GUIA DE PRACTICAS DE PATOLOGÍA GENERALPA 2320 TERCER° Año de Medicina LIMA – PERÚ 2012 PRÁCTICAS DE MICROSCOPIA Se llevarán a cabo en el laboratorio de prácticas de Histología de martes a viernes en el horario de 10:00 am a 12:00 m. y excepcionalmente de 12:00 a 01:30 p.m. Para esto se ha dividido a los alumnos en 4 grupos. El grupo 3 realizará prácticas los días martes, el grupo 1 los miércoles, el grupo 2 los jueves y el grupo 4 los viernes. Práctica 1: PATOLOGIA CELULAR I Lámina 1. Apoptosis Lámina 2. Esteatosis hepática Lámina 3. Amiloidosis renal Lámina 4. Metaplasia intestinal Lámina 5. Hiperplasia endometrial Práctica 2: PATOLOGIA CELULAR II Lámina 6. Hipertrofia muscular Lámina 7. Atrofia endometrial Lámina 8. Necrosis coagulativa Lámina 9. Necrosis caseosa Lámina 10. Necrosis grasa enzimática Práctica 3: INFLAMACIÓN AGUDA Y CRÓNICA Lámina 11. Gastritis aguda y crónica Lámina 12. Apendicitis Lámina 13. Neumonía bacteriana Lámina 14. Pielonefritis crónica Lámina 15. Colecistitis crónica reagudizada Práctica 4: TRANSTORNOS HEMODINÁMICOS Lámina 16. Infarto pulmonar Lámina 17. Trombo de la orejuela Lámina 18. Edema pulmonar Lámina 19. Infarto de miocardio Lámina 20. Congestión vascular esplénica Práctica 5: TRANSTORNOS GENÉTICOS Lámina 21. Esferocitosis hereditaria Lámina 22. Anemia de células falciformes Lámina 23. Hemocromatosis Lámina 24. Epidermólisis ampollar Lámina 25. Enfermedad de Gaucher Práctica 6: NEOPLASIAS BENIGNAS Lámina 26. Leiomioma Lámina 27. Neurofibroma Lámina 28. Hemangioma capilar Lámina 29. Adenoma velloso Lámina 30. Meningioma Práctica 7: NEOPLASIAS MALIGNAS Lámina 31. Carcinoma epidermoide Lámina 32. Adenocarcinoma de ovario Lámina 33. Linfoma de Burkitt Lámina 34. Linfoma de Hodgkin Lámina 35. Seminoma 18 – 21 de Setiembre Dra. Bravo Dr. Cáceres 25 – 28 de setiembre Dra. Bravo Dr. Nava 02 – 05 de octubre Dr. Cok Dr. Oscco 09 – 12 de octubre Dr. Chian Dra. Del Castillo 16 – 19 de octubre Dra. Bravo Dr. Nava 30 de octubre – 02 de noviembre Dr. Cok Dra. Del Castillo 06 – 09 de noviembre Dra. Bravo Dr. Nava 2 Práctica 8: ENFERMEDADES INFECCIOSAS Lámina 36. Papilomavirus Lámina 37. Citomegalovirus Lámina 38. Helicobacter pylori Lámina 39. Tuberculosis Lámina 40. Leishmaniasis Práctica 9: ENFERMEDADES AMBIENTALES Y NUTRICIONALES Lámina 41. Mesotelioma Lámina 42. Hepatitis alcohólica Lámina 43. Anemia aplásica Lámina 44. Neumoconiosis Lámina 45. Queratosis actínica Práctica 10: INMUNOPATOLOGÍA Lámina 46. Pénfigo vulgar Lámina 47. Glomerulonefritis lúpica Lámina 48. Lepra lepromatosa Lámina 49. Poliarteritis nodosa Lámina 50. Nódulo reumatoide 13 – 16 de noviembre Dr. Cáceres Dra. Tapia 20 – 23 de noviembre Dra. Del Castillo Dr. Nava 27 – 30 de noviembre Dr. Cok Dr. Oscco 3 La erupción persistió por 7 días y remitió dejando áreas hiperpigmentadas en la piel afectada. el ciclo de crecimiento de todos los epitelios y el desarrollo del sistema inmunológico. aunque se pueden observar ocasionales figuras picnóticas residuales. APOPTOSIS Es un proceso de muerte celular auto inducida en el que la membrana plasmática de las células permanece intacta. rodillas y porción extensora de antebrazos. Hiperplasia endometrial Lámina 1. También se produce en respuesta a diferentes estímulos fisicoquímicos y biológicos que dañan irreversiblemente a las células. intensamente eosinofílicos y a menudo anucleados. Amiloidosis renal Lámina 4. Lámina. Este proceso ocurre en situaciones fisiológicas o patológicas y se activa cuando se trata de eliminar células que ya no son necesarias. Paciente varón de 25 años en tratamiento con Trimetropin-Sulfametoxazol por una infección intestinal que al tercer día de tratamiento presenta una erupción eritematosa maculopapular. La apoptosis es muy activa durante la embriogénesis. Apoptosis Lámina 2. Metaplasia intestinal Lámina 5. formación de vesículas y un infiltrado inflamatorio superficial linfohistiocítico. En ocasiones la apoptosis y la necrosis coexisten y pueden compartir ciertas características y mecanismos. células potencialmente dañinas o células que han sufrido un daño irreparable en su ADN. Historia clínica. Esteatosis hepática Lámina 3. 4 . de distribución asimétrica en codos.PRÁCTICA N° 1: PATOLOGIA CELULAR I Lámina 1. Los queratinocitos apoptóticos son redondeados. numerosos queratinocitos apoptóticos. con formación de vesículas. la evolución hormonal sexual. Se observa degeneración hidrópica de la capa basal (formación de vacuolas a nivel de la unión entre la epidermis y la dermis). mientras el ADN de la célula y las proteínas nucleares y citoplasmáticas se degradan. uso de Valproato. El eritema multiforme es una entidad autolimitada y comúnmente recurrente que afecta predominantemente individuos entre la segunda y cuarta década de vida.) neoplasias internas (como fenómenos paraneoplásicos) e inmunizaciones. los dos últimos relacionados con detención del ciclo celular y apoptosis. Lámina 2. La esteatosis microvacuolar generalmente es más grave y está asociada con deterioro de la beta oxidación de los lípidos. El diagnóstico clinicopatológico corresponde a eritema multiforme. que desplaza el núcleo hacia la periferia. en el citoplasma de células parenquimatosas como por ejemplo hepatocitos. La esteatosis hepática es una lesión no específica inducida por una gran variedad de causas. ESTEATOSIS HEPÁTICA La esteatosis es la acumulación anormal de grasa (mayoritariamente en forma de triglicéridos. En casos de alcoholismo. factor de transformación fibroblástica beta (TGF-β) y p21 en la piel afectada. Está asociada a diversos factores como infecciones (virus Herpes simple. algunos errores innatos del metabolismo y hepatitis Delta fulminante. pero mucho más grave llamada Síndrome de Steven-Johnson. por alteración en el metabolismo de los ácidos grasos). diabetes y obesidad los depósitos de lípidos tienden a concentrarse alrededor de la vena centrolobulillar. En estos casos el citoplasma está ocupado por una sola gran vacuola. El grado de acumulación de lípidos varía desde la presencia de ocasionales gotitas de grasa hasta un depósito difuso que compromete la mayor parte de las células parenquimatosas. el síndrome de Reye (generalmente tras la administración de salicilatos en infantes). Los pacientes con eritema multiforme presentan incidencia incrementada de ciertos antígenos de histocompatibilidad (HLA-B15. En casos asociados con infección por virus de herpes simple se ha demostrado niveles elevados de interferón gamma (IF-γ). En la primera se trata habitualmente de un daño celular agudo. penicilinas. etc. sulfonamidas. Se reconocen dos tipos de esteatosis: esteatosis microvacuolar y esteatosis macrovacuolar. medicamentos (TrimetropinSulfametoxazol. La esteatosis macrovacuolar es el patrón más común y generalmente traduce un daño crónico.Correlato clinicopatológico. etc. HLA-B35 y HLA-DR53). posiblemente como parte del proceso de envejecimiento. mientras que en casos de caquexia. micoplasma. con ligera predominancia en el sexo masculino. en el que las células aparecen al microscopio de luz con múltiples vacuolas pequeñas intracitoplasmáticas sin desplazamiento del núcleo y que son positivas con coloraciones para grasas. las causas más frecuentes de este tipo de esteatosis son el hígado graso agudo del embarazo.). 5 . El eritema multiforme puede ser histológicamente indistinguible de una entidad relacionada. El patrón zonal de distribución de este tipo de esteatosis ayuda a identificar la posible causa. Los grados leves de esteatosis son de significado incierto y ocurren con mayor frecuencia en personas de edad. malnutrición proteica. que representan lípidos disueltos durante el procesamiento del tejido. envenenamiento por fósforo y terapia esteroidea el patrón predominante suele ser periportal. La esteatosis microvacuolar o de gota pequeña puede ser difícil de identificar y a veces es necesario hacer coloraciones histoquímicas (Oil red O ó Sudán negro) en biopsias por congelación de tejido hepático. nutrición parenteral total. A veces la esteatosis es tan severa que toma un patrón panlobular. La insolubilidad y resistencia relativa a la digestión proteolítica permite que el amiloide se acumule en los tejidos y altere las funciones de este. fosfatasa alcalina y/o gammaglutamil transferasa hepática. A nivel periportal se observa vacuolas dentro del citoplasma de los hepatocitos. Durante el curso de una colecistectomía por cálculos vesiculares se observa un hígado de color amarillento y se toma una biopsia en cuña. Los espacios porta presentan leve infiltrado inflamatorio crónico. AMILOIDOSIS RENAL El término amiloidosis designa a un grupo de condiciones caracterizadas por depósitos extracelulares de proteínas fibrilares que tiene una configuración beta en láminas plegadas al ser analizadas mediante difracción con rayos X. Algunas células muestran desplazamiento del núcleo hacia la periferia debido al acumulo graso. Lámina 3. SIDA. Lámina: Sección histológica de hígado que muestra preservación de la estructura lobulillar. Los aspectos clínicos de la esteatosis incluyen hepatomegalia y niveles elevados de aminotransferasas séricas. causando destrucción de órganos vitales y produciendo la 6 . Historia clínica: Paciente mujer de 34 años con historia de malnutrición crónica. El reconocimiento histológico se hace mediante la tinción con Rojo de Congo. túbulis y vasos. AL y ATTR) y varias menores. es firme y elástica. Se observa depósitos de un material amorfo. Los depósitos amiloideos pueden desaparecer cuando la causa que los produce es tratada. También se observa depósitos a nivel de las paredes vasculares. o generalizados. no rara vez es progresiva y letal. con la que el amiloide presenta característicamente un color verde manzana. edema de miembros inferiores). que se depositan por mecanismos patogénicos diferentes. que tiene la misma secuencia aminoacídica que la del amiloide del caso depositado en los tejidos. de los fragmentos del extremo NH2 de las cadenas ligeras o ambos y generalmente ocurre en el contexto de discrasias de células plasmáticas. No existe forma de diferenciar el tipo de amiloidosis desde el punto de vista clínico. tres formas bioquímicas mayores (AA. por ejemplo. La amiloidosis. pero están atróficos (la luz tubular está dilatada. osteomielitis. En cada tipo se ha encontrado en el suero sanguíneo de los enfermos una proteína precursora. colorante que tiñe al amiloide de color pardo rojizo. el epitelio aplanado con pérdida de las vellosidades y contienen cilindros hialinos). parasitosis y osteomielitis crónicas tratadas y en tumores extirpados relacionados con amiloidosis generalizadas. Los órganos con amiloidosis presentan aumento de volumen a pesar de la atrofia parenquimatosa que produce la infiltración amiloidea.muerte. Los túbulos renales no tienen depósitos. la consistencia está aumentada. úlceras por decúbito. A nivel de la corteza se identifican glomérulos. 7 . Esto puede suceder. enfermedad de Crohn y artritis reumatoide. La amiloidosis de tipo AL está relacionada con depósitos de cadenas ligeras completas de inmunoglobulinas. La reabsorción es más rápida en el hígado y bazo (donde toma meses). Lámina: Fragmento de corteza y médula renal. Historia clínica: Paciente varón de 54 años con antecedente de tuberculosis pulmonar que tiene un episodio reciente de síndrome nefrótico (compromiso renal con proteinuria severa. acelular. La amiloidosis de tipo ATTR es de tipo familiar y en este caso generalmente las fibras de amiloide están constituidas por la proteína transtiretina mutada. de color rosado pálido a nivel del mesangio glomerular que en algunos casos llega a obliterar la luz capilar. Estos depósitos pueden ser localizados. El tejido así teñido debe ser examinado con microscopia de luz polarizada. El daño local principal que produce la infiltración amiloidea es la atrofia. La amiloidosis de tipo AA generalmente es secundaria y suele estar asociada con enfermedades inflamatorias crónicas como tuberculosis. El depósito de amiloide es extracelular y corresponde siempre a una condición patológica. Hay glomérulos convertidos en masas globulosas debido a la gran cantidad de acumulación de material amiloide. A pesar que los depósitos tienen una apariencia y características tintoriales similares la amiloidosis incluye a un grupo de depósitos de naturaleza distinta en el que se conocen de acuerdo a la secuencia aminoacídica de la fibrilla amiloidea. bronquiectasias. lepra. en cambio es más lenta en el glomérulo (donde demora años). en tuberculosis. para el caso de la isquemia. metaplasia. la persistencia de la acción de éste. antesala de la muerte celular. irrecuperables y letales para la célula y se habla de daño celular irreversible. displasia y acumulación intracelular de diversas sustancias. El estado nutritivo y hormonal así como las necesidades metabólicas son importantes en respuesta al daño. Existe un continuo entre las lesiones reversibles e irreversibles y no hay un marcador funcional ni morfológico que permita predecir el paso de la primera fase a la segunda (punto sin retorno). hasta la muerte celular con cese definitivo del proceso metabólico. hipertrofia) 8 . Si los mecanismos de adaptación son superados. En general. siendo el primero resultado de una acción muy corta de un agente nocivo y el segundo.ADAPTACIONES CELULARES La acción de una noxa sobre una célula puede producir una alteración celular o daño que puede ser compensado y provocar cambios estructurales transitorios. Son respuestas adaptativas celulares a ciertos estímulos patológicos: Cambio en el tamaño celular (atrofia. El daño agudo puede ocasionar. pequeñas dosis de una toxina ó isquemia de corta duración pueden producir un daño reversible. desde leves perturbaciones del metabolismo celular. la alteración de la función celular puede ser importante. El tipo. estado y adaptabilidad de la célula afectada también determina las consecuencias del daño. entonces hay lesiones celulares y subcelulares permanentes. pero persisten en todo caso siempre las funciones vitales como respiración y conservación de la permeabilidad selectiva de las membranas. se produce atrofia. en tanto dosis más grandes o una isquemia más prolongada pueden resultar en muerte celular o en daño irreversible que lleva a la muerte celular. En este último caso existen dos posibilidades: o la célula se muere o se adapta a la situación patológica. El daño celular puede ser agudo o crónico. A este daño se le denomina daño celular reversible. Cuanto más grave es el daño celular tanto mayor es la probabilidad de que la célula no se recupere. Las alteraciones morfológicas del daño celular son aparentes sólo después que un sistema bioquímico crítico se ha alterado. necrosis celular. hipertrofia. pero cuando la isquemia es relativa y crónica. Las células y sustancia intercelular se afectan en diverso grado. Las reacciones de la célula a una noxa dependen del tipo de noxa. por ejemplo. las manifestaciones del daño irreversible toman más tiempo en desarrollarse que las del daño reversible. Por ejemplo. La adaptación celular se traduce en atrofia. En la evolución del daño celular. su duración e intensidad. todas los cuales regresan una vez que cesa la acción de la noxa. Lámina: Biopsia de mucosa esofágica en la que se observa un epitelio foveolar con leve a moderado componente inflamatorio agudo y crónico. Por ejemplo. metaplasia ósea en cicatrices. bronquios. A partir de ella se generan células con diferente diferenciación. por encima de la línea Z. Ejemplos: La litiasis en la metaplasia pavimentosa del urotelio. metaplasia ósea en cartílagos de la laringe. Historia clínica: Paciente varón de 60 años con ardor y dolor epigástrico. epitelios secretores de glándulas lacrimales y salivales. Sustancias químicas. aterciopelada. Cambio del número de células (hiperplasia) Cambio de la diferenciación (metaplasia) Lámina 4. metaplasia intestinal de la mucosa gástrica en la gastritis crónica. Ejemplos: Metaplasia escamosa en el epitelio bronquial en los fumadores. METAPLASIA INTESTINAL Se denomina metaplasia a la transformación o reemplazo de un tejido adulto por otro de la misma clase. especialmente en la metaplasia intestinal en el esófago se asocia con un riesgo elevado de displasia y de progresión a adenocarcinoma de esófago. Se le realiza una endoscopía y se encuentra en el esófago un área bien definida de mucosa de color rosa salmón. metaplasia intestinal en la mucosa del esófago («esófago de Barrett»). Esta zona tiene márgenes irregulares y contiene algunas islas de mucosa esofágica residual. Los factores más a menudo relacionados son: Irritación. metaplasia pavimentosa del cuello uterino. Patogenia: Lo habitual es que la metaplasia se realice a partir de una célula indiferenciada o poco diferenciada capaz de multiplicarse. la metaplasia pavimentosa o escamosa del epitelio respiratorio de los bronquios en fumadores o en bronquios que drenan cavernas tuberculosas. Llama la atención la presencia de focos de epitelio cilíndrico simple 9 . metaplasia glandular en epitelio de la vejiga. El reflujo de jugo gástrico ácido en la metaplasia glandular del esófago (Esófago de Barrett). Déficit de vitamina A: Produce metaplasia pavimentosa en epitelios de la nariz. La importancia de la metaplasia radica en que en algunos casos. la administración de nitrosamina en animales de experimentación determina la diferenciación de las células acinares pancreáticas hacia hepatocitos. Estrógenos: Un exceso de estrógenos produce metaplasia pavimentosa del epitelio cilíndrico del endocérvix y de la próstata. metaplasia pavimentosa del urotelio en la litiasis. que corresponden a metaplasia intestinal. Lámina 5. Las hiperplasias secundarias se explican por un desequilibrio trófico producido en la célula cuando la razón entre volumen y superficie pasa un valor crítico. A medida que aumenta el radio de una célula. Las hiperplasias de endometrio se clasifican como simples o complejas y se evalúa la presencia o ausencia de atipia en las glándulas endometriales a fin de determinar la conducta clínica a seguir. en continuidad con el epitelio esofágico. y las primarias. HIPERPLASIA ENDOMETRIAL Desde el punto de vista patogénico pueden distinguirse dos grandes grupos de hiperplasia: las secundarias a una hipertrofia. Se estima que gran parte de los cánceres de endometrio tienen como precursor una hiperplasia y que las hiperplasias endometriales están relacionadas con producción incrementada de estrógenos. No se observa cambios displásicos. En estos casos está indicado realizar una biopsia para descartar la posibilidad de hiperplasia o neoplasia. el volumen crece proporcionalmente a la tercera potencia.con chapa estriada y células caliciformes. Las hiperplasias primarias generalmente se deben a factores endocrinos. próstata y glándula tiroides. sobre todo si se acompaña de engrosamiento del endometrio (evidenciado por ecografía). Historia clínica: Paciente mujer de 45 años con metrorragia (sangrado vaginal sin relación con ciclo menstrual). mientras la superficie lo hace proporcionalmente a la segunda potencia del radio. 