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Libro 2.Retina médica y quirúrgica Editor en Jefe Arturo Santos García Oftalmología en la opinión de los expertos SERIE PARA LA EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA EN OFTALMOLOGÍA SERIE PARA LA EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA EN OFTALMOLOGÍA Libro 2 Retina médica y quirúrgica Dr. en C. Enrique A. Roig Melo Granados 1 Autores Editor en Jefe Dra. Mónica Ayala Fernández Dr. en Med. Jesús H. González Cortés Dr. Arturo Santos García Especialista en Retina Médica y Quirúrgica Especialista en Retina Médica y Quirúrgica San Luis Potosí S.L.P. México Servicio de Oftalmología Editor de la Sección: Hospital Universitario Retina médica y quirúrgica Dr. José Daniel Barbosa González Universidad Autónoma de Nuevo León Dr. en C. Enrique A. Roig Melo Granados Especialista en Retina Médica y Quirúrgica Monterrey, Nuevo León Unidad Oftalmológica González Sirit Dr. en C. Arturo Santos García Caracas, Venezuela Dr. en C. Mark S. Humayun Especialista en Retina Médica y Quirúrgica Especialista en Retina Médica y Quirúrgica Director del Instituto de Oftalmología y Ciencias Dr. Marco Coassin Profesor de Oftalmología, Ingeniería Biomédica, Visuales Especialista en Retina Médica y Quirúrgica Biología Celular y Neurobiología Centro Universitario de Ciencias de la Salud Profesor del Departamento de Oftalmología Instituto Oftalmológico Doheny Universidad de Guadalajara Hospital Universitario Universidad del Sur de California Guadalajara, Jalisco Universidad de Roma Los Ángeles, California Coordinador del Programa de Retina Médica y Roma, Italia Profesor del Programa de Retina Médica y Quirúrgica Quirúrgica Universidad de Guadalajara Dra. Sonia Cisneros Gómez Universidad de Guadalajara Especialista en Retina Médica y Quirúrgica Dr. en C. Enrique A. Roig Melo Granados Directora de Calidad Dr. José D. Luna Pinto Especialista en Retina Médica y Quirúrgica Centro de Retina Médica y Quirúrgica Especialista en Retina Médica y Quirúrgica Director de Enseñanza Centro Médico Puerta de Hierro Fundación Ver Instituto de Oftalmología y Ciencias Visuales Guadalajara, Jalisco Centro Privado de Ojos Romagosa, SA Centro Universitario de Ciencias de la Salud Córdoba, Argentina Universidad de Guadalajara Dr. en C. Gerald J. Chader Guadalajara, Jalisco Especialidad en Investigación en Retina Médica Dra. Yael I. Morales Martínez Jefe de Enseñanza del Programa de Retina Médica Profesor y Director Científico Especialista en Retina Médica y Quirúrgica y Quirúrgica Instituto de Retina Doheny Centro de Retina Médica y Quirúrgica Universidad de Guadalajara Instituto Oftalmológico Doheny Guadalajara, Jalisco Universidad del Sur de California Dr. Juan Carlos Altamirano Vallejo Los Ángeles, California Dra. en C. Weng Tao Especialista en Retina Médica y Quirúrgica Profesor del Programa de Retina Médica y Directora Científica Director Medico Quirúrgica Departamento de Investigación y Desarrollo Centro de Retina Médica y Quirúrgica Universidad de Guadalajara Neurotech Centro Médico Puerta de Hierro Lincoln, Rhode Island Guadalajara, Jalisco Dr. Gustavo Del Castillo Ruiz Especialista en Retina Médica y Quirúrgica Puebla, Puebla, México OFTALMOLOGÍA EN LA OPINIÓN DE LOS EXPERTOS Declaración de intereses: El autor manifiesta que no tiene o ha tenido relación de algún tipo con las compañías con las que directa o indirectamente se podrían asociar con la información del manuscrito. No existe ninguna influencia en el proceso de selección de información, redacción o de contenido, por lo que no existe ningún tipo de sesgo, en este sentido; en la expresión del criterio científico. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, almacenada en un sistema de recuperación o transmitida en ninguna forma o por ningún medio electrónico, óptico, mecánico, fotocopiado o de cualquier clase sin permiso escrito del editor. Esta edición ha sido producida en México por Garaitia Editores, S.A. de C.V. Copyright © 2010 Garaitia Editores, S.A. de C.V. Oftalmología en la opinión de los expertos Serie para la Educación Médica Continua en Oftalmología Libro 2. Retina médica y quirúrgica ISBN 978-607-9024-01-7 Diseño y formación: Garaitia Editores Impreso en México 2 Libro 2. Retina médica y quirúrgica Contenido Edema macular diabético Introducción ............................................................................................................... 5 Epidemiología y factores de riesgo ........................................................................ 5 Fisiopatogenia y aspectos moleculares ................................................................ 7 Aldosa reductasa. Ruta del sorbitol .......................................................... 8 Proteínas productos de la glucosilación no enzimática (AGEs) y receptores para los productos finales de glucosilación avanzada (RAGE) ...................... 8 Factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF) ....................................... 8 Molécula de adhesión (I-CAM ) ............................................................... 9 Factor derivado del epitelio pigmentario de retina (PEDF) ........................... 9 Métodos diagnósticos y clasificación ................................................................... 9 Clasificación ......................................................................................... 9 Métodos de diagnóstico ......................................................................... 10 Importancia de la clasificación del edema macular .................................... 10 Tratamiento del edema macular diabético .......................................................... 11 Tratamiento con fotocoagulación láser en mácula ETDRS ............................... 11 Antiangiogénicos en el tratamiento del edema macular diabético ................ 12 Estudios con antiangiogénicos para EMD ............................................................. 12 Pegaptamib .......................................................................................... 12 Bevacizumab ......................................................................................... 12 Ranibizumab ......................................................................................... 13 Acetónido de triamcinolona en el tratamiento del edema macular diabético 13 Tratamientos combinados para edema macular diabético .............................. 13 SERIE PARA LA EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA EN OFTALMOLOGÍA Tratamiento quirúrgico para edema macular diabético .................................... 13 Uso de acetónido de triamcinolona durante la vitrectomía para edema macular diabético ........................................................................................ 14 Recomendaciones y ruta crítica para el manejo del EMD ................................. 14 Conclusiones .............................................................................................................. 15 Autoevaluación ................................................................................................... 16 Referencias bibliográficas ................................................................................. 17 Tecnología de células encapsuladas de enfermedades vitreorretinianas Introducción ............................................................................................................... 20 Descripción del dispositivo ..................................................................................... 21 Modificación genética celular ................................................................................. 23 Procedimiento de implantación ............................................................................. 24 Ensayos clínicos en curso ......................................................................................... 24 Uso potencial de la TCE en enfermedades vitreorretineanas .......................... 24 TCE basada en la liberación de factores neurotróficos para el tratamiento de la retinitis pigmentosa ........................................................................ 24 TCE basado en la liberación de factores neurotróficos para el tratamiento de atrofia geográfica .............................................................................. 26 TCE- Factores neurotróficos para el tratamiento del glaucoma ECT factores antiangiogénicos en el tratamiento de degeneración macular relacionada con la edad y la retinopatía diabética ...................................... 27 3 ............................................................................................................................................................................ 40 Antimicóticos intravítreos .............................................................. 63 Autoevaluación ...................................................................................................... 55 El protocolo clínico y las pruebas del dispositivo epirretiniano .................................... 28 Autoevaluación .......................................... 52 Conexiones centrales en degeneraciones retinianas y la implantación de la prótesis .................... 45 Enfermedades degenerativas retinianas: una visión general ......................... TCE factores antiinflamatorios para el tratamiento de uveítis .................. 40 Antivirales intravítreos .............................................................................................................................................. 38 Uso de antiangiogénicos en Oftalmología ............. 40 Conclusiones ............................................................................................ 65 4 ......................................................................................................... 27 Conclusiones .............................................. 30 Inyección intravítrea de agentes farmacológicos Introducción ....................................................................................................................................................... 38 Ranibizumab .................................................................................................................................................................................................................................................. 39 Esteroides intravítreos ........................................... 47 Dispositivos electrónicos: consideraciones generales ...................... 38 Indicaciones reportadas del uso de antiangiogénicos en IIV .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 39 Acetónido de triamcinolona ..................................................... 37 Bevacizumab ..................................................................... 46 Perspectivas de las terapias disponibles para pacientes con degeneraciones retinianas ............................................... 32 Recomendaciones antes de la inyección .............................. 40 Autoevaluación ......................... 32 Procedimiento de inyección ................................................... 39 Antibióticos intravítreos .......................................................................................................................... 36 Pegaptamib .......................................... 49 Bases morfológicas y neuronales para la implantación de una prótesis retiniana ..................................................... 41 Referencias bibliográficas ........................................................................................................................................................................................................ 57 Estudios futuros ....................................................................................................................................................................... 61 Conclusiones ................................................. 33 Recomendaciones después de la inyección .............................................................................................................................................. 31 Técnica para aplicación de inyecciones intravítreas ..... 36 Antiangiogénicos intravítreos ...................................................................................................... 39 Dexametasona ................................. 29 Referencias bibliográficas ............................................................................................................................................ 64 Referencias bibliográficas .......................................... 43 Visión artificial: prótesis electronica epirretiniana Introducción .................. 36 Agentes farmacológicos intravítreos ............................................................................................. 32 Alteraciones con potencial de riesgo .................... 54 Percepción visual: mediciones en baja visión y procesamiento cerebral OFTALMOLOGÍA EN LA OPINIÓN DE LOS EXPERTOS después de la intervención terapéutica ... 35 Complicaciones ......................................................... en los pacientes con DM en el espacio extracelular de la retina. La retinopatía diabética Epidemiología y factores de riesgo (RD) causa discapacidad visual por una o varias de Se ha estimado que 10% de todos los pacientes con las siguientes condiciones: edema macular. en C. está cientes diabéticos. Retina médica y quirúrgica Edema macular diabético Dr. en C. puede estar presente en pérdida de visión moderada y discapacitante. abordando aspectos básicos y clínicos. Marco Coassin Dr. por lo general se detecta principal. isque. Jesús Hernán González Cortés Dra. sarrolla únicamente cuando el trasudado es mayor boral en el mundo occidental que da por resul. no influyen en la aparición o desarrollo del microvasculares intrarretinianas. La mag- mia macular. México. El desarrollo del edema macular. cerca de 2% de los individuos diagnóstico y tratamiento. tendrán una de la retinopatía diabética. Arturo Santos García Introducción los capilares adyacentes y/o las células del epitelio L a diabetes mellitus (DM) es la causa más fre. El edema macular visual ya que hasta 30% de los pacientes con ede- diabético (EMD) es una manifestación importante ma macular clínicamente significativo. hemorragia vítrea. otros problemas de la diabetes. raza y edad cio extracelular. debido a la permeabilidad anormal En los diversos estudios publicados es común ob- de las células endoteliales de los microaneurismas. de de vivir con diabetes. Por el contrario. Libro 2. Esta entidad se caracteriza por claramente asociado a varios factores (Cuadro 1). Solamente la edad temprana en el edema macular requiere la acumulación de líquido momento del diagnóstico. se asocia con una mayor incidencia de apari- la absorción del líquido trasudado ocurre a través de ción de edema macular. El edema retiniano se de- cuente de ceguera en la población en edad la. do que la diabetes es un problema muy común en ma puede ocurrir en cualquier parte de la retina. DM desarrollará EMD a lo largo de su vida. El objetivo de este capítulo es ha- tado una pérdida significativa de la productividad. lo que significa que aproximadamente unos SERIE PARA LA EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA EN OFTALMOLOGÍA sin embargo. servar que el género. pigmentado de la retina. en C. desprendimiento nitud del problema puede ser apreciada consideran- de retina traccional y glaucoma neovascular. la raza y la edad de los pa- los capilares telangiectásicos y las anormalidades cientes. Muchos mente en el área macular. 200 000 diabéticos en México tienen EMD. cualquier estadio de la retinopatía y representa la Es importante destacar que el EMD no es una primera causa de ceguera legal (AV corregida para condición que se desarrolla independientemente de distancia a 20/200. que la absorción. Enrique Roig Melo Granados Dr. Sonia Cisneros Dr. presentar engrosamiento retiniano que resulta de la trasudación de elementos sanguíneos hacia el espa. afectados presenta ceguera y 10% desarrolla una incapacidad visual grave1. cer una descripción del conocimiento actual de esta Muchos estudios sugieren que después de 15 años entidad. donde es más probable de estos casos suponen problemas sobre la agudeza que produzca síntomas visuales. Genero. Se piensa que tipo 2. en el mejor de los ojos) en pa. El ede.2-4 5 . 11-12 En este pri- RD proliferativa. pero no en los diabéticos tipo 1. Así Klein. de sus pacientes. sino también del uso de la insulina.15 publica- 6 .14 Klein.2-4 encontraron una in. hay una incidencia de 13. Respecto al tratamiento con insulina. dados duros en la retina. Cuadro 1. la relación no está tan claramente demos- OFTALMOLOGÍA EN LA OPINIÓN DE LOS EXPERTOS Grado de retinopatía diabética trada.13. Pero estos resul- los que tienen RD no proliferativa de moderada a tados se contradicen con los que encontraron en los grave puede llegar hasta 40%. de seguimiento.. durante autor demostró que los pacientes con una inciden. un periodo medio de 6. Respecto a la influencia de la HTA sobre la aparición del EMD. de EMD. solamente en los pacientes con DM tipo 1 y no con el tipo 2.1%. frente a 9.6 Es impor- Presencia de microalbuminuria o nefropatía diabética tante hacer mención que el uso de la insulina no Fotocoagulacion panretiniana es directamente responsable de este aumento en la Cirugía de catarata incidencia. demostró que el control de la glucemia es uno de tran que el EMD es ligeramente más frecuente en los factores más importantes en el desarrollo del la DM tipo 1. con un riesgo relativo de 0. En el Dia- frecuente en los pacientes con DM tipo 2 respecto betes Control and Complications Trial (DCCT). el porcen- cos tipo 2 insulinotratados con 17.6% a los 10 años taje de cambio es de – 22. Estas cifras son mucho menores si los pacien- Presencia de hipertensión arterial tes no están bajo tratamiento con esta hormona Nivel de lípidos y ateroesclerosis (5% a los 10 años y 15% a los 20 años). la incidencia del EMD puede llegar mer estudio la hipertensión arterial diastólica se rela- hasta 71%.6% de elevados de colesterol y la mayor presencia de exu- EMD. tanto para los pacientes con DM Existe la creencia de que el edema macular es más tipo 1 como para los que tienen tipo 2. et al. et al.7-10 cidencia a los 10 años de 13. edema macular en pacientes diabéticos tipo 1. a los 10 años de seguimiento Se ha establecido claramente una correlación po. esta cifra aumenta a 25-30%.2% de incidencia en los pacientes diabéticos tipo 2 no insulinotratados y Presencia de hipertensión arterial (HTA) 13.6% en los pacientes con tipo de la glucemia. Pero los estudios publicados demues. Así Klein. En el caso de los diabéticos tipo 2 la incidencia del Género.4. hay sión arterial diastólica en los pacientes con DM tipo aproximadamente 3% de incidencia de EMD y en 2.78.7-10 se a los tipo 1. Factores de riesgo asociados con el desarrollo del edema macular diabético Control de la glucemia La presencia de niveles elevados de HbA1c se asocia a una mayor incidencia de EMD en todos los estu- Tipo de diabetes y tratamiento con insulina dios publicados. durante un periodo prolongado (se 2. et al. En los pacientes con primeros cuatro años de seguimiento.6% en los diabéticos tipo 1. la incidencia Tiempo de evolución de la diabetes mellitus del EMD es 10% a los 10 años y 30 a 35% a los 20 Control de la glucemia años.5 años) reduce la incidencia cia más elevada de edema macular son los diabéti. A los 20 años. raza y edad EMD depende no sólo de la duración de la enfer- Tipo de diabetes y tratamiento con insulina medad. el mismo siguieron 1 441 pacientes con DM tipo 1. sino el hecho de que estos pacientes han Uso de hipoglucemiantes orales del grupo de las tiazoli- tenido un control metabólico inadecuado durante dinedionas mucho tiempo.5 cionó con la presencia de edema macular.6% en los pacientes En este estudio se encontró que un estricto control con tipo 1 frente a 12. Si estos Grado de retinopatía diabética pacientes están tratados con insulina. Tiempo de evolución de la diabetes mellitus La duración de la diabetes también afecta al edema Nivel de lípidos y ateroesclerosis macular: en los pacientes con diabetes tipo 1 de 10 Se ha demostrado una correlación entre los niveles años de evolución. encontraron una mayor incidencia sitiva entre el grado de RD y la presencia de EMD de EMD en los pacientes con niveles elevados de ten- En los pacientes con RD no proliferativa leve. feradores del peroxisoma-gamma (PPARG). en especial la rosiglitazona. que persistía a las 10 semanas del tratamiento. hormonas. et al. lo que se traduce en alteracio- FCPR. que a su vez.28-32 sin embargo. los criterios del ETDRS. o inmediatamente después Presencia de microalbuminuria o nefropatía de la cirugía de catarata. diversas sustancias que conforman el organismo. de proteínas proapoptósicas.19. Es- ción del área nasal. un consejo de utilidad es diag- LDL y lipoproteína A.18 la presencia rosiglitazona es un agonista altamente selectivo y de insuficiencia renal al inicio del estudio no resultó potente para los receptores activados de los proli- ser un factor de riesgo en la aparición de EMD. así ramiento del mismo.. dado que estos pacientes carecen SERIE PARA LA EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA EN OFTALMOLOGÍA dio multicéntrico de tratamiento temprano de la de insulina o bien de una respuesta adecuada a la retinopatía diabética (ETDRS)22 demostró que en misma. y en caso de necesidad de empezar el trata.54 un aumento del edema macular preexistente. esta situación descrita en forma simple es 10% de los casos de pacientes sometidos a FCPR. radicales libres. de hecho se diabética proliferativa con características de alto ha reportado mejoría del edema al suspender estos riesgo. Ésta es una clase de hipoglucemiantes orales que tinopatía diabética proliferativa) se ha demostrado se utilizan para el control de la DM. aunque no se cumpla con polimorfismos de la apolipoproteína E como facto.. diabética La asociación de nefropatía diabética y la aparición Uso de tiazolidinedionas de formas graves de retinopatía (edema macular.16 se ha podido identificar a ciertos la cirugía de ser posible. el detonador de una serie de eventos intra y extra- se producía un descenso en la agudeza visual debi. re. lo que representa cación FCPR con láser empeora o produce la apari.17 pero no la relación inversa. aconseja asociar a la teniendo como intermediarios a citosinas.21 en una o a la pobre respuesta al tratamiento de pacientes revisión de 175 pacientes tratados por retinopatía con esta complicación asociada a la RD. factores fotocoagulación focal de la mácula la fotocoagula.20 Donald. los cuales fun- en diversos estudios. nes histológicas y morfológicas de los tejidos. tras 15 Fisiopatogenia y aspectos moleculares meses de seguimiento 27% de los casos seguía (Figura 1) con edema