Ginecología

FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERÍAEscuela Profesional de Obstetricia TEXTO GUIA DEL CURSO DE: GINECOLOGÍA CICLO: VII PROFESOR: Dr. JUAN MATZUMURA KASANO LIMA- PERU Material didáctico para uso exclusivo en clase I.- INFORMACIÓN GENERAL : Asignatura Profesor Sesión : : : Ginecología Dr. Juan Matzumura Kasano 01 II .- CONTENIDO PROCEDIMENTAL Esquematiza adecuadamente los conceptos básicos de la anatomía y de la embriología y neurofisiología del aparato genital femenino III.- CONTENIDO CONCEPTUAL Revisión de embriología , anatomía del aparato genital femenino IV.- METODOLOGÍA 01.- Exposición temática dialogada. 02.- Recursos pedagógicos : pizarra, proyector multimedia. V.- FUENTE DE INFORMACIÓN : Speroff Leon, Glass robert, Kase Nathan G, Endocrinología Ginecológica y Infertilidad , 5º Edición , España,Toray, 2000. Calandra Dante, Gurrucharri Carlos .Ginecología Antropologica. Liberia Editorial Akadia, Buenos Aires Argentina. 2002. Thomas Rabe. Memorix especial. Ginecología (ed). Iatros. Barcelona. España, 1998. Sobotta. Atlas de Anatomía. Tomo II. Ed. Médica Panamericana. 1986. Netter FH. Sistema Reproductor. Ciba. Ilustraciones Médicas. Tomo II. Salvat, 1982. Martínez A, Calleja MA. Anatomía del aparato genital femenino. Manual de residentes de Obstetricia y Ginecología. ENE Publicidad. Madrid. 2001:339-351. Benz J, Glatthar E. Guía de Ginecología. Ed. Grass. 4ª edición. Barcelona. 1999. Desarrollo gonadal Las gónadas sólo adquieren carácter sexual diferenciado a partir de la séptima semana de gestación, hasta ese momento presentan un desarrollo común indiferenciado para ambos sexos. La primera manifestación de estas gónadas indiferentes es una pequeña eminencia longitudinal sobre la superficie de la cavidad celómica, a nivel del mesonefros, en su misma dirección y medialmente a este, a cada lado del mesenterio dorsal que envuelve al intestino posterior, esta elevación se debe a la proliferación del epitelio celómico y condensación del mesénquima subyacente de esa zona. Estas elevaciones reciben el nombre de pliegues o crestas genitales o gonadales. Las células germinales primordiales aparecen en el endodermo de la pared del saco vitelino a nivel del alantoides, emigrando a través del mesenterio dorsal hacia las crestas genitales, donde se organizan en forma de cordones sobre el mesénquima subyacente uniéndose al epitelio celómico que forma la cresta genital . Las células germinales primordiales tiene un efecto inductor sobre la formación de las gónadas, de manera que si estas no llegan, las gónadas no se desarrollan, y lo hacen en un sentido u otro en función de la información genética de las células germinativas primordiales. Si poseen unos cromosomas sexuales XY, el cromosoma Y induce la formación de testículos. Los cordones de células germinales continúan organizándose, formando cordones medulares, que se separan del epitelio celómico por una capa de tejido conectivo denominada túnica albugínea. Hacia el cuarto mes, el desarrollo de los cor-dones medulares, adopta forma de herradura dirigidos hacia el hilio de la glándula, donde se transforman en una red de filamentos, denominados red de Haller o rete testis. En este momento, en el testículo encontramos, células germinales primitivas (formando cordones en forma de herradura), células sustentaculares de Sertoli, y células intersticiales de Leyding y es capaz de inducir la diferenciación de los conductos genitales y los genitales externos. El desarrollo definitivo testicular se producirá durante la pubertad, en este momento se canalizaran los cordones, que continuarán por la red de Haller, túbulos excretores mesonéfricos y conducto mesonéfrico de Wolf, que recibirá entonces la de-nominación de conducto deferente. Si las células germinales poseen unos cromosomas sexuales XX, se producirá una diferenciación gonadal hacia ovarios. En estos, los cordones medulares se disgregan en acúmulos de células germinales primitivas, el epitelio celómico continua su proliferación formando unos cordones celulares corticales, que penetran en el mesénquima, donde se disgregan rodeando a los acúmulos de células germinativas. Las células germinativas se transformaran ulteriormente en ovogonios y las células epiteliales que las rodean en células foliculares. Desarrollo de los conductos genitales Lateral y paralelamente a los conductos mesonéfricos en su misma dirección se forman en cada lado una invaginacion del epitelio celómico que termina formando un tubo denominado conducto paramesonéfrico que cranealmente desemboca en la cavidad celómica, caudalmente crecen en dirección al seno urogenital y se desplazan medialmente, cruzando ventralmente a los conductos mesonéfricos terminando contactando y fusionándose entre si en un único conducto denominado conducto uterino. El conducto uterino contacta con la cara posterior del seno urogenital, donde se produce una pequeña elevación denominada tubérculo paramesonéfrico o de Müller. En los conductos paramesonéfricos se distinguen tres partes: una porción craneal que desemboca en el celoma, una porción intermedia que cruza al conducto mesonéfrico horizontalmente y una porción caudal que se desplaza hacia la línea media para unirse con el del lado opuesto. Una vez que los ovarios se han formado y descendido, los conductos paramesonéfricos se han convertido en trompa de Falopio o uterina en sus dos primeras porciones y conducto uterino o útero las dos porciones caudales fusionadas. Al acercarse a la línea media los conductos paramesonéfricos, crean a nivel pélvico un pliegue transverso que une pared pelviana y útero a cada lado y que se de-nominan ligamentos anchos del útero, en su borde superior se localizan las trompas de Falopio, mientras que los ovarios quedan por detrás de los mismo, los ligamentos anchos del útero dividen la cavidad pélvica en fondo de saco uterorectal y fondo de saco vesico uterino. En el lugar de contacto de los conductos paramesonéfricos con la porción pelviana del seno urogenital, proliferan los bulbos sinovaginales, dando lugar a una lámina en principio maciza que se interpone entre el seno urogenital y el útero separándolos. El desarrollo de esta lámina maciza forma la definitiva vagina, que tiene por lo tanto un doble origen el tercio superior del conducto uterino y los dos tercios inferiores del seno urogenital. Hacia el quinto mes esta lámina maciza se canaliza y queda separada del seno urogenital por una delgada membrana denominada himen . Desarrollo de los genitales externos A partir de la tercera semana, se forma alrededor de la membrana cloacal dos rebordes denominados pliegues cloacales (este engrosamiento se debe a la emigración de células mesenquimales de la zona de la línea primitiva) que se unen cranealmente formando el tubérculo genital. Estos engrosamientos se van haciendo más evidentes hasta que al final de la sexta semana como ya se mencionó, el tabique urorectal divide a la membrana cloacal en membrana urogenita y anal, dividiéndose también los pliegues cloacales en pliegues uretrales (anteriormente, rodeando la membrana urogenital) y pliegues anales (posteriores y rodeando a la membrana anal). Paralelamente se forma alrededor de los pliegues uretrales dos eminencias que posteriormente darán lugar al escroto en el varon y a los labios mayores en la mujer. A partir de este momento, el desarrollo de los genitales será distinto para el varón y la mujer y está íntimamente relacionado con el ambiente hormonal que circula en el feto durante este periodo. La diferenciación sexual es un proceso que comienza desde el primer momento, durante la concepción, con el establecimiento del sexo cromosómico; el siguiente paso se establecerá a partir de las 8 semanas de gestación con el desarrollo del sexo gonadal, bajo cuya influencia se producirá el desarrollo fenotípico del sistema urogenital, que se completa hacia el final del primer trimestre. El sexo cromosómico se establece en el momento de la concepción y viene determinado por el gameto masculino, si este posee el cromosoma X, el cigoto resultante poseerá un genotipo femenino 46XX, mientras que si el espermatozoide aporta un cromosoma Y, el cigoto resultante poseerá un genotipo masculino 46XY. La información necesaria para el desarrollo de un individuo de sexo masculino no solo se encuentra en el cromosoma Y, sino que a demás es necesaria la participación de información residente en el cromosoma X. Tras los trabajos de Jost, se demostró que la diferenciación sexual de los embriones es por defecto femenina, ya que si se extirpaban experimentalmente las gónadas a embriones de cualquier sexo, antes de su diferenciación sexual, el individuo resultan-te era siempre de fenotipo femenino. El desarrollo de un individuo de fenotipo masculino esta vinculado necesariamente a la presencia en el mismo de dos sustancias secretadas por los testículos fetales: la testosterona por la células de Lyeld, y la sustancia inhibidora mülleriana u hormona antimülleriana, secretada por las células de Sertoli. Por lo tanto, en el varón, la secreción de la sustancia inhibidora de Müller, de carácter no estrogénico y de acción local, provoca la regresión casi completa de los conductos paramesonéfricos, mientras que la secreción testicular de andrógenos produce la estimulación del crecimiento del pene, uretra peneana, escroto y próstata, la secreción, en particular, de testosterona testicular provoca el desarrollo del conducto mesonéfrico, que se convierte en el conducto genital principal en el varón, en epidídimo, conducto deferente, vesícula seminal y conducto eyaculador. A nivel de los genitales externos, la acción hormonal produce el alargamiento y desarrollo del tubérculo genital ( pasa a llamarse falo), que arrastra consigo a los pliegues ureterales que dejan entre si el denominado surco uretral que se marca en la cara ventral del falo, Al final del tercer mes, los pliegues uretrales se cierran sobre si mismo, formando interior del surco uretral es de origen endodérmico y se denomina lámina uretral. la uretra peneana. El extremo del falo es ligeramente engrosado, se denomina glande y queda separada del resto del cuerpo del falo por un surco en el lugar don-de comienzan los pliegues uretrales. El glande al no estar circunscrito por los pliegues uretrales, no se forma uretra peneana que acaba a nivel del surco balánico, posteriormente, a los cuatro meses de gestación, las células epiteliales de la punta del glande se invaginan formando un cordón que contacta con el extremo de la uretra peneana y que posteriormente se canaliza, formando el meato uretral definitivo. Las eminencias genitales que en el varón se denominan eminencias escrotales, se desplazan caudalmente y se unen en la línea media formando el escroto. En la mujer, los conductos paramesonéfricos no sólo no regresan sino que se convierten en los conductos genitales principales. El desarrollo genital femenino se ve estimulado por los estrógenos, que proceden tanto de los ovarios fetales como de la placenta y de la madre. El tubérculo genital evoluciona muy poco y forma el clítoris, al no sufrir alargamiento el tubérculo genital, los pliegues uretrales que rodean a la membrana uretral no se fusionan y forman los labios menores, rodeando a estos, las eminencias genitales forman los labios mayores. La membrana uretral queda abierta formando el vestíbulo, donde se localiza cefálicamente el clítoris, en su porción media se localiza el orificio de salida de la uretra y caudalmente, la entrada a la cavidad vaginal. Vulva Labios mayores Pliegues cutáneos que limitan ambos lados de la hendidura vulvar y se dirigen al Monte de Venus, situado por encima de la sínfisis púbica. Contienen glándulas sebáceas y sudoríparas y están formados por tejido adiposo. Labios menores Situados por dentro de los labios mayores, de tejido conjuntivo, carentes de folículos pilosos. Rodean el vestíbulo vaginal. Su separación permite visualizar además el meato uretral, a unos 2 cm debajo del clítoris. Por arriba forman el prepucio del clítoris, que cubre el glande del mismo. Clítoris Órgano erectil constituido por un cuerpo cavernoso venoso cuyas dos raíces se insertan en las ramas isquiopubianas. Ambas raíces están cubiertas por el músculo isquiocavernoso. Vestíbulo vaginal Entrada a los genitales internos. En ella se encuentran el himen, membrana delgada y vascularizada que separa el vestíbulo de la vagina, los conductos de las glándulas de Skene, en la cara posterolateral del meato, y los conductos de las glándulas de Bartholino, a ambos lados del vestíbulo, en el tercio medio del orificio vaginal, en la hendidura que separa el himen de los labios menores. Vagina Conducto músculomembranoso con una cavidad virtual de 8- 10 cm de longitud que rodea el cuello uterino en su parte proximal formando dos fondos de saco, anterior y posterior. En su porción distal termina en el introito o vestíbulo vaginal. Útero Órgano de músculo liso, en forma de pera y de longitud 8 cm. Se divide en cuerpo y cuello (cérvix), separados entre sí por un estrechamiento o istmo. En la porción intravaginal del cérvix se visualiza el orificio cervical externo, que comunica con el canal endocervical hasta el orificio cervical interno y los labios anterior y posterior. La cavidad uterina es de forma triangular y aplanada, presentando los orificios tubáricos (ostium) en sus extremos superiores. Trompas de Falopio Emergen a ambos lados del útero, en su porción superior, de 10-12 cm de longitud y discurren por el borde superior del ligamento ancho. Comunican la cavidad uterina y peritoneal. Se distinguen la porción intrauterina o intersticial, ístmica y ampular con sus fímbrias, que comunica con la cavidad abdominal. Ovario Glándulas germinales con forma de almendra de unos 5 cm de largo, 3 de ancho y 2 de grosor, según la época reproductiva, situados en la fosa ovárica, entre la bifurcación de la arteria ilíaca primitiva. Son 2 órganos del tamaño y forma aproximado a 1 almendra. Situados en la aleta posterior del ligamento ancho, a los lados del útero. Su tamaño sufre modificaciones cíclicas, alcanzando su máxima dimensión. durante la ovulación y cuando existe el cuerpo amarillo en la gestación. En el corte, se distinguen 2 porciones: a) Cortical : es blanquecina, constituida por tejido conjuntivo denso, en el cual se alojan los folículos q' encierran el plasma germinativo. Se halla revestida por el epitelio ovárico (una capa de cells cilíndricas, prismáticas, q' descansan sobre una lámina conjuntiva que es la albugínea). En el hilio, el epitelio ovárico se continúa sin transición con el endotelio peritoneal a nivel de la línea de Farre-Waldeyer, lo q' hace q' sea el único órgano intraperitoneal propiamente dicho. b) Medular : es rojiza y esta formada por tejido conjuntivomuscular, por ella discurren los vasos y nervios que han penetrado a través del hilio. En la región más interna de la cortical, se encuentran los folículos primordiales. Las gónadas están ricamente irrigadas y los vasos provienen de la arteria ovárica (rama de la aorta), que llega al órgano a través del ligamento infundibuloovárico o pelviano. Después de emitir la tubárica externa, alcanza al ovario y se anastomosa con la rama de la uterina en forma terminal, quedando constituido 1 arco de donde salen numerosas ramas que irrigan al ovario. Diafragma pélvico (suelo de la pelvis) División músculotendinosa en forma de embudo entre la cavidad pélvica y el periné. Es el punto de fijación para las vísceras pélvicas. Formado por el músculo elevador del ano y el coccígeo, que se extienden desde las paredes pélvicas laterales hacia abajo, para unirse en línea media, insertándose en la porción terminal de la uretra, vagina y ano. Por delante dejan un espacio libre donde se coloca el diafragma urogenital. El piso pelviano y las fascias endopelvianas. El piso pelviano está compuesto x el diafragma pelviano principal y el diafragma pelviano accesorio o urogenital; el primero está formado x los músculos elevadores del ano e isquiococcígeos; el segundo x el músculo transverso profundo del perineo y su aponeurosis. El más importante es el músculo elevador del ano. En el elevador del ano se distinguen una porción externa y otra interna. La porción externa o lámina del elevador es un gran manojo de fibras musculares insertado en el pubis, lateralmente en 1 condensación de la aponeurosis del obturador interno denominado arco tendinoso del elevador y en la espina ciática. Por detrás en el cóccix y en el rafe anococcígeo (formado por el entrecruzamiento con las fibras del músculo del lado opuesto). La porción interna, asas o pilares del elevador, está constituida por los manojos puborrectales del músculo que se insertan en las ramas descendente y horizontal del pubis; luego cruzan los bordes laterales de la vagina y van en dirección al recto, en cuyas vecindades se abren en abanico. Las fibras más anteriores se entrecruzan con las del lado opuesto x delante del recto (fibras prerrectales) y x detrás de la vagina; las fibras 1/2 terminan en la pared rectal y las fibras posteriores se cruzan con las homólogas x detrás del recto (fibras retrorrectales). El diafragma pelviano ppal. Cierra completa/ la pelvis, porque entre las asas del elevador queda 1 espacio o hiato (hiato urogenital), punto débil del piso, a través del cual pasan la uretra y la vagina. El diafragma pelviano accesorio, ocluye el hiato urogenital. Extendido en forma de triángulo entre ambas ramas isquiopubianas en las cuales se inserta, el músculo transverso profundo del perineo y la aponeurosis superficial y profunda que lo cubre, adhieren en la línea 1/2 a las fascias de los órganos que lo perforan (vagina y uretra), a las fascias endopelvianas y a la del elevador del ano. Los músculos superficiales del perineo son el transverso superficial del perineo, el isquiocavernoso, el bulbocavernoso y el esfínter estriado del ano. El transverso superficial del perineo nace en la cara interna del isquion y se dirige a la línea 1/2, donde se reúne con el homólogo, constituyendo un núcleo fibroso junto con el bulbocavernoso y el esfínter estriado del ano. El isquiocavernoso se aplica a la rama isquiopubiana y se extiende desde la tuberosidad isquiática hasta la raíz del clítoris. El bulbocavernoso o constrictor de la vagina se inserta en el núcleo fibroso del perineo, contornea la porción inferior de la vagina, cubriendo el bulbo de la vagina y la glándula de Bartholin, y se bifurca en la cara dorsal del clítoris y en el ligamento suspensor de éste. El esfínter estriado del ano nace en el rafe anococcígeo, rodea la extremidad inferior del recto y la mayor parte de sus fibras terminan en el núcleo fibroso del perineo; hacia adelante se confunden con las del bulbocavernoso y las del transverso superficial El núcleo fibroso del perineo tiene la forma de una cuña con base inferior, cuyo vértice se insinúa entre la vagina y el recto, a los que ofrece en su porción inferior, 1 punto de apoyo. La base de esta cuña constituye el perineo ginecológico propiamente dicho, que se extiende desde la horquilla vulvar hasta el ano. Durante los esfuerzos, al elevarse la presión intraabdominal x actividad de los músculos de la pared abdominal y del diafragma torácico, los órganos pelvianos tienden a exteriorizarse a través de los puntos débiles del piso pelviano, se contraen simultáneamente estrechando el hiato urogenital. Periné Zona limitada por la sínfisis púbica, ligamento arqueado, ramas isquiopubianas, tuberosidad isquiática, ligamentos sacrotuberosos, sacro y cóccix. El suelo del periné está compuesto por la piel y dos capas de fascia superficial (de Colles). La parte más profunda la integra el diafragma pélvico. La línea transversa que une las tuberosidades isquiáticas divide el periné en un triángulo anterior urogenital (diafragma urogenital atravesado por uretra y vagina) y uno posterior o anal (contiene el conducto anal, sus esfínteres y las fosas isquiorrectales). La musculatura del periné está constituida por los músculos bulbocavernosos e isquiocavernosos, perineales transversos superficiales y profundos, el esfínter uretral y el esfínter anal externo. Fijaciones de los órganos a la pelvis Ligamentos redondos. Unen el cuerno uterino con el pubis a través del canal inguinal, para terminar en los labios mayores. Ligamentos úterosacros. Unen la porción postero-superior del cérvix a las zonas laterales del sacro. Ligamentos anchos. Formado por hojas peritoneales, anterior y posterior, que revisten las dos caras uterinas y rodean en su parte superior la trompa. Producen una fijación lateral a la pelvis. Ligamentos cardinales o de Mackenrodt. Situados en el parametrio o zona lateral del cérvix y en la base del ligamento ancho. Fijan el cuello uterino (istmo) a la pared pélvica. Vascularización La irrigación de los órganos genitales internos procede de las ramas hipogástricas (ilíacas internas) de las arterias ilíacas comunes, a excepción de las arterias ováricas, hemorroidal superior y sacra media. El ovario se irriga de dos arterias, la ovárica, procedente de la aorta abdominal y una rama ovárica procedente de la arteria uterina. Su circulación de retorno transcurre por la vena ovárica izquierda hacia la renal izquierda y por la vena ovárica derecha hacia la cava inferior. La trompa recibe su vascularización de la arteria tubárica, rama de la uterina y de un ramo tubárico de la arteria ovárica. El útero se abastece de la arteria uterina, rama anterior de la arteria hipogástrica. A nivel del istmo se incurva y el uréter cruza por debajo, a unos 2 cm de la arteria. Origina una rama ascendente que se anastomosa con la arteria ovárica, y una rama descendente que irriga la porción superior de la vagina. El retorno venoso de esta zona se realiza por el plexo uterovaginal que desemboca en las venas ilíacas internas. La vascularización de los genitales externos se realiza por la arteria del clítoris procedente de la pudenda interna y de ésta hacia los labios mayores de la vulva. Drenaje Linfatico En general los vasos linfáticos siguen un recorrido paralelo al de la vascularización, recibiendo idéntico nombre. Los ganglios inguinales superficiales drenan los genitales externos, el tercio inferior de vagina, periné y región perianal. Los ganglios inguinales profundos (femorales) representan una continuación en el drenaje linfático. Los ganglios ilíacos externos reciben conexión de los ganglios femorales, de los genitales externos, del útero y de los ganglios hipogástricos, que a su vez reciben vasos aferentes del útero, vagina, vejiga y porción inferior del recto. Estos grupos ganglionares se comunican con el siguiente escalón o ganglios iliacos comunes, que además reciben aferencias de las vísceras. Los linfáticos eferentes alcanzan la cadena ganglionar periaórtica, que desemboca en los troncos lumbares que finalizan en el conducto torácico. Inervación Los genitales internos se inervan a través del sistema autónomo mediante los plexos hipogástrico superior o nervio presacro, hipogástrico medio e inferior, que en la cercanía de la pelvis se denomina plexo pélvico. Se divide en el plexo rectal, uterovaginal y vesical. Los plexos ováricos proceden de los plexos aórtico y renal. Los genitales externos y periné se inervan principalmente por el nervio pudendo, que procede de las ramas anteriores de los nervios sacros II, III y IV, y se divide en el nervio hemorroidal inferior, perineal y el nervio dorsal del clítoris. I.- INFORMACIÓN GENERAL : Asignatura Profesor Sesión : : : Ginecología Dr. Juan Matzumura Kasano 02 II .- CONTENIDO PROCEDIMENTAL Observa el mecanismo neuroendocrino que presenta la mujer y su relación con la reproducción humana III.- CONTENIDOS CONCEPTUAL Correlato del eje hipotálamo – hipófisis, ovario IV.- METODOLOGÍA 01.- Exposición temática dialogada. 02.- Recursos pedagógicos : pizarra, proyector multimedia. V.- FUENTE DE INFORMACIÓN : Leon Speroff- robert H. Glass-Nathan G. Kase . Endocrinología Ginecológica e Infertilidad . Ediciones Toray S.A. Barcelona Espana 1986 Mongrut Steane A. Exploración Ginecológica , Perú, Editorial Offcet Sesarto, 1978. Pacheco Romero José, Ginecología y Obstetricia 2º Edición . Perú, 2002 . Pérez-López FR. Hormonas y antihormonas en ginecología (ed) Prensas Universitarias Zaragoza. España. 1998. Cabero L, Vanrell JA, Balasch J, Calaf J. V Curso intensivo de formación continuada. Ginecología endocrinológica y reproducción humana (ed) Ergón S.A. Madrid. España 1997. Scott JR, Disaia PJ, Hammond C, Speallacy W. Tratado de Obstetricia y Ginecología de Danforth (6ª ed) Interamericana-McGraw-Hill.Pensylvania USA. 1994. Speroff L, Glass RH, Kase NG. Endocrinología ginecológica e infertilidad (6ª ed) Waverly Hispánica S.A. Buenos Aires-Argentina/Madrid- España. 1999. Hipotálamo Parte del cerebro situada bajo el tálamo, que forma las paredes laterales del III ventrículo en su zona anterior, donde se forma un túnel que constituye el infundíbulo, del cual se origina el tallo hipofisario (eminencia media). Su principal misión es clarificar los mensajes emitidos entre el sistema nervioso y el endocrino, mediante la actuación de un grupo celular con capacidad de transformar la información nerviosa recibida (neurotransmisores) en secreción hormonal (neurosecreción). Este grupo celular es capaz de secretar diferentes tipos de sustancias peptídicas con acción a nivel hipofisario. Así, tenemos la TRH (hormona liberadora de tirotrofina), GnRH (liberadora de gonadotrofinas), GH (liberadora de somatotrofina), CRF (factor liberador de corticotrofina) y la SS (somatostatina). Las hormonas son segregadas, en su mayoría, de forma episódica; otras tienen influencia circadiana, vinculadas con el ciclo sueño- vigilia y algunas presentan relación con la ingesta de alimentos y ciclo de luz-oscuridad. Estos ritmos neuroendocrinos controlan la función glandular cerebral, originando su alteración anomalías en la reproducción. Neurotransmisión cerebral Proceso mediante el cual se establece una relación humoral entre neuronas adyacentes, conducido por los neurotransmisores (NT) producidos en las terminales dendríticas. En función de su localización, el NT pasará a la circulación, al líquido cefalorraquídeo, a alterar la acción de un músculo o, de forma más frecuente, actuará a nivel de receptores postsinápticos de la célula próxima, desencadenando una reacción específica. La degradación enzimática del NT se produce una vez ejercida su acción. Entre los múltiples NT que intervienen en la reproducción señalaremos los más importantes. Dopamina. Sintetizada en el núcleo arcuato y supraventricular, que inhibe la secreción de prolactina y gonadotrofinas, mediante la modulación de la secreción del TRH y GnRH, y su actuación directa sobre la célula hipofisaria. Noradrenalina. Se sintetiza en el mesencéfalo y tronco cerebral inferior, de efecto facilitador sobre las neuronas productoras de GnRH. Péptidos cerebrales que pueden actuar como NT, aunque fundamentalmente son activos a nivel local de forma autocrina y paracrina: 1. Endorfinas. Beta endorfina (núcleos arcuato y ventromedial hipotalámicos), ACTH y Betalipotropina (hipófisis). La acción de estos opiáceos endógenos es estimuladora de la GH, PRL y ACTH e inhibidora de la FSH, LH y de la TSH. 2. Neurotensina. Acción vasodilatadora, reduce la liberación de hormonas hipofisarias y la temperatura corporal. 3. Colecistoquinina. Regula la conducta, saciedad e ingesta líquida. 4. Sustancia P. Transmisora del dolor. 5. Somatostatina. Inhibe la liberación de GH, PRL y TSH hipofisaria. 6. TRH. Estimula la producción hipofisaria de TSH e inhibe la secreción de PRL. Mejora el estado de ánimo. 7. Polipéptido intestinal vasoactivo (VIP). Origina vasodilatación, paso de glucógeno a glucosa, lipólisis, secreción de insulina y secreciones intestinales y pancreáticas. 8. Catecolestrógenos. Enzimas conversores de estrógenos en catecolaminas, interaccionando entre éstas y la secreción de GnRH. Mención especial merece la hormona liberadora de gonadotrofinas (GnRH), sintetizada en el área preóptica y núcleo arcuato de la eminencia media. Este decapéptido, por transporte activo axonal, es liberado en las terminaciones nerviosas próximas a los capilares del sistema vascular que se dirige a la hipófisis. Su vida media es muy corta (34’), por lo que para el control del ciclo reproductivo se precisa su liberación constante, proceso interrelacionado con la liberación adecuada de otros NT, de las gonadotrofinas y de los esteroides gonadales. Para este proceso se requieren mecanismos de retrocontrol estimuladores e inhibidores. Así, el mecanismo largo se establece por el efecto inhibidor de las hormonas gonadales a nivel hipofisariohipotalámico. El retrocontrol corto inhibe la secreción hipofisaria por la acción de las gonadotrofinas a través de la inhibición sobre el GnRH hipotalámico. El asa de retrocontrol ultracorto permite a la GnRH inhibir su propia síntesis. Los NT (Dopamina y Noradrenalina principalmente) de centros superiores del sistema nervioso central pueden modular la secreción de GnRH, que se libera a la circulación portal hipofisaria en forma pulsátil, debido al patrón rítmico que presenta el sistema neuronal liberador o «generador de pulsos de GnRH». El aumento en la frecuencia de los pulsos inhibe la secreción de FSH-LH y su disminución inhibe la secreción de LH, pero aumenta la de FSH. La acción de la GnRH precisa del reconocimiento molecular por los receptores específicos de membrana en las células hipofisarias, complejo que pasa al interior celular y origina la acción, mediada en general por mecanismos extracelulares dependientes e independientes del calcio. La regulación fisiológica de la síntesis y secreción de FSH-LH mediante pulsos apropiados de GnRH implica la integración de los productos esteroideos ováricos, la inhibina, activina y folistatina, que actúan a nivel celular gonadotropo, induciendo cambios en la expresión de los genes de las cadenas moleculares en la FSH-LH y son responsables de su secreción diferencial. Hipófisis Glándula situada debajo del hipotálamo, en el interior de la silla turca. Se distinguen dos partes desde el punto de vista embriológico y funcional. La neurohipófisis (posterior), prolongación directa del hipotálamo a lo largo del tallo hipofisario, secretora de Vasopresina (ADH) y Oxitocina, que se transportan por el tracto nervioso que nace de los núcleos supraóptico y paraventricular hipotalámicos, donde se sintetizan. La adenohipófisis (anterior) presenta cinco tipos de células secretoras: gonadotropas, lactotropas, tireotropas, corticotropas y somatotropas, siendo las dos primeras las de mayor importancia en la función reproductora. Gonadotrofinas (FSH-LH). Sintetizadas y secretadas simultáneamente por las células hipofisarias gonadotropas, encargadas de transmitir información desde el sistema nervioso central a las gónadas. Son hormonas glicoproteicas compuestas por dos subunidades: ALFA, específica para cada especie y común para las tres hormonas glicoproteicas de la hipófisis (FSH, LH, TSH) y para la HCG placentaria, y BETA, distintiva de cada hormona y responsable de las propiedades biológicas. Son segregadas de forma pulsátil, al responder al estímulo pulsátilde la GnRH, en un rango de producción con frecuencia y amplitudestrecho, aunque parece que la adenohipófisis presenta, porsí misma, un patrón pulsátil. Aunque los pulsos de marcada amplitudestán relacionados con la estimulación de GnRH, los de pequeñaamplitud y alta frecuencia representan una secreción espontánea. Así, el aumento de frecuencia origina el cese en la secreción de gonadotrofinas, mientras que al reducir aquella disminuye la secreción LH, pero aumenta la de FSH. La estimulación continua y excesiva de GnRH origina una menor secreción de gonadotrofinas por la pérdida de receptores GnRH y por la desensibilización y desacoplamiento de los mismos. La LH actúa como precursora de la síntesis esteroidea, en la teca y en la granulosa del folículo ovárico. De manera sinérgica con la FSH origina la ovulación, al cambiar el ambiente hormonal ovárico, modificar las características físico-químicas del mismo y desbloquear la meiosis en el ovocito. La FSH, en asociación con los estrógenos y la LH, potencia la multiplicación celular en la granulosa ovárica, aumentando los receptores de LH en esa capa, preparando la síntesis de progesterona. Aumenta la capacidad de aromatización folicular, para transformar los precursores androgénicos en estrógenos. Prolactina. Hormona proteica pura secretada en las células lactotropas, que son las más abundantes de la adenohipófisis, bajo control inhibitorio de la dopamina hipotalámica liberada a la circulación portal. Su acción biológica principal es la capacidad mamogénica, lactogénica y, en menor grado, lactopoyética. Sistema portal hipofisario Sistema circulatorio que irriga la adenohipófisis y que recorre en un primer paso la base del hipotálamo y el infundíbulo. Permite que pequeñas cantidades de sustancias secretadas en la eminencia media alcancen la hipófisis en concentraciones adecuadas sin diluirse en la circulación general y perder con ello efectividad. Existe en este sistema un sistema bidireccional de flujos ascendentes y descendentes, sistema de información ultracorto entre hipotálamo e hipófisis. Sistema nerviosos central y hormonas esteroideas La secreción gonadal de hormonas esteroideas a la circulación proporciona los sistemas de retroalimentación reguladora de los factores liberadores e inhibidores de la hipófisis. De igual modo intervienen en la regulación de los neurotransmisores neuronales cerebrales, al fijarse a los receptores específicos citoplasmáticos que mediante su internalización nuclear, codificarán la síntesis de proteínas. Estas neuronas fijadoras de estrógenos se encuentran en la zona preóptica e hipotalámica. Por el contrario, para la progesterona no se han identificado receptores cerebrales específicos, y parece que es degradada con facilidad. Esquema de la regulación neurohormonal del ciclo ovárico 1. Para una adecuada liberación GnRH se precisa la correcta interacción entre neurotransmisores, gonadotrofinas y esteroides gonadales (regulación-retroalimentación +/-). 2. Existencia de 2 almacenes de gonadotrofinas hipofisarias funcionantes (secreción inmediata y de reserva). 3. Acción GnRH: síntesis y almacenamiento de gonadotrofinas, activación y traslado de ellas desde la reserva al almacén de secreción inmediata, y activación de la misma. 4. Acción estrogénica: estimulan la síntesis y activación de las gonadotrofinas, disminuyen la sensibilidad de la membrana a la GnRH, con niveles bajos estrogénicos se aumenta la liberación de FSH y con niveles altos se sintetiza fundamentalmente LH. 5. Producción ovárica de proteínas (inhibina-activina) que regulan directamente la secreción FSH. 6. Fase folicular ovárica. Los niveles crecientes de estrógenos circulantes originan un efecto positivo en la síntesis y almacenamiento de las gonadotrofinas, evitando una liberación prematura de las mismas. 7. Próximo a mitad del ciclo se potencia la respuesta liberadora de gonadotrofinas a la GnRH. 8. El pico ovulatorio de LH, respuesta a una acción de feedback positivo del estradiol sobre la hipófisis, sirve para detener el crecimiento folicular inducido por FSH y promover la luteinización. Se precisan niveles de estradiol circulante > 200 pg/ml durante 50 horas para que la acción inhibidora sobre LH cambie a estimuladora. 9. Postovulación. Luteinización folicular con elevación de niveles de progesterona, que en presencia de estrógenos, ejercen feed-back negativo, suprimiendo la secreción de gonadotrofinas (fundamentalmente LH). Ciclo menstrual La menstruación es la pérdida vaginal debida a la descamación del endometrio, que se produce con un intervalo aproximado de un mes, durante la vida reproductora de una mujer; esta pérdida sanguinolenta se denomina período o flujo menstrual. El primer día de la menstruación es el día 1 del ciclo menstrual. La duración media de la menstruación es de 5 (±2) d. Aunque la media de la duración del ciclo menstrual es de 28 d, sólo del 10 al 15% de los ciclos normales tiene exactamente 28 d de duración; el rango normal para un ciclo ovulatorio es de entre 25 y 36 d. La variación máxima de los intervalos intermenstruales se produce generalmente en los años que siguen a la menarquia y en los que preceden a la menopausia, cuando son más comunes los ciclos anovulatorios. La pérdida sanguínea es de unos 130 ml por ciclo (rango 13-300 ml), siendo normalmente más copiosa en el 2.