Universidad Industrial de Santander - Hospital Universitario de SantanderGuía Clínica: Apendicitis 1. DEFINICIÓN DE LA GUÍA Apendicitis Aguda: Diagnóstico y tratamiento Apendicitis Alcance de la guía y población objeto La población objeto de esta guía la constituyen adultos jóvenes mayores de 12 años, adultos mayores, de ambos sexos y embarazadas con síndrome de dolor abdominal agudo. Objetivos de la guía Esta guía pretende poner a disposición un referente para la toma de decisiones basadas en la mejor evidencia disponible a la fecha con la intención de estandarizar el diagnóstico temprano disminuyendo las tasas de apendicectomias complicadas y apendicectomias no esenciales, identificar los signos y síntomas de mayor especificidad y sensibilidad, racionalizar el uso de ayudas paraclinicas (marcadores bioquímicos e imagenologicos), estandarizar las modalidades quirúrgicas disponibles y su uso racional en el tratamiento. Introducción, justificación y definiciones La apendicitis aguda es la causa más frecuente de abdomen agudo quirúrgico, a pesar de esto su presentación con frecuencia confunde su diagnostico y el retardo en su diagnostico lleva a mayor morbilidad y mortalidad e incremento en los costos hospitalarios. Más o menos del 6 al 7% de todas las personas presentaran apendicitis en cualquier edad de su vida 1, 2 . La frecuencia de aparición según el sexo es similar, a pesar de esto el dolor en mujeres se ha llegado a plantear como de diferentes características, teniendo en cuenta además la posibilidad de sintomatología similar en patología ginecológica (anexial). La apendicitis presenta un pico de incidencia en la segunda y tercera década de vida3. Etiología Apendicitis Aguda: Diagnóstico y tratamiento Elaborado por: Hipólito Gutiérrez R, Margarita Cáceres P. y Jaime Fernando Barajas 8 Clasificación La apendicitis perforada y no perforada deben considerarse como dos entidades diferentes.7 Bacteriología En breve se puede reconocer que la infección es polimicrobiana. más de 10 organismos por espécimen de predominancia anaerobios seguidos por gran negativo. además se han planteado teorías genéticas. y provocando la invasión a la pared apendicular por las bacterias intraluminales. con una media de 46. también ocasionan de manera refleja nauseas y/o vomito. En raras ocasiones la inflamación en su estado inicial puede detenerse y ocasionar fibrosis. considerando que 50 a 65 mm Hg distienden esta víscera. el Streptococcus viridans.6 La invasión e inflamación de la serosa apendicular produce el dolor localizado típicamente en el cuadrante inferior derecho. una vez el cuadro progresa. y su tratamiento genera mayor morbilidad. pero no se ha identificado como una causa clara ninguna de estas. adherencias al apéndice o formar una masa con un Apendicitis Aguda: Diagnóstico y tratamiento Elaborado por: Hipólito Gutiérrez R. Otras causas reportadas las constituyen la obstrucción por parásitos.2 hrs para la gangrena y 70.9 hrs para la perforación. El tiempo para que transcurra desde la gangrena a la perforación es altamente variable. y Jaime Fernando Barajas . puede presentar manifestaciones atípicas y la infección rápidamente se hace sistémica. planteando que la baja ingesta de fibra aumenta la consistencia de las heces creando un incremento en la presión intraluminal colonica. mortalidad y costos en recursos. 5 Con el incremento de la presión intraluminal (cuando se exceden 85 mm Hg) se produce trombosis venosa. inmunológicas e infecciosas. tumores benignos o malignos. Conforme el proceso avanza se produce la necrosis de la pared y la perforación. Fisiopatología La distensión de la luz apendicular ocurre relativamente rápido. sugiriendo una asociación con el estilo dietario. la mucosa apendicular se torna isquémica y se ulcera.Hospital Universitario de Santander Guía Clínica: Apendicitis La apendicitis aguda es más frecuente en países desarrollados 4. produciendo un dolor vago y difuso periumbilical.Universidad Industrial de Santander . Dentro de los más frecuentemente implicados se encuentran el Bacteroides fragilis. cuerpos extraños. Margarita Cáceres P. congestión vascular y