Guia Cancer Testicsdasular - EUA 2011

Actas Urol Esp.2012;36(3):127---145 Actas Urológicas Españolas www.elsevier.es/actasuro ARTÍCULO ESPECIAL Guía clínica sobre el cáncer de testículo de la EAU: actualización de 2011夽 P. Albers a,∗ , W. Albrecht b , F. Algaba c , C. Bokemeyer d , G. Cohn-Cedermark e , K. Fizazi f , A. Horwich g y M.P. Laguna h a Departamento de Urología, Universidad de Düsseldorf, Düsseldorf, Alemania Departamento de Urología, Rudolfstiftung, Viena, Austria c Departamento de Patología, Fundacio Puigvert, Barcelona, Espa˜ na d Departamento de Oncología Médica, Universitätskliniken Eppendorf, Hamburgo, Alemania e Departamento de Oncología, Hospital Universitario Karolinska, Estocolmo, Suecia f Departamento de Medicina, Universidad de Paris XI, Villejuif, Francia g Unidad Académica de Radioterapia y Oncología, Royal Marsden NHS Trust & The Institute of Cancer Research, Sutton, Reino Unido h Departamento de Urología, Centro Médico de Amsterdam, Universidad de Amsterdam, Amsterdam, Países Bajos b Recibido el 28 de junio de 2011; aceptado el 28 de junio de 2011 Accesible en línea el 20 de diciembre de 2011 PALABRAS CLAVE Guía de la EAU; Cáncer de testículo; Evaluación; Diagnóstico; Tratamiento; Seguimiento 夽 ∗ Resumen Contexto: La Asociación Europea de Urología (EAU) estableció la guía clínica para el diagnóstico, la terapia y el seguimiento del cáncer de testículo. Objetivo: Este artículo es una versión abreviada de la guía clínica del cáncer de testículo de la EAU y resume las conclusiones principales de la guía sobre el tratamiento del cáncer testicular. Obtención de evidencia: Un equipo multidisciplinar de guías clínicas compiló esta guía. Se llevó a cabo una revisión sistemática mediante Medline y Embase, tomando también datos Cochrane e información del European Germ Cell Cancer Consensus Group. Un grupo de expertos valoró las referencias y se asignó un nivel de evidencia y grado de recomendación. Resultados: La bibliografía, especialmente con respecto al seguimiento a más largo plazo, es escasa y los resultados de varios ensayos en curso están a la espera. La elección del centro de tratamiento es de suma importancia y el tratamiento en centros de referencia en ensayos clínicos, especialmente en tumores de células germinativas no seminomatosos, proporciona mejores resultados. En los pacientes con seminoma en estadio clínico I, en base a información publicada recientemente sobre toxicidad a largo plazo, ya no se recomienda la radioterapia adyuvante como tratamiento adyuvante de primera línea. Se recomienda la clasificación TNM del 2009. Conclusiones: Esta guía contiene información para el tratamiento normalizado de los pacientes con cáncer de testículo en base a las apreciaciones científicas más recientes. Las tasas de La traducción y publicación de este artículo se ha llevado a cabo con el permiso de la Asociación Europea de Urología. Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (P. Albers). 0210-4806/$ – see front matter © 2011 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.acuro.2011.06.017 la probabilidad de resección del tumor residual después de la quimioterapia se ha asociado con la mortalidad perioperatoria y la supervivencia global7. ya no se recomienda la radioterapia adyuvante como tratamiento adyuvante de primera línea. Evidence acquisition: Guidelines were compiled by a multidisciplinary guidelines working group. Las tasas de curación de los tumores testiculares de riesgo bajo e intermedio son excelentes. A panel of experts weighted the references. Assessment. treatment effects on fertility require careful counselling of patients. Introducción El cáncer de testículo es un tumor relativamente raro que representa alrededor del 1-1. En el cáncer de testículo. pero como el cáncer de testículo afecta principalmente a hombres en su tercera o cuarta década de vida. adjuvant radiotherapy is no longer recommended as first-line adjuvant treatment. especially for poorprognosis nonseminomatous germ cell tumours. For patients with clinical stage I seminoma. Además. but because testicular cancer mainly affects men in their third or fourth decade of life.L. Take Home Message: Although testicular cancer has excellent cure rates.128 P. also taking Cochrane evidence and data from the European Germ Cell Cancer Consensus Group into consideration. los efectos del tratamiento en la fertilidad requieren ayuda psicológica para los pacientes. Los centros expertos logran mejores resultados tanto para el cáncer testicular en estadio inicial (tasas de recidiva más bajas) como para la supervivencia global (estadios más altos en los ensayos clínicos). Testicular cancer. adjuvant radiotherapy is no longer recommended as first-line adjuvant treatment. el tratamiento debe ser individualizado teniendo en cuenta las circunstancias individuales y las preferencias del paciente. S. provides better outcomes. Objective: This article is a short version of the EAU testicular cancer guidelines and summarises the main conclusions from the guidelines on the management of testicular cancer. En tumores de células germinativas no seminomatosos de mal pronóstico (TCGNS).L. A systematic review was carried out using Medline and Embase. Albers et al curación son generalmente excelentes. and results from a number of ongoing trials are awaited. Del mismo modo.5% de los cánceres masculinos y afecta principalmente a hombres jóvenes en la tercera o cuarta década de la vida1---3 . guidelines for the diagnosis. Published by Elsevier España. la supervivencia global en el contexto de un ensayo clínico dependió del número de pacientes tratados en el centro participante (peor supervivencia con menos de cinco pacientes incluídos)6 . con o sin radioterapia y cirugía. Aunque los estadios iniciales pueden tratarse con éxito en un centro que no sea de referencia. based on recently published data on long-term toxicity. and follow-up of testicular cancer were established. S. Conclusions: These guidelines contain information for the standardised management of patients with testicular cancer based on the latest scientific insights. The TNM classification 2009 is recommended. Se puede clasificar en tres categorías: tumores de células germinativas (90-95%). and treatment must be tailored taking individual circumstances and patient preferences into account. © 2011 AEU.8 . Mensaje a principal: Aunque el cáncer de testículo presenta unas tasas de curación excelentes. así como un seguimiento muy estricto y tratamientos de rescate. un tratamiento precoz adecuado a base de combinaciones quimioterápicas. and a level of evidence and grade of recommendation were assigned. . Treatment. la tasa de recidiva es superior5 . lo cual se debe principalmente a una estadificación cuidadosa en el momento del diagnóstico. For patients with clinical stage I seminoma. Follow-up EAU Guidelines on Testicular Cancer: 2011 Update Abstract Context: On behalf of the European Association of Urology (EAU). and treatment in reference centres within clinical trials. the choice of treatment centre is of the utmost importance. Cure rates are generally excellent. la elección del centro en que va a administrarse el tratamiento es de capital importancia. Results: There is a paucity of literature especially regarding longer term follow-up. Todos los derechos reservados. tumores de la médula del estroma y tumores variados de células germinativas / de los cordones sexuales (tabla 1)4 . Publicado por Elsevier España. The choice of treatment centre is of the utmost importance. therapy. Diagnosis. KEYWORDS EAU Guidelines. © 2011 AEU. la elección del centro de tratamiento es de capital importancia. All rights reserved. En los pacientes con seminoma en estadio clínico I. Expert centres achieve better results for both early stage testicular cancer (lower relapse rates) and overall survival (higher stages within clinical trials). La sección de células no germinativas de la guía sobre el cáncer de testículo no está incluida en este resumen. Tabla 2 129 Factores de riesgo de cáncer testicular Factores de riesgo epidemiológicos • Historial de criptorquidia • Síndrome de Klinefelter • Cáncer testicular en familiares de primer grado • Tumor contralateral • TIN o infertilidad Factores de riesgo anatomopatológicos pronósticos de enfermedad metastásica oculta (estadio I) Seminomatoso • Tama˜ no del tumor (≥4 cm) • Invasión de la rete testis • No seminomatoso • Invasión vascular/linfática o peritumoral • Tasa de proliferación (MIB-1) >70% • Porcentaje de carcinoma embrionario >50% Factores de riesgo clínicos (enfermedad metastásica) • Localización primaria • Elevación de los niveles de los marcadores tumorales • Metástasis visceral no pulmonara TIN: neoplasia intraepitelial testicular. y (3) ecografía