que pueden desprenderse del tumor. Inyección de 3ml de azul patente al 1% peritumoral. Se utiliza la técnica Biotina-Estreptavidina con Antígeno Epitelial de Membrana (EMA) y/o Citoqueratina. pero no nos habla de la atipia de esa célula. la citoqueratina. Se fija en formol al 10% ambas mitades para estudio diferido. Tumorectomía y biopsia por congelación. Si el GC no muestra metástasis se procede a investigar micrometástasis con nuevos cortes que se colorean con HE y con técnica de inmunohistoquímica. 5. según consenso. La primera es que no todas las células que se colorean con IHQ son células tumorales. o el antígeno epitelial de membrana. 2. La utilización de la técnica del GC. Existen.1. Conviene recordar que la IHQ sólo nos dice que una célula expresa un filamento intermedio. ESTUDIO ANATOMOPATOLÓGICO EN QUIRÓFANO 1. 2. A los 10 minutos de la inyección del colorante realizamos una incisión axilar acorde a la técnica quirúrgica programada. el patólogo diseca cada uno de los ganglios linfáticos. los incluye en parafina y. Asi se pueden realizar cortes seriados. células reticulares. 57 . 4. Masaje manual de la zona coloreada durante 5 minutos. Si el GC es menor de 5mm se congela sin seccionarlo. permite al patólogo realizar un estudio mucho más exhaustivo del mismo en busca de metástasis. Sin embargo. Se incluyen ambas mitades en parafina y se realizan cortes de rutina coloreados con Hematoxilina Eosina (HE). observa un corte micrométrico de cada uno de ellos. Disecamos la grasa axilar hasta encontrar un vaso linfático teñido o un ganglio impregnado con el colorante. de esta manera se estadifica a las pacientes con cáncer de mama. Se observa el microscopio y se emite el primer informe. 2. Si es mayor de 5mm se realiza la hemisección del mismo y se congela en crióstato las dos mitades. 4. Se colorean con H-E y. teniendo entonces muchas más posibilidades de encontrar micrometástasis (metástasis menores o iguales a 2mm). 6. Se colorean 7 cortes con azul de toluidina de cada mitad del ganglio. 3. aportarle factores de crecimiento para que la célula entre al ciclo celular y comience a dividirse. CLASIFICACIÓN DEL GANGLIO CENTINELA SEGÚN EL TNM El Comité TNM de la UICC propone en esta 6º Edición que el estudio del ganglio centinela puede ser empleado para la clasificación patológica. hipercromatismo nuclear. es la formación de un nuevo tumor en un nuevo sitio y depende de la relación de la célula con su entorno. pudiendo identificarse una sola célula epitelial entre un millon de linfocitos normales. etc. Si no hay vaciamiento axilar asociado por tratarse de un ganglio centinela negativo deben emplearse las siguientes siglas: pNX (sn): Ganglio centinela no determinado pN0 (sn): Ganglio centinela sin metástasis. irregularidad nuclear. Por lo tanto faltan todavía estudios prospectivos a fin de dilucidar que significado biológico tienen las micrometástasis y/o las células aisladas. EMA. Los marcadores específicos de célula epitelial (citoqueratina. debido a artefactos técnicos. Si no hay proliferación no hay metástasis. la pérdida de cohesividad celular es una característica de los carcinomas. Con técnicas de biología molecular. se extraen moléculas de ARN y se sintetiza el ADN complementario por transcripción reversa. 58 . El proceso metastásico es complejo. El College of American Pathologists recomienda la verificación siempre por H-E de los hallazgos para evitar sobreinterpretar artefactos técnicos de la IHQ.) se amplifican por PCR. con la técnica de hematoxilina-eosina. aún cuando se observen 1 o 2 células atípicas. Todos los tumores desprenden células. pN1 (sn): Ganglio centinela con metástasis. La segunda razón es que. El patólogo hace diagnóstico de célula atípica con la morfología de la misma: relación núcleocitoplasma. que pueden expresar citoqueratina. se describen muchos falsos positivos.. etc. como la reacción en cadena de la polimerasa (RT-PCR) se pueden utilizar cortes congelados del GC. Pero el hallazgo de unas pocas células no significa que es una metástasis. Este debe serle favorable.constituyentes normales del ganglio linfático. Sin embargo. no es posible conocer el significado biológico de las mismas. ........ Bordes no realizados por congelación ( ) 59 ................................................../..................................... .......................................:.......................Tumor................................. DEPARTAMENTO DE MASTOLOGÍA INFORME HISTOPATOLOGICO Apellido y nombres:.............................................................................................. Retoma + / . .................. Material estudiado :............................... Se informa ....................................................................................................................................................: ..................................................................................................................................................................... Inclusión nº.............Modelo de informe de Patología para uso del Departamento de Mastologia del Instituto Roffo.............................................. Descripción: al dorso Informe biopsia por congelación Dr................. Fecha :..Superior Inferior Externo Interno Profundo + / .............. Clínica nº:.................................................. DIAGNÓSTICO FINAL ...............................................................................................................................Fecha:../........................................................./................................................./......................: .................................................... Bordes por congelación: ...................................................................................................................................................................... Universidad de Buenos Aires Instituto de Oncol ogía Ángel H............ .................. Roffo Departamento de Patología H................................................ ( ) No realizada Tamaño en fresco : Pieza................ ... ................................................................................................................................................ ...................... CARCINOMA INFILTRANTE: GH: 1/ 2/ 3 GN: 1/ 2/ 3 Mitosis: <10 ( ) ...... ....Fecha:.......................................dérmic ( ) Multicentrico ( ) : Macrosc............:....... .. 11 a 20 ( ) ........... ( ++ ) ............. Intrad....... CARCINOMA INTRADUCTAL: GN:1/ 2 / 3 Necrosis: NO( ) SI( ) Grupo VNuys:1-BAJO( )2-INTERMD( )3-ALTO( ) Patente : Comedo ( ) Cribiforme ( ) Papilar ( ) Micropapilar ( ) Solido ( ) .............../ N total..... ( +++ ) Carcinoma inflamatorio ( ) Embol........ Otros datos .............Tumor total (cong + difer ) cm .. Examen Microscópico: Dr........................................ distancia menor : mm........................... Piel ( ) Inv..................................) : (+) ........... linfátic....................................... periv..............................Ruptura capsular: ( )Ganglio mayor: cm................................................................... Micrometástasis ( < 2 mm ) : ( )... dérmic ( ) Infil....... Extensivo ( CDIS adyacente al ca.........../...................( ) Microsc...............................................Fecha:................:......... GANGLIO CENTINELA MTTS por congelación : SI / NO /no concluyente Cuadro III MTTS por diferida : SI / NO 60 ...Multic................................. Tipohistológico :................/.............. Perineural ( ) Inv...... linfom................................................................................... Músculo ( ) Compon.. Pieza cm........................................aspecto...............( ) Otra histol....(2º Tum) cm............................................................. No evaluables ( ) Comprometidos por CDIS ( ) Comprometidos por ca. infiltrante ( ) Libres ( ) Mama adyacente:............................ Pezon ( ) Calcificaciones ( ) Inv......................................................................... Vasculolinf.........................Examen Macroscópico: Dr.......... MÁRGENES QUIRÚRGICOS Distancia mayor : mm................. > 20 ( ) Embol................./......................................... inf............ ( ) Necrosis ( ) Inv................/... GANGLIOS LINFÁTICOS N +......................... ........................................................................ .. ...... ..... B) Adjuntar fotocopia del informe de patología original.....INSTITUTO DE ONCOLOGIA “ANGEL H................... Agradecemos...... vuestra colaboración............................ JEFE DE PATOLOGÍA INSTITUCIÓN . Servicio de Patología. C) Adjuntar hoja de Pedido de Patología firmada por un médico de Instituto Roffo................Inclusión Nº ....... .... en nombre del paciente................................ ..... 1er piso de lunes a viernes de 8:30 a 13:30 horas...... El material remitido y nuestro informe quedan a su disposición si desean solicitarlo....... a fin de cumplimentar las normas de revisión diagnósticas que rigen en nuestra institución.......... ROFFO” UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES Buenos Aires............ Además se deberá adjuntar copia del informe original....... para solicitarle entreguen al portador los preparados y/o tacos histológicos del paciente ......firma y sello médico INSTRUCCIONES PARA EL PACIENTE: A) Entregar el material en el Instituto Roffo...............de .... Cuadro IV 61 ................... .. SR. Lo saluda atte........... ........................ Nos dirigimos a Ud..... hiperplasia ductal (epiteliosis ó papilomatosis) y muchos carcinomas (incluído el llamado ductal). . En el sistema de grandes conductos. proteína S100 y otras queratinas. estructurada en forma de complejas ramificaciones.Carcinoma intracanalicular.Adenoma del pezón.Otros. b) Lactante. e infiltrantes por el otro. I. Primeramente se los distingue en carcinomas no invasores ó “in situ” por un lado. Todo el componente epitelial de la mama está constituído por dos tipos de células: epitelial. terminan en el pezón y están rodeados por escaso tejido conectivo especializado y por una capa bien desarrollada de fibras elásticas. dependiendo de que hayan atravesado ó no la membrana basal que rodea al epitelio. con los conductos colectores. Se apoya sobre el músculo pectoral. Estos en número de 20. revestida por piel y tejido celular subcutáneo. que responde a la acción hormonal. Las mioepiteliales expresan actina. En la unidad ducto-lobulillar terminal se originan la enfermedad fibroquística. Está rodeada por un tejido conectivo especializado. Morfológica y funcionalmente está constituida por una glándula. y representa la porción secretora de la glándula. de apariencia mixoide. etc. con capacidad secretora y absortiva y mioepitelial. la ectasia ductal y algunos tipos de carcinoma. también llamados galactóforos ó lactíferos.Papiloma intracanalicular. Las epiteliales expresan varias queratinas. éstos con los segmentarios y éstos.ANATOMIA PATOLÓGICA La mama es una glándula sudorípara modificada. . B) Invasores 62 . La importancia de dividir la glándula mamaria en dos porciones principales radica en su relación con las enfermedades del órgano. y sin fibras elásticas. . TUMORES EPITELIALES Benignos: . a su vez. que se basa sobre todo en el aspecto histológico. Todo el componente epitelial de la glándula está rodeado por una membrana basal continua.Adenoma: a) Tubular. . La unidad ducto-lobulillar terminal está constituída por el lobulillo y los conductos terminales. CLASIFICACION HISTOLOGICA Utilizamos la clasificación de la OMS. del que está separada por la fascia. Malignos: A) No invasores. . antígeno relacionado con la leche.Carcinoma lobulillar in situ. Ambas células son distintas desde el punto de vista ultraestructural e inmunohistoquímico. antígeno epitelial de membrana. el papiloma intraductal solitario. que pueden conceptualmente dividirse en dos partes principales: la unidad ducto-lobulillar terminal y el sistema de grandes conductos. uno por cada lóbulo. Esta unidad se conecta con los conductos subsegmentarios. Para determinar el grado histológico utilizamos un score basado en el porcentaje de formación de túbulos ó conductos.Carcinoma apócrino. TUMORES EPITELIALES A) NO INVASORES O IN SITU a. tanto ductales como lobulillares. no invade el estroma y puede mostrar distintos tipos morfológicos: comedón (con necrosis central). Tumores de tejidos blandos (incluye sarcomas).Carcinoma adenoideo quístico. ya que en raras ocasiones pueden presentarse metástasis axilares. pero no excluye su existencia.Carcinoma tubular. Es una lesión que suele ser multicéntrica. el tamaño nuclear y el número de mitosis en 10 campos de gran aumento.Carcinoma canalicular invasor. B. . bilateral y asociarse con carcinomas invasores.CARCINOMA LOBULILLAR IN SITU: Se origina en los lobulillos. . Se pueden obtener así 3 grados: I. Las primeras dependerán fundamentalmente de la cantidad de estroma fibroso que acompañe al epitelio. II. sólido. Tumores de piel. .Carcinoma secretor (juvenil) .Carcinoma papilar. . sin invadir el estroma.Carcinoma medular. Carcinosarcoma III TUMORES VARIOS A.CARCINOMA DUCTAL INVASOR: Constituye la forma más frecuente. del grado de diferenciación.Carcinoma mucinoso. .CARCINOMA DUCTAL INVASOR CON PREDOMINIO DEL 63 .CARCINOMA INTRADUCTAL: Se origina en los conductos. de más diferenciado a menos diferenciado. Tumor phyllodes C. B) INVASORES a.Carcinoma con metaplasia . TUMORES MIXTOS DE TEJIDOS CONJUNTIVOS Y EPITELIALES A. de mayor a menor diferenciación. II y III. ..Tipo escamoso. grupos 1. . Tumores de los tejidos hematopoyeticos y linfoides. . Fibroadenoma B. También llamado NOS (sin otra especificación). que aparecen obliterados y distendidos por conglomerados laxos de células uniformes. . . 2 y 3.Tipo fusocelular. Junto a la descripción de la imagen histológica utilizamos la clasificación de van Nuys para determinar el grado de malignidad. El hecho de que no se encuentre invasión estromal sólo indica que no ha sido posible demostrarla.Tipo mixto. b. micropapilar y cribiforme. . C) Enferrnedad de Paget.Carcinoma canalicular invasor con predominio del componente intracanalicular. Y las segundas. C. I. b. puede adoptar formas macro y microscópicas muy variables. papilar.Carcinoma lobulillar infiltrante. fusocelular. semejantes a las células de la metaplasia apocrina. Se lo llama también coloide ó mucoide y sus bordes son redondeados.OTROS TIPOS: LIPOSECRETOR. fCARCINOMA MEDULAR: Bien circunscripto. suele tener un pronóstico más favorable que el carcinoma ductal infiltrante si se es muy estricto con los criterios histológicos. hCARCINOMA TUBULAR: Es muy diferenciado. por que el pronóstico entre ambos no difiere significativamente gCARCINOMA PAPILAR: La estructura invasora adopta de manera predominante la forma de papilas. Constituye un importante factor de recidiva local. con células poco diferenciadas. formando tubos bien caracterizados. cartilaginosa. A pesar de la escasa diferenciación y del elevado índice mitótico. kCARCINOMA APOCRINO: Constituido por células de abundante citoplasma eosinófilo. eCARCINOMA MUCINOSO: Contiene moco extracelular en cantidad suficiente como para ser visible macroscópicamente e identificable microscópicamente alrededor y dentro de las células tumorales. constituidos por una sola capa de células y rodeados por abundante estroma fibroso. con células regulares. La distinción entre un medular atípico y un carcinoma ductal poco diferenciado ( de alto grado) no es crítica. sin invadir su pared. jCARCINOMA SECRETOR JUVENIL: Constituido por células que se tiñen poco y presentan una actividad secretora del tipo observado en el embarazo y la lactancia. dCARCINOMA LOBULILLAR INVASOR: Constituído por células similares a las del carcinoma lobulillar in situ. DE CELULAS PEQUEÑAS Y DE CELULAS EN ANILLO DE SELLO (éste posiblemente una variante del lobulillar infiltrante). linealmente ó concéntricamente alrededor de los conductos. m. se lo considera intraquístico. iCARCINOMA ADENOIDE QUISTICO: Carcinoma invasor con aspecto cribiforme muy característico. El término de “carcinoma medular atípico” designa a aquéllos carcinomas que tienen la apariencia general de un medular. lCARCINOMA CON METAPLASIA: En carcinomas que se identificarían como ductales invasores pueden observarse distintos tipos de alteraciones metaplásicas: escamosa. escaso estroma y fuerte infiltración linfoide. Cuando crece dentro de un quiste. 64 . en la mama adyacente. dispuestas típicamente en una sóla fila.COMPONENTE INTRADUCTAL: Es un carcinoma básicamente intraductal con áreas de invasión estromal (el componente intraductal debe predominar 4 veces sobre el infiltrante). cCARCINOMA DUCTAL INVASOR CON COMPONENTE INTRADUCTAL EXTENSIVO: Es un carcinoma invasor con areas de carcinoma intraductal dentro del mismo y especialmente en la periferia del tumor. ósea ó mixtas. comúnmente observado en niñas. similar al de glándulas salivales. pero sin estroma linfoide ó con bordes infiltrativos. y no invaden la dermis. bien individualizado. Puede contener focos mixoides. La involución de la lesión dá lugar a fibrosis. no se considera importante. EPITELIALES Y CONJUNTIVOS. en el que se observa a la vez tejido conjuntivo y proliferación epitelial. Vimentina. informándonos si determinadas células son de estirpe epitelial ó mioepitelial. generalmente un carcinoma lobulillar in situ. melanoma maligno. B ) TUMOR PHYLLODES Tumor parcialmente circunscripto. El componente epitelial puede mostrar hiperplasia ó metaplasia apocrina. La enfermedad se encuentra casi siempre asociada a un carcinoma intraductal y. con menor frecuencia. pero caracterizado por una mayor celularidad del tejido conjuntivo. sobre todo en la mitad profunda. a un carcinoma invasor. ya que se trata de una técnica que nos permite conocer la estirpe celular y no nos dice si una lesión es benigna ó maligna. También puede ser de utilidad cuando tenemos una metástasis ganglionar o parenquimatosa de origen desconocido o con primario oculto. Puede ayudar en la interpretación de alguna lesión cuya imagen nos presente dudas. S100. En raros casos se ha observado la aparición de un carcinoma dentro del fibroadenoma. HMB45. etc.C) ENFERMEDAD DE PAGET DEL PEZON Lesión en la que se encuentran grandes células pálidas dentro de la epidermis del pezón. El conjuntivo muestra fibroblatos especializados. en cuyo caso se utilizará una batería de anticuerpos. La IHQ se utiliza rutinariamente para valorar ciertos factores pronósticos y 65 . según expresen ó no queratinas por ejemplo. Antígeno Común Leucocitario. linfoma ó carcinoma. así como a atrofia del componente epitelial.. para pronóstico y predictivo de tratamiento. de estructura foliar. donde tengamos que hacer diagnóstico diferencial entre un sarcoma. Se disponen aisladas ó en islotes. Si bien el tumor suele ser de gran tamaño. II. si agregamos el marcador CA15-3 orientamos el diagnóstico a primario mamario.TUMORES MIXTOS. A) FIBROADENOMA Es un tumor benigno. Aunque suele hacerse la distinción entre intracanalicular y pericanalicular. Aquí la presencia de queratina 7 positiva y 20 negativa nos puede orientar hacia los carcinomas de mama o pulmón. hialinización y calcificación del estroma. Su uso como diagnóstico en el cáncer de mama es excepcional. el diagnóstico se realiza en base a criterios histológicos. adiposos. INMUNOHISTOQUIMICA Se puede utilizar la Inmunohistoquímica (IHQ) para diagnóstico. O en el caso de un tumor muy indiferenciado. básicamente Queratinas. constituido por tejido conjuntivo y elementos epiteliales análogos a los del fibroadenoma. óseos y condroides. 66 . se asocia con menor tiempo de sobrevida libre de enfermedad. Hay que destacar que no son marcadores específicos del cáncer de mama. RECEPTORES HORMONALES: Los receptores de estrógeno (RE) y de progesterona (RP) se pueden visualizar con IHQ utilizando tejido tumoral incluído en parafina. Generalmente hay una relación inversa entre el grado nuclear o histológico y la positividad de los RE y RP. . Nosotros utilizamos el anticuerpo policlonal de Dako. Existe buena correlación entre la observación de la amplificación del gen con procedimientos moleculares y con IHQ. Deben considerarse positivos cuando el número de células neoplásicas con tinción nuclear es igual o superior al 10%. Roffo esta amplificación está alrededor del 21 %.En la reunión de consenso argentina quedó establecido el uso de estas dos posibilidades permitiendo así bajar los costos de la determinación . Pacientes con carcinomas RE ó RP positivos tienden a tener mayor tiempo de sobrevida libre de enfermedad que si son negativos. Cuando se halla amplificado en pacientes con ganglios metastásicos.En el I. que codifica para una glicoproteína de transmembrana. generalmente los carcinomas RP positivos son también RE positivos.otros predictivos ó de respuesta al tratamiento hormonal. y menor sobrevida global. publicaciones (2/2002). Como la expresión de RP es regulada por los estrógenos. sugieren considerar no pasibles de tratamiento hormonal SOLO aquellos con 0% de células teñidas. Es importante la interpretación de los resultados como así tambien saber el anticuerpo utilizado. similar al factor de crecimiento epidérmico. Sin embargo.El mismo consta de 4 gradaciones : 0+:sin tinción de membrana. Se observan los receptores nucleares tanto en las células epiteliales normales como en las atípicas.En la actualidad también es utilizado su presencia para el tratamiento con Trastuzumab. 1+:tinción débil e incompleta en menos del 20% de las membranas celulares. esto es con el “score de Dako”. como de endometrio o de ovario. pueden expresarse en otros tumores. aunque en un 10% de los casos puede no ser así. Pero quedó bien establecido la importancia de informar los casos de la misma forma que si estuviéramos utilizando el Kit. Este se comercializa en Kit de detección (que es el aprobado por la FDA en Estados Unidos y recomendado para el tratamiento con Trastuzumab) o el anticuerpo solo . HER 2/neu (c-erb B-2 ó HER2): es un oncogen miembro de la familia tirosin-quinasa. 0+ y 1+ son NEGATIVOS. deja de cumplir su función normal. 2+ Y 3+ son POSITIVOS. Sólo informamos el porcentaje de células positivas (con tinción nuclear). se transforma entonces en un oncogen. tinción fuerte y completa de las membranas celulares en más del 20%. Informamos el porcentaje de células con tinción nuclear positiva. 3+. observándose en el núcleo de las células tumorales. P53: el gen p53 normal codifica para una proteína que inhibe la progresión de las células de la fase G1 a S del ciclo celular (es un antioncogen ó gen supresor tumoral). En general se correlaciona con el grado histológico de los tumores. Ki 67: es un anticuerpo que identifica células en fase celular activa (no en G0) del ciclo de proliferación celular. Pero cuando está alterado. La proteína producto del p53 mutado sí puede detectarse. El gen normal no es detectable con IHQ debido a su corta vida media.2+:tinción débil y completa de más del 20% de las membranas celulares. favoreciendo el crecimiento celular. 67 . siendo de 23%. Se incluyeron 30 239 pacientes contra un grupo control de 30 756 mujeres. invita a una población determinada a participar de un estudio de prevención secundaria. Debemos conceptos: primero.El mismo mostró una reducción de la mortalidad por cáncer de mama del 30% para mujeres de mas de 50 años de edad. Entre los programas de screening mas importantes. la mayoría de los programas de screening otorgan una reducción de la mortalidad por cáncer de mama de alrededor del 3040%. luego de 10 a 12 años se observa una reducción de la mortalidad del 23%Otros trabajos muestran solo un beneficio marginal con la implementacion de screening en menores de 50 años. Esto es debido básicamente a la mayor densidad mamaria en las mujeres jóvenes y la consecuente menor sensibilidad de la mamografía. no se observan beneficios entre los primeros 5 a 7 años de ingreso al programa. a una serie de estudios que la estructura sanitaria publica ofrece a una población aparentemente sana con fines de prevención secundaria. en el campo oncologico. PREVENCION SECUNDARIA: consiste en el diagnostico precoz de una enfermedad. se encuentran el de las compañías aseguradoras de New York (HIP). para las mujeres de mas de 50 años. realizando mamografías en dos incidencias mas examen medico anualmente. tienen un pobre impacto en la detección precoz del cáncer de mama.AUTOEXAMEN MAMARIO . debe fomentarse entre las mujeres asintomaticas el control de sus mamas. puede realizarse mediante tres herramientas: . .EXAMEN CLINICO .el beneficio se manifestó luego de 8 años de ingreso al programa. aclarar varios los mismos son importantes. En las mujeres de entre 40-49 años. que este ultimo no reduce la mortalidad global por cáncer de mama. Se ha comprobado. que incluyo pacientes de entre 40 y 64 años de edad. dado que para esa paciente individual es importante el diagnostico precoz. Con respecto a la mamografía.SCREENING Se entiende por programa de screening.MAMOGRAFIA Si bien el autoexamen y el examen medico. en la detección del carcinoma del intervalo (aquel que aparece entre dos mamografías) y en especial en las mujeres jóvenes en donde la sensibilidad de la mamografía es menor. En el grupo de mujeres de entre 40-49 años .No obstante. 68 PREVENCION PRIMARIA: son todas las medidas tendientes a disminuir el riesgo de padecer una enfermedad. En cuanto al screening propiamente dicho. TAMIZAJE INDIVIDUAL: el paciente concurre voluntariamente a la consulta y se solicitan los estudios pertinentes. iniciado en 1963. CHEQUEO POBLACIONAL O SCREENING MASS: el organismo que promueve el screening. El seguimiento fue de 10 años. el mismo. iniciado en 1977. 69 .En cambio la reducción del riesgo para mujeres de entre 40-49 años fue solo de 13%. contra un grupo control de 56 782 mujeres. demostrando una reducción del 40% de la mortalidad por cáncer de mama entre las pacientes de 50-74 años.El Estudio de los Dos Condados de Suecia.Se incluyeron 79 087 mujeres a quienes se les realizo mamografía en una sola incidencia mediolateral cada 24 meses. incluyo pacientes de entre 40 y 74 años de edad.El seguimiento fue de 12 años. (Two Country). . el BRCA2. y cuando dos o más de ellos de la primera generación son afectados es llamado “Síndrome de cáncer familiar”. el familiar se presenta en el 25% de los casos y el hereditario en el 10% restante.Alrededor del 80% de las familias con casos múltiples de cáncer de mama y de ovario están relacionadas con dicha mutación.localizado en el cromosoma 17q21 y el gen BRCA2.Riesgo de 85% de desarrollar durante toda la vida un cáncer de mama y un 60% de desarrollar cáncer de ovario.DIAGNOSTICO GENETICO BRCA1 y BRCA2 El “cáncer de mama familiar” es aquel que se presenta con una historia familiar positiva de cáncer de mama (una o más parientes de primer o segundo grado).Los portadores sí pueden transmitir la predisposición a sus descendientes.El riesgo de desarrollar cáncer de mama en las mujeres con mutaciones del BRCA2 es del 88%. el BRCA1 (Breast cancer gene 1). En 1970 se comenzaron a realizar estudios epidemiológicos relacionados con familias con alta incidencia de cáncer mamario y de ovario. El “cáncer de mama hereditario” es aquel asociado con un riesgo de cáncer transmitido como rasgo Mendeliano positivo. La mayoría de los cánceres hereditarios de mama y ovario afectan a más de un miembro de la familia.Riesgo del 54% de padecer cáncer de mama y del 30% de cáncer de ovario antes de los 60 años. El “cáncer de mama esporádico” es aquel en donde no se puede demostrar su origen familiar o hereditario. En las pacientes fallecidas la identificación del ADN se puede realizar a partir de fragmentos de tumor en parafina.Es responsable del 5% de todos los cánceres de mama.Es responsable del 30% de los cánceres de mama de origen temprano de transmisión genética y no relacionado con el BRCA1. funcionan como genes supresores.localizado en el cromosoma 13q12. Las mutaciones de estos genes son responsables de los cánceres de mama heredo familiares. . . Se considera que el gen BRCA1. . pero no con cáncer de ovario. CONSIDERACIONES TECNICAS Este test se realiza a partir del ADN de los linfocitos extraídos en una muestra de sangre. El cáncer de mama más frecuente es el esporádico (65%). .Riesgo de padecer cáncer de mama contralateral del 37%.No aumenta el riesgo de cáncer de mama en el hombre . MUTACIÓN DEL BRCA 1 . . MUTACIÓN DEL BRCA2 . 70 . En 1995 se halló otro gen (Wooster y col) relacionado con cáncer de mama temprano. En Octubre de 1994 Miki y colaboradores descubrieron uno de los genes responsables de este tipo de cáncer familiar. pero puede ser usado ADN de otras células del organismo. Se recomienda que el miembro de la familia que presenta un cáncer de mama u ovario sea estudiado primero ya que si se presenta una mutación los familiares pueden ser analizados con un alto grado de confiabilidad. que determinan la necesidad del dosaje: .Heterocigosis.Uno con cáncer menor de 45 años y dos con cáncer de segundo y tercer grado. a) Manual.Tres familiares con cáncer.Personas que son incapaces de firmar el consentimiento informado.Análisis de proteínas truncadas(PTT). . se realiza un análisis confirmatorio en un espécimen duplicado de la muestra del paciente antes de dar el resultado del test. así como sus riesgos y beneficios.Preferencia de la paciente CRITERIOS PARA DEFINIR ALTO RIESGO FAMILIAR Cáncer de mama en familiares de 1 grado (madre.Menores de 18 años.Dos con cáncer de mama y uno de ovario. son métodos mas fáciles de realizar pero tienen un sensibilidad del 80 a 90% y algunas mutaciones pueden perderse. Habitualmente se estudia un segundo familiar para establecer el perfil genético basal de la familia. b) Automatizado .Alto riesgo familiar . .Uno con cáncer de mama y otro con cáncer de ovario. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN DEL ESTUDIO . .Dos familiares con cáncer unilateral. asesores genéticos y psicólogos.Uno con cáncer de mama y dos con cáncer de ovario.Un familiar con cáncer bilateral. tías.Patologías proliferativas de alto riesgo . hermanas . Cuando una mutación es detectada. . El secuenciamiento directo es el método de screening para mutación más confiable ya que secuencia la región codificadora entera del gen. Antes de efectuar este test las personas realizan entrevistas con médicos. hijas): . . .SSCA (single stranded conformation analysis).Secuenciamiento directo. pero es técnicamente dificultoso. INDICACIONES DEL ESTUDIO Surge de una combinación de factores personales y familiares asociados entre sí. El SSCA o PTT. 71 . Se les informa acerca de las limit aciones que puede tener este estudio. Por medio del análisis de ambos genes se buscan primero las mutaciones más comunes con el propósito de maximizar la sensibilidad total y el costo-eficacia del análisis. otros): . Cáncer de mama en familiares de II /III grado (abuela. costoso y requiere de 4 a 6 semanas para obtener los resultados. METODOS PARA DETECTAR MUTACIONES . . . Mamografía anual. .Autoexamen mensual. 2) QUIMIOPREVENCIÓN. .Examen clínico de la mama cada 6 meses. b) El cáncer familiar se debe a la alteración de otro gen. .. 72 . IMPLICANCIAS DE UN RESULTADO NEGATIVO En un paciente con cáncer ya diagnosticado un resultado negativo puede deberse a: a) Se trata de un cáncer esporádico. c) Existe una mutación BCRA1 o BCRA2 que no pudo ser detectado por la técnica utilizada. CONDUCTA FRENTE A UN RESULTADO POSITIVO 1) SEGUIMIENTO.Personas con alteraciones psicológicas que podrían afectar la capacidad de manejar el resultado del test. 3) MASTECTOMÍA PROFILÁCTICA. PATOLOGÍA BENIGNA MASTITIS Se trata de todo proceso inflamatorio o infeccioso que asienta en el tejido mamario. Una vez instalada. que puede ser subcutáneo. Rápidamente existe un reblandecimiento de la zona afectada con supuración espontánea a través de la piel o mediante drenaje quirúrgico. dolor. (en un lapso aproximado de tres o cuatro días) o a la formación de un absceso mamario. En el caso de haberse instalado el absceso será menester la evacuación mediante drenaje quirúrgico bajo anestesia local . espontaneo y provocado 73 . etc. infección estafilocóccica en la rinofaringe del lactante. etc. Los síntomas son los comunes a todo proceso infeccioso localizado: dolor. El tratamiento consta de: antibióticos vía oral (cefalexina 2gr / día durante 10 días o ampicilina a igual dosis). MASTITIS AGUDA NO PUERPERAL Corresponde a la infección de la mama fuera del período de lactancia. con una tumoración que puede comprometer toda la mama. Se debe suspender transitoriamente la lactancia del lado enfermo y evitar la acumulación de leche aspirando con sacaleche. acompañado de síntomas generales como fiebre. más frecuentemente en el primer mes. si bien la ecografía es útil una vez que se estableció el absceso. intraglandular. la mastitis puede evolucionar a la resolución bajo antibióticoterapia. Su cuadro clínico es similar al previamente descripto. La mastitis tiene: -Fiebre -Dolor intenso. calor. subareolar. El diagnóstico es fundamentalmente clínico. tumefacción. Se origina a partir de una grieta o pequeña fisura del pezón. etc. retromamario. El principal diagnóstico diferencial debe realizarse con el carcinoma inflamatorio. Se pueden clasificar de acuerdo a: Tiempo de evolución: -Agudas -Crónicas Período al que afectan: -Puerperales -No puerperales Agente causal: -Piógena -No piógena Tejidos comprometidos: -Piel y tejido celular -Conductos galactóforos -Tejido adiposo -Glándula MASTITIS PUERPERAL AGUDA Se denomina así a la infección de la glándula mamaria que acontece durante la lactancia. calor. eritema. Aplicar hielo local como antiinflamatorio y analgesico.. etc. Habitualmente es unilateral. En la actualidad medidas de asepsia y cuidados durante la lactancia han disminuido su incidencia. eritema de la piel. La infección es producida por el estafilococo aureus y es favorecida por diferentes factores como: alteraciones anatómicas del pezón. decaimiento o malestar general. y no va a la supuración . brucelosis. etc . Las mujeres jóvenes son afectadas con mayor frecuencia.-Mayor eritema y calor local -Leucocitosis -Respuesta a los antibióticos -Edad: joven Es más posible confundir un cáncer inflamatorio con una mastitis que a la inversa.000 pacientes (frecuencia del 0. Se presenta como eritema areolar y paraareolar.09 %) si bien en algunos estudios su frecuencia puede ser algo mayor. En estos casos el tratamiento debe estar dirigido al microorganismo que le dio origen. antiinflamatorio y un adecuado drenaje de ser necesario. el diagnóstico clínico no es difícil. eritema e induración que. MASTITIS DE CÉLULAS PLASMÁTICAS La mastitis de células plasmáticas es una lesión inflamatoria caracterizada por dolor. como abanico. edematoso. La prueba terapéutica con antibióticos no debe extenderse más de una semana sino hay ninguna modificación del cuadro. cryptococosis. histoplasmosis. Retrograda espontáneamente en pocos días y suele dejar en forma residual una induración que puede durar varios meses. pero su certificación requiere una biopsia de piel. se abre desde el pezón al resto de la mama. ABSCESO SUBAREOLAR 74 . Las de tipo específica. De esta manera. El diagnostico debe realizarse en base a una biopsia incisional. En la microscopia se ven granulomas con células gigantes y ausencia de gérmenes en los cultivos de investigación. El tratamiento está basado fundamentalmente en anti-inflamatorios debido a que su origen no es infeccioso. sarcoidosis. leptospirosis. Se reconocen dos variedades: a ) idiopatica b) específica En la idiopática el tratamiento está basado en la utilización de corticoides sistémicos. Se presenta a veces como una masa firme con frecuencia indistinguible del cáncer mamario avanzado y otras veces como abscesos mamarios múltiples o recidivados. Existe gran dificultad para establecer su diferencia con un carcinoma mamario. caliente y doloroso de aparición súbita . ya que la corticoterapia esta contraindicada. aun desde la evaluación histológica. MASTITIS CRÓNICA GRANULOMATOSA La mastitis granulomatosa inespecífica o idiopática es una variedad de mastitis crónica caracterizada por la presencia de granulomas no caseosos y microabscesos confinados al tejido mamario. TCS y glándula donde el hallazgo de células plasmáticas da su confirmación. Veronesi ha observado 9 casos en 10. son: tuberculosis. enfermedad hidatídica. filariasis. El tratamiento se basa en el tratamiento antibiótico ( cefalexina 2g por día ). comienza con dolor y presencia de una zona inflamatoria subareolar o paraareolar. La dosis aconsejada es de 1 comprimido de 2.5 mg/ día. Roffo hemos aplicado con buen resultado agonistas dopaminérgicos con acción inhibidora de la prolactina. inicialmente agudo. Copeland en la actualidad postula que la metaplasia escamosa del epitelio de los conductos mamarios en asociación con la dilatación ductal favorece la acumulación de secreciones facilitando la infección. comenzando con ½ comprimido (1. de preferencia por la noche.El absceso subareolar recidivante es visto más frecuentemente en pacientes jóvenes. son importantes factores causales. la proliferación bacteriana. alrededor de los 32 años y la mayoría de estas pacientes son fumadoras. los cambios microvasculares con isquemia local. 75 . por su parte.5 mg). La consecuencia frecuente es que adquiera un ritmo crónico y recidivado (puede presentarse desde 1 o 2 hasta más de 20 episodios) o establecerse una fístula definitiva entre la areola y el pezón . con la comida. debe ser de excepción y destinada para casos con duda diagnostica o fistulas cronificadas que alteren la calidad de vida. para probar tolerancia. La recidiva es frecuente en las cicatrices de resecciones precoces que como se sabe no curan la enfermedad. con eritema local (mastitis periductal). Harris. El tratamiento puede llevar de 2 a 3 meses. En la experiencia del I. El drenaje quirúrgico de los abscesos se realizará si es necesario. La indicación quirúrgica. absceso y/o fístula areola pezón) como una enfermedad diferente de la ectasia ductal donde el cigarrillo. El tratamiento inicialmente es médico con antibioticoterapia con lo que se obtiene la resolucion de la lesión. considera a la mastitis periductal (manifestada como inflamación. el proceso si no está contaminado o fistulizado va a la resolución espontanea. interrumpiéndolo por 1 o 2 meses y repitiendo el esquema si es necesario. como la bromocriptina. En la mayoría de los casos. El cuadro clínico. o la anormalidad palpable no desaparece totalmente. es más que suficiente como tratamiento. De no ser así no intentar punciones a ciegas. ya que la misma puede transformar la lesión en no palpable y dificultar su individualización. Clínicamente se manifiestan como nódulos firmes. la primera pregunta es si se trata de una masa sólida o quística. La formación de los quistes se basa en una involución lobular. con refuerzo de la pared posterior y sombras acústicas bilaterales. o si el mismo quiste recidiva varias veces en un corto período está indicado realizar la exéresis biopsia del mismo para descartar un tumor papilar intraquístico. Técnica de la PAAF (Punción aspirativa con aguja fina): Se emplea aguja 21 gauge y jeringa de 10 cc. sobre una revisión de 10. FIBROADENOMA El fibroadenoma es considerado por algunos autores como un tumor mamario de comportamiento benigno y por otros como una displasia selectiva. Ecográficamente se visualizan como nódulos de bordes bien delimitados. En los nódulos palpables que presentan un componente sólido dentro del quiste debe realizarse biopsia quirúrgica sin aspiración previa. 76 . la sola aspiración del contenido del quiste.LESIONES NODULARES QUISTES Cuando un nódulo palpable es detectado en el examen físico. en quistes con estas características es menor al 1 % . Si bien pueden ocurrir en cualquier edad se ven más frecuentemente en la perimenopausia. Page. de contenido anecoico. Una vez diagnosticado. o engrosamiento de la pared quística) deben ser aspirados y el líquido analizado aunque no sea hemático. donde los acinos distendidos se transforman en microquistes. Esta es la imagen típica de un “quiste simple”. ya que la presencia de células neoplásicas. siempre que este no sea hemático. No usamos portajeringas por que disminuye la sensibilidad en la mano del operador. Los quistes clínicamente evidentes se detectan en un porcentaje algo menor (7 %).542 biopsias mamarias encontró un 32 % de microquistes y un 23 % de quistes mayores de 1 cm. La ecografía y la PAAF ayudan a distinguirlos de los nódulos sólidos. Las lesiones quísticas que no tienen las características de quistes simples en la ecografía (por ejemplo la presencia de ecos internos dentro del quiste. El quiste a punzar debe ser palpable y se debe poder fijar entre dos dedos. Los cambios quísticos en la mama son un hallazgo frecuente. No es necesario enviar a citología el contenido del mismo si no es hemático. Se caracteriza por ser una lesión formada por varios lobulillos agrupados con alteraciones displásicas de tipo hiperplásico que crece en forma disarmónica dentro del parénquima mamario. si el líquido aspirado es sanguinolento. móviles y bien delimitados. que dan base a la formación de macroquistes. Por el contrario. hialinización y calcificación del estroma. El diagnóstico diferencial debe establecerse en primer lugar con el cáncer mamario. El conjuntivo muestra fibroblatos especializados. cuando la mama se halla bajo un fuerte estímulo hormonal. no se considera importante. Su transformación maligna es muy rara (0. bien individualizado. Generalmente miden de 1 a 3 cm. generalmente un carcinoma lobulillar in situ.3 % ) Microscópicamente es un tumor benigno. iso o hipoecoicos con leve atenuación de los ecos posteriores. Si el tejido conectivo predomina en el espacio intralobulillar se denomina fibroadenoma intracanalicular. etc. de bordes regulares o lobulados. Si bien estos datos no son excluyentes de malignidad ya que un carcinoma medular puede presentar signos clínicos similares. bordes netos. La mamografía pierde sensibilidad debido a alta densidad glandular típica de las pacientes jóvenes. transformación mixomatosa. Otros diagnósticos diferenciales deben hacerse con el sarcoma.Aparece generalmente a edad temprana. Cuando el crecimiento del estroma fibrocolágeno predominantemente rodea a los canalículos y túbulos se denomina fibroadenoma pericanalicular. Su superficie es homogénea de color blanco o rosa pálido y al corte se presenta liso y brillante. sufre modificaciones durante el embarazo y puede ser múltiple y bilateral. en el que se observa a la vez tejido conjuntivo y proliferación epitelial. El componente epitelial puede mostrar hiperplasia ó metaplasia apocrina. Clínicamente se manifiestan más frecuentemente en mujeres de entre 15 a 35 años como nódulos no dolorosos. uni o multilobulado. En raros casos se ha observado la aparición de un carcinoma dentro del fibroadenoma. La Citologia muestra colgajos celulares cohesivos en " asta de ciervo". su movilidad dentro de la glándula y la manifestación en mujeres jóvenes.Es poco frecuente hallar en su interior alteraciones como calcificaciones (excepto en fibroadenomas de larga data). Macroscópicamente se presenta como un nódulo de. la ecografía y la BAAF. necrosis. y suelen detener su crecimiento en esta dimensión. La involución de la lesión da lugar a fibrosis. hemorragias. bloques de adenosis y quistes mamarios. Aunque suele hacerse la distinción entre intracanalicular y pericanalicular. sin fenómenos de retracción de piel o adherencia a la misma. con contenido espeso donde la ecogra77 . tumor phyllodes. así como a atrofia del componente epitelial. con mamas densas. Ecográficamente se visualizan como nódulos sólidos. Los fibroadenomas gigantes juveniles pueden medir más de 8 cm. orientan a su diagnóstico. tumores papilares. lipoma. de consistencia duro elástica . de bordes definidos o lobulados. El diagnóstico se establece fundamentalmente en base a la clínica. La falta de fenómenos de retracción. es muy celular y puede confundirse con un carcinoma muy diferenciado. móviles dentro de la glándula. homogéneos. hasta que se determine el número y tamaño final de las mismas. a la simple enucleación para evitar su recidiva. no palpable. La cirugía tiene la ventaja de dar el diagnóstico definitivo. de acuerdo a la edad. número de lesiones y si son palpables o no que es importante analizar: En pacientes muy jóvenes. Cuando se opta por la cirugía es preferible la resección con un margen milimétrico de tejido sano circundante. Sin embargo existen algunas variables de tratamiento. que no han completado su etapa de desarrollo sexual. En pacientes jóvenes. puede optarse por un manejo conservador mediante el control. 78 . disminuir la ansiedad de las pacientes que se saben portadoras de un nódulo mamario. preferimos la cirugía . y de evitar el stress de las numerosas visitas de seguimiento y control .fía. adolescentes. En pacientes de cualquier edad. menores de 35 años. palpables y no palpables puede optarse por la cirugía en los más accesibles y el control. biopsia core que confirme la naturaleza benigna. En pacientes embarazadas. es preferible el control de las lesiones. previa biopsia core de los no accesibles. es de valiosa utilidad . En pacientes mayores de 35 años. El tratamiento del fibroadenoma es fundamentalmente quirúrgico. con un nódulo único palpable. con un nódulo único. con un nódulo único palpable. asociada a la PAAF. En pacientes de cualquier edad con nódulos múltiples. una vez confirmada su histología puede esperarse hasta después del parto para su exéresis . y con el consentimiento expreso de la paciente. biopsia core que confirme el fibroadenoma puede optarse por el control . DISPLASIA MAMARIA CÍCLICA Y MASTALGIA Como hemos dicho con anterioridad. Puede existir en esta etapa derrame por pezón . con dolor mamario bilateral. que afecta difusamente todo el parénquima. Es útil para su estudio y clasificación la división en displasia cíclica y no cíclica (Uriburu y col). que se expresa fundamentalmente por mastalgia cíclica y nodularidad. siendo la induración las característica principal. aumentado en etapa de pre-menstruo. intermitente o continuo. Existe dolor de tipo pre menstrual pero de intensidad mucho menor. la displasia mamaria cíclica es un trastorno adquirido y persistente del lobulillo mamario. de tipo seroso y multiporo. sufre variaciones con el ciclo menstrual y puede atravesar distintas etapas evolutivas a lo largo de la vida de una mujer. la adenosis (etapa hiperplásica o proliferativa) y la enfermedad quística (o etapa involutiva). El ejemplo más frecuente de la displasia no cíclica es el fibroadenoma y será tratado en el capítulo de lesiones nodulares. donde la alteración se produce selectivamente en ciertas estructuras histológicas. no afecta a la totalidad de la glándula y no tiene modificaciones con el ciclo menstrual. Va acompañado de un aumento de la tensión mamaria a predominio de ambos cuadrantes supero-externos. sin llegar a conformar una verdadera nodularidad. Muchos autores denominan a este cuadro como mastalgia cíclica con nodularidad o dolor mamario con nodularidad. La displasia mamaria cíclica corresponde a la más frecuente de las enfermedades mamarias benignas. La displasia mamaria no cíclica incluye una serie de cuadros clínicos benignos definidos. en su componente epitelial y estromal. La glándula puede palparse y tomarse entre los dedos como un platillo y la superficie es altamente irregular. Justamente. 