Ginecología Y ObstetriciaCaso Clínico DR: VINICIO MERA Fecha de ingreso: 17 / 09 / 2013 Datos de Filiación Paciente femenina de 21 años de edad , mestiza, católica, casada, nacida y residente en Ambato, primaria incompleta, diestra, QQDD. ANTECEDENTES Familiares • Abuelo paterno fallece por Ca de próstata. • Abuelo materno con Ca de colon en TTO Personales • Qx • Cesárea hace 5 años • Legrado 1 hace 1 año 6 meses. • Atopias • Penicilina Gineco – Obstétricos Telarquia 14 años Pubarquia 14 años Menarquia 15 años Pap-test No realizado IVSA 16 años CMR 28 x 3 de características normales. G:5, P: 0, C: 1, A:3, HV: 1 FUM 5 / 1 / 2013 36.3 sdg EG FPP Método anticonceptivo 12 / 10 /2013 Implante subdermico hace 1 año. (yadell) Gestas G1: Embarazo complicado hace 5 años con amenazas de aborto en el I trimestre, RN vivo femenino en buena condiciones, en el parto y puerperio sin complicaciones. G2: Aborto espontaneo hace 4 años a las 8 semanas de gestación, sin causa aparente. G4: Hace 1 año, G3: Aborto se le realiza espontaneo legrado de hace 3 años con producto de 12 producto de 10 semanas de semanas de gestación por gestación, sin causas que no causa aparente. especifica. hierro. con registro de 2 dosis de antitetánicas.3 sdg por FUM y 38 sdg por ecografía . . con amenaza de aborto en el II trimestre (hace 2 meses). Gesta Actual: Embarazo no planificado de 36. 9 controles. 3 ECOS (normales). con indicaciones de reposo absoluto. Alcohol: No refiere Tabaco: No refiere Drogas: No refiere Medicación: No refiere Sueño: 8 horas diarias Transfusiones: No .HABITOS Alimentación: 5 veces día Micción: 4 veces en el día Defecación: 1 vez por día. vive con su pareja e hija con quien mantiene buena relación familiar. posee todos los servicios básicos. . Fuente: Directa.Socio-Económicos Paciente casada. de 6 habitaciones. en casa propia de dos pisos. pcte. la familia se mantiene con el sustento del esposo cuya ocupación es albañil. con animal intradomiciliario. colaboradora al momento del interrogatorio. de inicio insidioso de moderada intensidad.Motivo de Consulta • Dolor abdominal • Paciente que hace 24 horas aproximadamente refiere dolor abdominal ubicado en hipogastrio de tipo cólico. . motivo por el cual acude a esta casa de salud. Enfermedad sin irradiación . actualmente pcte. además refiere que hace 6 horas aproximadamente manifiesta salida de líquido transvaginal transparente en poca cantidad. dicho dolor Actual disminuye en decúbito lateral izquierdo. intermitente. en mejores condiciones. 5 °C TA FC FR T 110/70 80 x’ 18 x’ 36.RAS: No refiere EXAMEN FISICO Signos Vitales Ingreso Actual TA FC FR T 90 / 60 72 x’ 20 x’ 36.5 °C . MO húmedas. Escleras y conjuntivas normocrómicas • Nariz • Tabique nasal sin desviaciones. Tiroides OA . Cabeza • Normocefálica. Paciente vigil orientada en tiempo. no adenopatías. ORF no congestiva. Boca • Piezas dentales en buen estado. • Ojos • Pupilas isocóricas. afebril. fosas nasales sin obstrucción. hidratada. con implantación de cabello acorde al sexo no desprendible de color negro. espacio y persona. reactivas a la luz y acomodación. CAE permeable. • Cuello • Movimientos activos y pasivos conservados. Oídos • Pabellón auricular de adecuada implantación. cefálico dorso derecho. no se observa salida macroscópica de liquido. cerrado. • Pelvis útil • Corazón • RsCs rítmicos. no dolorosas. sin soplos • Pulmones • MV conservado • Mamas • Simétricas.Tórax • Expansibilidad conservada. • PSOAS y Blumberg (-) • Auscultación RHA normales. . línea alba híper pigmentada • A las maniobras de Leopold: Feto único. no fétida. Abdomen • Inspección: Abdomen gestante. longitudinal. • Examen especular: leucorrea blanquecina. con presencia de cicatriz ubicada en hipogastrio de aproximadamente 10 cm de longitud. normofonéticos. • FC fetal: 160 x` RIG • Cérvix posterior. no secretantes. no dolorosas. edema+. reflejos normales. .Extremidades Simétricas. 