macular pero sólo en 8% se traducía La característica clave de la diabetes es la presencia en pérdida de agudeza visual.53. miento de forma inmediata. celulares que implican la alteración estructural de do a la aparición de edema macular o un empeo. tos. nes en la respuesta celular a diversos estímulos. encontraron que 43% de casos presentaba medicamentos. particularmente en 7 . se traducen en alteraciones anatómicas que Cirugía de catarata son visibles clínicamente. Ante estos hechos el estudio como el disparo de varias cascadas de señalización ETDRS51 aconseja empezar tratando las lesiones intracelular que producencambios en la expresión causantes del edema macular. EMD o empeoramiento del mismo posterior a la La hiperglucemia per se induce la expresión cirugía de catarata son contradictorios ya que algu. En cionan mejorando la sensibilidad a la insulina. siguiendo con el lado temporal tas alteraciones moleculares llevan a modificacio- tras dos semanas de descanso. Igualmente. La el estudio más extenso de Klein. durante. et al. y finalmente funcionales Los estudios respecto al riesgo de desarrollo de que llevan a una disminución de la agudeza visual. de crecimiento. el Estu. Estudios recientes han demostrado una relación directa entre Fotocoagulación panretiniana (FCPR) la incidencia del EMD y el uso de estos medicamen- En diversos estudios se ha observado que la apli. aplicación intravítrea de antiangiogénico y/o triam- cinolona antes. cuando la catarata impide el res de riesgo para desarrollar grados más graves de tratamiento focal con láser se puede optar por una edema macular diabético y exudados duros. un factor predisponente para la aparición del EMD ción de edema macular. de hiperglucemia. Por otra parte en un estudio nosticar y aplicar tratamiento para el EMD previo a de Santos et al. antes de iniciar la de diversos genes. Retina médica y quirúrgica ron un estudio en el que relaciona la presencia de nos demuestran una asociación positiva23-27 y otros exudados duros con niveles elevados de colesterol no. Libro 2.. etc. células y tejidos. ruta del sorbitol la sobreexpresión del factor de crecimiento vascular En la DM. Se ha demostrado que los AGE son un factor potente para OFTALMOLOGÍA EN LA OPINIÓN DE LOS EXPERTOS Aldosa reductasa. por otro lado Proteínas productos de la glucosilación no enzi- lleva a la formación de productos finales de glu. ausencia de oxígeno en una amplia variedad de te acumulación intracelular de sorbitol. importante para el desarrollo y la progresión de la dad endotelial. se produce un desequilibrio principal en la neovascularización de la retina aso- en la osmolaridad intracelular. GF.10 En cuanto a la generación de EMD es impor- 8 . En las células cuya ciado a la isquemia y al aumento de la permeabili- captación de glucosa es independiente de insulina dad vascular. glucosilación avanzada (AGE) den a acumularse en la pared vascular. neuronas de la retina y pericitos. La expresión del VEGF es inducida por la hiperglucemia intracelular conduce a una constan. induce quimiotaxis de leucocitos y RD. de intermediarios reactivos de oxígeno (ROS). que finalmente se traduce en edema (entre ellas los pericitos y células endoteliales). Pero también se ha identificado de explicar la muerte de estas células lo que puede al aumento en la concentración de los productos contribuir a la formación de lo que clínicamente finales de la glucosilación (AGE) como uno de los se traduce en microaneurismas y aumento de la principales estímulos de la sobreexpresión de VE- permeabilidad capilar. Mecanismos moleculares y fisiopatogenia del edema macular diabético. la macular. mática y receptores para los productos finales de cosilación avanzada (AGE) estos productos tien. donde el Se ha identificado a la hiperglucemia y consecuen- entrecruzamiento de estas moléculas cambia el temente a los AGE como el factor de riesgo más ambiente extracelular y aumenta la permeabili. lo que pue. El mecanismo de acción de los AGE es por me- activación de la secreción de citocinas y factores dio de la unión a sus receptores y a la producción de crecimiento. Factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF) el sorbitol se oxida a fructosa y como resultado de El VEGF ha sido identificado como el mediador este par de reacciones. la cual la glucosa es convertida a sorbitol por la acción de la aldosa reductasa (AR). Hiperglucemia Acumulación de AGE Sorbitol intracelular Disfunción endotelial VEGF Apoptosis de pericitos PEDF Aumento de la Adherencia Microaneurismas permeabilidad endotelio vitreorretiniana anormal Edema macular difuso Edema macular focal Edema macular traccional Figura 1. Posteriormente. la ruta del sorbitol es la principal vía por endotelial. Aquel relacionado con El PEDF se ha reconocido en informes recientes la presencia de microaneurismas con fuga de como un poderoso antiangiogénico endógeno que fluoresceína en fases tardías (que clínicamen- se sintetiza en varios tejidos del cuerpo incluyendo te se relaciona muy a menudo con exudados algunos del ojo como el epitelio ciliar y del epitelio duros circinados) (Figura 2). Posteriormente. cionado con aumento de tamaño de la zona ma macular clínicamente significativo (EMCS) y no foveal avascular. Edema macular rela- mento de grosor de la mácula en dos grupos: ede. Este estudio definió al ces más potente que la histamina para aumentar la EMCS como aquel que cumpliera alguna de estas permeabilidad vascular. pocos microaneurimas. ciados al EMD. Engrosamiento retiniano dentro de las 500 μ Molécula de adhesión (I-CAM ) centrales contando desde el centro de la fóvea. lo 500 μ centrales si se relacionan con engrosa- que se traduce en un aumento de la permeabilidad miento de la retina adyacente. la concentración in- traocular está notablemente disminuida en pacien- tes con grados más avanzados de retinopatía diabé- tica y edema macular. Aunque en diferentes estudios y publicaciones se ha clasificado al EMD de diversas maneras. Presencia de exudados duros dentro de las un aumento de I-CAM y agregación leucocitaria. contando desde el centro lación de esta parte de los eventos moleculares aso. un diámetro papilar. pigmentario de la retina. Edema macular focal. 3. Por lo tanto se ha considerado como una proteína candidata para el tratamiento del edema macular y la retinopatía diabética. relacionado En este estudio se clasificó al edema macular con edema quístico (Figura 3). clínicamente significativo. el EMCS se subclasificó en tres subgrupos con base en sus características angiográ- Factor derivado del epitelio pigmentario de retina fícas en: (PEDF) 1. que se pudiera considerar como un componente in. Edema macular difuso. 3. derivó de la observación clínica de que los efectos de diferentes tratamientos tenían como re. Es decir. Presencia de zonas de engrosamiento de reti- flamatorio. sultado una variabilidad en la agudeza visual final. Libro 2. Fotografia clínica de fondo de ojo de un paciente con edema macular diabético focal. Maculopatía isquémica. Se ha determinado que en retinas diabéticas hay 2. El acetónido de triamcinolona ha sido na del tamaño de un diámetro papilar o ma- descrito como un agente útil para el tratamiento yor. Con fuga difusa del estándar durante muchos años. tres características: 1. de la fóvea. Retina médica y quirúrgica tante mencionar que esta molécula es 50 000 ve. colorante. Figura 2. SERIE PARA LA EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA EN OFTALMOLOGÍA Métodos diagnósticos y clasificación Clasificación La necesidad de clasificar al edema macular dia- bético. Se ha encontrado que la concentración intraocular de esta proteína es inver- samente proporcional a la del VEGF y al grado de retinopatía diabética. diabético con base en la observación clínica del au. 9 . si alguna parte del mismo está dentro de de esta condición posiblemente mediante la regu. el es- tudio multicéntrico de tratamiento temprano de la retinopatía diabética (ETDRS) se ha tomado como 2. Angiografía de fondo de ojo con fluoresceí- Métodos de diagnóstico na. Adicional- OFTALMOLOGÍA EN LA OPINIÓN DE LOS EXPERTOS 1. Hay que tomar en cuenta que en la época que se realizó este estudio. Además permite diferenciar y planear el tratamiento adecuado. sión macular (maculopatía isquémica). Fotografia clínica de fondo de ojo de un paciente con edema macular diabético difuso. ade. 2. proporciona un método objetivo para (Figura 4) evaluar el efecto del tratamiento y dar segui- 2. fuga difusa del colorante (edema difuso) (Fi- más de la valoración clínica por supuesto: gura 7) además de descartar la falta de perfu- 1. sino también observar las características morfológicas alteradas de la mácula y la presencia de quistes. que un grosor macular de la fóvea mayor a 275 μ es indicativo de La clasificación del edema macular es básica para edema macular. definir la presencia de microaneurismas que ca oftalmológica se debe contar con al menos dos tienen fugas (edema focal) (Figura 6) o una métodos para diagnosticar y clasificar al EMD. y principalmente valorar la interfase vitreorretinia- na con la que se puede evidenciar la presencia de OCT de alta resolución de un paciente con edema macular sin com- ponente traccional. Con este estudio se puede diferenciar y Con base en lo anterior. desprendimientos serosos subfoveales Figura 5. en cualquier práctica médi. Figura 3. no solamente se puede detectar la pre- sencia o no del engrosamiento y cuantificarlo en micras (μ). Edema macular con componente traccional mente. Se considera en general. tectar y cuantificar el engrosamiento macular aún en condiciones en las que clínicamente es Importancia de la clasificación del edema difícil. Tomografía de óptica coherente. Permite de. no se contaba con la tomo- grafía de coherencia óptica (OCT) así es que la ad- herencia vitreorretiniana era muy difícil de valorar. Figura 4. Después del advenimiento de la OCT hace algu- nos años. se 10 . tracción vitreomacular. Edema macular sin componente traccional miento (Figura 5). membranas epirretinianas y engrosamiento de la hialoides posterior. OCT de alta resolución de un paciente con edema macular con com- ponente traccional. Por tanto. Primeramente. además de clasificar al edema macular en focal y difuso ahora se agrega otra subclasificación: clasificar el componente traccional. céntricos fase III. bieron un tratamiento focal adecuado tuvieron el trado que un mismo paciente puede tener varios doble de posibilidades de presentar una mejoría en patrones dependiendo del corte tomográfico. láser en mácula ETDRS cular para definir si existe componente fraccional En 1985. Retina médica y quirúrgica cal del difuso (Figuras 6 y 7). ya que otra modalidad de tra. Desde 1985 con el ETDRS y hasta el día de hoy. reducir 50% la posibilidad de perdida visual en pa- macológicos) tendrá un efecto parcial y temporal. Esta diferenciación es importante ya que el tratamiento y el pronóstico visual son diferentes. Se debe reconocer que la única opción terapéutica aceptada como estándar de manejo es la fotocoagulación focal/ parrilla macular. miento quirúrgico también ha ofrecido beneficios. probablemente la aplicación de antiangiogénicos y/o triamcinolona sea la opción más adecuada. En caso de edema focal se debe considerar la aplicación de láser focal a los micoraneurismas que se encuentren entre 500 y 3 000 μ del centro de la fóvea. Figura 6. Libro 2. difuso.(33-34) Aquellos pacientes con patrones (esponjoso. Angiografía con fluoresceína de un paciente con edema macular focal. En aquellos la angiografía nos permite diferenciar el edema fo. esta modalidad se puede o no combinar con la aplicación de antiangiogénicos y/o triamci- nolona.) es de poco valor una agudeza visual menor que 20/40 quienes reci- en la elección del tratamiento ya que se ha demos. casos con EMCS. etc. su agudeza visual. se ha buscado la mejor al- ternativa para su tratamiento. en los últimos años han aparecido tratamientos alternativos que han demostrado beneficio visual. En caso de edema difuso. se debe considerar el trata. Además. especialmente con la aplicación intravítrea de medicamentos antiangio- génicos y esteroides aunque falta comprobar un efecto favorable a largo plazo en estudios multi- Figura 7. cientes con EMCS y retinopatía diabética no prolife- El uso de OCT para clasificar el EMD en diferentes rativa leve o moderada. De ser así. mostró que la fotocoagulación láser focal podía tamiento (como láser o inyección de agentes far. temprano de la retinopatía diabética (ETDRS) de- miento quirúrgico. la posibilidad de resolución del edema. debe utilizar OCT para hacer una clasificación en Tratamiento con fotocoagulación cuanto las características de la interfase vitreoma. Sin embargo. Tratamiento del edema macular diabético Esta complicación de la retinopatía diabética es la responsable de la discapacidad visual en un gran número de pacientes. fuso. En algunas ocasiones el trata- SERIE PARA LA EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA EN OFTALMOLOGÍA Angiografía con fluoresceína de un paciente con edema macular di. el estudio multicéntrico del tratamiento (Figura 4). En primera instancia se debe descartar falta de perfusión macular (maculopatía isquémica). el tratamiento aumentó Una vez descartado un componente traccional. A continuación se describe un panorama de las modalidades de tratamiento para el EMD. y clasificar después en edema focal o difuso. 30% de los ojos sin tratamiento 11 . se que involucraba el centro de la fóvea. el primero para cáncer de colon. 6. cirugía de catarata. Al final del estudio se pudo observar una tendencia tamiento del cáncer de colon. se ha docu.3 mg después de un seguimiento de 36 en pacientes con edema macular que no es clínica. En los ojos con agudeza visual menor se comenzó a utilizar para el tratamiento del EMD a 20/40. (2) en aquellos pacientes en los que de la semana 12 a juicio del investigador. (3) ción de 0.7 letras y 18% ganó más de tres líneas. especialmente si existen ante- cedentes de empeoramiento del edema macular Bevacizumab posterior a la cirugía de catarata del ojo contralate. se han estudiado ma macular diabético deberá considerarse siempre ampliamente para el tratamiento del EMD solos o que se identifique un engrosamiento retiniano que en combinación con otras formas de tratamiento. Hace algunos años se desarrolló un anticuer.5 mg a las semanas 0 y 6 mostró una Antiangiogénicos en el tratamiento mejoría de seis letras. dimiento seroso foveal respondían mejor. Se podía inyectar adicionalmente después inadecuado. 73% de los pacientes registró una mejoría mente significativo con cataratas densas que estén de la agudeza visual con un promedio de mejoría de progresando y que dificultarán el tratamiento focal. Posteriormente. Los resul- se observa edema macular que no es clínicamen. también demostró que los del edema macular diabético ojos sin tratamiento previo y aquellos con despren- Como ya se mencionó previamente. EMD. Sin embargo. OCT. el pegaptamib y posteriormente el ra- tratamiento y 17% de los ojos con tratamiento fo. tados demostraron un efecto favorable con aplica- te significativo. semanas. En este primer estudio el grupo al que se in- yectaron 2. el bevacizumab. de tres años. Varios estudios. involucre o que amenace el centro de la mácula. bados para el tratamiento de la DMRE exudativa y Es evidente que el tratamiento focal del ede. ocurrió una desarrolló el primer medicamento para uso ocular mejoraría visual moderada en 5% de los ojos sin anti-VEGF. tudiadas como tratamiento potencial para el EMD. retinopatía menos grave y edema macular con resultados prometedores. mentado el papel del VEGF en la generación del Faghihi et al. Este a que el efecto favorable de una sola inyección de fármaco revolucionó el tratamiento de la forma bevacizumab no durara más de 16 semanas y que 12 . Estudios con antiangiogénicos mientos del ETDRS y tratar únicamente aquellos para EMD casos que presenten edema macular clínicamente significativo. la molécula OFTALMOLOGÍA EN LA OPINIÓN DE LOS EXPERTOS ral y (5) en aquellos pacientes con edema macular anti-VEGF más estudiada para el tratamiento del que no es clínicamente significativo que evolucio. po monoclonal humanizado anti-VEGF para el tra. (1) en aque. Aunque estos dos últimos están apro- cal en un periodo de tres años. comenzando con el DRCR nan rápidamente a retinopatía diabética prolifera. Además.. Por ejemplo.37 compararon el uso de bevacizu- EMD. mab vs triamcinolona o la combinación de ambos. existen algunas El pegaptamib fue una de las primeras moléculas es- situaciones clínicas en las que el oftalmólogo de. pero que avanza rápidamente. Net36 han demostrado que el bevacizumab puede tiva con características de alto riesgo con el fin de ser un tratamiento efectivo para el EMD al mostrar producir la resolución del edema antes de iniciar la una mejoría de la agudeza visual y el grosor en el fotocoagulación panretiniana. nibizumab. comparado con 15% en ojos con tratamiento focal exudativa de la degeneración macular relacionada desarrolló pérdida visual moderada en un periodo con la edad (DMRE). grupo de estudio requirió menos tratamiento láser camente significativo que serán intervenidos con focal que el grupo control. El berá considerar el tratamiento del edema macular Macugen Diabetic Retinopathy Study Group. vea. condujo aunque este no cumpla con los criterios para ser un estudio fase II para EMD con afectación de la fó- clínicamente significativo. Siempre que sea posible se deberán seguir los linea. 4. Por razones de costo y disponibilidad es.35 Se administró el medicamento en la semanas llos pacientes en los que el seguimiento clínico será 0. el (4) pacientes con edema macular que no es clíni. y 12. Con este mismo razonamiento. una vez que se descarte componente Pegaptamib traccional con el OCT. A en el que se demostró que los resultados son mejo- seis meses de seguimiento. Encontró una mejoría de 2. macular diabético cadena el EMD pero que es necesaria para el buen Como consecuencia de la aparición de estas di- SERIE PARA LA EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA EN OFTALMOLOGÍA funcionamiento de las células de la retina por lo que ferentes modalidades de manejo para el edema se estudia la posibilidad de utilizar microdosis de macular y usando el razonamiento de que cada este fármaco con lo que se obtendrían los efectos una de las tres opciones de tratamiento (foto- favorables con una posible disminución de los efec. 24 semanas.38 han informado los resultados a seis tiangiogénicos cuando se comparan. el tratamiento del edema macular buscando mejores agudezas visuales y menores diabético tasas de retratamiento. una Después de analizar los reportes de la literatura de las preocupaciones del uso del AT son las com- respecto al uso de bevacizumab se puede concluir plicaciones relacionadas a los conservadores de la que su uso ofrece efectos favorables a corto plazo. antiangiogénicos y triamcino- tos indeseables del bloqueo total del VEGF. Se han reportado buenos El acetónido de triamcinolona (AT) ha demostrado resultados con combinaciones de antiangiogénico ser de utilidad en el tratamiento del EMD en múl. ALCON La- claro. tres mejore los resultados visuales y disminuya las neas a seis meses de seguimiento y una reducción tasas de retratamiento. que los efectos favorables duran hasta 24 semanas Actualmente se llevan a cabo varios estudios con la triamcinolona. En la descripción de los an- del grosor macular por OCT de 38%. sin embargo. láser con triamcinolona y con el tiples estudios. Así mismo el uso combinado ficativa estos efectos indeseables. En todos ellos se ha observado una me- acción aditiva adicional al prolongar el efecto. Sin embargo. Desde entonces tiangiogénicos se han descrito varios estudios que se han publicado muchos estudios con el uso solo o soportan la idea de que la combinación ofrece me- combinado de AT con bevacizumab. Aun. en muchos estudios se ha demostrado Ranibizumab una superioridad de la triamcinolona sobre los an- Nguyen et al. conservadores que pueden disminuir en forma signi- ce un efecto máximo. casos refractarios al tratamiento con láser focal con Quizá la opción de utilizar una combinación de las buenos resultados. El tercer grupo: láser + vacizumab vs triamcinolona como el de Paccola39 inyección de ranibizumab basal y en el tercer mes. con triamcinolona. et al. especialmente en ojos sin tratamiento previo. especialmente meses del Ranibizumab for Edema of the Macula in en cuanto a los resultaos visuales a largo plazo (más Diabetes (READ-2). se puede decir que está entre tres y 12 sema.5 mg de ranibizumab basal y a los modalidades de tratamiento como el láser. Retina médica y quirúrgica la combinación con triamcinolona puede tener una láser focal. multicéntricos con el uso de ranibizumab a diferen- tes dosis y54. ranibizumab y jores resultados a largo plazo que el uso sólo de un 13 . 3 y 5. solos o en combinación con otras tres grupos: 0. Laboratorios GRIN) y más recien- que el periodo para hacer un retratamiento no es temente en Estados Unidos (Triesence. Inicialmente Martidis lo utilizó para uso de combinación de láser con antiangiogénico. Libro 2. Shimura sólo ranibizumab con una ganancia de 7. meses 1. En México (ATLC. joría de la visón a mediano plazo. el mejor grupo fue el de res y más duraderos con la triamcinolona. lona) tiene mecanismos de acción diferentes en el tratamiento del EMD se han informado resul- Acetónido de triamcinolona en tados favorables41-44 combinando estas opciones. El segundo grupo: láser focal/parrilla Algunos estudios menores han comparado be- basal y tres meses después. con triamcinolona puede alargar este efecto hasta Después de la aparición de los antiangiogénicos. presentación comercial común en Estados Unidos. Una repetición entre tres a seis semanas ofre.55 periodos de reinyección.24 letras.40 trataron varios pacientes con 1. coagulación láser. El VEGF es Tratamientos combinados para edema una molécula que cuando se sobreexpresa desen. se pensó que el AT sería desplazado por estos.25 mg de Veintidós por ciento de los pacientes en este grupo bevacizumab vs triamcinolona 4 mg y encontraron ganó tres o más líneas. En este estudio se compararon de seis meses). boratories) ya se cuenta con presentaciones libres de nas..4 lí. situación que era imposible valorar clínicamente y que sólo con el OCT se hacía evidente. durante la vitrectomía para edema nicó que 35% de los ojos tuvo una resolución es. Fotografía transoperatoria de la remoción de la MLI utilizando ATLC como adyuvante.) que partir del advenimiento de la OCT se pudo obser.48 en los que además se realizaba la remoción Se pueden sugerir la siguientes recomendaciones y de la membrana limitante interna. La relación existente entre el vítreo y la retina a ni- vel macular ha sido objeto de múltiples estudios. Figura 8..