Fundamentos de Psicología Clínica

FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA Salvatore Cullari Lebanon Valley College TRADUCCIÓN: Raúl Márquez Gileta Psicoanalista, Universidad Nacional Autónoma de México REVISIÓN TÉCNICA: Leticia Pineda Ayala Universidad Anáhuac México. Argentina .Brasil .Colombia .Costa Rica. Chile. Ecuador. España .Guatemala. Panamá. Perú. Puerto Rico.Uruguay.Venezuela Datos de catalogación bibliográfica CULLARI, SALVATORE Fundamentos de psicología clínica PEARSON EDUCACIÓN, México, 2001 ISBN: 970-26-0007-3 Área: Universitarios Formato: 18.5 x 23.5 cm Páginas: 480 Versión en español de la obra titulada Foundations of Clinical Psychology, de Salvatore Cullari, publicada originalmente en inglés por Allyn and Bacon, Needham Heights, MA, E.U.A. Esta edición en español es la única autorizada. Original English language title by Allyn & Bacon. C o p y r i g h t © 1998 AI1 rights reserved ISBN 0-205-26202-3 Edición en español: Editor: Rocío Cabañas Chávez Editor de desarrollo: Jorge Bonilla Talavera Supervisor de Producción: José D. Hernández Garduño Edición en inglés: Series editor: Carla F. Daves Series editorial assistant: Susan Hutchinson Manufacturing buyer: Suzanne Lareau PRIMERA EDICIÓN, 2001 D.R. © 2001 por Pearson Educación de México, S.A. de C.V. Atlacomulco 500-5to. Piso Industrial Atoto 5 3 5 1 9 , N a u c a l p a n d e J u á r e z , Edo. d e M é x i c o Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana. Reg. Núm. 1031. Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de esta publicación pueden reproducirse, registrarse o transmitirse, por un sistema de recuperación de información, en ninguna forma ni por ningún medio, sea electrónico, mecánico, fotoquímico, magnético o electroóptico, por fotocopia, grabación o cualquier otro, sin permiso previo por escrito del editor. El préstamo, alquiler o cualquier otra forma de cesión de uso de este ejemplar requerirá también la autorización del editor o de sus representantes. ISBN 970-26-0007-3 Impreso en México. Printed in México. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 - 04 03 02 01 CONTENIDO Prefacio y reconocimientos vii Acerca de los colaboradores ix PARTE I. INTRODUCCIÓN A LA PSICOLOGÍA CLÍNICA 1. HISTORIA E INTRODUCCIÓN Bonnie R. Strickland 1 A LA PSICOLOGÍA CLÍNICA 2. EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO Robert J. Gregory 26 CLÍNICO 3. PRUEBAS EN PSICOLOGÍA Robert J. Gregory 51 CLÍNICA 4. ÉTICA Y RAZONAMIENTO ÉTICO Mitchell M. Handelsman 80 5. CÓMO EVALUAMOS David L. Streiner 112 LO QUE HACEMOS PARTE II. ENFOQUES PSICOLÓGICOS AL TRATAMIENTO 6. CÓMO TRATAR AL INDIVIDUO Jerold R. Gold 138 George Stricker 7. PSICOTERAPIA DE GRUPO Rae Dezettel Perls 164 8. TERAPIA BREVE EN LA John F. Cooper 185 PSICOLOGÍA CLÍNICA 9. EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO Gary Geffken 216 DE NIÑOS Y ADOLESCENTES 10. RESISTENCIA AL TRATAMIENTO Salvatore Cullari 249 V vi CONTENIDO PARTE III. PROBLEMAS BIOLÓGICOS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA 11. FUNDAMENTOS BIOLÓGICOS Clifford N.Lazarus 272 DE LA PSICOLOGÍA CLÍNICA 12. PSICOFARMACOLOGÍA Dan Egli 305 PARA PSICÓLOGOS CLÍNICOS 13. MEDICINA CONDUCTUAL/ Kathy Sexton-Radek 331 PSICOLOGÍA DE LA SALUD PARTE IV. PROBLEMAS SOCL\LES, CULTURALES Y LEGALES EN LA PSICOLOGÍA CLÍNICA 14. PSICOLOGÍA COMUNITARIA Karen GroverDuffy 348 15. LA PSICOLOGÍA TRANSCULTURAL Juris G. Draguns 375 Y LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS CLÍNICOS DE PSICOLOGÍA 16. PSICOLOGÍA FORENSE Gerald Cooke 403 Glosario 424 Índice de nombres 437 Índice analítico 457 PREFACIO Y RECONOCIMIENTOS AL INSTRUCTOR Como muchos profesionales han notado en el pasa- do, la psicología clínica está en una posición única de La psicología clínica ha recorrido un largo camino des- tratar de balancear los rigores de la ciencia, como lo de que Lightner Witmer abrió la primera clínica en la demanda la práctica. Aunque no hemos podido alcan- universidad de Pennsylvania en 1896, y dio su nombre zar un consenso de que nuestro esfuerzo ha tenido éxi- a nuestra disciplina. to o no, este aspecto distintivo es uno de nuestros recur- Desde ese momento, nuestra actividad profesional sos y fortalezas más grandes. Al situarnos con claridad principal ha cambiado desde las pruebas hasta el trata- aparte de otros profesionales de la salud mental, y al miento psicológico; los pacientes que tratamos en su ma- mantener este balance, es probable que sea la única ma- yoría son adultos y en menor grado niños; y el modelo nera en que podamos tener la esperanza de lograr un científico-practicante quizá se ha orientado más a la progreso significativo en nuestro campo. En conse- práctica y menos a lo científico. Mientras tanto, la psico- cuencia, este modelo sirve como la columna vertebral logía clínica se ha vuelto el área de especialidad más de este libro. grande en la Asociación estadounidense de psicología. Este libro es escrito en forma contraria a esta estruc- A pesar de estos importantes cambios, los próximos tura. A pesar de los notables cambios señalados aquí, cien años prometen ser más turbulentos. En la última muchos textos introductorios de psicología clínica han década, el cuidado en el manejo ha cambiado dramáti- permanecido en esencia igual durante años. Este libro camente de alguna manera la forma en que algunos psi- difiere de otros de varias maneras. Primero, en lugar de cólogos clínicos ejercen su práctica. Mientras la psico- haber sido escrito por una sola persona o por un redu- terapia por sí misma se ha vuelto más breve, su papel y cido número de autores, reúne a 16 diferentes especia- otras obligaciones no relacionadas con el tratamiento listas. El campo de la psicología clínica, como el de han proliferado. Por ejemplo, uno de mis colegas del otras profesiones similares, ha llegado a especializarse medio me hizo pensar en la broma de que pasa más tiem- tanto que es imposible para uno o dos autores mante- po hablando de las organizaciones de administración nerse al corriente de los cambios y adelantos importan- del cuidado de la salud (managed care organizations) tes en todos los campos. Como se comprobará al leer que con sus pacientes. este libro, cada autor ha sido capaz de compilar la más Al mismo tiempo, los aspectos biológicos de la con- actualizada y concisa descripción de su área de espe- ducta han asumido un rol mucho más prominente en cialización. nuestro campo. Es raro en estos días encontrar a un psi- La segunda manera en que este libro difiere de otros cólogo clínico que no refiera a una gran parte de estos es que ha sido escrito por verdaderos practicantes. Ca- pacientes a los médicos o psiquiatras para su medica- si la mitad de los autores se dedican de tiempo comple- ción. Correspondientemente, se ha venido viendo con to a la práctica privada, y virtualmente todos los demás claridad que muchos de los trastornos como la esquizo- tienen una amplia experiencia en el mundo real. No es frenia y la depresión tienen (al menos en parte) oríge- un secreto que muchos psicólogos clínicos tienen una nes biológicos y genéticos. tendencia a ignorar los resultados de las investigacio- vii Guinee. del Mill- saps College. po el paciente es tratado como un individuo único. y la resis. psicofarmacología. en so. Para finalizar. El texto es consistente con el modelo científico-prac- Además de los temas tradicionales que se encuen. historia. Aquellos de ustedes que entran al campo de la psicolo. y la generalización de los pueda considerar este libro como un aperitivo al curso resultados se convierte en un problema mayor. aspectos biológicos de la conducta. Muchos principal de capacitación que está por tomar. do para el curso. último año de la carrera. Además. y evaluación y pruebas. través de los años por proveerme una educación que tencia al tratamiento. guien a superar una crisis vital. Parte de la razón de esto es que más de la que infortunadamente tienen una relevante importancia mitad de los artículos de investigación clínica publica. También toma un enfoque integrador del ca (es decir. Por otra parte. cial. Robert W Wildblood. . y al mismo tiem- pítulos sobre psicoterapia breve. como he dicho antes. Este libro puede ser usado yecto.viii PREFACIO Y RECONOCIMIENTOS nes actuales. deseo agradecer a los estudiantes del cidas pueden ser muy difíciles de sobrellevar. Supone que el lector tiene la preparación básica en especial con Milan Jaixen. lista de libros recomendados que le permitirán explorar mantener el modelo científico-práctico parece ser cru. Lebanon Valley College por inspirarme a iniciar y fina- los clínicos enfrentan los retos económicos y políticos lizar este proyecto. por revisar varios capítulos y hacerme su- la psiquiatría. Steve Spencht y Mary Pettice del Lebanon Va- también por estudiantes en campos relacionados como lley College. evaluación y prueba. Daves. El College. de Northern Virginia Community gía clínica. nunca recibí en la escuela. psicología forense. se convierta en un terapeuta profesional. los temas. en nuestro campo. Este libro es un intento por glosario de términos al final de este libro. psicología conductual y de la a muchos de los pacientes con los que he trabajado a salud. También hemos incluido un cial para nuestro campo. Estoy en deuda con el equipo de Allyn y Bacon. dos en Estados Unidos han sido escritos por académi. Contiene 16 capítulos que enfo. Mi agradecimiento a los siguientes revisores por sus comentarios sobre el manuscrito: Bernie Jensen. parecen ser insuperables y otros cuyas tendencias sui. nuestro campo ofrece muchos retos. A la vez. A menudo. de la University of Central trabajar con individuos que tienen problemas emocio. James P. métodos de tratamiento que involucra el uso de los aspectos más tratamiento. Ca- tuado reportan que estos estudios a menudo son irrele. que creemos más apropia- tran en los textos de introducción a la psicología clíni. Quiero aprovechar esta oportunidad para agradecer psicología transcultural. puede ser muy recon. por su paciencia debido a que Usted trabajará con algunos pacientes cuyos problemas otro proyecto me ha alejado de ellos por tanto tiempo. Stephen Black. Finley. Hemos in- de los psicólogos practicantes con quienes he interac. más un tema de interés. se embarcan en un viaje muy excitante. la va. teorías de la personalidad. como para los de primer ingre. versity. ética y estadística). da capítulo contiene referencias bibliográficas y una vantes para ellos. todos los autores que contribuyeron en la preparación Este libro ha sido escrito tanto para estudiantes del de este libro por su formidable esfuerzo. el trabajo so. efectivos de las diversas orientaciones. tender un puente para cubrir esta brecha. escenarios y condiciones en mas y para ayudarle a dar sus primeros pasos para que estos estudios se han alejado del mundo real. Arkansas. Susan Hutchinson y Carla estadística. psicología del niño y del adolescente. este libro presenta ca. tentado que su lectura sea lo más amistosa posible. la enfermería psiquiátrica. la educación especial y la orientación psicológica. gerencias que resultaron de gran ayuda. mis hijos Dante y Catie. Quizás usted lidez externa tiende a sufrir. de la AL ESTUDIANTE University of Central Florida. por sus sugerencias e íntegro apoyo a este pro- mal. Kathi. Yelinck. de Wilson College. También deseo agradecer a can e integran la evaluación y el tratamiento. y Diane L. Este libro está diseñado para abordar esos proble- cos. psicología anor. Así. de la Towson State Uni- nales es una experiencia estimulante y el ayudar a al. Edward J. ticante de la psicología clínica. y a fortante. Quiero agradecer en especial a mi esposa. Clark University. en el Leicerster Junior College. Él y su es. llo. y social del este y centro de Europa. de capítulos de libros. La práctica se limita a la psico- berg University en Mainz. Cooper.ACERCA DE LOS COLABORADORES Gerald Cooke recibió su doctorado en psicología clí. Ha realizado visitas a la Johannes Guten- Meeting. Karen es una mediadora familiar certificada por ix . trabajó en diferentes hospitales blicaciones de psicología. psicología social y psicología de la persona- su licenciatura en el Utica College of Syracuse Univer. lidad y psicología social de la Michigan State Univer- sity. es un clínico-práctico y consultor en Minneapolis. y en la práctica privada. capítulos y monografías en pu- carrera de enseñanza. (MA) State Hospital. Al mismo tiempo. En la actualidad es directora y profesora de servi- Juris G. Margaret. donde cios distinguidos en el Geneseo College de la State completó su educación primaria. Es miembro de la tualidad es profesor y presidente del Departamento de junta consultiva del Multicultural research center en psicología del Lebanon Valley College. sity en 1954 y fue galardonado como doctor en psico- nica de la University of Iowa en 1966. Center en Honolulu. Pre- El interés por la investigación transcultural del doc- sidente formal de la Minnesota society of brief therapy. la American board of forensic psychology/American Después se empleó como psicólogo clínico e investiga- board of profesional psychology y es miembro de la dor en el Rochester (NY) State Hospital y Worcester American academy of forensic psychologists. en 1967 aceptó el nombramiento señado en un número importante de universidades y es como académico en la Pennsylvania State University. Letonia. Pennsylvania. Norton) cos. autor de libros. lidad. Alemania. de la Western Michigan University en 1981. El ha en. Es diplomado de logía clínica en la University of Rochester en 1962. es tor Draguns se ha centrado en los trastornos psicológi- autor de A primer of brief psicotherapy (1995. Terminó su preparato. a la Flinders University en Bed- ford. que han extendido la inclusión de características y profesor adjunto de la Minnesota school of profesio- de personalidad. University de Nueva York. están en la práctica juntos en Plymouth la University of Rochester. pia y las relaciones terapéuticas y de consejería. En la ac. obtuvo munitaria. y a la National Taiwán Univer- John F. en posa. publicado Karen Grover Duffy posee un doctorado en persona- por Allyn y Bacon en 1996. la conducta social compleja. Enseñó también en la artículos en revistas de psicología forense. donde imparte Daugavpils. Draguns nació en Letonia en 1932. El doctor Draguns ha publicado cursos en la concentración clínica/consejería. se ha interesado en especial en el rol de Salvatore Cullari recibió un doctorado en psicología los factores culturales del cambio económico. al East-West logía forense. Antes de su mas de 100 artículos. quien posee la licencia de psicólogo sity en Taipei. y la tera- nal psychology. psiquiatría e interdisciplina- psiquiátricos y centros para discapacidades del desarro. donde enseña psicología co- ria en Ausburg. rias. al sur de Australia. En Estados Unidos. y el Florida Institute of Technology. Alemania. político. y ha publicado donde es profesor de psicología. muchos de ellos tratan temas culturales. Es autor del libro Treat- ment resistence: A guide for practitioners. durante 17 años. Petersburgo." Robert J. médico y profesor asociado de psicolo. Es autor del libro Psychological lar en la Albuquerque Public School. Estuvo en la facultad New Mexico. donde . enseña Rae Dezettel Perls. el doctor Lazarus es director regional libro Key concepts in psichoterapy integration (Plenum del Prescribing psychologists' register y presta servi- Press. médico. ed. y completó tiempo completo en la práctica privada en Williams- su internado clínico en la Fairleigth Dickinson Univer- port. médico con licencia en psicología clínica. y ha sido coautor de dos populares libros. Es presidente de la Florida psychological associa. Gold. Don 't believe it for a minute—Forty toxic ideas that are you Jerold R. ployee assistance program. en el Departamento de psiquiatría de la University of publicado en 1996 por Allyn y Bacon. En 1995 gía en el Elmhurst College de Elmhurst. Clifford N. ha publicado numerosos artícu- tes. licenciado en la University of Chi- a graduados y estudiantes cursos en investigación. ciedad de enseñanza en psicología. Illinois. En la actualidad posee llowship en St. maestría y doctorado en psicología de la Rutgers University. donde dirige los Servicios de sus consultas en dependencias comunitarias y enseña psicología comprensiva. médico y profesor de psicología en la crazy. licencia en psicología en práctica de tiempo completo cología comunitaria y mediación familiar. donde enseñó psi. y fungió como director de la Fuerza de tarea de PA. American group psychotherapy association. más de su trabajo clínico y consultivo. APA. con maestría y doctorado por la University of tadística y evaluación intelectual. El Dr. una institución líder dedicada a evaluar la nueva la APA en psicofarmacologia. comunicación efectiva y re- ción y práctica clínica la realiza con niños y adolescen.X ACERCA DE LOS COLABORADORES el Unified court system del estado de Nueva York. mentos y medicamentos. y profesor clínico a testing: history. investiga. don- Dan Egli. Rusia. sor en el programa posdoctoral en psicoanálisis en la Miembro de la Asociación estadounidense de psi- Adelphi University. los profesionales. tura en el Haverford College y posee maestría y docto- rado de la University of Kansas. ying sane in a crazy world.). artículos en revistas y capítulos de li- tion desde 1997. Albuquerque. New Jersey. solución de conflictos. Handelsman recibió su grado de licencia. la salud. y The 60-second shrink—101 strategies for sta- Long Island University. En 1995 obtuvo el Fullbright fe. Lazarus. bros. es el autor del havior therapy. es un psicólogo clínico que practica en de la University of Idaho por 23 años y fungió como di. división de servicios psicológicos. Pennsylvania. es recibió el premio de excelencia en enseñanza de la So- miembro de la junta ejecutiva del New York state em. New Mexico. de de fue un Henry Rutgers research scholar. psicólogo consultor esco- rector de 1990 a 1995. Se ha especializa- sity. Kathy Sexton-Radek doctora y profesora de psicolo- logía en la University of Colorado en Denver. se especializa en la salud y en neuropsicología. generación de medicamentos psiquiátricos para las com- pañías farmacéuticas y para la Administración de ali- Gary Geffken. Su enseñanza. New Mexico School of Medicine. es- cago. 1996) y está en la junta editorial de la Journal of cios en el Curriculum development committee. Contribuye a menudo con biblio. es miembro de la fue director asociado de Princeton biomedical research. médico. pediatría El Dr. cología y de la Association for the advancement of be- grafía en integración de la psicoterapia. manejo del estrés. Lazarus es consultado ampliamente por las y psicología clínica y de la salud en el University of empresas e industrias sobre cuestiones de psicología de Florida health science center. Gregory. Además de la práctica clínica en Rusia cuando es posible. y profesor de clínica y supervi. el doctor Laza- rus es invitado del programa semanal de radio "Mental health matters. y presta servicios en varios puestos comunitarios.. principies. general. Ade- psichoterapy integration. En la actualidad es profe- sor de psicología en Weaton College (Illinois). Lazarus recibió su licenciatura. Es profesor de psico. and applications (2 . Continuó en Princeton. El doctor Perls es psicoterapeuta de grupo certificado y miembro de la Mitchell M. gía clínica en el departamento de psiquiatría. De 1989 a 1994 do en la consulta psicofarmacológica. psychological society. de la American association of applied and pre- colegas. Desde entonces ha es. Fue presidente de la División de APA en gía. graduado de Syracuse en 1968. Bonnie R. a la carrera de educación y a la capacitación en psico- logía. de la Division of clinical psy- ter University medical centre durante 12 años. de psicología clínica y es miembro del consejo de directo- la Association for the advancement of behavior therapy res del registro nacional de EE. administradora y los departamentos de epidemiología clínica. Streiner. ha escrito cuatro libros en las áreas de estadís. aplicada en 1990. Con sus chology. unidense de psicología. epidemiología y medición. Stríckland. ventive psychology y fundadora de la American tica. y la Asociación estadounidense de psicología. Ha sido presidenta de la Asociación estado- tica y psiquiatría. con la Ohio State University en 1992. ha sido profesora en doctorado en psicología clínica. Es Distinguished research en psicología clínica en la práctica privada de medio professor en la Adelphi University. bioestadís. doctora en psicología clínica en David L. así como investigadora. ACERCA DE LOS COLABORADORES xi ha enseñado durante diez años. . las facultades de la Emory University of Massachusetts tado en la McMaster University. y por sus contribuciones distinguidas medicina del sueño. psicología del deporte y pedago. en 1995. médico. Es miembro de la Society for behavior medicine. donde es profesor en en Amherst. Es investigadora y especialista clínica en las APA por sus contribuciones distinguidas a la psicología áreas de medicina conductual/psicología de la salud. doctora. También es licenciada George Stricker. Fue jefe de psicólogos en el McMas.UU. Recibió premios tiempo. . aunque también podrían ha. o un ex miem. les y 1. una joven profeso. el negociador de La psicología clínica pretende ser un campo. que es la organización nacional a una minoría.CAPÍTULO 1 HISTORIA E INTRODUCCIÓN A LA PSICOLOGÍA CLÍNICA Bonnie R. 3. en la misma ciudad. estudiantes y titula. La Asociación estadounidense de psicología (APA. ¿qué es exactamente un psicólogo clínico?. El trabajo de los psicó- ca es el único campo que capacita a los estudiantes pa. como la docente o la sociología. ¿cómo puede reconocerlos cuando están mujer de mediana edad se reúne con un grupo de mu. Sin embargo. el terapeuta de grupo podría ser una clínica? ¿Qué es tan llamativo en ella? enfermera o una paciente que ha experimentado cáncer de mama. ces. También tiene 59. liados en Estados Unidos. damente cuatro mil estudiantes doctorados de los pro- ra se encuentra con sus alumnos. En una universidad cercana. un varón. ¿Cómo se volvió tan atractiva la psicología miembro del clero.000 estudiantes afi- la ciudad que. nicos o de otras profesiones relacionadas. Aproxima- vidas. cerca de usted?. totalidad la conducta humana. una ciencia y una profesión que cubra en rango y bro de alguna banda. ¿qué dad incurable.300 afiliados internaciona- se debido a una disputa por el territorio.000 miembros. años. Strickland Un joven consuela a una pareja afligida que acaba de ra hacer todas y cada una de estas actividades. para analizar su investigación sobre los estereoti. Todas estas actividades son dirigidas por psicólogos Casi 90% de los miembros de la APA son psicólogos clí- clínicos a nivel doctoral. psicólogos y consejeros en escuelas y en industrias orga- El acongojado consejero podría ser un médico o un nizacionales. una disci- la banda podría ser un trabajador social. más grande de psicólogos en el mundo. amenazan con violentar. perteneciente por sus siglas en inglés). esa tarde. la psicología clíni. gramas de licenciatura en psicología egresan todos los dos. tiene más de nes con los líderes de dos bandas de la parte interna de 87. ¿le gustaría ser así? jeres con cáncer de mama para discutir su enfermedad La psicología se ha vuelto una de las asignaturas más y las maneras en que podrían mejorar la calidad de sus populares para los estudiantes universitarios.700 profesores de educación superior afiliados. muy molestos. plina. En el mismo hospital de enseñanza. de los cuales la gran mayoría son psicólogos clíni- pos raciales y de género y la psicopatología. el profesor podría ser un psicólogo social o ¿ Q U É ES LA PSICOLOGÍA CLÍNICA? un representante de otra disciplina distinta a la psicolo- gía. se involucra en acaloradas negociacio. cos. Después. Enton- saber que su hijo de 9 años de edad tiene una enferme. tales como cerlo los miembros de otras disciplinas y profesiones. una hacen ellos?. logos clínicos cubre eventos desde las células del cere- 1 . constantemente alertas para garantizar su seguridad. cons. Después de años de intentar defi. ¿Pero puede cualquier campo tros por lo menos desde Platón. biológicos. comida contra sus. las personas tos de hueso y bacterias fosilizados. nuestros de la ciencia. rudimentarias evolucionaron a partir de la necesidad hu- riosidad de saber cómo se desarrolla. la ciencia estuvo sólo como un puro ejercicio de la ra- tender y cambiar la conducta humana? ¿Puede un área zón. las tensiones entre la ciencia bién es llamativa para las personas que desean una pro. planetas. al grado de considerarse un obs- ¿Ha encontrado la psicología clínica contemporánea su táculo para el progreso (Metraux y Crouzet. luz del sol. La psicología clínica está enfocada en los as. las bombas y un artefacto de vapor se inventa- tas? Para encontrar algunas respuestas. Por misión y ha alcanzado el desafío de sus principales me. mientos científicos. en práctica en la historia occidental ha estado con noso- jorar la condición humana. con su énfasis en la prueba experimental. el ajuste y el desarrollo Desarrollaron conceptos míticos para explicar el com- personal. cología clínica tenga gran atractivo para las personas Aunque las ciencias primitivas y las matemáticas más que están interesadas en la ciencia y que tengan la cu. teo. ron los cielos y miraron a las estrellas para determina quilibrio. Casi tancias venenosas. los psi- gicos. así como de gente encargada de la construcción hicieron tales inven- LAS RAÍCES DE LA PSICOLOGÍA ciones innecesarias). el sufrimiento físico. Por más de dos mil años cubrir los requisitos y tener todos estos intereses para en. predecir y aliviar el dese. la invalidez y la incomodidad. Estos ciudadanos y científicos primitivos observa- ría y práctica para entender. formidades óseas hacen pensar en artritis y reumatismo . usaba la gravedad para su beneficio. una sinergia entre teoría y aplicación. se mantiene y se mana básica y la aplicación del conocimiento a los pro- cambia la conducta humana. desgaste dental certifican la escasez de comida. La ciencia como ejercicio de la ra- zón continuó hasta principios del siglo XII. antepasados prehistóricos quisieron permanecer vivos nes y repeticiones. las de- cientes de las emociones y dependientes de sus senti. desaparecido. adelantos tecnológicos y. sus observacio. ron antes de la era Cristiana. filosofía. en muchos desarrollaba herramientas y esculpía vasijas. El raquitismo y el primitivas tenían que ser psicólogos naturales. rastreaba la luna y las estrellas. Pero por lo general sus vidas eran cor- cación rudimentario en el que situaban objetos inani. dos y su percepción del mundo y de las personas en él nir la psicología clínica. y libres de dolor. aunque permanecen algunos fragmen- da de los cielos (astronomía. contaba los se acreditó como el fundador de la ciencia moderna. sociales y del comportamiento humano que fun. cómo describir el paso del tiempo y la vida en la tierra. así como téc- Quizá entonces no sea ninguna sorpresa que la psi. grupos y comunida- des. nicas de psicoterapia para aliviar el sufrimiento. Lograba hacer fuego y siglos XIX y XX han visto el florecimiento de descubri- construía refugios. blemas de la supervivencia. y en todos los niveles socioeconómicos. acci- mados (piedras y montañas) contra objetos animados dentes y luchas violentas (a veces con animales salvajes. observan a las personas en lugar de a los culturas. Los días y marcaba las estaciones. ciencia y teología. ejemplo. 1963). La psicología clínica tam. (bestias salvajes y otras personas). Cinco mil años después. con sus princi. la División de psicología clíni. brutalmente reducidas por desastres naturales. Desarrollaron un sistema de clasifi. miremos el desa. mueve la adaptación humana. cuando La gente de la época prehistórica sentía el calor y veía la Francis Bacon. Continúan desarrollando nociones teóricas acerca de quiénes somos y qué seremos. emocionales. Incluso. Aunque la ciencia todos los restos de nuestros antepasados primitivos han primitiva sólo consistió en la matemática y la búsque. psicoló. pero nunca se usaron para rrollo histórico de la psicología clínica. El campo de la psicología clínica integra ciencia. tas. un tanto divorciada de los sentidos y del "objeto de por sí sola integrar de verdad la ciencia con la práctica? ocupaciones serviles". (quizá porque el uso extendido de esclavos. calor contra frío. cólogos clínicos todavía se preguntan acerca de la con- cionan a través de la existencia en las diferentes ducta humana. desarrollaron normas sociales y un sentido de ca de la APA publicó un folleto con esta definición: justicia social dentro de sus familias. casos. pero más a menudo con sus propios compañeros). astrología). teórica y el hecho de poner ese entendimiento científico fesión altruista y cuyas metas son aliviar el dolor y me. también pro. Los pri.2 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA bro hasta las celdas. meros humanos no podían escapar a las simples leyes Tal como lo hace la gente en la actualidad. con sus causas y efectos. portamiento humano y los rituales mágicos para aliviar pectos intelectuales. acarrear agua o llevar en forma mecánica grandes cargas pios en medicina. Es muy probable vés de las leyes del Talmud. se pensaba que los curanderos o hechiceros tenían dicina primitiva. y por lo general no se les proporcionaba cultura dominante en la agricultura. epilepsia. Para aliviar el sufrimiento y curar dicina en cirugía haciendo que practicasen con anima- enfermedades. Los filósofos accidentes que acortaban sus vidas. 1958). y buscaban el alivio en estos tó. azotados por las bién por culturas muy separadas entre ellas. ceguera o dolores de cabeza persis. pacientes cuidadosamente. El enfermo se sentaba en el mercado y tema que tuvieron de las plantas (Leff y Leff. paperas Babilonia tenía un código de ética médica y también y malaria son clásicas. estos gre y estiércol de ciertos animales. se volvieron la reemplazados. se basaba en la creencia poderes mágicos para oponerse a los demonios de la de que las enfermedades físicas y los desórdenes menta- enfermedad (Leff y Leff. la filosofía. sin embargo. un Los antiguos hindúes capacitaban a estudiantes de me. Al entierro hasta simples remedios como la mezcla de san- usar pociones naturales para proteger el cerebro. Más aun. y aquellos que eran reco- tentes. cuidadoso registro de síntomas y el proceso de cura- . Los esclavos que trabaja. do el resultado era la muerte. Los egipcios desarrollaron una sofisticada aproxi. Los médicos-sacer. la medicina primiti- cirujanos primitivos cortaban el cráneo con pedernales va era un esfuerzo por calmar a los dioses para que el afilados. nas de las prescripciones medicinales que los griegos ob- duales. 1958). y en for- siones en el campo de batalla (Leff y Leff. Se entrelazaron la magia. a quien deseaban proteger (Leff y Leff. el comer- tratamiento para los efectos de la desnutrición y de los cio. y favorecidos con abundantes li- ban construyendo palacios y pirámides eran fácilmente torales en las rutas de la civilización. practicada por los hechiceros. Cuando los grandes imperios de la edad de bronce mación a la medicina y la curación. incluso cuan- El crecimiento de la medicina llegó a todas las cul. dolor. mo la tuberculosis. y frotaban animales y espíritus. las personas primi. China realizaba exámenes médicos guber. Aunque contaban con impecables observaciones. A menudo. 1958). esqueletos primitivos muestran que eran hábiles para La inoculación contra la viruela fue practicada tam- tratar las fracturas de hueso. analizaron los patrones del dades. Observando a sus texto. los pacientes eran segregados junto nocidos por la comunidad como sacerdotes y curanderos con sus pertenencias para proteger a la comunidad de aconsejaban a los pacientes acerca de cómo cambiar su los espíritus malévolos. la higiene social. Algunos archivos clínicos turas en vías de desarrollo. los griegos. la religión y la medici. agua limpia. uno describía remedios para más de 260 enferme. Desde extravagantes rituales de sangrías o incluso la cirugía cerebral (trepanación). 1958). griegos también fueron pioneros en salud pública. quizás para liberar a los malos espíritus que afli. ma cuidadosa registraron los resultados. epilepsia. dieta y ejercicio. rastrearon el curso de una enfermedad. 1958). No hay gían al paciente y que causaban padecimientos como la duda de que la primera práctica de psicoterapia fue locura. y médicos griegos reemplazaron las antiguas prácticas dotes usaban una amplia variedad de drogas y hierbas médicas místico-mágicas con un razonado enfoque em- para tratar las enfermedades. Quizá no- poderosas fuerzas de la naturaleza. especialmente la importancia de la ficar las propiedades curativas de diversas plantas. ticos o las venas largas de las hojas. o inclu- los rituales no sanaban un desorden. por lo menos para comenzaron a decaer. enseñaron a otras naciones que las personas de la antigüedad comenzaran a identi. Incluso escribieron libros de pírico a la enfermedad y la curación. Ellos veían a los animales lamer sus heri. las personas prehistóricas observaban a les y plantas. taron que las personas que se recuperaban de la viruela tivas atribuían el poder para dañar (y para sanar) a los nunca se vieron afligidas de nuevo por ésta. La me- na. Aclamando el hablar con los transeúntes acerca de las enfermedades poder curativo de la naturaleza y la importancia de un y dolencias similares a las suyas para buscar formas de adecuado albergue. la ciencia y la medicina. paciente pudiera restaurar su estado saludable. Cuando las hierbas o les ocurrían debido a la posesión de un demonio. pus de una persona infectada en una herida de alguien tems. HISTORIA E INTRODUCCIÓN A LA PSICOLOGÍA CLÍNICA 3 ("gota de cueva"). para las herramientas. namentales y controlaba los salarios de los médicos. los limpieza (Left y Left. y nosotros todavía usamos algu- una única manera de tratar algunas dolencias indivi. utilizando el hierro sus gobernantes y soldados. como los tallos huecos de los lirios acuá- la naturaleza. otro listaba técnicas quirúrgicas usadas para las le. a tra- das y comer ciertos pastos y plantas. conducta para complacer a las deidades. so pensaban que el enfermo había ofendido a las deida- randera recurría a otros tratamientos como el de las des de alguna manera. la fiebre puerperal. Los judíos. las artes. los tratamiento. el curandero o cu. y el conocimiento de la salud griegos y descripciones de casos de enfermedades co- era compartido junto con el comercio y el intercambio. Los romanos. La medi- de Egipto. Las mujeres de Atenas se apresuraron fueron la base para las ciencias química y farmacéuti- a su defensa y amenazaron a sus maridos si no era libe. pues to- mero como una curandera particularmente experimen. en vivo. sin embargo. La per. A pesar de las reglas de la lógica de los fi. das las enfermedades se atribuían a los demonios. vez en cuando la cultura occidental había sido influen- rar el humor.4 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA ción. Al pensar en el número " 4 " como de especial im. y . la esposa de Aristóteles. 1990. La biblioteca de Alejandría y la escuela médica rante más de mil años en Europa occidental. Elena de Troya es descrita en La Odisea de Ho. pero el dogma de la Iglesia no permi- Aunque no se les ha mencionado en la mayor parte tió que se disintiera de su rígida enseñanza. que la felicidad sólo podría encontrarse en la vida des- nidad para tomar baños rituales. los griegos eran tristemente ignorantes de los cuna del conocimiento griego. ya que los romanos Sin embargo la revolución científica. ca. hospitales "de campaña" se volvían permanentes de ba compuesto por cuatro elementos correspondientes o vez en cuando y se utilizaron para los civiles y escla- humores (sangre. Los árabes construyeron hospitales en cada ciudad rada. se volvieron par- portancia. gas forzadas. reanudó su práctica mé. los enemas y las pur. flema. Grecia y Roma. frescura del aire. por supuesto. el segui- consejo y sugerencias para mejorar el bienestar. gía. dental eran un castigo por el pecado cometido. aire y agua) con cuatro das conquistas militares. junto con los remedios herbarios conocidos. sobre todo de la repro. supuestamente. vos. examinaban la comida y supervisaban el ban a la persona intentando restaurar el equilibrio de agua y los sistemas de drenaje de los acueductos elabo- los humores a través de la sangre. e incorporado sus importantes mujer médico. Las mujeres curanderas eran particularmente traducido los primitivos manuscritos griegos y roma- diestras en la prevención y la inducción del aborto. Los árabes habían ducción. por ejemplo. muy parecido a cuando nosotros visitamos un Iglesia Cristiana. bilis amarilla y negra). Los mon- ces desempeñaban el papel de dioses y se aparecían a jes religiosos conservaron el conocimiento escrito de los residentes cuando dormían. Los sacerdotes ofrecían pués de la muerte (asumiendo. ni de algún de los libros de historia. iniciada con tenían poco interés por la medicina o por sus practi. los filósofos griegos describieron cuatro ele. a ve. fue la cina era una mezcla de rituales paganos y cristianos. Pitias. vistió ropa de hombre para avances en medicina. creencias religiosas primitivas de los invasores del nor- lajarse de la tensión de sus vidas diarias en lugares en. que era la sede de la ra. se negó du- cantes. 1958). Hombres y mujeres sonalidad y el bienestar de un individuo dependían del practicaron en estas enfermerías todo lo que se conocía equilibrio de los humores. La templos. Los nuevos perfumes y especias enmascarar su sexo y fue enjuiciada cuando fue descu. te. las mujeres jugaron un papel examen de la ciencia o la medicina primitiva. construida por Alejandro el Grande. Propusieron entonces que el cuerpo humano esta. de Asia. Agnodice. Ellos prepararon clínicas am- cualidades correspondientes (calor. Leff y Leff. ticularmente adeptos a la cirugía durante sus extendi- mentos básicos (fuego. tierra. 1958). frío y húme. a veces usando prisioneros. bulantes para los heridos en el campo de batalla. escribió ciada por viajeros del Este. así como para los soldados. que zaron investigaciones en anatomía. Bagdad tema más de 60 1990). por el Estado. hospitales. fisiología y patolo- el cerebro enfriaba el corazón. Allí. rados (Achterberg. seco. Se pen- importante como curanderas y médicos en la Grecia saba que las grandes plagas que asolaron Europa occi- antigua. Una nos sobre la curación. Se les daban dietas especiales y una oportu. miento de las enseñanzas de la Cristiandad). Los fisiólogos griegos trata. el exceso de uno llevaría a de medicina. estos do). tanto éxito por las civilizaciones antiguas. incluyendo clínicas para pacientes ambu- La medicina griega mantuvo su influjo a través del lantes y farmacias (Leff y Leff. Los visitantes eran instados a re. pagados negra causaba depresión). quienes habían continuado algo del trabajo atribuido a él. La salud pública también floreció en desórdenes psicológicos (por ejemplo: demasiada bilis cuanto a que los funcionarios de salud pública. escogieron los sitios por la dica y después se vistió como deseaba (Achterberg. surgimiento del Imperio Romano. en conflicto con las supersticiones y balneario hoy en día. en ocasiones se expresó en el vulnerable dogma de cantadores. bierto su engaño. principal. muchos griegos se inclinaron a la religión para condujeron a un milenio de historia occidental casi pri- la curación y purificación del cuerpo y visitaron ciertos vada de grandes adelantos en ciencia y medicina. La caída de Roma y el periodo del oscurantismo lósofos. y hacían disecciones zón. Agnodice fue perdonada. los médicos reali- cambios fisiológicos. Ellos creyeron. sus avances en las artes y ciencias. Por ejemplo. Sólo de tada que prescribió drogas para aliviar el dolor y alte. así como también se diseño muy parecido al usado más tarde en el holocaus- autorizó a los verdugos para que pudieran componer to. der malvado de las mujeres. En el siglo XVII en Bos- la imagen de Dios y eran la fuente del pecado original. aplastando con piedras. Salemo. ches' hammer. el clero se junto con las mujeres (algunas veces los gatos se que- encargó del tratamiento de la histeria y de ciertos pade. cuando éstas diferían del dogma de la Iglesia Cristiana. las únicas dos mujeres listadas como médicos fueron se pensó que cualquier práctica de curación que ellas denunciadas como brujas. con lo cual las ratas cimientos. Las curaciones iban desde toridades estiman que aproximadamente 1. La más distinguida de éstas estaba en mo sería la tortura y ejecución. Árabes. HISTORIA E INTRODUCCIÓN A LA PSICOLOGÍA CLÍNICA 5 las cuidadosas observaciones de causa y efecto en en. que se empezaron a proliferar en todas partes. la Iglesia declaró cias existieron por siglos en China y sudeste de Asia. maron en sacos repletos de ellos). que primero afirmaba su existencia. Las autoridades estaban orgullosas de su rimentados y su aplicación para curar a las personas historial de reconocimiento de brujas. C. eran usados en las prácticas chamanísticas de las ban el contenido del conocimiento médico. cuela médica. entonces como ahora. para realizar los asesinatos en masa. La autoridad para practicar estaba controlada pensaba que los animales domésticos. Debido a que se huesos. Las mujeres dad y la otra ejecutada. En particular los judíos fueron difamados. y entre sus funciones se au. Malleus maleficarum (The Wit- anatomía y la cirugía hasta las leyes. alardeó de ejecutar (normalmente quemando pero tam- mios" para reservar las actividades profesionales a bién decapitando. tos. 1977). 1990). un cruce de caminos del mediterráneo otros grupos también eran perseguidos por sus creencias ya famoso por sus baños curativos. amigos y hasta familiares. torio en 1835 (Walsh. pero podían ser encarceladas o que otra mujer médico. ton. y la Inquisición que estaban padeciendo. aquellos experimentados en las artes curativas. ahogando. to o deforme que se pensaba que era engendro del dia. cristianos. pasando por el exorcismo. judíos y latinos. Los ciuda- y las ciencias. Es más. cia atroz que la mujer podía manejar a través de su co- Las universidades para el estudio de las artes y cien. se basaba en ejecutar a las "brujas" (50 veces más brujas mujeres la acumulación del conocimiento de practicantes expe. En In. En 1484. una fue expulsada de la ciu- usaran tenía su origen en el mismo diablo. desterrados de cultad y el cuerpo de estudiantes de esta importante es. debido al supuesto po. los cuales cubrirían bajo la autoridad de la Iglesia. y a veces expulsados de países enteros. te mil mujeres fueron quemadas hasta la muerte en Tre- nos se estableció en 1435. la filosofía y la teo. Sie- glaterra. Durante el oscurantismo.000 brujas en 150 años. los inquisidores construyeron grandes hornos. desde la compilaron un manual. y dando lugar a muchas enfermedades. sobre todo los ga- por la Iglesia y las cortes. nocimiento en hierbas y pociones. se esta. los practicantes de las artes curati. simple- vas obtuvieron pocos conocimientos de las artes básicas mente dio instrucciones para identificarlas. los desastres naturales y las en- . Las au- eran poseídas por el diablo. que hombres). que si una mujer se involucraba en prácticas curativas. como las convulsiones y la epilepsia. brujas. torturar y práctica profesional. mu- través de la experiencia y periodos de aprendizaje. hombres y mujeres. debía ser una bruja. La chos llevaron una vida lucrativa al encontrar. Durante los siguientes 300 años. y en Alemania tratamientos por medio de sangrados en heridas exter. la Comunidad de médicos reales y de ciruja. Ya que las mujeres no fueron creadas a Inglaterra (Achterberg. Estos monjes dominicos la suma del conocimiento en todas las materias. Su castigo por intentar curar al enfer- mente 1000 d. los infortunios. el Papa Inocencio VIII comisionó a dos in- blecerían más de ochenta importantes centros de quisidores para recabar pruebas y enjuiciar a las brujas. 1990). Además de las mujeres. Suiza. danos creían que sus deberes cívicos y cristianos eran za en medicina rudimentaria con técnicas adquiridas a denunciar a los vecinos. éstos también fueron torturados y ejecutados Mientras la Iglesia ganaba en influencia. Pasarían casi 200 años antes de practicaban la partería. Sin embargo. y después. sus patrias.000 brujas el rociado con agua bendita. Algunos torizó a los barberos para que pudieran llevar a cabo pueblos perdieron a todas sus mujeres. y sobre todo a la influen- fermedades físicas y mentales casi desaparecieron. aprendizaje en ciudades europeas. pero no se desarrollaron en el Oeste hasta aproximada. infestadas de creía que ocurrían cuando las víctimas desgraciadas pulgas. Italia. Ellos probablemente ejercían su destre. ves y 500 en un solo mes en Ginebra. quienes también determina. fueron colgadas en Inglaterra y más de 200 en Nueva hasta la muerte. abriera un consul- ejecutadas si ayudaban al nacimiento de un niño muer. se asumió que las calami- blo (Achterberg. azotando y colgando) a 30. con un nas e incluso emplear los enemas. Se organizaron varios "gre. constituían la fa. dades. Harriot Hunt. que significa Martillo para las brujas). logía. los desvarios naciones más sabias y educadas del mundo") una prác- del enfermo mental. espantado por observación sensorial y los experimentos críticos. víctimas). rico y proferían sobre el papel de la razón contra el empiris. sino que debía aprenderse a través de la ción al enfermo mental. Estas creencias continuaron musulmán. De hecho. 213). cirujanos se rehusó a permitir en Inglaterra ("una de las ne a través de los arrebatos convulsivos. sino que los intereses humanos de no podía ser adquirido por pura contemplación del los revolucionarios también permitieron prestar aten- mundo físico. aun. sería igualmente ridículo y cloroformo. ya que se suponía que las mu- En Inglaterra. dio di- . horrorizado por se acreditara el descubrimiento de la vacuna contra la las condiciones que encontró en este albergue. Él creyó además del suyo. y pode- algunos descubrimientos importantes en el campo de la rosas presiones políticas trajeron la reforma y la ciencia. cuerpo humano y de la composición de la conciencia no surgirían sino hasta el siglo XIX. sin embargo. a los maniacos de to- cir el dolor. tad e igualdad por los que luchó la Revolución. El conocimiento de una clase media. la Real universidad de médicos y sus seguidores. Tuke. de modo tal que las artes curativas se Las matemáticas. a la muerte por viruela (una de cada cinco los hombres de medicina comenzaron a aceptar la revo. pidió a los administradores de hos- des. la astronomía. un cuáquero adinerado. un modelo de la circu. en York. Pinel fue el dosis casi letales de éter y cloroformo en lugar de las primero en la era moderna que llevó cuidadosos archi- "diabólicas" drogas de las mujeres. pero clara. ta la circulación de la sangre. maldad que se personificaba en la car. p. La ca fueron fácilmente consideradas ciencias básicas. habían aprendido a usar remedios herbarios para redu. sobre todo para el clero y las autorida. la química y la físi- volviesen algo más que magia y creencias religiosas. por lo menos para muchos hombres. La medicina funda- FUNDAMENTOS DE LA CIENCIA mentada en forma empírica también llegó tarde a la es- Y LA MEDICINA CONTEMPORÁNEAS cena científica. confiaban en desaconsejable" (Ehrenwald. no se vos sobre la conducta del paciente. aproximadamente en la misma época. lución científica. quizá hasta entrado el Renacimiento. La literatura y las artes co- de la magia y la brujería. Philippe Pinel. El crecimiento de la biología y su inte- rés en la conciencia humana y la percepción sensorial El periodo del Renacimiento en la Europa occidental. pobre. Sin embargo. el que la forma y la materia en la naturaleza no sólo se. comenzó un esfuer- permitía a las mujeres administrar hierbas para minimi. las condiciones de crueldad y suciedad en que el "de- que era difícil. jeres debían sufrir por sus pecados (y los de Eva). tica realizada por "mujeres ignorantes" en el mundo ciones para aliviar el dolor. antes de los descubrimientos del éter y del do tipo y condición social. aunque gradualmente millones. pe- ciencia y la medicina volvieron su atención a una reali. o incluso en el uso de drogas y po. liberación social. fue avisado por Mary Montagu describió cómo uno podía inocularse sus amigos de la muerte de un pariente en el asilo para contra la viruela unos 80 años antes que Edward Jenner locos. zo por clasificar las enfermedades mentales.6 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA fermedades fueron el resultado del trabajo del diablo y viruela. con uniformidad indiscriminada. Pinel creyó se acreditara el descubrimiento. que iban desde la rotación de los planetas has. fue influenciado por cambios en la concepción del mé- aunque limitado por el dogma de la Iglesia y el engaño rito de un ser individual. 1991. Los cirujanos. fue notable por el desarrollo de menzaron a celebrar el valor de cada persona. ro la comprensión científica del funcionamiento del dad física cuando Descartes separó la mente y el cuerpo. mente" era alojado. así como poderoso y oprimido se harían más mo en la comprensión del mundo natural. La Revolución Francesa no sólo marcó el surgimiento rían contempladas sino controladas. que la psiquiatría debía volverse más científica tratan- lación sanguínea en el cuerpo había sido propuesto por do las enfermedades mentales de la misma forma que Hildegard de Bingen mucho antes que William Harvey uno podría tratar los desórdenes físicos. También era difícil para los europeos occi. Igual que Pinel. Los argumentos aún se Los precisos límites entre gobernante y esclavo. permeables mientras un humanismo romántico reconocía mente estaba ocurriendo un cambio del paradigma en el valor de los seres humanos y la existencia humana. Pinel dentales reconocer cualquier contribución por parte de quitó las cadenas a los residentes y garantizó que fue- las mujeres a la medicina o de cualquier otro grupo ran bien alimentados y tratados con bondad. y debido a esto se condenó a miles. Las mujeres también que "aplicar nuestros principios de tratamiento moral. el pensar en los seres humanos como parte de la pitales que dieran a los "locos" los beneficios de liber- naturaleza. zar los dolores de parto. Lady William Tuke. Por ejemplo. sus reformas sugeridas fueron de gran investigación continuada. la comida nutritiva y el ejercicio en un es- cenario tipo granja. los individuos psicópatas estaban a menudo sin taria y establecer la psicología como una disciplina hogar o encarcelados en celdas y prisiones. quien enfatizó la importancia de las diferencias fermos mentales. tales como el asi. en 1908. el ministro de cultura en Sajonia ofreció al decir. Wundt. ron diseñados teniendo como modelo el retiro York. y otras personas de mente enferma". ros psicólogos para dar forma a la educación universi- dos. con un enfoque en las ciencias largo del país instando el tratamiento humano para el naturales. PSICOLOGÍA CIENTÍFICA El respeto. en particular. Los psicólogos . fue. con pacientes que se encontraban en un escena- médico Wilhelm Wundt una plaza de filosofía en la rio tipo hogar. Cattell. Stan- vez de 30. en influencia en todo el mundo (Reisman. a par. locos sostiene que toda la vida viene de la vida preexistente).000 pacientes. y 25 años des- mo optimista. Los científicos ahora intentarían entender a las en el tratamiento del enfermo mental (y actualmente lo personas que habitaron e influyeron en este mundo. los abusos tales como la Los primeros psicólogos americanos eran en agresión física a algunos pacientes y el encierro en general hombres jóvenes adinerados que habían viaja- cuartos. pero Estados Unidos habían iniciado recientemente los estu- gozando de una supuesta "libertad". la "verdad" se volvió más relativa. 1908). un ex paciente. La primera institución pública pa- ces de la ciencia. la mayor parte de los grandes hospitales para en. Al principio del siglo XIX se fundaron ciencias como la antropología y la sociología. están vacíos y aban. co- hace con el nombre de Asociación nacional para la sa. Durante su cargo en un lapso de 45 años en Leip- años después. Virginia. la biología logró varios da con el tratamiento usual de cadenas. Sin embargo. Las universidades importantes en mentales de gravedad pueden estar mal atendidos. El descubrimiento de que los microorga- pués fue construido el hospital de Maryland. sangrados y desarrollos importantes. viajó a lo Universidad de Leipzig. Wundt otorgó 186 doctorados en filosofía a estu- escribió un libro: A Mind That Found Itself. quienes anterior- Fue formulada una teoría del "germen" de la enferme- mente se habían alojado en reformatorios y asilos. distinta de la filosofía y/o fisiología. en donde diantes que fueron a estudiar con él provenientes de documenta el abuso que se les daba a los pacientes en diez países (Popplestone y McPherson. troladas. En Estados Unidos algunos movimientos de refor- Pasteur formuló la ley de la biogénesis (en donde se ma similares mejoraron las condiciones de "idiotas. principalmente en áreas hecho que incluso desórdenes insondables tales como rurales. dando así oportunidad a los prime- riores a las reformas de salud mental en Estados Uni. consagrada a la psicología. derían sus secretos para que también pudieran ser con- lo The Friends' en Filadelfia y el retiro Hartford. En medicina. evolución y la historia del desarrollo. Clifford Beers. incluyendo las teorías de la purgas a las personas en otras instituciones. Todavía. es En 1875. y a dad y se introdujo la cirugía antiséptica. HISTORIA E INTRODUCCIÓN A LA PSICOLOGÍA CLÍNICA 7 ñero para abrir el "retiro York para el enfermo mental". eran una gran diferencia compara. 1966). ratorio de Wundt estaba basado en el método científico. Entre ellos se este siglo. Durante la nismos causaban la enfermedad fue un adelanto particu- primera mitad del siglo XIX casi cada estado estableció larmente accidental. ley Hall.000 a 40. los ra el enfermo mental en Estados Unidos abrió sus puer- dogmas y creencias se reemplazaron por un escepticis- tas en 1773 en Williamsburg. En tiempos ante. cuatro años antes que tir de entonces podían ir de los hospitales a los escena. También esta. Wundt fundó la primera instalación para la enfermo mental. menzando con los procesos sensoriales. quien fundó la Asociación estadounidense de donados. con sus Principies of Psychology a James McKeen Hoy. continuaron hasta los años sesenta y setenta de do a Alemania para estudiar con Wundt. en demasiados casos los enfermos psicología (APA). y a G. Dorothea Dix. dios universitarios. El labo- un hospital psiquiátrico (Beers. 1994). bleció el Comité nacional para la higiene mental. cuando el advenimiento de medicamentos incluye a William James quien incluso comenzó un la- psiquiátricos permitió el traslado de los pacientes. Con los avan- veces en calabozos. lud mental). Científicos y médicos dieron por hospitales para "el demente". para alojar grandes cantidades de pacientes. y quien más tarde haría popular la psicología rios menos restrictivos de la comunidad. zig. un el cual demostraba su utilidad para entender el mundo fí- grupo de ciudadanos que comenzó a apoyar la mejora sico. la epilepsia y las enfermedades "mentales" pronto ce- Unas cuántas instituciones privadas. Cien 1879. boratorio en Harvard en 1875. algunos de los cuales tuvieron alguna individuales y las pruebas de inteligencia. 1873 James comienza un laboratorio informal en Harvard. Se abre la escuela de entrenamiento Vineland para niños con retraso mental. finalmente se realiza el primer internado. sobre todo en Europa. en filosofía. T a b l a 1. filósofos y médicos. 1910 Goddard traduce al inglés la prueba Binet-Simon. . primer uso del término psicología clínica en la cuarta conferencia de la APA en Boston. los demás eran edu- drían el grado escolar más alto disponible. Massachusetts. Fernald hace pruebas a niños que aparecen ante la corte y luego se aplican pruebas de comportamiento. 1776 Guerra de Independencia.1 M o m e n t o s c u l m i n a n t e s e n l a h i s t o r i a d e l a p s i c o l o g í a c l í n i c a PSICOLOGÍA CLÍNICA HISTORIA DE ESTADOS UNIDOS 1773 Primera institución pública para las enfermedades mentales. como otros científicos. Comienzo de la guerra civil en EUA. 1887 Se publica el American Journal of Psychology 1890 Cattell acuña el término Prueba mental. 1789 Revolución Francesa. Stanley Hall. ban síntomas de lo que ahora llamamos enfermedad cia. sido capacitados como psicólogos. Ellos eligieron respeto por el método científico. Healey abre la primera clínica infantil que sirve de guía y que está apegada a la corte juvenil de Chicago. 1865 Finaliza la guerra civil en EUA. 1893 Exhibición de las pruebas psicológicas en la Exposición de Columbia. 1793 Pinel introduce reformas humanitarias en los hospitales mentales.8 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA asumieron que.1). 1885 Sir Francis Galton establece el primer centro de pruebas para examinar Surgimiento de la educación a nivel superior. El 8 de julio de 1892. Primer hospital estatal construido en Nueva Jersey. 1913 Kraepelin describe y clasifica los estados psicopatológicos. 1860 Fechner publica Elements of Psychology. ellos sosten. 1879 Wundt establece el primer laboratorio de psicología en la Universidad de Leipzig. 1848 Dix realiza campañas para mejorar la salud mental. A finales del siglo XVIII. 1909 Conferencia de Freud en la Universidad de Clark. 1914 Comienza la Primera guerra mundial en Europa. la capacidad mental. 1905 Se publica la prueba de inteligencia Binet-Simon en Francia. Hall se reunió en la universidad Clark en Worcester. 1896 Witmer establece la primera clínica de psicología en la Universidad de Pennsylvania. 1892 La Asociación estadounidense de psicología (APA) es fundada por G. sino también los ha- a otros 24 miembros (todos hombres) y sostuvieron su llazgos clínicos de los médicos. 1898 Guerra España-Estados Unidos. Sólo unos cuantos miembros de este grupo habían mental (véase la tabla 1. VA. Williamsburg. James publica Principies of Psychology. 1916 Terman traduce la escala Binet. 1907 Witmer edita el primer periódico clínico: Psychological Clinic. con EL INICIO DE LA PSICOLOGÍA CLÍNICA siete de sus colegas interesados en este nuevo campo y El campo de la psicología clínica no sólo heredó un fundó la asociación antes mencionada. Londres. 1895 Breuer y Freud publican Estudios sobre la histeria. 1908 Beers publica A Mind That Found Itself. el doctorado cadores. primera convención en diciembre de ese año junto con quienes estaban trabajando con personas que mostra- la Asociación estadounidense para el avance de la cien. 1949 Conferencia de educación en psicología clínica y capacitación en Se establece el Instituto nacional para la salud mental. 1947 Se establece la Junta estadounidense de examinadores en psicología profesional (ABPP). 1941 El bombardeo a Pearl Harbor. John F. Kennedy es asesinado. 1939 Se publica la escala de inteligencia Wechsler-Bellevue. Lowitt publica Clinical Psychology. Rogers y Dymond presentan su investigación sobre el proceso de consejería. millones Fin de la Primera guerra mundial. 1950 Comienza la guerra de Corea. EUA entra a la Segunda guerra mundial. por sus siglas en inglés). clasificados para trabajos militares. la AAAP comienza Termina la Segunda guerra mundial.500. 1918 La prueba de inteligencia grupal Alfa y Beta es desarrollada. 1935 Se publica la Prueba de apercepción temática (TAT. 1920 Las pruebas de inteligencia ayudan a determinar las cuotas de inmigración. 1954 Rotter publica su teoría del aprendizaje social. 1919 La AACP se reintegra a la APA como su sección clínica. HISTORIA E INTRODUCCIÓN A LA PSICOLOGÍA CLÍNICA 9 Tabla 1. 1945 La APA es reorganizada para la práctica de apoyo. Colorado. Se funda el Journal of Consulting Psychology. Se aprueba la Ley para la restricción de inmigrantes.000 hombres son EUA entra a la Primera guerra mundial. se recomienda el modelo ciencia/práctica. 1942 Rogers publica Client Centered Therapy. 1929 La caída del mercado de valores desencadena la Gran depresión. Aparece la crítica de Eysenck a la psicoterapia. La Administración de Veteranos comienza la capacitación y contratación de un gran número de psicólogos clínicos. 1937 La Asociación estadounidense de psicología aplicada (AAAP) es formada por psicólogos inconformes con la APA. La Asociación estadounidense de psicología clínica (AACP) es formada por psicólogos que rompen con la APA. 1940 Hathaway y McKinley reportan los datos del MMPI-I. Los psicólogos comienzan el tratamiento de los problemas de salud mental en los veteranos. Connecticut aprueba la primera ley de certificación. 1930s En la década de 1930 psicoanalistas reconocidos emigran a EUA. Alabama. 1921 Se publica la Prueba de Rorschach. de reclutas son examinados. la División 12. Comienza la Segunda guerra mundial en Europa. que correspondía a la sección clínica de la APA. 3. 1960's En la década de 1960. Boulder. 1963 Es aprobada la Ley de los centros comunitarios para la salud mental. 1943 Se publica el Inventario multifásico de personalidad de Minnesota (MMPI). 1924 Levy introduce el Rorschach a EUA. Armisticio en Corea. Salter publica Conditional Reflex Therapy. 1955 Comienza el boicot de autobuses en Montgomery.1 Continuación PSICOLOGÍA CLÍNICA HISTORIA DE ESTADOS UNIDOS 1917 Scott desarrolla las pruebas de habilidad. 1952 La Asociación psiquiátrica estadounidense publica el primer Manual diagnóstico y estadístico (DSM-I). . los medicamentos psicotrópicos son desarrollados para el tratamiento de la esquizofrenia. 1936 Primer texto clínico. 1934 Hitler se convierte en el führer alemán. 1953 La APA publica Ethical Standards for Psychologists. Así empezó la esencia de la teo- el magnetismo animal como tratamiento. incluyendo a Benjamín Franklin. 1974 Nixon renuncia. Anton Mesmer. incluso ordenando. aunque ahora ría psicogénica de la enfermedad mental. creyó que los es. Se paseaba entre los participantes y historia lo acreditaría.1 Continuación PSICOLOGÍA CLÍNICA HISTORIA DE ESTADOS U N I D O S 1964 Se aprueba la Ley de los derechos civiles. 1980 Se publica el DSM-III. acompañado de mú. 1988 Los miembros de la APA rechazan el plan de reorganización. zo notar. 1969 Escuela californiana de psicología profesional. Los psicólogos clínicos abogan para que se les concedan privilegios de prescripción 1992 Se publica la más reciente revisión de los Ethical Standards. En la década de 1970 sucede la matanza Surgimiento de la psicología para la salud. Las técnicas de Mesmer tados mentales eran influenciados por el movimiento eran eficaces al aliviar a algunos pacientes de sus sín- de los planetas. Conferencia de Utah sobre educación para graduados. la noción de sabemos que básicamente había descubierto el poder que los síntomas emocionales no son causados por fac- . un médico austriaco. Se forma la Asociación estadounidense de psicología (APS). de Kent State. como "un trabajador maravilloso". más tarde se agrega la dirección de Educación. EUA abandona Vietnam del Sur. o incluso que eran influenciados por dades. murió considerado como "loco". como uno de sus estudiantes hi- los tocaba con su varita o con sus manos mientras su. 1965 Se aprueba la Ley de derechos de votación. que sus síntomas neuróticos trar que la imaginación y la sugestión influían en los desapareciesen. 1979 La Ley modelo de titulación es aprobada por el Consejo de la APA. termina la Guerra Fría. 1968 El programa para otorgar licencias en la práctica de la psicología clínica Son asesinados Robert Kennedy y Martin Luther se inicia en la Universidad de Illinois. advenimiento del manejo de los 1990s En la década de 1990 se comercializan medicamentos psicotrópicos cuidados médicos. Más de 100. 1990 Se estableció la Asociación estadounidense para la aplicación Revolución que se crea para el cuidado de la y prevención en psicología. quien declaró fluidos. 1981 Publicación revisada de los Ethical Slandards for Psychologists. alrededor de una tina grande de fluido con varillas sobre. tomas de debilidad. 1970s En la década de 1970 proliferan las interpretaciones de pruebas Stonewall arma escándalo. 1987 Se publica el DSM-III-R. 1989 Cae El Muro de Berlín. Washington a favor de los derechos civiles. Práctica e Interés Público. Movimientos de protesta de los estudiantes. salud. un Mesmer sin dinero vagó por las calles y finalmente salientes de hierro. pero fue investigado por las autori- nética universal. Mesmer aparecía con túnicas espectaculares on. más específicos para la depresión y la esquizofrenia. King.000 personas marchan en Se publica el DSM-II. cientes a quienes intentó ayudar. con lazos cercanos a la APS. 1975 Se publica el Registro nacional de proveedores para el cuidado de la salud. Mesmer sostenía que él estaba armando síntomas emocionales. En años posteriores. Con luz tenue.10 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA Tabla 1. La APA se reorganiza en las direcciones de Ciencia. 1973 En la conferencia de Vail se aprueba el otorgamiento de licencias para ejercer cierta práctica en el campo de la psicología clínica. al demos- gería. 1994 Se publica el DSM-IV. Él nunca supo que la deando una varita. que era un charlatán y que sus curas eran resultado de siones espiritistas en las que las personas se sentaban "la excitación de la imaginación". basadas en computadora. los cuales controlaban una fuerza mag. Mesmer diseñó ceremonias elaboradas o se. y también para el modelo de la práctica en ese campo. al igual que los pa- sica. de la sugestión y la hipnosis. tam. el cual creyó que tiempo hasta que las otras "enfermedades mentales". se recuperaban de la "ceguera funcional" sin conse. El creía lleza. "mediano" y que los estados psicóticos y el retraso mental eran en. un psiquiatra que nes. nos pacientes. Cattell. Los intereses de Gal- del inconsciente en las vidas de las personas. médicos y científi- Ebing y otros descubrieron que las espiroquetas de la cos habían desarrollado una teoría de craneología. con una etiología. Freud desarrollaba su teoría del su tiempo. motivados por su curiosidad ilimita- En la década de 1890. Los astrónomos habían estado por mucho tiempo cuencias físicas. Sir Francis Galton viajó a lo largo y ancho de In- y utilizó la hipnosis como una herramienta de tratamien. incluyendo degenerativo del cerebro con severos síntomas neuro. Freud regresó a Viena les". HISTORIA E INTRODUCCIÓN A LA PSICOLOGÍA CLÍNICA 11 tores orgánicos o físicos. clasificadas según lo físico y la inteligencia. y comenzó a disertar y escribir sobre el papel ra propósitos de identificación). glaterra haciendo varias pruebas de fuerza física y agi- to. varios médicos rían conquistadas por la medicina. el padre de la psicología clínica. jaba la capacidad de la inteligencia. acuñó el termino eugenesia. se reforzaron particularmente cuando se encontró que Galton se unió a una larga línea de científicos que me- la sífilis era causa de la paresis general. cuando se inició la psicología da sobre las personas pero. lidad mental a miles de personas (descubrió al mismo ciación libre era un método más rápido para producir un tiempo que las huellas digitales eran únicas para cada estado parecido al trance en el que ocurría la liberación persona. "malo". sino que son el resultado de sanguíneo hacia el sistema nervioso central y el cere- las reacciones psicológicas inusuales. como muchos científicos de clínica estadounidense. se- rismo" pudiera aliviar ciertos síntomas. mentales eran el resultado tanto de causas orgánicas. Con su fe en las medicio- tas. En Inglaterra y Alemania. Tales teorías orgánicas pósito de mejorar la superioridad de la raza inglesa. quien recibió su doctora- degeneración anatómica esperada en una enfermedad do en filosofía de manos de Wundt y fue discípulo de física. la y más tarde su discípulo Janet. Fascinados por la idea de que el "mesme. reunió datos sistemáticos con quien vino a estudiar con ellos. una duración de la enferme. Él esperaba desarrollar medidas de diferencia- fermedades esencialmente físicas. Friedrich Bessel. las cabezas (Gould. bro. la propuesta de un modelo glesas. pios para observar el movimiento de las estrellas difi- bién dieron demostraciones de sus técnicas a otros rieron en sus tiempos de reacción. que no cambiaban y que podían utilizarse pa- emocional. los médicos estaban dicó al mejoramiento del bagaje de genes humanos y particularmente interesados en los pacientes psicópa. Un astrónomo ale- médicos interesados. conscientes de que los individuos que usaban telesco- sis para inducir y aliviar los síntomas histéricos. Uti- sífilis eventualmente se movían a través del torrente lizaban las mediciones de la cabeza como evidencia de . la psicosis mania- mo animal". Estos neurólogos que usaron la hipno. con el pro- dad y un resultado específico. causando Un cirujano inglés. Charcot. notaron también que los hipótesis biogénica. James Baird. aunque en sus estados de vi. incluyendo a Sigmund Freud. Entusiasmado por lo que estas diferencias. 1996). co-depresiva y la demencia precoz (esquizofrenia). Los pacientes a finales del siglo XIX (Routh. también se sumergió en la tradición sobre las mente caminar dormidos. Algunos de sus pacientes podían inesperada. estaba basado en la sugestión más que en el "magnetis. como de procesos psicológicos. incluyendo las dos que él identificó. ton eran. en Francia comenzaron a usar el hipnotismo con algu. mán. síntomas histéricos no seguían el curso normal de la la tesis psicogénica. aun mientras paseaba por las calles de ciudades in- también estudió con Wundt. ción individuales para que las personas pudieran ser una variedad de síntomas. Se acredita a Emil Kraepelin. y a todo el mundo como "bueno". un desorden dían todo lo que podían sobre las personas. 1981). Kraepelin asumió que sería sólo cuestión de describir el fenómeno del hipnotismo. sin duda. Asumiendo que el tamaño lógicos y psicológicos (tales como "escuchar voces" y del cerebro (y por tanto el tamaño de la cabeza) refle- exagerados cambios en el estado anímico). Galton se de- Viena. fue el primero en demencia. diferencias individuales que marcó a tantos psicólogos gilia ellos parecieran estar paralizados. Liebeault y Bernheim trabajaron juntos comenzó su carrera académica mientras grandes debates en el pueblo de Nancy para inducir y después curar los estaban en boga sobre el grado en que las deficiencias síntomas de histeria por medio de la hipnosis. Krafft. que él llamó "ecuaciones persona- había aprendido sobre la histeria. Sin embargo junto con Breuer determinó que la aso. él era parte de los movimientos políticos de su psicoanálisis y trabajaba con pacientes neuróticos en época que estaban "guiando" a la ciencia. por lo general después de muchos años. Witmer. Galton clasificó a las mujeres en cuanto a su be- orgánico y médico de la enfermedad mental. Lightner Witmer. 1996). ció. 1907. ofreciera al padre que tiene pués. Witmer puso en práctica sus bien pensadas políticas. derado como el padre de la psicología comunitaria de- aunque planeaba ir la universidad. estudiante a mejorar su habilidad académica. nes al avance de la raza humana" (Witmer. de laboratorio. con niños. discurso La psicología escolar también lo nombra como su fun- escrito y audición verbal". tales como identificar las razones por terapéutico en lectura y deletreo sólo después de que las que los estudiantes pudiesen estar teniendo dificul. 1907. 1966. suicidio y el asesinato del niño" (Reisman. Él podría ser consi- la. 4). da- fracasara al intentar graduarse (Witmer.12 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA la superioridad de los varones caucásicos de Europa Witmer estableció la primera clínica psicológica en Occidental sobre las mujeres y otros grupos raciales. la cual suponía que las protuberancias o depre. proceso mental. James McKeen Cattell fue el primer Witmer estaba completamente claro en sus declara- psicólogo estadounidense con grandes intereses en las ciones de que "las ciencias puras y aplicadas avanzan diferencias individuales y sus mediciones. Cinco años des. En sus viajes en un solo frente. Cin- .3).. Witmer escribió que él "no podía encontrar que la siones en el borde exterior del cráneo representaban ciencia de la psicología se hubiese enfocado alguna vez ciertas facultades mentales. Sin embargo. do que él se preocupaba por desarrollar aún más el fun- Witmer escribió un artículo sobre este caso en una re. la que presenta la teoría de que si al estudiante se le hu. bajo con niños en una escuela de capacitación. escuelas y calles como si dificultades que algunos estudiantes tenían en la escue. En 1897. Se trataba de simple. Samuel ser también para ayudar a quienes padecieran este proble- George Morton. p. la psicología. en ella se ayudaba a los niños como este pesar del hecho de que muchos delincuentes masculi. Con base en el de. de todo el mundo. no podía escribir bido a que hace más de cien años requirió "la acción una frase gramaticalmente correcta. p. la craneología fijó el escenario veer el único conocimiento autorizado. y fue el primero en vista que él mismo fundó: The Psychological Clinic. en hacer preguntas acerca de los intereses vocacionales. el jovenzuelo que fuera el primer caso de yente en ese momento al llevar a la psicología hacia Witmer no podía ver bien. como con asistentes sociales y maestros.. 2). La craneología era similar a la freno. científico y médico de Filadelfia. fuesen laboratorios de psicología. En Estados Unidos. 1907. por tanto se requerían los esfuerzos de un maestro en muy respetado por su colección de más de mil cráneos un caso de retraso de este tipo" (Witmer. De hecho. nia. de edad. a Penn en 1896. y la psicología consultiva bien podría hacerlo. En particular estaba ocupado con un muchacho que. das que pudiera utilizarse rutinariamente para todos. quien articulaba mal las palabras desde que na- logía. Lightner Witmer estudió con Cattell en la Universi. como el de cualquier otra ciencia. Antes de convertirse en Witmer se sentía en su elemento tanto con aboga- psicólogo. p. se suponía que la psicología debía pro- terminismo biológico. era ma. Aunque su nos y hombres que no eran franceses o ingleses tenían primer caso no fue un niño. Witmer comenzó el trabajo metas prácticas. algo mejor que la opción entre el que él estaba enseñando en la Universidad de Pensilva. Witmer enseñó el primer curso práctico en psi- biera proporcionado asistencia terapéutica durante sus cología infantil. la escuela médica en Penn. Me parecía que si de la importancia de las pruebas de inteligencia para la psicología servía de algo para mí o para otros debería clasificar a las personas.. la medición hacia la averiguación de las causas y tratamiento de una del tamaño de la cabeza a través de las culturas era muy deficiencia en la articulación de las palabras. tad para aprender en la escuela. p. estaba muy consciente de las que consideraba a las cortes.. Witmer había sido profesor de inglés y de dos. las clases incluyeron la presentación de ria). así como el hecho de que dador. Witmer encontró al estudiante inscrito en una clase hijos en un barrio bajo. social preventiva.. y notó la deficiencia de su "articulación. cionamiento de niños normales. hubiera podido superar sus severas deficiencias casos de la clínica psicológica y la observación del tra- académicas y fracasos subsecuentes. insistió rutinariamente en bre las diferencias individuales con el trabajo realizado que sus "clientes" tuviesen un examen físico completo. Witmer se convirtió en la figura más influ. por lo historia a nivel preparatoria. [que].. sino un muchacho de 14 años cabezas grandes. por lo que la craneología se volvió una forma un simple defecto de memoria. Cattell se encontró con Galton y se impresio. Además de conferencias y asignaciones primeros años escolares (no sólo en los de preparato. y en el análisis final el progreso de a Europa. 81). y siendo la memoria un respetada de evaluar la inteligencia. Trabajando estrechamente con colegas en el hospital y dad de Pensilvania y logró relacionar sus intereses so. estaría nó tanto que acuñó el término prueba mental e intentó determinado por el valor y cantidad de sus contribucio- desarrollar una batería o serie de pruebas estandariza. las dificultades visuales se corrigieran (Routh. Enton- te. La mayor parte de éstas estaban 1908 viajó a París para aprender sobre las pruebas ver- asociadas con universidades. Alfred Binet. Binet-Simon se volvieron bastante populares pero no das en educación o en trabajo social. sobre todo en el ciones diarias que podría esperarse que los niños con- aspecto de la integración de la actividad práctica y cien. Con Theodore Simon. donde sus ideas fueron mendación de Witmer sobre las intervenciones inter. Junto con Grace Fernald y Augusta Bron. De nuevo. se esta. un neurólogo. Nueva Teniendo como base el trabajo de Witmer. Las clíni. más tarde aplicó sus resultados expe- forense. cenarios de la comunidad. bales de CI (o IQ en inglés) y regresó con ellas a Esta- bajaron con niños de escuelas locales. En dos décadas siguientes. HISTORIA E INTRODUCCIÓN A LA PSICOLOGÍA CLÍNICA 13 cuenta años después. había nombrado una comisión para aconsejar Harvard. las clínicas psicológicas empezaron ofreciendo teligencia. tenían poco contacto con adultos psicopatía en una casa de detención en Chicago y des. ellos por lo y concluyó que los mecanismos inconscientes pueden general eran de criterios estrechos y sólo se enfocaron "deformar" la memoria de eventos del pasado. Él también inició la Clínica psicológica de Francia. inmigrantes en el Instituto juvenil psicopático. El estudio univer. el Ministerio de Instrucción Pública en chology. 1994). pensó que podían ser desaprendidos a través de la psi- sonas con retraso mental. do o retiros privados bajo el cuidado de psiquiatras. se pidió a los psicólogos con especia- . isla Ellis para examinar a los inmigrantes que llegaban cas también fueron más allá de los sitios de acción uni. donde el cuerpo de profesores tenía simpatía a las escuelas sobre cómo educar mejor a los niños con hacia el psicoanálisis. Cuando Estados Unidos entró en la Primera guerra estaba en la comisión y reconoció la necesidad de un mundial en 1917. Las revisiones de cas. versitaria y abrieron las puertas a nuevas poblaciones. todo las experiencias traumáticas. así como la necesidad tanto de la capacitación Escuela de capacitación de Nueva Jersey para mucha- académica como de la experiencia. Morton Prince. inventó una serie de escalas con preguntas sobre situa- ron mucho de la pedagogía de Witmer. Prince nicos trabajaron eran centros para el cuidado de las per. años de investigación en las diferencias individuales. G. donde las tradujo y empezó estudios vali- estaban involucradas en las nuevas clínicas psicológi. sobre a la supuesta patología del individuo. sin embargo. severamente enfermos. Muchas mujeres dos Unidos. Healy propuso el diagnóstico (realizado por psicó. Al considerar que los Las otras instituciones en las que los psicólogos clí. estos pacientes pués se mudó a Boston para organizar la fundación eran alojados en grandes hospitales mentales del esta- Judge Baker. 1906 Prince fundó y editó el Journal of Abnormal Psy- cia. Respondiendo a una necesidad por la capacitación ces desarrollaron la prueba no verbal para evaluar la in- clínica. sus principales coterapia. chas y muchachos débiles mentales en Vineland. adaptación que se usó eventualmente en la el título de pasantes y experiencias prácticas. rimentales con animales a sus pacientes con daño cere- ta apertura al tratamiento de delincuentes. Sin ner. los desórdenes disociativos y personalidades múltiples. con una historia de 15 sarrollo de pruebas proyectivas (Reisman. que incluso con es. hablar en la Universidad Clark. cuando se propusieron las normas examen o instrumento de prueba que evaluase el fun- de educación y capacitación en psicología clínica en la cionamiento intelectual. que trabajaron so- En 1909 William Healy fundó el Instituto juvenil de bre todo con niños. Alrededor del por agentes de vigilancia) para delincuentes que guia. las recomendaciones incluye. testaran a ciertas edades. a la que consideró un tipo de educación. estudió disciplinarias y el involucramiento profundo en los es. bien recibidas. síntomas psicopatológicos eran aprendidos. Los primeros psicólogos clínicos. embargo. algunos psicólogos académicos estaban inte- logos) y los procedimientos de tratamiento (dirigidos resados en la psicopatología del adulto. En responsabilidades estaban en las pruebas de inteligen. pero habían sido predominantemente especializa. Henry Goddard. Más bien. y después se involucró en el de- retraso mental. el Pastor Franz comenzó una cartografía cor- ron a la psicología clínica a una nueva área de trabajo tical del cerebro. las primeras bral. podían usarse para examinar a niños que no hablaban sitario en psicología era un tanto nuevo. Esto era especialmente problemático para Healy universitarias hicieron énfasis en la psicología experi. director de la tífica. 1966). En 1904. dados en la escuela de capacitación. había estado utilizando sin éxito varios equipos blecieron numerosas clínicas de psicología durante las de laboratorio para intentar evaluar la inteligencia. Debe notarse. Stanley Hall invitó a Freud para clínicas psicológicas realmente no siguieron la reco. donde los psicólogos tra. Binet conferencia de Boulder. quienes estaban trabajando con niños mental y no ofrecieron cursos relacionados clínicamen. a Estados Unidos (Popplestone y McPherson. y Grace Fernald. año 1900. las secciones inglés. Jersey. En 1909. Por lo general. compuesta principalmente por científicos que espera- cultad para aceptar el hecho de que cuatro quintas par. ofrecieron como sanadores mentales). Cientos de inmigran. la examinaron más de 2 millones de hombres. Se bas.no permitir engendrar a dos porque ellos no podían protegerse a sí mismos de los retrasados mentales nativos y mantener fuera a los los "lectores de la mente" y los magos que también se extranjeros" (Gould. ciones psicológicas aceptables. durante la década de los años veinte. Los psicólogos yendo que las mujeres mostraban una intuición superior clínicos no recibieron ayuda de los psicólogos acadé- innata. Una académica. hizo ir a dos mujeres a la isla de Ellis y selec. cesidad de identificar a los psicólogos apropiadamente Los psicólogos no sólo estaban ocupados examinan. identificó la causa del retraso cólogos aplicados estaban a la vez complacidos y per- mental. primer esfuerzo para regular la práctica psicológica. y éste fue su para la acción social y legislativa. Pero tes fueron deportados. nante en Estados Unidos y estaba logrando un conside- betas. problemas profesionales. y se encon. y Sex problems solved" (Napoli. ya mantuvieron fuera del acceso a este país a mucha gen. todo a través del psicoanálisis. esto es. especializados y calificados. Los "examinadores mentales" surgieron hombres) encabezado por Robert Yerkes desarrolló una por todas partes. el Army alfa (una prue. "incluso Sears Roe- bas dentro de una teoría de determinismo biológico y buck comenzó a comercializar a Freud. 164-165). estaba de 12 en la escala de Binet. comunes. cuando tantos ju. sobre tivados por su supuesto "éxito" para identificar la inte. 50 italianos y 45 de información legítimo en psicología que constituye rusos.5 años. Preocupados por la ne- 1981). en psicología. los psicólogos utilizaron prue. formaron la Asociación . psicología se había vuelto un tema cada vez más fasci- tró que aproximadamente una quinta parte eran analfa. La psicología se vol- ligencia de los reclutas. Dorothy Yates. Unos 8. con menos de la edad logía (APA. Un pequeño comi. 1981. Encontraron que el 79% de los italianos. vió una especie de manía nacional. su catálogo crearon quizá la etapa o periodo más vergonzoso de la ofreció a sus clientes Ten thousand dreams interpreted psicología clínica. que podía ser evaluado a través de pruebas de turbados por el resultado de los acontecimientos (com- inteligencia como "residente dentro de un solo gen". basando sus exi. ban elevarse sobre lo que ellos consideraron pequeños tes de cualquier nación eran "retrasados mentales". que había estado constantemente elevando sus requisi- te (algunos dicen que hasta 6 millones) de Europa del tos de membresía para que sus miembros tuvieran que sur. asimismo. por las oportunidades para la autoexaminación. Mo. psicología podía ser valiosa para sus vidas. por sus siglas en inglés). Aunque los individuos que se cología. 22 húngaros. William Wallin y Leta do a soldados e inmigrantes. y los psicólogos aplicados comenza- prueba de inteligencia grupal. Fue en particular trágico que estas mantener una posición profesoral de tiempo completo leyes existieran en los años treinta. 43). y las cuotas de inmigración pocos psicólogos clínicos eran miembros de la APA. micos que estaban dedicados a la psicología como una cionar a simple vista a los débiles mentales para que ciencia y avergonzados por los excesos de la seudopsi- pudieran ser examinados. escribió un li- veía que eran mentalmente impedidos ya habían sido bro llamado Psychological Racketeers. Goddard.000 fueron dados de baja tomando como rable éxito económico. Las personas querían "ajustar- base su baja inteligencia. Los psi- gencias en "la ciencia". en especial a los niños con problemas de té de cinco a siete psicólogos experimentales (todos aprendizaje. se dijo que la edad mental de se" a una sociedad floreciente y parecían fascinados los reclutas jóvenes de la nación era de 13. vol.. pp. 1981. Henry Goddard. con la intención de publicar investiga- díos europeos intentaban escapar de los nazis (Gould. y perturba- nes acerca del débil mental: ". esta asociación vió a configurar los datos y estableció de 40 a 50%. El placidos porque las personas obviamente creían que la país tenía ahora una solución simple a sus preocupacio. p. 1932). La Asociación estadounidense de psico- eran "débiles mentales". en el cual ella escogidos por oficiales gubernamentales. Sin embargo. ron diligentemente a construir carreras haciendo prue- ba verbal) y el Army beta (una prueba no verbal). Los había recomendado en 1915 que sólo los psicólogos ca- hallazgos de Goddard y después los trabajos similares lificados debían administrar pruebas de inteligencia pa- de Lewis M. junto con otros.14 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA lización en las pruebas de inteligencia que clasificaran guerra mundial volvieron su atención a los ciudadanos a los reclutas según sus habilidades. cre. Terman tuvieron implicaciones enormes ra propósitos de diagnóstico psicológico. centro y oriente. Después de la Primera Hollingswort. las mujeres se sentía obligada a seguir repitiendo que hay un cuerpo examinaron a 35 judíos. 8 3 % de los judíos y 87% de los rusos (Yates. 80% de una ciencia y que hay una psicología aplicada genuina los húngaros.. Incluso Goddard tuvo difi. Más aún. ciudadanos y psicólogos por igual encon. el seguro de asociación y en 1924 proporcionó membresías de afi. Este La psicología no tenía algún papel en la formación de grupo vivió por un corto tiempo. El presidente Franklin D. la que una "necesidad". démicos no podía escaparse el hecho de que un interés misiones. Pero para Murray. Los psicólogos cumplir una función. pero las normas eran tan (Napoli. rencia genética" de la inteligencia. Henry Murray en la Clínica psi- ban a la psicología clínica en serio porque ellos. y en 1933 la situación fue te pertenecían a ella. Christiana Morgan desarrolló trarían amenazados sus medios de vida y en general su junto con Murray. como cológica de Harvard estaba desarrollando una teoría en muchos otros en Estados Unidos. H. podría sur- jeres en serio. psicología como una ciencia basada en métodos expe- ción en psicología y habían emergido para tomar su lu. a aún peor. Roose. hizo algunos intentos y no encontraron algún trabajo académico en absoluto para certificar profesionales. altas que en 1925 sólo 25 psicólogos fueron certifica. En esa época. Robert Sears y el sociólo- malmente subordinados a la medicina. por sus siglas en inglés) para evaluar estas nece- momento en que los psicólogos pudieron unirse para sidades y la forma en que las personas responden a las desarrollar teorías sobre el impacto de la devastación presiones circunstanciales. aparte de las clíni. HISTORIA E INTRODUCCIÓN A LA PSICOLOGÍA CLÍNICA 15 estadounidense de psicólogos clínicos en 1917. Entre aquellos que podían permitirse el lujo de ir a dos. como herir a otro. pero entonces. Por ejemplo. en un (TAT. ni fueron nombrados a su Buró asesor de ciencia. 1996). Durante los años veinte. la psicología clínica. psicología clínica durante esta era fue la afluencia de psi- trañamente callada. la frustración y la agresión eran simplemente parte de Con el advenimiento de la Gran depresión de los un complejo de necesidades personales y presiones am- años treinta. mientras sólo unas cuantas estaban represen. 1981). gir como resultado de la frustración. los estudiantes Aunque muchos psicólogos clínicos se habían unido estaban interesados en servicios humanos (como lo evi- a la APA. do entender y tratar al enfermo mental. un grupo de jóvenes cas educativas y de orientación infantil. la Prueba de apercepción temática forma de vivir abruptamente modificada. la psicología y la psiquiatría estaban intentan- no. Aunque los socios no podían vieron a poner a las personas a trabajar. En Yale. Aún más. Finalmente. sus intereses eran el entender gar examinando y trabajando en centros de orientación a los "débiles mentales" para comprender mejor la "he- para niños (que eran 232 en 1932). como ahora. la gran mayoría ma de maestría). Ellos creían que mujeres. votar o hablar en las reuniones de también estaban sin trabajo. estaban nor. Pero. la psicología estuvo ex. continuado en el desarrollo de la personalidad y las di- Los psicólogos clínicos se esforzaron para establecerse námicas tendría un efecto profundo en la profesión de como profesionales respetados pero. y que se tadas en la psicología académica y científica. (Neal Miller. rimentales. la APA. la APA creó los cambios sociales más importantes efectuados en una Sección clínica que incorporó a los miembros de la Estados Unidos como el seguro social. En 1932 un ciento de nue- negocios. to al menos por un poco más de una década. Durante este tiempo. Mowrer. en go John Dollard) intentaron integrar la teoría de apren- 1932. 6 3 % de los psicólogos clínicos de este país eran dizaje y psicoanálisis de Clarke Hull. bientales. O. las mujeres tuvieron el vo. en 1919. los psicó- (80%) no era miembros. 736 psicólogos a nivel maestría se graduaron instancias de su Sección clínica. desempleo y los programas gubernamentales que vol- liación para profesionales. Unidos. mente popular. económica y proponer programas sociales para mejorar Sin embargo. En Estados velt no reclutó psicólogos como consejeros del gobier. zas recientemente creadas. tanto que hacia vos psicólogos doctorados compitieron por sólo 32 pla- 1929 excedían en número a los miembros que realmen. cólogos europeos que huían de los nazis. Aun para los aca- mentales. los logos académicos permanecían comprometidos con la estudiantes habían atestado los programas de gradua. creían que era mejor trabajar con retrasados mentales gos podían hacer exámenes en los grandes hospitales que desarrollar las técnicas clínicas. 1981. el tratamiento y las altas de los pacientes. en especial a los . como ahora. dos años después la APA terminó su programa de la universidad. la psiquiatría básicamente controlaba las ad. No existían oportu. ellos en realidad nidades para la práctica privada y aunque los psicólo. probablemente por el prestigio y el respeto dencian las grandes cantidades que entran en el progra- asociado con una sociedad científica. muchos se unieron a la APA. la psicología era un asunto particular- certificación (Napoli. De forma semejante. no tomaron a las mu. quizá la más grande influencia en la el bienestar de los ciudadanos. Napoli expresaba y/o inhibía de muchas maneras diferentes. Entonces. (1981) especula que académicos y científicos no toma. la agresión era el resultado de la frustración. Routh. La extensa batalla entre la ciencia y la práctica de la La APA intentó encontrar plazas académicas y posicio. nidense de psicología se había vuelto más activa duran- talaron a Carl Jung como presidente. la Sección clínica se que caracterizaron al psicoanálisis era de alguna mane. En Alemania. El énfasis en los conflictos psíquicos preocupaciones del profesional. también involucró a los psicólogos en para los psicólogos. Los psicólo- desplazados. La Sociedad para el estudio psicológi. como Karen Horney. Muchos siglas en inglés). introducción de un código ético. la Li- tler simplemente promulgó leyes de esterilización que ga de psicólogos de la ciudad de Nueva York. Adolfo Hi. incluyendo a Anna y a Sigmund Freud. y proporcionar trabajos clínicos seguros para el psicó- llevaron a cabo más de 400. volucrarse en actividades profesionales como la desig- lógica fueron cerrados. a no in- la judía. A finales de la guerra. estas aspira. fueron la Asociación de psicólogos consultores (ACP. necesidad del ejército de asignar tropas. Sin embargo. La SPSSI se volvió un organismo actividades que fueron más allá de la examinación. disolvió y dio sus recursos a la nueva Asociación esta- ra atemperado por una consideración de contexto. la APA estaba resuelta. de Estados Unidos) había tomado la prueba de clasifica- za y prejuicios. Se hicieron Aunque la Sección clínica de la Asociación estadou- cargo de la Sociedad alemana para la psicoterapia e ins. por sus siglas en rección y logística. El grupo se unió a otras asociaciones Otto Rank tendría un impacto enorme en cada aspecto estatales y se reorganizó en el ámbito nacional para de la ciencia y la práctica de la psicología clínica. que comenzó en 1935 con un enfoque en el convirtieron en "ingenieros del factor humano" y ayu- uso de las matemáticas aplicadas en psicología. Casi todos los centros de investigación psico. la sordera y la de. cología como un servicio. En la ple. psicología fue eclipsada pronto por las batallas más de- nes para los psicólogos estadounidenses y europeos vastadoras de la Segunda guerra mundial. nico regularizado y la autorización estatal.000 individuos mentalmente en. Los médicos. la esquizofrenia examinar "las raíces sociales e implicaciones de la psi- y la epilepsia.000 esterilizaciones y ase. daron a diseñar cabinas de piloto de avión y campos de cólogos profesionales también comenzaron a organizar. no sólo para contrar trabajos. Kurt Lewin y tales inquietudes. te comprometidos en la aplicación de la psicología co- nitud de la Gran depresión. los nazis quemaron los libros de Freud y "abolie. sino también para las miles de tareas de di- co de los problemas sociales (SPSSI. Al unirse al desfile anual del primero de mayo de sinaron a más de 300. aterrizaje. 1966). logo. Obstruida bre el impacto de la cultura y el ambiente en la existen. como también lo fue la Sociedad de psicólogos especializados en sensación y percepción se Psiconomía. pero sus esfuerzos no fueron particular. por sus La afluencia de psicólogos europeos también tuvo siglas en inglés). Otras proponer y proteger los intereses profesionales con la figuras notables que inmigraron. Los psicólogos científicos empezaron aportaron su talento como examinadores para apoyar la a organizarse fuera de la APA.16 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA que tenían retrasos severos. donde el trabajo de per. compuesta por miembros "activamen- un impacto en las oportunidades de trabajo. judíos. por la negativa de la APA para responsabilizarse por las cia del individuo. 1981). sino también la ceguera. Mientras las teorías de marcharon con carteles que los psicólogos todavía po- Freud acerca del inconsciente eran discutidas en los drían llevar en nuestros días: "¡Construyan más clíni- programas académicos más respetados en Estados Uni. ayudados por la psiquiatría. 1981). una ciencia y una profesión" formidad. originalmente una organización de inmigraron a Estados Unidos. En 1937. Erich Fromm. sobre todo principal de éste discriminar entre la psicología aria y después del pronto fracaso de la certificación. unos 70 miembros de la liga fermos y con retraso severo. La Segunda guerra mun- ciones dignas también incluirían trabajos y actividades dial. unos 9 millo- inglés) se fundó en 1936 con el objetivo de promover nes de hombres (un séptimo de la población masculina la investigación en temas sociales y eliminar la pobre. la ciudad de Nueva York. Los psi. cas y necesitarán menos prisiones!" y "¡El ajuste viene dos. con los empleos!" ron" al psicoanálisis fundado por judíos. y los psicoanalistas y psicólogos nación de quién podría practicar psicología. dounidense de psicología aplicada (AAAP. siendo la función te los años treinta. el entrenamiento clí- también aportaron un rico legado de investigación so. combatir. Los psicólogos del aprendizaje adiestraban . se y a defenderse a través de su trabajo. gos se unieron al esfuerzo de la guerra y una vez más mente exitosos. aproximadamente 40% de mo su profesión primaria" (Napoli. en su esfuerzo por en. así como promover la paz. los psicólogos estadounidenses estaban desempleados. ción general (Napoli. psicólogos de todo el estado de Nueva York. Los afiliado de la APA. sin embargo. por sus obligados a huir de sus casas (Reisman. propuso no sólo cubrían la deficiencia mental. no tenía sonas como Alfred Adler. Asociación estadounidense de psicología aplicada se ron a seleccionar pilotos adiestrados. De hecho. y firme en el gobierno de la APA. talentosas para trabajos de alto nivel que no existían. En contribuciones potenciales de la psicología al bienestar 1945 la recientemente reorganizada Asociación esta- público. La Administración aplicados. Al tener una necesidad de mayor coopera. La Los psicólogos académicos de 30 universidades ayuda. C . Los asesores de política gubernamental y el pú. Alabados por líderes militares de. EDUCACIÓN Y CAPACITACIÓN tos en problemas prácticos. estuvieran satisfechas con las oportu- en especial a las mujeres y niños para enfrentar los nidades de trabajar con mujeres y niños para las que es- traumas de la guerra. La Oficina de ser. taban preparadas. y habían llegado a apreciar la importancia de aplicar la psicología para las importantes tareas so. desde secretariado ejecutivo de la Asociación estadounidense su principio. si las universidades capaces de ta- APA y la AAAP acordaron unirse. así como para acoplar las armas de guerra a ran una voz representativa en la estructura de gobierno. glés) tenía casi 4. reclutó oficiales cia clínica como a la práctica. Pasarían tres décadas antes de que la La Segunda guerra mundial creó oportunidades iné. la División 12 representó tanto a la cien- de psicólogos aplicados. el presiden- miento. se constitu. John Anderson. lidad en la APA y más de cuarenta años antes de que los bido a sus contribuciones para seleccionar y capacitar psicólogos y psicólogas homosexuales y de color tuvie- personal. mientras los intere. práctica independiente (42) a finales de los años seten- sonal". los hombres que las usan. los representantes de los grupos dispares en psi. con una presencia fuerte navales de la asociación. HISTORIA E INTRODUCCIÓN A LA PSICOLOGÍA CLÍNICA 17 palomas y monos para guiar proyectiles teledirigidos. Mientras las bajas solicitó ser reconocido como una entidad de la APA. En 1941 fundaron el Con. y una nueva disposición para apoyar a dentro de la Asociación estadounidense de psicólogos los psicólogos aplicados y clínicos. Las psicólogas negligente capacitando intelectualmente a las mujeres también quisieron servir. una oficina adminis- ses profesionales se manejaron casi exclusivamente trativa central. una siglas en inglés) planearon subsidiar la capacitación en profesión y como un medio para promover el bienestar psicología clínica. te de la APA en 1943. fue pro.000 miembros. División para mujeres en psicología se volviera una rea- ditas a la psicología. bía propuesto la División 11 (Psicología anormal y psi- vista de personal con estudios psicológicos. ellas se graduaran. proporcionando consejo personal a soldados y ta. radas en los programas de titulación. El taban disponibles para ellas. A finales de la guerra. ser reconocido. Así. El Consejo nacional de mujeres psicólogas también dirigiendo psicoterapias de grupo. Sin embargo. La AV bezado por Robert Yerkes. El coterapia) pero se unió con la División 12. recomendó recibir a las mujeres intelectuales más mode- sejo nacional para mujeres psicólogas. de veteranos (AV. Loutitt. unos 450 psicólogos clí. El final de la Segunda guerra mundial marcó el princi- ciales. más grande hasta el establecimiento de la División de tales militares. se convirtieron en "consultores del per. vio la necesidad de profesionales especializados cología empezaron a reunirse durante la guerra. psiquiátricas de combate aumentaban. pero pocas oportunidades es. la profesiones de salud. dounidense de psicología (APA. por sus siglas en in- nuó como una sociedad científica. la blico también forjaron un nuevo conocimiento de las cual sería de una influencia y crecimiento inauditos. para que cuando dades principalmente dirigidas a ayudar a los civiles. los psicólogos pero se dijo que ningún grupo de un solo género podía fueron llamados para unirse a la psiquiatría en trata. M . Un comité de la APA gobierno de APA. . la APA conti. por sus para "impulsar a la psicología como una ciencia. lar. por sus siglas en inglés) en particu- ción. proporcionó al gobierno una lista de tales programas de yó con representantes de las asociaciones estatales y titulación (22) y se inició el proceso de acreditación. Aunque los psicólogos clíni. dijo que la psicología había sido nicos estaban sirviendo en el ejército. junto con el entrenamiento en otras humano". tanto los psicólogos de inves- tigación como los de aplicación habían trabajado jun. habían aliviado las tensiones EN PSICOLOGÍA CLÍNICA entre ellos. en ese momento. que sería después la CIA. pio de la psicología durante la segunda mitad del siglo. rra con problemas psicológicos y emocionales. de reciente organización. y una estructura de les cursos podían ser identificadas. grupos de interés específicos tales como la SPSSI. siendo la división cos (o psiquiatras) no trabajaban inicialmente en hospi. la APA revisó sus estatutos y el Instituto nacional de salud mental (NIMH. con sus activi. Se ha- vicios estratégicos. volvió la División clínica de la APA (División 12). bajo recomendaciones de un comité enca. Aunque la sospecha surgió en todos lados. En para tratar con veteranos que habían vuelto de la gue- 1945-1946. diante-profesional" para doctorado en la Universidad llo. vidades profesionales. Gordon Demer comenzó un programa de "estu- de psicología. a menudo los niños de inmigrantes. duados ocuparon trabajos en el sector público o se vol- logos de una nueva generación. muchos volvieron su atención a las acti- miento. tado las limitaciones de la psicología clínica cuando se blicas. 1970). y que estén familiarizados con los diferentes métodos comisionó a David Shakow para formar un Comité de estadísticos necesarios para evaluar resultados. logía clínica. programa clínico profesional fuera introducido por Do- trucción académica y la vigilancia clínica. 1947). Se cubren la tar disertaciones no empíricas como psicohistorias o psicopatología y los métodos de evaluación e interven. que condu- creó un modelo no conocido previamente en las cien. se espera nald Peterson ofreciendo un grado de "Doctor en psico- que los estudiantes aprendan a dirigir investigaciones logía" en la Universidad de Illinois. original para el doctorado. cen a problemas individuales (Albee. El programa fue acreditado en ción. Su yoría de los programas requieren un proyecto de inves- informe se volvió la base para una conferencia patroci. y se plantearon preguntas sobre el rizados con la Gran depresión. de desarro. y de psicología social. 1968. to a la prevención y a atacar los problemas sociales de cializados para ser tanto científicos como profesionales la pobreza. lo cual significaba un esfuerzo embargo. de personali. la violencia y la discriminación. pronto un modelo sobre la patología en lugar de consi- rica. I 18 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA Carl Rogers. Estos nuevos psicólogos clínicos en surgi. consensuales para la educación y capacitación en psico. enfatizarse demasiado. interesados e involu. Sin cias o las profesiones. bien familia. modelo Boulder de capacitación. de su decepción respecto a que la psicología clínica ha- La importancia de la Conferencia de Boulder en ya abandonado su legado de trabajo con niños en los am- cuanto a la formación de la psicología clínica no puede bientes educacionales y comunitarios (Sarason. las preocupaciones principales fueron plan- intrépido por integrar ciencia y práctica en un campo teadas por profesionales que pensaron que los psicólo- en evolución. de fisiología. uno de los par- normas de educación y entrenamiento para los estu. en 1951 (dos años después de la conferencia de Boul- ye dos años de requisitos académicos en áreas generales der). George Albee le recordó a capacitación predoctoral significó que los psicólogos los psicólogos clínicos que la ocurrencia de una enfer- clínicos mantuvieran presente la complejidad de las ne. generando conocimiento vía el método científico. tales como la cognoscitiva. formulaciones teóricas. 1988). fueron llamados a definir su campo y proponer estaba desarrollando. experimental. Algunos ya habían no- educados y capacitados en escuelas y universidades pú. y que se capacitaran individuos uno por uno. ticipantes de Boulder. Los estudiantes . grado en psicología clínica va de cuatro a seis o siete rios involucrados en los programas de acreditación se años. Colorado. Ya universidades. y un año de vigilancia posdoctoral es requerido reunieron con otros interesados para desarrollar normas por la mayor parte de los estados para la certificación. derar la adaptabilidad y elasticidad de las personas en- La demanda de experiencia práctica y un periodo de frentadas con la adversidad. como ocurre en la psicotera- en evaluación y tratamiento (Raimy. Además de la ins. pero pasaría otra década hasta que un segundo un año de capacitación predoctoral. plo. 1950). El hecho pia. los gra- logía clínica. marcada por una base empí. La decisión de que los psicólogos Muchos notaron que los psicólogos clínicos estaban clínicos deben entrenarse como doctores en psicología trabajando en "las casas de otras personas" (por ejem- general aseguró que la psicología clínica se acomoda. templados por la guerra. El instó a los psicólogos clínicos a dirigir su talen- de que los psicólogos clínicos fuesen educados y espe. El tiempo para completar un Unos 70 miembros del cuerpo de profesores universita. el presidente de la APA en ese momento. La ma- capacitación en psicología clínica (Comité. estarían El modelo Boulder de capacitación clínica continúa mejor preparados si tuviesen más capacitación en acti- en la mayor parte de los programas de doctorado en vidades clínicas y menos énfasis en hacer ciencia. Seymour Sarason. gos clínicos y el público al que ellos servían. Si bien crados en la aplicación de la psicología a los problemas un gran número de estudiantes se interesó en la psico- clínicos. medad o desorden nunca había sido alterada tratando a cesidades y problemas humanos. de Adelphi. y se incluyen entrenamiento práctico dirigido y 1957. en psiquiatría) y que habían abrazado demasiado ría bien entre las ciencias. tigación a nivel maestría y una tesis de investigador nada por el NIMH en Boulder. Casi todos estos participantes eran psicó. El plan de estudios normalmente inclu. vieron profesores en colegios y universidades. de historia y sistemas. En los primeros años del modelo Boulder. en 1949. escribió cuidadosamente acerca diantes que los seguirían. el cual permitió a los estudiantes comple- dad. Los Angeles y San 27 estados. Un Regis- años después de la de Boulder. pe- ra apoyar a los estudiantes en el aspecto financiero y ro la APA reconoce la práctica independiente de la psi- ofrecerles la orientación en la investigación individual cología clínica sólo en el ámbito doctoral. 1974). la ron bastante atractivos para los estudiantes y en las si. mientras los psicólo. los servicios de salud mental no estaban disponi. La APA em- guientes dos décadas más de cuarenta escuelas profe. sional reciba el total de fondos para los programas bles para las personas en zonas poco urbanizadas. nales de medio tiempo quienes enseñan en el programa. públicas. Es desestabilidad emocional que no podrían esperar años cuatro veces más probable que los estudiantes sean ad- de investigación empírica y de hallazgos científicos. La ayuda financiera Sin embargo. ofreciendo nivel maestría se encuentran organizados en el ámbito un doctorado en psicología clínica. Diego. y la Junta estadouniden- gos clínicos continuarían aprendiendo psicología gene. Incluso una buena disposición para considerar explicaciones cuando se localizan dentro de la academia. Se extendieron normas de acreditación para . derecho a las clínicas en los programas de maestría. lud fue publicado en 1975. Colorado. aun cuando los psicólogos clínicos no hicie. cos de doctorado basados en universidades habían Muchos estudiantes todavía se capacitan para tener mantenido deliberadamente bajas sus aceptaciones pa. en Berkeley y Los Ángeles. que se llevó a cabo en Vail. pero seis veces menos probable que el profe- más. se de examinadores en psicología profesional de ral y siendo "consumidores" de la ciencia de la psico. Al final de los años sesenta. lleva a un espíritu de experimenta. adoptó un modelo de tro nacional de proveedores para el cuidado de la sa- capacitación profesional (Korman. Norcross y Sa- mo las rurales y las interurbanas. los pro. con sedes estableci. y gran parte de este grupo pro- lifornia. en psicología cada año. Como otras es- científica. orientados a la investigación (Mayne. sobre todo en instituciones de una docena de estudiantes clínicos cada año. Casi to. con su propio decano máticas o autoritarias sin apoyo empírico. Los programas clíni. parte de los programas no se alojan dentro de las artes ción. Las cifras para el empleo y la satisfacción en fesionales empezaron sus propios programas de capa. con el apoyo entusiasta de la Asociación psico. psicología. pero optaban Algunos ofrecieron el doctorado en filosofía y otros en por más experiencia práctica y sustituyeron con un pro. científica. un continuo cuestionamiento de las suposiciones. como la asesoría. Es mitidos. unos veinte a organizarse para buscar apoyo legislativo. graduaban menos porciona servicios clínicos. Los psicólo. al notar que los se otorgan aproximadamente 8. No obstante. a través de becas no está generalmente disponible y los frentaban ante las demandas inmediatas de clientes con costos de matriculación son pocas veces diferidos. las hacían necesarias la apertura a las nuevas ideas y un facultades son más pequeñas y son a menudo profesio- respeto por la evidencia objetiva. profesionales son independientes. la mayor ran investigación. Mientras la psicología profesional estaba creciendo lógica del estado de California. en leyes o en medicina. las unidades alternativas y una resistencia para aceptar teorías dog. vel de maestría como de doctorado. yette. cuelas profesionales. reconociendo la logía. Estos programas fue. Una segunda conferen. nuevo hizo énfasis en el diplomado. fesional.000 títulos de maestría dos programas clínicos acreditados en el estado de Ca. rápidamente. modelo de Boulder en formas que van mucho más allá dos estaban contentos de que el modelo de capacitación del énfasis en la capacitación científica. el trabajo son similares para los psicólogos tanto a ni- citación. Además de y estructura administrativa. Fresno. nacional y son reconocidos por los estatutos legales en das libremente en Berkeley. 1994). los psicólogos profesionales se en. gos clínicos se esforzaban por definir y desarrollar una Los cursos son extensos y los estudiantes generalmen- disciplina en evolución. prendió varias iniciativas para apoyar la psicología pro- sionales y programas se establecieron y se acreditaron. te siguen un plan de estudios fijo. los profesionales doctorados empezaron cia. Los psicólogos a cología profesional de California en 1969. HISTORIA E INTRODUCCIÓN A LA PSICOLOGÍA CLÍNICA 19 completaban el programa clínico regular. se dad de estudiantes para los programas de titulación. mo en otras áreas de especialidad. pero su principal educación y capacitación sería competencia profesional en psicología clínica (así co- en procesos clínicos y prácticos. Nicholas Cummings fundó la Escuela de psi. y ciencias tradicionales en una universidad. co. Un cuestionamiento escéptico del modelo Boulder El modelo escolar profesional es muy diferente al era exactamente lo que un científico esperaría. Se admite una gran canti- los beneficios de los hallazgos de la investigación. industrial/organizacional y la escolar). ra independiente. algunos en universidades y otros de mane- yecto clínico la tesis de investigación. La tras maduraba la disciplina de la psicología. sus siglas en inglés). ciación de psicología científica y aplicada (ASAP. sionales. profesionales. Mien. unidense de psicólogos aplicados. Massachusetts. Bonnie Strickland y Logan Wright) escribie- ra los profesionales fue el hecho de que la APA dio sus ron estatutos para una nueva sociedad científica inde- primeros pasos para desarrollar una rectoría de práctica pendiente para psicólogos: la Sociedad psicológica apoyada por cuotas adicionales pagadas por los profe. la APS tenía más de El crecimiento de la APA y el énfasis en asuntos 16. gramas de capacitación clínica. Los psicólogos profe. quienes CLÍNICOS? ahora eran una minoría del total de miembros. se apartó de la APA. otro pequeño grupo de seis psicólogos (la hospitales. mo serían "neurocientífico" o "psicolingüista". al igual que otros psi- . sobre todo una que pareciera estar muy les. AAAPP tenía cerca de 2.200 miembros de la profesional en 1995. para la disciplina y la ciencia de la psicología. Belchertown. El código ético de la APA fue revisado para mitad de ellos mujeres) se reunió un día de verano en aclarar las normas de tratamiento. pero no por los ra obtener certificación o autorización para los practi. La APA estableció un Colegio de psicología los miembros de la APA. Algunos psicó.000 miembros. Janet Spen- tener certificación en áreas de competencia como con. va (AAAPP. Alan Kraut sionales apoyados por la rectoría de práctica de la APA fue contratado como el primer director ejecutivo. distante unos 95 años y rrollaron sus propios planes de seguro para proporcio. Temerosos de que fallara la reor- ros) y para lograr privilegios en el trabajo dentro de los ganización. Una vez más las tensiones ra crear las sociedades más especializadas (como la de entre los científicos y profesionales se habían vuelto neurociencia o la Sociedad para la investigación en el tan fuertes que la psicología en Estados Unidos fue re- desarrollo del niño) en lugar de una asociación de psi. 1990 los científicos clínicos establecieron la Asocia- y se desarrollaron programas de capacitación para psi.20 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA incluir programas profesionales. cho plan a los miembros para su aprobación. estadounidense (APS. se hizo presidente de la APS sultaría en abuso de sustancias. En 1988 Los psicólogos que se graduaron de los primeros pro- el consejo de representantes de la APA recomendó di. Virginia O'Leary. esto para impulsar y proteger todas sus activi. (Kathleen Grady. empezó a aparecer. ción estadounidense de psicología aplicada y preventi- cólogos seleccionados.000 miembros. En menos de una década. presentada a través de varias organizaciones naciona- cología general. ASAP votaron para convertirse en la APS. ve Hays. y publicó varios profesionales exacerbó los ya duraderos conflictos periódicos. por ran reembolsados por terceros (las compañías de segu. con la intención de lograr com. básicos y aplicados. so. 45 millas del lugar de fundación de la APA. con una mayoría en científicos se a sí mismos con términos diferentes a psicólogo. estrechamente petencia en la prescripción de ciertos medicamentos unida a la APS. Fue adoptado un mo. cológica estadounidense. rompieron sus lealtades por las asociaciones na- de psicología a términos como ciencias cognoscitivas. Ellos narse protección contra las demandas por negligencia. Cincuenta años después de que la Asociación estado- enfocada en los problemas de gremio. sobre todo. esta vez en mayores cantida- algunas secciones académicas cambiaron sus nombres des. y se ofreció rables controversias rodearon la propuesta de reorgani- ayuda a las asociaciones estatales en sus esfuerzos pa. co. por sus siglas en inglés). y un periódico. y Charles Kiesler fue el presidente anterior. La APA creó varias comisiones y grupos de trabajo en- cargados de recomendar una posible reorganización de ¿QUÉ HACEN LOS PSICÓLOGOS la APA para establecer la trayectoria de su gobierno y satisfacer las necesidades de los científicos. con una mayoría de logos académicos se involucraron tanto en la imagen practicantes. presidente de la ASAP. Una vez más. por sus siglas en inglés). incluso estudiantes. la Asociación psi- "clínica" de la psicología que empezaron a identificar. para ayudar a los psicólogos a ob. Los científicos ya habían empezado a cantes. En empezaron a abogar por los privilegios de prescripción. así como paridad con otros profesionales de la reorganizarse dentro de la APA para formar una Aso- salud. para representar y defender sus intere- psicotrópicos. Se libraron batallas para que los psicólogos fue. zación favorecida por los científicos. los 1. muchos psi. se sintieron atraídos pa. Incluso científicos/practicantes. Milton Hakel. era una voz fuerte. cionales. sobre todo en el Congre- entre los psicólogos científicos y los profesionales. ce. ses. Conside- delo de proyecto de ley de certificación. Ste- Quizá una de las cuestiones de mayor importancia pa. Cuando el plan de reorganización fue derrotado por dades. un boletín in- cólogos científicos. Los psicólogos desa. formativo. tores o supervisores clínicos. Unidos. 9%) la educación y la administración. aparte de la psicoterapia. retraso mental y el complejo de inferioridad. Los estudiantes es- Los psicólogos clínicos y otras profesiones dedica. tán especializados en casi 200 programas universitarios das al cuidado de la salud mental tienen mucho que ha. HISTORIA E INTRODUCCIÓN A LA PSICOLOGÍA CLÍNICA 21 cólogos generales. Millones de niños sufren el devastador efecto de la prostitución LA PSICOLOGÍA CLÍNICA infantil. la medicina. acreditados y más de 400 internados de capacitación cer en innumerables jurisdicciones en donde se puede predoctoral. la mentales acerca de la conducta humana y el cambio de violencia política ha creado más de 40 millones de re. hecho especialistas al proporcionar servicios de salud ma que los problemas de salud mental continúan sien. Los psicólogos clínicos también se han La Federación mundial para la salud mental infor. y ahora algún aspecto relacionado con proporcionar psicotera. y cada vez más con individuos. privada. cología de la salud. Las leyes de de documentos de investigación publicados por psicó- acreditación y/o autorización se promulgaron finalmente logos clínicos es cero. el ción de los programas y sistemas. más de 52 millones de niños trabajan diaria. vestigación (Norcross. Conforme fue flore. 15% de su tiempo. Phares. Prochaska y Gallagher. además son de buena utilidad para obtener plazas en la evalua- del intenso trauma que incluye la depresión severa. y se otorga. el cuidado de la salud en el ámbito doctoral en Estados gos clínicos (con casi 90% dedicando cerca de un ter. hasta a la ingeniería. se hicieron disponibles tercio de los psicólogos clínicos están en la práctica más oportunidades para que los psicólogos clínicos tra. te (desde la educación. pasando por las leyes. y dos terceras partes son consul. tales como los niños do críticos para millones de personas en todo el mundo. ron privilegios de hospitalización en algunos sitios. En Estados Unidos. prometidos en la investigación. y una cuarta parte trabajan en hospitales y es- bajasen de forma independiente. proveen servicios a las diversas poblaciones siedad y de tensión postraumática. La neuropsicología es otra área ra el cuidado de la salud mundial. quienes están en un dos en carreras a través del espectro de la ciencia y la alto riesgo de padecer depresiones. desórdenes de an. Los rangos de violencia doméstica contra mu- CONTEMPORÁNEA jeres varía entre 20 y 7 5 % en las naciones en vías de desarrollo. La proporción de graduados en psi- ra ellos estaba dentro de la Administración de vetera. (61% en 1991) que en cualquier otro campo importan- luación y diagnóstico. dísticas ofrecidas a los estudiantes clínicos también les así como para su desarrollo intelectual y social. Tres cuartas partes están comprometidos en la eva. Más de la mitad están en 49%. Cien años después de su fundación. práctica. Otro importante lugar pa. Aproximadamente un ciendo la psicología clínica. reciben más títulos doctorales en relación con hombres pia. pero el número modal nidad. implican sólo de 10 a en colegios y universidades. Las habilidades esta- mente. el campo de la psi- cohol afectan a cerca de 10% de la población mundial. Por otro lado. psicólogos clínicos producen cerca de la mitad de la in- el reembolso por terceros se hizo disponible. o los ancianos.. mental a poblaciones específicas. en casi cada situación concebible. . conducta. sujetos a riesgos para su salud física y mental. 1991). Otros se han ramificado en áreas surgi- Los desórdenes de depresión y ansiedad suponen entre das recientemente como la psicología forense y la psi- un cuarto y un tercio de todas las principales visitas pa. 1989. (Pion et al. Las mujeres se han incorporado bien a la psi- cio de su tiempo de esta manera) están involucrados en cología. menos de uno por cada cinco. especialmente a la psicología clínica. cología clínica es una vibrante y poderosa influencia. 36%. uniéndose a la más grande profesión para trabajar. 1996). 58%. cuelas médicas. pero estas activida. Las discapacidades provocadas por el al. tres causas principales para la juventud. El suicidio está entre atractiva ya que los psicólogos clínicos están sobre to- las diez principales causas de muerte y entre las dos o do bien capacitados en la evaluación y el diagnóstico. la mayoría de los psicólo. Los psicólogos clínicos están comprometi- fugiados y de personas desterradas. cerebrales y lesiones de cabeza. tenían que tomar puestos docentes des. Más de la mitad informan estar com- tores de las dependencias de salud mental para la comu. De diez a quince por ciento de los en los cincuenta estados (y las provincias canadienses). cología clínica que toma puestos como profesores en nos que todavía en la actualidad es la institución más las universidades ha caído constantemente y ahora son grande empleadora de psicólogos. Alrededor del una necesidad crucial para entender y tratar desórdenes mundo. que todavía busca respuestas a las interrogantes funda- te que está creciendo rápidamente. a menudo como consul. y el abuso de drogas es una fuente de violencia y muer. la principal actividad de los psicólogos mejor. nuestras actividades clínicas. turbados (Dawes. construyeron su disciplina do de integridad y ética que guíe nuestras acciones pa- en una tradición escolar dentro de las artes y ciencias. experimental. evaluar y tratar la conducta "anormal"). siempre con un espíritu de franqueza y cuestionándonos sobre el valor de nues- ASPECTOS CRUCIALES EN LA tros servicios. del desarrollo. a menudo nos comprometemos en un prejui- con innumerables campos e incluso con gente no profe. De manera similar. así como por su desarro. fisiológica. familias y grupos sociales to de los problemas cotidianos de la gente. los psiquiatras. ra el beneficio de la humanidad. 1994). hemos adoptado una consejeros para la salud mental. torsionar nuestra comprensión sobre el comportamien- . Sabemos muchas de desórdenes particulares. El tratamiento de la ansiedad y de las limitantes del funcionamiento "normal" y las dife. Los psicólogos han desarrollado pruebas yo empírico (Dawes. 1996) y del manejo del dolor a los desafíos en sus vidas. te. técnicas proyectivas como la prueba de apercepción te. Sólo los psicólogos. También es- gresaron a sus lugares de origen. Por ejemplo. los tase de una patología.22 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA Los psicólogos clínicos han desarrollado talentos y cólogos escolares. incluyendo la investigación proyección en la que se basan tiene poco o ningún apo- en pruebas. Los trabajadores socia. de personali. y social nos ha dado un entendimiento aunque la investigación en psicoterapia sugiere que al- más profundo y más claro de la conducta de las perso. 1996) a través de terapia cognoscitiva del com- do la importancia crucial de usar tal conocimiento en portamiento ha sido particularmente impresionante. los psicólogos con. También se nos ha enseña. La evidencia que se tiene de inteligencia que también se volvieron importantes para la confiabilidad y validez del método de la man- en la evaluación del funcionamiento orgánico y neuro. un servicio que compartimos científico. los trabajadores sociales. La psicología clínica y la consultoría. los desórdenes de pánico (Barlow. psicoterapeuta con los pacientes moderadamente per- noscitiva. así PSICOLOGÍA CLÍNICA como la psicología escolar son las únicas profesiones relacionadas con la salud que evolucionaron a partir de En cualquier ciencia o profesión. todavía se usan ampliamente clínica en esta área han estado en la evaluación y la ciertas pruebas psicológicas. 1990). que pudieran no representar el estado actual de la prác- tóricamente. Existen grupos visibles que presentan común. De hecho. sin abordar marcadas por su investigación sobre la confiabilidad y la literatura contemporánea que describe técnicas más la validez de tales mediciones. los consejeros matrimoniales y familiares. 1988. es el desarrollo y aplicación del conocimiento. A pesar de nuestra capacitación en el estudio clínicos es la psicoterapia. dad. y muchos otros que proporcional habilidades únicas para la comprensión y el tratamien. His. entendimiento de la disciplina y profesión. Primero. Christensen y Jacobson. las contribuciones únicas de la psicología tica clínica. quizás la meta crucial la academia. La diferencia significativa en la propia efectividad como floreciente base del conocimiento en psicología cog. cha de tinta Rorschach se está dando en forma lenta a lógico. las curanderas camientos teóricos y las técnicas clínicas deben estar fueron a escuelas de enfermería. Los psicólogos clínicos han estado especialmente Los psicólogos clínicos algunas veces han sido des- enfocados y capacitados en psicopatología (en como cuidados en cuanto a usar los métodos tradicionales entender. los Nosotros tenemos poca o ninguna evidencia de que la psicólogos clínicos están (o deben estar) bien capacita. de la rencias en las formas en que los individuos responden depresión (Butler y Beck. 1994. 1997). nica cuando la predicción estadística podría servirnos Sin embargo. cio fundamental en el que atribuimos nuestras propias sional. Los barberos dejaron sus tiendas para es. (Keefe. aunque la "teoría" de la comprobación psicológica. Los acer- tudiar en las universidades medievales. misma disciplina o los años de experiencia hagan un dos en psicología general y en el método científico. eficaces. sus contribuciones probablemente han sido más tratamiento pasados de moda e ineficaces. basados en principios sólidos que representen el mejor les estudiaron en escuelas profesionales y entonces re. con tá implícito en las profesiones altruistas un claro senti- sus propias bases científicas. Continuamos dependiendo de la intuición clí- llo de instrumentos de medición más objetivos. 1994). los clínicos pueden haberse comprometido en tipos de mática. las enfermeras psiquiá. los psi. psicoterapia a individuos. Aunque los psicólogos usan y han desarrollado través de los años (Weiner. gunos acercamientos son más efectivos para algunos nas y de los cambios de conducta. en vez de hacerlo a nuestros clientes como si se tra- sejeros. "enfermedad" y modelo de diagnóstico que puede dis- tricas. conductas de inadaptación como respuestas al ambien- mente a los psicoterapeutas: el clero. los más bajos. Dentro del modelo médico. que su compromiso con los intereses públicos les per- nas podrán tener oportunidad de tomar opciones salu. desde las batallas por custodia hasta la competencia otros aspectos de educación clínica y capacitación. mitirá oportunidades excepcionales. Los políticos y creadores de po- usar estos métodos para gravar los impuestos y evaluar lítica han determinado que el alto costo de los espe- nuestro propio campo. Cuando se hizo han dedicado a proporcionar tratamiento a largo plazo. el rango de oportunidades es amplio. salud mental durante tiempos más cortos y a los costos no y apoyados por la Administración de veteranos. Después será ofrecida cada vez más por otros profesionales de la de la Segunda guerra mundial. para mo el enorme trastorno en demografía y cuidado de la demostrar la eficacia y el ahorro del costo. cialistas en la medicina y los campos relacionados con la salud. Sin embargo. ya lo empírico y métodos experimentales que nos permi. la evalua- mático. salud que ocurren ahora en Estados Unidos. decir. tos del cuidado de la salud. ya que cubre casi todos los aspectos de la atrás nuestros requisitos igualmente importantes de ley. menos en esos problemas sociales y sistemas de comu. Por ejemplo. el gobierno y los ca profesión para todos aquellos que realmente deseen negocios han asumido el control de los crecientes cos. psicológica también es el principal sostén de la psicolo- sos por encontrar pasantías también. serán canalizados hacia la investigación y evaluación co/practicante. somos afortunados en tener una ciencia basada en bién está acompañado por presiones económicas. particularmente en un área de tal volatilidad co- luar los servicios de salud. debe refrenarse. cuando era notable de la psicoterapia. Además. Witmer y otros res. También haríamos bien en nanciero de la nación. como la psicología clínica. ción a entender y tratar poblaciones especiales. pondieron desarrollando una nueva profesión. el número de estudiantes en pro. una habilidad para la que muchos una mayor necesidad de profesionales. siendo una parte de este armazón pero probablemente tar a psicólogos clínicos dentro de un modelo científi. animados por el gobier. como era cierto médico que atienda a los individuos. los trabajos permanecen disponibles través de una cuota por el servicio. extendiéndose . y que se enfoque en áreas poco urbanas y con poblaciones marginadas. En ese sen. Nosotros tente. Dentro del sistema legal. pecialmente con una población que envejece. a veces eliminando nuestros Las tendencias futuras siempre son difíciles de pre- trabajos. Puede asegurarse a los graduados en psicología clínica nidad que exigen un cambio. los psi- les como el conocimiento sobre la psicología general y cólogos también podrían hacer bien en volver su aten- la investigación. que se hacen correcciones para asegurar el futuro fi- ten hacer simplemente eso. tanto para la in- dos los estudiantes que las merecen. la psicología clínica se ha levantado en a los psicólogos clínicos. combinar sus intereses científicos con los prácticos. Es- gramas de titulación clínica en este momento es proble. vo. La demanda de vestigación como para el tratamiento. El advenimiento del cuidado adminis. En los años sesenta. Las personas que necesitan cuidados médicos se envia- TENDENCIAS FUTURAS rán a médicos generales y es poco probable que lleguen Históricamente. de esta manera las perso. También los psicólogos clínicos se capacitan es- crecimiento y desarrollo de la psicología clínica no pecialmente en evaluación y examinación psicológica. importante de los psicólogos clínicos. La provisión de psicoterapia. Seremos llamados continuamente para eva. cólogos señala como su actividad más predominante. el cual no hace justicia a la ra los nuevos graduados y la posibilidad de empezar flexibilidad. sobre todo aquellos que se respuesta a las presiones del mercado. ta. se establecieron otros profesionales de la salud mental no están especia- escuelas para tal fin. incluyendo el propio. HISTORIA E INTRODUCCIÓN A LA PSICOLOGÍA CLÍNICA 23 to y el cambio de conducta. ha dejado gía forense. que la mayoría de los psi- cios de la psicología organizada. para sostener un juicio. es la úni- dables. normalmente a en nuestro inicio. Esto tam- tido. De nue- trado significa que menos plazas están disponibles pa. fuerza y forma de adaptarse con la que una práctica privada con éxito es prácticamente inexis- muchas personas enfrentan la adversidad. quizás. Sin embargo. obvia una necesidad por servicios clínicos en los ini. siempre ha seguido una trayectoria cuidadosamente una especialidad que puede usarse cada vez más en áreas planeada. Las pasantías predoctorales requeridas para la ción neuropsicológica se volverá una función aún más titulación y autorización no están disponibles para to. que van más allá de la evaluación de la salud mental. esto significa que el lizados. Las plazas en la academia también son cada vez también tenemos en mente la creación de un modelo más difíciles de obtener. La examinación horas de práctica clínica impuestas a estudiantes ansio. Los psicólogos clínicos pueden continuar programas de titulación empezaron a educar y capaci. Prochaska. & Gallagher. American habilidades tanto para la salud física como la mental. G. Pacific Grave. W. (1988). A mind that found itself. el bienestar humano" (Humphreys. Who (or what) can la psicología clínica ocurrirá dentro del reino de la sa. (1968). (Ed. Woman as healer. Principies of psychology (Vols. Journal of Clinical Psychiatry. J. J. Mednick. NJ: Prentice-Hall. CA: Brooks/Cole.. M. J. conformidad. G. and alternatives. J. (1981). NJ: Jason Aronson. (1974).).. 49. D. J. Raimy. The evolution of avance del conocimiento y la aplicación de ese conoci- science. C. C. Architects of adjustment. & Jacobson. miento para el bien público. W. S. de que el dolor emocional y los desórdenes acompañan Committee on Training in Clinical Psychology. 51. New York: New American Library. H. Psychologist. como retroalimentación biológica. The Clinical Psychologist.) (1950). tratamiento psicológico puede mejorar el funciona. 29. C. 605-611. W. J. N. pade. y con el Humphreys. New York: Appleton-Century-Crofts. G. I. Conceptual models and manpower Phares. J. 45-53. Estas actividades también pueden extenderse a la pre. J. A. S. tivos de Witmer y otros que inspiraron a psicólogos pa- Admission requirements. & Beck. (1996). American Psychologist. and treatment of anxiety and panic. V.. Albee. Northvale. and profession. New York: Reisman. W. Green. Astin. Norcross.. 49. Psychological Science. Training in clinical psychology. Gould. 5 1 . House of cards: Psychology and psy- miento a través de un espectro de enfermedades. and practice. Se New York: Macmillan. James. 4-5. New York: W. nuarán extendiendo sus alcances de la práctica y "ree- Korman. J. methods. American Psychologist. H.. A. C. 6-7. M. 51. (1990). Boston: Shambhala. Albee. 441-449. C. & Crouzet. K. H. E. 42. & Leff. G. M. (1994). Achterberg.. Keita. relajación y reducción de la tensión. Algunos esperan que el más grande crecimiento de Christensen. The uncertain future of clinical psy. depression. 2. (1994). American Psychologist. B. Keefe. T. 1071-1080. M. S. Napoli. L.. 49. espera que regresemos y continuemos esos altos obje- Mayne. American Psychologist. J. A. (1994). WI: Barlow. D. acceptance rates. A. National conference on levels and pat- xaminarán la pregunta de cuál debe ser la actividad o tems of professional patterns in psychology: The major actividades centrales de un campo en el que el propósi- themes. T.. New York: Guilford Popplestone. M. New vención y sobre todo al trabajo con niños. p. & McPherson. Madison. T. (Ed. future. NY: Kennikat Press. C. (1947). An illustra- Press. V. and financial ra intentar aliviar nuestros problemas sociales crónicos assistance in clinical psychology programs.. & Sayette. 190-206. Kenkel. K. 1996. research.. Longmans. American Psychologist. chotherapy built on myth. 25. condicionamien. a muchos procesos de enfermedad y de respuesta a tal Recommended graduate training program in clinical psy- enfermedad. (1991). (1970).. (1990). & Kelleher. Norcross. ted history of American psychology. Port Washington. W. to es usar el conocimiento psicológico para promover Leff. From witchcraft to world health. . D. Anxiety and its disorders: The nature gy. The Clinical Psychologist. Clinical psychology: Concepts. J. C. Los psicólogos clínicos pueden encontrarse trabajando Norton. The development of clinical psychology. 509-528. (1908). cimientos y problemas de salud a través de actividades Ehrenwald. Hacemos esto a través del Metraux. Cognitive therapy for hasta los perpetradores de crímenes violentos. (1996). chology. (1991). Long-term outcome for patients with Browne and Benchmark. F. 17-23 Englewood Cliffs. M. S. Esta predicción no sólo se basa en el hecho fessional therapies. REFERENCIAS Clinical psychologists in the 1980s: II Theory. 8-14. The shifting gender composition of psycholo- Barlow. (1981). Beers. R. R. (1989). (1890). (1958). (1963).24 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA desde víctimas como los niños que padecieron abuso Butler. Pion. C. M. (1966). panic disorder treated with cognitive-behavior therapy. 1-2). York: Holt. do psychotherapy: The status and challenge of nonpro- lud física. (1996). requirements in psychology. G. 5. 23. sino también en el conocimiento de que el chology. Dawes. The mismeasure of man. F. Clinical psychologists as psychother- enfermo crónico mientras traen su conocimiento y apists: History. The history of psychotherapy. 191). (1994). vidas de todos nosotros. Cognitive behavioral therapy for manag- No hay duda de que los psicólogos clínicos conti- ing pain. A. O. J. (1996). American y para mejorar las instituciones sociales que afectan las Psychologist. Hall. más estrechamente con médicos en hospitales. Kohout. to. New York: The Free Press. 539-558.. S. 317-320. 1-9. Aun- Method. que no fue precisamente pensado sobre la relación con Witmer. Leahey (1994. (1977). Current Status of the Rorschach Inkblot vista histórico en Architects of adjustment (1981). la psicología clínica. (1907). Doctors wanted. ción). 68(1). R. (1988). Los estudiantes interesados en una crítica LECTURAS ADICIONALES actualizada de la psicología clínica deberán leer el libro Para los estudiantes interesados en la historia general de Robin Dawes: House of cards: Psychology and psy- de la psicología se incluyen descripciones detalladas de chotherapy built on myth (1994). Badger. M. cólogos profesionales. Lightner Witmer and the first 100 years of las polémicas de mucho tiempo entre académicos y psi- clinical psychology. Boston: Richard man as healer (1990) es una cuidadosa historia de la G. destreza y el papel de las mujeres en las artes curativas y médicas. (1997). The making of an American psychologist: chology. The psychological clinic. vea A History of modern psy- Sarason. desarrollo de la psicología clínica desde un punto de New Haven: Yale University Press. Journal of Personality Assessment. B. (1996). segunda edi- An autobiography. no women need apply. . L. 51. Donald Napoli da una descripción fascinante del Walsh. Weiner. Psychological racketeers. S. 5-19. el libro de Jeanne Achterberg: Wo- Yates. 244-247. (1932). D. D. de Thomas H. I. San Francisco: Jossey-Bass. HISTORIA E INTRODUCCIÓN A LA PSICOLOGÍA CLÍNICA 25 Routh. American Psychologist. 1. ción. 1990. ahora en su cuarta edición (DSM-IV). Los médicos que evalúan la misma información en las fuerzas armadas usa la evaluación como un me- acerca de un paciente a menudo llegan a evaluaciones dio para seleccionar individuos para asignaciones espe- un tanto diferentes. días a exámenes escritos. cia por lo general están de acuerdo con la interpretación un psicoterapeuta a menudo usa la evaluación como de los resultados de las pruebas de los individuos. dencias históricas como una ayuda para colocar a la ción de la práctica en la psicología clínica. propósitos. así que los psicólogos clínicos con amplia experien. cina de servicios estratégicos (OSS. Primero. En contraste.CAPÍTULO 2 EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO CLÍNICO Robert J. específicamente con el personal de Evalua- Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos men. ¿cuál es la más importante individuos como una base para la toma de decisiones. En base para elegir un tratamiento efectivo con un nuevo contraste. Por ejemplo. candidatos para el servicio secreto se sometían cuatro Por esa razón en este capítulo examinaremos la natura. que las pruebas conllevan inferencias limitadas acerca de las puntuaciones particulares. un psicólogo que se encuentra jetivo. fortalezas y debilidades del DSM-IV. 1992). Office of strategic Aunque son factibles varios métodos para diagnosticar. La primera aplicación de la evaluación fue tales. domina la hecha con la intención de elegir personal militar para práctica de la psicología clínica y de los campos relacio. para el paciente? Las pruebas son relativamente objeti. das y dependen del escenario que exista. 1994). proporcionamos una breve revisión de las ten- tribuciones que han otorgado las pruebas y la evalua. paciente. Considerando evaluación en perspectiva. En efecto. durante la Segunda guerra mundial ante la realización Tallent. 1948). de un programa para seleccionar individuos y preparar- El diagnóstico formal del trastorno de un paciente los para las asignaciones del servicio secreto en la Ofi- con frecuencia es una meta esencial de la evaluación. el services. Las decisiones involucradas en la evaluación son varia- vas. la evaluación contiene un componente sub. la evaluación abarca una BREVE HISTORIA DE LA EVALUACIÓN pregunta cuyo significado es más profundo: de la infor- mación relevante que se recopila de todas las fuentes La evaluación tiene que ver con la valoración de los (incluyendo las pruebas). la ciales. bajo el escrutinio de los psicólogos y psi- 26 . el término evaluación fue inventado evaluación es una ciencia y un arte (Matarazzo. Para ponerlo de manera sencilla. asignaciones sensibles y de alto riesgo en ultramar. Los nados (Asociación estadounidense de psiquiatría. Gregory En este capítulo y en el siguiente exploraremos las con. entrevistas y pruebas de per- leza. sonalidad. En una prueba se le di- una amplia variedad de actividades. El personal de la OSS recolectó gran REVISIÓN DEL PROCESO DE EVALUACIÓN cantidad de información de los candidatos. fuentes relevantes de información (Tallent. relaciones socia. has- dantes" que de manera intencional obstruirían las labores. tal como evaluación descriptiva (descripción de los síntomas de construir un puente sobre un pequeño río con dos "ayu. En respuesta a este problema. En un principio. como terísticas situacionales y relativas al carácter de la per- un método para valorar las características personales sona que sirven para mantener los comportamientos que consisten en liderazgo. en particular. Las preguntas que se encuentran en la del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos evaluación suelen ser indirectas (por ejemplo. concentración. yor (tristeza. a tal grado La evaluación es un proceso en el que los psicólo- que éste proporciona una base para la planeación del gos clínicos integran tres componentes: (1) la razón de tratamiento. alte- Después de la Segunda guerra mundial se observó raciones del sueño. (2) la orientación teórica preferida y (3) las implica mucho más que un diagnóstico tradicional. frus- sustentadas en la información. la evaluación prescriptiva (reco- Basándose en la información de todas las fuentes. la evaluación la evaluación. "¿el pa- mentales (mejor conocido como DSM. La evaluación se define como el proceso por medio del el proceso de evaluación incluía una variedad de pruebas cual se evalúan las características. listados y calificaciones de los candidatos. el mendación de los tipos de intervención que parecen ser personal de la OSS calificó a cada individuo en docenas más benéficos). por la sobreprotec- de veteranos creó la psicología clínica moderna propor- ción de una madre que consiente mucho a su hijo. La psicología psicólogo practicante para tratar a un abogado que su- clínica se convirtió en una profesión reconocida con fre de ataques de pánico cuando se enfrenta al público. Sin embargo. ideas suicidas). este problema?"). es que se necesitan diversas fuentes de información pa- El diagnóstico psiquiátrico sigue siendo una función ra contestar las preguntas más relevantes. pérdida de energía. la evaluación sirve para con- luación estaba orientada hacia la identificación y el tra. el primer no quiere ir a la escuela y cómo debemos responder a propósito de la evaluación fue el diagnóstico psiquiátri. Una cionando salarios a miles de educandos. Evaluación: una definición bas. procede por medio de una entrevista en la que los psi- tabilidad emocional. que van desde la jo a cada candidato que realizara una tarea. Además. Una característica de la evaluación co detallado y que se basaba en un sistema codificado. Por ejemplo. El término incorpora trantes y de ansiedad inducida. inadaptados). publicado por vez primera en 1952 y revisado complejas y con múltiples aristas ("¿por qué este niño varias veces desde entonces. iniciativa y cooperación. o bien. pérdida del interés. ra en los casos de la corte. ta la evaluación funcional (determinación de las carac- Otra prueba situacional utilizó un grupo sin líderes. actividades que incluían el psicodiagnóstico y la psico. problemas de una seria reducción en el número de personas califica. como se verá. Una evaluación funcional se bos- das para ayudar a los veteranos y a otros individuos que queja a partir de la conclusión de un psicólogo de que regresaron con problemas psiquiátricos (Peterson. la eva- plícita o explícitamente. la Administración tercer grado fue alentado. Por esta razón. sentido de culpa. alteraciones del apetito. EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO CLÍNICO 27 quiatras de OSS. el rechazo para ir a la escuela por parte de un niño de 1987). un paciente como una ayuda para el diagnóstico). datos de las prue. testar preguntas acerca de las personas que consultan a tamiento de trastornos psiquiátricos dentro del marco un psicólogo. los psicólogos funcionaron bajo la La evaluación es una solución de los problemas. habilidad física. cólogos practicantes buscan determinar si un paciente les y liderazgo. De este modo. fortalezas y debili- situacionales diseñadas para evaluar el comportamien- dades de un individuo como base para tomar decisiones to de los candidatos bajo condiciones estresantes. la evaluación descriptiva de rasgos específicos en categorías tan amplias como es. Los programas evaluación prescriptiva se ilustra por la elección sensa- a nivel doctoral en psicología clínica aumentaron en la ta del tratamiento cognoscitivo-conductual que hace un mayoría de las principales universidades. la cual in- cluía los resultados de las entrevistas. Im- supervisión de los psiquiatras. por ejemplo cuando expone sus argumentos de apertu- terapia individual. Aun- . lentitud moto- ra. importante de la evaluación. Estas calificaciones sirvieron como la muestra los síntomas indicativos de una depresión ma- base para la selección del personal militar de la OSS. 1992). por sus siglas en ciente es un posible suicida en este momento?") o más inglés). en parte. recomen. un reporte de riesgo considerable. The practice of psychologicai assessment. Los programas de entre- tuaciones en las que se les pide a los psicólogos que vistas estructuradas. N. recomendaciones o institucional.28 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA Figura 2 . debe integrar continua. cientes de edad avanzada serán (o no) confinados en mente estos tres elementos para realizar una evaluación una institución. el examen del estado mental. ¿tiene un severo daño cerebral? La recolección de datos implica la selección de las • ¿Requiere hospitalización una esposa deprimida y mejores fuentes de información para los propósitos de con tendencias suicidas? la evaluación. Resumen del p r o c e s o de evaluación Razones de la evaluación Orientación Conceptualización del Reporte (Practicante)- teórica caso y diagnóstico formal psicológico Fuentes de información Fuente: Basado en Tallent. sino rece ser sometido a proceso? también educar a los médicos para que entiendan la ne- • Un paciente joven. y los candidatos para puestos comendaciones para el tratamiento. deberá mina el propósito de la evaluación. cuando pérdida de la memoria. Fases de la evaluación Una evaluación también es un resultado en el que el psicólogo practicante expresa conclusiones. que incluye diagnósticos formales y re. los pa- instrumentos de evaluación. Ca- el examinado como en la sociedad. o decisiones en un informe o reporte escrito. (1992). por consiguiente. En este caso. los viejos excéntricos serán (o no) en- exitosa. comportamiento y las pruebas psicológicas también pro- go clínico tienen a la larga un impacto mayor tanto en porcionan información relevante para la evaluación. inferencia y comunica- reporte de evaluación ocasiona una diferencia sustan. El médico de un hospital puede • Un paciente de edad avanzada que se queja por la solicitar "una evaluación psicológica. En la planearían. y ésta incluye te desviada. la observación. El neación. ¿sufre demencia? lo que en realidad desea saber es si el dolor clínico que • ¿Mejorará sólo con la psicoterapia una adolescente experimenta su paciente se debe en parte a factores psi- meditabunda que constantemente se deprime? cológicos. con un historial en el abuso de cesidad de explicar las cuestiones de la referencia. Esta puede ser un escribirse con gran cuidado. Una evaluación procede a través de cuatro fases: pla- daciones. viados a proceso legal. Los elementos de legales deberán (o no) ser contratados. el psicólogo practicante deter- cial en la vida del paciente y. recolección de datos. las esposas deprimidas deberán cativa del caso. la evaluación del realicen una evaluación. Por ejemplo. que el profesional siempre actúa como el jefe ante los dos en parte en los hallazgos de la evaluación. Las conclusiones del psicólo. basa. NJ: Prentice Hall. en especial dentro del escenario evaluación incluye conclusiones. ción. ¿es adecuada para el trabajo de policía? una forma especializada de entrevistas conocida como Estos ejemplos ilustran unas cuantas de las diversas si. Por ejemplo. El resultado es una conceptualización signifi. el trabajo del clínico no es nada • Un viejo excéntrico acusado de robo en tiendas. El reto es que las fuentes de referencia no decisiones acerca de las siguientes cuestiones: siempre especifican el problema que impulsó la solici- tud de una evaluación. . por favor".1 y se analizan con más detalle en la parte que resta de este capítulo. drogas. La entrevista clínica casi siempre es un • Una persona con una prueba de personalidad levemen- componente de la recolección de datos. (o no) ser hospitalizadas. 1 . ¿me- más determinar el asunto subyacente de la remisión. la evaluación se describen en la figura 2. da uno de estos métodos se estudian a continuación. Englewood Cliffs. Una tendencia común (y com- ner una atención cuidadosa en la evaluación del repor. En este ejemplo. fondos. hablar de suicidio. aislamiento cias a fin de valorar los trastornos de aprendizaje. los psicólogos que trabajan den- te tipo. Las referencias médicas constituyen aspectos intere- teligentes anticipan la posibilidad de que se les solicite santes debido a la interacción mutua entre la salud y las que expliquen y justifiquen cada frase en un reporte. las clínicas psiquiátricas. por ejemplo. o que trabajan con el paciente. Las razones es- ticante siente de manera intuitiva que un paciente pecíficas de una evaluación diferirán de un escenario a psiquiátrico hospitalizado está en riesgo de cometer otro. rió preguntará si el comportamiento inadaptado del pa- te y no deberá ser visto como una obligación sólo para. el psiquiatra que lo refi- para el paciente). cólogo practicante deberá entender los lineamientos o creer en las fórmulas y conceder la solicitud? Este publicados y responder en lenguaje y términos que ejemplo ilustra el debate clínico en contraste con el ac. califica para los servicios con fondos federales. si el reporte una manifestación de daño cerebral no reconocido). En el juicio clínico el psicólogo mendaciones altamente detalladas para la resolución de practicante usa el juicio personal para diagnosticar. pasan por alto las contribuciones o aportaciones psico- . sean aceptables para los auditores que aprueban los tuarial. cuestiones sin solución acerca de la conceptualización go hace un reporte verbal para la fuente de referencia o del caso. para una terapia individual. texto de la evaluación dicta el uso de pruebas específicas miento. ¿Deberá el psicólogo clínico con. Los psicólogos practicantes in. prensible) es que los psicólogos practicantes sobresalen te no sólo ayuda al bienestar del cliente sino que tam. el reporte escrito también es importan. La distinta evaluación superlativa con reco- siones de los psicólogos. clasificar o predecir el comporta. específico con normas a nivel nacional) combinadas cho en el juicio clínico. Pues- social (Motto. Te. es muy vago o carece de con. razón de la referencia del psiquiatra es la toma de deci- clusiones. tales como determinar si un paciente es adecuado pacto negativo) sobre el bienestar del paciente. no tendrá impacto (o peor aún. las compañías lema es ilustrado por el caso en que un psicólogo prac- industriales y las clínicas psicológicas. El di- bientes médicos. los psicólogos practicantes siguen confiando mu. Más adelante analizaremos las con un enfoque en los aspectos particulares de los re- fortalezas y debilidades de cada método. cra a algunos pacientes. Sin embargo. la sensibilidad para el con- para diagnosticar. (que indicarían la necesidad de drogas psicotrópicas). pero bién previene futuros apuros para el psicólogo clínico. Un reporte escrito fun. nes. Por ejemplo. ciente representa un pensamiento con serios trastornos los requisitos administrativos. los contextos forenses. (pruebas de inteligencia general y de logro académico perior. pero que no exhibe ninguna de las caracterís- quietudes prominentes que pertenecen a cada ambiente ticas basadas en estudios que sugieran un riesgo de es- referido. en inglés] y de logro). el psicólo. se trata de las referencias que hacen los psiquiatras. siones. cla. los am- vestigación sobre la interpretación de los datos. EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO CLÍNICO 29 La etapa de la inferencia (o deducción) es esencial. la existencia de una discrepan- Por último. Aunque las conclusiones de una evaluación con Las referencias de una clínica psiquiátrica auguran frecuencia se comunican en persona (esto es. bilitado para aprender es considerado no apto para los tuarial usa una fórmula basada en las investigaciones servicios. alcoholis- tro de los sistemas escolares recibirán muchas referen- mo. tendrá un im. en la tarea de identificar enfermedades médicas. que es el punto culminante en la toma de deci. Aunque el juicio actuarial por lo general es su. De manera implícita. Además. enfermedad depresiva. Es esencial aclarar las cues- los reportes tienen el engorroso hábito de ser mostrados tiones principales de la recepción de un paciente cuando incluso años después debido a la litigación que involu. o ciona de forma efectiva como una guía permanente y un problema antiguo con el carácter de la persona (que positiva para la fuente de referencia y para los demás demandaría un programa estricto de comportamiento. la evaluación implica la transmisión de cia de 15 puntos entre las puntuaciones de coeficiente los resultados y la comunicación de las recomendacio. to que una cuestión referida común es si un estudiante fiar en su juicio personal y negarle al paciente la solici. 1985). el psi- tud de un pase para salir del hospital el fin de semana. intentos anteriores. así que comencemos destacando los asuntos e in- suicidio. Otra se hace con poco cuidado. RAZONES PARA HACER UNA EVALUACIÓN pues en ella el profesional deberá decidir si confía en El medio social más común para la referencia son los su juicio personal o en las fórmulas basadas en la in- sistemas escolares. funciones fisiológicas. intelectual CI [IQ. problemas será desperdiciada si un estudiante imposi- sificar o predecir el comportamiento. sultados (por ejemplo. En el juicio ac. En forma cientes (el punto de vista psicodinámico). tratamiento. La cuestión crucial para estas personas re- tectar y diagnosticar una depresión mayor que ocurría lacionada con la evaluación es determinar si una prue- en 21 de los 23 pacientes que sufrían este trastorno que ba formal jugará algún papel o rol significativo: amenaza la vida (Rapp. se considera irrelevante el juicio fermedad del corazón totalmente identificada también de los psicólogos (Lowman. pueden ser con- un paciente sufre enfermedades físicas crónicas. to actual explorando en su contexto evolutivo (la pers- Una preocupación especial encontrada con la evalua. 1988). Es probable que los profesionales de ción comprobable con el desempeño del trabajo o. Parisi. son nominados por ellos mismos como individuos que nados y tratados en medicina general y en unidades de buscan un alivio ante cierta confusión o incertidumbre cirugía. prospecto para ser empleado produce una escala antiso.30 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA lógicas y sus consecuencias. tales traindicadas debido a que el tiempo perdido entre las como afecciones al corazón. No importa si un trastantes para encontrar la lógica de los datos. una dolencia clínica incluye un componente psicoló- gico sustancial. En un estudio que se hizo La mayoría de los pacientes en una clínica medica con 150 pacientes de edad avanzada que fueron inter. Walsh y Wallace. Otra área de convergencia pruebas y la retroalimentación de los resultados igual- entre la medicina y la psicología es entender al paciente mente es un tiempo que podría aplicarse mejor para el que presenta un dolor crónico. Una paciente con una en. mientras que otros se centran en ción industrial es que la asesoría relacionada con los em. rias orientaciones teóricas. sos. En las pruebas relacionadas con la los puentes. si no cada uno de estos campos elijan diferentes instrumen- es así. El margen de la orientación teórica adoptada por personal del psicólogo. Un caso en este punto es la antisocial) ha sido validada para ser usada en la selec. tos para una evaluación y apelen a suposiciones con- cólogo asesor (y al que lo contrata). En la mayoría de los ca. la práctica de la psicología forense requiere pueden observarse diversas orientaciones teóricas. los médicos que los atendían fallaron al no de. un juicio. identificar al síndrome psicopatológico que mejor cua- pleados es muy limitada por los lineamientos legales. rentes métodos de evaluación. psicodiagnóstico). y aquellos que buscan entender motivaciones incons- sa (Wrightsman. la paciente fóbica que tiene miedo de conducir sobre ción de empleados. ORIENTACIÓN TEÓRICA tos legales pertenecientes a la evaluación en la medici- na legal. Para la mayoría de estos individuos. más bien espera que el asesor los médicos es sustancial. se podría encontrar legalmente responsable al psi. Al- expertos que tengan una capacitación especializada gunos profesionales buscan entender el comportamien- (véase el capítulo 16. Los psicólogos clínicos tienen mucho que ofrecer está a favor de que cada paciente realice una serie de prue- al practicante mediante la evaluación y comprensión del bas a su ingreso. de hecho. Por dra con las conductas del paciente (el punto de vista del ejemplo: las pruebas practicadas deberán tener una rela. 1989). . El mismo padecimiento presentado se ve desde va- cial bastante elevada en una prueba de la personalidad. 1994). que tá entre los psicólogos practicantes que se enfocan so- especifica que el acusado deberá entender los cargos bre el comportamiento abierto (el método conductista) contra él y que deberá ser capaz de ayudar en su defen. que es no negar o desechar la realidad del Este ejemplo argumenta en contra de la práctica que dolor. psicológica. pectiva evolucionista). que no sólo es trial es una empresa altamente especializada para la cual una consecuencia de su problema de salud sino que los examinadores necesitan una capacitación especial. Nietzel y Fortune. la psicopatolo- persona acusada está calificada para que se le entable gía y los métodos para hacer una evaluación (Tallent. también contribuye con éste. (Groth-Mamat. 1997). A los psicólogos que trabajan con las referencias médi. Consideremos un tipo de evaluación médica La orientación teórica se refiere al criterio que debe te- legal: asesorar en un juicio legal para determinar si una ner el profesional sobre la personalidad. "Psicología forense"). no hay justificación para llevarla a cabo. Los psicólogos que trabajan dentro del sistema judi- cial deberán tener una firme comprensión de los asun. selección de empleados. El juez no está interesado en el punto de vista 1992). La disparidad más obvia es- ofrezca una opinión dentro del marco legal del caso. A menos que una evaluación beneficie al fenómeno del dolor crónico (Turk y Rudy. las pruebas psico- cas se les informa que busquen una depresión cuando lógicas no son relevantes y. Pero también creciente. Esta fobia ha causado estragos en su vida. La evaluación indus- puede experimentar una seria depresión. 1990). cada una estipulando dife- Lo que importa es si esa prueba (y en particular la esca. examinado. Beutler y orientación teórica del psicólogo clínico. de trastorno mental al lado de su fobia. como la que se terrogatorio. la orientación teórica dicta el método to. administrándole una encuesta 4. En suma. rodeando el nóstico. des de ambas partes. pérdida de interés y sentimientos de culpa. para llegar a su trabajo. ambas refle- mediante el cual el entrevistador intenta producir como jan una variedad de trastornos psicológicos. ¿Qué diagnóstico se ajusta a la presentación ac- como una necesidad simbólica de crianza. Un propó- respuesta cierta información o expresiones sobre la sito clave de la entrevista de evaluación es descartar opinión o las creencias que tiene el paciente (Wiens. por ejemplo. preguntando explícitamente (después de que se ha esta- . y/o el abuso del alcohol. la mención de evaluación del comportamiento y las entrevistas pro. mado en la evaluación psicológica. al discutir abiertamente el objetivo de la entre- vista. Otra práctica común en la en- cian una entrevista de evaluación con una o más metas trevista de evaluación es descartar el riesgo de suicidio. Los profesionales orientados a 3. el entrevistado es ción. Por lo general. la identificación del problema del paciente o la puente. Dependiendo de la formulación de un plan para el tratamiento. Considere por ejemplo el uso de Una entrevista es un intercambio verbal cara a cara drogas y el abuso en la bebida alcohólica. EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO CLÍNICO 31 obligándola a dar una vuelta de dos horas. En las fases iniciales de la entrevista. dad. (o tomar en cuenta) el papel que desempeña la droga 1990). el llegar a un diag. En esta sección revisaremos las promesas y podría producir preguntas acerca de las perturbaciones trampas que se suscitan mediante la recolección de la en el sueño. conforme son explora- moderada tales como un examen del estado mental. esto no significa que el profesional deberá en la realidad de los síndromes psicopatológicos inte. La tarea del psicólogo clínico es hacer las hasta las pruebas estandarizadas regidas por los proce. la evaluación Harwood (1995) listan las cinco cuestiones más comu- para esta mujer pasa por diversas líneas. Las entrevistas efectivas se facilitan por el presenta cuando el paciente exhibe una depresión o un desarrollo de la confianza y el entendimiento mutuo. a conducir sobre Aunque se piense que la evaluación psicológica es un él. de plática. El profesional con una fuerte creencia cuestiones. información para la evaluación. La entrevista de evalua- punto entre éstas hay procedimientos con estructura ción también tiene continuidad. ¿Qué factores contribuyen o causan los trastornos lacionada con la evasión de comportamientos en la que del paciente? el individuo (en este caso una mujer) clasifica el nivel de miedo al aproximarse a un puente. una dos los temas y subtemas. se calcula que ocupa 80% del tiempo guiadas únicamente por la intuición del examinador. La entrevista de evaluación Un propósito vital en una entrevista de evaluación es descartar cosas. a quedarse atascado en el tráfico de un puente. Por ejemplo. así FUENTES DE INFORMACIÓN como tampoco son iguales los roles y responsabilida- Las fuentes de información para el margen de evalua. Este profesional tam- tos positivos? bién valora el nivel de miedo mediante una prueba re- 5. y así método para obtener respuestas a una o más de estas sucesivamente. ¿Qué tan deteriorado se encuentra el funciona- la conducta evalúan al paciente de acuerdo con los te- miento actual de esta persona? mores que desarrolló. explícitas en mente. ¿Qué tratamiento es más probable que rinda efec- programada sobre tales temores. se clasifican desde las entrevistas no estructuradas el que más habla. al recelo. un estado de ánimo melancólico por parte del paciente gramadas. que revela las necesidades incons- persona? cientes de dependencia. e indica cómo este proceso beneficiará al paciente. el psicólogo practicante responde de manera tradicional. La entrevista de evaluación no es una conversación. ¿Cuál es el pronóstico para la condición de esta mo la Rorschach. mación personal. realizar una evaluación con una directriz similar a un in- rroga acerca de una "gran situación". Este profesional forma que el paciente se sienta cómodo al revelar infor- administra un inventario multifásico de la personali. al tiempo que el profesional explora un diagnóstico en particular (en este caso la depresión). Los psicólogos practicantes por lo general ini. Como parte tual de esta persona? de la evaluación administran una técnica proyectiva co- 2. En algún en los propósitos originales. Los que tienen nes de referencia que incitan a una evaluación: una convicción psicodinámica ven el comportamiento 1. preguntas correctas y mantener la entrevista enfocada dimientos y principios de puntuación formales. cionando las impresiones de personalidad de diferentes bién triste y fuera de lugar [reflexionar] entrevistadores que tenían acceso a los mismos pacien- 5. pacientes hacia ciertos temas y los alejan de otros. parafrasear. es tes. la secuencia básica para nes. relaciones. la comunicación no verbal trabaja en ambas direccio- evaluación exitosa. Confiabilidad de la entrevista tar en lugares públicos? [cuestionar] La investigación dentro del contexto de la psicología 2. Las investigaciones recientes que usan las entrevis- sumirse? Richards y Lonborg (1996) desarrollaron el tas estructuradas proporcionan una imagen mucho más Sistema de clasificación para los temas de consulta positiva de la confiabilidad de las entrevistas (Schmitt (SCTC) para este propósito. trastornos del sueño) tos sobre hacerse daño a sí mismo.. una condición conocida como agorafobia. bado su utilidad para identificar las diferencias entre los tanciales. Una línea de las investigaciones método muestra expectativas en el estudio de cómo el que inició Carl Rogers (1957) ha investigado la calidad proceso de la entrevista afecta el contenido de la misma. y el consejero también comunica mensajes involun- escuchar ha sido dividida en cinco pasos: cuestionar. la vistas es la exploración del contenido temático. se les hace a los pacientes las mismas preguntas y en el ros. ya sea en público. Ejemplos de estos pasos se dan ante un salud podría cerrar un importante camino de la investi- paciente que experimenta un miedo neutralizante al estar gación. La nega- Greenberg y Marmar. se expresa es más importante que su contenido. Por supues- tas como una base para entender las condiciones de una to. recursos financie. (Siegman y Feldstein.1). Aquí sólo resaltamos unas cuantas tenden. En una entrevista estructurada. consiste en 28 temas (esto es. El SCTC ha pro- La entrevista ha sido el tema de investigaciones sus. el lenguaje corpo- fáticamente y luego la habilidad para reflejar de forma ral. expresado del paciente acerca de un problema menor de Morgan 1993). Si la entrevista es una fuente confiable de informa- que. abuso. ¿Usted dice que él parece que desea protegerla? industrial y organizacional ha provisto un caudal de in- [alentar] formación relevante para la evaluación clínica por me- 3. Así que. psicólogos clínicos en la elección de temas preferidos. 1990). entonces. [resumir] ción. 1990). Por ejemplo. ¿cuáles son éstos temas? y ¿cómo pueden re.32 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA blecido un entendimiento mutuo) si existen pensamien. ción que hace un paciente de un conflicto matrimonial Otra línea de investigación ha dividido las interaccio. Y esto hace que usted se sienta segura pero tam. Un indicio de enojo cuando parafrasea el temor tar. y que surjan por parte del entrevistador o del paciente. rios volúmenes para revisar la amplia literatura sobre esto es.50. ¿su marido sale por usted? [parafrasear] la confiabilidad de la entrevista fue valorada correla- 4. Lo que escucho que usted menciona. parece ser un ingre. cuando usted indica que no desea salir de dio de la entrevista. Los gestos. pero poderosas lo que el paciente está expresando. confiabilidad entre estimadores de docenas de primeros cientes y terapeutas eligen hablar acerca de una varie. En algunos casos. la casa. acerca del desempeño. Pero.. algunos médicos aparentemente dirigen a los este asunto. alen. 1. 1987). Ivey y Simek. que es demasiado dad infinita de temas. entonces los entrevistadores deberán formar im- Otro método para las investigaciones en las entre. reflexionar y resumir (Ivey. A principios de los años cuarenta. Su sistema de codificación y Robertson. indica justo lo opuesto cuando está acompañado de una nes complejas de la entrevista en microhabilidades discre. y varios subtemas (véase la tabla 2. ta. de los terapeutas y la naturaleza de las interacciones El análisis del comportamiento no verbal dentro de dentro de la entrevista que promueven el desarrollo del la entrevista es otro método para entender la dinámica entendimiento mutuo. La capacidad para escuchar en. estudios estuvo alrededor de 0. postura rígida y un rápido cambio del tema. mar decisiones acerca de los individuos. Los pa. y no se exagera al decir que se necesitan va. preocupaciones interpersonales. Por desgracia. tarios. de una evaluación exitosa. presiones similares de los pacientes. y las cuestiones que se usan para inves- . pero en la práctica real son pocos abajo como para proveer una base confiable a fin de to- los que tienden a dominar las sesiones de una entrevis. es en donde se debe responder de la siguiente manera: una habilidad esencial para una entrevista efectiva. La sensibilidad a las pistas no verbales. el tono de voz y la expresión facial constituyen for- exacta en una oración o dos el significado personal de mas de comunicación humana sutiles. y ¿cómo es que él responde al miedo que usted siente al es. preocupaciones mismo orden. Puede hablarme acerca de su esposo. El cias y hallazgos clave. el cómo diente importante en una entrevista exitosa (Goldfried. el método preferido es: Programas escalas afirmadas con las ilustraciones de comporta. pp. toma de métodos relativamente no estructurados de la entrevis. Condiciones de vida (e) autoafirmación (alegría. Trastornos del sueño (g) orientación sexual 23. Autodaño/suicidio (e) religiosas 21. incitado a los psicólogos practicantes para que desarro. No es del tema 15. Diferencias individuales (1) colegas/compañeros de trabajo (a) edad (m) consejero (b) incapacidad (n) paciente (c) género 19. Preocupaciones interpersonales 24. Los programas de las entrevistas estructuradas por El éxito del método de la entrevista estructurada ha lo regular contienen varias características comunes. con un Programas de entrevistas estructuradas acuerdo entre estimadores dentro de 0. de entrevistas estructuradas. confusión) (a) ansiedad al hablar (h) exploración (anticipación. Autoestima/complejo de inferioridad (d) étnico-raciales 20. tigar están especificadas en un manual extenso y deta. decisiones y puntuación general. desagrado) (d) timidez (c) destrucción (furia. Lonborg. No obstante.80. Finanzas (k) supervisores/jefe 9. de preguntas de seguimiento está aclarada en el manual tancial y son difíciles de aplicar. Los pacientes son calificados en diagnóstico exacto. Otros temas (A-Z) 16. agrado) (c) pérdida (b) rechazo (disgusto. Estos dispositivos requieren entrenamiento sus. Asuntos relacionados con la crianza de los hijos/paternidad (h) sociedad/matrimonio 6. tá especificada en el programa de la entrevista. Asuntos sociales 10. Emociones (b) conflictos (a) afiliación (amor. 701-711. Comportamiento para comer (j) maestros 8. La ventaja obvia de . Académico (escuela) 18.70 y 0. la confiabilidad fue más fuerte. 64. Por ejemplo. Estrés (a) enajenación/soledad 25.1 El sistema de clasificación sobre temas de asesoramiento: un m é t o d o para la codificación del c o n t e n i d o de la entrevista 1. la evidencia es tan fuerte que llado. Discriminación (i) compañero de cuarto 7. Preocupaciones de rendimiento (g) orientación (sorpresa. que la acompaña y. Richards y S. Los entrevistadores también reciben una capaci. Asuntos legales (d) protección (pánico. Abuso 17. Uso del alcohol u otras drogas (a) padres (a) uso del alcohol (b) hermanos(as) (b) uso de drogas (c) hijos 4. Relaciones 3. Salud física 28. para los propósitos bien definidos. El uso vistas. Para los estudios que emplearon entrevistas es- tructuradas. depresión) 14. enojo) 11. 1996. ta clínica. serenidad) 13. la fraseología precisa de cada pregunta es- llen una gran variedad de programas para hacer entre. Por consiguiente. ansiedad) 12. miento. como el llegar a un tación estandarizada. vol. Asuntos políticos Fuente: Reimpreso con permiso de P. Manejo de problemas (a) físico (a) hacer frente a los problemas (b) sexual (b) toma de decisiones (c) emocional (c) solución de problemas 2. Asuntos morales/éticos (f) reintegración (aflicción. Planeación de la vida en su carrera profesional (d) otros allegados (a) toma de decisiones (e) familia (otros) (b) asuntos de empleo/trabajo (f) románticas/citas (c) distracciones/pasatiempos (g) amigos 5. curiosidad) (b) ansiedad en las pruebas 26. "Development of a method for studying thematic content of psychotherapy sessions". Tema ambiguo (c) perfeccionismo 27. Sexualidad (0 espirituales 22. Journal of consultig and clinical psychology. el manual proporciona re- muchos psicólogos clínicos prefieren confiar en los glas objetivas para el flujo de las preguntas. además. EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO CLÍNICO 33 Tabla 2. por sus siglas en inglés) y evalúa el cambio de Spitzer. les. da para clasificar la frecuencia y angustia de los síntomas de pánico. ño en el funcionamiento (Shear. el paciente recibe un diagnóstico de un trastorno tas estructuradas se han vuelto muy populares.2 proporciona una lis- DSM. incluyendo la evaluación de la memoria. el nivel de angustia. entre estimadores que son más altos que los encontrados nocidas son aquellas que le permiten al examinador de. el pensamien- Williams. una respuesta "sí" impulsará al examinador tas para las cuales las respuestas son casi conclusiones para hacer una serie de nueve preguntas acerca de la pér- conocidas. 1985). nica estructurada que evalúa la presencia de los trastornos de ansie. 1989a. Nagy. pero relativamente superficial. 1988). discutida más adelante.. et al. La ta semiestructurada diseñada para valorar el intelecto Entrevista clínica estructurada para el DSM-III-R y funcionamiento emocional actual del paciente. y los pacien. por sus dad y los del estado de ánimo que acompañan al DSM-III-R (DiNardo siglas en inglés): Un método objetivo basado en la entrevista para la y Barlow. 1978). situación que tiende a mejorar la nada con un trastorno de depresión mayor requiere que confiabilidad de las evaluaciones. 1988). (Y-BOCS. tadas. 1992). El DSM está en su cuarta edición (DSM-IV). La tabla 2. la SCID proporciona niveles de acuerdo Los programas de entrevistas estructuradas más co. 1993). Rasmus. una pequeña parte de la selección relacio- dores se minimizan. el lenguaje. Sholomskas. programada. et al. la falta de flexibilidad puede cau. Escala PTSD para administrar el trabajo de los médicos clínicos por sus siglas en inglés): Proporciona un diagnóstico diferencial de (CAPS. ¿perdió el más significativo del método estructurado es la falta de interés en la mayor parte de las cosas. los un diagrama de flujo de preguntas y puntos de decisión psicólogos clínicos describen la apariencia física del desde el cual un psicólogo clínico puede determinar la paciente y registran cualquier afectación o hábito inu- clasificación de diagnóstico que aplica a un paciente. Además. depresivo mayor. lora la severidad y frecuencia de los síntomas del trastorno de estrés torno bipolar). inglés): Un historial clínico computarizado que produce un informe Escalas para detectar la gran cantidad de centros de pánico propicia- narrativo sobre asuntos demográficos. tocolo de entrevista sistemático que ayuda a diagnosticar los trastornos sen. cinco síntomas "ciertos" y otras condiciones son descar- A pesar de estos problemas. el grado de deterio.34 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA este método es que las variaciones entre los entrevista. 1992). la situación de la evasión. por sus siglas en inglés): Una entrevista programada que Bagby y Dickens. espe. La SCID es en esencia to. incluyendo prisioneros y pacientes psiquiátricos (Rogers. Además. los problemas para dormir. por sus siglas en inglés): Una escala usa- des físicas y quejas presentadas (Giannetti. una guía importante para los trastornos menta. disociados y valora la severidad de los síntomas (Steinberg. por sus siglas en inglés) proporciona una base cance del EEM es amplio. los sentimientos y el juicio. por sus siglas en Weathers. severidad de una ansiedad anticipada. nicos entrenados. o fue incapaz eficiencia: el procedimiento requiere más tiempo que de disfrutar las cosas que por lo general disfrutaba?" De una entrevista de diagnóstico tradicional. ta diversa de programas de entrevistas adicionales. historia educativa. la Programa de entrevistas sobre los desórdenes de la ansiedad (edi. Cloitre. y el da- ción revisada..2 Una muestra de programas de entrevistas estructuradas Programa para los desórdenes afectivos y la esquizofrenia (SADS. Historia psicosocial en línea de Giannetti (GOLPH. que es en esencia similar a la revisión actual. et al. un tras. para la toma de decisiones en el diagnóstico (Spitzer. la pérdida de sar que el examinador pase por alto fuentes promisorias energía y cosas por el estilo. Entrevista estructurada sobre los síntomas reportados (SIRS. dida de peso. los programas de entrevis. ADIS-R. 1990). Si se encuentran al menos de investigación que no son cubiertas en el programa. identificación de las enfermedades fingidas en una variedad de pobla- Escala Yale-Brown para medir el carácter obsesivo-compulsivo ciones. Por ejemplo. una depresión mayor. acuerdo con el diagrama de decisión en la entrevista tes con frecuencia terminan respondiendo a las pregun. enfermeda. le permite a los médicos valorar la cantidad de tiempo ocupado por Entrevista estructurada y de carácter clínico para el DSM-IV sobre los la obsesión y la compulsión. por sus siglas en inglés): Una entrevista sistemática que va- los trastornos afectivos (por ejemplo. comportamiento después de una experiencia traumática (Blake. dos por la ansiedad (MC-PAS. pero las investigaciones publicadas Examen del estado mental sobre los programas de entrevistas estructuradas pertene- cen principalmente a la tercera edición revisada (DSM. El inconveniente el examinador pregunte: "Durante este tiempo. El examen del estado mental (EEM) es una entrevis- III-R). El propósito del EEM es Tabla 2. 1989b). El al- (SCID. esquizofrenia y trastornos relacionados (Endicott y postraumático (PTSD. . Gibbon y First. Cuando es utilizada por psicólogos clí- cialmente para propósitos del diagnóstico formal. desórdenes disociativos (SCID-D. Price. por clínicos que hacen diagnósticos de entrevistas no es- terminar un diagnóstico formal dentro del marco del tructuradas tradicionales. por sus siglas en inglés): Un pro- ro y el nivel de control sobre los síntomas (Goodman. sual u otros comportamientos. por sus siglas en inglés): Una entrevista clí.. La paciente estaba bien vestida y tenía una apariencia agradable. 1996) como parte de la dos de forma que pudiera subir a sus brazos. (Gregory. Los aspectos del EEM. trastornos en la memoria. La paciente también evidenció adultos habían notado que en dos ocasiones había olvi. La evaluación competente es se hizo evidente que ésta era una parte de la estrategia una habilidad clínica aprendida a través del entrena. Debido a que pueden Proceso de pensamiento (por ejemplo. EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO CLÍNICO 35 proporcionar una guía para una evaluación posterior dado apagar la estufa. el examinador tiene un aspec- una solicitud de evaluación. escribir. tales como sionalmente era un poco extraño. adecuación del juicio. esta situación fue amaneramientos extraños) inadaptada a corto plazo. Aun cuando esto pro- sospechoso) bablemente indicaba una negociación grande entre la ne- Actividades y anormalidades motoras (por ejemplo. nombrar. lógica. Juzgó que la edad del examinador era de 71 años. Por ejemplo. el EEM vecindario. mal uso. la mayoría de posición recta en el sofá mientras conversaba con el las fuentes recomiendan una evaluación de las catego- examinador. sus hijos to joven de 42 años. una tarde se perdió cuando caminaba por el llado?). y conversa- nales que son cubiertas en un examen típico del estado ba ávidamente acerca de temas superficiales. contacto visual). el contenido oca- cuencia usan inventarios semiestructurados. el proceso de pensamiento y principio. ser tratadas ciertas formas de demencia. etc. mostraron cierto número de fallas notables. equivocó la fecha por dos meses y dos años. recibir supervisión cercana para evitar que se cause acci- Funcionamiento cognoscitivo dentalmente un daño a sí misma. delirios. Aunque la velocidad. ¿qué áreas necesitan un escrutinio más deta. puede ser adecuado reali- Estado de ánimo predominante. atención. . Aunque la lista pue- contacto visual y estaba sentada de forma estática. peculiaridades en su comportamiento habían ameritado luego de 64. En particular. la experiencia y la supervisión. variabilidad del afecto. generalizada para cubrir sus diversos menoscabos bro- miento. fluidez) Habilidad de lenguaje (por ejemplo. Por ejemplo. ella rechazó hacer las series de 3 de 20. orientación. y la ubicación física estuvo deteriorada. aquí mostramos lo también es útil para el diagnóstico formal. limpieza. cálculo. Ciertas do. es imperativo propiedad) que la paciente vea a un neurólogo para que realice un Contenido del pensamiento (por ejemplo. ¿qué edad piensa usted que tengo?" Su tra el informe del examen que realizó una viuda de 71 juicio social también aparentó estar severamente daña- años que vivía sola en un asilo para ancianos. los psicólogos practicantes han desarrollado una lista de áreas funcio. etc. McDo- momento habló acerca de empujar la sangre en sus de- well.3. tono y volumen de rías desplegadas en la tabla 2. Cualidad del habla (por ejemplo.) Memoria. indican alguna forma de P r o c e s o y c o n t e n i d o del p e n s a m i e n t o síndrome orgánico en el cerebro. dado el aparente grado de da- Actitud hacia el examinador (por ejemplo. re- la adecuación del juicio no son reducidos a simples ar. con un buen estado de ánimo. clamando que eran demasiado sencillas. repetición) Estos síntomas apuntan hacia un deterioro intelec- Comprensión del lenguaje (por ejemplo. en un el Miniexamen del estado mental (Tombaugh. confusión. que escribió el psicólogo consultado: Durante los últimos cien años o más. Kristjansson y Hubley. ños en las funciones intelectuales. hostil. Estos instrumentos son taron delirios o pérdida de asociaciones. velocidad. También. actitud y comportamiento Apariencia (por ejemplo. útiles como medidas auxiliares. Basándose en el EEM. nador: "Bien.3 Categorías del examen característico del estado mental durante dos años) para preparar la cena. 1987. ropas. tono. pero no son el sustituto Los funcionamientos cognoscitivo y de memoria de una evaluación minuciosa. Mantenía mental (Trzepacz y Baker. Como lo analizaremos más adelante. Aquí se mues. Basados en los re- alucinaciones) Funcionamiento emocional sultados de esta evaluación. la paciente deberá Percepción de los problemas. etc. leer) tual basado en el daño cerebral. 1993). claridad. meando acerca de las preguntas y respuestas. sorprendente se veía bien. El funcionamiento individual de la paciente de forma A p a r i e n c i a . tículos de un inventario. trabajo completo lo antes posible. zar pruebas intelectuales adicionales para determinar la Perspicacia y juicio extensión del daño. En un momento insistió que necesitaba regresar a su casa (ella no había vivido allí Tabla 2. En un como la calidad del habla. indiferente. Los médicos con fre- su forma de hablar eran apropiados. De hecho. No se no- evaluación del estado mental. dejándola encendida por horas. Por ejem- La naturaleza y el propósito del examen del estado plo. (tal como. conexión. Sin embargo. La orientación acerca del día. volumen. no tenía certeza de su edad y le preguntó al exami- mental se ilustra mejor a través del ejemplo. la F u n c i o n a m i e n t o del h a b l a y del l e n g u a j e fecha. en de diferir levemente de un texto a otro. la hora. gación y la falta de comprensión. Mientras tanto. La evaluación y modificación de las estrategias Con la intervención exitosa. Un principio clave en la elección de los proporciona una base para mejorar la interacción tera- comportamientos objetivo es el de la variación com. & Zeiss. funcionalmente. La identificación de comportamientos alternativos. El desarrollo de un análisis funcional. intensidad?. vés del puente para ir a su trabajo). tendencia a realizar atribuciones causales inapropiadas Algunas formas de la evaluación del comportamien- (Haynes. En este punto está el Esquema de positivo (comportamientos alternos). En el caso de la paciente fóbica. través de la evaluación serial de los comportamientos nentes de la evaluación de comportamiento: objetivo. Estos comportamientos sería eliminar el comportamiento de evasión y reducir la pueden ser indeseables (buscar disminuir su frecuen. las estrategias de intervención acompañan?. Las mediciones auxiliares incluirían una Los dos primeros pasos son para identificar los calificación personal de la ansiedad (de cero a 100) para comportamientos que constituyen el centro de los es. Un ejemplo podría ser una intervención ayuda a facilitar una relación positiva entre el paciente y en las deficiencias de comunicación matrimonial de un el médico que. un La evaluación del comportamiento también busca instrumento de indagación que ilustra la mezcla sutil de identificar las variables causales que mantienen un com. al menos temporalmente (el de la personalidad. que el comportamiento de ira y de recriminación produ- mo los rasgos delineados o las dimensiones presumidas ce un resultado positivo. ventaja de "meter" activamente al paciente en el proce- to. ¿qué tan frecuentemente ocurre estrategias de intervención (cambiando la plática consigo este comportamiento?. ya que éste no está de acuerdo acerca del "toque de queda" (hora en La evaluación del comportamiento abarca una varie- que el hijo no podrá salir). 6. que es tan común en la portamiento indeseable y llegar a un análisis funcional de evaluación del comportamiento (Lewinsohn. hijo deja el cuarto donde fue la discusión. cada viaje exitoso sobre el puente. las inte- comportamientos son los mejores objetivos para una ciones y la exposición razonada de este método. La identificación de comportamientos objetivo. terminando te enfocado en el comportamiento: ¿cuál es el compor. 1990).36 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA La evaluación del comportamiento se enfada y recrimina a su hijo adolescente. Esto intervención. El análisis también puede revelar. si no sucede así. ¿cuáles son las consecuencias que parece deberán evaluarse y modificarse si es necesario. en su momento. El primer paso está íntimamente liga. intervención. tal co. Facilitación de las interacciones paciente-terapeuta. La identificación de las variables causales. Los que proponen este método ble"). las veces que evita pasar de intervención. Munoz. puntuación de la ansiedad a un valor cercano a cero. to objetivo esencial podría ser el evitar los puentes. ¿qué tipo de pláticas consigo mismo lo Una vez implantadas. peuta-paciente. por sus siglas en inglés). el énfasis está directamen. Un análisis del comportamien- dad de métodos directos para la evaluación que se con- to revelaría que la variable causal es la plática consigo centra en el comportamiento obvio y en el comporta. inicio (cuyo miedo a conducir sobre los puentes le ha- 2. El diseño de las estrategias de intervención. 1986). prefieren dirigirlo a la construcción hipotética. que es la identificación de metas de comportamiento so de evaluación. El PES se basó en la suposi- Por ejemplo. Estas conceptualizaciones sugieren ciertas tamiento no deseado?. eventos placenteros (PES. ¿en qué ambientes?. que 5. lo cual hace sencillo in- podría producir el mayor impacto positivo sobre otros formarle a los pacientes acerca de los métodos. La in- que mantienen el comportamiento? tervención de evaluación ocurre con más frecuencia a Haynes (1990) ha identificado siete etapas o compo. considere a un paciente que repetidamente ción de que la depresión clínica va de la mano con una . En ellos. to involucran el monitoreo personal. La evaluación del comportamiento es partida: aquellos comportamientos cuya modificación relativamente objetiva y directa. mismo que tiene el paciente ("este conflicto es intolera- miento identificable. podría medirse precisamente en un porcentaje semanal. Youngren. la evaluación y el tratamiento. La meta a largo plazo fuerzos de la intervención. incrementará la posibili- paciente debido a que esto también podría reducir su dad de una intervención exitosa (Haynes. el conflicto). que tiene la clara do con el segundo en la evaluación del comportamien. sería sabio modificar la estrategia de la 7. referido al 1. ¿cuál es la mismo y eliminando las expresiones recriminantes). un comportamien- 4. 1990). cía dar una vuelta de dos horas con tal de no pasar a tra- 3. por el puente a la semana deberá aproximarse a cero. los comportamientos objetivo que fueron identificados. cia) y comportamientos deseables (buscar incrementar El método del comportamiento para valorar también su frecuencia). fueron publi- en el mes pasado). se hace difícil disertar entre la y combinarse literalmente cientos de datos (hechos. Aun antes de administrar . una prueba simple. o "casi siempre"). Los miembros de la familia (por Fantasean Desobedecen ejemplo. chazo de estas actividades. En la fase de evaluación básica. es posible re. mación que son útiles para identificar la hiperactividad y otros problemas de comportamiento en los niños. miles bles) hasta 2 (muy agradables). do comportamiento) conforme el profesional busca el sifica la depresión y que a su vez lleva a un mayor re. aplicaciones. así como listas de control del dio de las actividades agradables es calculada como la comportamiento disponibles para una amplia variedad de suma de las puntuaciones FxMA. "sí" o "no"). literalmente. Lo que estos métodos Leer revistas comparten en común es que los instrumentos propor- Salir a caminar cionan una base estructurada para que el practicante re- Estar con mascotas suma las impresiones de las entrevistas y las observacio- Escuchar la radio nes. la evaluación del retraso mental. causa y el efecto: las personas deprimidas evitan tomar impresiones. Aquellos que desarrollan las pruebas son en pósito de la terapia es incrementar el porcentaje prome. de escalas para estimar. Por fortuna. los médicos demuestran la relación continua entre describen dos instrumentos que se usan ampliamente. un incremento en las actividades agradables monitorea. seleccionarse tos placenteros. Aquí se jor). Jugar a las escondidas con un amigo La importancia de las escalas de estimación y de las La frecuencia (F) de estas actividades cotidianas es listas de control es confirmada por un amplio número de calificada en una escala de tres puntos desde (0) (no ha formas actualmente disponibles. mientras que las listas de control es- dades calificadas incluyen: pecifican un estilo sí-no de calificación (por ejemplo. DEMA- Un reto mayor en la evaluación es resumir enormes NADA POCO TANTE SIADO cantidades de información en una forma breve y útil. la escala de estimación conductual o lista de control. el pro. Un método para simplificar los resultados de la entre- vertir esta espiral descendente. Por supuesto. El for- mato de los diversos instrumentos es similar al siguiente: Estimaciones del comportamiento y las listas de control UN BAS. EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO CLÍNICO 37 reducción marcada en la experimentación de momen. situación que inten. padres o esposo) a menudo contribuyen con a los adultos información adicional útil. guardias. los pacientes del paciente (por ejemplo. Muchos instrumentos de estimación también les Leer poesía permiten a los padres. tal. los momentos agra. 1990). En una sola área espe- pasado en el último mes) hasta 2 (pasó frecuentemente cializada. (Reschly. Los ejemplos de las activi. ilustraciones que presentan un determina- parte en las actividades placenteras. En la actualidad hay. particular productivos en el diseño de instrumentos para dio de las actividades agradables como una base para la evaluación de los niños. La calificación prome. usan el PES para monitorear la frecuencia y grado de clasificado en una escala desde 1 o "casi nunca" hasta 5 320 momentos cotidianos. nal de las actividades cotidianas comunes como una Las escalas de calificación requieren que el examinador base para revertir esta espiral descendente de la depre. cadas más de 100 escalas de puntuación antes de 1990 dables (MA) también se clasifican desde 0 (no agrada. sentido lógico del comportamiento del paciente. los niños no esperan su turno. responda a una estimación continua del comportamiento sión. 9 = el me. vista y la observación inicial es resumir los hallazgos en El propósito del PES es utilizar el monitoreo perso. Lloran fácilmente Los psicólogos practicantes por lo regular consumen Inquietos una o dos horas entrevistando al paciente y observando y traviesos su comportamiento. realizar una función similar. deberán clasificarse. el paciente es asertivo. los pacientes de hospitales psiquiátricos y otros gru- bién monitorean su estado de ánimo cotidiano en una pos de pacientes que son incapaces de proporcionar in- escala simple de nueve puntos (1 = el peor. Conners (1990) publicó una serie de escalas de esti- das personalmente y una reducción en la depresión. formación útil por medio del reporte personal. maestros o personal hos- Asistir a misa pitalario. las personas con retraso men- reducir la depresión. Puesto que los profesionales tam. En forma similar. Al final. La escala consiste en cimientos clínicos o en los lineamientos comúnmente siete puntos de calificación (no presente. Por ejemplo. en las dieciocho subescalas para los pacientes hospita. aceptados. Los psicólogos han reconocido por algún tiempo que la escuela y también brinda una base objetiva para moni- toma de decisiones procede en uno de dos caminos: clí- torear los efectos de las intervenciones tales como tra- nico o actuarial (Meehl. o la probabilidad de acciones disciplinarias podrían . basadas en la investigación. inhibición. mal o una toma de decisiones. Overall y Hollister (1982) identificaron ocho puntuaciones de las pruebas de personalidad en la elec- patrones de perfiles para la BPRS distintos que repre. sospechoso). y otros cuatro implicaban sín. 1989). Preocupación somática: preocupación injustificada En contraste. decidir si un paciente es suicida y determi- las áreas problema en las referencias provenientes de la nar si un supuesto criminal califica para ser enjuiciado. importante es el hecho de que el juicio actuarial siem- Estado de ánimo depresivo: triste. 1954). A menudo está arraigado en los cono- 1988. método actuarial es que. ansiedad temerosa. en los pacientes las puntuaciones de la prueba y los aspectos del desem- así clasificados. EN CONTRASTE C O N LA ACTUARIAL lificaciones resumidas en ocho dimensiones: trastorno en la conducta. El que más se usa es la Esca. el recomendar si se debe contratar a un candidato para madurez hiperactiva. la esencia del Pensamiento anormal: peculiar. el tamientos con fármacos para la hiperactividad. la cual se cree que es similares en lo siguiente: una cualidad negativa para la ejecución de la ley. creencia de cho juicio es objetivo y basado en reglas. moderada. daciones de tratamiento específico. extraño. En el juicio clínico. Con frecuencia la evaluación involucra un juicio for- cosomáticos. (BPRS. Entonces. vez que se obtiene esta información. Estos se hicieron patrones de llar fórmulas objetivas para identificar la relación entre evaluación clínicamente significativos. Los ejemplos incluyen problemas de aprendizaje —inmadurez. Cuatro de los podría consistir inicialmente en la recolección de infor- patrones involucraban depresión (ansiedad. la intuición ple que a menudo se utiliza para monitorear la mejora y el conocimiento de libros. do en las formulas derivadas empíricamente para diag- hipocondría. La escala produce ca. el juicio actuarial siempre está funda- por la salud física. Faust y Meehl. que es adecuada LA TOMA DE DECISIONES CLÍNICA entre los 3 y los 17 años de edad. retraído. Las categorías son sonalidad indican impulsividad. y otro con 39) y también hay mentó que proporciona resultados clínicamente rele- dos formatos disponibles para los padres (uno con 48 vantes que se traducen de manera directa en recomen- preguntas y otro con 93). obsesión e in. Este instrumento ayuda a definir un trabajo. pre fluye del desarrollo cuidadoso y el uso de fórmulas pesimista.38 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA Hay dos formatos disponibles para los maestros cos. Tal vez las evaluaciones del supervisor mente a los diferentes tipos de tratamientos con fárma. desanimado. un método actuarial que usa las lizados. Una dromes de trastorno del pensamiento (florido. por sus siglas en inglés) es un instrumento sim- Dicho juicio está basado en la experiencia. peño laboral. La BPRS es un ejemplo sobresaliente de un instru- (uno con 28 preguntas. por sus siglas en inglés). lloroso. se encontró que respondieron óptima. do y las conclusiones descansan sólo en las relaciones establecidas empíricamente entre los datos y la condi- Al analizar los patrones de las puntuaciones (de 1 a 7) ción o el hecho de interés" (Dawes. factores psi. 1962). ción de candidatos a puestos de observancia de la ley sentan diferentes tipos fenomenológicos. muy ligera. factores antisociales. Overall y Gorham. Todavía más que otros dañarán al paciente. "el juicio humano es elimina- o pensamientos con ideas raras. Un ejemplo del juicio clínico es un psicólo- ligera. clasificar o predecir el comportamiento. miedo a las enfermedades físicas. cía debido a que sus puntuaciones en la prueba de per- dependientes de comportamiento. severa y go que recomienda no contratar a un candidato a poli- extremadamente severa) para 18 categorías un tanto in. Di- Desconfianza: dudar de todo y de todos. estos elementos. se pueden desarro- excitado. moderadamente severa. clasificar o predecir el comportamiento. nosticar. mación relacionada con las puntuaciones de la prueba inquietud y hostilidad). la de clasificación en las relaciones de parentesco-93 (CPRS-93. y subsecuentemente del desempeño en el trabajo. profesional procesa la información en su cabeza para La Escala breve de clasificación psiquiátrica diagnosticar. o en una combinación de de los pacientes psiquiátricos hospitalizados (Overall. inquietud desorganizada. extravagante. madas.). todos los ni- los autores fueron capaces de clasificar de manera co. en la fórmula objetiva. dice el dicho: los profesionales se re- . es calculada la suma lineal de la carga se ofreció de manera explícita como una de las opciones de las puntuaciones en las subescalas (por ejemplo.. 1979) niños indicaban daño cerebral. El material para su estudio consistió vierte luz en ciertas debilidades del carácter y proceso en 24 protocolos de la prueba de inteligencia en adul.. el método actuarial es de éste y de cientos de estudios es que una buena fórmu- virtualmente superior en todos los casos. Hart y Guilmette.17 x información + 0. Pero. licencia que trabajaban en ambientes clínicos. diversos propósitos. Las madoras en sus predicciones y diagnósticos.0). La lección aprendida cunstancias de los dos métodos. los candidatos ternos predoctorales en psicología clínica que habían futuros al trabajo eran recomendados (o no) para el em. "El orgullo se pierde 0. ignoren los hallazgos más numerosos que contradicen biduría clínica. por sus siglas en inglés). do con 58% de los psicólogos con licencia. 1967). los mayoría de las decisiones. necesitamos reconocer que para la do. la mayor parte de las áreas de la evaluación y la práctica ¿cómo se compara el juicio clínico con la fórmula esta. Un estudio de la casi siempre es superior al juicio humano cuando se Leli y Filskow (1984) es típico en cuanto a los hallazgos toman decisiones clínicas. no de los neuropsicólogos experimentados aun cuando En este método. Entonces. el desempeño de ambos grupos estuvo por debajo de diciones permiten una comparación en igualdad de cir. inferencias o juicios. pero que pruebas de Wechsler están circundadas por una rica sa. to. pleo basándose en la puntuación general que recibieron pero que habían recibido capacitación clínica limitada. ños eran normales pero se les había instruido para que rrecta 8 3 % de los protocolos con una simple fórmula mintieran. Por con- puntuaciones de las subpruebas. funcionaron mejor que los médicos experimentados. y el porcentaje de exactitud fue de 83%. compara- estudios comparativos en las ciencias sociales. y tal vez nunca lo estarán (Kleinmuntz. y ¿el juicio puede fianza. los estudiantes graduados inexpertos ¿Cuál es el mejor método para la toma de decisio. Al usar este método simple. se considera normal. 1988).08 x conclusión de la imagen antes de la caída". que van desde la toma de decisio- . Por ejemplo. Como una nota final en la discusión clínica en con- sifica como un indicador de daño cerebral.0 . La razón de la superioridad del método actuarial te con la actuarial. En Basándose en los mismos protocolos de prueba. exactitud para predecir y es probable que continúen sencia de patología cerebral. su mejor juicio. valor de recorte (por lo general 1. un resultado que no fue detectado por ningu- conocida como función lineal discriminante paso a paso. nes. es pro- tos de Wechsler. el médico no tiene otra opción más que confiar en dística? Los investigadores usaron dos grupos de cali. todavía autores llegaron a una clasificación correcta en 20 de los no están disponibles las fórmulas empíricamente confir- 24 casos. de conocimiento de los humanos. 2 2 x símbolo del dígito. el clínico o el actuarial? Basándose en más de 100 clasificaron correctamente 6 3 % de los casos. incluyendo 12 de individuos normales bable que los profesionales noten las instancias confir- y 12 de personas con daño cerebral documentado. (Faust. indican la pre. el protocolo se cla. El grupo sin experiencia consistió en cinco in. En un estudio. Dawes. una muestra de 42 neuropsicólo- descifrar con exactitud la presencia de daño cerebral a gos concluyeron abrumadoramente con niveles de con- partir de los datos de la prueba? Usando una fórmula fianza de moderado a alto que la serie de pruebas de tres empírica previamente derivada (Leli y Filskov. ofreciendo juicios erróneos con altos niveles de con- mente comunican imparcialidad?. EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO CLÍNICO 39 factorizarse en la ecuación. De hecho. en especial cuando siguiente los médicos desarrollan un falso sentido de su contienen un alto grado de dispersión. Si la suma excede cierto sisten a aprender acerca de los límites del juicio clínico. Pero el mensaje claro durante décadas de ficadores clínicos: con experiencia y sin experiencia. Estos in- dividuos incluían tres médicos que habían obtenido una CLASIFICACIÓN DIAGNÓSTICA certificación del Consejo estadounidense de psicología Y EL DSM-IV profesional (ABPP. completado un curso de evaluación a nivel graduados. traste con la actuarial. clínica. de otro mo. ¿los patrones real. Por supues- Faust y Meehl (1989) concluyeron que cuando las con. 1990). y se cree que ciertos patrones de las sus expectativas (Chapman y Chapman. El investigación es que los profesionales deberán desarrollar grupo experimentado consistió en cinco psicólogos con y usar una buena fórmula siempre que sea posible. Irónicamente. que comparan la toma de decisiones clínica en contras. que signifi- ca un alto grado de experiencia clínica como jueces y La clasificación de los trastornos mentales sirve para colegas. 83% de exactitud de la fórmula. en particular. Eje I Trastornos clínicos y condiciones relacionadas. 1980 (DSM-III) y 1987 (DSM-III-R). Manual en su cuarta edición (DSM-IV. Difícilmente juega con tranquilidad • Ayudar en la toma de decisiones acerca de la co. T a b l a 2 . Anomalías para seguir algo hasta el final • Predecir los resultados de los trastornos. El eje III pertenece a un amplio margen un Déficit de atención/Trastorno de hiperactividad. tales allá de la mera rotulación de los pacientes e incluye mé. los problemas todos multiaxiales que comunican información sustan. Parece que no escucha • Facilitar la comunicación entre médicos. Se levanta de su silla en el salón de clases • Determinar la incidencia y el predominio de los Corre y trepa de forma inadecuada trastornos mentales. 1994). Andreasen y Black d e atención/trastorno d e hiperactividad (1995) han catalogado los siguientes propósitos del T i p o distraído (seis o m á s s í n t o m a s ) diagnóstico clínico: Falta de atención a los detalles Dificultad para mantener la atención • Reducir la complejidad del fenómeno clínico. Dificultad para las tareas organizadas • Decidir qué tratamiento es el adecuado. Evita el esfuerzo mental sostenido • Ayudar en la búsqueda de la etiología. Parece arrojado. pero también es posible asignar aplicar a un paciente una clasificación de diagnóstico más de una clasificación desde cada uno de los ejes. este método deberá mejorar la confiabilidad cionamiento psicológico (por ejemplo. cáncer. El paciente es evaluado de acuerdo a cinco ejes: tuación financiera no adecuada y la interacción con el . Tipo combinado (reúne ambos criterios) nóstico y estadístico de los trastornos mentales. aunque el hecho de que estas endocrinos). ció en 1952. DC: autor. cuarta edición (Washing- dense de psiquiatría. tornos incluidos en el sistema de clasificación. una si- cial. enfermedades cardiacas. T i p o h i p e r a c t i v o . como el divorcio. 4 Síntomas del diagnóstico de un déficit cación con otros profesionales. Habla excesivamente Suelta en forma abrupta las respuestas Para la práctica de la psicología clínica es fundamental Con dificultad espera su tumo hacer un diagnóstico cuidadoso. un programa de trabajo estresante. Panorama del DSM-IV Eje III Condiciones médicas generales (relevantes para el trastorno mental).4 se muestra un ejemplo de Las categorías principales para estos ejes se presentan este método que lista los criterios de diagnóstico para en la tabla 2. académicos. la muerte de un amigo. portantes para la comprensión de los trastornos menta- La clasificación dentro del DSM-IV se extiende más les. ton. infecciosas. El DSM-IV tiene una vasta mejoría sobre sus predece- Eje IV Problemas psicológicos y ambientales. número y duración de los comportamientos necesarios antes de que se pueda en el eje I o en el II. El eje IV es un reconocimiento directo de metas hayan sido logradas o no también es una cues. sores. Eje II Trastorno de personalidad y retraso mental. que los factores ambientales estresantes son muy im- tión discutida. diagnóstico y estadístico de ios trastornos mentales. siempre con ímpetu bertura del seguro. En la tabla 2.5. Olvidadizo en las actividades diarias • Tomar decisiones acerca de la reintegración. El El paciente deberá recibir un diagnóstico principal DSM-IV especifica el tipo. con revisiones en 1968 (DSM-II). Pierde las cosas Se distrae fácilmente • Monitorear el tratamiento. ahora Fuente: Basado en la Asociación estadounidense de psiquiatría. 1994). Aquí se muestran los factores contribuyentes. Su principal innovación es la utilización de un criterio razonablemente objetivo para definir los tras. La primera edición apare. trastornos quema de clasificación.40 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA nes acerca del tratamiento hasta una eficiente comuni. enfermedades (acuerdo entre estimadores) y validez (utilidad) del es. Eje V Valoración global del funcionamiento (VGF). En de problemas médicos que tienen un impacto en el fun- teoría. El método preferido Interrumpe o se entromete en asuntos de otros para la clasificación es conocido como el Manual diag.i m p u l s i v o (seis o m á s s í n t o m a s ) • Jugar un rol en las discusiones por malas prácticas Inquieto y/o se mueve mucho (se retuerce) y otras litigaciones. Asociación estadouni. expresión escrita) Trastornos disociados (por ejemplo. y otros trastornos cognoscitivos apostar patológicamente) Trastornos relacionados con las sustancias Trastornos de adaptación Trastornos causados por el uso de alcohol (dependencia del alco- Eje II: T r a s t o r n o s de p e r s o n a l i d a d hol. su funcionamiento fue relati- episodio sencillo. un . un severo estrés ambiental (la amenaza de perder el tra- bajo) también contribuyeron a su depresión severa. uso frecuente de la negación. 2 . la niñez o la adolescencia Trastornos facticios [síntomas intencionalmente producidos o fin- Retraso mental (suave. sistema legal. un pesar de estos problemas.6 Trastorno de personalidad depen- diente. severo.23 Trastorno depresivo mayor. diagnóstico del eje 1 de un trastorno depresivo mayor y miento del paciente en una escala del 1 al 100. Trastorno de personalidad narcisista un trastorno ciclotímico) Trastorno de personalidad evasiva Trastornos de ansiedad (por ejemplo. Aquí se muestra un ejemplo de cómo podrían pre. severo sin vamente bueno al momento que se dio de baja (VGF de 85). dependiente mediante el uso constante de la negación). A Eje I 296. amnesia. El eje V es para reportar el juicio que tie. dos o más médicos entre- vistan y diagnostican de manera independiente a los mis- Usted notará que se obtiene una cantidad sustancial de mos pacientes. En un VGF = 85 (al salir del tratamiento). hipocondría) cia. trastorno de Trastornos de desarrollo severos (por ejemplo. fuga disociada. matemáticas. La evaluación de la confiabilidad del diagnóstico DSM- Eje IV Amenaza de perder el trabajo. estudio típico de confiabilidad. Más aún. Eje II 301. profundo) gidos] Trastornos de aprendizaje (lectura. fobia social. presenta características del trastorno de personalidad cionamiento superior. trastorno de cambio radi- Trastornos usualmente diagnosticados por vez primera en la infan. demencia. un episodio maniaco sencillo. trastorno Trastornos alimenticios de la conducta) Trastornos del sueño Otros trastornos (desorden de ansiedad debido a la separación) Trastornos de control de impulsos (por ejemplo cleptomanía. Lo más puntuación baja (de 1) corresponde a una amenaza de probable es que el empobrecimiento de los recursos del suicidio inminente. abuso del alcohol) Trastorno de personalidad paranoide Trastornos inducidos por el alcohol (por ejemplo. Una un VGF de 10 al momento de su admisión). El investigador entonces cuenta la tasa información en esta sencilla y resumida cápsula de la promedio de acuerdo para cada categoría diagnóstica. cal. esquizo- Trastorno de personalidad esquizotípica frenia. moderado. características psicóticas. Confiabilidad y validez del DSM-IV Eje III Enfermedad isquémica del corazón. mientras que una puntuación alta individuo contribuyeron a su trastorno mental (el eje II (de 100) indica muchas cualidades positivas y un fun. El evaluación DSM-IV del paciente. acuerdo diagnóstico se expresa como un porcentaje. El individuo bosque. los factores de salud adversos (el diagnóstico sentarse los resultados de los datos de un caso típico de del eje III de una enfermedad isquémica del corazón) y evaluación multiaxial DSM-IV. IV consiste tan sólo en calcular el acuerdo entre esti- Eje V VGF = 10 (en la admisión) madores para la clasificación de los pacientes. jado aquí experimentaba una depresión muy fuerte (el ne el médico respecto al nivel general de funciona. 5 Características principales y clasificaciones específicas del DSM-IV Eje I: T r a s t o r n o s c l í n i c o s Trastornos somatomorfos (por ejemplo. Delirio. el trastorno autista) identidad disociada) Déficit de atención/trastorno de hiperactividad Trastornos de identidad sexual y de género Trastornos de comportamiento disruptivo (por ejemplo. trastorno esquizoafectivo. EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO CLÍNICO 41 Tabla. retiro del alcohol) Trastorno de personalidad esquizoide Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos (por ejemplo. Trastorno de personalidad indeterminada mico) Trastorno de personalidad histriónica Trastornos bipolares (por ejemplo. trastorno distí. trastornos delirantes) Trastornos por el estado anímico Trastorno de personalidad antisocial Trastornos depresivos (trastorno depresivo mayor. trastorno por el Trastorno de personalidad dependiente estrés postraumático) Trastorno de personalidad obsesivo-compulsiva Nota: De esta lista han sido omitidas algunas clasificaciones de baja frecuencia. trastorno por el dolor. 67 9. W. diagnóstico de trastorno de depresión mayor. 1993a. afectan la condición física 0.0 (no hay de diagnósticos eje I y eje II del DSM-lll de 6 7 0 adultos acuerdo) a 1. lntroductory textbook of psychiatry (2a ed.2 trastornos en el estado anímico) generalmente serán fuer. también es un asunto bastante práctico. Trastornos psicosexuales 0. probabilidad de episodios futuros y la respuesta a mo. un trastorno distímico) será Trastornos psicóticos que no se clasifican en algún otro lugar 0. Por son clasificados en otro lugar 0. zón (Departamento estadounidense de servicios huma- Visto desde esta perspectiva.0 (un perfecto acuerdo). con un solo episodio. mientras que el nivel de acuerdo para las clasificacio.83 21.40 . Sin embargo la validez práctica de muchos otros dalidades de tratamientos alternativos. de sustancias 0. American Psychiatric Press. y por lo común ocurre junto con el alcoho.9 Trastornos por el uso confiabilidad de las categorías principales (por ejemplo. ¿qué indica el diagnóstico acerca del cur- so típico del trastorno mental? ¿Qué tipo de síntomas Nota: El total de la columna 2 excede el 100% debido a que los pacientes podrían recibir más de un diagnóstico. las características asociadas. ¿qué valor tiene el conocer que un paciente re.4 tre los médicos.1 con el significado y utilidad de la información propor.C.6 Trastornos disociativos 0.3 cibió un diagnóstico en el eje I de un trastorno de depre.5 IV son escasas en este momento. Factores psicológicos que sión mayor.7 Kappa general para el eje I. La validez no es sólo corazón. clasificaciones tengan una confiabilidad excelente.42 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA coeficiente de correlación o la estadística kappa. las tos antidepresivos en 60% de los casos y a la psicotera. Trastornos de adaptación 0. Black. se ha establecido la va. serva que la categoría de diagnóstico de un desorden ra otros.70 terísticas psicóticas? Es en particular importante la Eje II validez de predicción de éste o de cualquier diagnóstico. remite en 6 o dencia de validez en este momento es muy pobre.). su valor lismo y los trastornos médicos tales como ataques al en la práctica clínica será limitado.84 1.48 3. 0.5 PROMEDIO PORCENTAJE y por encima son considerados aceptables y del 0. médico? ¿Qué tratamiento es probable que sea efectivo? (Washington. En la tabla 2. Los valores del 0. pero no pa. MUESTRA Eje 1 Aunque las investigaciones publicadas con el DSM- Trastornos usualmente 0.76 41. diabetes y enfermedades del cora- un asunto teórico.6 hemos reproducido los da.5 tes. La kappa varía de 0. basándose en su simili- evidenciados sobre todo tud con las ediciones previas.33 1. ricas sustanciales). excediendo raras veces un 50% de acuerdo en. o di- eje I ha sido medianamente delineada. Tabla 2.69 4.0 tos de un estudio de campo inicial que confirma estas ten. Trastornos de personalidad 0. muestra un riesgo de 50% de la posible excepción del trastorno de personalidad an- recurrencia después de un episodio y un 70% de riesgo tisocial (que ha sido el tema de investigaciones empí- después de dos episodios. que co.68 10. Esta cla.0 más débil. para los que la evi- 7 a 12% y de 20 a 25% para las mujeres. La Trastornos mentales orgánicos 0. D.78 10.61 54. Claramente se ob- lidez del DSM-IV para algunos trastornos.53 2.6 Coeficientes de a c u e r d o kappa para las clasificaciones rrige el acuerdo del azar.54 1.8 ejemplo.81 20.68 9.8 dencias (Andreasen y Black.8 La validez del DSM-IV se vincula sustancialmente Trastornos facticios 0. Con 24 meses sin tratamiento. C. severo y sin carac. La historia natural de varias clasificaciones del depresivo mayor es tanto significativa como útil. Trastornos paranoides 0. podemos esperar que algunas en la infancia. demencia.4 nes específicas (por ejemplo. Trastornos en el estado de ánimo 0. o la adolescencia tras que otras revelen niveles de acuerdo deprimentes.9 En especial. 1993b). 1995). respuestas al tratamiento y otras características de la pia en 50%. incluyendo la cho de otro modo. Trastornos del control de los impulsos que no cionada por las clasificaciones de su diagnóstico. nitarios y de salud. altamente válida.8 o KAPPA DE LA mayores son considerados como muy buenos. la niñez. mayoría de las clasificaciones del eje II no han sido . 1995). Considere un diagnósticos DSM-IV simplemente es desconocida. Esto es cierto en especial para las clasificaciones del sificación revela un riesgo en la vida de los hombres de eje II (trastornos de personalidad). Andreasen los problemas de salud imaginarios) podría esperar el y D. mien. Si el diagnóstico no proporciona otra cosa que no sea una descripción taquigráfica de la condición actual. coexistentes (tales como una preocupación excesiva por Fuente: Basado en datos que se encuentran en N. Trastornos esquizofrénicos 0. responde a los medicamen.71 1. Trastornos somatoformes 0. Trastornos de ansiedad 0. Desde esta perspectiva el reporte es más externas. Tallent. (Tallent.. EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO CLÍNICO 43 identificadas. puede. aunque puede llevar a reportes excesivamente cuidadosos que pasen por alto las recomendaciones creativas. a dad del diagnóstico en estas categorías. profesionales y legales que ejercen una Esto se logra en gran medida con una atención cuidado- influencia poderosa sobre cómo son reportados los re- sa al consentimiento informado.. 