10 . En su ecografía se encuentra un endometrio engrosado. como la del endometrio. El sangrado uterino anormal debe hacer sospechar la posibilidad de un proceso proliferativo en la cavidad endometrial. Lámina: Biopsia de endometrio en la que se observa tejido endometrial con estructuras glandulares en fase proliferativa. Los cambios en su conjunto corresponden a una hiperplasia endometrial simple sin atipia. sin atipia nuclear y con presencia de mitosis. con un patrón anormal de proliferación caracterizado por presencia de mayor densidad de glándulas endometriales. dilatación glandular. pérdida de la polaridad glandular (normalmente las glándulas proliferan longitudinalmente desde la capa basal hacia la superficie del endometrio). 11 . cuando por cualquier razón no ha podido establecerse si hay o no aumento del número de células. Historia clínica: Mujer de 54 años con prolapso uterino. se le realiza histerectomía. adquirida. Necrosis grasa enzimática Lámina 6. concepto diferente de hiperplasia en la que hay aumento del número de células. puede emplearse indistintamente para órganos. en el que la pequeñez del órgano se debe a una detención del desarrollo sin que el órgano alcance el tamaño normal. Dicho concepto es el que se emplea en la dimensión macroscópica o. puede hablarse de hipertrofia del retículo endoplásmico cuando hay aumento de masa de la estructura correspondiente. El concepto de hipertrofia en sentido amplio. en la hipertrofia de la túnica media de las arterias. al no hacer uso de ningún nivel de referencia. Un concepto diferente es el de hipoplasia. En el miometrio. ATROFIA ENDOMETRIAL Atrofia es la disminución del tamaño de un órgano por pérdida de masa protoplasmática celular. como por ejemplo. con dilatación quística de algunas glándulas endometriales. Lámina: Sección de cuerpo uterino en la que se observa un endometrio atrófico. Atrofia endometrial Lámina 8.PRÁCTICA N° 2: PATOLOGIA CELULAR II Lámina 6. La atrofia puede darse en diversos niveles de organización: en células aisladas. es decir después que el órgano alcanzó el tamaño normal. entre los haces de fibras musculares lisas. en general. tejidos o células aisladas. se observa arterias uterinas con paredes engrosadas a expensas de un incremento en el grosor de las fibras de músculo liso en la túnica media. tiene que tratarse de una estructura que directa o indirectamente pueda descomponerse en células. Lámina 7. Para poder hablar de hiperplasia. tejidos y órganos. Necrosis coagulativa Lámina 9. tiene que tratarse al menos de un tejido. No puede hablarse de hiperplasia de una célula. Necrosis caseosa Lámina 10. 12 . En la atrofia se trata de una reducción de tamaño. así por ejemplo. El concepto de hipertrofia puede extenderse al nivel subcelular. HIPERTROFIA DE MÚSCULO LISO Se habla de hipertrofia en sentido estricto cuando el aumento de masa protoplasmática induce aumento del tamaño de la célula. es decir. Hipertrofia muscular Lámina 7. en particular no se trata de una pérdida de masa protoplasmática por necrosis. La ortoatrofia se ve en las gónadas. No se observa mitosis a nivel glandular. Las glándulas endometriales son pequeñas y algunas están dilatadas. por eso en los órganos atróficos el estroma suele ser prominente y parecer aumentado. La ortoatrofia suele acompañarse de aumento de fibras colágenas. las superficies cortical y ependimaria tienden a acercarse entre sí. lo que se aprecia en la aorta como una disminución de la elasticidad. otro ejemplo es la llamada atrofia granular de la corteza cerebral. Lámina: Biopsia de endometrio en la que se observa que el espesor del endometrio es de alrededor de 2 mm. los surcos se ensanchan y las circunvoluciones se adelgazan (especialmente en los lóbulos frontales). Macroscópicamente son tejidos duros. En la atrofia. parecen demasiado grandes y las arterias coronarias se hacen flexuosas. Ejemplos de pseudoatrofias son la llamada atrofia amarilla aguda del hígado y la atrofia roja subaguda del hígado. La pérdida de masa protoplasmática en la atrofia se produce lentamente a través de un proceso de desequilibrio entre anabolismo y catabolismo. en que la pérdida de masa protoplasmática se debe a una necrosis masiva. menos afectados que el miocardio.Un ejemplo de atrofia de órganos es la del cerebro. blancos y crepitantes al seccionarse. Esta desproporción entre el tamaño de los vasos y el del órgano puede servir para distinguir una atrofia de una hipoplasia. se realiza histerectomía. en las arterias y en diversos órganos. Al microscopio óptico puede detectarse porque se tiñen de 13 . en que los vasos. CALCIFICACIÓN. en el timo. En las arterias disminuyen las fibras musculares y elásticas. lo que representa en verdad una pseudoatrofia. en el miometrio y en los vasos. el sistema ventricular se dilata y el espacio perivascular se amplía (perceptible a veces en forma de cribas). Como ocurre en el corazón atrófico. como en el bazo. El corazón es uno de los pocos órganos que no sufre atrofia senil. La pérdida de masa protoplasmática referida al organismo entero se llama emaciación. No todas las atrofias son patológicas: existen ortoatrofias y patoatrofias. FIBROSIS Y NECROSIS La calcificación es el proceso por el cual se generan depósitos de calcio en los tejidos. en que se producen pequeñas depresiones debidas a necrosis selectiva de neuronas y microinfartos. como en el caso del riñón. como en la mucosa tubaria. la pérdida de masa protoplasmática afecta principalmente al parénquima de los órganos. útero y trompas después de la vida fértil y en general en diversos órganos dentro de los procesos involutivos de la senectud. El estroma endometrial está condensado y aparece hipercelular. marasmo o caquexia. Historia clínica: Paciente mujer de 60 años con prolapso uterino. El mecanismo de las calcificaciones extracelulares es similar. la disolución del núcleo. las células de los epitelios respiratorio y digestivo. Después de la iniciación. cuando las lesiones no están activas y los mecanismos de cicatrización han dado como resultado la acumulación de fibras de colágeno para reparar la lesión inicial. Se excluye también la muerte celular dentro del proceso de remodelación de órganos en desarrollo. es decir. pueden producirse calcificaciones fuera de estos tejidos. pues dicha muerte no es manifestación de enfermedad. cuando mueren y se degeneran algunos microorganismos en los tejidos (como por ejemplo parásitos). Cuando una célula sufre necrosis. De forma fisiológica sólo están calcificados los huesos y los dientes. representan. La primera idea excluye de la necrosis toda muerte celular que no sea manifestación de enfermedad. cariolisis y cariorrexis no constituyen etapas de la alteración nuclear. La calcificación distrófica puede ser intra y/o extracelular y puede progresar a la formación de tejido óseo (metaplasia ósea). Este calcio se combina con fosfatos dentro de las mitocondrias y se producen cristales de hidroxiapatita. por último. dada por los signos para reconocimiento de la necrosis. formas distintas de reacción.azul oscuro con hematoxilina/eosina. en secuelas de procesos inflamatorios crónicos de órganos nobles como pielonefritis o glomerulonefritis o como componente principal del daño parenquimal en entidades específicas como fibrosis pulmonar o cirrosis hepática. Desde el punto de vista histopatológico la fibrosis puede encontrarse en diversos contextos. 14 . etcétera. cariolisis o cariorrexis. La calcificación distrófica se produce en tejidos anormales o degenerados al aumentar el calcio intracelular y se suele observar en algunas arterias (calcificación de Monckeberg). en las cavernas de la tuberculosis y en algunas neoplasias. Los órganos más afectados suelen ser el riñón. Esta hipercalcemia puede estar asociada a hiperparatiroidismo. hipereosinofilia y pérdida de la estructura normal. sin embargo. picnosis. La picnosis. la base morfológica. grandes cantidades de calcio ingresan a su interior al fallar la bomba de sodio y potasio. La picnosis es la retracción del núcleo con condensación de la cromatina. la muerte de células separadas del organismo y producida por la acción de líquidos fijadores. por otra. estómago. la cariolisis. en los cálculos (renales o vesiculares). Existen dos tipos de calcificación heterotópica: la calcificación distrófica y la metastásica. aparentemente. como por ejemplo en cicatrices hipertróficas. aunque algunas veces (como en el caso de las calcificaciones de las válvulas cardiacas) pueden afectar la función de estos. pulmones y vasos sanguíneos. en el núcleo. en los que están sometidos normalmente a un recambio de células. como fenómeno cadavérico. Necrosis. el carácter patológico de la necrosis como la manifestación más grave de enfermedad a nivel celular. la propagación de la formación de cristales depende de la concentración local de calcio y fosfato. lo que recibe el nombre de calcificación heterotópica. La calcificación metastásica se produce en individuos con hipercalcemia sostenida. es decir la apoptosis que ocurre en la muerte celular normal en los tejidos lábiles. Fibrosis. Es un término utilizado para referirse al resultado de la reparación celular. las células epidérmicas. El mecanismo de calcificación distrófica incluye dos etapas: iniciación y propagación. exceso de vitamina D o destrucción importante de tejido óseo por metástasis óseas de tumores. No abarca tampoco la muerte celular que ocurre en el organismo muerto. la cariorrexis. En esta definición se destacan dos ideas: por una parte. La mayor parte de las veces la calcificación distrófica sólo es señal de lesión previa a los tejidos. La necrosis puede definirse como la muerte celular patológica reconocible por signos morfológicos. No comprende. como los eritrocitos. Estos son: en el citoplasma. la fragmentación del núcleo en trozos con cromatina condensada. pero en este caso los cristales se forman en vesículas revestidas de membranas derivadas de células degeneradas. Las alteraciones del citoplasma y núcleo son coexistentes. al poco tiempo células inflamatorias son movilizadas al lugar de la lesión y estas digieren los componentes celulares. . Lámina 8. Se realiza una biopsia. produciéndose necrosis tumoral. no permanecen en este estado por siempre. Los tejidos. de hecho.La segunda idea excluye de la necrosis otras formas de muerte celular patológica o apoptosis asociada a condiciones patológicas. por ejemplo. siendo los detritus celulares removidos después por macrófagos. Lámina: Se observa una zona de transición entre el tejido con tumor viable (Carcinoma) y el tejido necrótico. 15 . Historia clínica: Paciente con una neoplasia maligna pulmonar. la muerte celular por la que puede producirse una atrofia numérica. NECROSIS COAGULATIVA La principal diferencia histológica entre un tejido normal y un tejido con necrosis coagulativa es que el segundo muestra pérdida de la tinción de los núcleos celulares y que sus citoplasmas se tiñen de un rosado más oscuro con la eosina. sino también las enzimas dentro de los lisosomas que de otro modo degradarían los componentes celulares y extracelulares. Este es el patrón más común de necrosis. La explicación de porqué la arquitectura básica y los límites celulares se preservan probablemente sea porque la lesión destruye no solamente las proteínas estructurales vitales dentro de la membrana. ocurre en muchos órganos sólidos y usualmente está asociada a oclusión del riego arterial. También se observa en neoplasias cuya velocidad de crecimiento excede la capacidad de formar nuevos vasos sanguíneos para irrigar los tejidos neoplásicos. citoplasma y núcleo. En la interfase se observa siluetas celulares correspondientes a células con necrosis coagulativa. Al microscopio la sustancia tiene un aspecto amorfo debido a la desintegración completa del tejido. Historia clínica: Paciente mujer de 53 años de edad con historia de tos.Lámina 9. sin embargo. baja de peso y fiebre desde hace un año. pastosa y de color blanco grisáceo que simula “queso suizo”. Además se encuentran áreas de fibrosis con presencia de infiltrado inflamatorio crónico. El área necrótica no es líquida ni el contorno del tejido está preservado como en la necrosis coagulativa. expectoración hemoptoica. en las primeras fases de su desarrollo pueden persistir durante cierto tiempo estructuras titulares resistentes como fibras elásticas y colágenas. Las áreas necróticas están rodeadas por un manguito linfohistiocítico constituyendo granulomas caseificantes. que son característicos de la Tuberculosis. Se ha sugerido que la necrosis caseosa es característica de la necrosis tuberculosa por las siguientes razones: 1) el bacilo de la tuberculosis contiene abundantes ceras y lípidos que quedan en los tejidos al morir aquellos. Antecedente de cuadro similar hace cuatro años recibiendo tratamiento completo para Tuberculosis pulmonar. Se toma una biopsia. 2) los ácidos grasos nacidos de la desintegración de estos lípidos inhiben las enzimas proteolíticas y se conserva la proteína. El análisis químico revela otras semejanzas ya que tanto el queso como el material necrosado caseoso son ricos en lípidos y proteínas. Tiene adenopatías perihiliares que al corte dejan ver un material blanquecino con necrosis. 16 . queso) típicamente ocurre en tuberculosis y se llama así debido a la apariencia de la sustancia necrótica. Lámina: Biopsia ganglionar en la que se encuentran extensas áreas de necrosis de color rosado donde las células muertas forman una masa proteínacea amorfa no pudiéndose apreciar arquitectura original. NECROSIS CASEOSA La necrosis caseosa (del latín caseum. Este estado se presenta cuando las enzimas del páncreas experimentan activación antes de excretarse. náuseas. 17 . Historia clínica: Paciente varón de 54 años con enfermedad actual de inicio agudo caracterizada por dolor epigástrico. para formar jabones que macroscópicamente aparecen como zonas blancas parecidas al yeso dentro del tejido adiposo peri-pancreático. Cualquier causa de muerte tisular. especialmente si la bilis está infectada. puede desencadenar la digestión enzimática que una vez iniciada puede abarcar toda la glándula y tejidos como epiplón y mesenterio. postración. Esto se debe al transporte por los linfáticos de las enzimas pancreáticas. Una reacción de esta magnitud causa intensa peritonitis química. el proceso se limita a una pequeña zona del páncreas y el paciente se restablece. a traumatismos. fiebre y antecedente de alcoholismo crónico. quedando toda el área tumefacta por lo que muchas veces se requiere excisión y examen microscópico para determinar el diagnóstico. la ligera reacción inflamatoria que se desarrolla puede durar varias semanas. NECROSIS GRASA ENZIMÁTICA Este tipo de necrosis es peculiar del tejido adiposo y es el tipo más frecuente de necrosis encontrado en la mama después de un trauma y dentro de la grasa peritoneal como resultado de pancreatitis. con grave desequilibrio hidroelectrolítico y shock. En ocasiones puede encontrarse focos de necrosis grasa enzimática en sitios tan distantes como el mediastino y el tejido celular subcutáneo. calcio y potasio. En la mama un trauma puede producir necrosis y ruptura de los adipocitos con liberación de su contenido lipídico que provoca una reacción inflamatoria a cuerpo extraño. Al destruir la lipasa las células adiposas del tejido su contenido lipídico es liberado y se acumula en los espacios intersticiales. Como frecuentemente el jugo pancreático se derrama en la cavidad peritoneal. distensión abdominal. también son afectados los tejidos adiposos del epiplón mayor y mesenterio donde suelen encontrarse placas blanquecinas. infecciones o infartos del páncreas. Cuando predominan los efectos de las enzimas proteolíticas se destruye gran cantidad de tejido pancreático y esto se llama necrosis pancreática hemorrágica. Los ácidos grasos reaccionan con el sodio. En la pancreatitis el daño de los acinos pancreáticos resulta en la liberación de enzimas proteolíticas y lipolíticas que desnaturalizan las células adiposas en el peritoneo. Tal reacción puede deberse a regurgitación de bilis por los conductos pancreáticos. Dentro de los exámenes de laboratorio lo positivo es leucocitosis. Se realiza una resección parcial. Algunas enzimas como la amilasa y la lipasa pasan a la sangre y permiten valorarlas para diagnosticar pancreatitis. Más frecuentemente. en virtud de la cual los macrófagos infiltran el territorio para fagocitar los lípidos. que suele terminar en la muerte en uno o dos días. Como los lípidos son poco solubles. El paciente es operado de urgencia y se encuentra extensa necrosis y hemorragia a nivel de cabeza de páncreas. vómitos. amilasas y lipasas en suero y orina aumentadas. Si prosigue la digestión enzimática la mayor parte de los lípidos son desintegrados para formar ácidos grasos y glicerina.Lámina 10. capaz de estimular la actividad enzimática o que facilite el escape de la secreción pancreática desde los conductos a los espacios intersticiales. Acompañando a estos cambios se encuentra un infiltrado inflamatorio compuesto principalmente por neutrófilos. 18 .Lámina: Biopsia de peritoneo en la que se observa tejido graso con focos de necrosis grasa bien circunscritos cuyo contenido graso ha sido lipofilizado por las enzimas pancreáticas liberadas de las células acinares lesionadas por lo que tienen un aspecto “sombreado”. hongos y parásitos. Las inflamaciones agudas son más frecuentemente exudativas. La inflamación puede definirse como una reacción defensiva local integrada.PRÁCTICA N° 3: INFLAMACIÓN AGUDA Y CRÓNICA Lámina 11. Colecistitis crónica reagudizada Cuando un tejido es lesionado. Remoción de metabolitos tóxicos por el flujo del exudado. inflamaciones agudas predominantemente productivas linfoplasmocitarias. Formación de una red de fibrina. formación de la vacuola fagocítica y formación del fagosoma (por fusión de un lisosoma con la vacuola fagocítica). La inflamación crónica suele ser de instalación paulatina. de síntomas apagados y de larga duración. Gastritis aguda y crónica Lámina 12. calor y dolor. La fagocitosis se realiza en tres fases: adhesión. exudación y proliferación. independientemente de su evolución final. las inflamaciones crónicas siempre tienen un componente productivo importante. Neumonía bacteriana Lámina 14. entre ellas las osteomielitis crónicas purulentas y los abscesos. la respuesta inicial es una reacción inflamatoria aguda. y Fagocitosis. Aporte de oxígeno y de anticuerpos por el flujo del exudado. El aspecto macroscópico fue caracterizado por Celso por cuatro signos. con. como algunas formas de miocarditis y neumonitis intersticiales causadas por virus. A través de los efectos que se señalan a continuación puede entenderse el carácter defensivo local del proceso inflamatorio. 