(50-51) En con una proliferación fibrovascular o hialoides ten. estaban relacionados con una adherencia anormal excesiva de la corteza vítrea posterior que ocasio- naba una tracción anteroposterior o tangencial de la mácula. et al. Ésta es una explicación de la razón por la que muchos casos de edema macular no mejoraban con el tratamiento convencional con láser o incluso con el uso de me- dicamentos antiangiogénicos intravítreos. A la publicación original de Lewis. et al. la confirmación se la vitrectomía posterior se traducía en un aumento deberá hacer hasta que se realice un estudio mul. Massin. en de la vitrectomía para el tratamiento del edema una retina edematosa son aún más difíciles de vi- macular diabético.47 y de Gandorfer. Laboratorios GRIN S. El uso de AT como adyuvante durante la de la aparición de la tecnología del OCT. tes con EMD difuso sometidos a vitrectomía pos- terior en los que pudo observar la presencia de una hialoides posterior engrosada. A dores (ATLC. Ante la presencia de un paciente diabético del espesor macular. de C. para el manejo del EMD et al. que se observaba la presencia de tracción macular.A. Uso de acetónido de triamcinolona con diversos resultados. et al. o cuando sido descrito ampliamente y ha comprobado su era muy evidente que el edema estaba relacionado efectividad para facilitar dichas maniobras.(46) Desde entonces y hasta antes sualizar. México existe una presentación libre de conserva- sa que progresivamente traccionaba a la mácula. elimina los riesgos del uso de las presentaciones co- var que muchos casos de edema macular diabético merciales con conservadores (Figura 8). pero no en los que no aparecía dicha tracción en el Tratamiento quirúrgico para edema OCT. La vitrectomía con eliminación de la corteza OFTALMOLOGÍA EN LA OPINIÓN DE LOS EXPERTOS vítrea posterior se ha convertido en una forma de tratamiento muy eficaz para ciertos casos de ede- ma macular que ha sido reportado en numerosas ocasiones. En 1991 el ETDRS comu. Respecto a la re.(45) La hialoides posterior y la membrana limitante in- Hilel Lewis fue el primero en describir el beneficio terna (MLI) son estructuras transparentes que. en la que describía el resultado visual en 10 pacien. en los cuales la agu- deza visual mejoró en 9 de los 10 casos. antiangiogénico.45 siguieron Recomendaciones y ruta crítica otros como los de Harbour. de agudeza visual sólo en aquellos pacientes en los ticéntrico comparativo. si bien en ambos grupos de pacientes el espe- macular diabético sor macular disminuía.. sin embargo. lo que se traduce en edema macular. macular diabético pontánea del EMD en seis meses de seguimiento. en 1992.49 encontraron que con disminución de agudeza visual es reco- 14 .V. esta forma cirugía de vítreo para facilitar la visualización y re- de manejo se reservaba para los casos refractarios al moción de la corteza vítrea posterior y la MLI ha tratamiento convencional con láser focal. ruta crítica para el manejo del EMD: lación entre mejoría de la agudeza visual y mejoría 1.. agujero macular etc. A pesar de no contar con estudios multicéntri- treorretiniana por OCT. Libro 2. guir aconsejar al paciente un control estric- sencia de quistes. los antiangiogénicos en la angiografía si se trata de edema macular son de utilidad en el tratamiento del EMCS. En caso de edema macular difuso considerar la visión (catarata. los datos publicados sugieren un a) Determinar el grado de engrosamiento efecto favorable a corto plazo. una angiografía de fondo de ojo con fluores- mía con remoción de corteza vítrea posterior ceína para clasificarlo en focal o difuso y des- y en algunos casos de la membrana limitante cartar isquemia macular. se macular (generalmente mayor a 275 μ) debe considerar la combinación con triamci- b) Tener una medición objetiva del grosor nolona y/o láser o aplicar un retratamiento a macular para evaluar el resultado del corto plazo. Realizar una angiografía con fluoresceína para: Conclusiones a) Descartar isquemia macular 1. rios estudios comparativos demuestran un 6. sas más frecuentes de discapacidad visual en cal o difuso pacientes diabéticos y en edad productiva. El control metabólico tanto de la glucemia microaneurimas que fugan situados entre 500 como de la presión arterial debe acompañar y 3 000 μ del centro de la fóvea y considerar siempre al tratamiento del oftalmólogo. 3.(52) descartar otras causas de disminución de la 7. o posterior de antiangiogénicos y/o triamci- tallada del segmento anterior y la retina para nolona. efecto más prolongado.. con láser. El tratamiento de elección con resultados a vante para la visualización y remoción de es. clínico y se recomienda realizar siempre OCT 4. Retina médica y quirúrgica mendable realizar una evaluación clínica de. la aplicación intravítrea previa. por lo tanto. Si se sospecha o confirma un engrosamiento 8. cación de fotocoagulación láser focal a los 5. En caso de edema macular focal iniciar la apli. determinar con base cos fase III a gran escala. focal o difuso. vitreomacular) 10. Si se ha decidido aplicar antiangiogénicos in- macular.). láser a la mácula. Considerar el uso de AT como adyu. para descartar un componente traccional y se vitreorretiniana por OCT valorar vitrecto.Independientemente del tratamiento a se- d) Determinar la morfología macular (pre. Hacer un seguimiento clínico (agudeza visual) c) Descartar la presencia de alteraciones en y por OCT del paciente y considerar retrata- la interfase vitreorretiniana (membrana miento si no hay disminución del edema des- epirretiniana. concomitante 15 . El edema macular diabético es una de las cau- b) Hacer una clasificación del edema en fo. Nunca planear un tratamiento sin embargo se debe considerar combinarlos para EMD con base únicamente en el aumen. 2. hialoides tensa o tracción pués de al menos seis semanas. 5. largo plazo sigue siendo la fotocoagulación tas estructuras. 3. Si se descartan alteraciones en la interfase vi. 4. triamcinolona. SERIE PARA LA EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA EN OFTALMOLOGÍA interna. c) Observar los micoraneurismas que fugan 2. El diagnóstico de EMCS es principalmente (en fases tardías). En caso de detectar alteraciones en la interfa. como de los niveles de colesterol. tratamiento 9. despegamiento seroso to de la glucemia y la tensión arterial así de fóvea. triamcinolona o ambos ya que va- to del grosor evidente en la OCT. se recomienda realizar OCT para: travítreos. desprendimiento de retina o aplicación intravítrea de antiangiogénicos y/o glaucoma). En un paciente que se sospeche edema macular se debe realizar: a) Biomicroscopia de fondo de ojo con lente diagnóstico de contacto b) OCT c) Angiografía de fondo de ojo con fluoresceína d) Todos los anteriores 3. Todos los siguientes factores se han relacionado con la fisiopatogenia del EMCS OFTALMOLOGÍA EN LA OPINIÓN DE LOS EXPERTOS excepto: a) Disminución del PEDF b) Acumulación de productos de glucosilación avanzada (AGE) c) Disminución de VEGF d) Aumento de sorbitol intracelular 5. La OCT se recomienda en el manejo del EMD para: a) Planear el tipo de antiangiogénico a utilizar b) Descartar isquemia macular c) Poder clasificarlo en esponjoso o difuso d) Descartar un componente traccional 16 . El tratamiento de elección para el edema macular focal es: a) Bevacizumab intravítreo b) Pegaptamib intravítreo c) Ranibizumab intravítreo d) Fotocoagulación láser focal 2. ¿Cuál de los siguientes factores se ha relacionado con el desarrollo y gravedad del EMCS? a) Aplicación de fotocoagulación panretiniana b) Uso de rosiglitazona c) Falta de control estricto de la glucemia d) Grado de retinopatía diabética e) Todos los anteriores 4. Autoevaluación 1. ¿Cuáles de los siguientes medicamentos han demostrado ser de utilidad en el tratamiento del EMCS? a) Ranibizumab b) Acetónido de triamcinolona c) Ambos d) Ninguno 8. La angiografía con fluoresceína de fondo de ojo se recomienda en el manejo del EMCS para: a) Diferenciar el tratamiento quirúrgico o con láser b) Planear el tipo de antiangiogénico a utilizar c) Descartar un componente isquémico d) Todas las anteriores 7. ¿Cuál de las aseveraciones siguientes es correcta respecto al uso de antiangio- génicos intravítreos para el tratamiento del EMCS? a) La combinación de antiangiogénicos con triamcinolona. láser o ambas puede resultar en un efecto más duradero y reducir el número de retratamientos b) Bevacizumab es el tratamiento de elección para el edema macular focal c) Ranibizumab es el tratamiento de elección para el enema macular focal d) Todas son correctas SERIE PARA LA EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA EN OFTALMOLOGÍA 17 . Retina médica y quirúrgica 6. Libro 2. 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Tecnología de células encapsuladas en enfermedades vitreorretinianas Dra. la inyección intravítrea el estándar para el mane- cer estas barreras es uno de los principales desafíos jo de la degeneración macular relacionada con la para la liberación sostenida a largo plazo de proteí. debido principalmente a la falta de proteínas recombinantes purificadas y la terapia de un sistema eficaz para su liberación. miento del endotelio vascular (VEGF) y la atrofia nistrar de forma sistémica el factor neurotrófico ci. CA. como CNTF y otros factores neurotró- últimas décadas han permitido descubrir molécu. citocinas IL-6.1. en bolo es inconveniente y requiere inyecciones re- Para la liberación de proteínas en el SNC o en petidas para una terapia a largo plazo con todos los la retina. na determinada. de las células ganglionares con el uso crónico de los liar (CNTF 24 kD). los altos ni- tejidos específicos liberando agentes terapéuticos. Sin embargo. El éxito del ranibizumab (Lucentis®. no se demostró longada que puede ser usado para actuar en beneficio terapéutico alguno. ficos. La barrera génica. fatiga y cambios ojos. los cuales son consistentes capítulo nos enfocaremos en sus aplicaciones para con la activación de la respuesta en la fase aguda. incluyendo citocinas. edad variante exudativa. en C. labora- OFTALMOLOGÍA EN LA OPINIÓN DE LOS EXPERTOS hematoencefálica (BHE) o hematorretiniana (BHR) torios Genentech. En éste en la química sanguínea. en C. como consecuencia. Sin embargo. un miembro de la familia de las mismos (Figura 1). Arturo Santos García Introducción subcutánea) dio como resultado niveles no detec- L a tecnología de células encapsuladas (TCE) es tables de CNTF en el SNC a pesar de las altas dosis esencialmente un sistema de liberación pro. EUA) ha hecho de torrente sanguíneo al cerebro o a la retina. simplemente no es un método eficaz para el las y proteínas con potenciales terapéuticos muy tratamiento de enfermedades del SNC y trastornos prometedores. como la inhibición de las limitados. para la esclerosis lateral amiotrófica puede lograr una expresión sostenida a una proteí- (ELA) (patrocinado por Regeneron®). De hecho. José Daniel Barbosa González Dr. utilizadas y. laboratorios Genentech. veles de CNTF periféricos se relacionaron con más incluyendo el sistema nervioso central (SNC) y los efectos secundarios como fiebre. retinianos. el valor de Existen otras dos opciones para liberar moléculas estas nuevas moléculas no ha sido bien establecido en la cavidad vítrea y la retina: la inyección en bolo para su uso clínico.2 enfermedades retinianas. Sin embargo. rotróficos y antagonistas. factores neu. la inyección nas en el SNC y la retina. CA. por otra parte. Esto queda demostrado con el fracaso propiedades neuroprotectoras del factor de creci- de un estudio clínico en el que se pretendía admi. las dosis de una pro- dio. En este estu. La terapia génica. EUA) y bevacizumab (Avas- previene el paso de moléculas de gran tamaño del tin®. la cantidad liberada de la molécula seleccionada puede ser controlada para alcanzar la dosis óptima del tratamiento. modelos de Alzheimer. la TCE es un medio muy eficaz de liberación prolongada de proteínas biológicamente activas y polipéptidos en el SNC y en la retina. incluyendo farmacológicos (antiangiogénico) la imagen muestra una atrofia gra. Libro 2. Una vez que el paciente ha sido sometido a su cimiento liberados por la TCE han demostrado en tercera inyección. Corte tomográfico en un paciente con edema macular diabético La eficacia terapéutica que los factores de cre- (AVMC 20/70) antes de recibir tratamiento con inyección intravítrea de antiangiogénico.5. Descripción del dispositivo sula es implantada en el lugar que se va a tratar (por Un prototipo del dispositivo para implante in- ejemplo. simplemente retirando el implante capsular. es imposible revertir el tratamiento una han demostrado que los factores de crecimiento vez que el gen ha sido transfectado. una liberación continua y a largo plazo. Retina médica y quirúrgica TCE. Esto se logra puede liberar agentes terapéuticos en sitios efecto- normalmente mediante ingeniería genética aplica. Nueve meses después. enfermedad de Huntington.10. y tras cinco inyecciones intravítreas de agentes enfermedades neurodegenerativas. especialmente considerando la limitada distribución de volumen. los estudios Además. permite cualquier codificación gené- tica para una proteína terapéutica. A. De hecho. res en el SNC para producir efectos terapéuticos en da a un tipo de células específicas para expresar una dosis más bajas que las requeridas en otros medios molécula (agente) en particular. el fácil acceso a la cavidad vítrea. producidos por células de mamíferos. Por lo tanto. purificados expresados en Escherichia coli. Las células modifi. son más potentes que los recombinantes un sistema de liberación prolongada que utiliza cé. Además. la TCE ha demos- trado ser una excelente alternativa para las enfer- medades degenerativas de la retina. sintetizadas La tecnología de células encapsuladas o TCE es de novo. la cavidad vítrea).10 cadas por ingeniería genética son encapsuladas en polímeros semipermeables.11 El lulas vivas de una cepa inmortalizada para secretar trasplante de células de mamíferos encapsuladas un agente terapéutico determinado. de liberación. la cual puede ser modificada por ingeniería genética dentro de las cé- lulas y por lo tanto tiene una amplia gama de apli- caciones.6 y factor de crecimiento hecho de que ningún medio fiable está disponible de las neuronas (NGF) en roedores y primates con para regular los niveles de expresión del transgén. Por último. CNTF en roedores. C.4 factor neurotrófico derivado de la glia (GDNF) en ratas con modelo de enfermedad de Parkinson. Hay varias ventajas de la traocular con TCE ha sido desarrollado por Neuro- 21 .3. sino.7-9 Por otra parte. la proteína terapéutica se sinteti- za al momento y es liberada in situ. la imagen muestra un adelgazamiento a expensas un número considerable de modelos animales con de la atrofia de la capa de células ganglionares (AVMC 20/60). De esta forma. B. de manera que es necesaria una cantidad relativamente pequeña de la proteína para alcanzar un efecto terapéutico. primero. y primates con el modelo de SERIE PARA LA EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA EN OFTALMOLOGÍA ve de la capa de células ganglionares (AVMC 20/200). el tratamiento con TCE puede ser suspendido si así se desea. Posteriormente la cáp. La liberación prolongada garantiza no sólo la dispo- nibilidad de la proteína en el lugar elegido. y la naturaleza Figura 1. crónica de las enfermedades. La longitud total del implante es de 6 mm. No hay matriz incisión vía pars plana y una pequeña asa de tita. Las células encapsuladas secretan sión de tereftalato de polietileno en monofilamen- agentes terapéuticos continuamente. dentro de Después los dispositivos preensamblados son llena- 22 . Hay 180 cordones de esta unión ñado para ser implantado a través de una pequeña de monofilamentos por dispositivo. biológica exógena (como colágeno. El dispositivo está dise. permitiendo solamente la entrada de na (PS). la membrana de fibra y células inmunes del paciente (receptor). Antes de la encap- genéticamente modificadas empaquetadas en un sulación de las células. Los extremos del dis- humano. de uso médico con un asa de titanio en uno de ellos. Estas dimensiones nos aseguran que el facturadas usando membrana de fibra hueca e hilos dispositivo se encuentra fuera del eje visual del ojo de tereftalato de polietileno. etc. una membrana de fibra hueca sellada. Esquema del implante de ECT. sidad de 150 Dtex. El sustrato de la matriz es creado por la extru- brana (Figura 3). y reciben su tos. para liberación prolongada de agentes tera. damio. Figura 2. entren al hueca semipermeable está compuesta de polisulfo- dispositivo. y cuenta con péuticos en el tratamiento de enfermedades oftál. El implante es construido con una sección de membrana de polímero semipermeable y matrices de soporte para acomodar las células vivas.) agregada nio le permite ser anclado a la esclera (Figura 4). tech. Los hilos de los monofilamentos son trenzados sustento del medio en el que se encuentran (por en “S” en 30 cordones de filamentos con una den- ejemplo. Por otra parte. el asa en uno de sus extremos para su manipulación micas12 (Figura 2). sulas de membrana de polímero aproximadamente do el asa de titanio) y aproximadamente 1 mm de de 6 mm de largo y 1 mm de diámetro son manu- diámetro. OFTALMOLOGÍA EN LA OPINIÓN DE LOS EXPERTOS que se difunden libremente a través de la mem. son empacados que los factores inmunes. los dispositivos son ensam- tubo hueco de membrana semipermeable que evita blados en un ambiente controlado. El dispositivo consiste en células quirúrgica y su posterior fijación. El al sustrato de la matriz en la encapsulación. que proporciona adhesión celular. por ejemplo. Los dos extremos de la sección del polímero son sellados y un asa de titanio es colocada en el extremo de anclaje. positivo son fijados con pegamento de metacrilato El dispositivo vacío está compuesto de un an. El asa permite que el implante sea anclado a la esclera. La PS se considera un polímero cuya estabi- nutrientes y la salida de las moléculas terapéuticas lidad perdura por décadas. la cavidad vítrea). Las cáp- dispositivo actual mide 6 mm de largo (incluyen. anticuerpos y esterilizados. dos por las células modificadas genéticamente. Imagen del dispositivo (cápsula) con TCE en una base que le brinda soporte durante el procedimiento quirúrgico. Imagen del dispositivo en donde se muestran las propiedades de la membrana semipermeable. A. citocinas. Libro 2. B. na humana) con un gen específico que contiene un 23 . Acercamiento de la misma en donde se puede apreciar el asa de titanio mediante la cual es fijada a la esclera en pars plana (flecha roja). ticos (como los factores de crecimiento. Retina médica y quirúrgica TECNOLOGÍA DE CÉLULA ENCAPSULADA Membrana inmunoisolatoria Componentes Oxígeno del sistema inmune y nutrientes Y Y Factores terapéuticos Y Y Y Y Y Figura 3. o receptores) fueron generadas por la Modificación genética celular transfección de células NTC-200 (derivadas de reti- Las líneas celulares que producen agentes terapéu. SERIE PARA LA EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA EN OFTALMOLOGÍA Figura 4. anticuerpos. oculares. celulares estables y policlonales fueron selecciona. Las líneas celulares fueron asociado a degeneración macular con AG – cultivadas continuamente por lo menos en 40 oca. se Múltiples proteínas muestran grandes propiedades puede apreciar la sutura de la herida quirúrgica en el neurotróficas. d) CNTF 4.25 mg/ml. Después el implante es insertado enfermedades vitreorretineanas a través de una incisión escleral de 2 mm. plásmido usando Fugene 6 (Roche. lulas NTC-210 humanas encapsuladas libe- mite que se despliegue el dispositivo sujetado por rando factor neurotrófico ciliar (CNTF). detener diferentes en- fermedades retinianas. sensibiliadad del campo visual como resulta- En caso de no presentar defecto alguno. Estatus: en curso. así como la presencia rias. Esto per. las muescas de la tapa que permiten agudeza visual como resultado primario – 65 el cierre del interior del deflector del envase al girar pacientes. Estatus: concluido. Estudio fase 3 de Implantes de cé- lulas NTC-210 humanas encapsuladas libe- Procedimiento de implantación rando factor neurotrófico ciliar (CNTF). rotrófico ciliar-CNTF) está actualmente bajo inves. hay tres manifestaciones clínicas principa- ra 5). El dispositivo es posteriormente asegurado a les que constituyen un objetivo para esta terapia: la la esclera. c) CNTF 3. en 0. Indianápolis. Los siguientes ensayos clínicos de NT-501 han sido satisfactoriamente completados o están aún 1) TCE basada en la liberación de factores en curso: neurotróficos para el tratamiento de la retinitis pigmentosa a) CNTF 1. en un clip de titanio. 51 pacientes. El NT-501 es un producto de TCE con CNTF que 501-6A. se desecha. significativamente o incluso. Estudio fase 2 de Implantes de cé- das usando G418 (Gibco-BRL. Una vez implantado. gicos de forma frecuente son los desafíos actuales ria a degeneración macular relacionada con la edad en la administración de estas modalidades tera- (DMRE) seca.02. como ha sido descrito degeneración de fotorreceptores en la retina neuro- en los implantes para el dispositivo de liberación de sensorial. En el posoperatorio. en El dispositivo es removido de su envase asegurando. en pacientes con el CNTF es liberado de forma continua en la cavi- 24 .0 mg/ml y mantenida a rando factor neurotrófico ciliar (CNTF). Estudio fase 2 de Implantes de cé- loj y suavemente jalar la tapa del envase. efectiva en el sitio a tratar. Gaithersburg. Estatus: de acuerdo al protocolo del fabricante. la tapa en sentido contrario a las manecillas del re. y de ser así. la proliferación vascular y la inflamación. El dispositivo se libera Uso potencial de la TCE en del clip de titanio. El dispositivo es examinado por pacientes con retinitis pigmentosa usando si presenta algún defecto. neurotrófico ciliar (CNTF). una sutura do primario – 68 pacientes. OFTALMOLOGÍA EN LA OPINIÓN DE LOS EXPERTOS Ensayos clínicos en curso Sin embargo. Estatus: concluido. se establecieron. 