EQUILIBRIO ACIDO BASELos procesos metabólicos en el organismos pueden tener la capacidad de liberar hidrogeniones (H+), este producto del metabolismo deben atravesar el líquido intersticial y la sangre para llegar a los órganos excretores (pulmón y riñón) sin alterar el pH de estos medios. Cuando la persona sufre de algún problema citado en el trabajo, el organismo trata de resolver el desbalance aumentando o disminuyendo la respiración y también excretando por la orina más o menos ácido o base según sea el caso. Por lo tanto, el equilibrio acido básico depende de tres sistemas: 1- TAMPONES INTRA Y EXTRACELULARES que amortiguan y mantienen constante el pH, como los aminoácidos y proteínas. 2- SISTEMA RESPIRATORIO 3- SISTEMA DE EXCRECIÓN RENAL 1. TAMPONES INTRA Y EXTRACELULARES que amortiguan y mantienen constante el pH, como los aminoácidos y proteínas. El sistema de TAMPONES o amortiguadores o sistemas Buffer, depende de varios sistemas entre ellos podríamos citar: a. Extra celular - El sistema tampón bicarbonato HCO3 / ácido carbónico H2CO3: HCO3 + H (ACIDO) → H2CO3 → CO2 + H2O O sea, si en la solución se añade un ácido, los iones de H+ serán neutralizados por el bicarbonato, lo que da lugar a la formación de ácido carbónico que se disocia muy rápido a CO2 (dióxido de carbono) y agua. Que son fácilmente eliminados por la respiración. H2CO3 + OH (BASE) → H2O + HCO3 Y se añade una base a la solución, esta va reaccionar con el ácido carbónico para formar bicarbonato y agua. Eliminados a nivel renal. b. Intracelular – Sistema de tampón de las proteínas. Las proteínas son sustancias anfóteras, o sea, cambian el pH de acuerdo a la cantidad de hidrogeniones presentes en el medio, por lo tanto actúan como ácidos o como bases. 2. SISTEMA RESPIRATORIO El sistema respiratorio equilibra los ácidos y bases mediante la retención de CO2 (dióxido de carbono) o aumento de la liberación de CO2. Así, en caso de una ACIDOSIS RESPIRATORIA se disminuirá la frecuencia y profundidad de la respiración, con el objetivo de RETENER más CO2 lo cual favorece la captación de los iones de H+ en exceso por el sistema bicarbonato/ácido carbónico. HCO3 + H (ACIDO) → H2CO3 → CO2 + H2O En una ALCALOSIS METABOLICA ocurrirá una depresión respiratoria, que al RETENER CO2, inhibirá la captación de H+ por este sistema. 3. SISTEMA RENAL El H+ secretado hacia los túbulos renales puede tener 3 destinos posibles: a- Participar en la absorción de HCO3 (bicarbonato) b- Ser eliminado como H2PO4 (acido ortofosforico) c- Ser eliminado como NH4+ (amonio) Así el equilibrio acido básico hecho por los riñones se lleva mediante la absorción de HCO3 y también por el intercambio de Na+ por H+ y su posterior excreción como H2PO4 ò NH4+. Por lo tanto, una dieta normal genera una orina acida. GASOMETRIA ARTERIAL Permite evaluar el balance acido base del organismo a través de la determinación del pH, la