º día. Una compresa o un tampón pueden absorber de 20 a 30 ml. Habitualmente la sangre menstrual no se coagula (a no ser que el sangrado sea muy copioso), probablemente debido a la presencia de fibrinolisina y de otros factores inhibidores de la coagulación. Basándose en los acontecimientos endocrinos, el ciclo menstrual se puede dividir en 3 fases . La fase folicular (preovulatoria) comienza el primer día de sangrado y se extiende hasta el día anterior al aumento preovulatorio de la LH; es la fase más variable en cuanto a duración. En la primera mitad de esta fase, aumenta ligeramente la secreción de FSH, estimulando el crecimiento de un grupo de 3 a 30 folículos que han sido reclutados debido a su crecimiento acelerado durante los últimos días del ciclo precedente. Conforme descienden los niveles de FSH, se selecciona uno de estos folículos para ovular; éste madura y los demás sufren atresia. Los niveles circulantes de LH aumentan lentamente, a partir de 1-2 d tras la elevación de la FSH. La secreción de estrógenos y progesterona por los ovarios es relativamente constante y se mantiene baja en este período. Unos 7-8 d antes de la oleada preovulatoria, la secreción estrogénica ovárica del folículo seleccionado, en particular estradiol, aumenta, lentamente al principio y luego con rapidez, hasta alcanzar su pico, generalmente en el día previo a la oleada de LH. Este aumento de estrógenos se acompaña de un aumento lento pero constante de los valores de LH y de una disminución de los de FSH. La divergencia entre los valores de LH y de FSH puede deberse a la acción inhibidora sobre la FSH de los estrógenos (comparada con la liberación de LH) junto con la inhibición específica por la inhibina. Antes de la oleada de LH, los valores de progesterona empiezan a aumentar de forma significativa. En la fase ovulatoria, una serie de complejos acontecimientos endocrinos culminan en la oleada de LH: la liberación masiva preovulatoria de LH por la hipófisis. La liberación ovulatoria de LH se produce, en parte, como consecuencia de una retroacción estrogénica positiva. Se produce simultáneamente un incremento menor de la secreción de FSH, cuyo significado se desconoce. Al aumentar los valores de LH, bajan los de estradiol, pero las concentraciones de progesterona siguen aumentando. La oleada de LH dura típicamente 36-48 h y consta de múltiples y amplias oleadas de LH liberadas de forma pulsátil. La oleada de LH, que da lugar a la completa madurez del folículo, es necesaria para la ovulación (liberación del oocito desde el folículo de De Graaf maduro) que ocurre de 1632 h después del inicio de la oleada. Se desconoce el mecanismo que causa la ovulación. Durante el aumento de la LH, el folículo preovulatorio se hincha y protruye en el epitelio ovárico. Aparece un estigma o mancha avascular en la superficie del folículo. Se forma una pequeña vesícula en el estigma, la cual se rompe, y el agregado (oocito y algunas células de la granulosa que lo rodean) es expulsado. La producción de prostaglandinas por el mismo folículo, tal vez regulada por la LH y/o FSH, también parece esencial en el proceso ovulatorio. Las enzimas proteolíticas de las células de la granulosa y de las células epiteliales que se encuentran sobre el folículo preovulatorio, factores de crecimiento locales y citocinas parecen desempeñar un papel importante en la rotura del folículo. El oocito permanece frenado en la profase meiótica hasta el momento posterior al pulso de LH. Dentro de las 36 h siguientes a la oleada de LH, el oocito completa su 1.ª división meiótica, en la que cada célula recibe 23 cromosomas de los 46 originales y es expulsado el primer corpúsculo polar. En la segunda división meiótica, en la cual cada cromosoma se divide longitudinalmente en pares idénticos, no se completa ni se elimina el 2.º corpúsculo polar a menos que el huevo sea penetrado por un espermatozoide. En la fase lútea (postovulatoria), las células de la teca y la granulosa, que constituyen el folículo, se reorganizan para formar el cuerpo lúteo (cuerpo amarillo), que da nombre a esta fase. La duración de esta fase es la más constante, un promedio de 14 d en ausencia de embarazo, finalizando con el 1.er d de la menstruación. La duración de esta fase proviene de la duración de la vida funcional del cuerpo lúteo, que segrega progesterona y estradiol durante unos 14 d, degenerando posteriormente si no se produce la fertilización. El cuerpo lúteo mantiene la implantación del óvulo fecundado, segregando progesterona en cantidades crecientes, alcanzando un pico de 25 mg/d en los 6 a 8 d posteriores a la oleada de LH. Debido a que la progesterona es termogénica, la temperatura basal aumenta en por lo menos 0,5°C en la fase lútea y se mantiene elevada hasta la menstruación. Las prostaglandinas y el IGF-II pueden desempeñar un papel en la regulación del tiempo de vida del cuerpo lúteo; sin embargo, poco se sabe sobre ello en la actualidad. Si se produce la fertilización, la gonadotropina coriónica humana (HCG) del óvulo fecundado mantiene al cuerpo lúteo hasta que la unidad fetoplacentaria puede mantenerse a sí misma endocrinológicamente. La hCG es estructural y funcionalmente similar a la LH; sin embargo, de forma típica, las pruebas de embarazo utilizan anticuerpos específicos para la subunidad b de la hCG y tiene pocas reacciones cruzadas, o ninguna, con la LH. Durante casi toda la fase lútea, los niveles de LH y FSH circulantes disminuyen y se mantienen bajos durante la mayor parte de la fase lútea, pero comienzan a aumentar nuevamente con la menstruación (ciclo siguiente). Cambios cíclicos en otros órganos del aparato reproductor Endometrio. Los cambios cíclicos que se producen en el endometrio culminan en la menstruación. El endometrio, compuesto de glándulas y estroma, tiene tres capas: la capa basal, la capa esponjosa intermedia y la capa superficial de células epiteliales compactas, que cubre la cavidad uterina. La capa basal no se pierde durante las menstruaciones y regenera las otras dos capas que si se pierden. Dado que los cambios histológicos que se producen durante el ciclo menstrual son característicos, se pueden utilizar las biopsias endometriales para determinar con exactitud la fase del ciclo y valorar las respuestas tisulares a los esteroides gonadales. Al inicio de la fase folicular, el endometrio es delgado (aproximadamente 2 mm), con glándulas endometriales estrechas y rectas con un epitelio columnar bajo. El estroma es denso. A medida que aumentan los niveles de estradiol, durante el final de la fase folicular, el endometrio crece rápida y progresivamente con extensas mitosis (es decir, regeneración a partir de la capa basal) hasta los 11 mm; la mucosa se engruesa, y las glándulas tubulares se alargan, transformándose en tortuosas. El endometrio puede verse mediante ecografía transvaginal; éste posee en esta fase un patrón trilaminar característico, que se transforma en homogéneo tras la ovulación. Durante la fase lútea, y bajo la influencia de la progesterona, las glándulas tubulares se dilatan, se llenan con glucógeno y se transforman en secretoras con el aumento de la vascularización del estroma. A medida que los niveles de estradiol y progesterona disminuyen al final de la fase luteínica, el estroma se vuelve edematoso, hay necrosis de los vasos sanguíneos y del endometrio y se produce la hemorragia endometrial Cuello uterino. Durante la fase folicular se produce un aumento progresivo de la vascularización cervical, de la congestión, del edema y de la secreción de moco cervical. El orificio cervical externo se abre hasta alcanzar un diámetro de 3 mm en la ovulación, reduciéndose posteriormente a 1 mm. El incremento progresivo de los estrógenos provoca un aumento de 10-30 veces en la cantidad de moco cervical. Las características del moco cervical son útiles clínicamente para evaluar la etapa del ciclo y el estado hormonal de la paciente. La elasticidad (filancia) aumenta y la arborización (imágenes en hojas de helecho que se obtienen cuando se examina microscópicamente una muestra de moco cervical secado sobre un portaobjetos de vidrio) se hace evidente justo antes de la ovulación. Esta imagen es el resultado de un aumento de NaCl en el moco cervical por la influencia estrogénica. Durante la fase luteínica, bajo la influencia de progesterona, el moco cervical se espesa, se hace menos acuoso y pierde su elasticidad y capacidad para formar arborizaciones en helecho. Vagina. La proliferación y la maduración del epitelio vaginal también se ven influidas por los estrógenos y la progesterona. Cuando al inicio de la fase folicular la secreción de estrógenos ováricos es baja, el epitelio vaginal es delgado y pálido. A medida que aumentan los niveles de estrógenos en la fase folicular, las células escamosas maduran y se cornifican, engrosándose el epitelio. Durante la fase luteínica, el número de células intermedias precornificadas aumenta, y se incrementa el número de leucocitos y detritos a medida que se van desprendiendo las células escamosas maduras. Los cambios del epitelio vaginal pueden cuantificarse histológicamente y utilizarse como índice cualitativo de la estimulación estrogénica. Regulación neuroendocrina del ciclo menstrual La secreción pulsátil de LH y FSH está determinada por la secreción pulsátil de GnRH. La frecuencia y amplitud de los pulsos de LH y FSH está modulada por los esteroides ováricos y varía a lo largo del ciclo menstrual. No se ha identificado una hormona liberadora diferente para la FSH. Hay evidencias que sugieren que las mismas células a veces contienen LH y otras veces contienen FSH, por lo que la liberación diferencial de LH y FSH debe depender de la interacción de varios factores (como GnRH, estradiol, inhibina). También la disparidad en las vidas medias de LH (20-30 min) y FSH (2-3 h) afecta a sus niveles circulantes. De los esteroides ováricos, el 17b-estradiol es el inhibidor más potente de la secreción de gonadotropinas, y actúa tanto sobre el hipotálamo como sobre la hipófisis. La inhibina, producida por las células de la granulosa del ovario, suprimen específicamente la liberación de FSH. La extirpación de los ovarios provoca un rápido aumento de los niveles circulantes de LH y FSH; la administración de estradiol a mujeres hipoestrogénicas causa una rápida disminución de dichos niveles. Sin embargo, para que se produzca la ovulación, el estradiol debe ejercer un efecto positivo sobre la secreción de gonadotropinas. Los efectos de retroacción del estradiol parecen depender del tiempo y de la dosis. Al inicio de la fase folicular, en la hipófisis anterior hay cantidades relativamente pequeñas de LH y FSH disponibles para ser liberadas. Los niveles de estradiol (producido por el folículo seleccionado) aumentan, estimulando la síntesis de LH y FSH pero inhibiendo su secreción. En la mitad del ciclo, los niveles elevados de estradiol ejercen una retroacción positiva; éstos, con la GnRH y las cantidades bajas, pero en aumento de progesterona, inducen la oleada de LH. No se sabe si la liberación pulsátil de GnRH aumenta en la mitad del ciclo; el aumento en la mitad del ciclo podría resultar de un rápido incremento en el número de receptores (estimulados por estrógenos) presentes en las células productoras de gonadotropinas. I.- INFORMACIÓN GENERAL : Asignatura Profesor Sesión : : : Ginecología Dr. Juan Matzumura Kasano 03 II .- CONTENIDO PROCEDIMENTAL Aplica los conocimientos básicos de la ovulación y anovulación III.- CONTENIDOS CONCEPTUAL Ovulación y Anovulación IV.- METODOLOGÍA 01.- Exposición temática dialogada. 02.- Recursos pedagógicos : pizarra, proyector multimedia. V.- FUENTE DE INFORMACIÓN : Smith.R.P. Netter, Obstetricia y Ginecología y salud de la mujer. 1ª Edición 2005 Vol I Perez Peña Efraín, Infertilidad, esterilidad y Endocrinologia de la Reproducción. Un enfoque integral. 1ª Edición . Editorial Salvat Mexicana de Ediciones . México 2001 Leon Speroff Robert H. Glass-Nathan G. Kase. Endocrinología Ginecológica e Infertilidad . Ediciones Toray S.A. Barcelona España 1986 Pag. 85-93:187-200 Speroff L, Glass RH, Kase NG. Anovulación y ovarios poliquísticos. Endocrinología Ginecológica e Infertilidad. Sexta edición en inglés, primera en castellano. Ed. Waverly Hispánica 1999:488-521. Cabero L et al. Anovulación crónica I: Síndrome de Ovarios Poliquísticos. Manual del Residente de Obstetricia y Ginecología 1997:1849-1856. González-Merlo J. Patología no tumoral del ovario. Ginecología. Sexta edición. Ed. Masson-Salvat. 1993:524-9. Berek JS, Hillard PA, Adashi EY. Trastornos endocrinos. Ginecología de Novak. 12ª edición. Ed. McGraw-Hill Interamericana 1996:837-45. CAMBIOS HISTOLOGICOS DEL ENDOMETRIO EN UN CICLO OVULATORIO Los cambios secuenciales que sufre el endometrio fueron reportados magistralmente desde 1950 por Noyes, Hertig y Rock; su descripción incluye los cambios anatómicos y funcionales que sufren las glándulas, los vasos y el estroma. Morfológicamente el endometrio puede dividirse en una capa funcional y una capa basal. La primera ocupa las dos terceras partes y es la encargada de prepararse para la implantación del blastocisto. Es por lo tanto el sitio en el cual suceden la proliferación, secreción y degeneración. La capa basal tiene como función proveer un substrato para que el endometrio pueda regenerarse después de la pérdida de la funcional con la menstruación. El endometrio consta de cuatro compartimientos importantes que se interrelacionan por mecanismos complejos: 1. El epitelio glandular, encargado de aportar los nutrientes necesarios al embrión que se ha implantado. 2. El epitelio luminal, importante en el desarrollo de la receptividad del útero. 3. El estroma, sitio en el cual sucede la implantación y. 4. Las células del sistema inmune. El endometrio menstrual Es un tejido relativamente delgado pero denso. Está compuesto por el estrato basal y una cantidad variable de estrato esponjoso. Este último puede exhibir una serie de estados funcionales variables incluyendo desarreglo y ruptura de glándulas, fragmentación de vasos y estroma, persistencia de necrosis, infiltración de glóbulos blancos y diapedesis hemorrágica a pesar de lo cual siempre hay signos de regeneración en todos lo componentes. El endometrio se ve delgado, no solo por la pérdida tisular, sino también por colapso de la matriz de soporte. En las áreas que han sido completamente denudadas hay síntesis de DNA en la capa basal. La proliferación rápida de estas células resulta en la reepitelización. En este tejido hay un soporte de fibroblastos que forman una masa compacta a través de la cual pueden migrar las células. Esta reparación es rápida, estando cubiertas dos terceras partes para el día 4 del ciclo y en su totalidad hacia el día 6. Fase Proliferativa Está asociada con el crecimiento folicular y su correspondiente secreción elevada de estrógenos. Las glándulas son las que demuestran una mayor respuesta inicial a este estímulo hormonal. Inicialmente son delgadas y tubulares, tapizadas por células epiteliales columnares bajas, poco a poco se van haciendo evidentes las mitosis y se observa pseudoestratificación. El estroma sale de su condición menstrual, densa; pasa por un breve período de edema y finalmente adquiere un aspecto suelto, semejante a un sincitio. A través de él se extienden los vasos espirales hasta un punto por debajo de la membrana epitelial. Todos estos componentes demuestran gran proliferación con un pico hacia los días 8 a 10 del ciclo. Este cambio está caracterizado por una gran cantidad de mitosis, aumento en el contenido de DNA nuclear y en la síntesis de RNA citoplasmático. La concentración intranuclear de receptores para estrógenos y progesterona alcanza un pico hacia la mitad del ciclo, antes del momento ovulatorio. Durante la fase proliferativa el endometrio aumenta su espesor de 0.5 mm a 3.5 - 5 mm. No solo hay crecimiento del tejido sino también reexpansión del estroma. Una característica importante de esta fase dominada por estrógenos es el aumento en las células ciliadas y microvellosidades, incremento que empieza en los días 7 a 8 del ciclo. La concentración de estas células ciliadas alrededor de la apertura de las glándulas y los movimientos de las cilias permiten la movilización y distribución de las secreciones endometriales durante la fase secretora. Fase Secretora Después de la ovulación el endometrio demuestra una reacción combinada a estrógenos y progesterona. La altura total del endometrio permanece estable en 5 a 6 mm. La limitante para este crecimiento está dada por la presencia de la progesterona que disminuye la actividad mitótica y la síntesis de DNA. Este efecto es debido a la interferencia de la progesterona sobre la expresión de receptores estrogénicos y por aumento de la actividad de las enzimas 17-b-hidroxiesteroide deshidrogenasa y sulfotransferasa que convierten el estradiol a sulfato de estrona. Componentes individuales siguen demostrando crecimiento, pero al estar confinados a una estructura fija, lleva a que tanto las glándulas como los vasos espirales adquieran una apariencia tortuosa. En forma progresiva aparecen los efectos secretores, inicialmente intracelulares y luego intraluminales hacia el día 7 post-ovulatorio. El primer cambio histológico evidente que demuestra que ha ocurrido una ovulación es la aparición de vacuolas de glucógeno intracitoplasmáticas subnucleares. En las células glandulares aparecen mitocondrias gigantes y el sistema de canales nucleolares gracias a la presencia de la progesterona. Luego, estas alteraciones estructurales son seguidas por la secreción de glicoproteínas y péptidos hacia la cavidad endometrial; la transudación de plasma también contribuye a estas secreciones. El pico de secreción ocurre hacia el día 7 post-ovulatorio, coincidente con el momento de implantación del blastocisto. Fase de implantación Entre los días 7 y 13 después de la ovulación el endometrio sufre una serie importante de cambios. Llega a diferenciarse en tres capas distintas al final de este período. Cerca de la cuarta parte corresponde a la basal que no ha sufrido alteraciones. La porción intermedia que corresponde más o menos al 50% del espesor total es el estrato esponjoso, compuesto de un estroma laxo y edematoso con los vasos espirales enrollados y las glándulas tortuosas y dilatadas. La capa más superficial es conocida como el estrato compacto y ocupa aproximadamente el 25%; su principal característica histológica es la glándula del estroma que se ha vuelto polihédrica, con los cuellos de las glándulas y vasos engurgitados. En el momento de la implantación el estroma es edematoso. Este cambio puede ser secundario al aumento de prostaglandinas endometriales inducido por los estrógenos y la progesterona lo cual lleva a un incremento en la permeabilidad vascular. Se sabe que los vasos endometriales tienen receptores para los esteroides sexuales y que tanto el músculo liso vascular como el endotelio tienen la capacidad de sintetizar prostaglandinas. Las células del estroma también tienen la capacidad de responder a los estímulos hormonales y producir prostaglandinas. Cuando se convierten en células deciduales producen una variedad de sustancias entre las cuales se pueden citar, prolactina, relaxina, renina y IGF-I. El proceso de decidualización se presenta hacia el día 23 gracias a la influencia de la progesterona; el cambio inicial se presenta alrededor de los vasos y se caracteriza por el aumento citonuclear, de la actividad mitótica y la formación de una membrana basal. Estas células deciduales tienen gran importancia durante el embarazo; no solo controlan la naturaleza invasiva del trofoblasto, sino que juegan un papel paracrino y autocrino importante tanto para la madre como para el feto. Fase de Ruptura Endometrial Si no hay fecundación e implantación, no aparece la gonadotropina coriónica, el cuerpo lúteo completa su función y caen los niveles de estrógenos y progesterona. En la primera parte de la fase secretora la fosfatasa ácida, la metaloproteinasa y otra serie de enzimas líticas se encuentran en el interior de los lisosomas, acción mediada por los estrógenos que inducen la síntesis de lisosomas y por la progesterona que estabiliza sus membranas. Con la caída de los niveles hormonales se pierde la estabilidad de las membranas y estas enzimas son liberadas hacia el citoplasma; esto conlleva digestión de los componentes celulares y liberación de prostaglandinas, extravasación de glóbulos rojos, necrosis tisular y trombosis vascular. La supresión de estrógenos y progesterona lleva a tres eventos endometriales: reacciones vasomotoras, pérdida tisular y menstruación. El primer evento observado es la contracción del espesor del tejido con una gran respuesta vasomotora de las arteriolas espirales. Estos vasos sufren un proceso de vasoconstricción y vasodilatación; cada episodio de espasmo es más prolongado y profundo hasta llegar a la necrosis del tejido. Estas reacciones son mediadas por las prostaglandinas que alcanzan su pico máximo de producción antes de la menstruación. Existen otras sustancias que aunque no se ha demostrado su acción específica, posiblemente juegan un papel importante en los cambios vasculares del endometrio; entre ellas se pueden citar el factor de crecimiento de células endoteliales vasculares, las endotelinas y el óxido nítrico. Los cambios vasculares llevan a extravasación y finalmente a hemorragia por ruptura de arteriolas y capilares superficiales. Este es un evento progresivo. A medida que aparece el sangrado se van formando trombos y coágulos de fibrina que lo limitan. Existe un límite entre la basal y el estrato esponjoso; cuando se ha alcanzado este punto, el estroma del estrato esponjoso se descama y colapsa. Como resultado de la vasoconstricción prolongada, el colapso tisular, la estasis vascular y la aparición de los estrógenos el sangrado cede. A diferencia del puerperio, en este momento no es necesaria la contracción miometrial como mecanismo hemostático. El endometrio basal nunca es descamado y a partir de él sucede la regeneración. Se encuentra protegido de las enzimas líticas por una capa mucinosa de carbohidratos liberados de las glándulas y las células del estroma. El flujo menstrual está compuesto por la capa funcional, exudado inflamatorio, glóbulos rojos, enzimas proteolíticas y plasmina que rompe los coágulos de fibrina a medida que se forman. La gran actividad fibrinolítica ayuda a evacuar el útero por la licuefacción del tejido y de la fibrina. La Menstruación Normal Siempre se ha considerado que es el resultado de un ciclo ovulatorio, lo cual implica una serie de eventos ordenados con estímulo estrógeno-progestacional. Su intervalo normal está entre 21 y 35 días, con un promedio de 28. La duración normal del sangrado suele ser de 2 a 8 días. El volumen normal de sangre menstrual va de 30 a 80 cc, considerándose anormal por encima de esta cifra. La anovulación es un trastorno con múltiples manifestaciones clínicas, tales como amenorrea, alteraciones del ciclo menstrual, hirsutismo e infertilidad. Son también diversos los nombres que se han utilizado para denominar este síndrome, entre los cuales se encuentra con frecuencia en la literatura el de Síndrome de ovarios poliquísticos. Las consecuencias a largo plazo de la anovulación son de gran importancia para el ginecólogo, por el impacto que puede tener sobre el endometrio y el seno principalmente. Para que la ovulación suceda se requiere una serie de eventos perfectamente coordinados entre el hipotálamo, la hipófisis y el microambiente ovárico; cualquier alteración en alguno de estos niveles puede conducir a la anovulación. Al final de un ciclo normal, los bajos niveles de estrógenos, progesterona e inhibina inducen una respuesta de retroalimentación positiva a nivel central, permitiendo un aumento en la secreción de FSH. La producción de FSH es indispensable para el crecimiento inicial del folículo; existen factores autocrinos y paracrinos que aumentan la sensibilidad del folículo a la gonadotropina, que permiten que el microambiente ovárico, inicialmente androgénico, pase a ser dominado por los estrógenos. La acción conjunta de la FSH, los estrógenos y la activina induce la aparición de receptores para LH en las células de la granulosa, preparando el folículo para el momento ovulatorio. El aumento constante de estrógenos ejerce un efecto de retroalimentación positiva a nivel hipofisiario, induciendo la aparición del pico de LH, necesario para la ruptura folicular, la expulsión del óvulo y la formación del cuerpo lúteo. Si no hay embarazo, se pierde la función del cuerpo lúteo, que conduce a la disminución de hormonas y al comienzo de un nuevo ciclo. Los factores autocrinos y paracrinos son indispensables para el adecuado desarrollo folicular. En la fase folicular temprana la activina juega un papel importante al estimular la acción de la FSH sobre la aromatasa, además de participar en la inducción de receptores para FSH y LH; en forma simultánea suprime la producción de andrógenos en la teca. En la fase folicular tardía disminuye la producción de activina y aumenta la de inhibina; esto promueve la secreción de andrógenos en la teca en respuesta a LH e IGF-I, lo cual aumenta el sustrato para la producción de estrógenos en las células de la granulosa. En este momento el principal papel de la activina es impedir la producción de progesterona y por ende la luteinización prematura. En consecuencia, la ovulación es el final de un mecanismo complejo, por un lado gobernado por un sistema hormonal que transmite señales entre el sistema nervioso y el ovario y por otro por factores autocrinos y paracrinos que ayudan a coordinar las actividades secuenciales dentro del folículo destinado a ovular. La alteración del ciclo puede ser debida a algún trastorno en el papel que desempeña alguna de estas sustancias o a una inhabilidad de responder a las señales adecuadas. Se puede decir que el ovario es, en principio, un órgano productor de andrógenos. El cambio cíclico del folículo depende de la capacidad que tienen las células de la granulosa de convertir estos andrógenos a estrógenos, gracias a la aromatización. El aumento de los estrógenos produce la señal adecuada para la ovulación. Esta señal se puede perder por el aumento en la producción extraglandular de estrógenos o por estimulación inapropiada, llevando a la anovulación. Esto implica que los niveles de estrógenos se vuelven relativamente constantes y los de andrógenos, producidos en el estroma y la teca, o se mantienen o aumentan. En las mujeres con ciclos ovulatorios, la mayor parte de los estrógenos proviene de la producción ovárica de estradiol y en menor proporción de la conversión periférica de androstendiona a estrona y de la conversión de testosterona y estrona a estradiol. Defectos Centrales El eje hipotálamo-hipofisiario puede ser incapaz de responder, incluso ante la presencia de los mecanismos de retroalimentación intactos. Aunque no es fácil su comprobación, la inadecuada función del hipotálamo puede ser responsable de la falla ovulatoria. Para que exista una adecuada liberación pulsátil de las gonadotropinas, se requiere una correcta estimulación por parte de la GnRH. Hay varias situaciones clínicas en las cuales se presenta la inhibición de los pulsos de GnRH, tales como estrés, ansiedad, anorexia nerviosa y pérdida rápida de peso; en estos casos no existe el pico de las gonadotropinas por lo cual se inhibe la ovulación. Existe un síndrome claramente definido de anovulación de origen central: la hiperprolactinemia. La paciente atraviesa por un espectro de trastornos que se inician con la fase lútea insuficiente, luego la anovulación y finalmente, cuando hay supresión total de la GnRH, con amenorrea. Este trastorno será analizado con detalle en otro capítulo. Las alteraciones centrales pueden ser subdivididas en dos grandes grupos: las disfunciones hipotálamo-hipofisiarias y las del sistema nervioso central - hipotálamo. Disfunción hipotálamo - hipofisiaria El ejemplo clásico de la alteración hipotalámica que lleva a desórdenes del ciclo menstrual es el Síndrome de Kallman. Esta es una alteración más frecuente en hombres, que cursa con hipogonadismo hipogonadotrófico, acompañado de anosmia o hiposmia. Es transmitido de diversas formas y causado por una falla en la migración de las neuronas productoras de GnRH desde la placa olfatoria. Al no existir una adecuada producción de gonadotropinas, la secreción de esteroides sexuales también es baja. La penetrancia del defecto es variable, por lo cual hay un espectro que va desde el infantilismo sexual, hasta el desarrollo mamario escaso. Con frecuencia el motivo de consulta es la amenorrea primaria. El diagnóstico se sospecha cuando se encuentran niveles anormalmente bajos de FSH y LH, con una pobre respuesta a la administración exógena de GnRH. Siempre se debe descartar la presencia de una masa hipotalámica o hipofisiaria, por lo cual se recomienda realizar TAC o resonancia magnética nuclear. Si la paciente desea fertilidad, se puede obtener ovulación y embarazo en un alto porcentaje de casos utilizando gonadotropina menopáusica humana. Trastornos menos frecuentes que llevan a la anovulación crónica y a la amenorrea de origen central se pueden agrupar bajo el nombre de Hipopituitarismo hipotalámico. Este término hace referencia a la falla en la liberación de las gonadotropinas por ausencia del estímulo de los factores liberadores hipotalámicos. La deficiencia puede ser aislada o comprometer la producción de todas las hormonas hipofisiarias (panhipopituitarismo). La alteración del hipotálamo puede ser secundaria a compresión, infiltración o destrucción. Las principales características clínicas de estas alteraciones son la hiperprolactinemia por falta del efecto inhibidor de la dopamina, los trastornos visuales y la diabetes insípida. Son muchas las causas que pueden llevar a esta disfunción hipotalámica . El hipopituitarismo primario puede ser el resultado de la ablación quirúrgica o radiológica, por la presencia de tumores y lesiones infiltrativas, o por el infarto de la hipófisis. En medicina reproductiva el más importante es el infarto, con mayor frecuencia secundario a hemorragias profusas en el post-parto, conformando el Síndrome de Sheehan. Aunque raro, se puede presentar también la necrosis en forma espontánea en mujeres perimenopáusicas. En el Síndrome de Sheehan hay manifestaciones tempranas, siendo las más frecuentes la ausencia de lactancia, la pérdida de fuerza y la hipotensión persistente. Posteriormente además de la amenorrea, hay pérdida del vello púbico y el axilar. Disfunción Sistema Nervioso Central y el Hipotálamo Se ha demostrado que el estrés puede inducir la disfunción reproductiva. Se ha postulado que es secundario al aumento del factor liberador de corticotropina y los opioides endógenos. El aumento de estas sustancias se traduce en una disminución, tanto en frecuencia como en amplitud, de los pulsos de GnRH. Las características hormonales que exhiben estas pacientes son similares al estado prepuberal. Estudios a.- Basada en la clínica: la diversidad de los cuadros hace imposible el establecimiento de una definición basada únicamente en criterios clínicos. Síntomas de anovulación: amenorrea u oligoamenorrea,infertilidad. Síntomas de hiperandrogenismo: hirsutismo, acné, alopecia. b.- Estudios Interrogatorio Curva de temperatura basal Colpocitograma o colpocitología Estudio de moco cervical Biopsia de endometrio Cuantificación hormonal c.- Basada en criterios bioquímicos: Cociente LH/FSH > 2’5. Andrógenos aumentados. d.- Basada en criterios ecográficos: Adams y cols. Establecieron estos criterios considerados hoy como imprescindibles para el diagnóstico. Más de 10 folículos subcorticales menores de 10 mm en la periferia del ovario (algunos exigen 15 en eco vaginal). Estroma hiperecogénico con aumento de la vascularización. I.- INFORMACIÓN GENERAL : Asignatura Profesor Sesión : : : Ginecología Dr. Juan Matzumura Kasano 04 II .- CONTENIDO PROCEDIMENTAL Confecciona adecuadamente la Historia Clínica. III.- CONTENIDO CONCEPTUAL Propedéutica Ginecológica incluyendo mamas IV.- METODOLOGÍA 01.- Exposición temática dialogada. 02.- Recursos pedagógicos : pizarra, proyector multimedia. V.- FUENTE DE INFORMACIÓN : Smith.R.P. Netter, Obstetricia y Ginecología y salud de la mujer. 1ª Edición 2005 Vol I Drife James,Brian A., Magowan, Ginecologia y Obstetricia clínicas, 1ª Edición Editorial Saunders 2005, Vol 1. Perez Peña Efraín, Infertilidad, esterilidad y Endocrinologia de la Reproducción. Un enfoque integral. 1ª Edición . Editorial Salvat Mexicana de Ediciones . México 2001 Jonathan S. Berek, Novak’s Gynecology 12º Edition, Canadá 21998 Pag. 525-532. Benson, Ralph C. Manual de Ginecología y Obstetricia 3º Edición. México, Manual Moderno, 1986. Pag 81-102. Cabero Roura L. Manual del residente de Obstetricia y Ginecología. Tomo I. Litofinter S.A. 1997. Danforth DN. Tratado de Obstetricia y Ginecología. 4ª edición. Interamericana,1986. González-Merlo J, Del Sol JR. Ginecología. Salvat Editores, 1983. Disaia P, Creasman W. Breast diseases. Clinical Gynecology Oncology. Ed. Mosby. 1997;Ch.14. Pag. 382-428. La anamnesis y la exploración dirigida son dos pasos fundamentales para la orientación del diagnóstico en la paciente ginecológica.Describimos brevemente aquellos puntos en los que debemos insistir en la anamnesis y los procedimientos básicos de exploración clínica del útero y los ovarios. Anamnesis Es el primer paso en el estudio de la paciente ginecológica, y si se dirige correctamente puede ser la clave de un diagnóstico exacto. Debe proporcionarnos, junto con la exploración, datos suficientes para saber qué entidades patológicas debemos sospechar, qué pruebas complementarias debemos solicitar y ayudarnos a interpretar estas últimas. Existen puntos comunes con cualquier otra anamnesis, y otros puntos más específicos de nuestra especialidad, como son: Datos de filiación. Antecedentes personales en general: problemas médicos u operaciones previas, tratamientos que realiza en la actualidad, problemas alérgicos, hábitos nocivos, etc. Antecedentes familiares, insistiendo especialmente en los referidos a la esfera ginecológica, como cáncer de mama, endometrio u ovario en familiares cercanos (sobre todo madre o hermanas). Antecedentes obstétricos: número de embarazos, tanto a término como acabados en aborto o parto pretérmino, presencia o no de patología en el curso de los mismos, número de partos y si fueron normales o distócicos (quirúrgicos o instrumentales) y si la lactancia fue materna o artificial. La edad del primer embarazo puede tener interés también de cara a valorar el riesgo de patología mamaria maligna, más frecuente en nulíparas o en mujeres con primer parto a término en edad tardía. También deben recogerse los antecedentes de esterilidad si existen, tanto si es primaria (nunca estuvo embarazada) como secundaria (cuando hubo previamente algún embarazo). En general se suele iniciar un estudio de la pareja por esterilidad cuando no han conseguido embarazo después de un año de relaciones sexuales sin método anticonceptivo. Es distinto el concepto de infertilidad (antecedentes de abortos o embarazos ectópicos sin conseguir embarazo a término). Tres o más abortos se consideran aborto recurrente o de repetición y son indicación de realizar estudio de la pareja infértil. Historia ginecológica: – Edad de la menarquia. – Tipo menstrual: frecuencia y duración de las reglas, dismenorrea, sangrados anormales tanto durante como fuera de la menstruación, fecha de la última regla, y si ésta fue normal o no. – Métodos anticonceptivos utilizados. – Edad de la menopausia si procede. – Datos de la vida sexual como edad del primer coito, número de parejas sexuales, dispareunia, etc. Algunos términos utilizados en ginecología, que ocasionalmente se confunden, son: * Metrorragia: sangrado procedente de cavidad uterina, sin especificar sus características. * Hipermenorrea o menorragia: reglas en cantidad y/o duración superior a la normal. * Hipomenorrea: menstruación en cantidad escasa. Como alteración aislada no suele indicar patología y es muy frecuente en mujeres que toman anticonceptivos orales (ACO). * Polimenorrea: reglas de frecuencia superior a la normal. La duración mínima del ciclo menstrual se establece en 21 días contados entre el primer día de una menstruación y el primer día de la siguiente. * Oligomenorrea u opsomenorrea: retrasos menstruales superiores a 35 días. * Amenorrea: la mayor parte de los autores hablan de amenorrea a partir de los 6 meses sin regla. Otros establecen el límite en 3 meses. La amenorrea puede ser primaria (cuando la mujer nunca ha tenido reglas) o secundaria (cuando la mujer ha menstruado previamente). En los casos de amenorrea primaria en adolescentes, se considera indicado iniciar un estudio por retraso puberal a los 16 años en presencia de desarrollo normal de los caracteres sexuales secundarios y a los 14 si no existe desarrollo de los mismos. * Spotting: sangrado escaso en cualquier momento del ciclo menstrual. El spotting periovulatorio se puede considerar fisiológico. El spotting premestrual, más frecuente en mujeres mayores de 35 años, suele ser indicativo de déficit de gestágenos por una insuficiencia de fase lútea. El spotting que aparece en una mujer que toma anticonceptivos orales suele ser secundario a olvidos en la toma de alguna píldora, pero también es frecuente en los primeros ciclos de tratamiento o después de usos prolongados de los nuevos preparados de baja dosis estroprogestagénica. * Metrorragia postmenopáusica es la que aparece después de 1 año sin reglas. Requiere siempre valoración por ginecólogo para descartar patología maligna del endometrio. Exploración Ginecológica Los aspectos fundamentales son la inspección y palpación del aparato genital femenino, pues la inspección y exploración física generales se realizan de la misma forma que en el resto de pacientes. No hay que olvidar que una enfermedad sistémica puede originar patología ginecológica (metrorragias en nefropatías, hepatopatías o diátesis hemorrágicas, hipermenorreas en hipertensas, trastornos menstruales secundarios a problemas endocrinos, etc.). Se valorará el desarrollo de los caracteres sexuales, la presencia o no de obesidad, hirsutismo, etc. Inspección • Abdominal: se pueden detectar aumentos del perímetro abdominal, que pueden estar en relación con gestación, tumoraciones o ascitis. • Genitales externos: con la paciente en posición ginecológica se examinará la vulva, investigando la presencia de posibles neoplasias, inflamaciones, quistes, distrofias, lesiones congénitas, úlceras, verrugas genitales, etc. El prolapso genital puede ser uterino (histerocele), vesical (cistocele, acompañado o no de incontinencia de esfuerzo, demostrable mediante maniobra de Valsalva) o rectal (rectocele o enterocele), existiendo diversos grados: I grado: el prolapso no alcanza introito vaginal. II grado: órgano prolapsado a nivel de introito. III grado: el órgano prolapsado sobrepasa el introito. • Vagina y cérvix uterino: su correcta visualización requiere la utilización de valvas o espéculo. Se observa la presencia o no de signos inflamatorios, leucorreas de aspecto patológico (blanquecina grumosa en las candidiasis, verde grisácea y espumosa en las tricomoniasis, con fuerte olor a pescado en la vaginosis bacteriana, etc.) y se pueden obtener muestras para examen en fresco y cultivo si procede. Se puede descubrir la existencia de quistes, úlceras, pólipos cervicales, condilomas, o cualquier otra alteración visible. La existencia de una zona de ectopia o eritroplasia cervical, caracterizada por la presencia de mucosa endocervical por fuera del orificio cervical externo, no es patológica, como tampoco lo es el hallazgo citológico de signos de metaplasia cervical. Palpación • Abdominal: puede localizar tumoraciones, zonas dolorosas, signos de irritación peritoneal, etc. • Tacto vaginoabdominal combinado: junto con el examen con espéculo son los pilares de la exploración ginecológica. El tacto vaginoabdominal o bimanual es sencillo de realizar, pero para resultar fiable requiere un buen entrenamiento por parte del explorador. Con los dedos índice y medio de la mano derecha en la vagina de la mujer y la mano contraria sobre la parte baja del abdomen, se intentarán delimitar el útero y los anejos entre ambas manos. Se comprobará la situación, tamaño, forma y consistencia del útero, así como su movilidad y si es dolorosa o no. Asimismo es importante investigar la existencia o no de dolor a la movilización cervical, un signo que acompaña a numerosos procesos (tumoraciones anexiales, irritación peritoneal, embarazo ectópico, EIP…). La palpación de los anejos puede ser difícil de conseguir cuando estos son normales. En cambio, las tumoraciones anexiales suelen ser fácilmente palpables y debe investigarse su tamaño, forma, consistencia, si son desplazables, si son dolorosas, etc. • El tacto rectoabdominal: es la alternativa al vaginoabdominal en las mujeres vírgenes, y también es útil para investigar el estado de los parametrios, uterosacros y tabique rectovaginal. La Mama Inspección Se debe realizar con la mujer desnuda de cintura para arriba, variando la posición de los brazos: extendidos a lo largo del cuerpo, extendidos hacia arriba, en posición de jarras y extendidos hacia delante con la cintura doblada de modo que las mamas cuelguen libremente. La inspección debe realizarse de frente y de perfil modificando la iluminación de modo que en todo momento dispongamos de una luz rasante. Las maniobras de inspección son imprescindibles pues permiten valorar la simetría o asimetría de las mamas, las posibles alteraciones del complejo areola-pezón y fundamentalmente la aparición de prominencias en el contorno mamario o retracciones de la piel. La inspección pormenorizada de las mamas guía la palpación de las mismas, aumentando la sensibilidad del examen clínico. Palpación Debe acompañarse sistemáticamente de la exploración de las regiones ganglionares axilares y supraclaviculares, aún cuando el examen mamario sea estrictamente normal. Se realiza con la paciente sentada y acostada, de manera metódica y comparando siempre una mama con la otra. Con las manos extendidas y realizando suaves movimientos circulares con los dedos índice y medio, presionando la glándula sobre la parrilla costal, se debe recorrer la totalidad de la superficie de ambas mamas, llegando hasta el borde inferior de la clavícula y varios centímetros por debajo del surco submamario. Con el dorso de la mano se pueden apreciar diferencias de temperatura que orienten hacia posibles procesos infecciosos. No debemos olvidar que la presión sistemática de los pezones, en busca de telorrea debe formar parte de la exploración rutinariade las mamas. I.