Gastroenterología

Tópicos Selectos en Medicina InternaGASTROENTEROLOGÍA Editores: Dr. Alejandro Bussalleu Rivera Dr. Alberto Ramírez Ramos Dr. Martín Tagle Arróspide 1 JUNTA DIRECTIVA: PRESIDENTA Dra. Denisse Champin Michelena VICEPRESIDENTE Dr. Luis Vidal Neira SECRETARIO GENERAL Dr. Eleazar Bravo Benites TESORERA Dra. Diana Rodríguez Hurtado SECRETARIA DE FILIALES Dra. Liliana Cabani Ravello SECRETARIO DE ACCIÓN CIENTÍFICA Dr. Aldo Vivar M. VOCALES Dr. Wilfredo Quesada Yparraguirre Dra. Rosa Cotrina Pereyra COMITÉ DE ACCIÓN CIENTÍFICA Dr. Ciro Maguiña Vargas Dra. Nora Lari Castrillón Dr. Bruno Vásquez Podestá COMITÉ DE ÉTICA Y CALIFICACIÓN PROFESIONAL: Dr. Salomón Zavala Sarrio Dra. María Fé Malaspina Dr. Carlos Calle Teixeira COMITÉ DE PUBLICACIONES: Dr. Alberto Ramírez Ramos Dr. Fausto Garmendia Lorena Dr. Alex Jaymez Vásquez ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 2006 Primera edición Editores: Dr. Alejandro Bussalleu Rivera Dr. Alberto Ramírez Ramos Dr. Martín Tagle Arróspide ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Consultor Editorial: Dr. Naldo Balarezo Gerstein ○ ○ ○ ○ ○ Secretaría Administrativa: Yenyffer Barreto de Guzmán ○ ○ ○ ○ Diseño y diagramación: Julio César Roncal G. Candy Conde Ch. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Prohibida la reproducción parcial o total de esta obra, por cualquier medio, sin autorización escrita del editor. Hecho el Depósito Legal Nº 2006-10241 ISBN Nº ®Derechos reservados ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Impreso en el Perú ○ ○ ○ Impresiones Santa Ana S.A.C. Las Lilas 120. Lince Lima, Perú Teléfono: (511) 2215852 – (511) 4401611 Fax: (511) 4402241 [email protected] ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 2 EDITORES Dr. Alejandro Bussalleu Rivera • Profesor Principal del Departamento de Medicina Facultad de Medicina Alberto Hurtado - Universidad Peruana Cayetano Heredia • Jefe del Servicio de Gastroenterología - Hospital Nacional Cayetano Heredia • Académico Asociado de la Academia Nacional de Medicina • Ex Presidente de la Sociedad de Gastroenterología del Perú Dr. Alberto Ramírez Ramos • Profesor Investigador y Emérito • Ex Vicerrector Académico y de Investigación - Universidad Peruana Cayetano Heredia • Académico de Número de la Academia Nacional de Medicina • Asesor de la Dirección de Investigación - Policlínico Peruano Japonés. • Ex Presidente de la Sociedad de Gastroenterología del Perú • Ex Jefe y Fundador del Servicio de Gastroenterología - Hospital Central de Aeronáutica Dr. Martín Tagle Arróspide • Profesor Asociado del Departamento de Medicina Facultad de Medicina Alberto Hurtado - Universidad Peruana Cayetano Heredia • Médico Gastroenterólogo-Hepatólogo - Clínica Anglo Americana 3 AUSPICIADORES 4 ÍNDICE ALFABÉTICO DE AUTORES Tubo Digestivo Dr. Benjamín Alhalel Gabay ...................................................................................................................... 31 • Profesor Emérito – Universidad Peruana Cayetano Heredia • Académico Emérito – Academia Nacional de Medicina Dr. Eduardo Barboza Besada ................................................................................................................... 234 • Profesor Principal del Departamento de Cirugía - Facultad de Medicina Alberto Hurtado Universidad Peruana Cayetano Heredia • Ex Presidente de la Academia Peruana de Cirugía Dr. Fernando Barreda Bolaños ................................................................................................................ 196 • Profesor de Segunda Especialización de la Facultad de Medicina – Universidad Nacional Mayor de San Marcos • Gastroenterólogo del Instituto Especializado de Enfermedades Neoplásicas - Eduardo Cáceres Graziani • Secretario de Acción Científica - Sociedad de Gastroenterología del Perú Dr. Eduardo Barriga Calle ........................................................................................................................ 112 • Profesor Asociado del Departamento de Medicina - Facultad de Medicina Alberto Hurtado Universidad Peruana Cayetano Heredia • Gastroenterólogo Titular de la Clínica Ricardo Palma Dr. Jorge Berríos Reiterer ......................................................................................................................... 308 • Profesor Emérito – Universidad Peruana Cayetano Heredia • Director del Centro Cultural y Académico Casa Honorio Delgado • Ex Presidente de la Sociedad de Gastroenterología del Perú Dr. Juan José Bonilla Palacios .................................................................................................................. 314 • Médico Gastroenterólogo – Policlínico Peruano Japonés Dr. Alejandro Bussalleu Rivera .................................................................................................................. 84 • Profesor Principal del Departamento de Medicina - Facultad de Medicina Alberto Hurtado Universidad Peruana Cayetano Heredia • Jefe del Servicio de Gastroenterología – Hospital Nacional Cayetano Heredia • Académico Asociado de la Academia Nacional de Medicina • Ex Presidente de la Sociedad de Gastroenterología del Perú Dra. Cecilia Cabrera Cabrejos .................................................................................................................. 252 • Gastroenteróloga de la Clínica San Pablo Sede Sur • Ex- Residente - Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Dr. Juan Combe Gutiérrez ........................................................................................................................ 228 • Profesor Asociado del Departamento de Medicina - Facultad de Medicina Alberto Hurtado Universidad Peruana Cayetano Heredia • Jefe del Servicio de Gastroenterología del Instituto Especializado de Enfermedades Neoplásicas Eduardo Cáceres Graziani Dr. Wilson Delgado Azañero ..................................................................................................................... 15 • Profesor Principal del Departamento de Medicina Cirugía y Patología Oral Director de la Dirección de Post Grado en Estomatología - Facultad de Estomatología Roberto Beltrán Neira Universidad Peruana Cayetano Heredia 5 Dr. Ricardo Escalante Estrada .................................................................................................................. 328 • Médico Radiólogo. Doctor en Medicina • Ex docente de la Universidad Peruana Cayetano Heredia • Ex docente del Programa de Segunda Especialización de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos • Ex Jefe del Servicio de Imágenes del Hospital Central de la Fuerza Aérea • Fundador y Director de los Centros Privados de Diagnóstico por Imágenes: EMETAC y RESONANCIA MÉDICA. Dr. Hernán Espejo Romero ................................................................................................................. 19, 211 • Profesor Principal del Departamento de Medicina - Facultad de Medicina de San Fernando Universidad Nacional Mayor de San Marcos • Profesor de Medicina - Universidad Particular San Martín de Porres • Consultor del Departamento del Aparato Digestivo - Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins • Ex Presidente de la Sociedad Interamericana de Endoscopía Digestiva y de la Sociedad de Gastroenterología del Perú Dr. Jorge Ferrandiz Quiroz ...................................................................................................................... 252 • Profesor del Departamento de Medicina - Facultad de Medicina de San Fernando Universidad Nacional Mayor de San Marcos • Médico Asistente del Servicio de Gastroenterología - Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen Dr. Oscar Frisancho Velarde .................................................................................................................... 343 • Profesor del Departamento de Medicina - Facultad de Medicina Alberto Hurtado Universidad Peruana Cayetano Heredia • Facultad de Medicina - Universidad Ricardo Palma • Jefe de Servicio. Departamento del Aparato Digestivo - Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins • Presidente de la Sociedad de Gastroenterología del Perú Dra. Tallulah Gargurevich Sánchez ......................................................................................................... 314 • Médico Gastroenterólogo – Policlínico Peruano Japonés Dr. Renato Garrido A. .............................................................................................................................. 252 • Médico Residente del Tercer año de Gastroenterología - Universidad Nacional Federico Villarreal - Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen Dr. Jorge Huerta-Mercado Tenorio .......................................................................................................... 154 • Médico Gastroenterólogo - Hospital Nacional Cayetano Heredia • Médico Gastroenterólogo - Clínica Anglo Americana Dr. Raúl Komazoma Sugajara .................................................................................................................. 275 • Médico Gastroenterólogo - Hospital Militar Central • Médico Gastroenterólogo - Clínica San Pablo (Surco) • Médico Gastroenterólogo - Clínica Centenario Peruano Japonesa Dra. Ana Mestanza R. P. .......................................................................................................................... 252 • Médico Residente del Primer año de Gastroenterología - Universidad Nacional Mayor de San Marcos Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen Dr. Eduardo Monge Salgado ................................................................................................................... 103 • Profesor Asociado del Departamento de Fisiología – Facultad de Ciencias Alberto Cazorla Talleri - Universidad Peruana Cayetano Heredia • Profesor Auxiliar de Medicina Humana – Facultad de Medicina de San Fernando - Universidad Nacional Mayor de San Marcos • Medico Asistente Servicio Gastroenterología - Hospital Daniel A. Carrión Dr. Pedro Montes Teves .......................................................................................................................... 103 • Profesor Invitado del Departamento de Fisiología – Universidad Peruana Cayetano Heredia • Medico Residente de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos Servicio Gastroenterología – Hospital Daniel A. Carrión 6 Dr. Augusto Nago Nago ............................................................................................................................ 96 • Profesor Principal del Departamento de Medicina - Facultad de Medicina Alberto Hurtado Universidad Peruana Cayetano Heredia Dra. Verónica Paz S. ................................................................................................................................ 252 • Médico Asistente Servicio de Gastroenterología - Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen Dr. Alberto Ramírez Ramos .............................................................................................................. 177, 295 • Profesor Investigador y Emérito • Ex Vicerrector Académico y de Investigación - Universidad Peruana Cayetano Heredia • Académico de Número de la Academia Nacional de Medicina • Asesor de la Dirección de Investigación - Policlinico Peruano Japonés • Ex Presidente de la Sociedad de Gastroenterología del Perú • Ex jefe y fundador del Servicio de Gastroenterología, Hospital Central de Aeronáutica Dr. Carlos Ramos Morante ...................................................................................................................... 154 • Médico Gastroenterólogo – Clínica Javier Prado Dr. Juan F. Rivera Medina ................................................................................................................. 131, 134 • Pediatra de la Clínica Ricardo Palma Dr. Jorge Iván Rodríguez Grández .......................................................................................................... 314 • Médico Gastroenterólogo Hospital Central de la Fuerza Aérea del Perú y Clínica Centenario Peruana Japonesa Dr. Carlos Rodríguez Ulloa ...................................................................................................................... 162 • Médico Gastroenterólogo - Hospital Central de Aeronáutica • Médico Gastroenterólogo - Policlínico Peruano Japonés • Presidente del Capítulo de Endoscopía - Sociedad de Gastroenterología del Perú Dr. César Soriano Alvarez ........................................................................................................................ 352 • Profesor Asociado del Departamento de Medicina de la Facultad de Medicina de San Fernando Universidad Nacional Mayor de San Marcos • Jefe de Servicio de Gastroenterología - Departamento de Enfermedades del Aparato Digestivo Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins • Ex Presidente de la Sociedad de Gastroenterología del Perú Dr. Fernando Salazar Cabrera ................................................................................................................. 119 • Profesor Asociado del Departamento de Medicina - Facultad de Medicina Alberto Hurtado Universidad Peruana Cayetano Heredia • Médico Gastroenterólogo Titular Servicio de Gastroenterología, Endoscopia y Hepatología - Clínica Ricardo Palma Dra. Angélica Terashima Iwashita ........................................................................................................... 281 • Profesora Asociada del Departamento de Medicina - Facultad de Medicina Alberto Hurtado • Miembro del Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt Universidad Peruana Cayetano Heredia Dr. Mario Valdivia Ochoa .......................................................................................................................... 96 • Profesor Asociado del Departamento de Medicina - Facultad de Medicina Alberto Hurtado Universidad Peruana Cayetano Heredia Dr. Hermes Velásquez Chamochumbi ....................................................................................................... 19 • Jefe de la Unidad de Hemorragia Digestiva - Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins Dra. María Villanueva .............................................................................................................................. 314 • Médico Gastroenterólogo - Policlínico Peruano Japonés Dr. José Watanabe Yamamoto ................................................................................................................ 314 • Médico Gastroenterólogo - Director de Investigación Policlínico Peruano Japonés 7 Dr. Simón Yriberry Ureña ........................................................................................................................ 119 • Médico Gastroenterólogo Instituto Especializado en Enfermedades Neoplásicas Eduardo Cáceres Graziani • Servicio de Gastroenterología, Endoscopia y Hepatología - Clínica Ricardo Palma Dr. Carlos Zapata Solari ........................................................................................................................... 138 • Médico Gastroenterólogo – Clínica Javier Prado • Ex Presidente de la Asociación Interamericana de Gastroenterología • Ex Presidente de la Sociedad de Gastroenterología del Perú Dr. Alberto Zolezzi Francis ........................................................................................................................ 73 • Médico Gastroenterólogo - Servicio de Gastroenterología Hospital María Auxiliadora Hígado, Páncreas y Vías Biliares Dr. Luis Barreda Cevasco .................................................................................................................. 444, 455 • Jefe del Servicio de Cirugía de Emergencia, Unidad de Pancreatitis Aguda Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins Dra. Carla Bustíos .................................................................................................................................... 417 • Profesor de Medicina - Universidad Ricardo Palma • Médico Gastroenteróloga, Unidad de Hígado - Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins Dr. Fernando Calmet Bruhn .................................................................................................................... 432 • Profesor Auxiliar del Departamento de Medicina – Facultad de Medicina Alberto Hurtado Universidad Peruana Cayetano Heredia • Médico Gastroenterólogo - Clínica San Felipe Dra. Milagros Dávalos Moscol ................................................................................................................ 378 • Profesora de la Facultad de Medicina - Universidad Particular San Martín de Porres • Médico Gastroenteróloga Unidad de Hígado - Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins Dr. Rafael Garatea Grau ........................................................................................................................... 444 • Cirujano del Servicio de Hígado, Vías Biliares y Páncreas Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins Dra. Adelina Lozano ............................................................................................................................... 425 • Profesora Auxiliar del Departamento de Medicina – Facultad de Medicina Alberto Hurtado Universidad Peruana Cayetano Heredia • Servicio de Gastroenterología – Hospital Arzobispo Loayza Dra. Rossana Román Vargas ................................................................................................................... 364 • Médico Jefe del Servicio de Hepatología Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins Dr. Martín Tagle Arróspide ............................................................................................................... 384, 400 • Profesor Asociado del Departamento de Medicina -Facultad de Medicina Alberto Hurtado Universidad Peruana Cayetano Heredia • Médico Gastroenterólogo – Hepatólogo – Clínica Anglo Americana Dr. Pedro Tapia Puente Arnao ................................................................................................................ 444 • Radiólogo del Instituto Especialidad de Enfermedades Neoplásicas Eduardo Cáceres Graziani 8 Dr. Javier Targarona Modena ........................................................................................................... 444, 455 • Cirujano del Servicio de Hígado, Vías Biliares y Páncreas - Unidad de Pancreatitis Aguda. Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins Dr. Guillermo Valladares Alvarez ............................................................................................................. 372 • Servicios de Hepatología y Gastroenterología - Policlínico Peruano Japonés y Clínica San Lucas • Vicepresidente de la Asociación Peruana de Enfermedades del Hígado Dr. Eduardo Zumaeta Villena .................................................................................................................. 407 • Jefe de Servicio del Aparato Digestivo - Unidad de Hígado Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins • Presidente de la Asociación Peruana de Enfermedades del Hígado 9 . Simón Yriberry Ureña 8c........................... 73 Dr.. Alberto Zolezzi Francis Síndrome de intestino irritable .. Eduardo Monge Salgado Dr............. 4.......................................................................................... 10 ... 5....................... Rivera Medina 8d........ 96 Dr.................................... Enfermedades del esófago ............................................................................................... 112 Dr............................................... Benjamín Alhalel Gabay Dispepsia ...... Halitosis .... 3......... Mario Valdivia Ochoa Dr......................ÍNDICE DE MATERIAS Introducción Dr..................................................... 103 Dr.. 7.................... Juan F.................... Diarrea aguda en Pediatría ........ Germán Garrido Klinge 1........................................................................................................................................................................... Augusto Nago Nago Constipación crónica .............. 8a.............................................. Carlos Rodríguez Ulloa 10.... 138 Dr..................................................................................................................... Hermes Velásquez Chamochumbi Dolor Abdominal ....................... 15 Dr...................................... Jorge Huerta-Mercado Tenorio Úlcera péptica ..... Carlos Zapata Solari Enfermedad de reflujo gastroesofágico ................. 19 Dr................................................................................ 119 Dr..... Pedro Montes Teves Diarrea aguda en el adulto ................................................................................................................ 131 Dr...................................................... Eduardo Barriga Calle 2. Rivera Medina 9............ 31 Dr.................................... 162 Dr................................................................. 8b.......... Carlos Ramos Morante Dr......................................... Fernando Salazar Cabrera Dr.... 6. 154 Dr........................................................... 84 Dr............ Alejandro Bussalleu Rivera Eructos........ 134 Dr........................................................ Diarrea persistente en Pediatría .......................... meteorismo y flatulencia ........................................ Diarrea crónica en el adulto ..................................... Hernán Espejo Romero Dr..... Juan F........................ Wilson Delgado Azañero Hemorragia digestiva aguda ............. 11... probióticos y simbióticos ........... 228 Dr.................................................. Hernán Espejo Romero Tratamiento endoscópico del cáncer gástrico incipiente .............. 281 Dra.. Raúl Komazoma Sugajara Parasitosis .......... 372 Dr.................... Juan Combe Gutiérrez Neoplasias intestinales ................ 343 Dr........................ 11 .............................................................................. César Soriano Álvarez Ascitis ......................................................... 26............. 23.............................................................. 19................. Cecilia Cabrera C............. 314 Dr..................................... 234 Dr.....12... Guillermo Valladares Alvarez Hepatitis autoinmune .............. Dr.................. Alberto Ramírez Ramos Patología digestiva en las grandes alturas de los andes peruanos .......... Fernando Barreda Bolaños Adenocarcinoma gástrico ...................................................................................... 20.. 25................................................. 17. 24...... Milagros Dávalos Moscol 13........................................ 308 Dr........ 211 Dr....... Frisancho Velarde Prebióticos.......... 27...... 14..... P............. 15........ 18................................................. Angélica Terashima Iwashita Efectos probados de alimentos sobre el aparato digestívo .......... Verónica Paz S... Dra.......................................... 352 Dr...... Jorge Ferrandiz Quiroz Dra............................................. Renato Garrido A................ José Watanabe Yamamoto Dr................. 16...... 252 Dr............... Helicobacter pylori ......................................................................................... 295 Dr............................ Colitis microscópica .............. Oscar E........... Rossana Román Vargas Evaluacion del paciente con pruebas hepáticas alteradas .................................................................. Juan José Bonilla Palacios Dra.................... Iván Rodríguez Grández Procedimientos diagnósticos de imágenes en gastroenterología ......... Ricardo Escalante Estrada Gastroenteropatía por antiinflamatorios no esteroideos ................................................ Eduardo Barboza Besada Enfermedade inflamatoria intestinal y tuberculósis intestinal . 177 Dr................................................. María Villanueva Dra..................................... 196 Dr......... 378 Dra.............. Dra................................... 21...... 364 Dra........................ 28... Ana Mestanza R................. 328 Dr................................ Alberto Ramírez Ramos Linfoma gástrico tipo MALT ................................................................................. 22............................ 275 Dr......... Tallulah Gargurevich Dr.......................................... Jorge Berríos Reiterer Endoscopía gastrointestinal .................... ............ Javier Targarona Modena Dr................................... Adelina Lozano Síndrome ictérico ......... 444 Dr...................... 407 Dr............... 384 Dr................................... Hepatitis viral ..29.............................. 33.. 31.............. Javier Targarona Modena Dr....................... Martín Tagle Arróspide Hígado graso no alcohólico ......................................................................................................... 400 Dr..................................... Luis Barreda Cevasco Dr............. 12 ...................... Rafael Garatea Grau Dr......... 455 Dr........... 432 Dr.............. Fernando Calmet Bruhn Cáncer y tumores quísticos del páncreas ..................................................................... Pedro Tapia Puente Arnao Pancreatitis aguda ................................ Carla Bustíos Colangiopatías autoinmunes: Cirrosis biliar primaria y colangitis esclerosante primaria .................................... 425 Dra......... Martín Tagle Arróspide Varices esófago-gástricas .. 417 Dra...................... 32............................................................. Luis Barreda Cevasco 30.............................. 36.............................................. Eduardo Zumaeta Villena Encefalopatia hepática ........................... 34................................................ 35........................................... Gastroenterología. Siendo la especialidad de Medicina Interna tan vasta. Alejandro Bussalleu Rivera y Martín Tagle Arróspide. los ánimos que impulsan la constitución de muchas sociedades médicas se pierden en el camino y por ello no trascienden. Al asumir el reto de la Dirección de la Institución quisimos cristalizar un anhelo. hemos decidido editar este tratado en forma de capítulos de cada especialidad.PRÓLOGO Pocas Instituciones en nuestro medio logran tener una fructífera y prolongada existencia. cuya edición ha sido responsabilidad de los doctores Alberto Ramírez Ramos. La Sociedad Peruana de Medicina Interna. es una obra muy ambiciosa que no hubiera sido posible realizar sin el decidido apoyo de profesionales expertos en publicación que han brindado su tiempo y conocimientos de manera desinteresada para que este anhelo se convirtiera en una realidad. la edición de un Tratado de Medicina Interna. con casuística nacional. difundiendo los avances de la Medicina Interna a sus asociados y a la comunidad médica en general. Una vez escrita una obra. El segundo tratado. Vayan a ellos nuestra gratitud por la pasión puesta en esta empresa. de tal manera que su lectura reflejara la verdadera patología a la cual nos enfrentamos los médicos peruanos y conocer las estrategias terapéuticas que se aplican. una vista amplia y profunda de la patología digestiva que todo internista debe dominar. Sin duda. Nuestra Institución cuenta entre sus asociados con brillantes profesionales reconocidos internacionalmente tanto por su labor asistencial como por su prolífica producción científica. escrito por los más brillantes expositores de cada especialidad de la medicina peruana. fundada en 1964 ha cumplido 25 años de continua labor. nuestra institución ha recibido el apoyo de la Industria 13 . hay que ponerla en blanco y negro y ello tiene un costo. Denisse Champín Michelena PRESIDENTA SOCIEDAD PERUANA DE MEDICINA INTERNA 14 .A. y Productos Roche QFSA. por la edición de 2000 discos compactos de este tratado. A nombre de la Sociedad de Medicina Interna del Perú hago llegar nuestro profundo agradecimiento a los Laboratorios OM Perú S.A.farmacéutica quienes conscientes del prestigio del material y la Institución. Dra.A.A. Nosotros nos sentimos orgullosos de haber abierto el camino de este ambicioso proyecto. No dudamos que las gestiones futuras continuaran editando los siguientes capítulos referidos a las demás sub especialidades de Medicina Interna. por haber financiado la edición de 1000 libros de Tópicos Selectos en Gastroenterología y a los Laboratorios Farmindustria S. han apostado por auspiciar la impresión en físico y digital. Merck Peruana S.. Pfizer S. ésta sigue siendo en su esencia un arte. el arte concebido como el “conjunto de reglas para hacer bien las cosas”. por lo que el médico deviene en un artista. por la calidad y experiencia de los autores y será de lectura y consulta obligatoria para todos los médicos del Perú. Germán Garrido Klinge PROFESOR EMÉRITO . Dr. Con esta idea central es que agradezco a la “Sociedad Peruana de Medicina Interna” por esta invitación para escribir la Introducción del “Libro de Tópicos Selectos en Medicina Interna” dedicado a Gastroenterología y Cardiología. que debe aplicar con juicio y sabiamente todos estos adelantos.INTRODUCCIÓN No obstante los grandes avances de la medicina. tanto clínicos como experimentales que nos ayudará a ser verdaderos artistas de la medicina.UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA ACADÉMICO DE NÚMERO . Estoy seguro que esta publicación llenará un vacío entre nosotros por lo interesante y variado de los temas. Felicito a la Sociedad Peruana de Medicina Interna por este acierto de reunir a tan selecto grupo de colegas y así ponernos al día con los últimos adelantos.ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA 15 . 16 . y que sería más conveniente editar una obra de “Tópicos Selectos” en los que se presente y trate no sólo una temática especial que comprenda los problemas médicos más frecuentes o controversiales sino que además sean escritos por connotados y reconocidos médicos peruanos que expongan y entreguen sus conocimientos y experiencia al cuerpo médico. La idea de editar un libro de medicina interna nace de los actuales directivos de la Sociedad de Medicina Interna. permitió que avizoráramos que antes de lo pensado era una realidad su publicación impresa. Fausto Garmendia Lorena y Luis Vidal Neyra analizar propuestas para lograr este objetivo. quienes encargaron a los doctores Alberto Ramírez Ramos. Luis Vidal Neyra.A. Se comprometió para el capítulo de Cardiología al Dr.. Tubo Digestivo e Hígado. se llegó a la conclusión de que existían numerosos textos de Medicina Interna y de especialidades. quienes entusiastamente aceptaron el encargo y comenzaron a trabajar.A.. Páncreas y Vías Biliares a los doctores Alberto Ramírez Ramos. el Dr. Raúl Gamboa Aboado aceptando financiar la edición de 2 000 ejemplares de Tópicos Selectos en Cardiología. Denisse Champin y su Vicepresidente.BREVE HISTORIA DE TÓPICOS SELECTOS EN MEDICINA INTERNA Nos es muy grato presentar al cuerpo médico nacional los libros “Tópicos Selectos en Cardiología” y “Tópicos Selectos en Gastroenterología”. 17 . el interés mostrado por ejecutivos de los Laboratorios Merck Sharp & Dohme Perú SRL ante una exposición del Dr. Martín Tagle Arróspide y Alejandro Bussalleu Rivera. en especial de su Presidenta la Dra. acogieron luego nuestra petición para financiar la edición impresa de 1 000 libros de Tópicos Selectos en Gastroenterología. y Merck Peruana S. Por razones de orden económico se consideró que las obras serían inicialmente difundidas por la vía virtual. en la página web de la Sociedad de Medicina Interna. Hígado. Se acordó de este modo iniciar la edición de la serie “Tópicos Selectos” de diversas especialidades. Páncreas y Vías Biliares. Raúl Gamboa Aboado y para el de Tubo Digestivo. Los Laboratorios OM Perú S.A. con los capítulos de Cardiología. Pfizer S. Productos Roche QFSA. Luego de varias reuniones. Sin embargo. presentando la relación de los autores de los diferentes temas. médicos generales. Asimismo. la de 2 000 ejemplares en disco compacto.y los Laboratorios Farmindustria S. agradecemos profundamente a los autores de los diferentes capítulos. Raúl Gamboa Aboado EDITOR TÓPICOS SELECTOS EN CARDIOLOGÍA Dr. Dr. por el entusiasmo. Expresamos nuestro mayor reconocimiento a estas instituciones que han demostrando una vez más el importante apoyo que brindan para la difusión y actualización de conocimientos a la profesión médica. que van a ser distribuidas gratuitamente a los médicos internistas. Alberto Ramírez Ramos Dr. Alejandro Bussalleu Rivera Dr.A. cardiólogos y gastroenterólogos del país. interés y entrega con que han contribuido para lograr estas obras. Martín Tagle Arróspide EDITORES TÓPICOS SELECTOS EN GASTROENTEROLOGÍA 18 . para que cuando enfrenten en el Perú los problemas tratados en “Tópicos Selectos” tengan una referencia escrita por un colega peruano versado y experimentado en el tema. 4%. que debe ser diagnosticada correctamente a fin 19 de establecer un tratamiento racional basado en la identificación de los agentes etiológicos. donde se establece que el matrimonio puede ser legalmente disuelto en caso de mal aliento de uno de los cónyuges. Delanghe et al. Por lo mencionado. La halitosis originada en la cavidad . habiéndose reportado que el 87% de los casos de halitosis se originan en fuentes orales y sólo el 13% en fuentes no orales. que emana de la cavidad oral. Las referencias escritas acerca de la halitosis se remontan hasta las culturas más antiguas. desagradable.Halitosis . HALITOSIS DE ORIGEN INTRAORAL Los pacientes que sufren de halitosis por causas intraorales presentan lengua saburral. Los resultados de este estudio indican que aproximadamente el 90% de casos de halitosis pueden ser tratadas en los consultorios dentales y en segundo lugar son los otorrinolaringólogos. tales como aislamiento social. romanos. Etiología Las sustancias olorosas en el aliento pueden originarse en factores intra o extraorales. Wilson Delgado Azañero INTRODUCCIÓN El término halitosis se origina del latín halitus que significa aliento y del griego osis cuyo significado es anormal. así como coronas y restauraciones dentales deficientes. Wilson Delgado Azañero CAPÍTULO 1 Halitosis Dr. referencias similares pueden ser encontradas en los escritos griegos. lo que conduce a problemas en el trabajo. En nuestro medio se ha llevado a cabo un estudio en 67 estudiantes de odontología. libro hebraico escrito hace 2000 años. los que deben ser interconsultados. Otros elementos importantes son la mala higiene de aparatos protésicos y ortodóncicos fijos y removibles. En general. 41% tenían lengua saburral. Como ejemplo se puede citar al Talmud. gingivitis. Los escasos estudios epidemiológicos han señalado que afecta hasta el 50% de la población pero con diferentes grados de intensidad o severidad. culturas islámicas e inicios de la cristiandad. El mal olor de la boca es un factor negativo para las relaciones interpersonales. la halitosis es un problema de trascendencia personal que preocupa a mucha gente. 31% presentaba gingivitis y 28% tenían periodontitis. por otro lado sólo el 20% de la población lo considera como un problema serio. nariz y orejas y en 5% no se pudo determinar la causa. 8% a las regiones de la garganta. periodontitis y cavidades cariosas que favorecen la retención de restos alimenticios y su putrefacción. En los pacientes con halitosis de origen oral.Dr. en 260 pacientes con halitosis encontraron que su origen correspondía a: 87% a la boca. alteraciones sicológicas y aun psiquiátricas. en el hogar y en el ambiente amical. cuyos resultados han indicado una prevalencia de 13. pudiendo llegar a producir alteraciones en la conducta de los individuos. el término halitosis se usa para describir un olor ofensivo. tales como el Actinobacillus actinomycetemcomitans. Enfermedad periodontal y mal olor Tradicionalmente. Las bacterias son las responsables del proceso denominado putrefacción. Bacteroides loescheii. Varios productos malolientes son parte de las vías metabólicas de las bacterias al degradar sustancias que contienen sulfuro. Debido a que existe la posibilidad de transmisión intrafamiliar de las bacterias que causan caries y periodontitis. entre ellas se pueden señalar a Bacteroides forsythus. el mal aliento ha sido asociado a periodontititis severa. diaminas como putrescina y cadaverina. cisteína y cistina. alveolitis seca. Estudios in vitro han establecido que muchas bacterias recuperadas de bolsas periodontales tienen alta capacidad para generar CSV. células descamadas.GASTROENTEROLOGÍA oral es el resultado del metabolismo de las bacterias de la boca. acetona. acetilaldehído. Peptostreptococcus micros. Eikenella corrodens y Fusubacterium periodonticum. Dentro de las especies de fusobacterias productoras de CSV se han identificado a F nucleatum. Tannerella forsythensis y especies de Eubacterium. el ácido butírico da olor a carne rancia. se ha señalado la existencia de una probable correlación entre el mal aliento de los padres y de los hijos. el cual comprende la combinación de hidrólisis de proteínas y catabolismo de aminoácidos que conducen a la producción de compuestos sulfurados volátiles (CSV) como el sulfuro de hidrógeno. sangre y elementos que existen en la saliva. Campylobacter rectus. etanol. péptidos o aminoácidos que bajo condiciones físicas y químicas específicas son degradadas hasta producir compuestos sulfurados volátiles (CSV) y otras sustancias oloríferas. éstos resultan de la desulfuración de la cisteína por la enzima cisteína desulfuhidrasa dando lugar a piruvato. indol y escatol. amonio y metilmercaptano. gingivitis úlcero-necrotizante aguda y otras infecciones orales. Rol de las bacterias orales En el aliento de la boca humana se han detectado unos 400 compuestos volátiles atribuidos a más de 300 especies bacterianas. las cuales actúan descomponiendo partículas de alimentos. Prevotela intermedius. A estas especies hay que agregar otras bacterias relacionadas con enfermedad periodontal. Porfiromonas endodontalis. F fusiform y F polymorphum. La producción de otras sustancias volátiles como el ácido propiónico da lugar a un olor de vómito. sus principales nutrientes son proteínas. El mecanismo por el cual los microbios influencian la formación de sulfuros se puede explicar tomando como ejemplo al Fusobacterium nucleatum. Las especies microbianas a las que se les ha atribuido la producción del mal olor son principalmente bacterias anaeróbicas gram-negativas. Las bacterias anaeróbicas gram-negativas pueden ser aisladas de la placa subgingival en los casos de gingivitis y periodontitis y del dorso de la lengua en casos de sujetos periodontalmente sanos. como por ejemplo. el metilmercaptano y sulfuro de dimetilo. pericoronitis. Las especies proteolíticas del Bacteroides melanogenicus generan más CSV que la especies no proteolíticas. saliva y placa dental. 20 Entre las bacterias que producen grandes cantidades de sulfuro de hidrógeno y metilmercaptano utilizando a las proteínas séricas cisteína y metionina se han identificado a: Treponema dentícola. otros olores son el resultado de la presencia de ácido valérico. amonio y sulfuro de hidrógeno. de éstas 80% corresponden a bacterias presentes en la placa subgingival.Tópicos Selectos en Medicina Interna . de igual manera los productos de la hidrólisis de la metionina generan -ketobutirato. Centipeda periodontii. Porfiromona gingivalis. La higiene periodontal inadecuada puede producir . como es el caso de los aminoácidos metionina. Otros elementos que componen el aliento también pueden ser malolientes. ácido butírico o propiónico. propanol y diasil. localizadas en lengua. Esta bacteria al metabolizar la cisteína y la metionina generan CSV. Fusobacterium nucleatum. La retención de micro- . indol y sulfuros en comparación con la saliva de pacientes sanos. como profundidad de los bolsillos. la saliva colectada de individuos con enfermedad periodontal se putrefacta más rápidamente que la saliva de individuos con salud periodontal. Wilson Delgado Azañero inflamación gingival. niveles de adherencia clínica y sangrado al sondaje. El interés en el estudio de los nichos microbianos linguales ha aumentado en los últimos años debido a su asociación con la halitosis. Un factor adicional es el hecho que la raíz de la lengua es muy difícil de limpiar mediante el uso de un cepillo ya que en esta zona se genera un reflejo nauseoso. También existen reportes donde se señala que los CSV aumentan significativamente cuando hay un aumento de la pérdida ósea medida radiográficamente y esto se correlaciona altamente con otros parámetros clínicos. creando bolsas hipooxigenadas entre la encía y los dientes que dan lugar a la retención de bacterias anaeróbicas gram-negativas. en un reciente estudio se ha demostrado que las bacterias pueden moverse entre diferentes microambientes y pueden influenciar los resultados de los tratamientos periodontales.Dr. del mismo modo. se debe considerar como fuente primaria del mal olor al dorso de la lengua. el conocimiento del papel que tiene la flora lingual en salud y enfermedad es muy limitado. En cambio. La mucosa oral.Halitosis . entre las papilas caliciformes y las criptas que existen normalmente en las amígdalas linguales. Por ejemplo. Papel de la lengua Aún cuando el dorso de la lengua parece ser uno de los más complejos nichos microbiológicos de los humanos. Normalmente los dos tercios anteriores de la lengua son limpiados mediante un fenómeno de descamación por la fricción producida por los dientes durante el habla y la masticación y por la presión que hace el dorso de la lengua sobre el paladar al momento de llevar el bolo alimenticio en la primera etapa de la deglución. por otro lado. Muchos patógenos periodontales pueden colonizar diferentes nichos de la boca además de su nicho primario que es la zona subgingival. La saliva de pacientes con periodontitis incubada a 37°C durante 3 horas presenta una mayor cantidad de hidrólisis. que se encuentran distribuidas en todo el dorso de la lengua delante de la V lingual son otras estructuras que favorecen la retención de bacterias. Cuando el mal aliento no está asociado con síntomas de gingivitis y perio21 dontitis. ya que en este órgano se puede desarrollar una compleja biopelícula bacteriana en donde con frecuencia se encuentran patógenos periodontales. las amígdalas y la lengua pueden albergar patógenos procedentes del periodonto. habiéndose demostrado que la concentración de sulfuro de hidrógeno y metilmercaptano es más alta en el aliento de pacientes con bolsillos periodontales mayores de 4 mm. la raíz o base de la lengua por su ubicación entre la cavidad oral y la faringe no puede ser sometida a una autolimpieza. la naturaleza y características de la cubierta del dorso lingual y los factores que influyen en su desarrollo y composición son casi desconocidos. Los bolsillos periodontales sangrantes al sondaje muestran mayor cantidad de sulfuros que los bolsillos periodontales no sangrantes (con poca inflamación). existe la posibilidad que líquidos o secreciones de las fosas nasales puedan escurrirse quedando retenidos entre las irregularidades propias de esta zona. Las células descamadas son reemplazadas por nuevas células epiteliales generadas en la capa basal. Otros studios han demostrado que las personas con mal aliento. Estudios realizados durante los pasados 50 años han demostrado la existencia de una estrecha relación entre enfermedad periodontal y olor bucal ofensivo. Las papilas gustativas fungiformes y las papilas filiformes. tienen más lugares con hemorragia y placa bacteriana con presencia de bacterias hidrolizantes que las que no sufren de halitosis. La cantidad de compuestos sulfurados volátiles en el aliento son mayores cuando aumenta el número y profundidad de las bolsas periodontales. Tópicos Selectos en Medicina Interna . fueron los primeros en analizar la microflora de la bio-película de la lengua habiendo identificado varias especies de anaerobios tales como bacteroides. moderadas y severas. ya que representa un refugio ideal para la retención y crecimiento de bacterias anaeróbicas gram-negativas. mientras que sólo 25 bacterias están adheridas a cada célula epitelial de otras zonas de boca. nutrientes y bacterias. 1 cuando hay un capa fina determinada por la visualización del color rosado a través de la cubierta de saburra.GASTROENTEROLOGÍA organismos es mayor entre las papilas filiformes debido a su configuración. las papilas filiformes se alargan y se cargan con bacterias y hongos. La composición de la capa de saburra ha sido relacionada con diferentes factores como edad. En la biopelícula de la lengua se pueden aislar diversas especies bacterianas incluyendo aquellas provenientes de la zona subgingival y de periodontos enfermos. en comparación con los pacientes sanos o que padecen sólo de gingivitis. a veces ligeramente marrón. Existe suficiente evidencia que indica que esta cubierta lingual contribuye a la presencia de mal olor oral ya que los microorganismos que están presentes tienen la capacidad de producir CSV mediante la putrefacción de aminoácidos. Por lo expuesto. Una forma objetiva de determinar el grado de la lengua saburral es midiendo el peso seco de muestras recolectadas por raspado del dorso de la lengua. están formadas por proyecciones filiformes con varias capas de paraqueratina en su superficie. Winkel. por lo que se ha postulado que el dorso de la lengua representa un posible reservorio para la recolonización del tejido periodontal después que éste ha sido tratado. debilitados o con enfermedad terminal. Lengua saburral El color normal del dorso de la lengua corresponde a un color rosado blanquecino. La capa de saburra de la lengua se puede definir como una capa adherente de color blanco. ha propuesto un índice para evaluar la presencia de saburra. Cuando los movimientos de la lengua están restringidos porque el paciente no habla o no se alimenta debido a enfermedad o por la presencia de alteraciones dolorosas de la boca. pero este método no es práctico. la estructura papilar del dorso lingual es un área grande que favorece la acumulación de desechos orales y de microorganismos. peptococos y peptoestreptococos. Gordon y Gibson en 1966. El índice de Winkel es útil como método objetivo de medir el grosor de la capa de saburra y además sirve para determinar los resultados de los tratamientos. péptidos y proteínas que contienen azufre. constituyendo un nicho ecológico único en la cavidad oral. metabolitos. Grados extremos de estos cambios linguales se observan en pacientes deshidratados. El desarrollo de una microbiota predominantemente anaeróbica asociada con una lengua saburral ha sido considerada ideal para producir compuestos que generan mal olor y por lo tanto diferentes autores han tratado . Se ha demostrado que más de cien bacterias pueden estar adheridas a una sola célula epitelial del dorso lingual. adherida al dorso de la lengua. Se ha establecido que esta cubierta blanquecina es mayor en los pacientes con periodontitis. De acuerdo a este criterio existen formas leves. 2 cuando no se puede identificar el color rosado a través de la cubierta de saburra. higiene oral. células de la sangre. ya que si bien éstas no poseen corpúsculos gustativos. compuesta de células 22 epiteliales descamadas. así se ha propuesto cuantificar el grosor de la capa de saburra teniendo en cuenta la facilidad con que permite ver el color rosado normal de la mucosa. El grado de lengua saburral ha sido clasificado usando diferentes índices. las cuales están directamente implicadas en la producción de halitosis. especies de fusobacterias. esta apariencia está dada por la presencia de papilas filiformes cuya superficie es marcadamente paraqueratinizada. utilizando los siguientes criterios: 0 cuando no hay presencia de saburra. flujo salival y estado periodontal. lactoperoxidasa e inmunoglobulinas. En la saliva también existen opsoninas que son inmunoglobulinas que al adherirse a las bacterias facilitan su fagocitosis por los leucocitos. pero la duración de la reducción de estos compuestos es mayor cuando el sujeto ha recibido sólo raspados del dorso de la lengua. La xerostomía dependiente de la destrucción del parénquima glandular se observa en los casos de radiaciones de las zonas anatómicas donde están ubicadas las glándulas salivales y en el síndrome de Sjögren. ayuda a la digestión y deglución. Así. un déficit en la producción de saliva va a ocasionar halitosis al favorecer el estancamiento de los alimentos y de microorganismos los cuales van a proliferar por la falta de agentes antimicrobianos que normalmente existen en la saliva. Papel de la saliva La saliva es un fluido corporal indispensable para mantener la boca en condiciones saludables. Es importante señalar que no todas las bacterias de la boca pueden ser destruidas por la lisozima. Los resultados indicaron que el dorso de la lengua presentaba valores más altos de CSV en los cuatro sujetos. Por lo expuesto. cuando se compara lenguas con fisuras profundas con lenguas que no tienen fisuras. expresa disfunción de las glándulas salivales y por sí misma no constituye una entidad nosológica diferenciada. La saliva y el fluido gingival tienen concentraciones más altas de lisozima que el plasma. para ello colocaron 2ml de una solución de cisteína en la región sublingual. Por otro lado. se encuentra que la reducción de CSV ocurre en todos los casos. La concentración de inmunoglobulinas. Otros factores antimicrobianos presentes en la saliva son lactoferrina. el examen microscópico de los frotis de saliva muestra la presencia de leucocitos fagocíticos con 23 bacterias dentro de su citoplasma. facilita la dicción y contribuye a mantener el equilibrio ecológico y la integridad de los tejidos dentales y de la mucosa. Tonzetich y colaboradores han reportado que la remoción de la capa de saburra de la lengua reduce la producción de CSV. puede deberse a una destrucción de parénquima glandular o a una falta de estimulación de la secreción salival. realizó un estudio en cuatro sujetos sanos que no presentaban halitosis con la finalidad de localizar la región de la boca donde se producían los CSV. por consiguiente todos los casos de xerostomía estarán acompañados por algún grado de halitosis. Como se sabe la xerostomía es un síntoma que se manifiesta por sequedad bucal. en el surco bucal y en el dorso de la lengua.Halitosis . entre sus funciones destacan: inicia la digestión de los alimentos por su contenido de ptialina. La saliva tiene una acción mecánica en la eliminación de las bacterias de la boca al transportarlas al estómago donde la mayoría son muertas y digeridas por el jugo gástrico. En 1997 Waller. Por otro lado. cepillado de dientes o enjuagues bucales con agua. por otro lado la efectividad de la lisozima en la saliva se reduce por la presencia de mucina.Dr. La saliva contiene otras sustancias químicas que ejercen acción antibacteriana directa. cuando se analizan muestras de mal aliento después que las personas han recibido raspados de la lengua. Wilson Delgado Azañero de establecer una relación entre las características de la superficie dorsal de la lengua y la severidad de la halitosis. la lisozima o muramidasa es una enzima que rompe ciertos enlaces presentes en las paredes de algunas bacterias conduciendo a su muerte y desintegración. El fluido gingival aporta a la saliva IgG. principalmente IgA en la saliva es aproximadamente de 1 a 3 % de la del plasma y no contiene complemento. IgM y complemento. lubrica el bolo alimenticio. sus principales componentes son glucoproteínas que dan a la saliva su carácter viscoso. se encuentra que las primeras tienen dos veces más el total de cuentas de bacterias y además los niveles de mal olor en la lengua y en la boca son mayores. La actividad de las . Si bien la saliva restringe el crecimiento bacteriano sobre ciertas superficies de la boca. IgA. su acción no es efectiva sobre las bacterias que están en la hendidura gingival o en grietas o fisuras del dorso de la lengua. Los casos raros de mal olor originado en el estómago indican un problema de salud que puede ser resultado de la presencia de una fístula entre el estómago y el intestino o un reflujo gástrico lo suficientemente severo para llevar el contenido del estómago hacia el esófago. las proteínas y carbohidratos serán mejor metabolizados por las bacterias y en ausencia de inmunoglobulinas salivales la adherencia de los microorganismos sobre las superficies de los tejidos bucales se verá favorecida conduciendo a la generación de biopelículas cargadas de bacterias que iniciarán procesos de putrefacción con la producción de CSV. entre estos se han identificado: anoréxicos. es necesario señalar. También es posible que los pacientes que padecen de trastornos hepáticos y biliares tengan un olor desagradable definido como olor ratonil.Tópicos Selectos en Medicina Interna . Una disminución en el flujo salival definitivamente favorece el desarrollo de cuadros de periodontitis y de esta forma la xerostomía contribuye a cuadros de halitosis. Algunos investigadores han sugerido también una relación entre Helicobacter pylori. Sin embargo. la halitosis está indirectamente relacionada con la falta de movimientos de la boca. En estos casos el esófago funciona como un elemento que almacena gases o materia pútrida a partir del cual se produce el mal aliento.GASTROENTEROLOGÍA glándulas salivales está regulada por el sistema nervioso vegetativo y poseen receptores colinérgicos muscarínicos. pero esto no ha sido bien documentado. diuréticos. Aproximadamente 400 fármacos poseen la capacidad de reducir la cantidad de secreción de saliva. Los pacientes con problemas renales avanzados pueden manifestar un olor característico a orina el cual es el resultado de la presencia de uremia. van a tener menor cantidad de saliva. que la relación entre esta bacteria y la halitosis no está totalmente aclarada ya que si bien en algunos pacientes el mal aliento desaparece después de haber . los cuales son utilizados en el tratamiento de una amplia variedad de enfermedades sistémicas. los cuales no podrán ser disueltos. de esta manera los pacientes con enfermedades debilitantes que no hablan. hipnóticos. anticolinérgicos. Por otro lado. Al no existir una adecuada cantidad de este fluido. anticonvulsivantes. igualmente este mismo olor puede percibirse en los anoréxicos y en personas que están sometidos a dieta. antihistamínicos. hipotensores. bacteria implicada en las úlceras estomacales y el olor del aliento. relajantes musculares. antidepresivos. por lo tanto los fármacos con acción anticolinérgica o que produzcan bloqueo de estos receptores causarán una disminución de la saliva. narcóticos. Algunos clínicos han señalado que la leucemia y otros trastornos sanguíneos también producen en los pacientes olores desagradables. Alteraciones gástricas Mucha gente cree que el mal olor proviene del estómago y no de la boca y esto es acentuado por avisos comerciales que ofrecen eliminar el mal olor tratando problemas estomacales. tranquilizantes y simpaticomiméticos. resultado de procesos y funciones corporales no orales. antiespasmódicos. concentrándose en la boca para luego evaporarse y producir el mal aliento. pero también es importante considerar la posibilidad de que parte de este alimento se haya retenido entre los dientes. Existen escasos estudios donde se ha podido observar una correlación entre la eliminación del Helicobacter pylori y la desaparición de la halitosis. La presencia de olor a ajo después de que se ha ingerido este alimento puede ser el resultado de olores que se han generado por la digestión de esta sustancia en el estómago. antiparkinsonianos. Los pacientes diabéticos pueden manifestar un olor a 24 cetona. HALITOSIS DE ORIGEN EXTRAORAL Existe un grupo pequeño de pacientes cuyo mal aliento se relaciona con la presencia en la saliva de metabolitos. ya que estos influyen en el flujo salival al estimular mecánicamente la secreción de las glándulas. que no pueden alimentarse por sí mismos. la tuberculosis. También puede ser una enfermedad adquirida de forma secundaria al tratamiento con grandes dosis de L-carnitina. se debe a la actividad de los microorganismos orales sobre células epiteliales descamadas y restos de alimentos que han permanecido en la boca durante toda la noche. Otras causas no orales de la halitosis incluyen. La trimetilamina es una amina volátil que despide un fuerte olor repugnante a pescado descompuesto. El desconocimiento de esta alteración puede conducir a que en forma equivocada el paciente sea referido para psicoterapia ya que los que padecen de este síndrome pueden tener importantes alteraciones psíquicas y de conducta social como consecuencia del mal olor que despiden. No se sabe por qué algunas personas tienen una alta sensibilidad para identificar mal aliento en sus amigos y no notar su propio mal olor. Las principales fuentes de la dieta en cuanto a colina son los huevos y el hígado.Dr. el examen oral debe ser complementado con un examen otorrinolaringológico. Esta enfermedad ha sido también descrita como síndrome de olor a pescado. hígado. los carcinomas bronquiales y hasta simples faringitis. desagradable. de diferente magnitud que emana de la boca de una persona al momento de hablar o simplemente cuando ésta abre la boca por diferentes razones. La causa extraoral más común del mal aliento se ubica en la nariz. El déficit de la enzima trimetilamina oxidasa conduce a que se produzcan grandes cantidades de trimetilamina que se eliminan por la orina. permaneciendo estos elementos durantes semanas o meses dentro de las fosas nasales. La restricción en la dieta de alimentos como pescado. generando reacciones inflamatorias crónicas con secreciones que producen mal olor. la causa puede ser atribuida a que los antibióticos utilizados para eliminar esta bacteria también han eliminado componentes de la microflora de la boca. Además se ha estimado que el 3% de casos de halitosis se debe a la presencia de amígdalas necróticas.Halitosis . y de óxido de trimetilamina es el pescado. respiración y por las secreciones vaginales. por las bacterias. por lo tanto su origen es intraoral. La trimetilamina se produce en condiciones normales en el intestino por desdoblamiento del óxido de trimetilamina y de la colina de la dieta. sudor. carece de olor y se elimina por la orina. denominada trimetilaminuria cuya característica principal es que los enfermos despiden un fuerte olor a pescado. El gen que regula la expresión de la proteína que causa esta enfermedad está 25 localizado en el brazo largo del cromosoma 1. Se ha postulado que esto se debe a que la gente expele el aire horizontalmente y sólo cuando el aliento se dirige verticalmente hacia la nariz existe la posibilidad de percibirlo. se oxida en el hígado por la acción de la enzima trimetilamina oxidasa. DIAGNÓSTICO Y MEDIDA DEL MAL ALIENTO Como se puede deducir el diagnóstico de la halitosis es muy simple y se establece cuando una persona percibe un olor ofensivo. por ello en niños en los cuales los padres perciban halitosis. como nueces y cereales. No es raro que los niños introduzcan elementos extraños dentro de su nariz y que no los puedan remover. La trimetilamina formada. erróneamente considerado de origen extraoral. embarazo y menopausia también se han indicado como factores causantes de mal olor. disminuyen el olor a pescado de forma importante. Independientemente de esta razón. HALITOSIS DE ORIGEN CONGÉNITO: SÍNDROME DE OLOR A PESCADO Existe una enfermedad metabólica muy rara. Ciertos cambios hormonales que ocurren durante la ovulación. El mal olor nasal puede ser resultado de sinusitis o de alteraciones que impiden el flujo normal del moco nasal. menstruación. Wilson Delgado Azañero eliminado el Helicobacter pylori. El óxido de trimetilamina. correspondiéndole a esta zona entre el 5 al 10% de los casos. huevos y otros alimentos que son fuentes de colina. El mal aliento matutino. es muy difícil para . La trimetilaminuria se puede heredar como un rasgo genético autosómico dominante. mide la presencia de compuestos volátiles con la ayuda de un monitor industrial para sulfuro de hidrógeno denominado Halímetro®. portátiles. variaciones temporales del olor. Si bien no existe una forma precisa y rápida que permita medir en forma objetiva la halitosis. éstas incluyen: 1) separación y medida cuantitativa de los gases individuales. b. dificultades para obtener poblaciones adecuadas y la falta de estandarización para medir el mal olor. olor débil. y 2) capacidad para medir concentraciones extremadamente bajas de gases. que los conduce a desarrollar cuadros de halitofobia aun cuando no emiten olores desagradable de sus bocas. Para la evaluación organoléptica de la halitosis se usa la propia nariz que huele y determina la intensidad del olor emanado. c) aparatos incómodos para transportarlos hacia ambientes clínicos y d) tiempo requerido para la detección y medida de las muestras. fumar y usar cosméticos previos a la realización de la prueba. por ejemplo: no olor. dificultades para obtener las muestras. Medida subjetiva del mal olor: el método más simple y más común para medir el mal olor es el organoléptico o “hedónico”. otros sistemas utilizan escalas de 0 a 5. aún cuando existen personas que puedan hacer el papel de jueces. La intensidad del mal olor oral obtenido mediante jueces es usualmente medida en una escala que tiene tres o más niveles. Si bien estos monitores son compactos. La evaluación olfatoria del olor es un ejemplo de una medida psico-física similar a las medidas de las sensaciones del dolor y del gusto. no son caros y son fáciles de usar.GASTROENTEROLOGÍA cualquier persona saber si tiene o no mal aliento al menos que alguien se lo diga y esta es una situación bastante incómoda y difícil. jugos. Este método ha sido empleado para demostrar la reducción del mal olor después del uso de enjuagues bucales y para determinar la eficiencia de las técnicas bucales de higiene oral. Es interesante señalar que existen personas que invierten mucho dinero en la compra de productos que refrescan y mejoran el aliento ya que tienen un infundado temor de producir mal aliento. sus principales desventajas son: 1) no permiten distinguir entre los diferentes tipos de compuestos sulfurados. El otro método que se considera más objetivo. Recientemente se están utilizando monitores industriales de sulfuro para medir los gases asociados con el mal olor. Las principales desventajas de estos instrumentos son: a) costo relativamente alto. a. los métodos más utilizados de evaluación son el test organoléptico y el uso de monitores de sulfuro. La medición por cromatografía de gases de muestras de mal olor tiene varias ventajas comparadas con las medidas organolépticas. en algunos casos son muy difíciles de manejar. el juez examinador necesita estar calibrado y debe evitar tomar café. olor moderado y olor severo. El otro gran problema con la evaluación organoléptica es que resulta ser un procedimiento incómodo. los cuales analizan el contenido de sulfuro total del aliento. Debido a que las evaluaciones organolépticas son subjetivas. Este método es empírico y trae muchos problemas. Medida instrumental del mal olor: Tonzetich y asociados han desarrollado un análisis instrumental del mal olor usando cromatografía de gases para medir los niveles de CSV. que incluyen la complejidad de los gases que se producen. 2) la medida no puede ser hecha en presencia de altos niveles de etanol o de aceites esenciales. de allí que sea muy importante contar con métodos objetivos para diagnosticar y medir el mal olor bucal. La medida del mal olor bucal no es un procedimiento simple debido a que existen muchos factores implicados. El término organoléptico se define como la habilidad para percibir un estímulo sensorial. tanto para el juez como para el sujeto a ser evaluado. té. en donde 26 los parámetros son difíciles de cuantificar. b) requiere personal calificado. que simula una situación diaria en la cual se detecta el mal aliento. estos cuadros de pseudohalitosis o mal aliento imaginario. en este caso la sensación de oler.Tópicos Selectos en Medicina Interna . por lo tanto no es aplicable cuando se . pero el número de casos atribuido a estos factores sólo se ha estimado en un 10%. Como se ha señalado. también es importante su uso en pacientes que sufren de halitofobia o seudohalitosis. en cambio el 90% restante de casos se originan en la boca.Halitosis . se debe a la degradación metabólica de un substrato proteináceo a gases malolientes por ciertos microorganismos de la boca. de las cavidades cariosas profundas los dientes. Conversión de CVS a no volátiles y 4. TRATAMIENTO DE LA HALITOSIS El primer paso en el tratamiento de la halitosis es determinar si esta condición es de origen intraoral o extraoral. aparatos protésicos fijos y también aparatos ortodóncicos. REDUCCIÓN DE LA CARGA TOTAL DE MICROORGANISMOS Y DE NUTRIENTES EN LA BOCA a. es importante resaltar que las medidas utilizando un monitor son más reproducibles que las que se obtienen por pruebas organolépticas y son más sensibles para medir la reducción del mal olor cuando se utilizan enjuagues bucales. de los espacios interdentales. Partiendo del concepto que el mal olor originado en la cavidad oral. torundas de algodón frotadas en bolsas periodontales. existiendo siempre la posibilidad que el origen del mal olor esté localizado. 2. La limpieza debe comenzar por la parte más posterior que sea posible. La limpieza de los espacios interdentales utilizando hilo dental y el cepillado de los dientes son medios mecánicos de higiene oral que remueven partículas alimenticias . La limpieza del dorso de la lengua puede realizarse utilizando un cepillo dental normal. cavidades cariosas o frotándolas sobre el dorso de la lengua. 3. Wilson Delgado Azañero han utilizado enjuagues bucales hasta que estos se hayan disipado totalmente y 3) el instrumento puede perder sensibilidad con el tiempo. se puede utilizar hilo dental pasado entre los espacios interdentales. evitando producir el reflejo nauseoso y daño a los tejidos blandos. mejor si es de tamaño pediátrico. Calif). que se designa exclusivamente para ser usado en la lengua. En algunos países existen cepillos linguales especiales para este fin. en una zona del dorso de la lengua o en un bolsillo periodontal específico. Se debe tener en cuenta que los métodos descritos miden todo el olor de la boca. por ejemplo.Enmascarando el mal olor. los destartrajes supra e infragingival y alisado radicular producen una reducción significativa de la halitosis al eliminar la acumulación de bacterias de estas zonas. necesitando recalibraciones periódicas. o removiendo con pequeñas curetas material detectado entre espacios interdentales. existen varias alteraciones sistémicas y de las estructuras anatómicas adyacentes a la boca 27 que pueden dar origen a la halitosis. Chatsworth. Sin embargo. el Halímetro ® (Interscan Corporation. Procedimiento mecánico: La limpieza mecánica del dorso de la lengua. Para localizar puntos específicos del mal olor por métodos organolépticos. El uso de monitores de sulfuro alcanzan gran importancia cuando se desea demostrar cuantitativamente a los pacientes los cambios que ocurren durante el tratamiento. Reducción de los nutrientes disponibles para las bacterias. sólo la práctica conducirá a que cada persona encuentre por sí misma la forma más apropiada de limpiar su lengua. Reducción de la carga bacteriana. Cuando el paciente tiene lengua saburral debe recibir las indicaciones pertinentes para que el raspado diario de su lengua conduzca a la recuperación del color rosado blanquecino normal que tiene este órgano.Dr. Por ejemplo. el mal aliento puede ser reducido o eliminado mediante los siguientes procedimientos: 1. tiene una alta sensibilidad para sulfuro de hidrógeno pero baja sensibilidad para el metilmercaptano. Existen estudios que han demostrado una correlación altamente significativa entre las medidas obtenidas por medio del monitor y los resultados de las pruebas organolépticas. GASTROENTEROLOGÍA y microorganismos responsables de la putrefacción. La eficacia de los colutorios de clorhexidina contra la halitosis puede incrementarse añadiéndole un cation de zinc. pero su impacto sobre el mal olor no está establecido. colaterales: 1. por lo cual este tipo de colutorio es muy eficaz para reducir todos los determinantes de la halitosis de origen bucal. son suficientes para reducir significativamente los niveles de CSV presentes en los olores de la boca y de la lengua. Este efecto es el resultado de la unión del azufre con el zinc.Tópicos Selectos en Medicina Interna . • Fluoruro de amina y fluoruro de estaño: Se sabe que el fluoruro de amina (AmF) y el fluoruro de estaño (SnF2 ) tienen efecto antibacteriano. Debido a su marcado efecto antibacteriano y alta substantividad sobre los tejidos de la boca. agua y clorhexidina. • Colutorios que contienen agua-aceite y CPC: Se ha demostrado que enjuagues bucales que contienen aceite. recomendándose su uso continuado únicamente durante 7 a 10 días. • Clorhexidina: Se considera a esta sustancia como el agente antiplaca y antigingivitis más efectivo. eucaliptol y mentol tienen efectos antimicrobianos.12% durante una semana. La eficacia de este tipo de enjuagues bucales se piensa que se debe a la adhesión de una alta proporción de microorganismos orales a las gotas de aceite y esta adhesión se incremen28 • Si bien la clorhexidina es efectiva en el control del mal olor. se desconoce la dosis y la frecuencia con que deben usarse los enjuagatorios que contiene esta sustancia. del metilmercaptano y los aminoácidos metionina y cisterna. Los estudios comparativos entre Listerine. 3.2% reducen hasta en un 43% los CSV y los valores organolépticos del mal olor disminuyen hasta en 50%. el tratamiento convencional produce efectos benéficos sobre la halitosis al eliminar los compuestos volátiles y las bacterias que los han producido. sin embargo. se debe tener en cuenta que tiene los siguientes efectos . la clorhexidina produce una reducción significativa de los niveles de CSV. En los casos de periodontitis. • Aceites esenciales: Está demostrado que los colutorios a base de aceites esenciales tales como timol. Por lo expuesto se debe tener cuidado con la prescripción de clorhexidina para el control de la halitosis. Produce coloración marrón de la película que cubre los dientes y la lengua 2. Produce alteraciones en el gusto. • Dióxido de cloro: El dióxido de cloro (ClO2) es un agente oxidante que puede eliminar el mal aliento por oxidación del sulfuro de hidrógeno. b. actúa por atracción electrostática entre este agente antiséptico catiónico y las áreas aniónicas de las paredes de las bacterias. Los enjuagues de clorhexidina al 0. Del mismo modo. Aumenta la formación de cálculos. el cual contiene estos aceites y otros enjuagues placebo han demostrado que el Listerine reduce el mal olor. También se ha reportado que el cepillado de los dientes y de la lengua en combinación con enjuagues de gluconato de clorhexidina al 0. los niveles de bacterias odorigénicas y en forma considerable. A continuación se presentarán las sustancias químicas que son componentes de los enjuagues bucales. cetilpiridinium y cloro (CPC) producen una reducción del mal olor que puede durar un día. Aumenta la descamación de la mucosa oral y 4. Los ingredientes activos son generalmente agentes antimicrobianos que tiene un efecto reductor temporal sobre el número total de microorganismos de la boca. conduciendo a su muerte. la cantidad de bacterias de los espacios interproximales y subgingivales que son generadoras de mal olor. Procedimiento químico: el uso de enjuagues bucales es una práctica común entre los pacientes que sufren de mal olor bucal. la halitosis matinal se reduce hasta el 90% cuando se usan enjuagues de clorhexidina. Las gomas de mascar que contienen 2 mg de acetato de zinc cuando se dejan en la boca por 5 minutos.05% de clorhexidina. pero no se 29 • Soluciones de sales metálicas: Varios metales que tienen afinidad por el azufre poseen una actividad anti CSV. Las pastas dentales con citrato de zinc y triclosán aplicadas en el dorso de la lengua controlan el mal olor matutino hasta por 4 horas.Dr. • Tabletas oxidantes: Disolver en la boca tabletas con propiedades oxidantes reducen el mal olor del dorso de la lengua. Los estudios clínicos indican una reducción de 41% en los niveles de CSV después de haber usado durante 7 días un dentífrico que contiene triclosán y un copolímero. Parece que los enjuagatorios en cuya fórmula existen aceite. Wilson Delgado Azañero ta por la presencia de CPC. el efecto anti-maloliente se ha atribuido a la actividad del ácido dehidroascórbico que se genera por oxidación del ascorbato que se encuentra en las tabletas. tiene además la ventaja de ser compatible con otros compuestos que se usan comúnmente para la higiene oral.Halitosis . También se ha investigado los efectos benéficos de gomas de mascar que contienen extractos de té deodorizantes (epigalocatechin). pero los resultados para el control del mal aliento bucal no son concluyentes.84% de zinc producen una reducción prolongada del mal olor superior a los enjuagues bucales de Listerine. • Pastas dentales: los dentífricos que contienen bicarbonato de sodio reducen hasta 44% los niveles de CSV después de 3 horas del cepillado dental. Se ha demostrado que enjuagues bucales conteniendo 0. La eficacia de estos enjua- . Los dentífricos que contienen 20% o más de bicarbonato de sodio tienen un efecto reducidor de mal olor que dura hasta 3 horas. • Peróxido de hidrógeno: Los enjuagatorios con peróxido de hidrógeno al 3% producen una reducción notable de gas de azufre que se mantiene hasta por 8 horas. esta fórmula es mucho más eficaz solamente clorhexidina al 0. CONVERSIÓN DE CVS A COMPUESTOS NO VOLÁTILES • Gomas de mascar: Las gomas de mascar que contienen agentes antibacterianos como flúor o clorhexidina. producen una inmediata reducción de los niveles de CSV. Se ha reportado que enjuagues bucales que contienen cloruro de zinc reducen notablemente los niveles de CSV y las cifras de la prueba organoléptica. Este tipo de fórmula combinada produce reducciones del mal olor semejantes al que tiene la clorhexidina y es superior al Listerine.agua y CPC son los que prometen mejor control del mal olor bucal.14 de lactato de zinc. El ión Zn++ es relativamente no tóxico y no acumulativo y no produce decoloración de los tejidos dentales. gues de zinc está relacionada con la transformación de CSV a compuestos no volátiles y no odoríferos. • Triclosán: El triclosán es un agente antibacteriano de amplio espectro que ha demostrado efectividad contra muchas bacterias de la boca.05% de CPC y 0. comparado con 31% de reducción que se logra con el uso de dentífricos fluorados. La eficacia de la Halita se ha atribuido a la presencia de zinc. por ello este ión ha sido uno de los ingredientes más estudiados para el control del mal olor bucal. tienen dos efectos benéficos: uno de tipo mecánico al friccionar los dientes y otro de tipo químico por la presencia de estas sustancias. 0. • Parece ser que las pastas que contienen fluoruro de estaño también reducen el mal olor bucal hasta por 8 horas.15% de triclosán y 0. El mecanismo por el cual el bicarbonato de sodio inhibe el mal olor probablemente está relacionado con su efecto bactericida y la capacidad de transformar los CSV a un estado no volátil. • Halita: es un nuevo enjuague bucal que contiene 0.2% para reducir los niveles de CSV y las cifras de las pruebas organolépticas. aerosoles o gomas de mascar que contienen menta o agentes deodorizantes. Reduction of malodor by oral cleansing procedures. 28:776-7. Rosenberg M. 30:300-6. Management of oral malodour. Relationship of malodor to periodontitis: evidence of independence in discrete subpopulations. Association between oral malodor and adult periodontitis: a review. 8. Flaitz CM. Brúñete DM. 1976. 9. ni de grasas. 14. De Uzeda M. 65:37-46. Measurement of oral malodor: current methods and future prospects. A breath of fresh air. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. Evaluation of halitosis in children and mothers. J Clin Periodontol 2003. 5. Sanz M. 3. 63:786-792. Oral Surg Oral med Oral Pathol. Shimonov R. 20. En consecuencia. Jonski G. Young A. el cepillado diario de la lengua es otro factor a considerar. 74:127. The effects of antimicrobial mouthrinses on oral malodor and their status relative to US Food and Drug Administration regulations. Effects of metal salts on the oral production of volatile sulfurcontaining compounds (VSC). J Periodontol 1964. I-Hsuan Lin M. y Sanada K. 25(6):553-8.28:256-279 12. Bosy A. Biofilms and the tongue: therapeutical approaches for the control of halitosis. McCulloch CA. 1999. McNamara TF. 19. donde el cepillado de los dientes y el uso de seda dental son los elementos fundamentales. Nelson BJ. Loesche WJ. Periodontol 2000 2002. Herrera D. J Pediatr. Biochemical and clinical factors influencing oral malodor in periodontal patients. 30 . Rolla G. pero actúan sólo por un corto periodo de tiempo y no están dirigidos a eliminar el real agente etiológico del mal aliento. Oral Surg Oral med Oral Pathol. Halitosis in children. Kazor C. es muy importante aconsejar al paciente que acuda periódicamente a su dentista a fin de recibir tratamientos preventivos y especializados que le permitan mantener una buena salud oral. A dual-center. Zhao H. Seybold SV. 1999. Waler SM. Correlation between volatile sulphur compounds and certain oral health measurements in the general population . También deben tenerse en cuenta los siguientes aspectos de carácter nutritivo: dieta que no contenga alto contenido de azúcares. evitar alimentos que provoquen mal olor bucal como el ajo y la cebolla y beber 2 litros de agua al día. Clin Oral Invest 2002. 1996. De Boever EH. Rosenberg M. 21: 320-24. Quirynen M. 6. The clinical effects of a new mouthrinse containing chlorhexidine. Pediatr Dent 2003. J Periodontol 1995. 28:813-19.Tópicos Selectos en Medicina Interna . Quirynen M. J Periodontol 1992. 42:172-181. 1972. Moretti AJ. Proskin HM. 7:189-197. Winkel EG. 42:172-181. J Clin Periodontol 2001. Loesche WJ. Ng SK. 4. Herrera D. The role of microorganisms in the production of oral malodor. van Wilkelhoff AJ. 18. 13. 17.GASTROENTEROLOGÍA conoce el tiempo que permanece este efecto. 11. Takehara T. 15. En conclusión. The effects of dentifrice systems on oral malodor. 127:1282-86. Lee M. BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA 1. 66:679-384. Wang H-L. McCulloch CAG. 16. Loesche WJ. J Dent Res 1995. J Clin Dent 1988. Quintessence Int. Clin Oral Invest 2003. 10. Reduction of malodor by oral cleansing procedures. Review of the treatment strategies for oral malodor. Miyasaki H. Alexander JF. 30(5):311-8. 63:776-782. Katoh Y. Kulkarni GV. van Steenberghe D. Morita M. J Am Dent Ass. Roldán S. cetylpiridinium chloride and zinc lactate on oral halitosis. 7. los pacientes deben ser adecuadamente informados acerca de los reales efectos que tienen los diferentes productos ofrecidos en el mercado para controlar la halitosis y es de gran importancia que entiendan que el tratamiento efectivo consiste en eliminar las bacterias a través de una higiene oral adecuada. • Agentes disimuladores del mal olor: Los enjuagues bucales. Sanz M. 6:1-10. Chen JW. tienen un efecto enmascarador de la halitosis. Sakao S. J Periodontol 1992. Meskin LH. Roldán S. Role of tongue surface characteristics and tongue flora in halitosis. La eliminación de los nutrientes que usan las bacterias que producen CSV están representados por restos alimenticios y células epiteliales descamadas. 2. J Clin Periodontol 2003. double-blind placebo-controlled study. Tonzetich J. J Clin Periodontol 2001. Tonzetich J. 34:41-8. Rosenberg M. Amir E.1976. Ng SK. Yaegaki K. Finalmente. Microbiology and treatment of halitosis. 9:76-82. 30(5):17-18. El tratamiento de la hemorragia gastrointestinal requiere de un trabajo en equipo y el éxito se consigue. en los Estados Unidos se estima que la hospitalización por cada episodio de hemorragia gastrointestinal aguda se sitúa en un rango entre 3 400 a 8 500 dólares. que en una Unidad especializada que admite.Dr. gastritis erosiva. constituye un evento muy frecuente en patología digestiva y alarma sobremanera al paciente. la oportunidad del diagnóstico y la característica de la úlcera sangrante. Debemos recalcar que pese a los grandes avances en relación al llamado «diagnóstico . al ser el diagnóstico preciso y oportuno. Hermes Velásquez Chamochumbi INTRODUCCIÓN La presencia de sangre. especialmente en la medicina hospitalaria de urgencia y que exige tomar decisiones correctas en el momento oportuno. sino también por su intensidad y desarrollo. Con estas últimas facilidades. erosiones. Hermes Velásquez Chamochumbi CAPÍTULO 2 Hemorragia digestiva aguda Dr. gastritis hemorrágica. por ejemplo. Esta cifra igualmente puede ser menor si se 31 determina la mortalidad en un centro con unidades de cuidados intensivos o centros especializados en el manejo de esta complicación.Hemorragia Digestiva Aguda . Esto ocurre especialmente en emplear términos como: hemorragia gastrointestinal aguda.5 a 7% dependiendo del tipo de patología. La mortalidad global se estima que varía entre 3. es fácil inferir que se habría gastado 800 000 dólares. El costo que se deriva en la atención de esta emergencia es alto. los procedimientos se centraran en patología definida. cuando todos los componentes aportan competencia. La gran mayoría de problemas se suscitan por la falta o el empleo inadecuado de definiciones y la imprecisión de los criterios para seleccionar los casos. Es difícil estimar en nuestro medio la incidencia real de su presentación. no solamente por su localización. diagnostica y trata a los pacientes la gran mayoría de ellos por úlcera péptica (500 casos en el año 2004 en nuestro Departamento) con un promedio de estancia de 5 días y que solamente fueron evacuados de la emergencia 100 pacientes por no presentar riesgo. es fácil inferir. gastroenterólogos que cuenten con equipamiento y normas adecuadas. Hernán Espejo Romero. sea de carácter rojo o transformada. Hernán Espejo Romero Dr. determinará un gran ahorro con una conducta pronta y decidida. Dr. Es difícil señalar los costos en nuestro medio pero si consideramos un mínimo de 2 000 dólares de promedio. Como lo señalaremos posteriormente. El manejo de esta complicación requiere de clínicos preparados. a los familiares y al médico y que suele ser una complicación de carácter leve y autolimitada o constituir un evento que puede llevar al paciente a serias complicaciones y aún a la muerte. etc. hemorragia en napa. entusiasmo y decisión. erosiones agudas sangrantes. Constituye un problema terapéutico fundamental. como es señalado por Richter y Laine. Como punto referencial podemos señalar que en Estados Unidos requieren hospitalización 300 000 pacientes anualmente y de dos a tres veces por hemorragia alta en relación a la de origen bajo. La primera descripción bastante precisa de esta entidad se atribuye a Dioclés de Cariosto en el siglo IV a.C. Debemos recalcar que un diagnóstico clínico y un manejo inteligente y prudente. médico que será citado después. incluyeron en sus papiros una descripción de la pérdida sanguínea. 4 y 5 (Figura 2). dejando al endoscopista los casos realmente severos. conducen a logros muy significativos. Papiro de Ebers. En el papiro egipcio de Ebers se describe la úlcera péptica y probablemente también. Las obras médicas de Hipócrates demuestran que los griegos conocían la complicación hemorrágica de la úlcera péptica. 32 Figura 3. la complicación hemorrágica Figura 1. Siglo IV a C Diocles de Cariostos al que se le atribuye la primera descripción de la úlcera gástrica Figura 1. . Figura 2. C. Figuras 3.Tópicos Selectos en Medicina Interna . Littré. Historia Históricamente ya los egipcios en el año 1500 a. aún constituye una seria amenaza para el enfermo. En el Corpus Hippocraticum se encuentra descripciones como la ya referida «enfermedad negra» (vómito negro) portada de la edición francesa de E. y a procedimientos técnicos agresivos.GASTROENTEROLOGÍA intrahemorrágico». que requieran procedimientos especiales y utilización precoz de ellos. Hernán Espejo Romero.Dr. Siglo II a C. en el siglo II a. se le atribuye también la primera descripción de lo que ahora conocemos como síndrome de Mallory Weiss. hecho por el pintor Brygos (490-480 a. Galeno (Figura 6).Hemorragia Digestiva Aguda . Dr. Esta vieja actitud fue retomada por Meulengracht en 1935 quien recomendaba una alimentación precoz. . sobre todo en pacientes que se suponía sangraban de una úlcera. en esa época tan lejana. y recomendó. antes de iniciar el tratamiento e insistía en instaurar una adecuada alimentación. médico árabe describió síntomas correspondientes a la enfermedad ulcerosa y sus complicaciones. lo indicaba en pacientes jóvenes. En la edad media los religiosos atendían a pacientes con hemorragia en los monasterios. Museo de Würzburg. C) que muestra a un hombre vomitando sangre. conforme lo señaló Hurst en una publicación sobre úlcera duodenal y gástrica del año 1929. Es de advertir que este médico danés. Hermes Velásquez Chamochumbi Figura 4.C describió los síntomas y complicaciones de la úlcera péptica y observó el color negro de las heces en alguno de sus pacientes. Figura 6. Bauhin en 1700. Grabado de la Academia de Medicina de París que representa a Galeno el que estudio la Patología Gástrica y sus complicaciones y se ocupó del color negro de la heces Ya Celio Aureliano en Roma comprendió que la pérdida de sangre podía tener muchos orígenes. Figura 8. identificar el punto de sangrado. describió su experiencia en un enfermo joven que había presentado 33 Figura 5. Ya Avicena (Figura 7). Relieve interior de un cáliz. como un medio eficaz de liberar al cuerpo del exceso de tumores. que en una endoscopía actual habría correspondido a un Forrest AI. textualmente manifestaba al describir la enfermedad: ‘alteración del apetito. a propósito de una traducción que hizo de las obras de Hipócrates). Jean Cruveilhier (Figura 9). En 1839 Littré describió un caso de un hombre fallecido por abundante vómito de sangre y 34 Morgagni (Figura 10). dolor sordo en el epigastrio que suele ser vivo tanto durante la digestión y sobre todo en ausencia de alimentos en el estómago. que al practicársele la autopsia se encontró una úlcera del canal pilórico con varios vasos sanguíneos abiertos en su base (caso típico de una hemorragia de origen arterial. Un paciente con cuadro de hematemesis atendido en un hospital de caridad en la Edad Media. Avicena médico árabe que también se ocupó de la enfermedad ácido péptica y de la hemorragia que podía provenir del estómago y de ruptura del esófago. dolor que se localiza debajo del esternón y que se proyecta en ocasiones en la columna vertebral llegando a veces los pacientes a quejarse. Junto a ello adelgazamiento.GASTROENTEROLOGÍA Figura 7. tristeza insuperable. Jean Cruveilhier (1791 – 1874) melena y que en la autopsia descubrió que la fuente de sangrado fue una úlcera gástrica. Figura 8. vómito. describió anátomo patológicamente la úlcera gastroduodenal y fue el primero en describir la hemorragia digestiva causada por hipertensión portal. famoso por haber sido tradicional-mente el que describió la «Ulcére simple chronique de I’ estomac» (Úlcera redonda de Cruveilhier). digestión laboriosa. náusea.Tópicos Selectos en Medicina Interna . Este autor hace esta descripción de la úlcera que podría también corresponder a un cáncer ulcerado con componente péptico y sangrante. . Figura 9. hematemesis o melena etc. estreñimiento. más del ‘punto raquídeo’ que del ‘punto epigástrico’. B. 35 Figura 12. Hernán Espejo Romero. No cabe ninguna duda que el descubrimiento de los grupos sanguíneos en 1901 por Landsteiner (Figura 12).Dr. pero su experiencia posterior le llevó a la conclusión muy adelantada. Karl Landsteiner 1901 describió los grupos sanguíneos A. sino en la lesión de los tejidos: Anecdóticamente el famoso Ewald (el de la sonda) en 1892 no pudo resistirse a incluir «la aplicación de una o dos sanguijuelas sobre el epigastrio» en algunos pacientes con hemorragia. de reducir el flujo sanguíneo en el estómago y duodeno. Virchow (Figura 11). lo que eliminó el peligro potencial de las transfusiones. Dr. Giovanni Battista Morgagni (1682 – 1771) Abercrombie en 1828 puntualizó sobre el origen desconocido de la fuente de sangrado y describió casos mortales en los que no se había encontrado la causa. así como la infusión continua por goteo de la sangre propuesta en 1935 por Marrito y Kekwick contribuyeron enormemente a la terapéutica de la hemorragia gastrointestinal. no creía en la teoría humoral para explicar el origen de la úlcera y sus complicaciones. y la conservación adecuada de la sangre en 1916 por Rous y Turner. Mikulicz en 1881. O y posteriormente el AB. Curling en 1842 describe ulceraciones agudas del duodeno en un caso de quemadura. de que la cirugía «sólo se justifica . realizó la primera operación por úlcera sangrante. Rudolf Virchow (1821 – 1902) Figura 10. Hermes Velásquez Chamochumbi Figura 11. un tanto imaginativa. con la idea. Cushing en 1932 describe las úlceras pépticas potencialmente sangrantes en los traumatismos craneanos.Hemorragia Digestiva Aguda . Figura 14. Un médico observando el contenido del vómito que pudo ser por un cuadro de retención o por hemorragia. por no contarse con medios más adecuados. Y a finales del siglo XIX y de los albores del XX el estudio del contenido gástrico por medio de la sonda fue un procedimiento. que aun tiene vigencia y que fue ampliamente usado. El aporte de la endoscopía será descrita posteriormente. No debe pasar desapercibida la contribución de la radiología. El fresco se conserva en el santuario de San Mateo en Italia. con su primitivo gastroscopio haya diagnosticado el proceso ulceroso y Hurst en 1929 en una serie de 600 casos de hemorragia operó sólo a dos pacientes. Westphal en 1930 fue el primero en controlar en forma más o menos efectiva el sangramiento de várices de esófago. Figura 13. no podemos tener el dato. posteriormente hubo muchas modificaciones. probablemente debido a una lesión por stress después de una batalla en el año 1894. hasta que Sengstaken y Blakemore en 1950. y Weiss S. permite la aspiración del contenido retenido por el balón esofágico y que logra disminuir las complicaciones por aspiración de las . Figura 13. desarrollaron su tubo que ha sido usado por muchos años.Tópicos Selectos en Medicina Interna . Forrest junto con Finlayson y Shearman describen más claramente la clasificación endoscópica que es la más utilizada actualmente y Foster en 1978 describió también los estigmas recientes en lesiones hemorrágicas.GASTROENTEROLOGÍA en caso de hemorragia intensa y persistente». describen hemorragia por laceraciones del orificio cardial a consecuencia de vómito repetido. adicionando una sonda nasogástrica que 36 Figura 14. En 1974 JAH. de que él. El año 1929 Mallory EK. precedido de arcadas infructuosas. obsérvese el interés del médico que no le importa el olor del contenido de la vasija a diferencia de la sensación de asco de la enfermera. incorporando un balón al final de una sonda nasogástrica. El vómito con carácter de melena fue observado durante periodos de stress en las guerras de fin del siglo XIX. Hematemesis. hasta que en 1962 Boyce en Minnesota la modificó. en 1937 se empleó la papilla de bario en Harvard para detectar la fuente de hemorragia. En tiempos modernos fue muy importante la observación por los clínicos de los caracteres organolépticos del vómito que puede conducir al diagnóstico inicial o cuando menos presuntivo del origen topográfico de la fuente de sangramiento. Patéticamente se observa la ayuda de un monje la expectación del jefe o subalterno y la angustia de la mujer que parece encomendarse al cielo. Por el contrario Gordon y Taylor publicaron una serie de muchos casos tratados quirúrgicamente. Esta frecuencia es proporcionada por todos los autores con algunas variantes. EPIDEMIOLOGÍA E INCIDENCIA Se considera que entre el 80 y 90% de las hemorragias altas son causadas por la siguiente patología: úlcera péptica. como punto de referencia. en este mismo país en 1981 se consideraba que la úlcera péptica constituía el 35% de las admisiones por hemorragia gastrointestinal según Friedman. gastritis erosiva. quedando alrededor del 5% en las que no se puede determinar su origen. 5% por otras causas de menor frecuencia. para la misma patología. Causa de hemorragia digestiva alta en 3 877 casos Enero 1994 – agosto 2000 rragia producida por úlcera duodenal. El 79. da como resultado cuadro de hipertensión portal y por lo tanto. duodenitis erosiva. entre los años 1 994 al 2 000. dependientes del país o región. gastroduodenitis. 10. en la primera fase de observación. la relación . es mayor que la duodenal. del centro hospitalario donde son atendidos los pacientes. hay una clara coincidencia Se observa también que hay una tendencia a que la úlcera gástrica. Dr. En la Tabla 2 se presenta la frecuencia observada en la Unidad de hemorragia digestiva en 3 877 casos de hemorragia digestiva alta. Diagnóstico final de causa de hemorragia gastrointestinal alta en 2 225 pacientes Tabla 2. Esta situación también la hemos observado nosotros (Tabla 3). La frecuencia de hemorragia.3% dada por Yamada con la nuestra de 77. envejece con su úlcera y al mayor uso de AINES y aspirina y que estos pacientes son portadores de enfermedades comórbidas por su edad. que las variaciones son amplias. pero podemos señalar. várices esófago gástricas.8%. del tipo de población estudiada. neoplasias. como causa de sangramiento. Si comparamos la cifra de 79. no tenemos datos de la real frecuencia en nuestro medio. del 48 a 144 episodios por 100 000 habitantes en USA según Greene. Síndrome de Mallory Weiss. frecuente sangramiento por várices.Hemorragia Digestiva Aguda .3% eran producidas por estas 4 entidades. de hemo37 Tabla 1. según Yamada (Tabla 1) es producida en el 45.4% por gastritis erosiva. Hermes Velásquez Chamochumbi secreción faríngea y de parte de la sangre que aun puede resumar la mucosa esofágica. El ejemplo más claro se da en Brasil y Egipto donde la esquistosomiasis es muy frecuente y que al producir una gran fibrosis hepática. úlcera gástrica y várices. úlcera del estoma y úlcera esofágica. de la existencia de unidades especializadas y del tiempo en que se ha efectuado el diagnóstico.2% por el síndrome Mallory Weiss. En los hospitales de veteranos de los Estados Unidos aumenta el porcentaje por várices. esofagitis.3% por várices y 7. 23. Hernán Espejo Romero. posiblemente debido a que la población.Dr. angiodisplasias y tumores.6% por úlcera péptica. las neoplasias tiene un porcentaje del 2. en que llega al 7. digna de ser consignadas. aunque pequeña.5.Tópicos Selectos en Medicina Interna . el porcentaje de ella aumenta muy considerablemente. explicable por la mayor frecuencia de la patología tumoral en nuestro medio.4:19. • Estómago. interés en seguir al paciente con control inmediato y mediato y porque la población atendida en esta unidad sobrepasa los 65 años.5% probablemente debido a la existencia de la unidad especializada y la oportunidad en el diagnóstico. que se sitúa en un 10%. La frecuencia de lesiones como el Mallory Weiss no ocupan un lugar prominente si se las compara con otras estadísticas. El problema de la gastritis hemorrágica tiene puntos más que controversiales. según Yama38 PRESENTACIÓN CLÍNICA Creemos necesario definir las formas de presentación de las hemorragias digestivas: Hemorragia digestiva alta (HDA). Se considera que en un alto porcentaje. como se muestra en la Tabla 3 sin considerar su severidad. Pero si consideramos un diagnóstico global en el que se registran todas las causas de hemorragia. menos frecuentemente y que se acompaña de melena y raramente de enterorragia.9% en el año 2 004. el porcentaje es del 5.2%. Causa de hemorragia digestiva alta en el Hospital Rebagliati durante el año 2004 da.9% y en nuestra experiencia.GASTROENTEROLOGÍA fue de 26:21 úlcera duodenal/úlcera gástrica y en el año 2004. sobre todo en los últimos años. Cuando se considera el diagnóstico en pacientes hospitalizados en la unidad. por el método empleado y la oportunidad del diagnóstico. como el uso de la cápsula endoscópica o el intestinoscopio de doble balón. no se puede determinar la causa del sangrado. en 1 033 casos esta relación fue de 19. dando lugar a que los pacientes no son hospitalizados y no figuran en el registro. sea fresca o transformada. Las lesiones vasculares tienen una presencia. • Duodeno. Figuras 15 y 16 hemorragia digestiva baja (HDB) por debajo de este punto anatómico. posiblemente por dos causas: mejor diagnóstico.3 registrado por nosotros en la primera etapa y 1. Tabla 3. generalmente de sangre transformada de aspecto de «borra de café». El caso de las neoplasias gastroduodenales merece un comentario aparte. llegando inclusive al 23. que procede en orden de frecuencia del: • Esófago generalmente de sangre fresca de color rojo. Hematemesis Vómito de sangre. por ejemplo en la Tabla 1.05%. pero debemos tener en cuenta que el costo limita su empleo y que este porcentaje no disminuiría ostensiblemente. expulsada por la boca. y sus estigmas más fugases. la gastritis no figura como una etiología muy frecuente. este porcentaje puede reducirse. en razón de que el sangramiento en esta entidad es relativamente leve. La cifra nuestra ha sido del 5. cuando la sangre proviene del tracto digestivo por encima del ángulo de Treitz.2% muy superior al 2. . Si se contará con métodos más actualizados. dependiendo sus características de la cantidad y de la rapidez del tránsito colónico. que no se acompaña de heces ni coágulos y que proviene generalmente del intestino delgado inferior con tránsito acelerado. Rectorragia Sangre roja brillante. . que no es frecuente.Dr. Sangre generalmente de color rojo brillante y en algunas ocasiones de aspecto rojo vinoso. en otras. no sobrepasa del 5 al 7%. • Del intestino delgado. el aspecto puede ser rojo vinoso. Dr. se puede observar muy claramente el ángulo de Treitz. Arbitrariamente se considera que es necesario una pérdida de sangre del orden de 1 000 ml para que se observe deposiciones hematoquécicas. • Del intestino grueso muy raramente especialmente cuando la hemorragia no es masiva. Generalmente producida después de instrumentaciones invasivas en el tracto biliar. con coágulos por el recto. Procede generalmente del colon. proviene del lado derecho del colon y hay transito lento.Hemorragia Digestiva Aguda . En este extraordinario grabado en piedra de la cultura Sechín del periodo formativo de hace más de 3 500 años. Dr. cuando esto sucede se presenta con hematemesis. Hemorragia del tracto digestivo superior proveniente del árbol biliar que se manifiesta casi siempre como melena. brillante y de olor ofensivo expulsada por el recto y que puede provenir raramente del esófago. Hematoquecia Pasaje de sangre rojo brillante. proveniente del recto y muy raramente del sigmoides y que en 39 Melena • Sangre negra. y que se presenta generalmente como melena. por lo que su nombre ha sido perennizado. anatomista checo que describió muy claramente el ángulo yeyuno ileal. • Del duodeno con carácter de melena. No es frecuente y fue descrita por primera vez por Glisson el año 1 654 e introducida como expresión clínica por Sandblom en 1948. Vaclav Treitz. Hemobilia Figura 15. Hernán Espejo Romero. Hermes Velásquez Chamochumbi • Frecuentemente del estómago. cuando el transito es muy lento y la hemorragia no es masiva. en muchas ocasiones acompañada de heces. Enterorragia Figura 16. en nuestra experiencia el sangrado puede ser persistente y severo. congestión. esta última. vaso con pequeño coágulo o el coágulo centinela representado en la parte derecha de la misma figura 17.Tópicos Selectos en Medicina Interna . más raramente vasculitis. En las esofagitis. a veces resulta difícil establecer la diferencia de ella con la hematemesis. dan cuadros hemorrágicos. Aunque se consigna en la literatura como lo refiere Balanzo que son más frecuentes en el colon e intestino delgado. La erosión. nosotros lo encontramos con más frecuencia 40 Si la pérdida de sustancia ocurre más profundamente compromete un vaso arterial por debajo de la submucosa y el sangramiento va dar lugar al Forrest I y IIa fundamental-mente y menos frecuentemente al IIb y IIc. pero repetitivos. gastroduodenales sangran de dos maneras: Por compromiso capilar periulceroso o erosión de un vaso de mayor calibre en el lecho de la ulceración. hemorragia faringea etc. Una forma típica de sangramiento arterial es la lesión de Dieulafoy. Va precedida de una sensación de gorgoteo y de calor retroesternal. las que preservan su color normal. como es el caso de la vasculitis eosinofilica que puede presentarse como angiodisplasia. Hemoptisis Es la eliminación de sangre por la boca. posiblemente por que la hemorragia digestiva alta que observamos en el hospital es mucho más frecuente. . La sangre se presenta roja y espumosa por la oxigenación. FISIOPATOLOGÍA El sangrado del tubo digestivo se debe a: en el estómago. Figura 17. que al comprometer superficialmente la mucosa tendrá un sangramiento capilar. formados por plexos capilares y venosos en la mucosa y submucosa en individuos adultos mayores. epistaxis. generalmente leves. erosión. • Las úlceras. que al evolucionar rápidamente dará lugar al estigma denominado Forrest III con el lecho limpio y a los estigmas señalados por nosotros en las erosiones. con necrosis y sangramiento. especialmente en intestino delgado y grueso. • Ectasias vasculares o angiodisplasias que al tener vasos dilatados o tortuosos. esquematizada en la parte inferior izquierda de la Figura 17 o cuando se observa en el lecho ulceroso el llamado vaso visible. en pacientes con insuficiencia renal crónica. en general muy intensa. • Aumento anormal de la angiogénesis como ocurre en la rectitis actínica. En la parte superior de la izquierda se esquematiza la forma en que es irrigada la pared gástrica. estomatorragia. procedente de las vías respiratorias inferiores. gastroduodenitis. • Procesos reactivos. colitis. se acompaña de tos. • Sangrado capilar • Erosión de un vaso • Ruptura de venas • Fenómenos inflamatorios que comprometen la mucosa del tracto digestivo alto dando lugar a edema. y rectitis. y también el sangramiento de las márgenes de una úlcera. Puede requerir de ayuda del neumólogo y del otorrinolaringólogo. ante injurias de tipo radiante que producen fenómenos de angiogénesis que determinan que la mucosa este muy vascularizada y friable.GASTROENTEROLOGÍA muchas ocasiones puede acompañar a las heces. enfermedad pulmonar y renal crónicas). con dilatación difusa de los capilares de la mucosa gástrica. • Síndrome de trastorno funcional. 41 Los tumores en el esófago sangran. en personas de la tercera edad. da origen a la ruptura de las venas varicosas. La gastropatía hipertensiva. llamada úlcera de Dieulafoy. • Dolor abdominal. dando origen a colaterales que llevan a la formación de várices. La hemobilia. a parte de lo ya señalado por una biopsia hepática al crearse una comunicación bilioarterial. que habitualmente están cerradas. pero generalmente producido. Una formación con vaso ectópico o anómalo y tortuoso. La mucosa de la región escamo columnar contiene un plexo de vasos con paredes finas. debiendo tenerse en cuenta: • Edad y sexo • Hemorragia previa • Enfermedad gastrointestinal anterior • Cirugía previa • Enfermedad subyacente (cirrosis. Hernán Espejo Romero. • Pérdida de peso. Situado en la submucosa. sino por problemas respiratorios y renales crónicos. también pueden causar hemorragia. • Coagulopatía • Ingestión de AINEs. La fístula arteriovenosa. Se produce desgarro de la mucosa situada en la región cardioesofágica. este sangramiento es de origen capilar encontrándose hipergastrinemia (75%) aclorhidria en (48%) y cirrosis (30%). como es el caso de los leiomiomas. La edad de por si puede orientar al diagnóstico: . La ruptura de las várices por estas circunstancias. • Situaciones de estrés agudo. constituye una displasia vascular adquirida. La hemorragia pospolipectomía y mucosectomía. se abren comunicaciones porto sistémicas. puede dar lugar al sangramiento. En pacientes que han sido operados por by pass aortofemoral. alcohol y tabaco. a la que se agrega acción corrosiva del contenido gástrico refluido. que en realidad no es una úlcera y que primitivamente fue denominada exulceración simple por Dieulafoy. En el síndrome de Mallory Weiss. es un sangramiento de origen arterial. Que también es consecuencia de la hipertensión portal. Las ulceraciones de la candidiasis. a pesar que estos métodos son muy utilizados actualmente. ASPECTO CLÍNICO La anamnesis es el aspecto más importante en relación a la hemorragia digestiva sea alta o baja. que al ser fácilmente erosionada. Asunto semejante ocurre en el denominado estómago en sandía. aspirina. En el síndrome de inmunodeficiencia adquirida o las producidas por TBC esofágica. Las angiodisplasias. Puede producirse. que causa inflamación de la mucosa con erosiones y aun ulceración. Sangran por hemorragia capilar fundamentalmente. con el aumento consiguiente de la presión intraabdominal. sangra por ruptura brusca del vaso.Dr. no solamente por cirrosis. enfermedad pulmonar crónica y nefrítica y más raramente a enfermedad de Von Willebrand. cualquier contracción violenta del diafragma. somete a la zona cardial a una gradiente depresión muy alta entre ambos lados de su pared. Dr. en muchos de ellos existe hernia hiatal por deslizamiento y el desgarro ocurre cuando el cardias es intratoraxico. No es frecuente. momento en el cual. por necrosis de la mucosa que los cubre y en los adenocarcinoma por ulceración o necrosis. Hermes Velásquez Chamochumbi En las várices esofagogástricas. es causa rara de sangramiento. hemorroides y circulación colateral del abdomen. asociadas a enfermedad valvular aórtica. Al aumentar la presión venosoportal. Suele localizarse más frecuentemente en la parte alta del estómago.Hemorragia Digestiva Aguda . La hemorragia por esofagitis tiene por antecedente generalmente la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Las coagulopatías crónicas. neoplasias. en orientar el diagnóstico. • En los individuos de mucha edad. sobre todo. porque la sangre es un elemento tamponante y actúa bloqueando el ácido.Tópicos Selectos en Medicina Interna . especialmente en las personas de mayor edad. ritmado y que calma con los alimentos. Los pacientes con insuficiencia renal y pulmonar crónica desarrollan con más frecuencia alteraciones de la mucosa. El consumo de AINEs y aspirina se ha incrementado enormemente. pero el antecedente de dolor periódico. son factores negativos en las ulceraciones. dañan la mucosa. sea por enfermedades articulares. produciendo inflamación. sea por úlcera o por cáncer. Estrés agudo Es una importante causa de erosiones gástricas. o que pueden desencadenar sangramiento en las mismas alteraciones ya existentes. en más o en menos. se observa con más frecuencia en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda. Hemorragia previa Es un dato muy importante. Cirugía previa Como ejemplo debe tenerse presente el antecedente quirúrgico. Es fácil entender que si la ingestión sea aguda o crónica que se acompaña de la ingestión de alcohol y tabaco causan más daño. En cirrosis una de las complicaciones es la hipertensión portal y el desarrollo de várices frecuentemente sangrante se da en personas mayores. por indicación médica o por automedicación. como colitis isquémica. Enfermedad subyacente Los pacientes con cuadro cirrótico no solamente pueden sangrar por las várices. debe tenerse en cuenta que la úlcera que sangra generalmente no se acompaña de dolor. no existe la acción del ácido. en general. La acción sistémica de estas drogas explica claramente el sangramiento de intestino bajo y colon. gastritis erosiva. sepsis. en la enfermedad ulcerosa y en el portador de una cirrosis. cuando estos procesos recidivan. inflamatorias y dolorosas. El antecedente de gastritis con molestia dispép42 • Las personas de menor edad tienen un espectro más amplio. no solamente por acción local sino por acción sistémica. ictericia o traumatismo neurológicos. sino también por úlceras. como hemos indicado. El sangramiento severo por várices no se acompaña de dolor. las úlceras pueden no tener el antecedente de dolor. . irrita las terminaciones nerviosas. quemaduras extensas. de alguna manera. erosiones y úlceras que son susceptibles al sangramiento. es dato muy importante. • La edad promedio en nuestra Unidad de Hemorragia se situó en los 65 años. sobre todo para perpetuar el sangramiento. muchas de las cuales sangran. no necesariamente se presenta dolor. donde como se sabe. la cual es más susceptible al sangramiento. pero puede pensarse en úlcera duodenal y luego gástrica. hipertensión. 2/3 de los pacientes fueron mayores de 60 años y 20% mayores de 80. que dentro de la fisiopatología del dolor. Todos los antiinflamatorios. estómago en sandía o gastropatía hipertensiva.GASTROENTEROLOGÍA • Los mayores sangran más frecuente por alteraciones degenerativas y vasculares. un ejemplo típico sería la el pensar en el síndrome de Mallory Weiss en gestantes por hiperemesis. Del 2 al 10% de pacientes de cuidados intensivos puede sangrar por estas causas. peritonitis. aun en forma severa. diverticulosis. • El divertículo de Meckel sangra en personas mucho más jóvenes. • El sexo puede contribuir. erosiones o fenómenos vasculares. falla renal. Dolor abdominal En el momento del sangrado. hepatomegalia. Grado de compromiso por hemorragia digestiva 43 .). circulación colateral. Hermes Velásquez Chamochumbi tica ayuda aunque. la presión arterial. que podría Tabla 4. esplenomegalia o alteraciones de conciencia y aleteo de manos. Constantes vitales El pulso. Hernán Espejo Romero. anasarca. Tener muy presente que una pérdida brusca de sangre.Hemorragia Digestiva Aguda .Dr. aun en cantidad moderada puede dar lugar a shock. telangiectasias. el ritmo respiratorio son de la más grande importancia y su observación inicial y sucesiva constituye el mejor monitoreo y deben ser practicados paralelamente a una anamnesis directa o indirecta. pues la hemodilución • • • • • Palidez Sudor frio Inquietud Aleteo de manos En algunos casos contenido del vómito de sangre. sin gran frecuencia a explicar el sangrado. Anorexia pérdida de peso Antecedente importante. salvo la limitación señalada. a pensar en enfermedades como la de Peutz Jegher o Rendow Osler. sobre todo si se sospecha neoplasia maligna. Dr. Se establece el grado de compromiso según la magnitud de la pérdida de sangre y alteraciones según los signos clínicos que la acompañan. por el contrario una mayor pérdida en tiempo más prolongado puede no alterar en forma dramática las constantes y los exámenes auxiliares. etc. nos orientan fácilmente a explicar el sangrado por hipertensión portal. Es importante señalar que el hematocrito determinado poco tiempo después de iniciada la hemorragia no indica con precisión la pérdida de sangre. Un paciente disneico o con palidez de tipo renal puede sugerirnos patología de insuficiencia renal o pulmonar. Tabla 4. Tabla 5. inclusive con las medidas iniciales de estabilización y resucitación. Examen clínico Proporciona datos importantes sobre todo en relación al estado del paciente: haber alarmado al paciente que ingiere medicación a base de hierro o por ingestión de alimentos que oscurecen las deposiciones (betarraga. Prueba de ortostatismo Es una prueba simple que debe ejecutarse invariablemente. ictericia. abundante carne roja con vino tinto. Los estigmas hepáticos como palma hepática. morcillas. demuestra el carácter de la melena. Más raramente las pigmentaciones de labios o lengua también nos inducen. El tacto rectal que no debe ser diferido. ascitis. lo que significa. Procedimientos más agresivos requiere varias horas. Escoger una sonda relativamente gruesa 12 a 14Fr. incluso si aparece normal.GASTROENTEROLOGÍA Tabla 5. el drenaje. Un contenido de sangre hematimizada en borra de café indica una hemorragia menos severa emitida más lentamente. de allí que debe puntualizarse que la determinación aislada del hematocrito no siempre refleja la magnitud de la hemorragia e induce a error. Figura 18. sobre todo cuando se sospecha gastritis erosiva. Figura 18. con el llamado tubo de Minnesota Boyce. determinar el grupo sanguíneo Rh y la prueba cruzada. según la magnitud y el tiempo de sangrado. Figura 19. Se da el caso de que el contenido sea limpio. Prueba de ortostatismo de la urea resultante. clampeándose cada 20 minutos. con paciente en decúbito lateral izquierdo. angiodisplasia o lesión de Dieulafoy. La sonda nasogástrica por su simpleza no debe ser un procedimiento despreciado. Variaciones de volumen y del hematocrito Sonda para tamponar las várices Aparentemente por contar actualmente con medios más actualizados. por la transformación de las proteínas sanguíneas para formar urea por acción de las bacterias y la absorción posterior . sobre todo cuando existe patología hepática. Tiene un sensibilidad de 80% durante el sangrado activo. para que se restaure el volumen en el compartimiento vascular. puede estar algo elevado en pacientes con hemorragia digestiva alta y ser desproporcionado en relación con el nivel sérico de creatinina. debiendo transcurrir por lo menos 24 horas.Tópicos Selectos en Medicina Interna . El nivel de nitrógeno ureico en sangre (BUN). o que la hemorragia se detuvo o que esta procede de duodeno sin ser de carácter masivo. este método sigue teniendo vigencia y mucha importancia en medios con recursos más limitados. Diagnóstico. Es obvio. La modificación consiste en adicionar como accesorio una sonda nasogástrica de tipo 44 Es importante señalar que el hematocrito se interpreta en el contexto del estado clínico global del paciente. algunos prefieren aprovechar la sonda para efectuar un lavado con suero fisiológico frío para facilitar el diagnóstico endoscópico. Un contenido gástrico de sangre no transformada indica una hemorragia severa y actual. Se ha determinado que es un elemento de juicio para también establecer el diagnóstico y la continuidad del sangrado. probablemente por disminución depuradora del riñón por menor aporte y menor flujo de filtración glomerular. sobre todo en medios con menos recursos. Se ha utilizado históricamente la sonda de Sengstaken-blakemore y mejor aun su modificación. en lo posible por gravedad. Los factores de coagulación serán muy bien evaluados.. como lo describiremos posteriormente. Endoscopía El uso de la endoscopía en el período llamado intrahemorrágico es un procedimiento que da excelente resultado para precisar: Levine amarrada con hilos de seda hasta la parte superior del balón esofágico. un poco mayor. Con un endoscopio estándar de calibre moderado y con tubos de material plástico y . Los instrumentos de fibra han facilitado enormemente el diagnóstico y el tratamiento. Se recomienda la intubación endotraqueal antes de realizar el procedimiento. además de acentuarse las lesiones de la mucosa. La modificación llamada de Minnesota permite la aspiración del contenido esofágico evitando en bastante proporción la aspiración del contenido esofágico a la vía aérea. Al cabo de 24 horas se pone fin a la tracción y se desinfla el balón esofágico. es la forma más adecuada para detener el episodio agudo. que la que se supone existe en la vena porta. Su uso contribuye al diagnóstico. se verificará la tracción ejercida sobre el dispositivo y la presión del balón esofágico. Este método fue introducido por el Dr. esclerosis o cirugía de emergencia.Hemorragia Digestiva Aguda . Tiene complicaciones. donde se lo fija con tela adhesiva. Se infla entonces el balón esofágico hasta una presión de 20-30mm Hg. Eddy Palmer. Sonda de Sengstaken-Blakemore modificada según el sistema Minnesota acolchada que posee un orificio central en forma de herradura que se coloca alrededor del dispositivo en el ángulo de la boca. su eficacia se sitúa entre el 70 a 90% para detener el sangramiento. la observación requiere ser permanente. dolor precordial. que van desde el 10 al 20%. que ya en el año 1 945 lo llamó endoscopía agresiva usando en esa época los gastroscopios semiflexibles. Hermes Velásquez Chamochumbi Figura 19. • Riesgo del resangrado. Hernán Espejo Romero. contándose con una tijera para cortar el tubo en caso de que sobrevenga dificultad respiratoria. «Primero se vacía el estómago y luego se introduce por la boca hasta el estómago una sonda «nueva» o poco utilizada probada y lubricada. Se ejerce una firme tracción mediante un reten de madera terciada 45 • La topografía del sangrado. • Características de la lesión. Se infla el balón gástrico con 250ml de aire y se ocluye esta vía con clamps. si en este periodo el sangrado se repite. incluyendo perforación esofágica. con el fin de succionar la secreción que se produce en tramos superiores. sinembargo su efectividad es temporal. mientras que si es excesiva se produce molestias y nausea. Debe levantarse la cabecera de la cama. Dr. dejando el balón gástrico inflado 24 horas más. Si la tracción es demasiada escasa el balón gástrico se desliza. pero en situaciones de no contar con procedimientos más especializados. se ejerce nuevamente tracción y se mantiene inflado el balón esofágico 24 a 48 horas más hasta que se practique en una Unidad especializada. con un posible resangrado del 30 al 50%. neumonía por aspiración. Cada 2 a 4 horas. erosiones gástricas y agitación.Dr. • Evolución del sangramiento. Por la sonda gástrica se aspira continuamente. • Terapéutica endoscópica adicional. 22. presentan diferentes características endoscópicas que nos permite establecer una actitud inmediata o diferida. IIb Figura 21.GASTROENTEROLOGÍA con una aguja inyectora. circunscrita y que representa el taponamiento 46 Figura 20. probeta caliente y dispositivos para dirigir el argón plasma permiten cohibir. Clasificación de Forrest. Clasificación de Forrest. Ia. Estos últimos procedimientos son utilizados en unidades especializadas. Los resultados son óptimos. bandas elásticas. Las úlceras pépticas sangrantes o que han sangrado.Tópicos Selectos en Medicina Interna . El Forrest IIc es una mancha negruzca. IIa. IIc. presentándose como un rezumamiento (oozing). pero que no han modificado sustancialmente los éxitos obtenidos con los aditamentos asequibles consignados. que inclusive puede habilitársele en forma artesanal y adicionársele al extremo de los tubos. con o sin solución de adrenalina al 1:10 000. Ib Figura 23. en muchos casos la fuente de sangramiento. En esta clasificación las úlceras se presentan con sangramiento activo y se les clasifica como Forrest I. con sus modalidades: Forrest IIa se observa el vaso que ha sangrado (vaso visible). asunto que lo indicaremos al hablar del pronóstico. III sangrado es también activo. clips. Las formas Forrest II. Signos endoscópicos de sangrado por úlcera según Forrest . Clasificación de Forrest. inyectando sustancia esclerosante o una simple solución fisiológica. Forrest IIb con un coágulo adherido que cubre el vaso que ha sangrado. material que puede conseguirse fácilmente. Una excelente tipificación de estas lesiones fueron establecidas por Forrest Figuras 20. 21. y 23. con sus variantes en las que se observa sangramiento en chorro de origen arterial y la modalidad IIb en la que el Figura 22. Con endoscopios de canal ancho se introducen. Dr. Tipos de Forrest en 100 casos de úlceras sangrantes según Laine Laine L. Tabla 6. la forma EIIb es una erosión con mancha negruzca. 1994. Formas de presentación y estigmas de erosiones sangrantes. A las modalidades II y III se les considera como verdaderos estigmas de sangramiento. a diferencia de las modalidades I y II que serían úlceras con sangramiento arterial.Hemorragia Digestiva Aguda . Peterson J: Bleeding peptic ulcer. con sus tipos EIIa que es una erosión con coágulo. La forma EIIIa se presenta como mancha o manchas petequiales y la forma EIIIb aparece como una congestión difusa pero marcada. El Forrest III representa una úlcera de lecho blanquecino y limpio y bordes congestionados que explican el sangramiento de tipo capilar. Las formas EII son estigmas de sangrado. Hernán Espejo Romero. 47 Figura 25.Dr. Tablas 6 y 7. La comparación de estas dos tablas no tiene grandes diferencias. Espejo Tabla 7. Clasificación de erosiones y estigmas en la gastritis hemorrágica Clasificación propuesta por el Dr. Puede argumentarse a esta clasificación que la forma EIIIb no señala exactamente el origen . Las erosiones las clasificamos en la siguiente forma Tabla 8 y Figuras 24 y 25: La forma EI es la erosión con sangrado activo o en napa de tipo capilar (no puede hablarse de erosión con sangrado arterial). Hermes Velásquez Chamochumbi del vaso con un coágulo hematinizado. Típica evolución de una erosión La EIIc es una erosión con depósito blanquecino. Tabla 8. y que ha evolucionado tomando el aspecto negruzco con formación de escara. N Engl J Med 331:717. Tipos de Forrest en 203 casos nuestros de úlceras sangrantes Figura 24. GASTROENTEROLOGÍA del sangrado. El método que no es invasivo. Contando con la primera facilidad y haciendo un estudio secuencial de la pérdida sanguínea. y que la velocidad de sangramiento tenga un mínimo de 0. pero también cabe atingencia semejante a la señalada para la cápsula endoscópica. Endoscopía preoperatoria En muchas ocasiones de hemorragia oscura y cuando no se puede o no se cuenta con los medios señalados. Si se sospecha una hemobilia. pero ante un cuadro de melena producida por erosión sangrante. PRONÓSTICO Los siguientes factores ayudan a establecer el pronóstico. Tabla 9. Intestinoscopio Su uso ha ido mejorando en relación a su desarrollo.5ml. Cápsula endoscópica Es un sistema novedoso e interesante. localiza la lesión y cohíbe el sangramiento. o cirugía previa al sangrado en la vía biliar. la evolución es más rápida que la úlcera y puede desaparecer a pocas horas del sangrado: Las formas de mancha negruzca y de erosión de fondo limpio pueden permanecer mucho más tiempo y posiblemente hayan causado una hemorragia de mayor consideración. puede determinarse si el sangrado es continúo y persistente. sea localizada por el examen endoscópico y que la fuente de sangramiento proceda del estómago y de los primeros tramos duodenales. el método cobra mucha importancia. como es el caso de una biopsia hepática. requieren mucho tiempo y buen entrenamiento como lo señala Gralnek (24) y que al reducir en 2 ó 3 puntos porcentuales (porcentaje de hemorragias no diagnosticadas en nuestra experiencia es del 5%) no modifican sustancialmente el pronóstico global. Factores pronósticos . Gammagrafía marcada con 99Tc Se utiliza igualmente cuando no se precisa la topografía de la lesión y el procedimiento permite que un contador gamma detecte la acumulación del radioisótopo en el lugar de la hemorragia. constituye una buena alternativa para el diagnóstico. después de un procedimiento invasivo. tiene como limitación. el que todo centro no cuente con una unidad de radioisótopos. que puede permitir el diagnóstico topográfico del sangramiento y constituye método muy poco asequible en nuestro medio y que se reserva para las llamadas hemorragias de origen oscuro o no determinado. proveniente del intestino delgado y menos del colon. representan un porcentaje poco significativo en relación a los otros segmentos del tubo digestivo. Arteriografía Esta indicada cuando no es posible que el origen de una hemorragia persistente. incluyendo la terapéutica en casos de sangramiento. Su uso puede estar limitado por no contar con una unidad que realice el examen en el 48 momento oportuno. es permisible una endoscopía intraoperatoria. ambas situaciones limitan su utilidad.Tópicos Selectos en Medicina Interna . como ocurre con el endoscopio de doble balón. Estos dos últimos procedimientos son costosos. que con buena técnica y paciencia del endoscopista y el cirujano. requiere de una pronta actitud que la consignaremos más adelante y que se agrava cuando una cirrosis tenga la categoría de Chaild III y aún II. Con los cuidados respectivos el paciente puede ser evacuado. Bjorkman. descompensación de enfermedades renales o pulmonares.5%. En caso del vaso visible y coagulo rojo la mortalidad representa el 3 al 5%. La hemorragia producida por erosiones sangrantes.Hemorragia Digestiva Aguda . de este modo se impide una ulterior pérdida de sangre. MORTALIDAD La mortalidad es un aspecto que debe ser claramente establecido. el pronóstico es malo y por lo tanto cabe tomar actitud más agresiva para determinar la fuente de sangrado y su eventual tratamiento endoscópico. El sangramiento por várices en su fase activa. 49 Tabla 10. etc. Dr. aumento de la mortalidad.Dr. tienen el pronóstico que siempre es grave. sepsis. Cuando a los pacientes se les sometió a terapia endoscópica. Los datos proporcionados por la clasificación de Forrest son muy importantes conforme lo establece la Sociedad de Endoscopía Gastrointestinal de Norteamérica. Por ejemplo. por ejemplo. Estigmas endoscópicos de hemorragia reciente. la mortalidad global fue del 2% y en los que no se estableció esta forma de tratamiento. si un paciente presenta el estigma III. Hernán Espejo Romero. La tasa de mortalidad alcanza el 14% en algunos estudios. pero manteniéndose estable entre 8 al 10% hasta el año 1995 según Longstreth y Rockall. Si se establece el diagnóstico de IIc y III la mortalidad es del 0. Por el contrario el hallazgo de un Forrest de la categoría I implica que el paciente debe ser sometido a una terapia endoscópica intensiva e inmediata. La presencia de vaso visible o un coágulo centinela sirve para tomar una conducta menos agresiva en el tiempo. como se señala en la Tabla 9 y sobre todo para establecer la posibilidad de la recidiva. indica que el proceso se ha detenido y la ulceración esta prácticamente defendida por una evolución adecuada. porque muchas de ellas son de carácter leve y que aun no requieren transfusión sólo debe servirnos como factor de alarma y de cuidados en sus etapas de posible actividad. En la Tabla 10 se consigna el porcentaje de resangrado de acuerdo a la clasificación de Forrest. La presencia de una mancha negruzca. no conllevan un alto riesgo. fue de 6%. el porcentaje de recidiva es casi nulo y el paciente puede volver nuevamente a su hogar después de haber sido atendido en la emergencia y diagnosticado en la unidad especializada. Hermes Velásquez Chamochumbi La clasificación de Forrest sirve para establecer el pronóstico de acuerdo a las imágenes endoscópicas. un resangrado y . sobre todo cuando los estigmas son de tipo EIII. hasta la compensación adecuada y la reposición de la sangre pérdida. La mortalidad por úlcera péptica según Laine se sitúa en el 11% cuando la hemorragia es activa (Ia y Ib). si se encuentra un Forrest I y IIa. En todos los casos la conducta ulterior para el tratamiento de la úlcera debe ser establecida. En los casos de Forrest III y aun del IIc. pues en ellas el sangrado generalmente es de menos intensidad y cesa espontáneamente. stress.). establecido por la American Society Endoscopy en el año 2001 En las erosiones sangrantes el pronóstico generalmente es mejor. no es indispensable la hospitalización disminuyéndose los costos. y su posibilidad de recidiva según la clasificación de Forrest. para después evitar factores de riesgo (ingestión de AINEs y aspirina. que establece porcentualmente los márgenes de recidiva. que por lo demás. aun en el consultorio de un especialista. pero no menos importantes e útiles. en el plazo más breve líquidos por vía intravenosa. el paciente debe recurrir a centros hospitalarios y mejor aun si estos cuentan con una Unidad especializada. es necesario establecer un diagnóstico adecuado. como una buena anamnesis. La solución de glucosa sigue a la del suero fisiológico teniéndose en cuenta si el paciente es un diabético. el objetivo principal de la terapéutica reside en tratar de restaurar la volemia. y el hematocrito de 30. No siempre es posible que el paciente tenga un documento donde figura su grupo sanguíneo y el dato oral no es siempre digno de confianza. se indicaran sino se estabiliza la condición del paciente. el cuadro hemorrágico ha cesado sin tratamiento. según las circunstancias. anecdóticamente ciertas religiones como las de los testigos de Jehová no permiten la transfusión sanguínea y en estos casos dramáticos el suero fisiológico. cuya cantidad y tipo se decidirá en relación a la situación del paciente. La necesidad de sangre se establece por la intensidad del sangrado después de haberse correlacionado con la hemoglobina y con el hematocrito. en lo posible. sea en su consultorio o en la emergencia hospitalaria. remplazan a una pérdida también inicial. en una unidad especializada. Si los medios son más limitados el clínico o el gastroenterólogo pueden hacer uso de medios más simples. Estas unidades son muy útiles para establecer el diagnóstico que permitirá que el paciente permanezca en dicha unidad para la monitorización y cuidados permanentes o ser trasladado a un piso de hospitalización o aun ser evacuado a su domicilio. el banco de sangre debe estar presto a proporcionar este elemento. Paralelamente se solicita los exámenes auxiliares que nos indicaran datos complementarios de la magnitud del sangramiento. entre otros. especialmente por endoscopía. Estabilizada la condición del paciente y según la intensidad del sangrado. Sin embargo. que solicitan atención del médico. La mortalidad várices sangrantes lógicamente es mayor. sobre todo si hay antecedentes de hipertensión. salvo que la pérdida sea considerable. Personas más jóvenes que sangran por úlcera o gastritis no deben recibir sangre. examen clínico adecuado. si son necesarios. No obstante de esta apreciación. . estas cantidades 50 señaladas inicialmente. Canalizar la vena y mantener vías antes que puedan colapsarse por intensidad del cuadro. donde se efectuará la endoscopía de urgencia con sus procedimientos complementarios. La velocidad de infusión se establece de acuerdo a la estabilización hemodinámica. pues una moderada hipotensión es más adecuada que el violento ingreso de la solución que contiene sodio. en algunos casos antes o paralelamente de realizar la historia. cuya cantidad no debe sobrepasar inicialmente los 1 000ml. Debe recibir O2 adicional. En los pacientes añosos y sobre todo con antecedentes isquémicos. Se administrará. Después de haber evaluado. exámenes de laboratorio bien seleccionados. TRATAMIENTO En el 80 al 85% de los pacientes con hemorragia. Los catéteres venosos deben ser utilizados en algunos pacientes que requieren monitorización por su estado comprometedor. En nuestra Unidad esta no ha sobrepasado el 20%. fácil de ser obtenido es el suero fisiológico. el oxígeno. se indica la hospitalización. la hemoglobina no debe bajar de los 10gr. Lógicamente. en lo posible y rápidamente las causas etiológicas. que en muchos casos se hace más rápidamente. No saturar el volumen sanguíneo. El líquido. soluciones de tipo lactato Ringer y aun procedimientos endoscópicos agresivos o la operación. antecedentes y gravedad del cuadro.GASTROENTEROLOGÍA En nuestra casuística la norma ha sido ser un tanto agresivos y la mortalidad global en caso de úlcera péptica se ha reducido al 1. La literatura consigna un porcentaje hasta el 30%. si se cuenta con el.5%. sonda nasogástrica.Tópicos Selectos en Medicina Interna . Estos porcentajes de mortalidad son básicamente para hemorragia no variceal. La ejecución de abones alrededor de la lesión. prefiriendo glóbulos rojos lavados. Hermes Velásquez Chamochumbi Si hay factores alterados de coagulopatía recurrir a plasma fresco. de prácticamente cualquier sustancia. en la zona donde se ha producido la electricidad. empleando las conocidas sondas de Levine de calibre relativamente grueso. pero las sondas térmicas o bipolares y las inyecciones. por la adherencia del tejido. sobre todo en pacientes de alto riesgo como lo ha señalado. potencialmente hipertensos. las transfusiones no debe consistir en menos de 500ml o un paquete globular. La probeta caliente y aun la inyectoterapia son procedimientos que dan mejor resultado. pues posiblemente. dextrosa al 50% en agua y aun solución fisiológica. si bien puede disminuir con métodos más sofisticados y técnicamente más . mientras que el argón plasma es más efectivo en las lesiones difusas ya mencionadas. poco práctico para detener el sangramiento sustituible por otros métodos. en servicios especializados estas complicaciones son raras y se sitúan. la prevención de una hemorragia recurrente conforme lo demostró desde hace más de una década Cook en 1992. también posibilita aplicaciones repetidas obteniéndose mejores resultados. utilizándose adrenalina (1:10 000) etanol absoluto. como agravar la hemorragia o provocar perforaciones puede llegar hasta el 20%. llamada también probeta caliente. que por su fácil manejo es de mucha utilidad para lesiones difusas. Algunas unidades especializadas cuentan con argón plasma. en o en menos del 1%. alteraciones de tipo Rendow-Osler entre otras. Tratamiento endoscópico Suele considerarse el método más eficaz para el control de la hemorragia ulcerosa aguda y según el aspecto de ella. sobre todo en pacientes de edad. La sonda de Sengstaken-Blakemore y su modificación. Sin ser un axioma. debe ser utilizada sobre todo cuando no se cuenta con otros procedimientos. La aplicación de rayo láser es procedimiento caro. Dr. Sonda térmica. no existe contraindicación para efectuar lavados con agua helada. El tratamiento con láser o hemoclips da resultados iguales o ligeramente superiores a los obtenidos con las otras modalidades. mejor resultado da la electrocoagulación bipolar o multipolar. que la mortalidad. en caso de sangramiento arterial. Las bandas elásticas son útiles en caso de hemorragia en el estómago por lesión de Dieulafoy. como ya lo hemos indicado anteriormente. la American Society for Gastrointestinal Endoscopy. es la causa fundamental para detener el sangramiento activo de un vaso como lo señala también Cook. asequibilidad y a la mayor experiencia con su aplicación. 51 La electrocoagulación monopolar no es la más adecuada. la condición del enfermo no lo ha requerido. Hernán Espejo Romero. Entre estos procedimientos debe consignarse en orden de posibilidades: Terapia con inyecciones que representa la principal modalidad no térmica. pero con la misma atingencia. A pesar de que en manos inexpertas las complicaciones. como es el caso de la gastropatía hipertensiva sangrante.Dr. Debe señalarse.Hemorragia Digestiva Aguda . en términos generales. son los métodos preferidos debido a su menor complejidad. Reduce la mortalidad. Su aplicación será comentada en la hemorragia váriceal. Procedimientos especiales Si no se cuenta con elementos más rendidores. con su extremo cubierto de un material de teflón impide la adherencia del tejido y el éxito de este procedimiento esta en la aplicación directa con la sonda para obtener el taponamiento del vaso sangrante y el uso de una corriente de calor medido en Jules y limpieza de la zona comprometida con la ayuda de un chorro de agua regulado automáticamente. En la úlcera péptica el pronóstico es mejor. porque esta pueda ser más bien una actitud por falta de decisión rápida y oportuna tomada por el equipo médico quirúrgico.Tópicos Selectos en Medicina Interna .). el pronóstico es menos alentador cuando se trata de una úlcera de más de 2cms o situada en el tercio superior de la curvatura menor o en la pared posterior del duodeno. que a pesar del avance de la cirugía no se ha rebajado el 10% de mortalidad. etc. reduce en grado significativo la tasa de recurrencia. Tener en cuenta. 52 Tratamiento quirúrgico Esta reservado. en un paciente con una úlcera especialmente en estómago. en la práctica debe ser utilizado. en el inicio del funcionamiento de la Unidad de Hemorragia en 1 997 comparada con la del año 2 004. En la actualidad el número de pacientes que requiere cirugía es cada vez menor. en los que fracasó el tratamiento endoscópico estándar. cuantía de la hemorragia. Repetición del tratamiento endoscópico Denominada segunda mirada a las 24 horas. en gran manera en los resultados. lo más importante es impedir la exanguinación. por razones obvias. en un cirrótico que no sangra por várices. no debe recurrirse a la observación armada. del 5 al 10%. en pacientes intervenidos quirúrgicamente o en aquellos con vaso sanguíneo visible no sangrante o con coágulo adherido. en razón de que el aumento del pH promueve la agregación de plaquetas y que el pH ácido retraza la coagulación dando lugar a la disolución del coágulo. con patología no ulcerosa. de procedimientos. El omeprazol en dosis de 80mg por vía intravenosa después del tratamiento endoscópico. se reservarse a los casos de pacientes con alto riesgo endoscópico y en los pacientes en los que no haya cesado la hemorragia. conlleva un mayor riesgo. La úlcera gástrica generalmente cursa en pacientes de mayor edad comparado con lo que sucede en la úlcera duodenal y por lo tanto presenta un pronóstico más desfavorable. se eleva la mortalidad por úlcera sangrante. debido a que los pacientes sometidos a cirugía son generalmente de alto riesgo (edad. Modalidades combinadas Un estudio muy interesante realizado por Cheng demostró que la hemostasia combinada con la sonda térmica y la inyectoterapia no es significativa mayor y da cifras del 99 a 98% para este método y la simple inyectoterapia respectivamente. en lo posible. como lo demostró Patchett. en algunos estudios no ha demostrado beneficios sustanciales. igualmente cuando ella se acompaña con otras entidades comórbidas. sin embargo. Cualquier lesión sangrante en pacientes cirróticos. sobre todo para pacientes con hemorragia recurrente. en el caso en que no hayan recibido terapia endoscópica. seguido de la infusión de 8mg/hora durante 72 horas y de 40mg por vía oral cada 12 horas durante 5 días. Es peligroso la exsanguinación y aun el exceso de sangre transfundida.GASTROENTEROLOGÍA complicados. Pronóstico El pronostico esta dado por los factores ya señalado. que la mortalidad operatoria es muy alta. En nuestra experiencia. Tratamiento farmacológico Se emplea los inhibidores de la bomba de protones. Se considera. Si bien en este último procedimiento. enfermedades comórbidas. transfusión en el momento oportuno. adecuada reposición de volúmenes. cantidad de transfusiones empleadas. por que se da en un rango de menos edad y también con menos enfermedades comórbidas. diagnóstico certero y procedimientos más asequibles. con la introducción de nuevos procedimientos la mortalidad no ha variado sustancialmente. El clínico esta obligado hacer uso. Cuando la cirugía esta indicada. no han influenciado. diagnósticos y terapia . Por ejemplo. tercera causa de frecuencia. La cantidad de sangre transfundida es un índice que indica la severidad. 53 HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA Como se ha dicho. De los 7 299 pacientes con hemorragia digestiva atendidos en la Unidad. por que esta entidad. La gastritis hemorrágica tiene un mejor pronóstico y la mortalidad global. El sangrado por desgarro de Mallory Weiss no representa en nuestra experiencia el porcentaje dada por otros autores como Wilcox y generalmente es una hemorragia autolimitada. no supera el 1%. como la edad. los tumores y más alejadamente por enfermedades inflamatorias. también establece un diagnóstico bastante certero asequible para el clínico. los métodos de diagnóstico empleados. Es fácil entender que el sangramiento por várices.Hemorragia Digestiva Aguda . figurando en forma irregular en las estadísticas. es excepcional en esta región. Casi todas las casuísticas señalan que la enfermedad diverticular es la causa más frecuente de sangramiento.Dr. La proporción de hemorragia digestiva baja en la literatura varía entre el 15 al 20%. También tiene un pronóstico no favorable.6%) y la mortalidad operatoria de estos casos fue del 7%. patología regional y también porque muchos pacientes presentan cuadro leve de hemorragia. en nuestra casuística esta situación seda en más o en menos. nos obliga. en nuestra Tabla 11. a repetir el procedimiento endoscópico con actitud más agresiva y aun a la cirugía. Finalmente el que no exista un equipo multidisciplinarlo y un banco de sangre. después de la úlcera péptica. sólo requirieron tratamiento quirúrgico 303 (4. La característica de la sangre por el vómito o por la obtenida a través de la sonda nasogástrica. que por lo tanto sus portadores no concurren a la emergencia y menos aun. seguida por las angiodisplasias. Una hemorragia que continúa o que se ha establecido en el hospital requiere de muy buena observación. Dr. es raro. como es el caso de los hemorroides. en las primeras 24 horas y que no permiten la estabilización del paciente. es la hemorragia proveniente del tracto digestivo por debajo del ángulo de Treitz. temprana y aún repetida. Hernán Espejo Romero. isquémicas. son hospitalizados. Su incidencia esta mal establecida como lo refiere Zuccaro porque varía en función a diversos factores. pueden sangrar profusamente y además. muchas de las hemorragias no requieren transfusión por haberse autolimitado. infecciosas actínicas etc. Enero 1994 – agosto 2000 . entre los años 1 994 al 2 004. aumentan el porcentaje de óbitos. Las lesiones vasculares. su diagnóstico no es fácil en el período agudo de sangramiento. como es el caso de las angiodisplasias o la lesión de Dieulafoy. El empleo equivalente a los 2 000ml de sangre o cuatro paquetes globulares. felizmente son causas no frecuentes y no alteran la cifra global de mortalidad. Hermes Velásquez Chamochumbi endoscópica adecuada. El sangramiento por enfermedad diverticular en pacientes autóctonos de la altura. tiene un pronóstico alarmante y el empleo de las bandas elásticas e inyectoterapia lo ha mejorado. Causas de hemorragia digestiva baja en 219 casos. Un enfermo que requiere operación de urgencia tiene menos posibilidades de recuperación. En 1970 las anormalidades vasculares. En la literatura el 75% proceden del colon. como lo señala Vera Calderón encontrando 2. probablemente debido a mayor experiencia y también al uso de una mejor limpieza del colon. causada por inflamación y por la presión ejercida en el saco diverticular. en una nueva serie hasta el año 2004 este porcentaje se redujo al 15%. pero estudios más recientes como el de Foutch y con el uso más frecuente y mejor entrenamiento en la colonoscopia. en 4 096 observaciones 409 correspondieron a hemorragia digestiva baja. que las neoplasias de colon y recto. en quienes no se puede realizar la colonoscopía y en los que la hematoquezia recurrente no permite detectar la causa del sangrado. El sangramiento presumiblemente resulta de una arteria que penetra en el divertículo en su parte más prominente. así como malformaciones arteriovenosas no representaban en el año 1920 causas estimables. ya en los años 1950 las neoplasias colónicas y la enfermedad diverticular fueron ya tomadas en cuenta. por el uso de la colonoscopía. que representa el 10%. En 1980 estas alteraciones ya son tomadas muy en cuenta como una importante causa. permite aplicar terapia endoscópica para detener o prevenir resangrado. es decir el 0. las formaciones de este tipo alcanzan un 7% y en el año 2004 este porcentaje aumenta al 12%. son impor54 tantes causa de hemorragia en nuestro medio hospitalario. y Rockey señalan que la causa más frecuente es la diverticulosis con porcentajes de 43 a 50% muy semejante a lo observado por nosotros que se sitúa en el 45%. especialmente en la región cecal representaban un porcentaje estimable. La fiebre tifoidea puede complicarse con sangramiento masivo y que por ser enfermedad frecuente en nuestro medio. Se ha propuesto diversos esquemas para determinar la severidad del sangramiento agudo del colon y un último estudio efectuado en Massachusett por Lisa informa que enfermedades como la ectasia vascular o angiodisplasia. La tabla 11 no expresa la relación exacta entre la HDA y la HDB. en el 70% de los casos estaban situados en el lado derecho. son entidades raras o poco frecuentes en nuestro medio. Cabe señalar.1 casos por año en enfermos antiguos y nuevos entre los años 2001 al 2003. hay mayor frecuencia en las del lado izquierdo. así como la proctitis actínica. 15% del intestino delgado y el 6 al 10%. con un rendimiento que va del 70 al 92%. Como condición se requiere que la velocidad de sangrado sea estimada en 0.Tópicos Selectos en Medicina Interna . En la serie de 219 caso de hemorragia digestiva baja no se estableció el diagnóstico en 20%. Autores como Boley. la transposición de la válvula ileocecal y observar el íleo terminal. acercándose al porcentaje de la diverticulosis como origen de la hemorragia. La colitis ulcerosa y sobre todo el Crohn. es imperioso pensar en esta enfermedad infecciosa. En nuestra experiencia. en personas generalmente jóvenes con cuadro clínico infeccioso y que presentan una hemorragia.5ml /minuto. En la Tabla 10 la colitis ulcerosa sólo se presentó como causa de hemorragia activa y considerable sólo en 2 pacientes de un total de 219.96%. Ante una hemorragia baja.GASTROENTEROLOGÍA experiencia hospitalaria. La angiografía es otro método utilizable en estos casos y debe ser empleada en pacientes hemodinámicamente inestables. en los primeros años de funcionamiento de la Unidad de Hemorragia. Elta G. después de 2 ó 3 semanas de proceso febril. que corresponden a 409 casos. DIAGNÓSTICO La colonoscopia es el examen de elección que hace aun posible. no es infrecuente que sea causa de hemorragia. cosa que . Se señalaba que los diverticulos que sangraba. en algunas estadísticas no señalan la topografía ni la fuente de sangrado. sólo se ha tomado en cuenta 219 casos de la casuística total registrada hasta agosto del 2000. la incidencia (casos nuevos por años) sería aun menor. Endoscopic triage for nonváriceal upper gastrointestinal bleeding: The optimal approach in 2001?. 1992: 3-12. Schuman BM. Gastrointestinal Bleeding I. por no decir de la mayoría. Agradecimientos Se agradece a todos los miembros del Departamento y en especial a los profesionales que efectúan la guardia en la Unidad de Hemorragia Digestiva. American Society for Gastrointestinal Endoscopy. El Ateneo 1985:147-148. Hermes Velásquez Chamochumbi no siempre es posible en la práctica. Longstreth GF. Los procedimientos endoscópicos como los térmicos. Lucas CE Eds. et al. Bjorkman DJ. 13. BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA 1. In Sugawa C.Dr. cuando se les emplea en casos de hemorragia digestiva alta. Br Med J 1995. Lawrence S. 6. La sensibilidad diagnóstica es variable. son diagnosticadas en enfermos por encima de los 60 años. Fawaz K. Buenos Aires. et al. 5. Este procedimiento. Logan RF. 7. 2. La gammagrafía tiene un acierto del 40% y necesita de indicaciones semejantes a la arteriografía. Approach to the patient with gross gastrointestinal bleeding. et al. Rockey D. Rockall TA. pero que puede ser facilitada por la observación del sangrado persistente. Gastrointest Endosc 1992. Richter JM. Pettigrew FC. Javier Bravo Medrano por su trabajo en la diagramación del presente artículo. mecánicos y el argón plasma adicionado a buen uso de reposición del volumen sanguíneo y de la sangre. Sleisenger y Fordtran Ed. 2002: 226-268. Friedman LS. TRATAMIENTO La gran mayoría de estas hemorragias cesan en forma espontánea. 15. Villanueva C y Gonzalez B. The magnitude of the problem. desgraciadamente requiere de la existencia de una Unidad Intervencionista. 714-743. Salena BI. Williams RB. Gastroenterology Clinics of North America. Upper gastrointestinal bleeding. Am J Gastroenterol 1995:90:206. Cohen H. Hemorragia digestiva alta no varicosa. Sheila Sherlock. Wang TC. Brodhead J. Bleeding peptic ulcer. La cápsula endoscópica y la enteroscopia retrograda son también utilizadas con las limitaciones señaladas. 267:195. Lippincott Williams and Wilkin 1999. Vol 1. Tomo 1. 4. Guidelines for clinical application. N Engl J Med 1994. Elta GH. 102:139.B Company. Steering Committee and members of the National Audit of Acute Upper Gastrointestinal Haemorrhage. Enfermedad del hígado y vías biliares. 311:222. 9. 55 . es mucho menos frecuente que la alta y con menos de complicaciones hemodinámicas siempre representa un desafío para el clínico. 3ra Ed. pese a que muchos de los sangramientos. Modifications of the Sengstaken-Blackemore balloon tube. Philadelphia: Saunders W. Al Sr. con un promedio del 50%. A metaanalysis. hacen que la mortalidad se sitúe por debajo del 4%. Textbook Gastroenterology. Gastrointestinal Bleeding New York. Editorial Médica Panamericana SA. 331:717. Third Edition Philadelphia. Devlin HB. Laine L. Peterson J. Enfermedades gastrointestinales y hepáticas. 102:314-316. Buenos Aires. Greene FL. Balanzó J. 1993:717-721. 3. Martin Paul. Prospective evaluation of immediate versus delayed refeeding and prognostic value of endoscopy in patients with upper gastrointestinal hemorrhage. Practice patterns and costs of hospitalization for upper gastrointestinal hemorrhage. Boyce HW.Hemorragia Digestiva Aguda . Hernán Espejo Romero. Gastroenterol 1992. Epidemiology of hospitalization for acute upper gastrointestinal hemorrhage: A population-based study. J Clin Gastroenterol 1991. Endoscopy therapy for acute nonvariceal upper gastrointestinal hemorraghe. 14. 38:760. Cook DI. N Engl J Med 1962. 2002:39-45. Tadataka Yamada Ed. Joaquín Berenguer Ed. Laine L. 13:268-273. Guyatt GH. American Society for Gastrointestinal Endoscopy 2001. 12. Igaku-Shoin. aun en mayor proporción que las altas. 11. 10. Gastroenterol 1992. Si bien la hemorragia digestiva aguda baja. Friedman eds. Hemorragia digestive. Gastroenterología y Hepatología. Standards of Practice Committee: The role of endoscopy in the management of non-váriceal acute upper gastrointestinal bleeding. Nonhfield TC. Incidente of and mortality from acute upper gastrointestinal haemorrhage in the United Kingdom. 8. Dr. Madrid: Elsevier Science. et al. Patchett SE. Validation of a clinical predition rule for for severe acute lower intestinal Bleeding. Gralnek IM. 137-157. 90:1779. Afdhal N. 20. 30:1704. Gut 1989. Brandt U. Saltzman J. 17. Clot Lysis by gastric juice: An in vitro study.1827. 18. 19. Gastroenterol 2005. Strate. Lower intestinal bleeding in the eldery. 56 . Zuccaro G. Causes and outcome of upper and lower gastrointestinal bleeding: The Grady Hospital Experience. Management of the adult patient with acute lower gastrointestinal bleeding. 22. Loren Laine Clinical Management Editor. Wilcox CM. et al. Ruiz Barahona E. Sounth Med J 1999. Diverticular bleeding are nonsteroida anti-inflamatory drugs risk factors for hemorrhage and can colonoscopy predict outcome for patients? Am J Gastroenterol 1995. Boley SJ. 21. Foutch PG. Perfil clínico y epidemiológico de la colitis ulcerativa en un Hospital de Lima. Chung SS. Am J Gastroenterol 2005. 92:44. Spng JJ. Vera Calderón A. Yoza Yoshidaira M. 314:1307. et al. 24. Am J Surg 1979. Randomised comparison between adrenaline injection alone and adrenaline injection plus heat probe treatment for actively bleeding ulcers. Obscure-Overt Gastrointestinal BleedingClinical Management. 24: 135-142. Lisa L. 128: 1424-1430. Frisancho Velarde O. Rev Gastroenterol Perú 2004. Enright H. 23. Lau JY.GASTROENTEROLOGÍA 16. Am J Gastroenterol 1998.Tópicos Selectos en Medicina Interna . 1821 . 93:1202-208. DiBiase A. Br Med J 1997. Clark WS. et al. La envoltura que cubre toda la cavidad abdominal es el peritoneo parietal que forma parte de la pared ántero lateral del abdomen. en hombres o mujeres. . por delante con la pared anterior del abdomen. por arriba con el diafragma que lo separa de la cavidad torácica 57 y por abajo con la cavidad pélvica mayor y menor de límites virtuales no tan precisos. sólo como síntoma o formando parte principal de una serie de síndromes. como todo dolor. Benjamín Alhalel Gabay CAPÍTULO 3 Dolor abdominal Dr. demanda sobre todo. sentida en forma única por cada persona. El dolor abdominal no es una entidad nosológica. Se sabe que el abdomen ubicado en la mitad inferior del tronco limita. biológico o psicológico cuya fisiopatología. manifiestan su compromiso en áreas topográficamente conocidas de la pared abdominal. una interpretación rápida de su origen. Benjamín Alhalel Gabay El dolor El dolor abdominal. mesogastrio o región periumbilical. cuando se está frente a un cuadro agudo. con mayor razón. hacer el diagnóstico y proceder a tiempo con un tratamiento oportuno para evitar así complicaciones graves y hasta letales. Epigastrio. químico. que sin ser absoluta. experiencia sensorial y emocional. neuropático o psicopático actualmente casi esclarecidos. hipogastrio y fosas iliacas. mecanismos de producción y patogenia se realizan a través del sistema nervioso nociceptivo. como se muestra en la Figura 1.Dr. sino un síntoma de presentación muy frecuente por el crecido número de desórdenes capaces de provocarlo. El abdomen Límites del abdomen. mientras que la pared posterior del peritoneo parietal separa la cavidad abdominal del espacio retroperitoneal que es extraperitoneal y cuyos órganos también pueden tener expresión del dolor en la pared antero lateral del abdomen. Topografía regional de la pared antero lateral del abdomen y su relación con los órganos intraabdomino pelvianos y retroabdominales Semiológicamente y topográficamente el abdomen se divide en regiones llamadas hipocondrios. cada una de ellas puede tener con la proyección visceral. epigastrio. antro y canal pilórico). timbre de alarma. como expresión de daño orgánico y/o funcional provocado por algún agente físico. Agrupar los síntomas para construir el o los síndromes. desde que los órganos contenidos en la pelvis. cuando están afectados.Dolor abdominal . es una manifestación subjetiva. Estómago (curvatura menor casi todo el cuerpo. La importancia de reconocer el dolor en cada una de estas regiones de la pared abdominal es recordar su relación. flancos. Para los efectos prácticos en la interpretación del dolor abdominal con frecuencia es llamada cavidad abdómino pelviana. como cavidad virtual. cada uno de ellos conocidos y que relacionados con una víscera o tejido intra o extraabdominal advierten su compromiso como causa del dolor en el abdomen. Colon sigmoideo. Arteria aorta.GASTROENTEROLOGÍA Flanco izquierdo. testículos. D5 a D9 Figura 1. Vesícula biliar. vejiga. Pelvis renales y uréteres (parte superior). Páncreas (cabeza y parte del cuerpo). Glándula suprarrenal izquierda. Páncreas (parte de la cabeza). ciego. Colon (ángulo derecho).Tópicos Selectos en Medicina Interna . alcanza los ganglios simpáticos latero laterales para luego por el ramus comunicante llegar a la raíz posterior de los 58 Epigastrio. Riñón derecho (dos tercios superiores). Colon ascendente. Colon transverso (menos los extremos). Riñón (polo inferior). Yeyuno (parte). Colon sigmoideo. Hipogastrio. Duodeno (parte de la II. Colon descendente. Duodeno (bulbo y parte de la segunda y la cuarta porciones). Hipocondrio derecho. páncreas Peritoneo b) Dolor periumbilical Intestino delgado Colon. duodeno Hígado. Fosa ilíaca izquierda. Uréteres (parte inferior). vena cava inferior. D10 a D12 D10 a D12 Colon distal. Uréter derecho. Plexo celiaco. Ovario. Apéndice. Uréter. Glándula suprarrenal derecha. Plexo celiaco. Flanco derecho. Hipocondrio izquierdo. Mesenterio. uréter bajo L1 y L2 . Hígado (lóbulo derecho en su mayor parte). Estómago (curvatura menor casi todo el cuerpo. Bazo. Riñón izquierdo. Mesograstrio. Ciego. estómago. ovarios c) Dolor hipogástrico Útero NEUROANATOMÍA DEL DOLOR ABDOMINAL Sensibilidad visceral y vías del dolor La sensibilidad visceral abdominal está relacionada con el sistema nervioso autonómico: simpático o adrenérgico. Cordón espermático. Páncreas (cabeza y parte del cuerpo). La proyección descrita de los órganos no siempre es la misma en toda persona aún siendo normal. Topografía Abdominal Duodeno (bulbo y parte de la segunda y la cuarta porciones). Fosa ilíaca derecha. Ovario. Ileon. Vesícula biliar. vías biliares. apéndice Uréter alto. Estructuras viscerales y localización metamérica del dolor somático a) Dolor medio epigástrico Esófago. Estómago (fondo y parte del cuerpo). Hígado (lóbulo izquierdo y parte del derecho. Arteria Aorta y vena cava inferior. III y parte de la IV porción). Hígado (lóbulo izquierdo y parte del derecho. ya que puede depender del hábito constitucional y de la situación de alguno de los órganos por ptosis o por constitución como puede suceder con un colon transverso largo que llegue al hipogastrio. antro y canal pilórico). Intestino delgado (parte inferior). La vía aferente o ascendente de la sensibilidad de las vísceras intraabdominales sigue los nervios simpáticos. Colon (ángulo izquierdo). Estómago (parte inferior del cuerpo). vena cava inferior. Vejiga. Arteria aorta. Cordón espermático. Páncreas (cola). donde se une a la sensibilidad somática superficial y profunda. A otro nivel actúan también sobre el ácido araquidónico otras . receptores. inhibidores y facilitadores que activados por el daño tisular y la reacción inflamatoria suscitada por la rotura de la membrana celular dan lugar a una cadena de procesos fisiológicos de transducción. COX2. probablemente por una vía inhibitoria mediada no solamente por opioides sino también por otros mediadores entre los que destacan los mediados por norepinefrina y serotonina. En el desarrollo nociceptivo participan una serie de factores o sustancias celulares. Benjamín Alhalel Gabay nervios raquídeos a la columna o haz de Clarke. al provocarse la ruptura de la membrana celular donde los fosfolípidos y fosfoglicéridos de la membrana sufren la acción catalítica de la fosfolipasa A2 que en presencia de iones de calcio (Ca++) los trasforman en ácido araquidónico. moduladores.Dr. mesencéfalo y uniéndose al sistema reticular activado llega al núcleo ventro lateral del tálamo. por acción de las ciclooxigenasas (COX1. situado en las regiones lumbar superior y torácica de la médula espinal. celular subcutáneo. fibras amielínicas C y A delta. el dolor en el abdomen es nociceptivo. es decir. la sensibilidad somática. PERCEPCION ? ? ? Cápsula Interna Circunvolución Postrolandica Proyecciones Talamocorticales Difusas Nucleo Ventrolateral del Tálamo MODULACION Lóbulo Temporal Mesencefalo Sistema Reticular Activador Piel Porción inferior del bulbo raquídeo TRANSMISION Musculo Fibras Aferentes Estomago Fascículo Espinotalámico Lateral Fascículo Espinotalámico Anterior Médula Cervical Cadena Simpática TRANSDUCCION El dibujo del estómago representa la sensibilidad visceral simpática y la piel así como el músculo. termi59 naciones nerviosas libres. fascias y peritoneo parietal anterior). Figura 2. COX3 y COX4) es convertido por las endoperoxidasas cíclicas en prostaglandinas de acción inflamatoria. Obsérvese las vías y los niveles del SNP y SNC en los que se desarrolla todo el proceso de transducción. La vía eferente o descendente conduce los estímulos eléctricos nociceptivos desde las estructuras centrales a través del tálamo al bulbo donde ricos receptores morfínicos provocan analgesia. Sensibilidad abdominal Los 4 procesos fisiológicos se desarrollan de la siguiente manera: Transducción. o también por dolor nociceptivo somático (sensibilidad somática) que es el dolor de la pared abdominal (piel. Desde el punto de vista de la clasificación neurofisiológica del dolor. del sistema nervioso central o de ambos simultáneamente. Además puede existir dolor abdominal neuropático por compromiso irritativo del sistema nervioso periférico. transmisión. modulación y de percepción (Ver Figura 2). músculos. para alcanzar por el fascículo espinotalámico superior al bulbo raquídeo. Por proyecciones tálamo corticales difusas llega a la circunvolución postrolándica de la corteza cerebral. sin compromiso motor.. y en otro momento. También puede presentarse por causa psicógena. modulación y percepción que origina el dolor. NEUROFISIOLOGÍA DEL DOLOR ABDOMINAL Dolor nociceptivo y mecanismos del desarrollo del impulso doloroso Es de suma importancia en la clínica conocer la neuroanatomía y la neurofisiología del dolor por constituir ellas la base para la interpretación del dolor abdominal y proceder mejor a un diagnóstico y tratamiento racional. producido principalmente por diversas noxas directamente a nivel visceral (sensibilidad visceral) dependiente en parte del sistema nervioso autónomo simpático. transmisión.El punto de partida se produce con la lesión o injuria tisular.Dolor abdominal . o por peritonitis bacteriana secundaria a perforación de víscera hueca como en la apendicitis o en especial en el colon por diverticulitis. tóxicos o químicos como estímulos nocivos periféricos. iones de hidrógeno (H 2 ). interviene en la respuesta somática y metabólica frente al dolor.Está relacionada con la capacidad que tiene el sistema nervioso central. la histamina. HFETEs Sustancias Proinflamatorias Fosfolípidos (Fosfoglicéridos) AC. Todas estas sustancias producidas por factores mecánicos. TRANSDUCCIÓN Trauma Tisular Rotura de la Membrana Celular Epoxigenasa Epoxidos Lipoxigenasa Leucotrienes (Lts) HETEs. iones de potasio (K+). COX4 simpáticos se une con las vías somáticas para llegar a las astas posteriores de la médula espinal hasta los núcleos sensoriales superiores del sistema nervioso central. En enfermedades de vísceras huecas como en la obstrucción mecánica intestinal o de las vías biliares y uréteres. 2.. retrorolándica. etc. La hormona adrenocorticotropa (ACTH). interleucinas. al incrementarse significativamente por los receptores.. los 3 procesos interactuando con una serie de otros fenómenos individuales crean la experiencia subjetiva y emocional que llamamos dolor. PATOGENIA DEL DOLOR ABDOMINAL En base a la clasificación patogénica el dolor abdominal depende de la fuente de origen ya sea intraabdominal (intra o extraperitonial) o extraabdominal. fundamentalmente modificando así el umbral de sensibilidad al mantener un equilibrio entre las neuronas facilitadoras como la sustancia P y las neuronas inhibidoras como las endorfinas especialmente la ß-endorfina y las encefalinas. Percepción. Entre esas otras están también las citocinas: bradiquinina y calicreina. y que al igual a los leucotrienes también son sustancias proinflamatorias. peritonitis química como la producida por perforación de úlcera gástrica (ácido clorhídrico) o en pancreatitis aguda (enzimas proteolíticas). que interactúan con el sistema bradiquinina. por tensión en las estructuras de sostén o 60 PGE2 AINEs PGs PGI2 TXA2 (Inhiben) PGF2 Prostaglandinas asociadas a la inflamación Dolor Gráfico 1. Participan también sin ser menos importantes las cininas: bradiquininas y calicreinas. Modulación.Proceso final en que a nivel cerebral cortical. A parte de estas sustancias proinflamatorias hay muchas otras sustancias de origen hístico. el impulso nervioso que pasa primero por los ganglios . COX3. Irritación o inflamación peritoneal. Tensión o efecto mecánico de su serosa por contracción o distensión. fibrinógeno y plasmina. se trasforman en estímulos eléctricos.Es la prolongación del impulso nervioso eléctrico del dolor visceral transmitido por las fibras simpáticas con velocidad de conducción lenta y por las fibras A delta con mayor velocidad. actúan como estímulos dolorígenos por un efecto algógeno..GASTROENTEROLOGÍA enzimas como la lipooxigenasa que produce los leucotrienes HETEs (ácido hidroxieicosatetraenoico) y el HPETEs (ácido hidroperoxieicosatetraenoico) y la epoxigenasa que origina epóxidos. COX2. Fisiología y mecanismos del dolor abdominal Transmisión. serotonina. que al igual de las prostaglandinas y los leucotrienes. factor XII de Hageman. particularmente la médula espinal y el tálamo de producir sustancias analgésicas endógenas y modificar la transmisión del impulso nervioso del dolor. Estas fibras se relacionan con la neurona periférica que tiene su soma en el ganglio espinal. (Ver Gráfico 1). factores de coagulación (epóxidos). araquidonico (AA) Endoperoxidasas Cíclicas PGG2 PGH2 Acción catalítica de la ++ Fosfolipasa A2 + Ca CICLOXIGENASAS COX1.Tópicos Selectos en Medicina Interna . anhidrido carbónico. A) Dolor de origen intraabdominal debido a: 1. absceso del psoas. gastritis. neumotórax espontáneo. trombosis. coledocolitiasis. Neurógeno: Por irritación de raíces o nervios periféricos: tabes dorsal. . hipersensibilidad intestinal inflamatoria. compresión o torsión.Tóxicas: fármacos. etc. peritonitis. pancreatitis. empiema. pleuritis izquierda.Esófago: rotura esofágica. intususcepción.Raquis: osteoartritis. duodeno. úlcera péptica. enfermedad 61 • Cuadrante inferior derecho Apendicitis. obstrucción intestinal. salpingitis.Dolor abdominal . pericarditis. enfermedad úlcero péptica. trombosis mesentérica. etc.Tóxicos: uremia. etc. dolor renal. absceso hepático. 3. salpingitis. causalgia. Metabólico: a) Endógeno. espasmo.. enfermedad úlcero péptica. aneurisma disecante de la aorta. cáncer del colon. isquemia miocárdica. Alérgicas: alimentaria. pancreatitis. herpes zoster. enfermedad inflamatoria intestinal. tóxicas.. dolor renal. leucemia. mesenterio. colitis. colecistitis. apendicitis retrocecal. b) Exógeno. 2. torsión de quiste de ovario. carcinoma hepatocelular. herpes zoster. pericarditis. endometriosis. pleuritis derecha. empiema. hepatomegalia secundaria a insuficiencia cardiaca congestiva. crisis a células falciformes.Pelvis: aparato genitourinario. así también por otras enfermedades extra vasculares tal como es la drepanocitemia (células falciformes). infarto pulmonar. porfiria aguda. colecistitis. endometriosis. • Cuadrante superior derecho Colecistitis. bazo. apendicitis. causas: bacterianas. rotura. pericarditis. neumonía. embarazo ectópico. cetoacidosis. metástasis hepática. desórdenes de conversión. vesiculitis seminal. obstrucción intestinal. hepatitis. ruptura e infarto o aneurisma de la arteria esplénica. aneurisma disecante de la aorta. isquemia miocárdica. Benjamín Alhalel Gabay en la superficie de órganos sólidos como en los mesos o en el hígado. etc. dolor renal. 3. • Cuadrante inferior izquierdo Diverticulitis. pancreatitis. úlcera perforada. pancreatitis. hematoma de la pared abdominal. etc. adenitis mesentérica. pericarditis aguda. . isquemia miocárdica. yeyuno e íleon. torsión o quiste del ovario. Referido: originado en el tórax o pelvis: .Pulmón: neumonía basal. • Epigastrio Esofagitis por reflujo. metabólicas. gastritis. neumonía. radiculitis. venenos de insectos. etc. apendicitis precoz (inicio periumbilical). B) Dolor de origen extraabdominal 1. apéndice. . esofagitis. obstrucción intestinal. herpes zoster. Psicógeno: Simuladores. oclusión. 4.Corazón: isquemia o infarto de miocardio. . bacterias. LOCALIZACIÓN TOPOGRÁFICA DEL DOLOR ABDOMINAL Y SU PATOLOGÍA • Dolor difuso Gastroenteritis. cólico . • Cuadrante superior izquierdo Gastritis. enfermedad de Crohn. síndrome de Budd-Chiari (obstrucción de la vena hepática). etc. infarto pulmonar. diverticulitis. hematoma de la pared abdominal. • Mesogastrio Epiplón. pleuritis. bazo: hipertrofia esplénica. Isquemia como en enfermedades con compromiso vascular por embolia. aneurisma aórtico abdominal. hernias de disco intervertebral. venenos de serpientes. litiasis ureteral. riñón. etc.Dr. GASTROENTEROLOGÍA ureteral.Tópicos Selectos en Medicina Interna . Causas de origen pélvico Víscera sólida y hueca • • • • • • • • • • • • • • • • • Peritonitis por perforación Síndrome de Boerhaave (rotura espontanea del esófago) Úlcera péptica (estómago. parasitaria) . órganos sólidos 4. duodeno) Divertículos duodenal. intestino delgado Muñón duodenal (después de resección gástrica) Anastomosis quirúrgica Divertículo de Meckel Ingestión de cuerpo extraño Enfermedad de Crohn Úlcera no específica de yeyuno o ileum Linfoma (frecuente posterapia) Colitis ulcerativa (con dilatación tóxica) Apendicitis Colecistitis Colecistitis calculosa Colangitis obstructiva • • • • • Embarazo ectópico roto Absceso tubo-ovárico Torsión tubo-ovárico Rotura uterina Quiste o folículo ovárico roto b) Extraperitoneal. absceso del psoas. patogénica y topográfica A) DOLOR ABDOMINAL AGUDO Condición urgente de atención quirúrgica a) Intraperitoneal 1. CAUSAS DEL DOLOR ABDOMINAL Clasificación cronológica.Retroperitoneal Aneurisma de la aorta abdominal por expansión. Causas inflamatorias Víscera hueca Hernia estrangulada Vólvulos: cecal o sigmoideo Vólvulo gástrico e intestinal Intususcepción Víscera sólida • • • • • Todas las lesiones inflamatorias que están descritas en causas inflamatorias por distensión de cápsula 3. Causas por tensión o mecánicas Víscera hueca • Obstrucción intestinal por bridas o adherencias 62 • • • • • • • • Úlcera péptica gástrica o duodenal Gastroenteritis a toxina estafilocócica Gastroenteritis viral (rotavirus) Síndrome de intestino irritable Enfermedad de Crohn Diverticulitis Suboclusión intestinal Enterocolitis infecciosa (bacteriana. intestinales. trombosis: infartos. dolor renal.. Rotura de vasos intraabdominales: mesentéricos. SUBAGUDO O CRÓNICO Condición menos urgente de práctica médica a) Intraperitoneal Víscera hueca Víscera sólida • Pancreatitis aguda abscedada • Absceso hepático bacteriano • Rotura de adenoma o hemangioma hepático • Rotura o absceso esplénico 2. Causas por isquemia Enfermedades vasculares • Embolia. por disección o rotura B) DOLOR ABDOMINAL AGUDO. vesiculitis seminal. torsión. Dr..Mediastino Víscera sólida Hepatitis: viral. colon.Dolor abdominal . Benjamín Alhalel Gabay • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Colitis úlcerativa crónica Colecistitis crónica Tumores: estómago. linfoma intestinal Impacto fecal Endometriosis C) CAUSAS DE ORIGEN EXTRAABDOMINAL QUE ORIGINAN DOLOR ABDOMINAL AGUDO Supradiafragmáticas Pulmones • • • • • • • • • • • • Neumotórax espontáneo Rotura de bula enfisematosa Embolia pulmonar. infarto pulmonar Neumonía del lóbulo inferior Pleuritis Empiema Linfomas Infarto agudo del miocardio Pericarditis aguda Endocarditis Mediastinitis aguda Faciolasis Peritoneo Peritonitis bacteriana espontánea Peritonitis tuberculosa Carcinomatosis Endometriosis Mesotelioma Distensión vesical Corazón.Curtis) Síndrome de Budd Chiari Enfermedad veno oclusiva del hígado Hepatocarcinoma Pancreatitis crónica Cáncer pancreático Linfoadenitis mesentérica Quistes mesentéricos Esófago • Esofagitis • Espasmo esofágico • Ruptura de esófago Pélvico y genital masculino • • • • • • • • • • • • • • • • • • 63 Pélvicas Enfermedad inflamatoria pélvica Carcinoma ovárico Cáncer uterino Endometritis Quiste de ovario Embarazo ectópico Absceso tubo-ovárico Rotura uterina Torsión ovárica Rotura de quiste o de folículo ovárico Trauma testicular Prostatitis Vesiculitis seminal Epididimitos Orquitis Aneurisma disecante de aorta abdominal Rotura o trombosis de aorta abdominal Pielonefritis aguda Embolia renal Espasmo muscular Hematoma. Contusión Desgarro Celulitis Retroperitoniales b) Extraperitoneal Pielonefritis Hidronefrosis Hidroureteronefrosis (litiasis. tóxica o isquémica Abscesos: hepático amebiano Perihepátitis por clamidia o gonococo (enfermedad de Fitz – Hugh . tumor) Absceso pielonefrítico Absceso perinefrítico Linfoma retroperitoneal Aneurisma de la aorta abdominal De pared abdominal . A. depresores del sistema nervioso central. en una buena historia clínica suelen ser con frecuencia suficiente para llegar a un diagnóstico. ácido clohídrico. hipoclorito de sodio. clorentados. alucinógenos. ecográficos. etc. agua oxigenada. teofilina. la topografía abdominal y su relación con los órganos o tejidos abdominales o extraabdominales. etc. insecticidas. Esta dificultad se debe al gran número de desordenes o entidades nosológicas intra o extraabdominales que lo originan. los mecanismos y patogenia del dolor. enalapril. etc. mediante la anamnesis y exploración física. rodenciacidos. .) son evidentemente útiles para confirmar la presunción diagnóstica clínica cuando ésta no se considera segura. Sobre la base del conocimiento nosológico de las entidades que pueden originarlo. falciformes) Parasitarias • • • • Amebiasis Ascaridiasis Giardiasis Isosporiasis Cetoacidosis diabética Crisis addisoniana Hipo e hiperparatiroidismo Hiperlipidémia (triglicéridos) Uremia Porfiria aguda Edema angioneurótico hereditario Picadura de insectos (araña viuda negra) Veneno de serpientes Setas (Amanita Phalloides. imprescindibles.Tópicos Selectos en Medicina Interna . un análisis clínico oportuno. fosforados. calcitonina. mecánica por distensión o contracción. moderado o intenso. Los métodos de ayuda al diagnóstico por el laboratorio o por imágenes (radiológicos. para corroborarla o precisarla en su etiología o en la severidad de su expresión (ver Tabla 1). a la variedad de características en su forma de inicio o duración. 64 • • • • Depresión Esquizofrenia Histeria Dolor facticio o simulado Hematológicos • Leucemias • Drepanocitemia (anemia a cél.GASTROENTEROLOGÍA Neurológicas • Esclerosis sistémica (esclerodermia) Radiculitis Fármacos. Enfermedades sistémicas • • • • • Herpes zoster Osteoartritis Espondiloartrosis (D5 a L2) Hernia discal intervertebral Tumores Causalgias • Tabes dorsal (sífilis) Psiquiátricas • Lupus eritematoso sistémico • Panarteritis nodosa • Vasculitis CLÍNICA DEL DOLOR ABDOMINAL Como en todo acto médico. la neuroanatomía y neurofisiología. anhidrido carbónico..Drogas • Paracetamol. endoscópicos. minucioso y bien orientado. si merece atención médica o quirúrgica. cocaína. colchicina. subagudo o crónico. si es localizado o difuso. captopril. si es agudo. o por su patogenia si es como consecuencia de una reacción inflamatoria. o por su intensidad: si es leve. Muscaria) Tóxicometabólicos • • • • • • • • • • Productos de uso doméstico • Neptalina. digoxina. el clínico en su relación con cualquier paciente que presenta dolor abdominal afronta gran dificultad para la valoración y precisión de su diagnóstico. o por isquemia. productos de limpieza. hombro izquierdo. Sangre en orina Eco Doppler y/o tomografía abdominal Dolor abdominal .Dr. edema de pared distensión cálculos La radiografía puede mostrar cálculos. vómitos Hipersensibilidad y defensa en fosa iliaca derecha Abdomen rígido después de la suavidad inicial Distensión en flancos. que se torna constante Constante Cólico o continuo Muy intenso Muy intenso o intensísimo Intenso Ninguno La posición mahometana Ninguno Vómitos y choque Estreñimiento. signo de rebote Hipersensibilidad en hipocondrio derecho. dura horas Repentino. con ocasiones fiebre con frecuencia escalofrío intenso hematuria Choque Signos Rigidez en tabla. . Soplo Exámenes complementarios Imagen aérea subdia fragmática en radiografía de pie Ecografía. minutos a horas Colecistitis aguda o calculosa Aneurisma aórtico abdominal Inicio y Duración Instantáneo y persistente Inicio progresivo en horas Repentino y persistente o difuso Disecante: remitente o continuo Rotura: instantáneo y duradero Mesogastrio Localización Epigástrico Lumbar Mesogastrio o epigastrio Hipogastrio Fosa iliaca derecha Cólico. Benjamín Alhalel Gabay Nota: Modificado de Cita 12. luego difuso o sordo 65 Aumenta en la marcha Ninguno Fiebre. Hacia la ingle por flanco a testículo Región lumbo-sacra hacia las piernas Penetrante o fulgurante Muy intenso o intensísimo Tipo o carácter Agudo. Ictericia pasajera Dolor por puño percusión lumbar Latidos amplios en la línea media epigástrica. dura días Repentino. Retortijones Intenso Espalda y todo el abdomen Escápula derecha Cólico Muy intenso Por hipocondrio a escápula derecha Epigastrio o en barra a hipocondrios Hipocondrio derecho y epigástrico Irradiación Todo el abdomen. Resumen analítico y diferencial del dolor abdominal agudo Perforación intestinal Apendicitis Pancreatitis aguda hemorrágica Litiasis renoarterial Obstrucción de intestino grueso (completa) Inicio lento. aumento de los ruidos intestinales. Recto distendido y vacío Hemograma completo Aumento de amilasa Radiografía Niveles sérica y urinaria. vómitos en etapa tardía Ninguno Ninguno Ninguno Cólico. de líquido intestinal Ecografía Intensidad Muy intenso Agravantes Movimientos Sacudidas Ninguno La extensión del tronco Ninguno Atenuantes Ninguno Síntomas concurrentes Choque y vómitos Vómitos y en Vómitos.Tabla 1. la presión arterial. cianosis. etc. 3. Tener en cuenta que para que la recomendación de una intervención quirúrgica sea tan urgente que impida un estudio metódico del paciente. examen físico y exámenes complementarios pertinentes. las que amenazan con mayor gravedad y obligan a una atención inmediata incluso para considerar el traslado rápido del paciente a sala de operaciones.. adulto o adulto mayor. etc.. procedencia y lugar de nacimiento ya que hay muchas entidades clínicas relacionadas con factores de trabajo o ecológicos. conducta o forma de expresar el dolor. llegar a hacer un diagnóstico el clínico debe trazarse a través de la historia clínica los siguiente objetivos: 1. por la evidencia de numerosas causas que originan dolor abdominal en la misma localización y con características muy semejantes. patogenia y mecanismos de producción del dolor. Precisar si una situación de emergencia debe ser de manejo médico o quirúrgico. si es de sexo masculino o femenino.Diagnóstico de síndromes asociando los síntomas y signos que acompañan a las características del dolor para confeccionar los síndromes. negro o blanco. el clínico desde el primer contacto con el paciente. 