Guia de Obstrucción Intestinal Mecánica y Pseudo

Obstrucción intestinal mecánica y pseudo-obstrucción intestinal crónica.Page 1 of 5 Texto de Cirugía Pediátrica Gastroenterología - Obstrucción intestinal mecánica y pseudo-obstrucción intestinal crónica Enrique Villamizar Zúñiga, M.D. Cirujano Pediátrico Universidad Nacional Hospital Erasmo Meoz Cúcuta Objetivos. - Describir las causas más frecuentes de obstrucción intestinal en niños - Conocer la fisiopatología de la obstrucción intestinal - Describir los hallazgos en la placa simple de abdomen - Aprender el manejo inicial de la obstrucción intestinal - Describir los principales hallazgos clínicos y paraclínicos en la pseudo-obstrucción intestinal crónica. La obstrucción intestinal es la interrupción mecánica del flujo del contenido intestinal mientras que la pseudo-obstrucción intestinal crónica está caracterizada por la dilatación del intestino en ausencia de una causa anatómica. Una vez el médico determina que se trata de una obstrucción intestinal, debe determinar el sitio y su naturaleza. Las obstrucciones primarias del intestino delgado tienen como causa lesiones congénitas y benignas, mientras que las del intestino grueso son debidas a malformaciones congénitas y a neoplasias. Los cuatro puntos más importantes del diagnóstico son: 1. Identificación temprana de los pacientes con obstrucción intestinal mecánica parcial o completa. 2. Reconocimiento temprano del intestino estrangulado antes de que se produzca isquemia irreversible. 3. Determinar, si es posible, la etiología de la obstrucción. 4. Identificar aquellos pacientes que requieren manejo quirúrgico. La obstrucción intestinal aguda es la causa más frecuente de laparotomía en infantes y niños. Los niños pueden aparecer tóxicos, y el vómito es frecuentemente el signo que se presenta. Muchas de las causas de obstrucción provienen de anomalías congénitas que se presentan en cualquier momento de la infancia hasta el período adulto. Dentro de las causas más importantes de obstrucción intestinal están: Atresia intestinal Malrotación intestinal Estenosis hipertrófica del píloro Invaginación intestinal Hernia inguinal incarcerada Adherencias peritoneales postquirúrgicas Divertículo de Meckel y anomalías del conducto onfalo-mesentérico Obstrucción intestinal por adherencias postquirúrgicas. Etiología. Cualquier niño con historia de cirugía abdominal previa está en riesgo de desarrollar adherencias y posteriormente una obstrucción intestinal. La incidencia de obstrucción intestinal secundaria a adherencias post-quirúrgicas es cerca de 2.2 % y se cree que es mucho más común en niños que en adultos. La obstrucción puede ocurrir en cualquier momento después de una laparotomía; sin file://C:\Documents and Settings\CALIDAD\Escritorio\adopcion guias\CIRUGÍA PEDIA... 08/03/2013 Obstrucción intestinal mecánica y pseudo-obstrucción intestinal crónica. Page 2 of 5 embargo luego de apendicectomía, la incidencia disminuye luego de 10 años. Cuando se presenta obstrucción intestinal en un paciente con una laparotomía previa, en el 75% de los casos la causa son adherencias peritoneales. Se han reportado casos luego de la corrección de una hernia inguinal. Fisiopatología. El sitio y la severidad de la obstrucción determinan la presentación clínica y el curso de los pacientes con obstrucción intestinal. Ocurre depleción del volumen intravascular con desequilibrio hidroelectrolítico, oliguria, insuficiencia renal e inestabilidad hemodinámica. El aire y el líquido acumulados predisponen al crecimiento bacteriano lo cual aumenta la producción de gas y empeora la distensión abdominal; ocurre translocación bacteriana y sepsis subsecuente. Si el proceso obstructivo no se resuelve, el proceso se perpetúa a sí mismo y el intestino pierde finalmente la capacidad de absorción, los líquidos se acumulan aún más en su interior lo que empeora la distensión de las asas. Finalmente se compromete el riego sanguíneo del segmento afectado, y ocurre necrosis y perforación intestinal. Obstrucción intestinal por bridas. Perforación intestinal secundaria a obstrucción intestinal. Síntomas y signos clínicos. Los signos clásicos de obstrucción intestinal son distensión abdominal, vómito, ausencia de deposiciones y dolor cólico que se presenta en paroxismos cada 4 ó 5 minutos. La severidad de los síntomas varía con el grado y el sitio de la obstrucción; los niños con obstrucción proximal presentan más náusea y vómito, mientras que en aquellos con obstrucción distal la distensión abdominal será más evidente. El vómito fecaloide se presenta debido al sobrecrecimiento bacteriano. Los niños pueden presentarse tóxicos e