engrosamiento de la víscera. La distensión de la misma estimula fibras de dolor visceral. los cultivos son frecuentemente negativos en pacientes con apendicitis edematosa y fibrinosa. resultando en el compromiso de la barrera de mucosa. la Escherichia coli. y Jaime Fernando Barajas .Universidad Industrial de Santander .1. tiene una sensibilidad del 68% y una especificidad del 36%. En general la apendicitis se clasifica como: Edematosa Fibrinopurulenta Flegmonosa/ Gangrenada Perforada con peritonitis localizada Perforada con peritonitis generalizada Absceso con o sin Plastrón Plastrón 2. ¿Cuáles son los síntomas más frecuentemente referidos por los pacientes con apendicitis y que mejor se correlacionan con el diagnóstico? Evidencia disponible La posición del apéndice puede influir en las manifestaciones clínicas. en el denominado punto de McBurney (usualmente después de 6 hrs).Hospital Universitario de Santander Guía Clínica: Apendicitis proceso inflamatorio frío que compromete el epiplón mayor el ciego el íleon terminal y por supuesto el apéndice configurándose así un plastrón apendicular. Dolor: es el síntoma más frecuente. se hace evidente en las primeras horas de manera difuso. precede al dolor pero no se hace manifiesta hasta que se interroga. la razón es por la posibilidad de múltiples diagnósticos diferenciales de origen ginecológico con el mismo cuadro clínico de la apendicitis y esto puede ser un factor de retardo en el diagnóstico y manejo de la apendicitis en mujeres Anorexia: 90% de los pacientes tendrán este síntoma. luego se localiza en el cuadrante inferior derecho. La Apendicitis Aguda: Diagnóstico y tratamiento Elaborado por: Hipólito Gutiérrez R. el cuadro típico lo presenta el 50% de los pacientes y en un gran porcentaje las manifestaciones se relacionan con el órgano o estructura adyacente al proceso inflamatorio. El diagnóstico es más difícil en la mujer que en el hombre. La mayoría de los pacientes presentan un cuadro clínico similar. PREGUNTAS CLÍNICAS 2. Margarita Cáceres P. Módulo de diagnóstico 1. Este signo presenta sensibilidad de 51% y especificidad de 45%. Apendicitis Aguda: Diagnóstico y tratamiento Elaborado por: Hipólito Gutiérrez R.Universidad Industrial de Santander . características. vómito. sin embargo en los niños y en los jóvenes es más frecuente. especialmente si se presenta en las fases iniciales del cuadro clínico. diarrea y fiebre. usualmente evoluciona de “cólico” a “sordo”. Sin embargo el 25% al 50% de los pacientes no presentaran fiebre en ninguna fase de la enfermedad. Este signo presenta sensibilidad de 58% y especificidad de 37% Vómito: se puede presentar con una frecuencia de 57% a 75% dependiendo de la evolución del cuadro. localización. 1. Presenta una sensibilidad de 67%. sin embargo la migración del dolor aunque tiene menor sensibilidad 64 % presenta mayor especificidad de 82% y por lo tanto es una manifestación clínica más confiable. Recomendación En todos los pacientes con sospecha de apendicitis se deben interrogar entre los síntomas: dolor (especificando duración. y Jaime Fernando Barajas . nauseas. El vomito en proyectil o vómito que comienza antes del dolor sugiere otro diagnostico. es más frecuente en períodos tardíos y en otras patologías abdominales. ¿Cuáles son los signos clínicos de utilidad en el diagnóstico de apendicitis? Evidencia disponible El examen físico debe ser completo. Pero en estados tardíos la fiebre hace parte del compromiso inflamatorio sistémico y es frecuente a excepción de los pacientes muy debilitados. después de 6-8 horas usualmente no sobrepasa los 38 grados centígrados y es 1 grado mayor rectal que axilar. El examen abdominal debe ser sistemático y siguiendo un esquema rutinario. anorexia. Fiebre: En estados tempranos la temperatura es normal. especificidad de 79%. migración). Margarita Cáceres P. Diarrea: Poco frecuente y orienta al diagnóstico de enterocolitis.Hospital Universitario de Santander Guía Clínica: Apendicitis migración del dolor se presenta en un 50% de los casos. El dolor tiene una sensibilidad de 81% y una especificidad del 53%. Nauseas: Es muy frecuente pero no son