4. Anamnesis del dolor abdominal Es conveniente.Tópicos Selectos en Medicina Interna . el clínico.Diagnóstico funcional es decir.Diagnóstico de gravedad y terapéutico desde el primer contacto con el paciente. sus rasgos faciales de dolor o raciales de asiático. palidez. vale decir. estado cardiaco. la naturaleza. Entre las causas del abdomen agudo quirúrgico.. hacen necesario analizar otros síndromes o enfermedades subyacentes concurrentes teniendo que recurrir a exámenes complementarios de ayuda al diagnóstico y aplicar el conocimiento.. si el dolor es el síntoma principal de la consulta darle prioridad al interrogatorio de la enfermedad actual para seguir con los antecedentes personales y luego con los antecedentes familiares..GASTROENTEROLOGÍA OBJETIVOS Para reconocer y valorar la causa del dolor abdominal.Diagnóstico anatómico de o los órganos comprometidos. la experiencia clínica y en algunos casos la intuición y la lógica que derivan de la interpretación de una buena historia clínica para alcanzar con mayor acierto el diagnóstico etiológico. que pueden ayudar a orintar el diagnóstico.Diagnóstico diferencial y etiológico impuestos en muchos casos. LA HISTORIA CLÍNICA EN EL PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL En el acto médico. sudor. antes de optar con la rutina de la historia clínica debe valorar el estado general y de gravedad del paciente haciendo una apreciación de su estado hemodinámico (choque) constatando la evolución de los signos vitales y otros como el estado del pulso. respiraciones. Si 66 el dolor abdominal ha sido de presentación agudo (intenso y abrupto) proceder a la brevedad posible a mejorar el estado hemodinámico avanzando con los datos mínimos indispensables de la anamnesis. estado de la conciencia. el .Diagnóstico del comportamiento al dolor comprendiendo la actitud. su tolerancia o umbral de sensibilidad relacionándolos con lo objetivable y con el estado psíquico del paciente. son las hemorragias por rotura de vaso o de víscera sólida como del hígado o del bazo. temperatura. 6. y solo preguntar rápidamente su ocupación. hay que considerar primero la gravedad de la misma. signos de deshidratación.. 5. 2. Enfermedad actual Después de la apreciación del estado hemodinámico o gravedad del paciente.. tiene la oportunidad de captar algunos hechos de la filiación: si se trata de un niño. adolescente. Dolor abdominal . desencadenantes. con la posición de los órganos. atenuantes. el roce o la presión de la zona adolorida. El dolor puede ser por contracción o distensión. La presencia de vómitos con . y el dolor por patología obstructiva pieloureteral por litiasis o coágulo sanguíneo que. como puede suceder en víscera sólida: hígado. • Concomitantes. irradia por el flanco a la región inguinal o testicular del mismo lado. carácter o tipo. El uso de medicación antiespasmódica. algunos medicamentos. • Inicio y duración. hombro y brazo izquierdos. rotura de aneurisma de la aorta abdominal es fulgurante y se confunde por su forma de inicio. debe pensarse en litiasis renoureteral. Sin embargo dependiendo del factor patogénico. Su exploración es de gran importancia. localización. cambios posturales. El infarto agudo del miocardio con dolor retroexternal. Puede ser difuso o localizado haciendo referencia a la topografía abdominal en relación con los órganos subyacentes. retortijón o cólico cuando la afección se encuentra en víscera hueca. o en el dolor que aparece con el traqueteo y sacudidas en carro o trotando. Como existe gran diferencia de persona a persona en la distribución de las fibras nerviosas. irradiación. se califica como difuso y sordo. Benjamín Alhalel Gabay médico debe interrogar las características del dolor como son: el inicio y duración.Dr. 5 a 6 moderado. al describirse como muy vivo. se puede referir como dolor tipo calambre. • Agravantes. por agentes traumáticos. brusco o repentino y gradual refiriéndose al tiempo de aparición. Es muy variado y difícil de ser reconocido por el paciente ya que para ello se necesita experiencia vivida y muchas veces se le relaciona con la intensidad. etc. o igual. desde su origen embrionario. la patología de vesícula y vías biliares que es localizada en el hipocondrio derecho y epigastrio e irradia al dorso a la altura de la escápula derecha. Así el dolor abdominal que aparece tras una comida abundante y grasosa hace sospechar en una colecistitis aguda calculosa o no. • Desencadenantes. Es también una característica del dolor difícil de calificar. en la práctica la pregunta de cómo calificaría la intensidad del dolor sobre una escala del 1 al 10 puede proporcionar una mejor apreciación si consideramos el 1 y 2 como muy leve. por lo súbito y muy intenso. Cuando el dolor es producido por isquemia. analgésica y antiinflamatoria u opioide son factores atenuantes que pueden disimular el dolor y confundir el diagnóstico. o que acentúan el dolor. Cuando el dolor es por inflamación o irritación. manifestaciones concomitantes y enfermedades concurrentes. Además de las características señaladas debe investigarse otros factores como son los siguientes: • Localización. agravantes. su relación no es absoluta. intensidad o severidad.La ingesta de determinados alimentos. • Carácter o tipo. 7 a 8 intenso y al 9 y 10 como muy intenso. localizado en la región lumbar. si ha habido ingesta de comida copiosa con exceso de bebida alcohólica y aparece dolor agudo pensar en pancreatitis. • Irradiación. por 67 • Atenuantes. Sucede a veces en la pancreatitis aguda que el paciente adopta la posición sentada con el tronco hacia delante o la posición mahometana para aliviar el dolor. epigástrico y con irradiación al cuello. minutos. Tres causas son las que con frecuencia producen dolor irradiado característico para identificarlas. como sucede en la peritonitis. Se califica como súbito. El dolor sólo por distensión es de tipo gravativo. horas o días. de pesadez. • Intensidad o severidad.. sobre todo. Es importante hacer una apreciación global del comportamiento del paciente para aceptar el calificativo que expresa. bazo o páncreas. 2 y 4 leve. bacteriano o tumoral como linfoma o cáncer en víscera sólida: isquemia y necrosis visceral por efecto de sustancias pro68 téicas heterólogas circulantes. Antecedentes personales Enfermedades infecciosas. purulento. etc. Así. palpación. en enfermedades infecciosas virales. hemático. petequias. tumorales. etc. etc. alérgicas. bilioso. en una pancreatitis. en diabetes (diarrea nocturna por trastorno funcional vegetativo). perforación intestina. cuerpo extrañó. es frecuente con el alimentario. parasitaria. secundario a obstrucción de intestino delgado alto o en los primeros vómitos de una obstrucción del colon. de porra. metabólicas. etc. degenerativas. alérgica. o por paresia intestinal secundaria a peritonitis. si el contenido es alimentario y sobre todo tardío debe sospecharse en estenosis pilórica por cáncer gástrico. y realizar los exámenes rectal y pélvico. tóxica. Antes de comenzar es conveniente solicitar al paciente que señale el lugar donde siente el dolor y su irradiación. Antecedentes familiares Enfermedades hereditarias. conectivopatías. etc. dependiendo de si es alimentario. tumor. etc. bacteriana. obstrucción intestinal. besoar. En personas adultos mayores no dejar de descartar impacto fecal. cuando es escaso. EXAMEN FÍSICO DEL ABDOMEN Sin prescindir del examen físico general. Inspección Debe hacerse con buena iluminación que permita apreciar la piel y la conformación abdominal. Analizando bien la coexistencia de enfermedades subya-centes.Tópicos Selectos en Medicina Interna . adherencias.).GASTROENTEROLOGÍA o sin náusea de hecho sugiere un desorden funcional u orgánico. percusión y auscultación en decúbito dorsal. porraceo o fecaloide pueden inferir compromiso gastrointestinal. o con movimientos que provoquen contracción de la pared abdominal. • Concurrentes. trombosis y/o hemorragia aguda. tóxico metabólicas y/o endócrinas. tumorales. constipación que aparece con dolor abdominal pensar en obstrucción intestinal mecánica (bridas. cuerpo extraño. si se muestra simétrico con irregularidades. rotura esofágica o de várices.. vesículas. deformación inguinal (hernias). shock descartar las causas más frecuentes como pancreatitis aguda. vólvulos. acuoso y ácido. endócrinas. generalmente tardíos. cicatrices. el vómito de contenido bilioso. ictericia por problemas de hígado como hepatitis o de inflamación de vesícula u obstrucción de vías biliares. circulación venosa colateral. pero cuando es francamente bilioso y repetitivo es muy importante para sospechar en una estenosis duodenal infravateriana. ondulaciones o distendido o excavado. antecedentes quirúrgicos abdominales o traumáticos.. el clínico debe practicar el examen ordenado del abdomen valiéndose de la inspección. signos todos que inducen a reconocer alteraciones de la pared o del contenido. haciendo que el paciente respire profundo. parasitarias. úlcera. el vómito porráceo de color verde oscuro. en algunos casos cambiando al decúbito lateral derecho e izquierdo.. cáncer. donde adquieren el carácter de vómito fecaloide: éste vómito también puede presentarse por fístula del colon al intestino delgado. diarrea en gastroenteritis aguda alimentaria. gastritis aguda hemorrágica. onfalocele. fiebre cuya presencia generalmente induce a pensar en proceso inflamatorio infeccioso viral. a veces en patología vesicular y en el comienzo de procesos oclusivos intestinales. . etc. medicamentosa. algo fétido. en posición de pie... un vómito hemático en úlcera. en enfermedad de Addison. enfermedades psiquiátricas. Un análisis de las características del material vomitado. equímosis. acuoso y ácido. etc. presencia de soplo como se puede encontrar en caso del aneurisma de la aorta abdominal. esto sucede en patología inflamatoria. En decúbito dorsal y/o de pie la percusión del espacio de Traube aumentado y con hipersonoridad debe hacer pensar en problema gástrico como consecuencia del hábito de comer rápido. La puño percusión lumbar y de la columna vertebral de D5 a L2 puede permitirnos apoyar la posibilidad de compromiso de riñón o de columna dorso lumbar respectivamente (dolor abdominal referido). de etiología prevalente diferente a la del adulto y variable en relación con la edad pediátrica. Es un método de gran ayuda en la distinción entre un abdomen distendido por la presencia de líquido libre en la cavidad abdominal o una formación quística. cuya movilidad con la respiración en sentido vertical y por movimientos de decúbito lateral reconocer si se trata de órganos fijos o que con la respiración pueden descender o formaciones de mesos largos que con los cambios de posición o movilidad manual pueden desplazarse. apreciando la diferencia de niveles y desigualdades de consistencia (firme o renitente). de la arteria esplénica. la palpación más profunda debe hacerse por deslizamiento de los dedos de la mano en todo el abdomen pero buscando hasta obtener la resistencia de la pared posterior del abdomen. en perforación de víscera hueca exceptuando el síndrome de Chiloiditi (interposición del colon entre el hígado y la pared abdominal). Percusión La sensación acústica y táctil de la percusión del abdomen (cuando la condición del paciente lo permite) puede ser de utilidad si se tiene la experiencia en reconocer la sonoridad y la sensación táctil normal.Dr. submacicez y macicez. La historia clínica en Pediatría El dolor abdominal es un síntoma o síndrome común de atención en los servicios de emergencia pediátrica. Se describe en las peritonitis el vientre en tabla donde la percusión permite recoger zonas mates alternando con sonoridad normal o aumentada. y por causa extraabdominal en el derrame pleural izquierdo al producir descenso del diafragma. La presencia de sonoridad aumentada en el hipocondrio derecho más evidente en posición de pié puede hacer pensar. buscar en las paredes soluciones de continuidad y en la profundidad el pulso aórtico: utilizar las maniobras que corresponden para palpar el hígado y el bazo o tumoraciones intra o extraperitoniales. traumática o tumoral. Generalmente por causas intraabdominales se puede encontrar disminución de la sonoridad del Traube por crecimiento del lóbulo izquierdo del hígado o por esplenomegalia. dos características que permiten al clínico reconocer en las vísceras su carácter de hueca o sólida. Auscultación Es útil para reconocer frotes generalmente detectables en los hipocondrios por el roce de la serosa de órganos sólidos como hígado (hipocondrio derecho) o bazo en (hipocondrio izquierdo) con el peritoneo parietal. (íleo funcional). tumor uterino. Aumento o disminución de ruidos hidroaéreos como expresión de hiper peristaltismo intestinal con contenido líquido y gas (suboclusión) o por parálisis intestinal. Benjamín Alhalel Gabay Palpación Siempre es aconsejable realizar una palpación superficial. masticar mal o el tener aerofagia (dolor de estómago por distensión). si hay 69 signos peritoniales.Dolor abdominal . timpanismo. Signo del rebote (dolor que se agudiza al soltar la presión profunda de una zona de la pared abdominal) como se puede objetivar en la peritonitis. Así en el recién nacido considerar sobre todo lo debido a malformaciones congénitas del tubo digestivo. o de la mesentérica. masas sólidas o por distensión vesical. infecciosa. empezando por una zona alejada a la que el paciente expresa su dolor para muchas veces apreciar la sensibilidad referida o somática de la que puede ser visceral correspondiente topográficamente al órgano subyacente. como . en relación a la que se recoge cuando hablamos de hipersonoridad. etc. alergias. que en realidad resultan inoportunas e inconvenientes. oclusión intestinal por cuerpo extraño. onfalocele. de la patología abdominal y extraabdominal. depresión. la trombosis mesentérica.GASTROENTEROLOGÍA por mala rotación. etc. desadaptación a la escuela. el paciente y la familia prefieren evitar exámenes. enfermedad de Hirschprung. En edad preescolar (entre 2 y 5 años) entre las causas más comunes.. infección urinaria. apendicitis. menos frecuentes: apendicitis. Una forma de presentación del dolor en niños y adolescentes es el llamado “dolor recurrente” que es frecuente y se define como tres o más episodios de dolor abdominal en el curso de menos de tres meses antes de una primera consulta y cuya razón es importante precisarla porque siendo ésta entidad de origen psicógeno puede confundir con problema orgánico. próstata. invaginación. etc. el médico podrá lograr en alto porcentaje el o los diagnósticos adecuados. poder ofrecer el tratamiento más oportuno. En edad escolar (mayores de 5 años) son con algunas excepciones las mismas causas comunes que se presentan en la edad preescolar pudiendo sumarse la úlcera péptica. fiebre reumática. la enfermedad úlcero péptica. anal o de vía biliar. la uremia. En lactantes menores de dos años: cólico del lactante.. púrpura de Schonlein-Henoch. debe. cuando el dolor abdominal es agudo se presenta un problema mayor debido generalmente a la concurrencia de disfunción orgánica por enfermedades subyacentes crónicas y avanzadas de presentación tardía donde el médico. atresia intestinal. intolerancia a la leche. gastroenteritis. vólvulos. conectivopatías. Las enfermedades cardiovasculares de origen ateromatoso como el 70 infarto del miocardio. con una buena historia clínica y con el conocimiento de las manifestaciones: síntomas y signos. etc. etc. torsión ovárica. en la espondiloartrosis por irritación de las raíces nerviosas a cualquier nivel desde D5 a L2 dando lugar a la presencia del dolor en la pared abdominal. como por ejemplo. de origen extra digestivo: hernia diafragmática. enteritis aguda generalmente viral. vólvulos. por problemas funcionales como intolerancia a la lactosa. las enfermedades tumorales como el cáncer del estómago. etc. gastroenteritis. adecuado y preciso. diverticulitis. que deben descartarse en todo diagnóstico diferencial dada la frecuencia y gravedad de su morbi mortalidad. etc. neumonía. procedimientos intervencionistas o cirugía. con menor frecuencia: traumatismos. traumatismos. anomalías intestinales. El cuadro se presenta por: fobia escolar. colecistitis. obstrucción intestinal. pancreatitis. Recordar además que la capacidad reactiva al dolor. constipación.. sin embargo. Es más. considerando la complejidad del comportamiento y la respuesta al dolor en los pacientes. En la práctica. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS O DE AYUDA AL DIAGNÓSTICO Como se ha dicho. hígado. páncreas. drepanocitemia. infecciones virales. quiste de ovario. o en niñas púberes por dismenorrea. neumonía basal. Las enfermedades metabólicas como la diabetes mellitus.Tópicos Selectos en Medicina Interna . diabetes mellitus tipo I y porfiria. Por ello es importante tener en cuenta que otras enfermedades que originan frecuentemente dolor abdominal se presenten con características atípicas como son la apendicitis. de acuerdo a sus posibilidades de diagnóstico solicitar los exámenes pertinentes para alcanzar con su ayuda el diagnóstico más seguro y así. torsión testicular. de acuerdo con las posibilidades diagnósticas el clínico puede encontrar un . estrofia vesical. las enfermedades del tracto biliar. La historia clínica en Geriatría Prevalecen las enfermedades degenerativas produciendo síndromes dolorosos por estimulación nociceptiva. el aneurisma de la aorta abdominal. colon. el estado inmunológico y la existencia de dolor psicogénico en el adulto mayor. hacen difícil interpretar en forma adecuada los datos obtenidos en la historia clínica. intoxicaciones. estreñimiento. con menor frecuencia: divertículo de Meckel. obstrucción íleo meconial. enfermedad inflamatoria intestinal. hernias inguinales. ANCA.Clintic J Robert. Ampliación ayuda al diagnóstico. Abdominal paín agent: Pag.161-162. 34 Dugdale. W. Benjamín Alhalel Gabay mayor asidero a un diagnóstico buscando entre el arsenal de métodos o de procedimientos de ayuda al diagnóstico aquellos de respuesta rápida. pancreatitis apendicitis. 4. Hemograma completo: hemoglobina.Análisis del dolor abdominal • Líquido ascítico • Bioquímica. Michael Emergency Imagine. Gomella L G. Calcio. 5. 23. On call problems 1. 305 Dolores: Pag. Ann. Fustinone O. • Inmunología. Editorial Limusa.Dolor. El 16. Pag. Second Edition: Little Brown and Company. • Orina. 67. Sistema nervioso. Section V. Examen completo • Heces. Kimmey Michael. 151-156. Lipemia: (triglicéridos)..05 % fue en hospitalizados.Third Edition 2002. Lippincott 1987. Endoscopía alta o baja. Tiempo de protrombina y tromboplastina parcial. Losno García R. A lange medical book. 13-22. Emergencias en medicina interna. Halsey John. Mc.Segunda Edición. patología de órganos retroperitoneales o pelvianos. Bacteriológico. Diagnóstico diferencial en medicina interna. 111 to 155. Parasitológico seriado. pag: 1. Amilasa.37% adultos 71 . Los más utilizados. trombosis. Jr. 9. El Ateneo . litiasis vesicular o renoureteral. Telford Ira R. pag.Biblioteca de Semiología. Ferri F Fred. cronic: Pag. Lipincott William & Willkins. Adler Stephan N. Electrolitos séricos: Na. http://www. Lima – Perú 1996. 7. abscesos. Abdomen agudo Tomo 1. Lazo F J. 2. colecistitis aguda.Adbdominal paín: Pag. y 15. Síntomas y signos en medicina clínica. el 82. Leung. Ecografía abdominal.Introducción al diagnóstico médico. Ogilvie Colin. isquemia. Dolor abdominal.85 % de este total fueron pacientes pediátricos (entre 0 a 12 años). Gasbarra Dianne B. A pocket manual on differential diagnosis.html 3.07 % fue en emergencia y el 3. Abdominal pain – Gastrointestinal. (entre 13 a 65 años). y TAC prestan ayuda en dolor abdominal por trauma.. Lam Mildred. BrantZawadzki. Del total de la población con dolor abdominal.. hematocrito.Buenos Aires. Boehringer.Pag. 11. Fifth Edition. Capítulo 23.95 % fue en atención ambulatoria.. HIV y otros AAN.Abdominal pain . Fisiología del cuerpo humano.Abdominal paín.Dr. el 14. 1988.159. Recuento leucocitario. Centros sensitivos corticales: Pag. Vidal Neyra L. The internal medicine companion. Dolor abdominal agudo.54 %. Cavidad peritoneal: Págs... Internal medicine on call. 12. 342. Dassen R. Ralls Phillip W. originado por más de 100 causales diferentes..abcmedicus. obstrucción de vías biliares. oclusión.. son los siguientes: • Hematología. Morfología de los hematíes. cuando son bien elegidos e interpretados y que ayudan a definir un diagnóstico. Angiografía. 134.B.Sistema nervioso autónomo: Pags: 237 a 247. 1994 6. etc. De sexo femenino fueron el 61. Radiografías de abdomen simple en decúbito dorsal y de pie si se sospecha perforación de víscera hueca. 8. 3. Padilla T y Cossio O. Lipasa. Pruebas hepáticas. Capítulo 1. Editores: Martínez Villaverde J R. León Barua R. Caracteristics location of abdominal pain: Pag. Robbins John B. 1946. Urea y creatinina. Glicemia. K y CI. Jeffrey R Brodke. Laparoscopía.137. Eisenberg Mickeys .Medical Diagnostics..Dolor abdominal .com/articulo/ medico/101/68/pagina/1/dolor_abdominal. Cadena Gutiérrez M. 8. Synopsis of gross anatomy.. BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA 1. 98-99.78 % adultos mayores (sobre 65 años). 10. Haist Steven A. N.46 % y de sexo masculino el 38.Mosby. ADDENDA En estudio realizado en una población total de 1 424 558 de pacientes atendidos en la Clínica Ricardo Palma en el curso de 5 años (2000 a 2004) se registraron con dolor abdominal. Connors Alfred F. Galarza Cotera J. • Imagenología. Eco Doppler. Saunders Company 1992. Guía de manejo del dolor abdominal. Harcourt-Brace. México. David C. Christensen John B. Serológicas. Pag. Evans Christopher. un total de 83 339 pacientes equivalente al 5. por ser los más adecuados.85 %. 1982. Gases arteriales. Sangre oculta. de mayor sensibilidad y seguridad para corroborar y concretar su presunción. Solari L. Editorial México D. Silen William. Patiño J F. Oficina de recursos educacionales – FERAFEM. parte B.F. Wagner Grau P. 58a60 y 76a77.Tópicos Selectos en Medicina Interna .lasalud.com/ emerg/topic931. Quintana B. 17. http://www. http://www. Editorial Interamericano. http://www. 1985. El Manual Moderno. Abdomen agudo médico: Dolor abdominal de origen tóxico metabólico. http://www. 1996. Chapter 8.com/privades/pac/generales/ 15ph/abdomen. Gastrointestinal emergencies: Approach to the pacient with acute abdominal paín.aibarra. Chapter 9. Colombia.GASTROENTEROLOGÍA Grave: pag. Pérez J M Parlante. File://a:mecanismos %20y%20 vias%20del%20dolor 21.Approach to the patient with acute abdomen. Mecanismos y vías del dolor. Pereda P Antonio. Capítulo 4. Mexico D.1662-63.202-206. Pag. Abdomen agudo. A. Abdomen agudo. 37 a 45. Abdala Y.emedicine. Lima-Perú. 59. Dolor abdominal agudo.F.html 16. Tadanaka Yamada. PAC. Pineda G María.23. Torregrose Z S. Dolor abdominal agudo. 13. Vol 1. Pag.drwebsa. 18. Boletín escudo de medicina. Handbook of gastroenterology: Approach to the patient with abdominal paín.Causas del dolor abdominal: Pags. Ediciones Pablo Grimberg U.ar/smiba/ revista/smiba_01/abdome6. William & Willkins 1997. diagnóstico. http://www. 551 a 554. Manrique M Ignacio. Libro 5. Manual algorritmico del dolor.. Pag.html 72 .htm 23.com. La revista médica.html 24.med. A. 15.pua. Pag. Dolor abdominal recurrente en escolares y adolescentes. A... Bogotá.org/guias/5-2. Abdominal pain in elderly persons. Edicion 1 Pags: 11a14. 49. Lippincott Williams & Wilkins 1998. P. Gastroenterología: protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría: Dolor abdominal recurrente.htm 19. Tratado de cirugía 2. 22. January 19-2005. http://escuela. 20.com/toma_ desiciones/dolor_abdominal_agudo_DTICO.drscope.cl/ paginas/publicaciones/pediatria/manualgastro/ dar. Pag.htm 14. 84. Universidad Católica de Chile 1994. 44-51. Last update. Romero T Raul. Fisiología del dolor abdominal agudo y crónico. Definición Según la segunda reunión de expertos en 1999: Roma II. Los expertos han tratado de uniformizar el concepto de dispepsia en el encuentro de Roma sobre enfermedades funcionales. (No SII). del término “Indigestión” derivado del latín. • Trataremos de clasificar la dispepsia en diferentes tipos y subtipos en un esfuerzo para lograr un mejor control de los síntomas. tanto a nivel nacional como internacional. no necesariamente consecutivas. Es por esto que Perea en su revisión de dispepsia acertadamente lo resume como la torre de Babel del clínico gastroenterólogo. Estos síntomas no son aliviados con la defecación o el cambio en la frecuencia y/o consistencia de las heces. Se refiere a una digestión difícil y laboriosa de carácter crónico. No evidencia de enfermedad orgánica que explique los síntomas (con investigaciones que incluyen endoscopia alta). dentro de los 12 meses precedentes” con: 1. y 3. • En el caso de la dispepsia funcional presentaremos la investigación mundial que busca explicar los mecanismos que producen los síntomas dispépticos. El término dispepsia es complicado en su aplicación. Los pacientes no utilizan este término para indicar sus molestias digestivas específicas y entre los médicos el concepto no es uniforme. Alberto Zolezzi Francis INTRODUCCIÓN Después de leer este capítulo tenemos que: • Entender el significado de dispepsia para el médico y como lo interpreta o describe el paciente. pero de carácter agudo o inmediato. La definición en detalle: “Al menos 12 semanas. la presencia de malestar o dolor abdominal epigástrico con los síntomas centrados en la porción superior del abdomen. por ejemplo. . que también expresa molestias 73 digestivas en relación a la alimentación. Debemos diferenciarlo. Alberto Zolezzi Francis CAPÍTULO 4 Dispepsia Dr. • Recoger las recomendaciones terapéuticas actuales y su aplicación a nivel nacional. comentando sus diferencias y semejanzas.Dispepsia . definen la dispepsia como el “Malestar o dolor abdominal persistente o recurrente centrado en la parte superior del abdomen”. • Conocer la frecuencia de este problema en la población. Por otro lado la relación de los síntomas con la toma de alimentos o el ayuno no es incluida en la definición. insistiendo en la naturaleza crónica del cuadro. La dispepsia es un término derivado del griego dyspeptos. dys = mal y peptein = cocer.Dr. Malestar o dolor abdominal persistente o recurrente centrado en la parte superior del abdomen 2. es la definición a tener en consideración y que el grupo del Dr. “La presencia de un síntoma o conjunto de síntomas de origen digestivo alto persistente o recurrente en relación a la presencia o ausencia de alimentos en el estómago o duodeno”. metronidazolRx) • Aminofilina • Digitálicos • Glucocorticoides • Hierro • Cloruro de potasio • NiacinaRx. pseudo-obstrucción intestinal crónica) • Trastornos gástricos infiltrativos (síndrome de Menetrier. Colin-Jones (1989) y Heading (1991). Legarde y Spiro (1984). sulfonamides. Talley y Piper (1985). Crean (1982). hongos. Raúl León Barúa defienden como una definición más completa. Amiloidosis) • Problemas de malabsorción (esprue celiaco. posvagotomía. gastroenteritis eosinofílica. Strongyloides stercoralis) . Nyren (1987). coledocolitiasis. enfermedad de Crohn. Talley y Phillips (1988). con un curso crónico. Se deja de mencionar muchos síntomas asociados a la dispepsia y no se menciona la relación de los síntomas con los alimentos.GASTROENTEROLOGÍA La definición ha sido una composición y corrección de múltiples intentos de definir la dispepsia desde Rhind y Watson (1968). dysfunction del esfinter de Oddi Medicamentos • Etanol • Aspirina/AINEs • Antibióticos (macrólidos.Tópicos Selectos en Medicina Interna . intolerancia a la lactosa)Infecciones gástricas (citomegalovirus. Insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) 74 • Intolerancia alimentaria • Úlcera péptica • Reflujo gastroesofágico • Neoplasia gástrica o esofágica • Gastroparesia (diabetes. tuberculosis. en la parte alta del abdomen. Thompson (1979). Clasificación: La gran división en la clasificación de la dispepsia es: A) Causas de dispepsia orgánica • Volvulus gástrico crónico • Isquemia intestinal Enfermedades pancreáticas y biliares • Pancreatitis crónica • Neoplasias pancreáticas • Cólico biliar: Por colelitiasis. escleroderma. La definición pone en el centro de la definición a la sensación indeseable (malestar o dolor). • Narcóticos • ColchicinaRx • Quinidina • Estrógenos • LevodopaRx • Nitratos • Diuréticos de asa • Inhibidores ECA • GemfibrozilRx Enfermedades sistémicas • Diabetes mellitus • Enfermedades de la tiroides • Hiperparatiroidismo • Insuficiencia adrenal • Colagenopatías tipo vasculitis • Insuficiencia renal • Isquemia cardiaca. sífilis) • Parásitos (Giardia lamblia. sarcoidosis. se le independizó en un afán de orientar mejor el tratamiento de esta sinto-matología de compromiso esofágico. seguimiento del encuestado).9%) de ellos.7 0.0 1.6 Sintomas de Reflujo sin criterios de dispepsia pero con criterios de SII 0. Los resultados serán diferentes en ambos grupos.1 0. 13. Según las características de estas molestias el paciente tendrá síntomas predominantes que determinarán el cuadro tenga un subtipo como: Dispepsia tipo ulceroso.8 7. todo puede ser responsable de la variación de los valores en la prevalencia de la dispepsia en una población. La prevalencia de dispepsia incluye pacientes con reflujo y esta dada con y sin síntomas concomitantes de SII.1 5. ¿Entrevista o llenado de cuestionarios? ¿Encuesta telefónica o por correo? Diferentes variables de la definición de dispepsia (duración de los síntomas. Esta cifra puede disminuir mas teniendo en consideración que sólo se pregunta al encuestado si en las últimas 3 semanas ha presentado molestias digestivas. en relación a la gran superposición de síntomas entre los portadores de esta sintomatología (ver Gráfico 1). saciedad rápida.6%]). Estas pueden ser de corta duración y entrarían al gran grupo de cuadros agudos de indigestión y similares.Una sensación incomoda o poco placentera pero no dolorosa centrada en abdomen superior es el síntoma predominante.0%) Dispepsia Tipo dismotilidad (21.Se define al cuadro dispéptico en el que el dolor epigástrico es el síntoma predominante. Los estudios de población en Estados Unidos y Europa tienen un rango entre el 8 – 54% (promedio 25%) de pacientes con el diagnóstico de dispepsia.2 0. e incluye síntomas digestivos altos y bajos.55%) de los entrevistados tendrían síntomas dispépticos. como si los datos son a nivel de la población general ó pacientes de la consulta externa..5%) Gráfico 1. 452 (52.4 Síntomas de Reflujo con Dolor/malestar abdominal (dispepsia tipo reflujo) Dispepsia Tipo ulceroso (3. Dispepsia tipo dismotilidad.Dispepsia . Lamentablemente esto ha traído más confusión en el tratamiento de la dispepsia.9 SII (12. En el Perú. Si excluimos a aquellos pacientes que refirieron problemas de diarrea (80 [10..4 1. Alberto Zolezzi Francis • Malignidad intra-abdominal • Embarazo B) Dispepsia funcional Cuadro sin organicidad demostrable que se manifiesta en los pacientes cuando hay circunstancias “propicias” para la aparición de las molestias dispépticas. estudios para evaluar los síntomas dispépticos en la población destaca el trabajo de Barros y Pamo que entrevistaron a 860 personas aparentemente sanas y encontraron síntomas digestivos en 739(85. Los porcentajes estadísticos de prevalencia varían por diversos factores.1%) 2. EPIDEMIOLOGÍA La dispepsia es muy común. Dispepsia inespecífica. los datos.7 0. y se asocia a sensaciones como llenura epigástrica..3 3.síntomas dispépticos que no encajan en los criterios de dispepsia tipo ulceroso y dispepsia tipo dismotilidad. La forma como se obtienen 75 Síntomas de Reflujo sin Dolor/malestar abdominal (reflujo predominante) Dispepsia (24.1 0.8% si el SII concomitante son excluidas 7. distensión o naúsea. Esta cifra es sumamente elevada. Curioso WH encuentra una prevalencia del . Los estudios son muy importantes pero para obtener conclusiones valederas tiene que estar muy bien definidas las preguntas para que no quede dudas y pueda ser comparada con estadística de otros estudios.3%]) y los que refieren estreñimiento (204 [27. En Roma II.5 2. La pirosis y la regurgitación ácida como síntomas predominantes.Dr.8%). anteriormente (Reunión de expertos Roma I) conformaban el subgrupo tipo reflujo de las dispepsias. El consumo de medicamento de prescripción fue en sólo el 14. pero no llega a los niveles del SII donde la relación mujer/hombre es de 2-5/1. esta sustancia ha sido incriminada en los trastornos digestivos del tubo digestivo. digestión y asimilación de los alimentos. se automedica el 19. almacenamiento.4% de los encuestados. Algo para considerar en la dispepsia funcional es que estas personas no son hipersecretoras de ácido.9% de los casos.5% de los varones.GASTROENTEROLOGÍA 37. Ácido: Desde el descubrimiento de la producción del ácido clorhídrico por la célula parietal gástrica. su producción de ácido es similar al de la población general. inhibiéndolo ó bloqueándolo. presentan síntomas del síndrome de intestino irritable. afecta la motilidad antroduo-denoyeyunal. por lo que la alteración de su funcionamiento se traducirá en los síntomas dispépticos. La persistencia de ácido en el bulbo duodenal aumenta la mecanosensibilidad duodenal. Otros estudios destacan esta asociación (Ver Tabla 1). Vaciamiento gástrico demorado: Entre 25 a 40% de las personas con dispepsia presenta retardo del vaciamiento gástrico.6% de dispépticos en una comunidad de la selva. y es recién cuando revisamos el sexo de todos los encuestados que encontramos que el 63. ¿Cómo explicar una sintomatología parecida ante tal heterogeneidad de causas? Fisiopatología de la dispepsia funcional El tracto digestivo alto tiene como función importante el transporte. y. Estos. y apenas el 13. el 67. resultando en la presencia de síntomas de dispepsia. Datos a destacar en el estudio de Barros y que también son comunes a estudios de habla inglesa es que menos del 20% de los encuestados buscaron atención médica para estas molestias. Si revisamos en forma general los datos. En promedio 53. Gastritis y duodenitis: La presencia de hallazgos histológicos de inflamación de mucosa gástrica y duodenal.8% de los dispépticos fueron del sexo femenino. Acomodación alterada: En pacientes con dispepsia funcional el alimento se acumula en 76 Porcentaje de individuos con dispepsia que reportan concomitantemente SII Hollnagel y col Sielaff * Estudios en Poblaciones 46%* 47% Talley y Piper 23% . el control del ácido ya sea neutralizándolo. el 42% toma algún medicamento casero. 29%* 80%* FISIOPATOLOGÍA Lo que causa la gran variedad de síntomas en la dispepsia no se comprende bien. Los estudios poblacionales muestran que la población por grupo de edad más afectada esta entre los 25 a 45 años. En la dispepsia de origen orgánico uno puede deducir que la causa básica estará en la anormalidad presente.Tópicos Selectos en Medicina Interna . dato similar a la literatura mundial. descendiendo posteriormente. Tabla 1.5% de mujeres con dispepsia contra 46. Sobreposición de síntomas dispépticos y de síndrome de intestino irritable en estudios de población y entre pacientes Porcentaje de individuos con SII que reportan concomitantemente dispepsia Dotevall y col Jones y Liderad 87% 90%* Talley y col. no muestra diferencias con la población general por lo que el control de esta inflamación no ha mostrado una mejoría significativa de los síntomas. Esto se asocia a la presencia de síntomas como la sensación de llenura e inclusive el vómito. en un 38% también.8% no toma nada para aliviar las molestias. Curioso en su estudio destaca la convergencia de síntomas digestivos funcionales en la población de dispépticos.2% son del sexo femenino. Los estudios epidemiológicos encuentran que la prevalencia de dispepsia es algo superior en mujeres. pero. Agréus y col. no modifica la sintomatología. Hay un pequeño subgrupo de dispépticos en los que el ácido si presenta asociación entre su presencia y los síntomas.15 a 1. por lo que la relación real es 1. eructos y disminución de peso. Síntomas que se perciben más son dolor epigástrico posprandial. y hasta algún problema de acomodación gástrica y no hay síntomas dispépticos? Es probable que la hipersensibilidad gástrica en la que hay una reacción exagerada a estímulos promedio que despiertan síntomas 77 dispépticos en 34% de los pacientes con dispepsia funcional. Hp. Los receptores tipo 3 de 5 hidroxitriptamina también juegan un rol importante en la presencia de síntomas dispépticos postprandiales. Y también la explicación como problemas emocionales pueden intervenir en el funcionamiento gástrico. determinó que su acción inflamatoria y gastrolesiva se considere como factor en la aparición y perpetuación de los síntomas dispépticos. el descubrimiento del H. motilidad antroduodenoyeyunal alterada que se ven en más del 50% de los dispépticos. No hay alteración muscular específica. cuya característica diferencial es que están centradas en la parte alta del abdo- . Estos pacientes presentan síntomas como la saciedad temprana y baja de peso. la hipomotilidad antral. Sensibilidad aumentada a los nutrientes: La historia de síntomas dispépticos relacionados a la ingesta de alimentos es conocida. Motilidad antroduodenoyeyunal alterada: Un grupo de dispépticos presenta hipomotilidad antral. pylori como factor etiológico de la enfermedad ulcerosa péptica y la gastritis antral. Patogénesis Los síntomas dispépticos en el paciente funcional. alteración en la acomodación gástrica del alimento. Helicobacter pylori: así como el ácido fue el gran acusado de todos los problemas digestivos altos. Desregulación del sistema nervioso central y autónomo: Una disfunción eferente vagal. Tras un proceso infeccioso entérico aparecen los síntomas dispépticos en 17% de las dispepsias funcionales. La causa de esta hipersensibilidad está en relación a una vía sensorial aferente anormal. Y esto explica la resolución de los síntomas dispépticos en un grupo importante de pacientes con el uso de medicación que controla cuadros de depresión y/o ansiedad. responden entonces al concepto de enfermedad como una alteración biosicosocial. La relación de dispepsia y alimentos está relacionada a alimentos con gran contenido graso o de gran carga energética. quedando el fondo mal acomodado. ¿Por qué de cada 100 pacientes con dispepsia menos del 25% requieren de atención médica?. Es el mecanismo de fondo detrás de la acomodación alterada del alimento.Dr. emocional o verbal) son factores desencadenantes de un cuadro clínico sintomático. CLÍNICA La dispepsia integra muchos síntomas (ver Gráfico 2). produce distensión gástrica secundaria a una acción de la colecistoquinina A (CCK-A). “Las molestias empezaron luego del chifa y no han desaparecido”. Factores sicológicos como el estrés. La experiencia terapéutica de eliminación del H. una personalidad pro enfermedad o una historia de abuso (Sexual. pylori sin desaparición de los síntomas dispépticos aleja de un rol protagónico al H. pylori en la dispepsia funcional. Alberto Zolezzi Francis el antro. un concepto que nos permite explicar como alteraciones biológicas. Sin embargo no podemos descartar un factor adicional a este síndrome. hipermotilidad yeyunal y un patrón de motilidad retrógrada duodenal. no producen síntomas y es un evento estresante llámese un cuadro infeccioso. ¿Por qué en pacientes normales hay inflamación de la mucosa. o una tensión personal o familiar son los disparadores de los síntomas en el dispéptico que previamente controlaba adecuadamente estas alteraciones. Estudios han encontrado que la grasa en el lumen duodenal. léase vaciamiento gástrico demorado. ni síntomas relacionados específicamente a esta patología.Dispepsia . Los síntomas en un gran número de dispépticos son de corta duración con rápida resolución de las molestias. vino y otras bebidas alcohólicas. café. El aspecto más importante en el estudio del paciente dispéptico está en la diferenciación de la dispepsia funcional con la dispepsia orgánica. En el ulceroso anciano. Si está relacionado a reflujo gastroesofágico. DIAGNÓSTICO Prevalencia (% de pacientes) 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% . Como dato comparativo. en este grupo de la población general. Vo mi to lor Gráfico 2. El licor con índice Ba Do . sin embargo estudios a doble ciego nunca han probado ser los causantes de la dispepsia. tenesmos. tiene H. siendo el cuadro tipo ulceroso reemplazado por una presentación con síntomas predominantes de reflujo en otra oportunidad. El dispéptico con úlcera péptica tiene como características típicas: Es mayor de 40 años. que indican un estado crónico o persistente de la dispepsia y la ausencia de sintomatología relacionado con el hábito defecatorio (estreñimiento. con una patología bien definida. acidez y vinagreras). que despierta en las noches o entre alimentos). El aspecto diferencial estará dado en la duración de los síntomas.GASTROENTEROLOGÍA men. grasas. fumador. dio origen a la dispepsia tipo ulcerosa (dolor epigástrico en ayunas.). dispepsia tipo dismotilidad (malestar postprandial con sensación de llenura. y digestión lenta) y dispepsia tipo reflujo (pirosis. Prácticamente cualquier síntoma digestivo alto forma parte de la denominada dispepsia. cítricos) están íntimamente asociados a los síntomas dispépticos.Tópicos Selectos en Medicina Interna . Los estudios para evaluar los diferentes síntomas. historia previa o familiar de úlcera péptica. y sólo recurrencias esporádicas. 100% síntomas estén entremezclados o que de acuerdo al momento. la forma de presentación pueda variar. es decir. lo usual en la mayoría de dispépticos es que los 78 Úlcera péptica: La úlcera péptica es el ejemplo típico de un cuadro de dispepsia con base orgánica. bebidas ácidas. pujos. Se encuentra en 12-25% de los dispépticos que acuden al gastroenterólogo. pylori positivo. hombre. y tratar de diagnosticar con seguridad los cuadros de neoplasia. Alimentos: los alimentos y en especial cierto tipo de alimentos (ají. diarrea. el dolor se alivia con el alimento o el antiácido. asociación de éstos y poder diferenciar cuadros orgánicos de los funcionales tienen poca utilidad. urgencia. Sin embargo. 13% de los que acuden a un médico general y 8% a encuestados en la población general que se les invitó a hacerse una endoscopía. para complicar más el juicio clínico. Las especias y el ají producen sintomatología en relación a injuria de la mucosa. regurgitación. balonamiento. La selección de cuadros de dispepsia según los síntomas predominantes. como ejemplo claro mencionaremos la úlcera péptica. Es interesante mencionar. am 0% Lle nu ra lon So Tem cied pra ad na Na use a Eru pto s Ba ja de Pe so A Ep rdor iga st. está usando algún AINE. presenta dolor epigástrico nocturno. En la enfermedad por reflujo gastroesofágico. es muy frecuente que la esofagitis no erosiva da síntomas más intensos que la enfermedad esofágica erosiva. la toma de cítricos. que las dispepsias orgánicas. puede ser completamente asintomática. se encontró úlcera péptica en 4% de asintomáticos. etc. muchas veces el dato diagnóstico aparece recién al presentar sangrado el paciente. La intolerancia a la lactosa produce retortijones. Medicamentos: la Tabla 1 describe medicamentos implicados en síntomas dispépticos. Por esto la diferenciación entre ERGE y dispepsia es pobre.000 dispépticos se encuentra con una neoplasia potencialmente curable. La edad de 45 años es mejor para países como el nuestro en los que el cáncer gástrico es la neoplasia más frecuente. En pacientes a los que se les ha evaluado la presencia de reflujo ácido anormal en el esófago 2/3 partes tienen síntomas típicos de pirosis y regurgitación ácida. Los síntomas cardinales de la ERGE son la pirosis y la regurgitación ácida. dolor abdominal posprandial y vómitos y se puede deber a diabetes. resección gástrica. Se encuentra como causa de sintomatología en 9% de dispépticos no seleccionados. saciedad temprana. Pero esta medida como diagnóstico precoz de cáncer gástrico tiene una mala relación costo beneficio en aquellos pacientes sin signos de alarma. flatulencia y diarrea. En pacientes con ERGE probado 50% de ellos presentan pirosis más síntomas dispépticos. La endoscopia en dispépticos por lo tanto no tiene una relación costo-beneficio aceptable. como límite . Malignidad esofágica o gástrica: Neoplasias del esófago ó estómago se encuentran en menos del 2% de los dispépticos referidos a endoscopía. Alberto Zolezzi Francis alcohólico superior al 20% producen sintomatología en relación a injuria aguda de la mucosa. los estudios diagnósticos se realizarán predominantemente en los pacientes mayores de 45 años ó en aquellos pacientes que presentan “síntomas de alarma”. El 40% de los pacientes que acuden al médico por síntomas dispépticos tiene como principal motivo de la visita el temor a un cáncer digestivo. escleroderma. Otras causas orgánicas de dispepsia: Las parasitosis en nuestro medio son un importante diagnóstico diferencial. con el 95% de las neoplasias encontradas en estado avanzado con una sobrevida a los 5 años del 10%. Si esto está aunado a una esofagitis en la endoscopía el cuadro de ERGE no admite dudas. Más del 98% de los cánceres encontrados están en pacientes mayores de 45 años. se presentan sin pirosis ó pirosis mínima. El ácido acetilsalicílico (AAS) produce síntomas dispépticos en 25% de sus usuarios. pero como contrapartida el 15% del grupo placebo presentó también síntomas dispépticos. Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE): Aquí esta la “piedra de la discordia” de las molestias digestivas altas. sin embargo produce tranquilidad tanto en el paciente como en el médico. y la recomendación de Roma II de separar la dispepsia tipo reflujo como una entidad aparte. y más importante. Recordar que la enfermedad coronaria puede presentarse en un pequeño subgrupo de pacientes con síntomas dispépticos antes que el dolor torácico típico. La gastroparesia ó distensión y motilidad lenta y retardada del estómago dará síntomas dispépticos como náusea. Hasta 25% de estos pacientes con reflujo ácido anormal. La historia clínica es siempre el paso inicial para diferenciar muchos de los casos de dispepsia orgánica con la dispepsia funcional. siendo la giardiasis y la estrongiloidiosis condiciones a tener en consideración (de lejos la primera).Dr. sin embargo.Dispepsia . En estudios de pacientes con molestias digestivas altas 1/3 de ellos presentan pirosis con/ sin otros síntomas dispépticos. y sean tratados como ERGE hará que 1/3 de estos pacientes que no tienen reflujo ácido incrementado no respondan a la terapia inhibidora del ácido y deben ser vistos como parte de la dispepsia funcional. 20% de estos pacientes 79 tienen síntomas dispépticos sin pirosis ni regurgitación ácida. problemas neurológicos y seudoobstrucción intestinal crónica. Los síntomas entre los consumidores de Aines se correlacionan muy pobremente con la presencia de úlcera péptica en estos pacientes. vagotomía. Sólo 1 de cada 10. misoprostol y rebamipide. Inhibidores del ácido. presenta una remisión de los síntomas en 30-60% de los pacientes. Terapia farmacológica Antiácidos. etc. tomografía y resonancia magnética se realizarán en los pacientes con una historia muy diferente al cuadro clásico de dispepsia. Sin embargo. en otros 3 estudios con citoprotectores como sucralfato. como los AINES. con resultados superiores al placebo y antagonistas H2 de la histamina. muchas veces la prescripción de una medicación ya antes tomada con 80 resultados dudosos puede tener mejores resultados si se explica la dosificación o el horario de tomas. El uso de antiácidos da una respuesta similar al uso de placebo. Apoye el tratamiento tratando de explicar como se producen los síntomas dispépticos. Cambio dietético. donde un problema pancreático. . alcohol cafeína y otros precipitantes dietarios. por ello su tratamiento presentará una mezcla de juicio clínico y tratamiento empírico que los expertos han tratado de disimular subclasificando la dispepsia según los síntomas predominantes y dando las recomendaciones terapéuticas según esto. Evite cualquier medicación o alimento que pueda exacerbar el cuadro. toma de algún medicamento nuevo. y cuando hay síntomas que orientan a un cuadro de dismotilidad.). pero este alivio es pasajero y se cree está en relación al carácter de remisión y exacerbación típica del cuadro dispéptico. TERAPÉUTICA En la dispepsia con un fondo orgánico bien determinado. encontrando una mejor respuesta en el grupo en los que hay un reflujo gastroesofágico que no había sido evaluado previamente.GASTROENTEROLOGÍA inferior se da debido a la pobre eficiencia poca cantidad. Medidas generales Una medida inicial es establecer un diagnóstico clínico confiable evitando el exceso de exámenes. temor de enfermedad. Siempre hay que determinar la causa del cuadro sintomático motivo de la consulta (ej. pero no hay resultados parejos. Medicación citoprotectora. Proquinéticos. La endoscopía es el examen que reporta mayor claridad para descartar organicidad y sólo exámenes como ecografía. En dos estudios con sucralfato se encontró alivio de molestias dispépticas en un grupo significativamente superior al placebo. biliar o una sospecha fuerte de neoplasia nos indica la historia clínica. La mayoría de estudios han sido realizados con cisaprida. encontrando la recurrencia de síntomas en el 70% de los pacientes luego de un año. la respuesta es pobre. el tratamiento se enfocará en la enfermedad que produce los síntomas dispépticos. Dejar citas para evaluar el curso de las molestias y la respuesta al tratamiento seguido. Bloqueadores de bomba de protones. La dispepsia funcional aún no puede ser explicada por la causa que la produce. no se pudo demostrar una mejoría significativa respecto al placebo. café. cuando los síntomas tipo reflujo gastroesofágico están presentes. Los antagonistas H2 de la histamina mejoran al paciente dispéptico. Presentan una respuesta de alivio mayor.Tópicos Selectos en Medicina Interna . Explore y maneje contributorios psicológicos a los síntomas y a la sensación de mejoría general. La terapia conservadora en los pacientes con dispepsia no ulcerosa (funcional). Pregunte acerca del interés sobre una medicación específica. Es el grupo de medicamentos que parece apropiado para usar teniendo en consideración la patogénesis relacionada a problemas de vaciamiento gástrico y otros trastornos de motilidad evaluados en grupos de dispépticos. errad H. Manejo a largo plazo . Terápia inicial Remisión Síntomas controlados BBP Síntomas persisten Síntomas persisten Proquinéticos Síntomas controlados Ensayo de retiro de la medicación Síntomas recurren 0 Repetir terapia exitosa Cambio de medicación ó endoscopía dosis altas BBP Dispepsia resistente 0 Antidepresivos a dosis bajas Reconsiderar etc. que tiene reportes de eficacia en cuadros de dispepsia. Pylori positivo H.Dr. • SII = Síndrome de Intestino Irritable. En la Tabla 2 se aprecia como estudios a largo plazo encuentran que los pacientes en un 50-60% aún tienen síntomas pasados 4 años de seguimiento. Entre éstos están el uso de hierbas medicinales. TRU = Test respiratorio de la úrea. diagnóstico Repetir terapia exitosa Ensayo de retiro de la medicación Síntomas recurren Remisión Gráfico 5. La mosaprida es un nuevo proquinético.p. Síntomas persisten/Síntomas residuales Resolución Sintomas Gráfico 4. tipo “ulceroso” Llenura/distens. pero la desaparición del cuadro dispéptico generalmente es lenta.4 semanas Proquinéticos Hp + Tto.Dispepsia . Tipo dismotilidad BBP a dosis completa x 2 . Las figuras siguientes son un resumen de las recomendaciones de manejo de dispepsia según el Colegio Americano de Gastroenterología (ver Gráficos 3.: SII Evaluación de sintomas e Historias Pirosis predominante Endoscopía Síntomas de Alarma ó Mayor de 45 años Dolor o malestar epigástrico (Dispepsia) Sin síntomas de alarma ó menor de 45 años Enfermedad Estructural Dispepsia Funcional Síntomas < 4 semanas Manejo del ERGE Consejos + observación Síntomas > 4 semanas H. Diagnóstico Dispepsia funcional Hp negativo Terapia emp. En el caso de la metoclopramida. Otros tratamientos: Hay variados tratamientos que están todavía en evaluación por tener resultados anecdóticos. Es una alternativa útil en pacientes dispépticos refractarios. sin efectos cardiovasculares. Los efectos cardiovasculares no deseados de la cisaprida.j. ERGE = Enfermedad por Reflujo GastroEsofágico Gráfico 3. PRONÓSTICO Los pacientes con dispepsia funcional. en la práctica han dejado de lado este proquinético en el tratamiento de la dispepsia. que está presente en la farmacopea. 81 Pacientes con síntomas dispépticos no inv. Sin embargo. El otro aspecto referido por los expertos es que los efectos colaterales de los antidepresivos impiden su uso crónico. Pylori negativo Evaluación de HP. que no han sido adecuadamente evaluados para la dispepsia. estos son estudios abiertos sin control a doble ciego. Agentes psicotrópicos: Hay estudios en dispépticos en los que el uso de antidepresivos tricíclicos (amitriptilina o nortriptilina) a dosis bajas lograron la mejoría de síntomas dispépticos.= No investigado. o ser de grupos muy pequeños. Manejo de ellos Otros síntomas: E. aceite de menta. el uso por tiempo prolongado produce efectos extrapiramidales importantes que impide su uso crónico. preparados enzimáticos etc. 4. pero con un uso por periodos cortos. tienen un pronóstico de vida similar a la población general. pero otros resultados no lo diferencian del placebo. Primario: TRU Secundario: Serología validada Abreviaturas: No inv. Alberto Zolezzi Francis La metoclopramida y la domperidona son agentes antieméticos con propiedades proquinéticas. Dolor epigas. basada síntoma más molesto. 5). Drossman DA. Brown. 2. Dispepsia SII Agréus y col. Holden RJ.108(6):865-79. Non-ulcer dyspepsia: potential causes and pathophysiology. James WB. McQuaid KR. Stanghellini V. Dolor abdominal Dispepsia SII (criterios Manning) SII (criterios Roma) Agreus y col. Biber-Poillevard M. Rev. Piper DW.37-43.4:22-25.2003:43. 5. Card WI. fisiopatología. Scand J Gastroenterol Suppl. Rev.13(2):437-46. 8. Ann Intern Med. 7. Spiro HM. Functional gastroduodenal disorders.182:1-6. Heaton KW. Perea V. Dispepsia SII Libre de síntomas Kay y Jorgensen Dispepsia Locke y col. Lagarde SP.Estudios poblacionales a largo término del seguimiento de pacientes con molestias digestivas altas funcionales. 12: 28-34. 1988.Tópicos Selectos en Medicina Interna . Crean GP. Clin Gastroenterol. Reflujo síntoma predom.109:11-3. diagnóstico y tratamiento.. Boston: Little. Richter JE. 10. AIGE 2001. experimental y filosófica de la dispepsia.. The functional gastrointestinal disorders. Re-definiendo dispepsia. Functional bowel disorders in apparently healthy people. 1982. mostrando el porcentaje de pacientes que permanecen con sintomatología.GASTROENTEROLOGÍA Tabla 2. Adami HO.79(2):283-8. Talley NJ. Gustavsson S. Definitions of dyspepsia. tipos de dispepsia.209-218. Diagnóstico. Br Med J. 1988 Jun. 12. Yrriberry S. The management of dyspepsia. Non-ulcer dyspepsia. Heading RC. Rhind JA. 4. Nyren O. 1984 . Talley NJ. GUT. reflujo Dispepsia SII Libre de síntomas SII: Síndrome de Intestino Irritable 3 meses 6 meses 1 año 3 años 2 años 12-20 meses 65 74 82 86 86 93 41 43 50 80 75 51 25 29 30 55 65 3 meses 1 año 1 año 1 año 5 años 4 años 3 meses 7 años BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA 1. Talley NJ. Dyspepsia. Referencia y diagnóstico Período Seguimiento Porcentaje de pacientes siguen con sintomatología Weir y Backett Dispepsia Jones y Lydeart Dispepsia Talley y col. Lucas RW. Phillips SF. Berendson-Seminario R.2 . Definition and discussion of nomenclature. En Feldman M. Talley NJ y col. 1994. conceptos. 6:1(583):32. Watson L. Bates S. Scand J Gastroenterol Suppl. Gastroenterol. Gallstone dyspepsia. 82 .1999:45:suppl. León-Barúa R. Dispepsia.102. 1992. 9.39:266-69. 6. Dyspepsia. Perú.20(7):896-900. Loof L. Diagnóstico 2000.79:9-15. Enjuiciamiento de la definición y clasificación actual de la dispepsia. 3. 16. 1968. Biber-Poillevard M. Scand J Gastroenterol Suppl. The association between nonulcer dyspepsia and other gastrointestinal disorders. Berendson-Seminario R. Síntomas predom. Scand J Gastroenterol Suppl. 1985. Gastroenterol. Scand J Gastroenterol. Colin-Jones DG. 1991. 15. León-Barúa R. Thompson WG. “Ulcer—like dyspepsia”. 14.Heading RC y col. Beattie AD. 1985. Reevaluación clínica. 13.155:96-100 11. Spiegelhalter D. 1980. Sleisenger&Fortran´s Gastroin-testinal and liver disease 2006 Online Elsevier.118. Friedman LS & Sleisenger MH. Knill-Jones RP. Gastric accommodation in non ulcer dyspepsia and the roles of Helicobacter pylori and vagal function. Triciclic antidepressants for functional nausea and vomiting: clinical outcoming in 37 patients. 9:131-138. 31. Clouse RE. Otaka M. Kleinman L. 44.Dr. Thumshirn M. et al: AGA technical review: Evaluation of dyspepsia. Approach to the patient with dyspepsia in: Wolfe MM (ed) Therapy of digestive disorders.14:23.43:1951-6. Tosetti C. 27. Delaney. Gastroenterol 1993. Laine L. 19. Graydanus MP. Hatakeyama N. Talley NJ. Ganoza C. Campbell F: Is functional dyspepsia largely explained by gastro-oesophageal reflux disease? Baillieres Clin Gastroenterol 1998.12:463. Natural history of dispepsia. Brun J. 33. Moayyedi. Powell DW. Gut 2002. Choi MG. Approach to the patient with dyspepsia and related functional gastrointestinal complaints. 83 . 29. 2005 Jun. Gastroenterol 1998. Vol (3). Alpers DH. Kim SH. Ahluwalia NK et al. Gut 1992. Am J Gastroenterol 2005. Rev Gastroenterol Perú 2002. Silverstein M. Cisapride.51.43(3):160-7. Owyang C. WB Saunders Co. Thumshirn M. Faulds D. Lee IS. Kim SW.35:327-32. Dig Dis Sci 1998. 43. 34. Irritable bowel síndrome and dispepsia in general population: overlap and lack of stability over time. Molestias digestivas en la población adulta de Lima. 134: 361-9. 28. 20. Clinical’s Manual on managing dyspepsia. 21.671-680. Freedland KE et al. León Barúa R. Maccarini MR et al. Alberto Zolezzi Francis 17. Piessevaux H. Svärdsudd K. Talley N. Stanghellini V. Komatsu K. 46. Tack J.282:1961. 22. Donaires N. Fasting and postprandial gastrointestinal motility in ulcer and nonulcer dyspepsia. 37. Ohba R. 23. Ganoczy D. Matsuhashi T. Cho YK. Talley NJ y Holtmann G. Curioso WH. Gut 1994. Textbook of Gastroenterology Lippincott Williams & Wilkins. Weaver A.93:920. Watanabe S. Camilleri M. The effect of mosapride on quality of life in functional dyspepsia : Korean J Gastroenterol. Neurohumoral factors in functional dyspepsia: Insights on pathophysiological mechanisms. Bennett RJ. Seol SY. Campbell M. Hallerback BI. 22: 129-140. Griffin S. Tesmer D. Aliment Pharmacol Ther 2000. 40. An updated review of its pharmacology and therapeutic efficacy as a prokinetic agent in gastrointestinal motility disorders. Laine L. Gut. Ann Intern Med 2001. 2000 24. P. 33: 184-90. Graham D: Managing dyspepsia: What do we know and what do we need to know? Am J Gastroenterol 1998. Jones J: Nonsteroidal anti-inflammatory drugassociated dyspepsia: The scale of the problem. 18.Dispepsia . 2005. et al: The continuing dilemma of dyspepsia. Troncon LE. Fennerty MB. Prakash C. Wiseman LR. LSC. Frank L.105:1378.2002. Bredberg E. Therapy for Helicobacter pylori in patients with nonulcer dyspepsia. 2002 May. Wray N. Barbara G. Aliment Pharmacol Ther. 93:920. Rev Gastroenterol Perú 1989. Oyake J. 32. et al: Upper gastrointestinal symptoms in North America: Prevalence and relationship to health care utilization and quality of life. 47. Vassallo M. 2000. Lee SY. The Cochrane Database of Systematic Reviews. Agréus L. Dose finding study of mosapride in functional dyspepsia: a placebo-controlled. Stanghellini V: Three-month prevalence rates of gastrointestinal symptoms and the influence of demographic factors: Results from the Domestic International Gastroenterology Surveillance Study (DIGEST).45:809. Talley N. Scand J Gastroenterol 1999. [no page #] 42. Role of a impaired gastric accommodation to a meal in non-ulcer ulcer dyspepsia.21 Suppl 2:42-6. Wray N. 2004 Mar. Drugs 1994. Am J Med 2001. Kaplowitz Neil.Suppl1:63-66. 35. Aliment Pharmacol Ther. Barrós P. In Yamada Yamada T. Initial management strategies for dispepsia . 36. 25. 41. Holmgren LL. Coulie B et al. Ghidini C. 100:1311-1318. Agréus L. Odashima M. BC. Jin M. Gastroenterol 1995: 109. 50(suppl IV):iv2-iv9.16(5):959-67. et al: Lack of discriminant value of dyspepsia subgroups in patients referred for endoscopy. mosapride and amitriptyline. Wada I. Forman. 30.100:2324-37. 4th Edition. Choi SC. 26. Bommelaer G. Cryer B: COX-1 sparing NSAIDs-is the enthusiasm justified? JAMA 1999. 44:55-64. Camilleri M el al. 38. Guidelines for the management of dyspepsia. Abnormal intragastric distribution of food during gastric emptying in functional dyspepsia patients.114:582. Peterson W.47: 116-152. randomized study. Prevalencia y asociación de la dispepsia y el síndrome de intestino irritable en una comunidad de la selva peruana. Wienbeck M. Lustman PJ. Hellblom M. Gastroenterol 1998. Chung IS. Wayman J. Nyren O y col. Agreus L. 39.2003. 45. Pamo O. Schonfeld P. Lauritsen K. Holtmann G. Vakil N. Rabeneck L. Rabeneck L. Horikawa Y.34:20. Pathophysiology of functional dispepsia. Stanghellini V. D.115:1346-52. Saslow SB et al.110:12S. Talley N. Dig Dis Sci 2000. Graham D: Managing dyspepsia: What do we know and what do we need to know? Am J Gastroenterol 1998. Basilio C. Gut 1999. New strategy of therapy for functional dyspepsia using famotidine. Gastroenterol 1991. aún no publicada.6%) de ellas correspondieron a un trastorno digestivo funcional. presencia de moco en las heces. en Psicología Geraldine Salazar hicieron una encuesta siguiendo los Criterios de Roma II para detectar casos de SII entre los estudiantes de Ciencias de la UPCH. sensación de distensión abdominal. en los últimos doce meses.Tópicos Selectos en Medicina Interna .7% se definieron como dispepsia funcional y 13.71%. encontrando una prevalencia general de 10. no necesariamente continuas.GASTROENTEROLOGÍA CAPÍTULO 5 Síndrome de intestino irritable Dr.7%.66%. radiológicos y bioquímicos que se les realiza. se realizaron 4 712 consultas ambulatorias. Estas molestias abdominales tienen que estar presentes por lo menos 12 semanas. usualmente referido al hipogastrio o a los flancos. En el año 2005 el Dr. ecográficos. Alejandro Bussalleu Rivera Muchos pacientes. por lo tanto todas las definiciones se basan en la presentación clínica. a predominio diarrea 9. Como ya 84 se ha mencionado en el consultorio de gastroenterología del HNCH el diagnóstico más frecuente dentro de los TDF el año 2005 fue la dispepsia funcional en sus diferentes variedades (dispepsia funcional tipo ulcerosa. El TDF que le siguió en frecuencia fue el SII con una prevalencia del 6 % sobre el total de las consultas ambulatorias.3% como síndrome de intestino irritable (SII) . presentan síntomas gastrointestinales crónicos o recurrentes que no tienen una explicación clara a pesar de los exámenes endoscópicos. En junio de 2006 el Dr. siendo las prevalencias para mujeres de 13. tipo dismotilidad. 86. sin embargo mucha de la información que aquí se brinda es pertinente para todos los trastornos digestivos funcionales (Tabla N° 1). El TDF mejor reconocido y el que tiene mayor prevalencia en los países desarrollados es el síndrome de intestino irritable (SII). vistos por gastroenterólogos o por médicos internistas en la consulta ambulatoria diaria. Ricardo Prochazka y la Lic. también llamada por algunos como dispepsia no ulcerosa (DNU) para diferenciarla de la dispepsia asociada a la enfermedad ulcerosa péptica. Estos pacientes son catalogados con el diagnóstico de trastorno digestivo funcional (TDF). Los casos de SII a predominio constipación fue del 85. Una característica importante es que el dolor o molestia abdominal encuentra alivio temporal con la defecación. es decir a la presencia de estreñimiento o diarrea. . tipo reflujo y no especificada). y a molestias abdominales diversas como flatulencia. En el Servicio de Gastroenterología del Hospital Nacional Cayetano Heredia (HNCH) en el año 2005. No existe un marcador diagnóstico claro para el SII.53% y 4. sensación de evacuación incompleta y en la ausencia de enfermedad orgánica. Esta revisión trata fundamentalmente sobre éste último.77% con patrón mixto. 2 168 (45. Julio Custodio hizo una encuesta. 197 estudiantes fueron evaluados. y de éstas. asociado a una alteración en el ritmo defecatorio.39% y para varones de 5. siguiendo los Criterios de Manning para hacer el diagnóstico de SII en 150 médicos del Hospital Nacional Cayetano Heredia encontrando una prevalencia de 13%. El SII se caracteriza por dolor abdominal crónico y recurrente. Criterios de Roma para el SII Otros términos con los que aún se le conoce al SII son: colon irritable. Usando criterios muy estrictos 9 a 22 % de la población experimenta síntomas diagnósticos de SII. si esta diferencia refleja una predominancia real del trastorno entre mujeres o es simplemente el hecho de que las mujeres son más proclives a buscar atención médica no ha sido determinado.Síndrome de intestino irritable . para poder encuadrar mejor a nuestros pacientes funcionales. Más de dos millones de prescripciones por año son hechas para el SII. colon nervioso. En el SII se puede identificar cuatro subgrupos. La epidemiología del SII fuera del mundo occidental está pobremente caracterizada.6 visitas por cada mil habitantes por año. los denominados Síntomas de Manning. pero sólo una fracción pequeña (9-33%) busca atención médica para ello. El SII es el diagnóstico más frecuentemente realizado por gastroenterólogos norteamericanos y representa el 12% de las visitas a médicos generales y el 28% de las referencias a los gastroenterólogos. Se estima que sólo un 25% de las personas que sufren de esta condición buscan atención médica para tratársela. aquel en el que predomina la diarrea. Clasificación de Roma de los trastornos digestivos funcionales miento y aquel grupo en el que alternan diarrea y estreñimiento (Tabla 3). esto sugiere 85 Los gastroenterólogos utilizamos. En Estados de Norteamérica parecería que menos asiáticos e hispanos hacen el síndrome que los de origen caucásico. colitis espástica.Dr. Tabla 3. o los más conocidos Criterios de Roma I y Roma II (Tabla 2). 10-20% de la población en países desarrollados la padece y en los Estados Unidos de Norteamérica aproximadamente 15% de los adultos reportan síntomas que son consistentes con este diagnóstico. Es el sétimo diagnóstico más frecuente en la consulta ambulatoria diaria de los hospitales generales americanos con un promedio de 10. Alejandro Bussalleu Rivera Tabla 1. El trastorno afecta tres veces más a mujeres que a varones. Tabla 2. Subcategorías del SII de acuerdo al síntoma predominante Características epidemiológicas El SII es una condición muy común. otro en el que predomina el estreñi- . aquel en el que predomina el dolor. El 25% de la población de individuos aparentemente sanos tienen más de seis episodios de dolor abdominal al año y 14 a 24% de la población se queja de estreñimiento crónico o diarrea. colitis mucosa. el Puntaje de Kruis. Uno de estos trabajos es el artículo de Curioso Vílchez y col. evalúan la prevalencia de los criterios de Manning..6% y del SII de 22%. Es causa de jubilación temprana según otro estudio. debido a la sintomatología. Un informe reciente nos refiere del impacto que tiene este cuadro sobre la calidad de vida del que la sufre. Ellos encuentran una prevalencia de dispepsia de 37. del SII. sin embargo disponemos de tres interesantes trabajos publicados en el año 2001 que nos indicarían que la prevalencia es alta entre los peruanos. Tabla 4. tal como la pérdida del complejo motor migratorio y contracciones agrupadas y prolongadas. Es la segunda causa más frecuente de ausentismo laboral después del resfriado común. De los sujetos con dispepsia el 38% tuvieron SII y de los sujetos con SII el 65 % reportó síntomas de dispepsia. sin embargo aún debemos investigar más en este tópico para tener una más clara información epidemiológica nacional. siendo el criterio más reportado el de la presencia de moco en las heces. imbalance en los neurotransmisores. Fisiopatología del SII Revisaremos muy brevemente algunos de estos probables mecanismos fisiopatológicos del SII. Por lo revisado el SII sería de prevalencia importante entre los peruanos. infección. Igualmente se ha visto una respuesta contráctil exagerada en respuesta a una comida muy grasosa. Motilidad intestinal alterada En los últimos cincuenta años se ha descrito alteraciones en la contractibilidad del colon y del intestino delgado en pacientes con el SII. El estrés psicológico o el estrés físico y la ingestión de comida pueden alterar la contractibilidad del colon. Hipersensibilidad visceral Estudios insuflando balones en el rectosigmoides y en el ileon distal han demostrado que los pacientes con el SII experimentan dolor y sensación de distensión con volúmenes del . Estos autores encuentran además en esta misma población una asociación importante entre el SII y síntomas depresivos. En el SII severo el 80% son mujeres. Se ha observado igualmente motilidad anormal del intestino delgado durante el ayuno. La epidemiología en el Perú es todavía incompleta. motilidad intestinal alterada. Los otros dos trabajos publicados por Campos y col. Los pacientes presentan este síndrome usualmente por primera vez cuando son menores de 45 años y los síntomas van disminuyendo con la edad. Características fisiopatológicas Se ha propuesto una serie de mecanismos para tratar de explicar el SII: percepción visceral 86 anormal. El dolor está más frecuentemente asociado con actividad motora irregular del intestino delgado en pacientes con este síndrome que en los controles normales o pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal. factores psicológicos. entre otros (Tabla 4). y su presencia simultánea. El 30% de los pacientes que sufren del SII se torna asintomático en algún momento de su vida sin explicación alguna. que realizan una interesante investigación epidemiológica en una comunidad de la selva peruana para determinar la prevalencia de dispepsia. en una población aparentemente sana de nivel socioeconómico alto de la ciudad de Lima .Tópicos Selectos en Medicina Interna . encontrando un 26% con síntomas digestivos bajos.GASTROENTEROLOGÍA que hay otros factores importantes en la decisión de obtener consejo médico. contenido intraluminal. un fenómeno referido como hipersensibilidad visceral. comparado con sujetos normales. Cuando la serotonina es liberada por las células enterocromafines estimulan las fibras de los nervios vagales aferentes extrínsecos y las fibras nerviosas entéricas aferentes intrínsecas resultando en una respuesta fisiológica tal como secreción intestinal y reflejo peristáltico y en síntomas tales como náuseas. Infección e inflamación Hay cierta evidencia que la inflamación de la mucosa entérica o plexos neurales inician o contribuyen a los síntomas asociados al SII. Estos neurotransmisores pueden proveer nexos no sólo entre la contractibilidad intestinal y la sensibilidad visceral pero también entre los sistemas nerviosos entéricos y el central. y células del músculo liso. Otros factores que deben tenerse en cuenta son la mayor frecuencia de somatización.Síndrome de intestino irritable . aunque controversiales. un área rica en neurotransmisores tales como las catecolaminas y serotonina. dolor abdominal y sensación de distensión abdominal. Otros neurotransmisores que podrían tener un rol importante en los trastornos gastrointestinales funcionales son el péptido relacionado al gen de calcitonina. dentro de las células enterocromafines. Evidencias preliminares sugieren que pacientes con el SII tienen niveles incrementados de serotonina en plasma y en el colon rectosigmoides. neuronas. Imbalance de neurotransmisores Estudios recientes han sugerido que los neurotransmisores están comprometidos en la 87 patogénesis del SII. con diarrea o estreñimiento. infección. Algunos autores han sugerido que la hipervigilancia más que una verdadera hipersensibilidad visceral puede ser la responsable del umbral de dolor bajo en pacientes con el SII. pero el paso de las heces alivian temporalmente sus molestias. 5% de la serotonina está localizada en el SNC y el 95% restante en el TGI. el óxido nítrico. depresión y ansiedad en pacientes con el SII. que presenta urgencia defecatoria y que se queja de que sus deposiciones son «como tiras o como pelotitas». Alejandro Bussalleu Rivera balón y con presiones que son significativamente menores que aquellos que inducen las mismas molestias en sujetos controles. Presentación clínica ¿Cuál es el paciente con el SII típico o de presentación más frecuente?: Usualmente se trata de una mujer con dolor en el hipogastrio. Citoquinas inflamatorias en la mucosa pueden activar la sensibilidad periférica o hipermotilidad. Imágenes con la resonancia magnética funcional y la tomografía de emisión de positrones del cerebro muestran diferentes niveles de activación en el tálamo y en la corteza cingulada anterior después de la distensión de balones en el recto en pacientes con el SII. sugieren un defecto central primario del procesamiento del dolor visceral. el polipéptido activador de la adenil ciclasa pituitaria. Anormalidades en el SNC Algunos investigadores postulan que podría ser que en los pacientes con el SII exista excitabilidad incrementada de las neuronas en los cuernos dorsales de la médula espinal. Algunos autores consideran que en pacientes con enteritis infecciosa la presencia de hipocondriasis y eventos estresantes en el momento de la infección aguda predice el desarrollo subsecuente del SII. células mastoides. Se quejan . o factores psiquiátricos. y en los flancos. el péptido intestinal vasoactivo. Una posible explicación es que la sensibilidad de los receptores en la víscera está alterada o hiperestimulada a través de la puesta en función de nociceptores silentes en respuesta a isquemia. Centralmente pueden haber diferencias en la manera que el cerebro modula las señales aferentes de las neuronas del cuerno dorsal a través de las vías ascendentes. distensión. vómitos. Factores psicosociales El estrés psicosocial puede alterar la función motora en el intestino delgado y en el colon tanto en sujetos normales como en los pacientes con el SII. Estos hallazgos.Dr. mientras que la ingestión de alimentos puede exacerbar la molestia. o como presión. que tenga disfagia. anemia. otros como distensión y a otros les es difícil caracterizarlo. el reflujo gastroesofágico (RGE) . Muchos pacientes reportan incremento de sus síntomas durante periodos de estrés o de alteraciones emocionales así como con dificultades en el trabajo o en la vida marital. presencia de dolor tipo cólico o presión. El dolor es usualmente tipo cólico. El dolor empeora 60 a 90 minutos después de la ingesta de alimentos. deficiencia de lactasa. tuberculosis intestinal. esprue tropical. El dolor que es progresivo. irritabilidad. colecistitis crónica . Las molestias usualmente no ocurren durante la noche y no hay baja de peso. urológicos. Depresión importante. A pesar de ello es muy difícil que ocurra una ingesta calórica inadecuada y como consecuencia malnutrición como corolario del dolor. ¿Qué nos debe hacer pensar que no estamos frente a un SII?: que la sintomatología tenga un inicio en edad muy adulta. Alteración del patrón o del hábito defecatorio Los pacientes con SII se presentan con constipación. Como médicos tratantes siempre estamos en la obligación de descartar neoplasias malignas.Tópicos Selectos en Medicina Interna . Dolor abdominal La intensidad y la localización del dolor abdominal en el SII son altamente variables. Varios factores exacerban o reducen el dolor en el SII. No olvidarse que en la mayoría de los casos se puede encasillar al paciente con SII en alguno de los cuatro subgrupos. El acto de defecar brinda alivio temporal del dolor en el SII. aumentan las molestias con el estrés. VSG elevada. o por drogas. colitis por abuso de laxantes. que el paciente baje de peso. o diarrea en ayunas. disfunción sexual. diarrea o con constipación alternando con diarrea. lado izquierdo 20% y en el epigastrio en el 10% de los casos. que despierten al paciente. que impide conciliar el sueño o que despierta al paciente con frecuencia y que lo lleva a tener anorexia o a imposibilidad de comer o que esté asociado a pérdida de peso importante 88 merece ser estudiado para descarte de enfermedad orgánica. infecciones. Hay periodos largos de esfuerzo defecatorio tanto para los pacientes estreñidos como para los que presentan diarrea.GASTROENTEROLOGÍA además de sensación de evacuación incompleta. que los síntomas sean muy severos y que empeoren gradualmente. o en el hogar. Cuando hay constipación las heces usualmente son duras y pueden ser caprinas o escíbalas o como pellets. enfermedad diverticular. fatiga . infección urinaria. Puede ser lo suficientemente leve como para ser ignorado o puede ser lo suficientemente severo como para interferir con las actividades diarias. Síntomas asociados Se reportan como síntomas asociados al SII . presencia de moco en las heces. vómitos. o deshidratación. o presencia de sangre o pus en las heces. colitis por isquemia o por radiación. hipotiroidismo. problemas ginecológicos. leve o severo en diversas partes del abdomen y flatulencia. El dolor abdominal en el SII se localiza en el 25% en el hipogastrio y en el flanco derecho en el 20% de los casos. tensión. El dolor ocurre casi exclusivamente mientras se está despierto y una alteración en el sueño es inusual que ocurra. enteroparasitosis. En los pacientes con diarreas las deposiciones son sueltas y frecuentes pero con un volumen diario normal. que podría resultar práctico para después tratar de individualizar el tratamiento. La sensación de evacuación incompleta hace que el paciente vaya varias veces al día al baño con la intención de defecar. cefalea. síntomas genito urinarios y sabor amargo en la boca. También se puede dar el caso de constipación por semanas o por meses interrumpidos por periodos breves de diarreas. dolor en la espalda. problemas en el trabajo. algunos lo definen como quemazón. aún dentro de un mismo paciente. gaseosas. Es necesario tranquilizar a nuestro paciente asegurándole que no tiene cáncer. la ecografía o tomografía abdominal y algunos exámenes radiológicos. explicarle que el SII se trata de una condición muy común en la práctica médica diaria y que muchos pacientes la padecen. chicles. Tener un diario dietético por un periodo definido podría ayudar a identificar componentes de la dieta que exacerben los síntomas gastrointestinales. que es un derivado del psyllium. preocupaciones. La mejor evidencia está disponible para el psyllium y la cáscara de ispágula. Si el paciente es estreñido debe agregarse fibra en los alimentos. Debemos tener en cuenta que muchos de nuestros pacientes traen consigo a la consulta muchos temores. úlcera péptica entre otros diagnósticos. Procedimientos diagnósticos importantes para el descarte de enfermedad orgánica son la colonoscopía izquierda o derecha. por lo tanto no son de ayuda y deben ser evitadas. Es importante igualmente que el médico le diga a su paciente que el SII es una entidad que 89 realmente existe y que puede afectar la calidad de vida del que la padece de una manera significativa. Hay evidencia que sugiere que en cantidades suficientes (20-30 gramos por día). la fibra en la dieta tiene efectos beneficiosos en la frecuencia de los movimientos defecatorios y en la facilidad para defecar. o cambios radicales en sus dietas habituales. los suplementos de fibra en la dieta por mucho tiempo han sido el punto más importante del tratamiento para los pacientes con el SII. Identificar comportamientos estresantes en la vida del paciente que pudiesen estar exacerbando o iniciando las molestias del SII es muy importante. examen clínico y exámenes de laboratorio o después de una evaluación más extensa con exámenes endoscópicos. No existe una dieta específica que beneficie a todos o aún a la mayoría de los pacientes con SII. de confianza. condimentos. se establecen objetivos realistas y se establece una relación a largo plazo. cuando se les brinda una adecuada explicación de sus síntomas. Hay evidencia que sugiere que los resultados terapéuticos en pacientes con SII pueden ser mejorados cuando el médico escucha a sus pacientes con la debida atención e interés acerca de sus problemas que lo aquejan. De hecho.Síndrome de intestino irritable . Dietas exageradamente restrictivas típicamente no ayudan al paciente y hasta lo pueden poner tenso. Tratamiento Ya sea que el diagnóstico haya sido hecho en base a los síntomas. La información acerca de los beneficios de la fibra en los síntomas globales del SII o en el dolor abdominal es menos claro. electrolitos. ecográficos o radiológicos. en la que la educación y las modificaciones en los estilos de vida y de dieta tienen mucha importancia. numeración y fórmula pruebas de función hepática. pero que no afecta la longevidad. excluyendo con seguridad organicidad. lo más importante es establecer un vínculo de confianza entre el médico y su paciente para maximizar la eficacia del tratamiento. responden a las preguntas y expectativas del paciente. El manejo del SII se puede dividir clásicamente en estrategias de tratamiento no farmacológico y tratamiento farmacológico. Todos estos factores psicosociales deben ser tenidos en cuenta y ser manejados apropiadamente. Las estrategias no farmacológicas se centran en la relación médico paciente. algunos pacientes pueden experimentar una exacerbación de sus síntomas de distensión y dolor . disminuye el esfuerzo para hacerlo. sangre en las heces y búsqueda de parásitos en heces. dudas. ají. tiroidea. Otro aspecto que se debe considerar es el definir que factores precipitantes pueden estar jugando un rol como por ejemplo la ingesta de alcohol o el consumo de cafeína. Cuales son los estudios diagnósticos más solicitados para el descarte de patología orgánica que semeje al SII: hematocrito. Alejandro Bussalleu Rivera calculosa.Dr. relacionan muchos de sus síntomas con enfermedades que tuvieron sus parientes o amistades cercanas. la esofagogastroduodenoscopía. se debe establecer una relación terapéutica. que revisaremos posteriormente. tener en cuenta los cuatro subgrupos de pacientes con SII. sino para puntualizar que la información disponible. el prifinium. Cuando hemos decidido dar algún fármaco para el tratamiento de nuestro paciente con SII. no olvidemos las siguientes consideraciones generales: a) No olvidarse de individualizar. incluyendo a la loperamida y al difenoxilato. Que en esta entidad en especial hay que enrolar a muchos pacientes para demostrar de una manera convincente que la droga es mejor que el placebo.Tópicos Selectos en Medicina Interna . Los derivados opiáceos. La loperamida es preferida sobre el difenoxilato ya que no cruza la barrera hematoencefálica y por lo tanto no produce habituación. laxantes. Estos estudios han señalado que mucho de lo que indicamos para el SII no tiene mucho sustento que esté basado en la evidencia. el triciclamol . d) Nunca despreciar la influencia poderosa que es la seguridad y confianza que da el médico a su paciente. No hay evidencia que apoye el uso de suplementos de fibra en pacientes que tengan el SII con predominancia de diarrea. entre otros. Podríamos resumir las diferentes drogas disponibles para los diferentes subgrupos: a) SII con diarrea: se pueden usar antidiarreicos como por ejemplo la loperamida. el cimetropium.No todos los casos son iguales. Dos tercios requerirán de algún medicamento. f) El paciente en la mayoría de los casos no quiere tomar medicinas por tiempo indefinido. En esta categoría se incluyen a los anticolinérgicos como la diciclomina . se encuentra que hay pocos estudios rigurosamente controlados. b) Ningún tratamiento ha sido plenamente satisfactorio a largo plazo. e) Cuando se revisa la literatura médica sobre fármacos útiles en el SII. por lo que es recomendable actuar sobre el síntoma más prominente o varios síntomas y no a tiempo completo. ¿Qué medicinas están indicadas en el SII? El manejo médico farmacológico del SII en la actualidad se basa en los síntomas que predominan en el paciente. que es una molestia frecuente en pacientes con el SII. son empleados comúnmente en pacientes con el SII y diarrea. La loperamida puede igualmente beneficiar la urgencia defecatoria. Hay buena evidencia que sugiere que la loperamida mejora la frecuencia defecatoria en pacientes con SII y diarrea. la pargeverina. c) SII con dolor fundamentalmente: Los antiespasmódicos son en la actualidad los medicamentos mayormente utilizados para el SII. Varios meta análisis y revisiones sistemáticas han evaluado de una manera crítica la efectividad de los tratamientos médicos para el SII. . b) SII con estreñimiento: aparte del importante consejo dietético se pueden indicar procinéticos.GASTROENTEROLOGÍA abdominal con los suplementos de fibra. no brinda evidencia concluyente para su utilización o su no utilización. Más aún hay cierta evidencia que sugiere que la loperamida tiene efecto en la función del esfínter interno. la hioscina. A los relajantes musculares directos como . En líneas generales los tratamientos médicos tradicio90 nales para el SII han apuntado a los síntomas individuales. c) Acordarse de que el paciente acude al médico cuando sus síntomas son importantes. o nuevos fármacos como el tegaserod. como actualmente existe o se muestra. Teniendo en cuenta todos estos aspectos y tratándolos apropiadamente un tercio de nuestros pacientes no requerirán de tratamiento farmacológico. Si el problema es la flatulencia asociada pues se recomendará suspender alimentos que produzcan mucho gas intestinal. Esto no significa que ninguna de las medicinas utilizadas sean efectivas. el ondansetron y la colesteramina. Síndrome de intestino irritable . El uso del alosetron debe estar restringido sólo a las mujeres con SII y diarrea como síntoma predominante que han fallado a tratamientos convencionales. De los tres estudios disponibles dos reportan que no hay beneficio sobre el placebo. No está disponible en el Perú. En relación a estos efectos. la droga fue voluntariamente retirada por los fabricantes en noviembre del 2000. Los agonistas de los receptores de la 5HT4 aceleran el tránsito orocecal y estimulan la secreción de cloro y agua. disminuyen el tránsito colónico y disminuyen la secreción de agua y cloro. controlados. Estas drogas son probablemente las más utilizadas cuando son usadas a demanda cuando se tiene dolor tipo cólico o molestia relacionada a la ingesta de alimentos. la frecuencia de las deposiciones y la urgencia 91 en mujeres con el SII y diarrea. aumenta la frecuencia de las deposiciones. Trabajos preliminares en animales y en humanos sugieren un posible efecto analgésico visceral para esta clase de compuestos. Diversas revisiones recientes han reportado que los antiespasmódicos mejoran el dolor abdominal en los pacientes con el SII. Es un agonista parcial de los receptores de la 5HT4 que acorta el tiempo de tránsito intestinal. ni por los receptores de la dopamina. no por los de la 5HT3. Libera neurotransmisores al sistema nervioso entérico coordinadamente. controlados han encontrado que el alosetron de 1 mg dos veces por día mejora el dolor abdominal. Estimula y mejora la actividad motora basal. cilasetron. A los bloquedores de los canales del calcio como el pinaverio y el bromuro de otilonio.Dr. que evalúan la efectividad de los agentes más utilizados en los EUA: diciclomina y hiosciamina. disminuye la consistencia de las heces. Este estudio reporta efectos adversos en el 69% y salida del estudio en 15% del grupo de la diciclomina. está actualmente en estudios clínicos de fase III para hombres y mujeres con SII y diarrea como síntoma predominante. Alejandro Bussalleu Rivera la mebeverina y la trimebutina. el agonista parcial de los receptores de la 5HT4 tegaserod ha demostrado ser de beneficio en mujeres con SII y constipación. normaliza . Como consecuencia de un reclamo popular que siguió a su retiro del mercado la FDA re revisó y eventualmente aprobó el uso restringido del alosetron en junio de 2002. Adicional a los ojos secos y mareos estas drogas pueden exacerbar la constipación. Cuatro estudios de gran calidad. que es el responsable por la función motora y secretoria del TGI. En la actualidad se están llevando a cabo estudios de Fase II para probar la eficacia y la seguridad de alosetron en varones con SII y diarrea. En relación a estos efectos adversos serios. Un estudio pequeño reporta que la diciclomina 40 mg cuatro veces por día por dos semanas mejora significativamente los síntomas globales del SII. Tegaserod es una indol aminoguanidina que tiene gran afinidad por los receptores de la 5HT4. Más aún los médicos tendrán que informar detalladamente a sus pacientes los riesgos asociados con el uso de este medicamento y tienen los pacientes que firmar un consentimiento informado. Los médicos que prescriben esta droga deberán pasar por un módulo educativo y utilizar stickers especiales en las recetas para el alosetron. Otro antagonista de los 5HT3. Los antagonistas de los receptores 5HT3 tienen efectos en la sensación visceral. randomizados. Desafortunadamente 1/3 de los pacientes aproximadamente tratados con el alosetron desarrollaron constipación importante y un porcentaje menor desarrolló colitis isquémica. Fármacos que actúan sobre los receptores de serotonina La serotonina ofrece un blanco farmacoterapéutico atractivo en pacientes con el SII ya que juega un rol importante en la sensación visceral y en el sistema nervioso entérico. Hay tres estudios randomizados (aleatorizados). Al aceite de menta. los receptores 5HT3 y el 5HT4 son los que se piensa actualmente que sean los más relevantes en el SII. De los múltiples subtipos de receptores de la serotonina. todas ellas características atractivas en los pacientes con el SII y diarrea. Estas drogas (imipramina. Otras drogas que pueden usarse son los agonistas opioides: fedotozina . El tegaserod no debe ser utilizado en aquellos con daño importante renal o hepático. La eficacia de esta droga no ha sido bien establecida en varones. Se está igualmente probando la eficacia y la seguridad de renzapride . o sospecha de obstrucción intestinal. aquellos con sospecha de disfunción del esfínter de Oddi. Los efectos del tegaserod en la calidad de vida y la utilización de los servicios de salud en pacientes con SII aún no ha sido establecido.GASTROENTEROLOGÍA la actividad motora alterada. Estimula la secreción de cloro y agua al colon y modula la sensibilidad visceral. Los efectos secundarios más frecuentes incluyen diarrea (8%) y cefalea (15%). aumento de peso. Los efectos secundarios pueden ser problemáticos con los antidepresivos tricíclicos. Emplear estas drogas tiene sentido en los pacientes con SII y trastornos psicológicos asociados. la frecuencia de las heces y la distensión. Esta droga igualmente no debe ser utilizada en aquellos con enfermedad sintomática de la vesícula biliar. efectos anticolinérgicos incluyendo boca seca. Estas drogas son las más apropiadas para pacientes con síntomas moderados a severos. controlados. Se requiere de investigación más extensa para establecer el valor de esta droga. Bajas dosis de antidepresivos tricíclicos pueden mejorar el dolor aún en la ausencia de estrés psicológico co mórbido. como puede ser a veces el caso en pacientes con adherencias pélvicas o abdominales. un potente agonista completo de los receptores de la 5HT4 y antagonista de los receptores de la 5HT3 en pacientes con SII con predominancia de constipación . modulan la sensibilidad y la motilidad intestinal. Los nuevos antidepresivos tricíclicos tales como la nortriptilina y la desipramina . Antidepresivos: muy buenos para el dolor crónico cuando se administra a dosis bajas. Los estudios sugieren que los antidepresivos tricíclicos a dosis menores que las necesarias para tratar la depresión mejoran el dolor abdominal en pacientes con el SII. nortriptilina) pueden ser de mucho beneficio para el dolor más rápidamente que lo que se esperaría para tratar la depresión. Hasta que la información sobre el costo efectividad esté disponible. Estudios recientes sugieren que estos antidepresivos pueden ser de beneficio en algunos pacientes con el SII. pueden causar menos efectos secundarios. el tegaserod no tiene efecto en la conducción cardiaca. desipramina.Tópicos Selectos en Medicina Interna . Parece que controlan niveles de 5HT a nivel central. amitriptilina. Sedación. Los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (fluoxetina. aunque ninguno ha sido publicado con el texto completo. Un estudio reciente que duró un año que evaluó la seguridad del tegaserod no reportó efectos secundarios serios o peligrosos. trimipramina. Cuatro estudios de alta calidad. Un estudio piloto de reciente publicación muestra que renzapride es bien tolerado. no sabremos si el tegaserod debe ser considerado como tratamiento de primera o segunda línea para el SII. Intuitivamente. aleatorizados. Sin embargo si realmente son de beneficio o no en pacientes con comorbilidad psicológica todavía queda por ser demostrado. retención urinaria. Ansiolíticos: diversos. los antidepresivos tricíclicos parecerían ser de más utilidad en pacientes con SII y diarrea mientras que los antidepresivos más nuevos serían de más utilidad en aquellos pacientes con SII y constipación. estimula el tránsito gastrointestinal y mejora los síntomas en pacientes con SII y estreñimiento particularmente a la dosis de 2 mg bid. Los antidepresivos se están convirtiendo rápidamente en la terapia más importante para 92 los pacientes con SII. han encontrado que el tegaserod 6 mg dos veces por día mejora la evaluación global e individual de síntomas del SII incluyendo al dolor abdominal. en mujeres con el SII y constipación. en relación a su perfil de efectos secundarios. sertralina. no se deberían usar mucho por el problema de la habituación y el efecto de rebote. paroxetina) tratan muy efectivamente la depresión y la ansiedad y son mucho mejor tolerados que los antidepresivos tricíclicos. y constipación son los que ocurren más comúnmente y son dosis dependientes. Diferentemente a la cisaprida. En una reciente encuesta de pacientes con el SII conducida por la Fundación Internacional de Trastornos Digestivos Funcionales. El médico debe tener mucha seguridad de llegar a este diagnóstico.Dr. Tratamientos alternativos están ganando popularidad entre pacientes con el SII y en todas las esferas socioeconómicas. Basados en nuestro entendimiento cada vez más creciente de la fisiopatología de las anormalidades motoras y sensoriales del SII. el hecho de que muchos seguros no cubran este tipo de tratamiento. Otros como los antiflatulentos (dimetil polisiloxano). estudios clínicos bien diseñados en esta área interesante son muy esperados. Estudios pequeños han reportado recientemente que el tratamiento con probióticos (Lactobacillus plantarum y Bifidobacter sp. es poco probable que sea alterado en el seguimiento en cuanto a sus características y habrán periodos en que el paciente esté libre de síntomas y otros en que el paciente esté muy sintomático. entre otras están en desarrollo y estudio. antagonistas de la neuroquininas. que es un diagnóstico que se logra fundamentalmente por exclusión. arcillas purificadas como la beidellitic montmorrillonite. que tienen como síntomas predominantes el dolor abdominal o diarrea más que constipación. Entre estos se encuentran el uso de acupuntura. Es en esta época en que requerirá de algún tratamiento. Terapias psicológicas: incluyendo terapia del comportamiento. No olvidemos que un 30% de los pacientes con SII se tornarán asintomáticos en algún momento de sus vidas espontáneamente sin razones conocidas para que ello ocurra. prácticamente la mitad de los participantes dijeron usar tratamientos alternativos para sus síntomas del SII. y encontrar psicólogos dispuestos a tratar un número importante de pacientes con TGI funcionales. hipnoterapia. tratamiento usando hierbas chinas fue más efectivo que el placebo en mejorar los síntomas globales del SII. No hay ninguna duda que en los siguientes 5 a 10 años. dolor que va y viene más que el dolor permanente y síntomas de relativamente corta duración. por lo menos una leve ansiedad y depresión. Bifidobacterium infantis 35624. Más aún. Estamos al inicio de una nueva era en el entendimiento y en el manejo del SII. aceite de menta y otros 93 carminativos.) pueden ser de beneficio en algunos pacientes con SII. brindándoles a los pacientes con el alivio a los síntomas que alteran su ritmo de vida normal. Alejandro Bussalleu Rivera agentes procinéticos: cisaprida y domperidona. Es entonces que el SII será apreciado como la condición tan importante que realmente es y podamos mover hacia delante nuestro objetivo final. los clínicos van a gozar de una expansión en el armamentario farmacológico disponible para los pacientes con SII. Visitas regulares al médico ayudan mucho al paciente en la .Síndrome de intestino irritable . En un estudio reciente. Para la mayoría estos estudios deben ser vistos como hipótesis que se están generando más que una evidencia firme para recomendar medicamentos alternativos. etc. puede ser de efectividad en pacientes seleccionados con SII. Aquellos que tienen más posibilidades de responder son los que tienen más atención que el estrés está exacerbando sus síntomas GI. masajes. que tengan el entrenamiento y la disposición para hacerlo. controlado con placebo de Australia. Diversos factores hacen que el uso de tratamiento psicológico sea aún muy complicado en la práctica clínica diaria. Pronóstico Estudios que evalúan el pronóstico han confirmado que una vez que el diagnóstico de SII se ha hecho. aleatorizado. Al lograr esto a su vez dará la seguridad y tranquilidad a su paciente. tratamiento de relajación. incluyendo a los antagonistas de la CCK. cromoglicato y antibióticos también han sido utilizados. un número creciente de otro tipo de drogas. Esta el estigma de referir pacientes a tratamiento psicológico. hierbas chinas. y entrenamiento de retroalimentación. Gastroenterol 1990. 95: 232. Leon Barua R. 58. Ann Int Med 2000. Gastroenterol 1991. Donaires Mendoza N. 112: 2120-2137 20. Am J Gastroenterol 2002. Heaton K. Fennerty MB.GASTROENTEROLOGÍA mayoría de los casos. Drossman DA. 22: 129-140. En: Drossman DA. Villareal J. Prevalencia de los criterios de Manning en una población de nivel socioeconómico alto de Lima. Gastroenterol 1988. La cura usualmente no es posible pero se puede mejorar mucho la calidad de vida y se puede lograr un mejor estado funcional. Mayer EA. 19: 1235-45 6. Gastroenterol 2002. 13. Drossman DA. 116: 1001 16. The irritable bowel syndrome : Mechanisms and a practical approach to management. Jailwala J. et al. Gastroenterol 1997. Functional gastrointestinal disease and the autonomic nervous system : A way ahead ? Gastroenterol 1994. Chey WD. Meta-analysis : The treatment of irritable bowel syndrome . Irritable bowel syndrome.Tópicos Selectos en Medicina Interna . Lynn RB. Campos G. Rev Gastroenterol. 1. Drossman DA. Campos G.: Degnon. McKee DP. Thompson WG. Rev Gastroenterol. 12. Thompson WG. Bussalleu A. Functional gastrointestinal disorders. Pinto J. Manning AP. Va. 21: 198-204. Drossman DA. 11: 3-15. pathophysiology and treatment. Pharmacologic management of IBS : A systematic review of randomized-controlled trials. Ojeda M. 8: 47-90 7. Drossman DA. Ann Intern Med 1992: 116: 1009.an evidence based approach to diagnosis. 22. León Barúa R. Thompson W. Croenke K. Michetti P. The functional gastrointestinal disorders: diagnosis. Functional bowel disorders and functional abdominal pain. Choi M-G. teniendo un efecto terapéutico importante. Huerta Mercado J. Rev Med Hered 2005. Whitehead W. N Engl J Med 1993. et al. 19. 133: 136-147. Lesbros-Pantoflickova D. Fried M. En estos casos es muy importante de establecer objetivos realistas y ayudar al paciente a que pueda tolerar mejor sus síntomas. Bacilio Cerpa C. 5. Thompson WG: The irritable bowel syndrome: Review and a graduated multicomponent treatment approach. 25. 100: 998-1005. 8. Ann Intern Med 1992. Aliment Pharmacol Ther 2004. Prather CM: The irritable bowel syndrome: Mechanisms and a practical approach to management. Morris A. 23. 329: 1940. Si un paciente que tiene el diagnóstico de SII bien establecido regresa inesperadamente. Berendson R.. BMJ 1978. Prochazka R. Brandt LJ. Irritable bowel syndrome in office-based practice in the United States. Friedman LS : Irritable bowel syndrome. eds . 1996. De los Ríos R y Piscoya A. Cornejo C. Asociación entre síndrome de intestino irritable y síntomas depresivos en una población de nivel socioeconómico alto de Lima. Prevalencia y Asociación de la dispepsia y el síndrome de intestino irritable basada en una comunidad de la Selva Peruana. Quigley EMM : Intestinal motility in irritable bowel syndrome: is IBS a motility disorder? Dig Dis Sci 1993. Las visitas regulares y breves son de particular ayuda para aquellos que tienen síntomas que no remiten. 21: 301-305. Curioso Vílchez W. Longstreth G. et al..Beglinger C.. 106: 114 15. Diagnósticos prevalentes en la consulta externa del Servicio de Gastroenterología en el Hospital Nacional Cayetano Heredia. 99: 1688. Camilleri M. 94 . Aliment Pharmacol Ther 2004. Perú 2001. Perú 2002. Camilleri M. Ganoza Gallardo Ch. Rev Gastroent Perú 2001. Klein KB : Controlled treatment trials in the irritable bowel syndrome. 16 Suppl. Irritable Bowel Syndrome : A technical review for practice guideline development. Drossman DA et al (editors): The Functional Gastrointestinal Disorders. 97: S7-S26 24. Creed FH. Fava GA.. En: Current Diagnosis and Treatment in Gastroenterology. 21. Little Brown.1994. Villareal J. es importante establecer la razón. BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA 1. Lima. 38: 1761. Renault PF. 3. KR Mc Quaid. 20 : 1253-69. Raybould HE : Role of visceral afferent mechanisms in functional bowel disorders. 2. Towards a positive diagnosis of the irritable bowel syndrome. . 14. Mayer EA. 9. Corazziari E. Gastroenterol Int 1995. Camilleri M. 2: 653-4 11. Blum AL. 116 :1001 4. Psychosocial aspects of the functional gastrointestinal disorders. Camilleri M. Whitehead WE. 17. Imperiale T. Prather CM . Everhart JE. Camilleri M. Camilleri M. Puede ser que exista un factor nuevo exacerbante como por ejemplo un efecto adverso de algún medicamento o puede ser que estemos frente a una enfermedad de inicio reciente. 2000: 351-375. JH Grendell. Cornejo C. Aliment Pharmacol Ther 1997 . Leon Barua R. Ford MJ . Perú. Talley NJ. 2nd ed McLean. 10. 123: 2108-2131. Ann Intern Med 1992. Systematic review on the management of Irritable Bowel Syndrome in North America. Irritable bowel syndrome : a technical review for practice guideline development. Talley N. SL Friedman (editores) a Lange Medical Book. 18. Irritable bowel syndrome. Cash BD. Bjorkman D. 2006 .24:183-205.Dr. Tack J. 15: 777-789 30. Liang SM. on the relief of abdominal pain and bloating in patients with irritable bowel syndrome : a pilot study. 2005. Chan FK. 2006. nerve growth factor. Guilarte M. Chen CY. 28. Bardhan K. i :963 31.2006. Aliment Pharmacol Ther. 2006. Bahari A. 2006 . 35. Delafoy L. Bloor JS . Harvey RF. 2006. Dig Dis Sci 2006. Camilleri M. 26: 43. Treatment of functional gastrointestinal disorders with antidepressant medications : a meta-analysis. Am J Gastroenterol 2006. Regimbeau C. 4: 321-26 38. Horne MC . 44. Meyers NL. 101: 1581-90 41. Eschalier A. 101: 1574-80. Alizadeh AH. controlled trial. 2006. Houghton LA. Placebocontrolled study. Lembo AJ. Santos J . Scand J of Gastroenterol 2005. and calcitonin gene related peptide in colonic hypersensitivity in the rat. Bond Y. Chan LS. Poynard T. Am J Med 2000. et al.55:940-5. Jackson JL. Fung SS. Significance of Rome II-defined functional constipation in Taiwan and comparison with constipation-predominant irritable bowel syndrome. 33. Mauad EC. et al. Brown AM : Prognosis in the irritable bowel syndrome. Ducrotte P. Alejandro Bussalleu Rivera 26. Benhamou Y. Chang FY. Omahony L. Treatment of diarrhea-predominant irritable bowel syndrome with traditional Chinese herbal medicine : a randomized placebo-controlled trial. Wong VW. Altringer L. Mir-Fattahi M. Meta-analysis of smooth muscle relaxants in the treatment of Irritable Bowel Syndrome. Aliment Pharmacol Ther. Curr Treat Options Gastroenterol 2006 .55:1065-7. Lanas A. Fried M. Charbonneau D. Efficay of an encapsulated probiotic bifidobacterium infantis 35624 in womwn with irritable bowel syndrome. Ardid D. Dapoigny M. 37. review article : tegaserod. 27. Symptomatic efficacy of beidellitic montmorillonite in irritable bowel syndrome : a randomized . Vejdani R. 24: 59-69 39. 42. Pilot study of the efficacy of renzapride on gastrointestinal motility and symptoms in patients with constipation predominant irritable bowel syndrome. Gelot A. Kong S.Síndrome de intestino irritable . Chang HY. Piessevaux H. Che CT.a European perspective. Bonaz B. carmint. Heading R. 40: 129-140 40. Alonso C. et al. Palmer RM. Sajed-Nia F.How do SSRIs help patients with irritable bowel syndrome? Gut. Tomkins G. Quigley EM. Aliment Pharmacol Ther. Morel J. O´Malley PG. Tack J. Interactive involvement of brain derived neurotrophic factor. Pathogenesis of irritable bowel syndrome : The mast cell connection. Aliment Pharmacol Ther. Cash BD. Whorwell PJ. Wu JC. 95 . Current gut-directed therapies for irritable bowel syndrome. Aliment Pharm Ther 2001. Siproudhis L. Probiotic use in irritable bowel syndrome. Kiely B. 355: 1035-1040 29. 36. Abdollahi M. 9: 314-23. Dig Dis. Hollerbach S. Gut. Aliment Pharmacol Ther. Xie H. Kelly EC. Spicak J. Sung JJ. et al. Aliment Pharm Ther 2001. et al. Hui AJ. Drugs acting on serotonin receptors for the treatment of functional GI disorders. Lu CL. Systematic review: the safety and tolerability of pharmacological agents for treatment of irritable bowel syndrome .a European perspective. Luo JC. The efficacy and safety of alosetron in female patients with Irritable Bowel Syndrome : A randomized.Systematic review: the efficacy of treatments for irritable bowel syndrome. 108:65-72. The efficacy of an herbal medicine . Amin G.24:207-36. Young P. et al. 21: 435-44. Lancet 1987. Lancet 2000. Shanahan F. Curr Gastroenterol Rep 2006. Middleton SJ. Leung WK . Tonini M.24:429-38. Camilleri M. Northcutt AR. Creed F. 2006. Shalmani HR. Malagelada JR. Pace F. 15: 355-361. 34. Zali MR. 23: 1655-65 32. proliferación bacteriana. cuya utilización ayuda a una mejor comprensión de algunos eventos clínicos relacionados a gases en el tracto digestivo. debido a trastornos digestivos localizados a nivel de intestino delgado y/o del colon y recto. también otros términos como: aerofagia. meteorismo y flatulencia indican la presencia de gases localizados en diferentes niveles de tracto digestivo como parte de un proceso fisiológico normal o constituyendo parte de los síntomas o signos principales que acompañen a una serie de entidades digestivas. borborigmos. hidrógeno y el metano. meteorismo y flatulencia Dr. Los tejidos del mamífero no producen hidrógeno por lo que éste procede de la fermentación bacteriana de carbohidratos alimentarios y glucoproteínas endógenas como cuando existen fístulas gastrocolónicas al producirse comunicación con el tracto digestivo superior que habitualmente es estéril. El meteorismo y la flatulencia expresan el acúmulo de gases. trastornos en motilidad intestinal. proteínas y grasas cuya disfunción o alteración se manifiesta a través de diversos signos o síntomas clínicos asociados a meteorismo y/o flatulencia producidos por diversas causas etiológicas de tipo fisiológicas o patológicas funcionales u orgánicas. Son utilizados. oxígeno. grasas y proteínas ingeridas. que originan un incremento de gases ya por mal digestión o mal absorción de componentes orgánicos. cambios en el pH.GASTROENTEROLOGÍA CAPÍTULO 6 Eructos. que suele constituir el 90% del gas expulsado y el oxígeno proceden principalmente del aire deglutido. Mario Valdivia Ochoa DEFINICIÓN Los términos eructos. El dióxido de carbono contenido en el gas intestinal expulsado deriva de la fermentación bacteriana de carbohidratos. El metano es un metabolito muy volátil producido por bacterias anaerobias metanógenas (por ejemplo: methanobrevibacter smithii). distensión o balonamiento abdominal. empleo de antibióticos y otras drogas. Los eructos se definen como la eliminación voluntaria o involuntaria de aire deglutido (aerofagia) o de gases localizados a nivel del esófago y/o estómago en relación a trastornos digestivos orgánicos o funcionales. En el intestino normal existe más de 200 ml de gas que se encuentra en constante producción y movimiento con una eliminación mayor a 600 ml de gases/día en 12 a 25 flatos como consecuencia de la fermentación de los diversos constituyentes de carbohidratos. . Los principales constituyentes del gas intestinal son el nitrógeno. o en casos de coprofagia. 96 El nitrógeno. Augusto Nago Nago Dr. Etiología y patogenia La composición de los gases varia de acuerdo a su ubicación en los diferentes niveles del tubo digestivo que se encuentran afectados y de acuerdo al contenido alimentario y/o patología asociada que comprometan dichos niveles. tal como se observa en la Tabla 1.Tópicos Selectos en Medicina Interna . dióxido de carbono. - • A nivel de estómago: Dispepsia. Causas de eructos. antagonistas del calcio y antidepresivos ) Patológicas funcionales (principalmente por trastornos motor) Esofagitis por reflujo Acalasia Diabetes Esclerodermia Amiloidosis Psicógenas (globus histéricus) Disfagia (funcionales y mecánicas) Acalasia Dispepsia Posvagotomía y piloroplastia Sind de burbuja gástrica Gastropatía diabética Drogas o sustancia químicas Psicógenas Patológicas orgánicas Inflamatorias (micóticas. fístula gastroentérica. Mario Valdivia Ochoa Tabla 1.. también suelen presentar eructos. o tumoración o sind adherencial y/o vólvulos Seudo obstrucción intestinal Sind del intestino corto Divertículos Enfermedades inflamatorias (bacterianas. etc. antagonistas del calcio antidepresivos) COLORECTAL Digestión de carbohidratos. mala deglución o ingreso de aire a través de bebidas gaseosas) o por condiciones de ansiedad. produce acúmulo de gases originando distensión y eructos. lo que constituye el síndrome de meteorismo por gases. virales. Gastropatía diabética produce trastorno de la motilidad que causa dilatación gástrica por acúmulo de gases. alteraciones que cursan con hipoclorhidria. reducen la capacidad para eructar o vomitar.Muchos procedimientos de fundoplicatura. bacterianas) Acalasia Úlceras Neoplasias Posvagotomía y piloroplastia Sind de burbuja gástrica Enfermedad aciodopéptica Hipoclorhidria Fístulas gastroentéricas Obstrucción o subobstrucción intestinal por intusucepción. Posvagotomía y piloroplastía. Meteorismo y Flatulencia .La distensión de abdomen superior por gases es un componente importante de esta entidad.Eructos. cólico o meteorismo. meteorismo y flatos.IPSI) Mala absorción y diarreas • A nivel de esófago: La aerofagia a veces es originada por mal hábito alimentario (ingesta rápida. colitis ulcerativa. parasitarias.. Dr.La disminución de motilidad gástrica 97 - - . micóticas. para el tratamiento quirúrgico del reflujo. como se puede apreciar en la Tabla 1 y otras de tipo orgánica en relación a procesos inflamatorios o neoplásicos.Dr. Augusto Nago Nago. Existen patologías esofágicas de tipo funcional en los que prima los trastornos motores. entre el 25 a 50% de ellos presentan flatulencia. meteorismo y/o flatos LOCALIZACIÓN CAUSAS Fisiológicas ESÓFAGO Aerofagia ESTÓMAGO Aerofagia INTESTINO DELGADO Digestión de carbohidratos. proteínas y grasas Intolerancia a carbohidratos Sind del intestino irritable Enteropatía diabética Amiloidosis Hipotiroidismo Seudociesis Estreñimiento idiopático Drogas (anticolinérgicos. Síndrome de meteorismo por gases o síndrome de burbuja gástrica. Otras alteraciones como la enfermedad ácido péptica.. así como también en pacientes con asma bronquial y/o rinitis alérgica.. proteínas y grasas Intolerancia a carbohidratos Sind del intestino irritable Enteropatía diabética Amiloidosis Hipotiroidismo Drogas (anticolinérgicos. Enf de Crohn . el varón joven sano evacúa los gases del tubo digestivo l4 veces al día y las personas normales experimentan hasta 25 expulsiones de gas al día. estreñimiento. tal como se puede observar en aquellos que tiene mal hábito de alimentación (el comer rápido) o situación de ansiedad. síndrome de intestino irritable) pueden modificar la producción de gases por las bacterias de colon como pueden ocurrir por los cambios de pH de este segmento intestinal. Los diagnósticos históricos de síndrome de ángulos hepático y esplénico en los pacientes con supuesto atrapamiento de gas en estos sitios representan con toda probabilidad subgrupos de trastornos funcionales del intestino. estaquiosa. sólo se absorben por completo los del arroz y del trigo libre de gluten en individuos sanos. diabetes. como hipotiroidismo. En diversos estudios se ha informado que en promedio. mediante técnicas cuidadosas de eliminación de argón. De los carbohidratos complejos.Tópicos Selectos en Medicina Interna . harina de maíz. meteorismo y flatulencia. endocrinopatías. Son abundantes los oligosacáridos no digeribles (Ej. por lo que en ausencia de indicadores de enfermedad orgánica gastrointestinal no suele justificarse la valoración del tubo digestivo por medio de endoscopía o radiografía baritada. Estos resultados son congruentes con la hipótesis reciente de que el dolor abdominal funcional resulta de hiperalgesia a los estímulos que distienden a las vísceras. Los trastornos que afectan el tránsito colónico (Ej. Sin embargo. Asimismo. avena.GASTROENTEROLOGÍA • A nivel de intestino: Pacientes con intolerancia a carbohidratos. Se encuentra también sorbitol en las frutas. Cuadro clínico Eructos. Se ha informado mala absorción clínicamente oculta de lactosa. producen gases al afectar la motilidad intestinal. dificultad respiratoria por asma bronquial u otra bronconeumopatía crónica. flatulencia. rinitis alérgica). fármacos (por ejemplo anticolinérgicos. síndrome del colon irritable) se quejan de 98 exceso de gases. rara vez son señal de enfermedad grave. el empleo de antibióticos y la limpieza del intestino Trastornos funcionales Muchos pacientes que experimentan enfermedad funcional del intestino (Ej. espárragos y trigo. Se ha informado la ocurrencia de mala absorción de cantidades tan pequeñas como 25 g de fructosa y 2. síndrome de intestino irritable. antidepresivos o ansiolíticos). dolor abdominal y meteorismo. Las causas alimentarias que aumentan la flatulencia son la mala digestión y mala absorción de carbohidratos. rafinosa) en las leguminosas. se ha demostrado que estos pacientes. y se emplea como edulcorante en caramelos y goma de mascar. seudociesis originan trastornos de motilidad y retención de gases. y se emplea como edulcorante en muchas bebidas que se expenden en el comercio. aunque a veces se relacionan con afecciones nasales (Ej. Malabsorción de carbohidratos La medición del hidrógeno del aliento ha ofrecido pruebas de que la mala absorción de pequeñas cantidades de carbohidratos puede producir eructos. antagonistas del canal de calcio. La fructosa se encuentra de manera natural en la miel y las frutas. en tanto que no se absorben 20% de los carbohidratos provenientes del trigo entero. fructosa. opiáceos. sorbitol y almidón. aunque incómodos para la persona. lo mismo que en cebollas. . La intolerancia a la lactosa puede constituir 40% de los casos de niños con dolor abdominal crónico inexplicable. retienen volúmenes normales de gas intraluminal. la infiltración intestinal por amiloidosis. Los pacientes con enfermedad funcional del intestino muestran especialmente malestar abdominal intenso tras la perfusión intestinal con gases y por la presencia de flujo retrógrado de aire desde el intestino delgado hacia el estómago.5 g de sorbitol. papas. Eructos, Meteorismo y Flatulencia - Dr. Augusto Nago Nago, Dr. Mario Valdivia Ochoa Proliferación bacteriana o síndrome de sobrepoblación bacteriana El estómago y el intestino delgado son relativamente estériles en comparación con el colon. Diversos trastornos estructuralmente obstructivos del intestino delgado, entre ellos adherencias posoperatorias, enfermedad de Crohn, enteritis por radiaciones, úlcera péptica y lesiones malignas, se complican a causa de la proliferación bacteriana en el tubo digestivo ocasionando meteorismo, distensión, flatulencia como parte de sus manifestaciones. Otras anomalías anatómicas que predisponen a la proliferación bacteriana son los divertículos del intestino delgado y los cambios subsecuentes a la vagotomía (que producen hipoclorhidria). Los trastornos funcionales del intestino, y con mayor frecuencia los que originan seudoobstrucción intestinal, se acompañan de proliferación bacteriana a causa del trastorno de la capacidad para eliminar los microorganismos del intestino. Los trastornos que incrementan la entrada de bacterias en la parte alta del tubo digestivo (Ej. fístulas cologástricas y coprofagia) pueden superar a las defensas normales del huésped contra la infección. Todas estas entidades producen alteraciones en los mecanismos fisiológicos reguladores de la flora intestinal dando lugar al incremento de bacterias en zona de tracto digestivo consideradas casi estériles dando así lugar a lo conocido como síndrome de sobrepoblación bacteriana. Síndrome de burbuja gástrica Muchos procedimientos como la fundoplicatura (plegadura del fondo gástrico) para tratar el reflujo gastroesofágico consisten en envolver al fondo del estómago alrededor de la parte baja del esófago, con lo que se reduce la capacidad para eructar o vomitar. Durante los primeros meses que siguen al procedimiento operatorio, 25 a 50% de los pacientes experimentan flatulencia, cólicos de la parte alta del abdomen, meteorismo, lo que se conoce como síndrome de meteorismo por gases. Rara vez se requiere revisión quirúrgica, 99 porque la mayoría de los pacientes mejora con el paso del tiempo. Otras causas de flatulencia y meteorismo En casos raros los pacientes con obstrucción intestinal manifiestan sólo flatulencia y meteorismo, aunque suele haber otros síntomas. Los pacientes que experimentan endocrinopatías (Ej. Hipotiroidismo) se pueden quejar de exceso de gases como parte de la presentación de un síndrome más amplio. Muchos fármacos (Ej. anticolinérgicos, opiáceos, antagonistas del canal del calcio y antidepresivos) producen gases al afectar la motilidad intestinal. Diagnóstico a) Sintomatología clínica Los pacientes que manifiestan exceso de gases experimentan una multiplicidad de síntomas, entre ellos dolor abdominal, meteorismo, halitosis, eructos, anorexia, saciedad o llenura temprana, náuseas, borborismo intenso y estreñimiento. Deberá investigarse la presencia de datos que excluyan o sugieran una causa orgánica. El alivio de los síntomas con la defecación o la expulsión de gases son sugestivos de un trastorno funcional, esto suele reforzarse con la ausencia de síntomas que despierten al paciente por las noches. Contrariamente, la presencia de vómito, fiebre, perdida de peso, diarrea nocturna, esteatorrea y rectorragía señalan la probabilidad de enfermedad orgánica. Es importante determinar la presencia de otras infecciones médicas que predisponen a la proliferación bacteriana en la anamnesis al paciente, debiendo investigarse de manera especial sobre empleo de medicamentos que retrasan el tránsito gastrointestinal. Ciertos trastornos presentes en la mala absorción de carbohidratos (Ej: la deficiencia de lactosa) son hereditarios y más preponderantes en algunos grupos étnicos Tópicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGÍA (raza amarilla y también se describe en proporción importante en la población del país). Los cuadros de ansiedad o antecedentes de otras afecciones psiquiátricas plantean la posibilidad de aerofagia crónica o enfermedad funcional intestinal. Una historia alimentaria bien precisa permite correlacionar a fármacos específicos con síntomas específicos, se deberá determinar si ingirió leguminosas, manzanas, ciruelas, uvas, pasas y almidones no refinados, así como consumo de alimentos dietéticos y bebidas no alcohólicas con contenido de fructuosa. Entre los factores que predisponen a la aerofagia destacan los hábitos de masticar chicle, fumar y masticar tabaco, así como “comer rápido” y algunas afecciones nasales (congestión nasal en rinitis alérgica) y cuadros de insuficiencia respiratoria (crisis asmáticas y otras bronconeumopatías crónicas). b) Evaluación física. El examen físico suele resultar normal en los pacientes que se quejan de exceso de gases, sin embargo, pueden ser evidentes ansiedad, hiperventilación y deglución de aire en los que sufren una enfermedad funcional. Algunos hallazgos sugerirán enfermedad orgánica, tales como esclerodactilia con esclerodermia, neuropatía periférica o vegetativa con síndrome de dismotilidad y caquexia, ictericia y tumoraciones palpables en caso de obstrucción intestinal maligna. La inspección del abdomen permite identificar cicatrices de fundoplicatura o vagotomías previas y otras operaciones que predispone a las adherencias los que pueden originar alteración del paso del contenido gastrointestinal por angulación de asas y/o vólvulos. Mediante la auscultación, podemos valorar la ausencia de ruidos intestinales en casos de íleo o dismotilidad miopática; ruidos intestinales de tono alto en caso de obs100 trucción intestinal o sucusión en casos de obstrucción gástrica (síndrome pilórico o intestinal alto) o gastroparesia. La percusión y palpación de abdomen pueden revelar distensión y timpanismo en casos de obstrucción mecánica y de dismotilidad intestinal. Es importante valorar la presencia de ascitis, ya que en ocasiones los pacientes interpretaran erróneamente la acumulación de líquidos como exceso de gases. El examen ano rectal mediante tacto podrá reconocer presencia de sangre, indicativo de lesión de mucosa, como sucede en casos de ulceración, inflamación y/o neoplasia. c) Exámenes auxiliares (ver Gráfico 1): • Pruebas de laboratorio. Son de utilidad para excluir alguna enfermedad orgánica. Si se obtienen resultados normales en el hemograma, electrólitos, glucosa, albúmina, proteínas totales y eritro sedimentación se podrá excluir a la mayor parte de trastornos inflamatorio y neoplásicos, En algunos casos podría requerirse pruebas adicionales como determinación de la concentración de calcio y fosfato, evaluación de la función renal, de la bioquímica hepática y de la función tiroidea. En los pacientes con diarrea, el examen de heces para búsqueda de parásitos o huevecillos permitirá diagnosticar o descartar casos de giardiasis, strongyloidiasis, etc. • Exámenes adicionales La radiografía de abdomen simple en posición de pie y decúbito dorsal pueden evidenciar distensión difusa, compatible con íleo; o imágenes difusas con presencia de ascitis y niveles hidroaéreos como los que se encuentran en la obstrucción mecánica. Deberá ponderase la necesidad de examen radiológico baritado (estómago y duodeno, de tránsito intestinal o de Eructos, Meteorismo y Flatulencia - Dr. Augusto Nago Nago, Dr. Mario Valdivia Ochoa colon con enema) y endoscópico en el paciente en quién se sospecha obstrucción, suboclusión y un proceso inflamatorio intra luminar o neoplásico. En determinados casos se podrá efectuar ultrasonografía y/o tomografía computarizada a fin de valorar otros procesos intra abdominales que podrían estar originando el cuadro clínico. Estudios funcionales.- En sospechas de trastornos de la motilidad, se evaluará la necesidad de una gammagrafía de vaciamiento gástrico y de manometría de esófago, estómago o intestino. La prueba de aliento para identificar una probable mala absorción de monosacáridos o disacáridos confirmaran la relación de los síntomas con alimentos específicos, ello ocurre como consecuencia de la capacidad de las bacterias luminales para producir hidrógeno durante el metabolismos de los hidrocarbonatos y la incapacidad de los tejidos humanos para emplear vías metabólicas, relacionadas al metabolismo del hidrógeno; para ello se obtienen muestras del aliento antes y hasta dos horas después de la ingesta de una solución acuosa del azúcar que se supone está siendo malabsorbida. A veces es necesario extender las mediciones del hidrógeno en el aliento hasta durante diez horas, cuando se investiga la malabsoción de carbohidratos complejo (Ej: el almidón). El aumento del hidrógeno del aliento en más de 20 partes por millón (ppm) en un plazo de 2 horas después de ingestión de lactosa suele distinguir a las personas con deficiencia de lactasa, de las personas que no sufren esta deficiencia, a las que se les ha confirmado por biopsia intestinal con una sensibilidad hasta de 90%. Las elevaciones del hidrógeno del aliento en ayunas, antes de la ingestión de sustrato y los incrementos iniciales (Ej: en un plazo de 30 minutos después de la ingestión) plantea la posibilidad de proliferación bacteriana. La glucosa es la azúcar empleada con mayor frecuencia para medir el contenido de hidrógeno del aliento cuando se sospecha proliferación bacteriana (sensibilidad el 70 a 90%). Pruebas de investigación Hematología completa : Electrólitos Glucosa Proteínas totales y fraccionadas Sedimentación eritrocitaria s: Pacientes seleccionado Calcio y fosfato Nitrógeno de urea en sangre Creatinina Valores de química hepática Pruebas de función tiroidea Análisis coproparasitológico en busca de huevecillos y parásitos Sospecha de obstrucción, Seudoobstrucción, inflamación o neoplasias Sospecha de dismotilidad, mala absorción de carbohidratos proliferación bacteriana Radiografías de abdomen Radiografías con bario Endoscopia de la parte alta del tubo digestivo Colonoscopia Ultrasonografía Tomografía computrarizada (abdomen) Gammagrafía de vaciamiento gástrico Manometría esofágica Manometría gastroduodenal Medición del hidrógeno del aliento Aspiración del Intestino delgado Restricción dietética de lactosa Gráfico 1. Fluxograma para el estudio del paciente con flatulencia y meteorismo Tratamiento Como se ha podido revisar la multiplicidad de situaciones, tanto orgánicas como funcionales implicada en la generación de este cuadro clínico, hace que el tratamiento se oriente a la corrección de la causa específica. • Definida la obstrucción como causa, ella requerirá la corrección por medios quirúrgicos. • Algunos trastornos de la motilidad podrán mejorar con medicación procinéticas y/o evitando medicación que esté originando dicha alteración. • La deficiencia de lactosa, se controlará mediante la exclusión de la lactosa de la dieta o complementando con lactasa exógena. 101 Tópicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGÍA • En casos de reflujo gastroesofágico, con pirosis concomitante, deberán recibir medicación que disminuyan la producción de ácidos y los cuidados generales y dietéticos. BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA 1. Suros J. Semiología médica y técnica exploratoria. Salvat Editores, 1966 2. Sodeman W. Fisiopatología clínica. Editorial Interamericanas S.A. – México, 1963 3. Sleisenger & Fordtran’s: Gastrointestinal and liver disease, 6ta. Edition, volume 1, 1997 4. Olsson S, Furne J, Levitt M.D. Relationship of gaseous symptoms to intestinal gas production: Symptoms do not equal increased production. Gastroenterol 1995; 108(suppl):A28 5. Strocchi A, Furne JK, Ellis CJ, et al. Competition for hydrogen by human fecal bacteria: Evidence for the predominance of methanobacteria. Gut 1992; 32:1498. 6. Herztler S, Savaiano DA. Daily lactose feeding Improves lactosa tolerance by enhancing colonic fermentation. Gastroenterol 1995; 108(suppl):A289. 7. Chami TN, Schuster M, Bohlman LE, et al. A simple radiologic method to estime the quantity of bowel gas. Am J Gastroenterol 1991; 86:599. 8. Suarez F, Savaiano DA, Levitt MD. A comparison of symptoms with milk or lactose-hydrolyzed milk in people with self-reported severe lactose intolerance. N Engl J Med 1995; 333:1. • La presencia de parásitos como: giardiasis o strongyloidiasis u otras parasitosis requerirán el tratamiento correspondiente en cada caso. • Si se comprueba proliferación bacteriana, está indicado la antibioticoterapia oral y la corrección de la situación que la está originando. En el caso de pacientes que se quejan de excesos de gases y no se encuentra un trastorno que pueda definirse después de los estudios de diagnóstico apropiados, se hará todo lo posible por disminuir la producción intestinal de gas y regular la función intestinal. • La aerofagia puede controlarse suprimiendo los hábitos de masticar chicle y fumar o masticar tabaco y modificar la ingestión rápida de alimentos. 9. León Barúa R. Flatulencia. Rev Gastroenterol Peru, 2002; 22:234 – 42 10. Yamada T. Manual de Gastroenterología. Mr Graw– Hill Interamericana. Editores S.A. Mexico. 1999 11. Yrriberry S. Dispepsia, conceptos, tipos de dispepsia, fisiopatología, diagnóstico y tratamiento Diagnóstico 2003; 5 y 6. Set-Dic. 12. León Barúa R. Malabsorción de Lactosa: una causa importante de meteorismo en nuestro medio. Tesis para optar Grado de Doctor en Medicina. Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú, 1971 13. León Barúa, R. Zapata – Solari, C. Fermentación fecal en el meteorismo. Acta Gastroenterol Lat Amer, 1977, 7: 251-59 14. León Barúa. R: Del diagnóstico a la investigación en medicina con mención especial de estudios llevados a cabo para dilucidar la patogenia del meteorismo. Diagnóstico, 1999; 38(6): 293 -96 15. León Barúa R; Berenson Seminario R, Biber Poillevard M. Enjuiciamiento de la definición y clasificación actuales de la dispepsia. Criticism to the current definition and classification of dyspepsia. AIGE, 2001; Año IV (2): 22 -5 16. Talley N. Funcional gastrointestinal disorders. Current. Diagnosis & Treatment in Gastroenterology 1996 : 86-94 17. Awad, R: Las alteraciones Gastrointestinales funcionales y de la motilidad en la niñez en gastroenterología pediátrica y nutrición. Mc Graw Hill, Mexico. 2004:385–395. • Al eructador crónico le servirá verse en el espejo para constatar la presencia de aerofagia. • En algunas personas, será de utilidad la restricción dietética de leguminosas, frutas, bebidas endulzadas y chicles de dieta y carbohidratos complejos. • Los pacientes con estreñimiento pueden observar menos síntomas por gases, cuando se adopta un régimen de laxantes osmóticos con complementación de fibras, en estos casos podrían no ser convenientes la ingestión de azúcares de difícil absorción como lactulosa y el sorbitol. • La simeticona cambia la elasticidad de las burbujas de gas intraluminal cubierta de moco, lo que hace que entren en coalescencia; son escasos los datos a favor de su empleo en el paciente que se queja de exceso de gases. • El carbón activado reduce el hidrógeno del aliento y los síntomas causados por la ingestión de carbohidratos indigeribles, no siendo muy claro su mecanismo de acción. 102 Constipación crónica - Dr. Eduardo Monge Salgado, Dr. Pedro Montes Teves CAPÍTULO 7 Constipación crónica Dr. Eduardo Monge Salgado Dr. Pedro Montes Teves INTRODUCCIÓN La constipación crónica o estreñimiento crónico, como también se le conoce entre nosotros, es un problema frecuente en la consulta médica, pudiendo alcanzar cifras hasta del 30% de la población adulta en algunos lugares del mundo. Se describe que la constipación tiende a ocurrir con mayor frecuencia en ciertos grupos poblacionales como son: mujeres, en ambos extremos de la vida tanto infantes como en personas ancianas, de nivel socioeconómico bajo, de raza negra, o personas que están recibiendo múltiples medicaciones Estas cifras pueden ser incluso mayores si le agregamos los casos de intestino irritable con predominio de constipación. Justamente debido a que en ocasiones es difícil distinguir estas dos entidades clínicas debemos empezar esta revisión por tratar de hacer algunas precisiones en cuanto a la definición. Definición de constipación crónica Definir este problema ha sido uno de los mayores retos para los especialistas. Se han usado criterios de frecuencia de defecación, de tipo de deposiciones emitidas, del esfuerzo necesario para hacer las mismas, así como del contenido de agua en las heces emitidas. En 1992, en la ciudad de Roma un panel de expertos se reunió ya por segunda vez y decidió que los parámetros que deberían ser utilizados son los que presentamos en la Tabla 1. Tabla 1. Criterios de Roma II para constipación en adultos En el caso específico de la frecuencia defecatoria se tomó 3 deposiciones por semana como el límite inferior de lo normal para una población occidental. Esto, es evidente, puede variar de acuerdo al grupo poblacional. Aun así hay muchos detractores de estos sistemas de definición por ser considerados muy estructurados y que restringen demasiado al clínico. Muchos consideramos que para razones de investigación y para uniformizar criterios, éstos pueden ser útiles. Pero en la práctica clínica general, todavía sigue siendo la mejor definición aquella que da el propio paciente es decir, el cambio en su hábito defecatorio para menos frecuencia y/o mayor consistencia y/o mayor dificultad para realizar las deposiciones. De acuerdo también al Consenso de Roma II, el síndrome de intestino irritable con predominancia de constipación se define de manera similar pero con el añadido de la presencia 103 Tópicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGÍA de dolor abdominal entre otras características, por tanto aquel paciente que presenta constipación que se acompaña de dolor abdominal debe ser considerado como síndrome de intestino irritable. Tipos de constipación En forma general distinguimos tres tipos de constipación crónica: 1. Constipación con tránsito colónico normal 2. Constipación con retardo en el tránsito colónico 3. Constipación con dificultad para la evacuación rectal Esta última forma, donde la fisiología motil del colon está normal pero hay dificultad y esfuerzo para evacuar las heces, se le conoce también como obstipación o disquezia. Para muchos esto es todo un capítulo aparte en la discusión de la constipación crónica funcional. Fisiología de la motilidad colónica y fisiopatología de la constipación La constipación crónica funcional es producida por un trastorno de la motilidad intestinal, que casi siempre involucra a la motilidad colónica. El colon tiene, como el resto del tubo digestivo, dos tipos principales de ondas motoras: las llamadas tónicas (de importancia en el funcionamiento de los esfínteres, en este caso el íleo-cecal, y los anales interno y externo); y las llamadas ondas fásicas (encargadas de la movilidad propiamente del contenido intestinal). las ondas fásicas a su vez, en el colon, son de 2 tipos: segmentarias y propulsivas. Las ondas segmentarias predominan en el intestino grueso y se ocupan de hacer que el contenido fecal no progrese si no que más bien retarde su progresión, permitiendo que el colon cumpla su principal función, es decir, absorción de agua y electrolitos. este tipo de ondas tienden a predominar a nivel del colon proximal y son en algunos casos movimientos de retropulsión. Las ondas propulsivas por su parte se ocupan de hacer avanzar el bolo fecal hacia la región ano rectal, preparando la evacuación; éstas son conocidas como movimientos de masas y son poco frecuentes, produciéndose aproximadamente 3-6 veces al día. Lo anteriormente señalado se observa en la Figura 1. Figura 1. Patrones de contracción colónica. (Tomado de Atlas de Gastroenterología de Feldman) Para cumplir la función de absorción de agua y electrolitos el colon está diseñado de tal modo que 1,5 a 2 metros de intestino es recorrido en unas 24 a 72 horas, mientras que 6 a 8 metros de intestino delgado lo son en promedio de 8 a 10 horas. El tiempo de tránsito intestinal colónico se ha visto que es mayor en las mujeres que en los hombres, esto estaría en relación con una influencia hormonal, lo que se hace más evidente durante la gestación en la cual la constipación es un problema frecuente tanto debido a este efecto hormonal como por efectos mecánicos como es la compresión del colon por el útero grávido. 104 Constipación crónica - Dr. Eduardo Monge Salgado, Dr. Pedro Montes Teves Para llevar a cabo esta función, el colon tiene un diseño anatómico diferente al del resto del tubo digestivo. Es decir, mantiene la estructura elemental de capas musculares circular interna y longitudinal externa; pero en el caso particular del intestino grueso, las fibras longitudinales están ordenadas de un modo especial, formando las llamadas cintas o tenias, que se pueden evidenciar a lo largo del colon, pero que se despliegan de manera más uniforme al llegar al recto. Por su parte las fibras circulares tienen también un comportamiento especial, presentan zonas de contracción (haustras) que le dan ese aspecto característico al colon. Pero debe entenderse que estas haustras no son «fijas», sino que van variando en la zona contraída conforme pasan ondas motoras colónicas. La defecación se inicia una vez que el bolo fecal pasa del sigmoides al recto, estimulando mecanoreceptores al distenderse la pared de este, produciendo lo que se conoce como sensación de urgencia defecatoria. Además esta se acompaña de la relajación del esfínter anal interno, lo que se conoce como reflejo rectoanal inhibitorio. Dependiendo de si la persona se encuentra en una situación adecuada, esta determinará de manera conciente el que se continúe con el acto defecatorio. Para esto el individuo adopta una posición adecuada, y realiza la maniobra de Valsalva, incrementando la presión abdominal con lo que se impulsa las heces hacia el recto. Además se produce una relajación de la musculatura del piso pélvico, produciéndose un descenso de este, así como una relajación del músculo puborectal con lo que se abre el ángulo ano-rectal y finalmente la relajación voluntaria del esfínter anal externo, con lo que se permite la expulsión de las heces. En la Figura 2 se observa las estructuras de continencia fecal en reposo (a la izquierda), así como los cambios que en ellas se producen durante la defecación (a la derecha) Con todas estas particularidades, el colon es capaz de hacer progresar el bolo fecal de ciego a recto en un promedio de 48 a 72 horas, al cabo de las cuales es expulsado mediante la Figura 2: Cambios fisiológicos durante la defecación (Adaptado de Lembo et al. NEJM 2003) defecación; así mismo es capaz de reducir el 1 a 1,5 litros de agua que le llegan por la válvula íleo-cecal hasta unos 100 a 200 cc que expelemos por las heces diariamente Cuando toda esta fisiología de tránsito colónico y de mecanismos de defecación se altera, pueden dar paso al problema de la constipación. Desde el punto de vista fisiopatológico, hay un grupo de pacientes que tiene un retardo del tránsito ciego-ano, un menor grupo presenta alteraciones en los mecanismos defecatorios, sin embargo el mayor porcentaje son pacientes que presentan un tiempo de tránsito colónico normal pero que refieren dificultad para la defecación. En el caso de los pacientes con retardo del tránsito colónico, se ha avanzado en entender que el problema radica principalmente en el tránsito por el colon transverso y se caracteriza por una disminución en la frecuencia de ondas propulsivas, así como de la amplitud y duración de éstas. El pasaje en el intestino delgado suele ser normal así como el transcurso entre ciego y ángulo hepático. Asimismo estos pacientes suelen tener una respuesta conservada del reflejo defecatorio una vez que la ampolla rectal se distiende con heces. Este tipo de patología es muy frecuentemente vista en mujeres y preferentemente jóvenes, y son estas pacientes las que como veremos más adelante, se benefician de terapia pro-motil del colon. Dentro de este tipo de constipación es que se incluye a la inercia colónica que puede consi- 105 Tópicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGÍA derarse como la forma más severa de este desorden caracterizada por un tiempo de tránsito colónico lento, con ausencia de respuesta de la actividad motora a la estimulación farmacológica o con alimentos. Por su lado, en el caso de los pacientes con alteración en el acto y reflejo de la defecación, éstos son debidos a una disfunción de los músculos del piso pélvico o del esfínter anal. En estos casos no se produce una relajación adecuada de éstos ante la realización de la maniobra de Valsalva o se produce más bien una contracción paradójica, interrumpiéndose el acto defecatorio, produciéndose una sensación de evacuación incompleta. Muchas veces éste es un fenómeno que se desarrolla de manera secundaria a otro tipo de patología como son fisuras anales o hemorroides, las cuales están asociadas con dolor a la defecación, por lo que el paciente trata de evitarla. Causas de constipación En forma muy general se pueden dividir las causas de constipación crónica en dos grandes grupos: 1. Primaria o funcional 2. Secundaria a. Enfermedades Sistémicas b. Problemas neurológicos c. Anormalidades estructurales del intestino Tabla 2. Causas de constipación entre otros. Con esto se trata de descartar o aproximarse a diagnósticos como diabetes mellitus o hipotiroidismo que pudieran por si mismos explicar la constipación. El paso siguiente indispensable para enmarcar correctamente a estos pacientes es distinguir entre quienes tienen una alteración del evento final, problema ano-rectal, de aquellos en quienes la inercia colónica es la sospecha principal. En los primeros, la evaluación debe empezar por una detallada exploración física de la zona perineal, perianal y anal. Esta exploración debe ser hecha tanto en reposo como pidiendo al paciente que realice movimientos de tipo defecatorio, movimiento de prensa (ajustando el dedo del examinador) y en ocasiones muy particulares solicitando que realice el acto defecatorio durante el examen. En estos pacientes la ayuda diagnóstica más importante resulta ser la manometría ano rectal y la defecografía. Ambos son exámenes poco difundidos dentro de nuestra práctica d. Empleo de ciertos fármacos Enfoque diagnóstico Como es natural la historia clínica, antecedentes, síntomas y signos concomitantes o precedentes; la historia sociocultural, sexual y dietaria son el elemento inicial fundamental para el enfoque de estos pacientes. Todos los pacientes que consulten por problemas de constipación crónica deberían tener una evaluación de sus constantes hematológicas y de bioquímica sanguínea básicas, incluyendo especialmente dosaje de hemoglobina, glicemia, perfil tiroideo, calcio, 106 Constipación crónica - Dr. Eduardo Monge Salgado, Dr. Pedro Montes Teves clínica, difíciles de interpretar pero de gran ayuda en la precisión del problema. Un ejemplo de defecografía normal se presenta en la Figura 3. grandes formas de constipación, es decir la inercia colónica si hay distribución universal de los marcadores y los problemas del acto defecatorio si éstos se concentran a nivel rectal. Véase la Figura 4. Figura 4. Evaluación radiológica del tránsito intestinal (Tomado de Konsyl Pharmaceutical Manufacturers) Figura 3. Defecografía normal (Adaptado de www.defecografia.it). El panel izquierdo muestra el recto lleno de contraste baritado y el derecho la normal expulsión del contraste Otra prueba simple, posible de realizar en la consulta ambulatoria es la expulsión (defecación) de un pequeño balón de látex inflado con unos 50 cc de agua. Se introduce el balón desinflado y una vez en el recto se insufla progresivamente y se le pide al paciente que lo expulse. Si no logra hacer esto en el lapso de 2 a 5 minutos, se puede considerar que existe una alteración en el proceso defecatorio normal. En el caso de que se sospeche un problema de motilidad colónica, de inercia colónica o de acentuación de la motilidad reversa, el examen auxiliar de mayor ayuda diagnóstica es el estudio de tránsito colónico realizado con marcadores radio opacos. Esta prueba poco difundida en nuestro medio es práctica, sencilla y requiere de mínima implementación y entrenamiento. Los marcadores se administran oralmente en una cápsula, cada cápsula contiene 24 marcadores radio opacos, inertes. Una vez ingerida la cápsula con marcadores, éstos deben haberse eliminado en su gran mayoría en los siguientes 5 días de ingeridos. Si a los 5 días hay persistencia de marcadores se puede asumir que hay un problema de tránsito colónico. La ubicación de los mismos puede ayudar a distinguir entre las dos Panel izquierdo, imagen radiológica normal (eliminación total de los marcadores), panel central, imagen radiológica de la inercia colónica, panel derecho, imagen radiológica de paciente con alteración en la función defecatoria ano-rectal. En una revisión sistemática, Rao y colaboradores han estudiado la evidencia que apoya el uso de pruebas diagnósticas en problemas de constipación. Estos autores llegan a la conclusión que existe evidencia sólo para apoyar el uso de dos pruebas: El tránsito colónico con marcadores radio opacos y la manometría ano rectal. Por su parte la bioquímica, endoscopías, y radiología simple o de contraste tiene muy poco valor a menos que se trate de un paciente con signos sugerentes de organicidad. Brandt y colaboradores en su revisión sistemática sobre el manejo de la constipación crónica van más allá aún, y recomiendan que en ausencia de signos y síntomas de alarma, los pacientes con constipación crónica deberían de ser manejados terapéuticamente sin estudio previo alguno. Esta posición es respaldada por el Chronic Constipation Task Force del Colegio Americano de Gastroenterología. Un campo diagnóstico a futuro no muy lejano parece ser el de los péptidos reguladores de la motilidad intestino colónica. En particular según Sjolund y col., son promisorios, el estudio de niveles de peptido y, la serotonina, la 107 Sin embargo. la insuficiencia renal crónica. una vez más. en estos casos es que la colonoscopía con biopsia se vuelve un elemento útil en la evaluación de la constipación. Aquellos laxantes de acción osmótica y los que actúan estimulando la motilidad y secreción del colon. estenosis de tipo inflamatorio (asociadas a enfermedad inflamatoria o diverticulosis del colon). En el caso de los disacáridos como la lactulosa. distensión y flatulencia. etc. De acuerdo a los Criterios de Roma II. que se acompañen del desarrollo de constipación de manera secundaria. así como debe tenerse una actividad física regular. es correcto dejar claramente establecido que los expertos están de acuerdo en que estas medidas por si mismas no son exitosas en corregir al estreñido crónico. Los laxantes osmóticos son los actualmente preferidos. como es el caso de la diabetes mellitus. En líneas generales todos los pacientes con problemas de constipación deben iniciar su manejo con la corrección de ciertos hábitos. etc. en comparación con la fibra natural (psyllium).GASTROENTEROLOGÍA somatostatina entre otros. debe además considerarse la posibilidad del dolicocolon de altura. algo que característicamente esta ausente en el paciente con constipación crónica funcional. En este sentido hay ciertas ventajas en usar la fibra semisintética (metilcelulosa) o la sintética (polímeros de ácido acrílico) que son más resistentes a la degradación bacteriana en el colon. El siguiente paso es el suplemento de fibra en la dieta. Asimismo. el hipotiroidismo. en el cual a diferencia del caso anterior los pacientes pueden presentar constipación como síntoma inicial. También se ha aconsejado recomendar una rutina defecatoria que condicione ciertos reflejos (referidos a misma hora. Esta puede ser de la propia dieta o bien con fibra suplementaria. llegando en ocasiones hasta la obstrucción intestinal . La recomendación universal es que se asegure una ingesta entre 20 y 25 gm de fibra por día. El siguiente paso en el diagnóstico diferencial es establecer causas «orgánicas» como lo son las neoplasias colónicas. para definir el síndrome de intestino irritable se requiere de la presencia de «dolor». debemos referirnos a los dos grupos principales: alteración de la motilidad colónica (inercia colónica) y aquellos con defectos en la defecación. al ser material no digerible es posteriormente sujeto de fermentación bacteriana y como resultado de esta suele incrementar la producción de gases intestinales con el consecuente meteorismo.). la porfiria. Hay que considerar también patologías infecciosas que son de especial importancia en zonas endémicas como es el megacolon chagásico. Diagnóstico diferencial Principalmente el diagnóstico diferencial del constipado crónico debe establecerse con el síndrome de intestino irritable en su presentación con predominio de constipación. a los que hemos hecho ya referencia. ellos tienen que ser dosificados de acuerdo a 108 .Tópicos Selectos en Medicina Interna . Es de importancia el descartar la presencia de enfermedades sistémicas. este campo parece promisorio al ampliar las opciones de intervención terapéutica moduladora. en el cual se produce alteraciones de la motilidad del tracto digestivo como consecuencia de la neuropatía autonómica asociada en pacientes con enfermedad de larga evolución. El tercer escalón en el manejo de los pacientes con constipación crónica idiopática es el uso de laxantes. algo que puede resultar tan molestos para el paciente como la propia constipación. Enfoque de manejo Para decidir y orientar el manejo de estos pacientes. Debemos recordar que la fibra administrada. Un adecuado volumen de líquidos debe ser aportado diariamente. lactulosa y lactitol pero también el polietilenglicol están en este grupo. lugar. En nuestro país en las poblaciones residentes por encima de los 3 000 metros de altura por encima del nivel del mar. que puede condicionar cuadros de constipación crónica. En este acápite hay que distinguir por lo menos dos grupos bien diferenciados. El tegaserod es un agonista parcial de los receptores de serotonina de tipo 4 (5-HT4). La fenolftaleína es absorbida y se incorpora a la circulación entero hepática lo que prolonga su tiempo de acción. y que posee una gran actividad osmótica. y los derivados de difenilmetano (fenolftaleína. útiles sólo para alivio agudo del problema. Pedro Montes Teves respuesta según se quiera lograr una a dos deposiciones suaves al día. éste es hidrolizado por las lipasas en el intestino delgado. Como consecuencia de su uso se ha descrito el desarrollo de Melanosis coli. Asimismo. La dosis suele estar alrededor de 30 cc una a dos veces al día. son estimulantes de receptores serotoninérgicos. Otro grupo lo constituyen los laxantes que actúan por estimulo de la motilidad y secreción del colon. El cuarto y más moderno grupo terapéutico para el alivio de la constipación crónica funcional lo constituyen los agentes pro motilidad intestinal. El cisapride y su análogo mosapride. así mismo generan gases los que producen de manera secundaria el cortejo de meteorismo y flatulencia que refieren los pacientes como efecto colateral del uso de estos laxantes. Los más conocidos son el sen formado por senósidos A y B. Este se emplea a dosis de 17-36 gramos una a dos veces al día. En general. Eduardo Monge Salgado. son producidas por diversas especies de plantas. el aceite de ricino. es un polímero orgánico no absorbible en el tubo digestivo. En muchos casos pueden condicionar diarrea al excederse la dosis necesaria. la que se produce como consecuencia de la liberación de prostaglandinas y de la inhibición de la bomba Na-K ATPasa. picosulfato y bisacodilo). En forma similar a lo que ocurre con la fibra suplementaria también estos sacáridos no digeridos son sujetos de fermentación colónica bacteriana produciendo ácidos orgánicos. En este grupo a su vez hay varios principios activos que se usan actualmente. Se pueden producir reacciones alérgicas como consecuencia de su empleo. El polietilenglicol. éste actúa estimulando estos receptores a nivel de la neurona aferente primaria del sistema nervioso entérico la cual a su vez activa a neuronas inhibitorias y excitatorias intrínsecas produciendo una contracción ascendente y 109 . que es una condición benigna caracterizada por la hiperpigmentación de la mucosa colónica. fármacos con los que debe tenerse especial cuidado en los pacientes con insuficiencia renal. Los derivados del fenilmetano.Dr. que acidifican las heces y ejercen un efecto osmótico en la luz intestinal. Debido a su asociación con el desarrollo de arritmias cardiacas la cisaprida fue retirada del mercado estadounidense. En este grupo se encuentran los derivados de antraquinonas (senna). actuando sus metabolitos a través de la estimulación de secreción. y la cáscara sagrada formada por glucósidos de antrona. de poco uso actual han resultado los enemas. aunque pueden ser igual que los estimulantes del colon. Estos necesitan ser metabolizados por la flora colónica. porque pueden conducir a desórdenes hidro electrolíticos. citratos y fosfatos. producida por la acumulación de un pigmento derivado de la antraquinona dentro de los macrófagos de la lámina propia de la mucosa intestinal y que usualmente revierte dentro de los 12 meses de haber suspendido el uso del laxante. actúan inhibiendo la absorción de agua a nivel del intestino delgado y del colon. Las dosis recomendadas son de 325 mg (5ml)/día de cáscara sagrada o 187 mg/día de sen. ésta es una forma de tratamiento con pocos efectos colaterales y modestamente más efectiva que la lactulosa. liberando al ácido ricinoleico el cual actúa inhibiendo la absorción de agua y estimulando la función motora. pero ambos han tenido resultados muy controversiales en lo que se refiere a aumentar la motilidad colónica. El aceite de ricino es un triglicérido del ácido ricinoleico. Las antraquinonas. En el grupo de laxantes osmóticos debe incluirse también a las sales de magnesio.Constipación crónica . Dr. No existe evidencia que muestre una asociación entre el empleo de estas medicaciones y riesgo de cáncer colónico o daño del sistema nervioso entérico. El efecto secundario más comúnmente reportado al empleo de este fármaco es diarrea. lactulosa y el psyllium. son quienes se benefician más de terapias de tipo biofeedback. Una manera práctica de enfocar terapéuticamente el problema de constipación crónica se presenta en la Figura 6. se debe asimismo descarta la presencia de trastornos del piso pélvico. Figura 5. que hasta el momento ha demostrado más utilidad para la corrección aguda del ileo postoperatorio que para el manejo crónico de la constipación funcional. Aliment Pharmacol Ther 2001) Otros agentes procinéticos son los estimulantes de los receptores de motilina. particularmente la molécula de eritromicina.Tópicos Selectos en Medicina Interna . También se ha visto que actúa reduciendo el dolor y el disconfort asociado con la distensión colónica. Las complicaciones observadas después de la cirugía incluyen obstrucción intestinal. el polietilenglicol. constipación recurrente o persistente. sin embargo estas dos últimas usualmente mejoran después el primer año. el tegaserod. En general los tratamientos quirúrgicos para manejo de constipación crónica idiopática son hoy en día rara vez utilizados y solo deben ser considerados después de que se ha demostrado a través de un estudio de motilidad colónica la presencia de un tiempo de tránsito colónico lento y de haber intentado repetidas veces una intervención dietaria y farmacológica. incrementando de esta manera la motilidad colónica (Figura 5). Actualmente de los esquemas terapéuticos anteriormente mencionados los que cuentan con mayor evidencia que soporte su uso son 110 Figura 6. la cual usualmente se presenta durante la primera semana de tratamiento y tiende a ser transitoria. En estos casos extremos la colectomía total con ileorecto anastomosis es el procedimiento recomendado. Su mayor beneficio se ha demostrado en mujeres con síndrome de intestino irritable con predominio de constipación.GASTROENTEROLOGÍA una relajación descendente. Mecanismo de acción del tegaserod (Adaptado de Camilleri M. coordinar y controlar mejor su aparato esfinteriano defecatorio. aquellos pacientes que presentan un problema de defecación. Enfoque terapéutico del paciente con constipación crónica . diarrea e incontinencia. En estos casos estímulos visuales y auditivos son utilizados para que el paciente pueda relajar. Por su parte. Se recomienda su uso a dosis de 6 mg cada 12 horas. Curr Med Res Opin.11:2691-2696 4. Neurogastroenterol Motil. Evaluation of polyethylene glycol plus electrolytes in the treatment of severe constipation and faecal impaction in adults.17:821-6. Fisiologia y patologia digestiva en altura. 17. Frisancho VO. 111 . Am Fam Physician. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003. Phillips S. Geraint M. Petric C. Schoenfeld P. Juan F.241: 562-574 15. Am J Gastroenterol. Beglingler C.349: 1360-8 20. Dis Colon Rectum. 3. Degen L. Genoud T.omge. López K. Gonzálo. 2001 . WGO-OMGE Protocolos Clínicos: Estreñimiento http://www. Eduardo Monge Salgado. Knowles CH. Tegaserod. Schiller L. Sjolund K.56:27-30 24. Am J Gastroenterol 2005. Curi L. Locke R.Constipación crónica .100. Neuropeptides in idiopathic chronic constipation. Gladman M. 2005 . Locke R.. Rev Chil Cir 2004 .15:277-289 6. Schroller S. Sundler F. J Clin Gastroenterol 2006.72: 2277-84. Rev Gastroenterol Peru 1992:12:155-158 13. Jiborn H. 119:1766-1778 21.Basic and clinical pharmacology of new motility promoting agents. Su MY. Brandt L.org/ Accedido Julio 2005. American College of Gastroenterology Chronic constipation task force. World J Gastroenterol 2005.Dr. 2005. 2:415-420. Soffer EE. Ann Surg 2005. Alvaro. Neurogastroenterol Motil 2005. Gut 2004.100. Wong JM. Frisancho PD. 7.9:143-150 27. Chen CC. N Eng J Med 2003. Clavería. Phillips S. Gastroenterol 2000. Hsieh C. Winge K. Pemberton J. Alejandro. Overnight efficacy of polyethylene glycol laxative. Pedro Montes Teves BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA 1. 11.40:96-103. Schoenfeld P. 2002 .44: 1201-9. Soto D. Neurogastrenterol Mot 2000. Clinical utility of diagnostic tests for constipation in adults: A systematic review. Kumar D.Suppl 1: S5-S22 5. Salas PJ. Frisancho VO. Am J Gastroenterol 2005. . Xing JH. Camilleri M. De Toberto G. 2004 . Treatment of constipation in older adults.14:20-31 23. Frisancho PD. Rasmussen D. Bharucha AE. Thorson A.17: 643–653 14. Acta Gastroent Latinoam 2003. Chang FY.74:13-19 30. Francisco. Rahmer O. Williams N.82: 1115-1123 28. Review of possible aetiologies. Ekman R. Smith JR.119:1761-1766 22. 19. Am J Gastroenterol 2005.. Ozturk R.Aliment Pharmacol Ther. Tung SY. Johanson JF. Gastroenterology 2000. Pemberton J. Lamparelli M..21:1595-602.. Scott M. Causas mas frecuente de constipación en nuestro medio. 12:181-196 18. Pharmacology of serotonin: what a clinician should know. 2005..20 Suppl 7:20-4. Normal aspects of colorectal motility and abnormalities in slow transit constipation. Di Palma JA. Neurogastroenterol Motil 1997. An evidence-based approach to the management of chronic constipation in North America. Camilleri M. Prather C. Effect of tegaserod on gut transit in male and female subjects.100:1605-15 25. De Ponti. 53:1520-1535 10. American Gastroenterological Association medical position statement. Pinedo M. Lunnis P. Cleveland M. Constipation in neurological disease. Slow transit constipation: a model of human gut dysmotility. Rev Argent Coloproctol 2003. Werdelin L. Chronic Constipation. Vanner S . Nordgren S. Adverse effects of laxatives.6:46-51 12. Morelli A. 29. Quigley E. Aliment Pharmacol Ther. Review article: the safety profile of tegaserod. M. Anorectal physiology. Rao S. Castellani D. Aliment Pharmacol Ther 2001. Hulten L. Zúñiga D. Aporte de los estudios funcionales al diagnóstico y tratamiento de la constipación crónica severa idiopática. Review article: tegaserod for chronic constipation. Sediari L. Miquel. 2004. Peña DJ. 16. Pastore R. Basotti G. Tiempo de tránsito intestinal en nativos del altiplano. Laine L. Surg Clin N Am 2002. Galligan J. Systematic review of surgical options for idiopathic megarectum and megacolon. 33:23-27 8. Talley N. Dr. Fasth S. Rev Gastroenterol Peru 1986. 9.97:1776-9. Updtae of tests of colon and rectal structure and function. Studer D. Investigation and management of constipation. AGA technical review on constipation. George. Martín JE. Maldonado G. Clinl Med 2002. Systematic review on the management of chronic constipation in North America.20 Suppl 7:25-30 26. Resultados del tratamiento quirúrgico en inercia colónica. Banda DJ. Suppl 1: S1-S4 2. Lembo A. Esta división es importante. es la función por la que la digestión realizada en la luz intestinal. Aún en las naciones desarrolladas. Los casos de diarrea. el tubo digestivo y sus glándulas. se considera diarrea. diarrea crónica. tiene dos funciones primordiales: absorción y secreción. Como la calificación de la consistencia es muy subjetiva. Fisiopatología. la que tiene de 3 a 14 días de evolución y la que pasa de 30. epidemiología y hallazgos físicos. La absorción. puede llegar a ser de unos cien metros cuadrados. que desde el punto de vista práctico es difícil de llevar a cabo. a pesar de su longitud calculada en 6 a 7 metros. con sus vellosidades y criptas. por acción de los jugos: gástrico. si el volumen total de las deposiciones exceden los 300gr. aumenta grandemente su superficie total. que duran entre 15 y 30 días. Eduardo Barriga Calle INTRODUCCIÓN La diarrea es uno de los síntomas más comunes en medicina y a pesar de su benignidad la mayor parte de veces. definirán si el manejo es más de diarrea aguda o crónica. J. se transforman en substancias adecuadas para ser absorbidas por el epitelio y esta función se realiza en las vellosidades. fuera del patrón habitual del paciente. hemos separado el problema de diarrea en aquella que se da en los adultos y la que se da en la población pediátrica. es uno de los problemas que causa mayor mortalidad en el mundo. El intestino delgado. para mantener la homeostasis interna y el equilibrio adecuado. puede definirse como diarrea. son considerados como diarrea persistente y en estos pacientes el cuadro clínico. biliar e intestinal. debe considerarse la posibilidad de diarrea. Este tipo de estructura (en acordeón) fundamental para la asimilación de los nutrientes ingeridos. por día. pancreático. Dos factores hay que tener en cuenta: la frecuencia y la consistencia.Por otro lado. clínicas y de tratamiento son diferentes. Definición. Un aumento de 3 deposiciones por día. es una de las principales causas de atención en las emergencias. sobre todo si se acompaña de soltura en la consistencia. el cambio en el hábito defecatorio del paciente.Tópicos Selectos en Medicina Interna . pero hay aumento de la frecuencia y disminución de la consistencia. para la adecuada digestión de lo ingerido. la que estirada completamente y “borradas” las vellosidades y criptas. sobre todo en niños y en los países en desarrollo. porque las implicancias etiopatogénicas. 112 . por lo que aún si no se reúnen los requisitos mencionados. dado que el hábito defecatorio es muy variable de persona a persona. por la mayor trascendencia que esta tiene en los niños. Hay que tener en cuenta también. los que son secretados por las criptas y en su mayor parte (un poco mas del 95%) absorbidos a su vez. La definición se hace difícil. Por razones didácticas. Se considera diarrea aguda. medida. tienen que segregar compuestos acuosos (en un 90%) que faciliten la absorción y que en total suman aproximadamente 10 litros en 24 horas.GASTROENTEROLOGÍA CAPÍTULO 8 Sección A Diarrea aguda en el adulto Dr. además. que salen a la luz intestinal. a que no se absorban adecuadamente los solutos y que se produzca hiperosmolaridad intraluminal. no refleja la real prevalencia de este problema por que un gran porcentaje de casos no llegan al conocimiento del médico: a) por ser de pocos días de duración. Los microorganismos pueden causar diarrea aguda por dos tipos de mecanismos: a) Hiper- 113 . El desequilibrio que se puede producir y causar diarrea. se suman dos o más de estos mecanismos. pero sobre todo en los países en desarrollo. Los casos de diarrea aguda causadas por parásitos. Con relación a la diarrea aguda. de tal manera que se produce secreción activa de iones de cloro. La disminución de la absorción se puede dar también. la lentitud en la motilidad va a producir sobrecrecimiento bacteriano. Ameba histolytica y Giardia lamblia. no está estadísticamente bien consignada por no llegar al médico. 3. a).Diarrea Aguda en el Adulto . el mecanismo de la diarrea secretora y el aumento de la osmolaridad intestinal son los principales. técnicos y otros. mala absorción de grasas y diarrea. provocando la apertura de canales. entre la luz intestinal y las células entéricas. pueden ser: 1. en los casos en que hay atención médica. Cuando la diarrea es severa. por lo que lo primero que hay que dilucidar. b) por no producir grandes estragos al paciente. las infecciones constituyen el mayor porcentaje de diarrea aguda: virus. La presencia en la luz intestinal de solutos que no pueden ser absorbidos o que tienen una absorción muy pobre. El aumento de la secreción activa se produce por la acción de sustancias que actúan sobre la célula epitelial. con sus diferentes etiologías. A nivel mundial. son solo los casos más serios a los que se les pide pruebas de laboratorio para determinar el agente causal. electrolitos y solutos que se da en la superficie del intestino. agentes hormonales.Los otros dos mecanismos se dan más en la diarrea crónica. bacterias y parásitos y la prevalencia de determinados microorganismos. aumentan la osmolaridad intraluminal y promueven la salida de agua y electrolitos del tejido a la luz intestinal para mantener o compensar la osmolaridad.Estas sustancias prosecretoras.d). dado que la incidencia de coprocultivos positivos es generalmente baja. se puede dar por cuatro mecanismos: a) Aumento de la secreción. sales biliares. nos permiten indicar que probablemente la mayor parte de casos de diarrea aguda. lo que se va a traducir en diarrea y por otro lado. son menos frecuentes y estos generalmente son causados por protozoarios. enfermeras. c) por auto limitarse a veces simplemente con medidas dietéticas. p. Sin embargo. Eduardo Barriga Calle Estas cifras nos dan una idea de la magnitud del intercambio de agua. por efecto de secretagogos que la inhiben por mecanismos nerviosos y por disminución de la superficie absortiva como puede suceder en enfermedades que atrofian las vellosidades intestinales o en casos de cirugía en las que se extirpa una buena porción de intestino. el porcentaje de positividad de cultivos aumenta y mas aún si es diarrea con moco y sangre. En la mayor parte de casos de diarrea. el calcio y otros. 2. Etiología La incidencia de diarrea aguda. c) Presencia de solutos que aumentan la osmolaridad luminal y d) Aumento de la motilidad intestinal. La aceleración del tránsito intestinal. algunos estudios. esto último. b) Disminución en la absorción. la causa mas frecuente de diarrea aguda b). es si se trata de diarrea hipersecretora o hiperosmolar.Dr. d) por responder rápidamente a tratamientos caseros y e) por tratamiento dado por profesionales paramédicos: farmacéutico. va a llevar también. disminuye el tiempo de contacto entre los solutos a ser absorbidos y las vellosidades intestinales. c).e. mediadores inflamatorios como histamina. La atrofia de las vellosidades. entero toxinas de microorganismos. es causada por virus. incluso en adultos. seguidos por un movimiento pasivo de agua y sodio. J. intermediada por mensajeros intracelulares como el AMP cíclico. deconjugación de sales biliares. prostaglandinas y 4. Plesiomona sps. deshidratación. son las diarreas agudas de adquisición intra hospitalaria. cuando ocurrió la epidemia del cólera en el Hospital Nacional Cayetano Heredia. pocas horas después de su ingestión. se encontró que Campylobacter era la bacteria mas frecuentemente encontrada. Microsporidios. En el diagnóstico de esta última. Parahemoliticus Aeromonas sps. La etiología viral es la más frecuente. la Shigella es la bacteria predominante. 114 . Shigella y ECEH. causada por el Clostridium difficile. así. Estos cuadros pueden ser: a) por medicaciones que inducen diarrea o b) por colitis pseudo membranosa. dado que la cantidad de turistas que visitan nuestro país se incrementa año tras año y que se calcula que un 20 a 70% de viajeros la sufren. lo que va a causar disminución de la superficie absortiva. al cuadro severo con cámaras profusas. seguida de Shigella.Tópicos Selectos en Medicina Interna . aumento de la osmolaridad luminal y presencia de sangre en las heces. fiebre. En Estados Unidos y en el Perú. pero citomegalovirus y herpes pueden causar invasión y ulceración de la mucosa. sobretodo en los países calificados de alto riesgo. Cyclosporidium parvum. en un estudio realizado en USA del año 1990 a 1992. V. Shiguella y Escherichia coli entero hemorrágica (ECEH) en ese orden. V. pueden causar diarrea aguda. hematoquezia y compromiso del estado general. Isospora belli y Cyclospora cayetanensis. con histología normal y b) invasión de la célula intestinal con esfacelación. de 3 a 4 deposiciones líquidas que cesan espontáneamente en 24 a 48 horas. En adultos. Los parásitos mas frecuentemente involucrados en esta diarrea son: Giardia lamblia. que se producen 72 horas después del ingreso y que pueden llegar a ser mortales en pacientes ancianos. Ver Tabla 1. Vibrio parahemolyticus y otros. Mención especial merece la diarrea del viajero. Salmonella. Salmonella sps. De importancia cada vez mas creciente. seguida de Salmonella. cholerae + Salmonella 336 muestras tomadas: 208 positivos (62%). 213 cepas aisladas 172 12 8 8 2 1 4 1 ficado. predominando las bacterias sobre los virus y parásitos. pérdida de sustancia y daño histológico en la mucosa. seguido de Campylobacter. mientras que un estudio realizado en nuestro medio. Agentes etiológicos de diarrea aguda en adultos Hospital Nacional Cayetano Heredia Vibrio chollerae Shigella sps. reveló que Vibrio cholerae era la bacteria mas frecuentemente detectada. en la epoca del inicio de los años 90´s. Las toxinas causadas por las esporas del Clostridium perfringens. pasando Salmonella al primer lugar. En otro estudio más reciente (2002-2003) en los Estados Unidos la incidencia se había modiTabla 1. los síntomas pueden ir. de acuerdo a los microorganismos prevalentes en cada área.GASTROENTEROLOGÍA secreción por acción de toxinas sobre el enterocito. si se considera solo las diarreas con presencia de sangre. del Staphilococcus aureus y otros. CUADRO CLÍNICO El rango de severidad es muy variable. como lo es Sudamérica. cholerae + Shiguella V. La identificación de los agentes causales va a variar en los diferentes países y regiones del mundo. así como rotavirus. La mayor parte de virus producen diarrea hipersecretora. Esta diarrea es causada por microorganismos. Salmonella. El agente etiológico esta en relación al lugar siendo la Escherichia coli enterotoxigénica (ECET) la principal responsable en varias partes del mundo. Shíguella y Campylobacter están entre las principales. sobretodo en niños. severamente enfermos o inmuno deprimidos. el uso previo de antibióticos es la regla y es la causa más frecuente de diarrea aguda en ancianos recibiendo antibióticos. también tiene una alta incidencia y el principal agente implicado en adultos son los noravirus y en niños los rotavirus. Escherichia coli Campylobacter jejuni Clostridium perfringens Aeromonas sps. d) mas de 6 cámaras por día. La diarrea puede ir precedida de retortijones. Ver localización de los principales patógenos en los segmentos del intestino. Diagnóstico En los casos leves. creatinina y electrolitos ayudaran a corregir el desequilibrio hidroelectrolítico. Bacillus cereus Giardia lamblia Cryptosporidium Isospora belli Cyclospora cayetanensis Colon Cytomegalovirus Adenovirus Herpes simples Shigella sps. precedida de escalofríos. que puede ser en el marco cólico en casos de compromiso importante de este órgano y más bien difusa si es el intestino delgado el afectado. El estudio coproparasitológico debe ser seriado y por varios métodos para tener seguridad de su negatividad. que son las que suelen ser voluminosas. si se dan estas situaciones: a) signos de hipovolemia. oliguria. es casi seguro que el origen sea bacteriano y más probablemente de tipo invasivo. Si hay deshidratación. es generalmente de poco volumen. En oportunidades. insuficiencia renal. puede ser necesaria en algunos casos.Diarrea Aguda en el Adulto . Salmonella sps. pueden acompañarse de nauseas y vómitos. sequedad de piel y mucosas y hasta estado de preshock o shock. la determinación de la toxina del Clostridium difficile en heces es diagnóstica y no se necesitan cultivos.Dr. Localización de micro-oganismos patógenos Intestino delgado Virus Rotavirus Noravirus Vibrio cholerae Salmonella sps. pero de mayor frecuencia y si el compromiso rectal es importante se puede expulsar pequeñas cantidades de heces con moco y sangre muy continuamente (“esputo rectal”). salvo por presencia de ruidos hidroaéreos aumentados y en casos de diarrea invasiva dolorabilidad abdominal a presión profunda. taquicardia. puede ser totalmente negativo. Ver algoritmo en el Gráfico 1. Tabla 2. Tabla 2. f) dolor abdominal severo y g) paciente mayor de 70 años o con enfermedades concomitantes debilitantes: diabetes. si así es el caso. Si hay fiebre alta. Escherichia coli Campylobacter coli Clostridium difficile Yersinia Plesiomonas Entameba histolytica Balantidium coli Bacterias Parásitos 115 . lugares visitados y medicaciones recibidas en los últimos 2 días principalmente. De acuerdo al volumen de las pérdidas. El examen físico. colitis isquémica y colitis pseudo membranosa. sida. animales. b) hematoquezia. decidir si se hacen cultivos. lo más probable es que se trate de diarrea secretora. Podemos considerar una diarrea aguda como severa. J. el dosaje de urea. c) fiebre por encima de 38° C. Eduardo Barriga Calle Obtener datos epidemiológicos sobre comidas de las últimas horas. En casos de diarrea intra hospitalaria. e) duración por mas de 48 horas sin mejoría. principalmente en las diarreas secretoras. como cuando se quiere descartar enfermedad inflamatoria intestinal. El estudio coprológico se inicia con un frotis para determinar la presencia de leucocitos (reacción inflamatoria) y de acuerdo a este resultado. hepática o cardiaca descompensadas. el grado de compromiso general y deshidratación serán mayores. decidir las pruebas a pedir. En caso que predomine el cuadro de deshidratación con hipotensión. La diarrea invasiva por el contrario. que se pueden aliviar con la defecación en casos de diarrea secretora o más bien de dolor difuso en los casos de diarrea invasiva. La endoscopia digestiva baja. Un hemograma nos da idea del grado de compromiso sistémico y nos orienta en el manejo y uso de endovenosos y/o antibióticos. hay que usar el criterio clínico para decidir cuando se requieren análisis y usando los mismos parámetros de severidad mencionados anteriormente. contactos con personas enfermas. nunca será suficiente. Causa bacteriana Curación Persiste dora”) han dado excelentes resultados y son la recomendación de la Organización Mundial de la Salud (OMS). enfermeras y paramédicos en este sentido. La cantidad y velocidad del reemplazo hidroelectrolítico va a depender de la tolerancia oral y del estado de deshidratación. son procesos auto limitantes y ni siquiera reciben tratamiento médico. al igual que las soluciones con kaolín y pectina. No hay límites en cuanto a la cantidad. probablemente por acción anti inflamatoria del radical salicílico y la dosis es de 1 a 2 tabletas o 15 a 30cc sin exceder 8 dosis en 24 horas y se puede dar en forma horaria o condicional. galletas de soda y debe suspenderse la ingesta de lácteos. preparados a base de microorganismos vivos no patógenos.GASTROENTEROLOGÍA Diarrea de no más de 14 días de duración Tratamiento sintomático Dieta e hidratación oral No Cuadro severo: Ver texto Si Examen coprológico: Reacción inflamatoria No Prob. Para el control sintomático. Evaluación de diarrea aguda TRATAMIENTO Las diarreas agudas en la gran mayoría de casos. procurar no disminuir la peristalsis intestinal y prolongar el tiempo de contacto del germen y/o sus toxinas con el enterocito. El subsalicilato de bismuto actúa por mecanismos poco comprendidos. por esto el difenoxilato y loperamida. son los de mayor severidad y los dos pasos inmediatos son: rehidratación y medidas higiénico-dietéticas. Lactobacillus rhamnosus. Últimamente se ha revalorizado el uso de los probióticos.5 gr. un inhibidor específico de la encefalinasa. caseramente se puede preparar un litro de agua hervida y agregarle ½ cucharadita de sal de mesa.5 gr. de bicarbonato de sodio. lo importante es mantener una adecuada frecuencia cardiaca y diuresis. solo medidas caseras. El racecadotrilo. dirigidas. que actúa a nivel de los neurotransmisores del tracto digestivo y que producen actividad secretora en la cédula epitelial intestinal. de citrato de sodio. cualquier insistencia del médico. gracias al impacto causado por las SRO. Las SRO pueden reemplazarse o irlas alternando con jugos de frutas. Lactobacillus acidophilus y otros y son considerados coadyuvantes en el Continuar tratamiento Coprocultivo Reevaluación si síntomas persisten Continuar terapia en espera de resultados Grafico 1. a impedir la propagación del agente causal. 