79 . este es el síntoma característico. Es la causa más frecuente de consultas en patología mamaria. Geschickter describe tres cuadros básicos o etapas de una misma enfermedad: la mastodinia (etapa deficitaria). que significa “desorden” o “imperfección” y plasein que significa “formar”) constituye una perturbación adquirida y persistente de la glándula mamaria de probable etiología hormonal. Se observa con mayor frecuencia entre los 18 a 30 años. Se caracteriza por ser una alteración del lobulillo mamario. Es denominada por algunos autores como mastalgia cíclica o mastalgia premenstrual. La etapa deficitaria o mastodinia ocurre cuando no se produce un adecuado desarrollo mamario durante la pubertad con el consiguiente déficit histológico en la formación del lobulillo.DISPLASIA MAMARIA La displasia mamaria (del griego dis. La etapa hiperplásica o de adenosis ocurre preferentemente entre los 25 a 40 años y está caracterizada por la hiperplasia del tejido funcional. si bien hasta el momento ninguna de las opciones farmacológicas terapéuticas ha demostrado ser la “ideal”. también en forma bilateral y el síntoma fundamental es la formación de quistes. que no respondan con esta conducta. En un pequeño porcentaje de pacientes. el mismo tiene una patente de presentación no cíclica ( mastalgia no cíclica ) perdiendo su relación con el ciclo menstrual.Si existe dolor . -Bromocriptina: La bromocriptina es un antagonista de la prolactina que puede aumentar la función lútea en pacientes con insuficiencia lútea e hiperprolactinemia. de la columna. Los quistes. pudiendo predominar en una de las mamas en el cuadrante supero externo. Algunos estudios han 80 . en en pacientes “cancerofóbicas”. Debera valorarse su relación con el ciclo menstrual y con causas extramamarias. ya que un dolor esternal en presencia de un nódulo mamario puede ser la manifestación de una MTTS esternal sin manifestación en los tejidos blandos. Es importante enfatizar que si bien el dolor mamario no es un elemento común en la presentación de un cáncer. TRATAMIENTO Contención: Si bien no resuelve el problema de la displasia. cuando están presentes pueden ser únicos o múltiples. de características macro o microscópicas . alrededor de los 40 a 55 años. Se da en mujeres mayores. Opciones farmacológicas: -Progesterona: Algunos estudios demostraron una mejoría en el dolor mamario con nodularidad tras la administración de derivados de progesterona por vía oral o intramuscular. más que dolor. Sin embargo no debe menospreciarse el síntoma dolor. cartilagos costales. Es descripto por las pacientes como un disconfort o sensación de quemazón. La etapa involutiva o enfermedad quística de la mama representa la última etapa involutiva de la displasia mamaria cíclica . puede contenerlas y disminuir los síntomas exacerbados por la ansiedad. de tipo verdoso o amarillento. generalmente subareolar o en el cuadrante central. DIAGNOSTICO El primer paso frente a una paciente con mastalgia es un adecuado interrogatorio en relación a los síntomas y un correcto examen físico en la búsqueda de lesiones sospechosas de malignidad. el mismo no excluye su diagnóstico. La mamografía y la ecografía deben completar la evaluación inicial. será necesario un tratamiento médico. Se ha demostrado que en aproximadamente el 85 % de las pacientes es suficiente una adecuada vigilancia como tratamiento inicial.Puede haber derrame por pezón. generalmente por múltiples poros. en muchos casos una buena explicación de la fisiología mamaria . Otros estudios no han mostrado beneficios por lo cual su uso no está standarizado.Al igual que en la etapa deficitaria el cuadro aquí es bilateral. más que el dolor o la induración de la glándula . etc son atribuidos erroneamente a la región mamaria. Dolores torácicos. Esto llevó a la terapia con aceite de “primrose” que contiene 7 % de ácido linolenico y 72% de ácido linoleico. esta hipótesis no ha sido científicamente demostrada.demostrado mejoría en los cuadros de dolor mamario. no tiene efectos colaterales y es visto por las pacientes como una terapéutica mas natural. cambio de voz. Restricción de Metil-xantinas aunque algunos estudios sugieren que la disminución en la ingesta de cafeína puede mejorar los síntomas mamarios. Si bien los efectos colaterales y su costo elevado en relación al síntoma lo hacen poco aplicable. retención de líquidos y alteraciones gastrointestinales limitan su uso . hormonas tiroideas. La mayoría de estas terapias están basadas en reportes anecdóticos y no pueden ser establecidas como tratamiento standard de la enfermedad. inyección de esteroides intramamarios. Los posibles efectos colaterales (importantes nauseas y mareos) han limitado su uso en estos casos. Un estudio reciente ha sugerido que esta terapia es útil en los casos de mastalgia quística. ginseng. No se sabe con certeza por que la disminución de los niveles circulantes de prolactina mejoran el dolor mamario. -Evening Primrose oil: una hipótesis reciente propone que la mastalgia ocurre como una anormalidad en la síntesis de prostaglandinas. -Tamoxifeno: el tamoxifeno es una agonista – antagonista de los estrógenos y puede disminuir el dolor mamario. etc. -Vitamina E y A: existen aún controversias en la literatura acerca del uso de las vitaminas en la enfermedad mamaria benigna. -Otras terapias han sido descriptas para el tratamiento de la mastalgia: diuréticos. Dos estudios doble ciego y randomizados no demostraron diferencias clínicas ni mamográficas significativas con respecto al uso de un placebo. si bien se presume una disminución de la estimulación del estroma y el parénquima. secundaria a una inadecuada ingesta de ácidos grasos esenciales en la dieta. -Danazol: es un derivado sintético de la testosterona que ha mostrado efectos benéficos en la mastalgia. crecimiento del vello facial. sostenes especiales. 81 . Sin embargo los efectos colaterales como irregularidades menstruales. presionando en forma radiada la areola desde afuera hacia adentro. Esta última permite además. Microscopicamente contiene escasos elementos celulares descamados. En 2/3 de las mujeres no lactantes se puede obtener una pequeña cantidad de fluido si el pezón es presionado en forma bimanual. Los exámenes complementarios consistirán en mamografía y ecografía. etc. claro. La frecuencia del derrame y la cantidad de fluido. El color debe ser establecido sobre un fondo blanco. visualizar la dilatación de los conductos en la región retro-areolar. Evitar términos subjetivos como: color obscuro. Consignar el color como: seroso. purulento. Microscópicamente puede dividirse según las características en: C1: hay colgajos de células típicas con abundantes glóbulos rojos. hemático. Una vez diagnosticado no requiere de tratamiento ya que no es manifestación de enfermedad. Consignar la hora del reloj donde la maniobra produce la salida de derrame. Examen de la región central: explorarla con maniobra unidigital. registrando si es uni o bilateral. Agregar si es lactecente. cristalino u opalescente. verde.DERRAME POR PEZÓN El derrame por pezón ocurre aproximadamente en un 10 al 15 % de las pacientes que concurren a la consulta. C2: hay gran cantidad de glóbulos rojos con escasos elementos epiteliales. El examen físico consistirá en el examen completo de las mamas reservando para el final el complejo areola pezón. amarillento. algunas células de pseudocalostro. Manejo terapéutico: 82 . Uriburu y Mosto los clasificaron en: TIPO A: Derrame macroscópicamen-te seroso. Generalmente sale por múltiples poros en forma inducida. rojo. TIPO B: Derrame espeso. marrón. No se observan glóbulos rojos. TIPO D: Derrame sero-sanguinolento o sanguinolento puro. Este fluido es fisiológico y representa parte de la secreción apócrina glandular Su color puede ser blanco. sin colgajos. Excluidas las razones fisiológicas. también deben ser reportadas para una correcta evaluación. negro. De acuerdo a las características citológicas que contiene el derrame. verdoso o marrón oscuro. absorbiendo la gota de derrame con una gasa. etc. Se agregan en la microscopía elementos de retención e infección como leucocitos y macrófagos y excepcionalmente glóbulos rojos. en el 95 % de los casos la causa es una patología benigna y en el 5 % restante es manifestación de un carcinoma. cremoso e inflamatorio. azul. Microscópicamente hay presencia de glóbulos rojos y colgajos celulares de células típicas y células francamente atípicas. El interrogatorio nos dirá si es provocado o espontaneo al describir que mancha la ropa habitualmente con una gota. TIPO C: Derrame sero-sanguinolento o sanguinolento puro. Microscópicamente está compuesto por múltiples ramas papilares con un centro fibroso y vascular. pero este aumento del riesgo tuvo que ver con áreas presentes de hiperplasia atípica más que con los papilomas por si mismos. Es muy rara la transformación maligna de un papiloma intraductal y su presencia no aparenta incrementar el riesgo de desarrollo posterior de cáncer mamario.En una paciente que consulta por derrame por pezón. Macroscópicamente son lesiones de color rosa pálido. El derrame por múltiples poros normalmente requiere cirugía cuando: -Es hemático. Con frecuencia es dificultoso diferenciar entre un papiloma benigno y un carcinoma papilar en los cortes por congelación. PATOLOGIAS ASOCIADAS AL DERRAME POR PEZÓN Papiloma intraductal El papiloma intraductal solitario es un tumor de los conductos lactíferos mayores y es más frecuentemente observado en las mujeres pre menopausicas. -Tiene citología sospechosa o positiva. los papilomas múltiples fueron asociados con mayor riesgo para el desarrollo de carcinoma mamario. -Citología sospechosa o positiva.lo que permite detectarlo como una lesión nodular subareolar. Usualmente su tamaño es menor a 0. las pacientes son manejadas de acuerdo al derrame sea por uno o por múltiples poros: La cirugía se indica si el derrame es uniporo. asentando 2 o 3 en el mismo conducto. En situaciones donde a pesar de no haber dudas diagnósticas con tumores produce disconfort (manchado continuo de la ropa). Hay que hacer el diagnóstico diferencial en esta situación con la papilomatosis multiple de los conductos menores que 83 . Un variable grado de fibrosis puede estar presente entre los elementos epiteliales. pero puede llegar a medir 4 o 5 cm. Es la causa más frecuente de derrame seroso o sero-sanguinolento por pezón. la misma debe ser biopsiada. Papilomas múltiples Aproximadamente en el 10 % de los casos los papilomas intraductales pueden ser múltiples. unidas a la pared del ducto mediante un tallo. El derrame por pezón es menos frecuente en este grupo que el papiloma solitario. En un estudio. si el examen físico o los estudios complementarios detectan una lesión nodular. sobreelevadas friables. espontáneo. Su tratamiento es la exéresis quirúrgica exclusiva del conducto enfermo con abordaje a través del pezón con o sin identificación del mismo con colorantes. Si los estudios (clínico y de imágenes) son negativos. El tratamiento es igual al descripto para el papiloma intraductal pero identificando todos los conductos comprometidos. recubierto de una delgada capa de células epiteliales.5 cm. confirmado clínicamente y tiene alguna de las siguientes características: -Presencia de sangre. pero la terapéutica con bromocriptina o cabergolina suelen dar resultados satisfactorios. Galactorrea Se denomina galactorrea al derrame bilateral de leche en una mujer no asociado a embarazo o lactancia. etc. Aparición de elementos sospechosos en los extendidos citológicos. El tratamiento quirúrgico debe indicarse cuando: -Hay preocupación de la paciente por un derrame crónico que produce disconfort. -Hay que hacer diagnóstico diferencial con los carcinomas. el derrame. pero es poco probable que este sea su único síntoma. central o periférica palpable y derrame por pezón. La técnica indicada es la resección de los grandes conductos galactóforos también denominada operación de Urban II (para diferenciarla de la de la operación tradicional de Urban para el tratamiento del cáncer de mama). Es un proceso involutivo de los mismos en el cual se atrofia el revestimiento epitelial. Las secreciones retenidas pueden infectarse y dar galactoforitis y perigalactoforitis. puede haber un nódulo subareolar o para-areolar palpable y menos frecuentemente dolor. Muchas son las causas que pueden originarla tales como ingesta de drogas psicotrópicas. El cuadro de galactorrea puede ir acompañado de amenorrea e infertilidad. La ectasia ductal ocupa el tercer lugar como causa de derrame por pezón y el mismo es en el 89 % de los casos no hemorrágico (tipo A y fundamentalmente tipo B). Dicha descarga está asociada a cuadros de hiperprolactinemia. con los consiguientes fenómenos degenerativos de la pared y dilatación ductal. Se acompaña clínicamente de un pezón retraido o umbilicado. El tratamiento depende fundamentalmente de la causa. Cuando el cuadro es crónico y recidivante con episodios de galactoforitis y perigalactoforitis puede haber secuelas retráctiles que deben diferenciarse de un carcinoma retroareolar. En la mayoría de los estudios el DCIS es el responsable de más de 10 % de los derrames unilaterales por pezón.se manifiesta con un derrame hemático multiporo bilateral y que si hay dudas en los extendidos citológicos puede ser indicación de resecciones más amplias. está presente como síntoma en el 7 a 8 % de los DCIS. Por otro lado. Ectasia ductal La ectasia ductal es una patología que afecta principalmente a mujeres postmenopausicas y se caracteriza por la dilatación de los conductos galactóforos debajo del pezón y la areola. Carcinoma El carcinoma invasor o el in situ puede causar derrame por pezón. Este 84 . tumores pituitarios. Su tratamiento es la exéresis de la lesión palpable y su biopsia diferida como todas las lesio-nes papilares. Papilomatosis juvenil La papilomatosis juvenil es una rara condición que afecta a mujeres entre 10 a 44 años que se presentan con una masa. procedimiento se describe en el capítulo de tratamiento quirúrgico. Aunque algunos autores creen que estas lesiones son el resultado de cambios “lactantes” sobreimpuestos a un adenoma tubular preexistente. Usualmente da derrame por pezón de tipo sero-sanguinolento. Es una entidad benigna que asienta en el sector terminal de los conductos galactoforos. idéntico a los cambios ocurridos durante la lactancia y observados durante el embarazo y puerperio. ADENOMAS Los adenomas de la mama son tumores bien circunscriptos compuestos por elementos epiteliales benignos con escasos y dispersos elementos estromales. que se presenta en mujeres jóvenes y por su movilidad dentro de la glándula recuerda a un fibroadenoma. Al exámen microscópico muestra estructuras glandulares cubiertas por células cuboidales con actividad secretoria. a una edad promedio de 45 años. otros consideran que son originadas de novo como focos nodulares de hiperplasia en una mama lactante. pero la lesión es enteramente benigna. Se deben estudiar por biopsia diferida. Unos pocos casos de carcinoma asociado a adenoma del pezón han sido reportados. con sectores de metaplasia y adenosis esclerosante. Se la ha encontrado en una proporción de 1 cada 4000 mastopatías. sólido. -Adenoma del pezón: es una entidad muy rara. de límites netos. Son bien circunscriptas y lobuladas. Microscópicamente hay áreas de crecimiento papilar. dentro del cuerpo del pezón. En su crecimiento puede erosionar la piel del pezón dando una lesión escamosa y luego ulcerada que debe diferenciarse del Paget. La diferencia fundamental con los fibroadenomas radica en el componente estromal. que en estos últimos es parte integral del tumor. tras la cual generalmente no hay recidiva . Se presenta clínicamente como un nódulo de pocos mm de diámetro. Se pueden dividir en : -Adenoma tubular: es un nódulo bien delimitado. -Adenoma de la lactancia: se presenta como una o más masas palpables y móviles durante la lactancia o postparto. Microscópicamente está compuesto por una proliferación de estructuras tubulares pequeñas y uniformes con una escasa cantidad de estroma. Evitar la biopsia por congelación. separado del tejido adyacente por una pseudocápsula. 85 . otras sólidas y quísticas. Su tratamiento es la cirugía. irradiacion. furosemida. Retrograda espontáneamente en la mayoría de los casos. simetrica o asimetrica. ciproterona. 5) Fármacos: Principalmente Sulpirida. tetrahidrocarabinol (marihuana).Esto trae como consecuencia una disminución de los niveles de testosterona libre. criptorquidea. insuficiencia renal. ketokonazol. La misma puede explicarse por un exceso de estradiol plasmatico en relación con la testosterona. hígado). con el consiguiente incremento de la conversión periférica de androgenos en estrogenos. El aumento del tejido graso en esta etapa también contribuye a la mayor conversión periférica de los estrogenos. Por otra parte se hallan aumentados los niveles de LH.GINECOMASTIA Se llama así. isoniacida. comun en los pacientes obesos. medroxiprogesterona. cimetidina. nodular. Presentacion clinica y diagnostico: Puede presentarse en forma uni o bilateral. Puede ocurrir en forma fisiológica en tres etapas de la vida: a) Período neonatal: como consecuencia del efecto de los estrogenos placentarios sobre el tejido mamario del recién nacido. digitalicos. antidepresivos triciclicos. Amalric. En los adolescentes suele ser algo dolorosa. A la palpación se descubre un platillo mas o menos desarrollado detrás del complejo areola-pezon. en donde solo se objetiva deposito de tejido graso. diazepam. 4) Enfermedades no neoplasicas de pulmón. y solo un pequeño grupo persiste luego de los 20 años. Todo ello redunda en un hiperestrinismo relativo. esteroides anabolicos. flutamida. b) Adolescencia: puede observarse en 2/3 de los jóvenes en edad puberal en mayor o menor proporción. Al examen mamografico. traumatismos de tórax. sindrome de Klinefelter. amiodarona. Dentro de las causas no fisiológicas de ginecomastia. c) Senilidad: en esta etapa habría una disminución de la producción de testosterona por parte del testículo conjuntamente con un aumento de las globulinas fijadoras de hormonas . orquitis. se presenta como una densidad glandular que puede disponerse de diferentes maneras. 3) Deficiencia de androgenos: Hipogonadismo (insuficiencia testicular primaria y secundaria. 2) Exceso de estrogenos: tumores testiculares. Pueden estar asociadas ambas situaciones. anorquidea. 86 . enfermedades hepáticas (cirrosis). estrogenos. domperidona. hidro y varicocele). con el consecuente desarrollo mamario. etc. al desarrollo de la glándula mamaria en el hombre. fenitoina. SIDA. 6) Consumo de drogas: heroína. suprarrenal. pulmón. Debe diferenciarse de la lipomastia. caben mencionarse: 1) Idiopatica. nifedipina. identifica cuatro formas de ginecomastia: dendritica. d-penicilamina. espironolactona. verapamilo. teofilina. traumatismos. tumores no testiculares (piel. puede estar indicada la liposucción de la grasa circundante. Para descartar patologías asociadas deberá solicitarse Rx de tórax. Ante la duda diagnostica con algún otro proceso. ya que en estos casos deberá siempre realizarse la exeresis por la mayor incidencia de cáncer de mama en estos pacientes (16 veces mas riesgo que un varón XY). la BAAF deberá tenerse en cuenta.triangular o mixta. La cirugía que se realiza es la adenomastectomía. La ecografía también puede mostrar una masa de tejido hipoecoico. En casos de lipomastia asociada. Excepción a ello es el caso del Síndrome de Klinefelter. Con mucha frecuencia imitan el aspecto mamográfico de un carcinoma escirro. El tratamiento quirúrgico queda reservado para aquellos pacientes que por un problema estético lo solicitan. En pacientes ancianos. 87 . podrá indicarse la exeresis completa de glándula y piel. así como un exhaustivo interrogatorio acerca del consumo de medicamentos y drogas que pudieran ser su origen. podrá indicarse la exéresis. En la adolescencia. Tratamiento: El mismo varía según la etiología. con reinjerto de pezón y areola. se aconseja esperar un año para ver su regresión espontánea. redondeada o triangular. una vez descartado el uso de fármacos como causal. examen urologico. En caso de persistencia de una ginecomastia muy evidente y en la medida que ello perjudique psicologicamente al adolescente. se puede indicar tamoxifeno en dosis de 10-20 mg / día por 3 meses. Si. por el tamaño quedara piel redundante. Siempre deberá ser exhaustiva la hemostasia y dejar drenaje en forma de lámina o tubo de goma dado la alta incidencia de hematomas postoperatorios. Pueden provocar problemas de adaptación del bebé en el amamantamiento y su tratamiento es quirúrgico por estética. 88 . condición antiestética. hendido. Es de causa constitucional. -Sindrome de Polland: implica la presencia de amastia. etc . ANOMALÍAS ADQUIRIDAS -Hipertrofia infantil: es el desarrollo precoz de ambas mamas antes de la pubertad. -Politelia y polimastia: son las anomalías congénitas mas frecuentes y pueden presentarse como más de dos glándulas mamarias completas (polimastia) o glándula sola sin pezón. etc. Existen otros trastornos adquiridos que aparecen durante el desarrollo de la glándula mamaria. Se presenta como un signo más dentro de un cuadro de desarrollo sexual precoz. existen alteraciones del desarrollo más frecuentes como pezón plano. Siendo de rarísima aparición. molestia. etc. -Atelia: es la agenesia del pezón. que al nacimiento era normal. Existen formas incompletas. -Nódulo puberal del varón: es una anomalía adquirida y transitoria caracterizada por la aparición de una formación dura. La polimastia se localiza más frecuentemente en axila y la politelia en región torácica. Se produce por fenómenos endocrinos vinculados a la pubertad y generalmente desaparece al cabo de 1 o 2 años. -Micromastia: es la falta de desarrollo de una o ambas mamas. hormonal medicamentosa. Las localizaciones más frecuentes son a lo largo de la línea o cresta mamaria que se extiende desde la región axilar hasta la ingle (ver Anatomia). ANOMALÍAS CONGÉNITAS -Amastia o amazia: se refiere a la ausencia total de una o ambas mamas. de 2 o 3 cm por debajo de la areola y pezón. -Hipertrofia virginal o postpuberal: es el agrandamiento de una o ambas mamas a expensas de elementos conectivos más que glandulares. y consiste en la exéresis de la misma . Su indicación terapeutica se limita a la presencia de dolor. o más de dos pezones (politelia). congestión premenstrual o gravídica.ANOMALÍAS CONGÉNITAS Y DEL DESARROLLO Las anomalías congénitas son aquellas que están presentes desde el nacimiento y tienen su origen en una alteración embrionaria. umbilicado. atrofia del músculo pectoral y costillas superiores junto con anomalías del miembro superior homolateral. Aparece luego de las primeras menstruaciones y puede requerir tratamiento quirúrgico. Su tratamiento es quirúrgico reconstructivo. En la practica el referirse a lesiones proliferativas. múltiples. quedando estos últimos excluidos de las lesiones proliferativas. generalmente 3 o 4.PATOLOGIA DE LESIONES PROLIFERATIVAS LESIONES PROLIFERATIVAS DE LA MAMA A partir de la reunión de consenso realizada en 1985 las lesiones histológicas benignas de la mama se han clasificado utilizando la magnitud del riesgo comprobado para el desarrollo ulterior de cáncer El aval científico de la relevancia clínica de estas lesiones descansa fundamentalmente en cuatro estudios de cohorte realizados por Dupont y Page en 1985. agrupa a lesiones con riesgo de desarrollar carcinomas invasores e in situ. Su inclusión en este capitulo de lesiones proliferativas solo obedece a respetar las clasificaciones anatomopatologicas originales de riesgo de carcinoma invasor. De acuerdo a estos trabajos. Se desarrolla en la unidad terminal ducto lobulillar y se caracteriza por presentar un incremento en el número de células epiteliales. por encima de la membrana basal. Papilomas Adenosis esclerosante 3 –Riesgo moderado (4 a 5 veces) Hiperplasias atípicas o lesiones limítrofes. -Hiperplasia de tipo usual: es el tipo más común. Hiperplasia de tipo usual.Riesgo ligeramente aumentado (1. con distensión de los espacios afectados. 89 . en área definida) 2.5 a 2 veces) Enfermedad proliferativa sin atipías. moderada o florida en extensión. las lesiones mamarias con riesgo relativo de desarrollo posterior de carcinoma invasor se pueden clasificar en: 1-Lesiones sin riesgo aumentado Enfermedad no proliferativa Adenosis Cambios apócrinos Ectasia ductal Cambios leves hiperplásicos de tipo usual Quistes (pequeños. y junto al resto de las lesiones clasificadas como de riesgo ligeramente elevado constituye el 25 % de los hallazgos en biopsias mamarias benignas. London en1992 y Dupont en 1993. Palli en 1991. Hiperplasia ductal atípica Hiperplasia lobulillar atípica 4 – Alto riesgo de carcinoma invasor (8 a 10 veces) Carcinomas in situ Ca lobulillar in situ Ca ductal in situ -Carcinoma lobulillar in situ y carcinoma ductal in situ: Serán desarrollados en un capitulo aparte. pero no todas. en el 23 % por distorsión parenquimatosa y en el 9 % por masa palpable. Dicho riesgo aumenta aun más en el caso de historia familiar de cáncer de mama (9 veces). La unidad lobulillar esta agrandada a más del doble de las unidades adyacentes.8 veces si se asocia con hiperplasia atípica. Estas mujeres deben entrar en un programa de 90 . Las calcificaciones usualmente no están dentro de la hiperplasia atípica. con un incremento del riesgo de 2 veces. -Hiperplasias atípicas: representa un diagnóstico relativamente poco común y constituye menos del 5 % de todas las biopsias mamaria s benignas. Existen controversias acerca del riesgo subsecuente de cáncer en las pacientes con cicatriz radiada. Es una lesión caracterizada por un núcleo de esclerosis compuesto de colágeno y elastina. alrededor de un área estrellada de proliferación tubular. También se hallo un incremento del riesgo con el número de lesiones y el tamaño. Una revisión del Nurses Health Study la definió como un factor de riesgo independiente para el desarrollo de cáncer mamario. en gran proporción. formas cordonadas. las características de un carcinoma in situ . Como se ha descripto anteriormente las pacientes con hiperplasia epitelial tienen un incremento moderado de desarrollar neoplasias mamarias (4 veces). pero existen las llamadas calcificaciones vecinas. Se observan también distintos grados de atrofia de células epiteliales con preservación de las mioepiteliales y fibrosis del lobulillo.La hiperplasia epitelial se subdivide en ductal o lobulillar y estas a su vez. -Adenosis esclerosante: en ella el crecimiento epitelial adquiere. El mismo aumenta a 5. OPCIONES TERAPÉUTICAS En el caso de las pacientes con lesiones de riesgo leve o moderado el control es la opción más recomendada. Típicamente no causan síntomas reconocibles.7% de las biopsias. anteriormente relacionada con la adenosis esclerosante. Habitualmente se define una hiperplasia atípica cuando una lesión presenta algunas. Si bien no existen criterios universalmente aceptados para la precisa distinción entre hiperplasias atípicas y carcinoma in situ. que se encuentra presente en el 1. -Cicatriz radiada: La cicatriz radiada es una lesión de etiopatogenia no quirúrgica. deben considerarse factores cuali y cuantitativos. en el tejido no proliferativo. que puede contener varios tipos de cambios benignos incluyendo quistes e hiperplasia. en con o sin atipías.8. y el estroma se desarrolla por medio de haces de colágeno denso. El tipo de cáncer más frecuentemente asociado a la cicatriz radiada es el carcinoma tubular y el riesgo de desarrollarlo es igual para la mama ipsilateral y contralateral. En pacientes con hiperplasia atípica y cicatriz radiada mayor a 4 mm el riesgo relativo aumenta a 8. Las biopsias son realizadas en el 59 % por calcificaciones. conjuntamente con una mamografia anual y el examen cada 6 meses por un especialista. ya que su positividad es poco probable y su negatividad no reduce el riesgo de desarrollar un cáncer en el futuro. 91 .vigilancia basado en el entrenamiento en el auto examen mamario. La biopsia de rutina de la mama contralateral “a ciegas” no es actualmente recomendada. Otras opciones como la utilización de tamoxifeno y la mastectomía profiláctica bilateral deben ser consideradas en el contexto individual de cada paciente determinado por un conjunto de factores de riesgo (ver Mastectomia Profiláctica). Se define como una proliferación epitelial atípica dentro de los conductos mamarios sin invadir el estroma circundante. conformando tres grupos: -Grupo 1: grado nuclear 1 o 2 sin necrosis (son de bajo grado y buen pronóstico).para determinar diversos grupos con distintas probabilidades de recurrencia y diferentes probabilidades terapeúticas. Constituye entre el 15 al 20% de los cánceres detectados en centros de screening.PATOLOGIA MALIGNA CARCINOMAS NO INFILTRANTES CARCINOMA DUCTAL IN SITU Constituye un heterogéneo grupo de lesiones histológicas. que llevan a efectuar una biopsia radio quirúrgica. pero la forma de presentación más frecuente es como microcalcificaciones. La bilateralidad es del 5 al 15%. Puede descubrirse clínicamente a partir de un tumor palpable. Clasificación Utilizamos dos clasificaciones: 1-Según el patrón histológico se los clasifica en: -Comedocarcinoma -No comedocarcinoma :-Sólido -Cribiforme -Papilar -Micropapilar -Clinging 2-Clasificación de Van Nuys: Toma en cuenta el grado nuclear y la presencia o no de necrosis. Se presenta principalmente entre los 54 y 56 años. sin tumor palpable. Es de distribución segmentaria multifocal mas que multicentrico. El 90% de los carcinomas que se diagnostican por microcalcificaciones radiológicas son lesiones in situ y el 80% de ellos son CDIS. de un derrame sanguíneo por el pezón o más raramente como una enfermedad de Paget. -Grupo 3: grado nuclear 3 con o sin necrosis (de alto grado y peor pronóstico). 92 . El índice pronóstico de Van Nuys sería un intento de sistematización numérica que cuantifica tres elementos morfológicos predictivos de recurrencia local: el tamaño tumoral. Un cuidadoso estudio histológico del CDIS detecta invasión en el 2% de los casos lo que explicaría la presencia de metástasis axilares y en un 5% se asocia a un carcinoma invasor alejado. -Grupo 2: grado nuclear 1 o 2 con necrosis (de pronóstico intermedio). Es un precursor de carcinoma infiltrante y el riesgo acumulativo a 20 años de carcinoma invasor subsecuente se encuentra entre el 10 y el 30%. Su incidencia va en aumento atribuible a la prevención secundaria obtenida con el uso de la mamografía ya que su forma de presentación más común es en forma de microcalcificaciones. mamográficas y biológicas.los márgenes de la resección y la clasificación patológica . A partir de esta clasificación patológica de Van Nuys se desarrolla el índice pronóstico de Van Nuys en el que a la clasificación patológica se la agregan dos factores predictivos de recurrencia: el tamaño tumoral y los márgenes histológicos de la pieza de resección. la radiografía de la pieza quirúrgica y la mamografía. -Relación volumen tumoral / volumen mamario. Márgenes libres. -Presencia o no de derrame por pezón. Criterios mamográficos: -Extensión de las microcalcificaciones.Correlación entre la pieza quirúrgica. mamográficos y patológicos. Es por esto que en los CDIS extensos. la técnica del Ganglio Centinela PAPEL DEL TAMOXIFENO EN EL CDIS Se ha demostrado que el tamoxifeno posee efectos antitumorales y se ha sugerido que puede interferir con el desarrollo de un carcinoma infiltrante primario desde su inicio o la progresión de un CDIS a cancer invasivo. Escisión local con radioterapia. .que va de un mínimo de 3 a un máximo de 9. Criterios clínicos: -Tamaño tumoral y localización. de alto grado y/o con focos de microinvasión realizamos.Por definición un CDIS no debe tener compromiso axilar y el vaciamiento no está indicado.Grado nuclear. bajo un protocolo de investigación . Sin evidencia de multicentricidad.Márgenes . . Tamaño tumoral que mantiene la relación volumen tumoral/volumen mamario adecuada.6y7) se tratarían con tumorectomía más radioterapia y el Grupo 3 (score 8 y 9)con mastectomía.Se le asigna un puntaje a cada una de las variables quedando determinado el Score de Van Nuys . Criterios patológicos: .Necrosis.Multicentricidad. El Grupo 2 (score 5. Indicación de: Mastectomía -Tamaño tumoral que impide mantener la relación volumen tumoral/volumen mamario adecuada. Con la finalidad de establecer este efecto beneficioso del tamoxifeno el NSABP desarrolló un estudio a doble ciego y randomizado (B-24) en el cual incluyó 1804 pacientes con CDIS o 93 . Tratamiento La elección del tratamiento se basa en la combinación de criterios clínicos. La incidencia de MTS es menor al 2% y solo se presenta cuando hay focos de microinvasión. . Preferencia de la paciente Recurrencia local luego de tratamiento conservador inicial. .Tamaño tumoral. Mamas favorables para el seguimiento clínico y mamográfico Paciente con posibilidad de estricto control Rol de la linfadenectomía axilar . comedocarcinomas. Mamografía posoperatoria sin microcalcificaciones. . El Grupo 1 (score 34) son tratadas exclusivamente con tumorectomía.En el Instituto Roffo no utilizamos el Score de Van Nuys para decidir la conducta terapéutica. -Retumorectomia con márgenes positivos extensos. bien diferenciados y con márgenes suficientes. En mama contralateral: 36 pacientes. En mama homolateral:130 pacientes. El objetivo del estudio y los efectos medidos más importantes son el número y las incidencias acumuladas de carcinomas in situ e infiltrantes en la mama homolateral y contralateral. Creemos que para poder aplicar estos resultados en la práctica clínica debería conocerse en profundidad la historia natural del CDIS y cuales de ellos progresarían a un carcinoma infiltrante y se beneficiarían con el tratamiento con tamoxifeno. Este estudio prueba la eficacia del tamoxifeno en la reducción de la recidiva local y de los tumores contralaterales.902 pacientes fueron asignadas al grupo placebo y 902 al grupo con tamoxifeno (10 mg dos veces por día durante 5 años). El tratamiento radiante se administró según protocolo estandarizado y comenzó antes de las 8 semanas de la cirugía. Resultados a 5 años: Grupo placebo: Pacientes que desarrollaron cáncer de mama: 17%. La indicación del tamoxifeno puede resultar en un sobretratamiento en los CDIS pequeños. El beneficio del tamoxifeno es mayor en el subgrupo de alto riesgo: menores de 50 años.comedocarcinomas y márgenes positivos. 94 . En mama contralateral: 18 pacientes (50% menos que grupo placebo).CLIS. En mama homolateral: 84 pacientes (37% menos que grupo placebo). Grupo tamoxifeno: Pacientes que desarrollaron cáncer de mama: 13%.Después de la tumorectomía . 6% de todas las biopsias de procesos benignos y con una frecuencia de entre 0% y 4% en series de autopsias no seleccionadas. 95 . lo consideran carcinoma y lo mantienen por décadas en su clasificación asignándoles la categoria Tis. Estadio 0. El riesgo de desarrollar un carcinoma invasor a los 20 años es del 15 al 20%.8 y el 3. Procesos benignos asociados pueden causar anormalidades mamográficas que derivan en una biopsia en la cual se detecta un CLIS. El CLIS no tiene expresión clínica ni mamográfica. La UICC y todas las sociedades oncológicas asociadas. Fott y Stewart fueron los primeros en llamarlo CLIS describiendo una enfermedad de los pequeños ductos lobulillares y lóbulos. autores de la clasificación TNM. consideramos al CLIS un cáncer y no una lesión preneoplásica. Por tal razón. El CLIS habitualmente constituye un hallazgo en la investigación de otra patología: tejido mamario que ha sido removido por lesiones proliferativas o en tejido aparentemente normal que rodea a un tumor benigno como un fibroadenoma. El promedio de edad al momento del diagnóstico varia de 44 a 54 años pero es más frecuente en la premenopáusica. El seguimiento lo realizamos con examen clínico semestral y mamografía anual. Se lo define como una proliferación atípica del epitelio de los lobulillos mamarios que distiende sin invadir el estroma circundante. Haagensen describió 211 casos de esta lesión y la llamó neoplasia lobular debido a que la consideró un proceso benigno. Su frecuencia es del 2 al 3%.No es necesariamente precursor de un carcinoma lobulillar infiltrante ya que precede a gran cantidad de carcinomas ductales infiltrantes (50%). Raramente tiene microcalcificaciones (cuando se las ve están en relación con patología adyacente de otro tipo). Aproximadamente el 30% de los CLIS presentan bilateralidad y 70% multicentricidad. El tratamiento del CLIS es la extirpación local amplia.Se identifica entre el 0. Se considera en la actualidad que el CLIS es un marcador de riesgo aumentado para padecer un carcinoma invasor.CARCINOMA LOBULILLAR IN SITU El carcinoma lobulillar in situ (CLIS) es una entidad que ha sido tema de discusión durante muchos años. multicéntricos. Roffo (IOAR) consideramos como sincrónico el carcinoma detectado dentro del año de diagnosticado el primer tumor y como metacrónico si se diagnostica más allá del año. o con hiperplasia atípica en la mama ipsilateral pueden tener un riesgo elevado de bilateralidad. Al igual que en la detección del primario inicial. componente lobulillar invasor. ya que las metástasis en la mama opuesta son extremadamente raras (excepto en cánceres localmente avanzados o enfermedad en Estadío IV). el mismo tendría un efecto benéfico con una disminución del 47% de segundos 96 . Se considera que el riesgo de cáncer de mama contralateral es del 0. diferente % de receptotes hormonales. aumenta el riesgo en las pacientes de patología contralateral. etc. el mismo debe ser tratado como un 2° primario. Datos patológicos del 1° cáncer: tumores mayores a 2 cm. en ausencia de otros sitios de enfermedad. Historia familiar: el antecedente de familiar en 1° grado con cáncer de mama. y sólo 2 veces más frecuente en mayores de 70 años. Con respecto al tamoxifeno.4 al 12 %. desarrollado a edad temprana o con bilateralidad. Ellos son: Edad: se considera que las mujeres jóvenes están sustancialmente más propensas a sufrir un cáncer contralateral. la mamografía constituye el método diagnóstico por excelencia para la detección de segundos primarios contralaterales. Por otro lado se han dividido a los cánceres contra-laterales como sincrónicos o metacrónicos. Consideramos adecuado realizarla en forma anual junto con un examen físico cada 3 a 6 meses (de acuerdo al tiempo de post operatorio). Es por eso que el 2 ° primario más frecuente.CARCINOMA INVASOR ENTIDADES ESPECIALES CANCER DE MAMA BILATERAL Y El antecedente más importantes para desarrollar un cáncer de mama es la historia de haber tenido un cáncer en la mama opuesta. Otros elementos que ayudan a su clasificación como tal son: diferente patente histológica que el primer cáncer. Su incidencia varía del 1. En el Instituto de Oncología A. Por lo tanto. siempre que se presente un cáncer de mama contra-lateral. con componente lobulillar in situ. El mismo será 10 a 14 veces más frecuente en menores de 50 años. mayor grado de diferenciación. en pacientes con neoplasias mamarias es el contralateral. Existen varios factores de riesgo para el desarrollo de cáncer de mama bilateral .2 % por año. ausencia de extensión loco-regional o enfermedad metastásica. En el tratamiento quirúrgico rigen las mismas premisas que en el resto de los tumores mamarios: mastectomía vs cirugía conservadora de acuerdo a la relación volumen mamario/ volumen tumoral.7 % por año de seguimiento y que el riesgo de muerte por cáncer de mama contralateral (considerando un 70 a 80 % de curabilidad con diagnóstico temprano) es del 0. primarios contralaterales. 97 . sobre todo en los primeros años de tratamiento . un estudio cooperativo de diferentes centros de Europa y Estados Unidos. Sin embargo. Los tumores que aparecen durante la gestación son similares en frecuencia a los que se presentan en mujeres no embarazadas. La mamografía es desaconsejada por el riesgo de irradiación fetal y porque la mayoría de las veces no aporta demasiados datos debido a la alta densidad de esta mama joven y congestiva por el embarazo. La PAAF. El pronostico. todos los receptores se hallan ocupados. con una incidencia de 1 cada 3000 a 10000 embarazos. dado el elevado nivel de estrogenos circulantes. toda embarazada con un nódulo de mama debe ser estudiada. con la consiguiente negatividad del estudio. En la practica. pero muchos de estos trabajos son de investigación de receptores por Radio inmuno ensayo (RIA). Corresponde al 1. Por un lado.5-2% de los cánceres de mama y del 12-15 % de los cánceres de mama en menores de 40 años. puede permitir el diagnostico diferencial entre un galactocele o un quiste y un nódulo sólido. la ecografía permite diferenciar nódulos sólidos de quisticos y dentro de los sólidos apreciar las características de malignidad o benignidad del mismo. de cuello. en donde. Se considera cáncer de mama y embarazo al tumor que se diagnostica en el curso de una gestación o dentro del año subsiguiente. Uno de los mas importantes problemas es el retardo diagnostico en un elevado numero de casos debido a diversos factores. Por otro lado. demostró que un embarazo previo reciente se asociaba con peor pronostico. La BAAF debe realizarse con precaución. Muchas de estas pacientes se presentan a la consulta con tumores grandes y ganglios axilares positivos por lo antes mencionado. ya que la biopsia por congelación puede ofrecer dificultades diagnosticas y porque permite además plantear una adecuada estrategia terapéutica si se tiene un diagnostico certero previo. muchos de los obstetras no están familiarizados con esta neoplasia y sencillamente no piensan en ella. arrojan resultados similares a los del mismo grupo etareo en pacientes no embarazadas. hoy es equivalente al de la mujer no gestante en igual estadio. Trabajos mas recientes con inmunohistoquimica. el examen mamario es dificultoso y debido al riesgo de daño fetal se retarda el pedido de estudios imagenologicos. considerado ominoso durante años. Por el contrario. Se ha citado una mayor incidencia de tumores con receptores hormonales negativos. ya que el embarazo es una de las causas de falso (+). detrás del ca. El cáncer de mama ocupa el segundo lugar entre los cánceres desarrollados durante el embarazo. 98 .CANCER DE MAMA EN EMBARAZO Y LACTANCIA Se estima que 1 de cada 1000 mujeres embarazadas esta afectada por algún tipo de cáncer. Siempre es aconsejable la biopsia diferida de un nódulo durante el embarazo. El embarazo no predispone a la aparición de neoplasias y tampoco es un factor de protección. Provoca 30-40% de abortos o malformaciones en especial del SNC. posponiendo la radioterapia para después del parto. la misma esta contraindicada en el primer trimestre. No obstante. ha sido demostrado que el mismo no influencia el pronostico del cáncer. A partir del segundo y tercer trimestre la incidencia de malformaciones es menor pero se observa retardo de crecimiento intrauterino. En cuanto a la quimioterapia. el mismo no difiere de las demás pacientes de igual estadio con la sola salvedad de interrupción de la lactancia. pero no existen estudios randomizados al respecto y la mayoría de los trabajos se refieren a la utilización de agentes únicos y no poliquimioterapia como la usada en cáncer de mama. disminución de la capacidad funcional respiratoria. 