significativas. en busca de Apendicitis Aguda: Diagnóstico y tratamiento Elaborado por: Hipólito Gutiérrez R. palpación superficial y profunda. (menos del 2%). al comprimir el abdomen duele. El signo de Blumberg tiene una sensibilidad del 63% y una especificidad del 80%.10 El porcentaje más alto de fallas en el diagnóstico parece estar en mujeres en edad reproductiva. puede deberse a salpingitis o la ruptura de folículos ováricos. iniciando por la inspección. el paciente puede precisar con exactitud el área de máximo dolor. sub-hepática y su cuadro es confundible con el de una colecistitis. irritación peritoneal y la migración del dolor desde el área umbilical tienen un alto rendimiento en el diagnóstico de apendicitis. Margarita Cáceres P. La percusión suave también puede causar presencia del dolor. (Dunphy). o se refiere a este punto si la maniobra se realiza en el cuadrante contralateral (Rovsing) o se produce en cualquier sitio del abdomen (Blumberg Generalizado). Recomendación Se debe realizar un examen sistemático del abdomen. Los problemas ginecológicos son frecuentemente confundidos con apendicitis.Hospital Universitario de Santander Guía Clínica: Apendicitis Signos de irritación peritoneal: a la inspección del abdomen no es frecuente la distensión abdominal. Metanalisis recientes (Wagner et al) concluyeron que la combinación de dolor en el cuadrante inferior derecho. El signo clásico es el signo de rebote o de Blumberg. indican inflamación adyacente y son fuertemente sugestivos de apendicitis. La palpación debe realizarse por cuadrantes desde el punto de menor dolor al punto de mayor dolor (usualmente el punto de McBurney). En etapas iniciales los ruidos intestinales suelen estar incrementados en frecuencia. pero al soltar la presión el dolor se intensifica en el punto de mayor dolor (Blumberg localizado). y Jaime Fernando Barajas . En ocasiones se presenta el dolor en hipocondrio derecho en apéndices de localización alta.Universidad Industrial de Santander . usualmente el paciente asume una posición fetal o con el miembro inferior derecho flejado. El apéndice en posición pélvica puede no presentar signos abdominales. sin embargo ninguno por separado logra un diagnóstico con el suficiente rendimiento. pero el examen rectal y vaginal son positivos y el signo del obturador puede estar presente. auscultación. conforme avanza el proceso suelen encontrarse disminuidos o incluso ausentes. un signo de irritación peritoneal.9 El signo del Psoas (dolor a la extensión pasiva de la cadera derecha) y el signo del Obturador (dolor con flexión pasiva y rotación interna de la cadera derecha). Cuando se induce la tos. y las tasas de apendicectomias no esenciales en este grupo pueden ir del 15% al 40%. La defensa involuntaria se produce cuando existe compromiso de las fibras parietales de la pared abdominal. pueden servir para evaluar el diagnóstico diferencial de origen urológico. (VPP: 42%. y sobre todo en etapas iniciales. sobre todo teniendo en cuenta que la evolución puede cambiar un compromiso local a un cuadro de peritonitis generalizada. Recomendación Reevaluar los pacientes con diagnóstico presuntivo de apendicitis. ¿Qué exámenes imagenológicos son de utilidad en el diagnóstico de apendicitis. 4. y Jaime Fernando Barajas . ¿Es necesario la re-evaluación del paciente? En el contexto de un cuadro presuntivo. se debería repetir el examen clínico. VPN: 82%) 11 En el uroanalisis pueden encontrarse anormalidades en casos de apendicitis retrocecales o el proceso inflamatorio en contacto con el tracto urinario. sin embargo esta no siempre puede estar presente. proteinuria y hematuria. ¿Qué exámenes paraclinicos son de ayuda en el diagnóstico de apendicitis? El hallazgo anormal más significativo en pacientes con apendicitis es la leucocitosis con un promedio de elevación de 15. Piuria. Dunphy.Hospital Universitario de Santander Guía Clínica: Apendicitis signos de irritación peritoneal: Blumberg. (Previamente descritos). idealmente por el mismo examinador. 