1. Es mandatorio poner énfasis en el lavado de manos y otras medidas higiénicas. la vía oral es la mejor ruta para mantener la hidratación o iniciar rehidratación. Etiología viral Si Prop.5gr. ½ cucharadita de bicarbonato de soda y 4 cucharas de azúcar. de cloruro de potasio y 20gr. Hay varios en el mercado a base de Saccharomices boulardi. Cuando el paciente no esta vomitando. además de controlar los síntomas. de glucosa. Las soluciones para rehidratación oral (SRO). Consiste en un litro de agua con 3. se usan cada vez menos. (llamada en nuestro país “la bolsita salva- 116 . Los pacientes que llegan al médico. sobre todo en los países en desarrollo. 2.Tópicos Selectos en Medicina Interna . caldos sin grasas. Cuando no se pueden conseguir los preparados comerciales. que mejoran el balance microbiano de la flora intestinal. se usa con resultados variables en la diarrea aguda del adulto. Furazolidona. la decisión respecto al uso de antibióticos debe hacerse rápida y empíricamente. En la mayor parte de casos y dado que el cuadro es agudo y a veces dramático. el tratamiento antibiótico es coadyuvante y reduce ligeramente la duración de la enfermedad. Antibiótico-Terapia recomendada 117 . doxiciclina. Cotrimoxazol. b) Personas con sistema inmunológico comprometido. Poner atención en casos de: a) Ancianos. Actualmente. Ver Tabla 4 con recomendaciones para uso de antibióticos. Tinidazol. Por vía oral. secnidazol Pirimetamina Tabla 4. si se va a usar empíricamente antibióticos en adultos. Doxiciclina 300mg en una sola dosis es una buena alternativa. de ciprofloxacina cada 12 horas por 5 días son adecuados. secnidazol. doxiciclina Amoxicilina. c) Cuadro clínico que indica hospitalización. que pueden presentar focos sépticos c) Portadores sanos y d) Trabajadores de lugares Alternativas Ciprofloxacina. porque además. generación Cotrimoxazol.Diarrea Aguda en el Adulto . J. Vancomicina Quinolonas Metronidazol Metronidazol Metronidazol Cotrimoxazol Cotrimoxazol Tinidazol. doxiciclina. b) La mayor parte son procesos leves que se auto limitan y c) Aún en aquellos pacientes con diarrea bacteriana. han hecho de las quinolonas el antimicrobiano de elección. prótesis vasculares u óseas. b) Una semana de duración. En la shigellosis. Bacterias Vibrio cholerae Salmonella sps. La antibiótico terapia podría a veces ser nociva por inducir una infección por Clostridium difficile y en otros casos desencadenar el síndrome hemolítico-urémico Considerar su uso en los siguientes casos: a) Más de 8 cámaras al día. d) Compromiso del sistema inmunológico. su uso agrega muy poco al tratamiento. Shigella sps. usándose tetraciclina a 500mg cada 6 horas por 3 días una vez que se restituye la vía oral. una fluoroquinolona por 3 a 5 días es la mejor recomendación. el trimetoprin-sulfametoxazol ha sido muy usado. no se ha demostrado beneficio con el uso de antibióticos. azitromicina Eritromicina Cotrimoxazol. ciprofloxacina 250 mg. debiendo estos reservarse a la presentación de fiebre alta y diarrea severa. Tres circunstancias limitan el uso de antibióticos: a) Un gran porcentaje de casos son virales. Campylobacter Escherichia coli Yersinia Clostridium difficile Parásitos Giardia lamblia Ameba histolytica Isospora belli Cyclospora cayetanensis Elección Tetraciclina Quinolonas Quinolonas Quinolonas Quinolonas En el cólera. Eduardo Barriga Calle tratamiento de rehidratación y/o antibiótico terapia. diarios por 3 días ha dado buenos resultados. pero la aparición de resistencia. e) Hematoquezia o deposiciones con presencia de sangre oculta y/o leucocitos. furazolidona. En nuestro medio. 500mg. cubre bien la posibilidad de otras bacterias invasivas como Salmonella y Campylobacter. cefalosporinas de 3ª.Dr. leves a moderadas. las quinolonas y amoxicicilina por 3 a 7 días son adecuados y cefalosporinas de tercera generación cuando hay que usar vía endovenosa. En casos de salmonellosis no tífica. Ann Intern Med 1997. Wright SH. Efficacy and tolerability of racecadotril in the treatment of cholera in adults: a double blind. 32:331-351 2. et al. Aragón J. Slutsker L. Clin Infect Dis 2001. Para colitis seudo-membranosa. Perú. Bartolozzi F. DuPont HL. Clin Infect Dis 1995. 126:697-703 118 . 78:91-8 6. Evaluation and diagnosis of acute infectious diarrhea. Ciprofloxacin for the treatment of cholera: A randomized. hay que evaluar cuidadosa e individualmente el uso de antibióticos. En estos casos. et al. Seas C. controlled trial. double-blind comparison of ciprofloxacin and ampicillin. Ries AA. cada 12 horas por 5 días es la elección si hay diagnóstico etiológico. Salam Ma. Gotuzzo E. Clin Infect Dis 1996. Echevarria J. Am J.Tópicos Selectos en Medicina Interna . Escherichia coli O157:H7 diarrhea in the United States: Clinical. Empirical tratment of severe acute community-acquired gastroenteritis with ciprofloxacin. et al. et al. Curtis V. et al. Alarcón M. Am J Med 1985. Dryden MS. et al. Practice guidelines for the management of infectious diarrhea. 92:1962-75 5. Meta-analisis: the effect of probiotic administration on antibiotic-associated diarrhoea. Cairncross S. Elmer GW. and epidemiologic features. Infect Dis 2000. Int J. Gabb RJE. 52(10): 1419-23 9. Ann Intern Med 1997. Therapy of shigellosis. J Infect Dis 1990. Seas C. Van Gilder T. 22:1019-25 12. Guerrant RL.GASTROENTEROLOGÍA de expendio de comida. Guerrant RL. El tratamiento antibiótico en infección por Campylobacter acorta el tiempo de enfermedad y eritromicina 500mg. Dhar U. Shields DS. Steiner TS. 16(8):1461-7 11. dado que los estudios tampoco son concluyentes a su favor. 162:711-6. randomized. Di Caro S. 14. 4:96-9 4. N Engl J Med 1990. Snyder JD. Randomized. Guidelines on acute infectious diarrea in adults. et al. Alam NH. Bennish ML. Am J Gastroenterol 1997. et al. Health Syst Pharm 2001. Effect of washing hands with soap on diarrhoea risk in the community: a systematic review. Halder R. et al. Surveillance of bacterial pathogens associated with acute diarrea in Lima. Greene KD. Khan WA. suspender antibióticos en uso si es posible. 3(5):275-81 8. Gut 2003 Oct. Cremonini F. Seas C. 323:89194 7. Ashraf H. Oral therapy for acute diarrhea. Nista EC. Las quinolonas son la alternativa si no se conoce el agente causal. Lancet Infect Dis 2003. metronidazol 250 a 500mg. doubleblind. Thorson SM. cada 8 horas es la elección y vancomicina la alternativa. BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA 1. Avery ME. Khan WA. The Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. 126:505-13 3. 58(12):1101-9 10. 20:1485-90 13. Probiotics: “living drugs”. Aliment Pharmacol Ther 2002. Treatment of shigellosis: Comparison of azitromycin and ciprofloxacin. controlled clinical trial of a single daily dose in peruvian adults. e infecciones crónicas (particularmente en pacientes inmunocomprometidos). La diarrea osmótica se detiene o suele resolver con ayuno prolongado. Cualquier condición que produce mal absorción (insuficiencia pancreática. son causas comunes el síndrome de intestino irritable (SII) con predominio de diarrea. lactulosa o lactosa en pacientes con deficiencia de lactasa (intolerancia a la lactosa). Simón Yriberry Ureña CAPÍTULO 8 Sección B Diarrea crónica en el adulto Dr. En países desarrollados. FISIOPATOLOGÍA Desde el punto de vista fisiopatológico. micobacterias e infestaciones parasitarias. Esto tiene un impacto económico importante en pérdida de horas de trabajo y en evaluaciones diagnósticas. Cuando la presión intraluminal osmótica es superior a la del plasma o medio intracelular. enfermedades inflamatorias intestinales. Simón Yriberry Ureña INTRODUCCIÓN La diarrea es una manifestación común de enfermedades gastrointestinales. Fernando Salazar Cabrera. usualmente por cantidades elevadas de solutos o sustancias osmóticamente activas en el lumen que se absorben mal y por ende retienen agua y además dismnuyen la absorción de la misma junto a electrolitos. aun cuando trastornos funcionales. En las definiciones originales se requería de una frecuencia mayor de tres evacuaciones por día y de un peso fecal superior a 200g en 24 horas. Se irán presentando una visión de la evaluación y tratamiento de esta entidad. síndromes de mal absorción (como intolerancia a lactosa o enfermedad celiaca).Dr. por ejemplo hidróxido de magnesio. Dr. mal absorción y enfermedades inflamatorias son comunes. las principales causas dependerán del nivel socio económico de la población. Epidemiología Se estima que la diarrea crónica afecta a un 5% de la población tanto en adultos como en niños. En países en desarrollo la diarrea crónica está asociada a infecciones crónicas bacterianas. una o más veces al día. Osmótica. Como regla general. puede disminuir la calidad de vida de quienes la padecen. sin embargo la mayoría de los pacientes con diarrea. Así mismo. se puede clasificar la diarrea crónica en tres tipos: 1. esprúe celiaco. La diarrea osmótica ocurre con la ingestión de solutos inabsorbibles.Diarrea crónica en el adulto . aquejan una disminución en la consistencia fecal como el síntoma predominante y muchos de ellos pueden presentar dos o incluso una sola deposición diaria. Se define a la diarrea crónica como una disminución de la consistencia fecal de cuatro o más semanas de evolución. Fernando Salazar Cabrera Dr. En casos de SIDA la diarrea crónica es un factor independiente que predice la calidad de vida de los pacientes infectados. Etiología Hay múltiples desórdenes asociados con diarrea crónica (Tabla 1). enfermedad Crohn) puede producir carga osmótica en el lumen y diarrea. 119 . 120 .GASTROENTEROLOGÍA Tabla 1. Causas mayores de diarrea cónica clasificada por características típicas de las deposiciones.Tópicos Selectos en Medicina Interna . Dr. Inflamatoria. que nos parece más útil. Diarrea Acuosa. laxantes con fosfato o sulfato de Na. Por ejemplo. puede ser ocasionada por múltiples trastornos y enfermedades con compromiso directo de las membranas y disminución de la superficie absortiva intestinal. hay liberación de citoquinas y pro inflamatorios de células inflamatorias que estimulan la secreción. gastrinoma. factor de necrosis tumoral o interleuquinas. • Diarrea autoinducida por consumo oculto de laxantes. • Diarrea idiopática crónica o síndrome de pseudocólera pancreático. Que comparte trastornos de secreción además de daño directo a la mucosa por pro-inflamatorios. ca medular de tiroides. La mal absorción intestinal se manifiesta como presencia de grasas en las heces y el término aplicado es esteatorrea.Diarrea crónica en el adulto . • Enteropatías autoinmunes: yeyunitis idiopática no granulomatosa • Enfermedades del sistema inmune: mastocitosis sistémica. El defecto ocurre en tres niveles: luz intestinal. gastrectomía. • Tumores neuroendocrinos: (Sd. Estos fenómenos son provocados por aumento del AMP cíclico y segundos mensajeros. Esta definición apunta al mecanismo. por ejemplo en: • Drogas: colchicina. citoquinas. colestiramina y AINES que inducen daño epitelial. Con presiones osmóticas similares al intracelular o plasma. • Infecciones intestinales: protozoarios (Giardia lamblia. suplementos nutricionales. • Diabetes. Fernando Salazar Cabrera. Pocas condiciones son puramente osmóticas por ejemplo en intolerancia a la lactosa o puramente secretorias como en el cólera. vipoma. tienen componente combinado. alcohol o solutos de otro tipo. mucosa o fuera del intestino (posmucoso). no considerando la presentación clínica ni características de las evacuaciones. se caracteriza por un componente osmótico causado por mal absorción que resulta de la pérdida de las enzimas del «borde en cepillo» intestinal y células absortivas. Por ello existe otra clasificación que toma en cuenta la presentación clínica. carcinoide. sin embargo también hay componente secretor debido a daño a las células epiteliales vellosas. como en la cirrosis o insuficiencia pancreática. colecistectomía. 3. Adicionalmente. • Mastocitosis sistémica. Esteatorrea-Malabsorción. glucagonoma). La correcta descripción junto a un detallado interrogatorio son claves respecto a ingesta de medicinas. en la cual debe haber más de 75% de afección del páncreas exócrino. . • Cirugía previa: Resección ileal. Hay que resaltar la limitación de estos conceptos. • Alcoholismo o diarrea inducida por alcohol. Esto deja un exceso de células secretoras de las criptas. carbohidratos. se clasifica en tres grupos y analizaremos en extenso: a. especialmente lactosa. pero con presión hidrostática aumentada debido a secreción activa de iones de la mucosa. gastroenteritis eosinofílica. una diarrea por daño mucoso. que son absortivas. laxantes. criprosporidium e Isospora) y helmintos (Strongyloides). 121 • Malabsorción de carbohidratos. Secretora. Causas comunes son: • Síndrome de intestino irritable (SII). La malabsorción intestinal luminal es por disminución de carga de ácidos biliares. con cuadro clínico caracterizado por numerosas deposiciones diarias. vagotomía. Simón Yriberry Ureña 2. • Adenoma velloso. incontinentes que pueden asociarse a trastornos hidroelectrolíticos. Cuando la alteración es mucosa. Muchas diarreas por ello. Dr. • Colitis microscópicas: colitis linfocítica/ colágena b. gran volumen. • Ingestión de solutos inabsorbibles: antiácidos. diurnas y nocturnas. conjuntivitis) Medicamentos que el paciente pueda estar ingiriendo. preferencias del paciente y comorbilidades.GASTROENTEROLOGÍA • Esprúe celíaco: enfermedad clásica que describe el síndrome de mal absorción. • Dermatitis herpetiforme. EVALUACIÓN Dependiendo de la estrategia de evaluación es posible llegar a un diagnóstico de causa de diarrea crónica entre el 85 y 90% de pacientes. y la complejidad de la evaluación dependerá del criterio clínico orientado hacia un diagnóstico específico. incluyendo los autorecetados o comprados sin receta médica Historia de consumo dietario de productos que contengan sorbitol y uso de alcohol Síntomas precipitados por ingesta de alimentos específicos (p. la severidad de los síntomas. • Enfermedad de Whipple. referencia al especialista. Algunos componentes de la historia incluyen: Descripción precisa de la definición de diarrea por parte del paciente (p. Podemos recoger algunos hallazgos sugestivos de EII (p.ej. Las causas incluyen traumas. deposiciones grasosas o muy mal olientes pueden sugerir mal absorción mientras que la presencia de sangrado puede sugerir enfermedad inflamatoria intestinal). neoplasias o injuria por radiación.ej. urgencia defecato-ria o incontinencia fecal). ulceras - . - Duración de síntomas y forma de inicio (agudo o gradual) Historia de viajes Factores de riesgos para SIDA Pérdida de peso Diarrea que ocurre en ayunas o durante la noche (sugestiva de diarrea secretora) Historia familiar de enfermedad inflamatoria intestinal (EII) Volumen de la diarrea (p. productos lácteos) Historia de hábitos sexuales (coito anal es factor en proctitis infecciosa y actividad sexual promiscua es factor de riesgo asociado a infección por VIH. la disponibilidad de tratamiento. La selección de pruebas diagnósticas.Tópicos Selectos en Medicina Interna . Historia clínica Una buena historia clínica nos debe guiar a una evaluación apropiada. ulceras cavidad oral. A pesar de la gran complejidad aparente de este síndrome es posible alcanzar el diagnóstico. En este caso las grasas y aminoácidos que se trasportan por el sistema linfático son mal absorbidos. nos muestra aspectos importantes del interrogatorio en la orientación diagnóstica. diarrea voluminosa es más probable causada por alteración en el intestino delgado. • Abetalipoproteinemia En la etiología post mucosa suele haber aumento de permeabilidad del tejido linfático o destrucción del mismo o fenómenos que aumentan la presión linfática tipo obstructiva. Las Tablas 3 y 4 orientan hacia aspectos de la historia clínica que nos ayudan a diferenciar la diarrea crónica funcional de la orgánica (Tabla 3) y aspectos clínicos que nos ayudan a diferenciar diarreas altas de bajas y probable ubicación intestinal o colónica (Tabla 4b). ej. consistencia o número de deposiciones. Características de las deposiciones (p. dolores articulares.ej. Examen físico No es específico. ej. o diarrea frecuente de poco volumen es mas probable un problema del colon) La presencia de síntomas sistémicos pudiera indicar una EII (fiebre. 122 - - - - - La Tabla 2. Diarrea crónica en el adulto . Aspectos importantes del interrogatorio en la orientación diagnóstica de la diarrea crónica. Dr. Simón Yriberry Ureña Tabla 2. Tabla 3. Aspectos clínicos que nos ayudan a diferenciar diarreas altas y bajas 123 . Aspectos de la historia clínica que nos ayudan a diferenciar la diarrea funcional de la orgánica Tabla 4.Dr. Fernando Salazar Cabrera. Diarrea crónica. enfoque y diagnóstico 124 . Hay algunas pruebas serológicas que pueden ser útiles en el diagnóstico de pacientes con diarrea crónica. masas abdominales. Localización según lesiones en el intestino delgado o colon. Por lo menos 12 semanas o más. Criterios diagnósticos de síndrome de intestino irritable En ausencia de anormalidades estructurales o metabólicas que expliquen síntomas. presencia o ausencia de esteatorrea. embotamiento y sensación de distensión. proteínas totales y albúmina y examen de heces completo (sangre. y/o 2) Instalación asociada con cambios en la frecuencia de las deposiciones. epiescleritis. Figura 1. La evaluación mínima de laboratorio debe incluir hemograma completo. urticarias. Si se han hecho pruebas preliminares y no se ha definido el diagnóstico se deberá hacer un análisis cuantitativo de heces. y/o 3) Instalación asociada con cambio en la forma de la deposición.Tópicos Selectos en Medicina Interna . Esto nos permitirá medir el peso de las heces. evidencia de malabsorción (desnutrición. cicatrices de cirugía abdominal). y Tabla 5. fisuras o fístulas anales. Con intermitencia se solicitará radiografías de intestino delgado. Síntomas que acumuladamente apoyan al diagnóstico de SII Frecuencia anormal de deposiciones (por fines de investigación anormal puede ser definido como más de 3 movimientos intestinales por día y menos de 3 movimientos por semana). Adicionalmente algunos pacientes pueden requerir procedimientos endoscópicos del colon o tracto digestivo superior para poder obtener biopsias para estudio histológico o aspiraciones para recuentos bacterianos o identificación de Giardia lamblia en el duodeno. o una prueba terapéutica iniciarse. sangre después del tacto rectal). linfadenomegalia(posible infección por VIH). parásitos y Sudan III para detectar presencia cualitativa de grasas). Distensión. signos de anemia. pruebas de función tiroidea. la historia clínica y los hallazgos de examen físico nos pueden sugerir el diagnóstico. cavidad oral. Forma anormal de la deposición (dura/líquida/ grumosa/pétrea) Pasaje de moco. electrolitos. tono de esfínter anal disminuido (sugestivo quizá de incontinencia fecal) Evaluación inicial Una adecuada historia además de lo comentado en las Tablas 3 y 4 nos orientan junto al examen físico y al siguiente algoritmo 1. Evaluación avanzada En algunos casos. en los 12 meses previos de dolor o disconfort abdominal o dolor que tenga dos de tres características: 1) Aliviado con la defecación. que pueden ser no consecutivas. Hay pruebas específicas de confirmación que se pueden realizar.GASTROENTEROLOGÍA Tabla 4b. Dr. Dr. Fernando Salazar Cabrera.Diarrea crónica en el adulto . Simón Yriberry Ureña 125 . radiografías de intestino delgado y colon. Pruebas para detectar sobrecrecimiento bacteriano deben realizarse en pacientes con factores de riesgo (Tabla 6). Pacientes con sangre y moco son más probables de tener diarrea inflamatoria (p. Como ejemplo. Hallazgos clínicos o de laboratorio sugestivos de malabsorción deberán tener evaluación específica (Tablas 7 y 8).ej. En ocasiones puede existir lugar para evaluaciones más extensas. diarrea con dolor nocturno que despierta al paciente no son consistentes con SII y nos debe poner en alerta a otros diagnósticos. Es útil iniciar la investigación del paciente tratando de categorizar los síntomas y signos de la diarrea como si fueran funcionales (SII) u orgánicas. Pruebas adicionales para diarrea secretora pueden ser coprocultivos para excluir infecciones crónicas. Cuando . inflamatoria o grasa (Tabla 1. La presencia de pérdida ponderal significativa. sangrado oculto o visible digestivo.3 es indicativo de mal absorción de carbohidratos y cuando es mayor de 5. c.Tópicos Selectos en Medicina Interna . Las diarreas acuosas se pueden subcategorizar en osmóticas y secretoras. una muestra de heces de 72 horas puede demostrar mal absorción de grasa en pacientes con exámenes sugestivos de tales características. Hay algunas pruebas de aliento para identificar la rara situación de mal absorción de fructosa o sucrosa. La detección de melanosis coli durante examen endoscópico del colon sugiere abuso de laxantes. PH de materia fecal Cuando el pH fecal es menor de 5. Diarrea acuosa y pruebas diagnósticas dirigidas. Test de laxantes La diferencia osmolar se calcula restando la suma de la concentración de sodio y 126 La fenolftaleina es un componente usado en muchos laxantes estimulantes. Se pueden hacer pruebas para mal absorción de sales biliares o dar tratamiento empírico con colestiramina. Aun cuando usualmente no es necesario. potasio multiplicado por un factor 2 de 290mOsm/kg para reflejar los aniones no mesurables: Una diferencia osmolar de >125 mOsm/kg sugiere diarrea osmolar mientras que una diferencia de <50mOsm/kg sugiere diarrea secretora. (Tabla 1). Figuras 1 y 2). El diagnostico podrá confirmarse haciendo pruebas focalizadas. y pruebas selectivas de secretagogos tales como gastrina o el polipéptido vasoactivo intestinal (Figura 2). Diarrea acuosa: ¿Diarrea osmótica o diarrea secretora? La diarrea secretora característicamente continua a pesar del ayuno y durante el día y la noche en contraste con la diarrea osmótica en que no es común. y calculando la diferencia osmolar. Una guía útil en el diagnóstico es tratar de categorizar la diarrea como acuosa. Otras investigaciones para diarrea osmótica pueden ser innecesarias si se identifica en la historia consumo inadvertido de sorbitol (algunas golosinas sin azúcar) o de lactosa en pacientes intolerantes. particularmente en algunas situaciones de riesgo (pancreatitis crónica). El SII es una de las causas mas frecuentes de diarrea crónica. Las caracterís-ticas del SII están bien definidas en los criterios de Roma II.GASTROENTEROLOGÍA clasificación de una diarrea osmótica o secretora. la diferencia entre diarrea secretora y osmótica se puede establecer determinando la concentración de electrolitos en las heces.6 indica mal absorción generalizada. Restricción total temporal de productos lácteos permite establecer muchas veces el diagnóstico de mal absorción de lactosa. anemia. EII o amebiasis). Niveles de hormonas en sangre y orina. correlación entre las alteraciones fisiopatológicas y las manifestaciones clínicas Tabla 6. la calcitonina para el Ca medular de tiroides. Dr. la gastrina para el gastrinoma. el VIP para el vipoma.60. el glucagón para el glucagonoma. Permite evaluación Tabla 7. Test de tolerancia a la lactosa Esta prueba ha sido desplazada por las pruebas de aliento con hidrógeno (LactosaH) debido a su baja sensibilidad y la incomodidad para el paciente por repetidas colecciones de sangre. Malabsorción. la somatostatina para el somatostatinoma y la histidina para la mastocitosis sistémica. Consiste en medir la glucosa plasmática 30. Colonoscopía total Puede ser útil en el estudio de diarrea de difícil diagnóstico. el ácido 5HIAA para el Sd carcinoide. los cuales son causa de diarrea secretoria severa. consumidos previamente en un substrato determinado. Desórdenes Asociados con Sobrecrecimiento Bacteriano 127 .Dr. Se pueden realizar mediciones de péptidos selectivos que son producidos por diferentes tumores neuroendocrinos.Diarrea crónica en el adulto . 90 y 120 minutos y después de suministrar una carga oral de 50 g de lactosa. Fernando Salazar Cabrera. Simón Yriberry Ureña está presente en la materia fecal reacciona con NaOH o KOH produciendo un color púrpura rosado que es diagnóstico del consumo de este medicamento. Pruebas de aliento Son pruebas fisiológicas que miden la exhalación de hidrógeno o de carbono marcado con un isótopo radioactivo. aquellos en riesgo de infecciones oportunistas como tuberculosis. la mastocitosis con compromiso colónico y la melanosis coli por abuso de laxantes. estructural de colon y recto y además mediante la obtención de biopsias. cultivo o pruebas para la toxina de C. El estudio simple de leucocitos en heces solo tiene una especifi-cidad del 50%. Evaluación de diarrea crónica inflamatoria. y no es una buena prueba en diarrea inflamatoria. la colitis eosinofílica.Tópicos Selectos en Medicina Interna . Diarrea grasa (esteatorrea) Se debe sospechar en pacientes con historias de deposiciones grasosas(o aceitosas). y mediciones mayores a ese rango a insuficiencia pancreática o esteatorrea biliar. Hay que tener en cuenta que adultos voluntarios a los que se les induce diarrea acuosa pueden tener hasta 14gm/24h sin tener necesariamente mal absorción.GASTROENTEROLOGÍA Tabla 8. se pueden diagnosticar enfermedades específicas como el adenoma velloso. Colecciones menores a 9. difficile).5gm/ 100gm de heces corresponden a enfermedades del intestino delgado. la colitis colágena/linfocítica. El diagnóstico de certeza de esteatorrea es la medición cuantitativa de grasa en heces. que flotan y malolientes y en aquellos con mayor riesgo de mal absorción grasa como pancreatitis crónica. Diarrea inflamatoria o infecciosa Diarrea inflamatoria deberá sospecharse en pacientes con cuadro clínico sugestivo de EII. o en aquellos con historia pertinente de viajes. Orientación práctica en el diagnóstico de Malabsorción Figura 3. Los valores referenciales son de menos de 7gm/ 24 horas ingiriendo una dieta con 100gm de grasa al día individuos normales. o análisis de muestras de heces (p. 128 . Hay que evitar la radiografía de colon porque pueden intensifi-car el proceso inflamatorio. El diagnóstico habitualmente se establece con sigmoidoscopía o colonoscopía. infección por clostridium difficile. ej. Hay múltiples pruebas que nos permiten confirmar el diagnóstico. paciente que desarrolla diarrea y que es trabajador de salud en un centro de niños que han tenido epidemia de giardiasis. Morawski SG. Drossman DA.112:1830-1838. Existen diversos medicamentos para calmar síntomas. Fordtran JS. AGA posgraduatecourse volumen 2000. Melton LJ III. Am J Epidemiol 1992.Temporalmente. 8.Como regla general hay una investigación preliminar en pacientes con diarrea crónica.21. . Alpers DH. O´Keefe EA. Thompson WG. En ambos casos anteriores los objetivos son. 2. Prevalence of gastrointestinal symptoms in the elderly: a population . Longstreth G. Meyer RL. Aproach to patient with diarrhea. 5. Read MG.Cuando se sospecha fuertemente el diagnóstico. Omset and disappearance of gastrointestinal symptoms and functional gastrointestinal disorders. 4. cuando no se ha podido establecer el diagnóstico a pesar de la investigación diagnóstica. Test Book of Gastroenterol 3th ed. y estos incluyen bismuto.116:464-86. Talley NJ.213 . Fernando Salazar Cabrera. y como tratamiento sintomático durante la evaluación diagnóstica.1 Diarrhoeal Diseases Control Programme. o en un sano con síntomas de intolerancia a la lactosa. la terapia empírica se puede iniciar en algunas situaciones como: . Tratamiento empírico . Melton LJ III. . BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA 1. Disminuir la frecuencia de las deposiciones. Simón Yriberry Ureña Figura 4. Santa Ana CA. Tratamiento sintomático Este tratamiento está indicado cuando se ha establecido el diagnóstico pero no existe tratamiento definitivo. Weaver AL. Aumentar la consistencia de las heces. Lee EL. agentes anticolinérgicos. Powell D. 7. Zinsmeister AR. un paciente que tiene episodios recurrentes de sobrecrecimiento bacteriano.Cuando hay comorbilidades que limitan una investigación diagnóstica. fibra). AGA Technical review on the evaluation and management of chronic diarrhea Gastroenterol 1999. básicamente: a. como tratamiento inicial antes de realizar pruebas diagnósticas. 9.Diarrea crónica en el adulto . Zinsmeister AR. 3. Functional bowel disorders in Rome II: The Functional 129 . Phicadelphia: Linpincott WW. mismo no ha sido efectivo para la curación o mejoría de síntomas. Read NW.78:264-271. Dianostic aproach to chorinc Diarrea. Powel DW.W. . Chronic diarrhea of unknown origin.Cuando se ha realizado el diagnóstico pero no existe un tratamiento específico o el c. Fine KD. WHO CDD/DDM/85. Gastroenterol 1980. SChiller LR. Gastroenterol 1997. Sin embargo. The prevalence of chronic diarrhea in patients with celiac sprue treated with a gluten-free diet. Por ejemplo. 1999:859. Talley NJ. eds.based study. loperamida. Aliviar los síntomas asociados b. Fine KD. carbón activado.Dr.136:165-177. IN:Tadataka J. y absorbentes intraluminales (resinas de sales biliares. Persistent diarrhoea in children research priorities.102:895-901. Dr. Krejs GJ. Evaluación de diarrea crónica grasa. Gastroenterol 1992. un paciente con diarrea después de resección ileal de <100cm en quien mal absorción de ácidos biliares es probable. 6. TRATAMIENTO Debe dirigirse al agente causal o etiología de la diarrea. Rusell RI.2002:131-153.119:359-363. Wegener M. Forbes A. Grosso SB.131-132. Pera A. Persinger RL. 34. An aid to topographic diagnosis. 130 . Chronic diarrhea: newly appreciated syndromes. Mc Lean. Byrne TA.113:1767-1772.bowel syndrome in children and adults. eds. Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea. León-Barúa R. 36. IgA anti-endomysial antibodies on human umbilical cord tissue for celiac disease screening: save both money and monkeys Dig Dis Sci 1995. Bayless TM. eds. Screening for asymptomatic celiac sprue in families. 40. 30. The fecal osmotic gap: technical aspects regarding its calculation. Gastroenterol 1984. Steel AE. Sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado en pacientes con diarrea crónica y sujetos controles normales. 29. Rosenberg IH. Karbach U. New York: W.B. Gastrointestinal and liver disease: pathophysiology.52(suppl 5):v1-v15 18. Eherer AJ. Langhoff T. Bianchi FB. Peled J. Vanderhoof JA. Factitious diarrhoea. Short bowel syndrome: new therapeutic approaches. Wong L. Berendson-Seminario R.30:749-754. Sugai E. Fecal radioiodide excretion following intravenous injection of 131-I-albumin and 125-I-immunoglobulin G in chronic inflammatory bowel disease. Green J. Scharschmidt BF. Clinical significance of bacterial overgrowth in elderly people. 12. Rivera LM. Rev. Scand J Gastroenterol 1990. Ann Intern Med 1995:123:97-10. Schaffalitzky De Muckadell OB. Drummey GD. Curr Probl Surg 1997. Hornick RB. Fecal osmotic gap and ph in experimental diarrhea of various causes. 4th ed. Ben Hur H.103:545-551. Fordtran JS. De Franceschi L. Degnon Associates. Gilat T. et al. Reliability of immunologic markers of celiac sprue in the assessment of mucosal recovery after gluten withdrawal. Little K. Gastroenterol 1975. Sleisenger M. et al. Fordtran JS. 1995:343. management. In:Felmann M. Volta U. Drossman DA. Capra S. 1989:307. Clinical application of breath hydrogen measurements. Greenberg HB. 13. Wilmore DW. and malabsorption. 39. Sachje L. 21. Lund-Hansen B.87:578. Wedmann B. Gelman-Malachi E. 32. Harris JC. 19. 7th ed. 2003. Ann Intern Med 1972. Santangelo W. Fecal fat concentration in patients with steatorrhea. In: Sleisenger MH. Vazquez H. Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease. Navarro S. Kerlin P. 11. Holt PR. 31.40:19021908. Jarnum S. 14. diagnosis. including blind loop syndrome. 28. Guerrant RL. Gastrointestinal disease: pathophysiology. Perú 2003. Short. In: Blaser MJ. Diagnostic value of fasting plasma peptide concentrations in patients with chronic diarrhea. Sleisenger MH. Microscopical examination of the stool for steatorrhea. Ghosj SK. Stool microscopy in screening for steatorrhoea. J Clin Gastroenterol 1996. Jones CM. 355. Pedreira S. Fordtran JS. Fecal leukocytes in diarrheal illness. Torres-Lam R. Dig Dis Sci 1994. Kochar R.75:745-750. 2nd Edition . Gastroenterol 1984.24:117122. Diarrhea. Fine KD. Perman JA. Fratangelo D. Effect of hyperthyroidism on the transit of a caloric solid-liquid meal through the stomach. 26. J Lab Clin Med 1992. 37. 38. Talley NJ (eds).68:1433-1444. Sitrin MD. J Clin Gastroenterol 1995.39:2216-222. Fecal osmotic gap and PH in experimental diarrhea of various causes.69:111. Krejs GJ.34:391-396. Gut. Langnas AN. Bertomeu A. In: Feldman M.124-126.GASTROENTEROLOGÍA Gastrointestinal Disorders.76:697. Can J Physiol Pharmacol 1991. Gut 1978. 24. 1998:128.Tópicos Selectos en Medicina Interna . Clin Gastroenterol 1986. N Engl J Med 1961. Small intestine bacterial overgrowth.21:1. Schiller LR. p. Ravdin JI. eds. Benson JA Jr. Dupont HL. Curioso-Vilchez W. Gastroenerology 1992. Barragan V. 25.19:602. Sategna-Guidetti C. J Clin Endocrinol Metab 1992. Harris B. Eherer AJ. diagnosis. Gastroenterol 1997. Gastroenterol 1992. Bo-Linn GW. Andersen I. breath hydrogen. Ann Intern Med 1981. Age Ageing 1992.23:101-106. 23.264:85-90.95:776-781. Gastroenterol. Corazziari E. Grosso S. VA 2000. Chronic diarrea with normal stool and colonic examinations: organic or functional? J Clin Gastroenterol 1991. Biber-Poillevard M. Friedman L. 2nd edition. et al. Schiller LR. Thomas PD. Duncan A. eds.87:319-324. Fine KD. 22. 10. Stool compositionin factitial diarrhea: a 6-year experience with stool analysis.15:723. Roe-Battistini E. Diarrhea. stokholm M. 17. Tardiman R.13:531-536. Molinaro N. Toskes PP. Ewe K. 27. medical history. 23:111-114. et al. Geisler K.25:572-578. 20. J Clin Pathol 1977. Philadelphia: WB Saunders. Ros E. 33. Saunders Co. management. the small intestine. Fordtran JS. Philadelphia: Saunders. and fecal weight in adult patients referred for diarrhoea: a prospective study. Hosp Pract (OFF Ed) 1989.103:545-551. 35. Goddard D. 6th ed. New York: Raven Press.21:130-135. Screening for fat malabsorption. Fordtran JS. Alterations of colonic flora and their effect on the hydrogen breath test. Jensen KB. Bytzer P. Littlewood JM. Donaldson L. Smith PD. Fordtran JS. Diarrhea. and the colon in man. Bruno M. Phillips S. Robertson C. Aetiology. Rice flour. Sellin JH. Infections of the gastrointestinal tract. 16. 15. Diarrea aguda en Pediatría - Dr. Juan F. Rivera Medina CAPÍTULO 8 Sección C Diarrea aguda en Pediatría Dr. Juan F. Rivera Medina CONCEPTO Existen muchas definiciones; en esta revisión, consideraremos la mencionada por la AAP (Academia Americana de Pediatría), quien la define como «enfermedad diarreica de inicio brusco, que se acompaña o no de náusea, vómitos, fiebre o dolor abdominal». En todo caso existe un incremento en la frecuencia de las deposiciones asociado a alteración en la consistencia. Las infecciones gastrointestinales representan un problema de salud pública; se estima que ocurren cerca de dos mil millones de casos de diarrea/año y 3,2 millones de muertes/ año en niños menores de 5 años; se considera que los niños menores a esta edad tienen 15 veces más riesgo de morir por estos problemas. Los agentes infecciosos, constituyen la causa más frecuente de diarrea aguda (Tabla 1). Los virus, a la cabeza el Rotavirus, son los responsables del 70 al 80% de los casos de diarrea aguda infecciosa (DAI), las bacterias representan el 10 a 20% de los casos y los parásitos (tal como la Giardia lamblia) producen menos del 10% de los casos de DAI. Esta distribución se ve afectada por las condiciones socioeconómicas y el clima. Se considera que el rotavirus es el responsable de más del 50% de las hospitalizaciones pediátricas por DAI. FISIOPATOLOGÍA Se considera de etiología principalmente infecciosa (Tabla 1), existiendo otras posibili- dades pero en menor frecuencia, como son la asociada a problemas endocrinológicos (ejemplo hipertiroidismo), problemas inmunológicos (alergia alimentaria), o a medicamentos con acción procinética (ejemplo: macrólidos). MANEJO El eje del tratamiento en la DAI, se basa en la prevención y tratamiento de la deshidratación. Se recomienda: 1. La rehidratación oral, que ha demostrado ser tan efectiva como la rehidratación endovenosa: y principalmente de menor costo- Factor muy importante a considerar en nuestra realidad. Por otra parte esta puede ser indicada para manejo ambulatorio. 2. Manejo dietético nutricional: El niño debe seguir recibiendo una dieta de acuerdo a su edad, la misma que debe iniciarse una vez que se ha corregido la deshidratación. Es importante considerar el uso adecuado de soluciones para la rehidratación oral, ya que suele mal emplearse otros preparados con alto contenido de carbohidratos y con alta osmolaridad que en lugar de mejorar la recuperación del epitelio intestinal, traen consigo mayor diarrea tipo osmótica. En la Tabla 2, se puede observar el alto contenido osmolar de algunos preparados. Se recomienda considerar mayor énfasis tanto en el enfoque diagnostico como en el 131 Tópicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGÍA Tabla 1. Etiología de diarrea aguda infecciosa Tabla 2. Contenido de diferentes preparados mal usados para rehidratación en niños sino también que permitan mejorar la nutrición y el estado nutricional (Llamadas supersales de rehidratación oral). La lactancia materna deberá continuarse y esta deberá ser a libre demanda. La nutrición debe continuar una vez que el niño se rehidrate (4 a 6 horas de rehidratación). El uso de fórmulas libres de lactosa en niños eutróficos con diarrea, es materia de debate. El uso de agentes antidiarreicos (opiáceos y anticolinérgicos), como los que alteran la motilidad intestinal, está contraindicado en Pediatría, ya que favorecerían la colonización e invasión de los organismos patógenos. El subsalicilato de bismuto ha mostrado ser eficaz en algunos tipos de diarrea infecciosa (estimula la reabsorción de agua y sodio, captura enterotoxinas y tienen efecto antibacteriano). Otros medicamentos como el racecadrotil, amerita mayores estudios que evalúen los efectos adversos a corto y largo plazo, tolerancia y los efectos al discontinuar la droga. Existe evidencia que la suplementacion de zinc tiene efecto benéfico sobre el curso clínico de la diarrea aguda. Recientemente, se están realizando estudios sobre los posibles efectos benéficos de los tratamiento, cuando el niño con DAI, presente algunas de las siguientes situaciones: 1. Severidad de la diarrea (flujo fecal aumentado, persistencia de la deshidratación, dolor abdominal severo, o cuando persiste con diarrea por mas de tres días) 2. Deposiciones con sangre, o manifestaciones sistémicas, tal como fiebre 3. Viaje reciente a zonas tropicales o con alto riesgo de enfermedades diarreicas 4. Pacientes inmunosuprimidos. El uso de sales de rehidratación oral (SRO), ha sido considerado el más importante descubrimiento científico del siglo pasado, ya que por ella se han salvado millones de vida. La glucosa y otros compuestos como aminoácidos, facilitan la absorción de sodio y agua. Últimamente se están realizando esfuerzos para mejorar el efecto de las SRO, que no sólo favorezcan la absorción de sodio, 132 Diarrea aguda en Pediatría - Dr. Juan F. Rivera Medina probióticos, sin embargo existe reportes de bacteriemia o fungemia en inmunosuprimidos. No se recomienda el uso rutinario de antibióticos, ya que la mayoría de los cuadros de EDA, obedece a etiología viral, y en la mayoría se autolimitan. Mas bien la terapia antimicrobiana incrementa el costo, prolonga la enfermedad o el efecto de portador, así como podría condicionar la resistencia antimicrobiana. Otra medida a considerar es el desarrollo de vacunas que permitan la protección ante los principales agentes productores de DAI. BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA 1. Rosa I Cama, Umesh D Parashar, David N Taylor, Thomas Hickey, et al. Enteropathogens and other factors associated with severe disease in children with watery diarrhea in Lima- Peru. J Infec Dis; May 1999; 179, 5; 1139 2. Riveron C. Raul: Fisiopatología de la diarrea aguda. Rev Cubana Pediatr 1999: 71(2):86-115. 3. Swati Gadewart and Alessio Fasano. Current concepts in the evaluation, diagnosis and management of acute infectious diarrhea. Curr Opinion in Pharmacol 2005, 5:559–565 4. Duggan C, Nurko S. ‘Feeding the gut’: the scientific basis for continued enteral nutrition during acute diarrhea. J Pediatr 1997, 131:801-808. 5. Chowdhury HR, Yunus M, Zaman K, Rahman A, Faruque SM, Lescano AG, Sack RB. The efficacy of bismuth subsalicylate in the treatment of acute diarrhoea and the prevention of persistent diarrhoea. Acta Paediatr 2001, 90:605-610. 6. Steffen R. Worldwide efficacy of bismuth subsalicylate in the treatment of travelers’ diarrhea. Rev Infect Dis 1990, 12:S80-S86. 7. Wang HH, Shieh MJ, Liao KF. A blind, randomized comparison of racecadotril and loperamide for stopping acute diarrhea in adults. World J Gastroenterol 2005, 11:1540-1543. 8. Patel AB, Dhande LA, Rawat MS. Therapeutic evaluation of zinc and copper supplementation in acute diarrhea in children: double blind randomized trial. Indian Pediatr 2005, 42:433-442. 9. Teitelbaum JE. Probiotics and the treatment of infectious diarrhea. Pediatr Infect Dis J 2005, 24:267268. 10. Dahl EE, Nielsen OH. [Probiotics for treating infectious diarrhea. A survey of a Cochrane review]. Ugeskr Laeger 2005, 167:1725-1728. 133 Tópicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGÍA CAPÍTULO 8 Sección D Diarrea persistente en Pediatría Dr. Juan F. Rivera Medina CONCEPTO La OMS (1988), consideró denominar como diarrea persistente, aquella que siendo de etiología presumiblemente infecciosa, de inicio brusco, pero que dura más de 2 semanas, obedeciendo a una perpetuación del agente infeccioso y/o alteraciones funcionales/ estructurales del aparato digestivo. El término diarrea crónica, se utiliza generalmente para conceptuar a aquella que dura más de 4 semanas y está relacionada generalmente a etiología metabólica y/o genética. Estudios realizados en diferentes países con problemas de salubridad revelan que entre 3% a 20% de los episodios de diarrea aguda en niños menores de 5 años se tornan persistentes. Los reportes mencionan que en países como Brasil y Perú se observa un pico de diarrea persistente entre los 6 y 12 meses de edad. Este tipo de diarrea está muy asociada a un deterioro del estado nutricional. FISIOPATOLOGÍA Se considera de etiología multifactorial, considerándose que una diarrea aguda pudiera prolongarse por: A. Persistencia de factores que provocan y/o perpetúan la lesión de la mucosa. a. Microorganismos b. Mayor vulnerabilidad de la mucosa (alteración del efecto barrera o de la capacidad de clearence de microorganismo. c. Constituyentes dietéticos: lactosa y proteínas heterólogas d. Alteración del metabolismo intraluminal de sales biliares. B. Incapacidad de regeneración de la mucosa intestinal después de un episodio agudo: Cuyo principal componente lo constituye la desnutrición. De hecho existe una asociación significativa entre el estado nutricional y la morfología del epitelio intestinal. Figura 1. Correlación entre diarrea aguda infecciosa, intolerancia a proteínas heterólogas e intolerancia a la lactosa Factores de riesgo relacionados con la diarrea persistente • Huésped: lactante menor de 1 año, deficiencia inmunológica, desnutrición 134 Diarrea persistente en Pediatría - Dr. Juan F. Rivera Medina • Infecciones previas: el niño que durante los dos meses previos al cuadro presentó otros episodios de diarrea, el riesgo de llegar a una diarrea persistente es de 3 a 6 veces mayor. gena y E. coli enteroagregativa, y/o cryptosporidium. 3. Hábitos alimentarios prediarrea: - Ausencia o corto período de lactancia materna - Introducción reciente de leche de vaca 4. Microorganismos aislados: - EC enteroadherente y otros. 5. Medicación usada durante la diarrea aguda 6. Deficiencia de algunos oligoelementos como el zinc 7. Prácticas dietéticas durante la diarrea: - Ayuno - Lactancia materna - Lactancia artificial 8. Historia de retardo en el crecimiento intrauterino. En conclusión podemos señalar que los mecanismos fisiopatológicos en la diarrea persistente son complejos y multifactoriales (Figura 2), llegando finalmente a una alteración estructural ó funcional de la mucosa intestinal que conlleva: a. Absorción de proteínas heterólogas y por consiguiente un mecanismo de hipersensibilidad a la proteína heteróloga • Hábitos alimentarios previos: según OMS el riesgo de diarrea persistente aumenta de 2 a 3 veces después del primer mes de la introducción de la leche de vaca y de la disminución del aporte de leche materna. • Microorganismos alimentarios: en cerca de la mitad de los niños con diarrea persistente se aisla más de un germen patógeno (experiencia también observada en nuestro Servicio: Gastroenterología del ISN). • Medicación utilizada en el período de diarrea aguda: administración inadecuada de antibióticos y medicamentos que provocan hipomotilidad pueden favorecer el sobrecrecimiento bacteriano, facilitando la mal absorción. • Dieta durante el episodio de diarrea aguda: - Ayuno: además de afectar el estado nutricional, se ha visto que prolonga la recuperación del episodio diarréico. - Lactancia materna: efecto protector y menor tiempo de diarrea. - Lactancia artificial: durante el episodio de diarrea puede haber en algunos pacientes cierto grado de intolerancia a la lactosa o problemas de sensibilización a la proteína de leche de vaca. Factores relacionados con riesgo de diarrea persistente 1. Huésped: - Corta edad (< 12 meses) - Desnutrición - Alteraciones inmunológicas 2. Infecciones previas: - Diarrea aguda reciente - Diarrea persistente previa Varios estudios muestran una lata incidencia de infecciones por E. coli enteropato135 Figura 2. Diarrea persistente Tópicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGÍA b. Reducción de las enzimas , principalmente disacaridasas y dipeptidasas c. Mal absorción de sales biliares conjugadas y lesión intestinal Manejo El diagnóstico se basa principalmente en una buena historia clínica, antecedentes, características de las deposiciones y algunos estudios como pruebas de absorción intestinal. Tratamiento El tratamiento es principalmente nutricional, y se considera que la dieta ideal en este cuadro sería aquella que tenga las siguientes características: - Baja osmolaridad - Distribución calórico-protéica adecuada y nutricionalmente completa y acorde a su edad. - Escaso tenor de disacáridos y ácidos grasos de cadena larga - No antigénica - Aceptable - Constituyentes disponibles - Barata. El tratamiento farmacológico prácticamente está orientado al empleo adecuado del agua y los electrolitos (Rehidratación oral). El uso de antibióticos podría emplearse en RN, lactantes muy pequeños, desnutridos severos o inmunodeficientes en caso de diarreas invasivas. Y el uso de antiparasitarios como en Amebiasis, estrongiloidiasis, trichura y giardia. Es importante considerar también las medidas de carácter preventivo que incidan en una disminución de la diarrea persistente en niños, así como en conseguir medidas eficientes y prácticas en el manejo de la diarrea persistente, tal como: 1. Enfoque estratégico adecuado ante el binomio: diarrea persistente- desnutrición. Inicio precoz de la alimentación, desarrollo de formulaciones entérales en base a estudios costo- beneficios adaptables para cada región; y sin dejar de lado la capacidad absorptiva de cada niño en especial, así como el reconocimiento de los requerimientos en momentos críticos (macronutrientes y micronutrientes). 2. Diagnóstico y manejo adecuado de la diarrea persistente a nivel de salud pública y cuidados primarios (incluyendo domiciliario). Es importante continuar reforzando el manejo nutricional adecuado a nivel de hospitales, pero aun existe un gran vacío a nivel de cuidados ambulatorios, así como el sistema de referencia y contrarreferencia. Se necesita evaluar nuevas estrategias que incluyan la atención primaria, a nivel de lactancia materna, inicio adecuado de ablactancia, manejo adecuado de los cuadros de diarrea aguda. 3. Medidas sanitarias de control: principalmente estrategias higiénicas dietéticas que incluyan una adecuada «cultura del agua». Tanto el manejo del macroambiente (provisión adecuada de agua potable y desagüe), así como el microambiente (lavado de manos, almacenamiento de agua y víveres), han logrado disminuir los episodios de diarrea aguda. Otras medidas A nivel educativo es prioritaria la educación medica continua en la prevención y tratamiento de la desnutrición y las enfermedades diarreicas de la infancia tanto a nivel de estudiantes de las ciencias medicas, así como de otras profesiones no médicas que tienen que ver con la comunidad (profesores, asistentes sociales, etc.). BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA 1. Del Aguila C, HuichoL Rivera Medina J y Oliveros. Tratado de Pediatria- 1era Ediccion. Concytec 2005. 2. Du Pont HL, Capou TE. Persistent diarrhea in travels. Clin Inf Dis 1996; 22: 124-128. 136 Diarrea persistente en Pediatría - Dr. Juan F. Rivera Medina 3. Yu Kar Ling Koda. Diarréia Persistente: Em Doenças Gastroenterológicas em Pediatria de Barbiere D e Yu Kar. De Atheneus. Sao Paulo, Brasil. 1996: 211-229. 4. WHO. Diarrhoeal Diseases Control ProgrammePersistent diarrhoea in children in developing countries. Report of a WHO meeting Bull WHO 66: 709- 717. 1988. 5. Judd R. Chronic diarrhea. Pediat Rev 1996; 17: 379384. 6. Polanco Allúe I. Diarrea Crónica. En Manual de Gastroenterología Pediátrica de Federico Arguelles M e Isabel Polanco A. De Comares .Granada- España. 1996: 125-139. 7. Valdespino- Gomez JL, García- García ML, Del RíoZolezzi A. et al: Rev Latinoam Microbiol 1994; 36: 307-324. 8. Walker- Smith JA. Cow’s milk intolerance as a cause of post-enteritis diarrhoea. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1982; 1: 163- 172. 9. Polanco A I y Carrasco G S: Terapia nutricional en las diarreas crónicas. En Nutrición profiláctica y terapeútica de Isabel Polanco A. De Saned. MadridEspaña. 1991: 174- 191. 10. Fang GD, Lima AA, Martins CV, et al. Etiology and epidemiology of persistent diarrhea in northeastern Brazil: A hospital- based, projective case- control study. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1995: 21: 137 144. 11. Penny M E. The role of the duodenal microflore as a determinant of persistent diarrhea. Acta Pediatr Suppl. 1992; 381: 114 - 120. 12. Sullivan PB, Mascie- Taylor CGN, Luna PG et al. The treatment of persistent diarrhoea and malnutrition: Long- term effects of patient rehabilitation. Acta Paediatr Scand 1991; 80: 1025- 1030. 13. Branski D, Lerner A and Lebenthal E. Chronic diarrhea and malabsorption. In Pediatr Gastroenterology II. Ped. Cl N A. 1996; 43: 307- 327. 14. Koopman MP, Goosen Es, Lima AA et al. Association of torovirus with acute and persistent diarrhea in children. Pediatr Infect Dis J 1997: 16: 504- 507. 15. Sullivan PB, Marsh MN, Mirakian R. Crhonic diarrhea ans malnutrition- histology of the small intestinal lesion. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1991; 12: 195203. 16. Sazawal S, Black RE, Bhan MK et al. Zinc supplementation reduces the incidence of persistent diarrhea and dysentery among low socioeconomic children in India. J Nutr 1996: 126: 443- 450. 17. De Boissier D, Chaussain M, Badoval J et al. Smallbowel bacterial overgrowth in children with crhonic diarrhea, abdominal pain or both. J Pediatr 1996; 128: 203- 207. 18. Rugeri Perozo G. Manejo nutricional en la diarrea crónica y malnutrición. Arch Venez Pueric Pediatr 1991; 54: 19 -25. 19. Mc Lean WC Jr, De Romaña GL et al. Nutritional management of crhonic diarrhea and malnutrition: primary on oral feeding. J Pediatr 1980; 97: 316 323. 20. Mahalanabis D and Snyder J. Fluid and dietary therapy of diarrhea. In Pediatric Gastroenterol Dis. Tomo II, 2da Edition. De Mosby 1996: 1843-1850. 21. Lanata CF et al. Epidemiology, clinical and laboratory characteristics of acute vs persistent diarrhea in peri urban Lima- Perú. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1991; 12: 82- 90. 22. Bhutta Z et al. Persistent and chronic diarrea and malabsorption: working group report of the second world congress of pediatric gastroenterology, hepatology and nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004, 39: S711-S716. 23. Fauveau V et al. Persistent diarrhea as a cause of childhood mortality in rural Bangladesh. Acta Pediatr Suppl 1992; 381: 12- 14. 24. Rosenthal P, Molleston J and Alonso E. The role of pediatric gastroenterology and nutrition in developing countries. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 39: 445- 447. 25. Salooje H. Tackling moderate manblnutriiton: the next frontier. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 38: 143-145. 26. Black RE: Persistent diarrhea in children of developing countries. J Infect Dis. 1993; 12: 751- 761. 27. Pires AL, Reverbel T, Duval da Silva V. Digital morphometric and stererologic analysis of small intestinal mucosa in well- nourished and malnourished children with persistent diarrhea. JPediatr (RJ)2003; 79 (4): 329-336. 28. Granot E, et al. Oxidative stress is not enhanced in non- malnourished infants with persistent diarrhea. J Trop Pediatr 2001; 47: 284- 287. 29. Lima AAM, Moore SR, et al. Persistent diarrhea signals a critical period of increased diarrhea burdens and nutritional shortfalls: A prospective cohort study among children in Northeastern Brazil.. J Infect Dis 1643- 1652. 30. Guerrant R, Lima AAM, Davidson F. Micronutrients and infection. Interactions and implications with enteric and other infections and future priorities. J Infect Diseas 200 ; 182 : S134- S139. 31. Lopez de Romaña G, Cusirramos S , Lopez de Romaña D, Gross R. Efficacy of multiple micronutrient supplementation for improving anemia, micronutrient status, growth and mobidity of Peruvian infants. J Nutrit 2005; 135: S646-653. 137 Tópicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGÍA CAPÍTULO 9 Enfermedades del esófago Dr. Carlos Zapata Solari INTRODUCCIÓN El esófago es un órgano hueco muscular cuya función primordial es la propulsión hacia el estómago del bolo alimenticio y los fluidos que recibe de la faringe. Los síntomas de enfermedad esofágica están entre los más comúnmente encontrados en gastroenterología. Este capítulo se concentrará en la fisiopatología, diagnóstico y manejo de las enfermedades esofágicas más comunes. Las enfermedades raras del esófago serán revisadas en forma muy suscinta. Anatomía (tanto motora como sensitiva) proveniente de los segmentos espinales T1-T10. • Irrigación sanguínea. La sangre arterial que llega al EES y esófago cervical proviene de ramas de la arteria tiroidea inferior, la mayor parte del esófago toráxico es irrigado por las arterias esófago-aórticas o ramas terminales de las arterias bronquiales, mientras que EEI y el segmento esofágico distal lo son por la arteria gástrica izquierda y una rama de la arteria frénica izquierda. • Drenaje linfático. En el tercio proximal la • Anatomía muscular. El esófago es un tubo hueco cerrado proximalmente por el esfínter esofágico superior (EES) y distalmente por el esfínter esofágico inferior (EEI). El EES está formado por fibras caudales de los músculos cricofaríngeo y el constrictor faríngeo inferior. En el cuarto proximal del esófago existe músculo estriado, después hay una zona de transición con músculo estriado y liso siendo la mitad o el tercio distal y el EEI de músculo liso. El EEI está localizado en o inmediatamente debajo del hiato diafragmático y a pesar de su función fisiológica distinta no se distingue fácilmente. linfa drena hacia los ganglios cervicales profundos, en el tercio medio a los ganglios mediastinales superiores y posteriores. El tercio distal drena a los ganglios gástricos y celiacos. Es importante decir que existe una interconexión muy considerable entre estas tres regiones de drenaje. • Histología. La pared del esófago consiste en mucosa, submucosa y muscularis propia. No posee una capa serosa, estando envuelto por una capa fina de tejido conectivo laxo. Fisiología La función primordial del esófago es la propulsión del bolo alimenticio o el líquido hacia el estómago. Esto se lleva a cabo por unas contracciones secuenciales peristálticas del cuerpo del esófago en concordancia con • Inervación. La inervación motora del esófago es vía el nervio vago. El esófago y el EEI también reciben inervación simpática 138 Enfermedades del Esófago - Dr. Carlos Zapata Solari una relajación, al mismo tiempo del EES y el EEI. El esófago también limpia hacia el estómago cualquier contenido gástrico refluido y también forma parte en actividades reflejas como el vómito y el eructo. • Deglución: peristalsis primaria. La Figura 1 es la representación esquemática de la peristalsis primaria grabada por manometría intraluminal. La deglución se caracterizada por una contracción faríngea rápida coincidente con una relajación abrupta del EES. Esto es seguido de una contracción posrelajación el EES con una contracción secuencial del cuerpo del esófago, que produce una onda de presión que migra hacia el estómago. El bolo alimenticio es empujado hacia el frente de esta onda migratoria de contracción. EL EEI se relaja en 1 ó 2 segundos después de la acción de deglución y permanece relajado hasta que la onda de presión esofágica haya llegado al esófago distal. La presión del EEI se recupera y es seguida de una contracción post-relajación, que ocurre en continuidad con la contracción del esófago distal. mmHg 100 • Peristalsis del cuerpo esofágico. La Figura 2 es la representación esquemática de las contracciones peristálticas esofágicas como se observa también a la deglución y la estimulación vagal eferente. La deglución conlleva una secuencia de a) contracción esofágica que pasa fácilmente del segmento de músculo estriado al liso, b) estimulación eléctrica del extremo distal del vago que simultáneamente activa todas las fibras eferentes del vago, llevando a contracciones peristálticas solo del segmento de músculo liso del esófago y en el esófago con músculo estriado la estimulación vagal causa contracciones simultáneas que ocurren solo durante el periodo de estimulación. Esto demuestra que el músculo estriado del esófago depende de una secuencia del sistema nervioso central para contraerse durante la peristalsis, mientras que mecanismos intrínsecos neuronales son capaces de producir la secuencia peristáltica en el músculo liso. Desglución Estimulación vagal eferente Musculo estriado Núcleo ambiguo Núcleo dorsal motor EES 0 50 0 50 Cuerpo del Esófago AL 0 50 0 50 0 50 EEI Figura 2. Representación esquemática de las contracciones peristálticas esofágicas EEI Estomago 10 seg. 8 • Función del EEI. Se desarrollará en el capítulo de enfermedad por reflujo gastroesofágico. Síntomas y signos de enfermedad esofágica • Síntomas a. Disfagia. Es la sensación que la comida se atraca y es una manifestación de la 139 0 50 0 Figura 1. Representación esquemática de la peristalsis primaria Musculo liso Faringe EES 0 100 una estrechez maligna debe sospecharse. Pirosis. Regurgitación. serán revisadas exhaustivamente en el capítulo de hemorragia digestiva. e. faringe o esófago. acalasia). a veces en relación con las comidas o durante el sueño. puede irradiarse a la mandíbula y a los brazos. ocurre frecuentemente espontáneamente. Es un síntoma de ciertas enfermedades esofágicas. radiación. Waterbrash. La historia clínica es muy importante para diferenciar entre las causas estructurales y las funcionales de disfagia. f. como infección. si la disfagia se inicia con sólidos como carne o pan y después progresa con el tiempo a semisólidos y líquidos uno debe sospechar causa estructural. Algunos pacientes describen este síntoma como vómito por lo tanto es importante determinar si está asociado a náusea cuando nos dicen que tienen vómito. una úlcera esofágica profunda o algunos trastornos motores. Dolor de pecho y en particular en la mitad del dorso se ve en cáncer avanzado esofágico. d. Odinofagia. Si esta evolución es rápida y se asocia a pérdida de peso significativa. Si la disfagia es episódica y ocurre con sólidos y líquidos desde el inicio. El sabor y la consistencia del 140 material regurgitado son importantes ya que un material ácido o de color verdoso tipo biliar indica RGE. Sangrado. Será tratado en el capitulo de RGE. Dolor de pecho sin pirosis. Puede ocurrir también en forma menos frecuente con cáncer esofágico. La laceración de la mucosa de la unión gastroesófágica llamada de Mallory Weiss es una de las más frecuentes causas y es debida a nauseas y vómitos. Regurgitación de un material de sabor ácido y con comida no digerida o líquido sin cambio indica problema de transporte esofágico (p. g. a diferencia del cardiaco no es causado por ejercicio. Es importante diferenciar entre la disfagia de transferencia u orofaríngea de la disfagia esofágica. Usualmente el sangrado de las úlceras del esófago o del cáncer de esófago es oculto. Una inflamación local o una neoplasia de la boca o faríngea pueden producir dicho dolor. Si el paciente tiene problemas para sacar el bolo alimenticio de la boca uno puede estar casi seguro que es de causa orofaríngea y si el bolo se atraca en la región retroesternal lo mas probable es que sea de causa esofágica. Algunos pacientes regurgitan alimento ingerido otra vez hacia la boca.e. es sugestivo de un desorden motor.GASTROENTEROLOGÍA alteración del transito del bolo alimenticio a través de la boca. Cuando el dolor es retroesternal uno debe sospechar esofagitis inducida por otras causas que no sea reflujo gastroesofágico (RGE). mientras que. b. inducida por píldora o química. después de la comida y tienen que masticar y volverla a deglutir. Es la aparición súbita de grandes cantidades de saliva en la boca y debe diferenciarse de regurgitación de líquidos.Tópicos Selectos en Medicina Interna . Es la sensación de dolor al deglutir. Es la aparición espontánea de comida o líquidos en la parte de atrás de la garganta o en la boca. Se asocia a otros síntomas esofágicos. Las várices esofágicas son otra causa de sangrado. Esto se llama rumiación y es raro en el ser humano aunque fisiológico en algunos animales. c. Es la sensación de quemazón retroesternal. A los pacientes con este síntoma debe descartárseles enfermedad cardiaca. Sin embargo el dolor de pecho más común es el similar al de origen cardiaco. Cuando el paciente se presenta con hematemesis y melena por esofagitis el sangrado generalmente es . El “waterbrash” se debe a que el reflujo de ácido al esófago estimula la hipersalivación por un reflejo neural colinérgico. ronquera. HIV y hongos pueden también causar esofagitis. sin embargo. que al ser removidas se ve una mucosa eritematosa y friable. Esta infección ocurre más frecuentemente en inmunocomprometidos pero también puede verse esporádicamente en adultos jóvenes sanos. Cuando existe evidencia de siembra sistémica debe usarse anfotericin B. Es infrecuente que las enfermedades del esófago se acompañen de hallazgos en el examen físico. En inmunocomprometidos debe iniciarse tratamiento con acyclovir endovenoso. Esofagitis infecciosa Las bacterias raramente causan infección esofágica. Síntomas respiratorios o laríngeos. sin embargo lo mas frecuente es que 141 presenten odinofagia. El examen radiológico baritado muestra una apariencia granular irregular o inclusive tipo empedrado de la mucosa esofágica. sin embargo cuando la enfermedad está más extendida. Otros virus como CMV. linfadenopatía supraclavicular) en casos de cáncer esofágico. Es por lejos. especialmente si el paciente es un inmunodeprimido. el hallazgo patognomónico es el cuerpo de inclusión de Cowdry tipo A.Enfermedades del Esófago . La aspiración al tiempo de tragar el bolo alimenticio puede causar tos. El paciente puede estar asintomático y no tener lesiones orales. Carlos Zapata Solari leve y lento por lo que es difícil encontrar trastorno hemodinámico. como diabetes mellitas. En personas inmunocompetentes es una enfermedad que se auto limita y no necesita de tratamiento específico. Usualmente hay una causa predisponente. • Signos. Los casos leves de esofagitis por cándida ceden con nistatina oral. a veces ronquera. dolor retroesternal y /o disfagia. En aproximadamente el 25 % de los pacientes este examen es normal por lo que la endoscopía con biopsia y cepillado se requiere para hacer el diagnóstico. h. la esofagitis infecciosa mas frecuente. Herpes en la boca o lesiones en la piel pueden observarse. Puede haber también síntomas generales de una virosis del tracto respiratorio alto precediendo los síntomas esofágicos. • Esofagitis por cándida. sibilantes. Puede haber signos de enfermedad metastásica (hepatomegalia. La presentación clínica se asemeja a la esofagitis por cándida. que es una inclusión intranuclear eosinofílica. pueden aspirarse con el contenido del material refluido y pueden presentarse con neumonía. . ESOFAGITIS Esofagitis por reflujo Ver capítulo 10. los pacientes con RGE o regurgitación. Puede encontrarse pérdida de peso o malnutrición si la enfermedad esofágica es tan severa que no permite una ingesta calórica adecuada. se requiere tratamiento sistémico con ketonazole o fluconazole. Las dos esofagitis infecciosas mas frecuentes son la causada por cándida y por herpes virus. Las biopsias y el material obtenido por cepillado deben cultivarse y examinarse microscópicamente en busca de la imagen típica de cándida con formación de seudohifas. o alguna forma de inmunosupresión. Para el diagnóstico se requiere de endoscopía con biopsia y cepillado. La odinofagia cede generalmente a una combinación de antiácidos mezclados con xylocaína viscosa. aunque el esófago puede estar comprometido secundariamente por extensión directa del pulmón. tos crónica. • Esofagitis por herpes simple.Dr. laringitis. antibiótico terapia reciente. La apariencia típica endoscópica son placas blanquecinas elevadas. esto sucede casi invariablemente asociado a inmunosupresión. La doxiciclina y el bromuro de emepronium son dos de los más comunes. Los ácidos y álcalis fuertes ingeridos accidentalmente o como intento de suicidio causan esofagitis severa. se inflama en el 80% de los pacientes que reciben terapia de radiación para cáncer. Los pacientes desarrollan dolor de pecho. El tratamiento empírico clásico es iniciar corticosteroides y antibióticos pero no existe una evidencia sólida de su utilidad. disnea y ronquera si la vía aérea está comprometida. El paciente típicamente desarrolla dolor de pecho y odinofagia en forma inmediata. Los pacientes con trastornos motores esofágicos están especialmente predispuestos a hacer esta complicación. por esta razón. Los álcalis tienden a producir lesiones más severas en la mucosa esofágica que los ácidos. todo paciente con ingesta de lejía previa y nuevos síntomas esofágicos debe ser investigado de inmediato. En el manejo de estos pacientes es imperativo mantener una adecuada vía aérea. La formación de 142 . despertándose horas después con dolor retroesternal severo y odinofagia. Un gran número de agentes orales puede causar injuria esofágica localizada. Los pacientes que sobreviven a la fase aguda de la injuria están en riesgo de desarrollar estenosis debido al depósito intenso de colágeno asociado con la cicatrización. teniendo en cuenta que la endoscopía está contraindicada cuando hay evidencia de perforación esofágica. Puede haber síntomas respiratorios como estridor. produciendo necrosis de licuefacción así como quemaduras térmicas (debido al calor emanado cuando el álcali se hidrata con las secreciones). debe evitarse el uso de vía oral. Generalmente se requiere dilataciones esofágicas a repetición para mantener el lumen adecuado. generalmente echados o se acuestan inmediatamente después. pudiendo ocurrir estenosis posterior. El daño producido por la lejía aumenta el riesgo de desarrollar carcinoma escamoso esofágico. • Esofagitis por radiación. siendo el riesgo de esofagitis mayor si se acompaña de quimioterapia. Puede verse esofagitis hasta en un tercio de los pacientes que desarrollan enfermedad crónica de rechazo en transplante de médula ósea. Las cápsulas y las tabletas son conocidas porque se trasportan muy lentamente a través del esófago por lo que deben ser tragadas con una adecuada cantidad de fluidos. La lesión típica es la úlcera tipo aftosa aunque puede también verse estrechez. pénfigo y en epidermiolisis bulosa. disfagia y odinofagia casi inmediatamente de haber iniciado la terapia. por lo que una endoscopía diagnóstica temprana debe considerarse en la mayoría de pacientes. Cuando el esófago está incluido en el campo de radiación. Los síntomas por si solos no permiten hacer una predicción adecuada de compromiso esofágico. Esofagitis química • Cáustica. Esto puede ser un problema serio en esos pacientes que están ya con malnutrición severa. Los pacientes con esta forma de esofagitis son los que toman sus medicamentos con muy poca cantidad de agua. Generalmente producen una úlcera superficial que cicatriza en un par de semanas.Tópicos Selectos en Medicina Interna . La sarcoidosis y la gastroenteritis eosinofílica son otras dos enfermedades inmunes que raramente causan inflamación esofágica. AINES y cloruro de potasio en formas de disolución lenta son también implicados frecuentemente como causantes. es rara. Este es un consejo muy importante para los pacientes que toman medicamentos al acostarse. Los ácidos tienden a producir necrosis por coagulación superficial y formación de escaras. El esófago también puede verse muy comprometido en penfigoide. generalmente 30 a 50 años después de la injuria. • Esofagitis por píldora. La lesión típica es la descamación epitelial generalizada del esófago proximal y medio.GASTROENTEROLOGÍA Esofagitis asociada a una enfermedad inmune La asociación de esofagitis y enfermedad de Crohn o con el síndrome de Behcet. Carlos Zapata Solari estrechez tardía es una complicación bien reconocida. Esta falla en el relajamiento el EEI lleva a una dilatación progresiva del esófago proximal con presiones elevadas de reposo en todo el esófago. Este desorden de motilidad se caracteriza por ondas de gran amplitud peristálticas propagadas normalmente hacia el esófago distal. Los pacientes con trastornos motores primarios esofágicos se presentan con disfagia y/o dolor de pecho. El diagnóstico se realiza por manometría (Figura 3). Los nitratos o los bloqueadores de canales de calcio. El manejo se hace con nitratos o agentes bloqueadores de los canales de calcio. el espasmo esofágico difuso y la acalasia. El uso de un bolo sólido como una tajada de pan impregnada con bario puede ser de ayuda para el diagnóstico de anillos o membranas esofágicas. sin embargo ahora se sugiere que el dolor es mas frecuente secundario a una sensibilidad aumentada al estímulo esofágico como distensión y ácido. La presión en reposo del EEI también puede estar elevada (Figura 3). por exclusión la disfagia es debida a un desorden motor. • Esófago en cascanueces (Nutcracker). Muchos casos de desórdenes de motilidad primarios son actualmente no específicos teniendo un sinnúmero de anormalidades que no se incluyen en los criterios establecidos para una enfermedad motora esofágica bien definida. Se caracteriza por peristalsis normal intercalada con ondas de alta presión no propagada “ondas terciarias” y ondas con multípicos (Figura 3). En algunos pacientes con esófago de cascanueces el dolor es causado por el ácido refluido y estos pacientes responden dramáticamente a terapia antireflujo. • Acalasia. Los pacientes generalmente tienen disfagia y dolor de pecho. El diagnóstico de trastorno motor del esófago puede hacerse en base a la historia y a la radiografía de esófago contrastada con bario. se ha atribuido a espasmo de músculo liso. Los primarios se refieren a los que usualmente solo el esófago está comprometido y no tiene una etiología conocida. se usan en forma rutinaria pero no tienen un beneficio probado por estudios controlados. La acalasia es causada por degeneración de las neuronas inhibitorias del óxido nítrico 143 . Durante la fluoroscopía el radiólogo entrenado es capaz de ver el trastorno motor mientras el bario se está tragando.Los pacientes se quejan de dolor tipo anginoso frecuentemente pero no de disfagia. dismotilidad por neuropatía diabética o alcohólica.Enfermedades del Esófago .Dr. El dolor. Esta enfermedad de motilidad primaria. • Espasmo esofágico difuso. rara de esófago se caracteriza por aperistalsis en el cuerpo del esófago y una relajación incompleta o ausente del EEI como respuesta al tragar el alimento. clásicamente. La duración de las ondas de contracción también está generalmente prolongada. Se desconoce la etiología pero puede estar relacionada a cambios degenerativos intrínsecos y extrínsecos de los nervios esofágicos. Los desórdenes primarios bien definidos incluyen al esófago con peristalsis hipertensiva (Cascanueces). Desórdenes motores del esófago y del EEI Los desórdenes motores esofágicos pueden ser primarios o secundarios. para relajar el músculo liso. Sin embargo para definir el tipo de trastorno motor presente es necesario realizar los estudios de motilidad esofágica como la manometría. o secundarias a esclerodermia u otras enfermedades del tejido conectivo que comprometen al esófago. Se desconoce su etiología. La relajación del EEI es normal aunque en muchos pacientes la presión de reposo del EEI está elevada. mientras que los secundarios son problemas motores causados por alguna otra condición sistémica o local. Ejemplos de trastorno secundario son dismotilidad por enfermedad por reflujo gastroesofágico. Si hay disfagia referida en el área retroesternal y no hay evidencia de lesión estructural en el examen radiológico. La imagen radiológica es muy sugestiva (Figura 4). La parte mas importante en el tratamiento es asegurar que el dolor del paciente no es de origen cardiaco. El daño inicial es en los pequeños vasos sanguíneos lo que lleva a disfunción de las neuronas transmurales. aunque en estos casos casi siempre está presente el fenómeno de Raynaud. • Esófago de esclerodermia.Tópicos Selectos en Medicina Interna . ya sea por vía laparoscópica o por toracotomía. pero puede ser una alternativa en los pacientes ancianos o con riesgos quirúrgicos altos. aun en ausencia de signos dérmicos y articulares. aunque puede presentarse también dolor de pecho y pirosis. Debido a que tienen una propulsión muy débil incrementar la barrera en el EEI con cirugía antireflujo puede empeorar la disfagia. Espasmo esofágico difuso tenga éxito a largo plazo. así como regurgitación del contenido esofágico. causando un vaciamiento gástrico lento y como resultado de ello el paciente desarrolla un reflujo gastroesofágico severo que requiere una terapia muy agresiva con bloqueadores de bomba de protones 2 veces al día. La inyección de toxina botulínica al músculo el EEI puede aliviar la disfagia en casi los 2/3 de pacientes con acalasia. que han demostrado disminuir la presión del EEI. La esclerodermia también puede comprometer al estómago. Esta terapia está limitada ya que la respuesta que se obtiene no es sostenida. Figura 4. En casos leves el tratamiento puede iniciarse con bloqueadores de canales de calcio o con nitratos de acción prolongada. dura aproximadamente un año. Acalasia (Imagen Radiológica) dentro del esófago y en el plexo mientérico del EEI. Los pacientes que no responden a varias sesiones de dilatación neumática deben ser sometidos a la miotomía de Heller que consiste en una incisión longitudinal a través del músculo del EEI. dando como resultado un EEI muy hipotenso y contracciones no propulsivas esofágicas muy leves. El parásito tripanosoma cruzi. sin embargo es muy raro que este tratamiento 144 .GASTROENTEROLOGÍA Normal Hipertenso cascanueces Espasmo diguso Acalasia Escleroderma mm HG Esófago 100 medio 0 Esófago distal EEI 0 100 0 50 Figura 3. Es importante tener en cuenta que los pacientes con acalasia tienen un riesgo más alto de hacer cáncer esofágico por lo que deben ser evaluados cuidadosamente si desarrollan síntomas esofágicos nuevos. en especial después de esta última el paciente puede desarrollar reflujo gastroesofágico severo ya que la barrera de presión al reflujo ha sido eliminada. puede causar acalasia destruyendo las neuronas mientéricas (enfermedad de Chagas). llevando con el tiempo a daño muscular y fibrosis. El síntoma cardinal de la acalasia es la disfagia. Después de las dilataciones o de la miotomía. Lo que se utiliza es dilatación del EEI con balones neumáticos que alivian la disfagia y mejoran el transporte esofágico en el 60 al 90 % de los pacientes. que es endémico en Brasil. Los pacientes con esclerodermia frecuentemente tienen compromiso esofágico. Estos pólipos pueden ser muy grandes y tener pedículos muy grandes balanceándose hacia atrás y adelante en el lumen esofágico. Es muy rara que crezcan tanto como para producir disfagia. Los tumores de células granulares son lesiones submucosas con mucosa que lo recubre intacta. Raramente causan síntomas y usualmente son diagnosticados casualmente por endoscopía. La biopsia no ayuda ya que la lesión es submucosa. • Tumores benignos El leiomioma es el tumor benigno mas común. grasa y vasos sanguíneos cubiertos por una capa gruesa de epitelio escamoso. Desafortunadamente la neoplasia esofágica mas común es el carcinoma escamoso que tiene una sobreviva a 5 años de menos de 10 %. - - . Estas lesiones no son consideradas como precursoras del carcinoma escamoso con excepción de las asociadas a tilosis. Los pólipos fibrovasculares consisten en un núcleo de tejido conectivo laxo fibroso. La gran mayoría son muy raras y no producen enfermedad clínica. a veces algunos pacientes regurgitan su pólipo hacia la boca y en otros casos la regurgitación del pólipo puede causar muerte súbita al obstruir la laringe. En la radiografía baritada se observa un defecto liso. pueden producir disfagia y dolor de pecho retroesternal.Dr. redondeado y su apariencia endoscópica es una lesión elevada que protruye hacia el lumen con la mucosa normal. Se presentan en asociación con acantosis nigricans y tilosis. Si el leiomioma es sintomático se indica la enucleación quirúrgica. Carlos Zapata Solari Tabla 1: Clasificación de los tumores esofágicos Tumores benignos De origen epitelial • • • • • Papiloma escamoso Leiomioma Tumor de células granulares Hemangioma Linfangioma De origen no epitelial Tumores malignos De origen epitelial • • • • • • • Carcinoma escamoso Adenocarcinoma Carcinoma quístico adenoide Carcinoma mucoepidermoide Carcinoma adenoescamoso Carcinoma indiferenciado: carcinoma de célula pequeña Leiomiosarcoma Carcinosarcoma Melanoma maligno Lesiones parecidas a tumor • • • • Pólipo fibrovascular Heterotopia Quiste congénito Acantosis por glicógeno De origen no epitelial • • • Tumores secundarios • • Melanoma maligno Carcinoma de mama Neoplasias esofágicas Un gran número de neoplasias pueden comprometer el esófago (Tabla 1). rara vez sangran y en la mayoría de los casos son asintomáticos.Enfermedades del Esófago . El papiloma escamoso consiste en proyecciones de la lámina propia que 145 son cubiertas por epitelio escamoso y de desarrollan en diversos sitios al mismo tiempo. un reemplazo celular incrementado pudiendo iniciar el proceso de carcinogénesis. aminofilinas —— : Sin riesgo probado. La patogenia del cáncer de esófago es aún desconocida.: Resultados no concluyentes. El riesgo se incrementa con la edad y la edad media al momento del diagnóstico es 67 años. Aproximadamente ¾ de todos los adenocarcinomas son hallados en el esófago distal mientras que los carcinomas escamosos están casi igualmente distribuidos entre el tercio proximal y el distal.. Una historia de radioterapia previa también está asociada a ambos cánceres que se desarrollan 10 a más años después de la exposición a la radioterapia. Al momento del diagnóstico más del 50% de pacientes o tienen tumores irresecables o metástasis visibles radiológicas.8% en hombres y 0. aunque no poseemos cifras definitivas. El cáncer en el esófago cervical es muy raro. El cáncer que se inicia en el esófago incluyendo la unión gastroesofágica es relativamente poco frecuente en nuestro país. Tabla 2: Factores de riesgo para cáncer esofágico FACTOR DE RIESGO Tabaco Alcohol Esófago de Barrett Síntomas semanales de reflujo Obesidad Pobreza Acalasia Injuria caústica Tilosis Síndrome de Plummer Vinson Historia de cáncer de cabeza o cuello Historia de cáncer de mama con radioterapia Consumo frecuente de bebidas muy calientes Uso previo de betabloq. anticoli.3 % en mujeres. Más del 90% de los cánceres de esófago son carcinomas escamosas o adenocarcinomas. El tabaco viene con ingesta de nitrosaminas en contacto con la mucosa esofágica. +++ : Riesgo 146 . + aumentado de 4 a 8. Fumar está asociado con ambos cánceres.Tópicos Selectos en Medicina Interna . Los factores de riesgo se detallan en la Tabla 2. ++ ADENOCARCINOMA ++ ——— ++++ +++ ++ ——— ——— ——— ——— ——— ——— +++ ——— +- : Riesgo aumentado de 2 a 4. Una vez que el cáncer se desarrolla se extiende rápidamente. esofagitis. 14 a 21% de los cánceres submucosos y 38 a 60 % de los cánceres que invaden el músculo están asociados a ganglios linfáticos comprometidos. A nivel mundial el cáncer de esófago ocupa el sexto lugar como causa de muerte por cáncer. +. El cáncer de esófago es uno de los menos estudiados y de más mortalidad a nivel mundial.GASTROENTEROLOGÍA • Tumores malignos. En USA la incidencia es de 13 900 nuevos casos al año y un riesgo de padecerlo de O. Datos de algunos estudios en animales sugieren que el daño exudativo por fumar tabaco o Reflujo Gastro Esofágico pueden causar inflamación. ++++: Riesgo aumentado > 8 CARCINOMA ESCAMOSO +++ +++ ——— ——— ——— ++ +++ ++++ ++++ ++++ ++++ +++ + ——— : Riesgo aumentado < 2. El riesgo se correlaciona directamente con el número de cigarrillos consumidos por día y la duración del habito. 9p y 18q). tiene que ver con el aumento de la incidencia del adenocarcinoma esofágico. Otras causas que irritan el esófago son acalasia. la ingesta de bebidas muy calientes (mate).8 y 17q). la incidencia de cáncer escamoso esofágico ha disminuido mientras que el 147 . descubriéndose en 1 a 2 % pacientes con cáncer de cabeza o cuello. 17q. Los cambios genéticos y moleculares para desarrollar esófago de Barrett permanecen no muy claros. Bd-2. p16. Los pacientes con esófago de Barrett tiene un alto riesgo de contraer adenocarcinoma esofágico. Se caracteriza por hiperqueratosis de las palmas y las plantas asi como el engrosamiento de la mucosa oral y en las familias afectadas conlleva a un 95% de riesgo de carcinoma escamoso de esófago a la edad de 70 años. También se asocia a un riesgo incrementado de cáncer de cabeza o cuello. Microscópicamente se define como el reemplazo del epitelio escamoso estratificado normal del esófago por un epitelio columnar típicamente observado en el estómago e intestino que eventualmente por mutaciones puede trasformarse en displasia. ADENOCARCINOMA Enfermedad por reflujo gastro-esofágico Las personas que tienen ERGE recurrente tiene incrementado en 8 veces su riesgo de adenocarcinoma de esófago. La ingesta sustancial de alcohol. p27. es el único síndrome familiar reconocido de predisponer al cáncer escamosos de esófago. y 20q) y ocasionales amplificaciones de genes (7. Los genes que pueden tener un rol central en el desarrollo de este cáncer son ciclooxigenasa 2. Los análisis genéticos de estos cánceres revelan pérdidas cromosomales frecuentes (4q. Se desarrolla en 5-8% de pacientes con reflujo gastroesofágico. alfa y beta catenina. Síndromes carenciales como el Plummer Vinson se están volviendo bien raros en los países desarrollados. de la mucosa que van desde la unión gastroesofágica hacia la mucosa pálida normal del esófago. En los últimos 20 años. pero no de adenocarcinoma y es la causa de más del 90% de los cánceres escamosos en los países desarrollados. proteína del retinoblastoma. cyclin D1. (Ver capítulo 10). Obesidad Se piensa que el aumento en la incidencia de obesidad en el mundo occidental. Carlos Zapata Solari CARCINOMA ESCAMOSO Irritación crónica Cualquier factor que cause irritación crónica o inflamación de la mucosa esofágica aparentemente aumenta la incidencia de cáncer escamoso del esófago. Actualmente esta hipótesis es controversial porque hay estudios que obtienen resultados contradictorios y otros encuentran esta hipótesis solo cierta en mujeres. con un promedio anual de transformación de aproximadamente 0. Otras asociaciones El cáncer escamoso y no el adenocarcinoma están asociados con el status socioeconómico. ganancias cromosomales (8q. por razones aún no explicadas. Predisposición genética La tilosis o keratodermia palmoplantar no epidermolítica . Se postula que la obesidad aumenta la presión intraabdominal y el reflujo gastroesofágico. especialmente cuando se combina con fumar aumenta grandemente el riesgo de cáncer escamoso. En algunos países como Argentina. Esófago de Barrett • Hallazgos patológicos.Enfermedades del Esófago . E cadherina. también aumenta el riesgo así como en las personas que han ingerido lejía u otros cáusticos. • Cambios histopatológicos. • Hallazgos genéticos. p53. El esófago de Barrett se caracteriza por lengüetas anormales de color rojo salmón. por lo tanto su asociación con el cáncer escamoso de esófago cada vez se ve menos.Dr. erb-b2.5%. 5q. factor de crecimiento epidermal y su receptor. incidentalmente cáncer de esófago. divertículos esofágicos (por retención del bolo alimenticio). Los • Presentación clínica. El 57% se queja también de perdida de peso. los que son considerados e alto riesgo quirúrgico puede también realizarse ablación endoscópica de la mucosa. El examen clínico es generalmente negativo. (Figura 5).5% por año. Los expertos recomiendan que la endoscopía se realice cada 3 a 5 años en pacientes con Barrett sin displasia y más frecuente si se halla displasia de bajo grado. El aumento en fumadores. • Estudios diagnósticos. en contraste. cuyo riesgo no cambia aun 30 años después de hacerlo. La mayoría de pacientes con cáncer esofágico (74%) 148 . abdomen y pelvis para descartar enfermedad metastásica. de alto grado y de cáncer es de 4%. con el adenocarcinoma.1% y 0. Sustituir alimentos ricos en sal y contaminados con carcinógenos nitrosamínicos por frutas frescas y vegetales puede reducir el riesgo de cáncer 50%. Prevención y vigilancia El dejar de fumar y moderar la ingesta de alcohol son dos pasos muy importantes en la reducción del riesgo de cáncer escamoso de esófago. La ablación endoscópica del epitelio anormal esofágico con el uso de láser u otros métodos combinado con el uso de inhibidores de la bomba de protones puede causar revertir a mucosa escamosa normal. La presencia de una linfoadenopatía.GASTROENTEROLOGÍA adenocarcinoma ha aumentado. Figura 5: Radiografía de esófago baritada mostrando una estrechez maligna en el esófago • Cuando el cáncer se localiza solo en el esófago es muy importante la evaluación con una ultrasonografía endoscópica para saber la profundidad del tumor (estadiaje del mismo). El hallazgo de displasia de alto grado se considera indicación de esofagectomía debido a que frecuentemente se halla cáncer oculto invasivo al momento de la resección. En USA los estudios demuestran que la incidencia relativa del cáncer escamoso comparado con el adenocarcinoma disminuyó desde 2:1 en 1988 a 1.2:1 en 1994. Una radiografía de esófago baritada es generalmente el estudio inicial y generalmente muestra una estrechez o ulceración en el esófago. El riesgo diminuye sustancialmente 10 años después de dejar de fumar. hepatomegalia y derrame pleural son indicadores de enfermedad metastásica.Tópicos Selectos en Medicina Interna . particularmente en fosa supraclavicular izquierda (ganglio de Virchow). La endoscopía digestiva alta muestra una masa ulcerada generalmente y se debe pedir una tomografía (CT scan) del tórax. siendo un indicador de mal pronóstico si excede el 10% de la masa corporal. Diagnóstico tienen disfagia. (Figura 6). Los pacientes con esófago de Barrett pueden ser candidatos a una vigilancia endoscópica regular ya que la incidencia de displasia de bajo grado. En USA 450% entre los hombres de raza blanca y 50% entre los hombres de raza negra. respectivamente. La tomografía con emisión de positrones (PET) se puede usar en la enfermedad extendida a los ganglios linfáticos u otros sitios no detectados por la ecoendoscopía o el CT scan. 17% odinofagia al momento del diagnóstico. la obesidad así como los cambios nutricionales y el uso de medicamentos pueden ser parte de la causa de este incremento. Enfermedades del Esófago . Más del 50% de pacientes tienen tumor irresecable o metástasis al momento del diagnóstico. El cáncer del esófago distal está marcado con las flechas oscuras en el Panel B y el ganglio metastático con la flecha clara en el panel C. El estadiaje al momento del diagnóstico parece ser similar para escamoso y adenocarcinoma. Los paneles B y C muestran las secciones axiales correspondientes del PET (imágenes de arriba) y del CT scan (imágenes de abajo). 1427% estadio IIA. El panel A muestra una sección en coronal de un PET con fludecriglucosa F 18 donde se observa un cáncer de esófago distal (flecha oscura) con metástasis a un ganglio paraesofágico (flecha blanca).Dr. El cáncer del esófago distal (Panel A y B) con metástasis a los a los ganglios paraesofágicos (Panel A y C). 13-20% estadio I. El cáncer esofágico se clasifica de acuerdo al sistema de clasificación TNM (Tabla 3). 7-16% estadio IIB y 4054% estadio III. Carlos Zapata Solari Figura 6-A: Imagen endoscópica Figura 6-B: Ultrasonografía endoscópica Panel A Panel B Panel C marcadores tumorales tienen una sensibilidad y especificidad muy baja en cáncer de esófago por lo que no son utilizados. 149 . • Estadiaje y pronóstico. El problema es que se ha visto que no es buena para paliar la disfagia y la odinofagia y puede asociarse a complicaciones locales como fístulas traqueo-bronquiales. • Manejo de la enfermedad avanzada (Estadio IV). Respuesta similiar se ha observado en 35-55% de los pacientes que recibieron cisplatino en combinación con estos agentes. que incluyen más de 100 pacientes se comparó radioterapia preoperatoria versus cirugía sola. Tabla 3: Sobrevivencia a 5 años de carcinoma esofágico. En más de 5 estudios randomizados. La mayor parte de pacientes tenían carcinoma escamoso. M1b: Otras metástasis a distancia. T Nodo N0 N0 N0 N1 N1 Cualq. 3. el beneficio es muy pequeño. No 150 . de acuerdo a la clasificación TNM Estadio 0 I IIA IIB III IVA IVB Tumor Tis T1 T2-3 T1-2 T3 T4 Cualq. mientras que en el estudio británico (802 pacientes) la sobrevida a 2 años subió de 34% con cirugía sola a 43% después de quimioterapia preoperatoria. Terapia combinada 1. N Metástasis Sobrevida 5 años % M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1a M1b <5 <1 > 95 50-80 30-40 10-30 10-15 existen estudios retrospectivos ni prospectivos que inclinen la balanza hacia alguno de los 2 procedimientos en cuanto a sobrevida. Quimioterapia preoperatoria. un taxano o irinotecan. Los pacientes que reciben cirugía como tratamiento único tiene una sobrevida media de 13 a 19 meses.GASTROENTEROLOGÍA La sobreviva total a 5 años llega a 14% y los pacientes con enfermedad estadio IV o sea con metástasis que son tratados con quimioterapia paliativa tienen una sobrevida media de menos de un año. la sobrevida a 2 años promedia el 35 al 42% y la sobrevida a 5 años entre 15 y 24%. • Manejo del cáncer esofágico localizado Cirugía La resección que más se usa es vía transtoráxica derecha o transhiatal. Radioterapia El uso de radioterapia primaria como alternativa a la cirugía se usó inicialmente en pacientes con carcinoma escamoso cuya condición clínica los hacía malos candidatos para cirugía. Radioterapia preoperatoria. Quimioterapia y radioterapia preoperatoria. El uso de cisplatino y fluoruracilo como quimioterapia preoperatoria ha sido evaluada en mas de 1 200 pacientes. En cualquier caso si es beneficiosa para cáncer esofágico. En múltiples estudios Tis: Carcinoma in situ T1: Invasión de la lámina propia o submucosa T2: Invasión de la muscularis propia T3: Invasión de la adventicia T4: Invasión de las estructuras adyacentes N0: No hay metástasis a ganglios linfáticos N1: Metástasis a ganglios linfáticos regionales M0: No hay metástasis a distancia M1a: Metástasis a ganglios cervicales en caso de cáncer de esófago superior toráxico y metástasis a ganglios celiacos en caso de cáncer del esófago inferior. Ninguno de ellos demostró ventaja alguna. Tanto el adenocarcinoma como el carcinoma escamoso del esófago responden a quimioterapia. N Cualq. La radioterapia con 5 000 a 6 800 cGy mostró la misma sobrevida a 5 años que la cirugía. Una disminución de la masa tumoral en un 50% puede ocurrir en el 15 a 30% de pacientes tratados con fluoruracilo.Tópicos Selectos en Medicina Interna . La respuesta puede paliar algunos síntomas pero dura muy poco y la sobreviva no va más allá de un año. N Cualq. En el estudio Norteamericano (440 pacientes) no se demuestra beneficio alguno. 2. mortalidad o morbilidad. T Cualq. se creía que se origina secundariamente a una inflamación antigua del mediastino por TBC por ejemplo. Este divertículo de pulsión se forma justo por encima del EEI y esta asociado siempre a un trastorno motor. La etiología se desconoce. Los divertículos faringeesofágicos son lesiones protruidas hacia fuera de una o mas capas de la pared faríngea o esofágica y se clasifican de acuerdo a su localización. Si es muy grande puede causar disfagia secundaria a compresión extrínseca del esófago cervical. Carlos Zapata Solari randomizados no se demuestra que esta estrategia sea efectiva en pacientes con cáncer esofágico. que causaba adherencia de las estructuras mediastinales a la pared esofágica exterior lo que causaba tracción al momento de la peristalsis. • Divertículos. Este síndrome se asocia con un riesgo incrementado de cáncer hipofaríngeo y debe manejarse con dilataciones. Algunas veces las membranas esofágicas postcricotiroideas son asociadas a deficiencia de hierro y disfagia. Las membranas son estructuras delgadas como membranas que se proyectan dentro del lumen esofágico. El anillo de Schatzki o del esófago inferior también es una estructura similar a la membrana. Divertículo midesofágico.Enfermedades del Esófago . En la mayor parte de ellos hay un trastorno motor y es mas bien un divertículo de Pulsión formado por una onda peristáltica que se deteriora hacia una contracción espástica simultanea en el músculo liso esofágico. El tratamiento consiste en romperlo con un dilatador. se debe tratar con nitratos o bloqueadores de canales de calcio que pueden ser de ayuda. a.Dr. No existe evidencia que sea beneficiosa. están cubiertas por los dos lados de epitelio escamoso y son más frecuentes en el esófago cervical. Tradicionalmente se llamó de tracción debido a su supuesta etiología. b. reemplazo de hierro y un seguimiento muy cuidadoso. lo que se conoce como el síndrome de PlumierVinson o Paterson-Kelly. generalmente a espasmo esofágico difuso con o sin relajación anormal del EEI. Necesitamos estudios clínicos que evalúen el uso de quimioterapia o radioterapia preoperatoria mejor diseñada para que la evidencia sea consistente. Actualmente se cree que muy pocos divertículos midesofágicos se originan de esta manera. si fracasan el tratamiento quirúrgico es el indicado. Para disminuir la incidencia de este cáncer debemos determinar la causa del rápido desarrollo de esófago de Barrett a adenocarcinoma. 151 aunque este anillo es una causa frecuente de disfagia. c. es relativamente común y se observa en aproximadamente el 10% de los estudios digestivos altos baritados. Muy pocos producen síntomas como disfagia. probablemente son congénitas. Este divertículo se origina posteriormente en la línea media entre las fibras oblicuas y transversas del músculo constrictor faríngeo inferior. Quimioterapia o radioterapia o ambas posoperatorias. Precisar mejor las recomendaciones en cuanto al seguimiento y vigilancia de los pacientes con esófago de Barrett. Divertículo de Zenker. Divertículo epifrénico o del esófago inferior. El tratamiento de un divertículo sintomático es ya sea por vía endoscópica o quirúrgica. . Miscelánea • Anillos y membranas. El futuro El cáncer esofágico es una condición maligna relativamente infrecuente con una probabilidad muy baja de curación. Si hay síntomas como disfagia o dolor de pecho tipo angina. 4. Las nauseas y vómitos severos pueden causar también perforación esofágica (síndrome de Boerhaave) o laceración (Mallory Weiss). Trauma esofágico. 4. La laceración de Mallory Weiss está mejor clasificada como enfermedad gástrica ya que la laceración se inicia en la unión gastro-esofágica y va hacia el estómago. Esta enfermedad tiene una apariencia radiológica característica que consiste en múltiples imágenes diverticulares pequeñas en el esófago. hay muy poca evidencia que funcionen. 2000: 90-137 6.1989:865-908 3.Traumeni JF. Gastroenterology 1996: 110: 19821996 5. 20(4):635-890 7. Los pacientes. Changing patterns in the incidence of the esophageal and gastric 152 . Obstrucción por bolo alimenticio o cuerpos extraños. vol. El trauma en el pecho ya sea penetrante o no puede causar injuria en el esófago. Kahrilas PJ. Usualmente se acompaña de una estenosis del esófago proximal. requiriéndose cirugía solo en muy contados casos y cuando hay perforación. American Phisiological Society. motility and circulation. La etiología se desconoce.A Shaffer: First Principles of Gastroenterology. Esophageal motility. In Wod JD (ed). Paterson WG. BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA 1. sin embargo. Handbook of Physiology. debe realizarse una endoscopía para retirar el bolo o empujarlo hacia el estómago. El paciente se presenta con hematemesis y melena después de un episodio de nauseas y vómitos. Hogan WH. Wong RK (ed. La primera es una condición muy grave que requiere cirugía inmediata para drenar el mediastino y reparar el defecto de la pared esofágica.Blot NJ. 107:1865-1884. Motor phisiology and motor disorders of the esophagus in Sleisenger and Fordtran´s gastrointestinal and liver disease. AGA technical review on the clinical use of manometry. Quigley EMM: Clinical esophageal pH recording: a technical review for practice guideline development. Kahrilas JP.) mucosal diseases of the esophagus. Diverticulosis intramural.Tópicos Selectos en Medicina Interna . Clouse RE. f. Gastroenterology 1994. La mayor parte de ellos pueden ser extraídos por endoscopía. Si el bolo alimenticio no pasa espontáneamente en unas horas.Gastroenterol Clin North Am. El sangrado generalmente cede espontáneamente y solo requiere terapia de soporte. ABR Thomson. estenosis o anillo de Schatzki que pasan un bolo alimenticio de sólidos muy grande. endoscopía o colocación de stents puede causar perforación o laceración de la mucosa. 1997:467-497 2. 1991. Los sitios más frecuentes donde se encuentran estos cuerpos extraños son los senos piriformes. algunos se asocian a candidiasis esofágica pero no parece tener un rol en la etiología. Fourth Edition. Devesa SS. Más común es la obstrucción esofágica por el bolo alimenticio. El paciente inmediatamente siente dolor de pecho localizado generalmente en la zona de obstrucción y se inician episodios de regurgitación. Típicamente ocurre en pacientes que sufren de trastornos de dismotilidad. e. como glucagon endovenoso. además la instrumentación esofágica como dilatación. 4 Washington DC. Clouse RE. El tratamiento inicial que algunos usan es con relajantes del músculo liso. generalmente alcohólicos presentan en forma brusca con dolor epigástrico y de pecho posterior a un episodio de vómitos y nauseas y generalmente se acompaña de fiebre y signos de hipovolemia y shock. Los pacientes se quejan de disfagia que cede con dilatación peroral. nitroglicerina sublingual o nifedipina. Diamant NE.GASTROENTEROLOGÍA d. Goyal RK. el arco aórtico y justo por encima del EEI. Una gran variedad de cuerpos extraños pueden encontrarse en el esófago tragados ya sea en forma adrede o por accidente. E. Corley DA.Barrett and esophageal cancer. Enzinger. et al. GERD. Lipworth L. 22.Bethesda. Annals RCPSC 1989. 12.col 1999.Maryland. Christensen PB. Gignoux M. 274:1359. Ann Surg 2001. 153 . Antioxidants and cancers of the esophagus and gastric cardia. 18.cell cancer of the esophagus. July 2004 16.a review of six generations. Synchronous and metachronous squamous cell carcinomas of the head and neck mucosal sites. Bosset J-F. Chemotherapy in esophageal cancer. 20.Katzka D. Chemotherapy followed by surgery compared with surgery alone for localized esophageal cancer. Marked Regional variation in adenocarcinomas of the esophagus and the gastric cardia in the United States. 94:86-91 11. 68:295-9. The risk of esopha. Histological tumor type is an independent prognostic parameter in esophageal cancer: lessons from more than 1. Stringer SP. Ginsberg R.cancer.National Cancer Institute 2003. Am J Gastroent 1999. JAMA 1995. Kubo A. 95:20962102 10. Mercer CD. Tzonou A. Chemoradiotherapy followed by surgery compared with surgery alone in squamous.Familial Gastrointestinal stromal tumors associated with disphagia and novel type germline mutation of kit gen. Ekbom A. A population based study. Amdur RJ. Ilson DH. 25. Ransohoff D F.gov/ csr/1975_2000 9. Mayer. Hirota S. Chang JT. 16:1104-10.Enfermedades del Esófago . 13. Gastroenterology 2002. Terry P. Shageen N. Cancer 2002. et al. Cancer statistics review 1975-2000. Bytzer P. JR. Cancer 1998. Villaret DB. Yuen J.. Kelsen DP. Life-style factors and medical conditions in relation to esophageal cancer by histological type in a low-risk population. 24.32. Fink U. Nygaard K. New England Journal of Medicine: 2003:349:2241-62 14.geal cancer in patients with achalasia: a population-based study. Pre-operative radiotherapy prolongs survival in operable esophageal carcinoma: a randomized. 17. Peter C. Lagergren J. Bruecher BL.D. Signorello LB. Barretts and adenocarcinoma of the esophagus. M.Eisner MP. N Engl J Med 1997. World J Surg 1992. Triboulet J-P. Available at: http// seer. Hagen S. Trichopoulos D. N Engl J Med 1998. Nyren O. Sandler RS. 23. 234: 360-7. Stein HJ. Field JK. 19. 19:1358-62. Wolk A. 8. Eisen GM. Bernstein L. Pajak TF. Feith M. 1972-1981. Wan P.: Esophageal Cancer. 30B:102-12.col 2001. Nyren O. 12:721. Adenocarcinoma of the esophagus and Barrett’s esophagus. Management of esophageal cancer.Nishida T. Int J Cancer 1996.Dr. Arch Int Med 164. A multiethnic populationbased study of smoking. multicenter study of preoperative radiotherapy and chemotherapy: the second Scandinavian trial in esophageal carcinoma. Tylosis associated with carcinoma of the esophagus and oral leukoplakia in a large Liverpool family .337:161-7. 26: Suppl 15:12-20. Vinding K. Field EA. 21.D. Eur J Cancer B Oral Oncol 1994. 83:2049-2053. Enzinger PC. Int J Cancer 2000. Bartels H. Mendenhall WM. 22(6):407-410 15. 26. Ye W.Damkler P.Kosary CL. and Robert J. Hansen HS. alcohol and body size and risk of adenocarcinoma of the stomach and esophagus (United States). Semin On.122:1993-1999. et al. Garidou A. J Clin On.62. Carlos Zapata Solari carcinoma in the United States. Josefsson S. 87: 750-4. Ellis A. et al. M. Kalapothaki V. Cancer Causes Control 2001.339:1979-84. Ries LAG. Erkal HS. Isozak K et al. Kelsen DP. GERD. No 15.000 consecutive resections at a single center in the Western world. Wu AH. JAMA 2002 Vol 287. Predomina en el hombre en una relación 3 a 1 sobre la mujer. EPIDEMIOLOGÍA Representa el 75% de las enfermedades esofágicas. Carlos Ramos Morante Dr. las relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior ocurren independientemente de la peristalsis esofágica. La aclaración esofágica que permite normalizar el pH intraesofágico merced al peristaltismo. En personas mayores de 50 años aumenta a porcentajes del 10 al 40%. PATOGENIA La patogenia es multifactorial. puede ser líquido. gas o semisólido. 2.Tópicos Selectos en Medicina Interna . tracto traqueo-bronquial y cavidad bucal. muchas condiciones pueden afectar el tono del esfínter esofágico inferior. y estas se observan en más del 80% de los episodios de reflujo. eliminando la barrera del esfínter esofágico inferior y permitiendo el reflujo de gas. Los factores agresivos son: 1.7% y el 26%. duran más de 10 segundos. Los pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico tienen más relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior que los controles sanos. Los factores defensivos son: 1. pero que no se observa en la mayoría de pacientes. Sin embargo. se debe a un desequilibrio entre factores defensivos y agresivos producidos primariamente por un trastorno de la motilidad esofágica. La hipotonía severa del esfínter esofágico inferior es un factor que desencadena reflujo gastroesofágico. La barrera anatómica antirreflujo. El contenido gástrico puede ser ácido o alcalino (reflujo biliar duodeno gástrico). Pepsina 3. 154 . Su prevalencia en la población general se ubica entre el 7. líquido y ácido. Sales biliares Las relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior son el trastorno motor clave para la producción del reflujo leve a moderado. Lo usual es que el esfínter esofágico inferior se relaje como consecuencia de la llegada de la onda peristáltica primaria (aquella que se inició como consecuencia de la deglución).GASTROENTEROLOGÍA CAPÍTULO 10 Enfermedad de reflujo gastroesofágico Dr. 3. El ácido gástrico 2. el moco y bicarbonato además del flujo sanguíneo posepitelial. desencadenando o emperorando episodios de reflujo gastroesofágico. Sin embargo. Jorge Huerta-Mercado Tenorio DEFINICIÓN Es el conjunto de síntomas y lesiones producidas por el reflujo patológico de contenido gástrico hacia el esófago y que puede también afectar la orofaringe. laringe. Los pacientes obesos tienen 3 veces mas posibilidad de tener reflujo comparados con las personas delgadas. La resistencia de la mucosa. Regurgitación es el segundo síntoma frecuente. por la posición supina o al agacharse. pobre calidad del sueño y también ronquido o apnea del sueño. Más del 50% de los dolores torácicos no cardiacos son producidos por reflujo gastroesofágico. ácido sin esfuerzo. Jorge Huerta-Mercado Tenorio Tabla 1. Pirosis es el síntoma cardinal. Dentro de las manifestaciones otorrinolaringológicas se encuentran la laringitis posterior. desórdenes laríngeos (10.Dr. Algunos reportes sugieren que entre el 50 a 80% de pacientes que sufren de enfermedad por reflujo gastroesofágico tienen desordenes del sueño. Dr. de sabor amargo. neumonitis recidivante. Factores que aumentan el tono del EEI MANIFESTACIONES CLÍNICAS La historia clínica es muy importante porque el diagnóstico se basa en los síntomas y usualmente el tratamiento se inicia en base a estos hallazgos. faringitis y globo faríngeo Las manifestaciones respiratorias incluyen tos crónica. La presencia de disfagia. es el paso del contenido gástrico al esófago. Carlos Ramos Morante. es exacerbado por comidas. el 32. usualmente son secundarias a complicaciones de la enfermedad como estenosis péptica o el desarrollo de úlceras o de adenocarcinoma esofágico. Factores que disminuyen el tono del EEI epigastrio y se irradia retroesternalmente hacia la garganta o el cuello. Tabla 2. lo favorece las mismas condiciones que a la pirosis. es aliviada por la ingesta de antiácidos. odinofagia o sangrado digestivo. típicamente la sensación de quemazón se inicia en el Las manifestaciones orales incluyen erosiones dentales y quemazón oral.8% de los pacientes con pirosis presentaban manifestaciones extraesofágicas. asma bronquial. tos crónica (13%). Se ha reportado insomnio. 155 . Se debe al estímulo ácido de nervios sensitivos en la capa profunda del epitelio esofágico. leche o comidas alcalinas y por la posición de pie.8%). Los transtornos extraesofágicos mas frecuentes fueron dolor torácico (14. MANIFESTACIONES EXTRAESOFÁGICAS En el estudio aleman ProGERD.Enfermedad de reflujo gastroesofágico . implica un reflujo severo que supera el esfínter esofágico superior. independientemente de que tuvieran o no esofagitis.5%). llegando a la faringe.4%) y asma (4. que es un grupo con muy buena respuesta al uso de inhibidores de bomba de protones. En el paciente con pirosis. Actualmente se reconoce a grupos de pacientes que tienen enfermedad por reflujo gastroesofágico no erosivo. el que se somete cirugía para obesidad con banda gástrica y el paciente con una gastrectomía subtotal Billroth II. pero que usualmente va a tener recurrentemente erosiones o úlceras. • En neuropatía diabética puede haber una disminución del tono del esfínter esofágico inferior y de la motilidad esofágica. • Los pacientes alimentados por sondas de gastrostomía. este grupo de pacientes no necesariamente tiene el compromiso mas leve. la respuesta a 6 semanas de terapia con inhibidores de bomba de protones es una elección razonable. sin embargo este concepto ha cambiado. No todos los pacientes con esofagitis erosiva van a desarrollar esófago de Barrett y hay un grupo de pacientes asintomáticos que sin embargo si lo desarrollan. El tercer grupo es el de los que tiene predisposición para desarrollar esófago de Barrett (metaplasia intestinal en el esófago distal). Ensayo de terapia empírica. Tradicionalmente el reflujo gastroesofágico ha sido considerado como una enfermedad con un espectro continuo. y el tono del esfínter esofágico inferior disminuye por la acción de la progesterona.Tópicos Selectos en Medicina Interna . El otro grupo de pacientes es el que va a desarrollar esofagitis erosiva. algunos estudios señalan que en estos pacientes el tratamiento para la bacteria podría exacerbar síntomas o daño secundario a reflujo gastroesofágico. el útero comprime al estómago y asciende el contenido gástrico al esófago. La • En el paciente obeso. la enfermedad mixta del tejido conectivo en donde se altera el tono del esfínter esofágico inferior y la molitidad esofágica. siendo el esófago de Barrett una de las formas mas severas de enfermedad. • El uso de sondas nasogástricas interfiere con el cierre del esfínter esofágico inferior. Este es el grupo que podría desarrollar estenosis esofágica. • Enfermedades autoinmunes como la esclerodermia. • Durante el embarazo. El esófago de Barrett no representa el final del espectro de enfermedad por reflujo sino una respuesta fenotípica diferente de la mucosa esofágica al reflujo ácido. ya que algunos pueden no responder a terapia con inhibidores de bomba de protones o van a tener manifestaciones extraesofágicas de difícil manejo.GASTROENTEROLOGÍA Condiciones asociadas a enfermedad por reflujo gastroesofágico: no tratar el helicobacter pylori en pacientes con reflujo gastroesofágico. sin embargo no hay evidencia suficiente como para recomendar 156 . • El gastrinoma produce hiperclorhidria gástrica. si son alimentados en posición supina. • La infección por Helicobacter pylori puede producir gastritis atrófica antrocorporal. • La hernia hiatal disminuye la longitud y la amplitud de la zona de alta presión del esfínter esofágico inferior. el exceso de grasa del abdomen aumenta la presión intraabdominal y facilita que el contenido gástrico ascienda al esófago. • El paciente postoperado de miotomía de Heller (tratamiento de acalasia). es decir son pacientes que a pesar de poder presentar reflujo persistente no desarrollan lesiones en el esófago. el síndrome CREST. DIAGNÓSTICO 1. • Las dilataciones neumáticas del esfínter esofágico inferior (tratamiento de acalasia). El paciente con endoscopia normal era portador de una enfermedad leve y la presencia de distintos grados de esofagitis eran manifestaciones de mayor compromiso. Los pacientes que tienen manifestaciones extraesofágicas de reflujo pueden tener endoscopia normales y requerir de una phmetría para confirmar el diagnóstico. ya que entre 40 a 50% de pacientes con reflujo no tienen esofagitis en la endoscopia. Si bien en la actualidad es el mejor examen para el diagnóstico de enfermedad por reflujo gastroesofágico. en pacientes con baja de peso o sangrado digestivo. la más popular es la de los Ángeles. exudación hasta erosiones. Lesión ulcerada circunferencial La ausencia de hallazgos en la endoscopia no descarta el diagnóstico de reflujo gastroesofágico. Clasificación de LOS ANGELES Grado A. 4. Una erosión mayor de 5 mm sin continuidad entre los pliegues de mucosa. La endosocopia se reserva para los pacientes que no responden a esta terapia o a los pacientes mayores de 40 años. Se indica en pacientes con síntomas de reflujo refractarios a la terapia convencional que no tienen esofagitis en la endoscopia. disfagia u odinofagia o los usuarios de aspirinas o AINES. en pacientes con síntomas severos. para hacer el diagnóstico de enfermedad por reflujo no erosiva. edema. Las lesiones están ubicadas principalmente en la parte distal del esófago. pero no puede detectar reflujo alcalino y tampoco da una evidencia del daño de la mucosa esofágica.Dr. El monitoreo de 24 horas del PH ambulatorio es el examen mas sensible para el diagnóstico de enfermedad por reflujo gastroesofágico. Monitoreo de impedancia multicanal. Una o varias erosiones menores de 5 mm Grado B. Este test es útil para los pacientes con sospecha de reflujo no ácido. se correlacionan los periodos de síntomas con los valores de acidez en esófago y se establecen índices como la escala de De Meester que definen presencia de reflujo. Erosión en continuidad con los pliegues sin circunferencial. Se coloca un electrodo que mide el PH a 5cms por encima del esfínter esofágico inferior. Se utilizan varias clasificaciones endoscópicas para medir la severidad del daño por reflujo gastroesofágico. Grado D. úlceras y estenosis. solamente una minoría de los pacientes lo requieren para el diagnóstico o tratamiento. Evalúa la severidad y la extensión del daño de la mucosa y detecta la presencia de complicaciones. Endoscopía digestiva alta con biopsias. se mide el tiempo en que el PH esofágico es menor de 4. actualmente se ha desarrollado el sistema de PH BRAVO. 2. también se indica en el paciente con síntomas extraesofágicos y endoscopia normal y por último como parte del estudio pre quirúrgico del paciente que va a ser sometido a una fundoplicatura. Mediante fotometría se mide la concentración de bilirrubina en el contenido esofágico utilizando el Bilitec (Medtronics). Monitoreo de PH ambulatorio. Tradicionalmente este test se realiza manteniendo por 24 horas un cateter nasoesofágico. en los que tienen comorbilidad severa para optimizar el tratamiento. Pueden encontrarse desde eritema. 157 . 5. 3. Puede medir el reflujo de líquido o gas en el esófago y no solo el reflujo de ácido. Dr. Monitoreo de bilirrubina en esófago. mediante el cual una cápsula es fijada en el esófago distal por vía endoscópica y permite un monitoreo de 48 horas sin las molestias del sistema usual.Enfermedad de reflujo gastroesofágico . Este enfoque tiene una sensibilidad de 75% y una especificidad de 80%. Se basa en la medición de la conductividad Grado C. Jorge Huerta-Mercado Tenorio respuesta al tratamiento y la recidiva de los síntomas al suspender el tratamiento confirman el diagnóstico. Es el examen de elección para el diagnóstico de esófago de Barrett y adenocarcinoma de esófago. Carlos Ramos Morante. 7. A largo plazo la efectividad de todas a dosis equivalentes es la misma. por lo tanto. lanzoprazol. La enfermedad por reflujo gastroesofágico es típicamente recidivante. disminución de la ingesta de grasas. café. Algunas comidas como el chocolate. A futuro este dispositivo va a reemplazar al Bilitec para medir el reflujo no ácido. Tiene un rol en pacientes que no toleran la endoscopia o para la evaluación pre quirúrgica del paciente que va a ser sometido a una fundoplicatura. luego de una terapia inicial de 6 a 8 semanas. se inicia inhibidores de bomba a dosis habituales (omeprazol 20mg/día o equivalentes) administrado una vez al día antes del desayuno. líquidos y gas. como prueba terapéutica en dolor torácico atípico o en general cuando se desean evaluar síntomas extraesofágicos de enfermedad por reflujo gastroesofágico. Deben evitarse medicamentos que disminuyan la presión del esfínter esofágico inferior como los bloqueadores de canales de calcio o los nitratos y también los medicamentos que puedan producir injuria esofágica directa como los antinflamatorios no esteroideos o el alendronato. el paciente usualmente va a requerir tratamiento de mantenimiento. Scintigrafía. En general cuando el paciente acude a consulta con historia típica de enfermedad por reflujo gastroesofágico.GASTROENTEROLOGÍA eléctrica de sólidos. En el mercado contamos con el omeprazol. Se recomienda además evitar el sobrepeso y evitar el uso de cinturones ajustados. 6. pero en la práctica es el mismo paciente quien va a definir la dosis que necesita y el modo de 158 . rabeprazol y esomeprazol. el dejar de fumar. en cuyo caso se puede dar una dosis adicional de omeprazol 20mg antes de la cena o se podría adicionar rantidina 300mg en la noche. ya que sólo los que tienen un reflujo patológico muy severo tienen una presión del esfínter esofágico inferior muy baja. No detecta esofagitis con la sensibilidad de la endoscopia y en general ha sido reemplazado por esta para la evaluación del paciente. En cambio es un examen muy útil para la evaluación pre quirúrgica del paciente con reflujo gastroesofágico ya que descarta trastornos de motilidad esofágicas asociados o que puedan erróneamente ser diagnósticados como reflujo gastroesofágico patológico. sin embargo es inusual que sean suficientes para tratar a un paciente con enfermedad por reflujo gastroesofágico TERAPIA FARMACOLÓGICA El tratamiento de elección para la mayor parte de pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico son los inhibidores de bomba de protones. TRATAMIENTO Cambios en el estilo de vida Es razonable la educación del paciente acerca de los factores que pueden condicionar reflujo. Esofagograma con bario. Sirve para evaluar condiciones asociadas a reflujo como hernia hiatal o estenosis pépticas o adenocarcinoma. Se inicia terapia a doble dosis en los casos de estenosis pépticas. Manometría esofágica. El uso de acido iminodiacético con tecnecio 99 inyectado endovenosamente y excretado por la bilis para evaluar el reflujo duodenogástrico ha sido superado por el Bilitec y el monitoreo de impedancia multicanal. pantoprazol. a menos que predominen síntomas nocturnos a pesar del tratamiento. No es un examen de uso rutinario para evaluación de reflujo gastroesofágico. 8. ajo. pimienta. Hay varios esquemas que buscan reducir la dosis de mantenimiento. La sensibilidad del examen para el diagnóstico de reflujo es muy baja. alcohol disminuyen la presión del esfínter esofágico inferior. el evitar acostarse por lo menos 3 horas luego de la cena disminuye la exposición a ácido. cítricos. Estas medidas pueden evitar episodios de reflujo. La elevación de la cabecera de la cama.Tópicos Selectos en Medicina Interna . y habiendo utilizado dosis altas de inhibidores de la bomba de protones. la terapia con inhibidores de bomba de protones calma los síntomas en el 83% de los pacientes y cicatriza las erosiones en el 78%. no hay datos aún a largo plazo. Los antiácidos pueden ser medicamentos que puede usar el paciente en forma condicional para episodios aislados de reflujo o como coadyuvantes de otros tratamientos. Dr. sin embargo es tema de controversia si se debe o no tratar al paciente asintomático o si deben recibir estos pacientes tratamiento indefinido. TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO Hay 3 grandes categorías de tratamiento endoscópico: • Aplicación de radiofrecuencia al esfínter esofágico inferior que produce fibrosis de la pared esofágica (Stretta). En el caso de los pacientes con esófago de Barrett. Si bien en estos raros casos la cirugía antireflujo es una opción. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Las dos técnicas quirúrgicas más comunes para reflujo gastroesofágico son la fundoplicatura de Nissen y Toupet. En pacientes con esofagitis erosiva. El uso de sucralfato tiene un rol en gestantes y puede intentarse como tratamiento para pacientes con sospecha de reflujo no ácido.Enfermedad de reflujo gastroesofágico .Dr. Aún no se puede recomendar estas técnicas en algún grupo específico de pacientes. El paciente que con mayor seguridad va a responder a la cirugía antireflujo es el paciente joven que responde a inhibidores de bomba 159 . • Técnicas que usan suturas por vía endoscópica que disminuyen la abertura de la unión esófago gástrica (Endocinch y NDO Surgical) y • Técnicas de inyección de polímeros no absorbibles en el esfínter(Enteryx) Si bien hay resultados iniciales que muestran eficacia en hasta el 74% de los pacientes tratados. Ninguno de estos métodos ha mostrado resultados que sean mejores al uso de inhibidores de bomba de protones o al tratamiento quirúrgico. sus efectos adversos han limitado su uso. ni la eficacia fuera de ensayos clínicos. Carlos Ramos Morante. Ambos procedimientos se pueden realizar por vía laparoscópica. el paciente sintomático debe recibir tratamiento. Tienen un rol como coadyuvantes de la terapia o como tratamiento de síntomas asociados. El uso de antihistamínicos H2 (ranitidina) puede ser la terapia de elección en algunos pacientes con reflujo episódico o leve. Hay experiencia de personas tomando inhibidores de bomba de protones por 10 años sin reportarse efectos secundarios mayores por el uso a largo plazo. aunque su eficacia en este grupo de pacientes es discutible. En ambas operaciones se moviliza el esófago y se reduce la hernia hiatal y se realiza una fundoplicatura para aumentar el tono en reposo del esfínter esofágico inferior. en los pacientes con intolerancia a los inhibidores de bomba o en gestantes. además de la menor eficacia en comparación a los inhibidores de bomba. debe recordarse que la mejor respuesta a la cirugía la tienen los pacientes que responden a los inhibidores de bomba de protones. entonces se debe reconsiderar el diagnóstico. El uso de un proquinético no es una terapia de elección para enfermedad por reflujo gastroesofágico en adultos. FRACASO DEL TRATAMIENTO MÉDICO La mayoría de pacientes van a responder a inhibidores de bomba de protones. en algunos pacientes con síntomas nocturnos. En este momento es indispensable contar con una manometría y PHmetría. Se puede considerar la posibilidad de reflujo no ácido. Estos niveles son superiores a los logrados con antihistamínicos H2. Si no hay respuesta luego de 12 semanas de tratamiento. ni datos suficientes sobre seguridad. Jorge Huerta-Mercado Tenorio empleo. deben ir a una endoscopia en 6 meses. El riesgo de desarrollar adenocarcinoma aumenta en 100 veces en los pacientes con esta condición en comparación a la población general. el Nd:Y láser y la mucosectomía endoscópica. sin embargo en estos grupos el éxito no es tan grande como lo es el del grupo que responde a inhibidores de bomba de protones. Los pacientes que en la biopsia tienen displasia leve. diarrea y flatulencia. Estenosis péptica Los factores de riesgo para una estrechez esofágica por reflujo incluyen edad avanzada. pero incluso los pacientes con esófago de Barrett de segmento corto tienen riesgo de displasia y adenocarcinoma. El intervalo de vigilancia depende de la presencia o no de displasia y el grado de esta. con una PHmetría que confirme el diagnóstico y una manometría que excluya otros diagnósticos como acalasia y que de información de la motilidad esofágica. El riesgo de displasia y adenocarcinoma se incrementa con la longitud del epitelio metaplásico. El esófago de Barrett es una condición premaligna asociada al adenocarcinoma de esófago. las terapias endoscópicas son alternativas y estas incluyen la terapia fotodinámica. mas frecuentes y de duración mas larga. han tenido historia de síntomas más severos. Es indispensable seleccionar bien a los pacientes. aliviando los síntomas y previniendo la formación de estenosis. pero al ser esta una intervención con alta tasa de morbilidad y mortalidad y al presentar muchos de los pacientes comorbilidad.Tópicos Selectos en Medicina Interna . historia prolongada de síntomas de reflujo y presencia de hernia hiatal. En los pacientes con displasia severa o adenocarcinoma in situ. en los que presentan intolerancia a los inhibidores de bomba de protones y en los que tienen persistencia de síntomas extraesofágicos. Durante la endoscopia se deben tomar múltiples biopsias de la mucosa de aspecto metaplásico para confirmar el diagnóstico y para descartar la presencia de displasia y adenocarcinoma. la coagulación con argón o la multipolar. especializado. La tasa de éxito de esta cirugía depende de la experiencia del cirujano que la realiza. Para pacientes sin displasia se recomienda un seguimiento cada 3 años. cuando la columna de epitelio metaplásico está a a menos de 3cms por encima de la unión esófago gástrica y de segmento largo cuando está a mas de 3cms. en quien se ha verificado que los síntomas son producto de reflujo. COMPLICACIONES DE LA ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO Esófago de Barrett y adenocarcinoma Es el reemplazo del epitelio escamoso estratificado del esófago por un epitelio intestinal metaplásico. La mortalidad de la fundoplicatura de Nissen es 0. El síntoma de presentación es disfagia progresiva.2%.GASTROENTEROLOGÍA de protones pero en el que sus síntomas recurren al suspender su uso y por lo tanto requiere uso crónico de estos medicamentos. Si bien es cierto que en general los pacientes que desarrollan esófago de Barrett usualmente tienen hernia hiatal. pacientes con síntomas leves e incluso asintomáticos pueden desarrollarlo. El éxito de cirugía es de aproximadamente el 90% de pacientes. una buena opción curativa es la esofaguectomía. con células caliciformes. Las complicaciones postquirúrgicas a largo plazo pueden ser disfagia y sensación de llenura. De uno a dos tercios de pacientes con adenocarcinoma de esófago tienen focos de esófago de Barrett. Está indicado también en el paciente que falla a la terapia médica. Los pacientes con displasia severa confirmada por un patólogo experto deben tratarse como pacientes con adenocarcinoma. La incidencia anual de adenocarcinoma de esófago en pacientes con esófago de Barrett es cerca de 1 en 200. Se considera al esófago de Barrett de segmento corto. típicamente a sólidos pero puede progresar 160 . Clinical presentation. Ian Forgacs. (100):190-200 3. BMJ 2006.Enfermedad de reflujo gastroesofágico . 6. BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA 1. D. Clinical manifestations and complications of gastroesophageal reflux disease (GERD). (332):88-93. con friabilidad de la mucosa. Updated guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease. De Vault K. Carlos Ramos Morante. An Sis Sanit Navar 2003. Hemorragia Usualmente es por esofagitis severa. erosiones o úlceras. J Clin Pract 2005. Gastroesophageal reflux disease: Prevalence and management in Brazil. 26(2):251-268. Am J Gastroenterol 2005. El tratamiento es mediante repetidas dilataciones esofágicas y el uso de inhibidores de bomba de protones. 5. 4. Fox Mark. Jorge Huerta-Mercado Tenorio hasta disfagia a líquidos y usualmente con el antecedente de pirosis. permite tomar biopsias para alejar la posibilidad de esófago de Barrett y adenocarcinoma. La endoscopia es un examen indispensable para la evaluación de la estenosis péptica. Puede presentarse como sangrado macroscópico o anemia no explicada. Hallerback B. Castell. Clinical review: Gastrooesophageal reflux disease. 161 . Dr. Moraes-Filho JPP. 59(3):346-355. 18(S):23-26. Med Clin N Am 2005. Best practice and research clinical Gastroenterology 2004. diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. Cappell M. (89):243-291 2. Arín A. Malfertheiner P. La pirosis puede desaparecer cuando aparece la disfagia porque el estrechamiento progresivo de la luz crea una barrera mecánica para el reflujo.Dr. Enfermedad por reflujo gastroesofágico. MR Iglesias. sobre todo en pacientes de edad geriátrica. Nos proponemos revisar en este artículo la definición. Aunque la indicación de una cirugía electiva para úlcera péptica intratable (dolor intratable. perforación y obstrucción. es a inicios del siglo XX que tuvo un brote de tipo epidémico seguido por una disminución paulatina y constante de su incidencia en las últimas cuatro décadas. Ellos demostraron una altísima correlación entre infección por este microorganismo. Carlos Rodríguez Ulloa INTRODUCCIÓN Desde hace más de un siglo la enfermedad ulcerosa péptica constituye una causa importante de morbilidad y mortalidad a nivel mundial. Clásicamente se ha considerado que la úlcera péptica es consecuencia de un desequilibrio entre factores agresores y defensores de la mucosa gastroduodenal. gastritis activa y úlcera péptica.GASTROENTEROLOGÍA CAPÍTULO 11 Úlcera péptica Dr. Si bien. la úlcera péptica es la solución de continuidad de la superficie de la mucosa gastroduodenal debido a la exposición al 162 . hoy Helicobacter pylori (HP) y la úlcera péptica. la incidencia de la úlcera péptica ha disminuido paulatinamente a nivel mundial a partir de la década de los años 50. etiología. desbalance que permite la acción lesiva o injuria provocada por el ácido y la pepsina sobre esta mucosa. y el tratamiento. se ha podido notar. así como también las principales complicaciones de la úlcera péptica. DEFINICIÓN DE ÚLCERA Desde el punto de vista morfológicohistológico. un incremento en la incidencia de las complicaciones de la misma: sangrado. manifestaciones clínicas. Este cambio es debido a la mayor tasa de enfermedades comórbidas y mayor uso de medicamentos tales como los antiinflamatorios no esteroides (AINES) y aspirina en este grupo etáreo en particular. cambios relacionados con variación de la prevalencia de los factores que intervienen en la enfermedad. paradójicamente. Esta relación fue también observada y descrita precozmente en nuestro país. el diagnóstico. Raramente mencionada como motivo de hospitalización o muerte en el siglo XIX.Tópicos Selectos en Medicina Interna . vale decir. Han transcurrido a la fecha ya más de 20 años desde que los investigadores australianos Warren y Marshall descubrieron la relación existente entre la bacteria inicialmente denominada Campylobacter pylori. esta bacteria constituye el más importante factor determinante en la génesis de esta enfermedad. el número de operaciones de emergencia o de urgencia realizadas anualmente debido a complicaciones de esta enfermedad ha permanecido relativamente constante o incluso en algunas estadísticas ha aumentado. inefectiva cicatrización) ha disminuido dramáticamente. En la actualidad existe mucha evidencia a favor de que la infección por HP es un prerequisito para la formación de la mayoría de úlceras. se asociaría a mayor número de complicaciones. La importancia de este mecanismo se nota claramente al observar el efecto benéfico de la supresión terapéutica de ácido que rápidamente induce la cicatrización de úlceras duodenales. vamos a describir en forma separada los factores implicados en la etiología de cada una de éstas. además de tener una profundidad inequívoca o visible y una extensión mayor que 5 mm en diámetro. Representa un especial riesgo pues parece ser más resistente a la terapia estándar. sea úlcera duodenal o gástrica (UD en pacientes HP.Dr. la vía final común para la formación de úlcera es la agresión de la barrera de mucosa gastroduodenal por la secreción acido-péptica. La úlcera duodenal (UD) ha sido vista históricamente como una enfermedad en la que existe un incremento de los factores agresivos dependientes de ácido y pepsina sobre la mucosa duodenal. con resultado negativo. se acompaña de un conjunto de síntomas o signos que indican su presencia. Desde una perspectiva clínica. el adagio «no hay úlcera sin ácido» es tan cierto en nuestros días como cuando fue enunciado por Schwartz en 1910. El término enfermedad ulcerosa péptica se refiere a la tendencia a desarrollar úlceras en lugares expuestos a la acción del jugo péptico (ácido y pepsina). ETIOLOGÍA Y PATOGENIA DE LA ÚLCERA PÉPTICA Aunque actualmente se considere que la gran mayoría de las úlceras duodenales y gástricas son debidas a infección por Helicobacter pylori y/o por el uso de antiinflamatorios no esteroides (AINES). lo cual sugiere que otros mecanismos asociados. nicotina. Así. la presencia de HP. En la actualidad se sabe que una mucosa debilitada es importante en ambos tipos de lesiones. defectuosos mecanismos de defensa mucosa al estrés y tabaco. ácido acetil salicílico. y el promedio en un metaanálisis realizado por Dixon es del 93%.Úlcera Péptica . ROL DEL HELICOBACTER PYLORI La prevalencia de la infección por HP en la úlcera duodenal se sitúa entre el 95 y 100% en la mayoría de las series publicadas. sales biliares. visible por endoscopía o radiología. Este alto porcentaje evidenciado desde el descubrimiento de la bacteria ha sufrido en los últimos años una tendencia declinante. úlcera gástrica en obstrucción pilórica. El término úlcera idiopática se adjudica a los casos en los se ha investigado exhaustivamente. una úlcera es la pérdida de la superficie de la mucosa. que. y requieren mayor tiempo de terapia de mantenimiento para evitar las recaídas Úlcera duodenal Se produce por un desequilibrio entre la secreción ácida que llega al duodeno y la incapacidad de la mucosa del mismo para neutralizar esta sobrecarga. la úlcera gástrica se consideró como una enfermedad de debilitamiento de las defensas de la mucosa frente a una agresión ácido-péptica relativamente normal.que toman AINES). lo cual permite concluir que en el caso de éstas. La úlcera puede ocurrir también en un estómago aclorhídrico. en tanto que la agresión ácido-péptica puede resultar en úlcera gástrica o duodenal en un contexto de defensa mucosa normal (pacientes con Zollinger Ellison. son también importantes factores determinantes de esta patología. Carlos Rodríguez Ulloa ácido y a la pepsina. Dado que la importancia del factor ácido y pepsina es diferente ya sea que se trate de úlcera gástrica o duodenal. 163 . que se extiende en profundidad hasta alcanzar o penetrar la muscularis mucosae. Este grupo de pacientes tendría una mayor predisposición genética. estasis antral). el antecedente de ingesta de AINES o aspirinas. un vaciamiento gástrico más rápido. es claro el rol de la hipersecreción ácida. En la contraparte. como por ejemplo la acción de los antiinflamatorios no esteroides (AINES). no existe un consenso aceptando esta secuencia como la causa de la aparición de úlceras duodenales.GASTROENTEROLOGÍA Grupos de investigadores han identificado las alteraciones fisiológicas que se producen en las úlceras duodenales asociadas a Helicobacter pylori: 1. datos que se han reportado en otras áreas geográficas a nivel mundial. El hecho de haberse observado una baja en la incidencia de esta enfermedad en diversas poblaciones del mundo. Aumento de la secreción gástrica basal y estimulada.Tópicos Selectos en Medicina Interna . 5.3% respectivamente entre los años 1981 a 2002. geográficos. Secreción del bicarbonato duodenal Los pacientes con úlcera duodenal tienen una secreción deficiente de bicarbonato en el duodeno proximal.5% y 84. El proceso inflamatorio generado por HP en la mucosa gástrica.8% respectivamente a 71. efecto atribuido al amonio producido por la acción de la ureasa bacteriana. Ramírez Ramos y col. Cuando se produce colonización por HP de áreas de metaplasia gástrica en el duodeno sobreviene duodenitis y si el proceso inflamatorio continúa posteriormente se puede producir ulceración. Pero quizás el punto más importante en donde se puede notar el peso de la influencia de la infección por Helicobacter pylori en la úlcera péptica es la alteración del curso de la enfermedad. pero constante. Insensibilidad de las células D al ácido inhibiéndose la secreción de somatostatina. A diferencia de otras alteraciones. otros investigadores no encuentran diferencia significativa en la incidencia de metaplasia gástrica del bulbo duodenal entre pacientes con úlcera duodenal y gastritis por HP. ésta parece corresponder sólo a pacientes con úlcera duodenal. nutricionales. con producción de interleukinas y TNF-alfa produce una alteración del mecanismo de interacción entre células D productoras de somatostatina y las células G productoras de gastrina. El resultado neto de todas esta alteraciones es un incremento en la producción de ácido lo cual genera la producción de úlceras en el duodeno. coincide con una disminución paulatina. Sin embargo. Parecería que la modulación de la secuencia metaplasia gástrica-duodenitis depende de otros factores entre ellos. Este fenómeno se observa con menor frecuencia en poblaciones que tienen gastritis atrófica y por ende menor secreción gástrica. y con frecuentes recidivas. Defectuosa inhibición de la secreción gástrica en respuesta a la distensión antral. 4. han reportado una disminución de la prevalencia de infección por HP en la úlcera duodenal y gástrica de 89. pues en contraposición a lo reportado en países sajones. tipos cepa de HP. 2. En el Perú. Reducción del efecto inhibitorio de la somatostatina sobre la secreción de la gastrina. incluido el Perú. 3.. alterando el control o inhibición de las gastrina producida por la somatostatina. Son numerosos los trabajos científicos a nivel mundial que avalan esta posición.9% y 77. La aparición de epitelio gástrico en el duodeno lo hace susceptible a la colonización por Helicobacter pylori. Antes del descubrimiento de esta bacteria se consideraba que la enfermedad ulcerosa era una enfermedad crónica. de los índices de infección por HP en las mismas poblaciones de estudio. Importancia de la metaplasia gástrica Se considera que la metaplasia gástrica en el duodeno es una respuesta adaptativa de la mucosa duodenal al incremento persistente del flujo ácido proveniente del estómago. En estudios realizados en animales 164 . alteración que revierte luego de erradicación del HP. En nuestros días sabemos que en la mayoría de los casos tratar la infección por HP en pacientes que tienen úlcera garantiza una marcada disminución de la tasa de recurrencia de esta enfermedad. Las prostaglandinas endógenas regulan el flujo sanguíneo de la mucosa. también conocida como zona de transición donde la mucosa antral súbitamente aparece en la mucosa secretoria. que es un mediador que mantiene un adecuado flujo sanguíneo de la mucosa.Dr. • Uso concomitante de 2 ó más AINES. En cambio la UG se asocia mayormente a una gastritis difusa o corporal atrófica que se acompaña de hipoclorhidria. está ligado en algunos reportes a mayor incidencia de úlcera duodenal o adenocarcinoma de estómago. La inhibición de las prostaglandinas no parece ser el único factor en juego y últimamente se ha prestado mucha atención al rol del óxido nítrico (NO). El factor de adherencia de Lewis. la función inmunocitaria de la mucosa. en la forma de pro-droga. Rol de los antiinflamatorios no esteroides: Un estudio publicado en 1969 descubrió que el ácido acetil salicílico (aas) inducía injuria tópica a la mucosa de perros. una mayor concentración de interleukina 8 y también son más susceptibles de tener ulceración que aquellos pacientes infectados con cepas CagA negativos. fenotipo gástrico relacionado con atrofia gástrica y adenocarcinoma gástrico. liberadores de NO producen menos daño que sus precursores e incluso protegen contra la aparición de úlceras. la secreción de moco y bicarbonato. 165 . Sin embargo al demostrarse que aún en la forma de medicamentos con cubierta entérica. Es la zona de mayor colonización por la bacteria. la importancia del rol de la injuria tópica para el daño fue minimizada. Otro hallazgo ligado a la úlcera gástrica es la intrigante predilección por aparecer en la zona de transición antro-corporal. y la secreción basal de ácido. Esto sirvió para sustentar por medio de esta acción el mecanismo ulcerogénico provocado por este tipo de medicamentos. La UD se asocia a gastritis que afecta predominantemente el antro. o por la administración sistémica también se provocaba daño.Úlcera Péptica . Los principales factores de riesgo para la producción de úlceras asociadas a este tipo de medicamentos son : • Dosis altas. Vane descubrió que los antiinflamatorios actuaban por medio de la inhibición de la síntesis de las prostaglandinas. La disrupción de la defensa de la mucosa gástrica por la intensa inflamación originada por la infección bacteriana es uno de los factores que podría estar implicado en esta localización preferente. Úlcera gástrica Mucho antes que se conociera el rol del HP en la génesis de la enfermedad ulcerosa. Factor virulencia bacteriana del Helicobacter pylori Tipos de Helicobacter pylori con toxina Cag A o Vac C Los pacientes infectados con cepas de HP que poseen la toxina Cag-A tienen una reacción inflamatoria mucho más intensa. sin embargo la asociación no es tan fuerte como ocurre con la toxina Cag-A. Estudios realizados en animales permiten demostrar incluso que AINES de última generación. Se evidenció que la acumulación en forma ionizada de aas provocaba esta injuria tópica por atrapamiento iónico. Carlos Rodríguez Ulloa parecería ser un efecto mediado a través de alteración del óxido nítrico. Además este importante mediador estimula la secreción de moco e inhibe la adherencia de los neutrófilos. especialmente en pacientes con baja acidez. la proliferación celular epitelial. La toxina Vac-A también está ligada a virulencia. era diferente sea el caso de una úlcera duodenal o gástrica. donde la atrofia y la metaplasia intestinal es más severa. se conocía que el patrón de gastritis asociada a esta enfermedad. • Enfermedad co-mórbida. observaciones realizadas en personas que viven en zonas devastadas por terremotos muestran una mayor incidencia de úlceras gástricas que similares poblaciones no sometidas a tal riesgo. El stress social puede afectar a gran parte de la población.GASTROENTEROLOGÍA • Historia de úlcera sangrante previa. el óxido nítrico. La adherencia de los neutrófilos daña la mucosa liberando radicales libres de oxígeno. Las prostaglandinas endógenas. • Cotratamiento anticoagulantes. así como proteasas. excesivo o frecuente puede llevar a desadaptación y predispone a enfermedad. Existen múltiples observaciones que remarcan la relación entre el stress y la aparición de la enfermedad ulcerosa. Los AINES inducen la síntesis de factor alfa de necrosis tumoral y también de leucotrienos que estimulan la adherencia de neutrófilos por medio de proteínas de adhesión. inhibidores de leucotrienos y del factor de necrosis tumoral alfa inhiben la adherencia con lo cual tienen un rol protector contra el efecto ulcerogénico de los AINES. La causa de este efecto tóxico se debe a la supresión de las prostaglandinas endógenas gástricas. la infección concurrente por HP. El tabaco incrementa la producción de ácido gástrico e incrementa el reflujo duodenogástrico. El uso frecuente de estos mecanismos por exposición a stress crónico.Tópicos Selectos en Medicina Interna . Tabaco Estudios epidemiológicos indican que los fumadores tienen doble prevalencia de úlceras que aquellos que no lo son. La adherencia de los neutrófilos al endotelio de la microvasculatura gástrica es un factor muy importante en la producción de la injuria. Rol del stress Stress es una amenaza aguda contra la homeostasis de un organismo. Al parecer la presencia de erosiones antes de empezar el tratamiento con los AINES predisponen a la formación de úlceras comparado con los pacientes HP negativos. Se ha reportado resultados que difieren. Alp y Ellard describieron que elementos estresantes de la vida se asociaron con el inicio o recaída de la úlcera. controladas ambas por endoscopía. Ulceras duodenales han sido descritas con más frecuencia en veteranos de guerra que han sido prisioneros que en aquellos que no lo fueron durante un seguimiento a largo plazo después de su participación bélica. También disminuye la producción de prostaglandinas gastroduodenales y disminuye la producción de bicarbonato pancreático-duodenal. de la perfusión de la mucosa. de la secreción de bicarbonato. considerándose de manera clásica como un importante factor determinante de esta enfermedad. sin embargo el rol del HP es aún especulativo. favoreciendo así la producción de la lesión ulcerosa. Feldman y cols. observaron que los pacientes ulcerosos sentían sus eventos de vida de modo más negativo que la población general. con esteroides o • Probablemente. La primera descripción de la relación entre stress y ulcera péptica fue la observación de que personas que ejercían labor de supervisores tenían mayor prevalencia de úlceras que empleados comunes. La reducción en las prostaglandinas lleva a la disminución del moco epitelial. y obstruyendo las capilares sanguíneos. Helicobacter pylori se encuentra en aproximadamente el 50% de pacientes con ulceras inducidas por AINES. El riesgo de contraer úlceras en usuarios de AINES por largo plazo varía de 1 al 4%. 166 . Provoca respuestas adaptativas para mantener la estabilidad del medio interno y asegurar la supervivencia del organismo. Es la población adulta la que está más en riesgo para la infección por HP así como también las complicaciones inducidas por AINES. de la proliferación celular epitelial y por último de la resistencia mucosa a la injuria. enfermedad vesicular. que aparece también en relación con situación de stress. En otras ocasiones la referencia de hematemesis o melena. con hincapié en la obtención de datos acerca de los síntomas denominados clásicos de la úlcera. En un estudio realizado por León Barúa y cols. leche o antiácidos pero retorna entre 1 a 4 horas después de la ingesta. ardor o quemante localizado en el epigastrio. De este modo se puede decir que el stress puede explicar muchas de aquellas úlceras descritas en pacientes que son negativos a infección por HP o que no reciben tratamiento con AINES. En pacientes asintomáticos usuarios de AINEs sometidos a endoscopia. Presentación atípica de la úlcera péptica Es común que la UP tenga una presentación atípica. medicamentos como los 167 . a menudo referido como dolor de hambre. que tiende a recurrir o exacerbar sucesivamente por periodos de semanas o meses hasta que remiten. Además es importante la información obtenida en la historia clínica que registre el uso de alcohol. De todas las características clínicas del dolor parece que la presentación nocturna sería la de mayor especificidad. como dispepsia o como una simple indigestión.Dr. en la cual el dolor puede estar ausente o puede ser de presentación más vaga. Carlos Rodríguez Ulloa Igualmente la observación de que complicaciones ulcerosas como la perforación fueron más frecuentes en la población inglesa bombardeada durante la segunda guerra mundial da una idea del rol del stress social. trastornos pancreáticos. se ha considerado como el síntoma clásico de la enfermedad ulcerosa péptica. Otra característica típica del dolor ulceroso es su periodicidad. vómito de tipo retencionista pueden alertar sobre la presencia de una complicación de esta enfermedad. con ritmo horario. el vómito puede ser secundario a obstrucción pilórica. Difícilmente ocurren en casos no complicados. o hipocondrio derecho sugiriendo esto la aparición de una úlcera de la cara posterior del bulbo duodenal. pérdida de peso o vómitos. Náuseas y vómitos que alivien el dolor pueden aparecen en los casos crónicos como signos de obstrucción. Algunas veces el dolor se irradia a la espalda. DIAGNÓSTICO El diagnóstico está basado en la obtención de una buena historia clínica.Úlcera Péptica . pese a la inespecificidad de los mismos. se ha sugerido que no existe una presentación clínica típica de la UP. en nuestro medio acerca del clásico dolor de hambre como predictor de úlcera. es decir. Sin embargo. es decir que se presenta a determinada hora del día que generalmente coincide con ayunos y que calma parcial o totalmente con la ingesta de alimentos. CUADRO CLÍNICO Presentación típica de la úlcera péptica La presencia de dolor de tipo urente. insuficiencia vascular mesentérica o síndrome de intestino irritable. cáncer de estómago. páncreas o del sistema biliar. Muchos pacientes presentan sólo molestia abdominal inespecífica que aumenta las consideraciones del diagnóstico diferencial incluyendo enfermedad por reflujo gastroesofágico. la UP es un hallazgo común. concluyendo que era un mal predictor de úlcera. incluso si pierde las características de ritmo y se vuelve contínuo e intenso se considera que pueda haber una complicación penetrante hacia el páncreas. Las variaciones en este patrón clásico de dolor podrían ser índices clínicos de una complicación de la úlcera. Más del 50% de las complicaciones ocurren sin presentar síntomas previos y la mayoría en pacientes usuarios de AINEs. y puede despertar al paciente en la noche. Sólo una pequeña proporción de pacientes debuta con sangrado digestivo. al realizarse el examen endoscópico sólo se encontró que ésta existía en un 11% de los casos estudiados. Así mismo con aquellos casos de dispepsia no ulcerosa y con la gastritis. Linfoma gástrico. ya que una úlcera maligna podría simular ser benigna y viceversa. Es un examen que se practica a nivel mundial. que se asocia a una alta concentración de gastrina e hipersecreción gástrica. TRATAMIENTO El tratamiento de la úlcera péptica debe estar dirigido a controlar todos los factores implicados en la génesis de la misma. En la actualidad se considera que el estudio endoscópico es el examen diagnóstico de elección para la úlcera péptica. resulta impracticable tratar 168 . Una esófagogastroduodenoscopía realizada en todo paciente con dispepsia crónica es lo más indicado. A la luz del actual conocimiento de todos los factores etiopatogénicos determinantes de la úlcera péptica (gástrica o duodenal) y de la gravitante importancia del rol del Helicobacter pylori dentro de la multifactoriedad causal de esta enfermedad. pues es seguro y permite la toma de biopsias para estudio histológico. alcohol. Sin embargo. la endoscopía de fibra es el método de diagnóstico más eficaz. mediante la secuencia de imágenes por relleno y a doble contraste bajo visión fluoroscópica. La aparición de úlceras en lugares que no son frecuentes como duodeno distal. bacteriano. debiendo efectuarse cuando clínicamente se sospeche de una úlcera.GASTROENTEROLOGÍA antiinflamatorios. yeyuno ó de múltiples úlceras con frecuente recurrencia sugiere el diagnóstico de Zollinger Ellison. uso concomitante de medicación como aas o AINEs. con biopsias de las lesiones ulceradas gástricas. enfermedad de Crohn de estómago o duodeno también son otras enfermedades en las que se puede observar la presencia de úlceras generalmente múltiples en estómago o duodeno y en las que la biopsia ayuda a obtener el diagnóstico definitivo. lo que además permitirá detectar casos de cáncer gástrico en etapa curable pues en 80% de los casos esta es una de sus manifestaciones. sea factor ácido pepsina. tabaquismo y diagnóstico previo de úlcera péptica. Como sabemos el clásico dolor de hambre no es exclusivo de la úlcera péptica y un buen porcentaje de ulcerosos presentan síntomas atípicos o dispepsia. etapa de la evolución de la úlcera.Tópicos Selectos en Medicina Interna . DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Es necesario diferenciar la enfermedad ulcerosa péptica. la certidumbre diagnóstica de las lesiones ulceradas gástricas era de cerca del 100% y de cada uno aislado entre 95 y 96%. tuberculosis. tabaco. localización. y permite además tomar muestra de la mucosa para un correcto diagnóstico diferencial. y se le considera como el estándar de oro para el diagnóstico de esta enfermedad. particularmente la úlcera gástrica. El diagnóstico de certeza se logra mediante la radiografía a doble contraste de estómago y duodeno y en especial con el estudio endoscópico mediante instrumento flexible. tales como: «una úlcera benigna siempre cicatriza» y «una úlcera maligna nunca cicatriza». Stres. Con el advenimiento de la endoscopía de fibra para el examen del tracto gastrointestinal superior se establecieron y aclararon una serie de conceptos erróneamente aceptados en el pasado. por lo que la única forma de determinar las causa de las molestias dispépticas es mediante la endoscopía. Con la aplicación de la radiografía de doble contraste propugnada por Shirakabe se llegó a establecer que con la combinación de los métodos radiológicos y endoscópicos. los que fueron desestimados después de las observaciones de Murakami. el «ciclo de la úlcera maligna» y la «cicatrización en santuario». Se recomienda el seguimiento endoscópico. quien describió el «ciclo de la úlcera benigna». del cáncer gástrico. Brinda información sobre el tamaño. un El método radiológico utilizando papilla de sustancia baritada brinda un adecuado medio diagnóstico. Evitar las recidivas..8 años) sin ulterior ulceración y sin evidencia de reinfección por HP.5 a 9. 2. fueron asignados aleatoriamente a tratamiento contra HP vs antagonistas de histamina solamente.Úlcera Péptica . con la erradicación de esta bacteria se logró una significativa disminución y casi desaparición del porcentaje de recurrencias. que en nuestro medio se reportan niveles muy altos de resistencia bacteriana al metronidazol por lo que no sería conveniente su uso para este fin y que la tasa de recurrencia bacteriana difiere según las condiciones sanitarias de donde proviene el paciente. Sólo diremos que la terapia anti HP debe estar sustentada por la confirmación que el paciente se encuentre infectado. Posteriormente. 109 pacientes con úlcera duodenal o gástrica cicatrizadas.5 años (rango de 0. en la práctica clínica. Van Der Hulst estudió 247 pacientes con infección por HP histológicamente demostrada. Noventiséis pacientes (64 con UD y 32 con UG) tuvieron seguimiento endoscópico durante una media de 2. de un lado. después de la aceptación del rol del Helicobacter pylori en la patogenia de la úlcera péptica. En vista que la terapia específica contra la bacteria será tratada con amplitud en otro capítulo de esta publicación nos eximimos de considerar la misma en esta oportunidad. la mayoría de pacientes logra ventajas en el control de los síntomas con el consumo de dieta sin irritantes. El tratamiento fue descontinuado a las 16 semanas y la erradicación de la infección por HP fue documentada en aquellos tratados.Dr. principalmente en las recidivas. mejores porcentajes en la cicatrización de la úlceras y una disminución significativa en el porcentaje de las complicaciones. Alivio del dolor. cafeína y tabaco. Las tasas correspondientes para las ulceras gástricas son 74% y 13% respectivamente. El 95% de aquellos con úlcera duodenal que no recibieron tratamiento contra HP tuvieron recurrencia documentada versus 12% que recibieron terapia médica erradicadora. Los objetivos generales que persigue el tratamiento integral de la úlcera péptica son: 1. La vigilancia endoscópica fue realizada por 2 años. aderezos excesivos. Dieta y estilo de vida Pese a no haberse reportado ventaja terapeútica en cuanto a la tasa de cicatrización y prevención de recidivas o complicaciones de la úlcera péptica por la limitación en la dieta y cambios en el estilo de vida. excepción de licor. Estimular el proceso de cicatrización. con la prescripción de los antagonistas de los receptores H2 e inhibidores de la bomba de protones se obtuvo. En otro estudio realizado por Graham y col. Antes del conocimiento de la importancia de la infección por HP en la génesis de la úlcera péptica. con el empleo de los alcalinos y anticolinérgicos se lograron los dos primeros objetivos y luego. El impacto del tratamiento de la infección por HP en la reducción de la incidencia de la recurrencia ulcerosa sin complicaciones se ha documentado en diversos estudios. Prevenir la aparición de complicaciones y 4. Los 186 pacientes fueron chequeados y vigilados por endoscopía durante un año sin evidenciarse una recidiva ulcerosa. positivos a HP. Carlos Rodríguez Ulloa la enfermedad ulcerosa péptica sin considerar el tratamiento antibacteriano contra HP en los casos positivos. Tratamiento anti-secretor Antagonistas de los receptores H2 de histamina La identificación en 1960 por Black de los receptores H2 de histamina y el subsiguiente 169 . que los mejores resultados de erradicación se logran con terapia múltiple que incluye 2 antibióticos y un bloqueador de la bomba de protones por un mínimo de 7 días y máximo de 14 días. horario adecuado. 3. 186 tuvieron documentación de erradicación de infección y cicatrización ulcerosa (141 con UD y 45 con UG) sin terapia antiácida posterior. Sus metabolitos son inactivos y no demuestran actividad ácidosupresora. reducen la secreción gástrica ácida y su concentración tanto en condiciones basales como estimuladas. Por ello deben usarse cuando existan la mayor cantidad posible de bomba de protones. CYP2c19 exhibe un polimorfismo genético. sólo el 70 a 80% de bombas se activarán. específicamente por cyp2c19 y cyp3a4. y esomeprazol. El paso final de la secreción ácida involucra una enzima de transporte gástrico denominada trifosfatasa adenosina potásica. 170 . famotidina y nizatidina son los antagonistas de los receptores H2. por lo cual ejercen una acción más duradera. especialmente 30 minutos antes del desayuno. endocrinos y paracrinos. La histamina inicia la secreción ácida estimulando los receptores del subtipo H2 en las células parietales. que ocurre cuando el sujeto se encuentra en ayunas. rabeprazol. En ellos la droga se degrada más lentamente. Mientras la mayoría de pacientes metabolizan rápidamente. mezclas racémicas de sus dos formas enantiomericas R y S. No deberían usarse sólo con el objetivo de lograr solamente una mejoría sintomática. debido al efecto prolongado de bloqueo de la bomba de protones que ocurre en las semanas siguientes a la descontinuación de este tipo de fármacos La eficacia de los BBPs depende de la cantidad de bomba de protones bloqueadas. Los bloqueadores de la bomba de protones (BBPs) inhiben solamente las unidades que están activas. pues es recién al tercer o cuarto día de uso que se logra un bloqueo completo. Presentan una “hipersecreción ácida de rebote”. Este. En el caso del omeprazol el enantiómero R es metabolizado más rápidamente que su respectivo enantiomero S. los antagonistas de los receptores H2 reemplazaron a los regimenes anti-ulcerosos más tradicionales en base a antiácidos y anticolinérgicos Actualmente su uso para el tratamiento de la enfermedad acido-péptica ha sido desplazado por la mayor efectividad lograda por los medicamentos que actúan sobre la bomba de protones de la célula parietal. Aproximadamente un billón de células parietales revisten la mucosa gástrica y secretan ácido ante diversos estímulos neurocrinos. Los BBPs exhiben también un metabolismo selectivo a su constitución estereo-selectiva. Son compuestos metabolizados por el sistema citocromo p 450. Siguiendo a una ingesta de comida. conocida como bomba de protones. y en caso de requerirse una mayor acción puede doblarse la dosis siempre con este concepto. Debido a su efectividad y baja incidencia de efectos colaterales. esomeprazol es metabolizado más lentamente y por lo tanto ejerce una mayor potencia inhibitoria a igual dosis que el omeprazol. la vida media puede ser de 10 horas. y en 3 a 4 días se logra un efecto máximo y sostenido de control de la acidez. Por ello. ranitidina. enantiomero S del omeprazol.Tópicos Selectos en Medicina Interna . Bloqueadores de bomba Existen 5 inhibidores de la bomba de protones que se usan en la práctica clínica: omeprazol. sólo el 70 al 80% de las bombas son bloqueadas a la primera dosis de este tipo de fármacos. pantoprazol. lo que da como resultado una potente y duradera supresión de la secreción ácida basal y estimulada. el enantiomero S. Deben tal denominación al efecto inhibitorio de la enzima adenosineotrifosfatasa H+. lansoprazol.GASTROENTEROLOGÍA desarrollo de los antagonistas de los receptores H2 revolucionaron el tratamiento de los desórdenes ácido pépticos. un 3% de afro-americanos y 17 a 23% de asiáticos son metabolizadores pobres. La cimetidina. (K)+ de la célula parietal del estómago. siendo excretados principalmente en la orina y en menor cantidad por las heces. Lanzoprazol En una revisión mediante meta-análisis se considera que el lanzoprazol es equi-efectivo como otros bloqueadores de bomba de protones y es más efectivo que los antagonistas de los receptores H2 de histamina para el tratamiento y prevención de la úlcera péptica. Es considerado como la mejor opción terapeútica al síndrome de Zollinger Ellison a una dosis de 20 a 360 mg/día (media de 60 a 70 mg diarios). Prevención de las úlceras inducidas por AINEs prostaglandinas Aunque los análogos de la prostaglandina E1 y E2 (misoprostol. las úlceras cicatrizan en 4 a 8 semanas de tratamiento con una dosis de 40 mg/día. Es tan efectivo como omeprazol o rabeprazol en la terapia combinada con antibióticos para erradicar HP. se ha limitado su utilidad a la prevención de las úlceras inducidas por AINEs o aas. Por virtud de su capacidad para cicatrizar úlceras y el alivio sintomático rápido lansoprazol representa una útil alternativa para el tratamiento de los transtornos asociados al ácido. con tasas de cicatrización después de 8 semanas de aproximadamente 85 a 95% Es útil en cicatrizar úlceras refractarias a los antagonistas H2 de histamina y en pacientes con síndrome de Zollinger-Ellison. pues en 171 . También ha sido administrado a una dosis de 20 a 40 mg por una media de 5. Lansoprazol inhibe el sistema cyp1a2 por lo que altera el metabolismo de la teofilina. Previene las complicaciones relacionadas a AINES o en la cicatrización de la úlcera y mejoría de los síntomas. se recomienda su uso sobre todo en ancianos y niños. Aunque lansoprazol y omeprazol tienen una vida media de dos horas su duración de acción es mayor de 24 horas.5 años como tratamiento de mantenimiento con muy poca recurrencia ulcerosa. Omeprazol y esomeprazol inhiben el sistema de citocromo p-450.Úlcera Péptica . En contraste algunos antimicóticos como el ketoconazol o itraconazol y antivíricos como el indinavir tienen una disminución de su absorción por lo que no se recomienda su uso concomitante. emprostil y rioprostil) ofrecen una buena alternativa al tratamiento médico de la úlcera péptica pues combinan propiedades antisecretoras y citoprotectoras. Lanzoprazol es una útil y segura opción de tratamiento en el manejo de los trastornos asociados al ácido Las úlceras gástricas son también cicatrizadas por 30 mg diarios de lansoprazol durante 4 a 8 semanas. Los pacientes que responden pobremente a antagonistas de los receptores H2 de histamina responden bien a omeprazol. La biodisponibilidad de lansoprazol es de 85% y de omeprazol es de 54%. nifedipina. nausea-vómitos. denominada inhidores de la bomba de protones. Se les considera más potentes que los antagonistas de los receptores H2 de histamina para el efecto de lograr una más rápida y completa cicatrización de la úlcera duodenal o gástrica. metadona y enzimas pancreáticas es incrementada con el uso de este tipo de drogas. la cual reduce en forma adecuada los niveles de secreción gástrica basal. Efectos colaterales principales incluyen diarrea dependiente de dosis. cefalea y dolor abdominal y son menores al 5% de los casos.Dr. Carlos Rodríguez Ulloa La absorción de digoxina. No se ha reportado interacciones con rabeprazol y pantoprazol Omeprazol Es el primero en descubrirse y usarse para la terapia antiulcerosa de una nueva clase de drogas antisecretoras. por lo que disminuyen el metabolismo de algunas drogas como el diazepam o la fenitoína y la R-warfarina. El sucralfato ejerce un rol protector en la prevención de las úlceras inducidas por AINEs.5%. Efecto atribuible a la resolución de la infección por Helicobacter pylori. Puesto que un pequeño porcentaje de pacientes tendrán otras etiologías de enfermedad ulcerosa (Zollinger-Ellison. Se ha demostrado que las prostaglandinas inhiben la secreción gástrica. transitorios y generalmente leves. Los efectos adversos no son serios y en general son bien tolerados por los pacientes. COMPLICACIONES DE LA ÚLCERA Perforación La evidencia sugiere que el tratamiento médico dirigido a erradicar el HP da como resultado una permanente resolución de una futura diátesis ulcerosa sin la necesidad de una terapia antiácida de largo plazo o de intervención quirúrgica. Furazolidona Es un antimicrobiano perteneciente al grupo de los nitrofuranos y su uso como tratamiento para la úlcera péptica se ha reportado durante más de 20 años. Lo más probable es que la perforación se produzca por una 172 . La diarrea es su mayor efecto adverso limitado a la dosis. El mecanismo de acción no está bien comprendido y quizás sea debido a la reacción inhibitoria de la monoaminoxidas y en parte a la acción antibacteriana contra Helicobacter pylori.GASTROENTEROLOGÍA estos casos no se observa una respuesta adecuada a los bloqueadores de los receptores H2 de histamina. La terapia con bismuto debe restringirse a 4 a 8 semanas pues puede producir una encefalopatía. enfermedad de Crohn. Las tasas de cicatrización son equipares a las de los antagonistas de los receptores H2 de histamina. estimulan la secreción de bicarbonato e incrementan el volumen de sangre en el estómago. La fisiopatología de las ulceras duodenales perforadas en consumidores de cocaína permanece especulativa. La tasa de cicatrización está relacionada a la dosis y al curso del tratamiento. el sucralfato es efectivo en el tratamiento de la úlcera péptica. La etiología de las úlceras duodenales perforadas parece ser multifactorial pero más a menudo se asocia con infección por HP. Los reportes a la fecha sugieren que en la mayoría de pacientes el cierre primario de la perforación con evaluación posterior de infección por HP sería suficiente. También son de utilidad para pacientes fumadores que no cicatrizan sus úlceras y en consumidores crónicos de AINEs o alcohol. Evidencia de efectos estimulantes sobre el útero en el primer trimestre del embarazo ha dado como resultado su contraindicación durante el embarazo. Otros agentes terapeúticos Sucralfato y otros agentes no antisecretorios (bismuto) Así como el subcitrato de bismuto coloidal y también probablemente el subsalicilato de bismuto. La tasa de cicatrización con dosis alta en un curso de 2 semanas es alrededor de 70 a 75% y la tasa de recaída a 3 años es 9. disminuyendo el riesgo de la perforación. Experimentos clínicos y de laboratorio confirman que su efecto es satisfactorio a corto y largo plazo. ingesta de AINES) es importante documentar la infección por HP y no tratar empíricamente. El pretratamiento con prostaglandinas promueve la restitución del epitelio superficial de la mucosa gástrica y preserva las capas más profundas. Sus efectos colaterales son raros. Las propiedades cicatrizantes del bismuto (CBS) sobre la úlcera péptica han sido bien establecidas y varios estudios han demostrado que esta cicatrización se asocia a una más baja tasa de recaída ulcerosa que la producida por los antagonistas de los receptores H2 de histamina.Tópicos Selectos en Medicina Interna . De los 48 pacientes randomizados para repetir endoscopía. 93% de pacientes que fueron directamente a cirugía sin repetir endoscopía alcanzó hemostasia permanente con una tasa de complicaciones postoperatoria de 36%. las operaciones por sangrado han permanecido casi constantes. que ayuda a perpetuar el cuadro. La media de transfusiones fue de 5 unidades. OBSTRUCCIÓN Representa aproximadamente el 5 al 8% de las complicaciones relativas a la úlcera.7% de la población entera. La mortalidad en los pacientes que requieren una segunda endoscopía no difiere de los que requirieron cirugía. El sangrado se correlaciona con la edad. 173 . La estenosis pilórica lleva a ectasia. Lau y col. No hay sustento para tratar empíricamente contra HP. SANGRADO La incidencia de sangrado gastro-duodenal secundario a enfermedad ácido-péptica y las admisiones hospitalarias por esta complicación no han cambiado significativamente en las dos últimas décadas. a mayor edad mayor frecuencia de sangrado.Dr. 27% fueron sometidos a endoscopía fallida y requirieron cirugía de emergencia con una tasa de complicaciones de 46%. Además hay una dilatación gástrica excesiva que incrementa la liberación de gastrina. Y esta incidencia es menor en pacientes mayores que sangran masivamente Esta disminución no puede explicarse en base a un exceso en el consumo de AINEs. El rol del HP no ha sido bien definido en este tipo de población. Puede la terapia endoscópica obviar la necesidad de cirugía y debe considerarse más de una vez? El análisis de los autores revela que la hipotensión antes de la segunda endoscopía y una úlcera más grande que 2cm se correlacionan con falla de la terapia endoscópica. La mortalidad por úlceras sangrantes se mantiene en 10%. En aquellos con una segunda endoscopía exitosa ocurrió en 14%. En los últimos años el estudio encontró que en cuatro de 5 casos se encontró infección por HP.. La necesidad quirúrgica en estos casos permanece igualmente importante y se realiza generalmente en las primeras 48 horas del episodio. En estos casos se usó la sutura con omento. Se ha descrito que en estos casos la mayor parte (40%) mayormente es yuxtapilórica. Estas operaciones se realizan entre un 10 a 20% de pacientes hospitalizados por hemorragia del tracto gastrointestinal.Úlcera Péptica . aproximadamente un tercio de 3 500 pacientes admitidos por sangrado digestivo por UP recibieron terapia endoscópica. Carlos Rodríguez Ulloa vasoconstricción localizada o por trombosis vascular. de modo que se especula el rol que HP puede ejercer sobre la perforación gastroduodenal que ocurre en adictos a cocaína.1% y 55% que en aquellos con úlceras no complicadas o con menor grado de sangrado. que en EEUU representa unos 2 000 casos al año. pues otras poblaciones similares lo consumen por igual.5%) fueron directamente a cirugía luego de la primera endoscopía de control. De diversos estudios practicados llega a ser claro que la incidencia de la infección por HP en una cohorte de pacientes quirúrgicos con sangrado significativo es mucho más baja variando entre 39. que aumenta el pH gástrico lo cual da como resultado una pronunciada liberación de gastrina y excesiva producción de ácido. El sangrado recurrió en 100 pacientes. El método más apropiado para el diagnóstico en el contexto de una hemorragia aguda es la prueba de aliento. vale decir 8. A pesar de los progresos en el tratamiento médico y de los diversos métodos de terapia endoscópica. a un paciente con sangrado digestivo masivo y menos aún diferir el tratamiento quirúrgico. Diecisiete (1. en un estudio de 4 años de seguimiento. sugiriendo hemorragia significativa. En contraste. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS COMPLICACIONES DE LA ÚLCERA PÉPTICA Las complicaciones de la UP que requieren tratamiento quirúrgico han disminuido en números absolutos. la necesidad de cirugía y el riesgo de muerte. El análisis de subgrupos permitió definir que este beneficio alcanzaba sólo a los pacientes que no tenían vaso visible o coágulo adherido. Las razones son de tipo multifactorial y múltiples: una efectiva terapia antiácida.6 vs 6 días) y el requerimiento de transfusión sanguínea (35 vs 73%). el tratamiento antihelicobacter. Sin embargo el tratamiento con omeprazol no se asoció con una reducción significativa de las tasas de mortalidad o de la necesidad de cirugía. los metaanálisis han demostrado que tienen efecto benéfico en comparación con placebo y ranitidina o incluso que omeprazol. (9 vs 35% y 7 vs 24% respectivamente).GASTROENTEROLOGÍA El tratamiento de esta complicación puede ser quirúrgico o endoscópico. quienes demostraron que una dosis alta de omeprazol por vía oral (40 mg cada 12 horas) fue asociada con una reducción significativa del sangrado y de la necesidad de cirugía comparado con placebo. El primer estudio randomizado que demostró el beneficio de omeprazol para prevenir la recurrencia del sangrado por úlceras fue realizado por Khuroo y cols. La acidez del estómago puede contribuir a la recurrencia de este sangrado. El manejo no quirúrgico incluye la dilatación neumática con o sin tratamiento anti HP.Otro estudio realizado en la misma institución reveló que la adición de omeprazol a la terapia endoscópica disminuyó el riesgo de resangrado (7 vs 21%). En muchos casos. En este estudio no se realizó terapia endoscópica inicial. Aunque la evidencia es conflictiva. Con respecto a la ulcera complicada. sin embargo adolece de falta de datos publicados especialmente con períodos libres de síntomas de largo plazo.5%) o con cimetidina (4 vs 24%). antes de considerar la referencia a cirugía. Esto se ha observado principalmente en pacientes con úlcera gástrica. Este procedimiento (dilatación pilórica) para estrechez péptica benigna fue reportada por primera vez en 1982 y continúa siendo usada como terapia de primera línea. o combinación de inyección con adrenalina y probeta caliente. Estudios in vitro han permitido establecer que un pH alto ayuda a la agregación plaquetaria y a disminuir la actividad del pepsinógeno lo cual mejora la estabilidad del coágulo. El tratamiento quirúrgico para este tipo de complicación continúa ofreciendo una mejoría definitiva y duradera de los síntomas en este tipo de población. electrocoagulación multipolar.Tópicos Selectos en Medicina Interna . La eficacia de los bloqueadores de los receptores H2 de histamina es conflictiva.7 vs 22. Todos estos factores han contribuído a un efectivo tratamiento no quirúrgico. Ensayos clínicos randomizados han demostrado disminución del resangrado con tratamiento adyuvante con omeprazol endovenoso al tratamiento endoscópico con otros métodos como probeta caliente. la dilatación neumática es usada primariamente y con frecuencia en forma repetida. La intervención quirúrgica dirigida a un procedimiento formal para reducir el ácido ha sido históricamente principal medio de terapia con reiterados buenos resultados asociados a baja morbilidad y mortalidad. El resultado de meta-análisis de 27 estudios dice que los brh2 redujeron el sangrado. la estancia hospitalaria (4. el tratamiento y erradicación del HP han desviado la 174 . Otros estudios han demostrado el beneficio de la somatostatina y el octeotride en el tratamiento de la HDA no variceal (en particular úlcera péptica). la terapia endoscópica. cuando se comparó con placebo (6. TRATAMIENTO MÉDICO DE LAS COMPLICACIONES DE ÚLCERA PÉPTICA El sangrado recurrente ocurre en 15 a 20% de pacientes contribuyendo a la morbilidad y mortalidad en estos pacientes. Stress and the gastrointestinal tract. La vagotomía y piloroplastía. Leon-Barúa R. 32 (2003): s25-s35. Hilton D. Iman N. Estas operaciones han probado ser seguras y efectivas con muy baja tasa de recurrencia. McKay AJ. Acid peptic disorders. úlcera gástrica y úlcera duodenal. Keithley JK. Campylobacter pilórico. Arch Surg. 44(2):225-250. Mc Tavish D. 175 . Arch Surg. gastritis crónica. Br J Surg. Clin family practice. Burke GJ. Scheiman. Saad. Lansoprazole: an update of its place in the managemente of acid-related disorders. 42(1):138-170. 1992. Diagnosis and management of peptic ulcer disease. Management of complicated peptic ulcer disease. Diagnóstico endoscópico. 2001. publicado en Libro Conmemorativo al 25 aniversario de la Revista de Gastroenterología del Perú. Clev Clin J Med. En tanto que complicaciones como dumping. Baba GC. Gastroenterol 1969. 91(4):191-210. 1962. J. 140. 113:1082-1086. Prevention of ulcer recurrence after eradication of Helicobacter pylori. Koycu B. Dunn JP. McCownell DB. 10.96:380–4. Am J Gastroenterol 2001. Ramírez Ramos A. 15: 296-301. Capurso L. Unidentified curved bacilli in the stomach of patients with gastritis and peptic ulceration. la morbilidad a largo plazo ha permanecido muy baja. Histamine H2-receptor antagonists. duodenitis crónica. Ann Int. Lew GM. 1982. 