3-4 mm Aunque hay una gran cantidad de enfermedades posterior al limbo en el cuadrante inferonasal (Figu. MD) lulas NTC-210 humanas encapsuladas libe- a una concentración de 1. siones para determinar su estabilidad. se cierra la incisión. de Prolene 9-0 doble armada se pasará a través del asa de anclaje del implante. y/o los inconvenientes asociados con la aplicación tigación clínica activa para pacientes con retinitis de inyecciones intravítreas de agentes farmacoló- pigmentosa (RP) y atrofia geográfica (AG) secunda. IN) retinitis pigmentosa – 10 Pacientes. Las líneas concluido. pacientes con deterioro de la agudeza visual múltiples líneas celulares. Estas proteínas tienen el potencial de retardar de la cápsula (Figura 6). pacientes con retinitis pigmentosa usando la manualmente. b) CNTF 2. Implantes de células NTC-210 consiste en células encapsuladas que secretan humanas encapsuladas que liberan el factor CNTF recombinante humano. antiangiogénicas y/o antiinflamato- cuadrante temporal inferior. acetónido de fluocinolona. Estudio fase 1 de NT-501-10 y NT. la falta de una concentración El estudio NT-501 (implante de TCE con factor neu. los efectos secundarios. péuticas. Una vez hecho esto. dad vítrea. Se procede a fijar la cápsula por medio del asa de titanio en la misma. E. La incisión es suturada. C y D. F. Imagen que muestra la realización de la incisión con una hoja de diamante B. lo cual es caracte. Ampliación de la incisión. Imagen en la que se aprecia la cápsula gracias a la indentación generada con el hisopo. A. Se toma el dispositivo de su contenedor protector. El objetivo terapéutico de la liberación rístico en la retinitis pigmentosa (RP) y otras retino- intraocular del CNTF es reducir o detener la pérdida patías relacionadas. Libro 2. F. y G. progresiva de los fotorreceptores. Se introduce el dispositivo a través de la incisión realizada previamente. Retina médica y quirúrgica SERIE PARA LA EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA EN OFTALMOLOGÍA Figura 5. La retinitis pigmentosa es un grupo de enfer- 25 . periferina. NT-501 para el tratamiento de formas atróficas en gen natural y/o producto de la ingeniería genética la degeneración retiniana de este tipo. Aproxi. el ge. se ha experimentan alteraciones en la visión nocturna a desarrollado el dispositivo NT-501 con TCE. Figura 6. el resultado final es (estudios fase 1) en pacientes con RP establecen la la degeneración progresiva de los fotorreceptores. A pesar de esta heterogeneidad genética. beración intraocular de CNTF usando el dispositivo Existe un gran número de modelos de RP de ori.13 Desafortunadamente. edades tempranas de la vida debido a una dege- neración de fotorreceptores (bastones). o más alta (cinco pacientes) de CNTF sugieren el y las citocinas tienen en modelos animales de RP a potencial de actividad biológica y la posible eficacia 26 . probabilidad de un tratamiento seguro y una fuerte Esta vía patogénica común nos brinda un objetivo razón para realizar investigaciones clínicas de la li- para la intervención terapéutica. Los mos patógenos subyacentes. prometedoras posibilidades terapéuticas que los recibiendo una cantidad más baja (cinco pacientes) factores de crecimiento. administran mediante inyecciones intravítreas y la la subunidad beta de la fosfodiesterasa cíclica del existencia de la barrera hematorretiniana que impi- GMP (GMPc) de los bastones. la degeneración macular con atrofia geográfica. así como la cápsula implantada cuando se pide al paciente que mire hacia abajo. no existen tratamientos disponibles fases de degeneración en la vida visual de un pa. y de todos ellos. pigmento visual de los bastones. los Más de 100 mutaciones inducidas en RP han sido efectos adversos locales asociados con la adminis- identificadas en diferentes genes. Diversos estudios han demostrado las de un estudio clínico fase 1 de RP en 10 pacientes. han impedido que estos agentes y fac- tes. Sin embargo. Se puede apreciar la sutura que sostiene la cápsula en el cuadrante temporal inferior. generación de la retina. ser el más eficaz en cuanto a la reducción de la de- madamente 100 000 norteamericanos padecen RP. tración intraocular de estos factores en niveles rela- dopsina. conduciendo a la ceguera. los factores neurotróficos. su vida media tan corta cuando se una proteína de estructura de membrana y PDEB. incluyendo: ro. Para poder evitar estos los pacientes con RP. los conos poco a poco geográfica se degeneran. neurotróficos para el tratamiento de atrofia OFTALMOLOGÍA EN LA OPINIÓN DE LOS EXPERTOS pero con los años y décadas. sistémica. tores sean administrados de forma útil y práctica de a haber un patrón común de pérdida visual en para el tratamiento de la RP. y por lo general. los pacientes problemas de liberación en el caso del CNTF. medades degenerativas retinianas incurables que corto plazo. Independientemente resultados de los estudios preclínicos de Neurotech de los efectos causales iniciales. Los conos b) TCE basado en la liberación de factores restantes llegan a ser su principal sostén de visión. Imágenes de un paciente en su estatus posoperatorio (día 7) que fue sometido a una cirugía para el implante de una cápsula con TCE. para la discapacidad visual progresiva secundaria a ciente con RP pueden implicar diferentes mecanis. de que estos factores sean administrados de forma notipo es desconocido en la mayoría de los pacien. Los resultados en animales. Estas dos Actualmente. tien. el CNTF ha mostrado tienen una etiología molecular compleja. tivamente altos. la endos- los fotorreceptores. la inflamación del tracto uveal. ción del nervio óptico y de la retina puede conducir neración macular con atrofia geográfica. Esto subneurosensoriales. seguimiento mínimo de cuatro meses).14 a la aparición de hemorragias en la cavidad vítrea y posteriormente. intrarretinianas. Libro 2. SERIE PARA LA EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA EN OFTALMOLOGÍA generación progresiva de la retina neurosensorial. pudo ver d) ECT factores antiangiogénicos en el tratamiento 20 letras al séptimo mes. Retina médica y quirúrgica de este factor. la neovasculariza- algunos de estos pacientes con RP avanzada y dege. así como también en otras partes luados mediante la utilización de modelos animales del SNC a pesar de la complicada naturaleza de los bien establecidos que imitan estas enfermedades mecanismos moleculares subyacentes que provocan humanas. la degeneración en ésta y en otras enfermedades. Todos ellos pueden ser eva- delos animales. los pacientes tuvieron La proliferación vascular en la retina puede ocurrir una agudeza visual mejor corregida (AVMC) basal en sitios diferentes dentro del ojo. he- de finalizar el estudio. tróficos en el ojo mediante las células encapsuladas La uveorretinitis autoinmune experimental (URAE) podría retardar en forma significativa la pérdida de puede ser inducida en muchos animales tras la in- 27 . la angiogénesis de la vascu- promedio de la visión en el ojo tratado al momento latura coroidea puede causar fuga de líquidos. Uveítis es un término general que se usa para des- que la fisiopatología subyacente de la enfermedad cribir un grupo de afecciones que tienen. En una serie parecen ser prometedores en el tratamiento de en- de modelos in vitro. La libe- Además de patologías como la RP y la DMRE con ración de factores antiangiogénicos. Un paciente. la TCE puede ser aplicada para en combinación con factores neurotróficos. podría el tratamiento de la neurodegeneración en el glau. sin la capacidad de leer letras. enfermedades. afectar de forma significativa la progresión de estas coma. En el caso del grupo con el edad y la retinopatía diabética dispositivo de liberación alta. ya sea sola o atrofia geográfica. llevando en última instancia. e) TCE factores antiinflamatorios para las ganglionares al retrasar el proceso degenerativo el tratamiento de uveítis puede tener enormes beneficios terapéuticos. que al empezar el estudio no leía ninguna letra. En la retinopatía diabética. Esta condición es caracterizada por una de. lio pigmentario (PEDF). del factor de crecimiento del endotelial vascular incluyendo a las células ganglionares retinianas y a (VEGF). Una de y todos tenían un componente de degeneración las moléculas más prometedoras que ha demostra- macular con atrofia que era la principal causa de do una eficacia significativa en estos modelos es el la disminución en la agudeza visual. como ca- no sea corregida. Estos factores han demostrado tatina.Factores neurótropos para el tratamiento retina. a da como resultado la hipótesis de que los implantes la pérdida de los elementos neurosensoriales de la productores de CNTF mejoran la agudeza visual en retina. algunos factores neurotróficos fermedades vasoproliferativas son los inhibidores protegen a diversos tipos de neuronas retinianas. subepite- 17 letras) comparado con únicamente tres letras en lio pigmentario de la retina (EPR). Estos pacientes seleccionados pre. los receptores solubles del VEGF. Cuatro de los CNTF y la eficacia de la administración local de este cinco pacientes pertenecientes al grupo con el dis. racterística común. y desempeña un en un rango de 24 a 49 letras (cada uno tenía un papel relevante en muchas enfermedades oculares. y en los espacios el caso del ojo control (rango de 0 a 7 letras). la función visual asociada a enfermedades en las que sentaban retinitis pigmentosa en etapas avanzadas la degeneración juega un papel importante. aun. El aumento En el caso de la DMRE. Además. a desprendimientos traccionales de c) TCE. la angiogénesis en el iris (rubeosis del glaucoma iridis) puede causar glaucoma neovascular. la angiostatina y el factor derivado del epite- tener efectos neuroprotectores en la retina de mo. lo que representó una de degeneración macular relacionada con la mejoría considerable. La preservación de los fotorreceptores y de las célu. Algunos de los factores antiangiogénicos que llevando eventualmente a la ceguera. La liberación de factores neuro. fue de 13 letras (rango de 4 a morragias subretinianas. agente ha sido demostrada en un gran número de positivo de liberación baja comenzaron el estudio modelos animales. te de un factor terapéutico fueron demostradas en flamatorias. péutica. yección subretiniana de albúmina serosa bovina El desarrollo preclínico de la tecnología de células (ASB) o fibroblastos. Basados antiinflamatorias. estudios clínicos fase 2 del NT-501 en RP y atrofia Algunos de estos factores antiinflamatorios que geográfica se llevaron a cabo y fueron concluidos pueden ser prometedores para el tratamiento de exitosamente. estudios clínicos fase 1 del terapias a largo plazo para el tratamiento de uveí. con liberación prolongada y relativamente ble de antiinflamatorios no esteroideos y proteínas segura en los ojos de modelos animales. Se conoce un número considera. la mayoría de los estudios se encapsuladas ha demostrado tener eficacia tera- realizó en conejos. tales como anticuerpos o receptores estos ensayos clínicos. NT-501 en retinitis pigmentosa. seguidos de tres tis si pueden ser liberados por células encapsuladas. no sólo para pacientes con retinitis pigmentosa Conclusiones y atrofia geográfica. La seguridad y la liberación constan- las uveítis son los inhibidores de las citocinas in. sino también para una serie de OFTALMOLOGÍA EN LA OPINIÓN DE LOS EXPERTOS 28 . que pueden ser de gran ayuda en en esta información. cialmente como un sistema de liberación prolonga- da. La TCE puede servir poten- solubles. Retina médica y quirúrgica Autoevaluación 1. ¿Qué proteínas se pueden liberar a partir de la tecnología de células encapsu- ladas? a) Factor neurotrófico ciliar (CNTF) b) Factor derivado del EPR (PEDF) SERIE PARA LA EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA EN OFTALMOLOGÍA c) Ambos d) Ninguno 29 . La tecnología de células encapsuladas puede tener utilidad para el tratamiento de: a) Retinitis pigmentosa b) DMRE exudativa y seca c) Uveítis d) Retinopatía diabética e) Todas 3. Libro 2. La tecnología de células encapsuladas se basa en: a) Introducir un gen a células de EPR para que sinteticen una proteína deseada b) Un dispositivo que contenga células capaces de sintetizar proteínas específicas c) Un sistema de liberación prolongada de proteínas d) Todas son correctas 2. Baetge EE. K. Frydel B. the ALS CNTF Treatment Study (ACTS) Phase I-II human NGF-secreting cells in the nonhuman primate: res- Study Group. 10898-902. Sung.Proc Natl Acad havioral and neuropathological consequences of quinoli. Liu YT. 1998. (1994) The aged amyotrophic lateral sclerosis. (2002) Encapsulated 5. 91. Emerich DF. Cedarbaum J. Goddard MB. Nature. 205-23. mouse photoreceptors by survival factors in retinal dege- rebrain bundle transection by a mechanism not involving nerations. Cedarbaum JM. Kordower JH. 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Retina médica y quirúrgica Inyección intravítrea de agentes farmacológicos Dr. diseñados para su uso intraocular. por Ohm. la edad y la retinopatía diabética. pero con la expansión SERIE PARA LA EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA EN OFTALMOLOGÍA nistración para el tratamiento de la endoftalmitis de indicaciones y con el interés económico deri- inyectando penicilina. ya que inicialmente. La efectividad de los la expansión de sus aplicaciones clínicas. edema macular diabético. José Luna Pinto Introducción la actualidad de uso generalizado. era una procedimiento reservado más bien intravítreos. esta técnica mero. esta vía de ad. Enrique a Roig Melo Granados Dra. la inyec. neovascularización coroidea6-9 pri. siendo en a depender no sólo de la eficacia de la medicación 31 . para el especialista en retina. Gustavo del Castillo Ruiz Dr. El procedimiento se aplica en forma glaucoma neovascular. en C. Desde entonces. cuando esta prácti- como la endoftalmitis y algunas retinopatías virales ca se limitaba a la aplicación de antibióticos intra- mediante la inyección de antibióticos y antivirales vítreos.10-13 ranibizu. se usó como vía de lares en el tratamiento de enfermedades de la reti- administración para hacer llegar concentraciones na como la degeneración macular relacionada con terapéuticas de medicamentos a nivel intraocular.3 En 1945 se utilizó como vía de admi. retinopatía centraciones terapéuticas del medicamento a nivel diabética proliferativa. debido a sus L a primera referencia del uso de una inyec. Libro 2. del uso de antiangiogénicos y esteroides intraocu- to de retina. En se ha podido observar una explosión en el número un inicio esta técnica se utilizó en el tratamiento de de estos procedimientos. repetida. inflama. alteraciones vasculares retinianas.5 En estos últimos años se ha vado de ello. en muchos macular. actualmente es una práctica común producido un aumento exponencial de su uso por para el oftalmólogo general.2. un abuso en las indicaciones y en la utiliza- ción intraocular. además. y más adelante con el desarrollo de fármacos no está exenta de complicaciones. edema macular quístico y intraocular. Mónica Ayala Fernández Dr. ción de este procedimiento. este procedimiento se aplica a un gran número de mab14-16 y bevacizumab17-21 para el tratamiento de pacientes y es probable que se siga haciendo has- la neovascularización coroidea y otras patologías ta que se desarrollen otras vías de administración como las obstrucciones de rama y de vena central menos riesgosas y más efectivas que logren con- de la retina. quien la utilizó para introducir aire El auge de este procedimiento se observó a partir en el ojo para el tratamiento del desprendimien. Actualmente antiangiogénicos: pegaptamib sódico. por lo que el desarrollo de métodos efec- Aunque la mayoría de los fármacos no está tivos de liberación prolongada será de gran utilidad. específicamente a la cavidad vítrea y a la retina. y también de quienes la enfermedades poco frecuentes y de mal pronóstico practican. antiangiogénicos para el tratamiento de algunas ción de acetónido de triamcinolona para el edema enfermedades retinianas ha propiciado. El resultado de estos tratamientos mediante IIV va ministración es ampliamente aceptada. ventajas frente a otras vías de administración en ción intravítrea (IIV) fue realizada en 1911 el tratamiento de ciertas enfermedades oculares.4. son la fuente más común de microorganismos cau- Técnica para aplicación de inyecciones santes de la endoftalmitis.25-28 intravítreas de medicamentos. incluyendo la blefaritis.05 ml aumenta la presión intraocu- macológicos intraoculares. lo anteriormente explicado de acuerdo a la tolerancia y complicaciones propias del fármaco). la retina o daño grave en pacientes con glaucoma medicamento a inyectar e identificar factores avanzado. inyectada. aunque esto requiera dife- ción. lizar el procedimiento. Como alternativa se puede utilizar anti- 3. si es el del medicamento a inyectar si existe historia previa caso. especialmente el estafilococo epidermidis. sino también de sus riesgos (seguridad. procedimiento y aplicar tratamiento o realizar una OFTALMOLOGÍA EN LA OPINIÓN DE LOS EXPERTOS 2. Alteraciones con potencial de riesgo La complicación más temida de este procedi- miento por ser potencialmente devastadora. excepto claro está en el caso contribuir a la difusión del conocimiento actual y de una IIV de antibióticos para el tratamiento de disminuir los riesgos y complicaciones en la práctica endoftalmitis aguda. generalmente el pa- f) Razonamiento para utilizar un fármaco ciente ha tenido experiencia previa y refiere este no aprobado para su uso intraocular o problema. Se recomienda tomar la PIO antes del de riesgo para prevenir complicaciones. de 0. El objetivo de este ca. deberán tratarse antes de rea- pítulo es hacer una revisión de la técnica de inyec. Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1- Distintos fármacos presentan riesgos distintos y en 1998 proporciones diferentes. Si la inyección es impostergable como b) Cómo es el procedimiento en casos de glaucoma neovascular se debe reali- c) Cuáles son sus expectativas y posibles zar la paracentesis inmediatamente después de la riesgos aplicación. se han publica. especialmente anti- VEGF y al desarrollo de varios estudios multicéntri. los medicamentos y sus indicaciones a fin de rir el procedimiento. das de asepsia y protocolizando el procedimiento. tomando ciertas medi. crónica o aguda. 32 . no obstante. bióticos tópicos profilácticos días antes de la inyec- mado. d) La posibilidad de inyecciones repetidas y su frecuencia Alergia a yodopovidona o medicamentos e) Alternativas de tratamiento si las hu. Debido al incremento en el número de inyecciones pueden constituir riesgo de endoftalmitis. A estos hay que añadir los riesgos propios del procedimiento. También se debe consi- intravítreas derar que anomalías palpebrales como el ectropión.1 ml aumenta la PIO hasta aproximadamente 46 mmHg. Se debe tomar en cuenta que presio- Recomendaciones antes nes intraoculares mayores a 42 mmHg conllevan de la inyección: un riesgo elevado de oclusión de arteria central de 1. A continuación se hace lar (PIO) en 5 mmHg sobre la basal. y un volumen un resumen de estos consensos y publicaciones. La administración de medicamentos por medio de do algunos consensos y revisiones22-24 que pueden IIV implica la inyección de un volumen de líquido servir como guía para reducir las complicaciones al globo ocular. una vez que el paciente ha entendido ción o el uso de jabón quirúrgico líquido diluido. Explicar al paciente: paracentesis de cámara anterior si ésta es mayor a a) Cuál es el objetivo del tratamiento 32 mmHg. de vías lagrimales. La infección ocular externa. conjuntivitis infecciosa o infección se puede disminuir el riesgo. Estudiar el caso y determinar la indicación. ocular. es la Blefaritis/conjuntivitis infecciosa preexistente endoftalmitis. a inyectar biese Aunque es una condición rara. Se debe evitar el uso de yodopovidona o aprobado para otra enfermedad. se debe tomar en cuenta que la potenciales asociadas a la inyección de agentes far. de alergia. Las bacterias de la superficie dde este procedimiento. Firma del consentimiento válidamente infor. Glaucoma cos en los que se utilizó esta técnica. inyección de 0. Instalaciones para realizar el procedimiento La IIV implica el riesgo de endoftalmitis que es una Preparación de la inyección complicación devastadora.29-33 Es aconsejable para una adecuada visualización in. salas de curaciones o lugares preparados en los que no exista un volumen alto de entrada y salida de pa. este procedimiento en im- control del «latido venoso» y de la «palidez» papi. aguja desmontable ya que se deberá cargar el me- gerido la realización del procedimiento en quirófano. El método más importante que se ha demostrado para prevenir la endoftalmitis es la aplicación de Dilatación pupilar para la visualización del fondo una solución de yodopovidona al 10% en el borde de ojo palpebral y al 5% en fondo de saco conjuntival. dicamento con una aguja. momento de la aplicación y disminuye las posibili- templaron esta opción. las agujas calibre 25 o 27: permite la inyección de Sin embargo. por si fuese necesaria alguna acción posterior. concentración del medicamento y volumen a inyectar. si consideramos a del sitio de inyección. aplicar gentilmente con un hisopo impregnado con yodopovidona al 10% sin exprimir o manipularlos Almacenamiento y preparación del medicamento demasiado para evitar la salida de secreción de las a inyectar glándulas de Meibomio. una gota de yodopovidona al 5% en el fondo de tes del procedimiento. la práctica generalizada de saco conjuntival que no es tóxica para el epitelio 33 . los grandes estudios multicéntricos en cualquier medicamento. Después se debe aplicar Se recomienda preparar la inyección momentos an. Es innecesaria la aplicación de anestésicos subcon- SERIE PARA LA EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA EN OFTALMOLOGÍA juntivales u otro tipo de anestesia diferente a la Momentos antes de la inyección corroborar PIO aplicación tópica de tatracaína o proparacaína. que y presencia de infecciones oculares en general es suficiente para este procedimiento. produce menos dolor al los que se han llevado a cabo miles de IIV no con. Es por ello que en algunos Se debe utilizar una jeringa de 1 ml equipada con consensos. Nunca inyectar con la misma la IIV como procedimiento de riesgo mínimo (pro. publicaciones y prácticas clínicas se ha su. y se encontraron tasas muy dades de reflujo de medicamento o vítreo a través bajas de endoftalmitis. prescindible antes de la IIV. y reemplazarla por otra Otra razón que se argumenta para esta práctica es la calibre 30 que ofrece ventajas importantes sobre implicación legal que puede existir de no hacerlo así. Excepto en el caso de pacientes con alergia cono- mediata posterior a la IIV del fondo de ojo para el cida a la yodopovidona. En México.5 mm cha de caducidad. En caso de medicamen- Hisopos estériles tos en forma de polvo para ser reconstituidos de un Jeringa de 1 ml con aguja desmontable solo uso como la triamcinolona y los antibióticos Aguja calibre 30 no es recomendable usarlos después del día de su Compás medidor o marcador escleral 3. En cualquier caso se debe revisar la fe- o 3. Retina médica y quirúrgica Procedimiento de inyección preparar varias jeringas de un solo vial y dejarlas en refrigeración en el caso de los antiangiogénicos NO Equipo mínimo recomendado es aconsejable ya que la esterilidad del medicamen- Gotas para dilatación pupilar to y su efectividad se pueden ver comprometidas. se debe lar. aguja que se introdujo al vial que contiene el medi- cedimiento intraocular) la NOM-178-SSA1-1998 camento para evitar contaminación de la aguja que indica que se debe realizar en áreas especiales como se introducirá a la cavidad vítrea. Libro 2. Gotas de anestésico tópico especialmente porque los antiangiogénicos son Blefarostato estéril proteínas sensibles al calor y la luz que pueden oca- Yodopovidona al 5 y 10% sionar su desnaturalización. Anestesia tópica cientes como podría ser un consultorio común.0 mm preparación. En los párpados. Debe realizarse una revisión con lámpara de hen- didura y tonometría para asegurarse de descartar Aplicación de yodopovidona infecciones oculares e hipertensión ocular. Figura 3 tina. Introducir Figura 2 la aguja entre la mitad y un tercio de su longitud Colocación del blefarostato. sitio de inyección a partir del limbo esclerocorneal a 3. (Figura 4). Aunque se trate de un médico experimentado. corneal. Colocación del blefarostato La colocación de un blefarostato es obligatoria. Figura 1 Aplicación de yodopovidona al borde palpebral.1 ml según el fármaco) de ma- nera suave para evitar un efecto difusor. 