2. Además en mujeres en edad fértil y con vida sexual activa se debe realizar el examen pélvico completo de rutina. y evaluarlos previo al acto quirúrgico.Universidad Industrial de Santander . esto dictaría un cambio en el abordaje quirúrgico. en el caso de mujeres fértiles en edad reproductiva se les deberá practicar test de embarazo. 3. La sensibilidad de la leucocitosis es del 76%. con una especificidad del 52%. Signo del Psoas y signos del obturador. también se debería practicar una evaluación previa al acto quirúrgico. Margarita Cáceres P. y cuando está indicado su uso? Evidencia disponible Apendicitis Aguda: Diagnóstico y tratamiento Elaborado por: Hipólito Gutiérrez R. Recomendación Los pacientes admitidos en urgencias con sospecha de apendicitis deberán tener hemoleucograma y uroanalisis.000 leucocitos por litro. Rovsing. apéndices normales. con un lumen anaecoico. El mejor criterio que se correlaciona con el diagnóstico de apendicitis por ultrasonografía es el diámetro transverso del apéndice mayor a 6-7 mm 15. Las ventajas de la TAC sobre el ultrasonido incluyen una mayor precisión en el diagnóstico. flegmones. va de un rango desde el 71% al 97% con sensibilidades que oscilan entre el 76% al 96% y especificidades desde el 47% al 94%12.14. Margarita Cáceres P. Los hallazgos relevantes en la TAC son: apéndice engrosada (más de 6 mm). no compresible. con sensibilidad reportada del 100% y especificidad del 64%16. Dentro de las desventajas se cuenta con alergias al medio de contraste yodado. elevados costos al lado de la ultrasonografía. Apendicitis Aguda: Diagnóstico y tratamiento Elaborado por: Hipólito Gutiérrez R. identificación de absceso Presencia de fecalito Apéndice no identificable positivamente sin otra anormalidad detectable pero en la región del ciego se observa liquido libre o ausencia de peristaltismo o paredes del ciego engrosadas Hallazgos tardíos asociados a perforación Recomendación La ultrasonografía estaría indicada en la mujer en edad gestacional con cuadro de dolor abdominal en Fosa Ilíaca Derecha o hipogastrio sin buena definición clínica y con diagnóstico diferencial Ginecológico. con una pared adyacente al ciego.Universidad Industrial de Santander . engrosamiento de la pared apendicular. La característica de su ejecución es la realización con compresión gradual y son signos positivos: Apéndice identificable positivamente con sensibilidad abdominal y el apéndice no se modifica con la compresión o con un diámetro de 7 mm (apéndice normal de 6 mm de diámetro o menor)15 Los signos compatibles con necrosis transmural o identificación de Flegmón apendicular Presencia o ausencia de masa o de colecciones.Hospital Universitario de Santander Guía Clínica: Apendicitis Ultrasonografía: Típicamente el apéndice es visualizado en la ecografía como una estructura inmóvil. en pacientes con diagnóstico equívoco.13. La precisión en el diagnóstico con la técnica de compresión gradual. o en niños de evaluación difícil. en ancianos. difícil de hacer. exposición a radiación ionizante. rodeado por una mucosa hipoecoica. 14 Tomografía de abdomen : Esta técnica brinda precisión del 93% al 98%. inflamación de la grasa periapendicular. y Jaime Fernando Barajas . además permite detectar abscesos apendiculares. en casos de duda. con una sensibilidad del 87% al 100% y una especificidad del 95% al 99% 17. en Obesos en donde la palpación es difícil. y Jaime Fernando Barajas . o en quienes hay una fuerte sospecha de apendicitis complicada con abscesos o hallazgos peri-apendiculares. En estos casos solo se justifica en pacientes con alto riesgo quirúrgico. mujeres jóvenes y pacientes embarazadas. con fiebre y leucocitosis en un paciente muy obeso.2.Universidad Industrial de Santander . ¿Está indicado el tratamiento antibiótico preoperatorio? Apendicitis Aguda: Diagnóstico y tratamiento Elaborado por: Hipólito Gutiérrez R. Margarita Cáceres P. la imagen excepcionalmente se requiere.2. Si hay presentación clínica de posible apendicitis en mujer embarazada.Hospital Universitario de Santander Guía Clínica: Apendicitis Recomendación Basados en las recomendaciones Clearinghouse. TAC es preferido generalmente como imagen secundaria en donde la Ultrasonografía con compresión graduada no aportó resultados positivos. posible apendicitis. la imagen que se requiere en este caso es el Ultrasonido con compresión graduada en FID o ultrasonido Pélvico o endovaginal. la imagen que se requiere en este caso es la de Ultrasonido con compresión graduada en FID y si esta no es concluyente. 