Gonartrosis, Artrosis de rodilla

MONOGRAFIA DE LA GONARTROSISIntroducción El cartílago articular es liso, elástico, deslizable y resistente, aneural y avascular; cubre toda la superficie de la articulación de la rodilla, es una matriz compleja de moléculas de colágeno y proteoglicanos que funcionan como una esponja elástica resistente y puede deformarse bajo presión. En el cartílago se distinguen las siguientes capas: A. Una superficial fina con abundantes células B. Una capa media espesa con voluminosos condrocitos. C. Una capa profunda con células dispuestas en forma de columna y una calcificada con raros condrocitos y lagunas vacías. La sustancia intercelular está constituida por fibras colágenas y agregados de proteoglicanos; las fibras colágenas representan más de 50% del cartílago y forman vallas pequeñas donde están los proteoglicanos. Las fibras colágenas confieren al cartílago su resistencia a las fuerzas de tracción. Los proteoglicanos, a su vez, se unen por una proteína de enlace a una larga molécula de ácido hialurónico, formando numerosos polímeros que rellenan a presión los espacios de las fibras colá- genas, dándole así al cartílago gran capacidad de resistencia a las fuerzas de compresión. El recambio de los proteoglicanos es más rápido que el del colágeno. Con la edad disminuye el contenido de agua, la concentración de glucosaminoglicanos, el tamaño de los proteoglicanos, su capacidad y el número y actividad de los condrocitos. La carga, la presión y la fricción en la rodilla van dañando al cartílago articular, degenerándolo de una manera progresiva hasta llegar al hueso subcondral. Es entonces cuando las manifestaciones dolorosas se hacen más evidentes y se puede observar la formación de osteofitos, esclerosis subcondral, quistes subcondrales y rigidez articular. La rodilla es la mayor articulación del cuerpo humano, se requiere una función normal para realizar la mayoría de actividades de la vida diaria. Está formada por el tercio distal del fémur, tercio proximal de la tibia y la rótula, La superficie de los tres componentes está recubierta por cartílago y trabajan de forma harmónica. La artrosis es frecuentemente causa de discapacidad, provoca dolor crónico y limitación funcional, disminuyendo la calidad de vida. . Factores de Riesgo Etiología La etiología puede dividirse en: Causa Primaria. perdida de cartílago y afectación de otras estructuras de la articulación como son el hueso sub-condral. Epidemiologia En el Instituto Mexicano del Seguro Social constituye uno de los diez principales motivos de consulta al Médico Familiar. Aceleración del proceso normal de envejecimiento del cartílago. la cápsula articular y la membrana sinovial. entre otras.Definición La osteoartritis de rodilla o Gonartrosis es una enfermedad articular caracterizada por degeneración. b) séptica. herencia. proteasas y radicales libres La citocinas IL-1 y TNF-α estimulan la síntesis de enzimas de destrucción llamadas «Matriz Metalo Proteasas(MMP)» • Las MMP que principalmente se activan son colagenasa-1(MMP-1). Lo que resulta en rotura y degradación.Se desconoce su origen. la colagenasa-3(MMP-13). deportes de alto impacto. obesidad. la estromelisina(MMP-3). Fisiopatología La combinación de factores como la vejez. . a) metabólica (enfermedad de Paget. El proceso inflamatorio favorece la síntesis de óxido nítrico. etc. que condicionan una respuesta inflamatoria que contribuye a degradar más al cartílago y favorecer el daño a las estructuras adyacentes. enfermedad de Gaucher). citocinas. malformaciones posturales. Causas Secundarias. Que son las que condicionan la degradacion de la membrana extracelular del cartílago articular y la muerte de los condrocitos por apoptosis. desencadenan un desequilibrio fisiológico en el cartílago articular caracterizado por aumento en el catabolismo y disminución de su formación. enfermedad de Wilson. se puede identificar un número de factores que participan en la génesis de la enfermedad o que al menos aumentan la probabilidad de que se manifieste la artrosis. c) traumática d) artropatías microcristalinas e) Enfermedades articulares inflamatorias f) por deformidades angulares o desviaciones de los ejes (mal alineamiento rotuliano) g) obesidad. fracturas condrales. meniscectomías. al subir escaleras y que disminuye con el reposo. En el interrogatorio debemos preguntar principalmente el que tipo de trabajo realiza. Atrofia del musculo cuádriceps. Derrame articular con o sin incremento de la temperatura local. lesión ligamento anterior. si tiene familiares con antecedentes de enfermedades reumáticas y todos los posibles factores de riesgo que pueda tener. Dolor articular intenso que incrementa con la bipedestación prolongada. pero el interrogatorio y los exámenes complementarios nos ayudaran a confirmar el diagnóstico. al inicio de la marcha. en el geno-valgo la afección está ubicada en la interlínea lateral o externa. lesiones meniscales. .