bicarbonatermia, el exceso de base, y de los parámetros de intercambio gaseoso, a través de la presión de oxigeno (PaO2), y la presión de dióxido de carbono (PaCO2). PRESION PARCIAL DE OXIGENO (PaO2) VALOR DE REFERENCIA: 80-100 mmHg Mide la presión del oxígeno disuelto en la sangre y qué tan eficientemente se mueve el oxígeno de los pulmones a la sangre. Si ésta presión cae por debajo de 80, el paciente tiene una disminución grave de oxígeno en la sangre (hipoxemia) que puede interrumpir el funcionamiento normal del cuerpo, dañar los tejidos vitales y en la peor situación llevar a la muerte. En ciertos casos, la hipoxemia suele indicar otros problemas como son envenenamiento por monóxido de carbono, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y neumonía. PRESION PARCIAL DE DIOXIDO DE CARBONO (PaCO2) VALOR DE REFERENCIA: 35-45 mmHg Mide la cantidad de dióxido de carbono disuelto en la sangre y qué tan eficientemente dicho gas se mueve fuera del cuerpo. BICARBONATO (HCO3) VALOR DE REFERENCIA: 21 – 28 mmEq/L Bicarbonato es un compuesto (neutralizador) que evita que la sangre se convierta en ácida o alcalina. pH VALOR DE REFERENCIA: 7.35 - 7.45 El pH (medida de iones de hidrógeno) en un sistema, pero si está por debajo o por encima del rango normal significa que la sangre tiene demasiado ácido (acidosis) o base (alcalosis); esto puede ser causado por fluctuaciones de PaCO2 o de HCO3. Si el número de presión parcial de dióxido de carbono PaCO2 es muy bajo (alcalosis) puede causar hiperventilación y de lo contrario cuando es muy alto (acidosis) puede causar hipo ventilación. PO2 - presión ejercida por oxígeno disuelto en plasma VALOR DE REFERENCIA: 95 - 100mmHg Bases en exceso (EB) VALOR DE REFERENCIA: -2 a +2 mEq/L Es la suma de concentración de los tampones de bicarbonato, fosfatos, proteínas, hemoglobinas. HbO2 Saturación de hemoglobina con oxígeno. VALOR DE REFERENCIA: MAYOR DE 95% UTILIDAD DE LA GASOMETRIA: - diagnóstico de ciertas enfermedades - permite el seguimiento de los pacientes con alteraciones del intercambio gaseoso. - observar el equilibrio acido básico. CUANDO SOLICITAR LA GASOMETRIA Cuando el paciente presenta un cuadro clínico sugestivo de alguna anormalidad en la oxigenación, en la ventilación o en equilibrio acido-básico, cuando desea evaluar la terapia ofrecida y/o cambiar ella y también para diagnosticar enfermedades del equilibrio acido-básico. Es más utilizada en CTI (Centro de Tratamiento Intensivo). GASOMETRIA ARTERIAL O VENOSA Cuando si tiene en interés de evaluar la función pulmonar es mejor la gasometría arterial (enfermedades renales y pulmonares), pero cuando solo si desea solo evaluar las funciones metabólicas puede realizar la venosa (enfermedades renales). Así, por su sensibilidad y especificidad es mejor la arterial. OBTENCIÓN DE LA MUESTRA La sangre se obtiene por punción aspiración de un vaso arterial. Los