- INFORMACIÓN GENERAL : Asignatura Profesor Sesión : : : Ginecología Dr. Juan Matzumura Kasano 05 II .- CONTENIDO PROCEDIMENTAL : Reconoce adecuadamente los cambios puberales que presenta la mujer en su etapa reproductiva III.- CONTENIDO CONCEPTUAL : Pubertad femenina y cambios anatómicos, funcionales, conocimientos básicos de anomalías congénitas. IV.- METODOLOGÍA 01.- Exposición temática dialogada. 02.- Recursos pedagógicos : pizarra, proyector multimedia. V.- FUENTE DE INFORMACIÓN : Speroff León, Glass Robert, Kase, Nathan ,G. Endocrinologia Ginecológica e Infertilidad. 4ª edición. España, 1990. Benson Ralph. Manual de Ginecológia y Obstetricia 5º Edición. México. Manual Moderno , 2001. Kaufman MD – Raymond H. MD. PhD Sebastian Faro, Enfermedades Benignas de la vulva y la vagina, 5º Edición , España. Mosby/Doyma Libros.2001. Leon Speroff- robert H. Glass-Nathan G. Kase . Endocrinología Ginecológica e Infertilidad . Ediciones Toray S.A. Barcelona Espana 1986 Herman-Giddens ME, Slora EJ, Wasserman EC et al. Secondary sexual characteristics and menses in young girls seen in office practice: a study from the Pediatric Research in Office Settings network. Pediatrics 1997; 99: 505-512. Grumbach MM, Styne DM. Puberty: Ontogeny, neuroendocrinology, physiology, and disorders. In: Wilson JD, Foster DW, Williams Textbook of Endocrinology, 3.ª ed, Philadelphia, Saunders, 1992- p 1139-1221. Fisiología Entendemos por pubertad la etapa de transición entre la infancia y la edad adulta de madurez sexual en que se realizan los cambios morfológicos y funcionales del organismo que conducen al inicio de la fertilidad. La adquisición de esta capacidad de engendrar se conoce con el nombre de nubilidad. Las principales modificaciones, entre los cambios globales corporales que en esta época se registran, se podrían resumir en: 1. reactivación del sistema liberador de gonadotropinas hipofisarias inhibido desde la vida intrauterina, 2. incremento en la velocidad del crecimiento óseo, 3. maduración del aparato genital y 4. desarrollo de los caracteres sexuales secundarios. A ellas deben añadirse los relevantes cambios en la esfera psíquica, que se traducen en notables cambios en el comportamiento social. Todo el período en que se realiza el conjunto de cambios rnorfológicos y psicológicos suele conocerse como adolescencia, y dentro de la misma podrían distinguirse tres etapas: Muchos autores prefieren no distinguir entre pubertad y adolescencia considerando ambos términos como sinónimos. En cuanto a la cronología de la pubertad, transcurre en las mujeres aproximadamente entre los 10 y los 16 años, y en ellas existe un marcador que es la aparición de la primera regla o menarquia. De la misma manera que la menstruación es el síntoma más objetivo del ciclo femenino, la menarquia lo es de la pubertad femenina. En el último siglo ha habido una tendencia al adelanto de la pubertad, objetivado por el adelanto de la menarquia, que se ha cifrado en unos 2 ó 3 meses por cada 10 años en los últimos 100 ó 150 años. Se conoce este hecho como "tendencia secular" del adelanto de la pubertad . En realidad el patrón de la pubertad y, por ende de la menarquia, está influenciado por muy diversos factores entre los que fundamentalmente podemos señalar: los factores genéticos, la salud individual, la alimentación, el estado socioeconómico y la actividad corporal. Es evidente la influencia de los factores raciales y hereditarios familiares, como las de las enfermedades crónicas o epidemias. Por otra parte se conoce bien que en época de guerras o de hambre, la menarquia se retrasa. Asimismo el excesivo ejercicio retarda la aparición de la menstruación de la misma forma que la obesidad moderada se asocia con pubertad más temprana. Por todo ello, no es de extrañar que en los últimos años exista una estabilización de la cronología de la pubertad con detención de la señalada tendencia al adelanto, sobre todo en países bien desarrollados y en clases socioeconómicas elevadas. Las primeras menstruaciones en nuestro medio se sitúan alrededor de los 12,5-13 años. Fenómenos principales de la pubertad Gonadarquia: Define el inicio del desarrollo funcional de los ovarios. Las gonadotropinas aumentan el tamaño de las gónadas, estimulan los cambios estructurales que determinan la formación de folículos y activan su secreción estrogénica. Ésta a su vez ejerce su capacidad de retroalimentación negativa sobre hipotálamo e hipófisis. En los niños de ambos sexos circulan pequeñas cantidades de estrógenos que se incrementan fuertemente hacia los 10-11 años. En las niñas se acentúa cada vez más el aumento hasta alcanzar el patrón tipo menstrual. Adrenarquia: La secreción por las suprarrenales de los andrógenos dehidroepiandrosterona (DHEA) y sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEA-S) precede a la pubertad, comenzando a elevarse varios años antes del ascenso de las gonadotropinas, incluso a partir de los 6 años, sin que se conozca a ciencia cierta qué mecanismos lo controlan. A la adrenarquia se atribuyen ciertos cambios característicos de la pubertad: comienzo del desarrollo del vello pubiano (pubarquia), piel grasa, olor corporal, pelo axilar, acné. De todas formas se estima que se trata de un fenómeno no imprescindible de la pubertad, pues pacientes tratadas por enfermedad de Addison experimentan una pubertad normal, porque probablemente los andrógenos ováricos son capaces de desarrollar eventualmente acciones similares a los de las suprarrenales. Telarquia o desarrollo mamario: El inicio del crecimiento de la mama es casi siempre el fenómeno clínico que más precozmente se reconoce en la pubertad. Menarquia o primera regla: En un momento dado los estrógenos segregados por el ovario serán suficientes para producir una proliferación del endometrio que, por fenómenos esporádicos de depravación hormonal, conducirán a la descamación endometrial con hemorragia menstrual cíclica, más o menos irregular. Sólo cuando el pico de LH sea capaz de producir una ovulación los ciclos comenzarán a ser regulares. En los dos primeros años después de la menarquia los ciclos suelen ser anovuladores en una proporción que oscila, según las estadísticas, entre un 55 y un 90%. Después de 5 años sólo un 20% continúan siendo anovuladores. Cambios físicos en la pubertad Crecimiento Se produce en la pubertad un claro aumento de la velocidad de crecimiento. Es el llamado "estirón". En ello intervienen los estrógenos que facilitan la liberación de la hormona de crecimiento (GH) y también el aumento de la concentración plasmática de los factores de crecimiento IGF-1 e IGFBP-3. Con este "estirón" las chicas incrementan su talla unos 25 cm y los chicos unos 28 cm. El inicio del estirón se produce unos dos años más tarde en los varones. La máxima velocidad de crecimiento se alcanza en las mujeres cuando ya se han producido otros cambios corporales (estadio III (B3P3) de TANNER), aproximadamente 1,3 años después de la menarquia. A partir de ésta el crecimiento se enlentece y rara vez superará los 5 cm, pero puede haber un período algo mayor de crecimiento si la menarquia es temprana, mientras que en casos de menarquia tardía el crecimiento posterior es prácticamente nulo. Estos hechos se explican bien por el efecto de los estrógenos sobre el crecimiento óseo, ya que tienen acción directa sobre los condroblastos y osteoblastos de las sínfisis epifisarias determinando su fusión y con ello el cese del crecimiento longitudinal. En conjunto, la talla definitiva de una mujer depende de factores genéticos y, a partir de la altura de los padres, corregida por sexos, pueden determinarse los percentiles del crecimiento esperado para una niña, lo que se llama la altura diana Cambios corporales Al comienzo de la pubertad se incremento la masa muscular. Mientras en las chicas el máximo incremento coincide con la época de la menarquia para decaer francamente después, en los varones persistirá el aumento durante toda la pubertad. Ello marca bien el diferente aspecto en tamaño y complexión de ambos sexos. En los últimos estadios de la pubertad es notable el incremento de grasa en las mujeres, con su especial distribución femenina que contribuye al redondeamiento de la figura. La grasa juega un papel importante en el metabolismo de los esteroides sexuales sujetos a fenómenos de transformación periférico. Ello tendrá importancia en el establecimiento de la menarquia, y se ha sugerido que ésta se alcanza cuando el peso corporal llega a un punto crítico evaluado en unos 48 Kg, aunque naturalmente ello esté sujeto a variaciones personales y a determinadas proporciones entre la grasa total y su distribución. Genitales externos En directa relación con los cambios de todo el aparato genital, son visibles los experimentados por los genitales externos. Se caracterizan sobre todo por el aumento de los labios menores y el engrosamiento Caracteres sexuales secundarios Los principales caracteres secundarios cuya aparición caracteriza la pubertad femenina son el crecimiento de la mama y la aparición del vello pubiano. El desarrollo de la mama es habitualmente el primer signo femenino del despertar de la pubertad. Sólo en un 15% de los casos suele estar precedido por la iniciación de aparición del vello pubiano. Dos años después del comienzo del desarrollo de éste suele comenzar el del vello axilar. Tanto el desarrollo mamario como el del pelo pubiano suelen durar entre 1,5 y 6 años, con una media de 4,2. Ambos fenómenos se producen de forma más o menos paralela y vienen bien definidos por los llamados estadios de TANNER , universalmente aceptados. Los estadios se denominan B (de Breast) en lo referente al desarrollo mamario y P (de Pubis) en lo que afecta al del pelo pubiano. Más comúnmente se usan números romanos. Debe consignarse que en lo referente a las mamas lo importante es la morfología y la clasificación no debe basarse en el tamaño, sujeto a numerosas variaciones individuales. Estadificación mamaria • Estadio I: mama prepuberal; aréola plana, pezón menor de 5 mm, a veces invertido. • Estadio II: brote mamario caracterizado por acúmulo palpable o visible de tejido subareolar; diámetros areolar y de pezón incrementados. • Estadio III: masa de tejido mamario incrementada extendiéndose fuera del área de la aréola, haciendo protrusión un pezón aumentado con diámetro de 4 mm. • Estadio IV: mayor crecimiento de tejido mamario que puede mostrar sobre él un montículo de areola y pezón (en vidrio de reloj); si este montículo no se produce, la diferenciación entre los estadios IV y V puede ser difícil. • Estadio V: mama adulta madura; el diámetro del pezón es mayor de 7 mm. Estadificación del vello pubiano • Estadio I: prepuberal: ausencia de vello, pelos no sexuales, similares en textura y densidad a los generales del cuerpo. • Estadio II: pelos más largos, más pigmentados, bastos, situados sobre todo a lo largo de los labios mayores. • Estadio III: pelos más oscuros, más bastos, más rizados, que se extienden hacia el monte de Venus. • Estadio IV: pelo de tipo adulto en densidad y textura con distribución limitada alrededor de labios y hacia monte de Venus. • Estadio V: pelos de tipo adulto cubriendo el monte de Venus con el típico triángulo de base superior según el patrón de distribución femenina. Secuencia del desarrollo puberal El llamado brote mamario, como respuesta a la acción de los estrógenos en aumento, es el primer fenómeno reconocible. Se va produciendo un crecimiento del útero, más del cuerpo que del cuello, simultáneamente hay desarrollo de los tejidos hormonodependientes (endometrio, endocérvix, mucosa vaginal). Pero puede transcurrir un lapso de tiempo, de uno a dos años, entre la primera manifestación de la telarquía y una evidencia de actividad estrogénica. Los sucesos del desarrollo puberal están correlacionados entre sí. La fase de aceleración del crecimiento sigue un curso paralelo a la aparición sucesiva de telarquia, pubarquia y, por fin, menarquia. La fase de crecimiento en este proceso de la pubertad se divide en tres partes: fase de despegue, pico de velocidad de crecimiento y fase de desaceleración, hasta que se llega a la altura definitiva. El pico se sitúa entre los estadios II y III de TANNER. La menarquia sucede generalmente en el estadio IV, aproximadamente año y medio después de alcanzado el pico máximo de crecimiento. I.- INFORMACIÓN GENERAL : Asignatura Profesor Sesión : : : Ginecología Dr. Juan Matzumura Kasano 06 II .- CONTENIDO PROCEDIMENTAL Aplica adecuadamente los conceptos del ciclo menstrual y sus trastornos III.- CONTENIDO CONCEPTUAL Ciclo Mentrual – transtornos del ciclo menstrual – Hemorragia uterina disfuncionalAmenorrea. IV.- METODOLOGÍA 01.- Exposición temática dialogada. 02.- Recursos pedagógicos : pizarra, proyector multimedia. V.- FUENTE DE INFORMACIÓN : Speroff León, Glass Robert, Kase, Nathan ,G. Endocrinologia Ginecológica e Infertilidad. 4ª Edición. España, 1990. Benson Ralph. Manual de Ginecológia y Obstetricia 5º Edición. México. Manual Moderno , 2001. Kaufman MD – Raymond H. MD. PhD Sebastian Faro, Enfermedades Benignas de la vulva y la vagina, 5º Edición , España. Mosby/Doyma Libros.2001. Mongrut Steane A. Exploración Ginecológica , Perú, Editorial Offcet Sesarto, 1978 Mishell Daniel. Year Book de Obstetricia y Ginecología, 1993. Vanrell JA, Calaf J, Balach J, Viscasillas P. Fertilidad y esterilidad humana. Ed. Científicas y Técnicas. Masson-Salvat Medicina 1992. González Merlo J. Ginecología. Salvat Editores, S.A. 1993. Balach Cortina J. Manual práctico de Hormonoterapia Ginecológica. Edika Med 1992. Documentos consenso SEGO (protocolo 40). Amenorrea hipotalámica e hipofisaria. La menstruación es la pérdida vaginal debida a la descamación del endometrio, que se produce con un intervalo aproximado de un mes, durante la vida reproductora de una mujer; esta pérdida sanguinolenta se denomina período o flujo menstrual. El primer día de la menstruación es el día 1 del ciclo menstrual. La duración media de la menstruación es de 5 (±2) d. Aunque la media de la duración del ciclo menstrual es de 28 d, sólo del 10 al 15% de los ciclos normales tiene exactamente 28 d de duración; el rango normal para un ciclo ovulatorio es de entre 25 y 36 d. La variación máxima de los intervalos intermenstruales se produce generalmente en los años que siguen a la menarquia y en los que preceden a la menopausia, cuando son más comunes los ciclos anovulatorios. La pérdida sanguínea es de unos 130 ml por ciclo (rango 13-300 ml), siendo normalmente más copiosa en el 2.º día. Una compresa o un tampón pueden absorber de 20 a 30 ml. Habitualmente la sangre menstrual no se coagula (a no ser que el sangrado sea muy copioso), probablemente debido a la presencia de fibrinolisina y de otros factores inhibidores de la coagulación. Basándose en los acontecimientos endocrinos, el ciclo menstrual se puede dividir en 3 fases . La fase folicular (preovulatoria) comienza el primer día de sangrado y se extiende hasta el día anterior al aumento preovulatorio de la LH; es la fase más variable en cuanto a duración. En la primera mitad de esta fase, aumenta ligeramente la secreción de FSH, estimulando el crecimiento de un grupo de 3 a 30 folículos que han sido reclutados debido a su crecimiento acelerado durante los últimos días del ciclo precedente. Conforme descienden los niveles de FSH, se selecciona uno de estos folículos para ovular; éste madura y los demás sufren atresia. Los niveles circulantes de LH aumentan lentamente, a partir de 1-2 d tras la elevación de la FSH. La secreción de estrógenos y progesterona por los ovarios es relativamente constante y se mantiene baja en este período. Unos 7-8 d antes de la oleada preovulatoria, la secreción estrogénica ovárica del folículo seleccionado, en particular estradiol, aumenta, lentamente al principio y luego con rapidez, hasta alcanzar su pico, generalmente en el día previo a la oleada de LH. Este aumento de estrógenos se acompaña de un aumento lento pero constante de los valores de LH y de una disminución de los de FSH. La divergencia entre los valores de LH y de FSH puede deberse a la acción inhibidora sobre la FSH de los estrógenos (comparada con la liberación de LH) junto con la inhibición específica por la inhibina. Antes de la oleada de LH, los valores de progesterona empiezan a aumentar de forma significativa. En la fase ovulatoria, una serie de complejos acontecimientos endocrinos culminan en la oleada de LH: la liberación masiva preovulatoria de LH por la hipófisis. La liberación ovulatoria de LH se produce, en parte, como consecuencia de una retroacción estrogénica positiva. Se produce simultáneamente un incremento menor de la secreción de FSH, cuyo significado se desconoce. Al aumentar los valores de LH, bajan los de estradiol, pero las concentraciones de progesterona siguen aumentando. La oleada de LH dura típicamente 36-48 h y consta de múltiples y amplias oleadas de LH liberadas de forma pulsátil. La oleada de LH, que da lugar a la completa madurez del folículo, es necesaria para la ovulación (liberación del oocito desde el folículo de De Graaf maduro) que ocurre de 1632 h después del inicio de la oleada. Se desconoce el mecanismo que causa la ovulación. Durante el aumento de la LH, el folículo preovulatorio se hincha y protruye en el epitelio ovárico. Aparece un estigma o mancha avascular en la superficie del folículo. Se forma una pequeña vesícula en el estigma, la cual se rompe, y el agregado (oocito y algunas células de la granulosa que lo rodean) es expulsado. La producción de prostaglandinas por el mismo folículo, tal vez regulada por la LH y/o FSH, también parece esencial en el proceso ovulatorio. Las enzimas proteolíticas de las células de la granulosa y de las células epiteliales que se encuentran sobre el folículo preovulatorio, factores de crecimiento locales y citocinas parecen desempeñar un papel importante en la rotura del folículo. El oocito permanece frenado en la profase meiótica hasta el momento posterior al pulso de LH. Dentro de las 36 h siguientes a la oleada de LH, el oocito completa su 1.ª división meiótica, en la que cada célula recibe 23 cromosomas de los 46 originales y es expulsado el primer corpúsculo polar. En la segunda división meiótica, en la cual cada cromosoma se divide longitudinalmente en pares idénticos, no se completa ni se elimina el 2.º corpúsculo polar a menos que el huevo sea penetrado por un espermatozoide. En la fase lútea (postovulatoria), las células de la teca y la granulosa, que constituyen el folículo, se reorganizan para formar el cuerpo lúteo (cuerpo amarillo), que da nombre a esta fase. La duración de esta fase es la más constante, un promedio de 14 d en ausencia de embarazo, finalizando con el 1.er d de la menstruación. La duración de esta fase proviene de la duración de la vida funcional del cuerpo lúteo, que segrega progesterona y estradiol durante unos 14 d, degenerando posteriormente si no se produce la fertilización. El cuerpo lúteo mantiene la implantación del óvulo fecundado, segregando progesterona en cantidades crecientes, alcanzando un pico de 25 mg/d en los 6 a 8 d posteriores a la oleada de LH. Debido a que la progesterona es termogénica, la temperatura basal aumenta en por lo menos 0,5°C en la fase lútea y se mantiene elevada hasta la menstruación. Las prostaglandinas y el IGF-II pueden desempeñar un papel en la regulación del tiempo de vida del cuerpo lúteo; sin embargo, poco se sabe sobre ello en la actualidad. Regulación neuroendocrina del ciclo menstrual La secreción pulsátil de LH y FSH está determinada por la secreción pulsátil de GnRH. La frecuencia y amplitud de los pulsos de LH y FSH está modulada por los esteroides ováricos y varía a lo largo del ciclo menstrual. No se ha identificado una hormona liberadora diferente para la FSH. Hay evidencias que sugieren que las mismas células a veces contienen LH y otras veces contienen FSH, por lo que la liberación diferencial de LH y FSH debe depender de la interacción de varios factores (como GnRH, estradiol, inhibina). También la disparidad en las vidas medias de LH (20-30 min) y FSH (2-3 h) afecta a sus niveles circulantes. De los esteroides ováricos, el 17b-estradiol es el inhibidor más potente de la secreción de gonadotropinas, y actúa tanto sobre el hipotálamo como sobre la hipófisis. La inhibina, producida por las células de la granulosa del ovario, suprimen específicamente la liberación de FSH. La extirpación de los ovarios provoca un rápido aumento de los niveles circulantes de LH y FSH; la administración de estradiol a mujeres hipoestrogénicas causa una rápida disminución de dichos niveles. Sin embargo, para que se produzca la ovulación, el estradiol debe ejercer un efecto positivo sobre la secreción de gonadotropinas. Los efectos de retroacción del estradiol parecen depender del tiempo y de la dosis. Al inicio de la fase folicular, en la hipófisis anterior hay cantidades relativamente pequeñas de LH y FSH disponibles para ser liberadas. Los niveles de estradiol (producido por el folículo seleccionado) aumentan, estimulando la síntesis de LH y FSH pero inhibiendo su secreción. En la mitad del ciclo, los niveles elevados de estradiol ejercen una retroacción positiva; éstos, con la GnRH y las cantidades bajas, pero en aumento de progesterona, inducen la oleada de LH. No se sabe si la liberación pulsátil de GnRH aumenta en la mitad del ciclo; el aumento en la mitad del ciclo podría resultar de un rápido incremento en el número de receptores (estimulados por estrógenos) presentes en las células productoras de gonadotropinas. AMENORREA Ausencia de la menstruación porque nunca comenzó o porque se interrumpió posteriormente. Es tradicional clasificar la amenorrea como primaria (ausencia de menarquia a la edad de 16 años) o secundaria (ausencia de menstruación durante 3meses o más en mujeres que previamente han menstruado); sin embargo, esta distinción no es clínicamente útil en muchas ocasiones. Una aproximación funcional puede ser de mayor utilidad. Etiología La amenorrea -salvo que ocurra en la niña prepúber, durante el embarazo o al principio de la lactancia y después de la menopausia- debe considerarse patológica. La amenorrea indica un fallo en la interacción hipotálamo-hipófisis-gónada para producir los cambios cíclicos del endometrio que dan origen a la menstruación. La amenorrea puede estar causada por anormalidades anatómicas; disfunciones hipotalámicas, hipofisarias o de otros órganos endocrinos; fallo ovárico, o defectos genéticos . Dependiendo de su causa, la amenorrea puede ir acompañada de otros trastornos, como hirsutismo, obesidad y galactorrea. La anovulación crónica es la forma más común de amenorrea entre las mujeres en edad reproductora que no están embarazadas. No existen anormalidades anatómicas en los órganos diana que impidan la menstruación. La anovulación crónica puede considerarse como un estado en el que cesa el ritmo mensual normal que se manifiesta por la menstruación. El término crónica implica que permanecen folículos ováricos funcionantes y que la ovulación puede ser inducida o reiniciada con un tratamiento adecuado. La unidad hipotálamo-hipofisaria parece intacta, aunque una alteración funcional provoca una secreción anormal de gonadotropinas. La anovulación crónica puede ser consecuencia de un trastorno hipotalámico, hipofisario o de otra disfunción endocrina, o de una retroacción hormonal inadecuada . La evidencia sugiere que la forma hipotalámica es un grupo heterogéneo de trastornos que producen manifestaciones similares y a los que contribuyen en diferente medida el estrés emocional y físico, la dieta, la composición corporal, el ejercicio, el ambiente y otros factores desconocidos. La retroacción inadecuada puede resultar del tamponamiento anormal que afecta a las globulinas fijadoras de las hormonas sexuales (p. ej., en la enfermedad hepática), la excesiva producción extraglandular de estrógenos (p. ej., en la obesidad), el exceso funcional de andrógenos (ovárico o suprarrenal) o trastornos como el síndrome del ovario poliquístico. La anovulación crónica se caracteriza por niveles de gonadotropinas normales o reducidos, relativo hipoestrogenismo y amenorrea; sin embargo, puede producirse hemorragia uterina irregular y profusa por la falta de oposición a la estimulación estrogénica . El síndrome del ovario poliquístico (a veces denominado anovulación crónica hiperandrogénica) es un trastorno benigno. Puede causar amenorrea, pero generalmente se caracteriza por menstruaciones irregulares, ligera obesidad e hirsutismo, que aparecen típicamente en la pubertad y empeoran con el paso del tiempo. La mayoría de las pacientes tienen en la exploración abundante moco cervical y estrógenos libres elevados. Los niveles de la mayoría de los andrógenos circulantes tienden a estar ligeramente elevados. El tamaño de los ovarios puede estar aumentado con suaves cápsulas engrosadas o ser normal. Los ovarios contienen de forma característica muchos quistes foliculares de 2-6 mm, y una hiperplasia de la teca rodea las células de la granulosa. Pueden encontrarse quistes grandes que contienen células atrésicas. Ha de evaluarse el hirsutismo. La evaluación diagnóstica tiene como fin la identificación de una causa (p. ej., una neoplasia) que puede ser tratada definitivamente. Diagnóstico El retraso de la menstruación debe evaluarse clínicamente si una niña no tiene evidencia de pubertad a los 13 años, si la menarquia no ha aparecido a los 16 años o si han transcurrido ≥ 5 años desde el inicio del desarrollo puberal sin menarquia. Las mujeres en edad reproductora que han tenido menstruaciones normales deben evaluarse si permanecen amenorreicas durante ≥ 3 meses, si tienen <9 menstruaciones al año o si están preocupadas por un cambio en su patrón menstrual. La historia clínica y el examen físico pueden determinar a menudo la causa de la amenorrea. Lo primero que debe descartarse es la presencia de embarazo. Se debe interrogar a las pacientes en busca de anormalidades del crecimiento, historia familiar de anomalías genéticas, hábitos dietéticos y de ejercicio, estilo de vida y estrés ambiental. Hay que buscar posibles trastornos psicológicos. La apreciación de alteraciones hormonales del proceso puberal y de las características sexuales secundarias es capital para un correcto diagnóstico. Pueden encontrarse signos de virilización (masculinización) debido a un aumento de la secreción de andrógenos (hiperandrogenismo), en particular hirsutismo (un aumento del vello estimulado por los andrógenos). Otros signos de hiperandrogenismo incluyen: pérdida temporal del cabello, voz grave, aumento de la masa muscular, clitoromegalia, aumento de la libido y una disminución de las características sexuales secundarias femeninas (desfeminización), que incluye disminución del tamaño de las mamas y atrofia vaginal. Además puede existir galactorrea (secreción no puerperal de leche).. La presencia de genitales anormales sugiere la existencia de trastornos de la diferenciación sexual, como el seudohermafroditismo femenino o masculino y las anormalidades del conducto de Müller. Las anormalidades internas pueden obstruir la salida del flujo menstrual, causando hematocolpos (colección de sangre en la vagina) y hematómetra (distensión del útero). En los exámenes abdominal y rectal (que también pueden detectar otra patología pélvica, como los tumores) se tocan de forma típica una vagina abultada y una masa pélvica, pero puede ser difícil establecer si la causa es una agenesia vaginal, un tabique vaginal o un himen imperforado. En estos trastornos, el desarrollo de los genitales externos y otras características sexuales secundarias es normal (porque la función ovárica es normal); sin embargo, entre un 15 y un 40% de las pacientes con agenesia vaginal o tabique vaginal presentan anomalías del tracto urinario y esqueléticas asociadas. En el síndrome de insensibilidad a los andrógenos (feminización testicular), los genitales externos pueden tener una apariencia normal, pero el vello púbico y axilar está disminuido, el desarrollo de las mamas es incompleto y la vagina tiene una longitud variable, sin que puedan identificarse el cuello uterino ni el útero. Tratamiento El tratamiento depende de la causa. No existe una terapia ideal para el síndrome del ovario poliquístico. Las pacientes pueden precisar tratamiento para inducir la ovulación si se desea un embarazo, para prevenir la hiperplasia endometrial inducida por estrógenos o para minimizar el hirsutismo o los efectos a largo plazo del hiperandrogenismo (p. ej., enfermedad cardiovascular, hipertensión). HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL Hemorragia uterina anormal no asociada a tumor, inflamación o embarazo. La hemorragia uterina disfuncional, la causa más frecuente de sangrado uterino anormal, es un diagnóstico de exclusión. Se suele producir a edades extremas de la vida reproductora; >50% delos casos ocurren en mujeres mayores de 45 años y el 20% en adolescentes. Puede presentarse en ciclos anovulatorios (>70% de episodios) u ovulatorios. La hemorragia en mujeres anovulatorias suele ser el resultado de la estimulación del endometrio por estrógenos sin oposición (p.ej., en mujeres que ingieren estrógenos exógenos o que presentan anovulación normogonadotrópica), que puede producir hiperplasia endometrial. El endometrio, engrosado por los estrógenos, se desprende de forma incompleta e irregular y la hemorragia es irregular, prolongada y, a veces, profusa. En los ciclos ovulatorios la hemorragia suele deberse a anomalías de la fase lútea. La hemorragia uterina disfuncional es frecuente en mujeres con síndrome del ovario poliquístico. Un 20% de las mujeres con endometriosis presenta hemorragia uterina disfuncional de causa desconocida. Por la historia clínica y la exploración física no es posible determinar si existe hiperplasia endometrial. La medición del grosor endometrial durante la ecografía transvaginal puede ayudar a evaluar la hiperplasia. En mujeres anovulatorias un grosor ≤ 4 mm raramente se asocia con hiperplasia; un grosor >4 mm puede ser normal o indicar hiperplasia o cáncer. Las mujeres ≥ 35 años, aquellas que tienen un síndrome del ovario poliquístico y/o una historia prolongada de hemorragias anovulatorias y las mujeres obesas deben someterse a una biopsia endometrial antes de iniciar tratamiento médico, ya que presentan un riesgo aumentado de padecer un carcinoma endometrial . Se debe determinar el Hto y la Hb para evaluar la cronicidad y gravedad de la hemorragia. Tratamiento El tratamiento varía según la edad de la paciente, el grado de hemorragia, la valoración anatomopatológica del endometrio y el deseo de la paciente. Incluso los episodios agudos de hemorragia profusa en mujeres anovulatorias pueden tratarse, en general, administrando un anticonceptivo oral combinado cada 6 h durante 5-7 d. La hemorragia debe detenerse a las 12-24 h, pero normalmente termina, a menudo con calambres, 2-4 d después de finalizar el tratamiento. Las recidivas se pueden evitar administrando de forma cíclica anticonceptivos orales combinados durante por lo menos 3 meses. Si no se reinician las menstruaciones cíclicas y la paciente no desea un embarazo, o si el empleo de anticonceptivos orales está contraindicado la paciente se puede tratar con progestágenos (acetato de medroxiprogesterona 5-10 mg/d v.o. durante 10-14 d cada mes). Una forma alternativa de tratamiento de un episodio agudo de hemorragia anovulatoria es la administración de 25 mg i.v./4 h de estrógenos conjugados hasta el cese del sangrado. Simultáneamente o dentro de los 2-3 d siguientes al inicio de la administración de los estrógenos debe comenzarse la administración de un progestágeno (acetato de medroxiprogesterona 5-10 mg/d v.o. durante 10 d). Se produce una hemorragia por retirada tras la interrupción del tratamiento. La paciente debe recibir a continuación anticonceptivos orales durante al menos 3 ciclos. El legrado uterino está indicado si la paciente no responde a la terapia hormonal (como indica una biopsia subsiguiente) o si persiste el sangrado irregular. Se puede ofrecer un tratamiento con anticonceptivos orales cíclicos o un progestágeno si no se desea embarazo en mujeres con hemorragia anovulatoria no profusa I.- INFORMACIÓN GENERAL : Asignatura Profesor Sesión : : : Ginecología Dr. Juan Matzumura Kasano 07 II .- CONTENIDO PROCEDIMENTAL : Reconoce adecuadamente los cambios que presenta la mujer durante el climaterio y menopausia. III.- CONTENIDO CONCEPTUAL . 01.- Climaterio y Menopausia. IV.- METODOLOGÍA 01.- Exposición temática dialogada. 02.- Recursos pedagógicos : pizarra, proyector multimedia. V.- FUENTE DE INFORMACIÓN : Bent Alfred, Uroginecologia y disfunción del piso pélvico, 5ª Edición. Editorial McgrawHill . Vol 1. Drife James,Brian A., Magowan, Ginecologia y Obstetricia clínicas, 1ª Edición Editorial Saunders 2005, Vol 1. Perez Peña Efraín, Infertilidad, esterilidad y Endocrinologia de la Reproducción. Un enfoque integral. 