para confirmar una masa testicular. datos Cochrane y las recomendaciones de la reunión del European Germ Cell Cancer Consensus Group celebrada en Ámsterdam en noviembre de 20069---11 . Se han evaluado las referencias de acuerdo a su nivel de evidencia científica y las recomendaciones de la guía han sido clasificadas de acuerdo a un sistema modificado del Centro de Medicina Basado en la Evidencia de Oxford12 . radioterapeutas y un anatomopatólogo participó en la elaboración de este texto. Ha de realizarse una ecografía testicular en los varones jóvenes sin una masa testicular palpable que presentan masas viscerales o retroperitoneales o una concentración sérica elevada de gonadotropina coriónica humana (hCG) o AFP35---38 . (2) examen general para excluir agrandamiento de ganglios o masas abdominales. En el 7% de los casos aparece ginecomastia. Se buscaron artículos originales y de revisión en Medline y Embase en la plataforma DialogDataStar. Examen general y clínico El cáncer de testículo normalmente aparece como una masa unilateral indolora en el escroto o como el hallazgo casual de una masa intraescrotal. mixto) • Tumores que contienen células germinativas y cordones sexuales/estroma gonadal (gonadoblastoma) Tumores diversos del estroma inespecífico • Tumores epiteliales del ovario • Tumores de los conductos colectores y rete testis • Tumores (benignos y malignos) del estroma inespecífico a Modificado de la Organización Mundial de la Salud (2004). con componente maligno) • Tumores con más de un tipo histológico (especificar el porcentaje de componentes individuales) Tumores de los cordones sexuales/ estroma gonadal • Tumor de células de Leydig • Tumor maligno de células de Leydig • Tumor de células de Sertoli (variante rica en lípidos. oncólogos médicos.org). La ecografía se recomienda para controlar el testículo contralateral en el seguimiento de los pacientes con riesgo. Estudio por imagen del testículo En la actualidad. También se han incluido datos procedentes de estudios metaanalíticos. . Su sensibilidad en la detección de un tumor testicular es prácticamente del 100% y desempe˜ na una función importante a la hora de determinar si la masa es intra o extratesticular33 . la ecografía diagnóstica sirve para confirmar la presencia de una masa testicular y para explorar el testículo contralateral. La ecografía es una prueba económica.Guía clínica sobre el cáncer de testículo de la EAU: actualización de 2011 Tabla 1 Clasificación patológica recomendadaa Tumores de células germinativas • Neoplasia intratubular de células germinativas. tipo sin clasificar • Seminoma (incluidos los casos con células sincitiotrofoblásticas) • Seminoma espermatocítico (mencionar en caso de existir un componente sarcomatoso) • Carcinoma embrionario • Tumor del saco vitelino • Coriocarcinoma • Teratoma (maduro. El objetivo de las recomendaciones de clasificación es la transparencia entre la evidencia esencial y la recomendación ofrecida. Obtención de evidencia Un equipo multidisciplinar de urólogos. que se basa en una revisión estructurada de la bibliografía desde enero de 2008 hasta diciembre de 2010 en el caso de los tumores de células germinativas y de partes ajenas a estas. La versión completa de la guía de 2011 está disponible en la Oficina Central de la Asociación Europea de Urología (EAU) y el sitio web de la EAU (www. anatomopatológicos y clínicos de riesgo de cáncer de testículo son ya conocidos13. de células grandes calcificante) • Tumor maligno de células de Sertoli • Granulosa (adulto y juvenil) • Grupo de tumores del tecoma/fibroma • Otros tumores de los cordones sexuales/estroma gonadal (incompletamente diferenciado. El diagnóstico de cáncer testicular se basa en (1) examen clínico del testículo.14 (tabla 2). pero resulta innecesaria cuando la presencia de un tumor testicular es clínicamente evidente34 .uroweb. a Único factor predictivo clinico de enfermedad metastásica en seminoma. Diagnóstico de cáncer de testículo Los factores epidemiológicos. esclerosante. Hay dolor de espalda y en el flanco en cerca del 11% de los casos1 . que es más frecuente en los tumores no seminomatosos. inmaduro. antecedentes de criptorquidia o espermatogenia deficiente. TIN: neoplasia intraepitelial testicular. Marcadores tumorales séricos Los marcadores tumorales séricos son factores de pronóstico utilizados en el diagnóstico y la estadificación. Exploración inguinal y orquiectomía Todo paciente con una posible masa testicular debe someterse a una exploración inguinal con exteriorización del testículo dentro de sus túnicas. Cirugía con conservación del órgano La cirugía con preservación del órgano se puede llevar a cabo en tumores testiculares bilaterales sincrónicos. En cambio. AFP y hCG. AFP: alfafetoproteína.17 . Los niveles de los marcadores aumentan en el cáncer de testículo. una práctica habitual en algunos países. Examen anatomopatológico del testículo Tras la orquiectomía. La . La ecografía testicular es económica y debe realizarse incluso si hay un tumor clínicamente evidente15 . La opción debe comentarse detenidamente con el paciente y la intervención ha de practicarse en un centro con experiencia. con selección de las zonas sospechosas • Al menos un corte proximal y otro distal del cordón espermático junto con toda zona sospechosa Características microscópicas y diagnóstico Tipo histológico • Especificar los componentes individuales y calcular la cantidad en porcentaje • Presencia o ausencia de invasión venosa o linfática peritumoral • Presencia o ausencia de invasión de la albugínea. debe administrarse la quimioterapia inmediatamente y retrasarse la orquiectomía hasta la estabilización clínica.20 . Albers et al Tabla 3 Examen anatomopatológico del testículo Características macroscópicas • Lado testicular • Tama˜ no del testículo • Tama˜ no máximo del tumor • Epidídimo • Cordón espermático • Túnica vaginal Muestras • Un corte de 1 cm2 por cada centímetro de diámetro máximo del tumor. sin embargo. la radioterapia local (16-20 Gy en fracciones de 2 Gy) es el tratamiento de elección en el testículo solitario24 .5%). la albugínea y el epidídimo. la ausencia de aumento no excluye el cáncer de testículo18 . tumores contralaterales metacrónicos o un tumor en un testículo solitario con concentraciones preoperatorias normales de testosterona. la alteración de la función de las células de Leydig y la reducción en la producción de testosterona. que incluyen la alfafetoproteína (AFP). hCG: gonadotropina coriónica humana. el paciente debe ser asesorado detenidamente. epidídimo o cordón espermático • Presencia o ausencia de una neoplasia intratubular de células germinativas (TIN) en parénquima no tumoral • Neoplasia intratubular de células germinativas Categoría Pt • Según TNM de 2009 Estudios inmunohistoquímicos • En caso de seminoma y tumores de células germinativas mixtos. rete testis. incluido el parénquima macroscópico normal (en su caso). cuya mayoría se encuentra en estadio bajo en el momento de presentación21. ha de practicarse una orquiectomía con sección del cordón espermático a la altura del anillo inguinal interno. por lo tanto. Si se detecta un tumor maligno. Ha de realizarse siempre en los varones jóvenes sin una masa escrotal palpable que presentan masas viscerales o retroperitoneales o una elevación de los marcadores tumorales séricos. deben ser siempre medidos en estados de cáncer avanzado19 . cuando el volumen tumoral es <30% y se respetan las normas quirúrgicas. el examen anatomopatológico del testículo incluye las investigaciones listadas en la tabla 3 4. Una vez que se diagnostica un TIN. la gonadotropina coriónica humana (hCG) y la lactato deshidrogenasa (LDH). En caso de enfermedad diseminada y metástasis pulmonares potencialmente mortales. P. Neoplasia intraepitelial testicular Se ha recomendado una biopsia contralateral para descartar TIN. túnica vaginal. Una biopsia doble aumenta la sensibilidad23 .22 . ha de ofrecerse una biopsia testicular contralateral a los pacientes con un riesgo elevado de TIN contralateral y un volumen testicular <12 ml. Si el diagnóstico no está claro. Los niveles de LDH son elevados en el 80% de los pacientes con cáncer de testículo avanzado y. Sin embargo. hay una alta tasa (hasta el 82%) de neoplasia intraepitelial testicular (TIN) asociada y finalmente todos los pacientes reciben radioterapia adyuvante (16---20 Gy). o en hombres con problemas de fertilidad16. Sin embargo. Una biopsia contralateral no resulta necesaria en pacientes mayores de 40 a˜ nos. Dado que se puede producir infertilidad.130 La ecografía diagnóstica confirma la presencia de una masa testicular y se utiliza para explorar el testículo contralateral. además de la baja incidencia de tumores testiculares metacrónicos contralaterales (alrededor del 2. La radioterapia puede retrasarse en los pacientes fértiles que desean engendrar. no se puede recomendar una biopsia contralateral sistemática en todos los pacientes debido a la baja incidencia de TIN (hasta el 9%) y la morbilidad del tratamiento de los TIN. debe obtenerse una biopsia testicular (enucleación del tumor intraparenquimatoso) para efectuar un examen histológico de cortes congelados. las opciones son la orquiectomía o la observación detenida (50% de riesgo de cáncer testicular a los 5 a˜ nos). mlU/ml AFP. N: límite superior de la normalidad para el análisis de LDH. ninguno de ellos >2 cm en su eje mayor pN2 Metástasis con una masa ganglionar >2 cm.000---50.000 and 5. o >5 ganglios positivos. ninguno de ellos >2 cm en su eje mayor N2 Metástasis con una masa ganglionar >2 cm. la extensión del tumor primario se clasifica tras la orquiectomía radical. ng/ml <1.Metástasis a distancia MX No se pueden evaluar las metástasis a distancia M0 Ausencia de metástasis a distancia M1 Metástasis a distancia M1a Ganglio(s) linfático(s) no regionales o pulmón M1b Otros lugares pM --.Metástasis MX M0 M1 a distancia anatomopatológicas No se pueden evaluar las metástasis a distancia Ausencia de metástasis a distancia Metástasis a distancia M1a Ganglio(s) linfático(s) no regionales o pulmón M1b Otros lugares S --.Ganglios linfáticos regionales Clasificación clínica NX No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales N0 Ausencia de metástasis ganglionares regionales N1 Metástasis con una masa ganglionar de ≤ 2 cm en su eje mayor o varios ganglios regionales.000 AFP: alfafetoproteína. . En otras circunstancias se utiliza TX cuando no se ha realizado una orquiectomía radical.000 1.000 o >50. ninguno de ellos >5 cm.5---10 × N o >10 × N o <5.Guía clínica sobre el cáncer de testículo de la EAU: actualización de 2011 Tabla 4 131 Clasificación TNM del cáncer de testículo pT pTX pT0 pTis pT1 pT2 pT3 pT4 Tumor primarioa No se puede evaluar el tumor primario Ausencia de datos de tumor primario (por ejemplo.000 >10. radioterapia puede retrasarse en los pacientes fértiles que desean engendrar. o datos de extensión extraganglionar del tumor pN3 Metástasis con una masa ganglionar >5 cm en su eje mayor M --. LDH: lactato deshidrogenasa.Ganglios linfáticos regionales anatomopatológicos pNX No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales pN0 Ausencia de metástasis ganglionares regionales pN1 Metástasis con una masa ganglionar ≤ 2 cm en su eje mayor y ≤5 ganglios positivos. pero sin superar los 5 cm en su eje mayor. Los pacientes deben ser informados de que puede existir un tumor testicular pese a una biopsia negativa25 . véase pT. cicatriz histológica en el testículo) Neoplasia intratubular de células germinativas (neoplasia intraepitelial testicular) Tumor limitado al testículo y epidídimo sin invasión vascular/linfática: el tumor puede invadir la túnica albugínea pero no la túnica vaginal Tumor limitado al testículo y epidídimo con invasión vascular/linfática.Marcadores tumorales séricos Sx Estudios de marcadores séricos no disponibles o no realizados S0 Concentraciones de marcadores séricos dentro de los límites normales S1 S2 S3 LDH. hCG: gonadotropina coriónica humana. Si se diagnostica un TIN y el testículo contralateral está sano.000---10. cualquier masa >2 cm pero sin superar los 5 cm en su eje mayor N3 Metástasis con una masa ganglionar > 5 cm en su eje mayor pN --. o varios ganglios regionales. en los que no siempre es necesaria una orquiectomía radical con fines de clasificación. U/l hCG. o tumor que se extiende por la túnica albugínea con afectación de la túnica vaginal El tumor invade el cordón espermático con o sin invasión vascular/linfática El tumor invade el escroto con o sin invasión vascular/linfática N --.5 × N and 1. pero <5 cm en su eje mayor. a Salvo en el caso de pTis y pT4.000 o <1. Una TC de tórax es la forma más sensible de evaluar el tórax y los ganglios mediastínicos y debe recomendarse en todos los pacientes con cáncer de testículo porque hasta el .000 IU/l (10. normalización. LDH: lactato deshidrogenasa. siempre que sigan su cinética de semivida y no aparezcan metástasis.000 ng/ml. Cinética de la semivida de los marcadores tumorales séricos tras una orquiectomía La semivida sérica media de la AFP y hCG es de 5-7 y 2-3 días. SSP: supervivencia sin progresión.000 IU/l (1. Durante la quimioterapia. o hCG >50.5 × LSN Todos los criterios siguientes: Cualquier localización primaria Ausencia de metástasis viscerales extrapulmonares AFP normal Cualquier hCG Cualquier LDH Todos los criterios siguientes: Primario de testículo/retroperitoneal Ausencia de metástasis viscerales extrapulmonares AFP 1. LSN: límite superior de la normalidad.5---10 × LSN Cualquiera de los criterios siguientes: Cualquier localización primaria Metástasis viscerales extrapulmonares AFP normal Cualquier hCG Cualquier LDH Cualquiera de los criterios siguientes: Primario mediastínico Metástasis viscerales extrapulmonares AFP >10.000 ng/ml hCG <5. mientras que su normalización no indica necesariamente la ausencia de tumor. respectivamente. La persistencia de unos marcadores tumorales séricos elevados 3 semanas después de la orquiectomía puede indicar la presencia de enfermedad.000 ng/ml) LDH <1. Albers et al Tabla 5 Sistema de estadificación basado en el pronóstico del cáncer de células germinativas Metastático Grupo de buen pronóstico No seminomatoso (56% de los casos) SSP a los 5 a˜ nos del 89% Supervivencia a los 5 a˜ nos del 92% Seminomatoso (90% de los casos) SSP a los 5 a˜ nos del 82% Supervivencia a los 5 a˜ nos del 86% Grupo de pronóstico intermedio No seminomatoso (28% de los casos) SSP a los 5 a˜ nos del 75% Supervivencia a los 5 a˜ nos del 80% Seminomatoso (10% de los casos) SSP a los 5 a˜ nos del 67% Supervivencia a los 5 a˜ nos del 72% Grupo de mal pronóstico No seminomatoso (16% de los casos) SSP a los 5 a˜ nos del 41% Supervivencia a los 5 a˜ nos del 48% Todos los criterios siguientes: Primario de testículo/retroperitoneal Ausencia de metástasis viscerales extrapulmonares AFP <1. o LDH >10 × LSN Seminomatoso Ningún paciente clasificado como de mal pronóstico AFP: alfafetoproteína.000 ng/ml). Estadificación de los tumores testiculares Para determinar la presencia de metástasis o enfermedad oculta.000---10. Los marcadores tumorales deben evaluarse hasta su Evaluación de ganglios retroperitoneales. hCG: gonadotropina coriónica humana.000 ng/ml.11 . mediante exploración física. Los marcadores tumorales deberían medirse antes de la quimioterapia para clasificar al paciente según la clasificación del riesgo del International Germ Cell Cancer Collaborative Group (IGCCCG)26 . su persistencia tiene un valor pronóstico adverso. los marcadores deberían disminuir.132 P. ha de evaluarse la cinética de la semivida de los marcadores tumorales séricos.000---50. o LDH 1. Los marcadores tumorales deben reevaluarse tras la orquiectomía para determinar la cinética de la semivida. mediastínicos y vísceras Los ganglios linfáticos retroperitoneales y mediastínicos se valoran mejor mediante una tomografía computarizada (TC) y los supraclaviculares.000 IU/l. o hCG 5. evaluar la vía ganglionar y descartar la presencia de metástasis viscerales10. el 75-80% de los pacientes con seminomas y en torno al 55% de aquellos con TCGNS tienen una enfermedad en estadio I en el momento del diagnóstico31 . como TC cerebral o vertebral. Dos ciclos de carboplatino adyuvante redujeron la tasa de recidiva hasta el 1---3%. la tasa de recidiva bajo vigilancia es de sólo el 6%. La terapia adyuvante con un ciclo de carboplatino es una alternativa a la radioterapia o la vigilancia en el seminoma en estadio I35. pero clínicamente significativo. no se apreciaron diferencias significativas en cuanto a la tasa de recidiva. aunque se requiere una mayor experiencia y más observaciones a largo plazo40. el 70% de los pacientes con recidivas son idóneos para recibir tratamiento con radioterapia aislada debido a la existencia de una enfermedad de bajo volumen en el momento de la recidiva. Quimioterapia adyuvante En un ensayo conjunto del Medical Research Council (MRC) y la European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC. Los pacientes que presentan recidivas nuevamente pueden ser tratados de forma eficaz con quimioterapia34 . hCG y LDH en caso de enfermedad metastásica) antes y después de la orquiectomía con fines de estadificación y pronóstico El estado de los ganglios retroperitoneales. No hay pruebas suficientes para utilizar la tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxigulosa (FDG-PET) en la estadificación28 . si existe sospecha de metástasis en estos órganos. En series poblacionales amplias. Un estadio IS real (concentraciones