99 . Esta contraindicada la radioterapia durante el embarazo. En cuanto al embarazo posterior al diagnostico del cáncer de mama. Por otro lado. si bien puede aumentar el índice de recurrencias locales. La evolución es la misma o aun mejor en pacientes que se embarazaron respecto de las que no lo hicieron. Posponer la radioterapia hasta luego del parto no altera la sobrevida. el tratamiento consistirá en el primero y segundo trimestre de gestación en la mastectomia radical modificada. En el tercer trimestre. vaciado gástrico retardado e hipervascularizacion de la vía aérea superior. podría considerarse si la paciente así lo deseara. teniendo especial consideración de los cambios fisiológicos que se operan durante el embarazo tales como aumento del volumen sanguíneo. aumento de los niveles de plaquetas y fibrinogeno. Desaconsejamos el embarazo en los primeros dos años posteriores al tratamiento afín de decantar la enfermedad mas agresiva. En estadios iniciales (I-II). Hay autores que informan de la relativa inocuidad en el segundo y tercer trimestre. plantea consideraciones no solo medicas sino éticas. aumento de la frecuencia cardiaca. por lo que no lo indicamos. debe saberse que la mama de la embarazada es anatómica y fisiológicamente diferente y hay autores que mencionan un mayor índice de recurrencias locales con tratamiento conservador. se desconoce el efecto a largo plazo sobre niños nacidos aparentemente normales en cuanto a los efectos cancerígenos y genéticos potenciales o cardiotoxicidad tardía por antraciclinas. ya que aun bajas dosis de radiación implican riesgos de teratogenicidad. La indicación es diferir la quimioterapia hasta después del parto. un tratamiento conservador. Respecto del tratamiento durante el periodo de lactancia.El tratamiento de un cáncer de mama durante el embarazo. La anestesia general debe ser realizada cuidadosamente. Esta demostrado que la indicación de aborto no modifica el pronostico ni la evolución. MAMOGRAFIA: La indicación para hacer un estudio por imágenes suele ser una tumoración o masa asimétrica. b) factores hormonales.H. y en 1916 fue publicado en la Prensa Médica Argentina otro caso. Las imágenes pueden ser una densidad con algunos de sus bordes lobulados. En el hombre se pueden hacer mamografías con las incidencias clásicas. En general presenta un pezón pequeño y en la región subareolar sólo se visualiza grasa subcutánea. psicofarmacos. bordes espiculados y presentar microcalcificaciones asociados o no a nódulos. Representa el 1 % de todos los cánceres en el hombre. aunque es raro que se formen lobulillos.7 % de todos los casos de cánceres de mama. La gran mayoría son ductales representando 85 % infiltrantes y 5 % intraductales o papilares. e) radiaciones. CLÍNICA: generalmente es detectado como una masa palpable uni o bilateral. f) ambientales. En nuestro país fue descripto por A. puede presentarse como Enf de Paget similar a la mujer. siendo un carcinoma tubular. En el I. La edad de aparición es una década mayor que en la mujer. El compromiso axilar está intimamente ligado al pronóstico y evolución. no obstante los tumores detectados son en general estadios más avanzados e infiltran más fácilmente las estructuras y tejidos vecinos. CLASIFICACION: se utiliza el TNM al igual que el cáncer de mama en la mujer. En EEUU representa aproximadamente 0. La presencia de Receptores Hormonales tiene valor pronóstico y predictivo.Roffo en el año 1914 en una variedad acinoso y canalicular. cuando se estimulan pueden elongarse y ramificarse. Se ha registrado alta incidencia en hombres de raza judía. Histológicamente la mama masculina es similar a la de una niña prepúber que contiene conductos subareolares. A diferencia de la ginecomastia algunos tumores se localizan excéntricamente y aparecen fuera de la región subareolar. PATOLOGIA: se encuentran las mismas variedades que en la mujer a excepción del carcinoma lobulillar por carecer de lobulillo. El 60 % de los tumores publicados por Ouimet-Oliva (20 casos) se localizaban excéntricamente mientras que todos los casos de ginecomastia presentaban una densidad retroareolar extendiéndose en forma de abanico hacia atrás. etc). Si el paciente es anciano recabar datos sobre antecedentes y fármacos que ingiere estimulantes de la prolactina (sulpirida. Roffo: 55 años). Roffo el promedio de edad observado en 40 casos es de 56 años (promedio para mujeres en el I.CANCER DE MAMA EN EL HOMBRE El cáncer de mama en el hombre es un tumor raro. digital. ulceración de la piel o derrame por pezón. c) Síndrome de Klinefelter. d) traumatismos. Presenta características similares al cáncer de mama femenino y se lo puede asociar a ciertos factores como: a) ginecomastia. Beraja y colab han publicado un seguimiento: 100 . ésta incidencia se ha modificado muy poco en estos últimos años. Supervivencia a 5 años: 77 % axila (-). el cual puede ser resecado parcialmente. que incluye la cadena mamaria interna por la ubicación central de los tumores. El cáncer de mama en el hombre es de peor pronóstico por que se lo diagnostica en estadios más avanzados y al presentar poca estructura glandular es más fácil que invada la piel o el plano muscular. dónde la mama no tiene el mismo valor simbólico. Eichman y colab. La cirugía conservadora no tiene cabida en el hombre. Las indicaciones son las mismas que en el femenino. se indican solo si hay infiltración del músculo pectoral mayor. QUIMIOTERAPIA: Los pacientes con enfermedad localizada y axila positiva son indicación de quimioterapia adyuvante y las drogas utilizadas son las mismas que en el cáncer femenino. con conservación de uno o ambos pectorales de acuerdo al tipo de lesión. 37 % axila (+). Además es el tratamiento de elección en los tumores avanzados.axila (-) 60 meses de supervivencia. tamaño e infiltración. en desuso. Las metástasis presentan un patrón igual que al femenino. RADIOTERAPIA: Se indica como tratamiento adyuvante. 101 . axila (+) 25 meses de supervivencia. representando la primera línea antes de la orquiectomía y adrenelectomía. siendo más frecuentes las óseas osteolíticas y osteoblásticas. TRATAMIENTO QUIRURGICO: Actualmente se realizan mastectomías modificadas. HORMONOTERAPIA: El uso del Tamoxifeno ha demostrado ser tan eficiente como la castración. Las mastectomías radicales. Se irradian campos mamarios(lecho y territorios ganglionares). Han pasado más de 100 años y tanto la histogénesis como la conducta quirúrgica óptima permanecen aún hoy en discusión.ENFERMEDAD DE PAGET La Enfermedad de Paget es un tipo inusual de adenocarcinoma de mama con expresión de células atípicas de la epidermis del pezón conocidas como células de Paget. HALLAZGOS CLÍNICOS 1.La teoría epidermotrófica que sostiene que la célula de Paget es una célula maligna de origen ductal que migró a través de la membrana basal hacia la epidermis del pezón. que pueden presentarse en forma aislada o bien en acúmulos. comenzando en este último y presentándose clínicamente como un eczema crónico que no responde al tratamiento. La Enfermedad de Paget se encuentra casi siempre asociada a un carcinoma intraductal o infiltrante La asociación de esta lesión con un carcinoma subyacente fue descripta por Sir James Paget en 1874. . irregulares e hipercrómicos. La mayoría se acompaña de intenso dolor y prurito.Prurito 3. HISTOGÉNESIS Existen dos teorías sobre la histogénesis de la enfermedad de Paget:.Constituye el 0.Lesión eczematiforme seca: el pezón aparece cubierto por pequeñas escamas que se desprenden sin dejar exulceración debajo. . La lesión epidérmica se localiza a nivel del complejo areola pezón.Induración del pezón y/o areola: es una forma de presentación rara.Edad de aparición:50 a 60 años. con núcleos prominentes.Puede presentarse en el hombre. Generalmente esta lesión se acompaña de prurito intenso. 6. .Lesión eczematiforme húmeda:el pezón aparece irritado y enrojecido con pequeñas vesículas que confluyen y se rompen dejando una ulceración que resuma liquido seroso o serosanguinolento.7% al 4% de todos los cánceres de mama.Presentación unilateral. aunque en algunos casos puede ser el síntoma primario. sin invadir la dermis. 2. que considera a la célula de Paget como un queratinocito maligno y a la Enfermedad de Paget como un carcinoma in situ independiente que posiblemente forme parte de un fenómeno general de multicentricidad de la mama. Su evolución conlleva a la formación de una costra ulcerada y sangrante acompañada de dolor y de intenso prurito.Derrame por pezón generalmente sanguinolento 4. 102 . Estas células tienen características bien definidas: habitualmente grandes. EPIDEMIOLOGÍA . Esta lesión suele seguir evolutivamente a la lesión seca.Pezón clinicamente asintomático: constituye un hallazgo histopatológico en las piezas de mastectomías donde se observa en los ductos proximos a la desembocadura del pezón células de Paget. con citoplasmas pálidos y finamente granulares. -La teoría de la transformación in situ. 5. b)Extirpación del complejo areola-pezón cuando la lesión se extiende a la areola pero sin sobrepasarla. prurito o escozor sin lesión aparente deben ser estudiados tanto clínica como mamográficamente. microcalcificaciones agrupadas o ambos.Ulcera franca: las vesículas descriptas anteriormente se rompen formando una exulceración de fondo rojizo y húmedo.7. El dolor persistente. Mamografía En ausencia de masa palpable se utiliza la mamografía para detectar y localizar tumores subyacentes. El tumor puede ubicarse en la zona retroareolar o en cualquier otra parte de la mama. Puede relacionarse con cualquiera de las lesiones descriptas anteriormente. con un rango de 24% a 97% de hallazgos positivos. se corta una cuña que comprenda la superficie erosionada del pezón y se extienda hacia abajo para resecar tejido sano. Cuando no existen microcalcificaciones la Enfermedad de Paget puede presentarse simplemente como un engrosamiento del complejo areola-pezón. La incidencia de mamografías positivas varía notablemente entre las distintas series.Cáncer de mama secundariamente ulcerado TRATAMIENTO Sin tumor palpable y/o mamográfico a)Extirpación del pezón y parte circundante suficiente de areola cuando la lesión se encuentra solo en el pezón. En ambos casos se realiza la exéresis de los conductos galactóforos en bloque hasta el plano muscular.Tumor: en los casos iniciales no hay tumor clínico. Se presenta como lesión mamelonada. Finalmente la lesión progresa invadiendo la dermis. La cuña debe ser amplia para que abarque algunos conductos galactóforos terminales. El carcinoma que se presenta con la enfermedad del pezón puede ser un carcinoma ductal in situ o infiltrante. Diagnóstico diferencial Grietas o fisuras del pezón Dermatitis por contacto Eczema alérgico o microbiano Papiloma intraductal Adenoma del pezón Papilomatosis florida del pezón Ectasia ductal . Al principio limitada a la región central del pezón pero luego se extiende a todo el complejo areola -pezón y a la piel del alrededor. 103 . En los casos más avanzados se palpa un tumor. Estadio 0 (TNM). con bisturí delicado. a veces se revela como hallazgo en la mamografía. 8. Se fija el mismo con el pulgar y el índice y. Corresponde estadificar en la categoría Tis. En el 60% se encuentran microcalcificaciones. e inclusive puede existir sin lesión aparente del pezón. DIAGNÓSTICO Clínica Cualquier eczema o erupción vesicular en el pezón debe considerarse sospechoso de Enfermedad de Paget. de fondo sangrante con destrucción del pezón o su retracción. En algunos casos se forman costras e incluso puede cerrarse transitoriamente dando apariencia de curación. Biopsia del pezón La realizamos con anestesia local infiltrativa en la base del pezón. La citología es de escaso valor. con lo que se retarda el diagnóstico . 104 . Volumen tumoral/volumen mamario inadecuado. -Ganglios no palpables: -Paget con carcinoma infiltrante o CDIS con microinvasión: Estudio del Ganglio centinela o linfadenectomia. Cuando exista un tumor palpable este debe cumplir los requisitos de tamaño y extensión para poder realizar un tratamiento conservador. Con tumor palpable y/o mamográfico: a) Tratamiento conservador Que exista continuidad clínica entre el tumor y el pezón. (ver Márgenes quirúrgicos). b) Mastectomía Multicentricidad clínica y/o radiológica. Preferencia de la paciente. d)Radioterapia Luego de cirugía conservadora se realiza radioterapia postoperatoria en todo el volumen mamario y boost en la cicatriz. c)Conducta con los ganglios axilares: -Ganglios palpables: Linfadenectomia.Deberá realizarse estudio histológico para márgenes negativos según técnica. -Paget sin tumor asociado: no linfadenectomia. dorso. La posibilidad de adenopatia axilar como única manifestación en otros tumores es rara. informan resultados positivos en mas del 50% de pacientes con mamografía negativa. radiografía de tórax. En los últimos años se ha enfatizado en el aporte de la resonancia nuclear magnética mamaria para el diagnostico del origen mamario de los carcinomas ocultos. la misma puede representar: • Una condición benigna (adenopatia lipomatosa. -Frente a una adenopatía metastásica. pancreático. indolora. etc.CANCER DE MAMA OCULTO Se entiende por cáncer de mama oculto a aquel que se manifiesta con adenopatia axilar sin manifestación clínica ni imagenologica en la mama del tumor primario. • Un linfoma. para estudios de inmunohistoquímica en especial para linfoma. sin lesión que la justifique.3 al 1 % de los cánceres de mama operables y tiende a hacerse más infrecuente por el constante avance en el campo imagenologico. El problema de la RNM es la baja especificidad y la dificultad para marcar y biopsiar una lesión muy pequeña con el equipamiento actual. De no ser concluyente la BAAF se realizará la exéresis de la adenopatia. -Frente a una adenopatia metastásica de posible origen mamario: deberá plantearse si se trata de una metástasis ganglionar o de un tumor de mama desarrollado en tejido mamario axilar Realizar: búsqueda de tejido linfoide circundante. Realizar: exhaustivo examen clínico con particular énfasis en miembro superior. Realizar: examen mamario. sin tumor mamario identificado: deberá descartarse un primario en otras localizaciones. • Un melanoma. Corresponde según la clasificación de la UICC. del 0. inflamatoria. tiroides. Realizar radiología de la adenopatia fijada o en el bloque de parafina: las metástasis axilares no presentan microcalcificaciones a diferencia de los primarios -Frente a una adenopatia metastasica: de posible origen mamario sin otro 105 . ALGORITMO DIAGNÓSTICO: -Frente a una adenopatia axilar única: persistente. si bien de numero reducido. Enviar una parte en fresco. ecografía mamarias y BAAF de la adenopatia. al T0-N1-2. • Una MTTS de un carcinoma de mama. si todo el ganglio se halla reemplazado por tumor. Cuando una paciente se presenta con una adenopatia axilar. TAC de tórax y abdomen. La mayoría de las series. pulmón. siempre deberá pensarse en este origen ante una metástasis cuyo origen se desconoce. gástrico. Dado la alta incidencia del cáncer de mama en la mujer. mamografía. cabeza y cuello especialmente tiroides. etc). Su incidencia es baja. deberá establecerse su condición neoplásica. A veces esto puede ser dificultoso. Debe diferenciarse del primario de origen desconocido que se manifiesta por sus metástasis a distancia. realizar: vaciamiento axilar . El tratamiento conservador se complementa con radioterapia en el volumen mamario remanente.primario demostrable. 106 . Con respecto a los tratamientos sistémicos. Pese a que la gran mayoría de las series de cáncer oculto son de numero reducido. Con lesión radiológica sospechosa. realizar: biopsia radioquirurgica.La irradiación del volumen mamario remanente aún en ausencia de tumor en la pieza operatoria es preconizada especialmente por Instituto Curie. ya que la mayoría de los tumores se alojan en el cuadrante superoexterno y el resto es controlado por la radioterapia. solo si se encuentra el primario en el cuadrante extirpado . La tendencia actual es no realizar "mastectomia a ciegas". cuadrantectomia superoexterna. por tratarse de un estadio II. parecería ser que el pronostico es ligeramente superior al de los estadios II con tumores palpables. numero de ganglios comprometidos y estado de los receptores hormonales. Sin lesión radiologica sospechosa. todas recibirán hormono y/o quimioterapia adyuvante según edad. Francia. Se agrega boost. La prueba terapéutica con antibióticos no debe extenderse más de una semana sino hay ninguna modificación del cuadro. Anatomopatologicamente se caracteriza por la infiltración neoplasica de los linfáticos dérmicos con infiltrado linfomonocitario perivascular dérmico. pero esto no siempre es hallado en la muestra de biopsia. sino un aumento difuso del volumen mamario y 30-60 % presentan tumoracion palpable. sino que un carcinoma ductal. -Carcinoma inflamatorio primario. En general se trata de tumores poco diferenciados. Realizamos lo que hemos dado en llamar BIOPSIA TRIDIMENSIONAL.CARCINOMA INFLAMATORIO El carcinoma inflamatorio o agudo es quizás la forma mas agresiva de presentación del cáncer de mama. espontaneo y provocado -Mayor eritema y calor local -Leucocitosis -Respuesta a los antibióticos -Edad: joven Es más posible confundir un cáncer inflamatorio con una mastitis que a la inversa. Debe recordarse que por ser un tumor de rápido crecimiento. aquel que se desarrolla en una mama previamente sana. No corresponde a un tipo histologico determinado. en que aparece sobre una mama irradiada o sobre el lecho de mastectomia. siendo confundido con una mastitis de la que se diferencia por que la mastitis tiene: -Fiebre -Dolor intenso. Considerado el T4d según la clasificación TNM de UICC participa del heterogéneo Estadio III. celular y tejido mamario en continuidad. En alrededor de 30% de los casos no se detecta tumor palpable. Clínicamente se presenta con edema de piel (piel de naranja) y eritema que involucran al menos 1/3 del volumen mamario. el inicio de la terapia debe ser precoz. lobulillar u otro puede presentarse bajo forma inflamatoria. Deben distinguirse varios tipos de presentación que forman parte del mismo grupo de cáncer inflamatorio: -Carcinoma inflamatorio clínico con compromiso de los linfáticos dérmicos comprobado histologicamente. -Carcinoma inflamatorio clínico sin compromiso de los linfáticos dérmicos. Entre 50-75% se acompañan de adenopatias palpables axilares y en algunos casos supraclaviculares. 107 . en el área que impresione mas sospechosa. que consiste en losange cutánea. si bien tiene características propias que lo diferencian de otros carcinomas localmente avanzados. Suele retardarse el diagnostico. Representa alrededor del 1-3% de todos las neoplasias mamarias. con receptores hormonales negativos y sobreexpresión del HER 2-neu. lo que no invalida el diagnostico de carcinoma agudo el cual es CLINICO. por lo que la biopsia deberá realizarse a la brevedad. La UICC enfatiza que el diagnostico es clínico y que el SOLO hallazgo de invasión de los linfáticos dérmicos no cuenta para clasificar como T4d. -Carcinoma inflamatorio secundario. Los carcinomas inflamatorios pueden presentar metástasis al momento del diagnostico siendo estadificados como estadios IV. A su ingreso deberá solicitarles: gamagrafia ósea, Rx. de tórax, ecografía abdominal y laboratorio. Una vez establecido el diagnostico deberá iniciar quimioterapia de inducción con esquemas que contengan antraciclinas y eventualmente taxanos. En la siguiente figura se presenta el algoritmo de tratamiento para el cáncer agudo. Cáncer inflamatorio clínico Bp. Tridimensional Quimioterapia por 4-6 ciclos respuesta completa no respuesta parcial o progresión mastectomia radioterapia radioterapia quimioterapia segunda linea respuesta Quimioterapia Rescate quirúrgico adyuvante Cuadro V La quimioterapia se realizará en base a antraciclinas y taxanos. Debe recordarse que la cirugía inicial esta contraindicada. La cirugía se realizará en la medida de la resecabilidad de la lesión y siempre que sea posible deberá realizarse mastectomia radical modificada, la que según estudios retrospectivos mejora la sobrevida libre de enfermedad y global. El tratamiento quirúrgico consiste siempre en mastectomia. No se recomienda cirugía conservadora ni mastectomias con conservación de piel debido a la imposibilidad de valorar la extensión de la enfermedad aun con respuesta clínica completa.. Siempre deberá irradiarse el lecho de mastectomia aun con respuesta patológica completa. En casos de no responder o progresar durante la quimioterapia de inducción se indica radioterapia sobre volumen mamario y áreas ganglionares, pudiendo realizarse el rescate quirúrgico si luego de esto la paciente no evidencia signos de enfermedad a distancia. 108 CANCER DE MAMA EN PACIENTES AÑOSAS La expectativa y la calidad de vida se ha ido incrementando notablemente, con lo cual es de esperar una importante cantidad de pacientes en edades avanzadas, con probabilidad de desarrollar neoplasias. Edad avanzada: se considera como límite inferior más utilizado a los 70 años de edad, aunque muchos trabajos bajan a 65 años y otros lo elevan a 80 años. La incidencia del cáncer de mama aumenta con la edad, pudiéndose encontrar tasas del 15 % o más, a partir de los 70 años. Forma de presentación: en general los tumores de mama en pacientes añosas son descubiertos en forma más tardía, por diferentes factores inherentes a las conductas y costumbres de éstas pacientes, a la falta de pautas claras en los controles médicos y a las enfermedades asociadas que suelen aparecer. La evolución natural en esta edad suele ser más lenta, por tratarse de tumores más diferenciados con receptores hormonales positivos y con poco compromiso axilar y sistémico. TRATAMIENTO. CIRUGÍA: la misma depende del estado general del paciente y su expectativa de vida. No teniendo contraindicaciones, en ausencia de enfermedades asociadas se pueden realizar cirugías similares a las practicadas en pacientes jóvenes. En estadios I-II se indica cirugía conservadora, la misma puede consistir en tumorectomía con o sin vaciamiento axilar, dependiendo de morbilidad asociada. La misma puede ser llevada a cabo con anestesia local cuando solamente se realiza tumorectomía. Actualmente y dentro de protocolos se puede ofrecer como alternativa el estudio del Ganglio Centinela, el cual nos brinda importante información para completar el tratamiento y nos evita las secuelas del vaciamiento axilar como linfedema o limitación de los movimientos del miembro superior. En aquellos casos en dónde está contraindicada la cirugía conservadora , puede optarse por la mastectomía radical modificada con conservación de pectorales o mastectomía simple con extensión al 1º Nivel. En los casos de recidiva de la cirugía conservadora se procede a realizar la mastectomía simple. En pacientes con muy alto riesgo que no pueden someterse a anestesia general se realizará tumorectomia con anestesia local seguida de Tamoxifeno, en los tumores con receptores hormonales +. RADIOTERAPIA: se realiza como complemento de la cirugía conservadora Se dan dosis en campos medios y laterales tangenciales, con un boost de 15 - 20 Gy sobre el lecho. Debe valorarse si la edad avanzada es una contraindicacion para la radioterapia por factores personales o sociales. Problemas en el traslado, inadecuada contención psiquica, etc son factores que pueden impedir las aplicaciones y harán 109 optar por un tratamiento quirúrgico que no requiera radioterapia. Este tratamiento quirúrgico sin radioterapia puede ser cirugía conservadora o mastectomia. El Estudio Milán III demostró que la cuadrantectomia y vaciamiento axilar sin radioterapia ( QUAD ) en el subgrupo de pacientes mayores de 65 años tiene una tasa de recidivas casi similar a la de los pacientes irradiadas. Las conclusiones de este estudio se aplicaran como opción de necesidad ya que toda vez que se pueda se hará tratamiento radiante. TRATAMIENTO SISTÉMICO ADYUVANCIA: No existe límite de edad para la indicación del tratamiento sistémico salvo aquellas condiciones patológicas del estado general. Se indican según el estadio. 110 CANCER DE MAMA EN MENORES DE 35 AÑOS El cáncer de mama en mujeres de menos de 20 años es excepcional, raro antes de los 30 años, pero a partir de esa edad, la incidencia aumenta progresivamente hasta la menopausia, luego de la cual, la curva de la tasa de incidencia tiende a aplanarse con un crecimiento muy lento. Así, el riesgo anual de cáncer de mama entre 30-34 años es de 1/3700, mientras que, en el otro extremo, entre los 70-74 años, el mismo es de 1/235. Muchos factores pueden predisponer al cáncer de mama en mujeres jóvenes, entre los mas importantes se mencionan los antecedentes familiares y la exposición a radiaciones antes de los 40 años. El 20% de las mujeres menores de 35 años que desarrollan cáncer de mama son portadoras de mutaciones genéticas que las predisponen a la enfermedad. Sin embargo , muchos de estos genes aun no han sido identificados. Las mutaciones del BRCA1 y del BRCA2, solo se hallan en el 6-9 % de las pacientes menores de 35 años con cáncer de mama. La edad temprana de aparición se considera como un factor independiente de mal pronostico. Tanto es así que la ultima Conferencia de Consenso de Saint- Gallen, considera que no hay pacientes menores de 35 años con bajo riesgo, y que todas ellas deberán recibir algún tipo de adyuvancia. La clínica es a veces poco concluyente, dado la mayor actividad fisiológica de la mama en mujeres jóvenes y su nodularidad cíclica. Por otro lado la mamografía tiene menor sensibilidad que en mujeres mayores de 50 años. Cobra importancia la ecografía como elemento diagnostico ya que la misma puede detectar signos de sospecha en un nódulo con clínica y mamografía poco concluyentes. Histologicamente, pueden hallarse los mismos tipos de tumores que en pacientes mayores, pero se menciona la mayor incidencia de carcinomas medulares y ductales in situ en mujeres jóvenes y la menor frecuencia de carcinomas tubulares y lobulillares. Por otro lado suele asociarse con factores de mal pronostico incluidos grado histologico 3, invasión linfovascular, presencia de necrosis y receptores hormonales negativos. Además, en este grupo etario hay mayor incidencia de mutación del p53, alta tasa de proliferacion y sobreexpresion del HER-2neu, lo cual esta asociado con peor pronostico. También debe señalarse la mayor incidencia de pacientes con axila positiva. El control local del cáncer de mama en mujeres jóvenes ha ocasionado informes contradictorios. Así, el Instituto Curie informa de una tasa de recurrencias locales de 30% luego de tratamiento conservador entre mujeres menores de 30 años . Otros trabajos no pudieron establecer correlación entre la edad y el fracaso del tratamiento local. En cambio, si se identifico al componente intraductal extensivo como factor predictor de recidiva local especialmente en mujeres jóvenes. 111 Luego del tratamiento conservador. No obstante. informa de un beneficio adicional con la incorporacion de paclitaxel al regimen adriamicina. no observo beneficio del paclitaxel adicionado al regimen de A/C. y parece ser independiente del estado menopausico. El beneficio se observa tanto para pacientes con axila positiva como negativa. Es importante la selección de una adecuada quimioterapia adyuvante en base antraciclinas . Creemos. Como mencionáramos anteriormente. EC. la quimioterapia adyuvante. también se indicara radioterapia en el lecho de mastectomia.D.Cabe destacar que el estudio clínico imagenologico debe ser exhaustivo a la hora de decidir un tratamiento conservador. El grupo de Cancer and Leukaemia Group B (CALGB). infiltración profunda o dérmica. por la menor sensibilidad mamografica. disminuyo la tasa de recurrencias en un 37%. Un reciente metaanalisis publicado por el Early Breast Cancer Trialist Colaborative Group. especialmente si son usados agentes alquilantes como la ciclofosfamida. puede pasar desapercibida la multicentricidad. Como mencionáramos anteriormente. En las pacientes mastectomizadas de alto riesgo (tumores mayores de 5 cm. contra un 20% de disminución para las mujeres de entre 50-69 años. ya que como lo mencionáramos anteriormente. El rol de los taxanos en adyuvancia aun no esta definido. 4 o mas ganglios positivos. prácticamente todas las mujeres menores de 35 años deberán recibir tratamiento adyuvante. los receptores homonales y la indicación o no de tamoxifeno adyuvante. Resultados preliminares de un estudio del M. mientras que la mejoría en sobrevida se observa aun luego de 10 años de seguimiento. entraran en menopausia. un amplio estudio randomizado del NSABP. hay consideraciones especiales a la hora de considerar tratamientos adyuvantes en mujeres jóvenes. etc). Aparentemente este beneficio estaría otorgado a los pacientes RE negativo. Los esquemas utilizados son: AC . revelan hallazgos similares. que siempre que sea posible deberá realizarse tratamiento conservador.. Los recientes resultados del EORTC “boost vs. FEC. se indicara radioterapia en volumen mamario mas sobredosis en el lecho tumoral. En caso de necesidad de realizar mastectomia. demostró que en mujeres menores de 40 años. demuestran definitivamente el beneficio del boost en mujeres jóvenes. podrá evaluarse la posibilidad de realización de reconstrucción inmediata o diferida. muchas de estas pacientes sobreexpresan 112 . La disminución de recurrencias se objetivan especialmente en los primeros 5 años. no-boost”. FAC. sin embargo. independientemente de otros factores pronósticos.ciclofosfamida (A/C) en sobrevida libre de enfermedad pero no en sobrevida global. 50% de las mujeres jóvenes a quienes se les indica quimioterapia. Anderson. Sin embargo. el gen HER-2 neu. esto es análogos de la LHRH mas Tamoxifeno. el llamado “bloqueo hormonal completo”. En cuanto a la Hormonoterapia. El beneficio del Trastuzumab en adyuvancia esta siendo estudiado. queda por demostrar si es mejor que esquemas conteniendo antraciclinas. deberá indicarse en las pacientes con receptores hormonales positivos. en pacientes con receptores positivos revela equivalencia o aun superioridad al clásico CMF. luego del tratamiento quimioterápico. Por otro lado./día posterior al tratamiento con quimio y radioterapia. ha demostrado efectividad en cáncer de mama avanzado como agente único o combinado con otros citotoxicos en pacientes con sobreexpresion del HER-2 neu. Sin embargo. una IgG anti HER-2 neu. Una alternativa es indicar Tamoxifeno 20 mg. Trastuzumab. 113 . comienzan a crecer. intermedio o alto grado. -Alto grado o sarcoma desarrollado en tumor phyllodes. En el Instituto Roffo. el numero de mitosis por campo y la atipia celular. pero también suele darse un tipo de crecimiento bifásico. pero han sido reportados casos en adolescentes y en mujeres añosas. con crecimiento por empuje. móvil. la que puede hallarse adelgazada o ulcerada por compresión. según los criterios de la siguiente tabla. borderline y sarcoma. De ahí que muchos autores atribuyan el origen de estos tumores en fibrodenomas preexistentes. polilobulado. En general las pacientes relatan un rápido crecimiento. Según Norris y Taylor. característica que le diera origen a su nombre.TUMOR PHYLLODES El tumor phyllodes es una rara entidad patológica. que ocurre en el 0. los márgenes de crecimiento. son: el tamaño tumoral. diferenciando en benigno. sin sombra acústica posterior. Al corte se objetiva la característica distorsión invaginante o aspecto foliaceo del tumor. seguimos los lineamientos de Rosen y Norris y Taylor. BENIGNO BORDERLINE SARCOMA Rel. no siempre se correlaciona con la malignidad histologica. pueden diferenciarse 3 tipos de tumores phyllodes: -Bajo grado o benignos. y sin adenopatias palpables. Histología: Se objetivan dos componentes: -Epitelial. -Grado intermedio o borderline. sin infiltración de piel. se presenta como un nódulo denso. Presentación clínica: La mayoría de los tumores phyllodes aparecen entre los 30 y los 55 años. de bordes netos. Histologicamente compuesto como el fibroadenoma por elementos epiteliales y de tejido conectivo.. De acuerdo a los caracteres histologicos. de bordes netos.5 al 1% de todos los tumores de mama. Mamograficamente. solido-quisticos. en general se ven como nódulos mixtos. Características patológicas: Macroscopia: Se trata de tumores cuyo tamaño va de 1 a 40cm. Epitelio / Estroma conservada +/ausente Celularidad Estromal moderada +/marcada Nº de mitosis por campo menos de 1 2a5 >5 Bordes compresivos infiltrantes infiltrantes Atipia ausente moderada marcada 114 . Cabe destacar que la velocidad del crecimiento. -Estromal: El componente estromal se caracteriza por su hipercelularidad. en casos de nódulos de muchos años de evolución y que repentinamente. pero sin una verdadera cápsula. diferenciándose del mismo por la hipercelularidad estromal. indolente. Clínicamente se presenta como un tumor de bordes netos. En la ecografía. Con áreas solido-quisticas. los elementos para la diferenciación en bajo. con áreas renitentes a la palpación. parecen ser mas efectivos para estos casos avanzados. que son en orden de frecuencia:fibrosarcoma. Para los sarcomas es aconsejable la mastectomia simple. osteosarcoma y leiomiosarcoma. En general las recurrencias son relativamente tempranas. o la mastectomia simple. En el caso de los sarcomas. borderline o malignos). En cuanto a las características del componente epitelial. Esquemas con ifosfamida y adriamicina. Los tratamientos en enfermedad sistemica. puede evidenciarse hiperplasia epitelial. por lo que el estudio de la pieza debe ser exhaustivo. hiperplasia mioepitelial. Evolución: Un 20% de los tumores phyllodes recidivan localmente. También puede objetivarse metaplasia del componente epitelial. independientemente de las características histologicas.. Menos del 5% de los tumores phyllodes metastatizan (benignos. la homonoterapia y la quimioterapia.Debe destacarse que en un mismo tumor pueden coexistir áreas de tumor benigno con otras de sarcoma. pueden tener una diferenciación multidireccional. con un rango de 6 a 24 meses según la mayoría de las series. El tratamiento de las mismas consitira en la reexeresis . ya sea radioterapia. condrosarcoma. para los tumores benignos y borderline. La radioterapia. liposarcoma. hacia diferentes elementos mesenquimaticos. Los sitios mas comunes de metástasis son en orden de frecuencia: pulmón. 115 . hueso. se aconseja la realización de colgajos autologos de tipo TRAM o dorsal ancho. higado y otros órganos con menor frecuencia. siempre que sea posible. no han probado efectividad en carácter de adyuvancia. Tratamiento: Consiste en la exeresis amplia con margen de no menos de 2cm. han sido poco efectivos. y en algunos raros casos asociación con carcinoma ductal o lobulillar in situ.En los casos de tumores muy grandes cuya exeresis genera un gran defecto de pared. hormonoterapia o quimioterapia. SARCOMAS DE MAMA Los sarcomas de mama representan menos del 5% de todos los sarcomas y constituyen menos del 1% de todas las neoplasias mamarias. La baja frecuencia de los sarcomas mamarios dificulta la realización de ensayos clínicos prospectivos para determinar el tratamiento óptimo. liposarcomas. Si el tumor infiltra el plano muscular subyacente. Tienen tendencia a metastatizar por vía hematógena (pulmón. rabdomiosarcomas. El principio terapéutico fundamental consiste en la resección con márgenes amplios (3cm). bordes parcialmente definidos. Quedan excluidos el tumor phyllodes y los linfomas. sin fenómenos de retracción. Es muy raro que presenten derrame y/o retracción del pezón. En ciertas ocasiones en las cuales el tumor es muy grande es necesario emplear técnicas reconstructivas con colgajos miocutáneos (TRAM). fibrosarcomas. punción citológica puede ayudar diagnóstico. CLÍNICA En general se presentan como tumores grandes de bordes parcialmente definidos. hígado y cerebro). dermatofibroma protuberans y sarcomas de los nervios periféricos. hueso. El compromiso ganglionar linfático regional es raro. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Tumor phyllodes • Fibroadenoma • Carcinoma metaplásico FACTORES PRONÓSTICOS • Tamaño tumoral • Grado de diferenciación celular. móvil sobre la piel y sobre el plano muscular y sin metástasis axilares. El grado histológico es de importancia en el pronóstico. Se han descripto angiosarcomas. pero debido a que estos tumores generalmente se presentan con tamaños grandes el tratamiento de elección es la mastectomía simple. DIAGNÓSTICO Mamográficamente en general presentan como un nódulo denso. EL 10% de las pacientes padecen metástasis manifiestas en el momento de la presentación. como queda bien demostrado en el angiosarcoma. La radioterapia y/o quimioterapia serán indicadas teniendo en cuenta el tamaño tumoral. Constituyen un grupo heterogéneo de neoplasias malignas que se originan en el estroma mamario. hemangiopericitomas. fibrohistiocitomas malignos. pero la que aporta diagnóstico definitivo es la histología. • Tipo histológico se de La al el TRATAMIENTO Son de tratamiento esencialmente quirúrgico. El vaciamiento axilar es innecesario a menos que los ganglios linfáticos se encuentren comprometidos. condrosarcomas. el 116 . a veces con circulación colateral bien desarrollada. osteosarcomas. es conveniente clasificarlos de la misma manera que los tumores de los tejidos blandos de cualquier parte del cuerpo. leiomiosarcomas. Aunque en la literatura suelen agruparse con el término de sarcoma estromal. márgenes quirúrgicos. se deberá extirpar en conjunto con la mama. 60 Gy. La dosis en parrilla costal es de 50. 117 . Las drogas más utilizadas son la adriblastina y la ifosfamida.subtipo histológico y el grado de diferenciación celular. tanto para una correcta estadificación . un adecuado tratamiento y consideración pronóstica. Aunque el estado clínico de la axila es una parte muy importante de la evaluación inicial de los pacientes. grado de diferenciación nuclear. Datos aportados por el NSABP y confirmados por otros autores como Crowe y col indican que los tumores RE positivos serian inicialmente menos agresivos que los RE negativos.FACTORES PRONÓSTICOS GANGLIOS AXILARES La positividad de los ganglios axilares es el principal factor de riesgo para el posterior desarrollo de enfermedad sistémica.1 cm aproximadamente el 15 % de los pacientes tendrán ganglios comprometidos mientras que con tumores mayores a 5. TAMAÑO TUMORAL El tamaño tumoral es probablemente el factor pronóstico aislado más importante para determinar el riesgo de recurrencia y los subsecuentes beneficios de la terapia adyuvante en pacientes con axila negativa. la estadificación anátomo patológica es obligatoria. para estadificar correctamente a los pacientes y determinar los beneficios de una terapia adyuvante de acuerdo al riesgo de recurrencia sistémica para cada uno de ellos. considerados de valor pronóstico en la evaluación del carcinoma mamario. Por su parte. consideran que existe una diferencia del 32 % entre la estadificación clínica y patológica de los ganglios axilares (24 % de falsos positivos y 39 % de falsos negativos). Los más utilizados son los de Scarff y Bloom que evalúan formación tubular. Los receptores estrogénicos son un factor pronóstico y a la vez predictivo. ya sea mediante la disección axilar o técnica del ganglio centinela.5 cm este porcentaje se eleva al 60 %. en todas las categorías ganglionares. Se considera que con tumores menores a 1. la sobrevida global disminuye con el aumento del tamaño tumoral. Posiblemente esto es debido a una mejor respuesta de los tumores con RE positivos al tratamiento endocrino. siendo de pronóstico más favorable los carcinomas mucinosos. Fisher y col. pero enfatizan en que la principal ventaja reside en la predicción de la supervivencia después de la recurrencia. medulares o tubulares. Otro importante indicador es el tipo histológico de tumor. Por lo tanto es fundamental el conocimiento anatomo patológico de la axila. índice mitótico. PARÁMETROS HISTOLÓGICOS Existen en la actualidad distintos sistemas de graduación histológica. RECEPTORES HORMONALES La medición de receptores de estrógeno y progesterona se realiza en la actualidad en forma standarizada en la evaluación de pacientes con cáncer de mama. particularmente si se presentan en forma pura u ocupando por lo menos el 90 % de la lesión. Mientras que el primero establece el 118 . El tamaño tumoral también puede predecir el estado de los ganglios axilares. riesgo de recidiva el factor predictivo establece la posibilidad de respuesta a un tratamiento determinado. La medición de los RE sola no es un factor pronóstico independiente lo suficientemente fuerte para basar el tratamiento adyuvante, pero aumenta su sensibilidad si se lo combina con otros factores pronósticos. Se considera RE + a un valor del 10 % (por inmunohistoquímica), con el cual ya existe respuesta al tratamiento hormonal. Actualmente, en 2002, se tiende aceptar como RE + a todo aquel superior a 0%. Sin embargo esta posibilidad no está aún pautada para el I. Roffo. FACTORES PROLIFERATIVOS El rango proliferativo puede ser establecido por el porcentaje de células en fase S (fase de síntesis de ADN en el ciclo celular). Se han identificado también otros antígenos de proliferación tales como el Ki-67 y el PCNA (antígeno nuclear de células en proliferación). Estudios recientes han demostrado que el aumento del porcentaje de células en fase S está relacionado con recurrencias tempranas y menor sobrevida global. Por otro lado, en las últimas décadas , se ha detectado en los tumores mamarios la expresión de factores de crecimiento y sus receptores. Tal es el caso del “receptor del factor de crecimiento epidérmico” que está sobre expresado en el 25 al 40 % de los cánceres mamarios, usualmente RE negativos. El mismo se asocia a un peor pronóstico y resistencia al tratamiento hormonal. Otro integrante de este grupo es el Her2-neu. El mismo es un oncogen que actuaría también como factor predictivo de respuesta. Su amplificación (que se encuentra hasta en el 20 % de los casos) se asocia con peor pronóstico y predice el beneficio del tratamiento con antraciclinas o la respuesta con trastuzumab. Existen a su vez, resultados sobre la sobrexpresion del Her-2-neu y la resistencia al tamoxifeno, ya que solo del 10 al 20 % de los tumores hormono dependientes tienen amplificación del mismo. Por otro lado, la angiogénesis es un indicador del comportamiento biológicamente agresivo del tumor En algunos estudios la angiogénesis ha demostrado tener un valor pronóstico independiente. En el Instituto Roffo se realiza en forma sistemática una batería de marcadores por inmuno histoquímica sobre el tejido tumoral. Ellos son: -Ki 67 -Her-2-neu -P53 Su positividad por arriba del valor de corte es un índice de peor pronóstico. (ver Patología). 119 TRATAMIENTO SEGÚN ESTADIOS ESTADIO 0 ∗ CARCINOMA DUCTAL IN SITU ∗ CARCINOMA LOBULILLAR IN SITU ∗ ENFERMEDAD DE PAGET Se explican en las secciones propias por separado. ESTADIO I y II Las conductas terapéuticas se ilustran en el Cuadro anexo al final del capitulo. ESTADIO III El tratamiento de este estadio requiere de la adecuada combinación de quimioterapia adyuvante, cirugía y radioterapia. La quimioterapia neoadyuvante se aplica en forma rutinaria con la intención de sumar sus beneficios al tratamiento sin desconocer sus efectos desfavorables. Es imprescindible un sincronizado trabajo en equipo entre mastólogo, oncólogo y radioterapeuta para no producir demoras intertratamiento que modifican las valoraciones de las respuestas. Los efectos aceptados en la actualidad de la quimioterapia neoadyuvante son: • Reduce el tamaño tumoral • Aumenta la resecabilidad quirúrgica de los tumores • Aumenta la frecuencia de cirugía conservadora • Permite conocer la quimiosensibilidad del tumor. • Produce subestadificación patológica del T y del N. La nueva clasificación TNM, 6º Edición, publicada en 2002 propone un cambio sustancial en la inclusión de pacientes en este estadío. Se modifica el Estadio IIIB y se crea el Estadío IIIC. Esto determina que son pasibles de tratamiento locoregional pacientes con MTTS supraclaviculares que antes eran considerados estadios IV. METODOLOGÍA I) Punción biopsia con aguja tru-cut para no modificar el tamaño. II) Quimioterapia de inducción: a) Doxorubicina cada 21 días + paclitaxel semanal o b)4 Epidoxorubicina + ciclofosfamida cada 21 días. Estos esquemas se realizan por 3 ciclos. III) Evaluación de la respuesta: • Remisión completa • Remisión parcial • Lesión estable • Progresión de la enfermedad IV) Cirugía: a) Mastectomía radical modificada. b) Cirugía conservadora en pacientes con respuestas completas o parciales que cumplan con los criterios de inclusión de la cirugía conservadora, en especial el control histológico negativo de los bordes quirúrgicos por biopsia intraoperatoria, como condición primera para la conservación de la mama. 120 V) Radioterapia: a) En pacientes respondedoras sometidas a cirugía conservadora: Reciben radioterapia post-operatoria en el volumen mamario y cadena supraclavicular y mamaria interna a la dosis de 50 Gy y un boost de 15 Gy a nivel del lecho tumoral. b) En pacientes respondedoras sometidas a mastectomías : Reciben radioterapia post-operatoria de forma sistemática ya que la tasa de recidivas loco-regionales se reduce de 40% a menos del 10%. Se irradia la pared torácica y las cadenas ganglionares supraclavicular y mamaria interna a la dosis de 50 Gy. c) En pacientes no respondedoras y no operables: Se irradian el volumen mamario y las cadenas ganglionares axilar, supraclavicular y mamaria interna a 50 Gy más un boost de 25 Gy a nivel del tumor. VI) Tratamiento sistémico adyuvante: a) Pacientes respondedoras a la neoadyuvancia completan adyuvancia con el mismo esquema. b) Pacientes no respondedoras:si recibieron antraciclínicos + taxanos hacen CMF por 6 ciclos y si no hubieran recibido taxanos hacen adyuvancia con esta droga. Las pacientes receptores estrogénicos positivos recibirán tamoxifeno por 5 años (pre y post-menopáusicas) ESTADIO IIIc El tratamiento de este estadio se encuentra en consideración y es motivo de análisis multidisciplinario al cierre de esta edición. ESTADIO IV Estos tratamientos son aplicables por igual a los estadios IV iniciales como a los estadios I , II y III progresados con MTTS a distancia. a) Si las pacientes tienen RE positivo con patrón metastásico: óseo, partes blandas y pulmón de lenta evolución: Hormonoterapia 1ra línea: Tamoxifeno. 2da línea: (respondedoras a Tamoxifeno y progresadas) I) Postmenopáusicas: usar inhibidores de la aromatasa: Aminoglutetimida; Anastrazole; Letrozole; Examestane. II) Premenopáusicas: considerar castración. b) Si las pacientes tienen RE negativo o patrón visceral o no responden al Tamoxifeno: Quimioterapia (ver descripción de esquemas). Poliquimioterapia 1ra línea: Antraciclínicos + Taxanos u otros: Doxorubicina + Paclitaxel , ó Doxorubicina + Docetaxel , ó Doxorubicina + Ciclofosfamida ,ó Doxorubicina + Vinorelbine , ó 4 Epi-Doxo + Ciclofosfamida Las pacientes que ya recibieron antraciclinas y/o taxanos en adyuvancia con un período libre corto no repiten estas drogas. Esquemas a utilizar: 121 Vinorelbine 25 mg/m2 día 1/8 cada 21días. Paclitaxel semanal, ó Docetaxel semanal, Capecitabine, CMF (todo el día 1), Trastuzumab en aquellos pacientes con sobreexpresión de Her 2 neu, Gemcitabine, Platinos. Se deben agregar los tratamientos necesarios para las complicaciones y/o síntomas según la evolución y las localizaciones de las MTTS. ROL DE LOS BIFOSFONATOS EN EL CÁNCER DE MAMA: El esqueleto es el sitio más común de metástasis en el cáncer de mama. Estudios en Fase II y III randomizados muestran que el uso de bifosfonatos (en comparación con ramas placebo), en combinación con Quimioterapia y/u Hormonoterapia, redujeron el dolor óseo y retrasaron el desarrollo de complicaciones esqueléticas (reducción del uso de analgésicos) manteniendo o mejorando la calidad de vida. A toda paciente portadora de metástasis óseas además del tratamiento que le correspondiere (hormono o quimioterapia), se le agrega cada 28 días la infusión de Pamidronato 90 mg como dosis única. TRATAMIENTO RADIANTE DE LAS MTTS OSEAS La terapia radiante (RT) es una de las modalidades más empleadas en el manejo de las pacientes con metástasis óseas. Generalmente, se emplea radioterapia externa en el tratamiento de localizaciones sintomáticas focales. En pacientes con enfermedad difusa y sintomática se emplean técnicas de radioterapia sistémica. En lo referente a las dosis prescritas en RT local existen varios esquemas equivalentes, procurandose la obtención del efecto terapéutico con el menor numero de aplicaciones posibles, ya que la movilización de las pacientes suele ser dificultosa. En el IAR se emplean habitualmente 30Gy en 10 fracciones diarias de 300 Cgy INDICACIONES DE RADIOTERAPIA EXTERNA Areas dolorosas: Se emplea cuando no se superan las 4 localizaciones simultáneas. Se obtiene alivio del dolor en aproximadamente un 89% de los casos, con un 54% de respuestas antálgicas completas. A los 3 meses de finalizado el tratamiento persiste alivio en un 70% de los pacientes. Areas de alto riesgo de fractura (asintomáticas o no): Las respuestas globales de reosificación oscilan entre un 65 y 85%. En estos casos es necesario evaluar la necesidad de fijación interna previa al tratamiento radiante ya que la recalcificación es tardía. TRATAMIENTO DEL DOLOR OSEO METASTÁSICO La administración sistémica de radiofármacos beta emisores que son incorporados al metabolismo óseo permite la irradiación de las áreas afectadas del esqueleto sin dañar las estructuras adyacentes. El cloruro de estroncio 89 ( 89 Sr Cl) es fisiológicamente análogo del calcio y se une a la matriz ósea. 122 examen físico. que requiere analgésicos opiáceos -Dolor recurrente en un campo irradiado Contraindicaciones .El Samario 153 unido al fosfonato etilendiaminotetrametilenfosfonico (153Sm EDTMP) se incorpora a la hidroxiapatita. 