2. Radiology” dadas por la “National Guideline Si hay presentación clínica clásica con fiebre y leucocitosis. Como modalidad diagnóstica primaria puede indicarse en: Obesos.1. Si hay presentación clínica atípica con fiebre y leucocitosis. el TAC contrastado puede aportar elementos al diagnóstico. la imagen que se requiere en este caso es el TAC contrastado. sin embargo: la Ecografía con compresión graduada es preferible al TAC como modalidad primaria de diagnóstico por imágenes en todos los pacientes especialmente en niños. El uso del TAC y de la Ecografía está determinada por los recursos y la experiencia Institucional. Si hay presentación clínica de posible apendicitis. en su defecto el Ultrasonido con compresión graduada en FID. en pacientes con rigidez abdominal que no permitan la compresión de la pared. Módulo de tratamiento Pregunta: 2. 2. (apendicectomía) que incluya cobertura para Gramnegativos y anaerobios. cual es el manejo apropiado? Se recomienda de manera secuencial: 1. y Jaime Fernando Barajas . deberá valorar al paciente y definir una conducta. ¿Una vez definida la conducta por parte del cirujano. aún no se recomienda el uso de analgésicos o sedantes. 2. independiente del estado de evolución de la apendicitis.9% o lactato de Ringer.2. Si el paciente se encuentra en estado séptico. Margarita Cáceres P. Apendicitis Aguda: Diagnóstico y tratamiento Elaborado por: Hipólito Gutiérrez R. se le deben solicitar los exámenes paraclinicos según corresponda el caso. sin que estas intervenciones atrasen el procedimiento quirúrgico. Debe incluir el uso de agentes contra Gram-negativos y anaerobios19. deshidratado. a pesar de que la evidencia muestra que el uso de analgésicos no enmascara los signos de irritación peritoneal. El turno quirúrgico se debe solicitar de manera oportuna Una vez tomada la decisión quirúrgica se puede usar analgésicos. incluyendo la elaboración del consentimiento informado.3. tampoco de antibióticos si no se tiene certeza del diagnóstico defintivo de apendicitis. 4. Es en este punto donde el cirujano de turno. demostraron que el uso de antibióticos preoperatorios son superiores al placebo previniendo la infección del sitio quirúrgico y la aparición del absceso intrabdominal. La colocación de la sonda nasogástrica está indicada si el paciente se encuentra con marcada distensión abdominal o con vomito. deberá tener historia clínica completa.2. Se recomienda el uso de SSN al 0. 2. (apendicectomía) que incluya cobertura para Gram-negativos y anaerobios. ¿Cuál es el manejo inicial en la sala de urgencias del paciente con sospecha de apendicitis? Todo paciente que ingrese al HUS.5 cc/ kg/ hr). Recomendación Se le debe administrar una dosis única de antibiótico a los pacientes que van a ser llevados a cirugía. la sonda vesical está indicada en pacientes con Sepsis establecida.2.Universidad Industrial de Santander . se debe suspender la vía oral.Hospital Universitario de Santander Guía Clínica: Apendicitis Evidencia disponible Los metanalisis de mejor calidad reportados (Anderson et al). se le debe realizar la reanimación hidroelectrolitica en metas (mínimo GU mayor a 0. Se le debe administrar una dosis única de antibiótico a los pacientes que van a ser llevados a cirugía. 