1322–1376. Low prevalence of gastric metaplasia in the duodenal mucosa in Peru. Ciimetidine and perforated peptic ulcer. 116:705-708. 5.) 18. Cirino G. 9. Carlos Rodríguez Ulloa opción de tratarlas quirúrgicamente. Drugs. 124: 1164-1167. 1992. Drugs. Textbook of gastroenterology. Frequency of peptic ulcer among executives. 25. 58(5):418-427 26. Lancet 2002. editors. In: Yamada T. Davenport HW. et al. McArdel CS. 4. Gastroenterol 1995. 2000 Apr. aspirin and alcohol. Lansoprazole. Barradell LB. 21. Terapia en la úlcera y el Helicobacter pylori. Lansoprazole: an análisis of the clinical trials in the 3 years of 1997-1999. Van Der Hulst RW. Tandon R. Graham DY. Changes in surgical treatment of peptic ulcer disease within a Veterans Hospital in the 1970s and the 1980s. 28. et al. Wallace JL. Elliot SN. Effects of acid. A review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties and its therapeutic efficacy in acid-related disorders. 1991 Jun. 1982. et al. Heel RC.Occup Med. Richard J. Jarvis B. Alpers DH. A nitricoxide nonsteroidal anti-inflammatory drug acelérate gastric ulcer healing in rats. Cok J. 11. la vagotomía altamente selectiva. Journal of gastroenterol and Hepatol 2005. Rauws EAJ. Lancet 1984. Aug. Diagnóstico. 2005. Leung WK. 29. J Clin Gastroenterol 1992. Klein PD. et al. Drugs 1991 Jul. Moore A. Gastroenterol 1997. Bhatia V. et al. 1991 SepOct. Med. La segunda mitad del siglo XX fue notable por el aporte de técnicas quirúrgicas basadas en principios fisiológicos que dieron como resultado tratamiento efectivo de la EUP complicada. Peptic-ulcer disease. Absence of abdominal pain in older persons with endoscopic ulcers: a prospective study. 26(2):361-373 24. Marshall BJ. 20. Nurs Clin North Am. O’Mara G. p. 1989. Recavarren-Arce S. 4: 343-8 14. 61(12):1801-1833. 20: 332-39 15. McKnight W. Ramírez-Ramos A. Omeprazole: An updated review of its pharmacology and therapeutic use in acid-related disorders. Recenti Prog Med. 109: 524-30) 12. Feb 2005:201-8 13. Pharmacologic properties of proton pumps inhibitors and their potencial relevance to clinical practice. Gastric mucosal hemorrhage in dogs. 1311-1315. Faulds D. Recavarren S. Signorini D. James M. 27. León Barúa y cols: Hunger pain a poor predictor of peptic ulcer disease.Úlcera Péptica . Warren JR. 2003. 22. 17. Este cambio en el manejo ha ocurrido pese a una relativa disminución en relación a los datos de incidencia y a la contribución de la infección por HP a la etiología de la UP complicada. 23.Dr. 1989. Nov S. craftsmen and foreman. Buckley MM. Deveney CW. 16. 10(1): 30-41. 56:439-449. 19. 3. Welage LS. September 2004. Behrman Stephen. Ramírez Ramos A. 24(1): 10-15. 11: 621-624. Arq Gastroenterol Sao Paulo 1987. Gastroenterol Clin NA. J Clin Gastroenterol. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. vagotomía combinada con drenaje son los procedimientos más comúnmente usados. 69: 319-320 6. Matheson AJ. Chan Frances KL. Falk GW: Omeprazole: a new drug for the treatment of acid-peptic diseases. 360:933-941. a prospective long-term followup study. Del Valle J. Dobrilla G. BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA 2. reflujo biliar y atonía gástrica han sido descritos. León-Barúa R. McTavish D. Effect of treatment of Helicobacter pylori infection on the long –term recurrenci of gastric or duodenal ulcer. J Am Coll Surg. Tokunaga Y. et al. 45. Khan BA. feb 2005: 201-8. Sep-Oct. Rozycki GS. Effect of intravenous omeprazol on recurrent bleeding after endoscopic treatment of bleeding peptic ulcers. Endoscopic retreatment compared with surgery in patients with recurrent bleeding alter inicial endoscopic control of bleeding ulcers. 111: 280-284. Lansoprazole and omeprazole in the treatment of acid peptic disorders. feb 2005: 201-8. Lee KK. Arch Surg. 47. Gastroenterol Clin N Am 2003. 1989. Khuroo MS. Rask-Madsen J. Walt RP. et al. Behrman Stephen W. J Gastroenterol Hepatol 9l 1992. 35. 46. 1999. 38. May B: Sucralfate and other non-anti-secretory agents in the treatment of peptic ulcer diseased. NEJM 2000. Density of Helicobacter pylori infection in perforation in patients with peptic ulcer perforation. 229: 801-806. Drugs 1987 Jan. J Gastrointest Surg. 40. 36.340: 751-756. de Gast. 39. Scand J Gastroenterol Suppl 1988. Misoprostol. Callicutt CS. Lam Y. 1986. Ryo J. Scand J Gastroenterol. David G. N Eng J Med. 5: 614-619. Am J Health Syst Pharm. Lau JY. Arch Surg. 125: 174-180. 23:92-98 176 . Monk JP. Mendoza Requejo D. A comparison of omeprazol and placebo for bleeding peptic ulcer. Hata K. Yattoo GN. Management of complicated peptic ulcer disease. Ojukwo JC. The epidemia of cocaine-related juxtapyloric perforations. Omeprazol as adjuvant therapy to endoscopio combination injectio sclerotherapy for treating bleeding peptic ulcer. Zargar SA. David G. Behrman Stephen W. 34. Incidente of Helicobacter pyloori in operatively manager acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding. 343: 310-316. Nivel socioeconómico medio y alto. et al. Methods Fin Exp Clin Pharmacol. 2001. Behrman SW. 11:113-116. Lichtenstein DR. Salden GE: Bismuto: effects on gastritis and peptic ulcer. Clissold SP. Huang CS. 142:82-6. Zheng ZT. Blum RA. pylori en el Perú. 7(5): 533-7. A preliminary review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties and therapeutic efficacy in the treatment of peptic ulcer disease. et al. Rev. et al. Variación de la prevalencia de H. Lauritsen K. 42. Rokkas T. 33 (1):1-30. Am JMed 2001. 146: 40-49. 2003. Nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Masoodi I. et al. Ann Surg. Wang YB. 1996 Jun 15. NEJM 1997. período 1981-2002. 43.GASTROENTEROLOGÍA 30. 140. 31. Scand J Gastroenterol Suppl. 1988. 32. 44. Sung JJ. Prostaglandins and clinical experience in peptic ulcer disease. 336: 1054-1058. Feliciano DV. Management of complicated peptic ulcer disease. Ramírez-Ramos A. 32: 1053-1078. 1998: 186:659-663. Lau JY. et al.Tópicos Selectos en Medicina Interna . 37. Treatment of peptic ulcer disease with furazolidone. Sung JJY. 140. del Perú. 199. 41. 33. 53(12):1401-1415. Chinga Alayo E. Suppl. . Es así que en 177 . asistimos a una verdadera explosión de comunicaciones sobre diversos aspectos de este germen. Alberto Ramírez Ramos INTRODUCCIÓN En el campo médico. al punto que a la fecha son millares los artículos publicados. a una conferencia sobre el tema dictada por el Dr. en diferentes idiomas. por la Universidad Peruana Cayetano Heredia». controversias sobre qué hacer y qué no hacer frente a los nuevos conocimientos. concurrieron más de 3 000 médicos. La principal objeción era que se tenía como concepto dogmático que en el estómago sólo existían gérmenes de paso. Mecanismos de Patogenicidad. Posteriormente. Con el correr de los años y la evidencia demostrada por los grupos que empezaron a trabajar sobre esta bacteria. Desde ese momento. Con excepción de las instituciones antes mencionadas. del hallazgo de una bacteria espirilada gram negativa en la mucosa gástrica de pacientes con gastritis y úlcera gástrica. Biología Molecular. Esquemas de Tratamiento. por consenso. en el campo de la Microbiología. Métodos de Diagnóstico. Toda esta información acumulada que requería análisis y discusión ha condicionado que se realicen reuniones de expertos con el fin de establecer consensos. una de las recomendaciones oficiales fue «la erradicación de la bacteria en todos los pacientes con úlcera gástrica o duodenal en los que se demostrara la presencia del H. de la Universidad de Baylor. fue recibido con entusiasmo por algunas Universidades en Europa y los Estados Unidos de Norteamérica» y bajando en el mapamundi a Sudamérica señaló: «y en el Perú. Epidemiología. produciéndose. David Graham.Dr. pylori». hipótesis o supuestos dogmas. generalmente una primera reacción es la de escepticismo y luego el péndulo se inclina hacia la aceptación general. fue aumentando el interés sobre el H. al revelarse descubrimientos o hallazgos que cambian conceptos establecidos. existiendo diversos libros sobre este microorganismo. ya que ningún microorganismo podía sobrevivir en un medio tan ácido como el gástrico. pylori y así en el Congreso del American Gastroenterological Association realizado en la ciudad de Chicago el año 1988. en el Congreso Mundial de Gastroenterología realizado en Australia en 1992. tuvo lugar el Congreso Mundial de Gastroenterología realizado en Sao Paulo (Brasil) donde sólo se presentaron alrededor de 20 trabajos que tuvieron como audiencia únicamente a los expositores. el reporte de Marshall y Warren fue recibido con mucho escepticismo a nivel mundial. El año siguiente. Vacunación. Recurrencia. Hace algunos años Barry Marshall en una conferencia mostrando un mapamundi expresó: «Nuestro reporte al mundo científico en 1984.Helicobacter pylori . Los primeros hallazgos del Grupo de Fisiología Gastroinstestinal de la Universidad Peruana Cayetano Heredia y de la Universidad de Johns Hopkins fueron presentados en el Congreso Latinoamericano de Gastroenterología realizado en Asunción (Paraguay) el año 1985. etc. Alberto Ramírez Ramos CAPÍTULO 12 Helicobacter pylori Dr. y cols. PATOLOGÍA GASTRODUODENAL ASOCIADA AL Helicobacter pylori El Helicobacter pylori. y no habiendo aún suficiente evidencia de su papel en ciertas enfermedades cardiovasculares. En el Perú. entidad considerada como una condición precancerosa. sino que como consecuencia de una inflamación crónica y progresiva de la mucosa gástrica. autoinmunes y dermatológicas.Tópicos Selectos en Medicina Interna . Es así que diversos estudios de encuestas realizadas entre médicos generales e internistas en el Perú y en diversos países han dado como resultado que existe mucho desconocimiento sobre aspectos ya establecidos con relación a esta bacteria. en relación a la recidiva de la enfermedad ulcerosa. estando en discusión su rol en la dispepsia no ulcerosa. desde hace tiempo nos viene preocupando el observar en las prescripciones de médicos generales. Dentro del terreno de las neoplasias gástricas. de una recurrencia de alrededor del 60% al año. es considerado agente causal de la gastritis crónica activa y factor contributorio dentro de la etiología multifactorial de la úlcera péptica. bacteria gram negativa que infecta al estómago humano. el cual regresiona 178 . se intenta tratar a todo portador de la bacteria. en 1997 tiene lugar en Europa el Consenso de Maastricht que se repite el año 2000 y en 1999 la Sociedad Interamericana de Gastroenterología organiza y lleva a cabo en la ciudad de Río de Janeiro (Brasil) el Consenso Latinoamericano sobre H. en el que concluyen: «los conocimientos actuales en torno a la infección por H. Se quiere vincular patogénicamente a este microorganismo con diversas enfermedades sin aún existir una convincente demostración. Confirma nuestro reparo el artículo recientemente publicado en el Perú por Montes P. la difusión de estos Consensos no ha sido apropiada o las publicaciones se han realizado dentro de un marco de amplitud de información que las ha hecho perderse y diluirse. luego de la cicatrización de la úlcera con los tratamientos convencionales que no erradicaban a la bacteria. lleva a la gastritis atrófica. el adenocarcinoma gástrico y el linfoma tipo MALT de bajo grado de malignidad. La Organización Mundial de la Salud ha considerado al Helicobacter pylori como carcinógeno Tipo I. Helicobacter pylori Gastritis crónica activa Úlcera gástrica Úlcera duodenal Linfoma MALT (grado leve) Adenocarcinoma gástrico Dispepsia no ulcerosa Enfermedades autoinmunes Enfermedades cutáneas → Causal → Contributorio → Contributorio → Causal → Contributorio → ? → ? → ? Enfermedades cardiovasculares → ? Dentro de la multifactoriedad de la úlcera péptica. se ha establecido igualmente su rol en el linfoma tipo MALT. el rol del Helicobacter pylori ha sido claramente demostrado. a diferencia de lo que se observó en el pasado. ya que después de su erradicación los porcentajes de recurrencia son mínimos. el diagnóstico se basa en métodos no adecuados y se emplean esquemas terapéuticos que no son los más eficaces. Esto no significa que esta bacteria produzca sustancias carcinogenéticas o mutagénicas. En aproximadamente 1% de casos.. pylori no están suficientemente claros entre médicos generales y médicos internistas». pylori con la participación de expertos de Latinoamérica e invitados de Europa y los Estados Unidos de Norteamérica. cuando se dan todas las otras condiciones que generan un cáncer gástrico se puede llegar a producir esta neoformación. Aparentemente.GASTROENTEROLOGÍA 1994 se realiza el Consenso de los Institutos de Salud de los Estados Unidos de Norteamérica. esquemas terapéuticos inadecuados para nuestro medio y diagnósticos basados en las pruebas menos apropiadas. pylori - Úlcera activa Gastritis activa H. Alberto Ramírez Ramos FACTORES AGRESIVOS HCL – PEPSINA Masa celular Hiperplasia celulas –GGastrina Motilina GASTRITIS ACTIVA H.Dr. Ciclo de la úlcera péptica 179 .Helicobacter pylori . pylori + Úlcera cicatrizada No gastritis activa H. Úlcera péptica – Helicobacter pylori Gastritis activa Gastritis activa H. pylori + Ulcera en cicatrización Gastritis activa en remisión Figura 1. pylori FACTORES PREDISPONENTES SEXO INCIDENCIA FAMILIAR ALGUNAS ENFERMEDADES: Artritis reumatoide Cirrosis hepática Enfermedad pulmonar obstructiva FACTORES DESENCADENANTES DROGAS ULCEROGENICAS Stress Esteroides adrenales Nicotina ENFERMEDAD ULCEROSA GASTRO DUODENAL FACTORES DEFENSIVOS Mucus gastrico Barrera mucosa Flujo sanguineo Resistencia de la mucosa Tasa de renovación celular Citoprotección Prostaglandinas Secretina Somatostatina Polipeptido vaso intestinal Polipeptido inhibitorio gástrico Gráfico 1. de carácter nutricional o inmunológico. muestran una marcada variabilidad en estas patologías. León-Barúa postula que estas diferencias pueden deberse a la presencia de ciertos factores moduladores. lo que conlleva a una relación úlcera duodenal/ úlcera gástrica baja. el cáncer gástrico es mucho más prevalente. Al evaluar panorámicamente los reportes efectuados por nosotros desde esos años hasta la actualidad. su epidemiología y otros aspectos vinculados a su relación con la patología gastroduodenal no están aún completamente aclarados. se evidencia que las características epidemiológicas de la infección por el H. pero a través de la secreción de anticuerpos locales contra células glandulares gástricas. cuando el «Grupo de Fisiología Gastrointestinal de la Universidad Peruana Cayetano Heredia y de la Universidad de Johns Hopkins» inició las primeras investigaciones en el Perú sobre el H. Recientemente Recavarren demostró por inmunohistoquímica que las células linfoides que infiltran el estrato glandular propio del estómago están conformadas por linfocitos T CD8+ (citotóxicos) y por linfocitos B secretores de anticuerpos. En personas de nivel socioeconómico alto. En el Perú. desde el punto de vista epidemiológico hemos encontrado iguales tasas de infección en poblaciones de nivel socioeconómico bajo de la Costa. Similares acciones se producirían por linfocitos B. pylori puede ser considerada como una infección de la infancia que permanece durante toda la vida. C y E. pylori. las mujeres tienen una tasa de infección menor que los hombres (probablemente por una menor exposición que éstos a las formas 180 . Estos factores podrían. vitaminas A. Gilman. la úlcera duodenal es menos frecuente. pylori. Este hallazgo explica la progresión de la gastritis crónica superficial a gastritis crónica profunda y posteriormente a gastritis crónica atrófica. pylori en el Perú están cambiando considerablemente. Los linfocitos T citotóxicos destruyen las glándulas propias antrales y corporales. algunos grupos raciales como los negros e hispanos en los Estados Unidos de Norteamérica.GASTROENTEROLOGÍA completamente. que determinarían altas prevalencias de úlcera duodenal y bajas prevalencias de cáncer gástrico en algunos países. De acuerdo a ciertos reportes. y en algunos sujetos en los que concurren otros factores de riesgo. pylori es una de las más comunes en el mundo. Otros países con características similares al Perú. Sierra y Selva. han reportado la importante prevalencia de gastritis crónica atrófica en personas jóvenes del Perú. sobre la epidemiología de la infección producida por esta bacteria. (ingesta de antioxidantes en vegetales y frutas frescas. Aunque la infección del estómago por el H. a diferencia de los países desarrollados. concluyendo que esta enfermedad no es una enfermedad del envejecimiento. pylori). León-Barúa y col. en las formas leves. En el Perú. EPIDEMIOLOGÍA Actualmente se estima que el 60% de la población mundial está infectada por el H. contribuye al desarrollo de enfermedades del estómago y duodeno. Este modelo de «infección lenta» es único en el campo de las enfermedades infecciosas. pylori. mientras que la úlcera gástrica mantiene su prevalencia. sino consecuencia de una lesión progresiva producida por el H. Desde hace dos décadas. En contraste. y lo contrario en otros.Tópicos Selectos en Medicina Interna . al igual de lo que se reporta en el resto del mundo desarrollado. La infección por el H. produciendo de esta forma su reemplazo por tejido fibroinflamatorio. luego de la erradicación de la bacteria. aunque desde nuestro punto de vista en estos casos las condiciones socioeconómicas y ambientales que son más desfavorables condicionan la aparente diferencia de prevalencia. entre otros. hemos realizado importantes estudios. y el tipo de respuesta a la inflamación gástrica producida por el H. ser entre otros. tendrían una mayor predisposición para la infección. especialmente en las enfermedades bacterianas. Recavarren. En el Perú. Igualmente en países desarrollados las tasas de infección en niños son bajas a diferencia de las tasas observadas en niños de países en vías de desarrollo. la Atarjea (central de procesamiento desde donde se distribuye el agua a toda la ciudad). • Mientras tanto. de acuerdo a un último estudio realizado en las Pampas de San Juan (Hospital Maria Auxiliadora). La forma de transmisión de la infección por el H. observación apoyada por el rol del agua en la propagación de la bacteria y la aparente transmisión fecaloral de la infección. EPIDEMIOLOGÍA EN EL PERÚ • Hasta el año 1990. cuando la prevalencia era similar en todos nuestros estratos sociales. en tanto que en países en vías de desarrollo es casi un plateau. y la población que la consume tiene mayor riesgo de presentar la infección que la que bebe la procedente de pozos. predominando algunos de ellos en relación a las características ambientales y de la población. la curva de infección en relación con la edad en países desarrollados es de tipo oblicuo. • Estudios de la prevalencia de la infección del Helicobacter pylori en japoneses residentes en el Perú revelan que dicho grupo poblacional tiene igual prevalencia de la infección que los peruanos (46 y 47. probablemente la transmisión a través del agua juegue el rol más importante. manteniéndose elevada y estacionaria en el estrato socioeconómico bajo. se ha establecido que en los países desarrollados el 50% de los pacientes con síntomas del tracto gastrointestinal superior son portadores de esta bacteria y un 80% en los países en vías de desarrollo. cloración del agua.8% respectivamente). y hacinamiento. Se ha encontrado al H.Helicobacter pylori . • Estudios recientes en diversos centros de atención de pacientes de nivel socioeconómico medio y alto revelan una importante disminución de la prevalencia de la infección (45%) comparado con el 80% observado hace una década. preparación de los alimentos. pylori no está del todo aclarada.Dr. • A diferencia de lo que ocurría en el año 1990. observamos en pacientes de nivel socioeconómico medio y alto un significativo descenso (45%) de la prevalencia de la infección del estómago por el H. medio y alto (80%). en los últimos años hemos venido observando una disminución sostenida de la prevalencia de la infección por el H. en Lima Metropolitana. Al parecer son múltiples los modos de transmisión (fecaloral. pylori en el agua procedente de Lima. en los niveles socioeconómicos medio y alto. la infección por el Helicobacter pylori era similar en pacientes con síntomas del tracto gastrointestinal superior. Policlínico Peruano Japonés y práctica privada) así como de la patología vinculada: úlcera gástrica. • Entre 1984 y el año 2002. en pacientes con síntomas del tracto gastrointestinal superior. en pacientes de nivel socioeconómico bajo la prevalencia permanece alta (80%). pylori (Hospital Militar. Por lo tanto. con esta variación de la prevalencia de la infección por el Helicobacter pylori observamos una significativa disminución de las enfermedades asociadas a esta bacteria: úlcera péptica y adenocarcinoma gástrico. A nivel mundial. oral-oral). con excepción de las mujeres de nivel socioeconómico alto en la que era significativamente menor. la prevalencia de la infección era igual en los estratos socioeconómicos bajo. duodenal y adenocarcinoma gástrico (Policlínico Peruano Japonés). de nivel socio económico bajo. del mismo nivel socioeconómico. En la raza japonesa no hemos encontrado diferencias estadísticamente significativas en comparación con peruanos del mismo nivel socioeconómico. Alberto Ramírez Ramos de contagio). • Paralelamente. pylori. de la costa. 181 . selva y sierra del Perú. La alta prevalencia de la infección en los países en vías de desarrollo se ha asociado con las pobres condiciones sanitarias. • De otro lado. úlcera duodenal y úlcera gástrica era similar a lo reportado en otros países del mundo. hemos demostrado que aquellos que beben agua de la Atarjea. Policlínico Peruano Japonés 1984-2002. la prevalencia de la infección en pacientes peruanos con gastritis crónica activa. permiten Gráfica 2. Actualmente 182 Gráfica 4. a 16. en los últimos años.01). encontramos una reducción significativa de la prevalencia de la úlcera gástrica. hasta el momento. Policlínico Peruano Japonés 1984-2002. no observándose consecuentemente el ascenso progresivo de la infección con la edad. • Los estudios efectuados en niños.2 en el 2002. no se ha comunicado la variación de la prevalencia de esta infección en el tiempo que hemos reportado en el Perú. respectivamente por cada 1. • Las tasas de reinfección en Lima. . 12. lo que indicaría que la población peruana procedente de nivel socioeconómico medio y alto está adquiriendo las características de la de los países desarrollados.000 endoscopías (p<0. según las pruebas de tipificación bacteriana del DNA (RAPD).446 endoscopías altas realizadas en el Policlínico Peruano Japones entre 1985 y 2002. • Estudiando en Lima Metropolitana niños que beben agua proveniente de diferentes fuentes.GASTROENTEROLOGÍA • Analizando 31. • Hace alrededor de 15 años. Prevalencia de la úlcera duodenal activa. Gráfica 3. en pacientes de nivel socioeconómico bajo han disminuido de 70% a 30%. concluir que la infección se adquiere en edades tempranas de la vida.6 casos. Policlínico Peruano Japonés 1984-2002. (Gráficas 2. en 1985. úlcera duodenal y el adenocarcinoma gástrico de 31. descrito en países industrializados. 20 y 9.5. 50. • La reaparición de la bacteria en el Perú después de del tratamiento se debe 80% a reinfección y 20% a recurrencia. a nuestro conocimiento. 3 y 4) • La disminución de la prevalencia del adenocarcinoma gástrico igualmente ha disminuido en forma significativa en los últimos años en Lima Metropolitana de acuerdo al Registro de Cáncer de Lima Metropolitana (Eduardo Payet – Tesis Doctoral).2. Prevalencia del cáncer gástrico. Prevalencia de la úlcera gástrica activa.Tópicos Selectos en Medicina Interna . en 24 se halló el Helicobacter pylori y de éstas 20 provenían de la Atarjea. Al analizar 48 muestras de diferentes fuentes de Lima Metropolitana.5. tienen tasas de infección superiores. • En los países en vías de desarrollo. 7% (p<0. • Recientemente estamos reportando que en la población de altura existe una elevada prevalencia de gastritis crónica atrófica en comparación a la población de nivel del mar. Variación de la prevalencia en el Perú • En 1785 pacientes estudiados por nosotros. pylori en pacientes con gastritis crónica activa en Lima. pylori. pero habiendo disminuido la prevalencia tanto en el país como en otras naciones (Gráfica 5): fecha evidencia en el Perú que apoye la hipótesis que ciertas razas tengan mayor predisposición para adquirir la infección. Tabla 1. 178 con úlcera duodenal.Helicobacter pylori . Variación de la prevalencia de la infección por el H.004). la patología asociada a la infección por el Helicobacter pylori tiene una frecuencia muy elevada. En un estudio realizado en el 2002 y con un mayor número de participantes confirmamos estos hallazgos (Tabla 2).9% (p=0. es por ello que en 1990 estudiamos la posible predisposición racial para contraer la infección. Es de notar que también en la población japonesa residente en el Perú se está produciendo una disminución de la prevalencia de la infección por el H. Alberto Ramírez Ramos parece mantenerse esta relación.3% a 58. de 78% en 1990 a 47% en el 2002. Año 2003 Gráfica 5. entre 1984 y el año 2002 identificamos a 1260 con gastritis crónica activa. Tasa de infección del Helicobacter pylori en japoneses y peruanos residentes en el Perú. Perú. reportamos una prevalencia igual en la población japonesa residente en nuestro país y la peruana.5% a 71. • En el Japón. • En pacientes con úlcera duodenal disminuyó de 89.001) en varones y mujeres. Nivel socioeconómico medio y alto. Año 1993 183 . Tabla 2. del mismo nivel socioeconómico (Tabla 1). Tasa de infección del Helicobacter pylori en japoneses y peruanos residentes en el Perú.Dr. En ese año. indicando que la disminución de la prevalencia se está presentando en las diversas poblaciones de nuestro país de nivel socioeconómico medio y alto. no existiendo hasta la • La prevalencia del Helicobacter pylori en pacientes con gastritis crónica activa disminuyó de 83. 55 con úlcera gástrica y 292 con mucosa gástrica histológicamente normal. Mukhopadhyay. • Las vías de transmisión de la bacteria permanecen aún poco claras. • También se postula que el riesgo de adquirir la infección estaría relacionado a factores genéticos y del medio ambiente como el agua. Dichos investigadores han identificado • La infección por el Helicobacter pylori se contrae principalmente en la infancia y está asociada con desventajosas situaciones socioeconómicas. • En países en vías de desarrollo la infección se adquiere a edades mas tempranas y es mas prevalente en todos los grupos de edad. • En países desarrollados los niños de familias de bajo nivel socioeconómico son comúnmente mas infectados que aquellos de familias de nivel socio económico alto. • Cuándo y cómo el Helicobacter pylori. De particular interés es el compartir la misma cama. • La prevalencia de la infección por Helicobacter pylori es mayor en el personal de cuidado de salud y en enfermeras de unidades de cuidados intensivos. Kersulyte. sin embargo las más probables serían la fecal-oral. • El rol de la susceptibilidad genética para adquirir la infección por el Helicobacter pylori ha sido difícil de estudiar. • De acuerdo a la información de que disponemos. en países en vías de desarrollo no se han hecho comunicaciones similares o contradictorias.3% (p=0.8% a 77. Las variaciones observadas sugieren que se complementan factores genéticos y ambientales. • En los que tenían la mucosa gástrica histológicamente normal la prevalencia se mantuvo menor al 3%. Después de la Segunda Guerra Mundial con el desarrollo económico del Japón que llevó a mejoras en las condiciones de higiene los porcentajes de prevalencia descendieron a 45% para personas nacidas entre 1970 y 1980. han encontrado que la población procedente de diversas regiones del mundo presentan infección por distintas cepas del H. MICROBIOLOGÍA Y BIOLOGÍA MOLECULAR Mediante la colaboración de distintos grupos de investigación a nivel mundial.Tópicos Selectos en Medicina Interna . hacinamiento así como vivir en instituciones. Velapatiño y col. • La mayor contaminación infantil en los niveles socioeconómicos bajos. originalmente ingresó a la población humana así como el mecanismo de infección en diferentes comunidades. • En países industrializados se reporta en los últimos años un descenso de la prevalencia de la infección del estómago del Helicobacter pylori.6). pylori. entre ellos el Perú. EPIDEMIOLOGÍA EN EL MUNDO • La exposición a las secreciones gástricas y heces serían en estos casos los principales mecanismos de transmisión. • El compartir utensilios de vajilla en la casa parece ser un factor de adquisición.GASTROENTEROLOGÍA • En aquellos con úlcera gástrica de 84. se explica por el hacinamiento. postulándose un contagio de persona a persona. • En los países en desarrollo la infección por el Helicobacter pylori se adquiere en edades avanzadas. no está totalmente aclarado. • En un estudio en japoneses nacidos antes de 1950 quienes crecieron bajo pobres condiciones sanitarias antes y durante la Segunda Guerra Mundial la seroprevalencia de anticuerpos al Helicobacter pylori fue de 80 a 90%. así como de las enfermedades gastroduodenales vinculadas (úlcera péptica y adenocarcinoma gástrico). la oral-oral y la gastro-oral. • Esta corta duración de la infección en estas poblaciones sería una de las razones por las cuales las tasas de carcinoma gástrico son menores. 184 . distribuida principalmente en hispanos. Ésta toxicidad se presenta en pacientes con úlcera y en los que presentan cuadros de gastritis.65 millones b. predominante en japoneses y chinos.Dr. Alberto Ramírez Ramos 3 cepas predominantes: la tipo I. peruanos nativos. Aunque todos los tipos de H. son diferentes estadios evolutivos de la lesión inflamatoria producida por la bacteria en el estómago. y la tipo III.pylori cagA+. Sin embargo. pylori pudo haber sido traído al Nuevo Mundo por los conquistadores europeos hace cerca de 5 siglos. y bastante diferentes a las de poblaciones asiáticas (China y Japón).p. gastritis crónica profunda y gastritis crónica atrófica. 185 . 1 500 proteínas 32 proteínas (membrana externa) • La bacteria tiene proteínas de membrana que incluyen adhesinas. • Importa pequeñas fracciones de DNA de otras cepas. La gastritis crónica superficial. nativos africanos y residentes de Estados Unidos. • Evade los mecanismos inmunes. • El microorganismo posee enzimas que modifican la estructura antigénica. pylori poseen el gen citotóxico A. La prevalencia de úlcera duodenal y el riesgo de desarrollar cáncer gástrico es significativamente alto en pacientes infectados con H.Helicobacter pylori . pylori predominantes en el Perú son similares a las de España y Europa. MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS DE LAS LESIONES GASTRODUODENALES POR Helicobacter pylori ACCIÓN PATÓGENA COMO COLONIZA EL ESTÓMAGO • El Helicobacter pylori está altamente adaptado a este nicho gástrico. • El genoma cambia continuamente durante la colonización crónica. sugiere que el H. sólo el 50% presentan una toxicidad positiva detectable. guatemaltecos. • Puede penetrar y desplazarse en el mucus del estómago mediante movimientos espirilares. cerca del 50% de las personas sin úlcera péptica presentan H. pylori cagA-. a pesar de que los latinoamericanos tienen mayor semejanza genética con los asiáticos que con los europeos. Con respecto a los factores de virulencia. El hallazgo que las cepas que infectan a peruanos y latinoamericanos son más parecidas a las de España y Europa. BIOLOGÍA MOLECULAR Genoma: 1.pylori. • Se adhiere a las células epiteliales. • Controla el ingreso de DNA externo en la bacteria influenciando la motilidad bacteriana. La tipo II. • Permuta muchos genes – MUTAGENESIS.pylori induce a la producción de una respuesta serológica y humoral. distribuida fundamentalmente en indios de Calcuta. La alta cantidad de proteína inmunológica del H. Las cepas del H. la citotoxina vacuolar y la citotoxina asociada a la proteína CagA se han relacionado con producir una mayor severidad de infección por H. sistémica y mucosa. • Citotoxina vacuolizante Vac A. • Desde que la bacteria raramente invade la mucosa gástrica. células plasmáticas y macrófagos.6. correlaciona con un incremento de la atrofia de la mucosa del cuerpo gástrico OTROS MECANISMOS DE DAÑO • Logra así colonizar la mucosa gástrica persistentemente y ser una fuente de contaminación. • El epitelio de las personas infectadas tiene incrementados los niveles de interleukina 1(Beta). RESPUESTA DEL HUÉSPED • El curso de la infección por Helicobacter es variable e influenciado por los factores microbianos y del huésped. • Ureasa → Úrea → Dióxido de carbono y Amonio • En ausencia de estos polimorfismos proinflamatorios la gastritis se desarrolla en el antro en asociación con altos niveles de ácido. • Algunos pacientes tienen una respuesta autoinmune a las células parietales que 186 . • La infección por el Helicobacter pylori induce una respuesta inmune. • El daño epitelial puede resultar de los neutrófilos activados. • La interleukina 1 beta favorece el desarrollo de gastritis predominantemente en el cuerpo del estómago que es asociada con hipoclorhidria y atrofia gástrica. • Se tiene que defender de la acción bactericida del jugo gástrico. atrofia gástrica. la respuesta fundamental está dirigida contra la adhesión de las bacterias a las células epiteliales. 2. • Los pacientes con gastritis antral predominante están más predispuestos a presentar úlceras duodenales. • Se produce reclutamiento de neutrófilos.8 y factor Alfa de necrosis tumoral que pueden controlar a la actividad fagocitaria. atrofia mucosa. linfocitos T y B. • La producción de anticuerpos no lleva a la erradicación de la infección y contribuye al daño tisular. metaplasia intestinal y carcinoma gástrico.Tópicos Selectos en Medicina Interna . • Se adhiere a las células epiteliales por múltiples componentes bacterianos de superficie: adhesinas. mientras que la gastritis corporal predominante o multifocal lleva más a la úlcera gástrica.GASTROENTEROLOGÍA • La producción de ureasa y la motilidad por sus flagelos son esenciales para la primera etapa de la infección. exotoxina secretada que se inserta en las membranas de las células epiteliales para proveerse de nutrientes. correlaciona con las secuelas clínicas: úlcera gástrica o duodenal. • El patrón de la distribución de la gastritis • La bacteria causa inflamación gástrica en todos los infectados. carcinoma gástrico o linfoma. COMO SE DEFIENDE EN EL MEDIO GÁSTRICO • La inflamación crónica incrementa la renovación epitelial y la apoptosis. La sensibilidad y la especificidad se interrelacionan y dependen del tiempo entre la inoculación y la lectura de los resultados. agar Mueller-Hinton. La prueba de la ureasa en biopsias. observada por patólogos experimentados. Alberto Ramírez Ramos DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN Actualmente en el Perú se utilizan diversos métodos diagnósticos.Helicobacter pylori . incluyen a la endoscopía seguida por cualquiera de las siguientes: 1) biopsia gástrica para demostración histológica del microorganismo mediante coloración con Giemsa. • Pariente en primer grado con cáncer gástrico. Las pruebas diagnósticas invasivas. El cultivo. con la ventaja que permite identificar a las diferentes cepas de la bacteria. • Linfoma MALT de bajo grado de malignidad. WarthinStarry o Waysson. se basa en la habilidad del H. lo cual es bastante útil para determinar la tasa de fracasos a los esquemas terapéuticos y permite conocer más acerca de las formas de transmisión y la epidemiología de la infección. porque pueden entrar en juego otras bacterias productoras de ureasa. La incubación se realiza por 10 días. TRATAMIENTO INDICACIONES PARA TRATAMIENTO CONSENSO DE MAASTRICHT 2 – 2000 Indicaciones para las cuales el tratamiento es firmemente recomendado (cuando se demuestra la presencia de la bacteria) • Úlcera gástrica o duodenal. Taylor y col. han sumado otros dos métodos a los empleados actualmente en el Perú: 1) la prueba del PCR. porque en el microambiente gástrico pueden existir otras bacterias que producen esta enzima. Sin embargo. pylori y el test de la úrea espirada usando en una solución bebible úrea marcada con 13C o 14C. La coloración con hematoxilina eosina. aunque la mayoría son positivos a los 3 a 5 días de haberse realizado la siembra. con una sensibilidad y especificidad mayor al 90%. tiene igualmente un buen rendimiento diagnóstico. y 3) cultivo del H. el cual es el método más específico.pylori en convertir úrea en amonio. es sin lugar a duda la prueba más específica. 187 . • Cirugía reciente por cáncer gástrico.Dr. se encuentran la serología con IgG contra antígenos del H. y 2) el Randomly Amplified Polimorphic DNA (RAPD). Algunos investigadores consideran que la biopsia de estómago utilizando la coloración de plata (Warthin-Starry) es el patrón de oro contra el cual hay que evaluar los nuevos métodos diagnósticos. Este se mide por espectrometría automática de masa de rango gas-isótopo y se compara con un estándar de referencia. Gilman. la cual tiene una sensibilidad y especificidad muy elevadas. pylori. Otros consideran como patrón de oro a la combinación de dos métodos (por ejemplo: cultivo + PCR). Bautista. En el estómago por acción de la mucosa la urea se desdobla en carbono y amoníaco. agar infusión cerebro-corazón o en agar Wilkins Chalgren. siendo la primera utilizada mayormente en estudios de prevalencia en la comunidad. pero la sensibilidad no es óptima después de las 24 horas. Ambas brindan excelentes sensibilidades y especificidades (mayores al 95%). recientemente descrito y que permite diferenciar la recurrencia de la reinfección. pero no es útil como marcador de actividad de la infección. la cual es muy rápida y sensible (mayor al 90%). los cuales se pueden clasificar en invasivos y no invasivos. Entre las pruebas no invasivas. • Deseo del paciente de ser tratado. Los cultivos pueden realizar en el medio Skirrow. y la especificidad disminuye. pero en ocasiones da falsos positivos. 2) prueba de la ureasa en el espécimen tisular. ambas pruebas tienen la limitante de un costo elevado y el requerimiento de una alta tecnología. Soto. pero es poco sensible. detectándose en el aire espirado el carbono marcado. Dentro de la primera hora la especificidad es excelente. además tiene la ventaja de que se pueden realizar pruebas de sensibilidad a antibióticos. • Las pruebas para confirmar la erradicación se deben realizar después de 4 semanas de discontinuar la terapia. eficaz en todos los casos y libre de efectos secundarios. • La resistencia primaria a la amoxicilina y a la tetraciclina es infrecuente. • Un esquema de tratamiento exitoso debe erradicar a la bacteria en más del 80% de casos. • En otros países la resistencia al metronidazol fluctúa entre 30 y 20%. • Ching y col. en tanto que la resistencia a la claritromicina es alrededor del 10% en Europa y Estados Unidos y aún mayor en el Japón. siendo más frecuente en mujeres que en hombres en los países en vías de desarrollo debido al uso frecuente de los nitroimidazoles para el tratamiento de otras enfermedades. • Los porcentajes de erradicación del Helicobacter pylori parecen estar disminuyendo. por lo tanto ellos pueden ser empleados más de una vez: . de bajo costo.Amoxicilina . • Hay discordancia entre los resultados in vivo e in vitro.67% de resistencia a la claritromicina. • Empleo de antiinflamatorios no esteroideos CONSIDERACIONES GENERALES EN RELACIÓN AL TRATAMIENTO • En el Perú en un estudio reciente realizado en las Pampas de San Juan se ha encontrado un porcentaje de resistencia de 52% al metronidazol.Nitrofuranos . por lo que estos dos agentes no deben de emplearse repetidamente a menos que la sensibilidad in vitro demuestre lo contrario. muy pocas cepas son resistentes a estos antibióticos.GASTROENTEROLOGÍA INDICACIONES PARA TRATAMIENTO CONSENSO DE MAASTRICHT 2 – 2000 Indicaciones para las cuales el tratamiento se aconseja (cuando se demuestra la presencia de la bacteria) • El Helicobacter pylori ha desarrollado fácilmente resistencia al metronidazol y a la claritromicina. • Las pruebas de resistencia a la claritromicina y al metronidazol antes del tratamiento han incrementado desde 1997 y las cepas post tratamiento son altamente resistentes. • El tratamiento antimicrobiano no debe ser administrado por menos de 5 días ni por más de 14.Tópicos Selectos en Medicina Interna . • Dispepsia funcional.Tetraciclina . En otro grupo de pacientes estudiados en el Hospital Militar encontramos 6. en Hong Kong encontraron resistencia al metronidazol en el 53. • Actualmente la resistencia al metronidazol es uno de los mayores problemas para el tratamiento del Helicobacter pylori y una de las principales causas de fracaso del tratamiento. En Holanda Noch y col. • Enfermedad por reflujo gastroesofágico (en pacientes en los que se requiere permanente supresión del ácido gástrico). • Ciertos antibióticos siempre inhiben al Helicobacter pylori. 27% a la claritromicina y 7% a la amoxicilina. La resistencia de novo y la resistencia adquirida son raras.Bismuto 188 • Goodwin detectó que en algunos países en vías de desarrollo entre un 80 y 90% de las cepas eran resistentes al metronidazol. • La terapia adecuada debe combinar agentes con acción sistémica e intraluminal. • Al presente no hay un esquema terapéutico satisfactorio simple. descubrieron un 41% de cepas resistentes al metronidazol y en este estudio la .5% de las cepas. • En la mayoría de estudios se administran los antibióticos dos veces al día. • Los mayores porcentajes de erradicación con esquemas de monoterapia se han obtenido con el bismuto (Marshall). rabeprazol (20 mg) y esomeprazol (20 mg) se concluye que la eficacia de estos inhibidores de bomba de protones es similar cuando integran los esquemas de terapia triple.Helicobacter pylori . combinando omeprazol. • El secuestro del Helicobacter pylori en las placas dentales o tejidos periodontales. • La serología no debe ser utilizada para determinar la erradicación del microorganismo. • En un meta análisis en que se evalúa el omeprazol (20 mg). es el subsalicilato de bismuto (500 mg cada 8 horas) + amoxicilina (500 mg cada 8 horas) + furazolidona (100 mg cada 8 horas) durante dos semanas (esquema ensayado en el Perú). Esta observación la reportamos en el Perú hace muchos años • La falta de erradicación se puede atribuir a la resistencia antimicrobiana o a una pobre adhesión al tratamiento. • En otro meta análisis de 3 estudios con un total de 2391 pacientes se concluye que las terapias triples con dosis única de inhibidores de bomba de protones son menos efectivas que aquellas en las que se emplea dosis doble. • Un esquema que ha demostrado ser eficaz para los casos resistentes al metronidazol. lanzoprazol o pantoprazol con dos antibióticos. • El porcentaje de hallazgo de la bacteria en la úlcera duodenal y gástrica ha disminuido en los últimos años. pero lejos del 80%. lanzoprazol (30mg) . tales como la terapia triple con un inhibidor de la bomba de protones + amoxicilina y claritromicina. así como los inhibidores de la bomba de protones. el hacinamiento. pueden ser factores que contribuyen a la prevalencia de esta infección en las personas de bajo nivel socioeconómico. Weel y col. no se han mejorado los resultados 189 . Alberto Ramírez Ramos mayoría de las cepas resistentes procedían de inmigrantes de países en vías de desarrollo. se debe utilizar tratamientos alternativos que no incluyan nitroimidazoles. • El cumplimiento de los esquemas terapéuticos prescritos a los pacientes disminuye con los tratamientos más prolongados o con aquellos que emplean más drogas. tetraciclinas y furazolidona (Grupo de Fisiología Gastrointestinal de la UPCH y de la Univ.Dr. • En aquellos lugares en que la resistencia al metronidazol es elevada. Nuevamente en Holanda. encontraron resistencia al metronidazol en el 42% de las cepas. • Prolongando la terapéutica más de 2 semanas. teniendo en cuenta que aún en los pacientes con úlcera duodenal no siempre está el estómago infectado por el microorganismo. • La terapia sólo se debe instituir en los casos en que se ha identificado la presencia de la bacteria. • Los esquemas de terapia doble (un antibiótico más bismuto o un antibiótico más inhibidor de la bomba de protones) no han superado el 70% de erradicación. cepillos de dientes. de Johns Hopkins). • La furazolidona ha mostrado efectos promisores para la erradicación del Helicobacter pylori y ha reemplazado al metronidazol en diferentes regímenes de erradicación especialmente en países como Irán con una alta prevalencia de resistencia al metronidazol y donde la claritromicina es de elevado costo. • Los inhibidores de la bomba de protones son más efectivos que los antagonistas de receptores H2 cuando se prescriben con antibióticos para erradicar la infección por el Helicobacter pylori. el compartir cubiertos. • Los esquemas de terapia triple con bismuto han sido superados en porcentajes de erradicación cuando se substituye éste por un inhibidor de la bomba de protones. un inhibidor de bomba de protones. • La terapia a partir de los 7 días parece marcar un punto de efectividad del antibiótico con rápido incremento de los porcentajes de erradicación • En los estudios de meta análisis los regímenes cuádruple tienen los mayores porcentajes de cura. • Los esquemas que contienen omeprazol. En estudios randomizados no se ha encontrado superioridad de estos esquemas propuestos. • La duración del tratamiento permanece controversial. amoxicilina y bismuto fue exitosa en 86% de casos. • El esquema de bismuto. • En la Conferencia del Consenso de 1998 en Estados Unidos se recomendó un inhibidor de bomba de protones más claritromicina y amoxicilina o metronidazol por dos semanas. • Los regímenes recomendados por el Consenso Europeo de Maastricht – II 2000 son un inhibidor de bomba de protones o ranitidina-citrato de bismuto.9 a 82. Sin embargo. • Los esquemas de terapia triple en que se combinan dosis doble de inhibidores de la bomba de protones más dos antibióticos son el tratamiento estándar de la infección por el Helicobacter pylori. • La terapia triple por dos semanas en esquemas de 100 mg de furazolidona 4 veces al día. claritromicina y amoxicilina por 2 semanas. las combinaciones de un inhibidor de bomba de protones. furazolidona y amoxicilina fue recomendado en el Consenso Latinoamericano.Tópicos Selectos en Medicina Interna . citrato de bismuto. pero también son los más complicados por el mayor número de tabletas a ingerir por día TRATAMIENTO DE SEGUNDA LÍNEA O DE RESCATE • Incrementando la dosis de claritromicina a 1. empleando la mayoría amoxicilina (1 000 mg y claritromicina 500 mg. claritromicina y amoxicilina o metronidazol por 7 días. amoxicilina y un nitroimidazol se juzgaron dar similares porcentajes de curación de 78. tetraciclina y furazolidona proporcionan satisfactorios porcentajes de erradicación. En un reciente meta análisis los tratamientos por 14 días dan porcentajes de cura 7-9 puntos de porcentaje mejores que los tratamientos de 7 días. Se ha propuesto un nuevo grupo de regímenes triples reemplazando los inhibidores de la bomba de protones con citrato de bismuto ranitidina.5 gr por día mejoraban los porcentajes de erradicación. • En un meta análisis de 666 estudios que incluían 53 228 pacientes. cuando se combina la furazolidona con bismuto se asocia con sustanciales efectos secundarios. • Muchos autores recomiendan prescribir estos esquemas triples como tratamiento de primera línea. incrementando las dosis de los otros antibióticos.8%. dos veces al día). o que ha habido pobre 190 .GASTROENTEROLOGÍA y fue posteriormente confirmada por Paula de Castro en el Brasil y Bussalleu en el Perú. ranitidina. En Europa se recomiendan 7 días mientras que en los Estados Unidos 14 días. pero no. • Cuando la bacteria no se erradica significa que los antibióticos no han llegado a la mucosa gástrica en cantidad suficiente y durante un tiempo adecuado para eliminar a las bacterias. • El porcentaje de infecciones por el Helicobacter pylori refractarios al tratamiento se está incrementando. claritromicina y un nitroimidazol. • Se considera que los tratamiento erradicadores que duran menos de 5 días. no son efectivos. pero causan severos efectos secundarios (esquema ensayado en el Perú). claritromicina y amoxicilina y un inhibidor de bomba de protones. • En los casos de resistencia a la claritromicina los porcentajes de erradicación no son satisfactorios. Tratamiento de la experiencia peruana resaltando los esquemas que mejores resultados han dado 191 . Alberto Ramírez Ramos Tabla 3.Helicobacter pylori .Dr. teniendo menores efectos secundarios y mejor seguimiento. de la infección. • Estos factores pueden explicar los bajos porcentajes de cura con el retratamiento. bismuto. • La furazolidona en terapia cuádruple y la rifabutina en terapia triple son tratamientos de rescate. tetraciclina y metronidazol. metronidazol y tetraciclina. • Por consiguiente cuando se administra un nuevo tratamiento es importante escoger antibióticos que no tengan problemas de resistencia y en los que se puedan incrementar las dosis de drogas antisecretorias y la duración del tratamiento. • El seleccionar las drogas de tratamiento de segunda línea depende de qué antibióticos se emplearon inicialmente. Parece no aconsejable usar el mismo antibiótico dos veces. Los esquemas cuádruples que contienen bismuto son la mejor opción en ausencia de estudios d|e susceptibilidad a antibióticos efectuados antes del tratamiento. En estos casos las que no son eliminadas son las que vuelven a poblar el estómago y es más. ellas pueden haberse vuelto resistentes a los antibióticos. claritromicina. levofloxacina y amoxicilina por 12 días se concluyó que este esquema es tan efectivo como la terapia cuádruple de segunda línea. • En el Consenso de Maastricht se propuso que si se observa falla de la terapia triple con un inhibidor de la bomba de protones. Algunos autores han reportado que en ciertos pacientes la infección puede no ser erradicada. • Los regímenes cuádruples se han sugerido como tratamiento de segunda línea. • En un estudio comparativo de terapia triple usando rabeprazol. pero esto se considera raro.Tópicos Selectos en Medicina Interna . Si estos regímenes fallan son necesarios los cultivos y estudios de susceptibilidad. levofloxacina (250 mg) y amoxicilina (1 g) administrados dos veces al día por 10 días. pero esta información generalmente no está disponible. Si el régimen tuvo como base la claritromicina. • Idealmente. • En una evaluación de terapia de tercera línea se reporta que un tratamiento de 10 días con rabeprazol (20 mg).GASTROENTEROLOGÍA cumplimiento. tetraciclina y tinidazol). claritromicina y amoxicilina se emplee un esquema cuádruple con un inhibidor de la bomba de protones. se deberá prescribir metronidazol y viceversa. el tratamiento debe ser guiado por pruebas de sensibilidad. resistencia bacteriana. • La erradicación es más difícil con un tratamiento de segunda línea y los regímenes repetidos pueden requerir ser más prolongados. • Si el régimen tuvo como base la claritromicina. y si es posible adicionar agentes tópicos como el bismuto. • Algunas bacterias pueden ser eliminadas más fácilmente que otras. • La adición de bismuto en la terapia cuádruple ha sido una excelente terapia de salvación. bismuto coloidal. (rabeprazol. dio un porcentaje de erradicación de 95%. bajo pH gástrico y elevada carga bacteriana. • Ante los fracasos de los esquemas que contienen claritromicina y metronidazol se puede considerar que todavía no hay un tratamiento ideal de segunda línea. • Por razones obvias los pacientes que no cumplen con el tratamiento van a presentar este problema. • La rifabutina constituye dentro de los esquemas de rescate una alternativa alentadora en los casos en que han fallado esquemas conteniendo amoxicilina. se deberá prescribir metronidazol y viceversa • Si un tratamiento inicial falló se debe intentar un segundo y si es necesario un tercero o cuarto hasta lograr la curación 192 . • En un estudio realizado en las Pampas de San Juan (Lima. n=45). la resistencia a la claritromicina fue 6.67%.d).). 193 . Alberto Ramírez Ramos • En un reporte del Japón en que la combinación de lanzoprazol. • La resistencia al metronidazol es alta. AGENTES ALTERNATIVOS QUE SE VIENEN ESTUDIANDO PARA PROPONER ESQUEMAS FUTUROS DEL TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN POR EL Helicobacter pylori • Las muestras se obtuvieron de pacientes con dispepsia no ulcerosa y sin exposición a antibióticos en las últimas 4 semanas. a la claritromicina 27%.d.) + amoxicilina (750 mg. claritromicina y amoxicilina no erradicó a la bacteria en 123 pacientes.d. bismuto + metronidazol o tetraciclina. por lo que deben incluirse en los tratamientos de primera línea. la resistencia del Helicobacter pylori a la claritromicina no es mayor al 10%. Los porcentajes de erradicación fueron superiores en el grupo en que se empleo tetraciclina.Roxitromicina .d. • Es importante evaluar periódicamente la resistencia a antibióticos.i. La combinación de rabeprazol + amoxicilina + metronidazol dio mejores resultados.Espiramicina • Las muestras se obtuvieron de pacientes con síntomas crónicos del tracto gastrointestinal alto sin úlcera péptica y sin exposición a antibióticos en las últimas 4 semanas. b. • Los esquemas triples son los que producen erradicación mayor al 80%. • MACRÓLIDOS . éstos fueron randomizados para recibir una semana de terapia cuádruple con amoxicilina.Azitromicina .i.d.Helicobacter pylori . RESISTENCIA EN EL PERÚ • En un estudio de 100 pacientes en los que había fallado la terapia triple de una semana. b. + amoxicilina (20 mg.) o una semana rabeprazol (20 mg. omeprazol. b. y a la amoxicilina 7%. b. • Existe asociación entre el perfil de resistencia del Helicobacter pylori y la tasa de erradicación. CONCLUSIONES • FLUORQUINOLONAS • NITROFURANOS • RIFABUTINA RESISTENCIA DEL Helicobacter pylori A LOS ANTIBIÓTICOS • En el Perú.Dr. la resistencia al metronidazol es alta. éstos fueron randomizados para recibir durante 2 semanas rabeprazol (20 mg b. la prevalencia de resistencia al metronidazol fue de 52%.i.i.i. Los esquemas dobles y la monoterapia son insuficientes. principalmente para el metronidazol y la claritromicina.) + metronidazol (250 mg. • Es importante evaluar la resistencia del Helicobacter pylori a los antibióticos a fin definir el esquema terapéutico más adecuado para el tratamiento. por lo que no debería incluirse en los esquemas terapéuticos de primera línea. RESISTENCIA EN EL MUNDO • En la mayoría de reportes.Josamicina . • En un estudio multicéntrico realizado en el Policlínico Peruano Japonés y en el Hospital Militar Central (Lima. siendo en los países en vías de desarrollo mayor al 50%. n=223). • La resistencia a la claritromicina y la amoxicilina es baja. en un trabajo realizado en Lima. Taylor y col.GASTROENTEROLOGÍA RECURRENCIA Y REINFECCIÓN • Ante la reaparición de la bacteria después del tratamiento. VACUNACIÓN Dadas las características de esta infección (alto porcentaje de prevalencia mundial. Bautista. empleando un esquema de tratamiento con omeprazol + claritromicina + amoxicilina por 14 días. lograron una tasa de erradicación de 93%.Tópicos Selectos en Medicina Interna . Mediante las nuevas técnicas RAPD y PCR. Sin embargo. no habiendo podido establecer el porcentaje que correspondía a recurrencia y reinfección. Bussalleu y Cok en un estudio realizado en Lima en pacientes de similar nivel socioeconómico que los dos reportes anteriores.3% a los 18 meses. cuando se aumentó la clorinización del agua: cuando reportamos 73% fue antes de dicha epidemia y el hallazgo de 30% es posterior a la misma. • En el Perú hace 10 años reportamos una tasa de reaparición de la bacteria de 73% al año. reinfección. se explica por las mejores condiciones sanitarias. Es pertinente mencionar que De Idiáquez. • Aplicando la nueva técnica de tipificación bacteriana: Randomly Amplified Polymorphic DNA (RAPD) se ha demostrado que en nuestro medio el 80% de casos de reaparición de la bacteria corresponde a reinfección. las explicaríamos por la mejoría de las condiciones sanitarias en Lima. similar a las de Chile y los países industrializados. Recurrencia y reinfección postratamiento en el Perú de estrato socioeconómico bajo. la que • Hace años. Soto. • La diferencia entre lo reportado en el Perú hace años y últimamente. esquemas complejos de tratamiento y no efectivos en el 100% de casos) la única solución es la vacunación. recurrencia. Para esto se requiere obtener una vacuna que produzca inmunidad local y sistémica. era el elevado porcentaje de recurrencia (73%) en pacientes de nivel socioeconómico bajo. Las cifras observadas por nosotros (73%) y de 30% por Soto. encontraron una tasa de recurrencia bastante baja (5. principalmente después de la epidemia del cólera. a diferencia de lo observado en el resto del mundo. este estudio fue realizado con un pequeño número de pacientes y con otra metodología. • En regiones en vías de desarrollo estos valores ascienden considerablemente. de Lima) se ha reportado una recurrencia del 23% al año y 30. el 80% se deben a reinfección (por una cepa diferente) y el 20% a recurrencia (por la misma cepa). • La tasa de recurrencia en los países desarrollados fluctúa entre el 0 y 10 % anual con cifras inferiores al 3% en la mayoría de estudios. es necesario diferenciar la recurrencia de la reinfección. en 252 pacientes 194 . encontraron que de todos los pacientes que presentaron recaída después del tratamiento. Estos resultados obtenidos con un importante número de pacientes y empleando las técnicas más avanzadas. confirman que en el Perú la tasa de recurrencia y de reinfección postratamiento son muy altas. reportando una recaída de 30% a los 18 meses de concluido el tratamiento. pylori en nuestro país. Gilman. incluyendo la mejor clorinización del agua de consumo que se ha realizado después de la epidemia del cólera.7%). reportamos que una característica de la infección por el H. • Recientemente en un estudio de 235 pacientes en las Pampas de San Juan (Dpto. lo que se consigue ahora con la prueba de tipificación bacteriana (RAPD). Gilman. Bautista. Taylor y col. Arrunátegui L. Watanabe J et al. Helicobacter pylori infection in long-term and shortterm Japanese visitors to Peru. Ramírez Ramos A. Rev Gastroent Perú 1997. 9. Lancet 1991. Tratamiento de la úlcera péptica duodenal mediante la erradicación del H. 6. Evaluación de la reinfección al año post tratamiento exitoso. 11(Suppl 6): S9-14. Gastritis crónica atrófica: Mecanismos patogénicos por hipersensibilidad celular. Ramírez-Ramos A. pylori en el Perú. Alberto Ramírez Ramos está en vías de desarrollo. Peru from 1985 to 2002. Warren R. 2003. 18. Watanabe J et al. Editorial Gráfica Ramírez 2002. Rapid recurrente of H. Ramírez-Ramos A. Lancet 1984. Ramírez-Ramos A. 2001. Water source as risk factor for Helicobacter pylori infection in Peruvian children. Journal of Microbiology 2000. Helicobacter pylori and gastritis in peruvian patients: Relationship to socioeconomic level. la poliomelitis. Epidemiología – Diagnóstico – Tratamiento. 59-63. Cok J. Guerra J. Gilman RH et al. Gilman RH. en una población de nivel socioeconómico medio y alto. Leey J. H. Leey J . Rev Gastroenterol Perú. 14. 7. Arias-Stella J et al. Lancet 1994 Oct 8. León-Barúa R. Gastroenterol Perú.Dr. Yenyffer Barreto de Guzmán por su valioso y eficiente apoyo secretarial. S e g o v i a M C .. Mendoza Requena D. 10. . pylori associated gastritis in the Peruvian Andes. 344 (8928):1017. León-Barúa R.. 42(1): 23-37. The Gastrointestinal Physiology Working Group. Mendoza D. Factores geográficos y socioeconómicos en la orientación de la patología gastroduodenal asociada a la infección por h. 19(4):209-214. 1988. The Gastrointestinal Physiology Working Group. 21. Mukhopadhyay A. 19.. Editorial: Helicobacter pylori. Diagnóstico 2003. Marshall B.. 72-95. Ramírez Ramos A. Período 19852002. Am J Gastroenterol 1990. 13. Leey Casella J. Chinga E.. Bautista C. Medium to high socioeconomic status. Unidentified curved bacilli in the stomach of patients with gastritis and peptic ulceration. Velapatiño B et al. How is Helicobacter pylori transmitted? Gastroenterol 1997.Helicobacter pylori . Watanabe J. 22. Editorial Industria Gráfica CIMAGRAF. O t o y a C .. Cabello J et al. 5.Carlos Robles Jara. pylori: estudio controlado randomizado. Mendoza D. 17. Bussalleu A. and sex. 25: 1027-31.. 1º Edición. Chinga E. Ramírez-Ramos A. Editorial Santa Ana. 195 . 21(2):99-101. and jungla communities. Gut 1992. Estudio del Helicobacter pylori en el Perú. 45-53. Rev Gastroent Perú 2002. Santa Ana. Pylori. Kersulyte D. . 33: 604-5. Graham DY et al. 4. 2001. Cave DR. En prensa. 11. AGRADECIMIENTOS Expresamos nuestro agradecimiento a la Sra. 85 (7): 819-23. 16. Mendoza D et al. high altitude. 22(3):199-205. 182 (11): 3210-8. En prensa. Va r i a c i o n d e l a prevalencia del H. Rev Peru Med Exp Salud Pública 2002. 20. Ramírez-Ramos A. Gastrointestinal Physiology Working Group. Recavarren S. 17: 203-13. June 16: 1311-5.pylori en el Perú. 2003(AbrJun): 23(2):92-98. págs. en: Cáncer gástrico . Edit.. Ecology of Helicobacter pylori in Peru: infection rates in coastal. 337: 1503–1506. (en prensa) 12. Ramírez-Ramos A. Helicobacter pylori. con lo que consideramos que al igual de lo que ha sucedido con la viruela. 3. age. Pareja Cruz A. En prensa. Consensos Mundiales – Experiencia en el Perú. Severe H. Differences in genotypes of helicobacter pylori from different human populations. 2. Ramírez Ramos. pylori. Recavarren S.. (Libro en impresión). Ramírez Ramos A. Decrease in the prevalence of H. está infección será controlada. Guerra Valencia J. De Idiaquez D. Ramírez-Ramos A. pylori infection in Lima. Soto G. Helicobacter pylori Reinfection is common in peruvian adults following successful antibiotic eradication therapy. pylori infection in Peruvian patients alter succesful eradication. Klein PD. Helicobacter pylori infection in peruvian patients of japanese descent residing in Peru. Gilman R. Nuevos esquemas terapéuticos para el tratamiento de la infección por H. Libro Campylobacter pylori y Patología Gastroduodenal. Clin Infect Dis 1997. Leey Casella J. Rev. 15. Mendoza Requena D. 8. Páucar H. BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA 1. Recavarren R. Chinga E. Campylobacter pylori y enfermedades gastroduodenales. muestra la división de Lima por distritos y nivel socioeconómico. De acuerdo a cifras del Centro de Investigación en Cáncer «Maes Heller». Lo descrito anteriormente respecto al incremento de la incidencia del linfoma no Hodgkin en Lima Metropolitana se aprecia en el Gráfico 1.Tópicos Selectos en Medicina Interna . y así sucesivamente hasta el nivel Gráfico 1. Dicho análisis. Fernando Barreda Bolaños INTRODUCCIÓN La incidencia del linfoma no Hodgkin de todos los grados histológicos se ha incrementado en las 2 ó 3 últimas décadas según series occidentales. siendo categorizados de la siguiente manera: los distritos de nivel socioeconómico alto con categoría 1. Centro de Investigación en Cáncer «Maes Heller» Lima Metropolitana.GASTROENTEROLOGÍA CAPÍTULO 13 Linfoma gástrico tipo Malt Dr.1993 196 Gráfico 2. Tendencias en la incidencia de linfoma no Hodgkin. especialmente del sistema nervioso central. piel y tracto gastrointestinal. Nosotros traemos a colación un dato muy interesante respecto a las tendencias en incidencias de neoplasias de acuerdo al nivel socioeconómico actualizado para Lima Metropolitana en el año 1998 (Gráfico 2). Lima Metropolitana 1998 . Centro de Investigación en Cáncer «Maes Heller». sugiriéndose inclusive un incremento de las presentaciones extranodales. Tendencias en la incidencia de neoplasias por nivel socioeconómico. 1968 . de acuerdo a cifras reportadas en Chile. a su vez. hay evidencia de que la incidencia del linfoma gástrico está en incremento siempre respecto al cáncer gástrico. se ha podido apreciar que el linfoma no Hodgkin de todas las categorías presenta un incremento en la incidencia de esta entidad a contraparte de la incidencia decreciente del cáncer gástrico en Lima Metropolitana. entonces un factor causativo diferente deberá estar envuelto más que la infección en sí. en el linfoma gástrico. Dicho equipo recuerda que en la década de los 40. el conceptualizar a los linfomas no Hodgkin como tumores del sistema inmune.. Rappaport y col. variaciones en las diferentes cepas (producción de citotoxina). puede estar esto relacionado a factores del huésped (edad a la cual se adquiere la infección o un componente genético o un factor inmunológico).Dr. trajo 197 . usaban los términos de linfoma folicular gigante. Desde que la infección del Helicobacter pylori está asociada con un estatus socioeconómico bajo. con un denominador seguramente más compartido por la mayoría de la población respecto a esta neoplasia. pero dichos términos probaron ser muy imprecisos para la aplicación clínica. Sin embargo. se debe prestar atención a las diferencias individuales en la respuesta inflamatoria a la infección para Helicobacter pylori y sobre los factores que influencian esta respuesta. tal como ha sido puntualizado por el grupo de trabajo denominado «The NonHodgkin´s Lymphoma Classification Project». muy por el contrario. suelen comprometer con mayor frecuencia al nivel socioeconómico más alto respecto de los otros niveles. En la década de los 70. lo reportado en la literatura mundial. Gall y Mallory. Se menciona que en la década de los 50. con categoría 5. o cofactores de la dieta o del medio ambiente (ingesta nutricional o exposición viral). Con relación al cáncer de colon. Al respecto. puntualizaron la importancia en el patrón de crecimiento como en la forma y el tamaño celular en algunos tipos de linfoma no Hodgkin.Linfoma gástrico tipo Malt . hay una serie de entidades nosológicas englobadas bajo este diagnóstico y lo que es más importante.. para ser reconocidos como las bases para una nueva y relevante clasificación clínica. a pesar de que se sabe que el Helicobacter pylori es un iniciador o promotor altamente plausible del linfoma gástrico. los factores ambientales que incluyen la malnutrición y la exposición precoz y reiterada a agentes infecciosos. y conociéndose sobretodo su asociación con el Helicobacter pylori y sabiéndose además que éste se encuentra mayormente en la población de escasos recursos. por ejemplo. Es lícito asumir que siendo los linfomas neoplasias del sistema inmunológico. se aprecia que el cáncer gástrico afecta sin distinción y por igual a todos los niveles socioeconómicos. linfosarcoma (como el descrito para el linfoma gástrico) y sarcoma a células reticulares. En conclusión. y hacia el lado derecho apreciamos la curva de variación que afecta a cada neoplasia de acuerdo al nivel socioeconómico. Si reconocemos que malnutrición y sobreexposición a infecciones. sino que deben existir otros denominadores comunes para que una población más selecta sea afectada por esta variedad de neoplasia gástrica. cuando se analiza el linfoma no Hodgkin y sobretodo el linfoma gástrico. apreciamos que la afección de estas neoplasias. jueguen un rol importante en el desencadenamiento de la enfermedad inmunoproliferativa. no sólo basta la presencia del Helicobacter pylori. La clasificación de los linfomas no Hodgkin ha evolucionado constantemente a través del siglo 20. sin embargo. se ha afirmado que los linfomas están muy lejos de constituir un grupo homogéneo de tumores. sin embargo. vemos la tendencia en la incidencia x 100 000 hab. Por lo tanto. esto puede no ser así. hay toda una gama de influencias ambientales y genéticas fuertemente sospechosas de estar asociadas con su patogénesis. sería de esperarse una mayor presencia del linfoma gástrico en dicha población. por lo que tal como sucede con el cáncer gástrico donde la neoplasia es multifactorial y afecta a todos los estratos socioeconómicos de nuestra sociedad. son las dos mayores consecuencias del sub-privilegio. cuando observamos el cáncer de colon y el linfoma no Hodgkin. Hacia el lado izquierdo del gráfico. hasta podríamos correlacionar la distribución de algunas formas de linfoma con la geografía de la pobreza. Fernando Barreda Bolaños socioeconómico más bajo. es coherente con lo observado en Lima Metropolitana. Hay diferencias en la respuesta para aquella persona que tiene la infección con el Helicobacter pylori y pueda desarrollar Linfoma. GASTROENTEROLOGÍA como colación que a su vez. la piel y tejidos blandos pueden estar también comprometidos. por lo que. vale la pena recalcar que la «Working Formulation». el de la Organización Mundial de la Salud. Estos incluyeron: linfomas a células del manto. no subdivide el estadio clínico I en las diferentes capas de mucosa. linfoma de la zona marginal esplénica. la terapia dirigida al antígeno (Helicobacter pylori en el linfoma gástrico). encuentra que aquellos localizados en la mucosa tienen una tasa de regresión del 93% respecto a los que tienen invasión de la submucosa o más allá de la misma. • Los tumores localizados pueden ser curados con tratamiento local. Entonces. Sin embargo. conllevase a la sustentación de una clasificación con perfil inmunológico (de Lukes y Collins. • Cuando se diseminan (antígeno-independiente). en los cuales la regresión es únicamente del 23%. • Se sugiere que el MALT adquirido. submucosa. nunca fue diseñada para ser un sistema de clasificación.. • La mayoría se presenta en estadios localizados tipo I y II. predominó en Europa la clasificación de Kiel. pueden ser antígenodependientes y por ende. Nakamura. y por ende. en un estudio que evalúa la importancia de la ultrasonografía endoscópica como valor predictivo luego de la erradicación del Helicobacter pylori en los maltomas gástricos. de enfermedad extranodal. sino para proveer a los clínicos de un lenguaje común que pudiese ser utilizado en los diferentes centros del mundo y para proveer al médico de información pronóstica para los varios tipos de linfoma no Hodgkin. en un intento por unificar la terminología y mejorar la efectividad de la comunicación entre clínicos y patólogos. había de manera predominante 6 esquemas de clasificación en competencia: el de Rappaport. que la clasificación de Ann Arbor y Mushoff.Tópicos Selectos en Medicina Interna . con una significancia de p:0. mientras que en Estados Unidos. linfomas a células B monocitoides. secundario a la enfermedad autoinmune o a la infección por Helicobacter pylori. se empezaron a identificar varios tipos previamente no reconocidos de linfoma. como menciona Timothy Greiner y col. Sin embargo. puede resultar en regresión de las lesiones tempranas. sobre todo. el de Kiel. • Compromiso fundamental de tejidos epiteliales glandulares.015 de acuerdo al Kaplan-Meier. La denominada «Working Formulation» fue propuesta en 1982. la de Lennert y col. éstos se derivasen de las células T y B. • Puede ocurrir la transformación a linfoma de células grandes. el estómago. tipo MALT: • En algunos pacientes hay predominancia de enfermedades autoinmunes tipo tiroiditis de Hashimoto o síndrome de Sjögren. el de Lukes y Collins. • Discreta predominancia en mujeres. sin embargo. muscularis propia y serosa. durante las siguientes dos décadas y en la práctica clínica. a medida que se fue incrementando el conocimiento del sistema inmune y de las anormalidades genéticas asociadas con los linfomas no Hodgkin. pueda formar el sustrato para el desarrollo del linfoma. parecen ser indolentes y no curables. De manera paralela y también durante las dos últimas décadas. para 1982. la clasificación predominante fue la «Working Formulation». 198 . por lo que los autores recomiendan que la ultrasonografía endoscópica sea parte del manejo para el estadiaje y seguimiento de los pacientes con maltoma gástrico. -la clasificación de Kiel-). linfoma extranodal de tejido asociado a la mucosa (MALT). Es verdad. se • Neoplasia de adultos. • La proliferación de ciertos tumores tempranos tipo MALT. el Británico y el de Dorfman. en otros. hay una importante predominancia de gastritis y presencia de Helicobacter pylori. La clasificación REAL reconoce una presentación clínica que distingue a la variedad extranodal de linfoma a células B de bajo grado. linfoma a células B grandes primario mediastinal y una variedad de linfomas a células T. posteriormente. en cuanto al estadio clínico la mayoría de los pacientes presentaron un compromiso más bien localizado y sobretodo en el estadio I con el 75% de los mismos. presentando remisión de la enfermedad cinco de ellos y recurrencia de la misma en los dos casos restantes. y con estadio clínicos I-IV. lo que se denomina como un estadiaje intragástrico. Se remarca que la histología convencional es el «gold standard» para la documentación de la remisión completa de la enfermedad. 3 años menor que el promedio general de los 169 pacientes con linfoma gástrico del estudio en referencia. La predominancia fue claramente del sexo femenino. sea desde el inicio como de los controles posteriores. por lo que tuvieron que recibir en un caso quimioterapia y en el otro. Como queremos puntualizar un hallazgo a remarcar. manejo quirúrgico. No se llegó a precisar antes del inicio del tratamiento y sobretodo con los pacientes que recibieron antibióticoterapia (EC:I). Hay otras series que reportan el compromiso de la médula ósea en los maltomas gástricos en rangos que van del 0 al 15% de los casos. De los 16 pacientes con maltoma del presente estudio. por ejemplo. fue de alrededor de 52 años.Dr. puesto que hay series que refrendan dicho concepto.Linfoma gástrico tipo Malt . es de esperarse la remisión completa en la mayoría de dichos pacientes. al no contar 199 . se remarca que solamente en aquellos casos en los cuales el linfoma temprano compromete la mucosa y/o submucosa. la profundidad de la lesión. de los 14 restantes. así como la persistencia de la monoclonalidad en pacientes con remisión histológica permanece poco clara. se ha podido apreciar que el promedio de edad. Se tuvo dos pacientes con esta variedad de linfoma. al 50% de los 16 pacientes. Se ha recomendado el uso de un protocolo estandarizado que permita tomar preferentemente de 20 a 30 biopsias. de los otros siete pacientes con maltoma. que reveló compromiso de médula ósea. En una reciente publicación. y esto en relación directa al aspecto de múltiples lesiones ulceradas. Cuando analizamos exclusivamente a los 16 pacientes con maltoma. todos ellos tuvieron tratamiento con cirugía. recibieron tratamiento inicialmente con antibióticos. Fernando Barreda Bolaños insiste en la utilidad de la ecoendoscopía para precisar la profundidad de la pared. pero con formas macroscópicas groseras de tumores no clasificables o de cáncer avanzado tipo Borrmann. es más bien inespecífica. la sospecha inicial del patrón endoscópico de linfoma sube del 21% de los 169 pacientes. siete pacientes con estadio clínico I y sobretodo con formas endoscópicas que sugerían lesiones ulceradas. quimioterapia o la combinación de las mismas. Por otro lado. que presentaron estadio IV con compromiso de la médula ósea. que sugieren firmemente la presencia del linfoma gástrico. de los siete pacientes con maltoma que recibieron antibiótico terapia. para evaluar adecuadamente la extensión horizontal y la multifocalidad de la misma. tanto de la zona de la mucosa comprometida como de la mucosa sin la lesión. que si bien es un número pequeño de pacientes. coincidiendo directamente con aquella evaluación sobre 16 pacientes con maltoma gástrico (con cifras idénticas a las nuestras). la mayor profundidad de la lesión tiene mayor posibilidad de compromiso nodal regional. pero estadio IV en 8 de los 16 casos. lo cual coincide con otra serie también sobre 16 casos de linfoma gástrico tipo MALT. que se suele describir en las series del linfoma gástrico tipo MALT. y la sintomatología en ambas series. se ha consignado 16 casos de linfoma gástrico tipo MALT. dos se perdieron de vista y no recibieron ningún tratamiento. donde revelan que el compromiso del cuerpo es mayor al compromiso antral. encontramos que la localización del linfoma gástrico tipo MALT está en el cuerpo en el 50% de nuestros casos y en la combinación de cuerpo y antro en la tercera parte de los pacientes. Entonces. cuando 120 pacientes tratados con linfoma MALT obtienen remisión completa en el 81% de los mismos. nodulares y erosionadas. se tuvo remisión completa de la enfermedad en cinco de ellos. e inclusive se ha visto que a manera semejante del adenocarcinoma gástrico. gastríticas o de neoplasias precoces. también en dos pacientes. a manera de «carcomido». fue que este último grupo recibió un tratamiento uniforme de ciclofosfamida para todos los estadios y con sobrevida de todos los pacientes. localizada hacia la cara posterior y curvatura mayor. Foto 2. A pesar de la limitación descrita previamente. con bordes irregulares discretamente elevados.GASTROENTEROLOGÍA con el equipo apropiado. recubierta parcialmente con moco. La histología fue concluyente para Maltoma con Helicobacter pylori positivo. 200 . Linfomas Gástricos 1995-2000 Endoscopía del maltoma Lesión catalogada originalmente como un cáncer gástrico temprano tipo II-C. luego de una media de seguimiento de 4.63%. con relación al otro grupo también de 16 pacientes con maltoma. nodulares. Instituto de Enfermedades Neoplásicas. catalogada la lesión como un NM gástrico temprano tipo IIa + IIc (más alejadamente.31%. En la composición fotográfica se identifica una lesión corporal caracterizada por presentar áreas deprimidas. el cual sólo alcanza una sobrevida global a 36 meses de 29. La diferencia del grupo de 16 pacientes con MALT. fue del 92. por los estudios complementarios de imágenes de ecografía o tomografía abdominal. sean perigástricas o a distancia. superficialmente erosionadas. que está por encima de la sobrevida global del linfoma gástrico a células B grande difuso con el 62. la sobrevida a 36 meses en global de todos nuestros pacientes con diagnóstico histológico de linfoma gástrico MALT. linfoma). lo que concuerda con series donde el pronóstico es mejor en linfomas a células B respecto a linfomas a células T.5 años. sin embargo. con bordes elevados. Linfomas gástricos 1995-2000 Endoscopía del maltoma Foto 1. se conocía de manera bastante cercana la presencia o no de lesiones ganglionares metastásicas. Hay revisiones recientes que sugieren la bondad del tratamiento con antibióticos para los maltomas gástricos con enfermedad circunscrita a la pared gástrica con EC:I. Instituto de Enfermedades Neoplásicas.Tópicos Selectos en Medicina Interna . se identifica zona de depresión o ulceración superficial. con límites anfractuosos y geográficos.21% a 3 años y del linfoma a células T gástrico. con presencia de ulceraciones superficiales de aspecto anfractuoso. considerada prácticamente patognomónica de la entidad del maltoma gástrico.Linfoma gástrico tipo Malt . Instituto de Enfermedades Neoplásicas. La radiología muestra una lesión ulcerada. se puede apreciar en la Foto 5. Linfomas gástricos. desde el En el grupo de fotos del primer paciente que se ha escogido como muestra del presente trabajo. el estudio con inmunohistoquímica CD20 positivo. 201 . Se aprecia en la Foto 5b y con gran aumento. infiltrante. 1995-2000 Histología del maltoma Foto 4. que estenosa parcialmente la luz en el tercio distal. Linfomas gástricos 1995-2000 Endoscopía del maltoma Esta composición fotográfica muestra un caso característico del linfoma gástrico tipo MALT. Foto 5.Dr. con bordes moderadamente prominentes. geográfico y agrietamiento antral. Instituto de Enfermedades Neoplásicas. Linfomas gástricos 1995-2000 Radiografía y pieza quirúrgica de maltoma Lesión ulcerada que compromete en el antro: la curvatura menor y ambas caras. La infiltración es hasta la muscular propia y con ganglios negativos (0/48). se aprecia la remisión de la enfermedad luego del tratamiento únicamente con base a antibióticos. que ayuda a precisar el diagnóstico del linfoma a células B. En la Foto 5c. a predominio de la curvatura menor. Foto 3. Instituto de Enfermedades Neoplásicas. el hallazgo característico de la lesión linfoepitelial. Recibió tratamiento con antibióticos como único esquema y en controles posteriores se identificó en la curvatura menor de la mucosa antral. Fernando Barreda Bolaños ángulo hasta la región pre pilórica. sólo congestión parcelar en grado moderado e histología negativa a maltoma. variedad maltoma. La histología es de un linfoma maligno de la zona marginal de células B (maltoma primario de estómago). la característica lesión linfoepitelial y la inmunohistoquímica CD20 positiva. se aprecia otra paciente con las características propias de la lesión del Linfoma Gástrico tipo Maltoma. Instituto de Enfermedades Neoplásicas. por ende se aprecia. la pérdida de peso es un síntoma predominante con un promedio de 12. Esta paciente.Tópicos Selectos en Medicina Interna . el sexo en los 16 pacientes es predominantemente femenino con 13 de 16 (la relación del linfoma gástrico en general es de 54.6% para el masculino.4 meses del linfoma gástrico en general.8 años del total de pacientes evaluados. semejante al promedio general. y el tiempo de enfermedad promedio fue de 19.29 kg. se aprecia en la Foto 7b. En la Tabla 1. donde podemos apreciar que el promedio de edad es de 51. Se identifica tanto en la 6a como en la 6b. Linfomas Gástricos. Instituto de Enfermedades Neoplásicas. se aprecia un grupo selecto de pacientes con linfoma gástrico tipo MALT. menor al promedio general de 54. De la misma manera. la llenura precoz y los vómitos. tuvo una lesión con apariencia macroscópica de cáncer gástrico tipo Borrmann III. los más frecuentes fueron la dispepsia. la epigastralgia. 1995-2000 Foto 6.88 años. que es más del doble del promedio de 8. una remisión de la enfermedad.4% para el sexo femenino y de 45. en los 169 pacientes evaluados). Linfoma gástrico tipo MALT. y luego del tratamiento únicamente con base a antibióticoterapia. Foto 7. Tabla 1. Se trae estas fotos a colación. Características epidemiológicas.75 meses. Dentro de los síntomas.GASTROENTEROLOGÍA En la Foto 7. En el control de la paciente. en la Foto 6c. por lo que el tratamiento fue quirúrgico. con un extenso compromiso en la muestra de biopsia remitida. 1995-2000 Histología del maltoma En la Tabla 2. el compromiso extenso de la pared gástrica de esta variedad de Linfoma tipo MALT. por ser altamente representativas del manejo local con antibióticos y respuesta favorable para esta entidad. todos presentes en más del 50% 202 . podemos apreciar que 2 pacientes con linfoma gástrico primario tipo MALT presentaron estadio clínico IV. fue la presencia de tumoración abdominal en 3 pacientes (18. esto es.Dr.8%). Características endoscópicas. De manera interesante. Instituto de Enfermedades Neoplásicas. se muestra que la mitad de los pacientes con linfoma gástrico primario tipo MALT presentan un patrón endoscópico diagnosticado como linfoma. Linfoma gástrico tipo MALT. caracterizado por la presencia de úlceras gástricas múltiples. Le sigue en frecuencia. la diarrea así como la hiporexia. Tabla 3. Instituto de Enfermedades Neoplásicas. la variedad endoscópica del patrón tipo 203 . lo que representa el 75% del total. Fernando Barreda Bolaños de los pacientes.Linfoma gástrico tipo Malt . Características clínicas.5% del total de 16 pacientes evaluados. la astenia y la disfagia. 1995-2000 Tabla 4. se puede objetivar que la mayoría de los pacientes están dentro de los estadios clínicos I y II. 1995-2000 Tabla 2. luego siguieron el dolor abdominal. Instituto de Enfermedades Neoplásicas. 1995-2000 En la Tabla 3. lesiones nodulares o variedades de gastritis. lo que representa el 12. Linfoma gástrico tipo MALT. Linfoma gástrico tipo MALT. Estadiaje. El único signo apreciado en los pacientes con linfoma gástrico tipo MALT. En la Tabla 4. sobre todo en el estadio clínico I donde se encuentran 12 pacientes. GASTROENTEROLOGÍA Borrmann con características predominantes de Borrmann III y no clasificables. luego sigue la localización mixta de cuerpo y antro. de los que se analizan 14 pacientes. Linfoma gástrico tipo MALT. y finalmente la localización antral propiamente dicha. Las dos variedades de patrón endoscópico tipo Early. sólo un caso de Borrmann tipo I. Tratamiento de los maltomas Instituto de Enfermedades Neoplásicas. todos tuvieron presencia de dicha bacteria. fueron básicamente lesiones deprimidas tipo IIC únicas o mixtas. se señala el algoritmo del manejo de los pacientes con linfoma gástrico primario tipo MALT. Dentro de la extensión de la enfermedad sólo un paciente presentó compromiso de duodeno y de los 12 pacientes evaluados para ver presencia de Helicobacter pylori. En el Gráfico 3. 1995-2000 204 .Tópicos Selectos en Medicina Interna . puesto que 2 no recibieron Gráfico 3. La localización en primer lugar está en el cuerpo. Dr. 2 pacientes tuvieron recurrencia del maltoma gástrico luego del tratamiento con antibióticos. se empieza a relacionar directamente al Helicobacter pylori con el linfoma gástrico por investigadores ingleses que sugerían.Linfoma gástrico tipo Malt . y como contrapartida. expresando las curvas del gráfico una significancia estadística de p=0. los cuales a su vez llevaban al desarrollo del linfoma en una pequeña proporción de casos. por lo que recibieron manejo con quimioterapia y cirugía. y dicha descripción daba lugar al nacimiento de la variedad de linfoma gástrico posteriormente conocida como linfoma gástrico a células B tipo MALT de bajo grado. mostró a su vez que tal tejido linfoideo tenía las características del MALT. el manejo fue básicamente con quimioterapia. De los 14 pacientes que recibieron tratamiento. siendo una característica de este grupo. y que la histología y el comportamiento clínico de algunos linfomas extra ganglionares estaban relacionados con el MALT más que con el propio tejido linfoide ganglionar. con el mejor pronóstico para 205 . Gráfico 4. esta forma de linfoma se caracterizaba por un patrón distintivo de invasión glandular. cirugía y en un paciente con tratamiento combinado de cirugía más quimioterapia. Revisando la historia de esta fascinante entidad del linfoma gástrico primario. Fernando Barreda Bolaños tratamiento porque se perdieron de vista.IV. Wotherspoon. Wyatt y Stolte. 5 pacientes tuvieron sólo tratamiento con antibióticos y remisión completa de la enfermedad. a los maltomas gástricos y a los pacientes con linfoma a células T (anaplásicos. tiene una sobrevida mayor del 60%. que el MALT adquirido en respuesta a la infección por Helicobacter pylori proveía el basamento necesario sobre el cual factores aún no identificados actuaban. periféricos y del adulto). que es el grupo mayoritario. con el más bajo índice de supervivencia están los linfomas a células T con el 30%.43% del total evaluado al respecto. En 1988 ya se reconocía a los linfomas de células B tipo MALT de bajo y alto grado dentro de una clasificación propuesta por PG Isaacson y col. se agrupa a los pacientes con linfomas a células B grande difuso. se obtiene una clara diferencia en cuanto a supervivencia. que todos los pacientes presentaron un aspecto endoscópico de cáncer gástrico avanzado tipo Borrmann I-III y también del tipo V o no clasificable. se puede verificar que en 1983 se sugirió que había un tipo distintivo de linfoma maligno que se presentaba en las células de los centros foliculares en el tejido linfático asociado a la mucosa. A inicios de la década del 90. 7 pacientes tuvieron un manejo inicial solamente con antibióticos y todos ellos estaban dentro del estadio clínico I de enfermedad. Linfoma gástrico tipo MALT. Supervivencia según tipo histológico. y el grupo de linfomas a células B grande difuso. dentro de dicho grupo. demostraron que la adquisición del tejido linfoideo organizado en el estómago esta casi siempre asociado con la infección por el Helicobacter pylori.0047. que empezaba a reconocer entidades clínicas no clasificadas previamente y que fueron la base para que en 1994 fuera aceptada por la clasificación Real la variedad del linfoma gástrico de células B de bajo grado tipo MALT. Del otro grupo de 7 pacientes con estadios clínicos I. 1995-2000 los maltomas con más del 90% de sobrevida a 3 años. Instituto de Enfermedades Neoplásicas. confirmado posteriormente en el 2001 por la World Health Organization (WHO). Tratamiento de los maltomas En el Grafico 4. lo que representa el 71. y cuando se les compara. está asociado con la patogénesis del maltoma gástrico. removiendo así el tejido linfoideo en el cual el linfoma se puede desarrollar. que comprendió dos cohortes grandes con un total de 230 593 participantes. hoy. sea como estar ligados a. sin embargo. Pacientes con linfomas de bajo grado pueden probablemente beneficiarse de modalidades de tratamiento que. y además. siendo la incidencia estimada de este linfoma en los Estados Unidos de 1 en 30 000 a 1 en 80 000. particularmente a aquellos que presentan infiltrados y folículos linfoideos sospechosos en el examen histológico. puedan inhibir directamente las interacciones patogenéticamente relevantes que ocurren entre las células clonales tipo B y los linfocitos reactivos tipo T. el Helicobacter pylori es una infección bacteriana muy común en humanos. Como previamente hemos puntualizado. hay hallazgos que sugieren que el análisis de la clonalidad de las células B por el PCR puede ayudar al clínico en el manejo de los pacientes con gastritis y Helicobacter pylori. Por todo ello. ha sido evaluado en un clásico estudio anidado tipo caso-control. El anticuerpo a dicho antígeno por lo tanto. con erradicación en todos ellos del Helicobacter pylori. que aquellos del grupo-control. En pacientes con una población monoclonal a células B. después de la erradicación con antibióticos del Helicobacter pylori. sin embargo. que a su vez pueden representar un paso temprano y reversible en el proceso de la linfagénesis. o como ser los causantes directos del linfoma. se cotejó con 4 grupos control de acuerdo a la cohorte.3. se presenta en casi la mitad de la gente. Por lo tanto. El Campylobacter jejuni deberá ser agregado a la lista creciente de patógenos humanos 206 . causase impacto en la comunidad científica pues mostraba una regresión en 5 de 6 casos. habría sido considerada una herejía. era más probable que tuviesen evidencia de una infección previa por presencia de Helicobacter pylori. era de esperarse que el primer reporte acerca de la regresión del linfoma gástrico primario a células B de bajo grado. en los pacientes con diagnóstico de linfoma gástrico. podría ser utilizado como un marcador serológico de la enfermedad. esto es. edad. de los cuales 170 000 fueron personas que donaron sangre de Nueva York y 101 601 que fueron elegibles en Europa (Noruega). debiendo ser así. pero no otros lugares. Esta relación de un agente infeccioso como el Helicobacter pylori con una neoplasia como el linfoma gástrico. Este reporte pionero a inicio de la década del 90. puesto que se ha evidenciado el incremento de la respuesta de anticuerpos en dichos pacientes. Los investigadores encontraron presencia de Helicobacter pylori en el 92% de 110 pacientes con linfoma MALT a células B. se cree que el tratamiento con antibióticos de la gastritis debería ser considerado con el objeto de reducir el riesgo de linfoma. el linfoma gástrico MALT se desarrolla sólo en un muy pequeño porcentaje. una variedad de agentes infecciosos han sido identificados. Hay evidencia creciente de que el antígeno truncado FldA del Helicobacter pylori.GASTROENTEROLOGÍA por lo que la erradicación del Helicobacter pylori debería resultar en la eventual pérdida del MALT. expresado de manera significativa con un odds radio de 6. la primera línea de tratamiento. entonces los autores señalan que el linfoma no Hodgkin que afecta el estómago.Tópicos Selectos en Medicina Interna . está asociado con la infección previa por el Helicobacter pylori. identificándose un total de 33 pacientes con linfoma gástrico no Hodgkin y de este grupo a su vez. Se concluyó que. sugería que la erradicación del Helicobacter pylori causaba a su vez la regresión del linfoma gástrico MALT de células B de bajo grado y se recomendaba que se debería dar un tratamiento para el Helicobacter pylori justamente para este tipo de linfoma. afirman que es plausible que exista un rol causal del organismo. además de remover el estímulo antigénico disparador. el punto al cual la infección por el Helicobacter pylori debiera ser tratada es controversial. la idea de que los agentes infecciosos causaran linfomas. la eliminación del Helicobacter pylori. sexo y el dato de la colección del suero. Hace 15 años. Dr. es similar a la de aquellos pacientes con linfoma a células B grande difuso. pueden representar un subgrupo de progresión al linfoma avanzado. Se ha demostrado la asociación de la enfermedad inmunoproliferativa del intestino delgado con el Campylobacter jejuni (que es reminiscente de la asociación entre el Helicobacter pylori y el linfoma gástrico MALT). que a su vez se asocia con la amplificación de los genes satelitales. llámese cirugía. Si bien es cierto que hay reportes aislados con seguimiento a 5 años que revelan la respuesta terapéutica favorable seguida a la erradicación del Helicobacter pylori en pacientes con linfoma difuso a células grandes tipo B localizado en el estómago. también se ha visto que la inactivación completa puede estar asociada a la transformación a variedades más agresivas. dicha identificación podrá llevar a la mejora en el diagnóstico. esta modalidad con base a la antibiótico terapia se propone que podría ser considerada en situaciones específicas tales como aquellos pacientes que rechazan la cirugía. quimioterapia o radioterapia). Otras series revelan que por lo menos un tercio de los casos no responde a la erradicación del Helicobacter pylori y datos recientes sugieren que además de las translocaciones cromosomales descritas. los cuales pudieran generar radicales de oxígeno mutagénicos. manejo y prevención de esta enfermedad. La Agencia Internacional de Investigación en Cáncer revisó la evidencia relevante y concluyó que el Helicobacter pylori es carcinogénico para el estómago humano. por lo tanto la inhibición de la apoptosis parece estar comprometido en la linfagénesis. Cuando uno se enfrenta a maltomas cuya profundidad puede llegar a la serosa y tener además un compromiso metastásico a distancia. (admitiéndose que la terapia para esta variedad de linfoma sigue siendo la convencional. Finalmente. y por lo tanto. de la pérdida completa de la función del p53. el manejo convencional con base a la cirugía. la expresión de la proteína p53 está inversamente correlacionado con la expresión del BCL-2. la radioterapia o la combinación de las mismas. seguida como ya se mencionó. con estadio clínico I. Fernando Barreda Bolaños responsables de infecciones crónicas que están también implicadas en la génesis de estados inmunoproliferativos conducidas por antígenos. la quimioterapia. De la misma manera que las cepas de Helicobacter pylori que expresan la proteína CagA+. la radioterapia o la quimioterapia. que sean positivas para esta translocación. por lo menos en un subgrupo de pacientes. la vía supresora tumoral es la principal ruta patogenética en la génesis del linfoma de células B de alto grado. están fuertemente asociadas con la gastritis severa. por lo tanto las mutaciones del gen p53 pueden estar relacionados a la transformación histológica del linfoma de bajo grado al linfoma de alto grado. que es mas común en los linfomas de alto grado. otro evento molecular temprano en la linfagénesis es la sobreexpresión de la proteína BCL-2. pero se está dando atención especial a su papel en los estados que inducen una hiperproliferación y en la atracción de los leucocitos. Los eventos moleculares tempranos en la evolución del linfoma gástrico MALT. Hay reportes de casos individuales del linfoma gástrico a células B grande difuso con áreas de MALT. están asociados con la falla en la respuesta al tratamiento en mención. De la misma manera que para otras neoplasias. o en pacientes ancianos con condiciones médicas subyacentes que de otro lado no tolerarían adecuadamente los esquemas convencionales.Linfoma gástrico tipo Malt . que han sido tratados con antibióticos únicamente y que se ha demostra- 207 . se ha podido demostrar también que dichas cepas parecen jugar un rol crucial en la patogénesis del linfoma gástrico tipo MALT. la úlcera duodenal y el adenocarcinoma gástrico. se ha podido determinar que la inactivación parcial del p53 puede tener un rol importante en el desarrollo del linfoma MALT de bajo grado. Parece estar claro que. aquellos que presenten la expresión nuclear del bcl10. el mecanismo está en investigación. Está bien reconocido el potencial carcinogénico de los agentes infecciosos ligados a las condiciones inflamatorias prolongadas. 3. Gilman. Llorens S. pp: 53-70. Dr. Agosto 1998. Epidemiología de la infección del estómago por el Helicobacter pylori. 5. 2003. Probablemente éste sea el grupo que pueda beneficiarse de la terapia de erradicación para el Helicobacter pylori». reportándose dicho hallazgo más bien como una muestra de que en el futuro se podría identificar a aquellos pacientes con esta variedad histológica que puedan beneficiarse de esta terapia y evitar un tratamiento más agresivo. B. han sido incluidos dentro de los linfomas a células B de la zona marginal extranodal. Potter JD. Saunders Company Ltd. 66:1283-1287. Alberto Ramírez Ramos. 2. hay otros reportes aislados (sobre 8 pacientes). se menciona que la erradicación del Helicobacter pylori ha resultado en la regresión del linfoma localizado en partes diferentes al estómago. 56(6): 955-6.Tópicos Selectos en Medicina Interna . por lo que se recomienda mantener la terapia estándar para el linfoma de alto grado sea con quimioterapia. Comunicación personal.A. Eds. Universidad Peruana Cayetano Heredia . Davis Scott. Dr. Verdaderamente. Gastrointest Endosc 2002. se pueden presentar problemas diagnósticos en el linfoma gástrico MALT de bajo grado. esto ha sido reportado para casos que mostraron regresión del linfoma de glándulas salivales. Chapter 2:23-43. es pertinente en «aquellos pacientes que tengan el estadio I de la enfermedad con maltoma gástrico. En general. Diagnóstico endoscópico del linfoma gástrico primario con especial referencia al tipo MALT. Gastric lymphoma: Is the worldwide incidence rising?.MEDCO. Medicina y Desarrollo S. Centro de Investigación en Cáncer «Maes Heller». se ha visto una remisión completa en aquellos que tenían el linfoma localizado con estadio clínico I. En conclusión. que sean jóvenes. Increasing Incidence of Primary Gastric Lymphoma. Cancer 1990. Epidemilogic environmental and lifestye issues in colorectal cancer. Se debe reconocer que sólo los linfomas MALT de bajo grado compuestos principalmente de células pequeñas. en donde se muestra también la regresión del linfoma gástrico a células B de alto grado después de la curación con antibióticos de la infección por el Helicobacter pylori. 1990 1993. INEN . XXVIII Congreso Panamericano de Enfermedades Digestivas. W. De manera semejante. 208 . estos hallazgos requieren confirmación. Robert H. Eds. XV Congreso Panamericano de Endoscopía Digestiva. Helicobacter pylori en el Perú. 7. estos linfomas son una enfermedad distinta con hallazgos clínicopatológicos agresivos. ante la eventual presencia de un número en incremento de células grandes. 28 de Setiembre al 04 de Octubre. Capítulo IV. mientras que los linfomas de alto grado deberán ser definidos como linfomas a células B grande difuso (con o sin áreas de linfoma MALT de la zona marginal). que tengan el Helicobater pylori positivo.GASTROENTEROLOGÍA do una regresión histológica del linfoma con seguimiento a mediano plazo. sin embargo los pacientes con estadio clínico II y metástasis ganglionar tuvieron necesidad de terapia quirúrgica o de quimioterapia complementaria con remisión parcial. Ramírez Ramos A Gilman Robert H. Vol II. 6. Sabbagh Luis Carlos. Severson Richard K. se puede decir que el manejo del linfoma gástrico a células B de la zona marginal extranodal cuando es a base de antibióticos sobre todo para las variedades tempranas o superficiales. XII Congreso Uruguayo de Gastroenterología. Paredes Omar. Como resulta obviamente sorprendente. Prevention and early detection of colorectal cancer. Registro de Cáncer de Lima Metropolitana. Section I: Biological Basis for Colorectal Cancer Prevention. que la infiltración tumoral no sea mayor de la mucosa o submucosa. Finalmente. del linfoma duodenal. 1996. y sin compromiso nodal metastásico. Tendencias en la incidencia de neoplasias por nivel socioeconómico. Se sugiere que la terapia con antibióticos para la infección del Helicobacter pylori en pacientes con linfoma gástrico de alto grado parecería influenciar el componente tumoral de bajo grado y así inducir la remisión completa del componente de alto grado. tanto en la clasificación REAL como en la WHO.2004. lo cual a su vez puede sugerir una progresión histológica al linfoma de alto grado. de la enfermedad inmunoproliferativa del intestino delgado y del linfoma rectal. Punta del Este Uruguay. y cuya localización sea distal. 4. Pedro. BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA 1. radiación o cirugía. 2003. Barreda Fernando. Lancet 1993. A revised european-american classification of lymphoid neoplasms: A proposal from the International Lymphoma Study Group. Ortiz-Hidalgo Carlos. Activation of infiltrating cytotoxic T lymphocytes and lymphoma cell apoptotic rates in gastric MALT lymphomas. 29. WHO histological classification of mature B-cell neoplasm. Fischbach Wolfgang. Falzon Mary R. 33. 10. 24: 238-262. 17. Medeiros LJ. Blood 1994. 117: 82-88. Jaffe. Diagnosis. Cancer 1995. Rev. Rodriguez Larissa. Hussell Tracy. James W. Jaffe Elaine S. Anaissie E. Bertoni Francesco. Lancet 1997. 31. Boot H. 48: 454-460. A proposed staging system for primary gastric lymphoma. Matsumoto H. A study of 417 patients with emphasis on special features. Allam C. Isaacson Peter G. 34. Martin Antoine. Differences in endoscopic and clinicopathological features of primary and secondary gastric nonHodgkin’s lymphoma. 50 (Suppl III): iii19-iii24. The response of cells from low-grade B-cell gastric lymphomas of mucosa-associated lymphoid tissue to Helicobacter pylori. 26. 12:1148-1149. Classifying primary gut lymphomas. 51:621-622. Guidoboni Massimo.. Cancer 1988. Isaacson PG. Cancer 1986. 338: 1175-76. 52:1410-1416. 2001(1): 241. Eidt S. Lancet 1993. 342: 575-577. 23. Abachin Erich. 32. Salem P. 350: 239-248. Masaya Shimodaira. Isaacson Peter G. Bayerdör ffer E. 155:823-829. Yoshihisa Tsukamoto. Lancet 1991. 18.Dr. 61: 309-315. World Health Organization Classification of Tumours. F Clin Pathol 1989. Gut 2001. Doglioni Claudio. 27. Perú 2004. et al. Yasumasa Niwa. et al. Differences between highgrade and low-grade cases. et al. Non-Hodgkin´s lymphomas in the middle east. Immuno-proliferative small intestinal disease associated with Campylobacter jejuni. Greiner Timothy C. N Engl J Med 1998. 35. 75:370-80. Nakamura T. The Non-Hodgkin’s Lymphoma Classification Project. The American Society of Hematology. Gut 2002. Immune response of the gastric mucosa to Campylobacter pylori. Suekane. 19:15-26. de Jong D. Roggero Enrico. 24. N Engl J Med 2004. Helicobacter pylori infection and gastric lymphoma. FldA. Nalini Singh. Cavalli Franco. 342: 571-74. Jaffe Elaine S. 89. Fernando Barreda Bolaños 8. Hansen Svein. Takafumi Ueda. Wotherspoon Andrew C. Jyh-Chin Yang. et al. Stolte M. Cancer 1994. Acta Cancerol 1988. et al. Rathbone BJ. N Engl J Med 1994. Matsumoto T. Isolation of a Helicobacter pylori protein. International Agency for Research on Cancer (IARC). Isaacson Peter.Chapter 6: 119-187. Linfomas en el Perú y el Mundo. 15. 16. Edited by Elaine S. 25. et al. 12. Greiner Axel. Cancer 1983. Spencer Jo. Pathology & Genetics. Helicobacter pylori-associated gastritis and primary B-cell gastric lymphoma. Harris Nancy Lee. Wright DH. Vardiman. Gómez Regina.Linfoma gástrico tipo Malt . 30. and follow up in primary gastric lymphoma. Scand F Gastroenterol 1988. Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Am J Pathol 1999. Quispe Dolly y col. Lyon 2001. Harald Stein. Gastroenterol 1999. Nancy Lee Harris. et al. 338(12):804-810. MALT lymphomas. Akihiko Kurata. 49(3). 23 (Suppl 142): 44-49. Misad Oscar. Un estudio multinacional de las neoplasias del sistema linfático. et al. Stein Harald. Malignant lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue: A distinctive type of B-cell lymphoma. The Accumulation of p53 Abnormalities Is Associated 209 . Lecuit Marc. Regression of mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma of rectum after eradication of Helicobacter pylori. 58:1162-1166. Parsonnet Julie. 350: 115-16. et al. 73:2709-15. A clinical evaluation of the International Lymphoma Study Group classification of non-Hodgkin’s lymphoma. Gascoyne Randy D. 9. Crabtree Jean E. 19. et al. Chih-Shen Chang. treatment decisions. Lancet 1988. Laurino Licia. Wyatt JI. Lymphoid follicles in the antral mucosa: immune response to Campylobacter pylori. Katsuyuki Aozasa. Doglioni Claudio. Gut 2002. Mature B-cell neoplasm. Linfoma Gástrico Primario. 42: 1269-71. et al. associated with mucosa-asociated lymphoid tissue lymphoma of the stomach. NonHodgkin’s lymphoma. American Society for Gastrointestinal Endoscopy 1999. et al. Harris Nancy Lee. Gastroenterol. Stolte M. Solidoro S Andrés. 21. Regression of primary low-grade B-cell gastric lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue after eradication of Helicobacter pylori. Huaizheng Peng. Helicobacter and gastric MALT lymphoma. Morgner A. 330:1267-1271. Li-Tzong Chen. Molecular analysis of the progression from Helicobacter pylori-associated chronic gastritis to mucosa-associated lymphoid-tissue lymphoma of the stomach. Wotherspoon Andrew C. 1997. 22. 28. 20. Lida M. Shimizu M. Zucca Emanuele. Predictive value of endoscopic ultrasonography for regression of gastric low grade and high grade MALT lymphomas after eradication of Helicobacter pylori. 13. Gastrointestinal endoscopy. Kolve Mariele. 11. et al. Hematol 2001. et al. Wright Dennis H. 14. 84 (5): 13611392. et al. Diss Timothy C. Prognostic value of histologic and clinical factors in 56 patients with gastrointestinal lymphomas. et al. et al.11: 3909-3918. Mingging Du. Monograph No. 47. Regression of gastric high grade mucosa associated lymphoid tissue (MALT) lymphoma after Helicbacter pylori eradication. 95-4: 1180-1187. Bayerdörffer E. Neubauer A. et al. J Clin Oncol 2001. Murphy John K. Helicobacter pylori y la carcinogénesis gástrica. Complete remission of primary highgrade B-Cell gastric lymphoma after cure of Helicobacter pylori Infection. Schultz Anja. Cohen P. 13(11):1375-1378. 52:507-509. Regression of primary high-grade gastric B-cell lymphoma following Helicobacter pylori eradication. 329(14): 987 -994. Fischbach Wolfgang. et al. Santon A. Helicobacter pylori associated gastric B cell MALT lymphoma: predictive factors for regression. Neubauer A. Nazeer T. World Health Organization. et al. Gut 2001. 348: 269. Salam Imroz. 41. et al. et al. 112:1482-1486. Greiner Axel. Durai Dharmaraj. Alsolaiman MM. 49: 584-587. MALT-type lymphoma of the stomach Is associated with Helicobacter pylori strains expressing the CagA protein. 1994.Tópicos Selectos en Medicina Interna . Maeda K. 40. France: International Agency for Research on Cancer. 44. 39. Gastroenterol 1996 Dec. Lancet 1996. et al. Regression of salivary gland MALT lymphoma after treatment for Helicobacter pylori. A predictive model for aggressive non-hodgkin’s lymphoma. Gut 2003. Lancet 1997. Harrington DP. 111 (6): 1674-8.2. Alkan S. Greiner A. Regression of primary gastric lymphoma of mucosa associated lymphoid tissue after cure of Helicobacter pylori infection. Morgner A. Takeda H. The evaluation of carcinogenic risks to humans. Schauber Bernd. 48. Blood 1995. et al. Boixeda D. Regression of duodenal mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma after eradication of Helicobacter pylori.GASTROENTEROLOGÍA With Progression of Mucosa-Associated Lymphoid Tissue Lymphoma. 36. Bayerdorffer E. 43. 37. 61 Lyon. et al. Blood 2000. Regression of immunoproliferative small intestinal disease after eradication of Helicobacter pylori. Eck Matthias. Newman MA. Shipp MA. Miehlke Stephan. 349: 31. 48: 290-292. Correa Pelayo. 19(7): 2041-2048. Montalban C. 42. Fischbach W. Haas Rainer. Gut 2001. Five years of complete remission of gastric difusse large B cell lymphoma after eradication of Helicobacter pylori infection. Gastroenterol 1997. 345: 1591-1594. Starostik Peter. Gastroenterol Hepatol 2001. 49. 46. Lancet 1995. 86(12): 4587-4593. Eur J. et al. 210 . Bakis G. Morgner Andrea. Genetic aberrations common in gastric high-grade large B-cell lymphoma. Rudolph B. 19 (suplemento 1): S37-S43. et al. Am J Surg Pathol 1995. 38. Nagashima R. Karcher DS. NEJM 1993. et al. 45. Tacke W. En la tabla 7. • El número de cánceres. de los cuales el 15. es la neoplasia más frecuente en el mundo en hombres y la segunda en mujeres. Jesús Navarrete Siancas DEFINICIÓN El adenocarcinoma gástrico o cáncer gástrico neoplasia maligna generalmente de origen epitelial (92 a 94%). Hernán Espejo Romero Dr. (Figura 4). en un período relativamente corto.Drs.Adenocarcinoma gástrico . en la que sobre la base de factores genéticos. por ejemplo en el cáncer de pulmón (Figura 6). Esta situación se da en forma más clara en nuestro medio (Tablas 1 al 12). en general. cosa semejante ocurre en Chile. a diferencia de lo que ocurre. neoformativos. EPIDEMIOLOGÍA Es la neoplasia maligna más frecuente en el mundo en varones y ocupa el segundo lugar en mujeres. INEN y Chile. y que en un determinado momento puede resultar en cáncer. En el mundo occidental en Europa y Estados Unidos las cifras se sitúan entre el 10% al 15%.94% resultaron tempranos (Figura 9). que han alcanzado cifras del 21% en el último quinquenio. El cáncer gástrico en Lima Metropolitana tiende a disminuir. ha ido aumentando. La diferencia del cáncer poblacional entre Lima y Trujillo no es contradictoria (Figura 2). 211 . etapa en la que generalmente aparecen síntomas y signos que ensombrecen el diagnóstico (Figura1). FRECUENCIA • Como se ha dicho. • En nuestro hospital se ha alcanzado cifras bastante considerables en relación a lo señalado. OTROS TIPOS DE CÁNCER • Linfomas 7 a 9%. etapa en la que no sólo se puede detectar sino extirparlo. en 11 neoplasias malignas en EUA no figura cáncer de estómago y en Trujillo ocupa el 1º lugar. operados 2 327. lo mismo ha sucedido con los tempranos. Desde el año 1 963 se ha establecido el diagnóstico de 5 108 cánceres gástricos. Tiene una larga evolución que puede ser de hasta de 25 años desde su inicio en que comienza la replicación celular anormal seguido por un largo periodo. llamado temprano. el que reacciona con procesos inflamatorios. arbitrariamente de 5 años se desarrolla el cáncer avanzado. lo que no ocurre en Trujillo (Figuras 7 y 8). pues por ejemplo en un Registro del Ecuador no muestra grandes diferencias regionales (Figura 3). Hernán Espejo Romero y Jesús Navarrete Siancas CAPÍTULO 14 Adenocarcinoma gástrico Dr. en nuestro medio hospitalario. Luego. • Leiomiosarcomas (tumores estromales malignos). influyen fundamentalmente factores ambientales que alteran el epitelio. Es evidente que en los países occidentales. metaplásicos y displásicos. el cáncer gástrico tiende a disminuir (Figura 5). • Ulceraciones gástricas. Consumo aumentado de sal. Desbalance entre ingestión de proteínas e h. carbono. En países desarrollados la metaplasia se encuentra en el 4% al 4. METAPLASIA INTESTINAL La metaplasia tiene gran importancia en relación.GASTROENTEROLOGÍA • En el Japón la frecuencia de cáncer temprano. ETIOPATOGENIA FACTORES DE RIESGO • • • • • • • • • • • • • Edad Sexo Raza Familiares consanguíneos con antecedentes de Ca. CONDICIONES PRECANCEROSAS PÓLIPOS Los pólipos hiperplásticos son reacciones de la mucosa con muy poca capacidad de malignización. Pobre ingestión de leche y derivados. • Estómagos de gastrectomizados de más de 10 años. En nuestros 284 adenomas el porcentaje malignización fue del 26%. • Metaplasia intestinal. devenir en displasia.Tópicos Selectos en Medicina Interna . Estas condiciones son muy raras y en la enfermedad de Menetrier existe en realidad sólo una gran hiperplasia en la mucosa gástrica. el porcentaje es de 50%. Grupo sanguíneo A (tempranos?). las cifras sobrepasan el 60%.8%. Estos hallazgos demuestran que los cambios histológicos de la mucosa gástrica en áreas de alto riesgo. localización y grado de displasia. En nuestra experiencia el 63% de mucosas con cáncer temprano. Consumo aumentado de carnes ahumadas y salazones. dependiendo de los autores. que varía muy extensamente del 6% al 75%. en término de país. como es el caso de nuestro país. como paso previo al cáncer. Pobre consumo de verduras y frutas frescas. Helicobacter pylori. Comida mal refrigerada.5%. Se sitúan en cualquier lugar del estómago primando en antro y cuerpo.11% y en nuestros 876 casos estuvo en el 0. En algunas instituciones del Japón. • Adenomas y menos frecuentemente pólipos hiperplásticos. Generalmente se sitúan en región antral y en mucosa metaplásica.6% y en el Japón en el 41. Mal control en el uso de abonos. • Páncreas ectópico. que se basan en tamaño. ADENOMAS Son verdaderas neoplasias con capacidad indudable de malignización. formación de pedículo. sobre todo en los cánceres diferenciados de tipo intestinal y más aún cuando ella es de tipo incompleto o colónico pudiendo 212 .6%. especialmente metaplásica. son debidos a factores ambientales y no a causas raciales. se acom-pañaron de metaplasia. • Enfermedad de Menetrier. 30% de gastritis no metaplásica y 8% de formas de gastritis verrucosas y del muñón gástrico. En la experiencia mundial la malignización 0. especialmente incompleta. LESIONES PRECANCEROSAS • Metaplasia intestinal de tipo incompleto • Displasia de bajo grado LESIONES LÍMITE: • Displasia de alto grado Neoplasia maligna intraepitelial (Cáncer in situ) CONDICIONES PRECANCEROSAS: • Gastritis atrófica. En Chile en el 55. Bertrand. • 1946 (USA) McCarty: Citoplasia secundaria. in situ. • 1942 (USA) Stout : Superficial Spreading Carcinoma. 213 . • 1946 (USA) Kerklin Infiltración con poca o ninguna ulceración. • 1936 (USA) Ewing: The beginning of gastric cancer. • 1953 (Alemania) Konjetzny: Oberflächlicher Schleimhautkrebs. • 1946 (Alemania) Broders: Carcinoma in situ. • 1909 (Alemania) Aschoff: «Malignant Transformation of gastric micosae in ulcer» • 1909 (Alemania) Aschoff: «Malignant Trans-formation of gastric mucosae in glandular polip» • 1922 (Inglaterra) Handley: Cáncer que se extiende gradualmente. • 1936 (USA) Ewing: Superficial carcinoma.1% TAMAÑO Regionales en las formas avanzadas tienen mayor tamaño PRESENTACIÓN MACROSCÓPICA • Ulcerada • Vegetante • Infiltrante PRESENTACIÓN MACROSCÓPICA Desde hace muchos años el cáncer temprano ha sido denominado en diversas formas: • 1833 (Francia) Bayle: «Cáncer gástrico en su primera etapa» • 1883 (Alemania) Hauser: «Ulcer cancer» • 1888 (Italia) Bizzozero: «Elementi labili» • 1888 (Francia) Menetrier: Polyadenomes polypeuxy polyadenome en nape. • 1936 (USA) Ewing: Superficial erosive cancer. • 1965 (Francia) Mason: Surface carcinoma. • 1956 (Francia) Gutmann: Cancer mucoerosivo. • 1946 (Alemania) Broders: Adenocarcinoma grado I.Adenocarcinoma gástrico . Hernán Espejo Romero y Jesús Navarrete Siancas ANATOMÍA PATOLÓGICA LOCALIZACIÓN Más frecuente en el antro 46. • 1932 Inglaterra Newcomb: «Atypical and proliferated epithelia in the margin of the ulcer». • 1954 (Argentina) Señorans y Goñi Moreno: Cancer pequeño. • 1954 (Argentina) Lescano: Carcinoma intramucoso. • 1953 (Alemania) Konjetzny: Superficial cancer. Cancer mucoso. • 1946 (USA) McCarty: Pequeño Cáncer en el borde la úlcera. • 1905 (Japón) Yamagima: Carcinoma en el margen de la úlcera. • 1956 (Francia) Gutmann: Cancer de I’estomac á la période utile. • 1903 (Alemania) Versé: Schleimhautcarcinome. • 1946 (USA) McCarty: Pólipo carcinomatoso. Peristiany : Le cancer de I’estomac au début. • 1946 (USA) Kerklin: Carcinoma de comienzo (mucosa en vidrio deslustrado).Drs. • 1940 (USA) Mallory : Cancer preinvasivo. • 1931 (ALemania) Hamperl: Umbau carcinoma. • 1946 (Alemania) Broders: Pólipo adenomatoso maligno. • 1956 (Francia) Gutmann: Cancer ulceriforme con degeneración in situ • 1956 (Japón) Japanese Research Society for Gastric Cancer: Early gastric cancer. • 1940 (USA) Mallory: Carcinoma. • 1952 (Alemania) Konjetzny: Frükrebscarcinome. • 1936 (Francia) Gutmann. Tópicos Selectos en Medicina Interna . pero es aconsejable. considerar a los tubulares 3 como indiferenciados. en la categoría de indiferenciados o difusos. extendiéndose como una mancha de aceite a esta forma la denominó Stout. pero se necesita una mejor precisión del patólogo. • 1967 (USA) Pack y Banner: «Early» Gastric Cancer. Tipo 1 (Borrmann I) vegetante no ulcerada Tipo 2 (Borrmann II) vegetante ulcerada Tipo 3 (Borrmann III) infiltrante ulcerada Tipo 4 (Borrmann IV) infiltrante no ulcerada (linitis plástica) Tipo 5 No clasificable PRESENTACIÓN MACROSCÓPICA CLASIFICACIÓN DE LAS FORMAS TEMPRANAS TIPO 0: (Comprometen sólo mucosa y mucosa y/o submucosa. el otro grupo esta constituido por los cánceres en células en anillo de sello y los mucinosos. Clasificación de las formas avanzadas (comprometen capas más allá de la submucosa). la de Lauren sirve mejor para estudios epidemiológicos. agrupa a los canceres que forman papilas o conservan la estructura tubular de las glándulas. La empleada más por los japoneses es concreta. La de Lauren puede haber formas difíciles de ser encuadradas. Pueden presentar metástasis regionales. Las tres tienen una buena correlación. La de OMS es muy adaptable. como la remarcamos. La clasificación de la OMS permite mayor amplitud para encasillar los tipos histológicos. • • • • • • Diagnóstico diferencial Ulcera péptica benigna Gastritis crónica Pancreatitis crónica Patología biliar Parasitosis SÍNTOMAS Y SIGNOS EN EL CÁNCER AVANZADO Síntomas • Hiporexia 214 . Estos últimos con mayor o menor grado de diferenciación. sólo puede presentar alguna dificultad cuando se considera los tubulares 2 y 3. Pueden no tener metástasis regionales. pero que no alteran el concepto. pudiendo también presentar metástasis regionales).GASTROENTEROLOGÍA • 1967 (USA) Lewis: Cancer in situ. Spreading carcinoma y una forma de IIb extensa y discretamente elevada y que nosotros nos permitimos denominarlas como IIc1 y IIb1. REGISTRO DEL CÁNCER Y CODIFICACIÓN • Tumor primario (T) • Ganglios linfáticos regionales (N) • Metástasis a distancias (M) • Agrupamiento para el estadíaje TIPOS ESPECIALES • Tumor carcinoide • Escamoso • Adenoescamoso • Otros tumores Las tres clasificaciones más importantes tienen una buena correlación como se ve observa en la Tabla 12. la de Lauren se basa en la matriz del tejido metaplásico intestinal y la forma difusa en la que el epitelio conserva las características histológicas de la mucosa gástrica. deprimiéndose discretamente de la superficie de la mucosa en el caso del IIc. • Tipo I vegetante de aspecto polipoide • Tipo IIa polipoide ligeramente elevado • Tipo IIb forma superficial • Tipo IIc forma ligeramente ulcerada (deprimida) • Tipo III tipo ulcerado Formas combinadas Existe formas del IIa y del IIc muy superficiales. Históricamente existen muchas clasificaciones. Los tubulares pobremente diferenciados (tub3) deben ser considerados. el pronóstico se ensombrece en forma progresiva. por ejemplo en el Japón. puede ser obviada. cuando es posible para estadiaje preoperatorio • Laparoscopía • Grupo sanguíneo • Acidez • Marcadores tumorales FORMA DE DISTRIBUCIÓN MÁS FRECUENTE DEL CÁNCER ULCERADO Y DE LA ÚLCERA PÉPTICA TRATAMIENTO • Endonosografía: cuando hay gran experiencia endoscópica.Adenocarcinoma gástrico . se completa con cirugía convencional. • Resección quirúrgica: si es posible. 2. 3. la sobrevida a los 5 años es del 95 al 100%. y si se comprueba compromiso de la submucosa. Javier Bravo Medrano por la colaboración de diagramación en este artículo. PRONÓSTICO 1. • Quimioterapia: En la práctica no se utiliza. como ocurre. sino en contados casos y bajo estricto protocolo como procedimiento adyuvante. En las formas tempranas que comprometan sólo mucosa. Si la neoplasia alcanza la muscular propia. órganos adyacentes o tiene metástasis a ganglios alejados y a órganos distantes. la sobrevida se sitúa entre el 88 y 95%. serosa. En las formas tempranas localizadas en mucosa /submucosa.Drs. 215 . AGRADECIMIENTO Se agradece al Sr. Hernán Espejo Romero y Jesús Navarrete Siancas • Dispepsia • Nausea y/o vómito • Dolor no característico • Dolor ulceroso • Disfagia • Astenia Signos • Anemia • Pérdida de peso • Ascitis • Hematemesis y/o melena • Hepatomegalia • Ictericia • Masa abdominal palpable • Ganglio de Virchow • Signo de «Sister Joseph» • Acantosis Nigricans • Furunculosis cutánea SÍNTOMAS Y SIGNOS EN EL CÁNCER TEMPRANO Síntomas • Baja de peso • Hiporexia • Dispepsia • Dolor ulceroso • Dolor no característico • Naúsea y/o vómito • Diarrea y/o estreñimiento Signos • Hematemesis y/o melena DIAGNÓSTICO • Diagnóstico clínico • Diagnóstico radiológico • Diagnóstico endoscópico-biopsia citología • Ecografía endoscópica para establecer profundidad • TAC. GASTROENTEROLOGÍA Figura 1. Teoría para explicar la larga evolución del cáncer gástrico. Diferencia del cáncer poblacional entre Lima y Trujillo 216 .Tópicos Selectos en Medicina Interna . Fujita adaptado por Espejo Figura 2. La población estudiada representa el 80%. en el Perú sólo el 25% Figura 4. aspectos epidemiológicos y manifestaciones cínicas del cáncer gástrico (RNT-SOLCA). Tasas estandarizadas x 100 000 en provincias ecuatorianas.Adenocarcinoma gástrico . Hernán Espejo Romero y Jesús Navarrete Siancas Figura 3. Registro poblacional de cáncer en Antofagasta y Valdivia (Chile) 217 .Drs. Tasas de mortalidad por cáncer según la localización. Estados Unidos. a causa del cáncer estómago en Estados Unidos. Proyección al año 1990 Figura 6. Niveles de mortalidad según grupos de 100 000 habitantes.GASTROENTEROLOGÍA Figura 5.Tópicos Selectos en Medicina Interna . 1930–1990 218 . entre 1920 y 1959. Drs.Adenocarcinoma gástrico . el número de cánceres tiende a aumentar progresivamente. En nuestro medio hospitalario como se va apreciar posteriormente. La población de esta región debe ser considerada como más «cautiva». Hernán Espejo Romero y Jesús Navarrete Siancas En nuestro medio existen dos estudios poblacionales: • En Lima Metropolitana se considera que el Ca. Figura 7. • En Trujillo Metropolitano. esta tendencia es inversa. 219 . explicable tal vez. por ser Centro Hospitalario Referencial. Registro de cáncer gástrico en Lima y Trujillo (Albujar). Gástrico tiene tendencia a disminuir. Cáncer de estómago – Masculino 1991-1995.Tópicos Selectos en Medicina Interna . Porcentaje de cáncer temprano en relación a cáncer avanzado por quinquenios. Tendencias de las tasas estandarizadas de incidencia y mortalidad Figura 9. Hospital Edgardo Rebagliati 1963-2002 220 .GASTROENTEROLOGÍA Figura 8. Incidencia y mortalidad de cáncer en el mundo en países desarrollados y en desarrollo año 2002 221 . Tasa de incidencia de cáncer gástrico x 100 000 en algunos países latinoamericanos entre los años 1988 .2002 Figura 11.Drs.Adenocarcinoma gástrico . Incidencia y mortalidad de cáncer en el mundo en países desarrollados y en desarrollo año .1992 Figura 12. Hernán Espejo Romero y Jesús Navarrete Siancas Figura 10. Edad 222 .Tópicos Selectos en Medicina Interna .GASTROENTEROLOGÍA Figura 13 Figura 14. Hernán Espejo Romero y Jesús Navarrete Siancas Figura 15. Brasil. Paraguay y otros países Centro americanos. Cáncer avanzado Foto 1 Tabla 1. *Meeting report of the 71st Japanese gastric cancer congress 1 999. Tasas de mortalidad normalizadas por edad x 100 000 En los diez primeros países latinoamericanos No existen datos en Clinic Oncologie de la American Cancer Society 1996 (OMS) de Colombia. Tasas de mortalidad normalizada por edad x 100 000 Entre los doce primeros países del mundo Tabla 2. 223 .Drs.Adenocarcinoma gástrico . Bolivia. Tópicos Selectos en Medicina Interna . Neoplasias malignas por regiones 224 . Tasas de mortalidad normalizadas por edad x 100 000 En los veinte primeros países de mayor frecuencia en el mundo Tabla 4.GASTROENTEROLOGÍA Tabla 3. Período 1995–2001 Tabla 6. Casos de cáncer en hombres © 2002 American Cancer Society.Drs.Adenocarcinoma gástrico . Inc. Neoplasias malignas del aparato digestivo diagnosticadas mediante comprobación histológica en el Hospital Edgardo Rebagliati. Hernán Espejo Romero y Jesús Navarrete Siancas Tabla 5. Surveilance Research Tabla 7. Inc. Casos de cáncer distribuidos por sitios en hombres © 2002 American Cancer Society. EsSalud Lima – Perú. Surveilance Research 225 . Mortalidad promedio x 100 000 y edad corregida en países de diferentes razas Tabla 11. Correlación histológica de tres clasificaciones 226 . Cánceres del aparato digestivo diagnosticadas mediante comprobación histológica neoplasias malignas en el Hospital Edgardo Rebagliati Esalud Lima – Perú.Tópicos Selectos en Medicina Interna .GASTROENTEROLOGÍA Tabla 8. Período 1995–2001 Tabla 10. Relación hombre : mujer Tabla 12. Incidencia anual de cáncer gástrico Tabla 9. Mc Donald 1967 y la proyección por el Manual de la American Cancer Society – OPS 1996). Trujillo Perú: Editorial Centro Papelero del Norte SA. Hernán Espejo Romero y Jesús Navarrete Siancas BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA 1. 6.Drs. Porto Viejo Ecuador: Imprenta Gráfica Ramírez. 7. Cáncer gástrico precoz tesis para optar el grado de Maestría en Medicina. 2005: 153-161. Rev Gastroenterol Perú 2003.. Carlos Robles. Payet E. Cancer J Clin 2005. 8. 2. 5. Universidad Peruana Cayetano Heredia. 2. Carlos Zapata Solari. Lima Perú: Editorial CIMAGRAF. France. 2000: 3-11. Informe III. Clasificación de los adenocarcinomas de estómago. 12. Meeting report of the 71st Japanese Gastric Cancer Congress 1999. 227 . 11:127-145. 9. A. CA Cancer J Clin 2005. Ramírez Ramos. 1998: 41–43. 10. Ferlay J. Cancer gástrico. Cueva P. Espejo H. Cáncer gástrico. Robert H. Epidemiología en cáncer gástrico. 3. 55:74-108. 2002. Linfoma gástrico primario. 2004: pp. Semin Surg Oncol 1991. Global Cancer Statistics. D Fray. Llorens P.Adenocarcinoma gástrico . Ed. El cáncer en Trujillo-Registro de Cáncer de TrujilloPerú. Cáceres G. Lyon. Albujar P. Helicobacter pylori en el Perú. Ed. American Cancer Society 3. Corrales F. Perú: Impresiones Santa Ana SA. Gilman eds. Yepes J. Llorens P. Agency for Research on Cancer. 2004:141-152. 11. (IARC). 23. 4. 1995: 48. Contreras L. 7(6):339-343. Registro de Cáncer de Lima Metropolitana Vol 3. Ed. The general rules for the cancer study in surgery and patology jpn j Surg 1981. Japanese Research Society for gastric cancer. Navarrete J. Alberto Ramírez Ramos. 23:199-212. Pisani P. Parkin. Lima Perú. Gastric cancer mass survery in Chile. 2002. 55:74-108. Global Cancer Statistics. Ed. TIPOS DE TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO DEL CÁNCER GÁSTRICO TEMPRANO (PRECOZ) En la actualidad existen varias técnicas para el tratamiento del cáncer gástrico temprano (precoz). su mayor campo visual y flexibilidad.Tópicos Selectos en Medicina Interna . como tratamiento único. El resultado óptimo de curación total del cáncer requiere cumplir con el paradigma de la eliminación de la totalidad de células neoplásicas. llegándose inclusive a realizar resecciones transendoscópicas de lesiones elevadas. el desarrollo de los endoscopios flexibles ha sido el mayor avance para alcanzar un mejor diagnóstico y tratamiento de estas lesiones. limitados a mucosa. pudiendo esta ser quirúrgica o incluso endoscópica. Juan Combe Gutiérrez INTRODUCCIÓN Se define como cáncer gástrico temprano o precoz aquel que compromete la mucosa y/o submucosa. cardias e inclusive fondo. Todo ello basado en los estudios de las piezas operatorias que demostraban que cuando el adenocarcinoma se encontraba limitado a la mucosa. La exigencia de erradicación total de células neoplásicas se cumpliría con una resección localizada. con el desarrollo de la tecnología de los instrumentos endoscópicos. con el transcurrir del tiempo fue planteándose más conservadora. técnica conocida como polipectomía endoscópica. Estas se pueden dividir en dos tipos: 228 . Es indispensable corroborarlo con el estudio histológico del tejido resecado. se ha podido incrementar la sensibilidad diagnóstica y un mayor tratamiento de las lesiones benignas y malignas gástricas localizadas sobre la curvatura menor. Lesiones deprimidas IIb . su diseminación a ganglios y órganos vecinos era muy baja o casi nula. pared posterior. lesiones protuidas menores de 2 cm.GASTROENTEROLOGÍA CAPÍTULO 15 Tratamiento endoscópico del cáncer gástrico incipiente Dr. de las lesiones limitadas a la mucosa. Esta resección quirúrgica inicialmente muy extensa. El Comité de Endoscopía Quirúrgica de la Sociedad Japonesa para la investigación del Cáncer Gástrico hizo conocer en su reporte final en el año 1995. Además. que todos los adenocarcinomas gástricos operados que no tenían compromiso ganglionar y que cumplieran con ser: Adenocarcinomas bien o moderadamente diferenciados.IIc menores de 1 cm. Desde hace algunos años y hasta la actualidad la resección quirúrgica es el tratamiento que mejor cumple con ésta exigencia. independientemente de su compromiso ganglionar. (sin úlcera ni cicatriz). Estos datos apoyaban la terapia con resección local. En un inicio era difícil diagnosticar y manejar endoscópicamente las lesiones de la mucosa del estómago y del resto del tracto intestinal. regiones que son de difícil acceso aún para endoscopistas experimentados. Sin embargo. Sin embargo. varios autores han planteado la resección endoscópica de lesiones superficiales elevadas. utilizando el sistema de endoligadura para várices de esófago.Dr. En un inicio se realizaba sólo en los pacientes que padecían enfermedades 229 . Ver figuras 1A. 2D. Ver Figuras 2A. independientemente de su tipo histológico. La reportada inicialmente por Tada. las que fundamentalmente conllevan a la resección de la mucosa y submucosa de la zona del tracto gastrointestinal afectado.Yag) • Electrocoagulación • Esclerosis • Crioterapia Técnicas para resección del tejido Las técnicas de destrucción tienen la desventaja de no poder recuperar el tejido y examinar histológicamente la lesión que se está tratando y la utilización del láser puede además producir perforación. Juan Combe Gutiérrez Técnicas de destrucción de tejido • Láser (Nd. Posteriormente se ha tratado de transformar las lesiones planas. ligeramente elevadas e inclusive las deprimidas en lesiones protuídas o elevadas para hacerlas susceptibles de ser sometida a polipectomía endoscópica. lo que va a formar un pseudo pólipo y la consiguiente utilización adecuada del asa de alambre para polipectomía. Las más utilizadas son actualmente dos. Es de resaltar el hecho que la mucosectomía endoscópica es útil no sólo para resecciones completas de lesiones de mucosa gástrica. Técnicas de mucosectomía Existen varias técnicas para conseguir el objetivo de elevar la zona de la mucosa afectada. Es de resaltar que con el desarrollo de los instrumentos endoscópicos las lesiones elevadas y pediculadas se hacían fácilmente resecables.1D. lo que disminuía ostensiblemente la probabilidad de perforación y permitía una resección adecuada de la lesión. En los últimos años se ha desarrollado técnicas que permiten una extirpación endoscópica adecuada de estas lesiones. sea gástrica o intestinal. la extirpación de las lesiones planas o ligeramente elevadas y sin pedículo seguía siendo difícil mediante la técnica habitual de polipectomía endoscópica. 1B. planas o deprimidas.2 B. Basados en estos hechos. también con el objeto de elevar la mucosa y formar un pólipo. lo que permitirá estudiar totalmente la pieza y si fuera carcinoma conocer además su extensión en superficie y profundidad. sea por dificultad técnica o porque la lesión es muy extensa (Strip-biopsy). Ambas modalidades se utilizan en la actualidad para resecar lesiones superficiales. inclusive carcinoma temprano (precoz) de todos los segmentos del tracto digestivo. Las técnicas para resecar el tejido permiten la posibilidad de obtener completo el espécimen deseado para su evaluación anatomopatológica posterior. 2C. Por otro lado.Tratamiento endoscópico del cáncer gástrico incipiente . independientemente de su tipo histológico. sean éstas elevadas. se propició la resección segmentaria de lesiones elevadas con esbozo de cuello o sin él. Para mejorar este aspecto y tratar de obtener un mejor aprovechamiento del equipo convencional de electrocirugía para polipectomía endoscópica. se ha venido aplicando la técnica de aspiración endoscópica de la zona afectada de mucosa gástrica y de otros segmentos del tracto digestivo. que consiste en la inyección submucosa de solución salina y adrenalina justo por debajo de la lesión que se desea resecar. Indicaciones El tratamiento endoscópico del cáncer gástrico temprano (precoz) se ha incrementado significativamente. sino además para un diagnóstico adecuado de tumores gástricos pequeños cuya histología es necesaria conocer. lo que va a formar un pseudo pólipo que será sometido a una adecuada polipectomía endoscópica. Algunas veces la mucosectomía endoscópica se puede realizar en forma repetida cuando no es posible resecar en un sólo intento.1C. planas y deprimidas. Esta técnica se denomina mucosectomía endoscópica. • Compromiso de profundidad no sobrepasa el tercio superficial de la submucosa. de diámetro si son ulceradas y sin límite de tamaño si no tienen úlceras. Este hecho se basa en lo poco agresivo del procedimiento y sus resultados satisfactorios que permiten una buena calidad de vida a los pacientes. Del análisis de sus datos concluye que la mucosectomía podría extenderse a lesiones de mayor diámetro (tamaño). • Especimen resecado menor de 3 cm. Los resultados de este tratamiento poco ortodoxo parecían ser favorables. 230 . Se han propuesto entonces criterios de curación microscópica. es cada vez más utilizada como procedimiento de rutina. pudiendo realizarse mucosectomías de lesiones de hasta 3 cm.Tópicos Selectos en Medicina Interna . definida por. la curabilidad es el factor primordial en la resección endoscópica del cáncer gástrico temprano (precoz).GASTROENTEROLOGÍA subyacentes serias que impedían el acto quirúrgico. La resección endoscópica del cáncer gástrico temprano (precoz) en los casos aceptados como susceptibles de ser tratados con resección local. pero existían ciertas limitaciones para una mayor aplicación desde el punto de vista de la invasión en profundidad y compromiso ganglionar. Sin embargo. • Borde de sección sin evidencia de tejido neoplásico. Gotoda en el año 2000 publicó un estudio amplio realizado en las instituciones más grandes del Japón que incluía 3 000 cánceres intramucosos. de diámetro. Estas se pueden clasificar en: • Técnicas con succión. Tipo IIc / Tipo IIb • Menor de 10 mm. (Figura 3) • Técnicas sin succión • Inyectar y cortar. este procedimiento no es utilizado rutinariamente por la mayoría de endoscopistas que realizan la mucosectomía endoscópica debido a que el estudio histológico de la totalidad de la lesión nos dará la información exacta del grado de compromiso en profundidad y de los bordes de resección. Es necesario precisar que si la profundidad de la lesión no puede ser determinada o la invasión compromete el tercio medio de la Evaluación histológica Su importancia además del diagnóstico histológico de la lesión resecada radica en determinar si existe: Figura 4 Figura 3. • Compromiso de mucosa. Algunos autores recomiendan la utilización del ultrasonido endoscópico para limitar adecuadamente la profundidad de la lesión. • Inyectar.Tratamiento endoscópico del cáncer gástrico incipiente . (Ver Figura 4) En la actualidad existe consenso para la indicación de resección endoscópica del cáncer gástrico temprano (precoz) en los siguientes casos. • Resección mucosa endoscópica con «cap». Esto disminuye las posibilidades de sangrado y perforación consecuentes a la resección endoscópica. La técnica de la mucosectomía endoscópica no ha sido aún estandarizada. • Sin úlcera ni cicatriz.Dr. • Mucosectomía con aspiración endoscópica. • Adenocarcinoma diferenciado. • Resección mucosa endoscópica con ligadura. 1. Juan Combe Gutiérrez Así mismo recomienda la mucosectomía endoscópica en los adenocarcinomas diferenciados que comprometen la mucosa y/o la capa más superficial de la sub-mucosa (sm-1) Es de resaltar que la literatura reporta ausencia de metástasis ganglionar en estos casos y la experiencia de la institución en la que el autor labora concuerda con los datos. Actualmente se inyecta solución salina hipertónica en la submucosa de todas las lesiones que serán sometidas a mucosectomía. se debe proceder o complementar el tratamiento con resección quirúrgica y disección ganglionar. 2. de diámetro. levantar y cortar (endoscopio doble canal o clips). Sin embargo. • Levantar y cortar con sobretubos. independientemente de la técnica a emplear. existiendo varias. • Compromiso de mucosa. Resección mucosa endoscópica submucosa o existe compromiso vascular. • Adenocarcinoma diferenciado. 231 . de diâmetro. Tipo IIa • Menor de 20 mm. Estas perforaciones pueden tratarse de manera exitosa por vía endoscópica usando clips. No se ha reportado ninguna muerte relacionada a mucosectomía endoscópica. • Resección incompleta: En estos casos existe alta probabilidad de recurrencia local. leiomiomas. se debe realizar un seguimiento cercano y cauteloso. Si la lesión ha sido resecada de manera incompleta pero la biopsia tomada del margen del lecho ulceroso posterior es negativa probablemente por necrosis por coagulación. • Perforación: La mayoría no son detectadas durante el procedimiento. Es interesante resaltar que la mucosectomía endoscópica es una técnica que puede utilizarse también en el estudio y tratamiento de otras lesiones gástricas como adenomas.GASTROENTEROLOGÍA • Resección completa: Cuando los márgenes son claros y definidos. aquellas de etiología incierta. RESULTADOS Las publicaciones con mayores números de mucosectomías están dadas por la escuela japonesa. al realizar mucosectomía segmentaria múltiple existe una mayor tasa de recurrencia local. Complicaciones DE LA MUCOSECTOMíA • Sangrado: Controlable en la mayoría de casos con las alternativas habituales para el tratamiento endoscópico del sangrado (Inyecto terapia /clips/APC/trombina. Clínicamente pueden causar dolor severo durante el procedimiento. Las tasas de recurrencia se publican entre el 2% en aquellas mucosectomías endoscópicas con márgenes libres y 18% en aquellos con márgenes comprometidos o no evaluables. demandan mayor tiempo y alcanzan mayor tasa de complicaciones. Por lo tanto la resección endoscópica debe realizarse siempre que fuera posible en un solo fragmento. Si la lesión está limitada a la mucosa y ha sido completamente resecada. tejido pancreático ectópico. Por lo tanto.). se ha desarrollado una variante técnica denominada disección endoscópica sub-mucosa utilizando bisturís endoscópicos modificados o especiales. para el endoscopista y el patólogo. etc. Otras veces no puede evaluarse el borde debido a la destrucción de los márgenes causada por la quemadura producida por la termo coagulación Disección endoscópica submucosa La mucosectomía endoscópica tiene como limitación de su acción al diámetro o tamaño de la lesión. como tratamiento de cáncer precoz en aquellos pacientes con enfermedades intercurrentes graves o edad avanzada con riesgo operatorio muy alto. lesiones submucosas como tumores carcinoides. lipomas.Tópicos Selectos en Medicina Interna . 232 . etc. Mientras mayor tamaño tenga la lesión la posibilidad de resección en una sola pieza es menor. persistente posteriormente y/o distensión abdominal. Estos nuevos métodos endoscópicos requieren de un endoscopista hábil y entrenado. El seguimiento de los pacientes sometidos a mucosectomía endoscópica de cáncer gástrico temprano (precoz) es sumamente importante. La recurrencia generalmente se trata con nueva mucosectomía endoscópica o resección quirúrgica con resultados satisfactorios. el paciente sólo amerita observación adicional. no puede muchas veces definir el compromiso de los bordes de la lesión original. la probabilidad de recurrencia local es mínima. Ante esta situación de lesiones muy grandes o extensas generalmente mayores de 3 cm. Otro factor es que el examen patológico que se realiza con los múltiples fragmentos. Estas reportan resecciones mucosas en un solo bloque en el 76-69 %. Así mismo. 26. Colonic mucosal resection using a transparent cap.Dr. por lo que se recomienda marcarla en un inicio con tinta china en la submucosa para poder identificarla durante el seguimiento y así tomar las biopsias del lugar adecuado. Endoscopic mucosal resection with a cap-fitted panendocope for esophagus. S Okabe. Tissue band ligation followed by snare resection (band and snare). Endosc 1984. Endosc 1996. BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA 1. Yokoyama T. Endoscopic treatment of early gastric cancer and its long term prognosis. H Inohue. Tsujimoto H. T Tio et al. Endoscopic resection of early gastric carcinoma . A new endoscopic resection technique for early gastric cancer. A new endoscopic technique for the resection of flat polypoid lesions. Spinelli D. Tada M. 283. G Cerrai et al. S Dawsey. F Murakami et al. Si en la biopsia posterior a la resección inicial se documenta carcinoma. 24: 187. S Ohara. Results of a retrospective análisis of 308 cases. Endosc 1994. Usui M. K Takeshita. Gastrointest. Fujimori T. Takekoshi T. M Endo et al. 833. K Kato et al. Development of the strip off biopsy. K. M Mester. Gastrointest. 44: 68. Asaki S. H Hori et al. se puede repetir la resección endoscópica o realizar resección quirúrgica local. E Yabata. 26. E Moura et al. C Ali. Endosc 1994. Endoscopic resection of two cases of gastric carcinoids. Endosc 1992. K Matzuda. 233 . stomach and colon mucosal lesions. T Nakamur. 24:232. 1996. 10. G Wang. Endosc 1993. N Nishioka et al. 11. Gastrointest. Obata S. Endosc 1996. Endosc 1995. K Irya. 39. Debemos estar preparados para tratar estos casos y nunca olvidar que es necesario una cura absoluta para nuestros pacientes. 4. using an endoscopic ligatin device designed to treat esophageal varices. 40. 7. Fitted endoscope. Endosc 1992. 620 2. D Hirayama. M Suenaga. Tada M. Use of strip biopsy in a case of early doudenal cancer. Satonaka et al: Endoscopic mucosectomy for early gastric cancer using modified strip biopsy. 621. An endoscopic technique for resection of small gastrointestinal carcinomas. 13. Inohue H. Teranishi H. Gastrointest. F Casella. Fleischer D. Endosc 1992. Y Uchida. 44. 5. Chaves D. 24. 63. No se debe olvidar que el centro de la cicatriz es menos susceptible a desarrollar cáncer que la mucosa adyacente y es aquí donde debemos intensificar nuestra búsqueda. Preliminary report of four cases. Gastroenterol. 44:65. 8. Sakai P. 352. A new technique for tissue acquisition in the esophagus. Gastrointes. 39:58. 27. P Sakai. por lo que estamos obligados a contar con un conocimiento exacto y completo de las indicaciones y limitaciones del procedimiento. 225. Y Kato et al. F Filho. K Araki. 6. 9. Kitamura et al. Y Fujioka et al. Juan Combe Gutiérrez Algunas veces es difícil objetivar la zona a evaluar. Correct diagnosis and treatment of gastric neoplastic lesions by strip biopsy. Endosc. Endosc 1993. 24. S Spinosa et al. M Murata. H Ota. A Sato. 3. Y Baba.Tratamiento endoscópico del cáncer gástrico incipiente . 12. Endosc 1992. 25. La frecuencia de diagnóstico de cáncer gástrico temprano (precoz) se ha incrementado y la resección endoscópica de estos casos se está haciendo más rutinaria y lo será aún más en un futuro cercano. como los pacientes con sprúe celíaco. y a partir del ligamento de Treitz a nivel de la segunda vértebra lumbar. pueden desarrollar linfomas del intestino delgado. TUMORES DEL INTESTINO DELGADO Los tumores del intestino delgado pueden ser de naturaleza benigna o maligna y son poco frecuentes. La primera porción. Eduardo Barboza Besada INTRODUCCIÓN Las neoplasias intestinales se originan tanto en el intestino delgado como en el intestino grueso. considerándose a la bilis como posible carcinógeno. siendo estas últimas las más frecuentes. pacientes con poliposis familiar múltiple desarrollan tumores benignos y malignos del intestino delgado (5% en el duodeno). 234 . o los operados de trasplante de órganos. Es más frecuente también que las neoplasias intestinales se desarrollen en la parte proximal. mide 25 cms. siendo menos irritante a la mucosa intestinal que las propias heces sólidas a la mucosa colónica. quien describió un carcinoma duodenal perforado. Las neoplasias intestinales son tumores poco frecuentes pero hay grupos de pacientes de alto riesgo que pueden desarrollar neoplasia intestinal. 36% de los tumores son benignos y la incidencia se distribuye en forma similar en ambos sexos. constituyendo alrededor del 10% de los tumores gastrointestinales. donde hay un mayor contacto de la misma con las secreciones pancreato biliares.Tópicos Selectos en Medicina Interna . También se ha observado en pacientes con largo uso de ileostomía que desarrollan adenocarcinoma del íleon terminal y en pacientes con enfermedad de Crohn. a diferencia del cáncer colorectal que alcanza los 150 000 nuevos casos. que tienen doble riesgo: adenocarcinoma o linfoma de células T del intestino delgado. La gran cantidad de linfocitos y células B que segregan IgA en el íleon distal contribuyen a evitar el desarrollo de neoplasias. El 60% son malignos y corresponden al 0. Otros enfermos con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (Sida). el duodeno. En Estados Unidos se diagnostican 3 000 nuevos casos anuales. Históricamente el primer tumor de intestino delgado registrado en la literatura fue en 1746 por Hamberger. Estos potenciales carcinógenos se diluyen en grandes volúmenes de secreciones. El intestino delgado se extiende desde el píloro hasta la válvula ileocecal y mide 600 cms. ASPECTOS CLÍNICOS Antes de comentar los aspectos clínicos creo conveniente revisar los aspectos morfológicos del intestino delgado.GASTROENTEROLOGÍA CAPÍTULO 16 Neoplasias intestinales Dr. el que mide 250 cms. para entender mejor las dificultades que ofrece el diagnóstico de estos tumores. Una explicación a la menor frecuencia de neoplasias comparado con el colon resultaría del menor contacto de la mucosa intestinal con potenciales carcinógenos debido al tránsito rápido. se convierte en yeyuno.1% de todas las neoplasias malignas. y se continúa con el íleon de 350 cms. Ambas neoplasias parecen correlacionarse por posibles agentes etiológicos comunes. DIAGNÓSTICO Usualmente se presentan síntomas inespecíficos durante 7-8 meses como leve anemia secundaria a sangrado crónico. El plexo mesentérico de Auerbach y el plexo de Meissner se localizan en la capa muscular y submucosa respectivamente. que irriga el duodeno y la cabeza del páncreas y de las ramas intestinales de la arteria mesentérica superior. La radiografía de abdomen simple muestra signos de obstrucción intestinal en pacientes que usualmente no han tenido laparotomía previa. de Paneth y células argentafines. • Lipoma (densidad grasa homogénea en pared intestinal o mesentérica). obstrucción intestinal. probablemente por un defecto en el sistema inmunológico del paciente. submucosa y mucosa. células absortivas. hiperbilirrubinemia en tumores duodenales periampulares. Clínicamente no existen síntomas característicos de los tumores del intestino delgado. células secretoras. también se observa masa palpable tumoral en el 25% de los casos. sangrado crónico ocurre entre el 20% y 50%. Las glándulas de Brunner se encuentran sólo en el duodeno. pérdida de peso se observa en el 30-70%. el intestino a manera tubular está formado por cuatro capas: serosa. especialmente para definir la fuente de sangrado oculto pero activo. En los tumores benignos sintomáticos. permitiendo 235 . muscularis. En los tumores malignos de intestino delgado los síntomas más frecuentes son dolor en el 30-80% generalmente sin obstrucción. siendo menor en pacientes con tumores malignos. Eduardo Barboza Besada El sistema arterial está dado por la arteria gastroduodenal. Desde el punto de vista histotopatológico más de 35 variantes de neoplasias de intestino delgado han sido descritas. hoy en día. a diferencia del 50% de pacientes con tumores benignos que suelen ser asintomáticos. Microscópicamente. Los tumores benignos en adultos son la causa más frecuente de intususcepción. la masa palpable y la perforación son raras. pudiendo predecir el compromiso ganglionar en el 25% de los casos. En los tumores malignos los síntomas más frecuentes son: masa palpable. se puede describir hallazgos característicos de los diferentes tumores: • Adenocarcinoma (estrechamiento del intestino delgado proximal al tumor) • Linfoma (intestino delgado distal grueso. Todo el sistema venoso colector drena a la vena porta. A diferencia de los tumores malignos. Un tercio de ellas son tumores benignos. La tomografía computarizada detecta masas tumorales hasta en el 97%. En relación a la edad de los pacientes es más frecuente en la sétima década de la vida. • Leiomiosarcoma (tumores excéntricos con presencia de necrosis y ulceración y con tamaños mayores de 5 cms.). Existe alta incidencia de una segunda neoplasia primaria en pacientes con neoplasia de intestino delgado. La radiografía de tránsito gastrointestinal muestra anormalidades hasta en el 80%. dolor abdominal. Usualmente hay demora en la consulta médica en un promedio de 6 a 8 meses. sangrado rectal o perforación con peritonitis. La superficie absortiva del intestino está incrementada por múltiples pliegues con gran cantidad de vellosidades glandulares con células de globet.). rama de la arteria hepática. El 90% de pacientes con tumores malignos tienen síntomas antes del diagnóstico. especialmente en tumores mayores de 2 cms. • Carcinoide (masas mesentéricas homogéneas con elevación de 5-hidroxindol acético [5-HIAA] en orina). Por lo general depende de su localización y de la velocidad de crecimiento. Sangrado rectal y perforación con peritonitis no son frecuentes pero se presentan en el grupo de linfomas o sarcomas. La angiografía es otro procedimiento que en algunas circunstancias puede ser utilizado.Dr. Con la tomografía.Neoplasias intestinales . el dolor abdominal alcanza el 40% -70% y es secundario a obstrucción intestinal. Los leiomiomas del intestino delgado son los tumores benignos más frecuentes 20 – 40%. Los síntomas más frecuentes son: dolor abdominal. la endoscopía ha ganado mucho terreno para estudiar los tumores duodenales. En los últimos tiempos. Su localización más frecuente es en la pared interna de la segunda porción del duodeno. Tienen una alta predisposición (50%) a degenerar en lesión maligna.Tópicos Selectos en Medicina Interna . alrededor de la ampolla de Vater. TRATAMIENTO El tratamiento de los tumores benignos es esencialmente quirúrgico y la extensión de la resección depende de la localización del tumor. Los adenomas del intestino delgado. localizándose en el duodeno. entre 20% a 30% mejorando hasta 70% en los casos en los que los ganglios fueron negativos y disminuyendo a 12% cuando son positivos. el tratamiento quirúrgico de resección local versus la pancreatoduodenectomía proximal (Operación de Whipple) son las técnicas a considerar en uno y otro caso. La sobrevida a 5 años es muy pobre. 55% de los adenocarcinomas se generan en el yeyuno íleon y en la mayoría de los casos se diagnostican por obstrucción intestinal (74%) o sangrado intestinal (60%). No requiere de disección ganglionar por cuanto la diseminación linfática es la excepción. Por esta razón. siendo frecuentes las metástasis ganglionares. 40% en la segunda y 45% en el duodeno distal. Frecuentemente se asocian a síndromes de poliposis familiar múltiple. La edad promedio es de 60 años. obstrucción biliar y anemia por sangrado oculto. así como la enteroscopía visualizando todo el intestino delgado a través de endoscopio largo o por la reciente cápsula endoscópica. Generalmente son mayores de 4 cms. Por lo general una resección segmentaria con márgenes amplios es suficiente. pudiendo ser observados por endoscopía. Los pólipos del intestino delgado generalmente son de tres tipos: adenoma velloso del duodeno. La mitad de ellos se desarrollan en el duodeno: 15% en la primera porción. La mayoría se localizan en el duodeno ó yeyuno (80%). El principio quirúrgico es la resección intestinal con márgenes amplios y extirpación del mesenterio correspondiente. La mayoría de los pacientes son sometidos a tratamiento quirúrgico de pancreatoduodenectomía con alta incidencia de resecabilidad. especialmente tumores mayores de 5 cm y en personas mayores de 50 años. adenomas del intestino delgado distal y los hamartomas de Peutz-Jeghers. de acuerdo al tamaño y número de pólipos. Es importante recordar que la frecuencia de recurrencia después de extirpación local es de 17 a 75%. Durante el tratamiento quirúrgico la enteroscopía intraoperatoria vía apertura del intestino es otro procedimiento que nos permite identificar lesiones intraluminales al momento de operar. Tumores carcinoides: representan el 29% de las neoplasias malignas del intestino delgado. La sobrevida de pacientes con lesiones benignas y carcinoma in situ extirpados es excelente y en los pacientes con carcinoma invasivo se compara a los adenocarcinomas periampulares. Pueden crecer dentro de la luz o hacia fuera de la luz intestinal. TUMORES MALIGNOS DEL INTESTINO DELGADO Los adenocarcinomas del intestino delgado representan el 39% de los tumores malignos. Los adenomas vellosos del duodeno son poco frecuentes. 236 . Desde el punto de vista clínico producen obstrucción biliar con ictericia. La colonoscopía retrógrada con estudio del íleon permite el diagnóstico de linfoma del íleon distal. La resecabilidad oscila entre 70% y 100%.GASTROENTEROLOGÍA incluso realizar embolización en el mismo acto. así como los hamartomas de Peutz-Jeghers generalmente son multifocales y requieren manejo quirúrgico apropiado de enterotomía y polipectomía ó resección intestinal segmentaria. Dr. El intestino delgado es el segundo lugar más frecuente del carcinoide después del apéndice. Eduardo Barboza Besada después de los adenocarcinomas. Se caracteriza por enrojecimiento de la cara. El mayor compromiso tumoral debe ser predominantemente del tracto gastrointestinal. El 90% se desarrolla en el íleon siendo la gran mayoría asintomáticos. El manejo de las metástasis hepáticas incluyen la resección quirúrgica aún cuando sea incompleta.Neoplasias intestinales . En el primer caso. El «Flushing» o la diarrea se presentan en forma independiente en el 60% de los casos. Otros síntomas observados se refieren a enfermedad valvular del lado derecho (50%) y asma bronquial (20%). Con compromiso ganglionar regional disminuye de 45 a 90% y en los casos de metástasis hepática de 19 a 54%. El frotis de sangre periférica debe mostrar un número de glóbulos blancos normales. No debe haber linfoadenomegalia periférica ni mediastinal. etc. en algunos casos de tipo cólico. En general. la frecuencia es de 1 a 4% de todas las neoplasias gastrointestinales y 17% de todas las neoplasias de intestino delgado. el linfoma asociado a células T y el linfoma de Hodgkin. Generalmente. El tracto gastrointestinal es el lugar más frecuente del linfoma extranodal y la incidencia del linfoma primario intestinal se ha doblado en frecuencia probablemente por el mayor número de pacientes inmunocomprometidos (sida. Linfoma: los linfomas pueden comprometer el tracto gastrointestinal en forma primaria o secundaria. 2. En ausencia de enfermedad metastásica. Otros autores consideran que no debe haber evidencia de compromiso hepático ni esplénico y dentro de los factores que se asocian se incluye el sprúe no tropical y la enfermedad de Crohn. la mayoría de estos pacientes con síndrome carcinoide tienen grandes metástasis hepáticas con niveles urinarios muy altos de 5HIAA. los cuales pueden desencadenarse como consecuencia de estados emocionales o por la ingesta de alcohol o alimentos que contienen tiramina como el chocolate o queso azul. secundario a obstrucción o isquemia mesentérica por fibrosis. se consideran hasta 5 tipos clínicos de linfoma primario de intestino delgado: de tipo adulto occidental. Se diagnostican incidentalmente por laparotomía o autopsia. La mayoría se desarrolla en el íleon. especialmente cuando estos tumores son mayores de 3 cms. cuello y tórax en el 90% de los casos y diarrea en el 86%. La quimioterapia sistémica no ha demostrado tener respuesta favorable. del tipo mediterráneo. Para el diagnóstico de linfoma primario de intestino delgado se debe contar con los siguientes datos: Criterios de Dawson: 1. (75 a 90%). Desde el punto de vista médico. Tener presente que un tercio de estos tumores carcinoides son múltiples y al momento de la intervención quirúrgica debe hacerse extirpaciones amplias incluyendo al mesenterio. Entre el 10% y 17% de los pacientes presentan síndrome carcinoide. Por lo general. pudiendo realizarse como alternativa terapéutica la dearterialización hepática. los síntomas del síndrome carcinoide son bastante bien controlados aunque en forma limitada siendo la droga más efectiva los análogos de acción prolongada de la somatostatina SMS-201 aplicados en forma subcutánea. El pronóstico de estos pacientes es generalmente mejor que los de adenocarcinoma. habiéndose reportado hasta 70% durante el curso de la enfermedad. Los síntomas más frecuentes son el dolor abdominal vago. trasplantes. durante la laparotomía los tumores se palpan en el intestino delgado distal o en los ganglios regionales metastásicos o nódulos en el hígado.) y el mayor número de inmigrantes de países del tercer mundo. probablemente porque en condiciones normales hay abundante tejido linfático. El más frecuente es el linfoma de tipo adulto en personas entre 54 y 60 años a predominio 237 . la resección completa del tumor carcinoide localizado ofrece una sobrevida a 5 años de 75 a 94%. de tipo pediátrico. 3. Histológicamente. presentan la triada de dolor. En la gran mayoría de ellos (80%) se puede completar la resección quirúrgica. como es el caso del melanoma en el que hasta en el 60% de pacientes que fallecen se evidencia compromiso gastrointestinal. En la mayoría de los casos. 25% de tipo linfocítico y el resto de tipo mixto. Desde el punto de vista de patología. convirtiéndose así en un problema de salud pública. Se presenta en ambos sexos. metástasis al intestino delgado originadas en otro tumor primario no son infrecuentes. del grado histológico. La terapia multimodal que incluye radioterapia es discutible por los efectos actínicos a largo plazo.Tópicos Selectos en Medicina Interna . cuello uterino. leiomiosarcomas y leiomioblastomas. por cuanto representa el 15% de todos los cánceres. El segundo tipo de linfoma más frecuente es el de los niños menores de 15 años con dolor abdominal y masa palpable en la fosa ilíaca derecha. El pronóstico de estos niños ha mejorado la sobrevida a 76% y depende del estadio inicial y de la resecabilidad. estudió hace muchos años a un grupo de pacientes con linfoma mediterráneo a los que trató con tetraciclina obteniendo excelentes resultados. después del cáncer de mama. y en algunos casos con resección extendida a estructuras vecinas. la mitad de estos linfomas corresponden a linfomas tipo Burkitt requiriendo resección antes de la terapia sistémica para evitar perforación del tumor. El tercer tipo de linfoma intestinal es el conocido linfoma mediterráneo y se observa con mucha frecuencia en el Medio Este y en el África. como la pancreatoduodenectomía en los sarcomas duodenales. Raúl León-Barúa. La mayoría son de origen muscular (fibra lisa de la pared intestinal).GASTROENTEROLOGÍA del sexo masculino y son lesiones generalmente focales en el íleon distal. Típicamente. Finalmente. La mayoría compromete todo el intestino delgado y desde el punto de vista histológico presentan atrofia de la vellosidad intestinal con intenso infiltrado linfoplasmocitoide en la lámina propia del intestino delgado. el cáncer de colon se sitúa en el sexto lugar. El diagnóstico de estos tumores se hace por tomografía abdominal y el principio del tratamiento quirúrgico es la resección amplia. pulmón y próstata. del nivel de invasión y de la resecabilidad. La sobrevida a 5 años de los sarcomas intestinales es de 20% y depende del tamaño del tumor. mama. En caso de resección total. Igualmente. siendo beneficiados los pacientes con resección incompleta. TUMORES DEL INTESTINO GRUESO Los tumores colónicos al igual que en el intestino delgado se dividen en tumores benignos. estómago. incluyendo su mesenterio. el uso de quimioterapia adyuvante es discutible. alcanzando cifras de 155 000 nuevos casos diagnosticados cada año. más conocidos como pólipos colónicos. Desde el punto de vista quirúrgico. 60% de los linfomas no Hodgkin son de tipo histiocítico difuso. usando el sistema de Rappaport. riñón y otros. mala absorción (pérdida de peso y diarrea) y uñas en palillo de tambor. El síntoma más frecuente es el dolor abdominal por obstrucción parcial y al examen clínico se palpa masa tumoral. especialmente en adultos jóvenes con promedio de edad de 30 años. que se asocia frecuentemente con intusucepción. el tratamiento es de tipo paliativo. En el Perú. Es muy importante remarcar la participación de los gastroenterólogos en el manejo en 238 . se ha observado en primarios de pulmón. La mayoría presenta cuadros de sangrado digestivo u obstrucción. 20% tiene anemia y 10% perforación. El tratamiento fundamentalmente es quimioterapia o radioterapia abdominal y se ha utilizado también el tratamiento con tetraciclina. En el Perú. Sarcomas: los sarcomas del intestino delgado son extremadamente infrecuentes. Este último afecta a una de cada 20 personas en los Estados Unidos. el tratamiento de elección es la resección del segmento afectado del intestino delgado. justificando la etiología infecciosa. cérvix. y los tumores malignos representados fundamentalmente por el adenocarcinoma. pudiéndose hacer el diagnóstico con biopsia yeyunal peroral. el consumo de drogas antiinflama- 239 . La biología molecular ha determinado que hay dos grupos de genes responsables de la degeneración maligna. La prevención primaria es la identificación y erradicación de los factores responsables del cáncer colorectal. tienen efecto carcinogénico.Neoplasias intestinales . estudios epidemiológicos hechos en personas migrantes demostraron que los hábitos nutricionales promueven carginogénesis. aún cuando hay estudios contradictorios al respecto. que son productos de la combustión de la carne a alta temperatura. sin embargo.5 veces más probabilidad de desarrollar cáncer de colon similar a los blancos que viven en Hawai por adquirir las costumbres de consumir alimentos ricos en colesterol y grasa y bajo en fibra. especialmente los factores dietéticos. pobre en fibra. vitaminas C y E. así como el ácido de-oxicólico y cólico relacionados con la ingesta de grasas que inducen proliferación de las células intestinales por lo que en pacientes operados de la vesícula podría generar altos niveles de ácidos biliares en el ciego y colon ascendente y asociarse con una mayor frecuencia de cáncer de colon derecho. especialmente en tumores distales. han sugerido la asociación de niveles de fecapantenes con la incidencia de pólipos colónicos. el cual es accesible al examen del endoscopista. cerca de 6 a 8 casos por 100. incluso en lesiones todavía en estado premaligno o cáncer temprano con altísima posibilidad de curación. el consumo de fibra ha despertado controversia en el beneficio que produce como protector de la génesis del cáncer colorectal. la celulosa y la fibra de trigo son los que parecen tener mejor efecto en reducir carcinogénesis. genéticos o ambos. En cuanto a la prevención primaria y relacionados a los factores ambientales.000 habitantes. habiéndose observado niveles altos en personas con cáncer de colon. por cuanto mediante las técnicas endoscópicas modernas se pueden hacer diagnósticos tempranos de la enfermedad. así por ejemplo. las drogas antiinflamatorias no esteroideas parecen tener un efecto protector. Otros factores adicionales a la dieta se han reportado con la ingesta diaria de alcohol que se asocia también a un incremento importante de cáncer de colon. Otros productos de degradación de pirrolisis. Mientras que la prevención secundaria es la erradicación de enfermedades premalignas antes de su transformación en cáncer. Otros factores mutagénicos que se encuentran en las heces humanas son los fecapantenes producidos por la microflora intestinal. estudios epidemiológicos confirman que la mayor ingesta de grasas y colesterol se asocian con mayor riesgo de cáncer colorectal. Es fundamental remarcar entonces la importancia del diagnóstico temprano. son promotores potenciales de tumores que inducen daño genético en las células del intestino. Aunque no es posible identificar causas específicas del cáncer de colon. los llamados oncogenes y los genes supresores de tumores. en un estudio de 1 000 pacientes. los cuales son productos metabólicos del colesterol. Por el contrario. con baja morbilidad y casi nula mortalidad. El desarrollo de este campo abre grandes esperanzas de curación para los próximos años. El nivel de fecapantenes puede ser disminuido con la ingesta de fibra. la primera generación de japoneses que migraron a Hawai tuvieron 2. Los 3-ketoesteroides. al igual que modelos experimentales. Así. Correa y col.Dr. Dentro de los muchos tipos de fibra. Por otro lado. ETIOLOGÍA Son conocidos los factores ambientales que favorecen el desarrollo del cáncer de colon. se ha demostrado la asociación de cáncer colorectal con dietas ricas en grasas animales y carne. PREVENCIÓN DEL CÁNCER COLORECTAL La prevención del cáncer colorectal puede ser primaria o secundaria. Es conocido que los japoneses tienen baja incidencia de cáncer colorectal. convirtiéndose en población de alto riesgo. Eduardo Barboza Besada general. Estos factores pueden ser ambientales. Síndromes hereditarios sin asociación con cáncer de colon: es muy conocido el síndrome de Peutz-Jeghers y la poliposis juvenil generalizada. Los pacientes con síndrome de Peutz-Jeghers generalmente presentan grupos de pólipos en el intestino delgado (duodeno) y ocasionalmente en el colon. Generalmente pueden coexistir tumores desmoides del mesenterio y de la pared abdominal. en mujeres que regularmente tomaron aspirina. debe estudiarse a toda la familia. se encuentran bien definidas: Factor genético: 1. Finalmente. Síndrome de Gardner: Es otro síndrome hereditario autosómico dominante que se presenta con menor frecuencia que la poliposis familiar múltiple. Es 1. no están presentes al nacimiento pero en la adolescencia se pueden observar más de 1 000 pólipos. así como lipomas.8 veces mayor. constituyéndose el 1 a 6% de todos los cáncer colorectales. Es una enfermedad hereditaria de un gen dominante autosómico. incluyendo parte o todo el órgano en riesgo. en adición a la poliposis intestinal. otros estudios en mujeres posmenopaúsicas de Wisconsin demostraron que el uso hormonal de estrógenos o estrógenos con progesterona se asoció a una menor frecuencia de cáncer de colon. El síndrome de Lynch I es una condición hereditaria con más del 90% de penetrancia y generalmente desarrollan cáncer múltiple de colon a temprana edad en varias generaciones. Cada vez que un paciente es diagnosticado con síndrome de Gardner. Se subdividen en síndromes de Lynch I y Lynch II. El promedio es de 46 años y generalmente en el colon proximal. es un factor de riesgo importante. Estos pacientes desarrollan cáncer si es que no son operados oportunamente. Familias con cáncer de colon múltiple y adenocarcinoma extracolónico 240 . La prevención secundaria consiste en identificar pacientes que tienen lesiones precancerosas con alto riesgo de desarrollar cáncer colorectal y proceder a la extirpación de estas lesiones precancerosas. 4. Dentro de los factores clínicos de riesgo. Síndromes polipósicos familiares: varios síndromes hereditarios se asocian con poliposis adenomatosas con alto riesgo de cáncer. Síndromes familiares de cáncer: Parece haber familias que tienen una alta frecuencia de cáncer de colon sin tener poliposis colónica. tuvieron una reducción significativa de cáncer colorectal después de 20 años de consumo. caracterizado por pólipos hamartomatosos del intestino. El más importante es la poliposis familiar múltiple que felizmente no es un problema frecuente y que en Estados Unidos se observa en una de cada 8 300 personas.GASTROENTEROLOGÍA torias no esteroideas se asoció con una reducción significativa de riesgo de cáncer colorectal en hombres y mujeres. El síndrome Lynch II también es una condición hereditaria y se presenta en forma generalizada. llamado cáncer colorectal hereditario no polipósico. Se presenta con menor frecuencia. asociándose a lesiones pigmentadas mucocutáneas. un estudio randomizado de Salud de Enfermeras. quistes sebáceos. Igualmente. siendo la regla que a los 40 años de edad todos los pacientes han desarrollado cáncer de colon. Historia familiar en la población general: El cáncer colorectal en pacientes que tienen un pariente de primer grado con cáncer. Síndrome de Turcot: es una condición recesiva autosómica que se asocia a tumores malignos del sistema nervioso central. especialmente en mujeres que tomaron de 4 a 6 tabletas por semana.Tópicos Selectos en Medicina Interna . Sólo 2 a 3% tienen degeneración maligna. Generalmente. 3. Las personas afectadas desarrollan múltiples pólipos adenomatosos. osteomas y fibromas. Los adenomas afectan todo el colon y el intestino del- gado. 2. pacientes con pancolitis de 30 años de evolución. existen los detractores que lo niegan. sin embargo. La enfermedad de Crohn es otra enfermedad inflamatoria que incrementa el riesgo de cáncer. tienen el riesgo de 35% de posibilidad de desarrollar cáncer de colon. Enfermedades inflamatorias del intestino: Se tiene plenamente establecido que la enfermedad inflamatoria del colon incrementa el riesgo de desarrollar cáncer hasta en 30 veces.. páncreas.Neoplasias intestinales . el propio cáncer de cuello uterino incrementa el riesgo de desarrollar una segunda neoplasia que incluye el cáncer colorectal. endometrio. razón por la cual. fundamentalmente. Cirugía previa no cancerosa: Algunos estudios sugieren que los pacientes sometidos a colecistectomía o ureterosigmoidostomía aumentan el riesgo de cáncer colorectal. Displasia: Puede encontrarse en pacientes que tienen enfermedad inflamatoria y es un precursor de carcinoma. uréter. El 1% de los pacientes con cáncer de colon tienen antecedentes de enfermedad inflamatoria. severidad y duración de la enfermedad. mientras que los pacientes con enfermedad inflamatoria desarrollan cáncer 5% después de 20 años y 12% después de 25 años. conductos biliares. sin embargo. tanto en intestino grueso como delgado. mayor posibilidad de desarrollar neoplasia. edad de inicio. el riesgo de sufrir este tipo de cáncer es de 7 veces mayor que la población en general. desarrollan cáncer. Se discute la conveniencia de realizar colectomía profiláctica en displasias leves a severas. estómago (adenocarcinomatosis familiar). riñón. los adenomas tubulares son múltiples. tanto es así que el 50% de pólipos mayores de 2 cms. obstrucción o perforación. a mayor tamaño. 241 . Por eso la razón del despistaje en este grupo etáreo. mama. por dolor abdominal intermitente. la frecuencia se incrementa a partir de los 40 años rápidamente hasta la octava década. mientras que los adenomas vellosos son únicos y son 8 a 10 veces más frecuentes de desarrollar cáncer. Generalmente se observa en mujeres que han recibido radioterapia en el tratamiento de cáncer de cuello uterino. Por lo general. Los síntomas generalmente son vagos en etapas tempranas y se caracterizan.Dr. Eduardo Barboza Besada como ovario. El adenoma tubular es 4 veces más frecuente que el adenoma velloso y generalmente más pequeño. siendo menos frecuente que la colitis ulcerativa. DIAGNÓSTICO El diagnóstico se hace en pacientes sintomáticos como resultado de un programa de despistaje. siendo el punto de quiebre los 2 cms. sangrado digestivo. Radiación pélvica: La relación radioterapia y cáncer colorectal es plenamente aceptada. Población general: Hombres y mujeres mayores de 40 años constituyen la población más grande de riesgo de desarrollar cáncer colorectal. Enfermedad maligna previa del colon: Ofrece un mayor riesgo de desarrollar un segundo tumor colorectal (metacrónico) con una frecuencia tres veces mayor que los pacientes que no han tenido cáncer previo. los operados de una primera neoplasia requieren control periódico. sin embargo. En los parientes de primer grado. Los pólipos adenomatosos pueden ser tubulares o vellosos. En pacientes con colitis ulcerativa puede incrementarse dependiendo de la extensión del compromiso colónico. Si bien es cierto que es posible observar en niños. debilidad. Pólipos: Los pólipos neoplásicos e inflamatorios se presentan en el colon. sino también los pólipos benignos.Tópicos Selectos en Medicina Interna . incluso llegar a presentar vómitos fecaloideos. seguido por la radiografía de colon con enema opaco. mientras que rectorragia se observa en lesiones del lado izquierdo. los cuales no solamente diagnostican los tumores cancerosos. Si la válvula íleocecal es competente. Es frecuente ver anemia crónica con deficiencia de hierro. tomografía axial computarizada. ser sometidos a exámenes endoscópicos con fulguración de pólipos remanentes cada 6 meses por el resto de sus vidas. tienen ya metástasis hepática. el paciente puede presentar abdomen agudo. ESTRATEGIAS PARA DESPISTAJE EN LA POBLACIÓN GENERAL Se ha determinado que el estudio de sangre oculta en heces.GASTROENTEROLOGÍA Las lesiones del colon derecho generalmente son palpables. DESPISTAJE La detección temprana del cáncer colorectal se asocia con una disminución de la mortalidad por cáncer. Colitis ulcerativa: Debe realizarse colonoscopía cada 1 a 2 años y de haber áreas sospechosas se debe tomar biopsia. el tacto rectal. observándose con frecuencia melena. Historia personal de cáncer o pólipo: Se recomienda examen endoscópico cada 1 a 3 años. Muy ocasionalmente el tumor puede perforarse a la cavidad libre y dar un cuadro de peritonitis o producir un cuadro de obstrucción colónica que requiere tratamiento quirúrgico urgente. la sintomatología puede tomar varios días con distensión abdominal progresiva. la sigmoidoscopía flexible y la colonoscopía completa son las diferentes opciones para detectar tempranamente el cáncer colorectal. El diagnóstico diferencial con diverticulitis está siempre presente. Con la búsqueda de sangre oculta se ha podido detectar un mayor número de pacientes con cáncer hasta en un 100% de los casos y generalmente en etapas más tempranas. igualmente. aceptándose que cada tres años es adecuado después de haber extirpado el pólipo inicial. resonancia magnética. En aquellos pacientes que habiendo sido operados se les ha conservado el recto y parte del colon sigmoides deberán. el test positivo de sangre oculta tiene un valor predictivo 242 . Existen los llamados grupos de alto riesgo. Las lesiones obstructivas son más frecuentes en el colon izquierdo. debido a la alta sensibilidad de la colonoscopía y la radiografía con contraste. además de múltiples biopsias ciegas de zonas aparentemente normales para detectar displasia. caso contrario. Enfermedad metastásica: 10 a 15% de pacientes con cáncer de colon que consultan por primera vez. teniendo presente también que los tumores colónicos en general son de crecimiento lento. pudiéndose detectar por examen clínico o con imágenes: ecografía. sin esperar a que desarrolle neoplasia en alguno de los pólipos. Poliposis familiar múltiple: Los pacientes con diagnóstico de poliposis familiar múltiple a los que se les maneja con observación. sin embargo. la sigmoidoscopía rígida. TEM. La colonoscopía es el procedimiento diagnóstico más importante. requieren examen colonoscópico anual hasta tomar la decisión de realizar cirugía curativa. por lo que se sugiere que apenas se hace el diagnóstico en jóvenes pacientes que ya han desarrollado como adulto se proceda con la intervención. en los que el despistaje debe hacerse con mayor celo: Historia familiar: El despistaje debe hacerse en personas que tienen historia familiar de cáncer de colon a partir de los 35 – 40 años con estudio de sangre oculta y colonoscopía cada 3 a 5 años. los cuales pueden ser extirpados previniendo un futuro cáncer de colon. seguido por el pulmón. Además el endoscopísta puede marcar el pólipo con tinta china y facilitar el manejo quirúrgico laparosocópico. • Diseminación hematógena: El hígado es el órgano más frecuentemente comprometido por metástasis. El grado de diferenciación según Broders se divide en cuatro grados dependiendo del porcentaje de diferenciación celular. DISEMINACIÓN DEL CÁNCER COLORECTAL El conocimiento de la diseminación del cáncer colorectal se debe a Couthbert Dukes. • Extensión linfática: Inicialmente se pensó que la invasión a los ganglios se producía después de comprometer la grasa perirectal. el hígado es el único órgano comprometido y 243 . La radiografía con doble contraste es también muy importante y es particularmente de gran valor para el cirujano el conocer la localización exacta del tumor o pólipo. PATOLOGÍA Aspecto macroscópico: Generalmente son de tipo exofítico.Neoplasias intestinales . siendo por esta razón el examen colonoscópico completo el que puede diagnosticar más directamente el cáncer o los pólipos. El compromiso linfático aumenta con el grado de tumor. 