1ª Edición . Editorial Salvat Mexicana de Ediciones . México 2001 Lobo RA, Kelsey J, Marcus R eds. Menopause: Biology and Pathobiology. San Diego, Calif: Academic Press; 2000. Soules MR, Sherman S, Parrot E, Rebar R, Santoro N, Utian W, Woods N .Executive summary: Stages of Reproductive Aging Workshop (STRAW). Fertil Steril 2001; 76:874-878. World Health Organization. Report of a WHO Scientific Group: Research on the Menopause in the 1990´s. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 1996. WHO Technical Report Series 866. Artega E. Menopausia y Patologías Asociadas. Editora Sociedad Chilena del Climaterio. Chile, 1992 . Mckinlay SM, Brambilla DJ, Posner JG. The normal menopause transition. Maturitas 1992;14:103115 Cese fisiológico de la menstruación debido a la disminución de la función ovárica. Normalmente, la frecuencia del sangrado disminuye (oligomenorrea), seguida por la aparición de amenorrea; sin embargo, en muchas mujeres el sangrado puede ser más frecuente, de mayor flujo, o prolongarse antes de que aparezca la oligomenorrea. La duración de los ciclos menstruales puede ser variable. La menopausia se establece cuando no ha habido menstruación durante un año. (La aparición de sangrado vaginal de cualquier tipo en una mujer sin menstruaciones durante ≥ 6 meses debe ser investigada.) La menopausia puede ser natural, artificial o prematura. La menopausia natural se produce en los Estados Unidos como promedio a los 50-51 años. A medida que los ovarios envejecen, la respuesta a las gonadotropinas hipofisarias (hormonas foliculoestimulante [FSH] y luteinizante [LH]) disminuye, inicialmente con fases foliculares más cortas (por tanto, ciclos más cortos), menos ovulaciones, descenso en la producción de progesterona y mayor irregularidad en los ciclos. Con el paso del tiempo, el folículo no responde y cesa la producción de estrógenos. Sin la retroacción de los estrógenos, los niveles circulantes de LH y FSH aumentan de forma importante. Los niveles circulantes de estrógenos y progesterona están notablemente reducidos. Los niveles del andrógeno (androstendiona) se reducen a la mitad, si bien la testosterona apenas disminuye ya que el estroma del ovario posmenopáusico continúa secretando cantidades importantes (como hace la glándula suprarrenal). Los andrógenos son convertidos periféricamente a estrógenos, principalmente en los adipocitos y en la piel, teniendo este origen la mayoría de los estrógenos circulantes existentes en la mujer postmenopaúsica. Esta fase de transición, durante la cual la mujer cesa su etapa reproductora, comienza antes de la menopausia. Se denomina climaterio o perimenopausia, aunque la mayoría de las personas se refieren a ella como menopausia. La menopausia prematura consiste en la insuficiencia ovárica de causa desconocida que se produce antes de los 40 años. El hábito de fumar, vivir en altitudes elevadas o el mal estado nutricional parecen asociarse a la aparición de menopausia prematura. La menopausia artificial se produce tras ooforectomía, quimioterapia, irradiación de la pelvis, o cualquier otro proceso que altere el aporte sanguíneo a los ovarios. Síntomas y signos Los síntomas del climaterio varían entre inexistentes y graves. Las crisis vasomotoras y la sudación secundaria a la inestabilidad vasomotora afectan al 75% de las mujeres. La mayoría tiene crisis vasomotoras durante >1 año, y el 25-50% durante >5 años. La mujer siente calor y puede llegar a sudar profusamente en algunas ocasiones. La piel, especialmente en la cabeza y el cuello, aparece eritematosa y caliente. Las crisis vasomotoras, que pueden durar de 30seg a 5 min, pueden ser seguidas por escalofríos. Los síntomas vasomotores de las de las crisis coinciden con los pulsos de LH, si bien no todos los picos de LH se asocian a crisis vasomotoras, sugiriendo que el control hipotalámico del los picos de LH es independiente del de las crisis vasomotoras. Esta independencia se confirma por la existencia de crisis vasomotoras en mujeres con insuficiencia hipofisaria y que no segregan ni LH ni FSH. Los síntomas psicológicos y emocionales (entre los que se incluyen fatiga, irritabilidad, insomnio, incapacidad de concentrarse, depresión, pérdida de memoria, cefalea, ansiedad y nerviosismo) parecen estar relacionados con la deprivación estrogénica y el estrés causado por el envejecimiento y el cambio del papel social. La falta de sueño debida a las molestias de las crisis vasomotoras recurrentes contribuye a la fatiga y la irritabilidad. Puede haber mareos intermitentes, parestesias, palpitaciones y taquicardia. Es común que las pacientes refieran naúseas, estreñimiento, diarrea, artralgias y mialgias, frialdad en manos y pies y aumento de peso. La gran disminución de los niveles de estrógenos produce cambios intensos en el aparato genital; por ejemplo, la mucosa de la vagina y la piel de la vulva se vuelven más finas, la flora bacteriana fisiológica se altera y los labios menores, clítoris, útero y ovarios disminuyen de tamaño. La aparición de inflamación en la mucosa vaginal (vaginitis atrófica) puede hacer que la mucosa presente un aspecto afresado y puede producir un aumento de la frecuencia urinaria y de la sensación de urgencia miccional, sequedad vaginal y dispareunia. Las pacientes pueden presentar pérdida del tono muscular pélvico y pueden desarrollar incontinencia urinaria, cistitis y vaginitis. Es común la queja acerca de la pérdida del deseo sexual. Tras la menopausia, la aparición de alteraciones cardiovasculares, incluyendo los accidentes vasculares cerebrales, se hace más prevalente. El tratamiento sustitutorio con estrógenos debe ser considerado en estas pacientes, dado que su uso disminuye en un 50% el riesgo de padecer alteraciones cardíacas. La osteoporosis es otro de los grandes problemas de salud que padecen las mujeres menopáusicas . Las mujeres con mayor riesgo de osteoporosis son las delgadas (de constitución pequeña), caucásicas; las grandes bebedoras de alcohol; las fumadoras; las que toman corticoides; las que están en tratamiento con levotiroxina, y las que realizan poca actividad física. Se pierde alrededor de un 1-2% de la masa ósea por año después de la menopausia; la pérdida más rápida se produce en los dos primeros años de déficit estrogénico. Aproximadamente un 25% de las mujeres posmenopáusicas presentan osteoporosis severa, y un 50% de las mujeres sin tratamiento estrogénico sustitutivo sufrirán una fractura a lo largo de su vida. Diagnóstico y tratamiento La menopausia suele ser evidente. En pacientes más jóvenes, el diagnóstico se basa en la existencia de niveles elevados de FSH. Se deben descartar trastornos endocrinos, como enfermedad tiroidea o diabetes mellitus. Es importante hablar con la paciente sobre las causas fisiológicas y los miedos y tensiones relacionados con esta fase de la vida. Si predominan los síntomas psíquicos, está indicada la psicoterapia, y si es necesario, se pueden utilizar antidepresivos y sedantes suaves. La restitución de estrógenos es un tratamiento satisfactorio para aliviar los síntomas incluyendo las crisis vasomotoras y disminuir el riesgo de osteoporosis y enfermedades cardíacas. Sin embargo, en mujeres con útero, el tratamiento con estrógenos aumenta el riesgo de desarrollar cáncer de endometrio (el cual se manifiesta casi siempre por la aparición de sangrado vaginal, permitiendo así en prácticamente todos los casos la posibilidad de tratamiento quirúrgico. Para evitar este riesgo, en mujeres con útero se debe administrar terapia combinada con estrógenos y progestágenos. Si a la paciente se le ha extirpado el útero sólo es necesario administrar estrógenos, ya que no existe en ellas riesgo de desarrollar cáncer de endometrio. La dosis de estrógenos se puede aumentar o disminuir, según los síntomas. No se ha confirmado que el uso de estrógenos se relacione con la aparición de cáncer de mama. La mayoría de las evidencias sugieren que si los estrógenos aumentan la posibilidad de padecer cáncer de mama, lo hacen únicamente en un pequeño y aún no bien definido grupo de mujeres. La utilización de dosis lo más bajas posibles es por ello lo más seguro. El médico debe aconsejar a la paciente sobre los riesgos y los beneficios del tratamiento, y si la paciente escoge ser tratada, se debe realizar una exploración física completa, incluyendo la realización de una mamografía y de una citología antes de comenzar el tratamiento. Se debe seguir la evolución de la paciente con exploraciones físicas regulares, junto con la realización de una mamografía anual independientemente de si se utiliza o no tratamiento hormonal. La atrofia vaginal y la vaginitis sintomáticas y los cambios atróficos de las vías urinarias inferiores (especialmente de la uretra y del trígono vesical), con polaquiuria, disuria y a veces incontinencia, son reversibles mediante tratamiento con estrógenos por vía oral o vaginal. La administración de estrógenos se realiza normalmente de forma continuada. El estrógeno (0,3-1,25 mg/d de estrógenos conjugados naturales, 0,05-2 mg/d de estradiol micronizado, 0,625-2,5 mg/d de estropipato, o 0,3-2,5 mg/d de estrógenos esterificados) se administra v.o. en una dosis diaria todos los días del mes, o se puede utilizar 0,03750,1 mg de estradiol transdérmico. Si los síntomas lo justifican puede aumentarse la dosis. Si la paciente tiene útero se añade diariamente v.o. un progestágeno (p. ej., 2,5 mg de acetato de medroxiprogesterona o 2,5-5 mg v.o. de acetato de noretindrona). Existen comprimidos con una combinación de estrógenos conjugados naturales y medroxiprogesterona, utilizables tanto en tratamientos cíclicos como continuos. Durante el primer año de tratamiento continuo puede existir sangrado irregular, aunque suele acabar desapareciendo. Si durante el primer año de tratamiento existe sangrado irregular profuso se debe realizar una biopsia endometrial; la existencia de sangrado continuo tras más de un año justifica asimismo la realización de una biopsia endometrial, aunque se debe tener en cuenta que ésta tiene pocos resultados en mujeres asintomáticas. Un orificio cervical estrecho o estenótico puede impedir la realización de la biopsia endometrial. En estos casos se debe recurrir a la ecografía; si el grosor del endometrio es ≤ 5 mm, la probabilidad de hiperplasia o cáncer es baja. Como régimen alternativo, los estrógenos se pueden administrar diariamente, añadiendo el progestágeno únicamente en días específicos del ciclo (5 mg de acetato de medroxiprogesterona durante 14 d/mes, 10 mg durante 10-12 d/mes, o 2,5 mg administrados del día 1 al 25 del ciclo). La hemorragia debe ocurrir durante el período de supresión hormonal. Un inconveniente de la administración cíclica es la hemorragia existente durante el período de supresión hormonal, por lo que sólo se considerarán para terapia cíclica aquellas pacientes que no toleren el sangrado irregular que aparece durante el primer año de tratamiento continuo. Los moduladores selectivos del receptor estrogénico podrán ser utilizados en el futuro como tratamiento de las crisis vasomotoras, para proteger la masa ósea y el aparato cardiovascular y disminuir el riesgo de cáncer de mama. Aunque se han descrito como «estrógenos ligeros», estos fármacos (p. ej., el raloxifeno) se comportan en algunas mujeres como si fuesen estrógenos y en otras como si fuesen antiestrógenos (de manera similar al tamoxifeno). Su uso, indicado para prevenir la osteoporosis, puede disminuir los niveles de colesterol total e inhibir el crecimiento del tejido mamario. Debido al desconocimiento actual sobre los efectos que su uso puede tener en otros tejidos (p. ej., el cerebro), estos fármacos se administrarán principalmente en mujeres con antecedentes de cáncer de mama o en aquellas pacientes que no puedan o no quieran recibir estrógenos. La administración de raloxifeno puede agravar las crisis vasomotoras. Independientemente de la administración o no de estrógenos orales se pueden utilizar estrógenos tópicos (p. ej., crema de estrógenos conjugados o naturales o crema de estradiol) para los cambios atróficos de la vagina y la dispareunia; 1 aplicador/noche durante 14 noches y, posteriormente, 1/2 aplicador/noche durante 1 mes, seguido de 1/2 aplicador 2-3 veces/sem, corregirán las alteraciones tróficas y mantendrán sano el epitelio córneo vaginal. El estrógeno se absorbe fácilmente a nivel sistémico a partir de la mucosa vaginal, y en pacientes que tienen útero puede provocar sangrado vaginal. En estas pacientes, si reciben tratamiento a largo plazo con estrógenos tópicos, se deberá añadir un progestágeno. Raras veces están indicados los estrógenos inyectables; inmediatamente después de una ooforectomía, se pueden administrar estrógenos transdérmicos y reemplazarlos posteriormente por estrógenos orales. Las contraindicaciones al tratamiento con estrógenos incluyen el antecedente de neoplasia de endometrio (sólo estadios avanzados) o neoplasia de mama dependiente de estrógenos, una historia de tromboflebitis o tromboembolias recurrentes, sangrado uterino de causa desconocida y presencia actual o anterior de hepatopatía grave. Contraindicaciones relativas son la tromboflebitis previa y la intolerancia a estrógenos. I.- INFORMACIÓN GENERAL : Asignatura Profesor Sesión : : : Ginecología Dr. Juan Matzumura Kasano 08 II .- OBJETIVOS ESPECIFICOS : Aplica los conocimientos necesarios para el reconocimiento acertado de los problemas asociados a la infertilidad. III.- CONTENIDO CONCEPTUAL Infertilidad IV.- METODOLOGÍA 01.- Exposición temática dialogada. 02.- Recursos pedagógicos : pizarra, proyector multimedia. V.- FUENTE DE INFORMACIÓN : Perez Peña Efraín, Atención integral de la infertilidad. Endocrinología, cirugía y reproducción asistida. Editorial Mc Graw-Hill Interamericana , Agosto 2002. Perez Peña Efraín, Infertilidad, esterilidad y Endocrinologia de la Reproducción. Un enfoque integral. 1ª Edición . Editorial Salvat Mexicana de Ediciones . México 2001. Es posible que la esterilidad por sí misma no signifique una amenaza para la salud física, pero sí puede tener un serio impacto en la salud mental y social. La OMS estima que hay 60-80 millones de parejas infértiles en todo elmundo. CONCEPTOS Para los demógrafos el término FECUNDIDAD describe la capacidad para reproducirse. SUBFECUNDO describe un largo e involuntario intervalo hasta la primera concepción o la incapacidad para llevar a término un embarazo. En nuestro medio se define la esterilidad de la siguiente forma: — ESTERILIDAD PRIMARIA. Como la de la pareja que tras un año y medio de coitos sin protección no ha conseguido un embarazo. — ESTERILIDAD SECUNDARIA. La de la pareja que tras la consecución de un hijo no logra una nueva gestación en los 2-3 años siguientes de coitos sin protección. — INFERTILIDAD PRIMARIA. La de las parejas que consiguen una gestación pero no llega a término con recién nacido vivo normal. — ABORTADORA HABITUAL. Cuando se producen pérdidas de dos o más gestaciones seguidas de menos de 20 semanas. ALCANCE DEL PROBLEMA Todas las estadísticas consultadas sitúan el problema entre el 10% y el 17% de las parejas. La infertilidad es un concepto relativo que depende de la parte del mundo donde una pareja vive. En España no hay datos epidemiológicos sobre esterilidad. Aplicando la cuota media europea del 15%, debe de haber en España unas 600.000 parejas estériles. CAUSAS DE ESTERILIDAD — Factores pélvicos (patología uterina tubárica) 30-40% — Factor masculino (sobre todo seminal) 30-40% — Desórdenes de ovulación 40% — Factor cervical 10% — Causa desconocida 5-10% Variaciones: parejas con causa mixta, mujeres con más de un factor. FACTORES DE RIESGO DE ESTERILIDAD FEMENINA CONTRACEPCIÓN — ORALES. La amenorrea “pos píldora” ocurre en el 0,2% de los casos (incluye mujeres que eran ya antes amenorreicas). No son causa de esterilidad, aún más, en la medida que reducen el riesgo de enfermedad inflamatoria pélvica ( EIP), reducen una de las causas de esterilidad. — DIU: Existe un cierto riesgo de esterilidad tubárica, en mujeres con enfermedades de transmisión sexual (clamidias, gonococo). — MÉTODOS DE BARRERA. Reducen el riesgo de infecciones y, por lo tanto, de esterilidad. — ABORTO PROVOCADO. No hay relación entre aborto provocado, hecho por profesionales, y esterilidad. ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL (ETS) La causa más común e importante de esterilidad adquirida es la enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) derivada de enfermedades de transmisión sexual (ETS). El aumento de E.T.S. provocó un aumento de casos de salpingitis y patología tubárica grave. QUIMIOTERAPIA — Monoquimioterapia: parece haber una relación entre la dosis total y la gravedad de la toxicidad gonadal. — Poliquimioterapia: se asocia a trastornos graves de toxicidad gonadal de la mujer con insuficiencia ovárica, amenorrea, etc. No obstante, una gran proporción de mujeres pueden recuperar la fertilidad. La mayor patología es la derivada del uso de agentes alquilantes. ESTILO DE VIDA TABACO. Hay evidencia de que el fumar afecta a la periodicidad menstrual, producción de óvulos, función tubárica y alteración del moco cervical. EJERCICIO. Se ha observado un aumento de anormalidades ovulatorias entre grupos específicos de mujeres que hacen ejercicios extenuantes. Las atletas con disfunción ovulatoria vuelven a su función ovulatoria normal al descender su nivel de ejercicio. DROGAS. Se ha demostrado la asociación de ciclos anovulatorios y amenorreas entre los usuarios de drogas. OTROS QUIRÚRGICOS. La apendicitis con rotura de apéndice se ha asociado al riesgo de patología tubárica. TRABAJO. Se han asociado abortos espontáneos con la exposición a sustancias químicas (trabajo en manufacturas de anticonceptivos hormonales y exposición a gases anestésicos). FACTORES DE RIESGO EN ESTERILIDAD MASCULINA INFECCIONES Las ETS son causa importante: los gonococos pueden condicionar la infertilidad al causar cambios en la calidad del semen. La Chlamydia trachomatis es responsable del 50% de uretritis no gonocócica y el 50% de las epididimitis. Las infecciones pueden alcanzar deferentes y vesículas seminales donde pueden causar infertilidad. Los hongos y virus pueden provocar orquitis bilateral prepuberal, de ellos un 30% pueden quedar azoospérmicos. QUIMIOTERAPIA Los agentes citotóxicos afectan tanto a testículos prepuberales como puberales produciendo oligozoospermia y azoospermia, aunque la espermatogénesis se recupera al cabo de los años. EXPOSICIÓN AMBIENTAL /OCUPACIONAL Varios agentes químicos y otros (calor, vibraciones, radiaciones ionizantes) tienen un efecto potencial de producir alteraciones en la estructura del espermatozoo o provocar un descenso de los niveles de producción espermática. La exposición a pesticidas, pinturas y barnices causa oligospermia y azoospermia. OTROS FACTORES DE RIESGO TABACO. No está claro que exista un efecto adverso sobre el número y movilidad de los espermatozoides así como sobre la morfología espermática. DROGAS. La exposición a marihuana puede causar un descenso significativo en la producción espermática y alteraciones en los órganos reproductivos masculinos. ANOMALÍAS ESTRUCTURALES. Varicocele, anomalías congénitas o lesiones de la espina dorsal, que causa paraplejía, son causas de infertilidad. ESTUDIO DE LAS CAUSAS DE ESTERILIDAD Hay causas absolutas y relativas. Las relativas serán causa o no de esterilidad, dependiendo de la fertilidad del otro miembro de la pareja. El concepto de SUBFERTILIDAD es indispensable para interpretar correctamente factores etiológicos y las resoluciones espontáneas de la esterilidad al cabo de los años. CLASIFICACIÓN FUNCIONAL 1. Alteración en la producción de gametos. — Factores masculinos: — – Azoospermia. — – Oligo-asteno-teratozoospermia. — Factores ováricos: — – Amenorrea. — – Oligoamenorrea. — – Anovulación crónica. 2. Defectos en el encuentro de los gametos/factores mecánicos. — Alteraciones de la erección, penetración, eyaculación. — Alteraciones vaginales que impiden el coito-vaginismo. — Alteraciones de la espermiomigración (factores vaginales, cervical, uterino, inmunológicos, tubárico). — Alteraciones de la captación ovular (factor tuboperitoneal). — Alteraciones en la fecundación (inmunológicos, ovárico). 3. Alteraciones de la implantación — Alteraciones en el transporte del cigoto y preembrión (factor tubárico). — Alteraciones en el proceso de implantación (uterino, ovárico, inmunológicos). ESTUDIOS BÁSICOS EN LA PAREJA ESTÉRIL 1. Espermiograma. 2. Exploración ginecológica. 3. Temperatura basal. 4. Estudio hormonal. 5. Microlegrado endometrial funcional en fase premenstrual. 6. Histerosalpingografía. 7. Test post-coital. 8. Ecografía. ESTUDIOS QUE SE PUEDEN HACER DESDE ATENCIÓN PRIMARIA a) ESPERMIOGRAMA — 2-3 días sin eyaculación. — Eyaculado directo en frasco de análisis. — No tardar más de 20 minutos desde eyaculado al laboratorio. — Resultados (tabla 1) b) ESTUDIO HORMONAL BÁSICO (5.º día del ciclo) — FSH. — LH. — Prolactina. — 17 beta-estradiol c) TEMPERATURA BASAL — Termómetro en la boca todos los días después de 7-8 horas de descanso, en reposo en cama. — Usar hojas específicas. Señalar incidencias (infecciones, viajes, coitos, etc.). I.- INFORMACIÓN GENERAL : Asignatura Profesor Sesión : : : Ginecología Dr. Juan Matzumura Kasano 10 II .- OBJETIVOS ESPECIFICOS : Esquematiza de manera correcta todos los aspectos clínicos para el estudio y reconocimiento de la endometriosis. III.- CONTENIDOS CONCEPTUAL 01.- Endometriosis 02.- Dismenorrea 03.- Tensión pre menstrual y otros trastornos relacionados. IV.- METODOLOGÍA 01.- Exposición temática dialogada. 02.- Recursos pedagógicos : pizarra, proyector multimedia. V.- FUENTE DE INFORMACIÓN : Benson, Ralph C. Manual de Ginecología y Obstetricia. 3ª Edicición, México, Manual Moderno, 1986. Pag. 326-335: 111-126. Endometriosis. Cuadernos de Medicina Reproductiva. Vol 1, nº 2 1996. Endometriosis. Clínicas Norteamericanas de Ginecología y Obstetricia. Vol 2/97. Ed. McGraw-Hill. Vanrell JA. Tratamiento Quirúrgico de los endometriomas. Symposium Internacional Endometriosis 99. Barcelona, 13-15 Mayo, 1999. Talbert LM, Karma SM. Endometriosis. Tratado de Obstetricia y Ginecología de Danforth. 6ª Edición, Cap 42:889-97. Perez Peña Efraín, Atención integral de la infertilidad. Endocrinología, cirugía y reproducción asistida. Editorial Mc Graw-Hill Interamericana , Agosto 2002. Ahued Roberto J. Ginecología y Obstetricia. Editorial Manual moderno. Asociación Mexicana de Ginecología y Obstetricia, México. 2003 Smith.R.P. Netter, Obstetricia y Ginecología y salud de la mujer. 1ª Edición 2005 Vol I Bent Alfred, Uroginecologia y disfunción del piso pélvico, 5ª Edición. Editorial McgrawHill . Vol 1. SÍNDROME PREMENSTRUAL Trastorno caracterizado por nerviosismo, inestabilidad emocional, ansiedad, depresión y posibles cefaleas, edema y mastalgia; ocurre durante los 7-10 d previos a la menstruación y desaparece habitualmente unas pocas horas después del inicio del flujo menstrual. Etiología El síndrome premenstrual (SPM) parece estar relacionado con las fluctuaciones del nivel de estrógenos y progesterona. Los estrógenos y la progesterona pueden causar retención transitoria de líquidos, lo que parece explicar algunos de los síntomas del SPM. Datos recientes sugieren que las mujeres con SPM metabolizan la progesterona de una manera diferente, produciendo menos alopregnanolona (un neuroesteroide que estimula la función del receptor cerebral GABAA y que posee un efecto ansiolítico). Puede así mismo estar aumentada la producción de pregnanolona, que posee un efecto opuesto a nivel cerebral Síntomas y signos El tipo de síntomas y su intensidad varían de una mujer a otra y de un ciclo a otro. En muchas mujeres los síntomas son significativos pero de corta duración y no resultan invalidantes; en otras se altera el funcionamiento normal. Los síntomas duran desde unas pocas horas hasta 10 d o más y por lo general cesan con el inicio de la menstruación; sin embargo, en mujeres perimenopáusicas, los síntomas pueden persistir durante la menstruación y después de ella. Con el inicio de la menstruación, en muchas mujeres el síndrome premenstrual es reemplazado por dismenorrea. La dismenorrea esencial es más común en las adolescentes y tiende a disminuir con la edad. Las quejas más comunes son la alteración del humor y los efectos psicológicos: irritabilidad, nerviosismo, falta de control, agitación, ira, insomnio, dificultad de concentración, letargo, depresión y fatiga intensa. Los síntomas relacionados con la retención de líquidos son edema, aumento transitorio de peso, oliguria y tensión ydolor mamarios. Los síntomas neurológicos y vasculares incluyen cefalea, vértigo, síncope, parestesias en las extremidades, facilidad de aparición de hematomas y palpitaciones cardíacas. La epilepsia puede agravarse. Los síntomas gastrointestinales incluyen estreñimiento, náuseas, vómitos y cambios del apetito. Puede haber pesadez o presión pélvica y dolor de espalda. También pueden surgir problemas de la piel como acné, neurodermatitis y, en ocasiones, agravamiento de otros trastornos cutáneos. Los problemas respiratorios (p. ej., alergias e infección) y oculares (p.ej., alteraciones visuales y conjuntivitis) pueden empeorar. Tratamiento El tratamiento consiste en el alivio sintomático. La retención de líquidos puede aliviarse reduciendo la ingesta de Na y utilizando un diurético (p. ej., hidroclorotiacida, 25-50 mg/d v.o.) comenzando inmediatamente antes del momento en que suelen notarse los síntomas. El consejo psicológico puede ayudar a la mujer y a su pareja a sobrellevar el SPM y las actividades de la mujer deben modificarse para reducir el estrés. La manipulación hormonal es efectiva en algunos casos. Los posibles regímenes incluyen: anticonceptivos orales; progesterona en supositorios vaginales (200-400 mg/d) o inyección (5-10 mg i.m., forma oleosa) durante 10-12 d previos a la menstruación; progestágenos de acción prolongada (p. ej., acetato de medroxiprogesterona 200mg i.m. cada 2-3 meses), o un agonista GnRH (p.ej., leuprolida 3,75 mg i.m. o goserelina 3,6 mg i.m. al mes) con estrógenos y progestágenos a dosis bajas para eliminar los cambios cíclicos. Se pueden utilizar tranquilizantes (p. ej., una benzodiacepina) en pacientes con irritabilidad, nerviosismo y falta de control, especialmente cuando no pueden variar el ambiente determinante del estrés. En algunas mujeres puede ser de utilidad cambiar la dieta (p. ej., aumentando las proteínas y disminuyendo los glúcidos), así como añadir suplementos con complejos de vitamina B (especialmente piridoxina, a veces con magnesio). Otros regímenes que utilizan espironolactona, bromocriptina o inhibidores de la monoaminoxidasa no han demostrado beneficios. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (p. ej., fluoxetina 20 mg/d v.o. o sertralina 50 mg/d v.o.) son los fármacos más efectivos en el tratamiento de los síntomas psicológicos y físicos del SPM. DISMENORREA PRIMARIA Dolor cíclico asociado a los ciclos ovulatorios, pero sin lesiones demostrables que afecten a los órganos reproductores. Se cree que el dolor se debe a contracciones e isquemia uterinas, probablemente mediadas por el efecto de las prostaglandinas producidas en el endometrio secretor; por tanto, la dismenorrea primaria casi siempre se asocia a ciclos ovulatorios. La eliminación de tejido por el cuello uterino, un orificio cervical estrecho, la mala posición del útero, la falta de ejercicio y la ansiedad por la menstruación pueden contribuir al problema. Este frecuente trastorno suele aparecer durante la adolescencia y tiende a disminuir con la edad y tras el embarazo. Síntomas y signos El dolor abdominal bajo suele ser de tipo calambre o cólico, pero puede constituir una molestia constante e irradiarse a la zona lumbar o las piernas. El dolor puede comenzar antes de la menstruación o con ella, tiende a llegar al máximo a las 24 h y por lo general cede después de 2d. A veces se expulsan moldes endometriales (dismenorrea membranosa) o coágulos. Son frecuentes cefalea, náuseas, estreñimiento o diarrea y polaquiuria; en ocasiones hay vómitos. Los síntomas del SPM (v. antes) pueden persistir durante una parte o toda la menstruación. Tratamiento Se debe tranquilizar a la paciente acerca de la normalidad de sus órganos de la reproducción. Muchas mujeres no necesitan fármacos, pero en las que presentan molestias sustanciales los fármacos más eficaces son los inhibidores de la prostaglandina-sintetasa (p. ej., ibuprofeno, naproxeno, ácido mefenámico). La eficacia puede incrementarse si el fármaco se inicia 24-48 h antes de la menstruación y se continúa durante 1-2 d del ciclo. Si el dolor continúa interfiriendo con la actividad normal, es aconsejable la supresión de la ovulación con anticonceptivos orales, con dosis bajas de estrógenos y progesterona. Pueden utilizarse antieméticos. Puede ser beneficioso descansar y dormir el tiempo adecuado, junto con el ejercicio regular. DISMENORREA SECUNDARIA Dolor con la menstruación, causado por una patología demostrable. La endometriosis es una causa común de dismenorrea; la adenomiosis también la causa. En algunas mujeres el orificio cervical es muy estrecho (secundario a conización, criocauterización o termocauterización); se produce dolor cuando el útero intenta expulsar el tejido. En ocasiones hay dolor de tipo cólico cuando se expulsa un fibroma submucoso pediculado o un pólipo endometrial. La enfermedad inflamatoria pélvica puede causar dolor abdominal bajo difuso, continuo, que tiende a aumentar con la menstruación. En algunas ocasiones no se encuentra la causa. Tratamiento El tratamiento de primera línea es el médico (p. ej., inhibidores de la prostaglandinasintetasa, anticonceptivos orales, danazol, progestágenos). Para el tratamiento de la endometriosis, ver capítulo 239. Si es posible, se debe corregir el trastorno subyacente o la anormalidad anatómica, aliviando de este modo los síntomas. La dilatación de un conducto cervical estrecho proporciona alivio durante 3-6 meses (permitiendo el legrado diagnóstico si es necesario). Pueden requerirse la miomectomía, la polipectomía o la dilatación y la evacuación. En algunas pacientes seleccionadas puede ser de utilidad la sección de los nervios uterinos por neurectomía presacra y sección de los ligamentos sacrouterinos. La hipnosis puede ser útil. ENDOMETRIOSIS Enfermedad benigna en la que existe tejido endometrial funcionante fuera de la cavidad uterina. La endometriosis suele confinarse a las superficies peritoneal o serosa de los órganos intraabdominales, más frecuentemente los ovarios, el ligamento ancho, el fondo de saco posterior y los ligamentos uterosacros. Son asientos menos frecuentes las superficies serosas del intestino delgado y grueso, los uréteres, la vejiga, la vagina, las cicatrices quirúrgicas, la pleura y el pericardio. Etiología y epidemiología La hipótesis más ampliamente aceptada es que las células endometriales son transportadas desde la cavidad uterina para implantarse en lugares ectópicos. El flujo retrógrado del tejido menstrual a través de las trompas de Falopio podría producir una endometriosis intraabdominal, mientras que los sistemas linfático o circulatorio podrían diseminar la endometriosis a lugares distantes (p. ej., la cavidad pleural). Otra hipótesis es la transformación del epitelio celómico en glándulas endometriosiformes (es decir, la metaplasia celómica). Puede existir un patrón hereditario familiar, ya que la incidencia de endometriosis es mayor (un 6%) en las familiares de primer grado de las mujeres con endometriosis. Son factores adicionales asociados a una mayor incidencia la maternidad tardía, la raza oriental y las anomalías del conducto de Müller. Aunque la incidencia notificada es diversa, suele encontrarse endometriosis en el 10 al 15% de las mujeres de 25 a 44 años que menstrúan activamente. También se detecta en las adolescentes. Se ha estimado que el 25-50% de las mujeres estériles padecen endometriosis. En pacientes afectas de una grave endometriosis y distorsión de la anatomía pélvica normal, la incidencia de esterilidad es elevada a causa de una alteración de los mecanismos de recogida y transporte tubárico del óvulo. Sin embargo, algunas pacientes afectas de endometriosis mínima y con una anatomía pélvica normal también son estériles. Otros factores, como la mayor incidencia de deficiencia de la fase luteínica, el síndrome del folículo ovárico luteinizado no roto (oocito atrapado), el aumento de la producción peritoneal de prostaglandinas, el incremento de la actividad peritoneal de los macrófagos y/o la existencia de un endometrio no receptivo, pueden ser los responsables del descenso de la fertilidad en estas mujeres. Síntomas y signos Las manifestaciones clínicas son dolor pélvico, presencia de una masa pélvica, alteraciones de la menstruación y esterilidad. Algunas mujeres afectas de una grave endometriosis pueden estar asintomáticas, mientras que otras, con una enfermedad mínima, pueden padecer un dolor invalidante. Pueden aparecer dispareunia y dolor pélvico en la línea media premenstruales o perimenstruales, en particular tras varios años de menstruaciones indoloras. Esta dismenorrea es una importante clave diagnóstica. Las lesiones del intestino grueso o la vejiga pueden provocar dolor al defecar, distensión abdominal, rectorragias con las menstruaciones o dolor suprapúbico durante la micción. Los implantes endometriósicos sobre el ovario o las estructuras anexiales pueden formar un endometrioma (una masa quística de endometriosis >2-3 cm localizada en un ovario) o adherencias anexiales, dando origen a una masa pélvica. En ocasiones, la rotura o el goteo de un endometrioma producen un dolor abdominal agudo. La exploración pélvica puede ser normal o raramente, puede poner de manifiesto lesiones visibles sobre la vulva o el cuello uterino, la vagina, el ombligo o las cicatrices quirúrgicas. También pueden encontrarse un útero fijo en retroversión, unos ovarios agrandados o una nodularidad uterosacra. Diagnóstico El diagnóstico se sospecha por la presencia de los síntomas descritos anteriormente o de hallazgos en la exploración, pero sólo se establecerá mediante la visualización de las lesiones, habitualmente por endoscopia de la pelvis con biopsia. El diagnóstico también puede realizarse con una biopsia durante una laparotomía, sigmoidoscopia o cistoscopia. Microscópicamente, los implantes endometriósicos constan de estroma y glándulas endometriales, estructuralmente idénticas al endometrio (la mayoría de los implantes pueden sangran durante la menstruación). Por definición, para diagnosticar la endometriosis deben coexistir glándulas y estroma. Estos tejidos contienen receptores estrogénicos y de progesterona que permiten el crecimiento y la diferenciación como respuesta a los cambios de los niveles hormonales durante el ciclo menstrual. Así pues, el aspecto macroscópico (p. ej., claro, rojo, marrón, negro) y el tamaño de estos implantes son variables. Se cree que el sangrado de los implantes peritoneales iniciaría un proceso inflamatorio al que seguirían el depósito de fibrina, la formación de adherencias y la eventual aparición de cicatrices, que distorsionan las superficies peritoneales y la anatomía pélvica normal. Otros procedimientos diagnósticos (p. ej., ecografía, enema opaco, urografía i.v., TC o RMN) pueden ser útiles para demostrar la extensión de la enfermedad y seguir su curso, pero no son específicos ni adecuados para el diagnóstico. Los marcadores séricos de la endometriosis (p. ej., niveles séricos de CA-125 y de anticuerpos antiendometriales), pueden ayudar al médico a monitorizar la enfermedad, pero es necesario perfeccionarlos. Pueden estar indicados los estudios de esterilidad . El estadiaje de la enfermedad ayuda al médico a formular una estrategia de tratamiento y a evaluar la respuesta al mismo. Los criterios revisados de la American Society for Reproductive Medicine se basan en la localización de los implantes, la presencia de endometriosis superficial o profunda y la existencia de adherencias tenues o densas. La endometriosis se puede clasificar en estadio I (mínima), II (leve), III (moderada) o IV (grave, v. tabla 239-1). Otro sistema de clasificación se basa principalmente en el dolor pélvico. Sin embargo, existe una gran variabilidad en el mismo observador y entre diferentes observadores en la evaluación de la endometriosis, por lo que se está analizando un método más útil de estadiaje. Tratamiento El tratamiento debe individualizarse teniendo en cuenta la edad de la paciente, sus síntomas, sus deseos de maternidad y la extensión de la enfermedad. Las opciones de tratamiento son la supresión médica de la función ovárica para detener el crecimiento y la actividad de los implantes endometriales, la resección quirúrgica conservadora de tanto tejido endometriótico como sea posible, una combinación de los dos anteriores y la histerectomía abdominal total, habitualmente con salpingooforectomía bilateral. Los fármacos que suprimen la función ovárica y el crecimiento del tejido endometrial se enumeran en la tabla 239-2. Los anticonceptivos orales continuos se utilizan con frecuencia. Se dispone de otros fármacos (p. ej., agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas [GnRH]), que producen un estado de hipoestrogenemia relativa y reversible. Sin embargo, el tratamiento con agonistas de la GnRH está limitado a ≤ 6 meses, ya que su uso prolongado se asocia con pérdida de masa ósea. El danazol, una antigonadotropina, inhibe la ovulación pero tiene importantes efectos adversos androgénicos que limitan su utilidad. Los anticonceptivos orales cíclicos o continuos, administrados tras el danazol o los agonistas GnRH, pueden enlentecer la progresión de la enfermedad y deben utilizarse en las mujeres que deseen retrasar la maternidad. Las tasas de gestación con tratamiento médico oscilan entre el 40 y el 60%. No se conoce con claridad si las tasas de fertilidad mejoran cuando se trata una endometriosis mínima o leve. El tratamiento médico y la cirugía conservadora no curan la endometriosis, que recurrirá en la mayoría de las pacientes una vez que se suprima el tratamiento. Sólo la ablación total de la función ovárica evitará la recidiva de la endometriosis. I.