19 . Se le ha llamado «el síndrome local de adaptación». con síntomas muy manifiestos y de corta duración. químicos y microorganismos como bacterias. La inflamación es un proceso con amplia variabilidad. Apendicitis Lámina 13. Una inflamación puede conducir a la muerte del individuo si se desarrolla en órganos vitales. Posteriormente se agregó un quinto signo: la perturbación funcional. siendo sus principales células efectoras los neutrófilos. que se conocen hoy como los signos cardinales de la inflamación: rubor. Estímulo del proceso inmunitario por transporte de microorganismos y toxinas a los ganglios linfáticos a través del flujo del exudado. La salpingitis y la pielonefritis crónicas suelen tener abundante exudado leucocitario. Si el agente persiste y la lesión tisular continúa los procesos de reparación y respuesta inflamatoria se dan en simultáneo como una reacción inflamatoria crónica. Pielonefritis crónica Lámina 15. por la irritación de las terminaciones nerviosas producida por la alteración y el descenso del pH que acompaña al exudado. como son las supuraciones crónicas. Ellos son: Dilución de toxinas por el líquido del exudado. tumor. que delimita el proceso inflamatorio. el dolor. Clínicamente se distinguen la inflamación aguda y la crónica. Existen. microfagia y macrofagia de agentes nocivos. por el exudado. sin embargo. También hay inflamaciones crónicas con abundante exudado. cuyas principales células efectoras son los macrófagos. La reacción es desencadenada por estímulos nocivos de muy diversa naturaleza: físicos. El calor y el rubor se explican por la hiperemia activa que se produce en la inflamación. La inflamación aguda suele ser de iniciación brusca. la tumoración. La capa de moco superficial aparece parcialmente depletada. Se observa una mucosa gástrica con edema y congestión vascular. Se le realiza una endoscopía digestiva y se observa eritema difuso a nivel de la región antropilórica. 20 . Hay acúmulos linfoides primarios y leve atrofia glandular. Normalmente a todo lo largo de la mucosa del aparato digestivo se puede observar algunos linfocitos y células plasmáticas que cumplen roles de vigilancia inmunológica. Se toma biopsia. la metaplasia intestinal y la atrofia glandular son factores que se relacionan muy bien con la ocurrencia de gastritis aguda y crónica y sus complicaciones. Paciente varón de 56 años con dolor abdominal tipo ardor que inicialmente se presentaba cuando no almorzaba a su hora acostumbrada y que cedía con la ingesta de alimentos. En las últimas semanas este dolor estaba presente por las mañanas al despertarse y cedía temporalmente con el uso de antiácidos. sin embargo. erosiones y cambios regenerativos a nivel de la capa mucosa. la presencia de acúmulos linfoides primarios o secundarios en la mucosa digestiva (con excepción de las Placas de Peyer de la región ileal) siempre se considera como un marcador de proceso inflamatorio crónico.Lámina 11. Se observa Helicobacter pylori. Los principales cambios relacionados con gastritis son la presencia de Helicobacter pylori colonizando la superficie mucosa. Además de un infiltrado inflamatorio que suele contener neutrófilos. Historia Clínica. se puede observar otros cambios que reflejan la injuria sobre las glándulas gástricas y que consisten en: depleción mucinosa. Es bueno tener presente que en la patogenia del adenocarcinoma gástrico de tipo intestinal. además se observa un moderado infiltrado inflamatorio en la lámina propia constituido por neutrófilos y linfocitos. Lámina. Cambios tardíos que reflejan una injuria sostenida son la atrofia glandular y la presencia de metaplasia intestinal. principalmente. algunas veces con formación de microabscesos glandulares. INFLAMACIÓN: GASTRITIS AGUDA Y CRÓNICA En la gastritis aguda suele observarse una constelación de cambios histológicos que dan una idea clara del proceso patológico básico. aunque también se puede presentar en niños.Lámina 12. en proceso de adhesión y migración a través de las paredes endoteliales. adultos y ancianos. Lámina: Sección de apéndice cecal. los pacientes suelen tener alteraciones en el hemograma. INFLAMACIÓN AGUDA: APENDICITIS AGUDA La apendicitis aguda es una de las principales causas de intervenciones quirúrgicas de emergencia. al progresar se acompaña de signos de irritación peritoneal. Adherido a la serosa se encuentra una membrana fibrinoleucocitaria. El apéndice estaba congestivo. 21 . Adicionalmente. Se realiza una laparotomía y apendicectomía. el cual puede ser demostrado clínicamente. vómitos y fiebre. la capa muscular y la serosa. A mayor aumento se puede observar células inflamatorias. parcialmente cubierto por una capa de fibrina amarillenta y con áreas necróticas a predominio distal. En el hemograma se encontró leucocitosis y desviación izquierda (abastonados 8%). predominantemente polimorfonucleares. Se presenta sin relación aparente con un factor desencadenante y es más frecuente en pacientes jóvenes. usualmente referidos al cuadrante inferior derecho del abdomen el que. Los pacientes usualmente se quejan de dolor abdominal intenso. Historia clínica: Paciente varón de 17 años con una enfermedad de 18 horas caracterizada por dolor abdominal de inicio epigástrico que luego se localiza en fosa ilíaca derecha acompañado de náuseas. Se observa un infiltrado inflamatorio que compromete la mucosa. el cual suele mostrar leucocitosis con desviación izquierda (mayor número de formas juveniles). En el examen abdominal se encuentran ruidos hidroaéreos disminuidos y signo de Mac Burney. Alternativamente la infección puede diseminarse al resto del pulmón. diabético e hipertenso. Posteriormente se agregan neutrófilos al proceso y junto con los fluidos difunden de alveolo en alveolo a través de los poros de Kohn. La infección puede persistir destruyendo tejido pulmonar. 22 . lo que recibe el nombre de hepatización roja. dificultad respiratoria. produciéndose muerte de bacterias y también de neutrófilos. Este microorganismo invade el pulmón produciendo cambios en la microvasculatura y llenado masivo de los espacios alveolares por fluidos ricos en fibrina. pero el gran componente inflamatorio junto con la reducción de la vasodilatación le dan un color gris. de ahí el nombre de hepatización gris. un diplococo grampositivo. pero de forma localizada. sino también para digerir la fibrina. INFLAMACIÓN AGUDA: NEUMONÍA BACTERIANA Una enfermedad que ejemplifica la inflamación aguda es la neumonía lobar. Historia clínica: Paciente de 70 años de edad. Si la estructura alveolar se ha destruido o el exudado no se ha limpiado ocurre una organización y formación de cicatriz. En esta etapa los alvéolos no son ventilados y los pulmones son de color rojizo y con la textura de un hígado.Lámina 13. La denominación de lobar es debido a que el parénquima pulmonar está comprometido afectando todo un lóbulo o lóbulos. que durante su hospitalización presenta alza térmica. diseminarse por vía hemática a otras áreas del organismo o incluso llevar a la muerte. lo que resulta en congestión. comprometer la pleura causando un empiema. no sólo para fagocitar las bacterias y neutrófilos muertos. La causa más común de neumonía lobar es Streptococcus pneumoniae. En esta etapa el pulmón todavía está firme. tos productiva y fallece al tercer día. Los neutrófilos atacan a los microorganismos y los fagocitan. Cuando el proceso progresa se reclutan macrófagos. formándose un absceso. En la necropsia se encontró ambos pulmones con extensa hepatización roja. cortical tosca y un riñón pequeño. por definición. En algunos vasos sanguíneos se puede observar el fenómeno de adherencia de los leucocitos al endotelio. La cápsula usualmente se desprende con mucha dificultad para revelar una cicatriz o cicatrices irregulares.Lámina: A menor aumento se observa alveolos llenos de células inflamatorias. En niños el bloqueo es generalmente por causas congénitas. este diagnóstico debe ser considerado solamente cuando se encuentra una 23 . irregular. una enfermedad infecciosa. Debido a que las características microscópicas de la pielonefritis crónica son inespecíficas. Lámina 14. Proteus y Klebsiella sp. los septos muestran edema y congestión vascular. En la pielonefritis crónica los riñones pueden mostrar una variedad de formas y tamaños. La pielonefritis en las mujeres está relacionada con una uretra estrecha y acortada. las que se encuentran relacionadas con el ensanchamiento de uno o más de los cálices subyacentes. Los patógenos más comunes son coliformes como Escherichia. Puede haber una cicatriz cortical única y entonces el riñón puede tener un tamaño normal. INFLAMACIÓN CRONICA: PIELONEFRITIS CRÓNICA La pielonefritis puede ser aguda o crónica. Aerobacter. La pielonefritis crónica es. Tanto las pielonefritis agudas como las crónicas se asocian frecuentemente con lesiones obstructivas congénitas o adquiridas de las vías urinarias inferiores. Cuando el proceso es crónico y de un solo riñón el tratamiento es quirúrgico. En los varones la causa principal de obstrucción es la hiperplasia nodular prostática. A mayor aumento los alvéolos pulmonares se encuentran llenos de polimorfonucleares y macrófagos. o puede haber una cicatrización extensa. pero puede ser normal en los casos de nefropatía por reflujo. La característica microscópica más llamativa de la pielonefritis crónica es la distribución en placa de las lesiones. El intersticio está infiltrado por un número variable de linfocitos. El ovillo glomerular puede estar colapsado. La pelvis con frecuencia contiene folículos linfoides. Muchos están dilatados y contienen cilindros eosinofílicos homogéneos. llamando la atención la presencia a menor aumento de acúmulos celulares en el intersticio renal. resistente a tratamiento antibiótico. La ecografía renal reveló un riñón derecho de 15 cm. intersticio y vasos. pero más comúnmente muestra una esclerosis segmentaria asociada con un incremento de las células mesangiales.cicatriz cortical con una deformidad pielocalicial subyacente. Es posible observar cambios secundarios en el sistema tubular. Paciente mujer con episodios de infecciones recurrentes de vías urinarias altas y bacteriuria persistente. los que se encuentran algo atróficos y con cilindros granulosos y hialinos en sus luces. Esta deformidad también es reconocible por el radiólogo. A mayor aumento se observa que esos acúmulos celulares corresponden a células mononucleadas (linfocitos y macrófagos) y algunos polimorfonucleares. En la mayoría de los casos las arterias muestran engrosamiento medial e intimal. Se observa un parénquima renal con arquitectura básicamente conservada. Puede haber cambios secundarios a hipertensión. adherencias capsulares y hialinosis segmentaria. Los glomérulos pueden mostrar un engrosamiento de la cápsula de Bowman y aún una fibrosis concéntrica por fuera de la cápsula (fibrosis periglomerular). 24 . Historia clínica. de longitud y en la urografía excretora se encontró defectos en la perfusión y aclaramiento renal. Los túbulos están destruidos o atróficos. túbulos. Lámina. Se realizó nefrectomía derecha. En las áreas afectadas los cambios están presentes en los glomérulos. Se muestra la sección transversal de un riñón con una superficie deformada por lesiones cicatrizales. Siempre hay fibrosis. células plasmáticas y otras células inflamatorias. hay ulceración focal de la mucosa. áreas de hemorragia y focos dispersos de infiltrado inflamatorio crónico con formación de acúmulos linfoides primarios. En su ecografía se observa numerosos cálculos dentro de su vesícula biliar. El marcador histológico de la inflamación crónica es la presencia de alteración estructural en los tejidos. de longitud mayor. En el caso de la colecistitis crónica la evidencia más objetiva de la injuria crónica de la vesícula biliar lo constituye el engrosamiento de su pared. de espesor y era de consistencia aumentada. Historia Clínica. Es programada para una colecistectomía laparoscópica en la que se le extrae una vesícula de 8 cm. con criptas glandulares que penetran en el espesor de la pared de músculo liso (senos de Rokitansky). de espesor. Lámina. consecuencia de la destrucción y reparación tisular. INFLAMACIÓN CRÓNICA. COLECISTITIS CRÓNICA La colecistitis crónica es una enfermedad muy frecuente y suele estar relacionada con la presencia de cálculos en la vesícula biliar (colelitiasis). Paciente mujer de 38 años con historia de cólicos biliares esporádicos que en los últimos meses aumentan de frecuencia e intensidad. La pared de la vesícula biliar medía 1 cm. Se observa una vesícula biliar de paredes engrosadas. que puede engrosarse notablemente como consecuencia de episodios de obstrucción al flujo de salida de la bilis ocasionados por los cálculos biliares o también por el hecho de que al ocupar espacio dentro de la vesícula este órgano tenga que realizar mayor esfuerzo para expulsar la bilis.LÁMINA Nº 15. de hasta 1 cm. 25 . de longitud conteniendo numerosos cálculos pardo-verdosos facetados en promedio de 1 cm. El engrosamiento de la pared vesicular se debe tanto a hipertrofia de la musculatura lisa como a la presencia de tractos fibrosos de tipo cicatrizal que se extienden y confluyen en medio de las fibras musculares. 26 . En efecto. además. renales y esplénicos. El vértice está hacia la zona arterial obstruida. En los infartos cerebrales la embolia trombótica es más frecuente que la trombosis. La necrosis del estroma se acompaña de destrucción del material intercelular. El infarto es por lo tanto una lesión que se da sólo a nivel de órgano o de estructuras organoides. Se le describe típicamente como cuneiforme. En el corazón la base de la cuña infartada se encuentra hacia el endocardio. pero en los grandes infartos se encuentra cerca del hilio. Cuando en el espesor de un órgano las ramificaciones arteriales son cortas y se disponen más o menos en la misma dirección. La palabra infarto viene del latín infarcire. hacia el epicardio. La inmensa mayoría de los infartos del miocardio se debe a trombosis. TRANSTORNOS HEMODINÁMICOS Lámina 16. Infarto pulmonar Lámina 17. como una mucosa. la forma del infarto es laminar. el esplénico y el pulmonar. En estos infartos se 27 . en un infarto reciente la zona comprometida aparece tumefacta como rellena de fibrina. El territorio terminal se halla en la superficie externa. como en la corteza cerebral o en el intestino.PRÁCTICA Nº 4. las arterias atraviesan el espesor del órgano desde el hilio a la periferia a medida que se van ramificando. en cambio los producidos por obstrucción de una arteria lobular o interlobulillar son cuñas completas. Causas de isquemia en el infarto: La causa más frecuente es la obstrucción arterial por embolía trombótica o por trombosis. Disposición del infarto: La disposición del infarto depende del árbol vascular. donde se producirá la base de la cuña infartada. que significa rellenar (infarctum = rellenado). Este modelo vale para el infarto renal. En el encéfalo y la médula espinal el sistema de irrigación es similar al del corazón. Existen infartos sin oclusión arterial (obstrucción arterial completa). suele estar en el espesor del órgano. Trombosis de la orejuela Lámina 18. Este modelo se da en los órganos huecos. En el riñón el infarto por obstrucción de una arteria arciforme (porque sus ramas nacen casi en ángulo recto) tiene la forma de una pirámide trunca. INFARTO PULMONAR: HEMORRAGIA Infarto es la necrosis del parénquima y estroma producida por isquemia. como el corazón y el intestino. Puesto que a partir de una arteria las ramificaciones se suceden abarcando un espacio cada vez mayor. Los factores más importantes que condicionan estos infartos son la estenosis arterial y la hipotensión. La embolia trombótica es la causa más frecuente de los infartos pulmonares. lleva implícita una determinada patogenia: la isquemia. La posición del vértice depende del calibre de la arteria obstruida. Otros órganos carecen de hilio y las arterias se distribuyen por la superficie externa y desde allí penetran en el espesor. En el intestino el territorio terminal corresponde a la mucosa. En los órganos que tienen hilio. No pueden infartarse células. Forma del infarto: El infarto adopta aproximadamente la forma del territorio vascular comprometido en el espesor del órgano. El concepto. la base corresponde al territorio distal irrigado. Edema pulmonar Lámina 19. Otro factor importante en el corazón es una brusca demanda de trabajo que exija un aumento de flujo mayor que la reserva coronaria. el vértice. Infarto de miocardio Lámina 20. La obstrucción suele estar antes del vértice. Congestión vascular esplénica Lámina 16. el infarto tiene una forma parecida al de una pirámide o una cuña. como en el testículo y anexos uterinos. el riñón y el bazo. Los tipos fundamentales de infarto son el anémico y el hemorrágico. van apareciendo los caracteres macroscópicos típicos de la necrosis de coagulación. 