4 a 17% de carcinoides crecen en el recto y 2 a 7% en el colon. estenosante o circunferencial. crecen hacia la luz. 2/3 de los tumores son ulcerados y 1/3 son exofíticos. Eduardo Barboza Besada menor al 20%. En el 40% de las autopsias. teniendo la ventaja de poder tomarse biopsia del tumor o extirpación completa del pólipo. B y C. quien en 1930 describió la diseminación del cáncer rectal. se recomienda estudio de sangre oculta en heces cada año complementado con sigmoidoscopía cada 3 a 5 años a partir de los 50 años. Los del lado izquierdo crecen dentro de la pared en forma circunferencial y dan el típico signo de manzana mordida en la radiografía de colon. pero primero protuye en la luz con su subsecuente invasión lateral. PATOLOGÍA CLASIFICACIÓN DE TUMORES MALIGNOS DEL COLON (OMS) TUMORES EPITELIALES • Adenocarcinoma • Adenocarcinoma mucinoso • Adenocarcinoma en células en anillo de sello • Carcinoma de células escamosas • Carcinoma adenoescamoso • Carcinoma indiferenciado • Carcinoma no clasificado TUMORES CARCINOIDES • Argentafino • No argentafino • Compuesto TUMORES NO EPITELIALES • Leiomiosarcoma • Otros • Neoplasias linfáticas y hematopoyéticas • No clasificados. • Invasión local: El tumor puede crecer en diferentes direcciones. el que se aplica igualmente al cáncer de colon. por cuanto los procedimientos quirúrgicos modernos por laparoscopía son facilitados para las resecciones que no comprometen la serosa. En ausencia de factores de riesgo personal o familiar. El tipo histológico más frecuente es el adenocarcinoma (90–95%). Los tumores del lado derecho generalmente son exofíticos. Los adenocarcinomas mucinosos representan el 17%. patólogo del Hospital San Marcos de Londres. ulcerado. El sistema de Dukes considera más el grado de penetración tumoral que el grado de diferenciación celular y esta clasificación se divide en tres grados A.Dr. en algunos casos en varias sesiones. • Imágenes: radiografía de pulmones. sin embargo. La posibilidad de desarrollar cáncer futuro en los pólipos rectales va de 5 a 50% y ésta disminuye si el recto no tiene pólipos. de pólipos y de otros tipos de cáncer. Si el paciente no quiere aceptar ningún riesgo o existen múltiples pólipos en el recto. especialmente los que son pedunculados. sin embargo. Los pólipos sesiles también pueden ser removidos con mayor riesgo de perforación. tomografía axial computarizada o ecografía para ver el hígado. tienen alrededor del 50% de probabilidades de tener neoplasia. razón por la cual la colectomía profiláctica es recomendable. por lo que se recomienda la extirpación completa del mismo. lo que demanda proctoscopía cada 6 meses para descartar cáncer. si recordamos que el cáncer se puede presentar en el 5% de los pólipos adenomatosos. Tratamiento del cáncer de colon: Evaluación pretratamiento: A continuación detallamos algunas guías generales para la evaluación pretratamiento de pacientes con cáncer colorectal potencialmente curable: • Historia: además de la historia médica personal. por lo que se recomienda una segunda colonoscopía 6 a 12 meses después a partir de lo cual se debe repetir cada 3 años. debe discutirse la conveniencia de realizar proctocolectomía total. Se debe tener presente que con un pólipo aparentemente simple. bioquímica hepática y CEA que nos da un valor de información pronóstica. En 15% de los pacientes no se puede observar un segundo pólipo. Pólipos vellosos: al momento del diagnóstico endoscópico. cuando el pólipo es grande debe ser extirpado quirúrgicamente con colectomía segmentaria. Los pólipos rectales remanentes deben ser regularmente extirpados o fulgurados. averiguar sobre historia médica familiar de cáncer colorectal. Mención especial se requiere para los pólipos mayores de 2 cms. Principios quirúrgicos generales: La cirugía colorectal ha alcanzado un grado tal de desarrollo que en la actualidad ofrece una mortalidad operatoria menor de 2% en 244 . linfadenomegalia y en mujeres por cáncer de mama y ovario sincrónico. Es conocido que todos los pacientes a la edad de 40 años han desarrollado en algún momento de su vida cáncer colorectal. mientras que las venas hemorroidales media e inferior drenan a la vena cava llegando al pulmón. se recomienda proctocolectomía con anastomosis íleoanal con bolsa continente o ileostomía definitiva según el caso y la experiencia del cirujano. Poliposis familiar: la controversia en el manejo de estos pacientes sigue presente. • Examen físico: chequear por hepatomegalia.GASTROENTEROLOGÍA esto se debe al drenaje de las venas hemorroidal superior que llega al sistema portal. especialmente en pacientes jóvenes para evitar el riesgo de cáncer a futuro. ascitis.. • Laboratorio: hemograma. • Estudios gastrointestinales: colonoscopía completa y radiografía con doble contraste en ausencia de obstrucción o perforación. La colectomía total abdominal con anastomosis íleorectal es usualmente el procedimiento de elección si es que no hay muchos pólipos en el recto. TRATAMIENTO Tratamiento de las lesiones precancerosas: Adenomas (pólipos colónicos): Pueden ser extirpados por colonoscopía. si éstos son mayores de 5 cms. el 50% de los pacientes tienen un pólipo adicional. Colitis ulcerativa: muchos pacientes pueden ser seguidos endoscópicamente con el objeto de seleccionar la cirugía para aquellos que desarrollan displasia de alto grado o cáncer. • Implantes: Algunas células pueden desprenderse intraluminalmente o de la serosa colónica al peritoneo y por manipulación quirúrgica a la herida operatoria.Tópicos Selectos en Medicina Interna . hipertensión arterial. a la calidad de la técnica quirúrgica y del manejo anestésico. etc. Nosotros seguimos considerando conveniente la limpieza mecánica del colon y la administración de antibióticos en el perioperatorio. insuficiencia renal. desarrollan posteriormente metástasis ovárica. Ooforectomía profiláctica: 2 a 8% de mujeres con cáncer colorectal tienen metástasis sincrónicas a los ovarios y 1 a 7% de las pacientes sometidas a resección curativa. Situación diferente se presenta en aquellos con obstrucción colónica en sus diferentes grados y/o de perforación con peritonitis y sepsis fecal en los que la mortalidad se eleva dramáticamente de 10 – 50%. recordando que en la mayoría de pacientes se puede evitar la colostomía. algunos precognizan ooforectomía profiláctica. Eduardo Barboza Besada pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico electivo. Los primeros reportes muestran que el tiempo de sobrevida. tiempo libre de enfermedad y la recurrencia tumoral son similares a los obtenidos por cirugía convencional pero que ofrece las ventajas propias de la cirugía laparoscópica. En los casos en los que el paciente presenta metástasis hepática concomitante.Dr. como la resección de ganglios exige ligadura y división de los troncos vasculares. y que requieren un manejo multidisciplinario conjunto Grado de extensión de la resección colónica: El tratamiento primario del cáncer de colon es la resección quirúrgica en bloque. las resecciones segmentarias paliativas con los ganglios paracólicos son recomendables al igual que en pacientes con siembra peritoneal o de alto riesgo quirúrgico. la resección colónica generalmente se amplía dentro del área vascularmente comprometida. Resultados del tratamiento: Muchas variables afectan la curación del cáncer colorectal. Disección ganglionar: La linfadenectomía es necesaria al momento de la extirpación del colon. se puede disminuir el riesgo de cáncer de ovario primario que usualmente es de alrededor de 1% para mujeres mayores de 40 años. En los casos de mujeres en edad gestacional. tanto para estadiaje como por su valor terapéutico. Recomendamos que en mujeres con un diagnóstico de cáncer colorectal se pida la autorización para ooforectomía bilateral. la patología indica que la diseminación no va más allá de 2 cms. la cual puede aplicarse con los mismos criterios oncológicos de la cirugía abierta. tanto proximal como distal al tumor. no quedando claro si los ganglios en la raíz de las arterias mesentérica y centrales de la aorta tienen alguna significación. Por lo general.Neoplasias intestinales . de margen es perfectamente adecuado. cor pulmonale. hay quienes preconizan realizar las operaciones sin limpieza del colon. así como márgenes laterales adecuados si es que el tumor está adherido a una estructura vecina y los ganglios linfáticos regionales. al uso de antibióticos profilácticos. razón por la cual. las que mejoran la calidad de vida de los pacientes. historia de infarto de miocardio. no recomendamos la ooforectomía. Los análisis multivariados indican que la evaluación quirúrgica-patológica es el 245 . El tratamiento quirúrgico del cáncer de colon requiere la extirpación de márgenes amplios de colon sano. del área visible y 5 cms. la colectomía laparoscópica es una alternativa terapéutica moderna que mejora la calidad de vida de los pacientes operados por patología colónica maligna y benigna. Los ganglios paracólicos e intermedios son resecados rutinariamente. Se debe tener presente que un gran número de pacientes son adultos mayores de la sétima y octava década que por lo general tienen otras comorbilidades como diabetes. sin embargo. De esta forma. La morbilidad de la cirugía colónica electiva está directamente relacionada a la limpieza mecánica. No se requiere practicar histerectomía. aún cuando en los últimos tiempos. Colectomía laparoscópica: En la actualidad y ya con 10 años de experiencia mundial. Pacientes con ganglios negativos: La sobrevida a 5 años de pacientes con tumores que comprometen la mucosa y/o sub mucosa sobrepasa el 90%. Metástasis ovárica desarrollan hasta el 7% y son sintomáticas hasta en el 50%. (Ganglios Positivos) Tabla 1. Cuando hay compromiso de la capa muscular. Cuadros de recurrencia: La recurrencia ocurre en forma local (extensión directa). aunque se acepta que es alrededor de 36% en pacientes que fallecen por cáncer de colon. Pacientes con ganglios positivos: La sobrevida a 5 años de pacientes con cáncer de colon y metástasis ganglionar es alrededor de 30-40%. El hígado se compromete en más de las 2/3 partes de los pacientes que fallecen por cáncer de colon. Sobrevida a 5 años en pacientes con cáncer de colon. razón por la cual se recomienda completar la colonoscopía para diagnosticar otras lesiones por encima del nivel del cáncer detectado. MANEJO DE PROBLEMAS ESPECÍFICOS Cáncer sincrónico: Ocurren en 3 a 5% de los pacientes. regional (linfática y ganglionar) 246 . habiéndose establecido que la recurrencia local en pacientes que fallecen alcanza el 27% en estadio T3N0M0. 21% en T2N1M0 y 52% en pacientes con T3N1M0. por cuanto las técnicas quirúrgicas se aplican con mayor propiedad así como el uso de la tomografía perioperatoria para detectar enfermedad metastásica antes de la intervención y de esta forma mejorar la selección de pacientes potencialmente curables por cirugía. alrededor del 56%. Sobrevida a 5 años en pacientes con cáncer de colon.Tópicos Selectos en Medicina Interna . El riesgo de falla locoregional se relaciona directamente al estadio patológico del tumor primario. sumado al compromiso ganglionar. lo que nos dice que a mayor compromiso de las capas del intestino. La sobrevida a 5 años. la sobrevida a 5 años disminuye discretamente a 80%. se reduce la sobrevida de 60 a 80%. después de resección quirúrgica. Cuando el compromiso es transmural. las posibilidades de recurrencia aumentan significativamente. Pacientes con menos de 4 ganglios comprometidos tienen mejor pronóstico. siendo la de mayor riesgo la enfermedad diseminada. (Ganglios Negativos) y siembra peritoneal. ha mejorado en los últimos años. La incidencia de siembra peritoneal no está bien establecida. Tabla 2.GASTROENTEROLOGÍA factor más importante para determinar el estadio de la enfermedad. además 1/3 de los pacientes con cáncer se asocia con pólipos benignos. el compromiso linfático o vascular y los márgenes de resección endoscópica. se hace la resección del colon derecho y se procede con la reconstrucción ileocolónica en el mismo acto operatorio. no tiene acceso al sistema linfático. la vejiga. si es pedunculado o sesil. en este caso es importante definir el tipo de pólipo. Requiere tratamiento quirúrgico de resección con irrigación de la cavidad abdominal y drenaje.Neoplasias intestinales . Después de la polipectomía endoscópica se debe considerar el riesgo de enfermedad residual o de compromiso ganglionar y compararlo con el riesgo de una colectomía. y como tal. También deberán tomarse en consideración los resultados histopatológicos que incluyen el grado de diferenciación. puede ser curado con resección endoscópica o polipectomía quirúrgica. Se consideran pacientes de alto riesgo de tumor residual o metástasis ganglionar. Cuando la lesión está en la válvula íleocecal. Cáncer en los pólipos: El cáncer en los pólipos adenomatosos es alrededor del 5%. Compromiso contiguo de otros órganos: Alrededor del 10% de los tumores colónicos comprometen directamente un órgano vecino. y siempre que pueda ser extirpado en bloque el índice de curación mejora de 20% a 50%.Dr. el enfoque quirúrgico debe estar orientado a la resección primaria del colon con colostomía Hartmann y cierre de la colostomía en un segundo tiempo. En la actualidad. siempre y cuando no quede enfermedad macroscópica. tumor invasivo a nivel 3 y 4 Tabla 3. Cáncer perforado: Generalmente se produce como consecuencia de un cáncer obstruido y usualmente es una situación de catástrofe. Los órganos más frecuentemente comprometidos son el intestino delgado. Tiene alta mortalidad. Cuando el tumor es invasivo y atraviesa la muscularis mucosa. el útero-ovario. Eduardo Barboza Besada Obstrucción por cáncer: Generalmente la obstrucción se da en el colon izquierdo. Cáncer en pólipos: riesgo de metástasis ganglionar 247 . En algunos casos se puede realizar limpieza mecánica intraoperatoria si el paciente se encuentra en buen estado general y proceder con la anastomosis en el primer acto operatorio. el duodenopáncreas. la situación es diferente. En cualquiera de estas situaciones. a los que tienen uno o más de los siguientes hallazgos: cáncer pobremente diferenciado. el estómago. Cuando el compromiso llega a la muscularis mucosa. la disección radical en bloque mejora el pronóstico de los pacientes. invasión linfática. Problema diferente sucede con los pólipos sesiles que usualmente son grandes y que tienen hasta 40% de posibilidades de contener carcinoma. siendo alrededor del 10%. Es posible realizar la extirpación total en varias sesiones. Los grandes pólipos sesiles requieren resección quirúrgica. asegurándose que no se produce perforación.GASTROENTEROLOGÍA Figura 1. Figura 2a. limitados a la cabeza del pólipo pedunculado con margen negativo en el tallo y sin evidencia de invasión linfática. (sub mucosa ó muscular) y margen comprometido o muy cerca del tumor. estos pacientes requieren reexaminarse entre 4 y 6 meses para confirmar la ausencia de recurrencia en la mucosa. Pólipo pedunculado 248 .5%. Si consideramos que cerca de la mitad de los pacientes con metástasis ganglionar fallecen por cáncer. por eso es que las biopsias están sujetas a falsos negativos con frecuencia. el beneficio de la sobrevida por cirugía para cáncer limitado a la cabeza del pólipo es de sólo 1. por lo que se puede concluir que la polipectomía endoscópica puede curar a todos los pacientes con adenocarcinoma bien o moderadamente diferenciado. Adenocarcinomas en pólipos pedunculados y sésiles.Tópicos Selectos en Medicina Interna . Pólipo sesil Figura 2b. El punto más importante es el riesgo de metástasis ganglionar. lo cual conlleva la amputación del recto y creación de colostomía permanente. Un buen grupo de pacientes consultan por estreñimiento y en algunos casos por diarrea o sensación de tenesmo. de largo y se divide en tres segmentos: Superior. En los últimos tiempos. el único que da cierto beneficio es el 5-Fluoru-racilo y por estudios hechos en la Clínica Mayo demostraron mejorar el pronóstico de aquellos pacientes que tuvieron compromiso ganglionar asociando el 5-FU con levamisol. así como el uso de anticuerpos monoclonales. preconizándose la resección anterior baja del recto sigmoides con conservación del esfínter. En la actualidad. Evaluación radiológica: La tomografía computarizada del abdomen y pelvis permiten evaluar las lesiones del recto para precisar el estadio de la lesión y el compromiso de órgano vecino (vejiga. fue la resección quirúrgica ideal por muchas décadas. Mejor todavía si se procede con examen colonoscópico completo y radiografía de colon con enema de bario. Anatomía: El recto mide 15 cms. Por lo general.). operación de Milles.Dr. esta operación ha ido perdiendo espacio. También tiene indicación en algunos pacientes con intento paliativo. Como quiera que alrededor del 50% de pacientes operados por cáncer de colon sufrirán recaída en el futuro. Permite. etc. la localización de las lesiones rectales se condiciona a la distancia entre el ano y la lesión. uréter. CÁNCER DE RECTO El tratamiento del cáncer de recto ha variado en los últimos años con el mejor conocimiento de la historia natural de la enfermedad. La ecografía endorectal es un excelente procedimiento que permite demostrar el grado de penetración del tumor 249 .Neoplasias intestinales . Otros estudios que también han dado buenos resultados. se vienen utilizando protocolos de investigación de nuevos agentes. se ha determinado el tratamiento adyuvante con el objeto de disminuir esta posibilidad. en las lesiones distales del recto. Los estudios demostraron reducir importantemente el riesgo de recurrencia. También puede haber molestias urinarias por compresión de la vejiga. Las operaciones en las que se salva el esfínter pueden condicionar incompetencia en la función intestinal por denervación simpática y para simpática. Diagnóstico: La gran mayoría de pacientes consultan por pérdida de sangre roja y lamentablemente en muchos casos se confunde con sangrado hemorroidal. especialmente en las lesiones del recto alto y medio. medio y bajo. El tacto rectal y la proctosigmoidoscopía deben ser realizadas en todo paciente que presenta sangrado rectal y mejor aún. Se sabe que el cáncer de colon es un tumor poco sensible a la quimioterapia y de todos los agentes. favoreciendo la continencia. igualmente. Eduardo Barboza Besada TERAPIA ADYUVANTE El tratamiento adyuvante se aplica en aquellos pacientes que han sido sometidos a una cirugía con intención curativa pero que tienen alto riesgo de recurrencia. El sistema linfático del recto cursa a lo largo del tronco de la arteria hemorroidal superior hacia la arteria mesentérica inferior. observar las metástasis linfáticas y/o hepáticas. Con el uso del endoscopio rígido o flexible se puede definir mejor la altura de la lesión. manteniéndose la continencia gracias al músculo puborectalis que lleva el recto distal cuando aumenta la presión intraabdominal. Inicialmente. es la combinación de 5-FU y leucovorina. especialmente. La resonancia magnética es otro examen que permite observar los hallazgos antes mencionados. El mecanismo de control neuromuscular está dado por los esfínteres interno y externo y el canal anal. si se realiza con instrumento de fibra óptico de 60 a 65 cms. el tratamiento de la extirpación del recto. 5% de pacientes desarrollan enfermedad más allá de 2 cms. Esta exfoliación puede ser intraluminal o extrarectal. 1. de distancia y especialmente en aquellos que son pobremente diferenciados con ganglios positivos. precisamente por no haber removido el mesorecto completo. Curación 2. anemia y debilidad. 63% de los cánceres no ulcerados se limitan a la pared rectal. 4. salvo aquellas lesiones tempranas T1. 5. tradicionalmente la recurrencia local en las lesiones de recto extirpadas oscila entre el 20 y 45% y se asocian a operaciones inadecuadas con márgenes laterales positivos. de margen distal debido a la posible extensión sub mucosa o por linfáticos intramurales. 5. De otro lado. En la actualidad se acepta que un margen de 1. se ha recomendado 5 cms. la presencia o ausencia de ulceración y el grado de diferenciación celular. del recto. Tratamiento del cáncer rectal: La preocupación de los pacientes de portar una colostomía definitiva como parte del tratamiento del cáncer de recto hace que éstos demoren en la consulta médica. en las que se puede realizar resecciones locales. Estadiaje clínico: Es importante determinar el tamaño del tumor. Factores que influencian en el éxito quirúrgico: 3. del margen anal y pueden ser tratados con resección quirúrgica abdominal (resección anterior baja) y conservación de esfínter con anastomosis termino-terminal colorectal.GASTROENTEROLOGÍA primario en la pared rectal y para detectar metástasis en los ganglios linfáticos. es adecuado. Margen quirúrgico distal: Tradicionalmente. Las suturas automáticas han favorecido este tipo de técnicas y en casi todos los pacientes operados no se requiere de colostomía.5 cms. Menos de 1/ 3 de pacientes con cáncer de recto requieren hoy en día colostomía permanente. Por lo general. Habiéndose demostrado en los últimos tiempos que sólo el 2. 250 . puede verse por debajo del punto más bajo visible de la lesión. si es circunferencial o si además el paciente presenta pérdida de peso. Otros factores: Diseminación por los linfáticos o por la submucosa. Control local (evitar recurrencia pélvica) 3. si es móvil. quien recomienda la resección completa del mesorecto distal a la lesión para evitar la recurrencia pélvica. Es importante recordar que. La gran mayoría es sometido a resección quirúrgica con conservación del esfínter. hay una tendencia de sobrecalificar la magnitud de penetración. Exfoliación de células tumorales: La exfoliación de células tumorales se produce con la manipulación del tumor primario durante la disección quirúrgica.Tópicos Selectos en Medicina Interna . Tercio distal: La gran mayoría de los tumores localizados en los últimos 5 cms. Restauración de la continuidad colorectal. la recurrencia en el mesorecto tiene importancia como para aceptar el postulado de Heald. Preservación de la actividad urinaria y sexual. Otros aspectos importantes a tener en cuenta dentro del estadiaje tumoral es el grado de fijación del tumor. mientras que las lesiones ulceradas se limitan sólo al 28%. Tercio superior y tercio medio: En la actualidad la gran mayoría de estos tumores están localizados entre 6 y 12 cms. pudiendo ser implantada en la línea de anastomosis. METAS DE LA DISECCIÓN PÉLVICA EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE RECTO: 1. anorexia. Preservación de la función del esfínter ano rectal. requieren resección abdomino perineal. 4. 2. El éxito de estas operaciones depende de la experiencia del cirujano y del tipo de paciente. 1978 2. 3. Jr.. Vallejos C. se cuenta con diferentes técnicas para el tratamiento del cáncer de recto que incluyen desde la cirugía más conservadora como es la resección local transanal para lesiones T1. Barboza E. Gastroenterol Perú. 42:1375. Eduardo Barboza Besada En la actualidad. Barboza E. 12. Todas estas alternativas terapéuticas deben ser discutidas con el paciente y elegir la que más conviene en cada caso. teniendo presente como objetivo fundamental la mayor curabilidad con menor morbilidad y menor recurrencia local. Diagnóstico Vol.Barboza. Tratamiento moderno de colectomía laparoscópica para lesiones malignas y benignas del colon. 44. Lockette H.Edic. 11. Sup 1:167-74. Lines DA.Dr. Apuntes de cancerología. 44(3). 10. Beard CM.1989. 5th Edition. Dosis RR. Avances en cirugía laparoscópica. J Clin Onc 11. Quimioterapia en cáncer colorectal. Cameron J.26-1. Akwari OE. 1999. Cirugía del cáncer del colon y recto en «Principios y Terapéutica Quirúrgica». Rev. Diagnóstico. Delgado Sayán C. Edition 1997. Winawer SJ. Vol. 4. así como la quimioterapia neoadyuvante y adyuvante. 2005 13. Cholecystectomy and carcinoma of the colon.1995. y Col. 7. Cancer. Surgery of the colon & rectum. Nicholls RJ. De Vita V. Mc Graw Hill Edition. Fisher R: The benefits of leucovorin-fluoracil in primary colon cancer.1978. Lancet.N°3. Julio-Setiembre. rectum and anus. 9. Leiomiosarcoma of the small and large bowel.12:379. l999 14. Cancer of the colon. The epidemiology of large bowel cancer. Current Surgical Therapy. 6. En «Principios y Terapéutica Quirúrgica». Haansal W. Adv. 251 .1979. 8. Principles & Practice of Oncology. Wolmark N.2005. siguiendo con la resección anterior baja con conservación del esfínter anal para lesiones del tercio medio y alto y la resección abdomino perineal ú operación de Miles que incluye la extirpación del recto sigmoides con amputación total del recto-ano y colostomía definitiva..1993. 1995.Cancer Reg. Barboza E. Ramírez Ramos A. Cohen AM. Calmet F.1ra. y col. Dozois RR. a los que se suman la radioterapia pre y postoperatoria.Neoplasias intestinales . Correa P. BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA 1. Editorial Colectomía laparoscópica. 5th Edic. Solidoro A. y col. et al. Leon J.2005 5.1996. La CU se presenta más frecuentemente entre los 10 y 50 años. principalmente del intestino delgado. Verónica Paz S. Jorge Ferrandiz Quiroz Dra. desde la boca hasta el ano.GASTROENTEROLOGÍA CAPÍTULO 17 Enfermedad inflamatoria intestinal y tuberculosis intestinal Dr. Renato Garrido A. En América Latina no se cuenta 252 . La EC puede clasificarse por su localización en: EC íleo-terminal. EC colónica. La CU en Estados Unidos de Norteamérica muestra una incidencia de 3 á 15 casos por 100 000 al año y una prevalencia de 50 a 80 por 100. de 10 a 20 por 100. EPIDEMIOLOGÍA La incidencia anual a nivel mundial de la CU es de 3 á 9 casos por 100 000 habitantes y de la EC de 2 á 4 casos por 100 000. De acuerdo a su extensión recibe la denominación de: «distal» cuando el compromiso inflamatorio se limita al recto (proctitis) o al recto-sigmoides (procto-sigmoiditis). La EII tiene un leve predominio del sexo femenino. fistulizante. radiológicos. denominándose como «colitis indeterminada» (CI). La colitis ulcerativa (CU) se define como una inflamación limitada a la mucosa colónica.000 al año y la prevalencia de 100 a 200 por 100 000. con patrones clínicos que muestran fases de actividad inflamatoria alternadas con períodos de remisión. ambas de etiología aún no definida. Dr. Dra. de extensión variable. o estenosante.Tópicos Selectos en Medicina Interna . mientras que la EC se presenta entre los 20 y 30 años. ocasiona un compromiso inflamatorio transmural y discontínuo. observándose áreas de la pared del tubo digestivo alteradas. En las últimas dos décadas. Dra. alternando con áreas de características normales. P. población urbana y en los países desarrollados. siendo más frecuente en la raza blanca. con compromiso rectal en casi todos los casos y afectando rara vez el íleon distal. dando un aspecto «en parches». Cecilia Cabrera C. endoscópicos y anatomopatológicos en ninguna de las dos entidades mencionadas.000. porque tienen características de ambos procesos. la incidencia de EII aumentó en los países asiáticos en casi diez veces. pudiendo observarse compromiso multisistémico con cierta frecuencia. La enfermedad de Crohn (EC). La prevalencia de CU es de 40 por 100 000 y de EC de 20 á 40 por 100 000 habitantes. Existen ciertas etnias más susceptibles de desarrollar la enfermedad como los judíos Azkenatzi. «colitis izquierda» cuando la alteración mucosa llega hasta el ángulo esplénico y «pancolitis» cuando la afección compromete al colon en toda su extensión. EC íleocolónica o EC del tracto gastrointestinal alto y de acuerdo al patrón de presentación en: inflamatoria. mientras que en el Reino Unido la incidencia es más alta. ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL DEFINICIÓN La Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII) comprende dos entidades clínico-patológicas bien establecidas: Colitis Ulcerativa y Enfermedad de Crohn. Alrededor de un 5% de pacientes con EII presentan compromiso del colon y no pueden ser clasificados según sus aspectos clínicos. Ana Mestanza R. Un estudio realizado en Brasil entre los años 1990 y 1999 reportó 257 casos nuevos de EII. actualmente se considera que la EII es el resultado de una respuesta inmunológica no regulada. baja de peso (38%). 253 . presente en cerca del 90% de los pacientes. Los síntomas generales están presentes en menor frecuencia e intensidad que en la EC. como las ICAM-1. siendo el gen NOD2 del cromosoma 16 el más estudiado. generalmente cuando la enfermedad se limita al recto y usualmente se acompaña de rectorragia. en pacientes pediátricos. raramente con masa palpable. Cabrera. En Latinoamérica un estudio brasilero reportó 146 casos nuevos de EII entre 1990 y el 2002. intest. Los detalles de está teoría se están investigan-do en 4 aspectos básicos: • Epidemiológicos: en relación a dieta. Paz. J. de intensidad leve y que empeora después de las comidas o la defecación. anorexia (15%). debido a que esta patología es infrecuente en nuestro país. • Proceso inflamatorio: anormalidades en la comunicación intercelular.7% correspondieron a EC. y pueden ser malestar general (40%). C.4 casos por 100 000. • Interfase intestino-medio ambiente: especialmente relacionadas con las anormalidades en el proceso de presentación de antígenos bacterianos al epitelio intestinal y una respuesta exagerada a los mismos. Al examen físico se encuentra dolor. No son frecuentes las fístulas. con información epidemiológica precisa. Otro estudio realizado en Puerto Rico en 1996. de los cuales un 51% correspondió a CU. intensa y prolongada frente a un estímulo externo. En la EII ésto no sucede. Los estudios de EC en la literatura médica nacional son muy escasos. En el 9% de pacientes. habiéndose evidenciado en las dos últimas décadas un aumento en la incidencia de EC. En la población pediátrica la edad pico de presentación de EII es entre los 10 y 17 años con un leve predominio del sexo femenino. drogas. Garrido. se presenta constipación en vez de diarrea. ETIOPATOGENIA Aunque su fisiopatología aún no se conoce con certeza. historia de vacunas. existiendo datos referenciales en poblaciones pequeñas. intest. el cual generalmente es de tipo cólico. conociéndose solamente reportes de casos aislados. El factor de necrosis tumoralα (FNTα) y las moléculas de adhesión leucocitaria.42 casos por año y Vera y col en el 2004 2. y tuberc. . reportó una prevalencia de 41. náuseas (6%) y vómitos (5%). predominantemente a través de lin- focitos y macrófagos. variaciones estacionales y suministro de agua. en 1999 refieren una incidencia de 1. La incidencia de EC en Norteamérica y Europa es de aproximadamente 5 a 10 casos por 100 000 al año. mientras que las cifras de CU permanecen estables. tal como sucede en los adultos. ambos reportes de hospitales de Lima. Mestanza. usualmente a nivel de sigmoides. con una prevalencia entre 50 a 100 por 100 000. • Genética asociada a EII: esta asociación es más fuerte en la EC. Illescas y col. En el Perú los estudios publicados son escasos y muestran cifras bastante menores que las reportadas mundialmente. R.Drs. fisuras y abscesos perianales. de los cuales sólo el 11. desarrollándose una respuesta inmune permanente. fiebre (28%). tendrían un papel preponderante en este proceso. Ferrandiz.1 casos por año. V. A. tenesmo y/o pujo (16%) así como también dolor abdominal (81%).Enfermed. Síntomas y signos más frecuentes En la CU el síntoma más importante es la diarrea con sangre y moco. con una cascada inflamatoria amplificada y no regulada. CLÍNICA Y PATRÓN DE ENFERMEDAD a. inflamat. en pacientes predispuestos genéticamente: En el lumen intestinal existen múltiples antígenos frente a los cuales las células epiteliales desarrollan normalmente cierta tolerancia. Concomitantemente a menudo se reportan urgencia. En los niños y adolescentes puede encontrarse retardo del crecimiento. fiebre. La forma crónica intermitente es la más común. en dos series publicadas en años diferentes. hemorroides trombosadas y otros signos inflamatorios a ese nivel. Si la enfermedad compromete la región ileocecal (40% de casos. baja de peso (82%). Así al examen rectal es posible observar colgajos edematosos. pero la distribución de síntomas que presentan es similar a la de la literatura anglosajona. dolor abdominal -de mayor intensidad y frecuencia que en la CU. pudiendo confundirse con un cuadro apendicitis aguda u obstrucción intestinal. Así. requiriendo frecuentemente una intervención quirúrgica. Es difícil lograr una remisión total con la terapia. El curso fulminante representa el 5% del total y suele debutar con complicaciones severas como hematoquezia masiva. La evolución de la enfermedad también es afectada por los esquemas farmacológicos utilizados y su adhesión a los mismos. los síntomas más frecuentes fueron: dolor abdominal (98%).GASTROENTEROLOGÍA En un trabajo realizado en el Hospital Nacional Guillermo Almenara (HNGAI). con la diferencia que en el primer estudio se dio tratamiento sólo con corticoides tópicos y sistémicos. la diarrea puede ser sanguinolenta e incluso purulenta. Si la afectación es perianal (1015%) es frecuente observar síntomas en relación a abscesos. en nuestro país. Al examen físico se reporta dolor abdominal. de 100 pacientes entre 10 y 69 años. anorexia (73%) y astenia (69%). El cuadro clínico de la EC es heterogéneo y los síntomas varían según: localización y extensión de la enfermedad. abscesos y/o perforaciones. diarrea (83%). Curso Clínico La CU puede presentar tres formas de evolución: crónica intermitente. tenesmo en 50%. así en un estudio realizado en Brasil. En los pacientes con afectación perianal pueden hallarse fisuras y/o fístulas en el 28%. fístulas. en 74 pacientes se encontró una distribución de síntomas similar a la que reporta la literatura: diarrea en el 96%. baja de peso en 40%. fiebre en 19% y estreñimiento en 3%. crónica continua y fulminante. b. con 80% de los casos.Tópicos Selectos en Medicina Interna . Estos pacientes en su mayoría presentan una pancolitis y su evolución a largo plazo es tórpida. Los síntomas sistémicos como malestar general. y en el segundo ya se contaba con fármacos . abscesos en 23% y una combinación de las anteriores en 20%. se observa una diferencia significativa en el porcentaje de pacientes con «curso crónico continuo». por lo que las complicaciones locales pueden llegar al 25%. a menudo con masa palpable y/o signos de 254 irritación peritoneal en relación a la ocurrencia de complicaciones como obstrucción intestinal. fisuras. muchas veces acompañado de fiebre y masa palpable. En general los síntomas más comunes son diarrea. dolor abdominal en 80%. encontrándose un 15% en el estudio del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen entre 1944 y 1955 frente a 2% en un estudio del Hospital Rebagliati entre el 2000 y 2001. intensidad de la inflamación de la mucosa y presencia de complicaciones y/o manifestaciones extraintestinales. rigidez y estrechez del canal anal entre otros signos. localización más frecuente) el dolor será en el cuadrante inferior derecho. La forma crónica continua ocurre entre el 10 al 15% de casos existiendo actividad inflamatoria persistente por más de 6 meses. baja de peso y desnutrición suelen ser mucho más frecuentes y característicos de este tipo de EII. irritabilidad. Son pocos los trabajos epidemiológicos sobre EC realizados en Latinoamérica.y baja de peso. sangre y moco con la deposición en 88%. megacolon tóxico o perforación colónica. Es la más benigna porque presenta menos complicaciones y responde mejor a la terapia. y se caracteriza por períodos de reagudización alternados con períodos de remisión más o menos largos. Si el compromiso es de colon (25% de casos). fisuras excéntricas. anorexia. presentándose en el 20% de pacientes. y se pueden esquematizar como sigue: Trastornos reumatológicos: son las manifestaciones extraintestinales más frecuentes. R. • Manifestaciones muco-cutáneas: las más frecuentes son el eritema nodoso y el pioderma gangrenoso: el primero más frecuente en EC (10-15%) que se correlaciona muy bien con la evolución de la enfermedad. La forma inflamatoria se caracteriza por tener períodos de actividad sin desarrollar fístulas ni estenosis y por responder satisfactoriamente a la terapia inmunosupresora. raramente son deformantes. . • Oculares: las más frecuentes son uveítis. con la diferencia que la severidad del compromiso pauciarticular se correlaciona estrechamente con la actividad de la EII mientras que la poliarticular no. mientras que el segundo está más asociado a la CU (512%) y es independiente de su curso clínico. asintomáticas en su fase inicial pero de necesidad quirúrgica a los 8 a 10 años de realizado el diagnóstico.de casos y en la EC entre 16 y 25% si la enfermedad compromete el colon y hasta en un 14% si el intestino grueso no está afectado. siendo generalmente leves a excepción de la uveítis – habitualmente de la cámara anterior e independiente del curso de la EII . C. relacionadas a deficiencias vitamínicas asociadas. La evolución de la EC se ha clasificado en: fistulizante . Incluye la sacroileítis y la espondilitis anquilosante (EA). y suelen responder al tratamiento ya sea médico o quirúrgico. intest. seguidas de conjuntivitis. inmunosupresores. Ferrandiz. son independientes del curso de la EII y de su tratamiento. mayormente a nivel ileal. La forma estenosante es menos severa y se caracteriza por presentar estenosis progresivas. En ambos trabajos los autores hacen referencia al abandono de tratamiento como factor predisponente en la persistencia de actividad de la enfermedad. Se observan más en CU. intest. Paz. Otras manifestaciones frecuentes son las aftas orales. alteraciones del metabolismo óseo.perforante (37%). con una distribución similar en diferentes series mundiales. Ambas entidades son seronegativas. se asocian frecuentemente a eritema nodoso y uveítis. ya sea osteoporosis u osteopenia. inflamat. pues un mismo paciente puede tener fístulas y estenosis.Enfermed.Drs. Otras alteraciones reumatológicas son: acropaquia como signo al examen clínico. observándose en la CU hasta en un 25%. usualmente pequeñas) y es el 255 trastorno reumatológico más frecuente. estenosante (20%) e inflamatoria (43%). y tuberc. Pueden ser de tipo axial o periférico. J. La artropatía axial es menos frecuente (3-5% de pacientes). generalmente grandes) y poliarticular (más de 5 articulaciones. episcleritis y escleritis. V. queilitis angular y lengua roja. necesitando frecuentemente cirugía en los primeros 5 años de enfermedad y una segunda intervención en los 4 años siguientes. La forma fistulizante es la más agresiva y susceptible de complicaciones (fístulas. A. o una forma de inicio de enfermedad con fístulas y luego hacer las demás complicaciones. Pese a lo señalado esta clasificación no es precisa. Garrido. necrosis aséptica de cabeza femoral en relación al uso prolongado de esteroides. queratitis. Mestanza. La artropatía periférica se clasifica a su vez en un compromiso de tipo pauciarticular (menos de 5 articulaciones. incluyendo la de países latinoamericanos. con un 40% que requerirán una segunda cirugía en los siguientes 10 años. Cabrera. . c.que de no ser tratada oportunamente puede llevar a la ceguera. Manifestaciones extraintestinales Se reportan entre el 21 al 36% de pacientes con EII. por lo que sólo debe tomarse en cuenta como orientación para el manejo y seguimiento de los pacientes. Más raramente se describen vasculitis granulomatosa y periostitis. abscesos y perforaciones). edema macular entre otras. con ANCAp positivo en el 70% de casos. • Otras manifestaciones: se ha descrito pericarditis con CU. con una prevalencia del 7. especialmente en recto y sigmoides. La mortalidad es mayor en varones.5 y 13% y se caracteriza por fiebre.5%) puede ser indicación de colecto-mía de urgencia. También se describe nefrolitiasis (7-10% de pacientes). relacionadas a malnutrición severa como consecuencia de una EII complicada. cuya presentación es independiente de la severidad de la EII. Factores nutricionales y socioeconómicos concomitantes podrían influir en las diferencias porcentuales encontradas con respecto a la literatura anglosajona. extraintestinales alcanza el 50% de todos los afectados con EII. En la radiografía de abdomen simple se observa una gran dilatación del colon transverso (>6cm de diámetro). es rara en EC y puede degenerar en colangiocarcinoma. Argentina y Brasil la prevalencia de manifestaciones 256 • Perforación de colon: más frecuente en sigmoides. que se tratará más adelante. • Estenosis: la complicación más frecuente. corazón y sistema nervioso. COMPLICACIONES Además del riesgo incrementado de cáncer colorrectal. seguido del hepatobiliar. • Manifestaciones hematológicas: la más frecuente es la anemia ya sea ferropénica o mixta. sobretodo en las series que incluyen niños y adolescentes. especialmente a EC observándose perforaciones. de compromiso renal en su mayoría.11%. Se reconoce también los trastornos de hipercoagulabilidad. secundarios a fármacos como la azatioprina. 20% y 10% respectivamente. mucocutáneo (8%) y renal (1%). referido sobretodo a litiasis (15%). En este rubro también se observa esteatosis hepática y litiasis biliar.GASTROENTEROLOGÍA • Hepatobiliares: destaca la colangitis esclerosante primaria. sobretodo síndrome de mal absorción e intestino corto asociados a EC.5%. especialmente si se asocia perforación. En el Hospital . • Megacolon tóxico: Su frecuencia varía entre 1. que motivan episodios de trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar. compromiso de pulmón. mayores de 40 años. generalmente en pacientes muy comprometidos. presentándose entre el 7. colon descendente y ciego con 60%. que ocasiona síndrome nefrótico y potencialmente insuficiencia renal. en la EII se pueden observar las siguientes complicaciones: Asociadas a CU • Génito-urinarias: secundarias a las enfermedad complicada. aunque menos común (de 0 a 4. En el estudio del Hospital Almenara de Lima se reportó en 3% de casos. pero es infrecuente. aunque de modo inusual. En estudios en Cuba. ya sea por ácido úrico u oxalato cálcico. Típicamente se asocia a CU. en el 1% de pacientes con CU o EC. Se pueden presentar cuadros de pancreatitis aguda. Generalmente estos pacientes sufren de pancolitis y aunque el tratamiento inicial es médico la mayoría requiere cirugía en las primeras 48 horas.Tópicos Selectos en Medicina Interna . • Hemorragia masiva. taquicardia y signos de irritación peritoneal similar al de un abdomen agudo. La amiloidosis sistémica es otra complicación rara pero grave de la EII. Asimismo en la EC se ha reportado. fístulas y estrechamientos concomitantes al compromiso de asas intestinales. Habitualmente son reversibles con tratamiento médico teniendo mejor pronóstico las que aparecen en los primeros años de enfermedad. y en todos los casos el compromiso articular fue el más frecuente (20-22%). Es clásica la descripción de la obstrucción del uréter derecho en EC de compromiso ileal distal. Paz. para el • Perforación libre a la cavidad peritoneal • Fístulas. El tratamiento antibiótico con metronidazol o ciprofloxacina y el uso salicilatos tópicos son los únicos tratamientos que han mostrado cierta eficacia. A. intest. Esta complicación aparece hasta en 45% de los pacientes con CU en quienes se realiza esta reconstrucción y se hace crónica en 5% de los casos siendo de difícil manejo. y pueden ser externas. pruebas hepáticas. cuando se comunican con la piel (enterocutáneas y anorrectales). • Síndrome de intestino corto. Mestanza. enterovesicales o enteroentéricas. J. ocurren en el 20% de los casos y se localizan en relación al trayecto de las fístulas. Los primeros exámenes a solicitar deben ser: hemograma completo. expresada por constante eliminación de moco con gran pérdida de agua y electrolitos y diarrea crónica. son habitualmente no quirúrgicas. expresado por irregularidad del contorno de las asas. V. • Reservoritis («Pouchitis»): esta es una entidad descrita más recientemente y consiste en la inflamación persistente del «neorecto» formado por intestino delgado cuando este segmento ha tenido que ser resecado.Enfermed. éstas últimas las más frecuentes y benignas. el diagnóstico se realiza en base a la acumulación de evidencia obtenida siguiendo un plan de trabajo ordenado: Investigación inicial Se inicia con una historia clínica detallada en la que se obtienen datos epidemiológicos y signos 257 . yersinia y también amebiasis). En la EC. velocidad de sedimentación globular. sobre todo en los pacientes con EC de larga data y complicada. dentro y fuera de la cavidad peritoneal. la radiografía simple de abdomen en decúbito dorsal y bipedestación permitirá detectar complicaciones como dilatación de asas gruesas o delgadas. C. inflamat. campylobacter. la utilidad de otros estudios radiológicos es limitada. los que tienden a mantenerse incrementados en todas las fases de la enfermedad. Garrido. El hemograma puede ser normal o mostrar anemia. clostridium difficile y Entamoeba hystolítica. Asociadas a EC: y síntomas sugestivos de EII. Actualmente la ecografía. El examen directo de heces generalmente no presenta leucocitos en la EC. DIAGNÓSTICO No existe ningún signo patognomónico de la EII. todos generalmente secuelas quirúrgicas de las anteriores descritas. todos ellos quirúrgicos. tomografía y resonancia magnética se vienen usando cada vez con mayor frecuencia en la EII. a modo de impresiones digitales. Puede existir hipoalbuminemia. examen de heces con coprocultivo y una radiografía simple de abdomen. por lo que se debe enviar muestras a cultivo para el descarte de una disentería infecciosa (salmonella. sin embargo. mientras que en la CU existe gran contenido de pus y sangre. Criterios radiológicos En la CU. ferropénica o mixta (déficit de vitamina B12 y ácido fólico). En la EC se investigará especialmente la presencia de parasitosis. Si el paciente se encuentra en una etapa de actividad se puede encontrar una marcada leucocitosis y valores elevados de los reactantes de fase aguda. e internas ya sea enterovaginales. clostridium. intest. imágenes compatibles con megacolon tóxico y/o perforación intestinal con presencia de aire libre en cavidad. R. síndrome de fracaso del desarrollo en niños.Drs. y tuberc. Cabrera. fuera de la radiografía simple de abdomen. la radiografía de intestino delgado sigue siendo muy útil para determinar la localización y extensión de la enfermedad. con sobreinfecciones bacterianas. . • Abscesos. En el cuadro agudo de CU o EC. proteína C reactiva. Almenara se reportó en el 4% de casos. desnutrición severa. Ferrandiz. En la CU se puede observar además edema importante de mucosa. que ocurren entre el 20 y 40%. Tópicos Selectos en Medicina Interna . pálida y atrófica. a menos que haya la posibilidad de realizar una sigmoidoscopía flexible con igual prontitud. Las lesiones van desde eritema y edema discreto de la mucosa hasta zonas estenosadas por fibrosis avanzada. sin embargo según la sospecha clínica también se puede recurrir a endoscopía alta. enteroscopía y cápsula endoscópica. a lo largo de la evolución de la enfermedad. las demás alteraciones dependen de la actividad y del tiempo de enfermedad. como para el seguimiento (gammagrafía con leucocitos marcados para detectar áreas de actividad inflamatoria). En casos de actividad severa con sospecha de perforación o megacolon tóxico. el examen endoscópico está contraindicado. es la difuminación o pérdida del patrón vascular. a menos que se limite exclusivamente al recto. con hiperemia y edema de mucosa. Se debe tomar biopsias de recto en todos los casos. En pacientes de larga evolución se pueden observar los característicos pseudopólipos. La colonoscopía con ileoscopía es el examen de elección pues permite explorar la zona más frecuentemente comprometida en esta enfermedad (región ileocecal). Criterios endoscópicos: En CU: el primer examen a realizar en todo paciente con diarrea y sospecha de CU debe ser una proctoscopia rígida. rodeadas de mucosa sana dando un aspecto de «empedrado». eritema difuso. Si el examen se realiza en períodos de remisión.GASTROENTEROLOGÍA patológicas con las que ocasionan los catárticos. A mayor actividad aparece granularidad. pasando por úlceras de diferente aspecto y tamaño: aftosas. El momento y abordaje del mismo va a depender del cuadro clínico y de la información radiológica que se tenga. no será necesario repetir estos exámenes (a menos que se trate de despistaje de cáncer). Por otro lado. friabilidad con exudado mucoso. en sacabocado y serpiginosas o «en rastrillo». diagnóstico (evaluación del grosor y compromiso de asas intestinales. La característica constante de la CU es que la alteración de la mucosa es continua. El primer signo que se observa. sangrado espontáneo y úlceras confluentes en los casos más severos. fístulas y/o masas). aunque para determinar la extensión de la enfermedad será indispensable realizar una colonoscopía que de ser posible incluya ileoscopía. aún cuando su aspecto sea normal. En EC: el estudio endoscópico es indispensable para el diagnóstico de EC. El examen inicial debe ser sin preparación para no confundir alteraciones 258 . Lo típico es el compromiso por segmentos y discontinuo (en parches) que usualmente respeta al recto. con miras a comprobar la sospecha diagnóstica e iniciar tratamiento. la mucosa puede ser normal o mostrarse delgada. Ambas pruebas nos pueden llevar rápidamente a un diagnóstico. presencia de absceso. pues en la EC no existe correlación entre la actividad y el aspecto de la mucosa comprometida. Durante la remisión. moderados y severos. La inflamación transmural puede progresar en el tiempo dando lugar a fibrosis y estenosis. Mestanza. R.Witts: • Criterios de actividad en la EC: en la EC no existe una exacta correlación entre la 259 . Garrido. Las criptas lucen además distorsionadas.Enfermed. intest. Evaluación de actividad de enfermedad Tanto la CU como la EC pasan por períodos de actividad y remisión. acortadas y con una menor ramificación. formando los abscesos crípticos. células plasmáticas y neutrófilos. pero las criptas persisten distorsionadas. hígado y peritoneo. V. aunque inespecífico de la enfermedad. y tuberc. Cabrera. Índice de actividad de Truelove-Witts para la colitis ulcerativa • Criterios de actividad en la CU: se usa el índice de Truelove. lo cual es indispensable determinar por sus implicancias en el tratamiento y pronóstico de la enfermedad. A. Criterios histológicos En CU: durante los brotes agudos de actividad.Drs. . se restablece el número de células caliciformes. la serosa es granular y la grasa mesentérica tiende a cubrir el exterior del intestino («grasa reptante»). En EC: histológicamente se objetiva un infiltrado inflamatorio. pero no patognomónicos. J. C. Tabla 1. El granuloma no caseificante es el hallazgo característico. se observa un importante infiltrado inflamatorio limitado a la mucosa.lo que da un aspecto «gomoso» y engrosado a la pared intestinal.cuya intensidad no necesariamente correlaciona con los períodos de actividad. Ferrandiz. compuesto por linfocitos. Los brotes de actividad se clasifican en leves. Se considera remisión a la desaparición de síntomas y recidiva a la reaparición de éstos luego de un período de inactividad. con disminución de sus ramificaciones y de células caliciformes. inflamat. intest. Segmentos afectados alternan con áreas macroscópicamente normales. el infiltrado inflamatorio y los abscesos crípticos están ausentes o muy escasos. muy característicos. en todas las capas del intestino (transmural) . pudiendo encontrarse en cualquier lugar del tubo digestivo y también en ganglios linfáticos regionales. Paz. mesenterio. Se usan por vía oral (prednisona. factores de crecimiento y probióticos.Grave si el paciente precisa hospitalización por fiebre. a más de 12 semanas de tratamiento (catarata subcapsular. efectos tardíos. . Su principal inconveniente son los efectos colaterales de la administración sistémica. agranulocitosis y alveolitis. fiebre. osteonecrosis de cabeza femoral. especialmente en niños y adolescentes.Moderado cuando existe dolor a la palpación. Drogas usadas en el tratamiento de EII Drogas antinflamatorias . con similares desventajas. pérdida discreta de peso o manifestaciones extraintestinales. y son de elección para el mantenimiento de la CU. parenteral (hidrocortisona. controles biométricos frecuentes. artralgia y malestar general. y debe preferirse a la parenteral. La dieta elemental enteral ha demostrado tener efectividad comparable a la de los corticoides durante los períodos de actividad. Las recomendaciones actuales para los pacientes con EC son: dieta balanceada. a diferencia de CU. 260 . presentes hasta en 50% de pacientes y que pueden dividirse en tres grandes grupos: efectos precoces relacionados a niveles elevados de esteroides (acné. con la desventaja que su realización necesita de siete días de recolección de datos.Aminosalicilatos: incluye a la sulafasalazina y a la mesalazina o mezalamina o ácido 5aminosalicílico (5-ASA). trastornos del humor. y efectos relacionados al retiro de la droga (insuficiencia adrenal aguda. anemia. vómitos. más no para el mantenimiento. ya sea moderada o severa. que considera siete signos clínicos y sólo uno analítico. ambas administradas sólo por vía oral a dosis de 2 y 3-4g/día respectivamente Actúan estabilizando las células epiteliales intestinales. Así.Leve cuando el paciente tolera la alimentación oral y no presenta signos de: deshidratación. hasta la dosis máxima de 60mg diarios. donde no se ha demostrado que varíe el pronóstico de la enfermedad. dispepsia. Otros Índices de actividad utilizados son el de HarveyBradshaw y el de Van Hees.GASTROENTEROLOGÍA actividad y los hallazgos objetivos por imágenes o analítica sérica. metilprednisolona) y a nivel local en forma de supositorios o enemas de retención (hidrocortisona. tendrían un efecto inmunomodulador benéfico en estos pacientes. masa dolorosa abdominal o signos de irritación peritoneal. se recomienda el Índice de actividad de la EC (CDAI por sus siglas en inglés). dolor epigástrico y diarrea. febrícula. hipertensión endocraneana y síndrome de mialgia. Su adherencia se ve influenciada por su tolerabilidad: ambas drogas pueden causar cefalea. En general se usa prednisona a dosis de 1mg por Kg de peso. budesonida. Raramente pueden verse reacciones idiosincráticas como síndrome de Steven Johnson. peritonismo o masa abdominal dolorosa. posible obstrucción intestinal. cara de luna llena. y mediciones anuales de vitamina B12. náuseas. edemas. TRATAMIENTO MÉDICO Manejo nutricional En los pacientes con EC el soporte nutricional es tan importante como la terapia farmacológica. Una clasificación rápida y sencilla de evaluar la actividad de la enfermedad es la siguiente: . . También se usan a dosis altas (>4g/d) para los episodios activos de CU o de mantenimiento postcolectomía y también. por lo que su clasificación se hace en base a los síntomas presentes.Tópicos Selectos en Medicina Interna . budesonida).Corticoides: potentes antinflamatorios reservados para la enfermedad activa. aunque con menor efectividad en EC. osteoporosis. metilprednosolona. ácidos grasos de cadena corta (butiratos). hirsutismo. inhibiendo la liberación de citoquinas inflamatorias. pancreatitis. betametasona). miopatía e infecciones). La inclusión de aceite de pescado. . en 10-45% con sulafasalazina y en 15% con mesalazina. intolerancia a la glucosa). .Ciclosporina (CsA): inhibe la calcineurina y por ende la expansión clonal de las células T. . metabolitos de purinas que inducen la apoptosis de las células T modulando así la inmunidad celular. y a la inhibición de moléculas de adhesión intercelular como el natalizumab y oliconucleósidos antisentido (alicaforsen o ISIS 2302). intest. de efectividad no concluyente. Drogas Inmunomoduladoras .Infliximab (IFX): anticuerpo monoclonal (inhibidor) del factor de necrosis tumoral. Otros efectos adversos en discusión son el desarrollo de lupus eritematoso sistémico y de enfermedades linfoproliferativas. hemograma y concentraciones plasmáticas del fármaco. a dosis inicial de 2mg/Kg/d EV.Antibióticos: utilizados en EC. vómitos. .5mg/Kg/d y mercaptopurina (MP) a dosis de 1-1. Paz. fiebre.5mg/kg/d.Tiopurinas: comprende a la azatioprina (AZT) a dosis de 2-2. también ha demostrado efectividad. El metronidazol es el más estudiado y eficaz a dosis de 10 á 20mg por kg. hasta un máximo de 4 años. Se usa especialmente en la EC. hiperplasia gingival e hirsutismo. R. que puede ser brusca y severa (3%). parestesias. mialgias. Otras terapias para los períodos de actividad son los parches de nicotina y la administración de heparina fraccionada. tacrolimmus y receptor peroxisomal proliferativo activado (PPAR). se postula que inhibe la cascada inflamatoria intestinal por medios no conocidos. infecciones y neurotoxicidad (convul- siones).Drs. 261 . ya sea por vía oral. Sus principales efectos secundarios son náuseas. manteniéndolo 3-6 meses mientras se le reemplaza por tiopurinas como terapia de mantenimiento. hormona de crecimiento. pero su rol principal es durante el retiro gradual de corticoides. Está reservado como última medida antes de la colectomía en CU activa severa y refractaria. las investigaciones se dirigen específicamente a la inhibición del FNTá. Cabrera. con buenos resultados a dosis de 5mg/Kg cada 8 semanas. con múltiples recaídas y que sean refractarios o intolerantes a las tiopurinas. Entre el 0-17% presentarán complicaciones mayores como disfunción renal. talidomida. mientras que los más severos son hepatotoxicidad y neumonitis. . etanercept. Luego de controlar el brote agudo de puede pasar a VO. siendo de mayor importancia la leucopenia. presión arterial. La ciprofloxacina a 1g por día. Otros fármacos utilizados . Existen estudios iniciales con factor estimulante de colonias: granulocito y granulocitomacrófago (G-CSF Y GM-CSF). pero de presentación menos frecuente. V. subcutánea o endovenosa. pasando a ser un eficaz esquema de mantenimiento especialmente para la EC. Es eficaz a dosis elevadas (25mg/semana). C. Se debe usar como coadyuvante de un fármaco inmunomodulador. . inflamat. pero de uso limitado en CU. diarrea o estomatitis (20%). malestar general. aún en fase experimental. inhibidores de la fosfodiesterasa (PDE4). de los cuales sólo el primero ha sido aprobado para su uso en EII por la Administración de Drogas y Alimentos de USA. J. onercept. para la enfermedad activa severa o pacientes dependientes de corticoides. Garrido. éste último con varios estudios que no muestran asociación. Por ello se deben realizar controles de calcio. CDP571. intest. de peso por día especialmente en la afección perianal e ileocólica y en el manejo post quirúrgico. en pacientes libres de infecciones (abscesos) y previo descarte de tuberculosis pulmonar. con fármacos como Infliximab.Metrotexate (MTX): citotóxico inhibidor de la dehidrofolato reductasa. esto último no demostrado aún fehacientemente. que duran las primeras 2 ó 3 semanas. hepatitis y pancreatitis (<5%) y el aparente riesgo de desarrollar linfoma. Se reserva exclusivamente para casos de EC fistulizante o EC activa severa refractaria (CDAI>300). El 51% de pacientes tratados presentan reacciones leves como tremor. y tuberc. Ferrandiz.Enfermed. Se usan como drogas de ataque y mantenimiento. Mestanza. A. magnesio. Su principal efecto adverso es la reactivación de una tuberculosis. Los efectos colaterales más vistos son los pseudogripales. función renal.Terapia biológica: basada en la fisiopatología de la EII. . colostomía permanente). metronidazol).Ataque fulminante con hemorragia masiva. refractarios a tratamiento médico. la cirugía sólo debe indicarse en los pacientes sintomáticos independientemente del compromiso radiológico u endoscópico.Enfermedad activa o con curso crónico continuo con detrimento de calidad de vida. Por ello. En general. con baja tasa de reoperaciones y buen pronóstico post-quirúrgico. la CU se opera en los siguientes casos: . En la EC entre el 25 á 45% de los pacientes.Absceso intrabdominal . serán operados en los tres primeros años después de realizado el diagnóstico.Estenosis fibróticas con síntomas obstructivos.Displasia severa o carcinoma de colon. En la CU se ha 262 . PRONÓSTICO Y SEGUIMIENTO Vigilancia del cáncer de colon: El riesgo de cáncer de colon está aumentado en ambas EII. Las indicaciones más frecuentes de cirugía en la EC son: .Fístulas refractarias a terapia médica . evitando las anastomosis de un solo tiempo y con terapia farmacológica coadyuvante durante un promedio de 18 meses después de la cirugía (AZT. Se puede realizar colectomía parcial o total con o sin preservación del recto. Opciones del tratamiento farmacológico de la enfermedad inflamatoria intestinal TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Aproximadamente el 20%6 de pacientes con CU serán sometidos a alguna cirugía en el transcurso de su vida.Cuadro agudo con megacolon tóxico. con especial énfasis en el aspecto nutricional.GASTROENTEROLOGÍA Tabla 2. hemorragia masiva o perforación intestinal. En ambas enfermedades el manejo periquirúrgico debe ser multidisciplinario.Tópicos Selectos en Medicina Interna . de acuerdo al cuadro clínico. megacolon tóxico o perforación intestinal. y en cualquier caso debe limitarse a las áreas comprometidas macroscópicamente. observándose una alta tasa de recurrencia operatoria y secuelas post-quirúrgicas (síndrome de intestino corto. . estenosis. . en la CU el riesgo es de 10 á 25 veces mayor que el de la población general y en la EC es 2 á 3 veces mayor. mesalazina. intest. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estimó que un millón 750 mil personas en todo el mundo fallecieron de tuberculosis en el año 2003. la colonoscopía debe practicarse cada 3 años en la segunda década de enfermedad.7 billones de personas presentaron infección latente por el Mycobacterium tuberculosis. pudiendo llegar al 10%. . C. el peritoneo y el sistema pancreatobiliar. de duración prolongada (más de 10 años) y con un diagnóstico a edad temprana. Brünner también describió un caso de tuberculosis intestinal (TBI) donde encontró 60 úlceras. y tuberc. • Si existe CEP concomitante. después del virus del inmunodeficiencia humana (VIH). 1. presentándose en aproximadamente 80 a 85% de los casos infectados. La edad promedio de aparición del carcinoma de colon es entre los 40 á 54 años. teniendo en cuenta el pronóstico de la enfermedad de fondo y los riesgos y beneficios de los exámenes a realizar. Mestanza. • El hallazgo de displasia severa y masa abdominal son indicaciones de colectomía total. mientras que la displasia severa debe confirmarse inmediatamente mediante la revisión de un segundo patólogo. • Para la CU extensa. • En los pacientes con EC. En 1715. La expectativa de vida de un paciente con CU con una enfermedad controlada es similar a la de la población general. debido a su asociación con la pandemia del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). En el tracto gastrointestinal. J. en quienes se decida realizar despistaje. siendo una enfermedad común en los países en vías de desarrollo y habiéndose notado su resurgimiento en países desarrollados. TUBERCULOSIS INTESTINAL INTRODUCCIÓN La tuberculosis (TB) es un problema de salud pública a nivel mundial. De acuerdo con los resultados de la encuesta realizada en 1990 por la Unión Internacional contra la Tuberculosis y Enfermedades Pulmonares. Paz. Es la segunda causa de muerte por enfermedades infecto contagiosas. el compromiso puede presentarse desde la boca hasta el ano. • Para descartar displasia.9 billones. En ambas circunstancias de repetirse el diagnóstico inicial se recomienda la colectomía. Cualquier órgano de la economía humana puede ser afectado. El porcentaje de pacientes limitados por la enfermedad es mayor en la EC. la colonoscopía debe ser anual por el mayor riesgo de cáncer de colon. Pronóstico La morbimortalidad de la CU y EC han mejorado notablemente con la introducción de los corticoides sistémicos e inmunomoduladores. inflamat. cada 10cm de mucosa examinada. y está 263 . R. entre las personas VIH negativas. El esquema de vigilancia de cáncer de colon en la EII debe ser discutido con el propio paciente. y en 1994. intest. la mayoría en el área de las placas de Peyer. El primer reporte de TB abdominal de la literatura describe una necropsia realizada a Luis XIII en 1643 que mostró la presencia de tuberculosis pulmonar y abdominal. Actualmente se hacen las siguientes recomendaciones: discretamente disminuida en la EC.Enfermed.Drs. podido determinar que este riesgo se potencia cuando la enfermedad es extensa (pancolitis). Ferrandiz. el esquema de vigilancia será similar al de la CU. Garrido. La manifestación clínica más común de la enfermedad es el compromiso pulmonar. si ésta es extensa y compromete el colon. La infección tuberculosa latente progresa a una enfermedad activa en aproximadamente 5 a 10% de las personas infectadas. durante la colonoscopía se tomarán biopsias aleatorias. • El hallazgo de displasia leve debe corroborarse 3 á 6 meses después. cada 2 en la tercera y anualmente en la cuarta década. A. se reportaron 1. Cabrera. V. en cuatro cuadrantes. Por lo cual. el diagnóstico de TBC digestiva puede estar enmascarado. La tuberculosis intestinal puede presentarse asociada con enfermedad pulmonar activa. En el Perú. el diagnóstico puede pasarse por alto o diferirse indefinidamente. Su frecuencia ha aumentado con la aparición del VIH. por lo que.5% del total. clínicas.2%. llegando a sumar entre ambos 63% del total de los pacientes. sino se sospecha. por las características clínicas de la hepatopatía. Los estudios nacionales. el promedio de edad fue de 46. en 1997.5% de todas las formas de presentación de la tuberculosis y en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati. entre 10 y 68. esta cifra aumenta a un 50 a 70%.Tópicos Selectos en Medicina Interna . 264 . DEFINICIÓN La tuberculosis intestinal es una enfermedad crónica. se reportó un 4.8 años. En el presente capítulo se revisarán las características epidemiológicas. se ha observado un ligero predominio del sexo femenino.5 % de todos los casos nuevos de tuberculosis. como el Infliximab. En la mayoría de estudios.4 a 5%. En pacientes VIH positivos. La TBI es predominantemente una enfermedad de adultos jóvenes. En un estudio retrospectivo comprendido entre los años 1964 y 1987 en el Hospital Nacional Cayetano Heredia de Lima. lo que revela un incremento significativo de la enfermedad en países desarrollados. con reactivación posterior. dando énfasis a los estudios nacionales reportados hasta la actualidad.5% se encontraba en el rango de 25 a 64 años. en estudios realizados en adultos inmunocompetentes se observó que la tuberculosis extrapulmonar constituía cerca del 15 al 20% de todos los casos de TB. ocasionada por el Mycobacterium tuberculosis. La tuberculosis abdominal representa el 11% de todas las formas extrapulmonares y el 0. la resistencia a los fármacos antituberculosos y con los movimientos migratorios. antes de administrar estos fármacos se debe descartar una infección tuberculosa latente. Su coexistencia varía. se ha reportado que las formas extrapulmonares constituyen del 8 al 12% de todos los casos de TB y el compromiso del aparato digestivo puede variar entre 0. se encontraron 27 casos de tuberculosis abdominal en seis hospitales de Nueva York. de acuerdo a las diferentes series. repercutiendo en forma significativa en las tasas de morbilidad y mortalidad por dicha afección. EPIDEMIOLOGÍA En la era previa a la aparición del VIH. entre 1981 y 1984. afectando principalmente el tejido linfoide ileal.5%. de diagnóstico y tratamiento. infecciosa o inflamatoria intestinal. siendo más frecuente en grupos de bajo nivel socioeconómico. En 1990. notándose que el 74. durante un periodo de 3 años. En un estudio realizado en China.GASTROENTEROLOGÍA Históricamente. En los pacientes con cirrosis hepática. está conformado por los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal que toman fármacos inmunosupresores y corticoesteroides. Otro grupo especial. seguido por el grupo de 25 a 34 años en un 24%. Dos tercios de los pacientes tienen entre 21 y 40 años de edad. PATOGENIA Los mecanismos postulados por el cual el bacilo tuberculoso crece en el tracto gastrointestinal son: • Diseminación hematógena desde un foco pulmonar en la infancia. se reportó TB digestiva en el 4. En un estudio realizado. conocida como «la gran simuladora» la TBI puede presentarse semejando una enfermedad neoplásica. Se han descrito casos de TBC pulmonar y extrapulmonar tras la administración de fármacos antifactor de necrosis tumoral. reportan la mayor incidencia de casos entre los 14 y 24 años con un 38. se reportaron 21 casos de TBI sólo en un hospital de Nueva York. en un periodo de 18 meses. que compromete intestino delgado. 349-352. empedrada. está compuesto por tejido necrótico caseoso en el centro. granuloma. . bovis no sometida a pasteurización. • La ingesta de leche infectada con el M. se pueden observar estrecheces e incluso formación de fístulas. infiltrado por células epitelioides y alrededor por linfocitos en su periferia. Con frecuencia hay un aumento de los ganglios linfáticos mesentéricos. La superficie de la serosa se cubre con múltiples nódulos blancoamarillentos. donde éstas son longitudinales o serpentigi-nosas. tuberculosis puede infectar cualquier región del tracto digestivo.jp/ pathology. la muscular está respetada. Paz. y tuberc. intest. Las características morfológicas provocadas por el bacilo tuberculoso en el intestino se pueden agrupar de la siguiente manera: 1. Lesiones ulcerosas. Mestanza. • Expansión directa desde órganos adyacentes. M. R.yamagiku. sobre todo en la mucosa. V. Las úlceras son circunferenciales.Enfermed. aunque esto es poco probable. Cabrera. pag. El peritoneo está engrosado e hiperémico con una pérdida de su lustre brilloso. El nódulo. la lesión distintiva es el granuloma. Ulceración circunferencial característico de la TBI. Típicamente. C. Microscópicamente. observándose en los cortes histológicos necrosis caseosa. PATOLOGÍA Macroscópicamente. Son lesiones superficiales múltiples limitadas en gran parte al epitelio. intest. El omento también está engrosado. que son lesiones finas de color blanco amarillento. Cambios arteriales oclusivos pueden producir isquemia y contribuir al desarrollo de estenosis. que se observan en un 60% de los pacientes. puede ser potencialmente una vía de transmisión. en contraste. Tomado de: Robbins Pathologic Basis of Disease. aunque con frecuencia se pueden ver granulomas caseosos en los ganglios linfáticos regionales. la fibrosis causa estenosis y estrecheces de la luz. Por lo común. No siempre se observa caseificación. Garrido. Cuando las úlceras cicatrizan. El por qué se localiza principalmente en esta región se debería a la riqueza de tejido linfoide y a la posibilidad de contacto más prolongado de la bacteria con la mucosa intestinal. puede estar asociado con un curso tórpido de la enfermedad. con la enfermedad de Crohn. inflamat.co. debido en parte a una estasis fisiológica del contenido intestinal y a la escasa actividad digestiva de la zona. y en algunos casos ulcerada. Tomado de: www. 265 . la mucosa está hiperémica. la pared del intestino aparece engrosada y con una masa inflamatoria que rodea la región ileocecal. 6th ed.Drs. A. J. tubérculos miliares. Ferrandiz. aunque su localización más habitual es la región ileocecal. Figura 10. • A través de los canales linfáticos desde nódulos infectados. La lesión patognomónica de la tuberculosis peritoneal es la siembra de la serosa con Figura 9. • Ingestión del bacilo presente en el esputo desde un foco pulmonar activo. el apéndice está afectado de forma primaria y aislada. por lo tanto si esta no se sospecha clínicamente. 266 . En la tabla 3. Es muy rara la afección difusa de todo el colon en forma de colitis tuberculosa extensa. fibrosis y lesiones de masa ocupante. de presentación difusa o con tendencia a localizarse en el mesogastrio o cuadrante inferior derecho. En éstas.5%). cambios en el hábito evacuatorio en el 20%. El dolor abdominal es de moderada intensidad con marcada postración y ascitis. sin moco y sin sangre. el paciente ya presenta síntomas en un periodo de 1 a 6 meses en la mayoría de las series. adicionalmente puede palparse una masa abdominal en un 25 a 50%. similar a la enfermedad de Crohn. En el Hospital Almenara. y melena. se observan náuseas. que se producen en aproximadamente un 10% de los pacientes. fiebre asociada a diaforesis nocturna en el 30 %. El mecanismo patogénico de la diarrea. un estudio de TBI reportó diarrea en el 83% de los pacientes. pudiendo simular un proceso neoplásico. La TBI afecta la región ileocecal en más del 90% de los casos. El síntoma más frecuente es el dolor abdominal (80 a 90%) que suele ser de tipo cólico o hincada. es desconocido aunque se postula que es debido a una respuesta inflamatoria generalizada del intestino delgado. crónica o crónica reagudizada. En el examen físico. ésta ultima presente en el 75% de los casos. como fiebre. pero a medida que progresaba la enfermedad. En estudios realizados en Perú. El cuadro clínico de la TBI suele ser insidioso. principalmente debido a la presencia de una complicación. 3. Los más afectados son los ganglios mesentéricos. La anorexia en los pacientes con TBI puede estar presente en un 65 a 100% de los casos. El 12. presentándose como un cuadro de apendicitis aguda perforada. La presentación circunscrita al colon se presenta en 9% de los casos. Con menor frecuencia. en la mayoría se observó que al inicio de la enfermedad las diarreas fueron intermitentes. se encontraron como síntomas más frecuentes de TBI: disminución ponderal (80%).GASTROENTEROLOGÍA 2. Otros síntomas importantes son: baja ponderal en el 66% de los pacientes. la sensibilidad abdominal aumentada está presente en la mayoría de los pacientes. el diagnóstico puede demorar y esto resultar en un aumento importante de la morbilidad y la mortalidad. CUADRO CLÍNICO La presentación clínica de la TBI puede ser aguda. vistas en alrededor de 30% de los pacientes. A diferencia de la TBI. Los pacientes pueden tener sintomatología diversa y simular otras enfermedades. En raras ocasiones. vómitos. El compromiso colónico puede manifestarse en forma de cuadros obstructivos parciales. se muestran las manifestaciones clínicas más frecuentes de TBI en diferentes estudios.duodenal. los de la región ileocecal y píloro. se observan ulceraciones alternadas con áreas cicatrizales. habitualmente acuosa. diarrea (73. localizada principalmente en la fosa iliaca derecha. En la TBI también puede presentarse perforación y peritonitis secundaria. Lesiones úlcero-hipertróficas. La linfadenitis tuberculosa. la TB peritoneal tiene manifestaciones más sistémicas. éstas se hicieron continuas. como consecuencia de cicatrización.Tópicos Selectos en Medicina Interna . aunque se estima que un 20 a 36% se presentará de forma aguda. con un promedio de 4 a 6 cámaras diarias. predominando la diarrea. Lesiones hipertróficas. tanto extranjeras como nacionales. secundarios a estenosis inflamatoria o como episodios de hemorragia digestiva baja.5 a 15% de los pacientes cursan con hepatomegalia o esplenomegalia. una afección de los ganglios linfáticos por M. hiporexia y malestar general. es uno de los hallazgos más frecuentes de la tuberculosis abdominal y comprende entre el 25 y 93% de los casos publicados.5%) y dolor abdominal (68. tuberculosis. Antes de acudir a la primera consulta médica. de laboratorio. 39. Cuando la baciloscopía en esputo y en el contenido gástrico es negativa en forma seriada el hallazgo de BAAR en heces es un hallazgo importante para el diagnóstico. el LA suele ser de un color amarillo citrino y turbio. En pacientes con TB enteroperitoneal. V. Prueba de la tuberculina. Exámenes Bacteriológicos. R. en 86% (63%-98%) la velocidad de sedimentación estuvo acelerada. Tabla 3.3% en líquido ascítico. Asimismo. positiva en 45% y dudosa en 4%. Cabrera. Asimismo la prueba de PPD puede ser negativa en pacientes ancianos o inmunocomprometidos. pero es de valor limitado ya que no diferencia entre enfermedad activa y previa sensibilización por contacto o vacuna. ésta resultó negativa en 51%. el recuento leucocitario es variable. pudiendo ser normal o estar aumentado en más del 50% de los casos. Estudio del líquido ascítico (LA). . Paz. La prueba de tuberculina (Mantoux-PPD) es positiva en la mayoría de pacientes con tuberculosis intestinal. J.33% en contenido gástrico y 26. En los reportes nacionales.3% en esputo. presentando un alto contenido de proteínas hasta en un 73% de casos. Los niveles de ADA están incrementados en la TB enteroperitoneal debido a estimulación de los linfocitos T por antígenos del Mycobacterium. Las cifras de hemoglobina y hematocrito muestran anemia de diversos grados. Frecuencia de síntomas y signos en la tuberculosis intestinal en diversos estudios nacionales y extranjeros. Garrido. observándose linfocitosis absoluta en el 17%. siendo la comprobación microbiológica e histológica a veces difícil de conseguir. en un reporte de 235 pacientes en los que se hizo la prueba de tuberculina. 267 . inflamat. radiológicos y endoscópicos. y sólo 39% tuvieron leucocitosis mayor a 9 000 con desviación izquierda. se observa trombocitosis relativa con valores mayores a 400 000 plaquetas/mL en 52% de los pacientes. fue positiva en 37. Ferrandiz.Enfermed. en el LA tiene una sensibilidad y especificidad de hasta 96%. y tuberc. A. ésta se debe realizar siempre cuando exista la sospecha clínica de TBI.Drs. DIAGNÓSTICO El diagnóstico de TBI está basado en hallazgos clínicos. El hallazgo de bacilos ácido alcohol resistentes (BAAR) en heces de éstos pacientes no es válido para el diagnóstico. La investigación de BAAR en secreciones. enzima que cataliza el paso de adenosina a inosina y relacionada con la actividad de los linfocitos T. En el hemograma. intest. intest. En el Perú. La celularidad se encuentra aumentada a predominio linfomononuclear. C. Mestanza. La adenosin-deaminasa (ADA). EXÁMENES DE LABORATORIO Exámenes Hematológicos. En la TBI secundaria a un foco pulmonar puede encontrarse baciloscopia positiva en el esputo entre el 22 y el 37% y en el contenido gástrico entre el 34 y el 73%. Aún cuando en un buen porcentaje de casos la investigación de BAAR resulta negativa. La velocidad de sedimentación globular está acelerada en un 50% a 80% de los pacientes. siendo en su mayoría ferropénica. Puede apreciarse hipoalbuminemia en el 70% de casos. el 76% tuvo hemoglobina menor a 12 gr %. Los métodos serológicos representan un avance significativo para el diagnóstico de TBI. (3) el «signo de la cuerda»: que consiste en la aparición de una columna delgada de la sustancia de contraste. pero los hallazgos son inespecíficos. Los hallazgos radiológicos de la TBI no son específicos. Radiografía de intestino delgado y colon El estudio radiológico de colon con enema baritado y el de intestino delgado pueden revelar ulceraciones de la mucosa y zonas de estenosis.Tópicos Selectos en Medicina Interna . Linfoma o Carcinoma cecal. deformación en el ciego y una válvula ileocecal abierta e incompetente. Estudio contrastado de bario. por su más alta sensibilidad y especificidad comparada con el cultivo de rutina y dado que los resultados pueden obtenerse en 48 hrs. relativamente larga en el íleon terminal y que permanece constante como consecuencia de una hipertonicidad sostenida y estenosis intestinal. Valores altos pueden observarse ocasionalmente en ascitis maligna. El cociente entre la deshidrogenasa láctica (DHL) del suero y la del LA es usualmente menor a 1. En la coinfección con VIH los valores de ADA pueden ser normales o bajos. Valores elevados de CA 125 hace sospechar fuertemente el diagnóstico de neoplasia maligna de ovario. Figura 11. sin embargo es conveniente la búsqueda de mycobacterium y tomar biopsias para descartar la presencia de granulomas. Estas pruebas muestran 80-84% de sensibilidad y 88-95% de especificidad.GASTROENTEROLOGÍA En nuestro medio. pudiendo corresponder a enfermedad de Crohn. su valor es considerado anormal cuando sobrepasa 40 U/l. La PCR realizada en las muestras de biopsias puede facilitar el diagnóstico. TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA La tomografía es de ayuda para detectar ganglios anormales o patología peritoneal. La tomografía es útil para valorar patología intraluminal y extraluminal así como extensión de la enfermedad. en un paciente con estenosis de la región ileocecal que se extiende hasta el colon ascendente. ciego o colon ascendente –siendo más frecuente en el área ileocecal. Se ha propuesto que la prueba de ELISA para la detección de anticuerpos IgG para el bacilo tuberculoso debe ser usada para el diagnóstico de TBI y en la diferenciación de otras enfermedades abdominales no tuberculosas.con una configuración normal de la columna de bario en ambos extremos de la lesión. Los siguientes signos pueden ser encontrados: (1) el «signo de la nevada»: acentuación del tránsito intestinal con fragmentación y floculación del contraste. El hallazgo tomográfico más común es el engrosamiento mural concéntrico de la región 268 . Pruebas serológicas. La Prueba de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) ha demostrado no sólo ser de valor en el diagnóstico de TBI sino también para poder diferenciarla de la EC. Estudios de imágenes. Es importante considerar que en los casos de TB genital femenina los valores del marcador tumoral CA 125 pueden encontrarse muy elevados simulando cifras propias de una neoplasia ovárica. (2) el «signo de Stierling»: caracterizado por la falta de retención de bario en un segmento inflamado de íleon. pseudopólipos. Figura 13. las úlceras tuberculosas tienden a ser circunferenciales y están usualmente rodeadas por mucosa inflamada. fístulas y válvula ileocecal deformada. tinción de 269 . En contraste a la EC. Esta distinción es importante dado que el uso de esteroides por un diagnóstico erróneo de EC puede tener consecuencias fatales en pacientes con tuberculosis (Ej. bandas fibrosas. estenosis. Los hallazgos colonoscópicos de la tuberculosis ileocecal pueden ser múltiples y variados. C. intest. inflamat. V. causar tuberculosis miliar). Ferrandiz. R. con hallazgos clínico/radiológicos en el intestino sugestivos de TB intestinal. Cabrera. intest. La imagen típica de linfadenopatía con un centro hipodenso. puede estar presente en el mesenterio adyacente. Imagen colonoscópica de ciego ESTUDIOS ENDOSCÓPICOS COLONOSCOPÍA. LAPAROSCOPIA La laparoscopía diagnóstica es realizada en algunos centros para determinar compromiso peritoneal. nódulos. se han descrito: úlceras. Ocasionalmente se puede ver un engrosamiento asimétrico de la pared cecal media. Un diagnóstico presuntivo de TBI puede ser hecho en presencia de tuberculosis pulmonar activa conocida y/o radiografía de tórax sugerente. y tuberc. Sin embargo la radiografía de tórax puede ser normal en más del 50% de los casos. ileocecal. Un diagnóstico definitivo está basado principalmente en la histología. J. TAC abdominal: a) imágenes lobuladas. con áreas hipodensas con calcificación y focos de necrosis en su interior. Mestanza. El hallazgo endoscópico de úlceras aftosas con mucosa adyacente normal o la presencia de deformada en «boca de pez» es más característica de TBI que de EC. Los hallazgos incluyen: adherencias y presencia de múltiples y pequeños nódulos (menores de 5 mm). Una válvula ileocecal Figura 12. pudiendo también observarse en bazo o hígado. compatibles con adenopatías. . que persiste en fase tardía. Paz. con o sin dilatación intestinal proximal. Permite la observación y la toma de biopsias para el estudio anatomopatológico o la búsqueda de BAAR que permitan un diagnóstico de certeza. empedrado favorece el diagnóstico de EC dado que estas lesiones son raramente vistas en pacientes con TBI. El principal diagnóstico diferencial es la enfermedad de Crohn (EC). Garrido. A. b) engrosamiento de la pared del ciego. que representa licuefacción caseosa. con buen relleno de contraste en su interior. difusamente dispersos en el peritoneo parietal y visceral.Drs.Enfermed. La citología obtenida por aspiración endoscópica con aguja puede ser positiva aún cuando la biopsia haya sido negativa. Otros sugieren realizar una laparotomía exploratoria en ausencia de un diagnóstico definitivo. Los pacientes típicamente tienen este organismo en sus heces y una serología positiva para ameba. TRATAMIENTO El tratamiento estándar con drogas antituberculosas es altamente efectivo. una prueba de PPD fuertemente positiva. La dosis debe administrarse por kilo de peso corporal. La amebiasis es usualmente una enfermedad aguda. Estrategia a seguir cuando el diagnóstico es dudoso El diagnóstico de TBI puede ser difícil de establecer aún cuando se realicen toda la metodología diagnóstica descrita anteriormente. La colonoscopía con biopsia es la prueba diagnóstica no quirúrgica más útil en TBI ileocecal. una historia de exposición a TB. En pacientes con lesiones ileocecales radiológicas y/o colonoscópicas compatibles con TBI. siendo el esquema terapéutico similar al de la TB pulmonar. aunque en una minoría de casos. de los cuales cinco eran pacientes que presentaban SIDA y uno cirrosis hepática. El diagnóstico diferencial de la TBI incluye: actinomicosis. el mismo que es gratuito. de acuerdo a los hallazgos clínicos. con una tasa de resistencia de 13. histolytica.1%. transaminasas y creatinina sérica. pueden ser suficientes para iniciar tratamiento. En el Perú el tratamiento que recomienda el Programa de Control de Tuberculosis del Ministerio de Salud (MINSA) considera cuatro drogas: isoniazida. La gran mayoría de estos pacientes suelen tener una rápida respuesta al tratamiento. Diagnóstico diferencial El diagnóstico de TBC digestiva secundaria a TBC pulmonar es más sencillo que cuando no existen antecedentes o lesiones específicas pulmonares activas. Las biopsias endoscópicas profundas deberían ser tomadas de los márgenes de la úlcera y del lecho. no confluentes y no caseificantes. En contraste los granulomas asociados con la EC son infrecuentes. aunque la sensibilidad reportada de cada test es variable. se puede presentar colitis crónica. rifampicina. de esta manera se disminuirá la ocurrencia de reacciones adversas. dado que los granulomas TB son a menudo submucosos en comparación a la localización mucosa de los granulomas de la EC.Tópicos Selectos en Medicina Interna . las que son administradas por seis meses (Tabla 4 ). Muchos autores recomiendan iniciar terapia si hay un alto índice de sospecha de TBI. las cuales suelen estar rodeadas de mucosa normal muestran trofozoitos de E. sospecha de TB en la radiografía de tórax y el provenir de una zona endémica como la nuestra.Neelsen para BAAR y cultivo.9% (6 casos). pequeños. sobre 53 pacientes tratados. Las biopsias obtenidas de estas úlceras. linfoma y adenocarcinoma. colitis por Yersinia enterocolítica. amebiasis. EC. En éstos casos se deben considerar como diagnósticos diferenciales otros trastornos inflamatorios crónicos o neoplasias del tubo digestivo que presentan sintomatología similar. pirazinamida y etambutol. Por lo tanto si la mejoría no es vista dentro de un periodo de dos semanas puede reconsiderarse la laparotomía.GASTROENTEROLOGÍA Ziehl. radiológicos y colonoscópicos. La biopsia es útil para identificar células linfomatosas o carcinomatosas. se encontró que hubo una respuesta al tratamiento de 86. Las úlceras están rodeadas por agregados de histiocitos epiteloides y una gran inflamación submucosa. 270 . aún cuando los estudios histológicos y bacteriológicos sean negativos. Algunos parámetros histológicos pueden ayudar a diferenciar TB de EC: Los granulomas asociados a TB tienden a ser grandes y confluentes a menudo con necrosis caseosa. Antes de iniciar la terapia con tuberculostáticos. En un estudio nacional en un hospital de Lima. Una combinación de histología y cultivo de material de biopsia puede establecer el diagnóstico en hasta el 80% de pacientes. debe solicitarse exámenes tales como Hemograma. perforación cerrada con abcesos o fístula. V. Mestanza. Los pacientes con estenosis extensas o múltiples tienen menos probabilidad de responder a la terapia médica. PRONÓSTICO Aún existe un elevado riesgo de muerte por esta enfermedad en los países en vías de desarrollo. Cuando se detectan estenosis de ileon distal por colonoscopía se puede plantear dilatación transendoscópica con balón. 271 . intest. . perforación libre. Tabla 4. La obstrucción es la complicación más frecuente. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO La cirugía está reservada para pacientes que han desarrollado complicaciones. esta técnica parece segura y puede obviar la necesidad de cirugía.Drs. La cirugía de bypass para lesiones obstructivas debería ser evitada debido a complicaciones de síndrome de asa ciega. hemorragia masiva y obstrucción intestinal que no responde al manejo médico. J. la mayoría de los pacientes se cura con el tratamiento convencional falleciendo aquellos que abandonan el tratamiento. Esquema de tratamiento para TBI Tabla 4a. Garrido.Enfermed. los que son multidrogorresistentes o los que cursan con complicaciones severas. tales como. Cabrera. Sin embargo. inflamat. Esquema de tratamiento para TBI Tabla 4b. C. y tuberc. Se debe realizar la menor resección quirúrgica posible. Aún cuando la experiencia es muy limitada. Paz. Ferrandiz. presentándose generalmente durante la terapia debido a un proceso de cicatrización. R. intest. Esquema de tratamiento para TBI (Excepto domingos y feriados). A. Munsiff S. 17. Rev. Faria L. 2003. Perfil clínico y epidemiológico de la colitis ulcerativa en un Hospital de Lima perfil clínico y epidemiológico. 2002. Difficult Clinical Issues in Gastroenterology: Practical Advice and Its Scientific Basis. Sambuelli A. García L.Education Program III (DDSEP III). Díaz O. Marrs C. Annals of Surgery • Volume 241. Ferrari M. Pediatr. Saunders. Bousvaros A. Toro MA. Reumatol. chil. 22(3):253-258. 2002. Inflammatory bowel diseases: clinical update of practical guidelines. Ruiz E.Volumen 19. Kobus CC. Frisancho O. Cir. N° 7. Fragoso A. Barcelona 2000. et al. USA 2002 3. 48(4):364-71.. Valle R. 362: 887. 22. Faubion K. Quintana CV. Caprillia R. Podolsky DK. Stromberg AJ. Markowitz JE.-ago. Ruiz O. Nucl Med Commun 2005. Rodrigues CM. 2004. Prieto. Pérez CM. Enfermedad inflamatoria intestinal crónica en pediatría: manifestaciones sistémicas y extradigestivas. Accesed 6 June 2003. 11(2):112-116. Number 5. Vol.-sept. 272 . Velasco L. Almirall. 2002. Fowler A. Sept.99. 1996 19. M. Onofre P. García E. Revisión crítica y evaluación de su utilidad en el manejo clínico.GASTROENTEROLOGÍA BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA 1. Revista de Gastroenterología del Perú . Gassul M. Kowdley KV. López FK. Workshop Report: Prevention of Postoperative Recurrence in Crohn’s Disease. Feldman M. Maccioni F.int/gtb/publications.53 (Suppl V):v1–v16 2. Yoza M.2002. De Jesús R. Prevalence of inflammatory bowel disease in an insured population in Puerto Rico during 1996. Florida. 325: 928 4. Colitis ulcerosa: experiencia de 18 años en el tratamiento quirúrgico. Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease. LIm WC. Viana C. García W. Watt C. Rev. Foxman B. 2003. GED Gastroenterología Endoscópica Digestiva. Arquivos Gastroenterolog. García A. Tuberculosis. 25. 21. Yoshida CM. 4(2). Rev. Goncalves SA. Predictors of Need for Permanent Diversión. Talib G. Hanauer SB. ev. Acta Gastroenterológica Latinoamericana – Vol 35 / N° 1 / Marzo 2005. Torres D. Morell C. 9. Viscido A. 23(4):151-164. Revista MEDICINE. 39(2):98-105. Contrera M. Digestive Disease Self. Colom. 24. Ago 2005. 73 (5). 7. Identification of risk factor for extrapulmonary tuberculosis. 6. ago. Sleisenger MH. Aspectos clínicos da doença de Crohn em um centro de referência para doenças intestinais. Inflammatory bowel disease. Rev Gastroenterol Disorders 2004. Donoso ML. Friedman LS. 14.1995. 27. Huernos SP. Galandiuk S. Dye C.Tópicos Selectos en Medicina Interna . Barcelona 2003. Souza MH. Trujillo ME.xxxx 11. Rev. Kirsner JB. Zúñiga AD. Rev Gastroenterol Perú 2004. Vol 39.54:960–965 23. Faggioni F. Iñesta M. 2004. Available at: http://www. Illescas L. J Clin Gastroenterol. Arataria A. 15. Enfermedad Inflamatoria Intestinal. No. Vera A. Katz S. Rev. 508-510. World Health Organization (WHO). Global tuberculosis control. Lancet 2003. 26(7). Nº2 1999. Estudio epidemiológico de la enfermedad inflamatoria intestinal en niños y adolescentes cubanos (estudio multicéntrico). Rev. Inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa y el riesgo de infección por tuberculosis. Chil. Rodríguez E. 11(4):306-316. Vera Mendoza MI. Wilson F. Travis SPL. Marteau P. Evoluçäo da ocorrência (1980-1999) da doença de Crohn e da retocolite ulcerativa idiopática e análise das suas características clínicas em um hospital universitário do sudeste do Brasil. Med Infant. 2004. Baltimore. 18. 1a Edición en español. 41. Bai JC. Kirschner B. Cunha A. 20. abr. 8ava edición. Chicago 2005 8. 28. Sterling T. 4ta edición. jul. Peura DA. May 2005. Cuba Pediatrica 74(3):195-202. NEJM 1991. A Day and Night in the Life of a Gastroenterologist. Colitis ulcerosa: Estudio retrospectivo en 52 años. Update in Medical Therapy of Ulcerative Colitis Newer Concepts and Therapies. WHO report 2002. 2. Índices de actividad en la enfermedad de Crohn. Shorter RB. Probert PS. Evidence based article. 26. 2005 American Gastroenterological Association Spring Postgraduate Course. Rahmer AO. jul. Troncon LE.205. The American Gastroenterological Association. 38: 199. Agosto 2005. 5. placebo controlled study. Signoreb F. Inflammatory Bowel Disease. Bustelo A. Spechler SJ. Fitz G. Gil AH.who. Williams & Wilkins. Kong Y. Lindaren S. 16. Yang Z. Speranza A. Markowitz J. Guastavino E. Gonzáles MY. American Gastroenterological Association Spring Postgraduate Course. Friedman T. Perianal Crohn Disease.jun. Gut 2004. Combined oral and enema treatment with pentasa (mesalazine) is superior to oral therapy alone in patients with extensive mild/moderate active ulcerative colitis: a randomised. Puerto Rico Health Science Journal. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 7ma edición. jun. Enfermedades del Aparato Digestivo (VI): Enfermedad Inflamatoria Intestinal. 10. Manzano L. CID 2004. Torres EA. double blind. Kimberling J. Crandall W. Emerging Biologic Therapies in Inflammatory bowel disease. 13. García E. 12. Lobo AL. Ruiz J. Guidelines for the management of inflammatory bowel disease in adults. Carter MJ. Rocca A. Negreira SM. Gut 2005. Aguado J. Chen W. Shawar R. Hall A. Imaging of abdominal tuberculosis. y tuberc. Revised April 2005. intest. Hospital Obrero. Rev Gatroenterol Perú.Drs. Br J Surg 1992. Faylona J. Tuberculosis intestinal y peritoneal. 5: 21 56. Sayers R. Gorbach S. CT evaluation . Wang H. Pichilingue PO. 48 (2): 131 -137. 585 – 597. Presentation of abdominal tuberculosis to general surgeons. Dabak. Revista del cuerpo médico del IPPS. Zumaeta E. Kucukoglu S. Int J Tuberc Lung Dis 1998. 157: 1999 -204. El-Zaatari FA. 2002: 2024. The diagnosis of tuberculosis. 40. 1996. Recomendaciones para el uso del Infliximab en la enfermedad de Crohn. 26: 247 – 271. Abdominal tuberculosis revisited. 64. Thompson M. Tuberculosis intestinal. Postgrad Med J 1998. Bolukbas F. 26 (1): 34-41.Bayramicil O. 120: 316-353. Anal sistema sanitario de Navarra. 1996. et al. Clin Chest Med 2005. Schwietermann W. Gupta N. Zegarra AC. 53. Colonoscopic study of 50 patients with colonic tuberculosis. et al. 29. 55. Abdominal tuberculosis. a TNF. Kapoor VA. 36: 799-806. 21: 492 . Schneider FE. Ramakrishna B. Am J Gastroenterol 1993. En: Rom W. Enfermedades Gastrointestinales y hepáticas. Kasznica J. Available at: http://www. Nistal de Paz F. 2002. Rosengart T. Rev Gastroent Peru 1994. Gut 1992. Underwood M. 42. Machado A. Diarrea infecciosa e intoxicación alimentaria bacteriana. 50. Pringot J. Gerson S. 15 (1). Obrador A. et al. Radiol 1985. Bose SL. 59. Abdominal tuberculosis. Sharma S. Akbayir N. Jiang J. 2 (7): 569 –574. 37. 60. Abdominal mycobacterial infections in immunocompromised patients. . Ferrandiz Q. Uygur. 54. Frisancho O. 1980. et al. Valle R. 45: 9-13.6:13. San Miguel G. Megibow A. Berry M. 35. 34. Sleisenger M. Indian J Med Res 2004. Casafont F. Can J Surg 2005. V. 28 (2). Garrido. Lin J. 33: 347 -51.9. Rev Gastroent Perú 1998. 25: 162 – 9. 345: 1098 -104. 62. A. 18: 238 –249.4. Pons F. 91 (8):1660-1. Chahud IA. Kendir T. Tandon BN. Gastroenterol Hepatol 2003. Lewis S.who. 12: 312 – 23. Mirabile – Levens E. J. Huaman N. Hamer D. Keane J. 52. 2005. Tuberculosis. Calvo A.21:17. 31. Lin T. Maroto N. En: Feldman M. Tuberculosis. Tuberculosis digestiva en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins: Un estudio retrospectivo de 5 años (1993 –1998). Gastroenterol Hepatol 2002. Ind J Tub 1998. Garay S. Motup T. GETECCU 2001. 41. Marshall J. Ponce M. Iwaki R. Wise R. Chacko A. Buenos Aires: Panamericana. Sharma M. . 61. Thomas V. Mathan M. Friedman L. 57. Clarridge J. Schluger N. 38. Atahan A. Intestinal and peritoneal tuberculosis. Tuberculosis gastrointestinal y peritoneal. Dhar P. 1986.26. Graham D. 12: 550 . Abdominal tuberculosis. Tuberculosis of gastrointestinal tract and peritoneum. Ann Coll Surg 1999. 51. World Health Organization (WHO). Anand BS. 7ª ed. A clínico radiological reparasail of intestinal tuberculosis changing profile. 43. 45. Akgun Y. Tuberculous peritonitis: a study comparing cirrhotic and noncirrhotic patients. Coppa G. 36. Gulec L. Ferrandiz. et al. Hulnick D. Chung S. 46. Sarasibar H. Herrero B. The changing pattern of intestinal tuberculosis: 301 years´experience. 49. Tuberculosis abdominal. Cagatay Y. Yriberry S. 39. Bolukbas C. World J Gastroenterol 2003. 93: 692 – 696. 33. Extrapulmonary tuberculosis in immunocompetent adult. A clinical dilemma: abdominal tuberculosis.Enfermed. 9 (5): 1098-1101. 3: 65 – 70. Domenech E. Surg Today 1999. 44. Jimenez F. et al. et al. Intestinal tuberculosis: return of an old disease. Shah S. 29: 273 -5. Rubio T. Esteve – Comas M. 63. Chamdy G. Indian J Med Res 2004. Assoz S. Am J Surg 1990. Diagnosis of intestinal tuberculosis by polymerase chain reaction on 273 . Am J Gastroent. Caliskan Y. 74:459 – 467. Am J Gastroenterol 1998. Clinical presentation of abdominal tuberculosis in HIV seronegative adults. Akhan O. R. 47. 159: 125 -30. inflamat. Gaztelu M. World J Surg 1997. C. Field S. 79: 1077 – 9. Ayala S. Rev Soc Per de Med Inter. Sokmen M. Repiso M. 58. 48. Gastroent Jap. Pelvisperitoneal tuberculosis simulating ovarian carcinoma: report of three cases with elevated CA 125. J Clin Gastroenterol 1990. Bussalleu A. Whelan R. 88: 989 – 99. 14: 99 – 113. Chir M. Soriano C. intest. Panes J. Cabrera. Chahud A. 65. Tuberculosis y aparato digestivo. 32. New York: Little Brown and company. BMC Gastroenterol 2005. Brodie D. Bhatia V. Eur Radiol 2002. Paz. Dalay R. Joshi K. Diaz CA. Tuberculosis digestiva. Cervera Z. 10 (5): 467 -474.alpha neutralizing agent. Infecciones intestinales: Tuberculosis digestiva. Mestanza. Srain SK. Intestinal and peritoneal tuberculosis: changing trends over 10 years and a review of 80 patients. 120: 305-315. Isolated colonic tuberculous perforation as a rare cause of peritonitis: report of a case. Scand J Infect Dis 2004. Abdominal tuberculosis. N Engl J Med 2001. Tuberculosis associated with Infliximab. 30. Abdominal tuberculosis. Capcha LR. Pérez R. Naidich D. Horvath K. Mohan A. 1986. Extrapulmonary tuberculosis.int/gtb/publications. Rev Gastroent Peru 2005 (suplemento especial): 70 – 83. Tandon RR. Gomollon F. Hinojosa J. Aston N. Am J Gastroenterol 1998. Dhavan S. 93: 606 . et al. Misra SP. 24:32 .503. Ha HK. Gastrointest Endosc 1992. Baltazar EJ. 89:2248 – 9. Bhasin DK. Gupta S. Lee A. 274 . Colonoscopic study of 50 patients with tuberculosis colonic. 112: 67. et al. Gut 1999. Chandy G. Normas y Procedimientos para el Control de la Tuberculosis en el Perú. Ando T. Endoscopic balloon dilation of ileal stricture due to tuberculosis. Goenka MK. Kochhar R.Tópicos Selectos en Medicina Interna . Suri S. Colonic tuberculosis: Clinical features. 39 (12): 1129.9. Thomas V. Dwivedi M. 67. Bhargava DK. Ina K. 70. 154:499. MINSA. Am J Gastroenterol 1991. Ileocecal tuberculosis: CT and radiologic evaluation. 86: 102 . Kamal J. Choi KY. Hong WS.41. Am J Gastroenterol 1996. Nishio Y. 66. 72. Yu ES. 76. Kusugami K. Computed tomography in abdominal tuberculosis. Mathan M. Gupta SC. et al. Kurian G. Am J Med 2002. 73. et al. Hibi K. Endoscopy 1998. Prakash V. Clinicocolonoscopic profile of colonic tuberculosis. 45:537. Ko GY. Colonoscopic fine needle aspiration cytology in the diagnosis of Ileocecal tuberculosis.GASTROENTEROLOGÍA endoscopic biopsy specimens. Actualización de la Doctrina. Huseby JS. Ardizzone S. Kumar P. Kim KM. 80. Rajwanchi A. Vaiphei K. Drugs 2205 (05) 16 252. Gut 1992. Kim RS. 78. Shah S. Intestinal tuberculosis: Clinicopathologic analysis and diagnosis by endoscopy biopsy. 79. 72: 92 – 98.104. Goto H. J Gastroenterol Hepatol 1999. Singh V. 75. Wagner TE. Singh K.9. Exacerbation of Mycobacterium tuberculosis enteritis masquerading as Crohn’s disease after treatment with a tumor necrosis factor-alpha inhibitor. Sharma BC. 38:571 – 74. Kushwaha AK. endoscopic appeareance and management. Am J Gastroenterol 1994. 33:347-51. Huseby ES. 30: S44. 71. Intestinal tuberculosis with abdominal complications: Radiologic and pathologic features. Dasarathy S. 77. Endoscopic diagnosis of segmental colonic tuberculosis. Immunomodulatory therapy for inflammatory bowel disease. Shriniwas.S45. 91: 565 – 68. Ramakrishna B. Ion KH. 14 (7):723 . Pulimood AB.9. 69. Abdom Imaging 1999. Bianchi Porro G.8. Br J Radiol 1999. J Gastroenterol 2004. et al. 74. Hulnick D. Suri R. Chacko A. 68. AJR Am J Roentgenol 1990. Chopra P. Ramakrihsna BS. Misra V. Biological Therapy for IBD. 2001. Endoscopic mucosal biopsies are useful in distinguishing granulomatous colitis due to Crohn’s disease from tuberculosis. Gordon R. Raúl Komazona Sugajara CAPÍTULO 18 Colitis microscópica Dr.8/100 000 habitantes. mucosa rectal normal microscópicamente. Comparación de los cambios histológicos en colitis microscópica y enfermedad inflamatoria intestinal. Diarrea crónica 2. Raúl Komazona Sugajara DEFINICIÓN El término colitis colagenosa fue descrito primero por Lindstrom en 1976. mientras la colitis linfocítica tiene una incidencia reportada de 3.7/100 000 habitantes. Valle– Mansilla y colaboradores estudiaron 110 pacientes con diarrea crónica.7 a 4.0/100 000 personas – año y una prevalencia de 14. para describir el «hallazgo incidental» de un leve incremento en el número de células inflamatorias en biopsia colónica en un grupo de pacientes investigados por diarrea crónica. a raíz del caso de una mujer con diarrea acuosa crónica. ETIOLOGÍA La colitis microscópica es encontrada en 4-13% de pacientes con diarrea crónica. respectivamente. y una banda de colágeno subepitelial engrosada en la microscopía.Colitis microscópica .Dr.6-5. Mucosa normal en colonoscopía 3. 275 . En 1980 se acuñó el término de colitis microscópica por Read y colaboradores. Tabla 1. Inflamación crónica de mucosa (histología) Las características histológicas que distinguen estas dos patologías están detalladas en la Tabla 1. En EEUU la incidencia de colitis colagenosa y linfocítica es 5. En el Perú. En Europa la colitis colagenosa tiene una incidencia reportada de 0. encontrando colitis microscópica en 44 de ellos (40%).2/100 000 habitantes. Los términos colitis linfocítica y colitis colagenosa son actualmente usados para denotar la asociación de: 1.2/100 000 personas – año y una prevalencia de 10-15.1 y 9. En 1989 Lazenby y colaboradores introdujeron el término colitis linfocítica. Tópicos Selectos en Medicina Interna . Posible mecanismo fisiopatológico en colitis microscópica. con la razón de mujer a hombre en el rango entre 2. Primero. se postula la posibilidad de una etiología infecciosa en colitis microscópica. Sin embrago. Se han reportado varios casos de cáncer de pulmón en pacientes con colitis colagenosa. aumentando permeabilidad e incrementando la exposición a antígenos luminales. PATOGENIA Asociaciones HLA Un estudio de haplotipos HLA mostró un incremento de A1 y DRW53 en colitis linfocítica y una disminución de DQ2 en colitis colagenosa.3 en colitis linfocítica y colagenosa. La presencia de colágeno tipo II Figura 1. No se ha reportado un claro riesgo familiar. Anormal metabolismo del colágeno La banda de colágeno subepitelial vista en colitis colagenosa está compuesta por colágeno tipo VI. de acuerdo a un estudio. La incidencia de colitis microscópica se incrementa significativamente con la edad y el diagnóstico es típicamente hecho en la sexta o séptima década de la vida. Por ello. Reacción anormal a antígeno luminar Este mecanismo es sugerido por varias líneas de evidencia. Reportes de colitis linfocítica muestran una más leve preponderancia femenina. pero se necesita estudios de seguimiento a largo plazo para descartar esta posibilidad. Segundo. que es más frecuente en estos pacientes. Otros autores no han encontrado asociaciones HLA. Infección La colitis microscópica tiene características similares con la «Diarrea Brainerd» que es un síndrome de diarrea acuosa crónica asociado con exposición epidémica a un desconocido agente etiológico. o no diferencias. Fine encontró un aumento en DQ2 y DQ1. 276 . III y VI. quizá relacionado al hábito de fumar. aunque ha sido reportado en un amplio rango de edad.7/1 y 9/1. La histología es similar a la vista en colitis microscópica. incluyendo niños. particularmente para colitis colagenosa. ranitidina. No se ha reportado una asociación con cáncer de colon. cambios tipo colitis linfocítica se ha visto en pacientes con enfermedad celíaca sometidos a enema de gluten. otros autores han reportado la presencia de colágeno tipo I. En algunos casos se observó mejoría rápida tras la suspensión del fármaco. incluyendo antinflamatorios no esteroideos (AINEs). Los AINEs producen una alteración en la función de la barrera epitelial. Ingestión de drogas Varias drogas han sido asociadas con el desarrollo de colitis microscópica. carbamazepina y simvastatina.GASTROENTEROLOGÍA Se han reportado una preponderancia femenina. síntomas y cambios histológicos se resuelven con ileostomía. similar a patrón visto en enfermedad celíaca. así como pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal que desarrollan colitis colagenosa. Hay reportes de pacientes con colitis microscópica que posteriormente desarrollan enfermedad inflamatoria intestinal. la mayoría de pacientes alcanza la remisión de síntomas en pocos años. esclerodermia. DIAGNÓSTICO Las características histopatológicas claves de la colitis microscópica son las siguientes: • Incremento de linfocitos intraepiteliales Es la característica básica de la colitis linfocítica. síndrome de CREST. El tipo HLA-DQ de pacientes con colitis microscópica ha mostrado una incidencia incrementada de alelos asociados a enfermedad celíaca. leve disminución de peso. mientras que colágeno tipo VI representa una anormalidad primaria de la síntesis de colágeno. De otro lado. pueden encontrarse leucocitos fecales. síndrome de Sjogren. El patrón de la diarrea a largo plazo puede ser crónico y contínuo o intermitente y con recaídas. Se ha reportado un promedio de 6 deposiciones por día. como eritema.Un estudio reportó la presencia de numerosos autoanticuerpos en pacientes con colitis colagenosa incluyendo inmunoglobulinas. Un gran estudio de 176 pacientes con colitis colagenosa y linfocítica reportó 10 casos de enfermedad celíaca concomitante. urgencia e incontinencia. Cuando las dos patologías estuvieron asociadas. Completa remisión sintomática después de 3-4 años de seguimiento ocurre en 60-93% en colitis linfocítica y 2-92% en colitis colagenosa. En el más grande estudio de historia natural. factor reumatoide y anticuerpos antitiroideos. anorexia.La colonoscopía es típicamente normal. incluyendo el HLA-DQ2. . El epitelio colónico normal contiene menos de cinco linfocitos por 100 células epiteliales superficiales. • Injuria epitelial Las células epiteliales de la superficie están aplanadas y hay áreas localizadas de separación y pérdida epitelial (más en colitis 277 . . Raúl Komazona Sugajara sugiere un proceso reparativo en respuesta a inflamación crónica. el diagnóstico de enfermedad celíaca frecuentemente precedió al de colitis microscópica. la colitis linfocítica más frecuentemente llegó a la resolución clínica comparada con la colitis colagenosa. En colitis linfocítica se encuentra más de 20 linfocitos por 100 células epiteliales.Dr. HISTORIA NATURAL La historia natural de la colitis microscópica es variable. leve esteatorrea y enteropatía perdedora de proteínas. Todos los estudios encontraron que en ambos tipos de enfermedad. pero hay reportes de hasta 20 deposiciones diarias. anticuerpos antinucleares. excepto sobre folículos linfoides donde este número es mayor. No se tiene claro aún si esto representa una verdadera asociación entre ambas enfermedades. Puede ocurrir hipokalemia en pacientes con diarrea severa. ENFERMEDADES ASOCIADAS Numerosos autores han reportado la asociación de enfermedad celíaca con colitis colagenosa y linfocítica. Frecuentemente se incluyen diarreas nocturnas. CUADRO CLÍNICO El síntoma primario en colitis microscópica es la diarrea acuosa no sanguinolenta. por lo que al inicio puede confundirse con una diarrea infecciosa. pero puede haber leves cambios parcelares. anemia perniciosa y sarcoidosis.Colitis microscópica . anticuerpos antigliadina y antiendomisio son encontrados en 5-17% y 2-4% de pacientes con colitis microscópica refractaria al tratamiento. artritis reumatoide. La velocidad de sedimentación globular puede estar levemente elevada. náuseas. El inicio de la diarrea es frecuentemente súbito. Otras características reportadas son dolor abdominal. diabetes mellitus. edema y erosiones superficiales. Otras enfermedades autoinmunes asociadas con colitis microscópica incluyen enfermedades tiroideas. Diarrea Iatrogénica. • Loperamida ha sido empleada en algunos reportes. Síndrome de intestino irritable a predomínio diarrea. Tumores neuroendocrinas. 13. La presencia de neutrófilos es infrecuente. 3. Infección (diarrea Brainerd) 7. Incluso los estudios reportan que el recto está respetado en 11-40%. Manipulación de la dieta: no gluten. Enfermedad inflamatoria intestinal: enfermedad Crohn. En algunos estudios se ha observado que el grosor de banda de colágeno y los linfocitos intraepiteliales van disminuyendo del ciego al recto. 15. 10. El grado de celularidad de la lámina propia pero no el grosor de la banda. Sin embargo. El grosor de la banda de colágeno normal en el colon es de menos de 3 micras. 11. macrófagos y mastocitos. eosinófilos. demuestran incrementada mitosis. esto no ha mostrado eficacia en pacientes que no presentan enfermedad celíaca asociada. Enfermedad celíaca. Diarrea secretoria idiopática crónica. tiene como ventajas su rápido inicio de acción y su efecto en la función del esfínter anal en el anciano. La lámina propia está invadida por un infiltrado de células mononucleares. se acepta que sigmoidoscopía flexible es suficiente para el diagnóstico en la mayoría de los casos. 5. 8. Síndrome de úlcera renal solitaria. Enfermedad células mastocitos. Enfermedades endocrinas. incluyendo linfocitos. 2. 9. 19. pero se ha visto que la respuesta al tratamiento varía con la presencia o no de mala absorción de ácidos biliares. • Colestiramina ha mostrado una respuesta clínica sintomática de 59-65%. 4. Posee pocos efectos colaterales. Enteritis por radiación. Se ha recomendado su uso debido a que se ha observado que existe mala absorción de ácidos biliares en 39-43% de pacientes con colitis microscópica. Deficiencia de ácidos biliares. 2. • Banda de colágeno subepitelial engrosada (sólo en colitis colagenosa) La única característica diagnóstica de colitis colagenosa. Mala absorción carbohidratos. Insuficiencia pancreática. Fuente dietaria de antígenos puede ser eliminada por el uso de una dieta elemental. 20. 16. TRATAMIENTO Dentro del tratamiento hay tres áreas a considerar: 1. 14. 6. pero en colitis colagenosa se puede encontrar entre 10 y 100 micras. 278 . Diverticulitis.GASTROENTEROLOGÍA colagenosa). Sobrecrecimiento bacteriano intestino delgado. Su eficacia se debería a su unión con toxinas no identificadas. Colitis isquémica. 21. Neuropatía diabética. La membrana basal es normal. 17. otros autores concluyen que el colon transverso provee la mayoría de biopsias diagnósticas. Sin embargo.Tópicos Selectos en Medicina Interna . 3. se ha correlacionado con severidad de diarrea. y pacientes quienes tienen enfermedad celíaca asociada no tratada. Amiloidosis. Terapia con fármacos: • Infiltrado de células mononucleares de lámina propia. Evitar agentes incitatorios: suspensión de AINEs. Las criptas están bien preservadas. Colopatía apoptótica. 12. 18. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 1. A pesar de toda esta evidencia. deberían recibir una dieta libre de gluten. Abuso de laxantes. Microscopic colitis: classification and terminology. Boyer J. Curr Opin Gastroenterol 2003. fue comparada con placebo en un estudio de 11 pacientes. Microscopic colitis. • Los agentes inmunosupresores han sido empleados en pacientes esteroide dependientes o refractarios. 3. meTabla 2.0064). • La prednisolona. En un reporte. a dosis de 50 mg por día durante 2 semanas. La respuesta fue observada dentro de 2 semanas en 11 de 12 pacientes. totrexate fue efectivo y seguro a bajas dosis semanales. Raúl Komazona Sugajara • Los 5 aminosalicilatos. con significativa respuesta clínica e histológica. 11:1241-1245. Microscopic colitis: a Clinical and pathological review. Am J Gastroenterol 2004.Dr. 40:374-376. Napoleon B. 99:2459-2465. Interventions for Treating Collagenous Colitis: A Cochrane Inflammatory Bowel Disease Group Systematic Review of Randomized Trials. Scand J Gastroenterol 2002. Ponchon T. Un total de 94 pacientes fueron enrolados en tres estudios. 6. Chande N. Inflamación puede recurrir cuando se establece continuidad. Medicamentos usados para tratar colitis microscópica Figura 2. antibacterianas y antiinflamatorias. Guidelines of the French Society for 279 . Los resultados son mejores en colitis linfocítica que en colagenosa. Canard J et al. McDonald JK. 17:236-248. También se ha empleado la azatioprina y la 6-mercaptopurina. 2. Beaugerie L. Edwards C y Travis S. debe cambiarse de medicación. Sostenida remisión se alcanzó en 9 pacientes. J Gastroenterol Hepatol 2002. Tagkalidis P. WArren B y Jewell D. como la sulfasalazina y mesalamina inducen remisión en 35-50% de casos. Bhathal P y Gibson P. Si no hay adecuada respuesta en 6-8 semanas. Microscopic colitis.Colitis microscópica . La cirugía se reserva para pacientes en quienes la diarrea severa persiste a pesar de tratamiento médico. Stroehlein J. • La budesonida. No hubo seguimiento histológico. Ileostomía ha reportado control efectivo de la diarrea y mejoría histológica. 20:27-31. Gay G. Algoritmo de colitis microscópica BIBLIOGRAFIA SELECCIONADA 1. 4. y se ha descrito persistencia de cambios inflamatorios de colitis microscópica al momento de colectomía realizada 6 meses después de ileostomía. en una revisión sistémica de ensayos randomizados mostró ser efectiva y bien tolerada para el tratamiento de colitis colagenosa. Fraser A. Warren B. 5. resultando en una respuesta clínicamente significativa (p=0. de acuerdo a un estudio. • El subsalicilato de bismuto ha sido también empleado debido a que posee propiedades antidiarréicas. Histopathology 2002. de los cuales 47 recibieron budesonida y 47 placebo. Microscopic Colitis: A Reviw¡ew. Fine KD. The Clinical and Pathologic Significance of Microscopic Colitis. et al. J Clin Gastroenterol 2004. Proctor D. Cheong DMO. Inflamm Bowel Dis 2004. 90:1394400. Morawski SG. Clinical Characteristics of Collagenous and Lymphocytic Colitis. 22. 45:375-81. Gastroenterol. Schulte K. Microscopic Colitis. Staels F and Geboes K. Smyrk T. Schiller L. 38:S18-S26. Jarnerot G. Int J Surg Pathol 2004. Esteve M. Recavarren-Arce S. 11. Yardley JH. Valle-Mansilla JI. Wouters K. 8. J. 1995. 1989. Collagenous and lymphocytic colitis: subject review and therapeutic alternatives. et al. Tremaine W and Sandborn W. Short and long term follow up of treatment for lymphocytic. Heymer P. Bethke B. Response to Treatment. Krejs GJ. 19. Bastlein E. Fordtran JS. Libbrecht L. Koskela R. 39:73-6. Pardi D. 20:18-28. 109:449-455. Microscopic Colitis: epidemiology and treatment. Bartram H et al. Gastroenterology 1995. Tremaine WJ. Petras RE. 38:S27-S30. multicenter trial. Meier E. 45:123-126. Sandmeier D y Bouzourene H. Budesonide treatment for collagenous colitis: A randomized. Scand J Gastroenterol 2004. 27. Rev. Hum.: Collagenous colitis and fecal stream diversion. 97:794-802. Lazenby AJ. Tremaine WJ. 9. Microscopic Colitis with Giant Cells : A Rare New Histopathologic Subtype ?. 22: 25. León Barúa R. Colitis Microscópicas en Pacientes con Diarrea Crónica. 13. Read NW. Niemela S. 116:A833. 14. 26. 12(1):45-48. 38:S31. 16. Autoantibodies and immunoglobulins in collagenous colitis. Bonner GF. R. 78:264271. Santa Ana CA. Lymphocytic (microscopic) colitis: a comparative histopathologic study with particular reference to collagenous colitis. 6: 85-91. Gut 1999. Histopathology 2002. Do K.GASTROENTEROLOGÍA Digestive Endoscopy (SFED). Am J Gastroenterol 2003. placebo-controlled. Am. 109:449-455. 37:97-98. 18. double blind. Panaccione R. Fernández-Bañares F. Baert F. Giardiello FM. Batts KW. 20. Collagenous colitis with watery diarrhea a new entity? Pathol. Chronic diarrhea of unknown origin. 98:340-347. Gastroenterol Perú 2002. 21. Diagnosis of lymphocytic or collagenous colitis in patients with ulcerative colitis or Crohn’s disease. Berendson-Seminario R y Biber-Poillevard M. et al. Endoscopy 2005. 10. Tremaine WJ. Forné M y Viver J. 10:860-870. Bohr J. Changing Dogma. Lindtrom CG. High prevalence of celiac sprue-like HLA-DQ genes and enterophaty in patients with the microscopic colitis syndrome. 24. 15. et al. Pardi D. 28. Robert M. Inflamm Bowel Dis 2000. Ectors N. J Clin Gastroenterol 2004. Gastroenterology 1980. 11:87-89. Gastroenterology 1999. Pathol. Am J Gastroenterol 2002. Am J Gastroenterol 2003.: Lymphocytic colitis treated with proctocolectomy and ileal J-pouch. Tysk C. Jessurun J. Yang P. 17. Microscopic Colitis with Giant Cells. 7. and Long-Term Follow-up. Gut 1999. 280 . Karttunen T and Lehtola J. Salas A. and collagenous colitis.anal anastomosis: report of case. 29. 98:S31-S36. Miehlki S. Am J Gastroenterology 1995. Microscopic Colitis. J Clin Gastroenterol 2004. Loftus E. Tysk C. 1976. 123:978-984. D’Haens G et al. Diagnosis and Management of Microscopic Colitis Syndrome. Sandborn WJ. 23. Lymphocytic colitis: a distinct clinical entity? A clinicopathological confrontation of lymphocytic and collagenous colitis. Galandiuk S. Varghese L.Tópicos Selectos en Medicina Interna . Bohr J. 12. Eur. Bayless TM. et al. Read MG. Collagenous and Lymphocytic Colitis: Evaluation of Clinical and Histological Features. 40:335-338. et al. An Update. Pathologic Considerations. Gastroenterology 2002. Espinós J. 39:837-845. Zins BJ. Dis Colon Rectum 2002. Role of Endoscopy in Microscopic Colitis. diarrea 20-33%. Etiología y patogenia El trofozoito de la Eh (20-50µ) tiene capacidad de invadir tejidos y producir enfermedad. Los trofozoitos que se encuentran en el intestino grueso: a) se quedan en la luz sin producir lesiones. Angélica Terashima Iwashita CAPÍTULO 19 Parasitosis Dra. se transmite en forma directa a través del agua y alimentos (fecalismo). Leucocitosis. Mayor frecuencia en lóbulo derecho. b) Ameboma: obstructivo o semiobstructivo. ‘! F. pérdida de peso 33-50%. hepatomegalia dolorosa 30-50%. 281 . invadir la mucosa intestinal (ulceraciones) y tener localización extraintestinal. Angélica Terashima Iwashita AMEBIASIS Definición Es la infección parasitaria producida por la Entamoeba histolytica (Eh). observar dentro de 30´ de emitidas o fijarlas • Coloración Tricrómica de Gommorri • Técnicas de concentración para los quistes • Serología 7 días después de síntomas: ELISA contra antígeno galactosa-lecitina de Eh.Dra. 2. mientras la Entamoeba dispar (Ed) no es patógena. Diagnóstico Trofozoitos en heces frescas. Amebiasis intestinal 1. También en otras localizaciones. Amebiasis asintomática o portador sano. No se diferencian morfológicamente. también por transmisión ano-boca (contacto homosexual) o ano-mano-boca (malos hábitos higiénicos). Masa tumoral flanco o FID. pueden llegar a todos los órganos y formar abscesos. II. Amebiasis extraintestinal 1. III. b) acción citolítica del epitelio de la mucosa intestinal (úlceras). c) alcanzan los vasos sanguíneos de la pared intestinal. d) respuesta inflamatoria→tejido granulomatoso de la pared intestinal → lesión tumoral: ameboma.Parasitosis . Características clínicas I. Absceso hepático amebiano: 1-4 semanas. No invasiva. El hombre es el único hospedero. alcalina. Amebiasis intestinal aguda: a) Rectocolitis aguda. puede vivir como comensal en el colon. Amebiasis intestinal crónica: a) Colitis crónica: Portadores crónicos. b) Colitis fulminante o megacolon tóxico. c) Apendicitis amebiana. fiebre y dolor abdominal 8490%. El quiste (10-18µ) es la forma infectante del parásito. Hemaglutinación indirecta (+) persiste > un año. ‘! moderado de transaminasas. causar abscesos hepáticos y pulmonares. 3. aún en los vasos sanguíneos o linfáticos. parasitosis múltiple. Etiología y patogenia Es el único ciliado patógeno y el más grande de los protozoarios patógenos. Tratamiento 1. Asintomáticos: agentes intraluminales: Iodoniquinol 650mg tid x20d • Furoato de diloxanida 500mg tid x10d • paramo-micina 30mg/Kg/d ÷ 3 dosis x7d. Cuadro clínico 1. con rasgos de sangre o sangre microscópica. con diarrea mucosanguinolenta. como la producida por la Entamoeba histolytica. b) Colitis fulminante invasiva: MNZ 750mg tid x10d ó 500mg qid x10d EV • SCN 2g/ d x3d VO • TNZ 2g/d x3d VO • Tetraciclina 250mg tid x10d VO + agente intraluminal. Lumbreras considera que favorecen su presentación el clima húmedo. Puede perforar el intestino. 2. ingerida en bebidas o alimentos contaminados. Disentería balantidiana o balantidiasis aguda: Cuadro severo semejante a disentería amebiana. Cosmopolita. En las epidemias el hombre es la principal fuente de infección por transmisión directa y contaminación de alimentos. puede penetrar a capas más profundas facilitada por la hialuronidasa del parásito. El trofozoito mide 50-200µx20-70µ. Vive en el intestino grueso (ciego) e ileon terminal sin causar daño. crónica: Diarrea intermitente semanas o meses. Asintomático 2. en otros produce ulceración de la mucosa. Diarrea balantidiana (colitis balantidiana) o B. flora bacteriana y la aclorhidria. MNZ 750mg tid x10d VO ó 500mg qid x10d EV • SCN 2g/d x3d VO • TNZ 2g/d x3d VO. Diagnóstico diferencial • Balantidiosis • Disentería bacilar • Trichurosis • Schistomiosis • Diarreas por intoxicación alimenticia • Colitis ulcerativa • Colon irritable • Diverticulitis • Poliposis • Adenocarcinoma. Los trofozoitos se encuentran en cualquiera de las capas de la pared. pero reportado más en climas cálidos.7%. 282 . ganglios linfáticos y mesentéricos. Sería una exacerbación de la diarrea crónica o la primera manifestación clínica de un paciente asintomático. el quiste mide 45-70 µ. invadir el apéndice. es la forma infectante.GASTROENTEROLOGÍA Contrainmunoelectroforesis (-) postcura • Biopsia en amebiasis invasiva • TAC • RMN. líquida. sin moco. Amebiasis intestinal aguda: a) Rectocolitis aguda: MNZ 750mg tid x7-10d. niños 30mg/Kg/d ÷ 3 dosis x1-2d • TNZ 2g/d. Amebiasis extraintestinal (absceso): drenaje en grandes abscesos que no responden a tratamiento médico puede ser benéfico. niños 30-50mg/Kg ÷ 3 dosis x2d. niños 30-50mg/Kg/d x2-3d. niños 3050mg/Kg ÷ 3 dosis x10d • secnidazol (SCN) tinidazol (TNZ): 2g/d x2d. la dieta rica en carbohidratos. semejante a la disentería amebiana.Tópicos Selectos en Medicina Interna . Los cerdos domésticos (prevalencia 40 – 90%) son reservorios de infección humana (< 1%). esporádicamente en áreas frías con déficit de saneamiento ambiental e higiene personal. Enfermedad crónica. amarillo claro. eosinofilia en 40. Amebiasis crónica y asintomáticos: metronidazol (MNZ) 500-750mg tid x10d. BALANTIDIOSIS Definición Infección del intestino grueso que evoluciona con diarrea muco sanguinolenta. 3. niños 3050mg/Kg/d ÷ 3 dosis x7-10d • SCN 2g/d x1-2d. el hombre posee resistencia natural considerable. anemia en 75%. pulmonar. Se presenta en 4 formas. Diagnóstico. Niños > 8años 10mg/Kg/d x10d. También existe correlación con disminución de síntomas al tratamiento con MNZ o TMPSMX. Diagnóstico diferencial • Disentería amebiana • Trichuriasis • Disentería bacilar • Colitis ulcerativa. • Alternativos: MNZ 750mg tid x5–10d. Se transmite vía fecal-oral por el agua y/o alimentos contaminados. 1. repetido a las 6 h. Etiología y patogenia Organismo pertenece al grupo de los Stramenopiles. balonamiento abdominal. Produce enterotoxinas. Los ooquistes o formas infectantes en heces provienen del ciclo biológico desarrollado en el epitelio del intestino delgado. quien se parasita por la ingestión 283 . Es posible que la forma quística sea la infectante.Dra. hominis en las heces. La infección está asociada a diarrea aguda o crónica en numerosos reportes.5-10 %. desarrollados 1. De importancia creciente entre los inmunosuprimidos. máx 2g/d. También náuseas y vómitos acompañados de diarrea que llevan a deshidratación. aunque puede presentarse edema e inflamación. aminosidina 250mg IM. Diagnóstico • De elección técnica de Baermann modificada en copa por Lumbreras (trofozoitos) • Técnicas de concentración (quistes) • Cultivo en medio monofásico de Lumbreras • Coloración hematoxilina férrica para estudio morfológico. COCCIDIOSIS BLASTOCYSTOSIS Definición Patología intestinal del humano. emergente en los últimos años causada por Blastocystis hominis (Bh) protozoario anaerobio estricto. Tratamiento • Características clínicas 1 y 2: de elección sulfato de aminosidina 500mg repetido a las 6 h • Características clínicas 3 y 4: agregar S. ganglios mesentéricos. Puede ser fatal. fatiga. No invade la mucosa intestinal. Isosporiosis Definición Producida por Isospora belli que infecta sólo al hombre. Características clínicas Diarrea aguda o crónica.Parasitosis . urticaria. que produce disminución o desaparición de B. Angélica Terashima Iwashita 4. flatulencia. en países Introducción Son enfermedades producidas por protozoarios tisulares obligados que habitan en la mucosa intestinal. Niños 35–40 mg/Kg/d ÷ 3 dosis x5d • Tetraciclina 500mg qid x10d. Colitis fulminante (raro): perforación intestinal. cólico abdominal. Tratamiento • Furazolidona 100mg tid x5d seguido de SCN 2g ÷ 3 dosis x3d • SCN 2g ÷ 3 dosis x2-3d • TMP-SMX bid x10-15d • MNZ 500-750 mg tid x10d • Nitazoxamida 500mg bid x3d. absceso hepático. Prevalencia en países en desarrollo de 30-80 %. Examen coproparasitológico: técnicas de concentración. Autolimitada a 3 semanas: diarrea acuosa profusa y malabsorción. Características clínicas Incubación en 7 días. malolientes y aumento de grasa fecal. Con frecuencia creciente en los últimos 12 años. Diagnóstico • Técnicas directas con o sin fijadores • Método de concentración de Sheather • Tinción con fucsina básica (ZiehlNeelsen modificado o Safranina) • ELISA. Transmisión fecal-oral (alimentos. Características clínicas Puede ser asintomático. Ziehl-Neelsen modificado. fatiga. Patogenia Aplanamiento de las vellosidades intestinales. malestar general. Safranina): ooquistes y cristales de CharcotLeiden. parvum (humanos y terneros) y C. leucocitos polimorfonucleares y células plasmáticas. con atrofia y aumento de la cripta: infiltrado moderado de células mononucleares. Afecta a inmunocompetentes e inmunosuprimidos con SIDA. anorexia y fiebre moderada. Uno de los más importantes agentes oportunistas en pacientes con SIDA desde 1982. dolor abdominal. En SIDA terapia antirretroviral efectiva. apéndice. Patogenia Acortamiento o ausencia de las microvellosidades. duodeno. grave y prolongada (SIDA). Diarrea acuosa moderada a profusa. Duración 1-3 semanas. colon. moscas. 284 Etiología Dos especies asociadas a mamíferos: C. meses o indefinidamente. Tratamiento TMP/SMX 2 tabletas bid x10d →1 tab bid x3 semanas. agua) con ooquistes infectantes (inóculo infectante 132 ooquistes). estómago. Diagnóstico Métodos de concentración o de tinción (Kinyoun. Etiología Tamaño promedio de 30 X12µ. Los ooquistes inmaduros (no esporulados) liberados en las heces se hacen infectivos en contacto con el medio ambiente. Cyclosporiosis Definición Producida por la Cyclospora cayetanensis. 3. fiebre moderada. muris de ooquistes más grandes (ratones). Diseminada en inmunosuprimidos (SIDA) a faringe. ileon.Tópicos Selectos en Medicina Interna . Infección localizada en el yeyuno. Tratamiento Ninguna terapia óptima. Cryptosporidiosis Definición Producida por el Cryptosporidium parvum. Incubación 2-22 días. amenazando la vida. . hipertrofia de las criptas e infiltración de la lámina propia por eosinófilos. 2. En inmunocomprometidos (SIDA) cuadro severo. pulmones. debilidad. Cólico abdominal. heces de amarillo pálido. esófago. pérdida de peso. como mínimo. calambres. la más reciente coccidia identificada (1993).GASTROENTEROLOGÍA de agua o alimentos contaminados con ooquistes maduros o esporulados. vómitos. recto. El ciclo sexual y asexual se desarrolla en los enterocitos del duodeno distal o yeyuno proximal. Diarrea. lactosa. • Trofozoitos y quistes en exámenes coproparasitológicos (3 diagnostican 90%) • Enterotest para casos difíciles • Coproantígenos 85-96% sensibilidad. inicio agudo 68% e insidioso 32%. se desenquista en el intestino delgado. Resistente al jugo gástrico. molestia epigástrica que aumenta con alimentos. • Giardiasis crónica: profundo malestar. No usual: urticaria (es el 2do agente de urticaria asociada a enteroparásitos) y artritis reactiva. Los quistes se eliminan en las heces. Características clínicas • Asintomático: 5-15%. GIARDIASIS Definición Parasitosis que predomina en niños. hierro. vitamina A y B12. dolor abdominal. Angélica Terashima Iwashita Etiología Coccidia de 8-10u diámetro. baja de peso. 90100% especificidad 285 . flatulencia. en países tropicales o no tropicales. patógeno en humanos cuya forma infectante (ooquiste) contiene sólo 2 esporoquistes con 2 esporozoitos cada uno. En niños: diarrea acuosa. absorción de vitamina A y B12. Su ciclo es desconocido y su transmisión parece ser por fecalismo. intestinalis. En inmunosuprimidos adultos (SIDA) la sintomatología es más intensa y grave. Diarrea prolongada mayor a 7 días. Incubación 1-10 días. posible deshidratación severa. duodenalis o G. heces malolientes grasosas. dolor abdominal difuso. Hipoglobulinemia. Diagnóstico • Técnicas de tinción: Kinyoun. En infecciones masivas: Síndrome de malabsorción por atrofia de la vellosidad intestinal. • Giardiasis aguda: 25-30%. DXilosa.Dra. baja de peso mayor a 5 Kg en 50%. pérdida de peso. malabsorción con deficiencia de disacaridasa. principalmente deficiencia de IgA secretoria. Curso benigno excepto niños menores de 5 años y gestantes. Diagnóstico • Aspirado duodenal • Biopsia.Parasitosis . Incuba en 1-2 semanas. Safranina • Técnicas de concentración: flotación de Sheather y sedimentación de etil acetato formalina • Autoflorescencia Etiología y patogenia La Giardia lamblia o G. Se transmite por ingesta de quistes de persona a persona. inflamación de la mucosa e incremento de linfocitos intraepiteliales. balonamiento abdominal. Patogenia Produce acción mecánica sobre la mucosa intestinal (duodeno y yeyuno) por fijación de los trofozoitos mediante su ventosa originando inflamación. Patogenia Acortamiento de vellosidades intestinales. Altera el crecimiento y desarrollo en niños. ZiehlNeelsen modificado. Se presenta de 15-30% en menores de 10 años. Características clínicas Puede ser asintomático en inmunocompetentes. es un protozoario flagelado piriforme (15x7µ). inflamación de la lámina propia y alteraciones morfológicas de las células epiteliales. lactosa (2040%). Diagnóstico diferencial con las otras coccidias Tratamiento • TMP/SMX tid o qid x7-10d • MNZ 500mg tid x7-10d. 286 . Características clínicas • En inmunocompetentes: autolimitado. son ingeridos → intestino delgado. Parásito de peces e insectos. en 14 días rompen los alvéolos→ ascienden a la tráquea. orina Diagnóstico diferencial. Transmisión: ingestión (fecal-oral. salen las larvas a la luz intestinal → torrente sanguíneo. asintomáticos o diarrea aguda autolimitada. Encephalitozoon. niños 5mg/Kg/d ÷ 4 dosis x7d. bronquitis. Etiología y patogenia Es protozoario intracelular obligado de 1-3µ x 1. Produce granulomas con un centro necrótico. cuniculi. Diagnóstico • Coloración tricrómica. E. hígado. sinusitis). riñón. mortalidad 60 mil/año. lesiones SNC. puede invadir el tracto biliar hepatitis. Trachipleistophora hominis: infección entérica y diseminada (queratoconjuntivitis. niños 30-50mg/ Kg/d ÷ 3 dosis x1d • Furazolidona 100mg tid x 7-10d. cuniculi.GASTROENTEROLOGÍA • ELISA glicoproteina de la pared del quiste • Aspirado duodenal • Biopsia duodenal • Hemograma sin eosinofilia. Los huevos embrionan en 14 días en suelo húmedo. • Enterocitozoon bieneusi: diarrea crónica sin sangre. nefritis. primaquina. E. Tratamiento • MNZ 250mg tid x 5-7d. Los más importantes son Enterocitozoon bieneusi (única especie exclusiva de humanos). Isosporiosis. En SIDA atrofia de vellosidades y aplanamiento de enterocitos. son deglutidos y retornan al intestino donde se desarrolla a • Encephalitozoon (Septata) intestinalis. Cryptosporidiosis. urino-oral) o inhalación de esporas. ASCARIOSIS Definición Es una de las geohelmintiasis más comunes y difundidas del humano. Tratamiento • Albendazol 400mg bid X 2-4 sem • Fumagilin 60mg qid X 2 sem (para E. localizados en el intestino delgado. con formación de granulomas y destrucción celular. niños 25mg/Kg/ d ÷ 3 dosis x 5-7d • SCN 2g ÷ 3 dosis x1d. 7 géneros infectan a humanos. etc. Etiología y patogenia La hembra adulta mide 20-30 cm de longitud y el macho adulto 15-31 cm.Tópicos Selectos en Medicina Interna . En formas diseminadas: SNC. neumonía. morbilidad 350 millones.5-4µ. pulmón. TMP-SMX. bieneusi) • Otros: MNZ.. MICROSPORIDIOSIS Definición Infección zoonótica oportunista emergente en pacientes VIH y espectro clínico-patológico en expansión. llegan al pulmón. Cifra estimada por OMS 1 450 millones infectados. mal absorción. Ziehl-Neelsen modificado • Técnica de inmunoflorescencia • Gram modificado • Gold Standard M/E • Anticuerpos fluorescentes • PCR • Detección en biopsia • Esporas en heces. miocardio. Diagnóstico • Huevos en exámenes coproparasitológicos • Larvas en esputo • Gusanos adultos eliminados espontáneamente o vistos por administración de contraste para examen Rx • Colangiografía • Eosinofilia Diagnóstico diferencial • Eosinofilia pulmonar tropical • Strongyloidiasis • Anquilostomiasis • Schistosomiasis aguda. obstrucción de vías respiratorias superiores por migración de ascaris. Tratamiento • Mebendazol 100 mg bid x3d • Flubendazol 300 mg bid x1d • Albendazol 400 mg x1d • Pamoato de pirantel 10 mg/Kg/d x1d.03ml/d7gusano y produce 10 00025 000 huevos/ d. Los huevos pasan al suelo. americanus) y 6-15 semanas (A. Diversas patologías según el lugar donde migran. El A. OMS (2005) estima 1 300 000 000 infectados. En invasión masiva: S. se entrelazan → nudos de Ascaris → obstrucción intestinal. Gusanos adultos en el intestino delgado: irritación de la mucosa. succiona 0. entra al torrente sanguíneo siguiendo el ciclo de Loos. Ésta infecta al ser humano por vía cutánea en el suelo. morbilidad 150 000 000. ANQUILOSTOMIASIS Definición. incuban 24 horas a rabditoide. Ampliamente distribuida en los trópicos y subtrópicos. puede aún persistir en el norte de Europa si existe un microclima óptimo como en las minas y si el saneamiento ambiental es pobre.4-0.5-0. Angélica Terashima Iwashita adulto en 60-75 días después de la infección. Cólico abdominal es el más frecuente. Período prepatente de 6-8 semanas (N.5 mm) de ambas especies difieren en partes de la cápsula bucal para fijarse a la mucosa intestinal. En menor frecuencia. Si las larvas no van al pulmón. sino a circulación arterial: granulomas a cuerpo extraño en diferentes órganos. Etiología y patogenia La forma adulta (m 10-13 mm x 0. 4 días después en suelo húmedo se transforma a larva filariforme.26ml/gusano. Pertenecen a la familia Ancylostomidae que posee una cápsula bucal con órganos cortantes. apendicitis.Dra. Si existen en gran número. vive 5-7años. duodenale). l 8-11 mm x 0. Lesiones en la piel: • Eritema. Tos moderada a neumonitis severa). edema.7 mm. Obstrucción de vías biliares o hemorragia pancreática pueden llevar a cirugía. americanus posee placas cortantes. 65 000 muertes/año. absceso hepático. abundante exudado con opacidades diseminadas transitorias. pápulas. Características clínicas Asintomático con frecuencia. perforación intestinal. Al pasar por pulmón: hemorragia e inflamación. produce pérdida de sangre diaria 0. vive 4-20 años. Es una de las principales geohelmintiasis producida por el Ancylostoma duodenale o Necator americanus. duodenale posee dientes. vesículas y pústulas si se infectan (casi no percibido) • Pequeñas hemorragias cuando pasan por los pulmones • Focos neumónicos en invasión masiva • Reacción inflamatoria en el sitio donde se fija el parásito • Pérdida de sangre por la succión y hemorragia 287 . Löeffler (lesiones múltiples de alveolos. Cada hembra adulta produce 200 mil h/d/1año de vida. El N. Síntomas intestinales en grandes infecciones. peritonitis.Parasitosis . hígado. acidez. hiporexia. En el intestino: dolor epigástrico. leucorrea. rascado → escoriaciones → infección bacteriana.GASTROENTEROLOGÍA • Anemia ferropénica • Eosinofilia Características clínicas Asintomático durante su pasaje por el torrente sanguíneo. diarrea ocasional. Anemia progresiva y crónica. Repetir en niños a las 2 semanas. Diagnóstico diferencial • Entidades que causan prurito anal o genital • Hemorroides • Fisura anal • Patología inflamatoria del ano o del recto • Candiasis o trichononiasis en mujeres. Diagnóstico • Orientado por antecedentes epidemiológicos • Técnica de concentración (huevos) • Diferenciación de especies con Técnica Harada-Mori. sombreado transitorio en radiografía. transtornos gastrointestinales. que afecta especialmente a los niños. A veces prurito en sitio de penetración. apéndice. si el parásito migra a ellos. Se transmite vía fecal-oral. La erradicación puede necesitar cursos > 1 año por reinfecciones por huevos del medio ambiente. cefalea pulsátil durante el ejercicio. ENTEROBIOSIS Definición Nematodiosis cosmopolita. ansiedad e irritabilidad. STRONGYLOIDOSIS Definición Es una de las nematodiasis más importantes porque produce la entidad clínico parasicológica «autoinfestación o auinfección • Otras causas de anemia • Neumonía. peritoneo. inestabilidad emocional. mareos. lipotimias. pulmón. insomnio. que son infectantes en 6-12 horas. La m grávida elimina 11 288 . enuresis. con infecciones secundarias por el rascado • Granulomas en genitales. disminución de peso. donde puede desarrollar ulceraciones diminutas en lugares donde se fija el gusano adulto • Reacción inflamatoria local por migración de los gusanos adultos. anorexia. intranquilidad. Etiología y patogenia El Enterobius vermicularis (Ev) l mide 2-5 mm y la m 8-13 mm. intensa eosinofilia. apéndice e ileon terminal. con retardo físico y mental en infecciones severas adquiridas desde la niñez.Tópicos Selectos en Medicina Interna . especialmente en el ciego. Características clínicas Prurito anal. Tratamiento • Mebendazol 100mg bid x3d • Flubendazol 300mg bid x2d • Albendazol 200mg bid x3d • Pamoato de Pirantel 20mg/Kg/d x3d. Diagnóstico diferencial 000 -16 000 huevos/día. nauseas. Vulvitis. No eosinofilia ni anemia. Durante migración a través de pulmones: tos. disnea. Diagnóstico Test de Graham X 3: 90% sensibilidad. El Ev vive en la parte superior del colon. • Tratamiento de la anemia. con gran debilidad. Tratamiento Mebendazol 100 mg tratamiento familiar + medidas profilácticas. Ciclo de autoinfestación: algunas larvas rabditoides después de ser liberadas en la luz intestinal se transforman a filariformes. Elevada eosinofilia circulante hasta 85%.5 % • El compromiso general severo puede llevar a la diseminación por portar las larvas procedentes.Parasitosis . • Síndrome de autoinfección (denominada hiperinfección por otros autores): síntomas intestinales acentuados hasta 30 veces más intensos. Angélica Terashima Iwashita interna» que puede causar la muerte del paciente hasta en 77% de inmunosuprimidos. exudados e inflamación local en lesiones al perforar alvéolos pulmonares. Neumonía en casos severos. con 22 millones de morbilidad. nauseas. Es el único geohelminto humano que puede multiplicarse en estado de vida libre a larva filariforme (forma infectante). Mayor prevalencia en climas • Asintomáticos en infección leve. • Patología intestinal según número de parásitos. necrosis de mucosa. vómitos.Dra. 289 . Pueden reinfectar al mismo hospedero por penetrar la piel perianal o la pared intestinal y migrar a través de tejidos a los pulmones y reestablecerse en el intestino como nuevo gusano adulto. pequeñas hemorragias. forma en que sale en las heces. fiebre. y así sucesivamente por lo que puede persistir por más de 60 años. El humano se infecta por la penetración de larvas filariformes a piel intacta y sigue el ciclo de Loos. shock y muerte. Tratamiento • Thiabendazol 25mg/Kg/d ÷ 2 dosis x3 d después de alimentos • Ivermectina 200µg/Kg/d x1d (forma intestinal). TRICHUROSIS Definición La cifra estimada de esta geohelmintiasis es de 1 050 000 de personas afectadas. malestar. Etiología y patogenia El Strongyloides stercoralis m mide 2mm. • Neumonitis con tos. mareos. • Inflamación y eritema en piel. anorexia. Diagnóstico • De elección técnica de Baermann modificada en copa por Lumbreras para heces y esputo • El esputo u otras secreciones positivas a larvas filariformes hace el diagnóstico de autoinfestación • Cultivo de agar en placa 95% sensibilidad • Cultivo Dancescu (carbón molido) 93% sensibilidad. • Dermatitis pruriginosa semejante a anquilostomiosis en zona de entrada. que se puede infectar secundariamente en espacios interdigitales de los pies o cualquier otra zona. 10 000 de mortalidad/año. Características clínicas • Síndrome Löefler en casos intensos. ulceraciones. • Larva currens en región perianal. Llenura precoz. • Forma intestinal: dolor epigástrico semejante a úlcera péptica o duodenitis. ivermectina 200µg/Kg/d x2d cada 2 semanas x 3 cursos (autoinfestación). vive en la mucosa del intestino delgado donde deposita sus huevos que liberan las larvas rabditoides. En cuadro intenso: granuloma. diarrea. Se produce sepsis. bacterias. • Las formas clínicas severas están asociadas al HTLV1 en 86-90 % y a fallas terapéuticas en 74. ulceraciones. • Infecciones severas en inmunosuprimidos: ausencia de eosinofilia es signo de mal pronóstico. expectoración. Se agrega distensión abdominal. En autoinfección: lesiones más extensas en todo el intestino. edema. En cuadro severo: colitis. balantidiasis. inflamación local. DIPHYLLOBOTHRIASIS por Diphyllobothrium pacificum Definición Infección del intestino por D. en continuo incremento entre los céstodos grandes del hombre. El tiempo de maduración es de 3 meses. Relacionada al consumo de pescado crudo (cebiche.GASTROENTEROLOGÍA cálidos y húmedos con pobre saneamiento ambiental. Lesiones de tipo exfoliativo: alta utilización de vitamina B12 por el parásito puede conducir a anemia megaloblástica en infecciones > 3-4 años o en grandes infecciones por D. Etiología y patogenia Mide 0. Cuando hay pocos gusanos el daño es leve. telescopaje de mucosa rectal en desnutridos. Produce lesión mecánica al introducirse parte del parásito en la mucosa del colon.5cm longitud. diarrea muco sanguinolenta en casos extremos produce telescopaje rectal.005 ml sangre/d. déficit de crecimiento en los niños. y hemorragia con pocos cambios histológicos. ninguna lesión en mucosa intestinal. sushi. éstos quedan colgando en 1/3 de pacientes. Cada gusano succiona sólo 0. Tratamiento • Pamoato doble de oxantel-pirantel 10mg/ Kg/d x3d. Cuadro clínico • Mebendazol 100mg bid x3d • Flubendazol 300mg bid x1d 290 • Eliminación espontánea de proglótidos a través del ano. Los huevos son depositados en el mar.Tópicos Selectos en Medicina Interna . pacificum (Dp). sashimi. La hembra produce 2 000 a 20 000 huevos/día que salen con las heces. apendicitis aguda. es ingerido por un microcrustáceo (copépodo) en donde se transforma en larva procercoide. Cuadro clínico Generalmente asintomático. incluyendo degeneración severa combinada del SNC. Ésta es ingerida por un pez y evoluciona a larva plerocercoide (forma infectante) en 510 semanas. La anemia se debe a hemorragia causada por la colitis disentérica y prolapso rectal. Ocasionalmente. Los proglótidos grávidos 4-7 asas en el útero con semejanza a la roseta. En lobos de mar (hospedero definitivo) 6-8cm. latum.5-2m long. Scólex sólo dos surcos suctorios. Hace 40 años se eliminaba . etc). shigellosis. > 15 Dp en cada lobo. La deficiencia severa de vitamina B12 puede causar daño al sistema nervioso. al madurar sale el embrión hexacanto ciliado (coracidio). debilidad. pero generalmente único en humanos. se introduce en el apéndice y lo inflama. en la actualidad > 90%. colitis ulcerativa. céstodo más recientemente identificado en nuestro medio. Sólo si tiene > 200 gusanos: baja de peso. distensión abdominal. Sintomática usualmente en niños pequeños. Patogenia Generalmente. El hombre la ingiere y llega a adulto en 10-15 semanas. Diagnóstico • Identificación de huevos característicos • Identificación de los gusanos si los elimina o se les observa en telescopaje rectal • Proctosigmoidoscopía. A veces lesiones leves de tipo mecánico. Diagnóstico diferencial Amebiasis. Etiología y patogenia Gusano adulto 3-4. Se adquiere al ingerir los huevos que son embrionados e infectantes desde el momento en que son emitidos en las heces. artralgias. único céstode que mantiene su ciclo biológico entre humanos. vértigo. anorexia. o huevos mediante una técnica de concentración. Más frecuente en climas cálidos.1%. regurgitación.8-1mm. convulsiones.9%. Pueden contagiarse directamente de persona a persona.Dra. Angélica Terashima Iwashita Dp espontáneamente en 1/3 de pacientes. actualmente en ¼ de ellos. estreñimiento. eosinofilia de 5-10%. menos frecuente vómitos 5. eructos. Tratamiento Praziquantel 25 mg/Kg/d. meteorismo. vómitos. después las larvas ingresan a la luz intestinal a los 3-4 d y se trasladan a las vellosidades intestinales donde se insertan y maduran en 2-3 semanas.3%. hiporexia 35. Características clínicas Asintomáticos 21% en un estudio. diarrea e intolerancia a la lactosa 5. liberan las oncósferas en el intestino delgado que penetran las vellosidades intestinales y se desarrollan a larvas cisticercoides. disturbios del sueño. anorexia. Romaní en 162 individuos de Huarochirí entre 5-19 años encontró entre los síntomas más frecuentes: estreñimiento 47. urticaria. Esto explica la alta prevalencia en niños. 25-45mm X 0. repetir a los 10 d. Los huevos. HYMENOLEPIOSIS Definición Producida por Hymenolepis nana. Diagnóstico diferencial: • Diphyllobothriasis por D. Diarrea periódicamente. Etiología y patogenia Tenia pequeña. en el humano la infección sólo es de importancia social. scólex si los elimina. Es el único céstodo que produce autoinfestación interna.Parasitosis . • Asintomáticos 14. escozor nasal. Dolor abdominal difuso y persistente. al ser ingeridos por el humano o por autoinfección externa (ano-mano-boca). cólico periumbilical. cefalea. donde el humano alberga al céstode adulto y el vacuno el estadio larval. meteorismo. diminuta • Enterobiasis. dolor abdominal 23. En infección masiva: erosión de la mucosa intestinal.3 %. Puede presentarse dolor abdominal. Su principal importancia se encuentra en las pérdidas económicas causada por el decomiso de carnes de vacunos beneficiados. Diagnóstico diferencial: • Huevos de H. 291 . latum • Huevos con cierto parecido a Fasciola hepatica y Paragonimus sp. inquietud.5%. en poblaciones con bajas condiciones higiénicas y escasas facilidades sanitarias.9%. diarrea. cefalea. También prurito anal. Patogenia Necrosis y descamación del epitelio en el lugar de fijación del gusano maduro. TENIOSIS SAGINATA Definición Producida por la Taenia saginata. Diagnóstico Identificación de huevos. mareos. Tratamiento Praziquantel 5-10 mg/Kg/d. baja de peso. más en < 8 años. Diagnóstico Identificación de proglótidos. En niños se encuentra en cientos o miles. saginata mide entre 4-12 m. 292 . salen del ano solos por movimiento propio o en heces. observadas entre 2 láminas porta objeto • Coloraciones para observar el número de ramas uterinas • Métodos de concentración para detectar huevos (huevos idénticos a los de T. solium) • Coproantígenos ELISA. Posibilidad teórica: autoinfección interna intestinal. Diagnóstico diferencial. solium es causa de epilepsia y otras enfermedades neurológicas. quien es el hospedero definitivo y el cerdo el intermediario normalmente. anticuchos. muslos y piernas. TENIOSIS SOLIUM Definición Cestodiasis mucho menos común que T. Los proglótidos no se deslizan a través del ano. Cosmopolita. hamburguesas. Etiología y patogenia T. rara vez inflamación. cabras. infección oral-anal. Inespecíficos: dolor abdominal. Diagnóstico diferencial. años después se encuentran calcificaciones en músculo en radiografía. Cisticercosis cerebral usual se presenta como epilepsia e» 3 años después de infección intestinal. 2. Cisticercosis: no hay síntomas en infecciones ligeras. saginata). Diagnóstico • Proglótidos grávidos con > 15 ramas uterinas a cada lado. El humano es el único hospedero definitivo y adquiere la infección al ingerir carne cruda o semicruda (bisteks a la inglesa. Los huevos son infectantes al ganado vacuno y otros herbívoros (llamas. saginata. Puede desarrollar síntomas definidos de enfermedad neurológica focal. Características clínicas Generalmente trivial a menos que desarrolle cisticercosis. Escasa patología: puede causar irritación mecánica en la mucosa intestinal. solium de otra persona a través de alimentos contaminados con heces.5 X 7. cada proglótido contiene 105 huevos. cisticercosis de T. Puede vivir > 25 años. asado. Es tenia única generalmente. El cisticerco se enquista en músculos y tejido celular subcutáneo y produce ligera respuesta inflamatoria. Tratamiento. Características clínicas La queja más frecuente es el deslizamiento o sensación de arrastre de los proglótidos a través del ano y región perineal.Tópicos Selectos en Medicina Interna . pero es más importante por su habilidad para causar enfermedad en el ser humano. El primer indicio de infección es el hallazgo de pequeños nódulos debajo de la piel.) cuando son ingeridos. Se fija por medio de sus 4 ventosas a la mucosa de la pared intestinal. Se encuentra en lugares donde se come carne de cerdo semicruda contaminada. camellos. etc.GASTROENTEROLOGÍA Etiología y patogenia La T. solium 3-5 m (menor longitud que T. bifes a término medio. • Trastorno de ansiedad • Teniosis saginata • Otras causas de convulsiones. Período de maduración: 10-12 semanas. solium. meteorismo. etc. 85% sensibilidad y 95% especificidad • Observar el scólex en heces post tratamiento. náuseas. El humano puede infectarse con el estadio larval Cysticercus cellulosae.) que contiene Cysticercus bovis (5. por: 1. búfalos. Deglutir huevos de T. Deglutir sus propios huevos en alimentos contaminados a través de dedos contaminados con heces. Praziquantel 5-10mg/Kg/d x1 d.59mm). T. En algunas regiones. diarrea. Seguimiento de 3 meses si no se ha visualizado el scolex post tratamiento. Apurímac. Lima. hermafrodita. cólicos por obstrucción biliar intermitente e inflamación Extrahepática o ectópica: nódulos subcutáneos en hipocondrio derecho. Mayor proporción en mujeres y entre los 11-20 años de edad. eosinofilia con cifras hasta 90% Crónica o de localización: síntomas hepatobiliar crónico. Pasco. Tratamiento Triclabendazol (ingerir con alimentos ricos en grasas) 10mg/Kg/d x2d ó 15 mg/Kg/d ÷ 2 dosis. Fase crónica: los parásitos se encuentran en los conductos biliares intrahepáticos: inflamación. vacunos). signos inflamatorios. alfalfa. Tratamiento • Antiemético. FASCIOLOSIS Definición Zoonosis producida por la Fasciola hepatica y Fasciola gigantica. Huanuco. D. Los departamentos endémicos en el Perú: Amazonas. Junín. hepatomegalia. Dos horas después purgante salino • Praziquantel 5-10 mg/Kg/d x1d si no presenta neurocisticercosis. 2-4 semanas post-infección. lechugas.58% (examen directo. Tacna. Angélica Terashima Iwashita Diagnóstico • Hallazgo de huevos en heces (idénticos a huevos de T. sensibilidad 98. Lambayeque. Arequipa. P. luego de una hora 1g más. Infecta accidentalmente al hombre. sensibilidad 9. saginata) • Identificación de proglótidos (menos de 15 ramas laterales) y scólex con ventosas y ganchos en heces. eosinofilia alta. Diagnóstico En la fase aguda: Fas2 ELISA. absceso. Fase crónica: técnica de sedimentación rápida de Lumbreras (de elección) en heces.3 cm. pacificum y D. hepática (del cual nos ocuparemos) mide 2-5 cm X 1. Puno. Huancavelica. Western Blot. En la fase aguda: lesiones en el intestino.Parasitosis . Cuzco. Síntomáticos • Aguda o invasiva: hepatomegalia dolo• • rosa. parásito de herbívoros (ovejas. hiperplasia celular. etc. Huevos en la bilis.Dra. poco dolor local. ArcoII. 2. finalmente fibrosis. peritoneo e hígado con inflamación y pequeños abscesos con eosinofilia. postratamiento • Biopsia de nódulos subcutáneos • Inmunoblot cisticercosis 95% sensibilidad • Cisticercos calcificados en músculos de muslos generalmente. Cajamarca. 3-5 años después de infección inicial y en cerebro e» 10 años después • Quistes viables en TAC. Ayacucho. eosinofilia circulante elevada. peruvianus y otros Paragonimus • Patologías de hígado y vías biliares. epigastrio y en cualquier otra región. Ancash. latum. F. 293 . urticaria. Los parásitos jóvenes llegan y crecen en el hígado: se inicia fibrosis y obstrucción. RMN • Coproantígenos por ELISA triplica el diagnóstico microscópico. Cosmopolita. Etiología y patogenia. se desarrolla en áreas donde las ovejas y vacas están infectadas y los humanos consumen crudos berros. lumbricoides. una hora después niclosamida 1g masticada. Características clínicas 1.15%). contenido duodenal. Diagnóstico diferencial • Huevo infértil y decorticado de A. Moquegua. Asintomáticos: en algunos. fiebre. dolor abdominal. con zonas de mayor prevalencia en el valle del Mantaro y en Azángaro en Puno. La Libertad. Diagnóstico 2000. 39:116-119. 57:96102. Update on a continuing problem. 9. Tanowitz HB. Kappus KD et al. Infect Dis Clin of Nort Amer 2000. 39:183-186. 12. Clin Microb Rev 1992. 15. prevalencia de H. Bruckner DA. 14. 14:97-120. 11. Marcos L y col. Parasitol Latinoam 2002. Diagnóstico 2000. Samalvides F. 294 . Cyclospora species a new protozoan pathogen of humans. Del Brutto OH. Diagnóstico 2000. Rev Med Hered 2005. 16. Amebiasis. 4. Intestinal parasites in the United States. Terashima A. Giardiasis. García H. solium taeniasis/ cisticercosis. Diagnóstico 2005. 24:143-157. J Trop Med Hyg 1995. Terashima A. Alvarez H y col. Diagnóstico 2000. 39:180-182. Diagnóstico 2000. Diagnóstico 2000. Altas tasas de prevalencia de Fasciolosis humana en el Perú: una enfermedad emergente. Lumbreras H. Am J Trop Med Hyg 1994. Cyclospora cayetanensis associated with water diarhoea in peruvian patients. 7. 7:569-586. 30:21-25. 39:120-121. nana y otro enteroparásitos en San Lorenzo de Quinti. 13. 20. (en prensa). Ortega YR. Estudio comparativo. Terashima A. León Barúa R. 22. Microsporidiosis. Treatment failure in intestinal strongyloidiasis: an indicator of HTLV-1 infection. Parasitic infections in AIDS patients. Huarochirí. 8. Estudio de 277 pacientes en el HNCH 1970-2002.GASTROENTEROLOGÍA BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA 1. 6:28-30. 39:125126. Romaní L y col. Sterling CR et al. Sintomatología y factores epidemiológicos asociados al parasitismo por Blastocystis hominis. Zerpa R. Isosporiosis. N Eng J Med 1993. 5. 23. Zerpa R y col. 50:705-713. Cyclosporiasis. 16:11-18. Nematodiosis y strongyloidiosis. 3:8-13. Diagnóstico 2000. Hymenolepiasis. Diphyllobothriasis. Amebiasis. Trans R Soc Trop Med Hyg 2005.Tópicos Selectos en Medicina Interna . Fasciolosis humana y compromiso gastrointestinal. Alvarez H et al. Aplicación de la técnica modificada en copa en el diagnóstico y control terapéutico de la balantidiosis. Balantidiasis. Blastocystosis. Evaluación de técnicas parasitológicas en el diagnóstico de estrongiloidiasis por Strongyloides stercoralis. Lau C. Barahona L. 98:325-329. 10. Coccidiosis. 39:131-134 2. 328:1308-1312. Rev Gastroenterol Perú 2004. Tello R. T. Marcos L y col. Terashima A. Wittner N. 19. Terashima A. Teniasis saginata. 30:17-180. Diagnóstico 2000. Internat J Infect Dis 2002. 21. Diagnóstico 2000. 39:123-124. Rev Med Per 1961. Risk factors for Fasciola hepatica infection in children: a case control study. 6. 18. Alvarez H. 39:112-115. Terashima A. 5:356-369 3. 17. 44:128-131. Terashima A. Infect Dis Clin Nort Am 1993. Cryptosporidiosis. Náquira C. Blancas G y col. Maguiña C y col. Rev Soc Per Inf y Trop 2005. 295 . en base a los que generalmente se prescriben en el régimen dietético como parte del manejo terapéutico de las gastroenteropatías.Dr. El tema del efecto de los alimentos sobre el aparato digestivo es un tópico muy poco estudiado. existen conceptos tradicionales sin adecuado sustento o comprobación científica. Gráfica 2. De la revisión de la literatura médica de los últimos 10 años. Factores que actúan sobre la presión del EEI Gráfica 1.Efectos probados de alimentos sobre el aparato digestivo . Esófago Efecto sobre el esfínter esofágico inferior (EEI) En el sujeto sano el esfínter esofágico inferior (EEI) mantiene una zona de hiperpresión 15 a 20 mm Hg superior a la presión dentro del estómago. El control de esta gradiente es mantenido por una compleja interrelación de factores neurogénicos. Alberto Ramírez Ramos INTRODUCCIÓN En relación a componentes dietarios o alimentos y su efecto sobre el aparato digestivo. Alimentos. en relación a las ya existentes. hormonales y mecánicos que responden a múltiples y diversos estímulos. Alberto Ramírez Ramos CAPÍTULO 20 Efectos probados de alimentos sobre el aparato digestivo Dr. condimentos y bebidas que actúan sobre la presión del EEI Tabla 1. hemos encontrado relativamente pocas referencias. por lo que muchas referencias del presente artículo datan de varios años. en particular alimenticios. esta explicación no es aceptada por otros autores. en tanto que la ingesta de dietas ricas en fibra se correlacionan con una reducción del ritmo de síntomas del reflujo gastroesofágico. menta y otros) que se emplean en la elaboración de sazonadores y licores que se beben después de las comidas (menta. efecto observado sólo hasta los 30 a 45 minutos después de su ingesta. (TLESRs). produce pirosis. que la ingesta de dulces concentrados (manjar blanco. cointreau. El alcohol reduce la presión del EEI y además provoca alteración de la motilidad esofágica. que a menudo. El segundo mecanismo es la producción de repetidos eventos de reflujo dentro del esófago cuando el pH todavía está ácido después de un previo episodio de reflujo.Tópicos Selectos en Medicina Interna . Así. cuando menos puede contribuir en parte para estos efectos la excesiva producción de péptido similar al glucagón (GLP-1). La cafeína (metilxantina) a dosis normales (una o dos tazas de café) disminuye la presión del EEI. Se ha demostrado que la ingesta de vino blanco induce reflujo gastroesofágico en sujetos sanos y pacientes con enfermedad de reflujo gastroesofágico. etc. luego de un estudio en pacientes con enfermedad de reflujo gastroesofágico han mostrado que la fermentación colónica de carbohidratos no digeribles incrementa la relajación transitoria del esfínter esofágico. y col. y col. las comidas grasosas producen un dramático descenso de la presión del EEI pudiendo incluso provocar reflujo gastroesofágico en voluntarios asintomáticos. Clínicamente se sabe que el chocolate precipita pirosis. La ingesta de dietas altas en grasas se ha asociado con un incremento de reflujo gastroesofágico y esofagitis erosiva. se ha observado que los nutrientes ricos proteínas en general producen elevación de la presión del EEI Este efecto se ha relacionado con un incremento en los niveles séricos de gastrina. Los carminativos. Sin embargo. Aunque parecen que son varios los mecanismos implicados. después de la ingesta de cierto tipo de alimentos ocurre pirosis. contribuyendo así a la producción de pirosis. el efecto persiste pese a usar chocolate desgrasado. mermeladas. En voluntarios sanos se ha demostrado existir una relación entre el reflujo gastroesofágico posprandial y el volumen de una comida líquida. y col. relacionándose esto con la pirosis que se observa en aquellos que los consumen.) producen hipotensión del EEI. el número de episodios de reflujo y los síntomas de reflujo. ajos. benedictine. anís.GASTROENTEROLOGÍA Hay alimentos que aumentan la presión a nivel del EEI. aceites volátiles de extractos vegetales (pimienta. Pehl C. jaleas) así como la de alimentos sazonados con culantro y de bebidas con colorantes de color rojo o rosado. cebollas. Inicialmente se pensó que este efecto era consecuencia de su contenido en grasa. Piche T. mereciendo estudiarse el mecanismo. Hemos observado clínicamente en ciertos pacientes. Sin embargo. han demostrado que el reflujogastroesofágico inducido por ingestión de una comida parece depender más del volumen que de la densidad de la comida. que probablemente 296 . Se ha reconocido desde hace mucho tiempo. por lo que se ha propuesto que además son las metilxantinas que contiene (cafeína y teobromina). luego de un estudio prospectivo confirman que la ingesta de vino blanco provoca un disturbio del aclaramiento esofágico debido a un incremento simúltaneo de las contracciones y falla de la peristalsis. quienes no hallan correlación entre el nivel de gastrina en ayunas y prosprandial al estudiar manométricamente el EEI La fermentación colónica de los carbohidratos se sabe que tiene influencia en la motilidad esofágica y gástrica en sujetos sanos. cacao. las que actúan sobre el esfínter esofágico inferior. A los pacientes con enfermedad de reflujo gastroesofágico se les recomienda evitar la ingesta de comidas voluminosas. efecto que se postula es mediado a través de la liberación de colecistoquinina. grand manier. Pehl C. drambuí. Este efecto atribuido al reflujo gastroesofágico ha sido comprobado por numerosas experiencias que demuestran efectos efectos sobre la presión del EEI Así. efecto que no tiene mayor importancia clínica. Médicos griegos. el estado físico y la temperatura de los alimentos. Sin embargo. tomate) el alcohol y los condimentos. Alberto Ramírez Ramos también sea por disminución de la presión del EEI (observaciones no publicadas). Entre ellos se encuentran los jugos cítricos (naranja. Algunos de estos conceptos han sido acogidos popularmente. el alcohol permanece por tiempo prolongado en el estómago retardándose así su absorción. ha dado lugar a creencias difundidas desde tiempos muy remotos. influye más que la composición. El pH ácido de los alimentos no afecta la amplitud o velocidad de peristalsis esofágica. algunos autores afirman que la naranja y el tomate alteran la motilidad del esófago. Gráfica 5. éstos se degradan y mezclan. se licuan y finalmente pasan al duodeno. romanos y de Babilonia enfatizaron la importancia de la dieta en el tratamiento de las enfermedades. Efecto sobre la motilidad En relación a la motilidad. Efecto local irritante sobre la mucosa esofágica Efecto sobre la motilidad gástrica Gráfica 3.Efectos probados de alimentos sobre el aparato digestivo . Existe la hipótesis de que la grasa incrementa la sensibilidad al ácido en el esófago. Estómago Vaciamiento gástrico La transferencia de sustancias alimenticias desde el estómago hacia el duodeno requiere de la coordinación de las porciones proximal y distal gástrica y el duodeno. Así. El fumar también produce disminución de la presión del EEI habiéndose propuesto como causa probable al contenido de nicotina o a la liberación de B – adrenérgicos. la que sería relativamente lenta y sostenida de modo que al menos teóricamente se evita la elevación del etanol en la sangre. los nutrientes tibios aumentan la velocidad de peristalsis. como por ejemplo la costumbre de tomar leche. En él. en general y particularmente en el estómago. El mecanismo difiere ya se trate de líquidos o sólidos. estudios de Mangano y col. crema o aún aceite de oliva antes de una reunión en la que se va a beber licor. en tanto que los alimentos fríos la disminuyen. muestran que la grasa no incrementa la sensibilidad del esófago al ácido. Sin embargo. 297 . limón. Efecto sobre la motilidad del esófago Efecto local sobre la mucosa Hay alimentos que sin actuar directamente sobre la motilidad o presión intraluminal en los segmentos esofágicos. Gráfica 4. Considerando que las grasas son particularmente efectivas para inhibir el vaciamiento gástrico. ESTÓMAGO El concepto de la influencia de los alimentos en el funcionamiento del aparato digestivo El estómago es el primer órgano que tiene contacto prolongado con los alimentos.Dr. producen síntomas al tener contacto con un epitelio ya alterado. pero su influencia es mínima sobre los de vaciamiento lento. lo que podría ser el factor implicado. La gravedad puede influir en la evacuación de líquidos de vaciamiento rápido (soluciones isotónicas). el de una comida con gran cantidad de grasa. Vaciamiento de sólidos El pasaje de alimentos sólidos está íntimamente ligado al de mezcla y partición que se produce en el estómago. Al presente. pilórica y duodenal. la contracción antral.Tópicos Selectos en Medicina Interna . Así los nutrientes ricos en carbohidratos abandonan el estómago rápidamente. los alimentos proteicos en forma más lenta.GASTROENTEROLOGÍA Gráfica 6. sino que es el tono del estómago proximal o la resistencia intestinal lo que se modifica a fin de normar el vaciamiento gástrico. siendo el vaciamiento más retardado de todos. se ha demostrado la relación que existe entre el tipo de alimentos y el tiempo de evacuación gástrica. Estómago de la evacuación de líquidos.14 Una suspensión de grasa produce relajación persistente del estómago proximal. Factores de importancia son el tamaño de las partículas sólidas (mientras sean más pequeñas mayor es la evacuación) y el estado de homogenización y suspensión (alimentos homogenizados o en suspensión son rápidamente evacuados). Gráfica 7. En resumen parece probable que la resistencia antropilórica no es un regulador importante 298 . Efectos sobre el vaciamiento gástrico Vaciamiento de líquidos Los líquidos dejan el estómago siguiendo una gradiente de presión gastroduodenal. Se considera opuesto a ella. la pimienta y el comino se han mostrado como potentes estimulantes gástricos. Se considera que los que disminuyen la evacuación gástrica son: la gastrina. principalmente por efecto de las proteínas y gomas que contiene. Las grasas son inhibidores de la secreción ácida ya sea perfundidos en el estómago. desconociéndose el mecanismo exacto. por soluciones hipertónicas. Este mecanismo receptor parece estar localizado en el duodeno. El ají. Los productos de la digestión péptica de las proteínas (polipéptidos. por la presencia de alimentos muy calientes o soluciones de alta viscosidad. colon o intravenosamente. colecistoquinina (CCK). desconociéndose el mecanismo. Las grasas provocan aumento de la secreción de péptido inhibitorio gástrico (GIP) neurotensina. Sólo mencionaremos que se supone que este efecto sea a través de acción hormonal intestinal (péptido gástrico inhibitorio) o de neurotransmisores aún no identificados. Alberto Ramírez Ramos El vaciamiento gástrico se retarda en orden decreciente por la presencia de grasa en el duodeno. La maltosa retarda la evacuación gástrica. acelerando la evacuación del estómago. neurotensina. La fibra dietaria. intestino delgado. retarda la evacuación gástrica. café. Secreción gástrica Cuando una comida apetitosa es ingerida. la secreción ácida incrementa por encima de los valores basales. El intestino delgado también demora el vaciamiento gástrico cuando el pH es ácido (enterogastrona. inhiben la secreción gástrica ácida. La evacuación gástrica se retarda a medida que la osmolaridad de una comida incrementa por encima de la isotonicidad. La mayoría de aminoácidos disminuye también el vaciamiento del estómago actuando como ácidos débiles. motilina. peptonas y aminoácidos) son proteínas estimulantes de la secreción ácida. Se postula que ello ocurre luego de su desdoblamiento en dos moléculas de glicina lo cual “arrugaría” el espacio intercelular de los enterocitos por reducción del flujo de agua celular hacia éstos. cocoa) por lo que algunos autores recomiendan eliminarlas de la dieta de pacientes con enfermedad acidopéptica. Las proteínas son las que estimulan mayormente la secreción ácida. Efecto sobre la secreción gástrica 299 . somatostatina. un bajo pH.Efectos probados de alimentos sobre el aparato digestivo . de modo que en 90 minutos las tasas de acidez alcanzan una máxima capacidad. péptido intestinal vasoactivo (VP). colecistoquinina. distensión gástrica y reacciones químicas de los alimentos con la mucosa gastrointestinal. mecanismo neuronal).Dr. Los ácidos grasos de cadena larga ejercen más efecto que los de cadena corta. glucagón. Aparentemente esta acción es mediada por osmo-receptores y aparece luego de su desdoblamiento a glucosa. - - - - Gráfica 8. pero la albumina de huevo tiene poco efecto lo cual implicaría que sólo las proteínas fácilmente digeridas puedan demorar el vaciamiento gástrico. La diglicina tiene el mismo efecto. Los carbohidratos perfundidos en el intestino delgado o intravenosamente. La caseína y glucosa retrasan el vaciamiento gástrico a la par gramo por gramo. Hay algunos elementos que incrementan la secreción gástrica por ejemplo el alcohol y las xantinas (té. El achote en cambio no muestra actividad estimulante. Intervienen para ello tres mecanismos: estimulación cefálica-vagal. induciendo este “arrugamiento” un reflujo de que haría lento el vaciamiento gástrico. Los péptidos gastrointestinales pueden igualmente tener un rol substancial. 300 . diverticulosis colónica. constituidos por polímeros de carbohidratos: celulosa. Los vegetarianos en cambio tienen un promedio de 225 gm/día y en Uganda (estudio en pobladores rurales) es de 470 gm/ día. ligninas. INTESTINOS En las últimas décadas. se incrementa el peso diario de las heces. Cuando sujetos con dieta baja en fibra reciben suplementos de ésta. que forman parte del esqueleto de las plantas. hemicelulosa. Peso fecal (Peso diario de las heces: PDH) El peso diario de las heces en las personas de los países occidentales es de 80 a 160 gm/ día. células descamadas del epitelio gastrointestinal y bacterias. gomas y mucílagos. pueden producir efecto irritante sobre la mucosa. La fibra es el material no absorbible de los vegetales. síndrome de intestino irritable. Ningún alimento es suficientemente ácido como para tener efecto sobre una lesión gástrica ya existente aunque los jugos y frutas cítricas pueden causar molestia cuando hay lesiones de la boca. Existen reportes de trabajos en que se sugiere que las dietas ricas en fibra que principalmente viene de frutas y vegetales pueden reducir el riesgo de padecer de úlcera duodenal. en estos estudios no se ha evaluado el rol del Helicobacter pylori. esófago o estómago. pólipos y cáncer de colon. secreciones digestivas. a partir de 1940. una mezcla de residuos no sólo de fibra dietaria sino también de otras sustancias alimenticias. no debemos olvidar que las heces son. previniendo el desarrollo de algunas enfermedades. Se ha atribuido como factor principal de estos padecimientos “occidentales” a los hábitos dietéticos caracterizados por consumo de alimentos con alto contenido de harina refinada y azúcar blanca y con bajo contenido de fibra dietaria. La fibra soluble de las fibras y vegetales parece ser un factor protector y el azúcar refinado un factor de riesgo. Este material alguna vez considerado inerte e inservible se reconoce hoy que afecta de modo importante la absorción y motilidad intestinal. pectinas. Estómago Efecto sobre la mucosa gástrica La mayoría de alimentos tiene un pH entre 5 y 7. La ingesta deficiente de fibra condiciona la reducción del volumen y del peso diario de las heces (PDH) y la consecuente prolongación del tiempo del tránsito intestinal (TTI). diversos investigadores han reportado determinados padecimientos y trastornos que se presentan con frecuencia significativamente mayor en países desarrollados (estreñimiento. Las dietas altas en fibra incrementan el volumen o masa fecal y la velocidad de pasaje de ésta a través del intestino grueso. Tiempo de tránsito intestinal (TTI) La fibra puede retardar el pasaje de alimentos en la boca y el estómago y retrasando el ingreso de nutrientes al intestino delgado. modificar la tasa de absorción de éstos. Las pectinas y gomas disminuyen la progresión en el yeyuno al aumentar la viscosidad Gráfica 9.GASTROENTEROLOGÍA apendicitis). ají y condimentos en general. y hay un estudio experimental realizado en ratas en la Universidad San Agustín de Arequipa en que se muestra que el rocoto protege a la mucosa gástrica de lesiones producidas por la administración de antiinflamatorios no esteroideos. en último término. Sin embargo. La capsaicina elemento principal de la pimienta en humanos según recientes estudios muestra un efecto benéfico en la mucosa gástrica. El alcohol. Sin embargo.Tópicos Selectos en Medicina Interna . se ha demostrado que son confiables y además pueden ser interconvertibles usando una sencilla ecuación de regresión. la energía liberada en este proceso es usada por las bacterias para su crecimiento.Efectos probados de alimentos sobre el aparato digestivo . Los gases formados (hidrógeno.2 horas. El tiempo de tránsito intestinal global normal en reportes no nacionales está entre 60 y 90 horas y se reduce al adicionar fibra a la dieta. no así la amplitud de las mismas. que puede vaciarse completamente con una sola defecación). La cantidad y naturaleza de la fibra dietaria podría seleccionar la flora bacteriana del colon. algunas de las pentosas y ácidos grasos volátiles de cadena corta son absorbidos y metabolizados. Gráfica 10. Pequeñas píldoras de plástico impregnadas de bario son consideradas como el mejor marcador para estudiar esta variable.Dr. La celulosa restante y la mayor parte de hemicelulosa y pectina (72-97%) son degradadas por fermentación bacteriana en el colón. pero sólo durante el consumo del alimento. Aunque estos tiempos son más rápidos que aquellos obtenidos con la cápsula tradicionalmente usada. La lignina y la mayor parte de la celulosa (50-94%) pasa en las heces sin alteraciones. Se ha llegado a establecer que el tiempo de tránsito hasta el colon expulsivo (parte del colon que comprende desde el ángulo esplénico hasta el recto. El efecto de una comida de 900 calorías sobre el sigmoides y el recto fue evaluado usando un transductor colocado alternativamente en estos segmentos en sujetos voluntarios sanos. metano o ambos) son excretados como flatos y a través de los pulmones. En el Perú se ha determinado que en un área rural (La Merced) donde se consume una dieta mixta con parecido contenido de fibra que aquella consumida en Lima. La motilidad del colon retornó a los niveles de ayuno inmediatamente después de la ingesta. El TTI puede ser medido en forma sencilla por métodos radiológicos y gamagráficos. Responsable de este aumento fue la frecuencia de las contracciones. El principal mecanismo implicado es el movimiento más rápido a través del colon. pero todavía no hay evidencia convincente que la flora del colon difiera en gente de África. no descartándose la presencia de otros factores (parasitosis). concluyéndose que una comida estimula la motilidad recto-sigmoidea en sujetos sanos. Alberto Ramírez Ramos de su contenido. Europa o Norteamérica con dietas diferentes. así. En nuestro país se han desarrollado dos técnicas sumamente sencillas para este objeto empleando ya sea sustancia radioactiva (NaI131) o biligrafina FR en una bolsita de jebe. Fibra dietaria 301 . es sólo alrededor de 30 horas en africanos. el TTI es menor. tiene por lo general un máximo de 24 horas y el tiempo que transcurre hasta la expulsión total es hasta un máximo de 79. de este modo pueden retardar la absorción de glucosa y otros nutrientes. Fermentación en el intestino grueso Casi toda la fibra dietaria entra al ciego sin cambios mayores. demostrándose incremento significativo de la motilidad colónica durante la alimentación. concluyéndose que la dinámica vesicular postprandial es independiente del contenido graso de la dieta y que el pasaje de cálculos hacia el cístico o colédoco (en las personas con colelitiasis) es un evento no relacionado al tipo de comida. fenilalanina. En el estudio de 15 personas durante 4 días de seguimiento. Propiedades físicas de la fibra dietaria SECRECIÓN BILIAR El flujo de bilis está regulado al igual que las otras secreciones del tracto gastrointestinal por la acción de hormonas liberadas ante estímulos diversos. Gráfica 12. principalmente alimentos. acción que puede estar mediada por la vía del GMP cíclico. valina y metionina así como Ca++ e H+.05) que aquella después 302 . La colecistoquinina-pancreozimina (cck-pcz). Así por ejemplo. causa contracción de la vesícula biliar. El principal estímulo para la secreción de ésta es la presencia en el duodeno de El efecto de una comida grasa sobre la dinámica biliar ha sido estudiado. una menor de 15 gm de grasa. la secretina promueve un incremento del flujo biliar y excreción de electrolitos que es independiente de la velocidad o tasa de excreción de ácidos biliares.GASTROENTEROLOGÍA Gráfica 11. usando ultrasonografía de tiempo real para estudiar la eyección y tamaño vesicular. una dieta sin grasa y la infusión de CCK (colecistoquinina). evaluándose la efectividad de una dieta mayor de 30 gm de grasa. Su secreción también es aumentada por aminoácidos particularmente triptofano.Tópicos Selectos en Medicina Interna . Hipótesis de la fibra ácidos grasos que tengan más de 10 átomos de carbono. se comprobó que hay considerable variabilidad en la dinámica vesicular y la respuesta temporal de ésta. La fracción eyectiva máxima después de CCK fue algo mayor (p=0. 