GPC Ictericia Neonatal

HOSPITAL REGIONAL DE PUCALLPANeonatología GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA DIAGNÓSTICO Y I. FINALIDAD Y OBJETIVO. Establecer recomendaciones basadas en la mejor evidencia científica disponible para el manejo de los lactantes que presentan hiperbilirrubinemia dentro del período neonatal, logrando un tratamiento eficaz e integral de esta patología para el recién nacido y su familia. II. ÁMBITO DE APLICACIÓN. Servicio de Neonatología, Departamento de Pediatría, Hospital Regional de Pucallpa. III. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE ICTERICIA NEONATAL 3.1 NOMBRE Y CÓDIGO: Enfermedad Hemolítica del Feto y del Recién Nacido. P55 Ictericia Neonatal debida a otras Hemólisis Excesivas. P58 Ictericia Neonatal por otras causas y por las no especificadas. P59 IV. CONSIDERACIONES GENERALES 4.1 DEFINICIÓN  Ictericia, es la coloración amarillenta de piel y mucosas causada por hiperbilirrubinemia. En el recién nacido a término la progresión clínica de la ictericia es céfalo caudal incrementándose de acuerdo a los niveles  séricos de la bilirrubina. Hiperbilirrubinemia es el incremento de la bilirrubina sérica por encima de los valores normales, puede ser a predominio directo o indirecto. Los niveles de bilirrubina indirecta dependen del tiempo de vida del RN en horas y de la edad gestacional. Los niveles de bilirrubina directa, se consideran elevados cuando es mayor de 1.5 - 2 mg/dl ó es mayor de 10% del valor de la bilirrubina total. ICTERICIA NEONATAL TRATAMIENTO DE LA ICTERICIA NEONATAL HOSPITAL REGIONAL DE PUCALLPA Neonatología  Encefalopatía por hiperbilirrubinemia, es el conjunto de signos y  síntomas que indican daño neurológico. Kernícterus es la impregnación de bilirrubina de los núcleos basales del cerebro causado por anatomopatológico). la hiperbilirrubinemia indirecta (Diagnóstico (1) 4.2 ETIOLOGÍA 2DO. Y 3ER VIDA DÍAS DE VIDA Ictericia 4TO. Y 5TO DÍAS - DE VIDA Lactancia DESPUÉS DE 7MO DÍA DE VIDA - Por leche materna - - Incompatibilida fisiológica materna exclusiva, d - - SDR usualmente benigna, sanguínea Incompatibilidad - Hijos de madre de materno-fetal. sanguínea diabética frecuente -Infección - Infección - intrauterina - Policitemia Cligler espesa secundario a crónica - SDR Nájar eritroblastosis -Hemorragia -Síndrome encapsulada Gilbert Síndrome de de presentación - Síndrome de bilis anemia hemolítica adquirida, otros. - Anormalidades - Hipotiroidismo de los glóbulos - Infección rojos. -Atresia -Deficiencias biliares enzimáticas - Hepatitis -Inmadurez del fetal, de vías - Quiste del colédoco sistema - Estenosis pilórica enzimático - Galactosemia. hepático FUENTE: Guía práctica clínica atención del recién nacido con ictericia. Minsa – Perú. 2007 (1) 4.3 FISIOPATOLOGÍA El incremento de bilirrubina sérica se produce por el aumento de la hemólisis, defecto de la conjugación intrahepática, defecto en la excreción ó mixtas. ICTERICIA NEONATAL 1ER DÍA DE Retardo del crecimiento  intrauterino (RCIU). las que reportan mayor tasa de incidencia. Arequipa. Inadecuado aporte calórico y     de volumen. por defecto en la captación hepática y por defecto en la  conjugación de la bilirrubina. es de 39/1000 NV. La Libertad e Ica. Diabetes materna. Obstrucción intestinal.HOSPITAL REGIONAL DE PUCALLPA  Neonatología Ictericia fisiológica: se produce por aumento de la carga de bilirrubina en el hepatocito. Infecciones intrauterinas  crónicas. sangre    