28 . La lesión está constituida en parte por un infarto. Los infartos sépticos suelen ser múltiples y pequeños por la tendencia del émbolo a disgregarse en pequeñas masas debido a los gérmenes. La torsión afecta más a las venas que arterias. como en los cerebrales superficiales. a medida que avanza el proceso de reabsorción y reparación se va retrayendo la zona infartada que termina con el reemplazo por una cicatriz. Estos sectores son los territorios terminales y los limítrofes. En la segunda mitad de la primera semana se produce una proliferación de macrófagos que inician la remoción de los detritus. La liberación de enzimas leucocitarias contribuye a la lisis del tejido necrótico. Además. como en el shock. que a partir de las 24 horas se manifiesta en una infiltración leucocitaria. A partir del segundo día. En la substancia blanca cerebral el infarto anémico no suele ser hemorrágico ni siquiera al comienzo debido a que los vasos son poco numerosos. puedan producirse infartos por insuficiencia circulatoria periférica. pueden distinguirse el infarto séptico y el llamado infarto venoso. producida por el bloqueo brusco del drenaje venoso. Infarto hemorrágico: El hecho general que explica el carácter hemorrágico de algunos infartos es que sigue llegando sangre a la zona isquémica aunque en cantidad insuficiente para mantener la vitalidad de los tejidos. El infarto en estos órganos presenta sin embargo un aspecto hemorrágico en las primeras 24 horas. en el miocardio las capas subendocárdicas. territorios terminales son. Es probable que en algunos territorios limítrofes. Infarto anémico: Los infartos anémicos se producen en órganos con irrigación de tipo arboriforme (terminal). a medida que se reabsorbe esta sangre. que no quita el carácter de anémico de estos infartos. A ellos pertenece el corazón. Las causas más frecuentes son la trombosis venosa. Infarto venoso: Se denomina así la infiltración hemorrágica de un órgano o de un sector de él. El tejido comprometido se disgrega. Se trata por lo tanto de un componente hemorrágico inicial y sólo pasajero. en parte por una inflamación con frecuencia purulenta. Ello se debe a la extravasación de sangre contenida en los vasos que se necrosan. puesto que a la zona comprometida no sigue llegando sangre. y la torsión del pedículo vascular. Aproximadamente después de una semana aparece tejido de granulación alrededor del infarto. en el intestino la mucosa. aparte del dado por la disposición particular del árbol arterial y la hipotensión.compromete el sector que tiene mayor riesgo de que la irrigación se haga insuficiente. migración de un émbolo trombótico. las células muestran alteraciones tróficas y luego necrosis. como en el encéfalo. como en el riñón y encéfalo. sin que medie otro factor. El infarto séptico pulmonar es menos hemorrágico que el infarto puro y no tiene como condición una hiperemia pasiva. El tejido necrótico del infarto desencadena a su alrededor primero una reacción inflamatoria. La denominación es impropia puesto que la lesión no se produce primariamente por isquemia sino por hiperemia venosa. Las condiciones más frecuentes en que se da este hecho son: obstrucción parcial. irrigación de tipo anastomótico (reticular) y doble circulación Infarto séptico: Se produce por una embolia trombótica infectada. En los infartos con necrosis licuefactiva. queda una cavidad con escaso material líquido. aunque no es posible definir desde el punto de vista histológico si es que la neumonía está relacionada con el origen del infarto hemorrágico (infarto séptico) o es un fenómeno que se sobreagregó al cuadro clínico inicial. INFARTO PULMONAR Historia clínica: Paciente de 75 años. ya sea fuera de él. En ambos casos el mecanismo de la coagulación se desencadena por liberación de tromboplastina principalmente de las plaquetas a medida que se destruyen al adherirse a los tejidos y paredes del tubo. como en los hematomas. En la necropsia se encuentra un área extensa de color blanquecino (infarto blanco) y un foco hemorrágico a nivel de la base (infarto rojo) del pulmón derecho y un trombo a nivel de la arteria pulmonar derecha. No hay que confundir la trombosis con la coagulación de la sangre. que se encuentra postrado en cama desde hace un año por presentar fractura de fémur. Durante la vida. Después de la muerte se producen coágulos dentro de los vasos por liberación de 29 . Lámina: Se observa la interfase entre tejido pulmonar preservado y la extensa zona con infarto hemorrágico.Lámina 16. Lámina 17. Al examen microscópico se observa focos de hemorragia y edema alveolar (material eosinófilo en la luz alveolar). desarrolla un cuadro de insuficiencia respiratoria aguda con dolor torácico intenso y fallece al tercer día debido a tromboembolia pulmonar. ni el trombo con los coágulos. La masa se llama trombo. como en el tubo de ensayo. Es notoria la presencia de un componente inflamatorio agudo (neumonía) en la vecindad del área infartada. TROMBOSIS DE OREJUELA AURICULAR Trombosis es la formación de una masa hemática sólida dentro de los vasos y durante la vida. ya sea dentro del organismo. la coagulación ocurre fuera de los vasos. lo que indica la antigüedad de la lesión. Complicaciones: Las principales son tres: obstrucción. en esa misma zona hay recanalización del trombo (flecha azul) que consiste en la formación de neovasos en medio de los depósitos de colágeno. lesión endotelial y alteraciones hematológicas que afectan la coagulación.tromboplastina de las células endoteliales a medida que se desprenden de los vasos y lisan. Los posibles procesos que pueden ocurrir en un trombo son: organización con recanalización del vaso. crecimiento por formación de nuevas masas trombóticas. Macroscópicamente hay dos tipos: el trombo rojo o de coagulación y el trombo blanco o de aposición. especialmente en vénulas y capilares. En todos los trombos el componente principal es la fibrina. hipertenso con diagnóstico de insuficiencia cardiaca avanzada asociada a fibrilación auricular. El trombo blanco típico es de aspecto coraliforme dado por finas crestas transversales (capas plaquetarias que alternan con capas de leucocitos) que alternan con zonas deprimidas. se distinguen los microtrombos. endocardio (señalado con flecha roja) con destrucción parcial y adherencias de trombo (flecha verde) constituido por material hialino con hematíes y células degeneradas. Lámina: Sección histológica de orejuela. se encuentran mezclados desordenadamente. infección. embolía trombótica e infección. El paciente fallece y en la necropsia se encuentra un gran trombo organizado a nivel de la orejuela. pero desde el punto de vista de la patogenia. Historia clínica. Las zonas deprimidas. En el trombo rojo los elementos figurados de la sangre. fragmentación y migración. que se producen en la microcirculación. están formadas por una red de fibrina que contiene eritrocitos. calcificación (distrófica). En la zona adyacente al endocardio se observa organización del trombo (reemplazo de la fibrina y hematíes por áreas hialinizadas con depósitos de material colágeno). Los factores patogenéticos principales son tres: lentitud de la corriente sanguínea. 30 . por último. más anchas que las salientes. Los microtrombos son manifestación de alteraciones generales de la coagulación. Se observa tejido muscular cardiaco. Además. las plaquetas desempeñan el papel primordial. Paciente de 60 años de edad. incluyendo la fibrina. los pulmones se hallan pesados. las presiones titulares alrededor de los vasos sanguíneos. el edema inflamatorio es rico en proteínas. 31 . hidropericardio (pericardio) o ascitis (peritoneo). El edema pulmonar generalmente está asociado a insuficiencia cardiaca por falla ventricular izquierda que produce progresiva acumulación de sangre en la circulación pulmonar. y a la sección resuma líquido levemente sanguinolento. Cuando el edema es severo y generalizado produce una marcada hinchazón de los tejidos subcutáneos y es llamado anasarca. Por el contrario. EDEMA PULMONAR El término edema designa la acumulación de cantidades anormales de fluidos en los espacios intercelulares o en cavidades corporales. Los pulmones semejan esponjas llenas de líquido. En ocasiones el trasudado se acumula en el espacio pleural produciendo derrame pleural. Estas fuerzas son principalmente las presiones hidrostáticas dentro de los vasos ayudadas en menor medida por la presión osmótica de los fluidos fuera de los vasos sanguíneos. Un electrocardiograma es compatible con hipertrofia ventricular derecha. Varón de 65 años con hipertensión arterial no controlada que llega al servicio de emergencia con dificultad respiratoria severa en reposo. El paciente fallece al poco tiempo y en la necropsia se encuentra líquido espumoso en tráquea y bronquios. tos intensa y expectoración espumosa rosada. posteriormente se produce engrosamiento de las paredes vasculares a medida que el fluido se acumula en ellas y finalmente el trasudado inunda los alveolos. que usualmente se origina de transtornos hidrodinámicos es un trasudado. El edema no inflamatorio. Primero el trasudado está limitado alrededor de los vasos. Historia Clínica. Normalmente la presión hidrostática en los capilares pulmonares se encuentra en un rango entre 6 a 9 mmHg. Las fuerzas que tienden a mantener los fluidos dentro de los compartimentos vasculares son principalmente la presión osmótica de los coloides y. Puede ser parte de un proceso localizado o generalizado. con bajo contenido de proteínas y otros coloides. en menor medida. el edema resulta de cualquier aumento en las fuerzas que movilizan fluidos del compartimiento intravascular hacia el intersticial. El pulmón es particularmente vulnerable al desarrollo de edema debido a que su estructura en panal de abejas no ejerce presión tisular significativa contra el escape de fluidos. Las colecciones edematosas en las cavidades serosas reciben designaciones especiales como hidrotórax (pleura). Cuando esta presión aumenta hasta 25 a 30 mm Hg ocurre congestión vascular seguida de edema franco.Lámina 18. Se le toma una radiografía simple de tórax en la que se halla densidades lineales y nodulares finas y cardiomegalia. Al nivel más elemental. la reparación de la lesión se va a producir mediante la formación de una cicatriz constituida por fibras colágenas y fibroblastos. La injuria celular irreversible se suele presentar a los 20 a 40 minutos de haberse producido la isquemia y afecta en primer lugar a las áreas más alejadas de la región isquémica que suelen localizarse a nivel subendocárdico. Todos los espacios alveolares se encuentran llenos de un líquido rosado que es básicamente agua y algunas proteínas teñidas de rosado por la eosina. es decir no tienen capacidad de regenerarse como las células hepáticas (quiescentes) o las células de los epitelios (lábiles). Como las células cardiacas son estables. Si el paciente sobrevive a un episodio de infarto de miocardio o a sus posibles complicaciones tempranas como ruptura miocárdica o arritmias fatales (que también son causa frecuente de muerte) va a producirse un proceso de reparación de la lesión. 32 . Los miocitos del área vecina a la cicatriz van a experimentar una hipertrofia compensadora. Los principales marcadores utilizados para este fin son la fracción MB de creatin fosfoquinasa y la Troponina T. La necrosis coagulativa es característica del infarto de miocardio y existe una alta correlación entre los niveles sanguíneos de marcadores de injuria miocárdica con la presencia y progresión de la lesión cardiaca.Lámina. además hay septos alveolares congestivos y ensanchamiento edematoso de tabiques interlobulillares LÁMINA 19: INFARTO DE MIOCARDIO Cerca del 90% de casos de infarto de miocardio está relacionado con enfermedad coronaria aterosclerótica y la mayor parte de veces es ocasionada por la ruptura de una placa ateromatosa inestable (erosionada) a nivel de la arteria descendente anterior izquierda o circunfleja que afecta la contractilidad de un área importante del ventrículo izquierdo. Paciente varón de 56 años. con antecedente de infarto de miocardio 5 años atrás. La pulpa roja ocupa mayor espacio dentro del órgano y tiene funciones relacionadas con la destrucción de células sanguíneas dañadas o envejecidas y con el almacenamiento de sangre. Se observa áreas hipocelulares. hipertenso. En las anemias hemolíticas autoinmunes la esplenectomía es una 33 . de aspecto cicatrizal. Su función inmune es desempeñada por la pulpa blanca que aparece a modo de puntos dispersos por todo el órgano. estos están constituidos por acúmulos linfoides primarios y secundarios en cuyo centro aparece una rama de la arteria esplénica. LÁMINA 20: CONGESTIÓN VASCULAR ESPLÉNICA El bazo es un órgano hematolinfoide. y con enfermedades autoinmunes como anemias hemolíticas o púrpuras trombocitopénicas. En los cortes transversales del corazón se observa una pared miocárdica engrosada con áreas blanquecinas fibróticas a nivel del ventrículo izquierdo. Los cambios cicatrizales son posteriores a la necrosis coagulativa que caracteriza al infarto de miocardio y los cambios observados en las fibras cardiacas adyacentes corresponden a mecanismos compensadores para suplir la inactividad de las fibras dañadas. usualmente relacionada con insuficiencia cardiaca congestiva y cirrosis hepática. Los hallazgos corresponden a un infarto antiguo de miocardio. La esplenomegalia se refiere al aumento del tamaño del bazo y puede llegar a ser de gran magnitud. constituidas por fibroblastos y fibras colágenas en medio de fibras musculares cardiacas hipertróficas y con núcleos hipercromáticos. Las causas más frecuentes de esplenomegalia están en relación con congestión pasiva esplénica. Fallece por edema agudo de pulmón debido a insuficiencia cardiaca congestiva descompensada. En la pulpa roja se observa los llamados senos medulares y cordones de Billroth.Historia Clínica. Lámina. alternativa terapeútica cuando la destrucción masiva de hematíes sensibilizados no puede ser controlada por otros medios terapéuticos. Historia Clínica. Paciente mujer de 25 años con anemia hemolítica autoinmune en tratamiento con prednisona. Su hematocrito se ha mantenido persistentemente bajo a pesar de recibir tratamiento con dosis elevadas de prednisona por lo que ha tenido que indicársele transfusiones sanguíneas. En su frotis de sangre periférica se observa numerosos esquistocitos (glóbulos rojos fragmentados) y poiquilocitos (glóbulos rojos deformados). Se le realiza esplenectomía, extirpándose un bazo que pesaba 1000 gramos y tenía una apariencia congestiva, lográndose controlar la anemia. Lámina. Se observa una pulpa blanca relativamente disminuida de volumen con respecto a la pulpa roja, con gran cantidad de hematíes a nivel de los cordones de Billroth y senos medulares. Otro hallazgo importante es la presencia de normoblastos en los sinusoides esplénicos, lo que refleja la ocurrencia de hematopoyesis extramedular. 34 PRÁCTICA Nº 5: TRANSTORNOS GENÉTICOS Lámina 21. Esferocitosis hereditaria Lámina 22. Anemia de células falciformes Lámina 23. Hemocromatosis Lámina 24. Epidermolisis ampollar Lámina 25. Enfermedad de Gaucher LÁMINA 21. ESFEROCITOSIS HEREDITARIA La esferocitosis hereditaria es una forma de anemia hemolítica, genéticamente determinada, ocasionada por presencia de moléculas anormales de espectrina y anquirina, lo que determina la presencia de defectos en la membrana de los glóbulos rojos, los que adquieren una forma esférica y pierden su plasticidad. Estos glóbulos rojos terminan atrapados en el bazo, donde son hemolizados, y tienen una vida media disminuida (menos de 120 días). Historia Clínica. Paciente varón de 14 años de edad con historia de anemia hemolítica de larga evolución. Ha recibido múltiples transfusiones sanguíneas. Su madre y uno de sus tres hermanos también presentan la enfermedad. Lámina. Extendido de sangre periférica donde se observa que el diámetro de muchos de los glóbulos rojos observados es menor que el normal y que estos también carecen de la típica palidez central como corresponde a un disco bicóncavo. LÁMINA 22. ANEMIA DE CÉLULAS FALCIFORMES La anemia de células falciformes o anemia drepanocítica es una enfermedad genética autosómica recesiva resultado de la sustitución de adenina por timina en el gen de la globina beta, ubicada en el cromosoma 11, lo que conduce a una mutación de ácido glutámico por valina en la posición 6 de la cadena polipeptídica de globina beta y a la producción de una hemoglobina funcionalmente defectuosa, la hemoglobina S. Debido al cambio de ese aminoácido, las moléculas de hemoglobina se agregan formando fibras y dándole al hematíe esa forma de hoz. La transformación del eritrocito se produce cuando no transporta oxígeno, pues con oxihemoglobina, el glóbulo tiene la forma clásica bicóncava. La nueva forma provoca dificultad para la circulación de los glóbulos rojos por ello se obstruyen los vasos sanguíneos y causan síntomas como dolor en las extremidades. Los glóbulos rojos también padecen de una vida más corta provocando anemia por no ser reemplazados a tiempo. Los glóbulos rojos falciformes no pueden pasar 35 a través de los capilares y las vénulas. Se asocian unos con otros, quedan enganchados debido a su forma curvada y causan obstrucciones en los vasos. Debido también a sus extremos puntiagudos, pueden llegar a desgarrar las paredes de los vasos. La anemia de células falciformes es una enfermedad autosómica recesiva. Los estudios muestran que en las zonas donde el paludismo por plasmodium falciparum era un problema, especialmente en el Africa, los individuos que heredaban un solo alelo de la hemoglobina S (y que por tanto eran portadores del rasgo de la célula falciforme) tenían una ventaja para sobrevivir; a diferencia de los individuos con genes de hemoglobina normales. A medida que las poblaciones iban migrando de un lugar a otro, la anemia de células falciformes se extendió a otras zonas del Mediterráneo y de allí al Oriente Medio, y finalmente al hemisferio occidental. Historia Clínica. Paciente varón de 25 años a quien periódicamente se le realiza transfusiones sanguíneas por presentar anemia hemolítica. Lámina. Extendido de lámina periférica de sangre en la que se observa numerosos glóbulos rojos de formas alargadas, algunos con la característica forma de una hoz. LÁMINA 23: HEMOCROMATOSIS Los términos siderosis y hemosiderosis se refieren a la presencia de depósitos de hierro en los tejidos. Las causas de sobrecarga de hierro pueden ser muchas: hemocromatosis genética, siderosis secundaria a anemia crónica, sobrecarga neonatal de hierro, transfusión sanguínea, hemólisis, falla renal crónica, porfiria cutánea tarda, entre otras. Es preferible no utilizar los términos hemosiderosis y hemocromatosis como sinónimos, si no reservar el término hemocromatosis para referirse a sobrecarga genética o hereditaria de hierro. La hemocromatosis hereditaria es un transtorno homocigótico recesivo y más del 90% de casos están asociados a mutación en el gen HFE localizado en el brazo corto del cromosoma 6. Esta mutación produce una disregulación en la homeostasis de los enterocitos que tiene como consecuencia una absorción incrementada de hierro produciéndose depósitos de pigmento hemático en hígado, páncreas, miocardio, hipófisis, suprarrenales, tiroides, articulaciones y piel. Además de los acúmulos de pigmento los pacientes con hemocromatosis desarrollan con frecuencia cirrosis hepática, fibrosis pancreática, diabetes mellitus, pigmentación cutánea, y tienen una incidencia incrementada de carcinoma hepatocelular. 