153 Sm EDTMP: 1 mCi /kg.Metástasis en partes blandas. y emite radiación gamma que permite la obtención de imágenes centellográficas corroborando la fijación en las lesiones osteoblásticas.Recuento de plaquetas menor de 100 000 (153 Sm EDTMP) . hemograma.Recuento de plaquetas menor de 60 000 (89 Sr Cl) .Posibilidad de compresión medular . uremia y creatininemia se realizan semanalmente durante el primer mes y luego mensualmente. 123 . que requiere radioterapia -Dolor óseo en múltiples áreas. Indicaciones -Metástasis óseas con reacción osteoblástica -Centellografía ósea positiva -Dolor óseo en múltiples áreas. DOSIS: 89 Sr Cl 4 mCi.Recuento de glóbulos blancos menor de 2500 -Evidencia de coagulopatia intravascular diseminada .Posibilidad de fracturas patológicas . La evaluación clínica. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO ANATOMÍA QUIRÚRGICA I) ANATOMÍA DE LA MAMA Las mamas asientan en la cara anterior del tórax y están constituidas por una glándula de secreción externa túbulo alveolar compuesta y modificada, que deriva del epitelio apócrino cubierta por una cobertura cutaneoadiposa. Rara vez son totalmente simétricas observándose diferencias de volumen y forma en aproximadamente el 80% de los casos (Binet). Aunque existen variaciones individuales en cuanto a la distribución del tejido mamario se acepta que la mama se extiende (figura 1 ): - Arriba: Entre la 3era costilla y la clavícula - Abajo: Sexta o séptima costilla - Medial: Línea paraesternal - Lateral: Línea axilar anterior Su forma puede tener variaciones y ser hemisférica, cónica, aplanada o discoide, etc. y a su vez estas formas sufrir deformaciones como es la ptosis o caída (fisiológica con el pasar de los años) o los trastornos de volumen como hipotrofias e hipertrofias. En posición de pié la caída de la mama conforma en la mayoría de los casos el surco submamario, elemento importante para el diseño de incisiones estéticas. Esquemáticamente podemos diferenciar en la mama los siguientes elementos: • Envoltura cutáneo adiposa • Glándula mamaria propiamente dicha. • Arterias y venas • Vasos y ganglios linfáticos • Nervios. Todos estos elementos son de fundamental conocimiento para el tratamiento quirúrgico de todo tipo de patología y la prevención y corrección de secuelas estéticas. Figura 1 . Límites de la mama. • Envoltura cutáneo adiposa El parénquima mamario esta cubierto por tejido celular subcutáneo (lámina pre-mamaria) piel y el complejo areolapezón. Posteriormente descansa sobre el músculo pectoral mayor, de cuya aponeurosis se encuentra separada por una lámina o bolsa adiposa (lámina retromamaria). La areola mide de entre 3 y 6 cm y está constituida por piel más gruesa que la que cubre al resto de la mama teniendo un color variable que oscila del rosado 124 claro al pardo oscuro. Está sembrada de pequeñas saliencias denominadas glándulas areolares o “Corpúsculos de Morgagni”, que son glándulas sebáceas que durante el embarazo cambian de aspecto y de tamaño y se denominan “Tubérculos de Montgómery” (para algunos autores como Pinard estas dos formaciones no tienen relación entre si y se consideran independientes). En la cara profunda de la dermis areolar y del pezón se inserta el músculo areolar que se compone de fibras circulares (músculo de Sa-ppey) y fibras radiadas (músculo de Meyerholz) que también rodea a los conductos galactóforos. El pezón o mamelón está constituido por piel fina y desembocan en el entre 10 y 25 conductos galactóforos rodeados de tejido conectivo de sostén y fibras terminales del mús-culo areolar. En algunas oportunidades se pueden observar pezones o mamas supernumerarias en la proyección de la cresta mamaria del embrión (figura 2 ). El tejido celular subcutáneo se dispone en celdas adiposas formadas por tabiques fibrosos que a manera de andamio van desde la envoltura glandular mamaria (fascia interlobar) a la dermis profunda (“ligamentos de Cooper”) (Fig 3 ) • Glándula mamaria La glándula mamaria consta de aproximadamente 20 lóbulos y cada uno tiene un conducto excretor (conducto galactóforo) que se abre en el seno galactóforo ubicado debajo del pezón. Está rodeada por una fascia fibrosa que envía tabiques entre los lóbulos anteriormente descriptos (fascia interlobular). Tejido adiposo de sostén, vasos sanguíneos, linfáticos y nervios se distribuyen por todo el parénquima mamario. La glándula emite una prolongación supero externa que rodea el borde del pectoral mayor e invade el hueco axilar (“Cola de Spence”). Figura 2. Línea o cresta mamaria del em-brión. Polimastia. A- Línea de Williams, B- Línea de Merkel 125 Figura 3 . Anatomía de la mama. Los lóbulos mamarios formados por lobulillos, drenan en un sistema de conductos galactóforos que terminan desembocando en el pezón. Histológicamente es importante mencionar la “unidad funcional de Wellings” que consiste en la zona de transición del epitelio lobulillar y ductal, lugar de origen de la patología mamaria maligna. • Arterias y Venas La vascularización mamaria muestra clásicamente tres fuentes: Vasos torácicos laterales o mamarios externos ramas de los vasos axilares que irrigan la parte externa de la glándula. Vasos mamarios internos ramas de los vasos subclavios irrigan la parte interna de la glándula a través de los perforantes que emiten en el 3º,4º y 5º espacio intercostal Vasos intercostales con sus perforantes que atraviesan el pectoral mayor e irrigan la región profunda de la glándula. La descripción de la vascularización mamaria más difundida es la de Maliniac que sobre el esquema arriba mencionado destaca que los vasos mamarios internos son los de más grosor e irrigan casi toda la glándula le siguen en importancia los vasos mamarios externos. Por ultimo los perforantes forman un plexo anastomótico que se distribuyen en los cuadrantes inferiores. (figuras 4 ). Las venas debajo del pezón y la areola forman un plexo (“plexo venoso de Haller”) que desembocan en las venas principales (mamaria externa e interna). Con relación a la vascularización del CAP, importante con respecto a cirugías oncológicas o recons-tructivas con incisiones peri areolares se describen en la figura las variantes anatómicas según Maliniac. De ellas la más segura para evitar la necrosis del complejo es el plexo circular. 126 Figura 4 . Vascularización del CAP. • Linfáticos de la mama Analizaremos aquí someramente 3 ítems • Linfáticos de la mama • Vías de drenaje linfático • Niveles de linfáticos de la axila en relación al vaciamiento axilar. Los linfáticos de la mama se originan en espacios sinuosos cubiertos de endotelio dispuestos en el tejido conjuntivo perilobulillar e Interlobulillar. Los sacos linfáticos perilobulillares forman los linfáticos colectores que siguen los conductos y desembocan en el plexo sub-areolar de Sappey. De aquí surgen los vasos “linfáticos de drenaje” que abandonan la mama para dirigirse a los ganglios de la axila (vía linfática principal). Además de estos vasos existen otros que saliendo de los sacos linfáticos perilobulillares abandonan la mama desde su cara profunda y de su periferia sin pasar por el plexo areolar (vías linfáticas accesorias). 127 Figura 4a vasculares. .Vascularización mamaria. Pedículos Figura 4b .Vascularización mamaria. Pedículos vasculares. Corresponden a los ganglios clasificados como N3c(TNM 2002).Ganglios linfáticos subcutáneos premamarios también denominados intramamarios . Se encuentran entre el borde supero interno del pectoral menor y el lugar en que la vena axilar desaparece debajo del músculo subclavio.Ganglios supraclaviculares. Se encuentran detrás del músculo pectoral mayor sobre la rama pectoral de los vasos acro-miotorácicos. (Nivel III ) . Las vías de drenaje linfático se pueden clasificar en: § Vía de drenaje axilar § Vía de drenaje intercostal § Vía de drenaje intermuscular o ínter pectoral. . se encuentran en número de 1 o 2 en el cuadrante superoexterno y son ganglios de “pasaje” o “transición” ya que se encuentran interpuestos en el trayecto de las vías linfáticas laterales de la mama.(1 o 2) § Grupo ínter pectoral o “ganglio de Grossman”(2 a 4) § Grupo subclavicular. la vena yugular interna por dentro y el músculo omohioideo en su borde lateral y superior. Mas frecuentemente se encuentran en los primeros 3 EIC. Se encuentran en la pared interna de la axila a lo largo de la cadena mamaria externa entre el 2º y el 6º espacio intercostal. 1 a 4 ganglios que se encuentran so-bre la aponeurosis del recto anterior del abdomen a nivel de la inserción del pectoral mayor junto a las ramificaciones de la arteria perforante anterior de la cadena mamaria in-terna en el 5º espacio.Ganglios de la cadena mamaria interna. Drenan a los ganglios mamarios internos inferiores. 2 a 6 ganglios que siguen los vasos subscapulares. .Los grupos ganglionares a los que drena la mama se pueden clasificar en: . . el supero interno (5 o 6 ganglios) y el ínfero externo (1 o 2 ganglios). Reciben aferentes de los sectores internos e ínfero externos de la mama. . En este grupo también se inclu-en 2 o más ganglios denominados de la base de la axila que se en-cuentran en el límite inferior del hue-co de la axila cerca de la piel. 128 . . Se encuentran en la fosa supraclavicular que es un triángulo delimitado por la clavícula por debajo.Ganglios pectoro-abdominales. (3 a 6 ganglios) Están junto a los grandes vasos de la axila. Secundariamente pueden drenar a los ganglios acromiotorácicos. (2 a 8 ganglios). Conforman dos grupos. Resumidamente podemos aseverar que el sector supero externo de la mama drena por dos colectores importantes a los ganglios del grupo central de la axila.Ganglios del grupo central de la axila o intermedios.Ganglios de la cadena acromio-orácica. . Se dividen en 3 grupos: § Grupo retropectoral mayor o “ganglio de Rotter.Ganglios subescapulares. Estadio IIIc. (4 a 6 ganglios) Se encuentran lateral y/o medialmente a los vasos mamarios internos desde el 6º cartílago IC hasta la articulación esternoclavicular.Ganglios de la cadena mamaria externa o torácico lateral. § Nivel III: Ganglios entre el borde supero-interno del pectoral menor y el lugar en que la vena axilar desaparece debajo del músculo subclavio. Importancia del 4º perforante Intercostal interno en la inervación del CAP. Quirúrgicamente desde el punto de vista de los linfáticos la axila se divide en tres niveles que se definen como: § Nivel I: Ganglios presentes entre la piel de la base de la axila y el borde ínfero-externo del pectoral menor. Las fibras simpáticas vienen a lo largo de la arteria mamaria externa y de las perforantes intercostales. También participan en la 129 .Inervación de la mama. § Nivel II: Ganglios por detrás del pectoral menor.La linfa que fluye a la axila y penetra el grupo de la cadena torácico lateral si es rebasado drena al grupo central y luego a los subclaviculares. Figura 6. La sensibilidad de la zona del pezón corresponde al 4º nervio intercostal por lo que es importante no dañar este nervio sobre todo en los proce-dimientos estéticos para evitar la anestesia del complejo. siendo estos dos grupos una segunda y tercera escala ganglionar axilar. zona alta y externa ramas torácicas del plexo braquial. La glándula recibe su inervación de los 4º. • Inervación de la mama La superficie cutánea de la mama está inervada por los 6 primeros nervios intercostales y por la rama supraclavicular del plexo cervical superficial.5º y 6º nervios intercostales. Los sectores internos en general drenan a los ganglios mamarios internos. Figura 5 . Linfáticos de la mama y niveles axilares. Vértice: Es un hiato que comunica que comunica la axila con la región supraclavicular. Sobre el esternón fibras de un lado se entrecruzan con las opuestas. la superficie anterior del esternón por debajo de la 6º o 7º costilla. pero no músculo pectoral mayor. es superficial y constituye el hueco de la axila.(pectoral mayor y tejido celular subcutáneo) . . Aponeurosis clavipectoroaxilar: O “aponeurosis clavicoracoaxilar de Richet”: Comprende 3 segmentos. músculos intercostales y músculo serrato mayor. • Pared torácica La pared torácica. . el clavipectoral desde el músculo subclavio y la apófisis coracoides al borde del pectoral menor. corresponde a la escápula cubierta por el músculo subescapular y más abajo por el dorsal ancho y el redondo mayor. .Cara posterior: Profunda.Cara interna: Profunda.- Cara inferior: O base de la pirámide. Vuelve a unirse nuevamente en el borde inferior constituyendo el ligamento suspensorio de la axila o “ligamento de Gerdy” que se inserta en la aponeurosis superficial de la base de la axila. los cartílagos de las 12 costillas y la aponeurosis del músculo oblicuo mayor.Inervación de la mama II) ANATOMIA DE LA AXILA Y LA PARED ANTEROLATERAL DEL TÓRAX • Región axilar Tiene forma de pirámide con 4 caras.Cara anterior: Región subclavicular. Allí se desdobla en una hoja anterior y otra posterior formando la vaina del pec-toral menor. profunda formada por la cara interna de la articulación escápulohumeral y por los músculos coracobraquial y bíceps. formada por la pared costal cubierta por el músculo serrato mayor. En ella se inserta la aponeurosis superficial o aponeurosis de la base de la axila. 130 Figura 7 . . Tiene también una fijación sobre la superficie anterior de la fascia de los rectos. a los efectos de la clasificación TNM. incluye costillas. • Músculos del tórax y la axila El músculo pectoral mayor se origina en la superficie anterior de la cara medial (esternal) de la clavícula.Cara externa: O braquial. una base y un vértice. El músculo recto abdominal Figura 8 . inferiores y por perforantes. El músculo pectoral menor ubicado por dentro y debajo del pectoral mayor. El músculo dorsal ancho es triangular grande y plano. el mismo discurre en sentido vertical a lo largo de la cara superficial del músculo a nivel profundo de la axila . Su irrigación está dada por la arteria acromiotorácica y mamaria interna y su inervación por el nervio homónimo rama del tronco secundario anteroexterno del plexo braquial. EL músculo serrato mayor es un músculo plano y amplio que se origina a partir de las superficies anteriores de las 8º costillas supe-riores y la fascia de los músculos intercostales y termina en el borde medial de la superficie profunda de la escápula. de forma triangular. Sus fibras convergen por delante y arriba en un tendón que se inserta en 131 . se extiende sobre la superficie anterior del abdomen y tórax. que se asocia con un déficit funcional y principalmente estético. Está inervado por el nervio pectoral medial (torácico anterior). desde las apófisis de las 6 vértebras dorsales inferiores (a través de la fascia lumbodorsal a la que se fija) y desde las apófisis espinosas lumbosacras y cara posterior de la cresta ilíaca. Músculos pectorales y serrato mayor.El pectoral mayor converge desde su amplio origen para formar un tendón que se inserta en el troquíter del húmero al lado de la inserción del músculo dorsal ancho Su borde lateral a nivel axilar forma el pliegue axilar anterior. rodeado por una fascia llamada vaina (conjunción de fascias de los músculos oblicuos y transverso del abdomen). Está inervado por el nervio del serrato o respiratorio externo de Bell. Se origina en tendones a nivel de la cresta ilíaca y sínfisis del pubis para ascender y terminar en la cara anterior de 5º a 7º cartílagos y apófisis xifoidea del esternón Está inervado por ramas ventrales de los 6 nervios torácicos inferiores y vascularizado por los vasos epigástricos superiores. se origina en la parte posterior. se origina por delante desde la 3º a 5º costilla para finalizar en forma de tendón en el apófisis coracoides de la escápula. Su lesión puede provocar la llamada “scapula alata”. al fondo de la corredera bicipital. Esta inervado por el nervio toracodorsal y su irrigación procede de la arteria toracodorsal rama de la arteria escapular inferior . 132 . redondo mayor y menor se ubican por dentro del dorsal ancho. Todos éstos músculos se encuentran por detrás de la escápula.9 Anatomía del recto anterior del abdomen.Figura. el húmero. • Contenido de la axila Describiremos aquí sintéticamente los elementos de la región pres-cindiendo de los linfáticos ya des-criptos en el capítulo de anatomía de la mama. Figura 11 Irrigación. Inserciones musculares. El músculo trapecio se sitúa sobre el dorsal ancho en la parte medial y superior. Anatomía del dorsal ancho. Los músculos infraespinoso. Figura 10 . Su borde lateral forma a nivel de la axila el pliegue axilar posterior. . Esta inserción se ubica por detrás del plexo braquial. en su tercio superior y cara anterior. Anatomía del dorsal ancho. La arteria escapular inferior o subescapular se divide en dos ramas. La vena axilar discurre en la zona superior del continente axilar. La arteria axilar continuación de la subclavia se extiende hasta el borde inferior del pectoral mayor donde se trasforma en humeral. en un corto trayecto se divide en una rama anterior vena y arteria toracodorsal. una descendente o toracodorsal y una rama posterior o circunfleja que pasa por el triángulo de los redondos y se anastomosa con la escapular supe-rior rama de la subclavia. La arteria y vena toracodorsal deben ser cuidadosamente disecadas pues nutren al músculo dorsal ancho el cual puede ser utilizado en procedimientos reconstructivos. por arriba recibe a la vena cefálica. que se dirige al músculo dorsal ancho y una rama posterior o circunfleja.El elemento principal lo representa la vena axilar y por detrás la arteria del mismo nombre. o como pedículo donante en microanastomosis con diferentes tipos de colgajos. Continuando hacia la zona interna o superior del hueco axilar se encuentran los vasos acromiotorácicos antes descriptos (la rama acromial y el nervio del pectoral mayor la cruzan por la cara anterior). irriga al serrato mayor los pectorales y el subescapular. Los nervios de la región axilar son: El nervio del Serrato mayor o respiratorio de Bell que aparece en la región cerca del vértice de la axila por detrás y debajo de los vasos principales y en seguida se aplica a el músculo homónimo dándole pequeñas ramas 133 . La arteria mamaria externa o torácica inferior desciende a lo largo de la pared lateral del tórax. Continúa la arteria acromiotorácica que perfora la apo-neurosis clavipectoral y se divide en acromial (va al deltoides) y torácica (esta última va al pectoral mayor). teniendo que ligarse. la primera es la torácica superior que se distribuye en los pectorales y la cara anterointerna de los espacios intercostales. Tiene entre 5 y 6 colaterales. estando en relación con el nervio del serrato mayor y anastomosándose con casi todas las arterias de la zona. En el margen externo y profundo cercano al tendón del músculo dorsal ancho se desprende la vena escapular inferior acompañada de la arteria homónima. puede suplir el drenaje venoso del miembro superior. formada por la unión de de las dos venas humerales. Es única y se transforma en la vena subclavia al pasar por debajo de la clavícula A ésta vena llegan diferentes colaterales. En su recorrido descendente emite numerosos ramos colaterales (“peines de Ricardo Finochietto”) que se anastomosan con vasos similares procedentes de vasos mamarios externos e intercostales aórticos. El reconocimiento de su desembocadura puede ayudar en el caso de que se lesione la vena axilar y no pueda ser reparada. En la región medial se ubica el pedículo mamario externo. el cual desciende dando ramas a la parrilla costal y la glándula mamaria. la misma discurre entre el pectoral mayor y el deltoides para atravesar la fascia clavipectoral describiendo un cayado. Los nervios intercostobraquiales (3 aproximadamente) emergen a través del músculo serrato mayor. llegan al brazo.Vascularización e inervación de la región axilar. Son responsables de la sensibilidad de la piel de la axila y cara interna del brazo. 134 . la piel del flanco torácico son ramas perforantes de los nervios intercostales y del plexo braquial. Figura 12 .hasta introducirse luego de un corto trayecto en el interior del músculo. Por detrás de la vena axilar e internamente nace el nervio del dorsal ancho que en dirección diagonal desciende para adosarse al pedículo vascular homónimo. la ptosis y la simetría para corregir o no alterar esas características con la técnica quirúrgica indicada. .Patología benigna.Líneas de Langer. • Líneas de fuerza de la piel. • Patología a tratar. • Ubicación de las incisiones.Patología benigna o premaligna con indicación de cirugía de prevención (Mastectomías profilácticas) .Patología neoplásica sin reconstrucción inmediata. Fundamentalmente se deben analizar el volumen mamario. El abordaje en patología benigna o premaligna con cirugía preventiva será desarrollada en el capítulo de “Mastectomías profilácticas”. La anatomía de cada paciente es obviamente individual y la observación detallada es imprescindible. Figura 13 . Si bien de acuerdo a estas líneas todas las incisiones deberían ser circunareolares es preferible a nuestro 135 .INCISIONES Y VIAS DE ABORDAJE EN PATOLOGÍA MAMARIA La patología mamaria benigna y maligna cuando debe ser abordada por vía quirúrgica presenta en la actualidad el desafío del tratamiento correcto con la menor secuela estética. • Anatomía y estructura de la mama. . • Anatomía y estructura de la mama . • Líneas de fuerza de la piel. La patología neoplásica con reconstrucción inmediata será desarrollada en el capítulo de “Cirugía Oncoplástica de la mama”.Patología neoplásica con reconstrucción inmediata. • Técnicas de reposición del volumen a extirpar. Figura . En este capítulo analizaremos el abordaje de la patología benigna y maligna sin re-construcción en el ítem “ubicación de las incisiones”. Clásicamente se han descripto en la mama como en todo el cuerpo las líneas de fuerza (“Líneas de Langer”) que deben ser seguidas para lograr una tensión disminuida en la línea de sutura. Con respecto a la patología se puede resumir en relación a este tema como: . Para ello el cirujano debe analizar: • La patología a tratar. Lesiones nodulares grandes o disociación entre tamaño de la lesión / volumen mamario. d.Vía axilar.Tamaño de la mama . son válidas. 1) Patología mamaria benigna aLesiones nodulares. las incisiones sobre el surco propiamente dicho.Vía periareolar. .Reintervenciones en patología benigna. Sí. b. c.Lesiones nodulares. 2) Patología mamaria maligna a.Posibilidad de benignidad los Figura 14 benigna. • Ubicación de las incisiones.Vía circunareolar. e.Ubicación .entender en la hemi-mama inferior realizar incisiones radia -das que permiten evitar la formación de un pliegue que simularía un segundo surco submamario. Se evalúan en estas lesiones siguientes puntos: .Simetría mamaria .Vía submamaria. .Tamaño de la lesión .Incisiones en mamas con cirugía estética previa.Mastectomía.Ginecomastia.Lesiones no palpables (biopsia radioquirúrgica). Figura 15 benigna. . b. g. . Para decidir la ubicación de las incisiones dividiremos la patología a tratar en: 1) Patología mamaria benigna a. .Expectativas de la paciente . f.Cirugía conservadora.Incisiones estéticas en patología De acuerdo al análisis de estos puntos se pueden implementar 4 vías de abordaje (Figura 15 ): .Lesiones centrales. Vías de abordaje en patología 136 . Este punto es fundamental porque en estas situaciones la individualización del arpón desde su ingreso a la mama debe ser rutinario para resecar la zona marcada. En la extirpación de lesiones no palpables se prefiere en general la utilización de incisiones que aborden las mismas por el acceso más directo. El abordaje tras areola pezón puede utilizarse para resección de conductos por derrames hemáticos uniporo o sospecha de papilomas intraductales.Base del pezón . la mayoría de los nódulos pueden extirparse por vía periareolar. La incisión de la base del pezón se utiliza generalmente para los pezones umbilicados (Figura 16 ). Se pueden identificar incisiones: Figura 17 . . b-Lesiones no palpables (biopsia radioquirúrgica). Cuando indicamos una intervención de Urban II (resección de los grandes con ductos) tanto la vía periareolar como trans areola-pezón son válidas (Figuras 17). c-Lesiones centrales. quedando las incisiones circunareolares para lesiones periféricas con un abordaje más directo (Figura ). Figura 16 .En general y de acuerdo a la experiencia del cirujano. hay que considerar para el diseño de la incisión el lugar de ingreso del arpón en relación a la ubicación de la lesión.Trans areola -pezón Estas tres incisiones se pueden indicar in-distintamente de acuerdo a la experiencia.Circunareolar . aquí tres 137 . Es importante destacar que cuando se intervienen pacientes en que se utilizaron marcadores metálicos (arpones o similares). Abordaje en la base del pezón. Vías de abordaje de acuerdo a la ubicación de la lesión en la mama. d-Lesiones nodulares grandes o disociación entre tamaño de la lesión / volumen mamario.Abordaje con técnicas de mastoplastia de reducción o péxia con resección de la lesión y corrección de simetría simultanea Habitualmente utilizamos: . Figura 19 . En estas situaciones particulares hay dos conductas posibles en re-lación al principio de tratar la patología conservando un buen resultado estético: e. Figura 20 .Reintervenciones en patología benigna. En caso de no ser posible es fundamental en una nueva incisión no cruzar transversal u 138 . exéresis de la lesión. Cuando existen cicatrices previas. .Abordaje de preferencia submamario retroglandular. (Figura 18 ) Figura 18 . y modelado glandular.Técnicas de reducción convencionales Estas técnicas se explicarán en detalle en el capítulo de “Cirugía Oncoplástica de la mama”.Técnica de Round-Block . Abordaje trans areola -pezón.. Abordaje de lesiones grandes por vía submamaria. se debe inten-tar utilizar alguna de ellas en una re-intervención. Operación de Urban II. sobre todo si estas son múltiples. 139 Figura 22 . La incisión para la tumorectomía o cuadrantectomía se debe realizar directamente sobre la lesión. submamaria. en casos muy seleccionados.oblicuamente una ci-catriz anterior para evitar dejar zonas de piel con mala vascularización y riesgo de necrosis. En estas situaciones pueden presentarse dos posibilidades de cirugía estética previa: . En el capítulo de “Cirugía Oncoplástica de la mama” se explicarán técnicas de cirugía plástica aplicadas al tratamiento conservador para mejorar el resultado estético en situaciones especiales. Técnica de lipoaspiración. etc. f. En relación a pacientes con implantes es aconsejable utilizar incisiones con abordaje directo de la lesión para evitar dañar la prótesis. g.Mastoplastias de reducción . Lipoginecomastia. Dentro de este término se incluyen varias técnicas que procuran la resección primaria del tumor mamario con márgen de seguridad y el vaciamiento de los gan-glios axilares. axilar.Incisiones en mamas con cirugía estética previa. En la ginecomastia se puede usar tanto la vía periareolar como la trans areolapezón asociada o no a pequeñas incisiones periféricas para complemento de lipoas-piración (lipoginecomastias).(Figuras 21 ) Figura 21 .). autorizan a utilizar incisiones por lugares alejados que esconden o disimulan las cicatrices (periareolar. aunque conceptos actuales.Cirugía conservadora.Ginecomastia. 2) Patología mamaria maligna a. Abordaje y técnica de resección de la ginecomastia .Prótesis En las mastoplástias en general nos encontramos con cicatrices de técnicas tipo “T” invertida que permiten con facilidad utilizar parcial o totalmente las mismas. Las modificaciones de estas incisiones consisten en limitar la extensión de las mismas en sus extremos o en rotarlas de acuerdo a la ubicación de la lesión (Figuras 24 ).El abordaje de la axila puede realizarse con tres tipo de incisiones: . da buen campo quirúrgico pero es visible con facilidad y puede dar en algunas situaciones retracción cicatrizal con dificultad para elevar y abducir el brazo.(Figura 23) médula ósea en caso de radioterapia de col-gajos y cicatriz. Incisión trans-versa (lineas de Langer).Incluir en la incisión la proyección en la piel del tumor con un margen mínimo de 2 cm. se diseña sobre un pliegue de la axila (siguiendo las lineas de Langer) desde el borde del pectoral mayor por delante hasta el borde anterior del dorsal ancho por detrás.Vertical . . Incisión de Stewart clásica. lugar donde es difícil ocultar con la vestimenta la cicatriz. La oblicua es una combinación de la vertical y transversal.Transversal La vertical se diseña por detrás del borde externo del pectoral mayor.Incluir en la incisión el complejo areola-pezón y la cicatriz de la biopsia previa si existe. La transversal es la que preferimos. En base a lo expuesto utilizamos habitualmente incisiones transversas tipo Stewart modificada u oblicuas tipo Orr modificada. b. .Oblicua .No sobrepasar la línea axilar media por fuera y el borde del esternón por dentro para evitar cicatrices visibles y la irradiación innecesaria de la Figura 24 .Abordaje axilar.Tratar de respetar la piel del cua-drante superointerno. .Mastectomía Cuando se realiza la mastectomía sin intención de reconstrucción inmediata las incisiones deben cumplir en general las siguientes reglas: . Figura 23. 140 . Esta última en su descripción original o con modificaciones se utiliza en caso de lesiones que comprometen la prolongación axilar de la mama o el primer nivel axilar (Figuras 25. Incisión vertical. Estas técnicas consisten en despegar del tejido celular subcutáneo y del plano retromamario los colgajos glandulares que quedan en los bordes de la resección Figura 27 . 141 . • Técnicas de reposición del volumen a extirpar. la vertical convencional y la incisión de Cuneo-Tailhefer.Figura 26 Figura 25 . . 27 ). 26. Incisión de Haagensen Raramente se indican otras incisiones en casos especiales como la vertical de Haagensen. Cuando se reseca tejido glandular tanto en lesiones be-nignas o tumores. es importante dominar sencillas técnicas de modelado glandular para evitar la secuela que deja la pérdida de volumen. Incisión de Orr clásica. Reposición de volumen con desplazamiento. realizada y rotarlos de acuerdo a distintas técnicas con la intención reparar o dis-minuir la secuela producida. Reposición de volumen con Figura 31 desplazamiento de colgajos laterales. rotación y superposición de colgajos glandulares. Reposición de volumen con superposición de col-gajos Figura 28 . 142 . y . .Figura 29 desplazamiento glandulares. Las técnicas más usadas se muestran en las figuras Figura 30 . Incisión de Cuneo-Tailhefer. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO El tratamiento quirúrgico del cáncer de mama ha oscilado con el pasar de los años desde las intervenciones ultrarradicales a la conservación extrema.J.Rec.J.1894 y Ann. William S. Los grandes cambios en la cirugía del cáncer de mama aparecen en la última década del siglo XIX.1894). La cirugía en el cáncer de mama ya era descripta en los “papiros de Edwin Smith” (3000 a.( Med. En 1949 un cirujano brasileño A.1894) describiendo algunas diferencias con la técnica de Halsted. El renacimiento impone el uso del cuchillo y las ligaduras y amplía la resección de la mama a los ganglios axilares (Girolamo Fabrizio de Acquapendente 1537-1619) En el siglo XVIII la técnica de la amputación mamaria va cobrando características de importancia. Prudente describe la amputación interescápulomamotorácica para casos de tumores con compromiso axilar y supraclavicular realizándola solamente en 143 . Rep. destacándose el “tratado quirúrgico sobre enfermedades de la mama” del Florentino Naumoni (1715-1790). la fascia subyacente del pectoral mayor y todo ganglio axilar endurecido”. Willy Meyer (1858-1931) cirujano alemán publica casi simultáneamente en 1894 “An improved method of the radical operation for carcinoma of the breast”.4:297.1890) y 4 años después publica su experiencia en “The results of operations for the cure of cancer of the breast performed at the Johns Hopkins Hospital from june 1889 to January 1894” (Johns Hopkins Hosp. ganglios mediastinales. trabajo considera-do como la piedra fundamental en la ci-rugía del cáncer mamario.C.C. utilizándose hasta la edad media. En el período greco-romano y bizantino no se modificaron estas técnicas. En este capítulo resumiremos los tratamientos utilizados hasta la fecha haciendo hincapié en las técnicas que mantienen vigencia.2:255. fundamentalmente en el concepto de cortar la corriente linfática abordando la axila en el inicio de la operación ante de extirpar la mama. que aconseja “la resección de la mama con amplio margen de piel.20 : 497. Halsted (1852-1922). Se describen resecciones de ganglios supraclaviculares.46:746. En la segunda mitad del siglo XX se recogen y perfeccionan técnicas probadas y abandonadas en el pasado y se marca una tendencia para efectuar tratamientos ultrarradicales del cáncer de mama. Rep. Cirujano del Johns Hopkins Hospital menciona en 1890 su operación en un trabajo titulado “The treatment of the wounds with special referente to the value of the blood clot in the management of dead spaces. cadena mamaria interna. IV operations for carcinoma of the breast” (Johns Hopkins Hosp. Sur .) y “Ebers”(1500 a.) que consistía en resecar las úlceras tumorales con cuchillo y cauterio.. Ya a mediados de este siglo el descubrimiento de la anestesia y la antisepsia abrieron nuevos rumbos en la cirugía en general y en la del cáncer de mama en particular. La anatomía quirúrgica de la cadena mamaria interna fue estudiada por varios autores hasta que en 1920 el cirujano británico W. Se iniciaron entonces dos ensayos clínicos multicéntricos para demostrar la eficiencia de la extirpación de la mama con la cadena mamaria interna en comparación con la Mastectomía de Halsted convencional (Laccour.12 oportunidades. El hecho que el 25 al 30% de los casos tratados con esta operación mostraban metástasis ocultas en la cadena mamaria interna parecía se suficiente para seguir investigando en este area.L. Recién en 1965 Madden J. El cuestionamiento a la cirugía ampliada también englobó a la operación de Halsted y como pasa en todas las ciencias se volvió a los principios. Ya en el siglo XIX algunos autores habían realizado aisladamente procedimientos que conservaban el pectoral mayor (Volkmann.1981). Se implementa entonces en varios centros la mastectomía radical ampliada a la cadena mamaria interna.S. el mérito de su utilización fue para D. Mérola haya realizado la operación radical modificada con conservación del pectoral mayor y la denominó “Aponeurectomía de la axila” .Patey y H.Dyson que en 1948 fundamentaron su uso como “Mastectomía radical modificada” o “Mastectomía radical modificada con conservación del pectoral mayor”. 1976. por lo que ante la evidencia se comenzó a disminuir la magnitud de las resecciones. siendo el exponente más destacado Jerome A. supraclavicular y mediastinal con una sobreviva del 45% en carcinomas localmente avanzados. Urban cirujano del Memorial Hospital de New York que indicaba esta técnica para tumores infiltrantes de la región central y medial de la mama con alto riesgo de difusión metastásica temprana o con metástasis axilares considerables. En 1953 Case describe a la operación que conserva los dos pectorales como “Mastectomía simple extendida”. En 1949 su hijo R.1875) o los dos músculos pectorales (Banks.Veronesi demostró que los ganglios mamarios internos comprometidos con axila negativa tenían un mejor pronóstico que los casos de metástasis axilares solas introduciendo dudas con respecto a la efectividad del procedimiento. Veronesi y Valagussa. Brondi L. Sampson Handley realizó las primeras experiencias de la extirpación de esos ganglios.Handley retoma el tema y con sus publicaciones inclina a los cirujanos a interesarse en esta cadena. enuncia detalladamente la técnica que hoy asocia a la 144 . concluyendo que ambos procedimientos tenían la misma sobreviva libre de enfermedad a 5 y 10 años. En 1967 U. A pesar que en 1912 un cirujano uruguayo L.1882). técnica también publicada por Albanese Auchincloss y Pickren Jr. en 1978 publica una serie de mastectomías radicales ampliadas tipo Halsted con vaciamiento mamario interno. Esto puso fin a la tendencia de la cirugía ampliada en el cáncer de mama prevaleciendo el concepto que la extirpación “radical” de un tumor no está ligada a la extensión de la extirpación quirúrgica que puede ser amplia pero no radical. En la antigüedad el cáncer de mama se comenzó tratando con una tumorectomía o mastectomía simple rudimentaria. Las décadas del 80 y principios del 90 solidificaron con estadísticas estos estudios y se investigó la disminución en la resecciones en la glándula (tumorectomía). con tecnología mucho más sofisticada. El medico debe informar de los beneficios y riesgos de ambos procedimientos.Fisher . • Vaciamiento axilar con un análisis ampliado de sus indicaciones y contraindicaciones 145 . • Tumorectomía o cuadrantectomía con vaciamiento axilar • Tumorectomía con técnica del ganglio centinela. Se analizaran las siguientes técnicas: • Mastectomía radical convencional • Mastectomía radical modificada con conservación del pectoral mayor. En 1948 Mc Whrirter de la escuela de Edimburgo preconiza la extirpación de la mama sin resección los músculos ni los ganglios axilares complementando con radioterapia. • Mastectomía radical modificada con conservación de ambos pectorales. Los procedimientos conservadores en el tratamiento del cáncer de mama comienzan a ser publicados a principios de la década de los 60 fundamentalmente con los trabajos de Baclesse. TÁCTICAS QUIRÚRGICAS : La elección de la táctica quirúrgica (cirugía conservadora vs mastectomía). A pesar de no ser estos estudios randomizados marcaron una tendencia con respecto al futuro del tratamiento quirúrgico. Probablemente desde el punto de vista quirúrgico en el siglo XXI terminemos. Crile Pierquin. • Mastectomías con conservación de piel • Adenomastectomía. La cirugía conservadora es el tratamiento de elección. Mustakallio y otros. Experiencias extensas como las de J. realizando el mismo tratamiento descripto en los papiros egipcios 3000 años a.“Mastectomía radical modificada con conservación de ambos pectorales” con su nombre. Spitalier y F. Amalric llevaron a la necesidad de corroborar los resultados en ensayos prospectivos y randomizados. para el tratamiento primario del cán-cer de mama. Dos ensayos importantes (NSABP B-06 B.J. Este mismo procedi-miento sin radioterapia lo propuso Crile G. Veronesi) corroboraron que los tratamientos conservadores ofrecían las mismas garantías en relación al control de la enfermedad. • Mastectomía simple. El paciente debe prestar su consentimiento informado al tratamiento elegido. será por indicación del medico con posterior acuerdo de la paciente. Este procedimiento se denominó “Mastectomía simple” o “Mastectomía total”. y MILAN I U. TÉCNICAS QUIRÚRGICAS : Aquí describiremos resumidamente las técnicas que habitualmente se utilizan en la actualidad y las variantes que son de nuestra preferencia.M.C. estando el dilema en la actualidad en la necesidad de la ejecución del vaciamiento axilar con los estudios sobre el ganglio centinela. Calle. De ser posible nervios intercostobraquiales Técnicamente el pectoral mayor se reseca seccionando su tendón en la inserción humeral conservando el haz clavicular. Sección de inserciones costales.La glándula mamaria . y nervios intercostobraquiales A continuación se seccionan las inserciones costales de ambos pectorales ex tirpando la pieza.Operación de Halsted-Meyer. Se continúa con el vaciamiento axilar de los tres niveles incluida la fosa subescapular conservando el nervio del serrato mayor y pedículo del dorsal ancho Figura 32 . Operación de Halsted-Meyer. Posteriormente se secciona la inserción del pectoral menor en la apófisis coracoides en conjunto con la aponeurosis clavipectoroaxilar permitiendo el abordaje a la axila. (Figura 33 ). Figura 33 .Músculo pectoral mayor . Hemostasia y colocación de dos drenajes (axila y lecho de mastectomía).Nervio de Bell . Sección del pectoral mayor. Técnicamente se utilizan incisiones de acuerdo a la ubicación del tumor (ver capítulo de incisiones y vías de abordaje) Se disecan los colgajos conservando la capa de tejido adiposo superficial y se reseca: .• Mastectomía radical convencional (Operación de HalstedMeyer) Esta intervención en la actualidad solo la indicamos con criterio de necesidad cuando en el tratamiento primario hay infiltración del músculo pectoral mayor o su fascia. Sección de ambos pectorales y apo-neurosis axilar Figura 34 .Pedículo de dorsal ancho . Operación de Halsted-Meyer.Vaciamiento de los 2-3 niveles axilares se conserva en la actualidad .Músculo pectoral menor . 146 . (Figura 32 ). Vaciamiento de los 2-3 niveles axilares se conserva en la actualidad .De ser posible nervios intercostobraquiales Técnicamente la intervención es similar a la Mastectomía de Mérola –Patey pero conservando el pectoral mayor y el pectoral menor con sus paquetes vasculonerviosos.Pedículo de dorsal ancho . (Operación de Madden-Alba-neseAuchincloss-Pickren Jr.Pedículo del pectoral ma-yor .Aponeurosis anterior y posterior de ambos mús-culos pectorales .Operación de Halsted-Meyer Figura 35 Operación terminada.La glándula mamaria . (Operación de Mérola-Patey-Handley) Esta intervención en la actualidad solo la indicamos con criterio de necesidad cuando en el tratamiento primario hay dificultad para abordar los niveles axilares II y III.Pedículo de dorsal ancho .De ser posible nervios intercostobraquiales Técnicamente la intervención es similar a la Mastectomía de Halsted pero con- .Pedículo del pectoral menor .Vaciamiento de los 2-3 niveles axilares se conserva en la actualidad .Músculo pectoral menor . Técnicamente se utilizan incisiones de acuerdo a la ubicación del tumor (ver capítulo de incisiones y vías de abordaje) Se disecan los colgajos conservando la capa de tejido adiposo superficial y se reseca: . Esta intervención es la que indicamos de rutina cuando realizamos una mastectomía.La glándula mamaria .servando el pectoral mayor con su paquete vasculonervioso.). • Mastectomía radical modificada con conservación de ambos pecto-rales. • Mastectomía simple o mastectomía total (Operación de Crile-Mc Whirter) Esta intervención es la que indicamos por: 147 . Técnicamente se utilizan incisiones de acuerdo a la ubicación del tumor (ver capítulo de incisiones y vías de abordaje) Se disecan los colgajos conservando la capa de tejido adiposo superficial y se reseca: .Nervio de Bell .Nervio de Bell . • Mastectomía radical modificada con conservación del pectoral mayor.Pedículo del pectoral mayor . Relativas -Enfermedad multifocal que requiere dos incisiones quirúrgicas -Enfermedad del tejido conectivo especialmente esclerodermia -Tumor mayor de 5 cm.Radioterapia previa de la mama o de la pared torácica . -Enfermedad de Paget con tumor periférico -Contraindicaciones de la radioterapia -Preferencia de la paciente. • Adenomastectomía: Se tratarán en el capítulo “Mastectomías profilácticas” 1) Obtener el máximo control local.Estadios I y II .Posibilidad de estricto control (relativo) -Mama favorable para el seguimiento clínico y mamográfico(relativo) Contraindicaciones para el tratamiento conservador ( NCCN 2/2002): Absolutas . los músculos y sus aponeurosis.Aponeurosis anterior del pectoral mayor Técnicamente la intervención es similar a las mastectomías anteriores pero sin explorar la axila. • Mastectomías con conservación de piel: Se tratarán en el capítulo “Cirugía Oncoplástica de la Mama”.a) un carcinoma ductal in situ multicéntrico b)recidiva local post-cirugía conservadora. El tratamiento conservador consiste en una tumorectomía o cuadrantectomía + vaciamiento axilar + radioterapia postoperatoria Se deben cumplir los siguientes requisitos: 148 . 3) Obtener un buen resultado estético.Estadios III a los cuales se les realizó neoadyuvancia y con relación volumen tumoral /volumen mamario adecuado. . TRATAMIENTO CONSERVADOR El principio fundamental del tratamiento conservador se basa en la conservación de la mama donde asienta el tumor.La glándula mamaria . Criterios de inclusión para el tratamiento conservador: .Multicentricidad -Presencia de microcalcificaciones difusas de características atípicas -Primer y segundo trimestre de embarazo -Retumorectomía con márgenes positivos extensos. 2) Obtener el máximo de información sobre el estadio de la enfermedad. Técnicamente se utilizan incisiones de acuerdo a la ubicación del tumor (ver capítulo de incisiones y vías de abordaje) Se disecan los colgajos conservando la capa de tejido adiposo superficial y se reseca: .Márgenes quirúrgicos histológicamente negativos en la biopsia intraoperatoria o en el estudio diferido . c) sarcomas d) phyllodes grandes o recidivados e) cirugía de toilette en tumores avanzados o pacientes añosas. (Operación de Veronesi). Tumorectomía ampliada con linfadenectomia axilar (TALA). Técnica de tumorectomía. Figura 38 . Se reseca: .Nervio de Bell . 