Infección urinaria. Colección de  extravascular. Incompatibilidad sanguínea. Antecedente   anterior con ictericia. Policitemia. Trauma obstétrico. Infecciones sistémicas. Trastorno hipertensivo   embarazo. Bajo peso al nacer. defecto en la excreción ó mixtas. (2) En el Perú la tasa de incidencia para Ictericia Neonatal reportada para el año 2004. Se observa con más frecuencia en neonatos prematuros que en neonatos a término. de hermano (3) del ICTERICIA NEONATAL 4.5 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS    Prematuridad. Hipotiroidismo.4 ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS . La ictericia patológica se debe a: incremento de bilirrubina producido por el aumento de la hemólisis. siendo las DISAS de Lima y Callao las que reportan el 48% de los casos. (1) 4. Asfixia neonatal. y a nivel regional Cusco. defecto de la conjugación intrahepática. fiebre. etc. convulsiones e hipertonía muscular. • Zona 2: en tórax (10 mg/dL).3. presencia de cefalohematoma. (*) En casos de incompatibilidad Rh se debe tomar sangre de cordón para la medición de bilirrubinas totales y fraccionadas. • Estudio de lámina periférica (morfología de glóbulos rojos). en su fase aguda se acompaña frecuentemente con un cuadro de pobre succión. irritabilidad.2. • Hematocrito. La hiperbilirrubinemia directa se caracteriza clínicamente por el color amarillo parduzco o verdínico. Valores de bilirrubina en exámenes auxiliares en la zona de alto riesgo (ver anexos). Clínicamente puede ser  evaluada según la progresión cefalocaudal.1 CUADRO CLÍNICO 1. policitemia. • Zona 4: hasta plantas y palmas (>18 mg/dL).   (4) 5. (Fig 1 y 2) 2.3 EXÁMENES AUXILIARES 5. La hiperbilirrubinemia indirecta se caracteriza por la pigmentación amarillo claro o anaranjado de piel y mucosas.1 De Patología Clínica • Grupo sanguíneo y factor Rh en madre y niño. CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS 5.3. • Otros según sospecha clínica. • Dosaje de bilirrubinas totales y fraccionadas en sangre periférica.2 De Imágenes ICTERICIA NEONATAL        . (3)     5. • Zona 3: hasta rodillas (15 mg/dL). Nivel de ictericia en el examen clínico: ictericia en las primeras 24 horas  de vida.2 DIAGNÓSTICO Es clínico y por laboratorio 5. • Zona 1: en cabeza (bilirrubinemia de 5 mg/dL). reticulocitos. 3.1 Criterios de Diagnóstico   Antecedentes maternos.           (4) 5. Hematocrito y Gs-Rh.    V. (3) Esta valoración se aplica para recién nacidos a término. La encefalopatía por hiperbilirrubinemia. • Prueba de Coombs directa. • Hidratación adecuada. gentamicina.   Policitemia.  Incompatibilidad ABO ó Rh.Solicitar  Prematuridad.  1. Si la ictericia apareció de las  Observación por una : después 24 semana en un recién Bilirrubina horas y: la bilirrubina nacido a término. Ecografía abdominal. • Manejo de la causa de fondo y complicaciones. digitálicos). 5.4. • Evaluar al niño en búsqueda de ictericia. ac.  2. de        aplicación de técnica adecuada. • Exanguino-transfusión (según figuras 4 -12).1 MEDIDAS GENERALES Y PREVENTIVAS • Reconocimiento de factores de riesgo asociados a hiperbilirrubinemia. Bajo peso al nacer. salicilatos.4 MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD    RESOLUTIVA 5. de riesgo oxitocina. y ICTERICIA NEONATAL 8 a 12 veces al día. considerando el exceso de pérdidas insensibles   asociadas a la fototerapia. • Lactancia materna exclusiva a libre demanda mínimo cada 2 horas.  Trauma obstétrico (lesiones neonatales. esteroides.  