34 . Inyección del producto (0. desde limbo tópicos días previos al procedimiento como rutina hacia el sitio de inyección se debe evitar ya que no ha demostrado ser de uti. miodesopsias) posterior a la inyección (Figura 3). Esto reduce significativamente el riesgo de endoftalmitis Sitio para la inyección (Figura 2). a la vez que Medición de la distancia a inyectar con un compás en el cuadrante temporal inferior. Se recomienda realizarla en el OFTALMOLOGÍA EN LA OPINIÓN DE LOS EXPERTOS cuadrante temporal inferior para facilitar la manio- bra y para que el medicamento produzca la menor sintomatología visual (escotoma.5 mm para ojos afacos o seudofacos y 4 mm para ojos con cristalino. se debe medir el lidad (Figura 1). La aplicación profiláctica de antibióticos Medición de la distancia adecuada. Inserción de la aguja Perpendicularmente a través de la esclera con la punta dirigida hacia el centro del globo para evitar dañar el cristalino. aíslan el ojo del borde palpebral y de la secreción de las glándulas de Meibomio.05-0. no se debe confiar en calcular la distancia ya que un error puede llevar a una perfo- ración de la retina. No se debe aplicar una IIV sin la colocación de un blefarostato. especialmente en ojos de mayor o menor tamaño (Figura 3). pues separan mejor las pestañas. Hay que tener especial cuidado en no contaminar la aguja por contacto. Una vez colocado el blefarostato. Generalmente se acepta que los cuadrantes tem- poral superior y temporal inferior son los sitios de elección para la IIV. los más apropiados son aquellos que tienen una ple. posible molestia y observar la papila asegurándose de la perfusión de ojo rojo leve. Indicaciones al paciente Figura 5 No hay recomendaciones especiales respecto a Aplicación de hisopo en el sitio de inyección para evitar reflujo de reposo o posición a guardar. se deberá realizar en una lámpa- Figura 4 ra de hendidura. Se deberá instruir al 35 . percepción a) Síntomas y efectos secundarios comunes. Se deberá instruir al medicamento. tar a un oftalmólogo. prolapso de vítreo o contener una hemorragia con- juntival. especial- mente cuando se inyectan volúmenes superiores a 0. paciente respecto a los síntomas normales después de una IIV y posibles complicaciones y efectos se- cundarios así como datos de alarma para acudir de inmediato. Paracentesis en cámara anterior En el supuesto de que se requiera sustraer humor acuoso mediante la realización de una paracentesis de cámara anterior para estabilizar la PIO. Se luminosa. ma pasiva. Libro 2. Si alguna de estas condiciones no se cumpliera se deberá proceder a la realización de una paracentesis en cámara anterior para dismi- nuir la PIO. la perfusión de la arteria central de la retina y la percepción de luz. una hemorragia subconjuntival. Recomendaciones después de la inyección Prescripción de antibióticos y esteroides tópicos No existe un consenso respecto a la necesidad y eficacia en el uso de antibióticos y esteroides tó- SERIE PARA LA EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA EN OFTALMOLOGÍA picos los primeros días después del procedimiento y su utilización se considera opcional. También debe asegu. y presión intraocular deberá alertar al paciente sobre la presencia Una vez retirado el blefarostato se debe siempre común de miodesopsias. insertar una aguja calibre 30 nueva (diferente a la que se usó para la IIV) en el limbo esclerocorneal en el sector temporal inferior teniendo cuidado de Extracción suave de la aguja evitar contacto con el cristalino y de inmediato Se puede utilizar un hisopo de algodón estéril o para se deberán succionar 0. Tampoco es necesario ocluir el ojo. colocar el blefarostato y se deberá Inserción de la aguja calibre 30 en el sitio de inyección. Retina médica y quirúrgica base los 40 mmHg. o prevenir el reflujo del fármaco o vítreo acuoso. y como alternativa. Exploración del fondo de ojo.05 ml como en el caso de combinación de antian- giogénicos y ATLC. Una vez hecho esto se deberá revisar de nuevo la PIO. así como posible presencia de la arteria central de la retina.05 ml de humor acuoso. insertar la aguja con la jeringa sin contener algún sangrado subconjuntival posterior el émbolo y dejar que el humor acuoso salga en for- (Figura 5). rarse que el paciente perciba luz y se deberá tomar b) Síntomas de alarma que requieren contac- la presión intraocular asegurándose que ésta no re. minuir siguiendo un protocolo de medidas de diata: disminución de la visión. celularidad importante en cámara anterior e incluso hipopión Complicaciones estéril. tratamiento de una gran cantidad de padecimientos te de la visión. paciente sobre los siguientes datos de alar. tutiva o normal en varios tejidos del cuerpo entre doftalmitis secundaria a cirugía de catarata. se rojecimiento pueden ser síntomas de una pueden reducir los resultados visuales devas- endoftalmitis. Esta complicación se observaba con mayor La generalización y relativa facilidad de la técnica frecuencia después de la IIV de triamcinolona en de IIV puede llevar a la relajación en las medidas su presentación con conservadores (Kenalog) por básicas de seguridad para este procedimiento. 2. lenta del ojo. los esteroides y agentes antiangiogénicos para el devastadora y puede llevar a una perdida importan. Seguimiento y revisión subsiguiente Pseudoendoftalmitis Las revisiones subsiguientes dependerán de la pa. Es una complicación que se observa con una fre- tología de base pero en general se recomienda una cuencia menor a 1% de los casos y que debe recono- revisión dentro de la primera semana posterior a la cerse para diferenciarla de la endoftalmitis infeccio- inyección que es cuando se pueden presentar las sa ya que el manejo es muy diferente.37-40 Esto apoya la idea de tener un supervivencia de otros tipos celulares no vasculares cuidado extremo para seguir un protocolo y como algunas células de la retina. etc.18% por inyección y entre 0. especialista de retina en forma correcta. ellos los del ojo.34-36 Como se ha mencionado. La incidencia de endoftalmitis por paciente El factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF) después de inyecciones repetidas es significa. La incidencia de endoftalmitis se puede dis- ma que requieren atención y revisión inme. es una proteína que se produce en forma consti- tivamente mayor que las reportadas en en. Agentes farmacológicos intravítreos MARINA. enrojecimiento del ojo diferente al aplicación de yodopovidona y el uso de ble- causado por la inyección o secreción puru. complicación. Su función principal está relacio- La incidencia se ha reportado entre 0. farostato. puede simular una endoftalmitis infecciosa ya que mitis o la uveítis grave. antiangiogénicos y en los que se utilizó la técnica y se analizaron las complicaciones como el ANCHOR.3% por capilares de los vasos sanguíneos y también con la paciente. Clínicamente complicaciones más importantes como la endoftal. de las cuales en México esta disponi- nes se deben tomar en cuenta los estudios multi. con dolor ocular y en. tadores. posteriormente los antivirales para el tratamiento Endoftalmitis infecciosa de algunas retinopatías virales y. presenta turbidez en cavidad vítrea. los primeros medicamen- A continuación se describen las complicaciones tos que se inyectaron en forma intravítrea fueron los observadas y su frecuencia (Cuadro 1): antibióticos para el tratamiento de la endoftalmitis. Sin embargo esta disminuir la posibilidad de una infección. Después de un análisis de miles de de la retina. Especialmente la pérdida muy 3. proteína se sobreexpresa en condiciones patológi- 36 . ble ATLC (Laboratorios GRIN). El tratamiento es a céntricos en los que se estudiaron medicamentos base de esteroides tópicos.07 y 1. más recientemen- OFTALMOLOGÍA EN LA OPINIÓN DE LOS EXPERTOS Mención especial merece esta complicación que es te.006 y nada con el mantenimiento y remodelación de los 0. conservadores con las que no se ha observado esta Para conocer la frecuencia real de las complicacio. dolor ocular higiene básicas especialmente mediante la intenso. Si se detecta a tiempo y es tratada por un importante de visión. lo siguiente: Antiangiogénicos intravítreos 1. A continuación se hará una breve des- IIV en los estudios multicéntricos se pudo observar cripción de los medicamentos y sus indicaciones. lo esta razón se desarrollaron presentaciones libres de que puede conducir a complicaciones importantes. demos- anticuerpo administrado en IIV para el tratamien.3 mg que ha sido la dosis más efectiva. retina. Desde entonces se multiplicaron las indica- y con la inflamación por lo que es una pieza clave ciones del uso de los antiangiogénicos y se desarro- en la fisiopatología de muchas enfermedades de la llaron otros nuevos para uso intraocular. Libro 2. Retina médica y quirúrgica Complicación Durante el Tempranas Tardías Incidencia Relacionadas procedimiento (<7 días) (<7 días) con el medicamento Hemorragia conjuntival X X 20 . inhibiendo su actividad. En 2004 neración macular relacionada a la edad exudativa el fue el primer medicamento autorizado por la FDA VEGF tiene una participación importante. aparecie.40% Dolor X X 30 % Catarata traumática X X X <1% Progresión de catarata X 15% X Oclusión de arteria central X X <1% de retina Reflujo de vítreo X X 20 % Hemorragia vítrea X X X <1% Miodesopsias X X X 30 % X Inflamación intraocular X X 20% X Uveítis peudoendoftalmitis X <1% X Endoftalmitis X X 0. tró su efectividad para el tratamiento de la DMRE to de la neovascularización coroidea asociada a la húmeda. sin embargo también ha sido utilizado en 37 . Hace algunos años. Pegaptamib tion (FDA) de Estados Unidos aprobó el bevacizu.15 % / Inyección 1% por paciente múltiples inyecciones Desprendimiento de retina X X <1% Hipertensión ocular X X X 40 % SERIE PARA LA EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA EN OFTALMOLOGÍA CUADRO 1. para el tratamiento de la DMRE exudativa. A dosis ron las primeras publicaciones sobre el uso de este de 0. Bajo la lógica de al factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) que es un anticuerpo anti-VEGF y que en la dege. 165 extracelular. cas relacionadas básicamente con la hipoxia tisular DMRE. El pegaptanib sódico es un oligonucleótido modi- mab un anticuerpo anti-VEGF para el tratamiento ficado que se une con alta especificidad y afinidad del cáncer colorrectal metastásico. la Food and Drug Administra. VEGF121 y VEGF165. Este medicamento se desarrolló después de .Neovascularización de retina y VEGFR-2 en la superficie de las células endotelia. en México. . siendo ésta la 8dgd^Y^i^hhZge^\^cdhV única indicación para la que la FDA la ha aprobado .14-16 Fue el primer anticuerpo anti-VEGF que se desarro- lló y se utilizó para el tratamiento del cáncer colo. VEGF110.Preoperatorio en vitrectomía diabética el factor de crecimiento endotelial vascular tipo A .Neovascularización coroidea comparado con ranibizumab. Bevacizumab es un anticuerpo de antiangiogénicos en IIV monoclonal recombinante humanizado que se une Estas son algunas de las indicaciones en las que se selectivamente y neutraliza la actividad biológica del ha reportado el uso de los antiangiogénicos en Of- factor de crecimiento endotelial vascular humano talmología en forma de IIV.Secundaria a tumores en Estados Unidos y la COFEPRIS la ha autorizado .Edema macular clínicamente significativo tratamiento del cáncer de colon metastásico.Proliferación angiomatosa de retina RAP su contraparte con la ventaja del costo. su uso en IIV para el tratamiento de cualquier noide de EPR) enfermedad ocular está fuera de la prescripción. tanto por su efectividad como por su costo bajo . . caciones están fuera de prescripción y su aplicación zado que se une al VEGF. En GZi^cdeViVY^VWi^XV México la COFEPRIS sólo lo ha autorizado para el . supues. el tratamiento de la retinopatía diabética prolife.Edema macular racción de este último con sus receptores VEGFR-1 . así como .Glaucoma neovascular noclonal recombinado humanizado dirigido contra . Bevacizumab contiene una IgG de estruc. tratamiento de la DMRE exudativa. Desafortunadamente los enfermedades oculares.Edema macular al producto biológicamente activo derivado de la . El tamaño relativamente menor del fragmento . =^hideaVbdh^h mab para el tratamiento de la DMRE. aunque se ha utilizado en muchas otras rativa y edema macular. CZdkVhXjaVg^oVX^cXdgd^YZV les.Miopía Fab con respecto al del anticuerpo íntegro.Secundaria a coroidopatía serosa central 38 . No existen estudios . las demás indi- mentariamente. Indicaciones reportadas del uso rectal metastásico. . 9Z\ZcZgVX^cbVXjaVggZaVX^dcVYVXdcaVZYVY res.Secundaria a coroiditis los resultados prometedores del uso de bevacizu. de un anticuerpo murino humani.11-13 tudios sobre la efectividad y sobre todo la seguridad en el uso de este fármaco y se ha buscado expandir Bevacizumab sus indicaciones. es importante hacer én- (VEGF).Idiopática tamente facilita la penetración de la molécula en la .Glaucoma neovascular escisión proteolítica de dichas isoformas.Retinopatía diabética proliferativa CZdkVhXjaVg^oVX^cYZgZi^cV Ranibizumab =ZbdggV\^VkigZV El ranibizumab es un fragmento de anticuerpo mo. .Posoperatorio en vitrectomía para hemo- (VEGF-A). a saber. Sin embar. Debido al interés económi- resultados no han sido tan alentadores comparados co en este medicamento se han realizado varios es- con otros antiangiogénicos. con excepción del ranibizumab para el tura humana con regiones determinadas comple. fasis en que.Drusas blandas (despegamiento druse- go. . DXajh^cYZgVbVkZcdhVYZgZi^cV La unión del ranibizumab al VEGF-A impide la inte. Se une con gran afinidad a isoformas de rragia vítrea recurrente OFTALMOLOGÍA EN LA OPINIÓN DE LOS EXPERTOS VEGF-A generadas por corte y empalme alternativo DXajh^cYZkZcVXZcigVaYZgZi^cV del ARNm.Despegamiento de epitelio pigmentario multicéntricos aleatorizados a gran escala sobre su de retina seguridad pero es aparentemente tan seguro como .Traumática retina. Es por mucho el agente queda bajo responsabilidad del médico tratante: anti-VEGF más utilizado y estudiado en el mundo en el tratamiento de muchas enfermedades ocula. hace un tiempo.Miopía secundarios. Además. Si bien es cierto que rales se inició con la aplicación de IIV de acetónido han demostrado resultados visuales prometedores de triamcinolona. cado el auge en la aplicación de IIV para enferme- do sobre el uso de los antiangiogénicos en la prác. CZdkVhXjaVg^oVX^cXdgd^YZV mos efectos favorables sin los efectos indeseable . Esto es especialmente cierto para el trata.Retinopatía del prematuro en las que se desea una concentración intraocular . tiene efectos favorables a más largo plazo que la nares y que un bloqueo crónico y total de esta mo. Libro 2. Laboratorios GRIN) au- mediante estudios multicéntricos controlados su torizada por la COFEPRIS para uso intraocular con valor.Neovascularización coroidea go plazo. que se utilice poco es su eliminación muy rápida de liares de Leber) la cavidad vítrea. los primeros reportes6 hacían re- en el tratamiento de enfermedades de la retina ferencia a su utilización para edema macular diabé- que antes de la era de los antiangiogénicos tenían tico refractario al tratamiento.Coroidopatía serosa central elevada de este medicamento. A continuación se enumeran edema macular diabético cuyo tratamiento sigue algunas indicaciones reportadas del uso en forma siendo el uso de la fotocoagulación láser. Afortunadamente en la actualidad dades pero en muchos casos no sustituyen a los existe en el mercado mexicano una presentación li- tratamientos convencionales que han demostrado bre de conservadores (ATLC. así mismo la utilización de . Debemos hacer combinación con los antiangiogénicos y con otras énfasis en que el VEGF es una molécula necesaria modalidades del tratamiento como la terapia fo- e indispensable para la supervivencia de las células todinámica y el láser de argón ha demostrado que de la retina. inicialmente se utili- . coats.Tumores y alteraciones vasculares (he. dades diferentes a la endoftalmitis y las retinitis vi- tica diaria de la Oftalmología. sola utilización de los antiangiogénicos. de IIV del acetónido de triamcinolona. se debe tener mucha el tratamiento de la DMRE húmeda y finalmente en cautela con su utilización y abuso. desventaja de este medicamento que ha propiciado mangioma capilar.Edema macular clínicamente significativo microdosis de estos agentes puede tener los mis.49 . Eviden. como en el temente los anti-VEGF tienen un papel importante caso de los antiangiogénicos su utilización queda en el tratamiento de estas enfermedades pero se bajo responsabilidad del médico tratante.Enfermedades que cursan con neovascu.Secundario a uveítis . zó para el tratamiento de la endoftalmitis infeccio- larización de retina (Eales) sa en combinación con los antibióticos. indeseables como la inflamación intraocular grave.Asociado a retinopatía diabética La dexametasona se ha utilizado ampliamente para DigVh el tratamiento de algunas enfermedades de la retina . Retina médica y quirúrgica :YZbVbVXjaVgfjhi^Xd Esteroides intravítreos . . en lécula puede resultar en una mejoría temporal de un inicio. Uso de antiangiogénicos Acetónido de triamcinolona en Oftalmología Antes de la llegada de los antiangiogénicos al mer- Es muy importante hacer mención en este aparta. aneurismas mi.Secundario a cirugía de catarata Dexametasona .Idiopática 39 . ha demostrado que los tratamientos combinados 9Z\ZcZgVX^cbVXjaVggZaVX^dcVYVXdcaVZYVY con láser y triamcinolona tienen efectos a más lar. especialmente de las células ganglio. tinuo de bloqueadores del VEGF todavía están por glaucoma de difícil tratamiento atribuibles a los SERIE PARA LA EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA EN OFTALMOLOGÍA demostrarse. posteriormente para un pronóstico visual pobre. Los antiangiogénicos representan una conservadores de la fórmula que estaba disponible herramienta en el tratamiento de ciertas enferme. que la sola inhibición del VEGF a base de GZi^cdeViVY^VWi^XV inyecciones repetidas. se atribuían muchos efectos secundarios la visión pero los efectos a largo plazo del uso con. La principal . lo que se ha reducido en forma importante estos miento de la retinopatía diabética proliferativa y el efectos secundarios. para reducir la posibilidad de complicaciones pendientemente del microorganismo identificado.2. fluconazol 25 HZXjcYVg^dVX^gj\VYZXViVgViV μg/0. El EVS 1. Los únicos medicamentos autorizados por la de ellas pues algunos casos de endoftalmitis. espe.1 ml y miconazol 25 μg/0. Los pacientes con embargo. durante y después del procedimiento un peor desenlace (agudeza visual <20/100). es importante hacer mención 5. Los antibióticos más frecuentemente patologías tuvo un incremento en la década de los utilizados son la vancomicina. en- componente fundamental del tratamiento de la tre ellas están la retinitis por citomegalovirus (CMV). con el pegaptamib. también es demostró que la vitrectomía inmediata favorece el importante mencionar por ejemplo que la NRA se pronóstico de los pacientes con endoftalmitis po. síndrome de inmunodeficiencia adquirida. :YZbVbVXjaVgfjhi^Xd los antimicóticos47-48 que se han utilizado y sus do- HZXjcYVg^dVjkZi^h sis son: anfotericina 5-10 μg/ 0. nadamente el número ha decrecido. endoftalmitis. por lo que su uso ha disminuido. inde. miento de varias enfermedades oculares.1 ml. Los niveles de antibióticos necesa. la necrosis retiniana aguda (NRA) y la necrosis reti- rios para cubrir los microorganismos involucrados niana progresiva externa (PORN). en comparación Conclusiones con 40% que lo hizo sin este procedimiento. Afortu- noglucósido ha sido asociado con toxicidad retinia. se deben seguir protocolos estrictos peor agudeza visual en su presentación tuvieron antes. La frecuencia de estas intravítreo. Algunos de dativa 40 . La aplicación de yodopovidona al borde pal- humor vítreo está altamente recomendada en esta pebral y fondo de saco conjuntival es el factor situación. lógicos es un procedimiento útil para el trata- sual del paciente era la agudeza visual en el mo. na importante. Sin mento de la presentación inicial. serias La vitrectomía. Algu- soperatoria. COFEPRIS en México para uso intraocular son cialmente en pacientes inmunocomprometidos. esta última al ser un ami. ranibizumab y ATLC septicemia o después de un traumatismo con cuer. sin embargo. la ceftazidima y la 1980 y 1990 con la aparición de la epidemia del amikacina. cuando se presentan son devastadoras y se debe ac- El estudio de vitrectomía en endoftalmitis (EVS) tuar rápidamente para evitar la ceguera. en los que hasta intravítrea son: foscarnet y ganciclovir. Los antiangiogénicos están autorizados en pos extraños intraoculares de origen vegetal pueden México para el tratamiento de la DMRE exu- desarrollar una endoftalmitis micótica.41-46 más importante que se ha demostrado que OFTALMOLOGÍA EN LA OPINIÓN DE LOS EXPERTOS reduce la posibilidad de endoftalmitis Antimicóticos intravítreos 3. Antibióticos intravítreos Antivirales intravítreos La administración intravítrea de antibióticos es un Las retinopatías virales son enfermedades raras. Estas enfermeda- se pueden alcanzar rápidamente de esta manera des son producidas por algunos virus como el CMV y permanecer un tiempo adecuado en el espacio y virus relacionados al herpes.3 57% alcanzó una agudeza visual de 20/40 cuando fueron tratados con vitrectomía. presenta en individuos inmunocompetentes. Utilizar una aguja calibre 30 para la inyección por hongos son raras. junto con la toma de cultivos de 2. Usar siempre blefarostato Aunque las infecciones intraoculares ocasionadas 4. Sin embargo. La inyección intravítrea de agentes farmaco- mostró que un factor predictivo del pronóstico vi. 6. Este efecto fue aún más claro en el nos de los antivirales que se han utilizado en forma subgrupo de pacientes diabéticos.1 ml. El factor más importante para disminuir la posibilidad de una endoftalmitis infecciosa después de una IIV es: a) Aplicación de antibiótico profiláctico unos días antes del procedimiento b) Aplicación de antibiótico profiláctico unos días después del procedimiento c) Aplicación de yodopovidona en el borde palpebral y fondo de saco conjuntival d) Preparar el medicamento a inyectar días antes de la aplicación 2. Medicamento autorizado por la COFEPRIS para uso intraocular a) Bevacizumab b) ATLC c) Ambas d) Ninguna 3. ¿Cuál de las siguientes medidas son importantes antes de la aplicación de IIV? a) Detectar y tratar blefaritis o conjuntivitis infecciosa b) Tomar la PIO y descartar glaucoma c) Explicar al paciente cuantas IIV es probable que requiera a lo largo de su tratamiento SERIE PARA LA EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA EN OFTALMOLOGÍA d) Obtener un consentimiento válidamente informado e) Todas las anteriores 4. ¿Cuál de las siguientes medidas son importantes después de la aplicación de IIV? a) Advertir al paciente sobre los datos de alarma por los que deba buscar al médico b) Citar al paciente en los días siguientes al procedimiento c) Ambas d) Ninguna de las anteriores 41 .5 y 4 mm del limbo d) Usar siempre blefarostato e) Todas las anteriores 5. Libro 2. ¿Cuál de las siguientes medidas son importantes durante la aplicación de IIV? a) Aplicar yodopovidona al 5% en fondo de saco conjuntival b) Utilizar aguja calibre 30 para la inyección c) Medir con un compás o marcador escleral el sitio de la inyección entre 3. Retina médica y quirúrgica Autoevaluación 1. Respecto al uso de antiangiogénicos en la Oftalmología ¿cuál de las siguientes aseveraciones es correcta? a) Sustituyen eficazmente a la fotocoagulación láser en el tratamiento de la retinopatía diabética proliferativa b) Sustituyen eficazmente a la fotocoagulación láser en el tratamiento del edema macular diabé- tico c) El uso de bevacizumab está aprobado por las autoridades sanitarias para el tratamiento de la oclusión de vena central de retina d) El uso de ranibizumab está aprobado por las autoridades sanitarias para el tratamiento del ede- ma macular diabético e) Deben usarse con precaución discutiendo con el paciente otras modalidades de tratamiento OFTALMOLOGÍA EN LA OPINIÓN DE LOS EXPERTOS 42 . ¿Cuál de las siguientes complicaciones se relaciona directamente al fármaco inyectado? a) Desprendimiento de retina b) Oclusión de arteria central de la retina c) Inflamación intraocular / seudoendoftalmitis d) Catarata traumática 7. ¿Qué medidas se deben tomar inmediatamente después de la inyección para disminuir la posibilidad de una oclusión de la arteria central de la retina secun- daria a un aumento importante de la PIO? a) Observar en el fondo de ojo la perfusión de la arteria en la papila b) Asegurarse de que el paciente tenga al menos una visión de percepción de luz c) Hacer una paracentesis si la PIO es mayor a 42 mmHg d) Todas las anteriores 8. 