37. (Figuras 36. Técnicamente se utilizan las incisiones de acuerdo a la ubicación del tumor (ver los capítulos de “Incisiones y vías de abordaje” y “Cirugía Oncoplástica de la Mama”) y en general por separado la incisión axilar transversal siguiendo los pliegues de la axila.Vaciamiento de los 2-3 niveles axilares se conserva en la actualidad .Pedículo del pectoral me-nor . 149 . 38 ). Técnica de cuadrantectomía.Pedículo de dorsal ancho .• Tumorectomía o cuadrantectomía con vaciamiento axilar. Incisiones. Vaciamiento axilar.De ser posible nervios intercostobraquiales La técnica se puede resumir en la resección de la lesión con margen de seguridad asociado a un vaciamiento axilar de los niveles I y II y eventualmente el III nivel en caso de ganglios palpables patológicos en el acto quirúrgico.Pedículo del pectoral ma-yor . Figura 37 . Figura 36 .El tumor con margen de seguridad (constatado con biopsia por congelación intraoperatoria de los margenes ) . Vaciamiento axilar. • Vaciamiento axilar: Consideraciones sobre su indicación. La skip metástasis se define 150 • Tumorectomía con técnica del ganglio centinela: Se analizará en el capítulo de “Ganglio centinela en cáncer de mama”. Esta técnica solo debe realizarse bajo protocolos de investigación y con un equipo entrenado. Se discute en la actualidad si el VAC es terapéutico. ( Ver Estudio del ganglio centinela ) Extensión del Vaciamiento Axilar Los ganglios axilares se dividen en tres niveles de acuerdo a su relación anatómica con el músculo pectoral menor. No existen dudas que sí lo es en las pacientes con MTS axilares . Vaciamiento axilar.Figura 39 . El segundo nivel corresponde a los ganglios situados entre el borde externo e interno del músculo en su cara posterior y el tercero corresponde a los ganglios mediales al músculo contra la pared torácica . que son las que se beneficiarán con el tratamiento. El vaciamiento axilar (VAC) sirve para estadificación y como predictor de riesgo de recurrencia de la enfermedad La disección axilar brinda un excelente control local y puede. Aunque en la mayoría de las pacientes se puede determinar la necesidad de una . El primer nivel corresponde a los ganglios que se encuentran por fuera del borde externo del pectoral menor. en algunas pacientes . Para determinar cuántos niveles de la axila deben ser extirpados para realizar una buena estadificación. aunque este beneficio se limita a las pacientes con compromiso axilar. En la actualidad se plantea si es necesario en las axilas clinicamente negativas. Operación terapia sistémica sobre las características del tumor primario.mejorar la sobrevida. varios autores investigaron la incidencia de skip metástasis. Figura 40 terminada. Se ha demostrado que la biopsia del Ganglio Centinela predice con exactitud el estado del resto de los ganglios axilares y permite que la disección axilar se limite a las pacientes con compromiso axilar. . el conocer el estado de los ganglios axilares continúa siendo el factor pronóstico más importante en el cáncer de mama. b. Es decir que si se encuentran MTTS en ganglios del tercer nivel y no hay MTTS en el segundo o primer nivel tendremos una skip metástasis del nivel III axilar. El porcentaje de skip metástasis del nivel III es entre un 0. a) carcinoma tubular puro < de 1 cm b) carcinoma mucinoso puro < de 1 cm c) microinvasión Las indicaciones: a. En los casos en los cuales se encuentren MTS axilares macroscópicas se debe realizar también el vaciamiento del nivel III. d) T1a ( T < 5 mm ) no palpables e) T1b ( T entre 5 y 10 mm ) no palpable f) pacientes añosas o con alteración del estado general.4%. c son recomendaciones de AJCC en TNM 2002. Se debe realizar el vaciamiento axilar del nivel I y II como se recomienda en la National Institutes of Health Conference en el año 1991 y en el informe 2/2002 del National Comprehensive Cancer Network ( NCCN ).5 y 2.como el compromiso de un nivel axilar salteando el o los niveles inferiores. No se indica el vaciamiento axilar en : a) CDIS b) CLIS c) Sarcomas Puede opcionalmente evitarse el vaciamiento axilar en: Tumores de buen pronóstico o con contraindicaciones generales y que siendo candidatos para el estudio del Ganglio Centinela.9%.2 y un 1. El porcentaje en el nivel II oscila entre un 1. 151 . este no se pueda realizar por otras razones. Reconstrucción mamaria post-Mastectomía: • Inmediata (RMI ) . Resumiendo se puede esquematizar el “término” Cirugía Oncoplástica en : a. de una mastectomía. la cirugía reconstructiva fue ocupando un lugar fundamental en la terapéutica del cáncer de mama. asociadas a la reconstrucción inmediata dan los mejores resultados estéticos en la actualidad. Las técnicas quirúrgicas propuestas para hacer frente a los problemas arriba mencionados son clasificadas en la actualidad bajo el término general de “Cirugía Oncoplástica”(OPS).con conservación de piel (Skin Sparing Mastectomy) ( SSM ) . Con posterioridad el concepto fue redefinido por John Bostwick III como “Reconstrucción inmediata tu-mor especifica” (TSIR) considerando dentro de él a las reconstrucciones inmediatas luego de: una cirugía conservadora. indicaciones y complicaciones de cada procedimiento. En una segunda etapa se priorizó en la reconstrucción el refinamiento estético y la disminución de la morbilidad en los procedimientos. y de las secuelas de partes blandas de la pared torácica luego de una cirugía de rescate. en un comienzo con las reconstrucciones mamarias diferidas cuando se pensaba que se debía esperar un tiempo prudencial para asegurar el control oncológico de la enfermedad y. colgajo de latissimus dorsi y otros). posteriormente se agregaron los expansores tisulares introducidos por Radovan en 1982 y las diferentes técnicas con tejidos autólogos (tram-flap. los colgajos libres y fundamentalmente las mastectomías con conservación de piel (skin sparing mastectomy) que. 152 . es aquí donde se publicaron las experiencias con expansores anatómicos texturados transitorios y definitivos.sin conservación de piel • Diferida ( RMD ) b-Reconstrucción post Cirugía Conservadora: • Inmediata • Diferida c. con las reconstrucciones inmediatas cuando se demostró que estos procedimientos eran seguros no solo desde el punto de vista oncológico sino que no incrementaban el índice de complicaciones y producían un marcado beneficio psicológico. Esta denominación la uti-lizó por primera vez Werner Audretsch en 1994 para incluir los procedimientos de recons-trucción inmediata de los defectos secundarios a mastectomías totales o parciales. a posteriori. las principales técnicas.Reconstrucción de los defectos de la pared toráxica secundarios al cáncer de mama localmente avanzado: A continuación se describirán los fundamentos. Hasta 1977 solo los implantes eran utilizados para la reconstrucción mamaria.CIRUGÍA ONCOPLÁSTICA DE LA MAMA En relación con la mastectomía. la cicatriz de biopsia previa o la piel próxima a un tumor superficial y 153 . Esto abrió un interesante campo en la mejoría de los resultados cosméticos y paralelamente las dudas con respecto al control local de la enfermedad. estos argumentos luego de extensos análisis son considerados inválidos. ¿Conservando más piel y la estructura mamaria.(Qt. Las mastectomias con conservación de piel por definición describen los procedimientos de mastectomía ya sea simple o radical modificada con incisiones que limitan la resección de la misma.RECONSTRUCCIÓN MAMARIA POST–MASTECTOMÍA ¿Reconstrucción mamaria inmediata o diferida? La reconstrucción mamaria puede ser inmediata o diferida a la mastectomía. su ubicación y longitud. facilita y mejora el resultado de la reconstrucción. Y por último. Años atrás virtualmente todas las reconstrucciones eran diferidas debido a que se creía comprometían la ejecución de los tratamientos adyuvantes y hacían mas dificultoso el seguimiento oncológico. con la ventaja de poder diseñar la reconstrucción en el mismo tiempo de la mastectomía. La reconstrucción mamaria inmediata • No dificulta ni retrasa la realización de tratamientos adyuvantes. Aparecieron entonces nuevos interrogantes: ¿En estas instancias donde el cirujano puede seleccionar la incisión. ¿Estas incisiones estéticas y conservadoras tendrían implicancias en el control local y/o a distancia de la enfermedad? En Junio de 1991 Toth y Lappert usaron por primera vez el término “Mastectomía con conservación de piel” y reconstrucción inmediata (Skin-Sparing Mastectomy) y casi simultáneamente Kroll publica la experiencia del MD Anderson sobre 100 casos con la misma técnica. Hoy. • No incrementa el índice de complicaciones de la reconstrucción diferida. ¿Es la conservación de piel en la mastectomía y reconstrucción mama-ria inmediata un procedimiento oncológicamente seguro? La incorporación de la reconstrucción inmediata como un procedimiento quirúrgico y oncológicamente seguro no solo mejoró las perspectivas físicas y psicológicas de las pacientes sino que obligó a los cirujanos a perfeccionar sus resultados. Ht. esto podría mejorar el resultado de la reconstrucción?. siendo la reconstrucción inmediata un procedimiento habitual que favorece la recuperación psicológica de la paciente. esto tendría consecuencia directa en el resultado estético final?. etc) • No interfiere el seguimiento en la mama reconstruida. Rt.a. incluyendo el complejo areolapezón. • No incrementa ni interfiere el tratamiento de las recidivas locales siendo la incidencia de resección de la mama reconstruida por recidivas de aproximadamente el 1%. pudiendo asociarse una incisión axilar complementaria en caso de necesidad para facilitar el procedimiento reconstructivo elegido (Ej.Resección del complejo areola–pezón y cicatriz de biopsia previa o resección de piel próxima a tumores superficiales por incisiones separadas. que una falla en la técnica quirúrgica por lo que no extender el limite de la resección de piel parece no alterar el índice de recaídas.Solo resección del complejo areola–pezón • II.5% con seguimiento entre 2 y 7 años). Los tipos IV y V se indican en general para mamas ptósicas y/o hipertróficas. • III. Se clasifican las SSM según el tipo de incisión utilizada y la cantidad de piel extirpada en 5 tipos. Las recidivas locales representan por lo tanto.:anastomosis micro-quirúrgicas axilares).Resección del complejo areola–pezón con incisión losángica transversal conservando piel. No se observa retraso en el diagnóstico de las RL siendo palpables entre el 97 y el 100% según varias series. 154 . (figura 41 ) • I. mas una consecuencia de la biología tumoral.permitiendo el acceso a la axila para un eventual vaciamiento. • IV.Resección del complejo areola–pezón en continuidad con cicatriz de biopsia previa o resección de piel próxima a tumores superficiales. Roffo que el índice de recidivas locales no muestra diferencias estadísticamente significativas con respecto al grupo de mastectomías convencionales sin reconstrucción (entre el 2.Resección del complejo areola–pezón con incisión tipo “T invertida”. Los resultados estéticos de la reconstrucción son mejores a expensas de la conservación de piel sobre todo en el grupo de los Tram-Flap.6% y el 7. • V. Comparando los porcentajes con series internacionales de recidivas locales (RL) post mastectomía tampoco hubo diferencias. Figura Nº 41 Mastectomy Tipos de Skin Sparing Contestando a los interrogantes arriba enunciados se constató en la bibliografía asi como en la experiencia del I. Este procedimiento necesita una hospitalización de aproximadamente 5 dias y el uso en algunos casos de autotransfusión. en 1982. de necrosis actínica. Como en otros procedimientos quirúrgicos es fundamental el entrenamiento y la curva de aprendizaje. Este resultado perdura en el tiempo disminuyendo la necesidad de correcciones secundarias. Estas técnicas tienen la ventaja de reemplazar el parénquima mamario con tejidos de similares características a la mama normal consiguiendo buen contorno consistencia y simetría. cicatrices y debilidad) con posibilidad de abultamiento (bulging) y hernias. Las indicaciones de los procedimientos autólogos independientemente de las preferencias individuales del paciente es fundamentalmente en aquellos casos de radioterapia previa de la mama o el lecho de mastectomía. 1. infecciones) y antecedentes de enfermedades autoinmunes. TRAM-FLAP (Trasverse Rectus Abdominis Myocutaneous Flap) o colgajo miocutaneo de recto abdominal El Tram-Flap es el colgajo miocutaneo de primera elección para la reconstrucción mamaria desde su descripción por Hartrampf y col.Los resultados de las SSM-RMI son operador dependiente y requieren experiencia para extirpar la mama y hacer el vaciamiento axilar por incisiones pequeñas sin traumatizar los colgajos y dominar varias técnicas reconstructivas de reposición de volumen. aunque este inconveniente se ha minimizado con la implementación de las mastectomías con conservación de piel. En esta intervención como en todas las técnicas de reconstrucción es fundamental el entrenamiento y la curva de aprendizaje. A continuación describiremos los que más comúnmente utilizamos en la actualidad. Los detractores de estas técnicas aducen que la isla de piel llevada al torax no presenta el color y las características de la zona receptora. En algunas series esta complicación se disminuye con la utilización de materiales sintéticos (malla de polipropileno (Prolene NR)) o la utilización del Tram libre que 155 . TÉCNICA QUIRÚRGICA – INDICACIONES Y COMPLICACIONES Procedimientos Autólogos Como consecuencia de las controversias con los implantes de siliconas en los últimos años se ha incrementado significativamente el número de reconstrucciones con tejidos autologos. Desde la descripción del colgajo miocutaneo del Latissimuss Dorsi (Dorsal ancho) en 1977 un gran número de flaps fueron descriptos para la reconstrucción de la mama. Los principales inconvenientes que presenta son la extensa duración del acto quirúrgico que puede variar entre 3 y 6 hs según la técnica utilizada y las secuelas en el abdomen (limitaciones funcionales. fracaso de procedimientos recons- tructivos con prótesis (contracturas capsulares severas. disminuye el daño al conservar parcial o totalmente en músculo recto (DIEP Tram. 156 . Este mismo mecanismo también justifica la presencia de focos de citoesteatonecrosis que dificultan y hacen necesarias nuevas biopsias para descartar recidivas locales. Figura Nº 42 Pedículo principal. Vasos epigástricos inferiores profundos. tabaquismo y locales como radioterapia y cicatrices abdominales previas hacen que se limite el uso de esta intervención en algunas situaciones. o que se combinen variantes técnicas como las que describiremos a continuación con el fin de disminuir el índice de complicaciones. basado en la vascularización por los vasos epigástricos superiores que secundariamente irrigan a través de perforantes periumbilicales por inosculación la isla obtenida. se encuentra asociada a una lesión involuntaria de la arteria epigástrica superior. Vascularización de la isla El Tram-Flap pediculado implica según varias series. La pérdida total del colgajo. 43 ) Como se observa en el esquema de la anatomía vascular la utilización de un solo pedículo superior o inferior hace necesario descartar el extremo distal de la isla a elevar (sector denominado IV) por las elevadas chances de necrosis por falta de flujo. . Figura Nº 43 abdominal inferior. (Figuras 42. complicación extremadamente rara. un riesgo inferior al 10% de pérdida parcial del mismo generalmente asociado a trastornos en el retorno venoso. diabetes. La vascularización prima-ria y directa de esta isla es por los vasos epigástricos inferiores profundos. La presencia de trastornos generales como obesidad. VARIANTES TÉCNICAS • TRAM FLAP PEDICULADO Este es un flap que consiste en la elevación de tejido cutáneo-adiposo del abdomen inferior y su rotación al torax.flap) . TRAM-FLAP. retraso de la cicatrización de la herida abdominal y tromboembolismo. donde por cicatrices previas (mediana) un solo Figura Nº 44 . hematomas.Más infrecuentemente se describen infecciones. La vascularización se obtiene con una anastomosis micro-quirúrgica asistida por microscopio (Figura 44 ) entre los vasos dadores y los receptores. Sector IV pedículo no es suficiente para garantizar la vitalidad de la totalidad del colgajo se pueden elevar ambos rectos abdominales (Tram-Flap bipediculado). En la técnica convencional los vasos receptores son siempre los epigástricos inferiores profundos. TRAM FLAP LIBRE • Se entiende como Tram-flap libre a la transposición de la isla de abdomen inferior al torax sin la necesidad de movilizar un pedículo de músculo recto abdominal. o no tener buen calibre (esclerosis actínica) se pueden sustituir por los vasos mamarios internos. Este procedimiento genera una debilidad marcada en la pared abdominal por lo que en general no es aconsejable esta intervención pudiendo sustituirse por los colgajos libres en alguna de sus variedades (ver item Tram Libre). mejor flujo arterial y drenaje venoso. Microscopio Karl-Zeiss 157 . Los vasos dadores son en general la arteria y vena toracodorsales. disecados en el 3er Espacio intercostal (EIC (Figura ) o los vasos axilares previo bypass con vena safena. linfoceles de abdomen. hacer reconstrucciones bilaterales simultaneas o. utilizar todo el volumen de la misma. Cuando uno quiere mejorar el flujo arterial y venosos de la isla elevada. mas facilidad para el modelado de la mama y del surco submamario y mejores posibilidades para revisiones secundarias.reabsorbibles de 8 a 10/0. En caso de estar dañados. generalmente conservados durante un vaciamiento axilar convencional (Figura Nº ). en situaciones. Cuatro son los motivos de elección para el uso de los colgajos libres: disminución de la morbilidad en la zona dadora. Dicha anastomosis se realiza en general con suturas no. El Tram libre puede ser utilizado con menos riesgos que el pediculado en Figura Nº 45 . En los centros de más experiencia en microcirugía (MD Anderson Houston TX . La complicación mas severa es la pérdida de vitalidad del colgajo.48 ) Figura Nº47 . Ubicación del colgajo en posición vertical logrando proyección en el polo superior. Vasos dadores Figura Nº 48 .47.Vasos mamarios internos. Figura Nº 46 . ancianas u otras patologías generales que pueden hacer perder el colgajo o producir necrosis grasa. generalmente debida a trombosis venosa (más frecuente) o espasmo arterial. Anatomía. Técnicamente la ventaja de esta técnica es que de acuerdo a la forma de la mama opuesta se puede diseñar la forma de colocar el colgajo y conseguir la simetría. Esta complicación en algunas oportunidades puede resolverse con una reintervención de urgencia cuando en el monitoreo postoperatorio del colgajo (debe ser horario controlando relleno capilar. reduciendo así el índice de complicaciones. 158 .situaciones especiales de pacientes con obesidad moderada. ( Figuras 46. Anatomía. Memorial NY) el porcentaje de pérdida de estos colgajos es menor al 2%. temperatura y flujo vascular con doppler) se constatan cambios de la vitalidad. En el esquema superior se observa la isla del tram libre con la porción de músculo resecado. El daño producido a la pared abdominal es menor que en los colgajos pediculados siendo raramente necesario la utilización de mallas de refuerzo. Ubicación del colgajo en posición horizontal logrando una mama más ptósica. Se utiliza en el caso de incisiones medianas infraumbilicales que independizan la isla abdominal evitando elevar los dos músculos rectos.Figura Nº . libre y con perforantes) se encontró que luego de 6 meses la función abdominal no mostraba marcada diferencia entre estos tres procedimientos. y en la inferior el colgajo con perforantes sin necesidad de levantar músculo. Kocher que pueden hacer variar el planteo técnico. Es interesante aclarar en este momento que en una publicación que estudió la función abdominal en el tiempo de pacientes operadas con estas técnicas (Tram pediculado. medianas. A continuación se describirán estos procedimientos. • TRAM FLAP LIBRE CON PERFORANTES (DIEP Flap) Este colgajo mantiene las ventajas e indicaciones del colgajo libre convencional pero agrega el beneficio de la conservación del músculo recto abdominal. pero igualmente el tema sigue en análisis. • TRAM FLAP CON SUPERCARGA Asociación de un colgajo pediculado con el agregado de una anatomosis arterial microquirúrgica para mejora la irrigación del mismo. • TRAM FLAP CON SUPERDRENAJE Asociación de un colgajo pediculado con el agregado de una anatomosis venosa microquirúrgica para mejora el drenaje 159 . • TRAM FLAP MIXTO. En esta variante se asocian un colgajo libre y uno pediculado. (Figura Nº ) Como inconveniente se destaca lo prolongado en el tiempo del procedimiento y la necesidad de entrenamiento y curva de aprendizaje para realizarlo. La utilidad de los colgajos libres no solo se indica como procedimiento único sino que puede mejorar los resultados de un colgajo pediculado o asociarse al mismo en situaciones especiales. Pfannestiel. Es inportante mencionar que en todos estos colgajos es crítica la presencia de cicatrices abdominales de Mc Burney. Figura Nº 49 . El motivo de esta pérdida de popularidad se debe a que este colgajo combina la desventajas de los colgajos (cicatrices extensas en zona dadora) y las prótesis (contracturas capsulares. pudiendo constatarse esto en la evaluación clinica previa de la paciente y con doppler de la región axilar. Esta variante es frecuentemente utilizada en casos que. ) Figura Nº 50 .COLGAJO DE “LATISSIMUS DORSI” o colgajo miocutaneo de dorsal ancho. durante el acto quirúrgico se puede apreciar trastornos del retorno venoso de la isla elevada. • TRAM FLAP CON SUPERCARGA Y SUPERDRENAJE Asociación de los dos anteriores para mejorar la circulación arterial y venosa. 160 . • DELAY TRAM FLAP Esta variedad especial de Tram pediculado consiste en la ligadura previa con un procedimiento de cirugía menor de los vasos epigástricos inferiores y vasos accesorios de vascularización de la isla abdominal para hacer dominante el flujo epigástrico superior y disminuir el índice de complicaciones en la operación principal. etc). problemas de simetría. Fundamento del tram-flap “parásito”. Como principal inconveniente se destaca la cicatriz de dorso que puede ser extensa y de difícil simulación. cicatrices abdominales y asociado a prótesis o expansores en pacientes con antece-dentes de radioterapia previa o cuando para mejorar la simetría se necesita una mama reconstruida ptósica. 2. • TRAM FLAP “PARÁSITO” Variedad especial utilizada en casos de cicatriz mediana infraumbilical en donde la mitad de la isla se vasculariza con un pedículo superior y la otra mitad con una anastomosis microquirúrgica entre ambos pedículos epigástricos inferiores (arteria y vena). El colgajo de “Latissimus Dorsi” puede ser utlizado en la reconstrucción inmediata y diferida. pero en esta última es fundamental la indemnidad de los vasos toracodorsales (Figura Nº 51 ).del mismo. en la actualidad queda como técnica de elección alternativa ante la imposibilidad de utilizar el Tram-flap y los expansores. (Figura 50 . Este colgajo fué el primero descripto para la reconstrucción mamaria y luego de ser utilizado con asiduidad. Esta técnica se puede indicar en pacientes con contraindicaciones de Tram-flap por obesidad extrema . • CLD en estampilla Es una técnica similar a la anterior pero con solo la elevación de una pequeña isla de piel circular de dorso. Esta técnica no da volumen y debe ser siempre acompañada de la utilización de 161 . Figura Nº53 . Esta técnica no da volumen y debe ser siempre acompañada de la utilización de prótesis o expansores (Figuras Nº 51. La prótesis o el expansor utilizado siempre van a tener cobertura muscular total. que tiene el fin de reemplazar la resección del complejo areola–pezón en una mastectomía con conservación de piel tipo I.Músculo dorsal ancho. Diseño de colgajo en dorso. Músculo dorsal ancho y su Se describen 4 variedades de colgajo de “Latissimus Dorsi”( CLD ): • CLD Convencional Es la técnica clásica.Músculo dorsal ancho. Figura Nº 52 . Transposición de la isla sutura a pectoral mayor y al surco submamario. donde se diseca la isla de dorso para reemplazar el defecto de piel en la cara anterior del tórax.Figura Nº 51 vascularización. .52.53 ). El músculo dorsal se sutura por delante con el pectoral mayor por encima y el surco submamario por debajo. En la región q cubre la punta de ue la escápula. • CLD Extendido Variedad que consiste en utilizar el colgajo no solo como reemplazo de piel sino asociar al mismo zonas de tejido adiposo de dorso que dan volumen a la mama reconstruida y evitan la utilización de prótesis. 3. Figura Nº 54 . (Figura Nº 57 ) 162 .Debajo de la isla cutánea. 5. lo que hace necesario que los colgajos en dorso sean delgados. Figura Nº 55 . 4.En la zona de la cresta iliaca. Prótesis retromuscular.En la zona que se encuentra por delante del borde anterior del dorsal ancho. Isla de piel circular con músculo dorsal ancho diseñada en dorso. El modelado del colgajo se puede hacer desepidermizando una isla convencional (transversal) o diseñarse previamente en dorso de acuerdo a la forma de la mama que se quiera obtener (colgajo “Flor de Lis”). Este colgajo se fundamenta en pediculizar junto con el músculo tejido adiposo de dorso que se encuentra en 5 sectores : 1.En toda la superficie que cubre el músculo a elevar. Esta técnica está fundamentalmente indicada en pacientes obesas que tienen contraindicaciones de tram-flap. Isla de piel circular con músculo dorsal ancho reemplazando CAP . 2.prótesis o expansores que van a tener cobertura muscular total . Anatomía de la región glutea y diseño del colgajo gluteo supe-rior. Miniflap Este colgajo consiste en la disección con asistencia endoscópica de solo el músculo dorsal ancho sin resecar piel de dorso y su transposición al lecho de mastectomía. El motivo de este orden es debido a que es técnicamente dificultoso. siendo la más habitual el seroma de dorso. La pérdida del colgajo es generalmente secundaria a una lesión quirúrgica del pedículo vascular.COLGAJO LIBRE DE MÚSCULO GLUTEO SUPERIOR Este colgajo se realiza pediculizando los vasos glúteos superiores y el músculo del mismo nombre con una isla cutaneoadiposa adyacente. el CLD extendi-do y el “Rubens” flap.prótesis o un expansor o en el Sndrome de Polland. Se indica generalmente en casos de pacientes irradiadas donde es necesaria la presencia del músculo para cubrir una Figura Nº 58 . Isla de piel con las cinco zonas de tejido adiposo de dorso. Las complicaciones del CLD son poco frecuentes. (Figura Nº 56 ) En la actualidad es un colgajo libre de alternativa al tram-flap luego del colgajo de gluteo inferior. necesita a menudo la necesidad de puentes venosos y deja un defecto en la zona dadora de difícil simulación con la vestimenta. Figura Nº 57 .COLGAJO LIBRE DE MÚSCULO GLUTEO INFERIOR Este colgajo se realiza pediculizando los vasos glúteos inferiores y una pequeña porción del músculo gluteo superior con 163 . Figura Nº 56 .Colgajo de dorsal ancho tipo “Flor de Lis” • CLD. 4. 3. 8. (Figura Nº60 ) 6COLGAJO LIBRE LATERAL TRANSVERSO DEL MUSLO (LTTF Flap) Colgajo dermograso del tejido excedente de la cara lateral del muslo (“saddle bag”) elevado con los vasos perforantes del tensor de la “fascia lata” ramas de los vasos circunflejos femorales laterales. (Figura Nº 59 ) Es una alternativa de primera elección al tram-flap y generalmente no necesita de puentes venosos para hacer la anastomosis. 7COLGAJO LIBRE MEDIAL TRANSVERSO DEL MUSLO (MTTF Flap) Colgajo dermograso del tejido excedente de la cara medial del muslo elevado con los vasos perforantes circunflejos femorales mediales.Anatomía de la región glutea y diseño del colgajo gluteo inferior 5. Figura Nº 60 . “Rubens Flap”. Es un colgajo que no necesita puentes venosos pero tiene en general una vascularización no muy consistente y en algunas oportunidades vasos de escaso calibre.COLGAJO LIBRE CUTÁNEOADIPOSO DE VASOS CIRCUNFLEJOS ILIACOS PROFUNDOS. Debe su nombre al artista Peter Paul Rubens que pintaba a la mujer con particular abundancia a nivel de las crestas iliacas. El inconveniente de esta técnica es que estos vasos son anatómicamente 164 .una isla cutaneo-adiposa adyacente.COLGAJO LIBRE DE PANICULO ADIPOSO ABDOMINAL INFERIOR CON VASOS EPIGÁSTRICOS INFERIORES SUPERFICIALES (SIEA Flap) Colgajo libre que consiste en la utilización de la isla abdominal inferior como en el tram-flap pero vascularizada por los vasos epigástricos inferiores superficiales. Figura Nº 59 . “RUBENS FLAP” Colgajo libre alternativo al tram-flap que consiste en utilizar el tejido cuta-neoadiposo que rodea a la cresta iliaca irrigado por los vasos circunflejos iliacos profundos. Los materiales disponibles más frecuentemente usados son: • Prótesis . Estos materiales inducen una reacción en el organismo que los rodea formando una cápsula generalmente insignificante y asintomática. anatómicos) -Definitivos (lisos. Generalmente la esqueletización del epiplón se puede hacer por laparoscopia. texturados. 10. (Figura N 61 ) Figura Nº 62 .Otras ( salinas.Desepidermización y modelado del colgajo. PROCEDIMIENTOS HETERÓLOGOS (IMPLANTES MAMARIOS) Los implantes mamarios son utilizados para la reconstrucción desde los años setenta. expansores permanentes o expansores transitorios y posterior cambio por implante definitivo. redondos. volumen o simetrizar las mamas. Muchos colgajos pueden necesitar un retoque secundario para corregir su forma. Las técnicas pueden clasificarse en: colocación de implantes permanentes.Anastomosis microquirúrgica previa al modelado del colgajo. texturados.COLGAJO LIBRE CON EPIPLÓN MAYOR (OF) Raramente utilizado para reconstrucción mamaria puede emplearse para reparar defectos extensos de pared torácica y neuritis actínicas de plexo braquial. Cuando se va a realizar una microanastomosis este paso se hace con posterioridad a la sutura vascular para controlar correctamente la hemostasia y disminuir el tiempo de isquemia tisular.MODELADO DE LA MAMA En todos los procedimientos con colgajos luego de colocar el mismo en el torax se procede a su modelado desepidermizando el tejido que va a ser ubicado por debajo de los flaps de la mastectomía. redondos.Poliuretano . etc). • Expansores -Transitorios (lisos. soja.inconstantes (estan ausentes en el 20% de los casos) y su calibre puede no ser suficiente. texturadas) . pero que. Figura Nº 61 . en alrededor del 10% de los casos produce una contractura sintomática que hace necesaria una reintervención.Siliconas (lisas. 9. anatómicos) La superficie texturizada generalmente disminuye el porcentaje de contracturas 165 . La utilización de expansores anatómicos texturados requiere un entrenamiento diferente al que tiene el cirujano reconstructivo con la utilización de los expansores convencionales redondos y 166 . Utilizó un expansor liso. aunque se cuestiona esta última por la probable toxicidad de los metabolitos que se degradan de este material. Estos expansores tenían también como inconveniente la posibilidad de migración. transitorio con una válvula remota que debía ser reemplazado con posterioridad por una prótesis definitiva . de preferencia en mastectomías con conservación de piel y en pacientes con mamas pequeñas. Hay en el mercado expansores lisos transitorios como los arriba mencionados y definitivos (Baker) que tiene una cobertura de gel de silicona y una cavidad en su interior para ser llenada con solución salina a través de una válvula remota removible. redondo. En general estos comparten las mismas características y complicaciones de los transitorios. 1. • Anatómicos y Texturados Estas prótesis por su forma y su superficie lograron mejorar el resultado de las reconstrucciones mamarias bajando el índice de complicaciones. Esto se debe a que es dificil lograr con estos materiales buena ptosis mamaria y simetría.PRÓTESIS En general la utilización de las prótesis queda limitada a la reconstrucción mamaria inmediata. Siempre que sea posible es necesario cubrir al implante con un bolsillo muscular total. Con esta técnica la prótesis solo conseguía distender la piel pero no mantenía la forma de la mama. Actualmente no se ha podido demostrar relación directa entre las prótesis de siliconas y cáncer de mama o enfermedades autoinmunes específicas y/o síndromes reumatoideos. por lo que en el segundo tiempo quirúrgico se tenía que lograr la forma y sobre todo modelar el surco submamario quizá el desafío más grande en la reconstrucción mamaria. sobre todo a la región axilar y un considerable índice de infecciones y extrusión sobre todo si se lo asociaba a reconstrucciones inmediatas.capsulares y la cobertura de poliuretano muestra la mas baja incidencia de esta complicación. En 1992 la Food and Drug Administration (FDA) presentó una moratoria para el uso de los implantes de siliconas por las dudas que existían en relación a las enfermedades mamarias y a patologías del tejido conectivo por lo que se prohibió su uso en EEUU. En 1994 se levantó esta prohibición para las reconstrucciones postmastectomía.EXPANSORES • Redondos y Lisos En 1982 Radován presentó la primera experiencia en reconstrucción mamaria con prótesis expansoras. 2. pudiendose utilizar para estética prótesis salinas. Las prótesis salinas en comparación con las de siliconas dan una mama de consistencia más dura y con apariencia no natural marcando más el polo superior y a menudo mostrando pliegues (rippling). (Figuras Nº 63.Válvula incorporada. Válvula remota. 167 .64 ) En cuadro inferior imán para ubicación de la misma a través de la piel. Expansor anatómico tex-turado transitorio. Figura Nº 64 .lisos. Pueden ser transitorios o definitivos. La elección del tamaño de la prótesis debe ser meticuloso en relación al volumen y las características de la otra mama y su colocación debe establecerse en la ubicación correcta del surco submamario o un cm por debajo del lu-gar ideal debido a que por su superficie texturada se fija inmediatamente en el lugar elegido y gracias a ello logra una formación pasiva del surco con una baja incidencia de contractura capsular. Los primeros tiene una válvula incorporada identificable por un imán y los segúndos una válvula remota no extraible. Figura Nº63 . Expansor anatómico texturado definitivo. tejido este que es afinado para facilitar la máxima expansión a dicho nivel. Reconstrucción mamaria Figura Nº 65 inmediata. Expansor retromuscular. hemostasia meticulosa y profilaxis antibiótica sistémica intraoperatoria y en las primeras 48 hs con cefalotina sódica y la administración en el bolsillo protésico de 500 mg de sulfato de amikacina diluido en 10 cc de 168 . La prevención de las infecciones la hacemos ejecutando una correcta técnica quirúrgica.TÉCNICA QUIRÚRGICA • Primer tiempo La elección de la prótesis se hace previa evaluación con “templates” de la zona operatoria y las características de la mama opuesta. Se agrega una ficha accesoria con el protocolo de expansión para analizar el procedimiento y las intercurrencias de este con los tratamientos adyuvantes (quimioterapia). . serrato mayor y aponeurosis del recto abdominal) salvo en casos de mala calidad del músculo pectoral que obliga a suturarlo al flap inferior de la mastectomía. Expansor retromuscular en el polo superior y por debajo del TCS en el polo inferior. (Figura ) Figura Nº 66 . En las RMD la incisión se hace utilizando el extremo externo de la cicatriz anterior en unos 3 a 4 cm (generalmente incisiones previas de Stewart) y colocando el expansór cubierto por músculo en la zona superior y el celular subcutáneo en la inferior. Template. Reconstrucción mamaria diferida. Figura Nº 67 . La técnica operatoria en las RMI consistió en cubrir toda la prótesis con un bolsillo muscular completo (pectoral mayor. El proceso de expansión comienza siempre en el intraoperatorio siendo el porcentaje del liquido inyectado (solución salina) relacionado a la cantidad y las características de la piel del lecho a expandir (entre el 10% del volumen total en las RMD y el 50% en las RMI). infecciones. reexploración de flaps.solución fisiológica. y continúa en la segunda semana del post operatorio en coincidencia con la cicatrización de la herida quirúrgica. en nuestra experiencia esta se ve en menos del 2% de los casos. Más raramente se ven desinflados espontáneos. y menores como hematoma. El seroma puede aparecer hasta en el 10% de las pacientes y gene-almente obliga a re-xploración y drenaje.RECONSTRUCCIÓN MAMARIA POST–CIRUGÍA CONSERVADORA • Inmediata El intento de prevenir los resultados insatisfactorios de la conservación mamaria y mejorar o facilitar el tratamiento radiante de la mama operada es el objetivo de la cirugía oncoplástica en este item. Algoritmo para reconstrucción mamaria unilateral y bilateral En las tablas se muestra las consideraciones individuales a evaluar en cada paciente para decidir una técnica y una sistemática tentativa de indicaciones de los distintos procedimientos de acuerdo a nuestra experiencia y entrenamiento en el tema. Las contracturas capsulares no son frecuentes y si se pueden ver con asiduidad si se agrega tratamiento radiante. La pérdida del expansór es la complicación mas dramatica y generalmente se asocia a una infección intercurrente. desinflados espontáneos de expansor y hernias. siendo la técnica mas habitual la del CLD con prótesis o expansores. En caso de una reconstrucción con expansor definitivo se plantea aquí solo la corrección de la simetría y el complejo areola-pezón. b. 169 . necrosis pequeñas del colgajo o del flap de mastectomía. Esto puede estar sujeto a modificaciones en diferentes centros. siendo posteriormente semanal hasta llegar al volumen final. Complicaciones Las complicaciones con la finalidad de su evaluación estadística se definen como mayores en los casos de perdida total del colgajo o perdida del expansor. Las necrosis grasas se evaluan por separado y se incluyen en las complicaciones menores cuando su revisión por duda est indicada. Sistemáticamente se drena el bolsillo con cateter tipo K30. Procedimientos combinados (colgajos autólogos más prótesis o expansores) En casos particulares pueden combinarse varios de los procedimientos descriptos arriba. Las complicaciones de este procedimiento son escasas. • Segundo tiempo Luego de seis meses mínimo para mantener y estabilizar la piel expandida se procede al segundo tiempo quirúrgico de recambio del expansor transitorio por la prótesis definitiva (prótesis de siliconas redondas o anatómicas según necesidad). seromas. corrección de la simetría y reconstrucción del complejo areolapezón. Problemas relacionados a la ubicación del tumor (tumores centrales.Situaciones especiales relacionadas a resecciones de piel en tumores superficiales. clásicas contraindicaciones relativas del tratamiento. En relación a lo expuesto se utilizaron múltiples técnicas devenidas de procedimientos de estética que se adaptaron particularmente a cada caso y que se pueden resumir de la siguiente forma: • Lesiones centrales: 170 . “cirugía terapéutica coestética” (Goes). “cudrantectomía cosmética” (Silverstein). en casos de ampliación de exéresis en bordes com-prometidos. cicatrices previas múltiples.En decisiones basadas en el deseo expreso del paciente en conservar la mama inclusive ante la situación de factores anatómicos adversos que no permitan un resultado satisfactorio. donde la cirugía oncoplástica logra la conservación mamaria y la reconstrucción inmediata con seguridad oncológica en condiciones anatómicas adversas. Por otra parte puede ser también indicada en una serie de situaciones relacionadas a la ubicación superficial del tumor con necesidad de resección cutánea. Zoetmulder). en CDIS con indicación de resección amplia sin necesidad de mastectomía y en los problemas que comúnmente plantean las pacientes con cirugías de aumento (prótesis) y cáncer de mama en relación con los márgenes oncológicos y la conservación.Es en las limitaciones de la cirugía conservadora en relación al volumen mamario-volumen tumoral o la ubicación de la lesión (Ej. “mamoplastia de los tumores de cua-drantes inferiores” (Clough).: tumores centrales). En resumen podemos entonces enumerar cuatro situaciones de aplicación de la cirugía oncoplástica en el tratamiento conservador. Últimamente las técnicas de mastoplastia de reducción (Bouvet-Singletary) y el uso del colgajo latissimus dorsi han sido incluidos en muchos protocolos de conservación (Slavin. 3. línea media. “re-centralización del complejo areola-pezón (Petit). 2. En la literatura en los últimos años se han publicado múltiples técnicas que pueden perfectamente incluirse en la definición de cirugía oncoplástica como las de “reparación de defectos centrales” (Grisotti). resecciones secundarias en mamas con múltiples cicatrices. “biopsia en espejo”o“cirugía bilateral de QUART” (Veronesi). resecciones con márgenes amplios por CDIS o secundarias a tumorectomía con márgenes comprometidos o cáncer en pacientes con aumento mamario. etc. cuadrantes supero-interno. 4. 1.En el tratamiento de los cánceres localmente avanzados con quimioterapia neoadyuvante y rescate quirúrgico conservando la mama con márgenes amplios de resección y buen control local.) o casos particulares de mamas muy grandes o muy pequeñas. Lesiones laterales y mediales con mamas medianas o grandes: Mastoplastia “T”invertida con técnica bipediculada de Mc Kissock y reconstrucción del defecto de volumen con colgajos glandulares desepidermizados diseñados y rotados de acuerdo al defecto a corregir.a.Lesiones de hora 12 en mamas pequeñas: Técnica de “Round-Block”.En mamas grandes y/o ptósicas: Resección del CAP y reconstrucción con técnicas de mastoplastia “T”invertida con o sin confección de neoareola con colgajo dermoglandular. (Técnica de An-drea Grisotti). Técnica de A.69 ) a. 171 . Figura 69 . Técnica de A. Figura 71 . (Figura ) c. Grissotti. Grissotti. c-En situaciones especiales resección losángica del CAP y cierre simple. (Figuras 71 ) Figura 68 . (Figuras 68. Continuación. b.Lesiones en hora 12 en mamas medianas o grandes: Mastoplastia “T”invertida con conservación del CAP con pediculo inferior o técnica de “Round-Block” (Louis Benelli).En mamas pequeñas o medianas: Técnica de resección del Complejo areola-pezón (CAP ) y reconstrucción con colgajo dermo glandular de avance inferolateral. Figura 70 . Reducción con resección del CAP. • Lesiones de otros cuadrantes donde no es necesario la resección del CAP. b. Mastoplastia “T” invertida con conservación del CAP. d. Mastoplastia. Técnica de “Round Block).Figura 73 . Aproximación de piel. Figura 72 . Marcado de incisión.Lesiones laterales y mediales con mamas medianas o grandes: Mastoplastia “T”invertida con técnica bipediculada de Mc Kissock y reconstrucción del defecto de volumen con colgajos glandulares desepidermizados diseñados y rotados de acuerdo al defecto a corregir. Mastoplastia. La corrección de la simetría puede ser simultanea (de preferencia) o diferida y el vaciamiento axilar puede hacerse sin inconvenientes desde la incisión mamaria. Mastoplastia. forma.Lesiones en hora 6 o adyacentes de cuadrantes inferiores en mamas medianas y grandes: Mastoplastia de “T”invertida con conservación del CAP a pedículo superior y reparación del volumen con colgajos glandulares laterales. • Diferida Generalmente se deben corregir defectos de volumen. . Zonas de resección. Técnica de “Round Block). Técnica de “Round Block). simetría mamaria y del CAP. El principal inconveniente es la radioterapia previa que hace necesario en la mayoría de los casos la utilización de 172 Figura 74. e. Continuación. metacrilato.Injerto de piel de muslo .Tatuaje • Figura 75 . c.Star-Flap . Técnica de “Mc Kissock”. MDOT-Flap. Figura .MDOT-Flap Areola .colgajos. Se utilizan casi exclusivamente técnicas con colgajos y se pueden agregar mallas sintéticas (goretex.RECONSTRUCCIÓN DE LOS DEFECTOS DE LA PARED TORÁXICA SECUNDARIOS AL CÁNCER LOCALMENTE AVANZADO DE MAMA En estas situaciones particulares el propósito de la intervención es de reparación del defecto que puede ser de partes blandas o de resección de la pared costal. Figura 76 . Diseño de los colgajos. • Pezón . Los resultados estéticos son inferiores a la reconstrucción inmediata. MDOT-Flap. dRECONSTRUCCIÓN DEL COMPLEJO AREOLA-PEZÓN (CAP) Procedimiento a realizar en un segundo o tercer tiempo generalmente comprende una gran variedad de técnicas de las que solo utilizamos actualmente: 173 . etc) para reparación de la pared costal. Mastoplastia. 174 . 175 . representados por imágenes nodulares de menor o mayor densidad por fuera de la imagen radiológica de la prótesis.Extracapsular La contractura capsular severa es la formación en exceso del tejido conectivo fibroso que habitualmente forma el organismo rodeando a un cuerpo extraño. que envuelve. • Ecografía mamaria La ecografía mamaria puede detectar rupturas de los implantes en muchas ocasiones. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS: para el estudio de los implantes • Mamografía • Ecografía mamaria • Resonancia nuclear magnética Para entender los puntos a analizar en estos estudios debemos explicar resumidamente las complicaciones que pueden tener las prótesis. Estos ejemplos son: . La mamografía no puede detectar rupturas intracapsulares de los implantes. gan-glios axilares y axila. comprime y pliega a la prótesis.Signos de pérdida de solución salina o siliconas por fuera de la cápsula fibrosa . En el capítulo de diagnóstico por imágenes se evaluará el control de la glándula mamaria de estas pacientes.Signos de pérdida de solución salina o siliconas por fuera de la cápsula fibrosa representado por imágenes nodulares densas en la prolongación axilar de la mama. Mamografía • Generalmente la mamografía no es el método de elección para evaluar la indemnidad de los implantes. pero desde el punto de vista de la indemnidad de la prótesis.CONTROL IMAGENOLÓGICO DE LOS IMPLANTES MAMARIOS COLOCADOS CON FINES ESTÉTICOS En este capítulo describiremos brevemente la sistemática del control de la mama con implantes de siliconas o salinos.Signos de hernia del implante por fuera de la cápsula protésica (este signo puede ser índice de ruptura protésica o solo una hernia por solución de continuidad en la cápsula fibrosa). El signo patognomónico de pérdida de siliconas del mismo es la aparición de material moderadamente ecogénico ad176 . pero en situaciones especiales puede aproximar o hacer sospechar la ruptura de los mismos (signos indirectos). La ruptura protésica pude ser intracapsular cuando la pérdida del contenido(solución salina o gel de siliconas) queda retenida dentro de la cápsula fibrosa y extracapsular cuando estas sustancias migran a través de la cápsula al parénquima mamario u otros tejidos. La hernia es la protusión sin ruptura de la prótesis a través de una solución de continuidad en la cápsula fibrosa. Estas complicaciones son fundamentalmente tres: § Contractura capsular severa § Hernia de la prótesis § Ruptura protésica . .Intracapsular . . Estos focos pueden diferenciarse perfectamente en el estudio de otra patología por la diferencia de densidad. Cuando se sospecha una ruptura intracapsular . que en la RNM se constatan como focos de siliconas libres por fuera de la cápsula fibrosa. En esta situación hoy se considera a la RNM como “Gold Standard” en el diagnóstico de estas rupturas lográndose según algunos autores una sensibilidad del 90 al 95% y una especificidad de alrededor del 100%. 