Antecedente materno de otros hijos con ictericia al nacer. oxacilina. evaluar  Medicamentos recibidos por la madre en las 24 horas  factores antes del parto (sulfas. cefalohematoma). Nalidixico.4. bajo supervisión del personal de salud para . furosemida. • Fototerapia (según figuras 4 -12).2 TERAPÉUTICA • Determinar riesgo de hiperbilirrubinemia. tomografía abdominal (para mejor estudio de ictericia por causa hepática y/o de vías biliares)   5.Rápida  Factores de riesgo: mente  TORCH VDRL positivo. • Continuar la lactancia materna si esta no es la causa. 0 miligramos en un semanas fracciona prematuro ó 15 recién nacido das miligramos en un pretérmino.  Buscar signos de trauma obstétrico o  Si el hematocrito es menor de 40. anteriormente mencionados o si se observa  3. Si los los grupos sanguíneos  solicitar: diferentes. Si nacido a evolución término o clínicamente favorable no pasa de la ingle.    son Si la madre es A o B neamente  ABO  y el nacido recién es O. otra no hemolítica. totales y recién  Si la ictericia apareció  cuatro en un la es darlo de Pasar al paso 5 y antes de las 24 horas o completar los simultáneamente los valores de bilirrubina son mayores a los pasos 3 y 4.    Si el recién nacido es A o B y la madre es O.Simultá  hasta muslos.  ◗Grupo  considerar sanguíneo  hiperbilirrubinemia y  por lactancia factor Rh  materna u del recién  nacido  y la madre.s  es menor o igual de durante 13. de ser positivo .  Realizar el paso 4. realice el paso 6. Si el Rh de la madre es negativo y el del feto rito es positivo.  O patología ◗Hematoc  u evidencia de pérdida sanguínea durante el parto. alta. sangre  poder ser con la madre.  De los  frotis y criterios la la para exanguino-transfusión Si hay hemolisis  referencia Continuar con el  incompatibilidad de Sospechar grupo  De acuerdo a la tabla de de tratamiento según  hiperbilirr cuadro adjunto  ubinemia 7.Manejo no neonato.De  Asegurar una requerir temperatura axilar del Fototerapi recién nacido igual o a.Hacer manejo manejarlo. referir al negativo  el    ó   ICTERICIA NEONATAL  . realizar mayor de debe paso 6.Si el hematocrito es este dato considerar mayor de 65%. Idealmente es bilirrubina no alcanza 5. Solicitar  Si el Coombs es  Considerar  policitemia Considerar positivo.  Si no hay signos de trauma obstétrico.   4. transfusión de sangre. continuar el paso 6. enfermedad Coombs  hemolítica Directo  eritroblastosis fetal y  realizar  especializado. de periférica 6.   Si el Coombs Iniciar fototerapia.  FUENTE: Guía práctica clínica para la atención del recién nacido con ictericia. utilizando una lámpara radiante de 60 vatios de intensidad a 50 centímetros del neonato. Mayor gramos.  Exanguineotransf para  exanguineotransf  usión. a la división del peso sobre usión.  a 18 miligramos %. 36.  con  o  2500  hemolítica de TRATAMIENTO Fototerapia profiláctica. Minsa 2007 (1) TRATAMIENTO DE HIPERBILIRRUBINEMIA DE ACUERDO   A LOS VALORES Y PESO DEL RECIÉN NACIDO CUADRO CLÍNICO DEL RECIÉN   1. Hiperbilirrubinemi a mayor de 12.  pretérmino o con de no mayor equimosis. 100 ejemplo: 1500 gramos / 100 = 15. 8 miligramos %.5  Evalúe si recibiendo está ICTERICIA NEONATAL  . Menos de 1500 gramos. Recién nacido menos  INDIRECTA Hiperbilirrubinemi a hematomas.  Cualquier valor que sea mayor o igual  3. 