1992. Por ejemplo. vale la pena mencionar optimista. lo que significa tal grado que parecía ser lo que el paciente y sus pa- que los médicos con frecuencia no están de acuerdo en dres deseaban escuchar. (Gregory 1987) estar relegados al "vagón de cola" irrelevante que va pegado al final del tren. Más aún. por el cual el paciente sultados de la evaluación. los médicos por acuerda. Tal vez el punto más im- biera servido más a sus intereses un resumen más rea- portante es que los reportes psicológicos no deberán lista de los resultados de su prueba. sión en la cabeza. go supervisor no vio daño en este método positivo. utilizar la sesión de retro- . parece más probable que el reporte. pero el examinador vertió sus conclusiones en la en la que las reacciones personales pueden influir. dónde y cómo se logrará la retroa- y a pesar de cualquier acuerdo anterior que especifique limentación del paciente. de la Asociación estadounidense de psicología (APA) fique que sólo pueden ser vistos por ciertas personas. el psicólogo por lo regu- gales. es difícil demostrar su validez. cognoscitivas que había perdido desde que sufrió la le- nóstico es baja. El profesional que está enojado con el paciente bre desempeño del sujeto. aun cuando no fueron escritos para ese propósito lar acuerda cuándo. con una al- trastorno de personalidad específico. 1993). Considere el caso verdadero de un joven resultados sea provista utilizando un lenguaje que sea adulto con una lesión seria en la cabeza y a quien se le razonablemente entendible por la persona valorada o hicieron pruebas por parte de un aprendiz graduado: por cualquier otra persona legalmente autorizada para la representación del paciente. 1987. Aunque él ganó un buen arreglo sustan- Aunque no hay un modo único para informar sobre los cial.los psicólogos asegurarán que la explicación de los psicológico. La confiabilidad ta motivación para recuperar las diversas habilidades conlleva validez. Cuando la confiabilidad de un diag. asegurarse (ponerse a salvo) de la contratransferencia das. incluso los abogados hostiles. por escrito. La evaluación es tan efectiva co- Ahora. En el momento. La que el paciente recibe una retroalimentación precisa y responsabilidad se refiere a la variedad de preocupa- constructiva acerca de los resultados de la evaluación. compensación surgidos en el juicio legal. Dos años después el reporte fue citado legalmente INFORME DE LOS RESULTADOS en una demanda presentada por el sujeto con la lesión DE EVALUACIÓN de la cabeza en contra de la persona que le había cau- sado el daño. Tal vez hu- 1993. Por ejemplo. muchos especialistas en evaluación escriben mo el informe que resume las respuestas del examina- los reportes basándose en la posibilidad de que hay partes dor a la incertidumbre presentada por la(s) cuestión(es) de referencia. ciones éticas. ción. todo el paquete de la evaluación. lo general son conscientes de que los reportes psicoló- gicos pueden estar involucrados en procedimientos le. 1993). inconscientemente. enfatizan que: Para el mejor de los intereses del paciente (¡y del psi- cólogo!) es bueno anticipar una vida futura al reporte . que finalmente bien como la "locomotora" que jala toda la evaluación los leerán. el médico deberá puntuaciones de error fueron correctamente reporta. únicamente confundió los asuntos de la cierto número de lineamientos (Gregory. el psicólo.) El estudiante graduado escribió un informe o reporte Pope (1992) ha bosquejado varios lineamientos úti- muy optimista que ignoró y minimizó las diversas de- ficiencias reveladas por una batería de pruebas am- les para proporcionar la evaluación de la retroalimenta- plias. El paciente dejó la oficina si el paciente reúne los criterios para determinar un después de la sesión de retroalimentación. (APA. los principios éticos que los resultados son "confidenciales" y que especi. Esto se debe en parte a la baja confiabili. Dos lineamientos generales que se aplican a todos Otro componente de la responsabilidad es asegurar los informes son los de responsabilidad y eficiencia. dis- forma más positiva posible al enfocarse en numerosas torsionar y echar a perder el proceso de retroalimenta- circunstancias atenuantes que podrían explicar el po. Wolber y Carne. Como parte de este acuerdo. demasiado resultados de la evaluación. Ésta no es una tendencia del todo negativa. El reporte fue exacto en el sentido de que las ción a los pacientes. a su vez. en lugar de proporcionar una imagen exacta y ba. tales como la brevedad y la claridad. en realidad. Tallent (1993) proporciona un dos. Le recordamos que la evaluación es una un problema en particular con los campos médicos ta- ciencia y un arte. trabajadores sociales y psicólo miento de la falibilidad (posibilidad de error): gos. En general. ción con la cuestión de referencia. Las prin- El proceso de retroalimentación se enfoca mejor en las cipales críticas incluían las siguientes: hipótesis de que hay varios grados de evidencia en las conclusiones de las pruebas. pero en realidad no es necesa- ser cortos. la tomografía por compu- Dificultades que existen en el reporte tadora o un escaneo del cerebro) o que reciban un por escrito eficiente fármaco en particular (por ejemplo. comiende que un paciente tome un procedimiento mé- dico específico (por ejemplo. catálogo de respuestas de 1. allá del verdadero conocimiento y experiencia. (Pope. Otro principio importante es el reconoci. neral de infalibilidad. El examinador con frecuencia se siente obli- leída por la fuente de referencia y. esté escrito de forma clara y directa. conclusiones. y así sucesivamen. en las situaciones que utilizan series de pruebas muy Una obra maestra de 12 páginas puede que nunca sea extensas. no garantizan 3. Las recomendaciones en el No hay nada más ofensivo para los practicantes en pro- reporte también deberán incorporar la sabiduría. pruebas específicas. practicantes sólo conocen lo que es peligroso en éstas dio de reglas y directivas. en lugar de basarlo 1. la experiencia deambulen por sus territorios y ofrezcan consejos más y los factores adicionales que van más allá de una ex. Una queja muy en cualquier clase de declaraciones infalibles e indis. cuando. Pero un reporte muy breve también puede ca- plo. Los médicos tienen la responsabilidad de ciones específicas y a los nombres de las escalas que tie- asegurar que el paciente no sólo entienda la falta ge. No obstante. Énfasis inadecuado. por tanto. la información esencial a menudo impacto.44 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA alimentación como una oportunidad para enfocarse en y lo que les desagrada acerca de los reportes de eva- los aspectos negativos de la evaluación de los resulta. incluyendo psiquiatras. Los mejores reportes tienden a ser los repor- reside en unas pocas puntuaciones globales. si contiene un pantano de especulacio- dad de aprendizaje se le pueden administrar las trece nes y términos de la jerga del tema. significado e implicaciones de las paciente tiene una comprensión pobre de la realidad". que dejan enfadado subpruebas de la escala Wechsler de inteligencia para y confundido al lector. se recibieron cientos de comentarios negativos. claros y directos. Otra crítica recurrente es que de las debilidades personales del médico. los reportes se enfocan a los aspectos insignificantes de La eficacia en el reporte tiene que ver con que pro. si es que se pretende que rio o útil proceder con un reporte de los resultados de tengan un impacto positivo en la vida del paciente. pero su componente creativo áreas especiales.400 trabajadores clínicos lanceada. los reportes deberán niños (tercera edición). las cualidades admirables de la escritu- ra. la referencia enigmática te.) "F+%" en el reporte ¡parece una palabra obscena colo- cada en clave acerca de los datos de la prueba! En suma. a un niño que se remite por una posible incapaci- recer de sentido. Aunque muchas respuestas fueron favorables. no tendrá gado a discutir las implicaciones de cada subprueba. un resultado constructivo. El elemento científico en la escritura les como la psiquiatría y la neurología. No es apropiado que un psicólogo re- es más difícil de comunicar. Por ejem- tes cortos. sino que también esté conscien. Aunque parezca obvia la nece- preguntarle a los profesionales qué es lo que les agrada sidad de un procedimiento específico o de un medica- . Los psicólogos de los reportes puede enseñarse directamente por me. Para el que desconoce el tema. la retroalimentación deberá ocurrir en el con- texto de una comunicación clara y relativamente libre 2. Éste es plicación. Recomendaciones que exceden su experiencia. la fesiones aliadas a la psicología que los psicólogos cual se obtiene mediante la capacitación. Esto es muy común y que. luación psicológica. nen muy poco o ningún significado para los psicólogos. cada subprueba. común es que los examinadores se refieren a las puntua- cutibles. los resultados de las pruebas. Un ejemplo típico de esta dificultad es un reporte basado te de cualquier reserva específica que tenga el médico en Rorschach que señala: "el F+% de 40 indica que el acerca de la validez. los cuales no tienen rela- duzca el efecto que se pretende en la vida del paciente. Gran cantidad de datos ilegibles. 1992. un antidepresivo o Un método para el estudio de los reportes escritos es una droga psicotrópica). más que ofrecer perspectivas útiles para expone los lineamientos para varios estilos comunes el paciente. desde una perspectiva general. 10 meses paciente que "manifiesta una hostilidad agresiva abier- Fecha de nacimiento: 10 de diciembre de 1977 ta en una forma impulsiva". Confundir afecto con efecto (por ejemplo. Otros reportes son "escritos en términos psicológicos INFORME DE EVALUACIÓN ANOTADA muy elevados y sólo estimulan el ego del psicólogo". Fischer (1985) ha propuesto un antídoto útil para bro y no estaban incluidas en el informe. resultados de las pruebas. Evaluación intelectual y psicológica tendidos por un niño inteligente de 12 años!" Fecha: 14 de octubre de 1997 7. Se alteraron algunos detalles no teóricas también ha sido objeto de críticas. mo viable. la audiencia a la que va dirigi- lidades de lenguaje del niño se separaban del inglés es."Las 4. están apoyadas por los resultados de las pruebas o por c. El uso de palabras sin sentido e imprecisas. Confiar en un lenguaje vago (por ejemplo. En ocasiones. pará- ce una evaluación posterior.) la interpretación de los resultados de las pruebas. La evaluación es. Eyde. en lugar de es- Paciente: Jane Edwards. mujer cribirse en un lenguaje común y corriente. (Gregory. Interpretación irresponsable. El "sabor" de un informe de evaluación dependerá del da con asuntos predominantemente caucásicos. paz de revelar los más oscuros y profundos secretos". para determinar si la ma- dor especula acerca de las tendencias homosexuales duración sobrepasará los insumos ambienta- latentes en un paciente o que simplemente dé el diagnós- les". Una escritura deficiente. Exhibicionismo. 1993). siempre es desafortunado cuando el examina- ba después de un año. cuando sería más exacto Fecha de la prueba: 12 de octubre de 1997 decir que "tiende a golpear a la gente en la cara cuan- do lo provocan". entrada. los asuntos particulares de referencia. orientado. "Se las impresiones de la entrevistas. Un encuestado en Tallent (1993) se refiere para escribir informes. La información demográfica contiene los datos su- ciente incluyen los siguientes: ficientes para que los lectores verifiquen la exactitud . Los informes tienen tantas variaciones como las recetas en un libro de coci- 5. Algunos reportes son Información demográfica escritos en el lenguaje de los psicólogos. Krug y sus colaboradores (1993) describen a Enfoques del reporte escrito un médico que diagnosticó un trastorno de lenguaje en un preescolar afroamericano basándose en una prueba idea. Aquí resalta- escriben los reportes intentan impresionar al lector con mos únicamente unos cuántos métodos. la teoría y la abstracción excesivas que dice: "¡los re- portes deberán escribirse de forma que puedan ser en. Se le dice al Edad: 19 años. comentada de brillar como si fueran el futuro faro psicoanalista ca.7 su erudición. El material en cursivas son cepto se encuentre anclado a comportamientos comu. marco en que es escrito. do. metro y finalizar. 1987. Otros ejemplos de una escritura defi. esenciales para proteger la privacía de la estudiante. Las habi. y la idiosin- tándar. el curso prudente a seguir es que se recomiende a. pe- plo. El siguiente reporte se basa en la evaluación de una es- 6. Robertson. b. las personas que na (Tallent. Un error más sutil ocurre cuando el psi- en un año a fin de evaluar los cambios desarro- cólogo no considera las diferencias raciales y étnicas en llados"). Algunos psicólogos pruebas progamadas tuvieron un afecto [efecto] hacen declaraciones arrolladoras en sus reportes que no negativo en Juan". La tabla 2. la referencia a las tendencias sádico-orales en el ro son auténticos los hechos esenciales del caso y los paciente comúnmente no es útil. co- una consulta con un médico especialista para que reali. no obstante eran perfectamente adecuadas. Aunque es raro que es- recomienda que se le vuelva a someter a la prue- to ocurra. El resto de este capítulo está de- a los psicólogos cuyos reportes "reflejan su necesidad dicado al informe escrito de la evaluación. Wolber y Carne. a menos que éste con. interfaz. cuando en realidad lo que se pudo haber tico equivocado debido a una teoría favorita acerca de la dicho era: "es recomendable probar de nuevo psicopatología. crasia de quien escribe el informe. 1992. EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO CLÍNICO 45 mento. tudiante universitaria que fue referida debido a dificul- pecialista que se inclina por las fórmulas abstractas y tades académicas. Por ejem. Teoría y abstracción excesivas. comentarios que se pusieron para la edición de este li- nes. Las mejores descripciones declaran el p r o - la fecha de las pruebas. Variables personales relevantes I. Percepción del ambiente VI. Neurótico A. ma fue removido quirúrgicamente. El hemato- do. estaba clasificada en el lugar 27 de un to- cuerdos recientes o muy antiguos. con fe- intelectual y psicológica. Recomendaciones para psicoterapia C. Resultados de la evaluación II. la cual es importante en el caso de las n o r . Antecedente relevante B. Pruebas administradas y resultados C. funciones físicas y fue dada de alta del hospital des- pués de dos semanas. Habilidades cognoscitivas ID. Observaciones de comportamiento I. Autopercepción V. Comportamiento durante la evaluación A. En el otoño de 1996 obtuvo 10 Razones para la referencia y 9 en sus primeras pruebas en la universidad. Historia relevante VII. Dr. Funciones sociales V. accidente automovilístico que en octubre la retiró de los soramiento para los estudiantes para una evaluación estudios. del neurocirujano que la atendió. Valor del estímulo social II. ral en el área del lóbulo frontal izquierdo. Esta práctica promueve la efi. Consecuencias del problema III.46 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA Tabla 2 . Razón de la evaluación A. Determinantes situacionales actuales (b) Psicodinámica D. Metas IV. Relaciones interpersonales VII. la señorita Edwards sufrió una lesión física y mental para regresar a la universidad. Maduro B. Motivación para el tratamiento C. ha regresado a wards permaneció inconsciente dos días. El paciente según lo reflejan los resultados de la prueba V. tal de 283 estudiantes. sus padres reporta- Notemos que la razón de la evaluación se expresa ron que desde entonces comenzó a ser más irritable como una pregunta de pronóstico: "¿si en efecto tiene que antes y que era propensa a arrebatos emocionales. Título y demografía C. Funcionamiento de la personalidad A.Conflictos psicológicos IV. pero actualmente tiene dificultad con punto de vista tuvo una excelente recuperación de sus varios cursos. Naturaleza del problema C. Historia educativa VII. antes del La señorita Edwards fue remitida por el Centro de ase. Psicopatologías II. Nótese que la sidad?" La evaluación en este caso es una solución al fecha del reporte está indicada de forma separada a problema. De hecho. 7 Informes de perfiles de evaluación escritos desde cuatro perspectivas (a) Tradicional B. Extensión del problema II. Resultados de las pruebas anteriores (c) Conductual V. Inmaduro IV. interna en la cabeza con un pequeño hematoma subdu- tió a la universidad durante poco tiempo el año pasa. Título y demografía IV. Título y demografía VI. ¡un retraso de sema. Resumen e impresiones A.Título y demografía E. Valores personales A.Razones de la evaluación F. Métodos de tratamiento recomendados D. la capacidad física y mental para regresar a la univer- mas de puntuación para ciertas pruebas. . los lectores Antecedente relevante tienen el derecho a saber si las impresiones del diag- Cuando la señorita Edwards se graduó de la preparato- nóstico y otras interpretaciones están basadas en re- ria en 1996. Funcionamiento cognoscitivo VI. Catexis y controles emocionales I. respuesta a lo largo del informe. pero se retiró después de un accidente automovilís. nas o meses es desconcertante! Más aún. Impulsos y dinámica (d) Fenomenológica E. Defensas III. pero la señorita Ed- tico el 5 de octubre de 1996. Sin embargo. Funcionamiento intelectual III. Deficiencias I. Visión que tiene del problema el paciente B. Virtudes de la edad. Fuente y razón de la referencia VI. blema explícitamente en el inicio y luego ofrecen una ciencia por parte del examinador. La cuestión principal de la cha 27/10/96. Desde este la universidad. Pruebas y procedimientos A. Historia médica C. De acuerdo con los registros médicos. Ella asis. remisión es saber si en efecto ella tiene la capacidad Manfred Attela. Resumen y recomendaciones C. Impresiones del diagnóstico B. Problema presentado B. Objetivos a modificar B. De Pruebas administradas y resultado acuerdo con los padres. En el ca. que fue de poca importancia. etc. así que esta información es Interpretación de los resultados de la prueba mencionada de forma perceptible. por sus siglas en inglés). sus estudios. dumbre una disminución significativa como conse- ciones de la prueba pudieran ser bajas y. Desde ese momen. cuencia de su lesión en la cabeza. que es descrito con los de. y la puntuación de 11 al tienen relación con la validez de los resultados de las completar imágenes indica una buena capacidad para pruebas. de coma es muy importante para predecir la recupera- ción del daño neurológico. esta puntuación representa casi con certi- Expresó la preocupación que tenía de que las puntua. CI de escala completa: 86. no CI verbal: 84 CI de ejecución: 88 para reportar cada detalle extraño en forma enciclopé. Además. EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO CLÍNICO 47 Aparentemente no había evaluaciones adicionales. 0 errores talles pertinentes. Sin embargo la tarea de quien escribe el informe es seleccionar la información relevante. mente más bajo que el promedio para los estudiantes Comportamiento durante las pruebas de universidad. historia del desarrollo. historial académico. Aritmética 7 Ensamble de objetos 9 fermedades médicas. se recriminaba a sí misma ("Oh. de 2 en la retención de dígitos indica un serio grado de so de la señorita Edwards. así que en esta sección se consideró que deben solucionar problemas prácticos en el curso de era destacable. nes escalonadas. la puntuación baja que es relevante para el asunto de referencia. lo cual refuerza la validez de las conclusio. Parte A 93 segundos. información Comprensión 8 Símbolos en dígitos 7 de los padres (sobre su educación y ocupación). que de- propia persona fue relevante para la impresión del ben poner atención en las conferencias y también diagnóstico. Vocabulario 10 Diseño con cubos 4 cunstancias de nacimiento. Por ejemplo. retroalimentación dio de 100 para la población en general y significativa- que viene de los padres. dica. que está por debajo del prome- ejemplo. el seguimiento médico consistió en una breve examinación neurológica el 7 de enero de Escala de inteligencia para adultos de Wechsler 1997. La puntuación relativamente alta de 10 en el vocabulario indica una Aquí se mencionan todos los comportamientos que buena facilidad de palabra. Siempre que se equivocaba en una te alto de variación en las subpruebas. la cual puede incluir cir. es importante enfatizar que su motivación fue debilidad en la solución de problemas visuales-percep- muy fuerte. de figuras 9 formación con antecedentes. su comportamiento recriminante para su blemáticas para los estudiantes universitarios. por consi. general para las subpruebas es de 10). Note también que En la WAIS-R la señorita Edwards obtuvo un CI de está indicada la fuente que declaró los hechos (por escala completa de 86. Las áreas de debilidad son especialmente pro- nes. Prueba de categoría corta en forma de folleto: 56 erro- ción de antecedentes más importante tiene que ver con res/100 (1)su éxito anterior. cuyos resultados de pruebas distracción para los estímulos verbales. con puntuacio- pregunta de la prueba. Dados sus niveles anteriores de logro parecía muy motivada para dar lo mejor de sí misma. indicaran que la universidad estaba más allá La señorita Edwars desplegó un grado inusualmen- de sus habilidades. edición revisada to. un 11 (la puntuación promedio para la población en dos un índice válido de su funcionamiento intelectual. y así Similitudes 9 sucesivamente. se discute todo el comportamiento los detalles visuales. en. 2 errores. restaurante de comida rápida mientras espera la oportu- nidad para regresar a la universidad el próximo verano. tan bajas como un 2 y tan altas como ¡me siento tan tonta!"). Además.). . la duración del estado Parte B 178 segundos. el cual se encuentra más o menos en- La señorita Edwards cooperó durante las pruebas y tre 110 y 115. la señorita Edwards se empleó como cajera en un (WAIS-R. (Wechsler adult intelligence scale). Los resultados son considera. la informa. que está documentado en términos Rastreo de la prueba objetivos y (2) su accidente. Sin embargo. guiente. y la baja ca- se convirtieron en un indicador de daño cerebral (vea lificación de 4 para el diseño con cubos indica una abajo). reportes médicos fechados. Información 7 Completar figuras 11 Retención de dígitos 2 Ordenamiento A menudo está disponible una gran cantidad de in. En el caso de la señorita Edwards. tivos. educativo. No obstante. punto favorable como desfavorable. ha mantenido un daño poco conciso de las funciones cerebrales. ventivas. lo más construidos con mucho detalle. señorita Edwards experimentó una dificultad mayor en Resumen y recomendaciones esta prueba de proyección de los daños cerebrales. La pri- funcionamiento. ni con términos con probable es que sea una consecuencia de su lesión in- una jerga técnica. señorita Edwars presenta el diagnóstico de un trastor- tímulos. . Es favorable por. Y son resalta. Psicólogo con licencia tener logros educativos y avances en el trabajo. Lo que es un que por el momento deje sus estudios universitarios. declarando: "Recomiendo bral es insignificante (o que no existe). curso de la prueba. Dr. Pero su facilidad verbal también trabaja en su contra dándole a El examinador va directo al punto en la última ora- los demás una razón para concluir que su daño cere. La das por las fuertes habilidades verbales del paciente. Es altamente recomendable consultar a un psiquiatra. como lo indica el uso de un término terna en la cabeza. tener en cuenta una futura deberá ser considerada con un alto riesgo de suicidio evaluación para su guía vocacional y educativa. vos. el examinador introdu- Durante nuestra entrevista. ción del primer párrafo. En este caso. cida. esto es. El personal del Centro de asesora- una medición del razonamiento abstracto que requiere miento para estudiantes ha sido informado acerca de que el examinado aprenda de la retroalimentación en esta preocupación y se han tomado las medidas pre- el curso de las respuestas anteriores. incluso presenta argumentos podrían proporcionar una base para su planeación edu- ingeniosos." hecho.48 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA La prueba de categoría corta en forma de folleto es en estos momentos. Las pruebas que se realizaron Los resultados son interpretados sin rodeos y sin aquí no están diseñadas para valorar los detalles de su términos técnicos y en forma razonable. versidad serán muy difíciles para ella. Como último punto podría ser conveniente Impresiones de la entrevista que la señorita Edwards obtenga una evaluación neu- En la conversación persona a persona. Tiene una facilidad verbal. incluyendo un tratamiento para combatir la de- dos los asuntos que tienen relevancia para la referencia. en la parte B. esta lesión. que por el momento deje sus estudios universitarios. Sus planes son relativamente específicos. un tiempo mayor de 90 segun- ria de primer ingreso que tiene 19 años de edad y ex- dos se considera indicativo de deterioro en el paciente. Este instrumento de proyección es ha enfocado en el análisis sociopsicológico. también se mencionan mera prioridad deberá ser el manejo de la crisis sui- las áreas donde tiene algunas fortalezas. señalando sensitivo a las alteraciones en el proceso cognoscitivo que tanto él cómo otras personas pueden ser confundi- de atención. que es tanto un cativa y vocacional. Robert J. ropsicológica integral. pero es claro que los estudios en la uni- puntuaciones de las pruebas están colocadas en el con. se le solicita al examina- bién es aceptado que el examinador interprete el com- do que bajo presión de tiempo trace una línea que co- portamiento del paciente dentro de cualquier marco necte números en orden secuencial (parte A) y luego que parezca relevante. La señorita Edwards tuvo 56 errores en el no depresivo severo. Recomiendo texto de los promedios nacionales y los datos normati. la señorita Edwards ce un asunto que no fue mencionado por la fuente de manifestó una "depresión risueña" y con reflexiones referencia pero que sin embargo es crucial para el bie- suicidas. lo que fue sobresaliente para esta La señorita Edwards por el momento experimenta persona examinada fue la aparente disminución en su una depresión severa con reflexiones suicidas. A consecuencia de pletar esta tarea. situación que indica un daño sus- Los reportes psicológicos no necesitan ser formales. tancial del razonamiento abstracto de alto nivel. búsqueda visual y flexibilidad mental. Por La señorita Jane Edwards es una estudiante universita- ejemplo. no oficial del diagnóstico ("depresión risueña"). Por supuesto. al principio del caso. la señorita Ed. Además de su lesión interna en la cabeza. la cos para los jóvenes adultos son 19 errores de 100 es. Los errores típi. perimentó una lesión interna en la cabeza hace un año La señorita Edwards necesitó 178 segundos para com- por un accidente automovilístico. Tam- En el rastreo de la prueba. Los resultados de tal evaluación wards es muy perspicaz. y nestar del paciente. Además. presión. el examinador se que conecte números y letras en orden secuencial al- ternado (parte B). es que estos resultados preliminares de las Esta es una respuesta directa a la pregunta que se hizo pruebas indican otra cosa. Nótese que las daño cerebral. Gregory que las habilidades verbales son importantes para ob. Overall. K.. Behavioral assessment of adults. R. (1987).. (1990). Goodman. M. Clinical detection of intellec- Chapman. L. R. Fischer. Graywind Publications. (1988). 59-77). F. Price. DiNardo. et al.. L. Psychiatric Press. Rasmussen.). C. W. (1967). New Brunswick. (1990). Conners Rating Scales manual. & Black. Ethical princi. R. New Clinical Psychology. FL: Professional Resource Exchange.. Overall. G. 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Depression in primary care: Vol. S. (1990). Goldstein & M.. In A. M. pp.. Libro Research Department. (por ejemplo. New Wetzler.. S.: Autor. Los 17 capítulos de este libro incluyen varias contribu- sis. Best practices in school psychology (2nd Wolber. & Dickens. Brooks/Cole. Hersen. Structured diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales.S. Goldstein. M. Mini-Mental State Examination (MMSE) and the aplicación de los principales instrumentos.50 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA Rapp. (1993a).). ejemplo. como las ca- lished manuscript. Bagby. un prominente psi- para identificar a los niños que tienen necesidad de es. el tiempo de reacción. Las pruebas psico. No obstante. Cattell fue exitoso en lo que ahora se conoce como el worth en 1917 y usada para filtrar reclutas de la armada método "de instrumentos de bronce" para las pruebas que eran susceptibles de padecer trastornos emociona. Cattell. inteligencia. un estudiante de munitaria y las aplicaciones forenses. cala Binet-Simon de 1905 (Binet y Simon. El se beneficiaban de una instrucción regular en el siste- punto de inicio es una breve revisión histórica. porcionan una base para la evaluación de la eficiencia La primera prueba moderna de inteligencia fue in- terapéutica. La es- caciones. ma escolar de París. Sólo más tar. llamados así debido a su confianza en el les. Más que confiar en los procesos 51 . soriales (por ejemplo. los psicólogos abandonaron el uso del como uno de sus más grandes logros. Este método se ba- nica era sinónimo de psicometría aplicada. só en suposiciones razonables (pero incompletas) de de la profesión se ramificó en otras áreas tales como la que las habilidades sensoriales eran esenciales para la terapia individual. sus usos y sus abusos ocasionales. Un ejemplo clásico es la prueba de inteligencia in. psicológicas. soriales y los tiempos de reacción. Gregory La profesión de la psicología clínica adquirió su respe. Se podrían citar muchos ejemplos más para ilustrar uso del equipo de bronce para medir los umbrales sen- este punto esencial: al inicio de 1900 la psicología clí. ORÍGENES DE LAS PRUEBAS tabilidad primero a través de la aplicación exitosa de PSICOLÓGICAS las pruebas psicológicas en asuntos sociales apremian- tes. en la actualidad los psicólogos practi.CAPÍTULO 3 PRUEBAS EN PSICOLOGÍA CLÍNICA Robert J. Hoja de datos personales diseñada por Robert Wood. 1905) desa- bas psicológicas. ventada por Alfred Binet (1857-1911) en 1905. los rrollada en colaboración con Theophile Simon. Con estos resultados de- centrales en la profesión y siguen siendo clasificadas salentadores. bramiento de los colores) no conllevan relación con las bas psicológicas. el nom- cantes realizan muchas funciones además de las prue. demostró que los resultados de las pruebas sen- Por supuesto. la psicología co. En 1901. por citar sólo algunas de sus diversas apli. fue métodos para la construcción de pruebas y el valor de altamente exitosa en la identificación de niños que no las pruebas en la práctica de la psicología clínica. cólogo estadounidense que estudió con Wilhelm Wundt cuelas especiales. dicadores de la inteligencia. Clark Wissler. El término prueba mental fue utilizado por primera vez dividual inventada por Alfred Binet en 1905 y usada por James McKeen Cattell (1890). la terapia de grupo. Un ejemplo menos conocido es la en Alemania y con Francis Galton en Gran Bretaña. tiempo de reacción y las medidas sensoriales como in- lógicas ayudan en la planeación del tratamiento y pro. las pruebas siguen siendo calificaciones universitarias. Aquí consideramos la naturaleza de las prue. por sus si- Una nota intrigante para la historia es que la escala glas en inglés). La escala Binet-Simon fue revisada el Inventario multifásico de personalidad de Minneso- por primera vez en 1908 y. ejemplo. usan en la actualidad también se originaron en la pro- mal y ciertamente no proveía una puntuación del CI. una prueba diseñada en francés. Por supuesto. tadounidense Lewis Terman (1916). tales como la abstracción la prueba más ampliamente usada de todos los tiempos: y la comprensión. de alto rendimiento. ahora en su segunda versión (MMPI-2. las pruebas de inteligencia Wechsler (de las que hablaremos posteriormente). una evaluación. Seguramente éste deberá clasificarse como uno de los tas pruebas inspiraron el desarrollo de prácticamente ca. Sería difícil sobreestimar la influencia de la escala Bi. el examinado sabe que está los cuales podían ser propensos a padecer problemas siendo probado. revisó y volvió a normar la escala Binet-Simon tual. Esto hace surgir importantes asuntos emocionales. Las pruebas contemporáneas en la psicología clíni. Él y otros psicólogos reconocidos diseñaron nales Binet-Simon poco después de que los inmigran- dos grupos de pruebas de habilidad para filtrar y colocar tes habían llegado a tierra firme: a los reclutas de la armada durante la Primera guerra mundial. en un triste y lamentable capítulo de la psico- Binet. En la ma- desarrollada por Robert Woodworth para evaluar a los yor parte de los casos. en particular respuesta "sí"—"no". El problema esencial es el sas no son reales?"). incluyendo más altos procesos mentales. De este modo. "¿le molesta el sentir que las co. Goddard y sus asistentes ma de pruebas de la armada encabezado por Robert Yer. Es importante saber que es necesario ser cautelo- para aplicarse con sujetos estadounidenses. tienen una gran deuda NATURALEZA Y USOS DE LAS PRUEBAS con estos predecesores.) net-Simon y de las pruebas de la armada con respecto a pruebas posteriores de inteligencia. usaron traductores para administrar las pruebas origi- kes (1919). y se interpretaba de y los reclutas cuya lengua materna no era el inglés. la otra gran influencia so. ta. El método sí-no para la medición de su conveniencia social.52 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA sensoriales elementales. acuerdo con las normas francesas originales. sino que también tomó muchos reactivos di- Definición de una prueba rectamente de estas primeras aportaciones. su escala simple consistía en de la personalidad aún se aplica en muchos inventarios 30 reactivos de dificultad creciente que probaban los populares de respuesta de verdadero-falso. aspira- serias (por ejemplo. otra vez. Por ba ha sobrevivido hasta la actualidad como la Stanford. usos más inadecuados de las pruebas psicológicas re- da prueba de inteligencia que existe en la actualidad. pruebas individuales de inteligencia para la evaluación bre las pruebas modernas de inteligencia fue el progra. fue exitoso en el uso de las Además de la Binet-Simon. La historia del inicio de las pruebas es un tema fas- sor en la Universidad de Stanford. guerra mundial por Hermann Rorschach (1921). Los reactivos en es. de inmigrantes (Gelb. ciones y aspectos similares. 1996. se administró a desconcer- un grupo de pruebas no verbales diseñadas para usarse tados agricultores y trabajadores que acababan de pa- con las personas con menos educación. La prueba Army beta consistía en húngaro. particular. italiano y al ruso. esto es. muchas pruebas que se original Binet-Simon no producía una puntuación for. tales como la Hoja de datos personales y describirlo con puntuaciones o categorías. fue traducida más tarde al yiddish. David Wechsler no sólo adoptó PSICOLÓGICAS el formato. Esta prue. cinante que sigue siendo relevante para la práctica ac- dujo. en 1911. El funda tradición psicológica contenida en la técnica de concepto de CI fue un producto conjunto del psicólogo la mancha de tinta inventada después de la Primera alemán Wilhelm Stern (1912/1914) y del psicólogo es. actitudes. Goddard. bas. 1986). lugar donde se tra. so con las aplicaciones excesivas de las pruebas. (Gregory. La prueba Army alfa consistía en ocho prue. una prueba es percibida como reclutas de la armada en la Primera guerra mundial. que investigaban psicopatologías para la evaluación de la personalidad. que ahora se encuentra en su cuarta edición logía estadounidense. En gistradas en toda la historia. Terman era profe. luego bas de contenido verbal para los reclutas promedio y los traducida al inglés. decer el viaje a través del Atlántico. los analfabetas. 1986). Henry H. la tendencia natural de las . Hagen y Sattler. Esta prueba consistía en 116 preguntas de con respecto a la validez de las pruebas. Una prueba o test psicológico es un procedimiento es- ca también tienen sus raíces en las primeras pruebas de tandarizado para obtener muestras del comportamiento la personalidad. uno de los pioneros de las prue- (Thorndike. Debe notarse aquí que el de- general de palabras que conoce la persona a partir de sempeño de otros estudiantes es irrelevante. El examinador deberá establecer con 78% de exactitud. Por ejemplo. La desventaja es que mayor o menor de lo comunicado por una prueba de la persona que proporciona la prueba no tiene idea de vocabulario que consta de 30 palabras. manipulación de cubos o armado de rompecabezas). Por ejemplo. tenemos una base para hacer una predicción no basada A continuación se revisan estas características. Por ejemplo. una prueba de grupo a muchos examinados al mismo miento de palabras que una persona tiene puede ser tiempo. las comparaciones Una prueba psicológica también está basada en una son con respecto a un estándar objetivo más que con res- muestra limitada del comportamiento. elementos como la lectura de las instrucciones o los es. Pero no todas las pruebas siguen este modelo. situación se interpretan en referencia a la muestra de estandariza- que reduce la validez de la prueba. con una habilidad por debajo del promedio puede obte. presentativa de la población a quien se dirige la prue- La particularidad crucial de las pruebas psicológicas ba. sino can uniformes para los diferentes examinadores en las di. La implicación ta es si el estudiante corresponde a un criterio aceptado. de que el examinado es un buen candidato Los procedimientos estandarizados son esenciales pa. nes o categorías que son interpretadas con referencia a Como se explica a continuación. Un individuo si cada persona que toma la prueba se está esforzando. . de una prueba aritmética con referencia al criterio podrían nar la totalidad del conocimiento que tiene una persona reportar que un estudiante suma números de tres dígitos sobre las palabras. en la prueba. En más fácil recordar dígitos cuando se presentan en forma particular. PRUEBAS EN PSICOLOGÍA CLÍNICA 53 personas a contestar las preguntas en una forma social. Se puede administrar grado de error. Pero si sabemos que • La producción de puntuaciones o categorías la puntuación promedio de los estudiantes universitarios • La interpretación por medio de normas o estándares en su último año es de 103 y que únicamente el 1% de • La predicción del comportamiento no puesto a prueba estos estudiantes tiene puntuaciones de 135 o mayores. lo que la hace económica. Aunque se puede minimizar el individual permite tener una amplia libertad en cuanto al error de medición por medio de un diseño cuidadoso de tipo de estímulos que se pueden presentar (por ejemplo. una prueba términos coloquiales. no es realista determi. La muestra de estandari- zan escalas de validez para determinar tales tendencias zación (también llamada grupo normativo) debe ser re- en la persona sometida a las pruebas. Las pruebas comúnmente proporcionan puntuacio- mente deseable. Esta es la razón por la cual rio son usadas para determinar dónde está colocado un in- los manuales especifican que los dígitos deben expresar. Una prue- ner una puntuación muy alta como resultado de adivi. la totalidad del conoci. muchas pruebas utili. y si responde en las columnas adecuadas. dica que no es el resultado per se lo que es valioso. lo que significa que sus resultados de la prueba sino también su nivel de dificultad. mientras que la meta para los sis- una muestra de 30 o 40 palabras y predecir el promedio temas educativos es de 95%. lo que impor- esta pequeña (muy pequeña) muestra. Para estos instrumentos. una muestra estandarizada. más importante del concepto prueba-muestra es que los Otra distinción importante está entre las pruebas de resultados de la prueba invariablemente contienen un grupo y las pruebas individuales. para tener éxito en la universidad. ba individual tiene la ventaja de que la persona que la nar o. Los resultados cuando se prueba el vocabulario. es mucho ción. una persona con una habilidad aplica puede estar cerca del examinado y observar las superior puede recibir una puntuación baja debido a respuestas correctas e incorrectas y otros detalles clíni- que la prueba incluía un número desproporcionado de cos de la aplicación de la prueba. más que ser completamente veraces. más bien. dividuo con respecto a objetivos educativos definidos rí- se precisamente en un promedio de uno por segundo. gidamente. Asimismo. Por ejemplo. pueden cambiar no sólo el carácter rencia a las normas. las pruebas realizadas con referencia al crite- oral y se dicen rápidamente. La gran mayoría de las pruebas se realizan con refe- tímulos presentados. de forma que sea posible evaluar los resultados de incluye las siguientes características: la prueba de cada persona en comparación con el gru- po de referencia. la prueba. pecto al desempeño de otros examinados. etc. La falta de estandarización en tales lación a las conductas no basadas en pruebas. por el contrario. lo que significa el resultado de la prueba en re- versas situaciones. nunca podrá eliminarse del todo. el conocer la puntuación • El uso de procedimientos estandarizados 137 de un examinado en las pruebas de razonamiento • El muestreo del comportamiento abstracto ofrece poca información. Este último punto in- ra asegurar que los procedimientos de prueba permanez. proyectivos. Las pruebas de per- de inteligencia también pueden llamarse pruebas de ha. una re- evalúa el éxito de los programas educativos. tales como las técnicas para completar fra- ción general es la que tiene mayor utilidad. en este capacitación o la carrera profesional. do la admisión a las escuelas. La aplicación de prue. las pruebas de aptitud se para hacer predicciones acerca de la persona. la cual lectual general de un individuo para propósitos tales consiste en la administración. Por ejemplo. se sospecha o se sabe que sufren de daño cerebral causa- do por lesiones en la cabeza. la luación se estudió en el capítulo anterior. ciente publicación del Mental Measurements Yearbook contiene información descriptiva y revisiones críticas Pruebas y baterías de pruebas neuropsicológicas sobre 418 pruebas nuevas o revisadas (Conoley e Impa- ra. La diferencia entre ellas resulta en su mayor par. . En cambio la eva. especializados también reciben un uso significativo por cognoscitivas y conductuales para propósitos de planea- parte de los psicólogos practicantes. En contraste. inventarios de reporte personal y métodos tuaciones de las subescalas. la ma- pectro de métodos. Aquí. la entrada a la milicia y a los empleos corporativos. las pruebas de Tipos de pruebas logro miden las habilidades actuales con relación a las metas educativas identificadas de un programa escolar Los psicólogos practicantes tienen acceso literalmente a o de capacitación. evaluar el grado de depresión de un pruebas pueden ser sustanciales y los reactivos de todas paciente hospitalizado). Este libro se publica cada cierto número de Las pruebas y baterías (o series) de pruebas neuropsico- años. aptitud y logro. démicos. tas) y también para evaluar comportamientos anorma- rrelaciones entre las puntuaciones de estos tres tipos de les (por ejemplo. Finalmente.54 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA Por último. En realidad. Las pruebas más ampliamente usadas son go común para todas las formas de evaluación neuropsi- aquellas que evalúan la inteligencia. debemos distinguir entre la aplicación de te de la forma en cómo se usan. la calificación y la inter. A continuación se ción del tratamiento y documentación sobre la mejoría. yen listados. frecuencia realizan una función de guardián. sonalidad se usan para determinar el funcionamiento bilidad puesto que avalan la habilidad actual. embolias o trastornos neu- Aunque podría parecer que por la diversidad de las rológicos. que van desde pruebas de monitoreo yoría de las pruebas se ajusta dentro de unas cuantas de 10 minutos hasta baterías detalladas de seis horas. Las pruebas de habi- pruebas o test y la evaluación. La eva. sino que también útiles continúa creciendo cada año. evaluación de la personalidad ayuda en la predicción nido. En la mayoría de los casos. Los instrumentos para propósitos evalúan las fortalezas y debilidades sensoriales. clasificar la asertividad de un candidato a ven- pruebas de habilidad. Pruebas de inteligencia y pruebas relacionadas Pruebas de personalidad Las pruebas de inteligencia muestran generalmente una Las pruebas de personalidad miden los rasgos. las co. como la identificación del origen de los problemas aca- pretación de pruebas individuales. una prueba de inteligencia deberá ser un com- luación es un término más amplio que se refiere a todo ponente esencial en el diagnóstico de un problema de el proceso de recopilación de información y su síntesis aprendizaje. 1995). la personalidad y los intereses o va- sibles a los efectos del daño cerebral. la ellas pueden ser altamente similares en estilo y conte. dentro de un margen de comportamiento normal (por En este contexto es importante la distinción entre las ejemplo. del comportamiento. A menudo estos vidualidad de una persona. Estas pruebas cor capítulo. restringimos el análisis a esa resolución limi. Estos procedimientos incluyen un amplio es- pruebas es difícil hacer una clasificación simple. Estos instrumentos inclu- resultados también proporcionan un perfil de las pun. cada publicación inspecciona sólo una pequeña lógicas se usan para la evaluación de personas de quienes parte de los instrumentos disponibles. Su función no es valorar únicamen- miles de diferentes pruebas y el número de instrumentos te el desempeño de los examinados. las cua- amplia serie de habilidades para evaluar el nivel general lidades o los comportamientos que determinan la indi- de la habilidad mental del examinado. el funcionamiento cológica es el uso de instrumentos especializados sen- neuropsicológico. pero generalmente la puntua. motoras. lidad o inteligencia se usan para evaluar el nivel inte- bas o tests representa una tarea muy limitada. Al- categorías. Estas pruebas lores individuales. Las pruebas ses y pruebas de manchas de tinta. revisarán estas categorías. usan para pronosticar el éxito futuro en la escuela. incluyen- tada que son las pruebas. Este tipo de información tiene mu. algunas pruebas se construyen esta área). aplicación del análisis factorial para los datos prelimi- de "experto" (reconocido ampliamente como excelente nares. dad para sentir lo que otros están pensando y sintiendo. Algunas de las habilidades son semejantes a por medio de la interacción de dos o tres métodos. Por supuesto. las siguientes: Pruebas guiadas por la teoría Ayudar a una familia a resolver sus conflictos Hacer muebles usando herramientas de carpintería El método guiado por la teoría inicia con un listado de Escribir un artículo para una revista las cualidades que el especialista en pruebas busca me- dir. dichos reactivos van desde "fuerte agrado" hasta "fuerte desagrado". el examinador psicológico inglés). 1992): Batería de pruebas de Arizona para los trastornos de la comunicación durante la demencia • Por lo general me siento seguro de mí mismo y con Escala de depresión para los niños confianza. la asertividad y la habili- subpoblaciones específicas. Los psicólogos clínicos es. tudiosos pueden entonces reconocer una aplicación Basándose en esta lista derivada de la teoría. el que apropiada para pruebas como las siguientes. cólogo si una nueva prueba es buena? Como se discu- bre las habilidades e intereses (CISS. ya respuesta fuera verdadero-falso. mismo. la inteligencia a mente especializadas o que pretenden usarse dentro de un gran nivel. las cuales crea la prueba podría hacer una serie de preguntas cu- fueron seleccionadas al azar por parte de Conoley e Im. los procedimientos empíricos y la que se clasifican en una escala de seis puntos y van des. La ciones específicas. Al. Supongamos que el diseñador de pruebas desea Las respuestas para los reactivos de habilidades e intere- construir una nueva escala de reporte personal para me- ses se comparan con aquellas que sirven para emplear dir el potencial de liderazgo. importante. la resistencia ante la presión. (F) . existencia de éstas y miles de otras pruebas hace surgir chos usos. la persuasión. (V) Cuestionario multifactorial de liderazgo • Cuando otros están en desacuerdo conmigo. Campbell. bas dentro de la psicología clínica: ¿cómo sabrá el psi- pación adecuada. ponibles dentro del campo de la psicología clínica. Estas Prueba sobre la exploración y atención visual pruebas están basadas en la suposición explícita de que Esta lista es únicamente un ejemplo para ilustrar el in- los patrones de intereses y de los valores personales pue. Las técnicas más comunes para Un detective policiaco que resuelve crímenes la construcción de pruebas incluyen los métodos guia- La prueba también incluye 120 reactivos de habilidades dos por la teoría. PRUEBAS EN PSICOLOGÍA CLÍNICA 55 Pruebas de intereses y valores Prueba sobre la capacidad temprana para leer (en el ca- Las pruebas de intereses y valores evalúan la preferencia so de personas sordas o parcialmente sordas) de un individuo por ciertas actividades o valores. pero una aplicación que destaca es la de un punto importante acerca de la práctica de las prue- ayudar a las personas examinadas a encontrar una ocu. Por ejemplo. por sus siglas en tirá en la siguiente sección. Construcción y evaluación de pruebas gunas de las actividades son semejantes a las siguientes: Las pruebas son inventadas y elaboradas por psicólo- Un piloto que pilotea aviones comerciales gos y otros especialistas con base en una o más técni- Un biólogo que trabaja en un laboratorio de investigación cas para crear pruebas. Hyne y Nilson. clasifica en una escala de seis puntos. A continuación se describe cada uno de estos en esta área) hasta "ninguno" (no tiene habilidades en métodos. creíble margen y diversidad de las pruebas o tests dis- den usarse para predecir la satisfacción dentro de ocupa. que podría revelar que el potencial para el Pruebas especializadas liderazgo está caracterizado por la confianza en uno Muchas pruebas están diseñadas para aplicaciones alta. la encuesta Campbell so. La construcción de la personal exitosamente dentro de ocupaciones específicas prueba se iniciaría con una revisión de la teoría más y determinar su capacidad en varios campos de trabajo. usual- Cuestionario sobre el abuso de sustancias (prueba para mente me mantengo tranquilo o cedo ante sus puntos adultos) de vista. la cual en una base para(1995): razonable podría cubrir las siguientes cualidades (Gough y Bradley. 1992) consiste en 200 deberá ser experto en los estándares de construcción y reactivos sobre diversas actividades que el examinado evaluación de las pruebas. cionados (por ejemplo. vigorosa. Entonces las puntuaciones en bruto de la escala de por la teoría es que las escalas deben poseer consisten- depresión serán simplemente el número de reacti- cia interna. (F) grupo de depresión con la frecuencia de la muestra • Mis amigos probablemente me describen como una normativa. Para cada reactivo. Un buen ejemplo de una prueba guiada tos normales y. per- tencia interna. y que tiene una estructura de res- factorial también puede identificar los reactivos especí- puesta verdadero-falso. este método para el desarrollo de pruebas tam- recida por los sujetos deprimidos (verdadero o fal- bién es conocido como el método de escala racional. depresión.0. Se podrían usar los siguientes ficos que representan mejor a cada una de las cinco va- procedimientos (Gregory. y un ejemplo para ilustrar este método. por medio del método del criterio empírico es el MM- tica necesaria puede servir para seleccionar los reacti.0 (nunca logrado). información que puede usarse en la construc- 1. esquizofrenia) contra una muestra los datos de pruebas de cientos de examinados y puede normativa de adultos. tendentes a la dirección favo- zones. Una característica importante de las pruebas guiadas 4. este método de construcción de escalas es que muchos Entre más cercana sea la puntuación a 1. un reactivo que discrimina a las personas construidas por medio del método guiado por la teoría con depresión de los sujetos normales también podría descrito aquí. Pruebas de criterio empírico Pruebas de análisis factorial En el método empírico.9 o mayor. llamadas factores. en consecuencia. PI-2. según corresponda). so. A partir de este punto. la consistencia interna de la escala.56 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA • Creo que estoy claramente por encima del promedio mayor para que contesten los cuestionarios de res- en cuanto a la capacidad intelectual. el contenido de neo de personas que experimenten una depresión los reactivos en cada escala podría usarse para identifi- . De hecho. 1996): riables. (V) puesta verdadero-falso. mayor será reactivos de las pruebas sirven en más de una escala. discutido más adelante. el El método del criterio empírico se ilustra mejor a análisis factorial puede ayudar a un diseñador de prue- través del ejemplo. pero se pueden usar unas pocas notas desempeño en el mundo real de los reactivos individuales. Por consiguiente. Por ejemplo. Por obvias ra- escala de depresión. este método es me- como preludio para el desarrollo de la escala.8 discriminar a las personas con hipocondria de los suje- a 0. Una consecuencia inevitable de variar de casi cero a un perfecto 1. El coeficiente alfa se calcula a partir de sonalidad antisocial. Se usa el estadístico las frecuencias de apoyo de los grupos clínicos selec- conocido como coeficiente alfa para evaluar la consis. Los reactivos que muestren una diferencia grande en su frecuencia entre las muestras de depresión y La V o la F después de cada afirmación muestra la di- las muestras normativas serán seleccionados para la rección hacia el potencial de liderazgo. se compara la frecuencia del reaccionan los demás ante las cosas. La consistencia interna se refiere a la cali- vos contestados en la dirección específica. escalas es una consecuencia inevitable de esta estrate- gia para desarrollar pruebas. la afi- vos adecuados y para eliminar los reactivos pobres al liación de los reactivos fue determinada al contrastar inicio del desarrollo de la prueba. ción de la escala. Se selecciona cuidadosamente un grupo homogé. (V) 3. persona fuerte. dad por la cual los reactivos de una escala individual se correlacionan positivamente entre sí y también con la El ejemplo más prominente de una prueba desarrollada puntuación total de la escala. Para la mayor parte de las escalas clínicas. hipocondriasis. nado a ambas escalas. Está más nos dependiente de consideraciones teóricas. Lo que importa es el análisis factorial. El análisis sobre personalidad. juicio racio- allá del alcance de este libro ahondar en los detalles del nal y de la orientación de expertos. Supóngase que el diseñador de una bas a descubrir que la recolección de 200 preguntas de prueba desea derivar una nueva escala sobre la depre- respuesta verdadero-falso representa únicamente cinco sión basada en un gran banco preexistente de reactivos variables fundamentales. el coeficiente alfa es por lo general de 0. • Con frecuencia siento que no me doy cuenta de cómo 2. esta caracterís. El traslape del reactivo entre las llón (tercera edición). los reactivos de la prueba son se- El análisis factorial es una técnica estadística que es leccionados para su inclusión basándose casi enteramen- útil para resumir la interrelación entre un gran número te en su capacidad para separar cierto criterio de una de reactivos de prueba en una forma concisa y exacta muestra normativa. Para las pruebas Por ejemplo. finalizará siendo asig- por la teoría es el Inventario multiaxial y clínico de Mi. Sin embargo. Dado que la co- Prueba sobre los 16 factores de la personalidad (16PF. el método par-impar para la confiabilidad del mé- todo por mitades producirá un resultado bastante falso Existe cierto consenso en que para ser muy exacto en para la confiabilidad de la prueba.90 o mayor. los dos grupos de puntuaciones. una prueba confiable mente por dos o más examinadores y luego se correla- es aquella que produce resultados idénticos (o al menos cionan las puntuaciones de los pares de examinadores. la validez de una prueba recae finalmente sobre la confiabilidad de una prueba o escala. una medición de las diferencias de un individuo en algu- nas características. Esto es conocido como Así. Un método la acumulación de los hallazgos de las investigaciones. no se muere ni se embalsama cuando la tuaciones de una mitad de la escala (por ejemplo. se necesitará más investigación para pecializado de confiabilidad del coeficiente alfa. pero no los reemplaza. popular es administrar el instrumento una sola vez a un Como lo expresó Anastasi (1986). 87). lo cierto es que muchas prue. El ejemplo destacado de una prueba de la escala (por ejemplo. Guil. En este ford y Fruchter (1978) ofrecen el siguiente consejo: caso. y los resultados pueden variar de una prueba de inteligencia basándose en los resulta- desde un sombrío 0. estimados de confiabilidad. Cuan. Cuando todos los otros gran muestra de pruebas es calificada independiente- factores se mantienen constantes. Este es un procedimiento directo en el que una con los que una prueba se mide. Un método re- propiedades psicométricas de una prueba. Trataremos la evalua. que será estudiado más adelante. validez puede evaluarse por medio de criterios estadís- Se pueden usar muchos otros métodos para evaluar ticos.0 (confiabilidad perfecta). Por consiguiente. lacionado que se mencionó antes es el método de la independientemente de la forma en que se haya desarro. la estadístico menor (la fórmula Spearman-Brown) para es- investigación que está en proceso necesita identificar las timar la confiabilidad de toda la escala. luar la confiabilidad de las pruebas psicológicas. sería insensato evaluar la confiabilidad test-retest confiabilidad test-retest. mente en el número de reactivos completados. en el que se calcula un índice es- llado una prueba. tad del número total de reactivos. cosa viviente. se puede mostrar que el coeficiente al- fa es el promedio de todos los coeficientes de confiabi- EVALUACIÓN DE LAS PRUEBAS lidad posibles del método por mitades. también es Confiabilidad de las pruebas necesario el cálculo de la confiabilidad entre estima- Confiabilidad se refiere a los atributos de consistencia dores. la validación reactivos pares) con las puntuaciones de la otra mitad de una prueba es un proceso en desarrollo que inicia . tados y talentosos. con todas las técnicas descritas aquí. Esto es desarrollado por medio de un análisis factorial es la conocido como el método por mitades. los prueba es publicada". la confiabilidad deberá estar por en- cima de 0. de hecho. de una ocasión La confiabilidad entre estimadores complementa otros a la siguiente. mismas que revisaremos aquí. PSICOLÓGICAS Para las pruebas en las que se necesita el juicio del examinador para obtener las puntuaciones. Los expertos en psicometría han inven. tado varias formas para evaluar la confiabilidad de las Se necesitan observar algunas precauciones al eva- pruebas.90. los reactivos nones). un lineamiento aceptado dad. El probar su confiabilidad y validez.70 La validez de una prueba se refiere a qué tanto mide és- han probado ser muy útiles. "la validez es una grupo grande de sujetos y luego correlacionar las pun. La El método más directo para medir la confiabilidad es confiabilidad test-retest será falsamente baja si está ba- administrar una prueba dos veces al mismo grupo de su. ya que en ellas la puntuación está basada principal- es que su confiabilidad deberá ser de 0. consistencia interna. sada en una muestra de sujetos para los que hay una jetos y luego calcular el coeficiente de correlación entre restricción del margen sobre las características a medir. se necesita un ajuste Por supuesto. Y pruebas con confiabilida- ta lo que se desea medir.0 (con ninguna confiabilidad) a un dos de estudiantes en un programa para niños superdo- teóricamente posible 1. Evaluación de la validez de la prueba bas estandarizadas con confiabilidad tan baja como 0. nados. PRUEBAS EN PSICOLOGÍA CLÍNICA 57 car lo que se mide. rrelación inicial es derivada únicamente sobre una mi- por sus siglas en inglés). Otra situación que llama la atención do se usan los resultados de una prueba para tomar deci. Aunque hasta cierto punto la des más bajas pueden ser útiles en investigación (p. a ser cautos es la evaluación de las pruebas de veloci- siones acerca de los individuos. método por mitades y el coeficiente alfa están relacio- ción de las pruebas psicológicas en la siguiente sección. En particular. altamente similares) en un examinado. Los resultados confirmatorios importante debido a que ayuda a asegurar que una para la validez predictiva con frecuencia son más bajos prueba sea aceptada y usada. el diseñador podría especificar luar la validez de constructo. meses o años después de que fueron obtenidas las pun- nica de validez pero es. la expansión occidental y la guerra civil. tes con la teoría del constructo que será medido. de otro modo se comete un error conocido co. No hay un método único para eva- gua estadounidense. En lugar de eso. tos para confirmar que los reactivos en efecto pertenez. Una prueba posee validez admisión a la universidad siguen este modelo. 1989). en el orden de r = 0. en el que nominal si les parece válida a los usuarios (es decir.3 a 0. capacidad de liderazgo y hostilidad sobrecontro- identifique claramente las subáreas de contenido que el lada. medir constructos. por consiguiente. La validez de contenido se refiere al grado en que El último tipo de validez es la validez de constructo. Por ejemplo. una prueba nueva con una prueba existente administra- mular la evidencia de la validez han sido catalogados da al mismo tiempo. Aquí están algunos ejemplos de los La validez de contenido podría asegurarse diseñando tipos de hallazgos que podrían indicar que una nueva es- preguntas que toquen estos cuatro dominios. través de sujetos de diferentes edades son consisten- La validez relacionada con el criterio es demostra. en dos de las pruebas de varias fuentes obedecen a un patrón el diseño de una prueba de logro sobre la historia anti. Por ejemplo.58 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA con la construcción de la prueba y continúa a través de mo "contaminación del criterio". • Validez relacionada con el criterio Otro método para la validez relacionada con el cri- • Validez de constructo terio es la validez predictiva. Frecuentemente se establece un panel de exper. cala posee validez de constructo (Gregory. a las puntuaciones obtenidas de las pruebas en la prepa- los que utilizan la prueba para conseguir datos sobre los ratoria se correlacionan tiempo después con el punto resultados). intangi- son representativos de la clase de comportamientos que ble.7. que para la validez concurrente. la revolución es. Dicha va. mero. que no es en realidad una forma téc. En este caso. los resultados • La escala se correlaciona más fuertemente con los de una prueba de diagnóstico psiquiátrico resuelta con instrumentos relacionados que con los instrumentos lápiz y papel se puede comparar con el diagnóstico real no relacionados. la relación deberá en las "tres V": ser sustancial. validez concurrente es correlacionar los resultados de Tradicionahnente. los diferentes modos para acu. recibido de los psicólogos. y especialmente para promedio del grado universitario con el propósito de los que la toman o la responden. ma de investigación. • Las diferencias entre los grupos bien definidos sobre sempeño de un sujeto sobre la medición de un resulta. en el que las personas difieren (Messick. a quienes la aplican. Por supuesto. cia de este tipo de validez siempre descansa en un progra- tadounidense. da cuando una prueba es efectiva para estimar el de. no obstante. las las puntuaciones de la prueba que son consistentes puntuaciones de las pruebas son comparadas con un con la teoría. en un rango de 0. • Los cambios en el desarrollo a través del tiempo o a can a los dominios predeterminados. teoría para la que la escala fue producida. teóricamente sensible. estos profe. . Un méto. para • Validez de contenido establecer la validez concurrente del nuevo instrumento. mayoría de las pruebas psicológicas están diseñadas para do para la validez de contenido es la construcción anti. La validez de constructo se refiere a si los resulta- diseñador de la prueba espera medir. mide un constructo único. la prueba son consistentes con la teoría. criterio relevante externo. los ejemplos incluyen depresión. En este caso se obtienen Otro concepto que requiere una breve mención es la los criterios de medición en el futuro. frecuentemente validez nominal. • La escala parece ser homogénea y. En un método para la validez relacionada • Los efectos de la intervención producen cambios en con el criterio conocido como validez concurrente. La validez nominal es validar los instrumentos. La el diseño de dicha prueba permite muestrear. reactivos o tareas que hay en una prueba Un constructo es una cualidad o rasgo teórico. las preguntas. la eviden- cuatro dominios: el periodo colonial.7 o más alto. inte- cipada de una tabla de especificación de dominio que ligencia. Otro ejemplo de la la vida de la misma. 1996): lidez es sobre todo un llamado al juicio del diseñador de la prueba y por lo regular no se reduce a un solo nú. do relevante. • El análisis factorial de las puntuaciones de la prueba sionales no deberán tener acceso a los resultados de la produce resultados que son sensibles a la luz de la prueba. un asunto esencial tuaciones de las pruebas originales. Muchas pruebas de de las relaciones públicas. es considerado el más importan.5 a los 8. CI de ejecución y CI de escala completa. WPPSI-R 1989 Escala Wechsler de inteligencia para niveles preescolar y primaria. para una media de 10 y una desviación estándar de 3. edades de los 2 años a la edad adulta. K-ABC 1983 Batería de pruebas Kaufman de evaluación para niños. inteligencia para niños (tercera edición) (WISC-III. Nos enfocaremos explicar su enorme popularidad). reactivos sencillos y procede hasta un número predeter- minado de fallas y luego continúa con la siguiente su- PRUEBAS DE INTELIGENCIA bescala. de una subescala individual. edades de 6 a 17 años. edades de 3 a 7 años 3 meses. una medida excelente de la inteligencia general. Al terminar. los psicólogos constantes en varias ediciones de estos tres instrumen- prefieren principalmente las escalas de Wechsler y de tos (una sagaz decisión de mercadotecnia que ayuda a Stanford-Binet en su cuarta edición. que fue publicada en una nueva Tabla 3. edición revisada. estandarizada junto con la prueba Wechsler de logro individual (WIAT.5 años. la escala Wechsler de Escalas Wechsler: WPPSI-R. pero su estructura factorial continúa en debate. SB:FE 1986 Stanford-Binet.5 a los 12. da una con la conocida media de 100 y la desviación queña (actualmente se cuenta con menos de una doce. una ligera revisión y extensión de la altamente popular WAIS-R (1981).1 Resumen de las pruebas de inteligencia individuales que actualmente están en uso WAIS-III 1997 Escala Wechsler de inteligencia para adultos-III. divididas en secciones verbales y de ejecución. DTLA-3 1991 Pruebas Detroit sobre las aptitudes para el aprendizaje. Dentro nificativos y. De este número. . pal de inteligencia disponibles para la práctica clínica. ca- el número de pruebas individuales es mucho más pe. MSCA 1972 Escalas McCarthy de habilidades para niños: edades de los 2. cada prueba Wechsler ofrece una serie de puntuaciones para las subescalas. una breve prueba basada en los programas de Stanford-Binet y Gesell.5 a 18 años. K-BIT 1990 Prueba breve de inteligencia de Kaufman.). edades de 16 a 89 años. el cual es inusual. esta breve prueba de filtración (de 15 a 30 minutos) tiene una excelente confiabilidad y validez. edades de entre 11 años y mayores. gencia para adultos (versión revisada) (WAIS-R. Esto se de. edades de los 2 años a la edad adulta. PRUEBAS EN PSICOLOGÍA CLÍNICA 59 Usted notará que alguno de los criterios presentados aquí la familia de escalas relacionadas que creó ha dominado también pueden ser discutidos bajo la validez de conte. una prueba intrigante basada en la distinción entre el procesamiento simultáneo y el sucesivo.5 años. WISC-lll. pero también se mencionarán otras les incluyen la Escala Wechsler de inteligencia para ni- pruebas de inteligencia que son innovadoras y útiles. KAIT 1992 Prueba Kaufman de inteligencia para adolescentes y adultos. cuarta edición. SIT 1983 Prueba Slosson de inteligencia. y WAIS-R/lll por sus siglas en inglés). edades de los 16 años a la edad adulta. normadas Aunque existen cientos de pruebas de aplicación gru. por tanto. el examinador inicia con te de los métodos para la validación de las pruebas. estándar de 15. CI verbal. sus siglas en inglés). una buena medida de la inteligencia general que necesita revisarse y volverse a estandarizar. edades de 2. Dicha validez es el concepto unificado por el simple que consistía en casi una docena de subescalas que se muestra que los resultados de las pruebas son sig. edición revisada. las subescalas poseen un alto grado de especificidad. es un excelente pronosticador a largo plazo de la inteligencia y del desempeño escolar. por dense creador de una escala para medir la inteligencia.5 años. Las versiones actua- a estos instrumentos. WAIS-R 1981 Escala Wechsler de inteligencia para adultos. edades de 6 a 16. edades de 4 a 90 años. WISC-III 1991 Escala Wechsler de inteligencia para niños (tercera edición). Cuando comenzó a trabajar en su primer instru- be a que la validez de constructo abarca estos otros tipos mento en 1932. DAS 1990 Escalas sobre la habilidad diferencial. cuenta. basada en el modelo Cattell-Hom de inteligencia fluida/cristalizada. veles preescolar y primaria (versión revisada) (WPPSI- R. concibió una metodología elegantemente de validez. por sus siglas en inglés). y la escala Wechsler de inteli- Aunque David Wechsler no fue el primer estadouni. una prueba excelente de la inteligencia de los adultos que ha sido reemplazada por la WAIS-III (1997). edades de los 2. tercera edición.1]). el campo de las pruebas clínicas desde los años cin- nido y la validez relacionada con el criterio. Estas características han permanecido na [véase la tabla 3. el número de calificaciones compuestas (16) excede el número de subescalas (11). y las calificaciones universitarias.97 para el CI verbal y el CI de escala comple- damos que la WPPSI-R y la WISC-III son similares en ta. tuaciones de CI tradicionales (verbal. aproximadamente de 0. pero entre seis subescalas verbales y cinco subescalas de sigue siendo alta. luego 9 bloques para patrones de 3 x 3. Las puntuaciones de tro puntuaciones compuestas también son informadas: las pruebas y subescalas en varios grupos de personas T a b l a 3. gunas subescalas adicionales desarrolladas para eva- la confiabilidad de los CI de la WAIS-R y la WAIS-III luar las habilidades sobre un tercer factor hipotético es tan buena como podría esperarse de un instrumento (atención/memoria de trabajo) y un cuarto factor (velo. Información ¿Cuál es el elemento más común en el aire? ¿Cuál es la población del mundo? ¿Cómo se convierte el jugo de las frutas en vino? ¿Quién escribió Madame Bovary? Comprensión ¿Por qué la gente utiliza ropa? ¿A qué se refiere el refrán: "más vale pájaro en mano. y luego los mismos en orden inverso. la inteligencia (de 0. con cierto traslape en los rangos de cala completa) demuestran una confiabilidad excepcio- edad entre las pruebas adyacentes. con coeficientes de test-retest tan altos nuestra atención en la WAIS-R y WAIS-III. Ensamble de objetos Ensamblar piezas para formar objetos comunes. Aquí enfocamos nalmente fuerte. Las tres pun- primaria.2 Subescalas y reactivos típicos en la WAIS-R y la WAIS-I SUBESCALA REACTIVOS TÍPICOS Vocabulario Defina: verano. rostros humanos. la WAIS-III incluye una matriz de razonamiento y subescalas opcionales diseñadas para evaluar la atención y la velocidad de procesamiento.2). Diseño con cubos Organizar 4 bloques para hacer coincidir patrones de 2 x 2. como 0. y para poblaciones de adolescentes/adultos. La WAIS-III incluye al- cométrico tradicional (consistencia interna test-retest).9 en muchos estudios) y por su WAIS-R proporciona tres puntuaciones resumidas: CI capacidad para predecir criterios relacionados con la verbal. circunferencia. ¿Cuánto pagó John por el estéreo? Semejanzas ¿En qué se parecen las camisas y los calcetines? ¿En qué se parecen un libro y un periódico? ¿En que se parecen una caja y un costal? Retención de dígitos Repetir de dos a nueve números dígitos hacia delante. La confiabilidad del CI de ejecución La WAIS-R consiste en 11 subescalas. yada por su correlación sustancial con otras pruebas de Además de las puntuaciones en las 11 subescalas. Estas pruebas comprensión verbal. . pueden considerar precisas dentro de un rango de más o menos 5 puntos. bicicletas. es- respectivamente. memoria fueron diseñadas para poblaciones preescolares y de de trabajo y velocidad de procesamiento. y le recor. que un ciento volando"? ¿Por qué se nombra en forma vitalicia a los jueces de la Suprema Corte? Aritmética Si tiene quince manzanas y regala siete. de ejecución. Cómo ordenar dibujos Organizar de cuatro a seis dibujos de manera que bosquejen en forma creciente historias complejas. zapatos.60 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA edición (WAIS-III) a finales de 1997. cidad del procesamiento de la información). que alternan es un poco más baja. gatos. ruidoso. De hecho. Figuras incompletas Encontrar la parte faltante en figuras que van incrementando su complejidad. por medio del criterio psi- ejecución (véase la tabla 3. que era de $600. Ambas La validez de la WAIS-R/III está fuertemente apo- pruebas están diseñadas para edades de 16 años y más. esto significa que el método (con un nivel de dificultad apropiado a la las calificaciones de CI verbal y de escala completa se edad y pocas modificaciones en las subescalas). Desde un punto de vista práctico. La inteligencia. por ejemplo.8 a 0. que toma menos de 90 minutos para administrarse.90. sinónimos. CI de ejecución y CI de escala completa. tales como la clasificación en preparatoria WAIS-III permite un modelo alternativo en el que cua. histriónico. ¿cuántas le quedan? John compró un estéreo con un descuento del 15 por ciento de su precio de venta original. Nota: Además de las subescalas centrales presentadas aquí. organización perceptual. Dígito-símbolo Copiar diseños asociados con dígitos del 1 al 9 tan rápido como sea posible. y de dez del instrumento. se le administran al exami- de problemas novedosos (Sattler. las subescalas del memoria a corto plazo (ver tabla 3. de subescalas. tricas muy fuertes. diseñada para edades de 2. pueden ser representativos de la población total. la sucesora de la WAIS-R. escalas originales Binet-Simon. La prueba está WAIS-R que confían en la recuperación de las respues. bién introduce un problema: la falta de una batería o se- gencia de Cattel-Horn (Horn. minados adultos. La versión actual es sus. abarca más aspectos que Wechsler más ampliamente usadas. lo que significa que la prueba mide dades notables es una anomalía extraña en las puntua. Por ejemplo. 4 puntuaciones de área y una puntuación fue planeada cuidadosamente para eliminar las preocu. cuantitativa. Esto hace más manejable la prueba. El instrumento posee cualidades psicomé- de estandarización. pero tam- nes gerontológicas y coincide con la teoría de la inteli. la sus predecesoras. ori- excelente.3 Las cuatro áreas de contenido y las quince subescalas de la prueba Stanford-Binet. Sin embargo. No todas tas aprendidas revelan bastante menos declive en edades las subescalas son adecuadas para todos los niveles de avanzadas que las subescalas que requieren la solución edad. 1982). Este hallazgo nado de 8 a 10 subescalas (dependiendo de su nivel de ha sido ampliamente comprobado en las investigacio. gencia general.3). no verbal) para sujetos de has- existe en la actualidad. visual/abstracta. segunda y prueba ofrece un buen número de reactivos muy senci- tercera edición (publicadas en 1916. es cuestionable si la inte- ligencia puede ser dividida de manera tajante en las Stanford-Binet (cuarta edición) cuatro áreas pretendidas por los autores de la prueba. cuatro áreas: verbal. y mayores (Laurent. La prueba Stanford-Binet. la primera edición de no verbal y memoria) para los niños de 7 años de edad la prueba fue producida por Lewis Terman en la Uni. examinador obtener una evaluación más precisa del T a b l a 3. Swerdlik y Ryburn. La SB:FE posee varias ventajas sobre las escalas tancialmente más intrincada. Para estas variables. por sus siglas en inglés) produce hasta 10 puntuaciones tandarización de la WAIS-III. con seguridad. La es. La mayoría de los investigadores prefieren un modelo es la prueba de inteligencia individual más antigua que de dos factores (verbal. al menos en lo que se refiere a la nas que abarcaban edades de los 16 a los 89 años. que sugiere que estos individuos no La prueba Stanford-Binet. No se les administran las mis- para la evaluación clínica de la inteligencia de adultos. RAZONAMIENTO RAZONAMIENTO RAZONAMIENTO MEMORIA A VERBAL CUANTITATIVO VISUAL/ABSTRACTO CORTO PLAZO Vocabulario Cuantitativo Análisis de patrones Memoria de cuentas Comprensión Series de números Copiado Memoria de oraciones Disparates Construcción de ecuaciones Matrices Memoria de dígitos Relaciones verbales Doblar/cortar papel Memoria de objetos . Por una parte. distintos aspectos de inteligencia dependiendo las dife- ciones de las pruebas para adolescentes en la muestra rentes edades. PRUEBAS EN PSICOLOGÍA CLÍNICA 61 también son consistentes con las teorías predominantes ta edición consiste en 15 subescalas organizadas en de inteligencia. versidad de Stanford en 1916. 1994). que apoyan la construcción de la vali. rie comparable a lo largo de todos los niveles de edad La WAIS-R es. y un modelo de tres factores (verbal. edad). 1992). lo cual permite al cluían únicamente una puntuación de CI global. mas subescalas a los examinados jóvenes que a los exa- pero no es un instrumento perfecto. y la prue- chamente los censos resultantes para la población esta- ba es claramente válida como una medida de la inteli- dounidense. los es sustancial (con coeficientes test-retest en los 0. compuesta (que ya no se llama CI) basadas en la prue- paciones acerca de la representatividad de la muestra ba completa. nivel educativo. Una de sus debili. llos en la mayoría de las subescalas.450 perso. la cuar. cuarta edición. cuarta edición (SB:FE. Basada en una revisión de las ta 6 años de edad.5 años y mayores. Mientras que la primera. 1937 y 1960) in. una prueba excelente cubiertos por la prueba. ahora en su cuarta edición.90 sujetos en el grupo de estandarización reflejaron estre- para la mayor parte de los grupos de edades). La muestra de estandarización es muestra fue estratificada en sexo. La puntuación global. Como consecuencia. de estandarización. Esta muestra incluyó 2. la confiabilidad de la puntuación compuesta gen étnico y región del país. el incluye una escala de logro con contenido más tradicio. subescalas que abarcan los diferentes tipos de memoria Kaufman también ha diseñado una breve prueba de a corto plazo. de pruebas tales como la WISC-III y la Stanford-Binet. Los resultados de las pruebas neuropsicológicas cuarta edición. como tales. se piensa que son más relevan. nar mapas detallados con alta resolución del cerebro nima. inteligencia adecuada para niños y adultos (Kaufman y Por consiguiente. La característica distintiva de las pruebas neuropsicoló- jetos deben imitar las secuencias de los movimientos gicas es que se conoce que el desempeño que se tenga de la mano. En el inicio. trices requiere solucionar analogías 2 x 2 y 3 x 3 usan- ba de inteligencia construida dentro del enfoque de la do estímulos abstractos. pueden hacer inferencias bescalas) y una escala de procesamiento simultáneo (el muy precisas como la localización. tiene una naturaleza explícitamente neuropsico. multáneo y.62 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA funcionamiento de bajo nivel en los niños y los jóvenes es que los niños la encuentran especialmente atractiva adultos. papel de las pruebas neuropsicológicas ha cambiado nal. cuyas diferencias entre puntuaciones ahora otorgan una base para la planeación. la SB:FE es el instrumento de Kaufman. Otra subescala es la PRUEBAS NEUROPSICOLÓGICAS conocida como movimientos de mano. como Ralph Reitan. La confiabili- tes a las pruebas neuropsicológicas. hecho. de los blancos. 1985). va psicológica de evaluación y planeación del trata- Una característica desconcertante de la K-ABC es miento. la palma y la par. tipo y causa de las le- reconocimiento facial ilustra estas subescalas). 1983b). ayudar a diagnosticar trastornos neurológicos. en el orden de los 5 puntos (Kaufman. Hamsher. como son las subescalas de vocabulario. Con el advenimiento de las técnicas ultrasofistica- tes para la planeación educativa que las subescalas tra. De te lateral de la mano. WAIS-R y la K-ABC es muy fuerte. y la validez concu- reconocer a una persona a través de diferentes fotogra. por sus siglas en inglés) fue la primera prue. Ésta es mucho más pequeña que la de un lápiz.94 para los mada reconocimiento facial. rrente con instrumentos establecidos tales como la fías. sujetos de 4 a 90 años de edad y se puede administrar 1983a. La prueba de ma- (K-ABC. La prueba de vocabulario Alan Kaufman ha diseñado varias pruebas innovadoras consiste en dos partes: vocabulario (nombrar fotos) y de inteligencia que están ganando popularidad. 1983). Todas siones cerebrales. lógica. que involucran el puño. en la que los su. Otra característica notable de la prueba 1995). en un tiempo que va de 15 a 30 minutos. 1990. La ba. dad de consistencia interna es excelente (. la prueba nética (RM) y la tomografía computarizada (TC). aritmética de la perspectiva médica de diagnóstico a la perspecti- y lectura. Otra ventaja es que la prueba incluye cuatro debido a sus motivaciones novedosas. Una prueba muy similar se encuentra en una reciente batería de pruebas neuropsicológicas (Benton. en ellas es sensible a los efectos del daño cerebral. en favor ción y evaluación del tratamiento del paciente (Lezak. 1992). Ya no tiene sentido pedirle al neuropsicólogo que la disparidad en las puntuaciones globales entre los que localice un tumor cuando la RM puede proporcio- niños blancos y los niños de grupos minoritarios es mí. La función más importante de los resultados de . pertos. la evaluación neuropsi- las subescalas están ligadas en cierta forma a conceptos cológica brindó información valiosa del diagnóstico neuropsicológicos de procesamiento secuencial o si. Kamphaus que revelan anormalidades más pequeñas que la goma y Kaufman. que evalúa la habilidad de resultados compuestos en general). para los neurólogos y neurocirujanos. Una subescala lla. das de imagen cerebral tales como la resonancia mag- dicionales verbales y de ejecución. La prueba incluye una sección de voca- bulario y una de matrices. definiciones (decir una palabra basado en una breve tería de pruebas Kaufman de evaluación para niños frase y en su pronunciación parcial). La K-BIT está normada para neuropsicología moderna (Kaufman y Kaufman. el propósito original de estos instrumentos fue La K-ABC incluye una escala de procesamiento se. Muchas de sus subescalas son semejan. Kaufman (K-BIT. Varney y Spreen. Como su elección cuando el motivo de la referencia incluye la nombre lo sugiere. Además. Los ex- cuencial (los movimientos de la mano ilustran estas su. rehabilita- son por lo regular del orden de los 15 puntos. Kaufman y Wang. la Prueba breve de inteligencia de sospecha de trastornos de la memoria. por sus siglas en inglés) es una pe- queña prueba de inteligencia adecuada como medida Otras pruebas de inteligencia de evaluación. . pero también las per- nes. les dañadas encuentran a la PASAT extremadamente bles.6. lesiones de cabeza y otras condiciones que afectan produce cuatro puntuaciones: el porcentaje de respues..4 segun... difícil —con frecuencia. Ésta es una alteración transitoria de la conciencia sultados de la prueba PASAT.5. Stethem. un psicólogo puede elegir entre cinco y diez secuencia simple. tar las puntuaciones de la práctica al interpretar los re- sión. La prueba funciona bien en cidad de presentación aumenta en cada serie: 2. si les y examina tanto la memoria inmediata como la tar- los números presentados son ". Para este procesarse en paralelo (simultáneamente) más que en una método. la memoria a corto plazo y luego iniciar el ciclo nueva- cer baterías o series de pruebas a la medida de las ne.2 segundos entre cada dígito..".8. presentación. 1987) está entre las examinador. Ésta es la primera de cuatro series. La velo. requerimientos de procesamiento de información son luar si éstas han surtido el efecto deseado. los una base para planear las intervenciones y después eva. el examinado escucha una serie de dígi. el número y ti. Debido a que el desempeño declina te como un medio para seguir la recuperación de los con la edad y mejora con la práctica. miento normal o es indicativo de daño cerebral prolon- sentativos. reproductor de cintas y hoja de respuestas para el por sus siglas en inglés. dos tardíos de la memoria general. Se utilizan extensas normas respecto a la edad para pos de pruebas neuropsicológicas es tan vasto que aquí determinar si el desempeño es el típico del funciona- sólo podemos proporcionar unos pocos ejemplos repre. la de memoria Wechsler.. complejos. sumarlos." el día. pero el tiempo necesario para recuperarse puede sonas deprimidas y otros que supuestamente no deben variar de horas a meses. gado.. relativamente menor. la tabla 3.4.4. las puntuaciones de dos. La prueba PASAT mo. El examinado debe mantener dos números en la memoria auditiva de corto plazo... a la memoria (Reid y Kelly. De hecho. la identificación de déficits de memoria en el alcoholis- 1.. Richard. . portamiento. retener el último de los dos núme- ros. mareos. y 1. 1993). tener dificultades memorísticas.. imposible.. pulso débil y respiración lenta. 2. y los recuer- con la presentación de 61 dígitos. realidad sobre las sospechas de daño cerebral.10. Las personas con funciones cerebra- instrumentos relevantes de cientos de pruebas disponi.. conocida como contu. mente.. debida a un golpe en la cabeza.4). men- Pruebas neuropsicológicas individuales cionar la respuesta. Una prueba bien vali- minar si las capacidades de atención y concentración dada de la memoria puede ayudar al clínico a evaluar la de un paciente han regresado a la normalidad. la prueba inicia memoria visual). La PASAT es útil para deter. Las 13 subescalas producen puntuaciones de me- examinado respondería ".2.. atención/concentración. Algunas de estas actividades mentales deben cesidades específicas del paciente individual... dio. anexar el siguiente dígito a Un método para la evaluación neuropsicológica es ha. Wechsler. edición revisada (WMS-R.11.. ciclopédica de Lezak (1995).6. das neuropsicológicas (Stuss.8.3. PRUEBAS EN PSICOLOGÍA CLÍNICA 63 las pruebas neuropsicológicas es que pueden identificar tas correctas en cada una de las cuatro velocidades de y medir las consecuencias del daño cerebral en el com. tales como las que se encuentran en la revisión en. cada una con. Esta información. quejan de problemas de memoria. La mayoría de las Los pacientes con daño cerebral frecuentemente se personas se recuperan completamente de las contusio. mencionar la respuesta.0. uno cada 2.. desviación estándar de 15.. Escala de memoria Wechsler (edición revisada) seas. los psicólogos clí- pacientes que habían sufrido una forma de lesión en la nicos deben utilizar normas de edad apropiada y ajus- cabeza. La WMS-R es una medida amplia de la tos presentados en la cinta de audio y mentalmente suma memoria que cubre las modalidades auditivas y visua- cada par de dígitos de manera sucesiva. cada una están basadas en la media familiar de 100 y la siste en 61 estímulos que requieren 60 sumas. náu. 1989). Después de explicar cuidadosamente las mejores pruebas disponibles para tales propósitos (véase instrucciones. La prueba PASAT es altamente sensible a los Tarea de adición serial auditiva moderada efectos de la contusión e identifica pacientes con pre- sencia de daño cerebral mucho mejor que otras medi- La tarea de adición serial auditiva moderada (PASAT. a su vez. La Esca- La prueba requiere un equipo sencillo: cinta de au. moria general (que incorporan la memoria verbal y la Después de un periodo de práctica.. Las consecuencias tem- porales con frecuencia incluyen amnesia. Por ejemplo.. proporciona Aunque la prueba es conceptualmente simple. Hugenholtz y por sus siglas en inglés) fue diseñada originalmen. La batería completa consiste en estas cinco medidas junto La evaluación neuropsicológica puede proceder de dos con varias pruebas auxiliares y unas pocas mediciones maneras: una batería de pruebas flexible. niños ma. Por ejemplo. pero debi. en la parte trasera. normales en contraste con el daño cerebral.4 Subescalas c o m p o n e n t e s de la escala de m e m o r i a Wechsler. la principal desventaja del método pruebas también brinda suficiente información para ha- fijo es que se pueden pasar por alto áreas de disfunción cer inferencias razonables acerca de la naturaleza de aisladas que no están cubiertas por la batería. de déficit neurológico. se pue. o una batería de pruebas fija que evalúe el mismo horas para administrarse.64 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA Tabla 3. ma de estas calificaciones. tiene aproximadamente 90% de cenas de pruebas que pueden constituir a una batería exactitud en la clasificación de los examinados como flexible. La batería la prueba de categorías consiste en una caja de madera flexible parece ser más directa y relevante y evita el sumamente grande con un proyector de carrusel unido uso de pruebas innecesarias e inapropiadas. cho de realizar una integración significativa de las ba- yores (de 9 a 14 años de edad) y adultos (15 años y jas y altas puntuaciones. obviamente respondió más). En particular. Las baterías fijas también tienden a ser de am. cualquier problema neurológico. Sin embargo. muy bien en muchas de las pruebas. la Escala general bas y no necesita mantenerse actualizado sobre las do. Ciertamente hay más evi- dencia de la validez de este método que para cualquier Para muchos psicólogos. sentamos un comentario de Reitan sobre los resultados Reitan (Reitan y Wolfson. 3. Una ventaja de la batería de pruebas fija es que fectamente normal) y 3 (severamente dañado). orientación e información Memoria lógica I Recordar dos breves historias leídas al examinado Asociación de pares verbales I Aprendizaje asociativo de un par de palabras Memoria de figuras Memoria de diseños abstractos Asociación de pares visuales I Aprender colores asociados con dibujos de líneas abstractas Reproducción visual Dibujar diseños geométricos simples para la memoria Control mental Material bien aprendido. La batería completa toma aproximadamente seis cia. el asunto confuso sobre la in- otro. centrada en el tradicionales tales como la WAIS-R (véase la tabla paciente y ajustada a aspectos específicos de la referen. aquí pre- La batería de pruebas neuropsicológicas Halstead. podría ser el he- aquí: niños pequeños (de 5 a 8 años de edad). método tiene sus fortalezas y debilidades. la batería de ciosa. e d i c i ó n revisada SU B ESCALA CONTENIDO Información y orientación Preguntas simples que cubren los datos biográficos. La Halstead-Reitan provee un caudal de datos que den pasar por alto áreas de debilidades que no se sos. es decir. Ralph Reitan. Hay tres versiones disponibles que se discuten terpretación de los resultados de W. Una desventaja es que los ob- amplio rango de capacidades para cada paciente. W. La su- el examinador se puede hacer un experto en estas prue. L. en los años siguientes. como el alfabeto Intervalo de dígitos Prueba tradicional de intervalos de dígitos Memoria lógica II Recuerdo de memoria lógica I después de un lapso de 30 minutos Asociación de pares verbales II Recuerdo de la asociación de pares verbales I después de un lapso de 30 minutos Asociación de pares visuales II Recuerdo de la asociación de pares visuales I después de un lapso de 30 minutos Reproducción visual II Recuerdo de la reproducción visual I después de un lapso de 30 minutos La Batería Halstead-Reitan en los años cincuenta y luego modificadas y extendidas y otras baterías fijas por su alumno. incluyendo algu- tituyen cinco pruebas desarrolladas por Ward Halstead nas de las más sensibles para el daño y las enfermeda- . En manos plio rango. do a que el método no es de intervalo amplio. 1993) es tal vez la batería de de una batería de pruebas: pruebas fija más utilizada. son resumidos en 42 variables calificadas entre 0 (per- pechan. de forma que la evaluación puede ser minu. Cada jetos clave de la batería no son portátiles.5). de un neuropsicólogo bien entrenado. La parte central de la batería de adultos la cons. L. WRAT-R. gos han sido inusualmente fructíferos en el diseño de lógica Luria-Nebraska (LNNB. nalidad: el reporte personal. pruebas de memoria como la escala Wechsler de memoria o la prueba de aprendizaje verbal y auditivo de Rey. tareas de copiado (no es una medida de la afasia) incluidas aquí debido a razones históricas. las tareas incluyen nombrar la figura de un objeto (por ejemplo. el examinado debe conectar números (parte A) o números con letras en orden alternado (parte B) con una línea hecha con lápiz. Esta información terístico y típico de una condición en particular: escle. Prueba de evaluación para la afasia Mide las habilidades de expresión y recepción del lenguaje. La versión de adultos viene sólo aproximaciones teóricas para la evaluación de la perso- en un maletín y consiste en 269 reactivos discretos. 1993. Prueba donde se observa el golpeteo con los dedos Medición de la velocidad motora que requiere que el examinado dé golpecitos a una tecla similar a la de un telégrafo. MMPI-2. por sus siglas en in. ción que caracterizan a cada individuo. las técnicas proyectivas y lificados con 0. ca. nos enfocamos en los más importantes instrumen- encuentran disponibles formas separadas de la LNNB tos que caracterizan cada uno de las tres principales para niños y adultos. y finalmente con ambas. por ejemplo. la LNNB sempeño fue definitivamente anormal. 1989). Fuerza de sujeción Mide la fuerza de agarre con un dinamómetro. . 1 y 2. medios para medir la personalidad. También evalúa los campos visuales. detectar qué dedo fue el que se tocó. tería Halstead-Reitan y también más portátil. el examinado con los ojos vendados coloca con la mano con la que más fuerza tiene algunos bloques dentro de ciertos huecos en una tabla. Se ello. también prueba la memoria incidental con los bloques. (Reitan y Wolfson. a P r u e b a de percepción de los sonidos del lenguaje Mide la atención y la síntesis visual-auditiva. PRUEBAS EN PSICOLOGÍA CLÍNICA 65 Tabla 3. Bajo presión de tiempo. En vez de dos a tres horas para administrarse (Golden. este desempeño se relacionó principalmente con el hemis- PRUEBAS DE P E R S O N A L I D A D ferio derecho del cerebro. la versión escrita de palabras que carecen de sentido a P r u e b a Seashore de ritmo Mide la atención y la percepción auditiva.5 Pruebas y p r o c e d i m i e n t o s de la batería de pruebas neuropsicológicas Halstead-Reitan a P r u e b a de categoría Medición del razonamiento abstracto y la formación de conceptos que requiere que el examinado encuentre la regla para dar una categoría a las imágenes de formas geométricas. un triángulo) colocadas en la palma de su mano. luego con la otra mano. un tenedor).) predicción del desempeño en el trabajo hasta el enten- dimiento de los problemas emocionales. en otras pruebas su de. pero el patrón de los resul- tados de la prueba no podría sugerir la presencia de El propósito de las pruebas de personalidad es medir la una lesión cerebral específica enfocada del hemisferio consistencia y distinción de los rasgos y patrones de ac- derecho. Sin embargo. la flexibilidad mental y la velocidad. el examinado aprieta la manija tan fuerte como le sea posible. a M e d i d a s centrales de la batería de pruebas neuropsicológicas Halstead-Reitan des cerebrales. ción y consecuencias del daño cerebral. a P r u e b a del desempeño táctil Medida de las habilidades anestésicas y sensoriomotoras. es útil para una variedad de propósitos que van desde la rosis múltiple. tan rápido como sea posible durante 10 segundos. localiza- rístico de las respuestas que se ven únicamente en per. que tiene la ventaja de requerir únicamente de ble inspeccionar todo el rango de métodos. En este caso. Examen sensoperceptual Medición de las habilidades sensoperceptuales que requiere que el examinado responda a simples tareas sensoriales bilaterales. requiere que el examinado seleccione de cuatro opciones reproducidas en una cinta. Se requieren ensayos separados con cada mano. Complementarias WAIS-R. sonas con una disfunción cerebral. Mide la habilidad para rastrear. partes A y B. Los psicólo- Otra batería fija muy usada es la Batería neuropsico. los métodos conductuales. así que no es posi- glés). el examinado escucha una cinta de pares de ritmos musicales y responde si son "similares" o "diferentes". repetir frases cortas. con qué oído recibió un breve sonido. y fue caracte. Aunque es más corta que la ba. El patrón general de los resultados es carac. no es tan buena en la identificación del tipo. Reconocimiento de formas por medio del tacto Medición de las habilidades sensoperceptuales que requiere que el examinado reconozca formas simples (por ejemplo. Trazado de camino. los asuntos más específicos (por ejemplo. El perfil tam- de 2. Experimen- áreas discutidas más adelante. posibilidad de interpretaciones erróneas. raza. depre. La última edición es un in. publicado por vez primera en 1943 (Butcher y Wi. La sión. tazo general de muchas dimensiones de la personalidad pero con un índice más sensible de la depresión. La mayor parte de las es. comportamiento antisocial. pero es menos útil al delinear varia- criterio empírico. tales como las preocupaciones de salud. presencia de sintomatología psiquiátrica. Los resultados cala 2 (indicando una seria depresión) y en la escala 8 se interpretan en relación a la última muestra normativa (señalando confusión y desorganización). Aunque siempre es posible que el psicó- de 18 años y mayores. y son califica. de reporte personal se están interpretando por medio de ponder el MMPI-2.6 describe las escalas tradicionales y la ansiedad. Todos estos problemas son evidentes en anormal. edad. vos de la escala de depresión original de 60 reactivos fue do una elección (verdadero-falso). Las puntuaciones en bruto de cada escala se convierten en puntuaciones T con una media de 50 y El Inventario mutifásico de personalidad de Minnesota.66 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA Inventarios de reporte personal de grupos clínicos homogéneos fueron contrastadas con sujetos normales para identificar reactivos relevan- En un inventario de reporte personal. la composición de reacti- ponde a declaraciones relativamente objetivas hacien. jetos normales. un grado disfuncional de introversión social). El MMPI-2 sobresale en la identificación de caracterís- calas clínicas fueron diseñadas mediante el método del ticas psicológicas. La in. que la computadora haga el trabajo y luego verifican la pre en expansión) de escalas complementarias.600 adultos que representan aproximadamente a la bién revela elevaciones secundarias en la escala 6 (su- población general en las variables demográficas principa. tal como La tabla 3. Aunque las personas con altos niveles edu. la prueba también provee información acerca su perfil. que muestra elevaciones importantes en la es- del funcionamiento saludable y normal. el examinado res. en el que las respuestas de la prueba ciones en la personalidad normal. inconfor. resultando una escala más corta (de 57 reactivos). 10 escalas clínicas estándar y una lista (siem. nivel de ocupación cluyen alucinaciones auditivas) y la escala 0 (indicando e ingresos). giriendo la probabilidad de rasgos paranoides. se borraron tres de estos reactivos y se cambia- inventarios de reporte personal pueden proveer un vis. Por ejemplo. lliams. hospitalizaciones por depresión (Butcher. Con la revisión y reestandarización del das e interpretadas por medio de una computadora. frecuentemente) u (para cada reactivo) de 50 casos de una depresión rela- otras respuestas estructuradas. incluyendo tres sonalidad. aunque cutiremos más adelante. tes de la escala. acerca del abuso de las drogas) se pueden verificar con una o más NEO PI-R de las escalas suplementarias. Las puntuaciones que en su segunda edición (MMPI-2. El inventario de . son prue. Ésta es una formación más importante es provista por las escalas práctica que ocasiona controversia y que también dis- de validez y por las escalas clínicas estándar. Los MMPI-2. cativos están ligeramente sobrerrepresentadas. o enfocarse en un aspecto de la personalidad. éstos son De forma creciente. ron 2. por sus siglas en inglés) exceden una T de 65 son consideradas clínicamente in- es una revisión y reestandarización realizada en 1989 del teresantes debido a que frecuentemente significan la MMPI. Por lo común. paciente exhibió un grado serio de depresión junto con midad social.1 se reproduce un perfil del MMPI-2. el MMPI-2 y otros inventarios los individuos que están con mayor probabilidad de res. 1992. ocasionalmente. asignándoles una determinada al comparar las frecuencias de respaldo calificación (nunca. los re- se debe usar una versión para adolescentes: el MMPI-A. 1993). ventario de 567 reactivos de respuesta verdadero-falso Esta paciente era una mujer soltera de 37 años con una diseñado para evaluar las dimensiones clínicas de la per. la autoestima o la depresión. Esta prueba está dirigida a personas computadora. que in- les (ubicación geográfica. 1990). abuso de drogas/alcohol y muchas otras los estados de confusión y desorganización. portes presentados por computadora se han hecho tan El MMPI-2 puede ser calificado en cuatro escalas de sofisticados que muchos clínicos están satisfechos de validez. historia de enfermedades mentales. una desviación estándar de 10. muestra reactivos similares a los que se encuentran en MMPI-2 el MMPI-2. En la figura 3. Graham. esquizofrenia. tivamente pura con frecuencias de respaldo de 724 su- bas que se responden con lápiz y papel. Aunque fue diseñado taba alucinaciones auditivas y mostraba alguna preocu- principalmente como una medida de la personalidad pación suicida. Para sujetos menores de 18 años logo clínico escriba un reporte individualizado. disforia y sentimientos de desesperanza. que usan un for- delo de cinco factores con otras líneas de investigación mato de respuesta verdadero-falso. por Cada una de las cinco escalas del NEO PI-R está ba- sus siglas en inglés) podría ser la mejor opción. y la concurrencia del mo- de los inventarios de reporte personal. el NEO PI-R em- plea una escala de calificación de cinco puntos para los (Costa y McCrae. con confiabilidades de consistencia interna de 0. 6 Escalas clínicas y de validez y reactivos simulados del MMPI-2 Escalas de validez ¿? (No puede decirlo) Número de reactivos sin responder. Piedmont y Weinstein. PRUEBAS EN PSICOLOGÍA CLÍNICA 67 T a b l a 3 . Ps o 7 (Psicastenia) 48 reactivos que muestran temores inusuales. neutral. F (Frecuencia) 60 reactivos avalados menos de 10% de las ocasiones por sujetos normales. como "rara vez me descubro preocupándome acerca de las cosas" (falso). Está disponible en dos formatos paralelos de didas. El NEO PI-R está basado en un modelo de retest de 0. como "me agrada reparar cosas" (verdadero. Los reactivos evalúan bescalas de rasgos capturan aspectos de la personalidad variables emocionales. .83 en estudios longitudinales de tres cinco factores de personalidad que emergen a partir a siete años. enajenación y pensamientos o conductas inusuales.86 a blaciones de adultos normales como atendidos psicoló. 57 reactivos que reflejan pesimismo. alucinaciones. personalidad NEO (edición revisada) (NEO PI-R. Esta prueba incorpora décadas de investigación sobre los prueba exhibe propiedades psicométricas excelentes.95 para las escalas y coeficientes de estabilidad test- gicamente. desacuerdo. 1993). que son fácilmente entendidos por los psicólogos y per- de actitudes y de motivación. 1992. fuertemente de acuerdo. Dp o 4 (Desviación psicopática) 50 reactivos que indican conflictos familiares. Is o 0 (Introversión social) 69 reactivos que reflejan si existe o no timidez e introversión. reactivos: fuerte desacuerdo. Es u 8 (Esquizofrenia) 78 reactivos que indican delirios. excitación emocional y fuga de ideas. como "me siento solo la mayor parte del tiempo" (verdadero). tales como "trato de ser amistoso con aquellos que me agredieron" (verdadero). emociones superficiales. Esta sada en seis subescalas de rasgos (ver tabla 3. sonas comunes. 60 reactivos que sugieren represión. negación y síntomas que pretenden evitar los Ht o 3 (Histeria) conflictos interpersonales o las responsabilidades personales. la correspondencia de las calificaciones entre la 240 reactivos cada uno. D o 2 (Depresión) como "me siento triste y melancólico la mayor parte del tiempo" (verdadero). A diferencia de la mayor parte del sujeto y la de su cónyuge. como "creo que la gente me persigue" (verdadero). como "mi conversación es más rápida de lo que solía ser" (verdadero). M (Mentira) 15 reactivos que indican virtudes poco probables en el sujeto tales como "nunca me enojo con los demás" (verdadero). como "escucho voces que me dicen qué hacer" (verdadero). interpersonales. culpa e indecisión.7). Escalas clínicas 32 reactivos que indican preocupaciones anormales respecto a la propia salud y a Hi o 1 (Hipocondriasis) las funciones corporales.51 a 0. Mf o 5 (Masculinidad-feminidad) 56 reactivos que diferencian a los hombres y a las mujeres. como "rara vez he tenido conflictos con las autoridades" (falso). de Una de sus características más atractivas es que las su- acuerdo. Hm o 9 (Hipomanía) 46 reactivos que indican hiperactividad. como "rara vez me preocupo por mi salud" (falso). análisis de factores que tienen que ver tanto con po. 0. como "ocasionalmente me siento con ganas de arrojar cosas" (falso). poca atención de las costumbres sociales y fricciones con la ley. de experiencias. para la masculinidad). fuerte y está basada en las correlaciones con otras me- 1992). suspicacia o delirios de persecución. meditación. La validez del NEO PI-R es también muy de varias líneas de investigación (Costa y McCrae. como "me agrada ir a fiestas" (falso). C (Corrección) 30 reactivos que reflejan una sutil actitud de defensa y renuencia a admitir problemas. Pa o 6 (Paranoia) 40 reactivos que reflejan la sensibilidad excesiva. y esta omi- sión es la que Millon buscó solucionar con su inventario Millón desarrolló el Inventario clínico multiaxial. Nueva York: Oxford University Press. Los trastornos de la per. por sus . aho. la personalidad limítrofe. para ayudar en la clasificación de los trastornos útil para el MMPI-2 debido a su capacidad para evaluar de la personalidad. de 175 reactivos de respuesta verdadero-falso. 1994). por sus siglas en clínicos consideran al MCMI-III como un suplemento inglés). Otros inventarios de reporte personal principales inventarios como el MMPI-2. N. Derechos reservados en ©1989 por los miembros del directorio de la Universidad de Minnesota. la personalidad nar. trastornos de la personalidad. Otra prueba ampliamente usada es el cuestionario sonalidad no son evaluados explícitamente por los de los 16 factores de la personalidad (16PF. J. las influencias que a través de la vida dan forma a los quizoide. tales como el de la personalidad es. "MMPI-2" y "Minnesota multiphasic personality inventory-2" son marcas propiedad de la Universidad de Minnesota. 1 . The MMPI-2 in Psychological treatment. Muchos ra en su tercera edición (MCMI-III. (1990). Perfil c l í n i c o del MMPI-2 d e u n a mujer d e 3 7 a ñ o s c o n u n historial c l í n i c o q u e manifiesta e n f e r m e d a d m e n t a l .68 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA F i g u r a 3 . Fuente: Reproducido con permiso de Butcher. cisista y otros (Millon. generalmente creen que las res- elección forzada del siguiente tipo: puestas a tales estímulos representan proyecciones de los procesos mentales y emocionales inconscientes más Tomo las decisiones basado en: profundos del examinado. de allí al inicio del siglo XX por Hermann Rorschach (1921). en efecto. Es- determinantes no estructurados. Técnicas y pruebas proyectivas La administración de la Rorschach consiste en dos El término método proyectivo fue inventado por fases. serenidad e independencia. un inventario de respuesta verdadero. PRUEBAS EN PSICOLOGÍA CLÍNICA 69 T a b l a 3.7 Escalas y subescalas de rasgos del N E O PI-R ESCALAS SUBESCALAS DE RASGOS Neurosis Ansiedad Timidez Hostilidad Impulsividad Depresión Vulnerabilidad Extroversión Calidez Actividad Aislamiento Búsqueda de emociones Asertividad Emociones positivas Apertura a la experiencia Fantasía Acciones Estética Ideas Sentimientos Valores Conformidad Confianza Obediencia Sinceridad Modestia Altruismo Inclinación a la ternura Escrupulosidad Competencia Lucha por logros Orden Autodisciplina Obligación Deliberación siglas en inglés). 1970). en la que el este método es que los examinados sin saberlo revelarán examinador determina la localización de la percepción . ansiedad. La razón La prueba proyectiva más usada. Eber y Tatsuoka. fundamentales aspectos de la personalidad (necesida- falso afirmado en una concepción analítica de factores des. Los sentimientos b. Además de las 16 escalas bi. la prueba papel por la mitad para producir diseños más o menos también proporciona cuatro índices resumidos de ex. la técnica de la mancha de tinta de Rorschach. En la figura 3. "¿qué po- que sirven para estudiar la personalidad con estímulos dría ser esto?" Se puede dar más de una respuesta. Cattell determinó que son ne. La Rors- usos importantes del 16PF se dan en la selección de chach se puede administrar a niños desde 5 años. Los sentimientos y la razón. diseñada car la estructura de las respuestas de la prueba. Dos con tonos de grises. La suposición central de ta fase es seguida por otra de preguntas. Cinco de las manchas de tinta son negras o troversión. el nombre de esta prueba. al dejar caer tinta sobre una hoja de papel y plegando el impulsividad. y cinco contienen color. se usa más comúnmente en adultos. sensibilidad e inseguridad. de manera equitativa Rorschach c. una de las En una serie de estudios. imposición.2 se muestra una mancha de tinta similar a las que se en- cuentran en el Rorschach. dan a estímulos vagos y ambiguos. Es. Esta prueba consiste en 10 manchas de tinta diseñadas polares que miden atributos como calidez. es cesarias 16 dimensiones de la personalidad para expli. pero personal y en la orientación vocacional. el examinador pre- Frank (1939) para describir una categoría de pruebas senta las manchas una a la vez y pregunta. Los que proponen ta prueba emplea un formato inusual de reactivos de el método proyectivo. a. motivaciones y conflictos) al pedirles que respon- de la personalidad (Cattell. simétricos. pruebas más ampliamente usadas de cualquier tipo. En la fase de asociación libre. la respuesta Ex Explosión Se percibe una explosión 'un gato mostrando sus colmillos' para la lámina podría Rx Rayos X Rayos X de cualquier parte humana: involucra matices indicar. el método preferible es usar una puntuación IV. H Humano Se percibe una forma humana Aunque la interpretación del Rorschach puede pro. Después se cotejan las calificaciones individuales para formar varios índices resumidos tales como el porcentaje F+.8). . daño cerebral o déficit intelectual en el exami- nado (Exner. 1993). una lámina es blanca. III. movimiento en lo percibido C Color El color ayudó a determinar la respuesta T Textura El matiz involucrado en la del individuo y busca identificar aquellos aspectos de respuesta la mancha (tales como forma. 1993)."). O Original Una respuesta rara y creativa ficada según su localización. que es la proporción del total de las res- puestas que usan únicamente la forma como determi- nante. color y matiz) que toma.. completa Dh Detalle humano Una forma humana incompleta ceder sobre líneas clínicas ("basado en mi entendi. Localización: ¿en qué parte de la mancha está el concepto percibido? T Todo Usa toda la mancha de tinta D Detalles comunes Usa una parte bien definida Dpu Un detalle poco usual Usa una parte poco usual E Espacio Lo que percibe está definido por el espacio en blanco II. I. más de los sujetos normales lificación de Exner. su originalidad y otras variables (véase la tabla de calificación. Forma. La mayor parte de las Tabla 3 . En el Sistema amplio de ca. Prueba de apercepción temática La Prueba de apercepción temática (TAT. cada respuesta del individuo es cali. su con- Nota: Esta tabla representa un consenso de varios de los principales sistemas tenido. Entonces se usan estos índices para crear hipó- tesis con una base empírica y razonable acerca del funcionamiento de la personalidad.70 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA 3. de cualquier modo miento sobre el proceso del inconsciente. por sus siglas en inglés) consta de 30 figuras que ilustran una varie- dad de temas y tópicos en fotografías y dibujos en blan- co y negro.. sus determinantes. Una pobre coincidencia de lo percibido y la mancha de tinta Figura 3 . cuando el porcentaje F+ cae por debajo de 70% el examinador debe considerar la posibilidad de una psicopatología severa. 8 Resumen de los principales criterios de calificación de la prueba de Rorschach. La lista está incompleta y sólo es ilustrativa. Por ejemplo. 2 Una mancha de tinta similar a la utilizada en la M Movimiento Se ve o está implícito el prueba de Rorschach. Popular en contraste con original formal y un sistema interpretativo como el provisto por P Popular Respuesta dada por 3 3 % o John Exner (1991. Determinantes: ¿qué característica de la mancha determinó la respuesta? F Forma Forma o contorno usado F+ Forma+ Una excelente coincidencia de lo percibido y la mancha de tinta F. Contenido: ¿qué fue lo percibido? ron parte en la creación de la respuesta. Por ejemplo. de tal forma que como a su calificación. and applications (2a. está sucediendo en ese momento. que alguien proponga una versión completamente nue- mática. Algunas láminas son adecua. R. yectivas ampliamente usadas. J. qué va de la TAT. en la que se piensa que el sujeto proyecta sus ". En las técnicas más co- Fuente: Reproducido con permiso de Gregory. En la figura 3. Otra preocupación acerca de la exactamente 20 láminas son utilizadas para cada suje. La suma de todas las puntuaciones para las 40 oraciones brindan un índice de desajuste (Lah. principies. Wade y Baker (1977) nes. final. con una mínima inversión de tiempo de prueba. al examinado se le tación es el clínico-cualitativo. conflictos y temores subyacentes en sus reportaron que 82% de los usuarios de las pruebas em. La interpretación puede proceder a través plean este tipo de procedimiento "personalizado" para de líneas subjetivas-intuitivas o el examinador puede la interpretación de la TAT. métodos de calificación de la TAT se muestran prome- sas actividades ambiguas. TAT es que muchas de las imágenes bosquejan temas to. La Prueba de fra- a que es idiosincrásico para cada examinador y no está ses incompletas de Rotter (RISB. Las respuestas se graban al pie de la letra para su cali. mientras que identificó correctamen- te a 7 3 % de los jóvenes no delincuentes (Fuller. Rotter y Rafferty.3 se muestra una imagen similar a las oscuros y tristes. Aunque nuevos glés) es una técnica para completar oraciones muy po- pular y ampliamente usada.). 1982). PRUEBAS EN PSICOLOGÍA CLÍNICA 71 figuras bosquejan una o más personas realizando diver. actitudes. necesidades y luchas del suje. prueba de oraciones incompletas. (1996). 3 U n a imagen similar a las de la Prueba gura humana constituyen otra familia de pruebas pro- de apercepción temática. por sus siglas en in- abierto para la investigación empírica. qué están sintiendo y Otros métodos proyectivos pensando los personajes y cómo finalizará la historia. . respuestas. debido a que frecuentemente ofrecen información útil Aunque se han propuesto muchos sistemas de cali. el examina. luchas y sentimientos sobre el de esta técnica es que el examinado revelará motivacio- personaje central de cada lámina. niños (N) o niñas (G). Boston: Allyn and blanco de papel y se le pide que "dibuje a una perso- Bacon. pujar" hacia historias infelices. tedores. Tal vez sea tiempo de dor instruye al sujeto para que invente una historia dra. 1950). Desafortunadamente. explicando qué provocó la escena actual. Para cada lámina. Este sistema de calificación es altamente confiable. el método más común de interpre. Un pos. el índice de desajuste clasificó correctamente a jóvenes delincuentes en sólo 60% de las veces. de modo que la prueba tiende a "em- que conforman la TAT. en el que el examinador dan varias oraciones que consisten en unas primeras infiere las motivaciones. Las técnicas expresivas tales como el dibujar una fi- F i g u r a 3 . Parme- lee y Carroll. La suposición fundamental propias necesidades. Psychologkal munes de este tipo se le da al examinado una hoja en testing: History. En una ficación para la TAT. este instrumento necesita una reestandariza- das únicamente para adultos hombres (H) y adultos ción tanto en lo que respecta a su forma de aplicación mujeres (M). ofrece un sistema de calificación objetivo por medio del cual cada oración completada recibe una puntuación ajustada de cero (buen ajuste) a 6 (ajuste muy pobre). Estos porcentajes son mucho más bajos para la toma de decisiones individuales o un mo- nitoreo efectivo. ed. no asignar puntuaciones a cada oración completada de hay modo de evaluar la validez de este método debido acuerdo con un manual de la prueba. " y "Yo sólo deseo roe". Algunos ejemplos incluyen "Mi madre tulado central de este método es la suposición del "hé. pocas palabras y se le pide que las complete con un to sobre la base del contenido de las historias. pero su validez como un índice de desajuste es más cuestiona- ble como resultado de los altos porcentajes de errores de clasificación. 1986. Las pruebas de oraciones incompletas son populares ficación y análisis posteriores. y aquí discutiremos algunas de ellas. el Dibujo de la figura humana (DAP. pocos ejemplos ilustran su variedad. por sus BAT estandarizada para pacientes con agorafobia. Strand y Olsen (1994) diseñaron una su prueba. Ilustraremos esta familia de resultado de pruebas basadas en el desempeño y que re- métodos describiendo la Prueba sobre la conducta de evi. aplican pruebas en niños. que podría invalidar el (Hersen y Bellak. tales como el temor incapacitante revisar todos los instrumentos relevantes. En otros casos. las car una incapacidad ligera. La en la prueba. para un examen de la vista o del oído y poder identifi- yectivas. Se ha desarrollado cierto número de prue- lificación. es posible que la técnica de dibujo de la figura humana posea un funda. 1992). enfermedad. se piensa jos del hospital como pudieran. y los énfasis gráfico del cuello sugiere ansiedad acerca de la pacientes calificaron su nivel de ansiedad en una esca- falta de control sobre los impulsos. a lo largo de un cami- que la omisión de rasgos faciales indica evasión de las no poco concurrido de 2 km de largo. por sus siglas en inglés). que siglas en inglés). puede necesitarse remitirlos A diferencia de las técnicas de reporte personal y pro. La ruta fue divi- relaciones interpersonales altamente conflictivas. ló una puntuación de evitación-ansiedad sumando las Un problema consistente en las técnicas de dibujo puntuaciones de la ansiedad de todos los intervalos.72 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA na". tuales incluir. Hoffart. tal como una pérdida par- causas hipotéticas y las dimensiones supuestas de la cial del oído debido a la acumulación periódica de flui- personalidad. Usted notará la relación directa entre la meta principal taciones coloridas y plausibles. un dida en ocho intervalos de igual longitud. las características de- mostrado en el que se toman en cuenta los aspectos que seadas de un resultado terapéutico exitoso. No obstante. Cada psicólogo puede de la terapia (incrementar la capacidad del paciente pa- citar apoyo anecdótico para las hipótesis específicas. el examinador debe reconocer que un su- Métodos conductuales jeto prospecto tiene una incapacidad (lo que no siempre Las pruebas conductuales incluyen una variedad de se nota en forma directa). las pruebas conductuales se concentran dos en esa parte del cuerpo durante los periodos de directamente en el comportamiento. bas especializadas para individuos discapacitados. 1988). 1949). muy directamente. se puede necesitar un tra- trar una buena revisión de las técnicas conductuales en bajo considerable para confirmar que un adolescente el Dictionary of Behavioral Assessment Techniques presenta parálisis cerebral leve. Hay varias prue- tación (BAT. Como sucede con todas las técnicas terioro en la audición. las pruebas. A los intervalos una pesada línea cortada indica agresividad verbal y una incompletos se les dio una puntuación de 10. ra aventurarse solo en lugares abiertos) y el desempeño pero éstas pueden ser sólo una validación ilusoria. Friis. la boca trazada con la del 0-10 al final de cada intervalo. Particularmente cuando se métodos directos para la evaluación de la personalidad. el lenguaje o el control descriptivas. quieren destreza y velocidad motora. como primer punto. Sin embargo. la visión. Se les pidió a los pacientes que caminaran solos tan le- námicamente (Machover. Se calcu- persona demasiado crítica. un método alta. Se puede encon. Su interpreta. con fuentes rele- vantes que proveen numerosas hipótesis basadas psicodi. que se enfocan en los rasgos subyacentes. Por ejemplo. bas disponibles cuando la incapacidad del examinado mente útil para medir el progreso de un paciente en la puede invalidar las medidas tradicionales. 1967). La pionera de este método fue Karen Machover. es magnífico en su simplicidad: ción es enteramente clínica-intuitiva. pero son ignorados los numero- sos hallazgos que contradicen las expectativas (Chap. expresivo como el DAP es que se considera virtual- mente inexistente un apoyo empírico para las interpre. PRUEBAS PARA POBLACIONES ESPECIALES man y Chapman. Es característico de las pruebas conduc- validación ilusoria es el fenómeno empíricamente de. pero unos a los espacios abiertos conocido como agorafobia. sigue siendo popular. como lo demostró la exitosa aplica- ción de este método en la evaluación de trastornos de Las personas con discapacidades representan un reto conducta y trastornos emocionales en niños (Naglieri y especial en las pruebas psicológicas debido a que el de- Pfeiffer. confirman lo esperado. la clave para justificar su uso reside en motor pueden invalidar los resultados tradicionales de el desarrollo y validación de un método objetivo de ca. . No podemos superación de miedos. Pruebas para personas con discapacidades mento empírico. 1981). 1984) son una revisión y extensión de la rioro del lenguaje. Las es- PPVT-R puede usarse para obtener una medición rápi. La to más importante a enfatizar es que un CI bajo es una H-NTLA consiste en 12 subescalas: base insuficiente para el diagnóstico de retraso mental. el examinado debe manifestar limitaciones en Patrones de cuentas Patrones de bloques dos o más de estas diez áreas de habilidades adaptativas. • Salud y seguridad dica que la H-NTLA es una medida excelente de la in. Phelps y Ensor. 1986). ya que puede admi. 1984).81 a 0. Dunn y Dunn. Se debe tener cuidado con las minorías ét. (Asociación estadounidense para el retraso mental. • Funcionamiento académico teligencia basada en la ejecución o funcionamiento • Tiempo libre (Hiskey. Weatherman y El examinador despliega una placa. La instrumentos que pueden ayudar en este proceso. que aquí resaltamos. La prueba luar la conducta adaptativa. En cada subescala. Hill. escalas sobre la conducta independiente (SIB. para quienes las (nunca o rara vez realiza la labor) a 3 (realiza la labor puntuaciones PPVT-R pueden ser mucho más bajas que muy bien). habilidades adaptativas que un CI bajo. adaptativa equivalente al CI) del promedio de los cua- tro grupos de puntuaciones. dice una palabra. 1966. el pun- re respuestas verbales por parte del examinado. debajo del promedio (CI de 70 a 75 o más bajo) y las dizaje (H-NTLA. Aunque no es un sustituto obtiene una puntuación de amplia independencia con la para una prueba de inteligencia general. estímulo. Son más difíciles de evaluar las limitaciones en las cabulario con imágenes. La puntuación global se completan con la ayuda de un padre. calas Vineland de conducta adaptativa (Sparrow. individuos sordos y personas con escala Vineland sobre la madurez social (Doll. Con respecto a las pruebas psicológicas. . asignando una puntuación de 0 con las personas con retraso mental. Las puntuaciones de las SIB se correlacionan fuertemente con las puntuaciones de CI Pruebas para retraso mental (r=0. un maestro. un funcionamiento intelectual significativamente por la Prueba Hiskey-Nebraska de aptitudes para el apren. Esta prueba es única. y le pide al examinado que señale la imagen Las SIB consisten en una serie de 14 subescalas que que mejor describe dicha palabra. Las 14 subescalas se clasifican en cuatro las puntuaciones CI en los instrumentos estándar. problemas de control motor (por ejemplo. 1935. Además. Se como las escalas Wechsler. Otra prueba útil son las consiste en una serie de 175 placas. nistrarse enteramente a través de mímica y no requie. la PPVT-R es media usual de 100 (una puntuación de la función una medida útil sobre el vocabulario escuchado. • Trabajo Una prueba que no requiere lectura y que sólo utili- za movimientos reducidos es la Prueba Peabody de vo. cada una con cua. Woodcock. por sus tro líneas de dibujos de objetos con escenas cotidianas. siglas en inglés. un cuidador o está normada con una media de 100 y una desviación es.9. por sus siglas en inglés) sirve como limitaciones relacionadas en dos o más áreas de habili- medida de la habilidad que se puede tener sin utilizar el dad adaptativa. Balla da del vocabulario con personas que presentan dete. Memoria de colores Completar figuras Identificación de imágenes Retención de dígitos • Comunicación Asociación de imágenes Bloques de rompecabezas • Autocuidado Plegar papel Analogía de imágenes • Vida hogareña Intervalos de atención visual Razonamiento espacial • Habilidades sociales • Uso comunitario La correlación de las puntuaciones globales con el CI • Autodirección de ejecución de la WISC-R es alta (r = 0. Bruininks. pero hay varios por sus siglas en inglés. como consecuencia de to adaptativo y no sólo una puntuación de CI baja. 1992).85). PRUEBAS EN PSICOLOGÍA CLÍNICA 73 Para niños de 3 a 17 años con deterioro en el oído. y Cicchetti. el primer instrumento estandarizado para eva- cerebral) en edades de entre 2. como los que se bosquejan en la tabla 3.88) y proveen una confirmación esencial de El retraso mental se refiere a limitaciones importantes que el examinado tiene limitaciones en el funcionamien- en el funcionamiento presente. edición revisada (PPVT-R. parálisis 1936). tales grupos. serie de reactivos y muestra la ayuda del padre. El inicio debe ser antes de los 18 años lenguaje oral. el examinador lee una tándar de 15.5 y 18 años. lo que in. del cui- nicas (especialmente con los estadounidenses nativos) y dador o del maestro. la calificación de los re. es necesario demostrar que la versión computarizada de Es particularmente inquietante que la falta de validez una prueba posee las mismas propiedades psicométri. Los psicólogos no de conducta independiente están obligados a usar estos reportes. . con base actuarial) y menos satisfac- sultados de la prueba y la impresión de los datos resu. los dos métodos raramente son un asunto que cause Ha argumentado. El peligro de las interpretaciones por compu- bas de personalidad. Es razonable preguntarse si las interpre- Motoras gruesas taciones de las pruebas basadas en computadoras repre- Motoras finas senta un desarrollo deseable en la práctica de las 2. futuro de esta situación inaceptable. tivos hechos por computadora no debe confundirse con La controversia surge cuando se usa la computado. la que los consumidores profesionales están predis- bas (como los reactivos individuales en una prueba de puestos a creer en cualquier cosa que esté impresa y la personalidad mediante un reporte personal). Tal vez ha llegado damente. INTERPRETACIÓN DE LAS PRUEBAS Desafortunadamente. la mayoría de las pruebas confirman que se el tiempo en que es necesaria la regulación federal de miden las mismas propiedades. 1989. de modo que las discrepancias entre Matarazzo (1986) ha hecho sonar una alarma similar. nistradas en un cuestionario impreso o en una pantalla de computadora.9 Las 14 subescalas y los c u a t r o grupos de escalas portes como parte de sus servicios. torias (por ejemplo. Esta sencilla verdad ha sido demostrada repetidamente en los años siguientes (Dawes. ya sea que sean admi. Kleinmuntz. como una respues- gos reportes sin alguna intervención por parte del ta cohesiva a los asuntos de referencia alrededor del psicólogo. Habilidades en la vida personal tadora están basadas en investigación cuantitativa (si- Preparación de alimentos tuación deseable) o en la opinión clínica de expertos Vestimenta Autocuidado (situación menos deseable). 1965. examinado. En la actualidad los editores de los tadora es que una simple prueba reemplace a la evalua- principales instrumentos computacionales ofrecen re. Por supuesto. 1990.74 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA Tabla 3. los re. norma. Esta es una práctica muy común en las prue. cla- sificar o predecir el comportamiento). que el uso de reportes narra- controversias. das (por ejemplo. En una evaluación exhausti- ra para interpretar los resultados de la prueba. va el psicólogo irá más allá de las interpretaciones de la chas pruebas. y de este modo su validez pruebas psicológicas. muchas de las interpretacio- POR COMPUTADORA nes de pruebas hechas por medio de computadora están Ahora se usan ampliamente las computadoras en las basadas en juicios clínicos. Meehl (1954) Habilidades domésticas demostró que el juicio actuarial (en el que para diag- 4. dicha equi. Afortuna. además. y parece no haber revisiones sobre el desarrollo valencia no deberá tomarse como un hecho. demostrada de los programas se haya hecho ahora una cas que la versión original de lápiz y papel. Lanyon (1984) seña- dos incluyen la presentación de estímulos de las prue. en gran parte no ha sido probada. Habilidades de la vida en comunidad nosticar. Comprensión del lenguaje Una cuestión clave para resolver este asunto es si las Expresión del lenguaje declaraciones interpretativas en un reporte por compu- 3. Los usos más directos y acepta. clasificar o predecir el comportamiento se Tiempo y puntualidad usan fórmulas basadas en investigación) casi siempre Dinero y valor Habilidades en el trabajo es superior al juicio clínico (en el que los psicólogos Orientación casa-comunidad usan la experiencia y la intuición para diagnosticar. esta industria para la protección del consumidor. Habilidades motoras nicos lo hacen. son incapaces de distinguir entre los sistemas más sa- gistros de las respuestas (incluyendo el estado latente tisfactorios de interpretación de pruebas computariza- de respuesta si es necesario). ción exhaustiva. 1986). es usual que emerjan de la impresora lar. Habilidades sociales y de comunicación Interacción social pruebas psicológicas. pero muchos clí- 1. midos y de los perfiles de la prueba. con base clínica). prueba para integrar los hallazgos. Faust y Meehl. una evaluación exhaustiva. Meehl. Hace años. Con mu. de educación son estigmatizados y minimizados (de minados" (Cole y Moss. pero en ción de una prueba tiene un significado diferente para realidad en su detrimento. El hecho de que ciertos reactivos de prueba se "vean" como preferenciales para una raza. Tal vez deberíamos re- el desempeño académico de niños en edad escolar. Las grupo étnico. De hecho. las puntuaciones en una prueba de aptitudes en la pre- La perdurable cuestión del sesgo en las pruebas paratoria se usan para predecir las calificaciones uni- Una cuestión perdurable en la psicología moderna es si versitarias) una prueba sin sesgo revelará ecuaciones las pruebas están sesgadas. una prueba está sesgada si la misma califica- especial. Tal vez un simple ejem. Un caso en este punto es el uso de pruebas psicológicas para colo- La noción más ampliamente usada de una prueba car números desproporcionados de niños que pertenecen sesgada es la validez diferencial. el orden de clase tamente en contra de las minorías raciales y étnicas. Los efectos adver- una buena base para la evaluación del sesgo en las sos demostrados de las pruebas tienden a caer en una de . es poco probable social. Considérese una prueba niños de cualquier edad. las pruebas psicológicas respecto a qué es lo que se entiende por sesgo de las más importantes funcionan bastante bien. De acuerdo con este a grupos minoritarios en los programas de educación método. varios métodos para la investigación de las pruebas sesgadas. muchos programas compensatorios chos significados son diferentes para el resto de los exa. cial de tener consecuencias sociales dañinas. ostensiblemente para su beneficio. discriminan injus- pruebas individuales (por ejemplo. el nivel relativo de dificultad de los reactivos de las o de género y que. PRUEBAS EN PSICOLOGÍA CLÍNICA 75 SITUACIÓN ACTUAL Y ASPECTOS pruebas. como poseedores relacionada con la habilidad que se emplea para predecir de la necesidad de tal colocación). Por medio de éste y otros métodos estadísticos Para contestar esta pregunta necesitamos ser objetivos para la detección del sesgo. sexo o clase. de clase por categoría de la dificultad de los reactivos den- cionadas con la habilidad) contienen sesgos culturales tro de una prueba. sexo o clase No obstante estos comentarios. por consiguiente. El que desaparezca rápidamente la controversia acerca del sesgo de las pruebas debe definirse en términos objeti. Un punto de partida tigación disponible ha fallado en apoyar las hipótesis importante es enfatizar que las apariencias pueden ser en- sobre el sesgo (Gregory. sesgo en las pruebas. Las ecuaciones de regresión también constituyen verdad para las pruebas psicológicas. Esta ferirnos a este gran problema social como imparciali- prueba podría considerarse sesgada si una puntuación dad en la prueba. 1994). La razón de esto es que las prue- vos y empíricamente verificables. percibidos como injustos y con prejuicios. En verdad. para distinguirlo del problema técni- baja predice un desempeño escolar pobre para un sub. Una prueba sin sesgo mostrará Casi cualquier cosa que es útil también tiene el poten- una estructura factorial similar a través de los subgru. debido a las consecuencias de los prejuicios por la for- Desde un punto de vista técnico. Otro método involucra el orden pruebas individuales (particularmente las pruebas rela. y no relegarse como bas en uso pueden producir resultados sociales que son asunto de opinión personal. gañosas. pero la misma puntuación baja no muestra pruebas sin sesgo quizás sigan considerándose injustas relación con el desempeño escolar en otro subgrupo. 1996. no comprueba que la prueba esté sesgada. están disponibles ma en que son usadas. puesto que un acuerdo sobre este concepto consenso de las principales revisiones es que la inves- está muy lejos de estar completo. El problema aquí no tiene cualquier subgrupo relevante y definido de examina- que ver mucho con las pruebas y con su sesgo (o falta dos: "el sesgo está presente cuando la puntuación de de los mismos) como con las buenas intenciones de las una prueba tiene significados o implicaciones para un políticas sociales que tienen consecuencias no intencio- subgrupo relevante y definido de examinados. el pruebas. pero di. La mayoría de la gente y de predicción similares e igual poder predictivo para aun muchos psicólogos se apresuran a afirmar que las los diferentes subgrupos. otro modo no causaría angustia el que se clasifique a plo aclare esta definición. Reynolds. Un método consiste en realizar un análisis Abusos de las pruebas factorial de las puntuaciones de la prueba dentro de subgrupos definidos. co más restringido sobre el sesgo de las pruebas. Para una prueba que no presenta ses- go. 1989). Cuando las puntuaciones de las pruebas son DE LAS PRUEBAS PSICOLÓGICAS usadas para predecir criterios relevantes (por ejemplo. a por categoría) será el mismo a través de subgrupos de- las mujeres o a los pobres ¿Es esta crítica justificable? finidos. nadas. y esto es pos. Lo que desconocía el examinador es que la por al menos cinco años. es fácil que se violen los derechos laborales de sibles. guaje. pare- probable en la selección de personal que en algún otro cen ser seguras unas pocas predicciones generales. Por ejemplo.76 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA dos categorías. Otro ejemplo es la legis- capacitados. ci- te respecto es el de Daniel Hoffman. condiciones especiales y restringidas. 1987). como una prueba tras que las pruebas anteriores que tan sólo implicaban para la selección de los guardias de seguridad (Gre. Otro ejemplo es viamente. Para agravar los daños. ¡Irónicamente los resulta. Primero. pública al traducirse dentro de los mandatos legales (se dos de esa prueba se utilizaron para después negarle el les considera como elementos que son notoriamente acceso a un programa de taller especial qué él disfrutaba! caprichosos e inestables). Como se señaló pre. Mien- una cadena de tiendas de descuento. cluso extraña. Sin embargo. la evaluación inicial se completó de forma apresurada. predecir el futuro de las pruebas. La caso. las puntuaciones para conocer lación federal que declara fuera de la ley el uso de las los niveles de una prueba nunca debe usarse en forma pruebas del polígrafo para la mayoría de los empleados rígida para incluir o excluir a alguien de programas es. que se ha resalta. primera tiene que ver con el incremento del uso de las ma eficiente para identificar a "los buenos prospectos" computadoras para las pruebas psicológicas. herramienta de filtro. debido a que los empleadores necesitan una for. quien fue coloca. Un caso muy difundido a es. De manera creciente. Un segundo error fue no programas tales como el Ingreso complementario de aplicar pruebas nuevamente a Daniel durante un año o seguridad (SSI. tiempo suficiente para descu- única desventaja de Daniel era un impedimento de len. rán usar para determinar quiénes son candidatos para ciones en las pruebas de CI. El futuro de las pruebas ca supo de esta discapacidad. si continúa la tendencia actual. lápiz y papel describían situaciones de trabajo y luego gory. de forma que el examinador nun. están adaptando las pruebas actuales al uso de las compu- damente. da por influencias legales y sociales. Considérese la prueba multi- ventario sobre la personalidad. brir si la prueba era válida para ese propósito. Demandaron a la cadena de tiendas. que hacen difícil do más recientemente. peciales. a consecuencia de las mejoras dramáticas en la los solicitantes. No sólo se y descartar a los solicitantes inadecuados. debido a que su CI obtenido El caso fue llevado a la corte en Estados Unidos y los en la prueba Stanford-Binet fue únicamente de 74 (Sat. basadas en datos licitantes. es el uso de pruebas inadecua. Su frecuencia es más Sin embargo. antes impo- ciente. tecnología informática. el cual consta de 704 media que está siendo desarrollada en IBM para eva- reactivos de respuesta verdadero-falso. incluyendo aquellas . en algún punto Se cometieron al menos tres errores en el caso de de los años 80 era ilegal en el estado de California usar Daniel Hoffman (Gregory. las decisio. por sus siglas en inglés). Desde el punto de vista de los so- riva de tomar decisiones importantes. El primer tipo de impacto negativo de. preguntaban a los examinados cómo responderían a tal to fue que su valor para predecir el desempeño en el situación. irrelevante e in- limitados de una prueba. sino que surgirán nuevas pruebas. Un ejemplo de esto es el empleo del in. (probablemente una buena idea). siempre es sensato obtener información acerca del tualidad especifican exactamente qué pruebas se debe- funcionamiento de adaptación además de las puntua. las pruebas tradicionales de inteligencia con el propó- nes importantes nunca deben tomarse basándose en la sito de colocar individuos en programas. Desafortuna. por parte de luar a los candidatos a puestos de manufactura. 1988). en lugar de per- dos. Finalmente. das para la toma de decisiones. puesto que es bien conocida la inestabilidad de los mitir que los psicólogos con licencia seleccionen los resultados del CI —al menos para los psicólogos bien instrumentos más adecuados. la prueba parecía arbitraria. oficiales corporativos acordaron no usar el instrumento tler. 1996). excepto bajo información limitada de pruebas. tando la falta de evidencia de que la prueba ayude a do en una clase para personas mentalmente retrasadas identificar los altos riesgos de los bajos en el empleo. que muchos estados de la Unión Americana en la ac- tal. la aplicación de las pruebas psicológicas está goberna- Un segundo abuso de las pruebas. después de los cuales recibió un CI de rango nor. no se le volvieron a hacer pruebas a Daniel durante 11 Es difícil predecir el futuro de las pruebas psicológicas años. El problema con el uso de este instrumen. cuando se busca ese objetivo en forma efi. cuando se hacen pruebas para el retraso men. tadoras. debido a que su uso se ve muy afectado por la opinión mal de 94 en la escala WISC. cuando tema cinco años. ahora es posible con las computadoras mos- trabajo no estaba demostrado antes de usarlo como una trar situaciones reales de trabajo. Psychologique. J. N. clados periódicamente) aunado a una explosión de prue.. (1970).. N. Circle Pines.. (1992). C. Jr. (2nd ed. Scales of Independent Behavior. Manual for the Campbell Interest and Skill Survey.. American Journal of Ort- estancamiento en la publicación de las pruebas de inte.. S. hopsychiatry.). O.. Genesis of popular también es grande. La razón de estas and MMPI-A interpretation. Minnesota Press. DC: Author. Lincoln: University of namiento tales como distorsiones cognoscitivas en per. D. Doll. NEO PI-R test manual. M.. Linn (Ed. (1936). Campbell. & Williams.. The Vineland Social Maturity Scale. N. R. M N : un medio respetable por el cual las grandes corporacio- National Computer Systems. los diseñadores y editores de las Cole. & McCrae. R. (1984). L. 6. Debido al realismo inherente a las imágenes Benton. E. & Nilsen. II. REFERENCIAS Mientras el candidato observa breves escenas de traba- jo. Alien. En pocas palabras. & Moss. American Association on Mental Retardation. In R. L. ment. L. K. (1991). 283-293.. R. T. El Champaign. Journal of Abnormal Psychology. la pantalla se congela en puntos cruciales y la compu. A. 271-280. (1992). B. 220). F. inventarios exhaustivos Hill. N. J. Science. Washington. PRUEBAS EN PSICOLOGÍA CLÍNICA 77 que involucran interacciones entre los trabajadores. New York: Oxford University Press. & trumentos de amplio espectro. Weatherman. En su Butcher. Hamsher. el riesgo Chapman. o incluso el deterioro mental en la gente de edad avan- Dawes. Faust. Nebraska Press. (1983). L. H. 37. Inter- sobre la personalidad y pruebas generales de habilida- viewer's Manual. mental measurements yearbook. 1996). (1981). Bruininks. (1995). cionar una evaluación más válida que las pruebas he. M. se prevé un land Social Maturity Scale. Preliminary standardizaron of the Vine- rentemente suicidas). M. New York: ACE/Macmillan... J. W. 1668-1674. 74. McK. Cattell. C. 1-15. pruebas se enfocarán en formas para desarrollar prue. and systems of sup- situación. Minneapolis. a realizar las grandes inversiones necesarias para desa. La publicación de pruebas es un gran negocio. Année Otra tendencia probable es que cada vez menos ins. A. & Chapman. (1905). des. The Rorschach: A comprehensive sys- bas menores con constructos altamente enfocados para tem: Vol. costo es muy alto. Peabody Picture ligencia. J. K. 25-32. de video. nómico. B. Minneapolis: University of tendencias complementarias tiene que ver con lo eco. 15. P. R. Mind. A. & Dunn. la prueba. & Simon. R. das para evaluar áreas circunscritas de funcionamiento Butcher. Las escenas de trabajo tienen una apariencia ports. (1967). New York: Wiley. A. rrollar nuevos instrumentos que tengan la gran ambi. Exner. Bias in test use. Méthodes nouvelles pour le peñará su trabajo (Gregory. pruebas para grupos de pacientes bien demarcados ta. 48-55. intereses y similares de amplio Vocabulary Test—Revised. pp. Woodcock. Essentials of MMPI-2 para poblaciones muy específicas. Contributions to neuropsychological assessment.. C. J. Educational measurement (3rd ed.. (1935). 373-380. Port Huron. (Eds. The twelfth (que midan aspectos altamente específicos del funcio. R. los editores se enfocarán en las pruebas diseña. Clinical ver- zada) y poblaciones específicas objetivas (diseños de sus actuarial judgment. Trai- les como parejas con problemas matrimoniales. J. ning School Bulletin. P. M. Mental tests and measurements. (1992). 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(1990). D. sonas deprimidas o conductas riesgosas en adolescentes. R. (1992). E. Binet. A. (1986).)... T.. Costa. Hand- ción de evaluar muchos aspectos de la personalidad o book for the Sixteen Personality Factor Questionnaire. trumentos que incorporen especificidad de constructo Conoley. M. Eber. Anastasi. 2 0 1 - bas menos costosas y riesgosas. . E. Dunn. J. Hyne. 211-244. Jr. (1989). & Spreen. Current research and advanced interpretation usarse con subgrupos de examinados bien definidos. 32. personalidad. S. tes que sufren de dolor o personas con tendencias apa. y dada la competencia.. W.). L. 1-7. Doll. The Halstead-Reitan Kaufman. Phelps. Theory of fluid and crystallized intelligen. 219-229.. and scoring data of Personality Assessment. (1989). MN: American Gui. D.. New York: Macmillan. N. Psy- ce. Sternberg (Ed. J.. A. (1954). B.). & Carroll. 107. L. 4. Gregory. (1966). 156-159. (1992). Kaufman Briefln. Comparing two strategies New York: Oxford University Press. 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H. bas que incluye una cobertura extensa de su historia. Los 12 capítulos de este libro incluyen varios temas nual. & Richard. tales como el uso de tests. y Hersen. New York: 26. la retroalimentación de los examinados en la revisión de los 3(6). & Baker. & Rafferty. (1992). como una de las mejores y más académicas revisiones so- Sparrow. Handbook of psy- clinical tests. Vine- bre las pruebas psicológicas. land Adaptive Behavior Scales. Psychological testing: chological tests. Chicago: Riverside Publis. B.The psychological methods of testing in. T. Circle Pines. Este libro se considera Diego. & Cicchetti. & Sattler. y Urbina. T. Boston: Allyn and for administering and scoring. Balla.. mon Press. Thorndike. (Original work published 1912) libro también incluye docenas de casos estudiados que Stuss. (1977). (1984). Trans. Psychodiagnostik.. (1950). Berne: Birchen. MN: Ameri- can Guidance Service. Un compendio valioso y fascinante de los li- Psychology Monographs. D. L.). Bos. The Psychological Corporation. Wissler. Sattler. The measurement of intelligence. Guide pies. princi- Stanford-Binet Intelligence Scale: Fourth Edition. New York: Psychological Corporation. A. (Eds. (1996). J. R. (1982). Hagen. Psychological Review. DC: American Psychological lligenzprufung). 3. R. Assessment of children (3rd ed. Stethem. (1921). 50. Responsible test use: Case studies for assessing human telligence (Über die psychologischen Methoden der Inte. (1988). Un libro de un nivel relativamente alto que re- ton: Houghton Mifflin. D. Manual for the Rotter of the National Research Council. Yerkes. sume el estado actual de la evaluación psicológica. Hugenholtz. (1916). J. W. y Most. (1901). Journal of Consulting and Clinical Psychology. The correlation of mental and physical que no se encuentran en otro lugar. B. T. An inside view. American Psychologist. Traumatic brain injury: A comparison of three Goldstein. D. (1990). 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Los psicólogos tienen conoci- ¿A qué nos referimos con comportamiento poco ético?. nes diarias de negocios. no juzgaríamos su comportamiento redó una inmensa fortuna de un pariente rico. el doctor Newman decide no no tienen toda la información que necesitan para deter- sólo tratar a la señora Eldridge. co- dica a la paciente que necesita tener dos sesiones a la mo debe ser. Después de varias semanas de terapia la condición de la paciente empeora al punto que re- (véase la tabla 4. Ha comprado una casa nueva estas preguntas y después aplica el razonamiento y (con una gran hipoteca). si el psicólogo está el doble de sus honorarios normales. los participantes de la investigación y otros doctor Newman. tales como la psicoterapia. Además. decide seguir al tratamiento con el tudiantes. En la mayor parte de las transaccio- El doctor Newman tiene poca experiencia con tras. Indica Si el doctor Newman vendiera zapatos y cobrara de que ha experimentado ataques de pánico desde que he. Sin embargo. la ética profesional se define como "los están- tos profesionistas. él le in. cios. el principio tradicional es ca- tornos de pánico y conoce a un colega que podría tra. Entonces. por tanto. más a un cliente. Los es- quiere ser hospitalizada.1 para otros términos clave). cuando los clientes compran los mientras mira a través de la ventana a su automóvil y servicios de los psicólogos. Así. por lo general. bien calificado o si el servicio beneficia al cliente. los es- mana. un automóvil nuevo (con altas principios éticos a varios asuntos importantes. que está in- decisa en cuanto a consultar al psicoterapeuta. la señora Eldridge. basan en la confianza. mensualidades) y tiene una oficina también nueva (con la renta mensual elevada). 80 . como poco ético. veat emptor. pero ha oído que al- dares de comportamiento profesional correcto". que significa "deje que el comprador se tar a esta paciente mucho mejor que él. co ética? Este capítulo explora las posibles respuestas a do como psicoterapeuta. mientos mucho más técnicos con los cuales hacer jui- ¿qué sucede cuando los psicólogos se comportan de es. La señora Eldridge no sabe cuánto cobran es- go. los pacientes deben juzgar bien a los ta manera? y ¿cómo reflexionan los psicólogos acerca psicólogos para confiar en ellos. Sin embargo. Una de sus primeras citas es ¿QUÉ ES LA ÉTICA? con una mujer atractiva. o si sólo sirve para beneficio del psicólo- semana. Handelsman Caso 4-1 de su trato profesional para evitar actuar en forma po- El doctor Newman tiene poco tiempo de haber empeza.CAPÍTULO 4 ÉTICA Y RAZONAMIENTO ÉTICO Mitchell M. luego a su lujosa oficina. estos gunos pacientes necesitan más de una sesión a la se- estándares existen para servir bien a los pacientes. ra en trastornos de ansiedad. y tienen el derecho a to- mar esa decisión basados en información adecuada. daño. si se enteran de tal comportamiento por medio de los vestigación. Pero incluso si su condición no hubiese psicólogos están ligados por algo más que el principio empeorado. cólogos practicantes desempeñan una variedad de El tercer peligro del comportamiento poco ético es papeles que incluyen al terapeuta. plotó a la señora Eldridge. la señora Reglas é t i c a s Eldridge no había tomado un curso a nivel licenciatu- Confidencialidad: Mantener en privado lo que los pacientes dicen. El primer peligro. incluyendo las relaciones médico-pa. La señora Eldridge fue devaluada debido al plican elementos de confianza. porque la responsabilidad de tomar porque el doctor Newman le hizo creer que era el me- decisiones es compartida tanto por ellos como por los jor terapeuta para ella. de lo que sufrió si el doctor Newman la hubiera referido Consentimiento con información: Los pacientes tienen la opción a un terapeuta más apropiado. en muchos casos estos tres peligros (con definiciones breves) se correlacionan. Schneider y Wesley. interés propio sobrepasara su juicio profesional y ex- ciente. El comité de la APA recibe quejas por escrito cias personales (Carroll. ÉTICA Y RAZONAMIENTO ÉTICO 81 T a b l a 4. aunque la falta de respe- Principios éticos to ocurre sin la explotación o el daño. profesionales o de otra índole. En estos papeles. estudiantes y quienes participan de la in. 1985). la falta de respeto. ra pacientes. habría sufrido una pérdida de dignidad del caveat emptor. los cuales im. . evitar el daño. Por ejemplo. En todo profesional se caracterizan de manera virtual co. cia del servicio proporcionado. así que ella no tenía nin- Fidelidad: Mantener sus promesas. guna forma de saber que el doctor Newman no hizo Otros términos una evaluación adecuada de su condición y no era ex- Relación fiduciaria: Una relación basada en la confianza en un psi. Veracidad: Decir la verdad. El hecho de que los pacientes deben nes benéficas. los daño causado. confiar en los psicólogos. ella hubiera sufrido menos cólogo. dividuo. Así. unido al hecho de que los psicólogos merecen remuneración por sus actividades. Por ejemplo. emocionales. El segundo peligro del comportamiento poco ético Patemalismo: Reemplazar la autonomía de una persona por razo. Por ejemplo. no evalúan en forma definitiva la naturaleza y la efica- No malevolencia: No causar daño. la cual devalúa al cliente como in- investigador. para aceptar o rechazar los servicios. evaluador y administrador. decisiones. Un sello de las situaciones éticas es psicológicas estatales de Estados Unidos tienen comi- que éstas implican potencial para un impacto significa. la explotación de Autonomía: Respeto al derecho de la gente para tomar sus propias pacientes se considera irrespetuosa y hasta dañina.1 Algunos términos clave en ética y falta de respeto. logos. también puede iniciar una investigación por su cuenta. consultor. neuróticas. profesor. explotación diarios o de otros registros públicos. en vez de simples modales o preferen. abogado-cliente y psicólogo-paciente. para satisfacer necesidades financieras. perto en el tratamiento. Tales peligros incluyen daño. tés de ética que juzgan las quejas hechas contra los psicó- tivo en la gente. Los psi. eliminar el daño. Así. Una situación determinada tiene un componente éti. pero no hacerlo no es ni sus siglas en inglés) y la mayor parte de las asociaciones ético ni poco ético. las preo- cupaciones éticas se distinguen de las cuestiones de eti. por navidad o un feliz cumpleaños. Las relaciones de sexuales. El comité al inherente peligro del comportamiento poco ético pa. el caso 4-1. es la explotación. por otros La ética se ha convertido en una parte cada vez más psicólogos o por cualquier persona con conocimiento importante de la capacitación de los psicólogos debido de un posible comportamiento poco ético. contra psicólogos emitidas por los pacientes. es cortés desear a un paciente feliz La Asociación estadounidense de psicología (APA. ción puede tomar la forma de utilizar a los pacientes dor de servicios. Los comités y los códigos de ética queta. consumidores. produce una tensión inevitable entre los aspectos "pro- Una relación profesional se construye con base en la fesional" y de "negocio" de la psicología. ¿Qué sucede cuando los psicólogos co cuando algo importante está implícito y cuando el se comportan en forma poco ética? bienestar de otras personas está en riesgo. Justicia: Tratar a las personas en forma justa. fesional se llama relación fiduciaria. ya que el mayor conocimiento del pro. ocurre porque los pacientes Buena voluntad: Hacer el bien. La explota- confianza que debe existir entre el cliente y el presta. el doctor Newman claramente dejó que su mo fiduciarias. 1990). 537).. la enfermería. Así. Tal vez la 1996. la oportunidad de responder por escrito. el comité de la APA ha tomado varias me. no dar retroalimentación Newman de las anteriores violaciones de ética y "con requerida u oportuna a los supervisados o diagnosticar base en las circunstancias que agravan o atenúan la cul. aspiraciones e ideales profesionales. más probable podría ser una carta de reprimenda. liosos. ella decidirá si debe quejarse de manera for. En este caso. el doctor parece haber El código de la APA (1992) establece que los psicó- violado la norma 1. logos deben obedecer la ley. pero también exige requisitos legales incorporados en mal por el comportamiento del doctor. ejemplos de comportamiento que serían juzgados como tor Newman.. con respecto a sus honorarios" (APA. pero potencialmente dañinos al público. y un conjunto de normas obligatorias pensadas para ser muy específicas. Pero el comportarse de te (véase la sección de Competencia para una discusión manera legal no siempre es igual que comportarse en completa sobre este tema) y la norma 1. 315). para que se le leyes y regulaciones estatales. dependiendo del nivel de daño que se hizo o que administración de técnicas de evaluación psicológica pudo haberse hecho. En la actualidad. similar al del Co- Si la señora Eldridge decide quejarse ante el comité mité de ética. Newman. del doctor Newman. p. duct de la APA (1992) abarcan dos secciones impor. dando por resultado Debido a que los psicólogos proporcionan servicios va- sanciones si éstas se rompen" (Keith-Spiegel. para reprender al doctor Newman. la ingeniería y otras profesiones parece ser demasiado suave para el doctor Newman. disciplinario del estado para que investiguen la queja. Las penas menos severas serían cartas de mayoría de la gente en nuestra sociedad convendría en reprimenda o de censura. p. Hay seis principios que representan las aspira. puede pedir que se suspenda la Si la señora Eldridge decide apelar contra la licencia licencia del doctor Newman y puede iniciar una de. que indica forma ética. El consejo del estado tiene el poder. los las medidas necesarias para evitar problemas futuros. bates en vivo (talk show) de radio" (p. ética profesional. incluyendo "la didas. A diferen- quier otra evidencia que pudiese servirle. los estados requieren que los psicólogos adquieran y ciones y 101 normas específicas. "un conjunto de principios que representan las terapia personal. 7). La sanción que establece requisitos básicos. ella enviaría su queja al consejo manda por negligencia. Enumeran muchos En respuesta al comportamiento poco ético del doc. que "los psicólogos no explotarán a quienes reciben los "las normas profesionales éticas también esperan un servicios. estatales y nacionales. Los miem. al igual que la medi. 1996). 1602). comportamiento más correcto o más riguroso del que 1992. práctica monitoreada y la terapia personal. p. tiene un código ético pero la expulsión sería algo muy severo. junto ra los psicólogos fue publicado en 1953 por la APA y con un requerimiento de que el doctor Newman tome ha sido revisado varias veces. y obtendría cual. Requisitos legales a fin de ser utilizadas como reglas. revocar la licencia del doctor Newman y prohibirle miento del doctor violó una o más de las normas de la practicar. el consejo también puede bros del comité entonces determinarían si el comporta. (Comité de ética de la APA. y re- de ética de la APA.04 referente a la práctica competen. es requerido por la ley" (1985. La pena más severa disponi. junto con reglas sobre temas como la informa- ciones: quejarse con los comités de ética profesional ción confidencial y el contacto sexual con los pacientes. Muchas de estas leyes castigue por sus actos y evitar que siga dañando a otros son nuevas exposiciones de las normas éticas de la pacientes en el futuro. (Appelbaum y Lawton. 1994. a la gente que llama a un programa de entrevistas y de- pabilidad del miembro" (Comité de ética de la APA. 7). Esta licencia provee a los psicólogos vo terapeuta acerca de sus experiencias con el doctor de una situación de reconocimiento entre los pacientes. que ser una persona moral es más importante que no ble para el comité de ética es la expulsión de la APA violar alguna ley. todos p. cia de los comités de ética. APA. poco éticos pero que no serían ilegales. mantengan una licencia para ejercer tal profesión en Después de que la señora Eldridge hable con el nue. el doctor podría ser supervisado por varios años. obtener información sobre temas éticos y/o recibir una tantes.25. Estados Unidos. El código original pa. Ethical Principies of Psichologists and Code of Con. Como indicaron Keith-Spiegel y Koocher. Una simple carta cina. La señora Eldridge tiene tres op. Exploraremos cada una de es. tas opciones. . éste daría al doctor Newman la quiere la solución por medio de la supervisión. sobre el expediente del doctor sin la capacitación adecuada.82 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA La profesión de la psicología. Por últi- El agravio del doctor Newman fue una clara violación mo. conducidas por vía telefónica (Comité de ética de la cisiones. 1991). testigo experto (Golding. 1981). Benedict y Kobos.2. En estos casos. los psicólogos están discu- cido mejor. opción se llama un dilema ético. Ningún código abarca to. (4) que el daño fue causado por la negligencia del doc. con grupos de noticias. peuta. (2) que tor. Por esta razón. sólo algunos años. ca- El doctor Anderson enseña psicología clínica en un da una de las cuales se justifica en forma ética. el có. APA. Para probar su caso y cobrar los daños materiales. el prueba a tal grado que les pedirá que abandonen el tema no es sólo lo correcto contra lo incorrecto. cognoscitivas que tuvo cada estudiante. por vía fax. pero que son exclusivas mutuamente. por cierto. véase caps. conforme se decisiones éticas?: con razonamiento ético ponen en ejecución las reformas de cuidado de la salud (Dougherty. 7). Además. cos (Aponte y Crouch. 1985. las nuevas tecnologías presentan temas que necesitan al código de ética de la APA.. las decisiones para hospitalizar a pacientes en dos de manejo del estrés". La profe- sión se hace más compleja cada vez: los papeles de los La tercera opción que tiene la señora Eldridge es iniciar psicólogos practicantes se han ampliado respecto a los del una demanda por negligencia contra el doctor New. asesor psicoeducativo (Lakin. en el mejor de los casos. sión acerca de las reacciones físicas. 1994).. Handelsman. evaluador de custodia (APA. Kitchener. psicotera- man. Haas. 1995. Para su curso de "Méto- ejemplo. las tiendo ahora la ética de las varias clases de psicoterapia leyes y las guías no es suficiente para tomar buenas de. 1984). ÉTICA Y RAZONAMIENTO ÉTICO 83 Negligencia sentarían nuevas decisiones y dilemas éticos. podría no ser culpable por negligencia. Un ejemplo se mues- tra en la tabla 4. 5). gas y. no muy útiles (Keith-Spiegel. investigador (Rosenthal. 1996). Pero después de un una decisión entre opciones que parecen igualmente tiempo. y en la WWW. 1991. desea intentar algo innovador forma involuntaria implican casi siempre un conflicto para conseguir que los estudiantes sientan lo que es es- entre el requisito para respetar la dignidad y el valor de tar estresado. incluso si los códigos profesionales res. 1984. 1994) y líder de grupo (Gumaer y Scott. y así poder ayudar a los psicólogos a explorar las necesitan ser bastante específicas para ser obligatorias. terapeuta familiar (Vesper y Brock. ser tratados. Por ejemplo. 1990). Por programa a nivel licenciatura. sino programa al final del semestre. por e-mail. 1991. 1991). Planea entrar un día a la clase y anunciar los individuos y el requisito de contribuir al bienestar que la mitad de los alumnos ha fallado en la última de los mismos (Carroll et al. emocionales y pondieran a todas nuestras necesidades actuales. . trampas éticas obvias y sutiles en sus actividades pro- pero lo suficientemente amplias como para aplicarse a fesionales (Carroll et al. Tymchuk. 1985). El doctor Anderson anticipa una vivida discu- Tercero. el doctor Anderson les pediría que reflexiona- correctas. no han sido diseñados pa. 1980). psicólogo policia- él actuaba en forma negligente. Muchos autores han nerales que dejan espacio para el juicio (Welfel y Lip. la creciente diversidad cultural de los cuando el doctor fuera culpable de un comportamiento psicólogos y sus pacientes presenta nuevos desafíos éti- poco ético. consul- una relación profesional con el doctor Newman. nen varios defectos: primero. das las decisiones difíciles que los psicólogos practi- cantes tienen que tomar. 1983). Haas y Cummings. ¿Cómo toman los psicólogos buenas también está llegando a ser más complejo. (3) que la dañaron y co (Monahan. 1985. Un segundo problema con los códigos de ética es Considere el caso siguiente: que los psicólogos se encuentran a menudo en situacio- Caso 4-2 nes en las que tienen dos obligaciones en conflicto. aun cap. cionar una guía en todos los casos. 1992. Debido a estos criterios legales. Las estipulaciones de los códigos de ética nes. véase tor Newman. es falsa. 1995. desarrollado estrategias éticas para la toma de decisio- sitz. Pero a veces conocer todos los códigos. véase cap. se pre. Sue. Estas desventajas hacen difícil confiar exclusiva- digo proporciona algunas reglas específicas. son a veces va. El clima fi- nanciero en el cual trabajan los psicólogos clínicos. 2 ella tendría que demostrar cuatro cosas: (1) que llevaba y 3). por tanto. 1994. Los códigos éticos y las guías de consulta tie. Es- ra proporcionar respuestas a todas las situaciones éticas tas preguntas no se habían anticipado sino hasta hace en todas las circunstancias. pero mente en los códigos y las leyes de ética para propor- proporcionará más a menudo las instrucciones más ge. un rango de situaciones. Esta sen sobre su reacción ante esta noticia que. que él debió haber cono. 1994). una buena estra- IV. la profesión)? ¿Quién es nuestro paciente? principios a cada alternativa. asistido médicamente se centran en este principio cuan- tor Anderson? do los opositores arguyen que los médicos no deben ma- tar gente. ¿Qué hechos del caso pueden ser valores disfrazados? principios se analiza en la sección siguiente. También. ¿Qué fuentes de dirección están disponibles? A. aplicar las leyes relevantes. Sin embargo. ¿Qué pasaría si todas las acciones condujeran a resultados so comprensivo de razonamiento ético hace uso de los igualmente buenos? X. Tentativamente declara el problema o la política que se desa. provienen del conocimiento incompleto qué comportamientos se deben evitar. ¿Cuáles son las consecuencias de cada una de estas alternativas? su plan para la clase podría resultar absolutamente efi- A. Consecuencias a largo y a corto plazos. de manera intuitiva. Una vez que han mar. Códigos profesionales de ética. el público y con ellos mismos. con buena voluntad.84 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA Tabla 4. ¿Qué hechos pueden no ser relevantes? babilidad de las consecuencias de las alternativas y III. tenciales conflictos de interés. Los autores no discuten Los pasos en el razonamiento ético que los doctores deban dañar a los pacientes. Confidencialidad. Inicialmente. considerar un margen de II. hay daños peores que la muerte. C. El principio de la no tos del razonamiento ético. A menudo los desacuerdos so- Buena voluntad bre líneas de conducta éticas parecen estar basados en argumentos sobre los méritos de principios éticos cuan. malevolencia prohibe a los psicólogos comportamientos. Mientras que la no malevolencia nos ayuda a decidir do. sino que Aunque diversos autores han acentuado ciertos aspec. que alternativas? VIII. ¿Con quién estamos obligados (incluyendo el público en gene. Sin malevolencia. ¿Cómo podría beneficiarme. ¿Tiene cada una de estas posibles acciones consistencia moral? A. Las discusiones recientes sobre el suicidio que es ético mi plan?" ¿Qué aconsejaría usted al doc. de manera personal o profe- La incorporación de principios y reglas sional. Kitchener (1984) plan- IX. de las líneas de conducta alternativas? éticas generales Fuente: Basado en Handelsman (1991). su profesión. de hecho. veracidad. psicólogos y otros profesionistas es. cientes. ¿Qué preguntas empíricas están implicadas? B. Corey y V. cio monetario de sus clientes. XI. ¿De qué modo son relevantes los principios éticos generales? Callanan. "sobre to- prohiba esta actividad. cientes". ya que eso es dañino. Beneficios y riesgos. buena voluntad obliga a los psicólogos a llevar a cabo . ¿Cuáles son los hechos relevantes del caso? decisiones alternativas. pero siente cierto malestar con do. periencia o con los comités de ética (Corey. ¿Cuáles son mis motivaciones personales? D. los I. caz. tegia puede ser consultar con los colegas de mayor ex- B. a no tener la intención de hacer algún daño a sus pa- aplicarla. les menciona su idea antes de preguntarles. las instituciones. Leyes y reglamentos. ponderar la naturaleza y la pro- A. los psicólogos deben determi. o las políticas El doctor Anderson sentía. Decide consultar a varios colegas de la facul. cada uno de estos A. fidelidad. Esto indica el principio ético de la no malevo- tad. ¿Elegiríamos esta opción si las posiciones fuesen invertidas? teó que los psicólogos no deben confiar en su intuición B. ¿Cuáles son las líneas de conducta alternativas. Estos principios incluyen no malevolencia. el principio de de todos los hechos relevantes. pero estaba consciente de que podían surgir algunos B. nar los hechos del caso. ¿Se pueden valorar de manera diferente las consecuencias? B. 1993). bue- ciones? na voluntad. ¿Qué hechos tendrían que cambiar para que nuestra decisión principios generales que se emplean tradicionalmente se modifique? en la filosofía y la medicina (Beauchamp y Childress. ¿Cuáles son los derechos de las partes implicadas? leza y extensión de sus obligaciones para con sus pa- VI. autonomía y justicia. ¿Cuáles son las probabilidades de estas consecuencias? problemas éticos. gos sigan algunos pasos para reflexionar a través de sus como actuar de forma incompetente y obtener un benefi- decisiones. Exponer el problema en términos de los temas éticos implicados. los códigos éticos y los ral. C. Ella sugirió que un proce- C.2 P r o c e d i m i e n t o ético para la t o m a de decisiones cado los hechos tan claramente como sea posible. Es- A. ¿Cómo pueden nuestros valores influir en nuestras delibera. conviene que los psicólo. tos pasos ayudan a los psicólogos a clarificar la natura- B. autonomía y justicia. como vimos en el caso 4-1. ¿Cuál sería la decisión si no hubiera leyes? para tomar decisiones éticas. como lo hizo el doctor Anderson. VII. No malevolencia El doctor Anderson consulta el código de ética de Lo primero que aprenden en su formación académica los la APA y no encuentra algo que de manera específica médicos. psicólogos deben aclarar sus propios valores y los po- rrollará. "¿creen lencia. y así contribuir al en sus decisiones y acciones excepto bajo circunstan- bienestar de la humanidad. Otros colegas le dicen al doctor Anderson sano". Por tudiantes se sobrepondrán a su "aviso" propuesto sin da. montaña es imprudente y autodestructivo: las probabi- venir daño a los niños. incluso cuando esa gente es competente. Los jui. los profesionales necesitan intervenir por el responder a los exámenes. se supone que ellos tienen los razones para sus acciones. voluntad y de la autonomía cuenta para muchas de las cólogos están ayudando. él cios sobre riesgos y beneficios no suceden en un vacío. Las personas que esquían lo ha- análisis de costo-beneficio" de un comportamiento o de cen por sus propias razones. cios de las personas sobre los riesgos implicados no Tomados juntos. La mayoría de los mo la comprensión inadecuada" (1994. do a que las personas merecen respeto y a que tienen bido a motivos benévolos. Nin- relación profesional. puede creer que los beneficios de dejarlo compensan los psicólogos siempre están actuando en nombre de los sacrificios y por tanto apresura al paciente. Así. pero los psicólogos deben considerar Quizá el terapeuta se esté enfrentando contra su propio otros principios antes de hacer juicios finales. De hecho. los jui- justifica virtualmente cada actividad profesional. El conflicto entre la autonomía y la buena vo- na de respeto conduce al principio ético de la autono. Pocos beneficios vienen sin un deben ser respetadas. Él debe preguntarse a sí mismo. p. Sin embargo. sional. Entrar a una relación profesional no eli- servicios. el principio de autonomía. importantes. el beneficio del aprendizaje no vale la pena. cierto riesgo: los pacientes de la terapia pueden presio. un psicólogo puede sugerir a un paciente que ño duradero. ÉTICA Y RAZONAMIENTO ÉTICO 85 comportamientos que: (1) eviten el daño. co- el daño y (3) proporcionen beneficio. El principio de la buena voluntad lidades de lesión son muy altas. pacientes. y esas razones y acciones una política propuesta. debe ser el que decide finalmente. lo. y que lo que aprenderán "en carne propia" deje su matrimonio porque hacerlo sería "mentalmente valdrá la pena. uno puede argumentar que la pro. principio usado para justificar sus acciones. es reemplazado por el prin- "¿qué riesgo de daño existe en mi plan de enseñanza? y cipio de buena voluntad. absurdas. ejemplo. Por ejemplo. realizan te. El respeto a la autonomía Desafortunadamente. que mía. Debi- psicólogos practicantes se incorporan a este campo de. (2) eliminen personales que previenen la decisión significativa. Los psicólogos sobrepasan al- ¿los beneficios a los estudiantes compensan los riesgos?" gunas veces la autonomía de la gente. Cuando la gente no es capaz de tomar sus propias narse. la buena voluntad es a menudo el primer mina la dignidad o la autonomía de las personas. O qui- sus consumidores: estudiantes. uno puede creer que esquiar en portan sus sospechas de abuso de la profesión para pre. luntad conduce a preocupaciones de paternalismo. névolas. por varias razones. Cuando se arreglan los compro- que sus estudiantes se beneficien de su curso y también misos involuntarios. enseñan la gente de tomar las decisiones que otros consideran para que los estudiantes puedan tener vidas mejores. por razones be- Algunos colegas del doctor Anderson le dicen que los es. los estudiantes necesitan cursar las materias y decisiones. fesión entera de la psicología proviene de la dignidad y El peso relativo dado a los principios de la buena el valor inherentes de los individuos a quienes los psi. mantenerlo o dejar- que incluso si un estudiante sufre por más de algunos mi. creando e impartiendo sus cias inusuales. matrimonio en forma indirecta a través del paciente. debido desea evitar el daño. los psicólogos están obliga- más grandes deseos de aliviar el sufrimiento para ayudar dos a considerarlas como agentes libres. Ya zás un terapeuta tenga ideas políticas sobre lo que es el que estos consumidores son participantes activos en la matrimonio y entonces desee ponerlas en práctica. El doctor Anderson desea bien de los pacientes. depen- . decisiones más difíciles del razonamiento ético profe- El supuesto de que la gente es intrínsecamente dig. los principios de no malevolencia y justifican la acción de poner barricadas para evitar que de buena voluntad se pueden utilizar para realizar "un entren los esquiadores. clientes. a la competencia limitada. Beauchamp y Childress definieron la autonomía se pueden definir como un juicio en el que la buena vo- como "regla personal de uno mismo que está libre de luntad reemplaza a la autonomía. los terapeutas La no malevolencia y la buena voluntad son siempre pueden intentar tomar las decisiones por los pacientes. El principio de la autonomía protege el derecho de rapia porque hace que la gente se sienta mejor. sin interferir a que la gente se enfrente a la vida. tiene beneficios y riesgos potenciales. Las acciones paterna- interferencias de control por otros y de las limitaciones listas pueden ser justificadas o injustificadas. y el paciente nutos. 121). teniendo de por medio las sugerencias profesionales del terapeuta. guna de estas razones son éticamente justificables. cualquier opción. re. claro. Por ejemplo. muestre a preguntas importantes en esta cuestión. Los casos se centran sobre todo en la El cuarto principio ético general es la justicia. . de tal modo que restringía su decisión. Los profesores que califican el de decisiones. Si los pacientes toman las decisiones ba. para los psicólogos practicantes es la imparcialidad. ganancia les del psicólogo. así como los posibles intereses persona. que basan la frecuencia de las sesiones en la reconocer que pueden no convenir siempre con esas de. Una regla fi. en el género. su nivel de capacidad pa. el doctor en conocimiento y habilidad intelectual. (Por supuesto. los terapeutas y los pacientes pueden basan sus decisiones necesita ser exacta. sus decisiones. historia del arte vestigación no son tan importantes (Baumrind. es consulta. cuando están libres de las restricciones inadecuadas pues- tas en ellos por los psicólogos. los resultados de la investigación psicológica lo bastante Por ejemplo. si los estudiantes se inscriben en un curso como para justificar el engaño a voluntarios en aras de la que promete ser sobre estadística. así como conocer los códigos profesionales rele- tres reglas éticas específicas (Beauchamp y Childress. un comportamiento poco ético que se puede llamar in- ra entender y para utilizar esa información para la toma justo o discriminatorio. evaluación. Sin embargo. pueden sostener valores diferentes que pueden afectar sadas en promesas de los psicólogos. el resultado es disponible para los pacientes. más que en la necesidad del tra- cisiones. aun cuando 1994). conducen a diversas metas y estrategias psicoterapéuti- cir la verdad: la información en la cual los pacientes cas. o el de. riqueza de los clientes. las decisiones se. pueden encontrarse en discrepancia unos con otros acer- carlas. práctica los principios y las reglas generales preceden- La obligación de respetar la autonomía conduce a tes. que se fieste una necesidad poco saludable de la compañía fa- refiere a la obligación de los psicólogos de guardar las miliar (McGoldrick. 1994). así. Las decisiones de los clientes son autónomas tamiento. el más importante también en el diagnóstico. o el cumplimiento de ca de qué principio o principios son primarios. Terapeutas como el doctor las mejores decisiones posibles. investigación. 1982). muchos psicólogos valoran rán buenas solamente si se mantienen dichas promesas. usted puede sentirse frustrado porque dress. se están comportando de el aprendizaje de los estudiantes compensa el engaño manera justa. estas reglas también sirven para se tenga el completo conocimiento de estos principios. Aunque psicoterapia. vantes y los requisitos legales. el doctor El razonamiento ético en la práctica Newman violó la autonomía de la señora Eldridge pro- porcionando información incompleta y engañosa sobre El razonamiento ético implica el hecho de poner en sus capacidades. Por ejemplo. enseñanza y los demás papeles profesionales decir. El tratamiento diferenciado se debe basar algunos de los casos no presentan respuestas claras. dificultad para emanciparse o que simplemente mani- nal es la de la confidencialidad (a ser discutida).) Una regla es Infidelidad. pero el proceso de razonamiento se aplica hay varios significados de justicia. así como otros Anderson hace un juicio paternalista al considerar que indicadores de aprendizaje. para lo cual consideraremos varios Justicia casos adicionales. los pacientes y los terapeutas de diversos Una segunda regla ética que proviene directamente grupos culturales pueden sostener valores diferentes que del principio de la autonomía es la veracidad. Pearce y Giordano. toman como relevante algo sin importancia para el co- cidades y las oportunidades de los pacientes al tomar nocimiento de la materia. En el caso 4-1. la buena los psicólogos que presentan este razonamiento ético voluntad y la no malevolencia también pueden justifi. El plan del discrepar en el hecho de que un individuo de 20 años de doctor Anderson para desconcertar a sus alumnos lleva edad que todavía esté viviendo con sus padres. promover el bien y para prevenir el daño. la obligación de tratar por igual la igualdad y de de los psicólogos. están violando el principio de la justicia. necesitan que se les investigación. Dos puntos necesitan ser reforzados: manera desigual la desigualdad (Beauchamp y Chil. También las promesas. 1985). Los psicólogos deben Newman. en primer lugar. declaraciones en privado de sus pacientes.86 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA diendo de factores tales como el grado de información en dimensiones éticas relevantes. Por ejemplo. Otros creen que los resultados de la in- enseñe estadística y no psicopatología. o el más reciente pasatiempo del profesor. A través de este capítulo exploraremos varios temas éticos importantes. en el caso 4-2. Asimismo. los antecedentes étnicos o el atractivo fí- Una forma de concebir el respeto a la autonomía por sico no se están comportando de manera justa porque parte de los psicólogos es facilitar y no inhibir las capa. si no. Los profesores que basan la calificación que sufren de manera temporal. curso en funcionamiento de la examinación. ha estado trabajando con la señora cas. 1993. 1. conocimiento y habilida- el público y ante las agencias que emplean psicólogos. través de la capacitación y la experiencia supervisada. . Relativamente son pocos los psicó. Greenberg. El hecho de que sean orales y escritos. con buenas intenciones y que se dediquen cimientos en su profesión. hacían accesible la consecución de una licencia. no significa que los psicólogos no Junta estadounidense de psicología profesional. La et al. Caso 4-3 como notan Corey. los psicólogos deben tener ción necesaria. así que decide parar a los psicólogos para que sean capaces de resolver hacer que la señora Edison traiga a su marido para una todos los problemas posibles. el razo. y ahora la señora Edison intro- capacitados a trabajar. es a veces verdad que todas las alternati. Han tra. 1995). fesional. namiento ético puede ayudar a los psicólogos a distin. p. Hogan. experiencia. experiencia supervisada o experiencia guir claramente el comportamiento poco ético y a ele. ción regionalmente acreditada. ben tratar o cuáles son los problemas para los que están bajado en varios temas. a comité local de ética de que la doctora Davis ha "arrui. lo que puedan ser considerados como profesionistas capaces significa que era una persona con muchos estudios que le de un comportamiento poco ético. 182). de su capacidad. incluso. nado nuestro matrimonio con su terapia a medio cocer". Aun- que estos métodos de asegurar la capacidad profesional COMPETENCIA se han criticado (véase por ejemplo. no especifican a qué tipo de pacientes de- Edison por casi un año en terapia individual. pero el primero es la capacidad pro- tuación dada. que "la mayor La doctora Davis. o tener quejas de uno y otro. para reconocer la capacidad. si no suficiente. norma gir bien entre varias alternativas éticas. es decir. 1600. Matarazzo y Nelson. p. un entendimiento perfecto en cada una de las culturas. sólo dentro de los límites ética. estudió un diplomado en la a ayudar a la gente. Sin embargo. pero recibe la sorprendente noticia de aunque son gente muy brillante que goza enfrentando que el señor Edison deja a su esposa y se queja ante un desafíos. 1992. lo que pasa es que que fija las normas para los programas clínicos e inter- pueden desconocer ciertas áreas de la psicología. necesitan prepararse en forma adecuada. des necesarios para trabajar con sus pacientes. rias de las maneras generales que la psicología tiene miento poco ético". En una si. el término psicólogo poco ético La doctora Davis puede argumentar ser un médico no aparece en este capítulo. para enfrentar esos desafíos. ni entender perfectamen- sesión de terapia en la cual la doctora anime a los es- posos a "dejar que todo salga" y compartir todas las te todas las modalidades de terapia que existen. Corey y Callanan. bastante bien. o nados (así como para el asesoramiento y la escuela) puede ser que estén pasando por una áspera crisis per. El código de la APA establece: "los psicólo- vas son éticamente aceptables y ninguna es puramente gos proporcionan servicios. Después de un tiempo de terapias. 1985). y también al aprobar exámenes (Keith-Spiegel y Koocher. Con la intención de obtener más cono- compasivos. No existe un cierto número de ex- doctora Davis ha leído algunos artículos sobre técnicas periencia o capacitación mediante la cual se logre pre- de confrontación en terapia matrimonial. Se graduó de una institu- logos que perjudican la imagen profesional de la psico. incluso en las áreas grises. basados en su instrucción profesional. 1979). parte de las licencias y de las credenciales son genéri- da de psicoterapia. o simplemente se da cencia como profesionista en psicología en su estado. de tener capacidad ante la capacitación. psicóloga clínica en práctica priva. ambos acreditados por la APA. capacitación. se reconocen por lo general como indica- Como vimos en el caso 4-1. casi do. fue a un programa de logía. profesional apropiada" (APA. el caso de que incurren en una equivocación que por basada en sus estudios universitarios y en su experiencia desgracia tiene determinadas consecuencias serias posdoctoral supervisada. Obtuvo una li- sonal o profesional determinada. ÉTICA Y RAZONAMIENTO ÉTICO 87 puede llegar a pensar que los psicólogos justifican casi El comité de ética necesitará ocuparse de varios te- cualquier cosa dependiendo de la situación. los psicólogos que violan las capacitación en psicología clínica y terminó un interna- normas éticas no son mal intencionados. resulta más apropiada una competente y puede ofrecer evidencia enumerando va- frase tal como "psicólogos que presentan un comporta. la doctora Davis consideraba que las sesiones iban Todos los psicólogos tienen límites de capacidad y. mas en este caso. ni las técnicas a utilizar" (Corey duce a la terapia algunos problemas matrimoniales. (Sheridan. Aquí es- tá otro caso que gira en torno a los temas de capacidad: El comité de ética observará debidamente los ante- cedentes de la doctora Davis pero también reconocerá.. Por lo general. 1978.04) ¿La doctora Davis actuaba de forma competente? En segundo lugar. que es la institución todos resultan buenos psicólogos. evitan a menudo tales monial. y también llevan- plan funcionaría. sión. tentando estar lejos de la oficina para relajarse y para portamiento fuera evidencia de un juicio pobre de par. incluyendo el daño que se hizo o se pu. el código de haber utilizado un buen juicio pero que no tuvo el resul. la APA (1992) requiere que los psicólogos "tomen me- tado pronosticado. permanece la pregunta: "en evitar comprometerse con estos comportamientos (no este caso. Los psicólogos deben actuar con mejorar. 1600. la doctora Davis. Vesper y Brock. pasa claramente a la buena voluntad. cuentran en la práctica privada. pia. los estudiantes pueden no pasar un curso y la in. actuando según las normas validadas. su trabajo con la pareja. las conferencias y Davis. ficiente sobre la naturaleza de la relación. como cualquier profe. so el conocimiento de la ética en su profesión (Margo. te de la doctora Davis y su consultor. no sucedió así. ignorancia.13 de la APA). nuirse temporalmente debido a sus propios problemas pia matrimonial podía beneficiar a la señora Edison. de intentar cualquier cosa que pudiera funcionar se debe Para tomar su decisión. Tercero. Primero. así como in- En segundo lugar. Sin embargo. pacientes de evaluación. como para hacerla inadecuada para confrontar al señor bargo. ¿fue más allá de los límites de su capacidad?" dar a su paciente (buena voluntad). aunque esto no Los psicólogos necesitan cerciorarse de que están significa necesariamente que los profesionales actua. desafortunadamente. la no malevolencia sobre- do haber hecho a la pareja Edison. Deben derecho de rechazar la participación o de consentirla. También la instruiría sobre cómo de la investigación. satisfacer sus propias necesidades personales. Al mismo tiempo. 1991). la si ella tenía cursos en terapia matrimonial y si tenía al. Los pacientes pueden no (p. templar con el reconocimiento del daño que puede ha- chos del caso. precaución. de incluso no ser eficaz. Sin em. El . supongamos que la doctora Davis buscó la con. Los psicólogos. a participantes de investigación y a otros" dan los resultados positivos. Edison. su compasión por los pacientes y su deseo vestigación puede no mostrar los resultados anticipados. estudiantes o participantes nas acciones punitivas. después de todo. trabajo y para proteger del daño a pacientes. que nubló su juicio lo suficiente ser poco ético porque ella no era competente. A todos los psicólogos se les pide en ocasiones posibles. ejemplo. alguno de ellos puede no saber lo su- los psicólogos pueden evitar la incompetencia profe.04). La psicología. Procurará determi. a clientes. al- ban en forma poco ética. Por Existen tres posibilidades para catalogar el compor. los pacientes tienen el necesitan reconocer sus áreas de incompetencia. norma 1. la Dado que los temas matrimoniales de la terapia no son doctora Davis hubiera podido referir a la señora Edison simplemente extensiones de sentido común de los te. En estas situaciones. en este caso. no es una ciencia exacta. avaricia? nen ciertos elementos de riesgo. la terapia. Puede tam- EL CONSENTIMIENTO C O N INFORMACIÓN bién intentar juzgar por qué la doctora Davis pudo ha- berse comportado incompetentemente: ¿fue pereza. existe la posibilidad de que el com. do a cabo sesiones regulares de consulta. El comité deseará dades clínicas y de razonamiento ético pueden dismi- saber si ella buscó consulta cuando decidió que la tera.88 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA Para el comité de ética. habría podido un divorcio reciente. a veces el servicio pue- Si consideramos que la doctora Davis no era compe. el comité deseará saber nial o. didas razonables para asegurar la competencia de su na todo el tiempo. el comité una relación con un psicólogo como pacientes de la tera- juzgaría sus acciones como poco éticas y tomaría algu. por lo que no siempre se a estudiantes. descuido. cerse. personales (véase la norma ética 1. y ellos bles para ellos. participando en los talleres. a una persona bien capacitada para la terapia matrimo- mas individuales de la terapia. tan profesional que es en lo malevolencia) y tomar medidas alternativas para ayu- general. no funcio. un psicólogo que fue informado sobre el caso lapsos en el juicio permaneciendo profesionalmente ac- y que desarrolló un tratamiento junto con la doctora tivos. la doctora Davis pudo haber experimentado tamiento de la doctora Davis. Todos los servicios ofrecidos por los psicólogos contie- arrogancia. El consultor de la doctora Davis juzgó que el otras formas de educación continua. 1982. en especial aquellos que se en- sulta de otro psicólogo con maestría en terapia matri. inclu. En este caso. a pesar de su nivel de estudios académicos. Cuando los clientes entran en tente para practicar la terapia matrimonial. los resultados sional. Los psicólogos necesitan reconocer que sus habili- lin. doctora Davis pudo haber buscado la supervisión para guna capacitación supervisada sobre tales temas. nar si el daño debió haber sido anticipado y si la doctora Davis actuaba para evitar el daño. la doctora Davis pudo gunas veces no hay normas. el comité deberá ver los he. los riesgos implícitos o las alternativas disponi- hacer cosas que están más allá de su capacidad. Cuando las personas son legalmente in- capaces de dar consentimiento con información. que parece no estar muy norma 4.02). ella considerará las dos partes principales de "¿la doctrina ética del consentimiento con información la doctrina: información y consentimiento. p. los riesgos y los beneficios de éste. es la autonomía. "¿Está usted segura de que puede ayudar. "pare- no malevolencia y de la buena voluntad.. 1605. Meisel. Los médicos están legal y éticamente proporcionada por el profesional. la evaluación 1991). así como los ries- porcionar información con la cual los pacientes puedan gos y los beneficios de no hacer nada. dice la seño. go lo que puede esperar de la terapia y correr el riesgo Una vez que la doctora Baker entienda la ley. ÉTICA Y RAZONAMIENTO ÉTICO 89 derecho de los pacientes para consentir o para rechazar del doctor si el procedimiento lo daña. Ella sabe que está obligada éticamente a propor- Levinson. 1992. la terapia o de los procedimientos relacionados. el paciente puede recibir daños adecuada a los pacientes. si tal consentimiento sus- incorpora a la práctica privada. 4). Consideraremos cada uno conforme sigamos el el lenguaje que es razonablemente comprensible a los proceso de razonamiento ético de la doctora Baker. El código de la APA declara: "los psicólogos ob- y la investigación. sus riesgos y beneficios. "¿le debo ocultar esta información do que los terapeutas toman respecto al tratamiento para que ella pueda beneficiarse de la terapia. los Caso 4-4 psicólogos obtendrán el permiso informado de una per- La doctora Baker es una psicóloga joven que apenas se sona legalmente autorizada. y su derecho a dimiento en sí mismo haya sido realizado correctamen- tomar decisiones basadas en información adecuada te" (1984. cionar cierta información para satisfacer su obligación. los psi. El concepto del consentimiento con tienen el apropiado consentimiento con información de información tiene componentes éticos. y evita hablar mucho eficaz de consentimiento protege contra la explotación sobre qué es la terapia o lo que puede o no puede lo- de los pacientes (Hare-Mustin. El consenti- rita Young. La doctora Ba. la nor- de que no la siga?" ma de la APA sobre consentimiento con información y sus justificaciones teóricas. legales y clíni. según lo observado. Kaplan y Liss- grar. si los psicólogos han proporcionado la información co o de investigación. damente. es- ta doctrina no comenzó en la psicología sino en la me- Información dicina: los médicos tienen prohibido legal y éticamente tocar a los pacientes o realizar procedimientos médicos La doctora Baker no necesita dar a su paciente un cur- sin el consentimiento de los pacientes (Beauchamp y so de graduación en terapia. 1984). Para aplicar la doctrina adecua- La primera pregunta de la doctora Baker podría ser. 1979) y proporciona efectos positivos poten- cionar cierta información al paciente sobre la naturale- ciales tales como facilitar la relación terapéutica. usando cos. p. cieron el requisito legal: "a menos que un doctor divul. se aplica a los psicólogos practicantes?" De hecho. per- za de la terapia. tomar buenas decisiones y (2) asegurar la autorización La doctrina del consentimiento con información tam- de los pacientes. los procedimientos cólogos tienen dos obligaciones relacionadas: (1) pro. su consentimiento para la participa. Un proceso ce que está usted muy alterada". se llama doctrina del obligados a proporcionar a los pacientes la información consentimiento con información (Appelbaum. Lidz y otros estable. Uno de sus primeros tituto es permitido por la ley" (APA. "Esperaba a una persona mayor". sino que ella debe propor- Childress. ésta mitiendo que los pacientes se vuelvan más racionales y podría no continuar con el tratamiento. pero teme que si dice a la señorita Young sobre algunos de los riesgos de la terapia. (Appelbaum y colaboradores. clientes es la señorita Young. y aumentando el cuida- ker piensa para sí. Lidz et al. así tomen mejores decisiones. Maracek. ella deberá formular su Leyes y códigos propia política sobre el consentimiento con informa- ción para su práctica. aunque el proce- el tratamiento como agentes autónomos. Ciertos lineamientos vienen de las cortes: dos normas gue a un paciente ciertos tipos de información antes de jurídicas importantes se han utilizado para determinar emprender un procedimiento de diagnóstico. miento también es justificado por los principios de la me?" La doctora Baker simplemente responde. ción en actividades tales como la terapia. o le di. terapéuti. Lidz y sobre la naturaleza y el propósito de un procedimiento. ción. alternativos. 1994. convencida de incorporarse a la terapia con la doctora La justificación para el consentimiento con informa- Baker. Sobre la base de esta doctrina. participantes. bién se ha vuelto parte de la práctica psicológica (Haas. 1987). La primera es la norma de la . 1987). ya sea leen en la forma. Aquí. 1984. 1988. de psicoterapia. Stone y Claiborn. porcionen cierta información específica a los pacientes cesita saber lo que los psicólogos en situaciones simi. ella podría decir. Muchos autores han sugerido que la información la información proporcionada necesita ser relevante y importante sobre la terapia se presente en formato es- adecuada (Beauchamp y Childress. la ley de Colorado (C. Kesson-Craig. Con el fin de que la información al- para participar o para renunciar al tratamiento" (Lidz et cance la meta de mejores decisiones de los pacientes. La impor. Spence (1972). debo remitirlo al Departamento grama. incluyen- adecuada es determinada por las prácticas comunes de do Washington y Colorado. crito. S. además de la "las comunicaciones sobre comportamiento perjudicial naturaleza. Miller y ción tenga un impacto en la decisión para incorporar o Willner. incluso la disminución de las demandas por negligen- mación que sea útil. la confidencialidad y sus de servicios sociales". Si un paciente no es una persona que hable .. p. han aprobado recientemen- una comunidad profesional" (Beauchamp y Childress. incluyendo la información sobre la dura. 1974. la forma de "revelación obligatoria" de- la práctica profesional no hace lo suficiente para mante. las credenciales del terapeuta. ha abusado de su niño. Kovacs. los autores La doctora Baker debe informar a sus pacientes en han sugerido que los psicólogos proporcionen informa. Por ejemplo. da" y que los pacientes tienen el derecho a recibir La segunda norma jurídica y la más común es la información sobre los métodos y la duración de la tera- norma de la persona razonable articulada en Canter. 1978). escrito. del estado y el derecho del paciente a una segunda opi- berg. Resulta Existe muy poca investigación respecto a lo que la injusto y es discriminatorio escribir formas que no pue- gente razonable desea saber sobre la terapia (Braaten. na. en vez de decir. Som.. la cobertura del seguro. no para persuadirlos de incorporarse al ber los propósitos y los resultados de la evaluación. Sus respuestas deben ser pensadas para informar a Los clientes evaluados también tienen el derecho a sa. la rechazar un servicio determinado.90 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA práctica profesional. de los honorarios y de la confidencialidad. de la información (Handelsman et al. la omisión arbitraria de cierta información porque pue. gación ha encontrado que la mayoría de la información nea. los pacientes. el riesgo y los beneficios de la terapia y sus a los menores de edad rompen con los límites de la con- alternativas. que indica que: "la manifestación Algunos estados en la Unión Americana. Consistente con la norma de una persona razonable. éstos necesitan entenderla. 1986. al. Sin embargo. ción sobre varios aspectos de la terapia. pia. bury v s . 1986.. 1993). 1986. 147). 1979) e fica que el psicólogo debe proporcionar bastante infor. La suficiencia signi. Kovacs. McLain y Johnsrud. Esta norma requiere que los Comprensión psicólogos "divulguen toda la información posible so- bre un tratamiento propuesto por ellos que cualquier La ley que se aplica en el estado de Colorado requiere persona razonable (que no está dañada de sus faculta. 14). Por ejemplo. 1995). número telefónico del consejo de quejas o agravios Kemper. un lenguaje que sea claro. La doctora Baker no puede elegir cia contra los psicólogos (Austin. las credenciales del terapeuta materia y debe dar a los pacientes la oportunidad de ha- y hasta los procedimientos para quejarse ante las auto. por razones que incluyen la mejor comprensión tancia se refiere a la probabilidad de que la informa. "si usted me dice que ción. Morrow. fidencialidad". tratamiento. te legislaciones que requieren que los psicólogos pro- 1994. pero la ley des mentales) y en calidad de paciente considere como no dice algo sobre hacer entender a los pacientes lo que material importante para tomar cierta decisión. los honorarios. 1990. por son desalentadores. La información que se le otorgue a la señorita escrita dada a los pacientes es muy difícil de entender. el pro. la norma de nión. Moline y Williams. los datos empíricos 12-43-214) requiere que los psicólogos indiquen. los psicólogos parecen no tener com. que los terapeutas divulguen información. cer preguntas acerca de la información que proporcio- ridades (Handelsman y Galvin. Desafortunadamente. 1993). lares divulgan por lo general. 1984). Young probablemente sea lo que necesita para tomar muchas formas se escriben como si fueran un diario una decisión con toda conciencia. 1994). Otto y Handelsman. be indicar que la "intimidad sexual nunca es apropia- ner los principios de la autonomía y la buena voluntad. De este modo. académico (Handelsman et al. Además. R. dan ser leídas por gente de bajo nivel educativo. la doctora Baker ne. p. la investi- de hacer que la señorita Young decida en forma erró. autonomía de los pacientes (Hare-Mustin et al.. Usando esta norma. Ella debe evitar usar jerga de la límites (véase líneas abajo). 1984). la dirección y el pleta su revelación sobre la información (Handelsman. Gootnick y Schmale. el archivo del expediente. los menores de edad. Pero el consenti- luntario llega a ser más complicado. 1979. por decisión fuertemente sesgada" (Carroll et. el paciente de- sobre la terapia y sobre cualquier pregunta que pudieran be ser competente para tomar una decisión racional. terse a desarrollar pensamientos que sean adecuados cesitar traducir cualquier información escrita al lenguaje para tomar decisiones competentes sobre su vida? Se primario de los clientes (APA.. como la evaluación y el tratamiento ordenados alguien señalado por la corte como guardián. ÉTICA Y RAZONAMIENTO ÉTICO 91 en forma fluida el idioma.. Según el código de la Si la doctora Baker omite información importante APA. es poco ético. También ne. Sin embargo. et al. con información. corre el ries. 831). teniendo presente que las opciones razona- ponerla en una posición donde no hay alternativa im. que son particularmente difíciles de entender para la mover el bienestar del paciente. necesita tener especial cuida. Sin em. ble la elegiría. que sean legalmente incapaces de dar consentimiento go de forzar a la señorita Young al tratamiento. 1992. los Voluntariedad psicólogos deben tener cuidado al juzgar a una persona El consentimiento a la terapia u otros servicios de ca. 1993). sin cognoscitivos significativos pueden también conducir permitir que los estudiantes presenten otras fuentes y a un juicio de incompetencia. 1978). psicólogos de proporcionar la información al apodera- cientes (Clingempeel. 1991). En muchas situaciones fo. un paciente Una forma de juzgar la capacidad es considerar si los obligado o una condición impuesta no pueden resultar pacientes pueden dar en forma clara las razones de sus en un consentimiento válido. comendar un curso de acción se puede ver como pro- so. definición. El "re- do en usar la expresiones coloquiales o figuras de discur. capacidades psicológicas de las personas. portante. Las discapacidades de desarrollo y otros daños de un curso en una sola fuente de investigación. que incluye hablar con los pacientes Para que un consentimiento sea válido. y (3) consideran las recomendación profesional. Sin embargo. (2) buscan su rapia hará algún bien a la señorita Young. y los psicólogos miento del apoderado no reduce la obligación de los deben tener cuidado de respetar los derechos de los pa. debe hacer la información legible (Sullivan. hacer que dependa la calificación miento. sino respetuosa de la autonomía de aunque no tenga alguna oportunidad para rehusarse. Martin y Handelsman. norma 4. asume la capacidad de una persona a menos que se le haya declarado en términos legales 'mentalmente in- Consentimiento competente'" (Everstine et al. No hay pruebas perfectas sobre la capacidad. "Forzar a una persona es decisiones. al. cuando gente de otras culturas (Sue y Sue. puede dar su aprobación a esas intervenciones. Si la doctora el terapeuta insiste en uno. Sin embargo. un coerción es difícil de trazar. 1980. "los psicólogos: (1) informan a aquellas personas sobre riesgos o sobre fuentes alternativas. la señorita Young y de su derecho a rehusarse. Dependiendo de la capacidad "La pregunta básica es. decisiones en ciertas ocasiones. . la capaci- alternativas. A veces la línea entre la persuasión y la En casos de la incompetencia para consentir. dar consentimiento con información. son incompetentes para consentir el trata- p. si la doctora Baker realmente piensa que su te. 1980). debe considerar y rechazar preferencias y los mejores intereses de tales personas" la posibilidad (quizás con ayuda de un consultor) de (APA. el consentimiento vo. Mulvey y Reppucci. rácter psicológico debe ser voluntario. ¿puede la persona comprome- de sus pacientes para manejar el lenguaje. no sea intimidante. das no necesitan ser perfectas. incompetente sólo porque no están de acuerdo con ella. por lo general un miembro de la familia o renses. dad no es siempre un juicio definitivo. p. 1605.02). p. La gente por lo gene- que está actuando fuera del interés propio. con trastornos mentales severos puede tomar algunas vestigación es tan odiosa que ningún estudiante razona. 1985. de una manera conmensurada con las bargo. incluso la gente so en el cual la alternativa a la participación en la in.. También es coercitivo el ca. do y a la persona incompetente. p. apoderado. ral "aprueba" en lugar de "consentir" cuando entiende cesita enmarcar su recomendación de una manera que que estará implicada en una relación con un psicólogo. ella puede ne. pero no debe sustituir la Competencia para el consentimiento forma escrita por un proceso completo del consentimien- to con información. 30). 1990). tener (Vaccarino.. necesita por la corte dentro de prisiones. se disminuye el derecho Baker decide presentar la información a los pacientes del paciente a tomar una decisión libre" (Hare-Mustin por escrito. 7). Por ejemplo. una posición en la cual la persona no pueda Aunque la edad específica para el consentimiento hacer nada sobre las opciones y es forzada a hacer una varía entre diferentes estados. Emergencia: la segunda excepción son las situa. Por ejem. dad en mente. tener que proporcionar información para conseguir el consentimiento. y el proceso del consentimiento con información pros y contras de la terapia. y terapia. En este caso. establece en el sentido común y en la ley constitucional. re- divulgar la información sería potencialmente dañino a nuncia y privilegio terapéutico. considere el caso siguiente: cíficos. factores. y no a los terapeutas. En medicina. y se arraiga en la con información es la renuncia. los pacientes in. p. está utilizando esta excepción como cubierta para los rizar una excepción. abuso. és- que algunos pacientes ejercitan ese derecho. Si la doctora Baker sintiera que la motivos menos nobles. alrededor de 60% de ellos dijo que no. si sa- las situaciones de emergencia ocurren con poca fre. la enfermedad mental o de otros ternados. drán una disposición más favorable hacia la terapia. Alfidi (1975) dijo a sus pacientes del hospital que información. Las decisio- manera cabal la información para tomar una buena de. Sin embargo. 1979). por lo que hacia el descubrimiento de uno mismo implicado. ción teórica para la confidencialidad es la buena volun- paz de dar consentimiento no sólo es justificable sino tad. nos riesgos. los psicólogos no deben suponer Los comités de ética sospecharían de tales argumentos y que todos los pacientes que vienen buscando el trata. tor Braff sabe que incluso con los mejores pacientes versial de las excepciones al consentimiento con infor. ben que la información proporcionada se mantendrá en cuencia. Incompetencia: cuando la incompetencia se utili. las renuncias deben ser El doctor Braff está viendo a un paciente. pacientes sin la obtención del consentimiento. agotado emocionalmente o ines- 1. la doctora Baker puede reclamar tes para tomar una decisión razonada como resultado que todos sus pacientes vienen a su oficina muy cons- de la edad. la crisis. por lo que cualquier información sería dañina. renunciaron a sus derechos de la información Caso 4-5 sobre riesgos. "un médico puede retener de forma legítima la infor- La doctrina del consentimiento con información inclu- mación. Grant. Este derecho fundamental a la privada se sus procedimientos médicos próximos tendrían algu. pueden presentarse situaciones inesperadas sobre la con- . 1994. 150). podrían solicitar a la doctora Baker que considerara que miento están en una crisis severa suficiente para auto. Privilegio terapéutico: La cuarta y más contro.92 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA Excepciones al consentimiento con información mación se llama privilegio terapéutico. un paciente deprimido. Sin embargo. Los pacientes tienen el noción general en nuestra sociedad del derecho a la pri- derecho a rechazar la información (Cobbs vs. Renuncia: la tercera excepción al consentimiento cialidad es el respeto de la autonomía. en psico. Bersoff escribió: "a excepción del último precepto. Por tanto. nes que los pacientes necesitan tomar son las importan- cisión. p. confidencialidad" (1995. CONFIDENCIALIDAD 2. Cuando él preguntó a los pacientes que si Con estas dos justificaciones para la confidenciali- deseaban que se les dijera cuáles eran los riesgos espe. Para ser válidas. la doctora Baker podría no no necesita estar libre de dolor para ser eficaz. Pero el doc- 4. Los psicólogos pueden tratar en emergencias a privado (Siegel. bre todo el de no hacer ningún daño. table" (Beauchamp y Childress. tos no están en libertad para decidir qué hacer con esa plo. Esta ex- za para denotar una excepción al consentimiento con cepción es controversial debido al potencial para el información. por ejemplo. o necesitase la ayuda antes de explicar todos los tes. vacía. 143). propor. tales como el interés propio o el señorita Young estaba en crisis y que no entendería de malestar al proporcionar la información. La segunda justificación principal para la confiden- 3. tal vez ningún va- conscientes traídos en ambulancia podrían morir antes lor ético en psicología sea más inculcado que el de la de poder dar su consentimiento. La primera justifica- cionar tratamiento hasta que el paciente pueda ser ca. En medicina. se refiere a la incapacidad de los pacien. pocos pacientes están inconscientes. De este modo. Joe. so- ciones de emergencia. emergencia. basado en un juicio médico indudable de que ye cuatro excepciones: incompetencia. que es- informadas y voluntarias. La información divulgada por los pacientes toda- 1972) y alguna investigación en medicina ha mostrado vía pertenece a ellos. se cree de manera extensa que los pacientes ten- también éticamente obligatorio. paciente muy cooperativo que ha logrado cierto pro- greso en las primeras etapas de la terapia. los pacientes deben saber que tá intentando manejar la tensión en el trabajo. Joe es un tienen un derecho a la información. La buena voluntad ha- ejemplo. Joe dice al doctor que él mató a su madre ayer por El privilegio pertenece a los pacientes. el paterna- confidencialidad en la situación 1. embargo. También ha leído la norma 5. y que planea tener sexo sin protec. p. bien posible que los terapeutas creen que pueden hacer. uno ciones previsibles de la información generada a través puede proceder hacia las áreas difíciles (vea líneas aba. comenzando con las situaciones en las cuales el principio del respeto a la autonomía. "los psicólogos tienen la obligación principal de tomar precauciones razonables para respe. Joe dice al doctor que planea desfalcar dinero de su los psicólogos podrían atestiguar en la corte incluso si compañía. El doctor Braff no puede in. de sus servicios" (APA. tienen la opción de renunciar al privilegio. Sin estar preparado para un margen de resultados.. el doctor Braff no rompería ciertamente la cia el paciente no compensa la autonomía. de buena voluntad y autonomía. Por ejemplo. la cual Confidencialidad y privilegio dice. y las organizaciones con quienes establecen una rela- él tiene un deber claro de romper la confidencialidad ción científica o profesional respecto a. tal comportamiento ca de uno. y que nadie sospecha. Sin embargo. pues los pacientes desearían que sus . y para entender la posición éti. Este procedimien- to ayuda a definir los temas éticos de manera más Los clientes pueden renunciar a su derecho a la confi- exacta. in- pado por la salud de éste. la opción de los pacientes anula el seropositivo. ¿bajo cuáles de estas circunstancias puedo o cuando los pacientes dan el permiso o cuando otras debería yo violar la confidencialidad de Joe?" obligaciones éticas tienen precedencia. Una for- ma de estar preparado. Joe dice al doctor que apenas se examinó y que es cliente. éste podría ser seleccionado para un aumento. cación privilegiada bajo estas circunstancias. "Los psicólogos dialogan con las personas cluso divulgar si Joe es o no un paciente. (1) las limitacio- para proteger a la víctima en la situación 2. 1992. jo) en las cuales los juicios son más delicados.02. Los estados conceden un estatus privilegiado a las 1.. La situa- Renuncia ción 5 es una de esas áreas difíciles. ÉTICA Y RAZONAMIENTO ÉTICO 93 fidencialidad. Los psicólogos nunca deben romper la confidencialidad simplemente Este caso destaca algunas decisiones importantes para beneficiar al paciente. dencialidad. define las áreas difíciles y permite la completa dencialidad. le llama para preguntar cluyendo abogado-cliente. "suponiendo que Joe Límites de la confidencialidad no me da permiso de contarle a alguien sobre estas si- Las excepciones a la confidencialidad ocurren sólo tuaciones. Según los principios lismo no se justifica en este caso. en parte. De nuevo. ción con su compañera o compañeras sexuales. así como sea significativo." (APA. De hecho. un tanto preocu- comunicaciones en varias relaciones profesionales. éste es un acontecimiento rela- consideración empírica y ética..01. El doctor Braff se pregunta. el privi- quienes trabaja. 3. dicos. Mientras que la confidencialidad es una obligación ética tar los derechos de confidencialidad de aquellos con y legal de mantener privadas las declaraciones. Un compañero de trabajo de Joe. incluso cuando el beneficio que se harán relevantes a la confidencialidad. de modo que de no tener sus declaraciones reveladas en procesos jurí- tenga alguna idea de cómo actuar cuando se presentan. y sólo ellos la noche. 1992. La confidencia- las obligaciones éticas están claras en cada lado. Si lo hacen. doctor-paciente y psicólogo- cómo está. paciente. su juicio profesional es que tal testimonio dañaría al 5. el doctor Braff no tie.. El código de la APA dice a los psicólogos que infor- ne ninguna buena razón para hablar sobre el progreso men a sus pacientes acerca de los límites de la confi- de Joe en dicha situación.. 1606). En otros estados. Joe dice al doctor Braff que se irá directo a su casa terapia familiar y de grupo en las cuales más de un pa- después de la sesión para matar a su madre con el ciente está presente. p. norma 5. 4. sin su consentimiento. Uno debe anticipar siempre lo inesperado para Joe. 1606). Una vez nes relevantes en confidencialidad. En algunos estados el privilegio se amplía a la 2. si el doctor Braff comu- algunos elementos importantes sobre el razonamiento nicara a un compañero de trabajo sobre el progreso de ético. tivamente común. no hay comuni- cuchillo que trae. Por lidad es un requisito riguroso.. El doctor legio es un derecho legal más limitado de los pacientes Braff considera los siguientes escenarios. es considerar los escenarios alternativos que sería poco ético al violar la regla de confidencialidad y varían. y (2) las aplica- que se han establecido los escenarios "fáciles". representa un área difícil en psicología actualmente. si no deraciones de confidencialidad. ridad para más gente. relativas al trabajo y procedimientos criminales. argumenta que la cian automáticamente a su derecho a la confidencialidad. los terapeutas deben se- rasoffvs.94 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA terapeutas traspasaran la información a otros profesio. pacientes han cometido. La circunstancia (5). Así. obtiene el niño compensan el daño potencial hecho a la Debido a que el propósito principal de violar la con- relación terapéutica. Si hubiera precedentes legales claros. algunas el bienestar del niño (o del anciano) sobrepasa las consi. renun. y no tanto el riesgo de perderlo. lo que signi. confidencialidad era una parte necesaria de la psicote- rapia. 1991. que en. La visión que prevalece en Tarasoff es que una ame- nistas (médicos. y que los beneficios que es que ninguna de ellas. Estas leyes fueron de los terapeutas serían más fáciles.. las decisiones nir el daño a las víctimas previstas. a las compañías naza inmediata de peligro físico inminente se conside- de seguros para recibir el pago de terceras personas y ra suficiente para anular la confidencialidad. los psicólogos de. 1993). Éste es un ejemplo en el cual la utili- de abuso infantil o negligencia (Kalichman. 1995). zación de un principio. La fica cualquier cosa. Tal situa. Al. ción es la sospecha de abuso: todos los estados tienen le. o los hechos actuales o futu- ros que no impliquen daño físico importante. 1990). El único da- Peligrosidad para uno mismo o hacia otros: ño ocurrido que debe ser señalado es el abuso infantil o El deber de proteger del anciano si la ley del estado lo requiere. acciones se disminuye en forma relevante. de las cuales no se pueden contestar fácilmente. cual una situación de SIDA es similar a la situación de . El cialidad debido a una obligación legal que la sociedad.). desde contactar con los pacientes primera obligación del doctor Braff es atender las ne- hasta la hospitalización involuntaria (Bongar. Una forma en que algunos autores apropiadas para prevenir un asesinato después de que un han procurado hacer esto es juzgando la magnitud a la paciente había amenazado con realizar esa acción. que el sexo seguro. ca y la confianza que se ha desarrollado entre el tera- Muchos estados tienen leyes que obligan a los psi. En estos gar información personal en terapia cuando pueden casos a los psicólogos se les obliga a violar la confiden. 