36 usualmente hereditarias. La epidermolisis bulosa distrófica resulta de mutaciones en el gen 37 . La paciente fallece por complicaciones cardiacas y en la necropsia se encuentra órganos internos (hígado. En la epidermolisis distrófica las ampollas se producen debajo de la lámina densa. LÁMINA 24. hepatomegalia y pruebas hepáticas de laboratorio alteradas. llamando la atención la presencia de hepatocitos con depósitos citoplasmáticos de un material granular de tinte marrón (con la coloración H&E). páncreas y corazón con una pigmentación marrón oscura) Lámina: Se observa un parénquima hepático con arquitectura conservada. sin fibrosis. El diagnóstico corresponde a hemocromatosis. en asociación con presencia de fibras de anclaje rudimentarias o ausentes.Historia clínica: Paciente mujer de 48 años con historia de pigmentación cutánea. Los depósitos de hierro pueden ser mejor demostrados con la tinción de Pearls (utilizando ferrocianuro ácido) que da lugar a la reacción de Azul de Prusia con los componentes ferritina y hemosiderina. en las que se desarrollan ampollas en la piel como respuesta a un trauma menor. con focos de esteatosis. mientras que los gránulos que se tiñen de azul intenso corresponden a ferritina y hemosiderina empaquetadas juntas dentro de siderosomas (lisosomas cargados de hierro). La epidermolisis ampollar ocurre en piel normal a nivel de la lámina lúcida. La ferritina dispersa en el citoplasma da una tinción azulada. EPIDERMOLISIS AMPOLLAR La epidermólisis ampollar es un grupo de enfermedades. Usualmente está causada por mutaciones en genes que codifican las queratinas 14 y 5. Igualmente. es un factor de riesgo. sin embargo. tener antecedentes familiares de esta enfermedad especialmente con uno de los padres afectado. Historia Clínica. El patrón hereditario puede ser dominante o recesivo. por lo tanto. Esta enfermedad varía en gravedad desde un ampollamiento menor de la piel hasta una forma letal que involucra otros órganos. rodillas. aunque también se ha observado epidermolisis adquirida en niños. Una forma dominante significa que un descendiente puede heredar el gen o rasgo de uno de los padres afectados. A mayor aumento se nota que la separación ocurre a nivel de la unión entre la epidermis y la dermis. Las formas recesivas de la epidermólisis ampollar tienden a ser más graves. Los cambios histológicos en todos los tipos de epidermolisis bulosa son tan sutiles que se requiere microscopía electrónica para diferenciar cada uno de las variantes de epidermolisis ampollar. La mayor parte de casos de epidermólisis ampollar son hereditarios. puede presentarse epidermólisis ampollar adquirida en adultos de más de 50 años. algunos casos de epidermólisis ampollar simple pueden permanecer sin diagnosticar hasta la edad adulta. Paciente varón de 3 meses de edad que presenta ampollas grandes llenas de fluido predominantemente localizadas a nivel de los codos. A menor aumento se observa una epidermis totalmente separada de la dermis.COL7A1 que codifica colágeno tipo VII. sin presencia de componente inflamatorio. Lámina. La condición generalmente comienza al momento de nacer o poco después. mientras que la forma recesiva significa que ambos padres deben portar un gen y transmitirlo a la descendencia para que el bebé o niño resulte afectado. aunque no es posible precisar a qué nivel de la membrana basal se produce el desprendimiento. manos y boca. También se observa regeneración incipiente de la epidermis (reepitelización) que comienza a nivel de las células de reserva del folículo piloso. 38 . pero los pacientes pueden vivir hasta la edad adulta. Su rasgo autosómico recesivo significa que la madre y el padre tendrían que transmitirle una copia anormal del gen al niño para que éste desarrolle la enfermedad. anemia y fatiga progresiva. La recuperación de una persona depende del subtipo de la enfermedad. Se le realiza una biopsia de hígado. Existen 3 subtipos de la enfermedad de Gaucher: 1. Lámina. el bazo y el cerebro. El padre que porta silenciosamente una copia anormal del gen se denomina portador. La falta de la enzima glucocerebrosidasa hace que se acumulen sustancias dañinas en el hígado. Estas sustancias impiden que células y órganos funcionen apropiadamente. 3. La enfermedad tipo 1 es la más común e involucra enfermedad ósea. La forma infantil de esta enfermedad puede conducir a la muerte temprana y la mayoría de los niños afectados muere antes de los 5 años de edad. anemia. Tiene antecedentes familiares de Enfermedad de Gaucher. Paciente varón de 25 años de edad con hepatoesplenomegalia de larga evolución a la que se ha agregado dolor óseo. Historia Clínica. 39 . presencia de folículos linfoides (pulpa blanca) y pulpa roja. los huesos y la médula ósea. La enfermedad tipo 2 generalmente comienza durante la lactancia con un compromiso neurológico grave y es una forma que puede llevar a una muerte rápida y temprana. ENFERMEDAD DE GAUCHER La enfermedad de Gaucher es un trastorno hereditario autosómico recesivo poco común en el cual una persona carece de una enzima llamada glucocerebrosidasa o glucosilceramidasa. el bazo. agrandamiento del bazo y trombocitopenia. Esta enfermedad afecta tanto a los niños como a los adultos y es más común en la población judía asquenazí. La enfermedad tipo 3 puede causar problemas en el hígado. 2. Se observa un parénquima esplénico con estructura básica conservada. Los adultos con el tipo 1 de la enfermedad pueden esperar una expectativa de vida normal con la terapia de reemplazo enzimático. Se encuentra focos dispersos de acúmulos de macrófagos con un citoplasma amplio de aspecto granular cargado de lípidos (células de Gaucher).LÁMINA 25. 40 . aunque dependiendo de factores topográficos o funcionales la neoplasia misma puede ser letal. definir el potencial maligno de una neoplasia. y las células son uniformes en todo el tumor. es decir. siendo los demás localizados. sin que vuelvan a aparecer. MÚSCULO LISO: LEIOMIOMA En términos generales la distribución de los tumores benignos de músculo liso es paralela a la distribución del músculo liso en los tejidos corporales. Hemangioma capilar Lámina 29. Adenoma velloso Lámina 30. Estas neoplasias son llamadas de tipo borderline o en el límite de la malignidad. Los leiomiomas intramurales o subserosos suelen dar síntomas de dolor o presión pélvica. Células típicas del tejido en que se originan. En un estudio de 7748 leiomiomas (Farman. sólo alrededor del 25% de mujeres en edad reproductiva con leiomiomas son sintomáticas. Estas rara vez producen la muerte.PRÁCTICA N° 6: NEOPLASIAS BENIGNAS Lámina 26. por tal motivo se estima que estos son los tumores humanos más frecuentes. bien delimitados. a veces encapsulados. sin tener en cuenta el beneficio del organismo en su conjunto y que crece a expensas del cuerpo y no para su beneficio. de naturaleza autónoma. índice núcleo/citoplasma normal o ligeramente aumentado. Afortunadamente. Neurofibroma Lámina 28. Los leiomiomas submucosos suelen manifestarse con sangrado uterino anormal o pueden prolapsar a través de la cavidad uterina. en la piel. S Afr Med J 1974. Ejemplos: meningioma que causa compresión del cerebro. adenoma paratiroideo con hipercalcemia. Algunas veces no es posible. con pocas mitosis. A veces los leiomiomas 41 . Se observa leiomiomas en aproximadamente el 77% de especímenes de histerectomía independientemente de la indicación quirúrgica. 48: 1214) reportó que el 95% ocurrieron en el tracto genital femenino. Caracteres generales de las neoplasias benignas Crecimiento lento (meses o años) Crecimiento expansivo Tumores redondeados. generalmente de orden mecánico como en el leiomioma uterino. Pueden ser extirpados quirúrgicamente por completo. células muy bien diferenciadas Mitosis escasas o ausentes Lámina 26. Meningioma En términos generales. neoplasia es un nuevo crecimiento de tejido. que sigue sus propias leyes de crecimiento. Leiomioma Lámina 27. Las neoplasias benignas suelen tener un crecimiento expansivo local. en orden de frecuencia. Las neoplasias según su evolución se clasifican en benignas y malignas. Las neoplasias benignas producen sólo alteraciones locales. y la histología se asemeja a la célula original. Con algunas excepciones las neoplasias pueden clasificarse como benignas o malignas. en base a criterios morfológicos ni con ayuda de técnicas especiales. tracto gastrointestinal y vejiga. La mayor parte de los leiomiomas se localizan en el útero y los síntomas que producen son atribuibles a su localización dentro de la pared uterina. lo que guarda relación con su respuesta a la hormona liberadora de gonadotropinas. La superficie de corte es usualmente blanquecina o ligeramente rosada y las bandas de músculo liso neoplásico usualmente tienen una apariencia arremolinada. Se puede observar nucleolos. Historia clínica: Paciente mujer de 40 años que presenta múltiples tumoraciones nodulares en útero. por lo que se le considera tumores hormono-dependientes. tienen un citoplasma rosado abundante y un núcleo alargado de tamaño y forma uniforme. 42 . Lámina: Sección histológica de una tumoración. Se observa fascículos de células de músculo liso de diámetros incrementados y que tienden a estar más empaquetadas en comparación con el miometrio no neoplásico. Se le realiza histerectomía y se encuentra nódulos de color blanquecino y consistencia fibrosa a nivel intramural.están relacionados con infertilidad primaria o secundaria. pero tienden a ser pequeños e inconspicuos. Los leiomiomas uterinos son raros antes de la menarquia. Estas células son largas. pueden crecer rápidamente durante la gestación y a menudo disminuyen de tamaño después de la menopausia. Cuando se le corta usualmente protruye a través de su cápsula debido a una presión intratumoral incrementada. parto prematuro y presentaciones fetales anormales. de textura fina y uniformemente distribuida. La cromatina es ligeramente teñida. bien delimitadas. El leiomioma típico es bien circunscrito y tiene una textura firme. Las células neoplásicas de músculo liso son virtualmente indistinguibles de su contraparte normal. abortos espontáneos. Lámina: Biopsia de una lesión. una proliferación de células de núcleos alargados. dentro de un estroma de aspecto fibroso. algo fibrilar. Se aprecia. difuso o plexiforme.Lámina 27. En su forma más característica. macrófagos espumosos. Los neurofibromas solitarios no están asociados con riesgo de malignización como los neurofibromas difuso o plexiforme. En el estroma tumoral se encuentra ocasionales mastocitos. sin atipia nuclear. raramente. Las células y el colágeno están separados por pequeñas a moderadas cantidades de material mucoide. Las células están íntimamente asociadas con bandas de colágeno que tienen el aspecto de “zanahorias destrozadas”. La forma localizada es vista más comúnmente como un tumor superficial y solitario en individuos normales. Historia clínica: Paciente de 55 años que presenta numerosas lesiones papilares en tórax. NEUROFIBROMA El neurofibroma es un tumor benigno que puede asumir tres patrones de crecimiento: localizado. Las células pueden estar ordenadas en fascículos cortos o incluso en un patrón arremolinado. La forma difusa y plexiforme se observan con mayor frecuencia en pacientes con Neurofibromatosis de tipo I (síndrome de von Reckinghausen). mucina y colágeno. Histológicamente el neurofibroma varía en su aspecto dependiendo de su contenido de células. sin mitosis significativas y con regular cantidad de citoplasma. de color parduzco. a nivel de la dermis reticular. 43 . los neurofibromas son tumores no encapsulados y contienen fascículos entrelazados de células alargadas con núcleos ondulantes que se tiñen de color oscuro. linfocitos y. pero también pueden ocurrir internamente en órganos como el hígado. Historia clínica: Niño de 9 años de edad con una tumoración de color rojizo de 3 cm. Los hemangiomas capilares y cavernosos de los adultos tienden a ser más frecuentes en mujeres y pueden fluctuar en tamaño con el embarazo y la menarquia. localizada debajo de la oreja derecha. Los hemangiomas son unos de los tumores más comunes de partes blandas (7% de todos los tumores benignos) y son los tumores más comunes durante la infancia. muchos persisten si no son tratados. de 6 meses de evolución. de diámetro. Lámina: Se observa una proliferación lobular de vasos capilares de luces estrechas. La lesión está localizada en la dermis superficial y profunda. 44 . del que se van ramificando vasos de menor calibre. Un vaso nutricio se encuentra en el centro de cada lobulillo. lo que sugiere que las células endoteliales de esos tumores pueden responder a hormonas circulantes. pero tienen muy bajo potencial de crecimiento y virtualmente nunca sufren transformación maligna. HEMANGIOMA CAPILAR Los hemangiomas son lesiones benignas que histológicamente semejan vasos sanguíneos normales. La mayor parte son lesiones superficiales que tienen predilección por la región de cabeza y cuello.Lámina 28. delimitados por células endoteliales sin atipia. Aunque algunos tumores regresionan espontáneamente (especialmente los llamados hemangiomas juveniles). La mayor parte de pacientes detectados se presentan con sangrado en heces evidente u oculto. aserrados o planos. La probabilidad de desarrollar adenomas está altamente relacionada por su historia familiar y por una variedad de factores nutricionales. Un adenoma se define como una lesión displásica y clonal de epitelio que puede ser sésil o pediculada y que puede tener ulceración superficial. Los pólipos adenomatosos del colon pueden ser clasificados como convencionales (tubulares. La importancia clínica de los adenomas está casi enteramente relacionada con su bien establecida naturaleza premaligna. En general. sin estar tan pegadas unas con otras. La displasia de alto grado se define como una marcada pseudoestratificación o estratificación de células neoplásicas cuyos núcleos se extienden por encima de la mitad luminal de las células. Adicionalmente.Lámina 29. Las criptas están arregladas en una configuración paralela. pero mitosis atípicas. pérdida significativa de polaridad o pleomorfismo son mínimos. de los cuales el 25% son considerados lesiones de alto riesgo. La displasia de bajo grado en un adenoma se define por la presencia de criptas arquitecturalmente no complejas que contienen núcleos pseudoestratificados o parcialmente estratificados al punto que el núcleo celular sólo alcanza la mitad inferior del citoplasma celular. sin patrón cribiforme ni gemaciones complejas. Con la progresión de la displasia las glándulas pierden su configuración ordenada y se tornan más irregulares y complejas. En este punto la denominación de carcinoma in-situ reemplaza a la de displasia de alto grado. tubulovellosos o vellosos). Historia clínica: Paciente de 67 años con tumoración rectal exofítica que mide 4 x 3 cm. Alrededor de la quinta década de vida aproximadamente el 12% de individuos tiene adenomas. mitosis atípicas y pérdida de polaridad nuclear. actividad mitótica incrementada. los núcleos aumentan de tamaño y pueden contener nucleolos prominentes. ADENOMA VELLOSO Los adenomas del intestino grueso y recto son lesiones comunes que casi siempre son asintomáticas. la prevalencia de adenomas se incrementa dramáticamente con la edad. Usualmente presentan marcado pleomorfismo. la relación núcleo/citoplasma de la célula se incrementa y la pérdida de polaridad se vuelve marcada. 45 . Puede encontrarse actividad mitótica. Lámina 30. A pesar que los meningiomas son generalmente benignos. La alteración genética más frecuente en estos tumores es la pérdida del cromosoma 22. A nivel del pedículo se observa la transición entre el epitelio displásico y la mucosa rectal normal. La lesión está formada por proyecciones epiteliales papilares revestidas por células epiteliales con cambios displásicos (núcleos alargados. hipercromáticos y superpuestos) y presencia de mitosis frecuentes. Se estima que los meningiomas constituyen entre el 13 a 26% de los tumores intracraneales primarios en los Estados Unidos. que ocupa una amplia zona de la mucosa. Tales meningiomas incidentales son ahora detectados con mayor frecuencia debido al uso de tomografía computarizada y resonancia magnética. Se observa una lesión arborescente.Lámina: Biopsia de la tumoración. Existe tejido conectivo entre el revestimiento epitelial. un 5% a 7% son considerados atípicos (localmente infiltrativos y recidivantes) y un 1% a 3% son anaplásicos o malignos (potencialmente 46 . MENINGIOMA Los meningiomas son generalmente tumores benignos de crecimiento lento que suelen estar unidos a la duramadre y están compuestos por células meningoteliales (aracnoideas) neoplásicas. Muchos meningiomas pequeños no son detectados en vida. Los meningiomas son a menudo múltiples en pacientes con neurofibromatosis tipo 2 (NF2) y familias sin mutaciones en NF2 pero con predisposición hereditaria a meningiomas. Los meningiomas fueron los primeros tumores sólidos en que se reconoció la presencia de alteraciones citogenéticas. Típicamente se presentan en adultos y son más frecuentes en mujeres. en forma de pólipo pediculado. siendo los más frecuentes los meningiomas meningoteliales. angiomatosos. metaplásicos. microquísticos. generalmente por compresión de estructuras encefálicas vitales. Con menor frecuencia se puede encontrar meningiomas psamomatosos. cordoides. rabdoide. de células claras. Los meningiomas tienen un amplio rango de apariencias histológicas. estos pueden también ser causa de muerte dependiendo de su localización. No obstante la naturaleza benigna de la mayor parte de los meningiomas. Historia clínica: Paciente mujer de 41 años con tumor cerebral localizado en región occipital. secretorios. cerca de la hoz del cerebro. papilar. 