séricas elevadas de forma persistente o crecientes de marcadores tras la orquiectomía) se identifica en el 5% de los pacientes con TCGNS32 . El principal inconveniente es la necesidad de un seguimiento más intensivo. y recidivas tras la orquiectomía aislada33 . En el seminoma en estadio I hay un riesgo peque˜ no. La orquiectomía y el examen anatomopatológico del testículo son necesarios para confirmar el diagnóstico y definir la extensión local (categoría pT). Organización Europea para la Investigación y el Tratamiento del Cáncer) (estudio MRC TE 19). «intermedio» o «malo»20 (tabla 5). esta se recomienda en pacientes con seminoma que tengan cualquier masa residual al menos 6 semanas después de la quimioterapia a fin de decidir entre una actitud expectante o un tratamiento activo29 . el IGCCCG definió un sistema de estadificación basado en factores pronósticos del cáncer de células germinativas metastásico basado en la identificación de algunos factores adversos independientes clínicos. Sin embargo.41 .5 a˜ nos37---39 . Han de realizarse otros estudios.40 . La FDG-PET no se recomienda en la reestadificación de pacientes con TCGNS después de la quimioterapia30 . en el que se comparó un ciclo de carboplatino (área bajo la curva [AUC] de 7) con radioterapia adyuvante. La tasa de supervivencia global específica del cáncer calculada por centros con experiencia es del 97---100% para el seminoma en estadio I34. Según la clasificación del IGCCCG. sin invasión de la rete testis). Tratamiento del cáncer de testículo de células germinativas en estadio I Seminoma en estadio I Según los procedimientos de estadificación modernos en torno al 15-20% de los pacientes con seminomas en estadio I presentan metástasis subclínicas. la quimioterapia es una opción para la recidiva del seminoma bajo vigilancia. el tiempo hasta la recidiva y la supervivencia tras una mediana de seguimiento de 6. Vigilancia En pacientes de bajo riesgo (tama˜ no del tumor de menos de 4 cm. Una TC o resonancia magnética del cráneo es aconsejable en los pacientes con TCGNS. Este sistema de estadificación se ha incorporado a la clasificación TNM y emplea la histología. la localización del tumor primario. la localización de las metástasis y las concentraciones séricas de marcadores antes de la quimioterapia como factores pronósticos para clasificar a los pacientes en grupos de pronóstico «bueno». Esto contrasta con un riesgo muy bajo de recidiva subdiafragmática tras la radioterapia adyuvante. LDH: lactato deshidrogenasa. 133 Tabla 6 Pautas para el diagnóstico y la estadificación del cáncer de testículo GR La ecografía testicular es imprescindible. normalmente en el retroperitoneo. En 1997. la quimioterapia debe iniciarse antes que la orquiectomía Ha de realizarse una determinación sérica de marcadores tumorales (AFP. supracaviculares y las vísceras debe evaluarse en el cáncer de testículo B B A A AFP: alfafetoproteína. gammagrafía ósea o ecografía hepática. durante al menos 5 a˜ nos después de la orquiectomía. Ante una situación potencialmente mortal debida a metástasis pulmonares extensas. Sin embargo. Sistema de estadificación Se recomienda el sistema de estadificación TNM de 2009 (tabla 4)20 . mediastínicos.35 . de recidiva más de 5 a˜ nos después de la orquiectomía que respalda la necesidad de vigilancia a largo plazo36 . especialmente de los ganglios linfáticos retroperitoneales.Guía clínica sobre el cáncer de testículo de la EAU: actualización de 2011 10% de los casos presentan peque˜ nos ganglios subpleurales que no son visibles radiológicamente27 . metástasis pulmonares diseminadas y factores de riesgo del IGCCCG de mal pronóstico. Recomendaciones de la guía para el diagnóstico y la estadificación La tabla 6 enumera las pautas para el diagnóstico y la estadificación del cáncer de testículo. . hCG: gonadotropina coriónica humana. GR: grado de recomendación. La tasa de toxicidad intensa a largo plazo inducida por la radiación fue inferior al 2%. PEB: cisplatino. a Actualizado siguiendo el consenso del equipo de expertos. Los pacientes de alto riesgo tratados con carboplatino presentaron una tasa de recidiva del 3. La principal preocupación en torno a la radioterapia adyuvante es el aumento del riesgo de malignidades secundarias de células no germinativas inducidas por la radiación42---44 . debe recomendarse un seguimiento estrecho a largo plazo (al menos 5 a˜ nos) La quimioterapia adyuvante o la LRP con conservación nerviosa en los pacientes de bajo riesgo siguen siendo opciones para los que no desean someterse a vigilancia. Tratamiento adaptado al riesgo Se puede subdividir a los pacientes con seminoma en estadio I utilizando el tama˜ no del tumor >4 cm y la invasión de la rete testis en grupos de bajo y alto riesgo de metástasis ocultas. Fosså et al recomendaron la radioterapia sobre un campo PA como tratamiento de referencia para los pacientes con seminoma testicular en estadio I. No se recomienda la LRP como tratamiento primario en el seminoma en estadio I. T1---T3. La quimioterapia adyuvante o la LRP con conservación nerviosa son opciones de tratamiento en los pacientes de bajo riesgo que no desean (o no son adecuados) para someterse a la vigilancia Cuando la LRP revela una enfermedad PN+ (afectación ganglionar) debe contemplarse la quimioterapia con dos ciclos de PEB EC1B (pT2---pT4): riesgo alto Debe recomendarse la quimioterapia primaria con dos ciclos de PEB (un ciclo de PEB en un ensayo clínico o registro) La vigilancia o la LRP con conservación nerviosa en los pacientes de alto riesgo siguen siendo opciones para los que no deseen someterse a quimioterapia adyuvante Cuando se identifica un estadio anatomopatológico II en la LRP. ya no se recomienda la radioterapia adyuvante como tratamiento adyuvante de primera línea para los pacientes con seminoma en estadio clínico I. Un protector escrotal puede resultar útil durante la radioterapia adyuvante para prevenir la toxicidad por radiación dispersada43 . frente al 12% en los pacientes sin estos factores de riesgo9 . El riesgo de enfermedad oculta es del 32% en pacientes con ambos factores de riesgo. supradiafragmáticos o pulmones). el MRC finalizó un ensayo aleatorizado extenso sobre la irradiación PA con 20 o 30 Gy en el seminoma en estadio I que reveló la equivalencia de ambas dosis en cuanto a tasas de recidiva38 .38 . Se redujo la toxicidad aguda y el recuento de espermatozoides en los 18 primeros meses fue considerablemente mayor después de la irradiación PA que después de la irradiación del tradicional campo en «pata de perro». La irradiación PA debe adaptarse en función de la localización del tumor primario.3%41 . debe contemplarse la administración de más quimioterapia GR Aa A A A EC 1: estadio clínico I. Basándose en los resultados de un ensayo aleatorizado extenso del MRC. casi todas las recidivas se producen fuera del campo irradiado (ganglios linfáticos. como lo sugiere el éxito de la curación en casi el 100% de los pacientes con seminoma . Después de la radioterapia moderna. a Actualizado siguiendo el consenso del equipo de expertos. sin invasión vascular): riesgo bajo Si el paciente se muestra de acuerdo y está capacitado para cumplir una política de vigilancia. es probable que los pacientes estén recibiendo tratamiento excesivo. ambos factores de riesgo: dos ciclos de carboplatino AUC de 7) demostró la viabilidad de una estrategia adaptada al riesgo. bleomicina. y con un drenaje linfático no interrumpido37. Sin embargo. Radioterapia adyuvante Las células seminomatosas son extremadamente radiosensibles. La radioterapia adyuvante sobre un campo paraaórtico (PA) o un campo en palo de hockey (ganglios paraaórticos e ilíacos ipsolaterales) en dosis moderadas (total de 20---24 Gy) reduce la tasa de recidiva hasta el 1---3%37. Sin embargo.38 . Otra localización posible del fracaso es el hilo renal izquierdo. Un ensayo prospectivo basado en estos factores de riesgo (sin factores de riesgo: vigilancia. mayor incidencia de recidiva retroperitoneal (9. Datos iniciales con un seguimiento limitado indican que los pacientes sin ningún factor de riesgo tienen un riesgo de recidiva a los 5 a˜ nos del 6. la tasa de recidiva de los ganglios linfáticos ilíacos fue de aproximadamente el 2% (en el lado derecho) después de la irradiación PA y 0% después de la irradiación en pata de perro. En cuanto a la dosis de radiación. GR: grado de recomendación. Albers et al Tabla 7 Pautas para el tratamiento del cáncer de testículo en estadio I GR La vigilancia es la opción de tratamiento recomendada (si se dispone de instalaciones y de cumplimiento del paciente) La quimioterapia a base de carboplatino (un ciclo) puede ser recomendada El tratamiento adyuvante no se recomienda para pacientes con riesgo bajo La radioterapia