- INFORMACIÓN GENERAL : Asignatura Profesor Sesión : : : Ginecología Dr. Juan Matzumura Kasano 11 II .- CONTENIDO PROCEDIMENTAL : Reconoce los conceptos básicos para reconocer el flujo vaginal. III.- CONTENIDO CONCEPTUAL : Flujo vaginal Aspectos fisiopatologicos del flujo vaginal normal y patologico IV.- METODOLOGÍA 01.- Exposición temática dialogada. 02.- Recursos pedagógicos : pizarra, proyector multimedia. V.- FUENTE DE INFORMACIÓN : Benson Ralph.C. Manual de Ginecología y Obstetricia. 3º edición, 1986. Ahued Roberto J. Ginecología y Obstetricia. Editorial Manual moderno. Asociación Mexicana de Ginecología y Obstetricia, México. 2003 Smith.R.P. Netter, Obstetricia y Ginecología y salud de la mujer. 1ª Edición 2005 Vol I Coll C, Ramírez A, Sánchez R. Vulvovaginitis en la práctica clínica. Ed MCS España 1998. Carreras R. Infecciones en Ginecología y Obstetricia. Ed Laboratorios Abbot Madrid 1997. Domínguez A, Brrabeig I, Salleras L. Epidemiología de las ETS. Clínic Invest Gin Obst 1998;25:1. Delgado E. Repercusión de las ETS en la salud de la mujer. Clinic Invest Ginec Obstet 1998; 25:2-12. Xercavins J, Centeno C. Diagnóstico y tratamiento precoz de las ETS. Clinic Invest Ginec Obstet 1998;25:12-37. Conjunto de enfermedades infecciosas y otros trastornos inflamatorios que afectan la mucosa vaginal y a veces la vulva, y que cursan frecuentemente con secreción vaginal. A la hora de determinar la etiología de los síntomas de origen vaginal o vulvar la edad es un factor muy importante a considerar. Las recién nacidas, pueden presentar una secreción mucoide estéril que es secundaria al efecto de los estrógenos maternos sobre el feto; desaparece en menos de 2 sem tras el nacimiento. Puede haber un pequeño sangrado por este efecto de retirada estrogénica. Durante la infancia, el microorganismo más frecuente en las vulvitis es la Escherichia coli; siendo menos frecuentes los estreptococos, estafilococos, y Candida sp. En ocasiones, los oxiuros causan infecciones. Se confirma la existencia de un abuso sexual si se detecta Neisseria gonorrhoeae en el cultivo. Los baños de espuma o los jabones pueden causar irritación. Si existe secreción, especialmente con sangre, se debe considerar la presencia de un cuerpo extraño. La mala higiene y el contacto con los dedos, una práctica común en las niñas de 2 a 6 años, contribuye a la infección. La cantidad de secreción fisiológica puede aumentar cuando lo hace la producción de estrógenos al acercarse la menarquia. En las mujeres en edad fértil, aparece una secreción fisiológica que puede confundirse con una infección. Dicha secreción blanca lechosa o mucoide, proviene del cérvix o de la descamación de las células vaginales. Normalmente se suele detectar la presencia de Lactobacillus y Corynebacterium sp. La colonización de la vagina por el Lactobacillus sp ayuda a mantener un pH normal (3,8-4,2) evitando el sobrecrecimiento de bacterias y levaduras. La acidez tiende a disminuir con la sangre menstrual, algunas infecciones o el semen. Los desodorantes o los perfumes en aerosol, las compresas, los jabones de lavado, las lejías, los suavizantes, los tintes de tejidos, las fibras sintéticas, los aditivos del agua de baño y el papel higiénico pueden causar hipersensibilidad vulvar. La ropa interior estrecha y no transpirable, junto con una higiene pobre pueden favorecer el crecimiento de hongos y bacterias. Menos frecuentemente, la sensibilidad a espermicidas, lubricantes o cremas vaginales, preservativos de látex o diafragmas pueden causar irritación, que puede confundirse con infección. Las duchas frecuentes con irritantes (como povidona yodada) puede dar lugar a un sobrecrecimiento de patógenos vaginales e infecciones. En la edad reproductora, la vulvitis es con frecuencia secundaria a infecciones vaginales, mientras que en los años de la premenarquia y posmenopausia, la vulvitis es comúnmente un fenómeno único. El diagnóstico diferencial de la vulvitis incluye trastornos epiteliales, tumores y vulvitis o dermatitis alérgicas. Después de la menopausia (ocurrida naturalmente o debida a ovariectomía, irradiación de la pelvis o quimioterapia), la depleción de estrógenos causa el adelgazamiento de la mucosa vaginal. Por tanto, la mucosa vaginal sufre traumatismos e infecciones con mayor facilidad. Ocasionalmente, este adelgazamiento da lugar a irritación sin infección . La secreción vaginal es escasa y alcalina. Las infecciones por cándida ocurren raramente en las mujeres no diabéticas postmenopáusicas, a no ser que estén bajo tratamiento hormonal sustitutorio. Sin embargo, son frecuentes las infecciones por Candida glabrata en mujeres tratadas con terapia hormonal sustitutorio o tamoxifeno. La vaginosis bacteriana es menos común, excepto en mujeres que permanecen encamadas (p. ej., las que habitan en una residencia de ancianos). Otra causa de secreción es la presencia de cuerpos extraños, especialmente óvulos vaginales olvidados. Diagnóstico Es necesario realizar una historia clínica exhaustiva (incluyendo síntomas y color, consistencia, olor y duración de la secreción) junto con una exploración física completa. Se debe interrogar a la paciente acerca de la relación entre la secreción y la menstruación, si es recidivante, cómo respondió a tratamientos previos, si existe prurito, quemazón, dolor o lesiones vulvares y qué aspecto del problema es el que más le preocupa. También se debe preguntar a la paciente sobre su actividad sexual (uso de anticonceptivos y enfermedades de transmisión sexual [ETS]), así como la existencia de secreción uretral, prurito, irritación poscoital, infección vaginal y lesiones en el pene y tratamientos por infección en su pareja. Es pertinente incluir en el interrogatorio información acerca de los productos de higiene femenina que utiliza, el cambio en los productos de lavado o la presencia de prurito genital en algún otro miembro de la familia. Tras la exploración física general, se debe realizar una exploración pélvica comenzando por la vulva. La presencia de enrojecimiento, edema, excoriación y lesiones anormales, indica la necesidad de realizar una evaluación más exhaustiva. Las lesiones vulvares sospechosas deben biopsiarse. El test con azul de toluidina (para ayudar a seleccionar el lugar de toma de la biopsia) ha sido sustituido, la mayoría de las veces, por la colposcopia de áreas afectas, pues el primero presentaba gran proporción de resultados falsos positivos y falsos negativos. El médico debe palpar adenopatías, realizar cultivos de las úlceras en busca de virus y observar las secreciones uretral y de las glándulas de Bartolino. Se debe revisar a las niñas en busca de cuerpos extraños u oxiuros. Si hay secreción, se puede obtener una muestra para cultivo de la comisura posterior de la vulva. Tratamiento A las niñas prepúberes se les debe instruir en la higiene perineal (p. ej., la limpieza después de la defecación y la micción debe realizarse de delante a atrás). Para el tratamiento de los oxiuros, ver capítulo 265. Para las niñas con adherencias en los labios (que son raras), una crema vaginal con estrógenos utilizada a diario durante 7 a 10 d abre los labios habitualmente. Hay que eliminar los cuerpos extraños, con anestesia si fuese necesario. La presencia de secreción fisiológica es molesta porque ensucia la ropa y por la sensación de humedad, pero a no ser que aparezcan picor, irritación o mal olor, se debe tranquilizar a la paciente sobre la normalidad de dicha secreción, no estando indicado ningún tratamiento. Ocasionalmente, duchas de agua templada pueden reducir la secreción y producir el alivio de la paciente. Deben desaconsejarse las duchas frecuentes, ya que se asocian con enfermedad inflamatoria pélvica. También alivia los síntomas el gel de ácido propiónico. Para tratar la vulvitis aguda, se debe eliminar el factor causal; se deben tomar medidas para reducir la irritación (p. ej., el uso de ropa de algodón holgada, que permita la circulación de aire, manteniendo limpia la vulva). Es necesario evitar los jabones. El uso intermitente de hielo o los baños de asiento con o sin bicarbonato pueden reducir el dolor y el prurito. Los corticoides tópicos reducen el picor y están indicados en ausencia de infección. Los antihistamínicos orales disminuyen el picor y tienen un efecto sedante que ayuda a la paciente a dormir. El gel de xilocaína al 2% es anestésico y alivia el picor. La vaginitis atrófica en pacientes postmenopáusicas se trata con estrógenos. La atrofia se revierte con la administración de 0,625 mg de estrógenos conjugados, 1 mg de estradiol micronizado o 0,625 mg de estrógenos esterificados, usados a diario. Para prevenir la hiperplasia endometrial, en las mujeres con útero se debe añadir a los estrógenos acetato de medroxiprogesterona, acetato de megestrol o progesterona micronizada. Las pacientes que no quieren tomar estrógenos orales o las que necesitan tratamiento adicional pueden utilizar una crema vaginal, 1 g/d o cada 2d durante 1 mes, reduciéndolo posteriormente a 2 veces por semana. La falta de higiene puede dar lugar a inflamación vulvar crónica. Las pacientes incontinentes o postradas en cama se benefician de la mejora en la higiene. Los trastornos cutáneos crónicos, como la psoriasis y la tiña versicolor, pueden afectar a la vulva y deben ser tratados apropiadamente INFECCIONES VULVOVAGINALES Las infecciones vulvovaginales afectan primariamente a la mucosa vaginal y secundariamente a la vulva. Las infecciones vaginales comunes se exponen más adelante y en la tabla 238-1. Otras causas menos frecuentes de infecciones vaginales son las bacterias, como N. gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, estreptococos, E. coli y estafilococos; cuerpos extraños; algunos virus (p. ej., herpes simple); fístulas e irradiación y neoplasias del tracto genital. Una secreción acuosa, especialmente si es sanguinolenta, sugiere malignidad. Otras causas de sangrado no infecciosas incluyen polipos cervicales (tras el coito) y atrofia vaginal (típica después de la menopausia). Vaginosis bacteriana La vaginosis bacteriana representa el 60% de todas las infecciones vulvovaginales. La concentración de patógenos anaerobios (Bacteroides sp., Peptostreptococcus sp., Gardnerella vaginalis y G. mobiluncus) aumenta de 10 a 100 veces. Los factores de riesgo para el desarrollo de esta infección son la presencia de ETS, múltiples parejas sexuales y el uso de un dispositivo intrauterino (DIU). Síntomas, signos y diagnóstico La queja más frecuente es la secreción maloliente; el picor y la irritación son comunes. El olor a amoníaco (pescado) se vuelve más fuerte cuanto más alcalina es la secreción, tras el coito o la menstruación. Son poco frecuentes el enrojecimiento y los edemas. El diagnóstico se realiza durante la exploración pélvica. El médico inspecciona la vagina, mide el pH y obtiene una muestra con una torunda utilizando un espéculo lubricado con agua. Una secreción gris, homogénea y un pH >4,5 proporcionan las primeras pistas. Se preparan las muestras, se dividen entre los dos portaobjetos y se diluyen con cloruro sódico al 0,9% en un portaobjetos y con hidróxido potásico al 10% en el otro; se analiza el olor a pescado de la muestra resultante. En el examen microscópico, las presencia de células indicio (bacterias adheridas a las células epiteliales oscureciendo sus bordes celulares) sugiere la existencia de vaginosis bacteriana. La presencia de tres o cuatro criterios (secreción gris, pH >4,5, olor a pescado y células indicio) es diagnóstica. La presencia de leucocitos sugiere la existencia de una infección concomitante, como gonorrea o infección por Chlamydia y se deben realizar cultivos. No se recomienda la realización rutinaria de cultivos ya que el 50-60% de las mujeres son portadoras asintomáticas de G. vaginalis. Tratamiento El tratamiento con metronidazol 250 mg/8 h o 500 mg/12 h v.o. durante 7 d es efectivo y fue el tratamiento estándar durante años. Sin embargo, elgel vaginal de metronidazol al 0,75% a diario durante 5 d o la crema vaginal de clindamicina al 2% a diario durante 7 d tienen menos efectos secundarios sistémicos y la misma eficacia. Las mujeres tratadas con crema de clindamicina no pueden utilizar productos con látex (p. ej., preservativos o diafragma) como anticonceptivo porque dicho fármaco debilita el látex, lo que posiblemente incrementa la probabilidad de un embarazo. Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) no recomiendan el tratamiento de las parejas. Aunque en principio se consideraba la bacteriosis vaginal como una infección sin consecuencias, están aumentando los casos en que se asocia con EIP, endometritis postaborto, infección vaginal posthisterectomía, corioamnionitis, endometritis postparto, rotura prematura de membranas, parto prematuro y nacimiento pretérmino. La profilaxis preoperatoria disminuye la incidencia de endometritis postparto. No se ha demostrado que el tratamiento durante el embarazo mejore el resultado del mismo. Vaginitis candidiásica Las infecciones por hongos y levaduras constituyen el 30-35% de las infecciones vaginales; la mayoría de ellas son debidas a Candida albicans. Las levaduras colonizan al 15-20% de las mujeres no embarazadas y al 20-40% de las mujeres embarazadas. La infección candidiásica es más frecuente entre las mujeres diabéticas, las que usan DIU, las que han tomado recientemente un antibiótico (p. ej., tetraciclinas para el acné), las que utilizan corticoides regularmente o aquellas que presentan inmunodeficiencia. Síntomas, signos y diagnóstico Los síntomas típicos incluyen prurito vaginal -con o sin picor vulvar, quemazón o irritación (que puede empeorar con el acto sexual)- y una secreción vaginal espesa, blanca (como el queso fresco) que se adhiere a las paredes de la vagina. Los síntomas aumentan en la semana que precede a la menstruación. Son frecuentes el eritema, el edema y la escoriación. El pH es <4,5 y en el frotis, especialmente en la preparación con hidróxido potásico, se pueden ver levaduras brotando, pseudohifas o micelios. No se realizan cultivos de rutina. Cuando los síntomas persisten o empeoran con el tratamiento tópico, debe considerarse la posibilidad de hipersensibilidad a los antifúngicos tópicos. Tratamiento Los fármacos tópicos u orales son muy efectivos (v. tabla 238-2). Los nuevos regímenes de dosis única mejoran el cumplimiento terapéutico. El miconazol y clotrimazol se pueden obtener sin receta médica. Los episodios frecuentes de infección requieren supresión a largo plazo con fármacos orales (fluconazol o ketoconazol). Vaginitis por Trichomonas La vaginitis por Trichomonas vaginalis es una ETS que constituye del 5 al 10% de las infecciones vaginales. Alrededor del 50% de las mujeres que albergan este organismo son asintomáticas. Las molestias más comunes son la presencia de una secreción vaginal profusa (que puede ser espumosa, gris amarillenta y alcalina), disuria y dispareunia. Existe eritema vaginal. A menudo, los síntomas aparecen tras la menstruación. La secreción puede tener un olor a pescado por la coexistencia de anaerobios. El cérvix y la vagina pueden tener una apariencia afresada debido a la inflamación aguda. En el frotis se ven los protozoos flagelados, móviles. Tratamiento Se puede utilizar metronidazol 500 mg/12 h durante 7 d o una dosis única de 2 g v.o. Los efectos secundarios incluyen náuseas y sabor metálico; es más frecuente encontrar náuseas con vómitos cuando se toma la dosis única. Debe tratarse a la pareja. 0 I.- INFORMACIÓN GENERAL : Asignatura Profesor Sesión : : : Ginecología Dr. Juan Matzumura Kasano 12 II .- CONTENIDO PROCEDIMENTAL Reconoce adecuadamente las distopias genitales y la enfermedad inflamatoria pélvica III.- CONTENIDOS CONCEPTUAL : Enfermedad inflamatoria pélvica Distopias genitales Incontinencia urinaria IV.- METODOLOGÍA 01.- Exposición temática dialogada. 02.- Recursos pedagógicos : pizarra, proyector multimedia. V.- FUENTE DE INFORMACIÓN : Benson Ralph.C. Manual de Ginecología y Obstetricia. 3º edición, 1986. Smith.R.P. Netter, Obstetricia y Ginecología y salud de la mujer. 1ª Edición 2005 Vol I Bent Alfred, Uroginecologia y disfunción del piso pélvico, 5ª Edición. Editorial McgrawHill . Vol 1. Drife James,Brian A., Magowan, Ginecologia y Obstetricia clínicas, 1ª Edición Editorial Saunders 2005, Vol 1. Scott J, Disaia P, Hammond C, Spellacy W. Tratado de Obstetricia y Ginecología de Danforth. 6ª Ed.Interamericana. México. 1994. Washington AE, Katz P. Cost and payment source for pelvic inflammatory disease. JAMA 1991;266:2565-9. Sweet RL. Role of bacterial vaginosis in pelvic inflammatory disease. Clin Infect Dis 1995;20 (supl 2):271-5. Bajo JM. Vaginosis bacteriana y enfermedad inflamatoria pélvica. Toko- Gin Pract 1995;54 (supl 1):35-9. Infección del tracto genital superior femenino, incluyendo endometritis (infección de la cavidad uterina), salpingitis (infección de las trompas de Falopio), cervicitis mucopurulenta (infección del cuello uterino) y ooforitis (infección de los ovarios). La enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) es una de las principales causas de morbilidad, como infertilidad, embarazo ectópico y dolor pélvico crónico. Su diagnóstico y tratamiento deben ser rápidos para evitar dichas secuelas. La EIP afecta comúnmente a mujeres <35 años. Raramente aparece antes de la menarquia, tras la menopausia o durante el embarazo. Se incluyen entre los factores de riesgo de EIP aguda las parejas múltiples, EIP previa, utilización de un DIU, presencia de vaginosis bacteriana u otra ETS, nuliparidad y la cirugía uterina reciente (p. ej., aborto). La utilización de anticonceptivos orales reduce el riesgo de desarrollar EIP aguda. La EIP se produce por la transmisión de microorganismos durante las relaciones sexuales, la introducción de instrumental, el aborto o el parto. La infección es en general multicasual, con intervención de organismos aerobios y anaerobios. N. gonorrhoeae es la causa más frecuente de EIP. También puede producir sepsis, poliartritis migratoria, endocarditis, infección anal y uretritis; esta última puede ser asintomática en las mujeres . La transmisión de hombre a mujer es más frecuente que la transmisión de mujer a hombre. Los factores de riesgo son la juventud, la raza no caucásica, el nivel socioeconómico bajo o las nuevas parejas. Existen 15 serotipos de C. trachomatis, que causan un espectro de infecciones desde infección de las glándulas de Bartolino hasta conjuntivitis e infecciones orofaríngeas. C. trachomatis infecta al 5% de las mujeres no embarazadas. La mitad de las mujeres infectadas por este microorganismo están asintomáticas y tienen un cuello uterino de apariencia normal. Los factores de riesgo son similares a los de N. gonorrhoeae. La cervicitis es la infección más frecuente causada por C. trachomatis. N. gonorrhoeae y C. trachomatis producen hallazgos físicos similares. Síntomas y signos La paciente presenta dolor abdominal bajo, fiebre, secreción vaginal y/o hemorragia uterina anormal. Los síntomas ocurren con frecuencia durante o después de la menstruación. La irritación peritoneal produce dolor abdominal intenso con o sin signo de rebote (debe palparse el abdomen cuidadosamente para prevenir la rotura de un absceso, v. más adelante). Cervicitis. El cuello uterino aparece enrojecido y sangra con facilidad (al contacto con una espátula o una torunda). La secreción mucopurulenta es amarillo-verdosa y contiene >10 polimorfonucleares por campo de inmersión de aceite (utilizando la tinción Gram). Salpingitis aguda. El comienzo es habitualmente poco después de la menstruación. El dolor abdominal bajo aumenta progresivamente con defensa, signo de rebote e hipersensibilidad a la movilización del cuello uterino. La afectación es habitualmente bilateral. Las náuseas y vómitos aparecen en infecciones graves. En general, en los estadios iniciales no se presentan signos abdominales. Los ruidos intestinales se mantienen, salvo en los casos en que se desarrolla peritonitis con íleo paralítico. Son comunes la fiebre, la leucocitosis y la secreción cervical mucopurulenta; el sangrado irregular y la vaginosis bacteriana acompañan a menudo a la infección pélvica. La infección pélvica por N. gonorrhoeae es habitualmente más aguda y típica que la causada por C. trachomatis; el comienzo es rápido y el dolor pélvico se desarrolla poco después del comienzo de la menstruación. Aunque el dolor se localiza a menudo en un solo lado, probablemente ambas trompas estén infectadas. La infección produce un exudado difuso, que da lugar a aglutinación, adherencias y oclusión de las trompas. Puede aparecer peritonitis, que causa dolor abdominal alto y adherencias. La infección por C. trachomatis produce síntomas que parecen leves, pero a largo plazo puede causar más daño que N. gonorrhoeae. Chlamydia puede permanecer acantonada en la mucosa de las trompas durante muchos meses, antes de que se produzcan las manifestaciones clínicas de la enfermedad aguda. Salpingitis crónica. La falta de tratamiento o el tratamiento inadecuado de la infección aguda pueden dar lugar a salpingitis crónica, con cicatrices en las trompas y posible formación de adherencias. Las secuelas a largo plazo son dolor pélvico crónico, irregularidades menstruales e infertilidad. Complicaciones El absceso tuboovárico se desarrolla en alrededor de un 15% de las mujeres con salpingitis. Puede acompañar a la infección aguda o crónica y puede requerir una hospitalización prolongada, a veces con drenaje quirúrgico percutáneo. La rotura del absceso es una urgencia quirúrgica, que progresa con rapidez desde fuerte dolor abdominal bajo hasta náuseas, vómitos, peritonitis generalizada y shock séptico . También puede estar presente el piosálpinx, en el cual una o ambas trompas de Falopio están llenas de pus. El líquido puede ser estéril, pero en él predominan los leucocitos. El hidrosálpinx (obstrucción de las fimbrias y distensión de las trompas con líquido no purulento) se produce cuando el tratamiento es tardío o incompleto. La consecuencia es la destrucción de la mucosa que da lugar a infertilidad. El hidrosálpinx es generalmente asintomático aunque puede causar tensión pélvica, dolor pélvico crónico o dispareunia. El síndrome de Fitz-Hugh-Curtis puede ser una complicación de la salpingitis gonocócica o la salpingitis por Chlamydia. Se caracteriza por la asociación de dolor en el cuadrante superior derecho y salpingitis aguda, que indica presencia de perihepatitis. Se puede sospechar la existencia de colecistitis aguda, pero los síntomas y signos de EIP están presentes o se desarrollan rápidamente. Diagnóstico Los criterios mayores son: hipersensibilidad abdominal baja, hipersensibilidad unilateral o bilateral de los órganos anejos y dolor a la movilidad del cuello uterino. Los criterios menores incluyen: temperatura bucal >38,3 ºC, secreción cervical ovaginal anormal, VSG aumentada, proteína C-reactiva elevada e infección del cuello uterino por N. gonorrhoeae o C. trachomatis documentada en el laboratorio; la VSG y la proteína Creactiva están elevadas en muchos trastornos y, por tanto, no son específicas de EIP. La leucocitosis es típica. Puede utilizarse la ecografía pélvica cuando una paciente no puede ser examinada adecuadamente por presentar hipersensibilidad o dolor, cuando se sospecha la presencia de una masa pélvica o cuando no existe respuesta al tratamiento antibiótico en 48-72 h. Se debe realizar una laparoscopia si el diagnóstico es incierto o la paciente no mejora rápidamente con el tratamiento médico. En todas las pacientes se deben realizar un cultivo cervical o una prueba de detección antigénica con sondas de ADN para N. gonorrhoeae o C. trachomatis, un hemograma con fórmula leucocitaria y una prueba de embarazo. La infección del cuello uterino por N. gonorrhoeae también puede diagnosticarse mediante la detección de diplococos gramnegativos en una tinción de Gram. La biopsia endometrial con cultivos para aerobios y anaerobios puede ayudar en el diagnóstico. El diagnóstico diferencial incluye embarazo ectópico, apendicitis aguda, endometriosis, rotura ovárica sintomática, neoplasia ovárica y fibroides uterinos. Tratamiento Los propósitos del tratamiento son la resolución completa de la infección y la prevención de la infertilidad y el embarazo ectópico. Con este fin, se debe comenzar un tratamiento inmediato e intensivo con antibióticos tan pronto como se obtengan los cultivos (v. tabla 238-3). Las indicaciones tradicionales para el tratamiento intrahospitalario incluyen nuliparidad o baja paridad, enfermedad grave (p. ej., fiebre, leucocitosis, dolor), sospecha de embarazo y la presencia de una masa en el examen ginecológico; en estos casos, la terapia i.v. debe continuarse hasta que la paciente haya permanecido afebril durante 24 h. Puede realizarse un drenaje percutáneo o transvaginal de un absceso tubo-ovárico con guía ecográfica. Las opciones para el tratamiento de la infección por N. gonorrhoeae no complicada son 125 mg de ceftriaxona i.m., 400 mg de cefixima v.o. o 500 mg de ciprofloxacino v.o. Como con frecuencia C. trachomatis acompaña a N. gonorrhoeae se puede utilizar doxiciclina 100 mg 2/d durante 7 d. Son igualmente efectivos una dosis única de 1 g v.o. de azitromicina u ofloxacino a dosis de 300 mg 2/d durante 7 d. No es necesario repetir la prueba de detección de C. trachomatis al final del tratamiento. Es necesario tratar a las parejas de las pacientes infectadas. INCONTINENCIA URINARIA Los descensos grado I y a veces también grado II pueden ser asintomáticos. Los descensos grado III no pasan desapercibidos. Hay síntomas diversos que sugieren la posibilidad de daño perineal o del diafragma urogenital y la evidencia de un prolapso. las distopias puras son excepcionales. Es muy frecuente que existan simultáneamente cistocele, uretrocele, rectocele y prolapso uterino, enterocele, de diferentes grados unos de otros Síntomas De Distopias Incontinencia urinaria de esfuerzo Sensación de cuerpo extraño en la vulva Sensación de vagina abierta Incontinencia fecal Leucorrea Hemorragia Incontinencia urinaria de esfuerzo: Es la pérdida involuntaria de orina al realizar un esfuerzo físico. Generalmente es un síntoma progresivo: al principio, se necesitan grandes esfuerzo físicos para que involuntariamente se pierda orina, pero con el tiempo, los esfuerzos medianos provocan la pérdida urinaria y finalmente bastan pequeños esfuerzos físicos para que involuntariamente se escape la orina. Generalmente las mujeres instruidas acuden pronto a consulta médica cuando sufren incontinencia urinaria de esfuerzo. Otras no, por ignorancia, porque suponen que es un mal necesario que deben soportar por haber tenido hijos y por estar en la etapa de climaterio o en la de senectud y alteran su calidad de vida, por una parte aislándose por el temor de que puedan desprender olor de orina ante otras personas y por otra se privan de ingerir líquidos para disminuir la cantidad de orina. Es frecuente que una paciente que sufre incontinencia urinaria de esfuerzo, tenga problemas inflamatorios infecciosos uretrovesicales y desde luego puede sufrir otros problemas urinarios, coincidiendo con incontinencia de orina involuntaria, por eso, cuando una paciente se queja de que sufre incontinencia urinaria involuntaria, el interrogatorio debe ir en búsqueda de oros síntomas que orienten hacia la posible existencia de otros padecimientos urinarios, por eso siempre debe descartarse o establecerse mediante el interrogatorio un diagnóstico de posibilidad Síntomas De Patologia Uretrovesical Continencia alterada Incontinencia de esfuerzo Urgencia urinaria Incontinencia mixta Polaquiuria Nicturia Enuresis Vaciamiento vesical anormal Polaquiuria Esfuerzo para orinar Chorro delgado Chorro intermitente Micción incompleta Goteo postmiccional Retención aguda de orina Sensación anormal en la micción Urgencia Disuria Dolor Presión Pérdida del deseo de orinar Aspecto anormal de la orina Color Olor Transparencia Hematuria Cálculos Cuerpos extraños Neumaturia Síntomas de distopias: Incontinencia urinaria de esfuerzo; Incontinencia fecal; Sensación de cuerpo extraño en la vulva; Leucorrea; Sensación de vagina abierta; Hemorragia genital anormal Sensación de cuerpo extraño en la vulva: Posiblemente sea el síntoma mas frecuente que refieren las pacientes que acuden a consulta por prolapso uterino. Toda mujer conoce su cuerpo y las sensaciones que percibe en su organismo. La región genital es una de las que tienen mas identificadas las mujeres, porque desde niñas, cuando aprenden a contener la orina y cuando orinan van aprendiendo a sentir su vulva y su uretra, aunque de hecho desconocen hasta el nombre de sus órganos genitales. Lo mismo ocurre con la región anal; toda persona va aprendiendo a sentir la región anal al defecar o al expulsar gases. Además en las mujeres, al llegar a la pubertad, se agrega la sensación peculiar del escurrimiento menstrual. También aprenden a sentir los cambios vulvares cuando se excitan sexualmente. Mas tarde aprenderán a sentir el coito y el parto. Por todo esto, las mujeres saben identificar sus sensaciones vulvares con toda facilidad, y por eso, cuando sufren alguna patología, su vulva "les avisa" que algo no está bien. A veces algunas mujeres refieren que esta sensación solo la sienten al estar de pié o al hacer esfuerzos y desaparece al acostarse. En otras es constante. Otras mencionan que la sensación de cuerpo extraño se inició al haber realizado un gran esfuerzo físico . Causas de Sensacion De Cuerpo Extraño En La Vulva Cistocele Rectocele Prolapso uterino Várices de la vulva Cáncer vulvar Mioma uterino Bartholinitis Inflamatoria Quiste de la Bartholin Tumor de la Bartholin Cáncer vaginal / cervical Mioma cervical Lacaceración perineal Enterocele Los síntomas que sugieran la posibilidad de un prolapso deben ser analizados propedéuticamente. Sensación de vagina abierta: La mayoría de las ocasiones se quejan de este síntoma las mujeres que padecen laceración perineal sufrida durante un parto y que al cicatrizar espontáneamente, habiendo sido suturada o no, el proceso se llevó al cabo por segunda intención y el introito vaginal, el periné o inclusive también el esfínter anal quedaron rotos. Sin embargo, no pocas mujeres se quejan de este síntoma cuando sufren de prolapso. Leucorrea: La leucorrea es el síntoma mas común del que se quejan las mujeres en la consulta ginecológica y desde luego la mayoría de las veces es por una infección o una infestación vaginal en la que participa también la vulva y frecuentemente el cérvix. Prácticamente no hay un solo padecimiento del aparato genital que no pueda expresarse a través de leucorrea y aunque es raro, algunas mujeres acuden por este síntoma y se les descubre que de lo que padecen es de un prolapso. La hemorragia genital anormal es uno de los síntomas que sugieren la existencia de alguna enfermedad del aparato genital. Hemorragia genital anormal: Al igual que la leucorrea, la hemorragia genital anormal es uno de los síntomas que sugieren la existencia de alguna enfermedad del aparato genital. En general, en los casos de prolapso, la hemorragia es escasa, a veces expresada como un "escurrimiento sero-sanguinolento por ulceración del cérvix o de la vagina. Incontinencia fecal: Este no es síntoma propio del prolapso, sino que puede acompañar a los síntomas ya mencionados y es la manifestación clínica de patología evidente de los esfínteres del ano. Al interrogar el padecimiento actual la paciente puede dar su diagnóstico porque ya ha consultado previamente por su problema de salud y le han establecido el diagnóstico. Padecimiento actual Los síntomas que sugieran la posibilidad de un prolapso deben ser analizados propedéuticamente. La descripción del padecimiento actual siempre debe incluir: * En que consiste la manifestación de la enfermedad de la paciente * Fecha en que se iniciaron las primeras manifestaciones de la enfermedad y circunstancias en las que aparecieron * Evolución de los síntomas desde que se iniciaron, hasta la fecha actual * Caracteres que tienen las manifestaciones de la enfermedad actualmente: Intensidad, duración, constancia, exacerbaciones o remisiones si las hay, su relación en tiempo, modificación de funciones fisiológicas * Causa a la que la paciente atribuye su enfermedad * Otras alteraciones que acompañen a su enfermedad * Alteraciones al estado general * Estudios complementarios y diagnósticos previos. * Terapéutica empleada Antecedentes Gineco-Obstétricos Registrar siempre en el expediente los antecedentes ginecológicos y obstétricos de la paciente: * Edad de inicio de pubarca, adrenarca y telarca. Fecha de la menarca. * Menstruaciones: Frecuencia, duración, ritmo de eliminación, abundancia, coágulos, membranas, síndrome de tensión premenstrual y dismenorrea * Enfermedades ginecológicas en la infancia y en la vida de soltera * Inicio de vida sexual. Número de matrimonios (o "parejas sexuales") * Número de embarazos, abortos, ectópicos, partos, cesareas * Evolución de los embarazos * Partos distócicos. Aplicaciones de forceps. Episotomías, desgarros. * Lactancias * Complicaciones durante el puerperio: Infección, hemorragia, complicaciones vasculares * Fecha del último evento obstétrico * Métodos anticonceptivos o esterilización * Enfermedades de las glándulas mamarias * Menopausia * Tratamientos para el climaterio Terminado el interrogatorio ya se ha establecido el diagnóstico de posibilidad de prolapso e inclusive el clínico ya cuenta con otras posibilidades diagnósticas que le obligarán a establecer un diagnóstico diferencial durante la exploración física, o verse en la necesidad de profundizar el estudio clínico con estudios complementarios de imagenología y endoscopía. Desde luego que siempre hay que obtener una historia clínica integral que incluya además de los antecedentes, un detallado interrogatorio de aparatos y sistemas. Exploración física Un buen médico siempre debe explorar de cabeza a pies a toda persona que le consulta. Es indiscutible que tratándose de una paciente que sufre de prolapso la exploración física tendrá que hacer un examen ginecológico muy detallado como se sugiere más adelante. Aunque el motivo de consulta es evidente, una mujer que sufre prolapso puede estar enferma de otros problemas de salud que han pasado desapercibidos por la paciente y solamente la exploración física de cabeza a pies le permitirá al médico enterarse de otros problemas de salud, tanto más, que la mayoría de las personas que sufren de prolapso tendrán que ser sometidas a una intervención para el tratamiento quirúrgico de su problema. Si durante el interrogatorio se ha quejado de incontinencia urinaria de esfuerzo, a la enfermera se le indica que prepare a la paciente para ser explorada, pero que no orine. Exploración Física De La Paciente Con Prolapso Signos vitales: Talla, Peso, Tensión Arterial, Pulso, Respiraciones, Temperatura. Cabeza; Cráneo, Cara: ojos, oídos, nariz, boca, garganta. Cuello: Columna cervical, Tiroides, Carótidas, Yugulares, Ganglios linfáticos Tórax: Cara posterior: Columna, campos pulmonares, hombros. Cara anterior: Glándulas mamarias, axilas, regiones supraclaviculares, región precordial Abdomen: Pared anterior en reposo y en esfuerzo, Contenido abdominal A continuación se procede a la exploración ginecológica y se inspecciona la vulva en reposo y en seguida en esfuerzo, pidiendo a la paciente que tosa y entonces se tiene la oportunidad de corroborar la incontinencia de orina, puesto que la paciente no ha orinado. Si no se comprueba la incontinencia, se le informa de eso a la paciente y se le pregunta si la incontinencia que sufre ocurre cuando está acostada o de pié, y si la paciente responde que le ocurre estado de pié, entonces se le pide que se levante y, ya estando de pié, se le indica que tosa o puje y al mismo tiempo se corrobora o se descarta la incontinencia urinaria. Acto seguido se le indica a la enfermera que lleve a la paciente al baño para que orina y a su regreso se le pregunta si orinó y se procede a continuar la exploración ginecológica . Exploración Ginecológica En La Paciente Con Prolapso Si la paciente se queja de incontinencia urinaria, explorarla antes de orinar, acostada y de pie.Hacerla toser o pujar y comprobar la incontinencia.Luego mandarla a orinar para continuar la exploración. VULVA (En reposo y en esfuerzo) Vello pubiano, Labios mayores, Labios menores, Clítoris, Vestíbulo uretral, Meato uretral, Orificios de Glándulas de Skene, Introito vaginal, Horquilla vulvar, Orificios de Glándulas de Bartholin. Registrar modificaciones con el esfuerzo y toda patología que se encuentre VAGINA (En reposo y en esfuerzo) Pared anterior. Pared lateral