irritables. En fases tempranas el abdomen puede estar blando a la palpación, pero rápidamente se distiende, con ruidos intestinales hiperactivos de lucha. Se debe sospechar estrangulación intestinal cuando el dolor es continuo, localizado y lo ruidos están disminuídos o ausentes. Al examen físico la distensión abdominal y el dolor son los hallazgos más frecuentes. La presencia de signos de irritación peritoneal sugiere compromiso vascular del intestino es una de las indicaciones para realizar laparotomía urgente. Diagnóstico. La presencia de dolor abdominal cólico, vómito bilioso, distensión abdominal, ausencia de deposiciones y el antecedente de una laparotomía previa sugieren el diagnóstico. Los datos de laboratorio son inespecíficos y pueden incluir leucocitosis y desviación a la izquierdad en los casos avanzados; alteraciones hidroelectrolíticas, aumento del nitrógeno ureíco, hemoconcentración y alcalosis metabólica secundaria al vómito y la deshidratación. Cuando ocurre necrosis intestinal aparece acidosis láctica, hiperkalemia y elevación de las amilasas y lipasas; sin embargo ninguna de estas alteraciones constituye un marcador específico de isquemia o necrosis intestinal. Ante la sospecha de obstrucción intestinal por bridas, se debe solicitar una radiografía simple de abdomen en posición de pie y acostado. En aquellos pacientes que no pueden asumir la posición de pies se realiza una proyección lateral con rayo horizontal. La radiografía del abdomen permite evaluar el grado de distensión de las asas intestinales, la presencia de niveles hidroaéreos y la ausencia de gas distal. La presencia de neumoperitoneo o de neumatosis intestinal son indicación de laparotomía. Los estudios contrastados pueden localizar el sitio de la obstrucción, pero no file://C:\Documents and Settings\CALIDAD\Escritorio\adopcion guias\CIRUGÍA PEDIA... 08/03/2013 Obstrucción intestinal mecánica y pseudo-obstrucción intestinal crónica. Page 3 of 5 determinan la causa; su utilización no está indicada en forma rutinaria. Se ha reportado que la tomografía del abdomen tiene una sensibilidad y especificidad del 90% en el diagnóstico de obstrucción intestinal. Obstrucción intestinal por bridas. Signos de obstrucción intestinal: ausencia de aire distal, dilatación de asas intestinales, niveles hidroaéreos, signo de la escalera. Obstrucción intestinal por bridas. Signo de Obstrucción intestinal por bridas. Signo la escalera ausencia de aire distal. de la pila de monedas. Tratamiento. Una vez se realiza el diagnóstico el paciente debe ser reanimado con soluciones isotónicas intravenosas y se coloca una sonda gástrica del mayor calibre posible con el propósito de descomprimir el estómago, el intestino y disminuir el riesgo de broncoaspiración. Los antibióticos de amplio espectro están indicados con el propósito de disminuir la translocación bacteriana. En casos de obstrucción intestinal parcial, el manejo con reposo intestinal, sonda gástrica y reposición de líquidos resolverá el cuadro en el 70% de los casos. Este manejo conservador implica un seguimiento clínico estricto. Si no existen signos clínicos de mejoría o si el cuadro empeora, está indicado el tratamiento quirúrgico. Si el paciente es quirúrgico, en primer lugar deben corregirse la deshidratación y las anomalías electrolíticas y ácido-básicas. Durante procedimiento quirúrgico se libera el intestino de las adherencias que lo obstruyen pero las maniobras deben limitarse al área comprometida para evitar lesiones de la serosa que favorezcan la aparición de nuevas adherencias. Debe resecarse el intestino necrótico. Algunos signos clínicos pueden ayudar a determinar la viabilidad del intestino cuando esta es dudosa; la presencia de peristalsis, la presencia de pulso mesentérico, y la presencia de sangrado arterial al corte intestinal. Determinar sitios de necrosis alba que posteriormente puedan perforarse, para que reciban el manejo apropiado. Si bien se han descrito múltiples tratamientos farmacológicos tópicos intraperitoneales para disminuir la incidencia de adherencias postoperatorias sin que ninguno Durante una laparotomía el cirujano debe tener siempre en mente los principios quirúrgicos que ayudan a disminuir la aparición de adherencias postquirúrgicas: disminuir al máximo la presencia de cuerpos extraños y el trauma sobre la superficie peritoneal; manejar con cuidado los tejidos y evitar las lesiones de la serosa intestinal, eliminar el talco de los guantes, utilizar suturas absorbibles y no cerrar el peritoneo en forma independiente. Pseudo-obstrucción intestinal crónica. Un reporte de consenso ha definido la pseudo-obstrucción intestinal crónica como "desorden raro, severo e incapacitante que se caracteriza por episodios repetidos de síntomas o signos continuos de obstrucción intestinal, y que incluye la documentación radiológica de asas intestinales dilatadas, con niveles hidroaéreos y ausencia de una lesión fija de obstrucción en la luz intestinal. Si bien la prevalencia es desconocida, en Estados Unidos se reportan 100 casos al año. Síntomas y signos clínicos. file://C:\Documents and Settings\CALIDAD\Escritorio\adopcion guias\CIRUGÍA PEDIA... 