6. intraocular isolates using pulsed-field gel electrophoresis. 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Amod Gupta. Howard DH. Brown DM.S Pandav. Yoshimori R. 5. Speaker MG. Menikoff JA. fueron implantados seis sujetos retiniana. Yael Morales Martínez Dr. objeto. Estas neuronas (células ganglionares. La prime- do tienen problemas de visión o pérdida ra generación del dispositivo tenía 16 electrodos. campo visual. etc. o incluso la sen- tivo tiene una cámara de video en miniatura mon. con total de la misma debido a degeneraciones pruebas en humanos en fase 1. a su vez. datos en una señal electrónica. sibilidad al contraste en ocasiones no pueden refle- tada en las gafas del paciente. incluyendo implantes del paciente asi como la utilidad del dispositivo. registren con precisión las discretas mejoras en la res. El dispositivo que va un paso más allá en con RP grave. las neuronas secundarias estan relati. las pruebas continúan desde enton- 45 . Mark S. La segunda generación del dis- tosa (RP). elaborados que evalúen los sentimientos propios nas versiones del dispositivo.. Es un desafío fotorreceptor retiniano que es disfuncional y muere. electrorretinograma. se puede utilizar un dispositivo electrónico y las función visual después de la implantación. (2) lares. El disposi. millones de personas positivo cuenta con 60+ electrodos y actualmente se sufren de pérdida visual debido a degeneración encuentra en fase 2/3 del ensayo clínico. los ensayos clínicos retinianas hereditarias. Arturo Santos García Introducción el desarrollo es el implante epirretiniano patrocinado C ientos de miles de personas en todo el mun. que incluye (1) una prueba psicofísica estándar. Humayun Dra. electrodos SSMP. se deben desarrollar métodos que Para reemplazar la función de los fotorrecepto. comenzaron en 2002. algunas pruebas están apoyándose es transmitida a una matriz de electrodos colocados en ‘’la capacidad funcional en el mundo real’’ que sobre la superficie de la retina. Gerald Chader Dr. Del mismo modo. por Second Sight Medical Products (SSMP). Libro 2. sión. etc. y (3) cuestionarios bien Muchos grupos en diferentes países tienen algu. tales como agudeza visual.) empiezan a procesar la señal. bipo. como la retinitis pigmen. este último En la fase 1 del protocolo del dispositivo de 16- puede ser colocado en posición epirretiniana o sub. Se ha sugerido una nueva batería de pruebas viables. la patología se encuentra en el las futuras versiones del dispositivo. la cual pasa el rendimiento en tareas que se utilizan en situa- por el nervio óptico hacia el cerebro para su integra. en el cerebro y el implante en retina. SERIE PARA LA EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA EN OFTALMOLOGÍA neuronas retinianas secundarias recibirán una señal Las pruebas estándar. Se está pla- macular relacionada con la edad (DMRE). Debido a esto. probar la eficacia del dispositivo ya que los pacientes No obstante. Retina médica y quirúrgica Visión artificial: prótesis electrónica epirretiniana Dr. ciones de la vida real como la discriminación de un ción final en una imagen visual. Por lo tanto. En am. Esta señal. la cual transmite la evalúa la posible mejora en aspectos de la vida coti- señal patrón a el resto de las neuronas secundarias diana. admitidos en el protocolo tienen poca o ninguna vi- vamente a salvo. la movilidad. que captura imágenes jar adecuadamente algunos aspectos de avance que y las pasa a un microprocesador que convierte los se relacionan con una mejor calidad de vida (CDV). neado un aumento en el número de electrodos para bas enfermedades. que estimula una imagen visual externa. estas entidades patológicas específicas. y (2) degeneraciones maculares que el mundo es la ceguera. el proceso de a aprendizaje de mejora tarda meses en manifestar- se. re- conocimiento de la cara y la capacidad de lectura. En última instancia todos los sujetos vieron discretos fosfenos y podían realizar tareas espaciales visuales simples y de movimien- to. Un ejemplo de al cáncer. Es evidente que aunque la restauración de la visión limitada es un proceso lento. la mayoría de las ven afectadas al inicio de la enfermedad. Cada uno tiene la posibilidad de mejorar significativamente la visión y la calidad de vida del paciente. como es la enfermedad de Stargardt. Las condiciones de disminución visual o esto último es la degeneración macular relacionada “robo visual” como las cataratas. hay mu- tiniano. aunque las células tratadas satisfactoriamente a través de interven. 46 . se encuentra muy cercana afectan principalmente a los conos. actualmente no hay tratamientos disponibles para los pacientes gravemente afecta- dos con RP y DMRE seca. las más frecuentes son las degeneraciones cho más variaciones que generalmente se conocen retinianas hereditarias. con una retinosquisis en el cuadrante diseños y con un número creciente de electrodos temporal superior. nos por lo que podrían llamarse degeneraciones de o bastón-específicas. está en curso la fase 2/3 del protocolo con un dispositivo de 60+ electrodos. y se está planificando uno con más de 1 000 electrodos. movilidad. b más seguro y con duración para toda la vida del paciente. Desde el modelo teórico. por lo general son con la edad (DMRE) (Figura 2b). Los dispositivos sofisticados con nuevos Paciente con retinosis pigmentosa avanzada. se observan cambios pigmentarios “espículas óseas”. Esto podría ser una realidad dentro de cinco a 10 años a partir de ahora. siendo el diseño más pequeño. Por otra parte. Junto con condiciones intratables de ceguera es de origen re. Estas condiciones forman como degeneraciones retinianas raras. reditarias o al menos tienen un fuerte componente genético. Un dispositivo de 250+ electrodos está en la mesa de trabajo. enfermedad de Batten. se estima que un dispositivo con alrededor de 1 000 electrodos podría dar una buena visión funcional. Pueden dividirse en dos categorías: (1) de- OFTALMOLOGÍA EN LA OPINIÓN DE LOS EXPERTOS Enfermedades degenerativas generaciones como la retinosis pigmentosa (RP) que retinianas: una visión general empieza por afectar principalmente a los bastones Una de las discapacidades más temidas en todo (Figuras 1 y 2a). ces. relativamente cono-específicas (al menos afectan principalmente a los fotorreceptores retinia. del epitelio pigmentario retiniano (EPR) también se ciones quirúrgicas. la percepción de luz fue restaurada en los seis pacientes. Una prótesis electróni- ca parece ofrecer una esperanza en la sustitución Figura 1 de la función de los fotorreceptores degenerados o muertos. Todas estas son enfermedades he. Como se mencionó. o el síndrome de Usher. amaurosis congénita de Leber. podrían permitir la restauración de la visión a lar- go plazo. es decir. En resumen. fotorreceptores. llevar una vida independiente y mejorar la calidad de vida en general. Éstas pue- una gran familia heterogénea de enfermedades que den ser. con una mejoría en el reconocimiento de objetos. Sin embargo. al principio). la enfermedad generalmente es evidente en el naci- miento. disfun- 47 . Por el contrario. b) Atrofia geo. el uso de un suplemento nutricional como la vita- mina A ha sido la única posibilidad de tratamiento (Berson et al. Retina médica y quirúrgica examen del fondo de ojo. 1993). es de la DMRE se ve en Europa y en países como EUA. avanzada. Sin embargo. Libro 2. la forma neovascular de la degeneración macular Canadá y Australia que tienen población europea. los antioxidantes se DMRE es mucho más frecuente que la RP. hacen a esta enfermedad costosa en términos de pérdida de calidad de vida y de impac- to económico tanto para el individuo como para el gobierno. esto es especialmente cierto para los pa- a) Degeneración retiniana de fotorreceptores (RP). 2001). la DMRE afecta principalmente a mayores de 55 años de edad. En RP y enfermedades a afines.19 Esta estimación se medad. inclu- sión.5 Sin embargo. Study Research papel en la prevalencia de la RP. el régimen de la SERIE PARA LA EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA EN OFTALMOLOGÍA La prevalencia de las degeneraciones retinianas vitamina A solamente ayuda a un subconjunto de como la RP se estima en alrededor de 1:3 500 en RP. sólo retrasa el curso de la enfer- todo el mundo (Haim. La en el ensayo clínico AREDS. pero tiene recomiendan en una etapa específica de la enfer- un patrón más específico de ocurrencia. pero sí tienen signos clínicos de la enfermedad. DMRE húmeda.4 Una vez más. la cual por lo general la proporcionan los organismos gubernamentales. están en desarrollo nuevos trata- ticos’’. La mayoría medad y sólo retardan su curso. tienen DMRE. en la primera infancia. Estos individuos sanos resultan muy afecta- dos social y económicamente. cientes con RP y enfermedades asociadas donde gráfica secundaria a DMRE. el gran número de afectados y los efectos secunda- b rios debido a una disminución visual como caídas. es decir. nen la posibilidad de terapia nutricional propuesta ca) y está en espera la confirmación más global. alteración en su independencia relacionada con la mala visión. se estima que cerca de 2 antineovasculares pero esta condición constituye millones de estadounidenses mayores de 55 años sólo 10% de todos los pacientes con DMRE. tienen pérdida significativa de la vi.. a pesar que el número de personas afecta- das en todo el mundo es relativamente pequeño. y otros 7 millones son ‘’presintomá. mientos para las degeneraciones retinianas. 2002). Por el contrario. con la necesidad de atención especializada a lo largo de sus vidas. o por lo menos en la segunda o tercera década de la vida. la Group. con algunas opciones a medicamentos Por ejemplo en EUA. que demuestra que una mayoría de la evidencia indica que el origen étnico combinación de antioxidantes puede retrasar el y localización geográfica no desempeñan ningún proceso de la enfermedad (AREDS. y aun en estos. Perspectivas de las terapias disponibles para pacientes con degeneraciones retinianas Los pacientes con herencia de degeneraciones re- tinianas han tenido pocas posibilidades de trata- Figura 2 miento. Los pacientes con DMRE seca también tie- basa en datos obtenidos en un solo país (Dinamar. yendo el uso de dispositivos electrónicos que toman tales como la presencia de drusas observadas en el lugar en los fotorreceptores degenerados. A pesar del mucho tiempo go plazo en modelos animales con RP han tenido y esfuerzo invertidos. requiriendo reposiciones frecuentes durante el uso de un dispositivo electrónico que sea capaz un tiempo de vida. Sanz et al. incluso que mejore la función y demostraron cierto grado de función de los fotorre- el rendimiento. modestos con el trasplante de fotorreceptores de conociendo sólo 50% de mutaciones genéticas ojos donadores a modelos animales con RP (Sagdu- para degeneraciones retinianas.. cionales. 2000). Sin embargo. así como de la función antes de que la cual ha sido probado exitosamente en modelos ani.. así como para garantizar un número suficiente dos categorías: pacientes con algunos fotorrecepto. un gran número llaev et al. Una ruta et al. 2003). el de seguridad. retardar o in. caerán en una de cia. 1992).. visual. mostró trónico funcional tomando el lugar de los fotorre- resultados positivos en el retraso de la progresión ceptores. agente (natural o sintético) que prolonge la vida de Resultados alentadores de MacLaren et al. para reemplazar los fotorreceptores muertos es una Es difícil trabajar con algunos genes debido a su alternativa atractiva al trasplante de capas de retina gran tamaño. con células madre. 43 Sin embargo. mera categoría. pero es necesario tomar en cuenta las preguntas incluyendo el factor neurotrófico ciliar (CNTF). 2004). etc.. de fotorreceptores restantes para justificar el uso res viables y los pacientes en los cuales la mayoría del tratamiento. como la terapia génica. Además. el trabajo AREDS no sólo demostró eficacia en proporciona visión artificial con un implante elec- el retraso de la DMRE. antioxidantes retrasan la muerte de los fotorrecep- sibilidades. 2007... sólo se han visto resultados mucho éxito (Acland et al. condiciones en las que las células madre asumen la ceptores. Para la pri. 2001). dos tácti- gen defectuoso puede. los experimentos a lar. técnica pueda ser considerada para el tratamiento males con degeneraciones retinianas. tratamiento con tores en varios modelos animales de RP (Komeima medicamentos. 2007)... cas principales se pueden emplear para reemplazar cluso revertir el curso de la enfermedad (Hauswirth los fotorreceptores o al menos su función. las cuestiones de seguridad Las células madre se han encontrado en tejidos permanecen con la técnica general de la terapia de mamíferos adultos. en espera de algunos más efectivos o todos los fotorreceptores han muerto. las células ma- génica. Un gran número de dichos agentes ceptores reemplazados en un modelo animal con OFTALMOLOGÍA EN LA OPINIÓN DE LOS EXPERTOS ahora han sido identificados (La Vail et al.20 directa sería el trasplante de fotorreceptores y la te- En determinados casos. La terapia farmacológica es aplicable sólo cuan. Si se considera a la mayor parte de el uso de agentes farmacológicos es necesario rea- los pacientes con RP y DMRE seca en relación con lizar más trabajos en cuestión de seguridad y efica- estas cinco opciones terapéuticas. por ejemplo. se ha progresado en definir las do permanecen un número suficiente de fotorre. Específicamente. la terapia génica es una posibilidad Cuando todos los fotorreceptores están muertos atractiva de tratamiento. rapia con células madre. de degeneraciones retinianas en general. ya que la sustitución del o no funcionan (enfermedad avanzada). 48 . Van Veen y Campochiaro podrían ser la mejor opción de tratamiento en la con sus respectivos grupos han demostrado que los mayoría de los casos. del paciente. Se puede definir como el uso de cualquier morfología y función de los fotorreceptores adultos. dre de la retina en el margen ciliar (Tropepe et al. teóricamente. Esto podría ser por la estimulación directa El uso de nutrientes para retardar el proceso de de las células retinianas restantes (capa de la re- la enfermedad en distrofias retinianas hereditarias tina interna) o evadiendo el ojo completamente y ha recibido una amplia atención durante los últimos estimulando directamente al cerebro.32 RP.31.2 Sin embargo. terapia nutricional y trasplante de et al.44 El trasplante de células madre de pacientes podrían ser excluidos del tratamiento. la vida media de dichos agentes. limitando aún más los recursos o de fotorreceptores de ojos donadores. en comparación con otras po. Algunos pueden tener efectos de traducir un estímulo luminoso en una respues- secundarios graves debido a la multiplicidad de sus ta eléctrica con la percepción final de una imagen acciones. La primera. o muertos.53 Además.. es relativamente La alternativa al trasplante de células madre es corta. años. Estos dispositivos electrónicos de la RP. y/o cura. más recientemente. (2006)33 un fotorreceptor. Humayun y el Dr.27 ne sus propios enfoques y tecnologías. las sobrevivientes a la degeneración transináp. Retina médica y quirúrgica Dispositivos electrónicos: consideraciones generales El proyecto más avanzado de la prótesis retiniana es dirigido por el Dr. en asociación con Second Sight Medical Products (SSMP). 2008).36 ha examinado las retinas de varios suje. Libro 2. proviene del notable avan. Los primeros trabajos en este ámbito se resumen en un artículo publicado por Humayun (2001). pixeliza y envía la señal a través de un enlace de telemetría hacia el les después de un proceso preliminar envían la señal implante retiniano electrónico. la la señal a las células retinianas subyacentes las cua. Después de la estimulación del polo occipital del bilidad y funcionalidad de las neuronas secundarias hemisferio cerebral derecho por ‘’una colección de de la retina. actual- mente se encuentra en la fase 2 del ensayo clínico. saciones de la luz (fosfenos) en la mitad izquierda na y no su funcionalidad es mediante tomografía de su campo visual. ciegos fueron Brindley y Lewin (1968). hace apróximadamente dos décadas. El implante transmite Una cámara externa y un chip de procesamiento de imágenes se montan en las gafas del paciente. tar una cámara de televisión a la corteza cerebral tos con RP bajo OCT correlacionando la agudeza visual. el éxito en la restauración estos omiten el ojo completamente y. Una razón de esperanza de que la prótesis reti. mara de video. Un trabajo más básico en una prótesis visual visual con el grosor retiniano. Ellos concluyeron que cortical ha demostrado que percepciones sensoria- 49 . al cerebro. es de. Traduce imágenes fóticas externas en señales eléctricas en la retina que por último son percibidas por el cerebro como imágenes visuales. procesamiento electrónico de una imagen de la cá- ronas secundarias eran viables y funcionales. la cual captura una imagen. Mark Humayun en Doheny Eye Institute. y que son capaces de transmitir información mulación eléctrica directa del cerebro en pacientes sensorial del dispositivo implantado. por el nervio óptico para su procesamiento final en el cerebro y así síntetizar una imagen visual (Figuras 3. después del de la audición demostró que al menos algunas neu. Esto captura la imagen visual. tratando de conec- (2007). en dispositivos de prótesis visuales y cada uno tie- ce de los implantes cocleares (Jones et al. 4 y 5). Eugene de Juan Jr. el paciente experimentó sen- presencia de neuronas viables en la retina inter. Dobelle (2000)12 también ha de coherencia óptica (OCT).6 El éxito del implante ocular depende de la via. Una forma no invasiva de evaluar la receptores de radio’’. Matsuo y Morimoto sido pionero en este esfuerzo. Escuela de Medicina USC. Algunos de Aunque bastante simple. Algunos grupos en el mundo están trabajando niana pueda ser exitosa. Técnicamen- te. Iniciado originalmente por el Dr. tanto ahora como para el fu. y en algunos modelos del dispositivo envía la imagen en forma inalámbrica a un microprocesador para la conversión a una señal eléctrica. el OCT ‘’puede ser usado como una prueba clínica Existen argumentos convincentes para el uso de para evaluar la viabilidad de la prótesis retiniana en prótesis electrónicas..22 Una prótesis electrónica retiniana ocupa el lugar de las células fotorreceptoras muertas o no funcio- nales. el futuro’’. una pequeña cámara es montada detrás de los anteojos del paciente. SERIE PARA LA EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA EN OFTALMOLOGÍA turo. Algunos de los primeros en probar la esti- tica. envían la señal visual directamente cir. la señal se envía Figura 3 a un receptor especializado y luego al implante de microelectrodos en la retina. Ésta es una vía quirúrgica más difícil progresado hasta el punto en que hay probabilidad en comparación con otras como la ruta de la cartera de un ensayo clínico futuro.. En este sentido.... 2005). eléctricamente (PEE) en la corteza visual utilizan- a do este dispositivo. (2005)54 ha moribundos. pasi- estimular una densidad de pixeles de incluso 2 500 va.. (2007). Zrenner (2002). Desde el punto de vista teórico.60 Winter et al. escleral o la ruta epirretiniana (descrita más adelan- La mayoría de los grupos se centra en el ojo y te).65 Weiland et al. el espacio sub- tos niveles de corrientes eléctricas hacia la corteza” retiniano es quizás el lugar más lógico para la im- por el conjunto de electrodos de Utah (Normann plantación de la matriz de electrodos.38 Otros han adop.25 Optobionics fue la primera compañía a) Se muestra la posición epirretiniana del implante así como la posi. artificial de silicón (RAS) mostraron que era segura Tokuda et al. (2005). utilizando un abordaje epirretiniano o subretiniano (Figura 4a). b) Fotografía de fondo de ojo de un paciente con RP implantado con bierno de EUA mediante el uso de un implante de una prótesis epirretiniana. (2007)62 y el reciente libro de Humayun et Figura 4 al. A pesar de pix/mm2 (Palanker et al. La aplicabilidad de dichos abordajes se ha revisado en varias publicaciones. 2006). (2007)52 han implantado un multichip y eficaz a la vez (Chow et al. un también padeció el hecho de que la corriente que sistema optoelectrónico que teóricamente podría generó fue a partir de energía de luz.40 les pueden sucitarse o ser provocadas por ‘’modes.8 estimulador en una cartera escleral para lograr una Todos los pacientes con RP implantados mostra- estimulación transrretiniana supracoroidea. así Videocámara como una interfase neural que utiliza pilares de na- Implante Área de notubos de carbono alineados verticalmente como epirretiniano fotorreceptores destruídos microelectrodos (Wang et al.. sin fuente de alimentación externa. 