tres sitios de extracción más comunes son las arterias radial, braquial y femoral. La jeringa debe estar heparinizada para impedir la formación de coágulos. GASOMETRÍA – VALORES DE REFERENCIA pH: 7.35 – 7.45 (incompatible con la vida el pH de 6.9 y 7.8) ACIDOSIS = DEBAJO DE 7.35 ALCALOSIS = ARRIBA DE 7.45 HCO3: 21 – 28 mEq / L ACIDOSIS metabólica: MENOR QUE 21 mEq / L ALCALOSIS metabólica: MAIOR QUE 28 mEq / L PaCO2: presión ejercida por CO2 disuelto en el plasma = 35 – 45mmHg ACIDOSIS respiratoria: MAIOR QUE 45 mmHg ALCALOSIS respiratoria: MENOR QUE 35 mmHg ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO ACIDO BASE 1- ACIDOSIS RESPIRATORIA Causas: depresión del centro respiratorio por drogas o traumas craneoencefálicos, problemas de las vías respiratorias (asma, bronquitis, EPOC, fibrosis pulmonar, fractura de esternón), trastornos circulatorios (shock). Mecanismo respiratorio: disminución de la ventilación pulmonar para retener CO2 y formar H2CO3 y en siguiente se combinar con OH. RETER CO2 →H2CO3 + OH (BASE) → H2O + HCO3 Mecanismo renal: aumento en el intercambio de Na+ por H+ y retiene HCO3 (bicarbonato). El ácido carbónico es amortiguado por la hemoglobina y proteínas. 2- ALCALOSIS RESPIRATORIA Causas: hiperventilación, respuesta a dolor, ansiedad, miedo, fiebre, sepsis, lesión de SNC. Mecanismo respiratorio: por el aumento de la ventilación pulmonar (hiperventilación) se origina una hipocapnia (disminución de CO2). DISMINUYE EL CO2 Y ASÍ OCURRE LA OPERACIÓN A INVERSA HACIENDO QUE EL MEDIO SE QUEDA MAS ACIDO. HCO3 + H (ACIDO) → H2CO3 → CO2 + H2O Mecanismo renal: disminuye la reabsorción de bicarbonato (HCO3) e incrementa la retención de ácidos. 3- ALCALOSIS METABOLICA Causas: perdida de H+ por vómitos o lavado gástrico, envenenamiento con citratos o por diuréticos por no haber reabsorción de Na+ y eliminación de H+. Mecanismo respiratorio: disminuye la frecuencia y profundidad de la respiración para dar lugar una hipercapnia y aumentar la PCO2. SI AUMENTA LA PCO2, HACIENDO QUE EL MEDIO SE TORNE MAS ACIDO. HCO3 + H (ACIDO) → H2CO3 → CO2 + H2O Mecanismo compensatorio renal: disminuye la formación de amonio (NH4) y la reabsorción de HCO3, para el medio se tornar más ácido. 4- ACIDOSIS METABOLICA a- Por la producción aumentada de ácidos, b- excreción disminuida de estos ácidos c- perdida excesiva del ion bicarbonato (HCO3) Causas: insuficiencia renal, hipoxia, inanición. Mecanismo respiratorio: aumenta da frecuencia y profundidad de los movimientos respiratorios para disminuir la PCO2 y no formar ácido carbónico para tornar la solución alcalina. Mecanismo compensatorio renal: elimina H+ en forma de NH4 (amonio) y retiene HCO3. La acidosis metabólica puede ser dividida en dos grupos según el anión gap (AG). El anión gap es la diferencia entre los catión (sodio y potasio) y anión (bicarbonato y cloro) presentes en la sangre. AG= (Na+ + K+) – (Cl- + HCO3-) AG= (140mmol/L + 4,2mmol/L) – (108mmol/L + 28mmol/L) Por la baja concentración de potasio en medio extracelular, frecuentemente ello es omitido en los cálculos. Así se queda el cálculo: AG= Sodio – (Cloro + bicarbonato) VALOR NOMAL SERICO: 8 – 16 mmol/L Ejemplo: paciente con acidosis metabólica presenta los siguientes exámenes de laboratorio: Sodio: 140 mEq/L Cloro: 100 mEq/L Bicarbonato: 10 mEq/L. AG = 140 – (100+10) = 30 Por tanto este paciente presenta acidosis metabólica con AG aumentado. ACIDOSIS METABOLICA COM AG AUMENTADO (SUPERIOR A 16) Resulta del acumulo de ácidos orgánicos, hay simultáneamente una reducción de bicarbonato y ausencia de la elevación del cloro, lo que eleva el AG. Ocurre en casos de una acidosis láctica, cetoacidosis, uremia, intoxicación por metanol. Los 3 tipos de acidosis metabólica con aumento de AG que merecen consideración especial son: 1- acidosis láctica: que ocurre debido el acumulo de lactato en consecuencia de la disminución de la circulación periférica, o del uso de alguna drogas. 2- La cetoacidosis diabética en diabetes tipo 1, alcohólica o por ayuno prolongado, que ocurre por el aumento del metabolismo de ácidos grasos y acumulo de acetoacetato y hidroxibutirato. 3- Intoxicación por salicilatos puede cursar con acidosis metabólica aislada (muy observable en niños), con alcalosis respiratoria, o como un disturbio mixto de acidosis metabólica con alcalosis respiratoria. El diagnostico puede ser sugerido por la historia de nauseas, tinittus y la exposición de altas dosis de aspirina. El tratamiento realizado es con lavado gástrico. ACIDOSIS METABOLICA COM AG NORMAL (AG ENTRE 8-16) Resulta de la perdida de bases o bicarbonato a nivel renal o intestinal y una reabsorción en exceso del cloro por el sistema gastrointestinal, como en casos de diarrea y fistulas digestivas. CÓMO INTERPRETAR LA GASOMETRIA? 1⁰ paso: Identifique si el pH, el PaCO2 y el HCO3 están normales, si no indique cada uno su alteración como acidosis o alcalosis. VALOR DE GASOMETRÍA ALTERACIÓN RESULTADO REFERENCIA pH 7.35 - 7.45 7.30 ↓ Acidosis PaCO2 35 - 45 mmHg 55 ↑ Acidosis HCO3 21 - 28 mEq/l 26 Normal Normal ACIDOSIS 2⁰ paso: Determinar si la anormalidad es respiratoria o metabólica. VALOR DE GASOMETRÍA ALTERACIÓN RESULTADO REFERENCIA pH 7.35 - 7.45 7.30 ↓ Acidosis PaCO2 35 - 45 mmHg 55 ↑ Acidosis Respiratoria HCO3 21 - 28 mEq/l 26 Normal Metabólica ACIDOSIS RESPIRATORIA 3⁰ paso: Observar si hay mecanismo de compensación Si observar si el pH esta entre el rango normal, el HCO3 y el PCO2 están anormales puede estar ocurriendo una compensación. Ejemplo: VALOR DE GASOMETRÍA ALTERACIÓN RESULTADO REFERENCIA 7.40 pH 7.35 - 7.45 7.38 Normal ¿? PaCO2 35 - 45 mmHg 56 Acidosis ¿? HCO3 21 - 28 mEq/l 35 Alcalosis ¿? Debe en seguida observar el pH si está más cerca de una acidosis o una alcalosis, así para determinar use el pH de 7,40. En