3 sdg Dolor abdominal (hipogastrio) Salida del líquido amniótico (transvaginal) Edema de miembros inferiores Atopia a la penicilina Leucorrea blanca PASIVOS Cesárea Parto prematuro hace 5 años FPP 12 de octubre del 2013 Abortos espontáneos 3 Pap-Test No realizado Ca de colon y próstata de abuelos Amenaza de aborto en el II trimestre .ABP ACTIVOS Embarazo de 36. 3 sdg x FUM + APP + ILP + RPM pretermino .Dx Presuntivo Embarazo pretermito de 36. Embarazo de 36.3 sdg Dolor abdominal Liquido transvaginal . hasta el momento del parto. .Embarazo Período de tiempo desde la fecundación del óvulo por el espermatozoide. Dolor Abdominal Expresión de daño orgánico y/o funcional Por mecanismos de producción y patogenia. A través del sistema nervioso nociceptivo. neuropático o psicopático. . 6 sdg Amenaza de Parto Prematuro APP Dinámica uterina 4 / 20x’ Cambios Cervicales • B 50% y D 1cm • Progresivos .Agrupación Sindrómica 28 a 36. Inicio de Labor de Parto Dinámica uterina ILP Contracciones 3 / 10 / 40’ Borramiento Modificaciones Cervicales Dilatación 10% 5cm . Ruptura Prematura de Membranas Salida de liquido RPM Cristalografia + Examen fisico . .6 semanas). RPM RPM Es la rotura espontánea de las membranas fetales antes del inicio de la labor de parto independiente de la edad gestacional. Pretermito Termino Ruptura prematura a término de membranas (mayor de 37 semanas). Ruptura prematura pretérmino de membranas (antes de las 36.RPM es la perdida de la continuidad de las membranas amnióticas con salida de liquido amniótico transvaginal que se presenta antes del inicio del trabajo de parto. de estos 70% corresponde a un embarazo de término y 30% a un embarazo pretérmino ↑ morbimortalidad x infección Materno + de 24h + riesgo Riesgo ↑ morbimortalidad perinatal Fetal ↑ ruptura prolongada Depende de: .5 – 10% del total de los embarazos. FACTORES DE RIESGO Zn. sangrado vaginal durante el actual embarazo . pulmonares ↓ nivel socioeconómico Tabaco Conización cervical por tto Partos pretermito anteriores ETS Polihidramnios Cerclaje del cervix. vit C. ac escórbico. enf del tej conectivo. En caso (-) se realizará la maniobra de tarnier o compresión de fondo uterino. Azul de Evans Inyección intraamniótica Actualmente en desuso Usado en ausencia de otros medios menos agresivos .DIAGNOSTICO La especuloscopía Previo lavado perineal Espéculo estéril para visualizara el cérvix Tratar de constatar si fluye líquido amniótico en forma espontánea. El pH ácido vaginal Cambio alcalino por la presencia de líquido amniótico. o por la presencia de vaginosis bacteriana. Ultrasonido Descartar malformaciones Mide ILA <5 riesgo de infección Prueba con Nitrazina Cuantifica el pH Sospecha = azul / púrpura Puede presentar falsos positivos En presencia de sangre. . semen. cambia su osmolaridad. a blanco Si solo existen las proteínas del moco cervical. estas se carbonizan Colorear con sulfato de azul de nilo El líquido amniótico Células lipídicas se tiñen de color naranja. Una lámina a 3 cm durante 1 min Elementos electrolíticos del liq amniótico. Prueba de Yanetta Uso de espéculo Mide el pH del tapón mucoso Toma de muestra en 2 partes. . Estudio por microscopia de fluorescencia de células escamosas nucleadas del feto. moco cervical.1 mg/dL Confiable como método diagnóstico de RPM. Sensibilidad de 96%. Los falsos negativos (5-10%) Por contaminación de sangre. presentes en la vagina. que al ponerse en contacto con el orange de acridina. adoptan un color verde característico. CRISTALOGRAFÍA Exactitud de 93.1 %. semen o huellas digitales en la laminilla. Concentración de creatinina en fluido vaginal > 0. . con una sensibilidad de 94 y 98.9%. respectivamente. especificidad de 97 y 100%. . la paciente puede ser reexaminada algunas horas después de reposo en posición supina para permitir la acumulación de líquido en el fondo de saco posterior vaginal La fibronectina Se han descrito otras pruebas para la ruptura prematura de membranas como la fibronectina fetal y la alfa microglobulina-1 placentaria en secreción cervicovaginal.Si no existe líquido en el fórnix posterior vaginal. 