Gardilcic_N_Audiometría y Pruebas Supraliminares_2012.pdf

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA REHABILITACIÓNESCUELA DE FONOAUDIOLOGÍA PROGRAMA MAGÍSTER EN AUDIOLOGÍA AUDIOMETRÍA Y PRUEBAS SUPRALIMINARES MANUAL INTERACTIVO ORIENTADO AL MANEJO CONCEPTUAL E INTERPRETACIÓN, BASADO EN CASOS CLÍNICOS TESIS PARA OPTAR AL GRADO ACADÉMICO DE MAGÍSTER EN AUDIOLOGÍA AUTORA: FLGA. NORA GARDILCIC VENANDY PROFESORA GUÍA: FLGA. MGT. MARTHA ARROCET S. ASESORA METODOLÓGICA: PROF. SRA. ILSE LÓPEZ BRAVO. SANTIAGO – CHILE 2012 Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares Nora Gardilcic V. INDICE Página I. RESUMEN 4 II. ABSTRACT 5 III. INTRODUCCIÓN 6 IV. MARCO TEÓRICO 9 a. Clasificación de las hipoacusias 9 b. Formas para evaluar la audición 12 c. Acumetría 13 d. Audiometría Convencional 17 e. Audiometría de Alta Frecuencia 28 f. Medida Supraliminal de la Audición 29 g. Audiometría Infantil 51 h. Audiometría a Campo Libre 61 V. OBJETIVOS 64 VI. METODOLOGÍA 65 VII. RESULTADOS DE LAS ENCUESTAS 69 VIII. COMENTARIOS 80 IX. CONCLUSIONES 84 2 Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares Nora Gardilcic V. X. GLOSARIO 85 XI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 86 XII. ANEXOS 89 a. Encuesta jueces expertos 90 b. Encuesta alumnos 94 c. Antecedentes de jueces de evaluación 95 d. Lista de palabras 96 e. Escala de Sullivan 97 3 se hicieron algunas modificaciones relacionadas principalmente a la claridad de los audiogramas utilizados y la incorporación de dos nuevos casos clínicos. 4 . con el objetivo de constituir un material de apoyo al proceso de enseñanza-aprendizaje en el área audiológica universitaria. En la primera. Los resultados obtenidos en la evaluación de expertos y de los alumnos de post grado. El proyecto se desarrolló en dos etapas. una dirigida a los jueces expertos en el área audiológica y la otra a alumnos del Diplomado de Audiología de la Universidad Andrés Bello. Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares Nora Gardilcic V. Se confeccionaron dos encuestas para evaluar el material diseñado. constituyendo un aporte para la docencia universitaria. RESUMEN El presente trabajo tiene como propósito confeccionar un manual interactivo que incorpore los procedimientos a utilizar en la realización de audiometría y pruebas supraliminares. se elaboró el manual interactivo a través del análisis de material existente en nuestro país y selección del contenido a incorporar en el diseño y elaboración de éste. permitieron determinar que el manual interactivo Audiometría y Pruebas Supraliminares constituye un material de gran utilidad para consolidar los contenidos aprendido en clases. Una vez tabulados los datos obtenidos en dichas encuestas. with the objective of providing material support to the teaching and learning process in the area of audiology degree. constituting a contribution for university teaching. The results obtained in the evaluation of experts and of pupils of post degree. one addressed to the judges audiological experts in the field and the other to students of the Diploma of Audiology at the University Andres Bello. In the first. ABSTRACT This work aims to make an interactive manual that incorporates the procedures used in conducting an audiometry and supraliminal testing. 5 . Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares Nora Gardilcic V. Two surveys were designed to evaluate the material. Once tabulated data from these surveys was obtained. interactive manual was developed through analysis of material in our country and selection of content to be incorporated in the design and development of it. The project was developed in two stages. allowed determine that the interactive manual Audiometry and Supraliminal Testing constitutes a material of great utility to consolidate the contents learned into classes. some changes were made related mainly to the clarity of audiograms used and the addition of two new clinical cases. Complementariamente a la audiometría existen pruebas acumétricas. 6 . al no poder comunicarse adecuadamente. Ella permite conocer si una persona escucha. poder evaluar adecuadamente la audición es fundamental para un buen diagnóstico audiológico que permita conocer el tipo. Ésta estudia diversas frecuencias a diferentes intensidades y sus resultados orientan a la posible causa de un déficit. quirúrgicas y/o protésicas. estar alerta frente a situaciones de peligro y en un nivel más simbólico permite el adecuado desarrollo del lenguaje oral y del pensamiento. pero se considera a la audiometría como una prueba fundamental para valorar la audición. Estas últimas se realizan a través de pruebas de reclutamiento. De esta manera se complementa información fidedigna para las decisiones médicas. que son procedimientos que se realizan con diapasones y que permiten corroborar los resultados obtenidos en la audiometría. Entonces cualquier patología que afecte a la audición repercute en distinto grado y en diferentes aspectos de la vida de una persona. hasta lo social. grado de pérdida y localización del daño. Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares Nora Gardilcic V. Por esto. Existen diferentes exámenes destinados a evaluar la vía auditiva en niños y adultos. especialmente con los déficits que se localizan en el oído externo y/o medio y las pruebas supraliminares que tienen como objetivo determinar lesiones cocleares en oído interno o retrococleares de nervio auditivo. desde lo emocional como sentirse aislado. Además permiten. INTRODUCCIÓN La audición es un sentido esencial para el ser humano que le permite estar conectado al mundo sonoro. determinar simuladores o disimuladores y determinar el grado de invalidez auditiva en medicina legal. evaluar acúfenos. fatiga auditiva y/o adaptación. similares de modalidad de autoaprendizaje. resultando ser instrumentos eficaces para los alumnos que incursionan en la clínica audiológica reforzando los contenidos entregados en clases. entre otros. Estos manuales se han apoyado en las teorías más actuales de enseñanza –aprendizaje.). sino que también con material de apoyo con casuística posible de encontrar que ayude al alumno a integrar lo aprendido de la teoría y de la práctica. Siguiendo en esta misma línea de manuales interactivos y de refuerzo de contenidos. Se seleccionaron las patologías más recurrentes en la clínica audiológica. donde el alumno participa de manera activa en su propio proceso. Por esta razón y en relación a la audiometría. Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares Nora Gardilcic V. no sólo con casos clínicos reales. Estos materiales instruccionales han recopilado la experiencia de sus autores. En la educación de la audiología es importante reforzar los conocimientos teóricos adquiridos. sin embargo no están estructurados como manuales interactivos con respuesta caso a caso para que el alumno vaya autoevaluando sus avances.P. Audífonos.T. en el presente trabajo se confeccionó un manual de Audiometría y Pruebas Supraliminares que contiene resultados de casuística real o supuesta de niños. en que se incluyen datos de otoscopía. En la modalidad de Tesis para optar al grado de Magíster en Audiología de la Escuela de Fonoaudiología de la Universidad Andrés Bello. Emisiones Otoacústicas y Potenciales Evocados Auditivos. promedio tonal puro (P. basado en los conocidos estilos y modos de aprendizajes de los estudiantes descritos ampliamente en dichos manuales. en Chile algunos fonoaudiólogos han creado cuadernillos y videos que apuntan a complementar estos aspectos. jóvenes. adultos y/o tercera edad. Revisión de las patologías auditivas más frecuentes. se han creado manuales interactivos de algunos procedimientos de evaluación audiológica como la Impedanciometría. pruebas de diapasones (Acumetría) 7 . según la tarea solicitada en cada caso. completar. y/o pruebas supraliminares. verificar y/o graficar. El alumno deberá complementar. que ayudarán a la caracterización del cuadro y localización del daño auditivo. 8 . Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares Nora Gardilcic V. Al final del texto se anexa un apéndice con las respuestas de cada caso clínico presentado. El movimiento afecta a dichas células. En las formas puras la vía ósea permanece en los valores normales. en forma de pulsos. es la que llevará al cerebro el mensaje. (12) Si hay alguna patología que afecte al oído en cualquiera de sus partes. Clasificación de las hipoacusias Las pérdidas auditivas o hipoacusias se clasifican de diversas maneras. En ella. hay un conjunto de líquidos y membranas que vibrarán de acuerdo a las propiedades que la cadena de huesecillos le haya transmitido. con lo cual se produce un proceso electroquímico que excita las fibras del nervio. mediante la cadena de huesecillos. al tímpano y éste lo transmite. Esa excitación. Hipoacusia sensorioneural o de percepción caracterizada por presentar un perfil de descenso en igual magnitud para las curvas obtenidas por vía aérea y por vía ósea. la persona disminuye su capacidad auditiva. Es representativo de las lesiones que se localizan desde el órgano de Corti hasta las áreas cerebrales auditivas. 9 . al oído interno compuesto por la cóclea. dificultando la adecuada transmisión del mensaje hacia los centros cerebrales. En la cóclea se sitúa el órgano de Corti compuesto por células ciliadas en cuya base están conectadas las fibras del nervio auditivo. Según el daño anatómico éstas se clasifican en: Hipoacusia de conducción o de transmisión la cual se caracteriza por presentar una alteración en el conducto auditivo externo o en oído medio lo que conlleva una caída de la vía aérea hasta un máximo 60 dB. MARCO TEÓRICO El oído es el órgano que cumple con la función de captar las ondas sonoras. Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares Nora Gardilcic V. a través de las ondas aéreas. transmitirlas y convertirlas en impulsos eléctricos. Eugenio Martínez Celdrán describe brevemente este complejo proceso: El mensaje sonoro llega. (23) El promedio tonal puro (P. se considera la audición normal hasta 25 dB HL. y detalla la hipoacusia como: Leve : 20 a 40 dB. HL. La hipoacusia la clasifica como: Mínima : 16 a 25 dB.P. Esta frecuencia también se considera en la clasificación descrita por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Severa : 71 a 90 dB. Moderada : 41 a 55 dB. Severa : 60 a 80 dB. expresados en dB. La clasificación de hipoacusia más usada en Chile es la de la American Speech-Language-Hearing Association (ASHA). del año 2005 (1) la cual considera la audición normal entre 0 y 20 dB.P. sin embargo en esta última. 1000 y 2000 Hz.T. o más Sólo en el caso de adultos mayores (sobre 65 años) (14) el P.T.) se define como el promedio obtenido de los umbrales audiométricos en las frecuencias 500. Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares Nora Gardilcic V. Clark en 1981 (2) usada actualmente por la ASHA y que considera la audición normal entre -10 a 15 dB. considera además la frecuencia 4000 Hz. Leve : 26 a 40 dB. Moderada : 40 a 60 dB. Hipoacusia mixta donde se observa una mezcla variable de dos patrones recién descritos debido a que hay coexistencia de daño tanto en los mecanismos de transmisión como en los de percepción. 10 . Moderadamente severa : 56 a 70 dB. Este valor se utiliza para clasificar las hipoacusias según el grado de pérdida auditiva. Profunda : 80 dB. (13) Existe otra clasificación de hipoacusia descrita por J.G. Hipoacusias adquiridas o ambientales no genéticas las cuales son producidas por una noxa externa que puede afectar al embrión o feto durante el embarazo. Profunda : 91 dB. (20) Si se considera el desarrollo del lenguaje al momento de aparecer la hipoacusia éstas se clasifican en: Prelingual. Usher. Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares Nora Gardilcic V. etc. etc. está presente al nacer o congénito como en la rubéola. en la cual la hipoacusia aparece previo al desarrollo del lenguaje. Pendred. La etiología de las hipoacusias permite clasificarla en: Hipoacusias hereditarias donde el origen del déficit es de base genética. encontrándose aquí los síndromes genéticos como Waanderburg. Perilingual en la cual el déficit auditivo se adquiere durante el período de adquisición del lenguaje aproximadamente entre los 3 y los 5 años. por lo tanto el daño auditivo o predisposición a éste. por lo general a partir de los 5 años de edad. o más. es decir después del nacimiento y posterior a éste. como en el caso de meningitis. anoxia. aquella hipoacusia adquiridas posterior a la adquisición del lenguaje. toxoplasmosis y citomegalovirus. fármacos ototóxicos. trauma por ruido. Están también las hipoacusias adquiridas de forma tardía.(17) 11 . Postlingual. fractura del hueso temporal. las cuales pueden ser dominantes o recesivas. Hipoacusia progresiva / súbita habiendo en la progresiva un empeoramiento de la pérdida auditiva con el tiempo y en la súbita la pérdida auditiva aparece brusca o inesperadamente. Con respecto a las primeras. Por último. en la actualidad existen diferentes aparatos electroacústicos que se utilizan para complementar el estudio audiométrico de forma objetiva. en ocasiones empeora y en otras ocasiones mejora y por el contrario. Hipoacusia fluctuante / estable. dentro de las clasificaciones de la hipoacusia también se considera el oído comprometido siendo unilateral cuando el daño se presenta en un oído y bilateral cuando el daño auditivo está presente en ambos oídos. Potenciales Evocados Auditivos de Tronco Cerebral (PEATC) y últimamente los Potenciales Auditivos 12 . sin colaboración del paciente. requiriendo esta última atención médica inmediata para determinar su causa y tratamiento. Existen otras descripciones asociadas con la pérdida auditiva que son importante de consignar como: Hipoacusia simétrica / asimétrica siendo en las simétricas el grado y configuración de la pérdida auditiva similar en ambos oídos y en las asimétricas diferente en ambos oídos. Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares Nora Gardilcic V.(2) Formas para evaluar la audición Existen pruebas objetivas y subjetivas para evaluar la audición. siendo la fluctuante aquella donde la pérdida auditiva varía en el tiempo. la estable no varía en el tiempo. permitiendo realizar exámenes como Emisiones Otoacústicas (EOA). Impedanciometría. de Estado Estable (PEAee) 1. (20) 1 Esta última técnica teóricamente complementa las aplicaciones de los Potenciales Auditivos de Tronco Cerebral en la exploración. En las pruebas subjetivas para medir la audición se necesita de la colaboración del paciente. Algunas pruebas realizadas con diapasones se siguen utilizando en la clínica. determinar la topografía lesional y establecer un diagnóstico diferencial de lesiones uni y/o bilaterales. Audiometría Instrumental Clásica: Acumetría El término acumetría engloba un conjunto de pruebas que permiten realizar un estudio cuantitativo y cualitativo de la audición. El diapasón es un instrumento de acero o de aleaciones de magnesio que consta de un mango y dos ramas iguales que al ponerse en vibración producen un tono de determinada frecuencia. Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares Nora Gardilcic V. por lo tanto mientras más colabore. Existen la acumetría verbal. En la actualidad hay muchos clínicos que han dejado de realizar estas mediciones por haberse reemplazado por aparatos electroacústicos como el audiómetro. para corroborar hallazgos encontrados en la audiometría. Si bien estos exámenes son importantes. ya que ofrece la posibilidad de determinar el umbral auditivo en un espectro frecuencial más amplio. antes de la invención del audiómetro se experimentó con variados instrumentos. Sin embargo. la descripción de ellos no es el objetivo del presente trabajo. El set más usado es el de Hartman el cual consta de cinco diapasones que van desde la frecuencia 128 al 2048 Hz. más confiable es el examen. entre ellos los diapasones los cuales siguen siendo utilizados hasta hoy. 13 . o para controlar posibles equivocaciones cometidas en la medición de los umbrales audiométricos. acumetría con ruido y la acumetría instrumental. La forma subjetiva más común para conocer el grado de audición de una persona es la audiometría. Weber y Rinne. 