no se recomienda como tratamiento adyuvante A a B A A GR: grado de recomendación. etopósido.134 P.5%) después de la LRP45 . Linfadenectomía retroperitoneal (LRP) Un estudio prospectivo no aleatorizado de radioterapia frente a la linfadenectomía retroperitoneal (LRP) sugirió una Tabla 8 Tratamientos adaptados al riesgo para estadio clínico I basados en invasión vascular Tratamientos adaptados al riesgo para ES1 basados en invasión vascular EC1A (pT1. En vista de la información publicada acerca de la toxicidad a largo plazo.0%. La irradiación adyuvante de los ganglios linfáticos supradiafragmáticos no está indicada en el seminoma en estadio I. LRP: linfadenectomía retroperitoneal. Tumor de células germinativas no seminomatoso en estadio 1 . PEB: cisplatino. ifosfamida. en ocasiones. A pesar de un seguimiento muy estrecho. quimioterapia adyuvante o vigilancia). IGCCCG: International Germ Cell Cancer Collaborative Group. Por lo tanto. etopósido. así como del tratamiento de rescate48 . En base a los datos de supervivencia global específica del cáncer. posterior a la quimioterapia han dado lugar a estudios sobre el uso exclusivo de una vigilancia estrecha tras la orquiectomía en pacientes con TCGNS en EC1.Guía clínica sobre el cáncer de testículo de la EAU: actualización de 2011 135 Tumor no seminomatoso en estadio clínico I Riesgo bajo Sin invasión vascular Opción habitual Opción en caso de circunstancias en contra de la vigilancia Riesgo alto Presencia de invasión vascular Opción en caso de circunstancias en contra de la vigilancia y la quimioterapia Opción habitual Opción en caso de circunstancias en contra de la quimioterapia O BIEN Vigilancia Quimioterapia adyuvante con 2 ciclos de PEB LRP con conservación nerviosa (CN) Quimioterapia adyuvante con 2 ciclos de PEB LRP-CN Vigilancia Recidiva Tratamiento con arreglo a la clasificación del IGCCCG (3-4 ciclos de PEB [o VIP] seguidos de resección en caso de tumor residual) Figura 1 Algoritmo de tratamiento tras la orquiectomía según los factores de riesgo individuales en pacientes con TCGNS no seminomatosos en EC1. La tabla 7 enumera las recomendaciones de la guía para el tratamiento del seminoma en estadio I. EC: estadio clínico. el 11% de recidivas fueron de gran volumen. de modo que el 80% de las mismas aparecen durante los 12 primeros meses de seguimiento. Los trabajos más extensos indican una tasa acumulada de recidivas de aproximadamente el 30%. la decisión terapéutica debería ser compartida con un paciente informado. y una tasa de recaída del 15-20% en las grandes series de vigilancia sin tener en cuenta los factores de riesgo. el 12% durante el segundo a˜ no y el 6% durante el tercer a˜ no. independientemente del tratamiento que se utilice (radioterapia adyuvante. puede ofrecerse vigilancia en el contexto de un programa competente a los pacientes con TCGNS en EC1 sin estratificación del riesgo siempre que muestren cumplimiento y sean informados de la tasa prevista de recidivas. LRP: linfadenectomía retroperitoneal. VIP: etopósido. incluso más tarde46. Vigilancia Las mejoras en los métodos de estadificación clínica y seguimiento y la disponibilidad de un tratamiento de rescate eficaz con quimioterapia a base de cisplatino y cirugía Quimioterapia primaria Varios estudios han empleado dos ciclos de quimioterapia con cisplatino.47 . reduciéndose al 1% durante el cuarto y el quinto a˜ no y. Hasta el 30% de los pacientes con TCGNS en estadio clínico I (EC1) tienen metástasis subclínicas y presentarán recidivas si sólo se aplica vigilancia tras la orquiectomía. bleomicina. cisplatino. etopósido y bleomicina (PEB) como en estadio I. marcadores – o o Quimioterapia PEB X 3 Tumor residual EAP I Seguimiento independiente de la invasión vascular Seguimiento PE EAP IIA/B o Resección Seguimiento después de 6 semanas LRP-CN o 2 ciclos de PEB + SC Regresión Marcadores – 3 ciclos de PEB +/.56 . . son los datos histopatológicos de invasión vascular por las células tumorales en el tumor primario o cerca del mismo59---61 . algunas con una mediana de seguimiento de prácticamente 8 a˜ nos. la LRP y la quimioterapia primaria revelan diferentes resultados entre los estudios publicados. La estratificación de los pacientes con TCGNS en EC1 según su supuesto riesgo de recidiva se Tabla 9 Régimen PEB: cisplatino. Los resultados de análisis de costes en los que se comparó la vigilancia.50. Tratamiento adaptado al riesgo El tratamiento adaptado al riesgo se basa en el factor de riesgo de invasión vascular. Albers et al IIA. El principal factor predictivo de recidivas en los TCGNS en EC1 tratados mediante vigilancia.7%. lo que permite la vigilancia en los pacientes cumplidores de bajo riesgo59. La invasión vascular fue el factor más predictivo del estadio en un análisis multifactorial. Linfadenectomía retroperitoneal Cuando se practica una LRP. LRP: linfadenectomía retroperitoneal. Sin embargo. alrededor del 30% de los pacientes presenta metástasis en los ganglios linfáticos retroperitoneales. El paciente debe estar plenamente informado. posiblemente debido a diferencias en la intensidad. aproximadamente el 10% de los pacientes en EAP1 presenta recidivas en focos distantes58 .62 . PE: progresión de la enfermedad. se comunicó una tasa de recidiva del 2. tratamiento primario en pacientes de alto riesgo (con un riesgo de recidiva aproximado del 50%)49 . Utilizando esta estrategia. ve apoyada por varios estudios con tasas similares de supervivencia y una tasa de curación final próxima al 100% con todas las opciones terapéuticas disponibles al emplear una estrategia de estratificacion del riesgo49. los efectos secundarios a muy largo plazo (> 20 a˜ nos) de la quimioterapia adyuvante en este contexto no se conocen. en caso de enfermedad en EAP2 y de recidiva en EAP1 tras la LRP.55. etopósido.136 P.60 . lo cual debe ser considerado durante la toma de decisiones. Únicamente si los pacientes o los médicos no están dispuestos a aceptar el tratamiento adaptado al riesgo subsiguiente o si existen circunstancias que van en contra de la opción de tratamiento adaptado al riesgo ha de considerarse el resto de tratamientos. lo que corresponde a una enfermedad en estadio anatomopatológico II (EAP2)57 . Es importante tener en cuenta los teratomas retroperitoneales de crecimiento lento después de la quimioterapia primaria53 . El riesgo de recidiva en los pacientes en EAP1 es inferior al 10% en caso de no haber invasión vascular y en torno al 30% en caso de invasión vascular59. 8. en comparación con el 50% en aquellos con invasión vascular. Con una frecuencia baja de TC de seguimiento (tal como ha resultado eficaz en la estrategia de vigilancia para los TCGNS en EC1) pueden reducirse en gran medida los costes del seguimiento54 . CN: conservación nerviosa. bleomicina (intervalo: 21 días) Medicamento Posología Duración de los ciclos Cisplatino Etopósido Bleomicina 20 mg/m2 100 mg/m2 30 mg Días 1---5a Días 1---5 Días 1. La ausencia de invasión vascular tiene un valor predictivo negativo del 77%. sin afectar negativamente a la fertilidad ni a la actividad sexual49---51 . En estas series.resección del tumor residual LRP-CN o quimio terapia LRP-CN Seguimiento adicional Figura 2 Opciones terapéuticas en los pacientes con tumores no seminomatosos en estadio clínico IIA (23). los pacientes con invasión vascular se someten a quimioterapia adyuvante con dos ciclos de PEB. PEB: cisplatino. a raíz de la preocupación por los efectos cardiovasculares a largo plazo de la quimioterapia en los supervivientes de cáncer testicular52 . 15 a Más hidratación. con más de 200 pacientes. mientras que en aquellos sin invasión vascular se aplica la vigilancia. Los pacientes sin invasión vascular constituyen alrededor del 50---70% de la población en EC1 y estos pacientes sólo tienen un riesgo de recidiva del 15---20% con la vigilancia. etopósido. EAP: estadio anatomopatológico. bleomicina. marcadores + EC IIA. SC: sin cambios. Cuando no se identifican metástasis retroperitoneales en la LRP (EAP1). 