10).Dr. La ingesta de agua causa vaciamiento vesicular y un aumento en los ácidos biliares. Alberto Ramírez Ramos Gráfica 13. mientras que el agua en la misma cantidad produce efectos opuestos. pero el colesterol de la bilis vesicular no fue significativamente diferente del grupo alimentado con lignina. Se ha observado aumento en los ácidos biliares de un paciente colecistectomizado después de la ingesta de agua. Los animales alimentados con lactulosa tuvieron menor incidencia (12 de 24) de litiasis. pero el tiempo de eyección máximo fue similar (p>0. similares a los obtenidos después de una comida. los cálculos fueron totalmente evitados del grupo alimentado con lignina y lactulosa. mejorando la saturación de colesterol de la bilis vesicular. El consumo de té en gran cantidad causa una caída en el flujo de ácidos biliares y un incremento en el tiempo de tránsito intestinal. Al estudiar la relación entre dieta y colelitiasis se demostró que pacientes con este padecimiento consumían menos proteínas. En resumen. Los animales del grupo control tuvieron una alta incidencia de cálculos (21 de 24) y de bilis litogénica (index litogénico 1. El efecto en la prevención de los cálculos de colesterol por un tipo de fibra no fermentable (lignina) y otra de tipo fermentable (lactulosa) fue probado en hamsters.08). Propiedades fisiológicas de la fibra dietaria de las comidas. efecto debido a las metilxantinas que contiene.Efectos probados de alimentos sobre el aparato digestivo . Los animales alimentados con lignina tuvieron significativamente menos cálculos (11 de 25). El café no estimula la evacuación vesicular. 303 . pero ningún cambio significativo en la saturación de colesterol de la bilis vesicular o en la excreción fecal ácido biliares. pero más de uno de estos nutrienes pudieran estar implicados. EFECTO SOBRE LA PRODUCCIÓN DE HORMONAS GASTROINTESTINALES Si bien es cierto que el estudio de las hormonas gastrointestinales ha tenido marcado DINÁMICA BILIAR Gráfica 14. Alimentos. pero suplementos de salvado de trigo no afectaron estos parámetros. hormonas y dinámica biliar 304 .GASTROENTEROLOGÍA grasas. la frecuencia de contracción esfinteriana ni la actividad duodenal. grasa o fibra cruda. Administrando intragástricamente etanol. Los resultados de este estudio sugieren una posible relación entre colelitiasis y baja ingesta de energía.Tópicos Selectos en Medicina Interna . se provocó este efecto a los 15 minutos. sin embargo. La bilis está significativamente más concentrada en colesterol después de 6 semanas con dieta a base de carbohidratos refinados que en aquella en base a carbohidratos no refinados. Suplementado una dieta inglesa típica con grandes cantidades de pectina se incrementó el flujo fecal de ácidos biliares y se redujo el colesterol plasmático. Los estudios de flujo fecal de ácidos biliares y concentración plasmática de colesterol en relación a la cantidad de fibra dietética ingerida han sido inconsistentes y a menudo contradictorios. Este efecto dura 25 a 30 minutos después de la infusión intragástrica. Al administrarse por vía endovenosa actúa más prontamente (a los 3 minutos). Este efecto dietético se debe probablemente a cambios en el reservorio de ácidos biliares o en la secreción de colesterol biliar. carbohidratos y fibra cruda que el grupo control. El riesgo de litiasis puede reducirse evitando el uso de carbohidratos refinados en la dieta. No afecta. casi al lograr el pico de alcoholemia. La infusión intragástrica o endovenosa de etanol provoca inhibición de la actividad del esfínter de Oddi. El consumo de carbohidratos refinados incrementa la concentración de colesterol biliar. Las grasas. aminoácidos. La colecistoquinina-pancreozimina (CCKPCZ). siendo difícil coincidir en la detección con los niveles más altos. La secretina se libera de la mucosa duodenal en respuesta a la presencia de ácido y en menor grado de sabores y productos de digestión proteica. correspondan sólo a elevaciones propias de su ritmo circadiano. El incremento de la acidez gástrica observado con la instilación de calcio en el estómago es independiente de la liberación de gastrina. 305 . La gastrina y la CCK-PPCZ estimulan la secreción de glucagón y dado que la secreción de ambas hormonas es aumentada por una comida rica en proteínas. pero mucho queda aún por determinarse en esta materia. En especial se atribuye a 4 aminoácidos la propiedad de estimular la secreción de CCK-PCZ: fenilalanina. ácidos grasos y en menor grado por el pH ácido. cualquiera de ellos o ambos pueden ser el factor intestinal que estimule la secreción de glucagón. y al parecer de otras hormonas. Pese a estos atenuantes.Dr. hemos querido resumir en los siguientes esquemas los probables efectos que tienen los alimentos para la liberación o inhibición de las hormonas digestivas. en que gracias al radioinmunoensayo se ha ampliado incluso la relación de ellas. carbohidratos y el ácido en el duodeno en cambio inhiben la secreción gástrica de ácido y pepsina así como la motilidad del estómago. probablemente por la vía del PCZ-CCK. metionina y triptofano. que se supone estas secreciones pueden tener. es liberada en el duodeno por la presencia de hidrolizados de proteínas. valina. Cuando los productos de la digestión proteica entran al duodeno estimulan la secreción de gastrina en la mucosa de este segmento (gastrina intestinal). el real conocimiento de su fisiología es aún incompleto por estas razones: • Las cantidades dosables son muy pequeñas y en algunos casos aún el método de radioinmunoensayo no las detecta. Alberto Ramírez Ramos desarrollo en los últimos años. • No se puede descartar que las cantidades máximas de estas hormonas.Efectos probados de alimentos sobre el aparato digestivo . • Algunas hormonas circulan por espacios cortos de tiempo. The lower oesophageal sphincter. 488-602. 17. 1979. Food nutrition and diet therapy. Eastwood MA. Satia JA. Pehl C. II: The Esophagus: Physiology. How diet and lifestyle affect duodenal ulcers. Ryan-Harshman M. Edición. 13. 1983. Estudio de la acción de algunos condimentos sobre la secreción gástrica humana. Saunders. Neurogastroenterol Motil.B. Am J Gastroenterol. Garrido Pinsón. Sleisinger y J. Lehmann A. pp 127-130 y 314-330. Fordtran. G. BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA 1. 20. 16. 14. 17. 17 Suppl 1:13-21. Smout AJ. Akkermans LM. Bianchi PA. Aldoori W. 32(6):468-72. Rydholm H. Misciagna G. Freudenheim J. Saunders. 10. 1978. Nutrición y Dieta de Cooper. Galmiche JP. Lancet. pp: 495-588.M. Robinson C. Castell Donald O. Boeckxstaens GE. 11. W. W. Review of the evidence. 3ª Edición. Gastric Secretion. 25. Dibble M. Waizenhoefer A. Mac Millan Publishing Co. Dietary Fibre. 1977. Wendl B. Feldman Mark. 28:1296-1298. 34:219-229.Tópicos Selectos en Medicina Interna . 7. Neurogastroenterol Motil. pp: 379-413. Gastroenterol 2003. 1983. 23. 124(4):891-902. 14(6):647-55. des Varannes SB. 1983. Mangano M. Cisternino AM. Slater L. The University Society Inc. 1st. 3ª. 16ª Edic. Michel H. Edición. Colombo P. Rabeneck L. Fordtran. Inc. 10a Edición. Diet and duodenal ulcer. 202-205. Wendl B. 15(2):233-9. Dickinson C. Frommherz M. Philadelphia and London. 16. Rynbergen H. En: Gastrointestinal Disease por M. Lawler M. Pehl C. 1969. 54:11-17. Campbell M. 306 . 20. 2002. Lei A. Am J Clin Nut. 19. Ganong Wiliam I. 241(21):2307-2308. Ingelfinger Franz J. Diet and lower esophageal aphincter. Holman R. Manual de Fisiología Médica. 50:727-32.GASTROENTEROLOGÍA 8. Piche T. Mechanisms and disorders of gastric emptying. pp: 541-558. El-Serag HB. Ann Rev Med. Diet and heartburn. Colonic fermentation influences lower esophageal sphincter function in gastroesophageal reflux disease. Dietary intake and the risk of gastro-oesophageal reflux disease: a cross sectional study in volunteers. 15th Edit. Cuber JC. 18. Nutrición y dieta en estado normal y patológico. Pfeiffer A. Fat and esophageal sensitivity to acid. 2000. 1983. 1962. Fordtran. W. Edit Interamericana S.A. pp.B. 4. 1ª Edición. 1975. Boeckxstaens GE. JAMA. Marie. W. Dig Liver Dis.N. 22. 6. Anderson L. Pope Charles E. Hunt JN. 2005. (1):3.S. pp 521-540. 2005. Schepp W. Castell Donald O.B. Neurogastroenterol Motil. Sleisinger y J. 15. Normal and therapeutic nutrition. Edition. Saunders Company. 47(3):657-60. Effect of caloric density of a meal on lower oesophageal sphincter motility and gastrooesophageal reflux in healty subjects. Yenyffer Barreto de Guzmán por su valioso y eficiente apoyo secretarial. 2005.B. Viewpoints on digestive disease. Clnical Physiology. 1982. Elicitation of transient lower oesophageal sphincter relaxations in response to gastric distention and meal ingestion. 9. Sacher-Huvelin S. 2001. Gut. 97(3):561-7. 1974. 1942. Pfeiffer A. En: Gastrointestinal Disease por M. Sleisinger y J. Dig Dis Sci. Verkdeij CB. 2002. En: Gastrointestinal Disease por M. Scheffer RC. 3. 24. Krause V. Mc Lester J. Tesis de Bachiller U. Reproducibility of meal-induced transient lower oesophageal sphincter relaxations in patients with gastrooesophageal reflux disease. Hirsch DP. Can Fam Physician. Bais JE. 2. 2002. 1983. Holst JJ. AGRADECIMIENTOS Expresamos nuestro agradecimiento a la Sra. Chernow Bart. 2004. Saunders. Editorial El Manual Moderno – México. 3ª. 17(1):23-8.M. 4 th Edit Blackwel Scientific Publications. The dietotherapy of gastrointestinal complaints. Schiller Lawrence. 21. Chap. Gooszen HG. pp: 431-478. Gastroesophageal reflux induced by white wine: the role of acid clearance and “rereflux”. 12. Penagini R. 1969. 5. Aliment Pharmacol Ther. Roelofs JM. Motor function of the stomach. Passmore R. 81:1098-1103. pág. Am J Clin Nutr. 36. Premio al mejor Trabajo de Investigación Científica en el Área de Farmacia y Bioquímica (Trabajo Profesionales). 1997. Oct. Effects of a meal on the motility of the sigmoid colon and rectum in healthy adults.Efectos probados de alimentos sobre el aparato digestivo . Método radiológico sencillo para medir en forma fisiológica la velocidad del tránsito intestinal. Lozano M. 91(3-5):151-71. 28. Admed S. 78:393-397. Effect of intragastric Ca on gastric acid secretion and gastrin release in normal man and in certain gastroduodenal disorders. J Physiolo Paris. Med J. Presentado al 48th Annual Scientific Meeting: American College of Gastroenterology. Fundación Instituto Hipólito Unanue 2002. Gee M. Tesis Bachiller. Tesis de Bachiller en Medicina. Segura Pérez J. Abdel-Salam OM. Mozsik G. Heaton KW. Albarelli J. Vidal Neyra L. Vidal Neyra L. 24: 2-6. Smith D. Loening Baucke. Algunos conceptos sobre alimentación de los enfermos. Wadja S. 7(8-9):659. Tiempo de tránsito intestinal normal en el Perú. UPCH. 29. Lima-Perú. Delpino L. Merelo Tejada J. Grogan E. Sánchez Robles R.Dr. Gut 1983. Rostein OD. 38. 17(4):199-202. Vera Anuras Sinn. Marquina Berríos R. A dietary survery to determine the relationship between diet and cholelithiasis. 33. Thornton JR. Capsaicin and the stomach. Gastroenterol Clin et Biol. 31. Szolcsanyi J. Kay RM. Mascatello V. Gastroenterol 1981. 1983. Prevention of cholesterol gallstones by lignin and lactulose in the hamster. Noguera JC. Math MV. Is dietary fat restriction necessary in the management of gallstones. 22). 24:20-27. 1982. Acta Gastroenterol Latinoamer. A review of experimental and clinical data. Acta Gastroenterol Latinoamer. 1983. como alternativa en la prevención de la gastritis crónica. León Barúa R. 40. 39. León Barúa R. 32:1519-1526. Estudio comparativo de dos métodos de la velocidad de tránsito intestinal. 1983. Am J Gastroenterol. 35. Strasberg SM. 307 . Paz Aliaga A. Diet and gallstones: effect of refined and unrefined carbohydrates diets on bile cholesterol saturation and bile acid metabolism. Viceonte G. Arq Gastroenterol S Paulo. UNMSM. 11:355-358. Wayman M. Chanchamayo (Perú). 8:41-43. 34. 37. 284:1408-1409 (Letter). 1978. Alberto Ramírez Ramos 26. Effects of ethanol on the sphincter of Oddi: An endoscopic manometric study. León Barúa R. 1981. 1925. Emmett PM. Mogadam M. 1980. 27. 1978. Tiempo de tránsito intestinal normal: Estudio en 20 sujetos supuestos sanos de La Merced. Is bran useful in diverticular disease? B. Brassinne A. Gut. 32. Incremento de la calidad del moco producido por la mucosa gástrica debido a la acción del rocoto arequipeño (Capsium pubescens) en un modelo de úlcera experimental en ratas. 30. 1983 (Libro de resúmenes. 1979. el frío es mayor y otras peculiaridades que exige a los seres vivos aclimatarse y adaptarse a ellas para subsistir y mantener su rendimiento normal. pero más alejadas.). relativamente cercanos a Lima. exista zonas de diferentes alturas sobre el nivel del mar con características ambientales propias.Tópicos Selectos en Medicina Interna . con su Laboratorio en Cerro de Pasco (4 400 m.s/ n. generalmente acompañados de cefalea.). los movimientos migratorios y la fácil e intensa movilización de la gente hace más difícil estudiar a individuos nativos y residentes permanentes de esos lugares. somnolencia y otras molestias que ocurren como parte del cuadro clínico de la no acli- 308 . sino que debe hacerse siempre precisando el nivel de altura sobre el nivel del mar al que se refiere.s/n. la tensión del oxígeno es menor.) y otras permitieron estudiar las poblaciones de estos lugares. En el presente trabajo nos ocuparemos de la patología digestiva en la altura. que motiva la distensión gaseosa del tubo digestivo y que en muchos sujetos se acompaña de dolor. Vómitos Frecuentemente con náuseas./n. La Escuela Médica Peruana ha ofrecido importantes aportes al conocimiento de las particulares características fisiológicas de los seres vivos que habitan en las alturas de los Andes peruanos.GASTROENTEROLOGÍA CAPÍTULO 21 Patología digestiva en las grandes alturas de los Andes peruanos Dr. Existe dos condiciones diferentes: las alteraciones que ocurre durante la hipoxia aguda.s/n. Balonamiento y dolor abdominal Usualmente debido al meteorismo que se presenta consecuente a la menor presión barométrica. Patología digestiva en la hipoxia aguda Las molestias digestivas que ocurren con mayor frecuencia en los que recién ascienden a las grandes alturas son: 1. por lo cual hay que hacerlo necesariamente en otras comunidades más estables. con su Laboratorio en Morococha (4 550 m. El Instituto de Biología Andina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Hoy día.m. varían de acuerdo a la altura en que se encuentran. malestar. las variaciones que se produce en los seres vivos frente a estas condiciones ambientales. donde la hipoxia constituye un elemento importante. Sin embargo.m. que viven en una condición de hipoxia crónica. Por lo cual. las investigaciones realizadas en La Oroya (3 800 m. denominada región andina o Sierra. cualquier observación al respecto no puede ser generalizada. que se da en los que recién ascienden del nivel del mar y las que se presenta en los residentes permanentes de las grandes alturas. es decir lugares ubicados por encima de los 4 000 m. el Instituto de Investigaciones de la Altura de la Universidad Peruana Cayetano Heredia.s. 2.m. Jorge Berríos Reiterer INTRODUCCIÓN La presencia de la cordillera de los Andes a lo largo de nuestro territorio determina que en el área que ocupa. refiriéndonos para ello a lo que denominamos Grandes Alturas. Es sabido que a mayor altura hay menor presión barométrica.m.. 1. distensión abdominal progresiva y vómito de rebalse tardío. Cuando hay compromiso vascular y gangrena. por un largo de 191 cms. seguidas por otras en Bolivia y Perú. hasta la investigación exhaustiva realizada por el médico puneño David Frisancho. Patología digestiva en la hipoxia crónica Es la que se presenta en los residentes habituales de las grandes alturas. hay que tener en cuenta ciertas peculiaridades anátomofisiológicas del habitante de las grandes alturas para comprenderlas mejor. Como factor desencadenante se menciona la ingesta copiosa de alimentos con abundante residuo y gran capacidad fermentativa. En ellos se da la misma patología que en cualquier otro individuo. localizado en el hipocondrio izquierdo. Vólvulo de sigmoides Es la causa más frecuente de obstrucción intestinal en la altura. . Se considera como factor predisponente la presencia de dolicomegacolon andino con mesenteritis escleroretráctil a nivel sigmoideo. la menor presión barométrica que permite la distensión de los gases intestinales. señala en la población estudiada en Puno un ancho del colon de 5 a 6 cms de diámetro. Radiográficamente se puede evidenciar en una placa simple en posición vertical. signos peritoneales y shock. Se presenta muy rara vez y es motivado por un infarto esplénico que ocurre en los que presentan hemoglobinas anormales... 2. por el denominado «signo de BouroncleFrisancho». de diámetro por 153 a 155 cms de largo con un sigmoides de 48 cms. Se considera una característica adquirida. Hay quienes invocan un factor racial. como la dieta rica en residuos y a predominio de hidratos de carbono. En etapas avanzadas las paredes del colon aparecen distendidas y adelgazadas. aunque esto parece muy poco probable. En la radiografía simple de abdomen es posible objetivar el asa colónica distendida que adopta las típicas imágenes «de grano de café». llenas de gas a nivel del ángulo esplénico. en cuya génesis se invoca varios factores. Sin embargo. la constipación y otros. con disminución del grosor de la capa muscular e histológicamente no se demuestra lesión en los plexos mioentéricos. que aproxima los extremos del sigmoides elongado. «cabezas de cobra» o la denominada «toraciforme». Dolor abdominal intenso Tipo «puñalada».Patología digestiva en las grandes alturas de los Andes peruanos . aparece fiebre. con compromiso del estado general. 3. que en su tesis doctoral de 1976.Jorge Berríos Reiterer matación a la hipoxia aguda. 309 Es posible encontrar «hipertimpanismo» en el cuadrante superior izquierdo del abdomen. Habitualmente permanece asintomático. en que contrariamente a lo habitual. frente a los clásicos 3 a 5 cms. el hemidiafragma izquierdo aparece más elevado que el derecho debido a que es desplazado por las asas colónicas redundantes. con sigmoides de 68 cms. obstinación precoz (no eliminación de gases ni de heces por el recto). El cuadro clínico es el característico de la obstrucción intestinal baja. El vólvulo de sigmoides es su complicación más frecuente. con dolor abdominal cólico. Dólicomegacolon andino Es una característica frecuente en los habitantes de la altura que ha sido señalada desde las publicaciones de los bolivianos Franz Wenger en 1943 y Filiberto Oviedo en l950. aunque suele acompañarse de estreñimiento y moderada distensión abdominal. Hay ruidos intestinales de lucha y conforme pasa el tiempo se compromete el estado general del paciente. habitualmente denominado «soroche». aparentemente sanos. En las primeras horas del cuadro. se puede intentar la desvolvulación endoscópica o mediante enemas. Gastritis atrófica y atrofia de la mucosa gástrica Ocurre con mayor frecuencia y severidad en los habitantes de las grandes alturas. oriundos y residentes a 4 400 m. Hemorroides En estudios comparativos de la patología digestiva en hospitales ubicados a diferentes alturas sobre el nivel del mar. al igual que para el sigmoides.8 + 55.m. Hipergastrinemia del habitante de las grandes alturas En un estudio comparativo realizado a un grupo de varones entre 18 y 27 años de edad. Al investigar sobre las células «G» en el estómago de los sujetos de altura y de nivel del mar. 4. 5. donde la radiografía simple del abdomen en posición vertical evidencia la presencia de asas delgadas dilatadas con niveles hidroaéreos característicos. en ambos grupos se alcanzó un valor final similar de secreción ácida estimulada. postulando que los cambios vasculares y la eritrocitosis de altura de estos pobladores sean algunos de los factores que pudieran influir en este hallazgo. Si ha transcurrido varias horas de iniciado el cuadro. como ya lo demostró experimentalmente Van Liere en 1963. nos llamó la atención la mayor frecuencia de enfermedad hemorroidaria en las grandes 310 alturas. encontrada en los varones jóvenes estudiados en la altura y de su menor incremento a un mismo estímulo que los del nivel del mar. hay gangrena o compromiso peritoneal y se debe operar de emergencia. sería la ingesta de abundante comida rica en residuo y altamente fermentativa. Pensamos que esta hiperfunción es generada en parte por la estimulación vagal que ocurre durante la hipoxia en que viven. Por tanto. la hipergastrinemia en el sujeto de la altura la consideramos como una peculiaridad fisiológica debida a una hiperfunción de las células «G». equilibrio electrolítico y estabilización del enfermo para proceder al tratamiento quirúrgico de emergencia a fin de descomprimir y desvolvular el intestino. no encontramos diferencias estadísticamente significativas entre el número de células «G» ni en la relación células «G»/ glándulas gástricas de ambos grupos. David y Oscar Frisancho.GASTROENTEROLOGÍA Se debe rehidratar y compensar al enfermo. El cuadro clínico es el clásico de la obstrucción intestinal. que ocurre rara vez en la costa. sin evidencia clínica de compromiso peritoneal o isquemia. 3. El tratamiento consiste en la pronta rehidratación. se encontró que en condiciones basales en el grupo de la altura existe un nivel de gastrina en sangre (113. 6.2 + 12. es reportada como 10 veces más frecuente en la altura. consideran como causa predisponente lo que denominan el dolicoenteron (mayor longitud del intestino delgado) en la altura y la presencia de mesenteritis escleroretráctil que facilita la volvulación.Tópicos Selectos en Medicina Interna .s/n. Sin embargo. Vólvulo del intestino delgado Esta condición. En los casos de compromiso vascular y gangrena hay que efectuar la resección del segmento intestinal comprometido. posponiendo el tratamiento radical para una cirugía electiva. La causa desencadenante. .3 pg/ml). Esta hipergastrinemia es en parte responsable de la mayor secreción de la acidez gástrica en ayunas. y otro homólogo de nivel del mar.9 pg/ml) mayor del doble que a nivel del mar (50. en lo que parece jugar un rol favorable los elevados niveles de hemoglobina que habitualmente poseen como mecanismo compensador de la hipoxia crónica en que se desempeñan. aunque guardan relación con la edad. En un estudio de 100 casos de hemorragia digestiva alta en la altura. 311 . como la propia constitución racial. 7. Hemorragia digestiva y «respuesta paradójica» En la altura los pacientes toleran bien la hemorragia digestiva. Por encima de los 4 000 metros la frecuencia de la úlcera gástrica fue aún mayor. 8.Patología digestiva en las grandes alturas de los Andes peruanos . Úlcera péptica Desde los estudios iniciales de Peña y Garrido Klinge se ha reportado que la úlcera péptica ocurre en la altura con mayor frecuencia que a nivel del mar y que conforme se asciende la úlcera gástrica se presenta en mayor proporción que la úlcera duodenal. Es interesante resaltar el elevado número de complicación hemorrágica reportada en los ulcerosos de la altura. se pudo observar que entre los 3 000 y 3 500 metros. Cuando investigamos comparativamente la patología digestiva encontrada en 20 927 casos de Lima a nivel del mar. Existe una serie de factores que pueden influir en la aparición de estas modificaciones de la mucosa gástrica en el andino. la causa más frecuente del sangrado fue la úlcera duodenal. hábitos nocivos como el consumo de coca y alcohol. en primer lugar estuvo la úlcera gástrica. Si bien estas alteraciones tienen histología característica. Entre los 3 500 y los 4 000 metros. Hemorragia digestiva alta Es una ocurrencia frecuente en los pobladores de las grandes alturas de los Andes peruanos. pudimos verificar que la prevalencia de la hemorragia digestiva alta en este último lugar ocurría con una frecuencia cuatro veces mayor que en las dos primeras. 9. lo que guarda relación con la eritrocitosis y mayor vascularización descrita en los estudios histológicos de estas lesiones. seguida de la gastritis erosiva y mucho menor la úlcera duodenal. Frente a una hemorragia digestiva en la altura. el tipo de alimentación. que el estómago en la altura es fácil de lesionarse y de sangrar. Lo que concuerda muy bien con lo señalado anteriormente. pero tipifican al estómago del habitante de las grandes alturas que presenta así mayor susceptibilidad de lesionarse y sangrar. la infección por el Helicobacter pylori y los cambios hematológicos y vasculares condicionados por la hipoxia crónica. encontrándose en ellos una hemoglobina por encima de 20 grs después del sangrado. con compromiso de la conciencia y grave perturbación cardiorespiratoria. determinando la hiposecreción ácida y péptica que se encuentra en el estómago de los habitantes de las grandes alturas ya a partir de la tercera o cuarta década de la vida. igualándose la ùlcera duodenal y la gastritis. seguida de la úlcera gástrica y en tercer lugar la gastritis erosiva. La necesidad de recurrir a una transfusión sanguínea suele verse con menor frecuencia que a nivel del mar. tiene la particularidad de aparecer mucho más tempranamente que a nivel del mar. al correlacionar los distintos niveles con los diferentes diagnósticos. 23 069 de Huancayo a 3 300 metros sobre el nivel mar y 13 065 atendidos en Cerro de Pasco a 4 400 metros sobre el nivel del mar.Jorge Berríos Reiterer Además. como lo ilustra un grupo de pacientes que fue admitido por hematemesis y melena. es particularmente importante establecer la correcta evaluación del caso. Ya hemos mencionado que la complicación hemorrágica ha sido descrita en la úlcera péptica hasta con el doble de frecuencia que a nivel del mar. adolecen de cuadro clínico propio. lo que . Diverticulitis Esta complicación frecuente de la enfermedad diverticular. particularmente del colon. siendo la cirrosis hepática un diagnóstico histológico. a pesar de que existe hepatitis y el consumo de alcohol es frecuente. Este hecho constituye una peculiaridad de la patología en la altura. se produce un incremento exagerado del número de glóbulos rojos. Cirrosis hepática en la altura Una observación que amerita mayor investigación. pues en ocasiones. lo que generaría menor concentración de sustancias dañinas y menos daño hepático. Patologías de menor prevalencia Al analizar comparativamente los diagnósticos de alta establecidos en hospitales ubicados a diferentes alturas sobre el nivel del mar. Por otro lado. 10.Tópicos Selectos en Medicina Interna . en lo cual hay que considerar varios factores. subsistía una hemoglobina demasiado elevada. siendo renuentes a su internamiento. De ninguna manera esto significa que en la altura no exista determinada patología digestiva. Uno de ellos es el que en general. en nuestro medio los pacientes acuden a los hospitales en estadíos avanzados de enfermedad y en la población andina muchas veces prefieren permanecer en sus 312 casas con sus familiares. como también lo han señalado David y Oscar Frisancho en sus estudios en Puno. algunos pacientes tuvieron que ser sometidos adicionalmente a una sangría de más o menos 500 cc de sangre para mejorar su condición general. mal de montaña crónico o enfermedad de Monge. se trata simplemente de un menor registro de algunos diagnósticos. En ellos. requieren ser sangrados aún más para poder superar el grave estado en que se encuentran. En estos casos. habitualmente de las grandes ciudades. surge de la aparente menor frecuencia con que en las grandes alturas se consigna el diagnóstico de cirrosis hepática o sus complicaciones. No obstante. haciéndose necesario proceder a una terapia de hemodilución con soluciones isotónicas endovenosas para disminuir la viscosidad sanguínea y favorecer su circulación. Se ha invocado a la dieta rica en residuos como uno de los factores importantes para esta condición. nos llamó la atención algunos resultados en relación a la menor prevalencia de ciertas afecciones en las grandes alturas. b. apareciendo registrados en estos y no en los de su lugar de origen. los enfermos crónicos y los casos complicados son derivados o llevados directamente a otros hospitales. Es posible que el efecto tóxico del alcohol sea minimizado por su metabolismo más lento en la altura. Pudiera ser que la enfermedad diverticular no ocurra con frecuencia entre los habitantes de las grandes alturas del Perú. lo que perturba la movilización sanguínea y determina una oxigenación tisular deficiente. a pesar del episodio hemorrágico. también debemos considerar que no en todos los lugares de la altura es posible realizar biopsias hepáticas. en forma paradójica. no aparece entre los diagnósticos registrados en las grandes alturas de los nosocomios a los que tuvimos acceso. Sin embargo. pacientes con mal de montaña crónico descompensados que presentan una hemorragia.GASTROENTEROLOGÍA Se trata de pacientes con eritrocitosis excesiva. por razones aún no del todo precisadas. en los que predominan las manifestaciones de esta condición. nos limitaremos a comentar sólo los siguientes casos: a. Por eso. Acta Andina 1993.Patología digestiva en las grandes alturas de los Andes peruanos . Kaneku L. Berrios J. Hemorragia digestiva alta en los habitantes de las grandes alturas del Perú. Mormontoy W. Montero F. Frisancho V Oscar. 313 . 3. Contribución al conocimiento biomédico del habitante de las grandes alturas del Perú. Garrido Klinge G. 2: 185-189 5. Calle E. 2003. Berrios J. 4. Estudio comparativo con sujetos de nivel del mar. Manrique J. Hinostroza E. Frisancho P David. Vólvulos Intestinales en la Altura. además de los otros factores ya señalados anteriormente. Cordova S. 2. Unión. Diaz M. Pág. Arias-stella C J. Universidad Peruana Cayetano Heredia. Sedano O. Jorge. Imp. 6. Lima 1987. Consideraciones sobre la Patología Digestiva en los habitantes de las grandes alturas del Perú. Estudio comparativo con sujetos de nivel del mar. Peña L. Berrios Reiterer. Lima. Contribución al conocimiento biomédico del habitante de las grandes alturas del Perú. Ed. Coyotupa J. La úlcera gastroduodenal en las grandes alturas (Andes Peruanos)/An Fac Med Lima 1960. Frisancho Pineda. En Berríos R Jorge. Ed. BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA 1. Lima. 2003. 16: 13-18. Las células «G» del estómago del habitante de las grandes alturas del Perú.79-85. Tesis Doctoral. 2 : 21-28. Unión. Imp. Berrios J. 8. Berrios R Jorge. Dólicomegacolon Andino. Rev Gastroenterol Perú 1996. 43(2):419-436./ Rev Gastroenterol Perú 1982. Lima 1976. Arias-stella J. 7. Los Andes. Hipergastrinemia del habitante de las grandes alturas del Perú. D.Jorge Berríos Reiterer dificulta su adecuado registro. Ed. es considerado el «Padre de la Endoscopia» Este instrumento presento un gran índice de complicaciones. Por ello. este endoscopio primario dirigía la luz dentro de las cavidades internas del cuerpo logrando describir lo observada porción superior del esófago usando un espejo. la endoscopía digestiva cumple hoy una triple misión en enfermedades digestivas: diagnóstica. En 1809 desarrolló un equipo conductor de luz al que llamó «Lichtleiter» con el fin de evitar los inconvenientes de la iluminación inadecuada que proporcionaba una vela como al inicio de sus estudios. Endoscopía semiflexible (1932 -1957) 3. Médico obstetra nacido en Frankfurt. • Philipp Bozzini (1773-1809). en un primer momento. la endoscopía digestiva fue exclusivamente un método diagnóstico a través de diferentes aparatos ópticos que permitían explorar el tubo digestivo El gran desarrollo alcanzado por la endoscopía en los últimos años. describió por primera vez la endoscopía haciendo referencia a un espéculo rectal. precursor de la endoscopía moderna. sino que pasó a ser importante en el pronóstico de muchos procesos y fundamentalmente. Este adquiere distintas denominaciones según el órgano que se va a explorar: esófago. cirujano francés quien usó el ‘Lichtleiter» de Bozzini por primera vez en los pacientes. Videoendoscopía (1983 a la actualidad) Endoscopia rígida (1807 – 1932) • Hipócrates en Grecia (460-375 AD). un método terapéutico de primera línea. dentro de éstas. observar dentro».GASTROENTEROLOGÍA CAPÍTULO 22 Endoscopía gastrointestinal Dr. articulares. las quemaduras debido a que la fuente de luz se obtenía de una mezcla de alcohol y turpentina que se complementaba con un sistema de lentes. colon. Fisher (1798-1850) y Pierre Salomón (1826) describen el uso del endoscopio para el estudio de las vías genitourinarias • Antonin Jean Desmoreaux en 1850. 2. se debe a que la técnica no se limitó al diagnóstico.Tópicos Selectos en Medicina Interna . Juan José Bonilla Dra. cavidad peritoneal. pronóstica y en el tratamiento. etc. Tallulah Gargurevich Dr. Historia y evolución Se reconocen tres etapas que se basaron en la evolución y desarrollo del endoscopio: 1. María Villanueva Dra. estómago. • John D. Concepto Examen visual del interior de las cavidades del organismo mediante la introducción por vía natural o artificial de un instrumento llamado endoscopio. urinarias. vías pulmonares. Por esto es que nace la primera idea del uso de la electricidad como fuente de luz pero no progresa por 314 . Iván Rodríguez Grandez INTRODUCCIÓN La palabra «endoscopía» viene del griego que significa «mirar. José Watanabe Yamamoto Dr. en 1806 publica sus estudios realizados para la iluminación de cavidades internas e intersticios del cuerpo animal vivo. Endoscopía rígida (1807 – 1932). fue el de visión frontal. siendo la luz conducida a través de 150 000 fibras. Con fuente de luz fría y la capacidad de tomar fotografías con cámara de 35 mm. pero no tenían la posibilidad de tomar biopsias. El primer equipo fue de visión lateral y usaba una bombilla eléctrica como fuente de luz. Hopkins. El avance era notorio y en 1957 Basil Hirschowitz da a conocer un endoscopio totalmente flexible. crean un endoscopio rígido con una porción flexible de 24 cm de largo. 25 años después (en esto se basa el vídeo endoscopio) • Heinrich Lamm (1930) demostró que los hilos de fibra de vidrio en forma de haz podían actuar como conductores de luz y también flexionarse sin perder la capacidad de transmisión. con canal de biopsia y de insuflación. Se dedicaron entre otras cosas a realizar las gastroendoscopías de control en los pacientes a quienes se les realizó cirugía gástrica tipo Billroth. • Classen y Kawai (1974) efectúan la primera esfinterotomía endoscópica y Soehendra (1979) realiza la colocación de prótesis biliares por primera vez en Alemania. Juan José Bonilla. • Overholt (1967) quien trabajaba con ACMI presenta el primer colonoscopio de fibra óptica. por Uji y la Corporación Olympus en Japón. introdujo un obturador flexible al esófago como guía para pasar el tubo de metal rígido • Johann Mikulicz y Leiter (1881) usaron el principio de Nitze.Endoscopía gastrointestinal . tomando múltiples fotografías.Drs. Esta cámara evolucionó en el CCD vídeo. iniciándose el estudio. • Burell (1963) estudia el colón por endoscopía y en 1964 Olympus fabrica un fibroscopio con angulación de 120 grados. la iluminación era proporcionada por un asa de platino y la insuflación del estómago con una bombilla. cambiándose la bombilla eléctrica por una fuente de luz externa. Tallulah Gargurevich lo que el uso de este equipo se seguía limitando al campo de la urología • Maximilian Nitze (1848-1906) creó la primera óptica endoscópica con luz eléctrica incluida en la misma como fuente de luz. con la particularidad de tener movimientos en cuatro direcciones. Así como el Lichtleiter de Bozzini. • George Wolfry (1928) y Rudolf Schindler. en su clínica en Viena y es cuando logran describir un caso de cáncer gástrico en el antro. avance que los japoneses aprovecharon para introducirlo al mercado. (ACMI). este instrumento fue usado únicamente para los procedimientos urológicos. usa el endoscopio para sus estudios y en 1932 logra publicar su primer libro «diagnóstico gastroscópico». Por lo anterior merecen el título de fundadores de la gastroscopía Endoscopía semiflexible (1932 -1957) • Rudolf Schindler (1920) médico alemán. En 1970 se elabora un endoscopio de 105 cms por Olympus y ACMI. • En 1952 se crea la gastrocámara. Posterior. usando un tragaespadas para su demostración. el uso de la óptica rígida e inventaron el primer gastroscopio: la punta tenía una angulación de 30 grados. de 11 mm de diámetro. María Villanueva. fue el responsable de dos de los más importantes inventos en la endoscopía después de la segunda guerra mundial: el sistema de rod-lens (lentes rod) y la fibra óptica. • William Mc Cune (1968): realiza la canulación de la ampolla de Vater y Oi (1970) en Japón. • Larry Curtis (1980) avanza en la tecnología endoscópica a través de la existencia del CCD. 315 . José Watanabe. • Adolf Kussmaul (1868) médico alemán idea el primer gastroscopio. diagnóstico y manejo de padecimientos bilio-pancreáticos. • Harold H. En 1960 se empieza a comercializar los endoscopios de fibra de vidrio. a través de la casa American Cystoscope Makers Inc. describe minuciosamente la canulación de la papila. los cuales pueden agrandar un área específica para descartar patología existente. estos equipos permiten grabar. Videoendoscopía (1983 a la fecha) • Sivak y Fleischer (1983) Modifican totalmente la endoscopía introduciendo el endoscopio electrónico. 2. • 2001 Paul C.Tópicos Selectos en Medicina Interna . Técnicas «virtuales». c. Tabla 1. transmitir la imagen a distancia. Facilidad de identificación de las lesiones. Posibilidades terapéuticas en la mayoría de los procedimientos Indicaciones 1. Alta especificidad diagnóstica. Diagnóstica • Dolor/molestias de la parte alta del abdomen. que no ceden al tratamiento sintomático 316 . por estudio. que a simple vista pueda pasar desapercibida. tomar fotografías en series. Técnicas endoscópicas orientadas al diagnóstico y/o tratamiento de las enfermedades digestivas Actualmente la endoscopía nos permite: a. e. Swain presenta en Gran Bretaña la cápsula endoscópica de tecnología israelí. para ser deglutida por el paciente y recorrer todo el tubo digestivo tomando dos fotografías por segundo. Técnicas endoscópicas Las técnicas endoscópicas orientadas al diagnóstico y/o tratamiento de las enfermedades digestivas (Tabla 1). entre otros. la desventaja es que estas cápsulas sólo permiten la visualización y no permiten la toma de tejido para su estudio y además no son reutilizables. b. substituyendo el haz de fibras coherente por un microtransistor fotosensible o CCD. Ausencia o escasez de falsos diagnósticos.GASTROENTEROLOGÍA En 1982 se introduce en la práctica médica la adaptación de la endoscopía y el ultrasonido creándose así la ultrasonografía endoscópica (EUS) por Olympus y actualmente es uno de los campos más prometedores de la endoscopía pues permite visualizar más allá de la mucosa gástrica y órganos adyacentes. • En 1992 la casa Olympus y Fujinon fabrican endoscopios con magnificación. Esto ha sido aprovechado inclusive en el campo de la cirugía pues los antiguos laparoscopios se han utilizado para realizar cirugías de mínima invasión permitiendo un cambio substancial en la enseñanza y la práctica de la endoscopia. d. se clasifican en: 1. Técnicas en fase de consolidación. definidas como «endoscópicas» pero que realmente no lo son. • Molestias persistentes de la parte alta del abdomen. amplificar las imágenes. más otros síntomas importantes. 3. obteniendo hasta 50 000 fotografías. las cuales se analizan a través de una computadora y un software especializado. Técnicas consolidadas. estadifica neoplasias y con los ecoendoscopios lineales permite realizar biopsias por punción y procedimientos terapéuticos con mayor seguridad. Valoración pronóstica de algunas lesiones. como las menores. excepto por: Complicaciones mayores 1. sobre todo para los procedimientos terapéuticos en pacientes jóvenes. con monitorización cardiopulmonar. que en la actualidad se puede tratar con endoscopía terapéutica. en algunos pacientes deberemos extremar las precauciones. debemos conocer y estar preparados para diagnosticar y tratar las complicaciones. en alcohólicos que no colaboran o en pacientes psiquiátricos. y un máximo de una muerte por cada 10 000 procedimientos. Perforación Es excepcional en exploraciones diagnósticas pero puede ocurrir. Tabla 2. Complicaciones mayores y menores • Tratamiento del reflujo gastroesofágico y sus complicaciones • Tratamiento del divertículo de Zenker Contraindicaciones Podemos decir que no existen contraindicaciones absolutas para la endoscopía digestiva alta. sobre todo a nivel 317 . asimismo. En todo caso.Drs. Terapéutica • Hemostasia de lesiones sangrantes • Extirpación de pólipos • Resección de lesiones mucosas (mucosectomía) y submucosas • Destrucción de lesiones mucosas por métodos térmicos • Dilatación de estenosis • Extracción de cuerpos extraños • Tratamiento paliativo de estenosis con prótesis • Tratamiento de fístulas • Tratamiento paliativo de tumores malignos • Gastrostomía percutánea y yeyunostomía • Sospecha o certeza de perforación del tubo digestivo • Obstrucción alta del mismo.Endoscopía gastrointestinal . otros pacientes pueden precisar de anestesia general. tanto las mayores. En cualquier caso. Tallulah Gargurevich • Vómitos persistentes • Disfagia/odinofagia/estrecheces • Reflujo gastroesofágico • Valoración en la ingesta de cáusticos • Valoración adicional de una serie esofagogastriduodenal anormal • Hemorragia de la parte alta del tubo digestivo • Cuerpo extraño • Necesidad de aspiración/biopsia duodenal • Poliposis familiar • Enfermedad sistémica con enfermedad conocida en parte alta del tubo digestivo 2. Juan José Bonilla. El infarto de miocardio reciente. José Watanabe. María Villanueva. Complicaciones Se calcula que sólo existe una complicación entre cada 1 000 exploraciones diagnósticas. será o no contraindicación en función de la urgencia del diagnóstico endoscópico y de la sedación o analgesia que se le pueda proporcionar al paciente. Se debe tener en cuenta también el sangrado ocasionado por uso de anticoagulantes. 3. como la aspiración broncopulmonar deben ser prevenidas continuamente. por muy diversas causas. es una de las técnicas más difíciles de 318 . como insuficiencia respiratoria aguda. etc. Hemorragia Secundaria. Otras alteraciones respiratorias. COLONOSCOPÍA La exploración endoscópica del colon y el íleon terminal sigue constituyendo un reto para muchos endoscopistas y ello es así porque la colonoscopía. monitorizar y realizar las maniobras de resucitación. como es la posibilidad de un accidente de circulación por disminución de su capacidad de atención. aunque todo el tubo digestivo puede ser afectado por una perforación. o no hacerla si no hay garantías de que el paciente no va a conducir después de la prueba.Tópicos Selectos en Medicina Interna . polipectomía y en la mucosectomía. hay que prohibir la conducción de vehículos después de la premedicación. al que se unen síntomas de sofocación en los casos de perforación a mediastino La perforación puede ocurrir por: • Complicación del instrumento • Complicación del propio paciente: pacientes debilitados. y control extremo de dicho riesgo (en aquellos con mayores facilidades para aspirarse. En general. es mucho más frecuente. siempre hay que ser muy prudentes a la hora de tomar biopsias. Puede existir también en los pacientes premedicados que pasan a domicilio. sobre todo en la región cardial. a toma de biopsias es muy rara. 5. Alteraciones cardiopulmonares La posibilidad de que un paciente desarrolle una arritmia existe. Más frecuente es la hemorragia secundaria a técnicas terapéuticas. debemos estar preparados para oxigenar. pero se han dado casos en relación con una incorrecta introducción de pinzas de biopsia y en las técnicas terapéuticas. por lo tanto. con adecuada postura del paciente. pero puede ocurrir tanto en pacientes que acudieron precisamente por lesiones sangrantes como en las biopsias de una lesión aparentemente banal. nunca vitales y con frecuencia anecdóticas mencionadas en la Tabla 2. como los sangrantes. hay que tenerlas presentes para buscar una rápida solución si se presentan. Complicaciones menores Entre las que podemos llamar complicaciones menores. estensosis. antecedentes de discrasias sanguíneas. no biopsiar en la endoscopía de urgencia nada más que lesiones muy concretas y con poco potencial hemorrágico. asimismo. etc. los portadores de acalasias antiguas y los ancianos) 4. Reacciones medicamentosas severas Cuando se utiliza premedicación. Habitualmente es debida al propio endoscopio. la transmisión de infecciones durante la endoscopía. la perforación es fácil de reconocer por el intenso dolor que experimenta súbitamente el paciente. paro respiratorio por diazepam (a pesar de su gran rareza). pueden presentarse reacciones medicamentosas severas. ser muy cautos en las biopsias de las lesiones submucosas ulceradas y sobre todo. por ello. por otra parte. • Gerontes. Infecciones Es posible. 2. incluimos aquellas poco importantes. desnutridos. sobre todo en la dilatación. de todas formas. cáusticos.GASTROENTEROLOGÍA de la hipofaringe en las introducciones a ciegas. etc. aunque es excepcional. en donde las várices pueden adoptar formas raras. un riesgo añadido. sin localización del tumor primario • Enfermedad sistémica. Por último. habilidad. cuya posible afectación del colon pueda variar el tratamiento • Revisión previa a trasplante hepático 2. paciencia. por los riesgos evidentes de perforación. Las causas que limitan el procedimiento: estenosis. podrían hacer dolorosa la exploración en algunos casos. las fijaciones naturales del mesocolon y las configuraciones anatómicas individuales. rectorragia • Diarrea crónica • Cambio del ritmo habitual de las deposiciones • Anemia ferropénica • Pólipos • Historia familiar de cáncer de colon • Seguimiento de pacientes con riesgo de cáncer de colon • Sospecha radiográfica o por otras técnicas. u otras alteraciones que van a imposibilitar la progresión del endoscopio. de lesión orgánica de colon o íleon • La diverticulitis aguda • Los cuadros de apendicitis • Peritonitis.Terapéutica • Hemostasia de lesiones sangrantes • Extirpación de pólipos • Resección de lesiones mucosas (mucosectomía) • Destrucción de lesiones mucosas por métodos térmicos • Resección de lesiones submucosas • Dilatación de estenosis • Tratamiento paliativo de estenosis con prótesis • Tratamiento paliativo de tumores malignos • Extracción de cuerpos extraños • Descompresión del megacolon agudo no tóxico • Descompresión del vólvulo de colon • Tratamiento de las fístulas Contraindicaciones Son de dos tipos: absolutas y relativas 1. Juan José Bonilla. José Watanabe. • Síndrome de intestino irritable 319 . Indicaciones 1. por otro lado. Su práctica requiere dedicación. compenetración con el personal auxiliar. conocimientos anatómicos. María Villanueva. la inadecuada preparación del colon de algunos enfermos puede ser motivo de exploraciones incorrectas y/o suspensiones del procedimiento.Endoscopía gastrointestinal . adherencias. Absolutas Son muy pocas las situaciones en que puede hablarse de contraindicaciones absolutas para la práctica de una colonoscopía. una comunicación adecuada y continuada con el paciente que no esté sedado. En cualquier caso.Diagnóstica • Enfermedad inflamatoria intestinal • Síndrome neoplásico. identificación con el instrumental endoscópico y por supuesto. Se admiten como contraindicaciones absolutas: • Hemorragia digestiva baja: hematoquezia. Tallulah Gargurevich la endoscopía digestiva.Drs. la colonoscopía representa la mejor técnica de la que actualmente dispone el médico para el diagnóstico (macroscópico y anatomopatológico) seguimiento y tratamiento de las enfermedades del intestino grueso para la prevención del cáncer de colon y para el tratamiento de un variado número de lesiones. en los que. El infarto de miocardio reciente (menos de 3 semanas). siendo más frecuentes en el colon derecho. las posibilidades de perforación se multiplican y puede observarse en el 1% de las polipectomías.Tópicos Selectos en Medicina Interna . colitis isquémica). Por el paciente son las mismas que pueden presentarse en la endoscopia alta 2. en general. Habitualmente es debida al propio endos- copio. las alteraciones cardiopulmonares y la transmisión de infecciones 1. como en las biopsias de una lesión aparentemente banal o después de una biopsia rectal en pacientes con amiloidosis. Complicaciones Entre las complicaciones se mencionan las mismas que en la endoscopía alta: la perforación. hay pacientes que precisan. puede llevarse a cabo la colonoscopía. se debe ser muy cauto y practicar sólo la colonoscopía en función de un planteamiento clínico individualizado (riesgos/beneficios) muy meditado. inexcusablemente. de anestesia general. mayor riesgo de perforación. es fácil de reconocer por el intenso dolor que experimenta súbitamente el paciente. la hemorragia. Relativas Entre estas podemos incluir: • Pacientes con insuficiencia respiratoria severa • Pacientes con insuficiencia cardiaca descompensada. Suelen ocurrir por una quemadura transmural por la corriente de coagulación. pero se han dado casos en relación con una incorrecta introducción de pinzas de biopsia e incluso por la propia insuflación en pacientes con enfermedad diverticular. Hemorragia Secundaria a toma de biopsias es muy rara.GASTROENTEROLOGÍA 2. pero puede ocurrir tanto en pacientes que acudieron precisamente por lesiones sangrantes. con dolor abdominal y por tanto. introducida por McCune y colaboradores en 1968 quienes fueron capaces de canular la papila de Vater por vez primera y obtener radiografías de los conductos bilio-pancreáticos. sea de curso grave. mucosectomía. aunque los síntomas pueden presentarse horas después de la colonoscopía. Asimismo. técnica que sobrevive como uno de los más apasionantes y difíciles en la gastroenterología Su objetivo fundamental es obtener datos diagnósticos de la patología biliar y pancreática mediante relleno de sus conductos con material de contraste radioopaco que se inyecta retrógradamente desde la papila de 320 . Después de una polipectomía (3% de los casos) en la colitis actínica y luego de uso de argon plasma COLANGIOPANCREATOGRAFÍA RETROGRADA ENDOSCÓPICA (CPRE) La CPRE es una técnica mixta. sobre todo para los procedimientos terapéuticos como: los niños o pacientes muy jóvenes. enfermedad de Crohn. destrucción de lesiones con métodos térmicos…). será o no contraindicación relativa y se da en función de la urgencia del diagnóstico endoscópico y de la sedación o analgesia que se le pueda proporcionar al paciente. Perforación Por dos causas: • Por el instrumento • Por el paciente Por el instrumental es excepcional en colonoscopías diagnósticas (aproximadamente 1 por cada 2 000 exploraciones). pero extremando las precauciones con monitorización cardiopulmonar. reacciones medicamentosas severas. En colonoscopías terapéuticas (polipectomía. En los pacientes en que su enfermedad intestinal (colitis ulcerosa. alcohólicos que no colaboran o pacientes psiquiátricos. En general. endoscópicoradiológica. Desde el punto de vista didáctico.Drs. • Traumatismo pancreático. lo normal es que una vez realizado el escalón diagnóstico se pase al terapéutico como una parte más de la exploración. • Manejo de complicaciones de la cirugía biliar. hasta el punto de que en muchos hospitales la CPRE es terapéutica en más del 80% de las indicaciones. con lo que las posibilidades de perforación son en teoría mayores. lo que hace que puedan padecer más fácilmente problemas en relación con la sedación. 2. La necesidad de utilizar un instrumento de visión lateral hace que una parte de la exploración. permanecen como contraindicaciones absolutas de la CPRE: • Sospecha o certeza de perforación visceral. • Colestasis. Complicaciones Las complicaciones genéricas de la endoscopía digestiva alta también pueden producirse en el curso de una CPRE. una parte de los pacientes sometidos a CPRE son gerontes y muchos presentan enfermedades asociadas.1 % de las CPRE. debido al desarrollo de otras técnicas de imagen no invasivas de las vías biliares. En muchos servicios. • Neumonía por aspiración • Hemorragia digestiva. • Adyacente a la colecistectomía laparoscópica (controversial). la CPRE se hace hoy en día con «intención terapéutica». • Sospecha de colangitis esclerosante primaria.Endoscopía gastrointestinal . • Sospecha de disfunción del esfínter de Oddi. • Cirugía previa que suponga complejas anastomosis del tracto digestivo superior. es decir. Indicaciones 1. • Evaluación de neoplasias ampulares. a ser fundamentalmente terapéutica en los últimos años. La CPRE ha pasado de ser una técnica puramente diagnóstica. las indicaciones de la CPRE se separan en dos vertientes. • Sospecha de cáncer de páncreas. • Colangitis. Juan José Bonilla. se desarrolle casi «a ciegas». • Obstrucción del tubo digestivo. Complicaciones principales • Perforación: es la complicación principal de este procedimiento y no llegan en ninguna serie ni al 0. María Villanueva. sobre todo si hay divertículos. Asimismo. Contraidicaciones En la actualidad. imprescindible en esta técnica. Enfermedades de la vía biliar • Pancreatitis recurrente inexplicable. • Sospecha de pseudoquiste pancreático. según que la patología sospechada o el síndrome clínico de presentación que van a sugerir enfermedad biliar o pancreática. • Pancreatitis crónica. • Elevación de amilasa o lipasa de origen indeterminado. Ello es así. • Sospecha de tumor biliar. Tallulah Gargurevich Vater a donde se llega utilizando un endoscopio de visión lateral: duodenoscopio. • Coledocolitiasis. Enfermedades pancreáticas • Pancreatitis biliar. En general las complicaciones son: precoces y tardías • Ictericia. como el descenso esofágico y el paso por la primera porción duodenal. hernias paraesofágicas o estenosis del tubo digestivo. José Watanabe. 321 . Infecciones La complicación más temida es la infección de los conductos biliares y/o pancreáticos. Alergias No se han descrito reacciones alérgicas graves al yodo inyectado en los conductos. así como inyectar la mínima cantidad posible de contraste. . especialmente si se origina en el páncreas. y por lo general suele ceder sola. por lo que en ambas situaciones se debe extremar la limpieza y desinfección del instrumental y efectuar siempre profilaxis antibiótica. Complicaciones de la PCRE 1. Infecciones II.GASTROENTEROLOGÍA Complicaciones precoces I. Dentro de éstas tenemos: 1.Tópicos Selectos en Medicina Interna . 4. Colangitis recurrente. Complicaciones de la esfinterotomía endoscópica Cuando la CPRE se acompaña de esfinterotomía endoscópica (EE) las complicaciones son más frecuentes. Hemorragia tardía. 3. evolucionando de forma rápida hacia una sepsis muy grave.4%. II. evitando en la práctica pancreatogramas con acinarización de la glándula. comenzando por dolor violento. Después de una 322 CPRE puede producirse elevación transitoria de enzimas pancreáticas (en suero y orina) hasta en un 50 % de los casos. antes y después de la CPRE. Estenosis papilar. excepcionalmente en casos de fallecimiento. Casi siempre aparece en pacientes con obstrucciones biliares malignas o con problemas de drenaje pancreático. A continuación explicaremos cada uno: Complicaciones Precoces Estas son de la PCRE y de la esfinterotomía I. a los 2-3 días de la CPRE. la incidencia de complicaciones precoces es aproximadamente de un 8%. 2. sin embargo. en cualquier caso. pero no suelen tener repercusión clínica. Complicaciones de la CPRE Hay complicaciones específicas de la CPRE. Pancreatitis aguda Es una complicación trascendente y potencialmente grave. Pancreatitis aguda 3. Alergias 2. Para prevenir esta complicación se aconseja manipular poco la papila e inyectar poco contraste en páncreas y nunca de forma continuada. Colecistitis. 3. Hemorragia 2. y la mortalidad oscila entre el 0. fiebre y leucocitosis. Perforación retroperitoneal 3. 2. En grandes series europeas como americanas. en ocasiones se desarrolla una auténtica pancreatitis aguda. ocurre en menos del 2 % de las pancreatografías y. Complicaciones de la esfinterotomía endoscópica 1.3% y el 1. Impactación de la canastilla de Dormia Complicaciones tardías 1. derivadas de la cateterización de la papila y de la inyección de contraste yodado en los conductos biliares y pancreáticos. Pancreatitis aguda 4. que exige hospitalización y tratamiento médico convencional. La infección puede conducir a la muerte. Se manifiesta de forma algo tardía. Hemorragia Se presenta en un 2-3 % de todas las EE. Dentro de éstas tenemos: 1. cuando se sabe que el paciente es alérgico al yodo se deben tomar precauciones y realizar una protección con altas dosis intravenosas de esteroides y antihistamínicos. Enteroscopía oral por pulsión (EOP). Tallulah Gargurevich precisando ocasionalmente de transfusiones.8 % de los casos. Perforación retroperitoneal Se presenta en el 0. 3. Enteroscopía lastrada o con sonda enteroscópica. Estenosis papilar Es rara. la corriente de coagulación produce más fácilmente pancreatitis. inyectando poca cantidad de contraste en los conductos pancreáticos y haciendo un adecuado manejo de la corriente diatérmica. Juan José Bonilla. La hemorragia severa es una de las causas más habituales de fallecimiento secundario a complicaciones precoces de la EE. una hemorragia secundaria a EE requerirá un control activo. En las 323 primeras evaluaciones se decía que la colecistitis se presentaba entre el 1015% de los casos. María Villanueva. Colangitis recurrente Suele deber a una limpieza incompleta de la vía biliar principal y/o estenosis papilar. Colecistitis En aquellos pacientes a los que se les hace EE con vesícula in situ. es una complicación rara. pero la mayoría de las grandes series muestran que el riesgo de colecistitis es casi el mismo que en el de la población con colelitiasis sintomática y papila intacta. Impactación de la canastilla de Dormia en el colédoco con un cálculo en su interior. Indicaciones 1. 2. En la actualidad. 4. Pancreatitis aguda Es relativamente frecuente (entre el 24%) La incidencia de esta complicación se disminuye haciendo una manipulación cuidadosa de la papila. José Watanabe. La enteroscopía permite su exploración y además realizar terapéutica. 4. hoy prácticamente abandonada.Drs. sobre todo en la actualidad en que se dispone de cómodos litotriptores mecánicos y el tratamiento suele ser quirúrgico.5-0. b. habitualmente obedece a inci-sión papilar mal controlada o al efectuar el corte con demasiado alambre del esfinterotomo dentro de la vía biliar. Hemorragia tardía ENTEROSCOPÍA El intestino delgado ha sido la parte del tubo digestivo más inaccesible para el estudio endoscópico. 3. la colecistitis aguda no alcanza al 6% de los pacientes esfinterotomizados previamente y se presenta casi siempre en aquellos que tienen colelitiasis. podemos considerar cuatro modalidades de enteroscopía: a. . se procederá a colocación de clips o cirugía. Es aquella en la que no se demuestra la causa tras endoscopía alta repetida hasta el ángulo de Treitz. d. Enteroscopía intraoperatoria (EIO). Para prevenir hemorragias y perfo-ración es bueno el proceder a pequeños impulsos controlados de la corriente diatérmica. endoscópico con inyección de adrenalina o coagulación con gas argón y a veces tratamiento quirúrgico. sueroterapia. a la que nos referiremos más adelante. Complicaciones tardías 1. 2. Hemorragia digestiva de origen oscuro o no filiado Es la principal indicación de enteroscopía oral por pulsión (EOP).Endoscopía gastrointestinal . antibióticos de amplio espectro). En estos casos una nueva EE puede solucionar el problema. En nuestra experiencia. colonoscopía con ileoscopía y tránsito intestinal o enteroclisis. por lo que si se usa una mezcla de corte y coagulación debe tenerse la precaución de que el porcentaje de coagulación sea baja. Con cápsula endoscópica. Si falla el tratamiento médico. c. A veces. La perforación retroperito-neal se debe tratar inicialmente con medidas médicas (sonda nasogástrica. Evaluación y seguimiento en síndromes de poliposis. CÁPSULA ENDOSCÓPICA CÁPSULA ENDOSCÓPICA INALÁMBRICA» (2000 a la fecha) La historia de la gastroenterología ha estado marcada por los avances en nuestra capacidad 324 . mediante endoscopía o radiología y que no encuentra el cirujano. Diarrea crónica o mala absorción no filiadas. en el curso de una laparotomía. Confirmación y/o estudio de extensión de enfermedad de Crohn. Destrucción de lesiones mucosas por métodos térmicos. 4. 2. Contraindicaciones Las contraindicaciones son las propias de la endoscopía alta. Sospecha de tumores intestinales. Por una parte. o por avance del mismo. diagnóstica y terapéutica. Resección de lesiones mucosas (mucosectomía). al no existir claras referencias anatómicas. 5.GASTROENTEROLOGÍA En la actualidad. la indicación de la enterosocopía oral por pulsión vendrá determinada por los hallazgos del estudio con la cápsula endoscópica . Confirmación de hallazgos patológicos en pruebas de imagen (Tránsito. 7. 6. especialmente para realizar terapéutica de hemostasia y destrucción de lesiones. Resección de lesiones submucosas. especialmente los «pellizcamientos» de la pared y secundariamente desgarros y perforaciones. o bien pasar directamente a la cirugía-laparoscópica o a la enteroscopía intraoperatoria (EIO) No hay que olvidar que la EOP tiene prácticamente las mismas posibilidades de toma de muestras y terapéuticas que la endoscopía convencional. debido fundamentalmente a la dificultad de avance por la formación de bucles en el estómago que puede atenuarse con la utilización de sobretubo y por la escasa longitud del eje vascular mesentérico que dificulta la progresión.Tópicos Selectos en Medicina Interna . las complicaciones de la EOP son superponibles a las de la endoscopía alta. debido a la aparición de la cápsula endoscópica. ECO. 3. la falta de un diagnóstico preoperatorio exacto en pacientes con clara sospecha de patología gastrointestinal y en los que la laparotomía exploradora no puede subsanar esa deficiencia y de otra parte aquellos pacientes con una patología demostrada con anterioridad. Hemostasia de lesiones sangrantes. La enterosocopía intraoperatoria (EIO) es una técnica que se utiliza fundamentalmente para localizar lesiones sangrantes y/ o tumorales en quirófano. Tratamiento paliativo de tumores malignos. Terapéutica 1. sobre todo cuando ésta es prolongada. dado que por la mayor duración de la prueba existe más insuflación y es más fácil producir dehiscencias de suturas. por lo que no se volverán a mencionar. 4. Tratamiento paliativo de estenosis con prótesis. 6. 8. 2. Anemia ferropénica no aclarada. Hay dos situaciones que generalmente condicionan la indicación de EIO. Quizá citar la posibilidad de complicaciones derivadas de la utilización del sobretubo. Extirpación de pólipos. Otra limitación relativa es la falta de precisión acerca de la localización exacta de las lesiones. Conviene tener mayor precaución en los posoperados recientes. 3. 5. que reforzarán la indicación de una EOP. TC). Complicaciones En general. Dilatación de estenosis. 7. Limitaciones La principal es su incapacidad para explorar todo el intestino delgado. batería y un transmisor de radiotelemetría con su antena. 4 fuentes de luz. Partes Consta de tres componentes: 1.7 gr. 3. alimentado por una batería portado por el paciente mientras dura el estudio (8 horas). A pesar de ello. de peso. ocultas por restos en la luz intestinal (no se puede aspirar ni lavar) o por la frecuencia de captación (dos imágenes por segundo). Imposibilidad de tomar muestras o realizar terapéutica. Limitaciones Podemos resumirlas en: a. lógicamente todas ellas en el plano diagnóstico y con el inconveniente de no poder realizar citología. José Watanabe. Hemorragias digestivas de origen oscuro Ha demostrado ser la técnica diagnóstica más eficaz. avanzó en este propósito. ULTRASONOGRAFÍA ENDOSCÓPICA (USE) Introducción La ultrasonografía endoscópica (USE). en el resto puede solucionarse endoscópicamente o de forma conservadora. María Villanueva. fue presentada en 2000 y aprobada por la FDA en agosto de 2001. • Divertículo de Zenker. b. Antenas de recepción que se adhieren a la piel del paciente trasmitiendo la información para ser almacenada en un disco duro.Drs. • Divertículos numerosos de gran tamaño en intestino delgado. que condicionan la impactación de la cápsula. Juan José Bonilla. Contraindicaciones 1. Portadores de marcapasos u otros dispositivos electromagnéticos. gran parte del intestino delgado no podía ser explorado sin pruebas poco aplicables como la sonda enteroscópica o demasiado invasivas como la EIO. La cápsula endoscópica propiamente dicha de 11x26 mm. en el 1% aproximadamente se requiere de cirugía para su resolución.. Ocurre en el 5% de los casos. • Cirugía pélvica o abdominal previa.Endoscopía gastrointestinal . • Gastroparesia. Estenosis y fístulas intestinales. La cápsula endoscópica (CE) ha sido diseñada específicamente para cubrir este vacío. Trastornos motores severos para la deglución (menos frecuentes). Tallulah Gargurevich de visualizar el interior del tracto gastrointestinal. Desarrollada por Iddan y cols. ecoendoscopía o endosonografía se inicia en el Japón en el año 1980 con el propósito de establecer un método de detección de pequeñas lesiones de carcinoma pancreático. incorporando luego el enteroscopio. • Acalasia. Hasta la fecha no existe experiencia en niños menores de 10 años y en el embarazo ya no se considera una contraindicación. ni biopsias de confirmación. Indicaciones Las indicaciones más aceptadas actualmente son: 1. 3. La evolución desde el endoscopio rígido al flexible. 2. c. Ausencia de visualización de lesiones. en donde van incorporadas una microcámara y lentes. Una estación de trabajo con el software adecuado para recuperar las imágenes y reproducirlas para su interpretación. y 3. esto puede tener mayor repercusión en pacientes que rechazan o no son candidatos a una intervención quirúrgica. Complicaciones La principal y más frecuente es la retención de la cápsula en una estenosis. Visualización diferida de las imágenes. 2. 325 . Lesiones submucosas menores de 2-3 cm. El sistema lineal se utiliza fundamentalmente para el intervencionismo. Terapéutica • USE-PAAF de tumores o masas mediastínicas o pancreáticas. 5. Estadiaje del cáncer de colon y EII. Existen tres sistemas operativos diferentes: sistema radial. pancreático . generalmente extraluminal. • Diagnóstico y estadiaje de tumores de vías biliares. esofágico.) • USE como guía de colangio-pacreatografías. Indicaciones puntuales en patología biliopancreática (miscelánea). u otras lesiones. 7. sistema lineal. pero este año vamos a implementar la USE intervencionista (PAAF) en una primera fase y la terapéutica en una 326 . • Evaluación de lesiones submucosas (tumores submucosos versus compresiones extrínsecas) • Recidiva neoplásica. Estenosis malignas del tracto digestivo. Dieulafoy. • Ostomías y anastomosis (hepático-gastrostomías. Perspectivas futuras Nuestro grupo trabaja fundamentalmente en la USE diagnóstica. Estadiaje del cáncer esófago-gástrico. Están en experimentación equipos en 3-D y de ultrasonografía intraductal.GASTROENTEROLOGÍA Este método consiste en la obtención de imágenes ultrasonográficas o ecográficas de los alrededores y de la pared del tracto digestivo obtenidas a través de un microtransductor radial o lineal situado en la punta de un videoendoscopio. 2.Tópicos Selectos en Medicina Interna . • Patología anorrectal no tumoral. gastroyeyunostomías. El sistema radial y las minisondas se utilizan para el diagnóstico. 6. coledocoduode-nostomías. Estenosis biliopancreáticas. 4. • Neurólisis del plexo celíaco (CP y PC). • Diagnóstico de microlitiasis. Ampuloma. así como del líquido ascítico • Drenaje de seudoquistes pancreáticos. • Mucosectomía asistida por USE • Tumorectomía asistida por USE Indicaciones de las minisondas 1. etc. adenopatías. gástrico y colorrectal).gastrostomías). Evaluación de patología esofágica. Indicaciones Diagnóstica • Estadiaje del cáncer digestivo (C. 3. • Evaluación de pancreatitis crónica. Doppler o Angio-Color. 8. Linfoma MALT. Para permitir el paso de las ondas ultrasonográficas se utiliza el método del balón en la punta del videoendoscopio que se llena de agua durante el examen (en el caso de la evaluación del esófago así como de la vía bilio-pancreática) o el método del llenado de agua del tubo digestivo (en el caso de lesiones gastroduodenales) y el método combinado del balón y el llenado de agua (efectivo en el caso de evaluar lesiones en esófago y en papila de Vater). La exploración se ha de realizar siempre en ayunas y en algunos casos se precisarán pruebas de coagulación (USE Intervencionista). • Estudio pliegues gástricos gigantes. • Estadiaje del linfoma MALT. • Diagnóstico y estadiaje de tumores pancreáticos. • Infiltración de toxina botulínica en la acalasia • Punción-inyección de agentes antitumorales • Tratamiento de la hemorragia digestiva (Várices. sectorial o convexo y minisondas transendoscópicas. 38:411–414. 38(3):395-396. Tallulah Gargurevich segunda fase. 2000. 8. Córdova Villalobos JA. 12. Clínica de Endoscopia de Norteamérica: Consentimiento Informado para procedimientos endoscopicos 1995. 3:443-454. 3. Chak A. Yasuda Kenjiro The Handbook of Endoscopic Ultrasonography in Digestive Tract.Endoscopía gastrointestinal . legal y médica y se describe como el mejor instrumento para el tratamiento de riesgos que tiene el endoscopista para la práctica de procedimientos. En este documento el médico debe revelar: la naturaleza. Utilidad de la cápsula endoscópica En pacientes con sospecha de patología de intestino delgado. Gastrointest Endosc 1992.. Hans J Reuter. Mathias A Reuter. Se describe al consentimiento informado como un proceso en el cual él médico interactúa con el paciente en la obtención del consentimiento de este último para un procedimiento. definitions and diagnostic criteria in digestive endoscopy. Consideraciones sobre la evolución de la endoscopia. 2. Informed consent and the gastrointestinal endoscopist. Hagenmuller F y colaboradores. BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA 1. Rodríguez-Téllez M. María Villanueva. Directores huéspedes. Video endoscopes in comaparasion with fiberscopes: Quantitative measurement of optical resolution. hay ocasiones en que se exceptúa del consentimiento informado y son excepciones legales entre estas tenemos: urgencia. Blades WE. Vázquez-Iglesias JL. dilatación. • Documente el proceso. Rev Esp Enferm Dig2004. Gastrointest Endosc 1992. privilegio terapéutico. Sergio Martin del Campo. 11. Knyrim K. renuencia. Gómez-Rodríguez BJ. 1982. Bad Homburg: Normed Verlag. 6. en un viaje alucinante camino del siglo XXI. History of Endoscopy Vol I-IV. Benjamín S y cols. riesgos y las alternativas del procedimiento que son considerados elementos esenciales o claves del consentimiento informado Así mismo como el consentimiento informado es esencial para realizar procedimientos. 96 (1): 10-21. y la PAAF guiada por USE. • Apéguese a los requerimientos de revelación. Procedimientos endoscópicos en gastroenterología: Indicaciones. et al.Guerrero J. esfinterotomía. colonoscopia pp 99-102. Gastrointest Endosc 1985. Maratka Z. 7. Clínica de Endoscopia de Norteamérica: Indicaciones y contraindicaciones para la endoscopia de la parte alta del tubo digestivo 1995. extracción de cálculos y otros por el estilo). Prospective evaluation of complications in an endoscopy unit. 19:156–159. contraindicaciones y complicaciones de la esófago-gastroduodenoscopia pp 69-73. 327 . García Montes JM. 9. Herrerías JM Jr. José Watanabe. 1994. Plumeri PA.Drs. Este documento tiene cinco aspectos fáciles de entender para favorecer el consentimiento informado: • Obtener personalmente el consentimiento informado. los beneficios. 3: 13-9. • Utilice los testigos. 4. Endoscopia digestiva: Una fascinación diagnóstica y terapéutica. 3:443-454. Directores huéspedes. Terminology. • Estimule las preguntas. Asociación Española Endoscopia Digestiva 1995. Blades WE. Es en éste campo en el que creemos que la USE tiene un gran futuro ya que las indicaciones de la USE intervencionista crecen a pasos agigantados. 10. Endoscopy 1990. incompetencia y mandato legal. Sivak VM. 13. Rev Mex de Urol. Actualmente las indicaciones más frecuentes son la evaluación del cáncer digestivo y de los tumores submucosos. Al-Kawas F. Databases for gastrointestinal endoscopy [letter]. Seidlitz HK. Rainer M Engel. Juan José Bonilla. 5. Maratka Z. Third Edition. Vol dic. CONSENTIMIENTO INFORMADO El consentimiento informado es una necesidad ética. colangiopancreatografia retrógrada endoscópica y procedimientos auxiliares como biopsia. De la Torre Bravo A. (esofagogastrioduodenoscopía. Chak A. 31: 218–222. First Edition. Ochoa FJ. Sivak VM. polipectomía. Caunedo A. Fleischer DE. Ricardo Escalante Estrada TUBO DIGESTIVO Esófago Revisaremos los trastornos más frecuentes y comentaremos los métodos de estudio por imágenes.Anteriorización y elevación del hueso hioides y de las estructuras de la laringe. • Fase oral voluntaria: comprende la masticación.Apertura del EES. Trastornos de deglución: La deglución tiene cuatro fases fundamentales. .GASTROENTEROLOGÍA CAPÍTULO 23 Procedimientos diagnósticos de imágenes en gastroenterología Dr.Cierre del velo faríngeo. Pirosis.Aclaración faríngea. para efectos de señalar el «gold standard». y la alteración en cualquiera de ellas puede provocar un trastorno de deglución. . . • Fase oral preparatoria: consiste en la salivación previa a la ingesta. que amplia el espacio hipofaríngeo y horizontaliza la epiglotis. . que a su vez engloba a las neoplasias y a las estenosis poscausticación. 1. Cualquiera de estas fases del proceso de la deglución pueden verse afectadas y ocasionarse la disfagia. de que . . El estudio contrastado con técnica de doble contraste y utilizando técnicas apropiadas (maniobras de valsalva y posición de Trendelemburg durante el pasaje del bolo baritado a través del cardias) nos va a permitir demostrar si existe hernia hiatal. se divide a la disfagia en orofaríngea. que consisten en: .Cierre glótico (aducción de las cuerdas vocales). que evita el paso del alimento a la rinofaringe. formación y propulsión del bolo alimentario hasta la faringe.Pulsión lingual. La estimulación de la hipofaringe por el bolo desencadena una serie de acciones coordinadas. regurgitación: Descarte de hernia hiatal esofágica: Los pacientes que llegan a nuestra interconsulta con estas molestias se presentan con una variada gama de intensidad y particularidades clínicas acompañantes y aparentemente esto depende del grado y frecuencia de la regurgitación ácida del estómago. .Tópicos Selectos en Medicina Interna . esofágica.Contracción de los músculos constrictores de la faringe. En suma se requiere la coordinación de 25 músculos y la integridad de 5 pares craneales. y disfagia + baja de peso. 2. En el cuadro de procedimientos diagnósticos por imágenes (Tabla 1).Fase esofágica: coincidiendo con la estimulación faríngea por el bolo alimentario se produce una relajación refleja sostenida del esfínter esofágico que propulsará el bolo alimentario hacia el estómago. • Fase faríngea (involuntaria): el bolo alimentario es impelido desde la faringe hasta atravesar el esfínter esofágico superior (EES). 328 . Las fístulas tráqueo esofágicas: Es una entidad bien conocida en neonatología y el rol del radiólogo es la de confirmar su existencia que en ocasiones puede diagnosticarse con una radiografía simple tóracoabdominal con el pequeño paciente sostenido verticalmente. epiglotitis. dilatación auricular o enfermedades pulmonares causantes de la disfagia. Procedimientos diagnósticos de imágenes grastroenterológicas Tubo digestivo: Esófago * Gold Standard tipo es.Procedimientos diagnósticos de imágenes en gastroenterología .Dr. etc. cual es su magnitud y sobre todo tener una idea del grado de regurgitación gastroesofágica lo cual será fácil de observar si utilizamos fluoroscopia intensificada y si tenemos cuidado de haber distendido adecuadamente la cavidad gástrica. Esta técnica va a permitir observar a las diferentes estructuras y espacios mediastinales y las reconstrucciones 2D y 3D nos mostraran en detalle el grado de compromiso periesofágico. También visualiza el edema de tejidos blandos (ej. Exploraciones radiográficas Radiografía simple La radiografía simple de tórax puede mostrar masas mediastínicas. una prueba útil y sencilla es la de practicar radiografías simples en perfil y OAD luego de la ingesta de un macmelo embebido en una suspensión baritada y que señalará el punto de la obstrucción. utilizando tomógrafos con 16 líneas de detectores y softwares apropiados realizar sorprendentes estudios de traqueo-broncoscopía virtual que por ser no invasivos y de poca radiación están indicados en la evaluación pre y postoperatoria de estos pacientes. Ricardo Escalante Estrada Tabla 1. así como la dilatación esofágica con niveles hidroaéreos que revelen retención esofágico. TEM permite además. 329 . 3. En un segundo momento se tratará de identificar sus características para diagnosticar su tipo que será muy importante para su tratamiento y esto se hará utilizando técnicas contrastadas con yodo hidrosoluble. En los adultos esta patología es secundaria a eventos traumáticos o posactínicos y puede ser estudiada con técnicas de doble contraste o utilizando tomografía espiral multicorte (TEM) con contraste oral previa hyoscine-N-butylbromide (buscopan o buscapina) EV cuyo efecto comienza a los 90 segundos y que ayuda a mantener contrastado al esófago. absceso retrofaríngeo) o los cuerpos extraños radiopacos en los casos de disfagia aguda. En caso de sospecha de proceso obstructivo por alimentos. traqueobronquial pleural. en pacientes de edad avanzada que por falta de salivación y al intentar tragar trozos grandes de alimentos «sólidos» padecen de disfagia súbita. no obstante. Además. . relacionando la respuesta clínica y la mejoría del vaciamiento. cicatricial o infiltrativo-proliferativo propios de las neoplasias. Estudio del esófago con técnica de doble contraste: (Tec. la esclerodermia y las várices esofágicas son igualmente patologías que pueden ser muy bien demostradas con este método y deben complementar los hallazgos de procedimientos endoscópicos.Tópicos Selectos en Medicina Interna .Permanencia del alimento ingerido en la cavidad faríngea tras la deglución (falta de aclaramiento esofágico). es especialmente útil en los estadios iniciales de algunos trastornos motores. que se consiguen con la manometría. Sin embargo. permite evaluar la eficacia de la terapia deglutoria utilizada en la corrección de la disfunción objetivada. ya que proporciona información acerca de las cuatro categorías de disfunción orofaríngea: . como en el caso de pacientes con afectación motora esofágica y síndrome de Down. proporciona información útil en la valoración terapéutica de las estenosis pépticas (datos sobre la longitud y diámetro de éstas).GASTROENTEROLOGÍA La radiografía simple de abdomen puede sugerir una dificultad en el tránsito esofagogástrico al evidenciar la ausencia de gas intragástrico.Incapacidad o dificultad de iniciar la deglución faríngea. DC) El mucosograma que se obtiene utilizando una adecuada técnica de doble contraste permite observar sutiles cambios en el relieve mucoso del esófago y podremos detectar y diferenciar lesiones inflamatorias. Esofagograma El estudio radiográfico con contraste permite detectar masas tumorales faríngeas. . Videofluoroscopia La videofluoroscopia orofaríngea es la técnica de elección en la valoración de la disfagia orofaríngea («gold standard»). como la acalasia o el espasmo esofágico difuso. Posee una sensibilidad y especificidad inferior a la manometría en el diagnóstico de trastornos motores esofágicos. Puede ser más sensible que la endoscopia en la detección de estenosis causadas por membranas y anillos y en la estenosis pépticas >10 mm.Aspiración del alimento ingerido. También identifica hernias paraesofágicas y divertículos faríngeos o esofágicos. Asimismo. es muy útil en aquellos pacientes que no pueden realizar la manometría. no permite cuantificar la contractilidad faríngea o la presión intrabolo durante la deglución ni detectar una relajación incompleta del EES. pero es ineficaz en el caso de anomalías motoras cricofaríngeas. Estómago y duodeno (Ver Tabla 2) Radiografía simple de abdomen Paciente en posición vertical y en decúbito: estos estudios se utilizan mayormente en neonatos cuando uno busca el signo de la doble burbuja para el diagnóstico de atresia duodenal. Asimismo. minimizando el riesgo de perforación endoscópica. ulcerosas o neoformativas o estenosis de tipo disfuncional. lo que aporta datos para evaluar los resultados terapéuticos. Tránsito esofágico con radioisótopos El estudio del tránsito esofágico mediante radioisótopos (10 mml de agua marcada con tecnecio-99m) permite evaluar la dinámica deglutoria al cuantificar el tiempo de tránsito y el vaciamiento orofaríngeo. que pueden pasar desapercibidos con el estudio endoscópico. En la estenosis pilórica el estudio radiográfico se realiza con contraste diluido y se trata de demostrar la estenosis y particularmente la demora en el inicio del vaciamien- 330 . . La acalasia.Regurgitación nasofaríngea. Ricardo Escalante Estrada to gástrico. habiéndose distendido previamente la cavidad gástrica con 600 a 750 cc de agua. colon transverso. durante el cual un inyector automático EV. 1. En el paciente adulto los casos poco frecuentes de sospecha de vólvulo gástrico requieren placas contrastadas de pie y en decúbito dorsal y ventral para demostrar las imágenes de rotación órgano-axial o mesenterio-axial. troncos vasculares y cadenas ganglionares correspondientes. maligna en lesiones ulceradas y/o elevadas con una sensibilidad y especificidad diagnóstica mayor al 93% y mayor al 95% cuando se le asociaba a los resultados del estudio endoscópico. La posibilidad de distender al estómago con el gas y de poder observar el relieve de su mucosa con el bario impregnado en ella nos permitió reconocer nuevos signos mucosográficos y de compromiso de la submucosa que ya nos permitían hacer diagnóstico diferencial de lesión benigna vs.75 de 331 . Masakasu Maruyama durante 6 meses en nuestro país y la donación de bario micronizado se introdujo y desarrolló la técnica del doble contraste y con ella los radiólogos reforzamos nuestra presencia en el diagnóstico de las diferentes formas de presentación de la enfermedad ulcerosa. con incremento en su actividad peristáltica e incluso permite demostrar «la oliva pilórica» con la ventaja de evitar las radiaciones ionizantes. entiéndase epiplón menor. La tomografía espiral multicorte (TEM): Como método emergente en el estudio de la patología gástrica Un breve análisis de las características de este moderno método de diagnóstico nos permitirá comprender porque comienza a validarse mundialmente en el diagnóstico y seguimiento de las lesiones orgánicas que afectan a la pared gástrica en su conjunto y al compromiso de los planos que la rodean. o el nuevo concepto de «úlcera lineal» que no era otra cosa que la demostración de lesiones ulcerosas o su cicatriz dispuesta de una manera lineal atravesando al eje mayor gástrico y deformando su curvatura menor. las técnicas radiológicas de doble contraste son indicadas mayormente por médicos internistas o como un método alternativo cuando no se puede realizar un examen endoscópico. Estos casos nos recuerdan porqué la sensibilidad y especificidad diagnóstica para diagnosticar cáncer gástrico temprano se eleva al 98% cuando se usan combinados los métodos endoscópicos y de doble contraste. 2. Volumen de información isotrópica quiere decir que estas máquinas al girar alrededor del cuerpo más de 2 veces por segundo produciendo un haz de radiación contra 16 filas de detectores de 0. mayor. El estudio ecográfico realizado por un médico ecografista bien entrenado puede ser el examen de elección ya que permite observar una cavidad gástrica dilatada. diagnosticar por ejemplo un compromiso infiltrativo de la submucosa al diagnosticarse una úlcera gástrica benigna que a las pocas semanas era intervenido por una NM gástrica con compromiso peritoneal. Se trata de una técnica tomográfica que utilizando dosis de radiación menor a una tomografía convencional obtiene un volumen de información «isotrópica» con un barrido tomográfico que dura 15 a 20 segundos. Esto último en nuestra experiencia de estudios y seguimiento de pacientes oncológicos por tomografía espiral multicorte (TEM) y resonancia magnética. hígado. Ya en la década de los 90 con el mayor desarrollo de instrumental y de las técnicas endoscópicas realizadas por el mismo gastroenterólogo. permite opacificar los troncos vasculares y la pared gastrointestinal. incluyendo las novedosas imágenes de la gastritis erosiva o «varioliforme» por su configuración de pequeñas elevaciones nodulares en la superficie de la mucosa con una pequeña ulceración central.Dr. páncreas. Enfermedad ácido-péptica En la década de los 70 con la venida de una misión médica japonesa y la presencia del Dr.Procedimientos diagnósticos de imágenes en gastroenterología . no permitió en su momento. las imágenes multiplanares y 3D proveen 332 . Sin embargo. . Cabe mencionar que una tomografía espiral multicorte para obtener este nivel de información deberá ser realizada por tomógrafos con más de 6 líneas de detectores y con los softwares habilitados en consolas de reconstrucción adecuadas (generalmente muy modernas y costosas). El pronóstico está relacionado con el estadiaje del tumor a su presentación. 3. .Despistaje de cáncer oculto con sospecha de localización abdominal. oblicuo.Tópicos Selectos en Medicina Interna . . Sobrevida a los 5 años del 20%. Las imágenes axiales siempre han sido útiles en el estadiaje de cáncer gástrico. 93% de los carcinomas tempranos elevados (sin invasión local ni metástasis) y 18% de los carcinomas tempranos deprimidos. Cuando se usa agua como contraste oral los tumores gástricos aparecen como engrosamiento difuso o segmentario de la pared con realce a diferencia de la pared gástrica adyacente que no realza. cada 1 cm3 de este volumen es perfecto en su resolución espacial y no tiene áreas «grises» de menor información y nosotros podemos reconstruir en escasos segundos cualquier plano del espacio que deseamos observar: plano coronal. en el que se uso agua como contaste oral.GASTROENTEROLOGÍA milímetros. Muchos estudios han evaluado el uso de agua como contraste oral para la detección y estadiaje de tumores gástricos. tronco celiaco. en 20 segundos. En este momento el examen de elección para realizar un estadiaje de cáncer gástrico luego del diagnóstico endoscópico y los resultados de la biopsia debe ser una TEM de abdo-men realizado con la técnica antes men-cionada. sagital. el compromiso ganglionar y las metástasis a distancia. ver su extensión. El resultado que se obtiene es que con estos estudios podemos analizar infiltrados inflamatorios y neoplásicos. la TC ayudó a detectar un 95% de los carcinomas avanzados (con invasión local o metástasis). localizando cadenas ganglionares comprometidas así como depósitos secundarios.Estudio y seguimiento de cirugía por várices esófago-gástrica y patología hepatoportal. Otras indicaciones del TEM que tienen que ver con la patología gastroduodenal son: . la diseminación local. sus ramas y de la arteria mesentérica superior o inferior. Lógicamente que estos estudios ya sé presentan en «resumen de imágenes» seleccionándose las más demostrativas de cientos o miles de ellas que se estudian durante el post procesado que en algunos casos pueden demorar varias horas de trabajo. Estómago-duodeno * Gold Standard Rol actual de la TC en imágenes del estómago Neoplasias Adenocarcinoma. La TC es la modalidad de elección del estadiaje porque ayuda a identificar el tumor primario. considerando además que nosotros podemos reconstruir el grosor de corte que más se acomode a la patología que queremos descartar o examinar. En un estudio por Hori y col. Tabla 2. permitan tener un volumen de información digital que pueden ser analizados en unas supercomputadoras de tal manera que desde las bases pulmonares hasta la bifurcación de la iliacas.Despistaje de compromiso arterial primario o secundario en el territorio de la aorta tóraco-abdominal. incluso planos curvos siguiendo el eje mayor de un órgano o de un tronco vascular con la misma definición que su plano axial. etc. Representa más del 95% de los tumores malignos del estómago.Estudio y seguimiento en cirugía gástrica. diferenciarlos. se presenta exofitico y puede presentar áreas de necrosis central o calcificación. la pared 333 . Así es como la TC puede ser el primer estudio realizado y puede sugerir el diagnóstico. a pesar de que se usó técnicas de SSD en vez de las técnicas volumétricas. El 90% de los leiomiosarcomas gástricos se presentan en el fondo o cuerpo del estómago. Debido a que el hallazgo más frecuente en los linfomas MALT y linfomas gástricos es el engrosamiento de la pared. Sin embargo. Ricardo Escalante Estrada información adicional valiosa y mejoran la detección y estadiaje de los tumores tempranos y avanzados. A diferencia del adenocarcinoma el linfoma compromete más de una región del estómago.Procedimientos diagnósticos de imágenes en gastroenterología . La adenopatía asociada es rara a diferencia del adenocarcinoma o el linfoma. el hallazgo más frecuente fue engrosamiento de la pared gástrica. la adenopatía que se extiende por debajo del hilo renal favorece el diagnóstico de linfoma. Cuando el tumor es grande (>5cm). El uso de agua como contaste oral e imágenes 3D son de utilidad en la detección y estadiaje de linfoma gástrico. Cuando los tumores son grandes y exofíticos puede ser difícil determinar su lugar de origen.5 cm) son usualmente benignos. El hallazgo más frecuente en pacientes con gastritis es el engrosamiento de los pliegues y la pared gástrica. la técnica es importante. El agua permite una mejor evaluación de las paredes gástricas realzadas. Los tumores estromales se pueden clasificar histológicamente como tumores miogénicos (proviene del músculo liso). los tumores pequeños (< 4 . Sin embargo. de 40 pacientes con linfoma MALT. La TC no puede diferenciar entre los tumores estromales gástricos benignos y malignos a menos que se vea invasión local o metástasis. En TC el linfoma gástrico aparece como un engrosamiento segmentario o difuso de la pared. que son superiores. Son solo el 1% de los tumores gástricos y ocurre usualmente en adultos. Tumores estromales gastrointestinales (GIST). Los tumores pequeños aparecen como masas intramurales.5%). En casos severos. Debido a que al linfoma se le considera un tumor «suave». La adenopatía perigástrica es frecuente en pacientes con linfoma gástrico así como en aquellos con adenocarcinoma. Inflamatorias Gastritis. A diferencia del adenocarcinoma el linfoma gástrico aparece como un engrosamiento segmentario o difuso de la pared. Se piensa que está asociado con el Helicobacter pylori. tumores neurogénicos (provienen de elementos neurales). Conforme el tumor crece estira la mucosa y la puede ulcerar. El linfoma de tejido linfoide asociado a mucosa (MALT) es un linfoma de bajo grado que se está reconociendo con más frecuencia. En un estudio por Lee y Ko de 31 pacientes con cáncer gástrico temprano. y en tales casos las imágenes 3D son útiles para caracterizar mejor la masa y determinar su origen.5%) que con sólo imágenes axiales (64. Este engrosamiento es usualmente mínimo y puede no ser detectado en TC. La adenopatía y extensión extragástrica son raras.Dr. Sin embargo. Linfoma: El estómago es el sitio más frecuente de compromiso del tracto gastrointestinal por linfoma no Hodgkin. En una serie de Kessar y col. Los GIST son neoplasias poco frecuentes que provienen de las células mesenquimales de la pared del tracto gastrointestinal. es frecuentemente realizada en pacientes que se presentan con síntomas no específicos como dolor abdominal y nauseas. los GIST varían en tamaño y apariencia. Estos tumores demuestran variabilidad en su diferenciación y son categorizados basado en estudios inmunohistoquímicos y ultraestructurales. El estómago debe estar en su máxima distensión. especialmente si el estómago no está bien distendido. La TC no es la modalidad de imagen de elección en pacientes con sospecha de gatritis. Los de músculo liso se llamaban anteriormente leiomiomas o leiomiosarcomas. es menos probable que cause obstrucción gástrica como el adenocarcinoma. la detección tumoral fue mucho más alta con imágenes 3D (93. A la TC. Intestino delgado (Ver Tabla 3) Clásicamente este segmento del tubo digestivo ha sido examinado mediante estudios con contraste baritado oral. La TC es valiosa para la detección de las várices gástricas que aparecen como vasos tubulares realzados localizados a lo largo del cuerpo y fondo del estómago. También. Gastritis enfisematosa. Debido a que la apariencia tomográfica de la gastritis y los tumores se pueden superponer. Así. que incluye los vasos periesofágicos y perigástricos. se pueden detectar las úlceras profundas o las úlceras que han penetrado o perforado la pared gástrica. También se presentan várices gástricas aisladas sin várices esofágicas en pacientes con trombosis u oclusión de la vena esplénica. los pacientes con enfisema gástrico benigno son asintomáticos y esta condición tiende a resolverse espontáneamente. Puede ocurrir en asociación con várices esofágicas en pacientes con cirrosis e hipertensión portal. Este examen nos permite observar la velocidad del tránsito intestinal entre el estómago y el 334 . Este realce puede dar a la pared la apariencia de capas. se identificó las venas gástricas posteriores o venas gástricas cortas con TC 3D pero no por angiografía convencional. La gastritis enfisematosa es una patología peligrosa con alto rango de mortalidad. Debido a que son venas van a realzar durante la fase venosa portal. llamados «estudio del tránsito intestinal» o serie contrastada gastrointestinal y que consiste en realizar controles radiográficos de todo el abdomen a los 30. Sin embargo. Este hallazgo es típico en pacientes con pancreatitis. además del engrosamiento de la pared gástrica. en 4 pacientes. Es una entidad rara causada por invasión de la pared gástrica por organismos productores de gas. Estas capas o «halo» ayudan a distinguir gastritis de otras patologías que causan engrosamiento de la pared gástrica (neoplasias). 60. en los cuales existe una resistencia incrementada del flujo portal dentro del hígado.GASTROENTEROLOGÍA gástrica puede mostrar baja atenuación compatible con edema submucoso e inflamatorio. La perforación presenta cambios inflamatorios así como burbujas de aire extraluminal o neumoperitoneo. Los pacientes con penetración ulcerosa pueden presentar cambios inflamatorios en el tejido adyacente. A la TC. cáncer gástrico o adenopatía perigástrica si no se administra sustancia de contraste.Tópicos Selectos en Medicina Interna . típicamente Escherichia coli. Várices gástricas. la sangre debe hallar una vía alternativa al corazón. Otras condiciones como la estenosis pilórica hipertrófica del adulto también se pueden manifestar como engrosamiento segmentario de la pared. de 30 pacientes con várices gástricas se demostró buena correlación entre los hallazgos 3D por TC y la angiografía convencional. También se pueden ver vasos colaterales a lo largo del ligamento gastrohepático y la vena gástrica izquierda. Existe una patología benigna llamada enfisema gástrico que puede presentar aire en las paredes gástricas y es más frecuente que las gastritis enfisematosas. En un estudio por Matsumoto y col. es necesario realizar una endoscopía para el diagnóstico definitivo. La mayoría de úlceras gástricas no son visibles a la TC debido a que sólo afectan las capas superficiales de la pared gástrica. el estómago está engrosado y hay aire en las capas de la pared gástrica. 90 y 180 minutos después de ingesta de 250 a 300 cc de suspensión baritada. que se ve mejor en fase arterial. Las várices gástricas se pueden confundir con engrosamiento de la pared gástrica. Enfermedad ulcerosa péptica. El rol de las imágenes 3D en las patologías inflamatorias no ha sido bien estudiado. la mucosa puede realzar debido a hiperhemia. La apariencia tomográfica de estas dos entidades es idéntica. con trombosis de la vena esplénica o en pacientes con cáncer pancreático que invade u ocluye la vena esplénica. De hecho. La angiografía por TC es útil en la detección de várices gástricas. Sin embargo. Los planos de imagen ilimitada que son posibles con TC 3D representan una ventaja definitiva en la identificación de los vasos perigástricos pequeños. Existe una técnica llamada «Algoritmo de aproximación para el diagnóstico TC de la pared intestinal anormal» que consiste en el escaneo del abdomen después de la administración del contraste oral y endovenoso. enfermedad de Crohn) como neoplásica (adenocarcinoma. Ricardo Escalante Estrada colon esperándose que el contraste comience a rellenar el ciego entre los 60 y 90 minutos de la ingesta y el control de 180 minutos nos da una idea del «aclaramiento» del contraste en el intestino delgado y su progresión y distribución en el colon. Los pacientes reciben entre 600 y 900 cc de un contraste hidrosoluble al 2. Una parte importante de este examen es realizar el estudio bajo «compresión dosada» sobre el segmento ileocecal con la ayuda de un intensificador de imágenes para poder estar seguro de que se ha identificado adecuadamente a la última asa ileal y al ciego por concentrarse en estos segmentos la patología más frecuente tanto inflamatoria (tuberculosis intestinal. Igualmente importante es observar el patrón habitual de la actividad peristáltica y descartar la presencia de desplazamientos o compresiones anormales sobre el tracto intestinal que nos indicaría la presencia de una masa mesentérica extraluminal o de una organomegalia. De los estudios por TEM nos ocuparemos más adelante conjuntamente con los exámenes «no electivos del colon».Procedimientos diagnósticos de imágenes en gastroenterología . el calibre y distribución de las asas intestinales debiéndose reconocer el característico relieve mucoso del yeyuno dado por la presencia de las válvulas conniventes y que progresivamente cambian en el íleon. El estudio morfológico nos permitirá examinar la forma.5% (gastrografin) distribuidos entre las 4. Intestino delgado * Gold Standard 335 . linfoma). isquémicos. vemos que la radiografía simple y la tomografía computarizada. La Tabla 3. Son características las imágenes correspondientes a las alteraciones funcionales del intestino delgado y que deberán manifestarse en un estudio de tránsito intestinal tanto en imágenes de alteración en la velocidad del tránsito como a las correspondientes a una mayor actividad secretoria: fragmentación y floculación de la sustancia baritada. 2 horas e inmediatamente antes del examen y adicionalmente se inyectan 150 cc de contraste no iónico EV a 2cc/seg por un catéter endovenoso de 20g y el examen se realiza después de 70 segundos de la inyección.Dr. traumáticos e inflamatorios del intestino delgado e incluso los procesos neoformativos mientras que el examen de tránsito intestinal se utiliza en los procesos subagudos y crónicos. Tal como aparece en la Tabla 3 que resume la patología más frecuente del intestino delgado y el gold standard en su diagnóstico por imágenes. particularmente la TEM se utilizan para diagnosticar los procesos agudos: oclusivos. el gris. El realce incrementado de la pared también se encuentra asociado con enfermedad intestinal inflamatoria que refleja el estado hiperémico e hipervascular clásicamente visto en la inflamación aguda. El signo de halo de grasa se refiere a que la estratificación de la pared intestinal engrosada tiene ya sea en su capa media o en la submucosa una atenuación de grasa que es más oscuro que el tono gris del signo de halo de agua. sin contraste oral y con contraste EV. Igualmente en los procesos inflamatorios agudos del área cecoapendicular TEM estará indicado cuando se desee aclarar un diagnóstico incierto de apendicitis complicada. Sin embargo en pacientes con Crohn se pueden observar otros segmentos intestinales anormales sin componente graso y otros con un patrón de atenuación indicativos de actividad aguda o subaguda. El signo del halo de agua es usado como un término genérico que indica estratificación dentro de la pared intestinal engrosada. Macari y Baltazar notaron que un engrosamiento de la pared intestinal menor de 2 cms es más característica para condiciones benignas mientras que un engrosamiento mayor de 3 cms se presentó en casos malignos. que se han extrapolado de observaciones en estudios baritados. Sin embargo. Este signo se presentará en la isquemia. una tiflitis en paciente neutropénico o hacer diagnóstico diferencial con otros procesos agudos de la región y el 336 . Se cree que la capa de baja atenuación en el signo de halo de agua representa edema y estaría localizado en la submucosa. Este patrón es el menos específico de los 5 patrones de atenuación y es frecuente en patología benigna y maligna. Una vez que la anormalidad es detectada el radiólogo necesita contar con una aproximación sistemática para determinar la causa específica de la anormalidad intestinal. el signo de halo de grasa y el negro (neumatosis). será necesario obtener criterios morfológicos adicionales. Los valores estarían por debajo de – 10UH. en el infarto y en el trauma intestinal. enfermedades infecciosas y lesión por radiación. obstrucción «baja» o megacolon tóxico. desordenes vasculares. TEM no electivo (sin preparación) está indicada como primer examen y gold estándard cuando se sospecha en una perforación de colon por una diverticulitis o un trauma «cerrado». El patrón de atenuación negra es el equivalente de neumatosis. Toda neumatosis debe ser considerada como parte de una lesión aguda del intestino y aunque toda neumatosis es considerada usualmente como signo de lesión que amenaza la vida en ocasiones no es así (después de cirugía intestinal anastomótica).Tópicos Selectos en Medicina Interna . Al menos 2 eventos patofisiólogicos pueden explicar este patrón de atenuación: (a) vasodilatación y/o (b) daño de los vasos intramurales con extravasación intersticial «intestino de shock» (isquemia difusa del intestino delgado en pacientes hipotensos después de un trauma cerrado). El patrón de atenuación blanca representa un realce ávido de contraste que afecta uniformemente a la mayoría de paredes intestinales engrosadas. el signo de halo de agua. El diagnóstico diferencial para este patrón incluye enfermedades intestinales inflamatorias idiopáticas. La atenuación gris esta definido como un intestino engrosado que muestra realce intermedio y cuya atenuación homogénea es comparable con la del músculo realzado. Intestino grueso (Ver Tabla 4) La radiografía simple tiene su lugar en la primera aproximación diagnóstica en un paciente con sospecha clínica de vólvulo. La observación de este signo es diagnóstica de enfermedad de Crohn y por si misma es un signo de fase crónica. En la patología intestinal se puede ver un espectro amplio de anormalidades morfológicas y de realce de la pared intestinal. Deberá ser complementada por TEM sin preparación de limpieza intestinal.GASTROENTEROLOGÍA aproximación propuesta esta basada en los valores de atenuación de la pared intestinal que incluyen: el blanco (realce intenso). Intestino grueso * Gold Standard 337 . la existencia o no de pedículo y las relaciones con la pared gástrica. cáncer temprano y cáncer avanzado del colón: Clasificación de Yamada para las lesiones elevadas de todo el tracto gastrointestinal. La opacificación baritada del colon bajo control fluoroscópico intensificado está indicada e algunos procesos obstructivos y particularmente en la intususepción colónica cuyo cuadro clínico es característico y el US diagnóstico nos da la 1ra aproximación diagnóstica.Tipo II y III : Depende del tamaño : • 0-10 mm : Benigna • 10-20 mm : Benigna o cáncer temprano • >20 mm : Cáncer temprano o cáncer avanzado. Las lesiones tipo Yamada I (montículo) son habitualmente benignas y pueden corresponder a patología submucosa o extragástica. En este último caso la transformación neoplásica empieza en la cabeza del pólipo. Clasificación de Yamada . Ricardo Escalante Estrada ultrasonido diagnóstico no haya sido concluyente. Tabla 4.Tipo I : Benigna .Dr. Deben determinarse sus bordes.Procedimientos diagnósticos de imágenes en gastroenterología . Las lesiones tipo Yamada IV (pediculadas) son benignas si son menores de 20 mm y raramente malignas si son mayores. Los estudios con técnica de doble contraste hechos previa cuidadosa limpieza intestinal son el gold standard en el diagnóstico por imágenes de los procesos inflamatorios subagudos y crónicos e igualmente han demostrado ser de mucha utilidad en el diagnóstico de lesiones elevadas: pólipos. Los pólipos malignos pueden ser Yamada II (sésiles) o III (subpediculados). Clasificación de Yamada para las lesiones elevadas de todo el tracto gastrointestinal Figura 1. .Tipo IV : Benigna o cáncer temprano Un tamaño mayor de 20 mm es sugestivo de malignidad. Si no hay signos de peritonismo podría intentarse la reducción del proceso de intususepción utilizándose cuidadosamente la presión retrógada del enema baritado. Incluyen: Diverticulitis. .Neumatosis intestinal . La alta resolución espacial reduce los artefactos de volumen parcial y mejora la calidad de las imágenes posprocesadas como las reconstrucciones multiplanares. isquemia) y luego nos ocuparemos de un protocolo de colonografía para excluir tumores colónicos. de pared delgada. espasmolisis y distensión). la cual ocurre en 510% de personas en la 5ta década. múltiples. Además. apendicitis y colitis. Se puede detectar aire intramural en: . enfermedad inflamatoria o isquémica. colecistitis. Esta ocurre en 10-25% de la enfermedad diverticular. De acuerdo con su causa de fondo está subdividido en íleo obstructivo y paralítico. vólvulo. se puede evaluar la totalidad del colon desde el ciego hasta el recto o viceversa. pero también es necesario excluirlo en pacientes con diverticulitis y politraumatismo. mientras que los exámenes electivos.Colitis necrotizante . íleo. Enfermedades Inflamatorias. centro –500) y preferible en reconstrucciones sagitales. La TC puede identificar isquemia como causa de íleo metabólico así como procesos inflamatorios (peritonitis. cambios inflamatorios del ciego y/ o colon ascendente en pacientes neutropénicos. el contraste positivo no permite una buena visualización de la pared intestinal realzada y puede falsear la correcta valoración del efecto obstructivo. Los exámenes no electivos no necesitan preparación intestinal para esclarecer síntomas agudos compatibles con perforación. Las imágenes axiales pueden ayudar a localizar la perforación. En los casos clínicamente relevantes el diagnóstico de diverticulitis se puede hacer en base a la 338 . adherencias) o por estrangulación (hernia. El íleo paralítico es de causa metabólica.Tópicos Selectos en Medicina Interna . absceso abdominal) como causa de íleo reflejo.Neumatosis cistoides: Son quistes llenos de gas. No usamos contraste positivo debido a que éste absorbe fotones por lo que requiere una corriente de tubo mayor. diverticulitis 20%. El íleo obstructivo es causado por estenosis/ obstrucción (carcinoma 65%. apendicitis. leucemia. íleo. como la colonografía por TC requieren preparación previa del intestino (limpieza. de diferentes tamaños. Diverticulitis. la perforación ocurre mayormente en pacientes con úlcera gástrica/ duodenal o en la iatrogénica después de una endoscopía.Tiflitis.GASTROENTEROLOGÍA TC Multicorte del colon Introducción La TC multicorte permite visualizar un gran volumen de imágenes con alta velocidad y resolución espacial. con mucosa y muscularis normales. Íleo. (inmunosuprimidos. Localizados en la submucosa y subserosa. Está frecuentemente localizada en el sigmoides. Siguiendo la dirección del colon a través de las reconstrucciones multiplanares. inflamación. intususcepción). Este puede ser óptimamente detectado con ventana pulmonar (ancho 2000. linfoma). Con asas intestinales llenas de líquido. la TC es el mejor método para identificar la causa de una obstrucción mecánica. El aire libre indica perforación del tracto gastrointestinal. en el 3348% en mayores de 50 años y en el 50% en mayores de 70 años. murales. pancreatitis. refleja o tóxica. transmurales y extracolónicas. Protocolo de examen Los exámenes colónicos están divididos en exámenes electivos y no electivos. El siguiente es un protocolo para la evaluación de enfermedades colónicas agudas (perforación. de esta manera se pueden detectar las enfermedades endoluminales.Megacolon tóxico . no comunicados. no hay tratamiento. Es de causa desconocida. Exámenes no electivos Perforación. anillo externo = muscularis + serosa engrosada y fibrótica). la ecografía y exámenes de laboratorio.Colitis pseudomembranosa . Los hallazgos típicos son engrosamiento del apéndice (> 1 cm) y líquido libre. .Colitis ulcerativa . La imagen de llenado dinámico en la enteroclisis facilita la detección de fístulas. pancreatitis. Los hallazgos típicos de diverticulitis son burbujas de aire e infiltración inflamatoria de la grasa pericolónica. aneurisma ventricular) .Enfermedad oclusiva. la apendicitis se puede perforar y formar un absceso peritiflítico. Gas en la pared colónica y venas mesentéricas sugieren transición irreversible de isquemia a necrosis. en los casos raros en los cuales no se puede excluir al carcinoma se debe repetir el examen con el sigmoides distendido por la administración rectal de agua o aire. enteroen-téricas. abcesos y fístulas (enterocutáneas. Colitis isquémica. .Hipotensión. y su fácil diagnóstico es cuestionable el uso rutinario de contraste EV.Dr. Ricardo Escalante Estrada infiltración inflamatoria de la grasa pericolonica por lo que no necesita distenderse el sigmoides que solo incrementa el riesgo de perforación. Se puede producir como resultado de: .Embolismo de la arteria mesentérica superior) fibrilación auricular.Hipovolemia. sin embargo. Debido a que la isquemia colónica puede ser arterial o venosa es necesario ver ambos sistemas. «creeping fat» (proliferación masiva de la grasa mesentérica con efecto de masa que separa las asas. Además la infiltración de la grasa pericolónica es más prominente y casi patognomóma para diverticulitis. estrechamiento de lumen con dilatación proximal. e infiltración inflamatoria de la grasa perimural y fascias).Trombosis arterial (ateroesclerosis) .Procedimientos diagnósticos de imágenes en gastroenterología . incluye: . en pacientes ancianos si se recomienda su uso para simultáneamente valorar la diverticulitis y hacer un tamizaje de malignidad abdominal. Principalmente afecta el intestino delgado (enteritis regional) pero también compromete el colon en 22-55% de casos sin afectar el sigmoides y el recto. Colitis. Las complicaciones de la enfermedad diverticular incluyen perforación con abceso. .Citomegalovirus . Sin la presencia de divertículos. enterovaginales). Sin embargo. Debido a la alta incidencia de diverticulitis. enterovesicales. sin embargo. .Enfermedad de Crohn (colitis granulomatosa) . Los hallazgos típicos en la enfermedad de Crohn son engrosamiento homogéneo de la pared intestinal con configuración de doble halohalo de agua-(anillo interno = mucosa edematosa. 339 . tumor) . Sin embargo. Sin cirugía. la TC con colonografía puede también mostrar fístulas. La TC ayuda a hacer el diagnóstico correcto o limitar los diferenciales. Las complicaciones incluyen estrechez. establecer el diagnóstico en pacientes mayores puede ser más difícil debido a que hay muchos diagnósticos diferenciales más frecuentes que la apendicitis. la diferenciación entre diverticulitis y carcinoma es más difícil. Esta ocurre predominantemente en niños y es fácil de diagnosticar basados en la clínica clásica.Colitis isquémica Enfermedad de Crohn.Trombosis venosa (hipertensión portal. Apendicitis. El engrosamiento de la pared en la diverticulitis es más homogéneo y mayor que en los carcinomas.Disección de la arteria mesentérica superior. formación de fístula (más frecuente colovesical y colovaginal) y obstrucción ureteral.Enfermedad no oclusiva (bajo flujo). obstrucción colónica. regional masiva y mesentérica distante. Para la valoración de la enfermedad de Crohn el intestino delgado necesita estar distendido. Los GISTS muestran un metabolismo incrementado de glucosa así que el PET con 18 F-FDG es útil para monitorizar la respuesta al tratamiento. 340 . síndrome Peutz-Jeghers) • Lipoma (frecuente) • Raro: leiomioma.Realce tenue. Enfermedad colónica neoplásica . yeyuno (34%) e ileon (40%).Tumores malignos • Adenocarcinoma • Metástasis • Linfoma • Leiomiosarcoma • Tumores estromales gastrointestinales (raro) . El ciego es más comprometido.Adenopatía retroperitonal. Habitualmente presentan necrosis central. .Dilatación paradójica.Tópicos Selectos en Medicina Interna . linfangioma. realce heterogéneo y a veces calcificaciones. • Pólipos hamartomatosos (raro. así que usamos un retardo de 65 segundos entre el inicio de la inyección y el scan. Al momento de diagnóstico el leiomiosarcoma es usualmente mayor de 6 cm de diámetro.No es necesario ver masas colónicas en fase arterial. mesenterio (9%). Esta mayormente localizado en el duodeno (26%). . En los exámenes electivos no específicos se usa contraste oral positivo para identificar las asas y facilitar la diferenciación entre asas intestinales colapsadas y masas o linfade-nopatías. Carcinoma. fibroma. Leiomiosarcoma.Masa única > infiltración difusa > lesión polipoide.5% de manitol para obtener una buena disten-sión. En la enteroclisis por TC se obtiene la distensión por la administración oral de agua. Muestra necrosis central con bordes irregulares y lobulados. Después de una semana de iniciada la terapia se observa una remisión metabólica completa y es debido a está excelente respuesta solo es necesario el criterio de «reducción de tamaño como monitorización». • 1% de los pólipos < 1 cm • 25% de los pólipos 1-2 cm • 40% de los pólipos > 2 cm . el cual se mezcla con 2. solo en 1.Colitis ulcerativa. . En casos raros se origina en el colon (5 a 15%).5% de todos los linfomas abdominales. neurofibroma. hemangioma. En casos raros se origina del colon. La definición e identificación de un GISTS es de importancia terapéutica debido a que puede ser efectiva y selectivamente tratada por el bloqueo de la actividad de la tirosinasa (con 400 mg/día de Imatinib). menos frecuente enfermedad de Crohn.Síndrome de poliposis (especialmente la poliposis familiar) . Los grupos de riesgo son personas con: . En colonografía. El carcinoma colorectal es de 2do cáncer más frecuente del mundo occidental. Tumores malignos Linfoma. Tumor estromal gastrointestinal. En pacientes con linfoma el colon está menos comprometido que el estómago o el intestino delgado. .Tumores benignos Los hallazgos por imágenes incluyen: .Pólipos tienen un riesgo de transformación maligna de: • Pólipos hiperplásicos (90% de los pólipos colónicos) • Pólipos adenomatosos. epiplón. el colon necesita estar limpio y distendido por insuflación rectal de aire. raramente producen obstrucción a pesar de su gran tamaño y producen metástasis al hígado y peritoneo. precursores potenciales de cáncer colorectal.GASTROENTEROLOGÍA Exámenes electivos Lo da el hecho de que hay suficiente tiempo para preparar el colon. . síndrome paraneoplásico.Si la colonoscopía está contraindicada.Si la colonoscopía es imposible.Para descartar un tumor (en pacientes con pérdida de peso. En el 95% de los casos los carcinomas colorectales se originan de adenomas. Esta indicada en: .Historia familiar de cáncer de colon .4 mSv/año). ej. Esto dilata al estómago y el duodeno permitiendo ver mejor la pared del estómago y la cabeza del páncreas. Además la transformación maligna de un adenoma a carcinoma se estima en 10 años o más y corresponde al periodo de intervalo de despistaje que puede ser usado a diferencia de otros carcinomas.Para encontrar el tumor de origen en pacientes con cáncer primario desconocido. Ya que los adenomas de 1 cm o más tienen riesgos de desarrollar carcinomas se deben considerar este tamaño para realizar una polipectomía. . Previo a la insuflacción rectal de aire le damos a beber al paciente la mayor cantidad de agua posible. la administración oral de agua parece reducir el reflujo de aire del colon al intestino delgado. Para despistaje su uso es controversial. En combinación con la TC de tórax. Además.Procedimientos diagnósticos de imágenes en gastroenterología .Si el paciente no quiere realizarse una colonoscopía. Método Se requiere la misma preparación colónica de la colonoscopía endoscópica: Debe haber un intervalo de al menos 16 horas entre la limpieza del colon y el examen para asegurarse de que no halla líquido residual en el intestino durante el estudio. el carcinoma colorectal es el más probable de ser prevenido. En algunos casos se administrará hioscina para lograr una buena distensión intestinal.Para estadiaje. si la colonografia TC está clínicamente indicada se debe administrar sustancia de contraste EV. La forma más frecuente es la estrechez anular (forma de mordedura de manzana. La colonografía por TC fue clínicamente introducida en 1996 y diseñada primeramente como despistaje. la colonografía TC puede ser usada: . Más que cualquier otro carcinoma.Dr. La remoción de adenomas colorectales es una forma de profilaxis del carcinoma. En la colonografía los hallazgos indefinidos o «falso positivo» no revisten problema como en caso del despistaje de próstata y la mamografía ya que en el peor de los casos se realizará una colonoscopía para aclarar el diagnóstico con la ventaja de poder realizar una polipectomia en el mismo examen como profilaxis o cura. Durante 341 . . que son fáciles de detectar y remover. . Despistaje de cáncer colorectal. datos de laboratorio como incremento de marcadores tumorales) . El carcinoma colorectal está más frecuentemente localizado en el recto y sigmoides. probablemente única entre los tumores. luego se procede a adquirir las imágenes usando una corriente de tubo de 50 más cuya radiación no es mayor que la dosis anual de radiación natural del ambiente (2. Ricardo Escalante Estrada . Indicación clínica Las indicaciones clínicas para colonografía CT incluyen todos los síntomas que podría causar el carcinoma colorectal. esta definida por preparación intestinal (limpieza y distensión bajo espasmolíticos) y análisis 3D (reconstrucción multiplanar MPR combinada con endoscopía virtual).: debido a la presencia de un colon elongado o tumor estenosante. Se debe insuflar aire en la cantidad suficiente para tener todo el colon distendido lo cual será verificado en el scan inicial. Colonografía como examen electivo Definición.Historia familiar de cáncer de mama o de endometrio. < 5 cm de largo) o polipoide.Para seguimiento de pacientes con cáncer. Macari M. 1995 (Medline). Grishaw EK. Gelfand DW. 2003.9% para pólipos adenomatosos mayores de 10 mm. Current Role of CT in Imaging of the Stomach.Harisinghani MG. et al. Fisiopatología y clínica de los trastornos motores del esófago. Kelvin FM.versus multidetector row imaging. Jhaveri K. Radiology 2004. Luboldt W. coronal y sagital en imágenes 2D de tal manera que cualquier imagen que encontremos en la endoscopía virtual la podemos examinar en detalle en las imágenes 2D. (Medline). Eur Radiol 2002. Vining DJ. brindando información confiable de las características de la pared intestinal. Radiology 1994. Santiago de Chile: Publicaciones Técnicas Mediterráneo. Steine S. Radiology 2002. 16. Vogl TJ. Harsens WS CT Colonography: Single . Radiographics 1987. Fisiología del reflujo gastroesofágico. 191:99-101 (Abstract) 342 . Van Gelder RE. 164:1-8. Colorectal polyps and cancers in asymptomatic average-risk patients: Evaluation with CT colonography. et al. Venema HW. En total el examen no dura más de 15 a 20 minutos y el gran número de imágenes que se obtiene así como el posprocesado que incluye el vuelo virtual intracolónico puede durar algunas horas. Llorens P. Esta alta sensibilidad diagnóstica es posible alcanzar con tomógrafos multicortes de 16 líneas de detectores y software de «vuelo automático» que permiten observar al mismo tiempo la imagen intraluminal del colon y los planos axial.Tópicos Selectos en Medicina Interna . uno en posición prona y otra supina. AJR 2005. Butler JA. N Engl J Med. Santiago de Chile: Publicaciones Técnicas Mediterráneo. 15. Csendes A. Radiol 1994. Csendes A. Welch TJ. 23:7587.p.p. 3. Which hurts the most? A comparison of pain rating during double-contrast barium enema examination and colonoscopy. Puckett ML. La colonoscopía virtual no solo busca encontrar pólipos sino también toda aquella lesión que altere la morfología normal de la mucosa colónica desde el recto hasta el ciego. 8. 12:502-524. et al. Pickhardt PJ. Maglinte DT. 13. 219:461–465. 22:1093-1107. 23-29. 193 (p):446. Serlie IWO.230:629-636. Arango LA. Braghetto I. Colorectal carcinoma: A radiologic and clinical review. En: Braghetto I. McCullough CH. la grasa adyacente y los órganos extracolónicos. Radigraphics 2004. Virtual colonoscopy (abstr). Una vez que el examen a terminado el aire insuflado debe ser liberado por el tubo rectal para proporcionar rápido alivio al paciente. et al. 9. en el plano que mejor se acomode para el diagnóstico. Otros autores también han encontrado sensibilidad por encima del 90%. Hwang I. Shifrin RY. 1989. Benign gastric ulcers: Diagnosis and follow-up with double-contrast radiography radiology 1987. Horton KM. Radiographics 2002. 7. Wittenberg J. 224:25-33. 184:786-792. Fishman EK. 164:9-13. research directions and challenges: update 2002. Consensus on current clinical practice of virtual colonoscopy. 12. Radiology 2001. también los procesos expansivos avanzados determinando el grado de estenosis y la presencia o no de lesiones proximales no vistas por colonoscopía convencional. Choi JR. et al. Algorithmic approach to CT diagnosis of the abnormal bowel wall. Barish MA. Hara AK. SCC: Terapéutica endoscópica de lesiones esofágicas. CT Colonography at different radiation dose levels: Feasibility of dose reduction. 1ra ed. Johnson CD. Computed tomographic vrtual colonoscopy to screen for colorectal neoplasia in asymptomatic adults.GASTROENTEROLOGÍA el estudio el operador debe seguir la reconstrucción de imágenes para poder reconocer rápidamente si hay pobre distensión en algún segmento lo cual no suele ocurrir ya que se realizan dos barridos. Creteur V. McCarty RL. Puede diagnosticar divertículos colónicos y describir la presencia o no de complicaciones de los mismos. Radiographics 2003. 24:1557-1559. 6. Hildebrandt HA. 1989.115-125. Levine MS. 10. 349:2191-2200. En: Braghetto I. 11. Fletcher JG. Liu K. BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA 1. Education exhibit. Yee J. 1ra ed. 2. 5. Colonography: Current status. Csendes A : Patología Benigna del Esófago. 14. Pickhardt y colaboradores usaron colonografía por tomografía espiral multicorte en 1 233 pacientes y encontraron una sensibilidad de 93. 4. Csendes A: Patología benigna de esófago. más del 50% cursan asintomáticas y 1-3% se complican con hemorragia o perforación. lumiracoxib. un grupo heterogéneo de ácidos orgánicos (diclofenaco. Las lesiones en el intestino delgado y el colon se están detectando mejor con los nuevos métodos diagnósticos (cápsula endoscópica. El efecto tópico depende del grado de solubilidad en el ácido gástrico (aumento del estado molecular liposoluble) que facilita la acción de atravesar membranas. índoles y derivados (indometacina. ibuprofeno. El efecto sistémico depende de la inhibición de la Ciclooxigenasa-1.Oscar E. aún sin prescripción médica. etoricoxib). meloxicam. agrava la problemática del uso de AINEs en nuestro país. vencido o falsificado). El consumo de AINEs se ha incrementado en los últimos años por el crecimiento de la población de la tercera edad y el fácil acceso a ellos. uso simultáneo de tabaco. Oscar E. Frisancho Velarde CAPÍTULO 24 Gastroenteropatía por Antiinflamatorios no esteroideos Dr. de éste grupo el 30-40% se automedica y el 24% es persuadido por la recomendación del que despacha en la farmacia. Insumos y Drogas (Digemid) ha revelado que aproximadamente 20% de los medicamentos que se comercializan en Lima –generalmente en establecimientos informales. esteroides o anticoagulantes. debido a que poseen tres características farmacológicas (antipirética. Pertenecen a este grupo: los salicilatos. ketorolaco. valdecoxib. y el grupo coxibs (celecoxib. etc. alcohol. Los AINEs dañan al tracto digestivo por efecto tópico y sistémico. antecedente de úlcera péptica. intestinoscopio de doble balón). Frisancho Velarde RESUMEN El uso de los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) se ha incrementado en los últimos años. naproxeno).Gastroenteropatía por Antiinflamatorios no esteroideos . Se revisan aspectos de profilaxis y tratamiento de las complicaciones. INTRODUCCIÓN Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) son medicamentos muy populares. rofecoxib. en España y Japón representan el 20% y el 17% de la 343 . analgésica y antiinflamatoria) útiles en la terapéutica de diversas enfermedades. planteándose como alternativa profiláctica en pacientes con alto riesgo y que inevitablemente necesiten AINES. este panorama. parecoxib. nimesulida. La Dirección General de Medicamentos. pirazolonas. En los establecimientos de salud peruanos (MINSA. El vínculo entre AINEs e injuria digestiva se demuestra por la alta prevalencia (15-20%) de úlcera gástrica o duodenal en usuarios crónicos de AINEs.. EsSALUD y clínicas particulares) los AINEs son los medicamentos más recetados. responsable de la síntesis de las prostaglandinas citoprotectoras de la mucosa digestiva. En el Perú la adquisición de medicamentos sin receta médica supera el 60%.son ilegales (sin registro sanitario. sulindac). oxicanos (piroxicam). Respecto a los adultos mayores. el uso de los inhibidores de la bomba de protones o de los análogos sintéticos de las prostaglandinas. Los factores de riesgo ulcerogénico son: edad avanzada. 6% vs 9. ticlopidina. Cada día –aproximadamente– 3 millones de norteamericanos (1% de su población) consumen AINEs. Los otros antiplaquetarios (clopidogrel. La relación entre los AINEs y la injuria de la mucosa gastroduodenal está bien establecida. se presume que la acción analgésica de estos productos enmascara la evolución de la lesión ulcerada. 4 de 5 americanos usan analgésicos-OTC (over the counter). La hemorragia digestiva en ancianos que reciben AINEs. es achacable a los AINEs. Ancianos con pasado ulceroso tienen un alto riesgo de sangrado digestivo asociado a AINEs. trifusal) no están exentos de riesgo de HDA (RR:2). lo que corresponde al 50% del total de las prescripciones. Coxib + ASA y AINEs sólo.Tópicos Selectos en Medicina Interna . Argentina y Chile son aproximadamente el 13% de la población. si se consume un AINEs en dosis alta o simultáneamente otros AINEs el riesgo relativo de sangrado digestivo se duplica o triplica.). Las posibilidades de sangrar se incrementan aún más con el uso concomitante de corticosteroides. cerca del 40% de los usuarios de AINEs con prescripción han usado AINEsOTC concomitantemente. 344 . Diversos estudios han determinado que el principal grupo de riesgo es el adulto mayor.5%) comparado con no usuarios de AINEs-OTC. sino que son más susceptibles a éstos medicamentos. El riesgo de presentar úlcera sangrante en consumidores crónicos de AINEs es 3 a 4 veces mayor que el de la población general. EPIDEMIOLOGÍA Del 11 al 15% de los ancianos ingieren AINEs. anticoagulantes e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina en 7. La prevalencia de úlcera en consumidores «crónicos» de AINEs alcanza 10-30%. En Lima el 55% de los sangrados digestivos no variciales están relacionados al consumo de AINEs. 12 y 15 veces respectivamente. es generalmente producida por una úlcera gástrica o duodenal. injuria importante del TGI fue asociada en orden de frecuencia con: AINEs + ASA. 50 y 33% respectivamente. Estas cifras de morbimortalidad. 40% de ellos presenta gastritis erosiva y 15 % duodenitis erosiva. nos obligan a revisar los aspectos más relevantes de la relación de estos fármacos con el tracto gastrointestinal. Los ancianos no solamente están más expuestos (por dolencias osteoarticulares. 1-3% presenta complicaciones mayores como hemorragia y perforacion.GASTROENTEROLOGÍA población respectivamente. en ellos los AINEs representan el 10% de los analgésicos prescritos y el 40% de los no prescritos. La aspirina (ASA) usada en dosis menores (75 a 100 mg) en profilaxis cardiovascular (antiplaquetario) mantiene un riesgo de 4. 300 son hospitalizados y 30 fallecen por complicaciones gastrointestinales relacionadas a AINEs. en Cuba. Un millón y medio de peruanos son mayores de 65 años y significan el 5% de la población. que se triplica si se ingiere con otro tipo de AINEs. profilaxis de trombosis. El 25% de los reportes de efectos adversos de todos los fármacos. FACTORES DE RIESGO Antes de prescribir AINEs es importante analizar los factores de riesgo de gastropatía en cada paciente. La úlcera-AINEs puede cursar asintomática y no es infrecuente que su primera manifestación sea la hemorragia o perforación. Se han reportado mayores efectos colaterales en usuarios de AINEs-OTC (19. etc. Las principales lesiones producidas por estos fármacos están localizadas en el tracto gastrointestinal y el 30% de las muertes producidas por úlceras complicadas fueron directamente atribuibles a los AINEs. Los reportes muestran que 52-60% de asinto- máticos con úlcera-AINEs debutaron con hemorragia (comparado con el 15% de ulcerano AINEs). el 19 y 29% de los pacientes con sangrado no varicial relacionados a AINEs consumían tabaco y alcohol respectivamente. Un ejemplo clásico del efecto tópico es el producido por el ácido acetil salicílico. Por tal razón. Al reducirse la barrera defensiva. también entendemos de alguna manera la susceptibilidad de las mujeres gerontes a los AINEs. los AINEs recibidos por vía parenteral o por supositorios. alcohol o esteroides. estas drogas se concentran preferentemente en los lugares de mayor acidez como el estómago. El riesgo relativo es 1 en menores de 60 años. E2 e I2. también. en ésta situación el RR de los AINEs en usuarios de IRS aumenta considerablemente a 15. especialmente en usuarios de AINEs también se ha incrementado y constituye un riesgo a tener presente. 60 a 90 minutos después de tomar contacto con la mucosa induce la formación de una lesión petequial que evoluciona hasta configurar una erosión. lo que aminora su rol citoprotector. 41% de las alteraciones producidas por medicamentos en el esófago corresponde a AINEs y el 9% a alendronato (inhibidor de la resorción ósea). médula renal y zonas con isquemia o inflamación. también se altera la microcirculación submucosa.7 respectivamente.6) de presentar una complicación ulcerosa. aumenta la retrodifusión transcelular de hidrogeniones y se liberan radicales libres de oxígeno que son tóxicos. PATOFISIOLOGÍA Los AINEs dañan la mucosa gástrica por dos mecanismos. se ha estimado que los AINEs son recetados a 10-20% de ancianos que reciben anticoagulantes. pueden producir lesiones gastroduodenales. En la Unidad de Hemorragia Digestiva del Hospital Rebagliati (Lima).7 y 12. La inhibición de la síntesis de PG adelgaza la capa protectora. por eso. la concentración de ellas se incrementa en el plasma. desacoplando la fosforilación oxidativa mitocondrial y la producción del ATP celular. El uso de anticoagulantes merece una mención aparte. muy liposolubles. y en los que tienen 61-75 años o son mayores de 75 años el riesgo aumenta a 5. el riesgo de hemorragia por AINEs se incrementa 14 veces. Estos hallazgos explican la mayor morbilidad y mortalidad por AINEs en ancianos.6 y el de la aspirina a 7.Oscar E. la secreción ácido-péptica potencia el daño producido por 345 . Algunos estudios indican que la presencia precoz de molestias dispépticas por AINEs es otro factor de riesgo. Los antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina (IRS) en pocas semanas perturbarían la función hemostática plaquetaria al descargarlas de serotonina. Otros factores de riesgo son el uso simultáneo de tabaco. lo que decrece la gradiente de pH entre la luz gástrica y la superficie epitelial. lo que potencia su acción sistémica. El efecto tópico de los AINEs depende del índice de disociación o pKa que tengan (el rango del pKa de la mayoría de ellas está entre 3 y 5). inhibiendo la glicolisis y el ciclo del acido tricarboxílico. In vitro se ha demostrado que los AINEs pueden dañar directamente a la célula epitelial. Frisancho Velarde La cantidad de prostaglandinas endógenas de la mucosa gástrica disminuye fisiológicamente con la edad. la prescripción de los aminobifosfonatos en osteoporosis.2. lo que significa que en una solución ácida aumenta la proporción de moléculas no ionizadas conocidas como zwitteriones. En cambio el efecto sistémico depende de la inhibición de la biosíntesis de las prostaglandinas endógenas de la mucosa gástrica (PG). el flujo sanguíneo.Gastroenteropatía por Antiinflamatorios no esteroideos . lo que aumenta notablemente el riesgo (RR:14. especialmente E1. La farmacocinética de los antiinflamatorios es diferente en los ancianos (sobre todo en mujeres). la hidrofobicidad de la membrana celular y la velocidad del recambio celular. que pueden cruzar la membrana plasmática. Si existe una historia previa de enfermedad ulcerosa péptica. Las principales acciones citoprotectoras de las PG se caracterizan por incrementar la secreción de moco y bicarbonato. por efecto tópico y por efecto sistémico. Publicaciones preliminares indican que las moléculas de AINEs liberadoras de ON son más toleradas. La mucosa gástrica sintetiza óxido nítrico (ON) en respuesta a los AINEs. que son liberados en las terminaciones nerviosas cercanas a la red vascular. probablemente para mejorar el flujo sanguíneo. y los antagonistas de los receptores de endotelina. el ON probablemente mediado por la histamina. aparentemente mediados por la ex- presión de las «proteínas del shock térmico». La aspirina tiene un cociente de 3. La neutralización del pH gástrico reduce la naturaleza lipofílica de estas moléculas y altera su sitio de absorción. pues varios subtipos de ella han sido encontrados en la mucosa gástrica. DIFERENCIAS DE TOXICIDAD La relación entre el pH gástrico y la constante de disociación (pKa) de cada AINEs es muy importante. En general los AINEs menos solubles en un medio ácido son mejor tolerados localmente. la incidencia de úlcera. seguidas durante tres meses. Los AINEs estimulan al endotelio a liberar un elemento vasoconstrictor (endotelina) que disminuye el flujo capilar. En tres series prospectivas de pacientes con artritis. el ácido araquidónico puede ser metabolizado por la lipooxigenasa originando los leucotrienos. El perfil farmacológico de los AINEs sobre las COX es bastante variable. Esta cualidad es útil en la terapia de profilaxis como veremos mas adelante.067. La administración repetida de los AINEs induce una citoprotección adaptativa en la mucosa gástrica. liberan radicales libres de oxígeno (dañan al endotelio) y citoquinas como la TNFalfa (daño directo al epitelio). Los AINEs inhiben las dos isoenzimas de la Prostaglandin Sintetasa o Ciclooxigenasa (COX). acrecentando las lesiones de la pared gástrica o intestinal. que requieren ser convertidos sistémicamente en metabolitos activos. principalmente la HSP-72. El cociente de inhibición COX-2/COX-1 es útil en la práctica clínica. incluso se conocen neuropéptidos mediadores de este efecto. los cuales inducen la quimiotaxis de neutrófilos y mononucleares. esta propiedad contribuye a prolongar el tiempo de coagulación y aumenta el riesgo de hemorragia. Alternativamente. En otras palabras. los AINEs con un cociente menor tienen menos efectos colaterales (grupo coxibs) a diferencia de los más agresivos que tienen un cociente mas alto. el AINEs que menos altera el epitelio digestivo es el que inhibe selectivamente a la COX-2. como el péptido relacionado al gen de la calcitonina (CGRP) y la sustancia P. disminuye la secreción ácida. otras actuan poco sobre la COX-1 e inhiben mas la COX-2. Los AINEs inhiben la COX plaquetaria por largo tiempo (más de 15 horas). Últimos reportes están llamando la atención sobre la enzima Anhidrasa Carbónica (AC). la aspirina la inhibe irreversiblemente. no se concentran mucho 346 . y son mas toleradas. membrana de las células epiteliales y en las paredes capilares.4 a diferencia del meloxicam que tiene 0. fue de 2-5 % y 14-25 % respectivamente. Se piensa que los inhibidores de la AC o del TNF-alfa. lo que significa que son mas dañinas. Los AINEs activarían la AC que en ese estado inhibiría a las COX. La COX-1 participa en la síntesis de las PG mucosas. Algunos AINEs son prodrogas no ácidas. La acción antiinflamatoria de los AINES depende de la inhibición de la COX-2. pues se expresa en respuesta al daño tisular. en cambio la COX-2 es la forma inducible. Las PG citoprotectoras inhiben la síntesis de TNF-alfa de las células epiteliales.GASTROENTEROLOGÍA los AINEs. Algunas inhiben mas a la COX1 que a la COX2. comparando a un inhibidor de la COX-2 (nabumetone) con naproxeno e indometacina.Tópicos Selectos en Medicina Interna . Estos leucocitos se adhieren al endotelio vascular. La integridad de la inervación sensorial gástrica es también importante para proteger al estómago de los AINEs. podrían ser útiles en la profilaxis antiulcerosa del futuro. Se trata de elegir el AINEs más adecuado. PROFILAXIS No se ha demostrado una relación costoefectividad que implique que todos los pacientes que consumen AINEs deban recibir medicamentos profilácticos. se puede optar por una endoscopía que verifique la ausencia de lesiones digestivas. y si los AINEs fueran una medicación insustituible. también se le ha relacionado con la exacerbación de la rectocolitis ulcerativa inespecífica. la razón de la indicación y la duración del tratamiento. comparado con naproxeno. Los antagonistas de los receptores H2 de histamina (ARH2) en dosis habituales disminuyen la incidencia de la úlcera duodenal (UD). son eficientes. Lamentablemente. 52% desconocía 347 . El misoprostol. La cubierta entérica es útil para aminorar la injuria aguda del efecto tópico. en cambio no previene de las lesiones ulceradas si son usadas crónicamente.7 % a 1. en su mínima dosis analgésica. El sucralfato reduce la incidencia de las lesiones agudas de los AINEs utilizados por corto tiempo. alcanzando altas concentraciones intestinales. La diarrea es el principal efecto indeseable del misoprostol. reduce en 40% la frecuencia de las complicaciones gastrointestinales atribuídas a los AINEs y en 50% las probabilidades a ser hospitalizados. Frisancho Velarde en la mucosa gástrica. Los análogos sintéticos de las prostaglandinas. Lamentamos el nivel de información de los usuarios de AINEs en el Perú. disminuye su estado liposoluble y lo hace menos tóxico.4 % la incidencia de la UG. Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son efectivos en la prevención de la úlcera gástrica. es citoprotector. en dosis altas reducen la incidencia acumulativa de ambas úlceras. y el misoprostol 200 ugr bid. protege contra la injuria aguda e inhibe la lisis del tapón mucoso o del coágulo de las lesiones potencialmente sangrantes. evitando la máxima dosis antiinflamatoria. Si el paciente es considerado de riesgo. por lo que no causan mucho daño. Un estudio de 6 meses demuestra que el omeprazol 20 mg es más efectiva que el placebo. Todos los pacientes deben estar bien informados del peligro y las consecuencias de la automedicación. no así la de la úlcera gástrica (UG). en dosis de 800 ugr/día. por eso es importante el manejo individualizado del paciente. e inhibidor de la anhidrasa carbónica (AC). se presenta en 10 a 35% de los pacientes. Otros AINEs ingresan a la circulación enterohepática. El incremento del pH gástrico por encima del pK del antiinflamatorio. Últimamente se está probando un nuevo ARH2. el más usado en la práctica clínica. en cambio a los usuarios crónicos no los protege del efecto sistémico inhibidor de las PG. aspecto que tiene importancia en la enteropatía-AINEs. incluso algunos no sabían el nombre. reduciendo la dosis de PGE1 se amengua su eficacia protectora. y recetar precozmente antisecretores y citoprotectores. la ebrotidina. disminuye en tres meses de 21. Lanzoprasol y naproxeno combinados en una sola tableta presentaron una baja injuria gastrointestinal. la única prostaglandina aprobada por la FDA. y la PGE1 o misoprostol. en seguimientos de 6 meses.Gastroenteropatía por Antiinflamatorios no esteroideos . Experimentalmente previene o cura la úlcera-AINEs.Oscar E. En una encuesta detectamos que aproximadamente el 46% desconocía la información básica para el uso seguro de éstos productos. que aunado a su efecto antisecretor. estas lesiones necesitan de un microambiente alcalino para iniciar la reepitelización. La elevación del pH por encima de 4. 16-16 dimetil PGE2 metil-ester. 15(R)-15 metil PG E2 o arbaprostil. asociación con otros AINEs y del uso simultáneo de tabaco o alcohol. que podría ser útil en la profilaxis de AINEs. la ranitidina 150 mg bid. El misoprostol reduce la aparición de úlceras inducidas por AINEs. se ha demostrado que los AINEs asociados químicamente con fosfolípidos. se sugiere usar análogos sintéticos de las PG.Tópicos Selectos en Medicina Interna . Los ARH2 son útiles si las úlceras son menores de 5mm. ALTERNATIVAS FUTURAS En base al conocimiento de que el óxido nítrico acelera la cicatrización de las úlceras y preserva el flujo sanguíneo mucoso. En estudios de fase 1. Si no es posible discontinuar los AINEs. a diferencia de las úlceras-AINEs sin HP y con HP que se localizan en la curvatura mayor en el 45 y 23% respectivamente. No es fácil distinguir las úlceras-AINEs de las úlceras-HP. el efecto curativo de los ARH2 es eficaz en mas del 95 % de las úlceras en 8 semanas. y que tenga una relación COX-1/COX2 baja. Si se retira el AINEs injuriante. Últimos reportes indican que los inhibidores de la bomba de protones son promisorios. En usuarios crónicos de AINEs. TRATAMIENTO DE LA ÚLCERA ASOCIADA A AINEs Son varios los problemas que se deben tener presente al tratar la úlcera asociada a AINEs. Una alternativa a tener presente. los AINEs fueron el 20. aspecto que se acentúa si el paciente sufre también de tabaquismo. respetando a la COX-1 (enzima buena) de quien depende la citoprotección. en cambio el sucralfato no es útil. Si se discontinua el AINEs injuriante. en 1 de cada 5 pacientes se identificó una prescripción farmacológicas potencialmente inapropiada. 348 . Se ha observado que la úlcera-AINEs demora en cicatrizar. un último metaanálisis muestra que AINEs y HP fueron factores de riesgo independientes de úlcera péptica. inhibidores de la adhesión neutrofílica al endotelio vascular. No se ha definido con claridad si el HP predispone el desarrollo de la úlcera-AINEs.6% de los fármacos que debieron evitarse en relación al diagnóstico o condición del paciente. su efecto curativo es menor. que podrían acelerar la cicatrización ulcerosa. y es controversial la información de la interacción de los AINEs con el Helicobacter pylori. de ellas. Respecto a la atención de los pacientes adultos mayores hospitalizados (en Lima). El Instituto Nacional de Salud de Norteamérica ha recomendado erradicar al HP en usuarios crónicos de AINEs con antecedente de una úlcera documentada. Omeprazol en 8 semanas y en dosis de 40 mg y 20 mg cicatrizan al 95% y 82 % de las úlceras respectivamente. se están desarrollando AINEs liberadores de óxido nítrico. o neutralizadores de las citoquinas proinflamatorias. incluso se están probando parches transdérmicos de nitroglicerina liberadores de óxido nítrico. son menos perjudiciales. debe evitarse las terapias de largo plazo con inhibidores selectivos de la COX-2 en pacientes con riesgo cardiovascular o tromboembólico. la coexistencia de AINEs y HP es una realidad. la asociación con alguna de las siguientes sustancias podría ser útil: antagonistas de los receptores de endotelina-1. Un gran avance terapéutico se ha logrado con el desarrollo de AINEs que inhiben selectiva- mente a la COX-2. No se conoce su historia natural. También se puede escoger un AINE diferente.GASTROENTEROLOGÍA las precauciones mínimas que se deben tener para minimizar los riesgos digestivos y renales. la mayoría de ellas cursa en forma asintomática. de corta vida media. Helicobacter pylori y AINEs En las poblaciones con alta prevalencia de infección con el Helicobacter pylori. parece que los primeros tienden a localizarse en la curvatura mayor del estómago. y localizadas en el estómago. la respuesta terapéutica de la úlcera es óptima. en cambio si las lesiones son mas grandes. 85% de las úlceras-HP (sin AINEs) se localizan en la curvatura menor. es reemplazar temporalmente al AINEs por un analgésico como el acetaminofen. 100:1685-1693. 5. 2. Los AINEs al inhibir la COX. Buchanan WW. como la colitis colagenosa. Ofman JJ. Frisancho O. Sánchez R. También se ha relacionado con los AINEs el incremento de frecuencia de hemorragia o perforación colónica espontánea. hipoalbuminemia. A Nationwide study of mortality associated with hospital admission to severe gastrointestinal events and those asociated with NSAID use. Normas para el uso racional de antiinflamatorios no esteroideos. Clinical therapeutic trials and treatment. Thomas J. Laine L. como la cápsula endoscópica. De la Cruz L. Shekelle P.6 % de úlceras intestinales respectivamente. Autopsias realizadas a usuarios crónicos de AINEs y sujetos que no consumieron AINEs. etc. Corresponden a una característica fibrosis submucosa que reemplaza o se une a la muscularis mucosa. Piscoya Arbañil J y col. El 10% de los casos nuevos de colitis son producidos por los AINEs. 6. 65:20-24. Morton SC. 7. Feu. pueden ser múltiples y estar separados por algunos centímetros de intestino normal. Salvatierra G. Osteoarthritis. Frisancho Velarde LESIONES INTESTINALES Nuevos métodos diagnósticos. 97:2215-2219. estas alteraciones son asintomáticas y se resuelven después de discontinuar la medicación. y dolor abdominal intermitente no bien definido. Paulino M. A metaanalysis of severe upper gastrointestinal complications of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Management of nonsteroidal antiinflammatory drugs associated dispepsia. La estenosis del intestino delgado (con frecuencia en la parte distal) se ha reportado en el 5% de pacientes con terapia crónica de artritis. colitis isquémica. Rivera C. Roth FA. reconocen cada vez con más frecuencia las lesiones intestinales producidas por los AINEs. 8. Las úlceras yeyunales e ileales suelen ser múltiples. Algunos desórdenes colónicos supuestamente relacionados a los AINEs. perforación de divertículos. Antiinflamatorios no esteroideos y lesiones gastroduodenales. Ubilluz Dhaga del Castillo R. Los AINEs pueden producir en el íleo y el colon derecho típicos diafragmas que estenosan el lumen. Los AINEs que ingresan a la circulación enterohepática. pérdida de peso.Gastroenteropatía por Antiinflamatorios no esteroideos . BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA 1. lo que puede contribuir a lesionarlo. 4. aún necesitan evaluarse adecuadamente.29:804-812.. La evaluación endoscópica puede mostrar áreas congestivas focales o diseminadas y lesiones ulceradas. desvían el metabolismo del acido araquidónico por la vía de la lipooxigenasa. Los pacientes con «diafragmas» pueden presentar anemia. Bloom BS. Vidal Neira L. An Facultad Med 2002. J Rheumatol 2002. 9. obtienen altas concentraciones intestinales. esta lesiones son indistinguibles de las producidas por otras enfermedades. Am J Gastroenterol 2002.10:79-155. Inflammopharmacol 2002.Oscar E. Linares V. Over-the-counter nonsteroidal anti-inflammatory drugs and risk of gastrointestinal symptoms. Gastroenterol 2005. sin embargo. 10. Perez-Aisa MA. Kean WF. diciembre 1995.4% y 0. F. et al. 63:S40. Straus WL. mostraron 8. Vidal V. como la indometacina o el piroxicam. MacLean CH. en el sentido de que ambas enfermedades pueden producir injuria transmural y estenosis. 3. Berger ML. Lima 2003. El 70-75% de los que usan AINEs tienen evidencia de inflamación o incremento de la permeabilidad intestinal. Terán A. Este mecanismo. La cuarta parte de ellos necesitaron intervención quirúrgica. los estudios al respecto son controversiales. Hemorragia digestiva alta no varicial asociada al uso de antiinflamatorios 349 . La enteropatía-AINEs se parece a la enfermedad de Crohn. Colegio Med Perú. Cano A. Arellano Investigación de Marketing. Lanas A. podría explicar las recaídas de la colitis ulcerativa o la enfermedad de Crohn atribuidas a los AINEs. Straus WL. aumentando los leucotrienos que activarían la inflamación colónica. Rev Med Per 1993. La automedicación en pacientes ambulatorios en el Callao (Lima).129:1711-1719. Castañeda Jimenez O. Am J Gastroenterol 2005. 33.257-262.126:A604 28. N Eng J Med 1990. N Eng J Med 1996. Bombardier C. Vakil N. 30. 100:s271-s272. 29:467-473. Misoprostol reduces serious gastrointestinal complications in patients with rheumatoid arthritis receiving nonsteroidal anti-inflammatory drugs. et al. Antiinflamatorios noesteroideos:nuevos conceptos en su mecanismo de accion. 26. 5(2):62-63. An evidencebased analysis of esomeprazole therapy versus placebo for the prevention of gastric or duodenal ulcers in at-risk continuous NSAID users. 36. 17:1. Ferrario F. Anti-inflammatories and gastroduodenal damage: therapeutic options. Efficacy and safety of COX-2 inhibitors. Porro GB.19:197-208. Chávez H. Salvatierra G.159:23-31 12. 31. Development and use of a ranking the safety of inflammatory drug in the Ther 1994. Wallace J. Prevention of non steroidal anti-inflammatory induced gastrointestinal injury. et al. Méndez F. Howard KB. Capurso I. Enf del Aparato Dig 2005. 19(3):209-214. Risk of uncomplicated peptic ulcer among users of aspirin and nonaspirin nonsteroidal antiinflammatory drugs. Am J Gastroenterol 1995. Naesdal J. J Rheumatol 1990. Cano A. NSAID induced ulcers: an emerging epidemic. cheiman JM. Laine L. Famotidine for the prevention of gastric and duodenal ulcers caused by non-steroidal antiinflammatory drugs. Frisancho O. Clin Reumatol 1986. Factors influencing gastroduodenal mucosal prostaglandins: important roles of smoking and aging. Aliment Pharmacol Ther 1995. Hudson N. 21:631 21. 89. gastropathy index for non-steroidal antielderly. B Med J 2002. Senior JR. Características de la prescripción farmacológica en pacientes adultos mayores hospitalizados. Hudnal O. Shaya FT. Lee E. 334. Henning JM. 322:909-916. 350 . Arguelles LM. Naradzay JF. Gastroprotective therapy and risk of gastrointestinal ulcers: risk reduction by COX-2 therapy. Swannell AJ. Cominelli F. 119. Moreland LW. Fronteras en Med 1997. Interaction of NSAID and Helicobacter pylori on gastrointestinal injury and prostaglandin production. Dezi A. 25. Gabriel SE. Major GI events among Cox-2 inhibitor. Nonselective nonaspirin nonsteroidal anti-inflammatory drugs and gastrointestinal bleeding: relative and absolute risk estimates from recent epidemiologic studies. Graham DY. Rivera C.127-135. Gastroenterol 1989.119:521-535. Blot WJ. Graham DY.2321-2332. Kim JG. Nonsteroidal anti-inflammatory drug gastrophaty. Feldman M. Hernández Díaz S. Anderson J. 38. Wolfe F. Duodenal and gastric ulcer prevention with misoprostol in arthritis patients taking nsaid. Graham DY. Am J Ther 2004.203-207.44:151-157 37. 96:606-614. Rugstad HE. Paulino M. Córdova V. Ann Intern Med 1995: 123:241-249 34. 20. et al. Pettit D. NSAID. Koch M. 23.11:17-25. Hawkey CJ. Conocimientos básicos sobre uso de antiinflamatorios en pacientes con hemorragia digestiva alta. Melmed GY. J Clin Pharm 27. Maconi G. 16. Tarone RE. Diagnóstico 2005. 5:389-398 17. Wilcox CM. Gastroenterol 2004. 14. Taha AS. White RH. Sholek kA. Mullins CD.14351439.90:1889-1890. Rae SA. Rev Gastroenterol Perú 2006. Scheiman JM. Guidelines for the appropiate use of non-steroidal anti-inflammatory drugs. et al.GASTROENTEROLOGÍA no esteroideos en Lima Metropolitana. Aliment Pharmacol Ther 2004. 13(1):17-24 29. 19. et al. Piroxicam and naproxen plasma concentrations in patients with osteoarthritis. Ann Intern Med 1993. 154:42-46. Cotsonis G. 1(1):1-32 32. J Rheumatol 2002. Eur J Rheumatol Inflamm 1993.Tópicos Selectos en Medicina Interna . Striking prevalence of over the counter NSAID use in patients with upper gastrointestinal hemorrhage. Holme I. Pathogenesis of peptic ulcer and implications for therapy. Soll AH. Gastroenterol Clin North Am 1992. and cytoprotection. cyclo-oxygenase-2 specific inhibitors and proton pump inhibitors in patients requiring chronic anti-inflammatory therapy.325:607-608 24. 35. Aliment Pharmacol Ther. a controllewd double blind trial. Cryer B. Am J Gastroenterol 1994. Agrawal NM. Hawkey CI. Multiple ulcerative esofagitis caused by alendronate. Aspirin induced gastric mucosal injury: lessons learned from animal models. Talley NJ. Silverstein FEe. Jones R. Trewin VF. Ortiz P. Martinez J. 22. Arch Intern Med 1996: 156. and aspirin users. 15. De la Cruz L. Gastroenterol 2000. Cryer B. Sloane R. Kauffman G. Lawrence CJ. McLaughlin JK. Langstrom G. García Rodríguez LA. Veitch GB. Non-steroidal antiinflammatory drug-induced gastrointestinal damage and the role of proton-pump inhibitors. Prostaglandins. Ann Intern Med 1992.8:133-137. Helicobacter pylori infection and development of gastric or duodenal ulcer in arthritic patients receiving chronic NSAID therapy. 18.26:13-20 11. Vidal Neira L. Am J Epidemio 2004. Yeomans N. Hawkey CJ. Am J Gastroenterol 2005. Arch Intern Med 1994. NSAID. Symposium Series 2005. Laine L. Vidal V. Dubois RW. 13. 16:636-640. Burke TA. Varela L. Tran BV. 524-530. «Diaphragm like» strictures of the small bowel in patients treated with NSAID. Lancet 1984. Cole AT. Collagenous colitis in setting of NSAID and antibiotics. et al. Int J Clin Pharmacol Res 2001. 51. Theodors A. Matsuhashi N. Lévesque LE.38:1469-1481.1183 47. Ann Intern Med 2005. Williams P. Gastroenterol 1995. 351 . Kopecky S. Wang ZM.60:25-28. Nature Med 1995. Giardello FM. Dig Dis Sci 1990. et al. Jenkins D. 53. Lazenby AJ. et al. Duggan AE. Multiple strictures of the small intestine after long-term NSAID therapy.7:49-69. 50. Relapse of ulcerative proctocolitis during treatment with NSAID. McLaughlan J.21:119-125. Masaryk P. Thjodleifsson B. Robins AR.Oscar E. Gastrointestinal sparing anti-inflammatory drugseffects on ulcerogenic and healing responses. Suzuki K. 46. Hansen FC III. 52. McKnight W. Hawkey CJ. Takeuchi K. Protection against aspirin-induced human gastric mucosal injury by bosentan. et al. Bjarnason I. Yamada A. Su A. Raghunat H. Brophy JM. Seth R. Lichtenberger LM. Levi S. 41:116. Non steroidal antiinflammatory drugs associate with zwitterionic phospholypids: insight into the mechanism and reversal of NSAID induced gastrointestinal injury. 54. Bjarson I. Knifton A. Zhang B. De Lacey G. 110:A964.2. Price AB.Gastroenteropatía por Antiinflamatorios no esteroideos . Mizoguchi H. A nitric oxide-releasing nonsteroidal anti-inflammatory drug accelerates gastric ulcer healing in rats. Curr Pharm Des 2001. Jacobsen RB. Gastroenterol 1996. Br J Radiol 1990. Am J Gastroenterol 1992. Digestion 1988. 128:1172-1178 45. Phillips BB. Maiden L. Postgrad Med J 1981. et al. effects of NSAID. Cirino G. Ann Pharmacother 2004. Scott BB.142:481-489. Elliott SN. 51:297. Gonzalez J.1171. J Rheumatol Suppl. Mateicka F. 48. a new endothelin-1 receptor antagonist. 87. Intestinal permeability and inflammation in rheumatic arthritis. The risk of miocardial infarction with cyclooxygenase-2 inhibitors: A population study of elderly adults. 109. 41. Goldstein JL. Rybar I. Hiraisi M. 1:154-158 44. Filipowicz B. 42. Romero JJ. 35:257. Frisancho Velarde 39. Gastroenterol l996. Nonsteroidal antiinflammatory drug-induced mucosal lesions of the upper gastrointestinal tract and their relationship to Helicobacter pylori. Reducing clinically significant gastrointestinal toxicity associated with nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Rovensky J. 63:186. 49. et al. 2000. Increased inducible cyclooxygenase associated with treatment failure in ulcerative colitis. Colonic inflammation and NSAID administration. Rampton DS. Gastroenterol 2005. 110:A98 43. Tanner AR. 40. Significant upper intestinal events associated with conventional NSAID versus celecoxib. et al. A Quantitative analysis of NSAI-induced small bowel pathology by capsule enteroscopy. Tanaka A. Reid. La microflora normal influye en varias características inmunológicas. La longevidad reconocida en pobladores de muchos países (Bulgaria. de alimentos producidos a partir de la leche fermentada. por tanto alcanzaba al intestino delgado luego de la ingesta oral. los cuales contenían lactobacilos.GASTROENTEROLOGÍA CAPÍTULO 25 Prebióticos. que el ácido láctico que producen sus microorganismos podría explicar las diferencias en el tiempo de vida entre grupos étnicos. La microflora normal es también perturbada en condiciones infecciosas del tracto gastro intestinal y también cuando hay inflamación en el tracto gastrointestinal (colitis ulcerativa. el inmunólogo y premio Nóbel ruso. La idea era que las bacterias en los productos fermentados compiten con los microorganismos que son perjudiciales para la salud. merecen especial reconocimiento en el desarrollo de estos compuestos y de modo sucesivo los siguientes investigadores: Lister en 1878 aísla estas bacterias a partir de la leche fermentada («leche vinagre») y posteriormente las aísla del tracto intestinal. Rusia. Estudios sobre cepas de microorganismos usados en la dieta probiótica suplementaria han demostrado que varias cepas producen sustancias antimicrobianas como los ácidos orgánicos. Los desórdenes en la microflora normal pueden ser causadas por varias causas. la cual consiste en la más diversa y densa colección de bacterias. presentándolo como Tesis en la Universidad de París. reduciendo el riesgo de la colonización por bacterias patógenas. En 1930. César Soriano Álvarez INTRODUCCIÓN A comienzos del siglo pasado. bacterio- 352 . fisiológicas y bioquímicas del huésped. Minoru Shirota logra el primer cultivo estable del Lactobacillus casei en los laboratorios de la Universidad de Kyoto en Japón. Profesor Elías Metchnikoff sostenía que la duración de la vida se relacionaba con el consumo del yogurt. siendo una de ellas la administración de los agentes antimicrobianos. Este microorganismo era resistente a los ácidos gástricos y biliares. Los reconocidos inicialmente fueron los Estreptococos thermophillus y Lactobacillus bulgaricus. particularmente en la flora gastrointestinal. Los microorganismos probióticos son entendidos como neutralizadores de estos desórdenes. el Dr. fue Tessier el primero en promover el uso terapéutico de estos probióticos en los desórdenes intestinales en el año 1906. Grecia y otros del Asia) daban cuenta del efecto positivo sobre la longevidad.Tópicos Selectos en Medicina Interna . Armenia. Hoy es conocido que la microflora normal humana es importante como una barrera contra la colonización de los microorganismos patogénicos exógenos y que las bacterias potencialmente patógenas ya están presentes en pocas cantidades en la microflora. De acuerdo a G. Posteriormente Tissier descubre la Bifidobacterium spp. probióticos y simbióticos Dr. enfermedad de Crohn. Si bien es cierto que las bacterias productoras de ácido láctico fueron descubiertas por Pasteur en 1857. pouchitis crónica). los Balcanes. aislándolo del intestino humano. estrés. Las interacciones de las bacterias típicas del intestino también pueden contribuir a la estabilización o desestabilización de la flora intestinal. medicación (especialmente antibióticos). La densidad de microorganismos en la flora intestinal aumenta dramáticamente de 10– 1000 UFC/gr en el estómago a 10 – 100 billones UFC/gm en el intestino delgado (UFC: Unidades formadoras de colonias) y de éstos 353 . deberían predominar para presentar una barrera contra la invasión de organismos. La microflora intestinal humana es muy importante para el huésped por varias razones. síndrome del intestino irritable. pH. Muchos factores. Tambien ayuda en la síntesis de substancias beneficiosas para el huésped tales como las vitaminas del complejo B y vitamina K. la enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerativa y la enfermedad de Crohn). César Soriano Álvarez cinas y péptidos. circunstancias socio – económicas y el estilo de vida pueden afectar este balance. hongos y protozoarios pueden estar presentes. Virus. Estas bacterias son conocidas como flora intestinal. Asimismo protege contra el sobrecrecimiento de microorganismos potencialmente patógenos que ya están presentes en el huésped. ayudando en el proceso de la digestión del intestino. También algunas cepas han demostrado efectos similares a la terapia adyuvante sobre la inmunidad intestinal y sistémica. infección. Un estado balanceado dentro de la población microbiana en el tracto gastrointestinal puede ser llamado «eubiosis» mientras un disbalance es llamado «disbiosis» o disbacteriosis. diarrea asociada a antibióticos.Prebióticos. Estudios en animales in vitro han mostrado más allá de efectos inhibitorios de la bacteria probiótica ser mediada por su interferencia en la adhesión de los patógenos gastrointestinales o de los tóxicos producidos por micro-organismos patógenos. la dieta. localización geográfica. como el clima. Esto depende mayormente del mantenimiento de un balance apropiado del ecosistema intestinal. EL ECOSISTEMA INTESTINAL El tracto gastrointestinal del humano adulto se estima que alberga cerca de cien trillones de bacterias viables. ayudando a la digestión y asimilación de los alimentos y a la protección del huésped de la invasión bacteriana. probióticos y simbióticos . Cerca del 85% de la microflora intestinal en una persona sana debe estar constituida por bacterias buenas y un 15% por bacterias malas. LA FLORA GASTROINTESTINAL Y EL ECOSISTEMA INTESTINAL LA FLORA NORMAL GASTROINTESTINAL La condición y función del tracto gastrointestinal es esencial para nuestro bienestar. En conclusión. pero estos normalmente son el componente menor del total de la población residente de microorganismos en una persona sana. tales como los lactobacilos gram positivos y bifidobacterias. edad. Primeramente. Otra función del huésped es la alta actividad metabólica de la flora intestinal.Dra. Para un óptimo «balance de la flora intestinal» las bacterias benecifiosas. Actualmente. raza. La composición de la flora intestinal difiere entre individuos y también en el transcurso de la vida dentro del mismo individuo. Algunos de los experimentos que han sido completados han demostrado resultados prometedores en condiciones como la diarrea infecciosa. enfermedad. es sabido que la flora intestinal normal juega un rol importante en el mantenimiento de la buena salud por medio de la estimulación del sistema inmunológico. la microflora beneficia al huésped en cuanto incrementa la resistencia de la colonización de microorganismos potencialmente patógenos que son ingeridos a través del agua y los alimentos. la terapia que usa prebióticos y probioticos como bacteroterapia parece ser más realista en el tratamiento de los desórdenes gastrointestinales y lo será en el futuro. Están en marcha un número de ensayos clínicos que usan varias cepas probióticas en varias condiciones gastrointestinales. síntesis de sustancias esenciales tales como las vitaminas y ciertos aminoácidos.Tópicos Selectos en Medicina Interna . A través de ello se ha demostrado un rol eminentemente protector de la flora intestinal contra agentes tóxicos y su contribución para el óptimo funcionamiento intestinal (digestión colónica. glicoproteínas). Mayormente entre las bacterias anaeróbicas y aeróbicas predominan la E.). propionibacterias y clostridias. Estos procesos permiten a los colonocitos recuperar energía provista por estos elementos. etc. • En el intestino delgado distal: lactobacilos + Enterococcus faecalis + Coliformes + bacteroides (108 bacterias/ml de fluido) • Colon: bacteroides + bifidobacterias (1011 bacterias/ml de fluido). pero. La microflora predominante en el tracto gastrointestinal es como sigue: (Tabla 1) • En el intestino delgado proximal: lactobacilos + Enterococcus faecalis (105– 107 /ml de fluido). Estos estudios han sido llevados a cabo en modelos animales y han comparado animales con una flora conocida y sin ninguna flora (animales axénicos). INTERACCIONES ENTRE ENDÓGENA Y EL HUÉSPED LA FLORA negativos. micro polisacáridos. bifidobacterias. lactobacillus. pectina. • Metabolismo de los carbohidratos Degradación de polisacáridos complejos no digeridos en el intestino delgado (xylanos. Coli y enterococos.GASTROENTEROLOGÍA se dan unas cuatrocientas especies diferentes y las bacterias anaeróbicas exceden en número a las bacterias aeróbicas en una relación de 1000:1. Composición de la microflora gastrointestinal humana 354 . • Metabolismo de las proteínas La flora está comprometida en la degradación de sustancias no digeridas que contienen nitrógeno y pueden La flora intestinal puede ser una fuente de efectos beneficiosos para la salud del huésped. La flora anaeróbica es dominada por los bacteroides spp. puede también ser perjudicial en circunstancias de desequilibrio. A. Varios estudios han demostrado un mejor entendimiento de estos efectos positivos y Tabla 1. ROL DE LA FLORA INTESTINAL EN LA DIGESTIÓN COLÓNICA La flora colónica facilita la digestión y absorción de varios nutrientes no digeridos en el intestino delgado. Así. los niños están expuestos a microbios originarios de la madre y del entorno inmediato que incluye la leche materna o de fórmula. ciertas bacterias en la flora pueden tener efectos negativos sobre la salud del huésped como resultado de varias actividades enzimáticas. • Metabolismo de lípidos La flora intestinal ejerce una acción indirecta modificando el metabolismo del colesterol y sales biliares. pero también patógenos endógenos (por ejemplo: organismos patogénicos potenciales). especialmente bacteroides. César Soriano Álvarez sintetizar también aminoácidos que pueden subsecuentemente ser usados por el huésped. Otro factor que afecta la flora del recién nacido es la forma de parto. ESTABLECIMIENTO DE LA MICROFLORA INTESTINAL EN EL RECIÉN NACIDO Los fetos son estériles en el útero. ROL PROTECTOR DE LA FLORA CONTRA INFECCIONES Y AGENTES TÓXICOS Es indudable que ésta es una de las más importantes acciones desarrolladas por la flora intestinal. incluyendo la vitamina K (la flora intestinal se constituye como una esencial fuente de esta sustancia).Dra. El recién nacido tiende a recibir la flora consumida del fluido vaginal al momento del parto.Prebióticos. nitratos y aminas secundarias. Bacterias indeseables pueden ser completamente eliminadas o pueden subsistir en el tracto gastro intestinal en niveles insuficientes de población para efectos patogénicos amenazantes. en caso de un disbalance de la flora. La evidencia de la realidad de estas interacciones esta demostrada por experimentos en modelos animales. ácido fólico (B9). índoles. ciertas especies bacterianas son efectivas en desconjugar las sales biliares y así modificar la absorción. Además. Durante un parto por cesárea. pueden desarrollarse y contribuir en el inicio de infecciones. esta transferencia está completamente ausente. probióticos y simbióticos . cambios en el pH local y otros mecanismo. particularmente en modelos axénicos y/o modelos con tránsito retardado. Ciertas enzimas comprometidas en el metabolismo del nitrógeno pueden degradar triptofano. los nacidos por cesárea son colonizados con más bacterias anaeróbicas. Sin embargo. por ejemplo: a derivados que tienen potencial carcinogénico. Estos infantes comúnmente adquieren y son colonizados con flora del ambiente del hospital y por lo tanto su flora puede diferir de la flora materna. la actividad de la betaglucoronidasa de ciertas bacterias pueden estar incrementadas con liberación de sustancias potencialmente carcinogénicas. Riboflavina (B2) y ácido pantoténico (B5). cuando ocurren disbalances en la flora intestinal. que los recién nacidos vaginal- 355 . Biotina (B8). la flora del infante puede reproducir detalladamente la flora intestinal materna. De este modo. • Metabolismo de las vitaminas y minerales Ciertas bacterias son efectivas en sintetizar vitaminas. Uno de los mecanismos de defensa del cuerpo esta basado en el efecto barrera de la flora intestinal. Un parto normal vaginal permite comúnmente transferir las bacterias de la madre al infante. Ya que la flora vaginal y la intestinal son similares. C. INTERACCIONES ENTRE FLORA Y TRÁNSITO La flora intestinal ejerce un efecto sobre el tránsito como resultado de acciones directas e indirectas que incluyen la producción de ácidos grasos volátiles. Nos asegura una protección contra las infecciones y la colonización del tracto digestivo por organismos patógenos que ingresan al intestino a través de los alimentos. patógenos exógenos. pero en el comienzo del parto. muchos de los cuales aún son hipotéticos. vitamina B12. B. al mismo tiempo la producción del ácido láctico. son las mayores razones para sus características bifidogénicas. se acompaña en una reducción del lactobacilos. ciertos elementos sugieren un incremento en la flora que tienen efectos negativos particularmente clostridium o pseudomonas. En los infantes alimentados con leche artificial las bifidobacterias no son predominantes. • Menopausia.Tópicos Selectos en Medicina Interna . Llega a ser particularmente rica por la dieta de niños y más diversificada subsecuentemente. • Estrés. los infantes de partos cesárea portan menos E. Una vez colonizados. caen concentraciones de enterococos. En muchas situaciones que comprenden estrés físico o fisiológico el balance de la flora intestinal puede estar modificado. Los estudios sugieren que los cambios en la flora fecal ocurren con la edad. Los infantes alimentados con leche materna cuentan con más del 90% de bifidobacterias del total de bacterias intestinales. • Finalmente en el estreñimiento disminuyen los niveles de bacterias acidolácticas. En las mujeres menopaúsicas parece ocurrir un moderado incremento de enterobacterias gram negativas. • Edad. Estas diferencias han sido atribuidas a los cambios en el perfil hormonal femenino. la presencia de proteínas específicas antinfectivas tales como inmunoglobulina A. Durante los 2 primeros años de vida. Hay anotadas referencias en la composición de la flora intestinal entre mujeres en edad fértil y mujer menopaúsicas. La baja concentración de proteínas en la leche humana. Parámetros Iatrogénicos: • Enfermedades. • En contexto de la enfermedad de Crohn. como también en un incremento en anaerobios facultativos. levaduras y clostridios. bacteroides y bifidobacterias. lactoferrina. la incidencia de sujetos que presentan disminución de la población de bifidobacterias aumentan. lisozima y oligosacáridos (prebióticos). Parámetros fisiológicos dinales que muestren información concerniente de cambios en la flora bacteriana de un simple individuo en el tiempo.GASTROENTEROLOGÍA mente. la flora establecida es la misma y se desarrolla luego gradualmente. En sujetos ancianos. Ciertas enfermedades modifican profundamente la distribución de la flora debido a la alteración estructural que resulta en la mucos intestinal. que causa un medio ácido. Cada enfermedad intestinal afecta la distribución microbiana del intestino en una forma especifica: • La diarrea. B. PARÁMETROS DE MODIFICAN LA ECOLOGÍA MICROBIANA La estabilidad de la flora intestinal depende de los siguientes tres tipos de parámetros: A. • La colitis pseudomembranosa esta asociada al incremento en clostridium dificille. Actualmente. El establecimiento de una ecología microbiana intestinal es muy variable al inicio. no hay estudios longitu356 . Además. pero se convierte en un sistema más estable similar a la microflora adulta al término del periodo de amamantación. En vez de ella. Los Clostridium perfringers son las bacterias anaeróbicas mas frecuentemente aisladas en los partos a través de cesárea. los organismos dominantes son gram negativos y las enterobacterias dominan en el entorno más alcalino en ausencia de factores modulatorios prebióticos presentes en la leche materna. La mayoría de estos estudios fueron realizados comparando la flora en grupos de poblaciones de diferentes edades. Coli y más frecuentemente klebsiella y enterobacterias. Las bacterias inicialmente colonizadoras también varían con la fuente alimentaria del infante. la cual segrega toxinas. mientras aumenta la población de estreptococos. C. César Soriano Álvarez Estudios in vitro sugieren que ciertas enfermedades inducen a cambios estructurales en la mucosa intestinal. siendo así inhibidora del potencial crecimiento y multiplicación de organismos patógenos. Parámetros nutricionales. tal como la proliferación celular inmune. Por lo tanto. particularmente antibióticos. d. el aumento de la actividad fagocítica y el incremento de la producción de la inmuno globulina A secretoria (IgAs). b. Ciertas medicinas pueden alterar el pH intestinal. ácidos grasos volátiles. . puede alterar la actividad metabólica de las bacterias. Este fenómeno incrementaría la proliferación o translocación bacteriana. etc. Competencia por los nutrientes La microflora intestinal compite directamente con los organismos intestinales patógenos por los nutrientes esenciales para su sobre vivencia y multiplicación. c. un efecto que fue detectado siguiendo a la administración de cepas probióticas en individuos sanos. Las dietas juegan un importante rol en el equilibrio de la flora. un estudio clínico a mostrado un incremento en el pH durante el tratamiento para ulcera duodenal que resulta en un significativo incremento de gérmenes gram negativos en estos pacientes. • Medicinas: La administración de ciertos medicamentos. el contacto directo con las celulares epiteliales del intestino es un prerrequisito para algunos efectos probióticos sobre el sistema inmune. Así. Estos componentes reducen el número de organismos patógenos viables en el tracto gastrointestinal. y así previene la adhesión y la colonización del tracto gastrointestinal por los potenciales organismos patógenos. Bloqueo en los sitios de adhesión La adherencia y colonización son cruciales para exclusión competitiva de patógenos. A través de los probióticos se promueve una estimulación no específica del sistema inmune del huésped. MECANISMOS PROTECTIVOS DE LA FLORA INTESTINAL NORMAL CONTRA LA ENFERMEDAD INTESTINAL DEL HUÉSPED a. ácidos orgánicos y ácido láctico que reducen el pH intestinal. lo cual en su momento puede afectar el equilibrio de la flora. Producción de sustancias inhibitorias Las bacterias de la flora intestinal normal producen una variedad de sustancias que son inhibitorias tanto para las bacterias gram negativas como positivas. La reducción del pH de otro lado.Dra. La estimulación de la inmunidad Los mecanismos subyacentes en la estimulación inmunológica por la microflora intestinal no están bien comprendidos. como a través de los probióticos. prebióticos. La microflora intestinal compite directamente con los organismos patógenos intestinales por los sitios epiteliales de recepción en el tracto gastrointestinal.). proteínas. 