derecha, Pared posterior, Pared lateral izquierda. Los cuatro fondos de saco vaginale.Uretra, vejiga, recto, tabiques uretrovesico-vaginales y rectovaginal. Registrar modificaciones con el esfuerzo y toda patología que se encuentre. CÉRVIX (En reposo y en esfuerzo) Sitio, Forma, Volumen, Consistencia, Desplazabilidad, Mucosa exoendocervical, Unión escamocolumnar. Orificio externo.Toma de muestra para Citología.Toma de muestra para frotis y exudado. Cambios al aplicar ácido acético y Lugol.Histerometría: Longitud endocervical, longitud de cavidad uterina. Dirección del eje cervical Dirección del eje uterino Identificar sitio del orificio cervical interno y relacionarlo con el sitio de las espinas ciáticas Colposcopía. Toma de biopsias. Registrar modificaciones de ubicación con el esfuerzo y toda patología que se encuentre. CUERPO UTERINO (En reposo y en esfuerzo) Sitio, forma, volumen, consistencia, estado de la superficie, pared anterior, pared posterior. Fondo uterino, altura.Desplazabilidad del útero durante el examen bimanual o con la ayuda del histerómetro al tomar el vérvix suavemente con pinza de anillos ó pinza de Pozzi. En caso de hemorragia anormal referida por la paciente o encontrada en el examen, si procede, tomar biopsia endocervical y biopsia endometrial. Registrar modificaciones de ubicación con el esfuerzo y toda patología que se encuentre. ZONAS ANEXIALES Exploración bimanual bilateral.Tratar de palpar ovarios.Registrar toda patología que se encuentre. TRACTO RECTAL Región anal, Esfínteres anales, paredes rectales, tabique rectovaginal. Paracolpos. Parametrios. Registrar toda patología que se encuentre. Desde luego que siempre hay que obtener una historia clínica integral que incluya además de los antecedentes, un detallado interrogatorio de aparatos y sistemas. La exploración ginecológica de la paciente con prolapso es interesante. En ocasiones, al iniciar la exploración ginecológica de inmediato se puede apreciar una antigua laceración perineal de extensión variable que ha roto la horquilla. En otras se encuentra uno con un introito vaginal muy amplio y a través del cual se ven en la vulva las paredes vaginales que salen del plano vulvar, y la dirección del meato uretral se encuentra dirigida hacia adelante (hacia el pubis) lo que sugiere un posible uretrocele. Otras veces, a través del introito, se exterioriza el cérvix, unas veces ulcerado, otras no. Al ordenar esfuerzo de pujo, en ocasiones la paciente no entiende y entonces hay que pedirle que haga un esfuerzo como si estuviera evacuando el intestino. Es frecuente y notable como al ordenar esfuerzo de pujo a la paciente, se hacen aparantes los descensos de los órganos que sufren distopia y que de acuerdo al daño descienden y se observan. Si durante el interrogatorio se ha quejado de incontinencia urinaria de esfuerzo, a la enfermera se le indica que prepare a la paciente para ser explorada, pero que no orine. Es poco frecuente, pero hay ocasiones en que se ve el orificio cervical que protruye el introito, pero no hay prolapso. Lo que ocurre en estos casos es la elongación del cérvix, que es una patología diferente al prolapso pero que puede dar lugar a errores diagnósticos. El tacto vaginal, apreciando ordenadamente las características de las cuatro paredes vaginales y de los cuatro fondos de saco, en reposo y durante el esfuerzo de pujo que hace la paciente establece la diferencia entre prolapso y elongación y se llega al diagnóstico. Apoyar la exploración ginecológica mediante un histerómetro que permite identificar la ubicación del orificio cervical interno, su ubicación y su correlación con las espinas ciáticas, disipa cualquier duda entre elongación y prolapso. La palpación del útero se facilita si los dedos índice y medio de una mano elevan el cérvix hacia un punto central entre el borde superior de la sínfisis del pubis y la cicatriz umbilical. Elevando el cérvix suave pero firmemente se acerca el cuerpo uterino a la pared abdominal anterior y se le coloca accesible a la palpación a través de la pared abdominal. La palpación de las zonas o áreas anexiales, a los lados y un poco hacia atrás de los bordes laterales del útero permiten en pacientes muy delgadas palpar los ovarios. Cuando no se logra palpar nada, en principio y solamente desde el punto de vista de la exploración bimanual, se puede suponer que no hay patología tubo-ovárica. El tacto rectal siempre debe practicarse. Al finalizar la exploración ginecológica, si la paciente tiene cistocele y orinó inmediatamente antes de la exploración ginecológica, se debe sondear la vejiga y si se encuentra orina residual hay que cuantificarla y aprovechar la oportunidad para apreciar el aspecto de la orina. Al terminar la exploración física completa de la paciente, el médico siempre se debe dar tiempo para reflexionar y explicarse a sí mismo primero y después a la paciente o a sus familiares cual fue el mecanismo fisiopatológico por el cual se estableció la distopia. Casi siempre serán los antecedentes obstétricos con multiparidad o partos distócicos. Puede ocurrir que el prolapso lo haya causado la presencia de un tumor pélvico no palpable y siempre que sea posible la paciente debe recibir el beneficio de un estudio ultrasonográfico de la pelvis para descartar la asociación de prolapso y tumor pélvico. Cuando el ultrasonido pélvico no es concluyente, debe solicitarse una tomografía axial computarizada. Criterio para decidir la intervención quirúrgica en el tratamiento del prolapso Prolapso uterino con colpocistouretrocele y colporectocele: Solo observación : Histerectomia vaginal y colpoperineorrafia. Si la paciente pide conservar el útero: I.- INFORMACIÓN GENERAL : Asignatura Profesor Sesión : : : Ginecología Dr. Juan Matzumura Kasano 13 II .- CONTENIDO PROCEDIMENTAL Observa la derivación de pacientes con sospecha y/o diagnostico de cáncer ginecológico a centros especializados III.- CONTENIDO CONCEPTUAL Conocimientos básicos de cáncer ginecologico Enfermedades de la mama, vulva y vagina. IV.- METODOLOGÍA 01.- Exposición temática dialogada. 02.- Recursos pedagógicos : pizarra, proyector multimedia. V.- FUENTE DE INFORMACIÓN : Kaufman MD – Raymond H. MD. PhD Sebastian Faro, Enfermedades Benignas de la vulva y la vagina, 5º Edición , España. Mosby/Doyma Libros.2001. Leon Speroff- robert H. Glass-Nathan G. Kase . Endocrinología Ginecológica e Infertilidad . Ediciones Toray S.A. Barcelona Espana 1986 Pacheco Romero José, Ginecología y Obstetricia 2º Edición . Perú, 2002.. Ahued Roberto J. Ginecología y Obstetricia. Editorial Manual moderno. Asociación Mexicana de Ginecología y Obstetricia, México. 2003 Black RJ. Cancer incidence and mortality in the European Union:cancer registry data and estimates of national incidence for 1990. Eur J Cancer 1997;33:1075-107. Schneide A. Screening for high-grade cervical intra-epithelial neoplasia and cancer by testing for high-risk HPV, routine citology or colposcopy. Int J Cancer 2000;89(6):529-34. Carozzi F. Prediction of high-grade cervical intraepithelial neoplasiain cytologically normal women by human papillomavirus testing. Br J Cancer 2000;83:1462-7. Hempling R. Preinvasive lesions of the cervix: diagnosis and management. Handbook of Gynecologic Oncology. M. Steven Peiver. Second Edition 1996. Ed. Little Brown. CARCINOMA VULVAR El cáncer vulvar supone aproximadamente un 3 a 4% de todas las neoplasias malignas ginecológicas en Estados Unidos. Los casos nuevos diagnosticados en 1996 se estiman en 3.300. La media de edad en el momento del diagnóstico está alrededor de los 70 años y la incidencia aumenta con la edad. Los factores de riesgo son prurito vulvar crónico, la infección por el papilomavirus humano (VPH), la distrofia vulvar y la neoplasia intraepitelial vulvar (NIV). Las pacientes con antecedentes de carcinoma de células escamosas del cérvix o de la vagina tienen una mayor incidencia de cáncer vulvar. Anatomía patológica Aproximadamente el 90% de los cánceres vulvares son carcinomas de células escamosas, seguidos por los melanomas (cerca del 5%). El resto son adenocarcinomas y carcinomas de células transicionales, carcinoma adenoide quístico y carcinoma adenoescamoso, todos los cuales pueden originarse en las glándulas de Bartolino. También pueden aparecer sarcomas y carcinomas de células basales con un adenocarcinoma subyacente. La NIV es una lesión premaligna de la vulva. Aunque originalmente se consideró un precursor del carcinoma invasivo de células escamosas de la vulva, su potencial maligno es relativamente bajo. La NIV puede tener una localización multifocal. La enfermedad de Paget de la vulva es una lesión eccematoide formada por grandes células epidérmicas pálidas. En aproximadamente un 20% de los casos, la NIV y la enfermedad de Paget se asocian con un adenocarcinoma síncrono o metácrono de la vulva, la mama o las glándulas de Bartolino. El cáncer vulvar puede diseminarse por extensión directa a las estructuras adyacentes (p. ej., uretra, vejiga, vagina, periné, ano, recto), a través de los vasos linfáticos hacia los ganglios inguinales (extensión embólica) o por vía hematógena. Si los ganglios linfáticos inguinales están afectados, el cáncer puede extenderse hacia los ganglios pélvicos y paraaórticos. Síntomas, signos y diagnóstico La molestia más frecuente es una lesión vulvar palpable. La paciente suele tener antecedentes de prurito, tratado o no. El diagnóstico a menudo se hace de forma tardía porque las pacientes no consultan a causa de vergüenza o miedo. Aproximadamente un 20% de las pacientes son asintomáticas y la lesión se descubre casualmente durante una exploración pélvica de rutina. Si la lesión se hace necrótica o se ulcera, pueden aparecer sangrado o flujo vaginal acuoso. Una biopsia simple por punción dérmica con anestesia local generalmente permite un diagnóstico definitivo de cáncer vulvar. Ocasionalmente, es necesaria una excisión local amplia para diferenciar una lesión preinvasiva de un carcinoma invasivo. Las lesiones sutiles pueden delimitarse utilizando una tinción vulvar con azul de toluidina o por colposcopia. El diagnóstico diferencial incluye algunos trastornos venéreos (granuloma inguinal, chancroide, linfogranuloma venéreo, sífilis), carcinoma de células basales (ulcus rodens), NIV, enfermedad de Paget y condiloma acuminado. Los melanomas aparecen con frecuencia como máculas negro-azuladas pigmentadas o como lesiones papilares. Pronóstico El pronóstico se relaciona con el estadio de la enfermedad, que se basa en el tamaño y localización del tumor y en el estado de los ganglios linfáticos regionales . Las tasas de supervivencia a los 5 años son >90% para el estadio I, del 80% para el estadio II, del 50 al 60% en el estadio III y del 15% en el estadio IV. El riesgo de extensión a los ganglios linfáticos es proporcional al tamaño del tumor y la profundidad de su invasión. En los melanomas vulvares malignos el riesgo de metástasis es elevado y depende fundamentalmente de la invasión en profundidad, aunque también del tamaño tumoral. Tratamiento El tratamiento de elección es la excisión radical del tumor local (con frecuencia mediante vulvectomía radical) y disección unilateral o bilateral de los ganglios linfáticos inguinales y femorales. En las lesiones pequeñas (<2 cm) con invasión en profundidad <1 mm, puede realizarse sólo una excisión local amplia. En las lesiones lateralizadas <2 cm puede realizarse una hemivulvectomía radical unilateral con disección de los ganglios linfáticos inguinales y femorales unilaterales. Las lesiones próximas a la línea media requieren una disección de los ganglios linfáticos inguinales y femorales bilaterales. Las lesiones >2 cm generalmente precisan una vulvectomía radical y disección bilateral de los linfáticos inguinales y femorales. En el cáncer vulvar localmente avanzado (estadio III) se utiliza la radioterapia externa preoperatoria, a menudo asociada a quimioterapia (p. ej., 5-fluoruracilo, cisplatino). Generalmente se lleva a cabo una disección previa de los linfáticos inguinales y femorales bilaterales, seguida de radioterapia y después de excisión radical del tumor o del lecho tumoral. Este método combinado puede evitar la cirugía ultrarradical o exenterativa. CARCINOMA VAGINAL El cáncer vaginal supone un 1% de las neoplasias malignas ginecológicas en EE. UU. La media de edad al diagnóstico es de 60 a 65 años. Las pacientes con antecedentes de infección por el papilomavirus humano o de cáncer cervical o vulvar presentan un mayor riesgo. La exposición al dietilestilbestrol en la vida intrauterina se asocia con el desarrollo de adenocarcinoma de células claras de la vagina en mujeres jóvenes; la edad media al diagnóstico en este tumor poco frecuente es de 19 años. La mayoría (95%) de los cánceres vaginales son carcinomas de células escamosas. El resto incluyen adenocarcinomas primarios y secundarios, carcinoma escamoso secundario (en mujeres mayores), adenocarcinoma de células claras (en mujeres jóvenes) y melanomas. El sarcoma vaginal más frecuente es el sarcoma botrioides (rabdomiosarcoma embrionario) que tiene su pico de incidencia alrededor de los 3 años de edad. El cáncer vaginal puede diseminarse: 1) localmente por extensión directa a los tejidos paravaginales, la vejiga o el recto, 2) a través de los ganglios linfáticos inguinales en las lesiones de la parte inferior de la vagina, 3) a través de los ganglios linfáticos pélvicos desde las lesiones de la parte superior y 4) por vía hematógena. Síntomas y signos El síntoma más frecuente es el sangrado vaginal anormal, que puede ser poscoital, intermenstrual o posmenopáusico. Las pacientes también pueden presentar flujo vaginal acuoso o dispareunia. Las fístulas vesicovaginales o rectovaginales son manifestaciones tardías del cáncer vaginal. Unas pocas pacientes son asintomáticas y la lesión puede descubrirse durante una exploración pélvica rutinaria o por una tinción Pap anormal. La punción-biopsia generalmente proporciona el diagnóstico, pero ocasionalmente se necesita una excisión local amplia con anestesia local. La mayoría de las lesiones aparecen en el 1/3 superior de la vagina en la pared posterior. El sistema de estadiaje es clínico y se basa principalmente en la exploración física y endoscópica y la Rx esquelética (v. tabla 241-6). Pronóstico y tratamiento La supervivencia a los 5 años se relaciona con el estadio clínico (65 a 70% en el estadio I, 47% en el estadio II, 30% en el estadio III y 15 a 20% en el estadio IV). Los factores pronósticos adversos son el tamaño grande y la pobre diferenciación del tumor primario. El tratamiento depende de la localización y estadio de la lesión. En la mayor parte de los tumores vaginales primarios, es preferible el tratamiento con radioterapia, generalmente combinando radiación externa y braquiterapia. En el caso de un tumor vaginal pequeño localizado en el 1/3 superior, puede realizarse una histerectomía radical con vaginectomía superior y disección de los ganglios linfáticos pélvicos. Si la radioterapia está contraindicada por fístula vesicovaginal o rectovaginal, está indicada la exenteración pélvica primaria. ENFERMEDADES DE LA MAMA El cáncer de mama es el más frecuente en las mujeres y los síntomas que lo sugieren son incluso más comunes. En EE. UU., casi 15 millones de mujeres cada año solicitan atención médica a causa del temor al cáncer de mama y se diagnostican >190.000 casos nuevos anualmente. Por cada paciente diagnosticada de la enfermedad, otras 5 a 10 presentan biopsias compatibles con lesiones benignas. Otros trastornos como la mastalgia (asociada a un quiste subyacente o sin relación con ningún hallazgo en la mama) y la secreción del pezón también son motivo frecuente de consulta. TRASTORNOS BENIGNOS DE LA MAMA MASTALGIA, QUISTES, BULTOS La mastalgia, los quistes mamarios y los bultos (induraciones) mamarios no definidos son frecuentes y a menudo aparecen asociados; ninguna de estas condiciones es patológica. Su combinación suele describirse bajo el término habitual de enfermedad fibroquística, que es importante debido sobre todo a la escasa probabilidad de su relación con el cáncer de mama (v. más adelante). No hay evidencia de que el tratamiento de la mastalgia, quistes o induraciones reduzca el riesgo de desarrollar un cáncer de mama. La mastalgia es el trastorno benigno de la mama más frecuente. En mujeres premenopáusicas el dolor puede aparecer durante el ciclo menstrual como una variación más intensa de las molestias premenstruales. En algunos casos el dolor se asocia con quistes fácilmente palpables y puede aliviarse aspirando el quiste con una aguja de pequeño calibre. El líquido aspirado no necesita ser analizado citológicamente en mujeres menores de 30 años, pero deben registrarse el color, el volumen y la desaparición o recurrencia del quiste tras su aspiración. El cáncer originado en la pared del quiste, aunque es extremadamente raro, debe sospecharse si el líquido es sanguinolento o se reacumula rápidamente (en el plazo de 12 sem) tras la aspiración. En estos casos debe extirparse el quiste en su totalidad. Otras causas de mastalgia se consideran de origen principalmente hormonal. La restricción en la ingesta de sustancias que contienen metilxantinas (p. ej., café) no es efectiva. En la mayoría de las pacientes la mastalgia remite espontáneamente en meses o años. El danazol (un andrógeno atenuado con efectos secundarios androgénicos generalmente leves) a dosis de 100 a 400 mg/d v.o. durante 3 a 6 meses o el tamoxifeno (un antiestrógeno con mínimos efectos adversos) a dosis de 10 mg 2/d v.o. durante 3 a 6 meses pueden aliviar el dolor. Puesto que estos fármacos tienen efectos adversos a largo plazo, su uso debe limitarse a un ciclo corto en pacientes con síntomas inusualmente severos; el tamoxifeno probablemente puede administrarse con más seguridad durante incluso 5años consecutivos, en especial en mujeres posmenopáusicas. Cualquier hemorragia inesperada debe estudiarse para excluir un cáncer de endometrio. FIBROADENOMAS Estos tumores benignos generalmente se desarrollan en mujeres jóvenes, a menudo adolescentes, y pueden ser confundidos con un cáncer. Sin embargo, tienden a ser más circunscritos y móviles y a la palpación pueden sentirse «como canicas», pequeñas y uniformes. Los fibroadenomas generalmente pueden extirparse con anestesia local, pero recidivan con frecuencia. Después de que la paciente ha presentado varios fibroadenomas confirmados como benignos, ella misma puede decidir no extirpar otros que aparezcan posteriormente. Otras masas sólidas benignas de la mama incluyen la adiponecrosis y la adenosis esclerosante, que pueden diagnosticarse sólo con biopsia. SECRECIÓN DEL PEZÓN La secreción del pezón no es un síntoma necesariamente patológico, incluso en mujeres posmenopáusicas. El cáncer de mama es su causa en <10% de las pacientes (v. Enfermedad de Paget, más adelante). La aparición de secreción mamaria por sí sola es de poca utilidad para el diagnóstico de un carcinoma subyacente; en un estudio, únicamente las secreciones guayacolpositivas se asociaban con cáncer. La causa más frecuente de secreción sanguinolenta es un papiloma intraductal subyacente. En algunos casos, el cáncer o el tumor benigno que produce la secreción es palpable. En otros casos, la mamografía de rutina o con ductografía con contraste permiten localizar el tumor. Si estas exploraciones no detectan el cáncer de mama, la causa de la secreción es probablemente benigna y la resección del tumor con colgajo del pezón, que suele realizarse de forma ambulatoria con anestesia local, puede eliminar el síntoma y aliviar la ansiedad de la paciente. La secreción láctea (galactorrea) en una mujer que no se encuentra en período posparto debe evaluarse precozmente a nivel endocrino. INFECCIONES Las infecciones mamarias son muy infrecuentes, excepto en el puerperio o tras un traumatismo. Cuando la infección aparece en otras circunstancias, debe investigarse un trastorno subyacente. GINECOMASTIA El aumento del tamaño mamario en la pubertad es normal y generalmente transitorio. En la senectud pueden aparecer cambios similares. La ginecomastia en ambos sexos puede ser debida a varias enfermedades (especialmente hepáticas), a fármacos (estrógenos, reserpina, digital, isoniazida, espironolactona, bloqueantes de los canales del calcio, ketoconazol, teofilina, cimetidina, metronidazol, metadona, antineoplásicos), consumo de marihuana y, menos frecuentemente, a trastornos endocrinos. La ecografía testicular puede detectar un tumor secretor de estrógenos y la TC o RM abdominal permiten identificar tumores suprarrenales secretores de estrógenos. La ginecomastia puede ser unilateral o bilateral. La mayoría de los casos son generalmente secundarios a una proliferación del estroma, no de los conductos mamarios. Los pacientes pueden presentar cierta sensibilidad mamaria, la cual suele aparecer en los procesos benignos. En la mayor parte de los casos no se requiere tratamiento específico porque la ginecomastia disminuye o desaparece tras la retirada del fármaco o el tratamiento de la enfermedad causante. Los tratamientos hormonales no han sido validados. La extirpación quirúrgica del tejido mamario excesivo (p. ej., lipectomía por succión, aislada o con cirugía cosmética) ocasionalmente es el único tratamiento efectivo. CÁNCER DE MAMA El carcinoma in situ se encuentra limitado enteramente al conducto mamario, sin invasión del tejido normal. Aunque en épocas pasadas era infrecuente, en la actualidad supone >15% de todos los cánceres de mama diagnosticados en Estados Unidos, con una proporción mucho mayor en los grupos de edad más jóvenes. Este incremento es resultado de una mejoría en la detección precoz de la enfermedad. El carcinoma ductal in situ (CDIS) supone un 43% de los cánceres de mama diagnosticados en mujeres entre 40 y 49 años de edad y un 92% de los casos diagnosticados en mujeres de 30 a 39 años. El CDIS aparece en mujeres premenopáusicas y posmenopáusicas, formando una masa palpable, y generalmente se localiza en uno de los cuadrantes de la mama. Con frecuencia, el CDIS es la causa de las microcalcificaciones visibles en las mamografías. Las pacientes con CDIS desarrollan con más probabilidad un cáncer invasivo si no se trata. Se considera un precursor del cáncer invasivo, pero como es localizado puede ser extirpado quirúrgicamente en su totalidad. El carcinoma lobular in situ (CLIS) o neoplasia lobular aparece fundamentalmente en mujeres premenopáusicas y suele diagnosticarse de forma casual debido a que no forma una masa palpable. Al microscopio es claramente diferente al CDIS. Entre un 25 y un 35% de las pacientes con CLIS desarrollan un cáncer invasivo tras un período de latencia de hasta 40 años. Estos carcinomas invasivos aparecen bilateralmente con la misma frecuencia. Muchos especialistas establecen una conexión del CLIS con la hiperplasia atípica, considerándolo indicativo de propensión a presentar cáncer de mama más que como un precursor verdadero. Los tumores ductales y lobulares invasivos son los tipos histológicos de cáncer invasivo más frecuentes (aproximadamente el 90%). Las pacientes con formas anatomopatológicas menos frecuentes (p. ej., tumores medulares o tubulares) presentan un mejor pronóstico. Factores de riesgo El riesgo acumulativo de desarrollar cáncer demama en Estados Unidos es de 12,64% (1 de cada 8) a la edad de 95 años, y el riesgo de muerte por la enfermedad es aproximadamente de un 3,6%. Gran parte del riesgo aumenta después de los 75 años de edad (v. tabla 242-1). Estas estadísticas pueden ser ambiguas debido a que el riesgo acumulativo de la enfermedad en cualquier período de 20 años es considerablemente menor. Los antecedentes familiares de cáncer de mama en una pariente de primer grado (madre, hija, hermana) duplican o triplican el riesgo de la mujer para desarrollar la enfermedad, pero los antecedentes en familiares más lejanas incrementan el riesgo sólo ligeramente. En algunos estudios el riesgo era mayor en mujeres con parientes que presentaron un cáncer de mama bilateral o que fueron diagnosticadas antes de la menopausia. Cuando existen dos o más familiares de primer grado con cáncer de mama, el riesgo puede ser de 5 a 6 veces mayor. Aproximadamente un 5% de las mujeres con cáncer de mama son portadoras de uno de los dos genes relacionados con esta enfermedad, el BRCA1 y el BRCA2. Si existe una familiar también portadora del gen, la mujer presenta un riesgo aumentado para el cáncer. Los hombres portadores del gen BRCA2 también presentan un riesgo aumentado de cáncer de mama. La magnitud del riesgo aún es incierta pero puede ser tan elevado como de un 50 a 85% a la edad de 80 años. Sin embargo, las mujeres con el gen BRCA1 o BRCA2 no parecen tener un riesgo mucho mayor de fallecer por cáncer de mama después de ser diagnosticado que las mujeres sin él. Las mujeres con BRCA1 tienen un riesgo igualmente elevado de desarrollar un cáncer de ovario. Las mujeres sin antecedentes familiares de cáncer de mama en al menos dos parientes de primer grado probablemente no son portadoras de este gen. Por esta razón, la mayoría de organizaciones profesionales desaconsejan la detección precoz generalizada mediante los genes BRCA1 y BRCA2. Las mujeres con antecedentes de cáncer de mama in situ o invasivo constituyen otro grupo de alto riesgo. En ellas, el riesgo de desarrollar cáncer en la mama contralateral tras mastectomía es aproximadamente de un 0,5 a 1,0% por año. Las mujeres con antecedentes de menarquia precoz, menopausia tardía o primer embarazo tardío también presentan un mayor riesgo. Las mujeres que han tenido el primer embarazo después de los 30 años tienen un riesgo más alto que las nulíparas. Los antecedentes de enfermedad fibroquística aumentan el riesgo, pero éste es un diagnóstico histológico impreciso que suele realizarse cuando la biopsia mamaria revela unos cuantos quistes con tejido normal o con mínima proliferación, por lo que dicho diagnóstico tiene poca significación. Entre las mujeres que han sido sometidas a biopsia por un trastorno mamario benigno, el aumento del riesgo parece estar limitado a aquellas que presentan proliferación ductal e incluso en ellas la probabilidad es moderada, excepto en los casos con hiperplasia atípica. En las pacientes con hiperplasia atípica y antecedentes familiares positivos en una familiar de primer grado, el riesgo está aumentado en casi nueve veces. Las mujeres con nódulos mamarios múltiples sin confirmación histológica de patrones de alto riesgo no deben ser consideradas de alto riesgo. Las mujeres que utilizan anticonceptivos orales tienen un pequeño incremento en el riesgo de desarrollar un cáncer de mama; aproximadamente, aparecen 5 casos más por cada 100.000 en las mujeres jóvenes que toman anticonceptivos. El aumento del riesgo aparece principalmente durante los años en los que las pacientes están en tratamiento y disminuye durante los 10 años posteriores a su retirada. El riesgo también está relacionado con la edad de comienzo de la toma de anticonceptivos. Las mujeres que comenzaron a utilizarlos antes de los 20 años de edad tienen el mayor aumento proporcional del riesgo de desarrollar cáncer de mama, aunque incluso en este caso es aún muy bajo. De forma similar, el tratamiento sustitutivo con estrógenos durante la menopausia parece aumentar el riesgo de forma moderada, especialmente después de 10 a 20 años de su uso. Sin embargo, incluso con el uso prolongado, el riesgo está elevado en menos del doble. No se ha determinado si los regímenes de tratamiento con estrógenos y progesterona continuos o en ciclos tienen el mismo efecto sobre el riesgo que el uso de estrógenos aislados. Los moduladores selectivos de los receptores estrogénicos pueden prevenir los trastornos cardíacos y la osteoporosis y tratar los sofocos sin efectos perjudiciales sobre la mama. Los factores ambientales, como la dieta, pueden jugar cierto papel en causar o facilitar el crecimiento del cáncer de mama, pero no existe evidencia del efecto de dietas específicas (p. ej., rica en grasas). Las mujeres posmenopáusicas obesas presentan un aumento del riesgo, pero no existen datos evidentes de que la modificación de la dieta lo disminuya. En mujeres obesas que aún menstrúan el riesgo puede estar disminuido. La exposición a radiaciones antes de los 30años también eleva el riesgo de cáncer de mama Síntomas, signos y diagnóstico Más del 80% de los cánceres de mama se descubren en forma de un nódulo. Menos frecuentemente, las pacientes consultan por una historia de dolor sin masas mamarias, con aumento de tamaño o un engrosamiento mal definido de la mama. Un hallazgo típico durante la exploración física es una masa dominante: un nódulo claramente diferente del tejido mamario circundante. Los cambios fibróticos difusos en un cuadrante, generalmente el cuadrante superior externo, son más característicos de los trastornos benignos, mientras que un engrosamiento ligeramente más firme que no se aprecia en la mama contralateral puede significar un cáncer. Los tumores más avanzados se caracterizan por fijación de la masa a la pared torácica o la piel suprayacente, por la presencia de nódulos satélites o úlceras cutáneas, o por la exageración de las marcas cutáneas normales que es consecuencia de linfedema (piel de naranja). Si existen ganglios linfáticos axilares y/o supraclaviculares fijos o unidos o una linfadenopatía infraclavicular, es poco probable que la cirugía sea curativa. El cáncer inflamatorio es particularmente agresivo y se caracteriza por inflamación y agrandamiento difusos de la mama, con frecuencia sin una masa objetiva. La aspiración con aguja fina y el examen citológico pueden ser suficientes para la confirmación diagnóstica, pero sólo deben realizarse por manos expertas. Si el aspirado de una lesión sospechosa es negativo debe llevarse a cabo un procedimiento definitivo: biopsia por incisión o con aguja o, si el tumor es pequeño, biopsia por exéresis. Las biopsias estereotáxicas (biopsia con aguja realizada durante la mamografía) se están efectuando cada vez con mayor frecuencia para mejorar la fiabilidad diagnóstica. La evidencia indica que este método es al menos tan seguro y fiable como los métodos tradicionales de biopsia. La mayor parte de las biopsias pueden realizarse con anestesia local. La muestra puede introducirse en tinta china antes de seccionarla para que los márgenes de tejido normal que rodean el tumor se definan con mayor precisión. Una parte de la muestra de biopsia debe analizarse de rutina para determinar los receptores de estrógenos y progesterona. Éstos son proteínas citoplasmáticas que pueden definirse mediante una prueba de fijación de esteroides que requiere aproximadamente 1 g de tumor fresco pulverizado hasta formar un homogeneizado natural de células tumorales, o por un método inmunoquímico estrógenoreceptor (RE-ICA) que precisa menor cantidad de tejido fresco. El RE-ICA llevado a cabo con cortes fijados de tejido es menos seguro en cuanto al diagnóstico. Aproximadamente 2/3 de las pacientes tienen un tumor con receptores de estrógenos positivos (RE +); la incidencia de tumores RE + es mayor en las mujeres posmenopáusicas que en las premenopáusicas. Las pacientes con receptores de estrógenos tienen un pronóstico mejor y es más probable que se beneficien del tratamiento hormonal. Se supone que los tumores con receptores de progesterona reflejan un receptor funcional estrogénico. La presencia de receptores de estrógenos y progesterona es predictiva de una mayor probabilidad de respuesta que la presencia única de receptores de estrógenos. El conocimiento de la cantidad de receptores en el momento del diagnóstico puede ser útil en la selección del tratamiento adyuvante (tras tratamiento quirúrgico o radioterapia) y del tratamiento paliativo cuando existen metástasis. Las muestras de tejido tumoral pueden estudiarse para determinar la ploidía y la fracción de células en fase S. Las pacientes con tumores aneuploides o con un elevado porcentaje de células en fase S tienen un peor pronóstico. Estas pruebas se realizan en muchos laboratorios pero no están bien establecidos los valores estándares para identificar un mal pronóstico ni los programas de control de calidad para comparar los resultados de los diferentes laboratorios. En ocasiones, estas pruebas pueden ayudar a determinar el pronóstico en pacientes sin afectación histológica de los ganglios linfáticos axilares. Detección precoz La exploración mamaria por la propia paciente o por el médico se inicia con la inspección visual de asimetrías en el tamaño de las mamas, inversión del pezón, protrusiones o depresiones. La figura 242-1 A y B muestra las posiciones habituales para dicha inspección. La presencia de una tumoración subyacente a veces se detecta haciendo que la paciente presione ambas manos contra las caderas o uniendo las palmas a nivel de la frente . En estas posiciones, los músculos pectorales se contraen y puede aparecer una depresión sutil de la piel si un tumor en crecimiento atrapa el ligamento de Cooper. Los ganglios linfáticos axilares y supraclaviculares se exploran más fácilmente con la paciente sentada o de pie. Sujetando el brazo durante la exploración axilar se facilita la relajación completa de modo que puedan palparse adenopatías axilares profundas. Aunque la exploración con la paciente sentada puede descubrir una lesión no palpable de otra forma, debe llevarse a cabo una exploración más sistemática en decúbito supino, elevando el brazo ipsilateral de la paciente sobre su cabeza y colocando una almohada bajo el hombro del mismo lado de la mama que se está explorando (v. fig. 242-1 F). Esta posición también se utiliza para la autoexploración mamaria; la paciente explora cada mama con la mano contralateral. La mamografía rutinaria reduce la mortalidad por cáncer de mama en un 25 a 35% en mujeres asintomáticas ≥ 50 años y probablemente en un porcentaje menor en mujeres <50 años. En los estudios de detección selectiva (screening), aproximadamente un 40% de los cánceres se identificaron mediante mamografía pero no con la exploración física. En mujeres >50 años debe realizarse una mamografía anualmente. Sin embargo, existe un desacuerdo importante acerca del screening en mujeres entre 40 y 50 años. Las recomendaciones en este grupo de edad incluyen una mamografía anual (según la American Cancer Society), una mamografía cada 1-2 años (The National Cancer Institute) y la no indicación de mamografías periódicas (The American College of Physicians, que considera dudosos los resultados en este grupo de edad). Los signos mamográficos precoces de cáncer de mama son las microcalcificaciones, la distorsión sutil de la arquitectura tisular y las lesiones similares a «cangrejos» no palpables. No obstante, estas alteraciones no se encuentran siempre en pacientes que presentan una masa u otros signos sugerentes y la incidencia de resultados falsos negativos puede superar el 15%, dependiendo en parte de la técnica utilizada y de la experiencia del radiólogo. Las áreas mamográficas sospechosas que no pueden detectarse en la exploración deben localizarse mediante la inserción de dos agujas con guía radiológica para poder realizar una biopsia de la lesión. La muestra de biopsia debe examinarse con radiografías y compararse con la mamografía previa para asegurarse de que el área sospechosa ha sido extirpada. La mamografía se repite a las 6 a 12 sem de la biopsia para confirmarlo, cuando ya no existen molestias en la mama. La ecografía mamaria permite diferenciar un quiste de una masa sólida. Generalmente, un quiste no requiere tratamiento si la paciente se encuentra asintomática (aunque algunos especialistas piensan que todo quiste debe ser aspirado para estudio citológico del líquido), mientras que toda masa sólida es indicación de biopsia. La ecografía no se utiliza en estudios de detección sistemática de cáncer. La termografía y la diafanografía (transiluminación) tienen una tasa elevada de falsos positivos y falsos negativos, por lo que tampoco se utilizan en dichos estudios (screening). Tratamiento primario Cáncer invasivo. Las tasas de supervivencia en pacientes tratadas mediante mastectomía radical modificada (mastectomía simple más disección) y con cirugía conservadora de la mama (nodulectomía, excisión amplia, mastectomía parcial o cuadrantectomía) más radioterapia parecen ser idénticas, al menos para los primeros 20años. La preferencia de la paciente juega un papel fundamental en la elección del tratamiento. La principal ventaja de la cirugía conservadora con radioterapia es la estética, por la consecuente sensación de integridad corporal. Sin embargo, esta ventaja desaparece cuando el tumor es extenso en relación con el tamaño de la mama, ya que es necesaria una extirpación total de la masa tumoral dejando los márgenes del tejido normal libres de tumor para controlar a largo plazo el cáncer. Algunos especialistas proponen el uso de quimioterapia preoperatoria para disminuir el tamaño del tumor antes de su extirpación y de aplicar radioterapia. Los primeros datos sugieren que este método no compromete la supervivencia y puede permitir a la paciente elegir la cirugía conservadora de la mama en lugar de la mastectomía. En aproximadamente un 15% de las pacientes tratadas con cirugía conservadora y radioterapia es difícil distinguir la mama tratada. Sin embargo, más a menudo la mama tratada disminuye un poco y puede presentar engrosamiento o alteración de su contorno en el área de la excisión. Estos cambios pueden minimizarse atendiendo a los detalles estéticos durante la biopsia inicial y la reexcisión cuando es necesaria. Otros efectos adversos de la radioterapia son generalmente transitorios y leves; incluyen el eritema o ulceración indolora de la mama en el tratamiento, neumonitis leve a los 3 a 6 meses de finalizar la terapia en aproximadamente el 10 al 20% de las pacientes y fracturas costales asintomáticas en <5%. La mayoría de tumores invasivos tienen una o más áreas de carcinoma intraductal (in situ); en algunos estudios, los tumores con un componente intraductal (EIC +) extenso (>25%) tanto en el área invasiva como en el tejido cercano tenían una elevada tasa de recidiva tras cirugía conservadora y radioterapia. En cambio, las tasas de recidiva tardía y de supervivencia tras la cirugía conservadora son iguales si el tumor es EIC + o EIC -. El control local de los tumores EIC + se consigue mejor mediante mastectomía o reexcisión del área tumoral para eliminar focos residuales del tumor. La mastectomía radical modificada elimina todo el tejido mamario pero preserva el músculo pectoral mayor y elimina la necesidad de implantes cutáneos; ha reemplazado a la mastectomía radical de Halsted. El tiempo de supervivencia tras mastectomía radical modificada y tras mastectomía radical son similares, pero la reconstrucción mamaria es considerablemente más fácil con la modificada. La radioterapia administrada como adyuvante tras mastectomía reduce de forma significativa la incidencia de recidiva local en la pared torácica y en los ganglios linfáticos regionales, pero no mejora la supervivencia global. En consecuencia, la radioterapia tras mastectomía se utiliza menos frecuentemente. Tratamiento sistémico adyuvante La quimioterapia o el tratamiento hormonal iniciados precozmente tras completar el tratamiento primario y continuados durante meses o años, retrasan la recidiva en casi todas las pacientes y prolongan la supervivencia en algunos casos. No existe evidencia de que estos tratamientos consigan la curación en las pacientes no curadas con mastectomía o radioterapia. La quimioterapia adyuvante disminuye las tasas anuales de muerte en un 25 a 35% de las mujeres premenopáusicas con ganglios positivos, al menos durante los primeros 15 años de seguimiento. A los 10 años, un 10% más de las pacientes tratadas están vivas y la diferencia en el tiempo medio de supervivencia en mujeres premenopáusicas con ganglios positivos tratados con quimioterapia adyuvante está en una media de 1,5 a 3 años más que en aquellas tratadas con mastectomía sola. La quimioterapia también disminuye la tasa anual de muerte en mujeres premenopáusicas con bajo riesgo de recidiva (p. ej., aquellas sin afectación de los ganglios linfáticos) en aproximadamente un 25 a 35%. Sin embargo, la diferencia absoluta en la supervivencia a los 10años es menor (1 a 9%) que en las mujeres con ganglios positivos. El efecto de la quimioterapia adyuvante en las mujeres posmenopáusicas es aproximadamente la mitad que en las premenopáusicas: una reducción del 9 al 19% en las tasas anuales de muerte y una beneficio absoluto mucho menor en la supervivencia a los 10 años. Las mujeres posmenopáusicas con tumores RE - se benefician en su mayor parte de la quimioterapia adyuvante. Tratamiento de la enfermedad metastásica El cáncer de mama puede metastatizar a cualquier órgano; con más frecuencia lo hace a los pulmones, hígado, hueso, ganglios linfáticos y piel. También es una causa frecuente de metástasis en el SNC. Aproximadamente un 10% de las pacientes con metástasis óseas desarrollan hipercalcemia. La mayor parte de las metástasis cutáneas aparecen en la zona de la cirugía mamaria; las metástasis en el cuero cabelludo también son frecuentes. Como las metástasis aparecen años o décadas después del diagnóstico inicial y el tratamiento del cáncer, los síntomas son indicación de evaluación precoz. El tratamiento de las metástasis aumenta la supervivencia en 3 a 6 meses. Incluso los tratamientos relativamente tóxicos (p. ej., quimioterapia) palian los síntomas y mejoran la calidad de vida. La elección del tratamiento depende del estado de receptores hormonales en el tumor primario o la lesión metastásica, la duración del intervalo libre de enfermedad (desde el diagnóstico hasta la presentación clínica de las metástasis), el número de zonas y órganos afectados por metástasis y el estado menopáusico o no de la paciente. Las pacientes con un foco metastásico siempre tienen otros, incluso si no son aparentes tras la recurrencia. Por ello, la mayoría de las pacientes con enfermedad metastásica se tratan con hormonoterapia o quimioterapia sistémicas. Sin embargo, las pacientes con un intervalo libre de enfermedad prolongado (p. ej., ≥ 2 años) y una sola localización de metástasis pueden no presentar signos de metástasis adicionales durante meses o años; en estos casos, la radioterapia sola puede utilizarse para tratar las lesiones óseas aisladas sintomáticas o las recidivas cutáneas locales no susceptibles de resección quirúrgica. En las metástasis cerebrales la radioterapia es el tratamiento más eficaz, ocasionalmente proporcionando un control a largo plazo. Las pacientes con metástasis en múltiples localizaciones fuera del SNC deben tratarse inicialmente con tratamiento sistémico; la radioterapia suele evitarse hasta que existe evidencia de que el tratamiento sistémico es inadecuado. No existen pruebas de que el tratamiento de las pacientes con metástasis asintomáticas incremente sustancialmente la supervivencia. I.