89)69 . En la figura 1 se ofrece un algoritmo de tratamiento de los pacientes con TCGNS en EC111 . Tumores no seminomatosos en estadio IIA/B El tratamiento debe iniciarse con quimioterapia inicial en todos los casos avanzados de TCGNS. incluida la recidiva del teratoma64 . La presencia de invasión vascular puede reforzar la indicación de la quimioterapia primaria ya que la mayoría de los pacientes en EC1S con invasión vascular finalmente tendrán que recibir quimioterapia.2% en pacientes con alto riesgo y a 1. Seminoma en estadio clínico I con marcadores tumorales séricos elevados (de manera persistente) Los marcadores tumorales séricos han de ser vigilados estrechamente hasta que las concentraciones desciendan a los valores de referencia con arreglo a los valores previstos de semivida de la AFP y hCG. las opciones de tratamiento recomendadas para TCGNS son los tratamientos adaptados al riesgo en EC1 basados en la invasión vascular o la vigilancia sin utilizar los factores de riesgo (tabla 8). tabla 8) después de la quimioterapia primaria68 o mediante LRP54 . Ha de realizarse una ecografía del testículo contralateral. TIP y VelP habitual (intervalo de 21 días) Quimioterápicos Posología Duración de los ciclos PEI/VIP Cisplatinoa Etopóside Ifosfamidab 20 mg/m2 75---100 mg/m2 1. permanece estable o está disminuyendo. los bordes laterales también incluyen los ganglios linfáticos metastásicos (con un margen de seguridad de 1. salvo en la enfermedad en estadio II sin marcadores tumorales elevados que puede tratarse mediante LRP primaria o vigilancia. La dosis de radiación administrada en el estadio IIA y IIB es de 30 y 36 Gy. cisplatino. ifosfamida. También se ha constatado que un ciclo de PEB adyuvante redujo el número de recidivas a 3. El tratamiento de los pacientes en EC1S real sigue siendo controvertido. ifosfamida. La supervivencia global es de casi el 100% (61. La supervivencia sin recidivas es del 90% en el estadio IIA y del 92% en el estadio IIB. cisplatino. en caso de no haberse efectuado inicialmente. ifosfamida. Es probable que una lesión que disminuye de tama˜ no sea de origen no maligno y debe seguir observándose. Carcinoma testicular de células germinativas metastásico El tratamiento de los tumores de células germinativas metastásicos depende de la histología del tumor primario y de los grupos pronósticos según lo definido por el IGCCCG (tabla 5).11 mg/kg 1. En el estadio IIB. respectivamente.2 g/m2 20 mg/m2 Días 1 + 2 Días 1---5 Días 1---5 Ifosfamidab Cisplatinoa VeIP Vinblastina Ifosfamidab Cisplatinoa PEI/VIP: cisplatino. El seguimiento tras la LRP es mucho más sencillo y más barato que el que se realiza durante la vigilancia después de la orquiectomía debido a la menor necesidad de TC abdominales61 . hasta el 87% de estos pacientes tiene ganglios en el retroperitoneo confirmados en un estudio anatomopatológico67 . TIP: paclitaxel. la tasa de recidiva desciende por debajo del 2%.4% en pacientes de bajo riesgo66 . Cuando el valor de los marcadores se incrementa tras la orquiectomía. Pueden ser tratados con tres ciclos de quimioterapia primaria con PEB y con seguimiento como en los pacientes con EC1B (alto riesgo. El riesgo de recidiva depende del volumen de enfermedad retroperitoneal resecada63 . El riesgo de recidiva retroperitoneal después de una LRP con conservación nerviosa correctamente realizada es muy bajo (inferior al 2%)63 . VeIP: vinblastina.5 cm). Si hay indicación de realizar una LRP. Un total del 30% de pacientes en EC1 con EAP2 se sometió a seguimiento sin tratamiento adicional después de que una LRP presentase recidiva. b Más protección con mesna. En conclusión. Si se administran dos ciclos (o más) de quimioterapia a base de cisplatino de forma adyuvante tras la LRP en los casos en EAP2. Cuando se practica una LRP.2 g/m2 Días 1---5 Días 1---5 Días 1---5 TIP Paclitaxel 250 mg/m2. Investigaciones han demostrado que un ciclo de PEB adyuvante es superior a la LRP en cuanto a tasas de recidiva en pacientes que no son estratificados según los factores de riesgo. En el estadio IIB. Si se opta por vigilancia. principalmente en focos fuera del abdomen y la pelvis. se amplía desde la región PA hasta el campo ilíaco ipsolateral (campo en palo de hockey).5 g/m2 25 mg/m2 Infusión continua durante 24 h el día 1 Días 2---5 Días 2---5 0. se puede hacer mediante LRP laparoscópica o asistida por robot pero sólo en un centro laparoscópico especializado65 . c Un programa del Consejo de Investigación Médica utiliza paclitaxel 175 mg/m2 en infusión de 3 horas. se necesita un seguimiento a las 6 semanas para confirmar si la lesión está creciendo. Una lesión estable o en .c 1. etopósido.Guía clínica sobre el cáncer de testículo de la EAU: actualización de 2011 Tabla 10 Quimioterapia con PEI/VIP. en comparación con el estadio I. No se debe probar el carboplatino en monoterapia. a Más hidratación. Enfermedad metastásica de bajo volumen (estadio IIA/B) Seminoma en estadio IIA/B El tratamiento de referencia del seminoma en estadio IIA y IIB ha sido la radioterapia. la quimioterapia (cuatro ciclos de etopósido y cisplatino [EP] o tres de PEB en caso de buen pronóstico) es una alternativa a la radioterapia. el paciente presenta 137 enfermedad residual. con un control de la actividad similar70 .0---1. El campo de irradiación habitual. tumores de células germinativas primarios del mediastino o metástasis cerebral sincrónica). Los datos respaldan que un régimen de 3 días de administración de poliquimioterapia es tan eficaz como uno de 5 días. RPm−: respuesta del marcador tumoral parcial negativa. LBB: metástasis de hígado. Este régimen ha demostrado superioridad respecto a cisplatino. el factor estimulante de colonias de granulocitos. En los pacientes de «buen pronóstico».30 17. por ejemplo.81 8. Los pacientes de mal pronóstico deberían ser tratados en ensayos prospectivos en curso que investigan la quimioterapia en dosis intensificadas o en dosis altas. La quimioterapia primaria y la LRP primaria tienen resultados similares y una tasa de curación próxima al 90%64.1 52. En los pacientes de «mal pronóstico».7 14. El grupo de «pronóstico intermedio» según el IGCCCG está formado por pacientes con una tasa de supervivencia a los 5 a˜ nos de alrededor del 80% y deberían recibir cuatro ciclos de PEB26 . según la clasificación del IGCCCG.5 77. 2)10. hCG: gonadotropina coriónica humana. La administración profiláctica de factores de crecimiento hematopoyético. También se puede investigar una quimioterapia más agresiva para los pacientes de muy mal pronóstico (por ejemplo. el tratamiento de referencia consiste en tres ciclos de PEB26. RC: remisión completa.5 7. Los pacientes con una reducción lenta de los marcadores después del primer o segundo ciclo podrían constituir un subgrupo inferior desde el punto de vista pronóstico.138 Tabla 11 P.88 4.0 69. Los pacientes con infiltración pulmonar extensa corren el riesgo de padecer síndrome de Tabla 12 Estimaciones de supervivencia sin progresión y supervivencia global según la puntuación de pronóstico del International Germ Cell Cancer Collaborative Group-2 Puntuación (n = 1435) N % HR SSP 2 a˜ nos SG 3 a˜ nos Muy bajo Bajo Intermedio Alto Muy alto Sin clasificar 76 257 646 351 105 159 5. .3 1 2.3 31. SSP: supervivencia sin progresión. Los pacientes que no deseen recibir quimioterapia primaria tienen la opción de una LRP con conservación nerviosa primaria con quimioterapia adyuvante (dos ciclos de PEB). hueso y cerebro.8 26. sólo se recomienda si se han producido complicaciones infecciosas en ciclos anteriores de quimioterapia75 . Enfermedad metastásica avanzada Quimioterapia primaria El tratamiento primario de elección de la enfermedad avanzada consiste en tres o cuatro ciclos de poliquimioterapia PEB (tabla 9). con una supervivencia sin progresión a los 5 a˜ nos del 45---50%.74 . el tratamiento de referencia consiste en cuatro ciclos de PEB. Una lesión en crecimiento con un aumento de los marcadores tumorales precisa quimioterapia con PEB. cuatro ciclos de EP.6 42. Si los niveles de los marcadores tumorales no han aumentado. pero con mayor toxicidad cuando se utilizan cuatro ciclos26 . con un papel potencial para la quimioterapia en dosis intensificadas76 .07 2. No hay recomendaciones generales para los pacientes con un estado general deficiente (Karnofsky <50%) o infiltración hepática extensa (>50%).4 11. IGCCCG: International Germ Cell Cancer Collaborative Group. EE: enfermedad estable.7 HR: cociente de riesgos instantáneos.0 24. según el algoritmo terapéutico para los pacientes con enfermedad metastásica y las recomendaciones del IGCCCG (fig. vinblastina y bleomicina (PVB) en pacientes con enfermedad avanzada73 . SSP: supervivencia sin progresión.71 . crecimiento indica un teratoma o un tumor maligno indiferenciado.0 57.72 . o en los casos en que el uso de bleomicina está contraindicado. un cirujano experimentado debe realizar una LRP por sospecha de teratoma. SG: supervivencia global. RPm+: respuesta del marcador tumoral parcial positiva.95 75. Una biopsia (guiada por CT) es una alternativa a la vigilancia en el marcador negativo IIA / B TCGNS con sospecha de tumor maligno indiferenciado. Albers et al Interpretación de la puntuación IGCCCG-2 (Lorch-Beyer) Puntos/ Variable −1 0 1 Histología Localización primaria Respuesta SSP Rescate de AFP Rescate de hCG LBB Seminomatoso No seminomatoso Gonadal RC/RPm− > meses Normal <1000 No Retroperitoneal RPm+/EE ≤3 meses <1000 ≥1000 Sí 2 3 Mediastínico EP ≥1000 AFP: alfafetoproteína.11.9 45. en