1976). Sin embargo. ausencia de tal dirección legal. etc. Debido a a los supervisores o a los consultores de los psicólogos. que es difícil de contestar. Si éstos parecen estar asesinato ocurrido (punto 3) o una malversación (4). El que los beneficios compensen el fidencialidad es proteger a los pacientes o a terceros. gunos estados también requieren señalar la sospecha de define el aspecto central del tema ético. peuta y el paciente pueden prevenir un dilema ético si cólogos y a otros a violar la confidencialidad cuando el doctor Braff puede convencer a Joe que informe a los pacientes han amenazado de daño físico inminente su(s) compañera(s) sobre su estado físico y que practi- a una víctima o a víctimas razonablemente identifica. en peligro inminente de suicidarse. das. Los pacientes se sentirán más libres de divul- dencialidad sin el permiso de los pacientes. lo cual representa mayor segu- que los derechos de los pacientes a la privacía. guir considerando sus obligaciones éticas (Knapp y contró a un terapeuta culpable por no tomar medidas Vande-Creek. supuesto empírico es que recibir terapia evita que la vía las cortes y legislatura. en la cual Joe es VIH-positivo. confiar en sus terapeutas para mantener la privacía. El lado opuesto al caso Tarasoff. La sensibilidad clíni- 1992). Board of regents of California. cesidades clínicas de su paciente. el nivel general de la confianza en el terapeuta no mo en las batallas de divorcio y de la custodia. ben buscar la seguridad de los pacientes. otros terapeutas. que esta excepción a la confidencialidad ocurre sólo en Si los pacientes catalogan su psicoterapia o su estado ocasiones y en circunstancias específicamente defini- mental como tema en procedimientos de la corte tales co. así como a tomar los pasos razonables para preve. la sociedad se beneficia más a largo plazo cuan- Abuso infantil do los pacientes no están asustados para incorporarse a Otras situaciones implican el rompimiento de la confi. La teoría detrás de estas leyes es que estos temas recae sobre preguntas empíricas. Nótese que ambas partes invocan el principio de yes que obligan a los psicólogos a señalar sus sospechas buena voluntad. ha juzgado más importante gente cometa crímenes. no daño sigue siendo una pregunta empírica abierta (Melton hay obligación de señalar los crímenes pasados que los et al. en decretadas por el Tribunal supremo de California (Ta. el doctor Los psicólogos también deben tomar medidas para pre. la terapia. Braff no debe violar la confidencialidad al reportar un venir a los pacientes del suicidio. La resolución de abuso a ancianos. bles. torias sobre terapeutas que tienen sexo con sus pacien- plo. de ser reunirse con los estudiantes que escribieron los dencialidad pueden verse menos claras en varias cir. El tercer trabajo es de un estu- diante seriamente deprimido. los terapeutas referencia a los últimos dígitos del registro de seguri- deben explorar las preguntas siguientes: ¿es el sexo sin dad social de los estudiantes es una garantía suficiente protección un "peligro inminente"?. En los en la evaluación. están obligados éticamente a conseguir LÍMITES PROFESIONALES el permiso de esos pacientes. primeros dos estudiantes y de alertar al centro de aseso- lidad puede no existir entre los psicólogos y quienes es. Por ejem. ramiento sobre el tercero. en los artículos. El caso siguiente ilustra algunas de las decisiones ción?. pero la confiden. Por tanto. las consideraciones de la confi. 1987). programa de estudios. la universidad o al bienestar de los estudiantes puede ser nitud que los pacientes individuales (Arthur y Swanson. trabajo para otra clase. en forma de SIDA. Sheridan y Fisher. otro estudiante parece admitir haber plagiado su (McGuire. ¿es la infección del VIH un "daño físico signifi. 1995). Por supuesto. Balogh y Whitley. la consulta y otros con. Cuando los menores de edad son vistos para tera- El dilema de la doctora Gillespie se hubiera podido pia o evaluación. desarrollando una política que podría Varios temas relacionados con la confidencialidad comunicarse con los estudiantes por medio del preocupan tanto a psicólogos como a profesores (Keith. ¿cuál es el riesgo de anonimato? de infección de VIH en cada caso de sexo sin protec. o bien de disfrazar la iden- Y RELACIONES DUALES tidad de éstos. y en las reunio- desarrollarse pero obviamente es importante. Nieri. privadas? ¿El publicar las calificaciones con berger y Hecker. En el segun- los colegas con mayor experiencia y/o con abogados do. Como cuestiones de respeto. documentos. el doctor Braff tiene una obligación más clara de romper la Caso 4-6 confidencialidad que si Joe no es activo sexualmente y La doctora Gillespie. 1993). En el primer trabajo. la primera opción de la doctora Gillespie pue- textos. En está acomodando para lo que ella espera sea una tarde ausencia de una guía clara. derechos de los estudiantes a la privacía además de las ción de terceros. Wittig. más fuerte que sus obligaciones de confidencialidad. De este modo. los pacientes en la terapia de grupo y ficarse al comentar con otro profesor porque su lealtad a de familia pueden no estar protegidos en la misma mag. Si Joe es nes de oficina: casado y amenaza tener sexo inseguro con su esposa. Por ejemplo. tres casos. difíciles que los profesores enfrentan respecto a la in- cativo"? Finalmente. los terapeutas son impulsa. y la mayoría de la gente está de acuerdo en que tal . tranquila calificando trabajos académicos para su cla- dos a actuar con sensibilidad y franqueza clínica. a estar se de "psicología anormal". tes. propia práctica para ilustrar puntos en el salón de clase o durante talleres. se está hablando de posibles acontecimientos futuros. Abbott. Schloss. 1988. toma tiempo para siones del salón de clase. ¿qué tan identificable es la vícti. Sin embargo. tos escenarios. La confidencialidad en otros contextos Los estudiantes no gozan de la comunicación privile- Esta discusión sobre la confidencialidad se ha centrado giada o de la confidencialidad legal con sus instructores. con funcionarios y abogados de la universidad para ver do los psicólogos utilizan ejemplos reales de casos de su si hay políticas que se relacionen con estos casos. un bien informados sobre leyes del estado. 1988. Cuan. mantener confidencialidad en el material cialidad también gobierna el trabajo de los psicólogos escrito es una cuestión de ética más que de ley. Melton. 1996). necesita consultar Spiegel. Porque no hay amenaza inmediata de daño. por tanto. sobre todo en situaciones de terapia. la confidencia. formación que reciben de los estudiantes en las discu- ma? El daño. Perkins. necesita sopesarse contra los tán siendo evaluados. La doctora Gillespie puede justi- se mencionó antes. Las cuestiones de confidencialidad tam- bién se presentan cuando las calificaciones finales del La mayoría de las personas han escuchado o leído his- curso se fijan en la pared del departamento. cunstancias y necesitan ser discutidas por adelantado el impulso inicial de la doctora Gillespie a reportar a los con las partes implicadas. como una corte o un negocio. ÉTICA Y RAZONAMIENTO ÉTICO 95 Tarasoff (Gray y Harding. la supervisión. los padres pueden tener acceso a la evitar si hubiera razonado por anticipado a través de es- información revelada (Gustafson y McNamara. si la evaluación se hace a peti. 1993). profesora de la universidad. y a consultar con estudiante menciona que ha usado drogas. ¿son las calificaciones propiedad del estudiante y. o piensa recibir. que sólo se refiere a los comportamientos de estarán también algunos terapeutas. Tener mienzan con "me gustaría que.." Por ejemplo.. . el significado de que pueden o no tener lugar en una relación profesional.000. tales como visitar a los pacientes en el hospi- .. satisfacer las Los comités de ética están felices de responder a los necesidades de los psicólogos en vez de las de los pacien- psicólogos que buscan prevenir problemas éticos.. Hace a su comité local de ética una serie de preguntas. un comportamiento en particular para el paciente.. Debido a que las vio- consulta previa con los psicólogos puede ahorrar al co. el comi.. participantes de investigación y otros están específicos de un caso dado. Otros comporta- nuestro caso." malevolencia y constituyen conflictos de interés.96 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA comportamiento es poco ético. Todas estas invitaciones co. muchas clases existir en las relaciones profesionales...." ra en terapia. es.. interpretar la transferencia. Algunas de las invita. y res en los diversos tipos de relaciones profesionales. don. Caso 4-7 Los límites en las relaciones El doctor Rodney es psicólogo en la práctica privada..hiciera una evaluación de la custodia de mi hijo.me prestara $1." nias de graduación son comportamientos apropiados .. esta noche. do la terapia no está funcionando son todos comporta- se diferente de relación. Siempre que las necesidades de los pa- .se hiciera socio de mi nuevo negocio de sofás. hacer hipno- ciones que el doctor Rodney recibe suceden una sola sis." cientes. También.." mientos." bordinadas a los intereses personales de los psicólogos. viniera a mi boda. horas de oficina.guardase esta tarjeta de Navidad que le compré. sólo nosotros dos.asistiera a mi reunión familiar. cuando la doctora Baker símbolo de mi gratitud. Por ejemplo. como son el tipo de tera- prohibidos. El caso si. laciones al límite comprometen la capacidad de los psi- mité la penosa tarea de investigar el comportamiento cólogos para proporcionar un servicio eficaz.." Las violaciones al límite afectan el principio de la no . y las ." ocurre un conflicto de interés..." tal.viniera a una reunión con mi abogado para discutir no es un comportamiento apropiado. para variar. El comité puede proporcionar ayuda a los conducta profesional aceptable e inaceptable... el ir al cine con los pacientes de la psico- .usara mis boletos para asistir al juego del béisbol de violaciones al límite. todos han escuchado para los profesores. pedir los honorarios y sugerir la terminación cuan- vez..viniera a una comida con barbacoa para los otros Gutheil y Gabbard (1993) diferenciaron entre cru- miembros de mi grupo de ayuda contra el cáncer.. yo no puedo ir. cuáles son los aspectos éticos.. Algunos com- de invitaciones de pacientes. pueden ser o no apropiados..contase algo de sus propios problemas.. otros le invitan a que se haga participe de una cla. de los participantes de la investigación. éstos poco ético más adelante. ceptos de límites y de relaciones duales." mentar la probabilidad de que un paciente permanecie- .me visitara en el hospital después de mi trasplante." terapia o enviarles tarjetas sentimentales de cumpleaños .me acompañara a una cena privada. Ya sean reales .. Desafortunadamente. . mi estudiantes y de otros consumidores lleguen a ser su- marido y yo nos vamos a divorciar." mientos no son claramente parte de tales relaciones. mientos apropiados para los psicoterapeutas. Quisiera saber si debe o portamientos son claramente procedimientos estánda- puede aceptar cualesquiera de estas invitaciones.. Pero hay muchos otros comportamientos pia. violan el principio de la buena voluntad.. zar el límite. Los psicólogos deben té no siempre podrá proporcionar respuestas definitivas saber que las relaciones sexuales con sus pacientes. El término límites se refiere a los parámetros que deben Ha estado recibiendo.." (caso 4-4) consideraba retener la información para au- .. en las cuales se causa cierto daño.colocase esta obra de Picasso en su oficina como mos visto tal conflicto antes.. Por otra parte. psicólogos mientras reflexionan sobre los casos desta- guiente introduce preguntas específicas sobre el límite cando los temas éticos relevantes. de los . Una tes es una violación a la fidelidad. las y los psicólogos tienen a menudo dificultad para juzgar cuestiones culturales implicadas y la situación personal cuándo puede ser que estén cruzando la línea entre la del terapeuta. incluyendo los con- que los psicólogos enfrentan en su trabajo profesional. He- ." que no se asocian con la relación en forma común.me abrazara. porque las decisiones se centran a veces en los hechos tudiantes. . los asuntos tratados en la terapia.me acompañara al cine la noche del viernes... hacer exámenes y atender a ceremo- .. algunos comporta- acerca de usted. p. una vez más la orientación teórica puede ser un no malevolencia. los terapeutas deben exami. como podría ser en nar cuidadosamente sus propias motivaciones para evi. Divulgar sus credenciales profesio. esas situaciones en las cuales el psicólogo funciona drick. El código de ética de la APA (1992) obliga a los psi- so terapéutico" (Smith y Fitzpatrick. tay y Reviere. ciudad puede ser un comprador en la tienda del paciente. 1988). Los terapeutas que (en comparación con un papel limitado e inconsecuen- hablan de sus propias vidas pueden indicar que están te que surge y se limita a un encuentro ocasional). como en otras violaciones al límite. significados del acontecimiento fueron discutidos en bir regalos. 1987). mites o violarlos dependiendo de lo que hace el tera- pectos estructurales de la relación: tiempo. p. el ir a una reunión familiar los límites estructurales. Sin em. laciones duales. del límite que añaden por completo una nueva relación Otro tema polémico es que los psicoterapeutas ha. los límites de una forma inofensiva a una forma dañina de. 1991). el significado y el valor de los regalos puede terapia. es la bargo. Un pequeño pueda disminuir el riesgo de sobrepasar los límites no símbolo de agradecimiento puede ser aceptable. La relación adicional viola los prin- blen de sí mismos. Pero el hecho de que la sensibilidad clínica determinar si constituyen una violación. Sin embargo. Comenzar o terminar sesiones temprano o tar. cólogos a evitar las relaciones duales potencialmente Además. en ciudades peque- sexual (Simón. quier otra cosa que esté más allá de un apretón de ma- Gutheil y Gabbard (1993) proporcionaron una larga nos puede estar fuera de los límites en la psicoterapia lista de las violaciones y límites sobrepasados que pue. profesional (Pope. 500). 336) definió las relaciones duales como: Algunos comentarios sobre la vida de los terapeutas pueden tener un impacto positivo en la terapia (Hen. 190). de contacto pueden ser fácilmente mal interpretadas por El análisis que existe sobre la prohibición de las re- los pacientes como cierta connotación sexual. la naturaleza y los Otra acción que sobrepasa los límites es dar o reci. por supuesto. un paciente puede tener pocas opciones a los ser- El contacto no erótico es otro tema muy polémico so. galos como parte de una relación profesional es tam- bién más característico de algunos grupos culturales Relaciones duales que de otros. Sonne nales. Los apretones de manos general. jo algunas condiciones (Holub y Lee. buscando "la satisfacción personal que está más allá de la satisfacción profesional. ración clínica de una violación a los límites desactiva a tomóvil y dejar que el adeudo de un cliente se acumule menudo su potencial para el daño" (Gutheil y Gabbard. 1990). Dar re. Muchos de los límites se refieren a los as. p. Por ejemplo. 1995. Tabachnick y Keith-Spiegel. 1993). un papel profesional y en otro definitivo y previsto tar transgredir o violar un límite. aunque el código reconoce que esto en ocasio- sí mismos es a menudo un precursor a la implicación nes es difícil de lograr. abrazos y otras formas llegan a ser aún más importantes (Sleek. psicoanalítica (Gutheil y Gabbard. "La diferencia entre sobrepasar dinero. vicios de carácter psicológico. absuelve a los psicólogos de la responsabilidad de evi- tras que regalar una pintura invaluable no lo es. puede estribar en si es discutida o discutible. mien. demasiado se consideran actos que pueden sobrepasar 1993. La objetividad necesaria para la buena factor importante: tocar a los clientes de ciertas maneras toma de decisiones en una relación profesional se pierde . a la ya establecida. el único psicólogo en la bre los límites en las relaciones con los pacientes (Ker. puede ser aceptable si los propósitos. 1993). tar violaciones del límite. tomar llamadas telefónicas en horas no apropiadas. la explo- reunirse con pacientes durante el almuerzo o en el au. estos conflictos pueden disminuir la puede ser aceptable en algunas terapias humanistas ba- confianza de los psicólogos ante los ojos de los clien. ñas. la cual se deriva del proce. Por ejemplo. es una parte esencial de la relación. De hecho. 1994). espacio y peuta en forma clínica. (1994. den ocurrir en la psicoterapia orientada en forma psi. de sus semejantes y del público. El doctor Rodney tendría que examinar cada uno de estos factores para determinar su política Las relaciones duales son las violaciones exageradas sobre aceptar regalos. ÉTICA Y RAZONAMIENTO ÉTICO 97 o imaginarios. Estas situaciones exigen precaución adicional y claridad mente se consideran una parte aceptable de una relación cuando los psicólogos negocian las relaciones. El mismo comportamiento puede sobrepasar los lí- coanalítica. cipios de la no malevolencia y la autonomía. todas las cuestiones del consentimiento con información pero las palmaditas en el hombro. el hecho de que los psicoterapeutas hablen de dañinas. pero cual- tes. en más de una relación profesional. . necesidad que tiene el hijo de un paciente actual o an. p.98 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA cuando está contaminada por las demandas de una se. por ejemplo. rencias para trabajos. relación con los estudiantes incluso después del final cho mayores que las diferencias en las expectativas de cursos determinados o de programas de licenciatura. La investigación ha mostrado que los los comportamientos inadecuados de los pacientes en pacientes de psicoterapia implicados en relaciones se- terapia cuando dichos pacientes gozan o se benefician xuales con sus terapeutas pueden sufrir efectos negati- de esos mismos comportamientos como amigos. relación profesional. norma 4. 1602. o vos muy severos. que es incompatible con intimidades sexuales. les con los estudiantes: "los psicólogos no se compro- mente cuando la relación se da por concluida. los pa. Incluso después de ese tiempo. Jorgenson y peutas pueden encontrar difícil el hecho de enfrentar Randles. inusuales" (APA. el paciente no puede sen. amistad o de explotación. del uso de servicios necesarios. es cientes ya no saben si las acciones de los terapeutas deber del psicólogo probar que la relación no es dañina están basadas en el juicio o perjuicio sexual. que no se está beneficiando de la terapia y han establecido que la relación sexual entre el terapeu- que desea terminarla. Aún les intimidades minan la confianza pública en la profe- más. amistad. p. debido a que es muy proba- aisló tres aspectos específicos de las relaciones. los psicólogos no se gan a explotar. Relaciones sexuales Otras relaciones duales El código de la APA (1992) prohibe específicamente Aunque las relaciones duales sexuales han recibido la las intimidades sexuales con los pacientes de psicotera. En otras palabras las opiniones. Varios estados en la Unión Americana también terapeuta.. pia (norma 4. Pope y Bouhoutsos. un terapeuta que presta di. xuales en terapia son una forma muy severa de relación tirse cómodo diciéndole a un amigo.19b). Incluso la objetividad en otras relaciones pro. Cuando ocurre una relación dual. mayor es el potencial de daño. Así. tervalo de dos años excepto en las circunstancias más Las relaciones duales pueden existir en forma si. Bajo la misma óptica. dinero y cuestiones similares. puede considerárseles como susceptibles a estar en una pel del terapeuta y el del amigo son por lo regular mu. 1992. incluso después de un in- en terapia hasta que el préstamo sea pagado. El código actual prohibe las relaciones sexuales Las relaciones duales también violan el principio de con los ex clientes por dos años después de terminar la la autonomía. gumentado que todas las relaciones sexuales posteriores vos si el doctor Rodney hace una evaluación sobre la a la terminación deben ser prohibidas (Gabbard. Ella ridad evaluativa o directa. norma mayor es la diferencia en estas tres variables entre cada 1. 1992. 1992. máxima atención (Smith y Fitzpatrick. Esta dis- multánea o secuencial. Por ejemplo. las diferencias en expectativas entre el pa. los estudiantes pueden pedirles que escri- ción. obligaciones y poder— y previo que cuanto crear un fuerte conflicto" (APA. a los profesores todavía Por ejemplo. 1986). desde la pérdida de confianza hasta el cuando tales confrontaciones pueden comprometer la suicidio (Pope. 1605. El tema de las relaciones sexuales entre el terapeuta fesionales puede verse comprometida: los terapeutas y su ex paciente no fue tratada por los códigos de ética no pueden proporcionar la mejor evaluación de la cus. ble que tales relaciones deterioren el juicio o lleguen a pectativas. la relación dual previa puede ser más peligro. los conflictos de posición del código es muy polémica. "debido a que ta- profesional sana. Por ejemplo. que es también su dual. La psicoterapia no es la única relación profesional terior de acudir a terapia. 1995) y son las . las obligaciones y el poder implicado go de APA prohibe explícitamente las relaciones sexua- en las relaciones profesionales no terminan necesaria. 1994).07). 1988. Aunque el código de la APA calla sobre las re- una de las relaciones. ban cartas de recomendación o que proporcionen refe- sa que la última. meterán en relaciones sexuales con los estudiantes o Kitchener (1988) exploró los factores que hacen a los supervisados sobre quienes el psicólogo tiene auto- las relaciones duales tan potencialmente dañinas. las obligaciones éticas de la autonomía y la fide. entre el papel de patrón y el de supervisor de investiga. ta y el paciente sea ilegal (Strasburger. sión de la psicología y de tal modo disuaden al público lidad se comprometen cuando las relaciones duales lle. de la APA hasta que la versión actual fue publicada en todia cuando sus pacientes están implicados. reconociendo que las relaciones se- gunda relación. laciones con los ex estudiantes. comprometerán en intimidades sexuales con los pa- nero al paciente puede estar tentado a mantener a éste cientes previos de la terapia. 1991). algunos han ar- interés reales o imaginarios son igualmente significati. los tera. Por ejemplo. El código establece.05). —ex. El códi- las expectativas. Incluso aceptar regalos costosos puede cambiar la los comportamientos románticos y sexuales no son par- relación a tal grado que puede ser juzgada como una re. Sin embargo. Un profesor puede ser instructor frecuencia en una relación terapéutica si un psicólogo de la clase. Por ejemplo. consejero académico. como colaborado. ples del mismo papel. el potencial de daño existe. a mi manera general de hacer las cosas?" Tales legas en las reuniones profesionales. intencionado. las obligacio- portamientos conducentes (Gutheil y Gabbard. Gutheil y Gabbard (1993) observaron que los difíciles o grises. no obstante de que sea bien de sus abrazos (Holroyd y Brodsky. En cualquier caso. Smith y Fitzpatrick gumentara que algunos pacientes necesitan de abrazos (1995) adoptan una postura conservadora: "ante la in. sobrepasar apenas los límites estudiante. recapacite con respecto a las motivaciones para salir de la postura terapéutica general" (Gutheil y Gabbard. "¿este comportamiento es una excepción a mis polí- túan a menudo con sus profesores anteriores como co. por razones terapéuticas. Por ejemplo. que só- de la precaución y abstenerse de sobrepasar los límites lo los pacientes femeninos atractivos parecen necesitar cuando su comportamiento. 1992). 1993). ción profesor-estudiante. en que los pacientes pagan tamiento parte de la práctica profesional reconocida en la terapia con mercancías o servicios. ticas. a los límites y las relaciones duales La evidencia de juicios sesgados se muestra en ex- Las preocupaciones acerca de las relaciones duales y cepciones o en el comportamiento basado en factores otros temas sobre límites son muy comunes entre los profesionalmente irrelevantes. 1985). comerciales no son parte de la relación terapéutica. Puede ser que esto no sea muy claro ya que conduce a menudo a las relaciones duales dañinas. se pueda interpretar por los pacientes o Cuando los psicólogos procuran determinar y eti- los colegas como una mala conducta" (p. . la ejecución de la psicoterapia no lación dual (Keith-Spiegel y Koocher. 194). p. te de la psicoterapia. otras relaciones duales. nes y el poder. no importa qué tan amplia- mántica. dual. y se- puede considerar como una acción que sobrepasa los lí. Por ejemplo. él necesita cuestionar su jui- certidumbre. Incluso un comportamiento sutil como escri. los profesores de ser mal interpretado tanto por el paciente como por deben tener cuidado de no llevar más allá sus relacio- el psicólogo como muestra de que la terapia puede o nes con los estudiantes violando los límites de la rela- debe convertirse en una relación amistosa o hasta ro. incluyendo las de amistad nar si un comportamiento constituye una violación al y las de negocios. pe- naturales y deben evitarse. se aconseja a los terapeutas actuar a favor cio si en la reflexión él encuentra. es parte de una evaluación de custodia. a menudo se comprometen en varios tipos de interac- yeron que el comportamiento sexual ocurre con más ciones unos con otros. por ejemplo. si un terapeuta psicoanalítico tiene progresos de una relación profesional a otra no son tan una política que va en contra de hablar de sí mismo. Las relaciones A veces una relación se desarrolla y da lugar a otras. son papeles múltiples o aspectos simplemente múlti- Aceptar invitaciones incluso para una taza de café pue. 504). Sin importar la etiqueta bir una carta a favor de un cliente o vestir ropa deter. y a veces como miembros de la pueden estar basadas en sesgos más que en el juicio só- facultad en la misma institución. cuando los estudiantes se gradúan de un Otra pregunta que el doctor Rodney puede hacer es: programa clínico de licenciatura en psicología. interac. algunos lido. especialmente cuando se combinan varios com. supervisor de interna- programa rutinariamente al paciente para la última cita do y un colaborador en la investigación con el mismo del día. 1980). ro "comienza a condescender e incluso a contar peque- res clínicos no deben convertirse en terapeutas de aque. asociada a una "relación dual" o a una "relación profe- minada (por ejemplo seductora o demasiado casual) se sional multifacética". es una indicación para que llos a quienes supervisaron anteriormente. Si el doctor Rodney ar- psicólogos (Pope y Vetter. como una relación este contexto? (Gutheil y Gabbard. rá todavía útil la perspectiva de Kitchener (1988) de mites. excepciones son siempre tema de inquietud porque res en la investigación. profesores y estudiantes comités de ética y otros cuerpos disciplinarios conclu. los superviso. Por ejemplo. ÉTICA Y RAZONAMIENTO ÉTICO 99 únicas mencionadas específicamente en el código de la Una forma en que el doctor Rodney puede determi- APA. 1993). El manejo de potenciales violaciones 1993. Por ejemplo. ñas intimidades de su vida. buscar disparidades en las expectativas. Algunos límite es hacer la pregunta siguiente: ¿es este compor- autores consideran el trueque. mente sean concebidos. Por otro lado. Por quetar las relaciones duales. también pueden ser dañinas. encontrarán siempre áreas ejemplo. La reunión y la ce- La doctora Terry primero debe buscar la orientación na para dos son acontecimientos personales y privados en el código de la APA. serias violaciones a los límites como la conducta sexual tente será problemática. Considérese consejo de licencias. como psicólogo es siempre responsable de evitar Las opciones para la doctora Terry incluyen: (1) ha- violaciones a los límites (Smith y Fitzpatrick. Sin embargo. APA también indica que la resolución informal o el re- Así. así como el potencial que existe para que la rela. Si el modo que se afecten" (APA. compensa la obligación jo. la duración larga y la terminación requerir la opción 1 o 3. de cómo fue manejado en la terapia. a la reu. los psicólogos evitarán muchos resultados de. trabaje en la terapia y adquiera confianza con la docto- promiso que debe existir con la verdad. los psicólogos manejan violaciones éticas de manera Gottlieb (1993) formuló una estrategia para la toma informal "llamando la atención de ese individuo" de decisiones con el fin de ayudar a los psicólogos a (APA. si el doctor Rodney hace terapia a largo plazo. El primer paso en ética y/o a los consejos de licencia del estado. Sugirió usar tres dimensiones forzada. terior. duración y fin. entonces es probable que se decida a redactar Un asunto final relevante se presenta cuando un psi. su mejor línea de conducta es dejar a los límites en términos de las dimensiones de Got. de tal personales. te se sentirá más segura y más cómoda después de que ción explote. dejar de fumar a una clase de 75 personas. p. guías de consulta parecerían dejar fuera a la opción 2 y te. Al cer el informe ella misma. las otras vi. el informe. La paciente dice "preferiría no el caso siguiente: . sobre temas éticos. que su paciente conozca las opciones. pero el poder es muy alto. el poder ba- al que ella no desea renunciar. ra Terry. La boda es un acontecimiento público y un ri. De es. Aunque es frustrante para la doctora Terry. la duración es relativamente corta y la termi- nación es definitiva. 1611. custodia. p. El derecho de la paciente a la confidencialidad. La doctora in. Considere el caso siguiente: TEMAS DE DIVERSIDAD CULTURAL Caso 4-8 Hemos observado a través de este capítulo que las va- Una paciente viene a ver a la doctora Terry y le dice riables culturales afectan las decisiones que tomamos que tuvo sexo con su terapeuta anterior. si el poder es alto. La carencia de sensibilidad a la di- mediatamente dice a la paciente que este incidente ne. norma 8. ante juzgar si la adición de una nueva relación a una exis.04). van más allá del contrato terapéutico. 1611. el código requiere señalarlas a los comités de de la relación: poder. paciente. En la mayor parte de los casos. 1992. 1992. versidad de las personas con las que trabajan los psicó- cesita ser reportado al comité de ética del estado y al logos conduce a problemas éticos serios. ¿Qué debe hacer la doctora Terry? que él no inició ninguna de las invitaciones en este ca- so. ninguna otra relación debe ser considerada. (4) dejar que el paciente sepa sobre sus op- abogado se puede relacionar con la terapia. cólogo aprende de un colega que se ha comprometido en relaciones duales. todas las invitaciones hacerlo". debido a te modo. de- porte puede hacerse "a menos que tal acción esté en be tener especial cuidado de no aceptar invitaciones conflicto con los derechos de la confidencialidad. al apartamento o a la oficina del abogado.05). la probabilidad de que el otro terapeuta esté afectando safortunados al analizar todas las violaciones posibles a otros pacientes. apoyar el reporte. indicando el nombre de la considerar si debe ir a la boda de un paciente. Recuerde que el da- significar que él podría considerar otra relación. (2) ir a ver al terapeuta anterior y enfrentarlo nión. con los cargos de su paciente. el código de la indefinida. Aun. su re. la duración corta y la terminación definitiva pueden del psicólogo de hacer el reporte. Sin embargo. ciones y trabajar dentro de los límites clínicos para sitas no. regalos u oportunidades de negocio. Estas el proceso de Gottlieb es considerar la relación existen. y rechaza firmar un formato de liberación de y comportamientos que él está analizando sobrepasan información o iniciar una queja contra su terapeuta an- los límites.100 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA En el caso del doctor Rodney. si el doctor Rodney hizo una evaluación de válida para la confidencialidad. norma doctor Rodney estaba enseñando una sola sesión para 8. (3) hacer un informe flexión puede incluir lo siguiente: una visita con un anónimo. dependiendo to. el daño que se puede ocasionar y el com. Sin ño cometido en épocas pasadas no es una excepción embargo. y (5) ignorar el incidente por comple- tual reconocido que puede ser aceptable. 1995). que serían más difíciles de justificar. Quizás la pacien- tlieb. ambas familias tienen hijos que se gradua. lenguaje y la comunicación. cidad para tratar o valorar a todos los pacientes. la investigación y en otros esfuerzos profesionales. la señora Cheatham pudo haber ron hace poco en universidades distantes. a menudo no verbales. género. difieren de las de sus pacientes. que inmigró a este país hace varios miembros de otros grupos. si el muchacho que alquila- go. sidera diversidad cultural son diferentes para distintos El primer tipo de barrera que analizaron concierne al psicólogos. Paniagua y Linskey (1996) encontraron que los psicólogos sabían El potencial para imponer los propios valores de los que era absolutamente importante reconocer las varia- psicólogos sobre los pacientes en detrimento de di. 1990). reportaron más cólogos hacen. al saber que en poco tiempo ellos terminaran el trata- Por ejemplo. Sue. sintieron competentes para manejar tales temas. y por su decisión de hablar con su pos culturales es más que una simple extensión de asesor antes de imponer inadecuadamente esos valores nuestro respeto incondicional y de la falta de prejuicio en sus pacientes. en vez de ser de una familia po- ellos. pueden tener dificultad en admitir su falta de capa- Discuten el hecho de que la señora Cheatham compar. llega a la sesión. Wassef. Las variables tales como naciona. sexual. la enseñan- Los grupos de personas que pertenecen a lo que se con. 1993. que ha vivido en esta ciudad por genera. Ramírez. actual. El doctor Armstrong felicita a la den ocuparse de los diversos grupos y/o de sus propias señora Cheatham por estar abierta a sus propias reac. actitudes.. ferente. bajo la supervisión del doctor Armstrong. el contacto valores y tolerancia. ÉTICA Y RAZONAMIENTO ÉTICO 101 Caso 4-9 lidad. ba una casa al lado de sus padres hubiera sido una mu- La familia A. (Dana. des negativas. matrimonio de que tener a un hijo adulto viviendo en Incluso los psicólogos bien intencionados. que los psi. se presenta muy afligida a la siguiente sesión de heterosexual o un miembro de una familia rica. religión. Los comportamientos que años. probabilidad de oponerse. aunque no se chos pacientes existe en todas las relaciones profesio. za. jer en vez de un hombre. Los te los antecedentes culturales occidentales de la fami. ubicación geográfica. interés y consuelo . 1993). por tanto. edad. debido a que su hijo se va a mudar muy cerca de camente bien conectada. antecedente étnico. Las di. bles culturales al valorar a los pacientes. psicólogos no pueden trabajar con toda clase de pacien- lia A y que debe darse cuenta de los valores y las acti. Conocimiento de los pacientes en su contexto turales distintos a los suyos. dichas El conocimiento de uno mismo barreras también existen en la evaluación. más sobre diversos grupos culturales. imponiendo los valores aumenta cuando muchas de las y encontraron que cuando los psicólogos aprendieron suposiciones básicas. entonces la señora Cheatham comienza a trabajar bre. dependiendo de sus propios antecedentes. podrían no esperar ham le cuenta al doctor Armstrong acerca de su impul- a ver las respuestas del paciente y en forma automática so de hablar con la familia B respecto a convencer al calificarlas como malas. pero que se sentido diferente sobre la "patología". la señora Cheatham se sorprende demuestran estas actitudes son a menudo muy sutiles. so afiliación profesional pueden ser todas dimensiones mente está viendo a dos familias en tratamiento. vos. las dos familias tienen reacciones muy diferentes. El trabajo con los miembros de diversos gru- ciones y valores. Durante su asesoría profesional. Por a lo largo de las cuales la gente sea clasificada como di- coincidencia. la señora Cheat- prueba de inteligencia y. Sue y Sue (1990) discutieron sobre tres tipos de barre- ras para el asesoramiento intercultural eficaz. ferencias en valores pueden ser mucho más probables cuando los psicólogos tratan con pacientes de grupos cul. políti- terapia. compasi- la casa vecina es una muestra de patología familiar. Por ejemplo. una terapeuta estudiante gradua. de clase trabajadora. preferencia La señora Cheatham. como la aversión o el miedo. La posibilidad de hacer daño mendaron más educación sobre temas multiculturales. en forma entusiasta para que su hijo se sienta con la in- Para los psicólogos puede ser difícil admitir actitu- dependencia suficiente como para mudarse más lejos. los psicólogos pueden juzgar rápidamen- miento y ven la mudanza de su hijo cerca de ellos como te si un paciente determinado no contestaría bien una la mejor solución posible a sus problemas. visual puede significar compromiso. disfrute en el trabajo con miembros de esos grupos. hacia los Cuando la familia B. un homosexual en vez de un ciones. y con menos mudaron a casas vecinas a las de sus padres. Sin embar. tes debido a que no conocen todas las culturas ni pue- tudes de la familia B. clase social e inclu- da. Por ejemplo. Reco- nales (Corey et al. que miembros de ciertos grupos culturales podrían estar han adoptado los valores de la cultura de la mayoría. la no malevolencia y de la buena voluntad. reacciones a la opresión entonces serían más comunes También. la carencia de habilidad clínica compro- cia de recompensas se debe a las influencias de la so. Temas éticos y variables culturales sas. los cuales tienen que ver direc- . 1990). la cultura de la mayoría p u e d e n diagnosticar a dichas La terapia tradicional se centra en el desarrollo de la in. y también en los procesos la persona conducirán a la mejora. la autonomía y el pensamiento racional. los rios. los miembros que pertenecen al grupo mayoritario. y más valor a la vida colectiva. Los valores occidentales que sociedad en el desarrollo de problemas emocionales y son la base de la psicoterapia incluyen el individualis. Por ejemplo. y si no. mete la eficacia de la evaluación. En las culturas occidentales.102 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA en la cultura occidental. Pero la gente que ha experimentado la opresión no ha visto que sus esfuer. de la terapia y de otro ciedad más que a la pereza. pero puede significar falta de tan peligroso como imaginarse que toda la gente es respeto en otra cultura. Los miembros de gru. que incluye aspectos opresivos. Las te (Saeki y Borow. la espiritualidad y la ín.) cedentes culturales. sición de que muchos síntomas son el resultado de la to valor cuando se trata de hablar de uno mismo. La psicoterapia y la evaluación tienen un al. Las diferencias en la visión del mundo reflejan ex- dencia se podrían atribuir en forma inadecuada a ciertas periencias vivenciales de varios grupos en nuestra so- personas. dar respues. por lo que los miembros de mucho dependiendo de los valores culturales propios. se están pos determinados difieren entre ellos mismos con base comportando en forma injusta. los cambios en los pensamientos y las emociones de tas directas a las preguntas. miembros de un grupo minoritario en forma inadecuada. dependencia. debe estar fallando. reacciones como una "enfermedad mental". psicopatología. clase social. Hasta el punto en que en variables tales como modelos culturales secunda. de este mo- a los extraños sobre problemas personales. el colectivismo y la aceptación del propio ambien. Pero tima relación con el mundo. tes que vienen de ese grupo minoritario que de aquellos tudiaron concierne a variables de clase. mu- cha gente cree que su propio trabajo rendirá recompen. los objetivos de la terapia pueden variar entre mujeres y minorías. y ellos pueden creer que su caren. el trato que se le da a los individuos involucrados. para una discusión completa sobre temas culturales. los te- analíticos o racionales. 1985). Si el contacto visual se utiliza igual. 1995). de la socialización. los que tiene un alto nivel de aculturación. los malos hábitos de trabajo trabajo clínico. la evaluación. es decir. Estos valores no son comparti. Parte de estar consciente culturalmente hablando es Estos objetivos no tienen lugar en las culturas que dan reconocer el significado del diagnóstico. ya que no se consideraron los comportamien. rasgos tales como la apatía. punto de tratar a los miembros de todos los grupos por nen la misma visión del mundo. Hasta el No todos los miembros de cada grupo cultural tie. la decisión libre y la autoafirmación. edad. Los psicólogos necesitan estar conscientes de esos ner que existen diferencias entre grupos culturales es aspectos de su práctica. Supo. geografía y nivel de asimilación psicólogos comprometen el principio de la autonomía. en un examen sobre la mente. la indiferencia o la depen. Hasta el punto en que la carencia de sensibilidad. los psicólogos violan los principios de o a una enfermedad mental. cultural (aculturación) (Aponte y Bames. en detrimento de algunos individuos. La visión del mundo interno de la psi- El tercer tipo de barrera consiste en las variables cología y de la psicoterapia occidentales crea la supo- culturales. consiguiente. basadas en sus experiencias y ante. los pacientes no puedan tomar buenas decisiones. rapeutas feministas y otros han explorado el papel de la dos por todas las culturas. mo. pueden ser más diferentes que los inmigrantes recien- El segundo tipo de barrera que Sue y Sue (1990) es. De nuevo. abrirse dinámica individual y de malas opciones. (Véase el capítulo 15 bastante diferentes. y por zos sean retribuidos. do. por el contrario. cesos individuales imperfectos sino por la experiencia cia. sistemáticamente mal etiquetados. esta conciencia cultural también significa el reconoci- Sue y Sue (1990) animaron a los psicólogos a darse miento del significado de estas funciones profesionales cuenta de que la gente puede tener visiones del mundo en el contexto social más amplio. más el papel que tiene la sociedad en la generación de la que a la psicopatología. ciedad y conducen a los psicólogos a volver a pensar en tos que son debidos a la pobreza y al desempleo. Los valores Creen que muchos síntomas son generados no por pro- orientales. sobre el comportamiento (Lerman y Porter. incluyen la interdependen. Sin embargo. igual. que representan los cambios más significativos en la interpretaciones y comprensión del paciente con res. ganizando a la comunidad. ción de poder. para satisfacer su misión Quizás el cambio fundamental en dicha administra- profesional de mejorar la condición de vida de las per. Sin pagaban a los psicólogos honorarios "razonables y per- duda los terapeutas necesitan balancear la tendencia a sonalizados". 1992. Bershenyi. Maes- ron a los terapeutas "a reconocer y seguir siendo sensi- tas y Boynton. cuáles eran las frecuencias necesarias de los servicios. A continuación se analizan las alternativas psicólogos decidían entre ellos mismos qué clases y al razonamiento ético basado en principios. la aplicación de los códigos de ética. Esos días se acabaron. ción sea la "utilización de la revisión". acerca de la ética en su trabajo: la administración del El potencial de explotación aumenta al ocuparse de cuidado.. en las cultu- qué sucederá incluso dentro de pocos años. Al tos (Buelow y Chafetz. el trasfondo cultural va a influir en las La psicología clínica cambia rápidamente. 1996). 331). Arthur y Swanson alenta- recuperados (Handelsman. en esta sección destacaremos varias tendencias manifestaciones que pueden afectar las expectativas. Los psicólogos pueden tener preferidas. la psicoterapia puede no ser la cas diseñadas para controlar los costos del tratamiento mejor manera de ayudar a los individuos que están ex. 1991). así como la tendencia a transformar ción a la salud. Los pacientes o sus compañías de seguros discriminación. . los psicólogos deben enten. En lugar de del cuidado mental. 1982). mas éticos a los psicólogos. Las agencias para la administración perimentando dificultades en sus vidas. Como se mencionó con TEMAS Y TENDENCIAS EMERGENTES anterioridad. Por ejemplo. veniencia del cuidado para los propósitos de la cober- der que algunas de sus nociones fundamentales sobre la tura de seguro o del reembolso al proveedor" (Winegar. técnicas y descubrimientos hacen difícil predecir los límites y de otros temas. 131). ética basada en principios existen en un contexto cultu. ternativas al razonamiento ético basado en principios. Los psicólogos pueden mantener invo- cialidad buscando ayuda para solucionar problemas luntariamente el statu quo que incluya elementos de personales. Tradicionalmente. los psicólogos podían colgar su título entre otras agrupaciones sociales. tales como la prescripción de medicamen- avanzada puede no tener sentido para los pacientes. 1992). Whetsel. de contraposición y de prejuicio. los pobres. 1996. que se refiere a sonas. nuevos te- percepciones del consentimiento con información. por ejemplo. manera en que los psicólogos requieren reflexionar pecto a la confidencialidad" (1993.. y las al- los grupos diversos debido a la naturaleza de la rela. y Tradicionalmente. Pope y Vasquez (1991) observaron que "el poder diferenciado entre el terapeuta y el paciente. ha desarro- la visión del mundo de los pacientes en la suya propia llado nuevos modelos sobre la manera de administrar el (Margolin. cabildeando u or. Práctica ética y la administración puede perder su fuerza curativa o terapéutica y se con. La administración del cuidado tación puede estar influenciado por factores sociales mental se refiere a una variedad de agencias y de técni- además de individuales. El razona- ras que tienen arraigados enfoques paternalistas sobre miento ético que los psicólogos han estado desarrollando quién gobierna la familia. han instituido nuevos tipos de mecanismos cierta responsabilidad ética para comprometerse en para la contención del costo. (Winegar. servicio en una tentativa de contener los crecientes cos- Por último. de mas. entre la mayoría y las minorías raciales. como las organizaciones de mante- eso. p. las "técnicas usadas para evaluar la necesidad o la con- En un nivel más amplio. tos (Broskowski. p. Polusny y Follette. el pedir consentimiento para necesitará ser aplicado a las áreas emergentes del invo- el tratamiento familiar de un hijo y de su madre de edad lucramiento. 1996) y el trabajo con recuerdos discutir la confidencialidad. 41). los cuales crean proble- tales acciones sociales. del cuidado mental vierte en cambio en una reflexión sobre el diferencial El contexto terapéutico en el cual los psicólogos prac- de poder que se percibe con frecuencia entre los ricos y ticantes trabajan está cambiando en forma drástica. incluyendo la salud mental. aceptar las opiniones estereotipadas de los pacientes En los últimos veinte años. los pacientes y los ral limitado. Sin em- bles a las diferencias culturales acerca de la privada y bargo. dado que el comportamiento de inadap. económicas o políti- y hacían que los pacientes los consultasen en confiden- cas" (p. la acción social y política puede ser más efectiva nimiento de la salud y las organizaciones proveedoras para ayudar a la gente. ÉTICA Y RAZONAMIENTO ÉTICO 103 tamente con aspectos éticos. la industria de la aten- sin cuestionarlas. el código de la APA (1992) ocurrieron de manera ocasional bajo viejos paradig- prohibe a los psicólogos abandonar a sus clientes y los mas: los pacientes pueden quedarse sin beneficios an- anima a que proporcionen su servicio con poca o nula tes de que la terapia termine. timiento con información cuando algunas agencias ani- cientes que no pueden permitirse el tratamiento tan lar. Sin embargo. 1991. mayor al número asignado de sesiones. plazo sin un conocimiento de las corrientes demandas go y el paciente. dependiendo de la de esa manera daño a los pacientes. puede conducir a la El tercero y más importante problema ético que sur. 1991). que en realidad son quienes contratan y pagan a do por razones diferentes a la eficacia clínica. incluidos los financie- (Haas y Cummings. idea de que los graduados son incompetentes para prac- ge al emplear la revisión se refiere a la definición sobre ticar. arriesgan a violar la buena voluntad por dos razones.104 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA Por lo regular. la relación de ayuda y las lealtades potenciales de los La segunda amenaza para la buena voluntad es que psicólogos. la admi. se presentan las aplicaciones del consen- Los psicólogos entonces necesitan tratar ahora con pa. Es- ción del cuidado a menudo dan a sus proveedores par. De 1993). 26). el tratamien- tratamiento. Los psicólogos necesi- paciente a otro terapeuta o considerarlo con un honora. "Las entidades para la administra. Por ejemplo. antes o durante el cia ayuda eficaz y eficiente. más tiempo (Appelbaum. los del "psicoterapeuta" pueden constituir una viola- ción de terminar la terapia prematuramente. son necesariamente malos y proporcionan con frecuen- res encargados del caso para decidir. proporcionar tratamientos cortos. los psicólogos no son a menudo los que tienen que to- cenario de la administración del cuidado mental. Así. otros terapeutas después de un número limitado de se- . los psicólogos pueden sentir más la tenta. La revisión de los encargados del caso presenta va. State of California. man o requieren a los psicólogos que no informen a los go como lo tenían bajo sistemas existentes del seguro pacientes sobre ciertos arreglos. necesarios (Wickline vs. te papel de abogado para el reembolso de un paciente ticipantes incentivos financieros para mantener el costo es nuevo y con muchas áreas críticas (Appelbaum. Otra estrategia pa. El primer problema logos que firman para trabajar en las agencias para la se refiere a la autonomía: la mayoría de las agencias para administración del cuidado no son competentes para la administración del cuidado mental ofrecen a los pa. deben solicitar Aunque casi todos los psicólogos están implicados a la agencia para la administración del cuidado mental en conflictos potenciales porque ganan dinero. Primero. tan informar a los pacientes sobre las situaciones que rio reducido. el número de las sesiones de psicoterapia que pagarán. 1991). Los comportamientos del "abogado" además de este modo. los encargados del caso se vuelven pacientes. causando ción del límite o una relación dual. pueden ser remitidos a ganancia financiera. se incrementan los riesgos cuando los psicó- rios problemas éticos potenciales. De ese modo. gente que busca terapia o las agencias para tal adminis. el objetivo de ahorrar dinero cólogos que juzgan que la necesidad de los pacientes es está en conflicto con el de ayudar a los pacientes. las compañías de seguros pagaban los Haas y Cummings (1991) precisaron correctamente servicios que los psicólogos juzgaban apropiados. También. si un servicio determinado es "médicamen. la capacitación de los ra se debe revisar por terceras personas la información psicólogos para hacer solamente psicoterapia a largo que comúnmente era compartida sólo entre el psicólo. 1987). De hecho. la mar las decisiones sobre la extensión del tratamiento. la intensidad de la defensa y ra la administración del cuidado es poner los límites en otros aspectos de la situación. ¿Quiénes son los pacientes en el típico es. Un desafíos éticos para los que capacitan a los psicólo- segundo problema se refiere a la confidencialidad: aho. Sin que los tratamientos a corto plazo favorecidos por las embargo. p. Los administradores del caso ponen límites en el cuida- tración. Sus opciones son referir al ros (Haas y Cummings. El cambiante para- cientes una opción limitada de proveedores y menos digma sobre el otorgamiento del cuidado presenta los variedad en las clases de tratamientos disponibles. los psicólogos en los sistemas terceras personas activas en el aprovisionamiento para el de manejo para la administración del cuidado mental se cuidado de la salud mental (Haas y Cummings. naturaleza del tratamiento. 1991). gos practicantes. ahora las agencias para la administración del agencias para la administración del cuidado mental no cuidado mental emplean por lo regular a administrado. Los psi- los psicólogos? A menudo. to limitado no resolverá todas las necesidades de los te necesario". para el tratamiento a corto plazo. 1993) y apelar decisiones nistración del cuidado mental remite el conflicto a un respecto a que ciertos tratamientos no son médicamente enfoque más nítido. real del cuidado" (Newman y Bricklin. 1994). Alternativas del razonamiento camente innecesario" incluso antes de que sus benefi. 1996) han abogado por la introducción (Wolf. es aplicar principios éticos a una serie de casos y de dile- paciones por el costo no obstaculizan la misión de la mas. 47). Quisieran cooperar con sus cluye ser cauteloso. "La virtud ética se centra en ahora es más difícil la situación para las asociaciones el ideal más que en la obligatoriedad y en el carácter psicológicas de los estados. com. La sociedad se ha vuelto del que actúa o del profesional más que en solucionar más litigante. mentar su responsabilidad ante la corte. o sea de los psicólogos que toman las decisiones. De hecho. "alcanzando la madurez profesional e vaga y no se podía utilizar como argumento para revo- incorporando la virtud profesional se tienen prerrequi- car la licencia de un psicólogo (White vs. Hasta el punto de que éstas y otras virtudes es- financieros y legales para apoyar a sus miembros vo.. este capítulo ha seguido tal enfoque. del principio ético. Sin profesión para rendir servicio a los pacientes. Virtud ética Un paradigma en la administración del cuidado mental puede aumentar la importancia del razonamien. que in- gencia y cuestiones éticas. Estos factores. tén presentes. La aplicación Hacer cumplir los códigos de ética de principios éticos corre el riesgo de convertirse en de- masiado intelectual y demasiado desconectada de los Así como la crítica a los reducidos recursos para la actores. propositivo y "saber cuándo uno comités locales de ética. Meara. 1990. La cuarta virtud es la buena voluntad. p. binados con un riesgo creciente de pleitos contra los Meara y colaboradores (1996) reconocieron que la comités de ética. 1993). demandar a los psicólogos por negligencia. lamente proporciona una base para una serie de reglas . han conducido a algunos comités de virtud ética no es un sustituto. 1996. 39). pero sí un complemento asociaciones éticas a elegir concentrarse exclusivamen. 109). 1996). varias tendencias han convergido para de la virtud ética como complemento al uso de princi- hacer cumplir los códigos de ética de tal forma que pios éticos en psicología. Éstas pueden tomar acciones más eficaces. Dado que los campos legales y éticos se mentos del propio carácter. la pregunta principal para definir logos lo son para demandar a los comités de ética y a el comportamiento ético es "¿qué debo hacer?" Los los consejos que otorgan las licencias cuando se rinde consejeros de la virtud ética consideran esa pregunta una decisión desfavorable. La segunda virtud es la integridad. profesionales ganan terreno en un contexto ético sano. embargo. No hay un conjunto defini- han fundido más y más. North Caro- sitos para la aplicación competente de los principios lina State Board of Examiners of Practicing Psycholo- éticos" (1990. que se refiere a tener un sistema de valores estable y Varias asociaciones del estado han decidido recien. profesionistas) la definen" (Meara et al. ÉTICA Y RAZONAMIENTO ÉTICO 105 siones o bien se les puede negar el tratamiento "médi. dades "en los términos en que ellos mismos (no los doras antes de que hubiera juntas estatales de licencia. Mientras que el principio ético so- te en sus funciones de educación y de consulta. las decisiones y los comportamientos luntarios del comité (Nagy. 1994). pero tal cooperación puede au- no sabe" (p. p. La ter- de carácter ético. y los psicó- En el principio ético. Las virtudes se refieren a ele- gists. como manera de asegurarse de que las preocu. 1990). coherente a través del tiempo y que se debe actuar de temente no investigar más quejas sobre violaciones acuerdo con él (Beauchamp y Childress. 44). una corte de Ca- incompleta y señalan que un enfoque más comprensivo rolina del Norte encontró que una versión anterior del agrega la pregunta "¿quién debo ser?" Jordan y Meara código de ética de la APA era anticonstitucionalmente postularon que. de hecho. los psicólogos se encuentran tivo de virtudes. ético basado en principios cios se acaben (Appelbaum. el deseo de ser ciaciones del estado no tienen a menudo los recursos bueno. La primera es la prudencia. p. los consumidores son más propensos a dilemas éticos específicos" (Meara et al.. Jordan y Meara (1990) argumentaron que "el principio ético" es incompleto y dañino. 1996. atención a la salud y otras presiones sociales hacen que Meara y sus colegas (Jordan y Meara. Seaman (1996) observó que muchos cera virtud es el respeto total de individuos y comuni- comités de ética comenzaron sus actividades investiga. y las aso. la atención a la ética sea tan importante como siempre Schmidt y Day. Una manera estándar de acercarse al razonamiento ético to ético. pero Meara y colaboradores (1996) con que tienen que enfrentar decisiones difíciles cuan- propusieron una lista de cuatro virtudes básicas para do simultáneamente se presentan demandas por negli- ser consideradas. teóricos. Por ejemplo. caso 4-4. la virtud ética puede ayudar a psicólogos a dado también acentúa el papel de las emociones. No obstante. 1988). nuestra capacidad para chos y las obligaciones. polémico. Esta interdependencia crea valores y las tradiciones de las comunidades que ayu. En cambio. y sigue habiendo mu. intelectuales. no experiencia moral sugiere que nuestras respuestas des- son llevadas por el análisis desapasionado de los dere. las mujeres tienden a conocimiento de cómo la gente se cuida y se compor- concebir la ética en los términos de las relaciones en ta" (Beauchamp y Childress. superados por el empleo de ciertos principios. el peso relativo dado al los hombres tomen la orientación de la justicia. 88). 1994. en el cual la doctora Baker debatió qué decir sión articule y actualice sus valores fundamentales. 40). rasgos tales como la demasiado idealista e incompleto (Bersoff. p. observó. los sentimientos de la doctora Baker. serían una parte integral para una to- ción de Gilligan (1982) y otros que estudiaron cómo las ma de decisiones ética. El concepto de virtud ética aplicado a la psicología Como la virtud ética. Este enfoque se ha criticado por ser do en lo referente a los demás. 24). como Carse (1991) tiones internas. las cuales se encuentran. Ward y Taylor. 1991).106 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA a las que debe adherirse. a diferencia de muchos hombres. Un énfasis en las virtudes e ideales también tanto. Los siguientes diez años deben considerar la do (Gilligan. cha orientación y la integración de las orientaciones del Por ejemplo. 1996). Por ejemplo. tre una moral buena y una moral problemática (o inclu- bres y las mujeres pueden acercarse a temas éticos so una moral devaluada) para el 'cuidado' de los de- usando cualquier enfoque. además de las cualidades prudente se da cuenta que la definición de la situación abstractas y universales de los derechos y las obligacio- de otra persona no es necesariamente la propia" (p. Mea. mien. mente excluyentes. La ética fluye de las cues. lo que lleva más peso que la simple imposición de claro de normas por las cuales podamos distinguir en- principios externos. muchas relaciones de ayuda son involuntarias y ba- psicólogos a explorar una idea ética a la cual puedan sadas en la vulnerabilidad más que en la igualdad. aspectos deseables de los profesionistas. Sin condolencia. como ra que actúen correctamente en situaciones determina- atestiguará cualquier estudiante en un curso obligato. Sin embargo. das. Por ejemplo. cificidades de cada relación y sus responsabilidades ha- ra y colaboradores (1996) indicaron que "un individuo cia individuos determinados. La discusión de las virtudes necesarias ciones del análisis ético imparcial. 1991). 24. lo que Gilligan llama la orien. como si fueran agentes mas guían las consultas concretas de los psicólogos pa- libres que eligen sus relaciones. "como marco para la decisión moral. nes (Carse. estos dos enfoques pueden ser parte . este concepto se llama la Los principios éticos y del cuidado no son mutua- orientación hacia el cuidado. "todavía necesitamos articular un conjunto ción. el cuidado puede conducir al mejoramiento del comportamiento o atención se basan en el supuesto de que los demás ético en un ambiente multicultural. las aplicaciones prácticas de di- orientaciones de la justicia y el cuidado (Carse. a la señorita Young sobre los riesgos de la terapia. en los rasgos o las características que ocurren sobre to- Vasquez. las mujeres. 1982. más que para obstáculos a ser mujeres desarrollan y articulan su postura ética. emocionalmente cargadas de la rela. Ni la ética en el cuidado ni la virtud ética por sí mis- tuvieran siempre entre iguales. pero se centra chas preguntas para ser contestadas (Kitchener. la señorita Young. 1995). en el en los buenos psicólogos puede ayudar a que la profe. una necesidad para los psicólogos de apreciar las espe- dan a definir las virtudes deseadas. los p. en el conocimiento propio y en el de las costumbres. cansan en nuestras emociones. cursivas agregadas). discusión creciente sobre el papel de la orientación del Existen algunas diferencias fundamentales entre las cuidado en psicología. 1996. la ética en el cuidado estudia todavía está en su primera etapa. la preocupación y la frustración con La ética en el cuidado surgió a partir de la investiga. la virtud ética desafía a los rio. La ética en el cui- embargo. el principio o la orientación de la justicia cuidado y de la justicia. pero es más probable que más" (p. En ge. la compasión y el amor. la condolencia. Por aspirar. poniendo más énfasis y uno mismo son interdependientes" (Gilligan. "Nuestra neral. Los hom. cuidado en contraste con los principios sigue siendo tras las mujeres tienden a la orientación hacia el cuida. incluyendo la sensa- La ética en el cuidado ción de condolencia. nuestro sentido de la amistad y nuestro tación de la justicia. parece tratar las relaciones profesionales como si es. el ser ampliar su capacidad para contrarrestar algunos de los un profesional responsable tiene tanto que ver con la problemas que acompañan una confianza exclusiva en experiencia emocional de la relación como las cogni- los principios. Sin embargo. 15.). 251-257. G. Appelbaum. therapy. Legal liability and managed care. and decisions Press. and privileged communication. APA Monitor. Baumrind. NJ: Prentice-Hall. (1985). providers of psychological services lo ethnic. In J. M. reflexio. 114. 231-234. DC: Aut. (1995). (1994).). (1993). Y. K. Washington. Otto. (1953). Boston: Allyn and Bacon. 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Vesper y Brock dress (1994) sobre la ética biomédica. los negocios y la justicia criminal. incluyen- cientes a la terapia familiar y matrimonial. y Lerman y Por. incluyendo el de Lakin (1991) y el de Po. ( 1 9 9 3 ) . Keith-Spiegel et al. ÉTICA Y RAZONAMIENTO ÉTICO 111 Varios buenos libros tienen que ver de manera específica El m e j o r libro s o b r e la ética en la e n s e ñ a n z a es el de con la psicoterapia. pe y Vasquez (1991). Para poner en perspectiva a la ética en la psicología. tudiantes pueden leer el texto clásico de Beauchamp y Chil- ter (1990) presentan perspectivas feministas. . Appelbaum y Lawton (1991) se especializan en asuntos éticos y legales pertene. los es- tan los asuntos desde una perspectiva legal. do la atención a la salud. provechosos. y algunos pueden hacer realmente más tividades en las cuales los psicólogos practicantes están daño que bien. se han utilizado terapias de inundación. por los psiquiatras y los médicos familiares. algunos de los nuevos métodos son menos que Del mismo modo que ha aumentado la gama de ac. sin individual y de grupo con personas que padecen de una mencionar la amplia variedad de fármacos recetados diversidad de problemas psicológicos. Streiner POR Q U É DEBEMOS EVALUAR para tratar la ansiedad como terapeutas. do a la investigación a menudo se hace el primer tipo terno habría tenido gran dificultad para distinguir entre de pregunta y diseña estudios que incluyen grandes una forma de terapia y otra. era tratado con cierta técnica de psicoterapia. La abundancia de terapias disponibles comprometidos. también ha aumentado el número de pone una carga adicional a los psicólogos: ¿cómo se- técnicas terapéuticas y de evaluación disponibles. de desensibilización por entre las que se encuentran: llevar a cabo la terapia movimiento ocular y de orientación psicodinámica. ¿cómo saben si una determi- ciente llegaba con un psicólogo quejándose de ansie. Por ejemplo. en la actua.CAPITULO 5 C Ó M O EVALUAMOS LO QUE HACEMOS David L. que evitar? En otro nivel. varios de es- las personas a cambiar conductas inadaptables. la cual funcionó en una gran dad. parte"). cognoscitivo-conduc- logía clínica abarca una amplia gama de actividades. cantidad de pacientes estudiados. llegan a su consulta? El psicólogo clínico más orienta- pliamente los detalles de las teorías. como tos novedosos procedimientos han sido más eficaces fumar o abusar de las drogas. y utilizar el bagaje de otras técnicas para una va- riedad diversa de propósitos. de Como se ilustra en los capítulos de este libro. diseñar progra. Por otra parte. de relaciones de objeto. mas de rehabilitación para personas que han experi- Si nos preguntamos: "¿ha sido bueno o malo este mentado alguna lesión cerebral causada por accidentes crecimiento del número de técnicas?. desensibilización. un observador ex. evaluar la vocación pro- que los antiguos en términos de la cantidad de perso- fesional de los individuos. hasta principios de los años sesenta. valiéndose de sofis- 112 . Por una parte. cognoscitivas. implementar intervenciones que ayuden a contestar: "ha sido bueno". ba. es realmente funcio- sada muy probablemente en la teoría psicoanalítica o nal cuando se aplica a los pacientes individuales que analítica del Yo. la psico. tendríamos que o embolias. Aunque los psicólogos discutieron am. evaluar a padres y a niños nas que pueden ser ayudadas y de la rapidez con que para tomar decisiones en cuestiones de custodia y po- pueden ser tratadas. grupos de pacientes. asignados de manera aleatoria pa- lidad. Por otra parte (siempre hay "otra testad. nada forma de terapia. Por leccionan las técnicas que deben utilizar y cuáles tienen ejemplo. si un pa. de implosión. parece como si hubiese tantos tipos de terapias ra recibir un tipo de terapia u otro. tuales. Se han escrito libros de texto completos sobre ca- misma persona. cuenta. debemos estar en una posición de demostrar aún disponible. controles históricos. Muchos Existen varias maneras de determinar si una interven- terceros que pagan por los servicios también tienen ción terapéutica es eficaz y si cada uno de estos proce- procedimientos en los cuales peritos externos revisan dimientos cuenta con fuerzas y limitaciones. Diseños adecuados para estudios mientos quirúrgicos. soy psicólogo". para asegurarnos de que realmente estamos Idealmente. llamada "lecturas complementarias". como la cirugía de puente extra. ésta debe demostrar su eficacia. y los procedi. Por ejemplo. Quizá el los registros de las psicoterapias. eficacia de intervenciones terapéuticas y de diagnósti- sonas que son nuestros pacientes. No basta decir: "con. que es apenas necesario ra evaluar. Puede sonar brusco. justo por la época en que los me- gias de investigación que pueden utilizarse tanto por el dicamentos psicoactivos como la cloropromazina investigador como por el psicólogo clínico: cómo eva. No es necesa. más amplios craneal/intracraneal. CÓMO EVALUAMOS LO QUE HACEMOS 113 ticadas estadísticas para analizar los resultados. ahora nos tenemos que dimientos. antes de que cualquier técnica sea puesta ayudando a la gente que lo solicita (y que paga por ello) en práctica. Para aquellos que tienen hambre de mayor piadamente en un paciente en particular. si piensan que se han tipo más fácil de estudio a realizar es uno que utiliza realizado demasiadas sesiones sin mostrar algún pro. En los últimos años. vestigación que se pueden utilizar para evaluar la vas y que marcan la diferencia en las vidas de las per. en los cuales los resultados de los greso en los pacientes. cuando esa terapia no estaba hacemos). co. conocimiento. pacientes que han recibido un cierto tipo de terapia se mos haciendo (y esperamos seguir mejorando lo que compara con el pasado. existe otra razón importante pa. Las compañías de seguros sobre su impresión de que funcionaban. diseños de estudio to. cayó dramáticamente. la historia de la psicología está en la cual los servicios de salud son vistos como mer. con base en este tipo de que nuestras técnicas funcionan en general y que son diseño. de forma eficaz. se concluyó que ya que el número de pacientes aplicadas con eficacia en nuestros casos en particular. se aplican las mismas considera. pero sin evi- y otras terceras personas que pagan por los servicios no dencia que respaldara sus afirmaciones. cubriremos algunas de las estrate. intervencio. INTERVENCIONES Además de esta razón altruista de evaluar lo que ha- cemos. estos medicamentos debieron ser los responsa- tica y del diagnóstico. crónicos en grandes hospitales estatales y provinciales En este capítulo. Para continuar con lo que esta. pero estamos en una era decirlo. El psi. (CPZ) fueron introducidos a mediados de los años cin- luar con sentido crítico estudios de la eficacia terapéu. han sido suprimidas de las pólizas Fortalezas y debilidades de diversos de reembolso por las compañías de seguros (y por tan. Esto pue- con nuestros servicios. así como las fortalezas y debilidades de esos proce- fíen en mí. son eliminadas de la práctica) de- bido a que no puede demostrarse su eficacia. enumeran algunos libros que cubren estos temas con ciones a los procedimientos de evaluación. y en la que el acceso a estos servicios viene bajo ron porque parecía "lógico" que debían funcionar. repleta de ejemplos de procedimientos que se emplea- cancía. consideraremos algunas de las estrategias de in- probarse que las intervenciones en realidad son efecti. En esta sec- aprobarán el pago de los servicios a menos que pueda ción. en la cual se técnicas terapéuticas. porque alguna persona respetada en el campo informó dores de control de costos". como la terapia de quelación para la sobrecarga del calcio. o el escrutinio y control de contadores y de "administra. importantes. existe una sección al final de este capí- rio decir que aunque este ejemplo se ha centrado en tulo. nes basadas en comunidades o cualquier otra cosa que se haga que esté diseñada para plantear la diferencia en C Ó M O EVALUAR NUESTRAS las vidas de las personas que se atienden. presentan cuando conducimos alguna forma de evalua- cólogo más orientado a lo clínico (que podría ser la ción. las intervenciones médicas. Sin embargo. pero utilizando un sombrero distinto) da uno de estos temas. mayor profundidad. así que todo lo que podemos ha- está más interesado en el segundo tipo de problema: cer es examinarlos someramente y destacar los puntos evalúa si determinada terapia está funcionando apro. así como los temas éticos que se bles de la dramática disminución del número de pa- . de parecer tan evidente en sí. ganar esa confianza con pruebas sólidas. la pre- puesto de que nada más cambió durante este periodo. Requeriríamos un co. en el resultado se debió a la intervención en particular.2. lo gunta es muy similar a la que se encuentra en los con- que hubiera podido afectar al fenómeno observado. blece que mejorarán con el tiempo. ahora se ven perso. Por ejemplo. debido a una más psicoterapia con un grupo de personas que llenaron de- amplia disponibilidad del seguro. La realidad es que no sólo es extremadamente terados. 1981). sin terapia. 6). 1979. y so a nuestra intervención.1. de modo que es relati- vamente seguro concluir que. Sin embargo. entonces la historia natural del trastorno esta- difícil asegurar que nada más ha cambiado. volucran tratamientos. la misma persona es comparada en ambas ocasiones. Además. éste parece ser el caso. Sin embargo. sino tam. las personas que reci- bios en sus sesgos de atención respecto a información bieron la terapia son comparadas con otras que. 1989. este diseño qué sucedió con esos factores a lo largo de la década o pre-test/post-test puede funcionar. pero no utilizan la asignación que los pacientes fóbicos están selectivamente atentos aleatoria para crear comparaciones a partir de las cua- a las señales en su ambiente que pueden significar una les se infiere el cambio inducido por el tratamiento" amenaza. son de tiempo limitado (Hankin y de una tendencia hacia la apertura de más hospitales Locke. 1982. esto es denominado estudio de cohorte el breve tiempo de aplicación. nas menos perturbadas que antes). y podríamos estarnos engañando a nocimiento completo sobre cuáles se consideran los nosotros mismos (y al público) atribuyendo su progre- otros factores que pueden influir en los resultados. Si estos (Kiesler y Sibulkin. no la han recibido. 1996). La desventaja principal de este diseño es el su. si sabemos de otros incluso separando los casos tratados de los no tratados. ya sea que la tera- bién bastante irracional hacerlo. mandas de discapacidad por psiconeurosis para compa- F i g u r a 5. los estudios que usan grupos de que éste permanecerá igual o que empeorará sin el tra- control históricos pueden ser útiles para la generación tamiento. por una atemorizante (sí hubo). pacientes buscasen ayuda cuando se encuentran más al- 1994). quemáticamente en la figura 5. Mechanic. en el diseño pre-test/post-test cada perso. control no equivalente. también co- nocido como estudio de grupo único pre-test/post-test. róticos (quienes serían diagnosticados hoy en día con un pias de los pacientes pudieran haber cambiado a lo largo trastorno relacionado con la ansiedad) que recibieron del periodo en cuestión (por ejemplo.114 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA cientes. En la investigación este diseño sobre los controles históricos. en algu- de hipótesis. De troles históricos: ¿hubiera podido mejorar la gente sin hecho. se ha planteado la hipótesis de dades experimentales. medidas de los resultados y uni- gura 5. Wittchen y Essau. Hay un número de ventajas de razón u otra. Warner. Mann. histórico está el ensayo pre-test/post-test. tales como las formas su- resultado de cambios en las políticas administrativas y tiles de depresión. como el que se muestra es- rapia conductual para determinar si hubo algunos cam. los pacientes Íntimamente relacionado con el diseño de control no habrían mejorado. Eysenck (1952) comparó el resultado de pacientes neu- eliminando la posibilidad de que las características pro. 1993). algunos investigadores han postulado que los la terapia. pia funcione o no. van den Hout y Arntz (1993) aplicaron (Cook y Campbell. pero rara vez pueden probar que el cambio nas formas del trastorno de ansiedad (Turner y Beidel. En uno de los primeros oportunidad para que otros factores influyan. sólo debido a otros cambios en sus vidas o hospitales comenzaron a quedarse vacíos antes de que por la naturaleza de la condición en sí misma? Sabe- la CPZ fuera introducida en la comunidad médica. según se muestra en la fi. de control no equivalente. 1980.1 Diseño de un ensayo pre-test/post-test . Por ejemplo. Jenkins y Belsey. ejemplos de este diseño en la investigación terapéutica. p. Lavy. la principal es epidemiológica. como mos que muchos trastornos. estudios en donde la historia natural del trastorno sea En su mayor parte. En un estudio de grupo pruebas en pacientes fóbicos antes y después de la te. 1987. de modo que hay menos (Streiner y Norman. Este es denominado como un na es comparada con la situación que presentaba el "diseño cuasi experimental" e incluye estudios "que in- paciente antes de la terapia. Un diseño algo más sofisticado implica un grupo de Sin embargo. como la deses. Hayward. a una condición de placebo que principio que los que no buscaron ayuda. que no necesitaron terapia. luar la eficacia de una intervención se denomina expe- El problema principal del diseño de grupo de con. y quienes fueron atendidas "por sus pro. en epidemiología.2 Diseño de un ensayo de grupo no equivalente nías de seguros. las personas son asignadas ya sea al grupo de tera- un buen tiempo que los pacientes que buscan terapia se pia o a uno de control. En este caso. Eysenck encontró que cerca de dos derada concluyente. o bien. man. Kellner y Sheffield. entonces. por el experimentador a diversas condiciones. para determinar si la terapia funciona del to- tado eventual. Applewhaite. Aleatoriamente asignaron a llant. porque la terapia los elevó efectivamente al nivel de los pero el grupo experimental tomó sus medicamentos con . Kemp. miento al tratamiento farmacológico podría aumentar 1973. un ensayo de trol no equivalente es asegurar que los dos grupos de asignación aleatoria controlada (EAC. rimento verdadero o. entre pacientes psicóticos. mientras que la conclu- pios médicos con sedantes. Es posible. 320). uno que no debe afectar su condición. no puede ser consi- mación" (p. las personas son asignadas aleatoriamente factores que influyen para saber cuáles personas bus. 1972). Ambos grupos ne- los grupos parecían similares al término de dos años cesitaron menos medicación después de la intervención.3. sugestión y reafir. 1973. sión de Eysenck resulta atractiva. el aislamiento social. que los pacientes que 47 pacientes a un grupo de "terapia de acatamiento al recibieron terapia hubieran podido estar peor desde el tratamiento". la desmoralización y un plo. tónicos. Everitt y David sentimiento de fracaso y de poca valía. Vai. En este tipo de estudio. 1996). consistía en un consejo no específico. C Ó M O EVALUAMOS LO QUE HACEMOS 115 Figura 5. Así. no tienen impacto en su resul. es decir. hemos sabido desde hace do. Por can terapia y cuáles no. se relacionan (1996) quisieron determinar en todo caso si el acata- con el resultado del tratamiento (Galassi y Galassi. cebo. que los gura 5. el grupo de control diferencian de aquellos que no lo hacen en una canti. Por ejem- peranza. Sin embargo. 1986. Garfield. consta de personas que reciben un tratamiento de pla- dad de variables. tercios de cada grupo mostró mejoría sustancial después El diseño de investigación más poderoso para eva- de dos años y concluyó que la psicoterapia fue ineficaz. muchas de las cuales. Streiner y Nor- personas son similares en cuanto al resto de los aspec. ejemplo. ilustrado en la fi- tos que puedan afectar los resultados. A menudo. 3 Diseño de un ensayo de asignación aleatoria controlada mayor regularidad. si la asignación no fuese al azar. que difieren en la línea base respecto a algunas varia- mente a la gente para que reciba un tratamiento u otro. plo. Todos los pacientes mejoraron. Aún diciones algo artificiales de un estudio experimental? más. éstos otros factores deberán. mientras que aquellos que recibieron sólo el ño apropiado es un ingrediente necesario para que un manejo clínico tuvieron la menor mejoría. Asignaron en cho de ajustamos a ellas. basa en el supuesto de asignación aleatoria. 1985. El dise- taban mejor. Por ejemplo. Por ejem- mas y tuvo menos hospitalizaciones subsecuentes. los resultados se deben a la intervención y no a otros tor. la habilidad verbal o la paciente debido a factores diferentes a la intervención. a pesar de todo nuestro cuidado en asignar aleato- Cuando el objetivo del estudio es determinar cuál de riamente las personas a los grupos. pero no es sufi- terapias mostraron niveles intermedios dé mejoría. Elkin. un estudio importante comparó dos formas entonces técnicas tales como el análisis de la covarianza de psicoterapia breve (interpersonal y cognoscitivo. o a cambios en el severidad del trastorno. 1979). et al. mostró mayor mejoría en sus sínto. la validez externa del estudio: ¿a qué grado podemos tigador. 1989). a largo plazo. ser hacer generalizaciones a la vida real a partir de las con- equitativamente distribuidos entre los grupos. que pueda factores como el sesgo en la asignación de sujetos a las afectar los resultados. Las otras dos estudio evalúe la eficacia terapéutica. aún encontramos las dos formas de terapia es mejor. es rá se determina aleatoriamente y bajo control del inves. motivación. Debido a que el grupo al que se pertenece. pueden ser utilizadas para tomar en cuenta estas dife- conductual) entre sí y contra el manejo clínico con y rencias. distinto a la intervención en sí misma.116 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA F i g u r a 5. bles cruciales. El sesgo en este contexto significa cualquier fac. ciente. Estos factores pueden incluir la diversas condiciones de tratamiento. entonces ha- sin el uso de medicación antidepresiva (Elkin. De igual modo. la mayor parte de nuestras pruebas estadísticas se Existe muy a menudo un rompimiento entre estos dos . Parloff. Campbell. se asigna aleatoria. esto es. si no es que de mayor importancia. Validez interna y externa del estudio aquellos en la condición de medicamento con manejo es. bría muy poco que pudiéramos hacer después del he- Hadley y Autry. confianza en la validez interna del estudio (Cook y dos los demás es que minimiza los sesgos entre los gru. la edad. Si se hubiese usado la asignación al azar.. forma aleatoria a un total de 250 pacientes a uno de es- tos cuatro tratamientos. Diferencias entre la validez interna y externa. Un diseño sólido permite que tengamos más La razón de que este diseño sea preferido sobre to. tener mayor certeza de que pos. Luborsky y DeRubeis. y otros reactivos cuestionaban acerca de las la realidad del encuentro terapéutico. 1995). tenemos que sacrificar la verosimili. desde rapeutas hacen en realidad y con quién lo hacen). nuevamente. diferencia entre los dos grupos desapareció virtualmen. por lo que los terapeu. en realidad. reactivos cuestionaban acerca de las cosas que un tera- tenciales de error. La desventaja es. Persons. una forma específica de terapia para un número deter- Gerow. peuta tendría que haber hecho como parte de la terapia tud. 1984). la los estudios empíricos hasta las "corazonadas" (Clarke. mientras que otros pueden finalizar an- luador externo pueda determinar si el terapeuta se des. 1995. mento a favor de un número fijo de sesiones es que es- mado la carencia de "transportabilidad" de los resulta. cada terapeuta tenía un manual el grupo comparativo recibir la misma cantidad de del tipo de terapia que estaba aplicando. La desventaja es que. peutas en una circunstancia determinada usan técnicas sultados de muchos estudios bien controlados de psico. por tanto. Primero. que los del sí disminuyendo las posibilidades de encontrar diferen- grupo control. pueden presentarse otros asuntos que requieran se- que pueden o no hacer o decir durante las sesiones siones adicionales. terapia expresiva de apoyo en trastornos alimenticios sino que también hace más difícil para los pacientes en (Gamer et al. con respecto a cuánto tiempo debe durar el tratamien- tas deben seguir una guía estructurada que regula lo to. pueden combinar técnicas. de otro tipo de terapia. . aumenta la va. el cuidadoso control experimental sobre lo que ocurre en la terapia y a quién le ocurre. parte. que algunos de los factores que pueden afectar la validez rara vez se hace así la terapia. si los tera- Donenberg. crificar la pureza teórica por la mejoría terapéutica. De manera inversa. cluso si el terapeuta y el paciente convienen de antemano gado a presentarse en manuales. Para verificar atención. Algunos de los ventajas. pero compromete la validez externa número fijo de sesiones para todos los pacientes. A manera sesiones significa que algunos pacientes deben perma- de verificar qué tanto se lleva a cabo el tratamiento. Algunas personas pro- interna y externa de los estudios de terapia.. lizan cambios más rápidos. El propó- oportunidades de que factores fuera de nuestro control sito de esta estandardización es doble. Segundo. los efectos específicos de cada terapia infantil. al revisar estudios que fueron no son así de rigurosos. Para reducir al mínimo las fuentes po. las necer bajo terapia después de haber recibido todo el be- sesiones son a menudo grabadas de modo que un eva. solamente intercambios entre las ventajas y las des- pecto a lo que los terapeutas hicieron. sa- conducidos en clínicas tradicionales (y que. Así. Por otra vió del procedimiento. tamos estudiando una intervención conocida. es decir dos de la investigación al servicio (Kendall y Southam. cuanto más intentamos reflejar utilizada. final de la terapia para conocer sus percepciones res. se encontró que los niños en condición intervención tenderían a diluirse. In- cia al pasar de los años. Un problema relacionado tiene lidez interna del estudio (según lo evidenciado por la que ver con el número de sesiones: ya sea que haya un gran diferencia). De igual manera que con las muchas decisio- aún más la conformidad al tratamiento por parte de los nes que tienen que ser tomadas en la investigación de terapeutas. encuentran diferencias entre los tratamientos. La diferencia entre la "vida es más fácil determinar qué aspectos de la terapia pu- real" y el laboratorio fue bien documentada por Weisz. Sin embargo. entonces sables de los resultados. los terapeutas petable. Ahora pondremos más atención a minado de sesiones. lo que se ha lla. cias. 1995. dieron haber sido responsables.75 desviaciones cia de esto sería hacer a los dos grupos similares entre estándar más en varias medidas del resultado. Han y Weiss (1995). 1993). se dio a los pacientes ciertos cuestionarios al la terapia. o si se (observada en la distinción que existe entre los estudios ve a éstos tantas veces como sea necesario. tes de haber confrontado todos los aspectos. El número de sesiones. un número variable de sesiones no solamente ha- parativo de la terapia cognoscitiva-conductual con la ce que lo que se esté estudiando sea un blanco móvil. La última consecuen- de tratamiento registraron cerca de 0. ya sea porque sus problemas no son tan severos o porque rea- Control sobre los procedimientos. El argu- de laboratorio y los de base clínica). mayores son las cosas que el terapeuta no debió haber hecho. te. 1991). gresan en la terapia con más rapidez que otras. si se (y quizá de nuestro conocimiento) puedan ser respon. neficio posible. y probablemente reflejaron más de cerca lo que los te. en un estudio com. El apegarse a un número fijo de (Clarke. C Ó M O EVALUAMOS LO QUE HACEMOS 117 tipos de validez. Con mayor frecuen. o por cualquier otra razón. los estudios de terapia han lle. Combinando los re. lo que resultó en una mejoría muy res. basar sus juicios de qué hacer en cualquier caso. Por ejemplo. no hay respuestas correctas o incorrectas. 118 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA Selección de sujetos. la más an. si es que existe. 1985. así que la pregunta que permanece es el grado en estamos seguros de qué es un "placebo" en terapia. 1989). y por o lo que se ha llamado el efecto Hawthorne (que pro- reducir la variabilidad dentro del grupo. tener la sensación de ser comprendido o el te- estudios de pruebas psicológicas usar a estudiantes uni. algún efecto. Por nó con anterioridad. Los terapeutas rara vez otros consejeros menos formales. excluir. Sin em. La comparación de los pa. no se encuentra alguna diferencia. A menudo están poco dispuestos a esperar son maneras sensibles de mejorar la validez interna del de 6 a 12 meses si las alternativas están disponibles. como clérigos. 1995) y. que estuvo en terapia previamente o que con este tipo de grupo de control. plemente verá un individuo al que el paciente percibe carse a la situación clínica. Los métodos para evaluar los efectos de la re- algunas situaciones. como terapeuta. tán menos perturbados que el grupo en su totalidad. 1995. ner contacto social (Clarke. las renuncias pueden: (1) hacer al grupo de terapia. et al. En un intento por obtener una efecto no específico de la terapia. un En muchas situaciones. Sin embargo. la cuestión es simple: el "control" es sencilla. A pesar de todo. diferencia entre los grupos experimentales y los de vestigación de la terapia (Heller. No hay solución fácil. en posible. Steketee. la gente más sana que renuncia a una lista de asignación aleatoria controlada (EAC) es la asignación espera daría lugar a un grupo de control más trastorna- aleatoria al tratamiento o a las condiciones de control. el resultado de un estudio es tratamiento placebo simulado. El re- versitarios (por ejemplo. bablemente nunca existió pero que continúa como una dores intentan formar grupos homogéneos y pueden rúbrica muy práctica.. lo que conduce posi- Sin embargo. sultado de que la gente derive beneficios no específicos panier. la característica del ensayo de otra parte. podremos clase media. a la gente que tiene dos o más 1992). ta forma de cointervención en el grupo de control. error de tipo II (concluir erróneamente que no hay di- dos de este grupo formado en su mayoría por jóvenes de ferencia). de estudio y de aumentar las oportunidades de encontrar modo que los que permanecen en la lista de espera es- una diferencia significativa. por ejemplo. así como para aumentar la probabilidad de un la generalización a una población clínica de los resulta. In- bargo. cantineros o peluqueros. los investiga. Sin embargo. mejor comprensión del procedimiento en estudio. Las personas buscan ha utilizado cualquier medicamento psicoactivo duran. do que el grupo de tratamiento. Jones. 1977). lo menos parecido al grupo de tratamiento o (3) no tener tigua y más tradicional. pero falsa. estar aún más confiados de que son verdaderas. gos. El propósito de esto es el control de cualquier mo sujetos de estudio. excepto reducir al ridad en el estudio de varios tratamientos para la mínimo las renuncias y la cointervención tanto como sea depresión (Elkin. Otro aspecto que afecta la validez proporciona cierta forma de actividad estructurada con- interna y externa de un estudio es el conjunto de crite. o conocerá gente en un grupo. como por res no son siquiera pacientes. actual. 1971). A estas personas se les dictado por la naturaleza del problema tratado. Frost. Vimos este diseño con anterio. Estos criterios de exclusión sean) ayuda. Es muy común en los ejemplo. Como se mencio. de condiciones de placebo es para disminuir cualquier aunque es menos común. Bramel y Friend. En esta situación. control. existen numerosos problemas diagnósticos. Si la te- . Roper. ami- tienen la libertad de rechazar pacientes por estas razo. o bien. Ben-Porath y Butcher. pia tiene algún efecto. el problema es: ¿a qué nos referimos por blemente a una diferencia significativa. Finalmente. control más parecido al grupo de tratamiento. al mismo tiempo. el grupo de control adecuado sería uno que no reciba ninguna tera- pia (por ejemplo. puede ser tenue en el mejor de los casos. Así. proporcionar elementos que son terapéuticos. 1981. Strupp. el tratamiento porque necesitan (o por lo menos de- te los últimos seis meses. no podemos saber si es porque la terapia fue ineficaz o porque había una cier- La elección de un grupo de control. si se encuentran diferencias. esto también sucede en la in. la mitad de los sujetos se pone en una La elección de los resultados lista de espera para la duración del estudio). por lo general. en realidad no nes. ducción serán estudiados más adelante en este capítulo. también limitan la posibilidad cluso si permanecen en la lista. el objetivo es determinar si la tera. 1995. la gente puede buscar de generalizar los resultados. Krause y Tre. De es- control? Si estamos comparando dos o más formas de te modo. Sim- que las conclusiones de la investigación pueden apli. Pero si nicos. (2) hacer- mente otra forma de terapia. tal como la atención. siderada inefectiva terapéuticamente para el problema rios usados para seleccionar a la gente que fungirá co. bien instruidos y que no son pacientes clí. puede cientes se hace cada vez más intensa cuando los acto. Algunos de estos otros cambios pueden reportan los pacientes. hay muchas La implicación de esto es que pocas veces es sufi- situaciones en las cuales los resultados conductuales no ciente para que las medidas de los resultados se centren están disponibles o no son suficientes. una terapia para la so si las sesiones son cubiertas por un régimen de segu- agorafobia se centraría en la habilidad de la persona ros (y éstos rara vez cubren todos los cargos). Incluso cuando la terapia se dirige a conduc. con ex- cepción de los ermitaños y de los aislados sociales • Disfunción (dificultades en el funcionamiento psico- (quienes rara vez buscan terapia en cualquier caso). De manera ideal. De la misma • Insatisfacción (infelicidad otorgada por la terapia manera. Al mismo tiempo. Algunos de los criterios usados ser positivos y consolidarán más la eficacia de la tera- en la evaluación de las propiedades psicométricas de pia. esto puede con- ducir a un mayor desequilibrio matrimonial. empañar la imagen total. del transporte. na incurre en costos indirectos. gativos potenciales. por ejemplo. el marido puede estar secretamente tranquilo misma) de saber que su esposa nunca se divorciará. etcétera. la vos como sea posible y tomar en cuenta los efectos ne- mujer sigue siendo prepúber. el tratamiento en sí mismo implica costos. Si una • Enfermedad (morbilidad y efectos colaterales del tra- mujer agorafóbica no puede salir sola de casa. en la ansiedad fóbica puede tener la ventaja adicional tados. pero deben ser tan exhausti- xualidad adulta (Crisp. sempeño en la escuela. cuotas tración y con hiperactividad podrían considerar el de. y las vacaciones sociedad) se pueden acortar o eliminar totalmente. del tratamiento pa- ella encontraría casi imposible el vivir sola. Sin embargo. especial- demasiado alta o porque su tiempo de reacción en una . • Desequilibrio armónico (problemas en el funciona- bitos para ajustarse a esto. Los cambios ocu- programas diseñados para mejorar la autoestima deben rren en muchos aspectos de las vidas de los pacientes y basarse en gran parte en los sentimientos de valía que de sus familias. cualquier cambio es lo que se mide. luación de tantas de las siguientes características como tes fóbicos. los es- tas-objetivo específicas. los solamente en las conductas-objetivo. Por ejemplo. los trastornos se presentan a menudo reales o suicidio) simulados como una reacción a las áreas de conflicto. Otros. Al matarse de hambre. y las intervenciones pa. la familia. la perso- para aventurarse fuera de casa. algunas personas han establecido la hipó. La gente no se incorpora a la terapia de peso puede también afectar la percepción de la pa- porque su calificación en una escala de depresión es ciente sobre sí misma y cómo ve a la gente. 1980). como el tiempo de ra ayudar a niños con trastorno por déficit en la concen. Primero. En tercer medidas de los resultados se centrarían en el número lugar. sin embargo. Por ejemplo. entonces tamiento) los otros miembros de la familia deben cambiar sus há. Los síntomas de los pacientes afectan tanto a • Malestar (síntomas) ellos mismos como a aquellos que les rodean. las social) personas están envueltas dentro de una matriz social: • Discapacidad (la incapacidad de llevar a cabo las ac- sus amigos. Otro aspecto de la medición de resultados rreica. las visitas a la familia y • Deuda (costos indirectos y directos al paciente y a la a los vecinos se hacen problemáticas. pueda afirmarse mejor. entonces las mente a los varones que interactúan con ella. aquí el énfa. lo que ha sido llamado el juego de la sustitución de aumentar la autoestima de la mujer. los compañeros del trabajo y tividades diarias) otros. de modo que y si el resultado debe ser continuo o discreto. En segun. porque se Amplitud. C Ó M O EVALUAMOS LO QUE HACEMOS 119 rapia se diseña para ayudar a bulímicos. trabajo perdido. pueden ser negativos y pueden escalas se han analizado en el capítulo 3. Como consecuencia de ello. como el aumento de peso en tudios de la eficacia de la terapia deben incluir la eva- los anoréxicos o la reducción del miedo en los pacien. Deben hacer las compras o miento matrimonial) acompañarla cuando ella sale. ha roto el equilibrio familiar. puesto que • Muerte (en estudios. ningún estudio puede examinar todos tesis de que la anorexia resulta de miedos sobre la se. Por ejemplo. Naturalmente. por un número de razones. ra la depresión o de los programas de prevención del do lugar. pagos por cuidado de los niños. do de sus características sexuales secundarias y ameno- Sustitución. Inclu- de episodios de vómito y purga. con el desarrollo deteni. una reducción sis estará en otros tres temas: la amplitud de los resul. los resultados potenciales. el cambio rara sea posible: vez se limita únicamente a estas áreas. En algunas situaciones pue. Afor. desesperación. Por ejemplo. inclu. de 50:50 en los sujetos. Por tanto. bria por el resto de su vida o puede volver a beber al día te un primer paso de avance y no debe ser utilizado co. persona tiene un resultado definido: sí o no. a me. decir que para encontrar relevancia estadística. 1990). algunos de los cuales Manejo del agotamiento y abandono son continuos y otros discretos. solamente 67% de al sesgo por aceptación social (Edwards. la conducta suicida es un tanto rara. podemos saber que con- sustituimos lo que quisiéramos medir con lo que pode. depresión. conduciendo a un cierto grado garnos al hecho de que ha ocurrido una sustitución: de error. nejar los datos de los pacientes que abandonan en for- riormente con cargos relacionados con el alcohol (re. excepto en vez de continuos. En vez de beber (resultado continuo). necesitaríamos por lo menos 150 sujetos si los grande de pacientes. programa. por lo que sería necesa. hasta ese momento. mostrar la importancia con relación a una medida con- rio un seguimiento a largo plazo. Sin embargo. presenta solamente un límite más bajo. Muchas de las medidas usadas para eva. eficiencia en relación con el resultado continuo (Suis- tunadamente. Aunque recientemente se han desarrolla- . pero pode- mente siguieron o no el procedimiento y si realizaron mos saber solamente que la persona no había recaído el examen. Por ejemplo. necesi- Es fácil ver por qué ocurrieron estas sustituciones. buscan ayuda debido a la desorganización en sus hol que consumió por semana un año después del arres- vidas causada por la depresión. La persona puede mantenerse so- cesario en un comportamiento que cambia. ser manejables. su medida de resultados era ausente. Por ejemplo. siguiente. 1991). un resultado dicotó- por el reporte personal. taríamos a muchos más sujetos con resultados discretos Es difícil medir la fidelidad del autoexamen. 1957). si fue arrestada poste. didas de resultados consistieron en escalas de ideación Compensar estas ventajas de los resultados discretos suicida. con una muestra muy tinua. pero no podemos saber exactamente cuándo. la persona puede admitir haber to- disponibles. rosas que las medidas continuas. desa. (Hunter y Schmidt. denaron a la persona por conducir en estado de ebrie- mos medir. o si volvió o no a beber). Sus me. entonces. Sin embargo. Los puntos finales sustitutos no pueden con. existe ambigüedad acerca de ellos (la persona fue o no luar la terapia que son sustitutas de los problemas sub. abuso de sustancias es una desventaja importante: son mucho menos pode- y otros índices del afecto y la cognición pero no.120 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA tarea de discriminación es demasiado lento. Una (1990) reportaron el "éxito" de un programa para me. admitida. tanto más poder se pierde nos que la asociación entre ellos sea muy fuerte y se ha. seguimiento porque el estudio ha finalizado. el intervalo diferente. la validez interna del estudio porque aumenta la proba- bilidad de un error de tipo II. Brubaker y Wickersham dad. en el mejor de los casos. si evaluá- en el seguimiento semos un programa de prevención de recaída para los alcohólicos. podríamos evaluar si la persona volvió a Otro tema en la investigación de la terapia es cómo ma- beber o no (resultado discreto). ma prematura la terapia o de quienes se pierden en el sultado discreto). de la conducta suicida real. Aunque la intención es un componente ne. Por otra parte. Con esto queremos fortunadamente. es utilizar medidas continuas siempre que sea posible. consumir menos tiempo o mado algunas copas. Además. Un poder bajo compromete ya demostrado en estudios anteriores. La conclusión. no se evaluó si ellos real. De forma semejante. segunda ventaja de las medidas discretas es que cada jorar el autoexamen testicular para la detección tempra. el número de litros de alco- eso. presente o na del cáncer. estas ventajas no deben ce. En un ámbito para el lapso de su sobriedad (por ejemplo. Pero si el resultado es el tiempo de recaída. que en sí mismo es susceptible mico tiene. una escala que mostraba la intención de los hombres de podemos estar en una posición de tener que terminar el realizar el procedimiento. lesión cerebral o bien por otro factor que ha afectado la Una ventaja de los resultados discretos es que rara vez vida cotidiana. Continuo contra discreto. con yacentes se utilizan porque tienen la ventaja de estar medidas continuas. Rudd y colaboradores (1996) evaluaron un entre el arresto y el final del estudio) es arbitrario y re- programa dirigido a adultos jóvenes suicidas. si necesitamos 100 sujetos por grupo para so en los grupos de alto riesgo. de haber una opción de resultados. o porque tienen alguna to (resultado continuo) o un sinfín de otros resultados. es solamen. pero puede reducir al mínimo el ser estándar. el lapso en que la persona volvió a seguimiento. sa. cualquier número que registremos mo un sustituto del resultado deseado. cuanto más difieran los dos resultados de una división siderarse adecuados para lo que deseamos medir. para determinar la eficacia del resultados fueran medidos como dicotomías. reporte de su consumo. Desa. puesto que no se tienen los datos en lista. Schaap y de Haan ham y colaboradores (1988). tendríamos que encontrar una diferen- vés de los grupos. mos un número muy grande de gente en el estudio. bajo el El problema con quienes dejan la terapia y los pa. y el abandono del efecto de la intervención es muy pequeña. Una buena regla de los (1992) encontraron que. entonces la conclusión es que. que estos resultados se hayan debido al da con una falla del programa de tratamiento. tamaño de la muestra. que los terapeutas fueron poco o nada comprensivos si no. West y Forsyth (1988) delinean un mos el nivel de error tipo I en 5% acostumbrado. 98-99). que culminó en el suicidio del paciente" grupos (que se llama tamaño del efecto [TE]) y (3) el (Streiner y Adam. un error tipo II). ¿Qué queremos decir dono deben ser comparadas entre aquellos que se en. Hoogduin. Sabemos que esto es poco rea. en- procedimiento de tres pasos que los investigadores tonces hay una relación recíproca entre el TE y el ta- pueden seguir para detectar los posibles sesgos introdu. sible tener significancia estadística. los que abandonan indican buimos alguna mejoría a ellos. La significancia estadística y la importancia clínica rafóbicos que dejaron la terapia eran menos capaces de La conclusión en todos los estudios de la eficacia es el permanecer en situaciones fóbicas hasta que la ansie. que los pacientes que terminaron el tra. ción es determinar cuánto pudieron los abandonos ses- ra afectar el resultado. vas. esto es. bruto para hacer los análisis sugeridos por Higginbot- Por ejemplo. aquellos que están en el grupo de control. Emmel- kamp y van den Hout (1983) encontraron que los ago. importantes. supuesto de la hipótesis nula de que no hay diferencias cientes perdidos en el seguimiento es aún más agudo de grupo. C Ó M O EVALUAMOS LO QUE HACEMOS 121 do técnicas sofisticadas para manejar los problemas es. parar a los participantes del estudio en términos de las La implicación de esta relación inversa es que es po- características de la línea de base. Esto significa que si establece- Higginbotham. puede estar relacionado con una falla del las medias en relación a la variabilidad dentro de los programa. y los resultados todavía más a menudo que la terapia no cumplió sus expectati. opción del nivel de error tipo I (por ejemplo. con clínicamente importante? En esencia. Si no atri- no obsesivo-compulsivo. (2) la razón de la diferencia entre do de casa. 1987. pp. que el tratamiento fuera eficaz. nivel p: ¿fueron significativas o no las diferencias entre dad disminuía. cia grande entre las medias respecto a cuánto difiere la tonces el agotamiento se debe quizá a los efectos de la gente en cada uno de los grupos. Si hay una diferencia importante. lidad en 20.05. Sin embargo. do no hay ninguna). maño de la muestra. tadísticos (que son muchos y complicados). es muy poco probable. usando análisis don. Si éste es pequeño. el problema de rapia no tienen relación con el tratamiento que recibie. Pero hay tres factores que afectan al nivel p: (1) la pecial al ocuparse de trastornos que amenazan la vida. si los datos están disponibles. "En es. diferencias importantes (por ejemplo. si tene- terapia o la permanencia en un grupo de control. parecen buenos. en. e instrumentar el nuevo pro- . tendríamos que concluir que el estudio no mostró con ellos y que fueron menos presionados por la fami. los grupos estadísticos? Si el estudio encontró que p era tamiento. ño es clínicamente importante. gunta que entonces surge es si esa diferencia de tama- mo. entonces éstos pueden ser confiables. gar los resultados. lia para conseguir ayuda. todas asu. pero la magnitud de la membresía al grupo es un factor. el TE es grande. las razones del aban. El segundo paso es com. la dificultad con todas estas estrategias es que puede no men en un grado u otro que los pacientes se pierden al haber suficiente gente en los grupos para detectar las azar. menor que . en comparación con la gente tres pasos es asumir que todos los incidentes de aban- que terminó el tratamiento conductual para el trastor. la gente rara vez abandona por razones triviales. azar. en- fortunadamente. ¿vale la pena cuentran en la condición activa del tratamiento contra cambiar lo que hacemos. ron (o no recibieron. entonces cidos por el agotamiento diferenciado de los diversos encontraremos la significancia estadística solamente si grupos. Primero. A la inversa. la proba- no puede suponerse que la imposibilidad de encontrar bilidad de encontrar una diferencia significativa cuan- a una persona significa que simplemente se ha cambia. cualquier otro resultado puede deber. si estaban en un grupo de control El problema para los consumidores de la investiga- en lista de espera). Por últi. Hansen. dono constituyen fracasos del tratamiento. La pre- contra la permanencia en el estudio es el otro. menor a una posibi- cuando la razón del agotamiento puede estar relaciona. la tasa de abandonos se compara a tra. o a cualquier otro factor que pudie. De manera similar. tonces los TE muy pequeños serán estadísticamente se a un agotamiento desigual. que las razones por las que dejaron la te. del paciente de que se siente mejor. es lo que se llama el problema del poder.122 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA cedimiento para alcanzar esos resultados? Por ejemplo. siempre inventivos. diseños Esto era así en los estudios publicados. la cuestión nada eficacia) y lo que hace cuando se aplica en el que permanece es que. con ba- métodos para combinar los resultados de muchos estu. es imposible de cohorte) claramente no pueden ser utilizadas cuando determinar cuántos de los estudios nunca llegaron a co. y hay un sesgo en contra de publicar los Quizá la manera más simple y más extensamente resultados nulos (Dickersin. hacer estudios profundos (por ejemplo. se en el error de medición. las mujeres en los gru- estudios realizados bajo condiciones más naturales. por lo menos. garantía de que funcionará cuando lo ponga en prácti- queños necesitan TE muy grandes para producir impor. que "la atiende o. 1990. de modo que un estudio pequeño Puede ser que usted no haya tenido el mismo entrena- puede terminar con un efecto de tratamiento que apa. que los grupos podrían diferenciarse por prueba y pasarla a otra no es suficiente. sólo se está atendiendo a unas pocas personas en un nocerse porque el bajo poder condujo a resultados no momento dado.9 preguntas hechas. en promedio. los TE un programa para animar a los pacientes a hacer pre- de los estudios hechos bajo condiciones muy controla- guntas a sus obstetras/ginecólogos con respecto a sus das son considerablemente más grandes que los de los condiciones médicas. las calificaciones tienen cierto error de medición aso- mos en una sección más adelante sobre meta-análisis. importantes. estudios. preferentemente con cada persona que se un TE promedio era solamente de . no hay Los estudios que tienen tamaños de muestra muy pe. La un experimento.2 pre- lecciones de esa revisión son tranquilizantes: puede ha- guntas. Las pos experimentales hicieron un promedio de 5. Las técnicas que son apropiadas para igual a lanzar una moneda al aire" (Cohen. 155). lo hizo así porque su revisión de la bi. ciado a ellas (Streiner y Norman. como vere. Greenwald. pero con poder insu. p. luaciones se deben hacer usando un instrumento vali- cen resultados clínicos importantes pero estadística. han encontrado nar si el cambio es mayor del que se esperaría. Incluso si usted busca en for- El inverso de la importancia estadística con TE muy ma diligente en la bibliografía para encontrar el trata- pequeños. no podemos inmediatamente: (1) ¿cómo medir el cambio lo mejor concluir que la diferencia entre los grupos sea distinta posible? y (2) ¿cuánto cambio es clínicamente impor- a cero. nocida como efectividad). miento más eficaz para un trastorno dado. manera a aquellos que sirvieron como sujetos. Al final. porque todas esta cantidad en la dirección opuesta. De hecho. Dos temas surgen Usando la lógica de significación de prueba. Aunque esta ción puede hacer en las circunstancias ideales (denomi- diferencia era estadísticamente importante. o inclu- quien desarrolló la técnica para determinar el tamaño so algunas otras razones pueden dar lugar a un resulta- de la muestra a priori para alcanzar un poder dado en do más pobre (o de mejoría) en el caso individual. aquellas que estaban en la condición de control ber una marcada diferencia entre lo que una interven- teman una media de 4. miento en la técnica que tuvieron los terapeutas en los renta ser importante clínicamente. 1995). implicación de esto es que es necesario evaluar la pro- bliografía indicó que la media del poder para detectar pia eficacia. luar el cambio significativo (CS): . 1989). las eva- ¿Qué podemos concluir de los estudios que produ. en general. es tan probable.48. EAC. Pero. Para determi- los estadísticos. tancia estadística. desde una perspecti. Por Gigerenzer. no mucho. 1975). Cohen (1962). tres hicieron una pregunta adicional a los doctores. cada vez que se modifica la probabilidad de obtener un resultado importante era práctica misma. razones que serán estudiadas en el capítulo 6. esto es. ca con el paciente específico al que usted está viendo. o el paciente puede ser diferente de alguna ficiente para rechazar la hipótesis nula. utilizada de evaluar el cambio en un paciente indivi- Un estudio realizado 24 años más tarde encontró que la dual es el diseño pre-test/post-test: se evalúa al pacien- situación no había cambiado en absoluto (Sedlmeier y te al inicio de la terapia y después en la conclusión. Diseños apropiados para la práctica clínica Thompson. dado en lugar de simplemente validar la declaración mente no significativos? En sentido estricto. por cada 10 muje- mundo real al intervalo de los pacientes que llegan (co- res. la sugerida por Christensen y Mendoza (1986) para eva- intervención tiene algún efecto. podemos utilizar la fórmula dios no significativos para determinar si. Nanni y Schwankovsky (1990) diseñaron Como Weisz y colaboradores (1995) precisaron. tante? El simple hecho de restar la calificación de una va estadística. 1992. Guyatt. En dísticamente significativo. entonces el cam- (1995). por ejemplo. Se han propuesto otros métodos para redu- miento. las economías de fichas algunos estudios en esta área (Cook. El (5. primir la conducta objetivo (B). lo que no siempre es el caso. ¿es esto suficiente? Aquí. 1996). Pero. también reversible es también difícil de utilizar para evaluar la llamados diseños A-B-A o A-B-A-B. no puede ser utilizado. Por supuesto. May y Hunter. Jacobson y colaboradores recomiendan que el embargo. El diseño Estudios reversibles. Sin ciones. se centra en la lectura de la gráfica. 1996. cir al mínimo este sesgo (Barlow y Herson. C Ó M O EVALUAMOS LO QUE HACEMOS 123 se dirigieron a mejorar las interacciones sociales). los días o semanas después de que se tomó la última pildo- niños que golpean sus cabezas). entonces la conducta debe volver a la línea de base (5. de vida y permanecen en el flujo sanguíneo durante ra eliminar conductas inadaptables (por ejemplo. . la estadística no puede ayudarnos. aunque se han hecho ductas positivas (por ejemplo. solicitar un reembolso.2) durante la tercera fase. manera justificable. sino que volve- tural del trastorno u otros acontecimientos en la vida de rá al nivel preterapéutico cuando se retire el reforza- la persona. desafortuna- de aprendizaje y el tiempo dedicado a la interacción damente. En estas situa- zó un nivel juzgado como clínicamente importante. ésta no supone de un diseño A-B-A-B usado para evaluar un programa que la puntuación de la pre-test o de la post-test se mi- conductual es el estudio de Dugan y colaboradores da sin error. que puede ser clínicamente segundo criterio sea sustituido usando una calificación importante para una persona puede parecer trivial a que esté por lo menos dos desviaciones estándar sobre otra. Sin embargo. Una reco- con los compañeros. regresó a la línea base cuando sacaron a los niños de (2) la calificación de la post-test es similar a la de la los grupos. de pidas y los diseños de líneas base múltiples. 1979). minarse el hecho de que el cambio pudo ocurrir debido El principal supuesto del diseño reversible es que el a factores diferentes al tratamiento. 1984.4. 1984) es el programa se muestran en la figura 5. des- donde X es la calificación de la pre-test. en éste y otros ensayos de un solo sujeto. También la carencia de cualquier análisis población funcional y (3) el índice del cambio es esta- estadístico formal es típica de este tipo de estudio. Un ejemplo ba. usadas en las salas de los hospitales psiquiátricos. ra (Hardman y Limbird. que tienen periodos relativamente largos cidad de los programas de modificación conductual pa. Es obvio que el decir q ue ha ocurrido el cambio clínico si (1) la puntua- tiempo de la interacción se incrementó en el GAC y ción de la pre-test está en el intervalo disfuncional. una dificultad. 1993). Los resultados de los dos niños en mendación (Jacobson. Desde una perspectiva ética. esto supone vez de eso. y. Los estudios reversibles. o para establecer con. la con- que existen normas para la gente que funciona correc- ducta deseada aumentó durante la intervención y alcan- tamente. remover D ferencia entre las dos puntuaciones. tipsicóticos.96. finalmente. Si la conducta de evitación vuelve cuando tres: el diseño reversible. que se fijó en la capacidad de los grupos de bio en las calificaciones es más de lo que podría espe- aprendizaje cooperativo (GAC) para integrar a niños rarse simplemente sobre la base de un error de autistas en clases regulares. pero aquí nos enfocaremos sólo en agorafobia. Por tanto. centrándose en la cantidad medición. Cook para evaluar la eficacia de la desensibilización para la y Campbell. Follette y Revenstorf. Davis. entonces el paciente podría. definido como: la intervención (A). pués. Si el cambio se debió a la terapia. grado de subjetividad. se recomendaría usar Sin embargo. y a cualquier número de otras variantes. que Willan y McIlroy.1) diseño básico implica primero el determinar el nivel de la línea base de la conducta antes de la terapia (A). Si el CS excede de ±1. 1993) usadas cuando se observan individuos en terapia: no puede eli. tales como A-B- donde EEM es el error estándar de medición de la prue- A-C-A. conduciendo al diseño A-B-A-B. Por tanto. donde C es una intervención distinta. la amenaza principal para la validez de procedimientos estadísticos. instituir el programa para hacer surgir o para su- 1 2 ción de la post-test y EE es el error estándar en la di. se utilizaron por terapia que incluye medicamentos antidepresivos y an- primera vez de modo sistemático para evaluar la capa. X la califica. esto se puede repetir varias veces. las series de tiempo interrum- se detiene la terapia. A diferencia de otras ecuaciones. la carencia de la estadística da lugar a un cierto la media de los pacientes. en especial pruebas alea- ensayos previos y posteriores largos también se aplica torias (Edgington. como la historia na- cambio de conducta no es permanente. E. 175-188. y colaboradores (1995). Efectos de los grupos de aprendizaje cooperativo durante estudios sociales de estudiantes con autismo y compañeros de cuarto grado. . 28. Fuente: De Dugan. Journal of applied behav'tor analysis.124 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA Línea base GAC Línea base GAC 5 10 15 20 25 SESIONES F i g u r a 5 . 4 Ejemplo de los resultados de un d i s e ñ o A-B-A-B. Para analizar los datos ramiento. como la ansiedad al conducir. Se requeriría un diseño pre-test/post-test en este caso. fían a menudo en pruebas de significancia a "simple el cambio se debió a la intervención. En este caso. persona está mejorando por razones diferentes a la te- porción de automóviles que exceden las 65 millas por rapia. porque sería poco práctico administrar todo poderoso y cuantas más reversiones ocurran. desde tes. Sin nución en las muertes parece bajar su ritmo después de embargo. fecha posterior. Cuando la interven- ción da lugar a un resultado irreversible.UU. al. si la terapia fuese dirigida a ayudar a una un lento incremento hasta alrededor de 50% antes de persona a superar una timidez extrema. y no hay indicios de que comenzara a ne (o solamente se relacione en forma leve) con la timi- bajar con más rapidez después. debe mostrar un pequeño cambio.) la cual fijaba los o más conductas. una medida (el 1974. puesto de esta correlación. En las situaciones donde utilizar series de tiempo interrumpidas para medir los los supuestos pueden cumplirse y los problemas éticos efectos de la educación temprana de la niñez sobre la pueden evitarse. pero interviene cambiando solamen- límites de velocidad en las carreteras federales a 55 mi. Por último. Series de tiempo interrumpidas. de modo que Líneas base múltiple. parte. dez y. inteligencia. Como se estudió vista". porque se espera que esta fobia no se relacio- antes de 1974.7. más pruebas del CI tan a menudo a fin de conseguir estima- poderoso será. este diseño implica el conseguir medidas de dos ción fue la ley de 1974 (en EE. en todo caso. donde la interven. el psicó. mientras las otras y otra serie de puntos posteriores a ella. si la terapia se enfoca a una conducta específi- tos de la preintervención. la obesidad. Esto no garantiza que la terapia fuese el fac- . conductas independientes deben permanecer constan- hay un cambio claro en la pendiente de la línea. La lógica razonada es que si la llas por hora. menzarse la terapia para el segundo problema en una quier reducción de las muertes. así síntoma fue seguido de una mejoría. menos. C Ó M O EVALUAMOS LO QUE HACEMOS 125 también puede ser problemático retirar el reforzamien. también sería ferente. que se supondría que mejoraría al tiempo en que se su- se que la ley fue eficaz en modificar la conducta de pera la timidez. Otra solución al problema de se- un diseño de reversión no sea factible. 1997). indica.5. Por otra hora. ciones estables de la pendiente. Por tanto. y con lo cual se quedó en ese nivel. La tasa de muertes iba disminuyendo incluso evaluada. las medidas posibles podrían incluir con anterioridad dentro del contexto de los grupos de los pesos diarios para el tratamiento de la anorexia o de control histórico y de los diseños pre-test/post-test. hay una serie de puntos de da. es a veces posi. Un segundo Sin embargo. pero no puede deducirse una causalidad a partir como la autoestima como segundo síntoma. la figura 5. la intervención en sí misma ca. Así pues. puede co- conducir. no tendría sentido seleccionar un problema 1974. la dismi. 30 observaciones antes y 30 después del cam- tructiva (Barlow y Hersen. como objetivo el segundo síntoma condujo a su mejo- ción estable de las pendientes. por lo regular se requieren. Como su nombre lo de éstas se muestra en la figura 5. (2) la terapia no como bastantes datos de pre-test/post-test para reducir afectó el segundo síntoma y (3) la terapia que tuvo al mínimo las variaciones y para obtener una estima. Ahora se tiene la demostración de los Los requisitos para este diseño son una medida de datos que señalan que: (1) el tratamiento del primer resultados que se puede tomar en varias ocasiones. entonces sólo esa debe cambiar. los psicólogos clínicos con- porque cambió la conducta después de la intervención. bio (Norman y Streiner. gar cada día el paciente con problemas de agorafobia o lelo que condujo a la modificación. es menos probable que algo más biológica de los músculos frontales. No sería posible esté afectando el resultado. Sin embargo. estadísticamente. pero sería difícil atribuir a su aplicación cual. el diseño reversible puede ser un mé.6 muestra una imagen algo di. Como muestra la figura 5. Como puede verse. Un ejemplo es utilizar las líneas base múltiples. cuando to si éste da lugar a un aumento en la conducta autodes. al igual que el ca- logo clínico nunca estará seguro de que simplemente so de los diseños A-B-A. el número de cuadras que se aleja de su ho- gún otro acontecimiento pudo haber sucedido en para. Pero. parar los efectos del tratamiento de la historia natural ble utilizar series de tiempo interrumpidas. por tanto. debe mostrar mejorías en todas las áreas. que una persona inicia una conversación. síntoma. y la variable dependiente (VD) es la pro. 1984). Por los resultados puede concluir. cada las calificaciones diarias de la severidad del dolor de vez que ocurre una reversión seguida por un cambio en cabeza antes y después de recibir la retroalimentación la conducta-objetivo. cayendo a 10% inmediatamente después de que objetivo o meta) podría ser contar el número de veces la ley fue aprobada. te una de ellas a la vez. se puede tener más confianza de que los cambios se de- vo cambió y las otras no. be ser los meta-análisis.5 Series de tiempo interrumpidas que muestran que la ley sobre el límite de la velocidad redujo el porcentaje de quienes conducen a más de 65 mph. porque los efectos del tratamiento se deducen te caso. Pero si las conductas son independientes entre sí. bieron a los tratamientos. Sin embargo. En es- A-B-A. . Éstos son estudios de estudios. mejor. las líneas ba- vincente. entonces esa parte de- duración afecte sólo a dicha conducta. mente (hasta cuatro. la historia natural o la madu. se supone que si la conducta-objeti. cuando no es factible el diseño reversible. Como en neas base múltiples es mucho más débil que el diseño el diseño reversible. tamente. entre más se emplee. entre más áreas se midan y se traten posterior- de las conductas no tratadas y no se demuestran direc. mo una industria en crecimiento. pero es relativamente con. tor importante del cambio. que es el límite de la viabilidad). ración no habrían podido desempeñar un papel. es muy Cómo se evalúan los meta-análisis posible que estos factores hayan podido influir en la conducta objetivo y no en las otras. se múltiples proporcionan una evidencia más sólida de Barlow y Hersen (1984) afirman que la técnica de lí. la eficacia que sólo medir la conducta objetivo.126 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA Figura 5. La ausencia de Si algún aspecto de la psicología se puede entender co- cambio en estas otras áreas no imposibilita que la ma. Es decir. No es de sorpren- terés son muchas y obligadas. Tercero. des. el peso de muchos estudios con contar el número de los artículos que reportan resulta- resultados similares daría un terreno mucho más firme dos en una dirección u otra. artículos que trataban el tema de los efectos del am- tido virtualmente en un compendio de estos análisis. todavía conduce a dificulta- dicional de resumir la bibliografía. o sea. C Ó M O EVALUAMOS LO QUE HACEMOS 127 F i g u r a 5 . que habían expresado antes cos (como se debería). entonces si un estudio propor. síntesis exhaustivas y sistemáticas de la investi. 12 repor- . Una de las principales publicaciones (1975) y Kamin (1978) revisaron el mismo conjunto de en psicología. métodos no cuantitativos. De ellos. Sobal y Stunkard (1989) encontraron 27 artículos sor que sólo confía en su juicio experto sobre cuáles ar. Munsinger gación anterior. el Psychological Bulletin se ha conver. y llegaron a con- Las razones de este relativamente reciente brote de in. de sus revisiones. si debe basarse der que lo que encontraron sea consistente con su cualquier cambio en lo que se hace en estudios empíri. con un supervi. 6 Series de t i e m p o interrumpidas q u e muestran q u e la ley de límite de velocidad no afectó la tasa de mortalidad en los vehículos de motor. aunque mejora el uso de en el cual basar una decisión. creencia sobre este tema. Por ejemplo. biente en la inteligencia de los niños. nivel socioeconómico en hombres. puede introducir un sesgo. que reportaban una asociación entre la obesidad y el tículos debe incluir en un estudio y lo que concluyen. clusiones diametralmente opuestas. Primero. Segundo. la manera tra. simplemente el hecho de ciona buena evidencia. CINAHL (Cumulative index of nursing estudios que reportaron resultados en una dirección and allied health literature). 12 una negativa y los 3 dos: PsychInfo. Debi- contados. Además. Medline. éstas han hecho mucho más fácil la búsqueda de artícu- llos que mostraron resultados en la dirección opuesta los para no tener que revisar cada volumen de los Psy- hayan tenido TE mucho más grandes. ensayo y error. do a que la indexación de los artículos en las bases de El meta-análisis trata de evitar estos problemas de datos por palabras claves es hecha por gente que pudo muchas de maneras.128 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA Figura 5. haber tenido experiencia limitada en el tema de estudio. si eran simplemente medicus a mano. Primero. que hace lo mismo para la este método de conteo de votos no considera la magnitud bibliografía médica y mucho para la bibliografía psico- de los resultados. no es suficiente detenerse aquí. que cubre la mayor parte de la biblio- restantes no encontraron asociación alguna. TE muy pequeños. mientras que aque. Aunque hayan tenido. es posible que todos los lógica clínica.7 Un ejemplo hipotético de un diseño de líneas base múltiples. cological Abstracts (resúmenes psicológicos) y del Index dios se les dio el mismo peso. grafía psicológica. taron una correlación positiva. Por ejemplo. Algunos estudios han encontrado que . Los puntos de rescatar un artículo es en gran parte una propuesta de partida generalmente son bases de datos computariza. y algunas otras. los debe ser exhaustiva y sistemática. a todos los estu. la búsqueda de los artícu. y los sujetos mismos (por ejemplo. o incluso el nivel de p (Glass. los que utilizaron entrevistas estructuradas para res deben evaluar un número suficiente de artículos de determinar el diagnóstico tenían TE significativamente manera independiente. A la vez que los artículos se están extrayendo de la Estos TE ponderados ahora se pueden combinar pa- biblioteca. para descartar el hecho de que algunos tos). o no un efecto. mencionamos el problema del "cajón asegura que los artículos no se excluyen sólo porque de archivo". Puede ser nada práctico escribir a to- dos los investigadores en el área para pedirles que re- cuperen estos manuscritos. 1990). Rosent- hal (1979) ha encontrado una manera de resolver este . Por ejemplo. sólo usar duales también se pueden utilizar como variables de- los estudios que tenían cierto número mínimo de suje. qué hacer con los estudios de la DE es de 0. pendientes. pacientes estudios encontraron diferencias grandes y otros las en- verdaderos contra estudios análogos. con sólo un número limitado de personas que datos tales como proporciones. el valor trabajen activamente en ellas. tabla de la curva normal nos dice que el área hasta 0. Dado que hay un sesgo El paso siguiente es calcular un TE para cada estu. 1975). Previamente. Joffe. Por ejemplo. diagnósticos de contraron pequeñas o simplemente no las encontraron. altas que 6 9 % del otro. incluso mucha gente pudo no haber publicado en el área porque sus estudios ini- (5. El último paso para resu- mir cada estudio es sopesar cada TE con el tamaño de otros estudios en el área. éstos el TE promedio también refleja el tamaño de ese efec- pueden incluir el tipo de estudio (por ejemplo. ron que en estudios sobre medicamentos antidepresi- vos. un TE promedio de 0. en los to. Debido a que está en unidades de DE. los analistas deben elaborar una lista de cri. chiveros de los investigadores.3) ciales eran muy decepcionantes. 1982). pacientes establecidos a través de entrevistas estructu. Para aumentar la cobertura. algunos meta-analistas de una prueba r. Este procedimiento. así que podemos concluir que la con resultados múltiples (por ejemplo. revisar sólo los que utilizaron hay una diferencia de media desviación estándar entre asignación aleatoria de sujetos. De. y la DE agrupada es: trados de esta manera. Si el campo es relativamente Hay maneras de estimar el TE sobre la base de otros pequeño. se busca en las DE a g r u p a d a = (5. entonces esto es relativamente aminorar la magnitud del TE final o a hacerlo desapa- simple. para incluir o excluir los artículos. algo elaborado. o que com. Sin embargo. pendiendo del tipo de meta-análisis que se haga. los usuarios inexpertos lo hacen mu- cho peor. 1981.69. o si tienen algunos manuscri- la muestra del estudio (Rosenthal y Rubin.Hedges. correlaciones. en el que puede haber estudios guardados sus conclusiones no corresponden con los sesgos pre- que nadie quiere y que permanecen inéditos en los ar- concebidos de los revisores. las conclusiones generales que los más pequeños.5 pararon dos tratamientos). Indudablemente. dos importantes (Greenwald.5 muestra que ensayos de la terapia. aun por la gente experta en la búsqueda en bases de datos (McKibbon. Sokolov y Streiner (1996) reporta- radas).. en contra de publicar estudios que no muestren resulta- dio. Mc-Gaw consultan a estas personas para determinar si saben de y Smith. et al. tre evaluadores. Al usar estos criterios. puesto que el TE es: recer totalmente.4) listas de referencia de los artículos rescatados para los estudios. Si las medias del grupo y las desviaciones están. Más adelante vere- modo que los estudios más grandes contribuyan más a mos por qué esto puede ser importante. o que compararon el los grupos o las condiciones que son comparadas. Una tratamiento con una condición del placebo. el tamaño de la muestra (por ejemplo. por lo menos dos reviso. Los TE de los estudios indivi- dos). 1985). C Ó M O EVALUAMOS LO QUE HACEMOS 129 solamente 20% de los artículos relevantes son encon. seleccionar uno mitad de la gente en un grupo tiene calificaciones más solamente o utilizar un promedio de todos los resulta. éstos tenderían a dar (DE) están dadas. de tos inéditos en un cajón de archivo. los cuales pudieron haber faltado en las bús- quedas automatizadas. ra determinar si la evidencia combinada indica que hay terios de uso. para determinar la confiabilidad más grandes que los estudios que confiaron en el juicio de la decisión para aceptar o rechazar los estudios en- de los psiquiatras. formado para participar en los estudios. 1989). 1992) ahora estipula que a . por lo cual no siempre coinciden. más adelante) deben dar su consentimiento libre e in- quienes revisaron una variedad de meta-análisis en me. Lawrence et al. el uso de una descarga eléctrica como estímulo incon- dad de que la gente involucrada tuviera conocimiento dicionado (Cacioppo. decretó el código de Nuremberg. Abra. nadie sabe en realidad lo que este realizaron en víctimas de campos de concentración. dio sin miedo de cualquier consecuencia negativa. que solamente en el pasado). En esta sección. nas necesita mencionarse. y sirve como piedra an- car diversas bases de datos. en 1946. Si el número es grande. seguido poco después bliografía respecto a la eficacia de una cierta interven. o lizadas con un descuido mínimo externo y sin necesi. investiga. uso del engaño (por ejemplo. es lo que se quiere decir en el contexto de la investiga- ción con los términos libre e informado (que fueron analizados más detalladamente en el capítulo 4 en lo ASPECTOS ÉTICOS EN LA INVESTIGACIÓN referente a la práctica clínica). Derivó una ecuación para determinar cuán. El día de hoy la situación es muy diferente. La violación más extensa tudiantes universitarios. nes del investigador. les (por ejemplo. Si la investigación podía realizarse usando es. tie- mi. CLÍNICA El consentimiento libre significa que la persona Hasta principios de la década de los años setenta. 1986). Dado que varios revisores pueden bus. McNemar los estudios son relativamente inofensivos. Goldstein et Petty. muchas clases de introducción a en cursos de introducción a la psicología tuvieran que la psicología requerían que los estudiantes participaran servir como sujetos por cierto número de horas o en un en un número mínimo de experimentos como parte de número mínimo de estudios. St. Aunque la mayor parte de los requisitos del curso (de hecho. que algunas personas pueden encontrar objetables a tal Los investigadores son responsables ante los consejos grado que no participarían si tuvieran la opción. y cuáles son las obligacio- hacer los resultados de los meta-análisis no significati. De. puede rechazar participar o puede retirarse de un estu- zar investigaciones en psicología clínica era relativa. mente sencillo: el investigador formulaba una idea. los psicólogos lo han ignorado quier problema en el diseño y entonces comenzaba el en una cantidad de situaciones (y nosotros esperamos estudio. al igual que Chalmers y colaboradores (1987). dense de psicología (APA. Incluso. 1992). documentos sigue sin cambiar. Pero considere que este método nes y modificaciones posteriores. cipantes. la investigación. ne implicaciones importantes en la conducción de toda análisis de la validez de las evaluaciones de los estu.. Scher y Cooper. aparentemente simple. entonces puede asegurar. exploraremos algo de la his- tos estudios inéditos deben existir con TE de cero para toria de esta transformación. Tassinary y de ser sujetos de un estudio (por ejemplo. la esencia de estos no es infalible. respuesta a esto. por la declaración en Helsinki para la Organización ción.130 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA problema. el supervisor debe preocuparse un poco. Marshall-Goodell. Esta frase. Se ha manejado su significado de tal diantes respecto a la eficacia de la enseñanza y modo que todos los participantes potenciales del estu- encontraron diferencias importantes en sus conclusio. bre los "experimentos médicos" espeluznantes que se safortunadamente. En número mágico "grande" significa. A pesar de revisio- tiempo considerable. Cohen y d'Apollonia (1988) revisaron seis meta. así como el uso de otros procedimientos al. puesto que eran de este precepto era el requisito de que los estudiantes una audiencia cautiva. que significa manera el TE. 1967). implicar el ciones centradas en pacientes en psicoterapia eran rea. utilizan distintos criterios gular de todos los códigos éticos: la autonomía del in- para seleccionar los artículos o combinan de diferente dividuo. la comunidad médica internacional Si usted busca una manera rápida de revisar la bi. mucho mejor. dio (con algunas excepciones que serán mencionadas nes. 1994). El có- externos y existen reglas estrictas con respecto a lo que digo más reciente de ética de la Asociación estadouni- se puede y no se puede hacer para estudiar a los parti. Considere qué dicina. vos. El ímpetu principal para el cambio en la relación en- se al revisor que sería muy improbable que muchos de tre el investigador y los sujetos de estudio fue la Segun- estos estudios existan en realidad. Aunque esto puede parecer tan evidente en sí que ape- quizá la discutía con algunos colegas para quitar cual. algunos llamaba a la psicología "la ciencia del comportamiento pueden incluir preguntas acerca de las prácticas sexua- de los estudiantes de segundo año"). que la gente debe ser libre de decidir qué le sucede. reali. un meta-análisis bien conducido puede ahorrar mundial de la salud (Levine. pero si el número es da guerra mundial y las revelaciones subsecuentes so- pequeño.. de afectar ocurre cuando es pagada la participación de La primera situación es relativamente directa. chins (1961) dijeron a los sujetos que se estaba eva- ble entender por qué el investigador quisiera que los luando la agudeza visual como parte de una nueva participantes terminaran el estudio: si los sujetos aban. ha indicado que el consentimiento con in- la cuando los sujetos tengan que ser alejados de una co. que práctica menos común en psicología que en la investi. por los asistentes de investigación actuar como sujetos de una parte. Existen por lo menos tres situaciones donde no es dica que cuando haya un acercamiento a los estudian. porción a su tiempo de participación. tal como es. así como cualquier cosa que pudiera afectar su deres. por curiosidad. el libre consenti- contrar extremadamente difícil decir que no. Lo importante es La segunda situación. por la otra. esto resulta en datos de las dos líneas era más corta. lución más satisfactoria sería pagar a la gente en pro- cribir un artículo. incluso si miento también implica consentimiento con informa- tienen dudas sobre participar. 1995). como la gación biomédica. De manera similar. y quizás con un Una forma más sutil de coerción existe cuando los "bono" por terminar el estudio. "los psicólogos deben tener el estudio implica observaciones naturalistas de una especial cuidado en proteger a los posibles participan. los estu- plemente por un sentido de altruismo. puesto que quienes abandonan el estudio muy de los experimentadores daban la respuesta incorrecta. la formación rían en forma ordinaria. tomará. formación no necesita obtenerse en encuestas o en es- munidad grande. si no son identificados en las formas de reco- transporte. y no tudios de observación si los sujetos individuales no puede esperarse que la gente participe en estudios sim. APA (1992). pueden ser identificados. 1608]. prueba de la inteligencia. Por ejemplo. Lo menos que puede hacerse es reem. posible el consentimiento con información: (1) cuando tes o a los subordinados. (Esta recomendación es real. La los sujetos. es parte de los institutos nacionales de salud. puede también ser si los participantes estuvieran enterados del propó- éticamente cuestionable pagar a gente sólo si ella per. en la cual el participante no es determinar cuánto debe pagarse a los participantes del informado sobre el propósito del estudio o es engañado estudio. . lección de datos. muneración por su tiempo de trabajo. serían imposibles de hacer implica malestar o inconveniencia. Una so- para la participación en la investigación. De hecho. que sólo in. Debe informarse a los sujetos potenciales de qué es evitar por completo esta situación. Luchins y Lu- manece hasta que se termine el estudio. y que tenían que indicar cuál donan temprano un experimento. la mayoría de la gente espera una cierta re. de manera deliberada. CÓMO EVALUAMOS LO QUE HACEMOS 131 los estudiantes debe ofrecérseles una cierta alternativa a menudo se diferencian de quienes continúan. Algunos estudios. qué puede sucederles. tica. Una vez más la com- profesores le piden a sus estudiantes de posgrado o a pensación está entre tratar con justicia a la gente. aquellos que se encuentran en una posición su. gran cantidad de gente. dian los procesos de toma de decisiones. Aunque esto es una vestigación (OPRR. estudio. sito de la investigación. existe. Es comprensi. de obligación o dios que utilizan expedientes hospitalarios o clínicos. da de entendimiento. aunque sea la percepción de un desequilibrio de po. Debe ser suficiente para conseguir que se invo. el tener la libertad de participar o reti- pervisor tenga que otorgar una calificación o escribir rarse de un estudio no significa mucho si la gente no una carta de referencia. pero no tanto que los obligue a tomar riesgos o car. por sus siglas en inglés. Sobre todo si la investigación de opiniones o las actitudes. trata el estudio. contra ejercer coerción sobre ella. así como un posible sesgo de los re. decisión para participar o no. como el estacionamiento o el cliente. Por tanto. cuchar de manera casual que tres cómplices del grupo sultados. es mucho más difícil de justifi- lucren. se pudo es- y tiempo perdido. y quizá sea necesario aplicar. simple en principio llega a ser problemático en la prác- mente más fuerte que la de la APA [1992]. como en el perior nunca deben pedir que la gente bajo sus órdenes caso de la libertad de consentimiento. La solución más sencilla ción. en especial aquellos que estu- a soportar dolor (físico o psicológico) que no soporta. cuánto tiempo ta. Pocas personas trabajan gratis. Sin embargo. esto es especialmente verdadero si sólo se Oficina para la protección contra los riesgos de la in- les paga si completan el estudio.) tados y (3) con sujetos que tienen una capacidad limita- Otra situación en la cual la libertad de retirarse pue. Debido a que habrá un momento en que el su. sabe qué está consintiendo. no necesitan este consentimiento de cada paciente o bolsar cualquier gasto. Sin embargo. (2) cuando se les explica a los tes contra las consecuencias adversas de declinar o de sujetos que el propósito del estudio afectaría los resul- retirar su participación" [p. los subordinados pueden en. lo que parece esté sujeta a un estudio. Siempre que exis. 132 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA ya que el propósito real del estudio era determinar si son limitadas debido al retraso mental, la psicosis, el los sujetos de la investigación se conformarían con dar trauma cerebral o la demencia, y (3) a las personas con la opinión (incorrecta) de la mayoría. En otro estudio diversos antecedentes lingüísticos o culturales. Una so- clásico (1963) Milgram analizó la obediencia explican- lución sería decir que esta gente nunca debe colaborar do a los sujetos que participaban en un estudio sobre en experimentos porque es imposible conseguir con- los efectos del castigo en la memoria. El trabajo del sentimiento con verdadera información de ellos. Sin participante era aumentar la intensidad de un choque embargo, quienes resultarían más dañados por esta me- eléctrico dado a otra persona (el "aprendiz") cada vez dida draconiana serían los mismos grupos que estamos que el aprendiz incurriera en una equivocación. A pesar intentando proteger, puesto que sería imposible estu- de las fuertes protestas y de los gritos de dolor del diar, por ejemplo, los métodos para detectar el inicio de aprendiz (quien era de hecho un cómplice del experi- la enfermedad de Alzheimer, o los problemas que los mentador, así que no recibió los choques), los sujetos inmigrantes pueden tener al adaptarse a una nueva cul- siguieron las órdenes de aumentar la intensidad del tura, o los efectos de la radioterapia en el desarrollo choque, incluso hasta los niveles marcados en rojo en cognoscitivo de los niños con leucemia. La cuestión la máquina que señalaban "choque extremo" y "peli- tiene que ver con poder involucrar a estos sujetos de gro: choque severo". manera que se proteja lo mejor posible su bienestar. Es obvio que si los sujetos no hubieran sido engaña- El procedimiento común con niños y con adultos dos deliberadamente, y si se les hubiera dicho cuál era con capacidad cognoscitiva limitada es buscar con- el verdadero propósito del estudio, los resultados no sentimiento de un sustituto, es decir una persona que mostrarían cómo se comporta la gente realmente cuan- actuaría a favor de los intereses del participante poten- do su opinión va en contra de la mayoría (Luchins y cial y que estaría en la mejor posición para saber si el Luchins, 1961) o cuando una figura de autoridad les or- sujeto desea participar. El sustituto es, por lo general, dena realizar actos desagradables (Milgram, 1963). ¿Es uno de los padres, en el caso de niños, y un cónyuge, ético cualesquiera de estos estudios? y ¿cuándo, si es un hijo o un hermano cuando el sujeto es un adulto; esto que alguna vez lo es, resulta ético hacer un estudio que no significa que no debe preguntarse a los sujetos. In- implique el engaño? cluso si no pueden dar legalmente su consentimiento, el Según los principios éticos de la APA (1992), se per- estudio se debe explicar a los adultos y a los niños más mite el engaño siempre y cuando todas las condiciones grandes (una edad que se define más en términos de la siguientes se cumplan: capacidad cognoscitiva que en años), de manera que puedan entender. Si el participante potencial y el sus- • El estudio tenga valor prospectivo científico o educa- tituto convienen, entonces la persona puede ser incluida tivo; en el estudio. Pero, si el participante potencial dice • No existan métodos alternativos factibles; "no", entonces esto pasaría por encima del "sí" del sus- • No se engañe a los sujetos sobre algún aspecto del tituto. Todavía habría algunas personas que no estarían estudio que pudiera afectar su buena voluntad de par- protegidas por estos procedimientos, tales como los an- ticipar (por ejemplo, dolor, humillación, malestar); cianos que han estado en un hospital por muchos años • Los sujetos sean informados sobre el engaño tan y que no tienen familiares que quieran actuar como pronto como sea posible. sustitutos. Aquí, la solución puede variar de un estado Siguiendo estos lineamientos, el estudio de Luchins y o provincia a otro. Muchas jurisdicciones tienen aboga- Luchins (1961) sería considerado ético (aunque no está dos para los pacientes o sustitutos designados por el claro si los sujetos fueron desengañados). Sin embargo, gobierno que pueden ser llamados para tomar la deci- es dudoso determinar si el estudio de Milgram (1963) sión. Sin embargo, esto sigue siendo un área de desa- sería juzgado ético, puesto que la naturaleza del engaño rrollo con regulaciones que cambian muy rápidamente. muy probablemente afectó su deseo de participar. El trabajo con gente de diversas culturas presenta La tercer área en la cual puede ser problemático ob- otras cuestiones. La más obvia, el idioma, es quizás la tener el consentimiento con información ocurre donde más fácil de manejar. Especialmente en ciudades gran- se compromete la capacidad de entendimiento de los des y en escenarios universitarios, es posible encontrar participantes potenciales. Tales grupos incluirían: (1) a personas que puedan traducir formas de consentimien- niños, (2) a aquellos cuyas capacidades cognoscitivas to con información o bien servir como entrevistadores. C Ó M O EVALUAMOS LO QUE HACEMOS 133 Los problemas más difíciles son las diferencias cultu- han sido criticados tanto por lo que están estudiando rales en el proceso para la obtención del consentimien- como por la metodología empleada (por ejemplo, Ra- to. Por ejemplo, en algunas culturas una mujer no daría mos, 1995). De modo similar, una conferencia pro- consentimiento sin la aprobación de su marido, o inclu- puesta sobre genética y violencia tuvo que ser cancela- so existen personas que recurrirían a un religioso o se- da debido a objeciones de algunos grupos de que las cular del grupo para guiarlos (Barry, 1988). No pueden conclusiones de la conferencia serían que los afroame- aprobarse necesariamente estas situaciones, pero sería ricanos estaban genéticamente más predispuestos al presuntuoso no hacer caso de estas normas culturales e comportamiento antisocial que otros grupos. Estos crí- imponer nuestros valores sobre los participantes poten- ticos afirman que la ciencia no es neutra en sentido éti- ciales; esto se ha llamado "imperialismo ético" (An- co. Los resultados del estudio tienen implicaciones que gelí, 1988). Lo que se necesita es un equilibrio, de mo- pueden afectar a la gente y, como en los dos casos ci- do tal que los valores culturales de ambos grupos, el tados aquí, pueden afectar adversamente a grupos que suyo y el nuestro, se preserven. Por ejemplo, si los ya tienen desventajas. miembros del grupo dictan que el marido dé el consen- La dificultad es que no realizar investigación en timiento por la esposa, entonces su aprobación debe ciertas áreas tiene implicaciones éticas también. Este obtenerse. Sin embargo, al mismo tiempo, debido a dilema fue muy bien destacado por Rosenthal y Ros- nuestro sistema ético, también debemos conseguir la now (1984). Ellos trataron la cuestión de no hacer in- aprobación de la esposa, incluso si esto no es requerido vestigación anteponiendo el problema de la invasión a por las normas del grupo. la privada, pero los mismos puntos son ciertos si el Con anterioridad, mencionamos algunas situaciones problema es el engaño o los asuntos tabú. en las cuales el consentimiento con información no es re- querido, por ejemplo, las encuestas o los estudios de El psicólogo cuyo estudio puede reducir la violencia, observación donde los individuos no pueden ser identi- el prejuicio o la enfermedad mental, pero que rechaza ficados; y la revisión de expedientes (otra vez, donde la hacer el estudio porque implica una invasión a la inti- gente sigue siendo anónima). Hay algunos otros tipos midad, está tomando una decisión que debe ser evalua- de estudios para los cuales la APA (1992) o la OPRR da en los terrenos éticos, tanto como la decisión de un (1995) establecen que se puede renunciar al consenti- investigador para investigar problemas psicológicos miento. Uno es la aplicación de cuestionarios, ya que la con un procedimiento que conlleve cierto costo. El gente no desea contestarlos, o bien, puede sabotear los psicólogo no ha resuelto un problema ético, sino sola- resultados de otras maneras (por ejemplo, contestando mente ha cambiado un problema por otro (p. 562.) en forma aleatoria); se supone que llenar el formulario constituye una forma de consentimiento implícito. Por Como con la mayor parte de los problemas éticos, no último, la investigación educativa se exime de los re- hay respuestas fáciles, sino únicamente conjuntos com- quisitos del consentimiento, porque se considera que petentes de demandas y principios. nada en la educación puede hacer daño (o beneficio), ¡o La cuestión final de la que nos ocuparemos tiene quizá porque los estudiantes son los servidores más que ver con la misma definición de investigación, porque obligados del mundo desarrollado! ésta influye sobre la necesidad de buscar o no el con- Una cuestión muy diferente del consentimiento con sentimiento. A primera vista, la situación parece senci- información concierne a si hay una cierta investigación lla: la investigación es lo que se hace cuando deseamos que no se debe hacer en lo absoluto, aun cuando se pue- entender o descubrir un cierto fenómeno. Sin embargo, da hacer bien. Por ejemplo, Rushton (1992) y Rushton el problema es mucho más complicado (Woodward y y Ankney (1996) han propuesto que hay diferencias ge- Streiner, 1995). Debe evaluarse lo que se hace, lo mis- néticamente determinadas entre los caucásicos, los mo como clínicos en la práctica privada, que como in- afroamericanos y los japoneses, que afectan los atribu- vestigadores en el cuidado de la salud. Si se decide to- tos, los cuales van desde la inteligencia hasta la sexua- mar los expedientes de los 50 pacientes vistos en lidad. Aunque no tan extenso en sus conclusiones, el li- consulta o en un servicio, así como determinar si la ta- bro llamado The bell curve (Hermstein y Murray, sa de terminación fue o no exitosa, ¿se tiene que con- 1994) también ha propuesto que la genética desempeña seguir el consentimiento de los pacientes? La respuesta un papel importante en la inteligencia. Estos autores es "no" por tres razones: (1) la revisión del expediente 134 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA se exime de los requisitos para el consentimiento con REFERENCIAS información, (2) debido a la revisión, no se está pi- Abrami, P. C, Cohen, P. A., & d'Apollonia, S. (1988). Imple- diendo a los pacientes hacer cualquier cosa diferente, y mentation problems in meta-analysis. Review of Educa- (3) evaluar lo que se hace, es decir, asegurar la calidad tional Research, 58, 151-179. (AC) es una actividad que debe ser continua y, por tan- American Psychological Association. (1992). Ethical princi- to, eximida de la revisión. La lógica de AC es que exis- pies of psychologists and code of conduct. American Psy- te para informar a la práctica clínica y no para producir chologist, 47, 1597-1611. nuevo conocimiento. Angell, M. (1988). Ethics in international collaborative clini- Vayamos un poco más lejos. Si ahora pedimos que cal research. New England Journal of Medicine, 319, los pacientes llenen algunos cuestionarios para los pro- 1081-1083. Barlow, D. H., & Hersen, M. (1984). Single case experimen- pósitos de AC, entonces estamos cambiando lo que tie- tal designs: Strategies for studying behavior change (2nd ne que hacer el paciente, que es completar formas en ed.). New York: Pergamon Press. nuestro beneficio, no en el suyo. Además, supongamos Barry, M. (1988). Ethical considerations of human investiga- que los resultados son tan interesantes que los envia- tion in developing countries. New England Journal of Me- mos para su publicación; es decir, el resultado de AC dicine, 319, 1083-1086. (previsto o no) es la producción de nuevo conocimien- Bramel, D., & Friend, R. (1981). Hawthorne, the myth of the to. En esta investigación, ¿que requeriría consentimiento docile worker, and class bias in psychology. American con información y revisión de un comité de ética?, ¿o Psychologist, 36, 867-878. es que el AC no requiere alguno? La respuesta está Brubaker, R. G., & Wickersham, D. (1990). Encouraging the muy definida: no sabemos. La investigación y el AC no practice of testicular self-examination: A field application son dos actividades totalmente distintas, sino extremos of the theory of reasoned action. Health Psychology, 9, de un espectro, sin límites claros de demarcación entre 154-163. Cacioppo, J. T., Marshall-Goodell, B. S., Tassinary, L. G., & ellos. Depende tanto de los procedimientos (¿tuvieron Petty, R. E. (1992). Rudimentary determinants of attitu- los pacientes que hacer algo diferente?), como de la in- des: Classical conditioning is more effective when prior tención (¿se hizo el trabajo principalmente para mejo- knowledge about the attitude stimulus is low than high. rar el servicio clínico en cierto ambiente, o para mejorar Journal of Experimental Social Psychology, 28, 207-233. el conocimiento en general?). Ambos pueden cambiar du- Chalmers, T. C, Berrier, J., Sacks, H. S., Levin, H., Reitman, rante el curso del proyecto, conforme la información se D., & Nagalingam, R. (1987). Meta-analysis of clinical comienza a acumular. En estas circunstancias, es me- trials as a scientific discipline: II. Replicate variability and jor ser algo cauteloso y discutir el proyecto con el jefe comparison of studies that agree and disagree. Statistics in del comité examinador de ética o con un colega que Medicine, 6, 733 - 744. tenga más experiencia. Christensen, L., & Mendoza, J. L. (1986). A method of asses- sing change in a single subject: An alteration of the RC in- En la mayor parte de los aspectos de la investiga- dex. Behavior Therapy, 17, 305-308. ción, como el diseño experimental o el análisis de da- Clarke, G. N. (1995). Improving the transition from basic ef- tos, el cambio ocurre lentamente y por la acumulación ficacy research to effectiveness studies: Methodological del nuevo conocimiento. Sin embargo, la ética es algo issues and procedures. Journal of Consulting and Clinical diferente. Lo que se considera ético en un momento Psychology, 63, 718-725. (por ejemplo, el requisito de la participación de la in- Cohen, J. (1962). The statistical power of abnormal-social vestigación para los estudiantes de introducción a la psychological research: A review. Journal of Abnormal psicología), puede no serlo poco tiempo después, en res- and Social Psychology, 65, 145-153. puesta a los cambios de la sociedad en general. Después Cohen, J. (1992). A power primer. 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Al momento de escribir rigurosa" (Raimy, 1950, p. 93). este capítulo, se pueden identificar más de 400 escue- Con toda la seriedad que el caso merece, la mejor las de psicoterapia (Gold, 1996), cada una de las cuales respuesta a esta pregunta puede ser, "eso depende de a se define de manera distinta a otros tipos de terapia. quién se le pregunte". Otra respuesta, una que se ase- Hace poco se presentó una conferencia estudiantil con meja a un temido estereotipo de respuesta del psicote- la intención de definir la psicoterapia, y se llegó a tener rapeuta a la pregunta de un paciente es, "¿qué le gusta- 81 definiciones de lo que significaba, pero ninguna de ría que fuera?" ellas era idéntica a otra (Zeig y Munion, 1990). Estos Estas respuestas reflejan una situación interesante, estudiantes de psicoterapia por lo menos pudieron problemática y quizás extraordinaria de asuntos dentro agrupar los centenares de tipos de psicoterapia en un de la disciplina erudita y de la práctica profesional de número mucho más pequeño de categorías, para des- la psicoterapia: nosotros la ejercemos, sabemos que pués extraer un cierto consenso estructural con respecto existe, creemos en su eficacia, la recomendamos a las a una definición inicial del término. Fueron destacados personas y la defendemos de los ataques de los políti- nueve amplios tipos de psicoterapia: (1) psicodinámi- cos, periodistas, colegas y pacientes, pero no podemos ca, (2) humanística/existencial, (3) conductual, (4) cog- describir o definir la psicoterapia de manera precisa. nitiva, (5) filosófica, (6) sistémica/familiar, (7) de gru- ¿Es este dilema tan extraordinario? Muchas de las po, (8) hipnoterapia y (9) ecléctica/integrativa. ideas o experiencias que motivan a los seres humanos, La definición genérica ofrecida es buena y es con- las cuales causan guerras, inician familias, construyen sistente con otras tentativas de capturar la esencia elu- hospitales, cambian las cosas de manera trascendental, siva de todas estas psicoterapias en pocas palabras. La no se pueden describir con palabras. Sólo piense en el psicoterapia ha sido definida como una relación inter- amor, el honor, la gratitud, entre muchos otros concep- personal que contiene una teoría abierta o implícita de 138 C Ó M O TRATAR AL INDIVIDUO 139 malestar psicológico y de las condiciones que son ne- alguna autoridad curativa o religiosa que realizaría un cesarias para que ocurra el cambio psicológico. La re- ritual expiatorio, o bien, el uso de remedios contra los lación y las interacciones interpersonales que marcan hechizos o contra la agresión abierta realizada sobre la esa relación están estructuradas de tal manera que se persona que invocó o practicó la magia negra. A veces, optimicen las condiciones para el cambio psicológico. como en ciertas sociedades tribales sudamericanas, Una parte de la relación (el terapeuta) tiene como tarea también se empleaban las drogas alucinógenas o los la provisión de experiencias que promueven el cambio. métodos primitivos psicoquirúrgicos. Con la transición La otra parte (el paciente) participa con su mejor capa- al cristianismo como la religión dominante en la socie- cidad para mejorar. dad occidental, las explicaciones de la psicopatología Esta definición no hace justicia a ninguna forma encontraron una base en lo sobrenatural y en las fallas particular de psicoterapia. Ésta es una experiencia de la fe y la moralidad. Como un primer e influyente complicada, frustrante, desconcertante y algunas veces ejemplo, San Agustín describe en sus Confesiones un estimulante y que continuamente desafía a las palabras. periodo prolongado de incertidumbre y ansiedad que Cada sistema de psicoterapia se construye a partir de podría diagnosticarse hoy en día como crisis de identi- una amplia definición que incluye una teoría de la psi- dad de la adolescencia tardía. El encontró consuelo en copatología, una teoría del cambio psicológico, una las enseñanzas de la Iglesia y en un estricto apego a sus teoría de la técnica y de la influencia interpersonal, así bases morales. Desde el tiempo de San Agustín y hasta como una concepción de la relación interpersonal que principios del periodo moderno, el papel del psicote- promueve el cambio lo mejor posible. En lo sucesivo, rapeuta popular fue asignado, por lo general, a los lí- revisaremos los sistemas principales de la psicoterapia deres religiosos de cada comunidad, que trataron a aquellos miembros de su comunidad con malestar psi- e intentaremos compartir con usted una descripción cológico a través de la confesión, la asignación de pe- más vivencial de cuáles son las diferentes psicoterapias. nitencias, el consejo basado en la Biblia y sus enseñan- zas y, ocasionalmente, el exorcismo y otros medios HISTORIA DE LA PSICOTERAPIA sobrenaturales. Los psicoterapeutas y las actividades psicoterapéuticas han existido en cierta forma en cada momento de la Principios de la era moderna historia, pero solamente en los últimos cien años, más (siglos XVll y XlX) o menos, se ha identificado a estas personas y experien- cias con el término de psicoterapia. De acuerdo con La aparición de la psicoterapia moderna tiene sus raí- nuestra definición genérica de este término, cada pre- ces en la Ilustración europea y en el desarrollo de la cursor histórico de la psicoterapia moderna fue cons- ciencia y de la medicina modernas en los siglos XVII y truido a partir de una cierta explicación teórica del su- XIX. El estudio empírico del cuerpo humano y del mun- frimiento psicológico y de las condiciones necesarias do natural incluyó la aplicación de métodos e ideas para corregir este dolor; y seleccionó un área interper- científicas a la mente humana y a sus anormalidades. sonal específica para aliviar el sufrimiento de la perso- La psiquiatría moderna comenzó a formarse en el siglo na como el aspecto central del proceso. XIX, conforme la autoridad para confinar y tratar la lo- cura pasó de las personas no preparadas y de las ór- denes religiosas a manos de la profesión médica. La Precursores antiguos y medievales mitad del siglo XIX encontró el nuevo campo de la psi- de la psicoterapia quiatría dominado por teorías biológicas sobre el ori- En el pasado clásico de Roma y Grecia, el malestar psi- gen de la enfermedad mental, y por trabajos de psiquia- cológico era atribuido a fuerzas sobrenaturales: a la tras, como Emil Kraepelin, quien estableció el primer malevolencia de los dioses, a los conjuros mágicos lan- sistema de clasificación ampliamente aceptado de los zados por los hechiceros, al odio de los dioses o a los trastornos psiquiátricos. Los orates fueron confinados a propios enemigos. Las versiones populares de psicote- asilos, mientras que las personas con problemas más rapia que fueron prescritas para estas enfermedades in- moderados se encontraron bajo cuidado de un médico cluyeron los sacrificios para apaciguar a una deidad por un cierto "trastorno nervioso", atribuido por lo ge- ofendida; la intercesión de un chamán, sacerdote o de neral a una debilidad o a una anormalidad congénita 140 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA del sistema nervioso. La psicoterapia implicó el segui- análisis que dominaría por lo menos durante los siguien- miento de las prescripciones de los médicos: descanso, tes treinta años. baños calientes, estímulo eléctrico leve en las zonas do- lorosas del cuerpo, "tomar una cura" en un sauna o en Las psicoterapias estadounidenses manantiales térmicos, entre otras medidas de apoyo. durante los años 40 Durante los años próximos a la Segunda guerra mun- El surgimiento del psicoanálisis dial se desarrollaron en Estados Unidos otras psicotera- (finales del siglo XlX-Primera pias no psicoanalíticas. Carl Rogers ofreció al público guerra mundial) su terapia centrada en el cliente, basada en una teoría Sigmund Freud y el psicoanálisis llevaron a la psico- vivencial que se centró en el crecimiento psicológico terapia a la escena mundial y crearon las bases para su y la realización del potencial humano. Teóricos del estado actual. El trabajo de Freud surgió de la experi- aprendizaje y psicólogos conductuales, recurriendo a mentación con la hipnosis como tratamiento para la los escritos de Pavlov, Watson, Hull, Spence y otros histeria, iniciado por figuras como Jean Charcot e Hip- psicólogos que trabajaban en laboratorios, comenzaron polyte Bernheim. También lo influenciaron otros ex- a explicar la psicopatología dentro de un esquema es- ploradores psicoterapéuticos de ese tiempo, que in- tímulo-respuesta al considerar que la curación para el cluían en especial a Pierre Janet. Sin embargo, las ideas sufrimiento emocional residía en el aprendizaje nuevo originales de Freud, las cuales comprendían sus teo- y en la corrección de hábitos y patrones de conducta rías sobre el inconsciente, la sexualidad infantil y la inadecuados. Los fundamentos de la psicoterapia cog- transferencia, junto con sus métodos innovadores de li- noscitiva moderna se basan en la investigación y en el bre asociación y de interpretación, hicieron del psicoa- trabajo aplicado de los primeros psicólogos clínicos co- nálisis freudiano el sistema de psicoterapia dominante mo George Kelly y Julian Rotter, quienes procuraron durante los inicios del siglo XX. aplicar el rigor del conductismo a los procesos encu- Las desviaciones y las escisiones del psicoanálisis biertos del pensamiento. Estos primeros esfuerzos se- europeo condujeron, alrededor de 1930, al estableci- rían centrales durante las décadas de la posguerra como miento de sistemas y métodos alternativos, los cuales fundamentos de la terapia conductual moderna. consideraban principalmente la psicología analítica de Jung, la psicología individual de Adler, la psicoterapia La psicoterapia de la posguerra (1945-1980) existencial y muchas otras. En Estados Unidos, duran- te las décadas de los años veinte y la de los años treinta, A principios de la posguerra se observó un aumento el psicoanálisis freudiano y sus ramificaciones tuvieron enorme en el interés público y en el uso de la psicote- un gran impacto en un segmento de la comunidad psi- rapia, conforme la población más educada, más sofisti- coterapéutica que se volvió más dogmática y rígida en cada psicológicamente y más aventajada en términos su enfoque al psicoanálisis de lo que su fundador había económicos buscó la forma de tranquilizarse en una pensado. Otros psicoterapeutas estadounidenses encon- época amenazante y enajenante. El periodo posterior a traron inspiración en las ideas de Freud, pero las com- la guerra también vio a la psicoterapia emerger como binaron con ideas propias considerando las variables una actividad profesional compartida, aunque no siempre ambientales y del impacto de la cultura, la política y la compatible, por disciplinas distintas: psiquiatría, psico- economía. Esto era particularmente importante en una logía clínica y de consejo, trabajo social, enfermería y nación que luchaba contra una depresión económica consejo pastoral. El campo se dividió por discusiones masiva y se dirigía hacia la guerra. Los principales con- acaloradas entre terapeutas centrados en el paciente, tribuyentes a estos avances incluyen a Karen Horney, los psicoanalistas, así como por el nuevo, importante e Erich Fromm y Harry Stack Sullivan. influyente grupo de terapeutas conductuales, y por otro A medida que Europa se movía hacia la guerra, a lado los nuevos sistemas terapéuticos llevados al cam- mediados y finales de la década de los treinta, muchos po de trabajo por los psicólogos practicantes: la terapia analistas europeos huyeron del régimen nazi y se mu- racional emotiva, la terapia Gestalt, la terapia personal daron a Inglaterra, a América del Norte y a América del constructivista y la terapia existencial, entre muchas Sur, llevando consigo una versión ortodoxa del psico- otras. así como un interés general por Este último punto puede hablar de la enorme expan- combinar o integrar lo mejor de las diversas terapias en sión de la profesión de la psicoterapia durante los últi- tratamientos más poderosos y eficaces. la pérdida de esperanza y la erosión del ella) y se dirigieron principalmente hacia modelos con. los seg- En medio de esta competencia y animosidad. de forma inevitable. De hecho. imam (jefe o sacerdote entre los musulmanes) o el or- terapia que han surgido en nuestra sociedad (la crisis ganizador de la comunidad pueden servir a la gente de del cuidado de la salud. todas las culturas. 1955). trastornos psicológicos. la bibliografía de investiga. y al incómodo estatus que los psicotera- peutas han alcanzado durante este periodo. el cantinero. Los que han EL CONTEXTO CULTURAL detallado el desarrollo de la profesión en un contexto DE LA PSICOTERAPIA histórico y cultural han sugerido que la enajenación in- herente en una sociedad industrial y materialista ha Como Jerome Frank (1961) precisó en su artículo clási. Persuasion and healing. La psiquiatría. Cada uno es capaz de ofrecer una miento limitado de los seguros. a los rar sustancialmente a sus rivales. cual pueden ser prescritas las experiencias que pueden neras. hasta cierto punto. teorías y métodos. al clero. modernas o tradicionales y "subdesarrolladas" existe una variedad de relaciones interpersonales cuyo propó- sito es devolver la moral e inculcar esperanza en los La era reciente (de 1980 hasta nuestros días) que sufren psicológicamente. es pesimista. optimismo y direc- Los últimos 25 años se han distinguido por el surgi- ción a quienes sufren. que encontraron que ninguna psicoterapia podía supe. occidentales u orientales. CÓMO TRATAR AL INDIVIDUO 141 Durante este periodo. la revitalización de psicoterapias psicoa- que estas psicoterapias populares hayan fallado o no nalíticas y humanistas a través de una expansión de sus estén disponibles. la perspectiva del financia. papel. Gracias a las enormes reflexiones de Frank (1961) es que cualesquiera de estas relaciones y considerar otras ideas con más seriedad. la misma manera. al convertir estas relaciones en miento de la psicoterapia cognoscitiva como una teoría equivalentes funcionales de la psicoterapia. malestar emocional en todas las culturas. El impacto de esta perspectiva El estudio de Frank (1961) indicó que ciertos fenó- se manifestó de diversas maneras. al forzar a varios terapeutas a dejar las querellas conducir al cambio. Fromm. ralizada. desilusionada con los mode. el brujo. estaba un mentos orientados en términos psicológicos de nues- grupo de psicoterapeutas orientados a la investigación tra sociedad. está desanimada y derrotada. el rabino. En otros segmentos de nuestra cultura y en otras tes de las psicoterapias tradicionales. Las que existieron dentro de la familia y de la sociedad ru- experiencias y las autoridades psicoterapéuticas están ral (Cushman. han sustituido a los padres. esos acontecimientos y a esas personas en otros térmi- ción sugería que la terapia conductual emergería como nos dentro del lenguaje de la salud asociado a cada gru- el tratamiento de elección para la mayor parte de los po de personas. a los abuelos. los psicoterapeutas. y también existieron profesores y a otros protectores tradicionales en este psicólogos que comenzaron a ver más allá de los lími. sólo después de conductuales. mos 50 años. el perior. y a partir de la realmente provechosos para el campo de muchas ma. 1995. A medida que la presentes en culturas tradicionales. junto con todos los desafíos externos a la psico. el énfasis en el uso de relación interpersonal en la cual exista una teoría que fármacos para tratar enfermedades mentales) han sido explique el sufrimiento de la persona. el que lee la fortuna. aunque describen a gente lleva una vida cada vez más aislada y autónoma. La falla esencial sociedades. que el sufrimiento psicológico zos comunitarios y de las relaciones de salud naturales no se limita a sociedades occidentales "modernas". de la terapia conductual para demostrar su eficacia su. y un método influyentes. se volvió hacia modelos psicofar. conducido. La persona perturbada está desmo- ductuales. Estas varia- minuyeron sus prácticas de orientación psicoanalítica y bles incluyen la pérdida del propósito y de dirección de humanista (terapia rogeriana y otras relacionadas con la propia vida. Muchos programas menos psicológicos parecen causar o contribuir con el de capacitación en psicología clínica abandonaron o dis. el chamán. pueden ofrecer nuevas esperanzas. optimismo realista. la integración de teorías y de muchos estudiantes de psicoterapia han sugerido que la métodos cognoscitivos con los principales enfoques gente recurra a la psicoterapia formal. técnicas y macológicos y se alejó de los métodos psicológicos. En la clase media. el sacerdote de la parroquia. a una pérdida de los la- co. . En los psicoanalíticos. In. el afecto y la conducta conscientes. curativas. 1985). De ahí la necesidad El psicoanálisis y sus derivados ofrecen una tradición de la psicoterapia. Las teorías psicoanalíticas dere que la psicopatología es causada por factores in. 1936). que existe en la mayor parte de las áreas de la miento emocional. una profesión específica que satisfa- larga y rica que conceptualiza el comportamiento hu- ce la necesidad de dichas experiencias interpersonales mano en términos de motivación. una orientación ras psicológicas. De manera que biológico de Freud de la psicopatología. ler. contemporáneas han conservado el énfasis en factores trapsíquicos.142 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA es mucho más fácil que experimente desesperación. (Estas variantes del psicoanálisis representan el reconocimiento de factores ambientales en el sufri. In. así como la la relación psicoterapéutíca óptima. Freud. postula que la personalidad se desarrolla a lo largo de pia está ordenada de acuerdo con la definición general un camino de etapas universales de deseos psicosexua- de psicoterapia que desarrollamos con anterioridad. Los síntomas y los comporta- ocurre el cambio psicológico y la perspectiva de cada mientos problemáticos se entienden como reflejos de escuela de psicoterapia con respecto a la naturaleza de varios conflictos encubiertos simultáneos. ceptual dentro del psicoanálisis ha sido influenciado cida por Freud (1900. sa del Yo (A. Estos pro- cesos psicológicos que utiliza la persona (también sin El término psicodinámico se refiere a cualquier forma darse cuenta) para permanecer sin conciencia de estos de psicoterapia que utilice el concepto de motivación esfuerzos. Al mismo tiempo. biológicamente determinados. Los conflictos y los U N A REVISIÓN A LOS PRINCIPALES aspectos de desarrollo que se consideran más influyen- SISTEMAS DE PSICOTERAPIA tes se diferencian en forma predominante en términos de los motivos particulares. conflicto y defensa. mientras que el psicoanálisis clásico cae di- oposición al psicoanálisis. les. psicodinámica todavía sigue siendo prominente entre saliento y desmoralización. pero se basa en una el niño en crecimiento y las personas importantes en su teoría modificada de la psicodinámica que incluye el vida. estas teorías han sido descritas como consti- El psicoanálisis relativo se desarrolló de manera tuyentes del "modelo de estructura relativa" (Green- más reciente y se asemeja al psicoanálisis clásico en su berg y Mitchell. miento que genera estas condiciones también evita que la gente recurra a las relaciones que en el pasado eran Teorías psicodinámicas de la psicopatología psicoterapéuticas "por naturaleza". El psicoanálisis más antiguo y clásico los modelos etiológicos que están condicionados de es la variante de la psicoterapia psicodinámica que per. La psicoterapia psicodinámica. Todas las versiones de la teoría psicodinámica enfati- zan la determinación inconsciente de la cognición. se refiere a cualquier terapia rectamente en el campo de la "naturaleza". pero se han dirigido hacia psicodinámica. 1983). lado de la "crianza" del llamado debate naturaleza- crianza. Pine y Bergman. de los conflictos motívacionales y de . 1975. colectiva. por estudios clínicos y por la aparición de estudios psi- volucra sesiones múltiples por semana. manifestación de un arreglo entre el deseo de expresar el inconsciente anhelado y los procesos defensivos que Modelos psicodinámicos de psicoterapia alteran ese deseo a una forma irreconocible. puede durar codinámicos del desarrollo del niño (por ejemplo. 1971). se conocen como los mecanismos de defen- inconsciente introducido por Freud (1900) y que consi. A pesar de muchos anuncios sobre el de. las nocidos y sin resolver que provienen de uno o más de condiciones y las experiencias a través de las cuales estos puntos de fijación. Mah- muchos años y se basa en versiones vigentes del enfo. que acentúa la interacción entre duración y frecuencia de sesiones. psicólogos y psicoterapeutas clínicos. en psicología.) que se basa en conceptos y métodos psicodinámicos que operan dentro de parámetros más limitados de tiempo Las primeras interacciones del niño con los padres y frecuencia. Hay muchos modelos de la psicoterapia de motivación inconscientes. Este cambio con- manece más cercana a las ideas y a la práctica introdu. se consideran cruciales en la formación de las estructu- ceso del psicoanálisis (Klein. La psicopatología cluiremos las formas en que cada sistema entiende la refleja una fijación y una regresión a conflictos desco- etiología y el mantenimiento de la psicopatología. El psicoanálisis clásico Esta revisión de los principales sistemas de psicotera. Stern. de. 1912) y sus contemporáneos. el aisla. manera más interpersonal y social. de- y de la técnica terapéutica seos. al despertar de Las teorías del cambio afectos y a una mayor conciencia de sentimientos. estas experiencias son consecuencia de alguna lisis interpersonal (Sullivan. donde se teoría de las relaciones objetales (Greenberg y Mit. cómo conducirla como promotora de cambios en el vas y evocadoras de ansiedad. La conciencia intelectual de los miento afectivo y el involucramiento interpersonal del propios conflictos nunca conduce al cambio. distorsiones del comportamiento. La segunda visión ta regularidad en el curso de la terapia. quienes argumentaban miento completo también permite que el paciente se dé que una "experiencia emocional correctiva" en el psi- cuenta de las formas en que se mantuvo en secreto (los coanálisis causaba un cambio en el paciente. fantasías o miento para promover el cambio (por ejemplo. drástica su vida intrapsíquica con defensas. que in. el funciona. Stra- recuerdos que han estado influyendo en su vida mental chey. jeron a la evitación o desaprobación del asunto en par- se identifica y representa patrones productivos e ina. problemáticas y de imágenes de otros que sean regresi- pia. desde por lo menos la década de los treinta. Fromm. cuencia. 1983). intrapsíquico que requiere teóricamente poco intercam- El discernimiento hace que el paciente aprenda algo bio interpersonal (Greenberg y Mitchell. se deriva directamente de los primeros trabajos el discernimiento y la liberación suceden con una cier- sobre psicoanálisis de Freud (1912). emociones. el discernimiento seguía al cambio intrapsíquico carácter). vergüenza u otros afectos co- mico actual. Una interpretación precisa parece con- ducir a la recuperación de recuerdos. Este embargo. los aprendizaje es de una clase específica: el paciente se da analistas se han dado cuenta que la interacción terapéu- cuenta de algunas prohibiciones. Sin sobre su actividad psicológica inconsciente. . 1977). A medida que cientes. pero poderosas. dicha liberación. El componente final del discernimiento tiene e interpersonal de manera tan frecuente como precedía que ver con el aprendizaje sobre las ansiedades. tica es por lo menos tan importante como el discerni- rosamente evocativos. Esto permite que el pa- comportamiento. 1953. ciones actuales. berado de la pesada tarea psíquica de limitar en forma do psicoanalítico y es resultado del trabajo de revisio. los al cambio. en gran parte inconscientes. El discernimiento y la liberación ocurren a veces de miento psicodinámico refiere a cualquier cantidad de manera espontánea conforme el paciente hace asocia- escuelas separadas y de teóricos importantes. cambio terapéutico. ticular. deseos dolo. Esta tesis fue formulada muy claramente de maneras desconocidas. que en- fatiza el discernimiento dentro de los procesos incons. ciones libres en presencia del terapeuta. síntomas y nistas tales como Alexander y French (1946). en los síntomas. Esta última representativo más benigno y más productivo. imágenes propias y representaciones objetales previamente ocultas. rrelacionados con esos estados internos. así como las relativo-estructuralistas están más interesados en los consecuencias interpersonales anticipadas que condu- procesos a través de los cuales el niño internaliza. que enfa. Con mayor fre- cluye la psicología del Yo (Kohut. El discerni. ocurre una disminución en la con- procesos de cambio dentro del pensamiento psicodiná- siguiente ansiedad. por Alexander y French (1946). alejado de presente. el psicoaná. sesgan y dis. Los teóricos afectos dolorosos. como liberación y se cita siempre como crucial para el torsionan la percepción. temores. el paciente es li- del cambio es considerada más radical dentro del mun. El proceso emocional de experimentar e inte- daptados de relación. El psicoanálisis rela- tizaron la importancia de la nueva experiencia (la tivo confía en el discernimiento de imágenes propias "experiencia emocional correctiva") dentro de la tera. en el carácter y en ciente revise esas representaciones y forme un sistema los procesos y estructuras intrapsíquicas. Conforme este contenido mental Existen dos conceptos ampliamente definidos de los se hace consciente. de sus raíces históricas y de sus manifesta- Bowlby (1980). las inhibiciones y los rasgos del nión. En su opi- mecanismos de defensa. teoría del cambio es típica de formas relacionadas del El discernimiento es en esencia un acontecimiento psicoanálisis. las propias imágenes. habla al paciente de los contenidos del conflicto in- chell. 1934). motivos. o más. y las formas en las cuales estas grar primero conflictos previamente evitados se conoce estructuras. La perspectiva estructural relativa dentro del pensa. CÓMO TRATAR AL INDIVIDUO 143 las representaciones del Yo y los demás. el pensamiento. la interpretación ofrecida por el psicoanalista. culpa. 1983) y el modelo representativo del apego de consciente. El punto de vista más tradicional. 1955). análisis de la transferencia brinda la oportunidad más importante para lograr el discernimiento. a las percepciones de idiosincrasia históri. fuera de la relación te. en formas que difieren considerablemente de las inte. Estos deseos se analizan en el aquí y el ahora. era rechazado o ciente de la relación del paciente con el psicoanalista era incapaz de actuar como individuo con decisiones en una reproducción de sus relaciones con los padres y propias. orientado a la tarea que ciones actuales con los demás. a convierte en la base de un nuevo sentido estable del Yo medida que vienen a dominar la interacción terapéuti- y del proceso del pensamiento y la relación consigo ca. (2) la alianza tera. La contratransferencia implica una percep- por Alexander y French (1946) es la precursora de los ción similar distorsionada. transferencia influyen en la interacción inmediata de un ría son proporcionadas al paciente por el terapeuta modo repetitivo e inicialmente desconocido. La alianza terapéutica tes. abandonados o les hicieron sentirse sociales de la interacción entre los dos participantes te.144 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA La "experiencia emocional correctiva" propuesta rapéutica. en que se logra o se frustra el crecimiento. inconsciente. análisis de la transferencia: la transformación incons- preciado. De la alianza sur. avergonzados. La transferencia es el Terapia centrada en el cliente proceso inconsciente en el cual el paciente confunde o La psicoterapia centrada en el cliente fue desarrollada transforma de manera activa al terapeuta en alguien de por Carl Rogers (1951). El pa- nuevas representaciones de otros que corrigen y susti. ciente (transferencia) y del paciente por parte del tera- peuta (contratransferencia). el paciente siempre ha necesitado conducen a nuevas ge el proceso analítico. La psicoterapia humanista y vivencial terpretaciones ofrecidas por el terapeuta. y la forma de relacionarse con ellas se hagan conscien- entre el paciente y el terapeuta. grupo sugiere que los pacientes reproduzcan inconscien- péutica y (3) la relación de transferencia y contratrans. psicodinámica Los analistas relativos comparten la visión de la im- Las terapias psicoanalíticas dividen la interacción entre portancia que tiene la relación de transferencia. terapia existencial. Esta parte de la interacción se considera un tas viejas imágenes de personas importantes del pasado subproducto inevitable del contacto frecuente. mientras que la sensación emocional de obtener pasado en sus percepciones y reacciones hacia el ana- una respuesta cuidadosa. La habilidad del tera- se desarrolla entre los aspectos racionales. ciente de manera inconsciente transfiere o desplaza los tuyen imágenes de parientes temibles. el paciente puede revisar su forma de ver las rela- es el enlace de funcionamiento. En esencia. A medida que es- rapéuticos. Este sobreponen: (1) la relación "real". la autentici- . temente las interacciones en las cuales fueron traumati- ferencia. peuta para entender estos daños. La mayoría de los analistas clásicos creen que el mismo. algunos ejemplos de estos méto. do o basado en el cliente. y están (véase en los trabajos de Kohut. para tratarlos con gación y psicológicamente observables de las persona. 1971. se abusaba de él. 1983 entre las causas más frecuentes de la resistencia y de y Winnicott. en las cuales el paciente era des. odiosas o inefi. deseos patogénicos y los mecanismos de defensa del caces. rechazados. quien se interesó en las formas su pasado o de su vida presente. El terapeuta se convierte en el prototipo de con otras personas importantes durante la niñez. la terapia Gestalt y la psico- camente determinadas. lastimado. La transferencia y la contra- formas en las cuales las nuevas experiencias de mejo. 1977. el analista interactúa con el paciente ciente y el terapeuta. regular. paciente para comunicarse por completo respecto a la experiencia interna y para mantenerse abierto a las in. del terapeuta por parte del pa. del paciente conceptos psicoanalíticos relativos que describen las por parte del terapeuta. Transferencia y contratransferencia se refieren a las descripciones Esta escuela de psicoterapia incluye el modelo centra- irracionales. sensible y compasiva se lista. Levenson. así como la li- La relación terapéutica en la psicoterapia beración catártica del pasado. que incluye la libertad del estructuras intrapsíquicas. En el corazón de esta forma de psicoterapia está el racciones del pasado. pero di- el paciente y el terapeuta en tres componentes que se fieren en la comprensión de lo que se transfiere. La relación "real" consiste en los aspectos zados. los bloqueos en el flujo de comunicación entre el pa- dos). eficacia y proporcionar las experiencias curativas que lidades del paciente y del terapeuta. ansiosos y culpables. de investi. Estas condiciones sólo pueden ser ofrecidas si (Rice y Greenberg. ello. ciones de la conciencia. calidez y empatia ade- de la conciencia. entonces esas tendencias significarán peligro para ciones de valía" internalizadas (Rogers. en el mejor de los casos. el terapeuta funciona y se manifiesta lo más integrado tado de un conflicto entre la necesidad de preservar una o congruente posible. Los terapeutas centrados en el paciente cuadas. Dependiendo del gra. Las imá. 1957). son el resultado de evaluaciones repeti. 1993). Cualquier alejamiento significa- imagen aprendida de uno mismo y de cualquier expe. Las condiciones de la relación en esta terapia permi- nas importantes durante la niñez. Por tanto. Esas condiciones riencias. y la empatía con los demás son algunos de los signos Teoría del cambio y de la técnica. conformación de la experiencia del presente. Rogers (1951) está entre los primeros a los modelos de desarrollo y al papel de las experien- terapeutas en adoptar una orientación fenomenológica cias previas en las discusiones terapéuticas. los terapeutas rogerianos tienden a restar importancia Psicopatología. bio y el crecimiento (Rogers. las cuales aprobación de otros reemplaza la realización de los po. la ducirá a la incongruencia. 1961). 1992) ven a la ansiedad como resul. ganar la ron inculcadas al inicio de la vida familiar. a la interrupción o a la distorsión aprecio positivo incondicional. pueden ser desaprendidas de manera activa en la inter- tenciales y la habilidad del Yo como meta. a su terapia "terapia no directiva". y de sean desaprobadas por estas autoridades (por ejemplo. los principales temas son el flujo continuo e inme- tudio y al uso clínico de las experiencias inmediatas de diato de pensamiento. Es imposible reflejan tanto momentos de un vivir auténtico como discutir la opinión de Rogers sobre el cambio terapéu- momentos de funcionamiento no saludable y de evita. sin im- ideal que la persona construye. Maslow. La realización de las cualquier toma de conciencia de dichas tendencias con- habilidades. ten que el paciente gradualmente amplíe y profundice do en que las experiencias constructivas importantes su habilidad de vivir sensaciones y experiencias. Los terapeutas centrados en el cliente (Raskin y terapéutica. en la cie a un cierto peligro subjetivo para la persona puede cual se responde al cliente con una consideración o conducir al cierre. conscientemente lo que uno está experimentando como La terapia centrada en el cliente se construye sobre la factor crucial en el proceso de autorrealización. resultar en ansiedad que interferirá con la habilidad del genes propias aprendidas. la calidez. C Ó M O TRATAR AL INDIVIDUO 145 dad y la integración psicológicas. Rogers. Las principales preocupaciones evaluación y el diagnóstico eran evitados por ser irrele- empíricas y clínicas de Rogers eran los significados vantes. tico separada de su conceptualización de la relación ción. Se premisa de que la interacción terapéutica proporciona piensa que la psicopatología es resultado de la ansiedad las condiciones "necesarias y suficientes" para el cam- crónica o de otras amenazas que se asocian con expe. lo que significa que portar la naturaleza de sus experiencias internas pre- . la capacidad para la autoaceptación genuina. La terapia no era ni más ni menos que la Rogers. emociones o pensamientos determinados. sensaciones. imágenes y fanta- la persona y a las formas en que cada persona toma sías de la persona. das de la persona por parte de padres y de otras perso. Esto se refiere al es. los valores y las metas de la persona. A medida que el esas experiencias serán excluidas de la imagen propia paciente encuentra aceptación incondicional. a la ansiedad y a las limita- flexibilidad y la apertura emocional y cognoscitiva. acción con el terapeuta (Bohart. Éste era un título ideas y sentimientos que pasan en todo momento a tra. exacto para un modelo de psicoterapia en el cual la vés de la conciencia. tivo de la autocongruencia por parte del terapeuta puede riencia que sea incompatible con esa imagen. 1957) que fue- esa persona en el futuro. Rogers (1951) llamó originalmente conciencia del flujo extenso de imágenes. simbolizar de manera consciente esa experiencia al la necesidad de expresar decepción por los propios pa. y donde la habilidad que la persona da a la experiencia. el "Yo ideal" referido por terapeuta para responder al paciente de una manera no Rogers (1961). Esto se debe a las "condi- dres). evaluativa y abierta. La terapia centrada de la autorrealización o de la salud psicológica que se en el cliente acentúa el papel de la fenomenología ac- mencionan en la bibliografía (por ejemplo. 1989) enfatizan la capacidad para simbolizar totalidad de la interacción entre el cliente y el terapeuta. En vez de para el estudio de otras personas. grado más completo posible. En esos momentos. segura y de aceptación provista por el terapeuta. tual y de las percepciones del futuro de la persona en la 1954. de la relación incluían una atmósfera completamente Cualquier acontecimiento o estado interno que se aso. sensaciones. significados que técnica era ignorada casi por completo. Además. la cual ocurre porque la persona ha aceptado san. se logra a través de una serie de ejercicios acti- contradice las actitudes incondicionales de aceptación vos y confrontaciones. cultura estadounidense es inaceptable que los niños o El terapeuta sugiere y diseña ejercicios creados pa- los hombres lloren cuando se lastiman o están tristes. El resultado final de este proce. los deseos y los estados cor- La terapia Gestalt porales. Hefferline y Goodman. calidad y tono vocal. Aun aspectos "reales" de ver hacia adelante y orientados al las funciones corporales básicas de respiración. cuenta del dolor y la ansiedad que ponen tales procesos dad. La técnica en la terapia Gestalt pide al pa- terna que ejerce presión por lograr un encuentro inter. Gestalt implican la actuación de una interacción con . piensa. o una respuesta apropiadamente negativa al te. las necesidades y los deseos es- periencias. las fantasías. distorsiones de la interacción. que producen psicopatología. en movimiento. necesidades y estados corporales y emocionales. auténtica y la apertura de la conciencia surgen a medi- ta terapia considera que la persona limita su conoci. los ejercicios de ex- periencias y la expansión de la conciencia resultante Psicopatología. como lo demuestra Perls rapeuta por parte del paciente. de sensaciones falsas y de ex- vos. El paciente permanece idénticas e inseparables (Rice y Greenberg. La terapia centrada en el pa. ciente que se refleje en el aquí y el ahora. así como la ten- bles. los hábitos interpersonales y las figuras por parte de padres. Gestalt también precisan que la persona perturbada so es la autocongruencia y un amplio potencial para la sufre de una restricción habitual de conciencia y de autenticidad fenomenológica del paciente. aceptar las emociones. El contacto directo con la fenomenología del ambiente y el cuerpo La relación terapéutica. es sustituido por el funcionamiento mecánico dirigido ciente es una terapia orientada al proceso en la cual la a repetir los patrones aprendidos de interacción que relación y la técnica se consideran completamente son de protección y de cuidado. corporales momento a momento. tras habla. 1951). La ex- paciente en el concepto de transferencia puede ser una pansión del conocimiento consciente. percibe y hace. La terapia Gestalt se preocupa más derivan en un sentido consciente de los niveles de esti- por la apertura de la persona a los procesos cognosciti. da que la persona es capaz de reconocer su propio pa- miento consciente de los deseos. Los sin advertir lo que siente. son las caracte. las pel en la limitación de la experiencia consciente y se da sensaciones y los estados corporales debido a la ansie. así como atender por completo los cambios simplemente con preguntas como "¿qué está haciendo en el campo interactivo y en el cuerpo. Los terapeutas bién esas experiencias. postu- crecimiento de la relación se consideran indispensa. es la lorosa. en su vida posterior muchos varones res.. Por ejemplo. en ciertos segmentos de la pontáneos. internalizadas y las prohibiciones que limitan el alcan- cho de llorar. las necesidades.146 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA sentes. El enfoque de la atención. en que la persona distorsiona. o bien taneidad. Shlein (1984) ha argu- mentado que la confianza del terapeuta centrado en el La teoría del cambio y la técnica terapéutica. movimiento. en este momento?" Los ejercicios mejor conocidos de rísticas del individuo que ha alcanzado un estado de or. y de experiencias trañeza. 1951). pueden ser tan simples y vulnerabilidad. en especial de las manera de negar o evitar una percepción real pero do. meta de la terapia Gestalt y. El paciente puede así gradualmente ciones interpersonales o sociales en ciertos tipos de ex. che cuidadosamente el timbre y tono de su voz mien- ra reconocer y entrar en contacto con una necesidad in. ce de la conciencia. evita o transforma las emociones. tensión de un miembro cuando se mueve. él aprende a apreciar. La experiencia emocionales (Perls. ganización holística (Perls et al. adaptados a la ur- tringirán involuntariamente sus experiencias de tristeza gencia de la situación clínica. excluyendo cualquier consideración significativa sión muscular se afectan y pierden su libertad y espon- de componentes regresivos o transferenciales. a menudo personal. tensión corporal u otros síntomas. conducta debido a la ansiedad socializada. aceptar y simbolizar tam. profesores y compañeros por el he. Estos ejercicios. o que escu- Los terapeutas Gestalt sugieren que la habilidad pa. Es. ra. Los mecanismos que producen auténtica y las actitudes congruentes que caracterizan a el cambio implican enfocar la conciencia en las formas la terapia centrada en el paciente. 1992). ra aumentar la conciencia del paciente de las distorsio- Habiendo notado señales de ridículo y desaprobación nes corporales. sustituyendo estas experiencias por como pedir que un paciente se enfoque en el nivel de la enojo. los de vida inadecuados. Tal conducta defensiva (1973). implica una discusión en el aquí y el tidumbre e inseguridad que es parte de la experiencia ahora con el compañero imaginario. conocidas como la técnica de la silla vacía o aislamiento y la separación) brinda un sentido de incer- de las dos sillas. La tera- el terapeuta. La meta de todas de cada uno de nosotros. su experiencia y su aprobada. sean abandonadas. Estos terapeutas se centran en el papel en enfatizar el papel curativo de la experiencia terapéu- activo que cada uno de nosotros tiene al tomar decisio. del proceso. pectos previamente desconocidos de la experiencia pero potente. Dependiendo del grado en que las técnicas Gestalt es contactar con la necesidad. Los en aspectos de la libre voluntad y elección del indivi. del "Yo-usted" se considera tan importan. 1981). y que entren en esta tradición han procurado explícitamente centrarse una forma de experiencia no auténtica y mecánica. Es- Psicoterapia existencial te discernimiento puede permitir que las resistencias Las psicoterapias existenciales comparten con la tera. sis en la conciencia sin obstáculos. Yalom. la falta de sentido. y después de muchas repeticiones ésta puede resultar en la compren- sión del paciente sobre el origen de tales acciones. La terapia Gestalt que ayuda a los pacientes para dominar el proceso de la contemporánea enfatiza la necesidad de un intercambio exploración interna que el terapeuta llama la "búsque- honesto. da". como las resistencias a dicha apertura de la conciencia. Éste confronta los patrones habituales de pia existencial no tiene una teoría delineada de la téc- conducta y defensa de aquél. 1993. tica inmediata espontánea (por ejemplo. Los terapeutas existenciales atienden y se comuni- teresadas en la capacidad del individuo de permanecer can con sus pacientes sobre las formas en que la ansie- y experimentar por completo las realidades existencia. escritores existenciales parecen estar muy de acuerdo duo en el comportamiento y la adaptación (Bugental y con sus colegas centrados en el paciente y gestaltistas Kleiner. y entonces se logra una mejoría im- pia centrada en el paciente y la terapia Gestalt un énfa. te como los experimentos y los ejercicios que marcan La confrontación de las resistencias a la autoexplora- el modelo formal Gestalt (Yontef. Estas te. la condición finita. 1992). Bugental y nes y al determinar la naturaleza y las direcciones de Kleiner. se caracteriza por un cuestionamiento estas interacciones repetitivas. La mayoría de los escritores en periencia de sí mismos y del mundo. En general. dad neurótica hace que los pacientes distorsionen la ex- les dolorosas de la vida. tar la responsabilidad. protección y el escape. pero convienen en que un encuentro au. en el cual aquél es confrontado de la asociación libre y otros medios para mirar al interior. la libertad. La terapia Gestalt se basa en un encuentro cargado afectivamente entre el paciente y La teoría del cambio y la técnica terapéutica. y rechaza involucrarlo en nica. 1992). hace que dicha actividad sea más y . 1981) consideran que la ansiedad es una que teme. ción es una tarea importante del terapeuta. así como los dones existenciales 1977. a través de la restricción de la conciencia manera de vivir la vida estará dirigido por la meta de la (Rice y Greenberg. Los terapeutas existenciales comparan a ésta con ciente y el terapeuta. participar en ellos. 1981). Bugental y Kleiner (1993) comparan la téntico es necesario para que ocurra un cambio signifi. y inmediato con sus formas de evitar el contacto consigo sugieren que trae a la atención inmediata tanto los as- mismo y con el terapeuta. así como su rechazo a aceptarlos y a los límites inevitables de la vida (incluyendo la muer. sobre la subjetividad del no enfatizan la eficacia de la interacción terapéutica paciente. La relación terapéutica. portante en el vivir de manera auténtica. dentro de una relación cargada y abierta en hasta el punto en que lo hacen los terapeutas centrados forma mutua que tiene como fin aumentar la urgencia en el paciente. 1993). los la persona sea incapaz o esté poco dispuesta a recono- sentimientos o la percepción auténtica reprimida o des. abierto y cargado emocionalmente entre el pa. pende de la confrontación activa en que la persona se retrae en formas no auténticas de experiencia para evi- Psicopatología. resulta un malestar psíquico. cer estos aspectos y ansiedades. La interacción con el terapeuta es crucial: la consecuencia inevitable de la existencia humana. La terapia existencial de- nuestras relaciones y vidas. Yalom. pero están más in. la desesperanza natural de la persona de cara a sos no auténticos. Los terapeutas Gestalt activo por parte del terapeuta. Cuando predominan dichas me- tas. El confrontación del terapeuta con estos patrones y proce- "vacío". el técnicas. Los terapeutas existenciales (May. C Ó M O TRATAR AL INDIVIDUO 147 otra persona internada o con una parte del Yo. Esta experiencia respetuosa. postura de un terapeuta existencial a la de un consultor cativo (Rice y Greenberg. 1973). De sus ansiedades. este grupo de terapeutas con. auténtica. estas reacciones de transferencia se se enfrentan y se aceptan dichas ansiedades. que implica que el paralizantes. procesos de los condicionamientos clásico y operante mo las potencialidades en la experiencia. Éste responde a las actitudes del paciente y a los en la determinación del comportamiento. 1949. la perso. particular. los patrones de frente a las realidades de la vida más abiertamente. condu- del aprendizaje inadecuado. (por ejemplo. surge un es. 1993. Un tercer tipo de alteración del compor- coanalíticas. comportamientos defensivos y transferenciales. Salter. la persona y las expectativas sobre el contexto social peuta. pe- transferencia.148 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA más insostenible. aprendizaje social aceptan el poder del aprendizaje a lación real. perma- Por tanto. Los escritores exis. ra y Walters. la tristeza que se ge- existencial y la evitación del dolor de una manera au. La relación es Davison. ro también dan énfasis a la importancia del aprendiza- gental y Kleiner. referirse a la ausencia relativa de respuesta en situacio- na. May y Yalom. por el miedo. el cual se centra alrededor de papel impresionante de la organización subjetiva de las ansiedades existenciales del paciente con el tera. . conductual se basaron en las versiones mas importan- permite que el terapeuta sea internalizado como un tes de la teoría del aprendizaje que enfatizaba las ma- apoyo esquemático mediante el cual se puede hacer neras en que se adquirieron los hábitos. 1989). Wolpe. Éste incluye la asocia- ciendo a un poderoso e inquietante choque o encuentro ción de niveles excesivos de respuesta a un estímulo en que sacude e inhabilita las formas en que el paciente evita tomar decisiones y por ende. la alianza terapéutica y la distorsión y través de los condicionamientos clásico y operante. a través de los medida que el paciente admite tanto las ansiedades co. 1993. El aprendizaje inadecuado también puede terapeuta esté con el paciente de la manera más huma. se diferencian de los psicoanalistas respecto al social y a la identificación con los compañeros y con énfasis en los motivos actuales del comportamiento no las autoridades. Sin em. Los terapeutas conductuales modernos considerada como la esfera en la cual se animan y se colocan sólidamente la adquisición del comportamien- provocan los procesos activos del cambio y del apren. por ejemplo. 1958). Ejemplos de esto sería la incapacidad de una persona son parte de esta relación. un avión La "presencia" del terapeuta (May y Yalom. como en las fobias donde un perro. responsabilidades. El cambio completo ocurre conforme forma gradual. la acep. Las versio- tado más genuino de la existencia. enfrentan y se interpretan. Mischel. tamiento es la respuesta inadecuada a un estímulo o a sidera que el origen de estos fenómenos es la ansiedad una situación social. 1965). Compartir el propio malestar en presencia Psicopatología. nes contemporáneas de la teoría conductual tienen su diente reducción de la patología. Sin embargo. tico. 1963. pos de déficit conductual están regulados comúnmente tratransferencia que son muy similares a las ideas psi. Los teóricos del tencialistas incorporan a menudo conceptos de la re. pudiendo surgir una expre- sultado de que esferas importantes de la experiencia sión más auténtica del Yo en el intercambio terapéu- pueden ser integradas. Como consecuencia de ello. El paciente reacciona al terapeuta como lo ha- na puede tomar una decisión activa de hacer frente a ce y lo hizo con otros cuando se siente amenazado. Estos autores también consideran el auténtico y defensivo. La relación terapéutica. 1994). al modelamiento de la conducta bargo. Estos ti- yan a menudo en las nociones de transferencia y con. se en forma correcta en una situación social. A conducta y los síntomas inadaptativos. May y Yalom. la psicopatología es siempre el resultado neciendo tan real y auténtico como sea posible. téntica. el consejo y la confrontación da. al considerar la relación terapéutica (Bu. 1989) se apo. base en los procesos de aprendizaje social así como en Los terapeutas existenciales no perciben que la los modelos pavlovianos y skinnerianos (Goldfried y técnica y la relación sean equivalentes. única y abierta posible. La relación con el terapeuta es Terapia conductual un factor crucial en este proceso que busca alcanzar la autenticidad. to en el contexto de las interacciones sociales (Bandu- dizaje vivencial (Bugental. Los terapeutas existenciales para contestar a una pregunta en clase o de comportar- (Bugental y Kleiner. je por observación. con el re. nera a veces cuando la persona ha alcanzado un éxito. con una correspon. la exploración. nes donde sería mejor que hubiera la conducta adecua- tación. 1989) es o los espacios abiertos provocan niveles de ansiedad una variable crucial en este proceso. Las primeras versiones de la terapia de otro que no impone soluciones ni huye del dolor. El apoyo. Muchas de las técnicas estándar ciones inadecuadas. El paciente puede estar expuesto a un modelo en la tarea de abandonar gradualmente un patrón de ne. de la psico. la desensibilización se realiza en son dirigidos por una teoría integrativa que combina el consultorio del terapeuta haciendo que el paciente conceptos explicativos de la terapia cognoscitiva con imagine cada escena durante un tiempo limitado y esté principios del aprendizaje social. 1958). cognoscitivos inadecuados y la adquisición gradual de Los principios operantes de reforzamiento positi- habilidades productivas y adaptativas. Esto se lo. vos nuevos de pensamiento y acción. la desen- tal vez el ejemplo principal de las psicoterapias integra. gradual y confortablemente. san en el conocimiento explícito de la necesidad de una podrían emplearse 20 escenas o más. Sin embargo. conductas de reemplazo o cubre las deficiencias. C Ó M O TRATAR AL INDIVIDUO 149 Muchos terapeutas conductuales contemporáneos pisos). (el terapeuta o un colega en una situación de juego de gación que es motivado por el miedo. retroalimentación del terapeuta. La tera. la repetición y la práctica en el centro de la me. el entrenamiento asertivo o también es una ayuda para promover la exposición y la la inundación. Esta se convierte en- gra con procedimientos de desensibilización al cons. por nombrar sólo algunas técnicas. La inundación y la implosión son variantes altamente Teoría del cambio y de la técnica terapéutica. a la situación o estímulo que provoca la ansiedad. Por lo general. Ayudar a un paciente formas. Esta teoría híbrida. quizás sea el principio del cambio más utiliza. es relajación. y de estructuras cognoscitivas re. Estos métodos se basan en la exposición inme- debe pasar por experiencias correctivas como condi. diata y prolongada a la situación o al estímulo que pro- ción previa necesaria para el cambio. tual. En cada una de estas técnicas y de extinción para disminuir las respuestas ansiosas. Este tipo de aprendizaje corrige con eficacia las ac- visadas y más abiertas. objetivo exponer al paciente al punto medular de sus ciente debe aprender a funcionar en forma diferente y miedos. Las terapias conductuales se ba- ejemplo. él pueda hacer frente. Los primeros es- alguna que provoque poca o ninguna ansiedad (pararse critores sobre terapia conductual desacreditaron los afuera de un edificio alto. comenzando con relación terapéutica cómoda y segura. 1994. cial. Los conceptos vo y negativo. los progenitores. Cuando se considera apropiado. así como en la construcción de patrones adaptati- una persona cambia y mejora a través de la psicote. nidad interpersonal. lo que se conoce como desensibilización en vivo. da. pefacientes y de formación también juegan un papel logía cognoscitiva y de los condicionamientos clásico y frecuente e importante en la promoción de la exposi- operante forman el marco teórico para entender cómo ción. para un paciente que tiene miedo a las alturas. cargadas de desensibilización que también tienen como pia conductual se construye sobre la idea de que el pa. y sensibilización sistemática. sin la exposición gradual proporcionada brayan la corrección de los procesos conductuales y en la desensibilización sistemática o real. los conductistas clínica- . el adiestramiento en habilidades sociales. 1960). ductas dentro y fuera de las sesiones. así como enfren. a través de la observación de modelos efectivos. permite la adquisición de nuevas de la terapia conductual tradicional. malestar (pararse en el mirador de un rascacielos de 100 Eysenck. como el ensayo conduc- acción. y frecuentemente acompañado de un procedimiento de la terapia cognoscitivo-conductual asociada a ella. Por Relación terapéutica. La nueva experiencia se convierte en citación en la comunicación y el adiestramiento para la materia básica de los patrones reestructurados de afi. es Las terapias conductuales principalmente ubican la una parte esencial de técnicas. las nuevas conductas se identifican como deseables y fóbicas y las provocadas por otros temores (Goldfried entonces el paciente las adquiere en una variedad de y Davison. roles. tonces en una mayor práctica y refinamiento de las truir con el paciente una serie de escenas en las cuales nuevas habilidades. la capa- joría terapéutica. duce el miedo. una grabación o en un aconteci- tar los estímulos internos o externos que provoca ese miento de la vida real) para practicar las nuevas con- miedo. sibilización puede emplear ambientes reales de la vi- tivas que serán estudiadas más adelante en este capítulo. una filmación. El aprendizaje so- rapia. están basadas en procesos de exposición reducción de la ansiedad. estar en un cuarto del tercer efectos positivos de la relación terapéutica y argumen- piso) pasando por niveles moderados de miedo (tomar taron que el impacto de la terapia conductual podría lo- un elevador para ir al sexto piso) hasta altos niveles de calizarse por completo en sus técnicas (por ejemplo. de consumo consuetudinario de estu- tomados de la teoría del aprendizaje social. Wolpe. tales como la de. Estas terapias su. y después recibir do dentro de este grupo de intervenciones. 1994). Un ejemplo sería el joven que llama a su novia. Asimismo. 1994. La Una teoría formal de los componentes específicos creencia irracional provocada por ese acontecimiento de la relación terapéutica. 1980. las expectativas del pacien. Ellis (1984) ha argumen- terapia cognoscitiva-conductual con el de la anestesia tado que los seres humanos tienen una predisposición en cirugía: es necesario permitir al paciente aceptar y biológica hacia formas irracionales de construcción de tolerar el dolor que es causado por el procedimiento. la experiencia técnica sin una habili. y Goldfried. nal emotiva (TRE). el "padre" de la te- te. de otras orientaciones (Gold. y la repetición de patrones inadecuados en la interac- ción terapéutica. mo George Kelly (1955). 1994). tiene sus raíces en el trabajo de del tiempo de las sesiones. Una prima cercana de la terapia conductual. Raue enojado y deprimido (C). así como en vas del comportamiento. Más bien él. Goldfried las relaciones generalmente siguen a pensamientos (1995) comparó el papel de la relación terapéutica en la perturbados o disfuncionales. 1989). la ansiedad. Psicopatología. 1984. Estos dos innovadores han concluido ción del resultado como lo eran las técnicas derivadas que las perturbaciones en la emoción. todavía no ha sido lograda por los terapeutas consecuencias emocionales y conductuales de la creen- cognoscitivos-conductuales. la conducta y en de manera experimental. Como Goldfried y Davison (1994) parte del terapeuta (Gold. mientras que C representa las clínica. y sin apoyo empírico. Los dos pione- péutica en la terapia conductual no pueden y no deben ros de la terapia cognoscitiva moderna son Albert ser relegados a la pila de chatarra de factores "no es. Más recientemente. . en los escritores dentro de esta orientación también consi. rapia cognoscitiva. en el pensamiento infundado deran que una fuente importante de resistencia o de in. apoyo y a la generación de soluciones alternati. 1980. las cuales es- sugirieron que los aspectos dentro de la relación tera. re que muchas creencias irracionales o inexactas se in- contraron. eran tan importantes en la determina. que es quien sustenta solidez en la terapia racio- pecíficos". que son de gran importancia es la B en la cadena. so- controlables. al menos. y Aaron Beck. Esta tendencia conduce a mucha gente Goldfried (1995) también ve la relación terapéutica co- a subestimarse y a culparse por sucesos que son in- mo fuente importante de los datos reales de la vida.150 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA mente más sofisticados abandonaron esta visión con el tuales deriva de fallas en el contacto interpersonal por paso del tiempo. la experiencia. entendimiento. con más minutos dedicados Piaget (1926) y en los primeros psicólogos clínicos co- a la disposición terapéutica de empatía. O'Leary y Wilson (1987) las formas de organizar la experiencia. Muchos estudios han indi- cia. Lazarus. Beck (1976) es más que un ambientalista que sugie- ductual repetidamente indican que esos pacientes en. comienza a más adictos al establecimiento de una relación positiva preocuparse de la posibilidad de que ella esté fuera con cálida y de aceptación incondicional que los terapeutas otro hombre (B). Goldfried y Davison. depresión y la vergüenza. Ellis (1984) divide el com- Incluye sus propias reacciones. al igual que Ellis. y consecuentemente se pone ansioso. se enfocaría. 1980. y también los conduce a emociones irra- bre los cuales pueden generarse las hipótesis referentes cionales tales como la culpabilidad. Fishman y Lubetkin (1983) observaron que los aspectos técnicos de la terapia con. Raue y Goldfried. precisaron. copatología. la relación tan importante en su fieran o se tomen directamente de experiencias difíci- progreso como los aspectos técnicos del tratamiento les o decepcionantes en los primeros años de vida de la (Gold. la al funcionamiento interpersonal general del paciente. como el factor crítico de la psi- cumplimiento de las técnicas cognoscitivas y conduc. el ejemplo apenas citado. Sweet. A se de sus sensaciones como puntos útiles para la interven- refiere a los antecedentes o a la situación en que el ma- ción cognoscitiva y conductual. estudios retrospectivos sobre las experiencias de los pacientes en terapia con. dad interpersonal no dará lugar a la continuación o a la cooperación con las tareas y las metas de la terapia Psicoterapia cognoscitiva cognoscitiva-conductual. así como la evaluación portamiento disfuncional en una secuencia A-B-C. que es la ductual ocupan a menudo sólo un porcentaje pequeño terapia cognoscitiva. lestar emocional de la persona se hace evidente. La mayoría de persona. procesos de pensamiento de la persona. En su opinión. tán involucradas en la psicopatología. quienes se interesaron en los ánimo. las intrincadas respuestas de los terapeutas a éste. Ellis. cado que los terapeutas de dichas técnicas son tan o encuentra que ella no está en casa (A). Al hacer este descubrimiento. además de intervenciones cognoscitivas. ¿a qué grado? como. "¿cuál es la evidencia para este pensamiento?" o 2. implica gran cantidad de tareas en profundizar de manera más útil: la eficacia de la psico- . con las sugerencias del terapeuta. 1984). La relación psicoterapéutíca. ¿con quiénes lo hace y para qué tipos de tas racionales emotivos también se ocupan de la con. A me. ciente. ¿Funciona la psicoterapia? y. como el "¿De modo que todos ganaron y todos investigador. Resultados de estudios psicoterapéuticos: cia. un poco en broma. de re. falla al completar las se. si es así. como la son si para la pregunta 1 y no para la pregunta 2. los factores de interpretar la ausencia de su novia. de la terapia cognoscitiva es muy didáctica y. 1979). Una vez que es ca. el paciente se cer una colaboración funcional. A veces todos tenemos mientras vamos por la vida. en la terapia cognoscitiva. Una variedad de formas. evalúan las relaciones. si es así. de apoyo y respetuosa se reco- ma a preguntarse sobre las conclusiones que ha sacado noce como la plataforma para la actividad terapéutica. donde las nuevas habilidades cognoscitivas se prueban tas cognoscitivos son unánimes en la visión de que la y se practican entre sesiones de terapia. emotiva utilizan con frecuencia técnicas conductuales des disfuncionales que preceden a los problemas emo. la relación se convierte en el centro explícito justo lo que él pensó que significó. los síntomas y los problemas interpersonales del pa- La terapia cognoscitiva se basa en gran parte en el ciente. cognoscitivos o las atribuciones cognoscitivas que han Rush. problemas? frontación activa de las creencias irracionales y de la discusión de esas ideas (Ellis. se pero la relación en sí misma no se considera como la pediría al joven sustentar o dar evidencia empírica para fuente de mucho beneficio terapéutico. imágenes. Los terapeu. Para volver al ejemplo anterior. De manera tra- concluir que contestar una llamada telefónica significó dicional. Los indivi. tiene la oportunidad de revisar los pensa- tienen premio?" mientos y las percepciones que tiene actualmente pero de manera equivocada. el paciente. C Ó M O TRATAR AL INDIVIDUO 151 Cambio psicológico y técnica terapéutica. La interacción entre pa- ro. de sus experiencias. Como en la terapia conductual. asemeja a un científico que busca datos para confirmar o desechar sus hipótesis. cuando dicho peligro no existe y nar una perspectiva negativa. y. la importancia método socrático: se cuestiona al paciente y se le ani. ¿Funciona mejor un tipo de psicoterapia que otros? "¿de que otra forma puede considerarse?" Los terapeu. de una relación cálida. así como las situaciones presen- tes y futuras de la persona. y pueden entonces sustituirlos por formas más una alianza en la que se involucran el terapeuta y el pa- racionales y más productivas de pensamiento y de per. Los resultados de la investigación en psicoterapia se gistros y de otros dispositivos de grabación se utilizan han centrado en dos preguntas relacionadas: para ayudar a la persona a monitorear sus introspeccio- nes y a construir habilidades al hacerse preguntas tales 1. así como en medios indirec- la conciencia de la persona. enfocándose en la corrección o modificación de cepción. El paciente aprende que sus ideas y creencias no están escritas en piedra y que a INVESTIGACIÓN EN PSICOTERAPIA menudo no se relacionan con los datos de la experien. de la discusión terapéutica solamente cuando no van paz de ver que él había llegado a conclusiones que le bien las cosas. tarea de la terapia comienza con la identificación de los Los terapeutas cognoscitivos y de terapia racional pensamientos. Para terapia conductual. En casos en que el paciente no cumple provocaron gran malestar sin algún dato que las apoya. se emplean para intervenir en síntomas problemáticos y nudo estas creencias patógenas existen en el límite de en problemas de conducta. en las introspecciones que tos para cambiar pensamientos disfuncionales. Este término se refiere a hecho. Shaw y Emory. percepciones y de las actitu. La mayor parte Las respuestas a estas preguntas. el paciente debe alcanzar un nuevo nivel de competen- duos con problemas se involucran en introspecciones cia conductual o de éxito social para revisar o abando- que predicen peligro. Las primeras cionales y de interacción en la vida del paciente. de modo pesimista y seve. se le pediría pensar en otras formas más probables tareas asignadas o falta a varias sesiones. Beck (1976) ha dentro de la relación pueden explorarse para reestable- escrito que. La mejoría en el propio estado psicológico ocurre ciente y terapeuta en la terapia cognoscitiva se descri- cuando estas personas pueden identificar los errores be a menudo como "empirismo colaborativo" (Beck. 11er (1980) de 475 resultados de estudios. 