2. hemorragias HIPERBILIRRUBINE MIA NACIDO  VALOR DE La mitad del valor  Fototerapia. En recién nacido a término.5ºC. antes de las 24  se confirma ictericia Hiperbilirrubinemi a  grupo y repetir valor a   no  Fototerapia. Hiperbilirrubinemi a mayor de 20  Si mayor horas.   Exanguineotransf usión.  lactancia materna. horas y antes del día de Si recibe lactancia materna nacido.miligramos % lactancia después de las 24 materna. Incremento miligramos/ hora o una caída del hematocrito a valores menores de 40% o bilirrubinas es de de  Post  iniciar Exanguineotransf    Exanguineotransf usión. 15.  suspender  lactancia materna las 24 horas. ICTERICIA NEONATAL quinto  .5 miligramos %  miligramos %. 13 gramos. y existen signos de  incompatibilidad  de  sanguíneo. 4.9 fototerapia. hemoglobina menor de usión. si  reduce   por mayor de 12.5  valor mg. de más de 0. exanguineotransf acidosis.exanguineo transfusión cualquier  a edad gestacional. uno la por de cada estos factores. En los bebés con una edad gestacional de 38 semanas o más cuya bilirrubina está en el 'considerar la fototerapia' en la tabla umbral debe repetirse la medición de bilirrubina en 6 horas. para hemólisis. para calcular el valor para realizar exanguineotransf usión. 5. infección. Presencia de   Restar un anoxia. valor considerado hipotermia. dificultad usión respiratoria. Minsa 2007 (1)   LA  BILIRRUBINA DURANTE LA FOTOTERAPIA Al inicio de fototerapia  En los bebés con una edad gestacional de 38 semanas o más cuya MEDICIÓN Y EL SEGUIMIENTO DE LOS UMBRALES DE bilirrubina está en la categoría 'bilirrubina medición de repetición "en la  tabla de umbral debe repetirse la medición de bilirrubina en 6-12 horas. (5)    Durante la fototerapia:  Repita la medición sérica de bilirrubina 4-6 horas después de iniciar fototerapia . posteriormente. No utilice la fototerapia en los bebés cuyas bilirrubina no exceda los niveles de umbral de la fototerapia en los gráficos umbral. miligramo del hipoglicemia. independientemente de  si o no. se ha iniciado la fototerapia.  FUENTE: Guía práctica clínica para la atención del recién nacido con ictericia. asfixia.            5.4. (1) 5. hipotermia. De la Zona 2: entre 48 y 72 horas. (5)   Suspender fototerapia  Detener la fototerapia bilirrubina sérica. Anemia tardía grave. COMPLICACIONES Las complicaciones más frecuentes son: 1.6. una vez ha caído a un nivel de  al menos 50 micromoles / litro por debajo del umbral de la fototerapia. De acuerdo a si el paciente es de alto o bajo riesgo. (4) 5. sustancias que compiten por la albúmina. • Fototerapia: Aumento de pérdidas insensibles. 2.4. insuficiencia respiratoria. hemólisis.   5. hipoalbuminemia (<3 g/dl). síndrome del niño bronceado.Medición de la bilirrubina sérica repita cada 6-12 horas cuando el nivel de bilirrubina en suero es estable o disminuye. Encefalopatía hiperbilirrubinémica. eritema tóxico. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA ICTERICIA NEONATAL  .4 Criterios de Alta • Condición estable del paciente y niveles de bilirrubinas en disminución y en rangos de seguridad. hipertermia. deshidratación.   (5) 5. 