3. las cuales se inciden de manera secuencial para ganar acceso a la caivdad intrabdominal. Margarita Cáceres P. En pacientes con apendicitis complicada y evolución mayor de 48 horas se debe practicar laparotomía mediana. en el borde lateral del musculo recto del abdomen. ¿Cuál es el enfoque del cirujano con el paciente en salas de cirugía? El cirujano debe explicar al paciente y su familia la naturaleza de la enfermedad. y Jaime Fernando Barajas . Una vez desvascularizada la viscera. si hay masa palpable la icnisión se debe practicar justo en esta para facilitar el drenaje del absceso o plastrón subyacente. La cirugía debe realizarse lo antes posible una vez es hecho el diagnóstico por el Médico especialista en cirugía. así mismo debe obtener el consentimiento informado. signos clínicos de abdomen agudo quirúrgico localizado y evolución menor de 24 horas se practica incisión en la fosa iliaca derecha Rocky Davis modificada o McBurney. solo se recomienda si el cirujano posee experticia en esta. 2. se realiza disección roma de las fibras musculares sin trasnseccionarlas se retraen (modificación de Fowler Weir).2.4. esta maniobra debe ser cuidadosa pues mesoapendices inflamados pueden ser friables y desgarrarse. Si se encuentra peritonitis generalizada se recomienda convertir a laparotomía mediana. una vez identificada se expone el mesoapendice el cual se secciona entre pinzas y se liga. el acto quirúrgico y las posibles complicaciones del mismo.2. se advierte que esta maniobra debe ser efectuada de manera cuidadosa pues puede fracturar las apendices gangrenadas. La evidencia actual no recomienda las incisiones paramedianas (“en palo de golf). La base apendicular se puede encontrar siguiendo la confluencia de las tenia coli del ciego. sin embargo resulta una maniobra útil en apendices en posciciones no usuales (pelvicas).Hospital Universitario de Santander Guía Clínica: Apendicitis 2.4. Después de incidir la piel y el tejido celular subcutaneo. a mas o menos un centimetro se liga la base apendicular y se secciona. no se recomienda el uso de electrocauterio en la mucosa de la base. ¿Cuáles son las recomendaciones para practicar una apendicectomía abierta? Se recomienda practicar la incisión en el punto de McBurney. decisión a criterio del cirujano. a partir de los hallazgos clínicos en el paciente.1. para exponer la fascia transversalis y el peritoneo. según la preferencia del cirujano. En pacientes con diagnóstico confirmado.Universidad Industrial de Santander . En casos de apendicitis con peritonitis local o generalizada se recomienda dejar la herida abierta o con puntos separados a criterio del cirujano tratante (no aplica para reacción inflamatoria serosa local). En cuanto al raro caso en el que se encuentre la base necrosada o comprometida se recomienda la Apendicitis Aguda: Diagnóstico y tratamiento Elaborado por: Hipólito Gutiérrez R. en cuanto a incisiones alternas como la técnica transumbilical o laparoscópica . Muchos cirujanos emplean la exploración digital para localizar la apendice. y Jaime Fernando Barajas . se debe convertir a laparotomia formal y se deben sospechar otras causas (por ejemplo ulcera péptica perforada).2. se recomienda el drenaje abierto. en este caso se recomienda dejar la apendice “in situ”.2. si la incisión empleada se encuentra en el cuadrante inferior derecho. En todo caso. si el proceso inflamatorio. en particular pensando en el diverticulo de Meckel. Sin embargo en el caso de no tener la disponibilidad del recurso en pacientes con sepsis establecida. En mujeres se deben inspeccionar los anexos en busca de patologia ginecologica. ¿Cuál es el tratamiento recomendado en presencia de absceso apendicular? Si se realiza el diagnóstico de absceso apendicular preoperatorio. colon sigmoide. si es evidente la presencia de pus. Los escenarios en donde el abordaje laparoscópico está indicado es en pacientes con diagnostico dudoso (más frecuente en pacientes de género femenino) en los cuales las ayudas imagenologicas no Apendicitis Aguda: Diagnóstico y tratamiento Elaborado por: Hipólito Gutiérrez R.2. la excepeción a esta recomendación se da cuando se encuentra en los casos en que la pared del ciego en vencindad con la base apendicular se encuentra comprometida (enfermedad de Crohn). Exceptuando el caso de la presencia de absceso apendicular.4.Universidad Industrial de Santander . de hecho es una contraindicación la falta de experticia del mismo. se debe practicar la apendicectomía (asi esta este normal) considerando que la morbilidad en este escenario es igual a no realizarla. 