14 . 1834): Esta prueba sirve para comparar la audición por vía ósea de ambos oídos a la vez. Se hace vibrar el diapasón y se coloca apoyado por su base en el vértice. El paciente con hipoacusia sensorioneural unilateral oirá mejor por el oído sano. Weber lateraliza al oído sano. (18) Weber indiferente o no lateraliza: El paciente en ambos oídos percibe el sonido con igual intensidad. Se da en audición normal o en hipoacusias simétricas. Weber lateraliza al oído enfermo: El paciente con hipoacusia de conducción unilateral oye mejor el diapasón por el oído enfermo. También puede ser en los dientes procurando que e l paciente no utilice prótesis dentarias. nariz o mentón. Prueba de Weber (Ernest Heinrich Weber. Imagen nº1: Set de Harman (6) En este manual sólo se describirán las dos pruebas acumétricas más utilizadas. Se pedirá al paciente que indique por cuál oído oye mejor el estímulo. Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares Nora Gardilcic V. para el estudio de la conducción ósea. Se hace vibrar el diapasón y su base se apoya en la mastoides. 2 cms. Tabla 1: Resultados de la prueba de diapasones Weber. Se le pide al paciente que avise cuando lo deja de oír.1 Audición normal o Fig. 1855): Esta prueba sirve para comparar la audición por vía aérea y la audición por vía ósea en cada oído. 250 Hz 250 Hz 250 Hz 500 Hz 500 Hz 500 Hz 1000 Hz 1000 Hz 1000 Hz Fig.) y si le pregunta si lo está oyendo. 3 Hipoacusia de Conducción Fig. momento en el que se trasladan sus dos ramas frente al CAE (aprox.2 Hipoacusia SN de OI OI hipoacusia bilateral simétrica. (5) Prueba de Rinne (Heinrich Adolf Rinne. Imagen nº 2: Representación gráfica de la prueba de Weber. Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares Nora Gardilcic V. (18) 15 . lo que correspondería al estudio de la conducción aérea. Otra posibilidad es colocar el diapasón de forma alternada en la mastoides y en la entrada del conducto auditivo externo y pedirle al paciente que señale por dónde lo oye más fuerte. Este fenómeno es consignado como Falso Rinne negativo. Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares Nora Gardilcic V.3 Falso Rinne negativo de hipoacusia SN bilateral. 16 .1 Audición normal o Fig. sin embargo. Falso Rinne negativo: Se produce en casos que existe una hipoacusia sensorio – neural unilateral severa a profunda o una anacusia unilateral con audición normal o hipoacusia leve del otro oído. bilateral simétrica oído derecho Tabla 2: Resultados de la prueba de diapasones Rinne. por vía ósea el sonido será percibido ya que en realidad es la cóclea sana del otro lado la que responde y no el oído estudiado. Rinne negativo: El paciente oye mejor por vía ósea lo que ocurre en las hipoacusias de conducción. Si se pone el diapasón en el oído anacúsico el paciente no escuchará por vía aérea. (+) 250 Hz (+) (-) 250 Hz (-) (-) 250 Hz (+) (+) 500 Hz (+) (-) 500 Hz (-) (-) 500 Hz (+) (+) 1000 Hz (+) (-) 1000 Hz (-) (-) 1000 Hz (-) Fig. Rinne positivo: La audición por vía aérea es mejor que por vía ósea lo que ocurre en audición normal o con hipoacusia sensorioneural aunque en esta última se reduce la duración de la sensación auditiva por ambas vías.2 Hipoacusia de conducción Fig. o de un vibrador óseo. es decir. Imagen n º 3: Representación gráfica de la prueba de Rinne. se requiere un audiómetro que genera los distintos tonos puros los cuales llegan al paciente a través de auriculares. para producir una sensación audible. (4) Medida Liminal de la Audición: Audiometría Convencional La audiometría tonal es la prueba fundamental y básica con la que la mayoría de las veces comienzan los estudios diagnósticos auditivos. Para realizar este examen. al igual que para las pruebas supraliminares. Ésta consiste en la obtención de los umbrales de audición para las distintas frecuencias. el nivel mínimo de presión sonora efectiva.(18) 17 . parlantes conocido como a campo libre. Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares Nora Gardilcic V. entre ellas. la intensidad del estímulo se inicia con intensidades bajas 18 . con incrementos de una octava. Se comienza evaluando ambos oídos por vía aérea mediante auriculares supraaurales en la frecuencia 1000 Hz. por convención. otros en cambio utilizan el método ascendente. Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares Nora Gardilcic V. Imagen nº4: Audiómetro. hasta 8000 Hz.. es decir. Se sigue luego con las frecuencias agudas y posteriormente las graves. son opcionales incluso algunos audiómetros no incluyen esta frecuencia. y se continúa luego en aquel oído cuya respuesta tenga el mejor umbral. Las mediciones de conducción aérea a 125 Hz. Algunos autores aconsejan dar un tono sobre el umbral para ir descendiendo hasta que se deje de escuchar el sonido. conocido como método descendente. Las frecuencias estudiadas son tonos puros que abarcan desde la frecuencia 125 o 250 Hz. el doble de la frecuencia en cada paso. Si el paciente indica que la sensibilidad es la misma en ambos oídos en dicha frecuencia. (24) Metodología para la medición de umbrales audiométricos La audiometría se realiza en una cabina sonoamortiguada que atenúa o aísla el ruido externo. es examinado primero el oído derecho. frecuencia más audible. hasta 4000 Hz. La técnica utilizada es la misma que para la vía aérea sin embargo el nivel de salida máxima de los equipos es entre 40 y 80 dB. la zona que concentra los componentes significativos del habla que ocurren a una voz conversacional. se incrementa la intensidad en 5 dB. Al observar la imagen n° 5. El paciente debe indicar que percibe el estímulo mediante un pulsador o levantando su mano cada vez que escuche el estímulo. Si no hay respuesta se sigue aumentando la intensidad del estímulo hasta la máxima salida del audiómetro. que van subiendo de 5 en 5 dB. así esta respuesta se registra como umbral. aproximadamente 120 dB. Los resultados son consignados en un gráfico llamado audiograma donde se anotan los umbrales del paciente para cada frecuencia de acuerdo a una simbología estandarizada. hasta que se corrobore la misma respuesta 2 veces consecutivas o el 50% del tiempo. es decir. hasta que el paciente señale que percibe el estímulo. dentro del espectro acústico. (10) 19 . (3). variando según frecuencia. Al momento de una falla en la respuesta del paciente. En la ordenada se consigna la intensidad del sonido en dB. La vía ósea es evaluada mediante un vibrador óseo colocado sobre la mastoides del oído a evaluar desde la frecuencia 250 Hz. la zona coloreada con forma de banana es llamada Zona Clara o Zona del Lenguaje. En la abscisa se consignan las diferentes frecuencias en unidades Hertz (Hz). Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares Nora Gardilcic V.(7). (11) 20 . Frecuencias I n t e n s i d a d e s Imagen nº5: Audiograma Simbología Derecha Izquierda Campo Binauralidad No Libre especificado Vía aérea sin O x S* enmascarar Vía aérea enmascarada Conducción < > ósea sin enmascarar Conducción [ ] ósea enmascarada Ayudas R L BoA auditivas Implante RC LC BC Coclear FM F Sin Respuesta * S: Soundfield = Campo Libre Tabla nº 3: Simbología utilizada para escribir los audiogramas por cada oído. Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares Nora Gardilcic V. Por vía aérea esta conducción puede ocurrir cuando un sonido supera en promedio los 40 dB utilizando auriculares supraaurales. por vía transtemporal. Katz lo define como la unidad que se usa para indicar la potencia del ruido enmascarante y le da al audiólogo un método para controlar la sensibilidad auditiva del paciente en el oído no evaluado. Enmascaramiento Cuando un sonido aplicado a un oído es lo suficientemente intenso para que a través de la vibración del cráneo. Este fenómeno puede llevarnos a una incorrecta conducta terapéutica ya que la porción de sonido que proviene del oído contrario puede simular una sensibilidad auditiva falsa. El nivel enmascarante efectivo. Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares Nora Gardilcic V. (9) Condiciones para un enmascaramiento óptimo El ruido enmascarante más efectivo será el que produzca el mayor cambio del umbral con la menor intensidad y por lo tanto debe ser audible en el lado que queremos eliminar. Esto se denomina criterio de eficacia. Esto se hace más evidente cuando examinamos la vía ósea. En audiología se define como enmascaramiento clínico. ambas cócleas son estimuladas siempre. al procedimiento mediante el cual se presenta un ruido al mejor oído para prevenir que éste oiga el sonido entregado al oído que queremos investigar. apareciendo una curva sombra. El ruido enmascarante también debe cumplir con el criterio de no repercusión. parte de la señal sea escuchada por el oído del otro lado. debemos enmascarar o anular el oído que no queremos evaluar. si se aplica el enmascaramiento con un auricular 21 . Para evitar este problema. es decir. ya que al utilizar el vibrador. y a fin de encontrar la curva real de la audiometría. se habla del fenómeno de audición cruzada o sobreaudición. pericranena o transcraneana. por tanto. muy similar al ruido de banda estrecha aunque excluyendo a la frecuencia en estudio. que tiene la misma energía por ciclo en todo el espectro de frecuencias del audiómetro. el nivel de enmascaramiento no debe superar en 40 dB. supraaural. es de 40 dB.  Speech Noise por convención se describe en inglés. White Noise. el cual corresponde a un ruido de densidad espectral constante es decir. la vía ósea del lado explorado. Para solucionar en cierta medida esta dificultad se puede utilizar audífonos de inserción que aumentan la atenuación interaural y que varía también dependiendo de la frecuencia. Narrow Band Noise. Pink Noise.  Ruido Rosa. por lo tanto varía la energía según la frecuencia que se estudia. hacia las frecuencias altas. Es ruido blanco con una disminución de la densidad espectral de 12 dB. Los tipos de ruidos enmascarantes que están disponibles en los audiómetros actuales son:  Ruido Blanco.  Ruido Blanco de banda estrecha. Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares Nora Gardilcic V. por octava a partir de 1000Hz. el cual corresponde a una banda de ruido blanco centrada en la frecuencia que se quiere enmascarar. la atenuación interaural o amortiguación auditiva que sucede cuando un sonido pasa de un lugar al otro del cráneo. Consideraciones para el enmascaramiento por vía aérea El cráneo reacciona de manera distinta para cada frecuencia por lo que se recomienda utilizar valores de atenuación interaural independiente para cada 22 . de promedio. 39 (dB) 250 95 50 500 95 60 1. Goldstein recomienda los siguientes valores: (20) FRECUENCIA (Hz) ATENUACIÓN (dB) 125 35 250 40 500 40 1.000 40 2.1985).000 80 -- Tabla nº 5: Atenuación interaural comparativa de los auriculares intraconducto EARTONE 3ª y los auriculares supraaurales TDH-39 con almohadillas MX-41/AR (Killion.000 50 Tabla nº 4: Atenuación por cada frecuencia (20) Utilizando fonos de inserción se puede aumentar la atenuación interaural como se muestra en el siguiente ejemplo con fono intraconducto Eartone: FRECUENCIA (Hz) ATENUACIÓN (dB) Eartone 3A Atenuación TDH.000 45 4. Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares Nora Gardilcic V. frecuencia en estudio.(20) 23 . Esta atenuación interaural o audición cruzada es definida por Katz como la reducción o pérdida de energía de un sonido.000 85 60 1.000 85 60 4.000 75 60 3.000 50 8.500 75 55 2. desde el oído evaluado a la cóclea del oído no evaluado.000 80 65 8. debido a alguna variación subjetiva de resultados. Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares Nora Gardilcic V. se enmascara cuando en la frecuencia que se está evaluando existe una diferencia de audición por vía aérea del oído estudiado y no estudiado de una atenuación interaural. usando como referencia los valores de atenuación interaural anteriormente descritos. la señal llega a la otra cóclea casi sin pérdida auditiva es decir la atenuación es de 0 dB. Como esta atenuación es casi nula por vía ósea se debe enmascarar siempre. 24 . es decir. La vía aérea se enmascara cuando en la frecuencia a estudiar existe una diferencia de una atenuación interaural o más entre el umbral auditivo de la vía aérea del oído estudiado y el umbral óseo del oído no estudiado. se debe aplicar el mismo criterio anterior. la ósea que se mide es la real. diferencias debido a la piel y forma del cráneo y mejor transmisión de altas frecuencia si el punto de aplicación de vibrador es más cercano a la cóclea. Si no se realiza este procedimiento se está evaluando la vía ósea del mejor oído. y no puede ser más baja que la aérea. Debido a que la ósea real estará siempre entre la vía ósea no enmascarada y la aérea. Clínicamente cuando estamos midiendo los umbrales aéreos y aún no tenemos certeza sobre los umbrales óseos. Clínicamente puede haber diferencias de 5-10 dB. (9) Consideraciones para el enmascaramiento por vía ósea Al apoyar el vibrador en la mastoides de un oído. colocación del vibrador. La excepción para no hacerlo es sólo cuando la vía aérea y la ósea coinciden o sólo hay una diferencia de 10 dB. De mantenerse éste se repite por tercera y última vez el incremento de 10 dB. más el ruido enmascarante y se vuelve a verificar si se mantiene el umbral. 40 dB. Se utiliza ruido de banda estrecha para evaluar ambas vías auditivas. El método de Hood modificado también se denomina de desplazamiento del umbral.L.P. Luego se determina el umbral auditivo de la vía que se esté evaluando (aérea u ósea). esa medición se considera el umbral real. Si se mantiene el umbral obtenido. la intensidad del enmascaramiento aplicado y se verifica el umbral obtenido en el oído evaluado. Si éste se mantiene. Procedimientos para enmascarar tanto vía aérea como vía ósea Existen varios métodos y procedimientos descritos para enmascarar el oído que no se desea evaluar como el método Sensory-neural Acuity Level (S. entre otros. Se aplica por vía aérea ruido de banda estrecha a 10 dB. se aumenta por segunda vez en 10 dB. sobre el umbral auditivo aéreo de la frecuencia del oído que se desea enmascarar. método de Rainville. El ruido enmascarante utilizado es Speech Noise.). Con este umbral obtenido se aumenta en 10 dB. del ruido enmascarante y se vuelve a verificar que se mantenga el umbral.A. método de Sebastián.T. en este trabajo sólo se describen los métodos más usados en la práctica clínica que son el método de Hood modificado y las fórmulas para determinar el nivel mínimo y máximo de enmascaramiento a utilizar. Si el umbral del oído examinado va cambiando por cada incremento. se 25 . aéreo u óseo del oído no evaluado difieran en una atenuación interaural. Sin embargo. de la frecuencia del oído a evaluar. de plateau (meseta) o psicoacústico el cual fue descrito por Hood en 1960. Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares Nora Gardilcic V. Consideraciones para el enmascaramiento para la Discriminación de la Palabra Se debe enmascarar cuando la intensidad de presentación de palabras en el oído evaluado y P. Indica el nivel en el cual el umbral de una persona es cambiado por el enmascarador. le permite al audiólogo elevar el nivel de audición de la persona lo suficiente en el oído no evaluado como para evitar ese fenómeno. en el oído no evaluado debido al ruido enmascarante que es entregado en dicho oído.M. Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares Nora Gardilcic V. debe repetir el procedimiento antes descrito hasta que el umbral del oído evaluado se mantenga.). 