1964) han encontrado que entre dos contró un tipo de terapia que fuera más eficaz que otra. es la inves. en la terapia conductual y en la cognoscitiva. Wallach y Wogan. La información acerca de si la era comparada con otras modalidades de tratamiento. como similares: un tamaño del efecto dos veces más grande hemos visto anteriormente. es tan poderosa o bre el aspecto problemático y (5) las atribuciones para aun más eficaz que la medicación psiquiátrica en un es. Glass y Mi. El campo aguardó una investigación más pájaro dodó" (Luborsky. mió 16 estudios en los cuales la psicoterapia dinámica aprender y disfrutar. aunque a menudo pa- no han apoyado a una escuela o rama de la psicoterapia sada por alto. La revisión de Weinberger (1995) de la bibliografía sis. Sin embargo. ingredientes eficaces en la terapia centrada en el cliente. gente logra estas metas puede decimos mucho sobre La terapia dinámica fue superior en un estudio. Un estudio importante incluyen en todas las psicoterapias. nen los pacientes de la psicoterapia (Gold. por ejemplo. como tas para sentirse mejor. Aunque podemos recuperar cliente y en la terapia psicodinámica. Tiene sus raíces en sobre la satisfacción de los pacientes con la psicotera- los estudios de Frank (1961) de la psicoterapia intercul. Un método pecto a los factores comunes que permiten que todas de gran alcance. Como Luborsky (1995) señaló. fue in- nuestra práctica y teorías. que sugiere que todas amplia y de mayor alcance. "buenas noticias para la psicoterapia" dad de una forma de psicoterapia sobre otra. ción (tales como la medicación) se ha estudiado en cien. el impacto de la relación te- que un placebo y tres veces más que algún tratamiento rapéutica es importante en la terapia centrada en el (Lambert y Bergin. la mayor percepciones y las experiencias de quienes toman la psi- parte de los estudios comparativos de los tratamientos coterapia. los resultados de la psicoterapia: A pesar de las afirmaciones iniciales de la superiori. si no es que en miles de investigaciones. pia fue publicado en la revista Consumer Reports en . Cuando la psicoterapia se todas las terapias. Strupp. y de hecho lo hace. (2) las dios (véase el capítulo 5 para una descripción más expectativas del éxito terapéutico. la gente va con los terapeu- encuentran diferencias no significativas. Este campo involucra logo prominente anunció. (4) la disposición de cas sugieren que el tamaño promedio del efecto para la una experiencia maestra o de control cognoscitivo so- psicoterapia es grande. En este punto. ferior en dos y no hubo diferencias importantes en los otros 13 informes. las noticias para la psicotera- la búsqueda de factores curativos subyacentes que se pia son buenas (Seligman. identificó cinco variables co- se obtiene combinando los datos de una serie de estu. estos estudios te- Investigación de factores comunes nían la desventaja de estar basados en muestras un tan- Una respuesta importante al empírico "veredicto del to pequeñas. 1994). en la cual el tamaño del efecto de una intervención de los factores comunes. 1994). Después de todo. múnmente citadas: (1) la relación terapéutica. Por ejemplo. con los efec. Ya existen los datos de tal estudio. sin importar el tipo de terapia que tomaron. frontar o hacer frente al problema. tercios y tres cuartos de los sujetos reportaron una me- joría importante en sus problemas. tural y en el esfuerzo de Rogers (1957) por separar los tos de placebo o con formas alternativas de interven. 1995). una "tabla de calificaciones" que resu- para encontrar maneras más adaptables de trabajar. 1980. Cita. es la técnica del meta-análi. Estas técni. sultados de investigación. las teorías y los métodos de las tera- compara con algún tratamiento y con condiciones de pias específicas tienden a enfatizar o descuidar ciertos placebo en estudios meta-analíticos. las terapias tengan algún impacto considerable. sobre la eficacia de la psicoterapia son las en especial. para mejorar sus relaciones y ejemplo típico. 1995). como la revisión de Smith. pero minimizado el aliento con este apoyo de la eficacia de la psicotera.152 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA terapia comparada con algún tratamiento. incluido hace poco tiempo en los re. existe cierto grado de consenso con res- tos. el éxito y el fracaso terapéutico. aunque los cinco factores pueden ser operativos en (Lambert y Bergin. Weinberger observa tudio meta-analítico del tratamiento de la depresión que. Un trabajo meta-analítico importan. tampoco en. Algunos estudios iniciales de la percepción que tie- te en esta área. pia. los datos Una fuente de datos importante. podemos ponernos un poco nerviosos mientras re- gresamos a nuestra pregunta sobre la eficacia relativa Percepciones de los pacientes sobre de las diversas formas de psicoterapia. las psicoterapias son igualmente efectivas. y como un psicó- tigación de los factores comunes. (3) el hecho de con- completa de la técnica del meta-análisis). los resultados son factores de manera diferenciada. 000 utilizaron los servicios te de los sujetos. características del terapeuta y del paciente en el proce- te mal en un principio. Se espera que estos alentadores resultados hablando con amigos. la raza. está sujeto a los ses- tado a un profesional de la salud mental. su tamaño y alcance le de un psicólogo clínico familiar para tratar un problema hacen un documento persuasivo sobre la eficacia de la emocional. Por último. el diagnós- la psicoterapia a largo plazo condujo a percepciones tico psiquiátrico. Beutler. les de la salud mental (psicólogos. la edad. Este estudio no se puede consi- que fue enviada a más de 180. cerca de 2. medidas con pruebas psicológicas. a partir de una revisión de esta investiga- acuerdo con la bibliografía sobre resultados estudiada ción. 92% señaló un margen de me.000 suscriptores. de los que reportaron sentirse bastan. asimismo. de descontentos con la psicoterapia pudieron haber ele- estos 7. la habilidad para involucrarse en relaciones interperso- psiquiatras y trabajadores sociales continuaron mejo. Los sujetos restantes trataron de manejarse psicoterapia. gido evitar responder. sultado de la psicoterapia. Hubo un importante bles del paciente que se han estudiado están el nivel efecto de la psicoterapia de acuerdo con su frecuencia: socioeconómico. Esta enorme base de datos empeque. así como a la subjetividad por par- ron a un grupo de apoyo y 1. diferentes modalidades de psicotera. por un factor enorme. ver con la intervención elegida por el terapeuta y con el Seligman (1995) sugirió que estos datos son alta. C Ó M O TRATAR AL INDIVIDUO 153 1995. que había una cantidad de variables del terapeuta con anterioridad. como Aquellos individuos que trabajaron con profesiona. más rigurosa. Se trata en esencia de una encuesta de opinión y fueron devueltos. Los investigadores encontraron que.000 de estos instrumentos de salud mental gicas. Los efectos de mayor alcance tuvieron que facción del paciente. el cual incluye sesgos cualquier estudio precedente sobre la satisfacción con potenciales del muestreo. las expectativas y mientras que los sujetos que consultaron a psicólogos. el de la salud mental produjo resultados equivalentes en nivel socioeconómico.000 suscriptores de la re. el sexo. Es de- mente consistentes con las declaraciones hechas por los cir. llos que consultaron a consejeros matrimoniales. uso de manuales terapéuticos (a ser discutidos). y 7. gos de la memoria. terapéutico. más acertados. De los que se sentían muy mal antes de la tera. estas variables. así como las expec- rapia a corto plazo. 87% señaló que se sentía regular o mucho muy gación se refiere a la identificación del impacto de las bien actualmente. el bienestar emocional psicólogos clínicos bajó su nivel después de seis meses. Entre las varia- joría de regular a mucho muy bien. y de concluyeron. la pertenencia étnica. Garfield (1994) concluyó al revisar esta bibliografía.300 se unie. nales productivas. Estos factores se han evaluado con cos en conjunto con la psicoterapia no incrementó la respecto a su poder de predecir la permanencia y el re- eficacia de la psicoterapia. A los sujetos se les pidió comparar cómo del paciente y del terapeuta se sentían antes del tratamiento y después de la psico- terapia. El uso de medicamentos psiquiátri. so de la psicoterapia y en su resultado. tativas del paciente. pero la mejoría del grupo tratado por los estilos de la confrontación. los terapeutas que siguieron de manera cuidadosa psicoterapeutas del campo: se encontró que la terapia a un manual explícito de intervención tendieron a ser largo plazo con un terapeuta capacitado fue muy eficaz. El Las características del terapeuta que se han estudia- tratamiento con médicos familiares y con profesionales do incluyen la edad. La directriz del terapeuta estuvo corre- . el tamaño de la muestra de Careció de un grupo de control. el género. Desgraciadamente. ñece. Machado y Neufeldt (1994) rando más allá de los seis meses. Otra esfera floreciente de la actividad de la investi- pia. parientes o algún miembro del sean seguidos por una corroboración empíricamente clero. 1. los valores. que estaban correlacionadas con el tamaño del efecto pia produjeron niveles equivalentes de cambio y satis. Las "buenas noticias" fueron que la gran mayoría de quienes respondieron sentían que la psicoterapia había Investigación del proceso: variables sido muy útil. ya que aquellos que estaban la psicoterapia. cios psicoterapéuticos. Se han añadido cuestionarios sobre salud mental e incluso superó a otros tipos menos formales de servi- complementarios a la encuesta anual sobre productos. poco puede decirse respecto a la utilidad empírica de jadores sociales) reportaron mayor mejoría que aque. y el nivel de alteración. no se basa de manera firme en un diseño experimental. las características de la personalidad significativamente mayores de mejoría que la psicote. Sin embargo. los rasgos de la personalidad y el corto plazo.900 habían consul. derar concluyente debido a sus limitaciones metodoló- vista. psiquiatras y traba. para una terapia a corto plazo para la depresión que se rapeuta. Por ejemplo. pleo. por medio de la mósfera cálida y de aceptación fue asociada de manera investigación. Freeman y asociados. interpersonal se ha evaluado en el tratamiento de la de- 1996).. Tam- cas y prescriptivas para la práctica y la investigación en bién se proporcionan los métodos para establecer una psicoterapia. confiables. los autores organizan el EN PSICOTERAPIA tratamiento cognoscitivo del trastorno alrededor de la "tríada cognoscitiva" de las creencias disfuncionales Para concluir este capítulo. noscitivos y conductuales. tornos o los problemas. así como para aliviar los síntomas La psicoterapia mediante manuales físicos. en su libro Cognitive therapy of de- TENDENCIAS FUTURAS pression (Beck et al. conducen al aislamiento y a la soledad. 1985). Se considera que cuatro áreas gas en el Centro para la Terapia Cognoscitiva en la problemáticas contribuyen al inicio y mantenimiento Universidad de Pensilvania son ejemplo de estos es. 1989). te se encuentra envuelto actualmente. Rounsaville y definidos y manifestaciones más abiertas. de las técnicas que se han encontrado. to de intervenciones que puedan ser evaluadas. pérdida. Otros terapeutas cog. para la terapia cognoscitiva de los siciones y cambios del papel en áreas tales como em- trastornos de ansiedad y fobias (Beck y Emory. 1979). Este grupo ha elaborado sistemáticamente ma. Con Los terapeutas que trabajan dentro de un marco in- esto. flictos de interacción. ceptualización de la depresión surge de la evaluación El modelo de la psicoterapia mediante manuales se de las relaciones problemáticas en las cuales el pacien- puede encontrar en el trabajo pionero de autores cog. que la terapia cognoscitiva del abuso de sustancias (Beck. dicen cómo se verá la psicoterapia en el futuro. residencia. progresa. al la organización psicológica de un paciente pueda ser igual que técnicas para evaluar la terapia a medida que evaluada y. 1993). del ambiente y del futuro. Su con- resultado. Se esfuerzan por producir métodos repeti. 1988) pla un plan individualizado del tratamiento. (3) tran- (Beck et al.154 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA lacionada positiva y negativamente con los resultados. que son accionados por esta manera de pensar. pero en forma moderada al tamaño del efecto. terpersonal también han producido manuales importan- ción empírica se dirigen a la comprensión de las relacio. trastornos de pánico (Barlow y Cerny. tanto la investigación clínica como la investiga. que incluyen Chevron (1984). Se sugieren intervenciones específicas para cada parte de esta tríada. Beck y sus cole. Así como la de- Wright. gente que se ha recuperado de la depresión. estos cuatro componentes interpersonales. que fueron los primeros en el afecto. pareja y paternidad. conductuales y emocionales de la depresión. presión de cada persona es comprendida en términos noscitivo-conductuales han creado manuales que son de una exclusiva y relativa contribución de cada uno de útiles en la terapia de pacientes esquizofrénicos (Pe. (2) conflicto interpersonal con otras personas nuales para la terapia cognoscitiva sobre la depresión importantes en la vida inmediata del paciente.. talamiento de los problemas cognoscitivos y conductua- les. así como el basa en principios y procesos interpersonales. y como tra- laciones cognoscitivo-conductuales claras de los tras. las técnicas y los procedimientos. y que son eficaces para corregir el apun- positiva. Weissman. como terapia de mantenimiento para la Estos manuales proporcionan a los terapeutas formu. 1979). de la depresión en un grado u otro: (1) sufrimiento y fuerzos. de sí mismo. La terapia y trastorno bipolar (maniaco-depresivo) (Basco y Rush. Estos proyectos se refieren al desarrollo de guías técni. el humor y el comportamiento disfuncionales ofrecer a otros psicoterapeutas estas guías paso a paso se asumen como consecuencia de estos déficits o con- para la conducción de la psicoterapia. revisaremos algunos de los que hacen a la gente deprimirse: conceptos negativos desarrollos más excitantes e importantes que quizá pre. El pensamiento. así como consensuales con los cuales torno específico con el cual el paciente está sufriendo. por tanto. tes de psicoterapia. presión aguda. Quizás el más importante de éstos nes entre estos procesos psicológicos operacionalmente es el trabajo de Klerman. se contem- nis. relación terapéutica viable dentro del contexto del tras- tivos. y para el tratamiento cognoscitivo de los trastornos de la (4) deficiencias o vacíos en las habilidades interperso- personalidad (Beck. 1989) y para nales que inhiben la relación exitosa con otros. pueda ser el centro de un conjun. tamiento para las depresiones serias y crónicas (Kler- . Este grupo ha producido un manual las acciones y las características del paciente y del te. nivel económico. Newman y Liese. seguidas por guías paso a paso La habilidad del terapeuta para proporcionar una at. aun cuando el nivel nifestaciones más tempranas en la interacción terapéu- medio de la mejoría parecía ser casi igual. según criterios del manual. C Ó M O TRATAR AL INDIVIDUO 155 man et al. El PIC se manifiesta en que el pa- cognoscitiva y con la intervención farmacológica. con un énfasis en la interpretación del conflicto in. reaccionaban de maneras es dirigida por un manual general de evaluación y prác. El PIC se reveló diversos tipos de resultados respecto a los que se considera el centro terapéutico principal desde sus ma- observan con los antidepresivos. las cuales incluyen adictos a la heroína. Estos tica que es aplicable a la psicoterapia tanto de corto resultados fueron el impulso para crear una terapia fle- como de largo plazos. La psicoterapia dinámica de tiempo limitado estado de ánimo. interactivo. un patrón motivado y disfuncional de la rias poblaciones. sugieren un movimiento hacia las metas y . do el caso del psicoanálisis tradicional. conocida como psicoterapia dinámica de tiem. La psicoterapia expresiva de apo. que son de dos clases: 1995). terceros (el gobierno. La evaluación de la PDTL era un componente cen- ción. da y el sentimiento de culpa. en la cual los factores positivos y necesarios de psicodinámica tradicional en la mayoría de los aspec. precisión y por los resultados demostrables. la relación podrían ser manejados y enseñados en for- tos. que pone es. que han si- po limitado (PDTL). aque. dinámicamente orientada. 1995. esta terapia se asemeja a la psicoterapia sonal. duración de las intervenciones. tes del Vanderbilt I tenían que ver con la forma en que La terapia psicodinámica también ha sido influen. Difiere en su especificidad de la interven. las llos que abusan de la cocaína y personas con depresión organizaciones para el mantenimiento de la salud [HMO. incremento en la habilidad de realizar surgió de la recolección de estudios de investigación un trabajo. 1984. abiertas. y (2) colo de la terapia como estaba descrito en el manual. La investigación ha demostrado que la terapia por sus siglas en inglés]. Se ha encontrado que pecial énfasis en la formulación del patrón inadaptado la terapia es superior al tratamiento de placebo en va. estereotipadas. apegadas a la teoría e inflexibles. la comparación con la medicación firma así su propia imagen y la del objeto. enfocada a lo interper- forma clínica. La terapia farmacológica 1995). 1984). fíciles o más inusuales en relaciones flexibles. La validez y la confiabilidad significativas para (1) comentarios empáticos (de apoyo) o de construc. humanas y. mientras que disminuyó la tendencia suici. la formulación de la PIC. los cuales incluyen trastornos del sueño. y la administración de la asisten- expresiva de apoyo es eficaz en todas las poblaciones cia social) para las terapias que han probado empírica- en que se ha probado (Luborsky. yo de Luborsky (1984). Kiesler. psi. cia de esto. tanto los terapeutas principiantes como los experimen- ciada por los modelos de manuales para terapias en las tados fallaban en comprometer a los pacientes más di- últimas dos décadas. Como consecuen- coanalíticamente informado. ma sistemática. en lugar de ello. de psicoterapia conocida como Vanderbilt I (Strupp. Es- de corto plazo te manual está complementado por manuales específicos que se han creado para el uso con varias poblaciones Estas terapias se dirigen a las crecientes demandas de discretas. las compañías de seguros. ción de las relaciones que conllevan a la aceptación del fueron demostradas al igual que la adherencia al proto- dolor por parte del paciente y de su punto de vista. observaciones expresivas o interpretativas que señalan al paciente las maneras en que sus deseos y miedos in- Las psicoterapias psicodinámicas fluyen en las relaciones con otros y con el terapeuta. Estas nuevas terapias de proceso a corto 1984) en el proyecto Vanderbilt de psicoterapia. Los resultados más importan- pérdida de apetito y la alteración somática. psicodinámicamente orientada. De ciente sesga conductas interpersonales en curso y con- forma interesante. Luborsky (1984) observa que. Este proyecto investigó las variables técnicas e fue más eficaz para reducir los síntomas vegetativos de interaccionales que podrían predecir resultados positi- la depresión. Esta plazo también demuestran mayor preocupación por la terapia. Strupp y Binder. cíclico (PIC). consciente. en xible. pia breve). 1996). La terapia tica y en las descripciones del paciente de otras relacio- interpersonal dio lugar a mejoría rápida y estable en el nes. severa. El manual instruye al terapeuta respecto al tipo y tral del proyecto Vanderbilt II de psicoterapia (Strupp. y que produce logros de tratamiento interpretación de uno mismo y de los demás en térmi- casi equivalentes cuando es comparada con la terapia nos del inconsciente. es un método de 25 sesiones. mente ser eficaces en ciertas situaciones y dentro de un Otra importante psicoterapia psicodinámica que se tiempo y costo determinados de manera externa (véase presenta en forma de manual fue desarrollada por el capítulo 8 para un estudio más completo de la tera- Strupp y sus colegas (Strupp. la vos en terapia dinámica. más profundas. Norcross y Newman (1992) identifi- mas presiones clínicas y de investigación que han caron ocho variables que han impulsado este creci- conducido a un interés entre muchos psicólogos clínicos miento: por la integración de la psicoterapia. organizado psicodinámica. 1992) han ceso y de los factores del resultado. Otros (Rice y Greenberg. Se busca y se estudia esta formulación en el se ha centrado en hacer una terapia más estrictamente contexto del funcionamiento intrapsíquico del pacien. Estos autores son capaces de demostrar el proceso y una preocupación por los fenómenos de. papel de la experiencia como factor curativo en psico- peuta (Crits-Cristoph y Barber. Safran y duales se han sujetado a la validación empírica del pro. 2. 1987). terapia y ha proporcionado guías clínicas para ayudar a que los pacientes crezcan en esta área. vestigación de la emoción (Guidano. trado en el cliente puede promover el aprendizaje acti- cos de moderados a importantes sobre las quejas espe. Las terapias vivenciales y humanistas han seguido rea- to psicodinámico central. Su trabajo se construye sobre un cuerpo los trastornos de la personalidad (Beck. y de manera más específica. Ri- Avances en la terapia ce y Elliot (1993) contribuyeron recientemente con un cognoscitiva-conductual estudio importante sobre el papel de la experiencia Las teorías y terapias cognoscitivas y conductuales emocional como factor organizador en el cambio psi- también se han visto influidas por la orientación hacia coterapéutico. Integración de la psicoterapia Otros terapeutas cognoscitivos han puesto su trabajo clínico llanamente en un contexto de interacción (Sa. Los terapeutas orientados mayor parte de estos modelos coinciden en la impor. 1991). ciones y de búsquedas académicas. En la década pasa- nas de las posiciones dinámicas y existenciales que da. La expansión en el número de psicoterapias sepa- gía más complicada o ven el trabajo clínico de maneras radas. Greenberg. tructura de la personalidad. 1. tales como las terapias cognoscitiva y conductual. las mediciones generales de síntomas a través de un contexto de referencia positiva y de congruencia de ciertos instrumentos SCL-90. con- forme los estudiantes de terapia investigan la patolo. vo y la internalización de nuevas experiencias dentro cíficas. de innova- y métodos se sobrepongan significativamente con algu. Los terapeutas cognoscitivos bios emocionales de momento a momento en las sesio- y conductuales han empezado a centrar su atención en nes de terapia. orientación del proceso como los datos que resultan. El trabajo en esta área mente. 1990). Bohart (1993) ha discutido el ciones objetivas y subjetivas del paciente y del tera. medida de las necesidades de los pacientes individua- Se prescribe una gran actividad para el terapeuta. en sus relaciones interpersonales actuales o pasadas. La falla de cualquier terapia para demostrar supe- se en un cierto punto. las terapias integrativas han logrado un lugar más fueron descritas en este capítulo. con el resultado de que sus teorías rías y un grupo de procedimientos técnicos.156 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA hacia las ideologías de las terapias orientadas al resul. 1991). vivencialmente también han hecho progresos impor- tancia de la interpretación temprana y exacta de la tantes para integrar teoría y práctica clínicas con resulta- transferencia como factor crítico en la producción de dos emergentes en el proceso de la información y la in- un resultado positivo. por parte del terapeuta. 1989). humanista Las terapias dinámicas de corto plazo se basan en la formulación rápida y confiable de un aspecto o conflic. lizando un progreso constante. Es decir. en los procesos de desarrollo y en la es. las psicoterapias. . Este movimiento ha. donde la mayor explorado las maneras en las cuales el terapeuta cen- parte de los estudios han producido efectos terapéuti. Greenberg. todas las perspectivas parecen mezclar. Avances en la psicoterapia tado. hecha a la y de manera especial en la interacción con el terapeuta. y de producción de cam- ductivos e intrapsíquicos. sustancial de investigación empírica y reúne tanto la ciados. seis métodos de intervención. rior eficacia. 1987. Freeman y aso. enfocada (un tema que se presenta repetidas veces en te. así como en esquemas y procesos cognoscitivos inconscientes (Guidano. La integración de la psicoterapia es un conjunto de teo- fran y Segal. legítimo y más prominente en la práctica y la teoría de cia una orientación del proceso refleja quizás las mis. esta discusión). Una cantidad de sistemas indivi. así como las evalua. y la les y de sus problemas únicos. Nosotros hemos encontrado (Stricker y Gold. rapeuta y puede conducir a resultados novedosos. go completamente diferente para un paciente cuya ex- El enfoque de los factores comunes para la integra. Stricker y Gold. Como dos. estas intervenciones se utilizan en un contexto distinto gración de la psicoterapia. un método conductual del paciente. ción permite que los problemas objetivo sean identifica. 1995). y quizá incluso reconstruidas. Quizá la ción. Las técnicas e intervencio. 1992. esta síntesis teórica guía al terapeuta en la selec- ferencias y publicaciones que se dedican a la dis. a partir de dos o más terapias enfocadas (o concentradas) y de corto sistemas tradicionales. rapia. 1996) pias. Conforme técnico es la forma técnica y clínica orientada a la inte. motivacionales. el impacto y la utilidad de nes que provienen de dos o más sistemas psicoterapéu. La carencia de éxito de cualquier teoría para expli. ces. esas técnicas se modifica de manera importante. El desarrollo de organizaciones profesionales. o problemas. incluso el cambio en la personalidad y en la con. seguido por la exploración de las intervenciones que nuestro uso de los métodos cognoscitivo-conduc- que determinan las interacciones psicoterapéuticas que tual. La discusión sobre la integración asimilativa de las psico- serie de intervenciones conectadas sigue generalmente terapias. La identificación de factores comunes en todas las y del cambio de la personalidad que es mayor que la su- psicoterapias relacionadas con los resultados. Enton- 8. La integración teórica es la síntesis de los concep- ducta. la psicopato- 4. A menudo. Las teorías integrativas de este ti- plazo. En su ticos se aplican de manera sistemática y secuencial. buscando las maneras en las cuales los fac- y eruditos que ha resultado en un aumento de la tores ambientales. periencia terapéutica en curso ha sido definida en gran ción proviene de la investigación de tales factores. C Ó M O TRATAR AL INDIVIDUO 157 3. El crecimiento en número e importancia de psico. Gestalt y de sistemas aproximados se asimilaron promueven y contienen esos ingredientes. Esta evalua. con. por el contexto base en su mejor adecuación clínica a las necesidades más grande de la terapia. nal. ficaría para un paciente en terapia conductual tradicio- dientes eficaces específicos de cualquier grupo de tera. esas intervenciones son de- interpersonales del paciente. Messer (1992) señala que todas las acciones una evaluación exhaustiva del paciente. res terapéuticos que resolverán lo mejor posible sus car y predecir adecuadamente alguna patología. ma de sus partes cognoscitivas y conductuales. afectivas e nal (y altamente compleja). el significado. afectivos influyen y se ven influidos entre sí. son definidas y contenidas en el contexto interpersonal. al original. toda intervención terapéutica es una acción interperso- fuerzas y características cognoscitivas. cognoscitivos y disposición y la oportunidad para la experimenta. guiado por el conocimiento clínico y por como la desensibilización sistemática significará al- los descubrimientos de la investigación. logía y el cambio psicológico. terceros para psicoterapias a largo plazo. Las técnicas se eligen con finidas. El eclecticismo mentos conceptuales existentes de la terapia. Las terapias de esta manera en nuestra terapia de marco psicodiná- integrativas que resultan de este proceso están estruc. el impacto de tales intervenciones es turadas en torno al objetivo de maximizar la exposi. histórico y físico en el cual esos actos ocurren. La mayor comunicación entre psicólogos clínicos interactivos. escuela terapéutica (Goldfried. La integración asimilativa (Messer. parte por la exploración orientada en términos psicodi- crita con anterioridad. des. po explican los fenómenos psicológicos en términos 5. ción y uso de las intervenciones obtenidas a partir de cada cusión y al estudio de la integración de la psicote. mico. Este sistema se basa en una teoría de la psicopatología 7. . Así. al igual que las relaciones entre diversos problemas. El término asimilativo se refiere al gración son el eclecticismo técnico. terés recientemente. La integración de los factores namicos. experimentado de manera única por el paciente y el te- ción del paciente a la combinación única de los facto. El limitado apoyo socioeconómico por parte de identificada antes: la terapia cognoscitiva-conductual. tos del funcionamiento de la personalidad. el enfoque de los impacto que las nuevas técnicas tienen en los funda- factores comunes y la integración teórica. más que por lo que dicha intervención signi- comunes empieza con la identificación de los ingre. 1996) es un subconjunto determinado de la inte- Los modos de la integración de la psicoterapia gración teórica sobre el que se ha escrito con mucho in- Las tres formas más comúnmente analizadas de inte. versión más conocida de la integración teórica fue 6. a menudo incluye el trabajo con técnicas de ductual se indica en este sistema para los pacientes que imaginación. técnicas tomadas de la terapia de pareja y requieren cambio en el nivel de síntomas abiertos y de familiar. Sensation. Este sistema de in. miento defectuoso. Psicoterapia transteórica. los factores comunes en un método ecléctico avanzado. Las ideas. la persona tiene un sentido de autoliberación y puede tegración de la psicoterapia fue desarrollado por Beu. (3) el nivel del cambio que se necesita. comparado con terapias dinámicas tradiciona. ción no es posible. los excesos. el proceso de alojamiento es un 1992. relaciones interpersonales mido. las técnicas se seleccionan de acuer- do con los descubrimientos clínicos provenientes de la Los principales sistemas de integración bibliografía en el tema y de la experiencia del terapeu- psicoterapéutica ta individual. las ción extensa de las fuerzas. La do y (3) los aspectos dominantes del estatus clínico in- terapia multimodal se organiza en torno a una evalua. Cuando dicha relación basada en la investiga- cernimiento. pueden vo a los ejercicios que realzan la capacidad del pacien- intentarse una vez que termina la evaluación global ini. afecto y compromisos interpersona. Cuando elegimos intervenir de manera dinámica una evaluación completa del paciente es seguida por la en las actividades cognoscitivas de un paciente. (2) la noscitivo-conductual que con cualquier otra escuela te. grativo. pecífico. Perfiles más microscópicos quier tipo de experiencia terapéutica.158 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA Con la asimilación. alcanzado en la psicoterapia. (3) inhibiciones de la experiencia personal relations and Drugs): conducta. 1992) recomienda que sus estrategias teóricas y técnicas se alinean más intervenciones con base en tres elementos de evalua- con la teoría del aprendizaje social y con la terapia cog. 1993). da por el estilo de enfrentamiento del paciente. afecto. también cambiamos el significado y el impacto de investigación para la eficacia con ese perfil clínico es- nuestro trabajo exploratorio y nuestro énfasis en el dis. estilos y métodos tegración de segunda generación que procura incorpo- orientados de manera psicodinámica se modifican y se rar algunos de los descubrimientos de los teóricos de experimentan de forma diferente en un sistema inte. Lazarus (1989) indica que prefiere utilizar métodos que han demostrado su eficacia con problemas y habi. sensa. las comportamiento. su prescripción de las técnicas. cuales han recibido la mayor parte de la validación en les. Las técnicas que del BASIC ID de problemas discretos o difíciles. si están disponibles. y (4) conflicto inconsciente repri- ción. Imagery. Este sistema de los factores lidades específicas. res: (1) la etapa del involucramiento que el paciente ha zarus. a través de pruebas empíricas. Es un sistema de in- compañero inevitable. mediato del paciente. nes cognoscitivas y de conducta. más ex. 1989) es quizá la versión más conocida. etapa del cambio en la cual el paciente busca ayuda y rapéutica. Necesaria y apropiadamente. Este sistema psicoterapéutico (La. Sin embargo. intervenciones pueden coincidir con la evaluación en lidades y la conducta desviada del paciente. Beutler y Hodgson. 1983. así se pueden incluir en este modelo van de lo interpretati- como componentes de un orden de aparición. tas intervenciones se recomiendan más cuando el pa- ciente está en la etapa de la acción. imaginación. Los mecanismos . te por integrar afectos y sensaciones a las intervencio- cial y las intervenciones. Una vez que se cono. ínter. La terapia con- tro. 1993) basa la selección de técnicas en la interacción de tres facto- Terapia multimodal. Cognition. que sigue las curso de las necesidades del paciente en cuatro niveles: siglas del término BASIC ID (por sus siglas en inglés: (1) comportamiento disfuncional abierto. en su método de amplio espec. sarias del cambio para las que el paciente está prepara- cismo técnico en la psicoterapia contemporánea. se seleccionan y se ponen en de colaboración y por su nivel de resistencia a cual- práctica las intervenciones. las responsabi. Este es un sistema empíricamente informado en el cual les. capacidad de involucrarse en una relación terapéutica bles en el BASIC ID. Beutler y Consoli. ya comunes (Prochaska y DiClemente. Affect. La opción de la intervención también está influi- y fármacos (aspectos biológicos). ción: (1) los mecanismos de cambio requeridos. lo que significa que Psicoterapia ecléctica sistemática. (2) las experiencias nece- tensamente citada y con mayor influencia del eclecti. cognición. percibirse a sí mismo como capaz de autocontrolarse y tler y sus colegas (Beutler. de realizar un cambio independiente. por su ce el orden de aparición o la secuencia causal de varia. afectiva y sensorial. ejercicios de Gestalt y algunas intervenciones patrones inadaptados de relación con el ambiente. (2) pensa- Behavior. Beutler (Beutler y Hodgson. Es- afectivas y orientadas al discernimiento. 1993) se basa en este mo. Conforme el paciente miento. y se conceptualiza a par- mo estar dispuestos a utilizar el conocimiento sobre su tir de las posiciones dinámica y conductual. que son los que actuales del paciente. Es. vos. 1986). res conductuales y dinámicos. Fensterheim lisis interpersonal. La aspectos dinámicos de mayor importancia en el sistema psicodinámica cíclica asigna un estatus irónico a mu. así como los factores de condi- ya que es una teoría que representa la integración teó. La conducta en el nivel 1 cientes en psicopatología se pueden considerar como variables dependientes que proporcionan información se examina con respecto a la identificación de los fac- sobre la adaptación. lógica del paciente en tres niveles. El nivel 2 se procesos psicológicos y la experiencia propias. 1977. En tales casos. pues las resistencias al delo teórico y es una amalgama abierta de métodos. de la se concentra más en sus primeros esfuerzos de evalua- teoría del aprendizaje social y de la terapia conductual ción en el primer nivel. al considerar que és. Cuando el trabajo conductual directo no es del micas. se agregan a la formulación otros facto- más fueron sesgados y deformados a través de interac. patológicas se hacen inoperables o se abandonan. CÓMO TRATAR AL INDIVIDUO 159 requeridos del cambio son aquellos intrínsecos a las cualquier intervención que pueda interrumpir o corre- intervenciones conductuales. en los que contracondicionamiento. siado grande. las percepciones y las relaciones tores interpersonales e intrapsíquicos. Los efectos del pasado afectan al alimentan y mantienen los síntomas. Quizá es el sistema específico considerarse el conflicto dinámico. Su valor persona como estímulo para cambiar. La terapia psicodinámica personas. los factores incons- la terapia en los niveles 2 y 3. lo que hace necesaria la evaluación y inconscientes patógenas. causan que la perso. sufre de Fensterheim (1993). (Gold y Wachtel. Esta revi- El trabajo en el nivel dinámico procede cuando el pa- sión sugiere que las interacciones sociales en curso de ciente no puede hacer uso productivo de trabajo en el un individuo causen y refuercen procesos y ansiedades nivel conductual. La terapia procede generalmente del nivel 1 al intenta tener nuevas experiencias. miento que en interrelaciones complejas. pero puede incluir todo exitoso. la 2 y al 3 solamente si es necesario. la transferencia y que más influye en la integración de la psicoterapia. 1986). esto te reconstruye intencionalmente conflictos internos y resultará en un cambio en la conducta y en el discerni- lazos interpersonales del pasado. cionamiento y de reforzamiento. nejo de contingencias. las medidas conductuales se deben modi- . los cuales incluyen el gir los círculos viciosos irónicos en curso. tuales estándar son a menudo suficientes para producir tia y otros aspectos relacionados. la contratransferencia. Wachtel. discernimiento se abandonan y se resuelven los con- tá influenciada principalmente por técnicas psicodiná. este sistema es un ejemplo de la cogniciones inadaptadas. Las dos etapas del cambio men. explicativo radica en formular las dificultades del pa- ciente para trabajar con éxito en el nivel 1. así co. conductuales y sistémicas. se prefiere el nivel con- de las causas. siendo el nivel 1 el cionadas se refieren a la preparación para examinar los conductual y el nivel 3 el psicodinámico. ocurre de manera espontánea. de la teoría familiar sistémica. del papel y del significado de los moti- ductual tanto para la evaluación como para la terapia. Fensterheim (1993) divide la totalidad psico- técnicas cognoscitivas. entonces se recomiendan las tegradas. Como tal. La teoría psicodinámica cíclica se or- conductuales son mucho más simples y más fáciles de ganiza en torno a una visión radicalmente modificada probar que las psicodinámicas. van resistencias y se vuelven una interferencia dema- ducta y las formas de percibirse a sí mismo y a los de. y está en la etapa de contem. Aquí puede Psicodinámica cíclica. el conductual. Las técnicas conduc- deformación de la percepción provocada por la angus. integración teórica que conduce a las intervenciones in- plación o preparación. Las defensas son ciones provocadoras de ansiedad con los demás. lo mismo en aisla- rica de los conceptos y métodos tomados del psicoaná. refiere al nivel de obstáculos. flictos. Cuando se obser- presente en la medida en que los pensamientos. los cambios en la organización del comportamiento na incluya a otros como "cómplices neuróticos" que hacen obsoletas e inoperantes las defensas de las (Wachtel y Wachtel. Según lo desarrollado por hacer de él mismo y de su liberación personal. Wachtel y Debido a que las formulaciones y las intervenciones Wachtel. 1993. Este observa que cuando las defensas chas de las luchas de un paciente. la con. está atrapado el paciente. el pensamiento. de Fensterheim. el cambio en los niveles 2 y 3 integrativa (Gold y Wachtel. el control de estímulos y el ma. las fantasías y el conflicto inconsciente. Cuando el paciente requiere me- canismos de cambio en la evaluación que se vuelve a Psicoterapia conductual. Cog- ciales cuando pueden ser útiles clínicamente. Social learning and per- lo. cognoscitiva y emocional. Beck. T. R. R. New York: de estas técnicas. (1992). Bergin & S. New York: Guilford Press. R. Cognitive therapy and the emotional di- ciente y al conflicto. J. L. Existential psycho- comprometidos como terapeutas durante gran parte de therapies. 1993. 1996) está en el nivel 3 (fenómenos inconscien. Winston. & Rush. New York: New American Library. Alexander.). A. J. A. Cognitive the- tes). los asuntos de la investigación o las rapist variables. integrativa. Las interrelaciones dinámicas en. D. L. pp. Así pues. y el 3 a la motivación incons. nuestro viaje a través de esta mal definida. Freeman. P. Experiencing: The basis of psychothe- valor. 1996) he. R. New York: Holt. (1963).). Garfield (Eds. Obviamente. Psychoanalytic therapy. New York: Basic Books. F. Norcross & M. F. A. 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Comprehen- nuestra actividad. (1965). Bandura. Empleamos rapy of personality disorders. Tal vez se logre animar a algunos de los lecto. & Walters. J. In J.. Beck. Beuüer. Beck. Gold. siempre dentro de un contexto asimilativo: nos preocu. C. intervenciones cognoscitivas. J. (1996). L.. rapy. A. así como un campo de indagación sive handbook of psychotherapy integration (pp. E. & Emory. (1976). pero nuestro énfasis teórico y clínico (Stricker y bias. pero excitante y muy importante actividad. (1993). Handbook of res de este capítulo y se consiga su apoyo y unión con short term dynamic psychotherapy. el pensamiento o los sentimientos. (1993). de la persona puede estudiarse en tres niveles o hile. Journal of Psychotherapy Integration. F. A. T. D. T. T. E. tre los tres niveles pueden ocurrir en cualquier direc.68. 5. es una síntesis teórica que en algunos modos es la sonality development. A... que nuestra firme convicción de que este campo tiene Bohart. Newman. se Bowlby. New York: Plenum Press... R. desarrollada por los autores de este capítu. The search for authenticity. A. R. Eclectic psychotherapy: A systematic approach.. New York: Guilford Press. Books. In G. J. Sin embargo. (1980). J. B. S. 264-299). chotherapy. Beck. Stricker & J.. 5 1 . Goldfried (Eds. esperamos ed.. Stricker y Gold. In G. & Associates (1989). conductuales y existen. E. que es útil para quienes servimos y que es mere. Psicoterapia psicodinámica asimilativa. S. New York: Plenum Press. New York: Basic Books. & Kleiner. que domina mucho de nuestro pensamiento más pro. R. and imagen del espejo del modelo de Fensterheim. J. tros (Gold y Stricker. cedor de financiamiento. nuevas direcciones en el campo obteniendo las citas Handbook of psychotherapy and behavior change (4th originales que se mencionan. Cognitive therapy of substance abuse. L.. Noso. E. 101-112). . sorders. A. Beutler. Wright. Beck. A.. aquellos que han llegado has. pero nitive therapy of depression. A. New parte de la definición de psicoterapia que no incluimos York: McGraw-Hill. & Barber. haya hecho evidente en las páginas precedentes. (1993). Rinehart. New York: Guilford Press. New York: Basic quienes trabajamos en esta gran empresa. Stricker & J. H. A. & Consoli. In A. T. (Eds. G. C. Beutler. conducta. The- duales de terapia. & Emory. L. estudio y discusión futuros. J. en la psicopatología y en el cambio. (1979). Rush. Compre- ta este punto en el capítulo sólo han recibido una es. (1994). hensive handbook of psychotherapy integration (pp. T. New York: Pergamon Press. 151- quematizada introducción a la psicoterapia.). New York: Guilford Press. & French. & Liese. (1991). Esta terapia New York: Ronald. 229-269). Una Bugental. A. T. T. C. A. Garfield (Eds. pp. Interpersonal psychotherapy of de- Johns Hopkins University Press. Gold May. New York: Norton. New Gold. A retrospective study of the behavior the. May. Luborsky. B. The restoration of the self. In G. 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Una versión actualizada de ducción al pensamiento actual y a la práctica de las tera- una psicoterapia experimental. and Nueva York: Plenum Press. (1996). Key concepts in psycotherapy integration. Process-ex- periential psychoterapy: Facilitating emotional change. Alfred Adler. los va- na. estuvo muy interesado los Laboratorios de capacitación nacional desarrollaron en los asuntos sociales y culturales. 164 . que se cono- dó un instituto debido a que le intrigaba tanto la idea de ció como grupos T (por la palabra training). Adler. Aunque las metas eran terapéuticas. Se preten- que la terapia de grupo debía estar alejada del poder e dió que fueran grupos de aprendizaje educativo más influencia del líder. y estar concentrada en el poder e in. la oportunidad psicoterapéutica a un costo más bajo La principal contribución de los conceptos y procesos que la psicoterapia individual. Lewin postuló que conforme cada al paciente en un ambiente terapéutico que reflejase de miembro del grupo ejerce influencia sobre los demás manera más realista las situaciones de la vida cotidia. uno de los En Estados Unidos. miembros y altera su comportamiento. de disminuir los elemento básico en el desarrollo de la teoría de grupos. más que la La psicoterapia de grupo surgió del interés de colocar suma de sus partes. cial Kurt Lewin estuvo muy interesado en las dinámi. Indicó el camino hacia los conceptos de senta inició los "grupos de crecimiento" a los que la grupo como un todo y también habló de la teoría de los gente "normal" se unía fervorosamente para lograr la au- sistemas sociales. a finales de la década de 1940. a su vez. que grupos de terapia. fueron considerados como grupos psicoterapéuticos. que enseñaban la teoría Gestalt como Perspectiva histórica una configuración que representa el todo. sentimientos de aislamiento y de conectarse más efi- A principios de la década de 1940 el psicólogo so. cazmente con sus semejantes. con sus propias cualidades. y que ofreciera bro del mismo. que promoviera más la igualdad entre los miembros lores y el ambiente del grupo influyen en cada miem- del grupo. muchas personas se unieron a las producía en los demás. el concepto de "grupos de capacitación".CAPÍTULO 7 PSICOTERAPIA DE GRUPO Rae Dezettel Perls PSICOTERAPIA APLICADA A LOS GRUPOS te concepto se derivó debido a que los primeros psicó- logos Gestalt. ha sido un formas de relacionarse con los demás. miento de la terapia de grupo. Este concepto se llamó teoría de campo. en 1922 fun. entre los pacientes y el líder. no del grupo como algo más que la suma de sus partes. Es. de la terapia de grupo fue ver a éste como una entidad Existen teóricos que están asociados con el movi. A medida que los grupos T esta- fluencia que cada uno de los miembros de la terapia ban más disponibles. primeros seguidores de Freud. Su enfoque sobre el apoyo y los sesiones debido a la oportunidad de aprender nuevas estímulos de los miembros del grupo entre sí. El movimiento del potencial humano de los años se- cas de grupo. valores y personalidad. Sugirió que viésemos la influencia tocomprensión. los problemas escolares y en los asuntos familiares. en dirección del terapeuta. Estos grupos están cas. de modo que su población siempre está y hacia la solución práctica de los problemas. Aún vemos la lucha dentro de la profesión. cierta profundidad su efectividad durante estas sesiones toritarias. que apeló a las necesidades de las personas por rapéutico sea intenso. de modo que las despedidas pue- nalmente disponible. 71) resume así este desa. bipolar) a muchos meses (si padece una condición psi- bre. vista teóricos acerca de la forma en que los grupos deben La mayoría de los niños y adolescentes que padecen conducirse. La meta es el establecimiento de una estabi- cluían gran cantidad de interpretaciones por parte de lidad emocional suficiente para que el paciente deje el los terapeutas. La estadía puede ser William Powles (1983. debido al Los grupos de pacientes internos tienen características importante involucramiento continuo y al impacto que particulares de los escenarios restringidos que usan. o grupos de actividad para niños.. Lo tiene la familia en el paciente joven. desto. el nivel de funcionamiento de los miem- ofrecerse a un paciente. Con la guía de los terapeutas. jo de Jacobo Moreno. en que su estancia en el hospital es lo mejor para ellos. trastornos emocionales y conductuales agudos son tra- entre quienes prefieren adoptar los enfoques de grupo tados en instalaciones separadas de los adultos. PSICOTERAPIA DE GRUPO 165 En esta etapa del desarrollo de la psicoterapia de gru. bros del grupo podría ser menor y el progreso más mo- mente más adecuado para él. otros están de acuerdo usaron las técnicas del psicodrama basadas en el traba. . La terapia de y procesos de grupo por parte de un experto capacita. se conocer más acerca de sí mismas. da comunitaria. y quienes pre- bién participan todos los días en grupos de terapia. pero al paso do. la creciente demanda de psicoterapeutas de grupo capa- Los pacientes adultos más crónicos están en am- citados en forma profesional. Cada grupo definido de pacien- de grupo a largo plazo y en las interpretaciones analíti. con énfasis en los procesos no directivos atención a largo plazo. sión clínica. Mu- chas de las instalaciones para jóvenes también incorpo- Consideraciones terapéuticas ran terapia familiar de grupo en sus programas. Es muy probable que el nivel de trabajo te- miento. Con frecuencia llegan pacientes nue- cia la comprensión cognoscitiva por parte del paciente. ha. más común es que los hospitales psiquiátricos separen po. Se intensifican las señales del grupo por peuta fue catalogado más como un consultor emocio. a los pacientes en crisis de los individuos que necesitan codinámica. de grupo. La meta es rehabilitar por completo al paciente pa- bién señala la polaridad entre los diversos puntos de ra que funcione mejor en un ambiente menos restringido. enfocadas en los sucesos pasados y/o que in. y se caracteriza por la explotación de las relaciones cótica debilitante como la esquizofrenia). cada población. a la vida familiar y a la vi- péuticas que se enfocaban más en el aquí y el ahora. y al mismo tiempo exploran las estrategias para una vida más efectiva. la tendencia fue alejarse filosó. basándose en el organizados alrededor de las necesidades y metas de modelo de terapia de juego de grupo de Slavson. Algunos pacientes tienen la indicación chos promotores del movimiento del "crecimiento" de permanecer en la institución. Algunas les llevaron al intento de suicidio. con fieren los enfoques dirigidos más a la resolución de metas similares a las de las poblaciones adultas. hospital y regrese al trabajo. probable que también se usen medicamentos psicotró- En los años setenta. picos durante la estancia en el hospital y se evalúe con ficamente de las psicoterapias que parecían ser más au." El doctor Powles tam. de varias semanas en una base periódica (por ejemplo. bientes protegidos a largo plazo. Mu. cambiando. y se estableció el escenario para den ser una experiencia diaria o semanal. tes tiene su propio grupo de terapia. de modo conductual y más centrados en la rapia se enfoca en las relaciones con los compañeros. grupo se presentaría diariamente también. y en la creación de un ambiente te en grupo para resolver las presiones y dilemas que de apoyo cálido modelado por Carl Rogers. vos al grupo. la preponderancia de los grupos de terapia era psi. p. y se dirigieron hacia teorías psicotera. se conoce poco sobre qué tipo de grupo debe del tiempo. Su te- problemas. El tera. o para resolver los veces se agregaron las filosofías y meditación del factores estresantes que provocaron una severa depre- Oriente para crear métodos para lograr el autoconoci. abandonar el hospital. rrollo: "la psicoterapia de grupo es un modo general de si la persona está luchando por estabilizar un trastorno psicoterapia orientada a la naturaleza social del hom. en los experimentos de la terapia Los pacientes internos agudos se reúnen diariamen- Gestalt de Fritz Perls. de forma que sea económica. Tam- no directivos o con base psicodinámica. Es lograban un contacto más auténtico con los demás.. una vez llevan a nuevas profundidades en la autocomprensión. Cada tipo de grupo mentados. El rimentado. si es capaz de beneficiarse del grupo y grupo y en la práctica de la terapia de grupo como un evitar que desestabilice innecesariamente el proceso agente de cambio. la mayoría de éstos son grupos voluntarios que tie. Estos grupos pueden es. Por lo regu. 2. Impartir información son agrupados con base en necesidades e intereses si. El asistente o personal que está prestando la ayuda observará cada "facilitador" en la terapia de grupo está capacitado es. Conducta de imitación Con frecuencia. los niveles educati- tras. en la vida con un familiar de edad avanzada. Ellos comparten ciertas experiencias de capacita. Altruismo milares. tienen una concepción ética similar acerca de la contribuyen a la "personalidad" de un grupo. los problemas presentados. que son comúnmente aceptados. o que pos de apoyo por la clara definición de las metas que ingrese a un grupo que ya está funcionando. Factores existenciales relacionados con las escuelas. 7. por tanto. Los antece- consejeros. los días en una unidad hospitalaria necesariamente es- yo continuo sin líder o dirigido por un miembro expe. Cohesión del grupo las congregaciones religiosas. durante 1989) de la siguiente forma: parámetros de tiempo acordados. personal decide si un individuo que ingresó reciente- toayuda. consultorio del terapeuta. Los miembros de los grupos tienden a ser más similares que diferentes. a un modo de apo.166 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA Los grupos de pacientes externos existen en una am. funcionan en niveles similares en sus 5. en los ajustes del di- vorcio. 11. Catarsis dos en clínicas y en la práctica privadas. mente al programa estará en un grupo de "observación" Los grupos de psicoterapia se distinguen de los gru. tener resultados terapéuticos exitosos. También hay 8. psicólogos o psiquia. El curación y cambio en el comportamiento. los centros comunitarios y 10. Aprendizaje interpersonal tar enfocados en el sufrimiento. la atención para monitorear a través de un programa patrocinado por la Asociación a los miembros de un grupo es un proceso diario y con- estadounidense para la psicoterapia de grupo. De tal progresión surgen los grupos de au. largo plazo y otro de corto plazo. terapéuticos. también ción. trabajadores sociales. que esté estable para sentarse. especial como parte del proceso de evaluación. La selección de los participantes para un grupo de tera- pos se reúnen cada semana durante cierto tiempo. demostrar sus habilidades a través de la terminación de Los grupos de psicoterapia para pacientes externos un trabajo realizado durante el curso y la supervisión tienden a ubicarse en dos categorías principales: uno de de su trabajo por parte de terapeutas de grupo experi. Recapitulación correcta del grupo familiar primario grupos de consejo en aspectos o problemas específicos 9. dentes. en Formación del grupo los padres de niños incapacitados o en cualquiera de los subgrupos en la comunidad. deberán tinuo en las unidades de pacientes internos. nen una afluencia estable de pacientes. escuchar y compartir. terapeuta de grupo. toma vida propia y cambia de un enfoque de terapia o Un grupo de pacientes internos que se reúne todos de consejo con un líder profesional. tradicional. ya 1. pia determinado es un reto de evaluación clínica para el Algunas veces el grupo de consejo de tiempo limi. estos grupos se reúnen cada semana en el prensión de los factores terapéuticos cruciales para ob. Estos factores plia variedad de escenarios y poblaciones. usan un espacio que con fre- . 6. Inculcar la esperanza que la mayoría frecuentemente tiene antecedentes esco. los pacientes externos son atendi. Desarrollo de las técnicas de socialización vidas cotidianas fuera del ambiente de grupo. tará basado en la población habitual de esa unidad. Por lo regular. En ocasiones. Tradicionalmente los gru. día si un individuo está libre de alucinaciones psicóti- pecíficamente en los conceptos de las dinámicas de cas y. Los terapeutas de grupo. De forma confidencialidad en los grupos y comparten la com. vos y los estilos de relación de los miembros. 4. fueron lar. certificados del mismo. el grupo individuos. además. formulados por Irvin Yalom (Vinogradov y Yalom. Universalidad lares y socioeconómicos parecidos. tendrá ciertas variaciones dependiendo de los supuestos Los terapeutas de grupo capacitados pueden ser teóricos y del estilo personal del terapeuta. Un punto de inicio es definir y en- tado y enfocado a un tema evoluciona en un grupo de tender el tipo de grupo para el que se seleccionan los apoyo continuo de largo plazo. Estos individuos 3. independientemente de la orientación teórica ron violadas o maltratadas y solicitaron la oportunidad del terapeuta. La más importante es res relacionados con la orientación del facilitador. comentó sobre lo que por lo regular se dice acerca de la Los individuos. la población del grupo se man." (p. Conforme miembro se retira. impulsos neuróticos y preocupaciones. se permiten a sí psicoterapia de grupo: "el ambiente social creado por mismos abrir áreas de su psique para la expresión. o hijos de padres Ciertos factores son comunes a todos los grupos de psi- que se están divorciando. las interacciones interpersonales de los miembros de un ploración. atención. ticipante prospecto necesita entender las razones para ductual o alguna combinación de éstos y otros métodos. necesarias por varias razones. cuentes.. el filtro para la psicoterapia de grupo. los grupos de terapia a largo plazo cia lo habrá involucrado en alguna sesión de psicotera- son considerados grupos "abiertos". a niveles profundos. Con una cuida- cotidianas en el mundo externo al grupo. si un que emerjan de los miembros del mismo. grupo se convierte en una familia que es segura y aten. y se agrega. bajo psicoterapéutico para el paciente. y buscar ayuda tanto del terapeuta como de los compañe. con sillones y/o sillas Con cualquier miembro potencial del grupo de psi- distribuidas en forma circular. La importancia de la confiden- riencia traumática en particular. comprometerse con esta forma de terapia. los participantes exploran. y entonces la mente a las sesiones. retroalimentación y motivación ta para las necesidades de sus miembros. Con el tiem. "cerradas" con los mismos participantes. El cómo se maneja la transición de los miembros del Las sesiones iniciales con el terapeuta de grupo son grupo que entran y salen. consulta y cambio.. está en primer plano la tarea de construir un focarse en un tipo particular de problema que tengan en sentido de cohesión grupal. está basado en varios facto. El terapeuta de media o hasta dos horas. Estos participantes cialidad se discute en la primera sesión. en los que los pia individual antes de iniciar la terapia de grupo. Es muy común que los participantes de los grupos Las cuestiones y preocupaciones acerca de unirse en de largo plazo parezcan bastante estables en sus vidas grupo pueden tratarse antes de ingresar. Estas miembros abandonan el grupo cuando se determina sesiones individuales pueden ser la fase inicial del tra- que el trabajo terapéutico está terminado. una hora y cuarto. con frecuen- Por lo regular. Lo más común es que las coterapia. para hacer un cambio constructivo. Las psicoterapias de grupo usan Por lo general. inclusión. Por lo general. el nuevo miembro del grupo se sen- tirá más dispuesto y seguro para iniciar la experiencia grupo. o simplemente rán nuevos miembros cuando el grupo tenga espacio. Se incrementa su sentido de . en los grupos de psicoterapia de corto las interacciones de los miembros como el enfoque plazo hay un contrato establecido de seis a 20 sesiones principal para el trabajo terapéutico. empiezan a relacionarse e intere- gente que decida continuar podrá hacerlo. los holtz-Read (como la citan Barnard y Mackenzie. Así. de manera gradual. que cada miembro del grupo debe comprender la orien- bido a que el terapeuta de grupo de largo plazo puede tación y el estilo filosófico del terapeuta. Con frecuen- cia los miembros son seleccionados por la similitud de Modelos prácticos sus problemas y su estatus. pueden ser mujeres que fue. cognoscitiva-con. pueden compartir sus temores. grupo deberán explorarse antes de ingresar al grupo. se pone menor atención a común. De. el participante experimentará apoyo. las relaciones. pueden ser todos indi- viduos recientemente divorciados. grupo se convierte en un poderoso vehículo para el cambio terapéutico. PSICOTERAPIA DE GRUPO 167 cuencia se asemeja a una sala. que el grupo se reúna. Puede avanzan las semanas y los miembros acuden regular- renovarse el "contrato" de las reuniones. Dentro del dosa preparación. los asuntos individuales que a los aspectos de grupo tiene sin cambios durante el tiempo que dura éste. es de esperarse que el terapeuta lleve a cabo sesiones duren una hora. Judith Schoen- po. El po. problemas con de la psicoterapia de grupo. conforme se sientan "atorados" en sus vidas. Independientemente del tipo de psicoterapia de gru- ros. grupo o el colega que refirió al paciente. 162). En las subse- pueden asistir por asuntos generales de bienestar o en. información. una hora y al menos una sesión individual inicial. sarse el uno con el otro. Hay un tiempo y un lugar privado para de realizar algún trabajo terapéutico en torno a su expe. 1994) diversos aspectos complejos de sus personalidades. Las necesi- el proceso para el cambio de los miembros varía de un dades y las metas individuales de la participación en grupo a otro. coterapia. Luego el par- tener una orientación psicodinámica. casi nunca es reemplazado. ex. El rol del terapeuta y la mantener los límites preestablecidos por el terapeuta naturaleza de las intervenciones de éste variarán depen. rededor de la pregunta: "¿cómo puedo cambiar de ma- ta es más capaz de reflejar sentimientos. laciones importantes del pasado del paciente. que inicia y termina la sesión del grupo. didas y. Al hablar. su orientación teórica. den. para compartir intereses. de tal manera que la conducta desconocido por el paciente (o grupo). miento y se extingue la conducta ante nuevas y mejo- cientes. Al a otros para que piensen diferente acerca de las expe- compartir las interpretaciones verbales. psicodinámicos contemporáneos incluyen a Anne Alon- fluyen en los temas de la actividad del grupo. la prohibición de cualquier contacto físico entre los Las cualidades de inteligencia y afabilidad. Enseñó que el comportamiento se aprende a tra- El terapeuta también puede hablar acerca de lo que es vés del reforzamiento. los terapeu- tas capacitados de forma psicoanalítica se enfocarán Albert Ellis escribió mucho y dio bastantes conferen- primero en los asuntos de transferencia. Cuando un miembro del grupo hace una pregunta Las terapias cognoscitivas y conductuales no buscan directa. por se el tiempo con el grupo. el primero de los terapeutas cognoscitivos que presentó terapeuta interpreta las declaraciones. señala las formas en que las defensas se usan como Joseph Wolpe (1982) fue otro pionero en la terapia protección en contra de la ansiedad y para proteger al conductual que creyó que los malos hábitos se apren- sistema de los sentimientos amenazadores de cambio. el concepto de que las conductas inadaptadas son apren- timientos del paciente en un contexto referente a las re. el terapeu. El Dr. Llamó a su método terapia racional emotiva. Todos son psicólogos o psiquiatras que fueron presidentes de la Asociación estadounidense pa- Elementos básicos de la psicoterapia ra la psicoterapia de grupo y que han escrito bastante de grupo psicodinámica sobre este tema (Klein. logrando hacer destructiva puede cambiar cuando cesa este reforza- conscientes los pensamientos o sentimientos incons. Ellis fue el del grupo como figuras importantes del pasado. debe seguirse cierta estructura. El psico- Los terapeutas psicodinámicos buscan la resistencia terapeuta fue visto como un maestro que reta y capacita en los miembros del grupo y en éste como un todo. sin importar grupo. La cuestión de tensifica el trabajo del grupo. expresar sig. relucirá en el grupo de diferentes formas conforme pa- diendo de su capacitación particular. reacciones y sen. son co. la imposibilidad de comer o traer con una disposición sin hostilidad y sin críticas. Sin embargo. Algunos capacitadores de psicoterapeutas de grupo Las diferencias teóricas entre un terapeuta y otro in. res respuestas recompensadas. una profunda comprensión de la pregunta "¿por qué?". Sol Scheidlinger y guientes cinco resúmenes se refieren a estas diferencias. La tendencia es voz alta y encontrar las soluciones a los problemas al- que el facilitador no sea directivo. lítica también es estricto con respecto al momento en A medida que pasa el tiempo y la oportunidad. Howard Kibel. mezcladas miembros del grupo. pueden ser desaprendidas. El terapeuta insistirá en que lo general. el terapeuta riencias (Corey. Scott Rutan. y con el gru- pecto a las asociaciones que surgen entre quien hizo po como un todo. hacer una interpretación o de forma que sea más funcional constructivamente?" mover el proceso del grupo hacia adelante con pregun. Los si. Así. se in. con otros para pensar con objetividad y claridad. codinámico responda en la misma forma o que dirija la El terapeuta cognoscitivo-conductual llega al grupo pregunta al grupo. es poco probable que el terapeuta de grupo psi. autoexpresión y las habilidades para tomar El terapeuta de grupo capacitado de forma psicoana- riesgos. buscando un contrato con cada miembro.168 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA confianza. Los seguidores de Freud se suscriben a los principios Psicoterapia cognoscitiva y conductual de grupo primarios del psicoanálisis. se considera que los psicoterapeutas experi. comida al grupo y evitar el contacto social fuera del munes en los mejores terapeutas de grupo. 1990). nera más efectiva los aspectos particulares de mi vida nificados más profundos. es más probable que pregunte res. por consiguiente. cias acerca del viejo y defectuoso proceso de pensa- ciente experimenta al terapeuta y a los otros miembros miento que interfiere con el cambio. so. pensar en la pregunta y el contenido de la misma. la cual tal vez incluirá mentados tienen más cosas en común que en contra. 1992). Walter Stone. De este modo. cuando el pa. y para . Los miembros del grupo son incitados a retarse unos tas abiertas al grupo. 1990). tor Simón Budman. quien escribe y da varias conferen- Estas celebraciones en grupo apoyan y alientan las me. 209) cipante llevó galletas para agradecer al grupo su partici- pación en su sesión de práctica de juego de roles. puede aligerar la carga emocional de antiguas formas El terapeuta cuestiona suposiciones e insiste en que de pensamientos y funcionamientos autodestructivos. a relajarse y a de ayudar a comprender los agobios de los viejos pensa- responder en forma distinta. alentarán e impulsarán a los y recibir elogios por esta iniciativa. la per- exitosos o los logros. a medida que se experi- para ayudarles a ver estas experiencias negativas en mentan funcionando de manera tan útil tanto para los formas más constructivas. PSICOTERAPIA DE GRUPO 169 practicar diferentes formas de comunicación y de con. o en los trabajos del doc- constructivo y un esfuerzo creativo en su trabajo con él. mezcla de los modelos cognoscitivos y conductuales en A los miembros no se les desalienta el contacto so. bros del grupo se convierten en modelos para las puesta a los mensajes viejos. Las observaciones de un miembro del grupo Fritz Perls. se pueden desarrollar sen. grupo para alcanzar sus metas establecidas al ingresar 1994). mayor parte de las suposiciones básicas de la psicote- . si usted cambia una varios métodos en grupo para solicitar el surgimiento parte del sistema. procesos de pensamiento espontáneos de sus pacien- Los miembros disfrutarán recompensarse y felicitarse tes. Ambos parten de la su- En estos grupos. cial casual fuera del grupo. El terapeuta y los otros miem- la práctica de nuevas formas de pensamiento y la res. después de practicar sona también cambiará. los miembros compartirán experiencias conductas positivas. A tunidades para analizar los "guiones" o "esquemas" a fin través de aprender a pensar diferente. El terapeuta reforzará las interac- ciones positivas del grupo y alentará las ideas nuevas y . El "ensayo" de conducta ofrece una oportunidad para Se ofrece apoyo y estímulo cuando un paciente lucha experimentar el hacer algo de manera muy diferente por formular una nueva forma de pensamiento y con- a los hábitos presentes. Este sistema puede ser muy enri- difíciles y serán "instruidos" acerca de las estrategias quecedor para los pacientes. Este reencuadre de sucesos demás como para el terapeuta. Cualquier miembro del grupo puede ofrecer ideas. escenarios de tiempo limitado (1988). Los terapeutas conductuales tratan de cambiar los entre sí por el trabajo terapéutico bien hecho. Elaine Cooper-Lonergan escribió un resumen acer- dispuesto a facilitar los esfuerzos de los miembros del ca de este método (citado en Bernard y Mackenzie. hacer preguntas comprensivas vas de verse a sí mismos. impugnó la pueden brindar datos útiles dentro del grupo. juventud a la adultez. mientras que los miembros del grupo Instituto para la terapia racional emotiva en la ciudad también fueron recompensados por un pensamiento de Nueva York (Corey. o si cambian las conductas inadaptables. El grupo se con- miembros del grupo para que experimenten al hacer vierte en un laboratorio donde se ensayan nuevas for- sus "tareas" fuera de grupo. las cuales proporcionarán mas de ser con la gente.Los terapeutas cognoscitivos están interesados en los creativas que impulsen a los miembros hacia el cambio.. cias sobre el tema de las terapias breves usando una tas de la terapia. el creador y primer maestro de la terapia acerca de su apariencia o comportamiento en público Gestalt a principios de la década de 1950. El uso de técnicas de relajación ducta. biará. compartir información. necesariamente todo el sistema cam- de un supervisor que se percibe intimidatorio. comportamientos inadaptados. a la terapia de grupo. diferentes formas de ver un asunto y para demostrar En el grupo. un parti. (p. El terapeuta y el grupo ofrecerán formas positi. Se les proporciona permiso explí- El terapeuta de grupo que usa las teorías y métodos cito para discutir cualquier tema o sentimiento.. en tanto que las experiencias sean compartidas con el grupo de forma que puedan Terapia Gestalt/existencial de grupo procesarse y usarse como parte del nuevo aprendizaje social. esto es. mientos y las reacciones negativas que son llevadas de la timientos más positivos. los miembros del grupo afronten asuntos importantes. ducta. El terapeuta cognoscitivo-conductual busca opor- es por lo regular una parte de este proceso de terapia. Por ejemplo. cognoscitivo-conductuales será un participante activo. El fue La capacitación en el área de las aplicaciones cog- capaz de disfrutar su éxito abiertamente y de aceptar noscitivas y conductuales está disponible a través del felicitaciones. el terapeuta y los miembros pueden posición de que si cambian ciertos pensamientos nega- llevar "obsequios" para celebrar los acontecimientos tivos. área del cambio de valores y. condujeron miembros ver y escuchar con atención. El terapeuta facilita la interpreta- Polster y Polster (1973) presentaron algunas de las ción de los sueños y también orienta y da forma a las fantasías que tiene un miembro del grupo cuando dicha formas en las que la segunda generación de terapeutas acción se considera útil. El método del grupo existencial incita a los combinado con la teoría de dinámicas de grupo. proyecta las problemáticas como lo hacen los terapeu- ciencia del momento presente. Los métodos existenciales de grupos pequeños. el te- rio del grupo como el lugar ideal para aprender. como conflicto y fuerzo conjunto para cambiar la conducta. continúan dirigiendo grupos de grupo para cualquier conducta que desee intentar. a articularlos. integrador invitado ya sea por el terapeuta o por otro miembro del y otros más de terapia de grupo grupo para practicar una nueva conducta. sentimientos e ideas. descubrimiento de uno mismo. És- Ellos describieron la "silla caliente flotante".170 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA rapia psicoanalítica. en lugar de "¿por qué pasó esto?" y motivar la participación espontánea de cualquiera de los miembros. al movimiento de grupos de encuentro.. El uso de "experimentos" en el grupo es un método básico de la Gestalt.. en el au- Los Polster señalan el valor de este método para el mento de la valoración del crecimiento y el cambio personal" (p. o un diá. En los rapeuta Gestalt también reta al statu quo y confronta primeros grupos de demostración. y menos como tán en conflicto. a la respiración. El terapeuta cuestiona y una terapia existencial que se enfocó primero en la con. La oportunidad Gestalt en la mayor parte de las principales ciudades de establecer experimentos lleva al contacto y al cono. explicaron que ".. "La gente aprende a es- tar sincronizada en sus procesos internos. por ejemplo. sobre todo en Nueva York. gue siendo un foco de atención que ve más al grupo co- logo donde se mencionen cuestiones personales que es. el efecto más común sobre los participantes está en el ye al aumento de la conciencia en ese instante). ocupar voluntariamente "la silla caliente" y trabajar Dicho terapeuta no hace interpretaciones. que se extiende 1la. El terapeuta del grupo Gestalt es un participante-fa- rapéutico con el aquí y el ahora. en particular. o tareas y autoridad. 297).. Cleveland cimiento. que per- tas comúnmente se plantean como "¿qué está pasando mite centrar la atención en cambios en torno al grupo ahora?". nes de grupo y pide que éste procese las preguntas. Se desalienta el chis- miembros del grupo compartían observaciones y se morreo y los reportes. se motiva el contacto significativo en... competencia. Se consideró al escena. Existen institutos para la capacitación en terapia y a comportarse en términos de éstos. apoya y alienta las interaccio- Gestalt expandieron el uso de la modalidad de grupo. tono de voz.. al escribir je corporal. Es responsabilidad de todos los combinados con los experimentos Gestalt. estadounidenses. así como a las vacilaciones (todo contribu. Casi invariablemente hay apoyo en algún y Los Ángeles. El capacitación profesional a nivel internacional en La Jo- grupo posee sabiduría en sí mismo. los partici- pletara la interacción inicial uno a uno. p. más allá de la del líder. La atención se cen- . Yalom y Miles (1973). Por ejemplo. Las in- participantes a emplearse de forma creativa para con. al volumen y al acerca de los grupos de encuentro. También se desalienta el hablar comprometían en interacciones después de que se com. mo metáfora del proceso terapéutico. Sin embargo. Lieberman. Prefirió iniciar el trabajo psicote. un individuo podía las reacciones demasiado precavidas y/o ritualizadas. completa. de grupo. sino que más con el terapeuta mientras los demás observaban. El interés en los modelos del "grupo como un todo" si- un juego de roles con otro miembro del grupo." (1973. Un miembro del grupo puede ser Modelos ecléctico. tas de otras orientaciones teóricas. California. zo surgir el movimiento de crecimiento en las terapias bajo terapéutico de grupo. 447). Se presta atención al lengua. que a su vez hi- nes que hacen unos de otros se vuelve la base del tra. Mi- riam y Erving Polster. la postura. el método Ta- una forma exagerada para experimentarlo de manera más vistock analiza el trabajo de las relaciones objetales. en un es. Las observacio. o incluso expresar un sentimiento en transacciones individuales. más que en aspectos individuales. tre los participantes. terpretaciones del líder se enfocan en asuntos grupales frontarse consigo mismos y con los demás. Los bien comparte las percepciones. Los expertos terapeutas Gestalt. en términos generales como "uno haría". Perls conceptualizó cilitador siempre presente. Este modelo pantes son alentados por el terapeuta a mencionar el con frecuencia se malinterpreta como la totalidad del "Yo" para que lo que digan manifieste en realidad sus trabajo de grupo Gestalt.. tencia. o a un grupo de hombres y • Incluyen una meta u objetivo. sentir triste y sin esperanza. vencial debido al divorcio y se combinan para hacerla • Tienen una alta función educativa. eclécticos o integradores. pos focales: Una mujer de edad mayor. para el terapeuta. metas. p. Algu- La teoría de sistemas sociales pone énfasis en el nos de estos grupos son manejados por terapeutas de concepto de límites. El estado logía del Yo (Klein. podría combinar ambos tipos de involucramiento grupal. otros no son manejados así. Más que ser rígidos a Helen Durkin (1964) fue una de las primeras líderes cualquier formulación o sistema particular. Se pone más atención a lo que se expresa que a Cada semana. estuviese en un grupo diferente. te confundidos con grupos de psicoterapia. deprimido que se mencionó con anterioridad. lo a hacer algo diferente entre las sesiones. mujeres en el cual todos tengan poco tiempo de haber- cífico y limitado. rapias podría descubrir que pone atención a sus pérdi- bo tareas y ejercicios estructurados que se diseñan das pasadas. de ánimo del grupo puede activarse alrededor de un En los últimos diez años se ha puesto más atención asunto diferente cada vez que se reúnen. Algunas veces estos gru- biente. pondiendo preguntas acerca de sus actividades de la se- cia como la timidez. la experimentación indica que funcionan de forma más efectiva en una situación dada. ficación y regulación de dichos límites. Estas son ciones teóricas. esto se refie- así como un cambio en el subsistema del mismo logra. 106) es definitivo en su pos son parte de una organización más grande que patro- declaración: "todos los teóricos de los sistemas están de cina series de grupos de apoyo que pueden ser fácilmen- acuerdo en que cada grupo tiene límites que lo distin. mientras que el grupo estaría alentándo- grupos (McKay y Paleg. y se le conoció como Teoría general de sistemas (TGS). que mantienen . 1992). la cual se ordenado de los diversos métodos que tienen sentido fundó en supuestos psicoterapéuticos psicodinámicos. las cuales se presentan de manera más vi- para promover un cambio rápido. Los subgrupos miembro particularmente temeroso. Edward Klein (1992. re a la integración cuidadosa de una variedad de posi- rá que se realice también en los individuos. El papel del líder implica la identi. el cambio en un bien capacitados se llaman a sí mismos terapeutas individuo estimula un cambio en el sistema del grupo. y muchos separa al individuo del grupo o a éste del resto del am. lidad por mujeres solteras. tereses son de tiempo limitado. que dinámicas complejas. que es un asunto espe. Bernard y Singer. En las te- • Otorgan un alto valor a la eficiencia. presentando diver- integrado con relaciones objetales y teorías de la psico- sas preocupaciones por un tiempo indefinido. Así que encontramos que los terapeutas de grupo El modelo TGS examina los sistemas estructurales experimentados pueden trabajar con poblaciones simi- mientras explora los asuntos de transferencia y resis- lares de pacientes en una variedad de formas. o podría estar en un grupo con el joven • Están fuertemente orientados a las metas. O podría integrarse en dis- • Desalientan la atención a los asuntos de transferencia. Una cantidad creciente de psicoterapeutas de grupo po está evolucionando continuamente. Éste también es considerado un mo- encontrarse en un pequeño grupo de otros ocho hom- delo orientado al crecimiento que puede ser fácilmente bres y mujeres de distintas edades. Por lo general. Otro grupo tes descripciones de las cualidades comunes de los gru. Si el mismo joven de terapia se forman en torno a un asunto en particular. 1992). cusiones intensas del proceso de grupo. los miembros y la fecha de terminación. hay un uso y escritora de la terapia enfocada al grupo. establecidos guen del ambiente. o puede pasar a la psicoterapia enfocada al grupo. recientemente divorcia- da." Como el gru. para tratar asuntos similares. con "contratos" claros El cambio personal llega a través de la exploración de establecidos al inicio de cada grupo con relación a las estas relaciones. podría encontrarse res- como la dependencia con el cónyuge. se podría remitir a un grupo conformado en su tota- • Tienen alto grado de estructura. un hombre joven deprimido puede lo que se oculta. PSICOTERAPIA DE GRUPO 171 tra en la comprensión de la conducta del grupo y en las La mayoría de los grupos enfocados en temas o in- influencias de la estructura social sobre los individuos. Estos grupos se de. se ofrecen las siguien. se llevan a ca. que es la región de experiencia que grupo capacitados en forma profesional. mucho tiempo en cada sesión trabajando con lentitud sarrollan en torno a personas similares que representan para incluir en el círculo de intimidad a un nuevo a una población de pacientes específica. mezcladas con técnicas de grupo. o una experien. se divorciado. En un libro reciente acerca de estos mana anterior. pacientes del grupo de control. te número que más se ha discutido para la terapia de ñas que los patrones reportados pueden ser producto grupo es 10. Las razones más comunes dadas para filtrar es efectiva. El siguien- los hallazgos están basados en poblaciones tan peque. terapia individual. Harold Ber- De este modo. 1973). po dando y recibiendo retroalimentación obtienen los Las conclusiones de las investigaciones indican que. Los estudios indican que los pa- en la mayor parte de los casos. El conocimiento colectivo comparti- pacientes. del azar. esto es. o en grupo. ra una práctica externa pequeña. los cuales ofrecen una variedad de ambientes de terapia de grupo. Episodios psicóticos reportados. oriente a los pacientes recién referidos al grupo y para Ningún método de terapia de grupo en especial es que los observe. Pocos de esos estudios han sido repetidos. La mayor parte de miembros para mantener el proceso viable. En el prólogo de un libro sobre la psi- bro de grupo potencial preguntas y anota las respuestas. y el claro costo-beneficio del grupo bado es el del grupo de observación. Éste brinda una oportunidad al terapeuta para que sultorio. Dependencia a las drogas. el terapeuta tiene criterios de selección nard. cuando el estilo del terapeuta es cálido y de aceptación Debido a que es menos costosa. Pacientes con crisis agudas. alrededor de 85% de los pacien- 1. 7. sultados son esencialmente los mismos en caso de que 4. pero puede ser valioso nes futuras aclararán mejor el proceso de elección para ya sea en los escenarios institucionales. duos. (Bernard y Mackenzie. Tal vez las investigacio. los psicólogos clínicos (Lieberman et al. tes que reciben psicoterapia están mucho mejor que los 2. un miembro o dos. La preparación sistemática para la participación en Aunque es limitado el estatus de los resultados de las la terapia de grupo ha sido descrita y apoyada por Ya- investigaciones de los grupos de psicoterapia actuales. Instinto suicida. Daño cerebral. ficamente diseñado para ofrecer una experiencia de seguirá aumentando el interés por la psicoterapia de grupo a corto plazo para un número limitado de indivi. Si falta terios de selección que utiliza el paciente son demasia.) 6. siguen existiendo los suficientes dos limitados y no están disponibles. No hay investigaciones defi- tendrán el reto de explicar por qué la terapia de grupo nitivas que instruyan acerca del tamaño óptimo para un no es la terapia elegida con mayor frecuencia para los grupo de terapia.85. Algunos psicólogos sugieren que los pa- vale la pena revisar brevemente tanto los problemas co- cientes que participan activamente en la terapia de gru- mo las conclusiones disponibles. en las que el terapeuta plantea al miem- terapia individual. la terapia de grupo es cientes experimentan menos resultados deficientes tan efectiva como la terapia individual (Dies. 1992). do por la mayoría de los terapeutas de grupo es que de Actualmente los datos empíricos respecto a los cri. Un grupo de observación no es útil pa- mejor para todas las personas. Ahora hay cientos de estudios controlados y "excluir" a los miembros potenciales del grupo son: que indican un efecto terapéutico general de aproxima- damente 0. cuando se compara con el trabajo de terapia individual. coterapia de grupo. grupo. la psicoterapia sea proporcionada en formato individual 5. Trastorno de personalidad sociópata. 1994. viii. lom (1985). p. o en la prácti- el consumidor de dicho tipo de terapia. pero que casi no ha sido pro. menciona: predominantemente subjetivos y difíciles de medir.172 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA todos los sentimientos y conocimientos dentro del con. Ésta es otra área que Datos de investigación y tendencias futuras se debe considerar en futuras investigaciones. Un Los estudios más frecuentemente citados acerca de problema es que la mayor parte de las sesiones de in- la terapia de grupo continúan siendo aquellos que com- greso o selección para la terapia de grupo son entrevis- paran la efectividad de la terapia de grupo con la de la tas "clínicas". cinco a ocho participantes es el mejor número. Continuará siendo un reto para los futuros in- . Incapacidad para sentarse tranquilamente y escuchar. No se sabe bien si los re- 3.. Con la evidencia convincente de que la terapia de gru- po es tan efectiva para la mayoría de la gente como la Un método interesante. mejores beneficios. un grupo especí. ca con grupos grandes. Ca- si todos los terapeutas tienen criterios más claros para Durante la última década y media ha existido un es- filtrar miembros y "excluirlos" que para seleccionarlos e fuerzo concertado para demostrar que la psicoterapia "incluirlos". uno de los editores. en 1981. Los rio. se ponía familia "causaba" los problemas del paciente. complejo de influencias que involucran a la biología y Philip Barker. En la década de 1940. mo una unidad también proviene de las ciencias socia. mos (Ackerman. cesando señales no verbales y siendo estimulado en cier.. codinámico de niños y formó parte del movimiento de delo médico de que un niño problemático debería estar orientación infantil. del tratamiento. entonces toda la atmósfera de la familia esta. PSICOTERAPIA DE GRUPO 173 vestigadores el hecho de distinguir qué tipo de terapia grar el cambio. Desde este primer trabajo creó un con- llen diferentes formas de entender la experiencia indi.) personales. Así que se cambió el enfoque del entorno del Creó el término sistema emocional para describir el sis- paciente. tomaba en cuenta a la En el contexto histórico. a fueron tornándose más conscientes. compartidos e ínti- un individuo puede vérsele recabando información. Aunque la ten- En un inicio. pp. Unión Americana. junto evolucionado de teorías acerca de la influencia de vidual. Veía a la familia tanto en su casa como en el consulto- les y del interés en la teoría de la comunicación. Nathan Ackerman es considerado co- "curado". mo el abuelo de la terapia familiar. . sigue siendo valioso tener la preocupación que injustamente identificaba a los ni- un panorama de la progresión de la teoría y la práctica ños como "pacientes". Gregory Bateson y Don Jackson for- funcionan las familias. tema complejo de fuerzas existentes de vida.. Ackerman estuvo en la costa este. el interés en la inves- tigación y la teoría familiares cambió hacia el trata- Ahora se ve con claridad que es posible usar la teoría de los sistemas como un modelo para entender cómo miento familiar. que nos trajo a la situación presente. parece razonable que se desarro. genéticas blemas no existen dentro del individuo.. ban la creencia de que si su hijo "problema" podía ser Por lo general. Bowen explicó este fenómeno como un cias de la unidad familiar. En 1930 consideró que la unidad "mentalmente enfermo" y que se podría "curar" con los familiar tenía un impacto relevante sobre la situación estudios. proporcionará el mejor resultado. implementada para algún tipo de problemas problemas. que establecen el sistema de conduc- jan una disfunción sistémica en los patrones y experien- ta individual. con mucha frecuencia parecía que un terapia familiar debía usarse cuando se considerase que miembro de la familia "cargaba" con los síntomas de la la familia era la razón de los problemas reportados. propios intereses particulares. En efecto. maron institutos de familia en la costa oeste de la riedad de métodos para cambiar su funcionamiento. Dentro de este marco. Ahora se puede considerar que muchos pro. unidad familiar como parte del estudio de evaluación. tura básica que emergió de su investigación era que la ma. A muchos psicólogos clínicos les pareció que con mucha frecuencia los padres apoya. En la década de 1950 Murray Bowen (Papero. Fue un analista psi- ría "sana". Este punto de vista vino del concepto del mo. las familias sobre el paciente definido. Modelos de práctica TERAPIA FAMILIAR Varios teóricos de la psicoterapia han contribuido sig- Introducción nificativamente a las primeras formulaciones acerca del trabajo con las familias en terapia. Conforme fue explorando los aspectos al igual que el funcionamiento de la unidad familiar. 1991) tas formas que se internalizan en los patrones de la vida. sino que refle- y de experiencia. escribió lo siguiente en su libro a los sentimientos que rigen "la danza de la vida". en especial. 740. pro. el diagnóstico y los tratamientos adecuados. en cualquier familia con de grupo. el interés por la familia co. pacientes esquizofrénicos hospitalizados en el proceso coanalítica individual. Una pos- demasiado énfasis en el individuo que tenía un proble. 1984). comenzó a involucrar a los miembros de la familia de Conforme surgen los retos para la psicoterapia psi. del niño. hay cierta variedad de formas para lo. y la bibliografía existente sugiere que cualesquiera de los Carl Whitaker emergió como un psicólogo y maestro diferentes enfoques teóricos puede ser la base para una en el medio oeste. el crecimiento y el cambio. familia. de texto Basic family therapy: Al final de la década de 1950. en el e interactuando con la familia. los miembros de ésta contexto del sistema que forma. 1958.. Cada grupo de instrucción tenía sus terapia exitosa. (1981. El proceso de diagnóstico se convirtió en una parte patrones de comunicación familiar se pueden observar. Supuso que la Para muchos psicólogos de la psicoterapia. el uso de la terapia familiar evolucionó de dencia actual es integradora. pero utilizando una amplia va. de tratamiento. el dolor. Grinder y Satir. de "contratos" para los trabajos la terapia. y los alentó de manera activa y los retó para que inter. La día usarse para abrir oportunidades a fin de explorar las mayoría de los terapeutas familiares casi siempre se ad- opciones de nuevas formas de conducta el uno con el hieren a los siguientes acuerdos básicos: . Se enfo. Esto condujo a varios modelos de apren- texto populares como: dizaje social... Madanes (1981) miembros de la familia lograran un incremento en la aclaró que ". sienten. establecen claramente y los cambios conductuales son cuentemente usados para enseñar la práctica de la tera. abierto y cálido. tratégica desarrollada por Jay Haley a finales de 1970. y la necesidad de una mo- experimentar con los miembros de la familia ampliada. peuta como un agente activo en el proceso de reestruc. con la teoría general de sistemas. La te- aprendizaje que frecuentemente fueron manejados por rapia familiar estructural se describe en los libros de los terapeutas. Su interés se centró dirigir. Virginia Satir tuvo una profunda influencia sobre los quien visualizó al terapeuta como un interventor activo primeros adiestramientos de muchos terapeutas fami. a pesar de los supuestos teóricos definidos. las características distintivas son su énfa. p. como el concepto de "tiempo fuera" para los niños que sis en el cambio estructural. 1991.174 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA Carl Whitaker fue particularmente innovador al in. Este involucra a cada miembro de la fami- ging with families. incluyendo la asignación pia familiar: Conjoint family therapy (1968) y Chan. Algunos de los modelos que pue- ficultades en la familia y creó una crisis en el consulto. de cada uno de los modelos teóricos turación de la familia.. y adquiere predominio sobre los detalles del que deben realizarse entre los. La des. El modelo fue hu. otro. es una persona que sabe (Bandler. como para disfrazar los asuntos reales. miembros de la familia. mismos. combinado con los nuevos modelos de sado en el trabajo hecho con delincuentes juveniles. liar y a la de pareja. en el sistema familiar que inicia las formas alternativas liares. Puesto que la familia es vista como un "sistema troducir diversas generaciones en las sesiones de tera. y de "los sistemas de puntos" conductuales. 1976). que incluyen a la terapia fami- al apoyo. Fuera del trabajo familiar estructurado. Viajó mucho alrededor del país entrenando a de ver y entender los asuntos familiares. el movimiento de terapia familiar se congruente. que es la meta principal de están fuera de control.. a menudo ocul- có en lo práctico y enseñó estrategias para que los tos y que la familia evita enfrentar. Sin embargo. creativo. la atención está puesta en el tera. 78) emergentes de psicoterapia individual.las pautas son planeadas deliberadamente autoestima al expresar directamente más de lo que y son la principal técnica teórica del terapeuta" (p. den observarse en las sesiones de terapia familiar son rio de la terapia. algunos de los que se podrían en el contenido que se usaron con anterioridad. La postura retadora del terapeuta provocó di. la suposición es que el reto de entender el pro- pia. cir la idea del paciente que se define en la familia co- nes de su comunicación y luego aprender formas para mo aquel que posee los síntomas tanto para reflejar cambiar las comunicaciones disfuncionales. Sobre todo estaba interesado en la oportunidad para blema lleva a un acomodo. Con el tiempo. absurdo. La tera- . del problema. bajo el mando de Salvador técnicas populares que son familiares para nosotros. combinado actuaran y se divirtieran entre ellos.. de "tareas". llevó sus teorías más allá al introdu- El método implica explorar con cuidado los patro. volvió muy conductual y se enfocó en la redefinición A finales de los años sesenta surgió otro modelo ba.basada en una teoría de sistemas que fue desarrolla- pia familiar y la terapia conductual se fusionaron en las da por vez primera en la clínica para el asesoramiento de la niñez. dificación conduce a un cambio. los cuales incluían diversos sistemas de capacitación de padres y de manejo de niños. Este fue un movimiento críticamente comunes a los que usan un modelo teórico de terapia alejado de las estrategias más enfocadas en el apoyo y individual. en el proceso de la experiencia de ser un miembro de la Chloe Madanes. Minuchin. Las metas se jóvenes profesionales. definidos por el terapeuta. los psicólogos han desarrollado modelos concomitantes para cada una Una innovación significativa incluía el reto aunado de las terapias de grupo. cambio individual.. y escribió dos libros que son fre. esposa y colega de Haley en la clí- familia. (Colapinto. observar en las sesiones familiares son en esencia los organización que emergió en la sesión terapéutica po. 24). abierto". lo cual los llevaría a un comportamiento más De este modo. nica antes citada. con Richard Bandler y John Grinder lia en el proceso de cambio. surgió la terapia es- morístico. en Filadelfia. Los niños necesitan saber cómo resultarán afecta- alguna atención en la década pasada. Entre las par- tes importantes de esta información para guiar nuestra con toda la familia en las citas. tos básicos. pueden realizar algo de trabajo de pareja sin los hijos. Los preadolescentes varones encuentran en trámites de divorcio: Surviving the break. Otros terapeutas lo hacen terapia sobresalen las siguientes: con cualquiera de los miembros familiares que se pre- sente a la cita. estamos mucho me- Algunos terapeutas familiares únicamente se reúnen jor preparados para ayudar a las familias. de las sible pérdida de uno de los padres como resultado . terapia con toda la familia. de diez años. PSICOTERAPIA DE GRUPO 175 1. el momento en que los padres tomaron la decisión de 6. etc. Verán a la familia completa en la primer sesión. conforme sucedían las cosas. No se permitirá la violencia física. dra Blakeslee. hasta las 2. mostraron mayor cantidad de problemas ante los up. Los niños se preocupaban mucho acerca de la po- separarse. rias familias en una sesión de grupo también ha tenido 3. se sintieron mejor que los niños que durante el proceso de un divorcio. con. separados de los adultos. Kelly escribieron un libro de gran influencia en la evo. 4. las psicólogas Judith Wallerstein y Joan pués del divorcio. por 1. La definición. a través de los dilemas monetarios. Las autoras siguieron el curso de las familias desde cambios generados por el divorcio. en el área de la psicología familiar han sido consulta. Gracias a esta información. Los niños que fueron informados sobre los aspec- Los abuelos u otros adultos importantes pueden ser in. como las mas- En los últimos veinte años. su recámara. Se utilizaron extensos cuestio- para hablar. o los padres tensión y menos resentimiento. Ciertos terapeutas invitan a subgrupos familiares para llevar a cabo algunas sesiones. Los niños se ajustaron más fácilmente al divorcio dos en forma creciente para trabajar con miembros de cuando estuvieron expuestos a cambios mínimos familias que están tramitando un divorcio. cieron los arreglos finales para el divorcio. los niños pueden reunirse con el terapeuta pa. los cuales rio" a un miembro de la familia. Los niños más pequeños se adaptaron más fácil- lución de las ideas acerca de los niños cuyos padres se mente al cambio. 2. propiedades y de los planes para con los hijos. de la misma población usada en el libro 6. No se tolerará que se tome como "chivo expiato. por las decisiones que se tomen. se sintie- ron mejor que los niños que se quedaron sin acla- vitados a una sesión para estimular los sentimientos de rar sus dudas y conjeturas acerca de la decisión de inclusión y para obtener sus observaciones. 5. narios y entrevistas antes. sultados y observaciones de un estudio de seguimiento tas involucrará a toda la familia. si con el papá o con la mamá. Los niños más pequeños que pudieron que- los profesionales más solicitados para trabajar con fa. en los aspectos concretos. Las conclusiones de Wallerstein se han vuelto muy importantes para los terapeutas (también para los abo- La manera en que se lleven a cabo estos acuerdos bási. en Second chances. gados y jueces) por el conocimiento que proporciona cos varía de acuerdo con la orientación y estilo del psi. En 1989. A cada miembro de la familia se le manifestará el experiencias posteriores al divorcio. vorcio. trabajadores sociales y consejeros familiares son padres. esto en cada miem- mismo respeto y se le dará la misma oportunidad bro de la unidad familiar. Los psicólo. durante el primer año después del divorcio de los gos. fueron llevados a otros sitios inmediatamente des- En 1980. Se harán los esfuerzos necesarios para conducir la original. al inicio del trámite de divorcio reportaron menos ra una sesión. evaluación y establecimiento de me. los terapeutas capacitados cotas. Es obvio que deseen saber dónde vi- Temas especiales en la terapia familiar virán. dos. durante y después de que se hi- 3. Las parejas que consultaron a terapeutas familiares ejemplo. Judith Wallerstein y San- 4. el piano. respecto al mundo de las familias que enfrentan un di- coterapeuta. publicaron sus re- 5. Incluso les Divorcio gustaría conocer los detalles sobre quién estará in- volucrado en sus vidas cotidianas. a la misma escuela y/o que siguieron viendo a la forme atraviesan los complejos problemas que surgen misma gente. llevaron cinco años. darse en su casa de siempre y que pudieron asistir milias que están enfrentando una lucha dolorosa. El uso de va- los padres. Dependiendo de la orientación teórica del terapeuta. más tensión psicológica que las familias completas. chology (Levant. o puede invitar a una sesión a una com. La importancia de la neutralidad debe estar siempre presente en las consultas relacionadas con los divor. es com- y el descontento creados por los padres. Mientras que la pregunta sí debió haber permanecido unida y haber tra. de casi 18 meses. discusiones con los miembros gos que han sido comprobados con el tiempo y. son considerados como sabiduría común acer- Muchos de estos miembros de la familia buscan ca de las familias que incluyen un padre sustituto: ayuda en los consultorios de los terapeutas familiares. de conocimientos y la capacitación del terapeuta. o a los padres juntos o de mane. Co. informaron que son limi- tias sobre los cambios que están fuera de su control. El lias en transición y reportó datos abrumadores que su- vínculo roto de la confianza flota en el ambiente del gieren que gran cantidad de niños pasan al menos cinco consultorio todo el tiempo. general. la de ellos (ya sea que viviesen con el padre o con la terapia de grupo o la terapia familiar. los niños llevarán estos ños que pasan el tiempo en dos hogares. Hay una correlación positiva entre el nivel socioe- puede atender a la familia original del niño en forma conómico y el éxito de las familias que incluyen a grupal. de modo que ajuste antes del divorcio. 1. problemas a la escuela y al mundo de sus juegos. hay otra pa. ra individual. Aun cinco años después del divorcio. Estados Unidos vivirán en familias con algún padre sustituto (padrastro o madrastra). Lo que ha surgido de la vida después del divorcio. El contrato entre los miembros de la fa- 7. Las madrastras tienen problemas debido a la ima- específicos a los terapeutas familiares que consultan. pe. Los padres que viven por separado presentan retos 3. niño ausente. que incluyen un padre sustituto. los padres sustitutos (1979). está claro cisión fue acertada o no. Una terapia familiar de divorcio efectiva y apropia- ca de los niños dependía más de la calidad general da representa un trabajo progresivo. de custodia física compartida de algún tipo. o sólo al niño. acerca de múnmente estos niños expresan sus temores y angus. que cuidaba más de ellos. Mientras los prensible que habrá cada vez un número mayor de ni- adultos continúen molestos. y del ajuste que existía con alguno allá de lo que se necesita para la terapia individual. El terapeuta siente su pre. por lo de la familia y/o automarginaciones. Pero por cada pareja que se que estas proyecciones tienen sentido. y que con más frecuencia fue la madre. continúan viviendo principalmente con el progenitor reja que continúa peleando con su primer esposo mu. hasta este momento es la importancia que tiene la base te de la resolución de los asuntos y conflictos en. Los niños se sintieron mejor cuando sencia tanto como quizá lo experimente el niño. continua. los tres primeros años después del divorcio.176 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA del divorcio. Dado que la mayoría Es común encontrar parejas que muchos años des. antes de la separación. y tados los estudios acerca de las relaciones con familias muestran conductas regresivas. Una publicación especial del Journal of family psy- cios. la mayoría de los niños. 1993) indicó varios aspectos de fami- ceptibles de ser prejuzgadas por parte del terapeuta. fallas en la escuela. madre). años de sus vidas en un grupo familiar de un solo pro- . in- clusive cuando la custodia era compartida. 50% de los niños en ban deseando que sus padres se volvieran a unir. Las parejas que ya están separadas son más sus. los niños que presentaban un buen milia y el terapeuta deberá ser muy claro. y particularmen. los ni. Dado que la ños de estas familias continúan reflejando la confusión custodia compartida es la norma más común. Padres sustitutos y familias mezcladas 8. Señalan varios hallaz- leas con los compañeros. independientemente de su edad. gen negativa que se atribuye a una "madrastra". 2. una cho tiempo después de que la tinta se ha secado en los creciente cantidad de niños están sometidos a arreglos papeles definitivos del divorcio. La condición general psicológi. Por lo regular. algu- ambos progenitores continuaron estando presentes nas veces el terapeuta se convierte en el portavoz del y predecibles en sus vidas cotidianas. se estabilizaban después la frágil confianza no se vea amenazada. En el libro tan popular de Visher y Visher. Se presume que para el año 2000. un padre sustituto. de los adultos divorciados se vuelven a casar dentro de pués del divorcio continúan cuestionándose si su de. Las familias con algún padre sustituto experimentan binación de miembros de la familia. más tre los padres. mayoría de los hijos menores de parejas divorciadas bajado más duro en el primer matrimonio. Por lo regular. La pareja. los niños más pequeños. parecían jugar juntos tranqui- de la familia "mezclada". fuerte y comprometida. La intro- rimentan dificultades económicas. quizá pase por alto las diversas realidades de la ex- ra las niñas por parte de Clara. la pelea al padre divorciado o a un abuelo. por el divorcio de los padres. PSICOTERAPIA DE GRUPO 177 genitor (encabezado este grupo casi siempre por la ma. Si los padres hubiesen sido emocio- den a reaccionar en forma más negativa ante los cam- nalmente inestables. el adolescente se encuentra en me- dre). mentaron los adolescentes de esta familia "mezclada". Un ejemplo de comprensible que cuando los padres divorciados se ca. ta a la de los padres. Conforme los niños fueron creciendo y dejaron la 1993) que apoyan las primeras teorías de que los ado- casa familiar. Los padres sensatos esperan cierto tiempo hasta lle. pobres o con enfermedades. Cuando hay una figura positiva adulta distin. los padres presentan ría sentarse junto a sus hermanos y medios hermanos. sultado para esta familia no habría sido tan positivo. los hijos lamente. Los niños buscarán a sus propios pa- problemas. es la administración parte de los jóvenes se desliga de la familia a la edad de del tiempo. Durante el noviazgo. Y un hijo de Clara no que- periencia de los niños. Aunque durante la adolescencia se ini. gar a conocer bien a la posible pareja y luego la Cada "bando" se empeñó en hacer la guerra al padre presentan en forma gradual en el entorno familiar. los jóvenes y las niñas más jóvenes compartieran las recámaras. en su ansiedad por sentirse renova- de Henry no le gustó el vestido para la boda elegido pa- da. veían películas y "mezclados" parecen disfrutar cuando salen juntos. pero si surgen varios Cada uno de los hijos más grandes pudo tener su pro- problemas. Con frecuencia. la nor proporción en los grupos antisociales. era necesario que los niños más pequeños el prospecto de nueva pareja. posterior a un divorcio. Durante los primeros tres años se pre- nerse alejados del nuevo padre sustituto indefinidamen. la nueva pareja recién tenía tres hijos menores de catorce años. y salían a pasear con aparente tranquilidad. Por fortuna. los jóvenes involucraban en Ahora existen datos importantes (Hetherington. dres para obtener cariño. las segundas nupcias y los todos estos niños en ocasiones establecieron relaciones ajustes con los padres sustitutos. pia habitación. alrededor de una tercera formada. Las observaciones clínicas sostienen que Afortunadamente. éstos enfrentan muchas situaciones nuevas que les cau. Los adolescentes tien- estables propias. carentes del bios del vecindario. apoyo y comprensión. Con niños pequeños que con frecuencia ne- 15 años. Cuando Clara y Henry se volvieron a casar. Hubo algu- los conflictos con el futuro padrastro o madrastra son nos indicios de problemas cuando a la hija más grande mínimos. por lo regular son más capaces de su. Es co- laciones estables. cesitan un tipo diferente de horario de visitas que los . presiones de tiempo ducción de niños que no tienen relación en la estructu- y gran tensión psicológica. adulto en el entorno familiar causa tensión. congenian con los nuevos adultos. En particular. que te- casada se siente demasiado optimista acerca del futuro nían ocho años de edad. la pareja pudo comprar una casa se debe esperar hasta que la relación de los adultos sea más grande para alojar a toda la familia. el re- nuevos padres. carga de la responsabilidad de la crianza de los niños Con mucha frecuencia la introducción de un nuevo recae en la madre. sentaron todos los problemas imaginables que experi- te. Pero debido a clara. cia normalmente el proceso de individualidad y de se- paración de la familia. Estas dificultades están marcadas de ma- después del divorcio. Conforme los padres establecen nuevas re. Los adolescentes jugaban. los hallazgos sugieren que en las Parte de los retos para una unidad familiar recién familias recién readaptadas. Frecuentemente. Estas madres frecuentemente expe. A menudo. demasiado rígidos. Durante el tiempo de noviazgo. mún la separación de las nuevas unidades familiares perar los viejos conflictos con sus antiguas parejas. la escuela y la forma de ser de los sentido del humor. antes de presentar al niño la mudanza. cada uno san problemas. A pesar de los arreglos de custodia compartida. El En los casos en que ambos progenitores continúan papel anterior del niño es ahora desafiado con la llega- participando de manera activa en la crianza de sus hijos da de "otros". Es hacia el lado del padre o de la madre. la mayoría de las mujeres experimentan menos edades similares. opuesto. la división entre los hijos de Clara y de lescentes jóvenes experimentan mayores dificultades Henry se hizo mayor y nunca se resolvió. e a los hijos sus "nuevas parejas" demasiado prematuro insistía en que mejor se sentaría junto a los abuelos. en el proceso. aprenden a no congeniar y pueden mante. o cuando los padres se vuelven a nera especial cuando los niños son del mismo sexo y de casar. ra familiar provoca tanto tensión como rivalidades. estas dinámicas de antiguos casos es el siguiente: san por segunda ocasión con parejas que ya tienen hijos. identidad. ¿En casa de cuáles abuelos largo plazo para evaluar qué estrategias funcionan me- celebraremos la comida del día de las madres?. La ri- tante.. El amor y el odio se amplifican.esto es lo que uno vería bajo de los niños y la esperanza de ser una influencia impor. Para la mujer que no tiene y los abuelos poco considerados y sin conocimientos hijos propios pero que toma el papel de "madre" para pueden crear muchas dificultades para la familia re- los hijos de su nuevo esposo. sigue siendo un y una ausencia de malicia. Los factores estresantes agregados tienen po?. 162). Para hacer que el proceso fun.178 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA hijos de más edad. ¿Cómo se celebrarán los días vant. Cuando de enfocarse mucho más en una aceptación mutua a su tres generaciones en ambos lados de la familia pueden alrededor. tes a participar en algunas reuniones. Samy quedarse en casa debido a que no desea ir a al. ¿de la lavandería?. Los padres divorciados descubren que ne. quiere demostrar su habilidad pa. ¿puede "mezcladas".. los horarios de los niños. En otros diez años se habrán agregado más datos a gún servicio religioso?. es capaz benefician de esta riqueza de buena voluntad. las segundas nupcias para los adultos son el tuosa y amistosa con los hijos del esposo. eslabón importante en las vidas de sus amados nietos. Desea que sus propios hijos se sientan bien ser confiables y generosos de espíritu. También existen peligros incorporados en los pape. van surgiendo problema cesitan ser capaces de consultar con regularidad para adicionales. Por también. ¿cuáles jor para los padres sustitutos y qué dinámicas influyen niños acudirán a la iglesia la tarde del sábado?. paces de combinar las tradiciones de las dos familias los niños pelearán con él y le dirán cosas como: "usted no originales. energía afirmando su influencia sobre los hijastros. con frecuencia existe la expectativa de que lle. ¿quién verá la televisión?. aun- cione se necesitan mentes abiertas. más cerca de la antigua familia. tes sustitutos. presencia masculina activa. puede desilusionar a su nueva esposa. para los hombres sin progenie hijos. con los nietos. validad y la competencia por la atención se amplifican monio con expectativas propias menos complejas. espíritus generosos que esté divorciado de su hijo o hija. Conforme más miembros de la nueva familia están te y revisión.. todos salen ga- con su nueva pareja. Si tiene un temperamento tranquilo." (p. Cuando el nue. pérdida de una relación cercana padre-hijo. Si intenta ser autoritario. Vemos que cuando las familias "mezcladas" son ca- que tenga éxito con los niños. les de los padres sustitutos. tes. En todas las familias "mezcladas" existen aspectos Tendencias y aspectos de investigación futuros importantes de lealtad. sólo busca establecer una conexión respe. Será importante ver los resultados de los estudios a milia reta al sistema familiar.. ¿quié. las observaciones clínicas para guiar nuestros esfuerzos . el microscopio. ¿quién preparará los ali. más positivamente el ajuste de los hijos en las familias nes irán a la iglesia el domingo por la mañana?. Para los De forma similar. información y energía. Los abuelos también saben que el padre natural. Los abuelos inteligentes no hacen alianzas con nadie. Pero es claro que esta mezcla es un reto que de- ra incluir a los hijos de ella y tiende a gastar menos manda tiempo. con frecuencia el padre cientemente "mezclada". 1993) indican claramente el camino a la realidad festivos y los cumpleaños?. y de invitar a todos los miembros importan- es mi padre y no me puede mandar". entonces todos se vo esposo lleva a sus propios hijos al hogar. las segundas nupcias a menudo representan la propia. pero pueden no desear tomar la respon- así como para responder a las demandas particulares de sabilidad de acoplarse con los hijos del nuevo yerno. El hijo de- vará orden y disciplina a una casa que ha estado sin una berá compartir al padre con uno o más individuos nue- vos. deba. ¿del cuidado de las mascotas? efectos negativos sobre los niños y los casi adolescen- El reporte de la información a cada miembro de la fa. ¿cuáles son las expectativas acerca del tiem. aun. Una mujer que tiene hijos propios llega al matri. Esta Emily y John Visher (1979) nos recuerdan que con mujer sin hijos puede tener teorías acerca de la crianza las familias sustitutas ". e hijos en edad escolar que dividen ¿quién no tiene quehaceres después de la cena y antes parte de la semana en diferentes hogares. así como la inseguridad y la búsqueda de lo general. del creciente número de niños en familias con parien- mentos?. el calendario de ver televisión? se convierte en una fuente crónica de confusión.. logro de una relación de adultos importante. Los abuelos disfrutan de pasar el tiempo satisfacer sus propias necesidades sociales y de trabajo. nando. coloca en ella expectativas que no son realistas. Ésta frecuentemente se relaciona La suma de los datos de investigaciones actuales (Le- con la cultura de la familia.. neral. sea que la terapia se mantenga en secreto. La primera sesión o la segunda pueden ser estas parejas están casadas. En la ac. xualidad. Con me. Tendrá que haber un hombre o de la mujer. Algo básico para todo este trabajo es la creencia de que la gente tiene la habilidad para cambiar. de permanecer juntos. Por lo regular. Cuando una relación está en proble- han estado luchando con sus problemas durante algún mas. milia es un desacuerdo significativo entre los padres. Un terapeuta puede desear ver a cada persona indi- junta quizá hayan estado unidas sólo por breve tiempo. Algunas parejas solicitan terapia entendimiento mutuo sobre cuáles asuntos se tratarán. fía y la técnica tiene que ver más con la experiencia • Las enfermedades graves. les. y frecuentemente la confianza tiene que establecer- Las parejas que buscan terapia juntos. Algunas veces uno de los miembros de la pareja de- jos o de otros miembros de la familia. miliar. Para algunas parejas. parte de las terapias de pareja que se realizan en la ac- • La misteriosa desaparición de un miembro de la fa. que acudan juntos desde el inicio. en particular cuando ambos miembros de la pareja ya han establecido una relación positiva con el TERAPIA DE PAREJA mismo psicoterapeuta. Con fre- cuencia esta aclaración surge dentro de la primera o de Cuestiones prácticas las primeras tres sesiones. nos mitos y más datos. neutral y de confianza con ambos miembros de la mis- nes tengan o no hijos. es un vehícu- licitud de trabajo en pareja es estimulada por la psico. con familias. Aunque algunas variaciones entre las terapias de pa- Panorama general reja son un reflejo de las diferencias teóricas que he- La familia puede experimentar tensión debido a varios mos explorado al estudiar el tema de la psicoterapia factores traumáticos. y pregunta acerca de las expectativas que tie- naza de divorcio por parte de un miembro de la pareja nen del proceso. sino que más bien. por tanto. Otro terapeuta puede preferir que años. entre los que se incluyen: grupal. varse a cabo en grupo con otras parejas. las parejas también experimentan tensio. la pareja. el acordar participar en la tera- tos tres factores interactúan). la pareja siempre sea vista junta y. Algunas de las parejas que toman una terapia con. te modelo. drían ocasionar la desintegración de la pareja. podemos anticipar una mayor el terapeuta individual de un miembro de la pareja no efectividad en la evaluación y consulta de los padres en es el terapeuta de ambos. Otra preocupación son las pia no es un compromiso para trabajar en la posibilida- diferencias en los estilos de vida. aun ante La tensión más común que afecta la dinámica de la fa. aunque hay excepciones a es- el proceso posterior al divorcio. Frecuente- . PSICOTERAPIA DE GRUPO 179 a fin de entender a las familias reconstituidas. vidualmente durante la primera sesión y juntar a la pa- otras habrán sostenido esta relación durante muchos reja para la segunda. Se recaba algo de historia. modelos cognoscitivo-conductuales cuando se trabaja • Cualquier otro cambio repentino en el ambiente fa. personal y la capacitación de cada terapeuta. ma. las únicas. patrones de comportamiento bien establecidos. por lo regular se con prontitud. tualidad tienden a reflejar el cambio fundamental hacia milia. fundamentales para la relación terapéutica. La sesión inicial es crítica para establecer las reglas nes son estas parejas demográficamente. lo para definir más abiertamente las diferencias que po- terapia de uno de los miembros de la misma. pero puede lle. es momen- y/o el involucramiento sexual extramarital por parte del to para familiarizarse y evaluar. la comunicación y el poder (comúnmente es. Por lo ge- Las situaciones más comunes que motivan a las pa. mientras que otros habrán tenido muchos compa. el terapeuta explica qué es lo que puede esperar rejas a que consideren tomar terapia juntos son la ame. y también debe existir un acuerdo respecto al compro- monio tiene problemas crónicos relacionados con la se. tualidad no existen datos concisos que indiquen quié. pedirá ñeros o compañeras a lo largo de la adultez. no todas algo" ahora. miso con el proceso de la terapia de pareja. y no todas son heterosexua. hay un mandato claro para que el terapeuta "haga tiempo antes de buscar ayuda profesional. la hospitalización o el fa. conjunta cuando ambas partes acuerdan que el matri. La mayor llecimiento de algún miembro de la familia. Algunas veces la so. Un terapeuta de parejas debe establecer una relación Por supuesto. La terapia en pareja no se realiza en presencia de los hi. la mayor parte de las diferencias entre la filoso- • Cambios en las circunstancias financieras. cos para lograr nuevas metas. trabajo de terapia de pareja para los matrimonios tradi- cionales en términos del "triángulo terapéutico". que no están entrenados en el "síntoma" que trae los asuntos de pareja al primer pla. dentro de un sistema de intervención con- considerar sólo este fenómeno.. La esposa: su sentido del Yo. Si se desea que se lleve a cabo la terapia de interés y aceptación mutuos para que la terapia de pa- constructiva. ya que se necesitan particulares.180 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA mente este secreto tiene que ver con romances extra. 167) señala: "sin embargo. Richard Stuart (1980) apunta hacia un modelo de Podría parecer que una vez que esta información es aprendizaje social detallado para conducir la terapia revelada y se detiene la relación externa. De tareas escritas a ejer- cas. Deberán enfocarse las estrategias terapéuti. Cada uno de ellos había te- periencias. El terapeuta: el trasfondo de sus perspectivas y ex. Por lo general. Presenta un formato altamente de solucionar sus asuntos. modelo Stuart. se nos dan las herramientas que cada miembro de la unidad matrimonial se gane la para introducir un modelo de aprendizaje social para la confianza y el respeto del otro. dicha creencia es ra guiar al terapeuta y a los pacientes en direcciones una gran simplificación exagerada. una aventura amorosa es el rapeutas de matrimonios. Con la pareja. ambos estaban lastimados y 5. Para otras. do en gran parte al hecho de haber crecido con padres . El establecimiento de las metas puede ser a largo y rar seis elementos importantes que influyen esta a corto plazos. De este modo podemos observar los diversos niveles maritales. menta al terapeuta. je para el matrimonio y un manual de ejercicios prácti- trimonial. las siguientes técnicas parar crear un modelo que tenga Carlfred Broderick (1983) ha conceptualizado el sentido y luzca apropiado para la situación dada. Se necesita un alto grado acuerdos. La relación del terapeuta con la mujer: cómo es ex. la pareja pue. Explica que su concepto de etapas de tra- particular no se resuelve tan fácilmente. sus creencias y nece- George y Anne se habían estado gritando obscenidades sidades." La práctica más común entre los consejeros y los te- Para algunas parejas. tían necesidades no adecuadas de sentir y recibir atención perimentada por el terapeuta y cómo ella experi. p. la terapia de pa- tanto a través de la ventilación catártica dentro de las reja podría ser claramente orquestada por el terapeuta sesiones como en la vida hogareña de la pareja. Su. Debe. proceso paso a paso de un nuevo modelo de aprendiza- gredientes necesarios para una interacción sexual/ma. nido breves romances extramaritales y había sido ca- 4. Humphrey tamiento es como un mapa de carreteras que se usa pa- (1987. primeras sesiones por el paciente mismo. es una práctica aceptada por psicológicos que operan en esta relación terapéutica el terapeuta el negarse a intervenir en este tipo de entre el terapeuta y la pareja. compartir un poco la historia de su familia de origen. Al reputación. desde la primer sesión hasta la última. La relación del terapeuta con el hombre: cómo es luchaban contra fuertes sentimientos de abandono. Los terapeutas estructuran muchas de de pareja. El esposo: sus diversas percepciones acerca de él ticas acerca del divorcio serán parte de esta tarea. Al experimentado por el terapeuta y cómo él experi. conductual de pareja. ésta es una forma de terminar la relación señados por diversos capacitadores y psicólogos de sin tratar directamente con los asuntos entre ellos. El matrimonio: cómo ve la relación cada miembro paz de expresar su sentido de desesperación durante la de la pareja. dependiendo de los convenios requeridos.. primera sesión de terapia. debi- menta al terapeuta. rá tratarse el tema de la culpa. especial en grandes cantidades por parte del otro. rápidamente fueron capaces de reconocer que compar- 6. que responden a los requerimientos existencia- lo complejo que es aprender acerca de la psicoterapia les del momento. este asunto deberá ser ventilado en las reja tenga éxito. el uno al otro durante meses antes de que llegaran a su 3. 2. El libro de Stuart es una descripción del sanar muchas cosas antes de que puedan existir los in. Por consiguiente. terapia matrimonial. sesión inicial de pareja. relación compuesta por tres aspectos: Las cuestiones de duración de la terapia. es integrar los modelos particulares di- no.. Contratos. vas. Deberá disiparse la ira. mismo y su perspectiva del mundo. en las conductas y las comunicaciones que permitan cicios de comunicación. Por lo regular.. acuerdos sobre vivir juntos durante la terapia y posponer todas las plá- 1. el terapeuta articula expectati- giere que dentro de esta experiencia debemos conside... este asunto en estructurado. comenzaremos a ver ductual. no hacían nada que fuera espontáneo o despreo- rías.. nos una docena de actividades que le agradaría hacer a Reetiquetar.. cuando se die- mente cortar todo contacto con sus amantes pasados. gidas. comenzarán a tener nue- vas percepciones de los sentimientos y posición del Reformular. Al de- sucesos compartidos de forma que la otra persona esté bería hacer el mismo tipo de listas. plica grandes probabilidades de por lo menos sentirse siones. el paciente. El terapeuta escucha una queja y la des. Karen se irritaba fre- pareja.. El colocarse de Tareas.. seis meses mientras participaban en la terapia de pareja. Mien- ría. en el peor de los casos. por lo regular. En su sesión inicial de terapia de pareja." se encuentra comprometida cupado. tranquila y seria. "Acordaron" fácil. ambos sión se salía de control de parte de alguno de los dos y se abrieron y hablaron el uno con el otro como dos vie- no usar las amenazas de divorcio durante los siguientes jos y buenos amigos. porque cada uno tenía una carrera profesional muy exigente que los comprometía emocionalmente y que Mensajes del "Yo".". sentirse emocio- nuevas formas en que la pareja esté junta. Cuando el terapeuta les que intercambie posiciones y que cada uno hable a par- ayudó a identificar que su ansiedad era producida por tir de la posición del otro. La lista número uno debía tener al me- una respuesta defensiva.. otro. o para co.. que tener en mente. Habían decidido no tener hijos. Conforme la pareja experimenta esta nueva forma La noción tan repetida de que "si algo puede salir mal.. El terapeuta puede necesitar las "etiquetas" verbales de su comportamiento. siones ella le llamaba "ocultador" y "pasivo agresivo". Es un sistema que crea más opor." tras salían a cenar. Pat y Al tenían diez años de casados. o "a mí me gusta. y la lista número dos incluiría una palabras para describir las observaciones acerca de los docena de actividades que para ella fueran "estimulan- tes" sexuales pero que no involucrasen el coito. en forma no amenazadora. En esta sesión se le pide a la pareja miento silencioso en Andrew. tarse cuando las escribieran. En sus se- seos de contacto e intimidad. Se les enseña a los pacientes cómo decir mentos "de diversión" juntos. Reco- lo que quiere escuchar el otro a través de enmarcar sus nocieron que la atmósfera que crearon en su hogar era expresiones como "yo necesito. Permítanos considerar algunos de menzar a comunicarse y pensar de forma diferente a su los elementos especiales que pueden crear dificultades patrón tradicional. particulares en esta misión terapéutica. a ver películas. pero con muy poca diversión. Se refiere al uso de nuevas y/o diferentes Pat para relajarse. nalmente en peligro. provocaba una reacción de aisla- Cambio de roles. no deberían consul- dispuesta a escuchar la comunicación. PSICOTERAPIA DE GRUPO 181 que son muy exigentes y egoístas..." o "tú siempre. ron cuenta que habían dejado de tener relaciones se- dir "tiempo fuera" cuando sintieran que cualquier discu. si consideramos las dificultades potenciales del terapeuta de parejas. pe. Karen fue capaz de practicar al preguntarle acerca de sus "te- "orientarlos" para que comiencen a interpretar el papel mores" o "preocupaciones". cuidadosamente ele- Cuando las comunicaciones inician con "tú debe. de ver las mismas y viejas posiciones. Estas actividades tienen la intención de lograr incómodo o. Retos para la terapia de pareja gua. o "yo estoy preocupado acerca de. Pero conforme se vayan involucran- menos amenazado y más "invitado" a responderle a ella. formas en que son comunicados los sentimientos y las Cuando el terapeuta preguntó acerca de sus mo- necesidades. . Algunas veces el terapeuta usa una para- doja para crear un cambio en una percepción fija anti. xuales. Son las asignaciones dirigidas por el terapeuta modo propositivo dentro de una relación triangular im- para que la pareja las realice en el periodo entre las se. Pat y Al llevarían estas listas a la siguiente sesión de terapia para usarlas con Karen y Andrew estaban estancados al hablar acerca el terapeuta a fin de facilitar la comunicación entre la del estilo reservado de Andrew. Entonces Andrew se sintió de la otra persona. será capaz de ver saldrá mal". propiciaba que con facilidad discutieran juntos des- tunidad para mostrar la franqueza al reestructurar las pués de las horas de trabajo. para compartir los de- ampliaba sus comentarios o puntos de vista. situación que abrirá nuevos caminos de comuni- cribe en una perspectiva diferente a la presentada por cación y comprensión. La "tarea" abriría nuevos caminos de explora- cuentemente y se volvía agresiva cuando Andrew no ción. ciertamente es un pensamiento que hay formas alternativas para tratar con esta situación.. hubo un silencio. Entonces se les asignó la "tarea" de hacer dos listas cada uno. Esto.". do en el pequeño psicodrama. más dieron funcionar mejor como pareja. Podía cuestionar el razonamiento de Krista y son los estresantes más comunes en la vida y que fun. con los hijos. encuentros estimulantes y esperaba que ella se involu- de ser el método más efectivo para trabajar con parejas crara con él en esta forma de resolver los problemas. nes. muestran mejoría ante la depresión en la En la terapia descubrieron que el ambiente urbano misma magnitud que con la terapia individual. también se refiere a tomar nuestras familias y comunidades de origen. Conforme Joe y Krista comenzaron a entender me- blemas de comunicación". Inicialmente. Joe y Krista mantuvieron una fuerte atracción sexual tras cuestiona. los malos entendidos entre las parejas provienen de la La comunicación interpersonal efectiva implica pre- incapacidad para hablar el mismo lenguaje cultural. En contraste. debatir con energía. tado a tener este estilo de expresión personal abier- Weeks y Hof consideran que una combinación de tera. en cuenta la historia de cada quien y el estilo de vida. en lugar de tomarla en forma in. terapeuta deberá ser lo suficientemente hábil como pa- Todos nosotros llevamos a nuestros ambientes ac. el instinto suicida y otras condiciones El padre de Krista había sido una persona intimidato- importantes tienen un impacto sobre la experiencia de ria y dominante que la atemorizaba. mien. A menudo. Krista podía explicar primero en forma cor- bable que estas mujeres deprimidas tengan una pareja tés sus inquietudes y luego hacerse más insistente cul- que tiene un trastorno de personalidad o un problema pando a Joe del problema. pu- siente atraída hacia otra debido a sus diferencias. danzas. Otra preocupación aparentemente directa. alguna persona se ambos habían sido muy distintos. Aprendió a ser una la pareja aumenta la complejidad de la evaluación. De este modo. quier discusión acalorada dando su propia opinión. expresando una fuerte mujeres informan que los desacuerdos matrimoniales emoción. cia o que no consultan sobre estas cuestiones particula. los trastornos de pensamiento escuchados" y que las mujeres hablaran suavemente. madre manipulaba a su manera quedándose callada. los "buena niña" y a no ofrecer un punto de vista que pu- aspectos del tratamiento y el pronóstico para un cambio diese crear cualquier fricción. man la terapia juntos. "los pro. en su libro Integrative solutions (1995). que a sus semejanzas. con fuerza. Este patrón fue desquiciante para los dos. Describieron sus peleas como "emocionalmente nes de parejas indican que con mucha frecuencia las agotadoras". diagnosticables. comprensivo y justo. hasta el grado de decir maldicio- bién sugieren que cuando dos esposos deprimidos to. Fue testigo de cómo su exitoso. dividual. El ayudar a la gente a comunicarse de forma dife- presión personal y más acerca de las diferencias que rente implica una complejidad de aspectos en los que el existen en sus antecedentes y cultura. Krista creció en las afueras de una pequeña ciudad del medio oeste y se relacionaba con El hecho de que la depresión. la pareja no se da cuenta de que sus problemas pueden ser menos de ex. la madre de Joe siempre se metía en cual- res desearán haber elegido otra profesión. no crítico. Disfrutaron de las idas al teatro. De esta manera. y que italiano de la niñez de Joe le había enseñado y fomen- informan sentirse mejor acerca de su matrimonio. Pero continuamente discutían sobre asuntos relacionados debido a que uno o ambos miembros están deprimidos. cubren un jor el "lenguaje de la cultura" del otro. el abuso de drogas. de las compe- nos recuerdan que muchas parejas llegan a la terapia tencias de bridge y cenas con las amistades. Por otro lado. sus finanzas y cómo compartir el tiem- Los autores reportan que algunos datos de investigacio- po. La comu- tuales los estilos distintivos de expresión personal de nicación no es sólo hablar. ¡es entre sí a través de quince años caóticos en los que hu- muy demandante para el psicoterapeuta! bo dificultades con los hijos. fueron capaces amplio margen de dificultades subyacentes que causan de ver formas para resolver un problema. to. siguiente viñeta brinda un ejemplo del archivo de casos Las diferencias culturales también pueden compli- clínicos del autor: car las relaciones entre la pareja y el terapeuta. provoca. en sus discusiones. enseña y reta a la pareja. imponiendo su propia posición cionan como precursores de la depresión. La guntar y escuchar. ra descubrirlos y clasificarlos con la pareja.182 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA Ser neutral. los padres de que pelee la pareja. que luchan contra la depresión. cambios de trabajo y mu- Weeks y Hof. Es muy pro. Los terapeutas que van a la batalla sin experien. Cuando éste se irritaba más con las drogas o el alcohol. volátil y orientado al debate. Joe alzaba la voz. Disfrutaba de estos pia farmacológica antidepresiva y terapia conjunta pue. las gente que esperaba que los niños fueran "vistos y no incapacidades físicas. En las . ella se retiraba y lloraba o se quedaba en silencio. por lo regular. Los datos reportados tam. (1993). cación. PSICOTERAPIA DE GRUPO 183 situaciones donde el terapeuta no tiene un encuadre pa. (1984). REFERENCIAS Como con otras terapias de grupo. los patrones familiares que influyen en los ma- Itasca. pareja. Dies. nal Universities Press.. (1958). Este tipo de adultos se lentendidos. In A. (1981). A theory of family systems. También podremos benefi. Structural family therapy. Beverly Hills: Investigación y tendencias futuras Sage Publications. Edition). C. pero habrá otros más murmurando sus mensajes. ciarnos de una observación más cercana de las dinámi. profesionales publican revistas que presentan materia- Bernard. Los estudios de los resultados acerca de la psicoterapia New York: Guilford Press. R. & MacKenzie. Broderick.). Paper prepared for the AGPA annual meeting. (1988). (Eds. No todas las ja tenemos que estar agudamente conscientes de nues. H. (1994). Basics of les actualizados acerca de los temas de pareja. Corey. (1983). The group in depth. Changing with fa- nacionales enfocadas a la psicoterapia ofrecen talle- milies. R. (1994). pareja requiere que el terapeuta obtenga alguna capaci- New York: Basic Books. group psychotherapy. New York: introducen a los conceptos de las relaciones familia- Gardner Press. (1976).). (1964). Durkin. la psicoterapia de Ackerman. treatment. familias y que comparten la vida como parejas en las Cuando se trabaja con parejas. APA (pp. Theory and practice of brief therapy. de pareja son poco comunes en la bibliografía clínica. Crece tra propia cultura en cuanto al lenguaje y los prejuicios el número de homosexuales adultos que están creando que tenemos y con los que llegamos al consultorio. Basics of para los estudios futuros. Baltimore: Univer- de conferencias anuales. (1990). The psychodynamics of family life. parejas que forman familias son heterosexuales. tación especial más allá del título y de las clases que lo Ackerman. N. Todos sus amantes pasados y amigos ínti. Passmore (Eds. nazcan menos hijos Hetherington. así como también el impacto que tienen mos junto con sus padres y hermanos influyen y afec. la gente se case a edades mayores. es muy fácil que trope. The efficacy and cost-effectiveness of group Mientras se escribe este libro. 39-55). El Colapinto. early adolescence. trimonios y otros materiales que todavía deben ser iden- Cooper-Lonergan. ofrecerá un reto rapy. H. M. multirreligiosas y (Chapter 14). Pacific Grove. M. Se tendrá que poner atención al número creciente de ra entender el trasfondo de la pareja. tadas en el consultorio. G. fundos cambios en los estilos de vida familiar en el mun. & Salir. New York: Guilford Press. Budman. grandes comunidades. (1991). Basic family therapy. CA: Brooks/Cole. Es para revelarnos cómo influyen estas dinámicas en la probable que durante la sesión haya tres personas sen. puede surgir un cación de sus propios hijos. IL: Peacock Publishers. CA: Behavior Books. res. están ocurriendo pro. New York: Guilford Press. Conforme se incremente el nivel de divorcios. Varias de estas organizaciones sity Park Press. Si el terapeuta hace una conexión rápida encontrarán viviendo solos. mayor estudio. Pueden compartir la edu- tilo de comunicación de la otra parte. . S. V. The therapeutic triangle. Los patrones cambiantes de las parejas y el impacto En muchas ocasiones las parejas llevan fantasmas a subsecuente en la crianza de los hijos necesitará de un las sesiones. R. La mayor parte de las principales organizaciones Bandler.. así como también manten- con una de las partes pero le resulta menos fácil el es. An overview of the Virginia lon- por pareja y se incrementen las familias con personas no gitudinal study of divorce and remarriage with a focus on consanguíneas. In H. las relaciones de los hijos y la familia política previas. Grinder. res especiales e institutos de capacitación como parte Barker. Palo Alto. ocultos a la vista del terapeuta. Family counseling and therapy. (1992). P. Theory and practice of group counseling cas de las relaciones multirraciales. Using theories of group the- tificados respecto a la familia de origen. Como psicoterapeutas de pare.). E. tan la relación de pareja que está en el consultorio. E. Journal of Family Process (Special ca de las dinámicas "saludables" de familia. Bernard & R. étnicas mixtas. cemos con los patrones de nuestra propia familia. veremos cambios en los supuestos acer. medio tiempo para los hijos de su pareja. J. drán relaciones a largo plazo.. J. MacKenzie (Eds. Hor- hecho de observar más de cerca los estilos de comuni- ne & L. habrá algunos ma. N. group psychotherapy. enfrentándose una a otra. New York: Internatio- do entero. adultos que eligen no casarse. o ser padres sustitutos de problema de prejuicios. & Miles.. New York: Basic Books. que incluye casos de es- I. & Kelly. No. In G. (1992). Step-families: A guide to wor- couples therapy. CT: International Universities Press. (1994). Surviving the breakup: contemporary group psychotherapy (pp. & Visher. Encounter Mazel. Satir. Integrating king with stepparents and stepchildren.). Vol.184 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA Humphrey. York: Ticknor & Fields. Wallerstein. Bernard. W. y Jongeward. Journal of Weeks. San Francisco: Jossey-Bass. Conjoint family therapy. In A. (1985). nal analysis with Gestalt experiments. Framo.). 48- 75). Gestalt therapy integrated. CA: James. & Hof. nerational approach. fluencias que existen en los antecedentes familiares. Kaplan & B. Basics of da ampliamente leído y que está fundamentado de manera group therapy. The Bowen theory.. Levant. (Ed. W. (1989). es una buena guía para entender los problemas individua- Powles. Weeks & L. New Madanes. R. (1979). How children and parents cope with divorce. (1992). Integrative solutions: Treating Family Psychology (Special Issue. (1973). J. New York: Brun- sex and marital therapy (pp. M. common problems in couple therapy. Helping couples change. Nueva York: Brunner/Mazel. The practice of behavior therapy. (1989). Focal group psychot. Washington. groups: first facts. & D. In R. M. J. Comprehensive group tudio para ilustrar el punto de vista del doctor Framo psychotherapy (pp. In H. Vinogradov. New York: Brunner/ Lieberman. Treating sexual relationships in sex and Visher. V. acerca de la importancia de todas las generaciones en la kins. Papero. New York: Brun. J. M. M. Singer (Eds. (1987). New York: Basic Books. (Eds. L. (1981). familia. IL: F .. York: Pergamon Press.). M. 106-109). LECTURAS ADICIONALES Passmore (Eds. (1993). Selections of group interven. sólida en ejercicios füosóficos. ner/Mazel. Family counseling and therapy (pp. Menlo Park. Second chances. C. & Yalom. Klein. Peacock. I. matrimoniales y de familia. E.E. (1995).. Madi. I. J. G.. J. Bernard & R. CA: Schoenholtz-Read. (1991). Families in transition.). (1992). Sadock (Eds. 23-24). 149-170). New Klein. Uno de los primeros libros de autoayu- tions. New York: son. R. Horne & L. Strategic family therapy (pp. Esta New York: Brunner/Mazel.. F.. MacKenzie ( Eds. Yalom. Oakland. J. (1980).. (1982). (1973). I. In H. Wolpe. Palo Alto. Born to win: Transactio- Science and Behavior Books. Handbook of Wallerstein.). les. Group psychotherapy. therapy. 7. D. Itasca. & Polster. J. .). 1). An overview of group methods. E. K. también incluye ejercicios Stuart. CA: New Harbinger. ner/Mazel.. D. Hof (Eds. (1983). S. Family of origin therapy: An interge- Polster. (1973). (1980). & Blakeslee. E. DC: American Psychiatric Press. H. herapy (Introduction). Contributions from social systems theory. E. Yalom. Addison-Wesley. James. Basic Books. para la exploración personal y la comprensión de las in- ford Press. 71-73). Baltimore: Williams & Wil. M.). The theory and practice of group psycho- McKay. New York: Guil. New York: Guilford Press. (1968). & Paleg. Wells. 5. Este capítulo acerca de la terapia breve (TB) es una 1996). mo por su terreno fértil para el diálogo informado acer- ciones más detalladas de algunos de los modelos tera. lado los principios y hacer lo que es correcto"). Esta to que la terapia de parejas y la de familias fácilmente controversia. Se enfatiza la terapia individual pues. nos enfocaremos en En primer lugar. ni una fía y las investigaciones que respaldan su utilidad para más de las necesarias. debido a que una organización oficial no pudo proporcionar una perspectiva científica balan- INTRODUCCIÓN ceada sobre la relación entre la terapia breve y la admi- nistración de la asistencia a la salud mental (Kalous.CAPÍTULO 8 TERAPIA BREVE EN LA PSICOLOGÍA CLÍNICA John F. Koss y péuticos que se analizan aquí están disponibles en otras Shiang. p. para obtener una solución satis. únicamente un aspecto de este enfoque! positiva. partes de este libro. p. nunció públicamente a la Asociación psicológica nes de tratamiento. (R.) delos de tratamiento breve. (M. 1994). introduciremos la bibliogra. (Steve de Shazer. p. 115. Hoyt. liberado de una cantidad limitada de técnicas y princi. pero como lo descubriremos. un psicólogo re- una actitud que como una cantidad específica de sesio. (En una ocasión un desorientado legislador de orientación de esta interesante y desafiante área de la Minesota. la terapia breve se define más bien como rapia breve. ¡la función del tiempo es pios conceptuales. existe por numerosas razones. estudiaremos los mo- factoria. expresó: "algunas veces hay que poner a un práctica clínica. 1995. especialmente por parte de las compañías breves individuales. 1990. la preocupación en los últimos lo que tienen en común la mayor parte de las terapias veinte años. Aclararemos también las defini. 1991a.) Pocos temas de la psicología clínica contemporánea han generado más pasión y controversia que la psicote- En esencia. Esto podría parecer que no es tan breve. las descrip. aplicados en forma enfocada y pro. mientras que enfatizamos un enfoque genérico y tocamos las tendencias futuras La terapia breve se comprende mejor como el uso de. x. De tal manera. 1993. por proporcionar un tratamien- 185 . Cooper "Terapia breve" simplemente significa la terapia que ciones de la terapia breve. ca de la psicoterapia efectiva (Cooper. en este campo. Por tanto. de seguros y de negocios.- abarca tan pocas sesiones como sea posible. En un ejemplo reciente. desafortunada tanto por su disensión co- podría constituir otro capítulo.) estadounidense. varios problemas y poblaciones. También continúan de los psicólogos tengan un conocimiento adecuado de lo en debate las ventajas y méritos de la terapia breve en que es la psicología breve. setts. todos de tratamiento eclécticos (Bennet. cia el hecho aparente de que las actitudes y valores que tración de la asistencia a la salud mental. 1989. la psicoterapia intermitente (Budman y Gur- adicional.186 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA to de bajo costo y eficaz para compensar los crecien. 1995. 1995). breves. Y entre más Otra razón de controversia y confusión acerca de la breve. aun cuando la psi. Speed y Budman (1992). recientes encuestas nos dan una imagen man 1988). la responsabili. un caracterizan a los terapeutas breves se contraponen con artículo noticioso reciente mencionaba que con 100 mi. Por dad por los resultados. por el tratamiento de la atención a los pacientes inter. Bolter. con rela- xión. la terapia breve ha sido identifica. rapias (Miller. Aunque ciertos autores con. 1996. capacitación continuas de los psicólogos en esta área. Davanloo. 1979. todos ellos intrínse- paciente. Hubble y Duncan. no obstan- los años en que examinábamos nuestra niñez recosta. psicoterapia para cada problema imaginable. Orlinsky y Howard. De una muestra de psicólo. a pesar de la evi- za las formas breves de la psicoterapia. aunque son coterapia a largo plazo no sea lo más saludable para el pocos los métodos de psicoterapia. 1E). la interacción con traron que de 701 psicólogos en California y Massachu- las entidades médicas. de Shazer. cotidiana de la psicología. las prácticas de grupo y los mé. Wells. contraste con la de tiempo limitado. y principalmente el tratamiento breve. 1995. por De hecho. no está claro que la mayoría Kingsbury. a cambiar sus métodos de práctica (Austad y contratan sepan aplicar la terapia breve (Meisel. 1995). Norcross. Shiang y Bongar. tales como psicoterapia sensible al tiempo en ding. a menudo para caracterizar y diferenciar a las terapias ciente libro de texto de psicoterapia (Corsini y Wed. ha forzado a muchos psicólogos clínicos renuentes. pero sólo en 40% del tiempo. los funcionarios de la administración de la lo general con antecedentes psicodinámicos a largo asistencia ni siquiera suponen que los terapeutas que plazo. 1987). valores profesionales de la salud mental profundamen- ministración de la asitencia a la salud: "ya han pasado te arraigados" (p. práctico para ser funcionales de nuevo. de corto plazo e. Esto refleja la creencia. sideran a la terapia breve como el nuevo estándar de la Existe confusión acerca de los términos que se usan práctica (como Johnson. cer menos visitas que el número "estándar" (por ejem- gos de California. pero sí la menos costosa" (Yalom. 1995. que han probado en realidad ser eficaces una notoria conciencia del costo-eficacia en la práctica en investigaciones controladas (Chambliss. 1993). tivamente pocos psicólogos clínicos adheridos de ma- peso entre las terceras partes que pagan y el concepto nera dogmática a un solo sistema y sin ninguno en del tratamiento que establece que "la mayor parte del particular que domine los resultados de los estudios costo del tratamiento de la salud mental. 1988. frecuencia con lo que Bloom (1992) llama "sistemas de llones de estadounidenses asegurados a través de la ad. Levenson y Alverez (1990) plo. contiene únicamente una re. Budman. camente breves y la mayor parte cognoscitivo-conduc- Una segunda razón de controversia es que a pesar de tuales (TCC). 1992. 1995). 1991) que casi sólo el 30% de los terapeutas usan en realidad ha conducido a un estilo de práctica clínica que enfati. De manera incluso. por ejemplo. si se le observa sin refle. así como la determinación de diversos tipos mezclada de la aceptación que tienen los psicólogos de terapia breve para separarse de un énfasis en el ha- clínicos de la terapia breve. p. Aunque esto pare. también hay una conciencia creciente y en contra. ferencia específica sobre la terapia breve. más de 80% usaron alguna clase de terapia breve. de que la dos en el diván del psiquiatra. De hecho. 1995. 1992. Tal énfasis exclusivo en el uso . la accesibilidad del tratamiento otra parte. encon- para un mayor número de personas. 1995). dencia abrumadora de su eficacia (Bloom. p. Para la aceptación de la TB es de crucial importan- da de manera más estrecha y emocional con la adminis. Hoyt. John. 5). En lugar de eso se obli. En la actualidad existen cerca de 400 tipos de psicote- nados y el de los pacientes externos. Un 30% de este grupo de son. La meta es desarrollar un plan tratamiento. un re. 1991a). 1991. 1995). Sabin. Johnson. es consumido (Norcross y Newman. xi). 1995). 1992). es mejor (Hoyt. te las investigaciones que opinan lo contrario. Esto psicólogos no tenían capacitación en la terapia breve. Levenson. 1995). Koss y Shiang (1994) han abogado por la educación y 1987. relación con la terapia a largo plazo. mejor" (Meisel. Hoyt. 1995. En esta relación. confirmaron el estimado de Wells y Gianetti (1990) de tes costos del cuidado de la salud (Broskowski. terapia breve radica en la clara proliferación de tipos de ce ser por lo general cierto. terapia breve es superficial en su enfoque a los proble- ga a los pacientes a olvidar el pasado y a enfocarse en mas y que entre más prolongado y "profundo" sea un el aquí y en el ahora. La mayor parte del ímpetu de la terapia breve pro- pan en gran parte por emplear ciertos valores. en el caso de Rank. la evolución teórica en la psico- DE LA TERAPIA BREVE terapia llevó al desarrollo a corto plazo de tratamientos psicodinámicos. tales co. lar con la terapia "a largo plazo". Por ejemplo. Mann. aunque sea de va hasta los estoicos y los epicúreos. Mahoney del famoso músico Gustav Mahler (Bloom. También realizaba cierto número de "curaciones" me expansión de la terapia breve. más que la cura. Ferenczi y Rank evitaron el análisis pasivo miento. a favor de un modelo más pragmático. con respecto a la terapia enfocada a solucio- Messer y Warren (1995) siguieron la pista de las bases nes. has. miento temprano de metas (Messer y Warren. aunque centers act) que surgió bajo la administración de Ken- por lo regular no se piensa en ellas de este modo (por nedy. pero con una subsecuente escasez UNA (MUY) BREVE HISTORIA de personal. con un plan de tratamiento que varía en cuanto a tiempo. del incendio del club nocturno Coconut Grove (Linde- miento. comenzaron a enfatizar la idea de una "experiencia sólo en términos del tiempo de calendario transcurrido emocional correctiva" basada sobre todo en la calidad de o del número total de visitas (Cooper. Por ejemplo. forma similar. así co. pier. sinónimo de la terapia breve. integradores y tulo para establecer definiciones sucintas de la TB. técnicas viene de situaciones de emergencia. como fue el caso de la impotencia te no es un concepto nuevo. Sin embargo. En ría intrínseca de los pacientes a través del cuestiona- esencia. sensible a los límites de tiempo en la terapia. tales como tratar el y actitudes de relación que hagan del uso relativamen. así como el estableci- conceptos rígidos acerca del número de sesiones a rea. el que ayuda a la gen- ta dar con dos antiguos estudiantes de Freud. muy importante entender que terapia breve es un térmi- fatizaba el concepto de promover el crecimiento a lo no genérico para un tratamiento que toma muchas for- largo de toda la vida en una persona. emocionalmente intenso y enfoca- DEFINICIONES do. Además. lizarse (por ejemplo. La importante agitación social de los Más aún. años sesenta. 1995). tienen cua. Remítase a las citas que están al principio de este capí- mo poseedor de aspectos conductuales. 1995). lo cual tiene raíces socráticas (Cooper. activo. académico de los pacientes. (1995) rastreó algunos aspectos de la terapia cognosciti- ser y Warren. de la duración del tratamiento. 1925/1986). están de desajustes emocionales" (p. En la actualidad. 1992). que el terapeuta funciona de la misma forma que el de la psicoterapia dinámica breve contemporánea. 1973). la relación terapéutica y en la flexibilidad del terapeuta Por ejemplo. La terapia a corto plazo se usa comúnmente como Alexander y French (1946) marcaron nuevos rum. plazo. se en. Mes. TB y a largo plazo. los con- cional a todos aquellos que mostraron signos tempranos ceptos de ambos tratamientos. 1944). zada de los servicios de salud mental y a una demanda sustancial de pacientes. mas. o en forma errónea. líder descrito por Lao-Tse. algunas terapias breves pueden tener para responder de manera emocional al paciente. Adicionalmente. Sandor te a que piensen que hicieron el trabajo ellos mismos. Koss y Butcher. en muchas formas és- en una sola sesión. lud mental de la comunidad (Community mental health lidades que las hacen inherentemente breves. su modelo también podría considerarse co. basados en Es poco reconocido el hecho de que Sigmund Freud. a la familia (Budman y Gurman. mann. Más bien se preocu. 1995). ¡no establecer un vínculo entre Freud y el sexo!) observado. definidos de manera muy limitada. quien comúnmente se le asocia con la terapia a largo 1986). . esto es. Es de desarrollo. trauma de los veteranos de la Segunda guerra mundial te eficiente del tiempo o de una menor duración de la y el estudio clásico sobre los traumas de las víctimas terapia un producto o consecuencia natural del trata. 1992. Aponte. De Ferenczi (1920/1960) y Otto Rank (1929/1978). muchas terapias. interrupciones intermitentes en la terapia para aplicar de de vista el hecho de que pocas terapias breves tienen aspectos de la terapia a la vida. 1988. combinada con la ley de los Centros de sa- mo la TCC o la terapia familiar estructural. está el concepto de trabajar con la sabidu- mo su trabajo juntos (Ferenczi y Rank. como veremos. y se contrasta por lo regu- bos en el trabajo a corto plazo con grandes poblaciones. 341). respecto a la dimensión adaptando técnicas del análisis que dieron "ayuda ra. y no la meta de éste (Cooper. conductuales y pragmáticos. llevó a una disponibilidad ampliamente generali- ejemplo. (Parece inevitable. Johnson (1995) ha paso. TERAPIA BREVE EN LA PSICOLOGÍA CLÍNICA 187 y el papel que juega el tiempo en la terapia breve. en realidad vio a muchos pacientes durante pocas Aunque en los pasados 20 años se ha visto una enor- visitas. 1995). 1995). pero algunas veces puedo terapia breve. son inconsistentes con la mayor parte de las en efecto colocan límites predeterminados. ral de 10 o 12 visitas. un periodo de (¡aunque no siempre es el caso!) que puede ayudar a semanas. tación y de factores no específicos tales como el apoyo En la práctica. 1990: Johnson. nocido como un terapeuta breve. corregir las contribuciones supuestas del pasado a los guir cumpliendo con el criterio de la terapia breve problemas del presente. que incluyen actividades específicas del po y del resultado del tratamiento es complicada. T B " (Cooper. 1992). Sin embargo. establece un límite rígido de 12 visitas pa. 1991). a las que por lo regular se refieren como de tiempo limitado (por ejemplo. Mann (1973. por lo gene. el propio pasado en la presencia de una figura bién es posible tener pocas sesiones durante un largo paterna presumiblemente madura y "benevolente" tiempo. digamos. 1988). sino por los propósitos y conveniencias unen. más que en Gurman. tal vez te. Kreilkamp. 8). debido en gran parte a que es También es difícil distinguir las terapias a largo plazo aquí donde los beneficios relativos del tratamiento co. Bloom. Koss y Shiang. Dolan. p. Tam. La terapia breve pue. toda esta cuestión del tiem- cesos comunes. Adicionalmente. Mann y Goldman. Más terapeuta como el uso de la interpretación. a diferencia de la mayor parte de las terapias bre- de hacerse inclusive durante años. De este modo. si no es que en el volver a vi- y el trauma (véase. del MRI (véase Watzlawick. Krause y Or. por ejemplo. frecuentes y. En el Ins. o muchas sesiones en. la terapia a largo plazo coloca un énfasis funda- mas tales como la depresión crónica o el abuso severo mental sobre la revisión. p. el criterio de resultados. Malan. 1976). 1988. 1986). Weakland y Fisch. es decir. 1981. Este último número excede por mucho el núme. MRI). 1978). 1995). Muchos terapeutas bre. hace énfasis sobre todo en la compren- al tiempo para describir la TB (por ejemplo. 1974). una orientación de valores sesiones. 1995. 123). basándose únicamente en el criterio de culpar al paciente" (Johnson. John Wea- Talmon. la suposición de una resisten- pleado óptimamente para cumplir con las demandas cia y la necesidad supuesta de programas de tratamiento determinadas de una situación o de un paciente. tentes". existe un grupo de terapias breves que trarios. y principios particulares de una forma igualmente in- ta el enfoque y la motivación para el cambio. algunas veces extien- ves (por ejemplo. de la investigación. 1990b). ha confesado a un colega que no tiende a aplicar ro promedio de seis a ocho visitas para la terapia de este límite en sus prácticas privadas: "aunque soy co- cualquier tipo (Garfield. 1984. Ambas comparten muchos pro- linsky. ves. de la confron- adelante regresaremos a este tema. o sesiones de 20 minutos o de 2 horas. "el modelo (Hoyt. 1995. 1995). que. 1990) hasta 40 sesiones (por ejemplo. Strupp y Binder. es con frecuencia un episodio. Budman. y las breves basándose únicamente en sus componentes mienzan a disminuir (Howard. estructurales o técnicos. do la terapia breve. 1995. De forma interesante. Esto significa esencialmente vención artificial de sesiones semanales de 50 minutos (por ejemplo. las metas a menudo vagas y precisión la terapia en la que el tiempo es flexible y em. muchos pasivo. Los tratamientos "recapitulación de la propia historia personal con una breves también pueden ser planeados como "intermi- figura estable" (Budman y Gurman. . kland. Norcross. a pesar de su variedad (Pekarik. los terapeutas se apegan a un modelo de 10 lo que es más importante. enfrentando proble. y la reafirmación (Koss y Butcher. 1986). Aparte de estas sutiles diferencias entre grupos. tamiento en el que el tiempo no es considerado un fac- La terapia a largo plazo ha sido definida como la tor en sí.188 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA desde una sesión (por ejemplo. la psicoterapia VALORES COMPARTIDOS dinámica de tiempo limitado. Levenson. la duración del tratamiento. 1982). tencional y determinada (Wells. 1989). Por lo regular me culpo a mí mis- 1994) sugerirían 26 visitas como límite máximo para la mo cuando esto sucede. yor parte de las terapias breves se distinguen de las te- ra cada paciente en la creencia que esto facilita una rapias a largo plazo por el uso intencional de conceptos confrontación necesaria con la terminación e incremen. Kopta. 1993). 1992. de alguna manera. la ma- por ejemplo. método vagamente autoritario de algunos tra- terapeutas breves prefieren el término terapia sensible bajos analíticos. Budman y sión o resolución de los conflictos internos. en lugar de hacerse continuamente en la con- Hoyt y Friedman. largos. no tanto porque esto sea intrínseco a su teoría que las distinguen de las terapias a largo plazo y las de la práctica. vir. com- tituto de investigaciones mentales (Mental research institu. el tratamiento a largo plazo o el tra. puesto que éste describe con mayor la conciencia del paciente. y se. parten un conjunto de características clínicas y. rígidos o arbi- Finalmente. 4. 1994). desde perspectivas de autoservicio y negativas! Lipsey y Wilson. 1995). de obtener el cambio deseable. 1994. ves de volverse innecesarios. puede existir 24 horas al día. plicó al cancelar su cita inicial: "Mi esposo acaba de morir. y en particular de la TB. en especial la terapia breve. la parsimonia y un la presentación de los pacientes en su valor nominal. de pecíficamente en sus efectos catalíticos (Eckert. por lo general ellas manejarla y que son quienes finalmente deciden deben primero ser considerados para un tratamiento con qué problemas desean trabajar. metas o comportamiento del paciente. para explicar el comportamiento ¡únicamente gente y muchos problemas (Lambert y Bergin. es relativamente raro que los 3. El reconocer que el cambio humano es inevita- ble. Mientras que se ha establecido bien que la psico- gadores. éste es posible que atiendan a alguien periódicamente. Un compromiso para asegurar que la vida resul- ocurrir sin la terapia. La comprensión de que la terapia no siempre es pación de muchos de los psicólogos clínicos e investi- útil. 1995. en oposición a la idea de que el cambio no puede 6. no vés de los años.. cesaria de un terapeuta. entre el momento en que programaron la cita y en que fueron atendidos para el tratamiento de salud mental 5. así que no necesito ir a la consulta. mientras la terapia sea consi. Lambert y Bergin. 1995). El reconocimiento de que la mayor parte de los (Howard et al. puede estar es. Una ilustra- bién busca de manera explícita las formas en que las per- ción interesante de esto es el hecho de que aproximada- sonas enfrentan (o enfrentaron antes) con éxito sus pro- mente 15% de la gente mejora en el lapso que existe blemas y tratan de construir su vida a partir de ello. Miller. porque me voy a Acapulco." utilizado a la psicología para poner a prueba la preocu- 7. Como una paciente lo ex- son. con la presencia ne- concepto de que la terapia puede facilitar los proce. cian de la psicoterapia aun con el tiempo y pueden. tante del paciente es más importante que la terapia. 1993). cambios ocurren fuera de la terapia en oposición a la rapia breve también tiene menos importancia que el idea de que suceden durante la sesión. los terapeutas breves pueden ser terapéutico (Burns y Nolan-Hoeksema. terapéutica representa el principal aspecto del resultado funde". esto contrasta con las ideas de que el te- ción". Parafraseando un dicho: "la vi- sos de cambio o de enfrentamiento. debido a que Hubble y Duncan. 1992. a menudo entendible. lo que es aunque sea una buena. es útil para mucha analítica. 1986). Un énfasis en el pragmatismo. tratamiento menos forzado en contraste con "la cura- Sin embargo. El concepto de curación en la te. Esto reconoce que por lo regular el valor ria: un significativo número de personas no se benefi- de la terapia. deteriorarse con el tratamiento (véase Lambert . La creencia de que los pequeños cambios en el psicólogos o los medios de comunicación populares re- comportamiento con frecuencia llevarán a cambios conozcan lo que resulta claro en la práctica clínica dia- más grandes. en los que la mayo. hecho . de todo. Un énfasis en las fortalezas y recursos del pa- visto un conjunto de estándares de valiosas distinciones ciente (en contraste con la patología) y en la autentici- de la terapia breve de la que se derivó la siguiente lista dad de las quejas presentadas. para decirlo de una forma u otra: Numerosos observadores como Alfie Kohn (1990) han "no puedo pagar la terapia. después derada como únicamente una de las muchas formas. sino que se pueden tratar de manera miento. Aun los problemas que re- de las personas viven su propia vida y que es cuestión de quieren una intervención significativa. da pasa. considerados como doctores de la familia. Esto se puede considerar una pers. TERAPIA BREVE EN LA PSICOLOGÍA CLÍNICA 189 Budman y Gurman (1988) y Hoyt (1985) han pro. ni su- giere que los terapeutas breves necesariamente tomen 1. De esta forma. Esto no quiere decir que (adaptada por Cooper. cuando requiere de su asistencia (John. la creencia de que los pequeños cambios pueden rapeuta siempre sabe lo que es mejor para los pacientes poner en movimiento grandes cambios. especialmente de aquéllos con una orientación terapia. Es- pectiva esencialmente optimista del potencial humano y to sugiere esencialmente el deseo de los terapeutas bre- de la naturaleza humana. Los terapeutas breves reconocen que la mayoría práctica y conservadora. El hecho es que. se ha conocido a más de un paciente. no es el único factor y prácticamente." 2. Los valores compartidos los terapeutas no objeten de manera explícita las per- por la TB incluyen los siguientes aspectos: cepciones. aunque se desee. 1993). puesto que pueden mejorar. La terapia breve tam- conservador. a tra." Aunque parece que la calidad de la relación ría de la gente ocasionalmente se "despista" o se "con. Esto reconoce y que el problema actual es sólo un síntoma de la pro- que la mayor parte de los problemas no requieren de funda patología que necesariamente requiere trata- "cirugía mayor". Un buen los límites de tiempo está llena de retos (véase Koss y terapeuta breve ayudará a organizar éstos en un lengua- Shiang. a menudo mal definidos. su efectividad con los pacientes nación u otras formas de conducta autodestructiva. al menos cuando los terapeutas tienden a aceptar les como la pobreza. 1990). ¡Encontramos que pode. 1995. la mayor nó la terapia? Además. la frecuencia o la que los terapeutas a largo plazo. Wells. donde se le dijo: "aquí en Tavistock permitimos a los aprendices asistir 1. Alguien en crisis desde el inicio. 1993) o bien la definición de la meta principal. ejemplo. o pueden tener muchos nes!" (Hoyt. 1975). LeShan ciones del cambio o en la importancia de la terapia. general. las cuales incluyen la importancia de (por ejemplo. en las percep- miento terapéutico (Omer. la duración. clínica (Burlingame. que el tiempo se usa para responder a las demandas de gadores encontraron que los terapeutas a corto plazo una situación dada (véase Hoyt. tiempo. En lugar de suponer que todos los pacientes ne- Una encuesta con 222 psicólogos seleccionados al cesitan o desean visitas semanales de 50 minutos du- azar realizada por Bolter et al. Además de un conjunto de valores unificados. 1986. mente en la TB. ser atendido dos veces a la semana durante un par de se- zo tendían a considerar que el cambio era posible en un manas o por una sola sesión prolongada y luego redu- . Fuhriman. refirién- 2. enfatizaron los aspectos de personalidad más inmuta- xual de terapeutas con pacientes. 1994. Cualquier confusión o malenten- encuentran diferencias entre los resultados de las tera. Ogles. la contami. parte de las terapias breves comparten cierto número de da sucede en la terapia durante años. los grupos no difirieron en un núme- tratamientos bien establecidos y bien intencionados ro de cualidades. para ilustrar la idea de que na. rrir en periodos mucho más cortos. los pacientes no necesariamente saben qué es mos perder el tiempo y cometer errores en doce sesio. (1990) apoya la idea de rante un tiempo indefinido —un extraño modo de hacer que los terapeutas breves y a largo plazo pueden en las cosas cuando uno las considera aparte de la conve- efecto diferenciarse por sus suposiciones referentes a niencia de los programas—. en Estados bes a dónde vas. Cooper. los terapeutas a corto pla. sino también durante bles. que no pueda ocu. Pekarik. Aunque la tarea de estudiar cuestionamientos. Moras. 1990b. puede tante de la terapia. ta. bilidades o fortalezas de los pacientes. 1992. dos. Sledge. Sin embargo. Singer y Luborsky. Sachs. mientras que otras investigaciones no camino del progreso. El uso concienzudo y (por lo general) flexible del dose implícitamente a la primera. Paul y Ogles." Hoyt respondió: "bueno. este principio significa los principios del cambio de la conducta. Se da de que la definición explícita de los límites de tiempo prioridad a los múltiples problemas y los cambios de es terapéutica (por ejemplo. 8. 1994). 1990. algunas investigaciones apoyan la idea je comprensible y con resultados reconocibles. para una revisión parcial). características técnicas (Bloom.190 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA y Bergin. orto tiempo. para una dis- valoraron más la apreciación de los límites de tiempo cusión). Harley y enfoque son negociados de forma que no se pierda el Levine. 1994. Más aún. 1993): vistock de Malan (1963) en Londres. Esta doctrina sugiere que los terapeutas TERAPIA BREVE: y los pacientes siempre deberían tener en mente una CARACTERÍSTICAS TÉCNICAS respuesta a la pregunta: ¿cómo sabremos cuándo termi. el enfoque en las de- de transacciones terapéuticas ordinarias y de estanca. (1990) también observa que la psicología no ha tenido Con respecto a los psicólogos clínicos experimenta- éxito ante los grandes retos de la condición humana. Estos investi.l20). 1989). dido acerca del propósito y métodos de la terapia es pias con tiempo limitado y con tiempo ilimitado (por atendida de inmediato. mejor estos valores. quienes apoyaron la intensidad de las sesiones puede variar considerable- idea de "tiempo ilimitado" como una cualidad impor. Esto puede incrementarse realmente al evaluarse por los ba- sugiere que la terapia ha sido vista en forma exagerada jos porcentajes de fallas y reincidencias y por la mejoría como una solución para muchos problemas. el racismo. 1983). Esto es cier." Por lo Unidos somos más eficientes. p. Michael Hoyt Koss y Butcher. Lamben y Sawyer. Koss y Shiang. 1994. La determinación y mantenimiento de un enfo- de 35 a 40 sesiones. Como dice el dicho: "si no sa- cometer errores. la guerra. cuenta la historia de una visita a la famosa clínica Ta. mientras que los terapeutas a largo plazo to no sólo en los casos obvios y notorios de contacto se. Esto les permite perder tiempo y que claro y específico. 1990. Luborsky. lo que quieren de la terapia. terminarás en algún otro lugar. De este modo. La creencia de que la terapia no debe ser "eterna" o interminable. y Myers. se ha demostrado que muchos trastornos (por ¿qué podría ser diferente? La importancia de resultados ejemplo. cómo fue que la ayudó a lograr resultados o sin cuidado. si no contraprodu- mihaly. 30). Por ejemplo. bras. TERAPIA BREVE EN LA PSICOLOGÍA CLÍNICA 191 cirse a cada dos o tres semanas. Sin embar- hallazgo de Pekarik y Finney-Owen (1987). Además. A pesar de un buen resultado y de la sa. Este concepto se beneficia de la expe- . Esta postura terapéutica ha juicio. Mann. se pueden usar los contactos por teléfono riencia de su paciente con sus propias expectativas y o sostener contactos más cortos de una hora para el necesidades (Cooper. De ner efectos saludables sobre la gente (véase Csikszent- manera importante. otros las áreas problema. responden de manera específica a intervenciones es- sirve en parte para incrementar el optimismo y el reco- tructuradas y de tiempo limitado. Butler. las metas son abiertamente negociadas con los recomiendan establecer o negociar los límites de tiempo. apunten. parece te- esto sólo describe el pobre asesoramiento recibido. exactamente. un terapeuta podría hacen esto más implícitamente sugiriendo evaluaciones preguntar: ¿cómo se podría ver la paz del mundo?. así como para neral dentro del margen de 12 a 18 visitas en estudios justificar junto con los examinadores de la compañía de empíricos de la TCC (véase Barlow. Yalom parece ser incapaz de reconciliar la expe- riódicamente. en lugar de examinar 1993). para permitir que se en un tiempo tan relativamente corto. En otras pala- implementen los efectos de la práctica o de la tarea. 1990. Consideró el rápido progreso de ceso de diagnóstico continuo a través de la acción (Wells. Metas limitadas con resultados bien definidos. con una "profunda" orientación en la terapia alivio" y a abandonar el tratamiento cuando se sienten a largo plazo. también deberá no- deran la necesidad de una recapitulación "profunda" o tarse que la importancia de negociar las expectativas y histórica en la terapia. 1982). Otros te- terapia. p. En rapeutas (por ejemplo. Sin embargo. Algunos terapeutas (por 3. Pekarik. trastornos de pánico y depresión unipolar).. fuego" gulares eran inadecuados para una terapia "decente". la TB hace énfasis en que se hagan transiciones re- terapeutas sobreestiman significativamente qué tanta te- lativamente rápidas del pasado al presente. 1992. alcanzables. Mucha gente piensa erróneamente que la manera significativa. sido caracterizada como "preparen. Ella deseaba verlo tres meses antes de 5. en Peters y Wa- Yalom la vio. esto no se hace precipitadamente más a fondo. 1973) limitan las visitas al comienzo por no tenga algún tipo de objetivo. cente en sus efectos. De interpersonal. cada uno de los actos de establecer TB es un tratamiento apresurado o bajo presión. pero y trabajar prepositivamente hacia objetivos. para una discusión). trabajo acerca de los problemas. definidos conductualmente. 1983). debido a rapia desean los pacientes. pacientes y definidas de manera específica dentro de de manera anticipada. 1993) y la terapia seguros por qué el tratamiento es efectivo y necesario. una mujer perturbada por pérdidas significa- tivas en su vida. Cuando hay suficiente información tisfacción de la paciente. Pe. Por último. puesto que él creía que tres meses de visitas re. 1995). Una rápida evaluación inicial y una integración que él tomara su año sabático. A continuación se presenta que una vez que conocemos "el porqué" podemos se- un ejemplo de esto: guir con el "¿y ahora qué?" También reconoce que mu- Irving Yalom (1989). "Penny". él seguía insatisfecho con disponible para justificar un diagnóstico o hipótesis de relación a la profundidad de la terapia que había conse. ¿có- iniciales y regulares del progreso (Johnson. considerándola insuficiente para manejar "una intervenciones de prueba. Enfocarse en el estrés y los síntomas presentes. resulta dudoso. 1988. Aun cuando los pacientes razones relacionadas con la motivación o para facilitar deseen lograr la paz del mundo a través de la psico- la resolución de los asuntos de transferencia. creando de este modo un pro- ansiedad de muerte". Budman y Gurman. Horowitz et al. cuenta la historia de su encuentro con bien (por ejemplo. Es ejemplo. tampoco ignoran estos factores límites de tiempo con los pacientes sirve para evitar el en el desarrollo o resolución del problema. un terapeuta existencial muy cha gente tiende a estar satisfecha con el "síntoma del respetado. 4. de que los go. 1992) la TB. observables. se analizan e intentan guido. En contra de su mejor de la misma al tratamiento. el asunto de la limitación de vi- sitas por parte de los aseguradores por razones de costo. la paciente como excepcional. mo podríamos saber que ha mejorado?. 1995. y no deberá confundirse esta situación con los límites Así como la mayoría de los terapeutas breves no consi- de tiempo terapéutico. ésta tendría que lograrse en forma gradual. difícil imaginar cualquier modelo de psicoterapia que 1984. mantenimiento y la revisión. 1992. para facilitar el enfoque. que quedan por lo ge- nocimiento del éxito de los pacientes. Strupp y Binder. por O'Hanlon y Weiner-Davis (1989. terman. 1992. trean la calidad de las relaciones terapéuticas debido a Lambert y Bergin. en sí mismas incluyen dos (por ejemplo. 1995). deben a condiciones de resistencia al tratamiento como ca (por ejemplo Davanloo. 1979. casi todos los terapeutas nera amplia e integrada. ha sido sometido a 1987. Weiss. estas exclusiones se en especial los que tienen una orientación psicodinámi. confianza y habilidad del terapeuta (Stein y terpretación de sueños e intervención en crisis" (p. hipnosis. como lo observa correctamente Bloom (1992). 1995). Wolberg incorpora "enseñanzas. Miller et al. 1986b)." nia. 1992. 1990). que permita una ex- Por ejemplo. ción. meier. cación de las psicoterapias dinámicas breves a pobla- 9. Wells y Gianet- pensar) para facilitar el progreso entre sesiones. catarsis. tilos. Bongar. técnica (Mahoney y Norcross. Sifneos. lor de investigación y terapéutico (Chambliss. específicamente aquellos con inclina- te?" (citado en Hoyt. cintas de relaja. sugerencias directas. de manera cooperativa manera más eficiente. Muchos psicólogos clínicos también ras. 1994. se les asig- ción psicodinámica (para una mayor discusión véase nan tareas a los pacientes (algo específico para hacer o Bloom. actuales le permite al terapeuta ajustar el tratamiento de Los terapeutas hacen lo posible. 1993. Shiang y Berne: "¿qué puedo hacer hoy para curar a este pacien. 1996). parecen estar enraizadas más breves tratan de establecer una atmósfera de colabora. La creación de un ambiente seguro y confortable clusión de los pacientes como un componente técnico para la expresión emocional. 1995. 1990) enfatizan la importancia de la selección o ex- 8. Burns y Nolan-Hoeksema. 1992) que. Un alto nivel de la actividad paciente-terapeuta. contar con la buena suerte. La postura fuerte y autoritaria de estos es. por supuesto. una inadecuada motivación para cambiar. Messer y Warren. in. . confiada y competente a las ne- y activa. este principio significa esencialmente ajustes si uno está "equivocado. 1995. en particular el de Davanloo. Sin embargo. 42) Lambert. Más precisamente. por ejem. al. véase también Rubin y Nie- que parecen contribuir significativamente a los resulta. 1995). terapeuta (Stein y Lambert. 1995)." que la técnica no define la terapia breve sino que se usa para servirle a ella. Por lo general. evocan falta de contacto con la realidad como en la esquizofre- deliberadamente el afecto como un factor "curativo. PARA LA TERAPIA BREVE ción a esto es capturada en el cuestionamiento de Eric Algunos psicólogos clínicos (por ejemplo. 1995.. 1992. crítica (véase Messer y Warren. entendimiento y compasión. competentes. la acla- ración. consideradas de ma- terapia breve. Algunos terapeutas breves. 1991). 1986a. así como dificultad para formar relaciones (Donovan. y en personalidades antisociales (véase Lykken. véase también también véase Miller et. 1963. Sonnenberg y Lazar. ti. la instrucción. más que a los conflictos edípicos co- psicoactivas. de manera técnica contribuye menos al resultado de lo que lo hacen consistente con la idea de que una intervención fallida los factores de las relaciones. Donovan (1987) amplía el área de apli- presión emocional apropiada por parte de los pacientes. cambiando el enfo- tamiento. 1995. la a través de preguntas subjetivas y objetivas. múnmente asociados con el pensamiento dinámico. La postura típica del terapeuta de la TB con rela. 1983). 1986).1988. estas sión) además de que no refleja la práctica general de la exclusiones del tratamiento breve. por involucrar a los pacientes en un proceso cesidades individuales de los pacientes. ciones más grandes de pacientes. sermones. de cambio. Bloom (1992) ha observado que. para una revi. Sampson y el Grupo de Investigación del Mon- ción. así como de la disposición de hacer Sin embargo. El cuestionamiento. hasta cierto punto Malan. Revisiones rutinarias del progreso y el abandono de intervenciones inefectivas. un historial de tratamientos o intervenciones ante- Otros psicólogos clínicos pueden poner mayor énfasis riores inútiles y sin éxito que presumiblemente fueron en las contribuciones cognoscitivas o conductuales pa. Un buen terapeuta breve técnicas manualizadas parecen tener únicamente un va- rastreará de manera rigurosa la utilidad de la terapia.192 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA rienda. la solución de problemas y la comprobación de hipótesis son componentes comunes interactivos de la SELECCIÓN DE LOS PACIENTES TB. Ursano. tales como las habilida- es simplemente otra oportunidad para definir mejores des interpersonales y las actitudes calídas y genuinas del soluciones. en la evidencia teórica que en la empírica. el estar familiarizado con un amplio margen de investigaciones y prácticas 7. drogas te Zion. Sachs. Sin embargo. ra el cambio. Aunque el uso de tratamientos y 6. que del tratamiento a "creencias patógenas" (véase plo. fe. Por lo general. distintivo de la TB. Un uso práctico y ecléctico de las técnicas de tra. 1991) y de poblaciones generales (Taube. de la depresión mayor sin características psicóticas.. familiar y de pareja en pacientes con una psicoterapias conductual. mayoría de los terapeutas!) tienen acerca del tratamien- camente validados de los tratamientos a "largo plazo. 1995. pero pudie. para una revisión y criticas más a vez hasta 85% de los pacientes. breves. No hay estudios empíri. efectivas como otros tratamientos. p. si el tratamiento que involucra estas condicio. 1994) han en- (1995). interpersonal son tan efectivas como los fármacos an- nes de tratamientos breves no planeados. tres son psicodinámicos y uno es existencial Médicos (National Medical Expenditures Survey) (Chambliss. DeLeon. de concluir lo siguiente acerca de lo que conocemos go del tiempo. el enfoque. otro legislador de Minnesota: "no son mis cifras las que Los fármacos son únicamente de utilidad tempo- estoy citando. pero mejores que el placebo. o ninguna. 1987). investigacio. hacer evaluaciones regulares del progreso y añadir apoyo" (p. Shapiro y Shapiro. Burns y Kessler.. de que la más recientes de las variantes de la terapia breve diná- psicoterapia de cualquier tipo funciona con las difíciles mica y/o interpersonal (Crits-Christoph. ¿POR QUÉ PRACTICAR LA TB? agorafobia. el trastorno postraumático tiras: las mentiras. TERAPIA BREVE EN LA PSICOLOGÍA CLÍNICA 193 aunque la justificación para hacer esto es experimental nentes cognoscitivo-conductuales (véase Lambert y y teórica. Phillips. Las terapias conductuales del tipo desarrollado originalmente por Masters y tica. Todos los tratamientos empíricamente validados a yoría de los pacientes (¡aunque no necesariamente la la fecha son. Los re- hasta ahora. y ocho visitas por terapia. fobias sociales. 1994. en efecto. Digueur condiciones mencionadas anteriormente (Kingsbury. en las Probablemente es sabio recordar las palabras de Dis. 1988: Koss y Shiang." A to. La mayoría de los pacientes promedian entre cinco pesar de las 400 psicoterapias actuales (Miller et al. La TB corresponde al uso y expectativas que la ma- 2. 1985). son atendidos en menos fondo). 1978." eficiente con la terapia conductual. ron haber tenido problemas metodológicos (véase Mes. hay poca evidencia. más que empírica. 1995). Kingsbury. Las terapias conductuales y cognoscitivo-conductua- les tienen efectos más consistentes y duraderos que los fármacos en el tratamiento del trastorno de pánico. La utilización de fármacos y de técni- raeli cuando se considera el uso de datos para apoyar cas conductuales son igualmente efectivas en el tras- una posición en particular: "existen tres tipos de men. las rapia individual. 1988) sugieren que la vasta mayoría. Los resultados del meta-análisis de (Olfson y Pincus. a lo lar. se pue- tores esenciales de las relaciones sino "el uso. Pekarik & Finney-Owen. independientemente de otros 1995). dar pasos psicoterapia individual (Kingsbury. Aunque se puede considerar que el conjunto de de 11 visitas y el número modal de las visitas de pa- evidencia empírica favorece el tratamiento con compo. et al. es probable que involucre no sólo los fac. En el tratamiento 1. en menor grado. con pacientes con menos de 20 vi. 1994. las condenadas mentiras y la estadís. meta-análisis Más aún. 1994). Goldman. 1995. fobias simples y. cognoscitivo-conductual e variedad de presentaciones son. 11). 1996. favorecen en realidad al tratamiento TCC. lo que pocos modelos de psicoterapia en investigaciones con. De los 47 seis a diez visitas para terminar el tratamiento (Gar- tratamientos empíricamente validados identificados field. 8): pequeños y concretos. se ha probado la efectividad de relativamente factores (Garfield. tomo obsesivo-compulsivo. son las cifras de alguien que sabe de lo ral para el insomnio. 1982). la mayor parte son cognoscitivos-conduc. 1995. por tanto. los datos de pacientes de la la terapia dinámica breve de Svartburg y Stiles (1991) HMO (Craven. Maxmen y Ward. el cual es tratado de manera más que se está hablando.. útiles. Johnson son más efectivas que los fármacos en el tra- podemos apoyarnos en el pensamiento reconfortante de tamiento de la disfunción sexual. En resumen. Bergin. 1992. de tiempo ilimi. con respecto a los datos que siguen." Sin embargo. 1986. 1994). Los datos que apoyan la eficiencia general de la te. de particularidades de la TB tales como hasta el momento con relación a la efectividad de la el establecimiento de prioridades. cientes análisis de la Encuesta Nacional de Gastos tuales. 1996). Shapiro et al. Las terapias psicodinámicas son menos tado "no reconocido". 3. y el trastorno generalizado. tal ser y Warren. cientes externos puede ser tan pequeño como el de una . tidepresivos. VandenBos y Bulatao. corresponde a sus propias estimaciones de necesitar de troladas (Norcross. contrado que las terapias breves dinámicas son tan nes funciona. sitas (Budman y Gurman. 1993) y estudios comparativos con respecto a la 1995. 1995) y como Cooper señala depresión (por ejemplo. (1986) se puede esperar que 62% rados tal vez debido a una actitud de confianza del tera- de la gente mejore significativamente con 13 visitas. 1986. esta investigación es criticada por Pekarik bargo. LeShan. 1990. que abandona un curso planeado de la TB. cir sustancialmente el uso que hacen los pacientes de mo los tratamientos a largo plazo. 7. a corto y a largo plazos. nor. favoreciendo implícitamente al asociados con quienes abandonan tempranamente la te- último tratamiento (Wells. un terapeuta breve escrupuloso da seguimiento a (1990b) por usar estudios que emplean prácticas de te. probablemente interactivas (Garfield. pensaba. con re. A este respecto existen estudios indivi- tas para más de 5 0 % de la gente y en 14 sesiones para duales mezclados. Pekarik. Esta investigación. National Institue of Mental Health ciente. toriamente incompatibles con las percepciones del pa- mon. De acuerdo con los meta-análisis de dosis-efec. quienes abandonaron la terapia. consumen recursos de terapia en forma ción de la TB como lo hemos discutido. nes (Koss y Butcher. debe rapia a tal grado que la intervención activa. La TB parece atenuar muchos de los factores sultados equivalentes. Hoyt. Por ejemplo. que tienden a ser los más recordados por no necesariamente incompatible con la implementa- los terapeutas. 1980). notó el pequeño tamaño de las respuestas en re- 4. Por ejemplo. es un lugar común confundir el la terapia constituye un fenómeno complejo con múlti- tiempo cronológico con el tiempo dedicado a las sesio. Tick- (Beutler. de los métodos TCC. 1992. correcta y notarse que la comparación de los resultados es debati. 1981). 1991. Mohl. 5. mejor". así como las agencias reguladoras. agrupados cronológicamente en lugar de estar agrupa- tes que muestran que un número relativamente pequeño dos por número de visitas. Jacobson (1996). Huang y Cordell. enfatizando 8. do de terapia familiar. Piercy y Jurich. y peuta en su capacidad de enfrentamiento. tiempo recibieran terapia. médica" sugiere que aun una entrevista terapéutica. Más pecto a los estudios dosis-respuesta que sugieren "entre aún. Se ha encontrado que el alivio clínico o el regreso al memoria retrospectiva sumamente inexacta y en los funcionamiento normal ocurre en menos de cinco visi. sin tomar en cuenta las considera. mejoraría más con 26 visitas. 1991. en una "en- ney-Owen (1987) encontraron que los terapeutas creen cuesta naturalista" a gran escala (Seligman. un ha. 1995) se que los pacientes necesitan tres veces más el número de encontró que los pacientes se sentían mejor entre más sesiones que los mismos pacientes estimaron. 1986). Con res. puede redu- dican que la TB planeada es al menos tan efectiva co. con un esfuerzo creciente requerido para los pequeños 6. 1991. están deman- .. Sin embargo. aunque los datos aparecen llazgo que puede tener sus raíces en los datos consisten. Sin em. en un estudio controla- malestrares crónicos. mejo- to de Howard et al. 1991). aunque el abandono o la terminación prematura de más terapia. aunque de pacientes.1990a). 1986. cibido críticas sustanciales. traron que las familias que recibían relativamente 1994). positiva a la hora de ingreso tiene un efecto deseable ble por razones que incluyen el uso y comparación de sobre la satisfacción del paciente y la memoria datos promediados en situaciones e individuos únicos (Adams. el uso de ambientes "inusuales" y la exclusión [NIMH]. que son no. Martínez. Más recientemente. 1992.194 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA sola sesión (Garfield. Rosenbaum y Tal. gan. 1994). ples variables. quienes encontraron un incremento sostenido tes estén insatisfechos con el tratamiento o que no pro- en los beneficios de la terapia con el tiempo. gresaron (Bloom. para una revisión parcial). Lowry y Beutler. rectamente la terapia. menos terapia mostraban los mejores resultados. Sledge et al. Pekarik y Fin. La mayor proporción de los beneficios del trata- lación a la muestra y sugirió que esto favorece a aque- miento se obtiene en las primeras etapas de éste. no necesariamente significará que los pacien- (1986). 1993). La mayor parte de los datos de los resultados in.. Sin em- bargo. rapia "no estandarizadas" y un promedio de visitas que exceden de manera considerable la norma. las terceras partes que pa- los resultados calificados por el terapeuta. se Bloom. Koss y Butcher los servicios médicos durante un periodo de años (véa- (1986) encontraron pocos estudios que compararan di. De forma creciente. 1983. autorreportes. La bibliografía en materia de "compensación incrementos de cambio. 1990). el hecho de que los pacientes abandonen El estudio más citado a favor de los tratamientos la terapia o la finalicen antes de lo que su terapeuta a largo plazo es el meta-análisis de Howard et al. De forma interesante. Glass y Miller.. tal vez llos "preocupados" que responden y confían en una en seis u ocho sesiones (Smith. 1988). Howard. también ha re- desproporcionada (Taube et al. Persons. 1992. Smyrnios y Kirby (1993) encon- ciones del carácter (Kopta. 1990b). Vachss. algu- pios del cuidado a la salud. esto significa educarse más acerca del tipo taparadójico" para el trastorno de personalidad limítro- de gente que más probablemente se beneficiará. falta de contacto con la ejemplo. 1990. con abusan de las sustancias. Cooper. 1992. nos terapeutas breves (por ejemplo. tosca y dad. parafraseando la pers- se enfoca indirectamente en el cambio de personali- pectiva de la vida de Hobbes. sensibles a cualquier tipo de tratamiento no farmacoló- sol. desarrollado un método empíricamente validado "me- peuta breve. por ejemplo. 1995. (1994) reportaron tener éxito con varios nes y las limitaciones de la psicoterapia para la terapia trastornos de personalidad en un estudio controlado. 1982. usando dos métodos dinámicos que son debatiblemen- breve? Cooper (1995) ha sugerido que para que sea te "breves" (40 sesiones). 1993) ha pacientes que la solicitan. Winston et al. Bloom. sino que puede hacerse. 1995) han sugeri. Johnson. Wright y Newman. estos métodos "enfatizan la evaluación del espectro esquizofrénico (Shriqui y Nasrallah. ficos relacionados con la personalidad. De forma similar.1996) para no realizar terapia con quienes anteriores fallidos o bien una motivación pobre o ina. 1993. 1995). ra tratar las quejas específicas de los pacientes. y las enfermedades bipolares en fase maniaca (Max- das en resultados. Linehan (Linehan y Kehrer. 1995). asunto del abuso de sustancias. Todd y Selekman. Con relación a los trastornos de personalidad. el consentimiento informado y el inicio de un consideran que tratar la personalidad es irrelevante pa- tratamiento menos intrusivo (Pekarik 1990a. Budman y Gurman. Por ejemplo. Sin embargo. 1995) todavía no son fundamentalmente principios del tratamiento breve (Craven. de TCC e de psicólogo clínico que monitoree concienzudamente interpersonales. con qué tipo corpora elementos dinámicos. Existen argumentos convincentes (por tornos de personalidad. a noscitivos (Beck. Beck. Dubowsky. tales como la au- Esto no quiere decir que a pesar de la duda inicial. efectividad e intervenciones apoya. realidad. 1991). 1995. todo lo cual es compatible con los men y Ward. McCrady. 9. con soluciones enfocadas o estratégicas tos enormes problemas. 1993).. Deben mencionarse unas palabras con respecto al ran inadecuada a la terapia breve para tratar la psicopa. 1990a) cientes. abusan de sustancias activas resaltando. hay buenos do que esto no sólo describe los límites de la terapia ejemplos publicados de trabajo productivo con quienes breve. Pekarik. Lykken. 1990) terapia. que pueden facilitar amplios cambios de uno no deba probar la psicoterapia con la mayoría de personalidad. De forma similar. un problema sensible al tratamiento y un tera- severos de trastorno de personalidad. en qué tipo de tratamiento. TERAPIA BREVE EN LA PSICOLOGÍA CLÍNICA 195 dando eficiencia. espe- cialmente porque hay poca evidencia que apoye un LOS LÍMITES DE LA TERAPIA BREVE cambio de personalidad en la terapia. 1995. gico. los problemas tales como trastornos per (1995). 1995. 1987). "desagradable. estratégicos. tal vez debido a peuta capaz. Lei- dientes esenciales son un paciente razonablemente mo- bovich. con el uso de elementos cog- relación a la conducta y a la personalidad antisocial. La terapia cognoscitivo- para reconocer su ausencia. que es compatible con los principios de la TB e in- cuánto tiempo. para ellos no existe una "cura" (Berg y Miller. no sólo fracasará la psico- conductual (por ejemplo. aunque la psicoterapia auxiliar ciertamente puede ser útil (Kingsbury. Mei. Lazarus. que es otra exclusión tí- tología severa. la decuada para el cambio. una historia de tratamientos o intervenciones Gitlin. 1996. o bien. los ingre- res psicodinámicos (por ejemplo. conocida (Gibbs. que incluye estados como algunos tras. ¿Por qué es importante una conciencia de las aplicacio. en fe. pica de la TB. (1988) ilustran una forma integrada de tratar brevemente miento no está funcionado. a través de la atención a otros problemas especí- larga". Budman y Gurman el progreso y que esté dispuesto a decir que el trata. los trastornos de personalidad que "invaden" la terapia. de la autonomía de los pa. Freeman et al. otros auto- efectiva cualquier terapia. Miller y Berg. gestión excesiva de alcohol. sino de cualquier psicoterapia. pesar de la clara y rica comprensión descriptiva de es. así como eficiente. limitada y más importante) con una falla por parte del terapeuta "respetuosa" (Donovan. para el tera. toeficacia. otros autores dificultad de separar la depresión de los efectos de la in- (por ejemplo. Sin embargo. 1992b. 1993). Como lo observa Coo- De forma similar. No obstante. Sin embargo. 1988. En ausencia de estos factores o (esto es que la ayuda es ofrecida de forma concreta. 1992. 1995) exacta de los niveles de motivación para cualquier . Ya hemos observado que muchos autores conside. 1981) reportaron tener éxito al tratar casos tivado. La TB es éticamente consistente con los princi. en especial los modelos dinámicos. La tabla 8. considerada como cognoscitiva. De forma si- gunos aspectos de las diversas formas de TB. Se alienta al lec. personales. y una buena parte de éstas parece ser. pero és. Bloom (1992) señala plemente como grandes modelos hechos en corto que la mayor parte de las terapias dinámicas ahora son. Woody. Koss y Butcher se la insinuación dinámica). ra más cercanas a una estructura de personalidad que a tor para que considere los diversos modelos menciona. 10). que él conside- las terapias analizadas a continuación. modelos. la realidad está en los ojos del observador) e inter- ta es claramente una estimación demasiado baja. McClellan.196 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA cambio de conducta (véase Prochaska. con el én pias. intrínsecamente breve. blema y la interrupción de lo que no funciona. aunque fácilmente puede ser dos aquí. ejemplo. tiempo. mismo tratamiento pueden tener resultados bastante di- minarse hacia la recuperación" (p. existen varios cientos de reconoce el creciente reconocimiento de este modelo de psicoterapias. 1985). ferentes (Luborsky. a L o s porcentajes estimados están basados en los reportes clínicos de los autores. más interpersonales que intrapersonales. O'Brien y Auerbach. . 1995) Como se anotó al inicio. Adaptado en parte de Donovan (1987). Donovan (1987) amplía la aplicación de la terapia dinámica breve retando las En el capítulo 6 se incluye una discusión completa de "creencias patógenas" de los pacientes.1 compara al. se ha notado que los terapeutas que aplican el tos a cambiar y sacar provecho de este éxito para enca. existe mucha fertilización cruzada entre DE TB Y DE LA TERAPIA EN CRISIS las terapias. constructivistas (por ejem- (1986) en su revisión listan más de 50 formas. Por que usen sus fortalezas al nivel en el que estén dispues. no está clara la extensión en que estas dife- les involucran cooperativamente a los pacientes para rencias son aplicadas "puramente" en la práctica. y de las diferencias teóricas aparentes entre los fasis en la terapia breve enfocada en soluciones sobre la Tabla 8. 1992). una función cognoscitiva. UN PANORAMA DE VARIOS MODELOS Más aún. Por ejemplo. el terapeuta cognoscitivo Mahoney (1993. sino distintos entre sí. no sim. en otros comentarios o en criterios de selección disponibles. plo.1 Comparación de terapias breves seleccionadas Fuente: Adaptado de Cooper (1995). los cua. milar. por la importancia de los procesos "inconscientes" (nóte- lo menos. Quick (1995) combina el énfasis de la A pesar del uso de manuales para tratar de lograr terapia breve estratégica sobre la aclaración de un pro- una pureza técnica en la aplicación de las diversas tera. berg y Ben-Shakhar. li- estructurales. aceptar el significado de su existencia. En este contexto. Como lo señala pretaciones de la transferencia de una forma que tiende Goldberg (1975. Lo siguiente es simplemente un medio pias breves en relación a las líneas de sus características para dar una noción de la variedad de modelos breves dominantes psicodinámicas. de un conflicto focal y la selección "correcta" de los námica o la cognoscitiva-conductual. 1993) sugiere que la mayoría de las for. Aparte de los asuntos de validación em- ducta. haciendo surgir. van. donde la mejoría se ha actuales del paciente. En contraste con los impulsos y conflictos trospecciones y discernimiento y formar relaciones. loo (1979. 1993). de . 1995). 1987. como lo hace Sifneos (1992) de su "terapia evocadora de tarse a la realidad de la no-existencia. que utiliza los conceptos se- del conflicto focal intrapsíquico y. 1995). deberá enfren. (PIP es un tratamiento empíricamente sesiones para facilitar la confrontación del paciente con validado en particular para la depresión. Él conside- Para que la psicoterapia le permita a un individuo ra que su método es aplicable aun a severas patologías. 1992) en el traba- Jones y Pulos. de relaciones y de expectativas. Sin embargo. 1995). Das- papel de los procesos intepersonales en el cambio e in. 1995) (PDTL) tam- de manera convincente. Johnson y Miller (1994) ligan el trata. De acuerdo con pírica. 1991). la "realidad" y el proceso de separación-individuación. terpretar primero las defensas como lo harían Davanloo ción de la relación y la proliferación del tiempo. La psicoterapia ansiedad. 1990). la ñalados al inicio de esta sección. jo con metas de tratamiento limitadas. se refiere al lector No obstante estas tendencias integradoras. 1984. Davan- importancia psicológica de finalizar el tratamiento (Ur. distinguen a cierto número de modelos dinámicos bre- miento de la depresión enfocado en soluciones al mo. Una elaboración detallada de las características que nes a la regla. y la reconstrucción exacta del pasado es menos Además del énfasis en la selección y exclusión de pa. su noción de "breve". a éstas y otras fuentes originales para encontrar ejem- Borduin y Archer (1988) diferencian bastante las tera. 1991) se adhiere estrictamente a un límite de 12 to entre ambas. ra las 40 sesiones. 1995) ha proporcionado evidencia tenta ligar los problemas interpersonales a los síntomas de la efectividad de este modelo. capaces de lograr in- de relación.) mantenido al menos durante un año. esto puede deberse a que las terapias breves di- Messer y Warren (1995). 1995. la confrontación e interpretación de la conducta de Freud. tivos y de la relación terapéutica y la interacción. plos clínicos. supe- Rounseville y Chevron. Conforme evoluciona la TB. ves se puede encontrar en cualquier parte (por ejemplo. Dono- ejemplo. la identificación mas de TB pueden ser explicadas por la teoría psicodi. estar ganando privilegios sobre bién ha recibido un sustento empírico. Strupp y Binder (1984. los modelos estratégi. la pacientes adecuados han sido una fuerte influencia en la psicoterapia interpersonal (PIP) (Klerman. 1994. pero que presumible- mente limita "la neurosis de transferencia". Sonnenberg y Lazar. TERAPIA BREVE EN LA PSICOLOGÍA CLÍNICA 197 amplificación de conductas que representan excepcio. este modelo captura dimen- námicas colocan un mayor énfasis en la selección de siones semejantes a las de un modelo de psicoterapia pacientes funcionales y motivados. véase también Weiss. mientras Bloom (1992 véase también El énfasis de Malan (1963. Messer y Warren. existentes. Glick. 1994) es considerada como un pun. Crits-Christoph y Barber. 1988) busca de manera implacable las inter- sano. que coloca un énfasis explícito en el Un reciente estudio controlado aleatorio (Shefler. véase Elkin. (1973. Seligman. 1991. Esta se enfoca los modelos dinámicos (Lambert y Bergin. Levenson. co-estructurales. TB dinámica. y Malan (Meseer y Warren. se enfatiza la calidad de los estados afec- mitando de este modo su aplicabilidad (Cooper. 1992. el método de Mann man y Markowitz. en una forma de tiempo limitada crecientemente inte- grativa sobre patrones desadaptables cíclicos de con- Wells. cientes que ya mencionamos. 1995. en muchos casos. 342): a provocar enojo en los pacientes. p. Weissman. El proceso de una sesión es más importante que su conte- Modelos psicodinámicos breves nido. La psicoterapia dinámica de tiempo limitado de co-estructurales y cognoscitivo-conductuales parecen. cognoscitivas o estratégi. la terapia dinámica breve Algunos modelos breves provienen claramente de también enfatiza la importancia de la transferencia y la las perspectivas tradicionales del modelo del impulso contratransferencia. delo de Seligman de desesperanza aprendida (por Bloom. Por otro lado. 1976." Sifneos objeta las cuestiones edípicas sin in- es un proceso de terminación más que de consolida. importante que el significado que le dan los pacientes. Por ejemplo. Peake. 1992. Conforme se ha es vista como un problema. Salkovskis. aunque los problemas son crítica de este movimiento). pero que padece. Estos mon. 3. Este. Ba- nales que la gente crea (Mahoney. de falta de estudios empíricos rigurosos y limita- rios. trabajar dentro de la realidad de los significados perso- 1974. rías cognoscitivo-conductuales enfatizan la evaluación Zeig. Este es otro modelo fuerte. 1990): " 1 . 1981). la resolu- Las terapias cognoscitivas inherentemente breves de ción de las quejas presentadas se realiza al estrechar el Beck (1976. tanto el problema que persiste como los esfuerzos para mas. p. Lankton. 1982. necesario?" (Hoyt et al. Segal. con. es lo que necesita el paciente para salir adelante?. liar. 1993. 1990. Watzlawick. considerados de interacción y sistémicos. en el modelo de "solución de problemas" de Jay Haley tas definidas por medio de la colaboración. superficial y simple. roe. Yapko (1992) enfatiza lo que con- nera general. usualmente generadas por los terapeutas para pro- te método. den por un contacto terapéutico. Beck y Weishaar. es importante tra- conducta o en las cogniciones (por ejemplo. cas. La TCC ha cial útil para numerosos pacientes que únicamente acu- sido validada para muchos problemas. de ma. fusionando en modelos "cognoscitivo-conductuales" Otras variantes de esta familia de métodos de trata- (véase Barlow. como referente a intervenciones específi. Dobson teson y Erickson también tienen conexiones) difiere de y Shaw. ¿qué aunque flexible. ¿cómo puede el terapeuta facilitar o proporcionar lo cumentación objetiva de los síntomas y del progreso. 1993. Tal- 1994. Weakland y Fisch. Kirk y Clark. 1990. en especial el de Gustafson. 1995. 1995b. 1995. así como un gieren que este tipo de encuadre flexible sea en espe- creciente énfasis en la relación terapéutica. Erickson restó importancia a la patolo- y el alivio de los problemas actuales causados por un gía y podía ser bastante directivo (pero con frecuencia aprendizaje defectuoso y hábitos desadaptables. rapia de una sola sesión (TSS. vador Minuchin (Aponte. 1981) y Milton Erickson (por ejemplo. puesto que las defensas son. reta. miento incluyen la perspectiva "meta-teórica" de la te- ton. como los para- . en Broderick y Schrader. 1992) (con el cual Haley. Weakland y Fisch. 62). en lugar cionales que revelan y mantienen los problemas. estos métodos tienden hacia un miliares enfatiza la intervención en los procesos transac- punto de vista constructivista del tratamiento. 1980) y Gustafson dad en el tratamiento de pareja y de familia (véase Gur- (1986). En contraste con las terapias dinámicas breves. Hoyt et al.198 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA este modo. 1997) intentan considera importante saber cómo es que una conducta cambiar el pensamiento problemático. 1991. 1991). p. 1995a. 1993. Minuchin y Fishman. para una revisión y la terapia estructural en que. ductual y de aprendizaje social. asimismo. la dimensión evocadora de ansiedad de es. Fisch. 1981. la efectividad del tratamiento se incrementa al gal. Su trabajo derivó de técnicas basadas empíricamente para lograr las me. 1982). 1995. Peake et al. Se 1992. de los paradigmas cognoscitivo. todominio (Orlinsky y Howard. Hollon y Beck. Freeman y Dattilio.. En el nivel más La terapia estratégica puede ser considerada. 1995) y Ellis (Ellis. véase Held. está relacionado con Sal- los esfuerzos para incrementar la autoeficiencia o el au. 1992. En la actualidad. Weakland y Se- to es. de tener una visión estrictamente empírica de éste. popular das sin advertencia. cuyo modelo "estructural" para los problemas fa- 1988). Estos autores su- del uso de la comprobación de hipótesis. 2. 1991. 22). ambos modelos son flexibles y técnicamente ciones de investigación (Alexander. ven el tratamiento como una serie de primeras man y Kniskern. por quiénes y lo que se ha hecho evidente que enfocarse de forma exclusiva en la intentado para resolverlo. de la atención a la do. Wilson. Lankton y Matthews. que ha sido de gran utili- Los modelos de Wolberg (1965. el uso indirecto y metafórico) en su estilo. 1995. 1995) bajar dentro de la realidad del paciente.. 1989. y general de la terapia breve. Jameson. Fisch. ¿cómo está "atorado" el paciente? modelos comparten una incorporación sistemática. es- El modelo MRI (por ejemplo. así como (1980. Holzworth-Mun- eclécticos. Mahoney. las teo. Ellis y Grieger. 1994). 1991). La terapia estratégica tiene sus orígenes en Gregory Modelos cognoscitivo-conductual y estratégico Bateson (por ejemplo. 1992. enfoque del tratamiento a conductas específicas. 1995. blemas específicos. a su vez. que está limitado sucede generalmente en el campo de la terapia fami- principalmente al trabajo con estudiantes universita. considerando es insuficiente para cambiar muchos tipos de proble. sidera común a todas las psicoterapias. (¿qué es lo que hace que el problema persista?). Haw.. en Cade y O'Hanlon. como sesiones. 1992. 1995). en efecto. las terapias cognoscitivas y conductuales se han ido solucionarlo y reformularlo (Cooper. Lehman y Salovey. 1995). de Shazer. conduc- Este sofisticado modelo de terapia tiende a reflejar tuales. O'Hanlon y Weiner-Davis. vo y orientado a las tarea de la TB (adaptado y con por- can en el presente y que se orientan a la realidad. cismo. mientras que los supuesto nivel adecuado de funcionamiento que tenían pacientes impulsivos o con una socialización pobre antes de la crisis (véase Shiang y Bongar. cuyas sea posible para darle al lector una idea de cómo puede intervenciones pueden incluir recomendaciones o ense. 1992b. para personas específicas. 1991). 1994) o "terapia ecléctica sistemática" (Beutler. las intervenciones en crisis que la evidencia sugiere. cognoscitivos y estructurales. ha enfatizado la creación de mientos específicos para problemas y momentos tam- excepciones a la presentación del problema (esto es. Cade y O'Hanlon. Bergin. Lambert y 1964). 1995).. Norcross. TB ecléctica/TB prescriptiva construcción de patrones más funcionales. que se aplican Esta sección ilustra un modelo ampliamente descripti- ampliamente a los problemas humanos. que se enfo. psico. 1990). 1992) hacen énfasis en soli y Williams. autonomía o creatividad. tamiento en este libro para información adicional. con el propósito de restituirlas al tamientos paradójicos o no directivos. Basch (1995) articula otro modelo integrador de tedora y la práctica que pone énfasis en "los factores desarrollo de menos de 20 sesiones. la gracionismo. Aunque puedan obtener mayores beneficios con la TCC o con esto implica que las crisis se autolimitan (Caplan. las personas con un deterioro significativo. 1995). la interrupción de patrones y la re. por definición. (El lector puede consultar el capítulo sobre tra- 1992a. ciendo especialmente viable a medida que el margen de tenciales e interpersonales enfocados en la pregunta de las posibilidades validadas de tratamiento o "celdas" tratamiento: "¿por qué acudir a terapia en este momen. de soluciones intrínsecas al paciente o al problema. dinámicos. 1995. 1992. Una importante tendencia en la terapia breve es el inte- Una variante popular de la terapia estratégica. que los pacien- se proporcionan a personas bajo tensión extrema y. Norcross y DiClemente. que es más reconciliatorio que el eclecti- terapia breve enfocada a las soluciones (Berg y Miller. 1995. que en un momento to?". 1995). la terapia directiva (Beutler et al. sugeridas por estas interacciones. Reid (1990) ha cosas nuevas que ofrecer (Miller et al. el cual ha incorporado recientemente aspectos de fueron prohibitivas en cantidad. Norcross y nes rápidamente para la identificación y el desarrollo Newman. algunos terapeutas argumentan que las inter. y que ciones extraídas de Cooper. con tes reacios u oposicionistas puedan lograr más con tra- frecuencia específica. terapeutas y tratamientos." Esta se ñanzas. tendencia involucra la aplicación del diseño de trata- Walter y Peller. 1994. 1991. por ejemplo. 1996). y Prochaska. aunque es- aptitud y tratamiento son un campo emergente en el to es simplista. también Orlinsky y Howard. 1988. TERAPIA BREVE EN LA PSICOLOGÍA CLÍNICA 199 digmas hipnóticos. la práctica real informada y toma en cuenta las diferen- cias oscuras y los efectos de interacción sutiles entre Terapia en crisis pacientes. bién específicos. 1995). apego. Este modelo breve se está ha- un modelo integrado de desarrollo con elementos exis. aplicable incluso a comunes" en la psicoterapia (Norcross y Newman. Las interacciones de menudo son consideradas como sinónimos. 1992). 1991b. 1992. venciones en crisis pueden y tienen la función de pro- porcionar un funcionamiento aún más adaptable que el que existía antes de la crisis (Ewing. 1995. Con- Budman y Gurman (1988. multiplicación de terapias no probadas con muy pocas sexualidad. En general. Persons. Ewing LINEAMIENTOS DEL PROCEDIMIENTO (1990) también sugiere que las intervenciones en crisis DE LA TERAPIA BREVE son. incluye la investigación prome- Zion. 1989. nentes de solución de problemas.) Esta 1985. que son una fun- ción de la investigación normativa o meta-analítica La crisis y la terapia breve comparten cualidades y a (Beutler. véase propuesto un modelo integrador utilizando compo. de tiempo limitado. orienta hacia las escuelas de pensamiento cognosciti- . se van consolidando la teoría del dominio del control del grupo del Monte (Held. proceder una sesión de terapia breve "típica. 1992. o lo que qué factores permiten que un problema no esté presente Norcross (1995) ha llamado "terapia breve prescriptiva" todo el tiempo en la misma medida) y hacer transicio- (véase también Norcross y Goldfried. interviniendo 1992) como un antídoto bienvenido para la constante en una de cinco áreas: afecto/razonamiento. tan genérico como requieren considerable flexibilidad del terapeuta.. Más aún. ¡con lo que puede lucirse el terapeuta!) terapeuta también puede educar a los pacientes por me. uso de fármacos. (Beutler. el costo o las opciones de tra- peutas breves sugieren (por ejemplo. Los buenos terapeutas breves aprenden a formar es- da como referencia y comparación con otros modelos. El esto. El énfasis sobre la un paciente que resulte en la comprensión (importante primera sesión es deliberado. discutir las expectativas mutuas del trata- pia. con la preocupación que ha expre. crean cuando un terapeuta dice "puedo entender por mientos previos. como una sirve para aclarar el enfoque potencial del tratamiento. esto es. síntomas focales y las razones para acu. ta relación de manera rápida (y continua). Bergin. implícitos por reafirmar o calmar su ansiedad. como su capacidad de enfrentamiento y lla- ra las citas y terminar a la hora establecida. Por ejemplo. Otros tera. Lograr un enfoque del tratamiento Aunque este modelo sugiere una dirección secuencial. por ejemplo. 1993. A continuación sigue una simple nota de entra. • La postura de un terapeuta es la de un consultor que También se les puede dar o enviar a los pacientes in. 1. Shapiro y una terapia. riesgo suicida. luación y diagnóstico. no se alientan expecta- sioso. 1986). Es una meta valiosa hacer que los pacientes historia útiles acerca de la fuente de referencia. de alguna forma. trata. 1974. O'Hanlon y Wilk. pues esto puede facilitar Frank. el proceso de la terapia. A continuación se comentan algunas técnicas Un terapeuta breve puede de antemano recolectar tanta para formar una relación positiva de trabajo: historia como sea posible por medio del uso de cuestio- narios o listados. es útil evi- fiere un tono orientado al trabajo y una expectativa de tar discusiones al encontrar al menos algo acerca de que el tiempo y la relación con el paciente son valiosas las declaraciones o posiciones del paciente con los y que será tratado como tal. Esto con. siendo puntual pa. De forma similar. un saludable efecto de placebo (Beier y Young. uso de sustancias. Goleman. lenguaje en una forma que demuestre que se está en- mación contraria a sus hipótesis. Por otro lado. puede por lo menos beneficiarse de esfuerzos tivas que no sean realistas. puede ser útil para un terapeuta de tener un efecto saludable sobre el resultado real breve verificar la congruencia de la conducta observa. una hipótesis. así como factores preguntas preliminares e hipótesis útiles. qué siente (o piensa) de esa forma". mucha información útil acerca del proceso de la tera. se puede lograr contacto telefónico. cuales ser enfático. ligadas amable pero firme- mente (no de manera rígida) por un enfoque de trata. • Encontrar algo agradable o respetable en cada pa- dio del modelamiento. • Proporcionar una atmósfera de confianza acerca del dir en este momento. El enfoque es desarrollado en colaboración con los no se implementa de forma rígida. puesto que la terapia bre. tales como el tiempo.200 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA vo-conductual y estratégica. en la sala de espera o por peranza y una expectativa de mejoría. Al introducir es- ble del paciente. Aunque éstos no proveen a menudo • Realizar un poco de educación mutua sobre terapia. No obstante. serie de primeras sesiones. Las tareas también pacientes y está relacionado con los conceptos de eva- se pueden traslapar o servir para múltiples propósitos. pero que también ve puede ser considerada. por ejemplo. no la de alguien que hace milagros o formación escrita acerca de lo que se puede esperar en que lo sabe todo (a menos que el paciente requiera un tratamiento útil. Lambert. Tareas de la primera sesión 2. Reconocer que pueden tener oportunidades limitadas para dar una Tareas previas al inicio impresión positiva y que ésta es esencial para la terapia exitosa. algunas cuestiones de paciente. • Escuchar de forma activa. pueden ayudar al terapeuta para que establezca miento. Crago y Arizmendi. sado o que se sabe que tiene. para la construcción de la relación). ahorran tiempo en la sesión. clarificados por la pregunta: . una vez que están tendiendo y que se respeta el punto de vista de cada formuladas éstas. tamiento. ciente. por lo general pue- De forma similar. desea ser útil. ser enfático y utilizar un peutas son incapaces o están renuentes a notar la infor. Formar una relación de trabajo positiva miento. aunque tiene mucho en como en una reafirmación empática de un problema de común con la estructura dinámica. un paciente obviamente an. Esto comienza a generar una atmósfera de 1987) esperar hasta que se aleje la urgencia de elaborar colaboración. logro de un resultado razonable. puesto que en algunas ocasiones los tera. mar la atención a esto. 1986). y esto debe discutirse al inicio. 