357 La colonización también llevará a la modulación inmune. Ellas producen componentes antimicrobianos (bacteriocinas). es la más común y significativa razón para el cambio de la flora intestinal. probióticos y simbióticos . tanto a través de los elementos nutricionales ofrecidos (fibras. que desarrollaremos más adelante. Las bacterias ácidos lácticas por tanto colonizan el intestino e inducen los efectos beneficos. Estos ayudan al incremento de la actividad fagocítica leucocitaria contra las enterobacterias.Prebióticos. Aunque la mejora de la inmunidad intestinal local por la microflora intestinal puede ser un mecanismo posible inhibiendo el crecimiento de los microorganismos potencialmente patógenos. Los más exitosos estudios que apoyan esta idea ha sido con el uso del lactobacilos GG a dosis de 1x 1010 organismos viables por día y levaduras del Sacharomyces boulardii a dosis de 1 gr por día. diversas enfermedades. L. Las bacterias probióticas son generalmente. síndrome del intestino irritable). L. bifidobacterias). Especies bifidobacterianas como Bifidobacterias similares. 2. 5. Ser no patógeno y no tóxico. El uso en de la intolerancia a la lactosa (promoción de la digestión de la lactosa intestinal). Permanecer viable durante su almacenamiento y uso. casei. 6. Ejercer un efecto beneficioso en el huésped ayudándolo a una digestión apropiada. Ser antagónicos a los patógenos.Tópicos Selectos en Medicina Interna . Saccharomyces boulardii (levadura) 4. 4. L. 6. 3.GASTROENTEROLOGÍA La presencia de bacterial en el lumen y su adherencia a la célula epitelial produce una variedad de quimioactantes y citoquinas que pueden pasar señales a las células inmunes de la mucosa. La ingestión de probióticos afecta beneficiosamente al huésped por: a. Mejora las propiedades de la microflora nativa. IgA e IgM desde los linfocitos circulantes. aunque no exclusivamente. Ser capaz de sobrevivir (no ser eliminadas por el jugo gástrico ni los ácidos biliares) y metabolizarse en el intestino. bulgarus. L. Incrementar la resistencia al establecimiento de infecciones por organismos potencialmente patógenos en el intestino. 4. ocurrida debida al uso de antibióticos. a la asimilación de nutrientes y a la síntesis de nutrientes como complejos vitamínicos B y vitamina K para el huésped (ser humano). 5. Un probiótico por definición general es un «suplemento alimenticio vivo microbiano el cual tiene efectos beneficiosos mejorando el balance microbiano intestinal del huésped». infantis 3. incremento de la absorción de vitaminas y minerales). 358 . Beneficios ofrecidos por los probióticos: 1. ¿Que son los probióticos? La palabra probiótico es derivada del significado griego «por la vida». Debe ser de origen humano y debe ser capaz de habitar el intestino grueso y delgado. b. afectan de manera benéfica al huésped. 2. Reemplazar la microflora intestinal disminuida. B. plantarum. 3. Propiedades deseables de un suplemento diétetico probiótico 1. L. viajes o cambios de estilos de vida. 7. estrés. Es una alternativa y una manera prometedora para combatir infecciones. Del lado humoral. 2. longum. los lactobacilos GG incrementan significativamente la secreción de IgG. Regulación de la motilidad intestinal (constipación. Mantenimiento de la integridad de la mucosa intestinal. El incremento del valor nutricional (mejor digestión. mejorando las propiedades de la microflora nativa. Los probioticos cuando son ingeridos. PROBIÓTICOS Bacteroterapia La bactoterapia por definición general es el uso inofensivo y beneficioso de las bacterias para desplazar organismos patógenos. reuteri. Contener un gran número de células viables. Streptococcus termofilus. salivarius.rhamnosus. Disminuir la duración de la diarrea (asociada a antibióticos e infecciones del viajero). Los probioticos son generalmente cultivos de microorganismos vivos únicos ó mezcla de cultivos que formarán el componente mayor de la microflora intestinal (por ejemplo lactobacilos. B. L. Especies de lactobicillus como Lactobacillus acidófilo. bacterias acido lácticas e incluyen: 1. Otros carbohidratos también pueden ser utilizados como sustratos (ejemplo: lactosa. Bífidobacterias Son formas no espóricas y no móviles. Reducción de la concentración del colesterol sérico.Prebióticos. Una vez consumidos por el huésped. Prevención de cáncer de colon. 9. en forma de barras. longum puede ser considerada como la más común de las especies de las bifidobacterias. En 1985. por lo cual tendrían un improbable efecto benéfico sobre la salud. César Soriano Álvarez 7. Juegan un rol importante en la resistencia contra la colonización de organismos exógenos potencialmente patógenos. que esta predominantemente en el intestino delgado y ayuda en la síntesis del complejo vitamínico B y de la vitamina K. anaeróbicas gram positivos. que varían en apariencia. Predominantemente colonizan el intestino grueso. grasas y proteínas. Colonizan predominantemente la parte alta y baja del intestino delgado.Reducción de la producción de carcinógenos / cocarcinógenos. entre ellas se encuentran también Lactobacillus sporogenes. galactosa y sucrosa). que evita la factibilidad del crecimiento de organismos patógenos. Reducción de las alergias. las cuales necesitaban ser estables en el ácido gástrico y bilis para sobrevivir en el tracto gastrointetinal alto y llegar al colon. especialmente para fórmulas nutricionales del infante. Lactobacilos Son estructuras con forma de barras. El ácido láctico ayuda a reducir el pH en el intestino y es de esta manera crean un ambiente. siendo encontrada tanto en las heces adultas como de niños. ácidos biliares y altas temperaturas. acidophilus. son acidofílicos aerotolerantes o anaeróbicos que se encuentran en ambientes que contienen substratos ricos en carbohidratos tales como la membrana mucosa intestinal humana. Constituyen la mayor parte de la microflora intestinal normal en humanos a lo largo de la vida. (Los organismos intestinales patógenos prefieren un ambiente alcalino para su proliferación y crecimiento). bulgaricus y L. Producen ácidos lácticos y ácido acético a través del metabolismo de la glucosa. La OMS ha recomendado el uso de Lactobacilus esporogenes que producen el ácido láctico L +. Su número tiende a decrecer con la edad. que no forman esporas y gram positivos o coccobacilos. Tienen requerimientos nutricionales complejos. El amonio es la única fuente disponible de nitrógeno para las bífidos bacterias y 359 . También produce enzimas que son requeridas en a digestión de varios carbohidratos. ayudando también a su absorción. Basado en este análisis Gorbach y Goldin colectaron cepas de lactobacilos desde especimenes de muestras de heces obtenidas de voluntarios humanos sanos. L. estas esporas germinan en la parte alta del intestino delgado produciendo ácido lactico generando así un ambiente inhabitable para el crecimiento de potenciales organismos patógenos. 10. Pertenecen al grupo de las bacterias ácidos lácticos y los cuales comprenden también a los lactobacilos y streptococos. que incluyen L casei. Estas bacterias son productoras esencialmente de ácido láctico. Tiene la habilidad de resistir en el ácido gástrico.Dra. los cuales se constituyen en la mayor parte de la microflora intestinal normal en humanos y animales. identifican la cepa con una rápida tasa de crecimiento y que denomina Lactobacillus rhamnosus GG (LGG) desarrollando de esta manera una nueva generación de probióticos. 8. ESPECIES PROBIÓTICAS IMPORTANTES Lactobacilos y Bífidobacterias Son bacterias gram positivas que producen ácido láctico. no poseen las necesarias características para implantarse consistentemente en el intestino humano. La mayoría de sus formaciones son estrictamente anaeróbicas. Diversas investigaciones concluyeron que cepas de lactobacilos tradicionalmente usados en la industria dietética. La B. probióticos y simbióticos . bioactivas. Específicamente. El mecanismo de acción probiótica es probablemente por la producción de ácido láctico y acético. para mantener el balance hidroelectrolítico. Saccharomyces Boulardii Pertenece a la especie de levaduras. Al pasar por el intestino esta levadura tiene la habilidad de desplazarse agresivamente en las especies de levadura y bacterias patógenas.Tópicos Selectos en Medicina Interna . los FOS y GOS son abundantes en la leche materna. ajos. estimulando el crecimiento y/o la actividad de organismos beneficiosos y suprimiendo potencialmente bacterias nocivas. un azúcar de la leche. específicas y prebióticos específicos con habilidad para estimular el crecimiento de ciertas bacteria ácido lácticas y promover beneficiosamente la salud por acción sinérgica. No es colonizador ni patogénico. que modifican el balance de la microflora intestinal. boulardii. al mismo tiempo que no daña la flora intestinal normal. ¿Qué son los simbióticos? Es el término ideado para designar el tratamiento combinado con bacterias ácido lácticas. los prebióticos promueven la proliferación de las bifidobacterias en el colon.etc) e inulina. por esto. (por ejemplo los lactobacilos. Termofilus Streptoccus Es un coco gram positivo aeróbico productor de ácido láctico. PREBIÓTICOS ¿Qué son los prebióticos? Los prebióticos son suplementos de la dieta no digeribles (substratos para ser fermentados por la flora). algunas fórmulas de leche incluyen FOS y GOS para tratar de producir una flora intestinal similar al de los infantes alimentados con leche materna. S. Estos suplementos incluyen lactulosa. lo cual significa que no establece residencia en la membrana mucosa del tracto intestinal como el lactobacilus o las bifidobacterias. las bifidobacterias). proveer energía y nutrientes al huésped por la flora. Hay algunos reportes en la literatura médica de infecciones (septicemia) en pacientes comprometidos inmunologicamente después del tratamiento con S. es que las bacterias ácido lácticas usadas tengan una 360 . Tambien incita a un buen medio ambiente para las bacterias intestinales residentes (lactobacilus y bifidobacterias). Para ser efectivos. alivia el estreñimiento o diarrea. las cuales ayudan en la digestión de la lactosa. Mayormente son encontrados en la parte alta y baja del intestino delgado y producen enzimas lactasas. siendo utilizado por un grupo restringido de microorganismos que han sido claramente identificados con propiedades que promueven la salud. Una condición para tales efectos. alcachofas. reduce los triglicéridos séricos. lactitol. colesterol y muchas lipoproteínas de baja densidad y reduce la glicemis en respuesta a la comida.GASTROENTEROLOGÍA algunas y ellas resistente el ácido gástrico y las sales biliares. cebollas. una variedad de oligosacáridos (especialmente fructoligosacáridos o FOS y galactoligosacáridos o GOS extraidos de varios alimentos como la achicoria. boulardii es descrito como un probiótico que tiene la habilidad de afectar beneficiosamente el delicado balance de las bacterias intestinales y también tiene la capacidad de prevenir o reducir los efectos dañinos de organismos patógenos. Algunas cepas de bífido bacterias son capaces de sintetizar vitaminas del complejo B y vitamina K. Son esenciales para el funcionamiento y crecimiento mucoso. los prebióticos deberían escapar a la digestión en la parte alta del intestino y alcanzar el intestino grueso. Es considerada una levadura migratoria en el intestino humano. Los prebióticos tienen importantes funciones en el organismo. Además. Alguno de estos también ayudan hasta cierto punto a promover la proliferación del lactobacilos en el intestino delgado. los cuales reducen el pH intestinal siendo así inhibidores del crecimiento de bacterias y levaduras patógenas. Reemplazo total de flora a partir de flora de individuos sanos. se encuentran en evaluación estudios que enfocan el uso de probióticos. con diferentes tipos de formulaciones. CONCLUSIONES Los mecanismos inmunoregulatorios de los probióticos. prevención del cólera.Prebióticos.Diarrea asociada a antibióticos y colitis por Clostridium difficile .Encefalopatía hepática .Enfermedad atópica y alérgica.Colitis ulcerativa . sólo enumeramos. etc. que casi siempre no es el caso.Dra.Simbióticos multicepa / multifibra . en el cuidado peri operatorio.Síndrome de intestino irritable .Diarrea infecciosa .Colitis necrotizante .Pouchitis . prebióticos y simbióticos en diversas patologías relacionadas al transplante hepático ortotópico. En los últimos años se están ofertando comercialmente combinaciones de prebióticos y probióticos. especialmente cuando se suman diferentes oligosacáridos.Prebióticos multicepas . pero existen hoy referencia y ensayos múltiples al respecto. que por razones de espacio.Infección por Helicobacter pylori . Por último. hoy en día se abren múltiples alternativas terapéuticas.Enfermedad de Crohn . probióticos y simbióticos . en pacientes críticos. su perfil de seguridad relativa- 361 .Probióticos con una simple cepa . César Soriano Álvarez documentada habilidad para metabolizar simultáneamente los prebióticos suplementarios.Simbióticos con cepa única / fibra única . Las principales enfermedades con efecto preventivo y/o curativo prebióticos son: . por ejemplo: . PROBIÓTICOS Y SIMBIÓTICOS EN ENFERMEDADES GI: A través de las fórmulas antes mencionadas. pouchitis.Tópicos Selectos en Medicina Interna . ramdomizados. etc. Sin embargo. Gastroenterol Clin N Am 2005. Walter W. las múltiples especies de probióticos y sus combinaciones no son todas intercambiables. Kalliomaki M. modificaciones genéticas de las bacterias puedan resultar en ensayos humanos de «diseño de probióticos» con los cuales e obtendrán propiedades de mayor potencia antimicrobiana y anti inflamatoria. 34:383-399 2. Además. 34:413-436 3. doble ciego. Posible indicaciones para el uso de probióticos mente alta y su aparente demostrada eficacia en muchos estudios en las últimas décadas. la composición optima. Saccharomyces boulardii en colitis por C. hacen que éstos agentes aparezcan como opciones terapéuticas para un amplio rango de afecciones gastrointestinales. BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA 1. Snydman D. Salminen S. Necesitamos los médicos prescriptores de probióticos ser conscientes de cuales son las cepas eficaces en las diferentes enfermedades (por ejemplo: los Lactobacilos GG en diarrea aguda. Physiologic and Patohologic Interations of Bacteria with gastrointestinal epithelium. pudiendo ellos tener «cepas específicas» con mecanismos de acción o eficacia particulares. 34:437-450 5. Gastroenterol Clin N Am 2005. Lactobacillus GG: Bacteriology and clinica aplications. Isolauri E. 34:483-498. difficile. Enfoques hacia el futuro deberán ser validados a través de ensayos clínicos multicéntricos. las dosis y el tiempo de tratamiento para cada entidad clínica (por ejemplo: colitis pseudo membranosa. Gut inflammation and barrier Function. Gastroenterol Clin N Am 2005. Por último. enfermedad atópica) está por determinarse.GASTROENTEROLOGÍA Tabla 2. Probióticos y sistema inmunitario intestinal I Enf Ap. Doron S. 362 . enfermedad de Crohn activa. placebo controla- do. 4. Digestivo 2005. Biologic control of the gastrointestinal track: The role of flora and supplement probiotics and symbiotics.). para tratar la diversa variedad de enfermedades gastrointestinales y alérgicas. Gorbach S. Nuñez Medina L. Bengmark S. Gastroenterol Clin N Am 2005. Probiotics. 8(4): 170-174. Prebióticos. Probiotics and infectious diarrhoea. Bengmark S. Jan. 21(supl. Prebiotics and symbiotics – concepts and nutritional properties 2002. The prolongation of life in optimistic studies Heinemann W. Probiotic.Dra. Metehnikoff E. Kappelman M. Lancet Infectious diseases 1. Ed G. Hosp. 39(8):565-597 8. César Soriano Álvarez 6. 7. Peña A. Sulliven A. Putnam and sons. 88 suppl. April 2005 XXIX(4).S. 1995 (1 Suppl): S16-8 12. Edlund C. Digestivo 2002. Karimi O. Bousvaros A.2):73-86 363 . Am J Gastroent 2000. isolated bacteria strain or mixtures of different strains? Drugs of today 2003. Nuñez Medina L. Gil A. Control biológico y nucional de la enfermedad: Prebióticos. Enf Ap. 2006. Roberfroid MB. Probiotics therapies: the crossroads of traditional and alternative medicine. Nord CE Effect of antimicrobial agents on the ecological balance of human microflora. prebióticos y simbióticos. Practical Gastroenterol. Nutr. Prebióticos y sistema inmunitario intestinal II. 9(2):66-74. 2001: 101-114 10. 1: 39-49 11. London y UK 1907 9. Saavedra J. 13. probióticos y simbióticos .P. y vasoconstricción renal. Causas de Ascitis Los pacientes con cirrosis avanzada tienen dificultad en mantener dentro de límites normales los fluídos extracelulares. La dilatación del lecho vascular esplácnico. La vasodilatación periférica asociada a los shunts . c. La hipertensión portal b. Teorías de la formación de ascitis Existen tres teorías: 1. Mecanismos de formación de ascitis Se combinan para esto: a. Volumen circulante bajo: La hipertensión portal provoca una contracción del volumen circulante efectivo (aquella parte del volumen circulante que es efectiva en estimular los receptores de volumen). especialmente retención de sodio y agua. Esto se asocia a disfunción renal. 364 Figura 1. Hipoalbuminemia d. Representa un estado de retención corporal total de sodio y agua y su causa más frecuente es la cirrosis.GASTROENTEROLOGÍA CAPÍTULO 26 Ascitis Dra. Rossana Román Vargas INTRODUCCIÓN Ascitis es la acumulación de líquido en la cavidad peritoneal. lo que genera la acumulación de líquido en la cavidad peritoneal. Tabla 1.Tópicos Selectos en Medicina Interna . independientemente de la etiología. sugieren que la ascitis es debida a enfermedad hepática. y cuando ésta es masiva hallaremos un abdomen con piel lustrosa debido al acúmulo de líquido a tensión.Ascitis . Fisiopatología de la ascitis en la hipertensión portal (HTP) El riñón se comporta como si al indivi-duo le faltara volumen. El aumento de la presión venosa hepática. Figura 2. La vasodilatación esplácnica está mediada por el óxido nítrico. se trasmite a los sinusoides que tienen una rica inervación y receptores de presión. es la primera descompensación del paciente cirrótico. telangiectasias en los brazos o tórax.Dra. Esto lleva a menor llenamiento del árbol vascular y aumento 365 . ginecomastia. Rossana Román Vargas del débito cardíaco. lo retiene. circulación colateral abdominal. estimulando baroreceptores que provocan aumento de noradrenalina probablemente responsable de la vasocontricción renal y el aumento de la vasopresina. noradrenalina y vasopresina. acompañada generalmente de dificultad respiratoria. la cual debe ser desplazable con la rotación del paciente a la derecha o a la izquierda. 3. Después del examen del abdomen. El cirrótico está en un estado de vasodilatación arterial debido a la presencia de shunts arterio-venosos. La expansión del volumen plasmático sería responsable del desarrollo de ascitis. El factor natriurético está aumentado en cirróticos con ascitis. que es un poderoso vasodilatador presente en las células endoteliales y que actúa en forma paracrina. con estimulación hormonal de renina. En realidad la retención de sodio precede a la formación de ascitis. La reducción de volumen circulante efectivo promueve el aumento de la renina. el examen físico general puede ayudar a definir la causa de la ascitis La presencia de eritema palmar. 2. Cuando la ascitis es mayor. podemos encontrar el signo de la «oleada positiva. A medida que esto va en aumento. hipertrofia parotidea. El flujo linfático aumenta linealmente con el aumento de la presión y la presión hidrostática elevada en el sinusoide hace que el flujo atraviese el espacio de Disse y se produzca una extravasación de linfa al peritoneo a través de la cápsula hepática. como expresión de un intento compensador que no logra su objetivo. Generalmente. se llega al síndrome hepatorenal. Hipótesis de la vasodilatación arterial periférica: En realidad combina las previas. debido a la elevación de los hemidiafragmas. conduce a una mayor producción de linfa: Los sinusoides no poseen membrana basal lo que los hace muy permeables. necesitando sodio y agua y por tanto. el aumento de la presión sinusoidal. Volumen circulante elevado: El primer elemento sería la retención de sodio con expansión del volumen plasmático. Esto conduce a vasoconstricción renal y retención de sodio y agua. Además. Uno de los hallazgos iniciales es la matidez en flancos. lo que ayuda a la focalización de la ascitis. Cuadro clínico Este varía de acuerdo a la severidad de la ascitis. La característica disminución del clearence de agua libre del cirrótico. angiotensina aldosterona. angiotensina y aldosterona. es secundaria al aumento de la hormona antidiurética. La determinación de esta gradiente divide a las causas de ascitis en dos grandes grupos: . determinación de glicemia. los pacientes con ascitis en tratamiento con diuréticos. Evaluación del grado de la función hepática: hemograma. El valor de corte normal de PMN es de 250 cel/mm3.Si es mayor de 1. . ambas muestras deben ser del mismo día. determinación de albúmina. se debe realizar cultivo del líquido ascítico. estudio bioquímico. b) Coagulopatía no es contraindicación para realizar paracentesis diagnóstica.Tópicos Selectos en Medicina Interna . 366 . 2. Tabla 2. o en el cuadrante inferior izquierdo. El recuento habitual de leucocitos en ascitis no complicadas es de 280 cel/mm 3 . (PBE) en la que se aprecia un aumento a predominio de PMN. 4.A > 2.1: La ascitis es debida a otra causa diferente a hipertensión portal. entre 10 y 20 ml.Valorar el tamaño del hígado.GASTROENTEROLOGÍA Diagnóstico y diagnóstico diferencial Se debe realizar: 1.Descartar la presencia de trombosis portal (contraindicación de trasplante hepático). (se revisará posteriormente en la sección complicaciones). Gradiente albúmina en suero y en líquido ascítico (GASA): Se sustrae la concentración de albúmina del líquido ascítico a la del suero. Aproximadamente. 20 a 27% de pacientes cirróticos con ascitis tienen infección del líquido ascítico sin sintomatología. Paracentesis diagnóstica: Todo paciente con ascitis debe ser sometido a paracentesis diagnóstica. y cultivo en dos botellas de hemocultivo.A. c) Para realizar paracentesis utilizar aguja de 22G de 25 a 30 mm de longitud. Por otro lado. Prueba diagnóstica del líquido ascítico (L. en el punto que une los dos tercios internos con el tercio externo entre la cicatriz umbilical y la espina ilíaca antero superior izquierda. comparada con la técnica de siembra en el laboratorio es más sensible.Descartar la presencia de un carcinoma hepatocelular. etc. Cultivo: Debido a que entre el 10 a 27% de los pacientes con cirrosis y ascitis tienen PBE. La causa más frecuente de recuento elevado de leucocitos es la peritonitis bacteriana espontánea. Recuento celular: Es la prueba más útil. aumentando la positividad del cultivo de 42% a 90%.Si es menor de 1. hasta en 2/3 de los casos puede elevar las proteínas a rango de exudado. En la tuberculosis peritoneal y en la carcinomatosis. la cual puede realizarse con una aguja N° 22G. 3. en frascos de hemocultivo. Normalmente el recuento de PMN está entre el 27 y el 30% del total del recuento celular.5 g/dL. . al momento de la admisión al hospital (sin signos o síntomas en 2/3 de los casos).A. existe un aumento a predominio de linfocitos.1: Está asociada a hipertensión en 90% de los casos. albúmina y tiempo de protrombina 2. el 20% de los cirróticos con ascitis puede tener proteínas totales en L. Proteínas totales: Es de menor ayuda diagnóstica que la determinación de GASA. en el punto medio entre la cicatriz umbilical y la sínfisis púbica. y ser erróneamente catalogado como exudado.): 1. 3. con volúmenes de L. Evaluación inicial del paciente con ascitis a) Sospechar siempre en la posibilidad de infección (peritonitis bacteriana espontánea). d) Enviar las muestras del líquido ascítico para recuento celular diferencial. ya que esta técnica. sembradas inmediatamente después de haberlo obtenido. ya que si es pequeño indica una probabilidad de sobrevida muy corta . . Ecografía abdominal: Todo paciente cirrótico con ascitis debe ser explorado ecográficamente por varios motivos: .Descartar otras patologías tales como: quistes intraabdominales. tan pronto este sea extraído. distensión gaseosa. Dra. la administración de diuréticos por la tarde o noche. no se recomienda. el cual se debe realizar de una manera semicuantitativa en grados: Grado 1: Ascitis de pequeño volumen Grado 2: Ascitis de moderado volumen Grado 3: Ascitis de gran volumen El grado de tensión de la ascitis no sólo depende del volumen sino también de la indemnidad del tono muscular de la pared abdominal. y de otro lado. La dosis de ambos diuréticos puede ser aumentada simultáneamente. aunque el paciente se encuentre en anasarca. Una vez que se ha resuelto el edema periférico se aconseja perder 0. • Diuréticos: La dosis de diuréticos dependerá del grado de ascitis. urea. se ha demostrado buena absorción oral de la furosemida pese al edema existente. Tratamiento El tratamiento de la ascitis en el paciente cirrótico ha sufrido muchos cambios en las últimas décadas. La restricción de sodio. manteniendo siempre la misma proporción entre ambos diuréticos. debemos estimar el volumen del líquido ascítico. mejora la sobrevida del paciente cirrótico. y electrolitos en sangre. Tinción de Gram: Generalmente es de poca utilidad debido a que el recuento de colonias en el líquido ascítico es muy bajo (1 org/ml). Se debe también examinar la presencia de edemas periféricos. La dosis tope es de 400 mg de espironolac- 367 . Rossana Román Vargas llevando a errores diagnósticos de probable malignidad o tuberculosis. Por otro lado. es muy baja 0-2%. Se debe iniciar en la mañana con furosemida y espironolactona vía oral. enzima producida por el microorganismo. mediante pruebas de creatinina. debido a la hipotensión arterial que produce. ya que los resultados son los mismos.5 Kg. (manteniendo la relación 100 mg: 40 mg). Bases del tratamiento • Restricción de la ingesta de sodio: La pérdida de líquido y peso están directamente relacionadas al balance de sodio. si la pérdida de peso y la natriuresis son inadecuadas. por día. se debe realizar una evaluación de la función renal. 6. 5. Tuberculosis: La visualización de bacilos ácido alcohol resistentes (BAAR). • Evitar la restricción indiscriminada de líquidos: Se ha demostrado que la restricción de volumen conlleva a hipernatremia. la sensibilidad es del 10%. Debe ser examinada el mismo día de tomada la muestra. Para poder decidir el tipo de tratamiento.A. a la dosis de 40 mg y 100 mg respectivamente. tiene una especificidad > al 90%. Citología: Es de alto valor cuando se sospecha de carcinomatosis peritoneal. El uso de furosemida endovenosa. La base del tratamiento consiste en la restricción de la ingesta de sodio (2 gr/ día).Ascitis . orientan al diagnóstico de síndrome hepatorenal. No se recomienda fraccionar la dosis en dos o tres tomas al día. La prueba de adenosindeaminasa (ADA). sin necesidad de restricción de la ingesta de fluidos.5 mg/dl. Sólo entre el 10 a 15% de los pacientes responde al tratamiento sólo con dieta. Valores de creatinina en sangre igual o superior a 1. pero la sensibilidad disminuye dramáticamente ante la presencia de cirrosis. 7. ya mencionada anteriormente. depuración de creatinina. conjuntamente con la evaluación de la función hepática. causaría interrupción del sueño en el paciente ya que provocaría micción durante la noche. Sólo está indicada la restricción de volumen en los casos de severa hiponatremia (Na sérico < 120 mmol/L). Aún si se centrifugan 50 ml de L. No existe límite de pérdida de peso diario para aquellos pacientes con ascitis y edema masivo. ya que esta droga administrada por vía endovenosa disminuye dramáticamente la filtración glomerular. la dosis irá en aumento. así como también un examen de sedimento de orina y electrolitos en orina. • Paracentesis a gran volumen: Está indicada en aquellos pacientes con ascitis de grado 3 o ascitis a tensión. Figura 3. son menos eficaces que la albúmina en prevenir la disfunción circulatoria postparacentesis. Una vez tratados los pacientes con paracentesis. Aquellos pacientes que no responden a esta dosis máxima se les considera como «ascitis refractaria» o ascitis resistente a los diuréticos y deben ser incluidos en la lista de espera de trasplante hepático. Este trastorno es clínicamente asintomático y se caracteriza por un aumento marcado de la actividad de renina plasmática. hiponatremia. asociada a la infusión endovenosa de albúmina humana (8 gr por cada litro de ascitis removido).GASTROENTEROLOGÍA tona y 160 mg de furosemida. La ascitis intratable por diuréticos es aquella que no puede ser satisfactoriamente eliminada o cuya recidiva precoz no puede ser evitada debido al desarrollo de complicaciones relacionadas con los diuréticos que impiden el uso de dosis efectivas de estos fármacos (encefalopatía hepática. insuficiencia renal inducida por diuréticos.Tópicos Selectos en Medicina Interna . Algoritmo de manejo de la ascitis 368 . En este grupo de pacientes el tratamiento de elección es la paracentesis a gran volumen. El volumen medio de la ascitis en estos pacientes es de alrededor de 10 litros. hipo o hiperkalemia). El uso de otros expansores de volumen como la poligelina o el dextrano 70. y se asocia con una recidiva más rápida de la ascitis y un acortamiento de la sobrevida. deben ser tratados con dieta hiposódica y diuréticos para evitar la reacumulación de ascitis. se han reportado muchas complicaciones tales como oclusión del shunt e infecciones del líquido ascítico.Dra. estudios randomizados han demostrado que el TIPS empeora la sobrevida en este grupo de pacientes. sin cuadro clínico de infección abdominal. sin embargo. pero estudios no controlados han propuesto que éste podría ser un tratamiento para la ascitis refractaria. debido a las numerosas alteraciones que presentan los pacientes cirróticos en los mecanismos de defensa antimicrobiana. Figura 4. se recomienda tratamiento antibiótico. En la mayoría de los casos. lo que ha hecho que no se utilice más este procedimiento • Shunt transyugular portosistémico intrahepático: (TIPS): El TIPS es un shunt porto cava latero lateral. Variantes de la PBE: . Se recomienda repetir la paracentesis. ya que su sobrevida al año es de sólo 30 a 50%. como encefalopatía. Sin embargo. Estas alteraciones favorecen el paso de determinadas bacterias desde la luz intestinal del paciente al líquido ascítico. La incidencia fluctúa entre el 10 y el 30%. como tratamiento fisiológico de la ascitis. empeorando las alteraciones hemodinámicas asociadas con la cirrosis.Bacterascitis asintomátca: Colonización espontánea transitoria del líquido ascítico. Aproximadamente el 50 a 60% son de adquisición extrahospitalaria. y sólo si persiste el cultivo positivo o los PMN son > 250 cel/mm3. Frecuentemente se presenta de forma inespecífica. las bacterias causantes de PBE son bacilos aerobios gram- negativos procedentes de la propia flora intestinal del paciente. La supervivencia a esta afección es del 30%. fiebre. El diagnóstico de PBE se basa en un recuento de neutrófilos en líquido ascítico > 250 cel/ mm3 con o sin cultivo positivo. La PBE es una complicación frecuente y grave de la cirrosis. signos peritoneales. fenómeno conocido como translocación bacteriana. colocado por un radiólogo intervencionista. Patogenia de la peritonitis bacteriana espontánea . Rossana Román Vargas • Shunt peritoneo–venoso: El shunt peritoneovenoso o Shunt de Leveen o Denver. La técnica fue propuesta para el tratamiento de sangrado variceal. probablemente a través de los ganglios linfáticos mesentéricos. Puede corresponder a tres situaciones: . fue popularizado en la década de los 70. sin embargo los pacientes que sobreviven a un episodio de PBE tienen mal pronóstico a mediano plazo. Diagnóstico: Generalmente es de curso asintomático y ocasionalmente puede presentar sintomatología tal como: dolor abdominal. disminución de la actividad del sistema retículo endotelial y alteraciones en la inmunidad humoral inespecífica sérica y del líquido ascítico. entre los que destacan el sobrecrecimiento bacteriano intestinal. debe recibir tratamiento antibiótico. PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA La peritonitis bacteriana espontánea (PBE) es la infección bacteriana del líquido ascítico en ausencia de un foco infeccioso intrabdominal.Bacteriascitis sintomática: Cuando el paciente presenta clínica de PBE. deterioro de la función renal. que suele autolimitarse sin tratamiento. alteraciones de la membrana intestinal.Bacteriascitis: Consiste en la positividad del cultivo del líquido ascítico con un recuento de PMN < 250 cel/mm3. 369 .Ascitis . concentraciones adecuadas en líquido ascítico y ausencia de efectos indeseables sobre la función hepática y renal.Pacientes con antecedentes de PBE: El riesgo de recurrencia de PBE es del 35 al 70% al año de seguimiento. Otras alternativas: ceftriaxona. que obviamente debe tratarse con antibióticos. y en un metaanálisis se ha observado que dicha profilaxis aumenta la sobrevida. hemorragia digestiva). Peritonitis séptica: Infección del líquido ascítico como consecuencia de un foco séptico abdominal. Arroyo V. Arroyo V. por 5 a 7 días. The management of ascites in cirrhosis: Report on the Consensus Conference of the International Ascites Club.Pacientes con ascitis sin PBE previa: Si los niveles de proteínas en líquido ascítico son menores a 1 g/dl. Hepatol 2003. Lebrec D.Bacteriascitis como colonización bacteriana secundaria a una infección extraperitoneal. Tratamiento: Ante todo paciente con diagnóstico de PBE (recuento PMN > de 250 cel/mm 3 ). Jimenez W. han demostrado seguridad y eficacia similares a la cefotaxima. Planas R. Hepatol 2003. 2. durante la hospitalización. Acute renal failure in patients with cirrhosis: perspectives in the age of MELD. Profilaxis: Teniendo en cuenta el mal pronóstico de los pacientes cirróticos después de desarrollar una PBE. el cual requiere generalmente de tratamiento quirúrgico. Diversos estudios han demostrado la eficacia de profilaxis antibiótica.5 g/K de peso en el primer día y 1 g/k en el tercer día. El tratamiento antibiótico ideal deberá cumplir los siguientes requisitos: actividad sobre las bacterias más frecuentemente responsables de PBE (enterobacterias y estreptococos). Moore KP. Wong F. La profilaxis más aceptada es la administración de norfloxacina 400mg C/12 hr por 7 días por vía oral.38:258-266. 370 . La dosis recomendada es de 2 gr/ 12 hs. . Clinical need for antidiuretic hormone antagonists in cirrhosis. amoxicilina/ácido clavulánico. Hepatol 2003. se ha observado que la administración de ofloxacina a dosis de 400 mg/12 hr puede ser tan eficaz y más económica que el tratamiento con cefotaxima. 37: 233-243. debiéndose observar una reducción de al menos el 25% en el recuento inicial y la negativización del cultivo. La cefotaxima es el antibiótico que más se ha utilizado y se sigue considerando el fármaco de elección. BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA 1. 3.GASTROENTEROLOGÍA . 37: 13-15. Debe evitarse el uso de aminoglucósidos debido al riesgo de nefrotoxicidad. En este grupo de pacientes se recomienda la profilaxis con norfloxacina 400 mg/día de por vida. Tratamiento oral: En casos de PBE no complicada (sin encefalopatía. se ha demostrado que aquellos pacientes con PBE y con bilrrubina sérica > de 4 mg/dl o nitrógeno uréico en sangre mayor de 30 mg/dl. . PBE con cultivo negativo: Antes llamada ascitis neutrocítica sugiriendose que tendría mejor pronóstico que la PBE. Sin embargo. se debe iniciar tratamiento antibiótico empírico. Jiménez W.Pacientes con hemorragia digestiva: El 20% de los pacientes cirróticos con hemorragia digestiva ingresan con alguna infección y aproximadamente entre el 35 a 60% desarrollaran infección durante los primeros días de la hospitalización. no se puede recomendar actualmente la utilización de este esquema universalmente (fuera de protocolos de estudio debidamente diseñados) para el tratamiento de la PBE y el paciente con dicha condición debe ser hospitalizado para tratamiento antibiótico endovenoso Monitorización del tratamiento: Se aconseja realizar una paracentesis de control a las 48 horas de iniciado el tratamiento. shock. sin esperar el resultado de los cultivos. Moreau R. Garcia-Tsao G. El recuento de neutrófilos es > de 250 cel/mm3 pero el cultivo es negativo. Recientemente.Tópicos Selectos en Medicina Interna . se beneficiarían más si conjuntamente a la terapia antibiótica se usara albúmina endovenosa a la dosis de 1. íleo. es conveniente prevenir esta complicación: . se recomienda la profilaxis con norfloxacina 400 mg/día. sin observarse efectos secundarios. Ginès P. Runyon BA. Bacterial infections in cirrhotic patients and its relationship with alcohol. 23: 164-176. Perini R F. 95: 1290-3. Ginès P. Runyon B A. Rodés J. Naghovic J A. N Eng J Med 1994. 330: 337-342 15. Holl J. Salerno F. Deibert P. Reynolds TB. Rossana Román Vargas 4. Gastroenterol Hepatol 2003. 371 . Terlipressin therapy with and without albumin for patients with hepatorenal syndrome: Results of a prospective. Runyon BA. Hepatorenal syndrome in cirrhosis: Pathogenesis and treatment. Ginès P. 3: 163 . Bataller R. Hepatol 1998. Gentilini P. Ginès P. Gerbes AL. 26(4): 270-274 5.Ascitis . Gülberg V. Ginès P. Schölmerich J. Arroyo V. Wyke R J. Guevara M. arroyo V. Guevara M. 13. Arroyo V.111:1002-1010. Laffi G. Vaqué P. Siegerstetter V. 14. Gastroenterol 1996. Hepatol 1996. Ring-Larsen H. Guevara M. 10. Jiménez W.260 12. Care of patients with ascites. Boyer TD. 8: 632-5. Fernández-Esparrach G. Williams R. Ortega R. A comparison of paracentesis and transjugular intrahepatic portosystemic shunting in patients with ascites. dextran 70 and polygeline in cirrhotic patients with ascites treated by paracentesis. Eddleston A L W F. Defective opsonisation and complement deficiency in serum from patients with fulminant hepatic failure.36:941-948. Hepatol 2002. Inglada L. 21: 643-9. 9. 27: 264-272. Planas R. Rosa H.122:1658-1676. Rössle M. Am J Gastroenterol 2000. Olschewski M. Uriz J. Tratamiento del síndrome hepatorrenal. Monescillo A. Definition and diagnostic criteria of refractory ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis. Gut 1980. Calahorra B. 124: 1700-1710 6. Solà R. 8. Silveiro A O. Rodés J. 11. Ginès A. Management of adult patients with ascites caused by cirrhosis. Vargas V. Reiser M. Arroyo V. De las Heras D. Randomized trial comparing albumin. Patients with deficient ascitic fluid opsonic activity are predisposed to spontaneous bacterial peritonitis. Ochs A. Terg R. Ascites . Cárdenas A. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt: Current status. 16. N Engl J Med 2000. Gastroenterol 2002. Gastroenterol 2003. Dudley FJ. 7. Jimenez W. Hepatol 1988. Arruda C B. Gerbes AL.Dra. 342: 1701-1707.Seminars in liver disease 1997 Vol 17. nonrandomized study. el carcinoma hepatocelular. Personas con sospecha de enfermedad hepática detectada por imágenes. edema periférico. todos ellos derivando en un porcentaje de casos en cirrosis y su complicación mas temida.Abuso de drogas o alcohol . 4. deficiencia de alfa 1 antitripsina. orinas oscuras. Guillermo Valladares Álvarez INTRODUCCIÓN El daño hepático es detectado comúnmente en la práctica médica diaria a través de pruebas de laboratorio o estudios por imágenes. Evaluación de enfermedad hepática por pruebas de laboratorio Generalidades El hígado tiene miles de funciones bioquímicas.Promiscuos sexuales . eritema palmar. Personas con pérdida de peso inexplicable. heces pálidas y/o ictericia. por esta razón las pruebas de laboratorio usualmente son necesarias para el reconocimiento y caracterización del tipo de injuria presente y posteriormente para el monitoreo y pronóstico. hepatitis autoinmune.Hemodializados . Personas con historia propia o familiar de enfermedades metabólicas o autoinmunes: obesidad. dislipidemia. la mayoría de las cuales no pueden ser fácilmente medidas por pruebas serológicas.Uso y abuso de fármacos o productos herbolarios . telangiectasias. venas abdominales superficiales dilatadas. Personas con historia de actividades o contactos de alto riesgo: . cirrosis biliar primaria. Personas con historia de discomfort en cuadrante superior derecho. diabetes. Las hepatopatías con frecuencia son silentes hasta fases tardías de su curso. Por otra parte la hepatitis C está siendo diagnosticada cada vez más como causa de enfermedad hepática crónica al igual que el hígado graso alcohólico y no alcohólico.Personal de salud .GASTROENTEROLOGÍA CAPÍTULO 27 Evaluación del paciente con pruebas hepáticas alteradas Dr. contractura de Dupuytren. En nuestro medio la hepatitis viral sigue siendo prevalente a pesar de la introducción de las vacunas para la hepatitis A y para la hepatitis B.Perfundidos con sangre o derivados . hemocromatosis hereditaria. distensión de flancos o matidez desplazable. 5. hepatomegalia. enfermedad de Wilson. uñas de Terry (80% del lecho proximal ungueal mas bien blanco que rosado) y deterioro de la función cognitiva. El término pruebas funcionales hepáticas (PFH) 372 .Exposición a químicos o toxinas . 3.Tópicos Selectos en Medicina Interna .Contacto de portadores de virus de hepatitis C (VHC) y hepatitis B (VHB) 2. Grupos humanos a quienes se le debe realizar pruebas hepáticas 1.Con tatuajes o perforaciones corporales no estériles . Hay que tener en consideración que los valores normales de las PFH pueden variar de acuerdo a la edad. enfermedad grasa del embarazo por ejemplo) o en la hepatopatía alcohólica. y la glutámicopiruvica (TGP) o alaninoaminotransferasa(ALT) se encuentran ampliamente distribuidas en las células. o con daño mitocondrial (enfermedad de Reye. La TGP es exclusivamente citoplasmática mientras que la TGO se encuentra tanto en el citoplasma como en las mitocondrias (70%). Además. pero no siempre se requiere la necrosis del hepatocito para su liberación. Pruebas funcionales hepáticas más comunes y su implicancia clínica y en menor cantidad en riñón. Ambas transaminasas son vertidas a la sangre cuando se lesiona la membrana celular. la TGO tiende a ser más baja hasta aproximadamente los 60 años en que tienden a igualarse. las anormalidades de laboratorio deben interpretarse dentro del contexto clínico del paciente que debe de partir de una detallada historia. género. 3) calibrar la extensión de la injuria y por ende el pronóstico y 4) evaluar la respuesta terapéutica. páncreas. La enfermedad hepática es la causa más importante de incremento de la TGP y una causa común de aumento de la TGO. las alteraciones de las PFH pueden ocurrir en 1 a 4% de la población asintomática. La evaluación inicial de un individuo sospechoso de ser portador de una enfermedad hepática empieza con la determinación de las transaminasas (aminotransferasas). Niveles de 373 . músculo esquelético. En la mayoría de las hepatopatías la TGP es más alta que la TGO siendo la relación mayor de 1 a excepción de la enfermedad avanzada. En los adultos las transaminasas son más altas en el hombre que en la mujer. La utilización de estas pruebas racionalmente nos permite: 1) detectar la presencia de enfermedad hepática. La TGO se encuentra primariamente en el hígado. corazón. fosfatasa alcalina y bilirrubina a las cuales se le puede agregar la gammaglutamiltranspeptidasa (gammaglutamiltransferasa) –GGTP– y las pruebas que determinan la función de síntesis hepática: tiempo de protrombina y albúmina sérica. ambas pueden elevarse con el incremento del índice de masa corporal (IMC). Además la TGP tiene variación diurna (45%) siendo más alta en la tarde y más baja en la noche y la TGO suele elevarse con el ejercicio vigoroso.Evaluación del paciente con pruebas hepáticas alteradas .Dr. pulmones leucocitos y eritrocitos. Guillermo Valladares Álvarez no es apropiado porque no da una estimación de cómo ni cuánto está comprometida la función hepática. las cuales generalmente se encuentran alteradas cuando el compromiso es más avanzado. Tampoco los exámenes son específicos del hígado porque pueden observarse en anormalidades de otros órganos. estado postprandial y estado fisiológico. En la insuficiencia renal hay disminución de ambas transaminasas comparado con los sujetos sanos. Transaminasas Las transaminasas: glutámicooxalacetica (TGO) o aspartato aminotransferasa (AST). Por la deficiencia de piridoxina frecuente en los alcohólicos hay una disminución de la actividad de la TGP y una liberación mitocondrial de TGO. Para efecto práctico las pruebas serán presentadas desde el punto de vista de la interpretación nosológica (Tabla 1). Sin embargo su uso se ha hecho muy común y para el propósito de esta revisión lo seguiremos utilizando. por lo tanto. 2) distinguir entre los diferentes tipos de lesión (predominio hepatocelular o colestásica). Se encuentran presentes en el suero en una concentración entre 30 a 40 UI/L. músculo esquelético y riñón mientras que la TGP se encuentra primariamente en el hígado Tabla 1. corazón. Hasta los 15 años la TGO es ligeramente más alta que la TGP y posteriormente. De todas formas. en pacientes con hepatitis C o esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) las cifras de transaminasas normales pueden ocultar un porcentaje importante de pacientes que pueden requerir tratamiento. Fosfatasa alcalina (FA) La FA está comprometida en el transporte de metabolitos a través de las membranas celulares. Los valores dependen de la técnica de laboratorio y varían poco entre las edades de 25 a 60 años. La elevación de FA de origen hepático mayor de 3 veces lo normal ocurre primariamente en pacientes con enfermedad colestásica intra o extrahepática y enfermedades infiltrativas tales como neoplasias. granulomatosis. hipertiroidismo. Aunque las cifras de transaminasas reflejan el grado de actividad necroinflamatoria. de forma que en una serie importante de pacientes con sobrepeso se puede presentar cifras de transaminasas normales al tiempo que presentan enfermedad hepática de diversa gravedad (ver capítulo de hígado graso no alcohólico). Recientemente se ha intentado valorar la fibrosis hepática por métodos no cruentos. la correlación no es tan exacta como sería deseable. Uno de los modelos más sencillos que se ha propuesto es el APRI (AST platelet ratio index) que consiste en dividir el número de veces que supera la TGO el límite superior de la normalidad x 100 entre la cifra de plaquetas. En la obstrucción biliar aguda puede observarse también valores entre 1 000 a 2 000 UI/L. Las sales biliares detergentes u otros agentes de superficie facilitan la liberación de la FA de las membranas. Elevaciones aisladas de la FA puede observarse en otras condiciones tales como enfermedad de Hodgkin. En hepatopatías como la hepatitis B crónica o la hepatitis autoinmune. mucosa ileal. hígado y riñón comparten una estructura protéica común codificada por el mismo gen y difieren en el contenido de carbohidrato. Gammaglutamiltranspeptidasa (GGTP) La GGTP es una enzima que se encuentra unida a la membrana y está presente en orden 374 . pero caen rápidamente en los días siguientes para adoptar patrón colestásico. Pero la mayoría de los pacientes muestra un resultado entre ambos puntos de corte y por lo tanto no pueden beneficiarse de este tipo de determinaciones. En el caso de la hepatitis C crónica alrededor de un 25% pueden cursar con transaminasas normales y tener replicación viral activa y lesión hepática. hueso e hígado. La FA del hueso. diabetes. Después de los 60 se incrementan algo en la mujer por la mayor tendencia a la pérdida ósea. por lo que no está indicado el uso de fármacos.5 confirmaría fibrosis avanzada. aunque las indicaciones de biopsia hepática en pacientes con EHNA siguen siendo discutibles. la cifra de TGP es de gran interés para valorar la situación lesional y el pronóstico. insuficiencia cardíaca aguda) o 3) injuria inducida por fármacos o toxinas. lo que amerita complementar el estudio con imágenes. La colestasis estimula la síntesis de la FA por los hepatocitos. Valores mayores de 1 000 UI/ L se observan en desórdenes asociados con injuria hepatocelular extensa tales como: 1) hepatitis viral. amiloidosis o enfermedad de Gaucher para citar algunos ejemplos.5 descartaría fibrosis y una mayor de 1. 2) injuria hepática isquémica (hipotensión prolongada. se acepta que ésta no está indicada en pacientes con transaminasas normales.Tópicos Selectos en Medicina Interna . riñón. Una cifra menor de 0. de modo que cuando ésta es normal se considera que la enfermedad se encuentra en fase inactiva. Se le encuentra en orden decreciente de abundancia en la placenta. insuficiencia cardiaca y enfermedad inflamatoria intestinal. En pacientes con EHNA la situación es parecida. En contraste.GASTROENTEROLOGÍA transaminasas hasta 300 UI/L son inespecíficas y pueden encontrarse en cualquier tipo de daño hepático. Elevaciones menores de 3 veces no es específica de colestasis y puede observarse en cualquier daño hepático Debido a que hay una buena correlación entre el aumento de la FA de origen hepático y otras enzimas de origen canalicular como la GGTP la elevación paralela de ambas es un buen indicador del origen hepático de la alteración ya sea colestasis aguda o crónica o enfermedades infiltrativas. Los valores de referencia aumentan con la edad. Los pacientes con diabetes. Bilirrubina La producción diaria de bilirrubina es de 250 a 350 mg. ácido valpróico) y antes de los 50 años los valores en el hombre son 25 a 40% más altos que en la mujer y dos veces más alto el valor referencial superior en individuos con ancestro africano. Se eleva en promedio 12 veces el límite superior en 93 a 100% de aquellos con colestasis mientras que la FA aumenta en promedio 3 veces el límite superior en 91% del mismo grupo. carcinoma de próstata y EPOC con frecuencia tienen elevación de GGT cuya causa no se conoce. pero en la hepatitis crónica cae gradualmente con la progresión a cirrosis. después de un infarto de miocardio puede permanecer anormal por semanas. la concentración de albúmina es un marcador de descompensación y pronóstico en cirrosis. aproximadamente cerca de 400 mg.Evaluación del paciente con pruebas hepáticas alteradas . con el IMC. cimetidina. Cuando en una persona joven y saludable se le encuentra bilirrubina total aumentada con más del 90% de fracción no conjugada (BNC) y ausencia de alteraciones en las demás pruebas hepáticas probablemente se trate del síndrome de Gilbert. con el hábito de fumar. con la toma de diversos fármacos (carbamazepina. El aumento de la BC puede ocurrir también cuando hay un deterioro de la excreción de la bilirrubina dependiente de energía ej: sepsis. Se le puede encontrar elevada en un 10% de la población normal. Así mismo. Guillermo Valladares Álvarez decreciente de abundancia en el túbulo renal proximal. El síndrome de Gilbert es una condición completamente benigna y el pronóstico es excelente. el hallazgo de bilirrubinuria también implica enfermedad hepática. la presión oncótica del plasma.Dr. La bilirrubina conjugada (BC) unida a la albúmina (bilirrubina delta) tiene una vida media de 17 a 20 días y es la causa de ictericia prolongada en los pacientes que se recuperan de una hepatitis o una obstrucción biliar. la presencia de ascitis y de encefalopatía forma parte de la clasificación pronóstica de Child-Pugh (tabla 2). Debido a que la BC aparece en la orina. Albúmina sérica La albúmina es la proteína plasmática más abundante producida por los hepatocitos. El aumento de la BC es altamente específica de enfermedad hepática o de la vía biliar. El ayuno y enfermedades intercurrentes como la influenza pueden elevar la BNC en estas personas. fenobarbital. en el adulto. 375 . Por esta razón. Su vida media es larga entre 19 a 21 días. La producción diaria depende de varios factores que incluyen los aminoácidos suministrados. la albúmina plasmática raramente disminuye en la hepatitis aguda. Todos estos hallazgos limitan su especificidad y debe valorarse su alteración en conjunto con las otras PFH. la bilirrubina. La GGTP es ligeramente más sensible que la FA en la enfermedad obstructiva hepatobiliar. artritis reumatoide. Un incremento marcado de la GGT frente a una FA normal o casi normal nos debe hacer sospechar de enfermedad hepática alcohólica. La depuración diaria es de 5 mg/ kg. En la injuria hepática asociada al alcohol la vida media se incrementa tanto como 28 días sugiriendo una depuración alterada. La vida media en humanos es de 7 a 10 días. alteración metabólica debida a una disminución de la actividad de la UDP-glucoroniltransferasa asociada a una disminución de captación de ión orgánico. no necesitando pruebas confirmatorias ni complementarias. hipertiroidismo. Por tanto. fenitoína. nutrición parenteral o postcirugía. La UDP-glucoroniltransferasa cataliza la conjugación rápida de bilirrubina en el hígado la cual es excretada en la bilis y se encuentra en cantidades mínimas en la sangre de los individuos normales. Junto con el tiempo de protrombina. los niveles de citoquinas inhibitorias (particularmente la IL6) y el número de hepatocitos funcionantes. hígado. páncreas e intestino. La actividad de la GGT en el suero es de origen primariamente hepática. principalmente proveniente de los eritrocitos y en porcentaje menor de la mioglobina. VII. Para ajustar las diferencias en el ISI de los reactantes se usa el INR (relación internacional normalizada). Como despistaje en determinados grupos de riesgo debe usarse la serología viral específica (AgHBs. Todos estos factores son sintetizados por el hígado y 3 de ellos (II. anti-HVC) en conjunto con las transaminasas. varía entre 6 horas para el factor VII a 5 días para el fibrinógeno. por lo tanto. La vida media de los factores de coagulación es corta.GASTROENTEROLOGÍA Tabla 2. El TP es insensible a la deficiencia aislada de cualquier factor de la coagulación. VII y X) son activados por una enzima dependiente de la vit K que agrega un segundo grupo gammacarboxílico sobre los residuos de ácido glutámico. En la HA clásica (tipo 1) se observa en el suero la presencia de anticuerpos antinucleares (ANA) y antimúsculo liso (AML). ( Cirrosis biliar primaria (CBP) Enfermedad colestásica que se observa en mujeres de mediana edad que pueden Tiempo de protrombina (TP) El TP mide el tiempo requerido por el plasma para coagular después de agregarle factor tisular y fosfolípidos y es afectada por cambios en la actividad de los factores X. antiendomisio y antitransglutaminasa tisular. ENFERMEDADES AUTOINMUNES DEL HÍGADO Hepatitis autoinmune (HA) Generalmente. se presenta en mujeres de mediana edad. Otras variantes (tipo 2 y 3) pueden mostrar la presencia de anticuerpos hepatorenales (anti LKM) y anti antígeno soluble hepático (anti-SLA) respectivamente.Tópicos Selectos en Medicina Interna . Junto con la bilirrubina es un parámetro pronóstico importante de severidad en la hepatitis alcohólica (índice de Maddrey: 4. Algunas veces la HA tipo 1 se encuentra asociada a enfermedad celíaca y se puede encontrar en el suero anticuerpos antigliadina. III (protrombina) y I (fibrinógeno). No hay aumento significativo del TP hasta que las concentraciones caen debajo del 10% de lo normal. el TP es el más importante predictor de pronóstico en la injuria hepática aguda. Ya se ha mencionado su participación en la clasificación de Child-Pugh. La prueba confirmatoria es a través de la biopsia hepática. Para minimizar la variación entre los diferentes reactantes usados en los laboratorios se les asigna un índice de sensibilidad internacional (ISI). determinar el estadío clínico y en el caso de la hepatitis B seguir la evolución y monitorizar la respuesta terapéutica. Clasificación de Child-Pugh agudas o crónicas del hígado. en conjunto con la creatinina y bilirrubina total constituye el índice de sobrevivencia MELD (Model of End Stage Liver Disease) que permite priorizar en la lista de espera de trasplante a los pacientes con mayor riesgo de morir en los siguientes 3 meses. Asimismo. V.6 (TP paciente-TP control)+BT = >32 mal pronóstico). El tiempo requerido para que una muestra coagule es inversamente proporcional a la cantidad de factor tisular presente en los reactantes. Pruebas complementarias para determinar el origen de las hepatopatías Hepatitis viral Los marcadores serológicos son importante para el diagnóstico diferencial de las hepatitis. Marcada prolongación del TP (mayor de 5s) encima del control y no corregida por la vit K parenteral es un signo pronóstico pobre en hepatitis viral aguda y otras enfermedades 376 . Dufour R. Vol. 12(6). pruebas normales se pueden encontrar en pacientes que tienen hepatopatía de fondo. 2. Canad J Gastroent Sept 1998. Flamm S. 12 4. AGA technical review on the evaluation of liver chemistry tests. Las pruebas confirmatorias se realizan con el análisis genético y la biopsia hepática. A guide to commonly used liver tests. Green R. Evaluation of abnormal liverenzyme results in asymptomatic patients. Kaplan M. Métodos de valoración de la gravedad de la lesión hepática. diagnosis and monitoring of hepatic injury. N Eng J Med 2000. En el proteinograma electroforético puede detectarse niveles disminuidos de alfa 1 antitripsina. El hallazgo diagnóstico más común es la disminución de la ceruloplasmina.Evaluación del paciente con pruebas hepáticas alteradas . Minuk G. El diagnóstico se confirma con la biopsia que nos permite también determinar el estadío en que se encuentra la enfermedad Colangitis esclerosante primaria (CEP) Enfermedad colestásica más frecuente en hombres jóvenes o de mediana edad con frecuencia asociada a enfermedad inflamatoria intestinal. Por tanto.com/ hepatologia) Jul 2005. Pi MZ).342:1266-1271 3. Enfermedad de Wilson Enfermedad autosómica recesiva caracterizada por acúmulo de cobre y que debe sospecharse en pacientes con hepatopatía no precisada en menores de 40 años. Conclusiones Las PFH deben ser interpretadas sobre la base del contexto clínico que trae el paciente. El diagnóstico se establece mejor por la determinación genotípica (genotipos Pi ZZ. The Cleveland Clinic (www. También suele observarse disminución del cobre sérico total y aumento de la excreción urinaria del mismo (>100μg/dl). injuria renal o alteraciones psiquiátricas. BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA 1. The National Academy of Clinical Biochemistry 2000. RMN) y biopsia. En el suero se puede encontrar anticuerpos citoplasmáticos antineutrofílicos (ANCA). ENFERMEDADES METABÓLICAS Hemocromatosis hereditaria Enfermedad autosómica recesiva producida principalmente por la mutación del gen HFE del cromosoma 6 que favorece la absorción exagerada del ion fierro. Una prueba aislada alterada no es sinónimo de enfermedad hepática y por otro lado. 377 . Pratt D. Deficiencia de alfa 1 antitripsina Enfermedad autosómica recesiva que puede producir hepatitis neonatal y crónica en niños y cirrosis en adultos asociado o no a fibrosis pulmonar. las PFH son una pieza importante de un engranaje que conjuntamente con los estudios por imágenes. Sevilla ( www.com) Sep 2003 6.Dr. Gastroenterol 2002. En el suero de estos pacientes se encuentra habitualmente una saturación de la transferrina > 45%. También pueden encontrarse ANA y AML. La prueba confirmatoria se realiza con los estudios por imágenes de la via biliar (ERCP. Canadian Association of Gastroenterology Practice Guidelines: Evaluation of abnormal liver enzyme.ttmed.clevelandclinicmeded. Laboratory guidelines for screening. Carey W. 123(4) 5. pero más precisa es la medida directa de los niveles séricos de esta antienzima. endoscópicos e histológicos nos van a permitir llegar a un diagnóstico preciso y a un tratamiento adecuado. Romero M. Característicamente se encuentra en el suero la presencia de anticuerpos antimitocondriales (AMA). Guillermo Valladares Álvarez presentarse clínicamente con prurito y elevación de la fosfatasa alcalina en su fase inicial. una capacidad de unión del Fe no saturado de < 28umol (155ug/dl) y una ferritina sérica elevada (>1 000ug%). Puede asociarse a anemia hemolítica. Unidad de Hepatología Hospital Universitario de Valme. la causa exacta de esta entidad no se conoce. así como los síndromes variantes y de superposición. La hepatitis autoinmune fue caracterizada por primera vez en 1950 por Waldenstrom. Milagros Dávalos Moscol INTRODUCCIÓN La enfermedad hepática crónica es una entidad clínicamente muy versátil. Fue en 1992 que el Grupo Internacional de la Hepatitis Autoinmune estandarizó la definición y los criterios diagnósticos. En USA la HAI es causa de enfermedad hepática crónica en 11-23% de casos. Etiopatogenia Tal como está descrito en otras enfermedades de origen autoinmune. los procesos inmunológicos que afectan al hígado se pueden subdividir en dos grandes grupos: aquellos que se caracterizan por colestasis. la 378 . Sin embargo.. que a veces puede debutar como insuficiencia hepática aguda. siendo en orden de frecuencia la enfermedad viral y el consumo crónico de alcohol las más importantes. La etiología autoinmune ocupa el tercer lugar. Bajo un esquema general. En las siguientes páginas haremos una revisión de esta entidad. McKay le adjudico el adjetivo de «lupoide» por la presencia de fenómeno LE y algunas características clínicas similares a las del lupus eritematoso sistémico. que señala los criterios más importantes para el diagnóstico. La prevalencia e incidencia de la hepatitis autoinmune (HAI) a nivel mundial es poco conocida. En Latinoamérica y Perú específicamente. existiendo predominio del sexo femenino. la necesidad de tener alto índice de sospecha para el diagnóstico clínico.GASTROENTEROLOGÍA CAPÍTULO 28 Hepatitis autoinmune Dra. y los que son principalmente hepatocelulares. quien la definió como una entidad que afectaba predominantemente a mujeres en edad mediana y se asociaba a hiperglobulinemia. existiendo entre ambos un grupo que tiene de ambos y que corresponde a los procesos indefinidos y de superposición. hasta otra clínicamente florida. así como su carácter recurrente.Tópicos Selectos en Medicina Interna . así como el mejor enfoque terapéutico.9 por 100 000 hbs. la incidencia de HAI oscila entre 0. puede variar desde una forma asintomática. asociación con ciertos antígenos de histocompatibilidad HLA. la cirrosis biliar primaria. En la mayoría de estudios realizados en Europa. la colangitis esclerosante primaria. en parte por su poca frecuencia. incluyéndose en este grupo a la hepatitis autoinmune.81. no se conoce con exactitud su prevalencia. la importancia de contar con un sistema de puntaje. que recién en el año 1992 fueron estandarizados por el Grupo Internacional para el Estudio de la Hepatitis Autoinmune. correlación con otros procesos autoinmunes en la paciente o en sus familiares. buena respuesta al tratamiento inmunosupresor en la mayoría de los casos. Sus causas son múltiples. Posteriormente se han definido mejor sus características: etiología desconocida. así como por la variabilidad en los diseños de los estudios y los diversos criterios de diagnóstico. hiperglobulinemia (por aumento de inmunoglobulina G). detallaremos el enfoque multifactorial en la etiopatogenia. en quienes hay amenorrea. Para considerar este diagnóstico. entre otros. tales como circulación colateral en abdomen. ascitis. anticuerpos antiLKM1. 4.Hepatitis autoinmune . 6. Mayor frecuencia en los pacientes que en los controles de antecedentes familiares de enfermedades de origen autoinmune: anemia hemolítica autoinmune. artralgias. bradipsiquia. que hace a la persona más sensible o susceptible a un factor externo. Este elemento externo. incluyéndose en esta evaluación también la ingesta de determinados compuestos denominados «naturales» o hierbas medicinales.Dra. Mayor frecuencia de esta entidad en el sexo femenino. telangiectasias). 2. artritis reumatoide. Debe existir una susceptibilidad genética. Milagros Dávalos Moscol evidencia actual indica que son varios factores que coexisten en un individuo en particular en un momento dado que hacen que se manifieste esta entidad. Mayor elevación de transaminasas que fosfatasa alcalina./día en el caso de los varones. tóxico ambiental. lo cual sería indicio de que determinada expresión antigénica es facilitada por la diferencia de género. si pudiéramos expresarlo en términos psicopatológicos sería una «psicosis inmunológica». desencadenaría algún tipo de reacción cruzada con aquella molécula propia. Incremento de gammaglobulinas. tiroiditis autoinmune. Existe además evidencia de que tendría que haber un evento o elemento externo que sería el desencadenante de que esta susceptibilidad genética se manifieste. 4. asterixis). gingivorragia. Permeabilidad del sistema vascular hepático. fármaco. se reconoce que el cuadro clínico típico se desarrolla en mujeres de edad mediana. CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICO Desde la descripción inicial de Waldesntrom. inclusive se han descrito casos de insuficiencia hepática aguda como forma de presentación. Marcadores serológicos de autoinmunidad: anticuerpos antinucleares. B8. esplenomegalia. de tal forma que el sistema inmune del individuo reconoce como extraña a una molécula propia y activa la cascada adecuada para eliminarla condicionando ello la respuesta autoinmune. debiendo coexistir ambos elementos para que la enfermedad se desarrolle. donde los datos epidemiológicos (sobre todo antecedentes familiares y personales de otros procesos autoinmunes) son fundamentales para sospechar esta entidad. entre otros) y alguna molécula propia del individuo normalmente oculta o no antigénica. Es por ello que se requiere de un alto índice de sospecha. pueden existir signos de una cirrosis establecida. epistaxis. malestar general. ocasionalmente dolor en hipocondrio derecho. equímosis espontánea o al menor esfuerzo. Los mecanismos involucrados tendrían relación con algún tipo de similitud molecular entre este agente externo (virus. debe constatarse lo siguiente: 1. En algunos casos el cuadro clínico debuta en forma aguda como si fuese un episodio de hepatitis aguda. hígado pequeño. bradilalia. 2. Antecedentes en el mismo paciente de procesos de origen autoinmune. ictericia. 3. En el examen físico generalmente se encuentra signos de enfermedad hepática crónica (eritema palmar. coluria. a expensas de inmunoglobulina G. 5./ día en caso de mujeres y de 30 gr. 379 . edema. Descartar reacción tóxica a drogas. DR4. esplenomegalia. anticuerpos anti músculo liso. Consumo de alcohol por debajo de 20 gr. La susceptibilidad genética queda en evidencia en base a los siguientes hechos: 1. entre otras. si bien el cuadro clínico es altamente sugestivo. Mayor frecuencia de ciertos antígenos de histocompatibilidad: DR3. ya sea en forma simultánea o secuencial 3. Dependiendo del tiempo de enfermedad se asocia baja ponderal. fiebre. 7. así como signos de encefalopatía portosistémica (desorientación. Ausencia de enfermedad viral activa. a veces ictericia de piel y escleras. Si la enfermedad es avanzada. afecta con mayor frecuencia a personas jóvenes y la respuesta terapéutica a la terapia inmunosupresora es menor. se demuestra cirrosis al momento del diagnóstico inicial de esta entidad. 2 y 3. 2 Sistema de puntuación del Grupo Internacional para la Hepatitis Autoinmune En el año 1992. Hepatitis autoinmune. y anti LKM1. es la que se conoce comúnmente. hipergammaglobulinemia. HNERM – EsSalud.Tópicos Selectos en Medicina Interna .GASTROENTEROLOGÍA Una vez que existe la sospecha clínica. se ha clasificado a la Hepatitis autoinmune en tres tipos: Tipos 1. 1 La hepatitis autoinmune clásica es la enfermedad autoinmune hepática que presenta lesión histológica que afecta principalmente al hepatocito. dado que existen características histológicas claras de esta entidad. Figura 2. con pigmento biliar intracelular. lo que es reflejo de su carácter crónico y larvado. La hepatitis autoinmune Tipo 3. afecta principalmente a mujeres en edad mediana y responde generalmente a la terapia inmunosupresora. En ella hay presencia de anticuerpos antinucleares. hay un subgrupo de pacientes en quienes pueden estar ausentes algunos de los criterios considerados como típicos. un grupo de científicos interesados en esta entidad llegaron a la conclusión que era necesario estandarizar Figura 1. se caracteriza por ausencia de anticuerpos antinucleares. La hepatitis autoinmune clásica o Tipo 1. Características histológicas 380 . pues ésta es el «Goldstandard» para el diagnóstico. antimúsculo liso. presencia de anticuerpos anti-LKM1. La hepatitis autoinmune Tipo 2. Es necesario señalar que en varias series. típico de Hepatitis Autoinmune (Circulo verde). Las enfermedades hepáticas fundamentalmente colestásicas de origen autoinmune son la cirrosis biliar primaria (CBP) y la colangitis esclerosante primaria (CEP). CORTESÍA: Dr. Enfermedades autoinmunes del hígado: Espectro clínico A Degeneración balonante del hepatocito. hay pobre respuesta a la terapia inmunosupresora. Por ello. Si bien el cuadro clínico es típico en la mayoría de casos. se caracteriza por ausencia de anticuerpos antinucleares. Conductillo biliar sin alteraciones. Anatomía Patológica. y de no haber contraindicaciones debe procederse a la biopsia hepática. Dpto. B Espacio Porta con severo infiltrado por células plasmáticas y linfocitos (circulo naranja). Información adicional que brinda la biopsia es la graduación de la severidad de la inflamación hepática así como el estadio de fibrosis. Alejandro Yabar. Existen anticuerpos antiSLA (antígeno soluble hepático). Desde sus inicios la terapia ha estado basada principalmente en el uso de esteroides. de glucosa y de lípidos hacen que esta terapia sola no sea la más idónea. En tales casos se han usado otros inmunosupresores como ciclosporina. Debe recordarse que en el contexto individual. 381 . cirrosis y finalmente a la insuficiencia hepática. los que según la forma en que evolucionen pasarán a convertirse en HAI clásica o se descartará este diagnóstico. en tales casos se les denominara síndrome de superposición. que permite definir los casos como HAI Definida o como HAI probable. siendo la dosis máxima diaria 60 mg. Milagros Dávalos Moscol criterios de diagnóstico. se recomienda actualmente la terapia combinada utilizando un inmunosupresor. Sin embargo. metotrexate.5-1. Una vez lograda una adecuada respuesta. si hay reactivación intensa (aumento de 5 veces o más del nivel de transaminasas). Sin embargo. en el contexto individual. pero aún no hay evidencia suficiente que valide ampliamente su recomendación./kg. A pesar de que esta terapia es efectiva para inducir remisión. lo que será la dosis de mantenimiento en la monoterapia si es que se mantiene la remisión del proceso inflamatorio. se ha logrado mantener una alta tasa de respuesta inicial. debe señalarse que existirán casos en los que coexistan criterios de colestasis intrahepática (Cirrosis biliar primaria. quedarán como síndromes incompletos u Outlier Sydromes./día asociado a azatioprina 0./kg. debe considerarse el uso de alguno de ellos. los efectos colaterales a nivel del metabolismo óseo. En la terapia combinada se administra prednisona a 0. Asimismo. debe señalarse que el uso de azatioprina está contraindicado en casos de citopenia periférica y colestasis severa. se regresa al tratamiento inicial de inducción./día. se disminuye progresivamente los corticoides hasta 10-15 mg./ día de prednisona. fundamentalmente prednisolona o prednisona. este sistema es una guía y no un esquema rígido que debe cumplirse para recién considerar el diagnóstico y plantear el tratamiento inmunosupresor. Por lo mencionado previamente.5 mg.5 veces el valor superior normal se regresa a la última dosis efectiva en mantener la remisión. hepatitis. y la decisión de suspender el tratamiento deberá estar sustentada por la ausencia de inflamación en la biopsia hepática de control.Dra. que consiste en disminución de transaminasas al menos en 50% respecto al basal a los 15 días del inicio del tratamiento. hasta 10% de casos no responden. ciclofosfamida y deflazacort. En relación al tiempo de duración. baja tasa de recurrencia y minimizar los efectos deletéreos de la terapia basada en esteroides. Este sistema es útil para aquellos casos en los que no se tienen los datos clínicos clásicos de hepatitis autoinmune. Sin embargo. sino también criterios de laboratorio así como histológicos. La efectividad es alta pues por sus características farmacológicas inhibe la respuesta inflamatoria de los linfocitos. lo que dio lugar al sistema de puntuación. En la terapia combinada se mantiene la dosis de azatioprina. Es necesario remarcar que en este sistema de puntuación no sólo se incluyen criterios clínicos de inclusión y exclusión. tacrolimus. varios estudios señalan que al menos debe durar 2 años. fundamen- talmente la azatioprina./día. pues esa será la dosis de mantenimiento y se disminuye lentamente el esteroide hasta suspender./kg. TRATAMIENTO Dada su característica inflamatoria y puesto que no se conoce el agente causal. colestasis y pancreatitis como los más frecuentes.0 mg. Aquellos que no llegan a cumplir criterios de probable. Para mayor información se refiere al lector a las revisiones pertinentes. debe recordarse además que puede desencadenar efectos tóxicos tales como hipoplasia medular. Sin embargo. la terapia de esta entidad está basada en tratar de detener el proceso inflamatorio que en última instancia lleva a la fibrosis progresiva. micofenolato mofetil. CEP) y de hepatitis autoinmune.Hepatitis autoinmune . CBP o Cirrosis esclerosante primaria. Si durante el tratamiento ocurre nueva elevación de transaminasas por encima de 1. Con esta estrategia terapéutica. La dosis es 1 mg.. cuando no hay respuesta a dosis topes de la terapia inmunosupresora convencional. la misma que se seguirá disminuyendo muy lentamente hasta 5-10 mg. 23:3946. 4. Aadland E. Incidence and prevalence of primary biliary cirrhosis.24:217-232. Weiland O. Lindberg J.18:1118-1128. Jahnsen J. The natural history of hepatitis C. 2. Epidemiology of alcoholic liver disease. clinical 382 . Chronic active hepatitis in Sweden. 6.33:99-103. Nilsson L. Clin Liver Dis.6:347-359. Morgan TR. Alter MJ. J Gastroenterol Hepatol 2003. Boberg KM. Scan J Gastroenterol 1998. Epidemiology of autoimmune liver disease. Sem Liver Dis 2003. Semin Liver Dis 2004. 3. 2002. Jamal MM. Esquemas de tratamiento para hepatitis autoinmune: remisión con monoterapia y terapia combinada Debe señalarse además que en la eventualidad de que el caso sea refractario a terapia inmunosupresora intensa.24:Suppl 2:3-8. Mandayan S. siendo la sobrevida hasta de 85% al año para aquellos casos. Boberg KM. Heathcote EJ. 7. BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA 1.GASTROENTEROLOGÍA Figura 3. Semin Liver Dis 2004. Afdhal NH. et al. primary sclerosing cholangitis and autoimmune hepatitis in a Norwegian population.Tópicos Selectos en Medicina Interna . Feld JJ. Prevalence and epidemiology of autoimmune hepatitis. 5. Epidemiology and prevention of hepatitis B. Members of the Swedish Internal Medicine Liver Club and Clinics for Infectious Diseases. Olsson R. el transplante hepático ortotópico queda como única alternativa. The etiologic spectrum. et al. 29. Ben-Ari Z. et al.105:1824-1832. Johnson PJ. Understanding the pathogenesis of autoinmune hepatitis. Indian J Gastroenterol. immune thrombocytopenia. Autoantibodies and autoantigens in autoimmune hepatitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2004.2:625-631. 125:588–98. Park SY. Dig Dis Sci 1995. Ann Intern Med 1996. Kruger M.40:308-311 18. Czaja et al. Medina J. et al. Autoimmune hepatitis concomitant with hypergammaglobulinemic purpura. Eddleston AL. 1997. 25. Chapter 11 in Molecular Basis of Autoinmune Hepatitis. et al. McFarlane IG. Gastroenterol Hepatol.65:725-728. 1997. Moreno-Otero R. Czaja AJ. Czaja AJ. Zolfino T. Review article: Immunopathogenetic and therapeutic aspects of autoimmune hepatitis. Rakela J. 36. 383 . J Hepatol 1999. Strettell MD. Fernández GC et al. Czaja AJ. Wada M. Ludwig J. 40. Hepatol. 14. 15.21:866-871.Dra. 32. Williams R. Joshi A. Eckert G. 8. McFarlane IG. Satoh T. McFarlane IG. 1996 R. et al. 41. Gastroenterol 1993.6:26-28. Desai D.19:232-242. 2004 27:239-243 10.30:1374-1380. Czaja AJ. Gut 2001. Autoimmune overlap syndromes. BattsKJ. J Hepatol 1994. 34. Pediatric and adult forms of type 1 autoimmune in Argentina: Evidence for a differential genetic predisposition. and Sjogren´s Síndrome. Systemic lupus erythmatosus associated with autoimmune hepatitis: two cases with novel autoantibodies to transfer RNArelated antigens. Am J Gastroenterol. et al. specificity and predictability of biopsy interpretation in chronic hepatitis. 28.11:187196. Lennard L. Chronic Active Hepatitis: a sixteen year survey at a district general hospital. Dellipiani AW. 2002. Bhaduri A. Manns MP. Cummings OW. Immunosuppressive Drug Mechanisms. 16. Features reflective of early prognosis in corticosteroid-treated severe autoimmune chronic active hepatitis. Sem Liver Dis 1991.33:994–1002. Sem Liver Dis 2002:22:339-351. Woodward J.95:448-453. et al.96:1224-1231. NEJM 1996. Hepatol. Santrach PJ. The nature and prognostic and therapeutic implications of autoimmune hepatitis with an acute presentation. Heneghan MA. 38. Johnson PJ. Sem Liver Dis 2002. Thomson LJ. McFarlane IG. 30. Czaja AJ. Merino C. Johnson PJ. Hepatology 1998.22:317-324. Autoimmune liver disease. The natural course and heterogeneity of autoinmune-type chronic active hepatitis. Autoimmune hepatitis: a study of 50 patients. McFarlane IG. Kamimota H. Medical Progress: Autoimmune hepatitis. Fulminant hepatic failure as the initial presentation of acute autoinmune hepatitis. Sensitivity. 11.36: 479-497. Czaja AJ. 35.334:897-903. Definition and Classification of autoimmune hepatitis. 20. Treatment of autoinmune hepatitis. Autoimmune hepatitis and its variant syndromes. Gut 2002. 17. García-Buey L. Hepatol.28:360-365. Hepatol. Edited by Ian McFarlane and Roger Williams. et al. 19. Azathioprineinduced myelosuppression due to thiopurine methyltransferase deficiency in a patient with autoimmune hepatitis. Hepatol. Czaja AJ. Neuberger J. NEJM 1995. Genetic distinctions between types 1 and 2 autoimmune hepatitis. Diagnosis and treatment of Autoinmune Hepatitis. 37. 23.16:305-309. 27. Clin Rheumatol 1997. Gohar S.31:929-938. Czaja AJ.50:713–717 26.Hepatitis autoinmune . Epidemiología de la cirrosis hepática en el Perú. Symposium Asociación Peruana para el Estudio del Hígado (APEH). 24. 33. 2001. Postgrad Med J 1989.40:435456. Meeting Report of the International Autoimmune Hepatitis Group.22:140-2. Primo J. Czaja AJ. 22. Pando M. Milagros Dávalos Moscol presentation and laboratory profile. 1999.333:958-963. Dávalos M. Autoimmune hepatitis: the investigational and clinical challenges. Am J Gastroenterol 2001. Ben Ari Z. International Autoimmune Hepatitis Group report: review of criteria for diagnosis of autoimmune hepatitis.17:1-16. The variant forms of Autoimmune hepatitis. 21. Manns MP. Current Opin Gastroenterol 2003. Azathioprine for long-term maintenance of remission in autoimmune hepatitis. Fernández J. ASMEGHOR 2003. Berg PA. Carpenter HA.25:317-323. Hirakata M.18:998-1005. Gastroenteroly 1998. 2000. 31. Larriba J. Intern Med 2001. Tanner AR.G. 9. J Hepatol 1995. Czaja AJ. Nikias GA. Autoinmune hepatitis: evolving concepts and treatment strategies. 22:365-377. Aliment Pharmacol Ther 2003. et al. Mehta A. Alvarez F. Hepatol 1993.31:1194–200. Kessler WR. Associations between allels of the major histocompatibility complex and type 1 autoimmune hepatitis. Frequency and nature of the variant forms of autoimmune liver disease.23:351-354.49:589-594.23:463-470. Bianchi FB. Krawitt EL. Strassburg CP. Johnson PJ. 39. Incidence and prevalence of autoimmune hepatitis in the area of the Hospital de Sagunto (Spain). et al.92:2197-2200 12. Czaja AJ. Czaja A. 13. Sem Liv Dis 2002. Scand J Gastroenterol 1988. Czaja AJ. 2003. Yoshida et al. Norris S. Landes Company. Characteristics of autoimmune hepatitis in patients who are not of European Caucasoid ethnic origin. Las características generales de los diferentes virus de hepatitis se muestran en la Tabla 1. Inicialmente se produce IgM. Tabla 1. pasando al intestino y siendo eliminado en heces. Características de los virus de hepatitis 384 . luego de lo cual llega al hígado a través de la circulación portal. y ambos funcionan como anticuerpos neutralizantes in vivo. Luego de la replicación es excretado hacia el canalículo biliar. HEPATITIS A Etiología y patogenia El virus de la hepatitis A pertenece a la familia Picornaviridae. El hígado es el principal sitio de replicación. En la mayoría de zonas la hepatitis viral clínicamente aparente es poco común entre la gente local debido al hecho de que la infección es adquirida tempranamente y con frecuencia es subclínica. seguida por IgG. Es un virus de cadena simple RNA que mide entre 27 y 28 nm.Tópicos Selectos en Medicina Interna . Martín Tagle Arróspide INTRODUCCIÓN La hepatitis viral es una causa importante de morbilidad y mortalidad a nivel mundial. que ocurre específicamente en el hepatocito. que incluye a los enterovirus y rinovirus. replicándose en el intestino. Se transmite por la vía fecal-oral. Durante la infección aguda hay viremia inicial y excreción fecal del virus. El anti HAV IgG persiste por toda la vida y confiere protección completa contra la reinfección por el virus de hepatitis A.GASTROENTEROLOGÍA CAPÍTULO 29 Hepatitis viral Dr. y en algunos casos la ictericia puede durar 12 a 18 semanas. La duración de la enfermedad es variable pero usualmente dura alrededor de 3 semanas. El diagnóstico serológico requiere la medición de la inmunoglobulina M (IgM anti HAV) que se presenta usualmente durante la fase aguda de la enfermedad. Diagnóstico de la hepatitis viral aguda A. mientras que en adultos ocurre lo contrario. El 385 . Figura 1. ALT) son marcadores sensibles aunque no específicos de daño hepático parenquimal. colecistitis acalculosa. pero estos métodos son considerados experimentales y disponibles sólo como herramienta de investigación. crioglobulinemia. que incluye síntomas tipo resfrío común. La infección en adultos mayores de 50 años se asocia con mayor frecuencia a un curso fulminante. pero pese a esto la recuperación es la regla y no hay secuelas crónicas en el hígado. La mayoría de casos ocurren 2 a 6 semanas despues de la exposicion al virus (período de incubación). La hepatitis A puede sin embargo tener un curso prolongado. con marcado prurito y fiebre (curso colestásico). meningoencefalitis han sido descritos. particularmente en niños. En la mayoría de pacientes la ictericia se asocia a una rápida resolución de síntomas. Las personas con hepatopatías crónicas de cualquier etiología están en mayor riesgo de tener hepatitis A fulminante al ser expuestos al virus. Vasculitis cutánea con depósitos de IgM. fiebre. en los niños menores de 6 años más del 70% de infecciones son asintomáticas. Diagnóstico La elevación de aminotransferasas (AST. Puede haber recurrencia de la hepatitis. Diagnóstico diferencial La búsqueda de la presencia de factores de riesgo para hepatitis viral es una parte esencial de la evaluación del paciente con ictericia y elevación aguda de aminotransferasas. malestar. Martín Tagle Arróspide Cuadro clínico La hepatitis A es muy frecuentemente una infeccion subclínica del hígado. La prolongación del tiempo de protrombina está especialmente asociada a cambios en el estado mental.Dr. síndromes neurológicos como Guillan-Barré. con exacerbación de síntomas y elevacion de aminotransferasas semanas a meses después del inicio de la fase aguda. llegando a títulos altos durante al convalescencia y persiste de por vida confiriendo inmunidad permanente. Muchos de los pacientes acuden al médico al experimentar coluria y/o ictericia. con disminución entre los 3 y 6 meses luego de la infección (Figura 1). mononeuritis. pero la recuperación completa tambien ocurre con este tipo de curso clínico. Las manifestaciones extrahepáticas de la hepatitis A son raras. Se puede detectar HAV RNA en heces y sangre de la mayoría de las personas durante la fase aguda. cambios en patrón de sueño o confusión son signos de alerta. anorexia y náuseas inducidad por grasa o humo del cigarrillo. con una fase prodrómica entre 1 y 7 días antes del inicio de la orina oscura (coluria). La probabilidad de tener síntomas con la infección está relacionada a la edad de la persona.Hepatitis viral . La irritabilidad. no hay correlación entre severidad clínica y grado de transaminasemia. Sin embargo. mielopoatía. En el exámen clínico se puede apreciar hepatomegalia dolorosa y puede verse esplenomegalia hasta en un 15% de casos. usualmente con un curso anictérico. La IgG anti HAV se detecta durante la fase aguda. El curso de la enfermedad es usualmente benigno. Epidemiología y prevención Las buenas practicas de higiene y restricción de actividad laboral en enfermos manipuladores de alimentos es importante. No hay evidencia que apoye el reposo prolongado en cama o restricciones dietéticas. aunque raramente por encima de 300 UI/L. La única indicación aceptada para la inmunización pasiva antes de la exposición con IG es para viajeros a áreas endémicas. Es importante reconocer a la hepatitis autoinmune en el diagnóstico diferencial. La vacuna no está aprobada en menores de 2 años por la posibilidad de que los niños que hayan adquirido anticuerpos transplacentariamente de la madre no tengan una buena respuesta a la vacuna. y luego de la segunda dosis todos los adultos tienen niveles protectores de anticuerpos. Una historia de uso de drogas endovenosas reciente o remoto. la ingesta de comida potencialmente contaminada y una historia de viaje a zonas endémicas para hepatitis viral debe ser investigada. alfa metil dopa o fluconazol (para citar algunos ejemplos) debe ser investigada ante la posibilidad de hepatitis medicamentosa que puede presentarse con el mismo cuadro clínico. aunque en realidad es una hepatopatía crónica que fue clínicamente no manifiesta. ya que se puede presenter agudamente como ictericia y niveles de aminotransferasas muy altos. aunque aún en casos fulminantes la tasa de recuperación espontánea es de más del 80%. especialmente si hay hemólisis. La dosis recomendada es 0. Esta vacuna ha demostrado ser efectiva en 94-100% de adultos un mes después de la primera dosis.GASTROENTEROLOGÍA contacto con ictéricos en el pasado reciente. Cada ml de HAVRIX para adultos contiene 1 440 unidades ELISA de antígeno viral. Se utiliza la gammaglobulina hiperinmune para prevención de infección por hepatitis A. En alcohólicos crónicos la AST es típicamente mayor que la ALT. isoniazida. La dosis intramuscular de IG para profilaxis preexposición es de 0. En febrero de 1995 la FDA aprobó una vacuna de virus inactivado (HAVRIX) para uso en personas mayores a 2 años para prevenir infección por hepatitis A. La profilaxis posexposición está recomendada especialmente para contactos personales cercanos tales como parejas sexuales y personas que conviven con el paciente.02 ml/kg hasta dos semanas post exposición. Se recomienda para viajeros a áreas endémicas y para otros grupos de riesgo. Tratamiento No existe tratamiento específico para hepatitis viral A y el manejo es esencialmente de soporte.06 ml/kg proporciona inmunidad por aproximadamente 5 meses. La dosis recomendada es de 1 ml intramuscular en el deltoides y una dosis adicional entre 6 y 12 meses más tarde. La hipergammaglobulinemia con predominio de IgG y la presencia de autoanticuerpos (antinucleares y antimúsculo liso) son esenciales para el diagnóstico. Cuando sea posible. Debe identificarse a los pacientes que puedan requerir trasplante hepático cuando hay encefalopatía. La profilaxis con IG no se recomienda para contactos casuales de pacientes con hepatitis A. la inmunoglobulina se debe administrar 2 semanas antes de partir al lugar de alta endemicidad. y una dosis de 0.02 ml/kg y confiere inmunidad por menos de 3 meses. La hospitalización está indicada sólo si el paciente tiene intolerancia a la vía oral (para hidratación parenteral) o sospecha de hepatitis fulminante. La inmunoglobulina (IG) provee protección contra hepatitis a través de la trasnferencia pasiva de anticuerpos. se debe obtener un nivel de ceruloplasmina para descartar enfermedad de Wilson. hemodiálisis o trabajo en el campo de la salud es sugestivo de hepatitis aguda B. La ingesta de medicamentos como nitrofurantoína. imitando una hepatitis viral aguda. C o D. 386 . En pacientes menores de 45 años con enfermedad hepática o neurológica no explicada.Tópicos Selectos en Medicina Interna . Los pacientes inmunosuprimidos (ej: VIH positivos) tienden a tener menor respuesta. Los niveles séricos de anticuerpos neutralizantes persisten aproximadamente 18 semanas. El paciente debe abstenerse de ingerir alcohol hasta la recuperación bioquímica completa y sostenida. hay una respuesta immune vigorosa mediada por linfocitos CD4+ contra múltiples epítopes en HBcAg. designados de la letra A a la G. En 387 . En mayo del 2001 la FDA aprobó una vacuna combinada para hepatitis A y B (TWINRIX) para uso en personas mayores de 18 años.Hepatitis viral . a juzgar por los niveles de anti-HAV y anti-HBs (ver secciones de diagnostico y prevención de hepatitis B). con diferencias clínicas y geográficas importantes. personal de salud y manipuladores de alimentos. siendo la principal el antígeno de superficie (HBsAg). cuya relevancia clínica y terapéutica será explicada más adelante.Dr. y su eficacia es comparable a la de ambas vacunas recombinantes administradas por separado. compuestas por proteínas virales. HBeAg y HBsAg. Los pacientes con infección adquirida perinatalmente pueden exhibir una fase de tolerancia immune durante la cual la replicación no se asocia a enfermedad hepática activa. aboliéndose la síntesis de HBeAg (mutante pre-core). El genoma del HBV tiene una cadena doble parcial. Existe una nucleocápside interna compuesta por una proteína llamada antígeno core (HBcAg) que forma complejos activos con la polimerasa que genera la doble cadena madura de DNA. Martín Tagle Arróspide Debe ofrecerse vacuna a todos los pacientes con hepatopatía crónica. con una tasa muy baja de aclaramiento de HBeAg. la RNA polimerasa del huésped lleva a RNA viral pregenómico. En zonas de alta endemicidad para hepatitis A (como ocurre en nuestro país) el dosaje de anti-HAV como tamizaje previo a la vacunación puede ser costo-efectivo. El virus y sus proteínas no son directamente citopáticos para los hepatocitos. Esta vacuna está elaborada con los componentes antigénicos de hepatitis A y B. Subsecuentemente. portadores de hepatitis B y C. que puede llegar a confundirse con hepatitis B aguda en pacientes en quienes no se conoce el estado de hepatitis B crónica. La replicación del HBV comienza con la unión del virión a un receptor en la superficie del hepatocito. En estos pacientes la fase inicial se caracteriza por niveles altos de viremia (HBV DNA) y presencia de HBeAg pero niveles normales de ALT e histología normal. Esta fase dura entre 10 y 30 años. pero su presencia correlaciona con HBV DNA circulante en suero. Durante la fase aguda. Cuadro clínico La infección aguda por hepatitis B es asintomática en cerca del 90% de casos. Puede haber una mutación en el gen de la DNA polimerasa en la zona llamada precore. e ir asociado a un aumento de ALT o síntomas de hepatitis aguda. El curso natural de la infección crónica por hepatitis B está determinado por la interacción entre la replicación viral y la respuesta inmune del huésped. El aclaramiento espontáneo de HBeAg en algunos pacientes puede ocurrir luego de 2 a 3 décadas. Existen 7 genotipos diferentes identificados hasta el momento. La injuria hepática en hepatitis B aguda parece estar mediada por linfocitos T citotóxicos que atacan a los hepatocitos infectados con el virus. pero los costos y disponibilidad de la prueba y de la vacuna deben ser considerados individualmente. HEPATITIS B Etiología y patogenia El virus de hepatitis B (HBV) es miembro de la familia Hepadnaviridae. se genera un DNA de cadena covalente cerrada (ccDNA) en el núcleo del hepatocito y posteriormente. autolimitada de hepatitis B. El antígeno e (HBeAg) es una proteína no estructural sin función específica conocida. Después de la infección con hepatitis B el antígeno core (HBcAg) se expresa en la superficie del hepatocito en relación a proteínas de clase HLA clase 1 y este complejo es reconocido por linfocitos T específicos (CD8) que desencadenan la necrosis. Los hepadnavirus son una familia de virus hepatotrópicos DNA que incluyen partículas intactas de 42 nm de diámetro con DNA («partículas de Dane») y pequeñas partículas esféricas y tubulares sin DNA. polineuropatía y convulsiones tónico clónicas. inapropiadamente llamados «portadores sanos». pacientes receptores de órganos. Existe una correlación importante entre la ocurrencia de la hepatitis B crónica y el carcinoma hepatocelular. donde el DNA viral parece estar integrado al del hepatocito infectado. Usualmente desarrollan encefalopatía y coagulopatía en menos de 8 semanas del inicio de los síntomas. y el diagnóstico se basa en los marcadores serológicos. Tambien se ha descrito glomerulopatía por complejos inmunes que contienen los antígenos mencionados. aunque se recomienda seguimiento cercano y monitorización periódica de supervigilancia para desarrollo de carcinoma hepatocelular.GASTROENTEROLOGÍA casos sintomáticos. La presencia de HBsAg Figura 2. Grupos de riesgo para cronicidad con hepatitis B incluyen a los neonatos. mientras que los pacientes que exhiben una hepatitis aguda ictérica florida tienden a recuperarse por completo. fiebre y discomfort abdominal. En la mayoría de casos la ictericia aparece luego de que los síntomas prodrómicos se resolvieron. la presencia de cirrosis per se es una condición premaligna independientemente de la etiología. coagulopatía. En la hepatitis B crónica se describe clásicamente poliarteritis nodosa con complejos inmunes que contienen HBsAg y HBeAg en las lesiones vasculares. drogadictos endovenosos u hombres homosexuales. traduciendo cirrosis avanzada. Usualmente es indetectable alrededor del cuarto o sexto mes luego de su aparición. El curso típico de una hepatitis viral aguda B se muestra en la Figura 2. así como manifestaciones neurológicas como Guillain Barré. La cirrosis no es necesariamente una condición para el desarrollo del carcinoma. ya que puede ocurrir en hígados no cirróticos. indistinguibles de cualquier hepatitis aguda. Los pacientes crónicos suelen ser oligo o asintomáticos.Tópicos Selectos en Medicina Interna . El curso de estos pacientes es generalmente benigno según estudios longitudinales a largo plazo. Las manifestaciones extrahepáticas tales como urticaria y artritis pueden preceder a la hepatitis B y son usualmente asociadas a complejos inmunes. y raramente dura más de 4 semanas. puede verse síntomas prodrómicos como náuseas. ictericia. encefalopatía o sangrado variceal. Setenta a noventa por ciento de personas con hepatitis B crónica tiene niveles normales de aminotransferasas. aunque éstas son raras. pacientes en hemodiálisis. periarteritis nodosa. Los adultos inmunocompetentes pueden aclarar el HBsAg del suero en 6 meses en más del 95% de casos. La hepatitis fulminante es rara pero potencialmente catastrófica. Diagnóstico El curso clínico de la hepatitis B aguda o crónica es indistinguible de otras formas de hepatitis viral. pero pueden presentarse con ascitis. El HBsAg es detectable en el suero previo al incremento de las aminotransferasas o el desarrollo de síntomas y permanece detectable durante la convalescencia. aunque se ha descrito cursos colestásicos. anorexia. Diagnóstico de la hepatitis viral aguda B 388 . Sin embargo.1% de todos los casos de hepatitis B aguda. luego de un período de incubación de 2 a 6 meses (promedio 75 días). desarrollándose en 0. El curso fulminante se debe probablemente a destrucción masiva de los hepatocitos infectados por parte del sistema inmune. hemofílicos. La infección crónica se suele observar más comunmente en pacientes con pocas o ninguna manifestación clínica durante la fase aguda. La asociación entre hepatitis B crónica y cirrosis y carcinoma hepatocelular (CHC) dicta 389 . la replicación viral usualmente ha cedido. ya que es un anticuerpo neutralizante. la presencia de IgM anti HBc es altamente sugestiva de hepatitis B aguda. es sólo detectable en el tejido hepático de pacientes con hepatitis B aguda o crónica. Los receptores de vacuna no desarrollan anti HBc de modo que la presencia de este anticuerpo ayuda a diferenciar entre vacunación exitosa y infección por HBV El anticuerpo contra HBe (anti-HBe) es detectable cuando el HBeAg desaparece del suero. El IgM anti HBc se detecta al inicio de la hepatitis B aguda y persiste por 3 a 12 meses. y es capaz de detectar cantidades tan pequeñas como 10 a 50 equivalentes genómicos/ml. No se encuentra en el suero y cuando se detecta en el hígado es un indicador sensible de replicación en hepatitis B crónica. El anti-HBc aparece al inicio de los síntomas o de la elevación de aminotransferasas en hepatitis B aguda y persiste de por vida. La detección de IgG anti HBc sugiere exposición pasada al virus de hepatitis B. debido al hecho de que no hay correlación entre el curso clínico y la severidad histológica en un caso dado. En un paciente con cuadro de hepatitis viral aguda y HBsAg detectable en suero. Tratamiento Interferón No existe tratamiento específico para hepatitis viral aguda B. Es el marcador de vacunación exitosa contra hepatitis B. comienza a aparecer el anti-HBs en el suero. El rol de la histopatología en hepatitis B aguda no es importante. sobre todo con fines de estadiaje de inflamación y fibrosis para fines pronósticos. Martín Tagle Arróspide más allá de los 6 meses define a la hepatitis crónica B. En hepatitis B crónica la pérdida del HBeAg y la adquisicion de anti HBe se asocia con resolución bioquímica e histológica. así como infectividad. La reacción de polimerasa en cadena (PCR) es una técnica muy sensible para detectar HBV DNA. El curso típico de una infección crónica por hepatitis B se muestra en la Figura 3. Figura 3. Dado que es en la mayoría de instancias una infección autolimitada. Cuando los síntomas y la ictericia se presentan en el paciente con hepatitis aguda B. el otro producto del gen nucleocápside. Mientras los niveles de antígeno de superficie declinan. se detecta en el suero cuando aparece el HBsAg y su presencia correlaciona con replicación viral activa en el hígado. el HBeAg puede permanecer detectable en los individuos crónicamente infectados de meses a años. Diagnóstico de la hepatitis viral crónica B El HBV DNA es detectable en el suero durante la infección aguda y crónica. Su presencia durante la infección aguda temprana es un marcador confiable de resolución espontánea aún cuando el antígeno de superficie esté todavía presente. HBcAg. el principal producto del gen nucleocápside C. En el caso del paciente crónicamente infectado se debe considerar realizar una biopsia hepática antes del tratamiento antiviral. En contraste con la situación de infección aguda. la resolucion total es la regla para más del 95% de pacientes.Dr. y no es detectable en el suero sin HBsAg. HBeAg. Desaparece del suero varias semanas antes que el HBsAg en las infecciones agudas.Hepatitis viral . que indica recuperación e inmunidad. Sin embargo. reduciendo la síntesis de RNA y proteínas. y estudios recientes sugieren que la respuesta sostenida en términos de seroconversión de HBeAg puede ser superior a la obtenida con interferón convencional. 49% y Antes de iniciar IFN es recomendable seguir a los pacientes por lo menos 4 a 6 meses para identificar a los que pueden espontáneamente seroconvertir a anti-HBeAg. Los interferones pegilados son hoy en día una alternativa aceptada para el tratamiento de hepatitis B crónica. Las mutaciones en esta región tienen implicancias pronósticas y terapéuticas que serán discutidas. en algunos estudios de 14% al primer año a 38%. La meta es la pérdida del HBeAg y del HBV DNA. aspartato (YMDD) que es esencial para el ensamblaje de nucleótidos de la polimerasa y por lo tanto para su actividad. desde hace varios años aceptado como el estándar de tratamiento para hepatitis crónica C (ver sección correspondiente). es una medicación segura para cirróticos compensados. La resistencia al medicamento aumenta cada año. Esta droga está contraindicada en pacientes con cirrosis descompensada ya que puede descompensarse aún más. Lamivudina La lamivudina. que ocurrirá en 5 390 . La dosis recomendada es de 5 millones de unidades (mU) subcutáneas diario o 10 mU tres veces por semana por 24 semanas. En la polimerasa existe una secuencia de tirosina. La modificacion de la molécula de interferón alfa 2a o alfa 2b con polietilenglicol (interferones pegilados). El interferón ha demostrado ser un agente eficaz en el tratamiento de hepatitis crónica B. Es muy probable que en un futuro cercano el interferón pegilado reemplace al convencional en la hepatitis crónica B. Esta ventaja farmacodinámica le confiere una mayor vida media y por lo tanto un efecto antiviral sostenido. Los pacientes portadores de HBsAg con ALT normal no deben ser tratados y pueden ser seguidos periódicamente. e induce la síntesis de proteínas intracelulares y ribonucleasas. Efectos secundarios del interferón alfa a 10% de pacientes inicialmente positivos para HBeAg.GASTROENTEROLOGÍA la necesidad de tratar a pacientes con hepatitis B crónica. además de amplificar la respuesta inmune mediada por linfocitos T citotóxicos y células natural killer (NK).Tópicos Selectos en Medicina Interna . así como la normalización de ALT 6 meses despues de terminado el tratamiento. Tabla 2. El IFN alfa actúa mediante interferencia con la adherencia del virus a la célula hepática. un análogo nucleoside (3-TC) inhibe la síntesis del DNA interfiriendo con la actividad de transcriptasa reversa del virus de hepatitis B. Los efectos secundarios del interferón alfa se resumen en la Tabla 2. La resistencia a lamivudina se manifiesta usualmente por reaparición del HBV DNA en el suero luego de su desaparición inicial. Los interferones son una familia heterogénea de proteínas con propiedades antivirales e inmunomoduladoras. metionina. El desarrollo de cepas mutantes a lamivudina es una gran preocupación. aspartato. El interferón alfa 2b fué aprobado por la FDA en 1992 para su uso en hepatitis crónica B. es administrado subcutáneamente una vez por semana. En general. incluso con mejoría de la histología hepática en biopsias de control. buscando otras alternativas. 3 y 4 años de tratamiento respectivamente. Sin embargo. Martín Tagle Arróspide 66% luego de 2. la seroconversión HBeAg aún así puede ocurrir pese a la detección de mutantes. y es un mecanismo común en países de alta endemicidad como el Perú. incluso puede resultar en mejoría clínica y reducción del score Child-Pugh. Epidemiología y prevención Aproximadamente 350 millones de personas son portadores crónicos del virus de hepatitis B. Es bien tolerada en cirróticos descompensados. un antiviral aprobado en el 2003 por la FDA para el tratamiento de la hepatitis crónica B es una prodroga del adefovir. Algunos estudios muestran una tasa de respuesta sostenida (seroconversión de HBeAg a anti-HBeAg. Otros agentes antivirales El entecavir es un análogo nucleósido aprobado por la FDA en el 2005 para su uso en hepatitis crónica B. en cirróticos que van a trasplante hepático el desarrollo de cepas mutantes luego de tratamiento prolongado puede ser un problema serio. Adefovir dipivoxil El adefovir dipivoxil. El tratamiento se debe dar por lo menos 1 año pero el beneficio de la terapia prolongada debe ser balanceado contra el riesgo de mutantes resistentes. ya hay algunos reportes en la literatura documentando resistencia virológica y clínica a adefovir. Por lo tanto. un análogo de la adenosina monofosfato.Dr. Se necesitan estudios a largo plazo para establecer la eficacia de este nuevo y promisorio agente antiviral. Es un inhibidor selectivo de la replicacion del virus de hepatitis B. A este respecto. La transmisión de una madre infectada al recién nacido (transmisón perinatal o vertical) resulta en la más alta tasa de infección persistente. negativización del DNA viral y normalización de ALT 1 año después de 12 meses de tratamiento) de alrededor del 50%. El famciclovir es la prodroga oral del penciclovir. Debe ser administrada tres veces al día. Es menos eficaz que la lamivudina y se han reportado mutaciones. Sin embargo. La infección crónica ocurre en 6-10% de adultos. El metabolito activo. los pacientes que han tenido cepas mutantes por un tiempo de más de 4 años tienden a tener mayores efectos adversos por lo cual no es recomendable continuar el tratamiento por mayor tiempo. y por estas razones es poco probable que forme parte de los regímenes terapéuticos contra hepatitis crónica B.Hepatitis viral . La frecuencia de resistencia y mutantes emergentes parece ser mucho menor que con lamivudina. La dosis recomendada para adultos es de 100 mg diarios y debe ser modificada de acuerdo a funcion renal. En un futuro cercano la terapia antiviral combinada puede ser la mejor opción para supresión de la actividad viral a largo plazo y la prevención de progreso de la enfermedad. 391 . ya existen reportes de combinación de lamivudina y adefovir dipivoxil tanto en pacientes compensados como descompensados con hepatitis B crónica con buen perfil de seguridad y eficacia. el adefovir difosfato inhibe a la HBV DNA polimerasa intracelularmente. el médico que trata a pacientes con hepatitis B crónica debe tomar en consideración que la resistencia a medicamentos puede surgir con cualquier droga antiviral durante la terapia prolongada. lo cual le conferiría una ventaja con respecto a ésta última. Sin embargo. capaz de producir una reducción significativa del HBV DNA en estudios a corto plazo sin efectos secundarios importantes. El adefovir dipivoxil administrado a dosis de 10 mg diarios ha demostrado ser superior a placebo en cuanto a seroconversión de HBeAg y negativización del HBV DNA tanto en pacientes HBeAg positivos como HBeAg negativos. y las tres cuartas partes viven en Asia. en 25% de niños infectados y en 90% de neonatos. No hay evidencia de transmisión por vía respiratoria. calostro. Las dosis y esquemas recomendados se muestran en la Tabla 3. Los pacientes en hemodiálisis constituyen un grupo especial ya que la respuesta a la vacuna es de sólo un 60% y la hepatitis B puede ocurrir aún en pacientes en quienes se creía tuvieron respuesta apropiada. alrededor de un 80% de personas vacunadas tienen niveles de anticuerpo considerados protectores (10 mUI/ml o más). Recombivax-HB® y Engerix B®. Para contactos sexuales. secreciones vaginales. La importancia de la vacunación en trabajadores de salud es crucial. La profilaxis post exposición está indicada en individuos no vacunados que están expuestos al virus de hepatitis B. habiendo sido implicados como vehículo de la infección. La vacuna y la HBIG deben ser administradas en sitios diferentes. Existen dos vacunas que utilizan tecnología de DNA recombinante. no hay evidencia convincente de replicación de HBV en insectos. leche maternal y exudados. habiendo muchos reportes de médicos transmitiendo hepatitis B a sus pacientes. No hay evidencia en la literatura que apoye el uso de dosis de refuerzo en inmunocompetentes que respondieron a un curso primario de vacunación. Existe una alta prevalencia en la región amazónica central (5-15%) así como en algunas zonas de Colombia. Para adultos que no tienen anticuerpos contra hepatitis A. se debe administrar HBIG 0.06 ml/kg intramuscular dentro de las dos semanas de exposición e iniciar la serie de vacunas simultáneamente. y se recomienda una nueva serie de vacunación El antígeno de superficie ha sido encontrado en sangre y varios fluidos corporales. Aunque se ha detectado HBsAg en algunas especies de mosquito y otros artrópodos. 1 y 6 meses. No es transmitido por la ruta fecal-oral y la orina no es infecciosa a no ser que esté contaminada con sangre. debe dosarse anti-HBsAg de inmediato.Tópicos Selectos en Medicina Interna . semen. Los niños nacidos de madres HBsAg postivas deben recibir inmunoglobulina (HBIG) 0. Los pacientes en hemodiálisis son el único grupo que debe recibir dosis de refuerzo si los niveles de anticuerpo caen por debajo de 10 mUI/ml.5 ml intramuscular y vacuna de hepatitis B dentro de las 12 primeras horas de nacidos y dos dosis adicionales de vacuna al mes y seis meses respectivamente. puede usarse 392 .GASTROENTEROLOGÍA Tabla 3. la pérdida de anti-HBs luego de la vacunación no necesariamente significa una pérdida de protección. Si la persona expuesta ha sido vacunada. tales como saliva. Cinco años luego de la vacunación. Aparentemente la protección dura mientras existe anti-HBsAg en la circulación. Vacunas para hepatitis B Twinrix ® como alternativa atractiva (ver sección correspondiente a hepatitis A). Sin embargo. El esquema de vacunación del adulto se da en series de 3 dosis intramuscular en el deltoides a los 0. Se ha demostrado memoria inmunológica intacta en células B obtenidas de personas respondedoras a vacuna de hepatitis B que tuvieron niveles bajos de anti-HBs 7 a 8 años post inmunización. Venezuela y Perú. Se detectan células CD4 específicas para hepatitis C en el hígado y sangre periférica de pacientes infectados. No se conoce el mecanismo por el cual la infección crónica por hepatitis C resulta en CHC. úlceras corneales. hipertricosis. Hay diferencias entre genotipos con respecto a virulencia. hay poca evidencia de que la hepatitis C pueda tener un curso fulminante. Los factores que aceleran la progresión a fibrosis incluyen abuso de alcohol.Hepatitis viral . púrpura cutánea. distribución geográfica y respuesta al tratamiento antiviral. HEPATITIS C Etiología y patogenia El HCV es un virus de cadena RNA simple con un diámetro medio de 50 nm. el aspecto más notable desde el punto de vista clínico es la capacidad para convertirse en infección crónica. glomerulonefritis membranoproliferativa. vasculitis. Está establecido que la eficacia de la respuesta humoral al HCV es débil. Algunas manifestaciones extrahepáticas incluyen: crioglobulinemia esencial mixta (artritis. Típicamente se requiere 10 años para desarrollar hepatitis crónica. porfiria cutánea tardía (hipersensibilidad cutánea al sol. que ocurre en un 85% de pacientes. la enfermedad crónica clínicamente aparente es rara y los pacientes pueden debutar con manifestaciones de enfermedad hepática avanzada. teniendo una gran tasa anual de mutaciones. Una gran proporción son identificados incidentalmente durante chequeos de laboratorio de rutina o cuando la persona acude a donar sangre. edad avanzada al adquirir la infección. Pueden tener síntomas inespecíficos como cansancio y malestar. 20 años para cirrosis y 30 para carcinoma hepatocelular. eritema nodoso. El período de incubación dura aproximadamente 6 semanas. Este es un asunto crítico que determina la persistencia del virus por décadas en un individuo dado. Este concepto explica la enorme dificultad en desarrollar vacunas efectivas contra el virus de hepatitis C. Muchos pacientes permanecen sin enfermedad hepática significativa por décadas o incluso de por vida. Cuadro clínico La presentación clínica de la hepatitis C aguda es indistinguible de otras hepatitis virales. No 393 . Probablemente. Si bien algunos reportes han encontrado casos de hepatitis fulminante y presencia de HCV en la sangre. obesidad. pero estos plazos varían individualmente. hiperpigmentación). El HCV se caracteriza por su variabilidad genética. azotemia). la cirrosis está presente en la inmensa mayoría de pacientes con CHC. Una proporción importante de pacientes con carcinoma hepatocelular (CHC) tienen infección por HCV. Martín Tagle Arróspide para anticuerpos con niveles inferiores a 10 mUI/ml. caracterizados por fiebre. formación de bulas. Como regla. siendo la respuesta CD4 vigorosa en pacientes agudamente infectados y débil y tardía en los pacientes crónicos. Los síntomas son usualmente leves. clasificado en la familia de los Flaviviridae (fiebre amarilla y virus del dengue) y es el único miembro del género hepacivirus. Se han identificado seis diferentes genotipos de HCV y varios subtipos dentro de cada familia. Los niveles de ALT pueden fluctuar e incluso ser normales. Recientemente se ha publicado trabajos que sugieren una prevalencia mayor de HCV en pacientes con linfoma no Hodgkin con respecto a la población general. permitiendo la rápida selección de mutantes. cigarrillo y coinfección con VIH o hepatitis B. Un individuo puede presentar diferentes secuencias de RNA viral simultáneamente. sexo masculino. Si bien esta neoplasia se ha reportado en hígados no cirróticos. malestar y picos de aminotransferasas usualmente menos pronunciados que en hepatitis B. La naturaleza de cuasiespecies le confiere una ventaja de supervivencia.Dr. La mayoría de pacientes tienen un curso anictérico y pueden pasar desapercibidos si no se hace pruebas de laboratorio. poliarteritis nodosa. lo cual se conoce como cuasiespecies y esto parece ser inducido por la presion inmune ejercida por el huésped. GASTROENTEROLOGÍA hay evidencia de que el genoma del HCV se puede integrar al del hepatocito como ocurre con el virus de la hepatitis B. Los sujetos con positividad para HCV RNA y anti-HCV negativos son probablemente pacientes con hepatitis C aguda. Los sistemas de puntaje METAVIR y Knodell son los más utilizados. debe realizarse anti HCV. Si la fuente es anti HCV positivo. aunque en algunos casos se requiere confirmación con pruenas de detección de HCV molecular. El radioinmunoblot (RIBA) es poco utilizado. Una unidad internacional (UI) representa cierta cantidad de HCV RNA y es la medida universal. La biopsia hepática es frecuentemente recomendada en pacientes con hepatitis crónica C con niveles anormales de ALT. Los pacientes con anticuerpos anti HCV pero HCV RNA no detectable pueden haber aclarado el HCV RNA espontáneamente en el pasado. versión 2. Pruebas directas Aplicaciones clínicas La positividad de HCV RNA en cualquier paciente HCV RNA es altamente sugestiva de hepatitis C aguda. el HCV RNA se detecta en suero entre 1 y 2 semanas después de la exposición ocupacional. y su mayor valor estaría en la evaluación de pacientes de bajo riesgo con anti HCV positivo y HCV RNA negativo. el individuo expuesto debe ser referido a un especialista para tratamiento. Le evaluación del estadío y grado de fibrosis es de utilidad en evaluar el pronóstico y necesidad terapéutica en el paciente individual. Sigue siendo el «estándar de oro» para evaluar fibrosis hepática. y una determinación de HCV RNA negativa no debe ser interpretada como absoluta ausencia de infección por HCV. HCV RNA y ALT en el sujeto expuesto en forma basal y a las 2 y 8 semanas después del contacto. Estas pruebas pueden ser negativas en pacientes en hemodiálisis o en los inmunosuprimidos. Diagnóstico Pruebas indirectas: anticuerpos La detección de los anticuerpos anti-HCV es la forma más común de detectar infección por HCV.0) y dos pruebas que utilizan transcripción reversa de PCR (Cobas Amplicor HCV monitor. Los sistemas de puntuación no invasivos que utilizan diversos parámetros bioquímicos y hematológicos (Fibrotest o Relación AST/plaquetas por ejemplo) tienen razonable correlación con 394 . y en algunos casos la fibrosis puede ser subestimada hasta el punto de dejarse de diagnosticar una cirrosis si la biopsia es realizada percutáneamente. En el caso de trabajadores de salud.Tópicos Selectos en Medicina Interna . pero tienen sus limitaciones. Se recomienda que se realice la prueba de anti HCV tanto en la fuente como en el individuo expuesto. Aún con la técnica más sensible el HCV RNA no es siempre detectable en el suero. Si ocurre seroconversión. Biopsia hepática Detección del HCV RNA Las pruebas cualitativas de HCV RNA son útiles ya que son más sensibles que las pruebas cuantitativas. ya que la fibrosis puede no ser homogénea en todo el hígado. Actualmente se utilizan pruebas de inmunodetección enzimática ELISA de tercera y cuarta generación que detectan una mixtura de anticuerpos contra varias proteínas del virus. Los pacientes con anti HCV y HCV RNA positivos pueden tener hepatitis C aguda o exacerbaciones de hepatitis C crónica. El nivel mínimo de detección es de 50 UI de HCV RNA por ml.0 y HCV Superquant). versión 2. La presencia de aminotransferasas elevadas en un paciente con anti HCV positivo es casi diagnóstica de infección activa por HCV. Hay tres pruebas de detección cuantitativa de HCV RNA: la prueba de cadena ramificada DNA (Quantiplex HCV RNA. ya que el HCV RNA puede desaparecer transitoriamente antes de que la replicación crónica se detecte. Se aconseja repetir el HCV RNA periódicamente en dichos pacientes. ya que están en riesgo de progresión de enfermedad. otros autores han reportado prospectivamente un gran porcentaje de pacientes con hepatitis C aguda que negativizaron la viremia espontáneamente (37/54. Se recomienda una observación prudente por un período de 3 meses con cargas virales seriadas antes de decidir tratamiento. Un estudio reciente demostró respuesta de 98% a interferón regular en 44 pacientes tratados por 24 semanas. Los pacientes con genotipo 2 ó 3 pueden recibir sólo 24 semanas de interferón pegilado y 800 mg de ribavirina diarios. Los pacientes sin fibrosis en la biopsia y cambios inflamatorios mínimos pueden no necesitar tratamiento. Tratamiento Debido a que una gran proporción de pacientes con hepatitis crónica C desarrollan una hepatitis crónica progresiva. ninguna o muy poca fibrosis o fibrosis avanzada. mientras que los pacientes con genotipo 1 (los más frecuentes) necesitan 48 sema- 395 .La Roche Corp) y la de 12 kD de interferón alfa 2b (Schering Plough Corp). La tasa de respuesta viral sostenida para el tratamiento combinado por 48 semanas es de 56% para el interferón pegilado alfa 2a y 54% para interferón pegilado alfa 2b en pacientes con genotipo 1. cirrosis e incluso cáncer. sólo un subgrupo de pacientes tendrá clara indicación de tratamiento. idealmente con evaluación histológica cuando sea posible. sin embargo. con o sin elevación de ALT y necrosis o fibrosis moderada en la biopsia hepática deben ser considerados para tratamiento si no existen contraindicaciones. La primera es comercializada como lista para utilización e independiente del peso corporal.Hepatitis viral .Dr. ausencia de fibrosis significativa o cirrosis.) Las variables asociadas a buena respuesta viral sostenida al tratamiento son: genotipo diferente al 1. La decision de tratar o no tratar debe basarse en datos objetivos. Las personas con cirrosis descompensada responden mucho menos y tienen el riesgo de deteriorarse aún más con la terapia. Martín Tagle Arróspide fibrosis pero sólo en los extremos del espectro. ya que existe una gran probabilidad de negativización espontánea del virus en estos pacientes. y actualmente hay estudios en curso comparando ambas formas de interferón pegilado entre sí. sexo femenino y adherencia apropiada al régimen. Los pacientes con HCV RNA detectable. Ambos han demostrado claramente su superioridad con respecto al interferón convencional. Existen dos formas de interferón pegilado disponibles actualmente para su uso subcutáneo semanal: la forma de 40 kD de interferón alfa 2a (Hoffmann. de peso (microgramos/ kg/ semana). En el caso de pacientes con hepatitis C aguda. 68%). el objetivo principal de tratar a estos pacientes es prevenir estas complicaciones. pero las decisiones de tratar a dichos pacientes deben ser cuidadosamente individualizadas y debe considerarse el deseo del paciente de eliminar al virus (ejemplo: mujeres jóvenes que desean salir embarazadas. El interferón pegilado en cualquiera de sus dos formas más el antiviral de uso oral ribavirina se ha convertido en el nuevo estándar de tratamiento para la hepatitis crónica C. carga viral baja. la situación es controversial. pacientes que van a ser sometidos a trasplante renal. mientras que ningún paciente con presentación sintomática negativizó el HCV RNA sin tratamiento. índice de masa corporal normal. Con respecto a la hepatitis C crónica. mientras que la última requiere formulación por Kg. y 24 de los 37 se mantuvieron con carga viral negativa. Algunos expertos recomiendan que no sería necesario realizar una biopsia hepática en pacientes con genotipos 2 ó 3 para decidir tratamiento debido al alto porcentaje de respuesta virológica al tratamiento en este grupo especial (80%). Adicionalmente. es decir. NASH) o contenido de hierro. etc. Los pacientes sin fibrosis pueden ser tranquilizados e incluso se puede plantear el diferir la terapia con interferón. la biopsia hepática puede dar información adicional en cuanto al contenido de grasa (esteatosis. Aquellos con enfermedad autolimitada tenían más probabilidad de tener un curso sintomático. La respuesta virológica temprana se define como pérdida del HCV RNA o disminución del HCV RNA por lo menos 2 logaritmos con respecto al nivel basal a las 12 semanas.3% para VIH. la replicación activa del HDV inhibe la replicación del HBV. Mientras tanto. Pese a grandes avances en el tratamiento de la hepatitits C en los últimos 15 años. junto con la detección de HBsAg. Algunos investigadores están desarrollando compuestos que inhiben enzimas críticas para el ciclo de vida del virus. 396 . Este período de ventana podría ser acortado a 3 semanas si se utilizase técnica de PCR. en ausencia de respuesta temprana. La transmisión a trabajadores de salud por punción accidental ha sido bien documentada y se reporta una tasa de seroconversión del 2-4% luego de un accidente percutáneo. y los estudios que utilizan PCR para detección demuestran que se puede subestimar la prevalencia cuando se utiliza solamente anti-HCV. La existencia de cuasiespecies puede ser un mecanismo utilizado por el virus para evadir a la supervigilancia inmunológica. La inmunidad celular parece jugar un papel importante en la respuesta inmune. Una característica importante del HCV y al mismo tiempo una preocupación para el desarrollo de una vacuna es la heterogeneidad de su genoma. polimerasas y helicasas. Actualmente.GASTROENTEROLOGÍA nas y las dosis de ribavirina recomendadas son entre 1 000 y 1 200 mg/d. En el caso de la superinfección. se recomienda descontinuar el tratamiento a las 12 semanas. Sólo un 3% de pacientes que no logran ese tipo de respuesta consiguen la negativización del virus a las 48 semanas. Por lo tanto. La replicación ocurre en el núcleo del hepatocito y depende absolutamente del virus de hepatitis B para su patogenicidad. no existe vacuna para la prevención de hepatitis C. Hay una necesidad creciente de terapias efectivas y menos tóxicas. Epidemiología y prevención La prevalencia de HCV a nivel mundial está cerca al 1%. aunque los costos de la misma son prohibitivos para su uso rutinario en un banco de sangre. Algunos de los blancos potenciales incluyen proteasas. El HDV RNA y el HDAg son detectados tempranamente. las medidas preventivas dirigidas a maximizar las precauciones universales y educación de la población respecto a las conductas de riesgo así como el tamizaje adecuado de sangre y órganos son las únicas maneras de prevenir esta enfermedad. el HDAg y HDV RNA permanecen detectables en el suero junto con títulos altos de IgM e IgG anti-HDV. Tiene una cadena circular simple de RNA y sus partículas tienen una envoltura formada por el HBsAg que envuelve al RNA viral y al antígeno delta (HDAg).Tópicos Selectos en Medicina Interna . Puede haber daño hepático por mecanismo citopático directo sobre la membrana del hepatocito o por replicación del virus y destrucción celular. El riesgo de adquirir infección por una transfusión sanguínea en los Estados Unidos es de aproximadamente 1 en 103 000 unidades transfundidas. inicialmente IgM y luego IgG. A medida que el HBsAg desaparece el HDAg también es aclarado y comienza a aparecer el anticuerpo anti-HDV. por lo tanto la infección por HDV se asocia a reducción de niveles intrahepáticos de HBsAg. El virus puede afectar a una persona que ya es portadora del virus de hepatitis B (superinfección) o puede ser transmitido simultáneamente con éste último (coinfección). intermedia entre en 15-30% para hepatitis B y 0. Interesantemente. Los pacientes en hemodiálisis son considerados de alto riesgo. aún la mitad de los pacientes no responde al tratamiento. HEPATITIS D Etiología y patogenia Es un virus único ya que no se parece a ningún virus animal y más bien tiene algunas semejanzas con virus de especies vegetales. HBeAg y HBV DNA. pero no se conoce anticuerpo neutralizante eficaz. sobre todo por las donaciones ocurridas en las 12 semanas antes del desarrollo de anti-HCV en el donante. o tener la respuesta primaria IgM y secundaria IgG. Diagnóstico El serodiagnóstico de la coinfección y la superinfección es ligeramente distinto. Epidemiología y prevención Se calcula que el HDV afecta a 5% de portadores de HBsAg en el mundo. En un estudio publicado en nuestro país. caracterizado por un segundo pico de elevación de aminotransferasas. que se puede medir por radioinmunoensayo y ELISA. El HDAg puede ser detectado en suero. El HDV ha sido asociado con hepatitis fulminante. con la superinfección. Las respuestas IgM e IgG son usualmente marcadas en portadores de HBsAg superinfectados que desarrollan infección crónica por HDV. En el caso de la coinfección. Hay todo un espectro de enfermedad. por contacto con secreciones o sangre. algunos pacientes pueden expresar solamente IgM o IgG. Las tasas de respuesta completa y sostenida al interferón administrado por 12 meses son menores que en los pacientes con infección con HBV solamente. con una tasa de cronicidad de menos del 5%. Martín Tagle Arróspide Cuadro clínico Es imposible diferenciar la hepatitis D de las otras hepatitis virales sólo en base a cuadro clínico. Tratamiento No existe terapia efectiva para la hepatitis D aguda y el tratamiento está esencialmente orientado a pacientes con infeccion crónica por HDV. No existen estudios publicados acerca del uso de lamivudina o adefovir dipivoxil en estos pacientes. y los misioneros extranjeros que trabajaron en ésta área tuvieron una incidencia mayor de marcadores serológicos de hepatitis B y D comparada con los donantes de sangre de la costa peruana. siendo más frecuente entre los usuarios de drogas endovenosas y hemofílicos. que es más común en la superinfección que en la coinfección. aunque su utlización sería razonable en la práctica clínica al inhibir la replicación del HBV. a diferencia de los pacientes con hepatitis A y B. Los pacientes con infección por hepatitis B y D tienden a tener un riesgo mayor de desarrollar daño hepático más severo comparados con los infectados por hepatitis B solamente. Por otro lado. La infeccion por HDV es transmitida por la vía parenteral. 10 % de residentes de la selva amazónica donde la prevalencia de HBsAg fue de 22%. En algunos casos agudos puede verse un patrón bifásico de enfermedad. En la amazonía de Perú y Brasil existe una alta incidencia de marcadores serológicos de hepatitis B y D. La transmisión sexual no es tan efi- 397 . la presencia de anticuerpo IgM no necesariamente es diagnóstico de infección aguda. Algunos autores consideran la visualización del antígeno HDAg intrahepático por inmunofluorescencia en la biopsia hepática es el «estándar de oro». El marcador diagnóstico más importante de hepatitis D es IgM anti-HDV y su presencia correlaciona con inflamación hepática y predice progresión a cirrosis. desde el paciente asintomático hasta la enfermedad hepática crónica terminal. y más del 70% de pacientes desarrollan cirrosis en algún momento.Dr. En ambas situaciones se encuentra anti-HDV. También se ha documentado una asociación con carcinoma hepatocelular. porque el antígeno puede ser enmascarado al formar complejos con el antiHDV que aparece a títulos altos. La coinfección con hepatitis B sigue la historia natural de una hepatitis B no complicada. La respuesta serológica a HDV no es tan consistente como la que se describe en hepatitis A o B. la cronicidad es la regla. pero la razón principal para realizar una biopsia hepática sería el evaluar el estadío de la enfermedad y el pronóstico de la enfermedad. pudiendo ser ésta la única pista que haga sospechar de infección dual.Hepatitis viral . La viremia tambien puede ser demostrada por detección directa de HDV RNA por técnica de PCR. aproximadamente 2 semanas después de la presentación. aunque esto es sólo posible en estadíos tempranos de la infección antes de la aparición de anti-HDV. tuvieron anticuerpos anti-HDV. Por lo tanto. El primer anticuerpo detectado es el IgM. También se ha documentado la presencia del virus en aguas contaminadas de desagüe en España. Epidemiología y prevención Se han descrito epidemias de HEV en Asia. No hay reportes hasta el momento de infección crónica por hepatitis E. existe un solo serotipo que permite el diagnóstico serológico con los métodos comercialmente disponibles. coincidiendo con el pico de ALT. Sin embargo. Evidentemente la infección puede ser evitada usando vacunación y medidas preventivas contra HBV. Las partículas aparecen en heces durante la fase prodrómica y luego aparece el antígeno HEV en sangre alrededor de un mes después. lo cual sugiere que las cepas de HEV son más ubicúas de lo que se pensaba. En algunos países en vías de desarrollo hasta un 50% de hepatitis viral aguda esporádica se debe a este agente. Sin embargo. La seropositividad para HEV se ha demostrado en cerdos. Francia y Estados Unidos. Africa y México. los pacientes infectados por HBV deben ser aconsejados para que no sigan utilizando agujas contaminadas o involucrándose en prácticas sexuales de alto riesgo para prevenir superinfección por HDV. Diagnóstico Se ha desarrollado recientemente una prueba sensible y específica de Western blot capaz de detectar anti-HEV en suero agudo y convalesciente. Es una infección autolimitada y no se puede distinguir de las otras hepatitis virales en base a la clínica.Tópicos Selectos en Medicina Interna . Las mujeres en estado de gestación deben evitar viajar a zonas endémicas. ratas. aunque los estudios de microscopía electrónica muestran que se asemeja a los de la familia Caliciviridae. Esta predilección para formas fulminantes en mujeres gestantes no se describe en otras formas de hepatitis viral y no existe una explicación patofisiológica clara para este fenómeno. Se describe típicamente enfermedad severa en mujeres gestantes durante el tercer trimester con una mortalidad de alrededor del 20%. Se ha demostrado que hervir el agua antes de beberla reduce la transmisión de la enfermedad. Grecia. de manera análoga a la hepatitis A.GASTROENTEROLOGÍA ciente como la de HBV y la transmisión perinatal es también rara. El genoma es RNA simple. En Egipto la seroprevalencia de HEV es de más del 60%. También se ha utilizado PCR para detectar HEV en heces de pacientes infectados agudamente. pero ésto es aún considerado experimental. como se describe en la sección correspondiente de hepatitis A. La transmisión parenteral y de persona a persona son mecanismos potenciales aunque bastante infrecuentes. siendo la más alta del mundo. Los veterinarios tienen mayor seroprevalencia de HEV que los donantes de sangre normales. pollos y perros en distintas partes del mundo. Tratamiento No hay actualmente un tratamiento efectivo para la hepatitis E aparte de medidas generales de sostén. El HEV se replica en el hígado y es excretado en las heces por el tracto biliar. debe sospecharse de esta infección en cualquier persona con hepatitis aguda con historia de viaje reciente a áreas de alta prevalencia y serología negativa para hepatitis viral A. No existen preparaciones 398 . Cuadro clínico El período de incubación de la hepatitis es de aproximadamente 40 días (2 a 8 semanas). con hepatitis fulminante. existiendo ocho genotipos diferentes. No existe una vacuna efectiva contra HDV. HEPATITIS E Etiología y patogenia El HEV no ha sido todavía clasificado. Sin embargo. Se ha sugerido que existen reservorios animales y que las infecciones humanas pueden ser una zoonosis. B y C. sobre todo en el tercer trimestre. apareciendo luego el IgG. Técnicas basadas en inmunofluorescencia permiten la detección de IgM (fase aguda) e IgG (fase convalesciente). Craig AS. Ratziu V. Wong E. Hay investigaciones recientes y muy esperanzadoras acerca del desarrollo de una posible vacuna en base a estudios animales. 10:157. New targets and possible new therapeutic approaches in the chemotherapy of chronic hepatitis B. Shiffman ML. 2003 22. Kleiner DE. Hepatology 36:S3. et al. N Engl J Med. 2001. Lancet 358:958. 7. 2002 24. Long-term safety of Lamivudine treatment in patients with chronic hepatitis B. 1997. 2002 399 . et al. Progression of fibrosis in chronic hepatitis C. Jaimes Hidalgo A. Prevention of hepatitis A with the hepatitis A vaccine. Lai CL. 6. et al. Wong JB. Davis GL. 44:559. Diepolder HM. 48:1. Gastroenterology 125:1723. Ruiz-Chavez RA. et al. 4. Gastroenterology 125:80. Hsu L. 2. J Infect Dis. et al. Vildosola H. Prevalence of Hepatitis C virus infection in B-cell non-Hodgkin’s lymphoma: systematic review and meta-analysis. McHutchison JG. et al. Hepatology 38:645. Hepatitis E virus epidemiology in industrializad countries. Pina S. N Engl J Med 347:975. et al. Martín Tagle Arróspide de inmunoglobulina eficaces. Clemente-Casares P. 2003 18. Garcia-Buey L. 2004 16. Gerlach JT. Arankalle VA. et al. MMWR. N Engl J Med 348:808. Garofano T. Early virologic response to treatment with peginterferón alfa-2b plus ribavirin in patients with chronic hepatitis C. aún las que han sido preparadas de donantes que viven en áreas endémicas. 1999. Seroprevalence of and risk factors for hepatitis A infection among young homosexual and bisexual men. Pawlotsky JM. 2003 20. Fried MW. Pajares JM. Heathcote EJ. Schaffner W. Hann HW. 1993 17. 2003 14. Hadziyannis SJ. Mutimer D. Who should receive hepatitis A vaccine? J Vir Hepatitis. 10. McMahon BJ. Durability of serologic response after lamivudine treatment of chronic hepatitis B. Lok AS. Emerg Infect Dis 9:448. Gastroenterology 125:1714. Reddy KR. Ghany MG. et al. Leung N. Alter H. 1998. 2003 25. 2003. Perrillo R. Gisbert JP. Meng XJ. Adefovir dipivoxil added to ongoing lamivudine in chronic hepatitis B with YMDD mutant hepatitis B virus. et al. Manns MP. McHutchison JG. Cianciara J.Hepatitis viral . Poynard T. Zachoval R. 1989 26. J Clin Microbiol 40:117. Moreno-Otero R. et al. 350:476. Karayalcin S. 2001 23. Hepatol 2003. Katz MH. MMWR. Gastroenterology 126:81. Buti M. Lim SG. et al. Yuen M-F. 38:545. Tassopoulos NC. Notice to readers: FDA approval for a combined hepatitis A and B vaccine. Feld J. 2003 13. National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement: Mangement of Hepatitis C: 2002. Locarnini S.Seminar – Lancet 362:2089. Chang TT. Gordon SC. 2003 15.Dr. Clin Liver Dis 7:127. Wiseman B. N Engl J Med. 2004. 3. 2003 12. Rev Gastroenterol Peru 13:78. et al. Sjogren M et al: Respuesta serologica a una vacuna DNA recombinante en nativos residentes de dos areas hiperendemicas a hepatitis B en la amazonia peruana. 338:286. Viral Hepatitis B . Center for Disease Control. Peginterferón alfa-2b plus ribavirin compared with interferón alfa-2b plus ribavirin for initial treatment of chronic hepatitis C: a randomized trial. Hepatology 37:748. AASLD practice guidelines. Chronic Hepatitis B. Diagnostico 24:5. Chadha MS. Elvinger F. Use and interpretation of hepatitis C virus diagnostic assays. Combination of peginterferón alfa-2a plus ribavirin in patients with chronic hepatitis C virus infection. Adefovir dipivoxil for the treatment of hepatitis B e antigen-positive chronic hepatitis B. Center for Disease Control: Licensure of inactivated hepatitis A vaccine and recommendations for use among international travelers. Renzini C. Prevention of hepatitis A through active or passive immunization: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). 2003 19. BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA 1. Lai CL. 1995. N Engl J Med 348:800. Fulminant hepatitis associated with hepatitis A virus superinfection in patients with chronic hepatitis C. 50:806. Acute hepatitis C: high rate of both spontaneous and treatment-induced viral clearance. Gastroenterology 124:97. Dienstag JL. 2002 21. Prevalence of antibodies to hepatitis E virus in veterinarians working with swine and in normal blood donors in the United States and other countries. et al. Colichon A. 9. Adefovir dipivoxil for the treatment of HBeAntigen-negative chronic hepatitis B. Marcellin P. 8. Lok ASF. 2003 27. MMWR. 2003 11. 5. Vento S. Montejo JG et al: Marcadores serologicos de hepatitis viral en la region amazonica del Peru: estudio de una poblacion representativa. 175:1225. Lee JY. Center for Disease Control. pese a los importantes avances que ha habido al respecto en los últimos años. Uno de los grandes problemas es la arbitrariedad con la que se definen estas cantidades de alcohol. En esta revisión se tratará los aspectos concernientes a espectro histológico. Uno de los elementos fundamentales para el desarrollo del HGNA es la resistencia a la insulina. liberación anormal de citoquinas son algunas de las anormalidades descritas que detallaremos en esta revisión. generación de especies reactivas de oxígeno (EROS). cuya presencia ha sido categóricamente demostrada recientemente en pacientes con HGNA y EHNA. patofisiología. por una parte. la insulina estimula la glicólisis mediante su acción positiva sobre la fosfofructoquinasa (PFK). Anormalidades en el metabolismo de los lípidos y carbohidratos. teniendo en cuenta que. debido al temor de perder cobertura en el seguro o aceptar un uso regular de alcohol frente a familiares o al médico. evaluación clínica. historia natural y algunos alcances sobre el manejo de esta importante entidad. definido arbitrariamente como menos de 20 gramos de etanol al día en mujeres y 40 gramos al día en hombres y cambios histológicos prácticamente indistinguibles de los observados en alcohólicos. Etiología y patogenia La génesis del hígado graso es en gran parte desconocida. peroxidación lipídica. Este conjunto heterogéneo de alteraciones morfológicas del parénquima hepático implican por definición la exclusión fehaciente del consumo de alcohol. Clásicamente descrito en grupos de riesgo tales como diabéticos. Por otra parte. favoreciendo así la utilización máxima de la glucosa en las células adiposas y del músculo estriado como sustrato 400 . Por otro lado. la insulina inhibe la gluconeogénesis. ha habido muchos avances en el conocimiento y la patofisiología del hígado graso no alcohólico (HGNA). epidemiología.GASTROENTEROLOGÍA CAPÍTULO 30 Hígado graso no alcohólico Dr. Martín Tagle Arróspide INTRODUCCIÓN Desde las primeras publicaciones en los años 1980 por Ludwig y col. el daño histológico producido por alcohol no esta necesariamente relacionado con la cantidad ingerida. que fosforila a la fructosa 6-fosfato. activación de células esteladas o de Ito. Acciones de la insulina En lo que concierne al metabolismo de carbohidratos. hoy se reconoce que el HGNA puede darse en personas sin factores de riesgo aparentes por lo cual su espectro clínico es más amplio de lo que se pensaba. existiendo pacientes que consumen ingentes cantidades de etanol diario sin producir daño hepático. mientras que otras personas con cantidades tan pequeñas como 20 gramos al día pueden llegar a la cirrosis. hipertrigliceridémicos u obesos.Tópicos Selectos en Medicina Interna . en la práctica clínica resulta difícil estimar el consumo real de un paciente dado. (también llamadas radicales libres). Por otra parte. estrés oxidativo y génesis del proceso inflamatorio en la EHNA. la insulina también estimula la reesterificación de los ácidos grasos. Dos de los productos de esta oxidación por rutas alternas son el 4-hidroxinonenal (4 HNE) y el malonaldehido (MDA). aunque se conoce varios posibles intermediarios. Existiendo entonces una mayor concentración de ácidos grasos intracelulares. la insulina estimula la reesterificación de los ácidos grasos con el glicerol para formar triglicéridos. que consiste en administrar una infusión endovenosa de insulina y observar la infusión de glucosa necesaria para mantener euglicemia. Sanyal y col. Como resultado de todo este proceso. que facilita la exportación de los triglicéridos como lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL). A su vez. altamente tóxicos a nivel intracelular y que producen daño a diversos niveles: actúan junto con la IL-8 como quimioatrayentes para polimorfonucleares (PMN). produciéndose la esteatosis macrovesicular. Este péptido activa al factor nuclear kappa beta (NF-kß) el cual a su vez promueve la trascripción de una variedad de citoquinas. inevitablemente se estimula la síntesis de triglicéridos dentro del hepatocito. hay por un lado una mayor cantidad de ácidos grasos libres circulantes y dentro del hepatocito. ingresando como piruvato y acetil coenzima A al ciclo de Krebs.Dr. el TNF-α activa al IKK-ß. Una vez dentro de la célula. facilitando el ingreso de glucosa en la célula. Los pacientes con EHNA necesitaron menos infusión de glucosa que los pacientes con HGNA simple. La hiperinsulinemia resultante del proceso va a estimular la glicólisis. El aumento intracelular de ácidos grasos en sí mismo es un factor que induce la actividad del citocromo P450 2E-1 y P450 4A que generan especies reactivas de oxígeno con potencial citotóxico. Existe además una disminución de la síntesis de apoproteína B 100. y la inducción del péptido inhibidor kappa kinasa beta (IKKß). entre las cuales la más importante es el factor de necrosis tumoral alpha (TNF-α). Al existir entonces resistencia a la insulina. y al mismo tiempo promueve la incorporación de estos ácidos grasos por parte de la célula. aumentando la acetil-CoA y contribuyendo aún más a la cantidad de ácidos grasos disponibles intracelularmente. Martín Tagle Arróspide de energía. Esta citoquina. En este estudio. Resistencia a la insulina La insulino-resistencia ha sido tal vez el hallazgo bioquímico más consistente en la patogénesis del HGNA. demostraron en un estudio reciente que la insulino-resistencia está presente en pacientes con HGNA y EHNA en compara-ción con controles normales. El mecanismo de ésta es aún desconocido. creándose un círculo vicioso que perpetúa la resistencia a la insulina. se genera un acúmulo de vacuolas de triglicéridos dentro del hepatocito. se realizó el test del clamp euglicémico. estimulan la producción de factor de crecimiento beta (TGFß) que a su vez es un potente inductor de la transformación fenotípica de las células este- 401 . Estrés oxidativo: El «segundo golpe». favorece la hidrólisis de triglicéridos en ácidos grasos y glicerol. la insulina estimula la expresión de receptores transportadores GLUT4 en la membrana del adipocito y miocito. Asimismo. además de jugar un papel fundamental en el componente inflamatorio de la EHNA. los cuales a su vez necesitaron menos infusión de glucosa que los controles normales. En el hepatocito. ya que es la primera condición que tiene que darse para que se produzca el «segundo golpe» que determinará la producción de EROS. al mismo tiempo que inhibe rutas alternas de metabolismo de ácidos grasos. la insulina al estimular a la enzima lipoproteína lipasa localizada en la membrana del adipocito. tales como el aumento mismo de la concentración de ácidos grasos que inhibe la captación periférica de glucosa. tales como la oxidación mitocondrial y la peroxidación lipídica. inhibe la fosforilación (y por lo tanto la activación) del receptor para insulina IRS-1 además de inhibir la expresión del transportador para glucosa GLUT4. A toda esta secuencia de eventos cuya resultante es la esteatosis hepática se le suele denominar el «primer golpe» o «hit».Hígado graso no alcohólico . induce la actividad de citocromo P450 2E-1 y 4A. que son fuente de estrés oxidativo y activación indirecta de células esteladas. deficiencia de alfa-1 antitripsina. el curso clínico es silente y en el caso del HGNA. Por una parte. aún se desconoce por qué motivo algunos pacientes con obesidad. tiene relación con diversas funciones vitales del organismo. La obtención de las respectivas pruebas de descarte dependerá de las características 402 . postulándose que su efecto fibrogénico tendría que ver con la producción de etrés oxidativo. perdiendo éste su forma cuboidal y produciéndose un balonamiento y agregados intracelulares amorfos que constituyen los cuerpos hialinos o de Mallory. éste es usualmente descubierto durante la evaluación del paciente con niveles elevados de aminotransferasas. hemocromatosis. El resultado final de todo este proceso es un hígado graso sobre el cual se agrega un componente inflamatorio. estimulando la producción de TNF-α por parte de ellos predisponiendo la insulinaresistencia como se ha expuesto. el receptor PPAR-α. habiéndose descartado otras causas de hepatopatía crónica tales como hepatitis viral B. La oxidación de ácidos grasos produce un incremento de la demanda hacia la membrana mitocondrial. hepatitis autoinmune. Otra molécula similar.GASTROENTEROLOGÍA ladas. La presencia de ictericia o signos de hepatopatía crónica tales como ascitis. El HNE bloquea la cadena respiratoria. produciéndose una desviación del flujo de electrones hacia formación de especies reactivas de oxígeno. Además de producir estos cambios deletéreos intracelulares. Entre otras acciones. ya que el flujo de electrones como producto de esta oxidación aumenta. aunque ésta es difícil de evaluar en pacientes obesos. Otro de los posibles mecanismos por los cuales el ciclo TNF-α/IKK-ß arriba mencionado puede activarse es mediante el paso de productos de la flora intestinal tales como el lipopolisacárido de pared bacteriana. Pese a todo lo que se conoce con respecto a la patogénesis del HGNA y la EHNA. Estos compuestos producen daño al citoesqueleto del hepatocito. tales como saciedad. enfermedad de Wilson o procesos obstructivos biliares. La leptina. función tiroidea e inmunidad y está en correlación directa con la masa adiposa. diabetes e insulinoresistencia no llegan a la esteatohepatitis ni a la cirrosis.Tópicos Selectos en Medicina Interna . que al combinarse con el agua produce radical hidróxilo (OH-). principalmente super óxido (O2-). DIAGNÓSTICO El diagnóstico es sospechado al detectarse elevación de aminotransferasas usualmente asintomática en un paciente no bebedor. al mismo tiempo que parece inducir la expresión de citocromo P450 2E-1. tiene diversos mecanismos posibles. En ocasiones puede haber discomfort vago e inespecífico en el cuadrante superior derecho. várices esofágicas o encefalopatía hepática se ve con poca frecuencia e invariablemente indican enfermedad severa. La producción de fibrosis. C. una hormona sintetizada principalmente por el tejido adiposo. los productos de la peroxidacion lipídica y del stress oxidativo inducen una depleción de factores protectores intracelulares como el glutation. balonamiento del hepatocito y fibrosis en grados variables. CUADRO CLÍNICO Como suele ocurrir en casi toda hepatopatía crónica. Estos compuestos ingresarían por sangre portal activando a los macrófagos hepáticos (células de Kupffer). empeorando el daño a nivel del hepatocito. que es de suma importancia en este proceso. de alta toxicidad intracelular. El examen clínico puede mostrar hepatomegalia. las cuales pasan de un estado pasivo almacenador de vitamina A a un estado miofibroblástico capaz de producir colágeno y por lo tanto fibrosis. dejando aun interrogantes que deberán ser despejadas en los siguientes años. balance energético. la leptina actúa directamente sobre las células esteladas induciéndolas a generar fibrosis. los receptores de activación de proliferación de peroxisomas tipo gamma (PPAR-γ) se encuentran sub-regulados en modelos animales permitiendo la activación de células esteladas que producen colágeno. pudiéndose ver puentes entre zona 3 y espacios porta. Los criterios ultrasonográficos más comúnmente utilizados para diagnosticar esteatosis son: hígado hiperecogénico (aumento del «brillo» sonográfico) aumento de la ecodensidad comparado con los riñones y borramiento de estructuras vasculares. aunque no distinguen entre HGNA simple y EHNA. entre ellas linfocitos. Pese a no haber un marcador serológico fidedigno que permita predecir fibrosis en un individuo determinado. Puede verse necrosis focal en grados variables en el lobulillo hepático. permite establecer el diagnóstico preciso y el pronóstico según el grado histológico. a criterio de cada médico decidir de acuerdo a las evidencias actuales en la literatura quienes son los pacientes que se beneficiarían de una biopsia hepática o simplemente de observación y medidas conservadoras como reducción ponderal. Estadios más avanzados muestran un mayor grado de fibrosis. Si la densidad tomográfica del hígado es mayor que la del bazo. aunque dichas enzimas no son usualmente el parámetro de seguimiento más importante en HGNA. células de Kupffer. la presencia de esteatosis puede descartarse con relativa precisión. Martín Tagle Arróspide particulares del paciente y del juicio clínico del médico tratante. constituida por diversas células. aunque en algunos casos puede verse esteatosis microvesicular. es importante señalar que el grado de elevación de ALT no tiene correlación con el grado de fibrosis hepática.Hígado graso no alcohólico . De todos modos. aunque cuando es >1 puede indicar presencia de fibrosis según algunos estudios. un grupo de pacientes puede presentar cirrosis. aparte de no ofrecer terapia específica de confirmarse HGNA simple o EHNA. Por último. La resonancia magnética nuclear ha sido también investigada en este contexto aunque con evidentes desventajas en cuanto a costo en comparación con las otras modalidades imagenológicas. La realización de la biopsia hepática cuando se sospecha alguna de las formas del espectro de HGNA es aún materia de controversia. por lo cual la biopsia hepática es la única manera de hacer la distinción entre HGNA simple y EHNA. Los estudios de imágenes permiten sospechar la presencia de esteatosis hepática. La biopsia hepática cambió el diagnóstico en 14% de los casos y las recomendaciones terapéuticas fueron cambiadas en 10 de ellos. algunos estudios muestran factores predictivos de fibrosis que permiten seleccionar a los pacientes que podrían ser candidatos para una biopsia hepática. La relación AST/ALT es generalmente <1. se argumenta que es un procedimiento invasivo. la decisión de realizar una biopsia hepática debe ser individualizada teniendo en cuenta además la opinión del paciente. 403 . con riesgos potenciales y costosos. Queda pues. Combinando estos parámetros con la edad al momento de la biopsia (<45 ó > 45 años) y la relación AST/ ALT > 1 ó <1 se logra establecer probabilidades de fibrosis en pacientes con EHNA. La tomografía axial computarizada también puede ser de utilidad para sospechar hígado graso. Pese a esto. o polimorfonucleares (Figura 1). un paciente mayor de 45 años con obesidad o DM tipo II y cuya relación AST/ALT es > 1 tiene un 66% de probabilidad de tener fibrosis en la biopsia hepática. Los estadios más tempranos de fibrosis en EHNA se observan en los espacios perisinusoidales con localización preferencial en la zona perivenular o zona 3 (Figura 2).Dr. Un estudio determinó que la presencia de obesidad y/o DM tipo II son los mejores factores predictivos de fibrosis. Así. control de la insulinoresistencia y exámenes periódicos. Por un lado. Sin embargo. La esteatosis observada en las biopsias de pacientes con HGNA es generalmente de tipo macrovesicular. aunque en esta etapa histológica las características típicas de EHNA (esteatosis. Puede haber elevación de la fosfatasa alcalina y de la gamma glutamil transpeptidasa en grados variables. En un estudio 36 pacientes con elevación persistente de ALT en quienes el diagnóstico no pudo ser establecido por métodos no invasivos se realizó biopsia hepática. cuerpos de Mallory) pueden desaparecer. inflamación. La fibrosis hepática severa es indistinguible de la esteatosis simple por modalidades imagenológicas. Es importante recalcar que no existe método confiable para descartar que un paciente determinado consume alcohol en cantidades significativas. No obstante. Esteatosis macrovesicular con Infiltrado polimorfonuclear (EHNA) pueden ser elementos que lleven al diagnóstico de estas entidades. Adicionalmente. aunque como se ha discutido. enfermedad de Wilson y deficiencia de Alfa 1 Anti tripsina cuando se está evaluando al paciente con elevación no determinada de aminotransferasas. la mayoría de Figura 2. reducción de peso. este hallazgo puede ser un marcador de severidad en HGNA. transferína y ferritina sérica) para descartar hemocromatosis. Una pérdida de peso demasiado rápida puede dar lugar a un empeoramiento del problema. Aunque no existen recomendaciones oficiales acerca de cuan frecuente debe controlarse la bioquímica hepática en pacientes obesos sometidos a pérdida ponderal marcada. El hallazgo de hipergammaglobulinemia y enfermedades autoinmunes concomitantes sobre todo en una paciente femenina 404 .fibrosis perisinusoidal (EHNA) DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL La esteatohepatitis debe ser conceptualizada como un síndrome y no como una hepatopatía aislada. Tinción tricrómica . La evaluación del paciente con aminotransferasas elevadas (ver capítulo correspondiente en este libro) debe incluir a la hepatitis viral crónica B y C. Es usualmente parte del síndrome metabólico (también conocido como «síndrome X»).Tópicos Selectos en Medicina Interna . y corrección de la insulinoresistencia como medidas fundamentales. TRATAMIENTO Hasta el momento no existen estudios publicados en forma controlada para el tratamiento del HGNA y las estrategias actuales se circunscriben a eliminar los factores de riesgo para dicha condición. en una mayoría de casos asociado a insulinoresistencia. por lo cual el índice de sospecha debe ser alto y plantear hepatitis alcohólica especialmente si la relación AST/ALT es >1. A todo paciente con elevación de aminotransferasas de origen incierto se le debe solicitar en algún momento estudios de ferrocinética (concentración de hierro. Recomendaciones recientemente publicadas acerca de la pérdida de peso en población adulta. a las enfermedades hepáticas de orígen autoinmune como la hepatitis autoinmune. esto es.GASTROENTEROLOGÍA Figura 1. no contamos con estudios a largo plazo que determinen con certeza que dichas acciones modifiquen la historia natural del HGNA. También debe considerarse a las enfermedades metabólicas como la hemocromatosis hereditaria. la pérdida de peso acelerada (> 1. cirrosis biliar primaria y colangitis esclerosante primaria. sugieren que el paciente con sobrepeso debe perder inicialmente un 10% de su peso actual.5 kg por semana) está asociada a un riesgo aumentado de cálculos biliares. corroboradas por los marcadores correspondientes e histología compatible. Hígado graso no alcohólico - Dr. Martín Tagle Arróspide expertos recomiendan hacerlo mensualmente. No existe suficiente información en cuanto al contenido de la dieta propiamente dicho, habiendo algunos reportes que señalan que el aumento de fibra podría tener relación con el mejoramiento de la resistencia a la insulina, así como la adición de ácidos grasos poliinsaturados podría tener un efecto benéfico en el mismo sentido. El ejercicio y la intensidad del mismo son factores que influyen positivamente en los pacientes con sobrepeso e insulino-resistencia por lo cual se recomienda que los regímenes dietéticos se asocien a una actividad física prudente. Debido a la asociación que existe entre la EHNA y la insulinoresistencia, resulta atractivo pensar en el uso de agentes farmacológicos para la corrección de este problema en pacientes con EHNA. Existen actualmente dos categorías de drogas con esta propiedad, las biguanidas (metformina) y las tiazolidinedionas (pioglitazona y rosiglitazona). Un estudio recientemente publicado por Marchesini y col. donde se administró metformina, 500 mg 3 veces al día por 4 meses a 20 pacientes con EHNA histológicamente documentada, demostró mejoría en un 50% en niveles de ALT, aunque no hubo control histológico. Otro estudio utilizando rosiglitazona a dosis de 4 mg dos veces al día por 48 semanas en 30 pacientes con sobrepeso y EHNA demostró mejoría en el score necroinflamatorio y normalización de transaminasas en la mayoría, aunque un 67% aumentaron de peso como efecto secundario del medicamento y al descontinuar el tratamiento los valores bioquímicos volvieron a elevarse. Otro estudio con pioglitazona en 18 pacientes por 48 semanas demostró hallazgos muy similares y un 72% aumentaron de peso. El ácido ursodeoxicólico (UDCA) fue comparado contra placebo en un estudio randomizado doble ciego en la Clínica Mayo publicado en el 2004. Luego de 2 años de tratamiento no hubo diferencia entre ambos grupos ni en respuesta bioquímica ni en mejoría histológica, eliminando a dicho agente como una opción válida dentro del escaso armamentario terapéutico en el manejo de esta entidad. PRONÓSTICO Se sabe que existen diferentes estadíos en la progresión de la esteatosis, desde la esteatosis simple hasta la cirrosis. Los individuos que tienen esteatosis simple y no EHNA tienen generalmente buen pronóstico y poca progresión a fibrosis. Algunos estudios que siguieron pacientes a 10-21 años con biopsias demostraron que no hubo avance hacia formas más severas de EHNA. Pero por otro lado, hay reportes de obesos mórbidos que fueron sometidos a bypass yeyuno-ileal y sufrieron pérdida de peso demasiado rápida, que desarrollaron EHNA. Muchos pacientes con cirrosis criptogénica tienen factores de riesgo para EHNA, y se sospecha que pueden haber sido pacientes con EHNA en etapas anteriores que progresaron en forma silente a cirrosis. Estudios que comparan grupos de cirróticos de etiologías diversas (en su mayoría por virus de hepatitis B, C o alcohol) con cirróticos «criptogénicos» demuestran una prevalencia de obesidad, de DM tipo II y de ambas condiciones simultáneas en mucho mayor proporción en el segundo grupo, sugiriendo una relación causa-efecto de la obesidad e insulinoresistencia en la génesis de la cirrosis criptogénica. Aparentemente, la historia natural de los pacientes con hígado graso no complicado por fibrosis o EHNA es benigna en comparación con la población general según muestra un estudio realizado en Dinamarca y recientemente publicado. Otro estudio poblacional realizado en los Estados Unidos en pacientes con diagnóstico de hígado graso por imágenes (donde fueron biopsiados sólo un 15%) demostró que la sobrevida de éstos pacientes a 20 años era menor a lo esperado en forma significativa, principalmente por causas cardiovasculares, aunque las causas hepáticas fueron la tercera causa de mortalidad en esta cohorte. Existen pocos estudios donde se tome biopsias hepáticas basales y luego se comparen con biopsias de control después de varios años, pero dichos estudios sugieren que la esteatohepatitis no alcohólica puede progresar a fibrosis y/o cirrosis en un 25-30% en el curso del tiempo. 405 Tópicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGÍA Por estas razones se debe tomar seriamente a esta entidad y considerar que entre los problemas que puede tener un paciente con sobrepeso u obesidad, además de la morbilidad de origen cardiovascular existe un riesgo significativo de tener alguna de las variantes del espectro del hígado graso y aconsejar al paciente al respecto y considerar referirlo a un especialista para evaluación. BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA 1. Ludwig J, Viggiano TR, McGill DB y col. Nonalcoholic steatohepatitis: Mayo Clinic experiences with a hitherto unnamed disease. Mayo Clin Proc 1980; 55:434-438 2. Younossi ZM, Diehl AM, Ong JP. Non-alcoholic fatty liver disease: An agenda for clinical research. Hepatol 2002; 35(4), 746-752 3. Bacon BR, Farahvash MJ, Janney CG, NeuschwanderTetri BA. Nonalcoholic steatohepatitis: An expanded clinical entity. Gastroenterol 1994; 107:1103-1109 4. Saadehal S, Younossi ZM, Remer EM, Gramlich T y col. The utility of radiological imaging in nonalcoholic fatty liver disease. Gastroenterol 2002; 123:745-750 5. Adinolfi LE, Gambardella M, Andreana A, Tripodi MF, y col. Steatosis accelerates the progresión of liver damage of chronic hepatitis C patients and correlates with specific HCV genotypes and visceral obesity. Hepatol 2001; 33:1358-1364 6. Bellentani S, Saccoccio S, Masutti F y col. Prevalence of and risk factors for hepatic steatosis in northern Italy. Ann Intern Med 2000; 132:112-117 7. Angulo P. Nonalcoholic fatty liver disease. NEJM 2002; 346 (16):1221-1231 8. Clark JM, Brancati FL, Diehl AM. Nonalcoholic fatty liver disease. Gastroenterol 2002; 122:1649-1657 9. Sanyal AJ, Campbell-Sargent C, Mirshahi F, Rizzi WB y col. Nonalcoholic steatohepatitis: association of insulin resistance and mitochondrial abnormalities. Gastroenterol 2001; 120:1183-1192 10. Angulo P, Keach JC, Batts KP, Lindor KD. Independent predictors of liver fibrosis in patients with nonalcoholic steatohepatitis. Hepatol 1999; 30:1356-1362 11. Sanyal AJ. AGA Technical review on Nonalcoholic fatty liver disease. Gastroenterol 2002; 123:1705-1725 12. Sorbi D, McGill DB, Thistle JL, Therneau TM y col. An assessment of the role of liver biopsies in asymptomatic patients with chronic liver test abnormalitites. Am J Gastroenterol 2000; 95:3206-3210 13. Matteoni CA, Younossi ZM, Gramlich T, Bopari N y col. Nonalcoholic fatty liver disease: A spectrum of clinical and pathological severity. Gastroenterol 1999; 116:1413-1419 14. Raitzu V, Giral P, Charlotte F y col. Liver fibrosis in overweight patients. Gastroenterol 2000; 118:11171123 15. Poonawala A, Nair SP, Thuluvath PJ. Prevalence of obesity and diabetes in patients with cryptogenic cirrhosis: a case-controled study. Hepatol 2000; 32:689-692 16. Bugianesi E, Leone N, Vanni E, Marchesini G y col. Expanding the natural history of nonalcoholic steatohepatitis: from cryptogenic cirrhosis to hepatocellular carcinoma. Gastroenterol 2002; 123:134-140 17. Nair S, Mason A, Eason J y col. Is obesity an independent risk factor for hepatocellular carcinoma in cirrhosis? Hepatol 2002; 36:150-155 18. Marrero JA, Fontana RJ, Su GL y col. NAFLD may be a common underlying liver disease in patients with hepatocellular carcinoma in the United States. Hepatol 2002; 36:1349-1354 19. Marchesini G, Brizi M, Bianchi G, Tomassetti S y col. Metformin in nonalcoholic steatohepatitis. Lancet 2001; 358:893-894 20. Neuschwander-Tetri BA, Brunt EM, Wehmeier KR y col. Improved non-alcoholic steatohepatitis after 48 weeks of treatment with the PPAR-ã ligand Rosiglitazone. Hepatol 2003; 38:1008-1017 21. Promrat K, Lutchman G, Uwaifo GI y col. A Pilot Study of Pioglitazone treatment for Nonalcoholic Steatohepatitis. Hepatol 2004; 39:188-196 22. Lindor K, Kowdley KV, Heathcote EJ y col. Ursodeoxycholic acid for treatment of Nonalcoholic Steatohepatitis: Results of a Randomized Trial. Hepatol 2004; 39:770-778 23. Dam Larsen S, Franzmann M, Andersen IB y col. Long term prognosis of fatty liver: risk of chronic liver disease and death. Gut 2004; 53:750-755 24. Adams LA, Lymp JF, Sauver J y col, The Natural History of Nonalcoholic Fatty liver disease: A Population-based cohort study. Gastroenterol 2005; 129:113-121. 406 Várices esófago-gástricas - Dr. Eduardo Zumaeta Villena CAPÍTULO 31 Várices esófago-gástricas Dr. Eduardo Zumaeta Villena DEFINICIÓN Las várices son un conjunto de venas longitudinales y tortuosas situadas preferentemente en el tercio inferior del esófago, que cursan a través de varios niveles desde la lámina propia hasta la submucosa profunda, pueden progresar hacia la parte superior del esófago o hacia el estómago. Se comunican por medio de venas perforantes con una circulación colateral paraesofágica extensa. Se forman como consecuencia de hipertensión portal. Sinónimos y términos relacionados: várices gastroesofágicas, várices de la unión cardioesofágica, várices esofagogástricas, várices en el fondo y esófago, várices de la unión gastroesofágica. Conceptos previos Se desarrolla hipertensión portal en prácticamente todos los pacientes con cirrosis. La ruptura y sangrado de las várices son una complicación mayor de la hipertensión portal y conlleva una alta mortalidad. El sangrado variceal es aproximadamente el 10 a 30% de las hemorragias digestivas del tracto superior El control de la hipertensión portal y de várices esofágicas requiere conocimiento de la anatomía, bases fisiopatológicas e historia natural pertinentes. CLASIFICACIÓN Se han propuesto diversas clasificaciones para las diferentes várices. Una de ellas es la conocida clasificación de Paquet para várices esofágicas. Várices esofágicas • Grado I: mínima protrusión en la pared esofágica, usualmente rectas,en un sólo cuadrante o telangiectasias e hipervascularización capilar • Grado II: presencia de nódulos o cordones moderadamente protruídos que ocupan dos cuadrantes, rectos o en rosario, calibre pequeño o mediano. Figura 1. Vista endoscópica de várices esofágicas prominentes 407 Tópicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGÍA • Grado III: várices ocupan tres cuadrantes, tortuosas, tamaño mediano o grande, protrusión compromete hasta de la mitad de la luz esofágica, pueden tener signos de color rojo. • Grado IV: várices ocupan cuatro cuadrantes tortuosos, grandes, gruesos que ocupan más de la mitad de la luz esofágica y usualmente tienen signos de color rojo. Otra clasificación endoscópica es la de la Sociedad Japonesa de Hipertensión Portal quien desde 1980 se refiere a: • Color (C): blancas (W), azules (B), • Presencia de signos rojos encima de las várices (RC), pueden ser positivos o negativos se valoran en cruces, pueden ser de diferente presentación tal como el signo de latigazo: pequeñas vénulas dilatadas de disposición longitudinal, cherry red spots: elevaciones rojizas menores de 2 mm usualmente múltiples, hematoquistes: elevaciones rojizas de mayor tamaño, solitarias, coloración roja difusa. Figura 2. Varices asociadas en region del cardias • Tipo GOV 1: que aparecen como una continuación de las várices esofágicas y que se extienden hasta 2 a 5 cm por debajo de la unión gastroesofágica sólo en la curvatura menor del estomago. • Localización (L): tercio inferior (Li), tercio medio (Lm) tercio superior (Ls). • Forma (F): se refiere a tortuosidad de las várices • F1 várices rectas • F2 várices a manera de un rosario y que ocupan menos de la • mitad del diámetro de la luz. • F3 várices marcadamente tortuosas que ocupan más del tercio del diámetro de la luz. Várices gástricas; clasificadas en dos grupos, según Sarin y recomendado según consenso de Baveno III: a) Várices esófago-gástricas (GOV) y b) Várices gástricas aisladas ( IVG ) Las várices gástricas (VG) son menos comunes que las várices esofágicas (VE) en 20% de todos los pacientes con hipertensión portal. a) Las várices esofagogástricas siempre estan asociadas a várices esofágicas 408 Figura 3. Clasificación de Sarin para várices para várices esófago-gástricas Várices esófago-gástricas - Dr. Eduardo Zumaeta Villena • Tipo GOV 2: si se extienden hacia el fondo del estómago b) Las várices gástricas aisladas pueden localizarse solo en el fondo en ausencia de várices esofágicas (tipo IGV 1) y las que se encuentran en cualquier lugar del estómago (tipo IGV 2). Várices gástricas primarias: las que nunca han tenido ecleroterapia o ligadura. Várices gástricas secundarias: las que se presentan después de escleroterapia o ligadura. Las várices gástricas se presentan en hipertensión portal de diverso orígen. Las várices gástricas aisladas se producen en alteración segmentaria del lado izquierdo (trombosis o estenosis de la vena esplénica). Patogenia La presión normal en la vena portal es 5-10 mm Hg debido a que la resistencia vascular en los sinusoides hepáticos es baja. La vena porta formada por la esplénica y la mesentérica superior lleva aproximadamente 1 500 ml/min. de sangre que proviene del los intestinos delgado y grueso, del bazo, y del estómago dirigiéndose al hígado. La obstrucción al flujo venoso portal, independientemente de su etiología, resulta en un incremento en la presión de la vena porta. La presión portal está directamente relacionada al flujo venoso portal y al grado de resistencia al flujo; esto puede ser expresado en términos de la ley de Ohm como sigue: Presión portal = flujo venoso portal (Q) x resistencia al flujo (R) La respuesta a este incremento en la presión (>10 mm Hg) es el desarrollo de una circulación colateral que deriva el flujo a las venas sistémicas. Estas colaterales portosistémicas se forman por la apertura y dilatación de canales vasculares preexistentes que conectan el sistema venoso portal y las venas cavas superior e inferior. La alta presión portal es la causa principal del desarrollo de las colaterales portosistémicos, sin embargo otros factores pueden estar comprometidos. Las anastomosis portosistémicas más importantes son las colaterales gastroesofágicas que drenan hacia la vena ázigos y ésta a la cava superior y que son responsables para la principal complicación de la hipertensión portal: hemorragia masiva del tracto gastrointestinal superior. Estudios recientes han demostrado roles importantes para la endotelina 1 (ET-1) y el óxido nítrico (NO) en la patogénesis de la hipertensión portal y várices esofágicas. La ET1 es un poderoso vasoconstrictor y el NO es una sustancia vasodilatadora producidos por las células endoteliales de los sinusoides. En la cirrosis la ET-1 está incrementada y el NO esta disminuido. Causas Las causas de hipertensión portal usualmente son clasificadas como prehepática, intrahepática, y poshepática. • Prehepática Trombosis de la vena esplénica, trombosis de la vena porta, compresión extrínseca de la vena porta. • Intrahepática Fibrosis hepática congénita, peliosis hepática, hipertensión portal idiopática, colangitis esclerosante , tuberculosis, schistosomiasis, cirrosis biliar primaria, cirrosis alcoholica, cirrosis relacionada al virus de la hepatitis B y hepatitis C, enfermedad de Wilson, hemocromatosis, deficiencia de Alfa1-antitripsina, hepatitis crónica activa , hepatitis fulminante. • Pos hepática Síndrome de Budd-Chiari, trombosis de la vena cava inferior, pericarditis constrictiva Las várices gastroesofágicas tienen dos vías de alimentación; la primera es la vena gástrica izquierda o vena coronaria. La otra proveniente del hilio esplénico a través de las venas gástricas cortas. Estudios sobre microcirculación hepática han identificado algunos mecanismos que pueden explicar el incremento de la resistencia vascular 409 Tópicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGÍA intrahepática. Estos mecanismos pueden ser sumarizados como sigue: • Una reducción del calibre sinusoidal debido al aumento de tamaño de los hepatocitos. • Una alteración en las propiedades elásticas de la pared sinusoidal debido a depósito de colágeno en el espacio de Disse. • Compresión de vénulas hepáticas por nódulos de regeneración. • Lesiones de la vena central causada por fibrosis perivenosa. • Cambios veno-oclusivos. • Bloqueo perisinusoidal por inflamación portal, fibrosis portal y necrosis en sacabocado. CUADRO CLÍNICO Síntomas Las várices esofágicas no producen dolor ni molestias, excepto cuando sangran. El sangrado variceal es una complicación grave del daño hepático crónico y puede manifestarse de las siguientes maneras: • Vómitos con sangre (hematemesis) sangrado espontáneo en las encías o epistaxis, síntomas de encefalopatía, impotencia y disfunción sexual, calambres musculares. Examen físico • Palidez, presión arterial baja, incremento de pulso y cambios en la presión sanguínea postural sugieren pérdida de sangre. • Dísnea y taquípnea. • Puede presentar ictericia por insuficiente función hepática. • Telangiectasias, ginecomastia, eritema palmar, ascitis, edema, atrofia testicular. • Venas dilatadas radiales hacia afuera desde el ombligo (cabeza de medusa). Circulación colateral en abdomen. • Hígado puede ser de pequeño tamaño, esplenomegalia. • Tacto rectal presenta melena. Diagnóstico y diagnóstico diferencial El examen radiológico no siempre muestra las várices esofágicas. En la práctica, solo un 40% de las várices se manifiestan radiológicamente. El cuadro típico muestra una forma en panal de abejas producida por la capa de bario que rodea las protusiones venosas. Todo paciente con cirrosis debería ser sometido a una endoscopía de rutina para la detección de várices. El intervalo óptimo entre los exámenes es desconocido, pero algunos centros establecen un despistaje endoscópico cada 2 a 3 años. La endoscopía muestra claramente el tipo de várices. Estas son fácilmente compresibles y no ofrecen resistencia al paso del endoscopio. La presencia de una erosión en la superficie de la mucosa con un coágulo sanguíneo adherido significa la presencia de una hemorragia reciente (signo rojo). Es muy frecuente que los sujetos que presentan várices esofágicas también muestren várices gástricas, en particular en el fondo del estómago. El diagnóstico diferencial incluye todas las etiologías de sangrado digestivo. Debe de hacerse notar que las úlceras pépticas también • Deposiciones de color negro y mal olor (melena) • Lipotimia o desmayo • Anemia crónica, en casos de pequeños sangrados por gastropatía hipertensiva portal. La frecuencia es igual en ambos sexos. En adultos la causa más común es la cirrosis hepática. En niños, la trombosis portal y cirrosis biliar secundaria son causas comunes. Historia • Síntomas de enfermedad hepática: debilidad, cansancio, malestar general, hiporexia, hemorragia repentina y masiva con shock, náusea y vómito, baja de peso, dolor abdominal generalmente en hipocondrio derecho y epigastrio, ictericia y coluria, edema y distensión abdominal, prurito, 410 Várices esófago-gástricas - Dr. Eduardo Zumaeta Villena se presentan en cirróticos y por lo tanto el diagnóstico requiere del examen endoscópico. Tratamiento de las várices esofagogástricas: El tratamiento debe considerar tres importantes aspectos 1. Tratamiento de la hemorragia activa. 2. Prevención de un primer sangrado variceal (profilaxis primaria) 3. Tratamiento profiláctico en prevención de resangrado (profilaxis secundaria) Según el momento podríamos utilizar: • Terapia farmacológica (ej, vasopressin), • Sonda de Sengstaken Blakemore para taponamiento de várices, • Escleroterapia endoscópica con esclerosantes y cianoacrilato en várices gástricas • Ligadura de várices con bandas elásticas • TIPS (transyugular intrahepatic portacaval shunt) • Shunt quirúrgico porto-sistémico. TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA ACTIVA Dada la gravedad de la hemorragia esofágica, su tratamiento sólo es posible en unidades de cuidado especializado. Los pacientes con hipertensión portal a menudo desarrollan una alteración significativa del estado mental por una encefalopatía hepática, y debe considerarse la protección de las vías aéreas por medio de la intubación endotraqueal. En medios donde existen dificultades para realizar endoscopía o radiología intervencionista el uso del taponamiento con balón (Sonda de Senkstaken Blakemore) puede utilizarse para disminuir o parar el sangrado y dar tiempo para que el paciente pueda llegar a un centro más especializado. A menudo es necesaria la transfusión de plaquetas y plasma fresco congelado para la corrección de una coagulopatía, junto con eritrocitos centrifugados para contrarrestar el déficit de volumen. Cuando los pacientes tienen buen volumen urinario, presión arterial estable, mejoría de la taquicardia, perfusión periférica adecuada y hematocrito en el espectro del 25% al 30%, la administración de líquidos puede reducirse a los niveles de mantenimiento. En resumen, se recomienda seguir el siguiente esquema en hemorragia por várices: 1. Medidas de resucitación general 2. Comenzar con farmacoterapia ej. octreotide 50 ug iv bolo seguidos por 50ug /h IV por 3-5 dias. 3. Administrar antibióticos: quinolonas o cefalosporina de 3ra. generación, se ha demostrado que se reduce la tasa de infeciones sistémicas por translocación bacteriana y la incidencia de peritonitis bacteriana espontánea en pacientes con ascitis. 