- INFORMACIÓN GENERAL : Asignatura Profesor Sesión : : : Ginecología Dr. Juan Matzumura Kasano 14 II .- CONTENIDO PROCEDIMENTAL Reconoce las neoplasias ginecologicas en orden de frecuencia dando énfasis en el cuello uterino. III.- CONTENIDO CONCEPTUAL Enfermedades del cuello uterino y cuerpo uterino. IV.- METODOLOGÍA 01.- Exposición temática dialogada. 02.- Recursos pedagógicos : pizarra, proyector multimedia. V.- FUENTE DE INFORMACIÓN : Ahued Roberto J. Ginecología y Obstetricia. Editorial Manual moderno. Asociación Mexicana de Ginecología y Obstetricia, México. 2003 Smith.R.P. Netter, Obstetricia y Ginecología y salud de la mujer. 1ª Edición 2005 Vol I Drife James,Brian A., Magowan, Ginecologia y Obstetricia clínicas, 1ª Edición Editorial Saunders 2005, Vol 1. Balasch Cortina J. Casos clínicos. Ed. Salvat; 1990: 191-201. Botella Llusia J, Clavero Núñez J. Tratado de Ginecología. Tomo II. Casanova Rituerto D, Ezquerra Lomas Mª J, Torrijos Rodríguez I. En: Manual de Urgencias para Enfermería 1990;21:257-61. Rivlin EM, Martin RW. Manual of clinical problems in Obstetrics and gynecology, 4 th edition, 1994:9-14. Schwartz Shires, Spencer Storer. En: Principles of Surgery; 4th edition, 1984:1742-3. Taylor RB. Medicina de Familia. Principios y práctica. 2ª edición .1991:687-9. FIBROMAS UTERINOS (Leiomiomas; Miomas; Fibromas) Tumores uterinos benignos de origen muscular liso. Los fibromas uterinos son las neoplasias pélvicas más comunes, afectando a 1/4 de las mujeres caucásicas y a 1/2 de las mujeres de raza negra. En el útero, los asientos más comunes son submucosos, intramurales y subserosos. Con menor frecuencia se encuentran en el ligamento ancho (intraligamentosos) o en las trompas de Falopio; el 5% afectan al cuello uterino. Los fibromas son habitualmente múltiples. Algunos son pedunculados. Los fibromas son monoclonales, generándose probablemente de una única célula muscular lisa. Tienden a aumentar su tamaño durante los años reproductores y disminuir tras la menopausia, ya que poseen receptores estrogénicos. Su degeneración se inicia tras la pérdida del aporte sanguíneo y se describe como degeneración hialina, mixomatosa, calcificada, quística, grasa, roja (en general ocurre únicamente durante el embarazo) o necrótica. Aunque algunas pacientes están preocupadas por la malignización de los fibromas, el cambio sarcomatoso es extremadamente raro. Síntomas y signos Los fibromas son a menudo asintomáticos, pero pueden producir menorragia, menometrorragia, presión intensa o dolor (debidos al crecimiento, degeneración, hemorragia o torsión de un fibroma pedunculado), molestias urinarias o intestinales (p. ej., frecuencia o urgencia urinarias, estreñimiento), abortos recurrentes e infertilidad. La degeneración o el crecimiento de un fibroma producen dolor agudo que puede cronificarse por la continua degeneración. En general, los fibromas no interfieren con el logro del embarazo; sin embargo, pueden complicar el embarazo produciendo contracciones o parto prematuros, malposición e incluso hacer necesaria una cesárea. Diagnóstico y tratamiento El diagnóstico se realiza mediante la exploración ginecológica y se puede confirmar mediante ecografía, TC o RMN. Tras el diagnóstico, la exploración ginecológica se repetirá a los 4-6 meses para determinar si el fibroma está creciendo rápidamente. En los fibromas estables es suficiente el seguimiento anual. En pacientes asintomáticas no se requiere tratamiento. En las pacientes sintomáticas, las opciones de tratamiento médico, incluida la supresión estrogénica para evitar el sangrado, son subóptimas y limitadas. El tratamiento preoperatorio con agonistas de hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) ayuda a controlar la anemia. La menorragia o menometrorragia deben tratarse antes de considerar el tratamiento quirúrgico (v. Hemorragia genital anormal. Los progestágenos exógenos pueden suprimir parcialmente la estimulación estrogénica del crecimiento de los fibromas uterinos. El acetato de medroxiprogesterona 5-10 mg/d v.o. o el acetato de megestrol 10-20 mg/d v.o administrados durante 10-14 d en cada ciclo menstrual pueden limitar el sangrado intenso tras uno o dos ciclos. Alternativamente, se puede administrar tratamiento oral continuo (todos los días del mes); éste puede dar lugar a una reducción del volumen total de sangrado, pero a menudo, produce sangrado irregular o pérdidas, que la paciente acepta de mejor grado si ha sido informada antes del tratamiento. El acetato de medroxiprogesterona depot 150 mg i.m. cada 3 meses controla de igual modo el sangrado y proporciona anticoncepción. Antes de la administración intramuscular, se deben probar los progestágenos orales por si la paciente no tolera los efectos adversos (p. ej., aumento de peso, depresión, sangrado irregular). El danazol, un agonista androgénico, puede suprimir el crecimiento del fibroma pero tiene una elevada incidencia de efectos adversos (p. ej., aumento de peso, acné, hirsutismo, edema, alopecia, voz grave, enrojecimiento facial, sudoración, sequedad vaginal), siendo menos aceptable para la paciente. Los agonistas de GnRH administrados por inyección i.m., implante intradérmico o nebulizador nasal son más útiles cuando se administran preoperatoriamente, para reducir el volumen del fibroma y del útero. En general, estos fármacos no deben administrarse de continuo porque es común que se produzca el crecimiento rebote hasta el tamaño pretratamiento en el espacio de 6 meses, a menudo aumentando la hemorragia y el dolor. El tratamiento prolongado con GnRH se asocia igualmente con una pérdida rápida de masa ósea, y por tanto, no se recomienda. En general, las mujeres <35 años recuperan la masa ósea tras la supresión del tratamiento con GnRH, pero no se produce en mujeres ≥ 35 años. Se está estudiando la administración concomitante de estrógenos para determinar si su uso continuo puede prevenir la pérdida de masa ósea. Las opciones de tratamiento quirúrgico son la miomectomía y la histerectomía; ambas constituyen cirugía mayor. En general, la cirugía se reserva a las mujeres con una masa pélvica de crecimiento rápido, hemorragia uterina recurrente que no responde al tratamiento médico, dolor o presión persistente e intolerable o problemas intestinales. La miomectomía puede ayudar a mujeres con abortos recurrentes o infertilidad que quieren concebir cuando no se encuentra otra causa de la infertilidad. Las indicaciones para la histerectomía son las mismas que para la miomectomía, pero la histerectomía se realiza sólo si la mujer no quiere concebir. La miomectomía múltiple puede ser mucho más difícil que la histerectomía. Cuando se extirpan los fibromas, queda poco o nada de tejido miometrial normal, haciendo imposible el restablecimiento de un útero normal. Es importante la decisión de la paciente, pero ha de basarse en una información completa de las dificultades anticipadas y las secuelas de la miomectomía frente a la histerectomía. NEOPLASIAS GINECOLÓGICAS CARCINOMA ENDOMETRIAL En Estados Unidos, el cáncer endometrial es la neoplasia maligna ginecológica más frecuente y la cuarta más común en mujeres después del cáncer de mama, el colorrectal y el de pulmón. En 1996 se diagnosticaron aproximadamente 34.000 casos nuevos de cáncer de endometrio. Afecta fundamentalmente a mujeres posmenopáusicas, con un pico de incidencia entre los 50 y 60 años de edad; <5% de los casos aparecen en mujeres <40 años. Etiología y anatomía patológica El cáncer de endometrio es más frecuente en los países industrializados, en los que la ingesta de grasas con la dieta es elevada. El factor de riesgo más significativo es la obesidad, que incrementa el riesgo entre 3 y 10 veces. El cáncer endometrial es más frecuente en mujeres en una situación que tiende a producir una ausencia de oposición a la función de los estrógenos (altos niveles circulantes de estrógenos con niveles bajos o ausentes de progesterona), como el tratamiento sustitutivo con estrógenos, obesidad, síndrome del ovario poliquístico, nuliparidad, menopausia tardía, tumores secretores de estrógenos, anovulación u oligoovulación. Las mujeres con antecedentes de radioterapia pélvica o con historia personal o familiar de cáncer de mama u ovario tienen un mayor riesgo. Un pequeño porcentaje de casos pueden ser hereditarios. Habitualmente, una hiperplasia endometrial precede al cáncer y se clasifica de acuerdo con el grado de atipia citológica. Su tratamiento consiste en progestágenos o cirugía, dependiendo de la complejidad de la lesión y del deseo de la paciente de evitar la histerectomía. El carcinoma endometrial puede extenderse: 1) desde la superficie de la cavidad uterina al canal cervical, 2) a través del miometrio a la serosa y al espacio peritoneal, 3) a través de la luz de la trompa de Falopio al ovario, el ligamento ancho y la superficie peritoneal, 4) por el torrente sanguíneo dando lugar a metástasis a distancia y 5) por vía linfática. Su pronóstico empeora en función del mayor grado del tumor (más indiferenciado), de la mayor probabilidad de invasión profunda del miometrio, de la presencia de metástasis en los ganglios linfáticos pélvicos o paraaórticos y de la extensión extrauterina. El adenocarcinoma supone >80% de los casos de cáncer endometrial. Los sarcomas representan aproximadamente un 5% de todas las neoplasias malignas uterinas e incluyen los tumores mesodérmicos mixtos, leiomiosarcomas y sarcomas del estroma endometrial. Los sarcomas tienden a ser más agresivos y a producir con más probabilidad metástasis locales, regionales y a distancia; tienen peor pronóstico Síntomas, signos y diagnóstico Más del 90% de las pacientes con carcinoma endometrial presentan un sangrado endometrial anormal (p. ej., sangrado posmenopáusico, metrorragia recurrente premenopáusica). Aproximadamente 1/3 de las mujeres con sangrado posmenopáusico presentan carcinoma endometrial. En las mujeres posmenopáusicas, la hemorragia endometrial puede ir precedida de flujo vaginal durante varias semanas o meses. Si la tinción de Papanicolaou (Pap) muestra células endometriales en una mujer posmenopáusica o células endometriales atípicas en una mujer de cualquier edad, está indicado un estudio más amplio. Sin embargo, el Pap no detecta siempre con seguridad las alteraciones endometriales malignas. El procedimiento diagnóstico definitivo es la obtención de una muestra de tejido endometrial, habitualmente en la misma consulta. Esta técnica tiene una exactitud >90% comparada con la dilatación cervical y legrado fraccional con histeroscopia realizadas en el quirófano. Esta última se utiliza cuando la muestra tomada en la paciente ambulatoria no es diagnóstica. La ecografía transvaginal también puede ser útil. Una vez realizado el diagnóstico histológico de cáncer endometrial, la valoración previa al tratamiento incluye estudio de la bioquímica sérica, pruebas de función hepática, recuento de leucocitos, radiografía de tórax y ECG. Los estudios radiológicos y endoscópicos adicionales no son necesarios como pruebas de rutina. La TC abdominal y pélvica puede ayudar al diagnóstico cuando se sospecha extensión extrauterina o metastásica. Estadiaje, pronóstico y tratamiento El estadiaje se basa en la diferenciación histológica del tumor (grado) y los hallazgos quirúrgicos, incluyendo la profundidad de la invasión, la afectación cervical (glandular o del estroma) y la presencia de metástasis extrauterinas a los anexos, ganglios linfáticos y cavidad peritoneal . Se realiza una incisión abdominal que permita la extracción de muestras del líquido peritoneal para el estudio citológico y la exploración del abdomen y la pelvis, con biopsia o excisión de lesiones extrauterinas sospechosas. Los ganglios linfáticos pélvicos y paraaórticos deben biopsiarse en situaciones de alto riesgo y, si son sospechosos, extirparse. La histerectomía radical con disección de los ganglios linfáticos pélvicos y paraaórticos está indicada cuando se sospecha invasión cervical. El pronóstico depende del aspecto histológico del tumor y su grado, la edad de la paciente (las mujeres mayores tienen peor pronóstico) y la extensión metastásica. En conjunto, el 63% de las pacientes no presentan evidencia de cáncer después de 5 años del tratamiento. Para pacientes en estadio I, se han comunicado tasas de supervivencia a los 5 años del 70 al 95% y en estadio III o IV entre un 10 y un 60%. El cáncer endometrial en estadio I, de grado 1, sin invasión profunda del miometrio generalmente es localizado; la probabilidad de metástasis en los ganglios linfáticos es <2%. En general, la cirugía puede limitarse a una histerectomía total, salpingooforectomía bilateral y estudio citológico peritoneal. En los grados 2 y 3 y en el grado 1 con invasión miometrial profunda, debe añadirse una linfadenectomía pélvica y paraaórtica. Muy pocas pacientes con cáncer limitado al útero tienen recurrencias. La fiabilidad del estadiaje quirúrgico permite evitar la radioterapia postoperatoria en el 50 a 75% de los pacientes. El cáncer extrapélvico, dependiendo de su localización y extensión, se trata con radiación con campo ampliado, quimioterapia sistémica u hormonoterapia. La mayor parte de pacientes con enfermedad en estadio IV se tratan preferentemente con quimioterapia sistémica. El tratamiento con progesterona, utilizado en la enfermedad avanzada o recurrente, puede producir una remisión en el 35 a 40% de las pacientes. La progesterona puede inducir la regresión de las metástasis pulmonares, vaginales y mediastínicas. El tratamiento se mantiene de forma indefinida cuando la respuesta es favorable. La duración de la remisión es variable, pero puede ser de hasta 2 o 3 años. Varios fármacos citotóxicos (especialmente doxorrubicina y cisplatino) son activos contra el carcinoma endometrial metastásico y recurrente. Los regímenes de tratamiento i.v. mensual con doxorrubicina, 60 mg/m2, y cisplatino, 75 mg/m2, combinados tienen una tasa global de respuesta ≥ 50%. El paclitaxel también muestra actividad contra este tipo de cáncer. CARCINOMA CERVICAL El cáncer de cérvix es la tercera neoplasia maligna ginecológica más frecuente, y la octava más común en mujeres en Estados Unidos. La media de edad para el desarrollo de cáncer cervical es aproximadamente 50 años; sin embargo, puede afectar a mujeres de hasta 20 años de edad. Cerca del 1% del total de cánceres cervicales aparece en mujeres embarazadas o que lo han estado recientemente (v. Neoplasias malignas. El cáncer cervical es esencialmente una enfermedad de transmisión sexual. El riesgo está inversamente relacionado con la edad del primer contacto sexual, y directamente con el número de compañeros sexuales a lo largo de la vida. El riesgo también aumenta si los varones compañeros sexuales han tenido contacto con mujeres con cáncer de cérvix. La infección por papilomavirus humano (VPH) y el desarrollo de neoplasia cervical están fuertemente relacionados. La infección por VPH está unida a neoplasia cervical intraepitelial (NCI) de alto grado y a cáncer cervical invasivo. La infección por los tipos 16, 18, 31, 33, 35 y 39 del VPH incrementa el riesgo de neoplasia. Sin embargo, existen otros factores que parecen contribuir a la transformación maligna. Por ejemplo, el tabaquismo está asociado con un riesgo aumentado de NCI y de cáncer cervical. Anatomía patológica Las células precursoras (displasia cervical, NCI) desarrollan un cáncer cervical invasivo en el plazo de unos años. La NCI grado I, II y III corresponde respectivamente a una displasia cervical leve, moderada y severa. La NCI III, que incluye la displasia severa y el carcinoma in situ, es poco probable que regrese espontáneamente y, si no se trata, puede atravesar la membrana basal transformándose en un carcinoma invasivo. El carcinoma de células escamosas supone del 80 al 85% de todos los cánceres cervicales; el adenocarcinoma representa la mayor parte del resto. Los sarcomas y los tumores neuroendocrinos de células pequeñas son raros. El cáncer cervical invasivo generalmente se disemina por extensión directa a los tejidos circundantes y la vagina, o por vía linfática a los ganglios pélvicos y paraaórticos que drenan el cérvix. La diseminación hematógena también es posible. Síntomas y signos La CIN suele ser asintomática y se descubre mediante una tinción Pap anormal. Las pacientes con cáncer cervical en estadio precoz generalmente consultan por sangrado vaginal irregular, más a menudo poscoital aunque también puede ser intermenstrual, o bien por menometrorragia. Las pacientes con cáncer cervical más extenso o en estadio avanzado pueden presentar flujo vaginal maloliente, sangrado vaginal irregular o dolor pélvico. Otras manifestaciones en estadios tardíos de la enfermedad son: uropatía obstructiva, dolor de espalda, y edema de miembros inferiores. Diagnóstico Más del 90% de los casos asintomáticos precoces de CIN pueden ser detectados de forma preclínica mediante exploración citológica con tinción Pap obtenida directamente del cérvix. Sin embargo, la tasa de falsos negativos es de 15 al 40%, dependiendo de la población de pacientes y del laboratorio. Aproximadamente el 50% de pacientes con cáncer cervical nunca han sido sometidas a tinción Pap o no se la han hecho desde hace más de 10 años. Las pacientes con alto riesgo de neoplasia cervical son las que con menos probabilidad se someten a control regularmente. Una tinción Pap anormal (p. ej., que sugiere neoplasia, incluyendo displasia, NCI, carcinoma in situ, carcinoma microinvasivo y carcinoma invasivo) requiere una evaluación posterior basada en el diagnóstico descriptivo del Pap y en los factores de riesgo (v. tabla 241-3). El sistema de clasificación celular (I a V) ya no se utiliza. Las lesiones cervicales sospechosas deben biopsiarse directamente. Si no existe una lesión claramente invasiva, puede utilizarse la colposcopia para identificar las áreas que requieren biopsia y para localizar la lesión. Los resultados de la colposcopia pueden correlacionarse clínicamente (valorando los cambios de coloración característicos, el patrón vascular y los márgenes) con los resultados de la tinción Pap. La biopsia dirigida por colposcopia generalmente proporciona una evidencia clínica suficiente para un diagnóstico adecuado. Si la evaluación colposcópica no es satisfactoria o concluyente, es necesaria una biopsia por conización cervical que se realiza mediante excisión con lazo eléctrico (LEEP, loop electrical excision procedure), láser o bisturí frío. Si la lesión cervical es invasiva, se realiza un estadiaje en función de la exploración física con una valoración metastásica mediante cistoscopia, sigmoidoscopia, pielografía i.v. y radiología torácica y esquelética (v. tabla 241-4). En la enfermedad en estadio precoz (IB o menor) la única prueba adicional necesaria suele ser la radiografía de tórax. La TC o RM de abdomen y pelvis son opcionales; sus resultados no pueden utilizarse para determinar el estadio clínico. Pronóstico y tratamiento El carcinoma invasivo de células escamosas generalmente permanece limitado a nivel local o regional durante un tiempo considerable; las metástasis a distancia aparecen tardíamente. Las tasas de supervivencia a los 5 años son de un 80 a 90% para el estadio I, de 50 a 65% en estadio II, del 25 al 35% en estadio III y de 0 a 15% para el estadio IV. Cerca del 80% de las recurrencias se manifiestan en 2 años. Los factores pronósticos desfavorables incluyen la afectación de ganglios linfáticos, tamaño y volumen elevados del tumor, invasión profunda del estroma cervical, invasión del espacio vascular y características histológicas neuroendocrinas. En mujeres con lesión cervical preinvasiva o carcinoma microinvasivo de células escamosas, la conización-biopsia mediante LEEP, láser, bisturí frío o crioterapia suelen constituir un tratamiento adecuado. Menos comúnmente es necesaria una histerectomía para tratar la enfermedad cervical preinvasiva. Debido a la progresión del tumor por extensión directa o vía linfática, el tratamiento debe incluir los ganglios linfáticos regionales. La radioterapia o la cirugía pueden ser adecuadas. La preservación de los tejidos sanos circundantes también es uno de los objetivos del tratamiento. El tratamiento quirúrgico primario se reserva para pacientes con una extensión limitada del tumor. Las pacientes con lesiones microinvasivas (definidas como tumores que invaden como máximo 3 mm de profundidad desde la membrana basal sin invasión del espacio vascular y con márgenes negativos en la conización cervical) deben tratarse mediante histerectomía extrafascial. El riesgo de recidiva y de metástasis linfáticas ganglionares en estas pacientes es <1%. No está indicada la disección linfática pélvica. Las pacientes en estadio IA2, IB o IIA pueden tratarse con histerectomía radical, incluyendo la disección bilateral de los ganglios linfáticos pélvicos y la extirpación de todos los ligamentos adyacentes (cardinal, uterosacro) y los parametrios, o con radioterapia. La tasa de curación a los 5 años en mujeres con estadio IB o IIA es del 85 al 90% con cualquiera de estos tratamientos. Las ventajas del tratamiento quirúrgico son: una duración relativamente corta del tratamiento, la posibilidad de obtener datos quirúrgicos para el estadiaje, la preservación de los ovarios en mujeres jóvenes y el evitar la estenosis vaginal y otras complicaciones tardías de la radioterapia. Las principales complicaciones de la cirugía (p. ej., la formación de fístulas ureterovaginales o vesicovaginales) se producen en <1% de las pacientes. Si durante la cirugía se evidencia una extensión extracervical del tumor, la radiación postoperatoria puede prevenir la recidiva local. Las ventajas de la radioterapia son la menor morbilidad con respecto a la cirugía mayor, la posibilidad de tratamiento ambulatorio y la accesibilidad para las pacientes no candidatas a cirugía. La radioterapia aplicada externamente reduce el tamaño tumoral y actúa sobre los ganglios linfáticos regionales; este tratamiento debe seguirse de braquiterapia cervical (aplicaciones radiactivas locales, generalmente utilizando cesio), que destruye el tumor primario. Las complicaciones agudas mayores son la proctitis y cistitis por radiación. Las complicaciones tardías aparecen ocasionalmente y son fundamentalmente la obstrucción intestinal y la formación de fístula rectovaginal o vesicovaginal. Para las pacientes con carcinoma en estadio IIB, III o IV el tratamiento de elección es la radioterapia. Muchas de las lesiones avanzadas requieren dosis elevadas. El índice de fracaso de la terapia en tumores de gran tamaño y en estadios avanzados en la pelvis es del 40%, con un riesgo sustancial de metástasis linfáticas pélvicas y paraaórticas y de metástasis a distancia. El uso de la quimioterapia como elemento sensibilizador para la radioterapia, que permite limitar la enfermedad a la pelvis, parece que mejora la supervivencia. Antes de la radioterapia puede establecerse el estadiaje quirúrgico para evaluar los ganglios linfáticos paraaórticos y aumentar el campo de radiación a esta zona cuando esté indicado. En los tumores limitados a la pelvis y que afectan al recto o la vejiga, puede plantearse la exenteración o vaciado pélvico (excisión de todos los órganos pélvicos). Sin embargo, inicialmente suele intentarse la radioterapia. La exenteración es el tratamiento de elección para el cáncer recurrente o persistente confinado a la parte central de la pelvis tras la radioterapia convencional. La tasa de curación es del 50% de los casos. Las mejorías recientes introducidas en esta intervención son la urostomía continente, la anastomosis rectal anterior baja sin colostomía, la creación de una «alfombra» omental para cerrar el suelo pélvico, la reconstrucción vaginal con colgajos miocutáneos de músculo oblicuo o recto abdominal y la mejoría en los cuidados perioperatorios. Los pacientes con enfermedad metastásica más allá de los ganglios linfáticos regionales o con enfermedad no resecable recurrente son tratados con quimioterapia sistémica. La quimioterapia sistémica no se considera curativa. Las metástasis a distancia externas al campo de radiación parecen responder mejor a quimioterapia que el tumor pélvico central previamente irradiado. Los fármacos citotóxicos producen una remisión objetiva en sólo un 25 a 30% de las pacientes. Los más activos son el cisplatino y la ifosfamida. . I.- INFORMACIÓN GENERAL : Asignatura Profesor Sesión : : : Ginecología Dr. Juan Matzumura Kasano 15 II .- CONTENIDO PROCEDIMENTAL Aplica los conocimientos para determinar la relación del cancer ginecologico y gestación III.- CONTENIDO CONCEPTUAL Enfermedades del Ovario (Neoplasias) IV.- METODOLOGÍA 01.- Exposición temática dialogada. 02.- Recursos pedagógicos : pizarra, proyector multimedia. V.- FUENTE DE INFORMACIÓN : Benson Ralph. Manual de Ginecológia y Obstetricia 5º Edición. México. Manual Moderno , 2001. Mongrut Steane A. Exploración Ginecológica , Perú, Editorial Offcet Sesarto, 1978. Calandra Dante, Gurrucharri Carlos .Ginecología Antropologica. Liberia Editorial Akadia, Buenos Aires Argentina. 2002. Perez Peña Efraín, Atención integral de la infertilidad. Endocrinología, cirugía y reproducción asistida. Editorial Mc Graw-Hill Interamericana , Agosto 2002. Ahued Roberto J. Ginecología y Obstetricia. Editorial Manual moderno. Asociación Mexicana de Ginecología y Obstetricia, México. 2003 Casanova Rituerto D, Ezquerra Lomas Mª J, Torrijos Rodríguez I. En: Manual de Urgencias para Enfermería 1990;21:257-61. Rivlin EM, Martin RW. Manual of clinical problems in Obstetrics and Gynecology, 4 th edition, 1994:9-14. Schwartz Shires, Spencer Storer. En: Principles of Surgery; 4th edition, 1984:1742-3. En relación con las tumoraciones anexiales hemos de diferenciarlos quistes funcionales ováricos de las neoplasias verdaderas.Los primeros son las masas anexiales más frecuentes en la edad fértil y no son en realidad auténticos tumores; son formaciones quísticas originadas por una estimulación excesiva del folículo o por anomalías en su regresión o involución. No todos tienen actividad hormonal y su principal significación radica en diferenciarlos de otras lesiones ováricas o tubáricas de mayor gravedad. Raramente tienen más de 6 cm de diámetro y son unilaterales y móviles. Suelen cursar con alteraciones menstruales sin dolor y generalmente no precisan tratamiento quirúrgico salvo que se accidenten produciéndose hemorragia, dolor o rotura. Habitualmente, ceden en unos meses con tratamiento anovulatorio. Si el tamaño del quiste no disminuye a pesar del tratamiento, habría que valorar la posibilidad de resección por vía laparoscópica. Como variante de estos quistes funcionales podemos considerar los quistes teca luteínicos por hiperestimulación por gonadotropinas en caso de enfermedad trofoblástica o en tratamientos de inducción de ovulación, que suelen ceder tras desaparecer el factor desencadenante. En relación con las neoplasias verdaderas ováricas recordemos brevemente la clasificación de las mismas: Tumores epiteliales (70%): 1) Serosos: Suponen el 25% de los tumores ováricos benignos. Aparecen en la edad reproductiva. Suelen ser unilaterales y uniloculares. La aparición de papilas y tabiques intraquísticos sugiere malignidad. 2) Mucinosos (15%): Gran potencial de crecimiento. Malignos 50%. Unilaterales (10% bilaterales), multiloculares. Las papilas intraquísticas sugieren malignidad. 3) Endometrioides. 4) Tumor de células claras: Con frecuencia malignos. 5) Tumor de Brenner: Infrecuente. Generalmente benigno. Neoplasias de células germinales (20%): 1) Teratoma: Puede ser maduro (quiste dermoide) o inmaduro. Es muy frecuente. Presenta tejido de las tres hojas germinativas. 15% de bilateralidad. Bajo potencial de malignidad. 2) Disgerminoma. 3) Tumores del seno endodérmico. 4) Teratoblastoma. Tumores derivados del mesénquima-cordones sexuales (5%): 1) Tumores derivados de estroma granuloso: • Tumores derivados del mesénquima no activo. El fibroma ovárico es relativamente frecuente y supone el 20% de tumores ováricos sólidos. Presentan un tamaño variable y son bilaterales en el 10% de los casos. El 75% tiene un cierto grado de ascitis y el 3% se asocia con hidrotórax, constituyendo el síndrome de Meigs. La edad media de aparición es de 45 años. • Mixoma. • Hemangioma. Tumores derivados del mesénquima derivado sexualmente (5%): Alto poder de malignidad. Tumores con capacidad de producir hormonas sexuales: • Tumores de la teca y granulosa, producen estrógenos. • Androblastoma, productor de andrógenos. • Gonadoblastoma, productor de estrógenos y andrógenos. Tumores secundarios (metastásicos). En ausencia de accidente, estas tumoraciones suelen cursar de forma silente con pesadez abdominal inespecífica y ocasionalmente estreñimiento y poliuria. A veces hay ligero dolor por distensión de la cápsula ovaria y puede haber alteraciones menstruales en caso de quistes funcionales. Eventualmente existe clínica, reflejo de alteraciones hormonales (tiroideas, estrogénicas, androgénicas, etc.). Incluso en caso de tumores malignos, los síntomas son inespecíficos presentándose tan solo distensión abdominal, por lo que la paciente suele acudir tardíamente en busca de tratamiento médico. El Diagnóstico se basa en la anamnesis, exploración física y ecografía ginecológica. Eventualmente se puede aplicar: radiografía simple de abdomen si se sospecha teratoma, urografía iv si es de gran tamaño, radiografía de tórax, enema opaco, cistoscopia y marcador tumoral Ca-125 si se sospecha malignidad (inespecífico). La tomografía axial computerizada y la resonancia magnética colaboran en el estudio de extensión. El Diagnóstico diferencial se realizará principalmente con la enfermedad inflamatoria pélvica (EIP), el embarazo ectópico, los miomas pediculados y las anomalías uterinas congénitas. Recordemos que los signos que sugieren malignidad son: – Masa en región ovárica y ascitis. – Relativa inmovilidad de los órganos pélvicos debida a la fijación y adherencias. – Irregularidad de la superficie del tumor. – Heteroconsistencia del tumor. – Tabiques y papilas intraquísticos. – Tumor en el fondo de saco de Douglas, especialmente si es irregular y fijo. – Aumento del volumen tumoral durante el período de vigilancia. – Bilateralidad. – Postmenopausia. En ausencia de malignidad y en pacientes premenopáusicas se ha de realizar un tratamiento quirúrgico tan conservador como sea posible, por vía laparoscópica si el cirujano tiene la suficiente experiencia. Si durante la intervención existen dudas sobre la posible malignidad de la tumoración se realizará un estudio anatomopatológico intraoperatorio de la tumoración y se actuará en consecuencia. En pacientes postmenopáusicas se realizará histerectomía más doble anexectomía aun en ausencia de sospecha de malignidad. Finalmente, nos referiremos a los casos en los que se accidenta el quiste de ovario (torsión o rotura), incrementando la clínica y pudiéndose provocar un cuadro de abdomen agudo. La torsión de un quiste de ovario se manifiesta por dolor abdominal intenso y constante acompañado de vómitos. La exploración clínica generalmente no aporta datos específicos de la presencia del quiste, basándose el diagnóstico previo a la intervención quirúrgica fundamentalmente en los hallazgos del estudio ecográfico. Hay que prestar especial atención a los antecedentes: diagnóstico previo de tumoración anexial, tamaño de la misma (los quistes de gran tamaño presentan un compromiso de espacio dificultándose la torsión) y actividad de la paciente (se describe mayor frecuencia de torsión del quiste en casos de mayor actividad). Asimismo, si se tratara de un quiste dermoide con material cálcico en su interior el estudio radiológico simple podría aportar datos orientativos. La torsión quística dificulta el retorno venoso provocando un éxtasis sanguíneo intraquístico, por lo que dejado a su libre evolución podría provocar rotura del quiste con hemoperitoneo y peritonitis procedente de la necrosis del mismo. Si se trata quirúrgicamente mediante extirpación antes de que aparezcan complicaciones, el pronóstico es excelente. Si ocurre la torsión del cuerpo lúteo durante las 10 primeras semanas de gestación se han descrito mayor tasa de abortos. En cuanto a la rotura de los quistes ováricos, clínicamente se manifiesta por dolor abdominal más o menos intenso acompañado de síntomas hipovolémicos. En muchas ocasiones no se necesita intervenirquirúrgicamente si el dolor abdominal es leve o moderado y la monitorización de los valores hematológicos no reflejan disminuciónde la serie roja, fundamentalmente cuando se trata de un folículohemorrágico ovulatorio o rotura accidental de un folículo durante la exploración ginecológica. En este sentido, se precisa hacer hincapié en el momento del ciclo en que se encuentra la paciente y en el estudio ecográfico para valorar la cantidad de líquido libre intra- abdominal. De cualquier manera, se precisa ingreso de la paciente, sueroterapia y mantener en observación a la paciente para una posible intervención. En caso de descompensación hemodinámica de la paciente se realizará laparoscopia y eventual laparotomía resolutiva de la situación. Si el quiste anexial roto es de pequeño tamaño, generalmente no se precisa anexectomía, sólo resección en cuña del anejo. Tanto en casos de torsión como de rotura de quiste ovárico se precisa el estudio anatomopatológico de la tumoración, pues ambas situaciones clínicas pueden ocurrir con quistes de naturaleza benigna o maligna. Si existe sospecha clínica de malignidad en el quiste extirpado o se trata de una paciente post-menopáusicas y si su estado clínico lo permite, se completará la anexectomía con histerectomía y anexectomía contralateral. Esta intervención será más complicada en casos de rotura de quistes de «chocolate» procedente de una endometriosis, debido al extenso magma adherencial que posiblemente exista, poniendo en riesgo las estructuras vecinas (sobre todo, recto). Sin embargo, en pacientes jóvenes sin sospecha clínica de malignidad se ha de adoptar una actitud quirúrgica tan conservadora como sea posible, resecando la menor cantidad de tejido ovárico posible. I.