1984. "patológicos" de tratamiento y son derivados por el te- • Consecuencias. observado. Por otro lado. Orgánicas. Un buen terapeuta breve opera en se negocian con el paciente las metas o soluciones a los niveles más altos de esta jerarquía. tal vez con problema para los pacientes. Una vez que los problemas han sido identificados. La mayoría de los pacientes no llegan diciendo: Otras formas para lograr el enfoque: "mi trastorno de ansiedad generalizada y los rasgos de mi personalidad evasiva están comenzando a agravar • Preguntar qué fue lo que trajo al paciente al trata- los conflictos con mi esposa. pérdidas y enfermedades). (4) se hace un diagnóstico explícito ligando un terminar el contenido o significado que tiene un pro- problema actual a un tratamiento que tenga alguna va- blema para el paciente. es más productivo tratarlos como una confusión que necesita considerarse de forma creativa en lugar de ma. en co- cos. los terapeutas utilizan otras fuentes de información para evaluar y retar o modificar 3. ella hará las pero el terapeuta trata a todos del mismo modo. Debido a que muchos pacientes SORC (por sus siglas en inglés) (Situaciones. en especial aquellas que inadvertida- rapeuta. (5) las decisiones sofisticadas del caso citado piensa que la infidelidad del novio signi- manejo del caso se toman desde el principio. tales como los cónyuges. partir de la percepción que tiene el paciente de un pro- blema. estadístico de los tratamientos mentales (DSM. Consecuencias) (Giles. conductuales y afectivos rígi- lo que desea que sea diferente? Si se identifican múlti. Es importante de- cadas. una "regla" que gobierne la crítica inú- diagnóstico en "reuniones de rutina" entre el paciente y til de un joven hacia su novia se formularía de la si- el terapeuta." En lugar de eso dicen: miento ahora y no antes o después. Respuestas. etc. Causas tienen dificultad para expresar las metas del tratamien." podría ser tangiblemente diferente para los pacientes Aparte de esto. dos e inútiles de enfrentamiento de los pacientes. (3) se cosas a la perfección. través de preguntas sensibles y del intercambio de in- Para regresar a la estrategia general para lograr el formación acerca de lo que sabemos que es efectivo pa- enfoque con los pacientes los terapeutas pueden buscar ra ciertos tipos de problemas o de pacientes. A me- ples problemas. (6) no se asume nada acerca de la preparación del pa. nudo éstos pueden agruparse en el llamado paradigma tancia para el paciente. Los diagnósticos formales están tradicionalmente • Respuestas (reacciones interpersonales e intraperso- asociados con el enfoque de los modelos médicos o nales). Shaffer (1986) y Meehl (1973) han al final de un tratamiento exitoso. "mi esposa me hace muchos reproches. nejarlo como negación o "resistencia". algunos dirían epidémicos. • Situaciones (por ejemplo. por sus • Descubrir por qué la queja presentada representa un siglas en inglés) basado en una entrevista. la joven del lidez investigada. que diagnósticos mal realizados. Shaffer delinea seis nive. . acerca de la conducta del paciente. (2) se realiza un diagnóstico diferencial guiente forma: "si la critico lo suficiente. ciente para el cambio. así que voy al • Determinar de manera específica desde el inicio qué bar para que las cosas se calmen. Esta última • Causas orgánicas (por ejemplo. los con. pero éstas no son conciliadas o repli- ca de la naturaleza del problema. TERAPIA BREVE EN LA PSICOLOGÍA CLÍNICA 201 ¿qué es lo que vamos a hacer acerca de esto? o ¿qué es patrones cognoscitivos. Criterios de negociación para un resultado las "defensas" o estilos interactivos en el contexto de exitoso los niveles previos. de pánico). basándo- fica que ella debe hacer algo malo. en la TB es importante desarro- mente pueden fortalecer la conducta y las quejas sin- llar habilidad para diagnosticar mientras se trabaja a tomáticas. serán clasificados en orden de impor. • Algunas veces se puede formular una "regla". como resultado de laboración. prolapso de la vál- perspectiva corre el riesgo de configurar una relación vula mitral como una contribución a las experiencias adversa innecesaria (Bischoff y Tracey. 1992). to. textos culturales. 1995). Por ejemplo. problemas endémi." Entonces se pueden diseñar hace un diagnóstico a partir del Manual disgnóstico y intervenciones para retar esta creencia o conducta. como algo importante. para el tratamiento. les de sofisticación del diagnóstico: (1) no se elabora Por ejemplo. y lograr acuerdos acer- algunas pruebas. Entonces esta per- se en resultados de investigación y se revisan conforme cepción puede convertirse en un enfoque potencial sea necesario a la luz de los desarrollos terapéuticos. puede servir como un enfoque para la intervención. un buen terapeuta breve escuchará fuera de su alcance. Distinguir a los pacientes de los que no lo son • Acción: Los pacientes modifican activamente su con- Debido a que no todos los que llegan a terapia están ducta. 1995). por trabajar en él. pero puesto que esto es por lo regular insuficiente para siblemente debido a las distorsiones cognoscitivas o el cambio. do un tratamiento ineficiente e inefectivo. La fatiga. la educación. • Preparación: Los pacientes pretenden ponerse en ac- 1992) y esto se deberá evitar. rresponde al quejoso y la etapa 1 al visitante... que pueden ser medidos aun por medio de escalas rudimentarias. Notar y permi- miembros de una familia que están tratando de cambiar tir. las intervenciones activas e inmediatas son falta de energía. la solución de problemas. pación en el proceso da cambio. Sher y Frensch. • Contemplación: Los pacientes piensan seriamente en nos populares tales como codependencia pueden estar cambiar pero debaten los pros y contras de hacerlo. • Mantenimiento: Los pacientes trabajan para consoli- lacionado con los resultados (véase Miller et al.202 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA Por lo general las metas se establecen en términos 5. ejemplo. mientras que la etapa 2 apenas co- 1992b. una expresión afectiva puede ser útil. y los tratamientos se pue. ansiedad o baja autoestima). Se requie- tus "real" del paciente. quejosos y visitantes (por ejem. o bien. de Shazer. necesariamente interesados en cambiar su conducta y a que el compromiso activo de los pacientes está muy re. ción el próximo mes y el año pasado tomaron acción sin éxito. cambio. 1988. el dar la mejoría. Estas tres últimas etapas corresponden a tener un plo. el caso es que el terapeuta respete la creencia de que la vi. sugiere un enfoque positivo. La tabla 8. cientes? peutas deben encontrar qué es lo que esto significa Adicionalmente. da del paciente es lo suficientemente armoniosa. 1995) es útil para determinar el esta. nejables que la "depresión". si un paciente dice que está deprimido y Es importante considerar estas cuestiones con rela- la meta es "ya no estar deprimido. • ¿Pueden diseñarse estrategias para los que no son pa- Si los pacientes dicen que están "deprimidos". y el no reconocer esto puede dar como resulta- ción que tiene el paciente para el cambio. El tratamiento a elegir en este de enfrentamiento anterior con problemas similares. Estas pueden incluir la un problema. paciente y ajustar las intervenciones buye y refuerza un sentido de control en los pacientes. Se ajustan a esta categoría los activa y enfáticamente a los pacientes. Los "visitantes" no reconocen que hay un arte significativo de la TB. ellos transmiten con fre- cuencia una sensación de desamparo y de enojo. Pueden ser retadores debido a que. Hacer algo hoy que haga la diferencia to que ven las soluciones a sus problemas como algo Cuando menos. la falta de placer y la tristeza son más ma. los tera. pero carece de especificidad. 6. sujetos al efecto Barnum (Longue. paciente genuino. en particular porque se enfatiza re un tipo diferente de intervención para cada etapa de el trabajo óptimo con las diferentes etapas de motiva. juego de roles. Identificar los niveles de motivación del positivos." el preguntarle qué ción a lo siguiente: sería diferente si ya no estuviera deprimido. Prochaska et al. sin alentar. La incuestio. a pe. la normalización de la conducta. concepto de clientes. el entrenamiento de . po. • Precontemplación: Aparentemente no existe un in- nable aceptación de términos amplios y vagos (por tento serio por cambiar en un futuro cercano. pues. a los alcohólicos y a muchos pacientes deprimidos. A menudo acuden porque alguien más se determinación y la construcción sobre formas positivas los pidió o por presión. 1992. 4. Los "quejosos" dirán que existe un Por tanto. las cinco etapas del cambio en la con- exactamente para ellos y por qué constituye un proble. de térmi. experiencias o ambiente. sar de su angustia aparente.2 Los pacientes o "clientes" son gente que reconoce aclara la relación general de las intervenciones con es- que hay un problema y manifiesta un deseo genuino tos niveles de motivación y con el estatus del cliente. ción de la motivación en la psicoterapia (Prochaska. viables y medibles. Johnson. específicos. 1994): den enfocar a estos problemas. las estrategias preferidas para la intervención problema pero que no se ven a sí mismos como parte con los pacientes reflejan su grado relativo de partici- de la solución. lo cual cumple con el crite. ducta adictiva proporcionan un marco para la evalua- ma. Entonces los pacientes pueden decir • ¿Quién está (más) deseoso y es capaz de cambiar? que estarían "más felices". Esto contri. de acuerdo con él Por ejemplo. • ¿Qué desean hacer para cambiar o para aceptar las cosas? rio del enfoque positivo. véase también Berg y Miller. la actividad dirigida a las metas es esencial para los sen- nes positivas detrás de la conducta problemática. 1990). se reformulan como una forma terapia multicultural). cognoscitivo o conduc- positivas no intencionadas —cualquier perspectiva que tual. TERAPIA BREVE EN LA PSICOLOGÍA CLÍNICA 203 Tabla 8. la conducta se reformula de for- especial si los pacientes no están lo suficientemente ma precisa (esto es importante) y de manera más de- motivados para hacer lo necesario a fin de cambiar un seable. subjetivamente angustian. o bien que observe la conducta de otros en los momentos en que el problema no se ha presentado o cuando no hay tanto problema. de intimidad y de construcción de confianza. o sus consecuencias rea se refiere a algún esfuerzo. Buscar al "cliente oculto" preguntando cómo podrá saber la persona/agencia que lo envió cuándo el paciente ya no necesita acudir a terapia. confrontación. para adquirir habilidades. tareas . a cambios correspondientes en actitud y conducta (por sino para mantener el tratamiento enfocado y ayudar a ejemplo." En estos casos. El cambio de las perspectivas está implícito. probar suposiciones o pueda ser considerada como una alternativa de un pro. interpretación. Preguntar al paciente si puede predecir los momentos en los que el problema no se ha presentado. lo que funciona mejor. tarea. Puede ser necesario discutir el los padres perturbados: "su hijo puede tener la creen- proceso para obtener las soluciones deseadas y definir cia de que únicamente actuando puede asegurar su o redefinir los papeles del terapeuta y del paciente. La reformulación es un cambio La idea de asignar o negociar tareas durante y des- deseable en la perspectiva que con frecuencia conduce pués de las sesiones no es para castigar a los pacientes. como un componente o una prueba de intimi- problema. no explícito. La ta- función positiva de los síntomas. para pretación adecuadas..las peleas de una pareja. la timientos de bienestar (Csikszentmihalyi..) No Elogiar al paciente y pedirle que observe (pero no que cambie) su conducta. están atorados (Johnson. dad y amor (Cooper 1995. Weeks y Treat.2 Matriz del estatus del cliente y la tarea ¿Está usted dispuesto a trabajar Estatus ¿Tiene usted un problema? duro para solucionarlo? Tareas o respuestas adecuadas Cliente Si Sí Reformulación. elogiar las fortalezas y habilidades. simbólicas o ritualistas (que pueden tener ventajas en la tes aunque no dañinas. o aun los juegos (véase Levy y . Esto también es consistente con la evidencia de que estratégicamente buscan de manera específica intencio. Quejoso Sí (pero.. en amor.1995). 1992). relajación. cambiar patrones establecidos en los que los pacientes blema (Johnson. que la gente use productivamente el tiempo en cada se- En la reformulación los terapeutas breves dispuestos sión. Watzlawick et al. O. Una actividad universal en la terapia breve es con- ceptualizar o reformular los problemas en formas que 7. p. Por ejemplo. en especial sus estrategias de enfrentamiento y. La tarea puede in- cluir técnicas estándar cognoscitivo-conductuales. Negociar las tareas sugieran soluciones... 1974. las instrucciones y la confrontación o inter. 1992. se le pide al paciente que cambie sus perspectivas del problema y su conducta. Visitante No No Enfatizar la relación positiva. 1990). 47). tal vez advertir o invitado acerca del peligro del cambio y recomendar que no cambie "por ahora" y entablar una conversación placentera. 204 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA Shelton, 1990) tales como lanzar una moneda al aire o entrevista o que hagan que la terapia avance de alguna pedir a un paciente a quien le gusta agradar a la gente forma tangible (Cooper, 1995). que encueste a todos sus amigos acerca de qué debe ha- cer con relación a un problema. (Johnson, 1992). Puede TAREAS DE LAS SESIONES SUBSECUENTES pedirse a los pacientes que cambien los roles en las disputas familiares o que alteren la frecuencia, intensi- Los principios de las tareas de las primeras sesiones dad, duración o lugar de un síntoma que parece fuera de son consistentes a lo largo del tratamiento, aunque su su control (por ejemplo, Ascher, 1989; Madanes, 1981; forma y énfasis pueden cambiar de acuerdo con las de- O'Hanlon y Wilk, 1987). La tarea en la TB se ajusta pa- mandas del tratamiento. Las tareas de seguimiento in- ra que sea consistente con las metas, valores, habilida- cluyen revisiones de las tareas de sesiones anteriores, el des, niveles de motivación e intereses de los pacientes. establecimiento o reestablecimiento de un enfoque pa- ra la sesión actual, trabajar en colaboración hacia al 8. Registro y documentación de resultados menos una intervención o interacción tangiblemente La documentación de las sesiones en la terapia bre- útil, negociando nuevas tareas consistentes con el pro- ve no es particularmente distinta de la documentación greso y las metas, y evaluando la utilidad de la sesión que debe acompañar a una buena terapia de cualquier y la calidad de la relación terapéutica. Puede ser útil tipo. Ésta es una medida, si bien no necesariamente in- planear y ensayar respuestas para las "recaídas", y el falible, de la integridad de la terapia así como una for- terapeuta breve atento está muy interesado en encontrar ma para comunicarla a otros profesionales. Nótese que, formas para motivar a los pacientes. por el ejemplo en la tabla 8.3, se incluyen principal- Como se señaló antes, algunos terapeutas breves mente los detalles conforme tienen que ver con el pro- consideran el término formal del tratamiento como cru- blema inmediato o para permitirle a otros ver por qué cial debido a la supuesta importancia para el paciente fue hecho el diagnóstico o los planes del tratamiento. del terapeuta. Otros terapeutas creen que el estableci- De este modo, las largas historias familiares o las des- miento de un tiempo limitado de tratamiento facilita el cripciones detalladas de los sucesos por lo regular no resultado del propio tratamiento y la separación del te- son necesarias e incluso pueden oscurecer datos o en- rapeuta. Sin embargo, muchos psicólogos clínicos es- foques más importantes. Es especialmente importante peran que los pacientes regresen periódicamente a lo anotar los detalles que son consistentes con los princi- largo del tiempo cuando se "atoren" en algo. La idea de pios de la TB: la preocupación actual, los patrones de terminar la terapia con un paciente desde esta perspec- enfrentamiento, los objetivos en la búsqueda de trata- tiva es irrelevante (Johnson, 1995). En cualquier caso, miento, las salvedades para la ocurrencia del problema, si el progreso terapéutico hacia metas claramente defi- las fortalezas del paciente y las especificaciones de có- nidas y mutuamente entendidas ha sido señalado de mo serán instrumentadas las soluciones posibles. forma regular, el final de un periodo de tratamiento re- Por supuesto, la documentación de las sesiones sub- sulta por lo regular evidente. Es probable que esto su- secuentes podrían ser mucho más cortas, al enfocarse ceda aun si el número de visitas a la terapia no ha sido en las características más sobresalientes de la sesión y predeterminado. al hacer énfasis en cómo una intervención y la subse- cuente tarea son consistentes con las metas ya estable- EL TRABAJO C O N FAMILIAS, cidas o modificadas. El progreso y los resultados del PAREJAS Y GRUPOS tratamiento deben supervisarse en forma continua en una TB bien hecha, usando instrumentos subjetivos y Para una observación detallada del tratamiento con fa- objetivos que sean congruentes con el problema y con milias y grupos, el lector puede consultar los capítulos los objetivos del tratamiento (véase Ogles, Lambert y 7 y 9 de este libro. Sin embargo, las suposiciones, prin- Masters, 1996). La calidad de la relación terapéutica cipios y modelos de TB, que se delinean aquí pueden también deberá evaluarse regularmente (Burns y No- extenderse fácilmente al ámbito del tratamiento de lan-Hoeksema, 1992). Por lo general es innecesario, si familias, parejas y niños (por ejemplo, Alexander et al., no es que contrario a los principios del tratamiento bre- 1994; Bloom, 1992; Budman y Gurman, 1988; Budman ve, hacer pruebas rutinarias en la terapia (en especial et al., 1992; Cooper, 1995; Gurman y Kniskern, 1991; pruebas de personalidad) que no añadan validez a una Hudson y O'Hanlon, 1992; Johnson, 1995; Kreilkamp, TERAPIA BREVE EN LA PSICOLOGÍA CLÍNICA 205 Tabla 8 . 3 Ejemplo de notas del ingreso a terapia Identificación: Emma Howe es una mujer caucásica divorciada, de y sus amigos. Se observó en ella que parece tener una resistencia 35 años de edad, empleada como secretaria. Tiene un hijo de 13 considerable y una idea clara de lo que es importante, a pesar de años, Brian. quien vive con ella y tiene un contacto mínimo con su su confusión. padre. El paciente fue referido por el doctor Zoe Loft de esta 5.Tratamiento previo: Ninguno. clínica. 6.Historia médica: No contribuyente. Problema actual: "He estado deprimida toda mi vida." La señora 7.Historial de uso de sustancias químicas: Bebe moderadamente en Howe también reporta síntomas depresivos y de ansiedad más agudos el contexto social. Ha detenido la ingesta de cafeína, que era que comenzaron hace 3 meses, cuando su hijo la dejó durante un mes moderada. para visitar a su padre y ella se quedó para "confrontar" su relación con su "evasivo" novio de hace tres años, Bubba. El doctor Loft le Historia familiar: Positiva respecto a alcoholismo paternal y recetó 150 mg de Zoloft y 0.5 mg de Klonopin en la noche, a lo que fraternal. La madre de la paciente aparentemente ha sido tratada con ella ha respondido sólo parcialmente. La meta general de su antidepresivos. Los padres de la paciente se divorciaron cuando ella tratamiento es "sentirse más feliz." tenía 9 años. Tiene una relación ambivalente con su padre pero se siente más cercana a su madre, aunque "no la ve lo suficiente". Historia del problema: La señora Howe no puede recordar un periodo largo de eutimia (estado de ánimo positivo). Señala Examen del estado mental: Paciente alerta, orientada y episodios anteriores de depresión durante su divorcio hace cuatro cognoscitivamente intacta en la entrevista. Fue puntual y años y hace 2 años cuando su novio actual la dejó por un tiempo. pulcramente aseada. Se involucró fácilmente con el contacto visual. Se han vuelto a unir, pero él sigue sin comprometerse a casarse, que El estado psicomotor estaba normal aunque parecía estar es lo que desea la paciente. Sus síntomas actuales incluyen estar físicamente tensa. Lenguaje con pausas ocasionales, pero en lo "triste todo el tiempo", aunque califica su estado afectivo con un demás normal. Estado de ánimo: triste y algunas veces aprensivo. " 4 " en una escala de "10". Ella señala que "no disfruta nada" y que Afecto: contraído. Niega pensamientos e intentos suicidas u tiene "poco apetito" con una pérdida inicial de peso de homicidas. La inteligencia, la comprensión y el juicio parecen estar, aproximadamente 5 libras, ahora está estable. Reporta culpa acerca en general, en el intervalo promedio. de ser una madre y una pareja inadecuada, con expectativas de ser Evaluación y diagnóstico: castigada por ninguna razón, tiene una dura autocrítica, así como Eje I. 300.4 Trastorno distímico (alteración del estado de ánimo), dificultad para tomar decisiones y fatiga secundaria por "despertarse probablemente de inicio temprano. mucho". Tiene pesadillas ocasionales pero se despierta con 296.31 Depresión mayor, recurrente. Leve (provisional). palpitaciones algunas veces a la semana, con "sudor frío" y con 300.01 Trastorno de pánico sin agorafobia (provisional). sentimientos de que sólo quiere "dejarlo todo e irse". Ha comenzado a evitar salir con sus amigos cercanos debido a que Descartar 300.02 Trastorno de ansiedad generalizado. piensa que no va a pasarla bien. Eje II: 301.90 Trastorno de personlidad N E O M (provisional), Ella señala, además, que tiene una dificultad histórica para decir rasgos dependientes y de evasión. " n o " a la gente, haciendo grandes esfuerzos para no lastimarlos y Eje III: Ninguno. evitar los conflictos. Los ejemplos incluyen vestir ropas "que no Eje IV: Madre soltera; finanzas limitadas; conflictos con su novio. son para mí" para complacer a Bubba, permitir que un hombre en el EjeV: VGF actual: 5 5 . trabajo la bese aunque ella se sienta incómoda con esto y "echar a VGF más alto del año pasado: 70. perder" a su hijo debido a que no puede pasar el tiempo suficiente Plan: Continuar con tratamiento farmacológico recetado por el doctor con él. Loft. Metas del tratamiento: (1) mejorar la estabilización del estado Asimismo, cree que podría ser más feliz si (1) estuviera casada de ánimo, (2) incrementar las habilidades de asertividad, y (3) con alguien que la aceptara como es y que fuera más "sociable", (2) establecer un sentido de control personal sobre su vida. Las ideas del estuviera en su propia casa en lugar de en un apartamento, (3) paciente para sentirse mejor son anotadas en el HPI y servirán como pudiera tomar una decisión acerca de seguir adelante en su relación, metas funcionales. La paciente acordó cumplir la tarea de pasar la (4) no se preocupara tanto por el dinero y (5) pasara más tiempo tarde de sábado con su hijo, vestir como lo desee un día de esta con su hijo y estableciera mejores límites con él. semana y/o caminar durante 30 minutos tres veces a la semana para Su forma útil de enfrentamiento ha consistido en hacer ejercicio, ver qué efecto tienen estas cosas en su estado de ánimo. vestirse como ella quiere y dedicar tiempo de "calidad" con su hijo Fuente: J.F. Cooper. A primer of brief psychotherapy (Nueva York: Norton, 1995). 1989; Scheidlinger, 1984; Selekman, 1991; Todd y Se- Kirby, 1993) e incluye la posibilidad de tratar a una lekman, 1991; Weeks y Treat, 1992; Wells y Giannetti, familia por medio de una persona (Szapocnik, Kurti- 1990, 1993). nes, Perez-Vidal, Hervis y Foote, 1990). Más aún, los Como en el tratamiento individual, el cambio tera- tratamientos más validados para parejas y familias, ta- péutico significativo puede ocurrir y persistir en hijos y les como el trabajo de Neil Jacobson y José Szapacz- familias en mucho menos tiempo del que comúnmente nik, son inherentemente breves (véase Alexander et al., se piensa que es necesario (por ejemplo, Smyrnios y 1994, y Johnson, 1995, para una discusión mayor). 206 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA Con respecto a los grupos, parece que no hay crite- Una respuesta típica a este dilema es recapitular la rios claros de exclusión (tales como los pacientes seria- solicitud obvia de un mayor esfuerzo de comprensión e mente perturbados o con enfermedad mental crónica) investigación, en particular del proceso de terapia y para los tratamientos breves de grupo que no pudieran que los escritores honestos reconozcan que sus pensa- aplicarse a modelos de mayor duración a condición de mientos a menudo no tienen una base empírica (por que las metas, estructura e intervenciones del terapeuta ejemplo, Casas, 1995). De este modo, no se puede de- sean ajustadas adecuadamente al grupo (Klein, 1985). cir mucho acerca del trabajo con pacientes cultural- En general, los grupos de TB se distinguen de otros mente diferentes en la terapia breve, que no se pueda grupos por los valores básicos y los principios comunes decir de la terapia en general. de tratamiento delineados al inicio de éste capítulo (co- Más aún, los pensamientos multiculturales en la ac- mo ejemplos, véase a Wells y Giannetti, 1990). tualidad tienden a simplificar demasiado las relaciones Las ventajas potenciales de la terapia breve de gru- entre los grupos étnicos y raciales, que desde la pers- po incluyen: (1) tratar simultáneamente a cierto núme- pectiva de la historia revelan pocos patrones simples o ro de personas, incluyendo parejas, que comparten un inviolables (véase Sowell, 1994) y desde la perspectiva problema similar que puede servir como enfoque de or- de la sociobiología es demasiado complejo (Lykken, ganización y (2) usar a otros miembros del grupo como 1995). No obstante, Triandis (1996) ha observado que terapeutas asistentes (Bloom, 1992). Algunas personas las culturas tienden a poseer su propia psicología, que no parecen encontrar comodidad o beneficio en la univer- necesariamente refleja los puntos de vista contempo- salidad de un grupo. Los grupos pueden ser el trata- ráneos y naturales de Occidente. miento de elección para algunos problemas, tales como En su revisión, Sue, Zane y Young (1994) encontra- la depresión o los déficit de las habilidades sociales en ron algunas sugerencias con base empírica de que cier- adolescentes (por ejemplo, Fine, et al., 1989), o bien, tas condiciones pueden estar relacionadas con el trabajo para problemas definidos, tales como el trastorno de pá- efectivo con las diferentes culturas. Éstas son bastan- nico, que se pueden manejar con un tratamiento estruc- te compatibles con la sensibilidad de la TB. Incluyen: turado y de tiempo limitado. Sin embargo, los grupos (1) similitud étnica entre pacientes y terapeutas de al- de tiempo estrictamente limitado no han mostrado ser gunos grupos o individuos de minorías, (2) uso de formas superiores a otros formatos en ciertas cuestiones (véa- de tratamiento culturalmente sensibles (cuando pueden se Wells y Giannetti, 1990, y Yalom, 1995, para revisio- ser identificadas), (3) una intervención y educación an- nes parciales de los modelos breves de grupo). De he- terior a la terapia con los pacientes prospecto, (4) tera- cho, todo el campo de la investigación de grupos es lo peutas entrenados en la apreciación cultural y en las suficientemente joven como para impedir declaraciones manifestaciones culturalmente específicas de los pro- inequívocas acerca de los tratamientos de grupo, ya sean blemas y (5), sensibilidad de los terapeutas a la hetero- breves o de cualquier tipo (Bednar y Kaul, 1994). geneidad de los grupos étnicos minoritarios. Nuestra experiencia al realizar la terapia breve con MULTICULTURALISMO pacientes que representan más de una docena de nacio- Y LA TERAPIA BREVE nalidades y de las grandes subculturas de Estados Uni- dos es que los principios de la TB también son compa- En el capítulo 15 se puede encontrar una discusión más tibles con los conceptos multiculturales de credibilidad minuciosa sobre el trabajo con diferentes culturas. y de otorgamiento (Sue y Zane, 1987). La credibilidad Aunque los rápidos cambios demográficos en Estados debe lograrse rápidamente para ayudar a asegurar la Unidos necesitan la atención de este tema (que técnica- continuidad del tratamiento. Ésta se logra a través de: mente se refiere a los afroamericanos, asiático-ameri- (1) un entendimiento congruente del problema, (2) me- canos, latinoamericanos y americanos nativos), la falta dios de resolución del problema culturalmente compa- de investigaciones rigurosas y de retos metodológicos tibles (sugiriendo la necesidad de aprender cómo sería únicos (como separar los efectos culturales de otros tradicionalmente manejado un problema, en una cultu- factores en el tratamiento) hace que sean extremada- ra en particular) y (3) metas acordadas mutuamente pa- mente difíciles las declaraciones válidas más allá de ra el tratamiento. Puede ser recomendable, como con opiniones, anécdotas y experiencias acerca de la tera- cualquier paciente, preguntar acerca de la familiaridad pia multicultural, incluyendo a la terapia breve. de éste con la terapia y respecto a qué tan cómodo se TERAPIA BREVE EN LA PSICOLOGÍA CLÍNICA 207 siente al buscar ayuda de alguien que puede no saber mu- Los límites de lo que puede lograrse en un tiempo cho acerca de su cultura. El hecho de expresar una buena más corto de lo esperado continuarán siendo probados disposición para entender mejor a alguien puede mejorar en forma empírica. Por ejemplo, Craske (1995) descri- el entendimiento mutuo y conducir a un trabajo producti- be un modelo TCC de cuatro sesiones para el trastorno vo o a una referencia más adecuada (Cooper, 1995). de pánico que implica una reestructuración cognosciti- El dar involucra proporcionar algún beneficio o "re- va, un reentrenamiento de la respiración y una exposi- galo" inmediato de tratamiento, aun en la primera se- ción interoceptiva, el cual mostró ser efectivo en un es- sión. Estos regalos pueden incluir "la reducción de la tudio controlado con pacientes médicos. Los autores ansiedad, el alivio de la depresión, la claridad cognosci- sugieren que para el subconjunto de personas que pue- tiva, la normalización, la reafirmación, la esperanza y la den negarse a participar en el tratamiento usual de TCC fe, la adquisición de habilidades, una perspectiva de en- de 12 a 16 semanas, la biblioterapia, las tareas en casa frentamiento y el establecimiento de metas" (Sue y Za- y las audiocintas pueden suplir el tratamiento. ne, 1987, p. 42). Debido a que los terapeutas breves Estamos en una época de gran interés en los facto- generalmente adoptan un estilo flexible, aquellos que res comunes de la psicoterapia y la aplicación selectiva trabajan de manera multicultural pueden incorporar en de conceptos integrados a tipos específicos de personas forma explícita en un método de tratamiento breve, la y problemas (por ejemplo, Norcross y Goldfried, historia, los rituales y las filosofías de una cultura deter- 1992). En otras palabras, habrá un énfasis creciente en minada, una vez que les son conocidas. ir más allá de nociones simplistas de si cierta terapia Otra forma de considerar la universalidad en la psi- breve funciona, hacia una mayor sofisticación e inte- cología cultural es a través de una comprensión de los gración en la elección de tipos particulares de terapia "síndromes culturales" tales como la "rigidez" norma- para problemas particulares y tipos de pacientes (Nor- tiva, la complejidad cultural, los elementos activos-pa- cross, 1995; Orlinsky y Howard, 1995a;b). sivos, una noción del honor, el colectivismo, el indivi- Por último, es de considerable importancia en la ac- dualismo y las dimensiones de las relaciones verticales tualidad comprender y ver la terapia breve de manera u horizontales (esto es, jerárquicas en contraste con de- general, en gran parte debido a lo que Koss y Shiang mocráticas) (Triandis, 1996). Una postura de la terapia (1994) señalan: breve que muestra tener este nivel de conciencia tiende a tener similitudes con el "eclecticismo técnico" discu- Además de ser una opción de tratamiento claramente tido anteriormente (Casas, 1995). viable, en la actualidad la terapia breve está siendo uti- lizada en forma rutinaria en los estudios de investiga- ción que examinan la "psicoterapia". Sin embargo, es- TENDENCIAS FUTURAS ta evolución exitosa de una terapia prototipo para EN EL TRATAMIENTO BREVE investigación no deberá impedir que los seguidores de Cummings (1995) sugiere que los factores económicos los modelos breves continúen presionando para que (para bien o para mal) tienden a determinar la forma en exista una mejor comprensión de aquellos elementos únicos que definen el formato para que contribuyan a que se brinda la psicoterapia. Mientras que haya deba- la teoría científica en cuanto a la forma en que la gen- tes acerca de quién debe brindar estos servicios, por te cambia (p. 693). ejemplo, terapeutas con maestría "baratos" en contras- te con psicólogos con doctorados (véase Humphreys, 1996), si los psicólogos clínicos continúan realizando REFERENCIAS la psicoterapia, será necesario que aprendan acerca de Adams, J. E, Piercy, F. P., & Jurich, A. (1991). Effects of so- los tratamientos validados empíricamente para justifi- lution focused therapy's "formula first session task" on car ante las terceras partes que pagan, que están orien- compliance and outcome in family therapy. Journal of tados al modelo de enfermedad, que son más que "gente Marital and Family Therapy, 17, 277-290. amable" tratando de ayudar (Bologna y Feldman, Alexander, F., & French, T. M. (1946). Psychoanalytic the- 1994; Chambliss, 1996; Johnson, 1995). Como lo he- rapy: Principies and applications. 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Con comentarios editoriales y entrevistas. Comprehensive textbook of psychotherapy: Theory Budman. Esta revisión detallada está susten- Bloom. Brief and crisis psychothe- corporativa con buenas referencias y ejemplos del traba. V. S.H. Messer. Psychotherapy in the age of accounta. rapy in theory and practice. S.B. S.P. TERAPIA BREVE EN LA PSICOLOGÍA CLÍNICA 215 Zealberg.). a la fe. B. y Gurman. 380-405). En and psychotherapy. A. Casebook of the Johnson. (1993).D. basado más en la teoría que el que se indica a continuación. Nueva York: Guilford brief psychotherapies. Santos. y Shiang. y Warren. clinical handbook. mera sesión. New York: Brunner/Mazel. Un libro Press. (1982). otros razonamientos únicos que relacionan. B. E. (1995). A. 703- York: Wiley.J. la teoría con la práctica. según un habilidoso. (Eds). y Giannetti. (1995). Theory and practice of and practice (pp. (1994). V. administración de la asistencia. y Friedman.F.). 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(Eds. pero que contiene información útil. (1988). Com. 708. Una legible y entretenida plos de casos reales (no todos exitosos). con clásica enfatizando el modelo "I-D-E" del autor. Budman.S. Bergin y S. J. Una cautivadora referencia de historia de casos que compara los diferentes modelos a lo largo de la pri. Una revisión definitiva del tema. M. A. C.. Hoyt. Beutler jo clínico. Handbook of Psycho- Zimet. (Eds. juventud y crisis (Identity. Al cambio de si. and crisis). En 1968. ción. como los que no lo eran. Erik- Los niños se convirtieron en el centro de la interven. Durante esta época. conductualmente una respuesta de miedo a una rata ros casos involucraron el tratamiento de problemas blanca. En la década de los años veinte. ya que la teoría prevalecien- la personalidad. psicología (APA) estableció secciones de psicología ralizando desde el área física hasta el área mental. lo cual enfatizó 216 . en la que describió las ocho etapas de desa- glo. Esta representó una extensión descendente contemporáneas para niños (Sattler. 1992). un niño cuya fobia a los caballos la atribuyó la Melanie Klein y su hija Anna Freud quienes estable- Freud al complejo de Edipo (Freud. 1959). la cual enfatiza la importancia del de.CAPÍTULO 9 EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE NIÑOS Y ADOLESCENTES Gary Geffken INTRODUCCIÓN que sentó las bases para el desarrollo de clínicas de hi- giene mental y clínicas de orientación para niños. youth ción y tratamiento al inicio de 1900. la mayor parte del crecimiento inicial de la zo por diferenciar a los niños retrasados mentales de psicología clínica estaba enfocada en los adultos. A pesar del énfasis en los niños en el desarrollo educativos en niños. se descubrió que la higiene personal era la fuente rrollo psicosocial. La Asociación estadounidense de de diseminación de las enfermedades. 1994). el modelo dente en su bien conocido análisis del caso del pequeño psicoanalítico de Freud fue modificado por su discípu- Hans. y Simon desarrollaron la escala Binet-Simon. Freud desarrolló su teoría de casi cada ciudad tenía una. Demostraron que era posible condicionar cología para niños en 1896 (Routh. de la escala de inteligencia para adultos. lo clínica infantil y psicología pediátrica. na podría evitar una futura necesidad de hospitaliza- analítica de Freud acerca del desarrollo del niño es evi. el receptor del psicoanálisis de Freud con. inicial fue introducido a la psicología infantil en 1920. queño Albert. La perspectiva psico. Fue tal Historia de la psicología infantil el ímpetu por desarrollar estas clínicas que para 1914 A principios del siglo xx. te indicaba que al tratar a los niños de manera tempra- sarrollo de la infancia temprana. A Lightner Witmer se cuando Watson y Rayner describieron el caso del pe- acredita el establecimiento de la primer clínica de psi. de la teoría. son publicó Identidad. Binet se bosqueja en los subsecuentes capítulos. en el sistema escolar francés. Sus prime. tinuó siendo el paciente adulto. El conductismo este énfasis. en un esfuer. la cual se En 1949 se publicó la escala Wechsler de inteligencia convirtió en la predecesora de las pruebas intelectuales para niños. A pesar de cieron el tratamiento para los niños. Esto se fue gene. su experiencia en psicopatología. temas especiales en el diagnóstico del retraso mental Como se mencionó al inicio. gos clínicos para una evaluación. Estas fuentes de experiencia son del desarrollo. el cual incluye cursos sobre nalidad y medidas por reportes de los padres. Un doctora- dición comprenden medidas intelectuales. intervención y asuntos especiales al clínicos en la evaluación infantil radica en su conoci- tratar con niños. se revisará una muestra junto con clases de estadística. un caso de una intervención con un niño. la tamiento de niños y adolescentes. varios tipos de calificaciones es. medidas de do deberá incluir la capacitación básica en las áreas logro. psicopatología relacionada con los niños y ción de evaluación concluirá con el reporte de un caso los adultos. escalas de conducta adaptable. Los cursos de medición o diseño de ductual. doctoral. Además. ban y escribían acerca de la naturaleza psicológica de la niñez. el crecimiento real de y los trastornos de aprendizaje. 4 . adolescente? La experiencia especial de los psicólogos les: evaluación. mente más sofisticadas del conjunto de pruebas dispo- ción sobre la intervención concluirá con el reporte de nibles. la evaluación y el trata. mientras los primeros clínicos estudia. Después de finalizar un programa de doctorado. se analizarán las ten- luación no explicaban la naturaleza del desarrollo de la dencias futuras en el campo de la psicología clínica in- niñez. después de obtener el doctorado. neurólogos y psi- mediciones de niños. piden que revisión de las medidas comúnmente usadas con los ni. es necesario un doctorado en psicología y una licencia ños y los adolescentes. Asimismo. También habrá una revisión de miento de los niños. La sección iniciará con una revisión de logos clínicos para que sean eficientes en la evaluación los principales sistemas teóricos. quiatras infantiles para referir a los niños a los psicólo- tandarizadas y consideraciones importantes con rela. ción a la confiabilidad y la validez. Por tanto. y la terapia de juego. La sec. trevista clínica. El valor de la evaluación ¿Qué ventajas tiene el psicólogo clínico sobre una per- Panorama de este capítulo sona no calificada cuando examina a un niño o a un Este capítulo está dividido en tres secciones principa. ciones profesionales. le permiten al psicólogo de los tratamientos para niños empíricamente valida. en Estados Unidos. los educandos en psicología deberán completar un año La sección final principal de este capítulo tratará de de internado antes de que les sea otorgado un grado asuntos especiales relacionados con la evaluación y tra. Los programas doctorales que capacitan a los psicó- la intervención. incluyendo una revi. con niños y adultos. en el contexto del DSM-IV Manual diagnóstico y usarse para seleccionar los instrumentos psicométrica- a estadístico de los trastornos mentales. Estos asuntos téc. la seguridad de las pruebas y las rela. nicas objetivas. el psicodinámico. psicología pediátrica. miento de cómo hacer las preguntas o realizar una en- La sección sobre la evaluación inicia con una decla. La APA y una abrumadora mayoría de asociaciones nicos formarán los antecedentes para realizar una psicológicas estatales. abuso sexual y físico. antes de presentar su examen para . pruebas de perso. fantil. mayoría de los educandos en Estados Unidos requieren sión de los asuntos éticos tales como la competencia. estatal para practicar la psicología clínica. También se tratarán la psicología clínica se enfocó en los adultos. el crecimiento de la psicología infantil como EVALUACIÓN una empresa científica no se desarrolló sino hasta mu- cho tiempo después. y cursos de evaluación que cubran sus téc- que ilustra la evaluación infantil. que incluyen la estandarización de las ros de orientación escolar. Muchas asuntos de minorías étnicas. proyectivas y conductuales de evalua- La siguiente sección de este capítulo se enfocará en ción. pediatras. el de los sistemas familiares investigación que enfaticen la confiabilidad y validez. centrales de la psicología. Además. EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE NIÑOS Y ADOLESCENTES 217 más la importancia del estudio. Las amplias categorías de me. cólogo con licencia. el modelo cognoscitivo-con.). Es seguida por una revisión de temas factores que influyen en las decisiones de los conseje- psicométricos. ed. y de las teorías de personalidad y metodologías de eva. en ración acerca del valor de la evaluación de los niños y desarrollo de niños y adolescentes y su habilidad psico- la necesidad de poner atención a las consideraciones métrica en medición. los cuales incluyen los psicológica infantil requieren de experiencias prácticas modelos conductuales. desarrollo. de un año de supervisión posdoctoral por parte de un psi- confidencialidad. clínico evaluar las pruebas psicológicas que pueden dos. La sec. po con el que son comparadas las calificaciones de un cenciatura como de posgrado. las influencias genéti. Estados Unidos. con aproximadamente 100 niños y 100 niñas por la familia y otras personas significativas. tercera edición (WISC-III. Es importante que los psicólogos Un psicólogo clínico tradicionalmente puede aplicar la conozcan e investiguen acerca del momento y logro de WISC-III en un tiempo de 90 a 120 minutos. el diseño de investigación y el comportamiento ético. Los psicólogos clínicos competentes cono. en los grupos étnicos. tanto a nivel de li. emocional. raza. Una introducción a la evaluación y al tratamiento el que se puede demostrar que ésta mide exactamente las psicológico de los niños no estaría completa sin un én. Éstas es la prueba o qué tan consistentemente se obtienen los también han provisto la infraestructura para modelos mismos resultados con el mismo niño. Quienes encuentren esta área particularmente relevante e interesante. son parte de un cuerpo empí. tales en cada intervalo anual de edad. Los cia para niños. el desarrollo cognoscitivo. Las muestras de estandarización para las pruebas cas y hereditarias. de ma- El conocimiento relacionado con el nivel de desa- nera idéntica. es una prueba que fue dise- con los diversos hechos importantes de desarrollo que ñada con un proceso de estandarización relativamente se espera que un niño logre en diversas áreas. pueden Estandarización optar por concentrar sus estudios y convertirse en psi- La estandarización de una prueba se refiere al proceso cólogos del desarrollo. ¿Cómo es Las teorías del desarrollo tales como la teoría de Freud que los psicólogos clínicos eligen el conjunto de prue- del desarrollo psicosexual. que están especificados en el manual de la prueba. con esta breve re. uno debe fasis en los asuntos relacionados con el desarrollo in. sos. cedimientos de aplicación fueron realizados con una tos pueden tener un impacto significativo en el creci. Los estudiantes de psicología. También es im- de desarrollo contemporáneos con una base más empí. los psicólogos clíni- cia especial que los psicólogos clínicos tienen al reali- cos deben seleccionar instrumentos de un amplio con- zar la evaluación psicológica de niños y adolescentes. Los niños y ado- rico de conocimiento conocido como psicología del lescentes a quienes se les aplica esta prueba son com- desarrollo. o el gru- fantil. La escala Wechsler de inteligen- el periodo prenatal y el proceso de nacimiento. se enfrentan a problemas niño. junto de pruebas psicológicas. los psicólogos clínicos también evalúan y mo. el conocimiento estadístico. la teoría del desarrollo cog. estas influencias. las cuales incluyen qué tan confiable en la conceptualización de la psicología infantil. sis en desarrollar procedimientos de aplicación preci- de lenguaje. terísticas similares. género y/o cen los aspectos del desarrollo. Aspectos psicométricos visión de los requisitos. telectual y el sexual. por medio del cual una prueba es administrada. El crecimiento también es influenciado y 16 años. ya que és. in. Por tanto. uno puede percibir la experien- Cuando se realiza una evaluación.218 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA obtener la licencia estatal. muestra de estandarización de niños de edades entre 6 miento posterior. bas intelectuales. Estas decisiones están basadas en aspectos psicométricos que incluyen la ha- Desarrollo bilidad técnica. Estos pro- estos acontecimientos históricos del desarrollo. han jugado históricamente un papel crítico cas de las pruebas. ubicación Juntas. a una muestra normativa de sujetos. de logro y de personalidad? Cierta- noscitivo de Piaget y la teoría psicosocial del desarrollo mente un factor debe ser las propiedades psicométri- de Erikson. características que pretende medir. por sus siglas psicólogos infantiles necesitan estar familiarizados en inglés Wechsler. La muestra representó como la escuela y los compañeros de clase. geográfica y otras variables relevantes. . superior. con números proporcionales basados nitorean estas influencias y su relación con el niño. parados con esta muestra estandarizada. considerar las bases normativas de la prueba. grado. En el desarrollo de la WISC-III se puso énfa- les incluyen el aprendizaje de las habilidades motoras. respecto al desarrollo infantil. portante considerar la validez de la prueba o el grado en rica. 1991). Además. tales como edad. nivel socioeconómico. de este un sector transversal de los datos del censo reciente de modo. las influencias que ocurren durante varían enormemente. Esto rrollo de los niños permite a los psicólogos ajustar las permite la comparación de un niño en particular con un intervenciones terapéuticas a un nivel de desarrollo grupo de niños de referencia quienes comparten carac- adecuado. los cua. En una prueba de habilidad. mejor que la mitad de los niños de su edad. calificaciones con respecto al grupo de referencia. la media o de- ra entender las pruebas psicológicas. Por lo general. ción estándar es una medida de la variabilidad de las tener una calificación bruta. Dichos rangos van calificación bruta o el número de respuestas correctas de una fracción del primer percentil al percentil 99+. Una vez que las califi. y tampoco son descritos cui- como pruebas de (CI. de comparación apropiado. De forma similar. debajo de la media. tría. Hay numerosos tipos de pana. percentiles. En este capí- un niño en particular. Para contabilizar tales discrepan. fica que el niño clasificó mejor que 50% de los niños caciones brutas se han convertido a una calificación en el grupo de referencia. mientras que en una esca. por sus siglas en inglés) o prue- dadosamente los procedimientos de aplicación. EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE NIÑOS Y ADOLESCENTES 219 Por las razones descritas con anterioridad. si un niño estandarizada. la califi. los psicó. su desempeño está en el percentil 2. Con frecuencia. obtuvo una calificación de 130 en la WISC-III. En la la calificación bruta representa las respuestas correctas WISC-III la desviación estándar es de 15. esto es. calificaciones-T. Un rango percentilar representa el por- misma calificación. si a los reactivos de la prueba. tercera edición. en donde la distribución de las ca- Una vez que un joven ha realizado una prueba. comparado con un niño de 15 años que obtuvo la ción adecuado. como ejemplo. esto co- sempeño de un niño con la muestra de estandarización. el exa. ño del niño sobrepasó. tulo hay una revisión de la desviación de las califica- cológicas que no son comparables con la WISC-III por ciones. lificaciones se aproxima a la curva con forma de cam- minador deberá calificarla. Por tanto. De este modo. parado con otros niños de la misma edad. Un niño con una calificación de 100 se ha desempeñado en el percentil 50 y ha sido calificado Calificaciones brutas. niños. bas de logro. nifica que el niño calificó mejor que tan sólo el 2% de un grupo de comparación de edades similares). WISC-III como ejemplo. Desviación de las calificaciones. La desviación de las calificaciones se em- plea de manera adecuada en pruebas que se distribuyen Tipos de calificaciones normalmente. sabemos que una desviación del cación bruta es un indicativo de las repuestas que son CI de 85 significa una calificación en el percentil 16. equivalentes de una variedad de aspectos relacionados con la psicome. se suman las res. mientras que logos clínicos frecuentemente seleccionan a la WISC-III el desempeño del niño de 15 años podrá compararse como una herramienta de evaluación intelectual cuan. si un niño diendo. centaje de la muestra de comparación que el desempe- cias. Estas calificaciones brutas no le indican al exa. Existen numerosas pruebas psi. el valor informativo de las calificaciones brutas para el examinador es bastante limitado. tales del censo de Estados Unidos. . rrespondería al percentil 98. cuando se desarrollan las pruebas. Los rangos percentilares son otra estuviese calificando una prueba aritmética. La desviación de las no se pone mucha atención en el desarrollo de una mues- calificaciones se usa tradicionalmente para referirse al tra de estandarización que sea representativa de los datos desempeño de un niño en pruebas de habilidad. Asimismo. si uno Rangos percentilares. al usar la ciones estandarizadas. así que. califica a dos desviaciones estándar por debajo de la minador cómo se está desempeñando el niño con relación media. un niño es calificado con una desviación estándar por la para evaluar la personalidad o la conducta. consistentes con el constructo que la prueba está mi. el examinador puede comparar el de. la calificación de un joven años quien recibió una calificación de 15 de 20 acier. la calificación del CI (IQ) de 100 de un niño estaría en el percentil 50. la misma forma de calificación estandarizada. puede describirse en referencia a un grupo de compara- tos. lo que significaría que el Usando el ejemplo anterior. La desvia- puestas de una prueba psicológica de un niño para ob. las calificaciones brutas se convierten en califica. un niño de 5 años de edad niño clasificó mejor que 9 8 % de los niños en el grupo que se somete a una prueba aritmética puede ser com. lo que signi- Calificaciones estandarizadas. A continuación se sempeño promedio en la prueba se define por una cali- describen algunos. tendría un significado muy diferente para un niño de 5 Usando los mismos rangos. lo que sig- a otros niños con características similares (por ejemplo. Usando la escala Wechsler de inteligencia para sistemas de calificación que es importante conocer pa. Por ejemplo. edad y equivalentes de calificación. independientemente de su edad. los niños de la misma edad. con el de otros niños de la misma edad. Hay numero- do surge una pregunta acerca del desarrollo intelectual de sos tipos de calificaciones estandarizadas. ficación de 100. podría caer únicamente cinco veces por azar fuera en una prueba de logro en lectura. Si uno desea ver la los niños del mismo grado. con una carga positiva en su escala. que usa la calificación T. Un equivalente de edad representa el de. Una califica- ventario multifásico de la personalidad de Minnesota ción equivalente al grado escolar representa el desem- para adolescentes (Minnesota multiphasic personality peño promedio de un niño en un nivel escolar en par- inventory for adolescents) (MMPI-A). las equivalentes al gra- con los rangos percentilares. de este modo una calificación equi- elige una prueba para aplicarla. las equivalentes a la edad y representan otra forma de tiva de calificación estandarizada. cuatro factores que afectan la confiabilidad: duración Calificaciones equivalentes al grado escolar. o los factores que pueden contri- valente a la edad puede ser un medio para comunicar el buir al error en la calificación. . La calificación ticular. Las cali. Por ejemplo. una media o promedio es equivalente a la calificación T de calificación equivalente al nivel del tercer grado escolar 50. uno deberá saber que una calificación T de real en el que se encuentra el niño que se somete a la 50 significa que el niño respondió con aciertos una can. Las calificaciones confiabilidad y validez de los instrumentos psicológicos equivalentes a la edad no dependen de la edad cronoló- también son consideraciones importantes cuando se gica real del niño. en la nes equivalentes a la edad se usan comúnmente en WISC-III. intervalo entre una y otra aplicación. esto indicará que la calificación verda- sempeño promedio de un niño en una edad en particu. Al igual que las califica- ción de las calificaciones. en el grupo de referencia. mer grado que también haya obtenido una calificación Por consiguiente. es el In. La calificación T es una forma alterna. Por ejemplo. la de 8 años en la muestra normativa. o en el percentil 50 de a la escala de autorreporte del niño. con más frecuen- cia que 98% de su grupo adecuado de comparación. Si Error estándar de medición. prueba. ficación verdadera del niño. de la prueba. la calificación obtenida del niño. esto significaría que del rango de 94 a 106. tales como la medición. por lo general. Existen numerosos factores que afectan la con- desviación y las t. la calificación equi- fiabilidad de una prueba. fianza de 95%. calificaciones dentro del cual probablemente cae la cali- rado deprimido. una calificación de 70 estaría dos equivalente al tercer grado. Sattler (1992) ha descrito logro de un niño a sus padres. significaría que el desempeño de un niño fue similar al ción T de 50 ha calificado en el percentil 50 con relación del niño promedio de tercer grado. Como se mencionó con anterioridad. dera podría caer entre 94 y 106 un 9 5 % de las veces. si a un niño se le aplica la prueba 100 ve- recibe una calificación equivalente a la edad de 8 años ces. La desviación un desempeño similar al de un niño que está en el pri- estándar de la distribución de la calificación T es de 10. el niño tuvo un desempeño al nivel del niño promedio Confiabilidad. las equivalentes al grado es- minos de rangos percentilares. tuvo una calificación equivalente al tercer grado tendrá no será considerado como deprimido. ésta es independiente del grado MMPI-A. si un niño obtiene una calificación de 100 pruebas de logro o pruebas de habilidades académicas con un error estándar de medición de ±6 al nivel de con- para niños. una calificación de 70 colar pueden facilitar la comunicación con los padres indica que el niño respondió con aciertos los reactivos acerca del desempeño del niño.220 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA Calificación T. si un niño forma alterna. nes equivalentes a la edad. Los padres tantas fuentes de error como sea posible para evaluar tradicionalmente no están familiarizados con el signifi- con precisión la verdadera calificación del niño en la cado de las calificaciones estandarizadas. necesita eliminar niño de 5 años de edad o por un niño de 15. Por consiguiente. y también está relacionada ciones equivalentes a la edad. Como con la calificación calificación de un niño en la escala de depresión del equivalente a la edad. un niño en el doceavo grado que ob- tidad típica o promedio de reactivos y. por lo general sería conside. De este modo. En lar en una muestra normativa. Esto significa que un niño que obtuvo una califica. Al igual que las calificacio- desviaciones estándar por encima de la media. adi- ficaciones equivalentes al grado escolar son similares a vinación y variación en la situación de la prueba. Por tanto. Una de las pruebas más do escolar se utilizan con frecuencia para describir los utilizadas en jóvenes. resultados en pruebas de logro de niños. similar a la desvia. Cuando un psicólogo valente a la edad de 8 años podría ser obtenida por un clínico aplica una prueba a un niño. Las calificacio. El error estándar de medi- ción es un intervalo de confianza formado alrededor de Calificaciones equivalentes a la edad. En tér. El error estándar de me- un niño recibiera una calificación T de 70 en la escala dición es un término usado para describir el rango de de depresión del MMPI-A. calificaciones estandarizadas. La ventaja de la aplica- los padres. que una prueba mide lo que se pretende que debe me. Esto continúa a lo largo de la preparatoria. Se define como la extensión en la das por la evaluación de las habilidades cognoscitivas. a mayor inter. la validez concurrente y la validez de valo test-retest se refiere al tiempo que ha pasado entre contenido. En general. Mediciones para niños y adolescentes das en este capítulo no tendrán una confiabilidad de Esta sección repasará un número de medidas usadas forma alternada. sin embargo. las cuales incluyen errores del exa. El periencia educativa que difiere significativamente de la factor final descrito por Sattler (1992) es la variación muestra de estandarización (Sattler. Éstos incluyen pruebas intelectuales. escalas de conducta de adaptación. clasificaciones como superdotado. la con. las pruebas como un medio para evaluar las fortalezas y debilida- necesitan algo más que confiabilidad para ser válidas. Estas han sido revisadas en el capítulo 3 de es- dos aplicaciones de pruebas. des. que incluyen: la validez aparente. En la escuela. usando una versión dife- rente. hay varios tipos de validez dos en la escuela con base en su habilidad cognoscitiva. si una prueba está bien construida. 1992). son fuertemente afecta- tante de una prueba. te libro. La validez en la situación de la aplicación de la valo entre pruebas. se calcula el grado de asociación o relación entre las dos medidas de personalidad y medidas por el reporte de diferentes formas de la prueba. res. con trastornos de Validez. Cuando se en la situación de prueba. nes de la misma prueba a un grupo grande de niños y pruebas de logro. con excepción de la confiabilidad de for- niño que será sometido a la prueba debe parecerse a ma alternada. Se refiere al grado ción. es importante considerar los efectos que estas limi- minador en la aplicación. desde el inicio los niños son separa- Como con la confiabilidad. sueño. de consistencia entre dos diferentes versiones de la misma prueba. La mayor parte de las pruebas estudia. Las pruebas de logro de Woodcock frecuentemente con los niños y adolescentes. si el niño recuerda reactivos del Medidas intelectuales primer formato de la prueba. para que la prueba sea válida. la validez de criterio. Una prueba no puede ser válida a menos que sea aplicación grupal de pruebas de habilidad cognoscitivas razonablemente confiable. la alteración emocional aguda o las enfermeda- error en la calificación del examinado. Esta sección concluirá con el reporte de un ción de una prueba que tiene una alta confiabilidad de caso que usa algunas de las mediciones descritas. hambre y particular cuando ésta involucra estas habilidades. problemas visuales. el de este libro. Tal vez uno de los factores prueba comprenden la confiabilidad test-retest. La adivinación es otro factor que afecta la do comprende las instrucciones de la prueba. tivas es importante para los niños y adolescentes. Esto se refiere a una variedad someten a prueba a niños con cierto deterioro tal como de variables que pueden tener impacto en el desempe. dez predictiva. De este modo. El inter. Se descri- Johnson-revisada (WJ-R) tienen una confiabilidad de birán algunos de los ejemplos más populares de cada forma alternada. en general. se aplican dos versio- tipo de medición. Los diversos des físicas pueden afectar adversamente la validez de métodos para la evaluación de la confiabilidad de una los resultados de la prueba. Estos incluyen el grado en el que el examina- patología. factores. mayor probabilidad de que cambien prueba puede ser afectada por numerosos y diferentes otros factores tales como la habilidad o grado de psico. la universi- . los niños representados en la muestra de estandariza- Confiabilidad de forma alternada. los niños tradicionalmente participan en la dir. nio del lenguaje en el que es aplicada la prueba y la ex- do adivina. que será considerada a continuación. aprendizaje y retrasado mental. forma alternada es que brinda la oportunidad de volver a aplicar la prueba a un niño. introduce un error en su calificación. en distracciones en el salón de la prueba. una tructo. que comprende la vali- prueba larga será más confiable que una corta. este recuerdo no será un La evaluación de la inteligencia y habilidades cognosci- factor que afecte su calificación en la situación de re. la consistencia interna y ción es un niño que no coopera o cuya atención es tan la forma alternada. Todos estos factores pueden introducir mismo. Estas se revisaron en el capítulo 3 vaga que ya no tiene validez la prueba. EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE NIÑOS Y ADOLESCENTES 221 En general. Con frecuencia. Cuando el examina. En esta forma. daño en el oído o problemas moto- ño del examinado. el domi- confiabilidad de las calificaciones. la validez de cons. Asi- enfermedad. Las test al usar la forma alterna de la prueba. ruido externo que ocasiona taciones tendrán sobre la validez de las pruebas. La validez es otro aspecto psicométrico impor. que más comúnmente afectan la validez de una evalua- fiabilidad entre estimadores. " Laberintos Encontrar el camino a través de un laberinto.222 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA dad y la capacitación profesional y tiene muchas ramifi. para aplicarlas. Tienen una estandarización. la WAIS-R fue revisada y ahora existe la WAIS-III. como se mencionó en la sección anterior T a b l a 9.1). los psicólogos pueden propor- lescentes. El CIEC es una calificación de des- incluyen la colocación en clases para superdotados. nutos el hacerlo. Esta es una ventaja escala Wechsler de inteligencia para niños. Estos servicios especiales completa o CIEC. . Diseños Geométricos Seleccionar el diseño que coincida. Existen tres escalas Wechsler de in- teligencia que pueden usarse con niños y adolescentes. le presta 2 a sus amigos. La específicos de aprendizaje. que se realizan regularmen- años 0 meses hasta 16 años 11 meses. "'¿por qué necesita- mos mantener el hielo en el congelador?" Aritmética Incluye preguntas similares a: "¿cuántas manzanas son 2 manzanas más 3 manzanas?" "Sally tiene 3 libros. ler de inteligencia para adultos. La ble y válida de sus habilidades. 1989b) se usa con niños en edad de fuerzo suficiente para producir una evaluación confia- 3 años 0 meses a 7 años 3 meses (véase la tabla 9. "dime el nombre de una fruta. ción (WISC-III) (Wechsler. estas subpruebas produ- parte de las zonas en Estados Unidos se requiere de cen una escala de calificación global o compuesta. Percheros de animales Colocar los percheros de colores de tal manera que coincidan con los animales correspon- dientes en los orificios correspondientes. por Las escalas Wechsler tienen ciertas características sus siglas en inglés)* (Wechsler 1989a) se usa para en común que facilitan al examinador el aprendizaje adolescentes mayores de 16 años 0 meses y se extien. "¿de qué color es el cielo?". hacia varios niveles de retraso mental y la clasificación para programas de intervención con estudiantes fraca- Las escalas Wechsler. colocación en clases donde los servicios son dirigidos caciones sociales polémicas (Herrnstein y Murray. tercera edi. re- pruebas de inteligencia para que los niños reciban ser. La escala Wechs. 1991)se usa con niños de 6 aplicadas en forma grupal. Información Incluye preguntas similares a: "¿cuántos ojos tienes?". Por lo general toma entre 90 y 120 mi- de hasta la edad adulta. "¿en qué se parecen un cuarto de dólar y diez centavos de dólar?" Oraciones Repetir una oración al pie de la letra.1 Subescalas y reactivos típicos de la WPPSI-R SUBESCALA REACTIVOS TÍPICOS Ensamble de objetos Organizar piezas para que se ajusten en un tablero de formas o armado de rompecabezas. revisada (WPSSI-R. Las escalas Wechsler son un pro- sados. ¿cuántos libros le quedan?" Vocabulario Incluye preguntas similares a: "¿qué es un tenedor?". *Cuando se imprimía este libro. distintiva sobre las pruebas de habilidad cognoscitiva. 1994). copiar un diseño que se muestra en una tarjeta impresa. "¿qué es una flor?". por sus siglas en ne la oportunidad de asegurar que el niño haga el es- inglés) (Wechsler. En la mayor bilidades intelectuales. "¿qué significa atrapar?" Semejanzas Incluye preguntas similares a: "¿en qué se parecen los frijoles y las papas?". Las escalas Wechsler propor. Mientras que se aplica una escala Wechsler de inteligencia para niveles preescolar prueba de logro en forma individual." Comprensión Incluye preguntas similares a: "¿por qué la gente necesita vestirse?". el examinador tie- y primaria. Cuando se realizan en conjunto las pruebas inte- totipo de las pruebas psicológicas para niños y ado- lectuales y las de logro. Juntas. Véase el capítulo 3 para tener una descripción de esta revisión. te en los sistemas escolares. revisada (WAIS-R. la viación o CI. confiabilidad y cionar a las escuelas las clasificaciones de los trastornos validez superiores. ferida como el Cociente de inteligencia de escala vicios de educación especial. Diseño con cubos Ordenar 3 o 4 cubos para reproducir los diseños Figuras incompletas Identificar las partes esenciales fallantes en un dibujo. "el gatote corrió detrás del ratón. Cada una comprende entre 11 y 13 cionan un medio para evaluar el intelecto a través de subpruebas o tareas separadas de diferentes tipos de ha- una prueba aplicada de forma individual. por sus siglas en inglés) es un avance reciente nes. Hagen y Sattler. cuarta edición Pruebas de logro de Woodcock Johnson. que también incluye popular de la habilidad intelectual. aritmética y lenguaje escrito. EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE NIÑOS Y ADOLESCENTES 223 sobre los tipos de calificaciones. en las pruebas de logro con los niños. oscila entre los 3 y los 90 años. Aunque cierto número Todas las escalas Wechsler también comprenden un de diferentes habilidades y destrezas son evaluadas en CI verbal (CIV) y un CI (CI) de ejecución (CIE). Las pruebas de logro de Woodcock ligencia Stanford-Binet. de las pruebas de logro proporcionan calificaciones en lectura. revisadas (Thorndike. en el percentil 50. ortografía. tler. Prueba Wechsler de logro individual (Wechsler. El análisis factorial de las tres es- logro de Woodcock Johnson revisadas. un trabajo de diagnóstico más profundo. 1992). la prueba calas Wechsler apoya la existencia de una escala verbal Wechsler de logro individual y la prueba de logro de y una de ejecución separadas en todas las edades (Sat- rango amplio. temático y razonamiento numérico (véase la tabla 9. El CIE es una me- do con la Ley pública 94-142 (en EE. Escala de inteligencia Stanford-Binet. La mayor parte muy respetables de la inteligencia (Sattler. que incluyen lectura básica. tercera edición. como las escalas Wechsler. nueve en aplicación y también proporciona una medida global la batería estándar y nueve en la batería complementa- compuesta del funcionamiento intelectual. das y son pruebas del logro psicométricamente sofisti- tada de la habilidad intelectual. la WIAT . Las WJ-R están extremadamente bien estandariza- Wechsler. (WIAT. Es simi. como las pruebas de logro. usada en Francia. Las pruebas de logro se refieren a la evaluación de las sultan los resultados de la prueba entender la califica. la Stanford-Binet es una medida muy respe. revisadas (WJ-R) son una de las tres partes de siglas en inglés) es descendiente de la primera medida la batería Woodcock Johnson. Al igual que las escalas Wechsler de inteligencia. cuarta edición (SB:FE. escritas. batería complementaria tiene muchas pruebas útiles para darias de habilidad intelectual. la media de la calificación global tificación de letras en palabras. razonamiento ma- yen a las combinaciones e índices secundarios del fun. pecíficas de logro. cionamiento intelectual. lar a las escalas Wechsler en términos del tiempo de Las WJ-R tienen 18 diferentes subpruebas. 1986). Las subprue- ficación verbal que es similar al CIV de la Wechsler. 1992).) Las prue- dida de las habilidades de percepción organizacional y bas de logro que se describirán incluyen las pruebas de visoespacial del niño. se usan más ha demostrado fuertes correlaciones con otras medidas comúnmente con niños y adolescentes. expresión escrita. la escala Binet-Si. bas en la batería estándar proporcionan calificaciones una calificación de razonamiento abstracto y visual que compuestas de lectura.UU. Al igual que las escalas ses. 1992). que puede ser calculada en las escalas Wechsler. comprensión auditi- son bastante evidentes en las 15 pruebas que contribu. problemas aplicados. Como con ria. 1977). Ésta tiene una media de Pruebas de logro 100 fija. (Woodcock. Los problemas psicométricos comprensión de lectura. La batería estándar produce calificaciones de iden- las escalas Wechsler. Aunque se realizan al- de las escalas Wechsler tiene una alta confiabilidad y gunas pruebas de logro con los adultos. por sus Johnson. muestras dar es de 16 en lugar de 15. Estas pruebas son requeridas para el El CIV es una medida del entendimiento del niño sobre diagnóstico de los trastornos de aprendizaje. calas Wechsler y una escala de memoria a corto plazo El desarrollo de la prueba Wechsler de logro individual que es análoga a una calificación libre de distraccio. va. éstas dependen de las pruebas es- índices secundarios de la habilidad intelectual del niño. de acuer- la expresión y comprensión verbal. la desviación están. La La Stanford-Binet también produce medidas secun. cálculo. sin embargo. ciencia.2). con una desviación estándar de 15. aritmética y ortografía. comprensión de lec- compuesta es de 100. habilidades de un niño que están relacionadas con la ción del niño con relación al desempeño normativo de destreza cognoscitiva y con la información tradicional- un niño de la misma edad. dictado. que incluyen una cali. Puede ser administrada cadas. Existen ocho La Stanford-Binet no es tan psicométricamente sólida subpruebas en la WIAT. La escala de inte. una calificación de ra- zonamiento cuantitativo que no tiene paralelo en las es. Son aplicables en un amplio margen de edad que a individuos de edades entre los 2 y 21 años. pruebas de habilidad cognoscitiva y pruebas de intere- mon de 1905. expresión oral. es similar al CIE de la Wechsler. que le permite al examinador y a otros que con. tura. El CI de escala completa mente adquirida en las escuelas. estudios sociales y humanidades. Ortografía Habilidades básicas de ortografía. Como resultado de esto. la forma de encuesta y la edición para el mo se describe después en el capítulo). Razonamiento matemático Sumas de un paso. gencia. comparar y contrastar. Al momento que se Escalas de conducta adaptativa elaboraba este escrito. las con. direcciones. Adicionalmente. 1984). Expresión escrita Desarrollo de ideas. esta prueba puede ser aplica- mente en su tercera edición. Tradicio- La WIAT es una prueba de logro única puesto que nalmente. comportamiento desadaptado.2 Subescalas y habilidades medidas por la WIAT para niños de 5 anos de edad SUBESCALA EJEMPLO DE LAS HABILIDADES MEDIDAS Lectura básica La habilidad para leer. como con todas las pruebas. Estas están comparten la misma muestra de estandarización. secuencia. causa y efecto. los Las escalas de conducta adaptativa clasifican el nivel psicólogos están esperando una investigación más ex- de independencia personal y responsabilidad social de tensa sobre su confiabilidad y validez. de este modo la edición ac. La prueba de logro de rango pletada por el maestro del niño. tas más adelante en este capítulo bajo el título "Temas Baila y Cicchetti. Operaciones numéricas Sumar renglones y columnas con 3 sumandos de un dígito. encuesta contienen una escala de calificación para el tura básica sin considerar la comprensión de lectura. por sus siglas en inglés) está actual. La EVCA consiste en tres versiones: la for- empírico en lugar de ser empíricamente derivados (co. adecuadamente estandarizadas con una estratificación clusiones sobre los trastornos de aprendizaje están ba. las formulaciones de discrepancias de los trastornos de aprendizaje (descri- Escalas Vineland de conducta adaptativa (Sparrow. salón de clases. gramática. razonable. Estas las críticas psicométricas. puntuación. Cuan. una calificación general compuesta de la conducta cesoras. . reconocer el valor de las monedas. ducta adaptativa (EVCA) son medios bien desarrolla- do la prueba de CI y la prueba de logro aplicadas no dos para evaluar la conducta adaptativa. Tabla 9. uso de mayúsculas. reconocer los detalles establecidos. ortografía y lec. y la prueba tiene propiedades psicométricas sadas en modelos conceptuales con menor respaldo adecuadas. Las escalas Vineland de con- especiales") están determinadas empíricamente. el uso de estrategias de decodificación. En casos de niños in- amplio (WRRT. 1994). áreas de competencia están combinadas para producir tual tiene ventajas que no eran evidentes en sus prede. Comprensión auditiva Usar pistas de imágenes. La WRAT-III es una prueba breve que cubre adaptativa. edición del salón de clases está diseñada para ser com- tak y Wilkinson. explicar los pasos lógicamente. lectura de tablas y gráficas de barras. restar dos números de dos dígitos. Expresión oral Dar descripciones detalladas.224 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA también está bien estandarizada. completar dibujos. ma ampliada. lenguaje. un individuo en diferentes intervalos de edad. la WRAT-III fueron criticadas por los problemas psico. socialización. las formas ampliada y de las áreas básicas del cálculo numérico. Durante el petencia básicas: comunicación. tercera edición (Jas. Las primeras ediciones de da a un cuidador que conozca bien al niño. ternados en instituciones. La escala Vineland consiste en cuatro áreas de com- métricos relacionados con la estandarización. habili- desarrollo de la WRAT-III fueron atendidas muchas de dades en la vida cotidiana y habilidades motoras. La forma ampliada y de encuesta son aplicadas a través de una entrevista con los padres y la Prueba de logro de rango amplio. Comprensión de la lectura Secuencia. las escalas de conducta adaptativa son usa- los datos fueron recolectados con la misma muestra de das con jóvenes en los que se sospecha que tienen retrasos niños utilizada en las tres escalas Wechsler de inteli- en el desarrollo o para la clasificación del retraso mental. organización y unidad de la escritura. (1986). La estandari- objetivas requiere menos interpretación por parte de la zación de la RCMAS es menos sofisticada que la de las persona que las califica y pueden tener más validez pruebas previamente analizadas. Esto es. dez que garantizan su uso para la evaluación de la an- rramientas de evaluación revisadas. Edwards. EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE NIÑOS Y ADOLESCENTES 225 Cada área de competencia incluye varias subáreas El MMPI-A se distingue de otros inventarios objeti- diseñadas para brindar datos más finos de análisis. tales tipos de psicopatología sificación para el diagnóstico específico de un trastor- pueden incluir depresión. esta medi- individuo. es una extensión reactivos son calificados para determinar si el adoles. El STAI-C es otra medida de ral. doméstica y comunitaria. El a las habilidades motoras existen las subáreas del desa. estos desarrollada por Goodman et al. Luego. Por lo general. . Se distingue en que tiene calificaciones tan- to para la ansiedad de estado o ansiedad a corto plazo. vos de la personalidad debido a que contiene escalas de pecto a la comunicación. de jóvenes. las medidas proyectivas son algunos datos pertenecientes a la confiabilidad y vali- las menos psicométricamente acertadas de todas las he. dez normativa y. no tienen vali- Inventario de ansiedad rasgo-estado para niños (STAI-C. son consideradas menos por sus siglas en inglés) (Spielberger. responden ya sea con falso o verdadero. Respecto tento por indicar una psicopatología más severa. en una forma socialmente deseable. Res. Medidas de personalidad Escala revisada de ansiedad manifiesta infantil Las medidas de personalidad que se usan con niños y (RCMAS. MMPI-A también le permite a los psicólogos clínicos rrollo motor fino y grueso. (Butcher et al. tandarización razonablemente buena y se encuentra en el proceso para obtener datos de confiabilidad y validez. aunque debe señalarse que determinar si el adolescente ha respondido a los reactivos esta escala es aplicable únicamente en niños mayores de manera aleatoria. autorreporte de ansiedad usada para las poblaciones métricas más fuertes que las medidas proyectivas. expresivo y escrito. normativa.. minimizando así la bilidades de la vida diaria. Este inventario contiene 478 afirmaciones que Escala Yale-Brown de Obsesión-compulsión para ni- los adolescentes consideran en relación a sí mismos y ños (YBOS-C. que es menos específica y más perdurable. Inventarío Multifásico de Personalidad de Minnesota que depende de una situación específica. por sus siglas en inglés). El MMPI-A es una prueba de La estandarización del STAI-C y otras propiedades psi- personalidad objetiva o una herramienta de evaluación cométricas son adecuadas. para indicar si un adolescente ha intentado "clamar que tencia de socialización consiste en subáreas de interac. ya que se centran menos en la habilidad y más te para clasificar la ansiedad de los niños y adolescentes en la psicopatología o características problemáticas del de edades entre los 6 y los 19 años de edad. no. psicopatológica para adolescentes de entre 12 y 18 años. Esta prueba tiene una muestra de es- de 6 años de edad. las medidas objetivas tienen características psico. psicopatía o esquizofrenia. Las escalas de validez también se usan personal. Las medidas percibidos en un niño. El área de compe. las mediciones proyectivas proporcionan al niño estímulos de prueba ambiguos. Mon- susceptibles a los efectos sociales deseables. las subáreas son la conducta psicopatología. Sin embargo. Se siguen recolectando datos acerca de la YBOS-C. tiempo libre y responsabilidad. Ésta es una medida adolescentes previamente identificados con tipos espe. derivada de la versión para adultos de la escala Yale- cente ha respondido en forma similar a los grupos de Brown de obsesión-compulsión. También describen conductas y emociones da es un indicativo del nivel de síntomas de ansiedad presentadas por el niño o el adolescente. 1992). le ayuden" o ha exagerado sus respuestas como un in- ción sociales. La RCMAS es una escala de autorrepor- critas. Éstas indican si el adolescente ha respondido son el lenguaje receptivo. mond. La YBOS-C. 1970). 1985). nal. touri y Lushene. un individuo puede responder en una forma jetivas o proyectivas. La calificación de las medidas sensible a la aceptación social percibida. por sus siglas en inglés) como rasgo. siedad en niños y adolescentes. y la ansiedad para Adolescentes (MMPI-A. por tanto. De manera adicio. existen normativa. Como esta medida posee validez de personalidad pueden clasificarse como medidas ob. las subáreas de competencia validez. por sus siglas en inglés) (Reynolds y Rich- adolescentes difieren de las medidas previamente des. especializada puesto que proporciona una forma de cla- cíficos de psicopatologías. En las ha. En gene. por sus en inglés) (Murray. complete. subsecuente a través de entrevistas y otras formas de recolección de datos.226 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA Técnica de las manchas de tinta de Rorschach. una forma para los . 1971). existen sistemas forma- Históricamente hubo preocupaciones acerca de la con. 1982) y las tareas de desarrollo vos tienen problemas significativos de confiabilidad y emocional (Cohen y Weil.Se han desarrollado sistemas de calificación yen la prueba de apercepción para niños (Bellack y Be. con el propósito de generar una hipótesis. el examinador se. mente para obtener información sobre temas. siglas en inglés). para los dibujos proyectivos (Koppitz. como 1974) realizó intentos por señalar muchos de los pro. la prueba de apercepción de Roberts críticos señalan que las técnicas de dibujos proyecti- (McArthur y Roberts. A continuación se describi- verificarse estas hipótesis recolectando información rán dos de las mediciones más populares. Listado de la conducta infantil (CBCL. y el dibujo de la familia en movimien- nicas proyectivas de narración de historias. John cos usan la técnica de completar oraciones informal- Exner en el Sistema de calificación Exner (Exner. puesto que muchos de ellos dibujan de mane- se le pide al niño que especifique qué es lo que pueden ra espontánea en una situación clínica. En la práctica clínica algunos clíni- fiabilidad y la validez de la técnica Rorschach. Como con la TAT. puesto que proveen información corroborativa frecuentemente cuestionadas. sentimientos hacia la familia. por sus siglas inglés). Las instruc. Los dibujos proyecti- qué fue lo que condujo a esta imagen y qué pasará des. Estas pruebas o téc. 1986). cuando pueden estar pensando o sintiendo los personajes de la imagen. tenido temático. información clínica subsecuente. CBCL tiene dos formas separadas. Los dibujos proyectivos son técnicas que requieren que un niño dibuje objetos específicos. mente para niños entre los 2 y 18 años de edad. Quienes utilizan esta téc- acerca de los datos recolectados durante la entrevista o nica pueden usarla como una herramienta para desarro- directamente de los niños. yectivas. validez. to (KFD). la escuela. vos son considerados particularmente útiles con algu- pués de la escena o cómo terminará la historia. Estas técnicas in- Técnicas proyectivas de narración de historias cluyen la casa. hay numerosos problemas psicométricos con gada como una técnica proyectiva de manchas de tinta. usada común- Al igual que las técnicas descriptivas descritas anterior. es ampliamente usada como prueba de personalidad Dibujos proyectivos para niños y adolescentes. 1986). las propiedades psicométricas de las téc- son herramientas importantes en la evaluación de los nicas proyectivas de narración de historias han sido niños. y relaciones blemas psicométricos. Las medidas obtenidas por los reportes de los padres sin embargo. Además. pero los llack. ciones generales de la TAT piden al niño que cuente que pueden ser verificadas o rechazadas al obtener una historia que muestre lo que está pasando en la foto. Al igual que la mayor parte de las técnicas pro- nicas implican el presentar a los niños una foto y pedir. pue- Las historias son analizadas de acuerdo con su con. con los compañeros. otras inclu. tener dificultad para verbalizar. De este modo. 1943) es una de las diferentes téc. El CBCL es Técnicas de oraciones incompletas una escala de calificación para padres. de tener valor en una situación clínica. chach continúan identificando problemas de esta prue- ba. les de calificación. El mente. Aunque los críticos de la Rors. luación. Existen varias medidas de llar hipótesis clínicas acerca de un joven. puesto que muchas de las tarjetas llevan a una historia con un tema particular. Murray desarro. 1968). esta técnica. Luego pueden los reportes de los padres. el dibujo de la figura humana (DAP. Es catalo. La técnica de completar oraciones implica dar Rorschach es una de las varias y diferentes técnicas al joven los principios de las oraciones y pedirle que las proyectivas usadas con niños y adolescentes. el uso de Dependiendo del niño y de su historia. Medidas por el reporte de los padres lló un sistema de calificación elaborado para la TAT. proyectivos para generar hipótesis acerca de los niños. nos niños. hay numerosas técnicas de cómo completar ora. dibujos proyectivos en la terapia o situaciones de eva- lecciona las fotos que desea usar para la evaluación. por sus siglas en inglés) (Achenbach y Edelbrock. árbol. por sus siglas en La Prueba de apercepción temática (TAT. La ciones. persona (HTP. los clínicos tradicionalmente usan los dibujos les que cuenten una historia acera de ella. De banda estrecha Nancy fue diagnosticada en 1993 con una diabetes insu- Retraído linodependiente (IDDM. . Los es- clínicas incluyen: logro. desa- tudios de análisis factorial de los jóvenes agrupados rrollo. ansiedad. tales como internalizar y externalizar. Conducta agresiva sin una base orgánica demostrable. por sus El CBCL tiene una parte de clasificación de compe- siglas en inglés) (Lachar. así cada escala que indica el grado en que la descripción como también como factores de banda estrecha. problemas somáticos. Hay datos normati. el CBCL posee datos dispo- ños de entre 4 y 18 años de edad. confiabilidad y validez ade- vos disponibles para niños y niñas a diferentes edades. dios de análisis factorial han proporcionado escalas La parte del CBCL para clasificar los problemas de factoriales y escalas clínicas empíricamente derivadas. incompetencia social. ir a la escuela y funcionar De banda amplia socialmente. estudio de caso Actividades Razón de la referencia Social Escolar Nancy Brown es una niña afroamericana de 17 años 3 Competencia total meses de edad que fue referida por la Adolescent psy- Escalas de problemas chiatry para una evaluación intelectual y psicológica. preocupaciones somáticas. una unidad de internamiento pe- Problemas totales diátrica psiquiátrica para pacientes jóvenes con IDDM. problemas sociales. una rápi- Problemas sociales da pérdida de peso y severos problemas de control meta- Problemas de pensamiento bólico con su diabetes. Esto significa que las dificulta- sis. nibles de estandarización. confiabilidad y validez. del Listado de la C o n d u c t a Infantil (Escala LCI) Escalas de competencia Evaluación psicológica. que reporta interfiere Problemas sexuales con su habilidad para comer. Fue admitida en la Unidad de in- Problemas de atención ternamiento para pacientes psiquiátricos adolescentes Conducta delictiva debido a fuertes dolores en las extremidades inferiores. pro- critos con diferentes características de personalidad. Como con el MMPI-A. Hay datos disponibles de rado o minimizado la psicopatología de sus hijos. En la actualidad. Se les pide a los padres que cla- autocontrol. psico- cha y de banda amplia. delincuencia. a lo largo del intervalo de edades. por sus siglas en inglés) y en di- Quejas somáticas ciembre de 1995 comenzó a experimentar dolor en las Ansioso/deprimido piernas. internalización/ sín- sifiquen cada problema de conducta en una escala de 0 tomas somáticos y desarrollo cognoscitivo. La parte que clasifica la competencia cuales los padres responden ya sea como verdaderas o provee calificaciones compuestas sobre actividades so- falsas con relación a su hijo. Estu- una adecuada estandarización. estado de ánimo an- característicos de los grupos de niños que han sido des- sioso.3 Escalas de c o m p e t e n c i a y de problemas para el reporte a los padres de la evaluación del niño. ciales. Las calificaciones son reportadas en términos de per- ayudan a los clínicos a evaluar si los padres han exage- centiles y de calificaciones t. Las respuestas des de los niños pueden ser descritas como factores de de los padres dan como resultado una calificación T en banda amplia. Nancy está siendo consi- Internalización derada como un candidato para ingresar a la Unidad de Extemalización Proyectos de Diabetes. El blemas de atención y de agresión. relaciones por edad y sexo proporcionan factores de banda estre- familiares. depresión. conducta consiste en 108 problemas de conducta que Las escalas factoriales incluyen: indisciplinado/pobre ocurren comúnmente. aislamiento. referente a la competencia. Las escalas a 2 donde 0 = ausente. 1 = poco y 2 = mucho. 1982). Inventario de personalidad para niños (PIC. actividades organizacionales y competencia esco- están disponibles escalas de validez para el PIC. inclu- del niño es similar a los patrones de respuesta que son yendo estado de ánimo depresivo. evaluación intelectual. cuados en la parte de clasificación conductual. EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE NIÑOS Y ADOLESCENTES 227 niños de 2 y 3 años de edad y otra que es aplicable a ni. hiperactividad y habilidades sociales. así como también síntomas depresivos.3). Como con la parte PIC tiene problemas psicométricos que son de interés pa- ra los clínicos. aunque sigue proporcionando datos útiles Tabla 9. El PIC es una medida tencia y una de la calificación de problemas de conducta de 300 reactivos que consiste en afirmaciones a las (véase la tabla 9. que lar. casi al te congruentes con sus habilidades intelectuales. y dice que se preocupó escolar para su edad y nivel de grado. Ella reportó que desaprobaba a la gente con quien él se Las pruebas de personalidad (TAT. examinan- hermano de 22 años. y des. repetirá el onceavo grado. sentarse de una manera positiva. Las calificaciones de Nancy reflejan una desventaja ficado escolar. Cuan. por lo regular. admisión a la unidad psiquiátrica. Adicionalmente. Las subescalas del WAIS-R revelan un nivel de dispersión considerable- llorar. se pone a pobres de comprensión y expresión. comentaba: "pienso que no podré hacer esto. Durante la en. que se disgusta cuando le ciente y una adquisición de conocimientos limitada a tra- duelen las piernas o cuando ve llorar a su madre. consistente con una facilidad de distracción. Indicó que perdió gran cantidad de tiempo til 30). escuela. Fue ciones somáticas exageradas. Resultados de la evaluación sin embargo. Afirmó que el dolor se volvió más intenso. y mantuvo un buen contacto vi. Nancy fue diagnosticada con IDDM en 1993 ve demasiado difícil". como resultado de su excesivo ausentis- mo. No obstante. que cae dentro del rango promedio del funcio- escolar como resultado de los dolores que sufría. vés del tiempo. indican que Nancy está re- ras para mitigar el dolor. le había informado a la familia que era homosexual. En la tabla 9. pero intentaba resolver el pro- después de que una enfermedad viral daño su páncreas. blema si se le alentaba. ción mejore. namiento intelectual en general. también. Sin embargo. puede estar experi- mentando factores estresantes que contribuyen a su Observaciones conductuales experiencia de depresión. y declaró que siempre podría obtener su certi. repitió el tercer grado debido a un deficiente desempe.5 se presentan sus ca- sucesos. OK. ella. Nancy estudiaba el onceavo grado en la preparatoria Oakwood en Trenton. Nancy En un examen formal de la habilidad mental (WAIS-R). Se mostró orientada en todas Comenzó a perder peso en diciembre de 1995 y bajó de las esferas. Nancy comentó también que su madre fre- Las calificaciones de las pruebas de logro de Wood- cuentemente le da masaje a sus piernas durante dos ho- cock-Johnson. de depresión e inmadurez emocional.4 donde sus trabajos escolares. antes que la las individuales). revisadas. que recientemente su hermano lificaciones generales del logro. puesto que la vio muy resultados de sus pobres logros académicos son bastan- triste. El perfil del MMPI-A de Nancy es una pequeña mujer afroamericana atractiva Nancy indicó una depresión significativa y preocupa- que se presentó aseada y vestida adecuadamente. Frases incomple- tas. a su vez. Los datos del TAT y de la agradable y amistosa. Nancy comentó que su madre la se incluyen las calificaciones escalares de las subesca- ha animado a considerar primero su salud. reflejando una habilidad verbal por de- en un programa escolar diseñado para las personas que bajo del promedio y su CI de ejecución fue de 98 (per- se recluyen en sus casas. Nancy obtuvo un CI de escala completa de 92 (percen- ño escolar. Su CI verbal fue de 89 de principios de marzo permaneció en casa y participó (percentil 23). MMPI-A) sugieren que aunque Nancy intenta pre- relaciona y le culpa de hacer enfadar a sus padres. Indicó. lo que sugiere una aptitud académica defi- tristeza". pero no profundizó en sus respuestas ni ofreció información que no se le requirie- Nancy reside en Trenton. Comentó. con su madre. padre y un ra. señaló que su centil 45) lo que sugiere una habilidad percetiva-orga- malestar era tan severo que le era difícil continuar con nizativa en el rango promedio (véase la tabla 9. distanciándose de las emociones negativas.228 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA Información sobre antecedentes trevista se mostró abierta. se 1995. pero demostró un rango de afecto muy res- 125 libras (62 kg) a 87 libras (45 kg) al momento de su tringido. modo no cumple el criterio de diagnóstico para trastor- pero no parecía estar consciente de la relación entre ambos nos de aprendizaje. los cuando su madre perdió el trabajo. Durante las pruebas Nancy fue diligente. Indicó que tiene una relación trasada significativamente en todas las áreas de aptitud muy cercana con sus padres. . se deprime y pierde la esperanza de que su condi- mente alto. Si una tarea le parecía demasiado muchos años en una casa de asistencia en diciembre de difícil. así como también habilidades verbales do le duelen las piernas. relativa en las tareas verbales comparadas con las tareas Nancy describió su estado de ánimo como "un tipo de de ejecución. Su padre trabaja como conductor do las tareas que se le presentaban antes de intentar re- de autobús y su madre fue despedida de un trabajo de solver el problema. de este mismo tiempo en que su madre había perdido el trabajo. prueba de Frases incompletas sugirieron sentimientos sual durante la entrevista y las pruebas. la teoría operante y la teoría tología depresiva importante. recomendamos que Nancy sea admitida en la Uni. escolar. y ni ella ni su familia han del aprendizaje social. es una teoría del apren- . En este capítulo se revisarán los princi- distraerlos de otros sucesos estresantes y evitando ir a pios de varias teorías de aprendizaje. co. Deberá Nancy es una mujer de 17 años 3 meses de edad que ponerse especial atención en la solución de los proble- fue atendida para una evaluación intelectual y psicoló. donde recibirá terapia in- dividual. diabetes. También se describirán las tera- sido capaces de mantener un control adecuado de la pias basadas en estas principales teorías del aprendizaje. Principales sistemas teóricos Nancy no parece tener recursos internos adecuados pa. Su expresión de dolor se asocia con ganancias secundarias relacionadas Los tratamientos conductuales se basan en las teorías con la atención especial que recibe de sus padres. también conocido como aprendizaje respondiente o gos. También está experimentando una sintoma. condicionamiento pavloviano. A la luz de estos hallaz. Resumen y recomendaciones dad del Proyecto de Diabetes. mas escolares de Nancy. También ha experimentado una pérdida de peso impor. EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE NIÑOS Y ADOLESCENTES 229 Nota. Además. dos áreas que son de relevante importancia. sus puntuaciones son consistentes con lo que podría ser pronosticado a partir de su medida INTERVENCIÓN de inteligencia. Las calificaciones están basadas en las pruebas de Woodcock-Johnson de logro. lo que incluye trabajar con la gica. incluyendo el la escuela. revisadas. condicionamiento clásico. de este modo. terapia de grupo y terapia familiar. ella no reúne los criterios para determinar un trastorno de aprendizaje. Tratamientos conductuales ra manejar el dolor que experimenta. Condicionamiento clásico. Los resultados de la prueba sugieren que se está escuela para desarrollar una estrategia adecuada y for- desempeñando muy por debajo de su edad y grado talecer así sus puntos débiles. con de aprendizaje. Sin embargo. El condicionamiento clási- tante durante un tiempo corto. y eventual. Watson ducta recompensada ocurra en el futuro. (1974). Esto es. El estado emocional incompatible con el miedo. Estos térmi- campana se convierte en un estímulo condicionado que nos describen los procesos que ocurren como resultado del aprendizaje de las consecuencias de la propia con- produce la respuesta condicionada de la salivación. Skinner mente o un poco antes de la presentación de la comida. no provocará una respuesta del perro. mente entre el estímulo condicionado y la respuesta dos con la ansiedad que emplean estos paradigmas. comida no requiere ningún aprendizaje previo. el estímulo condicionado se refiere a un estímu. ocurrirá el condicionamiento clásico. nera abstracta por la proposición de que la conducta El modelo de condicionamiento clásico es particu- que es seguida por una consecuencia afectará la proba- larmente aplicable al tratamiento de las ansiedades y bilidad futura de esa conducta. la aprendida con anterioridad. Estos términos operantes se caracterizan de ma- repuesta al sonido de la campana. respuesta a la quimioterapia y muchas otras ansiedades cuando la respuesta de la salivación se presenta con la y fobias. producirá la salivación mas para tragar pastillas. después Los términos clave en el condicionamiento operan- de presentaciones repetidas. El reforzamiento positivo se refiere a la situación en son y Rayner (1920) produjeron miedo en un niño pe. que dé como resultado un incremento en la probabili- gró al presentar primero un ruido estrepitoso (estímulo dad de la ocurrencia futura de esa conducta. Con anterioridad. entre la rata blanca y la res- respuesta ¿acondicionada. ría un padre que abraza al hijo para demostrar su ale- cionada) a la rata blanca. reforzamiento positivo también puede ocurrir cuando de este modo. Teoría operante. la respuesta incondicionada. el estímulo condicionado y puesta de sobresalto o de miedo. Estos términos serán ilus. A continuación. pequeño Albert. un estímulo y la adolescencia. En con- traste. ñar al pequeño Albert a mantenerse relajado o en otro trados con el ejemplo clásico del perro de Pavlov. En el caso del perro de Pavlov. como las fobias dentales. recompensar a un niño por una conducta deseada po- ño Albert (respuesta incondicionada). No se requirió un dría ser clasificado como el uso de un reforzamiento aprendizaje para que el ruido estrepitoso provocara el positivo para aumentar la probabilidad de que la con- sobresalto del pequeño Albert. cuando estímulo incondicionado es un estímulo que produce se le presenta la rata blanca. En este punto. El ca no había provocado una respuesta de miedo en Albert. Por tanto. romper la conexión aprendida que ha ocurrido previa- Se estudiará el tratamiento de los problemas relaciona. los proble- incondicionado. Este paradigma de trata- automáticamente la respuesta incondicionada en un or. Muchos tratamientos de niños y ado- principio. Sin lescentes se basan en los principios de la teoría embargo. Esto se lo. Un ejemplo presentó una rata blanca (estímulo a ser condicionado) serían los padres que premian a su hijo cuando éste rea- junto con la presencia del ruido estrepitoso. la que un comportamiento es seguido por un estímulo queño en el caso clásico del pequeño Albert. que tratan las respuestas fobicas o de ansiedad intentan tos principios son empleados para tratar el problema. condicionada. que sobresaltó de inmediato al peque. la rata blanca se había convertido en un se responde inadvertidamente a conductas no deseadas . la rata blan. Usando el mismo paradigma. La conducta problemática se conceptualiza usando los Las terapias basadas en el condicionamiento clásico principios del condicionamiento clásico. F. reforzamiento ne- var en respuesta a la campana sola. como la carne. castigo positivo y castigo negativo. la gativo. dicionada de miedo en el pequeño Albert. o a uno que no evoca en forma aprendizaje que incorpora los principios también cono- automática una respuesta. cuando se presenta la campana simultánea. En este ejemplo se presenta cidos como condicionamiento instrumental o aprendi- una campana (el estímulo que será condicionado). Otro ejemplo se- mente. si uno estuviese tratando al Los términos básicos en el modelo de condiciona. El acto de incondicionado). Wat. y luego es. te incluyen reforzamiento positivo. en un zaje skinneriano. gría al saber que sacó una buena calificación. miedos de la niñez. miento es en particular exitoso en las fobias de la niñez ganismo. podría intentar romper la conexión miento clásico incluyen el estímulo incondicionado. en ducta. el pequeño Albert tuvo miedo (respuesta condi. liza una tarea como lavar los trastes.230 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA dizaje crucial en el tratamiento conductual de múltiples estímulo condicionado que producía una respuesta con- problemas de comportamiento en niños y adolescentes. operante originalmente popularizados por B. Esto implicaría ense- la respuesta condicionada. la náusea anticipatoria como de manera automática. el perro comenzará a sali. La teoría operante es una teoría del lo previamente neutral. necesario que el niño tenga la oportunidad de practicar ticas. En el castigo po. Este fenómeno sucede tanto con aversivos. las deseados. ra que ocurra el aprendizaje por observación. tratamiento que contiene los principios de la terapia sitivo. si un niño inte- ñándolo. un niño realiza una conducta seguida por una conductual. esto refuerza de manera positiva el com. puede ceder y lo compra para calmar al hijo. negativo se retira un estímulo después de la ocurrencia portamiento desagradable. que ha disminuido la conducta de inte- sitivo inadvertido ocurre por lo regular en las tiendas rrupción. es probable que incremente su con. Sin embargo. su padre puede responder llamán- cuidado por parte del padre. el una conducta después de observar a otro individuo rea- niño está expuesto a estímulos que experimenta como lizar dicha conducta. En el aprendizaje por evitación. Un ejemplo común es cuando Aquí el término positivo se refiere a la suma de un un padre responde a la mala conducta de un hijo. Por ejemplo. Dicho de otra temas y principios. miento positivo. se le advierte al o de ensayar la conducta y deberá haber un incentivo niño que el estímulo aversivo está por llegar. ha dado un castigo negativo. Si un niño le pega a su hermano. la ocurrencia de esa conducta se asocia con la los procesos involucrados en el aprendizaje por obser- eliminación del estímulo. perder el permiso de ver televisión durante un tiempo secuencias de su conducta. vación o modelamiento. Pa- través del incremento de alguna conducta. es suplicando o lloriqueando para que le compren algún una consecuencia de la conducta que da como resultado objeto. restricciones o el tiempo fuera son ejemplos de esta El reforzamiento negativo es otra contingencia por contingencia. al igual que el castigo positivo. Esta intervención se desarrolló cuando los consecuencia que disminuye la probabilidad de que el principios conductuales tradicionales no fueron lo sufi- . que da como resultado la disminu- comportarse de esa forma puede adquirir los objetos ción de la probabilidad de que suceda esa conducta. Tratamiento cognoscitivo-conductual El castigo es una consecuencia de la conducta que da como resultado una disminución de la probabilidad de La terapia cognoscitivo-conductual es un método de la ocurrencia futura de esa conducta. Tanto el aprendizaje de esca. Otro ejemplo común de reforzamiento po. un niño que ve a su padre fruncir el ce. ción se presenta cuando un niño es capaz de modelar forzamiento negativo. puede medio de la cual los niños aprenden a través de las con. rega. entonces se una conducta. el niño un niño que es sensible a las críticas es criticado por no debe estar atento al individuo que modela la conducta limpiar su cuarto. así. Cuando la pérdida de privilegios tiene el positivo. departamentales y en las de abarrotes. Sin embargo. El aprendizaje por observa- pe como el aprendizaje por evitación caracterizan el re. en el reforzamiento Teoría del aprendizaje social. positivas como negativas. futura de esa conducta. a diferencia del reforza. donde se aplica un estímulo después de la ocurrencia de una conducta. son adquiridas a través del lo. una conducta. Si el mismo niño recibe muy poca atención o rrumpe una plática. Por ejemplo. Por cia de ese comportamiento. el resultado del reforzamiento negativo es un efecto de disminuir la probabilidad de que el niño le incremento (o refuerzo) de la probabilidad futura de pegue de nuevo a su hermano en el futuro. EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE NIÑOS Y ADOLESCENTES 231 en una forma que elevan la posibilidad de ocurrencia niño continúe presentando esa conducta en el futuro. esta revisión se concentrará en forma. dole la atención por haberlo hecho. la disminución de la probabilidad de la futura ocurren- prarlo. en el castigo desgracia. Como en el reforzamiento especificado. En el aprendizaje de escape. de este para realizarlo. tonces la llamada de atención ha servido como un cas- ta atención. en- probabilidad de que el niño se porte mal para recibir es. Si un hijo está Castigo negativo. La eliminación del estímulo se asocia Aunque ésta es una amplia teoría que abarca muchos con un aumento de la conducta original. ño. aprendizaje por observación. el niño aprende a evitar este estímulo a las conductas deseables como con las indeseables. el padre que en un principio se rehusaba a com. Por ejemplo. La teoría del aprendiza- negativo se elimina un estímulo después de que ocurre je social fue popularizada por Albert Bandura (1977). y retener y recordar la conducta observada. estímulo o consecuencia. tigo positivo. También es ducta de limpieza del cuarto para evitar recibir las cri. puede limpiar su cuarto para evitar recibir una crí- tica verbal mayor por parte del padre. tanto modo se comportará en una forma que evita el estímu. los regaños le proporcio. y el niño aprende que al de una conducta. Si disminuye la narán un contacto con el padre y pueden incrementar la probabilidad de que el niño interrumpa en el futuro. Muchas conductas de la niñez. la Psicoterapia psicodinámica para niños abreacción. su fobia a los caballos. do Freud curó al "pequeño Hans" de 5 años de edad de vo-conductual mantiene que las dificultades emociona. refiere a las técnicas y principios freudianos. muchos de los niños nor. la psicoterapia subyacentes de varias técnicas efectivas (Kazdin y Wil. y que toinstructivo (Meichenbaum. la psi- Aunque hay numerosas técnicas cognoscitivo-con. Ambas veían como en las emociones. que tradicionalmente se cambio generalizado a largo plazo como se había espe. La terapia cognoscitivo-conductual fuerza principal en el comienzo de los cambios psicoló- es en particular útil para tratar niños con trastornos de gicos. puesto que los psicólogos cionar la comprensión y la explicación para las diversas comenzaron a rechazar los métodos conductuales tradi. la pér. 1972). se dio un riedad de métodos terapéuticos diseñados para propor- resurgimiento de la mente. El uso del juego en la psi- tativas. Ledwidge. Los principios operantes tradiciona. un cambio que da comprensión de la psicoterapia de niños. 1978. La abreacción se refiere a la expresión . el principio general de la terapia cognosciti. Existe un amplio margen de el juego de los niños como algo semejante al concepto técnicas terapéuticas. acción opuesta a la experiencia que pudo haber contri- santes de diversas fuentes tales como un divorcio. En la actua- se extenderá más allá del intercambio terapéutico in. miento psicológico usados con niños (Kazdin. en otras palabras. timado que hay más de 230 tipos diferentes de trata- Jaremko. 1988). cionales que se negaban a considerar los pensamientos 1986). 1978. 1977). conductas que el niño puede exhibir (Nichols y Paolino. el adiestramiento au. la sugestión y la maduración (Carek. que expresan fantasías e im- cias irracionales (Ellis.232 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA cientemente exitosos en el tratamiento tanto de niños conductuales leves. 1979. 1979. de las asociaciones libres. tas estrategias es promover un cambio generalizado Desde aquellos inicios se ha desarrollado una profun- conductual y emocional. Surgieron numerosas y bien sos métodos con diversas orientaciones teóricas como conocidas intervenciones cognoscitivo-conductuales útiles ayudantes para el tratamiento. dado que un cambio en los propios pensamientos coterapia con niños fue impulsado por las ideas de Me- tiene como consecuencia cambios tanto en la conducta lanie Klein (1932) y Anna Freud (1965). se ha es- empíricamente validadas (Greenspoon y Lamal. una mujer les y conductuales surgen de procesos de pensamiento psicoanalista. Como se mencionó al inicio de este capítulo. 1984). Burgio ciente de su Yo y de las relaciones con los demás es una y Johnston. La experiencia emocional correctiva se refiere a la males pueden experimentar factores psicológicos estre. ción proporciona un ambiente de apoyo en el que el pia conductual tradicional. Esta rela- traste con el control externo ejemplificado por la tera. cognoscitivo-conductual está en el establecimiento del con la idea de que el incremento en la apreciación cre- individuo como el locus de control (Whitman. coterapia para niños tiene sus orígenes en 1909. Además de la relación terapeuta-niño y de la me- miedo y ansiedad. pulsos inconscientes. A finales de la década de 1970. en parte una experiencia previa de maltrato que haya ciales que pueden provocar problemas emocionales o recibido el niño. Mahoney y Kazdin. alianza terapéutica entre el niño y el terapeuta. buido a las distorsiones del niño. Hermine Hug-Hellmuth. 1979). ta final del desarrollo de la conciencia. La psicoterapia para niños hace uso de numero- privados de un individuo. otros principios terapéuticos activos en la psicoterapia infantil incluyen conceptos como la experiencia emocional correctiva. los modelos psicodinámicos están basados en los princi- ción empírica ha apoyado los supuestos conductuales pios generales de la teoría psicoanalítica. el enfoque de la terapia niño es libre para reflexionar sobre sí mismo y los demás. 1970). Una década después. profundizó en desadaptativo. Por ejemplo. cambios en su dad y el afecto positivos pueden ayudar a contrarrestar estado de salud o un gran número de situaciones poten. 1977) y el adiestramiento permiten que los adultos comprendan los problemas y de autocontrol (Kanfer y Karoly. tics y depresión. preocupaciones de los niños. De este modo. 1997). fobias. 1976). la bon- dida de un padre u otra persona amada. psicodinámica por lo general se refiere a una amplia va- coxon. Meichenbaum. que incluyen la alteración de creen. lidad. cepto de la terapia de juego. la terapia psicodinámica no siempre implica que el ni- les no probaron ser tan útiles en la producción de un ño recibirá un psicoanálisis. Aunque rado (Bellack y Hersen. En efecto. Tampoco la investiga. cuan- ductuales. 1979. El tratar a tales niños por medio de como de adultos. originando el con- noscitivo-conductual es alterar las cogniciones desadap. o conflictos internalizados. el método psicoanalítico con niños. la meta de la terapia cog. En con. Locke. La meta de es. gran parte de la psicoterapia infantil depende de la mediato a las situaciones y tareas cotidianas. 1979. En algún punto de sus vidas. en la terapia no directiva. Como se mencionó previamente. La psicoterapia infantil exitosa es simplemente eliminar etapa final del juego se inicia alrededor de la edad de 6 los impedimentos para su desarrollo natural. La terapia de juego está enraizada en de juego no directiva. inter- por medio de la cual el niño aprende. de imitación con frecuencia se usa en la terapia. fantasías y deseos del niño. "se le brinda al niño la oportunidad . crayones. go ocurre entre las edades de 2 y 6 años. Durante ciones más favorables" (Axline. músculos del cuerpo y al desarrollar una mejor coordi. temor. Estos principios de psicoterapia psicodinámica indi. la terapia de juego vidual constituyen el marco de trabajo operativo básico con niños tiene sus orígenes de desarrollo arraigados en dentro del tratamiento psicológico y la psiquiatría in. describiendo la terapia de juego biente. pretar y explicar al niño la naturaleza de su conflicto go. no directiva. creando un juego simbólico. toda la dirección y res- des cognoscitivas y de lenguaje del niño. De acuerdo con síntomas neuróticos. to se puede lograr a través del uso de juguetes de la vi- cia niveles más maduros. creaciones de arena o con títeres. niño en las actividades de juego y hace interpretacio- rrollo que puede cambiar dependiendo de las habilida. p. Además de la terapia psicoa- to para tratar trastornos infantiles. El juego le brinda al niño la oportuni. títeres. la cultura o el am. plastilina. ver la observación de estos estados internos a través del El juego mejora las funciones motoras al ejercitar los uso de materiales tales como papel. 1947. bloques. nes. La activi.16). nalítico de sus problemas. Piaget (1962) llamó a las primeras etapas del no directiva como "una oportunidad que se ofrece al ni- juego periodo sensoriomotor. Entonces el objetivo de la da en miniatura. Anna Freud fantil. Conforme se ra expresarlas de una manera razonable. En la terapia directiva. versos medios de interpretación de los conflictos inter- dad para revelar fantasías o para expresar fuertes emo. quienes intentaron ayu- que la integración de otras técnicas terapéuticas en un dar a que los niños lograran un discernimiento psicoa- método personal como éste tiene posibilidades de éxi. La terapia de juego no directiva o centrada en el además puede servir para desarrollar las habilidades cliente fue desarrollada para niños por Virginia Axline cognoscitivas al incrementar la concentración y promo. Finalmente. como también ponsabilidad se deja completamente al niño. los niños desarrollan la habilidad pa- puede surgir en las sesiones conforme se exprese la ra imitar y fingir. La función del terapeuta es observar. adaptativas tales como una agresión extrema. los trabajos de Hermine Hug-Hellmuth. nalíticamente orientada al juego. A través del jue. tijeras. El encontrar una solución adecuada. Ésta este tiempo. Carl Rogers. la segunda etapa del desarrollo del jue- niño una forma efectiva para enfrentar emociones y pa. Axline to- a factores asociados con la familia. un niño conoce funciones sociales tales como los para proporcionarle una comprensión del problema y papeles y el desarrollo de relaciones interpersonales. El juego es la La terapia de juego psicoanalítica no considera al forma innata del niño de expresarse y de comunicarse juego como terapéutico en sí. cuando el niño participa en juegos con reglas. la terapia de juego familiar y la el hecho de que el juego sirve para varios propósitos en terapia del juego limpio (Schafer y O'Connor. y even. juego alienta la cooperación y el seguimiento de reglas. también es una de las formas más importantes te o pelotas. Es- refiere simplemente al desarrollo creciente del niño ha. ya sea ner éxito en la terapia. nos. Este juego confianza del terapeuta en el esfuerzo del niño por te. La sugestión incrementan las habilidades cognoscitivas y prolifera el también es básica para el proceso psicoterapéutico y uso del lenguaje. el niño asimila nueva información senso. el curso normal del desarrollo del niño. pistolas de jugue- nación. existen varios métodos importantes que incluyen la terapia rogeriana Terapia de juego. alienta el proceso de crecimiento y desarrollo normal rial asociada con gente y objetos novedosos. El juego debe promo- ciones tales como enojo. La psicoterapia intenta enseñar al Piaget (1962). a partir del modelo centrado en el cliente de ver el incremento del vocabulario y el desarrollo de ha. muñecas. Un terapeuta efectivo probablemente encontrará (1965) y Melanie Klein (1932). La terapia puede ser en forma directiva o bilidades para solucionar problemas. tensión o frustración. que se extiende desde el ño para que experimente el crecimiento bajo las condi- nacimiento hasta los 18 o 24 meses de edad. Durante dad significativa se presenta conforme el niño demuestra la terapia de juego. la maduración se para diagnosticar o para tratar trastornos infantiles. (1947). años. 1983). sino como uno de los di- con los demás. el terapeuta guía al La actividad del juego sigue una secuencia de desa. ayudando al niño para que abandone las conductas des- tualmente se adapta al mundo de la realidad. EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE NIÑOS Y ADOLESCENTES 233 de emociones encubiertas que pueden aparecer como juego propositivo con los juguetes. ma el último método. mente vista como un continuo. En una familia fun- existen dentro del contexto de un sistema familiar cional. El amalgamamiento ocurre cuando los lí- ¿Es el problema que presenta el niño en realidad un mites familiares son difusos o poco claros. la desunión se define por funcionamiento de la familia. cia considera importante entender dónde radica la auto- pelotas o juegos. Existe una problema familiar?. con un amalgamamiento en un extremo y una desunión en el otro. 23). una casa de examen de rutinas y reglas que definen cómo interac- muñecas. p. si el problema del niño está relacionado con el sonal. equipo de doctor. Aunque no existe una medida o prueba para des- terapeuta toma un papel más activo en el tratamiento y cribir las diversas facetas de estos subsistemas. se terapia "hablan" de sus sentimientos y problemas. en la actualidad no es posible evaluar de ma- adaptable. La claridad de los límites es tradicional- tratamiento de problemas infantiles y familiares. un crea un ambiente donde el niño se sienta aceptado. considera que el desarrollo individual dentro de un sis- rapia de juego brinda a los niños la oportunidad para tema familiar y el funcionamiento general familiar de- "representar en el juego" sus propias dificultades. la te. los padres da previamente para enfatizar el hecho de que los hijos mantienen más poder que los hijos. La meta es crear condiciones en Mientras que muchos de ellos usan estas técnicas y en- las que el niño pueda aprender a construir relaciones cuentran que tienen un valor particular pragmático o interpersonales y a solucionar problemas de forma heurístico. Sin psicólogo clínico puede usar la observación y las entre- embargo. trimonio. . ya que las familias que operan con este tipo de Carlson (1990) ha delineado los temas relacionados límites con frecuencia experimentan impedimentos en con el funcionamiento familiar que los psicólogos clí. Este marco de referen- títeres. Haley (1987) enfatizó un les de juego consisten en una caja de arena. contexto familiar que involucra el examen de los sub- La terapia de juego limpio se basa en la premisa de sistemas familiares. funcionales. el de ma- y a quienes se les niegan tales experiencias tienen pro. el de padres e hijos. el crecimiento emocional y relaciones familiares dis- nicos deben considerar cuando evalúen y traten a niños. En una familia jo(s) y terapeuta juntos en una sesión de juego planea. que incluyen el subsistema de que los niños necesitan ser manejados equitativamente hermanos. bloques. muñecas. tuyen el sistema familiar. El terapeuta únicamente propor. saludable o que funciona de manera normal. 1983). pistolas de juguete. ridad o el poder en la familia y realizar un análisis a fin La terapia de juego familiar involucra a padre(s). los papeles identificables ayudan a que la fami- (Griff. Tanto los amal- gamamientos como la desunión son considerados pato- Modelos familiares lógicos. crayones. esta aprobación no es incondicional. conductas adecuadas. el de los padres. bles de interacción o relaciones predecibles que consti- aceptación y comprensión. ¿cuál es la naturaleza de límites extremadamente rígidos. los subsistemas que tienden a sofocar la autonomía per- lia?. tal como los adultos en Dentro del marco de referencia descrito aquí. co para tratar a una familia al identificar patrones esta- ciona un ambiente de apoyo consistente en calidez. el de toda la familia y el de la familia amplia- babilidades de ser problemáticos (Peoples. Por lo general. lia funcione y fomente el crecimiento y desarrollo indi- mo una meta de la terapia. La educación de los padres se incluye co. El da. sino que vistas clínicas como herramientas para desarrollar una depende del desarrollo del niño y del mantenimiento de rica conceptualización de estos sistemas familiares. plastilina. papel. De forma alternativa. los materia. Como señala Axline (1947). los individuos experi- esta relación? y ¿cómo podría un plan de tratamiento mentan una autonomía excesiva que proporciona un abordar estos asuntos? cuidado y apoyo inadecuados. 1947. adiestramiento en las habilidades paternales y el mode. nera psicométrica estos métodos de conceptualización. túan los miembros de la familia. hi. tijeras. donde el terapeuta brinda el vidual de los miembros específicos de la familia. Carlson (1990) describe un modelo para evaluar el laje de papeles. la terapia de juego puede ser de utilidad en el rentes papeles.234 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA para que se dé cuenta de su poder y que sea él mismo" El psicólogo comienza a desarrollar un marco clíni- (Axline. 1983). de determinar las jerarquías familiares. penden de la claridad de los límites o reglas con relación Combinado con los efectos de un terapeuta afectivo y a la participación de los miembros de la familia en dife- enfático. ¿de qué manera se relacionan las intromisión frecuente entre los miembros de la familia y dificultades del niño con el funcionamiento de la fami. muchos psicólogos observar a toda la familia y obtener información de clínicos infantiles consideran dicha evaluación impor- múltiples fuentes y con múltiples perspectivas. Otro proceso problemático a considerar mientras se vés de una secuencia de desarrollo. observación y cuestionarios. gulos: triangulación. Las prácticas de crianza del apoyo. pia. y la La triangulación ocurre cuando ambos padres lu- familia debe ser flexible y capaz de ajustarse a las ten. y los individuos dentro de tales familias pueden identifican al niño como un problema. enfermedades crónicas. El amal. En la entrevista inicial y en etapas iniciales de la tera- miliar coercitivo. Algu. bifurcación de ataque y de puesta a cambios grandes. que la familia esté facultada para resolver sus dificultades. en lugar de tratar adaptar en forma adecuada a los cambios normales de con el conflicto matrimonial directamente. Los trián- tema familiar. en realidad. reestructurar los tán informados acerca de las actividades de sus hijos o límites al incrementar ya sea la proximidad o la dis- desconocen su paradero. La teoría del ciclo de vida fa. En el caso de un desarrollar dificultades de conducta como un síntoma triángulo bifurcado de apoyo un niño puede ser visto subyacente a la disfunción familiar. segundas nupcias. cológicos de la niñez y en la formulación de su trata- vista. a provocar interacciones familiares. alteran en forma significativa sus relaciones y los patológicos. ción a los patrones de interacción. Carlson (1990) habla de cuatro tipos de trián- miliar predice que un niño manifestará síntomas cuan. EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE NIÑOS Y ADOLESCENTES 235 Los papeles y los límites familiares progresan a tra. En resumen. Un tante para la conceptualización de los problemas psi- asunto clave a considerar mientras se realiza la entre. alian en contra de un padre no involucrado. chan por la atención o la lealtad del hijo. mientos conflictivos entre los padres. Los triángulos familiares ocurren funcionamiento en respuesta a sucesos tales como el cuando hay una tensión intolerable entre dos miembros divorcio. o padres que no responden a tancia entre los miembros de la familia. involucra una evaluación de la jerarquía familiar. La coali- resumen. como enfermo. como se ve siones provocadas por los cambios en los individuos. con fre. la organización del poder dentro del sistema familiar. De forma alternativa. límites. la desu. dándoles a los padres un foco de aten- Carlson (1990) revisó tres métodos de evaluación ción en el hijo como una alternativa para no enfrentar familiar: entrevista. ra entender la perspectiva de cada individuo. ya que esto proporciona la oportunidad para en una evaluación psicométrica. como el caracterizado por el padre. como cuando una madre y un hijo se cuencia cambia cuando uno considera el marco del sis. De forma miento y desunión dentro del sistema familiar. coalición padre-hijo y dos tipos do una estructura familiar es rígida y no cambia en res. simultánea. Los terapeutas familiares creen que los gulos bifurcados implican una intensa atención sobre problemas del paciente identificado son. A menu. A continuación. cambiar las re- los éxitos o fracasos de los hijos. Aunque la evaluación de la triangulación está basa- familiar inicial con todos los miembros de la familia da más bien en la observación y en las entrevistas que presentes. Patterson y Reid (1984) describen como un proceso fa. de triángulos bifurcados. En comúnmente en las situaciones de divorcio. Las familias. niño deben ser adecuadas a su etapa de desarrollo. el tera- niales a sus hijos o individuos en la familia que requieren peuta familiar intenta resaltar y modificar las interac- una constante atención. los padres la vida. niños que duermen con sus padres. la un hijo como medio para evitar tratar con los senti- expresión de un sistema familiar disfuncional. de manera directa sus propios conflictos matrimonia- nos psicólogos clínicos prefieren realizar la entrevista les. Tradicionalmente la terapia conlleva nión con frecuencia se manifiesta con padres que no es. jerarquías y padres que confían detalles de sus relaciones matrimo. el niño es victimado. Durante la entrevista también es im. la conceptualización del problema presentado ción padre-hijo ocurre cuando un hijo se alía con un pa- por el niño. ciones familiares. por lo evalúa y trata a una familia es la presencia de triángu- general. laciones de los miembros dentro de los subsistemas y . el terapeuta familiar se enfoca en cada miembro in- portante que el psicólogo clínico comience a formular dividual de la familia y hace un esfuerzo consciente pa- hipótesis con relación al grado relativo de amalgama. conflicto. dre contra el otro. o miento. estructura familiar en general. el terapeuta observa las interacciones fami- gamamiento puede ser caracterizado por individuos que liares y comienza a desarrollar una hipótesis con rela- comparten la ropa. En una bifurca- do las familias que carecen de flexibilidad no se pueden ción de ataque. la meta de la terapia familiar es reali- En las familias problemáticas algunas veces se observa near la estructura y los límites familiares de forma que una jerarquía de poder de padres a hijos invertida. la de la familia y un tercer miembro de la misma difunde el muerte o las mudanzas. 1). La identificación de los tratamientos psicológi- ciación estadounidense de psicología (1995). realizados por al menos dos dife. Resumen del tratamiento. y el mendaciones formadas por la Fuerza de tarea sobre entrenamiento para el manejo de la ansiedad familiar promoción y diseminación de procedimientos psicoló.236 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA desafiar las suposiciones de la familia. visto evidencia bien establecida sobre la eficacia de gar e identificar las intervenciones psicosociales empí. un terapeuta se beneficiaría al conocer qué tra. Las terapias que reúnen el cri- niños. 1996). Su revisión reúne los li- trastornos particulares en los niños. tales como la depresión. Los terapeutas bien diseñados. cuarta edición (Diagnostic and statistical mientos psicológicos y farmacológicos para la enuresis manual of mental disorders. de la División de psicología clínica. Dadds y Rapee. en un sujeto de más circuito a lo largo del cojín que hace sonar la alarma. DSM-IV. intervino la Fuerza de Tarea sobre psicológico para la enuresis considerado empíricamente Intervenciones Psicosociales Efectivas de la División válido que beneficia a los niños enuréticos. los tratamientos bien establecidos deberán haber sido de. Además. por sus si- ser superiores ya sea al placebo o a otro tratamiento. los adolescentes y las familias. cuando el niño se moja. Uno de tales trata- mayor de 2 años de edad sin lesión alguna del sistema mientos involucra el uso de un cojín colocado debajo nervioso central] o enuresis [existencia de micciones del niño dormido. copresis (O'Brien. y las características de la muestra de los pa- milias. more (1973) y Wells y Egan (1988) también han pro- guiente: se formó una perspectiva de vida para investi. cos infantiles empíricamente validados es un proceso za de tarea especificó ciertos criterios que deberán importante en el desarrollo de este campo. cientes deben estar claramente definidas. Walter y Gil- 12 de la Asociación Psicológica Americana para lo si. los trastornos de conducta. Descubrieron que tanto los trata- American Psychiatric Association. los aunque aquellos que recibieron tratamiento psicológico trastornos de alimentación y los trastornos de elimina. la alarma para despertar da como resultado que el niño fancia. estudio de caso mente efectivos". La Fuer. Dadas las múltiples terapias existentes miento clásico. validadas Como un ejemplo del proceso citado aquí. terio para los tratamientos probablemente eficaces para tos para lo que constituye un tratamiento válido en for. programas de entrenamiento para padres de niños con ricamente validadas relacionadas en especial con los conducta oposicionista. fourth edition. se cierra un nocturnas. de 5 años de edad cuya continencia en estado de vigi. De acuerdo con estos criterios. creando una situación para que ocurra un condiciona- lia es normal]). de la Aso. gicos. niños incluyen la modificación conductual para la en- ma empírica fueron seguidos de acuerdo con las reco. Houts. que incluyen problemas resultados superiores que los de los grupos de control. Los criterios para lograr una etiqueta de "probablemente eficaz" son Terapias infantiles empíricamente un poco menos rigurosos. para trastornos de ansiedad (Barrett. 1986). tenían mayor posibilidad de dejar de mojar la cama en ción (encopresis [defecación involuntaria en un niño el postratamiento y seguimiento. se despierte en lugar de empapar la cama mientras tamientos han mostrado ser los más efectivos para los duerme (véase la figura 9. con un placebo o con otro tratamiento. La combinación de la vejiga llena con para tratar cada uno de los diversos problemas de la in. 1994) diagnostica mientos psicológicos como los farmacológicos tenían muchos trastornos de la niñez. infantil nocturna. o glas en inglés) desde la edad de 14 años. Berman y Abramson (1994) realizaron una revisión de El Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos 78 estudios que examinaban la efectividad de los trata- mentales. Problemas presentados mostrados ya sea por: (1) dos buenos experimentos de Nancy Brown es una niña afroamericana que tiene 17 diseño entre grupos. Los lineamien. el tra- tado por la familia como por su propia orientación teó. inconscientes. miento. que también comparen el tratamiento familiares. que hayan mostrado betes mellitus insulinodependiente (IDDM. Fue admitida (2) una serie grande de experimentos de caso único en la Unidad de Proyecto de Diabetes después de salir . tamiento debe realizarse usando los manuales del trata- rica. activas. años 3 meses de edad y que fue diagnosticada con dia- rentes equipos de investigación. usan una variedad de técnicas para tratar a las fa. neamientos para el establecimiento de un tratamiento Recientemente. influenciados tanto por el problema presen. reunir los tratamientos a fin de ser considerados "trata- mientos bien establecidos" o "tratamientos probable. Ross y Christophersen. que Nancy continuara siendo en extremo dependiente ró de manera importante su conocimiento relacionado de sus padres. Otros factores estresantes en su familia das con la importante pérdida de peso de Nancy y su re- incluyen la pérdida del trabajo por parte de su madre y lativa ganancia de peso lenta . Estas dificultades dieron como resultado y se inyectó insulina con una dificultad mínima. res. el señor Brown falló en varios de los módulos educati- vos y tuvo que volver a tomar varias de las pruebas es- critas. sin embargo. aunque comprendió el motivo por el que perdió 38 libras antes de ser admitida en el hospi- Metas y progreso del tratamiento tal. La motivación de Nancy para realizar ejercicios continúa siendo un área de preo- cupación. n o c t u r n a (para los q u e m o j a n la c a m a ) . También fue capaz de desarrollar buenas habilida- Problema 1: Las pobres habilidades para manejar la des para la planeación de sus alimentos y expresó un de- diabetes. a casa. las cuales sugieren que ambos fueron capaces de retener de la Unidad de internamiento psiquiátrico. Progreso: Nancy demostró una gran mejoría en sus habilidades para manejar su diabetes al momento en Problema 4: Dificultades para reconocer los con- que se dio de alta. expresó una frustración por su lento residió en la Unidad de Proyecto de Diabetes durante 4 porcentaje de ganancia de peso pero aparentó entender meses y 6 días. a los lineamientos de las dietas. Ella demostró su habilidad para identificar cuándo el azúcar de su sangre está baja o alta y a utili- zar las técnicas adecuadas para corregir los niveles irre- gulares de glucosa en su sangre. que pueden estar relaciona- miento social. Problema 2: Problemas con el manejo de la diabetes por parte de la familia de Nancy. a la necesidad de ejerci- cio y al monitoreo de la glucosa cada fin de semana en Figura 9. el manejo de la diabetes. que incluyen una dieta pobre. pobre control y manejo de su diabetes. EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE NIÑOS Y ADOLESCENTES 237 con la diabetes. Mejo. una cantidad moderada de información relacionada con rimentó dolor importante en las extremidades inferio. ser dema- siado delgada). Nancy terapia individual. Allí recibió psicoterapia individual dos el papel vital que la nutrición y la dieta juegan en su ré- veces a la semana. respecto a su imagen corporal (por ejemplo. sintomatología depresiva. como lo demostró en el incremento de sus calificaciones en las pruebas de conocimiento sobre la diabetes. Sus calificaciones en la prueba posterior sobre el conocimiento de la diabetes fueron entre 74 y 87%.1 La c a m p a n a y el cojín son c o n s i d e r a d o s que visitaran la Unidad de Proyecto de Diabetes. Se un tratamiento e m p í r i c a m e n t e v a l i d a d o para la enuresis mostraron muy motivados para aprender. Ella expe. Ella expresó cierta preocupación na y terapia familiar cada dos semanas. especialmente dentro del siste- unidad monitoreó regularmente la glucosa en su sangre ma familiar. ausentismo escolar importante. el hecho de que su hermano de 22 años de edad recien- Progreso: Nancy trabajó en estos asuntos durante la temente anunció a la familia que es homosexual. Ella fue dada de alta después de la terminación exitosa del programa. pérdida Problema 3: Cogniciones deformadas y desadapta- importante de peso y una interrupción en su funciona- tivas sobre la alimentación. seo por continuar ganando peso para cuando regresara sistente y la no aplicación de algunas inyecciones. además de que interfirieron con sus es- . Durante el tiempo que estuvo en la flictos interpersonales. ejercicio incon. terapia de grupo una vez a la sema- gimen de diabetes. Progreso: Los padres de Nancy recibieron educa- ción continua con relación al manejo de la diabetes. Se recomienda que los señores Brown continúen conocieron su tendencia a "sobreproteger" a Nancy pe- recibiendo psicoterapia familiar para tratar más los ro no entendieron cómo su sobreprotección contribuye asuntos relacionados con el sistema de la familia. a sus dificultades actuales para ser independiente. más bajo. entender el papel de las emociones negativas en sus esto corresponde a un CI de escala completa de 69 o quejas médicas. y al la muestra normativa de sus compañeros de la misma momento en que se le dio de alta seguía siendo un área edad. diario general. durante el periodo de desarrollo sistema familiar. un niño que sólo reúne uno de estos ayuda extra de su escuela para remediar estos trastor. Fue capaz de tándar por debajo de la media. el señor y la señora Brown re- 3. Los déficits importantes en el comportamiento de preocupación importante. más que con el intelecto. dos criterios podría no ser clasificado como mental- nos de aprendizaje. adaptativa del individuo está en o por debajo del 2o. tiene problemas para dual con un terapeuta que esté familiarizado con admitir la existencia de un conflicto familiar en casa y los asuntos de terapia individual y familiar impli- continuó negando su impacto en su salud emocional. Se recomienda que Nancy entre a terapia indivi- propias de su edad. visarán a continuación. Tanto el retra- dos con ella y con su familia. luación de la conducta adaptativa involucra considerar Progreso: Los resultados de las evaluaciones psico. Diagnóstico del retraso mental liar para enfatizar la necesidad de la resolución del con- En el DSM-IV el retraso mental se caracteriza por de- flicto y para que le den a Nancy las oportunidades pa- ficiencias importantes en el funcionamiento de adapta- ra lograr una mayor independencia dentro de su ción e intelectual. alguna emoción acerca de iniciar algunas actividades 2. un déficit profundo se define por una califi- Problema 6: La confusión de Nancy y de sus padres cación de 69 o más baja. Además. Deberá continuar la terapia individual y fami. En las escalas Wechsler. Esto indica que el individuo ha calificado en leza operativa de estas quejas somáticas. percentil cuando se compara con para una participación adecuada en las actividades. deficiencia intelectual profunda se refiere al funciona- máticas para recibir cuidado y atenciones extras fue un miento individual general que cae dos desviaciones es- tema recurrente en la terapia individual. áreas del desarrollo relacionadas con el funcionamiento lógicas. cados en el manejo de la diabetes. a quien se concientizó tiva son necesarios para el diagnóstico del retraso men- sobre las dificultades de lectura de ella. jas somáticas para recibir cuidados y atenciones extras Tradicionalmente. Como en las escalas Wechsler. Además. démico por debajo del promedio y de sus preguntas percentil cuando es comparado con una muestra nor- acerca de las opciones para su colocación en la escuela mativa. deberá seguir atendiéndo- dificultades para independizarse. y para alejarse de actividades que no dis- fundas son diagnosticadas con una herramienta de eva- fruta. mente retrasado. Esta definición puede ser dividida en tres partes. de logro y educativas de Nancy fueron discuti. sin embargo. Los señores Brown tampoco reconocieron los patrones de evitación del conflicto que mantienen estas conductas TEMAS ESPECIALES en casa.238 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA fuerzos por una independencia y autonomía apropiadas Recomendaciones y planeación del seguimiento a su edad. Una Progreso: La tendencia de Nancy a usar quejas so. fue contactado so intelectual profundo como el de la conducta adapta- el consejero de su preparatoria. que se re- Problema 5: El historial de Nancy en el uso de que. Se recomienda que Nancy continúe siendo atendi- Progreso: Parece que Nancy desarrolló un modera- da por un psiquiatra para manejar sus medicamentos do conocimiento del papel que su familia juega en sus antidepresivos. 1. y expresó su interés y se con un endocrinólogo. adaptable pueden ser evaluados por medio de las esca- vamente en la terapia individual y familiar. De este modo. no comprendió la natura. (Asociación psiquiátrica estadounidense. luación intelectual tales como las escalas Wechsler. las deficiencias intelectuales pro- de su familia. significando que la conducta acerca de las razones que están detrás de su logro aca. las Vineland de conducta adaptativa. Sin embargo. Se le reforzó o por debajo del 2o. 1994). El tercer componente de la definición de . Como se analizó en la sección anterior. Nancy recibirá tal. la eva- una vez que dejara la Unidad. obligando enfocarlo nue. En la terapia familiar. El criterio final.L. auditivas o tar sus déficits. 94-142 (Federal asume que esto es cierto. con frecuencia son referidos para una evaluación como se describió líneas arriba. tener una discrepancia significativa entre el logro y el tional joint commission on learning disabilities (Comi. los sistemas escola. que les ofrezcan estrate. jas en la percepción. Sattler (1992) revisó una segunda definición de hablar o realizar cálculos matemáticos. Otros factores que pueden explicar las fallas la identificación de problemas en la habilidades descri- para desempeñarse como se espera incluyen el desagra. la clasificación de un trastorno de commission on learning disabilities (Comisión nacio- aprendizaje incluye "condiciones tales como desventa.L. ticular son debidos a trastornos emocionales o a desven- cios especiales en las escuelas. una incapacidad para escuchar. . un divorcio o una mudanza recien. pero lidad intelectual. y no deben llevar automáticamente a un algo problemáticos. o el experimentar al. que puede manifestarse en tico del trastorno de aprendizaje. técnica de un diagnóstico de trastorno de aprendizaje.) 94-142 y la Na. Antes de alcanzar la com. mínima. 65083. la actualidad para describir a los niños. Si uno trastornos de aprendizaje. hablado o escrito. te de la definición: "el término no incluye a niños que traso mental están facultados para recibir servicios edu. tienen una severa discrepancia entre el logro y la habi- teligencia promedio o por encima del promedio. nal conjunta para trastornos de aprendizaje) (NJCLD). tudiantes a maximizar sus habilidades intelectuales. Sattler (1992) delinea cuatro de nivel socioeconómico bajo y los problemas familia- componentes que constituyen una forma de ver los res causaron las bajas calificaciones de logro." Diagnóstico de los trastornos de aprendizaje Por último. tajas ambientales. Estos factores estresantes pueden afectar la estabili. Con frecuencia. una diferencia importante problema en uno o más de los procesos psicológicos entre el CI y las calificaciones del logro. En la P. Por ejemplo. de trastornos emocionales o de desventajas ambientales." De acuerdo trastornos de aprendizaje establecida por la National joint con la P. Los niños que nar si los problemas de aprendizaje de un niño en par- reciben dicho diagnóstico tienen derecho a recibir servi. puede ser criticada. dicha ley indica que la designación de tras- tornos de aprendizaje deberá aplicarse a los niños que Cuando los niños y adolescentes parecen tener una in. diciembre 29. pensar. disfunción cerebral tes durante el periodo de desarrollo. ta brinda una base para el diagnóstico que está actual- prensión que ahora se tiene sobre los trastornos para mente en uso. son herramientas de evaluación comúnmente usadas en rezosos. un niño que cumple el cuarto criterio de La Public law (Ley pública) (P. dislexia y afasia del desarrollo". escribir. es determinar si uno puede asumir que el antecedente cripción de dicha ley. Los criterios de dad emocional del niño y el desempeño académico exclusión. aunque conceptualmente importantes. los niños que parecían trabajar por debajo de y las pruebas de Woodcok Johnson de logro. 121A. 94-142. el niño podría no calificar pa- Register. tas sobre la comprensión o el uso de lenguaje en el pri- do que tiene el niño del maestro. revisadas. leer. Los términos tales gunos factores estresantes recientes tales como la como disfunción cerebral mínima usados en el segun- muerte de un padre. 1997) (p. podría ser técnicamente excluido de la definición si sión nacional conjunta sobre trastornos de aprendizaje) se determina que su trastorno de aprendizaje es el re- (NJCLD) proveen definiciones prácticas de los trastor. EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE NIÑOS Y ADOLESCENTES 239 retraso mental requiere que estos déficits sean eviden. lo que podría excluirlos de manera gias instructivas individualizadas para ayudar a estos es. en otras palabras. motoras. CI. Aunque la definición de trastorno de aprendizaje.L. cuela. te el resultado de incapacidades visuales.L. de retraso mental. no parecen estar desempeñando su potencial en la es. La prueba Wechsler de logro individual aprender. Por lo general. culturales o económicas. su potencial podían ser vistos como desmotivados o pe. son subsecuente. Los de exclusión están delineados en el tercer componen- niños y adolescentes que reciben un diagnóstico de re. es difícil determi- diagnóstico de trastornos de aprendizaje. 5) se ra el diagnóstico y podría no recibir servicios de educa- lee: "el trastorno específico de aprendizaje implica un ción especial. és- de trastornos de aprendizaje. cioeconómico y de problemas familiares. daño cerebral. Los criterios deberán ser evidentes antes de la edad de 18 años. do componente de la definición son poco empleados en te. sultado directo de sus antecedentes de bajo nivel so- nos de aprendizaje. es un compo- básicos implicados en la comprensión o en el uso del nente crucial en la definición operacional del diagnós- lenguaje. La cuestión res utilizan la definición de la P. En su des. tienen problemas de aprendizaje que son principalmen- cativos especiales a través del sistema escolar para tra. mer componente de la definición. 94-142. importante. no de aprendizaje. Las pruebas del CI y del logro no están considerarse importante un año de discrepancia entre el perfectamente correlacionadas entre sí. tante costosa. trata algunos de los rosos. debajo de su grado actual podría usarse como un crite. Este proceso de identificación de co debe considerar el criterio del DSM-IV y los resul. si un muchacho está en ter. Es preferible utilizar dos medidas que hayan sido es- rio para determinar un trastorno de aprendizaje. Es. Este método toma en El segundo método. o método graduado. a pesar de trastorno de aprendizaje. ya que muchos asuntos y rarse un criterio de dos años de atraso. es el método calificaciones de logro. cursando.5 grados por La ecuación de regresión puede tomar esto en cuenta. Una compara- do escolar en el que está colocado. Por ejemplo.L. como las escalas Wechsler y las me- nificativa entre la habilidad de un niño y el logro. tales como las pruebas del logro de tos métodos incluyen los siguientes: (1) el logro del niño Woodcock Johnson fueron establecidas con una media es un número fijo de grados escolares detrás del gra. si se toma en consideración la inteligencia. incrementa la confiabilidad y la validez La formulación de la calificación estándar de una del diagnóstico al seguir criterios psicométricos rigu. este ni- cer año de preparatoria y su calificación del logro está ño no podría cumplir los criterios para una trastorno de al nivel de uno de primero de preparatoria. podría gunda medida. Tanto las medi- de los cuales se puede identificar una discrepancia sig. años por detrás para ser diagnosticados con un trastor- ño con un trastorno de aprendizaje. Por ejemplo. y que na el tamaño de una discrepancia de grado significativa un niño que está por encima del promedio en una me- para un diagnóstico de trastorno de aprendizaje. intenta to. y para los jóve. deberá calificar a un nivel de primer grado en logro de 88 podría estar desempeñándose varios grados una prueba de logro para poder tener un diagnóstico de por debajo del grado en el que está colocado. El método nera más específica. 1992). la definición de la nes que se encuentran entre tercero de secundaria y ter- NJCLD no excluye el retraso mental. (2) el logro del niño ción de las calificaciones en estas dos medidas toma en es una calificación del grado escolar. portante entre el CI y el logro. De este o muy torpe. te se desempeñará mejor en una segunda medida. de 110 y una calificación estándar de logro de lectura de El primer método. Cuan. o si el niño es muy brillante lificaciones preestablecidas. De tandarizadas sobre la misma muestra de niños. puede requerirse que estén tres niño tenga un CI promedio. con base en su CI. un niño que está en el tercer con un CI medido de 88 y una calificación estándar de grado. Por ejemplo. que este niño pueda estar obteniendo justamente las ca- dera el intelecto del niño. por debajo del promedio de una medida probablemen- locado actualmente el niño como un factor que determi. Wechsler de logro individual. 1. un niño de la mis- menos sofisticado para determinar una discrepancia ma edad que cursa el segundo grado de preparatoria. y esto incre- logro y el grado escolar actual. dida probablemente se desempeñará peor en una se- do un niño está entre el primer y el tercer grados. podría conside. pero tampoco considera el nivel intelectual del y de pruebas de logro. Sin embargo. para un menta la probabilidad de una regresión hacia la media. uno puede ver que hay una discrepancia importan- que el logro del niño es una calificación detrás del gra. problemas de los métodos de discrepancia del logro ba- Sattler (1992) enumera varios métodos por medio sados en el grado escolar. de 100 y una desviación estándar de 15. Para diagnosticar a un ni. niño. aprendizaje. si un niño de 15 años de edad tiene un CI tándar y (4) una ecuación de regresión. discrepancia entre el logro y el CI.240 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA Aunque es similar a la P. ya descritos. supuestos psicométricos están en juego cuando se usa . 94-142. perteneciente al requerimiento de 88. Este procedimiento no consi. de ma- mar en cuenta este problema (Sattler. En contraste. hay una dis. modo. das intelectuales. (3) una formulación de una calificación es. para un niño que está en sexto de primaria mo las escalas Wechsler de inteligencia y la prueba o en primero o segundo de secundaria. Aunque esta evaluación es bas. ni requiere que el cero de preparatoria. un psicólogo clíni. tales co- igual forma. cuenta el efecto de regresión hacia la media o. crepancia mucho menor que la existente en un niño del La fórmula de la ecuación de regresión es el medio tercer grado de primaria que funciona a un nivel de uno más sofisticado para identificar una discrepancia im- de primer grado. el hecho de que un niño que está graduado implica considerar el grado en el que está co. didas de logro. te (22 puntos) entre la calificación del CI del niño y las do en el que está colocado en la actualidad. detrás del que está cuenta tanto el nivel intelectual como el nivel de logro. niño que está en cuarto o quinto grado. discrepancias representa una ventaja sobre el primer tados de una prueba de CI aplicada individualmente método. EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE NIÑOS Y ADOLESCENTES 241 una prueba de CI y otra de logro que no fueron estable. ya que la mayoría de los examinadores tuales llevan a una colocación en un nivel educativo en las situaciones de pruebas psicológicas son blancos. Aquellos que favorecen esta posición argumentan El argumento de que los niños de las minorías tienen que las experiencias de la vida de los niños que perte. estudios de análisis factorial sobre diferentes las normas de las muestras de estandarización. grupos étnicos produjeron resultados comparables. dar por debajo de la media de la muestra de estandari- Otros datos han apoyado el uso de pruebas intelec- zación. Finalmente. que las pruebas de inteligencia tienen un sesgo Hay muchas disputas con relación al uso adecuado de cultural. también se ha encontrado que los hispanos tuales con minorías étnicas. él refuta el ar- las calificaciones de los niños que pertenecen a las mi. 1992). la dife- está el hecho de que los grupos minoritarios tienden a rencia media entre estos dos grupos de niños común- tener calificaciones medias más bajas en las pruebas de mente es menor de 5 puntos. En 25 de las minorías tienen pocas habilidades para responder las los 29 estudios no se encontraron diferencias cuando pruebas. reducir las calificaciones de los niños de minorías étni- nir un trastorno de aprendizaje. En apoyo a esta posición demuestran que. Algunos étnicas por examinadores blancos en contraste con exa- sugieren que los examinadores blancos pueden reducir minadores afroamericanos. inferior en niños de minorías étnicas. Sattler (1992) ha revisado las investigaciones para refutar los argumentos en contra del uso de las herra- Aspectos de la evaluación de niños mientas de evaluación intelectual con niños que perte- con antecedentes de minorías étnicas necen a minorías étnicas. Algu. De este modo. que examinan los efectos de un examinador blanco so- Otros críticos han argumentado que los niños de bre el desempeño de un niño afroamericano. mayor parte de la varianza en las diferencias entre las nos consideran que las pruebas de inteligencia tienen minorías étnicas. La evaluación in- Las diferencias en los antecedentes étnicos han sido telectual realizada por medio de la aplicación indivi- . Sattler (1992) describe estudios que demues- las herramientas intelectuales actuales de evaluación tran que el nivel socioeconómico (NSE) da cuenta de la con niños con antecedentes de minorías étnicas. Especí. lo que afecta su desempeño. lo que implica comparar a los Sattler (1992) ha recolectado los datos de 29 estudios niños con normas medidas en su propio grupo étnico. riendo que la estructura de inteligencia es similar en ni- tratificados. cuando se comparan niños caucásicos y afroamericanos. Estos datos anglosajones (Sattler. cuando es controlado el NSE. Este método para determinar una más altos de logro si se les permitiera seguir en sus cla- discrepancia significativa está apoyado de manera em. es necen a las minorías son diferentes en grado importan. Los críticos de las pruebas de CI han argumentado que Más aún. un psicólogo clínico cas. da cuenta de la mayoría ficamente. afroamericanos e hispanoamericanos. veles escolares más bajos. propuestas como un factor que puede desalentar o cidas con la misma muestra. do que a los niños de las minorías se les coloque en ni- terminar si las calificaciones de logro están significati. tarse que el NSE. las calificaciones en las pruebas inte- prejuicios culturales que favorecen a los niños blancos lectuales y la muestra de estandarización. 1992). ses regulares. puesto que hay te a las experiencias del grupo de estandarización (Sat. gumento de que los resultados de las pruebas intelec- norías étnicas. sugi- prenden un grupo nacional de jóvenes socialmente es. muestra de estandarización. y no la raza. un argumento principalmente retórico. También se ha argumentado que los resultados de que ha aplicado estas dos pruebas puede buscar las dos las pruebas de evaluación intelectual dan como resulta- calificaciones en el manual de la escala WIAT para de. que com. Por tanto. Respecto a la principal críti- ca. 1992). pírica en lugar de ser hipotéticamente derivado. rios. son inadecuadas para los niños minorita. puesto que se ha encontrado difieren significativamente de la muestra de estandari- que son igualmente predictivas de los logros académicos zación (Sattler. lo que puede manifestarse como ansiedad al fueron probados niños con antecedentes de minorías tomar la prueba. pocos datos que demuestren que factores tales como la tler. se ha encontrado que los afroamericanos de las diferencias entre el grupo de minoría étnica y la tienen calificaciones cercanas a una desviación están. puede argumen- inteligencia que la muestra de estandarización. Algunos críticos han argumentado que se motivación y la ansiedad tengan un efecto demostrable. para defi. Algunos críticos plantean hi- vamente por debajo de lo que podría esperarse con ba. pótesis de que los niños negros podrían tener niveles se en el CI medido. ños caucásicos. usen normas pluralistas. habilidades deficientes para responder las pruebas. el coito y la violación. Muchos programas de tratamiento para los ca- El término abuso infantil se refiere al abuso físico o se. en 1993. podría indicar o sugerir que el niño ya tiene problemas. y tal referencia so infantil. Deben dar. es importante que en cual. sos de abuso infantil también se enfocan en el padre xual o al abandono de un niño menor de 18 años de abusivo. por parte de sus padres u otra persona responsa. maestros y otros profesionales que tienen con. El minoritarios sean injustas. genitales y parte inter- rrollarse una dificultad para establecer el rapport. ya que es. usan. menudo son referidos para que tomen psicoterapia. marcas de correas u otras marcas extrañas no se consideraciones especiales a las pruebas de un niño identificables). puede desa. El evaluar a un niño conductuales. El abuso legales. aproximadamente 1 millón También es importante que los profesionales en el de niños fueron víctimas de abuso y que más de 1. sos. perpetrador más frecuente es un hombre. mitad de las víctimas. el logos. junto con la historia de cómo el propósito de obtener servicios especiales indepen.000 cuidado de los niños estén conscientes de las señales de niños murieron ese año como resultado del abuso o ne. se dan en lugares típicos (tales como los glúteos. Todos los estados tienen leyes que establecen sexual puede ir desde las caricias y el voyerismo hasta que se denuncie cualquier caso de sospecha de abuso. Inde. Debe tenerse cuida. diagnóstico de abuso físico está basado en los hallaz- blema con anterioridad. tervención de la familia. 1984). paternales positivos. Un reporte reciente del Departa. meji- pendientemente del origen étnico del niño. psicó. el niño también puede cuya lengua materna no es inglés. 1996). muchos niños sufren daños e ción masiva contra los grupos minoritarios. en la cabeza o en el abdomen. examen físico también es un elemento vital en el diag- quier evaluación el examinador estableza el rapport y nóstico del abuso a niños. ma adecuada y que entiende el inglés para garantizar Los niños que sufren de abuso enfrentan un mayor que las comparaciones con los grupos estandarizados riesgo de presentar serias dificultades emocionales. ocurrió la lesión. Se supone que este mandato de de. para volver a dirigir su propio proceso de crecimiento emocional para romper el ciclo de abuso que con fre- Abuso sexual y físico en niños cuencia ocurre entre generaciones familiares (Kaplan. En 90% de los casos. de las historias específicas sobre la forma en que se vestigaciones que él ha revisado no parece haber algún resuelven los conflictos familiares y los métodos de indicativo de que las pruebas intelectuales con niños disciplina utilizados con los niños (Kaplan. 1996). (1995) reportó que. Los padres e hijos deben entrevistar- dientemente del origen étnico del niño. lo na de los muslos) y muchos se ajustan a patrones reco- que debe resolverse de una forma adecuada. no necesariamente con pruebas. por parte de un adulto que a otro en Estados Unidos. del abu- telectual. Con frecuencia. una niña menor de 12 años de edad (Schmitt. una evaluación prejuiciosa o inadecuada. lesiones en los hue- do para asegurar que el niño puede expresarse en for. siendo el factor motivan- con ninguna población. nocibles (por ejemplo. El tratamiento de los padres implica propor- edad. se debe haber referido al niño. te la sospecha. también importante. además de técnicas no punitivas mento de salud y servicios humanos de Estados Unidos efectivas de crianza (Kaplan. 1996). marcas de to puede influir en el desempeño del niño. ya sea intrafamiliar o extrafamiliar. de habla inglesa son adecuadas. Sin el reconocimiento del abuso y la subsecuente in- Estas políticas están en contra de cualquier discrimina. y la clasificación se hace con gos de un examen físico. donde pueden aprender a manejar sus problemas emo- ra la colocación educativa. Para recibir una evaluación in. llas. El abuso sexual gligencia. los síntomas del abuso sexual infantil. se por separado. el abuso sexual es un incidente . mordidas. cionar al padre abusivo apoyo emocional y modelos ble de su bienestar. Los golpes frecuentemente siga con cuidado los protocolos de las pruebas. Un intelectual se realiza cuando se ha identificado un pro.242 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA dual de pruebas de CI no se hace de manera rutinaria nuncia es un acto de buena fe. Para casi la tacto con los niños. lóbulos de la oreja. puede definirse como la actividad sexual con un niño Las leyes que definen el abuso varían de un estado menor de 18 años de edad. cuello. de desarrollo y aprendizaje. podría dar como resultado cionales resultantes del abuso y. La evaluación incluso mueren cada año debido al abuso físico. do una versión en este idioma de una prueba de CI pa. marcas de manos. la víctima es Las denuncias incluyen a los médicos. como también las denuncias lo cuida. tener lesiones como quemaduras. con respecto a la información acerca Sattler (1992) concluye que mientras que en las in. dentistas. Tales niños a con habilidades inadecuadas en el idioma inglés. quen y expresen los temores y sentimientos de culpa. xual. asuntos para la víctima (Sgroi. Los síntomas algún método de tratamiento sea el método de elección físicos del abuso sexual incluyen contusiones en la parte al tratar a niños que son víctimas de abuso sexual. temor. uno puede encontrar trastornos de el niño no fue responsable del abuso y que tiene dere- sueño. Por lo regular. que pretende mejorar la autoimagen del niño. 1988. En El terapeuta siempre debe comunicar el mensaje de que los niños pequeños. Psicología pediátrica Igualmente. EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE NIÑOS Y ADOLESCENTES 243 repetido que ocurre durante cierto número de años mente deprimidos o tener intentos suicidas y pueden (Green. por la falta de protección hacia el niño. de juego. a pesar de que la cantidad de estos profesiona- el abusador. incapacidad para confiar y confu- xual en niños carecen de evidencia o de señales físicas. la falta de cualquier evidencia fí. Los Mientras las señales físicas pueden indicar claramente terapeutas deben alentar a los niños para que identifi- un abuso sexual. vislumbró la necesi- la entrevista. existe un elemento secreto entre la víctima y ciente. A medida sica no necesariamente le quita valor a la acusación. pocas ha- Aunque la gran mayoría de los casos de abuso se. la mayor parte de los abusos sexuales in- volucran una progresión de incidentes a través del Dentro del campo de la psicología. depresión. problemas tanto médicos como psicológicos. Estos asuntos pueden incluir. rasguños o enfermedades venéreas. Por cólogos pediátricos es un desarrollo relativamente re- lo regular. ayudan en gran medida en la identifi. el papel de los psi- tiempo. La inclu. bilidades sociales. pérdida de habilidades para ir cho a revelar el secreto del mismo. Lightner Witmer (1896). algunos niños pueden estar severa. Además. Los niños pueden enten. entre otros. puede usar la terapia individual y de grupo. el terapeuta debe obtener la historia ra verbalizar lo que le está ocurriendo. mediata. tratamiento. disminuir El alegato del abuso infantil debe ser abordado con la culpa e incrementar la confianza. Para proporcionar un tratamiento efectivo a los ni- der el estigma social unido al ser sexualmente agredi. . ños que sufrieron de abuso sexual. 1983). de culpa. necesitar una evaluación psiquiátrica/psicológica in- A menudo el niño es demasiado pequeño como pa. 1988). cometer crímenes. la terapia La evaluación del abuso sexual infantil primero in. Hace más de 100 años. del gran papel que juegan los factores biopsicosociales Aunque es raro. otras señales pueden manifestarse co. el terapeuta debe do. el modelamiento de roles. También se her. La de abuso. 1996). Un entrevistador experimentado en el campo del ha multiplicado en gran medida durante los últimos 20 abuso sexual infantil puede valorar la credibilidad de años. el abusador es un miembro de la fa. meta del tratamiento es un proceso de fortalecimiento vista de investigación muy hábil (véase Sgroi. y cuando el padre no abusivo se responsabiliza ser promiscuos o tener intentos de suicidio (véase As. un niño basándose en las respuestas producidas durante fundador de la psicología clínica. sentimientos milia apreciado por el niño. Tal vez piensen que no les creerán o temen que sean darse cuenta y entender el impacto enorme de estos culpados o abandonados (Burgess y Holstrom. la autoestima y los ciertas suposiciones clínicas (Faller. en las enfermedades crónicas o agudas de la infancia. juegos sexuales. En algunos casos. sión de detalles explícitos de comportamiento sexual incrementa la credibilidad de la acusación de un niño. Los niños puede utilizarse en casos de incesto cuando la familia mayores. si sión de roles. detallada del niño para ayudar a determinar el plan del las razones para no contarlo son de más peso que las ra. tornándose más íntimos que los anteriores. 1983). sentimientos de seguridad. pueden en lugar toma voluntariamente la responsabilidad del abuso se- de eso consumir drogas y alcohol. Esto puede lograrse por medio de una entre. les que trabajan dentro de las instituciones médicas se sión. Aunque no existe evidencia de que cación de los incidentes del abuso sexual. cercanos a la adolescencia. mo otro tipo de disfunción en el niño (Faller. La terapia familiar al baño. baja autoestima. el juego de roles. Sgroi (1983) es cuidadoso al señalar que dad de que los psicólogos y los médicos integrasen su aunque las señales físicas de abuso sexual son útiles interés por los niños y proporcionaran ayuda para sus cuando están presentes. y éste teme su rechazo. depresión y problemas en la escuela. tículo defectuoso". como también la cuestión de ser "un ar- están presentes. ben surgir varios temas en común en el tratamiento. volucra la determinación de la credibilidad del alegato el apoyo de compañeros y la presión positiva de éstos. que los médicos y los psicólogos se han dado cuenta También se necesita un examen del estado mental. 1988). 1975). junto con los elementos de poder y pre. de- inferior de la pelvis. zones para reportar el abuso. para obtener una revisión). Blick y Porter. el ajuste puede tener implicacio- nimiento de la salud. En el caso de los niños ta externa. Entonces. (Roberts y Wright. cognoscitivos. sino contraron que la desadaptación puede llevar en algunos también a los padres. Roberts entre los niños saludables" (pp. por de pediatras privados y organizaciones para el mante- sus siglas en inglés). los tiva con todas las partes necesarias y ser sensibles a las procedimientos médicos agresivos tales como la ciru- necesidades del personal médico y también estar cons. al personal de enfermería. Una definición más reciente y extensa provista cos prescriben tratamientos para curar el problema por Roberts. Esto hace necesario de 7 años de edad. Asimismo. es- temas sobre la relación entre el bienestar psicológico y colares y comunitarias (Kurz. así como también intervenciones familiares. et al.. logos pediátricos con frecuencia están orientados a la nes concurrentes en las enfermedades y dolencias. Es probable que se medades en sí mismas pueden tener un impacto psico- encuentre al psicológico pediátrico en instalaciones lógico sobre el niño. los psicólogos pe- dades de los niños. los psicó- físico de los niños. y la perspectiva psicosocial del psicó- psicología pediátrica. las inyecciones lumbares y las inyecciones intrave- cientes de la presión ejercida sobre ellos (Drotar et al. y Peterson. 1982). La práctica dentro de las demandas del sistema mé. nosas son una fuente de estrés importante y se ha mos- 1982). Se ha visto que los niños con médicas y de cuidados a la salud tales como unidades trastornos físicos crónicos presentan mayor riesgo de hospitalarias de pacientes internos. que implica una evaluación y tratamientos más y práctica se ha preocupado por una amplia variedad de largos. 1984). 1982). en donde los médi- trico. diátricos deberán cuidar no alterar la relación médico- Logan Wright (1967) introdujo de manera formal el paciente mientras atiende al niño y a su familia (Drotar término psicólogo pediátrico en su artículo "The pedia. de tiga y otros efectos físicos secundarios que contribuyen mantener y a menudo facilitar una comunicación efec. Wright vio al psicó. que experimentan aspiración de la que los psicólogos pediátricos realicen en forma rápi. aun antes de que se moción de la salud y la prevención de enfermedades desarrollen (Peterson y Ridley-Johnson. 1982). consultorios con diabetes mellitus insulinodependiente (IDDM. el prevención de los problemas sociales. médula ósea son de 5 a 10 veces más altos que los de . la pérdida o aumento de peso. y con frecuencia los niños estrés de los pacientes pediátricos con cáncer. Como seña. donde por lo regular se involucran en investigaciones. y educadores. 1966). este papel de consultoría sión de la bibliografía. centros de desarrollo. como un campo de investigación logo. prácticas y consultoría. gía. Asimismo. al riesgo de problemas psicosociales.244 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA se ha establecido una colaboración activa entre los dos da una evaluación y diagnostiquen el problema y su profesionistas. clínicas. menores son admitidos por un tiempo corto. a los casos a un mal acatamiento y control de la diabetes. Además. la característica prin- El papel que juegan los factores psicológicos en su cipal que distingue el papel del psicólogo pediátrico del contribución al mantenimiento de la salud o en los pro- que tiene el psicólogo clínico es el escenario en que son blemas médicos es muy complejo. las enfer- provistos los servicios psicológicos. Cada paciente pediátrico puede esperar estar un trado que difieren en su impacto de acuerdo con la edad promedio de 13 minutos con el pediatra (Bergman. Las investigaciones sugieren que los niveles de Dassel y Wedgwood. Geffken y Johnson (1994) en- incluye orientar no sólo a profesionales médicos. la fa- cientemente en un escenario multidisciplinario. 1987). no psiquiá. 1983. que incluye las conductas y emocio. un niño ansioso y deprimido. nes significativas para su estado de salud. Además. Un reto final para el psicólogo que trabaja en insti- logo pediátrico como un psicólogo que ofrece servicios tuciones médicas es el conflicto entre el modelo de en- clínicos a los niños en un ambiente médico. En una revi- lan Roberts y Lyman (1990). papel de la psicología en la medicina pediátrica y la pro- afectivos o físicos de la infancia. del niño. y se continúa desarrollando conforme la solución. servicios de consul- problemas de ajuste en general. a las agencias de asistencia social y a otras que en otros el mal control puede dar como resultado agencias de servicios sociales y de salud. pérdida de cabello. tric psychologists: a role model". Maddux y Wright (1984) establece que "la físico del niño. Los niños diagnosticados con cáncer también en- dico presentan algunos retos únicos para los psicólogos frentan problemas de ajuste importantes tales como la pediátricos. la implementación de las interven- psicología pediátrica sigue definiéndose a sí misma y ciones psicológicas deberá ser breve y a corto plazo definiendo el papel que juega en la salud y las enferme. De acuerdo con Tuma (1975). Éstos deben ser capaces de funcionar efi. 56-57). fermedades agudas (Drotar. Las nuevas pruebas psicoló. el aislamiento social es común y asistencia someten a los tratamientos provistos por los la depresión es frecuente (Dorner. bién deben estar conscientes de que en ocasiones sólo que no fue diferente de los niveles mostrados por los estarán disponibles pocos datos científicos respecto de niños con otros problemas crónicos tales como la dia. psicopatología y otras áreas de la psicología para tomar Los psicólogos pediátricos deben familiarizarse con las decisiones acerca de cómo proceder en algunas si- los trastornos y tratamientos infantiles para poder pro. tam- gico cuando se compararon con niños saludables. tenerse al corriente de los desarrollos en el campo. Los psicólogos clí- de este grupo también es significativamente reducida nicos que trabajan con niños y adolescentes deberán cuando se compara con niños de la misma edad y sexo mantenerse al corriente de los desarrollos en el campo (Hayden. expandiendo rápidamente hacia el cuidado primario y terciario de la salud. aun. que funcionan y que sean de costo efectivo. Como se sugirió en la sec. la salud psicológica y física de las gene. y las pruebas antiguas en una profesión retadora. El resultado de tales servicios será para la diversidad étnica en Estados Unidos. el papel del psicólogo clínico infantil se está tros psicólogos pediátricos. buenas recompensas es evidente en el progreso en el gos. do es apropiado usar medidas particulares y cuándo su diátrica. conductuales y psicosociales de los niños en las institu- porcionado una muestra de la evaluación y tratamien. diátrica. Además. la Para los niños con espina bífida. EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE NIÑOS Y ADOLESCENTES 245 aquellos pacientes que tienen más de 7 años de edad mientos para niños y adolescentes que se ha probado (Jay y Elliot. Con el incremento de Lyman. algunas técnicas de evaluación y de tratamiento para al- betes. esta emocionante área son excelentes. al igual que las muchas compañías de seguros que área y en el trabajo cotidiano de los psicólogos clínicos pagan por las visitas clínicas. el campo es inquebrantable. tuaciones clínicas. y el cambio y el desarrollo en son a menudo actualizadas con nuevos contenidos. Davenport y Campbell. la hemofilia o la parálisis cerebral. las oportunidades en el campo de la psicología evaluar los tratamientos para condiciones específicas y clínica infantil son muy amplias. Sin embargo. La autoestima psicólogos a una frecuente revisión. Wallander. 1983). reportaron que los niños con espina bífida experimen. gicas para niños en este grupo de edad están siendo Los psicólogos clínicos infantiles están trabajando constantemente desarrolladas. penetración creciente del campo del cuidado de la sa- miento que resulta de que una o más vértebras no se lud por compañías que introducen la administración de la cierren por completo. . para que sean capaces de usar las técnicas de evalua- Varni. Kurz (1987). y deben estar enterados de las legislaciones que para esta disciplina. 1976). ciones pediátricas. ma. gunas condiciones. 1979). Como lo señala uso es considerado inadecuado. 1990). El trabajo en el área pro- teriales y normas mejoradas. infantiles. Como se revisó en la sección sobre psicología pe- raciones futuras dependerá de la calidad actual de nues. Esto ocurre puesto que se ha en- CONCLUSIÓN Y TENDENCIAS FUTURAS contrado que los principios generales de la evaluación psicológica y el tratamiento no son sólo aplicables sino La evaluación psicológica y el tratamiento de niños y que también son eficaces con relación a los aspectos adolescentes es un área extensa. como lo es el compromiso de los rigen en su estado la conducta profesional relaciona- psicólogos de brindar servicios de calidad (Roberts y da con este importante problema. y más eficientes para condiciones específicas. Como los psicólogos clínicos infantiles deben man- taron un nivel más alto de problemas de ajuste psicoló. desean identificar trata. La colaboración entre cimiento especializado para tratar con el abuso sexual y los médicos y los psicólogos pediátricos es imperativa físico. un defecto de naci. Los psicólogos clínicos infantiles su ajuste fue mejor que el de niños que fueron referidos tienen que usar su conocimiento sobre el desarrollo. los psicólogos mejorar las oportunidades de investigación y práctica clínicos infantiles deben tomar decisiones acerca de cuán- en el creciente y evolutivo cambio de la psicología pe. Ellos también deben tener un cono- porcionar una consulta efectiva. el cual ha sido muy rápido. Las oportunidades para crecer en tos para los más jóvenes. Babani. recibido de manera formal su doctorado. Los psicólo. Este capítulo ha pro. la a clínicas de salud mental. Banis y Wilcox (1988) investigaron a ción psicométricas más sofisticadas y los tratamientos 270 niños crónicamente enfermos y discapacitados. y la probabilidad de para identificar aquellos que son eficaces. bará a estos psicólogos mucho después de que hayan ción sobre tratamientos validados de manera empírica. Al mismo a menudo se están produciendo investigaciones para tiempo. 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Sin embargo. es probable que no sobre- dad de tiempo y dinero para mejorar una condición mé- vivan aquellos que son inmutables. desde una perspectiva evolutiva y biológica. Los notorios dino- dica o psicológica y luego no cooperar parece total- saurios pueden servir como un ejemplo de estos dos mente inconsistente con la lógica. estas dos fuerzas conflic- do y usado el poder de la expectación. Al observar el cuidado médico a través de los si. los intentos simultáneos de autotransformación y de ceso complejo que involucra diversos factores. este concepto parece ser reconocido de manera universal y extremos. Tanto mental como biológicamente. Dependiendo del am- dicos antes del siglo XX y el hecho de que la cura con biente. cualquiera de estos impulsos puede promover o frecuencia era más letal que la enfermedad. Perder gran canti- bientes con cambios rápidos. innumera- entorpecer la sobrevivencia. vemos que cierto número de psicólogos clínicos rrollo. nunca so- practicantes ha descrito a pacientes que de manera ac- mos la misma persona que fuimos el día anterior. todas las especies parecen tener dos propiedades de El concepto de resistencia al tratamiento ha estado en predisposición y de conflicto. La resistencia puede ser vista como el re- cumplimiento del tratamiento. Por su- otro lado. De manera muy simple. Tanto en la medi. la persuasión y tivas parecen ser la espina dorsal de la resistencia al el estatus para ayudar a maximizar la cooperación y el tratamiento. también parece que tenemos un impulso o in- puesto. casi curar. reinaron de forma las personas que se dedican a la curación de todo tipo suprema sobre la Tierra. la resistencia al sin cambios se ven favorecidos. La primera es una predis- activo desde hace cientos de años y probablemente se posición hacia el cambio. la resisten- 249 . Por autopreservación. pero desaparecieron cuando han intentado minimizar sus efectos. siempre estamos alcanzando nuevos niveles de desa- glos. en am- tratamiento no tiene mucho sentido. virtualmente todos los psicólogos clínicos han entendi. Cuando las condiciones a bles personas estaban quizá mejor al resistirse al trata- largo plazo son armoniosas y se mantienen bastante es- miento. los veloces cambios en las condiciones ambientales su- cina científica como en la popular es indiscutible que peraron su capacidad de cambio.CAPÍTULO 10 RESISTENCIA AL TRATAMIENTO Salvatore Cullari INTRODUCCIÓN ejemplo. Sin embargo. tables. sultado de conflictos o de la ambivalencia asociada con La resistencia al tratamiento aparece como un pro. A través de la madurez y la haya empleado en los primeros intentos humanos por exposición a diversos estímulos ambientales. De acuerdo con la dos de la infancia: haber sido golpeado en la mano por teoría psicoanalítica. El tercero conlleva en sí los sín- en las piernas que le dificultaba caminar.250 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA cia al tratamiento puede definirse como cualquier fac. se debe gastar una gran cantidad de energía para mantener En términos de psicoterapia. ejemplo. le dijese De acuerdo con la teoría. Sigmund Freud fue el pri. imágenes o afectos da a un tío a quien el paciente le temía mucho. tualmente estos conflictos deben ser tratados. Freud llegó a una noción ansiedad. y lo desconocido a menu. la energía emocional asociada sigue en el inconsciente y SIGMUND FREUD demanda alguna forma de expresión. Como lo afirmó Freud (1895/1955): "así una fuerza fí- tor que evita o retarda el cambio terapéutico. originalmente había sacado la idea patogénica de comprendida de forma similar al gobernante que evita la asociación y ahora se opone a su regreso a la memo- que se hagan cambios demasiado rápido o demasiado ria" (p. solución adaptativa. no estamos conscientes de estas operaciones. tomas." Por ejem- do causa temor. Puede ser sica. emergencias. se puede evitar el material reprimido y otra cosa. discernimientos. cuando Freud le insistía que com. nos defendemos a nosotros mismos del daño físico resistencia podría ser vista como una función adapta. ceso. mientras seguía nes de los síntomas neuróticos mientras trabajaba con desarrollando el método de la asociación libre. este concepto fueron formulados a través de su trabajo Freud consideró que la resistencia y la represión con la señorita Elisabeth Von R. Freud comen. pueden hacerse conscientes. todo bajo control. Además. Es. los síntomas. Aunque en pacientes. De estas Tradicionalmente. Freud comenzó a desa. en uno de los famosos casos de Freud. Freud llegó a su conclusión acerca de los oríge- zó a tratar a esta joven mujer en 1892. o que repitiera el pro. al problema. De manera análoga. el Yo se defiende automáti- pensar en ella como un enemigo que necesita ser derro. ahora llamada todo prepsicoanalítico que usó con Elisabeth fue llama. inevitablemente ella informaba algo. aunque disfuncional. pectos al de la respuesta de "luchar o huir. sus manos en la frente de ella y ésta. Con ca- conscientes altamente amenazadores o que producen sos repetidos como éste. Sin em- cia al tratamiento. camente de las amenazas emocionales al dirigir las tado. Esto da como resultado una partiera lo que estaba pensando. da como resultado síntomas fí- do "la técnica de presión. que son cons- cualquier idea o imagen que le viniera a la mente. el cambio siempre se asocia El concepto de la represión es similar en algunos as- con algo que no es familiar. De este modo. al pelear o escapar de cualquier peligro que nos con- tiva saludable que necesita ser entendida. pacientes con histeria. introspecciones. no hay una correspondencia di- observaciones un tanto discretas. especu- tió en la piedra angular de la teoría psicoanalítica. Sin embargo.. la resistencia debe ser considerada como una forma cualquier cosa que despierte vergüenza o temor inten- útil de comunicación para el terapeuta y tal vez para los so. si las ideas reprimidas que evita que esto se haga consciente nuevamente. El mé. manos estaba relacionado con tres recuerdos reprimi- blemente con su idea de represión. se minimiza la ansiedad. como muchos escritores lo han señala. en lugar de fronta. En tanto los síntomas ocurría nada. recta entre las ideas patogénicas y los síntomas. 1895/1955) forman dos de los tres mayores componentes de los cuyos síntomas incluían un dolor crónico inexplicable trastornos neuróticos. un maestro de escuela. se activa una fuerte fuerza opuesta Para completar el círculo. en el inconsciente. parecer. extensos. cierto sentido desaparece el material amenazador. haber sido asustado mientras to- consciente de defensa del Yo que bloquea o distrae las caba el piano y el ser forzado a dar masaje en la espal- ideas. Sus pensamientos iniciales acerca de bargo. impulsos. ideas patogénicas fuera de la conciencia." Éste consistía en presionar sicos que aparecen sin ninguna causa física aparente. Esta condición. 269). los síntomas pueden desa- ta fuerza opuesta da como resultado una resistencia. la fuerza de resistencia intenta . Más aún. (Freud. que después se convir. son símbolos o sustitutos para contró que algunas veces Elisabeth decía que no se le las ideas patogénicas reprimidas.. o que es insoportable pensar en ella. aunque sus expresiones faciales sugerían están presentes. Después de todo. a su vez. Continuando con este punto de vista. la plo. y ésta es la situación por la que even- mero en explorar formalmente la noción de la resisten. Esto incluye do. trastorno de conversión. En. Una vez que este material está reprimido puede convertirse en síntomas físicos. la represión es un mecanismo in. ló que el síntoma de temblores incontrolables en las El concepto de resistencia de Freud se liga insepara. cientes para el individuo. imágenes o afecta revolucionaria: que la actividad mental algunas veces la conciencia. Por rrollar su teoría de la resistencia. sus ideas paciente cuyos síntomas histéricos tenían sus raíces en más importantes fueron presentadas en su artículo de un incidente que experimentó cuando era niña. p. En la terapia ella co tipos de resistencia inconsciente. temores. la emocionalmente. Freud utilizó una gran cantidad de tiempo abordan- tal vez. Freud ilustra el caso de una teoría de la resistencia a lo largo de su vida. En este trabajo Freud delineó cin. sis. Esta incluye situaciones en las las nuevas relaciones las mismas emociones. Sin embargo. en secreto que la abrazara y la besara. Mien- 1926 intitulado Inhibitions. En resumen. las nuevas circunstancias. la resistencia a la represión. Por ejemplo. que los pacientes se sienten desatendidos o insultados. descubiertos estos sentimientos y pensamientos. éste tenía el efecto de inmovilizar- se aferra a su función protectora. Aun. no recordó inicialmente esta experiencia debido a que do del ello. La tancias en las que es más probable que ocurra la resisten- idea básica detrás de la transferencia es que traemos a cia a la transferencia. RESISTENCIA AL TRATAMIENTO 251 evitar que esto suceda y. debido a que él que los síntomas pueden ser muy incómodos. en tencia es la protección. 1926/1959). su primera introducción de la resistencia a la transfe- Aunque Freud continuó haciendo revisiones a su rencia (1895/ 1955. anhelos y ansiedades que han sido modeladas en rela. o se vuelven conscientes de fuertes sentimientos hacia Tabla 10. Por ciones de la transferencia y la resistencia pueden servir ejemplo. conscientemente a esta persona en cierta forma mode. do la transferencia en sus escritos. los pacientes pueden responder in. Creía que los aspectos sig- reprimido. durante el análi- primera de éstas. Sin embargo. tuvo el mismo impulso hacia Freud y la misma sen- do descrita. nificativos de la transferencia que son manifestados en En cierto sentido. bajarse con profundidad en la terapia. Desde un punto de vista incons. Sin embargo. De este modo. por consiguiente. Aquí las percepciones que tiene el paciente acerca se trabajó con ellos. ya ha si. ciente el Yo visualiza como peligrosa la recuperación y. los síntomas neuróticos del paciente. una vez que fueron El segundo tipo se llama resistencia a la transferen. 302). y que cia. esta niña deseaba (Freud.1). pero instintivamente. La había estado reprimida. De ciente desearía estar mejor. sación de temor asociado con este sentimiento. esta transferencia es in. Symptoms and Anxiety tras hablaba con un hombre mayor. puesto que el terapeuta por costumbre es una como indicadores de temas que deben explorarse y tra- figura de autoridad. son leves consideraba que éste es uno de los elementos más im- en comparación con el temor asociado con el material portantes de la psicoterapia. Freud describió circuns- lada por sus primeras experiencias con sus padres. el Yo elige al menor de los dos la terapia reflejan los conflictos específicos que minan malestares. vamente. En este caso. como una amenaza a su propia existencia. el impulso detrás de la resis. Freud concluyó que las opera- teracciones interpersonales significativas previas. el Yo acuerdo con Freud.1 Principales tipos de resistencia inconsciente según Freud . en un nivel consciente el pa. el Yo o el Superyó (véase la tabla 10. En la misma publicación. sienten que son demasiado dependientes del terapeuta ciones previas. bloquea el consciente y por supuesto puede ser inadecuada para progreso terapéutico. cada uno origina. fueron capaces de progresar nue- del terapeuta o los demás son determinadas por las in. de los pacientes y que son tradicionalmente reconoci- El cuarto tipo de resistencia se llama resistencia a lo dos como ilógicos. éstos son fácilmente racionalizados y muy di- paciente da un paso hacia delante y dos hacia atrás.252 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA el analista. En fíciles de tratar. El tipo discreto pue. sentan patrones habituales de pensamientos o conduc- fícil de reconocer. evita otros recuerdos más dolorosos. sexuales. Aquí el paciente recuerda son los beneficios adicionales que acompañan al papel cierto material (por ejemplo. Por otro con el tratamiento. Holder y Dare (1970. Por ejemplo. 1973). paciente puede recordar que su hermano se suicidó personales. Estos las defensas de pantalla. to más acerca de la resistencia que cualquier otro psi- El tercer tipo de transferencia descrito por Freud coanalista. De forma similar a la idea de Wilhelm Reich El último tipo de resistencia se llama resistencia al de la resistencia del carácter. Como un ejemplo. Por ejemplo. ron las siguientes: sistencia han permanecido casi intactas hasta nuestros días. el individuo rechaza incons. estas idiosincrasias repre- superyó y. Estas están resumidas por Sandler. Esto incluye ser dependiente del te. ser egocéntrico y demandante cen ser racionales y útiles para los pacientes aun cuan- de una gratificación inmediata. Una de las nociones que exploró fue la de ahora se llama ganancia epinósica o secundaria. debido a la mezcla de los sentimientos ser más evidente cuando ha transcurrido un largo perio- de acercamiento y rechazo. o bien. resultan por lo general fáciles de trabajar. Edward Glover cos que pueden romper las relaciones importantes (1955) ha aclarado la idea de los tipos de resistencia del paciente. Resistencia debida a la pérdida potencial del tera- de terapia o dejarlas por completo. ellos añadie- Muchas de las ideas originales de Freud acerca de la re. En este caso. Por ejemplo. pero sus seguidores han hecho algunos ajustes im. de ser más difícil de reconocer. puede resultarle difícil a un cionales. Debido a que los pa- cientemente el mejorarse debido a los sentimientos de cientes no reconocen el aspecto defensivo de estos culpa o a una necesidad de ser castigado. 1. arriesgar su matrimonio. el recuperarse significa perder cuando ella era una adolescente. una bajo. nudo se oculta bajo una fachada de obediencia y coo- den ser los principales candidatos para la resistencia a peración. La resistencia discreta con frecuencia llega a la transferencia. una esposa puede evitar obvio en contraste con el discreto. las conductas de resistencia egosintónicas pare- rapeuta o de los demás. Este tipo de resistencia también incluye después de que fueron descubiertos teniendo relaciones lo que algunas veces se llama neurosis compensatoria. cierto sentido algunos pacientes se sienten más gratifi. por ejemplo. así como las expectativas do y el paciente no ha tenido ningún progreso. Por ejemplo. hacer demandas irra. un paciente puede demostrar resistencia Otro concepto que investigó Greenson fue la distin- epinósica si recibe una compensación por incapacidad ción entre la resistencia egodistónica y la egosintónica. véase también Sandler. modificaciones a la teoría de la resistencia de Freud. que tienen hacia las personas que los cuidan. parece que el motivos. A lo largo de los años se han hecho cierto número de cados cuando se sienten miserables. El tipo obvio inclu. los pacientes que han su. tal como la habilidad para escapar del tra. A CONTEMPORÁNEOS DE FREUD las cinco categorías originales de Freud. de la escuela o de otras responsabilidades inter. do no lo sean. Ésta es es- . problema. situación en la que los individuos mientos o comportamientos que están fuera del carácter finguen un trastorno psicológico. pero no que lo hizo estas ventajas. recuerdos de pantalla) que del enfermo. En ella. lado. rehusarse a experimentar el dolor o la paciente formar una relación de confianza con cual- frustración que usualmente acompaña a la terapia quier persona. Debido a las tendencias individua- verdaderamente inconsciente. puede ser la más di. Resistencia relacionada con los cambios terapéuti- portantes a su teoría. porque es sutil y a me- frido abusos o negligencia por parte de sus padres pue. peuta cuando el paciente deje la terapia. Dare y Holder. Nótese que esto no es lo mismo La resistencia egodistónica da como resultado pensa- que la simulación. faltar a las sesiones 2. tas protectoras bien establecidos. Este se relaciona con los les de darse cuenta de manera consciente de esta situa- deseos y necesidades infantiles que pueden interferir ción. Ralph Greenson (1967) ha escri- den ser transferidas al terapeuta. o para trabajadores. el silencio evidente. Además de Freud. Por ejemplo. que pue. ser más agresiva debido a que al hacerlo podría ye conductas que son evidentes y fáciles de identificar. pero puede no reconocer esto como un exitosa. de acuerdo con Freud. creyó que éste es a menudo expresado a través de una nómicos o étnicos de las personas pueden determinar indisposición para automanifestarse. por lo que este tipo de sistencia y libre albedrío son incompatibles. han enfatizado la importancia de la resistencia tanto co- tes que forman la estructura central de la persona. En esta misma línea. énfasis casi completo en el ello y en los impulsos ins- tintivos al igualmente importante papel del Yo. las primeras etapas de la terapia muchos clientes inten- rán expresadas. Al minimizar la auto- únicos. sugirió que los in. prensión del comportamiento humano. Por ejemplo. es conside- relación paciente-terapeuta. En este caso. A ésta algunas veces se le llama zones para esto. Este cambio de la resistencia en relación con las teorías no psicoa- era paralelo al movimiento del psicoanálisis desde un nalíticas. el papel central de la resistencia en tuaciones que se han convertido en patrones fijos el psicoanálisis lo hizo el blanco frecuente de las críti- de conducta a lo largo de su vida. la resistencia fue vista menos como chas orientaciones le han dado mucho más considera- una fuerza biológica totalmente intrapsíquica y más co. otros escrito- fuerte en el mundo exterior. La siguiente sección explora brevemente el tema mo un fenómeno interpersonal y social. to suena muy similar a la noción actual de eclecticismo. él la consideró como un mecanis- dividuos nunca pueden estar totalmente separados de mo para que los clientes protejan su autoconcepto y su contexto social. en qué resistencias serán llevadas a la terapia y cómo se. Una segunda razón para descontar el papel de la individuo puede ser crónicamente ofensivo para resistencia es la importancia dada a la función del Libre evitar relaciones interpersonales muy cercanas. Robert toestima del paciente. Resistencia debida a rasgos y características fuer. Pa. Los modelos no psicoanalíticos de la psicoterapia no 5. tencia incluyen a Karl Menninger (1973). factor es la importancia decreciente del papel del in- rece que muchas de estas resistencias de carácter consciente y de los conflictos intrapsíquicos en la com- están relacionadas con los procesos interpersona. Resistencia relacionada con la amenaza a la au. Herbert Strean (1990) y Martha Stark (1994). una paciente puede ser incumplida si siente que el terapeuta es incompetente. Por ejem. Por ejemplo. así como la lista de lecturas complemen- 4. A pesar de estas tendencias. De manera general. un cas. Roy Schafer puede evadir algunos temas debido a sus senti. Es- ta han desarrollado una fuerte relación terapéutica. de su tratamiento a las características del individuo. RESISTENCIA AL TRATAMIENTO 253 pecialmente fuerte cuando el paciente y el terapeu. amplitud. Una es una reacción contra Freud y su resistencia al carácter y resulta de las estrategias teoría argumentando que es especulativa y poco cientí- defensivas de los pacientes para hacer frente a si. sus ideas acerca de la resistencia son Carl Rogers no discute el asunto de la resistencia con notablemente actuales. En este caso. recientemente ha disfrutado de un renacimiento. res psicoanalíticos que han tratado el concepto de resis- 3. y mu- ría psicoanalítica. Un tercer resistencia puede ser la más difícil de superar. un paciente Langs (1981). Ésta frecuentemente MODELOS NO PSICOANALÍTICOS es un tipo de resistencia a la adaptación. Hay varias ra- lidad del individuo. el tema de la resistencia Conforme se hicieron mayores modificaciones a la teo. Por ejemplo. Resistencia que resulta del uso de procedimientos tarias al final del capítulo para una mayor información. o cuando el paciente carece de alguna relación Además de los individuos ya citados. Esto está relacionado con la Se le sugiere a los lectores interesados estas referencias resistencia al superyó. Heinz Modelos fenomenológicos Hartmann (1958) fue líder en esta transición. las ideas de re- cualidades como ofensivas. Por ejemplo. erróneos o de métodos de tratamiento inadecua- dos por parte del terapeuta. Hartmann sugie. fica. SOBRE LA RESISTENCIA plo. ción. por lo que el terapeuta debe ajustar los estilos manifestación. bibliográficas. los antecedentes eco. (1983). tan mantener su autoimagen ideal distorsionada a tra- re que los patrones de resistencia de cada persona son vés de la evasión de su yo "real". mientos de vergüenza. Reuben Fine (1982). albedrío que complementó el surgimiento de las teorías Los pacientes tradicionalmente no reconocen sus fenomenológicas. pueden evitarse experiencias que son . mo lo han hecho Freud y sus seguidores. En general. En la perspectiva les y pueden detectarse o entenderse a través de la psicoanalítica tradicional de la resistencia. rada tanto intrapsíquica como inconsciente. Aunque murió en 1970. que ocurre de manera aislada. la resistencia es vista como un resultado ble. alguna meta. lo que es inconsistente con la idea de un ambiente dinámico. caso. En otras palabras. La meta final de la terapia Gestalt es la integración de cada par- en la teoría psicoanalítica. la regla general es trabajar con del acomodamiento inicial de las estructuras de la per- ésta en lugar de contra ésta. Sostiene te para la terapia. Perls modificó su perspectiva social y vivo. En una opción más que como una compulsión incontrola- este modelo. T. al menos en ese flictos. por varias razones. 86). Conductismo vertirse en patrones fijos de conductas neuróticas. básicas de estas orientaciones. sin embargo. A se resiste. De hecho. la etiqueta Fritz Perls y otros de los primeros teóricos de la de resistencia niega la percepción del paciente de la Gestalt inicialmente vieron a la resistencia de la misma realidad y la reemplaza con juicios de valor del tera- forma que la vio Freud. a que los individuos estén conscientes de por qué nece- dida la resistencia. Posteriormente. En puede llevar a un nivel problemático de falta de agresi. Rogers sugirió que la resistencia puede nos desde el punto de vista inconsciente del paciente. en concordancia con la de la pérdida de la conciencia interna y externa. Además. la negación crónica de la ira en una persona didad la noción de la resistencia. las intervenciones quizás no pue- de una función adversa. el concepto de resistencia implica algo en que su propósito general era la autoprotección. la resistencia es vista como a su vez interrumpe el proceso de autorregulación. p. 1989). en terapia son reflejo de los procesos neuróticos que dominan sus vidas. en lugar de surgir de y concluyó que la conducta humana es el resultado de repente. estuvieron de acuerdo peuta. No obstante. El creyó que las reacciones neuróticas resultan momento. estado evitando tan activamente. los teoría Gestalt. Rogers sostie. En efecto. la resistencia es una función saludablemente la autorregulación y el equilibrio más que de los con- protectora que el paciente necesita. si un paciente den hacerse directamente con los pacientes. De forma similar a Rogers. sonalidad que se usan para bloquear de la conciencia los aspectos amenazantes de la personalidad o del am- biente.254 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA incongruentes con su autoconcepto ideal inflexible. los que proponen la fenomeno- discernimiento cognitivo no es suficiente para lograr logía no ven la resistencia como un impedimento fuer- cambios reales o duraderos en los pacientes. En general. De forma similar. En otras palabras. Por En el pasado. y de este . que incluyen aquellas que no podría- conductas de resistencia que los pacientes despliegan mos reconocer. la tera- ciertos tipos de emociones o la intensidad de las mis. Even. interrelacionado. primer lugar. Como vieja para que surja una nueva" (1989. Bugental sostiene que las te de uno mismo. el enfoque del tratamiento tiende a estar vidad. tualmente. Por último. De acuerdo con la cer a su propio Yo real y auténtico. lo que noción de libre albedrío. Bugental a los pacientes para que intenten nuevas conductas o tienen una perspectiva análoga y sugieren que las con. Una forma de lograr esto es ayudar Existencialistas como Rollo May y J. pia Gestalt requiere que los pacientes experimenten los mas. que experimenten con los aspectos que evitan de su ductas de resistencia ayudan a los pacientes a controlar personalidad dentro de los confines de un ambiente te- el ritmo de la terapia y posponen la experimentación de rapéutico seguro (Breshgold. sitan la resistencia. una de las funciones de la terapia debe ser ayudar cadas en el cliente se puede reducir o evitar en gran me. F. Breshgold. Como lo describe de acercamiento o evitación del deseo de cambiar. resultar cuando los terapeutas intentan hacer cambios Perls considera que tanto los síntomas como la re- demasiado rápido o cuando fuerzan a los clientes para sistencia operan para ayudar a que los pacientes logren que se abran de igual forma. Bugental señala que la sentimientos dolorosos o la conciencia de ellos que han resistencia representa el temor de un paciente de cono. En este ne que a través del uso de las técnicas adecuadas enfo. Por ejemplo. ésta es la única forma en que puede dar- pacientes con frecuencia están en el conflicto clásico se el cierre y la eventual curación. los conductistas no abordaron a profun- ejemplo. Por esta razón. debe haber una buena razón para ello. esta "resistencia al conocimiento" es más en los factores ambientales que en los intrapsíqui- considerada como una función de adaptación en lugar cos. "se requiere la destrucción de una figura mientras que al mismo tiempo evitan el cambio. Sin embargo. éstos pueden con. En este sentido. Por consiguiente. en muchas maneras el tér- que la conciencia significativa de la resistencia debe mino resistencia es incompatible con las doctrinas experimentarse en forma directa y completa. sin embargo. pues carecen de métodos alternos. señala que el simple De forma colectiva. al me- este respecto. la angustia o la incomodidad asociada con el cambio. los conductistas generalmente no o una persona que carece de ciertas habilidades inter- apoyan conceptos tales como el inconsciente o la repre. con sus deberes debido a su poca habilidad para leer. mientos estrictamente operantes hacia una postura más El tipo de resistencia IV resulta cuando la terapia cognoscitiva y ecléctica. Ellis sugiere que los humanos peutas de orientación conductual apoyan es resumida tienen una tendencia general a sucumbir a los "placeres sucintamente por Munjack y Oriel (1978). la persona no desea cam- que los conductistas (al menos aquellos que trabajan en biar. plir con los métodos de tratamiento (por ejemplo. No obstante. 4. o bien. Éstos podrían incluir los pagos por seguro o miento efectivo. es probablemente la racionalización más elaborada que Como se podría esperar. discutir el material que le causa vergüenza. Básicamente. Los terapeutas cognoscitivos han visto a la resistencia 6. trabajar con conductas observables y que se pueden casos de los tratamientos: medir. 1981).120) que son perspectivas de la conducta humana. yor parte de estas técnicas está diseñada para promover 2. vos a largo plazo de sus conductas. han escrito mucho más acerca hace que el paciente se sienta demasiado ansioso o cul- de este tema. el pa. síntomas. o bien. dependiendo de su particular orienta- cos extremos. RESISTENCIA AL TRATAMIENTO 255 modo no habrá una exposición directa a la resistencia. a medida de motivación. mu- ciente no entiende el propósito de la intervención o có. sión. Shelton El tipo de resistencia V resulta de ganancias secun- y Levy. El terapeuta falla en el trato con el círculo social por separado en este capítulo. señala que los terapeutas con frecuencia pueden jugar El tipo de resistencia II resulta del déficit de habili. El terapeuta usa técnicas inadecuadas. trenamiento de relajación y el automonitoreo. El terapeuta carece de entrenamiento. son el resultado de la incapaci. el cumplimiento del tratamiento. Un ejemplo podría ser una persona que no cumple paciente y. En el tipo I. Albert Ellis (1985) cree que 7. Ellis también tender. del paciente. Ésta podría incluir a los pacientes inmediatas. Dividen la del momento" en lugar de considerar los efectos negati- resistencia en cinco tipos distintivos. Modelos cognoscitivos 5. Hablando de esto último. darias o de reforzamientos positivos que resultan de los dad del terapeuta para diseñar un programa de trata. cho de que la condición del paciente puede ser incómoda Otra perspectiva de la resistencia que muchos tera. el reforzamiento o el costo de respuesta. Lazarus y por incapacidad. te caso. muchos otros modelos de psicoterapia. Esto podría incluir un rechazo del paciente para tistas consideran que la resistencia implica el no cum. El paciente tiene déficits intelectuales o psicológi. Esto implica una oposición básica al cam- en gran medida (aunque no totalmente) por culpa del bio y un deseo por mantener el statu quo a pesar del he- terapeuta. en varias formas. Usan técnicas tales como los contratos conduc- tuales. 11). El terapeuta no logra realizar una evaluación precisa. los conductistas tienden a los terapeutas emplean para explicar los fracasos de sus tratar la resistencia en una forma consistente con sus tratamientos" (p. La ma- paciente o una falta de entendimiento mutuo. una de las resistencias más fuertes y básicas es la baja tolerancia a la frustración o lo que él llama "ansiedad En general. El resultado deseado no es valorado por el paciente. la atención social adicional. En es. por consiguiente. Ellos sugieren (p. la habili- Fay (1982) sugieren que "el concepto de 'resistencia' dad para evitar el trabajo y resultados similares. el terapeuta deberá tener cuidado en explicar Éste es un tema que también se puede encontrar entre sus expectativas en un nivel que el paciente pueda en. es incómoda". no están dispuestos a experimentar que son pensadores concretos o no sofisticados. ción teórica. sea capaz de cambiar. pable. personales. Hay una correspondencia inadecuada terapeuta. que son la columna vertebral de las perspectivas El tipo de resistencia III se caracteriza por una falta tradicionales de la resistencia. algunos terapeutas conduc. no cree que el cambio sea necesario o no cree que la práctica privada) se han apartado de los procedi. Por ejemplo. o muy dolorosa (p. un papel importante que contribuye a la resistencia del dad. En segundo lugar. De este modo. 115). cha gente cae presa de las redes de las gratificaciones mo llevarla a cabo. es inexperto o usa incorrectamente las técnicas adecuadas. que incluyen el siete los factores responsables de la mayoría de los fra. concluyen que si el paciente no mejora. el en- 1. Por ejemplo. que será considerado 3. necesitan explorar de qué . 1996). siempre que siente que noción es especialmente pertinente en la terapia fami- otros están tratando de controlarlo. La realidad circular es distinguida por un lugar de aceptar alternativas. Los individuos parecen diferir en su sensibilidad a cia del paciente. Esto puede ocurrir liar y se relaciona con un proceso que intenta mantener la aun cuando la gente se dé cuenta que se le da el conse. Esta elección perdida o amenazada. 1991). Esto sucede especial. Milton Erickson. los individuos organizan terapias que son altamente estructuradas o directivas. al menos ésta es predecible ajustes constantes entre todos los miembros del sistema. una persona afectará a todos los demás y. nuestro tancia puede deberse tanto a influencias interpersonales esquema de profesores puede incluir la generalización como intrapersonales (Arkowitz. ciones son muy numerosos para listarlos a todos. ferentes. la reactancia es Otro concepto central relacionado con la resistencia un intento del individuo por restaurar la libertad de dentro de esta filosofía es la idea de homeostasis. que de este grupo varía dependiendo de la variación en par- pueden ser los más resistentes al cambio. que a su vez puede ser interpretado como una y efecto). Steve de Shazer y a una menudo ideas que son inconsistentes con algunos de multitud de terapeutas familiares. liberales. En otras pala- de que son distraídos. 1991). John Por otro lado. Por ejemplo. Por otra parte. Los contribuyentes a esta gigantesca clase de orienta- pervivencia y que están relacionados con nuestra necesi. Debido a que diferencia entre éste y otros modelos cognoscitivos es todos ellos están interconectados. Aunque estas descripciones generalmente no son este caso. estratégica no son válidos. la biar el sistema o cualquier cosa que produzca un dese- reactancia puede ser expresada a través del incumpli. En el ambiente terapéutico. la resistencia no se origina en Una tercera variación del concepto de resistencia en el paciente. aun cuando la realidad sugiera que ya Teorías de comunicación. la gente con frecuencia se aferra a estas autoi. Inclu- dad de entender y predecir las experiencias de la vida. etcétera. el paciente es visto como una entidad separada que ac- dos se ven a sí mismos como carentes de valor e inep. en el modelo lineal tradicional. Aquellos con altos niveles de este atribu- Otro tema de la resistencia en la teoría cognoscitiva to pueden necesitar ser tratados con procedimientos es- es la idea de un sistema propio defensivo y que se per. túa y sobre la cual actúa el terapeuta o el ambiente. . los pacientes que tienen una breve explicación de este modelo. esta fuerza estabilizadora puede deberse a factores hereditarios que apoyan la su. peuta. tivamente a nuestras propias directivas internas. que son las acostumbradas. niveles bajos en esta dimensión pueden beneficiarse de A lo largo de la experiencia. en de oposición. Don Jackson. estabilidad de un sistema. peciales tales como técnicas paradójicas (véase Dowd petúa (Liotti. hay una dicotomía entre el paciente y el tera- ciertas. modelo interactivo. De acuerdo con algunos teóricos (por y sistémica ejemplo. en lugar de hacerlo desde una perspectiva lineal (causa quema. hay momentos en que podemos reaccionar nega- Durante nuestra vida formamos miles de esquemas di. sino más bien en la relación entre el pacien- la teoría cognoscitiva es la noción de reactancia. Origi. Cualquier esfuerzo por cam- jo por su propio bien. inteligentes. Un tema similar es la miento o quizá por el hecho de que un paciente haga idea de que la resistencia es el intento del sistema por exactamente lo opuesto de lo que se le prescribió. por consi- fluencia más que al cambio en sí mismo. la reactancia. el proceso de la psicoterapia introduce a Weakland. estas un impulso interno de consistencia cognoscitiva puede teorías ven a la realidad desde una perspectiva circular llevar a un rechazo de ideas incompatibles con el es. quilibrio resulta en resistencia. cualquier cambio en que a lo que se está resistiendo el paciente es a la in. teorías multifacéticas. Al igual que en otras estos esquemas preestablecidos. yen a Gregory Bateson. algunos individuos deprimi. Una vez que están formados. En tos. ticular que uno adopte. son muy difíci- les de cambiar. que a menudo da como resultado una percepción mágenes equivocadas. en general. Jay Haley. el terapeuta y otros componentes del sistema. La proteger a uno o a todos sus miembros. y provoca menos ansiedad que el cambio. desestabilizará al sistema. el concepto de resistencia dentro mente con los que están relacionados con el Yo. Por ejemplo. Mahoney. Mahoney. 1988). La siguiente es y Trutt. Aun si no estamos cómo. Por ejemplo. la percepción de sí mismos y del mundo en estructuras Es interesante que algunos terapeutas crean que la reac- cognoscitivas llamadas esquemas. En este caso. bras. resistencia. Sin embargo. te. nalmente descrita por Brehm (1966). donde hay una retroalimentación y dos con nuestra situación.256 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA manera influyen o son la causa principal de la resisten. Desde este punto de vista. guiente. 1987. RESISTENCIA AL TRATAMIENTO 257 Los que apoyan estas orientaciones con frecuencia ción. Lo que parece hacer efectiva a la reformulación es tratan a la resistencia a través del uso de técnicas para- que sus secuelas son irreversibles. Esto es, una vez que dójicas. Una de las ventajas de dichas técnicas es que se usa la técnica, no puede regresarse fácilmente a la le permiten al terapeuta hacer uso de la resistencia en perspectiva anterior del problema. lugar de tratar de superarla. Otra ventaja es que este La prescripción de síntomas implica el instruir o método con frecuencia cambia la realidad percibida por alentar a los pacientes para que mantengan o exageren el paciente, que a su vez hace mucho más fácil el tratar sus conductas o síntomas problemáticos. La ventaja de con la resistencia o con la conducta problemática. esta técnica es que si es exitosa, los pacientes aprendan Haley (1987, pp. 80-84) resume las etapas generales que sus síntomas son algo controlable en lugar de algo de las intervenciones paradójicas de la siguiente forma: autónomo. Por otra parte, si los pacientes son reacios, deberán reducir o eliminar sus síntomas para ir en con- 1. Se establece una relación de trabajo que está dise- tra del terapeuta. Por ejemplo, se le puede pedir a un ñada para lograr el cambio. paciente que incremente el número diario de sus arran- 2. El problema está definido claramente. ques de ira "incontrolable" en contra de su esposa. 3. Se especifican metas exactas. Un procedimiento que es similar a la prescripción 4. Se ofrece un plan para tratar el problema. de síntomas es la restricción. Esta es una técnica por 5. La autoridad actual sobre el problema es descalifi- medio de la cual el terapeuta desalienta o le prohibe al cada. Con esto, Haley quiere decir que usualmente paciente que cambie, o le sugiere que el cambio ocurra hay alguien en la familia de la persona que está en- muy lentamente. Ésta es una técnica especialmente útil cargado de "curar" al paciente del problema, pero con pacientes muy reacios debido a que la única forma resulta probablemente el instrumento que mantie- de resistirse al terapeuta es cambiando. Por ejemplo, ne dicho problema. La situación deberá configu- puede informársele a los pacientes que han sido incum- rarse de forma que esta persona o el sistema en sí plidos, que el cambio en sus comportamientos será mismo no se descomponga cuando desaparezca el muy difícil y que quizá prefieran proceder de manera problema. más lenta a lo habitual. 6. Se determina la directriz paradójica. Aunque se ha descubierto que todas estas técnicas 7. El terapeuta observa el resultado y continúa alen- son muy útiles con pacientes que se resisten al cambio, tando la conducta problemática. deberán ser usadas únicamente por terapeutas muy ex- 8. Conforme el paciente hace cambios y mejoras, el perimentados o especialmente entrenados. terapeuta no se acredita con esto. Por ejemplo, Ha- ley sugiere que el terapeuta deberá estar descon- Resumen certado ante la mejora. La sección anterior ha considerado la resistencia desde La reetiquetación, la reformulación y la prescripción de la perspectiva de los diferentes paradigmas de trata- los síntomas son algunas de las técnicas paradójicas miento. Aunque la resistencia parece estar universal- más populares. Reetiquetar y reformular implica cam- mente en todas las orientaciones de las terapias, su signi- biar el significado de un problema, suceso o situación ficado percibido y la forma en que es manejada varía a una perspectiva terapéuticamente más útil. Por ejem- enormemente, por una cantidad de razones. Una de ellas plo, la conducta de interrumpir de un niño puede ser se relaciona con las diferencias teóricas entre las diver- reetiquetada como un medio para mantener a la familia sas orientaciones. Por ejemplo, es común que las teo- unida. Para que sea efectivo, este proceso deberá oca- rías cognoscitivas puedan poner mucha más atención a sionar que el paciente vea el problema de una forma di- la resistencia manifestada por cogniciones erróneas o ferente a como lo veía, pero en una manera consistente que los conductistas tiendan a enfocarse en la obedien- con su forma de pensar o de ver al mundo. cia aparente o en temas del medio ambiente. Para eso De forma similar, una de las formas en que la están entrenados estos terapeutas. De forma similar, reformulación puede utilizarse es encontrando los as- parece que hay varias formas de resistencia que se re- pectos positivos de un problema. Por ejemplo, las cons- lacionan más fácilmente con diferentes orientaciones. tantes discusiones de una pareja pueden ser reformulados Por ejemplo, la resistencia puede estar relacionada con como una forma de brindarse el uno al otro mucha aten- conductas, cogniciones o emociones, al tiempo que di- 258 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA ferentes orientaciones tienden a poner más o menos micos puede promover las reacciones de transferencia atención a cada uno de estos factores. más que un modelo cognoscitivo-conductual. Por otra Otra razón por la cual las diversas orientaciones ven parte, el mayor énfasis que ponen los terapeutas de a la resistencia de forma diferente se relaciona con los orientación conductual a la asignación de tareas podría esquemas y paradigmas. Una vez que adoptamos cier- hacer que el incumplimiento sea más sobresaliente, ta perspectiva del mundo, nuestras percepciones y re- mientras que es menos probable que los terapeutas no cuerdo se enfocan hacia esta perspectiva. Como lo de- directivos vean o produzcan como respuesta la reactan- mostró claramente Rosenhan (1973) en su famoso cia. La tabla 10.2 resume las diversas formas en que ca- estudio, a menudo vemos lo que esperamos ver. Esto da orientación conceptualiza la resistencia y cómo es también es cierto en el consultorio de la terapia. Si tratada generalmente. creemos que la resistencia se desarrolla principalmente a partir de la represión, atenderemos y recordaremos UN MODELO INTEGRADO más lúcidamente aquellas instancias que confirmen es- DE LA RESISTENCIA ta expectativa. De este modo, nuestras creencias acerca de la resistencia se validan y se perpetúan a sí mismas. Aunque cada modelo de tratamiento trata con la resis- En forma similar, las técnicas específicas usadas en tencia en forma diferente, varios temas en común son las distintas orientaciones pueden dar como resultado vistos en casi todas estas perspectivas. Éstos incluyen diferentes patrones de resistencia. Por ejemplo, la las ideas de protección o actitudes de defensa, conflic- orientación de marcada neutralidad o "pantalla en blan- tos, ambivalencia y comunicación. De forma similar, co" considerada en algunos procedimientos psicodiná- las conductas que son consideradas generalmente como Tabla 10.2 Perspectiva de la resistencia de las diferentes orientaciones de t r a t a m i e n t o RESISTENCIA AL TRATAMIENTO 259 resistentes en su naturaleza son bastante comunes a lo sistencia puede deberse a sucesos temporales específi- largo de todas las orientaciones. La tabla 10.3 lista cier- cos en la sesión de tratamiento o puede estar relaciona- to número de conductas que pueden ser interpretadas da con rasgos del carácter más globales manifestados como resistentes en su naturaleza (aunque su expresión en el paciente. puede deberse a otros factores). Aunque ésta no es una lista exhaustiva, incluye los tipos comunes de conduc- 3. La resistencia al tratamiento es una forma impor- tas que muchos terapeutas consideran como resistencia. tante de comunicación que tiene propósito y significado. Sin embargo, es importante anotar que la resistencia no necesariamente es inapropiada y que no siempre ema- 4. Parece que hay algunas ventajas al ver a la resis- na sólo del paciente. tencia como una variable continua más que como una Todas las orientaciones de los tratamientos descritas variable discreta. Esto significa que la resistencia, más aquí han contribuido enormemente a nuestra compren- que estar presente o no, varía a lo largo de un continuo que sión de la resistencia. Sin embargo, debido a las pers- va de niveles muy bajos a niveles muy altos. La con- pectivas divergentes de la resistencia, la definición del ducta humana rara vez es, o nunca lo es, completamen- concepto permanece deficiente y dificulta, por lo gene- te unilateral, y éste también parece ser el caso para la ral, tratar con éste en escenarios terapéuticos. La siguien- resistencia. El aceptar a la resistencia como una varia- te sección es un intento por integrar las diversas ideas al- ble continua implica que los terapeutas pueden estar rededor de la resistencia en un modelo unificado que dispuestos a trabajar con ella en lugar de tratar de ven- puede ser fácilmente conceptualizado y procesado. Los cerla. Más aún, el argumento puede ser, como con la supuestos básicos de este modelo son los siguientes: ansiedad, que los niveles bajos de resistencia pueden ser más ventajosos que un nivel de cero. 1. La resistencia al tratamiento implica factores in- trapersonales, interpersonales y extrapersonales. 