• A su vez. Deformidad ósea. crepitación de la rodilla al movimiento.a desintegrin and a metallo proteinase with thrombospodin motifs-) que contribuye al catabolismo de los proteoglucanos. inestabilidad de la rodilla. si ha tenido alguna lesión u operación en la rodilla. las agrecanasas ( CatepsinaB y ADAMTS4/5. Clínica       Limitación del movimiento Rigidez articular matutina menor de 30 min. Diagnostico El diagnostico se basara principalmente en la clínica. La deformidad angular más frecuente es el daño en la región medial de la rodilla en el geno-varo. Las causas traumáticas pueden deberse a secuelas de fracturas intraarticulares. Búsqueda intencionada de cristales B) Estudios de imagen. En ocasiones tiene relación con deformidades constitucionales de la rodilla. Cuenta celular total y diferencial b. Generalmente afecta ambas rodillas y otras articulaciones Los exámenes complementarios que se realizan son: A) Estudios de laboratorio del líquido sinovial. fractura. En la búsqueda de cristales podremos conocer algunas comorbilidades. Afecta a pacientes de mediana edad o de edad avanzada. ARTROSIS POSTRAUMÁTICA: Degeneración del cartílago articular que puede presentarse después de una grave lesión accidental de la rodilla. en la que se deteriora gradualmente el cartílago articular por desgaste. En el caso de los estudios de imagen. con la tinción de Gram y el antibiograma podremos agregar el antibiótico indicado. provocando dolor y limitación de la función de la rodilla. a. Tinción de Gram y antibiograma c. Radiografía b. ARTRITIS REUMATOIDEA: Enfermedad inflamatoria reumática que destruye el cartílago articular. En caso de este último. Resonancia Magnética En los estudios de laboratorio buscaremos podremos identificar si existiera algún proceso inflamatorio y/o séptico (tabla1). a. lesión meniscal o lesión ligamentosa. Ecografía c. el Gold estándar será la radiografía apoyándose de la clasificación de Ahlbäck (tabla2) junto con la clasificación de Kellgren y Lawrence (tabla 3) .ARTROSIS PRIMARIA: Enfermedad degenerativa de progresión lenta. La ecografía y la RM normalmente no son necesarios para diagnosticar una Gonartrosis pero si pueden servir cuando se sospecha de otra patología similar a esta. . 60 y 90°. la toma de las radiografías debe ser AP en bipedestación con carga. para poder descartarla (diagnóstico diferencial). Clasificacion de Tabla 3.Tabla2. Clasificación de Kellgren y Lawrence. bilateral. Para que la clasificación de Ahlbäck y la clasificación de Kellgren y Lawrence sean válidas. También una proyección lateral de 60° y una proyección axial patelar a 30. Consiste en la disminución del peso corporal combinado con un programa de ejercicio para mejorar la funcionalidad de la rodilla. comenzando con 10 a 15 repeticiones. Se recomienda realizar ejercicios isométricos de cuádriceps 3 veces por semana. según sea la tolerancia del paciente de forma progresiva y gradual. como caminar o hacer bicicleta. con una frecuencia de 3 o más veces por semana y una duración de no menos de 20 a . Se recomienda realizar ejercicios aeróbicos. Tratamiento conservador Tratamiento no farmacológico. con una intensidad submáxima y de duración de 5 a 6 segundos cada ejercicios.Los criterios diagnóstico clínico será:      Edad mayor de 50 años Rigidez menor de 30 min matutina Crepitación Sensibilidad ósea Ensanchamiento óseo Para la valoración de evolución funcional y mejoramiento de la sintomatología se utilizan la escala de EVA y el cuestionario de WOMAC. y ejercicios isotónicos con una intensidad submaxima. La termoterapia con frio y calor ha demostrado producir mejoría clínica al reducir el dolor. Los AINES pueden emplearse en pacientes que no responden al paracetamol por si solo y que presentan derrame sinovial. El paracetamol constituye el fármaco de primera línea en el tratamiento del dolor leve a moderado. AINES tópicos . Con respecto a los inhibidores de Cox-2 existe evidencia de IAM y EVC asociados al uso a largo plazo de ellos y en pacientes con comorbilidades cardiacas. AINES