4. Endoscopía de emergencia para verificar diagnóstico y para realizar ligadura con bandas elásticas o escleroterapia. 5. En caso de resangrado temprano (24-72 horas): repetir terapia endoscópica una vez más si es posible. 6. Hemorragia recurrente, no controlada o falla del tratamiento endoscópico colocar balón de Sengstaken y considerar TIPS. Tratamiento endoscópico Las finalidades en el manejo de sangrado activo son la resucitación hemodinámica, prevención y tratamiento de otras complicaciones y controlar la hemorragia. La resucitación hemodinámica requiere administrar sangre y cristaloides. Debe de cuidarse mucho el evitar la sobre transfusión, debido a que la hipertensión portal de rebote puede llevar a resangrados tempranos, generalmente es conveniente mantener el hematocrito en 30%. Se necesita también determinar cómo están los factores de coagulación. La transfusión de plaquetas debe de reservarse para una plaquetopenia debajo de 50 000/ml en un paciente que sangra activamente. La endoscopía es la base del tratamiento de la hemorragia digestiva y es una modalidad tanto diagnóstica como terapéutica. Una vez que se ha identificado que el origen posible de la 411 Tópicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGÍA hemorragia son várices esofágicas, las opciones endoscópicas para el tratamiento son: La inyectoterapia con substancias esclerosantes (oleato de etanolamina al 5%, morruato de sodio al 5%., sulfato de tetradecil sódico al 1% a 3%, polidocanol al 0,5% a 1%) que es inyectado dentro de una várice bajo visión directa, las inyecciones pueden ser dirigidas hacia las venas (inyección intravaricosa) o hacia la pared esofágica contigua a los canales varicosos (inyección paravaricosa). El volumen óptimo de esclerosante que debe inyectarse durante una sola sesión de escleroterapia es tema de controversia. Normalmente, se utilizan 2 ml del esclerosante por inyección y los volúmenes totales suelen ser de 10 a 15 ml. Para las várices gástricas se ha utilizado con buen resultado adhesivos como el N-Butil-2 cianoacrilato, esto causa edema y compresión mecánica seguida por inflamación, trombosis variceal, fibrosis y finalmente obliteración. La escleroterapia endoscópica lleva asociada una variedad de complicaciones menores, como dolor torácico, disfagia transitoria, fiebre y pequeños derrames pleurales. Si bien se observan úlceras esofágicas en la mayoría de los pacientes, por lo general no son complicadas. Se ven estrecheces esofágicas que llevan a la disfagia en alrededor del 15% de los casos. Ligadura con bandas elásticas de las várices colocadas alrededor de las várices usando un dispositivo colocado en la punta del endoscopio. También se produce necrosis isquémica, trombosis y fibrosis que erradica las várices. La profilaxis antibiótica por corto tiempo ha mejorado la sobrevida en pacientes cirróticos que sufren hemorragia variceal. La terapia farmacológica puede ser usada como adyuvante a la terapia endoscópica. Cuando la endoscopía no está disponible o cuando no es posible realizarla, los AGENTES FARMACOLÓGICOS pueden jugar un importante rol para alterar el curso de un episodio de hemorragia. Tratamiento farmacológico Vasopresina (Pitresin): La vasopresina es un potente vasoconstrictor, controla aproximadamente el 70% de los episodios de sangrado variceal, la vaso constricción en el territorio vascular esplácnico, ocasiona una notable reducción del flujo sanguíneo y de la presión portal, así como un descenso del flujo sanguíneo de las colaterales gastroesofágicas, puesto en evidencia por la medición del flujo sanguíneo de la vena ácigos. Asimismo, la vasopresina disminuye significativamente la presión de las várices esofágicas. El efecto vasoconstrictor de la vasopresina no se limita al territorio esplácnico, sino que se manifiesta también en la circulación sistémica, ocasionando un aumento de la presión arterial y un descenso del gasto cardíaco, del flujo sanguíneo coronario y de la frecuencia cardíaca. Estos efectos sistémicos son causa de numerosas complicaciones cardiovasculares, lo que constituye el principal inconveniente de la vasopresina. El tratamiento está contraindicado en pacientes cardíacos o hipertensos. Recientemente se ha demostrado que la administración simultánea de nitroglicerina, permite reducir los efectos adversos de la vasopresina. La vasopresina se administra en forma de perfusión intravenosa continua. La dosis inicial es de 0,4 U/min, que se aumenta hasta 0,6-0,8 U/min si es necesario. El tratamiento se mantiene hasta 24 h después de conseguir la hemostasia. En el Perú no se cuenta con este agente. Glipresina: La glipresina (triglicilvasopresina) es un derivado sintético de la vasopresina con acción prolongada, lo que permite administrarla en inyecciones de 2 mg/4 h. Varios estudios han demostrado elevada 4a 4b 412 Várices esófago-gástricas - Dr. Eduardo Zumaeta Villena eficacia (alrededor del 80%) y menores efectos secundarios que la asociación de vasopresina y nitroglicerina. Tampoco está disponible en nuestro medio. Somatostatina: Provoca también un notable descenso del flujo sanguíneo de la vena ácigos. La somatostatina se emplea en forma de perfusión intravenosa contínua, a razón de 250-500 ug/h, en períodos de 24-48 h. La perfusión debe estar precedida por la inyección de un bolo intravenoso de 250ug, que es aconsejable repetir hasta conseguir la hemostasia, lo que se logra en alrededor del 80% de los casos. La mayor ventaja de la somatostatina reside en la virtual ausencia de complicaciones, lo cual permite administrarla muy precozmente, incluso antes de la endoscopía de urgencia, y mantener el tratamiento durante períodos más prolongados (5 días), a fin de prevenir la recidiva precoz de la hemorragia por várices. Estudios recientes muestran que la somatostatina es tan eficaz como la escleroterapia de urgencia y entraña menos complicaciones. Este producto ha sido recientemente introducido en el mercado peruano. Octreotide (Sandostatin): es un análogo sintético de la somatostatina de larga acción, inhibe la producción de hormonas vasodilatadoras (glucagón), que indirectamente causa vasoconstricción esplácnica y disminución del flujo portal. Una infusión de octreotide debe de iniciar el tratamiento, en la mayor parte de estudios una carga de 50 microgramos en bolo fue iniciada y seguida por una infusión de 50 microgramos/hora. El tratamiento debe de continuarse hasta el quinto día del inicio del sangrado. Es el agente farmacológico más utilizado en nuestro médio para el manejo del sangrado variceal agudo. Sonda de Sengstaken-Blakemore: algunas veces no es posible el control inmediato del sangrado ya sea con drogas o terapia endoscópica. En este caso la sonda de Sengstaken (balón gástrico y esofágico) o de Linton-Nachlas (balón gástrico de 600 cc), es pasado hasta el estómago y se insuflan los balones que aplican compresión sobre las várices, esto puede controlar temporalmente el sangrado y permite ganar tiempo para intentar otro procedimiento. Las complicaciones de esta técnica son la neumonía por aspiración y la ruptura del esófago por lo que debe ser colocada por personal entrenado y en condiciones que permitan una estricta vigilancia. Derivaciones (Shunts): Comprende la unión de dos venas, pueden ser realizados quirúrgicamente o por un radiólogo intervencionista. En los shunt quirúrgicos la sangre que normalmente iría hacia la vena portal, es derivada hacia otra vena. Shunt transyugular intrahepático portosistémico (TIPS) es una terapia de tercera línea y es indicada sólo en pacientes quienes tienen una hemorragia aguda que no puede ser controlada o en quienes la hemorragia recurre a pesar de terapia endoscópica o farmacológica. El TIPS es un shunt creado angiográficamente entre las venas hepáticas y portales, entre los cuales se coloca una prótesis metálica. Esta efectivamente descomprime el sistema portal, controlando la hemorragia variceal activa por encima del 90% y alcanzando un porcentaje de mortalidad de menos del 10% aún en pacientes críticos. Este tratamiento tiene también riesgos tales como: encefalopatía, insuficiencia hepática, hemólisis, estenosis, edema pulmonar, hematomas, ruptura de cápsula hepática. Si el sangrado persiste, dependiendo de la experiencia local y de la condición del paciente debería realizarse de emergencia un tratamiento quirúrgico (injerto en H calibrado entre la vena porta o la mesentérica superior y la vena cava inferior, shunt esplenorenal distal de acuerdo a Warren, transección esofágica y devascularización del estómago, shunt portocava o trasplante hepático). Desvascularización selectiva: La simple ligadura varicosa quirúrgica con la transección esofágica es una forma eficaz de controlar una hemorragia aguda, pero la hemorragia frecuentemente recurre debido al desarrollo de várices adicionales. Se ha informado un mejor control en el largo plazo de la hemorragia con la operación de Sugiura, un procedimiento más 413 2. tiene un alto riesgo de resangrado (70% al año). 3. una piloroplastía y una vagotomía. la desvascularización esofagogástrica. En resumen. encefalopatía o ictericia severa) el 30% tiene várices esofágicas. Los pacientes con cirrosis pueden sangrar debido a gastropatía hipertensiva portal que es evidenciada por endoscopía. 4. Beta boqueadotes (propanolol o nadolol) se comienzan a bajas dosis. comparadas al 60 % de aquellos con cirrosis descompensada. La ligadura con bandas elásticas son indicadas en pacientes que tienen contraindicación de beta bloqueadores. Seleccionar pacientes cuyo sangrado ha sido estabilizado 2. PROFILAXIS Profilaxis primaria La mayoría de pacientes con hipertensión portal tienen cirrosis. Trasplante de hígado: el trasplante de hígado cura la hipertensión portal y. Si la ligadura endoscópica no fuera posible o esté contraindicada instalar beta bloqueadores (propanolol o nadolol). la transección esofágica. Selección de pacientes con várices esofágicas medianas y/o signos de color rojo. Ya no se recomienda descompresión portal quirúrgica ni escleroterapia para esta etapa. el siguiente esquema es recomendado para profilaxis primaria de hemorragia por várices: 1. La mortalidad debida a sangrado entre estos pacientes es alta: entre 30 a 50% alrededor de las seis semanas del primer episodio de sangrado. la morbilidad y el costo del mismo. estas se incrementan poco a poco hasta alcanzar una reducción de la frecuencia cardíaca a 25% pero no más bajo de 55 pulsaciones por minuto. 3. debido a la disponibilidad limitada de órganos para el trasplante. Si la escleroterapia o terapia farmacológica fallan considerar TIPS. Sin embargo. El riesgo de un primer episodio de sangrado por várices esofágicas es mayor entre pacientes con cirrosis que tienen una severa disfunción hepática y grandes várices con signos rojos identificados endoscópicamente. en aquellos con cirrosis compensada (sin ascitis. En los que por alguna razón no pueden ser tratados con estos agentes. La prevención de la hemorragia recurrente que lleva a descompensación hepática y muerte es clave para la sobrevivencia en un paciente con várices. La dosis de beta bloqueadores es ajustada para disminuir el 25% del pulso de la línea de base (pero nunca más bajo de 55 x minuto). existe la alternativa de la ligadura de las várices. la farmacoterapia tiene la finalidad de reducir la gradiente de presión venosa y asi reducir el flujo de sangre a las colaterales ( si la presion de HVPG es menos de 12 mm las várices tienen menos potencialidad de sangrar) la terapia de elección son los beta bloqueadores adrenérgicos no selectivos (propranolol -Inderal. luego un control cada 3 a 6 meses. El esquema recomendado para profilaxis secundaria para várices esofagicas es: 1. La terapia que previene el primer episodio de sangrado variceal es considerada profilaxis primaria. así como la necesidad de un tratamiento inmunosupresor hacen que esta solución se reserve para casos de hepatopatías terminales con o sin complicaciones hemorrágicas. Erradicación de las várices por ligadura endoscópica (cada 7 a 14 días hasta que las várices sean erradicadas. Profilaxis secundaria Un paciente que ha sobrevivido a un episodio de hemorragia variceal sin terapia adicional.GASTROENTEROLOGÍA extenso que consiste en la desvascularización paraesofágica transtorácica. la esplenectomía. por lo tanto controla de forma definitiva la hemorragia varicosa. especialmente en 414 .y nadolol –Corgard-) reducen la presión portal.Tópicos Selectos en Medicina Interna . En pacientes jóvenes con Child Pugh A (Ver capítulo de evaluación del paciente con pruebas anormales de función hepática en este libro) puede adicionarse isosorbide 5 mononitrato comenzando con 2 tabletas de 20 mg. Piat C. Opolon P. Antibiotic prophylaxis for the prevention of bacterial infections in cirrhotic patients with gastrointestinal bleeding: a meta-analysis. Rtuiz-del-Arbol L. 29(6):1655-61. Carli L. Eduardo Zumaeta Villena candidatos a trasplante hepático. 25: 63-70. Grange JD.Dr. Luca A. Lapandry C. Blaise M. Letoumelin P. 113(5):1632-9 2. A meta-analysis of endoscopic variceal ligation for primary prophylaxis of esophageal variceal bleeding. Ansari H. Bernard B. Octreotide for acute esophageal variceal bleeding: a meta-analysis. Pourriat J-L. Propranolol and sclerotherapy in the prevention of gastrointestinal rebleeding in patients with cirrhosis: a meta-analysis. Developing consensus in portal hypertension. Hepatol 2002. medical therapy and endoscopic therapy. [Editorial].Várices esófago-gástricas .. Endoscopic treatment versus endoscopic plus pharmacologic treatment for acute variceal bleeding: a meta-analysis. 5. Esophageal várices. Banares R. Gastrointest Endosc 1981.Lancet 1995. Poynard T. Pateron D. 100: 1332-1337. Levacher S. 1999 Jun. Scand J Gastroenterol 1994. Luketic VA. Natural history: clinicalhaemodynamic correlations: prediction of the risk of bleeding. Opolon P. 5. Cello JP. 15. De Franchis R. Endoscopic ligation compared with sclerotherapy for treatment of esophageal variceal bleeding: a meta-analysis. en casos seleccionados (función hepática mejor preservada o una enfermedad hepática estable) puede considerarse un injerto calibrado en H ó un shunt esplenorenal distal (Warren). Hepatol 2001. Lebrec D. Alonso S. Koyanagi N. Gastroenterol 1991. Hepatol 1997. 123: 280-287. Mathurin P. 12. Amiot X. 7. Rincon D. Baillieres Clin Gastroenterol 1997.UK guidelines on the management of variceal hemorrhage in cirrhotic patients. Ko WF. Inokuchi K. Bernard B. Ann Intern Med 1995. Molinero L-M. 25: 390-394.. 120: 946-954. Laine L. 27: 213-8. 3. 26: 312324. 35: 609-615. 246: 865-868. 415 . 14. Effects of isosorbide5-mononitrate compared with propranolol on first bleeding and long-term survival in cirrhosis. Gastroenterol 1997. Sauerbruch T. Bernard B. J Hepatol 1997. 16. Lebrec D. 33: 802-807. I. Albillos A. Corley AC. 11. Poynard T. Algoritmo del manejo del sangrado variceal agudo BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA 1. et al. 46: (suppl III) 1-15. Siempre considerar trasplante hepático en pacientes con Child Pugh B o C. 8. Treatment of oesophageal várices: a meta-analysis. J Hepatol 1996. Cook D. Adkinson W. Gut 2000. Beta-adrenergic antagonists in the prevention of gastrointestinal rebleeding in patients with cirrhosis: a meta-analysis. 4.. Clinical presentation. Gonzalez M. Sanyal AJ.. GI Clin North Am 2000. Hepatol. Early administration of terlipression plus glyceryl trinitrate to control active upper gastrointestinal bleeding in cirrhotic patients. 29 (suppl 207): 29-33. Paumgartner G Prediction of variceal hemorrhage in cirrhosis: a prospective folow-up study. Beppu K. et al. Angelico M. Opolon P. 9. Imperiale TF. Slcedo M. Kleber G. Gastroenterol 2001. 11: 243-56. D’Amico G. Prediction of variceal hemorrhage by oesophageal endoscopy. De Franchis R. Mathurin P. 29(2):337-85 Figura 5. Chalasani N. 6. 13. Poynard T. Kerlikowske K. 10. Khac EN. Jalan R and Hayes PC. GI Clin North Am 2000. Shiffman ML. Henderson JM. New Engl J Med 2001. Cales P. 24. 126:1175-89. Gastric várices: profile. et al. Siegerstetter V. Camma C. N Engl J Med 1991. Pharmacologic treatment of portal hypertension. 34. Hauenstein K-H. Pagliaro L. In: Lewis JH.Distal spleno-renal shunt versus endoscopic sclerotherapy in the prevention of variceal rebleeding . Luketic VA. 19. Conn HO. Schepis F. Ryan Barbara M. Randomised trial of transjugular-intrahepatic-portosystemic shunt versus endoscopy plus propranolol for prevention of variceal rebleeding. The Veteran Affairs Cooperative Variceal Sclerotherapy Group. Rössle M. Tine F. et al. N Engl J Med 2001. Sarin SK. Teres J. 23. 324:1779-84 35.. 348:1677-81. and management. 1997:242-75 32. Keller W. Pallio S. Blum HE. Bleeding gastro-esophageal várices. A pathophysiologic. Olschewski M. Luketic VA. Rigo GP. Boix J. Gut 1998. Stocckbruger Reinhold W. Burroughs A. Lancet 1996. Prophylactic sclerotherapy for esophageal várices in men with alcoholic liver disease a randomized. Purdum PP III. eds. Luketic VA. Traina M. 29. et al. Sanyal AJ. Murthy NS. The North Italian Endoscopic Club for the Study and Treatment of Esophageal Várices. 340:988-93 28. Forrest EH. 20(2):370-5 22. 33. Gastroesophageal variceal hemorrhage. 13(4):328-42 31. gastroenterologic and radiologic approach to the management of gastric várices. single-blind. et al. Abstract. Lebrec D and the Franco-Italian Multicenter Study Group. N Engl J Med 1999. Beta-adrenergic-antagonist drugs in the prevention of gastrointestinal bleeding in patients with cirrhosis and esophageal várices New Engl J Med 1991.. Politi F. Raimondo G. Pasta L. Endoscopic ligation compared with combined treatment with nadolol and isosorbide mononitrate to prevent recurrent variceal bleeding. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt and surgical therapy. Kumar A. Villanueva C. Rikkers LF. Prediction of the first variceal hemorrhage in patients with cirrhosis of the liver and esophageal várices: a prospective multicenter study. Ninana J. 36. 345: 669-681 26. Deibert P. 2001. Geiger R. Semin Liver Dis 1993. D’amico G. 319:983-9. Quer JC. Stiepak C. Marin R. Am J Gastroenterol 1989. Ochs A. et al. Haag K. Kumar M. Sharara AI and Rocky DC. Gastroenterol 2004. Stanley AJ. Ideo G. D’Amico G. Randomised trial of nadolol alone or with isosorbide mononitrate for primary prophylaxis of variceal bleeding in cirrhosis.345: 647-655. Planas R. Pasta L. Pagliaro L. Freedman AM. London: Blackwell Scientific. Transjugular intrahepatic portosystemic shunts for patients with active variceal hemorrhage unresponsive to sclerotherapy. A prospective study of the ability of three endoscopic classifications to predict hemorrhage from esophageal várices. Saitta A. Santambrogio R. 42: Suppl 1:A19.a metaanalysis of randomized trials on nonsurgical treatment. Prevention of first bleeding in cirrhosis . Poynard T. Gastroenterol 1996.Tópicos Selectos en Medicina Interna . Craxi A. Sanyal AJ. 29(2):387-421 18. 25. 349: 1043-1049. Sanyal AJ. Sarin SK. A prospective randomized trial comparing somatostatin and sclerotherapy in the treatment of acute variceal bleeding. 117: 59-70. Spina GP. Buroughs AK. Current clinical topics in gastrointestinal pharmacology.324: 1532-1538.GASTROENTEROLOGÍA 17. Pagliaro L. 84:1244-1249. Lamba GS. Ortiz J et al. Merkel C. and Ryan J. Lebrec D. 16: 338-345. II. 416 .. Esophageal várices. Ann In Med 1991. Misra A. Mark. Hepatol 1994. classification. multicenter clinical trial. 27. Lancet 1997. Lui HF. Sörensen A. Niceforo D. 111(1):138-46 30. Comparison of endoscopic ligation and propranolol for the primary prevention of variceal bleeding. Merighi A. Which patients with cirrhosis should undergo endoscopic screening for esophageal várices detection? Hepatol 33: 333-338. Cinquegrani M. Morabito A. Band ligation versus propranolol or isosorbide mononitrate in the primary prophylaxis of variceal haemorrhage: preliminary results of a randomised controlled trial. Thorkild I. 20. et al. Dubois A. Enzo E. Chahin NJ.a metaanalysis of 4 randomized clinical trials J Hepatol 1992. N Engl J Med 1988. Sanyal AJ. Pascal J-P. Magnano A. 21. Gastrointest Endosc 1992. 38:425-9. se la ha clasificado en tres tipos.Encefalopatía hepática . con el fin de usar una terminología que sea universalmente aceptada.Dra. Clasificación de la encefalopatía hepática mínimas de la función cerebral hasta el coma profundo. que relacione la EH con el tipo de anormalidad hepática. Se caracteriza por un amplio rango de síntomas que van desde alteraciones Tabla 1. coma hepático. por lo cual. Encefalopatía hepática asociada a cirrosis hepática o tipo C 11° Congreso Mundial de Gastroenterología . Carla Bustíos DEFINICIÓN La encefalopatía hepática (EH) se define como un complejo síndrome neuropsiquiátrico potencialmente reversible que se presenta en pacientes con disfunción hepática crónica o aguda en ausencia de otros desórdenes neurológicos. etc. las características y duración de las manifestaciones neurológicas. En este capítulo se tratará fundamentalmente sobre la EH tipo C o asociada con cirrosis hepática (Tabla 2). 417 . Carla Bustíos CAPÍTULO 32 Encefalopatía hepática Dra. Tabla 2. 1998.).Vienna. encefalopatía aguda. Uno de los mayores problemas que surgen al intentar describir los diferentes aspectos clínicos de la EH ha sido la discrepancia en las definiciones de los términos utilizados (encefalopatía porto sistémica. tal como se muestra en la Tabla 1. los mecanismos celulares precisos no son bien conocidos. e inhibición de la generación de potenciales possinápticos inhibitorios y excitatorios. de las cuales las más importantes son la teoría del amonio y del GABA. Sin embargo los estudios basados en modelos animales han identificado algunos elementos esenciales para que se produzca la EH como son las comunicaciones porto-sistémicas y la alteración en la depuración hepática de metabolitos nitrogenados. y también en pacientes con enfermedad hepática crónica avanzada con poca masa muscular asociado a una menor síntesis de glutamina. Los riñones contienen glutaminasa y glutamina sintetasa y son capaces de degradar y sintetizar la glutamina. purinas y úrea.GASTROENTEROLOGÍA Etiología y patogenia A pesar de ser una patología frecuente y de tener características clínicas definidas. y además que el amonio cuando es administrado a pacientes cirróticos no induce los cambios clásicos electroencefalográficos asociados con EH. Tradicionalmente se conoce que el amonio es producido en el tracto gastrointestinal por degradación bacteriana de aminas. y electrolitos a través de la membrana neuronal. Estas observaciones no explican otros parámetros potencialmente importantes como las alteraciones del metabolismo de la energía cerebral y el incremento de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica que facilitaría el pasaje de neurotoxinas y falsos neurotransmisores al cerebro. Actualmente se sugiere que la EH se podría producir por una disfunción primaria de estas células con una alteración neuronal secundaria. los mecanismos etiológicos precisos involucrados en la EH no han sido totalmente establecidos. En el cerebro los astrocitos son el sitio de detoxificación del amonio a través de la síntesis de glutamina. agua. y que es metabolizado en el hígado. De todas las terminaciones nerviosas cerebrales. Normalmente el amonio es detoxificado en el hígado por conversión a úrea mediante el ciclo de KrebsHenseleit. A pesar de la fuerte evidencia que implica al amonio como el factor más importante para que se produzca la EH. que muchos pacientes tienen elevados niveles de amonio sin evidencia de EH. Se postulan múltiples efectos neurotóxicos que incluyen alteraciones en el transporte de aminoácidos. GABA (ácido gamma-aminobutírico) El GABA es una sustancia neuroinhibitoria producida en el tracto gastrointestinal. En base a esto. Los argumentos contra la hipótesis del amonio incluyen las observaciones de que aproximadamente 10% de pacientes con EH tiene niveles normales de amonio sérico. El amonio puede ser captado o liberado del músculo. aminoácidos. pero evidencia experimental apoya la noción de que casi todos los órganos están involucrados en el metabolismo del amonio. interactúa con receptores possinápticos hipersensibles.Tópicos Selectos en Medicina Interna . probablemente relacionado a la activación del ciclo nucleótido purina. En la enfermedad hepática o en presencia de comunicaciones porto-sistémicas. un gran número de teorías han sido propuestas. deterioro de la comunicación neuronal-glial. el amonio sérico no es eficientemente metabolizado. El incremento del nivel de amonio en sangre ha sido observado durante el ejercicio. Los receptores 418 . El tejido muscular también participa en el metabolismo del amonio como uno de los principales órganos que sintetizan glutamina a través de la glutamina-sintetasa. En estados fisiológicos normales el riñón regula el ingreso del amonio a sangre y su excreción urinaria mientras que en acidosis crónica la amoniogénesis aumenta y también la excreción urinaria del amonio. Amonio Es la neurotoxina mejor caracterizada que puede llevar a EH. Incremento del tono GABAérgico es observado en pacientes con cirrosis. incrementándose así sus niveles en sangre. Cuando el GABA cruza la barrera hemato-encefálica anormalmente permeable en pacientes con cirrosis. 24 a 45% son GABAérgicas. posiblemente por la disminución del metabolismo hepático del GABA. y en glutamina. y está asociada con alteraciones en el metabolismo de los aminoácidos. Sólo el glutamato del compartimento neuronal es biológicamente activo. Falsos neurotransmisores La alteración de la concentración de catecolaminas puede jugar un rol en la patogénesis de la EH. Además 419 . tales como de la dopamina. hepatitis crónica y desórdenes congénitos como el síndrome de Alagille. su concentración en sangre puede incrementarse. por el mismo sitio en el receptor. Esta teoría ha estimulado numerosos estudios para definir el rol de los cambios en los patrones de aa y el deterioro de la neurotransmisión dopaminérgica. llevando a alteraciones en la neurotransmisión glutaminérgica. llevando a la generación de un potencial possináptico inhibitorio. así como en tejido del cerebro de pacientes que fallecieron por EH. Se ha reportado alto contenido de manganeso en el globus pallidus de animales. La unión del GABA a su receptor permite el ingreso de iones de cloro a la neurona possináptica. Glutamato Es el más importante neurotransmisor excitatorio del cerebro de los mamíferos. que el incremento del amonio aumenta la síntesis y liberación de neuroesteroides en la membrana externa de la mitocondria astroglial. Los niveles de estos neuroesteroides se han encontrado incrementados en modelos de ratones con insuficiencia hepática y se ha observado que al inyectar THP o THDOC a ratones normales se inducen cambios en los astrocitos. leucina e isoleucina) y elevación del nivel de aa aromáticos y triptofano en sangre y en el cerebro. Manganeso Incremento de los niveles de manganeso ha sido demostrado en hepatitis aguda. Estudios en animales con EH muestran disminución en el número y afinidad de los receptores de glutamato en el cerebro. La administración de benzodiazepinas y barbitúricos a pacientes con cirrosis incrementa el tono GABAérgico y predispone a depresión del estado de conciencia. y sedación. Se ha observado además. Carla Bustíos GABA. Otras aminas tales como tiramina. octopamina. Altas concentraciones de fenilalanina en el cerebro pueden inhibir la tirosina 3hidroxilasa. La depleción cerebral de dopamina y el desplazamiento de dopamina por neurotransmisores falsos pueden llevar a un deterioro en la neurotransmisión dopaminérgica. regulan un canal selectivo del ión cloro. Algunos neuroesteroides como la tetrahidroprogesterona (THP) y la tetrahidrodeoxicorticosterona (THDOC) son potentes agonistas del complejo receptor GABA. Cada una de estas alteraciones en el sistema de neurotransmisión GABA potencialmente incrementa la neurotransmisión inhibitoria. La octopamina es también producida fuera del cerebro por las bacterias intestinales y por deterioro del metabolismo hepático. Sin embargo. la enzima llave para la síntesis de neurotransmisores catecolaminérgicos. Como otros neurotransmisores. en donde hay sitios específicos para los neuroesteroides distintos a los de las benzodiazepinas y barbitúricos. el glutamato está presente en varios compartimentos. contribuyendo a las manifestaciones de la EH en los pacientes con cirrosis hepática. el glutamato en el compartimento glial es un importante metabolito y está involucrado en la fijación de amonio en el cerebro. En cirrosis hepática se ha encontrado niveles bajos de aminoácidos (aa) de cadena ramificada (valina. los resultados aún son controversiales. y feniletanolamina son sintetizadas por vías metabólicas alternas de la tirosina compitiendo con neurotransmisores catecolaminérgicos normales. en asociación con receptores para benzodiazepinas y barbitúricos.Dra. Estos hallazgos juntos con los cambios en la neurotransmisión GABAérgica producen alteraciones en la neurotransmisión excitatoria e inhibitoria en la EH.Encefalopatía hepática . En el examen de la función motora se puede encontrar aumento del tono muscular. se utilizan un gran número de pruebas neuropsicológicas que tienen como función identificar selectivamente anormalidades en 420 .Tópicos Selectos en Medicina Interna . alteración del ritmo del sueño. deterioro del estado de conciencia y de la función cognitiva. la función intelectual y el comportamiento. Pruebas neuropsicológicas Para medir las anormalidades cognitivas en pacientes sin evidencia clínica de EH. Se basa en cambios del estado de conciencia. la presencia de movimientos anormales tales como el tremor y particularmente la asterixis. Gradiente clínica El sistema de graduación clínica más utilizado para la EH es el de West Haven. tanto de estos síntomas como de la enfermedad hepática crónica. El rol de zinc en la patogénesis de la EH aún requiere mayores estudios. Se postula que el manganeso deteriora el metabolismo oxidativo neuronal. también puede estar aumentado en pacientes con cirrosis hepática sin signos de EH. Ninguno de estos síntomas es específico para la encefalopatía y la presencia simultánea. Para los estadíos III y IV se puede utilizar adicionalmente la escala de coma de Glasgow. DIAGNÓSTICO Cuadro clínico Las características clínicas de la EH incluyen un amplio rango de síntomas neuropsiquiátricos que van desde signos leves de alteración de la función cerebral hasta el coma profundo. deterioro postural o reflejos posturales. necesitan ser evaluados en futuros estudios. el cual gradúa a la EH en cuatro estadíos (Tabla 3). se debe hacer una cuidadosa evaluación neurológica y de la función motora para excluir otras enfermedades. y sus mediciones no ayudan a evaluar la evolución de la EH ni la respuesta a la terapia. El rol del manganeso en la patogénesis de la EH y la posibilidad de su quelación como tratamiento. Bajas concentraciones de zinc han sido reportadas en pacientes con cirrosis y particularmente en aquellos con EH. reducción de la velocidad de los movimientos. Pacientes con falla hepática aguda y subaguda han mostrado tener bajos niveles séricos de zinc y en animales experimentales los suplementos de zinc han llevado a reducción del amonio sérico.GASTROENTEROLOGÍA se ha observado que mineros con exposición crónica a manganeso desarrollan encefalopatía y características extrapiramidales similares a la EH. Sin embargo. Zinc El Zinc es un elemento esencial y funciona como antioxidante. ataxia. Tabla 3. Ninguna prueba de laboratorio por sí sola hace el diagnóstico de EH. El déficit de zinc llevaría a alteración de neurotransmisores parecidos a GABA y norepinefrina. no es suficiente para hacer el diagnóstico de EH. El valor principal de las pruebas de laboratorio es su utilidad para el diagnóstico diferencial de otras encefalopatías metabólicas o la detección de causas precipitantes de la EH. Se deben tener en cuenta los cambios sutiles de la vida diaria. Criterios de West Haven Pruebas de laboratorio El incremento del amonio arterial se puede encontrar en cerca del 90% de pacientes con EH. Por todo esto. La inspección profunda de las señales T1 indica un incremento en la sustancia blanca y estructuras extrapiramidales. Entre las pruebas más comúnmente utilizadas tenemos a la prueba de conexión numérica. en corregir los factores precipitantes y en actuar directamente sobre los mecanismos fisiopatológicos involucrados en la EH. también están presentes en otras encefalopatías. disponibilidad neuroreceptora y utilización neurotransmisora. La respuesta visual evocada también demuestra un patrón clásico asociado con la EH. Se ha demostrado un incremento de la glutamina y disminución de la concentración del mioinositol y colina en la EH. Algunas de las enfermedades que se enlistan en la Tabla 4 pueden ser diagnosticadas con la ayuda de la tomografía cerebral y pruebas séricas apropiadas. puede ser difícil en pacientes con cirrosis hepática. Ofrece la posibilidad de investigar el flujo sanguíneo cerebral. Muchas de las causas son tratables y la terapia está asociada con 421 . Medidas generales Entre las medidas generales es importante monitorizar la función cardiovascular. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Distinguir la EH de otras causas agudas y crónicas de alteración del estado mental. mantener los parámetros metabólicos (electrolitos. Tomografía con emisión de positrones Esta técnica provee imágenes del cerebro que reflejan un proceso fisiológico o bioquímico específico. y las ondas trifásicas. Pruebas neurofisiológicas En el electroencefalograma (EEG) y en los potenciales evocados los hallazgos son inespecíficos y no hacen el diagnóstico de EH.) y manejar los problemas asociados a la enfermedad hepática crónica como la ascitis. consumo de glucosa y oxígeno. simétricas en el globus pallidum en las imágenes T1. Resonancia magnética nuclear con espectroscopia Esta prueba con apropiado control de calidad y estandarización puede ayudar a cuantificar sustancias químicas en el cerebro. la prueba de símbolos digitales. la prueba del diseño de bloques. Identificar y tratar los factores precipitantes La EH en muchos pacientes es resultado de factores precipitantes. Resonancia magnética nuclear Pacientes con cirrosis sin evidencia clínica de EH exhiben anormalidades de alta señal. etc. y descarta otras enfermedades asociadas a confusión y coma tales como el hematoma subdural. La tomografía también puede demostrar edema cerebral. Los cambios clásicos en el EEG asociados a la EH que son las ondas de baja frecuencia y alta amplitud. Carla Bustíos áreas tales como la atención y la función motora fina que son característicos de la EH mínima. tal como se detalla posteriormente (Figura 1).Encefalopatía hepática . glucosa. absceso cerebral o tumores. estas pruebas no son de utilidad clínica común. Tomografía computarizada Evalúa síntomas neurológicos agudos. Estas anormalidades se hacen más evidentes cuando la disfunción hepática aumenta. La acumulación de manganeso puede explicar también los hallazgos en T1.Dra. Sin embargo. TRATAMIENTO El manejo de la EH se basa en mantener y minimizar complicaciones médicas del paciente con cirrosis hepática. respiratoria y renal. la hemorragia digestiva alta y las infecciones virales hepatotrópicas entre otros. la prueba de Posner y el paradigma de Sternber. • Una dieta con proteínas de origen vegetal es mejor tolerada que con proteínas animales. catártico natural. Disminuir el sustrato del amonio Proteínas de la Dieta En el pasado. Disminuir la amoniogénesis Uso de disacáridos no absorbibles: La lactulosa (galactósido-fructosa). La lactulosa estimula la incorporación de amonio dentro de las proteínas bacterianas. se debe aumentar progresivamente las proteínas hasta lograr de 1-1. Diagnóstico diferencial de la encefalopatía hepática 1.Tópicos Selectos en Medicina Interna . se recomendaba rutinariamente la restricción de las proteínas. se ha observado que es más importante disminuir la producción de aminoacidos a partir de proteínas endógenas que restringir las proteínas de la dieta. Debido al mayor contenido de fibra.5 g/kg/ día o la dosis máxima tolerada. Los factores precipitantes (Tabla 5) deben ser identificados y corregidos antes del diagnóstico final. Limpieza Intestinal Se conoce que las toxinas responsables de EH se forman en el intestino y que esto es favorecido por el estreñimiento y el contenido bacteriano. Además la fermentación bacteriana disminuye el pH colónico reduciendo la absorción del amonio por difusión no-iónica y promoviendo también el crecimiento de lactobacilos no productores de amonio. reduciendo la cantidad disponible para la absorción intestinal. y que actúa produciendo una diarrea osmótica y alterando el metabolismo de las bacterias. es un disacárido que no puede ser hidrolizado por las disacaridasas intestinales. y a los bajos niveles de aminoacidos aromáticos. una rápida mejoría de la EH. Sin embargo. Recomendaciones: • Uso de catárticos como los disacáridos no absorbibles que producen una diarrea osmótica.GASTROENTEROLOGÍA Tabla 4. Tratamiento específico El tratamiento específico tiene como finalidad actuar sobre las teorías involucradas en la patogénesis de la EH 422 . Recomendaciones: • Tan pronto se pueda reiniciar la vía oral. • Uso de enemas: lactulosa o manitol 2. d Modificación de Bacterias Intestinales Uso de Lactobacillus acidophilus inhibe el crecimiento de bacterias protolíticas. Los antibióticos de elección son los no absorbibles. Está disponible en formulaciones vía oral y los resultados de su uso son alentadores. PREVENCIÓN La prevención de la EH debe realizarse principalmente en pacientes que se han recuperado de un episodio de EH o en aquellos a quienes se les ha colocado un shunt portosistémico intrahepático transyugular (TIPS). Carla Bustíos Recomendaciones: • Uso de lactulosa a dosis de 45 ml por vía oral o por sonda nasogástrica. Otro antibiótico que puede ser utilizado es el metronidazol que actúa reduciendo la amoniogénesis. sin embargo puede asociarse a neurotoxicidad y provocar mala absorción intestinal o superinfección por estafilococos. 423 . cada hora hasta que la evacuación ocurra. conocidos como ceto ácidos. Actúan reduciendo la formación de amonio por las bacterias. Su uso está basado en el concepto de que la ornitina y el aspartato son convertidos a glutamato reduciendo las concentraciones de amonio. Luego la dosis debe ser ajustada hasta lograr 2 a 3 movimientos por día (1545 ml cada 8-12 h). Dentro de las medidas para prevenir la EH se incluyen las siguientes: • Evitar los factores precipitantes. con el paciente en posición de Trendelenburg. deteriorando la actividad de la glutaminasa en las vellosidades intestinales. por cada mol de benzoato 2 mol de nitrógeno es excretado en orina. utilizando la máxima cantidad de proteína tolerada.i. se combina con el amonio para generar aminoácidos. Recomendaciones: • No se ha reportado beneficios para el manejo agudo. Puede causar nefrotoxicidad y ototoxicidad por uso prolongado. como la neomicina que actúa a nivel de las bacterias colónicas. La dosis es de 10 g al día.d. • Reemplazo de Zinc El déficit de zinc es frecuente en pacientes cirróticos. Recomendaciones: • Metronidazol a dosis de 250 mg b. • Lactulosa en enema (300 ml en 1 litro de agua) es retenido por 1 hora. La dosis utilizada es el acetato de zinc a dosis de 220 mg b. Uso de antibióticos Los antibióticos se utilizan cuando no hay respuesta al tratamiento con disacáridos no absorbibles. Fijación metabólica del amonio • Benzoato de Sodio Fijador metabólico del amonio.i.Encefalopatía hepática . 3. Puede ser considerado el uso de aminoácidos de Tabla 5. de preferencia de origen vegetal. Factores clínicos que pueden precipitar la encefalopatía hepática • L-Ornitina L-Aspartato Es una sal estable de aminoácidos: ornitina y ácido aspártico. • Alfa-Ceto Análogos de Aminoácidos Derivados de aminoácidos deaminados. aunque no existen estudios controlados.Dra. • Mejorar el estado nutricional. Nadim Joni Shah. Reversible decerebrate and decorticate postures In hepatic coma. J Hepatol.(4):CD002798.2003. Sanaka MR. Vaquero J. Guevara L. Chung C. 1998. Zeng Z. N Engl J Med 1968. 2002. 12. 35: 716-721. Almeda P. Hepatol 2002. Hepatol 1998.114:188-93.17:275-81. Ammonia and GABA-ergic neurotransmission in pathogenesis of hepatic encephalopathy. Blei T. Easley KA. 2003. 42: 261-3. 41: 38-43. Li YY. diagnosis. Conomy JP. Planas M. 2002.Infection and the progression of hepatic encephalopathy in acute liver failure. Wiad Lek. 19. Cochrane Database Syst Rev. Sanpedro F. Ammonia. Arroliga AC. Ong JP. de Teran LC. Esteban R. Sabin P. Als-Nielsen B.143: 324-8. Benzodiazepine receptor antagonists for acute and chronic hepatic encephalopathy. 6. BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA 1.Tópicos Selectos en Medicina Interna . 18. Mullen KD. Hepatic encephalopathy: a review. Giuseppe Barbaro. Gluud C. Metab Brain Dis. 424 . Karafa MT. Castro F. 2002 . Van Lente F. 15. Cochrane Database Syst Rev. 8. Mullen K. 28 :374-378.GASTROENTEROLOGÍA cadena ramificada. en pacientes intolerantes a las proteínas. • Referir a trasplante hepático. Ann Hepatol. 2003.17:283-94. Lopez-Hellin J. Butterworth RF. Dai SJ. Tarter R. 17. Sha WH. 5. Polson J. 2004. 4. J Hepatol. Kircheis G. Gluud LL. Su uso crónico debe monitorizarse. D. Swash M.17:453-62. Hepatic encephalopathy . Guardia J. Cordoba J. Longterm efficacy of lactulose in patients with subclinical hepatic encephalopathy. 13. Mullen KD. Mikulecky M. Kowalczyk-Ziomek G. 11. 2. KoneckiJ. 20. 2003. Zielinska M. 2001. Krieger D. Kircheis G. Helenowski I. Metab Brain Dis. Flumazenil for hepatic encephalopathy grade III and IVa in patients with cirrhosis: An italian multicenter double-blind.17:221-7 9.Definition. 2004. Kjaergard LL. Helewski K. Maurizio Soldini. Hepatol 2003. Hepatol 1997. double-blind study. Dahl S. 10. • Los antibióticos son reservados para pacientes quienes no responden a disacáridos no absorbibles o quienes no exhiben acidificación de heces o diarrea. Schiodt FV. J Hepatol. Clinical efficacy of L-ornithine-L-aspartate in the management of hepatic encephalopathy. nomenclature. Ramos-Guerrero R. Am J Med. 2002 .56:560-3. Heiko Neeb. The role of inhibitory amino acidergic neurotransmission in hepatic encephalopathy: a critical overview. Correlation between ammonia levels and the severity of hepatic encephalopathy. • Uso de lactulosa con la finalidad de lograr 2 a 3 movimientos intestinales/día.Quantitative T1 mapping of hepatic encephalopathy using magnetic resonance imaging. Ping L. 25:1351-60. Haussinger D. 2:122-30. the GABA neurotransmitter system. Lizardi-Cervera J. Grande L. Cas Lek Cesk. Weissenborn K.. Corpas R. Gastroenterol 2003. Als-Nielsen B. Vienna. Lockwood A. Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 7. Wettstein M. Metab Brain Dis. Ong JP. Pathophysiology of hepatic encephalopathy: a new look at ammonia. Boca M. Nonabsorbable disaccharides for hepatic encephalopathy. Complex therapy of chronic hepatic encephalopathy completed with probiotic: comparison of two studies.(2):CD003044. placebo-controlled. Romero-Gomez M. Intestinal glutaminase activity is increased in liver cirrhosis and correlates with minimal hepatic encephalopathy. Normal protein diet for episodic hepatic encephalopathy: results of a randomized study. Ferenci P. Jones EA. 41: 49-54. Aggarwal A. and hepatic encephalopathy. crossover study. Albrecht J. Metab Brain Dis. 278: 876-79. Nilius R. 16. 2004. 2004. Vyskocil M. 38: 1219-1226 Figura 1. and quantification: Final report of the Working Party at the 11th World Congresses of Gastroenterol. Maxim Zaitsev . Flujograma de tratamiento 14.125:755-64. Held C: Therapeutic efficacy of L-ornithine-L-aspartate infusions in patients with cirrhosis and hepatic encephalopathy: results of a placebo-controlled. Gabriella Di Lorenzo. Nie YQ. Uribe M. 2003. 3. Challenges of designing hepatic encephalopathy treatment trials.38 :51-8. Gluud C. Toxinas y ácidos biliares tóxicos: Variadas toxinas. Adelina Lozano DEFINICIÓN La cirrosis biliar primaria (CBP) es una enfermedad crónica y autoinmune del hígado. sería la expresión de una forma aberrante del complejo mayor de histocompatibilidad (HLA) -en los hepatocitos de los pacientes con cirrosis biliar primaria (CBP). alteran las membranas celulares y por lo tanto se modifican los mecanismos de transporte de ácidos biliares. Los signos y síntomas que presenta un paciente que sufre de cirrosis biliar primaria (CBP) son los siguientes: 425 . No se conoce una relación causal entre la CBP y otras enfermedades del hígado. coli. al ser objeto del ataque de los linfocitos T citotóxicos.Colangiopatías autoinmunes: cirrosis biliar primaria y colangitis esclerosante primaria . Leucotrienos: En pacientes con CBP se ha encontrado un aumento de los leucotrienos. Factores bacteriológicos: En pacientes con CBP se han detectado las llamadas formas R de E. característica de la cirrosis biliar primaria (CBP). probablemente porque su etiología es desconocida.5/100 000. lo que produce la colestasis.Dra. Se inicia con una inflamación (no supurativa) del conducto biliar. y en regiones industrializadas aumentó a 14. El primer daño se produce en los pequeños conductos biliares por efectos inmunológicos mediados por las células T citotóxicas. la prevalencia de CBP fue de 3. Estos hepatocitos alterados. CUADRO CLÍNICO La cirrosis biliar primaria (CBP) afecta a mujeres entre 25 y 40 años en más del 90% de los casos. caracterizada por una destrucción progresiva de los conductos biliares (interlobulares y septales) pequeños y medianos y posteriormente del parénquima hepático. importantes mediadores de la inflamación. No es posible descartar otros factores involucrados en el desarrollo de la cirrosis biliar primaria: Factores ambientales: En regiones rurales. así como los ácidos biliares más apolares parecen tener responsabilidad en el desarrollo de la CBP. Cuando la enfermedad progresa y la inflamación se expande a los espacios periportales se desarrolla fibrosis hepática y finalmente cirrosis. Adelina Lozano CAPÍTULO 33 Colangiopatías autoinmunes: Cirrosis biliar primaria y colangitis esclerosante primaria Dra. Etiología y patogenia La CBP es una enfermedad que está asociada a procesos de tipo autoinmune.4/ 100 000. en tanto que en la población normal estas formas se detectan sólo en 1 de cada 20 personas. Hay muchas otras sospechas de que hay factores bacteriológicos involucrados en esta enfermedad. También se desarrolla un infiltrado inflamatorio linfocitario alrededor de las zonas afectadas. En principio. mediados por linfocitos T citotóxicos. la causa más aceptada del origen de la enfermedad.lo que altera las características inmunológicas de su membrana celular haciéndola objetivo para un ataque del sistema inmune propio de cada individuo. fenómeno de Raynaud.la inmunoserología .en especial la determinación de anticuerpos antimitocondriales (AMA).Tópicos Selectos en Medicina Interna . caries dental. dismotilidad esofágica. Manifestaciones clínicas de la CBP DIAGNÓSTICO Los exámenes de laboratorio presentan las siguientes alteraciones: Todos los parámetros clínicos y de laboratorio antes señalados conducen a un diagnóstico tentativo de CBP .GASTROENTEROLOGÍA • Prurito (el que puede aparecer años antes de la ictericia) • Transaminasas normales o moderadamente elevadas en las primeras etapas de la enfermedad. El síndrome Sicca (xeroftalmia. Un resultado positivo para AMA y la presencia de elevados niveles séricos de las enzimas marcadoras de colestasis son habitualmente la prueba de la enfermedad. Disfunción tiroidea 2. es de particular importancia. Síndrome de Raynaud. Estos estadios • Fosfatasa alcalina muy elevada • Bilirrubina sérica normal y tardíamente elevada • Gama GT elevada • Isoenzima hepática de la fosfatasa alcalina elevada • GLDH (enzima marcadora mitocondrial) elevada 426 . frecuentemente asintomática está presente en el 6% de los pacientes con CBP • Heces claras • Eritema palmar • Signos de hipertensión portal Figura 1. • Ictericia (en los estadios más avanzados de la enfermedad) • Xantelasmas en los párpados y/o xantomas. El factor reumatoide está presente en el 25% de los pacientes con CBP. La CBP se clasifica histológicamente en 4 estadios diferentes (I al IV). y dispareunia) es encontrado en el 70% de los pacientes con CBP. La enfermedad celiaca. y telangiectasia). especialmente su fracción M-2 • Bilirrubinuria (bilirrubina en la orina dándole el característico color café) Existen además otros desórdenes autoinmunes asociados con frecuencia a la CBP La prevalencia de desórdenes autoinmunes encontrados en asociación con la CBP es reportado en grandes series. • Síndrome de mala absorción (deficiencia de ácidos grasos esenciales y vitaminas liposolubles) • Elevadas concentraciones séricas de colesterol • Elevados niveles de IgM sérica • Anticuerpos antimitocondriales (AMA) positivos (+). traqueobronquitis. tales como: 1. indicando daño del parénquima hepático • Fatiga. 6. aunque la Artritis reumatoidea es menos común. 4. Síndrome de CREST (cutis calcinoso. ya que ellos son positivos en el 90% a 95% de los casos. 3. xerostomía. disfagia. 5. Síntomas iniciales como la fatiga y el prurito -leves y transitorios. especialmente en lo DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Como toda enfermedad autoinmune. Las biopsias hepáticas pequeñas pueden ser engañosas. Tabla 1. Etapa IV: La necrosis se desarrolla en los espacios septales del tejido conjuntivo. Comienza la necrosis del hepatocito. Etapa III: Los espacios porta se esclerosan. ANA = Anticuerpos antinucleares. es difícil que exista una correlación entre los signos clínicos y los histológicos. es muy importante y a veces difícil diferenciar la cirrosis biliar primaria (CBP) de la hepatitis autoinmune y de colangitis esclerosante primaria (CEP).no son patognomónicos de la enfermedad.Dra. Comienza la cirrosis. Etapa II: En la periferia de los espacios porta infiltrados se inicia una proliferación de los canalículos biliares pequeños y de los conductillos. Los cambios histológicos son focales y no suceden simultáneamente. Algoritmo Diagnóstico de CBP pueden ser observados simultáneamente en diferentes zonas del hígado de un paciente. TRATAMIENTO Todos los pacientes con CBP con bioquímica anormal del hígado deberían ser considerados para tratamiento. AMA = Anticuerpos antimitocondriales. Figura 2. Adelina Lozano concerniente al estadio evolutivo de la enfermedad.Colangiopatías autoinmunes: cirrosis biliar primaria y colangitis esclerosante primaria . 427 . Características de la cirrosis biliar primaria PCRE = Pancreato colongiografía retrograda endoscópica. Producen la destrucción del epitelio biliar y de la lámina basal. Las principales características histológicas de cada estadio son las siguientes: Etapa I: Infiltrado linfoplasmacelular de los espacios porta. Heathcote et al.). promueve la absorción de endotoxinas y toxinas bacterianas. La mayoría de los pacientes asintomáticos en los estadios I y II responden al ácido ursodeoxicólico (AUDC). El tratamiento con ácido ursodeoxicólico cambia el pool de sales biliares hidrofóbicas por el de sales hidrofílicas menos citotóxicas y menos detergentes. PREVENCIÓN No hay forma de prevenir esta enfermedad. Cuatro grandes e importantes estudios doble ciego. las que alcanzarían el hígado vía porta. que produce inflamación y fibrosis de los conductos biliares intra y/o extrahepáticos.. COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA DEFINICIÓN La colangitis esclerosante primaria (CEP) es una enfermedad hepática colestásica crónica. 3..Tópicos Selectos en Medicina Interna . En ellos se demuestra ampliamente las ventajas de los pacientes tratados con AUDC comparativamente con aquellos tratados con placebo. evolucionando a cirrosis y tiene un riesgo elevado de desarrollar colangiocarcinoma. Lindor et al. El 70% de los pacientes es portador de una colitis ulcerosa y puede precederla por años. colchicina y el metotrexate han permitido beneficios adicionales a los pacientes que no respondieron completamente al AUDC. Se describe asociación con antígenos de histocompatibilidad HLA-B8 y HLA-D3. ETIOLOGÍA La colangitis esclerosante primaria (CEP) se produce -probablemente. Existe una fuerte asociación con la enfermedad inflamatoria intestinal (80 a 90% de los casos). osteoporosis severa o prurito intratable. Ocasionalmente hay agrupación familiar de ambas. Los pacientes con estadios III y IV de la CBP no responden tan bien al AUDC y tratamientos adicionales son necesarios. Se distingue una CEP. los exámenes en pacientes asintomáticos y en chequeos médicos deben incluir las pruebas de enzimas hepáticas con el fin de diagnosticar esta enfermedad lo más temprano posible para iniciar tratamiento en los estadios iniciales. La historia natural de la CBP ha mejorado en las últimas décadas. Trasplante de hígado: La CBP es una indicación para trasplante hepático. 4. Su tiempo de sobreviva después de recibir AUDC por 20 años es similar a la de la población control saludable. se debe recomendar el trasplante por falla hepática. También se le ha atribuído un rol inmunomodulador. En la experiencia de algunos autores la prednisona. La dosis diaria de ácido ursodeoxicolico (AUDC) en pacientes con cirrosis biliar primaria (CBP) fluctúa de 13 a 15 mg/kg de peso/día. 2. Se ha postulado que el aumento de permeabilidad propio de la colitis ulcerosa.por procesos autoinmunes.GASTROENTEROLOGÍA Tratamiento con ácido ursodeoxicólico La destrucción de los conductos biliares conduce a la retención de los ácidos biliares hidrofóbicos dentro de las células del hígado y esto parece contribuir más al deterioro de las funciones del hígado observado en pacientes con CBP. ésta es la única manera de mejorar el pronóstico. La posibilidad de recurrencia de enfermedad en el hígado trasplantado es rara. Algunos estudios han usado hasta 20 mg/kg/día en los pobres respondedores. relacionados con el tratamiento con ácido ursodeoxicólico. y Poupon et al. Sin embargo. mejoría de los síntomas y tiempo libre de trasplante hepático. la etiología es desconocida pero la causa autoinmune parece ser la responsable. de pacientes con CBP han sido realizados (Combes et al. quedan preguntas sin responder: ¿Cómo puede la CEP preceder por años a la 428 . en tiempo de sobrevida. Existen en la evolución natural de la enfermedad complicaciones como el prurito y osteoporosis que ameritan terapia adicional a la enfermedad de fondo. La duración del tratamiento con AUDC es de por vida o hasta el trasplante hepático. en la que se discute si la colitis ulcerosa juega un papel etiológico: 1. se observan las estrecheces y dilataciones de la vía biliar intra y extrahepática • Ictericia • Fatiga • Hepatomegalia • Signos de hipertensión portal más tardíamente. en el 5-25% de los pacientes con enfermedad de Crohn.Colangiopatías autoinmunes: cirrosis biliar primaria y colangitis esclerosante primaria . en particular los anticuerpos antineutrófilos perinucleares citoplasmáticos (pANCA) que aparecen en el 33-88% de los casos.5 veces el valor normal) • Bilirrubina sérica elevada. a diferencia de la población afectada por la CBP que es predominantemente femenina. radiológicas e histológicas. Las biopsias muestran áreas de colangiectasia con obliteración fibrosa de los conductos biliares intrahe- • Fosfatasa alcalina muy elevada • G Glutamiltranspeptidasa elevada.Dra. estructuras responsables de la colestasis obstructiva con ataques inflamatorios recurrentes que manifiestan estos pacientes. En consideración de sus síntomas clínicos. PCRE. • Leucina aminopeptidasa (LAP) elevada • Transaminasas levemente elevadas (1. en el 50-90% de los pacientes con hepatitis autoinmune y en el 5% de los pacientes con cirrosis biliar. la cual detecta las estrecheces y dilataciones de los conductos biliares intra y extrahepáticos. presenta en los exámenes de laboratorio las siguientes características: DIAGNÓSTICO El diagnóstico de CEP suele basarse en una combinación de antecedentes clínicos y alteraciones bioquímicas. Adelina Lozano colitis ulcerosa? ¿Por qué hay colitis ulcerosa sin colangitis esclerosante? y ¿Por qué la proctocolectomía no hace regresionar la colangitis esclerosante?. se incrementa junto a la progresión de la enfermedad El método mas importante para el diagnóstico es la pancreato colangiografía retrógrada 429 . la CEP se caracteriza por la inflamación fibrosa. Posteriormente se presenta una obstrucción biliar y cirrosis biliar. Histológicamente. con estenosis en forma de cuentas de un rosario. Es una enfermedad progresiva que se caracteriza por presentar los siguientes signos y síntomas: endoscópica (PCRE). la CEP es muy parecida a la Cirrosis Biliar Primaria. Estos anticuerpos (también llamados pANNA) se encuentran en el 60-87% de los pacientes con colitis ulcerativa. La colangitis esclerosante primaria (CEP) afecta preferentemente a los hombres jóvenes (sobre 25 años). Un cuadro típico de CEP. • Prurito que precede a la ictericia por largo tiempo Figura 3. CUADRO CLÍNICO La colangitis esclerosante primaria (CEP) se presenta como una dilatación alternada de los canalículos biliares. En el 25% de los pacientes se observa hipergammaglobulinemia y frecuentemente se observan niveles elevados de varios anticuerpos inespecíficos. Desde un punto de vista histológico. indicando que el proceso continúa. Hepatitis o colangitis portal. o en ocasiones un tratamiento conjunto con antibióticos para evitar infecciones. La colangiografía por resonancia magnética. Los criterios de diagnóstico de la CEP incluyen la ausencia de un trauma quirúrgico previo del tracto biliar. El 20% de los pacientes tienen sólo constricciones intrahepáticas mientras que los que muestran constricciones extrahepáticas solo ascienden al 5%. Necrosis y fibrosis septal 4. la enfermedad se clasifica en cuatro estadios: 1. En el momento de interrumpir el tratamiento con ácido ursodeoxicólico en pacientes con colangitis esclerosante primaria (CEP). la ausencia de cálculos biliares.Tópicos Selectos en Medicina Interna . lamentablemente ningún tratamiento por más precoz que este sea iniciado ha demostrado mejorar el pronóstico de estos pacientes. La CEP debe distinguirse de otros desórdenes hepatobiliares que se presentan con colestasis crónica tales como la CBP (los pacientes con CEP tienen AMA negativos y alteraciones de la PCRE). 2. 3. Sin embargo. El tratamiento definitivo de la colangitis esclerosante primaria avanzada es el trasplante de hígado. A este respecto. entre lo fármacos más prometedores se encuentran el tacrolimus y el ácido ursodeoxicólico en dosis de 20-30 mg/kg que se están estudiando en estudios clínicos más amplios. Se requiere de un endoscopista entrenado en PCRE que realice cepillado de toda estenosis crítica o dominante en un paciente con CEP para descartar un colangiocarcinoma. PREVENCIÓN No existe manera de prevenir la CEP. Cirrosis Los pacientes asintomáticos pueden ser descubiertos al presentar valores elevados de colestasis en un chequeo de pruebas hepáticas. Una contraindicación para el trasplante hepático es la presencia de colangiocarcinoma. Los hallazgos típicos de la colangiografía son constricciones múltiples alternando con engrosamientos que afectan a los conductos biliares tanto intra como extrahepáticos. introducida recientemente es bastante sensible y específica para la detección de la CEP. Hepatitis o fibrosis periportal. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL La visualización del tracto biliar es esencial para el diagnóstico de la CEP. El índice de supervivencia es del 88% a los 4 años. 430 . TRATAMIENTO No hay tratamiento específico para la CEP. ninguno de estos procedimientos ha sido capaz de cambiar la historia natural de la enfermedad. Los corticosteroides han mejorado la calidad de vida y prolongado la supervivencia en algunos estudios.GASTROENTEROLOGÍA páticos. la hepatitis alcohólica. con resultados similares a los que se obtienen en trasplantes practicados por otras enfermedades hepáticas. El tratamiento con ácido ursodesoxicólico no debe ser aislado. Se han probado numerosos fármacos antiinflamatorios e inmunosupresores y se han intentado procedimientos endoscópicos combinados con terapias farmacológicas. la mejoría observada de los parámetros bioquímicos se detiene. La prueba más utilizada es la PCRE. la estenosis generalizada del tracto hepatobiliar y una enfermedad maligna. y comienza nuevamente el incremento de sus valores séricos. que en ocasiones puede ser difícil de diferenciar de una estrechez biliar inflamatoria. se requiere adicionalmente de la dilatación endoscópica de las estructuras biliares. pues la tasa de recurrencia de esta neoplasia en el hígado trasplantado es inaceptablemente alta. Sin embargo. la colestasis inducida por fármacos (existe el antecedente de ingesta de fármacos y la PCRE es normal). una de las complicaciones más características y al mismo tiempo fatales de esta enfermedad es el desarrollo de colangiocarcinoma. la hepatitis de origen autoinmune (se debe considerar que también puede tratarse de un síndrome de sobreposición de CEP/HAI) y la hepatitis viral. E. 332: 924-33. M. Combined analysis of randomized controlled trials of ursodeoxycholic acid in primary biliary cirrhosis. 30: 325-32. 6. et al. Lindor KD.Colangiopatías autoinmunes: cirrosis biliar primaria y colangitis esclerosante primaria . 431 . K. 38 Issue 9. 31: 1005 – 11. Serum autoantibodies in patients with primary sclerosing cholangitis. p991-996.. Peter JB. The Canadian Multicenter double. 8. 1994 3. 9. (2003). Effects of ursodeoxycholic acid on survival in patients with primary biliary cirrhosis. Angulo P. Primary sclerosing cholangitis. 32: 182-7. Gershwin E. Hepatol 1999. Angulo P. Lee YM.1997 5. 7. Heathcote. Poupon. Management of primary Biliary Cirrhosis. Long-Term Effect of Corticosteroid Treatment in Primary Sclerosing Cholangitis Patients. J. Schrumpf E. Lindor. DeSotel C. Kaplan. Heathcote. Kaplan M.E. Marshall M. Boberg KM. Gastroenterol 113: 884-890. et al. D. Lindor KD. Hepatol 19: 1149-1156. R. Shoenfeld Y. Scandinavian J of Gastroenterol. Adelina Lozano BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA 1. The Natural History of PBC: Has It Changed? Seminars in Liver Disease 2005. Vol. N Engl J Med 1995. 1996. 2. J Hepatol 2000. et al.Dra. Primary sclerosing cholangitis. 4. Young-Mee Lee. M. E. J. Egeland T. Hepatol 2000. Gastroenterol 110: 1515-1518.D.blind randomized controlled trial of ursodeoxycholic acid in primary biliary cirrhosis.D. Luego la biliverdina reductasa. cataliza la reducción de biliverdina a bilirrubina. sobre todo en las palmas de las manos y plantas de los pies. Esta reacción controla la tasa de producción de bilirrubina. membranas mucosas y plasma que resulta de la acumulación en los tejidos de bilirrubina. por lo tanto no se encuentra en la orina y una muy pequeña porción es dializable. fármacos como sulfonamidas y salicilatos que compiten con la bilirrubina por la albúmina. La hiperbilirrubinemia puede deberse a anormalidades en la formación. La ictericia debe distinguirse de otras causas de pigmentación amarillenta tales como la excesiva ingesta de zanahorias. a predominio directo. Este complejo no es filtrado por el glomérulo. un pigmento orgánico relacionado a las porfirinas y otros tetrapirroles.2 mg/dL con predominio de bilirrubina no conjugada o indirecta. hay un aumento de la bilirrubina no conjugada liposoluble que difunde a los 432 . la piel se torna verdosa debido a la oxidación de bilirrubina a biliverdina.Tópicos Selectos en Medicina Interna . es insoluble en agua que para ser excretado debe convertirse en hidrosoluble. La ictericia se detecta mejor con luz natural que con luz artificial y es más fácil de diagnosticar en los pacientes de raza blanca. Esta bilirrubina no conjugada o indirecta es insoluble en agua pero se liga firmemente a la albúmina sérica. No hay evidencia de síntesis directa de bilirrubina de los precursores del heme. En ellos se puede apreciar el color amarillo en la piel.GASTROENTEROLOGÍA CAPÍTULO 34 Síndrome ictérico Dr. El rango normal de la bilirrubina en el suero es de 0. La bilirrubina. El 80-90% proviene del catabolismo de la hemoglobina de glóbulos rojos viejos o dañados que sufren la acción fagocítica mononuclear en el sistema retículo endotelial localizado en el bazo. un pigmento producto del metabolismo de la hemoglobina. transporte. El 10-20% restante. En ictericia prolongada. proviene de otras fuentes como eritropoyesis inefectiva (destrucción prematura de precursores de eritrocitos en la médula ósea) y de hemoproteínas tales como mioglobina. peroxidasas y triptofano pirolasas. la enzima microsomial heme oxigenasa oxida el heme a biliverdina. (200 a 300 mg. papaya o tomates que contienen caroteno. En casos de hemólisis severa o de presencia de sustancias como ácidos grasos. El segundo lugar donde se encuentra es debajo de la lengua. La ictericia se detecta primero en la esclera debido a la alta concentración de elastina que tiene afinidad con bilirrubina conjugada. catalasas.). aniones orgánicos. citocromo P-450. En un adulto sano la producción diaria de bilirrubina es alrededor de 4 mg/kg.5 a 1. Etiología y patogenia La bilirrubina es un tetrapirrol que es el producto final de la degradación del heme. escleras. Independiente de la fuente. La ictericia puede ser clínicamente detectable cuando la bilirrubina total es mayor a 3 mg/dL. metabolismo y excreción de la bilirrubina. Fernando Calmet Bruhn DEFINICIÓN La ictericia es la pigmentación amarilla de la piel. una enzima citosólica. hígado y médula ósea. pero no hay pigmentación de las escleras. retorna al hígado y es reexcretado con la bilis. El uro y estercobilinógeno es excretado en las heces y sólo un 20% del urobilinógeno es absorbido en el íleon y colon.). En el hepatocito ocurre la conjugación. Mutaciones de esta proteína MRP2 resulta en el síndrome de Dubin-Johnson causando hiperbilirrubinemia directa. 5) Alteración en el flujo biliar. escleras y membranas mucosas. Los niveles de las enzimas de la conjugación están reducidas en el síndrome de Gilbert y Crigler-Najjar causando hiperbilirrubinemia indirecta. antes llamadas ligandinas. Normalmente la bilirrubina no conjugada no es transportada al canalículo biliar. en colestasis intrahepática recurrente benigna. etc. Esto se conoce como circulación enterohepática. Averiguar sobre el lugar de origen del paciente y los viajes que ha realizado. ecográficos. la bilirrubina se mantiene en solución unida a varias glutation-Stransferasas. El cuadro clínico va a depender de la causa de la ictericia por lo tanto para hacer un buen diagnóstico se debe obtener una buena historia clínica y examen físico.Dr. un tetrapirrol incoloro. deficiencia de alfa-1-antitripsina y colelitiasis. Una vez dentro del hepatocito. 4) Reducción en la excreción hepática. uno probable es el polipéptido transportador de aniones orgánicos 2 (OATP2). biopsias. La captación de bilirrubina es inhibida competitivamente por sulfobromoftaleína y verde de indocianina. intra o extrahepático. Estos productos. 3) Alteración en la conjugación. La conjugación de bilirrubina también puede ser catalizada por glucosa o xilosa o inducida por fármacos como fenobarbital. Luego se procede con análisis de laboratorio. Fernando Calmet Bruhn tejidos como el sistema nervioso central. La Ictericia ocurre con elevación de la bilirrubina que puede ser hasta valores tan altos como 40 mg/ dL. Varios transportadores han sido propuestos pero no hay certeza de cuales son. La mayoría del urobilinógeno es oxidado en el colon a estercobilinógeno un tetrapirrol que le da el color característico a las heces. La 433 . Historia clínica Es importante obtener una historia familiar en el síndrome de Gilbert. La bilirrubina conjugada (mono y diglucoronato de bilirrubina) es excretada activamente a través de la membrana plasmática canalicular (apical) al canalículo biliar por un proceso transportador dependiente de ATP mediada por una proteína de la membrana canalicular llamada proteína asociada a resistencia a múltiples drogas 2 (MRP2). Esto ocurre por la enzima uridin difosfato glucoroniltransferasa. Los primeros tres producen hiperbilirrubinemia no conjugadas (indirecta) y las dos últimas hiperbilirrubinemia conjugadas (directa). resonancia magnética entre otros) y en ocasiones estudios invasivos (endoscópicos. localizada en el retículo endoplásmico y en la cubierta nuclear del hepatocito. Esto en neonatos puede causar kernícterus. La bilirrubina es conjugada con una o dos moléculas de ácido glucorónico para formar mono o diglucoronato de bilirrubina respectivamente. Es importante en enfermedades como hepatitis B que es más frecuente en países asiáticos y en nuestro país es más frecuente en la selva amazónica y en la ceja de selva del centro y sur del país. tomográficos. La mayoría de la bilirrubina es deconjugada en el íleon terminal y colon por betaglucoronidasas bacterianas de la flora fecal a urobilinógeno. La bilirrubina es captada rápidamente por la membrana sinusoidal del hepatocito por transporte activo. Rotor. muchas veces asociado a coluria y acolia. CUADRO CLÍNICO El síndrome ictérico se manifiesta por la coloración amarillenta de la piel. La ictericia se presenta cuando ocurre una o más de las siguientes alteraciones: 1) Producción excesiva de bilirrubina. La bilirrubina conjugada es excretada junto con otros constituyentes de la bilis. Sólo una pequeña porción es excretada en la orina. estudios de imágenes (radiológicos. clofibrato y rifampicina. Dubin-Johnson. percutáneos. 2) Reducción en la captación hepática.Síndrome ictérico . gammagráficos. son altamente hidrosolubles. mono o diglucoronato de bilirrubina. insuficiencia cardiaca y el uso de ciertos fármacos y anestésicos especialmente halotano. Preguntar por medicamentos.GASTROENTEROLOGÍA hepatitis A se va a encontrar más frecuentemente en países en desarrollo como el Perú. trabajadores en unidades de diálisis. El examen abdominal es fundamental y se pueden apreciar en el. estolato de eritromicina. Sufusión conjuntival estará presente en leptospirosis (enfermedad de Weil). Una historia de cólico abdominal a predominio del hipocondrio derecho sugiere coledocolitiasis pero ictericia con prurito con o sin dolor abdominal sugiere colestasis. comunes en cirrosis con hipertensión portal e hiperesplenismo. esteroides andrógenos y anticonceptivos orales. trimetroprimsulfametoxazol. La edad del paciente es importante. hipoxia.Tópicos Selectos en Medicina Interna . En países desarrollados son de riesgo las personas que abusan drogas endovenosas. Los que causan hiperbilirrubinemia no conjugada son la rifampicina. absceso. La isoniacida. sala de operaciones o personal hospitalario en general. historia de transfusiones sanguíneas. venas superficiales prominentes (circulación colateral) y venas periumbilicales dilatadas 434 . Otros medicamentos que causan colestasis son fenotiazinas. 2. Ictericia posoperatoria suele ser multifactorial. En cirrosis se verá eritema palmar y telangiectasias. En cirrosis alcohólica puede detectarse hipertrofia parotidea. novobiocina y el agente colecistográfico iodipamida. En colestasis crónica como cirrosis biliar primaria se puede detectar xantomas y xantelasmas. hepatitis viral es frecuente en niños. insuficiencia renal. naranja en disfunción hepatocelular y verdosa en colestasis crónica. pacientes en hemodiálisis. por procedimientos prolongados. transfusiones sanguíneas. obstrucción biliar de origen maligno es más frecuente en pacientes mayores. El sexo del paciente es importante en algunas enfermedades como por ejemplo colangitis esclerosante primaria que predomina en hombres mientras que la coledocolitiasis y cirrosis biliar primaria predominan en mujeres. antiinflamatorios no esteroideos. La Ictericia en pacientes operados recientemente de la vía biliar puede ser causada por daño o ligadura del conducto biliar común. Tumores en el hígado pueden causar ictericia y dolor constante en hipocondrio derecho. sepsis. En la enfermedad de Wilson se aprecian los anillos de KeiserFleischer. El dolor en hipocondrio derecho si es cólico se ve en coledocolitiasis. leptospirosis en niños y jóvenes. pancreatitis aguda o pseudoquiste). consumo de mariscos. Averiguar si los pacientes son sexualmente promiscuos que no usan condones. C o D. si se han practicado tatuajes o colocado múltiple aretes (piercing) sin las medidas higiénicas adecuadas o si han tenido tratamientos dentales. Dermatitis o artalgias se ven en reacción a drogas o hepatitis viral y fiebre con escalofríos en colangitis. Es importante determinar el consumo de alcohol muchas veces a través la información proporcionada por familiares ya que frecuentemente el paciente lo va a negar. Dolor abdominal puede estar presente en hepatitis aguda debido a la distensión de la cápsula hepática. Examen clínico En el examen clínico es importante detectar la ictericia. usualmente necesitando una lámpara de hendidura para el examen. B. en el Perú los que usan cocaína por inhalación. Se evidencia púrpura con coagulopatía y petequias con trombocitopenia. Indagar sobre factores de riesgo para hepatitis viral como la historia de contacto con otros pacientes ictéricos. laboratorios. ginecomastia. Si aparece semanas o meses después puede ser por cálculos residuales o estenosis traumática del conducto. Esta será amarilla en hemólisis. viaje a lugares de alta incidencia de hepatitis A. El tetracloruro de carbono y acetaminofen pueden causar una necrosis centrolobulillar aguda y la amiodarona una hepatitis con cambios histológicos similares a hepatitis alcohólica. contracturas de Dupuytren y atrofia testicular. alfa-metildopa y halotano pueden causar una hepatitis. Si el dolor es epigástrico e irradiado a la espalda se debe sospechar una lesión pancreática (cáncer. pequeño en necrosis masiva del hígado. DIAGNÓSTICO El diagnóstico de ictericia es eminentemente clínico. Una eritrocitosis sugiere la presencia de hepatoma como síndrome paraneoplásico. pericarditis constrictiva. Habrá leucocitosis en hepatitis tóxica. b) Estudios bioquímicos: La elevación de la bilirrubina es variable dependiendo de la naturaleza y severidad de la enfermedad. equinocitos (burr cells) y crenocitos. Para determinar la causa de la ictericia se recurre a un conjunto de exámenes auxiliares. El tiempo de protrombina está prolongado en ictericia obstructiva pero se corrige con vitamina K administrada parenteralmente. 435 . hemólisis. Una vesícula dilatada (signo de Courvoisier) se asocia con cáncer de páncreas o colangiocarcinoma u otras causas de obstrucción crónica del conducto biliar. reticulocitosis. Hipoalbuminemia se verá en cirrosis. leptospirosis y hepatitis fulminante. deficiencia de ácido fólico y en caso de alcohólicos. absceso hepático o después de una biopsia hepática. por la información que da el paciente y al examinarlo.. insuficiencia cardiaca congestiva. Se confirma con el examen de bilirrubinas séricas en las cuales se puede determinar si se trata de una ictericia por hiperbilirrubinemia directa o indirecta.. El examen de extremidades permitirá encontrar contracturas de Dupuytren en enfermedad hepática alcohólica y edema en hipoalbuminemia a consecuencia de insuficiencia hepática. Ascitis es común en cirrosis. y se encuentran valores mayores cuando hay además insuficiencia renal o hemólisis. elevación de la deshidrogenasa láctica. toxicidad del alcohol en la médula ósea. Los valores más altos de bilirrubina se ven en la anemia a células falciformes. en obstrucción biliar por tumor se eleva hasta 30 mg/dL. en obstrucción biliar por cálculos está elevada hasta 10 mg/dL. También habrá hepatomegalia en pericarditis crónica constrictiva. Laboratorio a) Estudios hematológicos: La hemólisis como causa de ictericia se puede diagnosticar con el hallazgo de anemia. mixedema. en cáncer y en enfermedad hepática asociada a síndrome nefrótico como en amiloidosis o hepatitis B. codocitos (target cells) y esquistocitos y en enfermedad hepática avanzada tendrá acantocitos (spur cells). hepatitis alcohólica. El frotis periférico en enfermedad hepática no complicada tendrá macrocitosis. colangitis. La palpación de hígado va a permitir encontrar un hígado grande y ligeramente doloroso en hepatitis. reducción en la haptoglobina. La auscultación del hígado permitirá escuchar un soplo arterial en hepatoma y otros tumores vasculares y un frote en perihepatitis.Síndrome ictérico . Esplenomegalia se encontrará en hipertensión portal o en enfermedades pancreáticas como pancreatitis que presentan con trombosis de la vena esplénica. de superficie nodular en cirrosis y se palpará una masa dura en hepatoma. insuficiencia tricuspídea. Fernando Calmet Bruhn (caput medusae) que corresponden a hipertensión portal debido entre otros a cirrosis o trombosis de vena porta. En enfermedad hepática hay anemia por múltiples razones como sangrado digestivo. En el síndrome de Budd-Chiari el hígado estará grande y doloroso. en malnutrición severa. En obstrucción mecánica de la vía biliar el hígado estará grande y suave. prueba de Coombs y el estudio de frotis periférico y de la médula ósea. En hiperesplenismo se verá trombocitopenia y leucopenia y en metástasis al hígado se verá ferropenia o trombocitosis. hiperesplenismo.Dr. esteatosis hepática. amiloidosis y enfermedad hepática poliquística. síndrome de Budd-Chiari. insuficiencia cardiaca congestiva. En enfermedad parenquimal hepática la prolongación del tiempo de protrombina no corrige con vitamina K. Dolor a la palpación del hipocondrio derecho y un signo de Murphy positivo sugieren enfermedad vesicular. tuberculosis y carcinomatosis entre otros. En pacientes con hemólisis y función hepática normal rara vez excede 4 mg/dL. el anticuerpo antinuclear y antimúsculo liso en hepatitis autoinmune. Fácilmente se puede determinar la presencia de cálculos en la vesícula biliar. alanina aminotransferasa (ALT) y aspartato aminotransferasa (AST) estarán elevadas por encima de 400 UI en hepatitis viral aguda o hepatitis inducida por drogas pudiendo llegar a 1000-2 000 UI. Se puede diagnosticar tumores benignos o malignos dentro y fuera del hígado. El anticuerpo antimitocondrial estará elevado en cirrosis biliar primaria. La ecografía con doppler es útil en determinar el flujo sanguíneo en la vena 436 . Citomegalovirus.GASTROENTEROLOGÍA Las transaminasas. no usar radiación ni agentes de contraste. La especificidad hepática de la FA se confirma con la elevación simultánea de la gamma-glutamil transpeptidasa (GGTP). C y delta así como de Epstein-barr virus. colestásica y en tumores hepáticos. hipercolesterolemia. prolongación del tiempo de protrombina y mínima elevación de transaminasas y el paciente tendrá prurito. determinada por la dilatación de los conductos biliares. En ictericia obstructiva las transaminasas estarán debajo de 400 UI salvo en obstrucción aguda del conducto biliar por cálculos en la cual las transaminasas pueden elevarse a más de 1 000 UI por poco tiempo. Serología para hidatidosis y amebiasis son útiles cuando se sospecha lesiones hepáticas por estos parásitos. En obesos el estudio es pobre así como cuando hay mucho gas en el abdomen. Un cobre y ceruloplasmina bajos en suero y cobre elevado en orina sugiere enfermedad de Wilson y la medición de la enzima alfa-1 antitripsina permite diagnosticar su deficiencia. B. Elevación de la ferritina y saturación de la transferrina sugiere hemocromatosis. En pacientes ictéricos se puede determinar obstrucción biliar con una sensibilidad de 55-91% y una especificidad de 82-95%. En colestasis. no así de cálculos del colédoco. En hepatitis alcohólica estarán debajo de 300 UI con una relación AST:ALT mayor a 2. Marcadores tumorales como alfa-feto proteína (AFP) es útil en hepatoma y antígeno carcinoembrionario (CEA) y CA 19-9 son útiles en tumores metastásicos al hígado. Después de una colecistectomía puede medir hasta 11 mm. 5’nucleotidasa o leucina-aminopeptidasa. La fosfatasa alcalina (FA) está elevada significativamente en enfermedad infiltrativa. La cuantificación de inmunoglobulinas ayudará en ciertas enfermedades hepáticas como la elevación de la IgG en hepatitis autoinmune. esplenomegalia y dilatación de las venas porta y esplénica). poder hacerse el estudio en la cama del paciente y su relativo bajo costo. granulomatosa. la ictericia estará acompañada de elevación de la FA. La mayor utilidad en pacientes ictéricos es en determinar si hay obstrucción biliar. La calidad del estudio depende del operador. Los conductos biliares derecho e izquierdo miden normalmente 1-3 mm. los cuales se pueden diagnosticar en sólo 30% de los casos. c) Estudios especiales: La serología de hepatitis viral A. En necrosis hepática aguda por acetaminofen y en isquemia hepática las transaminasas pueden estar por encima de 3 000-4 000 UI. IgM en cirrosis biliar primaria y colangitis esclerosante primaria y la IgA en enfermedad hepática alcohólica.Tópicos Selectos en Medicina Interna . Permite determinar las presencia de otras lesiones como abscesos o quistes y la presencia de hipertensión portal (ascitis. de diámetro y el conducto hepático común mide 8 mm. a) Ecografía abdominal: Es probablemente la más utilizada por ser no invasiva. Echo y Coxsackie permitirán el diagnóstico de infección aguda o crónica por estos virus. Estudios por imágenes Después de hacer los análisis de laboratorio necesarios se procede con estudios por imágenes en los cual hay una significativa variedad de posibilidades. etc. esteatosis. Es útil en el síndrome de Budd-Chiari y en los casos de trombosis de la vena porta. A diferencia de ecografía la tomografía es más exacta en determinar el lugar y la causa de la obstrucción y se puede estudiar bien el extremo distal del conducto biliar. También se pueden detectar lesiones desde 5 mm de tamaño.Síndrome ictérico . Las ventajas son que a diferencia de la ecografía. la utilización de radiación y de contraste endovenoso que es un riesgo por la potencial nefrotoxicidad y la posibilidad de reacciones alérgicas. Pueden determinar dilatación de los conductos biliares con una sensibilidad de 63-96% y una especificidad de 93-100%. similar a la con CPER. esteatosis focal) o difusas (cirrosis. Con tomografía se pueden detectar cálculos dentro de los conductos en un 90% de casos. Pueden determinar dilatación de los conductos biliares con una sensibilidad de 82-100% y una especificidad de 92-98%. quistes. se inyecta contraste. y dar contraste endovenoso. han sido después de la ecografía la técnica de más ayuda en pacientes ictéricos. Hay características que permiten en muchos casos diferenciar estrechamientos benignos de malignos. Fernando Calmet Bruhn porta. También pueden ser de guía para tratamiento local de tumores malignos con inyección de alcohol absoluto o ablación con radiofrecuencia. hemangiomas. La posibilidad diagnóstica de la colangiopancreato resonancia (CPRM) en enfermedades del tracto biliar es similar a métodos más invasivos como la colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER) y la colangiografía percutánea transhepática (CPT) y no presenta las posibles complicaciones de éstas.). La tomografía así como la ecografía permite guiar en la realización de biopsias o toma de muestras para citología o de la aspiración de abscesos o quistes. Siendo la CPRM mejor que la ecografía y las TAC y pudiendo detectar cálculos tan pequeños como de 2 mm. La sensibilidad para diagnosticar obstrucción es de 98-100% y la especificidad de 89100%. para esto se deben hacer cortes cada 5 mm. El costo es mayor que con los métodos anteriores. Una vez que se aspira bilis se introduce un catéter al conducto y a través de él. b) Tomografía axial computada (TAC): Con sus variantes tomografía helicoidal y tomografía espiral multicorte (TEM). Estrechamientos tempranos sin dilatación de conductos pueden ser difíciles de diagnosticar pero estrechamientos más avanzados son más fáciles. hemocromatosis. d) Colangiografía percutánea trans hepática (CPT): Este procedimiento invasivo es realizado por el radiólogo intervencionista. Las desventajas son el mayor costo. La dilatación de conductos intrahepáticos se verán como densidades redondas en el lóbulo derecho y tubulares en el izquierdo. hiperplasia focal nodular. Es una técnica no invasiva que no usa radiación y sus contrastes son no iónicos por lo tanto sin reacciones alérgicas o de nefrotoxicidad. arteria y venas hepáticas y detectar la presencia de coágulos dentro de ellas. tiene mayor resolución y no depende del operador y también es una técnica no invasiva. Se pueden 437 . La obesidad y el gas abdominal no impiden un buen estudio.Dr. Estos pueden ser tumores benignos (adenoma. Normalmente los conductos no se ven en tomografía. enfermedades de depósito. c) Resonancia magnética con colangiopancreatografía (RM y CPRM): Más recientemente la resonancia magnética ha entrado a la batería de estudios disponibles para pacientes ictéricos. Se introduce una aguja a través de la piel y tejido subcutáneo al parénquima hepático y se avanza hasta ingresar a un conducto biliar intrahepático. bajo fluoroscopia. tumores malignos (primarios como hepatoma o metastásicos) y otras lesiones focales (abscesos. de diámetro. etc. La tasa de éxito en realizar el procedimiento en mayor a 95% cuando los conductos están dilatados y de alrededor a 70% cuando no lo están. La CPRM puede detectar cálculos del colédoco con una sensibilidad de 90-93% y una especificidad de 96-100%.). en general están en el orden de 0. hígado graso del embarazo. dilatación de estenosis. hepatitis autoinmune.Tópicos Selectos en Medicina Interna . colangitis y pancreatitis. se considera obstrucción del conducto cístico. Los derivados del ácido iminoacético (IDA) marcado con Tecnecio 99m permiten el estudio de la vesícula y del árbol biliar. Los hallazgos histológicos compatibles con obstrucción biliar son la presencia de infartos. colocación de stents internos y/o externos y colocación de material radiactivo en pacientes con colangiocarcinoma. fuga biliar. deficiencia de alfa 1 antitripsina. hemocromatosis. no ha entrado a la vesícula. cirrosis biliar primaria. Las complicaciones son del orden de 2-7% e incluyen sangrado. perforación. neumotórax. Esta es realizada por laparoscopía. Es particularmente útil en hepatitis viral. Tiene una sensibilidad en el diagnóstico de obstrucción biliar de 89-98% y una especificidad de 89-100%. Los productos marcados con Tecnecio 99m como ácido paraisopropil acetanilidoiminodiacético (99mTC-PIPIDA) y ácido diisopropiliminodiacético (99mTC-DISIDA) son los más usados.GASTROENTEROLOGÍA realizar procedimientos terapéuticos como dilatación de estenosis. Hay complicaciones en el orden de 3-10% que incluyen sangrado. sepsis.1%. Las complicaciones de la biopsia hepática dependen del método usado. El éxito del procedimiento es mayor a 90% y falla cuando no se puede canular la ampolla de Vater. percutánea (a ciegas o guiada por ecografía o TAC de abdomen) o en casos de pacientes con coagulopatía se puede realizar vía transyugular. fístula arteriovenosa y reacción al contraste. extracción de cálculos del colédoco. reacción vasovagal. Es el estudio definitivo para determinar la causa y la severidad de la enfermedad hepática. g) Biopsia hepática: En los casos de ictericia donde no hay dilatación de los conductos biliares el diagnóstico se puede complementar con una biopsia hepática.1-0.2%. Es un procedimiento útil en neonatos ictéricos en el diagnóstico de atresia biliar.5% de los casos con una mortalidad de 0. Se pueden usar sólo con bilirrubinas menores a 5 mg/dL. esteatohepatitis no alcohólica. hepatitis alcohólica. Terapéuticamente se puede realizar una esfinterotomía. en tumores de la bifurcación o más altos y en pacientes en los cuales cirugías previas dificultan la realización de la CPER. lagos y tapones biliares en los conductos interlobulares y neutrófilos en la pared o la luz de los conductos biliares interlobulares. f) Estudios gammagráficos: Los estudios por medicina nuclear con el uso de radioisótopos son útiles en colecistitis pero no tanto en ictericia. Si en 60 minutos no ha entrado el radioisótopo al duodeno se considera obstrucción del conducto biliar. Diagnóstico diferencial (ver Tabla 1) Por fines prácticos en el diagnóstico diferencial de ictericia se empieza por determinar si el paciente tiene una hiperbilirrubinemia 438 . se visualiza la ampolla de Vater y a través de un catéter se inyecta contraste al conducto biliar y en algunos casos también al conducto pancreático. colocación de stents de plástico o metálicos expansibles. El éxito depende de la experiencia del endoscopista. La mortalidad del procedimiento está en el orden de 0. En colecistitis aguda tiene una eficacia diagnóstica de 98%. Este procedimiento es muy útil en casos de dilatación del árbol biliar.9%. Además del diagnóstico radiológico es útil para tomar biopsias o cepillado para citología y se puede además realizar manometría del esfínter de Oddi para diagnostico de estenosis papilar. granulomatosis hepática y neoplasias. Si después de 4-6 horas de inyectado el radioisótopo en pacientes con función hepática normal.20. Se introduce un endoscopio de visión lateral hasta el duodeno. La presencia de ascitis masiva o coagulopatía imposibilita este procedimiento. e) Colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER): Este procedimiento realizado por los gastroenterólogos es un procedimiento invasivo realizado bajo sedación y guiado por fluoroscopía. enfermedad de Wilson. La mortalidad es de 0. Clasificación de ictericia I. Quiste del colédoco 6. Deficiencia de glucoronil transferasa a) ictericia fisiológica del recién nacido b)síndrome de Gilbert c) síndrome de Crigler-Najjar 2.Hepatitis . Disminución en la conjugación de bilirrubina 1. pancreatitis indirecta o directa. y como tienen un hígado sano. Los trastornos hemolíticos hereditarios son la esferocitosis. Obstrucción biliar extrahepática 1. Coledocolitiasis 2. Los trastornos adquiridos son el síndrome urémico hemolítico. Reabsorción de hematomas B. o la novobiocina o por anomalías congénitas como en el síndrome de Gilbert donde hay una reducción en la actividad de la bilirrubina UDP-glucoronil transferasa (bilirrubina UGT-1). Desórdenes adquiridos a) Enfermedades hepatocelulares (agudas o crónicas) . anemia a células falciformes. Hemólisis a) Hereditaria: esferocitosis b)Adquirida: Coombs positiva 2. Hiperbilirrubinemia indirecta A. Atresia biliar en infantes 7. las enzimas hepáticas estarán normales. Compresiones extrínsecas: neoplasias. Desórdenes familiares o hereditarios a) síndrome de Dubin-Johnson b) síndrome de Rotor c) Colestasis intrahepática recurrente benigna d) Ictericia colestásica del embarazo e) Síndrome de Alagille f) Enfermedad de Byler 2. porfiria eritropoiética. Inhibición de la glucoronil transferasa a) Esteroides anormales en leche de pecho de plasma materno: Lucey-Driscoll b)Drogas: cloramfenicol.Síndrome ictérico . 1.Enfermedad hepática alcohólica . deficiencia de enzimas del glóbulo rojo como piruvato kinasa o glucosa 6 fosfato deshidrogenasa. Idiopático a) Hereditaria: síndrome de Gilbert b)Adquirida poshepatitis viral 2. ácido fólico y fierro. hepatitis alcohólica. Disminución en la captación y almacenaje de bilirrubina 1. eritropoyesis inefectiva.Alteración en la excreción intrahepática 1. Colangitis esclerosante 5. Cáncer de la vía biliar. Hiperbilirrubinemia directa A. la bilirrubina no sobrepasa usualmente de 5 mg/dL. La eritropoyesis inefectiva ocurre en deficiencia de vitamina B12. Estenosis benigna del conducto biliar 4. Hiperbilirrubinemia indirecta a) Sobreproducción: Hay varios mecanismos por los cuales va a incrementarse la producción de bilirrubina.Cirrosis . reabsorción de hematomas sobre todo en politraumatizados y transfusiones masivas.Dr. En los pacientes con hemólisis. b) Disminución en la captación y almacenaje de bilirrubina: La disminución en la captación de la bilirrubina por el hepatocito puede ser por fármacos como la rifampicina. estos son hemólisis. Drogas: rifampicina C.Sobreproducción 1. novobiocina II.Hepatitis medicamentosa b)Colestasis medicamentosa c) Sepsis d)Cirrosis biliar primaria e) Ictericia poscirugía f) Enfermedad de Hodgkin g)Sarcoidosis B. Eritropoiesis inefectiva: anemia perniciosa. Dentro de las más importantes causas de hiperbilirrubinemia indirecta están los cuadros de hemólisis y las ictericias congénitas como el síndrome de Gilbert y de Crigler-Najar. 3. probenecid. hepatitis inducida por drogas y colestasis entre otras y finalmente por obstrucción del conducto biliar por cáncer o cálculos del colédoco. c. Disminución en la conjugación de bilirrubina: La deficiencia de glucoronil transferasa es la causa de la ictericia fisi- 439 . páncreas o ampolla de Vater 3. Las hiperbilirrubinemia directas pueden ser por un defecto en la excreción intrahepática congénita como en el síndrome de Dubin-Johnson y Rotor o un defecto adquirido como en la hepatitis viral. Fernando Calmet Bruhn Tabla 1. pregnanediol. la hemoglobinuria paroxística nocturna y las hemólisis inmunes. colestasis intrahepática recurrente benigna. Hiperbilirrubinemia directa a) Alteración en la excreción intrahepática por desórdenes familiares o hereditarios: Dentro de los más importantes se incluyen al síndrome de DubinJohnson. Las pruebas hepáticas 440 son normales y la biopsia hepática es normal. la biopsia hepática es normal excepto por tapones de bilis en los canalículos y estos pacientes no responden a fenobarbital. No hay un tratamiento específico salvo evitar estrógenos. Estos pacientes no mueren y llevan una vida normal sin daño neurológico. está presente en un 8% de la población con predominio de hombres. El síndrome de Dubin-Johnson. El síndrome de Crigler-Najjar. ayuno. Su causa es una reducción en la transcripción del gen de la bilirrubina UGT-1. El síndrome de Gilbert. En el laboratorio hay bilirrubinuria. La ictericia fisiológica del recién nacido es debida a un retraso en el desarrollo de bilirrubina UGT-1. del síndrome de Gilbert y del síndrome de CriglerNajjar. desorden raro autosómico recesivo causado por la ausencia en la expresión del transportador de aniones orgánicos multiespecífico de la membrana canalicular (MRP2). síndrome de Rotor. mucho menos común puede ser de tipo I donde hay ausencia de la actividad de la bilirrubina UGT-1 y muchos pacientes mueren por Kernícterus con bilirrubinas de hasta 45 mg/dL. enzimas hepáticas normales y en orina presencia de coproporfirina I. hasta 25 mg/dL. uso de anticonceptivos orales o embarazo. el más común de estos. El trasplante hepático es una solución. pregnanediol y novobiocina o en el síndrome de LuceyDriscoll por presencia de esteroides anormales en la leche materna. ictericia colestásica del embarazo. deshidratación o enfermedades intercurrentes con valores de hasta 4-6 mg/dL. . Presenta un curso benigno con buen pronóstico con hiperbilirrubinemia directa de 2-5 mg/ dL pero en ocasiones. El diagnóstico puede ser hecho años después de nacido. consumo de alcohol. Las pruebas hepáticas son normales. Las enzimas hepáticas son normales y la biopsia hepática es normal salvo la presencia ocasional de pigmentos de lipofucsina. Ocurre entre el 2do y el 5to día después de nacido con bilirrubinas usualmente hasta 10 mg/ dL que luego rápidamente normaliza en 1-2 semanas. Los niveles de bilirrubinas son entre 6-25 mg/dL. En prematuros o asociado a hemólisis la bilirrubina puede elevarse a 20 mg/dL lo cual debe ser tratado con fototerapia para evitar el Kernícterus. es algo más común que el tipo I. síndrome de Alagille y la enfermedad de Byler.GASTROENTEROLOGÍA ológica del recién nacido.Tópicos Selectos en Medicina Interna . 2. La bilirrubina se eleva durante el estrés. Con fenobarbital la bilirrubina baja a niveles de 3-5 mg/dL. presenta solo una reducción en la actividad de la bilirrubina UGT-1. menores que en tipo I. La administración de fenobarbital la normaliza. La inhibición de la actividad de glucoronil transferasa se da con ciertas drogas como cloramfenicol. El tipo II. El grado de hiperbilirrubinemia puede aumentar por enfermedades intercurrentes. Al examen hay ictericia y puede haber una leve hepatoesplenomegalia. El paciente está usualmente asintomático o con síntomas constitucionales vagos. La colecistografía oral presenta una captación muy tenue o nula y en la biopsia hepática se aprecia un pigmento negro en los hepatocitos centrolobulares. La prueba de bromosulftaleína es anormal con una lenta desaparición inicial y una secundaria elevación a los 90 minutos. diabéticos o dislipidémicos y la hepatitis autoinmune predominantemente en mujeres que presenta con otras manifestaciones autoinmunes. Las enfermedades hepatocelulares crónicas incluyen las hepatitis crónicas que presentan más de 6 meses de duración y la cirrosis causadas por hepatitis B. b) Alteración en la excreción intrahepática por desórdenes adquiridos: Hay una larga lista dentro de este capítulo empezando por enfermedades hepato441 celulares agudas donde hay elevación predominante de transaminasas de menos de 6 meses de duración. El pronóstico es bueno y no hay tratamiento. La estetohepatitis no alcohólica en obesos. B. raro con ictericia y resuelve después del parto. transaminasas y fosfatasa alcalina. causado por episodios recurrentes de ictericia.Dr. Estos pacientes también presentan . imipramina. Puede empezar en la niñez o de adulto con episodios de frecuencia y duración variable en la cual se encuentra elevación de bilirrubina. C y Delta. cimetidina. Tiende a repetirse con los embarazos siguientes o con el uso de estrógenos. alcohol. La diferencia con el síndrome de Dubin-Johnson es que en éste no hay pigmentación negra en la biopsia hepática. hipergammaglobulinemia y autoanticuerpos. esteroides anabólicos. anticonceptivos orales. clorpromazina. Las causas son múltiples. Es clínicamente similar pero menos frecuente que el síndrome de Dubin-Johnson. Es un cuadro benigno que no degenera en cirrosis o insuficiencia hepática. Se debe considerar en el diagnóstico diferencial a hepatitis viral aguda por hepatitis A. proclorperazina. Hay bilirrubinuria. Algunos episodios pueden durar meses. Echo y Coxsackie. enzimas hepáticas normales y una bilirrubina usualmente menor a 7 mg/ dL. D y E así como Citomegalovirus y Epstein-Barr virus. ampicilina y otros antibióticos con base de penicilina. prurito y malestar. exposición industrial a cloruro de vinilo o a la ingesta crónica de dosis altas de vitamina A. Drogas que pueden causar un cuadro agudo son isoniacida. El tratamiento es sintomático pero en casos muy severos con síntomas intolerables se considera el trasplante hepático. síndrome de BuddChiari en pacientes con oclusión de la vena hepática y en enfermedad hepática venooclusiva en pacientes post trasplante de médula ósea. raro.Síndrome ictérico . fenitoína y propiltiouracilo. estolato de eritromicina. Fernando Calmet Bruhn El síndrome de Rotor también es un desorden autosómico recesivo cuyo mecanismo molecular no se conoce bien. sales de oro. nitrofurantoína. sulindaco. También toxinas hepáticas como acetaminofen y el hongo Amanita phalloides. tolbutamida. Entre episodios el examen clínico y los análisis de laboratorio son normales. Durante los episodios la biopsia muestra colestasis pero luego normaliza. en la colecistografía hay buena captación de la vesícula biliar y en la prueba de captación de bromosulphaleína no hay la característica elevación a los 90 minutos. Hepatitis alcohólica es una causa muy importante en alcohólicos. La colestasis intrahepática recurrente benigna es un desorden familiar autosómico recesivo. de las más importantes son la colestasis medicamentosa con fármacos como los estrógenos. C. La colestasis intrahepática presenta prurito y en el laboratorio un predominio de elevación de la fosfatasa alcalina sobre transaminasas. La ictericia colestásica del embarazo ocurre durante el tercer trimestre del embarazo y se presenta principalmente con prurito. Isquemia hepática en pacientes hipotensos con insuficiencia cardiaca congestiva o enfermedad vascular oclusiva. cáncer de vesícula biliar y ampuloma y las benignas coledocolitiasis. Se debe suspender los fármacos rápidamente pero la colestasis puede durar meses. los alcohólicos. allopurinol) y desórdenes sistémicos como sarcoidosis. Usualmente hay fiebre. En hombres jóvenes es más frecuente la colangitis esclerosante primaria donde hay destrucción y fibrosis de los conductos biliares mayores extra e intrahepáticos. hongos. Las causas se dividen entre malignas y benignas. Se asocia a colitis ulcerativa y el diagnóstico se hace por una CPER o biopsia hepática. así como prevenir la osteoporosis con calcio. También hay colestasis como síndrome paraneoplásico en linfoma de Hodgkin. Los pacientes presentan con fatiga. Puede haber colestasis en pacientes sépticos. Las causas malignas son colangiocarcinoma. lamivudina o adefovir. Se puede también realizar dilatación y colocación de stents biliares por la CPT.GASTROENTEROLOGÍA artralgias. cáncer medular de tiroides. en hepatitis B se usa interferón. prurito y en estadios avanzados. El manejo del prurito es parte fundamental en el tratamiento de estos pacientes. cáncer de cabeza de páncreas. dilatar con balones o colocar stents de plástico o metálicos expansibles. linfoma de Hodgkin y granulomatosis de Wegener. En estas últimas se puede no sólo diagnosticar sino dar tratamiento. La obstrucción biliar se debe resolver por vía endoscópica por la CPER en la cual se puede realizar una papilotomía. sífilis. atresia biliar en infantes y las compresiones extrínsecas por pseudoquistes pancreáticos entre otros. extracción de cálculos del colédoco. E y K. c) Obstrucción biliar extrahepática: Usualmente determinada inicialmente por dilatación de los conductos biliares en los estudios de imágenes y estudiadas preferentemente por la CPRM. Por último puede haber colestasis por enfermedades infiltrativas como enfermedades granulomatosas hepáticas causadas por infecciones (tuberculosis. Una enfermedad colestásica importante en mujeres es la cirrosis biliar primaria en la cual hay destrucción de los conductos biliares interlobulares. hipernefroma. Los que causan ictericia con más frecuencia son sarcoidosis y tuberculosis. se cree que es por liberación de factor de necrosis tumoral alfa por los macrófagos hepáticos el cual reduce el flujo biliar. nutrición parenteral y sepsis. en hepatitis C se usa interferón pegilado mas ribavirina y así sucesivamente. cáncer de próstata y algunos tumores digestivos. usualmente es multifactorial y las causas pueden ser los anestésicos (halotano). quiste del colédoco. pobre perfusión hepática por hipotensión o insuficiencia cardiaca. Tratamiento El tratamiento se basa en tratar la enfermedad de fondo.Tópicos Selectos en Medicina Interna . sudoración nocturna y pérdida de peso. fármacos. colangitis esclerosante. La ictericia posoperatoria es todo un reto. D. sarcoma renal. parásitos y mononucleosis) toxinas (quinidina. brucelosis. Tienen elevación de la IgM. En algunos casos se puede proceder con un acto quirúrgico abierto o laparoscópico y realizar una derivación bilio digestiva. deben dejar de tomar. fiebre. erupción cutánea y eosinofilia. transfusiones sanguíneas. estenosis benigna del conducto biliar. El diagnóstico se hace con la biopsia hepática y el hallazgo del granuloma. vitamina D y fijadores de calcio como alendronato. presencia del anticuerpo antimitocondrial (95% de pacientes) y cambios característicos en la biopsia del hígado. linfoma a células T. (Ver capítulo de cirrosis biliar primaria en este libro). Se dispone de un conjunto de fármacos en los 442 . la CPER o la CPT. con ictericia. lepra. En casos de colestasis se debe dar suplementos de vitamina A. treatment and prevention of hepatitis C. Berk PD.Dr. Borlak J. Gastroenterol 2002.32:792. Molecular pathogenesis of cholestasis. The spectrum of liver and gastrointestinal disease seen in cholestasis of pregnancy. 6.Síndrome ictérico . diarios). Therapeutic ERCP: state of the art. dos veces al día). Molecular diagnosis of a familial nonhemolytic hyperbilirrubinemia (Gilbert´s syndrome) in healthy subjects. Hepatol 2000.13:539.139:547. 1992. Lee WM. Ann Intern Med. et al. Pathogenesis. et al Magnetic resonance cholangiopancreatography: a meta-analysis of test performance in suspected biliary disease. 8. 443 .123:1367. 9. Gastrointest Endosc 2003. fenobarbital (120 mg. et al. AGA technical review on the evaluation of liver chemestry tests. Reyes H. N Engl J Med 1995. Niyer C: Bilirrubin metabolism and the hereditary hyperbilirubinemias. et al. Trauner M. The role of endoscopy in the evaluation and treatment of patients with pancreaticobiliary malignancy.21:905. ácido ursodeoxicólico (1315 mg/kg/día) y rifampicina (300 mg. Gastrointest Endosc Clin N Am 2003. Baron TH. Hepatitis B virus infection. BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA 1. Lee WM. 2000. 4. 2. Romagnuolo J. Ann Intern Med 2003. 7. N Eng J Med. Green RM.132:296. Semin Liver Dis 1994. 1998.14:321.337:1733. 3. natural history. 30 minutos antes de alimentos). Gastroenterol Clin North Am. Liang TJ. Chuttani T. Drug induced hepatotoxicity.58:643. 10. 1997. 5.333:1118. 11. Fernando Calmet Bruhn cuales se incluye a la colestiramina (4-6 gm. N Engl J Med.339:1217. Pedro Tapia Puente Arnao DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN La frecuencia de las neoplasias del páncreas se ha incrementado marcadamente en los últimos 60 años.000 muertes en EE. Los fumadores aproximada- 444 . siendo la relación hombre/mujer de 1/1 con una media de edad de 70 años. La incidencia más alta reportada de hasta 20 casos por 100 000 habitantes se encuentra en los hombres afroamericanos mientras que la menor incidencia de aproximadamente 1 caso por 100 000 habitantes se encuentra en la India. La incidencia y la tasa de muerte anual son casi iguales. Los factores que favorecen su presentación incluyen el cigarrillo y dietas altas en grasas para citar algunos ejemplos. con una incidencia de 0.UU. Singapur y Kuwait. y 50 000 muertes en Europa anualmente. teniendo un pico de incidencia entre los 60 y 80 años.1 X 100 000 la cual aumenta a 200 X 100 000 en pacientes mayores de 80 años. es el factor independiente que explica mejor el riesgo de cáncer de páncreas en la población. ya que el cáncer de páncreas es una enfermedad de los adultos mayores. Javier Targarona Modena Dr. En el Perú la incidencia es de 3. En un estudio realizado en nuestro hospital de un universo de 224 pacientes el 74% se presentó con enfermedad avanzada (estadio III/IV) y el 52% (117) debutaron con enfermedad metastásica. Rafael Garatea Grau Dr. Existe una fuerte evidencia epidemiológica dosisdependiente entre el uso de tabaco y el cáncer de páncreas. pero también gracias a la mayor detección por las nuevas técnicas diagnósticas.GASTROENTEROLOGÍA CAPÍTULO 35 Cáncer y tumores quísticos del páncreas Dr. Aparte de la resección en los estadios tempranos las opciones terapéuticas resultan muy limitadas siendo por ello imprescindible el tratar de detectar estas neoplasias en un estadio inicial. Epidemiología e incidencia El cáncer de páncreas es relativamente común. La incidencia mundial del carcinoma de páncreas al parecer tiende a presentar un aumento. siendo responsable por 28. Luis Barreda Cevasco Dr. La incidencia en países desarrollados es de 10/100 000 para los hombres y de 7/100 000 para las mujeres.1 casos por 100 000 habitantes. con 185 000 nuevos casos por año en todo el mundo. La etiología del cáncer de páncreas no se conoce. Aproximadamente el 80% de estas neoplasias son adenocarcinoma ductales seguidas de las neoplasias quísticas y los tumores neuroendocrinos.Tópicos Selectos en Medicina Interna . En la mayoría de pacientes el diagnóstico se efectúa en estadios muy avanzados por lo que el cáncer de páncreas representa un problema diagnóstico y terapéutico. Es más frecuente en los hombres en una relación de 1. Esta enfermedad es muy poco frecuente en pacientes menores de 30 años.5:1 y representa el 5% de las muertes ocurridas por cáncer en hombres y mujeres. Factores de riesgo La edad adulta. El aumento de la incidencia se debe en parte a la mayor sobrevida reportada en la población en las últimas décadas. Varias enfermedades con alteraciones genéticas están relacionadas directamente con la génesis del cáncer de páncreas como la pancreatitis hereditaria. L. Probablemente el síntoma inicial en el cáncer de páncreas sea la dispepsia la cual se podría atribuir al retardo en el vaciamiento gástrico. síndrome Von Hippel-Lindau.Cáncer y tumores quísticos del páncreas . Cáncer de páncreas: Factores de riesgo tóxicos. pero todos éstos generalmente son síntomas de un tumor avanzado. P. Garatea. ictericia. Otros síntomas menos frecuentes son trombosis venosa. La correlación entre el consumo de grasas (o comida altamente energética) y el cáncer de páncreas parece clara pero el impacto en la incidencia es muy limitado.Drs. J. nutricionales y genéticos CUADRO CLÍNICO Los síntomas iniciales del cáncer de páncreas son inespecíficos. síndrome de Peutz-Jeghers. Existe una predisposición genética para el cáncer de páncreas que se ha podido demostrar en un 10% de los pacientes con esta enfermedad. La sospecha de un cáncer de páncreas proviene de síntomas como dolor. cáncer colorectal hereditario no-polipoideo. Tapia mente doblan el riesgo para padecer esta enfermedad y es la causa directamente relacionada de aproximadamente el 25-30% de los pacientes con cáncer de páncreas. R. dolor epigástrico irradiado a espalda y baja de peso. Los tumores de páncreas dependientes de la cabeza más frecuentemente producen ictericia obstructiva. En nuestro hospital 26% de los pacientes que presentaban cáncer de páncreas eran fumadores. siendo en estos días considerada uno de los factores predisponentes de esta enfermedad. El te. Tabla 1. síndrome familiar de melanoma múltiple. Una persona que tenga dos familiares directos con cáncer de páncreas tiene unas 18 veces más riesgo de padecerlo y una que presente 3 familiares directos el riesgo sube hasta 57 veces más. La obesidad y la falta de ejercicios pudieran ser la causa de hasta el 12% de todos los casos de cáncer de páncreas probablemente sobre la base de la resistencia a la insulina. (Tabla 1). La asociación ente pancreatitis crónica y cáncer de páncreas ha sido descrita por más de 90 años. síndrome de Trousseau. ya que estos son factores de confusión en la discusión de la génesis de esta enfermedad. Barreda. Targarona. Además. El riesgo de padecer cáncer de páncreas en una persona con pancreatitis crónica es de unas 5 a 15 veces mayor que el de la población general. hiperglicemia. o pancreatitis aguda. o ataxia telangiectasia familiar. café y el alcohol pueden ser excluidos como un factor de riesgo para cáncer de páncreas. dado que el alcohol es la causa más común de pancreatitis crónica y junto con el café están correlacionados íntimamente a pacientes fumadores. existe un carcinoma de páncreas de tipo familiar el cual es una alteración autosómica dominante que se encuentra en el cromosoma 4q32-34. baja de peso. La ictericia silente es el síntoma más comúnmente presentado en los pacientes en estadio I con una lesión potencialmente resecable (52%) sin embargo el dolor también 445 . Teóricamente si todos los fumadores dejaran de fumar instantáneamente habría una reducción de 20% en la incidencia del cáncer de páncreas en hombres y de 10% en las mujeres. fibrosis quística. diarrea. anorexia o sensación de saciedad y recientemente se ha descrito a la depresión como uno de los síntomas iniciales. Los niveles de amilina en pacientes con cáncer de páncreas están sustancialmente elevados. CA 72-4. Span-1. sin embargo. La razón parece ser que estos pacientes presentan una resistencia a la insulina a nivel de los receptores. Generalmente los pacientes con cáncer de páncreas no presentan elevación de la amilasa ni de lipasa. esta amilina es cosecretada con la insulina y tiene un efecto diabetogénico.Tópicos Selectos en Medicina Interna . con la disminución de la producción en el hígado de factores de coagulación dependientes de vitamina-K. Por esta razón en los últimos años ha habido una explosión virtual de literatura concerniente a varios marcadores bioquímicos para malignidad como el CEA. En el Perú de acuerdo a un estudio realizado en nuestro hospital la sensibilidad del CA 19-9 fue de 72% mientras que la especificidad fue de sólo 83%. presentó muchos problemas en cuanto a su especificidad y sensibilidad las cuales no eran mayores a 25% y 55% respectivamente. En casos de enfermedad avanzada los pacientes pueden tener evidencia de caquexia. esta se puede usar para identificar el nivel de obstrucción y excluir la presencia de coledocolitiasis como causa de la ictericia. pérdida de masa muscular. TPA. CA 19-9. la sensibilidad para un valor de 40 U/ml es de 70% y la especificidad de 98% lo que pone en duda su utilidad como método diagnóstico para detectar lesiones asintomáticas. CAM 17-1. CA 50. El primer marcador «diagnóstico» usado para identificar el cáncer de páncreas fue el antígeno carcinoembrionario (CEA) sin embargo. CA 494. siendo estos dos últimos casos irresecables. sobre la base de la presentación clínica. CA 125. La concentración de amilina se puede normalizar al resecar el tumor y conjuntamente en estos pacientes mejora el estado diabético.GASTROENTEROLOGÍA es el síntoma más frecuente y se presenta en el 80% y 85% de los pacientes con un estadio clínico radiológico II (lesión localmente avanzada) y en estadios III (metastásico) respectivamente. sin embargo. El antígeno sérico carbohidrato 19-9 (CA19-9) es hasta el momento el que mejores resultados ha tenido. DIAGNÓSTICO Hoy en día el diagnóstico del cáncer de páncreas puede realizarse en alrededor del 90% de los pacientes. Todos estos marcadores han sido probados para el diagnóstico del cáncer de páncreas pero el CA 19-9 hasta la fecha es el marcador de referencia. El método no invasivo más comúnmente utilizado en los pacientes ictéricos con sospecha de neoplasia es la ecografía. por lo que no es el método de imágenes más preciso. DUPAN 2. TPS. La amilina también llamada polipéptido amiloide de los Islotes (IAPP) reduce la sensibilidad a la insulina en vivo y la síntesis de glucagón in vitro. La asociación entre el cáncer de páncreas y una tolerancia anormal a la glucosa ha sido descrita hace más de una centuria por Marallie en 1893. CA 242. CA 195. los exámenes de laboratorio y los nuevos métodos de imágenes que disponemos. es un método simple y de bajo costo con el cual se puede iniciar la búsqueda de una neoplasia pancreática. Si bien es cierto que el ultrasonido puede aportar información importante al respecto. nódulo sub clavicular izquierdo (ganglio de Virchow) linfadenopatia peri umbilical (Sister Mary Joseph‘s Node). especialmente en pacientes diabéticos con cáncer de páncreas. sugiriendo que la patogénesis de este «estado diabético» incluye el desarrollo de células tumorales del tipo endocrino que difieren de la encontrada en los islotes. CAR-3. La técnica diagnóstica más deseable sería un simple examen de laboratorio que diagnostique la enfermedad en su fase inicial. Existe evidencia que un 80% de los pacientes con diagnóstico de cáncer de páncreas presenten una anormal tolerancia a la glucosa o diabetes franca poco tiempo antes o durante el diagnóstico de esta neoplasia. En pacientes con ictericia marcada se puede ver alteración de los parámetros de coagulación debido a la oclusión o disminución del pasaje de bilis al tracto gastrointestinal lo cual genera mala absorción de las vitaminas liposolubles. La sensibilidad y la especificidad de la ecografía para detectar una masa en el páncreas o para detectar metástasis hepáticas mayores de 1cm es de alrededor de 70% y 90% respectivamente. los métodos preferidos 446 . Cáncer y tumores quísticos del páncreas - Drs. J. Targarona, R. Garatea, L. Barreda, P. Tapia para el diagnóstico y estadiaje del cáncer de páncreas son la tomografía helicoidal y la resonancia magnética. Tomografía axial computarizada (TAC) La tomografía es probablemente el método radiológico de exploración del páncreas más práctico y reproducible para el diagnóstico y estadiaje de los tumores del páncreas. Los equipos modernos específicamente la tomografía espiral multicorte (TEM) permite valorar la glándula en forma rápida y dinámica, pudiendo detectar lesiones menores a un centímetro, como micro metástasis hepáticas, implantes peritoneales o invasión vascular ya que en la actualidad se pueden realizar cortes de hasta 0,75 mm de grosor. Los tumores pancreáticos pueden manifestarse con uno o varios de los siguientes signos: cambios en la estructura y morfología del páncreas, dilatación ductal, obstrucción biliar, modificación en la densidad del mismo sin o con contraste, teniendo en cuenta que la baja densidad observada en las lesiones tumorales se debe a la menor vascularización del tejido neoplásico en relación al parénquima pancreático normal, así como a la reacción desmoplástica que este ocasiona. Aunque esta hipo atenuación pudiera representar necrosis tumoral, comúnmente refleja la diferencia en la captación del contraste por el tumor en comparación al parénquima pancreático normal. La utilización de contraste endovenoso es imprescindible al realizar una TAC ya que el adenocarcinoma ductal del páncreas es una lesión generalmente hipo captadora comparada con el parénquima normal, luego de la aplicación del contraste en bolo. (Imagen 1). La opacificación con contraste E.V. permite también evaluar las estructuras vasculares y establecer de esta manera el compromiso o no de las mismas. Es importante recalcar que un óptimo estudio tomográfico del páncreas debe incluir siempre una fase arterial y una fase venosa así como una fase sin contraste para poder detectar tanto lesiones pancreáticas como posibles metástasis. La TAC nos puede indicar invasión perivascular parcial o completa incluyendo el cambio del calibre o la deformidad del contorno del vaso cuando existe infiltración de la grasa perivascular. La infiltración vascular puede reflejar una real extensión neoplásica o sólo una infiltración a los linfáticos perivasculares por el tumor. El grado de la infiltración vascular por el tumor que muestra la TAC puede ser útil para determinar la probabilidad de irresecabilidad. La TAC es la técnica radiológica más utilizada para la detección y estadiaje del cáncer de páncreas, con una sensibilidad mayor al 90% para el diagnóstico y un valor predictivo positivo en un rango del 96% a100% para detectar irresecabilidad. Un signo patognomónico de cáncer de páncreas es la típica imagen del «doble conducto donde se evidencia dilatación del Wirsung y del conducto biliar, la cual se puede apreciar en las reconstrucciones de la tomografía o en la PCRE. (Figura 2). 1 Figura 1. Tumor (hipo captador)con compromiso de cabeza de pancreas 2 Figura 2. Signo del doble conducto del tronco espleno portal, arteria mesentérica superior libre de infiltración tumoral Resonancia magnética nuclear (RMN) En el pasado el páncreas ha sido uno de los órganos más difíciles de evaluar por RMN, estas limitaciones han sido superadas gracias a las innovaciones echas en el hardware y en el software permitiendo técnicas de evaluación especiales como secuencias ultrarrápidas que permiten una adquisición en respiración sostenida, pudiendo realizar estudios dinámicos con contraste, así como técnicas de supresión grasa. La RMN en un sólo tiempo nos puede proveer de una evaluación integral del tracto pancreato biliar y es comparable a una combinación de TAC, ecografía y 447 Tópicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGÍA pancreatocolangiografía retrógrada endoscópica (PCRE). La RMN tiene ventajas comparada con la TAC por la versatilidad de su técnica, su capacidad multiplanar, superior contraste entre tejidos blandos y ausencia de radiación ionizante. (Figura 3) evaluar el conducto pancreático y las vías biliares de una manera no invasiva. Pancreatocolangiografía retrógrada endoscópica (PCRE) La PCRE es un excelente método para detectar un cáncer de páncreas. Existen reportes de 95% en la sensibilidad y 85% de especificidad, pero este método no da información sobre posibilidad de invasión ganglionar o infiltración vascular siendo un método poco útil para el estadiaje. Algunas veces resulta técnicamente imposible poder canular la vía biliar y poder realizar el examen en algunos pacientes y se asocia con un 2% de complicaciones mayores que podrían diferir la cirugía. Por lo antes expuesto en estos días la PCRE se utiliza en la mayoría de casos como un procedimiento terapéutico (colocación de endoprotesis) o como una herramienta diagnóstica sólo cuando la tomografía o la endoscopía no nos pueden dar un diagnóstico de neoplasia periampular. (Figura 4). Figura 3. Resonancia donde se aprecia tumor hipocaptador de 2cm en proceso uncinado Las indicaciones para una resonancia magnética en patología pancreática son las siguientes: • Una tomografía computarizada sin una imagen evidente de neoplasia en un paciente con alta sospecha clínica de patología pancreática o biliar (cabeza de páncreas aumentada, sin masa evidente en la TC.) • Situaciones que contraindiquen el uso de contrastes yodados como alergias o falla renal. • Contraindicación a la exposición de radiaciones ionizantes (embarazo, población pediátrica) • Detección de colédoco litiasis, cálculo en el conducto de Wirsung o evaluación de un colangiocarcinoma. • Diferenciar entre una neoplasia de páncreas y una pancreatitis crónica. En conclusión la RMN puede ser utilizada como una herramienta adicional a la tomografía computarizada para completar el estudio en pacientes con patología pancreática que presentan un difícil diagnóstico, así como para Figura 4. Stent biliar Estadiaje clínico radiológico El estadiaje radiológico preoperatorio provee valiosa información concerniente al pronóstico y también ayuda a seleccionar los pacientes que se beneficiarían ya sea de una resección 448 Cáncer y tumores quísticos del páncreas - Drs. J. Targarona, R. Garatea, L. Barreda, P. Tapia quirúrgica o de un tratamiento adyuvante. (Tablas 3-4). Sólo el 15 a 20% de los pacientes con cáncer de páncreas son candidatos para una resección pancreática, siendo potenciales candidatos para una cirugía curativa. Este diagnóstico tardío se debe a una combinación de falta de signos y síntomas en los estadios iniciales combinado con un retraso en la búsqueda de un profesional medico, así como de diagnósticos errados. Un factor adicional es la desfavorable historia natural de la enfermedad en la cual la diseminación de células malignas usualmente ocurre en la fase preclínica. Los candidatos a una cirugía «curativa» (resectiva) no deben de tener evidencia de metástasis a distancia y el cirujano tiene que estar seguro de poder resecar completamente el tumor con o sin resección de estructuras vasculares importantes. Adicionalmente es esencial que el estadiaje preoperatorio sea suficientemente preciso para poder evitar un estadiaje inapropiado catalogando a pacientes resecables como irresecables y viceversa. La predicción de una lesión irresecable por una extensión local (localmente avanzada) es altamente precisa, de por lo menos 90% cuando se comparan con los hallazgos intra operatorios. Esto significa que la sensibilidad y especificidad de la prueba es importante siendo en este momento el examen de imágenes más efectivo la tomografía espiral multicorte (TEM) el cual tiene una sensibilidad de 95%. El objetivo del estadiaje pre e intraoperatorio es poder individualizar la terapia que presente menos riesgo y sea la más apropiada para cada paciente teniendo en cuenta el costobeneficio. En esencia una buena evaluación preoperatoria debe ser capaz de poder diferenciar el pequeño grupo de pacientes (15%-20%) en los cuales la resección es posible, de aquellos que presenten lesiones localmente avanzadas o lesiones metastásicas las cuales son irresecables, eliminando así cirugías innecesarias. La presencia de metástasis hepática o en otros órganos es un signo absoluto de irresecabilidad. Otros criterios de irresecabilidad varían según cada institución, por ejemplo no todos los centros consideran algún grado de infiltración en la vena porta o mesentérica superior como un signo absoluto de irresecabilidad. Además hay que resaltar que el tamaño de un tumor en el páncreas por si sólo no indica irresecabilidad si no mal pronóstico en cuanto a la sobrevida. Por lo tanto los criterios de resecabilidad según la tomografía son: • Ausencia de enfermedad extra pancreática. • No infiltración del tronco celiaco, de la arteria mesentérica superior y/o de la arteria hepática. (Figura 3) • La infiltración a la vena porta o la confluencia entre la vena porta y la vena mesentérica superior no es una contraindicación absoluta. (Figura 1) El estadiaje brinda información muy valiosa y práctica permitiendo tomar decisiones acerca del tratamiento del paciente. En la Tabla 2 se detalla los 3 tipos de estadios clínicos radiológicos que se pueden presentar en el cáncer de páncreas. Este estadiaje es muy útil tanto para el clínico como para el cirujano ya que de acuerdo a cada caso es posible tomar una decisión y así protocololizar el tratamiento. • Los pacientes que presenten un estadio clínico radiológico I deben ser sometidos a Tabla 2. Estadiaje clínico radiológico preoperatorio del cáncer de páncreas 449 Tópicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGÍA Tabla 3. Estadiaje TNM (UICC) pia y evaluar la posibilidad de radioterapia. Teniendo un tiempo de sobrevida promedio de 8-12 meses. • Los pacientes con un estadio clínico radiológico III que presenten ictericia se les debe de colocar un stent plástico. La cirugía paliativa se indica sólo cuando no se puede colocar la endoprótesis biliar o cuando hay obstrucción duodenal. Estos pacientes no se benefician al recibir quimioterapia o radioterapia teniendo un tiempo de sobrevida en promedio de 3 meses. Aproximadamente el 80% de los pacientes con adenocarcinoma de páncreas son tratados con métodos paliativos como endoprótesis biliares colocadas por endoscopía, endoprótesis duodenales en caso de estenosis duodenal, radio o quimioterapia. Por estas razones el estadiaje preoperatorio es necesario para evitar así que los pacientes con cáncer de páncreas con estadios localmente avanzados o metastásicos sean operados de forma innecesaria. En el Perú no existe hoy en día el uso de endoprótesis duodenales por lo que la obstrucción duodenal es la indicación para una cirugía paliativa. En nuestro hospital de 224 pacientes con cáncer de páncreas el 52% de ellos debuto con enfermedad metastásica y sólo el 11,6% pudo ser resecado. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO El cáncer de páncreas representa una de las neoplasias malignas más agresivas teniendo un pronóstico muy pobre. La resección quirúrgica representa el único tratamiento potencialmente curativo para tratar esta patología, sin embargo debido a la agresividad de este tumor, muchos de los pacientes se presentan con una enfermedad muy avanzada la cual contraindica la resección, por lo tanto, más del 80% de los pacientes sólo son candidatos para paliación y no para la resección quirúrgica del tumor. El tratamiento quirúrgico del cáncer de cabeza de páncreas involucra la resección de varias estructuras (duodenopancreatectomía) también llamada cirugía de Whipple. El cáncer del cuerpo y cola de páncreas generalmente es Tabla 4. Sobrevida según estadiaje TNM (UICC) una laparotomía exploradora para evaluar resecabilidad. La sobrevida en estos casos es de aproximadamente 20% a 5 años. • Los pacientes que presenten un estadio clínico radiológico II no deben ser sometidos a una laparotomía exploradora, estos pacientes en caso de tener ictericia obstructiva deben de ser sometidos a PCRE para la colocación de un stent autoexpandible de metal y solo en los casos en los cuales no se puede colocar una endoprotesis o en aquellos que presenten obstrucción duodenal deben de ser sometidos a una cirugía derivativa. El paciente debe de recibir quimiotera- 450 Cáncer y tumores quísticos del páncreas - Drs. J. Targarona, R. Garatea, L. Barreda, P. Tapia irresecable al momento de su presentación debido a que no presenta sintomatología sino hasta estadios muy avanzados. En casos aislados se puede hacer una pancreatectomia corporo caudal con esplenectomía (< del 10% de los casos). En nuestra casuística menos del 7% de las cirugías resectivas son pancreatectomías distales por adenocarcinoma de páncreas por lo que se puede decir que la técnica resectiva para tratar esta neoplasia es por lo general la cirugía de Whipple. En centros que cuenten con una apropiada experiencia operatoria la cirugía pancreática (resectiva) puede ser sugerida con gran seguridad. Una calidad asegurada puede ofrecerse cuando la morbilidad es de menos del 40% y la mortalidad menor al 5%. La cirugía estándar para la resección del cáncer de páncreas o las neoplasias periampulares son la pancreatoduodenectomía parcial o Whipple clásica y la duodenopanceatectomía con preservación de píloro siendo el objetivo del tratamiento la remoción radical de la neoplasia de acuerdo a los principios oncológicos junto con la disección de los ganglios linfáticos de la región peri pancreática. Existen diversas controversias sobre la cirugía resectiva del cáncer de páncreas. En nuestro servicio tenemos una morbilidad operatoria de alrededor del 29% con una mortalidad de 3%. PALIACIÓN La indicación más frecuente para paliación es la ictericia obstructiva por compresión extrínseca del conducto biliar siendo la segunda causa la obstrucción intestinal alta (duodenal). En los casos de ictericia obstructiva en tumores no resecables siempre se debe de ofrecer primero la vía endoscópica (colocación de endoprótesis) dejando la paliación quirúrgica como ultimo recurso en los pacientes a los cuales no se les pueda colocar una prótesis biliar. La obstrucción duodenal es la indicación para realizar una paliación quirúrgica ya que en el Perú no existen hasta la fecha prótesis duodenales. En los casos que requieran una paliación quirúrgica siempre se debe de realizar en el mismo acto una doble derivación (biliodigestiva + gastroenteroanastomosis) ya que realizar solamente una de ellas terminaría siendo una terapia paliativa incompleta. Definitivamente el dolor es el síntoma más discapacitante por ello la etanolización o la esplaniectomía química es efectiva en reducir el dolor (ayudando hasta por seis meses) y hasta retardar la aparición de éste en aquellos pacientes en que aún no lo presentan. En caso de refractariedad o falla del mismo, el bloqueo percutáneo es una buena alternativa así como la radioterapia externa. Para ello toda terapia o planteamiento terapéutico paliativo o no, debe de realizarse en forma multidisciplinaria siendo recomendable ser integrado por cirujanos, gastroenterólogos, radiólogo, radioterapeuta y oncólogo clínico. QUIMIOTERAPIA Y RADIOTERAPIA Luego de más de 20 años de investigaciones clínicas aún no se ha logrado obtener un esquema de terapia complementaria que tenga impacto dramático en la sobrevida de estos pacientes. Sólo el 5-FU y la gemcitabina han demostrado actividad antitumoral. Hasta el momento no hay estudios randomizados que evidencien impacto en la sobrevida como único agente al 5-FU pero aún éste en combinación con radioterapia es el esquema utilizado como adyuvancia más frecuente. Los resultados del Grupo de Estudio de Tumores Gastrointestinales (GISTG), la experiencia del Hospital Johns Hopkins y de la Organización Europea para el Estudio y Tratamiento del Cáncer (EORTC) han concluido que es fundamental el tratamiento complementario posquirúrgico (adyuvancia) para mejorar la sobrevida. Los resultados de RTOG 97-04 podrán proporcionarnos información acerca del uso de gemcitabina en comparación con 5-FU para la adyuvancia pues se está evidenciando que gemcitabina tiene más impacto en la sobrevida que 5-FU ESPAC-1 que es un largo y complejo estudio randomizado que trata de medir la eficacia real de la radioterapia como rol de adyuvancia. Hasta ahora no hay evidencia de mayores avances 451 Tópicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGÍA al respecto y por lo tanto no existe consenso. Los estudios radiación dosis-intensificación por el momento no tendrán mayor peso o valor hasta que la enfermedad a distancia pueda controlarse mejor. Aún la terapia neoadyuvante no ha demostrado ser superior a la adyuvante, solo siendo esto demostrada en una sola institución y/o en casos individuales. No debemos de concluir dejando de nombrar a la terapia con radiación intraoperatoria que es utilizada tanto en los pacientes resecables como en los localmente avanzados y se viene realizando en varias instituciones en la cual se vienen reportando resultados algo favorables pero aún cuestionados. TUMORES QUÍSTICOS EL PÁNCREAS Los tumores quísticos del páncreas son una entidad poco común que reúnen a distintas variedades de quistes, que presentan diferentes grados de malignidad. Estos tumores generalmente son diagnosticados como pseudo quistes o quistes simples y son tratados inadecuadamente. Las neoplasias quísticas del páncreas son poco comunes, representan el 1% de todos los tumores primarios del páncreas y representan el 15% de todas las lesiones quisticas del páncreas. carcinoma seroso una entidad muy rara que hasta la actualidad existen 9 casos reportados en la literatura. (SCAC). El SCA esta compuesto por múltiples quistes generalmente < de 2 cm. (microquístico) que da el aspecto de panal de abeja en las imágenes. Puede presentar una calcificación central (fibrosis del estroma) lo que es patognomónico pero solo se presenta en el 30% de los casos. CISTOADENOMA MUCINOSO EL MCN se presentan también generalmente en el sexo femenino (84%) a una edad promedio de 53 años, 10 a 20% ha tenido un episodio de pancreatitis y generalmente son confundidos con pseudo quistes. Generalmente esto quistes contienen múltiples quistes mayores de 2cm (macroquísticos) pero puede presentarse como una lesión macroquística única. La presencia de lesiones papilares o septos en la estructura del quiste o la presencia de un componente sólido en la pared es patognomónico. (Imágenes 5-6). El MCN se presenta en el 77% de los casos en el cuerpo o cola y en 23% en la cabeza, el tamaño promedio de presentación es de 5 cm. El • Los cuatro tipos de tumores quisticos son: • Cistoadenoma seroso del páncreas (SCA) • Tumores mucinosos quísticos del páncreas (MCN) • Neoplasia intraductal papilar mucinosa del páncreas.(IPMT) 5 6 • Neoplasia sólida pseudo papilar. • Otros CISTOADENOMA SEROSO El cistoadenoma seroso generalmente se presenta en el sexo femenino (65%) con una edad promedio de 62 años. Es una neoplasia quística de tipo benigno en el 99% de los casos (se han reportado casos de SCA con degeneración maligna). Existe el cistoadeno- Figura 5. TAC con imagen típica de un tumor Figura 6. Vista de los macro quistes en la pieza Mucinosos del páncreas operatoria. reconocimiento de este grupo de tumores quísticos es crucial por su alto potencial premaligno y maligno. Existen 2 tipos de tumores mucinosos de acuerdo a su comportamiento: El cistoadenoma mucinoso que puede ser benigno o border line y el 452 Cáncer y tumores quísticos del páncreas - Drs. J. Targarona, R. Garatea, L. Barreda, P. Tapia cistoadenocarcinoma que son lesiones malignas. En las imágenes la presencia de calcificación periférica (en la pared) que da la impresión de una cáscara de huevo nos debe de hacer pensar también en una neoplasia de tipo mucinoso. INTRADUCTAL PAPILAR MUCINOSO Representa una nueva entidad reconocida solo desde 1980, llamada también ectasia ductal mucinosa. Existe cierta controversia si esta es una nueva enfermedad o es una variación del MCN que involucra el conducto pancreático principal. No hay reportes de ésta antes de 1980 y se cree que ha sido inducida por factores ambientales o es una nueva mutación, no se sabe si ha existido y no ha sido diagnosticada, o mal diagnosticada como adenocarcinoma ductal con diferenciación mucinosa, pero muchas de las imágenes son tan únicas que es difícil creer esta teoría. Los IPMT generalmente se presenta a los 68 años de edad y a diferencia de los anteriores es más frecuente en hombres con una relación de 2/1. Su característica principal es la dilatación quística del conducto pancreático con secreción de mucina. (Figuras 7-8). Se presenta mas en fumadores y la mitad puede tener insuficiencia pancreática con hiperglicemia o en menor proporción estreatorrea. La mayoría ocurren en la cabeza del páncreas (60%) y al igual que los MCN pueden ser pre malignos o malignos. Los IPMT generalmente son sintomáticos y muchos se presentan inicialmente como episodios de pancreatitis. SÓLIDO PSEUDOPAPILAR Esta neoplasia quística ocurre generalmente en mujeres (90%) pero a diferencia de los otros tipos se presenta en mujeres jóvenes (23 años) pero curiosamente tienen un comportamiento algo bizarro pues el tamaño es inversamente proporcional a la edad es decir a edades tempranas mayor tamaño de presentación. Es una entidad generalmente benigna o de bajo grado de malignidad. MANEJO Y TRATAMIENTO El manejo de estos tipos de tumores varía mucho de acuerdo a la sintomatología, tamaño, y tipo histológico de cada uno, siendo de vital importancia poder diferenciar a un tumor quístico de páncreas de un pseudoquiste ya que el manejo de estos son totalmente diferentes, por lo que en casos difíciles se puede plantear una punción para toma de muestras y así poder diferenciar tanto una lesión benigna de una potencialmente maligna o maligna. (Figura 9) Figura 9. Manejo de los tumores quísticos del páncreas asintomáticos 7 Figura 7. Variaciones del IPMT Figura 8. IPMT de cabeza de páncreas 8 EUS: Ultrasonido endoscópico TAC: Tomografía axial computarizada RMN: Resonancia Magnética Nuclear 453 Tópicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGÍA BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA 1. Ronnie Tung-Ping Poon, Sheung-Tat Fan. The pancreas revisted diagnosis II Benign and malignant tumors-an interdisiplinary approach. Surg Clin N America; 2001; 81 (3). 2. Cameron JL, Crist DW, Sitzmann JV, et al. Factors influencing survival after pancreaticoduodenectomy for pancreatic cancer. Am J Surg 1991; 161:120-124. 3. Crile G Jr. The advantages of bypass operations over radical pancreaticoduodenectomy in the treatment of pancreatic carcinoma. Surg Gynecol Obstet 1970; 130:1049-1053. 4. Crist DW, Sitzmann JV, Cameron JL. Improved hospital morbidity, mortality, and survival after the Whipple procedure. Ann Surg 1987; 206:358-365. 5. John M. Howard. Development and progress in resective surgery for pancreatic cancer world. J Surg 1999; 23: 901-6. 6. Fernandez-del Castillo CF, Rattner DW, Warshaw AL: Standards for pancreatic resection in the 1990s. Arch Surg 130:295-300, 1995 7. Tapia P, Targarona J. Diagnóstico y estadiaje del cáncer de páncreas. Enf aparato digest 2004; 7(4). 8. Glasgow RE, Mulvihill SJ. Hospital volume influences outcome in patients undergoing pancreatic resection for cancer. West J Med 1996; 165:294-300. 9. Sosa Julie; Bowman, Helen, Gordon, Toby, Bass, Eric B. Yeo, Charles J. Lillemoe, Keith D. Cameron, John L. Importance of hospital volume in the overall management of pancreatic cancer Ann Surg, 1998; 228(3):429-438. 10. Traverso, LW, Longmire, WP. Preservation of the pylorus in pancreatoduodenectomy. Surg Gynecol Obstet 1978; 146:959. 11. Jiménez RE, Fernández del Castillo C, Rattner DW, et al. Outcome of pancreaticoduodenectomy with pylorus preservation or with antrectomy in the treatment of chronic pancreatitis. Ann Surg 2000; 231:293–300. 12. Fortner JG. Regional resection of cancer of the pancreas: A new surgical approach. Surgery 1973; 73:307–320. 13. Targarona J. Tratamiento quirúrgico con intención curativa. Enf aparato digest 2004; 7(4). 14. Pedrazzoli S, DiCarlo V, Dionigi R, et al. Standard versus extended lymphadenectomy associated with pancreaticoduodenectomy in the surgical treatment of adenocarcinoma of the head of the pancreas. A multicenter, prospective, randomized study. Ann Surg 1998; 228:508–517. 15. G. Alssfacer, J Targarona, S.P. Thayer, A.L. Warshaw, C Fernández del Castillo. Is serum CA-19-9 useful in the evaluation of patients whith cystic lesions of the pancreas? American Pancreatic Association Meeting November 6-7 2003 Chicago Illinois. EEUU. Pancreas 2003; 27(4). 16. C Fernandez del Castillo, J Targarona, S Thayer, D Ratner, W Brugge. A warshaw incidental pancreatic cyst, clinicopathologic caracteristics and comparison with sintomatic patients. Arch Surg 2003;138 (4). The Eighty-Third Annual Meeting of the New England Surgical Society. New Hampshire EEUU 2002. 454 Pancreatitis aguda - Drs. J. Targarona Modena, L. Barreda Cevasco CAPÍTULO 36 Pancreatitis aguda Dr. Javier Targarona Modena Dr. Luis Barreda Cevasco DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN La pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio del páncreas que puede comprometer por contigüidad otros tejidos y órganos vecinos e incluso desencadenar disfunción de órganos y sistemas distantes, esta se puede presentar con una amplia gama de signos y síntomas pasando desde una leve molestia abdominal hasta una enfermedad que puede poner en riesgo la vida del paciente. Tres de cada cuatro pacientes con pancreatitis aguda presentan una forma leve, el resto se presenta como una pancreatitis aguda grave. Durante la reunión de Consenso de Atlanta en 1992 se pusieron en claro ciertos conceptos claves para definir la pancreatitis aguda, como lo son la pancreatitis aguda leve, grave, necrosis pancreática, pseudoquiste agudo y absceso pancreático, todas las demás clasificaciones como flemón pancreático, pancreatitis hemorrágica, pseudoquiste infectado, etc. fueron descartados y ya no deben ser utilizadas para referirnos a esta patología. La mortalidad global de la pancreatitis aguda puede estar en torno al 5% pero es muy importante diferenciar siempre, de que forma de presentación se esta hablando, ya que es muy distinta la mortalidad de la pancreatitis aguda leve (PAL) la cual no supera al 1% a diferencia de la mortalidad en pancreatitis aguda grave (PAG) con necrosis la cual se presenta entre el 10 y el 50%. EPIDEMIOLOGÍA La incidencia y prevalencia de la pancreatitis aguda varían en las diferentes poblaciones, Tabla 1. Etiología en 140 pacientes con necrosis pancreática de la UPAG (Targarona J, Barreda L, Unidad de Pancreatitis Aguda Grave HNERM) siendo de 11 - 23 pacientes /100 000 habitantes para USA y el Reino unido. En un servicio de emergencia el 2,3% de los pacientes que ingresan con dolor abdominal corresponden a pancreatitis aguda, sin embargo es importante tener en cuenta que un cierto numero de pancreatitis agudas, estimado entre el 3,5 y 19% cursan sin dolor y entre el 15 y 42% de los casos dependiendo de la serie, son diagnosticados en la sala de necropsia, sin que se haya constatado previamente el diagnostico. Respecto a la distribución la relación entre sexo masculino y femenino oscila entre 1,03 y 1,56 en función a las series estudiadas. En nuestro país esta relación para el caso de la PAG. se presenta 1,5 veces más frecuente en el sexo masculino. En cuanto a la edad de presentación la PAG 455 se eleva inmediatamente para disminuir al tercer día. Es importante recalcar que el 85% de los pacientes con PA presentan una forma leve y solamente el 15% de ellos corresponde a una forma grave que muchas veces se asocia a necrosis pancreática. ni su etiología. lo complicado es la identificación y estratificación rápida y efectiva de las formas leves y graves. la presencia de litiasis en la vía biliar y el consumo excesivo de alcohol juntos representan más del 80% de las causas de PA. Es importante señalar que existen otras enfermedades que podrían simular una PA teniendo siempre que descartar una colecistitis aguda. obstrucción intestinal o perforación de visera hueca antes de etiquetar a un paciente con PA ya que estos son cuadro quirúrgicos de emergencia a diferencia de la PA. La diferenciación de una pancreatitis aguda leve o grave es el paso siguiente una vez realizado el diagnostico de la enfermedad. momento en el cual se eleva en orina (amilasuria). así como los grupos pronósticos desde el primer momento del ingreso ya que el tratamiento de una forma leva varia tremendamente al de una forma grave. Existen tres parámetros usualmente usados para poder diferenciar la forma de presentación: 1) Cuadro clínico: el cuadro clínico constituye un método eficaz. masa palpable en epigastrio o hipotensión etc. En nuestro país la causa más común de pancreatitis aguda es la biliar. CUADRO CLÍNICO La pancreatitis aguda (PA) es un proceso inflamatorio del páncreas caracterizado clínicamente por un dolor abdominal y elevación de las enzimas pancreáticas en la sangre. sencillo y de muy bajo 456 . siendo la media alrededor de los 53 años. oscilando en los casos de la Unidad de Pancreatitis Aguda del HNERM entre los 8 y 81 años. distensión. taquicardia. en nuestra unidad el 64% de la pancreatitis aguda grave es debido a esta causa y el 9% se debe al consumo de alcohol. En un pequeño grupo de pacientes no se puede atribuir la causa de PA a ningún factor conocido la cual se describe como pancreatitis idiopática.GASTROENTEROLOGÍA puede incidir en cualquier época de la vida. fiebre. vasculares. Para tener una clara visión de las posibles causas de pancreatitis es útil distinguir entre las etiologías tóxicas. Los síntomas encontrados generalmente son dolor abdominal transflictivo a la espalda. e infecciosas (Tabla 1). metabólicas. Esta enzima es muy sensible pero muy inespecífica ya que hasta 1/3 de pacientes con abdomen agudo presentan una elevación de la misma en ausencia de una pancreatitis aguda (falsos positivos). DIFERENCIACIÓN DE UNA PANCREATITIS AGUDA LEVE DE UNA GRAVE La diferenciación rápida y efectiva entre una forma leve de una grave constituye una de las medidas mas importantes a realizar en la sala de emergencia. excepto cuando se sospeche de una recidiva de la enfermedad. ETIOLOGÍA La lista de factores que potencialmente pudieran desencadenar una pancreatitis aguda es muy amplia. el establecer si es una forma leve o grave para poder proceder lo más rápidamente posible a indicar las medidas necesarias a tomar. mecánicas. Además del cuadro clínico. fallo multiorgánico y finalmente la muerte del paciente. siendo una de las medidas más importantes luego del diagnostico.Tópicos Selectos en Medicina Interna . fracaso renal. El problema no es diagnóstico en la pancreatitis aguda. El cuadro clínico puede ser muy variable abarcando desde un cuadro leve (PAL) de rápida curación y excelente evolución hasta una pancreatitis grave (PAG) con la presencia de necrosis que pudiera presentarse con sepsis. síndrome de distres respiratorio. la amilasemia. ni su confirmación. desgraciadamente en la actualidad todavía no se cuenta con un método altamente sensible que sea útil en las primeras horas de la enfermedad. Esta no tiene valor en el pronóstico de la PA y no debe ser solicitada luego de establecido el diagnostico. En la PA alcohólica.Drs. 2) Los criterios pronósticos como el APACHE II > de 8 y los criterios de Ranson > de 3 son dos parámetros muy usados en la práctica clínica para diagnosticar una pancreatitis aguda grave. Así. Si el cuadro es leve el paciente se debe hospitalizar en una sala general. y la fase tardía o de complicaciones locales que va del día 14 hacia adelante. se debería a la obstrucción ductal por tapones protéicos y la lesión de la célula acinar por acción directa del alcohol y los radicales libres. pero es muy probable que se deba a factores genéticos. A pesar de los esfuerzos dedicados a investigar la pancreatitis aguda aun siguen sin respuesta definitiva muchas preguntas. J. 1) Fase precoz o sistémica: esta fase que se presenta en los primeros catorce días de la enfermedad. iniciar nutrición artificial y en caso de que tenga necrosis iniciar antibiótico terapia profiláctica. algunos pacientes desarrollen necrosis y otros no. L. La eficacia de los niveles séricos de la PCR para predecir una forma grave es inferior a los de la elastasa-PMN o IL6 sin embargo su aplicación clínica se encuentra facilitada por la disponibilidad y facilidad de su determinación en la práctica clínica. solicitar tomografía.En la PA biliar. 3) Los marcadores biológicos como son la elastasa de polimorfo nucleares y los reactantes de fase aguda como la interleuquina 6 (IL 6) y la proteína C reactiva (PCR) proporcionan una excelente herramienta para poder diferenciar el tipo de pancreatitis. no debe de pasar a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) no se debe de solicitar métodos invasivos de diagnóstico. únicamente entre el 3-7% de sujetos con colelitiasis. los criterios de Ranson son muy simples de realizar teniendo la desventaja que estos demoran 48 horas en ser realizados. .Pancreatitis aguda . La elastasa de PMN se eleva a las pocas horas de iniciado el cuadro. se caracteriza por la presentación de un cuadro muy severo en donde el proceso inflamatorio pancreático 457 . Targarona Modena. teniendo un valor predictivo positivo y negativo para valores de 120ug/l de 90% y 98% respectivamente para el diagnóstico de PAG. Si el cuadro es grave el paciente debe de pasar a la UCI. un 10% de alcohólicos y una mínima proporción de hipercalcemicos desarrolla pancreatitis aguda a lo largo de su vida. El problema con el APACHE II es lo complejo que resulta para efectuarlo en un servicio de emergencia. Aún no se comprende claramente los mecanismos por los que una lesión localizada en el páncreas puede inducir una afectación de órganos distantes o por que algunos pacientes desarrollan una pancreatitis leve y otros una grave. Aunque el mecanismo exacto por el que estos agentes inducen la PA no se conoce. la obstrucción de la papila por un cálculo o edema debido al paso de los mismos podría provocar reflujo biliar en el conducto de Wirsung e hiperpresión en el árbol pancreático. que va del día de inicio de la enfermedad al día 14. la acción de la lipasa pancreática liberaría cantidades tóxicas de ácidos grasos desde los triglicéridos dentro de los capilares pancreáticos. FISIOPATOLOGÍA DE LA PANCREATITIS GRAVE Solo un reducido porcentaje de individuos con factores predisponentes llegan a desarrollar PA. ni estra indicada la Tomografía. se han sugerido las siguientes posibilidades: .En la hiperlipidemia. Es muy importante diferenciar que en el curso de la PAG se pueden diferenciar dos fases distintas: la primera. la fase precoz o sistémica. ni cuál es la causa que entre éste grupo. . y la PCR > 120mg/dl para diferenciar una forma grave de una leve. todo paciente que se presente a la emergencia con el diagnostico de pancreatitis aguda y presente falla orgánica de uno o más órganos será catalogado como pancreatitis aguda grave. Barreda Cevasco costo para poder distinguir una forma leve de una grave. En la unidad de pancreatitis aguda grave utilizamos los criterios de Ranson >3. Los criterios tomados en cuenta como positivos son los de falla orgánica. no para efectuar el diagnóstico de PA sino para evidenciar la presencia de necrosis. una falta de aporte de nutrientes.. Determinar la presencia de necrosis pancreática es de suma importancia ya que el tratamiento varía considerablemente en relación a una PAG con o sin necrosis. En 1982 E. o pseudoquistes. siendo el intestino la principal fuente potencial de éstas. leucotrienos. El paciente que sobrevive a la etapa sistémica puede presentar una descompensación. En 1990 Balthazar describió un índice pronóstico que incluía la necrosis pancreática creando un sistema de puntuación del 1 al 10 llamado Índice de Severidad Tomográfico (IST) que relaciona los hallazgos de la clasificación anterior con la presencia de necrosis en forma de porcentaje. una reducción del flujo sanguíneo al intestino que causa una isquemia intestinal y a una disrupción de la flora bacteriana por una disminución en el peristaltismo propulsor que produce éstasis intestinal y causa un sobre crecimiento bacteriano. Esta atrofia intestinal en los pacientes con PAG es causada por. siendo los pacientes con mayor riego los que se encuentran en el grupo de IST entre 7 y 10 puntos. TOMOGRAFÍA HELICOIDAL La tomografía se debe indicar en todos los casos de pancreatitis aguda grave. debiéndose de solicitar a todo paciente que presente una PAG luego de las 72 horas de iniciado el cuadro. colección o lesión en el páncreas es la tomografía helicoidal en fase dinámica. El método más eficaz para poder diagnosticar una necrosis. Esta es la herramienta más útil en el manejo de la pancreatitis aguda. desde donde los microorganismos y las endotoxinas contenidas en el. respiratoria etc. tromboxanos. no teniendo ninguna indicación en los pacientes con pancreatitis de tipo leve. colecciones y abscesos. sobre todo cuando se trata de una forma grave. falla renal. prostaglandinas.J.GASTROENTEROLOGÍA activa la síntesis y liberación de sustancias como: citoquinas. (Tabla 2) 458 .Tópicos Selectos en Medicina Interna . más los hallazgos encontrados en la TAC mejora la estimación de la evolución e identifica a los pacientes con alto riesgo de complicaciones. fiebre. La tomografía debe ser del tipo helicoidal y en fase dinámica lo que nos permite valorar la presencia y extensión de la necrosis pancreática. Balthazar definió una clasificación diagnóstica y pronóstica en la PA en la que describía una serie de alteraciones morfológicas clasificadas en cinco grupos. 2) Fase tardía o de complicaciones locales: Esta fase generalmente se presenta a partir de los 14 días de iniciado el cuadro clínico de pancreatitis. La translocación se produce por una atrofia de la mucosa intestinal causada por una disminución en el espesor de la misma y del número de vellosidades intestinales lo que conlleva a un aumento de la permeabilidad y a una alteración de la inmunidad intestinal. El uso de los criterios pronósticos. todo esto generalmente se debe a un gran proceso inflamatorio y no a la presencia de infección. DIAGNÓSTICO El diagnóstico de una pancreatitis aguda no presenta un reto para el médico de emergencia. y se caracteriza por la presencia de un cuadro infeccioso en los pacientes que presenten necrosis pancreática. FISIOPATOLOGÍA DE LA INFECCIÓN PANCREÁTICA (TRANSLOCACIÓN BACTERIANA) La infección del tejido pancreático necrosado es generalmente causada por bacterias Gram negativas. en esta etapa se puede presentar leucocitosis. Existen diversos exámenes de imágenes de vital importancia. que puede llegar a ser muy grave pero a diferencia de la etapa sistémica esta ya no se debe a un cuadro de SIRS sino a un cuadro séptico principalmente causado por la infección de la necrosis pancreática. shock. se translocan a través de la mucosa intestinal a los ganglios linfáticos mesentéricos y subsecuentemente a otros órganos. complemento. responsables del cuadro séptico no infeccioso (SIRS). etc. lo cual de estar presente nos indicaría un cambio en el tratamiento. contiene poca necrosis pancreática y es de aparición más tardía (a partir de la 4ta. L. y 7ma. se asocia a necrosis grasa peripancreática. 31-50% o > 50% (a) Figura 3. Colecciones líquidas agudas Figura 2. que se encuentra bien delimitada por una pared no epitelizada y que suele concretarse en la fase tardía de la PA (a partir de la 6ta. (a) Pseudoquiste de pancreas. algunas evolucionan hacia el absceso pancreático o al pseudoquiste (Figura 1). Se producen en un 30-40% de las PA con necrosis y la mayoría regresan espontáneamente. se suele cuantificar la cantidad de necrosis según su extensión en 30%. 1) Colecciones líquidas agudas: ocurren en la fase precoz de la PA. semana) ANTIBIÓTICO TERAPIA PROFILÁCTICA EN LA PAG La regla de oro en el manejo de la pancreatitis aguda grave con necrosis es evitar la infección de la necrosis pancreática. rodeada de una pared delgada de tejido de granulación y colágeno. En Atlanta. y 5ta. donde se definió a la necrosis como una compilación local.Drs. 3) Pseudo quiste de páncreas: es una colección de líquido pancreático (rico en enzimas digestivas) no infectado. Se presenta a partir de la 3ra. el pseudoquiste infectado debe de ser llamado absceso pancreático (Figura 3). Índice de severidad tomográfica 1 Figura 1. semana) el término pseudoquiste infectado no debe de ser utilizado. (b) Pieza operatoria de pseudoquiste (b) 4) Absceso pancreático: es una colección de material purulento intraabdominal bien delimitada. se localizan alrededor del páncreas y carecen de pared granular o tejidos fibrosos. J. 2) Necrosis pancreática: es un área difusa o focal de tejido pancreático inviable. la terapia mas utilizada hasta la fecha para tratar de evitar la 459 .Pancreatitis aguda . Durante el Simposio de Atlanta se llegó al consenso que mediante el uso de la tomografía se pueden diferenciar cuatro tipos de lesiones presentadas en la PAG. Necrosis pancreática 2 teniendo esta última peor pronóstico (Imagen 2). A diferencia de la necrosis pancreática infectada. Barreda Cevasco Tabla 2. a 4ta. Es uno de los principales factores determinantes de severidad clínica. Targarona Modena. semana de la enfermedad. Se asocia a una mortalidad del 23% y a una tasa de complicaciones del 82% a diferencia de los pacientes que no la presentan en lo que la mortalidad es de 1% y la morbilidad es de un 6%. TERAPIA NUTRICIONAL EN LA PAG La terapia nutricional forma parte integral del tratamiento de los pacientes. reduce la translocación de bacterias.Tópicos Selectos en Medicina Interna . ha limitado la utilización exitosa de fórmulas enterales en los pacientes con PAG 460 . el cual demostró que no hubo beneficios al usar antibióticoterapia con respecto a prevenir la infección de la necrosis pancreática. fácil colocación de la vía de acceso a la nutrición. además de ser cuatro veces mas económica que la nutrición parenteral. esta clasificación se basa en la penetración y el espectro del antibiótico. El empleo e indicación de la profilaxis antibiótica solo se recomienda en las pancreatitis agudas graves que presenten necrosis pancreática demostrada. la respuesta hipermetabólica al estrés que produce la NPT. por lo que cumple un papel crucial en el manejo la pancreatitis aguda. En la actualidad los dos esquemas más aceptados son los que utilizan imipenem o la combinación de ciprofloxacina más metronidazol por un período de 14 días. además preserva la producción de IgA. incrementando así la perfusión de la mucosa intestinal. la vía parenteral y la enteral. El íleo gástrico e intestinal frecuentemente encontrado. la NPT se utiliza en muchos centros como la primera indicación nutricional en los pacientes con PAG. una falta total de estimulación pancreática. y evita el uso del tracto digestivo alto el cual pude presentar un proceso de obstrucción parcial por la inflamación además del íleo presente en las pancreatitis. evita la sepsis por catéter tan frecuente en los pacientes con NPT. Las desventajas incluyen el alto costo de la NPT. estimula la circulación hepática y esplácnica. Sin embargo. Durante la última conferencia de Consenso realizada en abril del 2004 en la ciudad de Washington donde se tocó este tema. La ventajas de la NET es que preserva la mucosa gastrointestinal. Existen dos vías potenciales para administrar nutrición artificial. mantiene la inmunidad sistémica e intestinal e impacta positivamente en la respuesta hipermetabólica al estrés que se produce en la pancreatitis aguda. todos estos estudios incluso los prospectivos fueron pequeños y la data no fue uniforme. se discutió sobre la posibilidad de no utilizar antibiótico profiláctico en las PAG con necrosis. Las ventajas de la nutrición parenteral total (NPT) incluyen alcanzar los requerimientos calóricos rápidamente. Algunos estudios han demostrado beneficio con el uso del antibiótico profiláctico en los pacientes con necrosis pancreática. la presencia de íleo tan frecuente en la PAG puede entorpecer la administración de la NET. Respecto a los antibióticos que penetran al tejido pancreático existe una clasificación la cual es conocida como Factor de Eficacia (FE) esta se aplica en los diferentes antibióticos y va en una escala de 0 al 1 siendo los de mejor eficacia los que mas se aproximan a 1. la flora intestinal bacteriana. la mayor incidencia de infección de catéter venoso central (CVC) y la frecuencia de hiperglicemias. las conclusiones fueron que en la actualidad todavía se tiene que seguir utilizando antibiótico terapia profiláctica hasta que hallan más evidencias de que estos no tienen buenos resultados.GASTROENTEROLOGÍA infección es la antibióticoterapia profiláctica. La nutrición enteral total (NET) se viene utilizando en los pacientes con PAG desde aproximadamente la década de los 80. además algunos pacientes pueden requerir más tiempo en alcanzar los requerimientos óptimos de calorías por una baja tolerancia. En los últimos años se ha venido promoviendo el uso de la nutrición enteral para tratar de mantener la integridad de la mucosa intestinal y así evitar la translocación bacteriana la cual es la principal responsable de la infección de la necrosis pancreática. sobre todo luego de la publicación deun trabajo reciente. las desventajas de la NET incluyen que requiere la colocación de una sonda nasoyeyunal que puede ser sumamente laborioso. La terapia nutricional se debe de reservar solamente a los pacientes con PAG. la utilización de esta terapia todavía es controversial siendo un tema de debate en la actualidad. Por este motivo creemos que la NET podría ser la verdadera manera de efectuar profilaxis en los pacientes con pancreatitis aguda con necrosis. Barreda Cevasco además muchos médicos tienen el infundado prejuicio de pensar que la nutrición enteral puede exacerbar el cuadro clínico causando la recurrencia de los síntomas produciendo complicaciones. Ubicación de la sonda nasoyeyunal En un estudio realizado por nosotros pudimos comprobar la superioridad de la NET asociada al antibiótico profiláctico en prevenir la infección de la necrosis pancreática en comparación a la terapia con NPT más antibióticoterapia profiláctica (Tabla 3). pero ocurriendo ésta más frecuentemente en los pacientes que presenten mayor porcentaje de necrosis. Targarona Modena. J. NECROSIS PANCREÁTICA La necrosis pancreática tarda en aparecer 4896 horas una vez iniciado el cuadro clínico y ocurre aproximadamente en el 20% de los pacientes con diagnóstico PA. Por otro lado. 461 . Barreda L. sin embargo. ésta ha sido asociada a una mortalidad tan alta como 80%.Pancreatitis aguda . Variación en la presentación del tipo de necrosis y la mortalidad según el tratamiento nutricional recibido (Targarona J. Históricamente. siendo la infección el factor más frecuentemente asociado a mortalidad (Tabla 4). Portanova M. Sin embargo. Arroyo C. Comparación entre necrosis estéril e infectada (Barreda L. estos problemas se pueden evitar si la nutrición enteral es administrada pasando el ángulo de Treitz. Tabla 3. La extensión de la necrosis así como la infección de ésta han sido identificadas como factores de riesgo. la seguridad de la NET en la pancreatitis aguda ha sido confirmada en cuatro estudios prospectivos randomizados recientemente publicados. diversos estudios publicados en la década pasada reportan resultados mucho más alentadores. UPAG HNERM) La necrosis pancreática es la complicación más devastadora en la pancreatitis aguda. Orellana A. Targarona J * Unidad de Pancreatitis Aguda Grave HNERM) Figura 4.Drs. L. evitando la estimulación de las fases cefálica y gástrica (Imagen 4). En la Unidad de Pancreatitis Aguda Grave utilizamos la NET como medida profiláctica para evitar la infección de la necrosis pancreática en la PAG. Tabla 4. 462 . En nuestro hospital. Estos criterios se utilizan a partir de la segunda semana de enfermedad. La incidencia de infección de la necrosis alcanza su pico máximo a la tercera y cuarta semanas. es poco probable que se encuentren bacterias en el tejido necrótico durante las 2 primeras semanas de iniciado el cuadro. La incidencia de falla orgánica esta determinada por la extensión de la necrosis en los pacientes con necrosis estéril. La pregunta que nos hacemos con frecuencia es cuales son las indicaciones apropiadas el tiempo y la frecuencia para efectuar la PAF. (Gráfico 1) Una vez diagnosticada la necrosis. teniendo una sensibilidad y especificidad de 92 y 90% respectivamente. si el paciente no presenta un foco infeccioso extra pancreático y tiene 2 o más criterios. una vez terminado el cuadro agudo. La PAF puede ser guiada por medio de tomografía o ecografía. es directamente proporcional a la extensión de la necrosis pancreática. pero esta no necesariamente permanece estéril. El tratamiento quirúrgico solamente tendría utilidad posteriormente al plantearle al paciente una cirugía con motivo de eliminar el agente causal (colecistectomía). Es importante recalcar que tener una punción negativa nos dice que en ese momento aparentemente. MANEJO MÉDICO DE LA PANCREATITIS AGUDA GRAVE Gráfico 1. la diferenciación entre necrosis estéril e infectada es crucial para el manejo del paciente. utilizamos los criterios de sepsis para indicar la PAF. en el HNERM ésta es realizada con guía ecográfica en el 94% de los casos por la Unidad de Radiología Intervensionista (URVI). pudiéndose infectar en otro momento. seguro y técnicamente simple para la identificación de la necrosis infectada. la necrosis no está infectada. el riesgo de presentar infección.Tópicos Selectos en Medicina Interna . deben ser manejados médicamente en el 100% de los casos. NECROSIS PANCREÁTICA INFECTADA La infección de la necrosis pancreática ocurre sobretodo en la fase tardía de la enfermedad. El tratamiento de la pancreatitis aguda grave requiere un manejo eminentemente médico sobre todo en los primeros días de la enfermedad. Tiempo de la aparición de la infección de acuerdo al cultivo en 52 pacientes con necrósis pancreática infectada (semanas) La infección normalmente se presenta en el 40 a 70% de los pacientes con pancreatitis aguda con necrosis. La necrosis infectada está asociada con una incidencia mayor de falla orgánica independientemente de la extensión de la necrosis. se indica la PAF. la punción por aguja fina es un método efectivo. por lo que una evaluación y vigilancia continua es obligatoria hasta que el paciente esté realmente fuera de peligro. con un bajo índice de complicaciones. Aquellos pacientes con una PAG que no presentan necrosis pancreática.GASTROENTEROLOGÍA La infección incrementa el riesgo de presentar falla orgánica multisistémica (FOMS) pero la necrosis estéril también puede causar una respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) letal con una mortalidad reportada en los pacientes que presenten FOMS de 38%. El diagnóstico definitivo de infección de necrosis pancreática es bacteriológico mediante punción-aspiración percutánea (PAF) con guía tomográfica o ecográfica. Es muy importante diferenciar que la PAG puede presentarse con necrosis pancreática o sin presencia de ella. el cual es el responsable del 80% de las muertes por PAG. en el cual el 54% de los pacientes que presentaron necrosis de más del 50% de la glándula fueron manejados médicamente. mas falla orgánica y son manejados con tratamiento conservador tienen una mortalidad del 100%. La decisión de operar una necrosis estéril puede ser sumamente difícil. Si el paciente es tratado utilizando un protocolo de manejo adecuado tiene una probabilidad del 75% que sea tratado médicamente.Drs. 463 . puede conducir a error pues. Targarona Modena. Esto se puede lograr si evitamos que la necrosis pancreática se infecte mediante las distintas terapias profilácticas. debe realizarse en la fase tardía. J. como se evidenció en un estudio realizado por nosotros. La intención de la cirugía es resecar la necrosis infectada. reportándose índices de 10 a 30%. dejando el tratamiento quirúrgico (necrosectomía) para casos seleccionados. existe un porcentaje importante de punciones que pueden presentar falsos negativos. Necrosis pancreática con gas ¿CUÁL ES EL MEJOR MOMENTO PARA OPERAR? La necrosectomía no se debe de efectuar en la fase temprana de la enfermedad siempre que sea posible. • Presencia de gas en la tomografía (Figura 5). La necrosis infectada que es manejada con tratamiento quirúrgico tiene también una mortalidad alta. las opiniones varían mucho. L. Una conducta rígida. ya que los pacientes que presentan esta complicación.Pancreatitis aguda . Figura 5. Hace algunos años todavía se consideraba candidatos para una cirugía a los pacientes que presentaban grandes áreas de tejido necrótico (>50%) en la actualidad esta indicación es controversial debido a que muchos pacientes con grandes áreas de necrosis no presentan infección de la misma. también es tratar de manejar a estos pacientes con tratamiento médico. • Sepsis en ausencia de foco infeccioso extrapancreático con tratamiento intensivo máximo en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) por más de 72 horas independientemente que presente punción por aguja fina negativa. en la que todo paciente que presente una punción por aguja fina negativa (ausencia de infección). es indispensable repetir el procedimiento cada tres o cuatro días en caso de salir negativo. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA PAG CON NECROSIS La necrosis pancreática infectada es la indicación quirúrgica por excelencia. Barreda Cevasco En aquellos pacientes que presenten necrosis pancreática es importante recalcar que la regla de oro. eliminando así el foco infeccioso intra pancreático. incluso los que difunden esta política reportan 10 a 14 % de mortalidad en pacientes con necrosis estéril que no fueron oportunamente intervenidos lo cual se considera elevada para pacientes con este tipo de cuadro. Las indicaciones quirúrgicas para los pacientes con PAG con necrosis son: • Punción por aguja fina que presente coloración de Gram o cultivo positivo. debe de ser excluido del tratamiento quirúrgico. por ello. pero creemos que esta solo se debe de realizar en los pacientes en los cuales falla la terapia y no mejoran con el tratamiento en UCI no quedando indicación alguna de operar un paciente basándonos en la cantidad de necrosis pancreática o peripancreática. Pancreatol 2003. Dervenis C.) pancreatitis aguda grave altera el curso natural de la enfermedad. Tabla 5. Pederzoli. esta necrosis estéril se convertiría probablemente en infectada. Hartwing W. et al. Gastroenterol Clinics 1999. Se ha concluido. con una necrosis estéril (que con tratamiento medico tiene grandes posibilidades de sobrevivir). 115: 1513-1517. P.G. Neoptolemos J. McEntee G. 28:3. Papaccio G. Makk L. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES La pancreatitis aguda grave debe ser manejada siempre en centros de primer nivel por grupos multidisciplinarios. 3. Toda PAG debe ser manejada en las primeras horas en una UCI. Bassi C.GASTROENTEROLOGÍA De acuerdo a nuestra experiencia. Ulrich Ch. Werner J. guidelines for the surgical management of acute pancreatitis. Fenner T.Tópicos Selectos en Medicina Interna . Mckay C. Friess H. 45: 311-311 5. Gastroenterol 1998. Schmid SW. BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA La decisión de retrasar el acto quirúrgico en la medida que ello sea posible se sustenta en la menor probabilidad de encontrar necrosis infectada en los primeros días de enfermedad.H. Gut 1999. Controlled clinical trial of pefloxacin versus imipenem in severe acute pancreatitis. Carter R. Targarona J. Comparison of the safety of early enteral vs 464 . I. Lankisch P. Di Magio E. aumentando las complicaciones pancreáticas sépticas y la mortalidad. Si el paciente fuera sometido a cirugía en este momento. 2. Thayer S. Warshaw AL.A. 3(2). en la cual aun cuando el paciente presente falla multiorgánica. Los pacientes que presenten necrosis pancreática deben de ser manejados con tratamiento conservador (médico). Uhl W. Whitcomb D. Otra razón para retrasar la cirugía es que con el tiempo podemos esperar la demarcación anatómica de la necrosis. 4. Es de suma importancia resaltar que una necrosectomía temprana a un paciente con 1. que los pacientes que fueron operados luego de la segunda semana en adelante presentaban un mejor pronóstico y una menor mortalidad que los operados dentro de las primeras dos semanas (Tabla 5). en algunos estudios. Salvia R. Uomo G. Snider H. C. Imrie C. Greene L. Satake K. Talami G. Buchler M. Malfertheiner P.P. Buchler MW. el tratamiento quirúrgico se debe retrasar el mayor tiempo posible y tratar de efectuarlo dentro de la fase de complicaciones locales y no en la fase inicial (compromiso sistémico) de la pancreatitis. Ghaneh P. Bertazzoni Minelli E. especializados en el tratamiento de estos pacientes. Dervenis. The role of infection in acute pancreatitis. A diferencia de la necrosis estéril. Ratschko M. la necrosis infectada del páncreas es una indicación absoluta de tratamiento quirúrgico y la necrosectomía debe de efectuarse tan pronto como la infección es confirmada por el Gram o el cultivo en la punción por aguja fina. Banks P. Warshall A * M. además de recibir antibiótico terapia profiláctica y NET en cuanto se tenga certeza de la necrosis. Uhl W. The role of antibiotic prophylaxis in the treatment of acute pancreatitis. especialmente las que presentan necrosis pancreática. Mc Claves. se debe de intentar tratamiento intensivo máximo por un periodo por lo menos de 3 días mientras la necrosis continúe estéril. a excepción de los pacientes que presenten infección de la necrosis pancreática previamente corroborada por una PAF con gram y cultivo o aquellos pacientes que no respondan al manejo médico intensivo por un período mayor a 72 horas. Comparación entre necrosectomía temprana y tardía en 66 pacientes(Fernández del Castillo C. Bassi C. Lankisch P. con la formación de una seudomembrana lo que facilita el proceso de debridamiento quirúrgico. FalconiI M. Targarona J. Kroesen AJ. late necrosectomy in severe necrotizing pancreatitis. 14. Barreda Cevasco parenteral nutrition in mild acute pancreatitis. Barreda L. Tratamiento quirúrgico de la necrosis pancreática en el HNERM. Role of the gut in the course of severe acute pancreatitis Pancreas 2003. Portanova M. 22:120-127. Luque de Leon E. Frigerio I. J. Butturini G. Ann Surg 2000. Early enteral nutrition in acute ill patients: a systematic review. Targarona J. Marik P. 18.Drs. 13. when and why? Gastroenterol Clin 1999. Pancreatol 2003. American Pancreatic Association Nov 2005. Buchler P. JR Rodriguez. Hotz HG. 14:143-149. Sarr M. Castillo A. Early vs. 26(2):122-129. J Targarona. 11. Does glutamine reduce bacterial translocation? A study in two animal models with impaired gut barrier. 3(6). C Fernández-del Castillo. 465 . Outcome of open necrosectomy in acute panceatitis Pancreatol 2003. 6. Foitzik T. Am J Surg 1997. 16. Total enteral nutrition as prophylaxis for pancreatic necrosis infection in severe acute pancreatitis. 17. Eibil G. Bassi C. Crit Care Med 2001. Buchler M. Friess H. Kruschewski M. To debride or not to debride – that is the question. Makary MA. Orelllana A. 28(3). Early enteral feeding in severe acute pancreatitis: Can it prevent secondary pancreatic (super) infection? Dig Surg 2000. Lehocky P. Ann Surg 1998. Massachusetts General Hospital. Popovich M. 9. AO Razo. 10. JPEN Jan/Feb 1997. SP Thayer. Muller CA. MA. Acute necrotizing pancreatitis: Treatment strategy according to the status of infection. is infected or sterile necrosis an indicator in whom should this be done. Debridement and closed packing for necrotizing pancreatitis: A 15–year Experience Department of Surgery. Targarona Modena. 15. Fernandez del Castillo C. 12. Surgical approach in patients with acute pancreatitis. Pederzoli P. 228(5):676-684. 3(2):128-132 19. Warshaw AL. Arroyo C. 232(5). AL Warshaw. Seiler C. Mier J.29(12). 21(1). Rev Gastroenterol Peru 2002. Rattner DW. 232(5): 627-629. 173(2) 71-75. Barreda CL. Ann Surg 2000. 29(12):2387-2388. 8. Uhl W. L. 7. Falconi M. 17:571-577. Pancreatic necrosis. Reber H. It’s alimentary: Early enteral nutrition is better. DW Rattner. Gloor B. Buhr HJ.Pancreatitis aguda . Crit Care Med 2001. Ammori B. Salia R. Int J Colorectal Dis 1999. Debritment and close packing for the treatment of necrotizing pancreatitis. Boston. Zaloga G.