función de la clasificación del riesgo del IGCCCG (tabla 5). sino controlada mediante estudios de imagen. los cirujanos urológicos especializados tienen una mayor tasa de resecciones completas7 . Sin embargo. tan solo el 10% de las masas residuales contiene cáncer viable.79 . tres ciclos de PEB son el tratamiento primario de elección En el TCGNS metastásico de pronóstico intermedio o malo. etopósido. La quimioterapia de rescate sólo está indicada en caso de elevación confirmada de los marcadores. En caso de resección incompleta de otras patologías de tumor de células germinativas. puede predecir la diferenciación histológica del tumor residual no seminomatoso. el 50% teratoma maduro y el 40% tejido necrótico---fibrótico. debería realizarse un tratamiento de conservación nerviosa85 . la quimioterapia (cuatro ciclos de EP o tres de PEB. Quimioterapia de consolidación tras la cirugía secundaria Tras la resección de necrosis o teratoma maduro/inmaduro. LRP: linfadenectomía retroperitoneal. la vena cava o una prótesis aórtica). pacientes de . La creciente evidencia sugiere que las resecciones «patrón» en pacientes seleccionados dan resultados a largo plazo equivalentes a resecciones bilaterales sistemáticas en todos los pacientes87 . La tasa de recidivas a largo plazo es del 6---9%. y marcadores tumorales81 . tras la quimioterapia de inducción con PEB. en caso de buen pronóstico) es una alternativa a la radioterapia. ha de administrarse quimioterapia26. Por tanto. pueden administrarse dos ciclos adyuvantes de quimioterapia a base de cisplatino en dosis convencionales en ciertos subgrupos (por ejemplo. con tres o cuatro ciclos de PEB En estadio IIA/B sin elevación de marcadores. TCGNS: tumor de células germinativas no seminomatoso. Si se presenta reducción de los marcadores y manifestación estable o regresiva del tumor. En general. Los pacientes referidos a centros especializados capacitados para cirugía interdisciplinaria muestran una reducción significativa en la mortalidad perioperatoria. con control de la AFP después de la operación80 . El grado de cirugía debe basarse en el riesgo de recidiva del paciente individual y la calidad de vida85 . el tratamiento de inducción va seguido de resección del tumor. no se requiere tratamiento adicional. Parece que cuatro ciclos de EP o tres de PEB consiguen un grado parecido de control de la enfermedad El seminoma en estadio IIC o superior debe ser tratado con quimioterapia primaria siguiendo los mismos principios utilizados en caso de TCGNS A B A A A A B A EC: estadio clínico.Guía clínica sobre el cáncer de testículo de la EAU: actualización de 2011 Tabla 13 Recomendaciones para el tratamiento de los tumores de células germinativas metastáticos GR El TCGNS de bajo volumen en estadio IIA/B con marcadores elevados debe ser tratado como un TCGNS avanzado de «pronóstico bueno o intermedio». está indicado el tratamiento de rescate82 . PEB: cisplatino. independientemente del tama˜ no. En caso necesario. insuficiencia respiratoria aguda. incluyendo FDG-PET. incluida la PET o un modelo pronóstico. Se puede realizar una estadificación repetida después de 6 semanas de vigilancia antes de la decisión final sobre el tratamiento adicional En el TCGNS metastásico (estadio IIC o mayor) de buen pronóstico. En caso de progresión. Si es técnicamente viable. la LRP o biopsia pueden ganar a la histología. En caso de encontrarse masa residual visible y normalización de los marcadores está indicada la resección quirúrgica. la resección simple del tumor residual («mastectomía parcial») no debe realizarse. Resección del tumor residual Una masa residual de seminoma no debe ser resecada primariamente. la inclusión en ensayos clínicos se recomienda encarecidamente La resección quirúrgica de masas residuales después de la quimioterapia en el TCGNS está indicada en el caso de masas residuales visibles y cuando las concentraciones séricas de marcadores tumorales son normales o se están normalizando El seminoma en ECII A/B puede ser tratado inicialmente con radioterapia. En caso de TCGNS y remisión completa tras la quimioterapia (sin tumor visible) no está indicada la resección del tumor residual83. el tratamiento primario de elección consiste en cuatro ciclos de PEB convencional. 139 Si hay descenso de los marcadores pero con metástasis crecientes. la resección del tumor residual es obligatoria en todos los pacientes con enfermedad residual mayor de 1 cm86 . Los pacientes con una estabilización de la AFP en una concentración baja deben someterse a cirugía de las masas residuales. GR: grado de recomendación. La cirugía después de la quimioterapia es muy exigente y requiere a menudo intervenciones vasculares ad hoc (por ejemplo. ningún estudio de imagen. Los pacientes con una estabilización de la hCG en una concentración baja después de la quimioterapia deben ser observados para comprobar si se produce una normalización completa. bleomicina.78 . puede utilizarse quimioterapia como tratamiento de rescate con la misma pauta que para los grupos pronósticos correspondientes de TCGNS En el seminoma en EC IIB. Reestadificacion y tratamiento adicional Reestadificación La reestadificacion se realiza mediante pruebas de imagen y reevaluación de los marcadores tumorales.84 . EP: etopósido y cisplatino. Se ha propuesto adaptar las dosis del régimen PEB en el primer ciclo de quimioterapia (sólo 3 días de EB sin bleomicina) para reducir el riesgo de mortalidad precoz77 . aunque un tercio de pacientes con recidivas tardías no sobrevive84 . Hasta ahora. Un cruzamiento precoz del tratamiento está indicado sólo con un aumento documentado de los marcadores después de dos ciclos de quimioterapia. La quimioterapia en dosis altas como primer tratamiento de rescate no tiene ningún beneficio adicional en los pacientes con buen pronóstico. debe iniciarse la quimioterapia de rescate. Si la resección total no es posible. cisplatino. 3---4 puntos y riesgo muy alto. especialmente en pacientes con un grupo de pronóstico inicialmente bueno según el IGCCCG.◦ seguimientos A˜ no 2. Sin embargo. riesgo intermedio. Tras la resección completa de un tumor «vital» < 10% del volumen total.90 . es de capital importancia que estos pacientes excepcionales sean tratados en el contexto de ensayos clínicos y en centros con experiencia. nos después del final Recidiva tardía (≥2 a˜ del tratamiento de primera línea) Las recidivas tardías deben tratarse únicamente en centros con experiencia. Por consiguiente.96 .◦ seguimientos A˜ nos 6---10. LRP: linfadenectomía retroperitoneal. Utilizando estos factores. En caso de ser técnicamente posible. La quimioterapia de rescate a dosis convencionales logra una remisión a largo plazo en el 15---40% de los pacientes. La tabla 12 muestra los cinco grupos de riesgo y las correspondientes SSP de 2 a˜ nos y tasas de supervivencia en general de 3 a˜ nos. n. todos los pacientes con tumores no seminomatosos y recidivas tardías deben someterse a resección inmediata de todos los tumores de células germinativas indiferenciadas.91 . los pacientes con mal pronóstico han mostrado una supervivencia mejorada con quimioterapia en dosis altas como primer tratamiento de rescate en ensayos clínicos tempranos y deben ser derivados a centros con experiencia en la asistencia de los pacientes con recidivas o rebeldes al tratamiento94 . Albers et al Tabla 14 Cáncer de testículo no seminomatoso en estadio I: calendario de seguimiento mínimo para la vigilancia y tras la linfadenectomía retroperitoneal o la quimioterapia adyuvante Procedimiento A˜ no 1. Cirugía de rescate En caso de progresión según los marcadores tras el tratamiento de rescate y ausencia de otras opciones de quimioterapia. −1 punto. en función de los factores de riesgo individuales80. cisplatino (VeIP) (tabla 10). teratomas maduros o cáncer secundario de células no germinativas95 . ifosfamida. Se ha planeado un ensayo aleatorizado internacional de quimioterapia en altas dosis frente a dosis convencionales en pacientes con recidivas de primera línea. El pronóstico se deteriora cuando se identifica neoplasia maligna en las muestras de resección después de la quimioterapia de segunda y tercera línea. Paclitaxel y gemcitabina se han mostrado activos en tumores de células germinales refractarios y ambos medicamentos son sinérgicos con el cisplatino93 . riesgo alto. El tratamiento consiste en cuatro ciclos de etopósido. riesgo bajo. ≥5 puntos) con diferencias importantes en supervivencia sin progresión (SSP) y supervivencia global.◦ seguimientos 1 al a˜ no 1 al a˜ no 1 al a˜ no 1 al a˜ no Una vez al a˜ no Una vez al a˜ no Una vez al a˜ no Una vez al a˜ no TC: tomografía computarizada. no se sabe si la intensificación temprana del primer tratamiento de rescate con quimioterapia en dosis altas es preferible a la quimioterapia combinada a base de cisplatino administrada en dosis convencionales. «mal pronóstico»)88 . ifosfamida. la tasa de recidiva es muy baja y la quimioterapia adyuvante no es beneficiosa.