47 . fibrosos y transicionales. Lámina: Se observa tejido meníngeo tumoral benigno conformado por células dispuestas en forma concéntrica (remolinos). Algunos remolinos muestran centros amorfos de color rosado pálido (cuerpos de psamoma). con infiltrado rico en linfocitos y células plasmáticas. atípico o anaplásico.metastáticos). cuyas tenazas y patas se proyectaban como rayos a partir de un cuerpo central y representaban el crecimiento invasor hacia los tejidos circundantes. y han adquirido funciones nocivas al extremo de que el crecimiento progresivo e incesante domina su actividad. Sir Percival Pott observó en 1775 una elevada frecuencia de carcinoma de escroto entre limpiadores de chimeneas y formuló las relaciones causales entre profesión y cáncer. Seminoma El término neoplasia maligna ha sido considerado durante mucho tiempo sinónimo de cáncer. En 1889 Hanau transplantó un cáncer de una rata a otra. En 1911 Peyton Rous describió un virus transmisible que producía cáncer en pollos. la proliferación celular es un proceso cuidadosamente regulado desde el momento en que el huevo se fecunda hasta el final de la vida. En 1916 se descubrió el primer agente carcinogénico cuando Yamagawa e Ichikawa hicieron la observación de que cuando las orejas de los conejos se untaban con alquitrán de hulla durante mucho tiempo se producían tumores. En condiciones normales. el cáncer puede considerarse como un estado de desequilibrio en el cual la velocidad de crecimiento de un tejido excede notablemente sus necesidades de sostén. un cáncer deriva de las propias células del organismo. Carcinoma epidermoide Lámina 32. las características generales de las neoplasias malignas son las siguientes: Anaplasia Pleomorfismo Hipercromasia Relación núcleo/citoplasma aumentada 48 . Linfoma no Hodgkin Lámina 34. Con excepciones. sin embargo. Los conceptos modernos de esta enfermedad tienen su origen en los trabajos de Johannes Müller. Linfoma de Hodgkin Lámina 35. muchas de las cuales se producen aún antes de demostrarse una alteración observable microscópicamente. (Siendo algunas mutaciones características de la iniciación y/o progresión de algunos tipos de cánceres). algunos de los cuales terminaban siendo cancerosos. quien observó que las neoplasias estaban compuestas por tejidos celulares. en 1838.PRÁCTICA N° 7: NEOPLASIAS MALIGNAS Lámina 31. La palabra cáncer deriva del latín y significa “cangrejo”. Se aplicó por primera vez al cáncer de mama por su semejanza en su forma de infiltración con la forma del cangrejo. Los documentos médicos más antiguos describiendo esta enfermedad datan de 1200 años antes de Cristo y fueron encontrados en Egipto. La importancia de los factores genéticos comenzó a advertirse cuando Tyzzer produjo en 1907 varias cepas de ratas de gran pureza y observó notables diferencias en la frecuencia de cáncer mamario entre ellas. Virchow dio un nuevo impulso a esta idea y describió las alteraciones celulares características del cáncer. Veinte años después. A medida que estas células crecen. a veces esta capacidad reguladora se pierde y sobreviene el cáncer. Por consiguiente. Quizás el avance de mayor trascendencia es el hecho de reconocer que el cáncer es una enfermedad de naturaleza genética caracterizada por una acumulación progresiva de mutaciones. se diseminan a distancia y acaban con la integridad del organismo. Desde este punto de vista. La evolución del conocimiento del cáncer es notable hasta nuestros días. invaden y destruyen el tejido normal. Estudiando las causas externas del cáncer. Adenocarcinoma de ovario Lámina 33. Una excepción a esta regla es la presencia de carcinoma epidermoide de pulmón. vagina. cuyo uso masivo conduciría a reducir dramáticamente la incidencia de cáncer de cuello uterino. ano. la que posteriormente sufre la transformación maligna. fibrosis) Lámina 31. eritroplasia de Queyrat (carcinoma epidermoide in situ del pene y la vulva). En la piel y mucosas los carcinomas epidermoides tienen diferentes formas clínicas: Enfermedad de Bowen (carcinoma epidermoide in situ que se presenta en forma de una placa). dificultad respiratoria progresiva y una masa perihiliar en la tomografía de tórax. parte de la faringe. donde es queratinizado. carcinoma verrucoso (un tipo de carcinoma epidermoide bien diferenciado generalmente asociado a infección por papilomavirus humano). La relación entre infección por papilomavirus humano y los carcinomas epidermoides en regiones genitales es muy conocida y su investigación extensa ha conducido a la producción de la vacuna contra el papilomavirus humano. exocérvix uterino y pene). y superficies mucosas (boca. esófago. el que se asume que se origina de una metaplasia escamosa previa del epitelio respiratorio bronquial. Este epitelio recubre normalmente la piel. Relación nucleolo/núcleo aumentada Mitosis anormales (cualitativamente) Mitosis anormales (cuantitativamente) Función anormal Organización alterada o o o o Pérdida de la estratificación normal Pérdida de polaridad Pobre delimitación Acumulación de productos de secreción Invasión destructiva del tejido circundante Metástasis a distancia Tendencia a sufrir necrosis Provoca reacción del tejido circundante (inflamación. fumador crónico. por lo que se deduce que los carcinomas epidermoides tendrán similares localizaciones. Historia clínica: Paciente varón de 56 años de edad. también llamado carcinoma escamoso. que presenta tos. es una neoplasia maligna que se origina en el epitelio poliestratificado plano. Se realiza una biopsia a cielo abierto. CARCINOMA EPIDERMOIDE El carcinoma epidermoide. 49 . Al examen macroscópico se encuentra una tumoración quística conteniendo líquido seroso. queratina. Historia clínica: Paciente mujer de 45 años de edad que presenta tumoración quística de ovario derecho que mide 15 x 15 cm. con áreas sólidas. En estos tumores. los mejores indicadores de malignidad son la complejidad del tumor. los tumores germinativos (teratoma. el predominio de áreas sólidas sobre áreas quísticas y la evidencia de infiltración de la pared del tumor. el grado de atipia celular y la invasión del estroma ovárico. que pueden ser serosos o mucinosos. Lámina 32. y los tumores de los cordones sexuales (tecoma. fibrotecoma. Se observan perlas córneas (nidos de queratina). tejido adiposo. Tiene niveles elevados de antígeno carcinoembrionario en suero (CEA) y en su ecografía se observó un quiste de estructura interna compleja. generalmente quísticos y usualmente benignos. carcinoma embrionario. que demuestran diferenciación de tipo mesodérmico y endodérmico. aunque a veces algunos de estos tumores no pueden ser definitivamente catalogados como benignos o malignos. disgerminoma). que representan una proliferación anormal de epitelio de tipo seroso o mucinoso. con numerosas trabeculaciones en su interior y áreas sólidas que constituyen el 20% de todo su volumen. las neoplasias (benignas y malignas) de ovario se pueden clasificar en tres grandes grupos: los tumores epiteliales (cistoadenomas y cistoadenocarcinomas). y que suelen contener diferentes elementos como pelos. Desde el punto de vista microscópico. etc. tumor limítrofe o “borderline” para clasificarlos adecuadamente. que son tumores germinativos. generalmente benignos.Lámina: Sección histológica de la lesión donde se aprecia una proliferación epitelial escamosa con desorden en el patrón arquitectural. desde el punto de vista macroscópico. Los tumores más frecuentes en mujeres menores de 20 años son los teratomas. ADENOCARCINOMA DE OVARIO En términos generales. coriocarcinoma. En mujeres de mayor edad son más frecuentemente detectados tumores epiteliales. principalmente. tumor de células de la granulosa). tumor del seno endodermal. presencia de mitosis atípicas e invasión del tejido adyacente. la determinación de la malignidad de un tumor epitelial de ovario se basa en la presencia de estratificación de las células neoplásica. 50 . habiéndose acuñado la denominación de tumor de malignidad incierta. dientes. Aunque en términos generales se considera que los linfomas de células B tienen mejor pronóstico que los de células T y. la citometría de flujo y la genética. mientras que los linfomas de células T suelen originarse en la zona paracortical y medular. estos mejor pronóstico que los de células NK. Estas neoplasias pueden ser sólidas o de tipo leucémico. En los ganglios linfáticos la mayor parte de linfomas de células B se originan en los centros germinativos. nos permiten clasificar adecuadamente a la mayoría de estas neoplasias. A partir de estos dos parámetros se ha diseñado una clasificación que. A mayor aumento se observa que las células que tapizan las glándulas tienen núcleos hipercromáticos. la inmunohistoquímica del tumor. B o NK: y el órgano primariamente afectado. aunque pueden afectar virtualmente cualquier órgano de la economía. siendo difícil detectarlas. Lámina 33. intestinos o amígdalas. a su vez. comprometen generalmente ganglios linfáticos. teniendo en cuenta aspectos clínicos. aunque a veces las células malignas se encuentran dispersas en medio de un infiltrado inflamatorio prominente. LINFOMA NO HODGKIN Bajo la denominación de linfoma no Hodgkin se agrupa un complejo grupo de neoplasias linfoides que tienen como denominador común el no ser de tipo Hodgkin (descrito más adelante).Lámina: A menor aumento se observa una proliferación de glándulas serosas en un patrón desordenado invadiendo el estroma ovárico. La entidad clínicopatológica más representativa dentro de los Linfomas no Hodgkin de ganglios linfáticos es el Linfoma Centrofolicular. no siendo raro encontrarlos en estómago. piel. que es el Linfoma de células B más 51 . La clasificación general de los linfomas no Hodgkin tiene en cuenta en primer lugar su célula de origen: linfocito T. en la zona marginal o en las células del manto. con superposición y estratificación de nuclear. pueden tener un curso clínico muy agresivo o evolucionar lentamente a lo largo de muchos años y generalmente están constituidas por un solo tipo celular formando una masa tumoral. predominantemente linfocítico. a menor aumento. en medio de una densa reacción inflamatoria. características 52 . constituido generalmente por una mezcla de linfocitos T y/o NK malignos. (Generalmente localizado en la región intranasal. rico en linfocitos y con depleción linfocitaria). LINFOMA DE HODGKIN Thomas Hodgkin fue quien describió por primera vez un Linfoma en humanos. Celularidad mixta. el que está relacionado con su curso clínico insidioso. Lámina 34. con nucleolos prominentes y numerosas mitosis atípicas. al menos en estadios iniciales (estos linfomas no crecen por tener actividad mitótica aumentada sino porque sus células pertenecen a una clona “inmortalizada”). Dentro de los linfomas extraganglionares o extranodales destacan el Linfoma Marginal. con destrucción de paredes vasculares. se toma una muestra de ganglio linfático. otro linfoma extranodal que merece una atención especial por su relativa mayor frecuencia en nuestro medio es el llamado Linfoma Angiocéntrico de la línea media. con la consecuente sobreexpresión de la proteína antiapoptótica BCL-2. Todos los tipos de Linfoma de Hodgkin tienen en común el hecho de que los tejidos comprometidos contienen una minoría de células neoplásicas (las células de Reed-Stenberg y de Hodgkin). Lámina: A menor aumento se observa un nódulo linfático con pérdida de su arquitectura normal (ausencia de espacio subcapsular. El Linfoma de Hodgkin clásico y el nodular predominantemente linfocítico difieren en su epidemiología.14). Historia clínica: Paciente varón de 30 años que presenta múltiples adenopatías cervicales bilaterales.frecuente en algunos países y se caracteriza por presentar una elevada frecuencia de translocación t(8. dentro de un infiltrado en el que predominan células inflamatorias. que es el linfoma más frecuente en estómago e intestino. afecta con mayor frecuencia a individuos en la segunda década de vida y que está altamente relacionado con infección persistente por Virus de Epstein Barr). folículos linfoides y zona paracortical) con presencia. de acúmulos celulares de aspecto homogéneo y focos de necrosis coagulativa. Estudios biológicos y clínicos posteriores demostraron que tal “enfermedad” era realmente un Linfoma y que comprende dos entidades básicas: el Linfoma nodular. el cual se llamó inicialmente “Enfermedad de Hodgkin”. la Micosis Fungoides. y el Linfoma de Hodgkin clásico (el que a su vez se divide en cuatro tipos: Esclerosis nodular. también llamado Linfoma de células de tejido linfoide asociado a mucosas (MALT) o maltomas. A mayor aumento se observa que la población celular está constituida por linfocitos de núcleos grandes. que es el Linfoma de células T cutáneo más frecuente y que se caracteriza por infiltrar sutilmente la piel y tener un curso clínico indolente con un bajo riesgo de progresión hacia la formación de tumores y de metástasis. neutrófilos. Lámina: La característica de esta neoplasia es que muestra un infiltrado mixto en el que se encuentran numerosas células inflamatorias (linfocitos. de diámetro. genética. Paciente varón de 38 años con tumoración en testículo derecho de 3 meses de evolución. llamadas células de Reed-Sternberg. el clásico y el espermatocítico. sólido. la radiografía de mediastino muestra masas mediastinales de hasta 10 cm. Historia clínica: Paciente varón de 50 años con conglomerados ganglionares cervicales de hasta 5 cm. El paciente ha experimentado pérdida de peso. El seminoma clásico comprende aproximadamente el 93% de todos los seminomas y tiene una apariencia macroscópica característica: es usualmente de tamaño moderado. incluso con curación. prurito y fiebre en los últimos dos meses. eosinófilos y macrófagos). asociación con infección por virus de Epstein-Barr e historia natural.clínicas. Historia Clínica. 53 . que mide 4 cm. SEMINOMA Seminoma es para el testículo lo que disgerminoma es para el ovario. Estas son neoplasias originadas en el epitelio germinativo de las gónadas. de diámetro. de color amarillo claro y puede contener áreas circunscritas de necrosis. Lámina 35. homogéneo. El pronóstico en estas neoplasias suele ser bueno. inmunofenotipo. Se toma una biopsia del conglomerado ganglionar cervical. Existen dos variantes principales de seminomas. Por razones desconocidas los seminomas constituyen un 30 a 40% de todos los tumores testiculares. mientras que los disgerminomas sólo representan el 1% de todos los tumores ováricos. con presencia de cantidades variables de células neoplásicas binucleadas con nucleolos rojos prominentes (dando la impresión de "ojos de buho"). un núcleo grande localizado centralmente y una cromatina grumosa.Lámina. Las células tumorales están agrupadas en nidos separados por finas bandas de tejido conectivo. y de contornos irregulares. El número de mitosis es altamente variable. 54 . con un característico infiltrado de linfocitos entre ellos. Los nucleolos tienen una apariencia característica: son prominentes. Se observa una proliferación uniforme de células neoplásicas con abundante citoplasma claro. membranas celulares bien definidas. Lámina 36. incluso una dosis pequeña de gérmenes con poca virulencia causará infección. Una característica esencial de estas infecciones es que el virus tiene un tropismo peculiar por las células de los epitelios escamosos. Desde el punto de vista biológico las infecciones por papilomavirus pueden dividirse en dos grandes grupos: aquellas donde existe replicación activa de virus en los epitelios y aquella donde existe incorporación del genoma viral en las células. Las infecciones pueden ser producidas por bacterias. Helicobacter pylori Lámina 39. Tuberculosis Lámina 40. hiperplasia epitelial focal y carcinoma epidermoide (cutáneo. En el caso de una persona con poca resistencia (local o general). epidermodisplasia verruciformis. sino que se adaptan al medio metabólico cambiante proporcionado por el huésped. virus.Práctica Nº 8. La inoculación de un número elevado de gérmenes virulentos en un lugar inadecuado (puerta de entrada) no causa enfermedad. INFECCION POR PAPILOMAVIRUS HUMANO Más de 80 tipos de papilomavirus humano han sido identificados y más de 10 entidades clínicas benignas y malignas relacionadas con infección por algunos de estos tipos son conocidas. aumentando sus fuerzas. cada uno capaz de adaptarse a las fases de una batalla cambiante. hongos o parásitos. que son llamadas verrugas planas o condilomas. c. En casos donde existe replicación viral activa a nivel citoplasmático. puede no producir enfermedad. En el caso de una persona normal a. condiloma acuminado. 1. Las entidades clínicas más comunes asociadas a infección por papilomavirus humano son: verruga vulgar. lo que induce una transformación maligna. En el cuello uterino las lesiones aplanadas pueden ser causadas por alguno de los 22 tipos de papilomavirus humano que infectan el tracto anogenital. particularmente las células basales. papulosis bowenoide. 3. En las lesiones planas las células se caracterizan por tener vacuolas 55 . En consecuencia. Papilomavirus Lámina 37. Citomegalovirus Lámina 38. Los agentes infecciosos no sólo proliferan en el interior del cuerpo. genital o esofágico). ENFERMEDADES INFECCIOSAS Lámina 36. incluso cuando gran número de gérmenes virulentos alcanza la puerta de entrada adecuada. Leishmaniasis Una de las causas más importantes de inflamación son las infecciones. La inoculación de un número relativamente enorme de gérmenes no virulentos no causa enfermedad. b. En el caso de una persona con resistencia elevada. cada uno con sus mecanismos ofensivos y defensivos. la inflamación que caracteriza a las infecciones es un equilibrio dinámico entre el huésped y el microorganismo. las infecciones suelen ser autolimitadas y comúnmente resultan en lesiones aplanadas o elevadas. La inoculación de un pequeño número de gérmenes virulentos puede no causar enfermedad. d. La inoculación de un número elevado (mayor de la dosis infectante mínima) de gérmenes virulentos en un lugar adecuado origina infección 2. La figura de la izquierda muestra la imagen colposcópica de un cuello uterino normal y hacia la derecha se observa la imagen colposcópica de una displasia de bajo grado asociada a papilomavirus humano.citoplasmáticas y anormalidades nucleares. que destaca por la palidez de las células escamosas de los estratos superiores. Se observa un epitelio exocervical de espesor aumentado. 18 y 31. En estos casos las lesiones están compuestas de células basales atípicas proliferantes con una elevada relación núcleo/citoplasma. Esas lesiones han sido designadas como atipia coilocítica o coilocitosis. Paciente mujer a quien durante una colposcopía se le observa lesiones blanquecinas en el cuello uterino. con un halo perinuclear de color pálido Lámina. Historia Clínica. A mayor aumento se nota que las células tienen unos núcleos convolutos. 