3. De la Zona 3: después de 72 horas. conjuntivitis. erosión de córnea.5 Pronóstico De acuerdo a los niveles de Bilirrubina y del tiempo en que se inició el tratamiento.4.3 Signos de alarma: Hipoxemia. letargia o que la ictericia se       extienda más allá: De la Zona 1: entre 24 y 48 horas de vida postnatal.5. Sordera neurosensorial. hiporregenerativa. sepsis. diarrea. acidosis. Compruebe si hay rebote de la hiperbilirrubinemia significativa con una medición de la bilirrubina sérica repetición de 12-18 horas después de suspender la fototerapia. Los bebés no necesariamente tienen que permanecer en el hospital para que esto se haga. III-2 si no hay posibilidad de exanguinotransfusión o se requiere otros estudios  diagnósticos. FLUXOGRAMA ICTERICIA NEONATAL  .De referencia: a establecimiento de salud II-3. De contrarreferencia: al alta de hospitalización de neonatología. se citara al consultorio de pediatría del HRP para su primer control.                           5.7. III-1. ICTERICIA NEONATAL     . (81) 146 p. Hospital San José. Guía de práctica clínica neonatología. Pág.servicio de neonatología. 1. ilus. 2. Guía de práctica clínica para la atención del recién nacido con ictericia neonatal. Departamento de pediatría . Pág. Hospital María Auxiliadora. 2012.. 2011. Minsa Perú. Departamento de pediatría. 4. Clinical Guideline NICE may 2010. Guía de práctica clínica en hospitalización neonatología. Atención del recién nacido con ictericia. ANEXOS    Figura 01: Zonas de Kramer. 5.  VI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS. Callao – Perú.     VII. Neonatal jaundice. 2011. FUENTE: Guía práctica clínica para la atención del recién nacido con ictericia. 48. J Guías de práctica clínica para la atención del recién nacido: guía técnica / Ministerio de Salud. Dirección General de Salud de las Personas. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Hospital de baja complejidad Vitarte. Minsa 2007 (1) ICTERICIA NEONATAL Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva – Lima: . Ministerio de Salud. 141. Dirección de Salud II Lima Sur. 6. 3. Guía de práctica clínica ictericia neonatal. Pág. Lima – Perú. Ictericia neonatal. 2007. Guías de Práctica Clínica y Procedimientos del Servicio de Neonatología. Minsa 2007 (1)  N°   FUENTE: Guía práctica clínica para la atención del recién nacido con ictericia. Minsa 2007 (1)  ICTERICIA NEONATAL  .  Figura 02: Zonas de Kramer FUENTE: Guía práctica clínica para la atención del recién nacido con ictericia.   Figura 04: Umbral gráfico de tratamiento para ictericia neonatal en RN 30 ss de edad  gestacional. Guía NICE 2010   (5) . FUENTE: Neonatal jaundice. Guía NICE 2010 (5) ICTERICIA NEONATAL  . Figura 05: Umbral gráfico de tratamiento para ictericia neonatal en RN 31 ss de edad  gestacional. FUENTE: Neonatal jaundice. FUENTE: Neonatal jaundice. Guía NICE 2010   (5) .  Figura 06: Umbral gráfico de tratamiento para ictericia neonatal en RN 32 ss de edad  gestacional. FUENTE: Neonatal jaundice. Guía NICE 2010  (5) ICTERICIA NEONATAL  . Figura 07: Umbral gráfico de tratamiento para ictericia neonatal en RN 33 ss de edad  gestacional. Guía NICE 2010   (5) . FUENTE: Neonatal jaundice.  Figura 08: Umbral gráfico de tratamiento para ictericia neonatal en RN 34 ss de edad  gestacional. Guía NICE 2010  (5) ICTERICIA NEONATAL  . FUENTE: Neonatal jaundice. Figura 09: Umbral gráfico de tratamiento para ictericia neonatal en RN 35 ss de edad  gestacional. Guía NICE 2010 (5) .  Figura 10: Umbral gráfico de tratamiento para ictericia neonatal en RN 36 ss de edad  gestacional. FUENTE: Neonatal jaundice. FUENTE: Neonatal jaundice. Figura 11: Umbral gráfico de tratamiento para ictericia neonatal en RN 37 ss de edad  gestacional. Guía NICE 2010   (5) ICTERICIA NEONATAL  .   Figura 12: Umbral gráfico de tratamiento para ictericia neonatal en RN 38 o más  semanas de edad gestacional. FUENTE: Neonatal jaundice. Guía NICE 2010 (5) .