1999).. En el abordaje subretiniano. que intentó un ensayo clínico aprobado por el go- ción subretiniana localizada entre el EPR y las neuronas secundarias.. la prótesis cerca de los fotorreceptores muertos o cal sofisticado realizado por Troyk et al. Algunos diseños quirúrgicas más graves. 1999). estos problemas. 2004). esta mejoría incluyó áreas relativa- 50 . Los investigadores han adoptado b un abordaje más directo con la implantación de electrodos directamente en la retina.37 Del mismo modo. ya que coloca OFTALMOLOGÍA EN LA OPINIÓN DE LOS EXPERTOS et al. lo que lleva a la posibilidad de complicaciones emplea un implante intraocular. por ejemplo.. el implante corti. Se ha propuesto el uso de li- Implante beradores químicos (neurotransmisores) desde un Retina dispositivo implantado (Peterman et al. los reportes iniciales de esta retina tado nuevos enfoques quirúrgicos. pero el resumen de Células ganglionares Fotorreceptores estas actividades está fuera del alcance del pre- sente capítulo. fueron capaces de obtener potenciales evocados Curiosamente. el implante electró- nico se coloca en el espacio subretiniano entre las células del epitelio pigmentario y los fotorrecepto- res muertos o por morir (Figura 4a).55 Otros enfoques de distintos grupos se en- Implante epirretiniano cuentran bajo investigación. El dispositivo optobiónico del implante son muy recientes. el implante se coloca en la superfi- cie de la retina. es decir. sobre la capa de células ganglionares (Figura 4b).. abordaje subretiniano con una prótesis de micro- fotodiodo basada en semiconductores (Peachey y Chow. Ellos ron un incremento inesperado en la función visual. 2004)41. es decir. En el abordaje epirretiniano. ñía está inactiva. bionics. La ma- triz de electrodos estimula las células retinianas subyacentes y su señal biológica es enviada a través del nervio óptico hacia el cerebro para la creación de una imagen visual. la implantación de una prótesis activa o inactiva Este implante contiene una matriz 1 500 micro- resulta en rescate de fotorreceptores (Pardue et al. 1992). Zrenner de la Clínica de ceptores y su función (La Vail et al. pero a diferencia del dispositivo de Opto- criterios del ensayo clínico en humanos. encontrados normalmente animales (Gekeler et al. la compa.8 Es bien co. Los microfotodiodos sirven para ajustar la fuerza del 51 .. microelectrodos sensibles a la luz. (Abajo) El área de la retina muestra una matriz de electrodos clavada hacia la cara frontal (vítrea) de la retina. El Dr. después a un receptor en el ojo y finalmente a un implante de microelectrodos clavado a la retina. E. Retina médica y quirúrgica Figura 5 Componentes de una prótesis retiniana electrónica. Libro 2. (Superior izquierda) Imágenes externas como una cartilla visual son capturadas por una cámara miniatura montada detrás de los anteojos del paciente.39 Desde que Optobionics no cumplió con los tiniano. cos que hasta la fecha han incluido ocho pacientes neraciones retinianas confirman la hipótesis de que durante un periodo de 30 días.32 Oftalmología en la Universidad de Tuebingen.. nocido el hecho de que un número de agentes de Este dispositivo se ha probado extensamente en supervivencia neuronal. SERIE PARA LA EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA EN OFTALMOLOGÍA mente lejanas al implante. 2007)17 y se ha implantado en la retina. 2004). pueda prolongar la vida de los fotorre. (Adaptado con permiso de: The Department of Energy newsletter. tiene una fuente de alimentación externa. (Superior derecha) Estas señales se envían a un microprocesador que convierte los datos en una señal electrónica. Implant GmbH en Alemania. en seres humanos. 5 Enero 2008). que también contiene tificial de silicón (Chow et al. fotodiodos sensibles a la luz en el espacio subre- 2005). lo que sugiere un posible Una versión más exitosa del dispositivo subreti- efecto de rescate generalizado “cono-neurotrófico” niano es vista en el implante desarrollado por Retina en la retina dañada por la presencia de la retina ar... enca- Estudios posteriores sobre la retina artificial de beza el esfuerzo de investigación y los ensayos clíni- silicón (RAS) en un modelo de ratas RCS con dege. afirma que seis sujetos han sido de estímulos y señales de control. Sin embargo. En RP. al inicio bargo se ha puesto atención en localizar las células de la enfermedad. aunque las células específicas estimu. Este implante tiene una pacientes con atrofia geográfica (AG) (Kim et al.15 También interna y la capa de células ganglionares (Humayun. 2002a)29 y DMRE disciforme (Kim et al. nes destinadas a determinar si en pacientes con RP zzo et al. pero implantes epirretinianos tres esfuerzos han progre. desorganización’’. también el Proyecto del Implante Retiniano Bos- ton dirigido por los Doctores Joseph Rizzo y John Bases morfológicas y neuronales Wyatt Jr. neuroimagen y retiniana pruebas en seres humanos.18 Este dispositivo experimental tiene un cable Un informe del Hospital Universitario de ojos en percutáneo a través del cual se aplican los pulsos Aachen. retinianas en contacto con los dispositivos im. para que así. que un número significativo de células persistía al sado hasta ensayos clínicos. que encontraron que en la región macular de la retina. existe neuronas actúen como una “plataforma” para el im- una estrecha posición con las células ganglionares plante de la prótesis. El tercer esfuerzo. tiene un implante llamado implante de aprendizaje 30% de las células ganglionares estaba ‘’histológi- retiniano diseñado de tal forma que los pacientes camente intacto’’ junto con 78 y 88% de células de OFTALMOLOGÍA EN LA OPINIÓN DE LOS EXPERTOS puedan optimizar sus percepciones visuales en un la capa nuclear interna. proba- espera tener un implante permanente en un futuro blemente es el más avanzado con un ensayo clínico próximo. ble. 2002b)30 ficador retiniano. Stone et al.42 y con DMRE existía un número adecuado de neuro- La alternativa a la implantación subretiniana es nas de la retina interna posterior a la degeneración un abordaje epirretiniano donde el implante se co. Análisis morfométricos de la retina extramacular do con los estudios de implantación en pacientes demostraron menor preservación de la capa nuclear legalmente ciegos (Feucht et al. técnicas quirúrgicas. Alemania..58 Otro esfuerzo se ha deno... específicamente para los existía una pérdida de células ganglionares. Después de la implantación en dos conejos. células ganglionares y la capa nuclear interna de los minado proyecto EPI-RET. 2003). implantados con un dispositivo de 25-electrodos debido a su empaquetamiento el dispositivo no que es relativamente grande e incluye una parte puede ser utilizado por largos periodos en cada día. de la retina. Santos et al. un implante de retina se estableció en publicacio- trodos en protocolos quirúrgicos a corto plazo (Ri. ción con la capa nuclear externa. Se el consorcio USC-SSMP.. como se mencionó. se ha demostrado en gatos que la activación de la 1999).64 Sin embargo. 2005)... estas loca en la superficie de la retina.. computadora de aprendizaje neural llamada codi. Ellos han desarrollado nuevas estrategias para la implantación de una prótesis de ingeniería. (2007) declararon que ‘’las zonas vo de células que permanecen en la retina interna. estudiando la eficacia La base morfológica que demuestra la viabilidad de perceptual a la estimulación de la matriz de elec.. El trabajo humano en este campo se ha inicia. en los casos más avanzados de degeneración reti- 52 . y muerte de los fotorreceptores. efectivamente al. La morfometría muestra un número significati- Gerding et al. incrementar la excentricidad. es sólo puede ser encendido durante algunas horas. que trabaja de forma interactiva están relativamente bien conservadas en compara- con el usuario para lograr la mejor imagen posi. pulso de estímulo basado en la intensidad de la luz plantados presentan un daño estructural grave y que incide sobre el fotodiodo. en grupos de pacientes con diálogo mediado por computadora. Sin em. en la región macular de ojos donados de pa- nicas tales como el modelado matemático (Ziv et cientes con distintos tipos de RP. que. que reemplaza la lente ocular. respectivamente (Figura 6).21 Un trabajo paralelo en la región macular corteza se obtiene por estimulación epirretiniana de pacientes con DMRE demostró que la capa de (Walter et al. RP moderada y grave. 2005). portante de las capas de la retina interna. Un líder en la ciencia del implante ha sido aprobado a partir de 2002.. se comprobó que había preservación im- ladas por este abordaje aún no se conocen. 2005). En este caso. (1992)49 reportaron estimuladas eléctricamente mediante el uso de téc. (1997)45 Uno de ellos es el IIP-Technologies GmbH. neuritas anormales contactaban las superficies de Sin embargo. humanos con RP avanzada demuestran que al me- mentos intermedios con la formación de una densa nos algunas señales llegan. (inferior) capa de células ganglionares.. niana. 53 . b) Área perimacular donde existe una menor SERIE PARA LA EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA EN OFTALMOLOGÍA cantidad de células ganglionares. estudios en pacientes bién aumentan significativamente la síntesis de fila. 9). los brotes de neuritas y crípticas y la autoseñalización. Del mismo modo. (media) capa nuclear interna.4%) b Células ganglionares (29. efectivamente la retina de la coroides (Figura. (superior) capa de fotorreceptores. en los estudios de las conexiones las células de Müller positivas para GFAP. 1997).9%) Capa nuclear interna (78. se pueden encontrar marcadas anormalida- des en la mayoría del resto de los tipos celulares de la retina (Figuras 8a y 8b). Fariss capa fibrótica en el espacio subretiniano. el estudio de la retina de pacientes donadores con RP. adecuadas. Libro 2. b) Muestra el promedio en porcentajes del número de células conservadas en pacientes con RP moderada-grave (Santos et al. Se observó que muchas de estas nes para el éxito final de los implantes retinianos. las gráficas muestran el nú- mero de células de dicha capa (y) en pacientes normales (control). Las células de Müller tam. existe movimiento las conexiones inadecuadas entre neurona-neurona de las células amacrinas y horizontales hacia la capa y neurona-glía. Figura 7 Histología de una retina normal en un paciente sano. del SNC descritos a continuación. la formación de conexiones cerebro. tinción H&E 20x. pero una vez más. Retina médica y quirúrgica a a b Fotorreceptores (04. pueden disminuir el paso de señales de células ganglionares. Por ejemplo. célu.. mostraban Todos estos cambios patológicos tienen repercucio- brotes de neuritas. a) Área macular. (2000).35 Junto con enviar una señal visual por el nervio óptico hacia el los brotes de neuritas.7%) Figura 6 a) Histología de distintas capas de retina.14 encontraron que los bastones. 2003). las amacrinas y horizontales restantes. parecería que Otros aspectos de la remodelación neural se permanecen suficientes neuronas retinianas inter- han reportado en modelos animales con degene. nas (células ganglionares) de manera que puedan raciones retinianas (Marc et al. Tomando como centro la fóvea y extendiendose 30º hacia fuera de ella (x). sellando et al. pacientes con RP moderada y pacientes con RP grave. a b Figura 9 Remodelación neuronal, desorganización de las capas retinianas en paciente con RP avanzada (H&E 40x). Conexiones centrales en degeneraciones retinianas y la implantación de la prótesis Teniendo en cuenta que suficientes células de la reti- na interna están presentes en casos de degeneración retiniana, en donde un dispositivo de microelectro- dos puede ser implantado, la pregunta clave es si el cerebro puede ‘’ver’’ una imagen visual adecuada. Específicamente, ¿puede el cerebro recibir la señal visual de las demás capas internas de la retina e in- terpretarla como una representación equitativa de la entrada de la imagen desde la cámara de video? Figura 8 Es posible que las conexiones centrales estén Paciente con retinosis pigmentosa avanzada (AV: PL). a) Área macu- dañadas en el proceso degenerativo o que se dege- lar, donde se observa la presencia de células ganglionares y de la capa nuclear interna, con ausencia de fotorreceptores (40x). b) Área peri- neren en respuesta a la falta de uso (es decir, la falta macular; nótese ausencia de células ganglionares con escasas células de información visual) en los años de ceguera eficaz. OFTALMOLOGÍA EN LA OPINIÓN DE LOS EXPERTOS de la capa nuclear interna (20x). Tinción anticuerpo monoclonal Neurofilament H Non-Phosphorylated SMI 32. Para responder al menos en parte a esta pregunta, Humayun et al., (1996)23 evaluaron la estimulación directa de la superficie retiniana en sujetos con RP y agudeza visual de escasa o nula percepción de luz. Además, existe la posibilidad de que con la plas- La estimulación eléctrica focal se llevó a cabo utili- ticidad neuronal, la imposición de una señal visual zando conductores monopolares y bipolares en una desde el implante pueda conducir a la realineación forma controlada. de las conexiones en la retina y/o el cerebro a una Los resultados demostraron que la estimulación configuración más normal. Por último, la formación eléctrica obtuvo percepción visual, vista por los su- de un sello gliótico al nivel del borde de los fotorre- jetos como puntos discretos de luz (fosfenos). Al- ceptores degenerados podría ser un impedimento gunos sujetos podían seguir el movimiento de un significativo para la restauración de la función por electrodo estimulado y percibir dos fosfenos en la prótesis colocada en el espacio subretiniano, pero respuesta a la estimulación de dos electrodos inde- probablemente tendría poco impacto sobre la colo- pendientes. Es importante destacar que los fosfenos cación epirretiniana del dispositivo. fueron percibidos en el área correspondientemente 54 Libro 2. Retina médica y quirúrgica estimulada de la retina interna. En estudios de se- guimiento, Humayun et al., (1999) examinaron de nuevo el patrón de estimulación de la retina huma- na en pacientes con RP o con DMRE en estadios terminales.24 Estos estudios confirmaron que los sujetos podían ver fosfenos en respuesta a los elec- trodos y obtener información valiosa en cuanto a la amplitud de corriente necesaria para producir una percepción, la necesidad de aproximar los electro- dos a la retina y las diferencias entre los umbrales de las áreas macular y extramacular de la retina (Figu- ra 10). En conjunto, todos estos estudios muestran que el cerebro puede responder a la estimulación de la retina, incluso después de largos años de poca o nula percepción de luz. Los efectos de la privación visual y la relativa plasticidad del sistema visual se han revisado recientemente (Fine, 2007).16 En una serie paralela de experimentos, Weiland et al., (1999)59 examinaron los posibles sitios reti- nianos de percepción visual inducidos eléctricamen- te. En este caso, los ojos de dos sujetos normales Figura 10 fueron sometidos a daño por láser, creando así un área de degeneración retiniana rodeada de retina Matriz de electrodos en contacto directo con la capa de células gan- glionares. normal. Estas áreas fueron analizadas con un dispo- sitivo estimulador de mano colocado dentro del ojo sobre las porciones dañadas y normales de la retina. Los ojos a prueba estaban programados para exen- electrodo se colocó cerca de la curva característica teración por presentar cáncer cerca del ojo. El pro- de 90o del axón de la célula ganglionar; esto tal vez cedimiento con láser se realizó unos días antes de la explique por qué la estimulación epirretiniana re- cirugía de exenteración, y el procedimiento de esti- sulta en la producción de fosfenos puntiformes más SERIE PARA LA EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA EN OFTALMOLOGÍA mulación se realizó previo a la cirugía. Se encontró que difusos. que una variedad de percepciones podrían ser vistas por los sujetos tratados con láser de kriptón rojo, Percepción visual: mediciones en baja donde existe ablación de la retina externa y deja las visión y procesamiento cerebral células de la retina interna relativamente intactas. después de la intervención terapéutica Sin embargo, no se percibieron fosfenos en las zonas Además de establecer la base morfológica para tratadas con láser de argón verde, que daña tanto la implantación de una prótesis en la retina, así la capas nucleares externas e internas. Esto sugie- como si las conexiones centrales aún permanecen re que la estimulación eléctrica puede ser eficaz en funcionales; se debe superar el problema de iden- la retina dañada, que el sitio de dicha estimulación tificar pequeñas mejoras fiables y reproducibles son las neuronas de la retina interna y que la señal en la visión de pacientes con RD avanzada. Según se puede transmitir al cerebro. Más recientemente, la definición de Dagnelie (2008)10 en una revisión Schiefer y Grill (2006)46 estudiaron los sitios de ex- reciente, la pérdida visual en pacientes con RP no citación retiniana después de la estimulación eléc- es una variable simple, va desde discreta con visión trica epirretiniana. Encontraron que la estimulación normal, baja visión y ceguera. Es más bien una gra- fue altamente dependiente de la geometría física dación interminable de la disminución constante entre el electrodo y las células ganglionares subya- del nivel visual. Esta pérdida continua determina centes. Los umbrales más bajos fueron cuando el en gran medida el nivel de actividad, rendimiento, 55 independencia, calidad de vida, etc. de la persona se puede esperar en pacientes afectados, utilizando afectada. Por lo tanto, la restauración visual a través el dispositivo electrónico (Walter et al., 2007).57 De de un dispositivo electrónico debe ser considerada esta manera, la información se puede ganar no sólo en el presente continuo para cada individuo, empe- en el funcionamiento y en los efectos de aprendizaje zando por los pacientes más gravemente afectados en la medición de baja visión, sino también en la uti- (ciegos totales) pero posiblemente aplicables a los lidad de simples paradigmas experimentales, como parcialmente invidentes tanto en los sujetos con RP el uso de patrones cuadrados en tablero de ajedrez y como en los sujetos con DMRE. Las pruebas en de las pruebas para los pacientes implantados. pacientes con implantes retinianos son igualmente Wilke et al., (2007)61 señalaron que el uso de dis- complejas ya que también deben ser individualiza- positivos de visión artificial (AVD) podría dar resul- das en función del nivel inicial de discapacidad y el tados muy diferentes a los de visión normal y que nivel de restauración visual. nuevas estrategias de pruebas podrían ser necesarias Sin embargo, esto no es un problema sin solu- para evaluar adecuadamente el rendimiento visual ción. En esta revisión, Dagnelie define tres enfoques con estos dispositivos. Ciertamente, las pruebas básicos para medir la función visual en pacientes más ampliamente utilizadas para la función visual con muy baja visión. Se trata de una simple detec- son las de agudeza visual y campo visual, pero estas ción de luz, su localización, y la percepción de su medidas son insuficientes cuando se enfrenta con movimiento, por lo general de una fuente de luz una visión muy baja, como en la percepción de luz, y específica. También hay características visuales (in- son insuficientes también para medir los pequeños cluso en muy baja visión) que son medibles. En el cambios encontrados con la primera generación de Cuadro 1, Dagnelie nos proporciona una jerarquía la prótesis visual. Del mismo modo, la electrorreti- de funciones, desde la percepción de luz hasta la nografía y el patrón electrorretinográfico a menudo agudeza estéreo. Cada uno de estos tiene un des- se utilizan para evaluar la función retiniana externa e empeño definido desde la orientación simple hasta interna respectivamente, pero de nuevo, puede que el enroscamiento relativamente complejo. Así, las no sean de la resolución suficiente para detectar tareas simples son diseñadas de tal manera que pequeñas mejoras en la visión de pacientes implan- cada uno de los ocho niveles diferentes de función tados. Para minimizar estos problemas, Wilke y sus puedan ser evaluados y por lo tanto proporcionar colegas proponen una batería de pruebas basadas una buena medición de la función visual. en un enfoque de tres pilares de tal manera que “in- También se han hecho estímulos visuales con formación suficiente” es obtenida en la eficacia de prótesis retinianas en sujetos con visión parcial o to- un dispositivo de vision artificial (AVD) en pacien- tal, esto es para estimar el nivel de rendimiento que tes gravemente afectados visualmente, así como la información necesaria para el desarrollo futuro. El OFTALMOLOGÍA EN LA OPINIÓN DE LOS EXPERTOS primer pilar consiste en pruebas psicofísicas estan- Función Rendimiento darizadas que pudieran ser aplicables a la condición l visual, pero como se ha señalado por los autores, es- Luz Orientar tas pruebas son probablemente lo menos relevante Proyección Apuntar Movimiento Seguir para las condiciones de la vida real que presenta el Color Seleccionar paciente en su vida diaria. El segundo pilar consis- Forma/patrón Clasificar te en las pruebas relacionadas con las actividades Estructura 3-D Navegar/manipular del día a día del paciente, como la movilidad y ha- Hiperagudeza Alinear bilidades de navegación. Estas podrían ser las más Agudeza estéreo Enrollar pertinentes para evaluar la utilidad de la prótesis retiniana, pero pueden ser menos objetivas que la CUADRO 1. Ejemplos de aspectos medibles de visión. Los ejem- prueba estándar, a menos que sean cuidadosamente plos están ordenados de lo más simple a lo más complejo. Cada línea en la columna de la izquierda menciona una función visual monitoreadas y controladas. El tercer pilar es el más específica. La columna de la derecha corresponde a una tarea subjetivo, ya que solicita la evaluación del paciente visual (rendimiento) donde la función es un requisito previo. y las impresiones en cuanto a la utilidad de los dis- 56 en donde los fotorre- de una mejoría visual con el uso del dispositivo. produciendo una imagen visual.. el dispositivo es posible. Libro 2. estos tres muy distintos métodos en un modelo canino LCA de disfunción retiniana. en sujetos ciegos sin degeneración axonal de la ra- nario de “usar o perder”. después del puestas directas se pueden medir desde el colículo tratamiento. también po. da información sobre la función del dría ser detectada en las áreas visuales primarias de cerebro (Thomas et al. Sin embargo. En conjunto.. (2005)48 usó resonancia diaron con resonancia magnética estructural por magnética funcional (fMRI) para ver si hubo cam. pero pierden su función (Acland et reproducible para vincular las pruebas visuales con al.9 Schoth et al. antes de la terapia.. mutantes utilizando fMRI. plo. en este estudio se cortical detectable a pesar de la experiencia visual mostró que la topografía cortical no se modificó. del dispositivo epirretiniano tos con animales donde alguna medición de visión Como se mencionó anteriormente. exploraron el procesamiento visual de estos perros drían ser aplicables a los seres humanos. la restauración visual (tanto más desarrollado en este momento es el elaborado 57 . en ratas con degeneración retiniana (Thomas et al. la respuesta cortical mínima po- por inferencia.1 Esta restauración de la visión implica la la capacidad funcional del mundo real en pacientes existencia de rescate de las conexiones ya formadas con muy baja visión (Figuras 12. podrían dar la mejor evaluación posible Estos son mutantes RPE65. estas son la señal (es decir. la evidencia apunta a la pérdida de la función como los tractos piramidales parecen ser normales neural en la ceguera de larga evolución. limitada. Los investigadores descubrieron que tanto las fibras cho.. en un esce. Aguirre et al. la prueba visual definitiva ceguera adquirida comparado con sujetos con vi- debe hacerse en el cerebro en lugar de en la retina. Aguirre y colaboradores y se constató que han con- bios en el área V1 del cerebro de un mono después servado la anatomía de la vía visual y activación de lesión retiniana binocular. lo que se necesita es un método exacto y fológicamente. También es preocupante diación óptica. (2006)47 usaron imágenes temporales y espaciales son “suficientes para el útil del tensor de difusión (DTI) para evaluar el nivel de reconocimiento de objetos y el comportamiento organización de la radiación óptica en sujetos con SERIE PARA LA EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA EN OFTALMOLOGÍA visual-motor”.50 Smirnakis et al.51 Además. 