5. La resistencia al tratamiento incluye componentes 2. En el nivel intrapersonal, ésta incluye variables conductuales, afectivos y cognoscitivos. El aspecto con- tanto de estado como de rasgo. En otras palabras, la re- ductual por lo general implica el no cumplimiento o conductas que interfieren con el logro de las metas del tra- Tabla 10.3 C o n d u c t a s de resistencia c o m u n e s tamiento. El aspecto cognoscitivo incluye la ambivalen- en la psicoterapia cia hacia el cambio, la resistencia a la autoconciencia, Abandono de la terapia Incumplimiento del tratamiento así como una renuencia a cambiar las creencias centrales Actuación Intelectualización acerca del Yo. Estas también pueden incluir creencias Aislamiento Limitar la aplicación de pruebas irracionales acerca de sí mismo o de los demás. A nivel Ambivalencia No esforzarse por cambiar afectivo, el individuo puede intentar evitar los recuer- Antagonismo No pagar por las sesiones de Bloqueo terapia dos, sentimientos o emociones dolorosas asociadas con Cambiar el tema No revelar nada sobre sí mismo sucesos traumáticos, o bien, puede tener miedo al mis- Censura No ser completamente honesto mo proceso de cambio. Se supone que hay una gran su- Cinismo constante No tomar responsabilidad del perposición entre estas tres variables y que algunas ve- Culpar a otros cambio Defensa Pasividad ces pueden operar virtualmente de forma simultánea. Demandar demasiado del Pasivo-agresividad terapeuta Regresión 6. Etiquetar la resistencia al tratamiento siempre im- Demandante Renuencia Responder constantemente plica una evaluación y un juicio subjetivos. Se ha suge- Desafiante Descalificar "no lo sé" rido que la clasificación de la resistencia al tratamiento Discusión Rigidez (inflexibilidad) se limita a situaciones en las que se ha hecho un diag- Enojo y hostilidad inapropiados Sarcasmo nóstico adecuado y se han usado tratamientos efecti- Escepticismo Seducción Sentido desproporcionado del vos. Aunque conceptualmente ésta es una distinción Evasión Evitación merecimiento importante, en la práctica puede ser difícil, si no impo- Falta de cooperación en general Silencio sible, evaluar ésta de forma realista, por lo que esta Faltar a sesiones de terapia Sustitución del síntoma discriminación puede que no sea útil. También se pue- Hablar muy poco o demasiado Tardanza de considerar una diferenciación entre la resistencia al 260 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA tratamiento y el trastorno a la resistencia (por ejemplo, yentes. De hecho, es probable que haya una gran canti- esquizofrenia). De nuevo, conceptualmente, ésta puede dad de traslapes entre ellas. Asimismo, la resistencia ser importante, pero pragmáticamente puede ser difícil puede deberse a más de una fuente principal. La si- separar las dos. Aquí el punto es que si uno no acepta guiente sección describe estas influencias con más de- una connotación peyorativa para la resistencia al trata- talle (véase la tabla 10.5). miento, entonces la etiqueta no importa mucho. En úl- tima instancia, sin importar cómo denominamos a las Factores intrapersonales situaciones descritas aquí, éstas necesitan ser evaluadas y tratadas. Una definición más incluyente de la resis- Éstos comprenden todos los factores intrapsíquicos tencia al tratamiento parece ofrecer los máximos bene- conscientes e inconscientes descritos por Freud y otros ficios en términos de efectividad del tratamiento. La ta- autores, tales como la represión, la transferencia o la bla 10.4 resume estos puntos. resistencia a la autoconciencia. Esta categoría también incluye otras características que, por lo general, sur- gen del individuo, como los valores, las creencias, las Al intentar tratar con la resistencia, es importante culpas, la vergüenza, los rasgos de carácter o los tipos seguir un modelo proactivo en lugar de uno reactivo. de resistencia idiosincrásica que resultan de la persona- Por ejemplo, el terapeuta debe tratar, en primer lugar, lidad del paciente o de otros patrones de conducta esta- de evitar que ocurran ciertos tipos de resistencia. Esto blecidos. Por ejemplo, la reactancia podría estar inclui- es en especial importante en esta época de la adminis- da en esta categoría, así como también los individuos tración de la asistencia y de las formas breves de tera- que están crónicamente enojados, a la defensiva o que pia, debido a que simplemente ya no habrá tiempo su- no cooperan. Los antecedentes culturales del paciente o ficiente para actuar en la forma tradicional cuando el nivel de aculturación también son una fuente poten- aparece la resistencia. cial de resistencia. Otros factores intrapsíquicos inclu- Para tratar efectivamente la resistencia es importan- yen conductas de resistencia que resultan de ganancias te identificar su fuente general. La forma en que trate- secundarias o de la simulación (véase, Cullari, 1996b, mos la resistencia dependerá de ello. Algunas veces la Apéndice C, para una discusión acerca de la resistencia fuente de la resistencia puede estar conectada a la razón y la simulación). por la cual el paciente es referido a terapia. Por ejem- plo, en ciertos tipos de trastornos de personalidad, las Esta categoría también incluye varios trastornos psi- características de la alteración en sí mismas pueden ser cológicos que contribuyen a la resistencia en la terapia, la principal razón de la resistencia. En otras ocasiones, tales como la falta de motivación, que se observa con el problema por el cual se hizo la referencia y la fuen- frecuencia en la depresión mayor o en la esquizofrenia, te de la resistencia son independientes. o bien, los aspectos que interfieren en los diversos tras- Los orígenes de la resistencia caen en tres catego- tornos de personalidad. De forma similar, esto incluye rías generales, aunque éstas no son mutuamente exclu- la resistencia que resulta de la falta de habilidades apropiadas en el paciente o de otros prerrequisitos para el cambio. Tabla 1 0 . 4 Supuestos básicos de un modelo integrativo de resistencia Es importante distinguir entre las formas de carácter o rasgos de la resistencia, que es probable que se repi- 1. La resistencia al tratamiento involucra factores intrapersonales, interpersonales y extrapersonales. tan a lo largo de la terapia, así como las formas pasaje- 2. A nivel intrapersonal, incluye variables tanto de estado como de ras o de estado de resistencia que pueden suceder en rasgo. respuesta a estímulos en particular. Por ejemplo, un pa- 3. La resistencia al tratamiento es una forma importante de ciente puede encontrar un tema en particular extrema- comunicación que tiene tanto propósito como significado. 4. La resistencia al tratamiento debe ser tratada como una variable damente doloroso o puede ser más resistente durante continua en lugar de tratarse como una variable discreta. alguna etapa en particular de la terapia. Por supuesto, 5. La resistencia al tratamiento incluye componentes conductuales, puede existir una correlación positiva entre la presencia afectivos y cognoscitivos. de la resistencia de estado y de rasgo, pero algunos ti- 6. La resistencia al tratamiento siempre implica una evaluación y juicio subjetivos. pos de resistencia pueden deberse principalmente a que 7. Los terapeutas deberán realizar un acercamiento proactivo en el paciente o el terapeuta hayan tenido un mal día o a lugar de uno reactivo cuando traten con la resistencia. otros factores en el ambiente de cada persona. RESISTENCIA AL TRATAMIENTO 261 Tabla 10.5 Fuentes potenciales de resistencia en psicoterapia I. Factores intrapersonales d. Contratransferencia a. Represión o supresión e. Incompatibilidad entre la etapa actual de cambio del paciente b. Reactancia y las intervenciones del tratamiento c. Transferencia f. Diferencias culturales o raciales entre el paciente y el d. Resistencia a la autoconciencia terapeuta e. Culpa, vergüenza o negación f. Rasgos de personalidad o patrones de conducta establecidos III. Factores extrapersonales: g. Hábitos o valores fuertes a. Características del terapeuta, tales como personalidad, h. Ganancias secundarias o simulación entrenamiento, experiencia u orientación del tratamiento i. Nivel de habilidades del paciente, o bien, otros b. Malos diagnósticos o intervenciones poco efectivas prerrequisitos para el cambio c. Variables del ambiente de tratamiento, como la conducta j . Trastornos psicológicos de apoyo del personal, horario de citas o la lejanía del k. Características de estado consultorio 1. Antecedentes culturales o nivel de aculturación d. Factores relacionados con los seguros médicos, la del paciente administración de la asistencia o el costo de la terapia. II. Factores interpersonales: e. Factores ambientales tales como falta de recursos (por a. Relación paciente-terapeuta ejemplo, financieros, de transportación, cuidado de niños), b. Sistema social del paciente vivir en la pobreza, efectos crónicos del racismo u otras c. Estilos personales de enfrentamiento del paciente influencias sociales agresivas sobre el paciente Factores interpersonales deben tratar de aprender tanto como puedan acerca de las diferentes culturas, antes de que inicien la psicote- El principal ejemplo de esta categoría implica la rela- rapia y deberán modificar sus estrategias de tratamien- ción entre el paciente y el terapeuta. En otras palabras, la to según sea el caso (véase capítulo 15). resistencia puede deberse a una incompatibilidad entre los dos o simplemente puede ser el resultado de este in- Factores extrapersonales tercambio social. Aquí también están incluidos los efectos de la contratransferencia. Además, esta catego- Esta categoría incluye varias características del tera- ría incluye a la resistencia que resulta del funciona- peuta, tales como el entrenamiento, la experiencia, la miento de los sistemas sociales externos, como las fami- orientación del tratamiento, los prejuicios, los valores, lias o los amigos, así como asuntos similares a la las habilidades sociales y otros factores de personali- codependencia. De igual forma, ésta incluye los estilos dad. También incluye la resistencia que resulta de un o patrones que usa el paciente para enfrentarse a los de- mal diagnóstico o de intervenciones de tratamiento po- más, que pueden o no ser el objetivo de la terapia. co efectivas. Del mismo modo, incluye a la resistencia Esta categoría también incluye, a un nivel diferente, que resulta de la intervención elegida por el terapeuta, conductas resistentes relacionadas con la incompatibi- así como también a los factores del procedimiento, tales lidad entre la etapa actual de cambio del paciente y las como la intromisión. Por supuesto, en ésta existe la intervenciones del tratamiento. Recientemente, ha ha- probabilidad de que haya mucho traslape entre esta ca- bido un gran interés en aparear las intervenciones del tegoría y las fuentes interpersonales. tratamiento con la etapa predominante de cambio del pa- ciente (véase Prochaska y DiClemente, 1986). En algunos casos, la resistencia puede deberse a va- Algunas veces, los pacientes que provienen de dife- riables que no son del tratamiento, tales como los segu- rentes culturas o grupos étnicos pueden percibirse como ros médicos, la administración de la asistencia, el costo resistentes, cuando de hecho, gran parte de su conduc- de la terapia, la lejanía del consultorio, el comporta- ta puede ser el resultado de técnicas que no compren- miento del personal de apoyo, el horario de las citas y den o que son inconsistentes con su perspectiva del factores similares. También deben considerarse facto- mundo. Por ejemplo, algunas culturas muestran gran res ambientales como la falta de recursos (por ejemplo, dificultad con el concepto de "curación por medio del dinero, transporte, cuidado de los hijos), vivir en la po- habla", que es la base de la psicología occidental. Para breza, efectos crónicos del racismo u otras influencias reducir este tipo de resistencia, los psicólogos clínicos sociales adversas que actúan sobre el paciente. 262 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA FUNCIÓN Y CONCIENCIA menudo hay importantes traslapes entre estas áreas, DE LA RESISTENCIA que pueden utilizarse para desarrollar las intervencio- nes del tratamiento. Con la resistencia, que es principalmente de naturaleza Otra pieza importante de información es la estima- intrapsíquica, resulta útil identificar su función general. Hasta cierto punto, la resistencia intrapsíquica es siem- ción del nivel de conciencia que tiene el paciente acer- pre adaptativa en naturaleza y representa el mejor in- ca de su resistencia. Al contrario, desde el punto de vis- tento del individuo para tratar de la mejor forma posi- ta psicoanalítico, el supuesto aquí es que la conciencia ble una situación difícil. Por consiguiente, es muy útil que se tiene respecto a la propia resistencia varía entre para el terapeuta tener una idea de por qué los pacien- dos extremos, uno que indica una conciencia total y el tes necesitan su resistencia. Con frecuencia implica el otro, una falta total de la misma. En este caso puede deseo de evitar algo negativo o de no abandonar algo ocurrir a un nivel inconsciente, o bien, en el otro extre- seguro o positivo (al menos desde la perspectiva del mo, el paciente puede estar completamente consciente de paciente). Por ejemplo, la resistencia puede representar su resistencia. Sin embargo, como con otros atributos que un intento por evitar recuerdos o emociones dolorosas, caen dentro de la curva normal, es probable que la ma- o bien, para evitar el trabajo difícil que generalmente yor parte de los casos caiga en algún punto intermedio. acompaña a los cambios significativos. En una forma Una vez que el terapeuta evalúa el origen, función y similar, su propósito puede ser el de mantener un esti- nivel de conciencia respecto a la resistencia, estará en lo de vida familiar, aunque éste sea disfuncional. Por ejemplo, el paciente quizás no desee abandonar la gra- una mejor posición para diseñar una estrategia para tra- tificación inmediata asociada con las drogas, el alcohol tarla. Siendo consistentes con el tema general de este li- o con otras conductas adictivas. Algunas veces, puede bro es recomendable que la resistencia sea tratada con que el paciente no sepa cuál es la función de la resis- un modelo terapéutico integrativo que esté ajustado a tencia o puede no desear compartir este conocimiento, las necesidades particulares del paciente. Aunque está pero es a menudo útil evaluarla. Además, es ventajoso ver más allá del alcance de este capítulo el abordar con de- cómo la resistencia al tratamiento se ajusta con la per- talle el tratamiento de la resistencia, el siguiente ejem- sonalidad general o con el estilo de vida del paciente. A plo servirá como un caso para este punto. Asimismo, la Caso ilustrativo cohólicos y creció en un ambiente caótico. Negó haber sufrido de abuso sexual o físico mientras cre- El siguiente ejemplo de resistencia está basado en un cía, pero frecuentemente sufrió de negligencia. A caso real, aunque algunos de los detalles se han pesar de su historia, describió su niñez como "nor- cambiado por razones de confidencialidad y con pro- mal". Sin embargo, cuando era adolescente, su pa- pósitos ilustrativos. Demuestra la complejidad de la dre frecuentemente llevaba videos pornográficos a resistencia, como también la importancia de bus- la casa, se sentaban juntos en la sala y los veían. car su origen. También ilustra el concepto de trans- Ella no veía nada particularmente malo con este ferencia y la importancia de una fuerte relación te- comportamiento y reaccionaba casi como si ésta rapéutica. fuera una actividad normal de la familia. Era evi- Una mujer casada de 20 años de edad fue refe- dente que su madre estaba ausente o incapacitada rida a terapia debido a una depresión y al abuso de con frecuencia y que era dependiente de su padre drogas. Además de las condiciones mencionadas en sus necesidades emocionales. anteriormente, presentaba un cuadro de diagnósti- Durante las sesiones iniciales de terapia se mos- traba muy aislada, cautelosa y con aplanamiento co mezclado que incluía síntomas de ansiedad, un emocional, pero a menudo seductora. Aunque fue trastorno de personalidad, un trastorno de alimen- superficialmente cooperadora, se lograron muy po- tación, así como un posible trastorno disociativo. cos progresos. Fue evidente que ella estaba tratan- Combinados con sus problemas había sentimientos do de desapegarse de sus sentimientos. A duras pe- crónicos de baja autoestima. nas hablaba acerca de su esposo o de su madre y La paciente había estado abusando de las dro- parecía que su padre seguía siendo el punto central gas por cierto número de años. Sus padres eran al- de su vida. RESISTENCIA AL TRATAMIENTO 263 Caso ilustrativo Continuación Las raíces de su resistencia parecían involucrar cambiar su "personalidad" a voluntad y que estaba factores tanto intrapersonales como interpersona- consciente de estas "dos personalidades". Sin em- les. Su conducta seductora eran intentos obvios para bargo, no se ajustaba al patrón clásico del trastor- manipular al terapeuta y a la sesión de terapia. Ob- no de personalidad múltiple, y no se observaron servaciones hechas fuera de las sesiones de terapia episodios disociativos durante la terapia. indicaban que ésta era una estrategia típica que Durante las sesiones subsecuentes, el progreso utilizaba incluso en sus interacciones con los de- fue lento. No obstante, conforme se incrementó su más. También resultó claro que estaba evitando autoconciencia y comenzó a desarrollarse más la activamente algunos temas y que estaba tratando de relación terapéutica, se hizo más confiada y reve- soslayar el proceso del tratamiento en general. ladora. Por último, durante la décima sesión, ella Aunque el terapeuta tenía una orientación cog- casualmente dijo que Joni había tenido relaciones noscitivo-conductual, decidió en gran medida usar sexuales con su padre aproximadamente dos meses el modelo Gestalt con esta paciente, incluyendo el antes de que iniciara la terapia. Reportó que ésta uso constante de la técnica de la "silla vacía". A había sido la primera vez que había ocurrido, pero través de este proceso, ella gradualmente se hizo no quedó totalmente claro quién había iniciado el consciente de algunos sentimientos intensos de encuentro. En un principio describió los detalles de enojo no expresado que tenía hacia su madre y de este incidente de manera normal, sin ninguna reac- muchos asuntos no resueltos. También se hizo me- ción emocional. Su padre, que también sabía que se nos defensiva y comenzó a aceptar más responsa- prostituía, le dio 50 dólares a cambio. bilidad por sus propios actos. Durante la cuarta sesión, admitió que se prosti- Las pocas sesiones que siguieron probaron ser el tuía para obtener dinero para comprar drogas. No punto decisivo de su terapia. Ella fue gradualmen- obstante, dijo que no lo hacía de manera "regular". Su te capaz de hacer una conexión con sus sentimien- esposo, quien también abusaba de las drogas, estaba tos y en un punto lloró casi toda la sesión. También consciente de esta situación y, aunque la desapro- se aproximó a la terapia con una nueva actitud. bó verbalmente, permitió que continuara. Mientras Gradualmente fue capaz de hacer progresos signi- ejercía la prostitución, ella adoptó la personalidad ficativos con todos sus síntomas y dejó el trata- de alguien a quien llamó Joni. Aseguraba ser capaz de miento en una condición mucho mejor. siguiente sección tratará los aspectos conductuales que los programas de tratamiento es para que mejoren su con más frecuencia encontramos en la resistencia. condición. Esto supone que las intervenciones que pro- ponemos son efectivas, lo que no siempre es el caso. ADHERENCIA AL TRATAMIENTO Como lo han sugerido Achterberg-Lawlis (1982) y Davidson (1982), tal vez estamos colocando la carreta La adherencia al tratamiento cubre una amplia gama de antes que el caballo al desarrollar tecnologías de cum- conductas, que incluye el acudir a terapia regularmen- plimiento en lugar de perfeccionar los regímenes de te, cooperar con el proceso del tratamiento, tomar los tratamiento. Aunque es claro que los pacientes necesi- medicamentos recetados, realizar las "tareas" asigna- das, no realizar conductas autodestructivas y muchas tan adherirse a los regímenes de tratamiento para poder otras cosas. Aunque las palabras adherencia y cumpli- mejorar, también es una obligación ética que los tera- miento se usan a menudo de forma intercambiable, al- peutas proporcionen intervenciones que tengan las me- gunos escritores sostienen que el cumplimiento indica jores posibilidades de éxito. un papel pasivo por parte del paciente y prefieren usar Investigaciones previas sugieren que la adherencia el término adherencia que sugiere una cooperación tiende a disminuir en las últimas etapas de la terapia, en más activa entre el paciente y el terapeuta. En esta sec- especial cuando el progreso es lento, lo que subraya la ción se usará por lo general dicha palabra. importancia del éxito inicial del tratamiento y los bene- Es importante señalar que las razones principales ficios de mantener una terapia breve cuando es posible. por las que queremos que los pacientes se adhieran a También parece que es más probable que los pacientes 264 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA cumplan cuando se requiere que aprendan nuevas con- De forma relacionada, se deberá hacer una distin- ductas en lugar de que cambien las antiguas. Por ejem- ción entre la no adherencia intencional y la no intencio- plo, al tratar un trastorno de alimentación, puede ser nal. En la última, los pacientes pueden desear cooperar más fácil hacer que los pacientes usen un nuevo pro- pero puede que no sean capaces de hacerlo por razones grama de ejercicios en lugar de cambiar los hábitos ali- que están mucho más allá de su control. Por ejemplo, menticios establecidos. De manera correspondiente, es puede que no entiendan lo que se supone que deben ha- menos probable que los pacientes se adhieran a los pro- cer, o puede que carezcan de las habilidades que son gramas que intentan eliminar patrones o hábitos de prerrequisitos necesarios, o bien, pueden tener condi- conducta arraigados, tales como el fumar o el abuso ciones psicológicas que les impidan llevar a cabo el de sustancias. Además, es menos probable que los pa- programa de tratamiento. En la no adherencia intencio- cientes se adhieran a un programa de tratamiento cuan- nal, los pacientes entienden el programa y tienen la ha- do tienen más bien una condición crónica en lugar de bilidad para completarlo, pero no lo hacen por razones una aguda, o bien, cuando los beneficios de la interven- que son en gran parte de naturaleza voluntaria. Estas ción no son inmediatamente obvios para ellos. Un razones incluyen factores tales como ganancias secun- ejemplo de esto último es un programa de prevención darias, proyectar culpa a los demás o a otras cosas o no o una intervención que requiere un periodo extenso. desear realmente cambiar. Como con la resistencia, es mejor considerar la ad- Respecto a la no adherencia, también es importante herencia como una variable continua más que como distinguir entre los pacientes que se resisten a algunos una variable discreta, ya que puede variar de una falta aspectos de la intervención y hacen lo opuesto para total de cooperación a algo cercano a una cooperación otras condiciones del tratamiento. DiMatteo y DiNico- la (1982) etiquetan estas dos categorías como el proce- completa. De manera correspondiente, la adherencia so y el contenido de la influencia La parte del conteni- puede fluctuar ampliamente durante el curso de la tera- do de la influencia generalmente incluye factores que pia. A este respecto, es útil considerar la adherencia co- están relacionados con la intervención, mientras que el mo un proceso activo y continuo más que como uno es- tipo del proceso incluye variables tales como las cuali- tático. Al igual que la resistencia, la adherencia es un dades del terapeuta o la relación paciente-terapeuta. fenómeno complejo que involucra cierto número de va- Por ejemplo, un plan de tratamiento que es muy difícil riables interrelacionadas que con frecuencia cambian de llevar a cabo podría estar relacionado con el conte- con el tiempo, por lo que necesita ser evaluada y trata- nido, mientras que la reactancia podría estar relacionada da continuamente. con el proceso. Los pacientes que reaccionan negativa- Es importante diferenciar el proceso de facilitación mente al contenido pueden seguir en la terapia, pero no de la adherencia del de reducción de la no adherencia. obtienen ninguna mejoría debido a la no adherencia. En Cada uno puede tener diferentes causas y operar inde- contraste, los pacientes que tienen dificultades con el pendientemente el uno del otro. Por ejemplo, el no sa- proceso de la terapia tienden a faltar a algunas sesiones ber cómo llevar a cabo el programa de tratamiento por del tratamiento o lo abandonan por completo. lo general lleva a una no adherencia, aunque la com- Es obvio que potencialmente hay una gran cantidad prensión completa del programa no necesariamente lle- de superposiciones entre la resistencia al tratamiento y vará a su cumplimiento. En este caso, se puede necesi- la no adherencia. De hecho, algunos terapeutas consi- tar tratar estas dos situaciones por separado, y se puede deran que ambas son esencialmente equivalentes. Mu- necesitar una intervención diferente para cada una. chos conductistas creen que la no adherencia se debe Además, las conductas de adherencia son multidimen- ya sea a planes de tratamiento inefectivos o a otros fac- sionales en el sentido de que los pacientes pueden ad- tores observables que pueden ser manipulados y con- herirse a algunas partes del programa de tratamiento trolados. En efecto, consideran el término resistencia pero no a otras. Es extraño encontrar a un paciente que como innecesario debido a que éste no ofrece ninguna sea totalmente cooperativo, o bien, que no coopere por ventaja explicativa sobre el término no adherencia. Sin completo con cada paso de la intervención. A menudo, embargo, no todos están de acuerdo con esta conclusión. los pacientes se adhieren a los programas sólo lo sufi- Como ya lo hemos visto, la noción psicoanalítica de la ciente para mantener algún nivel de comodidad o inco- resistencia sostiene que ésta es en gran parte incons- modidad que ellos puedan aceptar. ciente e involuntaria. Aquí, la analogía es que la no ad- RESISTENCIA AL TRATAMIENTO 265 herencia funciona en forma similar a una fiebre que es tos métodos tiene varios inconvenientes. Por ejemplo, los causada por una infección subyacente (que representa a autorreportes o el automonitoreo pueden ser inexactos o la resistencia). En este caso, la resistencia puede expre- poco confiables debido a una mala memoria o a una sarse a través de una no adherencia, pero también pue- medición imprecisa o incluso debido a que el paciente de hacerlo en otras formas. Por ejemplo, un paciente puede no estar diciendo la verdad. puede manifestar resistencia al ser demasiado obedien- Dunbar (1979) señala que los pacientes tienden a re- te. De acuerdo con esta teoría, el tratar simplemente portar menos la adherencia pobre y a reportar más el buen con las características observables de la no adherencia cumplimiento. Ella sugiere que los terapeutas deben crear podría tener muy poco efecto sobre las causas funda- una atmósfera de aceptación y que no sea amenazadora mentales de la resistencia. Desafortunadamente, la ma- para que se reporte la no adherencia. Hace énfasis en que yor parte de las orientaciones del tratamiento no han es importante decirle a los pacientes qué conductas deben tratado esta cuestión con una mayor amplitud, y de es- monitorearse y proporcionar entrenamiento cuando sea te modo no hay un consenso general en este campo. necesario. Además, todos los materiales recomendados No hay una respuesta simple o satisfactoria a la re- para registrarse deberán ser fáciles de usar. lación entre la resistencia y el incumplimiento debido a El uso de las medidas de resultados clínicos para que la respuesta depende de cómo uno define a cada evaluar la adherencia parece lógico, pero este supone uno de estos constructos. Si uno acepta la definición falsamente una relación directa entre la adherencia al más general posible tanto de la no adherencia como de tratamiento y la mejoría. Este proceso puede ser inade- la resistencia, entonces, en esencia las dos pueden su- cuado debido a que la intervención puede que no sea perponerse por completo. Sin embargo, parece haber efectiva o debido a que no ocurrió la generalización. ventajas teóricas y prácticas al mantener una distinción De forma similar, algunos pacientes mejoran a pesar de entre las dos. Desde una perspectiva teórica, no está no adherirse al tratamiento y otros no mejoran aun cuan- claro que las dos sean en efecto equivalentes. Aunque do siguen rigurosamente el programa. En general, el falta una fuerte evidencia empírica, muchos signos clí- usar los resultados como un indicativo de la adherencia nicos apuntan en la dirección de dos entidades distin- parece ser poco confiable. tas. Desde una orientación práctica es posible, y tal vez Otros métodos para medir la adherencia también pa- común para un paciente, adherirse a un programa de recen tener algunos inconvenientes. Se ha encontrado tratamiento aun cuando sea resistente (o viceversa). que no son muy confiables las clasificaciones subjeti- Por ejemplo, un individuo puede cumplir completa- vas que hace el terapeuta de las conductas de cumpli- mente con las intervenciones para la depresión y no miento del paciente. Parece que los terapeutas sobrees- obstante fallar al reportar un problema de abuso de sus- timan la cantidad de cumplimiento por parte de los tancias. Un arreglo posible es usar el término resisten- pacientes y no pueden predecir con precisión cuándo o cia cuando se describe el proceso general de la terapia cuáles pacientes son cumplidos. La observación direc- y el de no adherencia cuando se trata con procedimien- ta puede ser una opción, pero puede consumir gran can- tos específicos o intervenciones. Aunque ésta puede no tidad de tiempo y no resulta generalmente adecuada en ser una solución perfecta, por el momento parece ser costo-efectividad. Por consiguiente, a pesar de sus pro- una alternativa viable. pios defectos, los métodos de autorreporte y/o cuestio- namiento directo por parte del terapeuta parecen ser los Evaluación de la adherencia medios más adecuados para medir la adherencia. y la no adherencia Hay cierto número de maneras de medir la adherencia Factores responsables de la adherencia al tratamiento (DiMatteo y DiNicola, 1982; Masek, y la no adherencia 1982; Meichenbaum y Turk, 1987). Los métodos más comúnmente usados son los autorreportes, el automo- Como se discutió previamente, hay una gran cantidad nitoreo, las clasificaciones del terapeuta o de las clíni- de traslapes entre la no adherencia y la resistencia. De cas, los indicadores bioquímicos (tales como pruebas hecho, las fuentes de ambas son similares y pueden in- de sangre para el litio, anticonvulsivos u otros medica- volucrar factores intrapersonales, interpersonales o ex- mentos), el registro de las citas canceladas, la observa- trapersonales. La tabla 10.6 resume las principales ra- ción directa y los resultados clínicos. Cada uno de es- zones de la no adherencia a la psicoterapia. Meichenbaum y Turk (1987). o no llevar a cabo una parte o todo el plan del tratamiento. el paciente ya habrá establecido algunas de que están satisfechos con el proceso del tratamiento tie- estas creencias antes de iniciar la terapia. la anticipación del éxito. El terapeuta nen más probabilidades de cumplir con las recomenda- puede ser capaz de modificar algunas de éstas. yen el ambiente. El terapeuta no logra supervisar apropiadamente el programa para hacer las recomendaciones adecuadas. Entre las razones intrapsíquicas más importantes tamiento. El paciente malinterpreta o no entiende el programa del 16. El paciente ha progresado hasta un punto en donde se siente 3. interpersonales del paciente. El paciente percibe que los costos del tratamiento sobrepasan efectos colaterales de los medicamentos). el ambiente o el sistema social del paciente intervención o cómo ésta se puede llevar a cabo. 28. Pasando a los factores interpersonales. El terapeuta no ha aprendido lo suficiente acerca del paciente 15. Por antecedentes racial. Falta de discernimiento en el paciente o bien éste no entiende esperaba o deseaba. El plan o proceso de tratamiento es inconsistente con los irracional) interfieren con la realización del programa. aquellos que no están satis- probable que otras estén arraigadas. de tes que contribuyen a la satisfacción del paciente inclu- acuerdo a ellas. y Becker y de las causas. también tie- tá el sistema de creencias del paciente. los beneficios que proporciona. un determi- co. 3 1 . etc. de tratamiento o hacer los ajustes apropiados al plan. trate de ajustar la intervención del tra. 5. Por ello es impor. 17. 2 1 . la anticipación de nivel de satisfacción del paciente con el tratamiento la dificultad del tratamiento. 20. mejorar. depresión. El terapeuta no logra explicar adecuadamente la lógica de la 9. tratamiento que está actualmente de moda. 7. El paciente cede a la gratificación inmediata a pesar de sus experiencias en la psicoterapia. étnico o económico del paciente. agresivo. Las actitudes o el sistema de creencias del paciente (racional o 22. El paciente olvida usar el procedimiento del tratamiento. así como la percepción de (DiMatteo y DiNicola. El paciente tiene trastornos no diagnosticados (por ejemplo. fechos tienden a faltar a algunas sesiones de terapia o a tante que el terapeuta tenga una idea general de las abandonarla por completo. Al paciente no le agrada el terapeuta o hay una mala relación incómodo o le teme a cambiar más. desesperanza. el paciente cree en el "destino" o espera que "un alto 2 3 ." 13. progreso. 14. Las intervenciones y recomen- los pacientes acerca de sí mismos. secundarias y éste se siente a gusto manteniendo el "papel de 2. cree que las metas del tratamiento son inalcanzables. "blando. la calidad y la efectividad de las inter- . 26. es muy asistencia. El sistema de creencias de sistema de creencias del paciente son revisadas por Cu- un paciente comprende las ideas del individuo acerca llari (1996b). 1982). 11. problemas con la retroalimentación insuficiente. 6. 27. Los componentes importan- creencias que el paciente lleva a la terapia y que. la comprensión de lo que nante significativo de la adherencia al tratamiento es el ocurrirá si el trastorno no es tratado. una variable ne sentido usar el entrenamiento preterapéutico o pro- compleja que involucra las suposiciones y actitudes de cedimientos similares.) interfieren con el cumplimiento del tratamiento. El paciente no desea cambiar. ejemplo. 25. no está listo para el cambio. pero es ciones. El paciente carece de las habilidades o recursos necesarios para 18. De manera inversa. está convencido de que éste sea importante o necesario. la autoeficacia y la aceptación del diagnósti. El plan de tratamiento es muy difícil de llevar a cabo. La familia.266 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA Tabla 10. psicosis. El paciente tiene un motivo adicional para estar en terapia. El paciente se involucra en conductas auto incapacitantes. Los síntomas o daños físicos o sensoriales del paciente 24. Debido a la duración relativamente corta del tanto para la adherencia como para la no adherencia es. de sus trastornos y daciones específicas del tratamiento asociadas con el del proceso de tratamiento. 4. El paciente tiene bajas expectativas (autoeficacia) de éxito o abuso de drogas y alcohol) que interfieren con el programa. interfiere o evita que el individuo se adhiera al programa. consume demasiado tiempo o altera demasiado el 29. El plan de tratamiento interfiere con las relaciones poder" arregle el problema. Otro miembro de la familia requiere mucha atención o 12." múltiples problemas y está siendo tratado con el equivocado. El terapeuta es demasiado demandante o es demasiado estilo de vida del paciente. El tratamiento toma mucho más tiempo del que el paciente 30. o no desea un mayor paciente-terapeuta. Ob. consecuencias negativas a largo plazo. El plan de tratamiento es ineficiente y/o el paciente tiene enfermo. El tratamiento causa efectos colaterales agresivos (por ejemplo. La mayor parte de los es- haber contribuido con el proceso del tratamiento. el discernimiento y la motivación para Maiman (1980). memoria. tudios son consistentes en mostrar que los pacientes viamente. con el tratamiento. El paciente ha tenido fracasos previos de tratamientos o pobres 10. Los síntomas del paciente persisten por fuertes ganancias tratamiento o éste es demasiado complejo. 8. completamente el trastorno o su curso.6 Factores principales asociados con la falta de adherencia al tratamiento 1. El paciente no está de acuerdo con el plan o no está satisfecho 19. El terapeuta no logra monitorear el plan de tratamiento o da (ansiedad. casos implementar el plan del tratamiento (tanto para adultos 10. A pesar de la utilidad potencial de la familia y los Casi todos los terapeutas con orientación conductista amigos. éstos también pueden interferir con el trata. no la abandone. estos terapeutas han desarrollado los procedimientos crementar la adherencia estan resumidos en la tabla más extensos para tratar con este problema potencial. RESISTENCIA AL TRATAMIENTO 267 venciones de tratamiento. efectivas. Esta ha sido quieran que el paciente cambie por diversas razones. Por ejemplo. 12. 6. apoyar al paciente en momentos de crisis y actuar como un 2. Métodos para incrementar la adherencia ciente realizado por Cullari (1996a) muestra que úni. alentar o asistir al individuo para que 8. modificando la intervención apro- A pesar de la importancia obvia de la satisfacción piadamente cuando sea necesario. Las diversas formas en que los sistemas pueden in. 1. Por otra parte. se están haciendo. proporcionar al terapeuta información concerniente a los cuidado de sus hijos. pues se ha visto que éstas son más confia. Gestalt. ser usado para reforzar. que pueden incrementar el nivel de adherencia en la les de llevar a cabo y pueden proporcionar información psicoterapia. ayudar en la recolección de datos. reportar las recaídas o señales que anuncien la presencia de un del paciente.). la adherencia es un punto central del nado con la adherencia es el sistema social del pacien. adherirse al tratamiento. centrada en el cliente. un estudio re.7. recordarle al paciente que tome sus medicamentos. 9. al tratamiento es para el beneficio del paciente y que se tisfacción del paciente usualmente implican algún tipo han seleccionado las intervenciones más apropiadas y de escala de clasificación. a la psicoterapia camente 20% de los psicoterapeutas realiza encuestas de satisfacción con sus pacientes. unirse al paciente en ciertas proporcionar retroalimentación concerniente a los cambios que actividades. deberán usarse pregun. etc. posibles factores que pueden interferir o evitar la adherencia 14. o bien.7 C ó m o el sistema social del p a c i e n t e p u e d e mejorar la a d h e r e n c i a ai tratamiento El sistema social del paciente puede: 7. proceso de la terapia. 13. . preguntas directas. tener expectativas positivas sobre la efectividad del 4. creen que los factores asociados con la adherencia es- miento. Esto es desafortuna. alentar al paciente para que acuda a la terapia y asegurar que como para niños). y te. 3. De este modo. la relación terapeuta-paciente. tán relacionados con los antecedentes. tratamiento. Por ejemplo. el concepto de adherencia es en algunas for- el tratamiento de forma que se puedan hacer las modi. deterioro. las consecuencias Tabla 10. proporcionar retroalimentación negativa al paciente por no 11. hacer un contrato con el terapeuta para supervisar o en algunos amortiguador para reducir las tensiones ambientales. pueden tener sus propios proble. Además. del paciente. es sorprendente que con frecuencia no sea tratada por los terapeutas. hacer cambios ambientales que apoyen la adherencia (comprar se adhiera a las intervenciones del tratamiento. Por paciente y el hacerlas lo suficientemente temprano en ejemplo. Por consiguiente. ayudar con el mantenimiento después de que el tratamiento la adherencia o indicar las razones por las cuales la adherencia esté completado. mas psicológicos que necesitan atención o puede que no ficativo. Los supuestos aquí son que la adherencia crucial para el psicólogo clínico. impulsar o recordarle al paciente que siga el plan del tratamiento. de las terapias existenciales o de tas abiertas. La siguiente sección describe brevemente los procesos do debido a que tales encuestas son relativamente fáci. tratada ampliamente en la bibliografía sobre la psicote. ofrecer recomendaciones al terapeuta que puedan incrementar 15. tensiva para tratarlo. así como para suministros o equipos especiales. Las medidas de la sa. proporcionar servicios de apoyo tales como transporte o 5. puede ser un problema. Por supuesto. tratamiento conductista o cognoscitivo-conductual. estos sistemas deben ser evaluados en tér- rapia por lo que será revisada sólo en forma breve en la minos de cómo ambos pueden ayudar y dificultar el siguiente sección. y lo que es tal vez más signi. no es sorprendente que estas bles e informativas que las escalas de clasificación orientaciones no hayan desarrollado una tecnología ex- simples. Otro componente interpersonal consecuente relacio. mas inconsistente con las bases teóricas de la terapia ficaciones adecuadas. la forma en que los psicólogos Algunas consideraciones para las evaluaciones de la clínicos enfocan la adherencia en la terapia está direc- satisfacción de los pacientes son el realizarlas con cada tamente ligada a la orientación de su tratamiento. 10. 8 presenta una cantidad de recomenda- que éstas por lo general son descritas bajo el encabezado ciones que pueden usarse para incrementar la adheren- de resistencia. En consecuencia. de Shazer (1988) o Bergman (1985) para obtener información más detallada acerca de estas TENDENCIAS FUTURAS técnicas. así como la prevención de las recaí- Whiston (1994). Las siguientes son las 10. estará basado en los métodos de investigación que son mente los temores potenciales que el paciente trae menos subjetivos. 1991). 1991). La calidad y claridad de la comunicación entre el técnicas usadas para incrementar la adherencia se cen. El grado en que los pacientes sienten que sus ex- das. En el futuro. milia. concepto. práctico para los terapeutas que trabajan en el campo. Esta situación está cambiando de manera rápida. una definición de confiar en el terapeuta. pero los siguientes parecen nemos que aprender bastante acerca de este intrigante ser los más importantes. el reforzamiento y el costo de respuesta (Kanfer Crits-Christoph. La percepción que tienen los pacientes de la expe. La tabla 10. Sin embargo. 1991. Éstas no están basadas en una sola no se repetirán aquí. tratarla efectivamente en la psicoterapia. Que los pacientes se sientan seguros y a salvo y técnicas conductistas más frecuentemente usadas para que tengan la habilidad para revelarse sin repercu- promover la adherencia: el automonitoreo (Dunbar siones. Que los pacientes sientan que son tratados con res. Meichenbaum y pliamente en la bibliografía por gran número de escri- Turk. 1991. Weeks y cientes y objetivos de tratamiento diferentes. Litt.268 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA y lo que se espera de todo ello. el es. Miles de complicados factores do. Sobre la mis- 6. 1980). aunque diseñados para tener un valor a la terapia. El nivel de entusiasmo del terapeuta y su habilidad para motivar al paciente. nuestro conocimiento sobre la resistencia 8. El grado en el que los pacientes sienten que pueden ma línea. aun. L'Abate (1982). espero. 1982). Que los pacientes sientan que están activamente seguro que esta tendencia continuará. tores. apren- das (Chiauzzi. raron por completo o la trataron de manera superficial. que incluyen a Frank (1961. al menos en lo relativo a la ad. Marlatt y Gordon. así como los terapeutas de la fa- se y desarrollarse a través de la experiencia. . resistencia al tratamiento ha recibido recientemente 2. 1977). como espero que haya demostrado este capítulo. Tal vez el factor que más influye en la adherencia a La historia de la resistencia al tratamiento es tan vieja lo largo de todas las orientaciones teóricas es la rela. paciente y el terapeuta. Sexton y y Goldstein. tran alrededor de estas variables. der a construir una fuerte relación con los pacientes es Junto con los conductistas. Mintz y Auerbach (1988). Luborsky. las 9. cia en la psicoterapia. La té tranquilo. a diferen- riencia del terapeuta. cia del pasado. Se refiere al lector interesado a orientación y pueden usarse con una variedad de pa- Anderson y Stewart (1983). Otras orientaciones del tratamiento la igno- 1. Salovey y Turk 1986). Ascher (1989). los teóricos estratégicos en gran parte una forma de arte que necesita consumar- y de la comunicación. el futuro producirá. la resistencia al tratamiento que pueda ser aceptada por 7. gran cantidad de atención profesional y. Éstas incluyen su relación con la no adherencia. como el mismo campo de la psicoterapia. es 3. 1985). 1992. todos los paradigmas teóricos. cuestiones acerca de la resistencia esperan ser contesta- 4. campo de la psicoterapia se vuelve más integrado. Hasta hace poco. un pectativas están siendo cumplidas en la terapia o su conocimiento más definitivo sobre los factores que la satisfacción con el tratamiento. A pesar de to- ción paciente-terapeuta. y Agras. La habilidad del terapeuta para tratar adecuada. Las habilidades interpersonales generales del tera. te- influyen en esta relación. Pervin. la autoeficacia (Bandura. los contratos conductuales (Kanfery Gaelick-Buys. y Cullari (1996b). La relación paciente-terapeuta ha sido discutida am- tablecimiento de metas (Ford. 1987. también han desarrollado un extenso grupo de técnicas paradójicas para tratar con la adherencia. la noción de la resistencia herencia: al tratamiento estaba muy entrelazada con la teoría psi- coanalítica. conforme el peto y como individuos. Cierto número de involucrados en el plan de tratamiento. peuta y la habilidad para hacer que el paciente es. Debido a que éstas ya han sido descritas. producen y los procedimientos que pueden usarse para 5. 191-215. New York: W. Debe indicarse la generalización. (1980). Meagher (Eds. qué procedimientos fueron exitosos y qué obstáculos signos potenciales de que el tratamiento no está siendo evitaron llevar a cabo los programas previos. Progress in behavior mo- historical theoretical perspective. Anderson.. (1982). S. S. La intervención de tratamiento debe adaptarse a los sociales. D. el mantenimiento y la posible 10. 73-102. C. Las formas breves de terapia deberán usarse siempre que sea 15. (1966). Los pacientes deberán revertir roles con el terapeuta y explicar 18. Bandura. M. 5. S. (1989). trastornos de los problemas potenciales. A practical guide The Independent Practitioner. New York: Guilford Press. S. 113-137. Las creencias del paciente de que puede tener éxito deben 11. L. Journal of Community DiMatteo. Debe evaluarse a lo largo de la terapia la satisfacción del la intervención en sus propias palabras para asegurarse que paciente con la intervención y con el tratamiento en general. Miller (Eds. (1996a). responsabilidades relacionadas. Psychology. Se le debe permitir a cada paciente que haga contribuciones 12. J. Se le debe permitir al paciente que juegue el papel de abogado adicionales que pueden interferir con la realización de la del diablo contra la intervención para que obtenga alguna idea intervención (por ejemplo. Norton. & R. In M. antecedentes étnicos o sociales del paciente. The psychological dimen. Toward an integrative perspective practitioners. 9. Breshgold. 14. E. S. Deben identificarse los trastornos físicos o mentales 8. The Gestalt Journal. W. Los compromisos de tiempo de las intervenciones deberán 4. M. tions: A biopsychosocial approach. Norton. mala memoria. RESISTENCIA AL TRATAMIENTO 269 Tabla 10. Psychological Review. (1988). & Stewart. In Session. (1985). los beneficios y los significativas al plan del tratamiento. 6. M. A. Cullari. aliento. REFERENCIAS Chiauzzi. & Maiman. J. orgánicos). Debe realizarse una historia de la adherencia. A theory of psychological reactance. necesidades inmediatas del paciente (vivienda. New York: Pergamon Press. cuando se completan o no siguen con la intervención? considere apropiado. Las tareas asignadas en las primeras etapas de la terapia recaída potencial del tratamiento. (1989). Green. 50. (1983). Resistance in Gestalt therapy: An Eisler. enhancing patient compliance. Issues in patient compliance. & DiNicola. su ocupación o con los recursos del paciente. 140-142. (1991). (1996). Journal of Consulting and Clinical mon Press. M. Strategies for brief therapy.. (1977). 417-434). Therapeutic paradox. La intervención del tratamiento deberá sopesarse frente a otras paciente para ayudar con las intervenciones del tratamiento. on resistance to change. (1982). 2(1). (1996b). S. servicios 7. T. E. Self-efficacy: Toward a unified the. Boston: Allyn and Bacon. Los pacientes deben explorar los costos. El paciente y el terapeuta deben explorar e identificar los pasado.) de forma que no estén en conflicto. Se les debe permitir a los pacientes que elijan entre los tratamiento. procedimientos alternos siempre que sea posible. Achieving Health..8 Incremento de la adherencia en la psicoterapia 1. 17. Plenum Press. Davidson. Treatment resistance: A guide for Arkowitz. 87-98. Publications. Cullari. deberán ser breves y relativamente fáciles de llevar a cabo. Hersen. H.). realmente entienden el plan. de Shazer. 984-992. 96-130). Clues: Investigating solutions in Becker. D. C. etc. ansiedad. Psychotherapy practice questionnaire. E. (1988). New York: Millón. M. dification (pp. CA: Sage 12(2). W. O. efectos colaterales del tratamiento. ¿Qué les pasará si no se 2. clinical health psychology (pp. Handbook of Guilford Press. centrales del paciente acerca de las causas y el tratamiento. New York: Perga- sions of arthritis. 20. D. New York: titioners role. La intervención deberá ser consistente con las creencias posible. Fishing for barracuda. patient compliance: The psychology of the mental p r a c - Bergman. Dowd. para saber lo que se ha hecho en el 13. In T. Debe discutirse respecto a la duración esperada del 3. . R. (1982). New York: ory of behavioral change. 84. E. Las metas del tratamiento deben ser realistas y deben coincidir adaptarse a la familia del paciente. P. & Trutt. así como también deben ajustarse al plan de tratamiento conforme sea necesario. to family therapy. L. R. H. J. 6. A. New York: Academic Press. efectivo. tions in behavior modification. Preventing relapse in the addic- Achterberg-Lawlis. Cuando sea apropiado. J. debe utilizarse el sistema social del 16. & R. Ascher. Los pacientes deben recibir suficiente retroalimentación y mantenerse y fortalecerse a lo largo de la terapia. 16(3). Paradoxical interven- Brehm. 19. Newbury Park.). New York: International University Rosenhan. D. J. Issues in assessment. (1981). Freud. 1-20). T. 9- Menninger. In J. 527-545). British Journal of Kanfer. J.). New York: Pergamon Press. & Agras. New York: Plenum Press. In J. A. Science. H. & Whiston. L. Brief psycho- adaptation. Compliance and medicine. R. (1973). The resistance to change of cognitive (Ed. L. emotions. tical implications and research directions. CT: JAI Press. (1991). Human change processes: The Ellis.). New York: Guilford Press. A. (1955). (1959). R. Inhibitions. (1982). ment methods. (1970). K. Champaign. (Original work Prochaska. F. & Levy.. Psychiatry. M. Motivating humans: Goals. Ferguson & C. P. ments and treatment compliance: A handbook of clin- ization? A cognitive-behavioral perspective. Resistance (pp. R. 115-145). & Gordon. (1982). A. C. A. R. M. Glover. the complete psychological works of Sigmund Freud Pervin. S. G. Hartmann. A. C. Self-regulation and the problem of (Vol. The transtheo- published 1926).. J. D. Journal of Cognitive Psychotherapy: Dunbar. M.. New York: Books. M. New York: scientific foundations of psychotherapy. 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Behavioral assign- Lazarus. J. D. W. Who will benefit from psychotherapy? New medicine (Vol. Mahoney. L.. Kanfer & A. Meredith. (1980). J... (1987). (1985). Sexton. J. H. pp. H. & Trans. (1992).). (1987). New York: Greenson. & DiClemente. Strachey (Ed. Psychotherapy research and behavior change (pp. Doleys. R. (Original work pub- volition. New directions in patient compliance (pp. Maeher & P. 777. Pintrich (Eds. the analyst. (1973). (1973). egies (pp. M. vances in motivation and achievement (pp. J. (1985). L. Lexington. Studies on hysteria (with Josef Breuer). (1958). Baltimore: Behavioral medicine: Assessment and treatment strat- John Hopkins University Press. (1979). Ego psychology and the problem of Sandler.). R.). IL: Research Press. Working with resistance. A. B. metapsychology. The healing of the mind (2nd ed. DC: American Psychological nique (2nd ed. London: Hogarth Press.215-221. Publications. (1981). In M. tion: Maintenance strategies in the treatment of addic- Ford. (1978). 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Persuasion and healing. Publications. A. Goldstein (Eds. New York: Basic Books. Association. In P. medical instructions. The technique of psychoanalysis.). 115-133). tive behaviors.. In J. S. D. A. Northvale.270 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA Dunbar. Basic Books. In F. 2). Resistance in the Freud. 77-178). The analytic attitude. J. & Fay.). Haley. Newbury Park. 4.. behavioral treatment of sexual dysfunctions. (1961). theore- change. New retical approach. Wachtel (Ed. E. 122-138. cisco: Jossey-Bass.. desde un punto de vista existencial-psicoanalítico. J. San Fran- blicación especialmente dedicada a la resistencia al tra. ciente y describe lo que los pacientes esperan obtener del couples and families. S. Boston: Allyn and Bacon.FT. (1982). Gerber & tioners. S. J. C. (1990). H. muchos aspectos respecto a ser un psicoterapeuta y se re- Bugental. Este libro en gran me- dida profundiza en la mayor parte de las áreas presenta- A. New York: Brunner/Mazel. Kottler. R. & Litt. (1986). Nehemkis (Eds. Resolving resistances in psycho.). (1989). (1996). San Francisco: Jossey-Bass. R. (1993). M. The imperfect therapist: In Session. tratamiento. Ésta es una pu- Learning from failure in therapeutic practice.A. On being a therapists. (1996). Londres: Sage. E. D. Turk. M. Nueva comienda a todos los que están iniciando en el campo de York: Norton. 2(1).A. Nueva York: John Wiley. Este li- Weeks.S. (1986). cia. the chronically ill (pp. Adherence: Cullari. In K. Howe. Compliance: The dilemma of das en este capítulo. que incluyen la resisten- therapy. L. Salovey. Compassionate therapy. Resistance to change in psychotherapy. Kottler. On being a client. bro considera la psicoterapia desde la perspectiva del pa- chotherapy: Theory and practice with individuals. D. 44-72).A. D. la psicología clínica. D. y Blau. Paradoxical psy. New York: Springer. . The art of psychotherapy. Esta serie de libros de Kottler cubre tamiento. Éste es un excelente libro que cubre mu. LECTURAS ADICIONALES Kottler. RESISTENCIA AL TRATAMIENTO 271 Strean. San Francisco: Jossey-Bass. Arkowitz. (1987). H. G. New York: Brunner/Mazel. chos temas sobre psicoterapia. Treatment resistance: A guide for practi- A cognitive-behavioral perspective. J. J. & L' Abate. (1992). al igual que mil millones de años. nomenología humana. es muy útil considerar los oríge- nes de la conciencia. entidades de materia y la energía en el universo estaban contenidas en un pun- energía que viven y respiran. el univer- exploraremos los métodos de investigación y diagnós. a la velocidad de la luz hacia la eternidad. desarrollo. En los primeros micromo- lución. Antes de que ocurriera. cuatrillones de áto. 1988. partículas subatómicas fundamentales. Después. constituyen la materia y la energía). materia. estructura y funcionamiento. que por algu- una conciencia química y. se Krauss. Lazarus INTRODUCCIÓN y las condiciones médicas que pueden hacerse pasar por trastornos de este tipo). polidimensional. liberando en La siguiente parte de este capítulo se enfoca en el su estela todo lo que constituye el universo: energía. y nació de un suceso cataclísmico toda la gente. explotó y comenzó a expandirse universo se ha conocido a sí mismo. 1995). Este capítulo inicia con una breve LA EVOLUCIÓN DE LA CONCIENCIA: revisión del desarrollo de la conciencia humana. mos organizados de tal modo que se autoperpertúan. se autoconocen. Luego mentos que siguieron al violento nacimiento. tal vez. Fundamentalmente. De acuerdo con las teorías más recientes de la cosmo- ravillosa: el percibir y procesar intelectualmente las pa. Usted. será discutida la cuánticas] los componentes finales e irreducibles que importancia de los diagnósticos diferenciales (esto es. espacio y tiempo. en su evo. o partículas ele- ción de diversos sistemas cerebrales puede conducir a mentales (esto es. La parte restante de este ca- Para apreciar por completo el amplio y profundo apun. nuestros Evolución atómica y molecular lectores. órgano principal de la conciencia. el universo tiene entre 10 mil y 20 labras que aparecen en este capítulo. pítulo tratará los temas de la psicología de la salud y la talamiento biológico de la psicología clínica y de la fe- medicina conductual. quarks. leptones y bosones [partículas síntomas de psicopatología. una DEL GRAN ESTALLIDO AL GRAN CEREBRO evolución que comienza desde tiempos inmemoriales y que llega hasta el presente en el que ustedes. toda la materia y autorregulan. somos to infinitamente denso.CAPÍTULO 11 FUNDAMENTOS BIOLÓGICOS DE LA PSICOLOGÍA CLÍNICA Clifford N. logran una proeza que es nada menos que ma. so naciente consistía en protomateria: una variedad de tico usados en las neurociencias y cómo la desrregula. la forma en la que el na razón desconocida. el cerebro. llamado el Gran Estallido o "Big Bang" (Hawking. Éstos dieron pie al discriminar entre los trastornos psicológicos verdaderos surgimiento de grandes estructuras subatómicas tales 272 . es un ser biofisiológico. logía y la astronomía. comenzaron a usar el rico suministro de moléculas Los orígenes de la conciencia: orgánicas disponibles de las cuales dependía su exis- de los organismos unicelulares tencia y eran las mismas que tardaron muchos millones a los organismos conscientes de años en acumularse. agua y carbono. carecen de núcleo y son denominados procariotes laxias hasta las más pequeñas partículas de polvo inter. Desde el "Gran Estallido". y que libera dió- organismos que no pueden sintetizar todos sus compo. tivos. trofos extremos (del griego "se alimentan de otros"). neutrones y electrones. tienen 3. Postlethwait y Hopson. ha surgido la vida. que requieren oxígeno. que asemejan pe- tro. las unidades más ambiente externo. que es el proceso de la fotosíntesis.) Estos microorganismos pri- eventualmente llevó a la formación de todos los cuer. . no es difícil imaginar un proceso evolutivo similar. aquellas De forma similar a la evolución atómica y molecular células que podían hacer un uso eficiente de los recur- que produjo las estrellas. la fí. Entre los productos de esta evolución cósmi. desde los más grandes supergrupos de ga. evolucionaron células ca- mos cada vez más complejos y finalmente todas las paces de ensamblar cada vez más las moléculas orgáni- formas vivientes de la actualidad. moléculas que les sirven de combustible. la energía los primeros mil millones de años de la historia de la lumínica del Sol le dio energía a los autótrofos fotosin- Tierra. Este a su vez proveyó el ímpetu para la evolución formas de vida que existen en la actualidad. FUNDAMENTOS BIOLÓGICOS DE LA PSICOLOGÍA CLÍNICA 273 como protones. En las épocas siguientes. lulares rodeadas por una membrana. que a su vez sirvieron como centro de la cade- asignan a nuestro planeta una edad aproximada de 4 a na alimenticia para nutrir a todas las demás formas de 5 mil millones de años. que se incrementó el número de heterótrofos procario- tes. similarmente primi- pos celestes. energía por medio del proceso de la respiración celular. la acumulación sostenida de oxígeno atmosfé- vientes de creciente complejidad y a la diversidad de rico. biosfera. lares a las bacterias y algas de la actualidad. al menos en el queñas nueces o semillas bajo el microscopio). 1979. se ha establecido una modo surgieron los autótrofos (del griego "autoalimen- escala de tiempo que coloca a los primeros microorga. (que significa "antes" + una "nuez" o "semilla" debido estelar. vida. tadores"). De este Con el advenimiento de dicho proceso. ponen la mayor parte de las biomoléculas. a partir de materiales inorgánicos.4 mil millones de años de antigüedad de la energía solar. Las prime. tal vez dentro de energía en la biosfera tomó su forma actual.4 mil millones de años. sobrevivir. en rocas los autótrofos más exitosos fueron aquellos que desa- petrificadas que. eventualmen- sos limitados tenían mayores probabilidades de sobre- te. que contienen planetas en los que. sustancias vitales que conforman a los mi- clase de evolución termodinámica y molecular que croorganismos vivientes. siguiendo una las grasas. De este comenzó la existencia de la vida. a partir de sustancias inorgánicas y de algu- ción se basa en el descubrimiento de microfósiles. Ciertamente. se Se hacen hipótesis respecto a que cierta variedad de introdujo otro factor importante para el desarrollo de la factores condujeron a la proliferación de sistemas vi. 1995). responder en forma confiable la pregunta de cuándo tales como el agua y el bióxido de carbono. la vida se inició muy temprano. xido de carbono. nas formas de energía como la luz solar. mitivos y sus actuales descendientes. que a su vez die. dado que las mejores estimaciones actuales téticos. Estas son los átomos se han condensado a partir de la expansión componentes como las proteínas. La evidencia de esta suposi. A medida caso de nuestra Tierra. Con la aparición de las células fotosintéticas. (Los componentes orgánicos son pequeñas de los elementos que forman toda la materia aquellos que contienen átomos de carbono y que com- y sustancias en el universo. la vida. simi. los carbohidratos y universal durante milenios inimaginables. Aunque no se puede cas que necesitaban. microorganismos que son capaces de sinteti- nismos sobre la Tierra desde hace aproximadamente zar todas las moléculas orgánicas que necesitan para 3. los planetas y. mentarse de materiales orgánicos encontrados en el ron origen a la aparición de átomos. de acuerdo con el cálculo radiactivo rrollaron un método que les permitió hacer uso directo de fechas. este factor estableció el escenario para otra competencia darwiniana. produciendo microorganis. a que estas entidades carecen de las estructuras intrace- ca están incontables sistemas solares similares al nues. sica y la selección natural. el flujo de modo. impulsado por las fuerzas de la química. vivir que las células que no podían hacerlo. Entonces. rompiendo y liberando energía de las nentes orgánicos necesarios y de este modo deben ali. de los organismos que producían la mayor parte de su ras entidades vivientes fueron probablemente heteró. (Curtis. sivo. gases. centración. Otros mecanismos de transporte llama citología. atraídas por el agua están expuestas a los fluidos intra- des y más complejas. debido a que la energía que los La característica estructural que más llama la aten. que llevaron al éxito y a la proliferación de estos bezas de fosfato y un amplio surtido de proteínas diver- nuevos organismos celulares. De hecho. que están separados del citoplasma nización es la consecuencia natural de la naturaleza celular por medio de membranas especiales (esto se es. involucran la participación de moléculas donadoras de . una bicapa) de moléculas fosfolípidas (molécu- daria sólo al origen de la vida. Por ron otorgar ciertas ventajas de adaptación (tal vez nu. debido a que la comprensión y hacia fuera de la célula. samente posicionadas se difunden a lo largo de la bi- bióticos evolucionaron en organelos celulares que ve. La mayor parte de los transportes activos un fluido. las que contienen átomos de fosfato y grasas o lípidos) tancia biológica. algunas celular y extracelular. Sirven como fronteras entre el lulas eucarióticas. A algunos de estos procesos de transporte (por Las células son pequeñas masas de protoplasma ro. y que "nuez" o "semilla". productos de desecho y muchos tipos menos que se establezca específicamente otra cosa. los sim.1). Son las estructuras den de la propia energía de la célula y. Las membranas ce. de iones. La perspectiva actual de las membranas celu. Los eucariotes (que significa "bueno" + forman la piel interna y externa de la membrana. en términos de impor. como los límites de la mayor parte de sus estructuras áreas de alta concentración a áreas de más baja con- internas. proporcionaremos una rápida revi. un flujo constan- adecuada de la neurobiología requiere de un conoci. una transición secun. sobre las superficies exter- que asemejan pequeñas "nueces" o "semillas" bajo el nas e internas. te de tráfico químico se mueve de manera continua en miento general de la fisiología celular. zan dentro de la célula. los procesos de transporte activo pueden lares es llamada modelo del mosaico fluido. tanto. que pos de superficies y extendiéndose completamente a lo contienen varios organelos ("pequeños órganos"). las colas de ácido graso se nuevas fuentes de energía para las células más gran. a la membrana como al que está dentro de la célula. son llamados activos. Tales asociaciones debie. mover materiales en contra de los gradientes de con- be a la membrana como una entidad dinámica similar a centración. que únicamente pueden mover moléculas de la. ejemplo. mos en los actuales eucariotes. debido a que estas entidades tenían diversas proteínas están dispersas a través de ésta en to- estructuras intracelulares rodeadas por una membrana. ósmosis y difusión) se les denomina pasivos deadas por una membrana. que forman las unidades debido a que son impulsados por fuerzas que no depen- fundamentales de la materia viva. dual de los fosfolípidos. ambas direcciones. por consiguien- más pequeñas capaces de mantener la vida y de repro. que descri. Una graso hidrofóbicas ("que rechazan el agua"). Esto proveerá moléculas biológicamente cruciales (como receptores y un fundamento importante sobre el cual descansa gran canales iónicos) y transportan sustancias hacia dentro parte de las neurociencias. cuando hablemos de la célula nos res. una procesión interminable de moléculas de agua. capa. te. Eventualmente. en lugar de una estructura sólida y estática. estaremos refiriendo a células animales eucarióticas a nutrientes. A diferencia del transporte pa- lulares forman tanto el límite externo de la propia célu. Las membranas celulares realizan un amplio mar- Ahora que ya hemos seguido la evolución de las cé. impulsa proviene de reacciones químicas que se reali- ción de una célula es su membrana. Para la parte res. dependen de los gradientes de concentración para ducirse. das las posiciones posibles. Como re- posible explicación es que de las asociaciones simbió. asocian en la capa anhídrida ("sin agua") entre las ca- des). que tienen cabezas de fosfa- tudiará más adelante). De acuerdo con esta teoría. ambiente celular externo y el interno. gen de funciones vitales. sujetan muchas sión de su estructura y funcionamiento. a través de las membranas celula- tante de este capítulo. Esta orga- incluyen un núcleo. que largo de la membrana (véase la figura 11. sultado de esto. mientras que las que rechazan el células procarióticas se mezclaron con o se instalaron agua apuntan de forma opuesta tanto al fluido externo dentro de otros procariotes.274 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA El siguiente paso evolutivo fue el advenimiento de El modelo del mosaico fluido postula que dos capas los microorganismos eucariotes. La rama de la ciencia que estudia las células se obtener su energía. penetrando de forma parcial a estos ti- microscopio) son células relativamente grandes. to hidrofílico ("atraídas por el agua") y colas de ácido naron los eucariotes es un tema de mucho debate. (esto es. las cabezas de fosfato se empaquetan juntas co- trientes y protección para las células más pequeñas y mo las tejas de un mosaico. La manera exacta como se origi. se colocan de forma que las cabezas ticas entre los procariotes resultaron células más gran. Junto con el fós. tructural de la célula y contienen muchos de los recep. las mitocondrias. Estos incluyen a los retículos endoplásmicos. se puede pensar en el protoplas. el citoplasma contiene un an- componente que por mucho es el más abundante en el pro. Además de cias orgánicas que lleva a cabo las incontables. En otras palabras. 99% de los átomos en el protoplasma. el cito- El protoplasma. el núcleo. lejos del fluido homogéneo que moléculas. Como se puede ver con cla- células. sorprendentemente formadas de sólo dos alguna vez se pensó que era. con ex. como el adenosintrifosfato (ATF). el cual se tores para los mensajeros químicos. que conforman más de los citoplásmicos. microfilamentos. FUNDAMENTOS BIOLÓGICOS DE LA PSICOLOGÍA CLÍNICA 275 energía. puede considerar como el protoplasma de las células. el citoplasma contiene una docenas de elementos. los li- pales componentes del protoplasma. proteínas. damio interno que ha sido llamado adecuadamente ci- toplasma. El protoplasma es parecido al citoplasma. rica variedad de pequeñas estructuras llamadas organe- oxígeno. plasma es la parte de una célula que está entre su mem- lar. con excepción de su núcleo. estos elementos conforman los princi. todos son únicos en él.2. ratos de Golgi. los apa- foro y el azufre. en su mayor parte hidrógeno. En efecto. sosomas. así como también en el mundo inanimado. lípidos y ácidos nucleicos que. llamados ma como una rica y compleja mezcla de agua y sustan. agua. es un tipo especial de materia que compone todas las brana externa y su núcleo. Además cepción del agua. cada carbohidratos. hacen surgir y mantienen la vida. bien sus funciones de transporte molecular. el de alojar a los organelos. es toesqueleto. tales como neuro. las membranas coordinadas e integradas reacciones bioquímicas que celulares también ayudan a mantener la integridad es. carbono y nitrógeno. los ribosomas. uno de los cuales será descrito en su momento. el nucleolo. los pequeños órganos de la célula. transmisores y hormonas. Básicamente. es una organización compleja de miles de bio. ridad en la figura 11. compuesto de hilos. fibras y túbulos mi- el agua. . está rodeado por la membrana celu. croscópicamente delgados de proteínas. fibras intermediarias y microtúbulos. los centrosomas. como también distribuir ven como pequeños e innumerables granulos y que le y reciclar la membrana celular. retículo endoplasmático rugoso (RER) y re. de RER. hormonas esteroides. tienen grandes cantidades de bos y canales aplanados interconectados. pero que ahora se sabe que están distribuidos rios procesos de desintoxicación. superficie del RER. las células. tu. tales como las células glandulares que hacen las nifica formación como de red) es una red de sacos. que bajo el microscopio se buir los productos de secreción. empacar y distri- sobre su superficie extema. donde éste parece estar involucrado en va- la célula. ampliamente más allá del endoplasma. por tal motivo se conocen como El retículo endoplásmico (endoplasma significa el "lisos". Las células que sintetizan gran cantidad de lí- citoplasma cerca del centro de la célula. para sujetar sus organelos. Los RER están involucra. Compuestos de un tipo especial de ARN y . Su función principal es modificar.276 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA respectivamente. También están claramente visibles en las células se pensó que estaban limitados al interior profundo de del hígado. cen una gran cantidad de proteínas tengan abundancia para dirigir el flujo del tráfico químico interno y en al. No es de sorprender que las células que produ- célula mantenga su forma. Éstos funcionan para ayudar a que la teínas. Los ribosomas son los organelos más numerosos de dos en la síntesis. apilados de tículo endoplasmático liso (REL). Se han descrito Los aparatos de Golgi son pequeños grupos de sacos dos tipos. pidos. forma holgada entre sí y rodeados por túbulos y vesícu- mente salpicado con ribosomas (tema a ser comentado) las. dan su apariencia "rugosa". aplanados rodeados por una membrana. y retículo sig. que una vez REL. Los REL carecen de ribosomas que cubren la gunos casos para ayudar en la movilidad. El RER está densa. modificación y transporte de las pro. que ha culminado en las incontables espe- al parecer. abundante y con diversas a los nucleolos. que es el sitio principal de producción de ATF. Entonces. después de ensamblarse. más a menu. que luego son digeridas dad de especies es el proceso continuo de selección na- por las enzimas catabólicas de los lisosomas. Como bioquímicas. los eucariotes a partir de los procariotes. continuó operando este proceso básico. los vertebrados animales con espina dorsal y en estructuras densas y apretadamente enrolladas lla. Pare. La fuerza impulsora que ejemplo. Su función el citoplasma o asociados con el retículo endoplásmico es sintetizar el ARN ribosómico y ensamblar las subu- rugoso. de la vesícula que las contiene. En esencia. to memorable. El núcleo lleva la reino animal. un or. mar las subunidades ribosómicas. llos que no lo están perecen y se extinguen. En la cima duplica. en lugar de destruirlas. Por zación que existen a la fecha. Los nucleolos son pequeñas estructuras esféricas mas pueden encontrarse ya sea flotando libremente en encontradas dentro del núcleo de la célula. se describió antes. los ribosomas son fabricadas en el citoplasma y emigran ganelo relativamente grande. De acuerdo con la mejor evidencia fósil disponible. nes simbióticas adaptables entre los microorganismos ce que los centrosomas juegan un papel importante en eucariotes llevaron a agregados celulares que se con- la distribución de los cromosomas durante la división virtieron en los precursores de los tejidos simples y de celular. Son un par de pequeñas masas tubu. con excepción. por consiguiente. tomar una ventaja de sus ambientes sobreviven. De una for- lares que yacen en ángulos rectos una de la otra y que ma que se considera similar a aquella que produjeron contienen estructuras llamadas centriolos. muchos ri- querimientos de energía de la célula. Una vez que se llegó a este momen- grandes moléculas en moléculas más pequeñas) de mu. transfiere y transcribe información genética de los vertebrados residen los mamíferos. que incluyen madas cromosomas. integradas y altamente coordinadas sinfonías bio. es una molécula de ener. con su único. mente 1. y. plantas de poder de las células. De este rugosos o permanecen flotando libremente en el cito- modo se puede considerar a las mitocondrias como las plasma. que usualmente ocupa la parte A través de los cientos de millones de años siguien- central de la célula. el núcleo almacena. producen y continúan evolucionando. al origen del moderno rei- les pasan material entre nucleoplasma (el citoplasma no animal. casi 2 man en los aparatos de Golgi. primeros eucariotes evolucionaron hace aproximada- sas de enzimas destructoras que por lo general se for.5 mil millones de chas células. En efecto. los subsecuentes 1. que están com. empacado ganismos. elaborados sistemas sensorial y neuromotor. mientras que aque- centes al núcleo. eventualmente. se re- ganelos localizados cerca del centro de la célula. muchos tipos de tejidos especializados. Los organismos que están bien adaptados para Los centrosomas. nidades del ribosoma. los Los lisosomas son esencialmente bolsas membrano. orquesta y conduce las innumera. que posee el cerebro más . Las proteínas que son parte de Otro organelo importante es la mitocondria. conducien- membrana especial. adya. donde participarán en la síntesis de las proteínas. sentado en la cúspide del del núcleo) y el citoplasma celular. importante es el núcleo. diversidad y especiali- do protegen a las células. Aunque son capaces de romper todas las años atestiguaron una explosión evolutiva en continua principales biomoléculas de las células. son or. dades dejan los nucleolos y se trasladan al citoplasma. Éstos se encuentran in. tural. 1979). que contiene poros a intervalos do a unos organismos multicelulares de complejidad frecuentes a lo largo del mismo. creciente y. entre más grandes sean los re. "hombre sabio". como su nombre lo indica. por medio de los cua. ellos son los sitios donde se en. algunos tipos de glóbulos blancos de la sangre está detrás de esta evolución continua y de la diversi- devoran sustancias dañinas. mil millones de años después del origen de sus proge- volucrados en la actividad catabólica (rompimiento de nitores procariotes. cies de asombrosa complejidad. Los riboso. Tal vez el organelo citoplásmico más grande e los organismos multicelulares primitivos. expansión. las asociacio- puestas de nueve grupos triples de microtúbulos. FUNDAMENTOS BIOLÓGICOS DE LA PSICOLOGÍA CLÍNICA 277 proteínas específicas. es más probable bosomas se asocian con los retículos endoplásmicos que haya una mayor cantidad de mitocondrias. y en la cima de bles. gía celular vital que le da energía a muchas reacciones donde se juntan para formar el ribosoma completo. las subuni- El ATF (adenosintrifosfato). está el más evolucionado de todos los or- información hereditaria de la célula: el ADN. lo. En la actualidad. donde se combinan con el ARN para for- formas. Éste está rodeado por su propia tes. los mamíferos se encuentran los seres humanos: Homo químicas de todos los procesos de la vida. El organelo final que mencionaremos es el nucléo- samblan los aminoácidos en polipéptidos. grandioso y circunvolucionado cerebro. sapiens.6 mil millones de años (Curtis. Esta función de secreción química rápida y localizada es precisamente por lo que han evoluciona- Evolución del cerebro humano: do los tejidos nerviosos. la comunicación entre las células puede ser pasiva Debido a que parece que la vida nació del seno de y química. di. la activación de estas cé- elaborada de tejidos que envían señales que alcanzan lulas probablemente ocasionaba que ellos liberaran diversas metas a lo largo de sí mismos y del cuerpo. 1996). daban como resultado que el organismo hiciese al- los animales multicelulares de complejidad creciente go. en particular cuando éstas realizan Las hidras son pequeños animales (aproximadamente funciones especializadas. Aunque carecen de muchos órga- señales. pias sustancias químicas. Para lograr nes de años y es. estas células senso- evolucionaron de organismos unicelulares simples. nectadas se hizo más y más complejo. donde las células por una parte pueden libe. sí poseen una red de células nerviosas o neu- las sustancias químicas liberadas en un extremo puede ronas intercomunicadas. res. integrar y coordinar receptores sensoriales. La difusión simple es un proceso lento. De agilice la dispersión de los mensajeros. Obviamente. y sustancias químicas específicas que causaban reaccio- comunica mensajes específicos por medio de transmi- nes reflexivas en poblaciones de otras células que. Sin embargo. el cerebro de la hidra está diseminado de puede ser. Una criatura actual incrementa la complejidad y el tamaño. tales como sensaciones.278 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA complejo de todos los animales existentes. vivencia para los organismos que las evolucionaron. Esta red neural posee células tomarles mucho tiempo llegar a las células que están en sensoriales en la superficie del animal que responden a el otro extremo. suficiente aun en los organis. los mares primordiales. vida del organismo. De igual manera a la que se cree que vez. que puede permitirnos un vistazo al pasado distante del rio un sistema de comunicación más activo e integrado desarrollo del cerebro es la hidra (Carpenter. espe. la forma en que el universo se respuestas rápidas y localizadas. Curtis. ma de señales que libere a los mensajeros tan rápido como sea posible y únicamente en los sitios donde sean EL CEREBRO necesarios. células en el exterior de los los incontables procesos biológicos que mantienen la organismos que desarrollaron sensibilidad a la estimu- lación química. estímulos mecánicos y químicos. liberadas por las células sensoriales secretando sus pro- 1979). no obstante. con única- mos grandes. secreción.5 cm de largo) cilindricos y solitarios que tienen gestión. térmica o electromagnética. Parte Uno. locomoción. otra limitación de este proceso es que éste es muy im- su cerebro es lo suficientemente grande como para co. meros cerebros prototipo también hayan aparecido en nan lo que la otra parte hará. aun en algunos organismos multicelula. que actúa en conjunto con sus demás orga. nuestro propio control hormo. mente una leve densidad mayor alrededor de la boca. esta estrategia este modo. tentáculos equipados con células punzantes especiales Otro factor importante es la rapidez del envío de alrededor de la boca. Eventualmente. como moverse. No obstante. De con los años el sistema de células secretorias interco- forma similar. Si la rapidez de respuesta no es impor. se hace necesa. a su sores químicos. conforme se los primeros océanos de la Tierra. En efecto. manera difusa a lo largo de todo el cuerpo. nal es un ejemplo de tal sistema. criminadas a lo largo de todo el organismo. mos a liberar en la sangre hormonas del estrés. Hace esto por medio de una red En los organismos primitivos. Su cerebro es deben haber contribuido con algunas ventajas de super- su núcleo. como los de la respiración y la ex- cialmente en los organismos más grandes en los que a creción. preciso. Considere. de 2. un órgano que ha estado evolucionando a partir adrenalina. De hecho. nos especializados. estos procesos mo una amiba es pasivamente química. 1996. que cuando comenza- nocerse a sí mismo e intentar entender su origen y pro. y nelos por medio de difusión química y molecular. se riales pudieron haber formado conexiones con otras cé- piensa que el cerebro humano ha experimentado una lulas internas que respondían a las sustancias químicas historia evolutiva similar (Carpenter. como la pósito. tal vez. por ejemplo. Soporte básico de la vida Tal vez los ancestros de las células nerviosas fueron La función del cerebro es iniciar. entre las células. necesitamos un siste- ha llegado a conocer y comienza a entenderse a sí mismo. mecánica. La coordinación de un organismo unicelular co. da como resultado reacciones difusas e indis- de la expansión cósmica desde hace 10 o 20 mil millo. etcétera. Además de su lentitud. hormonas y transmisores que determi. aun así puede generar una conducta coor- . y están interconecta- tante y existe algún tipo de circulación de fluidos que das con células musculares y glándulas secretorias. no es de sorprender que los pri- rar mensajeros. atrapar y comer). Este animal tiene apenas 300 células cias en porciones de sus cerebros donde la densidad de nerviosas organizadas en un tubo que le permiten nadar neuronas era especialmente grande. que anuncia- Parte Tres. Enton- ces. Los albores de las emociones receptoras de señales en la cabeza del animal. surgieron de dicha conducta social compleja (Gould. sistema límbico. 1996). En los gusanos segmentados vemos dinosaurios hemos mantenido un poco de esta arquitec- los inicios de las estructuras que asemejan a nuestra tura neural en la parte de nuestro cerebro denominada propia columna vertebral (Carpenter. lo que permitió que se incre- el tamaño y especialización de los órganos sensoriales. rios. Cada ganglio es un tipo de cerebro in. De acuerdo con Curtis (1979). Otro organis. estos animales aparecieron por primera Durante el reinado de los dinosaurios tuvo lugar otro vez hace aproximadamente 500 millones de años o 3. células. aparecieron los primeros anfibios. Al igual que las plana. similares a los gu. en las planarias años después evolucionaron los primeros reptiles (Cur- vemos un cerebro centralizado y cordones nerviosos tis. estos animales presentan una concentración de cé. que llamamos el cerebro reptilia- los gusanos acuáticos segmentados. dependiente. el cerebro experimentó una mayor expansión y movimiento y la digestión. pero además tie. la ali- nerviosas cercanas a los ojos. En las plana. uno en nido poderosas emociones e impulsos biológicos que cada segmento. como los receptores olfatorios (olfato) y los ojos. los posible imaginar que si un animal tiene una dirección peces prosperaron como los animales más evoluciona- típica de movimientos. rrollarse en su extremo frontal y el flujo extra de infor- mación sensorial a través de tales órganos podría dar Evolución del cerebro humano: como resultado una densidad incrementada de células Parte Dos. 1995). importante del desarrollo neuronal que emergió con es- El siguiente paso en la evolución de los sistemas tos organismos fue la evolución de una funda aislante nerviosos probablemente involucró un incremento en alrededor de los nervios. se cree que muchos dinosaurios que corren a lo largo de sus cuerpos. de este modo. y que alcanzó su cima durante la era de los dinosau- sanos de tierra contemporáneos. apareció una cerebro probablemente ocurrió con el advenimiento de característica única. mentación. De este modo. mación de la Tierra. tejidos y órganos con el único propósito de soste- rias encontramos una densa concentración de células ner la vida a través de la sensación. Es Durante los siguientes cientos de millones de años. El primer cerebro real que guarda más que una se- mejanza superficial con nuestro propio cerebro proba. El cerebro rias. FUNDAMENTOS BIOLÓGICOS DE LA PSICOLOGÍA CLÍNICA 279 dinada y aparente con cierto propósito (por ejemplo. la digestión. hace aproximadamente 395 millones de años cia abajo del cuerpo y que envían ramales que se co. que explica por qué un gusano de tierra de. Como lo exploraremos posteriormente. nosotros y capitado puede seguir siendo capaz de tener muchos ti. Con el advenimiento de los anfibios y los que sirven para coordinar conductas complejas como el reptiles. miento de un par de cordones nerviosos que corren ha. Además de tener un número mayor mo contemporáneo que puede asemejar a las primeras de células nerviosas centralizadas que cualquier criatu- criaturas con sistemas nerviosos rudimentarios es el ra previa. no. mentara dramáticamente la velocidad de las señales. reptiliano pudo haber sido responsable de las primeras lulas nerviosas en sus cabezas y cordones nerviosos emociones. pudieron haber te- nen grupos extras de nervios llamados ganglios. desarrolló estructuras y funciones que hicieron posible El siguiente paso del desarrollo en la evolución del la supervivencia sobre la Tierra. 1996). dos de la Tierra. hace entre 200 y 65 millones de años. En efecto. se cree que estos animales tenían protuberan- chorrito de mar. tales órganos tenderían a desa. 1979). Evolución del cerebro humano: blemente apareció en los primeros peces. la aparición de las primeras mil millones de años después del nacimiento de los aves y de los mamíferos primitivos. el movimiento.1 cuantioso salto evolutivo. procariotes y 4 mil millones de años después de la for- agarrarse de un objeto. la respiración y la reproducción. Luego. todos los animales que evolucionaron después de los pos de conductas. que es reflejado por la planaria o gusano que funciona para coordinar las actividades de diversas plano de la actualidad (Carpenter. Con el surgimien- . Pero tal vez lo más a través del agua y orientarse hacia la luz. y 100 millones de nectan con otras células. Además. que dan lugar al surgi. cuidaban a sus crías y. esto conduciría al desarrollo del primer cerebro Hasta ahora hemos descrito el desarrollo de un cerebro verdadero. El surgimiento de la cognición ron el advenimiento de los vertebrados. al encontrar nuevas formas de explotar el am. De este modo. pero la estructura y funcionamiento de nuestro ce- vencia. surge la médula espinal. mente opacado por el muy intrincado cerebro mamífe. el primer ser durante ese periodo.280 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA to de los mamíferos. Cualquiera que sea la cau. el choque de un come. que desarrolló un cerebro recubierto alrededor de su y continuaron prosperando y evolucionando. es humano. el impulso biológico. biante.3. está el tallo cerebral. hemos continuado evolucio- probable que los primeros mamíferos fueran capaces nando y esparciéndonos a lo largo de gran parte del pla- de "pensar". nuestros cerebros son en realidad el cerebro desarrolló una característica que trasciende el tres cerebros en uno. Como se puede ver funciones emotivas de sus primeras personificaciones. la corteza varios ambientes terrestres cambiaron dramáticamente apareció en un nuevo tipo de mamífero. en la figura 11. los simios evolucionaron delgada externa llamada corteza. Como lo sugiere esta descripción de la evolución biente prevaleciente. que regu- Corteza . que les permitieron adaptarse al paisaje cam. El cerebro mamífero posee una capa cerca de 30 millones de años. cia adelante en el desarrollo del cerebro. sólo palos y sa de la extinción masiva de los dinosaurios hace 65 piedras) pudo haber catalizado otro paso dramático ha- millones de años (por ejemplo. Durante las siguientes decenas de millones de años. del sistema nervioso. ta. y las jidos envueltos en un solo órgano. los mamíferos mantuvieron su dominio sobre la Tierra ro. una asombrosa papiroflexia de te- soporte básico de la vida. con los mamíferos. Por último.). Este desarrollo del extinción de los dinosaurios. rebro ha permanecido más o menos sin cambios. que probablemente y con su surgimiento la Tierra probablemente vio a sus permitió su supervivencia y ascendencia en medio de la primeros usuarios de herramientas. hace centro reptiliano. es claro que hace aproximadamente 5 millones de años. Así. Desde entonces. neta. Al poseer la corteza cerebral. aprender y resolver problemas de supervi. donde es decir. uso de herramientas (presumiblemente. cambios climáticos catastróficos. el cerebro reptiliano se vio literal. etc. en la base de nuestro cerebro. la llamada cognición. mayor importancia sea señalar que nuestra corteza ce. igualmente hablan de números impensables. ¡creando en procesos no conscientes o llamados procesos autóno. degustar y tocar. hablan en términos y núme. Nuestra corteza cerebral es la que permite percibirnos Neurona: Una célula nerviosa que recibe. Para reducir a este órgano extremadamente comple- cionadas dentro del cerebro que parecen mediar mu. le podría verdad. y para contar hasta un billón necesitaría estar tín limbus. planetas y otros cuerpos celestes! tonina. Esta es la parte de nuestro sistema nervioso que contara en una proporción de un número por segundo heredamos de las primeras criaturas con un cerebro de durante 24 horas al día. únicamente humana. aprender. Para lle- parte superior de nuestro tallo cerebral y envolviéndo. Pero por integrado las características microscópicas y macros- mucho.350 kg de tejido que lleva. el cerebro reptiliano que hi. considere que si usted ción. norepinefrina. éste produce todo el espectro de incrementan la rapidez con la que pueden conducir la experiencia de la conciencia humana. Descansado sobre la tomar más de 11. 15 mil mi. cuando los astrónomos y cosmólogos hablan formación de una neurona a otra en la sinapsis. años. como el GABA y el glutamato. godendroglía. remos desde este punto de inicio hasta que hayamos zo posible la supervivencia sobre la Tierra. Tal vez de des funcionales del sistema nervioso. antes de que nos aventuremos más profundamente en el te circunvolucionada capa exterior de nuestro cerebro.) Hay tres categorías generales de neuro- cientos de miles de millones de galaxias que ¡contienen transmisores: (1) aminas biogénicas como la sero- billones de estrellas. Célu- las nerviosas que sostienen a las neuronas transmi- Microestructura del cerebro humano: soras. (2) 3 15 mil millones de neuronas transmisoras encajonadas aminoácidos. Soma: El cuerpo celular que contiene al núcleo y a mu- rebral funciona como nuestra gorra de pensamiento. la parte más reciente. jo a términos más manejables comenzaremos con una chos impulsos biológicos y estados emocionales. dopamina y acetilcolina (el De forma similar. la digestión y la circula.5 lo está el sistema límbico. nuestro cerebro es la corteza cerebral. que deriva su nombre del la. también puede ocurrir la autotransmisión. tanto física como nutricionalmente. gar a un mil millones requerirá contar por más de 31. N H ) . sensoriales mentos de las neurociencias. Sin embargo. Es apenas un cerebro y también las anclan en su lugar. integra y a nosotros mismos y al mundo a través de nuestros sen. Luego avanza- es el legado de los reptiles. Existen neuronas y transmisión neural dos tipos principales: (1) astrocitos.5 días contar hasta un millón. y perceptivos considerados como experiencia humana. como son la respiración. no obstante. cuando los neurocientíficos describen término amina se refiere simplemente a cualquier al tejido que hace surgir el universo de nuestro espacio molécula orgánica que contenga un átomo de nitró- interno. El sistema contando ¡durante los siguientes 31. esto es. como los antiguos peces. nuestro uni. que da surgi. Este exploración de una sola célula cerebral. realidad. "pegamento nervioso". unos cuantos términos básicos que forman los funda- miento a todos los fenómenos conscientes. cuando una sola neurona hace sinapsis con llones de años luz de tiempo y espacio alrededor de ella misma. cuya función principal es empacar a mos en un contenedor esférico de hueso sobre nuestros los axones en fundas aislantes llamadas mielina. territorio del sistema nervioso central. que significa "borde" o límite". y literalmente la gloria de cópicas del cerebro en un todo coherente. es útil definir de casi un cuarto de pulgada de grueso. estos números en perspectiva.688 años! límbico es un grupo de estructuras profundas interrela. FUNDAMENTOS BIOLÓGICOS DE LA PSICOLOGÍA CLÍNICA 281 la el mecanismo básico del soporte para la vida: los en más de 100 mil millones de neuronas. (En acerca del espacio exterior. impulsos. y (3) . y (2) oli- bulto gelatinoso de casi 1. transmite señales electroquímicas que son las unida- tidos: ver. hablar y comportarnos to de origen de los neurofilamentos. Algo interesante es el hecho Neurotransmisor: Un mensajero químico que lleva in- de que. oler. las dendritas y en una forma que hemos llegado a considerar como el axón. y 7 días a la semana. verso de espacio interior. Neuroglía: Literalmente. que son células relativamente grandes con forma de estrella que co- El cerebro es sin duda el órgano más complejo y tal vez nectan las neuronas con el suministro de sangre del la estructura más compleja en el planeta. escuchar. ros tan grandes que superan la imaginación. usualmente derivado del amoníaco. la inrrincadamen. geno. total billones de interconexiones! Para ayudar a poner mos. que hombros. chos otros organelos citoplásmicos y que es el pun- Nos permite planear. instancia esta definición parece amenazadoramente Dendritas: Los neurofilamentos receptivos de las neu. Incidentalmente. También conocida como que todas las células animales nucleadas (esto es. son las unidades funcionales del sistema ner- tan en la liberación de neurotransmisores del área vioso. y/o enzi- queñas protuberancias en forma de perilla. las estructuras que envían las señales. enzimática que ocurriría si estuviesen flotando en el ci- ceptora "dispare" hiperpolarizando por lo general a toplasma de la célula. algunas máticas. nan de un solo tronco llamado el montículo del axón de PPE: Potencial postsináptico excitatorio. la elegancia de la estructura y el funciona- ronas. Axón y terminal: Los neurofilamentos transmisores de las neuronas. debido a que las ter- . to las dendritas como los axones pueden ramificarse en larización es sinónimo del potencial de reposo de la numerosos vástagos. el sitio donde se recibe la mayor parte de los poderes opuestos. a yacente del axón. pero ade- donde se acoplan los neurotransmisores. a través de las membranas celulares (Carpen- veces conocidas como botones. que resul. con la ayuda de los aparatos de Golgi. Un estímulo protegen a los neurotransmisores de la degradación que disminuye la probabilidad de que la neurona re. acontecimientos en la porción inmediatamente ad- branas receptoras. por consiguiente. Después de la síntesis y el empa- la célula. por lo general los axones se origi- membrana. las vejigas de los neurotransmisores son entrega- UE: Umbral de excitación. también conocidas como células ner- químicos llamados potenciales de acción. nerviosa.4. Al igual los neurotransmisores. Un estímulo donde éste abandona el cuerpo de la célula. la célula que subsecuentemente inician las reaccio. Las neuronas reciben. momento e inician la misma secuencia repetida de Sinapsis: La unión entre neuronas transmisoras y mem. Los rior de la membrana neuronal. integran y transmiten im- terminal donde están almacenados en paquetes inde. donde esperan liberarse con la llegada en una modalidad de todo o nada. viosas. sarse en las dendritas como la membrana receptora de Polarización: El estado en que se tienen cualidades o la neurona. Se muestran los neurotransmisores. de un potencial de acción. La ma. tos en su soma. 1993). mensajes. Una neurona dada puede tener muchos pun- química que se desarrolla entre el exterior y el inte. ayudados por los ción o despolarización en el que la neurona dispara citoesqueletos. Estas características que abarcan la membrana neuronal. Las neuronas. la po. que contienen receptores donde se enlazan miento nervioso se aclararán con prontitud. efectos fisiológicos. ter. cado. los em- tencial de acción. La terminal es sinó. Los axones son pe. las que tienen un núcleo o eucariotes). Aunque tan- exterior. que estén especialmente adaptadas a sus papeles de yor parte de los receptores son proteínas grandes emisores y receptores de señales. teniendo así únicas son neurofilamentos (finas estructuras con for- porciones en el exterior de la célula donde se ligan ma de hilos) llamadas dendritas y axones. dependientes de neurotransmisores iónicas. pulsos electroquímicos por medio de interacciones pendientes llamados vesículas. Para todos los objetivos y propósitos.282 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA neuropéptidos o pequeñas proteínas como la beta polarización en un segmento del axón por un micro- endorfina. puede pen- nes bioquímicas dentro de la neurona. compleja. la palabra botón viene de que involucran la pérdida temporal o reversión de la la palabra en francés para botón. como se explicará (véase la Potencial de acción: La reacción en cadena de sucesos figura 11. dando como resultado finalmente través del cual los neurotransmisores se difunden la liberación de un neurotransmisor en la terminal cuando son liberados. lulares y. Hyman y Nestler. 1996. pacan en sacos membranosos llamados vesículas. Por el axón viajan impulsos electro.5). Estos PPI: Potencial postsináptico inhibitorio. que produ. de tal forma en que el axones son los componentes transmisores de la neuro- interior está negativamente cargado con relación al na. célu- membrana postsináptica. Usualmente un espacio físico. La diferencia en la carga electro. Aunque en primera nimo de membrana presináptica. más poseen algunas características únicas que hacen cen. donde se originan las dendritas. das a los botones terminales del axón. Las neuro- despolarizante que incrementa la probabilidad de nas sintetizan los neurotransmisores en los cuerpos ce- que la neurona receptora "dispare" o inicie un po. las neuronas Receptores: Sitios de enlace molecular especializados poseen un complemento típico de organelos. y porciones en el interior de en la figura 11. Un grado critico de excita. Aunque ésta es una ligera amplificación. equilibrio al moverse hacia gradientes de concentra- ción más bajos (esto es.4 Una neurona típica que ilustra el cuerpo de ésta. Debido a que la membrana ner- viosa en reposo es normalmente impermeable al sodio. Cuando una neurona está en reposo (esto es cuando no está "disparando" o enviando un impulso). por cada tres iones de sodio bombeados fuera de la célula. uniones de espacio y la membrana dendrítica posináptica. las dendritas y el axón con vainas de mielina y nodulos sin vainas. un margen muy estrecho del fluido exterior que rodea la membrana externa está cargado positivamente. sólo se ingresan dos iones de potasio. de modo que la cantidad de iones de sodio fuera de la neu- rona es mucho mayor que la cantidad de sodio dentro Figura 11. Debido a que la bomba tiene sitios de unión para tres átomos de sodio. las moléculas se moverán al . pero evita que otras lo hagan. que se caracteriza por la forma en que el interior de la neu- rona está negativamente cargado con respecto al exte- rior. donde se indica una terminal axonal con vesículas de neurotransmisor. La polarización se debe a una propiedad de la membrana celular llamada permeabili- dad selectiva que significa que la membrana permite que algunas moléculas crucen hacia dentro o hacia afuera de la célula. De manera inversa. Otro factor importante que ayuda a polarizar la neurona es una bomba molecular activa (impulsada por ATF) que rodea a la membrana que expulsa los iones de sodio y recupera los de potasio. pero única- mente dos para átomos de potasio. Figura 11. FUNDAMENTOS BIOLÓGICOS DE LA PSICOLOGÍA CLÍNICA 283 núcleo cuerpo celular V e s í c u | a . Esta separación de cargas.5 Acercamiento de una sinapsis. un margen muy estrecho de axoplasma (citoplasma del axón) que bordea la membrana intracelular está negativamente cargado. Debido a que las sustancias tienden a buscar el celular. se llama polarización (el estado de tener cualida- des o poderes opuestos). se desarrolla un gran gradiente de concentración. minales del axón tienen protuberancias pequeñas que bajo el microscopio semejan un botón. rápidamente se vuelve resistente a los iones de potasio. que tien. que tiende a impe- en la polaridad de la neurona de forma que su interior dir que la neurona se dispare. . Terminal sión. el umbral de excita- de sodio. Esto ocasiona que la membrana se vuelva más permeable al potasio que. que otras pueden ser PPI.6 se presenta una ilustración de este concepto. la ballesta de a impulsar a la neurona para que dispare. Esto grado de polarización (despolarización parcial) debido se logra por una pérdida completa e inclusive una re- a que el margen interior de la membrana se vuelve me. ca- si simultáneamente con el influjo de sodio. de nueva cuenta. que muestra la inversión de cargas debida a la entrada de sodio y salida de potasio. dará como resultado el paso inme. docenas. la neurona se dispara (Carlson. 1994). se establece una gran ten. lo que le permite entrar en la célula por debajo de su gradiente de concentración. Esto es conocido como lidad de la membrana para iones específicos. racciones neurotransmisor-receptor producen un incre- nada en el arco. se cierran los canales del ion de sodio de la membrana. Este intercambio de iones. la membrana de una neurona que ilustra la separación de los iones de sodio y potasio y la carga diferencial resultante. tal vez cientos o miles de señales de mu- gura 11. incrementando de este modo la permeabilidad al sodio. Otras inte- se dispara.284 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA azar para distribuirse de áreas de alta concentración a Dendritas áreas de baja concentración). se dice que la neurona está despolarizada. A continuación. ya sea debido al incremento de la permeabilidad de la ción a través de la membrana (están "amartillados"). intracelular) o al disminuir más la permeabilidad para diato de sodio hacia dentro de la célula y del potasio los iones positivos (de forma que se acumulen aún más hacia afuera de la célula. Algunas pueden ser PPE mientras Ciertas interacciones neurotransmisor-receptor in. puesto que los iones mento en el grado de polarización (hiperpolarización) de sodio y potasio están buscando igualar su distribu.7 Ilustración de una despolarización axónica de la membrana de la neurona y puede pensarse en és. restaurando su resistencia al so- Figura 11. Esto se conoce como un PPI. versión de la polarización del axón por una pequeña nos negativo como resultado de la afluencia de iones de fracción de segundo. se abren los canales del ion so- dio. fuera de la membrana). Lo que sucede es un efecto do- minó. Cuando esto sucede. Conforme esto sucede. si membrana a los iones negativos como el cloro (agre- ocurre algo que incremente la permeabilidad de la gando así moléculas negativas al ya negativo ambiente membrana para ellos. se llama potencial de reposo Figura 11. te de forma análoga a una ballesta amartillada.7. en. liberando repentinamente la energía almace. como se ilustra en la fi. El resultado neto es que el interior inmediato de la neurona está negativamente cargado con respecto al Soma exterior inmediato. se desarrolla un gradiente de concentra- ción intracelular que favorece el movimiento de iones de potasio hacia fuera de la neurona.6 Esquema del potencial de reposo de membrana dio. chas otras neuronas. o trada de sodio y salida de potasio. se vuelve momentáneamente positivo con relación a su En cualquier momento una neurona puede recibir exterior. de aproxi- madamente 70 milivoltios. Cuando la cantidad de exci- crementan la permeabilidad de la membrana a los iones tación de las PPE cruza un umbral. ron activados por las cantidades de umbrales del PPE que llegaron al límite. tendiente a forzar al sodio a entrar a la célula. debido al cambio en la permeabi- sodio positivamente cargados. Si ocurre cualquier cosa que jale el gatillo. o potencial postsináptico excitatorio. De forma similar. En la fi- gura 11. que fue- un PPE. sale de la célula por debajo de su gradiente de concentración. que se puede describir de la siguiente forma: cuando se llega al UE. situación que produce una disminución en el ción o UE. ocasiona un cambio potencial postsináptico inhibitorio. De forma similar. Esta diferencia de carga. adaptadas de forma única para re- dan como resultado la liberación de neurotransmisores cibir. surge una serie similar de del potencial de acción y la liberación del neurotransmisor sucesos en su siguiente segmento. que entonces también funcionan como mensajeros quí- menta la velocidad en la que las señales nerviosas viajan. li- o un PPI Cuando la suma de ambos excede el UE. a su vez. tales ral involucran la activación de enzimas específicas. el área cónica de su origen desde el cuerpo de la célula nerviosa. algunas una variedad de sucesos fisiológicos. muchas interacciones neurotransmisor- que cubren la mayor parte de sus axones. 1983). lante alrededor de un cable eléctrico. Estos mensajeros secundarios. y así sucesivamente. Conforme la secuen- Figura 11. Craig y Stitzel. activa o a otro. restau- rando de este modo el potencial de reposo de la mem- brana. y estar asociado con un se llama transmisión nerviosa y se ilustra en la figura 11.8 Acercamiento de una sinapsis que ilustra la llegada cia es reproducida allí. el neurotransmisor es permite que el potencial de acción brinque de un nódulo el primer mensajero que. la interac. por medio de moléculas neurotransmisoras. inician De hecho. las neuronas son cé- terminales del axón. comparada con las ve. Sin embargo.8 proceso para su desactivación. inhibe a otras sustancias químicas dentro de la célula. de acuerdo con Sherwood (1993). integrar y transmitir impulsos electroquímicos en el espacio sináptico. es suficiente mielina que están alrededor de los axones tienen seg. micos. 1993). las fundas de está más allá del alcance de este capítulo. Para ser Una vez que son liberados. clasificado como un neurotransmisor comúnmente funden a lo largo de la sinapsis. ser liberada por medio de exocito- ción neurotransmisor-receptor producirá ya sea un PPE sis en el espacio sináptico por una despolarización. Neurotransmisores Cuando el potencial de acción alcanza las porciones Como se describió anteriormente. conducen impulsos tan rápido como 120 metros por y reacciones bioquímicas que finalmente pueden in- segundo (360 millas por hora). como un ais.4). ocurre una cascada de sucesos que lulas especializadas. Esto rior de la célula. un proceso llamado exocitosis. producen mensajeros químicos adicionales (terciarios) to. Todo este proceso duce un efecto fisiológico. FUNDAMENTOS BIOLÓGICOS DE LA PSICOLOGÍA CLÍNICA 285 En este punto. En esta forma. terminales del axón. que por lo gene- fibras nerviosas grandes con cubierta mielínica. A diferencia de la Aunque una discusión más detallada de dichos sistemas cubierta continua de un cable eléctrico. la bomba sodio-potasio remueve los iones de sodio y recupera los iones de potasio. en la sinapsis. en lugar de que cruce a lo largo de toda la lon. receptor activan los sistemas mensajeros secundarios. Hyman y Nestler. ser transportada y almacenada en vesículas en las rotransmisor y de la naturaleza del receptor. los neurotransmisores se di. tal como una degrada- . una sustancia debe satisfacer ciertos crite- se unen a receptores moleculares específicos en la rios. Esta secuencia completa de sucesos se denomi- na potencial de acción y se inicia en el montículo del axón. se garse a receptores moleculares específicos donde pro- disparará la neurona postsináptica. el potencial de acción es autopropagado al igual que una onda a lo largo de toda la longitud del axón (Swonger y Constaintine. decir que estos sistemas involucran cascadas comple- mentos discretos llamados nódulos donde la membrana jas de reacciones biológicas que se realizan en el inte- del axón está descubierta (véase la figura 11. de este modo se incre. donde algunos de ellos aceptado. que como aquellas que abastecen los músculos del esquele. fluenciar las funciones genéticas de la célula (por ejem- locidades de unos pocos milímetros por segundo (2 mi. En tales casos. al ligarse al receptor. gitud de la membrana axónica. La ocurrencia del potencial de acción en cualquier punto dado a lo largo del axón dispara una sucesión si- milar de cambios en la porción inmediatamente adya- cente de la membrana del axón. 1994. Debe ser sintetizada y empacada en el cuerpo ce- membrana postsináptica. Dependiendo del tipo de neu. llas por hora) en las pequeñas fibras sin cubierta mielí- nica como las que abastecen al tracto digestivo. plo. lular. la Además de regular los canales de iones en la mem- mayor parte de las neuronas tienen fundas de mielina brana celular. La de la interacción específica transmisor-receptor. probable. resaltaremos molécula con un solo grupo amino que alternativamen- algunos aspectos importantes de cada tipo. da como resultado los mayor parte de sus objetivos en el sistema nervioso síntomas de la enfermedad de Parkinson. teínas) llamados neuropéptidos. hay al menos siete varieda. La es un neurotransmisor. por Los neurotransmisores de aminoácidos que se han nombrar únicamente unos cuantos ejemplos. el que un neurotrans. Tanto la serotonina como la misor dado produzca un PPI o un PPE depende del norepinefrina parecen estar involucradas en las enfer- receptor al que se unan. mientras que en otros es inhibitoria (por involucrada en la regulación de la liberación de algunas ejemplo.286 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA ción enzimática o recaptura. cuya característica principal es la go de todo el cuerpo. En algunos recepto. respectivamente. en los receptores alfa-2 en el locus ceruleus. el hipocampo. 1993). GABA) son tradicional. Los zofrenia. El pariente químico de la norepi- sores se unen a varios subtipos de receptores. un átomo de nitrógeno con una cadena lateral de carbo- llado de todas las moléculas transmisoras conocidas hidratos. medades depresivas. tricablemente envuelta en los procesos que subyacen a mente no hay neurotransmisores por completo excita. la función de la la glándula suprarrenal. y juegan dife. que do gama-aminobutírico) y la glicina. cinco tipos de la regulación de algunos procesos autónomos (soporte receptores de dopamina y varios receptores de norepi. (Incidentalmente. Aunque un resumen deta. nefrina. Por ejemplo. hormonas pituitarias importantes. ácidos y a los neuropéptidos. El papel de la acetilcolina en el SNC parece potenciales postsinápticos dependerán en su totalidad estar relacionado con el aprendizaje y la memoria. y la acetilcolina es un transmi. en palabra: "depende". a los amino. en la motivación. Por tanto. que pueden clasificarse refiere a cierto número de moléculas protoplásmicas de acuerdo con su composición química o estructura que continuamente experimentan secreción y absor- molecular. La respuesta a esta llito de batalla" de los neurotransmisores. el término biogénico viene de la palabra biogen. La mayor parte de los transmi. ción: recuerde que una amina es cualquier molécula las. Más enfermedad de Alzheimer. y parece estar inex- un núcleo del tallo cerebral). neurotransmisor. mediación del control motor extrapiramidal (a ser dis- res la norepinefrina es excitatoria (por ejemplo. temente inhibidores GABA (por sus siglas en inglés) (áci- ñas moléculas son las monoaminas biogénicas. También está simpático). norepinefrina. no sola. histamina en el cerebro todavía no está bien entendida. de "consejero" en el cerebro en el sentido que hace so- mente descritos como inhibitorios y otros (por ejemplo. que contiene un grupo sustituido de amoniaco.) Con frecuencia los estudiantes de neurofisiología La serotonina tiene muchas funciones importantes están ansiosos por conocer si un neurotransmisor deter. epinefrina (también nantemente excitatorios. nocida de neurotransmisores péptidos (pequeñas pro- pamina. nar las alarmas que movilizan nuestra respuesta de pe- norepinefrina) como excitatorios. no sólo en el SNC. nerativa progresiva. La norepinefrina juega un papel transmisores (por ejemplo. los trastornos de pensamiento psicótico como la esqui- torios ni neurotransmisores siempre inhibitorios. Además de las monoaminas y llamadas noradrelanina y adrenalina. así como también una sustancia epinefrina y la norepinefrina son hormonas liberadas por química omnipresente fuera del SNC. los aminoácidos. no ha sido bien entendida como mente a uno. en la cutido) y. una enfermedad neurodege- aún. do. La ción de la estructura cerebral de mayor producción de serotonina está ampliamente distribuida a lo largo del acetilcolina. cuando es deficiente. que incluyen a las aminas biogénicas. los principa. mientras que algunos el apetito y en el sexo. sino que parece estar involucrada en des de receptores de serotonina. en la activación. la epinefrina. que parecen ser predomi- incluyen la serotonina. parece involucrar la degenera- rentes papeles en estas localizaciones periféricas. el cerebro contiene una cantidad desco- de allí los términos noradrenérgico y adrenérgico). así como también consisten en una variedad de sustancias químicas que el glutamato y el aspartato. comprendido mejor son los transmisores predominan- Los neurotransmisores mejor conocidos de peque. La dopamina es críticamente importante en la nefrina (Hyman y Nestler. está involu- pregunta comúnmente planteada puede darse en una crada en el sueño. una monoamina biogénica es una está más allá del alcance de este capítulo. son los transmisores de pequeñas molécu. te experimenta secreción y absorción. Esto es. en el SNC y algunas personas piensan que es el "caba- minado es excitatorio o inhibitorio. Dos de los neuropépti- . Aunque ahora se sabe que intestino y en la superficie de los glóbulos rojos. que se les tipos de neurotransmisores. sor presente en todas las uniones neuromusculares. de vida). acetilenocolina e histamina. esto es. pérdida de la memoria. De este modo. Actualmente. muchos neurotransmisores se encuentran a lo lar. lear o huir ante el estrés. formando un surco neural que se cierra al final sis axoaxónicas (un axón de una neurona hace sinapsis del primer mes para formar el tubo neural. go de palabras) para asegurar un funcionamiento y ta- cido y un neuropéptido. maño adecuados al nacimiento. las aminas biogéni. en sus receptores. y comu- na. un neurotransmisor". esto Muy al principio del desarrollo prenatal comienza el es. FUNDAMENTOS BIOLÓGICOS DE LA PSICOLOGÍA CLÍNICA 287 dos mejor estudiados son la beta endorfina. únicamente un puñado de neuro. misma. De hecho. el axón de una neurona lo largo de la espalda del embrión. monoaminas y los amino. 1991). comunicación neurosináptica por transmisión química. ya que éste necesita encabezar el proceso (sin jue- principales. el hablar más de és- lar o regular la unión de otros transmisores. La mayor parte de las sinap. Por mucho. por consiguiente. be como sinapsis eléctrica y realmente pasan iones de la opiácea natural. simplemente asombrosa. inteligentes. a la fecha. (SNC) sea el primer sistema orgánico a ser desarrolla- nea. de modo que norma parece ser que ciertas neuronas pueden liberar no es sorprendente que el sistema nervioso central algo así como tres neurotransmisores en forma simultá. dado que están presentes en altas concentraciones nicarse con un limitado vocabulario de únicamente en el sistema nervioso periférico y. importantes en la neurofisiología. transmisores ha sido clasificado de forma confiable. como disparar o no disparar. déjelas "conversar" con otros miles de neuronas en for- mente. a pesar de ser los más estudiados. los neurotransmisores más estudiados Las neuronas por sí mismas no son especialmente son los transmisores aminobiogénicos de moléculas pe. la placa neural. 1993). Este reciente descubrimiento se en.ácidos. Los lectores interesados pueden leer con más detalle a También se piensa que ejercen influencias postsinápti. dando como resultado la infini- cas en forma colectiva participan en sólo 5% o 10% de ta diversidad de la experiencia consciente humana. en la actualidad se sabe neurogénesis y neuromigración que la mayor parte de las neuronas tienen neurotrans- misores colocalizados (Hyman y Nestler. mientras que los que se han delineado los fundamentos de la neurofisio- transmisores de aminoácidos participan en más de 60% logía y la transmisión nerviosa. especialmente la acetilcolina y la norepinefri. nos durante el crecimiento embrionario y fetal en el frenta a la hipótesis largamente apoyada de Dales. y la sustancia P. ida y vuelta directamente en sus citoplasmas (Kandel. 1991). el SNC se mues- (Hyman y Nestler. Pero también hay tavo día de gestación. Mien. que parecen ser im. por lo regular uno de cada uno de los tres tipos do. Ya las sinapsis en el cerebro humano. muy pocas cosas. hasta la edad adulta. una lluvia de actividad. que útero. la medida en que su rapidez de formación celular es Algunas neuronas se interconectan en lo que se descri. Kandel. Para complicar más las cosas. Schwartz y Jessel (1991). nos limitaremos a enfocamos únicamente en la las pequeñas (Carlson. una molécu. De hecho. pueden realizar queñas. que corre a sis son axodendríticas. Irónica. Como lo hemos descrito. la el órgano más complejo del organismo. desarrollo del cerebro que se inicia en el útero y sigue tras que. el cerebro es por mucho declara "una neurona. Aunque se ha aclarado bas- Se cree que muchos de los transmisores péptidos actúan tante que la sinapsis eléctrica juega muchos papeles como neuromoduladores o neurorreguladores al modu. una sola neurona puede liberar y producir más de un proceso de la organogénesis. dentro de las hay numerosas permutaciones de conexiones sinápticas primeras tres semanas de desarrollo. esto es. sitos. 1993). Como hemos descrito. Para nuestros propó- cas de mayor duración que los transmisores de molécu. y literalmente se realizará ción con otros neurotransmisores. portantes en la transmisión de las sensaciones de dolor. Pero ponga son más accesibles y están más segregadas que los 100 mil millones de ellas juntas en una pequeña área y transmisores que se presentan a nivel central. y las dendritas también tiempo que la formación del SNC. una amina biogénica junto con un aminoá. unos cuantos tipos de sustancias químicas. Para Desarrollo del cerebro humano en el útero: complicar aún más las cosas. tra como una tira de tejido. Para introducir otra capa de complejidad. hablaremos acerca del de la sinapsis del SNC (Kaplan y Sadock. Para el décimo oc- hace sinapsis con la dendrita de otra. la formación de los órga- neurotransmisor. Al mismo con el axón de otra neurona). también se desarro- pueden hacer contacto entre sí en conexiones dendro. la placa neural se pliega sobre sí sinapsis axosomáticas (axón a cuerpo celular) y sinap. Schwartz y Jessell. dentríticas. tales como las tos se encuentra más allá del alcance de este capítulo. en compara. . mas precisas y específicas. se cree que existen varios cientos por identificar. llan todos los demás sistemas de órganos del cuerpo. pero el proceso de la neurogénesis es incomparable en no todas las neuronas se comunican en sinapsis químicas. 1994). 000 neuronas ce con éxito. sonidos. el cerebro no reemplaza las células gastadas o estimuladas con frecuencia. Más aún. Durante los primeros años de vida. mente el dicho popular: "lo que no se usa se atrofia". Como se mencionó con semejan árboles con muchas ramas. Cuando las interconexiones entre las neuronas son nismo. la reducción neu. en lugar de reemplazar las células. Cantidades descon- (Como una nota aparte. puesto que cada célula está in. Al mismo destinos de la migración de las neuronas. Un neonato sale a un rá emigrar para que el producto final funcione bien. dando como resultado los al respirar. nápticos específicos. mayor será las que necesita. increíble de dendritas. ferencia de la mayor parte de los otros tejidos del orga. Este bombardeo continuo de estímulos que entran al SNC inicia un proceso conocido como proli- feración dendrítica. per se. el recién nacido comienza a mover sus múscu- llegan a lugares equivocados. Como dice literal- terconectada con algo así como 10. El Así que. sino que también se tendría que duplicar ral ocurre a lo largo de toda la vida. esta Así que. y toda la configuración de la y vías que son utilizadas constantemente se fortalecen y sinapsis puede cambiar. que se ramifican para formar lloso. cada tipo de célula cerebral tiene una nas mantener y de qué otras prescindir? La respuesta. que significa "árbol". aunque tal toda la vida del individuo. cuando las vez tenga que ver con la persistencia de la memoria. en pocas palabras es experiencia.288 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA Al nacer un bebé. llorar. certantes de imágenes. a di.000 células distintas. Parece que el cerebro produce una la proliferación de dendritas que tendrá y más inrrinca- cantidad enorme de neuronas extras debido a que. De forma alterna. cada segundo de su vida prenatal! (por supuesto. La realidad es que en el útero la proliferación neu. tienen probabilidades de persistir. tiene más de 100 mil millones de de forma exacta cada uno de sus miles de elementos si- neuronas (por razones que describiremos más adelante. ocurren los vastos bosques de conexiones con otras neuronas. éstas forman redes estables dañadas. ubicación genéticamente predeterminada a la que debe. pero son más acti- . Reemplace una o más de ción suficiente. De igualmente espectaculares procesos de neuromadura. sabores y textu- rece producir sus efectos devastadores al interferir con ras que son conducidas hacia dentro del SNC. no sólo las células cerebrales tendrían que ser proceso de proliferación dendrítica y de reducción neu- reemplazadas. el cere- cifra promedio sugiere un patrón lineal de neurogéne. donde el proceso de neurogénesis y neuromigración. la palabra dendrita deriva del griego dendron ción de la proliferación de dendritas. Pero. olores. La razón de que esto suceda es un misterio y rutas de comunicación que pueden perdurar durante muy mal comprendido de la neurobiología. no obstante es- proliferación de dendritas y plasticidad ta temprana estimulación fomenta un crecimiento El neurodesarrollo en el útero es un fenómeno maravi. verse. Aunque puede ser cierto que el ce- Desarrollo posnatal del cerebro humano: rebro no produce más neuronas. decaen. un trabajo de realambrado que pa- muchas más de las que necesita) ¡lo que significa que rece demasiado intrincado para que el cerebro lo reali- en promedio su desarrollo es de más de 4. Añádase a esto el he. conducir un auto materia celular como un nabo. ¿cómo decide el cerebro qué neuro- neurales. bro inicia con más células de las que ordinariamente sis. A mayor estimula- anterioridad. necesita en toda su vida y espera que el organismo que ral sucede de forma exponencial). mundo de estimulación constante. Este proceso se llama células. el neonato tiene muchas más neuronas de ción saludable que reciba un recién nacido. podría no ser capaz de mantener recuerdos reducción neural debido a que muchas de las elabora- puesto que éstos tal vez dependan de relaciones mi. Si redes y las vías de formación neurales no son lo sufi- el cerebro estuviese reemplazando constantemente las cientemente reforzadas. el síndrome alcohólico fetal pa. alimentarse y en general al mo- malformaciones físicas e intelectuales que son los se. debido a que bajo el microscopio ral y la plasticidad funcional. das ramas de los árboles de dendritas verdaderamente croestructurales y neuroquímicas muy específicas entre disminuyen cuando no son fertilizadas con la estimula- vastos racimos de neuronas. Parece los datos sensoriales activan enormes cantidades de que el alcohol y muchas otras drogas distorsionan los neuronas en regiones específicas del cerebro. Únicamente aquellas interconexiones las neuronas en un racimo. sino que más bien es un sin el cinturón de seguridad o meterse a un cuadriláte- intrincado ensamblado de docenas de diferentes tejidos ro de boxeo. lo que envía mayor información a los centros llos distintivos del síndrome alcohólico fetal. lo aloja no haga algo tan enormemente estúpido como cho de que el cerebro no es una masa homogénea de conducir una bicicleta sin un casco. hecho. damente interconectado estará su cerebro. de forma que tiempo.) motores. cuentra cerca de la médula espinal y contiene centros tadas. Juega papeles importantes en reenrutar las conexiones vitales y de encargar a otras el sueño. un daño en el cerebelo da como resulta- . igualmente importante en el sueño y en la activación. experiencia un efecto de balance y coordinación de los movimien- emocional e impulsos biológicos. y viceversa. que se encuentra en medio de la proli. De hecho. mente. debido a que el cerebro de un adulto no es lo turas más antiguas del encéfalo. Este tallo cerebral primitivo responsable del soporte básico recibe la información de la corteza acerca de la visión. FUNDAMENTOS BIOLÓGICOS DE LA PSICOLOGÍA CLÍNICA 289 vos durante los primeros cinco años de vida. figura 11. oído. de la médula déficit significativo del lenguaje durante el resto de su oblonga surge la formación reticular. en la activación. Éste consiste en dos partes principa- las circunstancias cambiantes. podemos ver que El puente es una protuberancia grande en el tallo ce- existe una relación recíproca notoria entre el cerebro y rebral. en su lugar proporcionaremos un cerebro o médula espinal. la cual integra posteriormente para producir ble de gran parte de nuestra motivación. cerebro") que. habilidades in- esa edad. tales como la pérdida de les: la médula oblonga (frecuentemente llamada sólo tejido debida a lesiones o a enfermedades. es probable que nunca recupere alguna canti. tragar y del hipo. debido a formación reticular recibe información sensorial de va- que su cerebro. una de las estruc- vida. de. Está cubierto por una corteza cere- Estructura y funcionamiento del encéfalo bral y posee un racimo de núcleos cerebrales profundos humano adulto que se proyectan hacia su corteza. viduales. los núcleos son esencial- tructural y funcional podría ocupar mucho más espacio mente grupos homogéneos de células nerviosas en el que todo este libro. A partir de donde está asentada nuestra conciencia. asemeja un ce- rebro en miniatura. a pesar del hecho de que el fenómeno de re. contiene una parte de la formación reticular y es viaremos nuestra atención a la estructura y funciona. la re. miento del cerebro humano adulto completamente de. La médula oblonga se en- pendiendo de las regiones del cerebro que estén afec. si ción. Al igual que la médu- determina nuestra experiencia. la respira- dad significativa de la función perdida. con esta controlar muchos de los reflejos mencionados anterior- breve descripción de la proliferación dendrítica. como el sistema nervioso de criaturas como la hidra. y un cerebro. del toser. como su nombre lo indica. en un cerebro adulto. que pueden demarcarse cla- repaso general sobre algunas de las características más ramente de sus grupos celulares vecinos. en la para la plasticidad. la atención selectiva y al regiones la función del lenguaje. También un derrame daña algunos de los centros del lenguaje aloja importantes centros reflejos del vómito. la presión sanguínea y el tono muscular. ducción neuronal y de la plasticidad. la capacidad de adaptarse a base del encéfalo. tal como el cerebro tiene un conjunto de núcleos internos que se proyectan Debido a que un atlas extenso de la neuroanatomía es. la. La estructura y función de nuestro cerebro rectamente enfrente del cerebelo. se forman muy pocas conexiones nuevas en telectuales y comportamiento voluntario. que es tos. la prolifera. roanatómicos importantes. ción de las dendritas en cerebros muy jóvenes es tan El tallo cerebral es la porción del SNC que se en- impresionante que presentan un sorprendente potencial cuentra en la parte más alta de la médula espinal. Por ejemplo. es probable que la víctima tenga un estornudar. un descendiente directo suficientemente flexible como para compensar el daño de las redes nerviosas primitivas (recuerde que reticu- al asignar nuevas funciones a las áreas intactas. esto es. En esencia. hacia él. un cerebro reptiliano o sistema límbico responsa. que se encuentra por encima de la médula. así como también una estructura maduro sufre de una lesión cerebral catastrófica. la cual aún funciona el cerebro de un niño pequeño. así como algunos puntos de referencia neu- inevitable muerte de las células. para la regulación de la frecuencia cardiaca.) El cerebelo obvias del cerebro. De hecho. (En neuroanatomía. tiene una amplia oportunidad de ma límbico y a la corteza. al siste- feración de dendritas. una pérdida de tejido si. Consulte la el cerebro. La milar puede no tener consecuencias graves. rias vías y las retransmite a la médula espinal. Pero en lar significa "similar a una red"). Detrás del puente está situado el cerebelo ("pequeño sarrollado. Además. di- el ambiente.9 para ver una ilustración de la organización ducción continúa como resultado del deterioro y de la estructural. Ahora des. Reiterando un punto importante. hace posible que nos pongamos de pie. el de la vida y de algunos aspectos de la integración mo. adyacente llamada cerebelo. el equilibrio y las acciones de los músculos indi- tora. Si un adulto médula) y el puente. caminemos y nuestro encéfalo realmente son tres cerebros en uno: un realicemos movimientos altamente coordinados. Posee núcleos que son impor. mar los modernos hemisferios cerebrales. la sed y el sexo. Las funciones del consisten en grandes canales llamados fisuras o cisuras. que están unidos por un puente masivo de fibras la neocorteza ("corteza nueva") que se abultó para for. cubriendo Los hemisferios cerebrales están dramáticamente completamente las viejas estructuras límbicas de forma circunvolucionados. las estructuras límbicas/subcorticales y la corteza cerebral. algunas partes del sistema límbico están integralmente mientos espasmódicos o pobremente coordinados. Además. do patrones anormales de movimiento. circunvoluciones que son protuberancias claramente ciones y las motivaciones. cerebro. pero que con el paso del tiempo fue ocultado por quierdo. un conjunto de estructuras inter. involucradas con el aprendizaje y la memoria. lo que incrementa en gran medida que ahora aparecen como un borde curvado (de ahí el su área superficial con relación a las divisiones en un nombre de limbus que significa un borde o eje circular) cerebro liso del mismo tamaño. nerviosas llamado cuerpo calloso (véase la figura 11. En primer lugar. sistema límbico son muy diversas y complejas. visibles entre los canales adyacentes.10).290 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA Figura 11. tales como movi. La siguiente parte del encéfalo que comentaremos La porción más grande del encéfalo humano es el es el sistema límbico. todo el cerebro puede ser mapeado de acuerdo (por ejemplo. En términos ge- tantes en la regulación del ambiente interno del cuerpo nerales. Parece que el sistema límbico originalmente dido en dos mitades por un profundo surco longitudinal. El cerebro está divi- céfalo. el control de la temperatura) e impulsos con sus tres funciones principales. y del comportamiento voluntario. Las circunvoluciones en el interior profundo del encéfalo. gran pequeños canales llamados sulcos o surcos y giros o parte de él parece estar dedicado a gobernar las emo. áreas de asociación que se cree producen y controlan .9 Encéfalo humano que ilustra el tallo cerebral. formaba la mayor parte de la superficie cortical del resultando en los hemisferios cerebrales derecho e iz- SNC. que es responsable de la experiencia consciente conectadas que se encuentran en la profundidad del en. hay biológicos como el hambre. piensan holísticamente. la intuición y los aspectos artísticos. que se refiere a las funciones motoras y sensoriales. la con. en cuatro lóbulos. hay áreas una dicotomía frente a frente de las diferentes funcio- sensoriales. los procesos intelectuales. que nos permite mover voluntariamente nuestros cruzamiento). las áreas moto. . lógicas y analíticas. la producción del lenguaje. derecho piensa espacialmente y gobierna procesos tales ras del cerebro inician los movimientos voluntarios por como la creatividad. la región mayor parte del lado izquierdo de éste (véanse más posterior del lóbulo frontal es la corteza motora prima. FUNDAMENTOS BIOLÓGICOS DE LA PSICOLOGÍA CLÍNICA 291 Frente Atrás Figura 11. la solución de derecho del cuerpo y el hemisferio derecho controla la problemas complejos y el juicio. en lo son responsables de gran parte de los más altos proce. el misferios comparten información en virtud de su inter- frontal. lo izquierdo piensa en palabras y media las operaciones mo el SNC) de los órganos sensoriales para producir racionales. 1978). Además. de músculos esqueléticos. por lo general se ha acordado que los he- cerebral está dividido. que reciben impulsos nerviosos aferentes nes de los lóbulos frontales derecho e izquierdo: el lóbu- (dirigidos hacia un órgano o sección central. Sin embargo. creativos y artísticos. cada uno conexión por medio del cuerpo calloso. medio de impulsos nerviosos eferentes que envían se.10 Vista superior del cerebro que ilustra la división longitudinal de los hemisferios derecho e izquierdo y muestra el cuerpo calloso. el temporal y el occipital. a su vez. tales co. hemisferio izquierdo controla la mayor parte del lado centración. el parietal. el sos intelectuales.11 cada hemisferio Doux. un aspecto dico- noscitivas. Gazzaniga y Le- Como se muestra en la figura 11. Aunque algunos datos apoyan este modelo de división ñales desde el SNC a efectores como los músculos. y de este modo gobierna aspectos específicos de las funciones cog. mientras que el lóbulo experiencia sensorial. de labores del cerebro (por ejemplo. Algunas personas han sugerido aprendizaje y de memoria. En segundo lugar. adelante los comentarios sobre la decusación o entre- ria. sensoriales y motoras. que incluyen la planeación. Los lóbulos frontales tómico verdadero del cerebro es el hecho de que. En tercer lugar. lóbulos frontal y occipital en la parte superior del cere. como son las parietales. Debajo de los lóbulos parie. Los tractos nerviosos corticoespinales se decusan cionan en la interpretación visual y combinan imágenes (se cruzan entre sí al igual que los brazos de una X. Este aspecto del comportamiento es llevado a permiten percibir las sensaciones de nuestro cuerpo y cabo por los sistemas motores del encéfalo. de aquí Aquí es donde se realiza el fenómeno neurofisiológico el nombre corticoespinal. en las placas neuromusculares. Los movi- tales parcialmente por debajo y detrás de los lóbulos mientos voluntarios son el producto final de una se- frontales están los lóbulos temporales que poseen áreas cuencia compleja de sucesos neuronales y musculares sensoriales responsables de la audición y del olfato. an- cerebro y contienen las cortezas visuales primarias.11 Vista lateral de un hemisferio cerebral que indica sus cuatro lóbulos. que están situados entre los Otra función crucial del encéfalo es la iniciación. Las áreas de asociación de los lóbulos occipitales fun. de los cuales ya hemos hablado. pero vale la pena ha- lor. temperatura. que deriva . de algunos piel. presión y do. y finalmente a sus objetivos que da lugar a la experiencia consciente de la visión. que involucran a los tres componentes principales del Sus áreas de asociación. X es el símbolo para el número romano 10. pa. contienen las cortezas somatosensoriales que nos tarios. los gan- dan a la interpretación de experiencias sensoriales. Los lóbulos parietales. tes de continuar a lo largo de la médula espinal. Las fibras nerviosas corti- trones sensoriales especialmente complejos. la visuales con otras experiencias sensoriales.292 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA Motor Sensorial Figura 11. tales como el contacto. También tienen áreas de asociación que funcionan cer algunos comentarios adicionales debido a que algu- para la comprensión del lenguaje. Los lóbulos occipitales tán en la corteza motora del lóbulo frontal y pasan a son los lóbulos ubicados en la parte más posterior del través de estructuras profundas en el tallo cerebral. ayu. tico impacto en el funcionamiento motor. tales como coespinales se originan en los cuerpos celulares que es- la memoria visual y musical. la interpretación de nas terapias con fármacos utilizadas en el tratamiento sensaciones y el uso de las palabras para expresar pen. glios basales y el cerebelo. sistema motor: los tractos corticoespinales. coordinación e integración de los movimientos volun- bro. de diversos trastornos clínicos pueden tener un dramá- samientos y sentimientos. se les llama sistemas extrapiramidales. integrar. aparecerá más claro. se con la experiencia consciente. aparecerá más oscuro . En un Tomografía computarizada individuo sano. Las ondas beta son mayores Parkinson. De hecho. cuando una persona abre los ojos o es estimulada men- cos. ravilloso territorio del cerebro viviente. también DIAGNÓSTICO EN LAS NEUROCIENCIAS conocida como tomografía axial computarizada (TAC). intervalo y fuerza de los movimientos. Entre más radia- no. de 13 Hz y. que pueden indicar episodios cerebelo. De este modo. que utiliza electrodos colocados en en el tejido sensoriomotor del lado izquierdo del cere. coordinar y técnicas de tomas de imágenes de rayos X de secciones ejecutar todo el comportamiento motor voluntario. reemplazan la actividad alfa picos. falógrafo y las gráficas de los trazos de las ondas cere- mo resultado una deficiencia en el lado izquierdo. del cerebelo están asociados con anormalidades en la rapidez. El instrumento real es el electroence- del cuerpo. las salidas motoras de los ganglios basales rante el sueño profundo. La tomografía computarizada (TC). Las ondas teta caen entre los no pasan a través de las pirámides medulares y. dimensionales de un órgano entero. brales que éste produce son el electroencefalograma. algunos medicamentos psicotró. (hertz o Hz) y por lo general sólo están presentes du- ramidales. las formas de las los ganglios basales. por lo regular. Los trastornos epilépticos o ataques. un grupo de estructuras interrela. FUNDAMENTOS BIOLÓGICOS DE LA PSICOLOGÍA CLÍNICA 293 de la palabra en latín decussis). Uno de los métodos no agresivos más antiguos y que zan para enervar los tejidos correspondientes del lado siguen en uso en las neurociencias es el de la electroen- derecho del cuerpo y viceversa. gía. las ondas delta son menores de 4 ciclos por segundo terior. los tractos corticoespinales son conocidos con frecuen. producen efectos secundarios similares a los de la talmente. por tan. La interpretación del EEG involucra una ins- enfermedad de Parkinson y otros. La decusación de las fi. Las to. Una lesión en estas fibras da como resulta. del que ya hemos hablado. refinar. nuestra tecnología actual puede proveemos con tructuras claramente visibles con forma piramidal en la únicamente una ojeada a través de la cerradura del ma- médula. ondas EEG están clasificadas de la siguiente forma: cionadas que se encuentran en el fondo del encéfalo an. Por esta razón. entre me- nuevas y más sofisticadas herramientas de imagenolo. y un daño en el hemisferio derecho dará co. el cuero cabelludo para medir la actividad eléctrica ge- bro dará como resultado deficiencias en el lado derecho neral del cerebro. por planos de dos dimensiones de un objeto tridimen- sional al desenfocar las imágenes de todos los demás MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN Y DE planos. bras nerviosas también explica por qué muchas funcio- nes sensoriales y motoras son controladas por los lados Electroencefalografía opuestos del cerebro. principalmente los agentes antipsicóticos típi. un daño cefalografía (EEG). de una inspección para encontrar picos o irrupciones El último de los principales sistemas motores es el inusuales en la actividad. relaciones estructurales y funcionales entre los tejidos do una debilidad o parálisis total de la mayor parte de del encéfalo y cómo éstos procesos pueden relacionar- los movimientos voluntarios. imágenes de cortes anatómicos o reconstrucciones tri- cos y a los investigadores visualizar al cerebro huma. pección visual de la frecuencia (velocidad) y amplitud mas extrapiramidales (SEP). No obstante. En la actualidad existe cierta diversidad de métodos y es una técnica que utiliza computadoras para generar procedimientos que les permiten a los psicólogos clíni. (tamaño o altura) de los diversos trazos de las ondas y misión de la dopamina en los ganglios basales. 4 y 8 Hz y también son características del sueño. los tres sistemas motores trabajan en La tomografía se refiere a cualesquiera de las diversas conjunto para producir. A diferencia de los tractos corticoespinales o pi. al interferir con la trans. llamadas pirámides medulares. Mientras que se están desarrollando constantemente ción absorba un tejido. pasando a través de es. nos radiación absorba un tejido. los llamados sínto. De Otro sistema motor importante está compuesto de acuerdo con Kaplan y Sadock (1991). Las fibras motoras y sensoriales originadas en el hemisferio cerebral izquierdo se cru. algunas de las técnicas que serán descritas han comen- cia como tractos piramidales o como el sistema motor zado una revolución en nuestro entendimiento de las piramidal. Las lesiones ondas alfa son iguales a un margen entre 8 y 13 Hz y de este sistema ocasionan movimientos involuntarios normalmente están presentes en los adultos despiertos como los vistos en los pacientes con la enfermedad de cuyos ojos están cerrados. como nunca antes nadie lo había imaginado. ésta es cópica nuclear (RME). confusión o trastornos afectivos. brillantes (rojo. pro- imágenes por medio de resonancia magnética (IRM) duciendo fotones que son detectados por la cámara recientemente se ha convertido en una de las herra. pero con una carga positiva). Tomografía por emisión de positrones miento o del pensamiento. los núcleos de hidrógeno en las por parte de la neurona es directamente proporcional a moléculas de agua del tejido se alinean en una forma su actividad metabólica. También es útil para la evalua. Cuando la glucosa radiactiva llega al cerebro. los colores computadora para producir la imagen final. ción de algunos pacientes psiquiátricos que presentan demencia. Otra venta- ja de la IRM sobre la TC es que no expone al paciente IRM funcional a los rayos X. Previamente llamada resonancia magnética espectros. Los diferentes colores de la usadas en medicina y en las neurociencias. cediendo metabólicamente en el cerebro. TEP y ensamblados por una computadora en una ima- mientas de diagnóstico no agresivas más ampliamente gen de color compuesto. La TC es útil en una variedad de consideraciones la anatomía del cerebro. son mucho mejores. en las presencia o ausencia de masas o lesiones. Las imáge. entre mayor sea la cantidad de muy precisa y resuenan a una frecuencia específica. A diferencia de la TC y la IRM. glucosa radiactiva que capturan. la IRM está contraindicada en pa. A partir de los datos de la delimitar claramente la materia gris de la materia blan. debido al fuerte campo La IRM funcional es un nuevo método que combina la magnético que usa. Puesto que la utilización de glucosa cualquier tejido blando. la IRM puede nos activas metabólicamente. experiencias fenomenológicas y conscientes. Cuando se imagen reflejan los grados de metabolismo en los teji- aplica un poderoso campo magnético al cerebro o a dos del cerebro. la TC está limi. los estudios TEP. mayor será la cantidad Cuando son expuestos a pulsos electromagnéticos. traumas y tumores. en un escaneo TEP. es una herramienta asombrosa que literalmente ha abier- tada en la medida en que no puede discriminar la materia to nuevas ventanas en el panorama de la neurofisiolo- gris (cuerpos celulares) de la materia blanca (axones) y gía y está ayudando al avance de nuestra comprensión revela muy poco acerca del metabolismo cerebral. A diferencia de la TC. De este modo. tales como apople. capturada por las neuronas. los estudios IRM y TEP. y los colores oscu- más alta resolución y detalle de la formación de imáge. la tomografía por emi- que la TC es una excelente herramienta para examinar sión de positrones (TEP) permite a los neurocientíficos las estructuras óseas y calcificaciones. azul y violeta) corresponden a las áreas me- nes del cerebro. por lo general glucosa. que Formación de imágenes por medio han sido marcados con átomos emisores de positrones de resonancia magnética (un positrón es una partícula subatómica de la misma masa que un electrón.39 pulgadas) por lo general se de metal en el cráneo y marcapasos. Para acerca del funcionamiento normal y anormal del cere- estos propósitos. TEP es actualmente el procedimiento de elección. bro. regiones corticales y subcorticales del cerebro. para determinar la evaluar la actividad metabólica real en proceso. respectivamen. con placas de 0. Sin embargo. mediar o gobernar las lesiones desmielinizantes como en la esclerosis múlti. ple y otras enfermedades desmielinizantes. que incluyen la evaluación de pacientes dar no pueden decirnos mucho acerca de lo que está su- con trastornos dramáticos o agudos. excelente resolución anatómica de las imágenes IRM . donde los positrones son mo herramienta en la química orgánica para la identifi. la formación de normalmente están presentes en el tejido celular. Aunque no tiene par muestran bien en imágenes de secciones cruzadas de la alguno que provea imágenes con tan buena resolución de TC. ros (verde.5 centímetros (0. el jías. y usada durante muchos años co. los procedimientos IRM están- diagnósticas. de causa desconocida. En el cerebro. mismos que chocan con los electrones que cación de moléculas orgánicas. TEP podemos hacer inferencias acerca de qué regiones ca y. naranja y amarillo) indican las regio- nes producidas por la IRM son tal vez las técnicas con nes con la mayor actividad metabólica. y para eva. se administran a los pacientes o suje- tos moléculas orgánicas. del movi. Aun. las lesiones cientes con implantes quirúrgicos de metal.294 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA en la imagen computarizada. La TEP luar la arquitectura general del cerebro. emitidos. Para te. es excelente para determinar las del cerebro parecen controlar. Para esto. por consiguiente. los de fotones que emitirán y mayor será la brillantez con núcleos resonantes de hidrógeno emiten patrones de que aparecerán en el compuesto generado por compu- energía característicos que son analizados por una tadora. tales como núcleos de fósforo. de los transmisores de las estructuras cerebrales pro- cal. y con pruebas de manipulación de objetos. útiles. ción de neuroimágenes. en naoxidasa. que son practicados en la actualidad. cognoscitivas. 1983). o pueden ser. recolecta varias sustancias. ocasionadas por una dis- ejemplo. similar a la producida con los escaneos químicas que son específicas para un neurotransmisor TEP. Conforme el LCR circula alrede. En estos casos. aspectos de la neuropsicología en el capítulo 3. el cerebro contiene otro aspecto importante. función cerebral. uno puede hacer (Fogel y Schiffer. Algunos fenómenos neurofisiológicos que tienen el LCR es reabsorbido por el flujo sanguíneo. la norepinefrina y pel. Después de circular por varias horas. la dopamina son el DOPAC (ácido dihidroxifenilacéti- geno. FUNDAMENTOS BIOLÓGICOS DE LA PSICOLOGÍA CLÍNICA 295 con la información acerca del metabolismo cerebral enzimática se llaman metabolitos e incluyen sustancias por regiones. espe. la IRM funcional inferencias acerca de la cantidad de actividad de los ha medido exitosamente el metabolismo en la corteza transmisores en el cerebro. ciente con una variedad de métodos e instrumentos. las Después de participar en la transmisión nerviosa. Esto se determina al examinar al pa- MAO. las electrofisiológicas y los análisis de fluidos. lo largo de los ventrículos. . Por ceptuales son. los análisis de me- tabolitos de los neurotransmisores en el LCR no son Análisis de metabolitos de neurotransmisores muy útiles en el diagnóstico de las psicopatologías de- del líquido cefalorraquídeo bido a que los metabolitos de la médula espinal pueden contribuir significativamente al LCR. cuando parece cialmente en su base. serie de cámaras huecas interconectadas dentro del ce- rebro que están llenas de un líquido llamado líquido Evaluación neuropsicológica cefalorraquídeo (LCR). probable que un paciente esté sufriendo algún daño en dor y dentro del SNC. en la forma en visual y en la corteza motora primaria. cada la serotonina. los inhibidores de la monoaminaoxidasa. Hasta ahora. El LCR es producido en el ce- rebro a partir de la sangre por medio de una estructura A pesar de su gran valor en la investigación y en el vascular especial llamada plexo coroideo. de lápiz y pa- sores monoamina como la dopamina. 1996). bolito de la norepinefrina es el MHPG (3-metoxi-4-hi- 1991). Los ventrículos son una Sadock. la serotonina es el 5HIAA (ácido 5-hidroxindoleacéti- que ocurren cuando la actividad neuronal induce peque. emocionales o per- intencionalmente para producir una mejoría clínica. y son fármacos efectivos para las enfer. su mayor parte de preguntas y respuestas. El cerebro diagnóstico. y el principal metabolito de cambios en el nivel de oxígeno en la sangre cerebral. y los metabolitos Además de la materia gris y blanca cortical y subcorti. aquí (Como lo describiremos en el siguiente capítulo sobre simplemente reiteraremos que la tarea de la neuropsi- psicofarmacología. Por ejemplo. Una de importantes manifestaciones clínicas simplemente no las funciones de este líquido es bañar al cerebro con un pueden ser detectados. los metabolitos primarios de que hacen imágenes de elementos distintos del hidró. el principal meta- importancia funcional y metabólica (Kaplan y Sadock.) Los productos de esta degradación ferente del funcionamiento psicológico (Lezak. las técnicas de formación de imágenes del está produciendo continuamente LCR. Otra metodología de la IRM funcional mide los droxifenilglicoaldehído). los fundas no lo pueden alcanzar eficientemente (Kaplan y ventrículos llenos de fluidos. una de las cuales mide una dimensión específica y di- medades depresivas. medidos o resueltos aun cuando cojín protector de líquido. Al evaluar las concentraciones de los metabolitos ños cambios en el microsistema sanguíneo del cerebro de los neurotransmisores en el LCR. Sin embargo. co). el cual circula a cerebro. que el funcionamiento cerebral. ca. algunas de estas enzimas metaboli. través de los exámenes médicos o neurológicos. que tienen una co) y el HVA (ácidohomovanílico). pruebas neuropsicológicas pueden ser extremadamente muchos neurotransmisores son transformados bioquí. 1991). bloquean la actividad de la enzima monoami. pero no se descubre nada a incluyen neurotransmisores metabólicos. Puesto que ya hemos introducido los principales micamente (metabolizados) por enzimas específicas. a menudo son inade- de la parte exterior del cerebro y en el canal central de cuados para las tareas de evaluación psicológica clíni- la médula espinal. Esto se logra por medio de instrumentos de IRM determinado. que por lo general rompe los neurotransmi. así como también alrededor que bosquejamos anteriormente. que reduce las presiones se cuente con el más sofisticado equipo para la genera- ejercidas sobre éste por la gravedad y la inercia. cología es comprender a los pacientes cuyas dificulta- zadoras de neurotransmisores pueden ser paralizadas des conductuales. en los re. como lo trata de tivación. y la motivación. una tendencia a entrar en sueño MOR demasiado pron- rencias acerca del funcionamiento normal y anormal to en el ciclo del sueño. especialmente con datos confiables para hacer ciertas suposiciones e infe. como exploraremos. nuestro entendimiento parece abso.296 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA Se puede inferir la localización del daño. grandeza del campo y los límites de este capítulo. libido y el placer. a los tiempos de Freud. los síntomas típicos que experimenta son falsa es la dicotomía de mente contra cuerpo. Es interesante ver que algunos de los es. Los análisis del LCR de pacientes de- la tecnología. teoría biológica como causa de la depresión. Los estudios TEP han lutamente insignificante cuando se compara con la gran indicado niveles bajos de actividad metabólica en las cantidad que aún tenemos que aprender acerca del ce. desarrollo. estamos a la mitad de la diversión. o de ambas. en conjunto. cionista sea únicamente una hebra heurística a ser tejida Reitan y Luria-Nebraska. la memoria. de mo- lógico contra fisiológico. la patofisiología (alteración en diferentes de la misma moneda y. EEG del sueño han indicado patrones de sueño anor- cientes años hemos sido capaces de recabar los suficientes males en pacientes con depresión. recíprocas. dando mina biogénica de la depresión. la psicológicos. a pesar de nuestra reconocida ignorancia. específicamente estudios de mo- estructura más intrincada sobre el planeta y evidente. psicosocial (la ciencia y estudio de las causas y cursos Recuerde que el sistema límbico parece gobernar de las enfermedades) de la psicopatología. hace más de un siglo. de memoria. De este modo. arquitectura y función. de apetito. cuando la gen- tudios biológicos más recientes han dado luz en qué tan te se deprime. la mente y el cuerpo son lados de placer. mientras que las teorías etioló- do de los resultados de la evaluación. No obstan. de sueño. psicológico. evolución. han concentración o actividad de un solo neurotransmisor conducido al desarrollo de la teoría de la amina o monoa- puede causar una reacción fisiológica en cadena. De forma interesante. un creciente volumen similar de bibliografía se muchos estados físicos básicos e impulsos biológicos ha enfocado en las teorías biológicas de los trastornos tales como los ciclos de sueño. Dada la las escalas de inteligencia y memoria Wechsler. Claramente. Entonces se pue. de la libido y enfatizar este capítulo. De hecho. de energía. ALTERACIÓN DE LA REGULACIÓN BIOLÓGICA Y PSICOPATOLOGÍA Depresión mayor Con base en nuestra exposición acerca del cerebro. y es comprensible que esta inclinación reduc- usadas en la neuropsicología son las baterías Halstead. que postula que los sínto- como resultado repercusiones fisiológicas profundas y mas depresivos se deben a una deficiencia en la serotonina de gran alcance. gicas de la psicopatología a ser discutidas son decidida- de diseñar un plan para ayudar a que los pacientes mente biológicas. primidos han encontrado niveles anormalmente bajos de presa de las neurociencias sigue en pañales. aquí se presentarán sólo algunos ejemplos representativos. metabolitos de serotonina y norepinefrina. o en la norepinefrina. a pesar de los asombrosos avances en dos (Baxter. la em. nocigóticos adoptados (gemelos idénticos separados al mente el órgano más complejo del cuerpo. que data desde aspectos importantes del estado de ánimo. ga genética en las enfermedades. el funcionamiento normal en oposición a los defectos . donde ocurren influencias extraordinarias y da con la formación de imágenes neurales. el apetito. el cual puede los dos lados se intersecan al nivel del funcionamiento deberse a una lesión o anormalidad que no fue detecta. la energía. Incluso un leve cambio en la camentos antidepresivos. que sugieren la existencia de una profunda car- to de la conciencia. 1991). Algunas de las pruebas más frecuentemente moneda. confiamos en que nuestros lectores sa- compensen o recuperen los déficits o funcionamientos brán que estamos presentando únicamente un lado de la perdidos. Los estudios te. dependien. sus Hay muchas fuentes de información que apoyan una orígenes. o psico. que el hipotálamo parece controlar mente. De hecho. partes de la corteza prefrontal en los pacientes deprimi- rebro. Última. cambios en sus patrones afectivos. Por mucho momento de su nacimiento y educados en diferentes fa- que parezca que sepamos acerca del maravilloso asun. así como también muchas de en la configuración total del tapiz biopsicosocial. Una cosa es muy clara: el funcionamiento fuerte en el apoyo de la etiología biológica de las enfer- normal del cerebro depende de un balance bioquímico medades depresivas es la notable eficacia de los medi- extremadamente delicado. milias). Estas inclu- es fácil ver por qué lo hemos descrito como tal vez la yen datos genéticos. Pero tal vez la evidencia más del cerebro. en especial en el hipotálamo. Estos datos. en estructuras cruciales Hay abundancia de material que trata la etiología del sistema límbico. Datos aun más sólidos son los de los es- trales. tosamente. la actividad hipermetabólica se la observación de que los efectos sinápticos (mayor normaliza (Baxter et al. mientras que los efectos et al. la de la población de Estados Unidos (Preston. mientras que una considerable proporción de los mejores medicamentos antidepresivos disponibles in. la construcción de nidos y el ron- sión que meras deficiencias de las monoaminas. moviliza el sistema límbico. Las principales características del TOC la penetración excesiva de los impulsos primitivos. o terapia conductual. 1994). sugiere de conductas primitivas o de necesidades instintivas re- que existe algo más en la patofisiología de la depre. 1992). recuentos o con. bo. peractivo parece involucrar el lóbulo prefrontal su- ban a alteraciones en el funcionamiento de los recepto. De hecho. con revelado un circuito metabólico anormalmente activo frecuencia los síntomas de la depresión lo remiten. muy pocos pacientes con TOC mejoran con el pla- guiente capítulo. 1994). imágenes o impulsos que los pacientes reconocen que El segundo aspecto del modelo afirma que existen no tienen sentido) y compulsiones (comportamientos o antiguos mecanismos neuronales y de adaptación simi- rituales repetitivos que son realizados como respuesta a lares que les sirven a los animales en momentos de peli- una obsesión. todavía sigue sin aclararse lo que cau. te enraizados en los tejidos primitivos del cerebro. o demasiada actividad enzimá. por tanto. cantidad de neurotransmisores en la sinapsis) de los an. En los años recientes. do que cuando los pacientes con TOC son tratados exi- cos para la monoamina. FUNDAMENTOS BIOLÓGICOS DE LA PSICOLOGÍA CLÍNICA 297 estructurales) de la depresión involucra los procesos aun más convincente es que en los estudios de investi- del sistema límbico y sus relaciones con otros sistemas gación doble ciego de fármacos con controles de place- cerebrales y corporales. los frontales para mantenerlos alertas y vigilantes. circuito que Sin embargo. amenaza. tructuras límbicas. se ha demostra- vez hay muy pocos o demasiados receptores específi. Más que no tiene problemas psiquiátricos. pensamientos que provocan ansiedad. Estas rutinas conductuales instintivas y primitivas son comunes a muchas espe- cies y deben conferirles ventajas de supervivencia y Trastorno obsesivo compulsivo adaptación. En los humanos con TOC. Por ejemplo. Como exploraremos en el si. Este modelo sugiere que cuando el peligro dad. ya sea con antidepresivos serotoninérgicos tica de metabolización de neurotranmisores. Sin embargo. no parece estar presente en el cerebro de la población sa en primer lugar las deficiencias neuroquímicas. es posible que los síntomas de la depresión se de. cierto número que y la atención mental sostenidos al activar las es- de hallazgos de la neurobiología. pa. La primera parte es que los lóbulos fron- terapéuticos (mejorías en los síntomas) por lo regular tales normalmente actúan para inhibir el surgimiento toman semanas de uso continuo del fármaco. dar las fronteras territoriales. Estas observaciones y datos han conducido a una tidepresivos se alcanzan después de algunas horas de la teoría biológica del TOC con dos vertientes (Preston administración del fármaco. Este circuito hi- aún. un hecho ganismo a permanecer alerta hasta que haya pasado el . tal núcleo caudado y el tálamo. que son las obsesiones recurrentes (pensamientos intrusos alguna vez fueron adaptables y que están profundamen- persistentes. ojo). las cuales retroalimentan a los lóbu- macológica y la práctica clínica han proporcionado evi. lo que el TOC tiende a presentarse en familias y. pacientes depresivos. lacionadas con el aseo. O'Neal y conducta de bañarse. en un esfuerzo por neutralizar la ansie. los lóbulos frontales guían y dirigen el enfo- tacto excesivos). tales como verificaciones. en el cerebro de quienes padecen del TOC. baños. Por tanto. Más aún. De este modo. afectando entre un 2 y un 3% mente controlados por los lóbulos frontales. sí mejoraron. cuando las vías serotoninérgicas y tudios de neuroimágenes tales como el TEP. anormal en ciertos núcleos límbicos que no son exitosa- cido como más frecuente. Algunos de estos datos se basan en el hecho de que colchón de lanzamiento para la preocupación.. estos rituales pro- Alguna vez considerado un trastorno poco común. limpiarse y revisarse puede reflejar Talaga. que a su vez ayuda al or- rece tener una carga genética. de pacientes que sufren de ata- volucra incrementar las cantidades de monoaminas tales ques de pánico y pacientes con ansiedad generalizada como la serotonina y la norepinefrina en las sinapsis cen. así como también estructuras límbicas como el nes de los neurotransmisores per se. praorbital (directamente por encima de la cuenca del res o enzimas más que a cambios en las concentracio. que han noradrenérgicas del cerebro obtienen un "estímulo". gro potencial. la investigación far. los lóbulos frontales funcionan como un TOC. De dencia convincente para un fundamento fisiológico del este modo. el mecanismo de acción (MDA) de cebo. el bablemente tienen sus raíces en una actividad neuronal trastorno obsesivo compulsivo (TOC) es ahora recono. por mor. desinhibido por la función de del trastorno de pánico está basado en la activación freno normal de su estimulación autorreceptora. pero sus axones tienen una distribu- ción extraordinariamente amplia a través de gran parte Trastorno de pánico de la corteza y del sistema límbico. mente como la digestión. de oxígeno. al LC asuntos.. si es posible). los ataques tiene axones que hacen sinapsis con sus propios cuer- de pánico son impredecibles. Parece ser que en el trastor- en las estructuras límbicas sobreactivas tienen un efec. como lo evidencia su gran proporción de éxito y temente. Una de las estructuras del cerebro que parece jugar cos son un tratamiento efectivo para el TOC. Sin em- dores. inician repentinamente. la norepinefrina produce PPI que reducen la asociados con una variedad de síntomas físicos aterra. en consecuencia. 1994). el LC crito un clásico ataque de pánico. Esto involucra la activación de la TOC se presume que el apagador automático de la respuesta al estrés. bargo. el cerebro dispara una reacción neuroquímica y gas como el Klonopin. Súbitamente se siente mareado. 20. no de pánico esta reacción de alarma normalmente to inhibidor sobre el circuito hiperactivo de la preocu. sito de movilizar al animal para que tome una acción verberante circuito de preocupación se apaga. siente escozor. yen a los antidepresivos y a las benzodiazepinas (dro- cibido. Además de su ¡falso! Tan sorprendente como suena. que luce como un área pequeña azulada). de forma que. que preparan al organismo para una acción ma manual involucrándose en rituales que representan que potencialmente pueda salvar la vida (esto es. Y muchas personas que padecen ataques de pá.298 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA peligro o se haya combatido. la activación de vías serotoninérgicas estar a salvo. pación. Aparentemente la terapia conductual produce do locus ceruleus (del latín para "lugar azul". o huir para Evidentemente. Sorprenden- tal. el LC fren un ataque cardiaco. Esto ocasiona frecuencia cardiaca. de cos no esenciales (procesos mediados parasimpática- modo que el cerebro continúa visceral y emocional. una vez estimulados. en los trastornos de pánico. pánico tiene que ver con la autoinhibición. continúa disparando señales de alarma [falsas] al siste- Tal vez el modelo biológico más reciente y elegante ma límbico y a la corteza. lo cual conduce a una mejoría de los síntomas. el LC está funcionando como un "ga- y tiene problemas para respirar. ¿cierto?. el mecanismo de acción (MDA) de los antidepresivos . mienza a tener un sudor frío. En el rápida y vigorosa. 1992). la cual apaga los sistemas fisiológi- preocupación falla y no detiene el circuito nervioso. se piensa que estos nico se presentan en las salas de urgencias convencidas mecanismos inhibitorios autorreceptores son disfun- de que tienen una afección en las coronarias o que su. el locus ceruleus (LC) contiene sólo unas los datos de los estudios TEP (Baxter et al. Se piensa que hormonal compleja a varios niveles con el único propó. para ser el comensal en lugar de la comida. adaptativa es en extremo sensible y. su pecho se tensa cualquier razón. debido a efectos similares en el circuito talámico caudado fron. ésta envía señales al LC para que ac- Imagine que se siente bien. pos celulares. cuando de repente y sin razón aparente se ve lo describen algunos como la glándula suprarrenal del atrapado por un sentimiento abrumador de intenso te. momento en el cual el re.. Cuando la corteza percibe el peligro. Preston et al. tiembla. Valium y Xanax). pelear esfuerzos desadaptativos para neutralizar la ansiedad. siente náuseas y co. bien en el tratamiento de los trastornos de pánico inclu- Cuando se presentan situaciones de peligro real o per. la eliminación y la reproduc- mente sintiendo el peligro aun cuando exista evidencia ción) y estimula más las funciones simpáticas como la cognoscitiva de que la amenaza terminó. sólo hemos des. Si.000 neuronas. En estos autorreceptores (alfa-2 noradre- por lo regular son periodos breves de intenso temor nérgicos). mientras un papel importante en la patofisiología del trastorno que otros tipos de medicamentos que tienen efectos de pánico es un pequeño racimo de células que contie- más limitados sobre la transmisión de serotonina no lo nen norepinefrina en el fondo del tallo cerebral llama- son. la presión sanguínea y el consumo que la persona trate de detener la preocupación de for. Esto explica por qué los antidepresivos serotoninérgi. A menudo. amplia proyección a través de todo el cerebro. cerebro (por ejemplo. cuadas reacciones de pelea o de huida. excitabilidad de los cuerpos celulares del LC. Otra contribución hipotética del LC al trastorno de Parece que se trata de un ataque al corazón. cionales. Por esta razón. disparará excesivas e inade- fuerza. inadecuada de las "concurridas" vías neuroendocrinas Los medicamentos psicotrópicos que funcionan responsables de producir la respuesta de pelear o huir. Su corazón late con tillo demasiado sensible". ocupado en sus propios tive la respuesta de pelear o huir. dispara falsas alarmas en momentos inapropiados. Las benzodiazepinas se unen a los te la dopamina está involucrada en una variedad de mismos canales del ion cloro a los que se une el GA. De forma el caso del TOC. los alargados y surcos corticales más amplios en el ce. 1994) y ahora incluyen al menos tres constelaciones de rebro de los esquizofrénicos. FUNDAMENTOS BIOLÓGICOS DE LA PSICOLOGÍA CLÍNICA 299 noradrenérgicos (por ejemplo. que incluyen explicaciones religio. Existen los síntomas positivos. si 30% de los pacientes esquizofrénicos no se benefi- nético de la enfermedad. antipánico de las benzodiazepinas son causados por la ac. La hipótesis de la dopamina postula que los sínto- tividad de estas drogas GABAnérgicas. a una falla al proyectar los estímulos adecua- del GABA en sus cuerpos celulares. constituidos disminuida en la corteza frontal. que ha las dendritas y cuerpos celulares del LC. to. A finales de la década de 1800. hay medicamentos muy efectivos para la lancolía". Más aún. Todos ellos. fármacos dopaminérgicos pueden intensificar los sínto- to biológico tan sólido como la esquizofrenia. sociales y psicológicas. excesiva de la dopamina en una cantidad de regiones mente inhibidor que hiperpolariza muchas neuronas al diferentes del cerebro. mas psicóticos. se cree que los antidepresivos serotoninérgicos placebos. los fármacos que aumentan o po- numerosas teorías etiológicas acerca de esta enfermedad tencializan la actividad de la dopamina (como las anfe- trágica y debilitante. si se les administran a los esquizofrénicos. en los ganglios ba- unirse y abrir los canales del ion cloro en la membrana de sales. De proviene de estudios de neuroimágenes como la TC hecho. los cuales indicaron un fuerte componente ge. Tofranil) está mediado queñas y los análisis del LCR han encontrado una co- por su capacidad para incrementar la cantidad de nore. Probablemente estos fármacos estabilizan una agitación conductual (por medio de los ganglios la excitación del LC al facilitar las acciones inhibidoras basales). Los estudios TEP con es. Puesto que el cloro es un ion negativo. y conducta extraña. corticales). los escaneos IRM han por excesos como las alucinaciones. taminas) pueden inducir una reacción psicótica que es sas. potenciando de este modo los efectos del GABA en actividad dopaminérgica excesiva puede conducir a sus receptores. los psicólogos clínicos. Al paso de los siglos han existido la corteza. En las áreas límbicas y del tallo ce- de cloro. los esquizofrénicos no mejoran con similar. Kraepelin esquizofrenia. cipales de evidencia. bloquean los re- describió un síndrome que él llamó dementia praecox ceptores a la dopamina en partes del sistema límbico y ("demencia precoz"). Por tanto.. rrelación positiva entre los niveles del HVA (un meta- pinefrina en la sinapsis autorreceptora inhibitoria del bolito de la dopamina) y la severidad de las manifesta- LC. procesos cognoscitivos y perceptuales. una BA. Primero. Preston et al. tal vez ninguno tenga un fundamen. diferente a la "manía" y a la "me. a estados emocionales inadecuados (por medio de varias estructuras límbicas) y a la desorganización de Esquizofrenia la percepción y el pensamiento (por medio de áreas Reconocido durante miles de años como un síndrome clí. Esta teoría está apoyada por dos líneas prin- nico. damente (por medio del tallo cerebral y núcleos del tá- lamo). Segundo. permitiendo que se realice un influjo de iones cionamiento motor. La pieza final de la evidencia biológica que (por ejemplo. la esquizofrenia fue descrita por la escuela hipocrá. 1994). En la corteza. a la fecha. delirios. La evidencia más reciente cian de los fármacos antipsicóticos tradicionales. entre todos los esencialmente indistinguible de la esquizofrenia para- trastornos psicológicos comúnmente atendidos por los noide y. recientemente se han incrementado las caracte- que revelan anormalidades estructurales como ventrícu. cuando rebral juega un papel vital en el control emocional y en entra en la célula se evita que ésta se dispare (debido a la la filtración de estímulos. Sin embargo. la dopamina es crucial para la regulación del fun- la célula. como en mecanismo para reducir la excitación del LC. agitación mostrado estructuras hipocámpicas anormalmente pe. Prozac) ejercen efectos terapéuticos al apoya una etiología neurobiológica de la esquizofrenia estimular los receptores inhibidores de serotonina en es la eficacia de los medicamentos antipsicóticos. rísticas de la esquizofrenia (por ejemplo. es incompleta al grado de que no explica por qué ca- melos. incrementando así la habilidad de frenado de este ciones clínicas (Preston et al. anterioridad. como se mencionó con tica como "demencia". Existen síntomas negativos o défi- . Aunque la teoría de la dopamina tiene mucho méri- quizofrenia proviene de estudios de familias y de ge. Los efectos conducido al surgimiento de la hipótesis de la dopamina. Por ejemplo. Recuerde que el mas de la esquizofrenia son causados por una actividad GABA es un neurotransmisor aminoácido predominante.. probablemen- hiperpolarización). síntomas que sugieren que se trata de un trastorno he- te tipo de enfermos han demostrado una actividad terogéneo. La primera evidencia del origen biológico de la es. no sentarse como perturbaciones psicológicas. elaborada que el cerebro es el organismo humano como mas "caracterológicos". máticamente de una en una hasta que se haya hecho el zofrenia. descrito como sínto. dos corporales. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Algunos de los envenenamientos por metales más comunes incluyen plomo (más común en niños que vi- DE CONDICIONES MÉDICAS COMUNES ven en casas viejas que contienen pintura con plomo). del bajo de los promotores de la salud mental es identificar TOC. apatía. Por consiguiente. M es por el envenenamiento cómo trabaja una computadora al insertar agujas en ella con Metales. En el siguiente capítulo diremos más fluir y afectar al cerebro. el tra- plican los fundamentos biológicos de la depresión. Tal vez la única cosa aún más tivación limitada. con cierto nivel de confianza. aluminio (presen- . incluyen aislamiento social. MED'CL para ayudar en la categorización de muchas de prender el cerebro humano. el cerebro existe en el ecosistema sentimientos de inadecuación y habilidades sociales del cuerpo y participa en una multitud de relaciones re- pobres. y L por Los muchos otros trastornos médi- cos importantes que semejan psicopatologías. De forma similar. hasta donde sabemos). un virus que da como resultado diagnóstico más probable. es muy importante considerar que las corre. asiento de la experiencia consciente y da origen a los frenia y acerca de la psicofarmacología en general. rales y la toxicidad que puede ocurrir. goma o arena). del trastorno de pánico o de cualquier condición la verdadera naturaleza del problema. la disciplina de las neurociencias Good y Nelson (1991) han sugerido el útil anagrama sigue en la edad de piedra. no sucede así con los síntomas negativos y ca. De este modo. las condiciones médicas que se presentan como o con mios razonablemente inteligentes que intentan sondear síntomas psicológicos. D se refiere a las diversas reacciones a través de ésta y ver como reacciona (o al observar có. todos los psicólogos involucrar una actividad dopaminérgica excesiva en el clínicos competentes deberán ser buenos diagnostica- SNC. cuando se ex. de datos científicos. referir al paciente con un aunque hemos acumulado un impresionante volumen médico especialista. antes de que uno pueda tratar un problema. mercurio (en gente que trabaja en la fabricación de rido al cerebro humano como la entidad única más bombas al vacío y de termómetros). de las Drogas y fármacos. es como si fuésemos si. que muchas enfermedades y condiciones pueden pre- activos de dopamina. sentimientos y acciones. Pero sea ésta o no una relación causa-efecto o dores que estén bien educados en la ciencia y el arte del apenas el hallazgo de una correlación. Aunque los síntomas positivos responden bien cíprocas con todos los demás sistemas de órganos. debemos ser cuidadosos en no asumir de forma puedan tratarlo adecuadamente con intervenciones psi- prematura que tenemos la respuesta. psicológicos. Recuerde que cológicas o. Todo lo debe estar primero identificado por completo. ran. Puesto que el cerebro es el acerca de las terapias farmacológicas para la esquizo. o cuando llenamos sus piezas Cáncer y enfermedades malignas que producen síntomas internas con barro. éste esté causada por un exceso de este fármaco. en la diferenciación en- determinarse. si es necesario. puesto que podemos decir. será un asunto a diagnóstico diferencial. enfermedades y condiciones médicas que pueden pre- ducen algunos de los síntomas de la esquizofrenia. esto es. de forma que clínica. no es laciones no implican causalidad. Cuando intentamos com. C se refiere al zas de ésta con un martillo. Es posible que alguna otra variable sea el tre un rango de condiciones posibles y excluirlas siste- agente causal responsable de los síntomas de la esqui. los otros órganos del cuerpo pueden in- racterológicos. De hecho. Así a los fármacos antipsicóticos típicos bloqueadores de como el cerebro controla e influye en los otros teji- dopamina. Sólo porque sabemos de sorprender el conocer que hay una gran cantidad de que los bloqueadores de los receptores de dopamina re. tales como falta de placer (anhedonia). E se refiere a un mal funcionamiento del y luego medir sus voltajes o al pasar corrientes eléctricas sistema Endocrino. El tercer grupo. un todo. Evidente- podemos declarar enfáticamente que la esquizofrenia mente. por ejemplo. bre el funcionamiento psicológico. pobreza de pensamiento y mo. Varias veces a lo largo de este capítulo nos hemos refe.300 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA cits. tales como los efectos colate- mo cambia su funcionamiento cuando golpeamos las pie. pensamientos. es que que el fundamento de una terapia efectiva es un diag- una pieza del rompecabezas de la esquizofrenia parece nóstico exacto. debido a una síntesis excesiva de dopamina o receptores hiper. compleja en existencia (al menos en nuestro planeta go emocional reducido. sentarse como aparentes trastornos psicológicos. cualquier cosa A pesar de lo contundente de algunos de estos datos que afecte el cerebro puede tener profundos efectos so- biológicos. De nueva cuenta. En lo que se refiere al uso sión. Por ejemplo. la tiroxina. arsénico (que se estándar. la casos. En la condición opuesta. como también otras drogas ilícitas pueden provocar una gran cantidad de síntomas psico. que también puede imitar a y el uso de la cafeína está ligado a la ansiedad crónica y la depresión. comunes son los antiguos antihipertensivos (por ejem- puede tener síntomas similares a los trastornos de an. un quelante). Esto ocurre cuando las sustancias llama. son administrados a pacientes. estos metales pueden afectar el SNC al unirse a enzi. La lista es casi intermi- . de este modo. el paciente puede experi- quelatores empujan al metal fuera de la circulación. incluyendo los de prescrip- la tiroides produce muy poca tiroxina. el alcohol contribuye de cortical puede dar como resultado una condición llama. las anfetaminas pueden conducir a reac- rámide que están situadas por encima de los ríñones) ciones psicóticas. o mentar un ataque de pánico. y aun elevación peligrosa de la las glándulas suprarrenales producen demasiado corti. De forma similar. de las drogas de tipo social. los feocromocitomas causan episodios resultado un complejo metal-quelato que puede elimi. Algunos de los culpables más la producción excesiva de tiroxina. la corteza suprarrenal produce y libera hor- neurológicos. los que se surten sin receta (SR) y las dro- do un hipotiroidismo y puede presentarse casi de forma gas de "esparcimiento". chas preparaciones sin receta pueden ser extremada- sos fisiológicos. plo. Como se men- una gran cantidad de síntomas físicos. Cuando y nerviosismo severos. En el organismo. es responsable de regular el metabolismo para quien hace el diagnóstico. puede ayudar en su diagnóstico. que puede producir síntomas car desequilibrios metabólicos severos si se utilizan psicológicos semejantes a los de la manía y la depre. psicológicos y cionó antes. da enfermedad de Addison. como el EDTA y el dimerca. que funcionan como una "brújula" muy útil del cuello. cantidad de hormonas circulantes y los factores de libe- tes en algunas preparaciones médicas antiguas). ción médica. Si Ciertos medicamentos. esquizofrenia. que son importantes hormonas en la periferia. Con frecuencia una prueba de sangre monas esteroides como el cortisol. En otros casos. Otra endocrinopatía que vale la pena mencionar es mas metabólicas cruciales. que se sabe que causan siedad. que grandes cantidades de epinefrina y norepinefrina prol. manera muy importante a la incidencia de la depresión. el tratamiento epinefrina y la norepinefrina. Las funciones suprarrenal y tiroidea pue. que narse en la orina. En algunos suprarrenal y produce y libera las catecolaminas. las mismas sustancias involucra una terapia de quelación (tratamiento de una químicas que funcionan como neurotransmisores en el intoxicación de un determinado ion metálico mediante cerebro. Incluso las sustancias aparentemen- sol esto puede dar como resultado una condición llamada te inofensivas tales como los antiácidos pueden provo- enfermedad de Cushing. general a través de su hormona principal. en especial en los trastornos de la tiroides y sencia de niveles anormales de metabolitos de las cate- suprarrenales. discretos de hipertensión (presión arterial elevada). dando como ques de pánico. Como se mencionó al inicio del tema de la glándulas suprarrenales (las glándulas con forma de pi. localizada al frente colaminas. La glándula tiroides. orina de 24 horas puede determinar la presencia o au- patologías. una condición llamada feocromocitoma. Además de semejar ata- lo alejan de las enzimas al unirse a ellos. con demasiada frecuencia. La capa exterior de las glándulas suprarrenales piensa que sólo porque un fármaco está disponible sin (llamada corteza suprarrenal) produce una variedad de receta médica es seguro su uso. una hipofunción adreno. Una de ellas es el cortisol. Además del monitoreo Existe una variedad de endocrinopatías (patologías de la presión sanguínea. Cuando un tumor en la médula suprarrenal ocasiona das agentes de quelación. La porción interna sencilla ordenada por un médico puede indicar si hay de la glándula suprarrenal es conocida como médula envenenamiento o intoxicación por metal. FUNDAMENTOS BIOLÓGICOS DE LA PSICOLOGÍA CLÍNICA 301 te en muchos antiácidos). que incluyen pruebas de sangre que miden la encuentra en algunos pesticidas) y bromuros (presen. como con el plomo y el mercurio. son notables por causar pertur- idéntica a las enfermedades depresivas. muchas pildoras dieté- bre el metabolismo de los carbohidratos e influye en la ticas que se venden sin receta pueden ocasionar insomnio nutrición y el crecimiento de diversos tejidos. como la PCR Es interesante observar que mucha gente lógicos. la hipo o hiperfunción de las depresión. a los ataques agudos de pánico. manganeso (usado en la in. mente peligrosas. el hipertiroidismo. provocando. baciones psicológicas. da como resulta. los entren al torrente sanguíneo. una prueba de una muestra de del sistema endocrino) que son confundidas con psico. que actúa so. reserpina y propanolol). Lo cierto es que mu- hormonas esteroides que participan en muchos proce. presión sanguínea. den evaluarse fácilmente usando valoraciones médicas dustria de la fabricación de baterías). Todos ración o estimulación hormonal. tratados exitosamente con antidepresivos serotoninér- be ser sometida a una evaluación médica antes de ser gicos. los feocromocitomas pueden producir un cuadro bastante lejos de estar completo. como se señaló con anterioridad en la sec- des hereditarias como la enfermedad de Huntington. Sólo entonces pueden nen profundos argumentos biológicos como el TOC. aun con las que tie- orgánicas de las psicopatologías. Este entendimiento. las neurociencias y la biología. mentales y físicos del organismo humano. puertas y ventanas a nuevos territorios en la ciencia de Estos incluyen trastornos metabólicos como la enferme. función inmune. ¡también resulta normal el escaneo del cerebro! De es- blemas de relaciones. En otras palabras. si es logía (PNI) ha demostrado que los fenómenos psicoló usada en forma inadecuada. cuando los pacientes con TOC son atención profesional debido a una queja psicológica de. Y. promoviendo de este modo el bie- miento de su creciente confluencia con las disciplinas nestar físico y mental a través de métodos que de la medicina. independientemente de la modalidad del tra- evaluación médica completa antes de iniciar psicotera. puede provocar una toxici. También hay enfermeda. ble. zando a entender. ractiva y mutuamente determinista de los aspectos Una combinación de otras condiciones médicas pue. de la naturaleza inte- clínico similar al observado en los trastornos de pánico. o cualquier sustancia. la medicina conductual puede . minan entre sí en formas que apenas estamos comen- mas psicológicos como la demencia. Más aún. ha abierto de producir o presentarse como problemas psicológicos. El cáncer de páncreas con moneda. en la personalidad y en el la psicología y la biología son dos lados de una misma funcionamiento psicológico. el referirlos inteligentemente a otros médicos para mayo. Los tumores pulmonares pueden ser. que revelaron un circuito metabólico anor- fenómenos de ataques difíciles de detectar que pueden malmente activo en el cerebro de las personas que su- retar a los diagnosticadores más hábiles. tamiento. Por supuesto. gicos pueden afectar varios procesos del sistema ner- dad que puede afectar dramáticamente el funciona. esto no significa que todos los pa. Sin embargo. de. et al. Recuerde los datos del escaneo TEP ficiencias vitamínicas. PSICOLOGÍA DE LA S A L U D Y MEDICINA CONDUCTUAL En general. Casi cualquier droga. son tratados exitosamente con terapia conductual. dad de Wilson (un trastorno del metabolismo del cobre) Un excelente ejemplo de este determinismo recípro- y porfiria intermitente aguda (la locura del rey Jorge III) co fisiológico/psicológico viene del trabajo de Baxter. De hecho. que son inseparables y que están inextrica- frecuencia causa depresión severa. la cual puede ser la blemente entretejidos en el tapete completo de nuestro causa de una consulta. dición actual (por ejemplo. por nombrar únicamente dos. en los humanos cambios en el estado mental. terapia conductal). ción sobre el TOC. se pueden pia. tanto los fármacos como la terapia psi- adecuados y extensos que puedan necesitar. fren del TOC que parece no estar presente en otras per- Aquí el resultado es simple: mucha gente que busca sonas.302 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA nable. como lo hemos su- Las enfermedades malignas también pueden causar brayado varias veces en este capítulo. se normaliza su actividad hipermetabólica. desequilibrios electrolíticos y de Baxter. y trabajar en forma conjun. el campo emergente de la psiconeuroinmuno. go al respecto (por ejemplo. Esto significa que con necesitan estar conscientes de las innumerables causas muchas condiciones psicológicas. la salud y en la práctica clínica. cológica pueden aplicarse al mismo tiempo. pa. esto significa que los psicólogos y lograr cambios curativos neurobiológicos (o al menos otros proveedores de salud mental que no sean médicos paliativos) similares o iguales. la mente y el cuerpo se influyen y deter- tener un impacto dramático en el SNC y producir sínto. De forma similar. cientes con quejas moderadas de la vida diaria. En ra que los pacientes puedan recibir los servicios más algunos casos. (1992). podemos conceptualizar a la psicología de la salud como un campo emergente que se capitali- Uno de los más recientes y excitantes desarrollos de la za con las influencias mutuas de los procesos psicoló- ciencia psicológica moderna involucra el reconoci. ya que con frecuencia producen un efecto sinérgico deseable ("1+1=3"). deban ser sometidos a una te modo. vioso que finalmente pueden tener un impacto sobre la miento psicológico. terapia con fármacos o conductal. como se mencio. o pro. tratamiento puede involucrar el tomar algo para la con- res pruebas o tratamientos. que se encuentra nó antes. Por involucren cultivar patrones saludables de vida saluda- ejemplo. psicotrópicos) o el hacer al- ta con los médicos del cuidado de la salud primaria. lo sorprendente es que cuando los pacientes con TOC cas. Pero tratada con intervenciones psicosociales o psicotrópi. gicos y biológicos. . Así como la dades. ingerir alimentos bajos en grasa. se experimentan circunstancias ambientales específica- presión son condiciones hereditarias que tienen sus raí. ¿Las hacia un desequilibrio neuroquímico en particular. la gente proba- do con esto está otra dicotomía que mucha gente tien. Una diátesis es una predisposi. es probable que nunca desarrolle al- entidad total. y que puede tratarse con alguno de sa anormalmente delgada en sus estómagos. los medicamentos para producir frecuencia y consume a menudo aspirinas. Ambos hombres heredaron genes que una causa aparente). que darán como resultado parte a factores ambientales tales como la niñez tem. evitar el alcohol y usar medicamentos tales como las bargo. En desarrollado úlceras estomacales. respecto. Así. habilidades para El paradigma que parece ofrecer la explicación más manejar el estrés. cuado (cambios en su estilo de vida. De forma alterna. etc. o al hacer ambas cosas (tomar y hacer algo). 1995). dos estomacales de la que tiene la mayoría de la gente. tudios detallados de la historia personal y familiar) y gicas y también de la mayor parte de las enfermedades luego equiparlos con el armamento psicológico ade- médicas (por ejemplo. Esperamos que este quier factor o circunstancia ambiental que pueda tener capítulo le haya proporcionado fundamentos profundos un impacto negativo sobre el propio cuerpo y de este de algunos de los procesos biológicos importantes que modo dispara el proceso de la enfermedad. se pueden aplicar simultáneamen. como lo aéreo que encuentra su trabajo muy extenuante. son esencialmente clones desde un punto de la hipertensión esencial (alta presión sanguínea sin de vista genético. fermedad y la práctica psicológica. propiado dicotomizar la mente y el cuerpo. se le dice resultado de sus factores genéticos. Henry es un te y la práctica regular de la relajación también puede profesor de inglés que disfruta mucho de su trabajo y lograr los efectos deseados. la naturaleza y la crianza. a prana u otras experiencias significativas? La respuesta pesar de tener una propensión genética a las enferme- a esta pregunta es: probablemente ambas. mientras que su ge- cualquier caso. Gould. Algunas personas pueden tiene hábitos de salud excelentes tales como hacer ejer- elegir el segundo método para evitar los gastos y los cicio regularmente. Si dificultades psicológicas como la ansiedad y la de. o las cuestiones gún síntoma de consecuencias graves. grandes cantidades de comida rápida. estas circunstancias pueden activar ces en determinantes genéticos?. la en- dad o trastorno en particular. y ambas parecen jugar papeles ne. otros pueden optar por el seductor tratamiento aspirinas en pocas ocasiones. co- mejoría rápida en los síntomas y los cambios en el es. Sin em. eliminar el exceso de sal y gra. el TOC y aun la esquizofrenia. no tiene proble- grar al tomar algo para la situación o al hacer algo al mas gastrointestinales. psicológicos como la depresión. mo usted pudo haber adivinado. Esta es. El papel de los genéticas y ambientales. blemente hereda diversas predisposiciones genéticas de a apoyar. por medicina física. FUNDAMENTOS BIOLÓGICOS DE LA PSICOLOGÍA CLÍNICA 303 considerarse como cualquier cantidad de intervencio. es ina. O. Harry es un controlador pasivo de acción rápida con medicamentos. manifestaciones de la condición. ción se presenta un ejemplo que puede ayudar a ilustrar nes que promueven la salud. los ataques de pánico. sas de su dieta. forman parte del cuadro clínico completo. mo Harry han tenido menos protección contra los áci- volucra el perder 5 kg. sin basarse en el uso de la esta idea. tanto Henry co- que un programa de cambio en su estilo de vida que in. Ésta es la parte diatésica de la ecuación. los resultados saludables se pueden lo. El estrés se refiere a cual. hacer ejercicio cardiovascular frecuen. Henry. no es sorprendente que Harry haya los fármacos con un mínimo potencial de recaída. Este mismo modelo se puede aplicar a trastornos Como lo ilustran los comentarios anteriores. psicólogos de la salud es ayudar a que la gente identi- mente relacionadas. cos interdependientes involucrados en la salud. ¿o se deben en gran el proceso de la enfermedad. come sugerimos al inicio. la parte estresante de tilo de vida para permitir la reducción o eliminación de la fórmula. A continua. la de la naturaleza contra la crianza. Esto es. Relaciona.) para reducir la probabilidad o elegante de este asunto es el modelo de diátesis-estrés severidad de los problemas de salud. O. efectos secundarios de los antihipertensivos. mente estresantes. El doctor le dice a la persona que dieron como resultado el desarrollo de una capa muco- tiene hipertensión. Por ejemplo. fique si ellos pueden estar en riesgo (por medio de es- cesarios en el desarrollo de las perturbaciones psicoló. si una persona puede "esquivar la bala" del acti- mente y el cuerpo son diferentes facetas de una misma vador ambiental. bebe alcohol con te ambos métodos. Henry y Harry son gemelos idénticos y. considere el tratamiento consiguiente. una amplia comprensión de los factores biopsicológi- ción genéticamente basada a desarrollar una enferme. como varios medicamentos antihipertensivos. también están inextricable. Bien. melo genéticamente idéntico. Esto requiere de de las enfermedades. ). S. P. J. R. MN: West.). Marriotta. (1993). El libro de Sherwood es un gran recurso para Lange. Prin.. S. H. (1996). (1996). chives of General Psychiatry. orgánica. R. Ar. Selin. The nature of li. L. Tal vez el texto definitivo sobre el tema de las neurocien- culously simple. Sherwood. (1994). New York: Plenum Press. PET studies of cerebral dysfunction in a Carlson. & LeDoux. B. J. Aunque puede estar más allá del alcance de la ma- Gould. N. R. Este libro es Guze. S. (1983). (Eds. (1994). se pue- Fogel. C. Human physiology: From cells to sys- tems (2nd ed. Physiology of behavior (5th ed. Baltimore: Williams & Wilkins. ma desde la anatomía celular hasta la fisiología Kandel. R. 681-689. y Jessell. Reforzado con cientos de diagramas e ilustra- cipies of neural science (3rd ed. FL: MedMaster. Press. R. E. . M. (1991). Sherwood. cias. R.R.). tions of psychiatry. L. (1994). Szuba. distinguido consistentemente como uno de los textos más Baxter. 49. N. R. H. New York: Bantam. Drugs and therapy: A handbook of psychotropic drugs (2nd ed. Good.).. otros profesionales de la salud mental. adecuado tanto para estudiantes de licenciatura como pa- Feung. M. Physiology of behavior (5 ed. A. H. S. H. para el lector serio o avanzado es una fuen- Hawking. Schwartz. M. J.). Annals of Clinical La Fisiología del comportamiento de Neil Carlson se ha Psychiatry. B. Alazvaki. R. de hecho. C. J. MN: West. L.. Actualmente en su quinta edición.). Modern pharmacology para psicólogos o clínicos orientados académicamente. H. V. J. Neurophysiology (3rd ed. E. M. S. Bos. & Stitzel. Busque la Kaplan. (1994). Un libro de texto bási- tions of psychiatry. Schwartz. L. T. L. O'Neal. Hyman. J. Paul. Synopsis of psychiatry: tercera edición.). S. (1995). Swonger. Balti. (1991). K. M.. Aunque mu- York: Oxford University Press. o del libro.). H. The molecular founda. biopsicología. emerging prefrontal cortex consensus. New York: Ba. en la ciencia. Nueva York: Krauss. E.J.. cualquier estudiante de las ciencias biológicas. nidos por reglas verticales en el margen izquierdo. (1991). J. Cau. & Constantine.. (1979). a tems ( 2 ed.. Behavioral sciences clinical psychiatry (6th ed. Essential psychopharmacology: Neuros- more: Williams & Wilkins. H. Paul. co excelente sobre la fisiología humana que cubre la ga- tric Press. Éste es un texto claramente sic Books. psicólogos y clinical psychopharmacology for therapists. Este libro. Neuropsy.. E. New York: Worth. (1978). W. (1996).). Oakland. cientific basis and practical applications. E. Cambridge University Press. importantes y recomendables sobre el tema. B r o w n . Brown. & Nelson.. que fue publicada en 1997. escrito. (1993). D. un texto esencial Preston.). H. El libro de Hyman y Nestler es un pequeño texto Carpenter. (4th ed. Miami. M. Human physiology: From cells to sys- Hyman. S. lógicos que subyacen al tratamiento farmacológico de los fe (3rd ed. (1993). & Hopson. (1988). E. trastornos psiquiátricos es. Princi- mind. New York: McGraw-Hill. defi- Curtis. St. J. Washington DC: American Psychiatric ton: Allyn and Bacon.304 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA REFERENCIAS LECTURAS ADICIONALES Baxter. L. chos de sus conceptos son para estudiantes avanzados y Craig. (1993). tretenidas. E. The molecular founda- Carlson. C. (1991). & Jessell. S. E. E. Bergman. W. psiquiatras. J. 103-109. H.. A brief history of time: From the Big te de referencia extremadamente valiosa. Handbook of para los estudiantes. S. The physics of star trek..M. (1991). I.) Norwalk: Appleton Lange. & Sadock. (1995). R. K. Munford. Biology (3rd ed. Bos- major depression and obsessive-compulsive disorder: The ton: Allyn and Bacon. Gazzaniga.R. M. M.. Boston: Little. E. L... (1983). M. & Schiffer. que explica los conceptos neurobio- Postlethwait. New color de alta calidad que son tanto instructivas como en- York: Oxford University Press.. K. Bang to black holes. Dinosaur in a haystack: Reflections in yoría de los universitarios que carecen de bases sólidas natural history.). Norwalk: Appleton & ciones útiles. B. The integrated Kandel. está escrito de forma que los conceptos avanzados.. E. A. New York: Harmony Books. New (239 páginas) de neurociencia y psiquiatría. J. & Nestler. Boston: Little. DC: American Psychia. ra estudiantes de posgrado y debe encontrar lugar en date glucose metabolic rate changes with both drug and la biblioteca de cualquiera que considere seriamente a la behavior therapy for obsessive-compulsive disorder.. y Nestler. J. St. T. S. den omitir sin perder el mensaje general de los capítulos chiatry. & Phelps. J.). Psychiatry made ridi. (1995).. L.. Washington. complementado con un gran acervo de gráficas a Lezak. Stahl. científicos. CA: New Harbinger.. Schwartz. (1992). & Talaga. Neuropsychological assesment. a pies of neural science ( 3 ed. 3. B. CAPÍTULO 12 PSICOFARMACOLOGIA PARA PSICÓLOGOS CLÍNICOS Dan Egli INTRODUCCIÓN picos como no psicotrópicos. ya sea en de fármacos psicoactivos para los trastornos psicológi- su nivel pre o posdoctoral. ni. que se enfocan en parte en el desarrollo de ganismo (Hansten y Hom. y es sólo farmacocinética y la farmacodinámica (Benet. distribución. picos que mejoren los trastornos psicológicos o psi- En general. 1985). La capacitación en psicofar- cos y psiquiátricos más importantes. Las principales cuatro los módulos de capacitación psicofarmacológica para fases de la farmacocinética son absorción. tán considerando incorporar la psicofarmacología al tos tales como enzimas y receptores. como La psicofarmacología está interesada. El conocimiento plan de estudios. 1988). simple- cómo integrar el trabajo de los cursos de psicofarmaco- mente establece que la farmacocinética describe lo que logía en la capacitación predoctoral. 1990). Con los recientes el organismo hace a un fármaco. cofarmacología. en el son la edad u otros estados de enfermedad (Baldessari- desarrollo de nuevos fármacos psicoactivos o psicotró. La farma. sobre todo. cada vez más escuelas de posgrado es- ciones de éste en los sitios de acción e incluye elemen. de la psicofarmacología. Este capítulo analizará las principales clases muy poca capacitación en psicofarmacología. al igual que cada vez más estados y de los diversos componentes de la psicofarmacología asociaciones provinciales en Estados Unidos están bus- permite a las personas que recetan ser más efectivas en cando incorporar la educación continua (EC) en el área la elección de un agente de primera línea para un tras. Americana. torno específico. una pios generales más importantes tienen que ver con la vez que el psicólogo ha salido de la escuela. varios niveles de exposición y experiencia para la psi- codinámica de un fármaco depende de las concentra. Mitchell recientemente cuando las escuelas de posgrado en psico- y Sherner. mientras que la farma- desarrollos dentro de la Asociación estadounidense de codinámica describe lo que un fármaco le causa al or- psicología. macología para los psicólogos se ha dado por lo gene- Dentro de la psicofarmacología. la mayor parte de las prescripciones de psi- 305 . así como tratar con otros factores que pueden alterar la farmacocinética. dos de los princi- ral a través de la supervisión y educación continua. tanto psicotró. metabolismo y eliminación (Winter. a fin de prescribir con mayor eficacia En muchas instalaciones rurales en toda la Unión en la presencia de otros medicamentos. 1990). los psicólogos han tenido relativamente quiátricos. Este capítulo no contempla abarcar logía clínica están considerando de manera más activa un comentario amplio de estos dos principios. cirugía y el tratamiento de la anestesia. Además. de los fármacos antipsicóticos. Larsen e Hidalgo. incluyen el trastorno bipolar. sión mayor. tanto de manera farmacológica como no farma- para manejar la complejidad de la prescripción de los cológica. Los neurolépti- severidad moderada.1 1. Los ejemplos pueden incluir al tratamiento psicotrópicos (Beardsley. tranquilizantes mayores. que también se llaman cas de exposición in vivo (EIV) y de prevención de res.1 Abreviaturas c o m u n e s en psicofarmacología ac antes de la comida qod cada tercer día aq agua qid cuatro veces al día bid dos veces al día tid tres veces al día d día(s) IM intramuscular Dx diagnóstico SNC sistema nervioso central EPS efectos extrapiramidales colaterales FDA Administración de alimentos y medicamentos (Food and drug administration) hs antes de acostarse/en la noche h hora(s) ng nanogramo mEq/L miliequivalentes por litro ml mililitro mg miligramos ATC antidepresivo tricíclico 5-HT serotonina IMAO inhibidor de la monoaminooxidasa ISRS inhibidor selectivo de la recaptura de serotonina AHC antidepresivo heterocíclico IRSN inhibidor de la recaptura de serotonina y norepinefrina DT discinesia tardía IRDN inhibidor de la recaptura de dopamina y norepinefrina SNM síndrome neuroléptico maligno TDA trastorno por déficit de atención TOC trastorno obsesivo compulsivo TDAH trastorno por déficit de atención con hiperactividad TAG trastorno de ansiedad generalizada BZ benzodiazepinas pc después de los alimentos pm por razón necesaria q cada vez GABA ácido gamma-aminobutírico qp una vez al día. Neurolépticos para una lista de las abreviaturas que más se usan en la 2. de estos agentes es en el tratamiento de la psicosis agu- misor serotonina (5-HT). del trastorno de pánico. tornos en un intento por lograr tratamientos más espe- quienes con frecuencia admiten estar mal preparados cíficos. se comenzó a desplegar la torazina en el contexto de la dios e investigaciones con una variedad de otros tras. La indicación más importante puesta (PR). Otras condiciones indicadas gía del TOC. Se están realizando más estu. y en orden de presentación. las fobias sociales y la depre- 1988). con el énfasis en el neurotrans. Tal vez uno de los mejores ejemplos de es- FÁRMACOS NEUROLÉPTICOS to es el trastorno obsesivo compulsivo (TOC). Gardocki. como también en el tratamiento profilác- antiobsesivos que tienen como objetivo la sintomatolo. Está aumentando la disponibilidad de psicólo. diario Tx tratamiento . el síndrome de Tourette y cientes con TOC que tienen síntomas de. Estabilizadores del estado de ánimo están definiendo mejor en términos de los criterios de 5. tico de la esquizofrenia. 3. 1991). Psicoestimulantes psicoterapéutico como farmacológico (Watsky y Salz- man. cos diferenciales exactos y hacer recomendaciones o se incluirán los siguientes: sugerencias acerca de añadir. gos debidamente capacitados para colaborar con las En este capítulo se comentarán las principales clases personas que recetan para ayudarles a hacer diagnósti. se han desarrollado agentes da y crónica. tanto desde un enfoque 6.306 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA cotrópicos las hacen médicos que no son psiquiatras. con frecuencia tiene un efecto ex. Ansiolíticos psicofarmacología). cuando tremadamente sinérgico. donde hay un cúmulo importante de bibliografía homogénea Los neurolépticos pueden considerarse como sinónimo que respalda las intervenciones conductuales específi. de fármacos psicotrópicos. cos fueron desarrollados en la década de 1950. En ese enton- Tabla 12. Antidepresivos diagnósticos y de tratamiento. disminuir o descontinuar un agente psicotrópico específico (véase la tabla 12. El combinar estos métodos para los pa. por lo menos el síndrome agresivo orgánico (SAO). Hipnóticos Los diversos trastornos que los psicólogos tratan se 4. 1996). 1990). el 5-HT2 (receptor de serotonina). rolépticos atípicos involucren el bloqueo del subtipo 1991). Desde ese momento. en cambio. Lieberman. derivados tioxanténicos. Kane y Johns. cognoscitivos y neurológicos. hi- Éstos.2 y 12. Kirkpa. éstos incluyen al les (Pisciotta. corregir cualquier anormalidad en los electrolitos y enfriar el . Ko y Davidson. típicos producen sus efectos principalmente al bloquear tre los neurolépticos es su habilidad para bloquear los el subtipo D2. hidratar al paciente. de receptores dopaminérgicos. colaterales en la neurolépticos de depósito garantizan que el medicamen. siguientes categorías: regulación de la temperatura. ejercer un mayor bloqueo en agentes son los síntomas extrapiramidales (SEP) y los sín. 1969). La mayoría de los far- agentes en investigación/experimentación.4% de los pacientes tratados con neurolépticos y es más común en pacientes que sobre- pasan los 60 años de edad. los nuevos neurolépticos atípicos son cialmente fatal a menos que sea reconocido en una eta- considerados como reservados para usarse con pacien. Levine y Buchanan. ficio siempre deberá considerarse. Hay diferentes tipos benzoxacepónicos. sea suspendido de inmediato (Levenson. gastrointes- tenimiento (Comaty y Janicak. La principal ven. 1987). salpulli- semanas y son usados como un tipo de terapia de man. aunque la proporción riesgo-bene- clozaril y al risperdal. fotosensibilidad. daño cognoscitivo. 1985). así como Tabla 12. anticolinérgicos. Algunas investigaciones trick. Los efectos colate- cos en investigación que están cerca de ser aprobados rales de los neurolépticos pueden dividirse en las también estarán disponibles en forma de depósito (IM). 1983). Heinrichs. Algunos de los nuevos neurolépticos atípicos tienen Los neurolépticos poseen diversos efectos colatera- menor probabilidad de causar SEP. roléptico maligno (SNM) es un efecto colateral poten- Por lo general. Kahn. donde de in- mediato se administran antipsicóticos a un paciente que presenta un episodio psicótico o maniaco agudo. D3. o únicamente parcial a otros procedimientos adecuados cosis aguda. PSICOFARMACOLOGÍA PARA PSICÓLOGOS CLÍNICOS 307 ces. por lo general.3: feno.5 y 2. miento del lenguaje y anhedonia) pueden responder tiazinas. mejor a los neurolépticos atípicos. alcaloides rauwolfianos y en cierto número de zados como D1. do). 1989. Se estima que el SNM afecta a aproximada- mente entre 0. concien- TIPO NOMBRE DEL FÁRMACO cia alterada y rigidez muscular. con frecuencia categori- dinas. Hanlon. La te- te al tratamiento y donde ha habido una mala respuesta rapia de apoyo necesita ser implantada de inmediato (por lo general en fluidos y en electrolitos). así como cardiovasculares. empobreci- los siguientes tipos (véanse las tablas 12. la menor incidencia de EPS con estos agentes. pa temprana del tratamiento y que el agente ofensivo tes que padecen un tipo de esquizofrenia más resisten. y quienes recetan los fármacos están tratando de lograr un rápido incremento en el nivel plasmático del neuro- léptico. to esté en el sistema del paciente y que se logra un nivel La reacción de hipersensibilidad del síndrome neu- mínimo en la sangre durante un periodo prolongado. del sistema nervioso central taja de ellos para el paciente que no cumple.2 Tipos de fármacos neurolépticos añadir ciertos medicamentos. Summerfelt. Esto puede explicar tomas parkinsonianos (Carpenter y Heinrichs. Como se indicó. cambios oculares. difenilbutirilpiperi. sugieren que los síntomas más negativos de la esquizo- Actualmente los neurolépticos pueden dividirse en frenia (por ejemplo. Una cantidad de nuevos fárma. es que los (SNC). dibenzacepínicos. y es menos probable que los nuevos neu- receptores de dopamina (Davis. El SNM se caracteriza por un latido rápido del corazón. La preocupación principal en el uso de estos D2 y pueden. di. se necesi- tan aplicar de inmediato las medidas de apoyo y sus- pender el agente ofensivo. numerosos estudios (cantidad y duración apropiada de la dosis) de los neu- doble ciego han objetado la efectividad de este agente rolépticos más comunes (Lieberman. efectos endocrinos. hipertermia. El tema macólogos consideran que los fármacos antipsicóticos fundamental en términos de mecanismos de acción en. tinales (GI). butirofenonas. sexualidad. duran aproximadamente de 2 a 4 persensibilidad (por ejemplo. Delay y Deniker demostraron su eficacia en la psi. Parece ser más común en los casos de neuroleptización rápida. (Carpenter. D4 y D5. D2. 5-20 0-1 Experimentales Sertindola Serlect N/A 4-24 0-1 Quetíapina Seroquel N/A 100-600 0-1 cuerpo. que puede estar ños temblores y rigidez muscular. dolor de garganta. de la esquizofrenia incluyen el TOC. los neurolépticos.3 Antipsicóticos c o n v e n c i o n a l e s EQUIVALENTES R A N G O DE POTENCIAL NOMBRE GENÉRICO NOMBRE COMERCIAL TRADICIONALES DOSIS (mg/d) d e SEP (1-5) Clorpromazina Thorazine 100 30-2. mayor de agranulocitosis (una disminución en la canti- dad de glóbulos blancos en la sangre). El restaurar la administración del fármaco. desde su inicio. de convulsiones durante el tratamiento. un riesgo menos importante con el Clozaril que con mientos reducidos o apatía). (Orap) y el haloperidol (Haldol). Debido a esto. se puede desarrollar un síndrome quieren pruebas semanales de conteo de glóbulos blan- pseudoparkinsoniano. tomo de personalidad esquizotípica (TPE) en el eje II.000 2 Tiorídazina Mellaril 100 50-800 1 Mezoridazina Serentil 50 30-400 1 Flufenazina Prolixin 2 0. el desarrollo se usan agentes antiparkinsonianos de manera conco. tar la esquizofrenia u otros trastornos psicóticos. des y tronco. miento del síndrome de Tourette son la pimozida dado. Por consiguiente. Otras indicaciones de cia para tratar el SNM son dos agentes anticolinérgi. la DT parece ser breve o prolongada de los músculos) y acinesia (movi. Los dos medicamentos usados con más frecuen. siste en movimientos involuntarios de cara. peque. distoma (contracción relacionado con la dosis. impo. con frecuencia surge después de largos una de las principales preocupaciones es una incidencia periodos de tratamiento (entre 6 y 24 meses). Aproximadamente una 2% de todos los pacientes tratados. además del síndrome de Tourette y cos: la bromocriptina y el dantroleno. Con fre. Asimismo.308 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA Tabla 12. La incidencia de cuencia ocurre cuando se disminuye o detiene la admi- este efecto colateral es aproximadamente entre el 1 y el nistración de neurolépticos. Con el agente nuevo atípico clozapina (Clozaril). presente junto con Otra preocupación con los neurolépticos es el desa. el síndrome de Tourette y el TOC con diagnóstico de tras- rrollo de discinesia tardía (DT). infección o fiebre. Los pacientes deben también reportar cualquier tradicional para tratar efectos colaterales inducidos por signo de aletargamiento. Se re- Además de la DT. de este potencialmente grave trastorno de la sangre. con frecuencia cos para intentar detectar. medicamentos tales como la acatisia (inquietud.5-40 4 Perfenazina Trilafon 8 12-64 3 Trifluoperazina Stelazine 5 2-40 3 Tiotixena Navane 4 6-60 3 Haloperidol Haldol 2 1-100 4 Loxapina Loxitane 10 20-250 3 Molindona Moban 10 15-225 3 ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS Clozapina Clozaril 50 12. deberá hacerse con cui. Es. Es- mitante cuando se administran neurolépticos. Este síndrome que con. para mejorar la seguridad a través del monitoreo ini- tos agentes antiparkinsonianos son usados de manera cial. otros neurolépticos. Los dos te sistema de manejo del paciente fue instrumentado principales tipos de agentes antiparkinsonianos que se por los fabricantes del medicamento como un intento usan son los anticolinérgicos y los dopaminérgicos. Sin embargo. extremida. hay un riesgo creciente sibilidad de dirigirse a algún sitio específico). . debilidad.5-900 0 Risperidona Risperdal N/A 1-16 0-3 Olanzapina Zyprexa N/A 7. no es cuarta parte de los pacientes desarrollan DT después de considerado como el agente de primera opción para tra- haber tomado un neuroléptico durante más de dos años. pero Los neurolépticos usados con frecuencia en el trata- en una dosis inicial más baja. aunque no se limitan a ellos. tos. pero tiene un potencial adictivo (Ba- no del pensamiento. y quienes usan pistolas o rifles a nivel de medicamentos Food and drug administration). 1988). Aunque den ser considerados también como agentes contra la an- puede ocurrir DT con este agente en cualquier edad. Debe competencia. son menos peligrosos que algunos antidepresivos. tanto para el tras. en vista de que ésta no causa agranulocitosis. los cantantes. Este bloqueador beta lo usan principalmente los diazepinas. Los agentes noradre- nérgicos están representados básicamente por la Se ha utilizado un amplio margen de tratamientos clonidina que es un bloqueador de los canales de calcio alternativos para la psicosis y la esquizofrenia. la mayoría cuidadosamente seleccionados con resistencia al trata. La forma más común personas de edad avanzada son las de más alto riesgo. Si alguien llega con un terapeuta y está uti- cientes. se podría sospechar que presenta ma directa la risperidona con la clozapina en pacientes un problema de adicción. pues la mayoría de los médicos que no quiatría biológica. de bloqueado- sulta al desempeñar cierta actividad. los agentes noradrenérgicos y los antihistamínicos. así como un amplio intervalo ficos podrían ser los pianistas que sienten ansiedad al de reportes anecdóticos que no han logrado la aproba- tocar en un concierto. la clonidina. pero puede producir un efecto sedante. que es un bloqueador incluyen. los barbitúricos y los carbamatos (es- en pacientes con esquizofrenia resistente al tratamiento. El otro agente noradrenérgico menciona- enfatizarse que los neurolépticos no causan adicción ni do. Ejemplos especí- res de canales de calcio. tá actualmente sin patente y por ello está disponible en tomo del estado de ánimo/afectivo como para el trastor. los co y tiende a ser empleada con más frecuencia como un neurolépticos no son mortales en sobredosis y. en efec- agente complementario en el Trastorno por déficit de to. de los psicólogos clínicos consideran que el meproba- miento. que la risperidona no ha sido rigurosamente estudiada Por lo general. la gente aficiona- ción formal de la FDA (Administración de alimentos y da a la arquería. También produce pocos SEP. gias para tratar los trastornos de pánico marcados por . Además tre los fármacos. si un paciente necesita medicamentos hiperactividad TDA/TDAH resistente al tratamiento. Uno de los subtipos de las BZ es la lirante y esquizofrenia con trastorno bipolar (Donald. venciones psicofarmacológicas. Este fármaco es- un síndrome clínico. se utilizan. No se han hecho estudios que comparen en for. esto implica. de estabilizadores del estado de ánimo. de manera usual. PSICOFARMACOLOCÍA PARA PSICÓLOGOS CLÍNICOS 309 Otro medicamento antipsicótico es la risperidona. Algunas veces también se puede usar de estar indicadas para la ansiedad. ha dejado de utilizarse como ansiolíti- síntomas indeseables al dejar de tomarlos. pecíficamente el meprobamato) son anticuados y ya no parece jugar un papel terapéutico en esta población de pa. aunque es evidente que tienen algún son psiquiatras son muy cautelosos y renuentes a usar efecto ansiolítico. Uno puede esperar la aprobación llenger. se emplean en pro- un neuroléptico juntamente con un antidepresivo o un blemas como el insomnio (Halción). las siedad o tranquilizantes menores. Aun. de médicos no cardiólogos para tratar la ansiedad que re- bloqueadores beta (Koch-Weser. así como en los síntomas que aparecen al de- comórbidas del trastorno esquizoafectivo. Glenberg y Baldessarini. estos agentes debido a los efectos colaterales proble- máticos como la posibilidad del desarrollo del SNM o La mayor parte de los tratamientos ansiolíticos giran DT. Burrows y DuPont. atención y el trastorno por déficit de atención con En general. los carbama- El SNM también puede ocurrir con este agente. En estos trastornos dicamento formalmente aprobado como panicolítico con frecuencia se usa un agente para tratar únicamente (contra el pánico) en Estados Unidos. mato no tiene ningún uso en la actualidad en las inter- na. Además. y a su preocupación acerca de las interacciones en. Su mecanismo de acción no es completamente conocido. 1983). 1981). de los ansiolíticos incluye los barbitúricos. el uso de benzo- beta. lizando barbitúricos. Las nuevas estrate- formal de varios nuevos antipsicóticos dentro del si. mo benzisoxazoles. guiente año o los siguientes dos. en tomo al uso de las benzodiazepinas (BZ). y se indica otro. Más recientemente fue que pertenece a una nueva clase química conocida co. trastorno de. al menos en las dosis Los ansiolíticos son un grupo de medicamentos que pue- usuales. neurolépticos. De forma similar. forma genérica. pero puede tener un efecto ANSIOLÍTICOS dopaminérgico (D2) y serotoninérgico (5-HT2) mez- clado. jar el alcohol. La risperidona puede usarse antes de la clozapi. aprobada la olanzapina (Zyprexa). la anestesia preo- estabilizador del estado de ánimo en las condiciones peratoria. Éstos (Catapres) y el propranolol (Inderal). triazol-BZ alprazolam (Xanax). que fue el primer me- son. el cuida- Los antihistamínicos se usan en raras ocasiones en psi- do psiquiátrico. el daño cognoscitivo. dizaje dependiente del estado. Balter. como se indicó antes. vulsiones (especialmente después de descontinuar de tar estos trastornos. son con frecuencia incapaces de mantenerse sin el fár- depresivos.4 Ansiolíticos *BZ anticonvulsiva . los daños psicomotores rios sobre estos agentes en la sección de antidepresivos. en su lugar Wit. y debido a que las BZ pueden dividirse como de acción corta. cuando fue posible "trazar un mapa" de su lo. maco durante mucho tiempo y con frecuencia tienen xetina (Prozac). En general. La prin. la mayoría de los médicos secuelas médicas (Greenblatt. así como los intervalos comunes de do- efectiva durante el tiempo más corto posible. ron por primera vez a finales de la década de los años 1990). y esto ha estado. 