81 2.36 1.EVALUACIÓN DE LOS METODOS COMBINADOS METODO TARNIER MAS NITRACINA TARNIER + FERN TARNIER MAS FENAZOPIRIDINA NITRACINA + FERN NITRACINA MAS FENAZOPIRIDINA FERN MAS FENAZOPIRIDINA CHI CUADRADA VALOR P 4.03 0.70 0.40 0.27 0.69 0.25 0.55 0.05 son estadísticamente significativos .40 Valores de p menores de 0.09 0.32 0. EVALUACION DE COMBINACIONES TRIPLES METODO Tarnier + Fern + Nitracina Nitracina + Fern + Fenazopiridina Tarnier + Fern + Fenazopiridina Tarnier + Nitracina + Fenazopiridina Tarnier + Nitracina + Fern + Fenazopiridina Chi cuadrada 2.40 Valores de p menores de 0.40 0.40 0.69 0.05 son estadísticamente significativos .69 Valor de p 0.6 0.70 0.40 0.09 0.69 0. (Nivel de evidencia III) Cuando se sospecha ruptura prematura de membranas pretérmino deben evitarse los tactos vaginales. (Nivel de evidencia II-3. Grado de recomendación D) .1. La cristalografía y nitrazina son pruebas útiles para confirmar el diagnóstico.El diagnóstico debe efectuarse mediante la historia clínica y observación de la salida de líquido amniótico por el canal cervical con especuloscopia. Grado de recomendación B) 2. (Nivel de evidencia II3. reposo absoluto en cama (para evitar procidencia del cordón). La combinación de amoxicilina + ácido clavulánico debería evitarse en mujeres que presentan riesgo de parto prematuro debido al mayor riesgo de enterocolitis necrotizante neonatal. La higiene se realizará con antisépticos.TRATAMIENTO CSV cada 4 horas para de esta manera controlar que no se produsca un proceso infeccioso. cada 6 horas Se colocará apósitos estériles en vulva. . .5 millones de unidades c / 4h Ampicilina IV 2 gr en carga seguidos de 1gr c / 4h Eritromicina IV 500mg c / 6h Clindamicina IV 900 mg c / 8h (en alergia a penicilina).> de 34 sdg La opción terapéutica incluye las siguientes: Penicilina : IV 5 millones de unidades en carga seguida de 2. (CDC) en los Estados Unidos ha recomendado que la cefazolina 2gr endovenoso como dosis de carga seguido de 1 gr c / 8h. debiera ser usada en mujeres con una alergia a penicilina no clara o con una reacción alérgica menor. Leucorrea DX Diferencial Incontinencia urinaria Tapón mucoso cervical . Amarilloverdoso Maloliente Prurito vulvovaginal Dispareunia y disuria Cérvix de fresa Leucorrea Espumoso Flujo abundante Eritema vaginal Flujo blanquecino por una irritación de la membrana mucosa del útero y la vagina. . Desprendimiento del Tapón Mucoso Cervical Viscoso Flujo abundante Color marrón No es síntoma de parto inminente Sirve de alerta Muchas no se dan cuenta Confunden con el aumento de flujo característico de las últimas semanas . Incontinencia urinaria Pérdida involuntaria de orina en el 67% de embarazadas. Niños de gran peso al nacer (≥ 4 Kg.). y mas en el III trimestre La multiparidad es un factor de riesgo Existen factores de riesgo Obesidad. Infecciones urinarias a repetición. Constipación . Edad > 30 años. Trabajo de parto prolongado. Exámenes de laboratorio 17/08/2013 PCR 10 H mg/dl (0-5). UROANALISIS Densidad 1005 Ph: 8 Piocitos por campo 1-3 Células altas: 4-6 Bacterias + Color: amarillo turbio . 