08/03/2013 Obstrucción intestinal mecánica y pseudo-obstrucción intestinal crónica. Page 4 of 5 Los niños que se presentan con pseudo obstrucción intestinal crónica se asemejan aquellos con obstrucción mecánica. No hay una forma de presentación patognomónica. Con frecuencia los padres narran uno de los siguientes síntomas: náusea, vómito, anorexia, disfagia, distensión abdominal, dolor abdominal, o estreñimiento. El dolor abdominal crónico y la esteatorrea inducida por sobrecrecimiento bacteriano ocurre en más del 50% los pacientes. Los síntomas pueden ser intermitentes o persistentes. Diagnóstico. La pseudo obstrucción intestinal crónica frecuentemente es mal diagnosticada en infantes y niños. La historia clínica y el examen físico pueden ser sugestivos de este diagnóstico. El examen físico puede revelar malnutrición, deposiciones explosivas, una vejiga dilatada, y signos sugestivos de compromiso del sistema nervioso autonómico. Para llegar a diagnóstico se requiere un alto índice de sospecha. Siempre debe descartarse la obstrucción intestinal mecánica. Ningún examen en la actualidad puede con certeza diagnosticar la pseudo obstrucción intestinal crónica. La radiografía de abdomen simple, acostado y de pie, esta indicada en pacientes con sospecha de obstrucción. Aunque los estudios de contraste no son específicos, ellos pueden demostrar demora del tránsito a través del intestino afectado. La manometría antro duodenal y la histopatología usualmente ayudan a confirmar diagnóstico. Estudios de laboratorio están recomendados para descartar otras causas de obstrucción. Tratamiento. La meta última del tratamiento es restaurar la motilidad intestinal normal. En la fase aguda, los pacientes deben tener descompresión nasogástrica con sonda e hidratación endovenosa hasta que se resuelva la obstrucción. Puede requerirse nutrición parenteral total con el propósito de evitar la desnutrición. Los medicamentos proquinéticos no han sido de mucha utilidad en el tratamiento. En la medida de lo posible debe evitarse la exploración quirúrgica. Desafortunadamente, la nutrición parenteral total frecuentemente es necesaria. Muchas muertes en estos pacientes ocurren por complicaciones relacionadas con la nutrición parenteral total. La Interconsulta quirúrgica es de ayuda el manejo de la pseudosobstrucción intestinal crónica. Se debe evitar una exploración quirúrgica innecesaria. La gastrostomía se ha probado que es útil para el manejo decomprensivo y la nutrición suplementaria. La resección del segmento afectado del intestino puede ayudar. Aunque el trasplante intestino delgado es la cura definitiva para la POI, las otras opciones terapéuticas deben agotarse antes del trasplante intestinal. El manejo definitivo de esta entidad con frecuencia es el transplante del intestino delgado. Conclusión. La obstrucción intestinal puede resultar en una morbilidad significante si hay demora o error en el diagnóstico. La meta del médico será realizar un reconocimiento temprano de la patología e interconsultar de inmediato al cirujano pediátrico. Estos pacientes se presentan con dolor abdominal tipo cólico, vómito, distensión abdominal y ausencia de deposiciones. En todos los niños con un diagnóstico potencial de obstrucción intestinal se debe realizar una hidratación intravenosa adecuada y colocar una sonda gástrica. Aunque la radiografía de simple de abdomen con frecuencia confirma el diagnóstico, los estudios contrastados y la tomografía del abdomen pueden ser utilidad en los casos difíciles. Con frecuencia se requiere manejo quirúrgico, pero en los casos de obstrucción parcial siempre estará justificado el manejo médico. El pronóstico es excelente si el diagnóstico y el tratamiento son apropiados y oportunos. Lecturas recomendadas. Fernando Fierro Ávila Fernando Álvarez López Rafael García Gutiérrez file://C:\Documents and Settings\CALIDAD\Escritorio\adopcion guias\CIRUGÍA PEDIA... 08/03/2013 Obstrucción intestinal mecánica y pseudo-obstrucción intestinal crónica. Page 5 of 5 Editor asociado Webmaster y editor Editor asociado φαλ file://C:\Documents and Settings\CALIDAD\Escritorio\adopcion guias\CIRUGÍA PEDIA... 08/03/2013