este caso determina el problema, una ACIDOSE. Así, cuál de los dos PaCO2 o HCO3 está en acidosis o sea, el mismo problema del pH, en este caso el PaCO2. Por lo tanto se determina una ACIDOSE RESPIRATORIA. VALOR DE GASOMETRÍA ALTERACIÓN RESULTADO REFERENCIA 7.40 pH 7.35 - 7.45 7.38 Normal Acidosis PaCO2 35 - 45 mmHg 56 Acidosis Acidosis respiratoria HCO3 21 - 28 mEq/l 35 Alcalosis Alcalosis metabólica ACIDOSE RESPIRATORIA 4⁰ paso: En seguida se debe determinar si la compensación es parcial o completa por el HCO3. pH normal entre 7,35 a 7,45 será una compensación completa. pH anormal menor 7,35 o mayor a 7,45 será una compensación parcial. VALOR DE GASOMETRÍA ALTERACIÓN RESULTADO REFERENCIA 7.40 pH 7.35 - 7.45 7.38 Normal Compensación completa PaCO2 35 - 45 mmHg 56 Acidosis Acidosis respiratoria HCO3 21 - 28 mEq/l 35 Alcalosis Alcalosis metabólica ACIDOSIS RESPIRATORIA COMPLETAMENTE COMPENSADA 5⁰ paso: Si algún componente esta normal o sea, sin alteración, se llamara de descompensada. VALOR DE GASOMETRÍA ALTERACIÓN RESULTADO REFERENCIA pH 7.35 - 7.45 7,28 Acidosis ACIDOSIS PaCO2 35 - 45 mmHg 49 Acidosis ACIDOSIS RESPIRATORIA HCO3 21 - 28 mEq/l 22 Normal Normal ACIDOSIS RESPIRATORIA DESCOMPENSADA 6⁰ paso: Si los dos componentes están alterados también se denominara de descompensada. VALOR DE GASOMETRÍA ALTERACIÓN RESULTADO REFERENCIA pH 7.35 - 7.45 7,28 Acidosis ACIDOSIS PaCO2 35 - 45 mmHg 49 Acidosis ACIDOSIS RESPIRATORIA HCO3 21 - 28 mEq/l 20 Acidosis ACIDOSIS METABOLICA ACIDOSIS RESPIRATORIA Y METABOLICA DESCOMPENSADA Pues, que la compensación respiratoria de una anomalía metabólica es rápida (minutos), ya una compensación renal de una anomalía respiratoria es lenta (horas). EJEMPLOS: EJEMPLO 1: pH 7,48 (alcalosis) PaCO2: 50 mmHg (acidosis) HCO3: 34 mEq/L (alcalosis) VALOR DE GASOMETRÍA ALTERACIÓN RESULTADO REFERENCIA pH 7.35 - 7.45 7,48 Alcalosis ALCALOSIS PaCO2 35 - 45 mmHg 50 Acidosis ACIDOSIS RESPIRATORIA HCO3 21 - 28 mEq/l 34 Alcalosis ALCALOSIS METABOLICA ALCALOSE METABOLICA PARCIALMENTE COMPENSADA EJEMPLO 2: pH: 7,30 (acidosis) PaCO2: 50mmHg (acidosis) HCO3: 24 mEq/L (normal) VALOR DE GASOMETRÍA ALTERACIÓN RESULTADO REFERENCIA pH 7.35 - 7.45 7,30 Acidosis ACIDOSIS PaCO2 35 - 45 mmHg 50 Acidosis ACIDOSIS RESPIRATORIA HCO3 21 - 28 mEq/l 24 Normal NORMAL ACIDOSE RESPIRATORIA DESCOMPENSADA EJEMPLO 3: pH: 7,28 (acidosis) PaCO2: 49mmHg (acidosis) HOC3: 20mEq/l (acidosis) VALOR DE GASOMETRÍA ALTERACIÓN RESULTADO REFERENCIA pH 7.35 - 7.45 7,28 Acidosis ACIDOSIS PaCO2 35 - 45 mmHg 49 Acidosis ACIDOSIS RESPIRATORIA HCO3 21 - 28 mEq/l 20 Acidosis ACIDOSIS METABOLICA ACIDOSE RESPIRATORIA Y METABOLICA DESCOMPENSADA EJERCICIOS EJERCICIO 1- Diego 25 años, con sobredosis de heroína. Su gasometría arterial: VALOR DE GASOMETRÍA ALTERACIÓN RESULTADO REFERENCIA pH 7.35 - 7.45 7,25 Acidosis ↓ ACIDOSIS PaCO2 35 - 45 mmHg 68 Acidosis↑ ACIDOSIS RESPIRATORIA