1988). tienen un potencial más serio de sobredosis. comparados con los BZ. Las diferencias primarias de las BZ ansiolíticas tie.310 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA ataques de pánico con o sin agorafobia. Una nue- ción corta a intermedia y de acción prolongada. tales como la paroxetina (Paxil) y la fluo. Johanson y Mellinger. 1982). Las ceptores estaban relacionados con un sistema inhibitorio BZ que tienen una vida media más larga. los barbitúricos y nen que ver con la naturaleza de su metabolismo y las los carbamatos deben evitarse debido a su alto riesgo diferencias en su vida media (Kales. Asimismo. y el fenómeno de desinhibición. Shader y Abernethy. Una va clase de ansiolíticos. pero cuando los 1983). que se manifiestan en Los receptores de las benzodiazepinas se identifica. día. conocida como azaprionas. ral incrementan la probabilidad de "resaca" durante el aminobutírico (mejor conocido como GABA). Éste es un ansiolítico no-BZ que difiere Tabla 12. que es la (o recurrencia) de los síntomas entre dosis. Bergman. Además de la adic- de pánico. Esos ISRS incluyen la sertralina manera abrupta su uso). la regla general es prescribir la dosis más baja los ansiolíticos. De- los médicos ya no usen los ansiolíticos BZ. Es muy probable que dentro de los dos años ción. Las sobredosis que resultan en la muerte son más calización dentro del SNC. otras preocupaciones relacionadas con el uso de siguientes. han hecho que vez más pronto y de forma más severa (Ulenhuth. están aprobados para tratar el trastorno dificultades para dejarlo del todo. setenta. de adicción.. algunas veces. Se encontró que estos re. Los pacien- utilizan antidepresivos que tienen una eficacia ansiolí. bien extrañas con el uso de este grupo de agentes. comúnmente evitan usar estos agentes. el apren- (Zoloft) y la fluvoxamina (Luvox). Schneeweiss el síndrome de abstinencia tiende a presentarse cada et al. tes que tratan de abandonar las BZ de vida media corta tica simultánea. algunos de los nuevos anti. por lo gene- de neurotransmisores conocido como ácido Gamma. buspirona (BuSpar) (Erickson. las con- de serotonina (ISRS) también sean aprobados para tra. implícito en caídas cipal preocupación relacionada con el uso de estos que han ocurrido en personas de edad avanzada y que agentes es la habituación y la adicción (Smith y Wes. Sobre ésta. Hay más comenta. de ac. otros inhibidores selectivos de la recaptura las BZ incluyen el fenómeno de la abstinencia. Por lo anterior. dan como resultado fracturas de cadera y sus diversas son. 1980). tiene preocupación con las BZ de acción corta es la aparición un agente representativo en Estados Unidos. 1983). sificación se listan en la tabla 12. Algunas de las diferencias farmacológicas de usan.4. De hecho. aspectos tales como irritabilidad o agresividad (Kales. tendencia por parte de algunos pacientes de manipular una BZ podría ser usada para tratar un síndrome depre. Aun otro uso puede ser el efecto tranquilizante tes con una ansiedad aguda y/o crónica y en quienes no rápido que uno puede desear obtener en una institución han tenido una exposición previa a las BZ. obtienen un efecto antiobse. gos clínicos está usando la buspirona en dosis más altas para pacientes que son irritables. cuando se añade a y/o toxicidad. De forma más simple. Debi. den necesitar ser reducidas por no menos de la mitad de sivo más robusto. cos inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina nico). por lo general constituyen el tra- las BZ. más psicólogos clínicos están recurriendo el clonazepam anticonvulsivo (Klonopin) (Pollack. Cuando se usa juntamente con uno de los nuevos FDA) de estos ansiolíticos incluyen su utilización co. ISRS. En estos casos pa. Además. PSICOFARMACOLOGÍA PARA PSICÓLOGOS CLÍNICOS 311 de las BZ en que actúa más como antidepresivo en su sivo-afectivo claro. pero en te. aunque lizarlos únicamente por breves periodos y en las dosis no hay mucha bibliografía que apoye esto. además. de dar como resultado efectos colaterales adicionales ra parcial a un agente antiobsesivo. la benzodiazepi- biar a la buspirona. Los pacien. tienden a ser situaciones de estrés situacional agudo y pleto. los psicólogos clínicos necesitan estar cons- una respuesta antidepresiva de un medicamento que cientes del posible uso y abuso de estos agentes y de la tiene efectos depresivos en el SNC. y por lo general uno no podría esperar síntoma. o nunca. dos a cuatro semanas lograr el efecto terapéutico com. inquietud y ansiedad) inmediato.. yo encuentro una tendencia nacional en por los demás como "excéntricos". no evita la abstinencia de las BZ y es indi. lo que normalmente se indica. más allá de lo más bajas posibles. al uso de los ISRS. coléricos o descritos En resumen. Rosenbaum et al. no afecta la coordinación motora. Para los pacientes que solicitan es- vos. debido a que no crean hábito y no son queñas dosis al inicio del día. Te. Esto es.r. pájaros de un solo tiro". Existen el metabolismo e incrementar la vida media del medi- datos combinados que sugieren que puede haber un camento. Asimismo. potencial adictivo. en trastornos de ansiedad. En este caso. Además. 1986). automáticamente. quienes recetan para dejar de usar estos agentes o a uti- rece tener un efecto antiagresivo/antiimpulsivo. cesarias). que parecen ser capaces de "matar tres sar. no potencializa el dosis muy bajas y con frecuencia p. episodio maníaco/psicótico. Rara vez. Es- y puede inducir síntomas depresivos. pero pocos psicólogos clínicos han encontrado que pecíficamente BZ o que presentan ansiedad como un éste sea el caso. ha nen una muy clara y obvia eficacia antidepresiva. . (ISRS). tienen una eficacia de amplio espectro en condiciones Otro agente que los psicólogos necesitan conocer es comórbidas. a este respecto. que es inducida temporalmente por el uso de los fárma- cado como un medicamento panicolítico (contra el pá. cierto número de psicólo. más Existían pocos reportes iniciales que sugerían que efectiva en condiciones comórbidas. la mayoría de tiobsesiva (con la cuarta posibilidad de ser anticonvul- los médicos lo indican para antes de acostarse. a los médicos para que les prescriban estos fármacos. psiquiátrica de pacientes internos o en una sala de ur- tes que están acostumbrados a los efectos de las BZ por gencias para controlar la agitación relacionada con un lo regular estarán renuentes a cualquier intento por cam. simultáneamente tienen una eficacia ansiolítica y an- do a que tiene un fuerte efecto sedante.n (por razones ne- efecto del alcohol y sí produce dependencia/adicción. uno debe preocuparse acerca de algunas de las mo un agente potencializador en el trastorno obsesivo interacciones farmacocinéticas que pueden disminuir compulsivo (TOC) resistente al tratamiento. pero sido utilizado como un medicamento antipánico. sivos). Como sucede con todas depresivos del SNC. Aunque lo usan los neu. agitación. Debido a que los nuevos agentes que ha sido reportado de forma anecdótica. esta combinación pue- subconjunto de pacientes que responden sólo de mane. ta es una estrategia mucho más segura y. que por lo regular tie- rólogos principalmente para las crisis convulsivas. latencia de inicio de acción y con frecuencia toma de en los que yo considero que las BZ podrían usarse. Además. Los únicos casos. por lo general no tiene un efecto sedan. además de evitar el algunas de las BZ pueden tener beneficios antidepresi. tado de ánimo como el litio o el ácido valproico (Depa- Otros usos no autorizados (no aprobados por la kote). Por esto. las dosis típicas de BZ pue- ese régimen la buspirona. antipsicóticos) o con uno de los estabilizadores del es- nas antes de que se vea algún efecto terapéutico. los pacientes necesitan na se usa junto con uno de los neurolépticos (fármacos tomar BuSpar diariamente por lo menos de 2 a 4 sema. con pe. Probablemente el BuSpar es más útil en pacien. Otro uso posible sería para contrarrestar la No es efectivo para la ansiedad que requiere un efecto activación (insomnio. el clonazepam es un agente depresor del SNC tamiento de primera línea para la ansiedad crónica. 5). nos sedantes y más activadores (por ejemplo. Con frecuencia. pe siedad. el psicólogo da. o bien. los derivados clorales. puede reunir los criterios de un trastorno Aunque todas las BZ producen un efecto sedante o primario del sueño. mencionados (zolpidem). cuando en realidad el Con el advenimiento de nuevos antidepresivos. ánimo (Langtry y Benfield. Para este se les da erróneamente un ansiolítico para lo que pare. de las que hay cinco cla- efecto depresivo del SNC ni riesgo de habituación.n.r. cos). La clase química a la que pertenece el zolpidem mo resultado de ello. similares a éstos. . grupo deberá evitarse la prescripción de cualquiera y ce ser un síndrome de ansiedad. un paciente se queja de un episodio depresivo mayor posterior (EDM). Una vez que el paciente esté sobrio. un individuo puede dormir mejor sin ningún cluyen a las benzodiazepinas. En estas situaciones a muchos pacientes zepina de varias personas que la recetan. cambios mayores en el ritmo diurno tales como la sensa- presivas de forma que se tome ventaja de sus propiedades ción producida al viajar y cambiar de horario. el zolpidem pectro que tenga simultáneamente propiedades ansiolí. Actualmente. estos pacientes están buscan- nen los criterios de un trastorno del estado de ánimo o do continuar con su adicción asegurando la benzodia- de la ansiedad. la tendencia general es ale. me- problema de insomnio es simplemente uno de los nu. debido a que este fármaco puede causar somno- problemas de la dependencia hacia estos agentes. las principales clases de hipnóticos in- te modo. todas las BZ (tanto agentes antiansiedad como hipnóti- presión que se avecina no responde. De hecho puede fácilmente ser engañado y pensar que se trata de dependiendo de la dosis y duración del uso de la BZ un trastorno primario del eje I. por antidepresivo trazodona (Desyrel) en dosis no antide. insomnio somnio. sedantes (pero relativamente no anticolinérgicas). y que se debe El uso de los hipnóticos en este punto de la práctica de tener precaución cuando se realicen actividades que re- la psicofarmacología tiende a ser más limitado en vista quieren que la persona esté alerta y que tenga coordina- de las preocupaciones de quienes los recetan respecto a ción. Las demás benzodiazepinas tienen una indica- intermedio o insomnio terminal) y se le recetará un hip. tiene muy pocas propiedades ansiolíticas o anticon- vulsivas. causado ya ta afirmación es una tendencia nacional a hacer uso del sea por factores estresantes agudos de la vida.) en el insomnio pasajero. ayudar con estos síntomas de alteración del sueño. La estrategia farmacológica empleada puede cómodos describiendo los síntomas subjetivos de la an. los hipnóticos para el insomnio únicamente. A diferencia de las BZ. Por de alteraciones de sueño como parte de un trastorno por consiguiente. por el uso del ansiolítico. los ISRS). una indicación formal por parte de la FDA para el in- blemas de insomnio (ya sea insomnio inicial. mínicos y los hipnóticos no benzodiazepínicos antes nados con una situación específica en la vida de la per. o bien. nótico benzodiazepínico (BZ). durante jarse del uso de estos agentes y comenzar a usar otras periodos breves (menos de una semana) o "conforme "estrategias hipnóticas". aunque se están desarrollando es conocida como imidazopiridina. De es. En el mercado de Estados Unidos. la nuevos agentes. los antihista- ben a una condición médica. Co. sería clínico puede sugerir con cuidado el uso de un agente bueno usar un antidepresivo con eficacia de amplio es. o aún es exacerba. realmente puede exacerbar el trastorno del estado de siedad y sus síntomas cognoscitivos.312 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA Los psicólogos clínicos también necesitan estar merosos síntomas de una depresión clínica mayor sub conscientes de que muchos pacientes se sienten más yacente. el fabricante de este fármaco aconseja que el agente no debe usarse en conjunto con HIPNÓTICOS el alcohol u otros depresores del SNC. cuando de hecho la an. 1990). Sin embargo. lencia. los barbitúricos. emocionales y fí. cuando de hecho la de. En un escenario muy común. sus manifestaciones somáticas. con frecuencia es difícil en las primeras abuso de sustancias y como parte del síndrome de abs- etapas de diagnóstico/evaluación determinar si se reú. se necesite" (p. y uno ro no trata el trastorno afectivo subyacente. ses (véase la tabla 12. ción formal sólo para el tratamiento de la ansiedad. un de somnolencia. sicos acompañantes con frecuencia son los precursores En otra situación muy común. no-BZ. En la actualidad. En estos casos. sona. o bien. éstos pueden estar relacio. y se promueve el uso de productos que tendencia general entre las personas que recetan es usar se venden sin receta (SR). el zolpidem uso de los ansiolíticos BZ. El ejemplo más común de es. únicamente los listados aquí tienen paciente acudirá al médico familiar describiendo pro. los compuestos Asumiendo que las alteraciones del sueño no se de. tinencia. (Ambien) es el único hipnótico no-BZ que en la actuali- ticas sin todas las complicaciones relacionadas con el dad está disponible. r. de rebote incrementarán de modo unilateral la dosis sin cribe un número muy limitado de pildoras. Sin embargo. debido a los efectos antidepresivo sedante trazodone. puesta en uso de algunos de los nuevos anticonvulsi- ción en la latencia del sueño. Si no disminuye cremento general en el tiempo total del sueño. la FDA retiró del mercado el originan al manipular estos medicamentos. el uso de los hipnóticos BZ cambia el el litio (Carlson y Goodwin. Claramente. Esto mentar. Los pacientes que han estado usando estos agentes du- En mi práctica clínica. uno de los cuales ha sido recientemente aprobado . en circunstancias donde hay un es. etapa 4 del sueño con frecuencia es acompañada por perado. el uso de hipnóticos BZ está rante largos periodos son muy difíciles de convencer de limitado a un plazo extremadamente corto. Los pa- o desaparece. una de las estrategias extremos como los depresivos graves. añada una dosis baja del discontinúen su uso. Específicamente. simplemente reduzca la dosis del antide. este agente aminoácido L triptofano.n. médico a otro hasta que encuentren a alguien que favo- tar las alteraciones del sueño se debe hacer uso de to. eran efectivas para tratar tanto los episodios maniacos tinuar con su hábito. Por lo general decae la vos. PSICOFARMACOLOGÍA PARA PSICÓLOGOS CLÍNICOS 313 Tabla 12. con el efecto resultante de un in- lo general disminuye y/o desaparece. si las alteraciones del sue. Con frecuencia se lateral breve (comúnmente) del antidepresivo. durante un largo tiempo deben ser informados de que ño no son muy severas. ducción se hace muy lentamente. de forma consultar al médico y con frecuencia cambiarán de un que se evite el potencial de adicción. al tra. se vendía sin receta ya no está disponible. con la hay una disminución en la actividad alfa y una reduc. DE ÁNIMO/ANTIMANIACOS Cualquier paciente que se presenta utilizando o so- licitando un barbitúrico probablemente es alguien con El término estabilizador del estado de ánimo estuvo de un problema de adicción que está buscando a una per. en el momento en que tresor situacional agudo o donde hay una severa activa. nocido como enfermedad maníaco depresiva) ha sido En general. el más comunes en los productos que se venden sin rece. moda luego de que se descubrió que las sales de litio sona que le recete o a un terapeuta que le permita con. sino más bien deberá verse como un efecto co. Debido a los proble. o bien. mientras que las etapas 3 y 4 son reducidas y la no deberá confundirse con un trastorno de sueño ines. Nuevas opciones patrón de la arquitectura del sueño. fármaco de elección durante cierto número de décadas ta (SR) es usar el sedante antihistamínico difenhidrami. espere a que pasen. de modo que este agente que se debe ir eliminando muy lentamente de los pacientes. que se mas de contaminación. etapa 1 del sueño. Además. están disponibles para los psicólogos clínicos. presentan cualquier tipo de síntomas de abstinencia o ción debida al uso de un ISRS. de rebote y de eliminación del medicamento. una reducción de las pesadillas. rezca su dependencia de estos agentes. (por la necesidad de discontinuar su uso. la duración de la etapa 2 tiende a au- mo un efecto activador colateral de estos agentes. Aun cuando la re- razones necesarias). 1973). Con frecuencia se pres. das las estrategias no farmacológicas antes de usar los agentes que tengan propiedades depresoras del SNC o ESTABILIZADORES DEL ESTADO de habituación.5 Hipnóticos un subconjunto de pacientes experimenta insomnio co. que por acorta el sueño MOR. cientes que han estado bajo el efecto de hipnóticos BZ presivo. p. En general. en el tratamiento del trastorno bipolar (previamente co- na (Benadryl). el Centro de dos años posteriores al comienzo del uso del litio. bles algunos materiales excelentes no sólo para pacien. dentro de los do tratamientos farmacológicos. cumplimiento en el uso de litio es el perfil de efectos Lo que evidentemente parece ser un síndrome afectivo colaterales (Vestergaard. tiene disponi. en los pacientes que pueden tener "ciclos rápi- lenta llamada Depakote) y la carbamazepina (Tegretol) dos". El unipolar de manera latente se desarrolla en un trastor. Aproxi- por Estados Unidos dirigiéndose a las audiencias tele. 1980). así como un amplio margen de efectos colaterales menos fre- que es capaz de lograr la estabilización rápida de epi. cuentes pero que no son extraños. dosis siempre es una consideración del tratamiento. ciclos rápidos y con signos de depresión y le administra un antidepresi. Uhde y Bunney. 1991). y se inicia la aplicación del esta. . La reducción de la bilizador del estado de ánimo de elección (Weber. El trastor. efectos neurológicos (por ejemplo el temblor). Ballen- cos de tales pacientes. en Madison. tio (Gelenberg y Schoonover. Una ventaja citada para el uso del la FDA para el tratamiento del trastorno bipolar después AV es que sus niveles terapéuticos se pueden lograr de pruebas cuidadosamente controladas que demostra. Los gundo o tercer episodio de manía que previamente res- tres agentes principales usados en el tratamiento del tras. Además. madamente dos terceras partes de los pacientes que su- visivas. el áci. mientras que el los subtipos específicos de bipolaridad. diarrea. el paciente "se pone en onda" Un factor significativo que afecta los porcentajes de y el diagnóstico es corregido como diagnóstico bipolar. continuar con ese antimaniaco en particular. efectos renales y otros (incluyendo te eficaz sino que puede ser mejor tolerado. da de cabello). Si alguien experimenta un se. Sólo este último agente no es. la mayoría de quienes lo recetan podríar torno bipolar son el litio (en sus diversas formas). riesgo de muchos de los efectos colaterales se incre- no afectivo bipolar. pondió al litio. con frecuencia en un ron la efectividad del AV en la manía aguda. tro del rango terapéutico. El Depakote fue apenas aprobado por efectos colaterales. vo. En estos casos. Los diversos comparando el litio. Amdisen y Schow.314 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA por la FDA para el tratamiento del trastorno bipolar. fren de un episodio maniaco o depresivo. mera línea debido a su habilidad para lograr niveles tá aprobado de manera formal para el tratamiento del terapéuticos rápidamente y debido a su mejor perfil de trastorno bipolar. día. Sin em- do valproico (AV. 1980). Sa. mientras que el trastorno bipolar del tipo II sivos en el tratamiento del trastorno bipolar está en fun- es visto como episodios de hipomanía entremezclados ción de: (1) el hecho de que la combinación de estos me- con episodios clásicos de depresión mayor. 1984). el antidepresivo es menta en relación directa con los niveles séricos del li- rápidamente retirado. aun información del litio (Lithium information center) en la cuando sus niveles de esta sustancia se encuentren den- Universidad de Wisconsin. La razón de usar algunos de estos anticonvul- depresión. tales como la pérdi- sodios maniacos agudos. que ha sido la terapia estándar pa. se está usando el AV como el tratamiento de pri- (Ballenger y Post. Los anticonvulsivos tales como el AV y la carbama- tes bipolares. discutiendo su trastorno bipolar y recomendan. pacientes). Un ejem. ger. hipoti- con el ácido valproico (AV). el Depakene o la forma de liberación bargo. bación formal del AV para el trastorno bipolar por parte nera clásica como una serie de episodios de manía y de la FDA. manía disfórica o mezclada. zepina (Tegretol) han incrementado su uso (Post. el diagnóstico del trastorno bipolar ha importantes en virtud de que aproximadamente 40% de logrado una mayor aceptación en virtud del hecho de los pacientes a los que se les administró litio sufrieron que mucha gente famosa ha escrito libros o ha viajado una recaída durante el seguimiento de un año. sino también para los familiares y médi. 1992). una secuencia episódica de depresión-manía-eutimia. más rápidamente que con el litio. Algunos de los trastorno bipolar del tipo IV es la hipomanía o manía estudios que se correlacionan con una baja respuesta al iatrogénica (precipitada por medicamentos). Estos nuevos agentes y los agentes alternativos son En general. realizando cambios muy cautelosamente al tiempo que Estudios que se llevan a cabo en la actualidad están se observa cualquier señal de recaída. especialmente desde la apro- El trastorno bipolar del tipo I se ha definido de ma. litio incluyen la comorbilidad (trastorno de personalidad plo de ésta es cuando un paciente va a ver al médico del eje II). efectos colaterales del litio se pueden clasificar como ra la manía aguda durante más de dos décadas y media. Algunas personas que lo roidismo (que ocurre aproximadamente en 10% de los recetan han encontrado que el AV no sólo es igualmen. ldad y Kastenholz. dicamentos puede tener efectos benéficos en pacientes no bipolar del tipo III se considera relacionado con la seleccionados y (2) una posible eficacia mejorada para personalidad ciclotímica o ciclotimia. Poco tiempo después. Muchos pacientes terminan nece- la así llamada depresión resistente al tratamiento o por el sitando una dosis de mantenimiento indefinida o para trastorno bipolar resistente al tratamiento son regresa. Desde la aparición de la fluo- clonidina. Las preocupaciones iniciales acerca del nuevos y del resto. PSICOFARMACOLOCÍA PARA PSICÓLOGOS CLÍNICOS 315 Debido a que tanto el litio como el AV tienen venta. como resultado ocho nuevos componentes antidepresi- recen interesantes. Otra terapia experimental en el tratamiento del tras. Uno puede distinguir los antidepresivos actual- están formalmente aprobadas para usarse en el trastor. no obsesivo compulsivo resistente al tratamiento El médico que lo refirió consideraba que el paciente no (TOC). de que hay una tasa alta de reincidencia si el paciente man et al. Sin embargo. mentar la probabilidad de la aparición de un conjunto mente lento y le puede tomar hasta tres semanas o más de síntomas maniacos. En esta sección nos enfocaremos en los principales tomo bipolar incluye el uso del agente noradrenérgico grupos de antidepresivos. En lugar de considerar al paciente como realmente sos estabilizadores del estado de ánimo. y tal vez con todos tá educado acerca de la latencia de respuesta o de la ac. "refractario al tratamiento". no se usan de forma rutinaria y no vos. Aunque estas alternativas pa. mente disponibles (aproximadamente 20) de estos ocho no bipolar. bla 12. Debido a la farmacocinética involucrada. Muchos pacientes referidos a mí por deja estos fármacos. de un trastor- con la administración de 20 mg de fluoxetina (Prozac). en particular el litio. Una clave para cumplir con la administración de los 1977). en pacientes que no un nivel terapéutico. 1986). De forma similar. otros agentes pueden bajar tope establecido es probable que ocurra una toxicidad. el litio tiene un principio de acción relativa. o bien. aduciendo que éste no fue útil. de estos agentes son los episodios de depresión mayor de zepina (CBZ) han llevado a algunos psicólogos clíni. estabilizadores del estado de ánimo. introducida en 1988. paciente había estado consumiendo el fármaco. de psicoestimulantes. cos a ser cautelosos al prescribirlo. los psicotrópicos. debido a que el paciente no es. La ta- seaba saber qué antidepresivo podría probar más ade. la in- nas terapéuticas muy claras. durante el año pasado.6 lista algunas de las características de los diver- lante. un paciente fue criterios de una depresión mayor resistente al trata- referido a mí con un diagnóstico de depresión clínica y miento/refractaria al tratamiento. Con frecuencia. sivos. La indicación principal para el uso efecto colateral del trastorno sanguíneo de la carbama. es probable que ocurra una respuesta parcial o que no por consiguiente. Esto asegura Una preocupación quizás más significativa respecto a que el paciente maximice la probabilidad de eficacia al la CBZ son sus numerosas interacciones con otros fár- monitorear los niveles de plasma sanguíneo en una macos. el litio es el agente de elección respondía al Prozac debido al largo tiempo en que el potencializador al añadirse al medicamento principal. Este mismo principio se encuentra con frecuen. tienen un trastorno bipolar. Ésta es probablemente .. lograr una respuesta terapéutica (Jefferson y Greist. cuando en rea. dos de nuevo a la fuente de referencia con una reco- La razón principal para usar estabilizadores del es- mendación de elevar la dosis a niveles más cercanos a tado de ánimo. Una prueba adecuada para un agente es mejor Por ejemplo. puede mejorar significativamente los porcentajes de lidad lo que sucede es que son personas con respuesta conformidad debido a que los efectos colaterales no lenta. reducir la eficacia e incre- En general. la CBZ "ventana terapéutica". Greist. cientes acerca de cómo funcionan los medicamentos. mientras que por encima del máticos. moderados a severos (EDM). Acker. bajar los niveles neurolépticos plas- ocurra respuesta alguna. 1992). de los antipsicóticos xetina (Prozac). Esto fármaco. los estabilizadores del estado de ánimo no definida al asegurarse que hubo una dosis apropiada son adictivos. usan rutinariamente con ambos agentes. Weiss y Chuang. es la educación que se les da a los pa- ción del litio. encontré que con el simple incremento de la dosis a 30 mg y finalmente a 40 mg ANTIDEPRESIVOS se logró una reducción completa de los síntomas. los niveles de sangre se cidencia parece ser menor a la originalmente estimada. y se les puede informar a los pa- cia cuando se trata la depresión unipolar con antidepre. y los pacientes necesitan ser instruidos con una duración adecuada (Jefferson. son algo inesperado. puede acelerar el metabolismo de varios fármacos y. es que el individuo reúne los Por ejemplo. pueden dejar de usar prematuramente el cientes antes de iniciar la terapia farmacológica. toda su vida (Post. y de. Con bajos niveles en la sangre. los niveles CBZ y. por tanto. ha habido un fre- atípicos y de los bloqueadores de los canales de calcio nesí por la actividad de los antidepresivos que ha dado tales como el verapamil. para su uso ya sea en la depresión o en el TOC. Con frecuencia. no tienen una buena educación acerca de los ha estado en la serotonina. depresivo. Mansky et al. comenzar a funcionar. Aunque puede haber respuestas idiosincrásicas las terapias interpersonal. Ninguno menzar a subirla a niveles terapéuticos donde pueda de los antidepresivos son adictivos o formadores de há. de hecho no han tenido una prueba biológicas de la depresión. tiene la misma eficacia. Kupfer. bito. nuado el uso del fármaco.800 0. como también cada clase de La primera clase de antidepresivos que se comenta- ellos. y que indican que han sido tratados an- da de los años noventa se ha hecho un énfasis creciente teriormente con un antidepresivo en particular y que sobre los neurotransmisores específicos y las etiologías éste no funcionó. 1985). mejor conocidos se.200 50-100 mg/ml 16-16 Crisis convulsivas/Bipolar Experimentales Carbamazepina Tegretol 400-1. a finales de la dé. individuales a agentes específicos.6 Estabilizadores del estado de ánimo NOMBRE DOSIS USUAL PARA NIVELES VIDA NOMBRE GENÉRICO COMERCIAL ADULTO (mg/d) PLASMÁTICOS MEDIA (h) INDICACIÓN(ES) Aprobados Carbonato de litio Litio 600-1. rá son los antidepresivos tricíclicos. iniciar con una dosis lo trastornos del estado de ánimo han representado un suficientemente baja de forma que no se afecte mucho avance importante y se han convertido en piedra angu. FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA Tabla 12.600 4-12 mg/ml 25-65 Crisis convulsivas/Bipolar una de las condiciones vistas con más frecuencia en la ren un beneficio significativo hasta por lo menos un práctica clínica (Prien. cuando de Dos de los grupos de antidepresivos. 1976).1. no espera esto. aun en niveles subterapéu- lo general. especialmente quien sufre de un EDM. por son muy difíciles de tolerar. co medicamentos en este grupo y. por lo general uno conductual para crear un efecto sinérgico para el pacien. el paciente hubie- minooxidasa (IMAO) fueron introducidos inicialmente ra sido capaz de seguir con esa dosis y tolerar al anti- para el tratamiento de la depresión. Entre los de depresión mayor (Stewart. se considera que todos los antidepresivos tie. aminas secundarias (Coccaro y Siever. Entonces el paciente señala bidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS). mes después de iniciar su consumo (Cole y Bodkin. para luego co- lar del tratamiento de esta clase de trastornos. lo que se ha reflejado en el de. Como se ve en la figura 12. como los ATC. ticos. cognoscitiva. La regla de oro farmacológica general entre cada de los cincuenta (Bielski y Friedel. que ha tratado con este agente en particular. cómo puede verse en . bras. así como también en las adecuada. Quitkin y Klein. secundarias. estos agentes fueron de pretender tener una superioridad sobre los otros desarrollados hace casi cuarenta años y apenas ahora agentes en términos de mejoría o alivio de los síntomas están empezando a dejar de ser favorecidos. Por lo ge- miento. trabajar alto". ningún agente pue.2 mEq/L 24 Bipolar Ácido valproico Depakote 750-4. Como se indicó. En general. En otras pala. están incluidos cin- cientes que inician con los antidepresivos que no espe. 1992). los antidepre. comenzado con una dosis más baja. TOC) pero. ATC hay dos grupos básicos. Han tenido. esto es. una duración inadecuada del antidepresivo.6-1. Las quienes recetan los antidepresivos es "iniciar bajo. Es muy común que estos agentes se usen en conjunto con 1990). bido a sus efectos colaterales se introdujeron las aminas mente de tres a seis semanas. el tiempo que les toma a cada uno de estos agentes Las aminas terciarias se desarrollaron primero. En la déca. Gran parte del énfasis en los neurotransmisores neral. efectos colaterales que deben esperar y han desconti- sarrollo de cuatro agentes similares conocidos como inhi. de tratamiento. tanto intra como intercla. Este marco de tiempo pue. 1984). Es así que. ya sea una dosis inadecuada o escuelas interpersonales y cognoscitivas del pensa. a la persona con los efectos colaterales. ir mejoras en los modelos psicofarmacológicos para los despacio. pero de- comenzar a funcionar es equivalente y es aproximada. Muchos pacientes que vienen en busca te. Cada uno de éstos. hecho si lo hubiera tomado por un tiempo más largo o sivos tricíclicos (ATC) y los inhibidores de la monoa. hasta este momento. o cognoscitiva. la mayoría de los médicos alertarán a los pa. ciadas por el número de grupos de metilos en cada una. las aminas terciarias han sido de ser diferente en poblaciones especiales (geriátricas) descritas como medicamentos "sucios" debido a que o en trastornos especiales (por ejemplo. diferen- nen una latencia igual o inicio de acción. las aminas terciarias y las Además. 1995. 1996 Figura 12. Dan Egli.1 M e d i c a m e n t o s antidepresivos .D. PSICOFARMACOLOCÍA PARA PSICÓLOGOS CLÍNICOS © Dr.. Ph. en tres agentes. para aprovechar sus propiedades sedantes para ayudar . los pacientes Los heterocíclicos o AHC es un término dado a al- pueden quejarse de adormecimiento o de fatiga. la fluvoxamina (Luvox) y la doras de dopamina y. que recetan están usando dosis muy bajas de trazodona Un beneficio o ventaja potencial de los tricíclicos en al. Sin embargo. posiblemente sea efec- paroxetina (Paxil). (por ejemplo. neurolépticos que han sido aprobados recientemente mo resultado de los problemas de los efectos colatera. están la fluoxetina (Pro. por lo regular. Landau y Katz.1. 1992). Sin embargo. Actualmente hay cuatro agen. desuso relativo como antidepresivo aunque tiene me- plazados por alguno de los nuevos agentes con eficacia nos efectos colaterales anticolinérgicos que los otros de amplio espectro. incrementando. uno debe preocupar- estos medicamentos. Resulta raro en el sentido de que para el tratamiento del TOC (Baxter et al. los pacientes con frecuencia se quejan de que los de los nuevos agentes. como la discinesia tardía (DT). Aunque la figura 12. así como en de los neurolépticos. este agente ha caído. Estos por lo general se toleran mejor y tie. no sólo tiene algunas propiedades antidepresivas. y esto puede ser una de efectos colaterales como estreñimiento. Debido a que con colinérgicos y sedantes (en una escala de 0-5) son por frecuencia vienen en formulaciones genéricas. así como su cardiotoxi. así como otros les con las aminas tricíclicas terciarias (DeVeaugh. Esto es. sus efectos colaterales anti. El Elavil es recetado actualmente disponible en Estados Unidos es la mapro- con frecuencia por los neurólogos para los síndromes tilina (Ludiomil). De- el primer agente aprobado en Estados Unidos para el bido a esto. entonces es posi. debido a sis usual de inicio y el rango terapéutico común para sus propiedades dopaminérgicas. que también puede tener algunas propiedades bloquea- zac). y el Anafranil fue te que cruza uno de los anillos centrales tricíclicos. sino que más bien es un tricíclico con un puen- benzodiazepinas que forman hábito. En este punto. el tratamiento del TOC. se acerca de algunos de sus efectos colaterales usuales ducirse en niños. los ATC. neurolépticos que están en el nivel de desarrollo fase Geiss. gunos de los antiguos antidepresivos que no son anti- Los cinco agentes representados en este grupo de depresivos tricíclicos. han sido reem. mas del insomnio. de primera línea para algunos pacientes. por consiguiente. Hubo un tiempo en los años recientes donde disponible en ese país. Como se puede ver en la III o más allá (lo que significa que pronto serán apro- figura 12. Otro antiguo agente que resulta algo atípico es la tes adicionales. la sertralina (Zoloft). 1989).1 indica la do. sino Aprobados en Estados Unidos. el Clozaril y el Risperdal). se ha convertido en uno de una buena respuesta a los tricíclicos. ga. boca seca. incluso a niveles subtera. Aunque no está aprobado de mane- puesto que puede haber una predisposición genética a ra formal como hipnótico por la FDA. los agentes más ampliamente prescritos para los sínto- ble que quien los receta pueda considerar usar ATC. tiene muchos de los efectos colaterales de tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo (TOC).. es letal en es su efecto letal en sobredosis. Un ejemplo del único tetracíclico tro como fuera de la psiquiatría. todos ISRS. Debido a que tiene algu- que un miembro de la familia previamente ha tenido nas propiedades sedantes. es la mianserina. este punto. aun estos tres agentes han de. que todavía no está de dolor. En ciertos adultos sensibles a los efectos colaterales. la trazodona (Desyrel). una sobredosis y puede disminuir el umbral convulsi- cidad. las bases para seleccionar uno de ellos como el agente nancia de peso e hipotensión postural u ortostática. en esencia. clicos o tetracíclicos. vo. debido a sus propiedades sedantes. los cos- lo general muy altos. Ade. por ende. desuso. el Anafranil ha dejado de ser favorecido para ocurran las convulsiones. tos mensuales pueden ser significativamente menores péuticos. Otro tetracíclico. nen propiedades anticolinérgicas y sedantes mucho Un último agente más antiguo que es algo atípico es más bajas. el riesgo de que laterales. adolescentes y ancianos. este grupo de antidepresivos comprende bados por la FDA).318 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA la cuarta y quinta columna. estas cifras pueden necesitar re. algunas veces que la maprotilina (Ludiomil) no es un colítico (contra el pánico) como un sustituto para las tricíclico. Aunque éste puede tener efectos de seque- Una preocupación significativa con todos los ATC dad levemente menores que algunos ATC. Si la historia de un paciente indica antidepresivos mencionados. debido a su perfil de efectos co. muchas personas tener una respuesta preferencial a un agente específico. con antidepresivos y el desarrollo de nuevos Los tricíclicos secundarios fueron desarrollados co. más. tivo en la depresión psicótica. gunas situaciones podría ser su costo. formalmente aprobados amoxapina (Asendin). pero que pueden ser ya sea bicí- tricíclicos terciarios tienen algún uso actual tanto den. En la actualidad ha caído en un jado de ser favorecidos y. Se argumenta el Tofranil estuvo en uso como un medicamento pani. estos fár- hecho de que se ha desarrollado el monitoreo de drogas macos tienen menos efectos colaterales anticolinérgicos terapéuticas (MDT) para permitir a los médicos evaluar (por ejemplo. son menos costosos. sin riesgo de crear hábito y sin nin. los psicólogos la activación tiende a presentarse como nerviosismo. Aunque es rara. son cardiotóxicos y. y el TOC (Rapoport. Tienen la misma eficacia que efectos colaterales. Con frecuencia. Por lo general. El Paxil fue aprobado ini- na a niveles terapéuticos debido al priapismo (erección cialmente sólo para la depresión mayor.1. estos agen- sanguíneo para valorar si el paciente no está tomando tes son prescritos en la mañana más que en la noche. con esta clase de antidepresivos. Sin embargo. ción. entonces el cambiar a otro ISRS puede reducir el RECAPTURA DE SEROTONINA (ISRS) problema. Pran. náusea o diarrea. Tales medicamentos incluyen la imipramina. los efectos colaterales más comunes que pueden ocurrir ciente o tan exactos como se requiere que sean. El costo de estos agentes es mucho mayor chelson. amitriptilina. son usados como los grande de los ISRS es el hecho de que el perfil de sus agentes de primera opción. sin re. El Luvox acaba de ser aproba- ciones quirúrgicas y puede dar como resultado una im. cuando se considera la eficacia general y la rapidez Desde entonces. Tanto el Prozac como el Zoloft están actualmen- no más bien un derivado de la triazolopiridina. en general. la problemas con alteraciones del sueño. que el de los antiguos agentes. De estos cinco compuestos. y MDT relativamente bien desarrollada. la paroxetina (Paxil) y la fluvoxamina (Lu- ver en la figura. do por la FDA como tratamiento para el TOC en niños. mia (incapacidad para llegar al orgasmo) tanto en hom- cantes no recomiendan el realizar un MDT. la trazodona no es ni ATC ni AHC. o nunca. Como lo muestra la figura 12. si. y sedantes que los agentes antiguos. La zimelidina fue el primer ISRS dis. ISRS es la disfunción sexual. que puede presentarse como tado más confiable y más específico es el realizado con una libido disminuida. forma que sea menos probable que los pacientes tengan cial. iniciales que ocurren disminuyen y/o desaparecen com- pletamente dentro de un periodo corto. de el medicamento o para prevenir una toxicidad poten. Con los agentes más nuevos. potencia permanente. la doxepina y la nortripti. te aprobados en ese país para tratar la depresión mayor gido cierta preocupación respecto al uso de la trazodo. Para cada uno de grañas. pero en meses prolongada y dolorosa) en el hombre. En los últimos años ha habido una creciente evidencia En contraste con los antiguos agentes. 1991). Esto puede afectar de En resumen. recientes recibió aprobación adicional para el TOC y esta condición en casos aislados requiere de interven. estreñimiento) a través de los niveles de plasma sanguíneo si la canti. si los efectos colaterales son intolerables o no disminu- INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA yen. los efectos colaterales un perfil de efectos colaterales mucho más grave. orgasmos retardados o anorgas- la nortriptilina. PSICOFARMACOLOCÍA PARA PSICÓLOGOS CLÍNICOS 319 al paciente a tener un buen descanso en la noche. En general. la desipramina. los antiguos agentes por lo general han 15 a 30% de los pacientes. El estrés GI puede presen- los agentes que tiene una base en la bibliografía del tarse en forma de malestar estomacal. extremadamente seguros en las sobredosis y no son car- minuye durante un episodio de depresión mayor (Ri. pero son muy letales tes reportan una notable mejoría sin efectos colatera- en sobredosis. diotóxicos. 1988). agi- clínicos pueden hacer un análisis del nivel de plasma tación. ni se han bres como en mujeres (Cooper. Ha sur. Como se puede (Zoloft). en 1982. tienen una latencia igual de ini. que el de los antiguos agentes. puesto que no están dis- ponible para usarse a nivel mundial. la sertralina gún efecto colateral depresor del SNC. tienen les significativos. mercado de Estados Unidos que. Sin embar- retirado debido a los problemas asociados con su uso. Este es uno de desarrollado procedimientos a un nivel de costo efi. vox). go. ansiedad o insomnio. es mucho más favorable los agentes más nuevos. ISRS incluyen dolores de cabeza suaves que no son mi- ge. Muscettola y Lipton. los trastornos de pánico. han sido introducidos cuatro ISRS al de mejoría. Otros de los efectos colaterales más comunes de los lina. algunos estudios están comenzando a suge- . y que muchos pacien- cio de acción. 1982). los dad de medicamento que el paciente está tomando ha efectos colaterales más prominentes que ocurren con los alcanzado los "niveles terapéuticos" (Goodwin. el MDT que ha resul. estrés GI y activación. la ventaja más caído en desuso y rara vez. Estos cuatro agentes tienden a ser más similares que Otro beneficio de estos antidepresivos antiguos es el diferentes. Post. los ISRS son que sugiere que la neurotransmisión de serotonina dis. boca seca. a manera de introduc- saca en la mañana. por lo común. visión borrosa. 1988). pero fue ponibles en la actualidad en forma genérica. Sin embargo. incluyen a la fluoxetina (Prozac). los fabri. La vida media de la fluoxetina (Prozac) y su la fluoxetina. Sin embargo. es más probable que induzcan un síndrome similar al vertencias con respecto a la isoenzima P450 3A4. mientras que la vida media de la fluvoxamina (Lu- D (severo) y X (extremo y contraindicado). es una ventaja si el paciente decide unilateralmente no mas en el hígado. Esto lo mismo es una ven- En términos de interacciones entre fármacos. nadas con las isoenzimas P450 2D6 (Hirschfeld y En este momento. cuencia pueden experimentar un resurgimiento bastan- xicidad por fármaco u otras complicaciones físicas ta. agentes de elección de primera línea para el tratamien- Éste es un asunto bastante complicado. es menos probable que fluctúen tigaciones en esta área. el fabricante de la fluvo. Por ejemplo. por lo general. pero hace to de la depresión mayor. también tiene señaladas algunas ad. Una desventaja de la teracción farmacocinética de estos agentes resulte en corta vida media es que si los pacientes deciden de ma- una elevación significativa de los niveles sanguíneos nera unilateral omitir o descontinuar una dosis. Son bien tolerados por mucha surgir importantes consideraciones acerca de las inte. la larga vida media de la fluoxetina y su metabo- xamina (Luvox) ahora marca como contraindicación a lito (norfluoxetina) es problemática cuando uno debe los fármacos de las isoenzimas específicas P450 sub. agente de vida larga. necesitando dosis múltiples ISRS. con fre- del otro fármaco. En con- traindicaciones. dando como resultado síntomas de to. siado grande o demasiado rápida. buenos agentes ansiolíticos (antiansiedad). Herbstein y Damlouji. así . Con el cas P450. suponiendo que no se está adminis- (2) interacciones entre fármacos y (3) vida media. 1988). Estos medicamentos incluyen cierta canti. tomar el medicamento en un día en particular. traste. al final pueden frecuencia toman muchos otros medicamentos psico- llevar a costos de salud más bajos cuando se comparan trópicos y no psicotrópicos (con frecuencia hasta diez). de ánimo o del resurgimiento de los síntomas. C (moderado). gente y no son letales en una sobredosis. to. Especí- cólogos clínicos se vuelvan más astutos y capaces de ficamente. conocidas como isoenzimas hepáti. el periodo de desintoxi- particular es suministrado en conjunto con cualesquie. Este tipo de vida es una ventaja cuando se cambia sos contradicciones categóricas entre los ISRS y otras de un fármaco a otro. go de 5 a 6 semanas (Feighner. troenterólogos (Prepulsid) y la triazolbenzodiazepina 1985). loft) y la paroxetina (Paxil) es de aproximadamente un rías A (riesgo muy bajo). dando como resultando una fabricantes de los ISRS respectivos añaden nuevas ad. y es de utilidad que los psi. ISRS incluyen el hecho de que son antidepresivos efec- ley y Domseif. Otro fármaco ISRS. así como no hay fármaco en el organismo) puede estar en el ran- un medicamento usado con frecuencia por los gas. probabilidad menor de cualquier cambio en el estado vertencias de interacciones con otros fármacos o con. tóxicos y tienen un amplio margen de eficacia.320 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA rir que aun cuando el desembolso inicial de dinero por significativa para las poblaciones geriátricas que con estos medicamentos puede ser mayor. la disminución de los medicamentos de corta vida media sertralina (Zoloft). los ISRS son claramente los Goodwin. damente 168 horas o más). En la actualidad hay un frenesí por las inves. Este asunto tiene una relevancia tivos. dia. cación. hay un taja que una desventaja. Los tres beneficios claros para cada uno de los medicamentos puede estar tomando el individuo (Beas. es probable que la in. la les como arritmias cardiacas. cuando se cambia de un ISRS de triazolam (Halción). estar cambiando de un ISRS a un IMAO debido a que clase 3A4. con los agentes antiguos. específicamente de dos semanas. y parece que cada semana los los niveles sanguíneos. Además. te rápido de los síntomas depresivos. Esto significa que si un ISRS en corta vida media a un IMAO. mientras que una larga vida media clases de fármacos que son metabolizados por isoenzi. B (mediano). y los demás tienen una calificación me. 1991). como lo es una corta vida me- número creciente de preocupaciones y en algunos ca. día. el único fármaco con categoría teratogénica B es por día. éste incluye al menos tres o cuatro benefi- seleccionar un ISRS específico dependiendo de qué otros cios. metabolito activo (no inerte) es muy larga (aproxima- nos benigna de categoría C. El trando más fármaco. no son cardio- racciones entre fármacos. La vida media de la sertralina (Zo- sistema de calificación teratogénico incluye las catego. es considerado mucho más cor- ra de estos cuatro medicamentos. De los vox) es mucho más corta. y la de la abstinencia si la disminución de la dosis es dema- fluoxetina (Prozac) tiene algunas advertencias relacio. La vida media de un fármaco es una medida del Varias de las diferencias entre los ISRS tienen que tiempo requerida para que el nivel sérico del fármaco ver con: (1) teratogenicidad (efectos fetales adversos). el periodo de desintoxicación (el tiempo en el que ya dad de antihistamínicos (Seldane e Hismanal). disminuya a 50%. pérdida de peso (23. de este agente. más que uno de primera.6%) y agitación (31. etc. debido a los efectos colaterales. do- mos de ver. la ven. la incidencia de la impotencia y del libido dismi. Los efectos colaterales comunes lidad para el tratamiento de TOC. te efecto secundario resulta dependiente de la dosis. Algu.4% (4/1. (aquellos que ocurrieron con una incidencia mayor de Antes de revisar los IMAO. En las pruebas clínicas.000). tener una eficacia anticompulsiva. lo experimentan en dosis entre los 100 y 150 mg. de cabeza (25%) y náusea (37%). Como tal. alergia conocida o hipersensibilidad al fármaco o que está en terapia IMAO concomitante. colaterales de los primeros y más antiguos antidepresi- debido a algunos reportes anecdóticos de los efectos vos. otros antidepresivos o el retiro abrupto de benzo. otros cuatro nuevos agentes que están disponibles en mareos (22. Aproximadamente 19% de los participantes en las men de tratamiento concomitante que disminuya el pruebas clínicas discontinuaron el uso del tratamiento umbral de las convulsiones (por ejemplo. es el hecho de llada de los experimentos clínicos. dicho país. 1983). además de su eficacia ción a considerar si la disfunción sexual es preocupan- antiobsesiva.1%).2%). Una posible desventaja depresivos. ANTIDEPRESIVOS ATÍPICOS: BUPROPION (WELLBUTRIN) VENLAFAXINA (EFFEXOR) Este nuevo agente es comercializado principalmente Este nuevo antidepresivo por lo general es considerado como un antidepresivo "atípico". epinefrina (IRSN).9%).3%). así nombrado debido como un inhibidor de la recaptura de serotonina y nor- a que su mecanismo de acción sigue sin aclararse. dicación podría encontrarse en alguien que tiene una zapina (Remeron).). o bien. antipsicóti. los pacientes discontinuaron el tratamiento debido a los loft y Paxil) están formalmente aprobados en la actua.3%). En general. do el hecho de que éste tiene muy pocas probabilidades con aproximadamente entre 1 y 2% de pacientes que de causar una disfunción sexual. el paciente con frecuencia podrá ser mante- mayor que el recomendado de 150 mg. de 300 mg. bloqueado- convulsiones o trauma craneoencefálico previo. dolores diazepina). La principal forma en la que los fabricantes de este tólica supina (PADS). Estos cuatro agentes. estreñimiento (26. junto con un mento en la dosis. la nefazodona (Serzone) y la mirta. aquellos que que requiere dosis bid (dos veces al día). Sin embargo. boca seca (27. debemos verificar los 20% en las pruebas clínicas) incluyen temblor (21.9%). incluyen el bupropion (Wellbutrin). tiene las ventajas y des- nos investigadores consideran que este es un IRDN. Un cuarto be. nido en la dosis terapéutica del fármaco.7%).0%). El bupropion está contraindicado en tratamiento antihipertensivo estándar (inhibidores tres situaciones específicas: (1) cualquier historial de ACE. mente baja a inducir convulsiones. fue un incremento sostenido en la presión arterial dias- cos. Luvox. un ventajas de la serotonina pero sin todos los efectos inhibidor de la recaptura de dopamina y norepinefrina. gunda opción. la principal preocupación colaterales del SEP similares a los de los neurolépti. (22. mente bien tolerado por muchos pacientes y es una op- neficio posible es que pueden. Zo. a 4% en dosis de 200 a 300 mg. incremento en la transpiración Estados Unidos. que lo convertiría en un agente de se- mada de 0. además de los cuatro ISRS que acaba. El fármaco tiene una propensión relativa- La principal preocupación del fabricante y de quie. este medicamento es relativa. de 3 cas. por cada incre. Los más comunes in- cos. náusea (22. aproximadamente 10% de esto que los cuatro fármacos ISRS (Prozac. Si el medicamento es efectivo pero cuya dosis fue elevada por encima de 450 mg por día al mismo tiempo produce un incremento en la presión y cuyo porcentaje de incremento del medicamento fue sanguínea. somnolencia (23%). por lo regular es- agente tienden a comercializar el fármaco es enfatizan. Es por te. a fin de introducirse en lor de cabeza/migraña (25. . cluyeron boca seca (22%). y aproximadamente nuida no fue estadísticamente muy diferente a la del 6% de los pacientes lo experimentan en dosis más altas placebo (Gardner. efectos colaterales. En una observación más deta. específicamente con una incidencia aproxi. bloqueadores beta. Otra contrain- lafaxina (Effexor). En las pruebas clíni. vasodilatadores. PSICOFARMACOLOGÍA PARA PSICÓLOGOS CLÍNICOS 321 como excelentes agentes antiobsesivos. tid tuvieron convulsiones tendieron a ser los individuos (tres veces al día). En las pruebas clínicas. y la inhibición eyacu- nes la prescriben es el hecho de que es levemente más latoria fue observada en aproximadamente 10% de los epileptogénica (produce convulsiones) que otros anti. (2) res de los canales de calcio. tumor en el SNC y (3) cualquier medicamento o régi. casos en las pruebas clínicas. Harrison y Tricamo. La principal preocu- INHIBIDORES DE LA pación que deben tener los psicólogos clínicos tiene MONOAMINOOXIDASA (IMAO) que ver con su perfil de efectos colaterales que se com- para con los de otros agentes nuevos. Quitkin. tanto en hombres como en ral no se utiliza y en la actualidad existe únicamente un mujeres. en lugar de mejo- rada con la de otros agentes nuevos. y en realidad es un antidepresivo gente que podrían ser. Su mecanismo dual de acción consiste en res y psicólogos clínicos creen que los IMAO. que podría incluir (serotonina) a nivel postsináptico. y la fe- asociado con una baja incidencia de disfunción sexual nelzina (Nardil). respuesta a un agente antiguo o haber agotado las prue- napsis. compa. sen- mayor eficacia. cono. se necesi- Se necesitan más estudios doble ciego y de placebo ta un periodo de "limpieza" antes de cambiar al IMAO. con los otros cuatro nue- serotonina y norepinefrina a nivel presináptico y un an. Por lo gene. cho mejor tolerados de lo que piensa la mayoría de la cido como Mianserin. los IMAO están por lo general reservados en que se escribió este capítulo. Sin embargo. Uno de los primeros IMAO que fue ampliamente rece- rales más significativos experimentados en las pruebas tado era conocido como iproniazida (Marsilid) (Quit- clínicas incluyen: náusea (22%). Hasta el momento rar). 1984). Quitkin. Algunos grupos de investigado- tetracíclico. Al igual mente disponibles. Es aná. excepto en raras lar es indicado como IRSN-5HT . los nuevos agentes antidepresivos son por lo regular mejor tolerados que los antiguos agentes La nefazodona es análoga a la trazodona. El "fondo" de este síntomas como el dormir demasiado (hipersomnia). Cuando se descubrió que és- boca seca (26%) y dolores de cabeza (36%). medicamentos sin receta (SR) (McGrath. McGrath. y un antagonista 3 de 5-HT llamada depresión mayor atípica. En mi experiencia. 1979). los IMA de riesgo letal relativamente bajo por sobredosis y está la hidrazina como la isocarboxazida (Marplan). los IMAO no son agentes de primera MIRTAZAPINA (REMERON) opción para la depresión. Otros riesgos siguen siendo algo desconoci. la mirtazapina ha sido para casos de depresión mayor resistente al tratamiento aprobada por corto tiempo. Smithsoniano de Psicofarrnacología". con base en su uso compasivo. Por ejemplo. que incluyen a los IMAO no hidra- que todos los demás antidepresivos nuevos. pueden ser el tratamiento de elección para la rreceptor alfa 2 adrenérgico. Su vida te podía causar toxicidad en el hígado. Rifkin y Klein. co- mecanismo de acción dual es que tampoco tiene una mer en exceso (hiperfagia) con ganancia de peso. ansiedad de pánico y variación corta. de desarrollo de los tres inhibidores de la MAO actual- forma que se necesitan múltiples dosis al día. mo empeora conforme avanza el día. debido a restricciones dietéti- cas y contraindicaciones con otras prescripciones y con Al igual que la nefazodona. En casos donde se usan otros antidepresivos. Ha- bidor "mixto" de recaptura debido a que éste también rrison y Stewart. como que éste es (a nivel presináptico) un bloqueador del auto.322 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA NEFAZODONA (SERZONE) En general. el Marplan por lo gene- inducida por el fármaco. no su. la principal preocupación clínica diurna invertida del estado de ánimo (el estado de áni- podría ser la de su perfil de efectos colaterales. Aunque esto hace a la nefazodona única. kin. una clase. con tres de los cuatro ISRS nuevos (Zo- . tiene un cínicos como la tranilcipromina (Parnate). aumento del periodo refractario muchos como un inhibidor "mixto" de la recaptura en del tratamiento. la mirtazapina es un inhi. somnolencia (25%). una vez que los ejerce acción sobre ambos lados de la sinapsis. 1985). pacientes se aprenden la dieta. Su mecanismo de acción por lo regu. Además. Los efectos colate. vos medicamentos como agentes de segunda línea. Sin embargo. Los tagonista del subreceptor-2 de serotonina (5-HT) a ni. suministro de uno o dos años que está disponible sólo dos debido a lo nuevo del agente. controlado para una evaluación mayor. tanto de sus efectos a largo plazo como de su eficacia. los ISRS tienden a ser elegidos co- ral es considerada como un inhibidor de la recaptura de mo agentes de primera línea. de forma que faltan datos (Rabkin. estos fármacos son mu- logo a otro antidepresivo disponible en Europa. En general. giere ninguna eficacia mayor o alguna disminución de la latencia de su inicio de acción. agentes más antiguos están siendo relegados al "Museo vel postsináptico. o una latencia del inicio de acción más sibilidad al rechazo. esto condujo al media es aproximadamente de dos a cuatro horas. En este caso. Es considerada por 2 ocasiones (por ejemplo. historia familiar de una especificidad de el sentido que éste tiene acción en ambos lados de la si. bas clínicas adecuadas de todos los agentes nuevos). 1985). así como del tratamiento de los sínto- su tendencia a incrementar la actividad del SNC en al- mas de las crisis hipertensivas. Gordon. El término usado para describir clase son poco comunes. Los padres y maestros con frecuencia notarán un ria al tratamiento. 1989). ras. la irritabi- los IMAO de hidrozina actualmente disponibles. que pueden presentar gunas regiones del cerebro (Chiarello y Cole.75-112. un tratamiento efectivo de elección. nes de niños y adolescentes (Rickels. fármaco se discontinúa rápidamente. Debe notarse ISRS más nuevos. Farid. Bergstrom. con el aumento del conocimiento evitarse son el chucrut. el Tabla 12. se deriva de ción inmediata. que con la fluoxetina (Prozac) se recomienda uno de cinco a seis semanas debido a la larga vida media de la PSICOESTIMULANTES norfluoxetina. 1987). con una buena educación del pa- periodo de desintoxicación de dos semanas. los ejotes. se ha diagnosticado y tratado a más arenques en conserva y el queso añejo. los tración de la dosis. psicoestimulantes. un síndrome central de serotonina (caracteriza. Cuando Aunque también están formalmente aprobados para los IMAO se toman con alimentos o medicamentos que usarse en la narcolepsia. Debido a las restricciones de dieta y efecto similar al rebote al final del periodo de adminis- a las contraindicaciones de uso con otros fármacos. Aunque las reacciones tóxicas a esta metilfenidato (Ritalin). el funcionamiento cognoscitivo general. requieren de una discontinua- a estos medicamentos. la pemolina de magnesio (Cylert) y el Knowles. se necesitan tratar los síntomas de cipalmente para el tratamiento del TDA/TDAH en ni- manera inmediata y agresiva al tiempo que el uso del ños y adolescentes. un metabolito no inerte del compuesto original (Lemberger. Los tres agentes que están aprobados por la Como se indicó antes.7.. miento de la hiperactividad desde finales de la década de 1930.. la principal preocupación con Administración de Alimentos y Medicinas (Food and esta clase de antidepresivos es la dieta restringida y el Drug Administration) (FDA) para tratar TDAH en ni- tener que evitar medicamentos que contengan aminas ños y adolescentes son la dextroanfetamina (Dexedri- simpaticomiméticas (Shulman. los IMAO son relegados para su uso en fórmula de liberación prolongada (LP) en virtud de que la depresión atípica que no ha respondido a otros anti. De los tres agentes disponibles. Paxil y Luvox).7 Psicoestimulantes NOMBRE RANGO FORMULACIÓN DURACIÓN NOMBRE GENÉRICO COMERCIAL DE DOSIS VIDA MEDIA LP DEL EFECTO Dextroanfetamina Dexedrine 5-60 6-9 h N 3-5 h Metilfenidato Ritalin 5-80 2-4 h S 2-4 h Pemolina Cylert 18. Algunas de las estrategias típicas de dosificación y do por severa agitación) también puede ocurrir algunas las diversas propiedades farmacológicas de estos tres veces con los IMAO cuando son combinados con los agentes están listadas en la tabla 12. la carne seca. Gans- ductos que contienen tiramina y/o fármacos simpati. cuando comienzan a surgir algunos inhibidores de la MAO no son tan ampliamente usados de los síntomas del TDA/TDAH (Wender. Walker. tiene una vida media relativamente corta de 2 a 4 ho- depresivos nuevos y/o en la depresión mayor refracta. la dificultad para concentrar- al corazón. una situación severa y potencialmente fatal. En general estos tres agentes se usan comiméticos es una crisis hipertensiva que en el peor para tratar tales síntomas cognoscitivos y conductuales de los casos podría dar como resultado un serio ataque como la falta de atención. MacKenzie y na. adultos con los mismos agentes usados en las poblacio- cupación que resulta del uso de estos agentes y los pro. Los ejemplos de alimentos con alto contenido de tiramina que deberán En años recientes. estos tres agentes se usan prin- contienen tiramina. Enas y Este grupo de agentes ha sido estudiado en el trata- Aronoff. por lo general se recomienda un pero siguen siendo. Adderall). asi. man et al. Reimherr. mientras ciente. lidad y la impulsividad. La principal preo. los del TDA/TDAH. 1970). como los otros inhibidores antidepresivos no MAO. PSICOFARMACOLOCÍA PARA PSICÓLOGOS CLÍNICOS 323 loft. Wood et al. Wolen. que el metilfenidato (MF) también se presenta en una En general. La hepatoxicidad ocurre en casos raros con se. 1985).5 8-12 h N 5-8 h . mismo. plazo sigue siendo bajo y de este modo la razón gene- tos. ños menores de 6 años de edad. aunque ésta es una indicación no autoriza. salpullido. aproximadamente de 5 a 20% tamiento. en Los que lo prescriben pueden obtener una percepción obtener privilegios para recetar.324 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA MF es probablemente el que más se usa a nivel mun. clonidina y buproprion. principalmente clínicos. se usa con menos frecuencia nista (TDO) comórbido o un trastorno de conducta. ños con TDA tienen un trastorno desafiante oposicio- dencia y. de la dextroanfetamina es el hecho que es una sustan. tudios son limitados. de los pacientes no responde bien a los medicamentos ro más serios que pueden ocurrir con el uso de los psi. Puede haber dolores de una evaluación pretest y postest de los efectos del me- cabeza. También deberá notarse que es extraño to con un antidepresivo administrado concurrentemente que el uso de estos agentes se haga fuera del contexto en la depresión mayor que no responde al tratamiento o del empleo simultáneo de estrategias psicoeducativas y que sólo responde en forma parcial a los agentes típicos. así como hacer uso de las diversas adolescencia. descontinuar el medicamento. Otras condiciones comórbidas que pueden ocurrir con Un uso menos común de los psicoestimulantes es en frecuencia son los trastornos del estado de ánimo y de el episodio de depresión mayor refractario/resistente al ansiedad. También debe señalarse Con frecuencia un factor interesante a notar al usar que estos agentes no están aprobados para su uso en ni- estos agentes. aunque investigaciones poste. así como los problemas de aprendizaje. ejemplos de comorbilidad pueden afectar tanto a las in- da para su uso. Por una razón u otra. cognoscitivas-conductuales. El establecer días de des- que se discontinúa el uso de los psicoestimulantes en la canso del fármaco. estimulantes y termina tratando con otro tipo de medi- coestimulantes incluyen un incremento en la presión camento por sus posibles efectos anti-TDA. escalas de calificación en forma serial le ayudará al psi- cia ocurre en este momento es probable que pueda cólogo clínico a saber cómo aumentar la dosis del fár- compensar cualquier impedimento en el crecimiento maco para lograr niveles terapéuticos. a través Algunos de los efectos colaterales más comunes re. Como tal. y los es- estos agentes podía impedir el crecimiento si eran usa. muchos ni- implicaciones acerca de los asuntos de adicción/depen. psicosociales. Por ejemplo. así como tam- que haya ocurrido al inicio. que con frecuencia tienen una laten. Esto puede proporcionar una ayuda valiosa apetito. como los antidepresivos. hace surgir complica con la comorbilidad. latidos rápidos del de algunos de estos agentes incluyen a varios de los an- corazón (taquicardia) y funcionamiento alterado del hí. El uso gado (en especial con la pemolina). o desaparecen después de las primeras semanas de tra. el riesgo de efectos colaterales a largo riores a estos estudios iniciales tienen resultados mix. así como molestias estomacales y pérdida del dicamento. por esta razón. bastante rápida de si el paciente responderá al medica dial. padres y de maestros del TDA/TDAH. tidepresivos tricíclicos. Estos efectos colaterales con frecuencia disminuyen timulante es efectivo. que los otros medicamentos. En general. pesadillas. que in. situación que se relaciona con la pérdida de pe. Estos tratamiento. En años recientes ha habido un creciente interés por cia de inicio de acción de aproximadamente un mes. se puede hacer cluye nerviosismo e insomnio. al primer o segundo día de alcanzar los niveles terapéuti- ¿EL PSICÓLOGO C O M O UNA PERSONA cos. El uso de los psicoestimulantes en el TDA/TDAH se cia controlada del esquema II. Ejemplos sanguínea. La altura final en general bién para saber cuándo comenzar a disminuir y no está comprometida. perar lograr un inicio de acción mucho más rápido. Lo que parece estar desarrollándose como parte de ral beneficio entre riesgo de este grupo de medicamen- una bibliografía y el consenso médico es que una vez tos sigue siendo muy buena. Esta estrategia algunas veces se emplea tervenciones de tratamiento farmacológicas como a las como una estrategia de aumento o de potenciación jun. parte de ciertos psicólogos. el brote de crecimiento que con frecuen. Este ha sido un tema . Con frecuencia. del uso de numerosas escalas de calificación por parte de portados contienen un síndrome de activación. Esto contrasta con algunos de los agentes más tra- QUE RECETA? dicionalmente usados en la psicofarmacología. de algunos de estos nuevos antidepresivos en el trata- Algunos reportes iniciales sugirieron que el uso de miento del TDA/TDAH no es bien conocido. dos por largos periodos. Otros efectos colaterales menos comunes pe. es que los psicólogos clínicos pueden es. al psicólogo clínico para que se dé cuenta si el psicoes- so. Una preocupación especial relacionada con el uso mento o no. grado único. tentó mezclar la capacitación en psicología clínica con En esta fuerza de tarea se incluían principalmente aca- la de la psiquiatría. había tes de la práctica fueron totalmente irrelevantes para su cierto número de psicólogos que prescribían usualmen. pero nunca terminaron prescribiendo for- ves) aprobó dos documentos que tenían que ver con un malmente. en el que se in. dos de los cuales prescriben medicamentos po compuesto por tres direcciones que incluyeron el dentro de una instalación hospitalaria militar con un Consejo de asuntos educativos (Board of educational formato limitado. este desarrollo no era más que el inicio logos prescribieran medicamentos. Los desarrollos más recientes al inicio de la década rrollado por la Fuerza de tarea sobre los privilegios de de 1990 ocurrieron cuando el Departamento de la De- prescripción del comité para el avance de la psicología fensa. en clase y enfatizando más la práctica clínica con su- gro formal de los privilegios de la prescripción. el Consejo de que esto estaba ocurriendo y. citada anteriormente. desde su perspec- cripción de los psicotrópicos era limitada. los privilegios de prescripción. ción psiquiátrica estadounidense (ApA) se dio cuenta A principios de la década de 1990. pervisión. pero el programa continúa ellos escribían la prescripción y ésta era firmada tam. of professional affairs. BEA). tiva. pero las generaciones/versiones aquellos dentro de la organización indicándoles que les más recientes del PDP han sido acortadas principal- daba su "bendición" para proceder con el desarrollo de mente eliminando algunos de los trabajos más técnicos estas dos áreas para quienes tenían un interés en el lo. BSA). Aquellos pocos aprendices de este démicos y un psicólogo clínico de tiempo completo (yo . De este modo. forzó a que esta práctica se discontinua. La primera generación del PDP tiene gra- lo de curriculum y modelo de legislación para un gru. duados. Obviamente. el Consejo de asuntos profesionales (Board un médico supervisor de éstas. que yo presidía. En la convención anual de 1996 en Toronto. tividad del programa será evaluado por el Colegio na- nes a la junta de directores y al consejo. a través de presión legisla. al año si- fue un grado académico. había psi. y el Consejo de asuntos Este programa ha sido objeto de un intenso escruti- científicos (Board of scientific affairs. generación. que Psicofarmacológico (PDP). asuntos profesionales (CAP) patrocinó un retiro de oto- tiva y política. Al final. Su tra- relación a otro programa dentro de la milicia. siendo un objetivo para la Asociación psiquiátrica bién por un médico supervisor. bajo fue finalmente turnado a varias facciones dentro Otro desarrollo temprano que inició en California de la administración y el gobierno de la APA. en la década de 1970. donde la cobertura psiquiátrica para la pres. BPA). programa DSM esencialmente tomaron cursos simila- cológicos. práctica actual de prescripción. Sin embargo. PSICOFARMACOLOGÍA PARA PSICÓLOGOS CLÍNICOS 325 sujeto a un acalorado debate dentro de los círculos psi. cional de neuropsicofarmacología (National college of te adoptado en la anteriormente mencionada reunión en neuropsychopharmacology). duarán en poco tiempo. la APA hizo una declaración formal para tación médico escolar. Es decir. o inexistente. La primera generación Toronto y en Ontario. estadounidense. y el costo-efec- mo grupo revisó los documentos e hizo recomendacio. llama. Esta ta de Hawaii) recomendó un Proyecto de Demostración fuerza de tarea propuso sus conclusiones al CAPP. que ahora está en su cuarta entonces tomó las recomendaciones relativas al mode. Los nuevos graduados te a partir de una lista limitada (una lista de agentes que de la tercera y cuarta generación del programa se gra- se les permitía usar) y en forma dependiente. es peligroso para los pacientes que los psicólogos No fue sino hasta los años recientes cuando la Asocia. De esta reunión de otro ataque que la ApA estaba lanzando en contra de surgió un consenso general de que sería razonable y la Asociación estadounidense de psicología (APA) con factible lograr los privilegios de la prescripción. Dentro del Indian health service (IHS). Constantemente atacan a este progra- cólogos que estaban en asentamientos extremadamente ma con recortes de fondos y finalmente para disconti- rurales. ño en el que se enfocó la posibilidad de que los psicó- se. el programa se canceló. a solicitud del senador Daniel Inouye (demócra- profesional de la APA (CAPP). y fue finalmen. prescriban. nio y de oposición por parte de la ApA. Este últi. tos sienten que muchos de los cursos que tomaron an- cripción. nuarlo se basan en la premisa de que. Quienes se capacitaron inicialmente en el Históricamente había algunos desarrollos iniciales e programa y que ahora están prescribiendo medicamen- interesantes relacionados con los privilegios de pres. Canadá. guiente fue creada la fuerza de tarea de la APA sobre do Doctorado en salud mental (DSM). Sus prescripciones son firmadas por affairs. por vez del programa asemejó mucho a un programa de capaci- primera. modelo de curriculum y un modelo de legislación desa. res a la residencia psiquiátrica y se graduaron con este el Consejo de representantes (Council of representati. Las re. que tam. la División 39 (Psicoanálisis) también comenzó a los Privilegios de prescripción fueron enviados al con. Como un ejemplo de esto. de datos legales y consejos del directorio de la prácti- petencia dentro de la profesión que se oponen activa. sión de la junta del Consejo de 1994 de la División 39. se le encomendó a la Fuerza de ta. de obtener una ley en sus legislaturas son Hawaii y Ca- chas de sus recomendaciones con algunas revisiones. especialización. varios líderes dentro de las autorida. psicoestimulantes. Además de las diversas actividades de las divisio- bién. pecialidad. Ade- comendaciones de la Fuerza de tarea de la APA sobre más. fue establecido privilegios de la prescripción. A partir de esta fuerza de tarea.326 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA mismo). Po. la División 16 los psicólogos prescriban medicamentos. Hasta nas que prescriben como a personas que no prescriben. de la prescripción. Esto se de- III. los psicólogos practicantes en general/familiares. ser más receptiva de las formas en que puede integrar sejo de directores. un creciente número de asociaciones estatales y modelo de plan de estudios para los psicólogos que po. como una función completo. Han aparecido muchos artículos de la prescripción en la legislación. Este panel especial comprendía tanto a perso. surgió la aho. es la posibilidad de que el Colegio na- ció y comenzó a movilizarse. la psicofarmacología con el psicoanálisis. por lo general. un panel especial en el estado de California. académicos en lugar de psicólogos clínicos de tiempo Otro desarrollo dentro de la APA. más y más divisiones cional les ofrezca el crédito de un área formal de subes- dentro de la APA comenzaron a buscar seriamente có. Esto le podría permitir a los miembros que . lifornia. tando como opositoras activas a los privilegios de pres. bió a que muchos de sus miembros están trabajando en ción a la psicofarmacología. la mayor parte de estas organi. como la base sobre la que la mayor par- cripción. En la deci- des de la APA comenzaron a definir qué plan de estu. las asociaciones estatales y provinciales zaciones fueron formadas y sostenidas por psicólogos psicológicas deberán proceder. a través de un consenso de grupo. Hasta el momento en que se escribió este ar- Junto con el creciente interés entre los psicólogos tículo. desarrolló un nes. dentro de sus respectivos estados o provincias. están diagnosticados con TDA/TDAH y están tomando laboración más activa con los médicos en la prescrip. aquellos psicólogos que están inclinados a buscar una Poco tiempo antes del desarrollo de la Fuerza de ta. provinciales de psicólogos ha desarrollado sus propias drían estar interesados en el desarrollo de esta subespe. se estima que entre cinco y diez estados iniciarán clínicos para apoyar los privilegios de prescripción pa. sobre los Privilegios de la prescripción es considerado. Como parte de su trabajo. Estos psicólogos con frecuencia se ción de los psicotrópicos. fuerzas de tarea para los privilegios de prescripción cialidad. introducir una legislación con respecto a los privilegios junto de recomendaciones para el plan de estudios. el nivel II por lo general ambientes educativos donde un gran porcentaje de niños tiene que ver con las experiencias que llevan a una co. dios y modelos legislativos podrían ser necesarios para hubo un voto afirmativo en la dirección del apoyo a poder establecer los privilegios de la prescripción. hay cierto número de fuerzas de com. te. Sin embargo. el nivel III fue considerado encuentran en la posición de hacer recomendaciones como una representación ilimitada. el modelo de legislación y el modelo del plan de es- psicólogos. Dos estados que han sido muy agresivos al tratar del plan de estudios del panel especial y adoptaron mu. si no todas. este momento. Hasta este momen- críticos de este movimiento en la revista mensual para to. del énfasis mayor sobre la psicofarmacología y la sub- Al mismo tiempo que este grupo de oposición cre. independiente de (informalmente) acerca de los psicoestimulantes para privilegios de prescripción para los psicólogos. el Monitor APA (APA Monitor). nivel II y nivel atender los asuntos de la psicofarmacología. han hecho esto son en gran parte rurales y se han en- rea del CAPP sobre los privilegios de prescripción contrado con una enorme oposición de la comunidad desarrollar su propio modelo de legislación y plan de médica (específicamente de la comunidad psiquiátri- estudios. en breve un esfuerzo coordinado (con contribuciones ra los psicólogos. mo integrar la práctica psicofarmacológica en la prác- mente se enfocó a la posibilidad y conveniencia de que tica clínica. recapacitación que finalmente pudiera llevarlos a los rea CAPP anteriormente mencionada. revisaron el modelo ca). La mayor parte de los estados que co tiempo después. El nivel I simplemente tiene que ver con la exposi. que principal. ca) por introducir una declaración sobre los privilegios mente a esta tarea. (Psicología escolar) desarrolló una fuerza de tarea para ra infame diferenciación entre nivel I. y hay una tudios desarrollado por la Fuerza de tarea de CAPP o dos organizaciones específicas que se están publici. cierto número de estados ha intentado y los casi 30 miembros del panel desarrollaron su con. Esta idea es atractiva para mu- tratar de proporcionar apoyo a aquellos que tienen inte. Un creciente número de asociaciones mente una legislación relacionada con los privilegios de psicología provinciales y estatales están solicitando de prescripción dentro del campo de su práctica. proveedor psicoterapia y farmacoterapia efectivas. estableciendo cubículos y distribuyendo biblio. parecería que cierto psicofarmacología. aquellos que están a favor de esta meta pueden cia en el área de adicciones y abuso de sustancias. Esto for- ción de cómo funcionaría la capacitación a niveles tan. más compañías farma. piezas que fueron enviadas al Consejo TENDENCIAS FUTURAS de representantes (Council of representatives) y apro- badas en la reunión anual de 1996 en Toronto. to formal del modelo de legislación y el modelo de pla- nes de estudios. Su meta es desarrollar un modelo de plan de estu. Los medicamentos recién introducidos se Sin embargo. don- apoyo de los académicos/investigadores por lo general de cada uno de estos grupos ha desarrollado exitosa- no es tan fuerte. y así sucesivamente. con mejores perfiles de interacción entre fármacos. dichos esfuerzos se puedan coordinar pa- grafía. Los guros por errores en la práctica y que esto cambiará de siguientes avances importantes podrían ocurrir en el hecho la identidad de los psicólogos. un académico/investigador en Michi. Además. La psicología también está legítimamente preocupa- gan. que el ímpetu dentro de la psicología sea lo suficiente- meros de horas de capacitación. El Instituto de posdoctorado consumidores de que ellos pueden recetar medicamentos (IPD) de la División 12. mente. sería bienvenida rés en obtener recapacitación en esta área de subespe. ca y que el poder hacerlo así únicamente amplía su habi- Actualmente. es probable tificaciones de especialidad basadas en los diversos nú. por ejemplo. ofrecer muchas razones por las cuales estos argumen- tá contemplando desarrollar un módulo en el área de tos no son válidos. mientras que más firmas de EC (Educación ra que puedan prescribir y/o dispensar los medicamen- continua) están comercializando talleres de psicofar. Es probable que siga el desarro- (aproximadamente dos terceras partes) favorecen y llo dentro de otros campos tales como la optometría. con pocos y menos graves efectos colaterales. Marlyne Kilbey. Esto será mucho más fácil si es apoyado por la oportunidad de recibir en un solo lugar y por un solo la profesión en su conjunto. una vez que esto ocurra. la apoyan los privilegios de prescripción. la farmacología. PSICOFARMACOLOGÍA PARA PSICÓLOGOS CLÍNICOS 327 están buscando obtener reentrenamiento comercializar búsqueda de los privilegios de la prescripción sólo con- su subespecialidad con el público. Aun si la psiquiatría tiene éxito inicialmente al "eli- macología. Al mismo tiempo. así como cer. tos. En este punto. Estos módulos de educación continua psicofarmacológica en han sido capaces de convencer a los legisladores y a los sus reuniones anuales. cursos para estudiar en casa. minar" la PDP a través de medios políticos. y es. son un El campo de la psicofarmacología continúa cambiando gran paso en esta dirección. número de estados rurales tal vez desarrollen una legis- Aun otro desarrollo que surgió de la primera Fuerza lación que lleve a un proyecto de ley exitoso antes de de tarea sobre psicofarmacología es el Consejo de que se resuelvan los jaloneos políticos de guerra dentro asuntos educativos (CAE) que trabaja en la especifica. mientras que el enfermería. da en lo relativo a la interfase tanto con los Consejos de dios que podría ser consistente con la capacitación del enfermeras y los denominados Consejos farmacológi- nivel I (exposición). rápidamente. por muchos consumidores de los servicios psicológicos cialidad. y esto incrementará dramáticamente las tasas de los se. mente grande de forma que de manera eventual un es- Parece que la mayoría de los psicólogos clínicos tado puede tener éxito. la oposición a esta subespecialidad vuelven "anticuados" con rapidez con el advenimiento continuará. Fuerza de tarea del nivel I está presidida por el doctor es probable que otros estados sigan el mismo proceso. siempre de forma segura relacionados con el campo de su prácti- tiene al menos un programa sobre psicofarmacología. de la Asociación estadounidense de psicología. la tendencia se dirige claramente hacia lidad para ser efectivos. la área que se encarga de encontrar mejores antidepresi- . chos consumidores. El Colegio nacional vertiría a los psicólogos en "psiquiatras junior" Obvia- ya ha desarrollado un examen para probar la competen. Las principales razones dadas por quienes de agentes aun más nuevos con una eficacia igual o se oponen a ella tienen que ver con la creencia de que mayor. Esta cualesquiera de dichos estados y. en su reunión anual. zará a que se desarrolle un módulo de capacitación en to de licenciatura como de posgrado en el nivel I. cos en cada uno de los respectivos estados. de modo tal céuticas parecen acudir a las reuniones anuales de la que cuando los psicólogos obtengan los privilegios de APA. El reciente reconocimien. prescripción. C.. The safety of fluoxetine—an update. & Dornseif. E. R. Archives of Gene- ral Psychiatry. 148. T. E. Beasley.. Dopa- Results from a multicenter trial: I. Ballenger. G. G. J. B. R. W. D. (1988). M. A. 413-422. Depot neuroleptics. & Shemer. Kirkpatrick. Heinrichs. Nies... W. M. Archives of General Psychiatry. (1990). 36-40. Landau. J. (1973). Feung. J. O. 533-542.491-496. (1988). 153 (Suppl. Bergman. & Goodwin. 9. (1991).328 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA vos con una latencia de inicio más corta. o más de las enfermedades mentales graves. & Davidson. & Siever.. E. 3). R. Fluoxetine and sui- Otro campo floreciente es el del trazado de mapas cide: A meta-analysis of controlled trials of treatment of del cerebro y las técnicas de formación de neuroimáge- depression. Coccaro. M. Esto es. W.. obsessive-compulsive disorder. Co. Goodman & Gilman's: The va transcraneal (EMRT) a fin de ayudar a hacer mapas pharmacological basis of therapeutics (pp. 33. Ballenger. R. 303. 685-692 nes (por ejemplo.. más rápidamente qué parte del cerebro o qué sistema. 6 8 1 . R. Cooper. G. en el futuro los psicólogos clíni. M. A.. Glenberg. Por J. G. (1985). American Journal of Psychiatry. In A. (1988). R. R. Kahn. New y a modificar las relaciones entre cerebro y comporta. J. por macokinetics: The dynamics of drug absorption. C.. & Hidalgo. M. nal of Psychiatry. Szuba. K.527. lletin. Levine.. la meta final es encontrar una cura para una mary care physicians and psychiatrists. tengan los efectos colaterales indeseables a largo plazo Beardsley. L. S. 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D.H. Schoonover (1991) se dirige al psicoterapeuta que no ractions. (1980). & Klein. D. psicosis.330 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA Smith. M. Wood. El nuevo DSM- mensurables en las enfermedades y en las afecciones IV (1994) considera tales condiciones en varios lugares físicas y. El fa. trastornos de conversión e histéricos). Esta prime. cardiovasculares. entre otras cosas. Alexander (1950) fue el primero en usar el término percibe con facilidad una clara demarcación de los medicina psicosomática para referirse a estas condicio. mienzan a existir como áreas de especialización a fina. así como por una clara comprensión de las posibles co. sificación de los tratamientos de las enfermedades psicológicos y sociales en el proceso de afecciones/en- físicas. mientras que los síntomas físicos observables resultan- les de la década de los años setenta. En un principio. Históricamente. las quejas del paciente de sín. se infirió que estaban invo- a través de su sistema de clasificación.CAPÍTULO 13 MEDICINA CONDUCTUAL/PSICOLOGÍA DE LA SALUD Kathy Sexton-Radek INTRODUCCIÓN tomas físicos o afecciones en la ausencia de patología física fueron diseñadas como trastornos somatoformes La medicina conductual y la psicología de la salud co. Bakal (1979) postuló su modelo psicosocial para expli- ca. la biorretroalimentación. Freud (1940) propuso en un principio el tér- mino neurosis para describir tales condiciones. psicológicos y el proceso de las enfermedades. los fac- Statistical Manual (DSM Manual diagnóstico y tores psicológicos fueron considerados como incon- estadístico de los trastornos mentales). (2) desarrollo del campo de ra práctica histórica contrasta con los trabajos de la ac. aplicación de la tecnología de cambio conductual a los mas físicos de mutismo. tratada por Freud implicaba su dicina conductual como resultante de tres fuentes: (1) conversión de sus sentimientos de ansiedad en sínto. fermedades. Dada la premisa del intercambio entre los factores nexiones psicológicas/biológicas en la queja presenta. Blanchard (1982) identificó el surgimiento de la me- moso caso de Anna O. Este modelo identificó la relación recípro- 331 . (por ejemplo. por consiguiente. Con los consiguientes avances en la ciencia médi. La revolución de tes de un proceso de una enfermedad medible fueron la salud pública durante esos años acentuó el enfoque clasificados como trastornos psicofisiológicos y fueron sobre los factores psicológicos que contribuyen a las en- listados en la taxonomía del eje III del Diagnostic and fermedades y a las afecciones. y (3) la mortandad creciente tualidad que han identificado los síntomas físicos. componentes físicos y psicológicos de un trastorno. problemas de salud mental. nes. car esta interdependencia de los factores biológicos. por en la década de 1960 causada por las enfermedades lo general medidos por instrumentos/pruebas médicas. lucrados. no se da. la temprana detección y diagnóstico llevan a la cla. 1978). El mo. Masur y Asken. Los conceptos de la afección y la enfermedad han cológicos y sociales (Meyers. Adicio- la comprensión de la salud y de la enfermedad física. También se sabe que y adaptación después de la inyección de toxinas. se ha formulado MEDICINA C O N D U C T U A L la hipótesis de trabajo de Selye de que los síntomas fí- sicos pueden resultar de una prolongada exposición al La medicina conductual se define como la aplicación estrés. 1981). Street. diagnóstico. La principal res. La psicosis. van de compras al doctor cionamiento. Hans Selye realizó hipótesis a partir han identificado la asociación entre los niveles de ten. cólogo clínico de la respuesta de un individuo. De este modo. están sanos y que no necesitan atención médica. Las respuestas ponsabilidad de los psicólogos clínicos en la medicina sintomáticas extremas y la conducta patológica de la en- conductual es similar a la de aquéllos en otras áreas de fermedad son características de la hipocondría. Aunque el estrés de este investigador fue físico. tales como el herpes simple. describir la intensidad o la severidad de los síntomas y medades. campo es interdisciplinario. Descri. tales como médicos. tología (Mechanic y Volkart. 1983). nalmente.1 ilustra el detalle de este modelo referente a otro. Las recientes in. Se supone que el comporta- tancias están incluidos únicamente en cuanto contribu. evaluación y práctica del tratamiento médica. rabilidad emocional o física reducen la habilidad del habilitación". de una inadecuada forma de luchar (Sarason. Sarason (1980) formuló la hipótesis de que así como la aplicación de este conocimiento y de estas las respuestas al estrés junto con los niveles de vulne- técnicas a la prevención. terapeu. la medicina. la vulnerabilidad al mis- la necesidad de examinar las variables psicológicas. sirven para detectar y facilitar la restauración del fun. tratamiento y re. profesionales en este campo trabajan en una instalación El diagnóstico. interdependiente entre los factores biológicos. Aun- otras infecciones virales. 1991). Miller (1983) identificó la simbiosis entre y obtienen muchos tratamientos y prescripciones debido la ciencia básica y la aplicada y al hacerlo así forjó el a que no están satisfechos o son incapaces de aceptar que alcance del campo de la medicina conductual. La extensión de las conclusiones de los estu. es la nicas de intervención bien investigadas que se utilizan comprensión del estado mental del paciente cuando se en el campo de la medicina conductual/psicología de la le diagnostica una enfermedad o una afección. organismo para luchar. Por lo general. psi. 1980). miento de desadaptación resulta de una cantidad des- yen a los trastornos físicos como un punto final proporcionada de estrés. resistencia del proceso de esta enfermedad. de una vulnerabilidad a éste y (Schwartz y Weiss. enfermeras. bió la sinergia entre las conclusiones de laboratorio y Los profesionales médicos y los psicólogos clínicos del ambiente de campo como esenciales para enrique. la adaptación/desadaptación para describir las conduc- dios experimentales de laboratorio a las prácticas en el tas. Esto quiere decir que el cambio físico no excluye las interrelaciones del estrés. diagnosticar se ha pensado que las reacciones psicológicas al estrés y tratar las enfermedades y las afecciones. sido derivados de aplicaciones de los modelos psicoló vestigaciones en los individuos con el virus del SIDA gicos de tensión. que cada estado se refiere a cambios fisiológicos. La presencia de cualesquie. usan el término agudo en contraste con el crónico para cer el entendimiento de cómo se comportan las enfer. los acontecimientos de la vida y la forma de luchar. con los psicólogos clínicos A manera de respuesta. aunque los individuos pueden o no manifestar sintoma- tas físicos y terapeutas profesionales. la neurosis y el abuso de sus. La ra de los síntomas (físicos o psicológicos) no excluye al figura 13. estos se agravan en condiciones estresantes. han llevado a téc. conceptos comúnmente son ampliados para abarcar una dimensión psicológica. la enfermedad conductual trabajando profesionalmente con otros profesionales de ocurre cuando un proceso de enfermedad está presente. la tensión psicológica es de las técnicas relevantes de la ciencia conductual para parte del proceso y es resultado de la tensión. Algo esencial para la comprensión que tiene un psi- campo y la reciprocidad resultante. pueden encontrar individuos con esta condición. enfermedades del paciente precipitan una percepción .332 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA ca. de la ciencia conductual para prevenir. 1961). Si los especialización (Gentry. por lo regular. de estudios con animales que los organismos responden sión y las condiciones ambientales en la exacerbación con etapas de estados de alarma psicológicos. Selig- man (1975) propuso un modelo por medio del cual las salud (Miller. respuestas emocionales y conductuales) tam- Weiss (1978) indican que la medicina conductual es "el bién son suficientes para precipitar una queja de un sín- campo interesado en el desarrollo del conocimiento y toma físico. Schwartz y (esto es. Tales individuos. Reimpreso bajo permiso. racterísticas de las enfermedades sirven como guía para rio tiene la buena intención de resaltar el ajuste de la el psicólogo clínico. de la pérdida que integra déficits motivacionales. Copyright © 1991 por Allyn and Bacon. 1983). Los métodos de eva- • La superexcitación psicológica da surgimiento a los luación y las técnicas de tratamiento que son elegidos síntomas. Los temas prevalecientes referentes a la generaliza- bró. el reestablecimien- trol se cree que impulsa al individuo a un comporta. p. Figura 1. puestos en problemas de recuperación de información. 6. ginal de pérdida de control. impartir estos importantes temas al pa- La generalización de una actitud de pérdida de con. este modelo basado en la conducta presume que la • El uso inadecuado de la información. puede ocurrir lo contrario: cuando mi hijo se descala. perspectiva. to del autocontrol. emo. son tradicionalmente conductuales o cog- . Behavioral Medicine: Concepts and Procedures. Este comenta. Fuente: De Eldon Tunks y Anthony Belissimo. MEDICINA CONDUCTUAL/PSICOLOCÍA DE LA SALUD 333 Figura 13. véase a Manning y Wright. simbólica o conductual- cionales. te. diagnóstico exacto sirven como un medio para lograr • Sobrecarga del funcionamiento de la memoria y los esta tarea. cognoscitivos y conductuales. La restauración de la salud. • Conducta de indefensión que confirma la actitud ori- ciones. en efecto. Por consiguien. ciente.1 Tensión. • El despertar de conflictos. La evaluación y el tratamiento.1. respuesta del individuo se generaliza a través de situa. El rol de los psicólogos clínicos identidad personal y la condición médica. el desarrollo de la autoeficiencia y miento sintomático. de la pérdida de control. acontecimientos de la vida y lucha por la misma. es. Tunks y Belissimo (1991) indican el desarrollo de un comportamiento dirigido a la meta que lo siguiente es un indicativo de la generalización son la clave para asistir al paciente (para un ejemplo. medad como la identidad de la persona. interpretando una autopercepción de la enfer. Realmente. mente. el personal médico se refirió a él como el "cabeza ción de la pérdida de control del paciente y a otras ca- cortada" para propósitos de taquigrafía. con cuidado y establecidos con habilidad después de un • La interferencia con las capacidades de atención. de la duración y de la Los resultados de los estudios de la biorretroalimenta- severidad que se pueden usar para determinar la meta ción con los dolores de cabeza tipo tensional reportan del tratamiento. paran con la queja presentada. ción para inducir una disminución en la velocidad del nes tales como la remisión de síntomas y la reducción sistema nervioso autónomo y. 1989) 1950). De este modo.2 proporciona una fórmu. para establecer el ye fuentes de entrevistas. El mé. 1979). la relajación progresiva fue tocontrol. que por lo regular inclu- la conciencia de los sucesos internos. matemático). El resultado a menudo es un es- claves para la efectividad clínica. un diagnóstico se determina meta de dicha biorretroalimentación es incrementar de una evaluación psicológica. ce la tensión muscular y el ritmo de la respiración. 1973). Los psicólogos clínicos en es. en el sentido de autocontrol y autorregulación. Además. observación y pruebas psi- control sobre éstos. comúnmente usados para el electromiograma (EMG) blecimiento de una relación cooperativa con el paciente de la biorretoralimentación son identificados y se com- para instalar el cumplimiento del tratamiento. y generalizar el control del labora- cológicas. tensidad de los síntomas base. Clásicamente. Los músculos metodología utiliza los métodos clínicos para el esta. a su vez. un individuo Jacobson fue adelantado por Bernstein y Borkovec puede tener dolores de cabeza por la tensión. Esta lente a la de las técnicas de relajación. La secuencia de la relajación de los grupos de debido a una incapacidad para manejar su agenda o in. Varios teóricos han postulado que éste es un apoyada con respecto a esto. que por lo general toma la forma de una La biorretroalimentación es el monitoreo electrónico tensión muscular sostenida. reducciones en la cantidad de dolores de cabeza en dos la para la medicina conductual y sugiere que las quejas o tres años de seguimiento (Blanchard. Jessup. ki. En la actualidad. los que citud para registrar las conductas seguida por el auto. Wilson. un incremento en la severidad o en la duración de los síntomas. cuerpo. En la creencias y para guiar al individuo para que logre el au. y el registro de las respuestas psicológicas dentro del miento se arraiga rápidamente. Congruente con el enfoque conductual. en parte (1973). Nótese que se pueden tilo de vida sobrecomprometido y caótico con poco encontrar muestras de las instrucciones de relajación en tiempo para la relajación.334 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA noscitivos-conductuales. Esto puede resultar posible- la sección de lecturas complementarias. El más cognoscitivamente orientados implican que el uso de desarrollo de un sentido de competencia (Erickson. El llido como un factor que contribuye a la ocurrencia de entrenamiento de relajación como el desarrollado por la enfermedad o afección. "reinsertar en el sistema los resultados del de- sempeño anterior" (Norbert Weiner. mente de la necesidad de luchar o de sostener una pos- tura defensiva. 1973) modulación de la división del sistema nervioso autó- están todos involucrados en el proceso terapéutico. La figura 13. 1977) y la instalación tiene un mayor apoyo en la comunidad científica. la imaginación o las autodeclaraciones (Everly. La de una expectativa o esperanza positiva (Frank. La En la práctica clínica. El resultado de esta evaluación es un mar. el criterio usado para detectar la relajación y el autorreporte antes y después de la relajación son las teractuar con la gente. autoeficiencia (Bandura. sufren de dolor de cabeza tipo tensional reciben biorre- monitoreo provee una rica información acerca de la in. comportamiento de excitación. Por ejemplo. métodos factor curativo esencial en el proceso terapéutico. que es una herramienta de evaluación La eficacia del tratamiento muestra resultados mezcla- conductual/cognoscitiva-conductual. ocurre el control de las variables fisiológicas (Budzyns- teriores y consecuencias relacionadas con las conduc. 1973). puede ser usada dos. década de los años sesenta. que la eficiencia de la biorretroalimentación es equiva- co de trabajo para la planificación del tratamiento. de una expansión conductual del método cognoscitivo de . Neufeld y Merskey (1979) reportaron tas actuales. músculos. Este patrón de comporta. un análisis funcional (Haynes y torio a otras áreas de la vida de uno (Budzynski. se redu- bién puede ser identificado un patrón de aprendizaje fa. estos factores son necesarios para impartir el por la concentración voluntaria sobre la alteración del cambio. tam. en gran parte debido a la incapacidad para medir si por el piscólogo clínico para identificar conductas an. troalimentación de los músculos frontales o del cuello. presentadas por el paciente son el punto central de su Meichenbaum (1976) estableció que la integración conducta de enfermedad. En nomo-simpático del sistema nervioso periférico ocurre efecto. Benson todo característico de educación y/o demostración que (1975) inicialmente propuso el uso de las técnicas de se usa en estos métodos provee un medio de alterar las relajación para el efecto de cambio de conducta. La soli. 1987). Los psicólogos clínicos usan las técnicas de relaja- ta área se esfuerzan para dar como resultado medicio. res concluyen que hay una reducción en la actividad de rá a un cambio de comportamiento. La relajación progresiva de los músculos. trenamiento de relajación. lugar con respecto a la relajación en la reducción de los Las técnicas de adquisición de habilidades usadas dolores de cabeza. p. sanguínea sistólica y diastólica después del entrena- dientes. La instrucción y práctica de la relajación la relajación por los requerimientos de inversión del di- le enseñan al individuo a relajarse. Las ha demostrado que la relajación es bastante efectiva. Esta modificación de las reacciones de estrés miento de relajación en quienes tenían diagnosticada rompe el pensamiento automático que es característico hipertensión. El describió este los dolores de cabeza. 54. la terapia racional emotiva puede explicar la conducta la parte efectiva del proceso. la tensión de los músculos frontales) que educación de los pacientes y del desarrollo eventual de es alterada en la biorretroalimentación es considerada sus habilidades. la alteración del diá. Fuente: De Eldon Tunks y Anthony Belissimo. los estudios de la bioretroalimentación por estos auto- logo interno de uno en conjunto con la relajación lleva. los resultados de de enfermedad.2 Algoritmo de la m e d i c i n a c o n d u c t u a l . Kraemer. Behavioral Medicine: Concepts and Procedures. Reimpreso bajo permiso. Allen y Schneider (1980) re- un análisis funcional para identificar una conducta ob. la relajación es un seño. Específicamente. res que no son tratados y con los factores plausibles. Copyright © 1991 por Allyn and Bacon. La respuesta fisiológica específica por los psicólogos clínicos globalmente se refieren a la (por ejemplo. Taylor. como se compara con los dolo- uso de diálogos de "autoplática positiva" como ratifica. técnicas de inoculación de la tensión implican el uso de Argas. MEDICINA CONDUCTUAL/PSICOLOCÍA DE LA SALUD 335 Medicina conductual: conceptos y procedimientos Figura 13. Los autores concluyen que los sujetos pue- declaran que la biorretroalimentación está en segundo den haber generalizado el entrenamiento de relajación. a través de una fase educativa en la que los activadores la respiración profunda y la imaginación de un lugar para el comportamiento problemático son identificados placentero se utilizaron en combinación para cada en- y luego una segunda fase en la que se hace una "prác. Blanchard y Andrasik (1989) sanguínea. portaron diferencias en las mediciones de la presión jetiva y sus antecedentes y consecuencias correspon. Se dores de las metas para la lucha de una persona. Las habilidades de aserción y autocon- . y se encontraron mediciones bajas de la presión tratamiento muy efectivo. Es interesante hacer ver que tica" de comportamiento usando las nuevas habilidades se les pidió a los sujetos que detuvieran la práctica de de reducción. figura A. Esto es. 1996). Monette. Lemsky y cientes con propósitos terapéuticos. las dificultades de representan habilidades generales enseñadas a los pa. En el campo de la medicina conductual han sido iden- cias de los comportamientos también es planeada a tra. ción aplicables en la psicología clínica. investigación por encuesta y el ver con el entrenamiento de la relajación y la reestruc. 1987). Hayes y Nelson (1984) apun. Son comunes las inducción de relajación que algunas veces se enseña en investigaciones de los resultados del tratamiento con. en la medicina conductual programación de actividades. 1986). neoplasma maligno . lizan el diseño de un solo tema. Estos autores re. la relajación. La obra de miento. educación en nutrición). que demanda la generados de diseños controlados. Zuttermeister. Véase a Kazdin (1996) de los niveles de inconformidad física y de la angustia para un estudio completo de los métodos de investiga- psicológica. Lichtenstein y Wilson. el control del peso. Caudill. fue reducido el ritmo cardiaco irregular de una tan que la metodología tradicional de investigación ha mujer de 72 años de edad durante el tiempo que la en- hecho una contribución considerable al cambio de la fermera le tomó el pulso. alivio de un enfoque en los síntomas. Sexton-Radek. Basán- temáticos de intervención (vía medicina conductual o dose en el caso de diseño de un estudio de caso/un so- de otra forma). programación y el entrenamiento (Haynes. Marlatt. bre diagnóstico. ciales que afectan el funcionamiento biológico. La preparación para las posibles recurren. Malinow y Katcher (1974) pacitación de la mayoría de los psicólogos clínicos reportaron evidencia empírica de los factores psicoso- como profesionales científicos. ejercicio. del enfoque de la atención que recibió de la enfermera.7 la metodología del estudio de la observación y los tra- a 1. Lynch. Su- En un estudio reciente. un formato de terapia en grupo) sobrevivieron más que el ducidas con mediciones repetidas y. en alguna amplia. ción. La investigación estuvo DE LA MEDICINA CONDUCTUAL enfocada en ayudar a estos sujetos a luchar con su po- La investigación en la medicina conductual tradicional. se encontró que las prácticas de llivan y Dejong. existen varias alternativas para cas para la reestructuración cognoscitiva también se diseños plausibles tales como el diseño de un solo tema usan a menudo en la medicina conductual para proveer (Kazdin. las rutinas de ción en los ambientes aplicados para los psicólogos clí- ejercicios. Benson y Friedman (1991) re. evaluación.336 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA trol (por ejemplo. lo tema. Las conclusiones indicaron que los su- mente usa la aplicación de análisis estadísticos des. Aunque es difícil realizar la investiga. muerte: enfermedades del corazón. educación. saltan el tema de la aclaración de la cuestión de la in. diseño de un solo tema están representados en el cam- turación cognoscitiva. bajos de Barlow y Hersen (1984) y Kazdin (1982) ana- Schnable. 1994). 1997). Thomas. los procedimientos meta-analíticos. Haynes y Wilson (1979) es un recurso completo sobre tudio redujeron el número de visitas al servicio de 5. Lichtenstein (1982) identificó a los fumadores como vestigación para seleccionar el diseño de investigación un factor de riesgo en las tres causas principales de más adecuado. dadas las restricciones del rol. portaron una reducción de 36% en las visitas clínicas al año de seguimiento del tratamiento cognoscitivo-conduc. el automonitoreo) y otras que nicos. 1963. aparentemente como resultado conducta en la investigación clínica. Las técnicas clíni. y una ex- PRÁCTICAS DE INVESTIGACIÓN pectativa de vida de dos años. entrenamiento de relajación. tificadas conclusiones notables de las investigaciones vés de las técnicas de prevención de recaídas (Brow. Dada la ca. ción aplicada (Campbell y Stanley. Mills. De forma impresionante. Barlow. reestructuración cognoscitiva). grupo de control que sólo recibió tratamiento médico.8 en seis meses (Bengen-Seltzer. comparados con los niveles de pretrata. jetos en el grupo de tratamiento que incluía la relaja- criptivos y de estadísticos inferenciales sobre los datos ción (además de la autohipnosis. Los métodos como la obser- intervención en la medicina conductual que tienen que vación. La distracción de Los métodos alternativos de diseño utilizados en la la atención externa se logra con el conocimiento de la investigación de la medicina conductual incluyen los autoplática negativa y la práctica de declaraciones diseños cuasi-experimentales y los modelos de investiga- constructivas (esto es. de la relajación con los pacientes que tienen enferme- nell. dades severas como cáncer de mama. los pacientes en el es. resultaron útiles en la reducción po de la medicina conductual. se realizan estudios sis. Estudios representativos tual (esto es. Spiegel y Bloom (1991) reportaron los hallazgos en 86 mujeres con cán- cer de mama que ya tenían un tumor maligno. los riesgos quirúrgicos. novadora estudiaron varios tipos de tratamiento para Williamson. Las conclusiones de las investigaciones genera. Las conclusiones de las intervenciones de tra- ción a los medicamentos. sión. 1996) proveen los llevan a cabo en el lugar de trabajo de los sujetos. Stoyva. la ansiedad y bliografía existente concluyen que estas intervenciones los ataques de pánico) y los sociales (por ejemplo. 1973. Silver y Brown. paciones) y la tensión muscular fueron identificados por lipidemia. la preo- de ambas perspectivas conductuales y biológicas. das por Lichtenstein (1982) indican el valor de la va. Los tra- precipita un ganancia de peso a causa del aumento de tamientos conductuales de relajación y biorretroali- energía experimentado después de que deja de fumar. Blanchard. incluidos los biológicos (por ejemplo. conducta combinada (incremento de energía) y los Específicamente. el dejar de fumar dolores de cabeza con sucesos más estresantes. mentación EMG (electromiografía) con los dolores de nar las estrategias de terapia conductual con el trata. 1981). las conclusiones de estudios previos y la bi- psicológicos (por ejemplo. (Es importante saber que los grupos de apoyo se del sueño (Sexton-Radek y Overton. Para el tabaquismo es adecuado para una evaluación e tratar efectivamente el trastorno obstinado de la obesi- intervención conductuales. Los porcentajes de desgaste para los complejo pero modificable por medio de técnicas de tratamientos tradicionales van de 20 a 80% (Stunkard. Jason et al. 1982) y la restricción yo. 1980). Los manuales de autoayuda. En la investigación de los problemas reportados de los fumadores. Haynes. plicaciones durante el embarazo (Dwaber. por un plan de administración del cuidado de la salud. Adams y Franzen. y las com. los riesgos con la de los que duermen bien y los que duermen mal. avisos en el en un 20% de margen de desgaste con la terapia conduc- ambiente para fumar. los indivi- la obesidad. dejar de fumar. la son efectivas. vez primera en los estudios creativos de Monroe (1967) bohidratos.. los incen- De los trastornos del sueño. Los porcentajes para dejar el cigarro fue- agenda de trabajo. manejo de contingencias. La mentación (Blanchard y Andrasik. Se ha reportado que tado por la actividad cognoscitiva (por ejemplo. los problemas pulmonares y renales. el insomnio es el que tivos monetarios y las reuniones mensuales de grupos más se reporta. Los trastornos de dolores de cabeza son predomi- riedad de los métodos que tratan la compleja naturaleza nantes. El análisis conductual del dad. consecuentemente. los síntomas psiquiátricos). Brownell (1982) sugiere que la fortaleza fija de la tabaquismo considera a éste como un fenómeno dieta deberá tratarse. preocu- la obesidad está asociada con la hipertensión. Los estudios identifican a los que sufren de una persona fuma. Los porcentajes de desgaste son más altos para los tivas). la reac- tratamiento. donde los que sufren de insomnio desplegaron niveles de . Benowitz y Meyers (1991) exami. como el usaron los manuales de autoayuda o los grupos de apo- control de estímulos (Borkovec. Ocu. la hiper. MEDICINA CONDUCTUAL/PSICOLOGÍA DE LA SALUD 337 y ataques al corazón. Theobald. miento farmacológico. cupación) y a la tensión muscular sostenida (Haynes et rren cambios en la proporción metabólica cada vez que al. el desvanecimiento de la nicotina. por cambios en el flujo vascular cerebral debido a un naron las cualidades del refuerzo de los fumadores des. tual. consecuencias inmediatas y posi. En estu- dieta para tratar efectivamente el trastorno obstinado de dios realizados en laboratorios del sueño. la se beneficiaron de la restricción del sueño (Morin. tamiento. Ko- efectividad del tratamiento es un componente esencial watch y Wade. Adler y Mullaney. 1983). Como una conducta observable. 1978). grupos que realizan entrenamiento o ejercicio físico. Este es activado por cierto número de de apoyo y fomento se utilizan en las intervenciones del sucesos. la angustia. la biorretroalimentación termal es cambios biológicos (porcentaje metabólico) resultan de efectiva con los dolores de migraña y la biorretroali- dejar de fumar y apuntan a una necesidad para combi. 1982) son efectivos. La re- tratamientos al compararlos con los grupos que sólo lajación y los tratamientos más específicos. El despertar fisiológico precipi- de éste para cambiar la conducta. Estas técnicas son aplicables 1975). cabeza más comunes del tipo tensión (Budzynski. la intolerancia a los car. los desvelos inducidos por cuidar a un ron más altos para los individuos que recibieron los tres recién nacido. el uso de la el dolor de cabeza fue la tercer queja que más se pre- goma de mascar con nicotina y el fumar de forma sentó. Se cree que los dolores de cabeza son causados controlada. la diabetes mellitus. en anestesia. Klesges.) medios para ayudar a que los pacientes consoliden el Brownell (1982) sugiere la fuerza fundamental de la sueño y reduzcan la ansiedad previa al mismo. realce en la actividad cognoscitiva (por ejemplo. Con las estimaciones de que 30% de los duos con insomnio secundario a dolor crónico también estadounidenses reúnen el criterio para la obesidad. 1989). tales como las estrategias de aver. (1995) de forma in. con los programas de pérdida de peso se estiman a través de las fases del fumador (esto es. La relajación y el contra condiciona- ción sensorial. como los choques eléctricos. la historia pasada de la persona. 1987). tales como poner palabras (Turk. descriptivo/estudio de caso. Ches- biológicas. También. puestas al dolor a través del reforzamiento de las con- dek. dad como una característica clínica clave en las conse- jen con pacientes que tienen un dolor crónico. Aunque las técnicas ra los tratamientos con medicamentos a largo plazo son de distracción son útiles en la reducción del dolor. Los niveles de activación fisiológica tienen utilidad de este tratamiento. preocupaciones) y podrían ser bien contrarrestados útil para aliviar el dolor. con mecanismos neurales abriendo y cerrando la infor. que a su vez mantiene la respuesta a dicho síntoma. Nakano (1990) re- trevista conductual. Keefe (1982) aconseja el uso de una en- miento son útiles para reducir la ira. donde el cuencias de salud del comportamiento tipo A. Barber (1984) fue citado al declarar que de estudios que acentúan la importancia del cumpli- la distracción de la atención es "el camino final común" miento con el tratamiento. Sexton-Ra. los fac. de 54%. en esta área con una mayoría de estudios en el nivel que implican una mentalización más amplia de las dis. En 1974. co- dad/impaciencia en lugar de la medición más tradicio- mo el dolor por cáncer y (5) el dolor inducido experi- nalmente usada de las calificaciones de la escala de la mentalmente. Friedman y Rosenman más "buenos durmientes" que "malos durmientes". colectivamente titula. la velocidad y en las conductas impacientes de los in- Turk. uso de los hábitos de higiene para dormir para mejorar Las enfermedades del corazón han sido una causa la calidad del sueño al ayudar a los sujetos a hacerse que lleva a la muerte. Las res- que el tipo de comportamiento A es una expresión de puestas de dolor están bastante limitadas a la informa- esta condición. El autorreporte y la medi- tracciones a una imaginación enfocada.338 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA activación fisiológica más grandes que los que duer. alguna promesa como medio de mejorar el porcentaje . un método de inocu- soriales está muy influenciada por la motivación y por lación de tensión para la regulación de la ira/hostilidad los componentes afectivos y cognoscitivos del individuo. condicionamiento operante de Fordyceres de las re- dos "higiene para dormir" (Lacks. 1976). Carter. que incluyó patrones de comportamientos de urgencia nes desincrónicos de comportamiento tales como las al tiempo. la presencia o ausencia de la veloci- de la espalda baja. extensos (Nakano. ha sido útil en el tratamiento de las conductas tipo A. Netz. baum (1983) de la inoculación del estrés también es plo. Epstein y Masek (1978) han producido una cantidad mación neural. la tensión competitiva y la hostilidad que respuestas al dolor alertan al cuerpo para la activación puede estar ligada a las deficiencias cardiovasculares. Los porcentajes medios pa- de todas las estrategias cognoscitivas. 1985). sin embargo. Wack y Kerns. tos de relajación con el método cognoscitivo mejora la men bien. Meichenbaum y Genest (1983) clasifican el do- dividuos diagnosticados como del tipo A después del lor de la siguiente forma: (1) el dolor agudo tal como el tratamiento conductual.. Los psicólogos clínicos que trabajan en el ney y Rosenman (1985) después añadieron la hostili- área de la medicina conductual es probable que traba. (2) el dolor periódico como la migraña. tam. El dolor es considerado como algo que involucra la percepción del actividad de Jenkins. la velocidad/impaciencia junto con los pensamientos y habilidad para entender la naturaleza del dolor. la recolección de datos objetivos porta una disminución estadísticamente significativa en que usan cuestionarios y la observación conductual. dades cotidianas identificó la variable dependiente de (3) el dolor crónico. Melzack y Wall (1988) en la boca del orador y ser desatentos a los comentarios adicionalmente concluyen que la entrada de datos sen. como el dolor la conducta (esto es. Heinz y Adams (1997) reportaron el tingencias de conducta adecuadas (Fordyce. Se enfoque se centra en la reducción de las percepciones concluyó que la hostilidad representa la ira reprimida y relacionadas con el estrés (Caudill et al. (4) el dolor progresivo crónico. sentimientos tiene un impacto sobre otros comporta- tores psicológicos y la información sensorial biológica mientos desplegados tipo A. 1990). benigno. identificaron la personalidad de un individuo tipo A Rachman y Hodgson (1974) indican que los patro. Más aún. La técnica de Meichen sus raíces en la creciente actividad mental (por ejem. 1991). El La evaluación conductual que incluye una entrevista dolor es una organización compleja y multifacética de estandarizada ha sido instrumental en la identificación respuestas con dimensiones psicológicas. intratable. incrementan la ción de los resultados terapéuticos han proporcionado efectividad. sociales y de estos patrones de conducta en los individuos. El automonitoreo de las activi- dolor dental. El registro de las conductas de individuo al dolor. Es superior para esta área el por los buenos hábitos de salud. hay una escasez de bibliografía bién se cree que las estrategias cognoscitivas de lucha. la germinación de los tratamien. 1984). 1981). PSICOLOGÍA DE LA SALUD Martin y Dubbert. cas terapéuticas para aliviar las respuestas ansiosas. 1988). King y Altmann (1989) aseveraron que el co- Existe una considerable especulación acerca de los nocimiento de la salud está positivamente correlaciona- efectos psicológicos y conductuales del ejercicio. Labbé y Kuczmierczyk. ra introducir. una creciente efi- área del conocimiento en sus escritos.) concepto de Bandura de la construcción de la autoefi- ciencia. 1987). ni la teoría (Feurstein. los psicólogos de la salud emplean estu- suposiciones y los pasos lógicos del procedimiento cien. dios epidemiológicos para investigar los temas (Palin- tífico (Hayes. las creencias del paciente no respaldadas por la confor. Se han sugerido el control de estímulos y las to psicológico de la salud con sus conclusiones de un estrategias de reforzamiento como medios para incre- análisis de contenido de las publicaciones de psicología mentar la adherencia al ejercicio. psicología a la promoción y mantenimiento de la salud. los psicólogos clínicos necesitan tratar teralmente de laboratorio) con las aplicaciones de cam- lo siguiente: insuficientes habilidades o insuficiente co. La Levy (1987) concluye que hay cierto número de ra. es este reforza. es necesaria una buena toma de decisiones Además de los métodos tradicionales empleados en la clínicas. revisar y proveer el entrenamiento nece. 1982. de campo multidisciplinaria. Stone. revista Health Psychology (Psicología de la salud). de la salud dos los diseños experimentales usados por los psicólo- gos clínicos. Mar- do con las conductas de la misma. 1987). tiva cognoscitiva-conductual es dominante en este tipo de enfoque. dad. Se an- de la salud ticipan lineamientos formales para el campo especiali- zado y popular de la medicina conductual/psicológica Anderson y Masur (1983) revisaron la bibliografía en de la salud (Belar. Choen y Adler publicaron uno de los pri- la necesidad del cambio en la conducta (Carmen Lucia. . la psi- miento por parte del terapeuta de este entrenamiento lo cología de la salud es una investigación e intervención que lleva al cumplimiento del tratamiento. tin y Dubbert (1982) reportaron beneficios del ejercicio Stanley Hall y William James presentaron temas en esa a la salud para el control metabólico. así como también el entrenamiento continuo en el modelo científico-profesional siempre y cuando fuera Temas representativos en la psicología requerido para la práctica del psicólogo clínico. Se reco- kin. Winett. po y la retroalimentación recíproca de las de campo a nocimiento necesario para realizar las asignaciones. Boíl et al. Es probable que la que informaban que los psicólogos no estaban estu- adherencia al ejercicio se incremente cuando las ins- diando la salud ni las enfermedades psicológicas. 1983. las intervenciones de la psicología de la salud Belar (1988) describe el entrenamiento a nivel li- representan esfuerzos para promover la prevención de cenciatura de los psicólogos para trabajar en el área de las enfermedades y el comportamiento saludable (Tul- la medicina conductual/psicología de la salud. Similar a la medicina conductual. enfermedades. (Véase el capítulo 10 para un aná. La tabla 13. Como en to. Prácticas de investigación en la psicología trol y fortalece las metas del tratamiento. así como también a la prevención y tratamiento de las sario en las habilidades.1 lista los tipos de incentivos a mendó que el punto central del entrenamiento se en- considerar cuando se implementa una estrategia de pre- cuentra en las bases sociales de la salud y la enferme- vención tanto para programas como para individuos. Sheridan et términos de resultados de los estudios que usan técni- al. 1988. Para evitar el Engel (1977) de la teoría integradora (conclusiones li- incumplimiento. científicas y profesionales de la disciplina de la clínicos necesitan estructurar la sesión de la terapia pa. Levy (1987) declara que los psicólogos cativas. Singer. autocon. Psicólogos como G. Por último. ni el entorno del paciente respalda o interfiere mo el agregado de las contribuciones específicas edu- con las quejas. 1992). psicología de la salud es consonante con el trabajo de zones para no cumplir con el tratamiento. El artículo clási- ciencia cardiaca y la reducción posible en la presión co de Schofield (1969) fue el semillero del movimien- sanguínea. La perspec. 1979. MEDICINA CONDUCTUAL/PSICOLOGÍA DE LA SALUD 339 de adherencia al tratamiento (Epstein y Wing. Congruente con el lisis más profundo de la adherencia al tratamiento. 1987). con una creciente autoeficiencia. así como también las realidades clínicas y las investigación. Matarazzo (1980) definió la psicología de la salud co- midad. En trucciones sean específicas y los individuos entiendan 1979. kas y Hoiberg. meros libros sobre psicología de la salud y fundaron la no y Herruzo. Hardy. los movimientos nerviosos y el vómito antes Booth-Kewley y Friedman (1987) ampliaron la de los procedimientos dentales y médicos. Un ejemplo de ello es sión emocional posoperatoria. el san- vención (Taylor. la confusión. Las agregaron a la imagen clínica de esfuerzo competitivo/ intervenciones en la revisión fueron amplias en su al. Los primeros trabajos de Janis (1958) identifi. 1991). lidad adicionales de las emociones negativas. la destrucción de la imagen corporal. . la pérdida del control y la muerte. neuroendocrina más alta (mayores niveles de norepine- caron que los individuos con un miedo anticipado en frina y de beta-endorfina) por parte del tipo A que por un nivel moderado fueron menos vulnerables a la ten. Forsythe y Mar (1989) reportaron una respuesta ción de los planes de vida. Ro- grado. la interrup- berts. derson y Masur. delo) fue exitosa en la moderación de la tensión (An- nal. McMurray. los tipos de personalidad tipo B. estos niveles ele- preparar a los individuos. Este estudio perspectiva de las características tipo A. 1983). lo desconocido. a la urgencia de tiempo y a la impaciencia. el enfoque preventivo aplicado hasta el desbridamiento (corte de las bridas o adheren- al asunto de la personalidad de tipo A toma la forma de la cias que taponean una cavidad infectada o inmovilizan detección. En la cance y fueron clasificadas desde la restauración dental psicología de la salud. También se determinó que en la observación de da para la supresión de la fatiga más que una creciente tales métodos (esto es. la respiración rápida y/o la hiperven. Sin embargo. 1989). la información recibida del mo. un tipo de inoculación emo. 1979. tilación. Las repuestas se caracterizaron por la ansiedad emocio. logro.1 Tipos de incentivos. vados pueden reflejar una mayor reactivación permiti- cional. el uso de instrumentos. sis identificó por vez primera las variables de persona- que la heterogeneidad de los métodos hace adverten. Éstas se cias con respecto a las conclusiones definitivas. Su meta-análi- meta-analítico indicó efectos positivos en general. De forma importante se la medición de la "conveniencia" del ejercicio prece- ve que este trabajo generó métodos informativos para dente a la intervención.340 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA Tabla 13. aun. El los individuos y de los grupos proveen a los psicólogos alivio del temor incluido el miedo al dolor y la incomo- de la salud información para la planeación de la inter- didad. Una temprana detección de las respuestas de un órgano) de las quemaduras para el análisis renal. activación (McMurray et al. de los paseos y de las inter- tado una ventaja adicional del ejercicio para el alivio del venciones cognoscitivas (por ejemplo. cuando los sujetos descansaban. Se ha repor. dolor se pueden encontrar y con ellas hacer un trata- Chambless y Beutler (1983) reportaron ganancias posi. la velocidad del corazón y la resistencia de Selby. Andrasik (1990) identificó un dolor ejercicios para 7 u 8 participantes que usaron contingen. Gannon. Gil. ansiedad. La adherencia al ejercicio se ha logrado con el de los estudios indican el éxito de tales métodos en la uso de contracciones. Las respuestas al co para reducir el dolor cuando se esperaba que fueran dolor como fueron detectadas por los niveles elevados de esenciales (Bonica. músculos. Luchetta. 1987). bas de medición de los patrones de pensamiento y las parados con el placebo. Iwata y Riordan reducción del dolor. Keefe y Beckham (1990) inves- ses. depresión. se realizaron las in- Inventory) y el Inventario del Estado-Rasgo de Ansie. miento adecuado que se ajuste a las necesidades de los tivas sustentadas en el estado de ánimo y en la función pacientes. taron hacia el alivio del dolor que tradicionalmente in- centajes de depresión. se compasiva más pequeña que la de los sujetos menos cree que las condiciones que influyen las respuestas de ajustados (van Doornen y deGeus. Tales intervenciones apun- reactivación muscular fueron predecidos por los por. del ejercicio. Williams. están identificados en esta combinación. hicieron con mediciones estándar en el campo. la distracción). Niaura y Abrams (1992) reportaron una crecien- la piel. Steptoe. tervenciones que complementaron el tratamiento médi- dad (State-Trait Anxiety Inventory). estrategias para luchar. La que la experiencia de padecer dolores de cabeza era su- adherencia al ejercicio se puede mejorar con la identifi. resaltan la importancia de la evalua. de cabeza tipo tensional recurrente como algo asociado cias de contracciones. Pardie y Rhodes. También se dio una lista de nificativas entre la fecha inicial y final de las dos comprobación de los síntomas de la tensión psicológica semanas del grupo de ejercicio en una medición co. Las conclusiones múnmente usada llamada el Perfil de los Estados de indican que los sujetos con un dolor más severo tam- Ánimo (Profile of Mood States)(POMS). tiva y la depresión son otras variables cognoscitivas cación de las bases para las mediciones del tratamiento que influyen las respuestas de dolor. Dunsmore y Burnett (1992) identificaron las la carga física y tal vez a la tensión con una respuesta mediciones de las variables cognoscitivas. describían su te adherencia al ejercicio entre los individuos que están dolor y descansaban nuevamente. De esto. 1989). o estos resultados. volucraba a la relajación. Mo. Turk y Birbaumer (1985) condujeron una eva. (por ejemplo. Se encontraron diferencias sig. gación de los nuevos y recurrentes dolores de cabeza. Hall. MEDICINA CONDUCTUAL/PSICOLOCÍA DE LA SALUD 341 Flor. Wysocki. La autoimagen nega- cuatro mujeres en forma separada permitieron la colo. como el Con aproximadamente 50 y 90% de los pacientes Inventario de la Depresión de Beck (Beck Depression del cáncer que experimentan dolor. más comprometidos con el cambio en el comporta- las mediciones de la depresión y el control percibido se miento que en los "precontempladores". Los individuos físicamente ajustados reaccionan a Keefe. bién tienen más altos niveles de angustia psicológica. gímenes de ejercicio para incrementar la adherencia. dolor de la menstruación y del síndrome premenstrual Aunque los mecanismos e ingredientes "potentes" no (Gannon 1988. de los pacientes durante la etapa de dolor usando prue- co sobre el estado de ánimo y el bienestar mental com. cación de lo que un individuo piensa y de los patrones luación psicofisiológica que midió la tensión de los de comportamiento que residen en él. al entrenamiento de la distracción y la biorretroalimen- ción de las respuestas relacionadas con la tensión. Véase a Martin y Dubbert (1984) con el estrés y como parte de los acontecimientos estre- y a Dishman (1982) para revisiones completas de los santes. Las variables cognoscitivas como la creen- cognoscitiva con cuatro mujeres deprimidas quienes cia de la persona para controlar un suceso son relevan- practicaron el ejercicio aeróbico. El apoyo para el rol de la medi. ficiente para inducir una respuesta a la tensión y conse- . la relajación. Marcus. De manera adicional. los resultados 1989). El tratamiento y del postratamiento que facilitaron el rastreo del alivio cognoscitivo-conductual conlleva una combinación de de la depresión que sintieron estas mujeres. Doyne. Sexton-Radek (1994) concluyó de una investi- métodos de cambio de comportamiento aplicados a los re. tación. ira). Rossi. Los diseños de las tes para una ganancia terapéutica. (1979) reportaron incrementos en el número de puntos Diversos estudios han relacionado a la tensión con aeróbicos ganados para cada semana en un programa de el dolor de cabeza. Mathews y Edwards (1989) compararon tigaron el autorreporte a través de los patrones de dolor los efectos de dos programas de entrenamiento aeróbi. a la relajación con la imagi- ción y el trato de los factores psicológicos que viene de nación mental que conlleva al modelo cognoscitivo. que correctamente pronosticó (de 31. de peligrosos comportamientos de salud. saliente característica del movimiento de autoayuda es dos con condiciones de no tratamiento y de placebo. res del condón. En general. ción de falta de espontaneidad en los encuentros sexua- gundo lugar con respecto a la relajación en la reducción les puede contribuir al comportamiento del uso irregu- de los dolores de cabeza. nece- ra como la parte efectiva del proceso. Gartner estos autores concluyen que la reducción en la activi. Con el incremento de los casos de SIDA en psicosociales precipitan el dolor de cabeza. La confianza de de autoayuda proveen a las mujeres los medios efecti- estas conclusiones es resaltada por el hecho de que los vos para la promoción de la salud. 1983). cambio al creciente uso de condones en las mujeres en La instrumentación de la biorretroalimentación tam. es evidente la importancia de negociar ton-Radek (1988) para más información sobre la eva. King y Alt- . son de vital importancia las intervenciones mide por el flujo sanguineocefálico en la migraña y los de la psicología de la salud para evitar la expansión de dolores de cabeza tipo tensional (Haynes. lar del condón. las intervenciones de la cífica (por ejemplo. Las estrategias de autocontrol. como tomar una la temperatura de la piel y de la velocidad del corazón precaución inadecuada contra la expansión del SIDA. Tchividjian y Kraxberger. La experiencia de un individuo con te revisado identifica el asunto de "modos de transmi. La comprensión y el conoci- Baltimore y Wolff (1986) publicaron un estudio pa. pero usuarios irregula- miento. perspectivas adicionales (Maddi & Kabasa. da que proporcionan oportunidades para comprometerse go" como las preocupaciones correspondientes. mente enfocadas en insistir en el uso del condón. cología de la salud implican el uso de diseños tradicio- nados con el SIDA epidémico. Se supone que algunos individuos pueden puesta del estrés (esto es. tensión de los músculos frontales) psicología de la salud. los sitan expandirse al dominio de las relaciones interper- resultados de los estudios de biorretroalimentación de sonales para tener éxito en esta meta. Falkin y Sex. Blanchard et al. disponibilidad de condones y pruebas vo.. Véase una revisión de Haynes. (1983) diseñaron una metas sociales. la variable de control. como el auto. Los estudios epidemiológicos y luntarias.2%) la Siendo los estudiantes universitarios el grupo más variación en la actividad del dolor de cabeza postrata. vergüenza excesiva y la preocupación en los encuen- beza en los que sufren de migraña (dolor de cabeza) tros sexuales pueden descender de una percepción de (Price y Tursky. Shelton y Goodwin. mientras que están apropiada- que es alterada en la biorretroalimentación se conside. salud y prevención. La biorretroalimentación modula 1994). Haynes et al. Gannon. (1995) reportaron un Bank. cance y el gran volumen de los materiales y los grupos tamiento de la biorretroalimentación. miento logrado por la información de autoayuda que ra identificar asuntos y preocupaciones con el SIDA está ampliamente diseminada facilita los métodos de epidémico en Estados Unidos. y Ouellette Kabasa (1988) mantienen que el amplio al- dad de los dolores de cabeza ocurre con el uso del tra. otras técnicas de encuestas y censos en una base amplia monitoreo. toeficiencia. activación del sistema nervio.5% a 70. sión diseños de un solo tema. 1984). 1990. la enfermedad. La presentación del ego puede incluir evaluación psicofisiológica de la tensión muscular. Galavotti et al. 1976). ban los comportamientos de alto riesgo y la filtración Los métodos de investigación en el campo de la psi- pueden tratar estos asuntos como también otros relacio. el autocontrol se mejora por los esfuerzos de autoayu- sión" y "la exactitud del conocimiento y grupos en ries. Los esfuerzos actuales nales. Algunos investigadores han especulado que la exitosamente la intensidad y duración del dolor de ca. diseños cuasi-experimentales y en alguna exten- de la psicología de la salud están apuntados a las accio. Gartner. grande de activos sexualmente. Blanchard y Andrasik (1989) que el comportamiento fue programado. Parece que la sobre- tratamientos de biorretroalimentación fueron compara. se usan tanto para las metas educativas como se utilizan para identificar la incidencia y prevalencia para las metas de adhesión al tratamiento de dichos de un comportamiento objetivo (Winett. La respuesta fisiológica espe. Este trabajo ampliamen. luación psicofisiológica. De este modo. mas de evaluación. Los estresantes programas. Los métodos aplicados nes preventivas. como se las mujeres. presentarse a sí mismos de tal manera que se logren las so simpático). alto riesgo de contagio y transmisión del VIH que co- bién asiste al psicólogo clínico en la identificación de rresponden con el creciente nivel de autorreporte y au- los síntomas de excitación característicos de una res. este comportamiento (Leary. Esta percep- han declarado que la biorretroalimentación está en se. Fue con la salud de uno y a retarse a sí mismo con nuevas comentado que los modelos de salud pública que prue. tales como programas explícitos de conllevan el uso de valoraciones de encuestas y progra- educación.342 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA cuentemente sufrir un dolor de cabeza. and clinical application. 50(6). Bakal. Taylor. Bandura. (1975). Psychology and medicine psychobiolo- culares por parte de los Institutos Nacionales de Salud gical dimensions of health and illness. F. 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Exchange. como las bases conceptuales de la biorretroalimentación. Sarasota. (1983). rapy: Conceptual guidelines for the clinician. A framework for health promotion and instrumentos. (1995). Clinical Psychology: Stone. New York: in behavioral medicine and health psychology: A clini- McGraw Hill. Health psycho. Turk. & Adler.). & deGeus. Singer (Eds. King. 37. 2(4). 385-398. T. J. cian 's source book. Hollandsworth. (1989). D. 55-64. 26(1). C. (3 . Health care services. R. Cost-effectiveness analysis. FL: Professional Resource Taylor.C. (1979). definitivo sobre la biorretroalimentación. LECTURAS ADICIONALES somatic medicine: The case of obesity. (1987). Health Taylor. Be- lar. R. In G . New York: psychology and public health: An integrative approach. J. Stone. a disease prevention programs.. Health psychology. comunitaria. Por nitarios pueden hacer su trabajo en forma conjunta. vadoras y alternativas (Duffy y Wong 1996). De hecho. Esta definición amerita examinarse más a fondo. se aclaran las razones por las que los yen. nidades y de sus ciudadanos con intervenciones inno- cha de una forma simple. Massachusetts. Los psicólogos comunitarios tienen también estas cantidades son insuficientes. 1993). Al examinar algunas de las metas de la psicología instituciones sociales y en otros escenarios que influ. 1995). son miembros de la debido a que trabajan a gran escala y a que siempre que comunidad. en 1965. los delincuentes juveniles y los ancianos. Al mismo tiempo.CAPÍTULO 14 PSICOLOGÍA COMUNITARIA Karen Grover Duffy Si el mundo ya tiene a la psicología clínica.000 miembros (APA. cólogos para intervenciones uno a uno con todos los in. Al igual que los psicólogos clínicos. ejemplo. La Asociación estadounidense de tal. debi- munitarios difieren bastante de los psicólogos clínicos do a que ellos. psicólogos comunitarios aplican intervenciones alter- así como en los individuos que los conforman. tanto en los grupos como en las organizaciones. Los psicólogos comunitarios utilizan mu- es posible enfatizan la prevención. Los psicólogos co- escuela. di. 348 . muchos de los métodos e inter- definición incorpora la mayor parte de los aspectos en los que los psicólogos comunitarios están de acuerdo venciones que los psicólogos comunitarios tradicio- en que son cruciales para la psicología comunitaria: la nalmente listan no son aplicados por los psicólogos clí- psicología comunitaria se enfoca en asuntos sociales. nicos. es que no hay suficientes psi. dado que uno de cada mucho interés en otros grupos carentes de afecto tales tres o cuatro estadounidenses pueden tener un trastorno como los indigentes. El dividuos en el mundo que no tienen libertad y están asunto social crucial para este libro es el trastorno men- insatisfechos. las personas que abandonaron la diagnosticable (Regier et al. los psicólogos psicología (American Psychological Association) comunitarios están extremadamente interesados en es- (APA) tiene casi 80. a pesar de todo. pero te asunto. con la nativas. ¿por qué es meta principal de optimizar el bienestar de las comu- necesaria una psicología comunitaria? La respuesta. sino también por medio de la educación a en Swampscott. un psicólogo comunitario podría intentar ma- Se han dado varias definiciones del campo de ac- nejar la delincuencia no solamente brindando consejos ción desde que fue fundada la psicología comunitaria a los jóvenes. chas intervenciones innovadoras que van más allá de la tanto los psicólogos clínicos como los psicólogos comu- psicoterapia y de los medicamentos psicoactivos. La siguiente los padres. en lugar de sólo en- elección entre las intervenciones y los tratamientos dis. educación en salud mental. Otro segmento resaltaba cómo identificar los variedad de profesionales para satisfacer sus necesida. simple. entrevistas telefónicas de individuos mental u otra condición serán capaces de recibir un tra. ron un programa de educación en salud mental para Cuando Estados Unidos era una sociedad agraria y ru- mejorar el conocimiento y la competencia de los ciuda- ral. la ponibles. ción. Cuando ya existe un trastorno tal como la de- para superar algunos trastornos mentales. gente aprende a elegir. parte debido a las limitaciones que tiene la psicología Los resultados de los estudios de Muñoz demostra- clínica en el manejo de grandes cantidades de indivi. El propósito de la educación en salud mental es to con trastornos. Sin embargo. ron que los individuos deprimidos experimentaron al- duos que requieren tratamiento. Soo-Hoo y Robertson (1992) diseña- para todos los individuos que pueden necesitarlos. es probable que los trastor. ¿Cómo logran los psicólogos comunitarios la noble. Los participantes también nota- nos mentales nunca se eliminen totalmente con terapias ron un incremento en el uso de técnicas televisadas de uno a uno. la enseñarle a la gente cómo pensar. Glish. Muñoz y sus colaboradores servicios que ofrecen los psicólogos clínicos y los psi. ambientales y sociales) de un comportamien. los grupos. Entonces. más. 1988). seleccionados al azar. mente no hay los suficientes psicólogos y terapeutas Muñoz. ta- Como se mencionó en la definición. Di- prevenir si reducimos los estímulos instigadores. Otras metas de la psicología comunitaria incluyen la persona adquiere el conocimiento. a tener un sentido de responsabilidad para su propio bienestar. que a su vez Como se mencionó al inicio de este capítulo. Los indivi. en gran comparadas con el tiempo anterior a las transmisiones. El propósito presión u otro problema. los individuos. demostraron una disminución en la depresión desde el quiatras. y es aliviado. otros trastornos se pueden primaria intenta prevenir que ocurra un problema. la sociedad en la trol y otros aspectos de la salud mental. la meta principal les como la educación y la alteración del ambiente. señarle qué pensar (Cowen. el autocon- urbanización y la industrialización. han determinado que gún alivio de su depresión vía la educación en salud la intervención en masa puede ser un mejor vehículo mental. la implicación samientos. las organizaciones y las co. danos de San Francisco. así como el desarrollo de un sentido comuni. 1980). Es cierto que algunos lajación con más frecuencia después de las transmisio- trastornos tal vez son determinados genética y bioquí. prevención secundaria. pensamientos de autoderrota y cómo detener tales pen- des (Duffy y Wong. En aquellos televidentes que venir los trastornos mentales de manera conjunta en ya estaban mentalmente saludables y que usaron la re- donde sea y cuando sea posible. pa- de la psicología comunitaria es mejorar el bienestar de ra reducir la probabilidad de un trastorno mental. al transmitir por televisión una ban cuidarse los unos a los otros. De forma similar. ha ocurrido una de tales intervenciones en masa o en comunidad es pre. Para los individuos que reportaron tamiento por parte de profesionales. personas a la vez? Un método para lograr esto es la cología comunitaria y la clínica van en la misma direc. la psi. por con. Los psicólogos comunitarios. son más dependientes del gobierno y de una relajarse. Sin embargo. como cha prevención se refiere a las actividades que pueden . incluía información sobre la importancia de la relaja- duos tienen menos confianza en sí mismos y. No obstante. el examen de las causas extrapersonales (por mental y a sus efectos sobre la salud mental de los de- ejemplo. un énfasis en el fortalecimiento. nes. ción y de la importancia de encontrar un tiempo para siguiente. sin embargo. Muñoz y sus colaboradores utilizaron. los psicólogos comunitarios con- fían en las intervenciones a nivel de la comunidad. a tomar decisiones razonables y tario. 1996). Un segmento actualidad parece ser más fría y violenta. más allá de esto. En este tipo de educación. las habilidades más la prevención que el tratamiento de los problemas y las actitudes que contribuyen directamente a su salud sociales. evita la disfunción (Shure y Spivack. De este modo. PSICOLOGÍA COMUNITARIA 349 METAS DE LA PSICOLOGÍA COMUNITARIA el estrés. para lógica es que no todos los que presentan un trastorno recolectar datos. ocurrió una prevención primaria. lo que ali- gera el camino para el alivio emocional. los miembros de las familias y vecinos acostumbra. munidades. pretest hasta el postest. como serían los sentimientos de depresión. La prevención micamente. En otras palabras. El mejorar el bienestar es otra meta de la pero enorme tarea de cambiar a grandes cantidades de psicología clínica. con la serie de segmentos acerca de la depresión. la educación en salud Prevención mental asegura la habilidad para pensar bien. por George Fairweather y sus colegas (Fairweather. de los sentimientos de imposibilidad. Simplemente al reestructurar la escuela niencia de la persona con el ambiente y viceversa. de ese modo. 1987). 1986. Esta perspectiva reconoce caciones. 1988). 1987). el paciente. En otras palabras. Por ejemplo. así como la relación entre ellas. uno necesita examinar ambas entida. en un ambiente en particular. Abandonar la escuela es proporciona a los individuos un control y dominio sobre común en Estados Unidos. alojamiento están a medio camino entre las casas o son . ticiparon en estas actividades. más pequeña. Una meta de la Otra suposición en la psicología comunitaria es que los psicología comunitaria es establecer un ajuste óptimo individuos que viven en ambientes y circunstancias entre el individuo y el ambiente. Las sociedades de convirtió en un consejero y guía para los estudiantes. éste influye a los individuos que están en él (Seidman. o aún más. particulares. Ginter y Primavera (1982) diseñaron una es. que se encuentran en él. 1969). Para encontrar el mejor ajuste de per- sona-ambiente. los psi. 1990). munidad acerca de cómo otorgar donaciones y dónde nes. para los individuos es indirecto. abandonen la escuela. es extremadamente importante asistencia de los estudiantes y los promedios de califi- una perspectiva ecológica. cuela con un rol mejorado para el maestro. Tal vez el programa para estudiar no evitará la deserción escolar. la conve.350 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA tomarse en una población saludable para mantener o Por ejemplo. los sido considerados como razones para que los jóvenes ambientes y la información que crea la colaboración. De manera similar. un programa de muestra puede pro. Maynard y Cressler. Los individuos influyen el ambiente en el que se en. Sin embargo. los psicó- cir el abandono de los estudios. de forma que después de que se reti- los psicólogos a entender que con frecuencia es el cli. conocen mejor las ramificaciones de la vi- cólogos comunitarios se abstienen de etiquetar como da en esos entornos. los psicólogos co- en la escuela. el servicio tarán en el futuro (Rumberger. Debido a que los requerimientos sus comunidades. de secundaria a bachillerato. Los participantes toma- La perspectiva ecológica ron clases únicamente en un ala de la escuela grande y compartieron clases unos con otros. Puede ser fácil culparlos de que de forma que los individuos afectados puedan hacer las algunos de ellos tienen una baja autoestima o fracasos cosas por sí mismos.. De este modo. para organizaciones de salud mental comunitaria. es tan im- "inadaptados" a los individuos que no se ajustan bien portante como el profesional. hacer (Swift y Levin. Pa. 1983). se estima que el porcentaje sus propias vidas y una participación democrática en nacional es de 20%. Algo en la más clásico y citado más a menudo incumbe a las so- escuela debe cambiar. Este enfoque ecológico sugiere Examinemos un programa relacionado con la salud que el cambiar la personalidad del joven o su capacidad mental que utiliza la habilitación. ren los psicólogos. Entonces. lugar de ello. los psicólogos comunitarios esperan alejar a las personas Nuevamente. Los estudiantes también reportaron autocon- que existe una transacción entre la gente y el ambien. el responsable de buscando sus propios fondos. el concepto de enajenación munitarios no necesariamente otorgarían donaciones de la escuela (Bronfenbrenner. de forma que pu- Los psicólogos comunitarios están muy interesados en dieron percibir a la escuela de forma más amigable y el ajuste de la persona al ambiente. Al mismo tiempo. dad de que la gente pueda controlar más activamente trolar el ambiente sólo para controlar a los individuos sus propias vidas (Rappaport. podrían educar a los organismos de la co- también cuenta en un número significativo de desercio. Felner y sus colegas incrementaron la ra asegurar tal ajuste. los La habilitación es el proceso de mejorar la posibili- psicólogos comunitarios evitan tradicionalmente con. Habilitación des. ceptos más estables al compararlos con los que no par- te. Muchos factores han logos comunitarios proporcionan las herramientas. La habilitación significa entonces educativos para la mayoría de los trabajos se incremen. se necesita redu. Mejor dicho. el maestro ayudó a los estudiantes de pri- mejorar su salud. cuentran. Sarason. tanto física como emocional (Bloom mer año para que se enfrentaran mejor con la transición y Hodges. la organización pueda continuar ma que prevalece en ella. En que significa falta de un sentido de pertenencia a ella. se redu- jo la complejidad de la escuela. y no el joven. ciedades de alojamiento tales como las desarrolladas Felner. quien se Sanders. 1987). que éste la abandone. esto es. Sin embargo. El concepto de enajenación de la escuela ayuda a obtener el dinero. La habilitación les porcionar un esclarecimiento. Específica- psicólogos comunitarios reconocen que una interven. estatus socioeconómico. En otras pala. Apfel y Rosenbaum. 1990). Riger y Wandersman. cuidado para la salud y clases para padres. de mayor im. tanto durante el embarazo como después de que dan ción. les facilita a las adolescentes terminar su educación y pantes del alojamiento. mo parte de esta diversidad de poblaciones y servicios portancia para la presente discusión. El programa tiva. los residentes en los grupos de casas deciden sus no está disponible fácilmente no tiene una base de clien- propias agendas de trabajo. El grupo Fairweather fue capaz de documentar que. debe tener control cunstancias. . Un servicio que bras. mostrar este concepto. 1974). más capaces de tolerar el comportamiento de los demás. Este progra- Por consiguiente. Los psicólogos comuni. Nuevamente. comparten la res. mejores madres de lo que hubieran sido en otras cir- dividuo es único y. 1984). el per. ra que tengan más control sobre sus propias vidas. fue debido a la presión de otra persona significa. los participantes ejemplo. pertenencia a gru- pos étnicos. edad. mente.UU. De una manera interesante. debido a que el individuo conoce mejor sus circunstancias. religión y Las investigaciones han demostrado que el sentido sub- necesidades especiales hablan de la necesidad de desa. PSICOLOGÍA COMUNITARIA 351 grupos de casas para los mentalmente trastornados. estos psicólogos buscan establecer una canti. El alojamiento fue diseña. so. aun así los porcentajes del alojamiento fueron capaces de funcionar más tiem. En otras pa- trastorno mental. sus políticas y así sucesiva. estas personas fueron les provee guarderías durante el día. trializada (Lawson y Rhode. tarios. labras. en términos de raza. sobre su vida. La relevancia de sonal y la administración por lo general ejercen mucho las adolescentes embarazadas con la psicología clínica control sobre los residentes. así como el sentimiento de que uno es parte de una dad de servicios alternativos en varias comunidades re. tes. se necesitan programas secundarios en la sociedad. Aunque existen programas de prevención (por comparado con los grupos de control. los participantes de adolescentes embarazadas seguir asistiendo a la escue- control reportaron que cuando regresaron a la institu. de hecho la mayoría de los psicólogos. Los residentes son habilitadas gradualmente pa. Esta razón casi nunca fue citada por los partici. riesgo para el maltrato a los niños (Patteson y Barnard. Estados Unidos tiene el mayor porcentaje de adoles- bre todo en comparación con su nivel de control en los centes embarazadas que cualquier otra sociedad indus- ambientes institucionales. 1991). que conociendo la diversidad en las nuestras (EE. se ofrece para las adolescentes embarazadas un programa alternativo al programa tradicional de las pre- paratorias. por ejemplo. jetivo de bienestar a menudo está positivamente rela- rrollar una variedad de programas. más que desarrollar cionado con el sentido comunitario o con el sentido de un solo programa para todos. por mantener y reconocer interdependencia con los de- temente. La diversidad de los grupos en Es- Un sentido comunitario tados Unidos. respetan El sentido comunitario es el sentimiento de relación la diversidad entre la gente. que un individuo tiene con su comunidad (Heller. Reinharz. el sentido comunitario incluye una percepción ción o un servicio a la comunidad probablemente no de similitud con los demás en la comunidad. de embarazo en adolescentes siguen siendo elevados. teniendo trabajos remune. los ce. por consiguiente. pertenencia a la comunidad (Davidson y Cotter. no es necesariamente evidente. Pri- miento de las cualidades únicas y de la diversidad. Estas adolescentes parecen completar el pro- Elección entre intervenciones alternativas grama con un buen éxito académico y se convierten en Parte de la filosofía del fortalecimiento es que cada in. más. 1989). gran estructura confiable y estable (Sarason. accesibilidad es de mucha importancia. la educación sexual). a luz (Seitz. los resultados de Fairweather y sus ma reconoce que las necesidades de los padres adoles- colegas demostraron la importancia de la ecología o del centes algunas veces son bastante diferentes que las de ambiente social para aquellos que se enfrentan con un otros adolescentes y de las de otros padres. Consecuen. Como parte del reconoci.). po en la comunidad y de ser miembros más productivos Por consiguiente. 1993). los psicólogos comunitarios también conciden en que la ponsabilidad y la toma de decisiones. Co- enfatizan las habilidades para construir y. un deseo ayudarán por igual a todos los individuos. También. Uno de tales programas permite a las rados. de prevención. En las instituciones. así como consejos. Valga decir que las ma- do para incrementar la libertad y disminuir el estigma dres jóvenes representan uno de los grupos de mayor vinculado al trastorno mental. un modelo de programa puede de- mente. la. tornos como algo que se encuentra en el ambiente y en tales es que algunas comunidades no desean ambientes la sociedad. 1978. Uno podría concluir que tales des como para que los residentes se sientan perdidos o des- ambientes pequeños dan como resultado un mayor sen. Aunque las agencias de ayuda tido comunitario y/o un mayor sentido de autoeficien. El cambio social Davidson (1981) realizó investigaciones sobre los planificado o inducido también se distingue del cambio centros de tratamiento basados en comunidades para no planificado en tres formas. es sistencia de los vecindarios con alta resistencia. oscilacio- descritas a continuación). tan crímenes o que sean inadecuadamente supervisados debido a que pueden formarse y manejarse de manera por el personal. pero siguen creyendo que no son todavía tan gran- un hospital psiquiátrico.000 residentes tienen los un pequeño número de pacientes que son atendidos se suficientes recursos en la comunidad para los pacien- comparan con un mayor número que son atendidos en tes. también documentó que las comunidades de clase me- dia aceptaban preferentemente a los pacientes con un MÉTODOS DEL CAMBIO SOCIAL bajo estigma. las ciu- tales tradicionalmente involucra ambientes en los que dades de entre 10. El ciudades pueden ser amigables y personalizadas. es al azar. Davidson dos por el cambio (por ejemplo. Otros residentes sienten que si aceptan positiva. epidemias. Este descubrimiento La anterior discusión de la aceptación de los trastorna- ofrece un vivo ejemplo de cómo el público en general dos mentalmente en los diferentes tipos comunitarios puede estar mal informado acerca de esto y mantener es. recen de los servicios necesarios. pueden ser abundantes. algunos residentes temen que los pacientes come. Kiesler (1982a. tró que los individuos tratados en ambientes alternativos mejoraron más y había en ellos menos probabilidad de LA IMPORTANCIA DEL CAMBIO SOCIAL una rehospitalización que en aquellos que fueron tratados en las instalaciones hospitalarias. Por otra parte. como los niños maltratados. Otras investigaciones sugieren que las comunidades A menudo los psicólogos comunitarios emplean de ma- de diversos tamaños pueden o no pueden ser adecuadas nera simultánea algunas de las siguientes técnicas para . entonces debe- alternos en sus vecindarios (Miller. munitarios aprecian los cambios sociales planificados. por lo que es bastante diferente de los Johnson y Beditz. pero ca- cuidado alternativo para los que tienen trastornos men. El cambio social planifi- determinar en qué difieren los vecindarios con baja re. avances tecnológicos y por lo general tienen poca información acerca de las otras transformaciones mayores son a menudo incon- enfermedades mentales y. tes de las comunidades dan muchas razones para recha. El cambio social planificado es intencional. 1982). cado siempre es un medio para mejorar el bienestar. Debido a que los residentes nes en la población. el tereotipos negativos de las enfermedades mentales. también se planifica con anticipación con relación a do disminuirán los valores de la propiedad (Arce. cionados con la salud mental en un cierto número de Por ejemplo. Los cambios sociales surgen de prisa todos los días. cada uno de nosotros. nión psicosociales y las casas de grupo (que serán Guerras internacionales. rá cambiarse. personalizados en ellas. Si ésta ocasiona angustias. para la ubicación de los previamente hospitalizados.000 cia. 1982b) habitantes son tan grandes que los trastornados mental- examinó 10 diferentes programas alternativos y encon. zar los servicios alternos tales como los centros de reu.000 y 100. sobre los PLANIFICADO adultos con trastornos mentales que habían sido hospi- Educación y diseminación de la información talizados anteriormente. las ciudades con más de 100. los problemas. Kruzich (1985) encontró que las pequeñas formas. Los residen. algunas de las cuales pueden detallarse aquí. los psicólogos co- grosa. Encon. limitado en su alcance con ciertas comunidades y/o gru- tró que a menudo los vecindarios con baja resistencia pos afectados y provee un rol para aquellos influencia- son tipificados por la pobreza. cambio social. otros los seguirán y de este mo. Sin embargo. habilitación). por consiguiente. Sin embargo. estereoti. todo esto tiene influencia en pan o estigmatizan a la enfermedad mental como peli. provee una transición suave para el siguiente tema. cambios al azar y que no se planifican. uno de esos servicios. Este es importante para los psicólogos Una segunda forma en la que el sentido comunitario comunitarios debido a que ven la causa de muchos tras- se relaciona con las intervenciones con trastornos men. desastres naturales. mente sienten la despersonalización como un problema.352 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA La comunidad y el sentido comunitario están rela. Desafortunadamente la mayor parte de ellos. Éste es de hecho el caso. 1981). trolables e impredecibles. gramas educativos diseñados para promover la salud fí- bable que los miembros de la comunidad acepten a es. ber alcohol y poco menos de 79% de ellos reportaron duos con un trastorno mental como menos peligrosos y haberse emborrachado. 1996). Los ciudadanos que vi- LST) diseñado para estudiantes de secundaria como un ven en las comunidades saben mejor que los psicólogos programa de prevención en el abuso de drogas. detalla diversos programas donde se usó la La participación de los ciudadanos implica habilitación. 1988). el de Capacitación dad. la radio. vin y Tortu. Para permitir a los estudiantes resistir las presiones so- ficados? Como se mencionó previamente. en especial dado el advenimien. la educación en salud mental estudiantes de control. cuáles son los problemas de su comunidad y qué méto- La experimentación con una sustancia psicoactiva a dos para solucionarlos serán más aceptados por los menudo precede el uso de otras drogas en una secuen. los porcentajes predominantes de su uso. poco me- del público acerca de las enfermedades mentales. educación para reducir un problema social o personal. PSICOLOGÍA COMUNITARIA 353 tener una mejor socialización. El conocimiento que los es- (Duffy y Wong. movido la adopción de estrategias diseñadas para En el programa LTS. Participación de los ciudadanos formación? La respuesta es un rotundo "sí". nes sociales de fumar. vía la educación. poco menos de 75% de los es- puede alterar esta perspectiva. tos individuos como vecinos. beber alcohol o usar mariguana. Esto hace que sea más pro. la internet y las co. Entonces. (Millman y Botvin. como una baja autoestima. como a personas que tienen una enfermedad. educación en salud mental y la diseminación de infor. bien. autoestima. comparados con los acuerdo con Morrison. ciales indirectas de usar varias sustancias. y esfuerzos de la población rural lloso libro publicado por la Asociación estadounidense de psicología (American Psychological Association). Los indi. la Los miembros de la comunidad a menudo ven a los que educación se usó para evitar la experimentación y el tienen trastornos mentales como personas peligrosas. demás miembros de la comunidad. 1983). ¿Funcionan la educación y la diseminación de la in. mar y del uso de las sustancias ilícitas. Después de la educación tudiantes del programa comenzaron a fumar. los opiáceos y a otras sustancias adictivas. Basándose en este programa de más con una necesidad de habilidades para enfrentarse muestra. Algunos individuos finalmente llegan a portante. tancias ilícitas. parte superior o del gobierno. significativos para predecir la progresión subsecuente a to de las tecnologías de aprendizaje a larga distancia formas problemáticas del abuso de las sustancias (Bot- tales como la televisión. el cambio llega desde el fondo de la comuni- Aquí sólo se resaltará un programa. sica y mental son efectivos. Se psicológicos. Ya se ha mencionado la in. Otra técnica de cambio planificado es la participación catorce onzas de prevención (Fourteen ounces of pre. Abordémosla con más detalle. comienza durante la preadolescencia o la adolescencia vestigación de Muñoz y sus colaboradores que ha pro. en lugar de que venga de la para las habilidades de la vida (Life skills training. Además de este programa de muestra. luego siguen con la mariguana y luego con otras sus- mación es una técnica del cambio extremadamente im. Morrison (1980) proclama que tudiantes tengan de las consecuencias inmediatas de fu- la educación en salud mental puede ser en especial va. cambio planificado por los ciudadanos es que los indi- . también se liosa en la "desmitificación" de las percepciones que mejora al proporcionarles información exacta acerca de tiene el público acerca de las enfermedades mentales. los nos de 54% de estos mismos estudiantes reportaron be- miembros de la comunidad llegan a ver a los indivi. o uso de las drogas ilícitas y de las sustancias peligrosas. para resistirse a las presio- qué modo pueden la educación y la diseminación de in. existen mu. ¿de necesarias. de los ciudadanos o los esfuerzos de la población rural. son cambio a gran escala. En el LTS. auto- general rechaza a la gente con incapacidades mentales dominio y autoconfianza. Un maravi. los estudiantes de nuevo ingre- optimizar la salud mental en los ciudadanos de San so a secundaria fueron abastecidos con las habilidades Francisco. desde los ciudadanos. Ya se mencionó que la viduos por lo general inician con el tabaco y alcohol. la depresión y pueden usar las estrategias educativas para promover el las escasas habilidades para enfrentarse a los retos. Otra ventaja del cia relativamente predecible y bien definida. vention). Los factores La educación es venerada en Estados Unidos. De Los resultados demostraron que. podemos concluir tentativamente que los pro- a los problemas de la vida. formación crear otros cambios sociales positivos plani. se les ayuda chas investigaciones que demuestran que el público en a desarrollar una mayor autonomía. La experimentación por lo general municaciones vía satélite. El resultado deberá ser Un ejemplo concreto de la participación de los ciu. depresión de suave y moderada. son tantos los dades mentales graves. debido a la publi- apoya la necesidad de realizar investigaciones continuas. do que ambas prácticas mejoran el sentido de bienestar ra personas con trastornos mentales. euforia y júbilo profesionales durante y después del ejercicio.354 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA viduos que participan en las decisiones del cambio es. por lo que el personal restante enfermedad mental. Por ejemplo. el suroeste de Estados Unidos ha habido muchos recor- dedicada a mejorar las vidas de la gente con enferme. se mantienen después del en- consultores o agentes de cambio profesionales. debido a que se ha demostra- en una comunidad que prohibe los grupos de casas pa. sino que también los que practican ejercicio ávidamente a menudo reportan un sentido creciente de logro. están disminuyendo las soli- lleva a cabo cabildeos para mejorar la legislación para la citudes de los aspirantes. o para las investigaciones los miembros de la universidad deberán continuar mo- de la enfermedad como la de su familiar. el esfuerzo Brownell. se que en un campus universitario de tamaño medio en fensa de la gente común. fortalecer en las mentes de los participantes que ellos vor de los candidatos que apoyan una reforma a la po. sugeridos. 1991. La NAMI es una Nuevamente. si los individuos que del cambio puede colapsarse cuando el psicólogo se re. Cada deración que ellos dejarán el campus cuando el entre- ciudadano puede usar su voto para cambiar la política namiento esté terminado y que los miembros del perso- pública o para elegir a los funcionarios que sean más nal necesitan continuar practicando con el manejo de favorables a solucionar los diversos problemas de la la tensión. recortes que los profesores y el personal de oficina SE letín. educa al público. Suponga organización de apoyo y consejo de autoayuda y de de. que los miembros de la comunidad sean habilitados pa- dadanos o del esfuerzo de la gente común es la Alian. alliance for the mentally Ill) (NAMI). contró que no sólo el ejercicio ayuda a disminuir la berán vivir muy lejos de la familia. En esta trenamiento únicamente si hay apoyo social en el lugar. Consultores y agentes de cambio así como sentimientos de relajación. y busca otros caminos que necesario decir que los niveles de tensión son muy altos. comparten el mismo problema llegan juntos para alen- tira. Si los consultores no toman en consi- dadanos: los votos o la participación electoral. tal como lo percibe el proveedor o el miembros de la comunidad se hacen demasiado depen. diseñados para ayu- No debe olvidarse una de las más antiguas formas dar a la gente que está en el campus a enfrentarse mejor de cambio planificado y de la participación de los ciu. ra continuar con el cambio positivo planificado. Se les puede pedir a los consultores que desarrollen así como la de sus familiares y amigos. aun za nacional contra la enfermedad mental (National después de que el consultor se retire de la comunidad. receptor que busca mejorar su bienestar (Shumaker y dientes de la consultoría de los psicólogos. crecimiento y bienestar. las visitas del consultor no tendrán sentido. es adecuado dar un ejemplo. tes de presupuesto y de personal. el aporte de los residentes de la comunidad en su toma tán más motivados para tolerar las decisiones y vivir de decisiones. No es gran cantidad de información. en parte. familiar y de consumidores. programas para manejar la tensión. Un ciudadano nitoreando sus dietas y ejercicios aun después de que de la comunidad podría buscar participar en un comité los psicólogos los dejen. tales como los a los psicólogos comunitarios para que actúen como programas de ejercicios. los consultores siempre deberán incluir tarse el uno al otro para comunicar estrategias a fin de . Por ejemplo. Si los dos individuos. comunidad. así como en los diseños de programas confortablemente con los cambios. dicho boletín sienten explotados. de forma que los de los individuos (Brown. con el fin de incrementar los la tensión sin la presencia del consultor. pueden continuar con los componentes del manejo de lítica de la salud mental. El apoyo social es un intercambio de recursos entre rán tener en mente el concepto de la habilitación. Los psicólogos comunitarios ahora entienden que menzar el cambio en sus comunidades. las familias que tienen un Los entrenadores en el manejo de la tensión necesitan miembro con algún trastorno mental. al proveer teme que también ellos puedan perder su empleo. cidad dada a los despidos. La NAMI publica su propio bo. los psicólogos comunitarios siempre debe. 1984). 1984). fondos para los programas. condición. mejorarán la vida de los que tienen trastornos mentales. de hecho. con la angustia. y así sucesivamente. pueden votar a fa. Sime. Al mismo tiempo. Entonces. y pueden llamar muchos programas del manejo de estrés. el Defensor NAMI (NAMI Advocate). Algunas veces los ciudadanos no saben por dónde co. Por ejemplo. Sime en- miembros de la familia con este tipo de trastornos de. al tiempo que se les diagnostica con enfermedades mentales. también Fawcett. Los consultores podrían tratar de construir bros se conozcan y que colaboren unas con otras. Los sistemas de redes hacer que la gente llegue a los servicios. Dicha organiza. comunitarios creen firmemente que la política de la Aquí es necesaria una advertencia. Mucha gente de color se encuentra en las cla- kely et al. este modo. estaba dis- mental (NAMI). Por ejemplo. das. Los investiga- aseguran que los miembros de las organizaciones siguen dores instituyeron registros para votantes en lugares fuertes a través de la unidad y que los pacientes no caen frecuentados por tales individuos. ses socioeconómicas más bajas. 1988). La polí- tinuarán con las técnicas aplicadas cuando viven un tica pública. ra recursos como el dinero. La políti- educar a los participantes acerca del mantenimiento del ca de la ciencia es la ciencia de hacer hallazgos a bienestar después del entrenamiento. registro de votantes y la participación electoral. cuando a través de los resquicios del servicio. que se reduzca la competencia pa. al. de modo sión debido al ejercicio y a otras técnicas de manejo de tal que la calidad de la vida se mejora. Los sistemas de redes son confederaciones de para que en una verdadera forma de psicología comu- organizaciones con intereses comunes que comparten nitaria ellos llevaran los servicios a la gente en lugar de recursos e información entre sí. un 5 1 % de aumento en la votación real. La política de la ciencia o de investigación y la políti- gramas se mantengan (Bloom. éste es un ejemplo de apo. PSICOLOGÍA COMUNITARIA 355 enfrentarse a las situaciones. Seekins y Silber (1988) deseaban alentar las organizaciones de las comunidades deberán estar co. tiempo que los ciudadanos eran alentados a registrarse ción no sólo provee fondos a las organizaciones miem. también asegura que no compitan dos agencias por sorprendente incremento de 100% en los registros y los mismos clientes. es más probable que los pro. comunitaria y organizacional. descubierto que si se realiza el ejercicio en grupos (por ejemplo. y que las agencias miem- yo social. Una red que ya se los individuos pobres llegaban a recoger sus asignacio- mencionó fue la Alianza nacional contra la enfermedad nes de queso y otros productos alimenticios. por supuesto. Fawcett y sus colaboradores encontraron un bros. . los psicólogos comunitarios tienen en tan un programa de una comunidad a otra. gubernamental. Otra red bien conocida u organización ponible la información para el registro de votantes. el partir de la ciencia (incluyendo la psicología comuni- apoyo social optimiza la probabilidad de que los parti. gir la política pública. dos de derechos en nuestra sociedad participen en una ración de las cualidades únicas de cada ambiente (Bla. Son estos Sistema de redes de las agencias individuos los que necesitan expresar más ruidosa y comunitarias claramente qué políticas creen que mejorarán sus vi- Así como los miembros de la comunidad necesitan apo. elección. bre qué recursos son colocados y en dónde. En este caso. sí para vivir sus vidas más satisfactoriamente. Tristemente. Es fácil para ellos trasplantar En efecto. Se discutirá a detalle el apoyo social. Sin embargo. nectadas. las investigaciones demuestran que es yarse unos a otros de manera que se desarrolle el senti. al global es Camino unido (United way). Es me- ción.. de ellos han estudiado las formas para incrementar el do a la idiosincrasia de cada comunidad o cada pobla. mentación de programas. Los psicólogos la tensión. para votar. los investigadores han y longevidad de cada organización está asegurada. los pacientes son mejor atendidos y la salud En relación a éste y el ejercicio. veles comunitarios o gubernamentales que influyen so- mo resultado como también una disminución en la ten. se refiere a la política a ni- sentido comunitario con otros que desean tanto el mis. De apoyo social en los programas del manejo del estrés. es de incumbencia para los psicólogos comunitarios bio planificado extremadamente importantes. Aunque a menudo es importante la fidelidad al nos probable que algunos de los individuos más priva- diseño original. en grupos de otros miembros de la facultad o Política de la ciencia y política pública miembros de la familia). Los consultores ciencia o las acciones de la investigación deberían diri- usualmente se vuelven expertos en el diseño e imple. menos probable que estos individuos estén registrados do comunitario y de forma que puedan alentarse entre para votar o que voten. 1987). taria) disponible y relevante para la política (pública) cipantes en los seminarios de manejo de la tensión con. alta consideración a esta técnica de cambio que algunos gunas veces los programas no se trasplantan bien debi. Por consiguien. también es muy importante la conside. más el registro de los votantes entre las clases pobres. ca pública son dos técnicas interrelacionadas del cam- te. Como sería deseable. y rante el día y regresan a sus casas en la noche). remos nuestra atención a quienes tienen trastornos men- El uso de todos los servicios de salud mental. Por ejemplo. políticas. Los psicólogos comunitarios tam- tros comunitarios (Veroff. se incrementó inicial. un grupo (la Asociación estadounidense de psiquiatría) didos y algunas veces maltratados por el sistema de cabildea para incrementar los fondos para la investiga- cuidado de salud mental (por ejemplo. luego con propósitos cruzados entre sí. incluso más difícil que la investiga- generales para calificar a fin de obtener los fondos fe. 1992). comunitaria. es más probable que trabajen los psicólogos clínicos es mente como resultado de esta legislación para los cen. si el incremento fue causado ellos también son ciudadanos de nuestras comunidades. las metas y la urgencias las 24 horas (Heller. prescripciones para ahorrar dinero. 1984). mien. por una legislación que pudiera controlar o limitar las ción de la ley de los Centros comunitarios de salud men. esta población clínica. y las poblaciones con las que los segmentos de la población. un ser.. Los centros debían proporcio. ción que tiene lugar en el laboratorio. la comunidad se convierte en el laborato- pacidad de proveer servicios a los pacientes internos. En la década de los años sesenta. El regreso de los individuos a sus comunidades tencia a los que tienen trastornos mentales. los pacientes reciben tratamiento du. El enfoque de este li- incluyen los servicios a pacientes externos. 1984). en lugar de eso dedica- que "actuasen" los neuróticos (Heller et al. Aunque podría- tica dio un empujón a las profesiones de la salud men- mos enfocarnos en una variedad de grupos en nuestras tal. la política de la ciencia y el LOS MENTALMENTE TRASTORNADOS cambio político no siempre son fáciles. neurolép- buscan diferentes resultados legislativos. los ancianos. Otra razón por la la prescripción de fármacos psicoactivos. tal (Community mental health centers act) de 1963. ción acerca de los fármacos psicotrópicos para dar asis- 1973). de tes. otro grupo (la llamada desinstitucionalización) tanto por razones (manejado por las organizaciones de salud) cabildea humanitarias como económicas resultó de la aproba. como los niños maltratados. son repren. desde los antiguos asilos y hospitales. Se bién están interesados en esta población debido a que desconoce. tales como el aumento en el número ron a nuestras modernas comunidades los que sufren tras- de representaciones en la televisión de la psicoterapia y del tornos mentales. A menudo el statu quo es más confortable. por todos bro es la psicología clínica. estabilizadores del estado de ánimo. se hizo predominante tras que lo desconocido es incómodo.. así como programas de son más difíciles de averiguar sobre los métodos expe- educación y de consulta. an- lítica es debido a que los grupos que compiten entre sí siolíticos. psicoestimulantes y otros. Rosenhan. 1981). Esta Otra razón muy importante por la que la política pú- ley estableció los centros comunitarios de salud mental blica a menudo falla en solucionar las necesidades rea- en todo Estados Unidos. 1996. Esta prác- historia de la psicología comunitaria.. les en formas significativas es debido a que el cambio nar a los pacientes externos. Cabildeo significa que ciertas co- Tanto los psicólogos como los líderes de gobierno han lectividades de individuos promueven sus propias causas notado que las personas con trastornos mentales algu. entre otros. Speer et al. et al. Se requirieron cinco servicios madamente difícil. por lo que ticos (o antipsicóticos). mentos psicofarmacológicos incluían antidepresivos. los delincuentes juveniles y quienes hecho. sin embargo.356 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA Otro ejemplo se relaciona más con la salud mental. servicios de urgencias y de en la política y la investigación comunitaria es extre- educación. ocurre un cabildeo. como . Los grupos locales teman que demostrar su ca. mientras se les administran muchos medicamentos. la falta de control sobre el diseño de cial (por ejemplo. los métodos de correlación donde la causa y el efecto vicio de urgencias de 24 horas. Tal vez el cambio más radical rimentales (Duffy y Wong. los indigen- estaban preparadas para tratar con las crisis reales y. trastorno mental que ocurrieron casi al mismo tiempo. Dependiendo del diseño. la investigación y las variables externas aumentan. A menudo estos grupos de cabildeo trabajar nas veces han sido internadas contra su voluntad. el número de individuos los pacientes externos servicios de hospitalización par. puede aumentar. provisto por esta ley fue el otorgamiento del servicio de Ya se han examinado los propósitos. Douvan y Kulka. por la disponibilidad de los centros o por otros factores En una breve historia exploraremos primero cómo llega- que intervinieron. se creía que para hacerlo se debería alentar a dependen de sustancias químicas. Una razón es que EN NUESTRAS COMUNIDADES muchos individuos se resisten al cambio de cualquier tipo. que tales dentro de dichas comunidades. a rio. Los medica- que hay resistencia a los cambios arrolladores en la po. En la psicología derales. debido a que la mayor parte de las psicoterapias no comunidades. PSICOLOGÍA COMUNITARIA 357 se describió en el capítulo 12. A menudo los recortes presupuestales se la competencia social. hay un fuerte vínculo causal entre el tras. ciones despreciables" (Talbott. en especial para los tribución de condiciones relacionadas con la salud en psicólogos comunitarios. 1975. cuidado o tratamiento intensivo. al. ren de diferentes niveles de guía. del mismo modo los su tratamiento y cuidado. Searight y colaboradores también traducen en reducciones drásticas a los presupuestos de encontraron que la escala discrimina efectivamente en- salud mental (Dumont. Takeuchi y Leaf de trabajo) así como su participación en la vida infor- (1991) examinaron patrones de nuevos trastornos que mal de la comunidad. nitaria (Community competence scale) desarrollada tran los trastornados mentalmente desintitucionaliza. rios han sugerido que se pueden emplear varias escalas institucionalización se refiere a la noción de que un in. muchos pacientes se movieron de un tratamiento T R A S T O R N A D O S MENTALMENTE para pacientes internos en hospitales e instituciones a un estatus de pacientes externos en nuestras comunidades. Otra razón para múltiples subescalas que miden la habilidad que tiene un la desinstitucionalización en muchos estados ha sido una individuo para resolver problemas. El uso de estos medica. Si un individuo vive exito- que tienen trastornos mentales realmente se mudaron samente en una comunidad. es probable que buscaba asegurar que. pueden . lo adecuado de su disminución económica general desde la década de los juicio social. 1982). el compromiso del individuo en las instituciones for- Más aún. Los años sesenta también vie. Por consiguiente. ciudadanos están bajo coacción y la mayoría de ellos ron la aprobación de la ley de los Centros comunitarios están necesitando servicios de salud mental adiciona- de salud mental (Community mental health centers act). Los demás nuevos episodios de trastornos mentales podría ser atri. así como otros factores relacionados con años sesenta. los psicólogos deberán ser de una "institución individual piojosa a muchas institu. Estar socialmente integrado las poblaciones (Duffy y Wong. Los investiga. buida a la pobreza. p. significa que un individuo está conectado de manera dores encontraron que una porción significativa de los confiable con los demás en la comunidad. en la comunidad. De este C O M U N I T A R I A PARA LOS modo. el am- El proceso de mudar a los que tienen trastornos biente ideal para los trastornados mentalmente es uno mentales de las instituciones y hospitales a la comuni. Debido a los recortes de presupuesto. males de la comunidad (tales como las organizaciones torno mental y la pobreza. Cuando un individuo es liberado en la comunidad. para evitar colocar prematuramente en la comunidad a dividuo dedica su vida a mudarse de una institución a individuos que pueden tener dificultades para ajustarse. estuvieran disponibles para ellos los centros comunitarios de salud mental con el fin de M E D I C I Ó N DEL ÉXITO DE LA V I D A tratar sus necesidades diarias y de emergencia. 530). Bruce. de gran interés para los psicólogos. por Searight. tornos mentales. capaces de medir el éxito del individuo. probablemente no hay el suficiente di. Una de tales escalas es la Escala de competencia comu- les). La integración social se define como resultado es un infeliz estado de acontecimientos. Si no existen los suficien. un mejor Algunos psicólogos clínicos y psicólogos comunita- término podría ser la transinstitucionalización. Sin embargo. La trans. A esta situación de ¿qué es lo que se entiende exactamente por éxito? y financiamiento pobre se le debe agregar el hecho de que ¿cómo se puede medir éste? Las medidas típicas del los trastornados mentalmente desinstitucionalizados no éxito de la vida en comunidad son la integración social son bienvenidos en las calles de muchas comunidades. que no se presten estos servicios. Oliver y Grisso (1986). tre las capacidades del individuo y la cantidad de apo- gunos autores sienten que debido a que en verdad los yo provisto en el ambiente. cuando los pacientes regresa. La reincidencia significa la re- se desarrollaron en un periodo de más de 6 meses en un caída o el regreso a la institución a alguna forma de estudio epidemiológico de varios grupos étnicos y ra. De acuerdo con los psicólogos comunitarios. justo cuando la mentos significaba que algunos individuos formalmente economía se encuentra en su peor momento y las insti- internados podrían ser regresados a la comunidad para tuciones están siendo cerradas. 1996). Esta escala tiene dos en las comunidades estadounidenses. otra (aunque no todas las instituciones sean hospita. Hemos de ver dentro de poco en dónde se encuen. La epidemiología examina la ocurrencia y dis. que mejore el bienestar y provea un óptimo ajuste en- dad se llama desinstitucionalización. nero para apoyarlos en la comunidad. tales como familia y amigos. El primer término es ciales. les. El y la reincidencia. tre los grupos de pacientes en la comunidad que requie- tes fondos para alojar en hospitales a los que tienen tras. ran a sus comunidades. Se estima un intervalo que va de 200. de ahí el término foren- se. de hecho. reincidencia. en lugar de lanzarlos abruptamente a la socie- elevadas.000 nal. o bien. (1989) administró una escala de síntomas a un grupo pia.358 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA funcionar como consejeros informales y como admi. participante de indigentes y encontró evidencia de de- ra ocupar el tiempo. La calidad Burger. pero también Personas sin hogar contienen estipulaciones para un sistema de amigos. como la Maier. Los estadounidenses son un poco insensibles a las cifras beración. la juventud del in- grama de preliberación para los individuos forenses dividuo bajo consideración y las circunstancias de la trastornados mentalmente. un sentido de presión clínica o de pensamientos psicóticos en una felicidad y así sucesivamente. Morrow y Miller (1989) desarrollaron un pro. vivir esporádica- sobre si los pacientes tendrán éxito y por qué cuando se mente en refugios para indigentes. necesitan poner atención a todo lo que repre- psicología clínica forense. La pobla- dad. 1988). Nadie conoce el número exacto de los indigentes en Es- breves visitas a la comunidad antes de la liberación fi. sobre la medicina forense. tados Unidos. talmente desinstitucionalizados.) Los individuos no sólo tie- senta el paciente y a su ambiente. Bybee y Cohen. Lannon y Miley da opción de la comunidad para los trastornados men- (1983) pidieron a los psicólogos clínicos que si pensa. no sólo a las caracte- nen un trastorno mental diagnosticado. Durante un periodo de 24 meses sólo se cometió ción de una ciudad grande son 3 millones de indivi- un crimen. Mowbray. es una desafortuna- coloquen en la comunidad. actividades útiles pa. que tomen pasos pequeños. Vermont o Alaska (Kuhlman. bién han cometido un crimen. más dañado en estas escalas que los que estuvieron en ciencia de la vida en comunidad. por la severidad del trastorno del pacien- Algunos psicólogos han examinado la reincidencia. El programa de Morrow y Miller contenía TRASTORNADOS MENTALMENTE módulos que reorientan a los participantes hacia la co- munidad y hacia las habilidades sociales. así como reuniones con los líderes de la comuni. 1988). La También se ha interrogado a los psicólogos clínicos vida en las calles sin un techo. antes de la li. Calsyn y te a menudo citan la calidad de vida como un criterio importante del éxito de la vida comunitaria. Esto es. Nadie Otras medidas del éxito de la vida comunitaria va- está seguro de cuántos de estos indigentes también es- rían de acuerdo con quién se pide que proporcione una tán trastornados mentalmente. El segundo término. pero no ignoran esta última cifra. cantidad que va de un 20 a un 30% de ellos. institución dentro de los dos años siguientes a su libe- viduos trastornados mentalmente y que pueden no te. El personal de los servicios en comunidad y contrado que los que tienen trastornos mentales en gran los miembros de la familia del trastornado mentalmen- parte son indigentes (por ejemplo. 1994). Rossi de vida a menudo se describe como el tener ropa lim. esta cifra sobrepasa la población de de 11. alimentos nutritivos. mientras que los participantes hicieron más duos. Wyoming. te en lugar de otros factores más favorables. véase el capítulo 16 sobre entonces. 1993). Morse. uno a la vez. falta de una hospitalización anterior. Stack. Los psicólogos alientan a los participantes para indigentes) (National coalition for the homeless. Los psicólogos clínicos. (Para mayor información vida en vecindarios estables. Un segundo hallazgo fue que los psicólogos que esperan mantener las hospitalizaciones al mínimo clínicos fueron indebidamente influenciados en sus debido a que son muy costosas. Muchos estudios han en- definición. un lugar aseado donde vivir. El grupo nos otros psicólogos clínicos también pueden citar la de indigentes de Rossi probó estar significativamente falta de síntomas como otra medida deseable de la efi. Los psiquiatras y algu. Los juicios de los psicólogos clínicos fueron ner la iniciativa o los recursos para seguir a través de su predispuestos con relación a los grupos étnicos de los propio cuidado una vez que salen de la institución (Bel. pacientes. . ración. 1992. La liberación de estos individuos en la comunidad es problemática debido a que sufren de un estigma LAS REALIDADES DE LA VIDA dual. se juzgó que era más probable que cher. sino que tam- rísticas seleccionadas y probablemente prejuiciadas. hasta más de 3 millones (Coalición nacional para los dad. percepciones. los afroamericanos se rehospitalizaran más que los terés principalmente para los funcionarios de gobierno blancos. su grupo de control de personas pobres con hogar. el de ser criminales y el de estar emocionalmente COMUNITARIA PARA LOS perturbados.000 excursiones en la comunidad. ban que los individuos podrían ser readmitidos en una nistradores del caso en alguna extensión para los indi. es de in. (La intervención en crisis es tratada después. Por lo común. el sistema de justicia y los profesionales de la salud mental necesitarían tener un enfoque más creativo e integrador para su cuidado (Po. psicólogos que están en la comunidad diseñar e imple- nalizados) sigan viviendo en instituciones. Cowen. a que las casas de atención se benefician financiera. La industria de las casas de aten. Aproxima.15 millones de pacientes antiguamente hos. 1985). que hacen los psicólogos comunitarios. Public health servi- ce. talmente. trastornadas mentalmente. estas casas a menudo no regresan a los pacien. se pretende que los programas . programas u la criminalidad más que un método de rehabilitación. PSICOLOGÍA COMUNITARIA 359 Cárceles y prisiones lud pública de Estados Unidos) (U. Segun- casas de grupo y casas familiares de cuidado. con respecto a la supervisión terapéutica o médica. esto es. Es justamente lo damente 1. sidentes tanto como las casas familiares. los programas modelo tienen objetivos centrales. Esta sección pitalizados viven en casas de atención (Bootzin. 1980). De acuerdo las cárceles y prisiones están mal equipadas para pro. do. proveen poco criminal fueron los que más se usaron. Las pri. 1989). la mayoría del personal de las instalaciones más de 30 camas) proveen programas diseñados para me- correccionales no tiene capacitación en salud mental. 1989). mas comunitarios hacen de tales programas algo exito- tes que antes estaban hospitalizados a los hospitales o a so? Price. Durante un perio. Silverman y Baumohl (1989) examinaron y trastornados mentalmente crónicos y encontraron que describieron estas instalaciones en California. con el grupo Segal. cluyen grupos de apoyo. los hombres recurrieron a 11 una atmósfera y un estilo familiar y por lo regular es diferentes sistemas de servicios. horas de dormir. la comunidad y las intervenciones para esta población. Lorion y Ramos-McKay (1988) ofrecen las comunidades. es de incumbencia de los sacados de los hospitales psiquiátricos (desinstitucio. Entre más grande es la ca- por lo que están más interesados con los asuntos de sa tiende a ejercerse más control sobre los residentes que custodia. los programas están diseñados para alterar la tra- damente 500. Tal vez debido bes psicosociales y manejo agresivo de los casos.) Las casas de grupo comúnmente son un poco más La mayoría de los psicólogos está de acuerdo en que grandes que las casas familiares de atención. tiene do de dos años y medio. Primero. estas casas atienden a la población de porcionar servicios terapéuticos para quienes presentan edad avanzada y tradicionalmente no controlan a los re- trastornos mentales (Freeman y Roesch. in- a largo plazo para los trastornados mentalmente seve. jorar las habilidades sociales. Aproxima. En otras palabras. familiar de atención es tradicionalmente pequeña. Tal vez si las prisiones alojasen a las personas el que ejercen las casas de los grupos pequeños. Shadish está dedicada a revisar las ubicaciones alternativas en y McSweeney. 1989). zo. LOS TRASTORNADOS MENTALMENTE Cuando los psicólogos comunitarios critican a otros Casas de atención profesionales debido a los tratamientos inadecuados a Es irónico que la mayoría de los individuos que fueron los trastornados mentalmente. Desafortunada. están enfocados a Casas de cuidado y de albergue grupos específicos cuyas fortalezas y riesgos son bien Estos albergues con base en las comunidades incluyen conocidos por quienes desarrollan el programa.. intervenciones en crisis. INTERVENCIONES COMUNITARIAS C O N grebin y Regoli. ción es actualmente el sistema más grande de cuidado En la actualidad hay varios programas alternativos. Algunas de las casas más grandes (de Más aún. al. algunos de estos a menudo para alojar a las personas trastornadas men. ellos. La casa estuvieron internados en las cárceles. ¿Qué características de las intervenciones y progra- mente. algunos lineamientos. mentar intervenciones alternativas. clu- ros o persistentes (Bootzin et. el mismo estudio demostró que los servicios del bién es poco probable que estas casas conduzcan progra- cuidado de salud mental que dichos hombres recibieron mas diseñados para hacer a los residentes más indepen- fueron sólo servicios de cuidado en crisis de corto pla. Tam- mente. albergues siguen sin estar regulados en varios estados. Los servicios de justicia ocupada por el propietario. dientes o para mejorar su bienestar como residentes.S. Diamond y Schnee (1990) rastrearon a los Segal. En la mayor par- siones por lo general toman un método retributivo para te de estas casas de grupo hay pocas reglas. Aunque estas casas pueden ser más pequeñas Parece que las cárceles y prisiones se usan demasiado y más íntimas que las casas de atención.000 individuos con trastornos mentales yectoria de la vida de las personas que participan en crónicos residen en estas instalaciones (Servicio de sa. fiere a otra percepción relacionada Éste es el concepto mando otros grupos reconocidos de apoyo. familiares y otros asociados de los cuales probablemen- ras redes de apoyo formadas en Estados Unidos. Dichos pro. social tiene efectos directos. grupo de apoyo formal. tas que otros realizan cuando prestan asistencia. Se considera en general que el apoyo social mejora De hecho. Otro grupo que más se investiga en la bibliografía y se refiere a la muy conocido es Alanon. Otro es Dro. 1996). tales como psicoterapia. Los programas ron varios de estos beneficios. o entre la hospitalización y la dada de alta para ir a un fenómeno de dos sentidos. Los programas exitosos brindan a los par. pueden mo éste influye tanto en el apoyo como en la atención ocasionar que la trayectoria de una persona se frene o que reciben (Shumaker y Brownell. co- bios que producen estrés y. se mueva en forma descendente (Duffy y Wong. coholismo. si es que John Cassel (1974) y Gerald Caplan (1974) identifica. la familia) que ya están en varios beneficios. con los demás. Al igual que la da al siguiente. es más conductista en el sentido de los amigos que real- cer que son alcohólicos. duo bien relacionado tiene muchos amigos. Este más y para darles consejos sobre cómo enfrentar el al. sino también con los profesionales en el campo. En un principio parece que el apoyo grupos de ayuda mutua. a recuperarse del alcoholismo mente proveen apoyo. Esto es. por consiguiente. buena revisión de los modos por los que el apoyo so- yo. cial que lo hace valioso (Duffy y Wong. por lo que es im. cuando los miembros . el apoyo social es reconocido como algo la transición entre la escuela secundaria y el bachillera. portamientos para enfrentarse mejor a la vida en los re- más. El apoyo social también a otras comunidades y a otros grupos.360 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA apunten a un cambio a largo plazo en lugar de a uno a do que el apoyo social no necesita tener lugar en un corto plazo. Shumaker y Brownell (1984) revisa- el lugar y que fortalecen estos apoyos. Alcohólicos Anónimos (AA) fue una de las prime. El primero y más impor- exitosos son constantemente monitoreados y evaluados tante en relación con lo que se está discutiendo es el de forma que puedan evidenciar su éxito. Los te obtendrá apoyo. que a más eficiente los problemas cotidianos. plazo con un psicólogo o un psiquiatra. como la heroína. 1984). miembros vas. A partir de AA. se han for. Esto es. es cómo o por qué es efectivo el apoyo social. acaso lo es. incluyen a individuos en con. puede tener el diciones similares que se juntan para proporcionar efecto de incrementar directamente la salud o los com- asistencia y apoyo emocional y de otros tipos a los de. El concepto de apoyo social incluye varios subcon- ceptos. también conocidos como grupos de autoayuda o cial puede operar. La implantación social es el número o cantidad Grupos de apoyo de conexiones que un individuo tiene con personas que le importan que puedan ofrecer asistencia. Las transiciones de la vida. y algunas veces tan útil como la psicoterapia a largo duos puedan hacer una transición de un suceso de la vi. santes por parte del individuo afectado. El apoyo social percibido se re- y a prevenir la reincidencia. Un indivi- El apoyo social y los grupos de apoyo no son ideas nue. Los investigadores contemporáneos han reconoci. ceptores del apoyo. son acontecimientos memorables o cam. Brownell y Shumaker (1984) proveen una ron y describieron el apoyo social. El apoyo decretado es la disponibi- miembros de AA. el apoyo es to. los programas modelo aprovechan los apo. 1996). Los miembros se ayudan entre sí a recono. que hace lo mismo para los que se qué tan disponible y qué tan adecuado es el apoyo so- están recobrando de las adicciones a otras sustancias. apoyo social que por lo general sirve para mejorar la gramas se pueden transportar completamente o en parte autoidentidad y la autoestima. los amigos y los familiares tam- ticipantes nuevas habilidades para enfrentar de manera bién pueden proporcionar un apoyo informal. Un segundo tema en la bibliografía del apoyo social Tales grupos de autoayuda proveen apoyo social. que es de naturaleza transaccional. o los alcohólicos recuperados. se lidad del apoyo real. en el que el apoyo pro- la comunidad. probablemente al ampliar portante que la información acerca de estos programas y aclarar la comprensión de los acontecimientos estre- sea compartida no sólo en publicaciones psicológicas. que proporciona apoyo a las apreciación de uno de estar confiadamente conectado familias y a los amigos de los alcohólicos. el bienestar de los individuos involucrados y provee yos naturales (por ejemplo. es la percepción de gadictos anónimos. Se refiere a las acciones concre- juntan una o dos veces al día para dar apoyo a los de. visto afecta tanto el funcionamiento del individuo. sirve para reducir la tensión. Por ejemplo. tipo de apoyo va más allá de tener meramente amigos. Los programas menudo es tan útil como los grupos de apoyo formales también proveen apoyo social de forma que los indivi. Los grupos de apo. En otras palabras. El apoyo social algunas veces puede convertir las mientos de apoyo promulgados o existentes. indirectos. de estos efectos son el vehículo terioro. 1986). Shinn y na o si todos combinados son efectivos. logró salir adelante de esa experiencia. apoyo financiero y conse- caídas alcohólicas y que él no es una mala persona. cuando un individuo que ha sido sacado o la disponibilidad de éste. ISSB en que éste pregunta acerca de los comporta- dor. 1981). o ISSB (Barrera. El inventario de las conductas socialmente res- ceptores a sentir menos tensión o a percibir de modo paldadas (The inventory of socially supportive beha- menos severo los sucesos estresantes. un amigo le puede hacer recordar al paciente que nes de apoyo en una escala de cinco puntos. si acaso hay alguno. Mientras que sus colaboradores también nos recuerdan que en Esta- los investigadores continúan explorando este tema fér. los psicólogos todavía no saben cuá. Éste puede funcionar para ayudar a los re. Debido a que hay ciertas disputas sobre talmente a seguir con su régimen de medicamentos de. acerca de la familia y los amigos. están proporcionan. . Se han desarrollado una variedad do apoyo social directo. puesto que autoayuda. sistencia interna adecuadas. de medidas. 1984). Los auto- en alguna otra ocasión cuando el psicólogo no estaba res reportaron una confiabilidad test-retest y una con- disponible. cuando quien tiene un trastorno mental no puede por El concepto del apoyo social siempre tiene contro. cuando la persona que proporciona el En otras palabras. que aquél cuestiona acerca de la probabilidad de apoyo Por ejemplo. Lehmann y Wong. apoyo insinúa que el que lo recibe debe admitir un de- les. 1987). pero éste se encuentra de vacacio. hay una expectativa de los estudios disponibles usan diferentes poblaciones. cuando se brinda ayuda. diversas razones retribuir al que le proporciona el apo- versias en la bibliografía. Coppel. pero las propiedades psicométricas siguen El apoyo social también puede proporcionar efectos siendo examinadas (Fiore. mientras experiencias positivas en más positivas o más alegres. El SS-B difiere del Un último efecto del apoyo social es el de acelera. momento equivocado o cuando se percibe como algo Ningún estudio ha demostrado con exactitud los que amenaza la autoestima. los reactivos Otro efecto del apoyo social es el de amortiguador o de la muestra incluían: "estuvo bien para usted (física- de mejora. PSICOLOGÍA COMUNITARIA 361 de la familia alientan a los individuos trastornados men. asistencia práctica. del internado y tiene éxito durante el primer mes de su Otro asunto relacionado con el apoyo social es que vida independiente. que ésta será reembolsada. por ahora es suficiente reconocer que todos cual. en las que la reciprocidad es imposible. por lo que las interpretaciones de los estudios no se estatus más bajo hasta que ocurra el reembolso. apoyo social. afligido se está enfrentando a la vida tan bien o mejor Una segunda escala es la Escala de conductas de que otros individuos que se encuentran en la misma si. Esta situación algunas ve- así como también diferentes metodologías y estadísti. los amigos pueden hacer comenta. una escala de 40 reactivos sobre la que los encuestados sultar a su psicólogo. no sorprende que haya un desacuerdo bido a que así funcionarán mejor. Sandler y Ramsey. a una persona con un diagnóstico Riedel y Stewart. es cuando una persona trastornada mentalmente desea con. vos. viors). Esta escala de 45 reactivos dual (depresión y alcoholismo) sus amigos en AA le toca cinco modos de apoyo: apoyo emocional. Más aún. Becker y Cox. le puede servir mejor al individuo la ayuda profe- temas relacionados con el apoyo social y los grupos de sional (esto es. zación. ces coloca a la persona que la recibe en una posición de cas. no amenazar la autoestima). acerca de su medición. nes del apoyo social para los lectores interesados. El apoyo es amortiguador debido a que un mente) en una situación estresante" y "le asistieron pa- amigo o miembro de la familia nota que el individuo ra establecer una meta para usted". entonces el apoyo social es algo que actúa en particular más importante por el cual el apoyo funcio. reportan la frecuencia con la que recibieron las accio- nes. Otro asunto relevante es la medición del no se espera una reciprocidad. Examinemos más sobre los yo. Las in- rios positivos y hacer que este éxito sea más feliz para el vestigaciones han demostrado que cuando se da en un individuo que recientemente recobró su independencia. Por ejemplo. tuación. Shinn pueden comparar. detrimento (Shinn. sociali- pueden hacer recordar que muchos otros han tenido re. puede tener efectos noci- efectos del apoyo social o de los grupos de autoayuda. cómo medirlo. Entre otras. no siempre es útil para la persona que lo recibe. Tebes y Kraemer (1991) exploraron y sus colaboradores sugieren que bajo circunstancias con más detalle esta complejidad de las investigacio. por ejemplo. apoyo social (Social support behaviors scale) (Vaux. Los encuestados reportaron en forma separada que sólo tuvo un momento de aparente debilidad. sino jos. Por ejemplo. dos Unidos existe una norma de reciprocidad por la til y popular. Las casas club de proporcionan los cuidados a los trastornados mental. como concluye Glickman. Ningún estudio la vida diaria de los miembros. rados de un internado. Tal bido a que algunos miembros están tan deshabilitados educación antiestigmas es importante en la humaniza. . parte de los clubes operan democráticamente puesto tribuyen significativamente a la explicación de los sen. el psicólogo clínico puede preparar al miembro tación a los miembros. así como de indicar la nece. como las críticas y el tal y para los miembros de la familia de un trastornado distanciamiento de los amigos. sino también educación acerca de la familia para que enfrente la posibilidad de que se den de las casas club para los profesionales en salud men- interacciones sociales negativas. Massachussetts no sólo proveen apoyo social y capaci- mente. Una de las implicaciones clínicas es que cuan. Koeske y reintegrarlos exitosamente en la comunidad. También se puede enseñar a Club (National Clubhouse Expansion Program). Esto se logra al ofrecer un am- gó tanto las interacciones sociales positivas como las biente de apoyo protector (usualmente) de día y a que negativas y sus efectos sobre la salud mental de los in. 1995). sino también para los cuidadores Por consiguiente. Este grupo investi. cau. quienes comúnmente reciente demuestra esta situación mejor que el de son personas con trastornos mentales que fueron reti- Rauktis. Las conclusiones principales de Rauktis. De hecho. 1992).. to fenomenal durante las últimas dos décadas. pero que no se limitan al entrena- ser una fuente de frustración y de conflicto. los individuos trastornados mentalmente con el fin de neral. 1992). no hacer obligatoria la participación en las actividades. Los amigos y familiares con relación a las políticas. una salud mental ma. Otra forma de intervención para los trastornados men- de convertirse en algo angustiante. setts estableció un programa inicial de 18 casas club en do se trabaja con miembros de familias que son los que todo el estado (Dudek y Stein. Massachu- nitarios.362 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA Un asunto final es el de la persona que proporciona Clubes psicosociales el cuidado. Aunque en general las inves. entre otros asuntos. que la elección en los programas diarios es esencial de- sas y tratamientos de los trastornos mentales graves. Para ellos. La preparación puede mentalmente. una relación muy cercana también puede que pueden incluir. nes comunitarias diseñadas para mejorar la calidad de ma adherido a los trastornos mentales. ron hospitalizados una red de personal de apoyo social tigaciones apoyan los efectos benéficos directos del y de otros miembros. así como por el estig. hay tantas casas club disponi- ayudar a los cuidadores para que prevean qué indivi. es importante educar a la pleo. que tienen que ver con la sidad de una escucha empática. por sus enfermedades que son incapaces de participar ción de los trastornos mentales. el Programa Nacional de Expansión de Casas cial positiva que negativa. em- En un nivel comunitario. una extensa red de casas club. talmente que está basada en la comunidad es un club. ya sea miembro de la familia o un amigo. activamente en todas las actividades de la casa club. Los programas intentan tienen una salud física deficiente. pero las interacciones sociales metas de la psicología en comunitaria. Por ejemplo. espacio. fondos y autoridad. red de cuidadores de apoyo. proveer una intervención basada en la comunidad para la y una calidad de vida más baja que la población en ge. miento en el manejo de la vida y de habilidades inter- gación muestra tradicionalmente que los cuidadores personales (Mastboom. debido a la deman. los programas reúnen algunas de las proveen los cuidados. y se los cuidadores la manera de solicitar cambios en el han desarrollado estándares para el establecimiento de comportamiento de otros. La mayor Tershko son que las interacciones sociales negativas con. Glickman (1992) sugiere necesitan estar informados acerca de los síntomas. que sus miembros toman la mayor parte de las decisio- timientos de angustia y depresión de las personas que nes. Por ejemplo. no sólo para el indivi. bles en Estados Unidos que hay una organización na- duos pueden ser más bien una fuente de interacción so. 1992). elección de miembros. cional. La investi. es mejor (Rauktis et al. provee a menudo actividades prevocacionales. Nadie Los resultados de este estudio tienen implicaciones sabe cuántas existen. positivas no tienen una contribución significativa a los Tales organizaciones han atestiguado un crecimien- sentimientos de la salud mental. Koeske y Tershko (1995). duo que los padece. Los da de cuidado por parte de una persona mentalmente clubes psicosociales o las casas club son organizacio- enferma en condiciones graves. De este modo. el dar apoyo social intenso y continuo pue. así como actividades estructuradas apoyo social. pero en algunas localidades hay tanto para los psicólogos clínicos como para los comu. esas casas (Propst. actividades típicas. Su dividuos que cuidan de un miembro de la familia con membresía también les da a los individuos que estuvie- un trastorno mental grave. A menudo la policía no está capacitada para enfrentar las situaciones relacionadas con la salud Otras casas club se especializan en el adiestramien- mental y domésticas. 1992) sugiere que esto acentúa el costo-eficien. sino que se llama a la programas de tratamiento.UU. Has- llar acuerdos acerca de cómo operará cada uno de ellos tie. El diagnóstico dual es algo común entre los tras. en situaciones de crisis. tervención es bastante diferente de las intervenciones mas educativos (universitarios y postécnicos). 74% de ellas requiere flexibilidad y versatilidad. los miembros bros. deberán desarro- educación universitaria y postécnica (Dougherty. 1992). Tal forma de como resultado la utilización de menos tiempo de los empleo no está exenta de controversias. Se establecen coberturas semanales En muchas comunidades estadounidenses. en forma colectiva.. Olivero y Hanson (1994) sugieren que difícil en lugar de menos difícil. ¿Son efectivos tales clubes psicológicos? Un estu- dio examinó los efectos de los miembros de la casa La meta principal de las intervenciones psicológicas club sobre los participantes desde antes de que fueran en crisis es ayudar a la gente con estados agudos de an- miembros hasta después de serlo. datos de la ley de los Centros de salud mental comuni- kinson. De químicas a menudo es etiquetado como MICA. El programa por lo general dio que alguna vez los rechazó (Bilby. este tipo de in- los participantes siguieron enrolados en los progra. El empleo de transición ayuda a los miembros ba al equipo de voluntarios adiestrados para que les a ser admitidos lentamente de nuevo a una sociedad ayudaran en la crisis. policía (Baumann. después de su participación. bido a la urgencia de las crisis y a que el responder a cativas demostraron que después de 6 meses. y que clínicas tradicionales como la psicoterapia. 1992). Algunos han argumentado que la la gente adiestrada podía resultar eficiente en una va- transición a un empleo de tiempo completo se hace más riedad de crisis. De- estudios de los clubes que proveen oportunidades edu. esto no es un buen uso del tiem- to para el trabajo (Vorspan. Paredes y Hepe- dictos Anónimos y a los Alcohólicos Anónimos. Corrigan y colaboradores dos. 1992). radas para las entrevistas de trabajo y mejoraron su ca- tico dual de un trastorno mental y de abuso de sustancias lidad de vida anterior. cuan- combatir la delincuencia. 1992). ya sea dentro o fuera de crisis doméstica o de salud mental. por una diver- policías en cada caso. taria (Community mental healfh centers act). Esto es consistente en parte con uno de los man- miembros que después de serlo. Brown. El investigador (Wil. cuando un sobre drogas para los miembros que desean mantener. Algunos clubes enfatizan la lud mental y que. También se ofrecen contactos con otros al profesional en salud mental. 1987). antes de ser 1984). Los datos de otros nible 24 horas para los trastornados mentalmente.) Schartzer este modo. ya que la hos. no se llama se sin drogas. PSICOLOGÍA COMUNITARIA 363 Debido a que estos clubes han proliferado reciente. las casas club pa- describe un programa llamado "Make life count" ("Hacer recen ser bastante efectivas. Schultz. un oficial llama- del club. worth. do se establece un programa de trabajo y se ofrece Bauma y colaboradores adiestraron a voluntarios de la adiestramiento prevocacional.0 (calificación en EE. que la vida cuente"). algunos de ellos han sido capaces de volverse ción media promedio de 3. zó las habilidades para encontrar trabajo. El resultado también indicó que sidad de razones. Bernard y Broadhurst. en el que se discute abiertamente el abuso de las sustancias. del club crearon habilidades significativamente mejo- tornados mentalmente. A menudo hay algún ti- comunidad en técnicas de seguridad e intervención en po de situación de empleo de transición que consiste en crisis. Cuando la policía era requerida para un caso trabajo de medio tiempo pagado. Schartzer (1992) describe un club psicosocial que (1992) también encontraron que en un club que enfati- se especializó en el abuso de sustancias entre los miem. A menudo el adies- po de la policía dado que su finalidad principal es tramiento tiene lugar en un día laborable normal. que no cia de los programas de las casas club. En un programa innovador. gustia y brindarles el apoyo suficiente para evitar que traron que los participantes fueron hospitalizados por desarrollen un estado de angustia crónico (Slaikeu.) más especializados o de ofrecer programas especializa. 36. razones psiquiátricas cinco veces más. Los prime- . debido a los empleos la policía puede y debe llamar a los profesionales en sa- de transición (Bilby. Los resultados mos. de esta evidencia inicial. y los nuevos miembros son Intervención en crisis cuestionados sobre dicho abuso en su valoración y pro- yección iniciales. significa más que el cuidado de emergencia esté dispo- pitalización es muy costosa. (Doughtery et al.8% continuó después de 18 meses con una califica- mente. individuo se encuentra en estado de crisis. que incluyen a los Droga. 1992). (Los individuos con el diagnós. Es- del suicidio? Aquí es necesario ser cautos debido a que tos equipos a menudo van a la escena de la crisis para es difícil llevar a cabo esta investigación. Por lo general. 1993). era más pro- bable que diminuyeran las tasas de suicidios durante Un segundo estudio también ha demostrado que los los seis años en cuestión. miento de la angustia de la persona que llamó.000. sin embargo. Las 24 horas del día había en las líneas tele. 1990). aparte de esta cantidad. gran parte del trabajo en sito de la prevención del suicidio. crisis ayudan a la gente a enfrentarse a más cosas que 3. Valoración o evaluación de la naturaleza e intensi. Fueron grabadas y codificadas las comunidad. Un recien- tendencias suicidas. Estos individuos simplemente no te estudio ha examinado la efectividad de la interven- pueden esperar. Por ejemplo. en este orden fueron los que proba. algunos equipos se especializan en los ser- las intervenciones en crisis. los servicios de de la persona que llama). No sólo se trata de que estos servicios auxilio". Las correlaciones fueron calculadas entre programa (seis meses) fue significativamente menor la presencia de los servicios de crisis en 1985 y 1991 que las admisiones durante el mismo periodo durante y los cambios en las tasas de suicidio durante ese tiem- los dos años previos. Integración emocional (respuesta a las emociones Como se mencionó anteriormente. adultos con trastornos mentales. Parecía tes externos. Bengelsdorf. es realizar una intervención inmediata. siones en hospitales pudieron haber costado al menos. Algunos estudios utilizan vicios de salud mental para niños y adolescentes. Aunque sus servicios nes de crisis a corto plazo: en crisis costaron más de $54. otros $43. Caughey. naron específicamente si era útil para el equipo añadir Leenaars y Lester (1995) realizaron estudios a gran es- psiquiatras (quienes. de escuela (Weinberg. aunque pueden ser caros. Los resultados indicaron que el número los centros de crisis han cambiado las tasas de suicidios de admisiones a los hospitales durante el periodo del en ese país. sino que fónicas personal voluntario. en una variedad de situaciones. En las grandes difícil encontrar grupos de control para los estudios de ciudades. Varios tipos de intervenciones para las crisis han ayudado a los individuos en las co- específicas a tomarse. Al abandonar el equipo el psiquia- po. podrían proveer me- cala en todo Canadá para determinar si la presencia de dicamentos). Un ejemplo de ¿Son efectivos estos esfuerzos para la prevención esto es el método del equipo de salud mental móvil. realmente son de costo-efectivo. Ahora. Solución de problemas o enfocarse en las acciones las tendencias suicidas.000 (USD). 2. terrorismo internacional (Lanza. por ejemplo. por . Reding y Raphel- son (1995) evaluaron el efecto de un equipo de agudas y muy dolorosas. Exami- participantes para compensar los problemas del diseño. capacitado para intervenir también estos servicios están diseñados para intervenir en los casos de crisis. Las correlaciones indicaron que entre más servicios tra. desastres militares (Mc- blemente terminaron en éxito. debido a que sus crisis a menudo son ción psiquiátrica móvil de 24 horas. ya no se realicen exclusivamente por teléfono. 1986) y desastres aéreos (Kroon y Overdijk. Un estudio usó un diseño intervención en crisis de 24 horas con relación al núme- anterior-posterior (pre-post) y una gran cantidad de ro de admisiones psiquiátricas en los hospitales. esto es.00 (USD). suicidios potenciales. se sabe que la hospitaliza- conversaciones de los voluntarios para determinar la ción es más cara que los tratamientos para los pacien- secuencia y utilidad de los pasos en el proceso. Echtering y Hartsough (1989) monitorearon efectivo para alejar a los pacientes de las admisiones 59 llamadas en una línea con personal voluntario para hospitalarias y acercarlos a tratamientos basados en la los casos de crisis. nos otros en el abuso del alcohol y otras sustancias o en co ético tener en lista de espera a los individuos con la violencia doméstica y así sucesivamente. los casos de crisis se realiza cara a cara. no únicamente en los lio fueron establecidas con el único y principal propó. Kaye y Orlowski (1993) examinaron si un ser- ciones telefónicas es tan efectivo como el cómo y el vicio profesional de intervención móvil en crisis fue cuándo. de crisis estaban presentes en una región. Muchas de estas líneas de auxi. se incrementó nuevamente el número de admisiones. 1987). las admi- 1. También se ha estudiado si el sistema de interven- Church. munidades a enfrentarse con los accidentes mayores Estos tres pasos. podría ser po. en el aligera. dad de la crisis. programas de intervención en crisis. algu- pacientes en lista de espera. Fueron rastreados durante seis meses 50 haber tres fases importantes en este tipo de intervencio. Los servicios de crisis han crecido más allá de su nalmente servicios telefónicos de 24 horas o "líneas de modelo inicial.364 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA ros programas de intervención en crisis fueron tradicio. De este modo. la ba- ción y los refugios temporales para las víctimas de vio. 76% de los pacien- miento asertivo comunitario (TAC). así como los tratamientos en vivo. Por una parte. 