- INFORMACIÓN GENERAL : Asignatura Profesor Sesión : : : Ginecología Dr. Juan Matzumura Kasano 16 II .- CONTENIDO PROCEDIMENTAL Aplica adecuadamente los diferentes métodos anticonceptivos. III.- CONTENIDO CONCEPTUAL : Planificación familiar IV.- METODOLOGÍA 01.- Exposición temática dialogada. 02.- Recursos pedagógicos : pizarra, proyector multimedia. V.- FUENTE DE INFORMACIÓN : Ahued Roberto J. Ginecología y Obstetricia. Editorial Manual moderno. Asociación Mexicana de Ginecología y Obstetricia, México. 2003 Smith.R.P. Netter, Obstetricia y Ginecología y salud de la mujer. 1ª Edición 2005 Vol I Perez Peña Efraín, Infertilidad, esterilidad y Endocrinologia de la Reproducción. Un enfoque integral. 1ª Edición . Editorial Salvat Mexicana de Ediciones . México 2001 Serrano I, Aguilar E. Programa de planificación familiar. Ayuntamiento de Madrid. Área de Salud y Consumo (1ª ed). Díaz de Santos. Madrid. 1999. Conferencia de Consenso de la Sociedad Española de Contracepción. Prescripción y manejo de los anticonceptivos orales. Toledo. 1997. Dueñas JL. Mitos y realidades de la contracepción hormonal oral. Cienc Ginecol 1998;2(1):33-42. Pérez E, García J. Anovulatorios orales de tercera generación y crasis sanguínea: situación actual del problema. Cienc Ginecol 1999;4:163- 74. Anticoncepción oral. Folia clínica en Obstetricia y Ginecología. Nº 17; 1999. Pérez E, García J. Los nuevos anticonceptivos orales y enfermedad cardiovascular. Rev Gin Obst 2000;1(4):228-39. Programa de atención a la mujer. Área 9. Atención Primaria Insalud Madrid. 1999. ANTICONCEPCIÓN Los métodos contraceptivos más utilizados en Estados Unidos son (en orden de popularidad) los anticonceptivos orales (hormonas), preservativos, retirada (coitus interruptus), abstinencia periódica, inyecciones de progestágenos, espermicidas, diafragmas, implantes subdérmicos de progestágenos y dispositivos intrauterinos (DIU). Cada método tiene ventajas y desventajas y todos ellos, salvo la abstinencia completa, tienen fallos. Los diafragmas, preservativos, espermicidas y la retirada fallan con mucha más probabilidad, especialmente en personas no experimentadas, que los métodos no relacionados con el coito (p. ej., anticonceptivos orales, DIU). Durante un período de varios años, las tasas de embarazo con anticonceptivos orales, DIU, inyecciones de progestágenos e implantes de progestágenos subdérmicos son <1% por año, mientras que con los métodos relacionados con el coito son de aproximadamente un 5% por año. Sin embargo, el preservativo tiene la ventaja añadida de proteger contra las enfermedades de transmisión sexual. La anticoncepción de urgencia, administrada después de la fertilización, no debe utilizarse como método habitual. Anticonceptivos de barrera El preservativo es el único método masculino reversible y eficaz aparte de la retirada. Si se utiliza de forma adecuada proporciona una protección considerable contra las enfermedades de transmisión sexual (sólo los preservativos de látex protegen contra el VIH) y puede prevenir cambios premalignos en el cérvix. El preservativo debe colocarse antes de la penetración y no debe ajustarse demasiado (aproximadamente la mitad del extremo debe extenderse por fuera del pene para recoger el eyaculado); debe retirarse cuidadosamente para que no escape el contenido. La probabilidad de embarazo con su utilización adecuada es de 3 a 4% por año. La adición de un espermicida, bien incluido en el lubricante del preservativo o bien insertado en la vagina, puede disminuir esta tasa. El diafragma consiste en una goma con forma de cúpula con un reborde flexible que se ajusta sobre el cérvix actuando como barrera para el esperma. Existen diferentes tamaños y debe ser colocado por un profesional sanitario, mostrando a la mujer como insertarlo de forma que cubra el cérvix. Siempre deben usarse espermicidas junto con el diafragma para mejorar la eficacia de la anticoncepción en caso de que aquél se desplace durante el coito. El diafragma no debe causar molestias a la pareja. Se inserta antes del coito y se mantiene al menos hasta 8 h después. El uso adicional de espermicidas antes de cada coito mejora la eficacia. Cuando se usa de forma adecuada, la probabilidad de embarazo es aproximadamente de un 3% por año aunque su utilización habitual suele aumentarla hasta un 14% por año. El capuchón cervical es similar al diafragma, con varios tamaños, y debe ser colocado por un sanitario. Puede dejarse en su lugar durante 48 h. La probabilidad de embarazo es similar a la del diafragma. Las espumas, cremas y supositorios vaginales se aplican en la vagina antes de cada coito. Estos agentes contienen un espermicida, generalmente 9-nonoxinol, que inmoviliza o mata los espermatozoides por contacto; también proporcionan una barrera física para el esperma. No se ha demostrado que una determinada forma de espuma o supositorio sea más eficaz que otro. La eficacia con todas estas preparaciones aumenta de forma continua con la edad de la mujer, ya que se vuelve más experimentada en su uso y su fertilidad es menor. Abstinencia periódica Este método (también denominado planificación familiar natural) requiere una abstinencia del coito durante el período fértil. La ovulación generalmente tiene lugar aproximadamente 14 d antes del comienzo de la siguiente menstruación. Aunque el óvulo humano probablemente puede ser fertilizado sólo durante unas pocas horas tras la ovulación, el espermatozoide puede fertilizarlo durante varios días después de entrar en el canal cervical; por ello, la fertilización puede ser consecuencia de un coito que haya tenido lugar hasta 5 d antes de la ovulación. El método del ritmo es el menos eficaz entre los métodos de planificación natural, incluso en mujeres con ciclos menstruales regulares. El período de abstinencia se obtiene restando 18 d del más corto de los 12 ciclos previos y 11 d del más largo. Por ello, si los ciclos de la mujer varían entre 26 y 29 d, la pareja debe abstenerse del coito desde el día 8 hasta el día 18 de cada ciclo. Con variaciones más acusadas en la longitud de los ciclos se requieren períodos de abstinencia más prolongados. Otros métodos más efectivos requieren entrenamiento y un grado elevado de motivación. La mujer puede medir su temperatura corporal basal cada mañana antes de levantarse. Después de la ovulación la temperatura basal se eleva en unos 0,5 °C, generalmente hasta >37 °C. La pareja debe abstenerse del coito durante al menos 48 a 72 h después del aumento de temperatura. El período fértil viene indicado de forma segura por un aumento en la cantidad del moco cervical (generalmente cerca del momento de la ovulación). El coito está permitido todos los días (para evitar que el moco se confunda con el semen) después del final de la menstruación hasta que se detecta un aumento en la secreción de moco cervical. Después se requiere abstinencia hasta 4 d tras observar la máxima cantidad de moco. El método sintotérmico, el más eficaz para determinar la duración del período de abstinencia, consiste en la observación de los cambios en el moco cervical y la temperatura así como otros síntomas asociados con la ovulación. Sin embargo, incluso con un entrenamiento cuidadoso, la probabilidad de embarazo es aproximadamente de un 10% por año. Anticonceptivos orales Los anticonceptivos orales (ACO) producen una retroalimentación negativa del hipotálamo, inhibiendo la secreción de hormona estimulante de la liberación de gonadotropinas (GnRH), de modo que la hipófisis no secreta gonadotropinas a mitad del ciclo para estimular la ovulación. El endometrio se adelgaza y el moco cervical se hace más espeso e impenetrable para los espermatozoides. Las principales formas de ACO consisten en una combinación de un estrógeno más un progestágeno sintéticos y los progestágenos solos. Los anticonceptivos combinados se administran todos los días durante 3 sem y se descansa en la 4.ªsem para permitir la hemorragia menstrual. Los progestágenos solos se dan en pequeñas dosis todos los días; esta pauta se asocia con una incidencia relativamente alta de hemorragias irregulares y con una tasa de embarazo de 2 a 8% por año, y se recomienda sólo cuando los estrógenos están contraindicados, por ejemplo, durante la lactancia. La eficacia no difiere significativamente entre las diferentes fórmulas combinadas; si no se olvida ningún comprimido, la probabilidad de embarazo es <0,2% en 1 año. Las mujeres que los utilizan por primera vez deben recibir formulaciones con dosis bajas que contienen 20 a 35 mg de etinilestradiol, y las que utilizan fórmulas con 50mg de estrógenos deben cambiarse en general a las de dosis bajas. Las formulaciones con bajas dosis son tan efectivas como las que tienen dosis altas, pero la incidencia de hemorragias puede ser mayor en los primeros meses de tratamiento. Las formulaciones con ≥ 50 mg de estrógenos tienen una incidencia más elevada de efectos adversos y, en general, no deben prescribirse. Las mujeres sanas, no fumadoras pueden tomar ACO con bajas dosis de forma continua hasta la menopausia, determinada por un nivel elevado de FSH. No se han documentado posibles beneficios del tratamiento con retirada intermitente. Las mujeres >35 años, fumadoras o con otros factores de riesgo vascular (p. ej., hipertensión no controlada) que utilizan ACO con ≥ 50 mg de estrógenos presentan un aumento del riesgo de muerte por trastornos circulatorios, incluyendo ictus e IM. Las recomendaciones actuales son que las mujeres fumadoras >35 años no tomen ACO combinados. Otras contraindicaciones se detallan en la tabla 246-1. Efectos adversos y complicaciones. Cuando las hemorragias vaginales son persistentes, la paciente debe tomar una combinación con dosis mayores de estrógenos (p. ej., una formulación más estrogénica). Si aparece amenorrea debe disminuirse el componente progestágeno. Muchos efectos adversos (p. ej., náuseas, molestias mamarias, retención de líquidos, aumento de PA) se relacionan con las dosis de estrógenos. Los progestágenos pueden producir efectos androgénicos como aumento de peso, acné y sensación de nerviosismo en algunas mujeres. El norgestimato y el desogestrel tienen menos actividad androgénica que otros progestágenos utilizados en los ACO: levonorgestrel, noretindrona, acetato de noretindrona y diacetato de etinodiol. En unos pocos casos, la ovulación permanece inhibida durante unos meses después de dejar de tomar ACO, pero éstos no producen esterilidad permanente ni afectan el pronóstico de los embarazos posteriores a su retirada. Los ACO tomados accidentalmente en etapas precoces de la gestación no son teratógenos. La actividad metabólica de los componentes hormonales sintéticos de los ACO afectan a casi todos los sistemas orgánicos. Sin embargo, las complicaciones severas son raras con las formulaciones con bajas dosis. Muchas variaciones en las proteínas séricas que aparecen con el uso de ACO no son peligrosas, pero los resultados de algunas pruebas clínicas de laboratorio están alterados. Algunas alteraciones de las pruebas tiroideas son similares a las del embarazo; por ejemplo, la capacidad de la globulina transportadora de tiroxina está aumentada mientras que la tiroxina libre permanece en niveles normales. Los ACO no alteran los niveles de la hormona estimulante del tiroides ni la función tiroidea. La incidencia de tromboflebitis de venas profundas y de tromboembolismo en mujeres sanas que utilizan ACO con 30 a 35 mg de estrógenos se estima 3 a 4 veces superior que en mujeres que no los toman. La incidencia de trastornos tromboembólicos ha disminuido de forma uniforme a medida que se ha reducido el contenido de estrógenos en las formulaciones. La formación de trombos parece estar relacionada con el incremento de los factores de coagulación (y posiblemente de la adhesividad plaquetaria) secundario al componente estrogénico. Los niveles elevados de globulinas relacionadas con la coagulación, particularmente de los factores VII y X, producen un estado de hipercoagulabilidad. No existe evidencia de que el riesgo de tromboembolismo sea mucho más alto en mujeres con varicosidades venosas en los miembros inferiores. Si una mujer presenta signos de tromboflebitis profunda o embolismo pulmonar mientras recibe ACO, deben retirarse y realizar estudios diagnósticos . A causa del riesgo elevado de trastornos tromboembólicos, los ACO deben discontinuarse 1 mes antes de la cirugía mayor programada y no reiniciarse hasta 1 mes después de la misma. Los efectos a nivel del SNC incluyen náuseas y vómitos, cefalea y depresión. Anteriormente el riesgo de ictus se estimaba mayor en mujeres que tomaban ACO, pero en los estudios epidemiológicos con formulaciones con dosis bajas de estrógenos la incidencia era la misma en mujeres sanas que los tomaban y en las que no con edades similares. Las mujeres que padecen de cefaleas más frecuentes o que desarrollan síntomas neurológicos periféricos, debilidad o afasia mientras están en tratamiento, deben interrumpirlo, porque estos síntomas pueden ser prodrómicos de un ictus. La depresión y los trastornos del sueño tienen una frecuencia del 1 al 2% cada uno en las mujeres que toman ACO. En algunas mujeres que toman ACO se produce un aumento de la PA, ya que los estrógenos aumentan la producción de angiotensina; la incidencia es menor con las formulaciones que tienen dosis más bajas de estrógenos. La PA debe controlarse en todas las mujeres antes y durante el tratamiento con ACO. Si la PA aumenta deben retirarse; generalmente la PA vuelve a niveles normales. Las alteraciones del metabolismo de la glucosa (afectación de la tolerancia a la glucosa y aumento de los niveles de insulina debido a resistencia periférica a la misma) se han asociado con los progestágenos. Estos cambios suelen ser reversibles y no suelen aparecer con las formulaciones actuales que tienen una dosis baja de progestágenos. Los ACO pueden prescribirse en mujeres con niveles sanguíneos de glucosa elevados sin diabetes diagnosticada. Anualmente debe efectuarse una prueba de glucosa posprandial las 2 h en todas las mujeres en tratamiento con probabilidad de desarrollar una diabetes mellitus, por ejemplo, aquellas con antecedentes familiares, cuyos hijos fueron macrosómicos al nacimiento o las que han tenido hijos con muerte fetal no explicable. Si los resultados de las pruebas son anormales debe realizarse una prueba de tolerancia a la glucosa y, si sus resultados también están alterados, debe iniciarse el tratamiento adecuado. Los ACO no se recomiendan en diabéticas insulino-dependientes con repercusión vascular porque los ACO pueden aumentar el riesgo de problemas trombóticos. Los estrógenos pueden producir retención de sodio; algunas pacientes desarrollan edemas y pueden aumentar de peso hasta 1 a 2 kg. Los progestágenos tienen acción anabólica y en algunos casos pueden producir aumento de peso por incremento del apetito. Por ello, si la paciente gana >4.5 kg de peso en un año, debe utilizarse un ACO con un progestágeno menos potente o, si ha intentado perder peso sin éxito, debe retirarse. Los ACO pueden alterar los niveles séricos de algunas vitaminas, minerales y lípidos. Los niveles de piridoxina, ácido fólico, vitaminas B, ácido ascórbico, calcio, manganeso y cinc disminuyen, mientras que los niveles de vitamina A aumentan. No se sabe si estos cambios tienen significación clínica y las mujeres que toman ACO no precisan suplementos vitamínicos. Los niveles de HDL-colesterol disminuyen con los preparados con altas dosis de progestágenos, pero generalmente aumentan con los que contienen dosis bajas. Este efecto es otro motivo para disminuir las dosis de progestágenos siempre que sea posible. La incidencia de colelitiasis en pacientes con ACO aumenta durante los primeros años de su uso pero después disminuye. Los ACO aceleran la formación de cálculos biliares pero no inducen la formación de otros nuevos. Las mujeres que presentan ictericia recurrente idiopática de la gestación (colestasis del embarazo) también pueden presentar ictericia con la toma de ACO y no deben utilizarlos. Aunque las enfermedades hepáticas activas constituyen una contraindicación para el tratamiento, la hepatitis con recuperación completa no es una contraindicación absoluta. Si la mujer tiene antecedentes de trastornos hepáticos, hay que asegurarse de que la función hepática es normal antes de prescribir ACO. Raramente, aparecen adenomas hepáticos benignos que pueden romperse espontáneamente. La incidencia se relaciona con la dosis y la duración del tratamiento y se estima en 1 de cada 30.000 a 500.000 pacientes. Los adenomas suelen regresar espontáneamente después de suspender los ACO. La trombosis de la vena hepática con síndrome de Budd-Chiari puede aparecer en mujeres que toman ACO, aunque no se ha establecido una relación causal clara. El melasma que aparece en algunas mujeres con ACO es similar al que aparece en el embarazo. Se acentúa con la exposición al sol y desaparece gradual y lentamente después de su retirada. El tratamiento del melasma es complicad, por lo que es preferible retirar los ACO tan pronto como aparece. El riesgo de diagnosticar un cáncer de mama es ligeramente mayor durante el tratamiento con ACO pero disminuye tras suspenderlos y no aumenta en las mujeres que han tomado ACO previamente durante ≥ 10 años. Por otra parte, el riesgo de desarrollar cáncer de mama no localizado en mujeres en tratamiento actual o previo es menor que en aquellas con edad similar que no los utilizan. La probabilidad con el uso de ACO no aumenta más en los grupos de alto riesgo, en las mujeres con trastornos benignos de la mama ni en las que tienen antecedentes familiares de cáncer de mama. Varios estudios epidemiológicos muestran que la incidencia de neoplasia cervical, particularmente de adenocarcinoma de cérvix, aumenta en las mujeres que usan ACO, sobre todo durante >5 años. No se ha establecido una relación causal, pero estas pacientes deben realizarse una prueba de Papanicolau al menos una vez al año. Beneficios. Algunos estudios han demostrado que el uso de ACO disminuye el riesgo de cáncer endometrial y ovárico mortal en aproximadamente un 50%; esta reducción del riesgo persiste durante al menos 10 a 15 años tras su retirada. Otros beneficios documentados de los ACO incluyen: disminución de la incidencia de hemorragia endometrial anormal (incluyendo menorragia), dismenorrea, tensión premenstrual, anemia ferropénica, trastornos mamarios benignos y quistes ováricos funcionales; la reducción en la incidencia de embarazo ectópico y de salpingitis disminuye la infertilidad. Estos beneficios dan lugar a una disminución de las hospitalizaciones en Estados Unidos a 50.000 por año. Interacciones medicamentosas. Aunque las hormonas sexuales sintéticas pueden retardar la biotransformación de algunos fármacos (p. ej., meperidina) debido a competición con el sustrato, esta interferencia no tiene importancia clínica. Algunos medicamentos (p. ej., barbitúricos, ciclofosfamida, rifampicina) pueden interferir con la acción de los ACO por inducción de las enzimas hepáticas que aceleran la biotransformación hormonal para dar lugar a metabolitos más polares y biológicamente activos. Se ha comunicado una incidencia relativamente elevada de fallo de los ACO en mujeres que toman rifampicina, por lo que ambos fármacos no deben administrarse simultáneamente. Los datos relacionados con el fallo de los ACO en mujeres que toman antibióticos (p. ej., penicilina, ampicilina, sulfamidas) y otros fármacos (p. ej., difenilhidantoína, fenobarbital) se basan en publicaciones anecdóticas y son poco claros. Sin embargo, cuando se prescriben dosis terapéuticas de antibióticos debe sugerirse el empleo conjunto de métodos anticonceptivos de barrera. Las mujeres epilépticas en tratamiento con anticonvulsivantes deben usar preparados con 50 mg de estrógenos porque presentan una mayor incidencia de hemorragias anormales cuando las dosis son menores. Inicio de los ACO. Todas las mujeres deben ser exploradas antes de comenzar el tratamiento, 3 meses después (para detectar posibles alteraciones de la PA) y, posteriormente, al menos de forma anual. Cuando los antecedentes personales o familiares sugieren un riesgo aumentado de padecer diabetes mellitus o enfermedad arteriosclerótica cardiovascular debe realizarse una determinación de los niveles sanguíneos posprandiales a las 2 h y un perfil lipídico completo. Si existen alteraciones de la glucemia o los lípidos, pueden utilizarse ACO con dosis bajas y determinar los niveles en cada visita para asegurarse de que no se han alterado en sentido adverso. En cada visita también debe llevarse a cabo una exploración mamaria y pélvica y palpación hepática. Asimismo, deben medirse la PA y el peso y realizarse una prueba de Papanicolau anualmente. Uso de los ACO después del embarazo. Después de un aborto, la ovulación generalmente se produce entre 2 y 4 sem después y suele preceder a la primera menstruación. La primera menstruación después de un parto a término en una mujer no lactante suele ser anovulatoria aunque la ovulación puede aparecer a las 4 o 5 sem del parto. Las madres lactantes no suelen ovular hasta 10 a 12 sem después del parto pero generalmente ovulan antes de la primera menstruación. Después del aborto espontáneo o inducido de un feto <12 sem de gestación deben iniciarse los ACO inmediatamente. Tras un aborto entre las 12 y 28 sem, el comienzo de los ACO debe retrasarse 1 sem. Puesto que el riesgo de tromboembolismo normalmente aumenta en el posparto y puede intensificarse con los ACO, las mujeres que presentan el parto después de la semana 28 y sin lactancia deben esperar 2 sem antes de comenzar el tratamiento. Durante la lactancia, los ACO que contienen estrógenos disminuyen la producción de leche y la concentración de proteínas y grasas en la misma. Por ello no se aconsejan en madres lactantes; en éstas deben usarse los preparados que contienen únicamente progestágenos. Inyecciones de progestágenos El acetato de medroxiprogesterona depot (DMPA) es un preparado inyectable de larga acción de acetato de medroxiprogesterona (MPA) en suspensión cristalina. La dosis anticonceptiva eficaz es de 150 mg/3 meses administrados en inyección i.m. profunda en los glúteos o deltoides, tras la cual el progestágeno se libera lentamente a la circulación sistémica. El área de inyección no debe masajearse para que el fármaco se libere a un ritmo lento y su eficacia se mantenga durante al menos 4 meses. El DMPA es extremadamente eficaz; la probabilidad de embarazo al año es sólo del 0,1% y, en 2 años, la frecuencia acumulada es de 0,4%. Los niveles séricos de MPA varían de un individuo a otro pero, tras la inyección, alcanzan unos niveles sanguíneos eficaces de forma uniforme (>0,5 ng/ml) en 24 h y, después de unos niveles meseta mantenidos 3 meses, disminuye gradualmente. La primera dosis debe administrarse durante los primeros 5 d del ciclo menstrual para evitar la ovulación. Si el intervalo entre las dosis es >13 sem, el médico debe confirmar que la paciente no está embarazada antes de la administración. Como el tiempo de aclaramiento del DMPA de la circulación es prolongado, la reaparición de la ovulación se demora durante un período variable de hasta 1 año desde la última dosis. Después de este retraso inicial, la fertilidad se recupera con una tasa similar a la que existe tras discontinuar el uso de métodos de barrera. Las mujeres que toman en consideración este método de anticoncepción necesitan información acerca de esta prolongada duración de acción. El principal efecto adverso del DMPA es la interrupción completa del ciclo menstrual. En los primeros 3 meses tras la primera inyección, aproximadamente un 30% de las mujeres presentan amenorrea y otro 30% tienen hemorragias irregulares o manchan >11 d al mes. El sangrado suele ser leve y no produce anemia. Con el tratamiento continuado la incidencia de hemorragia disminuye uniformemente y la incidencia de amenorrea aumenta también de forma uniforme de modo que, después de 2 años, aproximadamente un 70% de las mujeres que reciben DMPA tienen amenorrea. Las pacientes aumentan de peso típicamente entre 1,5 y 4 kg en el primer año de uso del DMPA y continúan ganándolo posteriormente; sin embargo, este efecto puede no estar relacionado con el DMPA. Las pacientes que aumentan de peso deben ser aconsejadas acerca de la disminución de la ingesta calórica y el aumento en el consumo de energía. Aunque la aparición de cefaleas es el problema médico más frecuentemente referido por las pacientes con DMPA y una razón habitual de su retirada, no existen estudios comparativos que indiquen que el uso de DMPA incremente la incidencia o severidad de las cefaleas de tensión ni de las migrañosas. Como el DMPA no contiene estrógenos, no hay alteraciones de los factores de coagulación sanguínea ni de los niveles de angiotensina relacionados con su uso. Al contrario que los ACO, el DMPA no se ha asociado con un aumento de la incidencia de hipertensión o tromboembolismo. El deterioro leve de la tolerancia a la glucosa entre las mujeres con DMPA probablemente no es significativo clínicamente y la tolerancia vuelve a su estado normal tras la retirada del tratamiento. Aunque los cambios lipídicos secundarios a DMPA no son beneficiosos, no existe evidencia de que acelere el desarrollo de aterosclerosis. El efecto reductor de la densidad ósea del DMPA, sobre el que se han realizado publicaciones, está siendo investigado en estudios longitudinales a largo plazo. El DMPA, como otras hormonas anticonceptivas, no parece aumentar el riesgo global de presentar cáncer de mama. Entre las mujeres en tratamiento, el desarrollo de cáncer endometrial está significativamente reducida, mientras que el riesgo de cáncer de ovario y cáncer cervical invasivo no se modifica. El uso de DMPA reduce el riesgo de aparición de anemia ferropénica y de enfermedad pélvica inflamatoria. En mujeres con enfermedad de células falciformes, el DMPA mejora los parámetros hematológicos y disminuye la incidencia de consecuencias clínicas. Implantes subdérmicos Consisten en la implantación subcutánea de cápsulas de polisiloxano que contienen levonorgestrel mediante una pequeña incisión en la parte superior del brazo; este procedimiento ambulatorio sólo requiere anestesia local. Se utiliza un trócar de calibre 10 para insertar seis cápsulas en abanico para obtener unos niveles circulantes de levonorgestrel lo suficientemente elevados para lograr una anticoncepción eficaz. La incisión se cierra sin sutura. Este fármaco inhibe la ovulación y aumenta la densidad del moco cervical, evitando la penetración de espermatozoides. Las cápsulas se mantienen en su lugar de implantación y son eficaces durante 5 años con un tasa de embarazo de aproximadamente un 1% en 5 años. Los principales efectos adversos son la hemorragia uterina irregular y la amenorrea, que pueden ocasionar la retirada pronta de las cápsulas, así como cefaleas y aumento de peso. Con el asesoramiento adecuado, muchas mujeres pueden optar por continuar este método anticonceptivo después de 5 años, aunque como las cápsulas no son biodegradables, deben ser eliminadas y reemplazadas después de este tiempo. La extirpación de las cápsulas es similar a su inserción pero más difícil a causa del desarrollo de fibrosis a su alrededor. La función ovárica y la restauración de la fertilidad son inmediatas después de la eliminación de las cápsulas. Anticoncepción de urgencia La anticoncepción urgente se refiere al uso de hormonas en las primeras 72 h tras un único coito sin protección a mitad del ciclo. Inicialmente se administraban altas dosis de estrógenos durante 5d. Esta pauta era efectiva pero tenía importantes efectos adversos. La administración de dos comprimidos de un ACO que contenga 50 mg de etinilestradiol y 0,5 mg de norgestrel seguido de dos comprimidos más a las 12 h es tan eficaz como las dosis altas de estrógenos y tiene menos efectos adversos. Este régimen es el método de anticoncepción urgente más frecuentemente empleado. Las tasas de embarazo son de aproximadamente un 1,5% pero hasta un 50% de las pacientes presentan náuseas y un 20% vómitos. La administración de dos dosis de levonorgestrel, 0,75 mg, separadas 12 h o una dosis de mifepristona (RU 486), 600 mg, se han mostrado más efectivas que la pauta con ACO y con una menor incidencia de efectos adversos. La implantación de un DIU 5 a 10 d después de un único coito a mitad del ciclo también es efectiva, con una tasa de embarazo de 0,1%, aunque su elevado coste limita la utilización como anticonceptivo de urgencia. Dispositivo intrauterino Únicamente 1 millón de mujeres en Estados Unidos son portadoras de un dispositivo intrauterino (DIU) para la anticoncepción, incluso aunque son muy efectivos. Los DIU tienen algunas ventajas sobre los ACO; por ejemplo, sus efectos se limitan al tracto genital femenino y la inserción sólo requiere la decisión de anticoncepción por la paciente. En Estados Unidos sólo hay dos tipos de DIU en el mercado: el DIU liberador de progesterona, que debe cambiarse anualmente, y el DIU de cobre T380A que es eficaz durante al menos 10 años. La frecuencia acumulada de embarazo en 10 años con el DIU de cobre es <2%, similar a la de la esterilización femenina. La frecuencia de interrupción del tratamiento con el DIU de cobre es mayor durante el primer año (pero es sólo de aproximadamente un 10 a un 15% en las pacientes adecuadamente informadas) que en los siguientes. Se aconseja la inserción del DIU durante la menstruación, aunque puede colocarse en cualquier momento del ciclo siempre que se excluya un embarazo. Para que sea eficaz debe situarse a nivel alto del fundus. La inserción de un DIU produce una contaminación bacteriana de la cavidad endometrial, iniciando una reacción inflamatoria de cuerpo extraño que atrae a los neutrófilos. La cavidad endometrial se hace estéril en 24 h pero la inflamación persiste. Los productos de degradación de los neutrófilos son tóxicos para los espermatozoides y esta acción espermicida evita la fertilización. La reacción inflamatoria cesa cuando se retira el DIU. Durante el primer año tras su retirada, la incidencia mensual de embarazo es la misma que tras suspender el uso de preservativos o diafragmas; después de 1 año el 90% de las mujeres que desean concebir son capaces de ello. Efectos adversos y complicaciones. Los principales motivos médicos de retirada de un DIU son la hemorragia y el dolor, que constituyen >50% de las causas; estos problemas aparecen en aproximadamente un 15% de las mujeres durante el primer año de su utilización y en un 7% durante el segundo. La frecuencia de expulsión espontánea de la mayoría de los dispositivos es mayor durante el primer año (cerca de un 10%) y se produce con más frecuencia durante los primeros meses tras su inserción. La frecuencia de expulsión es más alta en mujeres jóvenes y en nulíparas. Si se coloca otro DIU es más probable que quede retenido. Aproximadamente el 20% de los casos de expulsión no se notifican y pueden seguirse de un embarazo no deseado; por ello, los DIU llevan unido un cordón plástico para que la mujer pueda controlarlo periódicamente. La perforación uterina es una complicación potencialmente grave pero infrecuente que se produce durante su inserción (en aproximadamente 1 de cada 1.000 con los dispositivos actuales). En ocasiones la porción distal del DIU penetra en el miometrio durante su colocación y las contracciones uterinas durante los meses siguientes pueden desplazarlo hacia el interior de la cavidad peritoneal. Debe sospecharse una perforación siempre que una mujer no note el cordón y no haya sentido la expulsión del DIU. Si el dispositivo o su cordón no son visibles durante la exploración pélvica debe buscarse en la cavidad uterina (a menos que se sospeche un embarazo). Si el DIU no se detecta con un instrumento sónico o de biopsia uterina, debe realizarse ecografía. Si de este modo tampoco puede verse, debe realizarse una Rx de abdomen para asegurarse de que el DIU no se encuentre en la cavidad peritoneal. Cualquier DIU intraperitoneal (especialmente los de cobre) debe ser eliminado porque produce adherencias intestinales. El método preferido para su extracción es la laparoscopia. La contaminación bacteriana de la cavidad endometrial que produce la inserción del DIU generalmente disminuye tras 24 h. El cordón del DIU no da un acceso continuo de bacterias al interior de la cavidad endometrial. Sin embargo, no debe insertarse un DIU si la mujer tiene evidencia clínica de cervicitis, ya que aquél introduce bacterias patógenas adicionales. Las infecciones pélvicas que aparecen ≥ 30 d tras la inserción de un DIU son de transmisión sexual y no causadas por el mismo; pueden tratarse sin extraer el DIU a menos que la infección sea severa o la mujer esté embarazada. Aunque las portadoras de DIU tienen una incidencia tres veces mayor de salpingitis clínica que las no portadoras, el riesgo con los DIU de cobre sólo aumenta durante el primer mes después de su colocación y está relacionado con la introducción de bacterias en el momento de la inserción. Puesto que el riesgo de infección tras la inserción del DIU es baja, la relación coste-eficacia de la profilaxis antibiótica sistémica en el momento de colocarlo no es favorable. La incidencia de alteraciones congénitas en los niños nacidos de madres portadoras de un DIU de cobre o con liberación de progesterona no es mayor que en la población general; la incidencia de muerte fetal no está aumentada pero la de aborto espontáneo es significativamente mayor (aproximadamente un 55%). Cuando una mujer que queda embarazada mientras porta un DIU quiere continuar la gestación y el cordón es visible, el DIU debe ser extraído, ya que frecuencia de aborto disminuye a un 20% tras su eliminación. El DIU no se encuentra en el interior del saco amniótico porque la implantación no se produce inmediatamente adyacente al dispositivo. Si el cordón no es visible, debe determinarse la localización del DIU con ecografía. La incidencia de embarazo séptico no está aumentada en las mujeres que conciben siendo portadoras de un DIU de los comercializados actualmente (todos los cuales tienen un cordón monofilamento) situado adecuadamente. Si el DIU permanece en el útero y la gestación continúa hacia la viabilidad fetal, el riesgo de parto pretérmino está aumentado hasta 3 a 4 veces. Tanto los embarazos uterinos como los extrauterinos (ectópicos) se evitan de forma eficaz con los DIU de cobre porque la probabilidad de concepción es baja. La frecuencia de embarazo ectópico con DIU de cobre es aproximadamente un 0,1% durante el primer año de uso y disminuye en años consecutivos. Sin embargo, en las mujeres jóvenes que quedan embarazadas con un DIU de cobre bien situado, la incidencia es de aproximadamente un 5%. Los DIU que liberan progesterona previenen el embarazo intrauterino pero no el ectópico. Después de un aborto provocado por fallo de cualquier tipo de DIU, el contenido uterino debe ser examinado histológicamente para determinar si la gestación era intrauterina. Varios estudios epidemiológicos han comunicado que no existe aumento del riesgo de adenocarcinoma endometrial ni de carcinoma cervical con el uso del DIU.