2. de manera secuencial: ciego.4. Si el apendice luce macroscopicamente normal.Hospital Universitario de Santander Guía Clínica: Apendicitis realización de jareta invaginante con sutura absorbible (usualmente polidaxona 3-0) o la sutura en “Z” plastia. por el elevado riesgo de perforación de este. no se recomienda el drenaje ni la utilización de compresas intrabdominales. No se recomienda de manera rutinaria la inversión del muñón apendicular. especialmente en los pacientes ancianos. se debe descartar la presencia de colecisitis. 2. Margarita Cáceres P. no hay diferencias en cuanto a fugas del muñon. la evidencia actual recomienda el drenaje percutáneo guiado por imágenes y la apendicetomía diferida (usualmente 6 a 8 semanas después del drenaje inicial)21. como demostraron estudios (Emgstron y Fenyo)20.3 ¿Cuando está indicada la apendicectomía laparoscópica? El principal requisito para realizar la apendicectomía laparoscópica es la experticia del cirujano. se debe realizar una inspección completa de la cavidad intrabdominal. y la realización de la apendicectomía si es técnicamente posible. y aproximadamente un metro desde el ileon terminal de intestino delgado. infección o colecciones residuales y en cambio si es mayor el porcentaje de pacientes con obstrucción intestinal a los que se les efectuaba la doble ligadura e invaginación del muñon. sobretodo en la pared del ciego es extenso se debe diferir la apendicectomía. Cierre aponeurótico. y Jaime Fernando Barajas . se deja la re intervención a “demanda”. se recomienda dejarla “in situ”. menor incapacidad y más rápida reincorporación a actividades cotidianas Si el hallazgo de la laparoscopia demuestra un apéndice sano.27.Universidad Industrial de Santander . menos riesgo de evisceraciones .3. en caso de persistir en el postoperatorio signos de respuesta inflamatoria sistémica atribuibles a foco abdominal ó evidencia clínica de abdomen agudo quirúrgico. teniendo en cuenta las ventajas de este abordaje en cuanto a disminución de el dolor postoperatorio.3. Sin embargo el manejo del apéndice complicado. con múltiples abscesos “organizados”. ¿Cuantos días de estancia hospitalaria se recomiendan en cada caso de apendicitis? Recomendación Apendicitis Aguda: Diagnóstico y tratamiento Elaborado por: Hipólito Gutiérrez R. menos severidad en caso de infección de el sitio operatorio .4.2. En cuanto al abordaje laparoscópico para apendicitis complicada. dependiendo de hallazgos del examen físico y fenotipo del paciente.23.22. Margarita Cáceres P. incluso con peritonitis aún es tema de controversia y el cirujano puede realizar este abordaje centrándose en prevenir colecciones. ¿Cuál es el abordaje recomendado peritonitis por apendicitis complicada? en pacientes con Se debe realizar incisión de Laparotomía mediana supra-infra umbilical. apendicetomía con la técnica descrita en la sección anterior. No está indicada la técnica de abdomen abierto y lavado peritoneal postquirúrgico programado cada 24 horas como parte del manejo de la peritonitis secundaria por apendicitis y su uso es excepcional en caso de peritonitis purulentas muy severas. si el cirujano posee la suficiente experticia para el manejo de estas. porque en este grupo de pacientes se muestra una clara ventaja terapéutica y diagnóstica.26. Drenaje de cavidad y lavado de cavidad con solución salina tibia abundante. se recomienda este. no se recomienda el abordaje laparoscópico en apendicitis gangrenada o perforada complicada. Cierre primario de piel o cierre por segunda intención de acuerdo con la contaminación.1. Módulo de seguimiento y rehabilitación 2.25. ya que como demuestran los metanalisis el porcentaje de formación de colecciones residuales y/o abscesos es mayor en el grupo que se empleaba la apendicetomía laparoscópica.Hospital Universitario de Santander Guía Clínica: Apendicitis arrojan ayuda y pacientes obesos con dudas diagnósticas. A la fecha. 2.4. 28 2.24. 