56 . Esta es la imagen característica de los coilocitos tal como se les observa en un preparado citológico teñido con la coloración de Papanicolaou. Cuando las lesiones son de alto grado. Se le realiza un papanicolaou en el que se observa coilocitos. con núcleos hipercromáticos y de contornos irregulares. En lesiones de bajo grado existe producción de partículas virales y en consecuencia el virus es contagioso. frecuentemente son aneuploides y pueden progresar a carcinoma invasivo. Se le toma una biopsia de cuello uterino. las lesiones de alto grado suelen estar asociadas con un limitado número de papilomavirus altamente oncogénicos. La prevalencia de papilomavirus humano en ambos tipos de lesiones es similar. En contraste con las lesiones de bajo grado en que los tipos asociados de papilomavirus humano son muy heterogéneos. pero partículas virales infecciosas son producidas raramente o en cantidades muy pequeñas. aproximadamente 90%. Se trata de células epiteliales escamosas que pueden ser uni o binucleadas. En lesiones de alto grado el ADN viral está presente. incluyendo HPV 16. con halo transparente alrededor de los núcleos. que no se encuentran en todas la células infectadas. A menor aumento se observa un parénquima pulmonar con una arquitectura básicamente conservada. Las inclusiones citoplasmáticas. neumocitos y células endoteliales. aparecen como gránulos basofílicos gruesos. excepto en casos en que el sistema inmune esté deprimido debido a medicación o enfermedad. desarrollan anticuerpos que persisten en el cuerpo. etc. Lámina 37. Paciente varón con SIDA. Lámina. No obstante. predominantemente macrófagos alveolares.de contornos irregulares. se presenta con fiebre. Existen tests de laboratorio para detectar los anticuerpos contra citomegalovirus y además. La transmisión del CMV ocurre de persona a persona. aunque está más extendido en países en desarrollo y en áreas con pobres condiciones socioeconómicas. La mayoría de las personas sanas que son infectadas por citomegalovirus sufren pocos síntomas (aunque una vez que una persona ha sido infectada el virus quedará latente en el de por vida). muestras de tejido. Historia Clínica. tos no productiva e infiltrados difusos en la radiografía de tórax. con inclusiones intranucleares e intracitoplasmáticas. El paciente fallece a los pocos días de su hospitalización y se le realiza necropsia. por órganos transplantados y raramente por transfusión de sangre. El virus puede ser transmitido por vía sexual. Las inclusiones intranucleares son centrales. La infección requiere contacto cercano o íntimo. el virus puede ser cultivado a partir de la orina. que presentan tamaño aumentado. A mayor aumento se observa numerosas células. permitiendo a los médicos monitorizar la carga viral de los pacientes infectados por citomegalovirus. 57 . INFECCION POR CITOMEGALOVIRUS El citomegalovirus (CMV) se encuentra de manera universal en todas las localizaciones geográficas y en todos los grupos socioeconómicos. por la leche materna. Esta alteración es más visible en las células de la superficie epitelial en comparación con las células del estrato basal. La mayoría de las infecciones con citomegalovirus no son diagnosticadas porque el virus normalmente produce pocos o ningún síntoma y tiende a reactivarse intermitentemente sin síntomas. para detectar las infecciones activas. las personas que han sido infectadas con citomegalovirus. con una cromatina que se tiñe intensamente y citoplasmas amplios. oscuras o púrpuras y están rodeadas por un halo transparente. Se pueden hacer tests cualitativos y cuantitativos. dificultad respiratoria. a las cuales llamó Vibrio rugula. Esta bacteria fue redescubierta en 1979 por el patólogo australiano Robin Warren. En muchos casos. pylori. no tuvo mucho impacto debido a que estaba escrito en polaco. Aunque este trabajo fue incluido en el "Manual de Enfermedades Gástricas". aisló este microorganismo de las mucosas de estómagos humanos y fue el primero que consiguió cultivarla. 58 . científicos alemanes descubrieron bacterias espirales en el epitelio del estómago humano. Muchas úlceras y algunos tipos de gastritis son debidas a infecciones por H. de tres meses de evolución. El profesor Walery Jaworski de la Universidad de Jagiellonian en Cracovia investigó sedimentos de lavados gástricos obtenidos de humanos en 1899. Warren y Marshall afirmaron que muchas de las úlceras estomacales y gastritis estaban causadas por la colonización del estómago por esta bacteria. también encontró bacterias con una característica forma espiral. Marshall y Warren posteriormente descubrieron que los antibióticos eran efectivos para el tratamiento de la gastritis. pylori. pylori. y recomendaron el uso de antibióticos. y no por estrés o comida picante como se sostenía hasta entonces. Warren y Marshall fueron galardonados con el Premio Nobel de Medicina por sus trabajos acerca de H. siendo incluidos en el régimen de tratamiento. Historia Clínica: Paciente mujer de 32 años que acude al servicio de Gastroenterología por dolor tipo ardor en el epigastrio. En 1994. En el año 2005. Estas bacterias no podían ser cultivadas y por consiguiente este descubrimiento se olvidó en aquel momento. quien en investigaciones posteriores (a partir de 1981) junto a Barry Marshall. el National Institutes of Health reportó que las úlceras gástricas más comunes eran causadas por H. el investigador italiano Giulio Bizzozero describió una serie de bacterias espirales que vivían en el ambiente ácido del estómago de perros. Es una bacteria espiral (de esta característica morfológica deriva el nombre de Helicobacter) y puede "atornillarse" literalmente por sí misma para colonizar el epitelio estomacal. En 1892. los sujetos infectados nunca llegan a desarrollar ningún tipo de síntoma. En el trabajo original. GASTRITIS POR HELICOBACTER PYLORI En 1875. Además de unas bacterias alargadas. que calma con el uso de antiácidos. Este investigador fue el primero en sugerir la participación de este microorganismo en enfermedades gástricas. En la endoscopía se encuentra una mucosa gástrica eritematosa a nivel de la región antropilórica.Lámina 38. Helicobacter pylori es una bacteria que infecta el mucus del epitelio estomacal humano. siendo el único organismo conocido que puede subsistir en un ambiente tan ácido. Esta bacteria vive exclusivamente en el estómago humano. Los bacilos alargados correspondientes a Helicobacter pylori se pueden encontrar en la superficie mucosa con las coloraciones convencionales. recto o ligeramente curvo. Este continua creciendo y poco después aparecen en su centro una o varias células gigantes de Langhans. Se necesitan unas dos semanas para que se acumule un número suficiente de macrófagos (células epitelioides) para formar un tubérculo epitelioide diminuto. anillo o acúmulos. de unas 200 a 300 micras de diámetro con numerosos núcleos. Otra característica significativa es su resistencia a la tinción por métodos comunes y la fijación que se logra después que han tomado el colorante. de un milímetro de diámetro. Lámina 39. lo que indica actividad del componente inflamatorio agudo. Cuando una persona sin exposición previa y con adecuada respuesta inmune inhala bacilos tuberculosos. (Se les llama acido alcohol resistentes). a 3 a 4 mm. pues no se decoloran con alcohol ni ácido. debido a su gran contenido de lípidos. algunas de estas células permanecen en el lugar de ataque donde forman el complejo primario parenquimatoso y otros migran a los linfáticos regionales transportando bacilos tuberculosos viables para formar focos linfógenos. fenómeno simultáneo con el desarrollo de la reacción de hipersensibilidad retardada que caracteriza a esta enfermedad. En este momento macrófagos han llegado al foco de inflamación y fagocitan los bacilos. TUBERCULOSIS PULMONAR Mycobacterium tuberculosis es un bacilo delgado. que crece mejor en medios ligeramente ácidos. Un rasgo importante es su resistencia a la desecación y a los antisépticos usuales. dispuestos característicamente en forma de herradura. Los estadios agudo y crónico pueden coexistir en casos de inflamación crónica reagudizada. Al evolucionar la resistencia adquirida las 59 . pero esta respuesta es débil y en unas 24 horas los granulocitos mueren y liberan bacilos viables. de la superficie pleural. en un conducto alveolar. A las pocas horas aparecen granulocitos que ingieren los bacilos. estos se localizan en la porción inferior de uno de los lóbulos pulmonares superiores. Cuando la inflamación es de mayor duración se observa formación de acúmulos linfoides. Se observa que el infiltrado inflamatorio con algunos polimorfonucleares invade las glándulas. aunque destacan más fácilmente con coloraciones basadas en plata como Warthin Starry. región antral. según el plano de corte del tejido. aerobio estricto. Durante este tiempo continúa formándose una zona cada vez más gruesa de células epitelioides alrededor del área central de necrosis caseosa. lo que facilita la diseminación de la infección.Lámina: Biopsia gástrica. Aproximadamente en este tiempo la parte central del tubérculo comienza a experimentar necrosis por caseificación. boca. la diseminación amplia puede ocurrir dentro del pulmón o en todo el cuerpo. También se observa formación de granulomas caseificantes con células gigantes multinucleadas tipo Langhans. Así pues. Las primeras descripciones de esta enfermedad fueron realizadas por Cunningham. membranas mucosas. Si la lesión se abre en una vía aérea se diseminarán abundantes bacilos tuberculosos a otros sitios del pulmón y si se produce erosión de algún vaso sanguíneo habrá diseminación hematógena extensa. En la coloración de Ziehl-Neelsen se puede observar numerosos bacilos curvos que se tiñen con la safranina de un color rojo oscuro. Historia Clínica. dependiendo de la especie patógena. alcanzará el conducto torácico y por esta vía se pondrán en circulación los bacilos tuberculosos. El paciente presenta lesiones pulmonares extensas con cavitación y episodios de hemoptisis. puede comprometer la piel. Lámina. el tubérculo deja de crecer y se forma a su alrededor una capa externa de tejido de granulación. recibiendo tratamiento de forma irregular en varias oportunidades. orofaringe y vísceras. Se observa un parénquima pulmonar distorsionado. En el cultivo se demostró la presencia de cepas multirresistentes de mycobacterium tuberculosis. 60 . Si la infección linfática se presenta. Lámina 40. Cuando la reacción inmunitaria del huésped es deficiente el tubérculo continúa creciendo y el foco central de caseificación se hace más extenso.células epitelioides incrementan su capacidad para destruir bacilos. LEISHMANIASIS La leishmaniasis. con áreas de fibrosis y otras áreas cavitadas. Paciente varón de 15 años con fiebre vespertina. tos y expectoración de 20 días de evolución que fue diagnosticado de tuberculosis pulmonar. las lesiones de leishmaniasis muestran macrófagos conteniendo amastigotes redondeados u ovales de 3 micras de diámetro. Las formas más frecuentes de leishmaniasis cutánea son la aguda y la crónica. procedente del valle del río Chillón. Algunas lesiones son difusas. Debido a la progresión de la reacción desde anergia a hipersensibilidad. ulceración y el infiltrado inflamatorio se torna granulomatoso. En Sudamérica. Paciente varón. Leishmania mexicana y Leishmania peruviana. pero pueden multiplicarse a lo largo de los trayectos linfáticos o pueden formarse lesiones similares en superficies opuestas. 61 . ulcerada. En 1903 Leishman y Donovan describieron separadamente una forma visceral. La ulceración es seguida de cicatrización espontánea en 3 a 12 meses. En la leishmaniasis crónica. La leishmaniasis visceral (kala-azar) es producida generalmente por cepas de Leishmania donovani y es más frecuente en el Asia y África. de ocupación agricultor. con presencia de células epitelioides y células gigantes multinucleadas tipo Langhans. la leishmaniasis ha sido comparada con la lepra. Presenta una lesión en placa. mientras que en la lepra los bacilos son destruidos por mecanismos de hipersensibilidad retardada (muerte intracelular cuando la reacción inmunológica del paciente ha alcanzado un punto de suficiente hipersensibilidad). de bordes celulares bien definidos y que presentan un núcleo y kinetoplasto de posición excéntrica. la leishmaniasis cutánea es producida por cepas de Leishmania braziliensis. resolverse y/o recurrir. de diámetro en la parte superior del cuello desde hace un mes. una pápula prurítica se desarrolla en el lugar de inoculación y se desarrolla en dos a ocho semanas. Microscópicamente. de 3 cm.Borovsky y Wright entre 1885 y 1903. Las úlceras son usualmente únicas. que no ha respondido a tratamiento tópico ni antibióticos orales. Historia Clínica. Tradicionalmente la leishmaniasis se ha dividido en dos tipos principales: cutánea y visceral. pero a medida que se intensifica la reacción del hospedero se producen cambios en la epidermis. En la forma aguda. Inicialmente el infiltrado de macrófagos está acompañado de pocos linfocitos y células plasmáticas. la lesión aguda persistente se convierte en una placa eritematosa que puede persistir por años. papulares o verrucosas. La reacción granulomatosa señala el inicio de una abrupta declinación en el número de microorganismos en la lesión a tal punto que en estadios tardíos puede ser imposible identificar microscópicamente los parásitos. aunque se ha descrito periodos de incubación mayores. Muchos microorganismos son eliminados por necrosis en la leishmaniasis. necrosis. En 1911 se demostró que las lesiones de leishmaniasis cutánea se desarrollaban después de una picadura de mosquito y en 1942 se identificó Leishmania donovani en voluntarios picados por mosquitos. que corresponden a amastigotes de leishmania. con formación de granulomas tuberculoides no caseificantes. A mayor aumento se puede observar.Lámina. especialmente a nivel de la unión dermoepidérmica. 62 . con una zona oscura de disposición excéntrica. La epidermis presenta hiperplasia pseudoepiteliomatosa y en la dermis se observa un denso infiltrado inflamatorio compuesto predominantemente por linfocitos y células plasmáticas. varios macrófagos conteniendo en su citoplasma estructuras redondeadas u ovales de color claro. peritoneal o la pericárdica. Queratosis actínica LÁMINA 41. Paciente varón de 56 años de edad que ha trabajado durante muchos años como obrero en una empresa metal mecánica. Neumoconiosis Lámina 45. que usualmente son utilizados en la industria. Una radiografía de tórax post drenaje del líquido pleural muestra un engrosamiento homogéneo de la pleura. Es usual que los pacientes se presenten con derrame pleural ipsilateral al lado afectado. aunque es mucho más frecuente en la pleura que en las otras dos localizaciones. Esto produce una imagen característica en las radiografías o tomografías de tórax lo que facilita su diagnóstico. Hepatitis alcohólica Lámina 43. Al examen se le encuentra signos de derrame pleural (matidez a la percusión del hemitórax inferior derecho y ausencia de murmullo vesicular en esa zona). Mesotelioma pulmonar Lámina 42. Se observa una proliferación fusocelular de patrón fibrosante constituída por células neoplásicas 63 . MESOTELIOMA PULMONAR El mesotelioma es un tumor derivado de las células mesoteliales que recubren la cavidad pleural. Casi siempre los mesoteliomas pleurales están asociados con exposición ambiental a asbestos. Se presenta con dificultad respiratoria y dolor pleurítico en el hemitórax derecho.PRÁCTICA Nº 9. que se extiende siguiendo los espacios interlobulares. El mesotelioma se caracteriza por presentarse como un engrosamiento homogéneo y difuso de la pleura que se continúa a nivel de las incisuras que dividen los lóbulos y segmentos pulmonares. ENFERMEDADES AMBIENTALES Y NUTRICIONALES Lámina 41. Historia Clínica. Lámina. La tomografía computarizada muestra una masa pleural lobular que envuelve el pulmón derecho. Histológicamente el mesotelioma se caracteriza por presentar una variedad de patrones morfológicos siendo uno de los más frecuentemente observados el llamado mesotelioma fibroso. por lo que se le considera una enfermedad ocupacional. Anemia aplásica Lámina 44. Es evaluado por presentar. Historia Clínica. Paciente varón de 45 años con historia de abuso crónico de alcohol. Debido a que la esteatosis y la hepatitis pueden desarrollarse independientemente una de otra. Los exámenes de laboratorio generalmente indican hiperbilirrubinemia. La ingesta diaria de al menos 80 gramos de alcohol genera un riesgo severo de daño hepático y la ingestión diaria de al menos 160 gramos por 10 a 20 años está a menudo asociada con severo daño hepático crónico. En contraste. pérdida de peso.alargadas y dispersas en una matriz de tejido conectivo denso y en otra sección el patrón epitelioide que esta neoplasia puede presentar de manera simultánea. en algunos pacientes la hepatitis persiste a pesar de la abstinencia y eventualmente progresa a cirrosis. ictericia (coloración amarilla de piel y escleras) y dolor abdominal. La ingestión aguda de alcohol produce esteatosis microvesicular. Estas tres formas de enfermedad hepática son colectivamente llamadas enfermedad hepática alcohólica. después de una ingesta aguda de alcohol. Entre esos extremos los pacientes pueden presentar síntomas inespecíficos como malestar general. La hepatitis alcohólica es una enfermedad aguda que usualmente es consecuencia del consumo agudo de alcohol. 