13a y 13b).. es decir. todos estos datos indi- la posibilidad de que en el desarrollo temprano se can que la imposición de una señal visual incluso en afecten dichas vías con disfunción grave o displasia el paciente con ceguera de larga evolución con una de los fotorreceptores. Retina médica y quirúrgica positivos de visión artificial (AVD) en formato de un la función del cono como la del bastón) a través cuestionario cuidadosamente elaborado.. de la terapia de sustitución génica se ha observado go. Del mismo modo. o que existe la formación de nuevas conexiones si- A pesar de estos obstáculos. es claro en experimen. tizan una imagen visual cortical coherente. Sin embar. De hecho. Por ejem. en conjunto. de fibras grandes. el ratón mutante CEP290 (Cideciyan et y determinaron que las resoluciones resultantes al. la prueba optocinética de la agudeza visual. sino también en el los primeros caminos visuales entre la retina y el reconocimiento del cerebro y el procesamiento de cerebro ya que las señales no son percibidas por la la señal. retina. Por ejemplo. se han ideado una nápticas funcionales una vez que la percepción de serie de pruebas psicofísicas en animales. Aunque esto último aún no se ha evaluado directamente en situaciones tales como la ceguera El protocolo clínico y las pruebas temprana en humanos LCA. En paralelo. Ellos encontraron que. (2006)13 han medido las respuestas les se encontraron intactas en un segundo mode- corticales a la estimulación de la retina del gato lo de LCA. las vías visuales centra- Eckhorn et al. ni siquiera se podrían formar tauración de la función retiniana. sion normal. que. de prueba. De he. DTI evalúa la integridad de los tractos ya que las señales retinianas más fuertes no garan. (2007)3 y de otras estrategias de tratamiento. sujetos humanos con LCA se estu- 2004a).. 2005). con la pérdida de prótesis electrónica puede resultar no sólo en la res- los impulsos aferentes. las res.. 2007). las respuestas corticales fueron incre- superior después de una intervención terapéutica mentadas notablemente. 2004b). tales como la radiación óptica. la circunvolución lateral. En ceptores permanecen relativamente intactos mor- general. la luz) es restaurada después de la importantes en las pruebas preclínicas de la prótesis transferencia exitosa de genes. en sus hogares. Esto captura la imagen visual. este paciente pudo el nervio óptico para el procesamiento cerebral final describir la ubicación relativa de los fosfenos gene- y la percepción supuesta de una imagen específica rados por la activación de determinados electrodos OFTALMOLOGÍA EN LA OPINIÓN DE LOS EXPERTOS (Figura 5). se ha continuado con la realización de niana a través del dispositivo. A-16). Todos los pacientes tenían corrientes eléctricas que aproximan la imagen vi. 2003). presenta un cable el cual sale del ojo por una esclerotomía. Humayun junto con el Dr.26 El paciente son activas en la aceptación de la señal. junto con la simple no relacionados con patología ocular. Jr. Eugene de Juan. en la Universidad de Duke. seis pacientes paciente tuvo gran éxito para distinguir entre pares con RP avanzada que tenían poca o nula percepción de electrodos activados. individuales. y “USC School of Medi- cine”. la matriz de silicón con sus 16 electrodos gafas del paciente. la pixeliza y envía la señal a través de un enlace de telemetría hacia el implante retiniano electró- nico. Se encontró que la lo- pruebas a estos pacientes lo más possible hasta la calización relativa de las percepciones correspondía fecha actual. Sorprenden. pasándola por un período de entrenamiento. percepción de luz. el lectrodos (Argus-I. etc. y otros de la Universidad de Johns Hopkins y actualmente en “Doheny Eye Institute”. tam- retina se activan. una matriz de silicón-platino con 16 electrodos (matriz de 4x4) (Figura 14) tocando o al menos cerca de la retina. se encontró que había una buena correla- sin presentar secuelas importantes. una cámara externa y un chip de procesamiento de imágenes se montan en las Argus I. corticales fueron evocados por estimulación reti- samente. se presume tenía RP ligada al cromosoma X sin percepción de que estas celulas restantes procesan la señal de la luz en su ojo derecho implantado (50 años) y escasa manera más normal posible (basado en la gravedad percepción de luz en el ojo control izquierdo. a pesar de esto. realizada en el laboratorio con condi- En 2002. dando lugar a un patrón de pun. Aunque esta fase de y los alineados de forma horizontal. El diseño del implante de la primera genera- ción era simple. restauración de la percepción de la luz y todos vie- sual inicial.. El resto de los pacientes actual- teóricamente produce una imagen semejante a la mente está usando sus dispositivos exitosamente formada por una impresora de matriz de puntos. con ingeniería en las pruebas clínicas vigentes por SSMP. el cual se concibió originalmente por el Dr. La primera publicación de un pa- Aunque aún no se sabe cuales células de la retina ciente implantado informó las primeras 10 sema- (por ejemplo. el Dr. Adecuadas neuronas subyacentes de la ron discretos fosfenos. prueba de elección forzada con dos alternativas. Los potenciales seguridad de la prueba ha sido completada exito. ciones de prueba doble ciego. Una tachuela asegura la matriz a la retina (Figura 11). Además. fijado en área macular por medio de una tachuela (tack) la cual perfora hasta esclera. James Weiland. la fase 1 de un ensayo clínico aproba. bién pudieron realizar tareas visuales. ganglionares. también se observó algo de eficacia en los capacidad de discernir entre los diferentes niveles 58 . Tras de la enfermedad de cada individuo). Robert Greenberg (ahora con SSMP). también puede ser restaurada la temente.) nas de prueba (Humayun et al. Es importante destacar que con todos con la posición de un electrodo en particular activo. El implante produce un patrón de pequeñas pacientes implantados. Como se mencio- Figura 11 nó anteriormente. Por último. los dispositivos implantados se ha visto seguridad. Mark Humayun y el Dr. alineados de forma vertical de luz recibieron el implante. Este trabajo fue continuado por el Dr. lo que demuestra que. Por ejemplo en una do por la FDA comenzó con el dispositivo de 16-e. o ambas. En su conjunto. Después de un tiempo. espaciales y tos en cada punto de estimulación. bipolares. de movimiento. ción entre el brillo percibido y el nivel de estimu- un dispositivo fue retirado por problemas de salud lación. Mahadevappa et al. aumentaba tina. conectado a un estimulador el cual controlaba con portantes de esta prueba inicial fue que la restau. los valores necesarios para obtener una mente. estos valores fueron menores que los me inicial en un solo paciente a resultados a largo observados en los estudios a corto plazo origina- plazo en tres pacientes implantados. muy probablemente al despegamiento de una percepción sin causar daño al delicado tejido la matriz de la superficie retiniana. podría SERIE PARA LA EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA EN OFTALMOLOGÍA va. a) Camina sobre la línea recta. b) Se dirige hacia otro objeto. así como la dirección del movimiento estos estudios. el implante de un dispositivo permanente. Una de las lecciones im.. Específicamente. Se encontró que los umbrales se incre- investigados en un intento de obtener información mentan con el tiempo. aleján- dose de la línea recta. (2005)34 ampliaron el infor. el efec. Específica. papel en los requerimientos de energía. la presencia o ausencia de luz ambiental se pudo causar daños a la retina durante un tiempo. Libro 2. es decir. les. la capacidad de localizar para determinar la distancia entre la matriz y la re- fosfenos en el campo visual correcto. los tres sujetos (24–702 mA con un pulso de 1 ms).. La variabilidad retiniano subyacente. lativamente alto para inducir un fosfeno. de luz. que con tamente activados. los ensayos sobre el uso de la unidad de la cámara junto con el implante de retina en seres humanos (Humayun et al. se realizaron mediciones con OCT tiempo. 1999)24 indi- también fue exitoso. b) Localiza un objeto. esta geometría sin duda puede desempeñar un notablemente con el uso. Por último. Esto podría deberse a varios crítica en cuanto a la carga necesaria para inducir factores. precisión cada electrodo individual en la matriz. Al 59 . Estudios previos a corto plazo también se observó en los valores de impedancia. Para determinar. Retina médica y quirúrgica a a b b Figura 12 Figura 13 a) Sigue movimientos. los valores de umbral e impedancia fueron percepción. Sin embargo. Del mismo modo. el implante retiniano (matriz) estaba de los objetos de prueba. Se encontró to de aprendizaje se observó con el mayor uso de la que los umbrales variaban considerablemente entre unidad de la cámara. junto con las pruebas descritas caron que era necesario un nivel de corriente re- anteriormente cuando los electrodos fueron direc. Al ración visual es un proceso de aprendizaje que lleva mismo tiempo. Con la unidad de la cámara acti. Cuadro 2 resume estas tareas. para no confundir la percepción del el nivel de ejecución de tareas. Sin embargo. una serie de tareas sencillas fueron diseñadas para jos de umbral permiten continuar con las pruebas ser realizadas por el paciente utilizando la cámara de una manera segura. igual que con los umbrales. el mensaje fundamental de tivamente mejor que los controles. OFTALMOLOGÍA EN LA OPINIÓN DE LOS EXPERTOS estos estudios. señaladas por Dagnelie (2008) en el Cuadro 1. Operacionalmente. Yani et al. Si la ción pudieron ser evaluadas: la discriminación entre matriz está a 0. Debido al diseño del ral. esto probablemente se debe a las diferencias de la distancia entre la matriz cionamiento del dispositivo. y la discriminación por el sujeto pedancia. dos controlado por una computadora operada por el tran la importancia de controlar la distancia entre investigador. co. (2007)63 lo han hecho con de la cámara de video bajo condiciones ambienta- tres sujetos con RP con el implante Argus 1. los pacientes calificaron significa- más bajos. los pacientes obtuvieron buenos resultados en dispositivo. cámara de video o por una computadora indepen. Como era de esperarse. Éstas fueron similares a las teóricamente Generalmente los pacientes implantados. pares de electrodos. entre filas y columnas de cuatro electrodos. barras blancas u otros obje- ción de las tareas simples que son relevantes para la tos (con fondo negro) fueron pasados por delante vida cotidiana. En todas cia. Después de esto. umbrales más elevados y valores de impedancia estas actividades. movimiento (Figura 12a). de video. medida por OCT. no 60 . a mayor distan. se les pidió a los pacientes mantener la medidos para poder correlacionar estos valores con cabeza inmóvil. el implante puede ser controlado por la múltiples interaciones de la mayoría de las tareas.. en la tarea de discriminación de mo- diente. no se observa electrodos individuales. Los valores umbrales y de impedancia fueron vimiento. En estas condiciones. esto puede evaluarse mejor a través de puntua. El mienzan con una visión muy baja o ninguna en abso. De esta manera. Para evaluar el fun. Sin embargo. es decir.5 mm de la retina. se realizaron ensayos de electodos y la retina en los diferentes sujetos y (pruebas) preliminares con el implante de electro- a los cambios con el tiempo. Distancia entre la matriz de electrodos y la retina subyacente. les de luz de habitación (Figuras 16 a y b). es que los valores relativamente ba. En gene- con la matriz de 16 electrodos. a b Figura 14 Figura 15 Implante epirretiniano ARGUS I. varias áreas de la fun- el implante y el tejido subyacente (Figura 15). la activación secuencial de correlación entre esta distancia y el umbral o la im. luto. Los estudios mues. En los casos en que la exploración de la cabeza fue permitida (otras tareas enumeradas Discrimina la orientación de las barras blancas sobre un fondo negro. Esta implantados con el dispositivo Argus 1 (16 electro- variación era de esperarse debido a muchas razones dos) SSMP. los investigadores encontraron en estudios futuros con modelos mejorados del dis. (2008)11 investiga- como las diferencias en edad. (Modificada por Yani et al. (2008)56 investigaron los efectos de la 61 . ción de luz por el sujeto. 73 y 63% con P < 0. 2). 2007). po. Así.. Por ejemplo. la aten. estudios básicos sobre el funcio- los pacientes se desempeñan mejor con el implante. Pruebas repetidas de otros dispositivos protésicos por muchos de los SERIE PARA LA EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA EN OFTALMOLOGÍA dieron resultados muy por encima de las posibili. y la ción del paciente.’’ Wang et al. etc. CUADRO 2. impedancia eléctrica. todos los pacientes obtuvieron una puntuación por encima del nivel de azar (controles). pero no con los otros parámetros. Particularmente convincentes fueron los resultados Estudios futuros de la tarea de discriminación de objetos en la que Desde la publicación de estos resultados alentado- se les pidió a los pacientes distinguir entre un plato. res. tipo/estadio/gravedad ron la relación entre los umbrales de percepción. De Balthasar et al. y la superficie retiniana.001. Retina médica y quirúrgica Tarea Ejemplo l a Discriminación de movimiento Movimiento de barras blancas Detección espacial Localización de la barra blanca Recuento de objetos Detección de 0-3 objetos Discriminación de la forma Discriminación de los ángulos de las barras blancas Identificación de objetos Idenificación de objetos comunes b Nota: las tareas están designadas a mediciones fiables de funciones espe- cíficas de la vida cotidiana y son descritas más ampliamente en el texto. en el Cuadro. Curiosamente. Tarea medible les fue tan bien. se ha progresado en mejorar el dispositivo de un cuchillo o un vaso colocados delante de ellos so. es distancia entre la retina y el implante se midió con alentador y es un buen augurio para el éxito posible OCT.. En un estudio relacionado. el tamaño del electrodo. prótesis retiniana USC-SSMP y en ensayos clínicos bre un fondo oscuro (Figura 12b). Resultados positivos se obtu. en general. namiento del implante continúan en los pacientes aunque se observaron diferencias entre ellos. otros excelentes grupos que trabajan en este cam- dades 67. Como concluyen los autores ‘’los resultados mulación y la distancia entre la retina y el implante sugieren que una prótesis epirretiniana de baja re. distancia entre el dispositivo y la retina de seis pa- vieron en los tres pacientes con RP avanzada y con el cientes con RP que habían recibido el implante. La dispositivo inicial de baja resolución. electrónico. una fuerte correlación entre los umbrales de esti- positivo.. sin embargo. colocación del implante. de de la enfermedad. Libro 2. Estos solución puede proporcionar información visual que datos refuerzan la importancia de mantener una se puede utilizar para realizar simples tareas visuales proximidad cercana entre el conjunto de electrodos que son imposibles con la visión natural de percep. Esto fue probablemente debido al pequeño campo de visión que ofrece la cámara (15o Figura 16 de ángulo visual). Así..000. que además de seguridad. En 2002. pero ‘’funcional. 10. En la ac- na fue superior en los ojos tratados con CNTF. el número de electrodos). implantación del dispositivo en diferentes áreas de plante (por ejemplo. percepción de luz y la visión rudimentaria. (Adaptado con permiso de: The Department of Energy newsletter. de vida. pruebas del implante (por ejemplo. así como formas innovadoras un dispositivo protésico. para lograr esto. incluso si la prótesis del dispositivo protésico. la evaluación de da en sujetos con visión normal y en aquellos con la mejor visión baja). Ellos encontraron que la sensibilidad retinia. Es interesante señalar que Caffe et al.000 de rostros Electrodos 10. (2001)7 un dispositivo de 1 000 electrodos se piensa que encontraron que la combinación de dos agentes deba restaurar la capacidad del paciente para reco- neurotróficos (BDNF+CNTF) es incluso mejor que nocer las caras y leer letras grandes. se implanta en la retina periférica’’. uso de múltiples agentes neurotróficos) continuará sitivo eran más lentos y menos suaves que en la para aumentar el rendimiento general y la utilidad visión normal. Un dispositivo con 200 dos ayudan a mantener los umbrales en niveles ba. de personas potenciales para requerir ayuda en EUA 1. jos. sino que en pacientes implanta.000 Electrodos Recuento 60 200+ de dedos Movimiento de mano Electrodos 10 16 2002 2006 2010 2014 2018 Años 2020 Figura 17 Programa de retina artificial.000 Visión (basada en la estimulación) 20/20 20/20 DEFPOTEC Electrodos 20/80 FP 1000+ No. Esto permitiría uno solo en el rescate de fotorreceptores en un el funcionamiento muy normal de los pacientes en modelo animal con degeneración retiniana. Como era de esperarse. un dispositivo de 60-electrodos (Argus II) los agentes como CNTF no sólo podrían proteger está siendo probado en fase 2 de un ensayo clínico contra la apoptosis. La Figura 17 resume el progreso del progra- OFTALMOLOGÍA EN LA OPINIÓN DE LOS EXPERTOS lo de ratas con degeneración retiniana. el primero de los (2008)28 investigaron el posible efecto protector de seis pacientes recibió el implante de 16 electrodos los agentes neurotróficos que podrían utilizarse en (Argus I). electrodos está siendo planificado. tualidad. el los movimientos de búsqueda utilizando el dispo. las la retina con los movimientos oculares de búsque.000.000 20/200 E Reconocimiento 100. ma de retina artificial. Sin embargo. patrocinado por el SSMP.. demostró los conjunto con la implantación de una prótesis reti. En un mode. Si todo va bien. es necesario 62 . Kent et al. 5 January 2008). Así se la sociedad con una notable mejora en su calidad puede esperar que las mejoras en el diseño del im. de mejorar la función del implante (por ejemplo. sorprendentes resultados en la restauración de la niana. el cerebro y la retina perdidos pero las capas internas y medias de neural. Las enfermedades hereditarias y degenerati. estos impulsos a un dispositivo en la parte vas de la retina continúan siendo una causa externa del globo ocular y un sistema de elec- importante e incurable de discapacidad visual trodos implantados sobre el área macular que grave recibe estos impulsos 2. Gran parte de la investigación básica y clínica patrón de líneas en un monitor y diferentes se enfoca en el tratamiento de estas enfer. La retinitis pigmentosa es una enfermedad 7. objetos comunes medades. Al mejorar la tecnología en un futuro. reunidos por una prótesis reti. esta tecnología tie- tuyen una de las líneas de investigación para ne un potencial prometedor en el tratamiento encontrar un tratamiento de este grupo de enfermedades SERIE PARA LA EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA EN OFTALMOLOGÍA 63 . la retina son viables niana electrónica. un sistema para transmitir 1. En este caso. Retina médica y quirúrgica que haya un buen funcionamiento de las dos partes 5. Los dispositivos electrónicos para proveer de tar el número de electrodos y lograr la minia- percepcion visual a pacientes ciegos consti. En pacientes con RP los fotorreceptores están del sistema nervioso central. Libro 2. un 3. La prótesis visual epirretiniana se basa en una cámara que transforma las imágenes en im- Conclusiones pulsos nerviosos. turización del dispositivo. 6. 8. Con este sistema se ha logrado que pacien- hasta el momento intratable que en la mayo. tes ciegos tengan percepción visual hasta el ría de los casos lleva a la ceguera punto de reconocer una línea en el suelo. aumen- 4. La calidad de la percepcion visual que se espera obtener con la prótesis epirre- tiniana visual se basa en: a) La cantidad de electrodos que estén en contacto con la retina en el área macular b) El voltaje y amperaje del dispositivo c) La resolución en pixeles de la cámara utilizada d) El material usado en la placa epirretiniana 3. Con el dispositivo actual. Autoevaluación 1. líneas en el suelo y patrones en un monitor d) Capacidad para conducir un automóvil 4. La prótesis epirretiniana visual se basa en el principo de: a) Sustituir la función de las células ganglionares b) Estimular la región visual de la corteza occipital con electrodos c) Que las capas internas de la retina están preservadas d) Estimular directamente al EPR 2. Son componentes de la prótesis visual epirretiniana excepto: a) Una cámara externa OFTALMOLOGÍA EN LA OPINIÓN DE LOS EXPERTOS b) Un transmisor c) Un electodo implantado en el nervio óptico d) Una placa de electrodos colocada sobre la mácula 64 . los resultados obtenidos en cuanto a visión son: a) Capacidad de lectura b) Visión mejor corregida 20/80 c) Capacidad para distinguir objetos comunes. W. Aleman. Fariss.. Aguirre. Wilms. U. M. by electrical stimulation of retina in blind humans. tors but changes rod differentiation in the presence of RPE 1–34. S. 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