177 . la ecografía puede ser útil. La ruptura extracapsular generalmente se manifiesta por masas palpables por encima del implante. Ocasionalmente si hay migración del contenido protésico se pueden observar masas hipo o moderadamente ecogénicas por fuera de la cápsula fibrosa en el parénquima mamario. • Resonancia nuclear magnética Este estudio es el que confirma en la mayoría de los casos con certeza todas las complicaciones descriptas. La ruptura intracapsular se manifiesta por pliegues visibles en la prótesis que adoptan diferentes formas como los signos del “linguini ” la “lágrima” o el signo de la “C”. Como conclusión. métodos que junto con la clínica pueden confirmar en la mayoría de los casos una ruptura extracapsular. La ecografía puede demostrar en algunas oportunidades rupturas intracapsulares.yacente al implante con débil sombra acústica posterior. teniendo como inconveniente ser un estudio operador dependiente. La contractura capsular severa se sospecha en la RNM cuando hay alteración en la forma de la prótesis con disminución del tamaño. ante la duda de una ruptura protésica es de primera elección solicitar una mamografía y ecografía mamaria. Se les debe brindar adecuada contención. • En las pacientes jóvenes debe ser recomendada la vigilancia. OBJETIVOS DE LA MP: • Reducir la incidencia de cáncer de mama al mínimo(90%) • Aumentar la expectativa de vida • Reducir la morbilidad por cáncer de mama • Evitar las complicaciones por el tratamiento dependientes del vaciamiento axilar y la radioterapia • Mantener estos efectos de por vida CRITERIOS PARA DEFINIR ALTO RIESGO FAMILIAR Cáncer de mama en familiares de Iº grado(madre. El solo planteo del tema MP es motivo de controversia. La practica de la MP no es nueva. con el empleo de mamografías de alta resolución que ha permitido avanzar en el diagnostico precoz. hijas): • Un familiar con cáncer bilateral • Dos familiares con cáncer unilateral • Uno con cáncer < de 45 años y dos con cáncer de IIº /IIIº grado • Uno con cáncer de mama y otro con cáncer de ovario Cáncer de mama en familiares de IIº y IIIº grado (abuela. Como la cirugía conservadora en los últimos 20 años ha desplazado a la mastectomia para los enfermos. La posibilidad de secuelas crónicas hacen desaconsejable la MP en esta etapa de la vida. tías. hermanas. En la actualidad se ha reactualizado su indicación debido a la detección de grupos de alto riesgo. las determinaciones genéticas y el gran desarrollo de la cirugía oncoplastica. destinada a reducir la ansiedad por cáncer y la exagerada percepción sobre su riesgo • La MP debe destinarse para pacientes con alto riesgo y que permanecen altamente motivados luego de conocer todas las opciones. MP es la extirpación del tejido mamario sin cáncer de mama presente. otros ): • Tres familiares con cáncer • Dos con cáncer de mama y uno de ovario • Uno con cáncer de mama y dos con cáncer de ovario CONDUCTAS EN RELACION AL PACIENTE • El pedido del paciente con mucho temor y sin ningún o muy bajo riesgo no es razón para indicar MP. Se emplea desde hace varias décadas y en especial en las décadas del '70 y 80. resulta poco aceptable en un primer análisis indicar este procedimiento para mujeres sin enfermedad evidente. Luego ha ido decayendo. OPCIONES PARA LAS PERSONAS DE RIESGO ELEVADO 178 .MASTECTOMIAS PROFILACTICAS La mastectomia profiláctica (MP) es una de las estrategias en la prevención del cáncer de mama en mujeres con alto riesgo personal o familiar. Mamas nodulares . Eur. (Nothingham. De los siguientes listados deben darse 2 factores como mínimo.25:584) FACTORES CON VALOR PREDICTIVO PARA LA MAMA CONTRALATERAL • Antecedentes familiares de alto riesgo • Edad del 1º tumor antes de 50 años • Cancer lobulillar infiltrante FACTORES SIN VALOR PREDICTIVO • CDIS • Tamaño tumoral • Grado histológico • Estado axilar • Invasión vascular • Receptores estrogenicos • Quimioterapia 179 . para los pacientes que padecen o han padecido cáncer en una mama. J . está destinada a pacientes con : • Alto riesgo • Altamente motivados • No jóvenes Hay dos poblaciones : a) sin cáncer de mama previo en ninguna de las dos mamas. Por el momento. b) con cáncer de mama sincrónico o metacrónico (en relación a la indicación de MP) en la mama contralateral . para predecir el riesgo en la contralateral.• Programas de vigilancia para detección temprana • Quimioprevención • Mastectomia profiláctica A los pacientes de alto riesgo. antes de dar su consentimiento. Onc. se les debe informar. las evidencias son insuficientes para establecer su beneficio en términos de salud y sobrevida (Ver Quimioprevención).Mamografias hiperdensas . 99 . INDICACIONES Las indicaciones surgen de una combinación de factores familiares y personales que determinan el riesgo. A mayor número de factores. la indicación es más necesaria. surgen del siguiente estudio que ha determinado los factores a valorar en la mama con cáncer.S.Difícil seguimiento CON CANCER CONTRALATERAL • BRCA 1+ y BCRA 2 + • Antecedentes familiares de alto riesgo • Hiperplasia epitelial atípica. Como se expresó antes. que hay otras opciones además de la MP o al menos una más ya que la quimioprevención no es una opción aplicable en nuestro medio y sí mencionada en la literatura. • Edad del primer tumor antes de los 50 años • Carcinoma lobulillar infiltrante contralateral • CLIS homolateral • Microcalcificaciones difusas o multicentricas BI-RADS 5 Las indicaciones anteriores. SIN CANCER PREVIO • BRCA 1+ y BCRA 2 + • Antecedentes familiares de alto riesgo • Hiperplasia epitelial atípica multicentrica • Dificultades diagnosticas y riesgo elevado: . ofrece dos posibilidades : a ) GC ( . Sin embargo existe. TECNICAS QUIRURGICAS La adenomastectomía por definición es la resección del parénquima mamario con conservación de la piel. luego de fundamentar la indicación . Es necesario crear un clima de diálogo con el paciente.): evitará el vaciamiento aunque haya tumor invasor como hallazgo anatomopatológico postoperatorio. para tomar esta decisión. una interconsulta con Psicopatologia para evaluar su perfil psicológico.• Hormonoterapia • Radioterapia INFORMACION Y CONSENTIMIENTO INFORMADO: Dadas las condiciones tan especiales de esta propuesta quirúrgica. y la “Mastectomía subcutanea” propuesta 180 . Este tiene un diseño propio para esta intervención (ver Consentimientos) y debe entregarse dos semanas antes para realizar las consultas que crea conveniente. También está descripta la resección exclusiva del pezón conservando la areola. La investigación del Ganglio Centinela ( GC ). con riesgo potencial elevado de necrosis de piel. en varias entrevistas. b) GC ( + ) : se realizará el vaciamiento axilar en la misma operación y se extremará la búsqueda del primario en patología CON RESPECTO A LAS MAMAS • SIN CANCER : Adenomastectomia bilateral • CON CANCER CONTRALATERAL METACRONICO: Adenomastectomia unilateral • CON CANCER CONTRALATERAL SINCRONICO : • Mama I : Cáncer y Mama II: Factor de riesgo Mastectomia bilateral No debe realizarse tratamiento conservador en el primario aunque este indicado por el estadio. para aclarar todas sus dudas y conocer su estabilidad emocional. conjuntamente con la MP. La asociación de alto riesgo con cáncer sincrónico es indicación de mastectomia bilateral. Maliniac y otros denominada “Mastec-tomía glandular total” que resecan el tejido mamario y el casquete glandular retroareolar con colgajos finos. Hay dos escuelas que describen técnicas de resección en adenomas-téctomías : La que promueven Thorec. el hallazgo de cáncer oculto en el 5% de las piezas operatorias. pudiendo conservarse o no el complejo areola-pezón. Se realizará además. TACTICAS QUIRURGICAS CON RESPECTO A LA AXILA • EXTIRPACION DE LA MAMA SIN VACIAMIENTO AXILAR • EXTIRPACION DE LA MAMA CON GANGLIO CENTINELA La axila por tratarse de una MP sin cáncer no requiere vaciamiento. por su alto riesgo. se debe brindar al paciente toda la información necesaria para que el paciente pueda optar y decidir libremente. Finalmente se le pedirá la firma del consentimiento informado. Expansores . el espesor uniforme teniendo en cuenta en todo el 181 Figura 77 .Mastopexia + prótesis Las escuelas europeas en general prefieren la utilización de prótesis para la reposición de volumen y la tendencia en EEUU es según la complejidad de los centros la utilización de colgajos tipo Tram-Flap.Implantes . Skin Sparing Mastectomy • Técnicas de Reconstrucción .Prótesis solas • Mamas medianas . Nava del Instituto de Tumores de Milan (2001)se indican los procedimientos de acuerdo al volumen de la mama a reconstruir como figura a continuación: • Mamas pequeñas . (Figura 77 ) Actualmente hay consenso con respecto a los procedimientos que se deben utilizar para las pacientes con indicación de mastectomía profiláctica con respecto a las técnicas de resección y a las técnicas de reconstrucción. Los colgajos de la adenomastectomía merecen un párrafo aparte por ser la clave de esta operación tanto del punto de vista preventivo como del punto de vista de su vitalidad postoperatoria. Su disección debe ser meticulosa. Disección de colgajos según tipo de lesión. Adenomastectomía con autoinjerto de areola o CAP.Adenomastectomía con conservación del CAP. Tradicionalmente la primera de las técnicas se indicó para lesiones premalignas y la segunda para lesiones benignas.Adenomastectomía. Freeman. Pennisi y Capozzi que prefieren colgajos espesos para garantizar la vascularízación cutanea conservando una isla de tejido mamario retroareolar. - Adenomastectomía con conservación de areola. Rice.Expansores Anatómicos • Mamas ptósicas e hipertróficas . .por Bartlett. Estas pautas son: • Técnicas de resección . La resección de la mama se realiza según la técnica convencional conservándose la estructura de la misma y el surco submamario.Tejidos Autólogos. En una publicación de M.Implantes + Pexia . Si bien el mejor resultado cosmético lo da el tejido autólogo muchas veces son difíciles de indicar para procedimientos bilaterales preventivos estas intervenciones de gran envergadura.Adenomastectomía con autoinjerto del CAP y colocación de prótesis Figura 78.procedimiento evitar el traumatismo de los mismos con los separadores. Las reconstrucciones con prótesis pueden provocar en el tiempo resultados estéticos regulares o malos en el 40% de los casos (contracturas capsulares Baker III y IV) Técnicas de Resección.Adenomastectomía con resección del pezón y colocación de prótesis. Ejemplos: Figura . 182 . extensas con compromiso metastásico.Lesiones avanzadas de rápido crecimiento. • Compromiso de tejidos vecinos (pared costal. • Aumentar la resecabilidad. En el grupo 3 se indica tratamiento sistémico con el fin de: • Disminuir el tamaño. Recidivas tardías: son aquellas que se presentan entre el quinto y décimo año. • Extensión local de la recidiva.Lesiones locales limitadas o no exténsas con baja velocidad de crecimiento sin enfermedad sistémica. Recidiva regional: reaparición del tumor en los ganglios axilares. receptores hormonales y evaluación de factores pro-nósticos. Estos eventos tienen en general que ver con la biología de la enfermedad. Recidivas alejadas : son aquellas que se presentan después del décimo año .RECIDIVAS LOCALES Y REGIONALES Las recidivas loco-regionales deben ser interpretadas de acuerdo a su forma de presentación y en relación al tratamiento primario quirúrgico instituido. El tratamiento de las mismas por lo tanto no es estático y debe ser instituido de acuerdo a pautas de evaluación relacionadas a: quirúrgico primario • Tratamiento (presencia o no de la mama). Dentro de este período se presenta el 35. De acuerdo a esto se pueden dividir globalmente en: 1. En los grupos con compromiso metastásico (grupos 2 y 4) se instala el tratamiento sistémico quedando la enfermedad local para ser evaluada de acuerdo a eventual respuesta y evolución de la enfermedad .5 % de las recidivas locorregionales. 2. • Velocidad de crecimiento. 3.Lesiones avanzadas de rápido crecimiento.Lesiones locales limitadas o no extensas con enfermedad sistémica concomitante. Estableceremos algunas definiciones y sus parámetros para delimitar conceptos: Recidiva local: reaparición del cáncer en el tejido mamario. • Estado general de la paciente. El grupo 1 es patrimonio del tratamiento quirúrgico de entrada asociado a 183 . • Presencia de metástasis a dis-tancia. Representan en situaciones par-ticulares una manifestación local asociada a una enfermedad ya metastásica. Recidivas tempranas: se presentan entre el primer y tercer año del tratamiento primario. Recidivas intermedias: se presentan entre el tercer y quinto año. en la piel que recubre la mama o ambas. extensas sin compromiso metastásico 4. mamarios internos o supraclaviculares (TNM2002) Recaidas inmediatas: son las que aparecen dentro del primer año. paquete vasculonervioso axilar). En todas estas situaciones como primer paso es fundamental el diagnóstico histológico. No son consideradas como recidívas sino persistencia de la enfermedad. • Tratamiento sistémico .Lesiones que comprometen pared costal incluyendo el carcinoma “en coraza”.Lesiones localizadas o poco extensas sin compromiso de la pared costal ni indicio de crecimiento rápido o agudo • Tratamiento quirúrgico que consta de resecciones amplias con margen oncológico de re-sección confirmado por biopsia por congelación y diferida. • Consolidación con radioterapia en la zona de la recidiva o en toda la lodge de mastectomía con campos en mamaria interna de acuerdo al caso. • Recidivas post-cirugía conservadora B.Lesiones extensas. o con características de enfermedad aguda. Solo en casos con factores individuales de riesgo. Si el margen quirúrgico está comprometido y no se puede ampliar la resección se incrementa la dosis en el lecho quirúrgico a 65 Gy. Las características de la recidiva local “pura” de acuerdo a su forma de presentación. Si hay masa tumoral residual es 65 Gy. De acuerdo al tratamiento primario y al lugar de la recaída local se pueden clasificar en : A. con dosis de 50 Gy. 2. etc) y reemplazo con materiales sintéticos como mallas de goretex o metacrylato y colgajos 184 . • Tratamiento sistémico de acuerdo a pautas y análisis individual. El tratamiento quirúrgico puede estar de inicio indicado excepcionalmente como rescate o con intención de paliación en situaciones especiales como lesiones refractarias al tratamiento sistémico y lesiones ulceradas y/o sangrantes. • Tratamiento sistémico de entrada de acuerdo a pautas de la Institución. • Radioterapia como consolidación del tratamiento sistémico en caso inoperables o como tratamiento posterior al rescate quirúrgico. ubicación. Se pueden establecer tres formas de presentación: 1. velocidad de crecimiento e intervalo libre deben tomarse en cuenta para la decisión te-rapéutica a indicar. Las dosis sugeridas a nivel de pared torácica y regiones ganglionares es de 50 Gy. • Rescate quirúrgico en casos “seleccionados” con criterio paliativo o de confort.RECIDIVAS LOCALES • Recidivas post-mastectomía. • Recidivas post-mastectomía y reconstrucción mamaria. utilizando en general de acuerdo a la extensión de la lesión colgajos miocutaneos para garantizar el margen y la cobertura del defecto.RECIDIVAS LOCALES • Recidivas post-mastectomía: Las recidivas locales post-mastectomía son en general indicio de mal pronóstico.RECIDIVAS REGIONALES A.otras terapéuticas posteriores de mantenimiento. parrilla costal. • Rescate quirúrgico de acuerdo a respuesta. 3. Las téc-nicas sugeridas son resecciones amplias de piel y tejidos ad-yacentes ( partes blandas. conservación de la prótesis y radioterapia. • Reconstrucción con prótesis o expansores con o sin colgajos agregados. pu-diendo siempre conservar la prótesis. • Reconstrucción con prótesis o expansores con o sin colgajos agregados. aguda) • Ubicación de la recidiva • Tiempo de aparición en relación al primer procedimiento El tratamiento convencional es la mastectomía simple. En varias experiencias se demuestra que raramente es necesario resecar la mama reconstruida luego de una recidiva local (1%). • Reconstrucción con tejidos autólogos En estas pacientes en general no hay inconvenientes para el tratamiento quirúrgico y son pasibles de resecciones amplias seguidas o no de radioterapia de acuerdo al caso. En las pacientes reconstruidas y recidivas locales es importante analizar para indicar el tratamiento el tipo de técnica de reconstrucción utilizada.miocutáneos pediculados o libres de recto abdominal o dorsal ancho. dejando un segundo procedimiento conservador para casos seleccionados de recidivas pequeñas. Su frecuencia es evaluada según tasas actuariales con una media anual de 1% durante los primeros 20 años. • Recidivas post-mastectomía y reconstrucción mamaria. De acuerdo a esto se pueden dividir en dos grupos relacionados o no a la presencia de material protésico en la reconstrucción: • Reconstrucción con tejidos autólogos (colgajos en general. Antes de profundizar en el tratamiento cabe mencionar aquí que las recidivas locales en estas situaciones son en más del 90% de los casos superficiales. siendo su pronóstico y su curabilidad mayor que en las recidivas post-mastectomía. El diagnóstico según varias series es hecho fundamentalmente por el examen clínico (97%). Pueden presentarse como verdaderas cuando se ubican en el mismo cuadrante del tumor original. no interfiriendo esto el tratamiento y el seguimiento. El tratamiento depende de: • Forma de presentación (nodular. En nuestra experiencia hemos realizado esta conducta en 3 pacientes. En las reconstrucciones mamarias con prótesis el trata-miento de la recidiva plantea dos inconvenientes: el primero la conservación o no de la misma y el segundo si se conserva. En esta situación se agrega un boost de 185 . En lo posible el tratamiento adecuado es la resección con margen de seguridad oncológico. colgajo latissimus dorsi extendido). difusa. • Recidivas locales post-cirugía conservadora. tardías o segundos primarios. más precoces y frecuentes que las recidivas de otros cuadrantes que en algunas publicaciones son consideradas segundos primarios. los efectos de la radioterapia en relación a la producción de contracturas capsulares severas sintomáticas y dificultades en el seguimiento. RECIDIVAS REGIONALES En general ante una recidiva axilar única o acompañada de recidiva local se propone: • Biopsia citológica o histológica • Evaluar tratamiento quirúrgico primario si es posible.radioterapia en la zona de la recaida de 20Gy. Cuando la presentación es aguda se indica tratamiento sistémico con eventual rescate quirúrgico de acuerdo a respuesta. utilizando en general de acuerdo a la extensión de la lesión colgajos miocutaneos para garantizar el margen y la cobertura del defecto. 186 . • Si no lo es tratamiento sistémico y rescate o radioterapia. B. Desde el post-operatorio inmediato la paciente debe ser estimulada a la correcta movilización del hombro y brazo afectados y a la corrección de posturas antálgicas. etc. Los retiramos cuando su débito es inferior a 50 cc aproximadamente. kinesiólogos. sobre todo en pacientes con factores de riesgo como edad avanzada. enfermedades hematológicas previas. que en la curación del primer día debe puntualizar: el color y la temperatura de los colgajos. así como una dieta general. cuando la paciente tolere líquidos por vía oral. Es importante la contención psico-física de la paciente y de su entorno familiar. 187 . Los dispositivos de drenaje deben ser cambiados y los tubos aspirados mediante maniobras de bombeo por el médico a cargo. El mismo permite la administración de analgésicos endo venosos y puede ser retirado aproximadamente 8 hs posteriores a la cirugía. obesidad. posibilidad de reconstrucción mamaria. ya sea durante su internación o en los controles por consultorio externo. la eventual presencia de hematomas del lecho. A partir de aquí recibirá analgésicos por esta vía oral. No utilizamos vendajes compresivos. Desde el primer día y durante todo el período de internación debe instruirse a la paciente acerca de cómo realizar las curaciones en su domicilio: con alcohol o solución de yodo povidona. la presencia de secreción y / o sangrado por la misma. así como el débito de los drenajes por separado. Es importante la deambulación temprana para la prevención de accidentes trombóticos. cubierta con los drenajes aspirados y sin débito. etc. La misma debe permanecer cubierta las primeras 24 hs y ser controlada por el médico a cargo. CUIDADOS GENERALES: Una vez finalizada la cirugía la paciente regresa a su habitación con un plan de hidratación parenteral colocado. que con la ayuda de un equipo multidisciplinario (cirujanos psicólogos. en forma diaria.MANEJO POSTQUIRÚRGICO CUIDADOS POST OPERATORIOS El éxito del tratamiento quirúrgico depende no solo de la técnica utilizada sino también de un correcto control post operatorio. Todos estos datos deben anotarse en la historia clínica. formas de evitar complicaciones locales. utilización de prótesis externas. etc. CUIDADOS LOCALES: La paciente debe abandonar el quirófano con la herida quirúrgica limpia. Permitimos el baño luego del segundo día. a intervalos recomendados cada 6 – 8 o 12 hs. Esta actividad iniciada precozmente impide el daño secundario a la hipo motilidad y lleva a una rápida respuesta funcional y reactivación del circuito linfo-venoso.) provean la adecuada información acerca de: la necesidad de futuros tratamientos (radio/ quimioterapia). c) Cirugía sucia en tumores ulcerados: la antibióticoterapia tiene indicación terapéutica.8 al 15 %). a fin de documentar el agente causal. la contaminación intraoperatoria.. que provee un medio adecuado para la proliferación bacteriana. Lavado por arrastre de detritus del lecho operatorio con solución fisiológica o agua destilada. No debe olvidarse la inmunización activa y pasiva para la prevención del tétanos PROFILAXIS ANTIBIÓTICA: a) Cirugía mamaria limpia sin contaminación. Se indicará: cefalotina 1g en la preinducción anestésica. la infección secundaria de colecciones y a veces la disección extensa de los colgajos y su desvascularización. mediatas o tardías. PREVENCIÓN: Hay medidas simples que ayudan. es una causa importante de aumento de morbilidad en el post operatorio inmediato. Las mismas pueden clasificarse como inmediatas. punciones con tru-cut. En la utilización de materiales protésicos la profilaxis antibiótica es obligatoria . antibioticoterapia y corticoterapia reciente. radioterapia/ quimioterapia previa. cefazolina junto con la limpieza diaria de la herida con antiséptico (solución de 188 . Inmediatamente antes de la cirugía y dentro del quirófano realizar lavado de la zona quirúrgica con clorhexidina o iodopovidona. obesidad. Se debe ½ hora antes de la intervención efectuar el rasurado de axila. focos sépticos remotos. sin factores de riesgo: la profilaxis antibiótica es optativa. En pacientes hospitalizados o con factores de riesgo realizar la noche previa un baño con jabón antiséptico. Se detallan a continuación y se menciona su incidencia habitual en la literatura. etc. de acuerdo al momento del post operatorio en el que se presentan. Consideramos a la cirugía como limpia contaminada cuando la mama ha sido sometida a procedimientos invasivos previos ( biopsias. ya sea radical o conservadora. diabetes.COMPLICACIONES Diversas complicaciones pueden ocurrir después de una intervención quirúrgica. 1) COMPLICACIONES INMEDIATAS Infección de herida :aunque la infección de herida ocurre infrecuentemente (2. cirugía mayor a 4 hs. Debe repetirse la dosis intraoperatoria en cirugía mayor a 2 hs o hemorragia severa (mayor al 50 % de la volemia). etc . Ocurre como consecuencia de varias causas.).En pacientes alérgicos: clindamicina 600mg. cefalotina. La cefazolina también es de elección manteniendo sobre la primera algunas ventajas en cuanto a su farmacocinética . Los factores de riesgo de infección a considerar son: edad avanzada. TRATAMIENTO: Ante la sospecha de infección proceder al cultivo de aerobios y anaerobios. b) Cirugía mamaria limpia contaminada o con factores de riesgo: tiene indicación. Establecida la infección el tratamiento se basa en la adecuada antibióticoterapia según antibiograma o "a ciegas" con cefalosporinas: cefalexina. Las resecciones se repetirán y ampliaran. Si la hemorragia es leve la aspiración del hematoma mediante el drenaje puede ser suficiente. La utilización de drenajes aspirativos en el lecho de resección mamaria y axilar disminuye la formación de seromas. Debe consignarse en la historia clínica el débito diario de los mismos. -Seroma: los seromas ocurren en el espacio muerto quirúrgico y representan la complicación más frecuente de la cirugía mamaria con vaciamiento axilar presente hasta en un 30 % de los casos. Se presenta. producen mayor tensión y con mas posibilidades de necrosis. Deben mantenerse permeables con maniobras activas de permeabilización ("bombeo". tracción o compresión excesiva. puede disminuir la producción de liquido linfático y la transudación de suero con la rápida adherencia de los flaps. Los hematomas importantes deben ser evacuados precozmente. El limite de la exéresis quirúrgica se extenderá hasta observar el sangrado de la dermis o la recuperación de la 189 . Una técnica quirúrgica cuidadosa. desarrollada cuando el cirujano perfora la pleura parietal en una disección extensa o en el intento de hemostasia de perforantes de la musculatura intercostal. -Hemorragia: la hemorragia es una complicación poco frecuente de la cirugía mamaria. Debe esperarse a que se delimite el sector isquémico. eliminando todo tejido necrótico en cada curación. Los hematomas de escaso volumen. Los mismos deben retirarse cuando su débito sea inferior a 50 cc aproximadamente. Se desarrolla en los colgajos de piel o márgenes quirúrgicos. según la literatura. vendajes compresivos isquemiantes. no drenados inmediatamente.iodopovidona al 10 %) y cura oclusiva de la misma. para realizar su resección. La terapéutica inmediata es el avenamiento pleural. -Necrosis de los tejidos: es una complicación importante de la cirugía mamaria. que se debe tener en cuenta. El debridamiento local usualmente no es necesario en áreas de necrosis menor a 2 cm. pueden evacuarse por punciones repetidas a partir de las dos semanas cuando se completa el proceso de fibrinolisis del coagulo y este se licúa. "ordeñe"). Las incisiones verticales en contra de las líneas de fuerza. En su génesis participa un trato inadecuado de los colgajos: muy adelgazados. Si la hemorragia es moderada o severa puede ser necesaria la reexploración quirúrgica con hemostasia directa del vaso sangrante. varía del 8 al 21 %. colgajos a tensión. en el 1 al 4 % de los casos. Las colecciones se drenaran precozmente. con adecuada hemostasia. Las escaras negras deben resecarse así como el tejido celular subyacente blanquecino. La colocación de drenajes aspirativos permite su reconocimiento temprano y su adecuado tratamiento. -Neumotorax: es una complicación rara. Su incidencia según la literatura. El tabaquismo es otro factor predisponente. vestirse. Se origina en la inmovilización prolongada del brazo en una paciente que por temor o dolor no se atreve a elevar el brazo. Desarrolla rápidamente una periatritis de hombro que acentúa los síntomas. requiriendo de tres semanas a varios meses según la extensión. invalidando la intención quirúrgica conservadora del mismo. La conservación del músculo pectoral menor disminuye esta lesión . (sigla JAN). Limitaciones en los movimientos del hombro: Es una complicación temprana que ya puede detectarse en la segunda semana. Es importante su consideración para detectarlas e implementar el tratamiento adecuado. Se agrega la denominación de cada uno aprobada por el Congreso de la Sociedad Anatómica reunidos en Jena.1935. torácico anterior. (empleo en higiene. A partir de esa fecha y terminada la secreción por drenajes se inicia un plan programado de ejercicios para completar su rehabilitación. En caso de disponer de kinesiólogos serán estos los que conducirán la recuperación a través del Servicio de Rehabilitación.sensibilidad. JAM): Conlleva a la hipotrofia por denervación del músculo pectoral. elevación para peinarse. etc). limitando más la movilidad. El cierre es lento y progresivo. 190 . Luego hasta los 15 días estimular y controlar el grado diario de elevación y abeducción que en forma creciente realiza la paciente. Sólo en casos extensos puede abreviarse este tiempo con el empleo de técnicas de deslizamiento de piel y TCS o colgajos rotatorios para cubrir los defectos. ya que la exéresis del área no viable es indolora. Estiramiento del plexo braquial: Se verifica en el 1 % de las intervenciones debido a la posición incorrecta del brazo en el lecho operatorio o movilización brusca de la paciente de un lecho a otro. tóraco-dorsal . 2) COMPLICACIONES MEDIATAS Dentro de esta categoría podemos agrupar a aquellas secuelas físicas que se descubren en el post operatorio alejado y pueden ser transitorias o permanentes. Lesión del nervio del pectoral mayor (N. La profilaxis es el mejor tratamiento comenzando con actividad muscular isométrica precoz (abrir y cerrar la mano) y movilización temprana inducida del brazo y hombro a partir del 2º día. típica del músculo dorsal ancho. por epitelización de los bordes aún en grandes defectos. Lesión del nervio del dorsal ancho (N. JAM): Implica una disminución en la potencia de acción de acercamiento del brazo al tronco. Compromete las raíces de C5 y C6 con dificultad de abeduccion y flexión del hombro y flexión del antebrazo. Se describen las lesiones de los principales nervios regionales. Hay parestesia en el territorio sensitivo. el linfedema es una de las más conocidas y más temida. pero en algunas personas con daño psicofísico precedente la sintomatología puede permanecer o empeorar en el tiempo Puede existir parestesia. en la mama ausente. JAM) y del 3º: Casi todas las mujeres refieren una sensación de insensibilidad sobre la axila.Produce la hipotrofia de este músculo y si se asocia a la lesión de la arteria y la vena se imposibilita su empleo en una reconstrucción mamaria que traslade tejidos de la espalda. y si bien puede intentarse la conservación del nervio. etc. disconfort o falta de estética . intercosto-braquial. Se buscara resolverlas a través de terapias de rehabilitación y a veces puede ser necesaria la reintervención quirúrgica. Si el daño del nervio es parcial se resuelve en aproximadamente 6 meses con un buen programa de rehabilitación. antidepresivos). y contención psicoterapeutica personal y familiar. Cicatriz retráctil : Adherencias. Síndrome de mama fantasma : Se da fundamentalmente en mujeres jóvenes en el primer día post operatorio Aparece dolor. algia puntual. El tratamiento se instaura sobre el componente psicomotriz.torácico largo. urente. Lesión del nervio perforante intercostal 2º (N. movimiento que resulta imposible de realizar con el codo extendido. El tratamiento puede contemplar terapia farmacológica (AINE. no se sabe si una vez esqueletizado y sin sustento anatómico es posible evitar dicha secuela. cara anterior del tórax y región escapular. Pericondritis y osteitis esternal : Se produce como consecuencia del uso excesivo del electro bisturí y a la presencia de seroma e infección después de la intervención. masajes. queloides y retracciones cicatrizales pueden llevar a la limitación. 3) COMPLICACIONES TARDIAS LINFEDEMA Dentro de las complicaciones tardías de la cirugía mamaria. Se manifiesta como dolor localizado que se acentúa a la presión costal o esternal Puede mejorar con tratamiento analgésico o terapias especializadas como magneto terapia. calor. Si la sección es total la lesión es irreversible Es importante evitar durante la cirugía la esqueletización del mismo así como coagular los pequeños vasos en su proximidad. La misma se resuelve gradualmente en pocas meses. Puede irradiarse a los 2/3 posteriores y mediales del brazo. JAM ): Visible en las mujeres operadas por la presencia de “escápula alada” Puede ocurrir como consecuencia de cirugía conservadora o mastectomía. La escápula alada se observa fundamentalmente durante la elevación del miembro sobre la cabeza. magneto-terapia. hipo o hiperestesia. Lesión del nervio del serrato mayor (N. prurito. anestesia. 191 . fleboesclerosis. La erisipela. PATOGÉNESIS: se basa en la ablación en block de las rutas linfáticas (ganglios y vasos linfáticos) consecuencia del vaciamiento axilar. tromboflebitis. Un miembro rosado y febril indica linfangitis. Normalmente en el linfedema ambos son normales. del 7 al 82 %. en especial la erisipela. las medidas circunferenciales se toman en puntos precisos del miembro. repitiéndose en los sucesivos controles y comparándose con las del brazo no afectado. alteraciones metabólicas o vasculares previas. Se han propuesto varios métodos de medición. distrofia simpática refleja. EXAMEN CLÍNICO: de un miembro afectado. deja en cada brote un aumento del linfedema y condiciones más propicias para su reaparición meses o años después. es decir de su cronicidad. evitando lo siguiente: ∗ Quemaduras con el horno. La profilaxis del linfedema es básicamente la profilaxis de las infecciones. La consistencia brinda información acerca de la transformación fibrótica del tejido intersticial. si bien la linfocentellografía y el eco doppler pueden aportar información adicional. obesidad. No existen procedimientos diagnósticos instrumentales de rutina. La piel del brazo y mano es una barrera protectora que debe conservarse sana y sin heridas. debido a la ausencia de criterios standarizados de medida y clasificación. necrosis. La cianosis con hipertermia y dolor indican alteración del circuito venoso. Algunos factores relacionados con su desarrollo son: mayor edad. inmovilidad prolongada del miembro. Informar al paciente que tome precauciones. En él.La literatura reporta una incidencia altamente variable. ollas y plancha ∗ Pinchaduras y raspones con plantas y agujas 192 . incluye varios parámetros: El color y la temperatura: brindan información acerca de la circulación y presencia de infección. radioterapia previa. TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN : El tratamiento reconoce los siguientes postulados: • No hay resolución espontanea • El tratamiento debe ser precoz • El tratamiento es de por vida El tratamiento comprende las siguientes pasos complementarios entre si: a) Medidas higiénicas locales y generales Las medidas generales deben apuntar a evitar el sobrepeso. hematoma. infección. Las medidas locales están destinadas a proteger la piel. alteraciones hormonales. El más fácilmente aplicado y repetible es el centimétrico. La comparación de las dimensiones del brazo afectado provee información acerca del grado de linfedema y sus variaciones en el tiempo. Las tareas domesticas son causas frecuentes de lesiones en esta zona. etc. para evitar las infecciones. Las infecciones encuentran en el linfedema un terreno favorable para desarrollarse con rapidez de horas y extensión tan amplia como todo el miembro superior y la mama. de carácter recidivante. ∗ Lesiones por lavado de ropa y vajilla: usar guantes de goma ∗ Lesiones por trabajos de jardinería: usar guantes de tela o cuero ∗ Lesiones por depilación: usar maquinas eléctricas ∗ Lesiones por manicura: no se corte la cutícula ∗ Lesiones por anillos. presentan el inconveniente de su irregular compresión. no la empleamos. 193 . ∗ Importante: Informar que los movimientos y esfuerzos no tienen limitaciones. Los equipos linfocompresores mecánicos son desaconsejados en reemplazo del drenaje manual porque evacuan solo líquido y no proteínas del intersticio. seguido de medidas de mantenimiento ∗ Esta contraindicado en presencia de erisipela c) Medidas de contención La elastocontención.usar breteles que compriman. b) Medidas de descompresión El principal es el "Drenaje linfático manual". debido a la tensión variable. . axilar. La colocación diaria de la manga implica esta rutina de pasos previos. . Puede realizar las actividades habituales que siempre acostumbró. con sistema multicapa (Bandage). ∗ La duración no debe ser inferior a 6 semanas. en el miembro superior. con el miembro superior elevado. con fines terapéuticos. c) Aplicación de crema hemocinetica con escina. antebrazo y brazo. Se preferirán aquellas sin costura o en su defecto. Es frecuente que estas por redundancia opriman más en la zona proximal del brazo actuando como una barrera constrictora que frena el drenaje. y alcanzar mano. por su alto costo. para aumentar su rendimiento: a) Maniobras de autodrenaje. d) Colocación de la manga La elastocompresión. Pueden complementar al drenaje manual. b) Realizar 10"de gimnasia depletiva. en tórax frente y dorso. Se usaran todo el día y pueden opcionalmente dejarse por la noche.extraer sangre para análisis o inyecciones. Se entrena al paciente para que realice una breve sesión de automasaje en zonas supraclavicular.colgar bolsos o carteras . En caso de edema de mano se agrega un guantelete a la manga. que debe cumplir las siguientes condiciones: ∗ Debe ser realizado por profesionales altamente capacitados ∗ Debe comenzar en zona sana. Las vendas elásticas anchas.tomar la presión arterial. Para evitar la perdida de elasticidad. deben lavarse con agua fría y tener dos mangas para rotación permanente. incluyendo deportes y natación. se realiza por medio de las mangas elásticas que se extiendan desde la raíz de los dedos hasta el hombro. esternal y canal deltopectoral evacuando la linfa hacia la axila. con fines profilácticos. abriendo y cerrando la mano. usarlas con la costura hacia afuera. pulseras y reloj: no usarlos ∗ Evitar de ese lado: . estímulos a nivel de las fibras de los conductos linfáticos .) con resultados variables. antiagregantes plaquetarios. Los ejercicios deben realizarse con el vendaje colocado para que los músculos actúen contra la resistencia del vendaje favoreciendo el drenaje de la linfa. En caso de linfangitis y erisipela: a) cefalosporinas: cefalexina 2g/día. b) penicilina de deposito ( 2. d) Linfofarmacos Actualmente existen numerosos fármacos utilizados en la prevención y tratamiento del edema (AINE.000 u / semana) durante 1 mes o más.400. diuréticos.que será previo a su uso.estímulo excito-motriz a nivel músculo esquelético (bomba muscular). pero no reemplazarlo. 194 . e) Gimnasia miolinfoquinetica Su objetivo es mantener elásticas las articulaciones y permitir que los músculos favorezcan y mejoren la circulación venosa y linfática mediante su función de bomba de aspiración presión. f) Fisioterapia Se realiza básicamente a través de dos procedimientos : a) Iontoforesis con sustancias hemocineticas (nicotinato de xantinol) b) Electroestimulación destinada a cumplir dos objetivos: . según el riesgo de recidiva. vasodilatadores. etc. con bajos niveles de dosis pulmonar y cardiaca. Los tratamientos se realizan habitualmente empleando un fraccionamiento convencional. sin sobrepasar los 2 a 2. o 16 semanas en los casos que la requieran. con una sobredosificacion en la zona adyacente al lecho quirúrgico con un resultado estético favorable que aumenta la calidad de vida de la s pacientes. El Boost o sobredosis en el lecho de la tumorectomía se aplica en campo reducido y se prescriben dosis entre 10 y 25 Gy según el caso clínico. recurrentes y aun en el manejo paliativo de varias de las localizaciones metastasicas mas frecuentes en esta patología.5 cm de inclusión pulmonar. II y III. los reparos en profundidad son los mismos. I. No existen contraindicaciones absolutas al tratamiento radiante.RADIOTERAPIA La radioterapia (RT) es una de las modalidades empleadas en el manejo terapéutico de los tumores de la mama. La radioterapia permite el tratamiento complementario de la mama remanente. Las técnicas empleadas permiten una distribución adecuada de la dosis en todo el volumen mamario incluyendo la parrilla costal subyacente. 195 . se ha constatado la necesidad de asociar a la misma un tratamiento que permita reducir la tasa de recidivas locales hasta los niveles equiparables con la mastectomia radical. Las pacientes con irradiación previa mamaria o de gran volumen mamario deben ser evaluadas individualmente para su tratamiento adecuado Se suele recomendar no retardar el inicio del tratamiento radiante en más de 6 semanas post-cirugía en caso de pacientes que no requieran QT. esclerodermia) como factores condicionantes relativos de mayor toxicidad cutánea. RADIOTERAPIA EN EL TRATAMIENTO LOCO-REGIONAL El tratamiento radiante es utilizado como parte de una estrategia terapéutica curativa en los estadíos 0. Utilizamos la capacidad de los equipos de tratamiento de rotar y generar un campo de irradiación tangencial a la curvatura del tórax. en las cuales es conveniente dosis diarias no mayores a 180 cGy o dosis totales que no superen los 45 Gy. Su aplicación abarca un amplio espectro de situaciones clínicas que van de la enfermedad limitada a los casos avanzados. pero deben mencionarse las colagenopatías (lupus eritematoso sistémico. Cuando es necesaria la irradiación post mastectomia. No obstante no hay impedimento para iniciarla más allá de estos plazos ya que no está descartada su efectividad pasados los mismos. Se evitaran además los tratamientos simultáneos con quimioterapia ya que exacerban la toxicidad a nivel cutaneo. modificándose solamente el limite superficial. Con el empleo de técnicas quirúrgicas que permiten conservar la mama. con dosis diarias de 180 a 200 cGy en cinco fracciones semanales (lunes a viernes) con dosis totales de 45 a 50 Gy. que son necesarios para incluir por completo los bordes medial y lateral de la mama tratada. fotones o una combinación de ambos. Las dosis habituales son de 45 a 50 Gy. ∗ Sobredosis en lecho de tumorectomia: puede efectuarse por técnicas de radioterapia externa (fotones tangenciales o campo directo de electrones) o con braquiterapia intersticial (alambres de Iridium) ∗ Axilo supraclavicular: cuando resulta necesario incluir estas áreas ganglionares utilizamos campo anterior o anterior + posterior.Campos habitualmente empleados en tratamiento loco-regional mamario ∗ Mamaria interna: se calcula a 2 cm de la línea media y 2.5 cm de tejido pulmonar incluido en profundidad. cuya dosis sera de: 10 Gy en: • Tumores de hasta 1 cm de diámetro máximo. Estadíos I y II Radioterapia post-cirugía conservadora Todas las pacientes en plan de conservación mamaria efectuaran tratamiento en volumen mamario (45 a 50 Gy) y boost sobre área de tumorectomía. ∗ Lecho de mastectomía: campos tangenciales. con adenomegalias importantes y RT exclusiva puede agregarse un boost sobre la adenopatia de 10 a 15 Gy. Según la técnica empleada para irradiar el resto de los volúmenes necesarios pueden utilizarse electrones. Pueden requerirse protecciones para reducir dosis a nivel pulmonar y de cabeza humeral. Se aplicaran haces de fotones de baja o media energía (o una combinación de ambos) de acuerdo al volumen de la mama. RADIOTERAPIA SEGÚN ESTADIOS Estadío 0 El Carcinoma ductal in situ requiere RT como complemento en los casos pasibles de escision local. debe aplicarse tratamiento radiante post quirurgico a las pacientes: 196 ∗ Volumen mamario: se emplea en pacientes con tratamiento quirúrgico conservador. efectuando radioterapia en volumen mamario a una dosis total de 50 Gy y boost de 10 Gy sobre área de tumorectomía.5 cm de profundidad. siguiendo las recomendaciones del metaanalisis del EBCTCG 2000. o en pacientes no pasibles de cirugía (avanzados localmente).5 cm. Radioterapia post-mastectomías Por el riesgo elevado de recurrencia. • Márgenes de resección superiores a 0.8-1 cm de profundidad y en axila a 6 cm de profundidad o plano medio axilar. • Tumores con márgenes menores a 0. En casos avanzados. A través de campos tangenciales interno y externo se engloba a toda la mama procurando no superar los 2 – 2.5 cm 15 a 20 Gy en: • Tamaño tumoral > 1 cm. El cálculo de dosis se efectúa a nivel supraclavicular a 0. con las mismas consideraciones en profundidad que en irradiación de volumen mamario. . Estadío III Este estadío requiere de la adecuada combinación de quimioterapia neoadyuvante. Se prescribe dosis total de 45 a 50 Gy en lecho de mastectomía y 50 Gy en campo del vértice axilar supraclavicular / mamaria interna homolateral. supraclavicular y axilar homolateral a la dosis de 50 Gy. • con tumores de mas de 5 cm de diámetro • con invasión de la fascia pectoral o piel. CARCINOMA INFLAMATORIO El manejo clínico comienza con QT a la que luego de 4-6 ciclos se agrega cirugía si hubo respuesta clínica completa o parcial. a distancia. b)En pacientes respondedores sometidas a mastectomía: Reciben radioterapia post-operatoria de forma sistemática ya que la tasa de recidivas loco-regionales se reduce de 40% a menos del 10%. La región axilar se irradia solo en tumores axilares parcialmente irresecables. La radioterapia se aplica según las posibles resultantes posteriores: a)En pacientes respondedores sometidas a cirugía conservadora: Reciben radioterapia post-operatoria en el volumen mamario y cadena supraclavicular y mamaria interna a la dosis de 50 Gy y un boost de 15 Gy a nivel del lecho tumoral. Estadío IV Estos tratamientos son aplicables por igual a los estadios IV iniciales como a los estadios I. c)En pacientes no respondedores y no operables: Se irradian el volumen mamario y las cadenas ganglionares axilar. Se irradia la pared torácica y las cadenas ganglionares supraclavicular y mamaria interna a la dosis de 50 Gy. La quimioterapia neoadyuvante se aplica con la intención de conocer la quimiosensibilidad del tumor y facilitar la cirugia (conservación o mastectomia). Si los márgenes quirúrgicos estuvieran comprometidos se incrementa la dosis en el lecho quirúrgico hasta 65 Gy. supraclavicular y mamaria interna a 50 Gy mas un boost de 25 Gy a nivel del tumor. cirugía y radioterapia. utilizandose en parte del tratamiento bolus (elemento de densidad similar al agua que se adhiere a la superficie cutánea y de un espesor conocido) que permite llevar las isodosicas a cubrir ampliamente la dermis mamaria. La técnica es la ya comentada. Este tratamiento debe ser consolidado con radioterapia en toda la lodge de mastectomía ya que es frecuente la reaparición de lesiones locales y se agregan también campos sobre las regiones ganglionares a dosis de 50 Gy en ambas áreas. RECIDIVAS LOCOREGIONALES Recidivas post-mastectomía Las recidivas locales post-mastectomía son en la medida de lo posible resecadas con márgenes adecuados. seguida de irradiación de la mama a dosis de 60 Gy y de las cadenas ganglionares mamaria interna. II y III progresados con mtts.