e inhibidores de la Cox-2. favorece la disminución de la rigidez matutina y la limitación articular. Tratamiento Farmacológico. Ya que se ha demostrado su efectividad en la mejora del dolor y en la discapacidad. Para la elección del AINE se recomienda diclofenaco o meloxicam junto con el uso profiláctico de inhibidores de la bomba de protones como el omeprazol. La estimulación transcutanea eléctrica del nervio (TENS) produce significativa mejoría del dolor.30 min. El paracetamol constituye el fármaco de primera línea en el tratamiento del dolor leve a moderado y puede ser utilizado por periodos de largo tiempo. puede combinarse con AINES tópicos. Su maximo efecto se alcanza entre la primera y la cuarta semana. Se aconseja usar bastón cuando el dolor es moderado o intenso. aunque se recomiendan como fármacos de segunda línea en pacientes con factores de riesgo de hemorragia gastrointestinal. los cuales se dividen en modificadores de los síntomas y modificadores de la enfermedad. Otro tipo de tratamiento son los SYSADOA(symtomatic slow action drugs osteoarthritis). La aplicación intra-articular de corticoesteroides ha demostrado eficacia a corto plazo en pacientes que no responden a terapias con AINES ni a Cox-2.000 mg cada 6 hrs. y cuando se produce una limitación de la marcha. El uso de fármacos opioides débiles se utilizan como medicamentos de tercera línea en caso de dolor refractario al tratamiento con paracetamol. En caso de no funcionar. También puede administrarse en etapas avanzadas la colágena intraarticular. La dosis recomendada es de 500 a 1. SYSADOA(symtomatic slow action drugs osteoarthritis) SMOAD (Symtom modifying osteoarthritis drug) Sulfato de Glucosamina 1.4 mg cada 6 a 8 hrs.5 a 15 mg/dia Inhibidores Selectivos de COX-2 Celecoxib 100 a 200 mg cada 24 hrs Etoricoxib 30 a 60 mg cada 24 hrs Analgesicos Opioides Tramadol 50mg cada 6 a 8 hrs Buprenorfina .2 a .Capsaicina 2 a 4 veces al día Metilsalicilato 2 a 4 veces al día AINES ORALES + IBP Omeprazol 20 a 40 mg/dia Misoprostol 400 a 800 mcg/dia Diclofenaco 100 a 200mg cada 12 hrs Ibuprofeno 800 a 1200mg cada 12 hrs Meloxicam 7.500 mg/dia Sulfato de Condroitina 800mg/dia DMOAD (disease modifying osteoarthritis drug) Inhibidores de la MMP (Marimastat) Inhibidores de la IL-1(Diacereina) Tratamiento proliferativo . Induce disminución de elementos proinflamatorios. Mayor proliferación de condrocitos. Cuestionario de WOMAC . si no funciona como última opción se opta por una artrodesis. Colágena Polivinilpirrolidona 200 Kdaltos= 2ml farmaco Tratamiento Quirúrgico Para aquellos pacientes que no logran adecuado alivio del dolor con el tratamiento farmacológico y que tienen limitación funciona progresiva. En este caso se realiza una artroplastia. ANEXO. BIBLIOGRAFIA: CENETEC. “Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Osteoartritis de Rodilla” México: Secretaria de Salud. 2009 . 3 Recommendations for the Use of Nonpharmacologic and Pharmacologic Therapies in Osteoarthritis of the Hand.” 2003. 9/ JUNIO/ 2008 http://www. “OSTEOARTROSIS” Tratado de Geriatría Para Residentes.” Rev.pdf Velasquez Cordoba Carlos A. Tlalpan. http://xa. pp. Mayo de 2010 Novelo Pasos Francisco “El tratamiento del dolor en la Gonartrosis” Revista Dolor Clínica y Terapia Vol. n. vol. Dolor [online].net/contenidover. Capítulo 67. Sonia Bartolomé Blanco. “Análisis de lıquido sinovial” Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubiran. Oscar J. 2010. Esp.salud.http://www.cenetec. ALTMAN.2 KARINE TOUPIN APRIL. Michel Aiguesvives Johnson. April 2012. Laboratorio de Inmunología.pdf Dr. Víctor Manuel Palomo Martínez.isciii. E. En Linea: http://scielo.6(6):316–321 http://www.3 GORDON GUYATT. tratamiento artroscópico y seguimiento. “GUIA DE PRACTICA CLINICA – GONARTROSIS-” Clinica Medellin.intramed. 4. pp 465–474 DOI GEORGE WELLS.1002/acr. No.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/079_GPC_Os teoartrosisrodilla/OSTEORTROSIS_ER_CENETEC.asp?contenidoID=55519 Araceli Martínez-Castillo.3 MARIA BENKHALTI. Raúl Candebat Candebat. “Farmacos de acción lenta (Sysadoa) en el tratamiento de la osteoartrosis. ISSN 1134-8046.3 AND PETER TUGWELL3 10. Dr. Mercedes Hornillos Calvo. 64. American College of Rheumatology.org/es/analisis-liquido-sinovial/articulo/13187314/ MARC C. Soc.F. Arthritis Care & Research Vol. V/ Num.yimg. .es/scielo.3 TANVEER TOWHEED.php? script=sci_arttext&pid=S1134-80462006000700007 Juan Rodríguez Solís.gob. 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