26 .. Este valor es muy importante en audiología porque si existe audición cruzada en el oído no evaluado. Los siguientes conceptos se deben tener presente para aplicar las fórmulas correctamente. se refiere a la cantidad de ruido que se necesita usar para enmascarar.L. es decir. entonces obviamente no hubo audición cruzada en la búsqueda del umbral previo. Si se entrega suficiente enmascaramiento para prevenir la audición cruzada y la persona todavía responde en el mismo nivel a la señal entregada en el oído evaluado. Determinación de niveles mínimos y máximos de enmascaramiento Se debe conocer el umbral de conducción ósea del oído no evaluado para determinar si el enmascaramiento es necesario y los umbrales de conducción aérea en el oído no evaluado para determinar cuánto se necesita para enmascarar. es el cambio de umbral significativo más pequeño. Nivel de Enmascaramiento Efectivo (E. 5 dB. se encuentre una meseta con 3 incrementos consecutivos del ruido enmascarante. Enmascaramiento Mínimo (Min Mask). si el umbral varía en 20 dB. (9) Enmascaramiento máximo (Max Mask) según Studebaker en 1967 y comentado por Katz. Fórmula de Enmascaramiento máximo según Katz AI + VO (de oído evaluado) AI: Atenuación Interaural VO: Vía Ósea Tabla nº 6: AI determina la cantidad que se necesita para llegar a la cóclea opuesta y VO determina cuánto más o menos es permitido. Sin embargo. Debe dar una indicación inmediata si el tono fue escuchado contralateralmente y minimizar el número de pasos para enmascarar. se necesita enmascaramiento adicional. entonces no se necesita más enmascaramiento. Debe ser lo suficientemente fuerte para cambiar el umbral en forma significativa y no ser tan elevado como para sobreenmascarar el oído evaluado. (9) es el nivel más alto de enmascaramiento aéreo efectivo que se puede usar sin sobreenmascarar el oído evaluado. Katz propone que este enmascaramiento inicial sea de 30 dB. o más como resultado del enmascaramiento inicial. Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares Nora Gardilcic V. el nivel de enmascaramiento inicial necesita estar en el nivel de enmascaramiento mínimo o de preferencia más arriba. Enmascaramiento inicial (Init Mask) el cual es definido por Katz como la primera señal de enmascaramiento entregado para evitar la audición cruzada en una frecuencia particular. Idealmente. Si el enmascaramiento en el oído no evaluado no produce cambios en los umbrales del oído evaluado. por sobre el umbral aéreo de una persona en el oído no evaluado. 27 . 000 o 20. pero medible. Para realizar este tipo de audiometría se requiere un audiómetro capaz de emitir tonos puros de altas frecuencias para poder explorarlas sobre 8. por lo que en esos casos se debe aumentar el enmascaramiento para anular la presión sonora adicional que es transmitida a la cóclea. 250Hz 500Hz 1000Hz 15 dB 15 dB 10 dB Tabla nº 7: Goldstein y Mewman .000 Hz. se produce una alteración en las respuestas de conducción ósea. Se sugiere aumentar el nivel del enmascaramiento en dichas frecuencias como se señala a continuación. a partir de la década de 1960 se comenzó a explorar la audición en altas frecuencias ya que se descubrió que las células ciliadas de los animales tratados con sustancias ototóxicas iniciaban su degeneración en la zona de las frecuencias más agudas y también se observó que la hipoacusia inducida por un traumatismo acústico se iniciaba por el límite superior de la banda frecuencial.000 a 18. 500 y 1000 Hz. Las frecuencias que se afectan por el efecto de oclusión son: 250. citado en Katz (9).(9) Audiometría de Alta Frecuencia En la evaluación audiométrica clásica no se consideran los umbrales auditivos para frecuencias más altas que 8. Efecto de Oclusión Cuando un oído es cubierto por un auricular. El cambio es una mejora falsa. Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares Nora Gardilcic V. Sin embargo.000 Hz. 28 . En este tipo de audiometría también se parte con el mejor oído utilizando la misma técnica para encontrar el umbral que en la audiometría convencional. Es un factor a considerar cuando el oído no evaluado es normal o con hipoacusia sensorioneural. en el umbral de conducción ósea en el oído no evaluado. 1994 citado por Katz. según Sanders (1978). (20) Medida supraliminal de la audición Las pruebas supraliminares corresponden a una serie de pruebas realizadas en pacientes con hipoacusias sensorioneurales. Estas mediciones se utilizan en investigación.000. continuando con 10. Distorsión de intensidad o reclutamiento. Por el momento no se ofrece la posibilidad de realizar enmascaramiento mediante ruido blanco o de banda estrecha que alcance las frecuencias necesarias.000 o 20. y así sucesivamente hasta 18. partiendo con la frecuencia 8. Se estudia a través de una anamnesis y en general es preciso contar con un cierto conocimiento musical. e intensidad física del estímulo. para conocer más de cómo funciona el oído en su totalidad y como un procedimiento clínico de monitoreo de pacientes expuestos a situaciones que pueden causar daño al oído interno como trauma acústico.000 HZ. sensación psíquica de intensidad.000 Hz. Distorsión de tiempo o duración de una sensación anormalmente larga o en otros casos fatiga auditiva. es decir. 14.000 Hz. es decir. El estudio de la audición supraliminar permite la evaluación de las siguientes perturbaciones o disfunciones en el sistema auditivo.. dos sonidos de la misma frecuencia se perciben con dos tonalidades distintas en cada uno de los dos oídos.000. que se caracterizan por utilizar como estímulos. una relación anormal entre sonoridad. 12. sonidos cuya intensidad está por encima del umbral auditivo. 29 . Distorsión de frecuencia o diploacusia. ototoxicidad o presbiacusia. Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares Nora Gardilcic V. aunque realmente el problema es poco importante debido a la escasa presencia de lateralización por vía aérea. es decir. Esto se debe a que si existe 30 . Las dos primeras alteraciones orientan a la presencia de una patología sensorial y la distorsión del tiempo a una patología neural. A continuación se expondrán las diferentes pruebas supraliminares que orientan a patologías cocleares y neurales y que consideran las alteraciones anteriormente expuestas. Pruebas que orientan a patologías cocleares El concepto de reclutamiento se refiere al fenómeno descrito por Fowler en los años mil novecientos treinta. que no perciben a intensidades umbrales. Es la capacidad de ciertos oídos con hipoacusia. de oír con igual o más intensidad un estímulo de mayor amplitud. (20) Imagen nº 6: Esquema resumen de las principales características de las lesiones sensoriales y neurales . Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares Nora Gardilcic V. y consiste en la distorsión de la sensación sonora. características de las cocleopatías. En sujetos normales aparece a más de 80 dB. una lesión en las célula ciliadas externas. indica reclutamiento. 2000 y 4000 Hz. las encargadas de amplificar las señales débiles entre otras cosas. exponiendo a continuación los más utilizados. Nivel de Molestia Auditiva o Loudness Disconfort Level L. 1000. Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares Nora Gardilcic V. de intensidad. La intensidad a la cual se encontró el umbral de molestia auditiva se anota en el audiograma en la frecuencia estudiada.L Esta prueba descrita por Hood y Poole. las señales de baja intensidad no son percibidas ni amplificadas. Tiene lugar en los casos de sordera de percepción con lesión coclear. En sujetos que presentan distorsión de la sonoridad aparece antes de los 80 dB. sobre el umbral auditivo. Una vez realizada la audiometría tonal liminar. aproximadamente entre los 100 y 110 dB. sobre el umbral. Existen numerosos métodos para medir el fenómeno de reclutamiento. El evaluador detiene inmediatamente la prueba. con un triángulo rectángulo a derecha 31 . o apretar el pulsador al momento que le moleste y éste cesará inmediatamente. se selecciona la frecuencia a estudiar.D. se comienza a entregar un estímulo discontinuo que se inicia a nivel umbral y que va aumentando de a 5 dB. en forma constante. Este estrechamiento del campo auditivo o campo auditivo acortado. cuando el paciente señala que el estímulo le molestó. en cambio las señales intensas que impactan directamente en las células ciliadas internas se perciben normalmente. Las instrucciones son señaladas al paciente indicándole que va a escuchar unos pititos que van a ser cada vez más fuerte y debe levantar su mano. 1966 consiste en buscar el umbral de molestia auditiva principalmente en las frecuencias 500. que en algunos pacientes coincide con el umbral de molestia. Método de equiparación binaural de Fowler o Alternate Binaural Level Balance (A. 32 . Si el paciente además refiere algiacusia o dolor. o izquierda de la línea de la frecuencia.L (-) al final del audiograma.L. Se debe recordar utilizar el color rojo para el lado derecho y azul para el izquierdo.B. De no haber molestia auditiva se anota L. basado en el conocimiento que a intensidades por sobre los 50 dB. Imagen nº 7: Audiograma con la gráfica de L.) Este método descrito por Fowler en 1936. se debe rellenar todo el símbolo correspondiente a la frecuencia que lo manifiesta. está basado en la comparación de la sensación de intensidad entre el oído hipoacúsico y el normo oyente o menos hipoacúsico. Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares Nora Gardilcic V. según el oído evaluado.L.D.B. el oído con reclutamiento percibirá igual o mejor la sensación sonora con respecto al oído sano o sin reclutamiento.D. hasta que el paciente manifieste que escucha igual en ambos oídos. Se sigue así hasta que el paciente equipare intensidades. se comienza a elevar 20 dB. Luego se aumenta la intensidad en el oído mejor y por el otro se iniciará un aumento gradual hasta que equipare la sonoridad del primero. la intensidad de este último hasta que el paciente indique que en ambos oídos la sonoridad es igual. Los resultados se anotan en el mismo audiograma usando la misma simbología que en la audiometría. En el oído sano se entregan 20 dB. Se inicia eligiendo una frecuencia y se explica al paciente que va a escuchar dos tonos. en la frecuencia utilizada para el estudio (23). Una vez equilibrada la sensación de volumen. se llegue al límite de la salida del audiómetro o hasta que se encuentre el umbral de molestia auditiva del paciente. Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares Nora Gardilcic V. nuevamente de 5 en 5 dB. Esta prueba se realiza cuando existe una diferencia por vía aérea entre ambos oídos de al menos 30 dB. círculo rojo para el oído derecho hacia la izquierda de la abscisa correspondiente a la frecuencia examinada y equis azul 33 . Se puede realizar en las frecuencias 500 – 1000 – 2000 y 4000 Hz. Se requiere de audiómetro de dos canales y no es posible realizarla en los casos siguientes: Audición unilateral Perfiles audiométricos similares en los dos oídos Excesiva diferencia de audición entre ambos oídos Pérdidas auditivas significativamente importantes Una vez realizada la audiometría tonal liminar se verifica la diferencia por vía aérea antes mencionada. y un umbral en el oído sano mejor de 25 dB. uno en cada oído. Se continúa el mismo procedimiento en otras frecuencias. en el oído mejor y después se aumenta la intensidad en el contrario. El paciente avisa cuando lo escucha igual. por sobre el umbral auditivo y en el oído con la hipoacusia se pone a nivel umbral y se va aumentando de 5 en 5 dB. Imagen nº 8: Audiograma con la gráfica de Fowler 34 . Se unen mediante un trazo recto. hacia la derecha. Se ejemplifica en el cuadro siguiente. Ambos símbolos se ponen en la línea horizontal que señala la intensidad que se ha debido dar para igualar la sensación. Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares Nora Gardilcic V. Inversión del Weber audiométrico (I. Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares Nora Gardilcic V.A. de diferencia. Juan Viada Esta prueba biaural requiere una diferencia de al menos 20 dB. el paciente referirá oír por el oído mejor. puede ocurrir que llegado a cierto nivel. por lo menos entre dos tonos en el mismo oído. 35 . Se efectúa el balance con un mismo oído aplicando alternadamente dos tonos.W. el fenómeno descrito no se produzca y el paciente comience a oír en forma igual por ambos oídos o que se invierta y escuche mejor por el oído hipoacúsico. entre ambos oídos en la frecuencia que se quiere estudiar. Imagen nº 9: Gráfico de la interpretación de la Prueba de ABLB (9) Existe otra prueba llamada Balance auditivo monoaural bitonal de Reger (1936). la cual se utiliza en los casos de sorderas bilaterales en las que no es posible hacer la prueba de Fowler. Cuando existe una hipoacusia sensorioneural unilateral de al menos 20 dB. al estimular a intensidad umbral. Es poco usado por la dificultad subjetiva de interpretación y por la necesidad de que existan 30 dB.) Dr. Si aumentamos la intensidad del estímulo en forma progresiva. 36 . hacia dónde oye el paciente igual como se anota el Weber. En el audiograma se anota en la línea de la frecuencia estudiada. Imagen nº 10: Gráfico de la representación gráfica de I. con flechas rojas hacia el oído derecho y azules hacia el oído izquierdo.A La prueba se considera negativa si al estimular con intensidades crecientes se sigue oyendo por el oído mejor y positiva si al aumentar la intensidad del estímulo. Cabe señalar la posibilidad de falsos positivos cuando se trabaja con altas intensidades. siendo esto último señal de sobre-reclutamiento. Se realiza en frecuencias 500 – 1000 – 2000 y 4000 Hz. En esta prueba se posiciona el vibrador óseo en la frente del paciente y se le da un estímulo intermitente a nivel umbral. Luego se va subiendo la intensidad de a 5 dB. pudiendo realizarse la prueba hasta el máximo de salida del vibrador óseo.W. Se le dice al paciente que va a escuchar un sonido y que debe señalar hacia dónde lo oye. Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares Nora Gardilcic V. éste se comienza a escuchar hacia la línea media o se oye en el oído peor. Para evaluar este aspecto existe la prueba Balance del Volumen Monoaural o Monaural Loudness Balance (MBL). Jerger en 1961 sugiere. Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares Nora Gardilcic V. Diploacusia Dos sonidos de la misma frecuencia se perciben con dos tonalidades distintas en cada uno de los dos oídos. 37 .(21) Limen diferencial Este concepto se basa en que pacientes con lesiones cocleares. que reclutan. e incluso menos. pueden detectar pequeñas variaciones en los umbrales de intensidad para tonos puros.I. la cual se aplica en hipoacusias sensorioneurales unilaterales o asimétricas y consiste en comparar el aumento de volumen en una frecuencia en que el paciente posee audición normal versus el aumento del volumen en una frecuencia en la que el paciente tiene una pérdida auditiva.S. este umbral se acorta a 1 dB.) Es una prueba monoaural que fue descrita por Jerger y que se basa en el supuesto que las personas con hipoacusias de tipo cocleares. Detección de pequeños cambios de intensidad o Short Increment Sensitivity Index (S. Para esta prueba se requiere de un audiómetro con la posibilidad de tomar el sisigrama. En sujetos normales el umbral diferencial de intensidad es igual o superior a 2 dB. sino más bien un test para determinar sitio de la lesión y se debe complementar con los estudios de balance de sonoridad. presentan una mayor capacidad para detectar pequeños cambios de la presión sonora próximos al umbral (23). En hipoacusia sensorial. según es citado por Katz.I. (9) que esta prueba no debe ser visualizada como un test de reclutamiento. es resultado dudoso. 2000 y 4000 Hz. la prueba comienza dando un tono puro de 20 dB. sobre el umbral en el oído a investigar y se entregan incrementos de 5 y luego de 3 dB. 60% o más de aciertos. Los sujetos normales no detectan incrementos de 1 dB. o menos. Ejemplo SISIGRAMA Tipo I. SISI GRAMA 512Hz 1024Hz 2048Hz 4096Hz OD 0% 60% 70% 80% OI 50% 50% 70% 100% Tabla nº 8: Gráfico de la representación gráfica de la prueba SISI. 1000. Se le indica al paciente que escuchará un tono continuo y de vez en cuando percibirá un pequeño aumento en la intensidad. 38 . para condicionar al paciente. de preferencia las dos últimas. 20 – 60% de aciertos. Se cuantifican los incrementos percibidos por el paciente sólo a 1 dB. Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares Nora Gardilcic V. Una vez que ha comprendido las instrucciones. Los resultados se expresan en porcentajes de aciertos para cada frecuencia anotados en un sisigrama. Cada uno de estos incrementos tiene un valor de un 5% y el puntaje máximo es de 100%. (7) 20% o menos de aciertos se considera reclutamiento negativo o normal. Se realiza audiometría tonal liminar y se selecciona la frecuencia a investigar que puede ser 500. Debe levantar la mano o apretar el pulsador cuando esto pase. reclutamiento positivo o lesión coclear. Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares Nora Gardilcic V. Los resultados son altos en las lesiones cocleares, como en los síndromes de Méniere. En oídos normales e hipoacusias de transmisión son bajos y variables en las presbiacusias. (20) En hipoacusias moderadas conviene colocar 30 dB. sobre el umbral tonal y en las profundas 10 dB. Se debe cautelar las diferencias entre las vías aéreas de ambos oídos por la posibilidad de utilizar en algunos casos enmascaramiento. Es recomendable no realizar la prueba a intensidades mayores de 60 dB. debido a la mejor posibilidad de percibir un mayor número de incrementos de 1 dB. lo que baja la confiabilidad de la prueba. Pruebas que orientan a patologías neurales La adaptación auditiva es un fenómeno normal que se manifiesta después de escuchar un sonido continuo al menos durante 60 segundos y corresponde a una disminución de la frecuencia de descarga neural, la cual se recupera inmediatamente tras eliminar el estímulo. Es independiente de la intensidad de éste. La fatiga post-estimulatoria también es un fenómeno normal y ocurre luego de presentarse el estímulo durante un cierto tiempo. Esta caída postestimulatoria transitoria de la sensación sonora aumenta de forma proporcional al nivel de intensidad del estímulo, especialmente sobre 70 dB. Es de más lenta recuperación que la anterior. En las patologías auditivas retrococleares, existen dos fenómenos que consisten en la distorsión de la temporalidad de la sensación sonora; el fenómeno de fatiga auditiva peri - estimulatoria y el de adaptación auditiva patológica. El primer fenómeno se caracteriza por la disminución de la sensación sonora al corto tiempo de estar oyendo estímulos de alta intensidad y 39 Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares Nora Gardilcic V. de lenta recuperación. En cambio la adaptación auditiva patológica ocurre una habituación a los pocos segundos de escuchar estímulos de baja intensidad o cercanos al umbral con un período de recuperación posterior patológicamente aumentado. Las pruebas para evaluar la adaptación auditiva patológica son: Tone Decay, Test de Carhart o Prueba de deterioro del umbral tonal la cual fue descrita por Carhart en 1957 y consiste en emitir en el oído un tono continuo a intensidad umbral o a 5 dB. sobre el umbral (15) y se va aumentando en 5 dB. hasta que se encuentre un nivel en el cual el tono sea oído en forma continua durante 60 segundos. Se le explica al paciente que va a escuchar un tono continuo y que debe avisar cuando deje de oírlo. Se debe tomar el tiempo durante el cual el paciente está oyéndolo. Cuando avisa que dejó de escucharlo y ha transcurrido menos de un minuto, se aumenta la intensidad en 5 dB. y así sucesivamente hasta que se encuentra un nivel en el cual el tono es escuchado por 60 segundos sin interrupción o hasta la máxima salida del audiómetro. Se realiza en las frecuencias 500 – 1000 – 2000 y 4000 Hz. Se consignan en un gráfico los resultados en dB. de deterioro. CARHART 512Hz 1024Hz 2048Hz 4096Hz OD 10dB 15dB 20dB 40dB OI 0dB 0dB 0dB 0dB Tabla nº 9: Gráfico de la representación gráfica de la prueba de CARHART. 40 Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares Nora Gardilcic V. Si la cifra obtenida es igual o mayor a 25 dB. se calcula la velocidad de deterioro utilizando la siguiente fórmula. Velocidad de Deterioro: dB. deteriorados x 60 sgdos Tiempo total de la prueba en sgdos El resultado se indica de la siguiente manera: Tipo I: No sobrepasa de 5 dB. en 500 o 1000 Hz. o no es mayor de 10 y 15 dB. en 2000 y 4000 Hz. respectivamente. Está presente en sujetos normales o con hipoacusia de conducción. Tipo II: Corresponde a cualquier cifra entre 5 y 20 dB. en los 500 Hz o 1000 Hz., entre 10 y 25 dB. en 2000 y entre 15 y 30 dB. en 4000 Hz. Presenta en el 10 % de lesiones cocleares y de tronco cerebral y 5% de las lesiones neurales. Tipo III: Magnitud de deterioro sobrepasa el máximo para el tipo II habiendo dos trazados característicos. Aquel donde el paciente logra escuchar el estímulo durante un minuto antes de alcanzar la máxima salida del audiómetro y aquel donde no es posible encontrar una meseta por lo que se va aumentando la intensidad del estímulo hasta la salida máxima del audiómetro. Característico de lesiones retrococleares en que el deterioro se encuentra menor a 15 dB. por minuto. Tipo IV: Deterioro muy rápido, mayor a 15 dB por minuto. Está presente únicamente en lesiones neurales. Además de diferenciar entre lesiones cocleares y neurales, esta prueba demuestra la presencia de una adaptación auditiva patológica en un cierto 41 dB HL de Ruido Blanco. En el oído a examinar se entrega tono puro a 110 dB. El test se realiza en las frecuencias 500. Jerger y Jerger en 1975 desarrollaron esta prueba basándose en la observación de la adaptación anormal o fatiga asociada a patologías retrococleares y que ésta ocurriría primero en las frecuencias de alta intensidad. HL durante un minuto y en el oído contralateral se envían 90. Es una prueba diseñada para estudiar el deterioro en una forma fácil y rápida. 2000 Hz. 42 . (15) Los test para evaluar fatiga peri-estimulatoria son: Test de Adaptación Supraumbral o Supra-threshold Adaptation Test o STAT.T. Se debe esperar al menos un minuto al realizar la prueba entre frecuencia y frecuencia. Los resultados se consignan con un cuadro usando signos + (positivo) y – (negativo). (+) (+) (+) OI. 1000. 500 Hz 1000 Hz 2000 Hz OD. Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares Nora Gardilcic V. S.A.T. El paciente debe avisar cuando deje de oír el tono puro. (-) Si el paciente escucha el tono durante los 60 segundos. (+) Si el paciente oye por menos de 60 segundos lo que indica lesión retrococlear. porcentaje de los pacientes con lesiones de tronco cerebral con hipoacusia o con audición normal. y el paciente no debe presentar reclutamiento. (-) (-) (-) Tabla nº 10: Gráfico de la representación gráfica de la prueba STAT. Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares Nora Gardilcic V. El resultado obtenido se registra en decibel (dB). pruebas liminares y pruebas supraliminares. La prueba de STAT es más efectiva en la identificación de patologías retrococleares.0 KHz. cuando los resultados positivos están por debajo de la frecuencia 2. ya que muchas veces los valores obtenidos en la audiometría. Los resultados de estas pruebas se anotan en un gráfico denominado logoaudiograma. no se condicen con lo obtenido en la audiometría verbal. En las ordenadas se anotan los porcentajes de los resultados de las pruebas y en las abscisas a las intensidades a las cuales el paciente responde. Las pruebas liminares buscan el umbral o mínimo nivel de intensidad a la que el sujeto responde. sin necesidad de que se entienda su significado. para vía aérea u ósea. hasta que el habla sea escuchada (9). Clasificación de las pruebas verbales Existen dos tipos de clasificación de las pruebas verbales. Se comienza presentando una palabra a 0 VU y se va manipulando el dial de intensidad del audiómetro en pasos de 5dB. 43 . Se estudia cada oído por separado a través de los auriculares del audiómetro. (19) Logoaudiometría o Audiometría verbal Capacidad de una persona para entender el habla como el parámetro mensurable más importante en el estudio de la función auditiva (20). Umbral de Detección Verbal o Speech Detection Threshold (SDT) el cual indica cuando se detecta la voz. Se deben seguir tres pasos: 1. Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares Nora Gardilcic V. Si las repite correctamente.0. Continuar bajando hasta que la respuesta sea incorrecta. El SRT se sitúa entre 5 y 10 dB. y presentar otra. y seguir hasta que sólo repita dos palabras. Este umbral nos da la base para calcular la intensidad para evaluar la máxima discriminación del sujeto. 2. 3. 44 . y se presentan 4 palabras para que repita. pasa de oír más de la mitad a menos de la mitad. Umbral de Recepción Verbal o Speech Recognition Threshold (SRT) el cual indica la intensidad a la que el individuo puede repetir correctamente el 50% de las palabras presentadas. 2. Explicarle al paciente que va a oír una lista de palabras. por encima de lo que se sospecha sea su umbral. 1. bajar 5 dB. siempre que la vía aérea del oído que se explore sea peor que la ósea del oído contrario en 40 dB. Será necesario enmascarar el oído contrario. cada vez a menor intensidad las cuales debe repetir una por una. o más. Si en 5dB. el umbral estará a la mínima intensidad a la que repitieran correctamente más de la mitad de las palabras.5. Luego se incrementa 15 dB.). bajar 10 dB. por encima de la media del umbral tonal de las frecuencias conversacionales (0. Si lo hace correctamente.(20) Las pruebas supraliminares buscan la función auditiva por sobre el umbral tonal de una persona. Se inicia presentando al paciente dos palabras de la lista específica a 30-40 dB. tratando de detectar y cuantificar cualquier desviación de la capacidad normal de discriminación de un oído sano.0 KHz. Son fundamentales para la adaptación de audífonos en personas mayores. El umbral de recepción verbal estará a la intensidad a la que repitan correctamente dos de las cuatro palabras. Si el paciente no responde. En la práctica clínica es frecuente buscar solamente el porcentaje de máxima discriminación utilizando el valor del P. siendo la mejor condición de respuesta equivalente al 100%. Bisílabos de Godoy (Listado de bisílabos para niños. Una vez que se encuentra el SRT del paciente.P más 30 dB. En el caso de las hipoacusias sensorioneurales se debe cautelar el aumento de la intensidad por posible reclutamiento. Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares Nora Gardilcic V. subir 10 dB. HL. Se consigna el porcentaje de palabras que repite correctamente y la intensidad de estimulación. Cristián Godoy Barrera. Sótero del Río. Las listas que clínicamente más se ocupan actualmente en Chile son: Monosílabos de Rosenblüt & Cruz (Lista de monosílabos seleccionados al azar.(anexo d) 45 . Santiago Chile). Flgo. Hospital Dr. El paciente debe repetir cada palabra y el evaluador debe anotar los errores. y se le dicta una lista de palabras para cada oído a través de un micrófono. y volver a pasar la lista. por familiaridad y frecuencia de uso). hay que subir la intensidad en 30 dB. La discriminación obtenida será la máxima discriminación de ese paciente.T. La prueba de discriminación de la palabra o Umbral de Máxima Discriminación (UMD) busca cuantificar la capacidad de distinguir señales verbales. La gráfica de anotación es: Imagen nº 11: Gráfico para la anotación de la Logoaudiometría. D) H. La alteración en la discriminación de un paciente dependerá del umbral auditivo y del tipo de hipoacusia.S.N. con un daño de tipo retrocolear habitualmente se asocia un porcentaje en discriminación muy por debajo relación al umbral auditivo. A) Curva Normal. B) Hipoacusia de Conducción (7) Imagen nº12: Gráfico para la anotación de la Logoaudiometría C) Hipoacusia Sensorioneural. 46 . con reclutamiento (7). Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares Nora Gardilcic V. Por ejemplo. acomodamos la intensidad de nuestra voz a la del ruido ambiental denominado retroalimentación cocleorecurrencial. 47 .(20) Otras Pruebas Supraliminares utilizadas en la práctica clínica. Prueba de Lombard: Esta prueba consiste en la regulación de la propia voz que se obtiene por el reflejo cocleofonatorio. Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares Nora Gardilcic V. se ha de sospechar que. Si el paciente es sordo este fenómeno no ocurre y el paciente seguirá leyendo a la misma intensidad de voz. El valor de esta prueba reside en lo estable de su resultado. lo que confirma que el sujeto escucha adecuadamente. Si se encuentran variaciones en las curvas de más de 10 dB. en relación al umbral tonal de las frecuencias conversacionales. el equipo está mal calibrado o estamos frente a un simulador. exageran o disimulan su problema auditivo. Pruebas de Simulación y Disimulación: Existen algunos pacientes que por variados motivos ya sea emocionales. Se le pide al paciente que lea un texto en voz alta a una intensidad constante. posiblemente se está frente a un simulador. Se le aplica un ruido enmascarante de banda ancha que va aumentando en intensidad.. Si la diferencia entre uno y otro es de más de 15 dB. la audiometría tonal no es fiable. laborales y/o de indemnización. la técnica no ha sido lo suficientemente cuidadosa. Para evaluar a estos pacientes existe n pruebas subjetivas adicionales a la audiometría clásica tales como: Audiometrías seriadas u obtención de umbrales en diferentes ocasiones: Esta modalidad es la más simple para descubrir simuladores y consiste en tomar a los menos tres audiometrías en días diferentes. De forma refleja. El paciente no percibe estos aumentos de intensidad y comienza a elevar la intensidad de su voz al leer. . Se le solicita al paciente leer un texto en voz alta. Prueba de Carhart: Este test compara la audiometría convencional con la audiometría vocal. Prueba de Stenger: Este test se utiliza en hipoacusias unilaterales simuladas. Se realiza una logoaudiometría y luego se repite la misma aplicando ruido enmascarante. y se continúa con la prueba hasta que el paciente no responda de manera adecuada. El principio de Stenger señala que cuando dos tonos iguales. hasta que el sujeto no responda. Los pacientes que realmente presentan una hipoacusia unilateral seguirán escuchando el sonido en el oído opuesto. sólo se oirá el más fuerte. con un leve aumento de la intensidad del tono enmascarante deja de contestar. resultando una logoaudiometría diferente. restando los 10 dB. El simulador no se da cuenta que la intensidad va disminuyendo porque sigue respondiendo en forma correcta a las palabras habiendo una disparidad entre ambas mediciones. Cuando llega el tono más fuerte al oído con sordera simulada. retardada y mandada de vuelta 48 . Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares Nora Gardilcic V.. El simulador. La lista de palabras se envía al oído con intensidad superior al umbral. Una vez realizada la audiometría convencional se realiza la logoaudiometría. El punto donde el sujeto deja de oír. debido a que percibe que todo el sonido está llegando de ese lado. Prueba de Azzi: Se basa en el uso de la propia voz del paciente como ruido enmascarante por lo que requiere un aparato complementario al audiómetro. Se va aumentando la intensidad del ruido en 10 dB. nos indicará el verdadero umbral de deficiencia auditiva. Luego se va disminuyendo de a 5 dB. HL por sobre el umbral. el paciente deja de responder. La voz de la personas es captada por un micrófono. Prueba de Doerfler-Stewart: Esta prueba se basa en el hecho que el ruido de fondo artificial enmascara la percepción de la voz si sobrepasa los 15 dB. pero de diferente intensidad llegan a ambos oídos. Se puede realizar 49 . de un sonido persistente que se origina en el oído. presencia de síntomas laberínticos. Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares Nora Gardilcic V. su evolución. por la noche. tonalidad. Esta prueba se recomienda sólo en tinnitus unilateral. su localización subjetiva y sus posibles variaciones. La anamnesis de estos pacientes debe considerar la forma de aparición del tinnitus. Complementariamente se utiliza una exploración específica que consiste en igualar el acúfeno en frecuencia e intensidad. (20) Acufenometría o Tinnitumetría Un síntoma muy común de consulta otorrinolaringológica es la presencia de un acúfeno. el paciente debe señalar cuando el sonido sea similar al acúfeno que él percibe en el oído opuesto al estimulado. Con un tono puro o ruido de banda estrecha. la voz propia retardada no le impide seguir leyendo. Debe indicar también circunstancias constantes como percepción del acúfeno en silencio. a través de auriculares al oído que supuestamente tiene la hipoacusia. pero una pequeña parte de estos acúfenos pueden ser un síntoma de una lesión potencialmente grave y es de característica persistente. En la exploración audiológica se recomienda una audiometría tonal liminar y pruebas supraliminares. o su mayor intensidad subjetiva en relación a la tensión nerviosa o el cansancio físico. El paciente debe señalar las características del tinnitus como pulsátil o continuo. Éste es la percepción por parte del paciente. antecedentes personales o familiares indicativos. La mayoría de ellos los refieren como molestia casual y pasajera. circunstancias asociadas con su inicio. el cual puede ser objetivo o subjetivo. En el paciente sordo. pues no la oye hasta que pase el umbral. en cambio al simulador se le imposibilita seguir leyendo. Variable Acúfeno Objetivo Acúfeno Subjetivo No tan frecuente pero de Frecuencia en la clínica estudio. Real. Referencia del paciente Es un zumbido soplante Tabla nº 11: Comparación existente entre Acúfenos: objetivo y subjetivo 50 . Frecuente. otoesclerosis con afectación arterioesclerosis laberíntica. inhibición residual que consiste en estimular el oído que presenta el ruido con 10 dB. Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares Nora Gardilcic V. Neurinoma o generalizada. Se origina por una Fuente de sonido organismo por un proceso disfunción de la vía auditiva. Producido en el No real. Los muscular. son los salicilatos (aspirinas) Causa y/o factores de aneurisma carotídeo. fisiológico o patológico. cualquier hipoacusia sensorio neural. Si logra desaparecer se considera periférico y sugiere una buena respuesta ante tratamiento mediante algún dispositivo enmascarador externo. medicamentos ototóxicos más frecuentemente asociado Estenosis carotídea. otros. Exposición a ruidos o a Origen mecánico. El acúfeno puede disminuir o desaparecer por un tiempo variable. riesgo arteriovenosa. Puede presentar alteraciones Afectación auditiva No presenta en la agudeza auditiva. sobre el valor obtenido en dicha frecuencia. vascular o productos ototóxicos. tumor Enfermedad de Menière. durante un minuto. A continuación se muestra un cuadro resumen. Continuidad Usualmente discontinuos Usualmente continuos Una radio mal sintonizada o Sensación que refiere Latido – tableteo – golpeteo una cascada de agua. glómico timpánico o yugular. fístula y citostáticos (quimioterapia). entre el paciente que puede ser o no rítmico. Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares Nora Gardilcic V. realizando el diagnóstico. recomendaciones de tratamiento y manejo. otorgando asesoría y educación centrada en la familia. la pobre resolución frecuencial y la pobre confiabilidad test-retest. La ASHA recomienda el siguiente protocolo de test de acuerdo a edad cronológica/de desarrollo del niños. Un adecuado diagnóstico de pérdida auditiva en bebés y niños pequeños requiere aplicar una batería de prueba que incluya test conductuales y electrofisiológicos que caractericen la hipoacusia. Posteriormente se realiza un informe completo de los hallazgos. Audiometría Infantil La tecnología hoy en día permite evaluar niños desde recién nacidos. descritos por la Asociación Americana de Habla-Lenguaje (ASHA) en el año 2004 (11). debido a la cooperación prolongada requerida del niño. Cuando los infantes son muy pequeños o presentan problemas del desarrollo. implementación e inicio de una intervención temprana disminuyendo los efectos negativos ya conocidos. en presencia de una hipoacusia. implementación de un plan para monitoreo. el excesivo tiempo que se necesita. ASHA recomienda que la evaluación de niños debería confiar principalmente en mediciones fisiológicas de la función auditiva como los potenciales auditivos de tronco cerebral usando 51 . y habilitación de la pérdida auditiva. Los lineamientos para la evaluación audiológica de niños desde el nacimiento a los 5 años de edad. sugieren que las pruebas conductuales no son los métodos preferidos para identificar una pérdida auditiva ni seleccionar audífonos en infantes desde el nacimiento a los 4 meses de edad. Nacimiento a cuatro meses de edad utilizando la edad corregida para prematuros. J. Sininger. Gravel. Se recomienda utilizar evaluaciones conductuales siendo el test de elección la audiometría por refuerzo visual (ARV). 2011) (11). proveen información sobre la integridad de sitios específicos dentro del sistema auditivo (Delaroche. las Emisiones Otoacústicas (EOA) y las mediciones de impedancia deben ser usadas para complementar los resultados del Potencial Auditivo de Tronco Cerebral (PEAT-ABR). Tharpe y Ashmead. respuestas conductuales observadas en los niños frente a una variedad de sonidos. Se recomienda realizar test comportamentales tales como audiometría por refuerzo visual o audiometría por juego e impedanciometría siendo esto generalmente suficiente. informes de los padres/cuidadores. 2000. La única prueba auditiva verdadera es la evaluación conductual. Se debe realizar también pruebas de percepción acústica del habla en combinación con evaluaciones del desarrollo y evaluaciones funcionales auditivas. evaluación del desarrollo y evaluaciones funcionales auditivas. 2000. los resultados conductuales son poco concluyentes o se sospecha presencia de neuropatía auditiva. 2004. Los Potenciales de Tronco Cerebral. citados en Madell.(11) Si bien las pruebas electrofisiológicas son frecuentemente usadas para ayudar a estimar la audición periférica en infantes. Las EOA y PEAT deben ser realizados cuando los test audiométricos conductuales son poco confiables. en realidad no son pruebas auditivas. Sólo la evaluación 52 . estímulos de frecuencias específicas para estimar los umbrales auditivos. Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares Nora Gardilcic V. Hicks. Además. 1993. los umbrales específicos por cada oído no se pueden obtener. De los 5 a los 24 meses de edad. Thiebaut y Dauman. los PEAee y las EOA. De 25 a 60 meses de edad. También se debe considerar la historia del caso. Permite la medición de lo que el menor actualmente percibe por lo que son medidas de habilidades auditivas funcionales. tareas que el niño es capaz de realizar. Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares Nora Gardilcic V. los padres y el evaluador asistente. se debe tener cierto conocimiento acerca del niño que se va a evaluar. Es importante que el audiólogo tenga una completa visión del niño para observar el estado conductual de éste y saber cuándo debe presentar el estímulo. La evaluación se realiza en una sala sonoamortiguada. Al iniciar un determinado protocolo de evaluación en niños pequeños. Para obtener esta información se necesita una minuciosa anamnesis audiológica e información de otros profesionales tratantes si los hay (11). comportamental verdaderamente evalúa la audición porque mide la respuesta de todo el sistema auditivo desde el oído externo hasta la corteza cerebral. 53 . Lo más común son dos salas. Ambos evaluadores necesitan ser capaces de juzgar la presencia o ausencia de una respuesta y es importante que puedan comunicarse entre ellos a través de auriculares o de un sistema FM. El audiómetro está dentro de la sala donde está el niño. en una está el audiólogo con el audiómetro y en la otra el niño. En el presente trabajo se describen los procedimientos conductuales posibles a realizar en bebés y niños pequeños hasta los 5 años de edad. Por ejemplo no se puede observar el giro de cabeza hacia la fuente sonora en un bebé de 3 meses. el de audiólogo y de asistente teniendo así más control de la situación de evaluación. teniendo la precaución de que él no vea cuando es presionado el botón para dar el estímulo. La otra posibilidad es una sala con un evaluador que realiza ambos roles. ni los controles de los juguetes del refuerzo visual. conocer su nivel cognitivo y sus habilidades físicas con el objetivo de saber qué técnica conductual es la apropiada para él y cuáles son sus condiciones físicas para realizar las tareas del test seleccionado. Si es posible se recomienda usar una cámara de video con zoom a la boca del bebé para observar aún mejor la respuesta. El inicio o cese de la succión es considerada una respuesta. El estímulo usado debe ser tonos ululantes. un chupete o el pecho materno y se debe instruir a los padres que lo traigan con hambre. a menos que se sospeche una pérdida auditiva sensorioneural donde esta frecuencia 54 . La succión puede ser observada usando una mamadera. Variadas conductas se pueden observar para evaluar la audición en bebés. más suaves que los obtenidos con tonos ululantes. Para la observación de la succión es clave la posición del bebé. Audiometría por Observación de Conducta u Observación del Comportamiento (AOC) Esta técnica es usada desde el nacimiento hasta los 6 meses de edad. warbles o ruidos de banda estrecha. Éste necesita estar en una posición cómoda. Para aquellos niños un poco más grandes el asistente debe mantener al infante enfocado en la línea media para mantener al niño confortable y que no se distraiga. siendo estos últimos más fáciles para que el bebé responda proveyendo umbrales que son 5 y 10 dB. Otras respuestas como parpadeo y movimiento de extremidades generalmente demuestran respuestas a niveles supraumbrales. ya sea en una silla de bebé o en los brazos de la madre. El asistente debe estar monitoreando permanentemente al bebé para estar seguro que está cómodo. Las técnicas posibles se describen a continuación. Los bebés oyentes responden mejor a las altas frecuencias por lo que se recomienda iniciar la evaluación en la frecuencia 2000 Hz. Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares Nora Gardilcic V. sin embargo la conducta más probable de proveer respuestas a nivel umbral es el cambio en la succión. Lo importante es que el evaluador tenga una buena visión del niño. Se debe monitorear la conducta del niño durante la evaluación y ésta se debe detener 3 si el niño se muestra nervioso. El asistente debe mantener al niño centrado. observando las respuestas y 5 monitoreando la conducta de los padres. 9 hasta encontrar el umbral. 13 Evaluar con tecnología según sea necesario. Inicialmente comenzar con una frecuencia baja (500 Hz.). evaluar conducción ósea. 4 Instruir a los padres para que no respondan al estímulo del test o respondan por él. de lo contrario se inhibe la respuesta del bebé a ese sonido por adaptación a esa fuente sonora. como en la audiometría convencional. posiblemente estaría alterada. En ese caso. Se debe registrar la ausencia de respuesta hasta que sea observada al mismo nivel tres veces. se comienza con 500 Hz. y aumentarlos en pasos de 5 o 10 dB. Se pueden seleccionar otras frecuencias para evaluar dependiendo de las respuestas iniciales. La presentación del estímulo debe comenzar en un nivel suave levemente por sobre el nivel que se espera encontrar una respuesta y se va incrementando en 10 dB. Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares Nora Gardilcic V. Los estímulos no deben ser presentados muy seguidos. y subir de a 5 dB. Sentar al bebé en una silla con el torso firme para que no se pueda mover mucho y así 2 el evaluador le pueda ver fácilmente la boca. (11) 55 . Disminuir los umbrales en pasos de 10 dB.) y luego una frecuencia 8 aguda (2000 Hz. Tabla nº 12: Pasos necesarios antes de comenzar una evaluación pediátrica. El protocolo de esta técnica AOC está en la siguiente tabla: 1 Traer al bebé a la sala de evaluación con hambre. Si el niño todavía responde o continúa haciéndolo en su siguiente sesión evalúe con 12 los audífonos de inserción. Luego se debe bajar 10 dB. 6 Comenzar la evaluación a campo libre. Comenzar la evaluación con un estímulo que esté levemente por sobre el umbral 7 estimado. hasta que se observe una respuesta. Tomar recreos tanto como los necesite para calmar al niño y aumentar el tiempo real 10 de test. 11 Si la evaluación a campo libre indica pérdida auditiva. el niño necesita estar sentado de tal manera que le sea fácil hacer el giro de cabeza. Audiometría por Refuerzo Visual (ARV) Esta técnica es usada en bebés desde los 5 a los 36 meses de edad. Los niños en forma natural giran hacia la fuente sonora. pero el niño será reforzado sólo cuando gire hacia el lado correcto. La mayoría girará hacia la fuente sonora un par de veces pero la conducta de girar la cabeza se habitúa al estímulo repetitivo. este giro de cabeza puede ser moldeado usando un procedimiento de condicionamiento que permite obtener numerosas respuestas al estímulo auditivo. Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares Nora Gardilcic V. Las respuestas condicionadas tienen la ventaja de ser más repetidas que las respuestas no condicionadas y una mayor cantidad de respuestas usualmente pueden ser obtenidas durante una sola sesión. se girará hacia él. la cual utiliza el giro de cabeza condicionado por un juguete que se enciende. Si tiene dificultades para sentarse. idealmente en una silla alta de bebé. En ambas. Las técnicas de condicionamiento visual más usadas son: Audiometría por Refuerzo Visual descrita por Linden y Kankkunen en 1969. Si el niño detecta el estímulo. ya sea 56 . el niño aprende a buscar el refuerzo cuando escucha el sonido Respuesta Condicionada Orientada (COR) descrita por Suzuki y Ogiba en 1960. El estímulo acústico es usado para señalar al niño que busque el refuerzo visual. El audiólogo entonces activa un refuerzo. izquierdo o derecho. Afortunadamente. El sonido puede ser presentado por cualquiera de los dos parlantes. la cual utiliza la misma técnica de condicionamiento que la anterior. El uso de un refuerzo positivo como un juguete que se enciende o un video incrementará el número de respuestas. debe ser puesto en una posición reclinada. Después de un par de repeticiones. (11) Se puede usar una gran variedad de juguetes como distractores. siendo estos últimos más fáciles para que el niño responda. para que no utilice energía tratando de controlar su torso. Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares Nora Gardilcic V. Se utilizan tonos puros. Estos juguetes deben ser manipulados por el que realiza la función de asistente para que no distraigan al niño de la tarea de girar la cabeza. Su trabajo es mantener al niño atento. un estudiante o un padre. Esta técnica igualmente se utiliza un vibrador óseo. Si es un padre se le debe instruir para no responder frente a los estímulos y no darle pistas al niño. (11) 57 . Al igual que la técnica anterior se debe partir por la frecuencia 2000 Hz.. Esta evaluación se recomienda comenzarla a campo libre para obtener información básica acerca de lo que el niño escucha. especialmente en menores con pérdidas profundas de audición. Este asistente puede ser un audiólogo. El estímulo debe ser dado a una intensidad que se sabe que el menor responde y cada giro debe ser reforzado. También se puede utilizar estímulo de habla como estímulo inicial. La intensidad inicial del estímulo debe ser presentado levemente por sobre el umbral estimado debido a que si se inicia a alta intensidad. La segunda es comenzar a observar la respuesta del niño y luego proveerle un refuerzo cuando el niño naturalmente gire hacia el sonido. hay mayor probabilidad de respuestas falsas. Existen dos maneras de condicionar la respuesta de giro. ululantes y ruidos de banda estrecha. Posteriormente se continuará con fonos de inserción o vibrador óseo. esta última si se sospecha hipoacusia sensorioneural. La primera es dar el estímulo a la vez que el refuerzo visual donde el niño aprende a girar hacia el refuerzo. o 500 Hz. apoyándose en alguien o en una silla. Frecuencias adicionales para ser evaluadas serán determinadas por las respuestas 7 iniciales evaluadas. el juguete de refuerzo es utilizado y el condicionamiento está completo. en una silla para niños o en el regazo del familiar. La evaluación continúa usando fonos de inserción. utilizando juguetes sin sonidos. el término nivel de respuesta mínima cuando se describe el nivel de intensidad más bajo en el cual se encuentra una respuesta conductual consistente y confiable (8). y equipamiento 8 auditivo (audífonos. El juguete de refuerzo visual se enciende sólo cuando el niño realiza un giro de 9 cabeza condicionado en respuesta al sonido. ) y 6 una frecuencia alta (2000 Hz. El paso n°3 es repetido hasta que el niño de forma consistente gire hacia el estímulo 4 auditivo. Cuando el niño ya está condicionado. 