64 . algunas veces sin antecedentes clínicos de esteatosis o hepatitis alcohólica. HEPATITIS ALCOHÓLICA El consumo excesivo de alcohol es la principal causa de enfermedad hepática en la mayor parte de países occidentalizados. no obstante. niveles elevados de fosfatasa alcalina y leucocitosis con neutrofilia. En sus exámenes de laboratorio se observa hiperbilirrubinemia a predominio directa con aumento de niveles de transaminasas. LÁMINA 42. el consumo crónico de alcohol tiene una variedad de efectos adversos e induce tres formas diferentes de enfermedad hepática: esteatosis. malestar en hemiabdomen inferior y hepatomegalia dolorosa. La ingestión aguda de hasta 80 gramos de alcohol generalmente produce cambios hepáticos reversibles como el hígado graso. No obstante. Los síntomas y anormalidades de laboratorio de esta enfermedad varían desde mínimos hasta severos (falla hepática fulminante). sólo 10 a 15% de alcohólicos desarrollan cirrosis. independientemente del patrón individual de consumo de alcohol. La hepatitis alcohólica suele revertirse con una adecuada alimentación y el cese del consumo de alcohol. . Con episodios repetidos de hepatitis alcohólica un tercio de pacientes desarrollan cirrosis al cabo de unos años. anorexia. este patrón de enfermedad no necesariamente representa un patrón progresivo de lesión hepática. hepatitis y cirrosis. Los cuerpos de Mallory son característicos. La biopsia corresponde a un cilindro óseo obtenido por punción a nivel de la cresta iliaca anterosuperior. ANEMIA APLÁSICA El primer caso de anemia aplásica fue reportado en 1888 por Paul Ehrlich. Una médula ósea aplásica o hipoplásica puede presentarse de modo congénito o adquirido y puede ser de naturaleza idiopática o secundaria. Lámina. que se observan como inclusiones intracitoplasmáticas alargadas. ibuprofeno) Anticonvulsivantes (fenitoína. Un frotis de las lesiones orales muestra gran cantidad de levaduras. Se observa edema marcado de los hepatocitos (degeneración balonante) con focos dispersos de hepatocitos necróticos. síndromes colestásicos crónicos y tumores hepáticos. De acuerdo a la edad de la paciente se espera observar que el tejido hematopoyético ocupe cerca del 80% del 65 . enfermedad de Wilson. Al examen se le encuentra manchas algodonosas en la mucosa oral (mugget). El mecanismo fisiopatológico en la mayor parte de casos de anemia aplásica adquirida parece ser mediado inmunológicamente. Paciente mujer de 12 años de edad que es evaluada por presentar anemia severa. pero no específicos. carbamecipina) Antibióticos (cloranfenicol) Historia Clínica. epistaxis (sangrado nasal espontáneo) y gingivorragia. de enfermedad alcohólica hepática y pueden ser vistos en otras entidades como cirrosis biliar primaria. indometacina. Se observa hueso trabecular con gran componente adiposo y escaso tejido hematopoyético.Lámina. LÁMINA 43. infiltrado inflamatorio compuesto por neutrófilos y linfocitos y fibrosis sinusoidal y perivenular. Las causas secundarias de anemia aplásica son debidas a: Radiación ionizante Virus Insecticidas Derivados del benceno Sales de oro Agentes quimioterapéuticos Antiinflamatorios no esteroideos (fenilbutazona. acumulaciones de filamentos intermedios de citoqueratina y otras proteínas provenientes del citoesqueleto de los hepatocitos degenerados. Se observan los llamados cuerpos de Mallory. mieloide y muy escasos megacariocitos. Las partículas mayores (10 µm o más) suspendidas en el aire inhalado se depositan en las porciones proximales de las vías respiratorias y son eliminadas por el sistema mucociliar. Se le realiza una biopsia en cuña de pulmón 66 . fibrosis nodular difusa (sílice). El término neumoconiosis fue introducido por Zenker en 1867 y deriva de “kovni" (kónis). polvo. La neumoconiosis fue descrita inicialmente en trabajadores de minas de carbón y se manifiesta como una progresiva disminución de la capacidad respiratoria. En el escaso componente hematopoyético se puede observar elementos de la serie eritroide. acumulación nodular de partículas y enfisema. tamaño y composición heterogéneos. Paciente mujer de 50 años que ha desarrollado labores de recolección de algodón en campos de cultivo 30 años atrás. Historia Clínica.espacio intertrabecular y que la grasa sólo se encuentre en el 20% restante. proteinosis alveolar (silicosis aguda) o acumulación con reacción mínima (carbón). LÁMINA 44. Lo más frecuente es la exposición a múltiples tipos de partículas con una mezcla de dosis. NEUMOCONIOSIS Las neumoconiosis son las enfermedades pulmonares causadas por inhalación de polvos inorgánicos o partículas de carbón y la reacción correspondiente. La reacción de los tejidos es entonces una combinación de reacciones. Sólo las de menor tamaño penetran profundamente hasta los bronquíolos respiratorios y alvéolos. Se presenta con dificultad respiratoria progresiva e imágenes radiológicas nodulares difusas en ambos campos pulmonares. No sólo importa el tamaño de las particulas sino también la forma y densidad. El tipo de reacción a las diversas partículas es variable: puede estar ausente como en el caso del polvo de sal común. puede desarrollarse una fibrosis intersticial (asbestosis). reacciones granulomatosas (berilio). 67 . relacionadas con exposición solar. El examen histológico es necesario para establecer el diagnóstico porque las lesiones clínicas pueden ser confundidas con nevus. Cerca del 80% de carcinomas epidermoides que se originan en zonas fotoexpuestas están asociados con queratosis actínicas como lesiones precursoras. LÁMINA 45. Las neoplasias asociadas a exposición solar que se originan en las células de la epidermis son algunas formas de carcinoma epidermoide. La lesión cutánea preneoplásica característicamente asociada a exposición solar es la queratosis actínica. preneoplásicas. La queratosis actínica.Lámina. El estudio genético de los queratinocitos displásicos de la queratosis actínica muestra múltiples aneuploidías y frecuente mutación del gen p53. Llama la atención la presencia de estructuras amorfas refringentes de naturaleza vegetal en relación con los nódulos descritos. el carcinoma basocelular y el melanoma. también llamada queratosis solar. melanoma y carcinoma basocelular principalmente. células gigantes multinucleadas a cuerpo extraño y también por linfocitos. Las neoplasias cutáneas usualmente se originan en células de la epidermis. una neoplasia maligna muy poco frecuente que se origina en la dermis. dorso de manos y antebrazos. QUERATOSIS ACTÍNICA Existe una variedad de lesiones cutáneas. localizadas en cara. es una lesión frecuente que se presenta en personas adultas o adultos mayores en relación directa con radiación UVB. Clínicamente se presentan como lesiones hiperqueratósicas que pueden ser hiperpigmentadas. neoplásicas y no neoplásicas. cuello. En cada una de estas lesiones se observa un infiltrado granulomatoso compuesto principalmente por macrófagos. La excepción a esta regla es el fibroxantoma atípico. Se observa lesiones parenquimales nodulares dispersas. Lámina. Se observa una epidermis hiperplásica con hiperqueratosis (anormalidad en la maduración de los queratinocitos) en un patrón peculiar de presentación caracterizado por alternancia entre columnas eosinofílicas (ortoqueratosis) y columnas basofílicas (paraqueratosis) los que dan un aspecto característico llamado “signo de la bandera”. 68 . Los queratinocitos de los estratos más cercanos a la capa basal presentan núcleos hipercromáticos y aumentados de tamaño. con características de displasia. No se observa invasión de la dermis. Paciente varón caucásico de 69 años que solicita evaluación por dermatólogo por presentar lesiones elevadas descamativas en región temporal y dorso de manos.Historia Clínica. que también tienen importancia patogénica. Este antígeno está localizado en los desmosomas de los queratinocitos.PRÁCTICA N° 10: INMUNOPATOLOGÍA Lámina 46. Las lesiones evolucionan hasta convertirse en costras. también llamado desmogleína 3. lo que refleja diferencias en la expresión relativa de diferentes cadherinas a diferentes niveles de la epidermis. El pénfigo vulgar es una enfermedad dermatológica sistémica grave que afecta las membranas mucosas de la boca y la piel y que se manifiesta como ampollas grandes y frágiles llenas de un fluído claro. Más del 50% de pacientes con pénfigo vulgar tienen también anticuerpos contra desmogleína 1. 69 . Poliarteritis nodosa Lámina 50. incluyendo la unión dermoepidérmica. bastante raras. Lepra lepromatosa Lámina 49. Nódulo reumatoide La respuesta inmunitaria es un mecanismo de defensa normal frente a factores ambientales adversos como microorganismos y tóxicos. Glomerulonefritis lúpica Lámina 48. Pénfigo vulgar Lámina 47. mecanismos y a diferentes niveles de la epidermis. caracterizadas por ampollas y erosiones de la piel y de las membranas mucosas. Lámina 46. Se clasifica en cuatro tipos: pénfigo vulgar. algunas con exudado. Historia clínica: Varón de 27 años de edad que hace 2 semanas presenta bruscamente lesiones ampollares distribuidas en todo el cuerpo. pénfigo foliáceo. Los anticuerpos al unirse a los antígenos producen separación (acantolisis) de los queratinocitos. En el pénfigo vulgar los anticuerpos producidos por los linfocitos B circulantes tienden a unirse preferentemente a desmosomas de la epidermis inferior. un polipéptido que es miembro de la subfamilia de las desmogleínas y de la familia de las cadherinas. En esta enfermedad existen anticuerpos dirigidos contra el llamado “antígeno del pénfigo vulgar”. por lo general es eficaz pero pueden producirse enfermedades por: Una respuesta inmunitaria insuficiente Una respuesta inmunitaria excesiva Una respuesta inmunitaria no deseada o inadecuada: puede producir enfermedades autoinmunes. PÉNFIGO VULGAR En la piel se pueden formar vesículas y ampollas por diferentes causas. El pénfigo pertenece al grupo de enfermedades ampollares autoinmunes. pénfigo paraneoplásico y pénfigo por IgA. La perturbación inmunológica central en los pacientes con lupus es la producción de autoanticuerpos. aunque los sitios más frecuentes son el corazón. provocando: Secuestro y destrucción de las células revestidas de Ig Fijación y segregación de las proteínas que forman el complemento Liberación de quimiotaxinas. capilares glomerulares. con espongiosis en zonas cercanas a la bula y presencia de células epiteliales acantolíticas. Al formarse los complejos inmunes y depositarse en vasos sanguíneos. los vasos sanguíneos. El lupus se presenta más comúnmente en mujeres y las primeras manifestaciones de la enfermedad se observan frecuentemente entre los 15 y 45 años de edad. El rasgo más notable de la generación de anticuerpos anti-ADN es su asociación con la Glomerulonefritis. el hígado. El lupus eritematoso sistémico es un ejemplo de enfermedad autoinmune no específica de órgano en la que se generan autoanticuerpos frente a componentes de los núcleos celulares. El lupus puede afectar cualquier parte del organismo. En el estudio de inmunofluorescencia directa se encontró presencia de IgG en la sustancia intercelular de los queratinocitos. El lupus es el resultado de interacciones entre ciertos genes y factores ambientales que dan lugar a respuestas inmunitarias anormales. y la superficie celular. 70 . la piel.Lámina: Biopsia de piel en la que se observa presencia de una bula suprabasal. piel. los pulmones. El término lupus deriva del nombre latín para "lobo". las articulaciones. Lámina 47. articulaciones. En la dermis se encuentra edema y un infiltrado inflamatorio escaso linfomononuclear alrededor de vasos sanguíneos. el citoplasma. El curso de la enfermedad es variable. El resultado final de estas anormalidades es la producción sostenida de autoanticuerpos patógenos y la formación de complejos inmunitarios que se unen a ciertos tejidos. Estos anticuerpos se dirigen a varias moléculas en el núcleo. En sangre periférica se demostraron niveles circulantes altos de este mismo anticuerpo. GLOMERULONEFRITIS LÚPICA El lupus eritematoso sistémico (LES o lupus) es una enfermedad autoinmune crónica en la que el sistema inmunológico ataca a las células del organismo y los tejidos produciendo inflamación y daño debido a la unión de autoanticuerpos a las células del organismo y al depósito de complejos antígeno-anticuerpo. sobre todo al ADN de doble cadena. con periodos de crisis que alternan con otros de remisión. tal vez debido a una burda similitud entre la erupción facial que presentan algunos de los pacientes con lupus y la cara de un lobo. péptidos vasoactivos y enzimas destructoras en los tejidos. músculo esquelético y cerebro se produce una lesión tisular. los riñones y el sistema nervioso. 5 mg/dl (V. En los glomérulos se observan zonas con engrosamiento de la membrana basal. "asas de alambre". dentro de los nervios. LEPRA LEPROMATOSA Dos años antes que Roberto Koch descubriera el germen que causa la tuberculosis. De otro lado. los histiocitos destruyen a los bacilos y forman granulomas tuberculoides. Estos histiocitos. que es la producción de lesiones 71 . lo que dificulta su diagnóstico. Estados reaccionales parecen estar relacionados con redireccionamientos de la inmunidad. leucocitos 50 x campo. Desde el punto de vista patológico. Urocultivo: negativo. una enfermedad causada por bacilos acido alcohol resistentes. crecientes o medialunas fibróticas y focos de necrosis fibrinoide. cariorrexis o fragmentación nuclear. Si la inmunidad celular permanece baja y no se desarrolla una reacción de Mitsuda positiva. El resto del cuadro histológico depende de la capacidad del hospedero para reaccionar contra esto. a veces durante el curso del tratamiento y se presentan como agudizaciones de la enfermedad. la lepra se divide en dos formas polares: la lepra lepromatosa y la lepra tuberculoide. Otra manifestación es el eritema nodoso leproso. si se desarrolla una reacción de inmunidad tisular. no tienen el aspecto de células epitelioides. en la lepra lepromatosa se encuentra numerosos bacilos y la reacción tisular es menor. Lámina 48. sino más bien de células espumosas debido a su alto contenido de bacilos y lípidos no polarizantes y deben ser considerados un tipo especial de reacción a cuerpo extraño más que una expresión de inmunidad.Historia clínica: Paciente mujer de 25 años de edad con diagnóstico de lupus eritematoso sistémico hace cuatro años. infiltrado de polimorfonucleares. Sedimento urinario: cilindros leucocitarios. cada una con formas intermedias. Exámenes auxiliares: Creatinina 2. La exacerbación del proceso patológico es la llamada “reacción leproide” en la lepra lepromatosa. Por otro lado. Hansen (1878) descubrió el Mycobacterium leprae agente causal de la lepra.4 mg/dL). aunque muestra imágenes muy características en la que predominan acumulaciones nodulares de histiocitos. Histológicamente es más fácil comprender los hallazgos recordando en primer lugar que los bacilos primariamente comprometen nervios y.N: < 1. los macrófagos tisulares fagocitan los bacilos y se llenan con acúmulos de éstos. úrea 60mg/dl (V. también llamados células de lepra o células de Virchow. Actualmente presenta insuficiencia renal.N: 10-40 mg/dL). La imagen histológica de esta forma de lepra puede ser muy parecida a sarcoidosis. La lepra tuberculoide sigue las leyes de Lewandowsky y exhibe una fuerte reacción tisular epitelioide en la que escasos o ningún bacilo puede ser demostrado. Lámina: Biopsia renal. a las células de Schwann. las que los fagocitan y almacenan. hiperplasia de células mesangiales. con historia de tres años de lesiones dérmicas simétricas maculares en todo el cuerpo. Test cutáneo de lepromina (Mitsuda): negativo. Los pacientes usualmente se 72 . Dentro del infiltrado el número de linfocitos es escaso. La mayoría de macrófagos tiene un citoplasma espumoso. mayoritariamente entre los 40 a 60 años. La poliarteritis nodosa es una enfermedad multisistémica que se presenta con una gran variedad de signos y síntomas. procedente de Madre de Dios. Lámina: Biopsia de piel. Anticuerpos anti M. Lámina Nº 49. POLIARTERITIS NODOSA Esta enfermedad fue descrita originalmente por Kussmaul y Maier en 1866. Se considera que es una vasculitis predominantemente (pero no exclusivamente) de vasos de mediano calibre. En este caso las lesiones clínicas son nódulos protuberantes. Leprae: niveles altos. Afecta más a varones que a mujeres y ocurre a cualquier edad. Se observa una epidermis adelgazada y en toda la dermis presencia de macrófagos pobremente organizados que comprometen filetes nerviosos. Presenta pérdida de cejas y al examen se evidencia polineuropatía sensorial. La lepra histioide ha sido descrita como numerosas colecciones de histiocitos separados por densas fibras de colágeno en la dermis profunda. El fenómeno de Lucio representa una vasculitis necrotizante con muchos bacilos en casos de lepra difusa en la que toda la piel es afectada y que se manifiesta como úlceras superficiales. Historia clínica: Paciente mujer de 28 años de edad.nodulares dolorosas en las que se ven numerosos bacilos en proceso de degeneración. usualmente en la vecindad de las articulaciones. Lámina. la que muestra focos de necrosis fibrinoide con infiltrados inflamatorios en su pared. Los focos de necrosis fibrinoide tienen un color rojo intenso y representan acúmulos de fibrina originados por acción inmunitaria. Esta enfermedad se ha asociado con infección por estreptococo beta hemolítico del grupo B. pérdida de peso. Estos nódulos ocurren en aproximadamente 20% de pacientes. Estas lesiones varían en tamaño desde milímetros hasta centímetros y consisten de masas fibrosas blanquecinas en las que se encuentra áreas irregulares cremosas amarillentas de necrobiosis. Paciente mujer de 35 años con diagnóstico de artritis reumatoide desde hace 3 años. que presenta nódulos dolorosos de 1 cm. con deformidad articular. 73 . artralgias y malestar general. son relativamente comunes en artritis reumatoide. Se ha demostrado mediante inmunofluorescencia directa el depósito de IgM y C3 en las arterias de la dermis profunda y en pequeños vasos de la dermis superficial. Se tomó una biopsia de nervio sural. nervioso. orquitis e insuficiencia cardiaca congestiva son síntomas mayores que representan el compromiso vascular de los sistemas musculoesquelético. de ahí el nombre de “nodosa”. respectivamente. artralgias. incluyendo nódulos reumatoides. mononeuritis múltiple. infección por hepatitis B y C y enfermedad de Crohn. por el carácter segmentario de la lesión. Debilidad muscular. Paciente mujer de 42 años con fiebre. dolor abdominal. dolor abdominal. no obstante. NÓDULO REUMATOIDE Manifestaciones dermatológicas. Se observa una sección de nervio con cambios secundarios en la mielina de grado leve. Se considera que la poliarteritis nodosa es una vasculitis mediada por complejos inmunes. gastrointestinal. Historia Clínica. Historia Clínica.presentan con fiebre. usualmente comprometen también la dermis superficial y profunda. Lámina Nº 50. Es más probable que los nódulos reumatoides resulten de procesos vasculíticos. renal. en lesiones muy tempranas tales cambios pueden ser muy difíciles de demostrar. hipertensión arterial y polineuropatías de dos semanas de evolución. Estos nódulos usualmente persisten por meses a años. genitourinario y cardiovascular. La electromiografía demostró la presencia de polineuropatía mixta sensitivo motora de tipo axonal. Aunque están localizados primariamente en el tejido celular subcutáneo. hipertensión. de diámetro en las regiones interfalángicas de los dedos de la mano derecha. Es importante notar que la necrosis fibrinoide no compromete toda la longitud del vaso. La lesión más significativa se encuentra a nivel de la arteria de mediano calibre que corre paralela al nervio. Lámina. con ocasionales linfocitos y neutrófilos. Se observa áreas de necrobiosis a nivel de la dermis. El foco necrobiótico tiene un área central homogénea y eosinofílica con fibrina. 74 . las que están rodeadas de una palizada bien desarrollada de histiocitos alargados.
Report "Guia de Practicas de Patologia General 2012 EVD"