3. es prudente esperar hasta que se restablezca el tránsito intestinal. bacilos facultativos y el estreptococo entérico grampositivo y además bacilos anaerobios obligados.30 Apendicitis Aguda: Diagnóstico y tratamiento Elaborado por: Hipólito Gutiérrez R. cefepime) en combinación con metronidazol. fluroquinilona (ciprofloxacina) en combinación con metonidazol. con absceso o con peritonitis (4-7 días o más según evolución). En caso de apendicitis perforada y de peritonitis. ¿Cuál es la duración recomendada del uso antibiótico? Recomendación En cuanto a la apendicitis en fase edematosa.3. no se recomienda el tratamiento de rutina. En cuanto a las peritonitis por apendicitis. el absceso apendicular. y Jaime Fernando Barajas . fibrinosa o fibrinopurulenta. los amino glucósidos son agentes nefrotóxicos y su uso debería reconsiderarse en población mayor de 50 años y en población pediátrica. aunque la amikacina es una excelente opción terapéutica su uso es riesgoso debido a su elevado potencial nefrotoxico. Apendicitis en fase gangrenada y gangrenada y perforada se recomienda de 3 a 5 días de uso antibiótico. En el caso de Peritonitis severas. antes de reiniciar el consumo de alimentos. con marcado compromiso sistémico se recomienda como primera línea el uso de Piperacilina Tazobactam. la siguiente opción es el uso de clindamicina como sustituto.2 ¿Qué apendicitis? antibióticos se recomiendan como terapia en la Recomendación Se recomienda el uso de antibióticos que cubran gérmenes entéricos gramnegativos. El íleo postoperatorio es mínimo en pacientes con apendicitis aguda no perforada. Imipenem).Universidad Industrial de Santander .Hospital Universitario de Santander Guía Clínica: Apendicitis En casos de apendicitis no complicada (1-2 días) y Gangrenosa. solo se recomienda el uso de antióticos perioperatorios. 2. 30 Si el uso de metronidazol está contraindicado o su tolerancia es mala. 2. incluso su uso está desalentado en numerosos consensos y guias. a criterio del cirujano. si está instaurado el choque séptico se recomienda el uso de carbapenemicos (Meropenem.29 Se recomienda el uso como primera línea de tratamiento el uso de cealosporinas (ceftriazona. sin embargo son una opción barata y disponible. y es posible iniciar la vía oral de forma temprana y dar de alta al paciente una vez exista tolerancia adecuada. Margarita Cáceres P. se recomiendo de 5 a 7 días de tratamiento antibiótico. aeróbicos. para su efecto se puede emplear Gentamicina en combinación con metronidazol.3. 29. de manera clara. En caso de egreso de paciente con herida abierta para cierre diferido o por segunda intención. tres semanas después del egreso. ALGORITMO Sospecha de Apendicitis Hemograma.4 ¿Cuales son las recomendaciones de egreso al paciente? Recomendación Control por Consulta externa para evolución y constatación de estudio histopatológico. Informar al paciente. al igual que los casos de herida infectada. posibles complicaciones. todos los pacientes deben ser remitidos a menor nivel de atención para retiro de puntos a los 7 a 9 días de la cirugía o cuando lo consideren los cirujanos tratantes en casos individuales. cuales son los signos de alarma y como consultar de nuevo al hospital: Enseñar al paciente los “Signos Urgentes que deben obligar a consultar”.Hospital Universitario de Santander Guía Clínica: Apendicitis 2. Se deben prescribir: 1. Señalar las recomendaciones de acuerdo al caso para el manejo de la herida. a quienes se les practicará curación diaria. Parcial de Orina. Margarita Cáceres P. según su evolución. por el servicio de urgencias. no se debe hacer cierre de la herida por aproximación antes de tres ó cuatro días. 2. excepto condición particular. 3. (Test de embarazo según corresponda) Nada Vía Oral – Hidratación Endovenosa Valoración Cirujano de Turno Apendicitis Cuadro Clínico Dudoso No apendicitis Apendicitis Aguda: Diagnóstico y tratamiento Elaborado por: Hipólito Gutiérrez R. 3. además serán controlados en consulta de residentes. consultándose al cirujano asignado en consulta externa en caso de necesidad. y se cita con instrucciones. Antibiótico terapéutico si está indicado.Universidad Industrial de Santander . y Jaime Fernando Barajas .3. de acuerdo a condiciones particulares. Analgésicos. Tauxe RV. Addiss DG. Krummel TM. REFERENCIAS 1. Rev Infect Dis 1984. 3. Serota AI. The correlation of the bacteriology of the peritoneal exudate and the clinical course of the disease in 106 cases of peritonitis. 2. 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