• con 4 o mas ganglios axilares positivos. Esto en el caso de no haber recibido la paciente RT 197 . bien limitadas o en segundos primarios alejados del lecho quirúrgico podría efectuarse una segunda conservación. La sobredosis en el área afectada puede entregarse con técnicas de tele o braquiterapia intersticial. En esas pacientes puede efectuarse una re-irradiacion considerando la dosis previamente recibida. Los reportes son peores en las pacientes con prótesis. En estos casos se asocia el tratamiento radiante como dosis localizada a nivel del área de la recidiva. Recidivas post-mastectomía + cirugía reconstructiva En las pacientes con reconstrucción mamaria y recidivas locales es importante analizar para indicar el tratamiento el tipo de técnica de reconstrucción utilizada (empleo o no de prótesis heterologa). 198 . pero debemos mencionar que aunque no se aprecia un incremento de perdidas de prótesis o colgajos por RT. con característica que impiden su resección requerirán de radioterapia a nivel de pared torácica y regiones ganglionares a la dosis de 50 Gy y de 65 Gy o mayores a nivel del tumor residual. El orden de los procedimientos no modifica en forma significativa estos resultados: RT seguida de reconstrucción o reconstrucción seguida de RT. Las técnicas a emplear son similares a las ya descriptas. el tiempo transcurrido desde entonces y suelen utilizarse dosis algo menores y campos reducidos a la zona de recaida. a la cual puede agregarse consolidación radiante. Solo algunos casos seleccionados con recidivas tardías. Recidivas post-cirugía conservadora El tratamiento convencional es la mastectomía simple. La técnica a emplear es semejante a la ya comentada. Lesiones extensas. La braquiterapia puede proveer una posibilidad de administrar una dosis adecuada en el volumen mínimo imprescindible.previamente. el resultado estético se ve comprometido requiriendo en algunas circunstancias reoperaciones para resolver las consecuencias de un proceso fibrotico acentuado. Caso contrario puede evaluarse tratamiento local radiante. Recidivas Ganglionares Las recidivas regionales (axilares) deben manejarse con resección en caso de ser posible. Ambos casos son tratados con resecciones amplias asociadas a radioterapia. continúa siendo la droga de elección para el tratamiento hormonal del cáncer de mama. En células que expresan el RE. un aumento de la densidad mineral. El TAMOXIFENO es un antiestrógeno sintético que bloquea el RE. Según los conceptos actuales.Otros efectos indeseables son: tufaradas de calor. deben mencionarse el aumento de la incidencia del cáncer de endometrio en 1%. por su efecto agonista a nivel óseo. los antiestrógenos como el tamoxifeno. En enfermedad avanzada presenta una tasa de respuesta global de alrededor de 30% en pacientes no seleccionadas. sin embargo. por el factor de crecimiento epidérmico (EGF). presenta en la mujer postmenopausica. Entre los efectos adicionales del tamoxifeno. TAMOXIFENO reduce en 25% el riesgo de recurrencia y en 17% la mortalidad. en la premenopausia. Por el contrario. llegando al 75% en pacientes con RE y RP positivos. pero sin activar la transcripción de genes específicos. se unen al mismo. El complejo se une al ADN y activa la transcripción de genes específicos. el tamoxifeno. ha ocupado un lugar esencial desde que en 1896 se publicara acerca de la remisión del cáncer de mama avanzado por la oforectomía. En cuanto a sus efectos secundarios. el factor símil insulina (ILGF) y los factores derivados de fibroblastos y plaquetas. aumento de peso. Disminuye también en 50% el cáncer de mama contralateral en pacientes tratadas durante 5 años. A partir del descubrimiento del receptor de estrógenos (RE) y de la mejor comprensión de las interacciones hormonales y sus mecanismos moleculares. Las pacientes más beneficiadas son las mayores de 50 años y con receptores positivos.TRATAMIENTO SISTEMICO GENERALIDADES HORMONOTERAPIA La terapia endócrina del cáncer de mama. 199 .EGF). puede generar pérdida de masa ósea. nuevos agentes hormonales han sido incorporados al arsenal terapéutico. el estrógeno difunde dentro de la célula y se une al RE en el núcleo. En adyuvancia. se citan la disminución en 12% de los niveles de colesterol total y de 20% de LDL. actualmente han caído en desuso debido a la alta incidencia de efectos secundarios. ILGF.Por otro lado. se han desarrollado agentes mas especificos para el tratamiento hormonal del cáncer de mama. Si bien en el pasado se utilizaron los estrógenos (que a dosis elevadas poseen efecto citostático) y los andrógenos. Las células tumorales del cáncer de mama pueden verse influidas por factores de crecimiento transformantes (TGF-alfa y TGF-beta). con mayor afinidad por el RE. y bloquea la producción del factor antiproliferativo TGF-beta. debido a su efecto inductor estrogenico a nivel uterino y fenómenos tromboembólicos en 1-2% de los casos. el estrógeno induce la síntesis de factores estimulantes de la proliferación celular (TGF-alfa. A lo largo de las dos últimas décadas. Por el contrario. Habitualmente es administrada durante 5 años en forma adyuvante ó hasta progresión en enfermedad avanzada. hipotensión ortostática. Actualmente. todos los efectos de depleción estrogénica como tufaradas de calor. se trata de un agente poco específico y presenta efectos secundarios no relacionados con la deprivación estrogenica. han quedado relegados a la tercera o cuarta línea de hormonoterapia debido a sus efectos secundarios. INHIBIDORES DE LA AROMATASA: bloquean la conversión periférica de androstenediona en estrona. Han probado efectividad en enfermedad avanzada y están siendo estudiados en adyuvancia. el llamado BLOQUEO HORMONAL COMPLETO. nauseas y aumento de las transaminasas hepáticas. Los efectos secundarios que presentan estos inhibidores específicos de la aromatasa. caben mencionarse aumento de peso. Estos agentes alcanzan una importante reducción de los niveles de estrógenos sin suprimir la función adrenal. otrora usados ampliamente. dermopatías. Sin embargo. su mecanismo de acción así también como sus principales reacciones adversas Se presentan en primer lugar las tres 200 . QUIMIOTERAPIA Detallaremos a continuación las características principales de cada uno de los fármacos utilizados. Los GESTAGENOS. aumento de peso. los inhibidores específicos mas selectivos. Generan una depleción estrogénica en la premenopausia con el consiguiente efecto inhibitorio sobre las células RE+. molestias gastrointestinales y supresión adrenal. Ha demostrado tener la misma efectividad que el CMF adyuvante en la premenopausica RE+ con axila positiva ó negativa. sequedad vaginal. etc. El representante mejor conocido del grupo es la AMINOGLUTETIMIDA Utilizado en segunda línea en pacientes que recaen al tamoxifeno. génesis de quistes de ovario. son inherentes a la depleción estrogénica. Entre los efectos secundarios. GOSERELIN). somnolencia. mas potentes y menos tóxicos están desplazando a la aminoglutetimida como droga de segunda línea. Algunos autores proponen en la premenopausia RE (+). Los nuevos agentes inhibidores de la aromatasa utilizados mas comunmente son ANASTRAZOL y LETROZOL. ataxia. además de nauseas y molestias gastrointestinales. hay quienes mencionan mayor toxicidad con el uso concomitante de ambos agentes. la respuesta es de 57%.sequedad o pérdidas vaginales. caben citarse además del efecto inductor inicial que puede causar metrorragias. Los ANALOGOS DE LA LHRH (BUSERELIN. No resulta efectivo en la premenopausica. Entre los efectos secundarios. Presentan inicialmente un efecto inductor y luego bloquean la acción de las gonadotrofinas a nivel ovarico. Sin embargo. asociando análogos de la LHRH+ TAMOXIFENO. provocan una castración química en la mujer premenopausica. trastornos gastrointestinales. D)DOXORRUBICINA La doxorrubicina es un antibiótico antracíclico que se encuentra entre los más importantes agentes antitumorales. El blanco primario de la dosis farmacológica es la molécula de ADN. estomatitis. La leucovorina (o ácido folínico) actúa como rescate de las células normales de los efectos tóxicos del metoxtresato. Forma parte de una gran variedad de esquemas de neo y adyuvancia utilizado en diferentes tipos de cancer. B) METOTREXATO El metotrexato es un anti-folato que ocupa un lugar especial en la quimioterapia . y fundamentalmente la miocardiopatía. el clásico A) CICLOFOSFAMIDA : La ciclofosfamida es un agente alquilante del grupo de las mostazas nitrogenadas. La misma puede llevar a la insuficiencia cardíaca congestiva. inhibiendo la producción de factores derivados del ácido fólico. En búsqueda de menor toxicidad cardíaca se han desarrollado compuestos análogos de la doxorrubicina como la 4201 . diarrea. pérdida de peso. C)5 –FLOROURACILO El 5-florouracilo es también un fármaco de amplia e importante actividad en diversos esquemas quimioterápicos. elementos necesarios para la síntesis de precursores de ADN y ARN. alopecía. leucopenia. Actúa a nivel de la enzima DiHidroFolatoReductasa (DHFR). De esta manera se puede incorporar al ADN y ARN en el lugar de nucleótidos normales y ejercer así interferencias en el procesamiento y funciones del ARN de la célula cancerígena.C. y depresión del SNC. Su mecanismo de acción está relacionado con el crecimiento. Sin embargo provoca alopecía en forma frecuente por importante daño en los folículos pilosos. Dentro de sus reacciones adversas se incluyen anorexia. actividad mitótica.drogas que conforman esquema CMF. Las lesiones más importantes se producen a nivel del tracto gastrointestinal y de la médula ósea. Sus manifestaciones tóxicas incluyen mielosupresión.N. Su mecanismo de acción se basa en su capacidad de intercalarse en las moléculas de ADN interfiriendo así en la replicación y síntesis de ADN y ARN. Es producida por el hongo Streptomices Peucetins. No se han observado manifestaciones agudas en el S. la ciclofosfamida produce trombocitopenia en forma menos frecuente. También se presentan transtornos gastrointestinales como nauseas y vómitos. Dentro de las reacciones adversas y en comparación a otras mostazas nitrogenadas. diferenciación y función celular. Sus acciones tóxicas se manifiestan fundamentalmente en la médula ósea y epitelio gastrointestinal. que puede ser aguda o crónica. Para ejercer su actividad citotóxica el 5fluorouracilo necesita ser convertido enzimáticamente en nucleótido. que con respuestas alentadores parecen nuevamente modificar en forma significativa la historia de esta terrible enfermedad. El paclitaxel produce como único agente respuestas que van del 6 al 48 %. Los resultados preliminares de la combinación de otros agentes quimioterápicos con paclitaxel son muy promisorios. CE. epidoxorubicina. Por otro lado. ciclofosfamida. en los últimos años. epidoxorubicina E) TAXANOS Los taxanos (paclitaxel y docetaxel) son nuevos agentes quimioterápicos cuyo mecanismo de acción se basa en la actividad “anti microtúbulos”. especialmente en esquemas conjuntos con doxorrubicina. con respuesta global menor al 30 % y duración de la misma menor a 6 meses. Esquemas utilizados: FAC. En la búsqueda de mejores resultados. y aunque la historia natural del cáncer mamario cambió fundamentalmente con la introducción de los compuestos antracíclicos en los diferentes esquemas. 1 – Paclitaxel El paclitaxel demostró una eficaz actividad anti tumoral contra el cáncer de mama aún en pacientes con tumores resistentes a las antraciclinas. pero puede llegar al 70 % de respuesta en regímenes combinados. Los mismos bloquean en forma reversible la sub-unidad B de la tubulina. FAC: fluorouracilo. ciclofosfamida. interrunpiendo así la reorganización de los microtúbulos en el esqueleto requerido para la mitosis y otras importantes funciones celulares. CE: ciclofosfamida. FEC. Los rangos de respuesta varían del 43 % al 54 % cuando se utilizan como único agente. en pacientes pre tratados. FEC: fluorouracilo. 2 – Docetaxel El docetaxel es un compuesto semi sintético prparado a partir de un compuesto no citotóxico que conlleva algunas ventajas en relación al paclitaxel. un significativo número de pacientes seguían muriendo por cáncer de mama metastásico. CA : ciclofosfamida. antraciclinas. De esta manera. En pacientes resistentes a las antraciclinas el rango de 202 . La Doxorubicina y 4 epi doxorubicina. se las asocian con drogas como la Ciclofosfamida (mostaza nitrogenada) o el 5 Fluoruracilo (antimetabolito). y respuestas que varían del 32 al 62 % en tratamientos de primera línea.epidoxorrubicina y la mitoxantrona. De esta manera los taxanos bloquean a las células en fase G2 – M del ciclo celular. las expectativas de éxito disminuyen marcadamente cuando las antraciclinas son utilizadas como tratamiento de segunda o tercera línea. En algunos modelos tumorales el docetaxel ha demostrado una actividad preclínica significativa con mayor poder tóxico en comparación al paclitaxel. AC. CA. antraciclinas EC. se ha desarrollado un grupo de nuevos fármacos: los Taxanos. las antraciclinas están entre las drogas de primera línea más activas a utilizar en el cáncer mamario. En comparación con el resto de los agentes antes descriptos. Sus rangos de respuesta objetiva varían del 43 % al 60 % en pacientes no tratados previamente. TRATAMIENTOS BIOLÓGICOS Actualmente en oncologia se estan ensayando nuevas formas terapeuticas. solicitándole los estudios pertinentes. El trastuzumab se emplea solo. por ahora. semisintético. El vinorelbine tiene además una selectiva afinidad por los microtúbulos no neurales. sin aumentar en forma significativa la cardiotoxicidad. soluble en agua. De esta manera. Los rangos de respuestas para pacientes sin tratamiento previo varían del 40 % al 44 %. En un trabajo en fase II utilizando gencitabine. Se indica solo para aquellos pacientes que sobreexpresan el Her2-neu en un alto porcentaje (+++). el rango de respuesta objetiva fue del 25 % Son útiles además en el cáncer de mama: Capecitabine. como tratamiento de segunda linea avanzado. Actualmente se ha desarrollado el Trastuzumab. en piel y faneras. llevando así menor neurotoxicidad que otros alcaloides de la vinca. gastrointestinales. neoadyuvancia. y tiene una fase de acumulación celular prolongada. sobre 40 pacientes con cancer de mama metastásico mínimamente tratado. Estas toman por blanco distintas funciones celulares. Se trata de un anticuerpo monoclonal humanizado. división celular. El primer tratamiento con blanco terapeútico conocido es el tamoxifeno que bloquea los RE. G) OTROS AGENTES La gencitabine es un análogo de la deoxycitidina. Platinos.D. siendo por lo tanto ciclo celular específico. las respuestas van del 16 % al 36 %. bloqueando pasos hacia el crecimiento. Inhibe la síntesis de A.N. Mientras que para pacientes previamente tratados con otros esquemas resistentes. F) VINORELBINE Dentro de los nuevos compuestos quimioterápicos el vinorelbine es un agente con promisoria actividad antineoplásica. Gemcitabine. que inhibe el ensamble de los microtúbulos. también se ha comprobado que la eficacia del docetaxel aumenta en combinación a doxorrubicina. Todas estas drogas presentan distintas toxicidades tanto hematológicas. obtenido por ingeniería genética. con un 30% de posibilidades de éxito. cardiovasculares. avanzados) si bien está autorizado. Produce la detención del crecimiento llevando a la célula a la apoptosis o muerte celular programada. Se lo está experimentando en todas las fases de la terapéutica (adyuvancia. etc. Es un alcaloide de la vinca. Por lo tanto ante la realización de los planes de quimioterapia el oncólogo médico controlará a la paciente de acuerdo a las mismas. destinado al bloqueo del receptor del factor de crecimiento epidérmico (Her). o en combinación con taxanos. y por lo tanto una antipirimidina. 203 . etc y son denominadas blancos terapeuticos.respuesta global oscila entre el 29 % al 50 %. Tratamiento adyuvante es aquel realizado con quimioterapia y/o hormonoterapia luego del tratamiento del tumor primario. BAJO RIESGO <=2cm 1 + ALTO RIESGO >2cm 2-3 - Tamaño tumoral Grado H / N Receptor hormonal Edad >= 35 años <35 años Cuadro VI Siendo útil el tratamiento sistemico para aquellas pacientes con alto riesgo. son dos las categorías de riesgo para ganglios negativos.TRATAMIENTO SISTÉMICO ADYUVANCIA Y NEOADYUVANCIA El término esta referido a aquellas terapias sistemicas complementarias del tratamiento locorregional (cirugía + radioterapia) tendientes a destruir los implantes tumorales subclínicos. Según las normas de la 7ma International Conference on Adyuvant therapy of primary Breast Cancer (Consenso de St. No obstante en pacientes con axila negativa. Se ha intentado identificar a este grupo de pacientes en quienes la adyuvancia tendría efectos beneficiosos en términos de sobrevida libre y global. Factores que predicen la evolución de la enfermedad: a) tamaño tumoral b) numero de ganglios comprometidos c) receptores estrogenicos y progestacionales Factores de proliferación celular : a) Grado histologico b) Grado nuclear c) Indice mitótico Factores de resistencia tumoral a drogas: Sobreexpresión de Her 2 neu El principal factor pronóstico es el compromiso de los ganglios axilares. ya que las de bajo riesgo con ganglios negativos el porcentaje de recaída a 10 años alcanzaría al 10%. La propuesta de la reunión de St Gallen 2001 para ganglios positivos es: Receptores positivos : Premenopausicas: Quimioterapia tamoxifeno. Tratamiento neoadyuvante es aquel realizado con quimioterapia previamente al tratamiento quirúrgico y/o radiante del tumor primario. La presencia de compromiso ganglionar marca una sustancial caída en las posibilidades de curación del tratamiento quirúrgico solo. Hoy no existe controversia en que todas aquellas pacientes con axila positiva deben realizar tratamiento adyuvante.Ablación ovárica Postmenopausicasas: Tamoxifeno quimioterapia + Tamoxifeno Receptores negativos: Premenopausicas: Quimioterapia Postmenopausicas: Quimioterapia + o 204 . +/. Gallen 2001). alrededor del 30% de los pacientes recaerán a los 10 años. 4 . Se hablará con la paciente para la decisión de la posible castración (actínica.4-9 ganglios axilares positivos harán Doxorubicina ó 4 Epidoxorubicina + Ciclofosfamida por 6 ciclos (CA_CE). quirúrgica ó química). Completan el tratamiento con TAMOXIFENO por 5 años. + de 10 ganglios axilares positivos hacen Doxorubicina ó 4Epidoxorubicina + Ciclofosfamida (CA ó CE) por 6 ciclos.hacen CA por 4 ciclos y Tamoxifeno por 5 años. .1-3 ganglios positivos de 65 años ó menos hacen CA más el agregado de Taxanos. Se hablara con la paciente para la decision de la posible castracion (actinica ó quimica) Receptor estrogénico negativo: .1-3 ganglios positivos hacen Tamoxifeno por 5 años las mayores de 65 años. 205 .PAUTAS DEL INSTITUTO ROFFO SERVICIO DE QUIMIOTERAPIA ADYUVANCIA-NEOADYUVANCIA 1-ADYUVANCIA: POSMENOPAUSICA . .1-3 ganglios positivos de 65 años ó menos hacen CA más el agregado de Docetaxel.+ de 10 ganglios axilares positivos hacen Doxorubicina ó 4Epidoxorubicina+ Ciclofosfamida (CA o CE) por 6 ciclos.GANGLIOS AXILARES NEGATIVOS ALTO RIESGO Receptor estrogénico positivo: Tamoxifeno por 5 años.9 ganglios positivos hacen Doxorubicina ó 4 Epidoxorubicina+ Ciclofosfamida (CA o CE) por 6 ciclos. .3 harán Doxorubicina ó 4Epidoxorubicina + Ciclofosfamida por 6 ciclos con el agregado de Taxanos. POSMENOPAUSICA -GANGLIOS AXILARES POSITIVOS Receptor estrogénico positivo : .4-9 ganglios positivos hacen Doxorubicina ó 4Epidoxorubicina + - Ciclofosfamida (CA ó CE) por 6 ciclos. . Receptor estrogénico negativo: .1-3 ganglios positivos mayores de 65 años. . Completaran el tratamiento con tamoxifeno por 5 años. PREMENOPAUSICA . .+ de 10 ganglios axilares positivos harán Doxorubicina ó 4Epidoxorubicina + Ciclofosfamida por 6 ciclos (CA o CE). PREMENOPAUSICA .GANGLIOS AXILARES NEGATIVOS ALTO RIESGO Receptor estrogénico negativo: . Completan el tratamiento con TAMOXIFENO por 5 años. CA por 6 ciclos. Receptor estrogénico negativo: CA por 4 ciclos. Completan el tratamiento con TAMOXIFENO por 5 años.hacen CA por 4 ciclos. Receptores estrogénicos positivos: .1 .GANGLIOS AXILARES POSITIVOS: Receptor estrogénico positivo: .a 3 ganglios harán Doxorubicina ó 4Epidoxorubicina + Ciclofosfamida por 6 ciclos con el agregado de Docetaxel. . 9 ganglios comprometidos como así también 10 ó+ harán Doxorubicina ó 4Epidoxorubicina + Ciclofosfamida por 6 ciclos 2) NEOADYUVANCIA: ESTADIOS IIIA Y IIIB: comienzan con esquema de quimioterapia: a) Doxorubicina cada 21 días + Paclitaxel semanal ó b) 4 Epidoxorubicina + Ciclofosfamida Estos esquemas se realizan por 3 ciclos cada 21 días y luego pasan a cirugía o/a radioterapia como primer tratamiento local. 206 . las pacientes receptores estrogénicos positivos recibirán Tamoxifeno por 5 años (Pre y Postmenopáusica). b) si no hubiera recibido taxanos hará su adyuvancia con esta droga.4 .. Los respondedores a la neoadyuvancia completan adyuvancia con el mismo esquema por 3 ciclos más. Aquellas no respondedoras a la neoadyuvancia pasarán a realizar su adyuvancia con: a) en caso de haber recibido antraciclínicos + taxanos hará CMF por 6 ciclos. RE+ : Quimioterapia +Hormonoterapia Ganglios negativos PREMENOPAUSICA Ganglios positivos RE. RE + : Quimioterapia + Hormonoterapia RE .: Quimioterapia.: Quimioterapia Ganglios negativos y positivos 1-3 Receptores + Ganglios negativos Receptores - Hormonoterapia Quimioterapia PO POSMENOPAUSICA Ganglios positivos 4 ó + Receptores + Ganglios positivos 4 ó + Receptores - Quimioterapia + Hormonoterapia Quimioterapia Cuadro VII 207 . 5. TRATAMIENTO: Para evitar la aparición de estas disfunciones se debe comenzar la atención precoz del paciente a las 24 horas postquirúgicas. 3.Alteraciones en el complejo postural.La estasis linfática se produce por posturas antálgicas y akinesia (brazo con flexión de codo. autoelongación y electroestimulación. 7. 2. abeducción de 45 grados y elevación). por posturas antálgicas o por la cirugía (disección o 208 .Impotencia funcional: a las 24 horas del postquirúrgico aconsejamos la movilización precoz.Retracción ligamentaria y muscular en codo por posicionamiento inadecuado y ausencia de movilidad.En cuanto a las alteraciones sensitivas se le aclara al paciente que está en relación a la cirugía practicada. 5. Esto es en el postoperatorio inmediato. 6. 4-Prevenimos la retracción ligamentaria tempranamente con los cuidados posturales para el miembro superior homolateral (paciente en decúbito dorsal con el miembro superior en extensión.Impotencia funcional en la articulación escapulo-humeral homolateral.Estasis linfática por posturas viciosas. En caso de persistir la disfunción se trabaja por consultorio externo y utilizamos iatrogimnasia. la sensación de adormecimiento y pesadez no debe generar temor y que paulatinamente va ir desapareciendo.Linfedema en caso de disección axilar. con ejercicios programados e insistimos en la actividad muscular normal en relación a las AVD (actividades de la vida diaria).Se producen las alteraciones en el complejo postural. La misma aparece por temor y dolor a una movilización precoz llegando en el caso de no ser tratada al bloqueo de la articulación (hombro congelado).Alteraciones en la sensibilidad (región cara interna del brazo y parrilla costal homolateral) 2. Las principales secuelas temporarias son: 1. 3. Se proponen las siguientes pautas de tratamiento: 1. 4.REHABILITACIÓN EN CIRUGÍA MAMARIA Las distintas técnicas quirúrgicas generan un variado número de secuelas producidas por la acción directa de la cirugía o relacionadas con reacciones del paciente por temor o dolor. poleoterapia. 6.Braquialgias las mismas se tratan por consultorios externos y utilizamos exclusivamente fisioterapia.Braquialgias en cara interna del brazo homolateral a la mama operada. aducción y falta de movilidad). Se le advierte que estas parestesias pueden persistir por más de un año. Luego del alta se los controla y evalúa por consultorio externo. reeducación postural y electroestimulación puntual de ser necesaria.manipulación del nervio del serrato mayor que se traduce en una escápula alata). para detectar precozmente cualquier complicación que pudiera surgir. Se controla al paciente periódicamente y de requerirlo se programa un nuevo tratamiento. SEGUIMIENTO: Se comienza la rehabilitación tempranamente (24 horas) después de la cirugía. 7.Linfedema se aborda en otro capitulo. 209 . Se trabajan dichas alteraciones por consultorio con iatrogimnasia. A las 24 horas del postquirúrgico se le indican las pautas de prevención de linfedema. numero de biopsias previas de mama y diagnostico de hiperplasia atípica. Jensen y Jacobson. iniciado en 1992. Mas tarde en 1970. Esto significo una reducción de 47% del cánceres invasores y un 50% de no-invasores para el grupo tratado con tamoxifeno. ya que no se conocían fármacos antiestrogenicos. Ya en 1936. luego de 2 años se observa una reducción del 29% y luego de 5 años. se comprobaría que el TAMOXIFENO.Se observo una reducción del 30% de cáncer de mama contralateral entre las tratadas con tamoxifeno. bloqueando la acción del estradiol en el tejido blanco. quienes demostraron una reducción del riesgo de cáncer de mama contralateral en pacientes tratadas con tamoxifeno adyuvante. paridad y edad al primer nacido vivo. Así. En 1962. un año de tratamiento. 124 en el grupo tratado con tamoxifeno y 244 en el grupo placebo. El beneficio se observo para mujeres mayores y menores de 60 años. no reduce significativamente el riesgo.Este metaanalisis también confirmo que la duración del tratamiento era importante. La reducción del riesgo fue de 65% para pacientes con ca. Se incluyeron pacientes de mas de 60 años o entre 35-59 años con alto riesgo de acuerdo al modelo de Gail que incluye:edad. El NSABP. Un beneficio particular se hallo en aquellas pacientes con carcinoma lobulillar in situ o hiperplasia ductal atípica. se une a aquel receptor. Sin embargo. en 1998. Posteriormente. A partir de estos hallazgos. en la incidencia del cáncer de mama en mujeres con riesgo elevado. describieron el receptor de estrogenos.QUIMIOPREVENCION CON TAMOXIFENO Desde hace mucho tiempo se ha relacionado a la presencia de estrogenos con el desarrollo del cáncer de mama. un estudio aleatorizado y controlado con placebo. analizo 37 000 pacientes con cáncer de mama tratadas con tamoxifeno.Fueron diagnosticados un total de 368 cánceres de mama invasores y no.invasores. la reducción del riesgo alcanza al 47%. Se randomizaron un total de 13 388 pacientes. tres grupos desarrollaron protocolos de quimioprevencion con tamoxifeno. sugirió que debía indicarse algún tipo de antagonista estrogenico como medida preventiva para la génesis del cancer de mama. tanto en mujeres mayores como menores de 50 años. lobulillar y de 86% en aquellas con hiperplasia ductal atípica. lo único disponible era la oforectomia. de tamoxifeno diarios durante 5 años. evalúo el efecto de 20 mg. por aquellos años. Antoine Lacassagne. la revisión de Oxford. 210 . La primera observación clínica de eficacia del tamoxifeno en quimioprevención fue realizada por Cuziac y Baum. numero de familiares de primer grado con cáncer de mama. edad de la menarca. ha aprobado el uso de tamoxifeno para disminución del riesgo en pacientes con elevada predisposición de cáncer de mama. de tamoxifeno versus placebo durante mas de 8 años. Por el momento. Es de notar que un 47% de las pacientes tenían también oforectomia. no existe evidencia que sugiera que mas de 5 años aporte un beneficio adicional.El mismo no demostró beneficio para el grupo tratado. No se determino el riego de padecer cáncer de mama para el ingreso al protocolo. tampoco demostró beneficio del tamoxifeno en prevención. la de 20 mg. El riesgo de tromboembolismo es 3 veces superior y el de accidente 211 . pero quizás. El estudio ingles del Royal Marsden Hospital. especialmente en premenopausicas. randomizo5. El Estudio Italiano de Prevención del Cáncer de Mama. no se hallaron diferencias entre el grupo tratado con tamoxifeno versus el grupo control. siendo la única condición el de estar histerectomizada. También cabe destacar el elevado numero de abandonos.Cabe destacar que la reducción del riesgo se observo solo para aquellas pacientes con ca. El riesgo fue determinado en base a la historia familiar de cáncer de mama. fuera una de las explicaciones de las diferencias observadas. la evidencia es insuficiente para establecer el beneficio en términos de salud y sobrevida. tuvo poder estadístico suficiente.458 pacientes entre 35 y 70 años a quienes se les administro Tamoxifeno 20 mg/dia versus placebo durante 5 años. dosis menores podrían tener igual efecto preventivo en mujeres postmenopausicas.3/1000 versus 6. Luego de 70 meses de seguimiento. pero debe conocerse que aumenta el riesgo de padecer cáncer de endometrio y de eventos vasculares. En cuanto a la dosis. fue extrapolado de lo usado en adyuvancia./día. A pesar de ello. de mama con receptores positivos. tampoco se conoce la duración optima del tratamiento ni la de los beneficios. El mismo incluyo 2 484 mujeres de entre 30 y 70 años ranomizadas a 20 mg. lo que sabemos disminuye el riesgo de padecer cáncer de mama. ya que sobre 5 408 pacientes randomizadas solo 149 completaron los 5 años de tratamiento. La FDA. Ningún estudio fue diseñado para obtener información definitiva sobre mortalidad. En general el tamoxifeno es bien tolerado. El relativo bajo riesgo de esta población es evidente dado el bajo numero de cánceres hallado en el grupo placebo (2. Los síntomas de deprivacion de estrogenos aumentan en 5-20% de las mujeres tratadas.A pesar del pequeño tamaño de la muestra.7/1000 del NSABP).Es posible que la presencia de mujeres con mayor riesgo de desarrollar tumores no influibles por estrogenos. cerebrovascular. Si bien el tamoxifeno mantiene la densidad mineral ósea en la postmenopausia. el estudio EBCTCG. compara los riesgos y beneficios de ambos fármacos en mujeres de alto riesgo postmenopausicas. en la premenopausia puede ser causa de perdida de masa ósea. pero los resultados estarán disponibles en 2 006. 2 veces superior al del grupo control. Se menciona también al empleo de agonistas de la LHRH que reduce los niveles de estradiol a valores postmenopausicos con efecto similar al de la castración. Sin embargo. se objetivo una disminución del riesgo de cáncer de mama del 65%. El estudio de raloxifeno y tamoxifeno (STAR). no demostró reducción del riesgo de cáncer de mama contralateral. El beneficio parecería ser mayor en mujeres con mutación del BRCA1 Un informe preliminar. Al igual que el tamoxifeno. El factor mas claramente mencionado es la obesidad que aumenta el riesgo de padecer cáncer de mama en mas de 2 veces en la mujer postmenopausica. Existe menor evidencia clínica acerca del raloxifeno como agente quimiopreventivo. la misma será desarrollada en otro capitulo. al peso corporal y al consumo de alcohol. REDUCCION DEL RIESGO DE CANCER DE MAMA: En cuanto a la mastectomia profiláctica como medida para la reducción del riesgo. El efecto a nivel cardiovascular es controvertido. disminuye el riesgo de cáncer de mama entre un 22-50%. estima que la TRH no elimina este beneficio. ya que si bien se observa un 13% de reducción en los niveles de colesterol. En la actualidad se están llevando a cabo estudios que evalúan la eficacia de estas opciones solas o en forma combinada. de raloxifeno versus placebo. Ha sido aprobado por la FDA para prevención y tratamiento de la osteoporosis en mujeres menopausicas. 212 . La oforectomia bilateral antes de la menopausia. del que se diferencia por no tener efectos estrogenicos a nivel uterino. se ha señalado al consumo de grasas. tiene características similares al tamoxifeno. así como al sedentarimo en relación con el aumento del riesgo de cáncer de mama. El estudio MORE incluyo 7 705 mujeres postmenopausicas con osteoporosis que recibieron 60-120 mg. probablemente por el aumento de la concentración de estradiol serico. El RALOXIFENO. otro modulador selectivo del receptor de estrogeno (SERM). no hay disminución de los eventos cardiovasculares. Luego de 40 meses de seguimiento. el raloxifeno solo ejerce efecto sobre los tumores con RE(+). En cuanto a los hábitos de vida. 213 .Existen protocolos en curso que evalúan el uso de fitoestrogenos en la reducción del riesgo. pero aun no hay resultados disponibles. una amenaza potencial a la vida. En relación a las pacientes con cáncer de mama. sin términos técnicos. Hay cambios en los modelos de vida donde pueden existir rupturas o postergaciones en la actividad laboral. Esto trae aparejado un mayor diálogo en la relación médico-paciente. es necesario dedicar un espacio de encuentro. Siempre debe ser monitoreada (¿qué pudo escuchar de lo informado?.. enojo. diarios. Dicho espacio deberá circunscribirse al consultorio o lugar de internación. empatía y contención. actrices. Fomentar la esperanza. intentando vencer antiguos mitos.ASPECTOS EMOCIONALES EN PACIENTES CON CÁNCER DE MAMA La confirmación del diagnóstico de cáncer ocasiona un shock emocional al paciente y su familia. no la mentira u optimismo maníaco. nunca telefónicamente. ¿le quedan preguntas que no fueron respondidas?). sorprendidos. También existe una mayor información a través de los medios masivos de comunicación (revistas. Surgen miedos y preocupaciones en función a la repetición de la enfermedad y a la muerte. Debido a todas las emociones que genera en el paciente y su familia esta información. acorde a sus preguntas. o en los pasillos de la institución. En este primer momento la pregunta recurrente es: ¿por qué a mí?.) que se muestran con la enfermedad. Se entremezclan sentimientos de culpa y castigo. 214 . Impacto que puede compararse con una catástrofe. La información debe ser clara. ¿qué hice yo para merecer esto. tratamientos y sus consecuencias. hay un inicio de cambio en ciertas actitudes sociales como por ejemplo: figuras públicas (modelos. Este impacto depende de la fase evolutiva que transite la paciente. etc. La inclusión ética del consentimiento informado. 2) Aspectos psicológicos y psicosociales: La aparición de la enfermedad genera ansiedad. Los pacientes mencionan sentirse confundidos. etc. ¿cómo lo va procesando?. observamos tres factores interrelacionados que intervienen en el impacto psicológico: 1) El contexto sociocultural 2) Los aspectos psicológicos y psicosociales 3) Los factores médicos y físicos de cada paciente 1) El contexto sociocultural: Si bien sigue siendo una enfermedad muy temida.?. en un lenguaje comprensible para el paciente. Internet. enojados. cuando se comunica el diagnóstico.. Dosificada. desesperación y muchas veces vergüenza.). políticas. involucra a la paciente en la toma de decisión. televisión. por el equipo de salud. quimioterapia) 3) Los factores médicos y físicos de cada paciente: Influyen en el ajuste psicológico el estadio de la enfermedad. Por tal motivo. sexualidad y fertilidad. caída del cabello.H. es necesario que el Equipo de Salud pesquise precozmente aquellas conductas de riesgo psicosocial. hijos) pueden ser vistos.Historia familiar con cáncer de mama . Algunas veces los familiares (esposo.). que aquellas que se rinden ante la enfermedad. Existe un ataque al esquema corporal debido a secuelas de tratamientos (mastectomías. las mujeres con cáncer de mama que deben ser consideradas como pacientes de riesgo y necesitan una adecuada evaluación psicológica-psiquiátrica presentan: a) historias de: .en las tareas cotidianas. amigos. tumorectormías. Si las pacientes son mayores de 65 años.). permitiendo así lograr interdisciplinariamente una tarea eficaz y efectiva. Según Rowland J. esta pérdida (la salud) se relaciona con otras pérdidas (pérdida de la pareja. que se dispongan. por lo que es necesario realizar un proceso de duelo que permita una nueva elaboración de la imagen corporal. pronóstico y posibilidades de rehabilitación. El apoyo familiar y social se convierte en un combustible psíquico. embarazadas. radioterapia. anestesia. Según investigaciones realizadas se observa que aquellas pacientes que mantienen un espíritu luchador / activo. 215 . como pacientes de segundo orden.. el tipo de tratamiento. médicos y sociales (pareja. etc. y será elaborado de acuerdo a los recursos personales. femineidad. etc. en lactancia . logran una mejor calidad de vida y de sobrevida. familia y amigos).Depresión o ansiedad marcada .Que parezcan paralizadas frente a los tratamientos (pánico frente a la cirugía. con consecuencias físicas y sexuales. Si la paciente es joven existe una mayor amenaza al atractivo. Siempre se trata de una crisis para la paciente y su entorno. autoestima.Pensamiento suicida - Abuso de alcohol Insomnio Confusión Delirios Irritabilidad b) aquellas que tengan: .Pacientes jóvenes. la estirpe tumoral. La ausencia se vuelve un estresor adicional que puede ser emocionalmente más doloroso que la propia enfermedad. desde el punto de vista de la enfermedad neoplásica y de la cirugía estética o reconstructiva. para que el mismo tenga sustento a la hora en que el médico pueda verse cuestionado por el resultado lesivo de su procedimiento.EL CONSENTIMIENTO MEDICO EN PATOLOGIA MAMARIA El "Consentimiento Informado Médico Terapéutico" (CI) es un instrumento médico-legal que toma vigencia para las relaciones jurídicas y el Derecho Penal. El estrecho enlace entre el acto médico. relacionada al factor estético. que éste reclama como corolario de una buena praxis médica. la paciente tiene temor por la enfermedad y la incertidumbre de los resultados que obtendrá por la intervención quirúrgica. El medico tiene el deber de informar y su incumplimiento es considerado negligencia. La legislación además obliga a requerir el consentimiento escrito del paciente y su omisión es básicamente ilegal. Lo autoriza para realizar determinados actos médicos pero no lo avala si se cometen errores. El CI debe apoyarse en una adecuada historia clínica. hace que el médico deba justificar sus acciones ante un individuo básicamente demandante. El 70% de las demandas se relacionan con la no advertencia de las complicaciones por parte del médico. luego de haber sido informado adecuadamente sobre el tratamiento a seguir por parte del médico. intención y libertad. continuo y objetivo. genera controversias por la definición misma de lo que cada individuo considera belleza. La subjetividad siempre presente. En patología mamaria. Las entrevistas se llevarán a cabo tantas veces como sean necesarias. ignorancia o dolo. Esta demanda no es sólo desde el aspecto de la salud sino además desde lo funcional y estético. no es muchas veces el error médico en sí. La variable de demanda. Este último tiene el derecho de ser informado y también el de consentir o no el tratamiento propuesto. sino la falta de información y la mala comunicación entre el médico y su paciente. determinado por el profesional y el paciente sobre el cual recaen los procedimientos. El formulario de CI debe ser la resultante de una buena comunicación médico paciente y es útil siempre que exista esa información previa a la que no puede reemplazar. Debe tener la información necesaria para seguir el cuidado del paciente y ser entendible por otros profesionales. Constituye así. el mejor 216 . Este documento debe por lo tanto ser claro. El CI es una manifestación de la voluntad del paciente prestada con discernimiento. concreto. sobre todo en cirugía reconstructiva y en mastectomía profiláctica. En casos excepcionales. Este tiempo es de gran importancia. Se hace constar en el CI esta metodología. respetando sus derechos y dignidad. En el CI deben constar los procedimientos diagnósticos. el carácter curativo.consentimiento y es el documento legal por excelencia en defensa del profesional. incluso para algunos métodos diagnósticos invasivos. Deben informarse ventajas y desventajas de los procedimientos. evitando tecnicismos y aclarando que no siempre pueden garantizarse los resultados esperados. en esa solicitud. Resulta conveniente que el paciente suscriba el documento junto a una persona de su confianza. solo entre las opciones propuestas por la Institución. que la administración de sangre sea imprescindible se debe requerir la participación judicial para que la justicia resuelva. También el médico está obligado a exponer los riesgos que se producirán al no efectuar ningún tratamiento. por lo que es posible respetar este requerimiento. Se debe informar al paciente en lenguaje sencillo. que la Institución no tiene normas o pautas preestablecidas para los Testigos de Jehová. En patología mamaria es posible realizar la mayoría de las operaciones sin administrar transfusiones. El paciente puede optar por un tratamiento. asistiendo en su responsabilidad al profesional. No obstante se le informaran los riesgos que esto implica. Se debe informar al juez. posibles complicaciones. toda la asistencia posible. paliativo o estético del tratamiento. transformando al CI en una guía para el dialogo con el paciente y ayudando a la comprensión de su contenido. Las opciones fuera de Pautas deben discutirse en ateneos médicos para su aceptación Ante la negativa del paciente a recibir el tratamiento adecuado debe ofrecerse siempre alguna alternativa paliativa. IMPORTANTE: Para todos los pacientes Debe mediar cierto tiempo. terapéuticos y los riesgos que implican. entendible. Los Testigos de Jehová y su negativa a recibir transfusiones merecen una consideración adicional. Deben aclararse objetivos. entre la entrega del formulario al paciente y su aceptación para poder consultar con familiares u otros médicos y obtener así una adecuada aceptación personal. Los de riesgo mínimo no se informaran para evitar ansiedad al paciente. A continuación se detallan modelos de consentimiento informado para biopsia por congelación y eventual cirugía conservadora 217 . el cual actuará como testigo. basada en la entrega anticipada. El concepto primordial será el de brindarle a estos pacientes. estudio del ganglio centinela y mastectomía bilateral profiláctica. para mastoplastia. cirugía posterior a biopsia diferida.o mastectomia. 218 . CONSENTIMIENTO INFORMADO RECONSTRUCCIÓN MAMARIA INMEDIATA CON COLGAJO DE LATISSIMUS DORSI Y EXPANSOR O PRÓTESIS 10. CONSENTIMIENTO INFORMADO RECONSTRUCCIÓN MAMARIA INMEDIATA CON MASTOPLASTIA DE REDUCCIÓN RESECANDO EL COMPLEJO AREOLA-PEZON 9. CONSENTIMIENTO INFORMADO RECONSTRUCCIÓN MAMARIA DIFERIDA CON TRAM-FLAP 6. RECAMBIO DE EXPANSOR TRANSITORIO POR PRÓTESIS DEFINITIVA Y CORRECCIÓN DE SIMETRÍA CONTRALATERAL 13. CONSENTIMIENTO PARA BIOPSIA Y EVENTUAL CIRUGIA MAMARIA 3. CONSENTIMIENTO INFORMADO RECONSTRUCCIÓN MAMARIA INMEDIATA CON EXPANSOR O PRÓTESIS 219 . CONSENTIMIENTO INFORMADO RECONSTRUCCIÓN MAMARIA 2do TIEMPO. CONSENTIMIENTO PARA MASTECTOMIA PROFILACTICA 5. CONSENTIMIENTO PARA CIRUGIA MAMARIA POSTERIOR A BIOPSIA DIFERIDA 2. CONSENTIMIENTO INFORMADO RECONSTRUCCIÓN MAMARIA INMEDIATA CON TRAM-FLAP 7.CONSENTIMIENTO INFORMADO 1. CONSENTIMIENTO INFORMADO RECONSTRUCCIÓN MAMARIA INMEDIATA CON MASTOPLASTIA DE REDUCCIÓN CONSERVANDO EL COMPLEJO AREOLA-PEZON 8. CONSENTIMIENTO EN GANGLIO CENTINELA 4. CONSENTIMIENTO INFORMADO RECONSTRUCCIÓN MAMARIA DIFERIDA CON PRÓTESIS EXPANSORA 14. CONSENTIMIENTO INFORMADO RECONSTRUCCIÓN MAMARIA INMEDIATA CON COLGAJO DE LATISSIMUS DORSI Y EXPANSOR O PRÓTESIS 11. CONSENTIMIENTO INFORMADO RECONSTRUCCIÓN MAMARIA INMEDIATA CON COLGAJO DE LATISSIMUS DORSI EXTENDIDO 12. .. de acuerdo a las normativas del Instituto e Int ernacionales.... c) En cualquiera de las operaciones anteriores ( cirugía conservadora o mastectomia) puede agregarse la extirpación de los ganglios axilares.... el paciente da su consentimiento especial firmando a continuación: Firma: .. Estos efectos son independientes de su correcta aplicación y están relacionados con la interacción entre la radioterapia y las características propias de cada organismo...... Se logran márgenes libres de enfermedad.. Firma del paciente . • Reconozco que la Medicina y la Práctica Quirúrgica en general no son ciencias exactas y que no es posible garantizar totalmente los resultados de la operación ..... si las características de la enfermedad así lo requieren... llamada cirugía conservadora. dolor ... • Dejo constancia que he recibido un ejemplar de este consentimiento por lo menos dos semanas antes de la intervención mencionada a fin de poder realizar las consultas que crea conveniente...... si : ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ No hay evidencia de multicentricidad ( otros focos dentro de la misma mama).. Necesidad de volver a operar porque la cirugía anterior tiene los bordes comprometidos por el tumor........... Para que esta última cláusula se cumpla.. Esto será posible. ROFFO UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES CONSENTIMIENTO PARA CIRUGIA MAMARIA POSTERIOR A BIOPSIA DIFERIDA APELLIDO Y NOMBRE : DNI-LC : H.... cuyos resultados se adjuntan a la Historia Clínica.C....Nº: Autorizo a los médicos del Servicio de Mastología del Instituto Angel H.. • Comprendo que a pesar de una correcta y cuidadosa asistencia pueden existir complicaciones como: infecciones de la herida quirúrgica... deformación y asimetría de la mama........... b) Extraer toda la mama. Procesos o situaciones que impiden las aplicaciones de radioterapia posterior a la cirugía Imposibilidad de co nservar adecuadamente la mama por corresponder un volumen de extirpación importante respecto del volumen mamario........ ........Aclaración:......... d) Extraer toda la mama y los ganglios de la axila........... con tal extensión que impide su conservación Reaparición de la enfermedad luego de la cirugía de conservación. edema del brazo operado. cicatrices visibles.............. Firma y sello médico: Cuadro VIII 220 ......... compatibles con el receptor y administrados por personal especializado.. No hay márgenes libres de enfermedad.. de acuerdo a las normativas del Instituto e Internacionales..... Roffo a realizarme una cirugía de la mama ............... llamada mastectomia Esto será necesario.. por pedido del paciente previo a la operación........ Estas aplicaciones se realizan sin internación. enrojecimiento de la piel y endurecimiento de los tejidos....... por que: Hay evidencia de multicentricidad (afecta otros focos dentro de la misma mama).......... diarias... que tiene por objetivo extirpar el sector enfermo según la biopsia que se adjunta en la historia clínica....... disminución del volumen mamario... • La cirugía conservadora requiere para completar el tratamiento la aplicación de radioterapia en la mama operada..... reaparición de la enfermedad en el área operada . durante 6 semanas y pueden producir...INSTITUTO DE ONCOLOGIA ANGEL H............ entre otros efectos agregados... luego de completada la cicatrización .. Firma del testigo Aclaracion: DNI: Fecha: ....... Acepto el tratamiento de radioterapia en el postoperatorio.. limitaciones en los movimientos del hombro............ • Se me han realizado estudios preoperatorios completos......... alteraciones en la sensibilidad del brazo y tórax........... teniendo en cuenta que toda intervención conlleva un riesgo. Se me informa que se procederá a alguna de las siguientes posibilidades: a) Extraer un sector de tejido mamario alrededor de la enfermedad.... . • El procedimiento requiere de anestesia general y se puede necesitar transfundir sangre o sus derivados.. . luego de completada la cicatrización .... Estas aplicaciones se realizan sin internación......... me estudiará el sector enfermo por medio de una biopsia intraoperatoria ..INSTITUTO DE ONCOLOGIA ANGEL H........... por la complejidad de la enfermedad...... C........... enrojecimiento de la piel y endurecimiento de los tejidos. • Comprendo que a pesar de una correcta y cuidadosa asistencia pueden existir complicaciones como: infecciones de la herida quirúrgica... Roffo a realizarme la extirpación del sector enfermo de la mama para su estudio por biopsia y tratar la enfermedad que se me diagnostique.... e) Extraer toda la mama y los ganglios de la axila.... limitaciones en los movimientos del hombro... deformación y asimetría de la mama.... alteraciones en la sensibilidad del brazo y tórax. Se logran márgenes libres de enfermedad. el paciente da su consentimiento especial firmando a continuación: Firma: ... f) En algunas biopsias intraoperatoria.. Para que esta última cláusula se cumpla.. En ese caso se extrae solo el sector enfermo.. cicatrices visibles. se requieren técnicas especiales de análisis no disponibles durante la operación y el diagnostico final deberá darse 15 días después.. Firma del testigo Aclaracion: DNI: .... c) Extraer toda la mama. El sector mamario enfermo es sometido a un estudio ampliado en las semanas siguientes y de su resultado puede surgir que deba realizarse una nueva operación......... compatibles con el receptor y administrados por personal especializado.. disminución del volumen mamario..... llamada mastectomia Esto será necesario..... Nº: Autorizo por la presente a los profesionales del Servicio de Mastología del Instituto Angel H... Esto será posible..Aclaración:. • La cirugía conservadora requiere para completar el tratamiento la aplicación de radioterapia en la mama operada. diarias.... • Dejo constancia que he recibido un ejemplar de este consentimiento por lo menos dos semanas antes de la intervención mencionada a fin de poder realizar las consultas que crea conveniente..... • Reconozco que la Medicina y la Práctica Quirúrgica en general no son ciencias exactas y que no es posible garantizar totalmente los resultados de la operación ..... de acuerdo a las normativas del Instituto e Internacionales.. Acepto el tratamie nto de radioterapia en el postoperatorio.. Estos efectos son independientes de su correcta aplicación y están relacionados con la interacción entre la radioterapia y las características propias de cada organismo.. un médico patólogo......... por pedido del paciente previo a la operación..... siempre que sea posible d) En cualquiera de las operaciones anteriores ( cirugía conservadora o mastectomia) puede agregarse la extirpación de los ganglios axilares.... dolor .............. Procesos o situaciones que impiden las aplicaciones de radioterapia posterior a la cirugía Imposibilidad de conservar adecuadamente la mama por corresponder un volumen de extirpación importante respecto del volumen mamario... por que: Hay evidencia de multicentricidad (afecta otros focos dentro de la misma mama). durante 6 semanas y pueden producir... No hay márgenes libres de enfermedad.... edema del brazo operado...... • Se me han realizado estudios preoperatorios completos.... cuyos resultados se adjuntan a la Historia Clínica. teniendo en cuenta que toda intervención conlleva un riesgo.. si las características de la enfermedad así lo requieran.. Firma del paciente Cuadro IX 221 . Según su resultado se procederá a alguna de las siguientes posibilidades: a) Dar por terminada la operación sin extraer más tejido mamario b) Extraer un sector de tejido mamario alrededor de la enfermedad. reaparición de la enfermedad en el área operada ........... ... El equipo médico intentará conservar la mama.. llamada cirugía conservadora............. si : ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ No hay evidencia de multicentricidad ( otros focos dentro de la misma mama).... entre otros efectos agregados.. ROFFO UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES CONSENTIMIENTO PARA BIOPSIA Y EVENTUAL CIRUGIA MAMARIA APELLIDO Y NOMBRES: DNI-LC : H. de acuerdo a las normativas del Instituto e Internacionales....... en la misma operación Se me informa que : • Durante la operación......... • El procedimiento requiere de anestesia general y se puede necesitar transfundir sangre o sus derivados... ... Firma y sello médico • ........ Por medio de un detector se ubica el ganglio con radioactividad y coloreado y se extrae. • El GC que no presente enfermedad. En algunas ocasiones se encuentra más de un GC y todos deben ser extraidos..INSTITUTO DE ONCOLOGIA ANGEL H..... por lo cual se realizará el vaciamiento axilar... Comprendo que a pesar de una correcta y cuidadosa asistencia pueden existir complicaciones como infecciones de la herida quirúrgica....... cuyos resultados se adjuntan a la Historia Clínica.. por lo cual no se realizará el vaciamiento axilar..... Reconozco que la Medicina y la Práctica Quirúrgica en general no son ciencias exactas y que no es posible garantizar totalmente los resultados de la operación . por lo cual se realizará el vaciamiento axilar ............ • Puede ocurrir que: a) El GC presente enfermedad en la biopsia intraoperatoria. ROFFO UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES CONSENTIMIENTO EN GANGLIO CENTINELA APELLIDO Y NOMBRES: DNI-LC: H.. Comprendo que el tratamiento habitual del cáncer de mama incluye el vaciamiento axilar y esta técnica del ganglio centinela se realiza bajo estrictas normas de investigación.. Roffo a realizarme la técnica del ganglio centinela ( GC ) que consiste en extraer el primer ganglio axilar... limitaciones en los movimientos del hombro. teniendo en cuenta que toda intervención conlleva un riesgo........... • Esta técnica consiste en la inyección de una sustancia radioactiva alrededor del tumor ( procedimiento que se realiza el día anterior a la operación ) y de un colorante azul especial ( durante la cirugía)............. cicatrices visibles...... Dejo constancia que he recibido un ejemplar de este consentimiento por lo menos dos semanas antes de la intervención mencionada a fin de poder realizar las consultas que crea conveniente ........... Firma del testigo Aclaracion: DNI: Fecha: Cuadro X 222 . c) No se encuentre el GC. Nº: Autorizo por la presente a los profesionales del Servicio de Mastología del Instituto Angel H.. Se me informa que : • El objetivo de esta técnica es realizar la extirpación de todos los ganglios (vaciamiento axilar ) solo si el GC presenta enfermedad.. edema del brazo operado.... • • • • • El procedimiento requiere de anestesia general ......... Se me han realizado estudios preoperatorios completos....... C. Si se realiza la extirpación de los ganglios.. al cual drena el tumor mamario y realizar su estudio por biopsia... pueden aparecer: alteraciones en la sensibilidad del brazo y tórax............ Firma del paciente . dolor..... b) El GC no presente enfermedad.... es sometido a un estudio ampliado en las semanas siguientes y de su resultado puede surgir que deba realizarse el vaciamiento axilar y será intervenida quirúrgicamente nuevamente.. ... • Dejo constancia que he recibido un ejemplar de este consentimiento por lo menos dos semanas antes de la intervención mencionada a fin de poder realizar las consultas que crea conveniente................................... • Por otra parte autorizo al mismo equipo a la reconstrucción simultánea bilateral con.... .................... sabiendo de los inconvenientes o complicaciones que pudieran surgir..................................... Roffo a realizarme una Mastectomía Bilateral Profiláctica.................... teniendo en cuenta que toda intervención conlleva un riesgo.................................................................................... no la elimina por completo................... dado mis antecedentes familiares de cáncer de mama y por habérseme diagnosticado: ....... Firma y sello médico: Cuadro XI 223 ................. ............ Nº: Autorizo a los médicos del Servicio de Mastología del Instituto Angel H................................ • Reconozco haber solicitado este procedimiento y ser consciente que si bien disminuye el riesgo de desarrollo de esta enfermedad.... compatibles con el receptor y administrados por personal especializado............. • Comprendo que a pesar de una correcta y cuidadosa asistencia pueden existir complicaciones como: infecciones de la herida quirúrgica.................... dolor............. ROFFO UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES CONSENTIMIENTO PARA MASTECTOMIA PROFILACTICA APELLIDO Y NOMBRES: DNI-LC : H... cuyos resultados se adjuntan a la Historia Clínica................. sobre otras alternativas terapéuticas y haber comprendido el significado y la magnitud de estos procedimientos............... cicatrices visibles.. • Reconozco que la Medicina y la Práctica Quirúrgica en general no son ciencias exactas y que no es posible garantizar totalmente los resultados de la operación . • Se me han realizado estudios preoperatorios completos...................... Firma del paciente ....INSTITUTO DE ONCOLOGIA ANGEL H... • Reconozco también haber recibido información suficiente ..... C......... Firma del testigo Aclaracion: DNI: Fecha: ..................... • El procedimiento requiere de anestesia general y se puede necesitar transfundir sangre o sus derivados....................... .................................... MONOPEDICULADO........ CON COLGAJO DE RECTO ABDOMINAL (TRAM-FLAP)... me han sido explicadas al detalle por el Dr...... BIPEDICULADO......... La intervención y las posibles consecuencias de la misma.......... Con la ayuda de las fotos presentes en este documento soy conciente y entiendo que como consecuencia de la operación quedará una cicatriz transversal larga en el abdomen por encima del pubis y otra rodeando al ombligo.. y REPARACIÓN DE LA PARED ABDOMINAL CON UNA MALLA SINTÉTICA DE .............. independientemente de su buena ejecución...... en la foto 2 el diseño de la operación mostrando que músculo se va a usar....... Nº: La que suscribe paciente ........... Hematomas 224 .............. C... En caso de usar solamente un procedimiento con microcirugía no se levanta ningún músculo del abdomen... En las fotos 1 se observa la paciente sin la mama izquierda.. y las he entendido con claridad.IZQUIERDA..................... Yo estoy informada y entiendo de todas las posibles complicaciones que se pueden producir con esta intervención como las que se describen a continuación: • • Infecciones de las heridas quirúrgicas con posible reducción del resultado estético..... LIBRE CON MICROCIRUGÍA............ y en la foto 3 el resultado final con la mama reconstruida y la cicatriz abdominal residual.............INSTITUTO DE ONCOLOGIA “ANGEL H.......... ROFFO” UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES CONSENTIMIENTO INFORMADO RECONSTRUCCIÓN MAMARIA DIFERIDA CON TRAM-FLAP APELLIDO Y NOMBRES: DNI-LC-LE: H............................................... Soy conciente que después de la intervención puede no lograrse una simetría mamaria perfecta y que para obtenerla pueden ser necesaria una ulterior intervención quirúrgica y que también en un segundo tiempo se reconstruirá el complejo areola-pezón.... en plenas facultades de interpretar y querer ser sometida a la intervención quirúrgica de: RECONSTRUCCIÓN MAMARIA DIFERIDA A LA MASTECTOMÍA: DERECHA............................ .. .. durante y después del procedimiento quirúrgico para ser utilizados con motivos científicos sin que sea reconocible mi identidad en los mismos..... operar del modo correcto del punto de vista técnico y científico..... 225 .. Dr............. Autorizo a los profesionales actuantes a tomarme fotos y/o filmaciones antes......................... Sobretodo lo explicado acepto que el cirujano no puede garantizar ni prometer un resultado determinado pero si................................................. Buenos Aires ................ Testigo Sr/Sra.....• • • Necrosis (perdida de vitalidad) del colgajo parcial o total con reducción o pérdida del resultado estético obtenido Debilidad de la musculatura de la pared abdominal con posibilidad de desarrollar una hernia o una eventración Cicatrices hipertróficas o queloides (sobresalientes y de color rojo-vinoso)............ Dejo constancia que he recibido un ejemplar de este consentimiento por lo menos dos semanas antes de la intervención mencionada a fin de poder realizar las consultas que crea conveniente..... Médico de Planta del Servicio Paciente Señora.............................. ...................... Yo estoy informada y entiendo de todas las posibles complicaciones que se pueden producir con esta intervención como las que se describen a continuación: 226 ..... independientemente de su buena ejecución...................... C...........INSTITUTO DE ONCOLOGIA “ ANGEL H................................. En las fotos 1 y 2 se observa la paciente y el dibujo de la incisión a utilizar con el diseño de la operación mostrando que músculo se va a usar........ Soy conciente que después de la intervención puede no lograrse una simetría mamaria perfecta y que para obtenerla pueden ser necesaria una ulterior intervención quirúrgica y que también en un segundo tiempo se reconstruirá el complejo areola-pezón........... MONOPEDICULADO........................ y en la foto 3 el resultado final con la mama derecha reconstruida y la cicatriz abdominal residual....... Nº: La que suscribe paciente .......................IZQUIERDA..... y REPARACIÓN DE LA PARED ABDOMINAL CON UNA MALLA SINTÉTICA DE ............... Con la ayuda de las fotos presentes en este documento soy conciente y entiendo que como consecuencia de la operación quedará una cicatriz transversal larga en el abdomen por encima del pubis y otra rodeando al ombligo.......................... en plenas facultades de interpretar y querer ser sometida a la intervención quirúrgica de: RECONSTRUCCIÓN MAMARIA INMEDIATA A LA MASTECTOMÍA: DERECHA. ...........CON COLGAJO DE RECTO ABDOMI-NAL (TRAM-FLAP)................................. ROFFO” UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES CONSENTIMIENTO INFORMADO RECONSTRUCCIÓN MAMARIA INMEDIATA CON TRAM-FLAP APELLIDO Y NOMBRES: DNI-LC-LE: H...... La intervención y las posibles consecuencias de la misma... BIPEDICULADO............. y las he entendido con claridad......... LIBRE CON MICROCIRUGÍA....... me han sido explicadas al detalle por el Dr. En caso de usar solamente un procedimiento con microcirugía no se levanta ningún músculo del abdomen.... ................ Dr... Médico de Planta del Servicio Paciente Señora....................................... Buenos Aires .. Autorizo a los profesionales actuantes a tomarme fotos y/o filmaciones antes....• • • • • Infecciones de las heridas quirúrgicas con posible reducción del resultado estético................ durante y después del procedimiento quirúrgico para ser utilizados con motivos científicos sin que sea reconocible mi identidad en los mismos.................................. Dejo constancia que he recibido un ejemplar de este consentimiento por lo menos dos semanas antes de la intervención mencionada a fin de poder realizar las consultas que crea conveniente............ 227 .................................... Sobretodo lo explicado acepto que el cirujano no puede garantizar ni prometer un resultado determinado pero si...... Testigo Sr/Sra ..Hematomas Necrosis (perdida de vitalidad) del colgajo parcial o total con reducción o pérdida del resultado estético obtenido Debilidad de la musculatura de la pared abdominal con posibilidad de desa-rrollar una hernia o una eventración Cicatrices hipertróficas o queloides (sobresalientes y de color rojo-vinoso).. operar del modo correcto del punto de vista técnico y científico. ..... Resultado final mostrando cicatrices bilaterales residuales... En las foto 1 se observa la paciente con tumor que no compromete la areola y el pezón izquierdo y mamas ptósicas. y las he entendido con claridad........ en plenas facultades de interpretar y querer ser sometida a la intervención quirúrgica de: RECONSTRUCCIÓN MAMARIA INMEDIATA A CUADRANTECTOMÍA MAMARIA POR NEOPLASIA DE MAMA SIN COMPROMISO DEL COMPLEJOAREOLA-PEZÓN: DERECHA...................... CORRECIÓN DE LA SIMETRÍA CONTRALATERAL CON LA MISMA TÉCNICA CONSERVANDO EL COMPLEJO AREOLA-PEZÓN......................... Con la ayuda de las fotos presentes en este documento soy conciente y entiendo que como consecuencia de la operación quedará una cicatriz residual alrededor de la areola.... Foto 3...... Nº: La que suscribe paciente .................... me han sido explicadas al detalle por el Dr.....INSTITUTO DE ONCOLOGIA “ANGEL H.. ROFFO” UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES CONSENTIMIENTO INFORMADO RECONSTRUCCIÓN MAMARIA INMEDIATA CON MASTOPLASTIA DE REDUCCIÓN CONSERVANDO EL COMPLEJO AREOLA-PEZON APELLIDO Y NOMBRES: DNI-LC-LE: H.CON MASTOPLASTIA DE REDUCCIÓN SIN RESECCIÓN DEL COMPLEJO AREOLA-PEZÓN CON.................... Soy conciente que después de la intervención puede no lograrse una simetría mamaria perfecta y que para obtenerla pueden ser necesaria una ulterior intervención quirúrgica ... Foto 2.... 228 .. en el surco submamario y otra vertical uniendo las dos anteriores............... Yo estoy informada y entiendo de todas las posibles complicaciones que se pueden producir con esta intervención como las que se describen a continuación: • Infecciones de las heridas quirúrgicas con posible reducción del resultado estético.................................... Diseño de la operación............. C.IZQUIERDA. independientemente de su buena ejecución...... SIN. La intervención y las posibles consecuencias de la misma............. ... operar del modo correcto del punto de vista técnico y científico............. Alteraciones en la simetría de ambas mamas. Buenos Aires ..... Autorizo a los profesionales actuantes a tomarme fotos y/o filmaciones antes....... Cicatrices hipertróficas o queloides (sobresalientes y de color rojo-vinoso).. Testigo Sr/Sra ............................. Médico de Planta del Servicio Paciente Señora.... Sobretodo lo explicado acepto que el cirujano no puede garantizar ni prometer un resultado determinado pero si. durante y después del procedimiento quirúrgico para ser utilizados con motivos científicos sin que sea reconocible mi identidad en los mismos.................. Posible necrosis (perdida de vitalidad) de la piel y pérdida parcial o total del complejo areola-pezón Alteraciones de la sensibilidad del complejo areola-pezón transitoria o definitiva.......................................... 229 ......• • • • • Hematomas...... Dejo constancia que he recibido un ejemplar de este consentimiento por lo me-nos dos semanas antes de la intervención mencionada a fin de poder realizar las consultas que crea conveniente......................... Dr..... ...... La intervención y las posibles consecuencias de la misma... Resultado final con isla de piel reemplazando el complejo extirpado con el tumor. en el surco submamario y otra vertical uniendo las dos anteriores. Mostrando cicatrices bilaterales... Nº: La que suscribe paciente ........................... ROFFO” UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES CONSENTIMIENTO INFORMADO RECONSTRUCCIÓN MAMARIA INMEDIATA CON MASTOPLASTIA DE REDUCCIÓN RESECANDO EL COMPLEJO AREOLA-PEZON APELLIDO Y NOMBRES: DNI-LC-LE: H.. y las he entendido con claridad.. Con la ayuda de las fotos presentes en este documento soy conciente y entiendo que como consecuencia de la operación quedará una cicatriz residual alrededor de la areola....... Foto 3........CON MASTOPLASTIA DE REDUCCIÓN CON RESECCIÓN DEL COMPLEJO AREOLA-PEZÓN CON.... 230 ................................................................. C..INSTITUTO DE ONCOLOGIA “ANGEL H.. Foto 2...... en plenas facultades de interpretar y querer ser sometida a la intervención quirúrgica de: RECONSTRUCCIÓN MAMARIA INMEDIATA A CUADRANTECTOMÍA MAMARIA POR NEOPLASIA DE MAMA CON COMPROMISO DEL COMPLEJOAREOLA-PEZÓN: DERECHA. independientemente de su buena ejecución....... Alteraciones en la simetría de ambas mamas.. CORRECIÓN DE LA SIMETRÍA CONTRALATERAL CON LA MISMA TÉCNICA CONSERVANDO EL COMPLEJO AREOLA-PEZÓN. Soy conciente que después de la intervención puede no lograrse una simetría mamaria perfecta y que para obtenerla pueden ser necesaria una ulterior intervención quirúrgica y que también en un segundo tiempo se reconstruirá el complejo areola-pezón............ Hematomas....... me han sido explicadas al detalle por el Dr...... En las foto 1 se observa la paciente con tumor que compromete la areola y el pezón izquierdo......... Diseño de la operación.. Yo estoy informada y entiendo de todas las posibles complicaciones que se pueden producir con esta intervención como las que se describen a continuación: • • • Infecciones de las heridas quirúrgicas con posible reducción del resultado estético.IZQUIERDA............... SIN.............. ..... Testigo Sr/Sra . Médico de Planta del Servicio Paciente Señora.................. Cicatrices hipertróficas o queloides (sobresalientes y de color rojo-vinoso).......... Sobretodo lo explicado acepto que el cirujano no puede garantizar ni prometer un resultado determinado pero si..... Buenos Aires ....................... durante y después del procedimiento quirúrgico para ser utilizados con motivos científicos sin que sea reconocible mi identidad en los mismos..................... operar del modo correcto del punto de vista técnico y científico..• • • Posible necrosis (perdida de vitalidad) de la piel y pérdida parcial o total del complejo areola-pezón Alteraciones de la sensibilidad del complejo areola-pezón transitoria o definitiva......... Dr........... 231 ........ Autorizo a los profesionales actuantes a tomarme fotos y/o filmaciones antes...... Dejo constancia que he recibido un ejemplar de este consentimiento por lo me-nos dos semanas antes de la intervención mencionada a fin de poder realizar las consultas que crea conveniente................................................. . Foto 3 operación finalizada luego del inflado del expansor.. en plenas facultades de interpretar y querer ser sometida a la intervención quirúrgica de: RECONSTRUCCIÓN MAMARIA INMEDIATA A LA MASTECTOMÍA: DERECHA............... EXPANSOR TRANSITORIO... y las he entendido con claridad.............CON COLGAJO DE LATISSIMUS DORSI Y PRÓTESIS : EXPANSOR DEFINITIVO..................... me han sido explicadas al detalle por el Dr................. ROFFO” UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES CONSENTIMIENTO INFORMADO RECONSTRUCCIÓN MAMARIA INMEDIATA CON COLGAJO DE LATISSIMUS DORSI Y EXPANSOR O PRÓTESIS APELLIDO Y NOMBRES: DNI-LC-LE: H.........IZQUIERDA.......... C... Nº: La que suscribe paciente ... PRÓTESIS...... Soy conciente que después de la intervención puede no lograrse una simetría mamaria perfecta y que para obtenerla pueden ser necesaria una ulterior intervención quirúrgica y que también en un segundo tiempo se reconstruirá el complejo areola-pezón. independientemente de su buena ejecución......... Foto 2 Una de las prótesis que se utilizan.......... Yo estoy informada y entiendo de todas las posibles complicaciones que se pueden producir con esta intervención como las que se describen a continuación: 232 ........................ Con la ayuda de las fotos presentes en este documento soy conciente y entiendo que como consecuencia de la operación quedará una cicatriz transversal en la espalda del mismo lado de la operación por debajo de la escápula..........INSTITUTO DE ONCOLOGIA “ANGEL H........ También se me informó que en el caso de utilizarse un expansor transitorio es necesario cambiarlo 6 meses después de esta intervención por una prótesis definitiva y que en caso de utilización de cualquier tipo de expansor este será inflado progre sivamente con inyecciones en el reservorio que queda debajo de la piel con solución fisiológica (agua y sal) hasta llegar a su volumen definitivo en los dos primeros meses postoperatorios.... En las foto 1 se muestra a la paciente con el diseño de la operación a realizar con la incisión en la mama y el diseño de la piel de la espalda que va a ser utilizada con el músculo dorsal............. La intervención y las posibles consecuencias de la misma................. ................... Dr... durante y después del procedimiento quirúrgico para ser utilizados con motivos científicos sin que sea reconocible mi identidad en los mismos..... En el caso de colocación de prótesis posible pérdida de la misma por esta complicación Hematomas.. Testigo Sr/Sra . Colección de liquido seroso (linfático) en la espalda que hace necesario en algunas oportunidades la evacuación por punción en el consultorio......... Cicatrices hipertróficas o queloides (sobresalientes y de color rojo-vinoso)........... En el caso de colocación de prótesis posible pérdida de la misma por esta complicación Contractura de la cápsula que el organismo le hace a la prótesis y endu-recimiento de la misma con sensación de fastidio y en algunas opor-tunidades dolor................. Autorizo a los profesionales actuantes a tomarme fotos y/o filmaciones antes.............. En el caso de colocación de prótesis posible pérdida de la misma por esta complicación Necrosis (perdida de vitalidad) del colgajo parcial o total con reducción o pérdida del resultado estético obtenido.. pró-tesis de siliconas)............ Médico de Planta del Servicio Paciente Señora................. 233 ............. operar del modo correcto del punto de vista técnico y científico........... Dejo constancia que he recibido un ejemplar de este consentimiento por lo me-nos dos semanas antes de la intervención mencionada a fin de poder realizar las consultas que crea conveniente.............. Sobretodo lo explicado acepto que el cirujano no puede garantizar ni prometer un resultado determinado pero si... Se me entrega un consentimiento anexo con la información sobre los implantes de siliconas y similares (Expansores definitivos.....• • • • • • Infecciones de las heridas quirúrgicas con posible reducción del resultado estético.................. Buenos Aires .... transitorios. .................................... En las foto 1 se observa la paciente con el diseño de la operación a realizar.............. Foto 4 operación finalizada luego del inflado del expansor... Yo estoy informada y entiendo todas las posibles complicaciones que se pueden producir con esta intervención como las que describen a continuación: • de se Infecciones de las heridas quirúrgicas con posible reducción del resultado estético...CON COLGAJO DE LATISSIMUS DORSI Y PRÓTESIS : EXPANSOR DEFINITIVO..................... C......... PRÓTESIS....... me han sido explicadas al detalle por el Dr....... Con la ayuda de las fotos presentes en este documento soy conciente y entiendo que como consecuencia de la operación quedará una cicatriz transversal en la espalda del mismo lado de la operación por debajo de la escápula.... y las he entendido con claridad...... En la foto 3 el diseño de la piel de la espalda que va a ser utilizada con el músculo dorsal......... Soy conciente que después de la intervención puede no lograrse una simetría mamaria perfecta y que para obtenerla pueden ser necesaria una ulterior intervención quirúrgica y que también en un segundo tiempo se reconstruirá el complejo areola-pezón................................. En la foto 2 una de las prótesis que se utilizan..... independientemente de su buena ejecución....IZQUIERDA... En el caso de colocación de prótesis posible pérdida de la misma por esta complicación 234 . También se me informó que en el caso de utilizarse un expansor transitorio es necesario cambiarlo 6 meses después de esta intervención por una prótesis definitiva y que en caso de utilización de cualquier tipo de expansor este será inflado progresivamente con inyecciones en el reservorio que queda debajo de la piel con solución fisiológica (agua y sal) hasta llegar a su volumen definitivo en los dos primeros meses postoperatorios........... La intervención y las posibles consecuencias de la misma........... EXPANSOR TRANSITORIO. ROFFO” UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES CONSENTIMIENTO INFORMADO RECONSTRUCCIÓN MAMARIA INMEDIATA CON COLGAJO DE LATISSIMUS DORSI Y EXPANSOR O PRÓTESIS APELLIDO Y NOMBRES: DNI-LC-LE: H.. en plenas facultades de interpretar y querer ser sometida a la intervención quirúrgica de: RECONSTRUCCIÓN MAMARIA INMEDIATA A LA MASTECTOMÍA: DERECHA.INSTITUTO DE ONCOLOGIA “ANGEL H.. Nº: La que suscribe paciente ........ ... Buenos Aires ...... Testigo Sr/Sra .... Colección de liquido seroso (linfático) en la espalda que hace necesario en algunas oportunidades la evacuación por punción en el consultorio......... Cicatrices hipertróficas o queloides (sobresalientes y de color rojo-vinoso).............. durante y después del procedimiento quirúrgico para ser utilizados con motivos científicos sin que sea reconocible mi identidad en los mismos.............. Sobretodo lo explicado acepto que el cirujano no puede garantizar ni prometer un resultado determinado pero si..... operar del modo correcto del punto de vista técnico y científico...............• • • • • Hematomas........ Se me entrega un consentimiento anexo con la información sobre los implantes de siliconas y similares (Expansores definitivos..... Médico de Planta del Servicio Paciente Señora............ En el caso de colocación de prótesis posible pérdida de la misma por esta complicación Contractura de la cápsula que el organismo le hace a la prótesis y endu-recimiento de la misma con sensación de fastidio y en algunas opor-tunidades dolor.... En el caso de colocación de prótesis posible pérdida de la misma por esta complicación Necrosis (perdida de vitalidad) del colgajo parcial o total con reducción o pérdida del resultado estético obtenido................. Dejo constancia que he recibido un ejemplar de este consentimiento por lo me-nos dos semanas antes de la intervención mencionada a fin de poder realizar las consultas que crea conveniente........... Autorizo a los profesionales actuantes a tomarme fotos y/o filmaciones antes................ transitorios.. Dr................ pró-tesis de siliconas).... 235 .... .......................... En la foto 2 se diseño la isla de piel de la espalda que va a ser utilizada con el músculo dorsal y tejido graso para la reconstrucción de la mama....... La intervención y las posibles consecuencias de la misma.INSTITUTO DE ONCOLOGIA “ANGEL H.......IZQUIERDA....... ROFFO” UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES CONSENTIMIENTO INFORMADO RECONSTRUCCIÓN MAMARIA INMEDIATA CON COLGAJO DE LATISSIMUS DORSI EXTENDIDO APELLIDO Y NOMBRES: DNI-LC-LE: H........... en plenas facultades de interpretar y querer ser sometida a la intervención quirúrgica de: RECONSTRUCCIÓN MAMARIA INMEDIATA A LA MASTECTOMÍA: DERECHA......... 236 ......... Soy conciente que después de la intervención puede no lograrse una s imetría mamaria perfecta y que para obtenerla pueden ser necesaria una ulterior intervención quirúrgica y que también en un segundo tiempo se reconstruirá el complejo areola-pezón. Nº: La que suscribe paciente .............. Yo estoy informada y entiendo de todas las posibles complicaciones que se pueden producir con esta intervención como las que se describen a continuación: • Infecciones de las heridas quirúrgicas con posible reducción del resultado estético................ y las he entendido con claridad.. Con la ayuda de las fotos presentes en este documento soy conciente y entiendo que como consecuencia de la operación quedará una cicatriz transversal en la espalda del mismo lado de la operación por debajo de la escápula................... En las fotos 1 y 2 se observa la paciente con el diseño de la operación a realizar............................. me han sido explicadas al detalle por el Dr... Foto 3 operación finalizada .. C....CON COLGAJO DE LATISSIMUS DORSI EXTENDIDO.... independientemente de su buena ejecución... .............. Sobretodo lo explicado acepto que el cirujano no puede garantizar ni prometer un resultado determinado pero si........ Cicatrices hipertróficas o queloides (sobresalientes y de color rojo-vinoso)... Dejo constancia que he recibido un ejemplar de este consentimiento por lo me-nos dos semanas antes de la intervención mencionada a fin de poder realizar las consultas que crea conveniente. durante y después del procedimiento quirúrgico para ser utilizados con motivos científicos sin que sea reconocible mi identidad en los mismos..........................................• • • • Hematomas.......... operar del modo correcto del punto de vista técnico y científico... Testigo Sr/Sra ... Dr.... Necrosis (perdida de vitalidad) del colgajo parcial o total con reducción o pérdida del resultado estético obtenido.......... Colección de liquido seroso (linfático) en la espalda que hace necesario en algunas oportunidades la evacuación por punción en el consultorio... Médico de Planta del Servicio Paciente Señora........ Autorizo a los profesionales actuantes a tomarme fotos y/o filmaciones antes............... Buenos Aires ......................... 237 ................ ................. Con la ayuda de las fotos presentes en este documento soy conciente y entiendo que después de la intervención puede no lograrse una simetría mamaria perfecta y que para obtenerla pueden ser necesaria una ulterior intervención quirúrgica y que también en un segundo tiempo se reconstruirá el complejo areola-pezón...................IZQUIERDA.........INSTITUTO DE ONCOLOGIA “ANGEL H..... REDUCCIÓN..................... en el surco submamario y otra vertical uniendo las dos anteriores........................................ me han sido explicadas al detalle por el Dr............... Foto 2 Resultado luego de recambio de expansor por prótesis definitiva y reducción contrala teral para corrección de simetría................ Con PRÓTESIS ......... en plenas facultades de interpretar y querer ser sometida a la intervención quirúrgica de: RECAMBIO DE EXPANSOR TRANSITORIO POR PRÓTESIS DEFINITIVA EN MAMA:DERECHA..... La intervención y las posibles consecuencias de la misma.................. AMBAS....................... y las he entendido con claridad........... En caso de reducción de la mama opuesta soy conciente que como consecuencia de la operación quedará una cicatriz residual alrededor de la areola.................... ROFFO” UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES CONSENTIMIENTO INFORMADO RECONSTRUCCIÓN MAMARIA 2do TIEMPO.......... Nº: La que suscribe paciente ................CORRECIÓN DE SIMETRÍA DE MAMA CONTRA-LATERAL CON TÉCNICA DE AUMENTO............. independientemente de su buena ejecución...................... Yo estoy informada y entiendo de todas las posibles complicaciones que se pueden producir con esta intervención como las que se describen a continuación: • Infecciones de las heridas quirúrgicas con posible reducción del resultado estético y posible pérdida de la prótesis por esta complicación 238 ....... En las foto 1 se ve a la paciente con la secuela de una mastectomía izquierda.................. RECAMBIO DE EXPANSOR TRANSITORIO POR PRÓTESIS DEFINITIVA Y CORRECCIÓN DE SIMETRÍA CONTRALATERAL APELLIDO Y NOMBRES: DNI-LC-LE: H..... Y SI. C... NO............................................... .......... PacienteSeñora... Contractura de la cápsula que el organismo le hace a la prótesis y endu-recimiento de la misma con sensación de fastidio y en algunas oportunidades dolor........... Buenos Aires ....... Se me entrega un consentimiento anexo con la información sobre los implantes de siliconas y similares (Expansores definitivos........... transitorios. En esta complicación si se agrega una infección puede haber posible pérdida de la prótesis............. Dejo constancia que he recibido un ejemplar de este consentimiento por lo me-nos dos semanas antes de la intervención mencionada a fin de poder realizar las consultas que crea conveniente........... 239 ........... Sobretodo lo explicado acepto que el cirujano no puede garantizar ni prometer un resultado determinado pero si.... Simetría de la mama no exacta en el volumen ni en la forma Cicatrices hipertróficas o queloides (sobresalientes y de color rojo-vinoso)... Necrosis (perdida de vitalidad) de la piel que cubre a la prótesis y posible pérdida de la misma por esta complicación Posible necrosis (perdida de vitalidad) de la piel y pérdida parcial o total del complejo areola-pezón Alteraciones de la sensibilidad del complejo areola-pezón transitoria o definitiva.............................. pró-tesis de siliconas).......... durante y después del procedimiento quirúrgico para ser utilizados con motivos científicos sin que sea reconocible mi identidad en los mismos..• • • • • • • • Hematomas........... Testigo Sr/Sra ... Autorizo a los profesionales actuantes a tomarme fotos y/o filmaciones antes................... Médico de Planta del Servicio Dr..... Arrugas o deformaciones de la piel que cubre la prótesis.. operar del modo correcto del punto de vista técnico y científico. ...IZQUIERDA... y las he entendido con claridad............ ROFFO” UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES CONSENTIMIENTO INFORMADO RECONSTRUCCIÓN MAMARIA DIFERIDA CON PRÓTESIS EXPANSORA APELLIDO Y NOMBRES: DNI-LC-LE: H........... La intervención y las posibles consecuencias de la misma....... Resultado final luego de la expansión total............ en plenas facultades de interpretar y querer ser sometida a la intervención quirúrgica de: RECONSTRUCCIÓN MAMARIA DIFERIDA A LA MASTECTOMÍA: DERECHA.................... También se me informó que en el caso de utilizarse un expansor transitorio es necesario cambiarlo 6 meses después de esta intervención por una prótesis definitiva y que en caso de utilización de cualquier tipo de expansor este será inflado progresivamente con inyecciones en el reservorio que queda debajo de la piel con solución fisiológica (agua y sal) hasta llegar a su volumen definitivo en los dos primeros meses postoperatorios........................... Foto 3....... Nº: La que suscribe paciente ......... Yo estoy informada y entiendo de todas las posibles complicaciones que se pueden producir con esta intervención como las que se describen a continuación: • • Infecciones de las heridas quirúrgicas con posible reducción del resultado estético y posible pérdida de la prótesis por esta complicación Hematomas.. 240 . me han sido explicadas al detalle por el Dr.................... Con la ayuda de las fotos presentes en este documento soy conciente y entiendo que después de la intervención puede no lograrse una simetría mamaria perfecta y que para obtenerla pueden ser necesaria una ulterior intervención quirúrgica y que también en un segundo tiempo se reconstruirá el complejo areola-pezón. EXPANSOR TRANSITORIO....... independientemente de su buena ejecución......... En las foto 1 se ve a la paciente con la secuela de una mastectomía ... En esta complicación si se agrega una infección puede haber posible pérdida de la prótesis..............Con PRÓTESIS EXPANSORA: EXPANSOR DEFINITIVO............... C.....INSTITUTO DE ONCOLOGIA “ANGEL H........... Foto 2 Expansor tipo definitivo con válvula a distancia que quedará colocada debajo de la piel................ . Arrugas o deformaciones de la piel que cubre la prótesis......... prótesis de siliconas)... operar del modo correcto del punto de vista técnico y científico..... Sobretodo lo explicado acepto que el cirujano no puede garantizar ni prometer un resultado determinado pero si..... Autorizo a los profesionales actuantes a tomarme fotos y/o filmaciones antes.............. Simetría de la mama no exacta en el volumen ni en la forma Cicatrices hipertróficas o queloides (sobresalientes y de color rojo-vinoso)..... Dr............ Médico de Planta del Servicio Paciente Señora... transitorios..... Se me entrega un consentimiento anexo con la información sobre los implantes de siliconas y similares (Expansores definitivos...• • • • • Necrosis (perdida de vitalidad) de la piel que cubre a la prótesis y posible pérdida de la misma por esta complicación Contractura de la cápsula que el organismo le hace a la prótesis y endurecimiento de la misma con sensación de fastidio y en algunas oportunidades dolor.... durante y después del procedimiento quirúrgico para ser utilizados con motivos científicos sin que sea reconocible mi identidad en los mismos............... 241 . Testigo Sr/Sra........................................................... Dejo constancia que he recibido un ejemplar de este consentimiento por lo menos dos semanas antes de la intervención mencionada a fin de poder realizar las consultas que crea conveniente.................... Buenos Aires .......... . ROFFO” UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES CONSENTIMIENTO INFORMADO RECONSTRUCCIÓN MAMARIA INMEDIATA CON EXPANSOR O PRÓTESIS APELLIDO Y NOMBRES: DNI-LC-LE: H................................. Nº: La que suscribe paciente ................... en plenas facultades de interpretar y querer ser sometida a la intervención quirúrgica de: RECONSTRUCCIÓN MAMARIA INMEDIATA A LA MASTECTOMÍA: DERECHA...... EXPANSOR TRANSITORIO........ También se me informó que en el caso de utilizarse un expansor transitorio es necesario cambiarlo 6 meses después de esta intervención por una prótesis definitiva y que en caso de utilización de cualquier tipo de expansor este será inflado pro gresivamente con inyecciones en el reservorio que queda debajo de la piel con solución fisiológica (agua y sal) hasta llegar a su volumen definitivo en los dos primeros meses postoperatorios..IZQUIERDA......................Con PRÓTESIS EXPANSORA: EXPANSOR DEFINITIVO..... Foto 3............. Foto 2 Expansor tipo definitivo con válvula a distancia que quedará colocada debajo de la piel........ independientemente de su buena ejecución.... Con la ayuda de las fotos presentes en este documento soy conciente y entiendo que después de la intervención puede no lograrse una simetría mamaria perfecta y que para obtenerla pueden ser necesaria una ulterior intervención quirúrgica y que también en un segundo tiempo se reconstruirá el complejo areola -pezón........... C.. Yo estoy informada y entiendo de todas las posibles complicaciones que se pueden producir con esta intervención como las que se describen a continuación: • Infecciones de las heridas quirúrgicas con posible reducción del resultado estético y posible pérdida de la prótesis por esta complicación 242 ......... me han sido explicadas al detalle por el Dr................................... En las foto 1 se ve el diseño de la operación de mastectomía ............. La intervención y las posibles consecuencias de la misma......INSTITUTO DE ONCOLOGIA “ANGEL H....... Resultado final........ y las he entendido con claridad. .. Buenos Aires ...... 243 .. Necrosis (perdida de vitalidad) de la piel que cubre a la prótesis y posible pérdida de la misma por esta complicación Contractura de la cápsula que el organismo le hace a la prótesis y endurecimiento de la misma con sensación de fastidio y en algunas oportunidades dolor.........................• • • • • • Hematomas........ operar del modo correcto del punto de vista técnico y científico........... En esta complicación si se agrega una infección puede haber posible pérdida de la prótesis........... Dejo constancia que he recibido un ejemplar de este consentimiento por lo menos dos semanas antes de la intervención mencionada a fin de poder realizar las consultas que crea conveniente...... Sobretodo lo explicado acepto que el cirujano no puede garantizar ni prometer un resultado determinado pero si.............................. Arrugas o deformaciones de la piel que cubre la prótesis........ durante y después del procedimiento quirúrgico para ser utilizados con motivos científicos sin que sea reconocible mi identidad en los mismos... Se me entrega un consentimiento anexo con la información sobre los implantes de siliconas y similares (Expansores definitivos.. Simetría de la mama no exacta en el volumen ni en la forma Cicatrices hipertróficas o queloides (sobresalientes y de color rojo-vinoso)........... ............. Testigo Sr/Sra.... Autorizo a los profesionales actuantes a tomarme fotos y/o filmaciones antes. Dr..... Médico de Planta del Servicio Paciente Señora............ transitorios............ prótesis de siliconas)....