HCO3 21 - 28 mEq/l 24 Normal Normal - metabólica RESPUESTA: ACIDOSIS RESPIRATORIA DESCOMPENSADA EJERCICIO 2: Sara, 45 años con vómitos prolongados. pH 7,58 (alcalosis) PaCO2: 55 mmHg (acidosis) HCO3: 38 mEq/L (alcalosis) VALOR DE GASOMETRÍA ALTERACIÓN RESULTADO REFERENCIA pH 7.35 - 7.45 7,58 ↑ ALCALOSIS PaCO2 35 - 45 mmHg 55 ↑ ACIDOSIS RESPIRATORIA HCO3 21 - 28 mEq/l 38 ↑ ALCALOSIS METABOLICA RESPUESTA: ALCALOSE METABOLICA PARCIALMENTE COMPENSADA EJERCICIO 3: Cuadro clínico compatible con edema pulmonar. pH: 7,28 (acidosis) PaCO2: 50mmHg (acidosis) HCO3: 20mEq/ L (acidosis) VALOR DE GASOMETRÍA ALTERACIÓN RESULTADO REFERENCIA pH 7.35 - 7.45 7,28 ↓ ACIDOSIS PaCO2 35 - 45 mmHg 50 ↑ ACIDOSIS RESPIRATORIA HCO3 21 - 28 mEq/l 20 ↓ ACIDOSIS METABOLICA RESPUESTA: ACIDOSE RESPIRATORIA Y METABOLICA DESCOMPENSADA TABLA DE ENTENDIMIENTO VALOR DE ALTERACIÓN COMPENSACIÓN ANOTACIÓN REFERENCIA pH 7.35 - 7.45 ↓ acidosis Parcialmente compensada ↑ alcalosis con pH ↓7.35 ò ↑7.45 PaCO2 35 - 45 mmHg ↑ acidosis respiratoria Completamente ↓ alcalosis respiratoria compensada pH entre 7.35 – 7.45 HCO3 21 - 28 mEq/l ↓ acidosis metabólica Descompensada con ↑ alcalosis metabólica PaCO2 y HCO3 ambos alterados ò uno solo alterado. TABLA DE ENTENDIMIENTO VALOR DE ALTERACIÓN COMPENSACIÓN ANOTACIÓN REFERENCIA pH 7.35 - 7.45 ↓ acidosis Parcialmente compensada ↑ alcalosis con pH ↓7.35 ò ↑7.45 PaCO2 35 - 45 mmHg ↑ acidosis respiratoria Completamente ↓ alcalosis respiratoria compensada pH entre 7.35 – 7.45 HCO3 21 - 28 mEq/l ↓ acidosis metabólica Descompensada con ↑ alcalosis metabólica PaCO2 y HCO3 ambos alterados ò uno solo alterado. TABLA DE ENTENDIMIENTO VALOR DE ALTERACIÓN COMPENSACIÓN ANOTACIÓN REFERENCIA pH 7.35 - 7.45 ↓ acidosis Parcialmente compensada ↑ alcalosis con pH ↓7.35 ò ↑7.45 PaCO2 35 - 45 mmHg ↑ acidosis respiratoria Completamente ↓ alcalosis respiratoria compensada pH entre 7.35 – 7.45 HCO3 21 - 28 mEq/l ↓ acidosis metabólica Descompensada con ↑ alcalosis metabólica PaCO2 y HCO3 ambos alterados ò uno solo alterado. TABLA DE ENTENDIMIENTO VALOR DE ALTERACIÓN COMPENSACIÓN ANOTACIÓN REFERENCIA pH 7.35 - 7.45 ↓ acidosis Parcialmente compensada ↑ alcalosis con pH ↓7.35 ò ↑7.45 PaCO2 35 - 45 mmHg ↑ acidosis respiratoria Completamente ↓ alcalosis respiratoria compensada pH entre 7.35 – 7.45 HCO3 21 - 28 mEq/l ↓ acidosis metabólica Descompensada con ↑ alcalosis metabólica PaCO2 y HCO3 ambos alterados ò uno solo alterado. UNIVERSIDAD PRIVADA ABIERTA LATINOAMERICANA – UPAL PATOLOGÍA CLÍNICA INTERPRETACIÓN DE LA GASOMETRIA ARTERIAL Mayara da Silva Brito - Matrícula: 15174 Jessica Raiane Cabral Silva - Matrícula: 14815 Larrana Souza Rocha - Matrícula: 15343 Luzana Condarco - Matrícula: 15503 Daniela Panozo Castro - Matrícula: 14959 Gabriella Franca Andrade - Matrícula: 15649 ASESOR: Dr. Amilcar Apaza Miranda Grupo: T3 Fecha: 15/04/2016 MEDICINA - 6° SEMESTRE Cochabamba - Bolivia