◦ seguimientos Calendario de seguimiento mínimo para la práctica de la vigilancia Exploración física 4 4 Marcadores tumorales 4 4 Radiografía de tórax 2 2 TC Abdominopélvica 2 (a los 3 y 12 meses) Calendario de seguimiento mínimo después de la LRP o quimioterapia adyuvante Exploración física Cuatro veces Cuatro veces Marcadores tumorales Cuatro veces Cuatro veces Radiografía de tórax Dos veces Dos veces TC abdominopélvica Una vez Una vez A˜ nos 3---5. En esta última situación. El tratamiento de rescate con VeIP probablemente no sea superior a otros regímenes combinados con base de cisplatino en dosis convencionales88. n. o cuatro ciclos de vinblastina. En la actualidad. se identificaron cinco grupos de riesgo (riesgo muy bajo. 1---2 puntos. Si el paciente responde a esta. cuatro ciclos de paclitaxel. Tratamiento de rescate sistémico en caso de recidiva o enfermedad rebelde La quimioterapia de rescate combinada a base de cisplatino provoca remisiones a largo plazo en aproximadamente el 50% de recidivas después de la quimioterapia de primera línea90 . En caso de enfermedad rebelde irresecable. puede contemplarse la radioterapia. 0 puntos. Los pacientes con hCG de crecimiento rápido son una excepción y se pueden beneficiar de la quimioterapia de rescate de inducción antes de la resección. que deben recibir primer tratamiento de rescate en dosis convencionales. ha de plantearse la resección («cirugía a la desesperada») cuando la resección completa parece viable. n. Puede lograrse una supervivencia a largo plazo del 25% de los casos aproximadamente89. cisplatino. ifosfamida. La puntuación de pronóstico del IGCCCG-2 está formada por siete factores importantes (tabla 11)92 . la quimioterapia postoperatoria no está indicada y no puede mejorar el pronóstico89 .140 P. . pero localizada. debe practicarse cirugía secundaria. n. c Una TC de tórax está indicada cuando se detectan anomalías en la radiografía de tórax y tras la resección pulmonar. puede efectuarse una tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa. n. n. Enfermedad en estadio II y avanzada (metastásica) La tabla 16 resume el calendario de seguimiento mínimo para el cáncer de testículo de células germinativas avanzado (metastásico). Horwich. d En los pacientes con cefaleas. La tabla 13 resume las recomendaciones para el tratamiento de los tumores de células germinales metastáticos. Bokemeyer. Autoría Peter Albers tuvo pleno acceso a toda la información del estudio y asume la responsabilidad por la integridad de los datos y la exactitud de los análisis de la información.◦ de seguimientos A˜ no 2. la radioterapia o la quimioterapia.◦ de seguimientos A˜ no 2. Laguna. la histología del tumor primario y la localización.b TC de tóraxb.◦ de seguimientos Exploración física Marcadores tumorales Radiografía de tórax TC abdominopélvicaa. Si se encuentra disponible. la radioterapia o la quimioterapia Procedimiento A˜ no 1. n.Guía clínica sobre el cáncer de testículo de la EAU: actualización de 2011 141 Tabla 15 Cáncer de testículo seminomatoso en estadio I: calendario de seguimiento mínimo para la vigilancia tras la orquiectomía. en función del estado sistémico.c TC de cerebrod 4 4 4 2 Como se indica Como se indica 4 4 4 2 Como se indica Como se indica 2 al a˜ no 2 al a˜ no 2 al a˜ no Como se indica Como se indica Como se indica 1 al a˜ no 1 al a˜ no 1 al a˜ no Como se indica Como se indica Como se indica TC: tomografía computarizada. La tabla 15 proporciona el calendario de seguimiento mínimo para el cáncer de testículo seminomatoso en estadio I tras la orquiectomía.◦ de seguimientos Exploración física Marcadores tumorales Radiografía de tórax TC abdominopélvica 3 3 2 2 3 3 2 2 1 al a˜ no 1 al a˜ no --1 al a˜ no 1 al a˜ no 1 al a˜ no --1 al a˜ no TC: tomografía computarizada. Tabla 16 Cáncer de testículo avanzado (metastásico): calendario de seguimiento mínimo Procedimiento A˜ no 1. n. Fizazi. Seguimiento tras el tratamiento curativo Los objetivos del seguimiento son detectar la recidiva del cáncer de testículo lo antes posible y controlar el testículo contralateral. n. a Debe realizarse una TC abdominal de forma anual. n.◦ de seguimientos A˜ nos 3---5. o en los que existen datos epidemiológicos de un mayor riesgo. cuando se identifica teratoma en el retroperitoneo. Metástasis cerebrales La supervivencia a los 5 a˜ nos de pacientes con metástasis cerebrales es escasa (30---40%) y sólo del 2---5% en una metástasis cerebral como recidiva97 .◦ de seguimientos A˜ nos 4---5. b Si la evaluación posterior a la quimioterapia en un paciente con seminoma revela una masa > 3 cm. debe repetirse la TC pertinente al cabo de 2 y 4 meses para garantizar que la masa sigue reduciéndose. • Han de tenerse en cuenta las complicaciones no malignas del tratamiento. Algaba. Enfermedad seminomatosa y no seminomatosa en estadio 1 La tabla 14 proporciona el calendario de seguimiento mínimo para la vigilancia del cáncer de testículo no seminomatoso en estadio I y tras la LRP o la quimioterapia adyuvante. • La elección de las pruebas de seguimiento dependerá de las segundas complicaciones malignas. signos neurológicos focales o cualquier síntoma del sistema nervioso central. n. Se deberían seguir los principios siguientes durante el tratamiento con el fin de curar la enfermedad o prolongar la vida: • Asegurar que el intervalo entre las exploraciones y la duración del seguimiento es coherente con el momento de máximo riesgo de recidiva. . La cirugía puede ser adecuada en caso de una metástasis solitaria persistente. como mínimo. Albrecht. La quimioterapia es el tratamiento inicial y algunos datos respaldan el uso de la radioterapia de consolidación98 . • Las pruebas deben centrarse en los lugares más probables de recidiva y deben presentar un valor predictivo elevado. Concepto y dise˜ no de estudio: Albers. n.◦ de seguimientos A˜ no 3.◦ de seguimientos En adelante. Cohn-Cedermark. tanto en el foco primario como en otros tejidos que podrían haber estado expuestos a los mismos carcinógenos. Capitanio U. 250---62. cryptorchidism. 18. 7. Horwich. Gabriella Cohn-Cedermark. et al. Fléchon A. Lyon. son los siguientes: Peter Albers recibe regalías de Thieme Books. Negri E. nez C. Oxford Centre for Evidence-Based Medicine Levels of Evidence (May 2001). Brian Haynes. 2010.cebm. Laguna. Souchon R.142 Obtención de información: Albers. Klein EA. et al. Recibe honorarios como orador de empresa de Roche. Sauter G. Jones A. 2004.106: 779---85. et al. de Wit R. 2002. Participa en ensayos para Novacea. 2007. técnico o material: No. Mason MD. 160. Fizazi. MSC. 2. 1999. Obtención de financiación: No. Prener A. [consultado Abr 2011].135:731---8. Produced by Bob Phillips. 2000-2004. p. Isbarn H. 19. net/index. testicular atrophy and genital malformations: case-control studies in Denmark. Sharon Straus. Tumour markers in testis cancer. 2009. Bibliografía 1. Análisis e interpretación de la información: Albers. 17. Impact of the treating institution on survival of patients with ‘‘poor-prognosis’’ metastatic nonseminoma. Gazzano G. Chapman J. 15. Recibe honorarios como orador de empresa de Pfizer. Ortho Biotech y MSD. 4. Diederichs M. Sanofi Aventis. Paz-Ares L. Cloutier V. Bray F. Sobin LH. 2009. Bosari S. Arranz JA. propiedad de acciones u opciones. 16. Krege S. Beyer J. TNM classification of malignant tumors. Is increased body mass index associated with the incidence of testicular germ cell cancer? J Cancer Res Clin Oncol. 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Análisis estadístico: No. Sanofi-Aventis. donaciones o financiación. Germà-Lluch JR. Dave Sackett. Lyon. European consensus conference on diagnosis and treatment of germ cell cancer: a report of the second meeting of the European Germ Cell Cancer Consensus group (EGCCCG): part I.53:497---513. incluyendo los intereses financieros específicos y las relaciones y afiliaciones correspondientes a la materia o materiales discutidos en el manuscrito (por ejemplo. el empleo / afiliación. Amgen.74:373---7. Albers et al 5. et al.20:67---73. Albrecht W. 9. Ann Oncol. NORDCAN----a Nordic tool for cancer information. Laguna. Albers P. 2010.. 14. Eur Urol. Houghton L. 1993. Souchon R. BJU Int. quality control and research. Perrotte P. Crépel M. La Vecchia C. Møller H. et al. Es consultor de empresa en Pfizer. Engholm G. Carmignani L. inguinal hernia. Albrecht. Albrecht. Clinicopathological study of regressed testicular tumors (apparent extragonadal germ cell neoplasms). Sanofi Aventis. Fizazi. 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