6 mg/dl Proteinas Totales 9.09X10 *6 11.7 mg/dl 77 mg/dl BAsofilos RBC HGB HCT Plaquetas 0.4% 210 x10*3 BH 9.5 mg/dl 7 WBC Neutrofilos Linfocitos Monocitos Eosinofilos Albumina Globulinas PCR Glucosa 3.4 % 4.6% 0.5100 76.1% 18.2% 4.58 g/dl 6 10.12 g/dl .8 g/dl 35.17/09/2013 Uroanalisis Urea BUM 15.7% Creatinina O. campo lleno. baterias ++. Tricomonas negativo KOH negativo Placa en G: Bacilo G+. gardenela negativo .17/09/2013 Examen Cito-Bacteriologico de Secreción Vaginal Fresco Células descamativas. piocitos 2-4. Monitoreo Fetal 17 / 09 / 2013 23:14 . hidratada. 3. Embarazo de 36. afebril. 2. al momento refiere dolor a nivel de hipogastrio • • • • O TA 100/50 FC 79’ Consiente. orientada. estable • Indicaciones . Rp Pase a C/O Clindamicina 600mg VO c/8h L/R 1000cc IV mantenimiento A P • Pcte.4 sdg + APP + D/C RPM de 10h • Pcte. FCF136x’. AU (-) • RIG: No se evidencia de salida de liquido transvaginal ni sangrado • MI: o edema ROTS 2/5 18/09/2013 8:10 1.Evolución Diurna S • Pcte. 4. de 21a • Dx. Mo: húmedas C-P normal Abdomen gestante FU acorde a la edad gestacional feto único vivo longitudinal dorso izquierdo MF(+). Monitoreo Fetal 18 / 09 / 2013 17:15 . 5 cm. único. FPP: 1 de octubre del 2013 Diagnóstico Presuntivo Embarazo de 38.1 semanas. dorso izquierdo.21 dias semanas por ECO . grado II. cérvix: cerrado de 3. DBP: 91mm. FC: 150 X´. Peso: 3344 grs.1 cm.ECO OBSTETRICO septiembre 18 de Embarazo de 38. placenta fundica anterior lateralizada a la derecha. presentación cefálico. espesor 6. LF: 73mm. CC: 334. Líquido: cantidad y ecogenisidad normal.1 +. ILA 13. CA: 340 mm. • Pcte pálida consiente afebril TA 90/60 FR 20x’ C-P normal • Abdomen gestante feto único longitudinal dorso izquierdo MF(+). 3. A • Pcte. 2.Evolución Diurna • Pcte. 5. 4. Clindamicina 250mg IV c/8h Comunicar a neoatologia. estable • Indicaciones • Plan: Pase a G/O para terminar embarazo a las 12:00 P . de 21a • Dx. refiere dolor en hipogastrio tipo colico de leve intensidad localizado en hipogastrio. O Rp CSV CMF + AU + fcf DLA 5% 1000CC IV de mantenimiento. 6. FCF142x’ • RIG: Genitales de nulípara no se evidencia sangrado • MI: Simétricas sin patología o edema ROTS 2/5 19/09/2013 8:00 S 1.5 sdg + RPM 30h • Pcte. Embarazo de 36. Dx Definitivo Embarazo de 38 sdg por ECO + RPM a Termino . 3. 12. 4. 10. 14. 6. 7. 2. 13. 5. 1g IV c/6h Control ecográfico Reposo en decúbito lateral izquierdo MFE Rastreo ecográfico Novedades Nifedipina 20mg VO c/20h x 3 dosis . 9. 8.TTO al Ingreso 1. 11. NPO CSV+AV+MF+FCF Lactato de Ringer 1000cc IV mantenimiento BH + TP + TTO + Tipificación + VIH + VDRL + PCR EMO + Urocultivo GRAM y Fresco de secreción vaginal Cristalografía Ampicilina 2g IV STAT. 2. NPO CSV+AV+MF+FCF Dx al 5% 1000cc IV mantenimiento BH + TP + TTO + Tipificación + VIH + VDRL + PCR EMO + Urocultivo GRAM y Fresco de secreción vaginal Cristalografía Clindamicina 300 mg VO c/8h x 7 d Control ecográfico Reposo en decúbito lateral izquierdo Cesárea . 7. 11. 6. 10.Plan de TTO 1. 4. 8. 5. 9. 3. PARTE OPERATORIO: Fecha: 19 / 09 / 2013 Hora de Inicio: 19:05 Hora de Terminación: 20:00 Exposición • Manual instrumental Hallazgos quirúrgicos: • Útero gestante • RN vivo.PESO: 2700. TALLA: 47cm.9 • SANGRADO: 500cc • Anexos normales • Placenta fundica posterior • No complicaciones . PC: 35 APGAR 6. M. O • TA 100/70 FC 92’ • Consiente. 3. hidratada. Parto distócico por CA RN vivo masculino PRM de 54 horas 20/09/2013 7:15 • Pcte al momento refiere dolor a nivel de hipogastrio 1. afebril. • Mo: humedas C-P normal • Abdomen suave deprecible doloroso a la palpacion en hipogastrio AFU -2 • RIG: sangrado en escasa cantidad • MI: o edema ROTS 2/5 • Pcte. 4. estable Rp Pase a lactancia materna Clindamicina 500mg VO c/8h Paracetamol 500mg VO c/8h Hierro + ac. 5. de 21a dx.Evolución Diurna S • • • • Pcte. Folico 1 tab VO QD A P • Estable . orientada. 2.