58 . no encienda el refuerzo. El estímulo auditivo y el juguete usado para el condicionamiento se mantienen juntos por 3 a 4 segundos. El protocolo de esta técnica ARV está en la siguiente tabla: 1 Siente al niño en una silla alta. En caso de duda. El estímulo auditivo es presentado a un nivel confortablemente elevado por sobre el umbral auditivo esperado. Tabla nº 13: Protocolos para Audiometría por reforzamiento visual. Si el niño se vuelve hacia el sonido. el estímulo auditivo es presentado sin el juguete 5 de condicionamiento/refuerzo. vibrador óseo. el asistente le lleva la atención hacia dicho juguete . (11) Muchos estudios han demostrados que los niños con audición normal responden al sonido sólo ligeramente por encima de los niveles adultos y hacia cerca del año los niños deberían estar respondiendo a los niveles que lo hacen los adultos. El juguete que sirve de refuerzo se enciende y si el niño no 3 gira. Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares Nora Gardilcic V. implantes cocleares y sistemas FM). La evaluación continúa obteniendo umbrales para una frecuencia grave (500 Hz.) El estímulo se disminuye hasta que el niño pare de responder y después se aumenta hasta corroborar el umbral. El asistente o el familiar mantienen la atención del niño en un juguete en posición 2 frontal. Se utiliza frecuentemente en la evaluación infantil. Luego de obtener al menos una respuesta umbral en una frecuencia baja y en una alta. Esto se repite un par de veces hasta que se esté seguro que el niño entendió la tarea motora solicitada. Esto proporciona información acerca del umbral de detección del habla. Audiometría de Juego Condicionada (AJC) Esta técnica es utilizada en niños desde los 2 años y medio de edad en adelante y fue descrita originalmente por Lowell y cols. Se debe también hacer intentos por 59 . Si el menor es muy sordo se puede usar el vibrador óseo y si presenta algunos problemas asociados se puede utilizar ruido de banda ancha o música. Al igual que en las técnicas anteriores si hay sospecha de pérdida auditiva hacia frecuencias graves. es fundamental conocer los umbrales de conducción ósea. Si es una pérdida sensorioneural es muy importante conocer la configuración del audiograma antes de empezar a evaluar con los fonos. El asistente puede primero demostrar la tarea que se debe hacer y luego ayuda al menor a sostener el juguete en su oreja y a llevar el juguete hacia el canasto una vez que escuche el estímulo. Luego se continúa con tonos puros o sonidos de banda estrecha. En niños pequeños se debe comenzar a campo libre y con tareas que requieren la mínima colaboración para luego continuar con tareas más difíciles. Si la preocupación es que el menor presente una pérdida conductiva que pueda requerir colocación de colleras. Es mejor utilizar fonos de inserción ya que ellos proveen los mejores resultados. Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares Nora Gardilcic V. Se puede comenzar con un estímulo de habla si el niño responde al habla. El menor debe estar sentado cómodamente en una silla alta o en una mesa de niño y sostener una argolla o juguete cerca de su oreja. se debe tomar la decisión sobre qué información es más crucial y cómo será más probable que el niño acepte los fonos. comenzar con agudas y viceversa si la sospecha es una hipoacusia sensorioneural. Independiente del tipo de pérdida auditiva. Debe realizar la tarea motora de dejar caer el objeto dentro de un balde o canasto cuando se presente el estímulo. en 1956. 10 implantes cocleares y sistemas de FM. 9 Si el niño parece estar aburrido. Tabla nº 14: Protocolo para la Audiometría de condicionamiento por juego. obtener umbrales de conducción ósea. Comience utilizando estímulos que Ud. 500 y 2000 Hz. (11) Imagen n° 13: Audiometría de condicionamiento por juego. Comience demostrando la tarea. el niño mantiene el juguete junto con el asistente 5 en su oreja. Esto es repetido hasta que el niño está en condiciones de realizar la tarea sin la ayuda 7 del asistente. en hipoacusias conductivas y 500. Cuando el sonido es escuchado el asistente ayuda al niño a dejar el juguete dentro del canasto. con audífonos. Cuando la colaboración no es la óptima se recomienda evaluar las frecuencias 250. cambie el juguete para aumentar su interés. 2000 y 4000 Hz. en hipoacusias sensorioneurales. (11) El protocolo de esta técnica AJC está en la siguiente tabla: 1 Sentar al niño cómodamente en una silla alta o en una mesa para niños. Seleccione un juguete que sea entretenido para el niño y apropiado para sus 2 habilidades motrices. espere que el niño esté en condiciones de 3 escuchar. La evaluación se puede realizar por conducción aérea y ósea. la 8 evaluación puede comenzar. Una vez que el niño esté condicionado y la tarea se realice de forma fiable. 4 Cuando él escuche el estímulo dice “lo escuché” y pone el juguete dentro del canasto. Se debe tener especial cuidado para estimular al niño que sólo ponga el juguete 6 dentro del canasto cuando esté seguro que escuchó el sonido. 60 . El asistente debe mantener el juguete en su oído. Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares Nora Gardilcic V. Luego de algunas presentaciones. del paciente con un azimuth de 0° o 45°. A estas edades es posible tomar umbrales de reconocimiento del habla y de hecho responden mejor a este tipo de estímulos que a tonos puros. Existe una serie de baterías de pruebas para evaluar la percepción acústica del habla en niños que no son el objetivo de este trabajo. citado en International Journal of Audiology. En un medio ambiente semi 61 . En niños más pequeños se les puede solicitar que señale en una lámina. en otros mayores pueden repetir estímulos presentados. siendo esta última ubicación la que ha reportado una confiabilidad test – retest mayor que los 0° azimuth (Killion y Revit. 1987. Por otra parte proporciona un cotejo importante para juzgar la validez de los resultados obtenidos en la evaluación conductual (25). 2004) (22). Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares Nora Gardilcic V. La cabina utilizada debe ser calibrada para que las medidas de los umbrales correspondan a aquellos valores obtenidos usando auriculares. Audiometría a Campo Libre El término campo libre se refiere a las mediciones realizadas en una cámara anecoica. libre de reflexiones y campo sonoro a aquellas realizadas en una cabina con baja reflexión del sonido (16). Para la evaluación se pueden utilizar tonos ululantes modulados. El SRT obtenido al inicio de la evaluación sirve para estimar de forma general la audición del niño y facilitar el condicionamiento para los tonos puros. En Chile ambos términos se usan indistintamente al referirse a las mediciones en cabina audiométrica a través de parlantes en salas semi reverberantes. Los parlantes deben estar ubicados entre 30 y 50 cms. ruidos de banda ancha o estrecha y estímulos vocales. objetos que son nombrados por el evaluador o que muestre partes del cuerpo. Al usar tonos puros. las ondas estacionarias pueden ser un problema y calibrar el campo libre usando tonos puros no es posible. Cuando esto sucede. Estos estímulos están menos afectados por las ondas estacionarias en el campo libre comparado con los estímulos de tonos puros. reverberante. pueden causar cambios significativos en el nivel de presión sonora que llega al tímpano (25). y el NPS comienza a ser influenciado por sonidos reflejados sumados al sonido que llega directamente. Se puede decir que el campo libre ha entrado en un campo reverberante cuando la señal sonora excede 0. el nivel de presión sonora en una sala típica de evaluación varía con la distancia del parlante según ley del inverso del cuadrado. pero más allá del campo cercano. los tonos ululantes modulados pueden ser usados en la calibración y evaluación. el Nivel de Presión Sonora (NPS) o Sound Presure Level (SPL) está principalmente influenciado por el sonido que viene directamente desde el parlante.6 dB. A fin de sobrellevar los efectos de las ondas estacionarias. Las salas usadas para evaluar.6 metros. Para distancias de hasta 0. en algunos casos no están calibradas bajo mediciones estándares ya que hay mucha variabilidad en los tonos ululantes de los diferentes audiómetros y en las especificaciones de tamaños y materiales utilizados en la construcción de dichas salas por lo que se hace difícil utilizar un 62 . Los audiólogos conocen el impacto de usar tonos puros como estímulos en un campo reverberante ya que pequeños movimientos del sujeto evaluado o pequeñas variaciones en las frecuencias. pueden aparecer ondas estacionarias. Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares Nora Gardilcic V. Los tonos puros tampoco están recomendados para evaluación en campo libre. del parlante. porque los tonos modulados tienen un ancho de banda mayor. un audiólogo debe tener en cuenta que existen más variables que pueden contribuir a un examen errado. pacientes pequeños y para evaluar el desempeño funcional asistido. RETSPL 2 estándar para todas las salas. 2 RETSPL: Reference equivalent sound pressure level. Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares Nora Gardilcic V. Esta medida de Presión Sonora es un punto de referencia que corresponde o es el equivalente al umbral auditivo. sí llevar a diferencias clínicamente significativas. como la mala calibración del equipo. del implante coclear u otros aparatos auditivos. Este tipo de evaluación puede ser realizada a pacientes que no toleran el uso de auriculares. tanto de los audífonos. o un inadecuado condicionamiento previo y éstas. Sin embargo. Si bien esta diferencia entre la medición a campo libre y la realizada con auriculares. todos los umbrales en campo libre están dentro de los 10 dB. idealmente provee umbrales auditivos que corresponden a aquellos umbrales medidos a través de auriculares. de los valores correspondientes a los obtenidos con auriculares (25). un campo libre calibrado en forma adecuada. las respuestas obtenidas son frecuentemente las del mejor oído. buscando el umbral de sensibilidad a las diferentes frecuencias evaluadas y utilizando las mismas técnicas descritas anteriormente en este trabajo. 63 . En general. Se realiza igual que una audiometría convencional. no es clínicamente significativa. Se debe tener presente que al evaluar a campo libre. 2 Modificación del manual según opinión de expertos 2. de los trastornos auditivos más frecuentes en la consulta audiológica. Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares Nora Gardilcic V. OBJETIVOS Objetivo General Confeccionar un manual de apoyo al proceso de enseñanza-aprendizaje que reúna las características patológicas y los hallazgos en exámenes audiológicos.3 Aplicación a 10 alumnos 2. Primera Etapa: Confeccionar el manual 1. Audiometría y Pruebas Supraliminares.2 Elaboración de casos clínicos 1.1 Presentación del manual a jueces para su evaluación 2.3 Diseño del formato Segunda Etapa: Evaluar el manual 2.1 Recopilación y análisis de la información 1.4 Realización de adecuaciones si corresponde 64 . 3. El manual consta además con “broches de oro” los cuales ayudan a complementar los conocimientos adquiridos en clases e información importante clasificada como “no olvidar” la cual aparece en varias oportunidades durante todo el manual y tiene como objetivo entregar datos relevantes que lo clínicos obtienen generalmente en la práctica clínica. resultados de pruebas supraliminares.2. METODOLOGÍA La metodología utilizada para la elaboración del texto Audiometría y Pruebas Supraliminares consta de los siguientes pasos: Primera Etapa: Confección del manual 1. Se hizo un análisis teórico de los contenidos encontrados y se seleccionaron aquellos que serían utilizados en el manual. Diseño del Formato Se diseñó el formato de presentación de los casos clínicos el cual consta del audiograma. 1. 1. En cada caso se presenta un audiograma con información importante que le ayudará al alumno a resolver los ejercicios prácticos orientados a la consolidación de contenidos audiológicos. Elaboración de casos clínicos En base al material recopilado se crearon 33 casos clínicos. Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares Nora Gardilcic V. acumetría. una breve descripción del motivo de consulta y datos como PTP. 65 . Recopilación y análisis de la información Se realizó una revisión de material similar en Chile encontrándose algunos cuadernillos y videos con instrucciones para realizar algunos procedimientos audiológicos. pero que no han sido publicados. específicamente audiometría y pruebas supraliminares que son utilizados por sus autores en la docencia. etc.1. Segunda Etapa: Evaluación del manual 2.Publicaciones y/o participación en exposiciones orales. . 66 . el conocimiento de algún material similar en nuestro país. siendo muy similares en sus comentarios y sugerencias. a veces. no contemplados en la pauta. los aspectos positivos y negativos que surgieran. Cada sección tenía la opción de agregar comentarios de los jueces.Fonoaudiólogo con experiencia en evaluación audiológica. Dicha pauta estaba conformada por 3 partes para evaluar los ítemes relacionados a funcionalidad del manual (8 afirmaciones). Presentación del manual a jueces para su evaluación. Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares Nora Gardilcic V. con una buena evaluación general del texto. . siempre. Se confeccionó una Encuesta de Opinión del manual (anexo a) la cual se entregó a tres jueces expertos en el área audiológica.Académico de cátedra de audiología de pre y postgrado. Se agregó además cuatro preguntas abiertas que se relacionaban con el destinatario del manual.1. De esta manera se obtuvo la evaluación del material por dichos jueces y las sugerencias para incorporar en las modificaciones de éste. Se tabulan los resultados de las encuestas a los jueces. Se seleccionaron 3 profesionales para evaluar el manual de acuerdo a los siguientes antecedentes: . contenido (9 afirmaciones) e interactividad (7 afirmaciones) las cuales se clasificaban de acuerdo a los siguientes criterios: nunca. 2. Una vez realizado el análisis de la evaluación de los jueces se procedió a realizar las modificaciones de acuerdo con sus comentarios y sugerencias. a veces y siempre. nunca. es decir. Se les contactó vía email aceptando todos a participar.2. Se utilizaron los mismos criterios de evaluación que en la encuesta de los jueces. Estos profesionales fueron los fonoaudiólogos Julio Ortiz López. El manual fue muy bien evaluado por los alumnos aunque sugirieron incorporar un caso clínico e información relacionada al enmascaramiento. su utilidad y diseño. Se les envió el manual Audiometría y Pruebas Supraliminares.3 Aplicación a 10 alumnos de post grado El texto modificado se entregó a 10 alumnos que cursaban el Diplomado de Audiología de la Universidad Andrés Bello (cohorte 2011-2012) los cuales respondieron una Encuesta de Opinión para alumnos (anexo b) que estaba constituido de siete afirmaciones relacionadas a la interactividad el material. Se perfeccionó la redacción de los antecedentes señalados en los casos clínicos. Daphne Marfull Villanueva y Elizabeth Guajardo Celsy. junto a la encuesta de opinión para jueces. Se analizaron sus respuestas las cuales fueron tabuladas. 67 . se agregó la bibliografía de una de las escalas utilizadas en los casos y el formato de los audiogramas. Modificación del manual según opinión de expertos. 2. Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares Nora Gardilcic V. y sólo se consignó a partir del caso clínico que contenía la clasificación en un “broche de oro”. Se agregaron dos casos clínicos uno de los cuales incorporaba preguntas sobre enmascaramiento y el otro relacionado a la evaluación infantil. 2.4 Realización de adecuaciones si corresponde Los aportes de los alumnos fueron incorporados en la versión final del manual. en algunos casos en el inicio del manual. 68 . Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares Nora Gardilcic V. La puntuación de la Escala de Sullivan (anexo e) se eliminó. RESULTADOS DE LAS ENCUESTAS A continuación se muestran los resultados y las evaluaciones cuantitativas obtenidas en las Encuestas de Opinión de los jueces. 69 . 2. Es fácil reconocer los temas a abordar 3 3. Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares Nora Gardilcic V. El usuario puede manejar libremente el 3 manual 5. Tabla 1: Opinión de los tres jueces según funcionalidad del manual. El índice contribuye a manejar correctamente 1 2 el manual. Los aspectos gráficos del manual son 2 1 adecuados para el trabajo con alumnos. El formato es de fácil manipulación. contenidos e interactividad del manual. Se utilizó la misma encuesta de opinión como plantilla-resumen. configuración y estilo. 3 con similitudes de uso. 3 6. acerca de la funcionalidad. No nunca A veces Siempre I. El diseño de manual es uniforme. ÍTEM FUNCIONALIDAD 0% 50% 100% 1. es decir. Así mismo se exponen el análisis cualitativo de comentarios y respuestas antes las preguntas abiertas realizadas. 4. se evalúa en general positivamente el aspecto de funcionalidad del manual. Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares Nora Gardilcic V. Tabla 2: Opinión de los tres jueces según contenidos incorporados en el manual. 3 70 . Hay dos afirmaciones relacionadas a los aspectos gráficos y al diseño de las páginas que no fueron tan bien evaluadas por los jueces y que fueron calificadas como “a veces” principalmente relacionadas a la definición de imagen de algunos audiogramas. es decir. ÍTEM CONTENIDOS nunca 50% 100% 0% 1. 7. La información presentada es actualizada. No A veces Siempre II. sugerencias que fueron tomadas en cuenta para las modificaciones del manual. 2. La información y actividades que contiene 1 2 el manual es pertinente para el aprendizaje de las patologías auditivas tratadas. En cuanto a este ítem se observa que la calificación “siempre” es la que presenta mayor frecuencia. El diseño de las páginas interfiere en el 1 2 aprendizaje de los contenidos. Los ejercicios prácticos facilitan el manejo de 1 2 los contenidos 8. Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares Nora Gardilcic V. no se refirió a este ítem por desconocer la malla curricular. 3. 71 . atribuyendo que “no podía comentar al respecto por no conocer la malla de las clases ni la bibliografía”. 6. La información está bien organizada 3 4. 8. El título del manual es concordante con el 3 contenido. En la afirmación número 9 uno de los jueces no contestó. 3 Un juez. es útil 3 para el trabajo docente. Las instrucciones y consignas facilitan el 1 2 trabajo del alumno 5. El acceso a los contenidos teóricos y 23 prácticos (clases ya realizadas y bibliografía) permite adecuar las actividades al ritmo de cada alumno. En cuanto al análisis de las respuestas relacionadas al contenido del manual se observó que también fue la respuesta “siempre” la seleccionada más frecuentemente. sin tener que revisar inmediatamente las respuestas. La organización de los contenidos. marcado con un número 3 pequeño en el cuadro. 1 2 9. 7. El número de casos clínicos es suficiente. Los datos clínicos permiten identificar las 3 patologías. Sólo 3 afirmaciones fueron calificadas como “a veces” y ninguno de los jueces marcó la alternativa “no nunca”. En este ítem si bien uno de los jueces afirmó que “los audiogramas son representativos de la mayoría de las patologías existentes en la clínica audiológica”. 4. El alumno puede desarrollar una 1 2 hipótesis diagnóstica a partir del material entregado en cada caso. La modalidad motiva a desarrollar el 1 2 manual sin apoyo del profesor. Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares Nora Gardilcic V. El docente puede utilizar el manual según 3 el ritmo de cada alumno. 72 . 2. 3. ÍTEM INTERACTIVIDAD nunca 50% 100% 0% 1. 5. No A veces Siempre III. El usuario puede controlar el manual. Las instrucciones de los ejercicios son 1 2 claras. 2 1 pudiendo acceder a la información precisa que está buscando. Tabla 3: Opinión de los tres jueces según interactividad del manual. otro opinó que “se deben poner más casos clínicos o dejar la posibilidad de actualizaciones”. A continuación se presentan las opiniones expresadas por los tres expertos en las preguntas abiertas incluidas en la encuesta. Si bien ésta es una afirmación verdadera. Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares Nora Gardilcic V. 6. es que la pregunta en relación al diagnóstico médico se cambió por diagnóstico presuntivo en la versión final de éste. En este ítem nuevamente se observó una tendencia a la calificación “siempre” como respuesta. Sin embargo. uno de los jueces opina que “hay casos que sólo la audiometría no le facilita el diagnóstico. En relación al diagnóstico médico. Para desarrollar los casos clínicos fue 1 1 1 necesario consultar información anexa. 73 . 7. por lo que requerirá ir a otras fuentes” y otro juez pidió explicitar la bibliografía de una de las mediciones utilizadas (Escala de Sullivan) en el manual. el objetivo del manual es que el alumno pueda reconocer la sintomatología que orienta a alguna patología audiológica y poder así realizar una hipótesis diagnóstica que permita seleccionar los procedimientos audiológicos necesarios. En relación a ésta. tomando en consideración la opinión del juez experto. Las respuestas son claras y aportan 3 información adicional para el conocimiento del alumno. La afirmación número 6 es la que presenta mayor discrepancia opinando cada juez en forma diferente. uno de los jueces expresó que “como fonoaudiólogo no podemos pronunciarnos acerca del diagnóstico médico”. G. exámenes auditivos que facilitan el diagnóstico. Conozco los cuadernillos de Alumnos de postgrado. conoce algún material Mencione el mejor destinatario en similar al presentado. El otro juez señaló conocer unos cuadernillos de la Flga. Sin embargo están audiológica para evaluación.M. por quien se puede aplicar el manual. y en algunos Martha Arrocet. Los otros dos comentaron que sí conocían otro material similar. que tengan completas las asignaturas que contemplan otros de audiología. sin embargo uno es un material de habla inglesa y a diferencia de este manual. Tabla 4: Preguntas abiertas a los jueces Si Ud. En cuanto a si conocían algún material similar uno de los jueces no emitió comentarios. Este mismo juez comentó la importancia de contar con los resultados de otros exámenes auditivos que faciliten resolver los casos clínicos planteados en este manual. Martha Arrocet los cuales han sido usados con sus alumnos pero no han sido publicados. Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares Nora Gardilcic V. este material es mucho más completo. tienen alguna casos de pregrado especialmente los similitud pero la diferencia es 2 E. 3 J. los contenidos estaban más dispersos. capítulo para integrar audiología. Jueces favor realice una considerando contenidos y grado comparación en cuanto a de complejidad. El libro de Katz “Handbook of Clinical Audiology” presenta Estudiantes pregrado de algunos casos al final de cada fonoaudiología y postgrado de 1 D. dispersos.O. Alumnos de pre-grado Sin comentarios De los tres jueces sólo uno de ellos opinó que este manual está destinado a sólo a alumnos de pre – grado. Profesores área contenidos. diseño y contenido. 74 . O. 75 . sin embargo ésta no se modificó en la encuesta de los alumnos. uniforme. Uno no emitió comentarios.M. uno de los jueces sugirió utilizar formato APA en la bibliografía. Sin comentarios una calificación más amplia. Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares Nora Gardilcic V. Tabla 5: Aspectos positivos y negativos expresados por los jueces Describa aspectos negativos Describa aspectos positivos no Jueces no considerados en esta considerados en esta encuesta encuesta Formato bibliográfico no Material compacto de fácil 1 D. A continuación se consignan los resultados de las encuestas realizadas a los alumnos. sin embargo éste ya estaba siendo utilizado. En cuanto a los aspectos negativos. Otro de los jueces sugirió realizar una calificación más amplia para valorar las afirmaciones.G. las tres opciones Trabajo original que da una versión práctica de enfrentar el diagnóstico 3 J. Se sugiere utilizar comprensión formato APA Interesante haber considerado 2 E. También se utilizó la misma encuesta de opinión como plantilla – resumen. sino que se mantuvo para facilitar las evaluaciones y análisis de las respuestas. Sin comentarios audiológico y la relación entre las diferentes pruebas involucradas En estas preguntas dos de los tres jueces señalaron aspectos muy positivos de este manual como la fácil comprensión y originalidad de éste. Tabla 6: Opinión de los alumnos N = 10 No A Siempre Preguntas nunca veces 100% 0% 50% 1. 3. Para desarrollar cada caso clínico. El manual de audiometría y supraliminares 10 le facilita el aprendizaje 2. 5. 6. Los datos entregados en cada caso 2 8 permiten identificar cada cuadro clínico. La modalidad interactiva. 4. Los “Broches de oro” aportan información 2 8 adicional que complementan los contenidos de las clases teóricas. 7. motiva a 3 7 desarrollarlo sin apoyo del profesor. En cada caso clínico pudo elaborar una 1 5 4 hipótesis de cómo debía manejarse el caso. fue 1 8 1 necesario revisar al anexo de “Respuestas” 76 . Los gráficos de audiometría y 4 6 logoaudiometría son claros para desarrollar el caso clínico. Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares Nora Gardilcic V. observándose además que más del 50% de ellos. Se observó en la afirmación N°7. Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares Nora Gardilcic V. que ocho alumnos manifestaron haber revisado el anexo de respuesta el 50% de las veces. debiendo corroborar la información en el anexo de “respuestas”. la claridad de los gráficos y la información entregada en cada caso clínico para identificar un cuadro clínico. plantear una hipótesis diagnóstica. marcaron la alternativa “siempre” calificando en forma positiva la modalidad interactiva. En la afirmación N° 6 un alumno no pudo elaborar nunca una hipótesis diagnóstica y cinco pudieron hacerlo sólo en el 50% de los casos. De la afirmación 2 a la 5 ningún alumno marcó la alternativa “no nunca”. se les dificultó integrar la información en un caso clínico. lo positivo de la información entregada por los “Broches de oro”. El 100% de los alumnos contestó que este manual les facilita el aprendizaje. A continuación se presentan las respuestas a dos preguntas abiertas que se les plantearon a los alumnos. Esto da cuenta de la complejidad del manual ya que los alumnos encuestados. sin bien eran de postgrado y ya habían cursado el módulo de audiometría y pruebas supraliminares. uno lo revisó siempre y sólo uno no requirió consultarlo. en todas esas afirmaciones. 77 . Tres alumnos comentaron no entender o no tener claridad con respecto a la Escala de Sullivan. Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares Nora Gardilcic V. cuatro alumnos no emitieron comentarios. dan 8 ganas de usarlo. 10 Buen diseño. la información Sin comentarios es clara Buenos los broches de oro y los 9 Sin comentarios avisos. En relación a los aspectos negativos. si bien estaba explicada brevemente en un 78 . del diseño y la utilidad del manual en su aprendizaje. bien ordenado Sin comentario En general todos los alumnos comentaron lo claro de los contenidos. Tabla 7: Aspectos positivos y negativos expresados por los alumnos Describa aspectos positivos no Describa aspectos negativos no Alumno considerados en esta encuesta considerados en esta encuesta 1 Claridad de temas No queda claro Sullivan Facilidad en las páginas iniciales 2 Hay algunos términos no explicados como estructura del cuadernillo 3 Muy claras las respuestas al final Sin comentarios No me queda claro la diferencia 4 Estético y didáctico entre diagnóstico médico y diagnóstico audiológico En algunos casos ayudaría Buen material de 5 información timpanométrica Se autoaprendizaje aborda muchos contenidos 6 Obliga a tomar textos de estudio No entiendo Sullivan Los colores ayudan a ver bien el La imagen de la audiometría no es 7 manual muy nítida Tiene un diseño ordenado. Uno de los alumnos. 79 . al igual que uno de los jueces expertos. opinó en relación a la necesidad de complementar la información con otras pruebas lo que será abordado en la discusión y por último uno de ellos presentó dificultad en un concepto referido al diagnóstico. sin embargo esta confusión no se le atribuye al manual. Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares Nora Gardilcic V. “broche de oro” y uno comentó la falta de nitidez de algunos audiogramas. ambos aspectos fueron nuevamente revisados para la impresión final del manual. COMENTARIOS El área audiológica requiere de una gran cantidad de horas de docencia y práctica debido a la complejidad de los contenidos y a la cantidad de procedimientos que los alumnos necesitan aprender. actualizado. Se realizó un análisis extenso de los contenidos y bibliografía para la selección de lo que finalmente se dejó en el manual. creados como proyecto de tesis de la Universidad Andrés Bello. eligiendo para la confección de los casos clínicos. De acuerdo a los resultados obtenidos de las encuestas de opinión tanto de jueces expertos como de los alumnos. Sin embargo 80 . Un juez y un alumno. Sin embargo no se encontró material publicado que incorporara casos clínicos. claro y que cubría muchas de las patologías frecuentes en la clínica audiológica. Específicamente en el tema audiometría y pruebas supraliminares se planteó la necesidad de contar con un manual similar al ya existente en otras áreas de la audiología. patologías y procedimientos frecuentemente utilizados en la práctica clínica y que cubrieran los contenidos estudiados en clases. Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares Nora Gardilcic V. específicamente de audiometría y pruebas supraliminares. para apoyar el proceso de enseñanza – aprendizaje a través de la resolución de casos clínicos y de otorgar información relevante a la hora de seleccionar los procedimientos necesarios para una adecuada evaluación. se observó que este material fue evaluado en forma positiva tanto en la funcionalidad. Para esto se realizó una revisión de material similar en nuestro país. contenido e interactividad. encontrándose algunos videos instruccionales y cuadernillo que cubrían algunos de estos temas. Tanto los jueces como los alumnos lo consideraron un material original. señalaron que les hubiese gustado haber tenido resultados de otros exámenes auditivos en los casos clínicos que hubiesen favorecido la formulación de una hipótesis diagnóstica. Otro aspecto importante a recalcar es la información entregada en los “broches de oro” y en las secciones “no olvidar”. contar con el anexo de respuesta fue muy bien evaluado por los alumnos para poder ir revisando sus errores y/o aciertos. ésta era nombrada como dato importante en algunos de los 81 . por lo que seguramente revisaban el anexo para asegurarse de sus respuestas. dentro de casos clínicos. requirió en cinco de los diez alumnos. sin embargo no se descarta contemplar esta inquietud en futuros manuales. En este punto cabe destacar que la mayoría de los alumnos que contestaron el manual. si bien estaba explicada la Escala de Sullivan brevemente en un “broche de oro”. eran alumnos de continuidad de la misma casa de estudios con poca experiencia clínica o bien eran profesionales cursando el magíster que no trabajaban específicamente en el área audiológica. sin embargo lo más probable es que por su gran experiencia en el área. Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares Nora Gardilcic V. Esto evidenció la complejidad del manual ya que integra contenidos teóricos expuestos en clases. Sólo uno de los jueces opinó que este manual estaba destinado a alumnos de pre grado. De todas maneras. El objetivo de esta información era reforzar algunos contenidos teóricos y resaltar información que se adquiere con la práctica clínica. si bien fue respondido por alumnos del diplomado de audiología de la Universidad Andrés Bello. Con respecto al destinatario de este manual. este tema fue conversado en un inicio con la tutora de esta tesis decidiendo que este manual se centraría específicamente en la audiometría y resultados de pruebas supraliminares. lo que también fue muy bien evaluado por los alumnos. Sin embargo. le resultó fácil resolver los casos lo que no sucedió con la mayoría de los alumnos. que la mitad de las veces tuvieran que revisar sus respuestas en el anexo de respuestas y sólo cuatro pudieron elaborar una hipótesis diagnóstica sin revisar las respuestas. si bien pertenecían a un programa de postgrado. Sólo uno de ellos no pudo en ningún caso elaborar una hipótesis diagnóstica. sería necesario verificar este aspecto en futuras investigaciones que permitan comprobar el desempeño de los alumnos de pre y postgrado complementando sus estudios con este material. no existen manuales similares a éste en nuestro país ni se encontró en otros países de habla hispana. Se considera importante recalcar las futuras investigaciones o proyectos que pueden derivarse del actual. Por una parte. y 82 . en general estuvieron relacionadas a la recopilación y selección de la información y a la gran cantidad de horas dedicadas a la elaboración de los casos clínicos para tratar de cubrir las patologías más frecuentes en la clínica. en la versión final del manual. Se debió cambiar en dos oportunidades el formato de los audiogramas para lograr una mejor nitidez digital y gráfica. En cuanto a las dificultades encontradas para la realización de este proyecto. eliminar la puntuación de la escala en los casos anteriores a que ésta apareciera. sería importante evaluar este manual con profesionales con más años de experiencia en evaluación auditiva para contar con una valoración más amplia de este material. Se creó un audiograma estándar para todos los casos al igual que el tipo de presentación de la información y preguntas. a diferencia de países de habla inglesa donde materiales de este tipo son un permanente apoyo al alumnado para el desarrollo de habilidades necesarias para su práctica clínica posterior. Por otro lado. casos anteriores a que dicho broche apareciera en el manual. Como fue señalado anteriormente. la revisaban en el anexo respuesta. Aquellos alumnos que no conocían la escala. Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares Nora Gardilcic V. Aún cuando los resultados de las encuestas de opinión mostraron que el manual Audiometría y Pruebas Supraliminares puede resultar de gran utilidad para la docencia. sin percatarse que estaba descrita en el “broche de oro” más adelante y por este motivo se decidió. tomando en consideración algunas opiniones expresadas en las encuestas. permitirá realizar las mejores decisiones de intervención en un niño que presenta un déficit auditivo. sería óptimo realizar un segundo manual incorporando los resultados de otros exámenes audiológicos para que los alumnos pudieran ir integrando todos los contenidos relacionadas a la evaluación auditiva. Por lo tanto detectarlas y evaluarlas a tiempo. sería importante hacer un manual orientado solamente a los procedimientos audiológicos realizados en niños. si bien en el manual se incluye información y algunos casos de audiometría infantil. ya que existe poca experiencia al respecto en Chile y las políticas gubernamentales de salud están orientadas al diagnóstico cada vez más precoz de patologías audiológicas que se sabe tienen gran impacto en el desarrollo general de un niño. Por último. con todos los beneficios ya conocidos para el desarrollo cognitivo. 83 . Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares Nora Gardilcic V. lingüístico y socioemocional que esto conlleva. “broches de oro” y la sección “no olvidar”. por los jueces expertos y alumnos encuestados. se considera importante poder evaluar este manual con profesionales con mayor experiencia clínica así como crear otros destinados a interrelacionar más exámenes auditivos o evaluar específicamente a la población infantil. CONCLUSIONES Los resultados obtenidos en este proyecto y de acuerdo a los objetivos planteados se concluye que: Se confeccionó un manual interactivo llamado Audiometría y Pruebas Supraliminares que resultó ser muy bien evaluado tanto en funcionalidad. resultó ser una modalidad original y práctica que favorece al manejo de los contenidos. Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares Nora Gardilcic V. contando con un anexo de respuesta. 84 . Por último. Se concluyó además que puede ser usado como apoyo al proceso de enseñanza . contenidos e interactividad. Resolver casos clínicos.aprendizaje tanto para alumnos de pre y post grado según los expresado por los encuestados. Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares Nora Gardilcic V. 85 . GLOSARIO PTP: Promedio Tonal Puro ANSI: American National Standards Institute EOA: Emisiones Otoacústicas PEATC: Potenciales Evocados Auditivos de Tronco Cerebral dB: Decibel NPS: Nivel de presión sonora SPL: Sound presure level Tono warble: Ruidos ululantes modulados SDT: Sound Detection Threshold o Umbral de Detección Verbal SRT: Sound Recognition Threshold o Umbral de Reconocimiento Verbal. UMD: Prueba de máxima discriminación de la palabra ASHA: Asociación Americana de Habla-Lenguaje AOC: Audiometría por observación de conducta ARV: Audiometría por refuerzo visual ACJ: Audiometría Condicionada por Juego Campo cercano: Región dentro de un metro de la cabeza Onda estacionaria: Onda que se mantiene en una posición constante. L. Vol. Degree. Audiología Práctica.pdf> [consulta: 7 de septiembre 2011] 5) Capítulo IV. and Configuration of Hearing Loss. (1999). Type. (2005).ceesordosjerez. F y Humes. 8) Johnson. 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Hipoacusia Bilateral en personas de 65 años y más que requieren uso de audífonos. C. 13) Mathers. J. fonoaudiológico y electroacústico. 10) Ling. Washington. Santiago: Editorial Universitaria. (2011). Audioprotesis: Enfoque médico. 9) Katz. (2000). El campo sonoro. Representación de un audiómetro clásico. editores (2001). International Journal of Audiology. 43: 271 . R. Valente M y cols. Técnicas de exploración. y Velluti.13- 21.[en línea] <http://www. 5(1). San Diego: Singular Publishing. (2004) Estimated variability of real-ear insertion response (REIR) due to loudspeaker type and placement. Hipoacusias neurosensoriales... Brad. Tratado de Audiología. 22) Stone. Moore. (2003) Comprehensive Dictionary of Audiology Ilustrated (2ª edición). Barcelona: Masson. R. [en línea]: <http://www. (1984) Sound field audiometry: recommended stimuli and procedures. 21) Stach A.275. M.fortunecity. B.com/healthclub/hospital/480/audiometers/warble.. Fisiología y Patología. (2000). 20) Salesa E. 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La interactividad del manual Funcionalidad del manual . Comentarios: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ 90 .El diseño de manual es uniforme..El usuario puede manejar libremente el manual.Los ejercicios prácticos facilitan el manejo de los contenidos.El formato es de fácil manipulación. 4.. 6.. Los contenidos abordados en el manual ..El diseño de las páginas interfiere en el aprendizaje de los contenidos.Es fácil reconocer los temas a abordar.Los aspectos gráficos del manual son adecuados para el trabajo con alumnos. Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares Nora Gardilcic V.. 5. es decir. Preguntas No nunca A veces Siempre 1.. configuración y estilo.. Marque con una “X” el casillero que mejor represente su opción. 3..La organización de los contenidos. 8. 7. 4... Comentarios: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ 91 .El número de casos clínicos es suficiente.La información presentada es actualizada. 5. 9. es útil para el trabajo docente. 6. Preguntas No nunca A veces Siempre 1.La información está bien organizada.Los datos clínicos permiten identificar las patologías.El acceso a los contenidos teóricos y prácticos (clases ya realizadas y bibliografía) permite adecuar las actividades al ritmo de cada alumno. sin tener que revisar inmediatamente las respuestas.. Contenidos abordados en el manual Marque con una “X” el casillero que mejor represente su opción... El título del manual es concordante con el contenido. Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares Nora Gardilcic V.Las instrucciones y consignas facilitan el trabajo del alumno..La información y actividades que contiene el manual es pertinente para el aprendizaje de las patologías auditivas tratadas.. 2. ..Para desarrollar los casos clínicos fue necesario consultar información anexa.. 5. pudiendo acceder a la información precisa que está buscando. 3.El usuario puede controlar el manual.El docente puede utilizar el manual según el ritmo de cada alumno. Preguntas No nunca A veces Siempre 1.. 2. Interactividad del manual Marque con una “X” el casillero que mejor represente su opción.Las instrucciones de los ejercicios son claras. Comentarios ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ 92 .Las respuestas son claras y aportan información adicional para el conocimiento del alumno..El alumno puede desarrollar una hipótesis diagnóstica a partir del material entregado en cada caso. 7.. Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares Nora Gardilcic V. 6. 4.La modalidad motiva a desarrollar el manual sin apoyo del profesor.. considerando contenidos y grado de complejidad. __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ 93 . conoce algún material similar al presentado. Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares Nora Gardilcic V. __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________  Describa aspectos negativos no considerados en esta encuesta.  Mencione el “mejor destinatario” en quien se puede aplicar el manual. por favor realice una comparación en cuanto a diseño y contenido. __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________  Describa aspectos positivos no considerados en esta encuesta. __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________  Si Ud. Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares Nora Gardilcic V. b. ENCUESTA DE OPINIÓN ALUMNOS Marque con una “X” el casillero que mejor represente su opción. Preguntas No nunca A veces Siempre 0% 50% 100% 1.- El manual de audiometría y supraliminares le facilita el aprendizaje. 2.- La modalidad interactiva, motiva a desarrollarlo sin apoyo del profesor. 3.- Los “Broches de oro” aportan información adicional que complementan el apoyo en clases. 4.- Los gráficos de audiometría y logoaudiometría son claros para desarrollar el caso. 5.- Los datos entregados en cada caso permiten identificar cada cuadro clínico. 6.- En cada caso clínico pudo elaborar una hipótesis de cómo debía manejarse el caso. 7.- Para desarrollar cada caso clínico, fue necesario revisar al anexo “Respuestas”. 8.- Describa aspectos positivos no considerados en esta encuesta. 9.- Describa aspectos negativos no considerados en esta encuesta. 94 Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares Nora Gardilcic V. c. ANTECEDENTES DE JUECES DE EVALUACIÓN Sra. Daphne Marfull Villanueva: Licenciada en Fonoaudiología de la Universidad de Valparaíso y Magíster en Audiología Clínica de la Universidad de Melbourne Australia. Se desempeña como coordinadora del Magíster en Fonoaudiología y docente del área audiológica de la Universidad de Valparaíso. Sra. Elizabeth Guajardo Celsy: Fonoaudióloga de la Universidad de Chile, Magíster en Audiología de la Universidad Andrés Bello. Se desempeña como fonoaudióloga del Instituto de Rehabilitación Infantil Teletón, de la Clínica Sa n José y directora del Centro Integral CEDIATI en Arica, 1° región, realizando evaluaciones fonoaudiológicas y auditivas a los pacientes de dichos centros y rehabilitación auditiva de pacientes con déficit auditivo. Sr. Julio Ortiz López: Fonoaudiólogo de la Universidad de Chile, docente del Diplomado de Audiología de la Universidad Andrés Bello, con amplia experiencia en evaluación auditiva y en adaptación de audífonos. Actualmente representante de dos marcas de audífonos en Chile y dueño de empresa audiológica OMED. 95 Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares Nora Gardilcic V. d. LISTAS DE PALABRAS PARA DISCRIMINACIÓN Monosílabos de Rosenblüt & Cruz * Bisílabos de Godoy ** Lista A Lista B Lista C Lista A Lista B Lista C Les Lid Ser Di Sor Fin 1111111 Casa Agua Caña Tos Sur Han Ves Brin Un Faro Cama Sapo Sus Bar Tus Sal Chal Dios Seda Moño Quema Son Por Con Ras Piel Su Cola Foca Foco Cal Tal Flor Pez Do Cruel Coma Vaca Mano Ten Fez Gris Me La Hay Leña Baja Pipa Clan Ley Flan Plan Frac Cruz Pata Mula Copa Voy Hiel Ver Bien Faz Buey Cine Queso Tilo No Te Bus Van Zar Lo Lote Sopa Mina Riel Vid Ti Es Lis Nuez Vela Pinta Viejo Mal Hoy Das Le Re Gil Buque Chala Kino Rol Don Fiel Piel Cual Cuy Joya Foto Chile Tez Di Hoz Vas Se Pies Pera Aro Fila Dos Ven Col San Gran Tren Bote Cara Llora Tul Mes Juez Nos Ruiz Mil Chino Bota Pato Gas Red Yo Tres Tras Paz Mesa Taco Malo Pan Mi Can Pos Del Dial Nudo Lobo Hoja Gol Voz Par Del Lar Sud Tina Bala Tope Si Mas Doy Sol Fa Da Fome Sano Lima Den Ve Pues Las Seis Club Loco Cera Beso Crin Soy Rey De Sin Ir Pala Yate Chola Ved Pon Tu Ton Muy Diez Mama Hijo Papa Coz Dar Cien Res Mal El Oro Copa Codo Sed Los Luz Dan Fe Tan Tira Jugo Gato Pus Ron Haz Miel Vil Va Hija Lana Miga * Lista de monosílabos seleccionados al azar, por fa miliaridad y frecuencia de uso, Dr. Benjamín Rosenblüt, 1961, Hospital San Juan de Dios, Santiago. ** Listado de bisílabos para niños, Flgo. Cristián Godoy Barrera, Hosp. Dr. Sótero del Río, Santiago , presentadas en el Congreso de Fonoaudiología de 1985. 96 La membrana timpánica puede estar parcialmente visible. ESCALA DE SULLIVAN Traducida por Daphne Marfull Villanueva Flga. La remoción es esencial para el estudio audiológico del paciente. No se indica remoción de cerumen. MClinAud. con el uso de audífonos o con la toma de impresión para molde auditivo. e. Puede generar un factor conductivo en la audición del paciente. La membrana timpánica puede ser visualizada completamente. incluyendo fonos tradicionales y audiometría a campo libre. mediciones en oído real y el uso de audífonos. 97 . con las mediciones en oído real. Membrana timpánica puede ser visualizada completamente. Debido a localización o textura. insuficiente para limitar el acceso audiológico al oído para cualquier procedimiento. Remoción es opcional. +2: presencia de cerumen en cantidad moderada (no oclusivo). Ocluye la ventilación en un molde auditivo para audífono retroauricular. +1: presencia de cerumen en menor cantidad (no oclusivo). Universidad de Melbourne 0: Cerumen virtualmente ausente o presente en muy poca cantidad. Se sugiere remoción +3: Presencia de cerumen ocluyendo completamente la visualización de la membrana timpánica. incluyendo el annulus. el cerumen puede interferir con la evaluación con fonos de inserción. el amplificador en un open fit y la tubería en los audífonos intracanales. Es probable que interfiera con TODOS los procedimientos audiológicos. Cerumen probablemente interferirá con la evaluación con fonos de inserción. Es probable que el cerumen interfiera con la toma de impresión para molde auditivo con la posibilidad de tener como consecuencia cerumen impactado. reduciendo la ganancia y la salida. Manual Audiometría y Pruebas Supraliminares Nora Gardilcic V.