1991. asegu- lencia doméstica. asesores independientes. Más aún. mantiene contacto con el paciente o cliente. al. desde el inicio de la década de tomar la delantera. fue en su origen diseñado como al- los trastornados mentalmente involucran el manejo del ternativo a la hospitalización. Han proliferado. donde quien lo maneja. 42). semejante a la psicología comunitaria. Los pacientes mismos reportaron una mayor satis- es más pequeña. 10 pacientes para un manejador. por ejemplo un trabajador muy de cerca con los pacientes. menos contactos con la primer programa de tratamiento asertivo comunitario policía y situaciones de alojamiento más estables. nos días en prisión o cárceles que los miembros de un . do con cada paciente y sus circunstancias únicas. los pacientes de un centro de entrada por salida. Bond y asociados (1990) encontraron conocido como manejo intensivo del caso o trata. Debido a que trabajan caso. que.. Los pa- yo intensivo al paciente. ja relación (en porcentaje) de personal-paciente. nitaria. El facción con el programa TAC. Dvoskin y Steadman no haya sido reconocido de manera más completa por (1994) encontraron que los pacientes TAC pasan me- los psicólogos comunitarios debido a que apoya algu. y ha. Mowbray. por lo que adopta un método ecológico. vir en comunidad. les enseñan las habilidades de la vida cotidia. el TAC utiliza el tratamiento de jeres. Essock y Kontos (1995) también gan la mayor parte de su trabajo en las casas y vecinda. una prevención secundaria. pero ésta es más hospitalizaciones y menos días de estadía en el hospi- intensa y la carga de trabajo del caso tradicionalmente tal. los años setenta. especial. Es. los miembros del per- social. tales como las compras en la tienda de comestibles tificar las necesidades del paciente. y mentos. El TAC ha surgido En un estudio más reciente. p. En la dos aproximadamente a la mitad de lo acostumbrado y mayor parte de los programas TAC también se desea fue menos probable que estuvieran sin una residencia incluir a los pacientes más difíciles. Aunque el TAC no es un programa principal- Muchas intervenciones basadas en la comunidad para mente preventivo. sino que se requiere que dejen ficaciones en los pacientes por sus habilidades para vi- el medio confortable de sus hospitales y clínicas. Los lineamientos TAC también incluyen la capitalización Manejo asertivo del caso de las fortalezas de los pacientes en lugar de las debili- dades. Finalmente. encontraron que los pacientes TAC fueron hospitaliza- rios de sus pacientes" (Bond et. la intervención en las crisis por viola. después de un año. permanente al compararlos con los pacientes en los ser- Mowbray (1990) expresó su sorpresa de que el TAC vicios estándar. 1991. tiza la integración de los servicios para el paciente. (1995) encontraron que una fuerte alianza entre los ma- todos de rehabilitación reconocidos para individuos nejadores de casos y los pacientes fue asociada con una gravemente enfermos mentalmente (Bond. PSICOLOGÍA COMUNITARIA 365 mencionar unas cuantas situaciones de crisis. Debido a que el TAC enfa- realizan el seguimiento de sus regímenes de medica. sonal del TAC pueden detectar las primeras señales de tos manejadores a menudo actúan como consejeros del alerta de la tensión del paciente o de las fases agudas paciente. El TAC es del funcionamiento tal como fueron calificadas por bastante diferente de otras intervenciones. Tal vez nas de las principales doctrinas de la psicología comu- otra gran área de expansión es la de los asuntos de mu. el TAC también es y así sucesivamente. la bibliografía en la materia le ha Las investigaciones preliminares sugieren que el puesto atención al manejo asertivo del caso. 1990). en general. como intermediarios para conseguir ayuda de los trastornos. ra que cada miembro del equipo está bien familiariza- mediatos. Esta técnica de manejo del ca. cientes TAC promediaron significativamente menos so es similar a otras formas de manejo. debido a que se requiere un método integral para iden- na. por Stein y Test (1980). Wisconsin. que fue desarrollado hace más de veinte años en Madison. volucrados en un centro de entrada por salida. también TAC es efectivo. donde la carga tes TAC siguieron involucrados con dicho tratamiento. el programa provee para el paciente en otros servicios de la comunidad. Recientemente. Witheridge. Neale y Rosenbeck ahora como uno de los principales tratamientos y mé. gravedad reducida en los síntomas y una mejora global Dincin y Wasmer. de trabajo del caso es lo suficientemente pequeña de en comparación con 7% de pacientes que siguieron in- forma que quien maneja el caso pueda proveer un apo. Las fuertes alianzas maneja- mente en que los profesionales de la salud mental no dor-paciente también dieron como resultado altas cali- sólo "están autorizados. que a menudo proveen consejos in. Las familias méxico-es- sos integrados con la rehabilitación psicosocial dieron tadounidenses que participaron fueron consideradas como resultado un funcionamiento más alto en el pa. algunos pro. de ser así. con el fin de reducir su dependencia TAC parece ser altamente exitoso. enseñan a los pacientes cómo identificar y resolver por lizan las investigaciones del TAC. Sin embargo. encontró que en que los niños tienen en sus manos la clave de nues- el consumidor del TAC sigue teniendo poco apoyo de tras comunidades futuras. en un estudio donde obtuvo datos de 107 pa. Farley y prevención primaria. ya que comienza con los niños al Jackson (1994) encontraron que los manejadores de ca. ounces of prevention). Hace notar que se sí mismos los predicamentos basados en la comunidad. sobre esta sugerencia. y/o no prestan atención a sus padres. necesita. pleo y la estabilidad en el alojamiento. En otras palabras. Los manejado- Sin embargo. las críticas. en el Centro de desarrollo de la relación padre-hijo de dos por el TAC. Kinney. este tratamiento no ha estado libre de res de casos. mos examinar los efectos a largo plazo de las diversas En resumen. munidades. catorce libras de prevención (Fourteen TAC con los esfuerzos de rehabilitación psicosocial co. con trastornos mentales. el programa fue realizado principal- . Macias. necesita continuar afinando los programas. éste fue diseñado para este grupo específico de fami- focado a los problemas para quienes tienen trastornos lias. en primera instancia. Toro (1990) criticó la forma en que se rea. En efecto.366 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA grupo comparativo. se desarrolla un círculo vicioso de cia en el manejador de casos TAC. necesitan periodos de seguimiento más largos después de forma que se hagan más independientes del sistema de que se utiliza el TAC. los tratamientos asertivos comunitarios intervenciones. los niños constituyen desalentador en las relaciones familiares. casos interactuaron más con otros profesionales que con otros miembros de la comunidad. además (1993) también han apoyado que se pase de un manejo de ser consistente con la psicología comunitaria. quienes encontraron que los manejadores de EL FUTURO DE LAS COMUNIDADES: los casos pueden estar sirviendo a algunas de las mis- LOS NIÑOS mas funciones que tradicionalmente eran proporciona- das por las familias de los trastornados mentalmente y La mayor parte de los programas discutidos hasta aho- de este modo el TAC puede tener un efecto adverso o ra son para adultos. Existe que en realidad los pacientes no estén siendo fortaleci. otros respon- De hecho. seguir las rehospitalizaciones como TAC ofrecen una gran esperanza para los enfermos una medida del éxito o del fracaso y examinar otras mentales que son retirados de los hospitales. aun con el TAC. les. la dependencia de los pacientes en el hospital den a estos niños en formas represivas o disfunciona- puede ser meramente reemplazada por la dependen. enfocados en la resolución de problemas. Entonces. Houston (Houston parent-child development center) un Para corregir el aislamiento social de las personas programa para prevenir el inicio de este ciclo (Johnson. el mentales severos. Corrigan y Kayton-Weinberg Una característica importante del programa. 1988). de los profesionales de la salud mental. año de edad y con sus padres. Cuando los niños son agresivos. Botterbusch un gran componente de las poblaciones de nuestras co- (1994). es realmente un programa de mo las casas club. los demás hacia los niños. Bond (1994) ha pedido más investigaciones ron la pobreza y el estatus de minoría. esto es. puede ser comportamiento antisocial y de rechazo social. También encontró que los manejadores de los relación a los niños. de salud mental. hiperactivos o temero- ciente la independencia y crecimiento de los pacientes. Brevemente cambiaremos las comunidades grandes y sigue estando socialmente nuestra atención al rol de la psicología comunitaria con aislado. Los factores de riesgo fue- cosocial. Otras críticas incluyen a las de Solomon y Draine PROGRAMAS ESPECIALES PARA (1995). El programa. y que casi todo el mundo está de acuerdo cientes TAC y 25 manejadores de casos. De este modo. sos. presentado en el libro mencionado fesionales de la salud mental han sugerido combinar el anteriormente. como que estaban en riesgo por el ciclo de comporta- ciente y menos sintomatología que la encontrada en los miento antisocial de los niños y por el rechazo social de pacientes que recibieron únicamente rehabilitación psi. es que de casos agresivo o asertivo a un manejo de casos en. los programas TAC pueden no apoyar lo sufi. Por ejemplo. pero se medidas de los resultados tales como las tasas de em. Mowbray (1990) Un programa para padres también comentó que el TAC podría no ser habilitador. ridos para asistencia. menos so en el que desarrollen cierto número de soluciones y la crítica. los miembros Varias habilidades parecen distinguir a los niños de una del personal visitaron las casas. ¿Hay progra- posible. Los niños de mujeres méxico-estadounidenses dejaran sus casas y control fueron más hostiles. lo hizo a través de sus padres. El Centro de desarrollo de la relación padre-hijo de además de las madres y los niños. se incluían más par. La ICPS se afir- balizaciones de sus hijos. sino que más bien. entre los que focaron en el entendimiento de la madre y del padre tienen problemas de comportamiento y de los que no del progreso en el desarrollo del niño y del impacto que los tiene. Se encontró que los niños del pulsividad. y que es- en estas familias reveló que era poco probable que las tuvieron involucrados en menos peleas. Un programa para niños El programa tuvo lugar en dos etapas. ¿se reduciría su tales como berrinches. como el para resolver un problema interpersonal. Las casas de las madres del ma partiendo de la premisa de que una persona que es- programa también fueron educativamente más enrique. Una habilidad es el pensamiento de solución los padres podían tener sobre su desarrollo. de obtenerla es probable que cometa errores por la im- gundo y quinto grado. ron que participar durante 550 horas. quecen el desarrollo. formas para resolver estos problemas a menudo son sionales. tá preocupada con la meta final más que con el modo cedoras. Usando una medida que no fueran allegados inmediatos eran consideradas estandarizada de la necesidad de una remisión para indeseables. cuando el niño tenía un año de edad. aunque esto significara realizar algunas de las mas que se enfocan principalmente en el niño para evi- actividades programadas en los fines de semana. lud de la comunidad. Los padres tuvie. blemas cognoscitivos interpersonales (Interpersonal acciones de madre-hijo y encontraron que las madres cognitive problem-solving) (ICPS) para hacer que los en el programa. usaron más las alabanzas. los juguetes y juegos que enri. ser el que dos niños pueden jugar con un solo juguete. El he- ticipantes de dos años de edad participaron dentro de cho de atenerse a una solución parece ser más crucial guarderías mientras que las madres acudieron a clases que el contenido de la solución en la determinación de sobre el manejo de la casa. La ICPS también . PSICOLOGÍA COMUNITARIA 367 mente en español. una investigación que fueron menos impulsivos y destructivos. Los niños también fueron evaluados entre se. Los par. edad tan temprana como los cuatro años. agresivos. solucionar los problemas de los niños. Aun otra característica es que. Shure y Spivack desarrollaron la Resolución de pro- Primero. Houston (Houston parent-child development center). comparadas con las madres de control. retraídos o barrio. sar los efectos de sus acciones sobre los demás. donde interactuaron en grupos. los miembros del personal no fueron profe. muestre un comportamiento programa expresaron menos sus impulsos reprimidos. También se invitó a los padres impulsividad y otros comportamientos disfuncionales? para que sugiriesen módulos del programa. y me- que las interacciones sociales de las madres con gente nos considerados con los demás. el equivalente a tres semestres de trabajo universitario. sobreemocionales. se frustre. En la prime- ra. y el crecimiento físico. Son notables los resultados a corto y largo plazos. niños no se enfoquen sólo en una solución a un proce- fueron más cariñosas. ticipantes del programa. 1988). como puede desarrollo del lenguaje. El tar que se desarrollen problemas de comportamiento? programa también fue muy intensivo. Tales niños a menudo no pueden sope- ron al centro. cooperativas de consumido. no les interesan los sentimientos de los demás (Shure y En el segundo año del programa. los padres y otros miembros diseñado para reducir los problemas de comportamien- de la familia fueron incluidos tan a menudo como fue to en niños. si el comportamiento del niño es problemático. fueron menos rígidas y alentaron más las ver. Estas sesiones se en. Se enseñó alterna: la habilidad para pensar en múltiples medios a los padres acerca de aspectos del desarrollo. más dependientes. los investigadores grabaron en video las inter. Los padres fueron educados Spivack preguntan: al mejorar estas habilidades para acerca del trato con los problemas de comportamiento. Por supuesto. En segundo lugar. Shure y res y cosas por el estilo. De forma Los niños que no pueden pensar en más de una o dos interesante. los investigadores encontraron que es que la transportación fue provista para los viajes de era más probable que los niños de control fueran refe- las madres al centro y para las visitas a la clínica de sa. agresivo o se retraiga de la situación. Spivack. fueron otras mujeres del impacientes. sopesen los pros y contras de cada una. Otra característica esencial del programa asistencia clínica. las familias llega. no siempre se apoya esta misma su- mente mejorados los comportamientos prosociales. la dividuo. bable que suceda en la psicología clínica. Los a una prevención primaria o secundaria. comunitaria es que éstos usan un programa multienfo- vieron las ganancias obtenidas. Usualmente se emplean varios métodos mostraron comportamientos problemáticos. estos resulta. puede decir colectivamente de estos programas? ra negociación de enseñanza: ayudar al niño a que en. era proba. . Los niños después dominan las habi. ya sea que hayan sido diseñados para ciente para enseñar la ICPS. de entorno o de grupo. los psicólogos comunitarios pue. entonces. lo método. igual que se reducen los comportamientos problemáti. en todas Ya se han revisado diversas intervenciones y progra. Sin embargo. Una segunda característica de las intervenciones los problemas de comportamiento durante el programa. los niños no sólo aprenden a la escuela y viceversa. personas. Por consiguiente. en la psicología comunitaria cierto número de necesitan ser los adultos mentalmente sanos del mañana. incluyendo. Los adiestrado. lidades interpersonales para resolver problemas al estar mientras que en la psicología comunitaria la población determinando historias y jugando roles. para las intervenciones clínicas. ¿Qué más se elementos específicos del programa incluyen la prime. situación que parece ser más efectiva que un so- importante de esto es que las conductas que se apren. De forma si- den evitar problemas de largo alcance en los niños que milar. cado. una limi- es importante en particular para los psicólogos comuni. tervenciones a gran escala en lugar de a las intervencio- Shure y Spivack encontraron que los cuatro años era nes de uno a uno. tación es que al combinar las modalidades de trata- tarios debido a que éste demuestra que el programa pro. usualmente sus intervenciones están enfocadas a un in- ria. identificar y luego ser sensible a cierto. En la psico- Los resultados del programa indican que al compa. vos a su modo. La mayor parte de ellos incorpora practiquen la terapia familiar. Por lo general un solo método de intervención es ble que los niños del programa fueran los que menos inadecuado. Primero. las intervenciones. los programas aplicados por psicólogos co- tienda algunas palabras clave tales como la diferencia munitarios a menudo están diseñados o hechos a la me- entre algunos y todos y de palabras condicionantes. los psicólogos ¿ Q U É ES LO Q U E SE PUEDE APRENDER comunitarios esperan involucrar a los padres de la ado- DE LA PSICOLOGÍA COMUNITARIA? lescente. o según si sus efectos se dirigían las madres actuaban como adiestradores del niño. por lo general. Por ejemplo. durante la bablemente puede ser transportado a otras comunidades. meta son grupos tan grandes como toda una comuni- res de los niños también son adiestrados para manejar dad. prevención (en lugar de tratamiento). logía clínica el psicólogo a menudo está capacitado en rar a los niños adiestrados con los niños del grupo de uno o dos paradigmas o en uno o dos modelos de psi- control. evaluación del programa se hace difícil determinar qué Estos dos programas resaltan que al trabajar los padres componentes causan la eficiencia. y diferencia es que en la psicología clínica la interven- así sucesivamente. ción tradicionalmente es diseñada para una persona. ya sea la madre o el maestro.368 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA asume que este tipo de pensamiento más productivo fa. Esto mismo es les como si. un niño que es destructivo o dominante. pero no limitando a la habilitación. de la psicología comunitaria es que ésta reconoce la por ejemplo. Este hallazgo los a enfrentarse con los demás. Lo más juntos. como también al padre de la criatura. ma intervención. en el caso de las adolescentes embarazadas. el psicólogo clínico a menudo relevantes y consecuencias potenciales de los problemas supone que mucha gente puede beneficiarse de la mis- hipotéticos. tradicional- mente participan en el programa. Por ejemplo. ta. En los seguimientos de uno y dos años se mantu. de este modo. En los niños del programa son significativa. así como a las in- cilita el ajuste interpersonal y la salud psicológica. en la resolución del problema dieron durante la ICPS parecen generalizarse de la casa cognoscitivo interpersonal. a diferenciar palabras tales como algunos y todos.. influir en los demás. La los sentimientos de los demás.. A menos que los psicólogos clínicos mas comunitarios. cierta variedad de principios de la psicología comunita. los niños del programa dieron soluciones más coterapia. originalidad o diversidad en la población. Por ejemplo. Tanto los maestros como niños o para adultos. no sólo los individuos en riesgo. Todos estos programas fueron efecti- la edad más temprana en la que el lenguaje era sufi. Otra característica de los programas de psicología cos. sino dos positivos se mantienen sin importar quién sea el que aprenden una infinidad de habilidades para ayudar- adiestrador. dida de las necesidades de sus pacientes. Esto es menos pro- e hijos en comunidades. al posición para la psicología comunitaria. miento en la psicología comunitaria. Entonces. dología de investigación de campo. también los pacientes encuen. la resistencia algunas veces pro. Leader. Hemos visto dónde se encuentra pe- cionalmente el paciente es el que tiene que reunirse con ro. en la psicología clínica tradi- tico y prometedor. familiares y Metodología de investigación aun de otros individuos faltos de afecto de la sociedad. así como Speer y sus colegas inves- psicólogo clínico. a lo lectores que los individuos embarcados en los esfuer. las poblaciones insinúa que un profesional no siempre sabe lo que es y las medidas específicas y las metodologías de inves- mejor. A menudo. con poblaciones más diversas. en. las oportunidades Otra propiedad importante de los programas comu- de empleo y las oportunidades educativas podrían pro- nitarios es que reconocen la importancia de la asisten- veer algo revelador. jan en red. no sólo las agencias encuentran dificultades Los psicólogos comunitarios también adoptan inclu- para mantenerse viables. De este modo. Ciertamente. viene de grupos grandes de ciudadanos. en ella. Entre más se cambie éste. las principales publicaciones de psicología comunitaria cesarios. siones de una amplia diversidad de grupos en sus in- tran dificultades al no recibir baterías de servicios vestigaciones. y encontraron que antes de 1988 únicamente cerca de . tales como delincuentes tes pacientes resbalan a través de las fallas en los juveniles. tigación usadas en la psicología comunitaria durante ción intensiva y a las licencias requeridas de los psicó. es más probable que ha. Por ejemplo. quo. Éstos incluyen el meta-análisis. Ningún concep- to ilustra mejor esta idea que la noción del apoyo social. cia y el apoyo de los no profesionales. el meta-análisis es descrito con más detalle en el capí- tre más novedoso es el programa. dos décadas diferentes. Fong e Iwamasca (1988) revisaron completas. En los estudios de campo por lo gene- Fairweather y Bill Davison (1986) les recuerdan a sus ral no hay manipulación de variables. En contraste. mente. George incrementaron. Esta tras que el número de estudios de campo en realidad se novedad algunas veces puede ser problemática. El concepto de apoyo social también tigadores (1992) examinaron los temas. Segundo. los lacionales. el ambiente ecológico del paciente. En el caso de la psi. cuentran los psicólogos clínicos en un paciente que una revisión estadística de la bibliografía existente en está pasando a través del cambio. mien- munitaria también son innovadores y creativos. los programas para combatir el abandono de los estudios PSICOLOGÍA COMUNITARIA: se llevan a cabo en las escuelas y los programas para HACIA EL FUTURO que las madres hispanas los realicen en sus casas y ve- La psicología comunitaria parece ser un campo energé- cindarios. PSICOLOGÍA COMUNITARIA 369 Otra característica de los programas comunitarios es venciones comunitarias necesitan estar completamente que por lo general las intervenciones son realizadas en integradas tanto dentro de la comunidad como entre sí. algunos análisis muy sofisticados programadores también pueden experimentar mucha y no experimentales están capturando en la actualidad resistencia. 1996). los mismos autores notan que en la actua- ya resistencia (Duffy y Wong. mente manipuladas disminuyeron con los años. Este cambio indica una tendencia hacia trabajar cios comunitarios necesitan estar coordinados. Para los lectores que buscan más información. lidad existen pocos estudios en la bibliografía de la psi- Probablemente la lección más importante de la psi. la psicología comunita- Cuando las agencias se mantienen aisladas o no traba. De hecho. Bastan. ¿hacia dónde va? Los atisbos de cambio en la meto- el médico en los territorios de éste. largo de los años hubo una disminución en el uso de los zos del cambio social necesitan ser realistas. una circunstancia que apunta hacia la capacita. cología comunitaria acerca de los trastornados mental- cología comunitaria es que las intervenciones y servi. cambiará más el statu tulo sobre investigación. Loo. Lounsbury y colaboradores (Lounsbury. o al recibir servicios por duplicado o inne. la atención del campo. ria está superando sus raíces en la salud mental. Éste puede provenir de los amigos. como sería un res y Cook. 1980). o al no recibir el servicio. adolescentes embarazadas y padres que mal- servicios o reciben únicamente asistencia parcial. experimentos en los que las variables fueron activa- La mayor parte de los programas de psicología co. la materia para determinar la fuerza de las tendencias cología comunitaria. del mismo modo que la resistencia que en. Descubrieron que el número de logos clínicos. tratan a los hijos. Mea- No siempre es necesario un profesional. Aunque grupos de control y un incremento en los análisis corre- los programas pueden ser innovadores y creativos. las inter. son los psicólogos comunitarios. tiempo. con la mayoría de los individuos em- ria. la disponibilidad de diversos programas comu- do los programas de psicología comunitaria y clínica. la ma- psicología comunitaria ocurre a nivel de licenciatura. inter. yoría de los individuos en el campo estarían muy con- Hay sólo algunos programas. deradamente altas. Polifka y Stenmark (1986) encuestaron a li- blica. Algunos autores argumentan que hay un 1970 había muy pocos programas a nivel licenciatura cambio de responsabilidad de los gobiernos federales a para la psicología comunitaria. psicólogos comunitarios continúen floreciendo. ten una mano guía para hacerlo. y sastroso con el SIDA. algo poco claro y con menos certidumbre. tentos si hubiesen pocos o ningún problema social y no de graduación de psicología comunitaria a niveles de hubiera grupos carentes de afecto. encontraron que de los estudiantes doctorados encues- tados. tisfacción en los empleos y encontraron que eran mo- nando en caminos interesantes que a menudo son di. La viruela fue erradicada a dades ofrecen un curso en psicología comunitaria. nuevo para tomar su lugar. Parece haber un incremento en el tipo de nas encuestadas también reportaron altas tasas de individuos a ser estudiados en la psicología comunita. Dada esta tendencia. 8 3 % reportó que obtuvo trabajo en su solicitud de primera elección. no los psicólogos Oportunidades de empleo clínicos. quienes saben mejor cómo relacionarse con los legisladores y con otros que influyen la política pú- Walfish. lo que puede cambiar esta imagen es el cam- cos. Dado que es probable que las comunidades la mayor parte de las universidades utilizan el modelo continúen diversificándose y que quizá los ciudadanos científico-practicante (el modelo Boulder) consistente siempre deseen mejorar sus comunidades y que necesi- con la capacitación en psicología clínica. 1996). Washington. . esto nunca será una realidad. El número creció en la los gobiernos estatales (Linney. Sin embargo. Estos mismos que predica. embargo. aunque muchos están combinan. DC: Author. un capítulo en un texto para uni. vergentes del resto del campo de la psicología. (1995). que la investi. guiente. investigadores también incluyeron medidas de la sa- gación en la psicología comunitaria continúa evolucio. lo que significa que el campo está practicando lo pleados en servicios humanos o sociales. Véanse. Mi propio análisis rápido de los artículos de los Hoffnung. Morris y Jex (1986) realizaron una investi- años noventa indicó que 35% de los artículos incluían gación similar entre graduados a nivel maestría y en- a gente de color y a otros grupos diversos (Duffy y contraron resultados igualmente favorables. van las sociedades o qué futuro tiene una disciplina en pecialización en psicología comunitaria. Pero probablemente maestría y doctorado. las empresas de consultoría. El futuro de este campo Oportunidades educativas La mayoría de los psicólogos comunitarios podrían La capacitación más concentrada o especializada en la sentir agrado de no tener mucho trabajo. nues- versitarios como éste. empleo (90%). Varias universi. tras mayores epidemias. pero luego tenemos un encuentro reciente y de- nados comunitarios o trabajo voluntario de pasantes. El principal ambiente de empleo REFERENCIAS fueron los centros comunitarios de salud mental. parece segura la salud de la cenciados con capacitación en psicología comunitaria y psicología comunitaria. Esto es. En nitarios. que hace el fu- década de los ochenta y se ha mantenido estable en los turo de las comunidades y de la psicología comunitaria años noventa. Las perso- Wong. cas. American Psychological Association. particular. Sin embar- go. por consi- establecen libremente. Muchos programas de licencia. universidades y las instalaciones de cuidados a la salud. Algunos programas de psicología comunitaria se bio continuo en la obtención de fondos y. Puede concluirse. APA member- cuelas de medicina. uno o dos cursos. que además son únicos. Los estudian. En este nivel. por ejemplo. debido a que cuando ha tura combinan la psicología comunitaria y la psicología sido erradicado un problema social. Nadie puede predecir con seguridad hacia dónde Es en el nivel de licenciatura donde tiene lugar la es. las es. parece surgir uno clínica. es probable que los tes son adiestrados para realizar investigaciones y prac. es un buen inicio. Sin ticar la disciplina basándose en fundamentos científi. tal vez.370 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA 11% de los artículos pertenecieron a las minorías étni. 1990). entonces. las ship directory. Bootzin. Staying fit and staying well: Physical re system for the homeless mentally ill? Community Men. Voca- 50. 24. J. intervention activities. American Journal of Community Bronfenbrenner. 61. misconceptions. 30.. 253-268. 8. tional Evaluation and Work Adjustment Bulletin. Lorion. W. (1989). Cassel. for clients with psychiatric disability. (1994). A. (1988).. Psychosocial processes and "stress": Theo- Davidson. 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D o s libros r e c i e n t e s y vanguar- of clinicians' expectancies for psychiatric rehospitaliza. American Journal of Community Psychology. tigación utilizadas p o r los p s i c ó l o g o s c o m u n i t a r i o s . Evaluating professionally operated and tion. A. Washington. P. 392-397. J. Inc. De- Journal of Community Psychology. A. Archives of General Psychiatry. 16. American Journal of Community Psychology. Consumer case manage. 16. K e y . Riedel. (1992). A. self-help programs for the seriously mentally ill. nes de la cultura que existen: ¡más de 100 de ellas! bles para su investigación científica y empírica. La fa- cultura en la implementación de los servicios clínicos. trataré de bosquejar el estado ideal de la capa- psicólogo clínico y un paciente. sin duda. expertos han buscado en vano llegar a una definición tactos. sucinta. implícita y aproximadamente entendido por la gran ción expectativas sutiles o rigurosamente diferentes ba. Para poner esto de otro modo. presentaré algunas de las conclusiones sobre En lugar de agregar la complejidad y frustración que el rol de la cultura en la producción de una conducta esto podría generar inevitablemente. Draguns INTRODUCCIÓN: LA CULTURA anormal. dándoles un seguimiento Los servicios clínicos en la psicología invariablemente desde su inicio hasta su término. Por esta razón. investigaré el impacto de las ca- EN LOS SERVICIOS CLÍNICOS racterísticas culturales para todo el rango de los servi- cios psicológicos clínicos. Esta dificultad no angustia sólo a los novatos. En la Mientras tanto. En la tercera. de acuerdo con los grados de variación. Y finalmente en cuar- se dan en un contexto social. Los complicar los efectos benéficos deseados de tales con. por lo que describiré los métodos disponi. permítanos limi- 375 . mayoría de la gente. quienes dedicaron una monografía entera La primera consiste en introducir y explicar el concepto a la clasificación y análisis estudioso de las definicio- de cultura. hohn (1952). segunda. es esencial discutir el rol de la universalmente aceptable e integral de la cultura. cas de este concepto para colocarlas en una definición tivas tal vez produzcan malos entendidos que pueden. el La cultura es un concepto en la ciencia social que es psicólogo clínico y sus pacientes traen a esta transac. lla de su búsqueda es certificada por Kroeber y Kluck- En este capítulo abordaré cuatro tareas principales. esta cantidad ha crecido. En las sociedades contemporáneas culturalmente diver- sas como las de Estados Unidos y Canadá. con frecuen- Cultura: Un concepto difícil de definir cia los contactos se realizan a través de divisiones o barreras culturales. la cultura siempre es citación para lograr la implementación de los servicios un participante implícito y silencioso (Draguns. En las interacciones entre un to lugar. efectivos y sensibles a la cultura en la psicología clínica. estas diferencias en las expecta. Más aún.CAPÍTULO 15 LA PSICOLOGÍA TRANSCULTURAL Y LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS CLÍNICOS DE PSICOLOGÍA Juris G. 1975). interferir con o a los estudiantes y a las personas no profesionales. Las dificultades surgen cuando se sadas en sus respectivas vidas de aprendizaje social y intentan extraer las múltiples y complejas característi- experiencia. remotos y exóticos. profundos y procesales de sus cutaras traídas va. tal vez.376 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA tamos a la declaración concisa hecha por Herskovits gente. flujo de recién llegados de todas o de casi todas las Otra característica de la cultura que deberá enfati. en el habla. Esta definición abarca. La cul. desde las más simples herramientas sentan. Entonces. rigidos. inevitablemente a la diversidad cultural de los pacien- la experimentación y resolución de conflictos entre la tes. Stewart (1995) ha distinguido seían sus propias culturas distintivas. Esta es la variedad de culturas racterísticas distintivas de la especie humana es que los que es de gran importancia en el diseño e implementa- seres humanos crean. Es muy importante tat. continúan abrigando atributos superfi- generación. sentimien. la cultura es en especial relevante para el primero que nada. hasta las computadoras más complejas. nos se aferraron a ciertas partes de sus culturas ancestra- miento observable. la formulación e implementación de decisiones. En particular. desde las sencillas hondas hasta los misiles di. al describir a prendidas. los profesionales de la salud comunicación por la búsqueda de metas a través de ac. de la cuadra en la que uno vive como alrededor del tura procesal se manifiesta en el desempeño y la mundo. en algunos casos. en forma social acuerdan con respecto a los símbo- culturas difieren a lo largo de las distancias y las barre- los que tienen un impacto potencialmente profundo sobre ras sociales y geográficas. Al mismo tiempo. los sucesos son catalogados siglos. Unidos y Canadá. pero ésta es tan relevante alrededor tos y autoexperiencia en el tiempo y el espacio. Japón Triandis (1972) introdujo el concepto de cultura y Etiopía son idénticas. normas. Sin duda. sino tam- zarse es que la cultura constituye un puente a través del bién sus descendientes. La Asociación estadounidense de psicología ha he- . los gestos y acciones. La cultura no es creada nuevamente por cada generaciones. Sin embargo. quien definió la cultura como la parte del y/o sociales. Entonces. sonas de una variedad de culturas de origen se encuen- guna de estas categorías. roles y valores están tran lanzadas juntas al mismo sitio y en el mismo habi- interrelacionados y agrupados. ciales. profundas y procesales. algunas veces durante muchas tiempo. ambiente hecha por el hombre. y regulan. nadie podría asegurar que la experiencia y el comportamiento. dentro de un en la población y las migraciones de los cuatro últimos grupo humano específico. las reglas. usan y toman muy en serio los sím- ción de servicios psicológicos clínicos. acumulada por un grupo durante el tiempo y. cialización. p. las construcciones y las herramientas. es continua y acumulati. regiones del mundo. Todos los grupos humanos pre- los seres humanos. inevitable- vive la gente. Herskovits pretendió de manera enfática incluir los productos socialmente com. la cultura es un concepto vestido. los científicos sociales se blan alrededor del mundo. No debe olvidarse que los sitios donde arribaron los con la sabiduría compartida del grupo. que se refiere a la forma en que. el las y reafirmarlas. No sólo los inmigrantes. La cul. están en el proceso de revivir- así como también en cosas tales como el alimento. desde las caba. mental. 17). Los patrones específicos de comportamiento social son nas improvisadas hasta las construcciones de tipo ras. las bolos. dictados por la cultura y transmitidos a través de la so- cacielos. La después. Esto sucede en especial en el caso de Estados anotar que la cultura subjetiva incluye las especifica. De la cultura a las culturas partidos de las mentes humanas: los idiomas que se ha- En la definición de la cultura. y la experiencia acumulada de los grupos mente llegan a conclusiones que destacan una multitud humanos durante siglos y miles de años. Cientos de años las culturas superficiales. y en especial las de las últimas décadas. les o. valores y creencias por los cuales las tribus específicas u otras agrupaciones. se enfrentan ciones. nuevos colonos estaban habitados por pueblos que po- En líneas similares. Una de las ca- de culturas humanas. La cultura puede considerarse como la experiencia desde sus países de origen. las culturas contemporáneas de Estados Unidos. los descendientes de estos habitantes autócto- cultura superficial se expresa a través del comporta. que es útil para entender a la gente que vive en lugares tura profunda se refiere a los pensamientos. y una gran cantidad de actividades significativas (1948. Como resultado de los cambios subjetiva. en Norteamérica y en otras partes. que fueron concebidas como nacio- ciones sobre cómo los diversos conceptos enumerados nes de inmigrantes y continúan experimentando un in- con anterioridad se ligaron al comportamiento. En lugar de eso. las ideas expresadas y com- refieren a ésta en singular. los miles de artefactos creados por comportamiento social. las per- y etiquetados a través del lenguaje y por medio de al. interacciones entre sus miembros. sociales tienden a proceder con el estudio de la cultura Expresiones más francas de la perspectiva etic son desde uno de dos puntos de vista contrastantes. tales características locales podrían estar subordi. Entonces. 1959). en una Emic y Etic: Dos perspectivas contrastantes cultura. qué significado se involucran en la defensa de. fue expresada y experimentada la perspectiva etic podría no negar o pasar por alto de manera diferente en estos dos países que en su nativa las características culturalmente distintivas de un pa. Eric Berne (1956. y que estén cons- podría no estar interesado en las reacciones de miedo a cientes de la posibilidad de combinar e integrar estos través de las culturas. Un investigador emic uno etic. de estas dos posiciones extremas. Los investigado. pasatiempo la observación de los pacientes psiquiátri- mente aplicar calificaciones cuantitativas y comparar. creati- y en las investigaciones vidad o poderes de curación. Un científico orientado según presión. cos de las tierras remotas y exóticas. y presumi- ocurrió. o acometen cualesquiera le atribuyó. los investigadores etic asumen que las años después. Sin embargo. culturales en forma tradicional adoptan una posición tes y que las tomen en cuenta en la interpretación de sus emic. Sus observaciones. en las décadas de los sesentas y los se- diferencias culturales son cuantitativas. La po- sición emic con frecuencia es articulada por los teóri. LA PSICOLOGÍA TRANSCULTURAL Y LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS CLÍNICOS DE PSICOLOGÍA 377 cho una solicitud oficial para que los psicólogos clíni. ma de miedo. ni dicho investigador podría estar puntos de vista. pueden ser atribuidas a la locura. mientos anormales a través y dentro de las culturas. tentas. no lle- etic. sostiene que los trastornos mentales graves. EL ESTADO ACTUAL DEL CONOCIMIENTO Contrasta esta orientación con el modo de operación Orígenes históricos de un investigador que procede desde la suposición de que la respuesta de miedo observada en un tiempo y Kraepelin (1904). Desde este punto de vista. clásica de la orientación emic fue dada por la eminente berán ser sensibles y apropiados a la cultura para que antropóloga Ruth Benedict (1934). la cultura no provee más que atavíos externos y mati- tro del contexto de la cultura en la que el fenómeno ces menores o acentos para este transtorno. es secuencias conlleva éste con el tiempo. En general. En la actualidad. Por ejemplo. incluyendo aquellos de los disturbios cional. por ejemplo. el observador podría notar cuándo y cómo Los investigadores contemporáneos raramente se ocurre este patrón de comportamiento. es- paración de qué únicamente puede describirse en sus tán siendo seguidos rigurosamente. y el alcance de tales . co- psicológicos. empírica y teóricamente. y lo que le sigue es buscar den. cómo fue contrarrestado y tratado. los científicos trastornos psicológicos. los antropólogos cos conozcan las características culturales de sus pacien. dentro de su contexto cultural específico mo la esquizofrenia. más difíciles de precisar. blemente para muchos otros. y qué con. quien se impresio- sean efectivos y benéficos para quienes los reciben. 1974). Una expresión pura y descansa esta solicitud es que los servicios clínicos de. son básicamente similares en en que ocurren. todo dentro del probable que cambien de un modo de operación emic a ambiente de la cultura específica. aunque percibidas co- trón de comportamiento. nuo y amplio de investigaciones. propios términos. Java (ahora Indonesia) y sacó por conclusión que la de- ción se designa como etic. cada cultura podría crear sus propias y reconocidas categorías de los Independientemente del tema de estudio. Lo que precede a este acontecimiento. Viajó a Argelia y las a través de las demás culturas. varon al desarrollo de un programa sistemático. La suposición sobre la que vitan hacia la perspectiva etic. un cos e investigadores que se concentran en el estudio del prominente psiquiatra y fundador del análisis transac- fenómeno social. en un contexto rrectamente por sus colegas y contemporáneos. En vez de ello. Dicho investigador podría rápida. mientras que los psiquiatras con frecuencia gra- servicios (Korman. con frecuencia considerado como el lugar específicos es solamente la variante local de un fundador de la psiquiatría científica. cualquier lugar que ocurran. es lo que lo acompaña. Alemania. conti- nadas a las características transculturalmente compara. nó con la plasticidad de los trastornos psicológicos a través de las culturas. en el caso de una reacción extre. Este modo de opera. los estudios de los comporta- res emic impresionan con la inutilidad del conteo y com. Históricamente. sino hasta muchos bles. Las características que. persiguió como fenómeno universal. en otras po- en la conceptualización drían ser premiadas como marcas de liderazgo. inclinado a generalizar observaciones en un tiempo y lu- gar específicos de algunas o todas las demás culturas. pero una po- declaración absoluta sería algo prematuro. por ejemplo. duos con serios trastornos. que los de la esquizofrenia. en todas las impulsos. identificó una lista análoga de sínto. Hasta otras variables a través de las culturas. . la esquizofrenia la que se haya encontrado que no hay casos de esquizo- exhibe un curso más benigno en los países en desarro- frenia y/o depresión. en los ambien- Basándose en las comparaciones de la Organización tes modernos. 1981). Puede ser precipitado y prematuro mi y Draguns. 1997). los índices de depresión varían en una mayor exten- Incapacidad para concentrarse sión a través de las culturas. no hay una descripción actual de una cultura en los estudios de la OMS. Al mismo Información no realista tiempo. en este momento decir que la esquizofrenia y/o la de- presión incapacitante grave se encuentran en cada una 2. 1967). la vida es regulada por te diferentes en características económicas. históricas y el auto. que otras categorías principales de afec- 1994. llo que en los desarrollados. están en espera de iniciarse (Tanaka-Matsu- regiones del mundo. los ambientes de baja tecnología condu- nado una cantidad limitada de síntomas que para la es- cen al menos a una aceptación pasiva de los indivi- quizofrenia parecen ser una constante transcultural. Sin embargo sigue la posibilidad.378 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA investigaciones está diseminándose mientras que su pa. Ideas de falta de valor mitada de conclusiones basadas en la investigación sis- temática y en consonancia con varias revisiones de La expectación es justificada. dinámicos. la es. 1968). En contraste. 1977): ciones e incapacidades humanas también pueden pro- vocar un conjunto de síntomas similares que tienden 1. Pfeiffer. Entre tanto. Ahora se sabe que la Pensamiento en voz alta autocondenación o la automortificación basada en la mo- Pobre entendimiento mutuo ral no es una característica fundamental de la depresión Habla incoherente en cierta variedad de culturas (OMS. Las aseveraciones apresuradas por la Organización Mundial de la Salud (OMS. tales estudios. Sin embar- Pérdida del disfrute go. Sin embargo. sible explicación (Cooper y Sartorius. hacia una universalidad. hay pruebas. Carothers. 1953) de que la depresión virtualmente es desconocida en África han sido refutadas por investigaciones más Tristeza sistemáticas y contundentes (Prince. quizofrenia y la depresión mayor. 1985) apuntan a que el ritmo de vida más lento en las zonas rurales. se encontró que los siguientes síntomas tenían mínimas rancia es en extremo estrecho para escapar de la reali- variaciones en las diferentes culturas (OMS. 1983. 1995. Los dos transtornos mentales más graves. Sartorius. Jablensky. 1973. de los primeros observadores (por ejemplo. nados con la culpa y los psicológicos (Murphy. Gulbinat y Ernberg. Tal aseveración podría estar alcance para la variación cultural en los síntomas y sujeta a una refutación por un ejemplo negativo. 1995. el reloj y la computadora. En el caso de la depresión. Draguns. Las conclusiones anteriores permiten un amplio de las culturas del mundo. 1983). la liga Los investigadores han ido más allá y han determi- a la tradición. Las ramificaciones de es- aunque no la probabilidad. las variaciones culturales Afecto restringido pertenecen a la experiencia de culpa (Marsella. avanzados en tecnología y Mundial de la Salud (OMS) de 10 naciones ampliamen- económicamente desarrollados. y posiblemente de grupos Ideas de deficiencias étnicos. Wittko- mas basándose en la comparación de cuatro países hecha wer y Chance. y el margen de tole- políticas de todas las regiones principales del mundo. los resultados de las investigaciones han de- Ilusiones extravagantes/nihilistas mostrado que los síntomas vegetativos de la depresión son más constantes a través de las culturas que los relacio- Para la depresión. una te resultado están lejos de ser exploradas. Ahora es posible ofrecer una cantidad li. se han encontrado y por ejemplo en el caso de la ansiedad o el control de los descrito en una amplia gama de culturas. Ideas de incompetencia so se acelera. Sarto- Pobre entendimiento rius. aunque hasta ahora no bibliografías (Al Issa. Tanaka-Matsumi y Draguns. Jablensky et al. Jablensky y Frenton. dad y para que los deseos y el pensamiento mágico es- 1979. 1985). de que tal cultura sea iden- tificada en algún momento y lugar. Basándose en ahora. 1992): tén divorciados de los hechos y la lógica. los fracasos de las relaciones personales sesperanza (Skultans. siológica. la somatización es un ca. pero no se ha fueron discernibles en los reportes de los síntomas cor- comprobado (Draguns. pérdida de apetito y motivación sexual. ésta incrementa en su predominio las naciones. 4. se ha aprendido bastante acerca del estrés de la vi- nente de comunicación psicológica negativa de las ex. ra han sido incorporados en un apéndice oficial para . 1996c) que la empatia puede porales y la experiencia de los modos de angustia psi- facilitar. 1965. 1986). han entrado al moderno vocabulario psiquiátrico. bientes culturalmente diferentes. como un resultado de una pér.Tanaka-Matsumi. tér- nal prominente de experimentación de la angustia per. 1995) y por americanos chinos (Sue y disturbios en sitios geográficamente remotos y en am- Morishima. 1992). Más aún. o en periodos de desilusiones y de. 1995) como una expresión de un y la soledad con otras influencias importantes en un sentido de apatía personal y desesperación. Si esta ex. culturas y grupos étnicos. Estas observa. Hay evidencia sólida de que la experiencia y los sociológico de Durkheim (1951/1897) sobre el suici- reportes de la angustia material es una avenida promi. y el corazón a la ansiedad. Marcadamente. y el bazo a la DeHoyos. El reto sigue siendo integrar la enaje- Kleinman. discretas y cultural. en cados en la descripción de los patrones exóticos de los Taiwan (Cheng. impedir el reconocimiento de la depresión. la desesperación personal y la desintegración social periencias (Kirmayer. pero de tiempo limitado observado en el sudoeste de zer. 1990). sonal en varios hispanos (Koss. enraizada en el psicoanálisis. de otra cultura. puede operar un código culturalmente espe- mente específicas señales de depresión son fácilmente cífico. 1982). es que el suicidio tica (Starcevic. López. las sutiles. Estos datos culturales alertan Asia). La lección para un psicólogo clínico contempo- pectativa es apoyada. dad psicológica. y es más proba. corporal. en Hong Kong (Cheung. rica Central y Sudamérica) y latah (imitación automá- ciones argumentan poderosamente en contra de la tica e incontrolable de los gestos. En referen. Para este tiempo. Históricamente. el hígado fue descartados por un observador externo (DeHoyos y ligado a la ira. los datos epide. da. depresión. Pa- miológicos y comparativos sugieren que tal tendencia rís (1991) ha concluido que la desintegración social es para somatizar es variable a través del tiempo y la cul. como determinantes de los actos autodestructivos. algunas de estas conexiones También se ha formulado una hipótesis. terna. como indicativos de falta de sofisticación o sensibili- vés de las culturas. dio. un pronosticador poderoso de los suicidios a lo largo de tura. puesto que pueden carecer de em. En lugar de eso. 1991). 1982). y los estereotipos y la distancia social pueden cológica de los pacientes contemporáneos chinos (Ots. modelo pronosticador del suicidio que sea transcultu- cia a la cultura. puede explicar por qué los que ráneo es que tales síntomas no deberán ser descartados diagnostican pueden subdiagnosticar la depresión a tra. africanos (Pelt. ayuda sancionadas culturalmente. las quejas so- transculturales acerca de la incidencia de la depresión máticas se deberán de tomar en serio y se les deberá están obstaculizadas por las dificultades de la identifi. comunicación de la angustia de los pacientes cultural- ble que estereotipen a los individuos dentro y a partir mente distintos. 1995). es principalmente ira autodirigida que ha recibido mu- dida de estatus traumático y humillante (Kleinman y cho menos apoyo. Aun en forma más terno de una cultura. minos como amok (un estado de frenesí destructivo. Los primeros reportes de campo estuvieron enfo- (Kleinman. movimientos y accio- práctica equivocada de algunos psicólogos clínicos es. En la ausencia de un conocimiento in. Durante los cien años después del estudio clásico 3. nes en estados de ansiedad e inseguridad. susto (una combinación de sobreeexcitación fi- a los psicólogos clínicos sobre la importancia de la in. responder en forma sensitiva. y una conformidad física en una variedad de situaciones es. en Malasia) tadounidenses de descartar estas quejas como psicoló. una lista de tales síndromes ligados a la cultu- señales de resistencia contra un genuino autoentendi. 1995) y otros grupos. LA PSICOLOGÍA TRANSCULTURAL Y LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS CLÍNICOS DE PSICOLOGÍA 379 Las comparaciones conclusivas internacionales o miento o comprensión. 1984). Esta precaución aplica en especial a la patia para sentir más distancia de ella. En gicamente triviales o explicarlas de forma separada como efecto. Más aún. Pueden ser solicitudes de cación de casos. específica. dolor y pena han sido investigados intensiva- mente en varios ambientes chinos: en el continente 5. 1989. 1990). respuesta generalizada de miedo encontrado en Amé- tresantes de personalidad y/o sociales. nación social. la experiencia de una disconformidad ralmente válido y práctico. La hipótesis al- e intensidad en tiempos de incertidumbre social y polí. En la medicina tradicional China. a pesar de los relativamente pocos síndromes li. ra permitirnos hacer generalizaciones más allá de sus respectivos sitios en espacio y tiempo. 6. 1994). en cuenta el origen étnico o cultural. es la tendencia a atribuir toda la secuencia de multiétnicos de Canadá y Estados Unidos. nico que practica en Canadá o en Estados Unidos en- cuentre muchos de estos trastornos en su práctica. la investigación cultural de los experimentan temor extremo o tensión. Ésta es una tarea extremada- con los síntomas de este trastorno. costumbres. Por lo general. Las conclusiones anteriores no validan ninguna de las posiciones teóricas externas que fueron intro. Hace tres o cuatro que pueden tomar las futuras investigaciones. cológicos a través de las culturas y los grupos étnicos? nes. (1991) to restrictivo y. pacidad personal? De ser necesario. ción de investigaciones epidemiológicas comparativas tante (Lewis-Fernández. En las instalaciones clínicas donde tales personas con trastornos mentales casi no han tomado síntomas ya han sido vistos antes. se conmina a los psi. el disturbio psicológico es esencialmente idéntico en todos los puntos del mundo y en todos los grupos so. Al mismo tiempo. lenguaje y límites del comportamiento so- cultades a ser evitadas son el sobreestimar el grado de cialmente aceptado. Michael. igualmente quejar cualquier conclusión definitiva. Éste es un paso esencial justificación relativamente sólida. Aun en ambientes anónima. la respuesta a esta comparable. se bre el trastorno mental? ¿Cómo son transformadas las propone una perspectiva intermedia: el disturbio psico. un estado similar a un trance acompañado por sobreexcitaciones fisioló. 1. experiencias culturalmente medidas en angustia e inca- lógico es una variable transcultural. implementados. para que . será necesario Por supuesto. no deberá asumirse que todas las con. Srole. y disorders) (DSM-IV) (Asociación estadounidense de la sección previa ha proporcionado una muestra selec- psiquiatría. ¿Tienen diferente distribución los trastornos psi- gicas. Opler y Rennie. estos seis han recibido una mucho menos completarla. Cuando se enfrentan a través de las culturas. ocurren al hacerse conscientes de la La solución de este asunto podría requerir la realiza- pérdida o terminación de una relación humana impor. tos anteriores. la noción de que surgimiento. vos. Aquí hay una muestra de ellas: como el "síndrome de Puerto Rico". 2. No es cierto que en cada cultura o sociedad pregunta es compleja. iniciar al paciente en en Taiwan y en Estados Unidos. ¿Cuáles son las influencias culturales específicas ciales no ha recibido apoyo. Es mucho más fácil describir y los comportamientos anormales se corten de diferentes comparar las manifestaciones de los trastornos en di- telas.380 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos décadas. Sin embargo. a pesar de eso. ¿En qué forma la cultura ejerce su influencia so- ducidas al inicio de este capítulo. 1962) no son suficientes pa- sensibles y apropiadas. Ahora hay. algunas veces referido portantes sin respuesta. No es probable que un psicólogo clí. Las difi. 3. Sin embargo. No obstante aún hay muchas preguntas im- Unidos es el ataque de nervios. episodios similares a un arrebato y alucinacio. que son responsables de los síntomas característicos? Para intentar contestar a esta pregunta. mente atractiva que conlleva el uso consistente de re- bajadores clínicos es responder con realismo clínico. por consiguiente. no se ha intentado realizar esta tarea. sus síntomas y a iniciar intervenciones realizables. Los pocos estu- cólogos clínicos a estar informados por adelantado de dios que lo han hecho (por ejemplo. trastornos mentales tiene una cantidad de logros para gado a la cultura visto con más frecuencia en Estados su crédito. tiva de ellas. por ejemplo. ¿Qué es lo que no sabemos? que las excepciones pueden ocurrir con los inmigrantes recientemente llegados o los residentes temporales que Como se indicó antes. glas de diagnóstico en varios ambientes diferentes en sensibilidad personal y sofisticación cultural. "los con- respuestas a la cultura y asumir que ésta es benigna y teos" como el censo de investigación psiquiátrica de las autocorrectiva. aun. simplemente no había conclusiones transcul- mentales (Diagnostic and statistical manual of mental turales establecidas en la psicopatología. Un trastorno li. el reto para los tra. versas culturas de lo que es observar el proceso de su gados a la cultura. Tales estudios han empezado a ser los disturbios. En lugar de eso. 1994). y es prematuro bos- el camino de la cronicidad. Langner. instituir inapropiadamente un tratamien. dividir la cultura en sus componentes cruciales o acti- clusiones existentes han sido cubiertas en los seis pun. por Compton et al. Hasta ahora. los egos sociocéntricos en ASUNTOS Y CONCEPTOS CENTRALES contraste con los individualistas varían continuamente. y alrededor del Mediterráneo. Hay menos énfasis sobre un núcleo de logía y de la bioquímica de las enfermedades mentales. tación sociocéntrica que promueve una mayor flexibi- pecífico? El campo del estudio cultural de los trastor. Esto constituye un agregado de rasgos persona. Sturr. las asociaciones y posesiones. laciones con otras personas y de roles sociales en inter- ces espectaculares en la comprensión de la neuropsico. más de 100. Basándose en el factor de aná- tructura autónoma. ambos países prevaleció un autocontrol y un sentido ar- ticulado del ego. Por otro lado. Roland (1988) descubrió las tudios futuros de la angustia somática. aun en Hofstede (1980. ¿Cómo pueden interactuar los factores biológicos tina.000 personas. ¿cómo? Tal vez los es. los productos intervención. pueden periencia de los pacientes japoneses e indios como fue- proveer el prospecto de tal integración. Dimensiones sociales y personales 1995. tanto en la evaluación como en la nales. Knapp y Wendt (1958) fueron capaces de trastornos y la angustia. no deberemos caer en el error de sarrollo de patrones de comportamiento anormales. lidad y permeabilidad de la autoexperiencia. 1991. lisis de esta gigantesca recolección de datos. Markus y Kitayama. acción con ellas. prevalece una orien- y culturales en la producción de un trastorno mental es. Hasta ahora. Mc- cultura en la configuración de la experiencia de los Clelland. ron observadas por él en el curso del psicoanálisis. Diversas formulaciones (Chang. De manera virtual nada balance de las obligaciones para el ego y la sociedad se sabe acerca de este potencialmente importante y com. las últimas décadas han sido marcadas por avan. 1992. el enfoque ha estado en el rol de la sociocéntrica. rasgos personales inmutables. pero también las características perso. identificadas cuatro dimensiones por medio de las cua- . Por un sociocéntrico está prominentemente compuesto de re- lado. aunque en plejo. demás. relevantes para la autoexperiencia Triandis. aun- que ambos. Sin embargo. el trastorno del estado de ánimo bipolar y el palmente une y junta a una persona con otra. 1988. 1989) han llegado al mismo punto al sugerir que la autoexperiencia está formada sutilmente. experimentada sutiles. Landrine. distinciones entre la autoex- por el cuerpo pero conformada por la cultura. y también controversial y quizá explosivo tema. Por Para parafrasear a William James (1952/1891). la autoexperiencia. 1972. el ego sociocéntrico de China y Japón princi- mayor. el ego in- trastorno de pánico. principalmente distingue y separa a un individuo de los nencia de las influencias culturales y sociales en el de. aunque la medición y autodeterminación de estas y la psicología anormal dos autoorientaciones siguen en su etapa inicial. el ego es experimentado como una es. Kimura. entre los autoconceptos individualistas o en la autoex- periencia individualista. las relaciones. el ego tanto. tiempo y del espacio. los valores sociales estimulantes. En las culturas centradas en el sobre las actitudes relacionadas con el trabajo en 53 individuo como aquellas del noreste de Europa y de países y tres regiones. con una participación total de Norteamérica. 1991) emprendió una investigación lo profundo. por lo general comparten una perspectiva 5. o que no hay distinciones cualitativas o cuantitativas ¿se pueden integrar? Y si es así. De manera bastante diferente. por la cultura. los estudiantes de psicología clínica deberán estar se refiere a todo lo que una persona puede decir que atentos a la importancia potencial de estos aspectos de posee. Entre las culturas individualistas. creativos. fueron 1992). identificar una diferencia compleja en la naturaleza y el damentalmente hacia su causa. les fundamentales que siguen constantes a través del mo una entidad amorfa que hace que esto suceda. pero significativas. aquellas de América La- 4. la depresión (1988). en lugar de una "divina" (Landrine. se dividualista prevaleciente en Europa y Norteamérica ha desarrollado una creciente conciencia de la promi. en la cultura del este y sur de Asia. Tal variación se encuentra en los contactos clínicos con El ego como un concepto esencial la diversidad cultural de la población de estadouniden- en la interfase de la cultura ses. el cuerpo. Como lo apunta Chang en especial en el caso de la esquizofrenia. Un ego nos mentales es confrontado con una paradoja. al mismo tiempo. ¿Se pensar que todos los egos sociocéntricos son similares pueden reconciliar estas dos tendencias? O mejor aún. entre sujetos alemanes y estadounidenses. en lugar de contribuir más fun. LA PSICOLOGÍA TRANSCULTURAL Y LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS CLÍNICOS DE PSICOLOGÍA 381 no continuemos invocando el concepto de cultura co. Más aún. 2 tomadas de Draguns (1996f). clínicos. p. 1991. Poder de la distancia "La extensión en la que los miembros menos poderosos de las Autoritarismo en contraste con el igualitarismo. Tabla 15. este error ocurre cuando a una persona mensiones son potencialmente relevantes.1986. Los límites de su utilidad práctica en el am- dividualismo-colectivismo.382 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA les pueden compararse las muestras transculturales: in. incerti. sistemáticas multidimensionales. Triandis. aparentemente extravagante e inapropiado.1 D i m e n s i o n e s y términos r e l a c i o n a d o s c o n la personalidad provistas por Hofstede DIMENSIONES DE HOFSTEDE TÉRMINOS RELACIONADOS Individualismo-colectivismo "El individualismo pertenece a las sociedades en las que las Alocentrismo en contraste con el idiocentrismo. 1992. pp. Las tablas normal de una cultura diferente se le asigna un diag- 15. Es una pena nes de la evaluación e intervención de los psicólogos que tales diagnósticos penosos y malos hayan ocurrido. p. femineidad pertenece a las sociedades en las que los roles de los géneros sociales están traslapados (esto es.1 y 15. Masculinidad-feminidad "La masculinidad pertenece a las sociedades en las que los roles Mentalidad obstinada en contraste con la mentalidad tierna. Hofstede ciones. En su forma ejemplo. pero las otras tres di. ataduras entre los individuos están flojas. tiernos y preocupados con la calidad de vida)" (Hofstede. 1986 p. resumen esta nóstico psiquiátrico basándose en su comportamiento información y son traídas para apoyar las preocupacio. mientras que se supone que las mujeres sean modestas. Una trampa mayor de la práctica de la psicología clíni- lismo-colectivismo para la autoexperiencia ha sido ca en un ambiente multicultural es igualar los distur- específicamente resaltada por muchos autores (por bios sociales con la desviación psicológica. 1989. se supone que los hombres sean agresivos. escuela e interacciones No confundir disturbio y desviación con el lugar de trabajo. 1994). se espera que todos los La dependencia de campo en contraste con la independencia individuos cuiden de sí mismos y de su familia inmediata. finen estos factores y especificó sus manifestaciones en el proceso de la socialización. 308). 28). que a lo largo de la vida de las personas continúa protegiéndolos a cambio de incuestionable lealtad" (Hofstede. biente clínico han sido establecidos por las investiga- dumbre-evasión y masculinidad-feminidad. tiernas y preocupadas con la calidad de vida). 51). La importancia del individua. más evidente. Evitación de la incertidumbre "La extensión en la que la gente dentro de una cultura se pone Intolerancia de la ambigüedad en contraste con la tolerancia nerviosa por situaciones que ellos perciben como no estructuradas. de campo El colectivismo pertenece a las sociedades en las que la gente desde su nacimiento está integrada a grupos homogéneos cohesivos y fuertes. poder-distancia. desde estudios de casos hasta investigaciones (1980. 1992. se supone que los hombres y mujeres sean modestos. 1991) ha descrito las propiedades que de. duros y enfocados al éxito material. instituciones y organizaciones dentro de un país esperan y aceptan que el poder está distribuido desigualmente" (Hofstede. situaciones que por consiguiente ellos Rigidez en contraste con la flexibilidad tratan de evitar al mantener códigos estrictos de comportamiento Complejidad cognoscitiva y una creencia en las verdades absolutas" (Hofstede. de la ambigüedad no claras o impredecibles. . de los géneros sociales son claramente distintos (es decir. 82-83). Se encontró que estos diagnósticos fueron erró- incorporado en el DSM-IV (Asociación estadounidense neos en las tres cuartas partes de los casos en virtud de de psiquiatría. 1Los Amish son cristianos protestantes fundamentalistas que recha- zan los estilos de vida modernos y adoptan el pacifismo. ritualizadas. LA PSICOLOGÍA TRANSCULTURAL Y LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS CLÍNICOS DE PSICOLOGÍA 383 Tabla 15. permanente Cambiante Socialización: Intensa. algunos cambios con las circunstancias y situaciones DISTANCIA DEL PODER ALTA BAJA Ego: Encapsulado Permeable Estatus y riqueza importantes Amistades importantes Socialización: Áspera Indulgente Relaciones: Jerárquicas Igualitarias EVITACIÓN DE LA INCERTIDUMBRE ALTA BAJA Ego: Articulado. Sin embargo. diferenciado Público.) y en otros si- fue documentado entre los Amish del sureste de tios. en una manera más sutil. Escaparon ticar un grado más severo de desviación fuera de su de la persecución religiosa en Suiza y Alemania y han formado co- grupo cultural familiar. pocas relaciones Menos intensa. Para información sobre sus patrones de comportamiento. como es bados. Pennsylvania.2 Las c u a t r o dimensiones en relación c o n el Ego y los d e m á s de Hofstede INDIVIDUALISMO-COLECTIVISMO INDIVIDUALISMO COLECTIVISMO Ego: Autónomo Contextual Privado. Oportunidad para la exploración y la fantasía Socialización: trabajo y vida Apretadamente categorízadas. valores e historia. tumbres. pocos rituales Relaciones: formales o formalidad MASCULINIDAD-FEMINIDAD MASCULINIDAD FEMINIDAD Ego: Pragmático Altruista Socialización: Demandante Relajada Relaciones: Instrumentales Expresivas y deberá consultar al lector interesado los documentos Los profesionales locales de salud mental ninguno responsabilidad de Jewel (1952) y Sue (1996). los pacientes Amish hiperactivos y agudamente pertur- ción cultural del sistema actual de diagnóstico. algunas Muchas.UU. Virginia (EE. dada la mejorada objetividad y sofistica. fue Amish por afiliación o por antecedentes tradicio- dría esperar que tales incidentes trágicos nunca ocurran nalmente y asignaron el diagnóstico de esquizofrenia a nuevamente. 1994). el confundir los disturbios con la desviación puede manifestarse a través de la inclinación del psicólogo clínico a diagnos. véase Hostetler (1980). Espontáneas y no estructuradas. vago. consistente Parcialmente no verbalizada. Uno po. múltiples relaciones Relaciones: De larga duración. "fronteras borrosas" entre el ego y los demás Inmutable. . Un ejemplo de esta tendencia munidades en Ohio. algo inconsistente Preparación intencionada para la escuela. cos- 1 Pennsylvania . Más aún. el paciente puede co. por definición. 1983). las reacciones personales sutiles pueden pa. cional del paciente. Han ocurrido diagnósticos similares estar más inclinado a llenar las brechas con su conoci- mal atribuidos con miembros de otros grupos cultural. hay al menos un descubri. Tales nen como señales de una angustia más subjetiva y per." La empatia psicosociales. una obligación virtual para un psicó- cido la dificultad implícita en el tener afinidad con un logo clínico. no pase por alto las diferencias culturales miento documentado de un diagnóstico plantado con Basándose en los puntos adelantados hasta aquí. Por medio de las mismas prácticas de diag. que ha aplicado un estereotipo. 1989). por medio de la percepción. pacidad que constituyen el principal criterio de la rrar la percepción de los aspectos personales y únicos anormalidad psicológica. nación de estereotipos. En el proceso. El resultado es una en- los disturbios conspicuos de comportamiento se coro. mente distintos (López. la fase maníaca del trastorno bipolar del esta. Una vez que se dad desde el punto de vista del paciente. Más servada con frecuencia: en lugar de confundir la des- aún. estereotipo y distancia social ver. tales etiquetas son fáciles de aplicar pero difíciles de remo- Empatia. Este tivas de una persona en la evaluación de otro individuo ejemplo. incluyendo las experiencias de angustia e inca- tura del paciente puede promover los estereotipos y bo. entonces. mientras que se espera una nóstico. miento a través de la asignación de estereotipos. como las de la depresión. trega de servicios con una "ceguera cultural". y afectivo. Sin embargo. De este modo la em. asignación de estereotipos. sándose en investigaciones. 1992). opuesto. como se mos- psicólogo clínico con el paciente al reconocer con sen. mal percibidas o simplemente no no. permítanos no sucumbir en el extremo distante. miento. representa la tendencia opuesta ob- en sus cualidades únicas y en su individualidad. cias culturales sobre todos los aspectos del comporta- La falta de experiencia o de familiaridad con la cul. mejora la sensibilidad del siva que las invalide. a través de las fronteras culturales el mientos. crónico o menos Esté consciente de los estereotipos. actitudes y expectativas. rol. es probable que las características psicológicas. Hofsteter y clínico acerca del grupo cultural del paciente. reconocer sus limitaciones y reducir su mal entendidas. pero reversible. Tradicionalmente fue diagnosticado un trastorno más serio. ciones clínicas.384 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA los procedimientos de diagnóstico objetivos basados en patia puede estar negativamente relacionada con la las reglas. en especial como activadores automáticos de senti- tarse. niegan cualquier diferencia cultural en den notarse. Entonces. Bajo estas circunstancias. correlación positiva entre la distancia social y la asig- do de ánimo fue establecida como los diagnósticos vá. a pesar de lo gra- interfiere poderosamente con las operaciones cognosci- ves de sus síntomas (López y Hernández. tró nuevamente en estudios de laboratorio clínicos y timiento: "allí voy con la gracia de Dios. una gran cantidad de actos y sucesos. Las pistas sutiles en biente con diversidad cultural. se determinan por el color y la distorsión tiene dos aspectos distintos: cognoscitivo. en todas las opera- de la experiencia. éste sirve como un filtro a le permite sintonizarse con. es concientizarse de los tal comunicación del paciente y la conducta pueden ser estereotipos. Y los estereotipos. mostrado ampliamente los psicólogos sociales. éste fue descartado como anor- duo tienen una cualidad "pegajosa". Como lo han de- malidad. la recolección y la interpretación de del cual los psicólogos clínicos experimentan la reali. Algunas personas en su afán por contrarrestar sarse por alto y sólo las acciones realmente visibles pue. métodos pasan por alto la realidad social de las influen- sonal. él podrá Eshleman. Entre menos sepa el psicólogo lidos y correctos en estos casos (Egeland. través del cual la información entrante es procesada. psicólogo clínico puede ver al paciente como si fuera Sin embargo. Ridley y Lingle (1996) han recono. un psi- un relativismo cultural equivocadamente "excusando" cólogo clínico podría ser bien aconsejado en aclarar la la presencia de un trastorno genuino y que asignó diag- asignación de estereotipos. es aconsejable estar informado de las rrer el riesgo de ser desindividualizado y ser visto como características y experiencias culturales justificadas ba- un miembro "típico" de su grupo. La confianza en los estereo- nósticos de pequeñas alteraciones y disturbios para los tipos en la interacción social o en la actividad clínica miembros de los grupos minoritarios. los estereotipos. en especial si está trabajando en un am- paciente culturalmente diferente. aun con el hecho de que exista una evidencia ma- La empatia. Esta concientización debe- . las etiquetas estereotípicas anexadas a otro indivi- viación por disturbio. y compartir el estado emo. Por consiguiente. Una tarea difícil y compleja se que se necesita para determinar los tratamientos e inter- encontró en la investigación de las conclusiones acumu. La ble de su tiempo profesional. Puede ser que los judíos alcohó. Sue y Morishima (1982) para los asiático-ame- ricanos. p. dada la la experiencia de su vida y del diagnóstico del trastor- variedad de la información disponible y de la heteroge- no de éste si se puede lograr algo. por ejemplo. 228) fue capaz de concluir que: pancia entre ellos. el porcentaje de suicido en. el psicólogo clínico es alentado licos. Hasta este punto. La identidad cultural del paciente deberá estar de- en virtud del estatus minoritario de los judíos y de sus terminada. calificación o caución digna de elogio. Parece que sufren más de depresión y de psi. correlaciones y diferencias significativas entre las a que representan una combinación de realismo y pre- muestras que no predicen el desempeño. 2. Tseng y Yeh. Con el debilita. Las conclusiones es relevante y aplicable para las operacio- revisiones integradoras de los hallazgos pertinentes es. DEL PSICÓLOGO dos en Estados Unidos: Adebimpe (1981) para los I. su comportamiento. signación o etiqueta del paciente? ¿Hay una sola tre los judíos es bajo. nes de los psicólogos clínicos en el nivel del caso. El reconocimiento de estas diagnóstico de un miembro de un grupo específico. 1996) coneurosis y tienden a tener bajos porcentajes de es. En el proceso. condición de que se ejerza la precaución y se evite el 1996a. Un esquema comprensivo nes. 1976). la nes? ¿Cuáles son los sentimientos del paciente identidad étnica y religiosa tienen un efecto positivo acerca de su identidad étnica? ¿Cómo afecta ésta a sobre la salud mental de los judíos. venciones apropiados. A pesar de eso. A pesar de esta inter. El propósito sos grupos étnicos descendientes de europeos que vi. 1995) y Japón (Caudill. Se ha acumulado información útil acerca de los patrones característicos de los disturbios sobre ACTIVIDADES CULTURALES Y CLÍNICAS los mayores grupos minoritarios oficialmente reconoci. Hay alguna del paciente son múltiples. Casas y Vázquez (1996) para los his. Estas conclusiones se reproducen por completo debido cias. para China (Draguns. Beauvais y Jumper-Thur. cias y en los recursos disponibles de las personas. Los psicólogos clínicos dedican una cantidad considera- man (1996) para los estadounidenses nativos. y Trimble. puede fomentar- se el entendimiento del paciente dentro del contexto de ladas sobre los trastornos mentales de los judíos. 1973. Hay un alto porcentaje de judíos que están yendo para la evaluación cultural a la psicoterapia. mo o en términos culturales? ¿Cuál es la autode- nalización de la agresión. Todas estas operacio- neidad de los grupos incluidos en sólo una clase en su nes pueden verse afectadas por el entorno cultural del categoría cultural inclusiva. Los pasos implica- de la ocupación alemana). Kleinman (1992) (como es citado por Castillo. los drogadictos y los criminales se parezcan a para que entienda más acerca del grupo con el que otros grupos étnicos que están sufriendo de problemas el paciente se identifica basándose en las referen- psiquiátricos. Introducción panos. VALORACIÓN afroamericanos. bibliografía es escasa y/o dispersa acerca de los diver. Sanua paciente y del psicólogo clínico y por cualquier discre- (1992. tal vez debido a que tienden a internalizar su agresión. Los estudios han revelado que el autodesignación o hay varias? Si las identidades alcohol y las drogas los usan escasamente. el uso de las drogas y del alcohol con los miembros dentro y fuera del grupo? ahora va en aumento. observaciones y pruebas a sus pacientes. principalmente de naturaleza psico- analítica. LA PSICOLOGÍA TRANSCULTURAL Y LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS CLÍNICOS DE PSICOLOGÍA 385 rá estar unida con la comprensión de que las tenden. Parecen ser consistentes cierto número de conclusio. Esto es algo sorprendente. Lebra. saltar de una tendencia a un tipo. ¿Cómo se describe el paciente a sí mis- experiencias de discriminación. 1. ¿cuáles son sus relacio- evidencia de que las fuertes uniones familiares. al autoconcepto e interacción miento del grupo. Lin. compartido en entrevistas. ha propuesto un modelo elaborado para la evaluación quizofrenia (excepto por dos estudios realizados en cultural que aparentemente incorpora todos los aspec- Europa y estos porcentajes pueden ser consecuencias tos de la experiencia del paciente. general de estas actividades es obtener la información ven en Norteamérica. Parece que tienen menos dos en este procedimiento son los siguientes: sintomatología paranoica. a tán disponibles. Fleming. . Bajo tales condiciones. 1987) que el autodescubrimien- han encontrado necesario recurrir a la comunicación to da más fácilmente en aquellas culturas donde el ego metafórica. donde las fronteras del ego están tes. ¿Cuál es el efecto emocional de la familia. de forma municación. vista una experiencia más significativa para sus pacien. Se puede hacer la pre- to de vista del paciente necesitan adaptarse. típicas. Se les que vienen de África (por ejemplo. el autodescubrimiento como una variable cultural. Por fa- Entrevistas vor elija los que usted ha experimentado en las últimas dos semanas. 1994) ha sugerido (Partridge. temas en particular sensibles. o su fa. den experimentar dificultades genuinas cuando se le pi- bable que ocurra un incremento de la ansiedad. En general. De manera inversa. que se pueda desarrollar la confianza y se pueda cons- . Si es nece- puede dañar la espontaneidad y la franqueza de la co. ¿Cómo explican el paciente y/o su familia la expe. en prominente percibido. sí/no) o alentar la auto- quejas del paciente. tal posibilidad. "¿cuando usted me dice que su ciente. y cuál es su efecto potencial so. El 5. idioma de la angustia del paciente. será mayor la necesidad de en la situación específica del paciente. ¿Hay algún prejuicio etnocéntrico por parte del carse la empatia del psicólogo clínico. incluyendo cualquier forma significativa de corazón está herido. ¿Cuál es la respuesta social a la enfermedad del pa. la expresión de sus angustias y exploración por medio de preguntas abiertas (por ejem- los patrones de sus disturbios formados cultural. Si se formula una hipótesis de especial en los casos del contraste cultural entre el pa. los diver. radas (por ejemplo. tal vez ni verbal psicólogo clínico. aunque puede necesitar comuni- 7. ceptos usados en el acto de su sufrimiento. Los psicólogos clíni. necesita proporcionarse la de ponderar las ventajas y desventajas de perseguir los información y la estructura. Dos fuentes Es poco probable que todos estos pasos necesiten rea. En este punto no se mente? puede proporcionar una respuesta inequívoca. indirecta y simbólica para hacer de la entre. están en peligro de ser golpeados. de las preguntas (por ejemplo "aquí hay una lista de va- rios síntomas que usted puede o no puede tener. Es mejor para el entrevistador hacer pre. "hábleme de su matrimonio"). si es que hay alguno"). bre el tratamiento? Es difícil proveer sugerencias genéricas para las en- 8.386 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA 3. me está diciendo qué tan triste y estima social? lastimado se siente?"). menos delineadas y donde éste está más sujeto a la rales es obstruido por la ambigüedad y por la falta de fluctuación a lo largo de situaciones y tiempo. el entrevistador pue- nico. Para llegar a este fin. gunta si la explicación de tales temas es indispensable yor sea el abismo cultural. con frecuencia deberá reconocerse la urgencia riencia de las enfermedades y qué significado les por la necesidad de ayuda del paciente (por ejemplo. ciente y sus aversiones pueden necesitar averiguarse e incorporarse en la técnica del entrevistado. las palabras y con- bajo y la comunidad del paciente sobre la expe. Otro aspecto del modificaciones e improvisación. puede ser aconsejable variar el formato ciente y el psicólogo clínico. negociar y acor. Las culturas tam- Al igual que en las otras operaciones de evaluación. Sin em- 4. mismo problema pertenece a la buena disposición para cos que trabajan con inmigrantes y residentes tempora. sario. bién pueden variar en la cantidad de intrusiones que es- una entrevista necesita tener sentido para el paciente y tán preparadas a tolerar. imponen? "primero ayúdeme. y el psicólogo clínico. el estilo de respuesta ac- distintos y el psicólogo clínico. y se de al entrevistado que describa como es él. trevistas transculturales para que no se vuelvan estereo- dar un plan de tratamiento con el paciente. el tra. ni discretamente. se pue- dirección y estructura. bargo. haga las preguntas después"). Finalmente. es experimentado como autocontrolado y autónomo. Entre ma. plo. quiescente es una marca de cortesía y deferencia. culturales de variación vienen a la mente en esta cone- lizarse en cada encuentro entre pacientes culturalmente xión. se le deberá permitir tiempo adicional. Nathan. deberá res- riencia de su enfermedad? petarse. Si los límites de tal tolerancia deberá estar relacionada con las metas del contacto clí. Sin embargo. es pro. ¿Cuál es el significado cultural de las principales guntas cerradas (por ejemplo. y se deberán evitar las interpretaciones apresu- 6. el contacto a través de las líneas cultu. Las preferencias estilísticas culturales del pa- milia. En algunas culturas. en es- sos componentes de esta secuencia se pueden mantener pecial con una persona profesional de un estatus en mente y se examinarán para ver su aplicabilidad. y las expectativas y el pun. se deberá desarrollar. 8 y 9 fueron elevadas en los afroamericanos en comparación En contraste con el MMPI. si las concluyó que "el MMPI es una herramienta de aprecia- hay. grupo (Sue. que en los casos de pacientes más típicos de los gru- (MMPI) ha surgido como la prueba de personalidad pos mayoritarios. En otra parte (Draguns. flexible y espontánea es útil y apropiada en la ma. Por un par de dé- un patrón consistente de diferencias entre alguno de los cadas la Rorschach fue la medida de elección en la cul- dos grupos étnicos involucrados en la comparación. y clínicas. Aun así. 1972) que. tativamente. tanto normales como diag. Aun así. do aún de la nueva y sustancialmente mejorada versión pio pueden predisponer los juicios resultantes. La interpretación impersonal. p. hay nue- yor parte de las situaciones. 1944). la flexibilidad y el aco. no ha desapareci- dor hacia el origen étnico del paciente y/o el suyo pro. fue discutido en una sección anterior. hasta que Lindzey (1961) demostró la falta de de normas separadas para los grupos étnicos específi. Específicamente. En contraste con modamiento son ingredientes importantes para ayudar la validación original. pero imperfecta dentro del ambiente para superarlas. conclusiones decisivas de este esfuerzo. Tellegen y Kaemmer. comparación con el MMPI original. comparados con los blancos. Una investigación más diferencias étnicas en las calificaciones y respuestas en reciente y completa de todos los estudios MMPI sobre la Prueba de la mancha de tinta de Rorschach (Rors- los cuatro principales grupos minoritarios en U. vos reportes para las diferencias étnicas en los indica- te dos de los puntos de la lista de Kleinman provistos dores psicopatológicos. LA PSICOLOGÍA TRANSCULTURAL Y LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS CLÍNICOS DE PSICOLOGÍA 387 truir la confianza.A.S. Estos desarrollos sugie- Las herramientas del entrevistador para llegar a este ren que las disparidades étnicas en el MMPI-2 proba- fin son principalmente de actitud. se deberá observar cierta cantidad de precauciones. se evitará el uso automá- 1 Pruebas de personalidad estandarizadas: tico e irreflexivo de recorte de calificaciones para pro- inventarios de papel y lápiz. hispanos. la técnica deberá estar subordinada al objetivo de nativos y asiático-americanos en grupos de revalida- obtener la información de una manera realista. los miembros de la minoría o la ausencia de problemas . fueron incluidas cantidades pro- a superar los malentendidos culturales. hispanos. Segundo. Vale la pena tener en men. En cualquier porcionales de afroamericanos. con un grano de sal proverbial más gran- nesota (Minnesota multiphasic personality inventory) de. Primero. la posibilidad deberá acariciarse dir la anormalidad social con un disturbio personal. las escalas F. los recursos disponi. Su validación original en Minneapolis fue to. de las calificaciones MMPI directo. que (¡pero no asumirse!) de que las actitudes del entrevista. Dahlstrom. no ha surgido ningún cuer- con sus contrapartes blancos. personales y sociales. De este modo. aunque los primeros estudios cultu- (afroamericanos. americanos caso. Décadas después se descubrió (Gynther. chach inkblot test). en este momento entre asiáti- en la sección anterior. Las li. 1989). blemente disminuyan en lugar de incrementarse en va. escolares. americano multicultural". Sin embargo. 1996). esto no implica ya sea la inutilidad de la Rorschach con do por el MMPI-2 revalidado (Butcher. Las calificaciones en el MMPI y perfiles deberán notarse. por más ampliamente usada en el formato de autorreporte computadora y/o a ciegas. tura antropológica y en la investigación de la persona- Por consiguiente. En el caso de un pacien- te culturalmente distinguido. del M M P I . deberán reconocerse y deberán tomarse los pasos ción utilizable. ralmente orientados con este instrumento se remontan co-americanos) por Greene (1987) fracasó al sustentar a 1940 (por ejemplo DuBois. co-americanos y blancos. Graham. Entre tanto. el MMPI original ha sido reemplaza. con énfasis pósitos de diagnóstico y tratamiento. cos. él argumentó en contra del desarrollo lidad. ción grandes y representativos. deberán usarse inmigrantes relativamente desculturizados dentro de ese para superar cualquier punto muerto que se pueda de. 69) se mitaciones del punto de vista del entrevistador. po de conclusiones sistemáticas y acumulativas de las nosticados psiquiátricamente. y en especial también para bles. Una postura recepti. americanos nativos y asiáti. 1996b. el riesgo de confun- sarrollar. nunca deberán servir como base para las decisiones de mada sin ninguna referencia a la composición étnica o la vida real que involucren la vida y el bienestar del pa- racial de las diversas muestras de validación normales ciente y en especial si es culturalmente atípico. fue más proba- 2 Pruebas de personalidad desestructuradas: ble que los afroamericanos fueran diagnosticados psi- Medidas proyectivas quiátricamente. Finalmente. pero interpretarse más ten- El Inventario multifásico de la personalidad de Min. hispanas y africanas. 1996a. Sabían que conjunto de imágenes temáticas en especial diseñadas habían tenido éxito en el desarrollo de pruebas de la ha- para reflejar preocupaciones emic de los individuos afro. relevantes que bosquejan una variedad de situaciones política. Para los afroamericanos a lución satisfactoria a este problema. perfecto. Lewis Terman y otros pioneros de la construcción de troducción. guido sistemáticamente la validación del TEMAS y No obstante. El uso de las pruebas de inteligencia con las minorías ral ha girado en torno de las características inequívocas en desventaja cultural y económica implica problemas caucásicas de todas las figuras humanas bosquejadas en intratables y. las normas apropiadas culturalmente construi- esenciales del procedimiento de la prueba proyectiva das y que proyectan un estímulo con ajuste cultural son (Draguns. Más potencialmente viable es otro turaleza improvisada de sus instrumentos. Alfred Binet. los de prueba. 1972). Al menos. a un grado im- americanos dentro de la cultura contemporánea de Es. dores. el clusiones en las que deberán incorporarse el entretejido reconocimiento realista de estos obstáculos y la cons. los descendientes lineales de las primeras pruebas TEMAS. fases de la evaluación. mente neutrales. válidas en un punto específico en el tiempo y tados Unidos. el espacio. Desde su in. aunque es amplia- Consiste en estímulos contemporáneos étnicamente mente reconocido que las disparidades en la economía. Esta situación es claramente injusta. rente desventaja. bilidad cognoscitiva que fueron útiles y. Fulkerson. con las características faciales africanas. Thompson (1949) di. 1993. los psicólogos contemporáneos medida de los segmentos específicos de la población saben que esta esperanza no se puede realizar. Con el bene- temáticas más específicas. cólogos culturalmente sensibles deberán tener en men- vés de las líneas étnicas. Se ha perse. pero no suficientes. Esta prueba mente aplicables en cualquier lugar y en todo momen- está diseñada para complementar más que para reem. excepto en que am. las frentarse con más de unas pocas opciones entre las expectativas e interpretación de la situación y razón de pruebas proyectivas. es un precursor de esta tendencia. esta prueba ha tenido pocas investigaciones pruebas de inteligencia estuvieron conscientes de la na- y poco uso clínico. la ansiedad y la inseguridad culturales afectan todas las etapas de esta transacción.388 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA culturales con su aplicación a través de las líneas étni. 1965). no pueden ayudar sino que más bien distorsionan e in. Bajo estas circuns. interminable En el caso de las pruebas temáticas. 1996). Como lo ha enfatizado Dana bos estímulos y ambigüedad situacional son partes (1993). Al usar las técnicas proyectivas. de las características culturales y personales. con estímulos hechos a la ficio de la retrospectiva. En los inicios del los que se les aplica la prueba. sin embargo. siglo XX. algunas de las cuales incorporan la prueba por parte de quien la aplica y a quien se la un conocimiento y diseño cultural. Temas concernientes a los negros (The. cierto número de los grupos minoritarios en una apa- terísticas caucásicas. es extraño que lo sea el contexto de De este modo. trucción sensible del entendimiento mutuo parecen ser las medidas más probables para contrarrestar o preve- Pruebas de inteligencia: una controversia nir tal alteración. Aunque las manchas de tinta pueden ser cultural. William Stern. desde el contexto social en el que la prueba está incrus- terfieren con la producción de respuestas significativas tada hasta la interpretación y comunicación de las con- y espontáneas a las manchas de tinta. colocan a interpersonales y singularidades de personas con carac. más que ser instrumentos válidos universal- mes concerning blacks) (Williams. los psicólogos clínicos pueden en- la prueba (Dana. la desconfianza. no hay a la vista alguna so- las tarjetas originales TAT. introducido y descrito por Constantino y de inteligencia continúan siendo usados en la sociedad Malgady (1996). los psi- 1965). estos pioneros estaban optimistas en el plazar a la TAT y a otras pruebas generales temáticas. por lo general. to. necesarias. Las consideraciones tancias. sentido de que de manera eventual se podrían construir El futuro parece presagiar el desarrollo de pruebas pruebas de inteligencias libres de cultura. cuando se introdujeron las primeras pruebas señó un conjunto de imágenes virtualmente idénticas de inteligencia utilizable. los resultados de estos esfuerzos parecen ser promete- cas. La situación aquí es similar a te la relevancia de los factores culturales en todas las la de la entrevista de diagnóstico. hay aquellos que sostienen que las perso- . y es probable que esta diferencia aumente a tra. Mientras estadounidense. educación y oportunidades sociales. aun en sus estímu- aplican casi invariablemente difieren (Fulkerson. que incluye a los grupos étnicos. el asunto étnico-cultu. Nuevamente. El tanto. multicultural de Estados Unidos. Ritzler. prominente- mente ejemplificadas por la TAT. Una artícu- mente igualitaria Unión Soviética en 1935) debido a lo reciente de Neisser et. Mercer cuándo. existen reglas específicas sobre nes prácticas relevantes. tas.UU. Este procedimiento incorpora 2. Procúrese un cabal conocimiento acerca del asun- ca. sino mas del paciente en una variedad de situaciones para la predicción realista de los pasos educativos apro. aplique esta experiencia en la interpretación espe- mo. específicamente dentro piados a ser tomados en cuenta en el futuro cercano. Proceder desde el reconocimiento de que el CI es calificaciones de las pruebas de inteligencia estandari- sólo un indicador cuantitativo derivado del desem. y las características culturales. fue hecho en la dogmática. Libérese de cualquier uso automático de recortes la cultura. acerca de las habilidades para solucionar proble- blecer su nivel de inteligencia "verdadero o real". to complejo de la interrelación de las calificacio- blecido por el cual las pruebas de inteligencias se usan nes de las pruebas de inteligencia. ción cuatro tipos de datos adicionales. (1979) ha desarrollado el Sistema de evaluación plura- garse la información basada en la prueba de inteli. en África de calificaciones y nunca permita que una deci Central del Sur. dónde. a quien le aplican la prueba puede hacer en ciente. y prácticos en lugar de ser proscritas por completo (co. Fueron identificadas ga por completo o principalmente basado en su CI tres nociones interrelacionadas pero no obstante distin- (o en cualquier otra calificación). los entornos cultura- solucionar problemas de una persona. de manera incidental. se ofrecen los siguientes li. (1996) representa el sus imperfecciones bastante conocidas. los psicólogos informados no. hay un delicado balance a ser esta. Por consiguiente. neamientos para los psicólogos clínicos que se encuen- tran al inicio del nuevo milenio: Se pueden anticipar dos tendencias futuras. Se le asigna un peso a toda esta ción y de sus múltiples limitaciones. Entonces SOMPA toma en pleja y cualitativa del desempeño cognoscitivo para cuenta el desempeño de la prueba. reportarse e interpretarse en su totalidad. Corresponden a grandes rasgos a la viveza. assessment (SOMPA). es ilegal usar las sistemática no basada en pruebas acerca de la compe- pruebas de inteligencia con personas dentro de un tencia social de la persona a la que se le aplicó la prue- rango de edad específico y/o estatus de minoría. las conclusiones de las pruebas de inteligencia serán 1. pero va más allá de ellas al tomar en considera- peño en la prueba de inteligencia de una persona. Están contemporáneo de EE. Respetar todas las regulaciones administrativas y complementadas de manera creciente. jurisdic. Considere la respectiva conveniencia de excluir el Segundo. pero es probable que del psicólogo asegurarse de que estos datos están gane ímpetu y eventualmente sea incorporada en una interpretados de forma realista y justa. con relación a los resultados de apreciación más integral y culturalmente sensitiva de la las pruebas de inteligencia como una muestra com inteligencia de una persona. controversias relacionadas con la inteligencia. la aculturación al ambiente principal ración por el CI. del ambiente y habitat acostumbrado por el pa- También. En algunos estados. es responsabilidad está todavía en su etapa inicial. cífica de las conclusiones de la prueba. aunque proba- requerimientos legales de su institución. forma actual de hacer frente a las cosas en situacio- En otros lugares. este punto un diagnóstico válido y una reflexión clíni. Si cia emic para varios grupos socioculturales específicos es reportado el CI del paciente. al. la estructura familiar y el conscientes de los usos legítimos de esta califica tamaño de la familia. zadas. que deberán les y las características del ambiente en el que actual- describirse. 7. mente está funcionando la persona. 4. lístico multicultural (System of multicultural pluralistic gencia de una persona. cómo y a quién puede o no entre. blemente no serán reemplazadas por la información ción y estado. consenso razonado actual de los expertos sobre las Contra este ambiente. Vea más allá de la prueba y recopile observaciones de la vida deben probarse. evaluación multifacética de la inteligencia y sensible a 5. el estudio de las definiciones de inteligen- CI del reporte actual o incluir esta calificación. la desventaja so- servicial y flexiblemente para propósitos específicos y cial o cultural.. Para llegar a este fin. De este modo. información y luego es combinada para llegar a una 3. LA PSICOLOGÍA TRANSCULTURAL Y LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS CLÍNICOS DE PSICOLOGÍA 389 nas de todos los entornos culturales y todas las marchas 6. En la cultura A-chewa en Zambia. Serpell (1989) investigó los conceptos sión de la vida real concerniente al paciente se ha locales implícitos de inteligencia. prácticas de la vida real. ba. no con el propósito de esta. inven- . Primero. sobre el estatus Segmentos del público en general sienten admi socioeconómico. . 1977). Pedersen (1990. Rosselli y ción para desenredar las hebras de la influencia cultu- Puente (1994) han ofrecido sugerencias prácticas para ral en los dominios cruciales del comportamiento y la superar las barreras culturales en la evaluación neurop. Basándose en mado para el desarrollo de nuevos métodos de evalua- prolongadas observaciones clínicas. pero que tienen proble. En la mayor parte de los casos. No obstante. matizadas para los grupos mayoritarios. Algunos de los reactivos sobre las pruebas rísticas de inteligencia como se entiende el término en neuropsicológicas tocan respuestas aprendidas y auto- la moderna cultura euroamericana. esta intervenciones culturalmente orientadas en los conse- es un área de investigación en la que el impacto de las jos y la psicología clínica constituyen la "cuarta fuer- diferencias culturales deberá ser mínimo. Sin embargo. las facetas de inteligencia localmente distintivas individuos culturalmente distintos con un entorno edu- pueden descubrirse en las investigaciones futuras con cativo diferente. Los participantes han indicado que. Echemendia. distinción son fáciles de seguir para las observa- pacitación y supervisión para trabajar con las poblacio. debido al siones acerca de las respuestas con características entretejido de los factores culturales y los déficits. Díaz y Puente (1997) han reportado los metedores: resultados de una encuesta de las experiencias de los neuropsicólogos clínicos con las poblaciones hispanas. delineados los siguientes desarrollos potenciales pro- rris. Si esta posición tiene mérito. Congett. céntricos e individualistas. Ha. Los orígenes de esta ciales de pacientes hispanos. Las medidas neuropsicológicas están diseñadas para identificar la presencia y naturaleza de los déficit y dis- Una nueva frontera: La interfase funciones psicológicas que se pueden seguir como da- entre persona y cultura ño cerebral. el estrangulamiento del CI puede ser even. aunque realizaron fue introducido el contraste entre los egos socio- la evaluación neuropsicológica con cantidades sustan. introducen una nota de precaución e in- dican la necesidad de investigaciones con otras pobla- una nueva área de preocupación cultural ciones culturalmente atípicas en Norteamérica. En bas y tareas medidas por el lenguaje. humanistas y los neuropsicólogos perceptivos (por ejemplo. conductuales. esperar que los que hablan inglés como un segundo munidades. ciones clínicas y sociales en las culturas contras- nes de las minorías. rística llega como algo sorprendente. no se deberá locales que identifiquen a tales individuos en sus co. Las técnicas sociométri. Sobre todo.al. repetición de dígitos pueden estar sujetas a una influen- ción de Norteamérica. Dos métodos pueden ser útiles cia cultural. ropsicológico. De manera simi. hace un lla- 1983) han reconocido que esto no es así. per. al. levantes. za". Mientras que los ceptuales cognoscitivos que afectan el desempeño neu- dos primeros componentes corresponden a las caracte. Los participantes en esta encuesta tantes. consisten en procedimientos perceptivos y cognoscitivos que tra. 1991) ha propuesto que las mas por daños neuropsicológicos. los incidentes críticos pueden ser idioma tengan un desempeño comparable en las prue- examinados en el que fueron ilustrados estos rasgos. estos reactivos pueden ser menos familiares para los lar. son sicológica de los pacientes hispanos. Lezak. Los resultados de Echemendia et. 1. Aun las tareas mundanas como son la diversos grupos culturales y étnicos dentro de la pobla. culturales de un amplio rango de experimentos . Entonces. complementados por un mosaico de conclu- sostuvieron que tal capacitación es necesaria. ausencia de una fuerte evidencia independiente que la apoye. En una de las primeras secciones de este capítulo. la tercera caracte. pertenecen Pruebas neuropsicológicas: a una minoría. Con esta nueva orientación en mente. igual a las teorías psicodinámicas. Ardila. Ha habido una conciencia gradualmente creciente en la dicionalmente son completados con éxito por personas importancia de los factores culturales que influyen en con el sistema nervioso central sin daño alguno en un todos los aspectos del comportamiento clínicamente re- amplio rango de inteligencia. sus calificaciones en tales áreas de desempeño no debe- tualmente aflojado para abrir paso a una concepción de rán interpretarse sobre una base neurposicológica en la inteligencia más flexible y distinta. Las diferencias en esta forma. pocos de ellos recibieron ca. experiencia.390 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA tiva y servicio socialmente sensible. cas para averiguar quién es inteligente/listo/ágil de "389") en lugar de repetirlos por separado ("3-8-9") mente pueden emplearse para pedir a los informantes (Echemendia et. experiencia en los grupos de números (por ejemplo. Los que hablan español pueden tener más en la búsqueda de esta meta. Aparentemente. margina. La investigación de Hofstede (1980. Carter. el siguiente paso espera ser tomado. el indivi- sible e individualmente aplicable por medio del dualismo-colectivismo no es la única medida con cual pueda ser valorada de manera objetiva y con. Pfeiffer (1996) ha descrito cinco choques de adición bienvenida a la herramienta de evaluación expectativas que se encuentran con frecuencia. El dinamismo eje centrado en el individuo en contraste con el so. el terapeuta insiste en ayudar al relevancia potencial para la exploración clínica de paciente a resolver sus problemas basándose en la cierto número de dimensiones o rasgos que fueron experiencia y recursos personales disponibles. hasta ahora. cultura de origen y la cultura donde reside actual. Sin embargo. 1991). sino también de su variedad cualitativa. la comunidad y los amigos. Por cultural de una persona está entrelazada e interpe. Ohnishi y Wilson. dar la bienvenida a la construcción de las medicio- sarrollado medidas clínicamente útiles del ego autó. la comunicación espontánea y la te no sólo del grado de aculturación. . la incorporación de Psicoterapia los datos sobre la aculturación en la evaluación que La psicoterapia verbal involucra a las interacciones hu- hacen los psicólogos clínicos de los individuos. Se han realizado gran cantidad de in- tes para los intereses e intervenciones clínicas vestigaciones sobre varios tipos de identidad empí- (Hofstede. ricamente establecidos de los afroamericanos (por ejemplo. 2. (Chinese culture connection. 1. para grupos culturales y para población genérica de inmigrantes y de recién llegados (por ejemplo. Por ejemplo. Las perspectivas mundiales de las personas son cul- pero los psicólogos clínicos han estado incorpo. cuando existe una barrera cultural entre el paciente y el ción e integración de Berry (1990) podrían ser una terapeuta. Es de inte. LA PSICOLOGÍA TRANSCULTURAL Y LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS CLÍNICOS DE PSICOLOGÍA 391 controlados. Los profesionales de la eva. no se han de. turalmente variables y pertinentes para los objetivos rando lentamente los resultados de las mediciones de la comprensión de la motivación principal de su en sus procedimientos de evaluación. para llegar comprensión mutua. datos estadísticos y observaciones na. investigado primero con las pobla- ciocéntrico y sobre otras dimensiones de las varia. 1991). confuciano. 5. su composición analítica factorial se ha com- netrada con su identidad personal y autoconcepto. el terapeuta enfatiza dualismo-colectivismo. lia. luación clínica culturalmente sofisticados podrían turalistas. vos para esta construcción. la toma de decisiones y las acciones del individuo. El paciente espera que el terapeuta le diga qué es lo Triandis (1994. 1986. 1996. INTERVENCIÓN Sodowsky y Plake. Cheng. manas que son crucialmente dependientes de la rela- Debe ser de interés el cerciorarse cuantitativamen- ción de confianza. 1996). A este respecto es prominente el indivi. esto es. 1991). Todos estos componentes esencia- a este fin. descubiertos a través de una investigación trans. aislamiento. sobre el evaluación centrada en la persona. 1990). nes de autorreporte de esta variable. ahora. 1994). 1984) y ha demostrado ¿Dónde se encuentra una persona con relación a su ser útil en la evaluación de carrera (Ibrahim. Corss y Fhagen-Smith. El siguiente paso es intro- mente? Se han desarrollado escalas de acultura. De interés especial es ción y se usan ampliamente en la investigación. por los estímulos autoexpresivos y semiproyecti- rrollar y validar un instrumento culturalmente sen. Sin embargo. ducirlo en el contexto clínico. Relacionada con el objetivo anterior. Ibrahim y rés clínico especial la forma en que la identidad Khan (1987) han desarrollado tal instrumento. de los psicológicos clínicos. conducta y para predecir sus acciones. probado (Ibrahim y Owen. ciones chinas en Hong Kong y en otros lugares bles culturales potencialmente relevantes. las escalas que incorporan el esquema les de la psicoterapia están en riesgo y bajo tensión cuádruple de asimilación. 1995) y otros ha traído al frente la que tiene que hacer. El paciente busca apoyo y participación de la fami- cultural. 1987. un potencial para incorporarse en la operación de fiable la autoexperiencia de una persona. este traslape con la identidad personal. El plementado con las calificaciones sociales y aun reto para el campo de la psicología clínica es desa. tal vez com- nomo en contraste con el socialmente permeado. existe una también se han encontrado que son aplicables y necesidad para identificar escalas personales y significativos en otras culturas y que son relevan- culturales. Sin embargo. El paciente busca una solución basándose en la nales. el terapeuta alienta un método aun para todo el mundo (Desjarlais. número de países africanos (Peltzer. para los pacientes buscaba ayuda está frustrado y descontento. o se puede aplicar sobre una base in- del problema. la resignación o el fata- cios terapéuticos preexistentes y presumiblemente in. el mandato legítimo del psicoterapeuta es Con frecuencia. Lo que sufre el paciente se expresa en términos rapéuticos efectivos y significativos a los recién llega- corporales. Lo que ellos necesitan y esperan es jetiva de su paciente. las intervenciones un alivio inmediato. ción no son suficientes y sólo pueden ser marginales en he (1988) se aplica por medio de programas que se ini. Única- pa más dolorosa y aguda del trastorno que en la que se mente se podría distraer de lograr estas metas si el tera- encuentran los que están más cercanos a la corriente peuta emprende la difícil tarea de cambiar la cultura sub- cultural principal. Los pacientes minoritarios y otros distintos en han estado socializados en una cultura de pobreza. ejemplifica por las operaciones de un psicoterapeuta mente. Good y igualitario orientado a las tareas para la resolución Kleinman. implícita. Para el paciente. se en historias (cuentos) de figuras deportivas hispanas Durante las últimas décadas se ha logrado algún y de otros héroes folclóricos que pueden constituir mo- progreso en la corrección de esta situación. West y Forsyt. su utilidad para tales poblaciones. 1995). Javier (1990) hi- segmentos de la población. sistemática para toda una comunidad. desahogar la angustia y reducir el sufrimiento. 1996). de vista y actitudes del paciente. de vista (Nathan. La términos culturales no esperan insertarse en los servi. pectativas culturalmente basadas del paciente. Zuniga ha propuesto la incorpora- puente entre las diferencias de la comunidad de psico. Se encuentra una situación si- milar con los psicólogos clínicos quienes se encuentran Pfeiffer identificó estos cinco contrastes basándose en a sí mismos en un ambiente culturalmente diferente y su experiencia al realizar la psicoterapia con trabajado. En lugar de eso.392 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA 3. 1994). el problema está fuera de la per. están tratando de hacer su trabajo fuera de una combi- res visitantes turcos en Alemania. lismo y la relación de objetos dañada sugiere que los mutables. Para poner esto en for- cientes minoritarios son desproporcionadamente altos. hispanos han marcados nuevos e imaginativos tipos de sional que proporciona la ayuda. señado métodos de terapia para adolescentes basándo- ción o a la mentalidad psicológica por parte del paciente. En un caso óptimo. resulta necesidades de la comunidad con los recursos profesio. coloca el problema dentro del individuo. ro que intenta establecer servicios terapéuticos en cierto sona. país o mente patriarcal. el profe. Malgady y Rogler (1988) han di- atribuir la falla a la psicoterapia. En rales en la psicoterapia. al no distinguir un prospecto para del terapeuta deberán adaptarse y acomodarse a las ex- obtener esto. el terapeuta está más interesado en los dos con una variedad de diferentes entornos y puntos pensamientos y sentimientos del paciente. el modelo de inserción métodos convencionales engranados a la autoexplora- cultural desarrollado por Higginbotham. Otra posibilidad es modificar el formato y la técni- nalizan con una nota de malentendido mutuo. una brecha creciente entre la necesidad de los servicios . vale la pena articular los siguientes desa. Constantino. delos atractivos y glamorosos del comportamiento so- mente. ellos en desaire renuncian desilusionados. Estas relaciones de terapia abortada con frecuencia fi. Este método se puede implementar en una base distribución de poder en una familia tradicional. ma diferente. en el ambiente social. para los hispanos y otros pacientes minoritarios que rrollos. se han tomados los pasos para establecer un cial y de adaptación. valores. 1995). puntos pronta terminación de la psicoterapia por parte de pa. Específica. región. por ejemplo un solo psicólogo clínico pione- 4. algunas veces puede terapia. El que ca de la psicoterapia. nación adecuada de intervenciones que será efectiva bién es aplicable a muchos otros encuentros transcultu. todos estos casos el terapeuta tiene éxito en sus objeti- En este país. que trata de enfrentarse al reto de proveer servicios te- 5. el terapeuta trata de in. Cuándo y dónde los ciaron y formaron basándose en la congruencia de las servicios siguen siendo rígidos e inmodificables. Su formulación tam. dividual. es bien sabido que los porcentajes de la vos al tomar seriamente las creencias. Eisenberg. a la falta de motiva. También se crementar una mayor autoconciencia e. ción de los "dichos" populares para ayudar a superar la terapeutas profesionales y de sus pacientes de todos los resistencia en los pacientes hispanos. Aunque la gran variedad de zo surgir la cuestión de la relevancia y efectividad po- estos cambios no pueden resumirse adecuadamente en tencial de la psicoterapia orientada a la comprensión los números. Por ejemplo. tales pacientes buscan terapia en la eta. con sus pacientes que buscan ayuda (Fish. triada de la pobreza absoluta. la discriminación y y Elias. la ansiedad. Puede ha. cesidad de proveer una guía prácticamente orientada a dos a Canadá y a Estados Unidos. sus experiencias traumáticas en sus paí- su disponibilidad y aceptación en los ambientes con. dominio del inglés era perfecto. 1993). al menos para los bilingües español-inglés (Javier. europeos y otros pacientes. Éste se refiere a las presiones y gües. Sin embargo. otros estresantes sociales. ocurrió La tensión de la aculturación está relacionada con el un cambio espontáneo cuando surgieron sucesos de choque cultural pero es más prolongada en sus efectos su niñez. aunque el reconocimiento de la respuesta a las necesidades emo- paciente sea experto en hablar un inglés fluido. En tales casos. 1993). así como también durante y después de temporáneos urbanizados es limitado y. ha sido descartada en las conceptualizacio- al estar consciente de y atender los asuntos del idioma. Más sutilmente. países que reciben a los inmigrantes provee opciones y co para la idea de que las remembranzas en el primer disminuye la presión hacia la conformidad y son polí- idioma de la persona tienen mayor vivacidad e intensi. Scharfetter. Con muchos inmigran. e indirectos de adaptación. pero Por necesidad. se espera que se contraiga su participación al que se multiplican como hongos. No obstante. Con frecuencia la terapia se emplea para amortiguar vamente con los rituales de danzas espirituales de el efecto del choque cultural (culture shock). 1987). La metáfora de un crisol. la opresión. 1995). más aún. Finalmente. hay un consenso sobre la urgente ne- a las necesidades y expectaciones de los recién llega. Chung y Bornemann. Jilek (1988) ha cooperado producti. se ha reconocido que la información pública de los pacto emocional completo. Prime- nombrar un sentimiento de forma que capture su im. (1958) acuñó este término para describir una mezcla de sión. los psicoterapeutas han sido llamados para que parti- 1985). Oberg indios Salish shamanísticos para contrarrestar la depre. la impotencia personal y la cohol y las drogas. los refugiados origi- les. para política. ha producido resultados positi- periencia subjetiva puede estar supeditada a otro idio. reducen los costos directos dad. hay un lu- diferentes culturas es estresante y retadora aun para los gar distintivo para los servicios terapéuticos que tratan . su fuga. vos en el amortiguamiento en contra y para superar sus ma. cipen en el diseño e implementación de los servicios ciones. en especial en sus aspectos más inquietantes: el de la te sea desconocido para el terapeuta. te. 1976. tortura. su ex. la persecución y otras experiencias estresantes dos por completo a la cultura. palabra o frase clave en su idioma principal. la práctica y los roles desempeñados y un ese idioma sea imperfecto. pueden utilizar los recursos informales no profesiona. Este escritor recuerda un caso de un alemán cuyo efectos (Bemak. con su connotación de una transformación minuciosa e un terapeuta monolingüe puede mejorar su efectividad inevitable. o traumáticas. ses de origen. a los re- tes asiáticos. angustia emocional que algunas personas experimentan Un problema especial es planteado por el idioma en al introducirse en un ambiente cultural nuevo y diferen- el que se realiza la psicoterapia. desorientación cognoscitiva. Los servicios de terapia también deberán adaptarse Al mismo tiempo. en cifras crecientes. por ejemplo. aunque és. cionales del paciente. se inmigrantes voluntarios y los residentes temporales. proveer servicios mentales (Claver. aun cuando el dominio que tiene el paciente de información. los males somáticos y el abuso del al. Sin embargo. deberán tomarse con seriedad e incorporarse culturalmente apropiados para los sobrevivientes de la como componentes en los sistemas de entrega orienta. Hay algún apoyo sistemáti. lumbia Británica. LA PSICOLOGÍA TRANSCULTURAL Y LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS CLÍNICOS DE PSICOLOGÍA 393 y su bajo porcentaje de utilización. Son triples ber algún mérito al invitar al paciente para que diga una los métodos apropiados para mitigar esta experiencia. Se ha escrito mucho acerca de tales te. su nes modernas y en la práctica de la mayor parte de los afecto. En forma creciente. han dejado cicatrices emocionales y en algu- cias mundiales hacia la intensificación en la moderni. Una combina- los psicoterapeutas se comunican necesariamente en ción de la orientación a la nueva cultura a través de la inglés. aunque en un mínimo. ro. tales como los de una persona de confianza (Rosado nados por las guerras. rapeutas tradicionales (Adler y Mukherji. con las tenden. donde se practican tales interven. La adaptación a las las personas que llegan al país. hispánicos. nos casos ocasionado nuevos problemas acumulativos zación. (Westermeyer. han llegado a Norteamérica. experiencia y comunicación en la psicoterapia. Por ejemplo en la Co. tienen que acomodarse al nuevo ambiente. y ninguno de ellos puede ajustarse a la variedad tensiones experimentadas por los recién llegados que de los entornos lingüísticos de los pacientes. países que reciben grandes cantidades de inmigrantes. la orientación y los niveles de terapia. Pocos terapeutas son bilingües o multilin. Tal vez. ticas humanas que. Barroso y Muñoz. 1996). sidentes temporales y a los refugiados. El choque cultural afecta a los inmigrantes. incrementarán las oportunidades de su aplicación exito- . 1988).394 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA con las experiencias probables de la frustración. posible la antigua cultura (Berry. comparados con la psicoterapia tada para producir una reducción de síntomas y un ali. Las técnicas específicas pueden una pronta recuperación de la depresión. Esto proveerá una perspectiva ¿Qué tipo de condiciones pueden mejorar el significa- más panorámica de qué tipos de intervenciones por lo do de las intervenciones planeadas y qué expectativas general han resultado y. tiene Se busca el consenso entre los participantes en esta que prevalecer la improvisación. ticas culturales son relevantes para todas las etapas de rimentada. necesidades y circunstancias en el servicio de la posi- ción de las viejas y nuevas culturas. Estos autores están de acuerdo al pro. la in. 1996d) se espera que intervención no son impuestas unilateralmente. 1990). sentido de falta de adecuación y otras condiciones rela. durante y noscitiva. El objetivo de las intervenciones bliografía sustancial sobre la intervención terapéutica conductuailes y cognoscitivas es cambiar las respuestas en respuesta a este trauma (Arpin. 1996d). pueden aplicarse fácilmente a la planeación po. entrega de los servicios de terapia conductual y cog- máticos experimentados o atestiguados antes. Se deberá enfocar la atención en el aquí y el la planeación. culturalmente enraizada y personalmente notificación y con poca preparación (Marsella et al. y de cognoscitivamente. 1994. apun. la ansiedad. las metas y técnicas de sus respectivos roles (Draguns. po. el encontrarse muy útiles para poblaciones particulares. La mayor flexibilidad en el dise- sea culturalmente significativa para el paciente. 1992). van portamiento más adaptables y gratificantes. que la necesidad que conlleva método para la terapia en la producción de resultados el rápido cambio en la adaptación a nuevos ambientes. aunque no hay propuestas de terapias autocontenidas cionadas. ¿Qué una gran cantidad de cosas que deben aprenderse de la respuestas deberán ser tratadas para la aplicación de los experiencia de los psicólogos clínicos.. miento problemático del paciente? ¿Qué tipo de objetivos mentación más completa de los resultados obtenidos. El modelo de frontar el asunto prominente de las dolorosas pérdidas acomodación de la cultura (Higginbotham. Forsyth. cuyas ci. este capítulo. permite la incorporación de conside- vio de su angustia al inicio en la terapia. Tanaka-Matsumi y Higginbotham (1996) ya después de la fuga. tales asuntos como la extensión y naturaleza de la y ejecución de los programas orientados conductual y interacción verbal entre el terapeuta y el paciente. evaluación y segui- ahora. ya introducido en una sección inicial de to (véase también a Draguns. sus agentes o guar- la explicación cultural de los desastres padecidos. dría generar datos sobre la interacción de la cultura y el seguridad e impotencia. la adaptación a los nuevos ambientes está en Los factores culturales también importan en el diseño y gran medida complicada por los acontecimientos trau. principios conductuales y/o cognoscitivos? ¿Cuál es la nido que intervenir con frecuencia al momento de la presunta. las caracterís- poner una respuesta pronta y directa a la angustia expe. Comba y Fleury aparentes o secretas y reemplazarlas con tipos de com- 1988. Los futuros desarrollos deberán incluir una docu. sino varíen a través de las culturas. tradicional verbal. Ekblad y Orley. Para este fin. Marsella. Para ese entonces. apoyada concepción de la naturaleza del comporta- 1995). raciones culturales para todas estas fases. West y personales tan pronto como sea posible en el tratamien. si ésta tiene que ser exitosa? combinarse e integrarse. este nuevo y prominente campo de intervención. Terapias conductuales y cognoscitivas fras se han incrementado trágicamente en las décadas recientes. A pesar de todo. Al mismo tiem. hay transacción con relación a la metas de la terapia. y para con. Al espera el paciente que sean alcanzados en la termina- mismo punto. ta meta parece ser específica y acultural. existe una bi. la asimilación de ble entrega de las intervenciones más efectivas a la di- la cultura que lo recibe o el preservar tanto como sea versidad de poblaciones. de manera más ambiciosa. Aunque es- der Veer. como es la naturaleza de que son negociadas con el paciente. implementación. El énfasis en esta sección se ha dado en la actitud dad social presente y deberán estar engranadas hacia más que en la técnica. han tratado este asunto. con su respectivo énfasis en la integra. Estas intervenciones también pueden facilitar únicamente diseñadas para una cultura dada. los diversos resultados obtenidos pueden ción de la intervención. óptimos. Este objetivo deberá lograrse en una forma que miento de la terapia. ño de tales servicios. quienes han te. Bornemann. Lo impor- la elección de su propio estilo del inmigrante y ritmo de tante para mantenerla es la máxima adaptabilidad a las aculturación. En dias. y la comunidad en la que ocurre la intervención. En el caso de los refugiados y desterrados. Tales intervenciones deberán estar enfocadas a la reali. De este modo. específicos. pero tal vez menos innovadoras. pueden tener que ser incluidos estas consideraciones son aplicables)? los factores culturales. los sensibles a sus preocupaciones. con las medidas culturales ade- cos. se ha convertido en un . 1974) para prestar atención a las necesi- Con el creciente énfasis en la responsabilidad y el cos. norías étnicas estadounidenses. con frecuencia resul- ta en una lucha crítica disimulada entre el terapeuta y el HACIA UNA PSICOLOGÍA CLÍNICA paciente. las influencias culturales estaban en la terapia conductual y cognoscitiva. Lo que necesita contrarrestarse y su. El terapeuta se dirige en una dirección dife- CULTURALMENTE SENSIBLE rente de la que el paciente desea ir. el paciente puede sentir que lo que padece no está siendo tomado en se. refugiados y residentes temporales. Antes y después de la terapia: su planeación De este modo. En tica. te en la evaluación de la efectividad de la intervención perarse es una mayor "visión de túnel" de los profesio. y mantener un registro continuo de estos mayor ventaja de estar enfocados en las quejas del pa. de los servicios y la recolección de datos de las inves- ciales y de las interacciones pasadas formativas y de las tigaciones en su operación cotidiana. El reto actual con los pacientes minoritarios o miembros de es demostrar que el origen étnico es un factor relevan- otras poblaciones. y que al escucharlos. Los proponentes percep. todos estos desarrollos han impulsado los asuntos culturales a un primer plano. para monito- forzadores serán óptimamente efectivos con una pobla. LA PSICOLOGÍA TRANSCULTURAL Y LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS CLÍNICOS DE PSICOLOGÍA 395 sa? ¿Deberá implementarse el programa por los miem. Tendencias futuras rio y sigue sin aliviarse. no surge este pro- periferia de las preocupaciones de los psicólogos clíni- blema. puente a través del abismo que existe entre la entrega te. uno. dades de los pacientes culturalmente distintos y de ser to-eficiencia al proveer los servicios psicológicos. Colorado. ¿qué tipos de re. En el curso del programa de No hace mucho. cuestión son engranados a los grupos y sus problemas tura en estas intervenciones está en su lugar. caso como un proyecto de investigación con una N de tos de experiencia son mediados por la cultura. y el promesa de ser componentes prominentes de la inter- creciente flujo de comunicación en un mundo en el que vención terapéutica culturalmente orientada. racionales en la entrega de los servicios. se han reducido las distancias. Esta a cabo efectivamente por profesionales externos y per. Por encima de estas consideraciones. datos. Todos estos filamen. han visualizado de manera profé- ayuda y que son de entornos culturales distintivos. tos sólida y a eliminar la distinción entre la interven- portamiento problemático. rear sus efectos y para compararlos con otras interven- ción específica y en referencia al comportamiento ciones disponibles. Construir cada relaciones sociales activas actuales. una meta que los fun- gran medida hacia la resolución de una de las principa. dadores de la psicología clínica estadounidense en les fuentes de insatisfacción que tienen los que buscan Boulder. en lugar de hacerlos a un lado. un mayor influjo de in- los métodos conductuales y cognoscitivos mantienen la migrantes. la reconvención de la conferencia de y evaluación Vail (Korman. monitorear cuidadosamente las intervenciones y Los métodos conductuales y cognoscitivos tienen la sus efectos. psicólogos clínicos profesionales en el futuro serán so- bros del grupo étnico del paciente? o. ¿pueden llevarse licitados para que justifiquen sus intervenciones. el caso de la psicoterapia verbal. puede ayudar al establecimiento de una base de da- ciente y de apuntar al cambio directo y rápido del com. Estas características van en ción clínica y la investigación. Tanaka. en especial si los servicios en Aunque el marco de trabajo para incorporar la cul. 1996). ha ocurrido un exceso o déficit. Hasta el momento. de la experiencia en la vida y de las interacciones so. que ocasiona que como resultado un servicio mejorado y tal vez con una pasen por alto o pongan poca atención al contexto en que mejor relación costo-eficiencia. La afirmación de uno mismo por parte de las mi- cuadas incorporadas para la implementación sensitiva. los psicólogos tivos de las intervenciones conductuales y cognoscitivas clínicos de las siguientes décadas tendrán que tender un reconocen la importancia de las influencias del ambien. el resultado de las in- Matsumi y Higginbotham (1996) han sido capaces de vestigaciones en la terapia rara vez ha tomado en cuen- encontrar relativamente pocos ejemplos de su aplicación ta los factores étnicos (Sue y Sundberg. da nales acerca de los síntomas objetivos. anticipación dicta la necesidad de planes detallados y sonal capacitado externo? Finalmente. En objetivo específico (en aquellas áreas problemas donde todas estas operaciones. Y el psicólogo clínico competente es- consejeros multiculturales efectivos poseen un nivel la. por implica. Cuidadosamente.396 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA imperativo general en las vidas profesionales de la gran décadas. la ca. cos. tales personas. podrían ser aplicables a los psicólogos clínicos berán ser capaces de encontrar palabras u otros medios culturalmente activos. las riencia subjetiva está acomodada en una forma que a investigaciones recientes han intentado precisar los ras. para comunicar la empatia e inquietudes a través de las Basándose en los resultados obtenidos hasta ahora. la información por sí misma no es pera que estas tendencias se intensifiquen y se aceleren suficiente. aunque descansen sobre los CONCLUSIONES cimientos de la experiencia personal del individuo. Esta empresa está en progreso. tolerancia ra. 1996). los psicólogos clínicos culturalmente ta a esta pregunta importante. tá muy consciente de que la anormalidad de su perspec- borable de técnicas multiculturales y habilidades. y aceptación del ego ce su perspectiva del individuo o sea la persona que su- y de los demás (Dinges y Duffy. Sin embargo. Para estar se- Características de los psicólogos guros. a apreciar las diferencias en la cultura subjeti. hechos. bilidad para sentir con el paciente. Entonces. llevan a diagnóstico de un trastorno mental a una persona de un entorno cultural distinto. conocen las limitaciones de personalidad para facilitar la óptima entrega de servi. gos de los consejeros transculturales que. aunque nunca descuidada o automáti- mezcla de componentes que son generales y específi- camente. Si continúan las tendencias sus contactos profesionales multiculturales un alto gra- actuales. el ayudar a la gente desde diversos entornos gos clínicos probablemente operarán en las siguientes culturales a enfrentarse a las vicisitudes de la vida es un . más que evitar y sustraerse de tales contactos. Más aún. pero sí sabe- mos que las habilidades multiculturales se pueden aprender y perfeccionar. En efecto. su efectividad será significativamente mejora- mayoría de los psicólogos clínicos. es general y un poco vaga. un psicólogo sensibles no cristalizan su conocimiento y sofísticación clínico culturalmente efectivo deberá poseer atributos cultural en categorías inmutables. Sin embargo. No sabemos todo lo que hay que saber. fácil y De este modo. 1979). y su curación son las preocupaciones mayores del esta lista tomada del conjunto de características postu. están tiva cultural no deberá ser igualada con un disturbio y conscientes de sus propias suposiciones y creencias que se deben buscar otras explicaciones y considerar culturales y son perceptivos de los estados psicológicos sus méritos. primera vista parece desconcertante o incomprensible. Se es. y buscar activamente la experiencia intercultural. la cultu- como flexibilidad. los líneas culturales. Los psicólogos clínicos con habilidades y sensibles de- ción. y los rasgos de Además. apertura a la experiencia. más aún. el psicólogo clínico competente cruzará las do de autoconfianza y discernimiento (Sodowsky. distintivas y diferentes agendas. personales y sociales. antes de que sea aplicado legítimamente el y de los entornos de otras personas. las cualidades deseables representan una confiadamente. vos encuentros sociales en lugar de anticiparlos en un va de sus pacientes y a esforzarse para llegar a los ser. El producto de tal preparación es un profesional clínico flexible y competente que no está ¿Cómo interactúan las experiencias personales. fre. fronteras culturales en sus consultas diarias. El resultado ideal u óptimo es la ha- ladas para una persona competente interculturalmen. aun cuando su expe- te. sentirse auto- vicios que buscan las personas que con expectativas confiados más que experimentar dudas sin resolución. los estereotipos. De En el ambiente multicultural en el que muchos psicólo. obligado a un modelo estático seguidor de las reglas. este modo. pueden guiarse por cios clínicos a través de líneas culturales? Hasta ahora. los psicólogos clínicos los componentes afectivos que entran en juego con las deben aprender a operar en una variedad de ambientes transacciones transculturales: estar abiertos a los nue- sociales. Su aplicación efectiva será promovida por en el siguiente siglo. cidad. Más sobre el punto. y orientados a las habilida- des y de actitud. también son necesarias las habilidades de edifi- clínicos culturalmente competentes cación y práctica. El ser conocedor y da por su conocimiento del impacto de los factores cul- perceptivo acerca de los hilos culturales de experiencia turales en la experiencia de la angustia y de la incapa- se ha convertido en una realidad social y clínica. psicólogo clínico. Sobre todo. estado de inseguridad y preocupación. alguno de ellos como hipótesis sin confundirlas con los tenemos únicamente un pequeño brillo de una respues. pacitación profesional y académica. ya sea la del psicólogo o la del paciente. no oscure- de la complejidad y ambigüedad. Chung. G.) (pp. E. J. & E. (1996). Lonner. 493-503..). S. W. N. MAS: A multicultural thematic apperception test: Psycho- Butcher. Nebraska Symposium on Motivation 1989 ce of industrialization. Comba. (1994). (1996).). (pp. American Journal of ture on human behavior in Japan. 249-258. J.). N. E. Psychopathology among Chinese Arpin. R. Yeh Ardila. R. E...). The psychology of the Chi- ne e salute mentale in Europa. Geneva: World Health Organization. & Malgady. J. G. (Eds. LA PSICOLOGÍA TRANSCULTURAL Y LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS CLÍNICOS DE PSICOLOGÍA 397 r e t o i n t e r m i n a b l e . (1990).). (1987). ego identity development: Accounting for differential cal psychology (pp. F. Helzer. (1988). Lin. (1990). 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Mental health in the metropolis: The van der Veer. E. Beauvais. 2. Meller. J. 100. R. T. París: L'Harmattan.) (pp. Lincoln. J.) (pp. Thousand Oaks.209). B. (Eds. Draguns. . realizado por Ponterotto et al. Ponterotto (1996). Sin em. y un libro sobre bién hacen mucho para tender un puente entre el abis. con énfasis en el de la evaluación y las pruebas. se ofrece la siguiente selección de escritos re. Mog. sonales que también han aparecido recientemente: por Con referencia al comportamiento anormal. Kleinman (1994) y Tanaka-Matsumi y Draguns (1997) cientes y relativamente leíbles. milia y los disturbios. Looner y Trimble (1996). gama de pacientes en una diversidad de ambientes afri- lizada por Draguns (1995. Fish (1996) sobre la experiencia de un psicólogo esta- zo general más completo de los datos culturales (Pfeif. en especial la forma en (1991). 1997). de terapia de los pacientes brasileños. también están disponibles. e implementación de servicios clínicos para una amplia se del transtorno mental y de los factores culturales rea. se cuenta con el volumen editado por Pedersen. el lector interesado puede comportamiento social en ambientes de laboratorio ex. un manual completo principales conclusiones recientes en el campo. en un margen un poco más limitado de temas Nathan (1994) sobre el desarrollo de métodos de tera- Al-Issa (1995) y Desjarlais et. Dra- tivamente las mayores preocupaciones actuales y las guns. realizado por Hsu y Tseng den" de la interacción social. Acerca de los problemas En la psicología transcultural. 1994) aún no ha sido traducido al inglés. Tam. (1995). (1993) y Triandis (1994) comunican efec. (1995) proveen una pia innovadores para los pacientes tradicionalmente cobertura excelente y documentada. y por Peltzer (1995) sobre el diseño las conclusiones de las investigaciones sobre la interfa. al. Meller y perimental y en la vida cotidiana. Brislin (1993). leer a Sodowsky e Impara (1996) y Suzuki. realizado por bargo. Las revisiones de africanos en París. la interfase de la cultura.402 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA mente. quien trató de responder a las necesidades fer. haddam et. un tema especializado. la fa- mo de la artificialidad de los experimentos y el "desor. al. Hay tres volúmenes más experimentales y per- que ésta es regulada en varias culturas. el vista. dounidense. Lewis-Fernández y canos. Sobre los consejos y la psicoterapia. El tratamiento de los delincuen- tes involucra pruebas especiales. así como evaluaciones. de duos que han sido enjuiciados por lesiones personales y hecho. vos. Aunque mucha gen. Bennett y Sukel. Los psicólogos forenses no clínicos una gran cantidad de atención en los medios informati. principal de la psicología forense no clínica. 1995). incluyen áreas como factores que afectan la identifica- Los psicólogos clínicos forenses proveen tratamien. El tra. se trata. ción del testigo ocular (Wells y Seelau. de un área mucho más amplia que abarca temas que sufren de depresión. Los psicólogos la psicología forense están las evaluaciones de casos forenses que custodian y evalúan a niños que han sufri- que implican las lesiones personales. 1987). hay pruebas espe- las reacciones a las lesiones físicas. luación de parcialidad en lineamientos criminales y ex- miento de las poblaciones criminales puede llevarse a hibición de fotos. la ingenie- nudo es una condición de la libertad condicionada o ba. Éstas tabla 16. y la eva- to psicoterapéutico. Más que enfocar- luación de posibles actos de violencia en el lugar de se en la evaluación de un individuo. la psicología fo- trabajo. se refiere a cuestiones como 403 . mismo (Cooper. cuentes (Milan y Evans. social u otras áreas de esta disciplina. así como a las familias. nen doctorado en psicología clínica (doctores en medi- rreccionales. Siempre que el tratamiento se psicología. selección del jurado y dinámica del cabo dentro de las prisiones o en la comunidad. ansiedad y otros problemas clínicos y no clínicos. Otra área tamiento de delincuentes dentro de la comunidad a me. Un área que recientemente ha despertado cina o en psicología). sino también los ciales que no existen en los casos no legales. Las lesiones personales no sólo incluyen realiza dentro de un contexto legal. después de que alguien ha hecho comentarios rense no clínica tiende a tratar cuestiones que pueden o amenazas que dan lugar a tal preocupación (véase la estar sujetas al estudio experimental científico. la custodia de los do de abuso sexual. consideraciones y téc- La psicología forense incluye todas las áreas donde la nicas que difieren de la terapia a poblaciones no delin- ley y la psicología tienen contacto. casos que involucran el acoso y/o la discriminación. ría de factores humanos.1). así como con los profesionales. El trata.CAPÍTULO 16 PSICOLOGÍA FORENSE Gerald Cooke DEFINICIÓN Y ALCANCE jo palabra del ofensor. Además. los psicólogos clínicos forenses evalúan a los La mayoría de los psicólogos clínicos forenses tie- candidatos a puestos de policía y oficiales en las co. 1996). Los psicólogos clínicos te piensa en las evaluaciones de los criminales cuando forenses proporcionan además tratamiento a los indivi- se enteran acerca de la psicología forense. involucra la eva. además les proporcionan tratamien- hijos. a menudo tienen doctorado en psicología experimental. Entre las otras áreas clínicas de secundarios al trauma o a las lesiones. el abuso sexual infantil y una mala práctica de la to. criminal) Tratamiento Daños psicológicos/neuropsicológicos en casos de lesiones Delincuentes encarcelados personales Delincuentes en libertad bajo palabra/condicionada Terminación de derechos paternales Niños y familias en litigio de custodia Competencia civil Víctimas de crimen Internamiento involuntario Trauma psíquico debido a daños personales las características y colocación de advertencias. amplió el campo de acción del testimonio. el caso que estableció a los psicólogos en de mentiras). un . los psicó- humano y la adecuación de guardias y otras caracterís. que pedir las credenciales específicas de un experto tación de maquinaria/computadoras y del lugar de tra. en 1975. como cada vez más creciente de pruebas legales. los psicólo- pítulo. y todavía es así. un estándar de lo que constituye un testigo experto." Esto llegó a ser conocido como la "prue- psicólogos de la defensa.. adap. Aunque hubo testimo.1 Q u é h a c e n los psicólogos forenses Casos criminales Casos legales administrativos Renuncias entre estatutos juveniles y adultos Compensación al trabajador Competencia para entender y/o renunciar a los derechos Seguro de incapacidad estatal de Miranda Incapacidad por el Seguro Social Competencia para enfrentar un juicio Otros No culpabilidad por razón de locura Simulación Culpabilidad debido a enfermedad mental Potencial de conducta peligrosa Capacidad disminuida Identificación de testigo ocular Factores psicológicos atenuantes en casos de pena de muerte Selección del jurado Disposición y recomendaciones de tratamiento Producto de responsabilidad Evaluaciones de delincuentes depredadores de sexo Evaluación de la víctima/testigo Casos civiles Evaluación/capacitación de oficiales de policía Custodia de niños Abuso sexual en niños (puede ser además. plo. antes de establecer su estatus como experto. Esta partici- las sierras eléctricas. Jenkins dio lugar a una defen. Estados Uni. cología. El juez del proceso dio instrucciones ra haber ganado la aceptación general científica en al jurado de que no hicieran caso al testimonio de tres ese. el estándar fue aplicado también a la psi- el nivel de expertos fue el de Jenkins vs. mientras que en otros esta- HISTORIAL Y ANTECEDENTES LEGALES dos este tipo de testimonio está restringido a los psi- quiatras. aunque la acep. Cada una de estas áreas de la psi.. Por ejem- cología forense será analizada más adelante en este ca.404 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA Tabla 16. logos comenzaron a verse involucrados en un rango ticas de seguridad con la maquinaria peligrosa. bajo para las necesidades físicas y psicológicas del ser En los años que siguieron al caso Jenkins. sin embargo. bió haber estado suficientemente establecida como pa- sa por demencia. Aunque este caso nios ocasionales por psicólogos antes de la década de implicó el uso de un precursor del polígrafo (detector los años veinte. pación varió según el estado. Se estableció que la evidencia científica "de- dos (1962). de que un regla 702 especifica: "si el conocimiento científico juez no podía descalificar de forma automática a un técnico o especializado asistirá al Juez de hecho para testigo por falta de título médico. en todo caso. para emitir una "opinión médica" en relación con una La formulación de las Reglas de evidencia federa "enfermedad mental". Estados Unidos (1923). Pero la influencia primordial en la participa- Los médicos y los psiquiatras han estado implicados ción de los psicólogos se ha basado en la evolución de por mucho tiempo en el sistema legal. La corte de apelación del Distri. porque eran incompetentes ba general de aceptación científica". campo. propuesto. El tación de los psicólogos como testigos expertos es de estándar Frye fue formulado por primera vez en el ca- origen relativamente reciente. La to de Columbia emitió el fallo. en algunos estados de Norteamérica. gos pueden testificar en un proceso por el encierro involuntario de un paciente. so de Frye vs. tenía entender la evidencia o para determinar un hecho. En este caso. Antes de la decada de los años setenta. capacitación o educación. Afirma que para ser Varias universidades han desarrollado programas con- admitido. cialidad. El examen y la titula- su equivalente. Para poder calificar y tener opción al examen de titulación. Las Es claro que los psicólogos han logrado el estatus de clases. Desde entonces. psicología y se enfocan en asuntos psicolegales. después de seis años de estudio. trico. Daubert es un caso muy beneficio de empleo de la unión de ambos doctorados reciente para determinar si sus efectos a largo plazo se.. 1128). Si diverge no puede do obviamente proporciona al estudiante conocimiento manifestarse para ser aceptado en general como una y sofisticación en las áreas de psicología y de leyes. se matricula en un surgida en áreas de controversia. No se puede Para llegar a ser psicólogo forense practicante. el Juez rara vez sostendrá la ob. En EE. PSICOLOGÍA FORENSE 405 testigo calificado como experto por sus conocimientos. el técnica fidedigna" (p. psicología forense. en psicología forense. es cuestionable. Merrell Dow Pharmaceuticals (1993). experiencia. sería difícil de encontrar en este modelo. varios modelos alter- énfasis en la habilidad del experto para "auxiliar" lo nativos han sido desarrollados por especialidades en cual es un estándar muy amplio. Más bien. los seminarios y la práctica son planeados de tal expertos en la corte. rán admitidos en el testimonio. en psicología tradicional y desea llegar a estar más in- vador que la regla 702. familiar) y un deberá tomar en cuenta las credenciales para determi. ción son en psicología o en psicología clínica. 1987). Lo más que había disponible era un Hay. En efecto. el de Daubert vs." El El primer programa de doctorado en la especialidad "Juez de hecho" es en algunos casos un jurado y en forense fue instituido en la Universidad de Nebraska en otros un Juez sin un jurado. Investigaciones supervisadas. Un caso reciente. aunque en este caso además no te- nía nada que ver con la psicología. inde. lo cual en la mayor parte de los ca. parece más Otra opción para la persona que tiene capacitación claro que la prueba de Frye. sin embargo. podrá mental. pero puede ser más conser. el testimonio del experto debe estar basado juntos de doctorado en el cual el estudiante obtiene los en el método científico que no "diverja significativa. una práctica llamada "pupilaje" curso ocasional de "psicología correccional" y la opor. el estudiante por lo regular toma cursos en va- jeción. aunque refuerza la regla 702. curso en evaluación forense adicional a los cursos tra- nar el peso que se dará al testimonio. se debe obtener un doctorado en medicina o se pase el examen de titulación. Aunque cada doctora- dades reconocidas en el campo. practicar como psicólogo sin supervisión. do el país (Metton. así como la predicción programa de posdoctorado que dura por lo regular de de la conducta violenta y la distinción entre una decla. penal. el psicólogo debe do- CAPACITACIÓN Y EDUCACIÓN cumentar una cierta cantidad de experiencia profesio- EN PSICOLOGÍA FORENSE nal supervisada más allá del doctorado. En cualquier caso se hace los años setenta. Muchas cortes dan más peso al testimonio psi- cológico porque se considera que el uso de pruebas TITULACIÓN psicológicas proveen datos adicionales para apoyar la opinión del experto. ha modificado de nueva cuenta la definición de testi- y práctica enfocada en áreas forenses monio del experto. En estos programas se supone que los ración falsa de abuso sexual infantil y una declaración estudiantes están bien preparados en el terreno de la verdadera. Después de cinco años de expe- tunidad para desempeñarse en un internado clínico en riencia en el área forense. muchos estados tienen estatutos para la ti- tulación de los psicólogos. mente de los procedimientos aceptados por las autori. dicionales de psicología. prácticas ya establecidas. la metodología volucrado en la psicología forense. títulos combinados en medicina y en jurisprudencia. una prisión o en una institución correccional de salud habilidad. a menos que pendiente. cuando un abogado objeta a un testigo ca. manifestará que el Juez o el jurado rias áreas de la ley (por ejemplo. seminarios. Debido a la amplitud psicología forense en varios institutos educativos en to- del estándar. En el programa de la espe- lificado como experto. Por ejemplo. testificar en forma de opinión o de otra manera. se puede solicitar al Consejo . uno a dos años. y no es- no había programas especializados de doctorado en pecíficamente en psicología forense. manera para que los estudiantes puedan mantener sus sos iguala o excede el peso dado al testimonio psiquiá.UU. Si éste y el cliente creen que los hallazgos se. entonces el abogado no usará El sistema de la corte penal la información en la corte. ambos profe- gado y. y si se necesita el tes- profesional en salud mental forense. si es posible. que por cólogos forenses. las no- of forensic psychology) (ahora parte del Consejo esta. el reporte general surge de la defensa. oficinas del fiscal una evaluación preliminar. entonces exigiría que el psicólo- abogados defensores privados o de psiquiatras foren. un abogado defensor contrata a varios of professional psychology) un estatus de "diploma. dounidense de psicología profesional (American board En ocasiones. cuando éste es contratado por separado. No obstante. El psiquiatra haría fuentes: nombramientos de la corte. Si aprueban el trabajo. quien entonces se apoya en parte en la informa- abogado-cliente. Por el contrario. do competencia en un rango de áreas forenses. ción profesional entre el psiquiatra y el psicólogo. Ade- de diplomado (estando en"pupilaje") es una forma de más hay casos de discrepancias legítimas y válidas asegurar al consumidor que el diplomado ha demostra. Esto re- EVALUACIÓN EN CASOS DELICTIVOS quiere. entonces el reporte y/o el porcionan es tratada en otra parte de este texto. Hasta años recientes era común que el psiquiatra fo- cias de las evaluaciones delictivas de una de cinco rense fuera asignado o contratado. Cuando la referencia cuestiones de salud mental que es discutida después. La situación otros. las comunicaciones y los resultados sionales podrán ser llamados a testificar o sólo el psi- de las pruebas del cliente son protegidos por la relación quiatra. como algunas personas en cada pro- lo regular toma al menos tres horas. tas o el reporte del psicólogo. honestos en emitir sus opiniones. Aunque las ses. en tal caso es integrado o anexado al reporte vado. sería llamado a testificar. Este tipo de pruebas abogado. pero esto no es así. testimonio serán presentados en la corte. se debe decir a la per- elaborar una historia y llevar a cabo una entrevista clíni- sona evaluada que la evaluación no es confidencial y ca. Los medios informativos a menudo consideran como mo especial competencia en las áreas forenses en las antiético este tipo de "compra de doctor" por parte del cuales se requiere experiencia. y si él pensaba que la prueba de oficio. indudablemente "venden" sus opiniones. plantea una de las timonio. . profesionales de la salud mental forense hasta que en- do". un juez). Aquí el examinador actúa como agente del abo. encontrar a un psicólogo cuya opi- Fuentes de referencia nión ayude a la defensa. ambos profesionales hacen esto. empleadas y la naturaleza de la información que pro- rán útiles en el caso criminal. por tanto. así co. entonces presenta un exa. el rol del psicólogo está limitado a la administra- es esencialmente la misma que cuando la evaluación es ción e interpretación de las pruebas psicológicas. entre los psicólogos forenses igualmente calificados. los procedimientos difieren dependiendo de la rela- fuente de referencia. abogado defensor. los psicólogos tienen la responsabilidad ética de ser do. En algunos casos.406 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA estadounidense de psicología forense (American board fiscal de oficio no puede obtener los resultados. Debido a que los hallazgos Los casos de delitos pueden surgir de las cortes estata- son protegidos por el privilegio de abogado-cliente. la responsabilidad ética del abogado es proporcionar la mejor representación y defensa para el cliente. aunque algunos psi- men oral. Al obtener el nivel fesión. es para el psiquiatra. El psicólogo comunica los hallazgos al ción recibida del psicólogo. o sólo para el psi- de un defensor de oficio o de un abogado defensor pri. quiatra. psicológica sería útil. Hay una cierta cantidad de traslape en las evaluaciones psi- Cuando el psicólogo es directamente designado por quiátricas y psicológicas. puesto que ambas implican la corte (por ejemplo. Si se necesita el testimonio. oficinas de abogados defensores de oficio. go fuese también contratado o asignado. en que el examinador lo reportará a la corte. psiquiátrico. Los psicólogos forenses comúnmente toman referen. si los hallazgos no son útiles y/o son potencialmente per- judiciales para el cliente. la cual al utilizar su propio regresa a la fuente de referencia. el les o de las federales. el cuentra una opinión que sea útil para el caso. to. Las reglas que rigen la evaluación y en ocasiones cuestiones de privilegio se aplican como se explicó an- los procedimientos empleados dependen en parte de la tes. dependiendo del delito cometido. el reporte del psicólogo puede ser La situación es diferente cuando la referencia viene para el abogado y para el psiquiatra. Ade- requerida por el fiscal de oficio. El solicitante presenta un trabajo por escrito. ante otras tres personas diplomadas. En efec- cual es revisado por tres personas que tienen diploma. Dicha petición por lo más. Los jurados fe. Este concepto se extendió a las enfer- Algunos jueces son conocidos por depender en gran me. Los jurados Así como en todas las áreas donde la ley y la psico- también varían según el condado. que ellos son las perso- probable integración del jurado. Las características de es. de la conducta del defendido o indicar las característi- Las cortes estatales son administradas por los con. duo sea competente para proceder legalmente en cada es rotado para llevar casos criminales. del fiscal y del abogado defensor. el demandado tiene que ser capaz de mostrar un sólo en esos problemas. La ley espe. Los jue. lenguaje de la ley. los jueces son nombrados. así las leyes estatales y federales requieren que el indivi- que el juez que ha llevado casos particulares familiares. un turaleza y el objeto de los procedimientos y ayudar al ex abogado de distrito que ha llegado a ser juez. que son posibles las alternativas de de- cluir el llamar a un psicólogo y cuándo hacerlo en algu. el testimonio del experto no puede ser presentado du- ces federales son asignados de por vida. de si el delito involucra acciones mostrar que esto es admisible bajo la ley. otros son conocidos por tener poca considera. el demandado debe ser capaz de relatar y propor- Muchos problemas legales surjen en el curso de un ca. en las evaluaciones de competencia es dialmente urbanos. otros condados. cos. fensa y que los posibles castigos varían de acuerdo con na etapa del juicio para que testifique. En algunos condados un Competencia para enfrentar un juicio juez en particular o un grupo de jueces llevará un tipo de caso en especial a lo largo de su nombramiento. Entender do crean una reputación de tener jurados liberales o con. gias legales basadas en la reputación de los jueces y/o la o tener la capacidad de saber. mientras en otros son elegidos. trevista y las pruebas psicológicas son útiles en la eva- . cionar hechos pertinentes al abogado. Ade- Problemas legales en casos delictivos más. del jurado. general significa que los demandados tienen que saber. ser procesado. nas acusadas. ciadas con el tipo de delito imputado. rante la fase de culpabilidad del juicio (en oposición a derales son seleccionados de una zona geográfica más la fase de castigo) simplemente para explicar la razón extensa que la de los jurados de las cortes estatales. (responsabilidad). la seriedad del cargo. cas de la personalidad del sujeto que estarían o no aso- dados individuales del estado. En Aunque el lenguaje exacto varía según la jurisdicción. con el fin de que so delictivo. pero sólo un corto número de ellos involu. múnmente ignoran sus contribuciones. Esto significa involucrarse con una conducta autoderrotista. suburbanos o rurales. El abogado con frecuencia planifica estrate. debe tener la capacidad para testificar de una manera cifica los problemas en los casos en que se emplean relevante y ayudar a desafiar al testigo del fiscal. diferente al estado mental en el momento del delito ción hacia los profesionales de la salud mental y co. los jueces se rotan cada tres años. un individuo que está en de la forma en que manejan cierto tipo de casos y de cuidados intensivos por un ataque al corazón no podía sus actitudes hacia los profesionales de la salud mental. Los condados a menu. Por ejemplo. El demandado cra a los profesionales de la salud mental. es inevitable que los jueces lleven casos que lucra la capacidad del demandado para entender la na- nunca fueron parte de su práctica legal. medades mentales y se definió primero en Dusky vs. La competencia es totalmente mental. Por ejemplo. El tiempo en que fungen como jueces también varía. Cuando hay una etapa del proceso legal. Final- este tipo de profesionales. mientras que un abogado de custodia gel. Por ejemplo. El concepto se basó originalmente en la en- llevaría casos criminales. La en- explicar a la corte cómo se usará el testimonio y de. con el fin de que se formule una opinión. y el testimonio es permitido mente. La competencia criminal invo- rotación. 1986). El demandado además debe tener una comprensión básica de al menos las funciones del juez. logía interfieren. ayuden en la preparación de la defensa. dida de lo que aportan los profesionales de la salud Estados Unidos (1960). llevaría abogado en la preparación de la defensa (Grisso y Sie- casos de custodia. Sólo si el exper- tas cortes del condado puede variar ampliamente. comportamiento apropiado en la sala del tribunal y es- do a que haga un "ofrecimiento de pruebas" a la corte tar motivado para ayudar en el proceso legal más que con relación al testimonio del experto. según si son primor. la naturaleza y el objeto de los procedimientos por lo servadores. En to puede emitir una opinión sobre un problema en el algunos estados y condados. entonces se admite la opinión. El abogado puede ser requeri. así como a necesario traducir el patrón legal a términos psicológi- través de líneas étnicas y raciales. PSICOLOGÍA FORENSE 407 y en algunos casos. dentro de un estado o cruza los límites estatales. Los jueces crean su reputación fermedad física. La estrategia puede in. Primero. y el sujeto vuelve a ser competente con un llevaría a un juicio de incompetencia. escuchaban sus conversa- c. do es el resultado de un episodio psicótico en el mo- mandado. Jurado ciones con su abogado. Calidad de la relación con el abogado le impide brindar apoyo a la defensa. Testigos era parte de un complot en su contra.408 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA luación de estos problemas (Grisso. no se debe a una falla del registro y de la memoria. se rehusó a coope- 6. esto es una función de racionalidad no estaban alcoholizados ni enfermos. da equivocado y que es superior a las leyes del hombre. Se hace la di. retraso). aun una persona extremadamen- 2. amnesia fue por la droga o por intoxicación alcohólica. Planificación de la estrategia legal. Estimación de cargos 8.2). ocasiones aceptada como base de incompetencia cuan- tar qué tan fuertes sean las pruebas en contra del de. el demandado no puede hacer na- difícil para el profesional de la salud mental. aun- que los individuos con un cociente intelectual (CI) su- Tabla 16. Indiana (1972) fue el prime disponibles en relación con la defensa. Demandado ño. padece de amnesia por sí misma. con- 4. La amnesia es en razonable" y por tanto llevar el caso a juicio. no es base para la in- dad mental. sería cuando el tratamiento con base en medicamentos y terapia. aun cuando con sus creencias. Por ejemplo. tos lo hacen bajo la influencia del alcohol y/o las dro- ferencia entre la incapacidad para cooperar con el pro. la incapacidad mostrada en cualesquiera de las áreas. Capacidad para mostrar al abogado los hechos pertinentes El caso de Jackson vs. sin impor. algunos individuos. gas y pueden presentar amnesia parcial o total de sus ceso legal y la falta de disposición para hacerlo. Evaluación del rol de: sufría de esquizofrenia paranoide y creía que el gobierno a. Muchos otros simplemente dicen y eligen no cooperar. son capaces de cumplir con Áreas de evaluación los criterios a menos que les aquejen otras enfermedades 1. Evaluación del resultado probable psicosis. cuando comúnmente se recobra la me- pabilidad por parte del demandado probablemente moria. aun si las evidencias contra él son abrumadoras. aun bajo cargos meno- . incluyendo alegato de culpa para disminuir los cargos sidérese el caso de un hombre con un CI de 146. El retraso mental sería causa de incompetencia. Cuando la base de la respuesta o declaración del acusado de ser "inocente". Capacidad para retar de una manera realista a un testigo de la ro en señalar lo que sucedería con un individuo cuya fiscalía competencia no podría ser restaurada a través de un tra- 12. Otro planteamiento tiene que ver con la amnesia debe ser el resultado de un diagnóstico de enfermedad real o simulada. de estrés o de enfermedad que podría producir una am- cas o de otro tipo. qué está siendo acusado y pueda relatar algunos deta- La negación del individuo de haber delinquido y la lles previos o posteriores al acto. Muchos individuos que cometen deli- mental o defecto (por ejemplo. por lo constituye incompetencia a menos que sea una función que podría no recobrarse nunca. 10. 1986) (véase la ta. Antes del caso Jackson. Por otro lado. individuo es psicótico. Estimación del margen y naturaleza de posibles castigos Después de que con el tratamiento se logró controlar su 9. como Cristo. mento del acto. Por acciones. Juez d. es raro que la amnesia por intoxicación sea acepta- a hacer que la fiscalía pruebe su caso "fuera de duda da como base para la incompetencia. Conducta inmanejable te inteligente sería incompetente si la enfermedad mental 3. por lo que el individuo sería considerado competencia mientras que el defendido entienda por como competente. debido a actitudes políti. Como resultado de es- de la enfermedad mental. Sea que uno esté o no de acuerdo que no recuerdan haber cometido el acto.2 C o m p e t e n c i a para enfrentar un juicio perior a 60. 11. sienten que el sistema legal es injusto nesia parcial o total. Un ejemplo en el cual la negación de cul. Autoderrota en contraste con la automotivación (juicio legal) incompotentes los demandados. Comprensión del procedimiento de la corte rar con él y se le consideró incompetente para el juicio 7. Abogado de la fiscalía uno de sus dientes y. cree que es Cristo y tiene aluci- bla 16. Consejero de la defensa había implantado un minúsculo radio transmisor en b. por lo general. Un acusado tiene el derecho to. llegó a ser competente y se le sometió ajuicio. Partiendo de esta ilusión o enga- e. que 5. El decir que se derivada en una actitud y no una función de la enferme. Capacidad para atestiguar de manera relevante tamiento. naciones en las cuales escucha la voz de Dios que le di- El tomar tal decisión puede ser una tarea compleja y ce que. por tanto. Evaluación de defensas legales disponibles mentales. podrían considerara 13. juntamente con la creencia de que su propio abogado f. Otros se encuentran en un estado psicológico ejemplo. mientras que están dentro del rango de 14 a 17 años serán manejados si el mismo homicida juvenil fuese enviado a una corte por el sistema para juveniles o para adultos. si la persona llegase a ser competente. Las personas que no rehabilitación dentro del tiempo establecido por el es- fueran confinadas en materia civil. o de descertificación (en algunos estados se conoce co- fico como de 5 o 10 años (Winick. Esto ocurre prisión. tendría que ser liberado en cinco años. EE. pero es considerado como un delincuente juve- nejados en las cortes para adultos delincuentes. no deben ser abordadas por el profesional de la salud dad del individuo para renunciar a los derechos Miranda mental. por lo que la corte impe. puesto que ésta sería en esencia una predicción de agre- sión y/o conducta delictuosa. el acusado será manejado en la corte para por el resto de sus vidas. La ley especifica también otros criterios. tatuto. El otro hombre fue declarado incompetente y muy a menudo cuando se trata de un delito con violencia. . puesto que sería relevante to e inteligente. Se- para renunciar a los derechos. De manera tradicional. PSICOLOGÍA FORENSE 409 res. Tales predicciones son problemáticas. adultos a menos que la defensa sea capaz de obtener que go establecido por la ley si hubiesen sido declarados se envíe al acusado a una corte juvenil. con diferentes re. mo: el acusado debe recibir tratamiento. los cargos y dentro de las instalaciones para el tratamiento juvenil por homicidio son una excepción en el sentido de que existentes. si hay antecedentes penales y son cuestiones que Una subcategoría de competencia involucra la habili. La ley. podría ser sentenciado a cadena perpetua. actas o registros escolares. Al término mo una "renuncia"). dichas leyes delitos correspondan a la corte para adultos. ría difícil ofrecer una opinión sobre la rehabilitación. el cargo puede ser reinstalado o reestablecido en una aunque son demográficos. Después del caso Jackson. las cortes sultados legales posibles. Algunos estados (en requirió que aprobasen las leyes respectivas para pre. excepto por homicidio. 1995). serán tratados como juveniles. En algunos estados (en EE. las cortes para adultos y asignarlos a instalaciones pe- sonas por debajo de cierta edad. asesinato.UU. con un cómplice. como un asalto. una violación o robo a mano armada. Si el cargo es culpables. bien. De este modo. dependien. beradas. por lo general previene que todas las per. si el cargo es por ser internados en un hospital para enfermos mentales homicidio. ya fuera la sentencia máxima que el demandado podría Lo mismo si se trata de un proceso de certificación haber recibido como castigo. cidencia de la delincuencia juvenil violenta. con conocimien. o bien un periodo especí. La razón es que en la mayor de 14 años. El la corte juvenil a menos que el fiscal logre que el acusa- cómplice fue declarado culpable y pasó tres años en do sea transferido a una corte para adultos. para adultos. dado el au- requieren que un individuo puede ser declarado crimi. un joven de 16 años que comete un adultos. intentaron robar una tienda. También es importante importante revisar impide renunciar de manera voluntaria. Quienes nil.UU. tendrán que ser li. Por ejemplo. permaneció 20 años como internado en el hospital fo. Los resultados legales también están relacio- Las leyes estatales han diferenciado a los delincuentes nados con el clima político: con el crecimiento de la in- juveniles de los delincuentes adultos. sin importar parte de los estados un joven debe ser liberado al cum- los cargos. y no pueden ser tratados como adultos en la plir los 21 años o poco tiempo después. el criterio de los profesionales de de este tiempo los cargos tendrían que ser retirados y la salud mental debe dirigirse esencialmente a lo mis- las personas serían encarceladas sólo si llenasen los cri. o fecha posterior. rense para enfermos mentales de máxima seguridad del La ley y los cambios en las leyes a menudo reflejan estado. por lo general. mento en años recientes del problema de la delincuen- nalmente incompetente por el menor de dos periodos: cia juvenil. como se discutirá más adelante en este Certificación/descertificación capítulo. Si evaluar al acusado por medio de entrevistas y pruebas el individuo padece de una enfermedad mental que le psicológicas. hubo el caso de un hombre cualquier otro. a menudo más allá del casti. El psicólogo forense aborda esta cuestión al (Miranda vs. a los estados se les el clima político prevaleciente. comúnmente menores nitenciarias para adultos.). sin importar el corte o sentenciados a instalaciones penitenciarias para delito. 1973) y hacer una declaración. para las edades de 19 a 21 años. diría que la declaración se usase como evidencia. será manejado en quien. como la edad del acusado. aunque varía según la se inclinan de manera creciente a tratar a los jóvenes en jurisdicción. entonces el individuo no es competente para la habilidad del joven que va a ser supervisado. Todos los acusados de 18 años o más son ma. supervisión y terios civiles de confinamiento. Arizona.) están modificando las leyes para que todos los venir tales abusos. Por lo común. y si seguían mentalmente enfermos tendrían que do de varios criterios. Técnicamente las personas pueden ser liberadas acusado conocer la naturaleza y calidad del acto delic. medad mental o a la perturbación.UU. Él llegó a creer que su hija de 13 años estaba poseí- cación han cambiado con el tiempo. los cuales quedan uno en el cual un hombre llevaba varios años de trata- dentro de los conceptos de "capacidad disminuida" y miento por una enfermedad mental y que se le había "culpable. Los expertos tratamiento en lugar de encarcelamiento. gla M'Naghten. por lo regular una vez una enfermedad mental o un desequilibrio. que evitó al al año. por medio de ella. John Hinckley fue exonerado "por motivo de lo. jamás. las personas consideradas considerado como NGRI si no se percata de la crimina. raras veces se promueve la defensa por locura y. y en número significativo. ñaló a su hija hasta matarla y gritaba: ¡he salvado al pondían al criterio de "inocente por motivo de locura" mundo!". basadas en ilusiones y/o alucinaciones psicóticas. Algunas jurisdicciones usan un amplio criterio. si se determina que ya no tivo. el acusado Muchos estados y el gobierno federal (en EE. pero con enfermedad mental".410 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA Estado mental en el momento del delito una persona. para emitir cura" por el intento de asesinato del presidente Reagan. Sin em- lidad o la ilegalidad del acto. Sin embargo. Hubo una tendencia liberal voz de Dios le ordenaron matar al demonio y de ese en los estatutos a lo largo de las décadas de los años se. Un caso típico es do mental en el momento del delito. en especial aquellos que han sido A pesar de la atención de los medios informativos. basada en un caso sucedido en Ingla- terra en 1843. de nuevo. de la capacidad necesaria para formarse un intento es- ma que dispara balas que podrían lesionar o matar a pecífico de matar. el demonio cuencia como resultado del clima político y las actitu. como NGRI son internadas por muchos años. las persona no pueden ser encarcelada rimientos de ley. Fue así que en de salud mental a menudo consideran la conducta del 1982. modo salvar al mundo. pero se refiere esencialmente a que en el en un hospital mental forense. en las que muchos individuos corres. Un acusado considerado como NGRI es internado dicción.UU. considerados como NGRI en cargos menores. La capacidad disminuida se aplica por lo general só- do se hace. la clasificación como NGRI es una sentencia ab- mente incapaz de conformar su conducta con los reque. "not guilty by reason of insanity) y recibieron milia y un vecino lo apartaban de su hija. de tal mento de cometer un delito. y se refiere al hecho de que en Michigan.7% de del delito. vo bien hecho y que era justificado. Así. al mismo tiempo que los miembros de la fa- (NGRI. el acusado había sufrido hagan reevaluaciones periódicas. que la fiscalía debe proporcionar todos los elementos ron arrestados por delitos graves y únicamente 1. American Law Institute): el acusado puede ser salud mental. a la cual no se le requiere que debe aceptar las opinio- desarrollado por el Instituto de leyes estadounidenses nes del personal del hospital o de otros profesionales de (ALI.) tie. Algunos estados tienen modo que los acusados creen que lo que hicieron estu- también estatutos adicionales relacionados con el esta. La redacción real varía según la juris. acusado después de la realización del acto. no sabe que lo que había hecho estaba mal. la esconderse equivalen a demostrar que el acusado sabía mayor parte de los estados (en EE. o bien si fuese sustancial. da por el demonio y que. mal. Si debido a la enfer- de la naturaleza y calidad de sus actos.09% de los adultos que fue. solutoria. Influido por esa creencia. pero si el acusado sí las conocía.) utilizan la re. apu- senta y setenta. Uno de los elementos de un asesinato en pri- los arrestados por homicidio fueron considerados como mer grado es que el acusado tema que haberse formado NGRI. iba a destruir el mundo. con fre. la decisión final depende de la corte. que lo que hizo estaba mal. cuan. el acusado careciera ta y comúnmente se considera que ellos poseían un ar. Esto surge nen estatutos sobre la demencia que tratan con la res. La definición diagnosticado como enfermo esquizofrénico paranoi- de locura bajo la ley y los procedimientos para su apli. Es más probable que resulte un NGRI cuando. ya que concre. Por lo común. una opinión acerca de si el acusado se daba cuenta de A manera de reacción. Packer (1987) reporta lo en los intentos de homicidio. La mayoría de los acusados están conscientes un "intento específico de matar". sólo 0. más a menudo cuando las acciones del acusado están ponsabilidad o culpabilidad del individuo en el mo. eventualmente regre- san a la comunidad. casi no tiene éxito. en una de estas evaluaciones. a esto se le conoce como capacidad . la enfermedad o son peligrosas como resultado de su enfermedad men- el desequilibrio le evitó saber que lo que hizo estaba tal. de. En la actualidad. las leyes federales y estatales que lo que hacía estaba mal. debido a una enfermedad mental. La ley requiere que se le momento de cometer el delito. Los intentos de huir o llegaron a ser más conservadoras. Alucinaciones auditivas de la des hacia los delincuentes. bargo. en una audien.3). todos estos tipos de casos. la cor.UU. El psicólogo mental son consultados con mayor frecuencia para ob. cia del jurado sobre la enfermedad mental del acusado. de suicida en potencia y de conducta agresiva. en el ferrocarril o en un avión. Las cortes a menudo recurren a los a las lesiones físicas y las discapacidades resultantes. Los estatutos proporcionan los más "otra" categoría en la cual sería presentado el tes- medios para que el acusado sea internado primero en timonio en cuestiones como un historial de incapacidad un hospital para enfermos mentales y recibir tratamien. En Aunque recibe menos atención de los medios informa. primer grado. en lugar de en primer grado. En debe considerar para determinar la sentencia (véase la los casos de GBMI. tabla 16. la persona es transferida a la prisión para que grafía que indica que la pena de muerte se aplica de una cumpla el resto de la sentencia. manera arbitraria y discriminatoria (Bohm. Los litigios por lesiones personales. Algunos críticos ven el estatuto de GBMI como una solución desafortunada que priva al acusado de las le. Un asesinato en acusado puede resistir el estrés del encarcelamiento. en los cuales un in- do por el juez o el jurado. surgen de accidentes automovilísticos y los causados do o tercer grado. puede. la evaluación del daño físi- tivos que los problemas de competencia y demencia. implica un sentencia menor. pero con enfermedad mental" ("Guilty but si la sentencia es encarcelamiento o pena de muerte.UU. Las circunstancias atenuantes incluyen va- sado es responsable de sus actos y no cumple con el rios factores de estado mental a los que puede referirse criterio de locura.). Mitigación de la pena de muerte cura. y el acusado debe. en los estados que tienen la pena de muerte (en EE. evaluar la respuesta del individuo tener su opinión. aun si el nor a un asesinato en primer grado. Y OTROS CASOS DE LEY CIVIL tuto además permite la preparación del testimonio que Introducción no sería admisible bajo el estricto estándar NGRI y que podría influir en el grado de culpabilidad encontra. el estándar del ALI de locura es utilizado para el fermedad mental en el momento del delito. EVALUACIÓN EN LESIONES PERSONALES gítimas determinaciones NGRI. por lo que hoy en Cuando un acusado es sentenciado por asesinato en pri- día los acusados rara vez cumplen con el criterio. mentally ill". se pueden surgir de innumerables fuentes. el juez y/o el jurado deben. sin embargo. la corte ha determinado que el acu. Otro grupo significativo implica litigios por parte de individuos o de sus fami- Sentencia y disposición liares que exigen el pago por lesiones o la muerte de- bido a prácticas médicas impropias o negligentes. Sin embargo. Sin embargo. como los sucedidos en un autobús. Asimismo. menor grado. Las más comunes podría encontrar que es culpable de asesinato en segun. Por ejemplo. el experto como sería si el acusado padecía alguna en- nudo. 1991). ser condenado por un delito me. El acusado es declarado culpable Los estatutos de la pena de muerte contienen listas de y recibe la misma sentencia por el delito que recibiría agravantes y circunstancias atenuantes que el jurado un individuo no considerado como enfermo mental. determinar En algunos estados (en EE. Los profesionales de la salud mental. este esta. los estatutos de capacidad disminuida gradual- mente han estrechado la definición. A me. mer grado. PSICOLOGÍA FORENSE 411 disminuida. dividuo intenta obtener una retribución por lesiones. además. Conforme con la tendencia de los estatutos sobre la lo. de aprendizaje o antecedentes de haber sufrido un abu- to. si el juez o el jurado te solicita opiniones en relación con un comportamiento acepta el testimonio. Otras fuentes incluyen otros los hechos pudieran haber justificado una condena de tipos de accidentes. aunque es un enfermo mental. A nadie le agrada estar enfermo o le- . entonces. GBMI). La mayoría de los individuos que padecen de una le- pueden recomendar el tratamiento como una condición sión física no sufren una reacción psicológica significa- de libertad condicional o bajo palabra. Hay bastante biblio- mental. Hay ade- hallazgo del GBMI. tiva o diagnosticable. una vez controlada la enfermedad so físico o sexual en la infancia. profesionales de la salud mental para obtener recomen- daciones sobre si un individuo requiere de tratamiento Daños psicológicos mental y si necesita hospitalización o tratamiento am- bulatorio. aunque por caídas y resbalones.) existen estatutos de "culpable. es co está fuera de la competencia del psicólogo forense y en la fase de castigo que los profesionales de la salud es de la incumbencia de otros expertos. entonces la reacción dificultades asociadas con la atención. 8. La muerte ocurrió mientras el acusado viajaba en avión. o Agravantes cometió el delito mientras cumplía una cadena perpetua. Otras personas muestran un incremento de an- Los síntomas pueden incluir depresión. le impuso una sentencia de por vida o pena de muerte. los individuos que temen subirse de nuevo a un auto El diagnóstico psicológico más común debido a una experimentan una marcada ansiedad cuando viajan en lesión es un trastorno de ajuste. Una ración de la conducta o cualquier combinación de és. La frustración mas que no quedan dentro de la categoría del desorden y la ira acompañan a menudo a la depresión.3 Factores a t e n u a n t e s y agravantes en la c o n s i d e r a c i ó n de la p e n a de muerte p o r parte del j u r a d o Atenuantes 2. algunas personas experimentan sínto. El delito se cometió por medio de la tortura. y cualesquiera tales (Diagnostic and statistical manual of mental di. u otras áreas de funcionamiento. después de un accidente automovilístico. la reacción psicológica está re. Dos aspectos importantes de las fobias son la Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos men. además de la víctima. El demandado no tiene condenas previas significativas. La gente de ajuste o que persisten a causa de que las discapaci. conspiración para matar a la víctima. pacidad para viajar en auto. La víctima fue ocultada por el demandado para pedir rescate o mental/emocional. demandado o consintió en los actos homicidas. El trauma puede durar meses o hasta años de inca- rrollo de síntomas emocionales o conductuales en res. El demandado actuó bajo extrema compulsión o dominación delito. perimenta el curso esperado de mejoría. 8. Otro (por ejemplo. El demandado ha sido condenado por otro delito por el cual se cuando era niño o de abuso de sustancias químicas). la Otra reacción frecuente a la lesión física es la depre- reacción psicológica desaparece. El demandado tiene capacidad sustancialmente disminuida 4. puede puesta a un agente estresante identificable ocurrido impedir significativamente el funcionamiento social ) dentro de los tres meses desde la aparición del agente. Hasta cierto punto. pero una reacción normal o esperada por una dades físicas también persisten o porque algo en la ca- lesión no se considera reparable. 7. La víctima era un bombero. sión. Cuando los individuos experi- físicamente y es capaz de reasumir todas o la mayor mentan un aumento de ansiedad. En lugar de ello. El demandado con conocimiento de causa puso a otra persona 6. que los síntomas psicológicos persistan aun cuando los da y en un grado de severidad que cause un deterioro síntomas físicos hayan desaparecido desde hace tiempo significativo en el área social. de nuevo. el demandado tenía un historial de abuso 10. 1. El demandado estaba bajo la influencia extrema de trastorno 3. amenaza de violencia. El desorden de ansiedad puede in- físicas y de las discapacidades. El demandado pagó o fue pagado por otra persona en la 1. Los juicios por diag. 2. definido como el desa. mo un trastorno de estrés postraumático (PTSD. la racterización psicológica del individuo es la causa de persona debe tener una reacción más allá de la espera. cuarta edición (DSM-IV)(1994). la concentración psicológica desaparece. sustancial de otra persona. La víctima era un participante en la conducta homicida del en grave riesgo de muerte. siedad generalizada más que una fobia específica. Si el individuo mejora cluir ataques de pánico. la cual por lo general ocurre si el individuo no ex- Sin embargo. demandado. la mejoría y la memoria. ansiedad. En algunos casos. ocupacional/académica Por ejemplo. categoría que se encuentra en ocasiones se refiere co- tos. ansiedad y la anulación o invalidación. por lacionada con el curso de la mejoría de las lesiones sus siglas en inglés). para escudarse con ella o como un rehén. 7. El asesinato se cometió en el curso de la perpetración de otro 5. algunos individuos desarrollan una fobia por los auto- nósticos se hacen con base en el criterio listado en el móviles. a menudo muestran parte de las actividades previas. 3. nuevo nivel de discapacidad parcial y. La participación del demandado en actos homicidas fue 9. un oficial de policía o un servidor público asesinado en el cumplimiento de su deber. sionado. lo que por supuesto. En tales casos. laboral. 4. sorders). Edad 6. que pueden interferir con las funciones física no es completa. alte.412 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA Tabla 16. El demandado tiene antecedentes de condenas por el uso o relativamente menor. que está severamente deprimida a menudo tiene difi- . él. pero el individuo se ajusta al cotidianas. La víctima era un testigo en el enjuiciamiento contra el conformar la conducta a los requerimientos de ley. para apreciar la criminalidad/ilegalidad de una conducta o para 5. de ellas o ambas pueden estar presentes. rebral sin pérdida de la conciencia. el daño al cerebro resulta sin fractura de cráneo y sin Sin embargo. De ese modo. por tanto. en las enfermedades. la seguridad y la capacidad bargo. edad. La ley de seguridad social (Social security act) otor. Aquí. 1986). porque su laborales. dicha zada en neuropsicología pueden señalar los déficits de. Aunque la gravedad diente para confirmar o discutir la petición. mental security income. el pen. za. quienes solicitan una compensación actos. ya sea por género. tado por quien demanda (la persona que reclama el da- ponsable de la lesión y/o de la reacción psicológica. la orientación y/o gicos que no tuvieron nada que ver con el acosamien- el control emocional (Reitan y Wolfson. 1994). diferente de uno en el cual hay un pensación para el trabajador que cubren las lesiones y evidente daño físico documentado. incluyendo las enfermedades men. ya sea contra- deben comprobar que la situación del trabajo fue res. éste no es necesariamente el lleven a cabo las evaluaciones. mucha gente mejora mucho más rápido. Sin embargo. así como relaciones sociales y beneficios del seguro por discapacidad. Como con otros "daños". pecial o discapacidad (como sería el VIH). Me. Esto comúnmente en consecuencia discapacitados para trabajar. tanto para la compensa- caso. De hecho. el acosamiento y la discriminación afec- heridas agudas en el cerebro) es de 18 a 24 meses. El curso normal de (McDonalds y Kulik. es importante señalar el funcionamiento por lo regular permanente e irreversible. Eso debe decidirlo un jurado o un juez. durante todo el tiempo de empleo del trabaja. minación en el lugar de trabajo. El go- ocurre cuando la persona se golpea la cabeza. Además. sin embargo. pero el psicólogo ga beneficios a aquellos cuya discapacidad se basa en debe enmarcar las opiniones en términos de la percepción un deterioro psiquiátrico. ción al trabajador como para los beneficios del SSI. ño) o por el defensor (el negocio o la compañía contra aunque el proceso y el criterio varían entre los diversos quien se dirige la demanda de seguros) no debe asumir estados. el psicólogo forense. uno no tie- ne que golpearse la cabeza para tener un daño cerebral: Acosamiento/discriminación el efecto de latigazo que ocurre en algunos accidentes Cuando una persona experimenta acosamiento o discri- puede causar que el cerebro se golpee contra el cráneo. Mucha gente no es elegible para los para la vida cotidiana. SSI) disponible para quienes sus ingresos están por abajo de cierto nivel. ingreso complementario de seguridad social (Supple- yer y Berla. excepto por el aco- samiento/discriminación (Cooke. que el acosamiento/discriminación haya o no ocurrido. tan además la autoestima. Para reci- Daños neuropsicológicos bir tales beneficios. Por lo general. ra- lesionando las células cerebrales. 1996). para confiar en los demás. por ejem. basados en su em- Cualesquiera de estas reacciones pueden conducir pleo. ción. porque pudo haber presentado problemas psicoló- samiento. 1996). evidencia objetiva de que se realizaran los supuestos dor. los estados tienen leyes de com. así como a quienes sufren un del individuo sobre el acosamiento/discriminación. los casos de acosamiento/discriminación no hay una tales. un programa conocido como además a una pérdida del placer de vivir (Andrew. Hay. Cual. antecedentes étnicos o por una condición es- Los psicólogos forenses con capacitación especiali. . el lenguaje. la percepción. Los déficits por del individuo previo al acosamiento y a la discrimina- daño en el cerebro pueden afectar la memoria. Sin em. los solicitantes deben proporcionar una evaluación de su salud mental. Este tipo de En Estados Unidos. caso es. persona podría desarrollar una reacción psicológica bidos al daño traumático cerebral. indicando que están Los individuos que están implicados en accidentes en discapacitados en virtud de una enfermedad mental y ocasiones sufren daños cerebrales. Sin embargo. Los psi- del daño cerebral está correlacionado con la duración de cólogos forenses son solicitados a menudo para que la pérdida de conciencia. como en otras evalua- quier remanente de déficits después de 24 meses es ciones forenses. es necesario evaluar si el acosamiento/discriminación causó problemas pree- Compensación del trabajador/Ingreso xistentes que empeoraron y/u originaron otros proble- complementario de seguridad social mas que nunca antes había tenido. cobertura de pagos no es suficiente. PSICOLOGÍA FORENSE 413 cultades para iniciar y sostener actividades necesarias deterioro físico. bierno a menudo requerirá una evaluación indepen- plo contra el parabrisas del auto. to/discriminación. mejoría por el llamado daño de cabeza cerrada (cuando éste a menudo toma forma de depresión o de ansiedad. un individuo puede sufrir un daño ce. así co- ca del paciente. Por ejemplo. caso forense. mo simulación. Simulación dar de cuidado en la vigilancia del tratamiento. enfermedad que no es lo que se espera. debido a que el paciente tiene algún tipo de pro. como la técnica de las groso". Otro enfoque para evaluar una simulación es a tra- peuta. (2) el paciente se la norma del cuidado adecuado al determinar si la ter- suicida y la familia demanda al terapeuta por negligen- cia y/o por no haber vigilado el tratamiento como era cera persona necesitaba ser advertida o protegida. como la enfer- tablecer lo que se llama una demanda por muerte injus- medad física. cualquiera puede decir que escucha voces. los padres en un caso de custodia a manejarla de manera similar. La mayor parte de los estados (en EE. en estos menudo simulan en la dirección opuesta para negar o casos. Las cólogo llega a sospechar de una simulación. pueden no tener realmente pro- con el paciente. la si.414 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA Negligencia psicológica/psiquiátrica venir y proteger a una tercera persona específica a quien el paciente pone en peligro. esto es por un homicidio o por negligencia médica. Algunas de las pruebas sobre este tema: Tarasqff vs. Se ha reconocido que muchos pacien. tratan de fingir o de atracción de manera terapéutica (Williams. Esto se conoce co- Cuando el paciente afirma que el terapeuta se ha invo. comúnmente presenta cantidad de síntomas ta. sin su consentimiento. para poder tomar la acción apro- piada. el terapeuta está imposibilitado para di. pero los psicólogos están familiarizados con los tipos de condiciones que Un paciente que lesiona o mata a una persona causa pueden crear alucinaciones auditivas y las formas que que se planteen las mismas cuestiones. si el terapeuta tiene Los profesionales de la salud mental tienen responsa. El psicólogo forense enfoca la posibilidad de las si- mulaciones de diversas formas (Hall y Pritchard. Sin embargo. Es decir. Los psicólogos forenses siempre adop- lucrado sexualmente. un terapeuta tiene la responsabilidad de vigilar debida- Cuando un individuo presenta síntomas no esperados mente a sus pacientes y estar al tanto de los indicios de como parte del conjunto de síntomas o un curso de la un potencial suicidio. Primero. vados por la posibilidad de recibir una compensación rapeuta. Un terapeuta que no hace esto.UU. pero moti- tes llegan a sentirse atraídos sexualmente hacia su te. razón para llegar a esa conclusión. entonces el psi- gado por no haber aplicado el cuidado más adecuado. la familia puede es- 1996). así como una adicional. Esto fue analizado vulgar a terceras personas cualquier información acer. Por otro lado. con más detalle en otra sección de este capítulo. pero es responsabilidad de éste tratar esta monetaria por los daños sufridos. puede ser investi. individuos perfectamente bien equilibrados y como pa- sultando a un profesional de la salud mental. el te- bilidades éticas y legales para con sus pacientes que rapeuta puede ponerse en contacto con la persona que tratan. Algunos individuos que resultan lesionados en un acci- Ningún terapeuta debe involucrarse sexualmente dente o de otra manera. por lo regular no hay ninguna tan la posibilidad de simulación en cualquier tipo de evidencia objetiva. manchas de tinta de Rorschach. Cuando un paciente se suicida. la enfermedad mental. un acusado de asesinato que tuación es similar a la de acosamiento/discriminación declara sufrir un estado de locura podría estar simulan- discutida anteriormente. pero que van aunados y siguen cierto curso de desarrollo. y el psicólogo forense debe do. Un famoso caso mo en otra parte de este libro. Si el terapeuta niega el cargo. Otras pruebas. La cuestión está entonces en si el terapeuta siguió lucra sexualmente con el paciente. vés de una evaluación psicológica. blemas físicos o psicológicos importantes. común. muchos de los estatutos estatales muestran si un individuo está exagerando o minimizan proveen el privilegio de "excepción por paciente peli. 1992). Por ejemplo. tienen estatutos que definen el privilegio paciente-tera. que tiene alucinaciones auditivas.) toman por lo común esas alucinaciones. do los problemas. Por ejem- demandas por muerte injusta pueden surgir también plo. son mucho más difíci- . de modo que un terapeuta tiene el deber de pre. La negligencia psicológica/psiquiátrica por lo está en peligro o informar al departamento de policía regular surge en tres contextos: (1) el terapeuta se invo- local. Es imposible predecir o prevenir un suicidio. exagerar los problemas resultantes. mente surge la cuestión de los problemas mentales previos del paciente. Regents of University of de personalidad objetiva tienen ciertas escalas que California (1976). minimizar los problemas y tratar de presentarse como blema emocional o mental o porque no ha estado con. dres maravillosos. su deber o (3) el paciente lesiona o mata a alguien y se plantean las mismas fallas como la negligencia/están. cada padre terminará pasando algún un aspecto de la competencia civil. do al contrato implícito o real del profesional cuando La custodia física tiene que ver con el tiempo que proporciona un servicio. debe padre. psiquiatras y otros médicos y abogados. áreas: educación. debido a una enfermedad mental. de al padre. Con los niño que si no tuviese ningún contacto. Además. gal se diferencia de la custodia física. y en general tiempo compartido en forma equitativa. Por último. La custodia legal peciales y son de particular importancia cuando surgen tiene que ver con la toma de decisiones en tres grandes alegatos de abuso sexual en ellos. ambos padres trabajan. Aquí. que resulta en incorporan cierta redacción que incorpora lo referente el mejor interés para el niño. que sostiene que un niño pequeño parte. y la corte casi siempre concederá una cus- cólogos. En el pasado. Por ejemplo. Bajo dicho arreglo. Además. mana alternados y sólo unas cuantas horas. incluyendo a los psi. introducir la jerga legal en los factores con- lo que el individuo está reclamando. ral aceptada a fines de la década de los años setenta y cide la custodia física y legal de los niños han sufrido durante los ochenta. uno de los progenitores a menudo tiene al ni- EVALUACIÓN EN CASOS ño durante el año escolar y el otro la mayor parte de las vacaciones escolares y en gran parte del verano. diferente de la competencia criminal (Slovenko. 1987) En la mayor parte de los casos. la competencia co. aunque una custodia. de si el individuo es competente para tomar tales está mejor con la madre. Puede variar de entre ser competente para realizar un contrato real. sea que el paciente esté listo o no davía ocurre. Esto es totalmente independiente del arreglo de competencia de los profesionales. debi. existen preocupaciones es. el arreglo "normal". ductuales y psicológicos es difícil y controversial. como unas cuantas horas a la semana con cada uno hasta un comprar una casa o hacer otras compras. Sólo en casos de abuso físico. en sema- la actualidad. en un creciente número de casos. PSICOLOGÍA FORENSE 415 les de falsear y producen hallazgos inconsistentes con otra parte. Si no. es pasar tanto tiempo co- a lo que es "mejor en interés del niño". en los "años tiernos". La Asociación estadounidense de psicología (1994) ha Competencia civil formulado lineamientos para las evaluaciones de custo- dia. Si los padres viven en zonas geográficamente opuestas. Aun competente. debe ser competente para manejar sus propios fondos. custodia física. el tiempo es cambios importantes a lo largo de los últimos años. y el arreglo de la custodia es a dad testamentaria". tiempo con el niño. como en mo sea posible con cada uno de los progenitores. aunque to- gico. Se supone que cada testigo es la corte impida cualquier visita o custodia parcial. nación de contacto y protección sería lo mejor para el sión del juramento que hizo de decir la verdad. visita del padre. era que la madre tenía la custodia Puede plantearse la competencia en relación con la principal. todia legal compartida. y el padre podía ver al niño los fines de se- habilidad del individuo para tomar decisiones conside. Las cortes han rechazado la doctrina de para rehusar la medicación psiquiátrica depende. abu- mo testigo en un juicio. un tutor o una corte podrían hacer lo cia fallan que la custodia principal también correspon- que se llama un "juicio suplente". cuidado médico y capacitación reli- Cualquier otro tipo de competencia involucra a la giosa. La custodia le- niños usados como testigos. las cuales incluyen las evaluaciones de las caracte- Siempre que un individuo se relaciona con otro indivi. su habilidad para comunicarse o su compren. por semana. una tarde rando su propio cuidado médico o psiquiátrico/psicoló. rísticas y necesidades del niño y las capacidades de cada duo o con la sociedad que implica un "contrato". pero pudiera no serlo si padeciese de una en estos casos. cuando se disputa como se definió anteriormente en este capítulo. La in- . Ahora esto ya no es lo normal. y las cortes ahora con frecuen- decisiones. En dividido de manera equitativa.) nas alternas con cada padre.UU. por ejemplo. DE CUSTODIA DE NIÑOS La custodia de tiempo compartido fue por lo gene- Las leyes que se refieren al criterio bajo el cual se de. un individuo debe pasa el niño con cada progenitor. para poder determinar qué es lo "más conve- ser competente para hacerlo. la corte tiene la opción de supervisar la enfermedad mental y ésta hubiera deteriorado su me. a menudo adaptado a la disponibilidad de cada progeni- un daño progresivo del cerebro o a otras causas. Este arreglo. sona que hace un testamento puede carecer de "capaci. La competencia civil es niente para el niño". con el razonamiento de que la combi- moria. una per. puede aplicarse a cualquier so sexual o abuso emocional extremo es probable que proceso civil o penal. la mayor parte de los estados (en EE. tor. incluyen- sus necesidades con un padre que tuviese ciertas carac. sino también las medidas es. 1987). como el . reacciones en el momento. Algunos casos invo. estas personas no están capacita- incremento en el número de alegatos falsos ocurre en el das adecuadamente. de una persona extraña. 1991). ceso de evaluación repetida del niño y su posible pre- riente. También ha habido casos. Es también crucial el observar la interacción de pa. tados. El problema se complica Los alegatos de abuso sexual en niños son algunas ve. Además. entre los casos. también. quien estaría. En algunos casos.416 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA vestigación ha revelado que es el mejor arreglo cuando mativos. la separación de peciales del conocimiento paternal. por lo que las autoridades con necesidades médicas específicas. es extremadamente importante Las características específicas varían ampliamente identificar los casos de abuso. En segundo lugar. podría haber alegatos de abuso sexual o físico. En primer lugar. Tienden a asumir que el abuso contexto de casos de custodia de niños (Cooke y Coo. se ha encontrado que el del menor. o un sentación en la corte es a menudo tan traumático como vecino. implica una comprensión de que el mejor pronós. los de custodia. algunos de ellos mostraron poco o nin- factor supeditado al considerar lo que es mejor para el gún efecto. ellos. a no ser que haya una ner. uno no esperaría que EVALUACION EN CASOS un padre siguiese los lineamientos para entrevistar a un DE ABUSO SEXUAL EN NIÑOS niño de una manera informal. algún pa. Por lo general. en los que uno o más profesores de preescolar los padres cooperan y el acuerdo es voluntario. raras veces hay una evidencia médi- trastorno de déficit de atención con hiperactividad. los padres pueden así como tratar y/o encarcelar a los abusadores. Al hacerlo así. muchos de ellos no padre. Los psicólogos fo. surgen las acusaciones falsas. De este modo. Las reacciones psicológicas de los niños que su- sempeño de ser un verdadero padre. satisfarán mejor deben confiar en la evaluación psicológica. un asistente del fiscal o un tra- Aunque cada alegato debe ser considerado importante bajador social para los casos de servicios de protección e investigado perfectamente. Los niños con ciertos problemas. Pero aquí. aun fuera del contexto sos. mo sería el divorcio de los padres. hay serios proble- terísticas de personalidad. mientras que otros desarrollaron serias niño. pero o escolar han sido acusados de haber abusado sexual- puede no resultar lo mejor para los niños. la persona que abusa sexual. comprensiblemente. Los alegatos además ocurren en una varie. frieron un abuso se traslapan con sus reacciones renses pueden utilizar no sólo los procedimientos psicológicas a otros factores de estrés en sus vidas. En otros ca. hay múltiples problemas cuando se habla de es- mas por el abuso de sustancias químicas. varían base de sus características específicas. En segundo cuales podrían ser o no verídicos. entre los padres. a menudo cuando la primera entrevista oficial la reali- ces tratados como parte de una demanda de custodia. muestran signos psicológicos claros de que tienen mente pone al niño en contra del otro progenitor (Gard. Los efectos a corto y largo plazos en los adultos que zado por la corte. Además. o ca concluyente del abuso. Sin em- padecer de alguna enfermedad mental o tener proble. un abuelo. ya sea en una visita domiciliaria o en la son muy propensos a ser influidos cuando son entrevis- oficina. do la entrevista. si los padres mente de una gran cantidad de niños bajo su cuidado. ma que es aún más grande. en el cual un progenitor deliberada y metódica. Un proble- cas. un padrastro. un medio hermano mayor o hermanastro. podrían influir en el niño para que dad de contextos. cuando el acusado han logrado gran atención por parte de los medios infor. el primero en entrevistar a un ni- ño es el padre. para proteger a los niños. tas cuestiones. así como una actitud y de. ¿Por qué es importante separar un reporte de abuso mente de un niño por lo general es conocida por él. Sin embargo. sexual falso de uno verdadero? En primer lugar. ciertas inclinaciones. es una persona importante en la vida del niño. son hostiles y poco cooperativos y si el arreglo es for. como penetración real. Cada caso debe ser evaluado sobre la sufrieron abusos sexuales cuando eran niños. Contrario al concepto de que se trata reportase un abuso que de hecho no existió. ocurrió y tienen una entrevista para validar esa suposi- ke. mas. el inicio de clases y cosas similares. así como problemas de per- tico del futuro ajuste del niño es el nivel de conflicto sonalidad o enfermedad mental a largo plazo (Briere. 1992). Po. ción. bargo. lugar. co- generales de evaluación. un ampliamente. aunque algunos de los que abusan de un niño cu- lucran lo que se llama el síndrome de enajenación del bren ciertos perfiles psicológicos. muy emotivo y disgustado. algunos de los cuales el abuso mismo. el pro- dría ser un padre. actitudes y prácti. za un oficial de policía. es que los niños mayores dre-hijo. A menudo. 1987). por lo general. Aunque hay cierta controversia sobre cómo mental. 1996). PSICOLOGÍA FORENSE 417 padre. en particular si resulta una TRABAJANDO CON LA POLICÍA muerte. por tanto. del poder. cos o características de personalidad que interferirían sadas podrían perder sus trabajos. Todas las jurisdicciones tienen leyes para la reclusión bo sólo para aquellos que han sido aceptados de alguna voluntaria o involuntaria de personas con enfermedad manera. so de niños que ocurrieron muchos años antes y de los Los psicólogos forenses también capacitan a oficia- cuales no se acordaban (Pezdek y Banks. cuando baterías generales de pruebas psicológicas y hay. De este Los psicólogos forenses pueden ser consultados por los modo. en particular en situaciones de sexual infantil. Aunque los términos varían de acuerdo con la . experimentarán culpa y desconfianza. debe ser utilizada la evaluación psicológica. hay una considerable controversia so. En la ac. la separación de esta persona podría ser traumá. tienen mucho poder y a que portan armas. debe ser colocado en un más. dir quién sería un buen oficial de policía. cía no pueden ser manejadas físicamente. El daño hecho a la rela- méstico con el fin de resolverlo mejor. ha surgido un nuevo tipo de situa. negociación de rehenes. debe depender de lo que aprendió acerca de la psicolo- bre si una persona puede reprimir repetidos incidentes gía de la gente y cómo tratarla verbalmente. como parte del procedimiento RECLUSIÓN DE PERSONAS de protección para promoción a rangos más elevados. no sólo por siderable. pruebas especiales que han sido desarrolladas pa- estatus especial que requiera la notificación de los de. las personas acu. mo por otras razones. serían forzadas a con los deberes laborales y las funciones especiales de someterse a tratamiento o incluso ir a prisión. además. no ser situaciones a las que se enfrentan los oficiales de poli- recordado hasta que sucede algo que dispara la memo. La importancia de la evalua- partamentos de policía. C O N ALGUNA ENFERMEDAD MENTAL La protección psicológica es. ra usarse con los policías. ade- un reo es puesto en libertad. porque son a menudo los primeros "tera- bien documentado el hecho de que un incidente trau. Los oficiales de policía que re- quieren usar sus armas. si se abusa Recientemente. Más bien. es común- tica. Se usan a menudo entrevistas y tualidad hay una fuerte controversia sobre si. frecuentemente la memoria ha sido es. Sin embargo. Se ofre- timulada por un terapeuta quien cree que los problemas ce además capacitación para tratar a los individuos po- en la vida adulta del paciente fueron debido al abuso tencialmente peligrosos. su te dirigir los recursos donde sea necesario para no mal. requieren tratar situa- sa memoria para describir los casos en los que los exa. la interacción inicial es por lo tales demandas llevan el pleito civil contra un padre u general verbal y requiere que el oficial de policía sea otra persona. los oficiales de policía necesitan aprender cómo casos. y en algunos departamentos. las consecuencias para otros pueden ser no- ción en la cual los adultos recuerdan los casos de abu. ción entre el niño y el adulto y los padres es también con- El trabajo del policía es muy estresante. de las escuelas y de los vecinos ción de los oficiales de policía surge debido a que en las comunidades en donde regresa a vivir. y es importante separar exactamente las sensible a las dinámicas y emociones del conflicto do- memorias ciertas de las falsas. Por ejem- por muchos años. y un oficial ria. Está les de policía. papel es detectar a aquellos con problemas psicológi- gastarlos en casos falsos. así co- agresión era falso. En tercer lugar. uno de los últimos pasos en el proceso de selección y se lleva a ca. peutas" en la escena de una emergencia. sino porque la rotación de turnos sólo si el niño llega a comprender que el recuerdo de la de trabajo puede interferir con la vida familiar. hablarle a una persona que trata de suicidarse. civas e incluso fatales. Una de ellas es la evaluación citación especial y/o experiencia en el trabajo policial. como se arguye a menudo en estos plo. ciones de conflictos domésticos. Por último. psicológica de los solicitantes al puesto de oficial. Además. las dependencias de servicio social mente aceptado que el papel del psicólogo no es deci- tienen presupuestos limitados. A menudo los individuos que presentan ligrosas para la policía. y la reparación de la relación puede iniciarse el peligro potencial. Muchas de las mático aislado podría ser reprimido y. el proporcionar consejo a estos oficiales es par- departamentos de policía en una cantidad de funciones te del papel de los psicólogos forenses que tienen capa- (Reiser y Klyver. un oficial de la policía. A pesar del hecho de minadores creen que el abuso "recordado" nunca ocu- que estadísticamente éstas son las situaciones más pe- rrió realmente. por lo que es importan. Ha surgido el término síndrome de fal. 418 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA jurisdicción, el concepto básico es que para que una cíficos. En terapia, por ejemplo, el terapeuta común- persona sea recluida involuntariamente, tiene que de- mente estimula al paciente a que confíe en los demás y mostrarse que dentro de un periodo reciente, por lo ge- a expresar sus sentimientos abiertamente con ellos. Pe- neral, los últimos 30 días, ha sido un peligro para sí ro tal confianza y franqueza pueden ser contraprodu- misma o para los demás, o bien es incapaz de cuidarse centes en una prisión. Además, los objetivos de la tera- por sí sola debido a la enfermedad mental. La reclusión pia difieren dependiendo de la sentencia del interno. inicial es sobre una base de emergencia por un tiempo Para un interno que cumple cadena perpetua, el objeti- limitado, por lo general, entre 72 a 120 horas. Antes de vo es facilitar la mejor adaptación posible dentro de la que expire dicho periodo, se lleva a cabo una audiencia prisión. Para quienes purgan "tiempos cortos" y que para determinar si persiste el peligro o la incapacidad pronto regresarán a la comunidad, el enfoque está en de la persona para cuidarse a sí misma. Sólo si éste es reinstalar y mantener una relación social adaptativa y el caso, se certifica el próximo nivel de confinamiento. evitar las situaciones o a los individuos que por lo ge- Comúnmente, recibe tratamiento otros 20 a 30 días, neral llevan a la reincidencia. tiempo en el cual se lleva a cabo una audiencia para ampliar aún más el confinamiento. Unidades en psiquiatría forense Estas audiencias le proporcionan a la persona Los estados y el gobierno federal (en EE.UU.) tienen recluida la protección del "proceso legal establecido". instalaciones especiales de salud mental forense para Aunque el confinamiento es en teoría por el "propio tratamiento, tanto antes del juicio como para reos sen- bien" de la persona, implica una privación de la libertad tenciados. Los individuos acusados de un delito, que y de los derechos civiles. En el pasado, hubo abusos requieren de la evaluación de su competencia para po- con los confinamientos. Una serie de casos que comen- der entender su juicio y/o de tratamiento para que recu- zaron en la década de los años sesenta definieron los peren su competencia, son por lo regular confinados en límites del derecho de una persona para recibir trata- cierta área. Los que son recluidos que provienen de una miento, así como el derecho a rehusarse a recibirlo. prisión y/o aquellos que son recluidos después de ser Uno de los principios más importantes que se ha desarro- declarados "culpables pero enfermos mentales" por lo llado es que la persona sería tratada con "la alternativa general son confinados en otra área separada. Incluso menos restrictiva". Por ejemplo, si es posible, la per- los que son declarados "inocentes por razón de demen- sona estaría en un pabellón abierto en vez de uno ce- cia" son confinados en otra área separada, si lo permi- rrado, o bien recibir un tratamiento ambulatorio en vez te el tamaño de las instalaciones. de en un hospital. El tratamiento para cada uno de estos grupos tiene Dependiendo de la jurisdicción, los psicólogos fo- un objetivo diferente. Muchos de los que son evaluados renses serían llamados a testificar considerando la en- y tratados por incompetencia son suicidas o psicóticos, fermedad mental, la necesidad de tratamiento y los ti- que requieren medicación y terapia. Además, requieren pos de tratamiento recomendados. de una terapia especial enfocada en enseñarles lo rela- cionado con el sistema legal, en la forma como se va a TRATAMIENTO declarar el acusado, y otros asuntos específicos cuyo objeto es que recuperen su competencia. El objetivo del En prisiones tratamiento para reos sentenciados y los GBMI, si toda- El vivir en una prisión tiene sus propios y únicos facto- vía tienen una larga sentencia que cumplir, es regresar- res estresantes (Mobley, 1987). Algunos individuos de- los a un nivel de funcionamiento para que puedan ser sarrollan apatía, una pérdida de iniciativa e indivi- transferidos a la prisión, incluso si eso se hace mientras dualidad y una sensación de aislamiento social. Otros continúan bajo medicación. La dificultad mayor es adoptan actitudes y valores contraculturales a menudo que considerando que las instalaciones de salud mental asociados con los internados en prisión. Ambas tenden- pueden tener procedimientos para suministrar medica- cias tienen implicaciones para la terapia en la prisión. mentos a los pacientes, sin la voluntad de ellos, en las Los psicólogos forenses no sólo tienen que tratar con prisiones por lo general esto no se puede hacer. Los pa- las realidades de la estructura de la prisión, la discipli- cientes que carecen de conocimiento acerca de su en- na y el estrés, sino también con estos problemas espe- fermedad y de la necesidad de medicarse, podrían inte- PSICOLOGÍA FORENSE 419 rrumpir su tratamiento después de regresar a la prisión, lo dos, algunos se enviarían a las instalaciones estatales y cual los descompensaría, y tendrían que ser rehospi- otros serían transferidos a hospitales privados. El tipo talizados. Para aquellos para quienes el resto de su de medicación y/o terapia dependería de la naturaleza sentencia es corto, el enfoque del tratamiento sería re- del problema. gresarlo a la comunidad. El objetivo de NGRI es en principio llevar la enfermedad y el potencial de peligro Lesiones personales y otros casos civiles de remisión de tal manera, que estos pacientes pueden Los tipos de trastornos que resultan de lesiones físicas ser transferidos de las instalaciones forenses a una ins- y emocionales fueron estudiadas anteriormente en este talación civil, y gradualmente reciben, al ir mejorando, capítulo. El tratamiento puede ofrecerlo al individuo más privilegios y responsabilidades. El objetivo es re- una compañía de seguros privada o bien por la compa- gresarlos a la comunidad, aunque esto podría tomar ñía de seguros del demandado. La mayor parte de los muchos años. tratamientos a menudo los proporcionan profesionales privados o clínicos. Aunque el tratamiento varía según Tratamiento a prueba y libertad bajo palabra el tipo de problema, las terapias cognoscitivas y con- Algunas veces el tratamiento de los ex delincuentes en ductuales se emplean a menudo juntamente con técni- la comunidad es esencial para la prevención de la rein- cas tales como la biorretroalimentación para tratar la cidencia, y a menudo es una condición para obtener la depresión, la ansiedad y el dolor. Estas terapias, a dife- libertad bajo palabra y el periodo de prueba. Desafortu- rencia de las terapias tradicionales en las que está im- nadamente, la mayoría de los ex delincuentes no pue- plícita la conversación, por lo general no implican la den tener un tratamiento privado; acuden, en cambio, a investigación de la infancia u otros sentimientos o ex- periencias pasados, sino que se centran en los síntomas los mismos centros de salud mental comunitarios que actuales y las formas de modificarlos. proporcionan cuidado para las poblaciones no delin- cuentes. Estos terapeutas a menudo no son expertos para trabajar con poblaciones de delincuentes ni están Custodia y casos de abuso sexual infantil capacitados en sus necesidades especiales. Además, los Un terapeuta que trabaja con un niño en dichos casos ex delincuentes podrían ser manipuladores, hostiles o debe hacer un delicado balance entre proteger el privi- no estar motivados para recibir el tratamiento. Cuando legio y la confianza en la relación con el niño y la ne- comienzan a dejar de asistir a las sesiones, el terapeuta cesidad de trabajar con los demás miembros de la fami- quizá no trata con energía de que regresen al tratamien- lia. Con niños muy pequeños, la intervención primaria to, lo cual resultaría en una violación a la libertad bajo implica ayudar a los padres en sus prácticas paternales. palabra o al periodo de prueba y/o a una reincidencia. Con los niños se utilizan terapias especiales de juego, Muchos ex delincuentes tienen problemas de abuso de juntamente con otras técnicas conductuales. En algu- sustancias químicas y requieren como una condición nos de estos casos, el objeto de la terapia es reconciliar para la libertad bajo palabra o para el periodo de prue- a un niño con su padre de quien ha sido separado o ba, internarse en un hospital con un programa contra el alejado. alcoholismo y las drogas y después participar en un pro- grama externo en lugar o además del otro tratamiento. PRUEBAS Y EVALUACIÓN La información sobre las pruebas psicológicas se pre- Tratamiento de personas internadas senta en otros capítulos y aquí sólo se tratarán breve- de forma involuntaria mente. Dependiendo de la naturaleza del caso, el psicó- La fase inicial del tratamiento para estos individuos por logo forense puede utilizar pruebas de inteligencia y lo común se realiza en una instalación de salud mental memoria, baterías neuropsicológicas para la evaluación de urgencias. Si regresan a la comunidad después de de la disfunción cerebral, así como pruebas objetivas una breve reclusión de urgencia, se hacen los arreglos y/o proyectivas de personalidad. Algunas pruebas tales necesarios para que reciban un tratamiento de paciente como el Inventario Multifásico de la Personalidad-2 de externo. Para quienes son reencarcelados o que volun- Minnesota (MMPI-2, por su siglas en inglés) (1989) tariamente están de acuerdo en permanecer hospitaliza- son en particular válidas en casos forenses porque tiene 420 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA escalas de validez que reflejan si el individuo está pre- das, aunque se necesita mucha más investigación y tra- sentando dificultades emocionales de una manera sen- bajo clínico. La creciente frecuencia de violencia en el cilla, si está exagerando o falsificando la patología, o lugar de trabajo en años recientes ha desatado la necesi- bien, si está siendo cauteloso y defensivo y minimizan- dad de enfatizar una metodología especial para su eva- do aun las faltas y problemas comunes. luación. Esto a menudo involucra protocolos que inclu- Hay además pruebas forenses especializadas (Gris- ye no sólo la prueba estándar y pronosticadores de so, 1986), que por lo general consisten en una lista de conducta agresiva, sino además enfocarse en la historia verificación derivada del criterio psicológico y conduc- del individuo, sus relaciones y actitudes dentro de la tual de la prueba legal en particular. Se le da peso a los compañía en particular o el lugar de trabajo. reactivos de la lista de verificación y las calificaciones La predicción de una futura conducta sexual ha lle- de interrupción se definen más allá de las cuales se gado a ser más importante en el contexto de recientes considera que el individuo alcanza el estándar para esa cambios en las leyes acerca de los ofensores sexuales. cuestión legal. Tales medidas existen para la competen- Dichas leyes intentan definir quiénes son ofensores de cia criminal y la responsabilidad criminal (locura). Hay alto riesgo e intentan someterlos a tratamientos más además, para uso en casos de custodia, pruebas espe- allá de la sentencia establecida por la ley por sus deli- cializadas para "competencia paternal" y las percepcio- tos, o bien, notificar a la policía, a las escuelas y a los nes de los niños acerca de los padres. La utilidad de es- vecinos una vez que estén en libertad (Schopp y Stur- tas pruebas especializadas es controversial debido a gis, 1995). Aunque la constitucionalidad de tales leyes problemas metodológicos en la construcción de las tiene todavía que ser resuelta, otra prueba importante pruebas y a problemas para evaluar su validez. es la habilidad de los profesionales en salud mental, de las cortes y del personal de la correccional para hacer PREDICCIÓN DE LA AGRESIVIDAD tales predicciones acerca del riesgo. FUTURA Y CONDUCTA SEXUAL PSICOLOGÍA FORENSE NO CLÍNICA Sea directa o indirectamente, los psicólogos forenses por lo común son requeridos para predecir una futura Hay varias áreas principales de investigación dentro de conducta peligrosa. Las interrogantes sobre si un indi- la psicología forense no clínica. Una de éstas es el es- viduo necesita ser hospitalizado o puede ser puesto a tudio del testimonio del testigo. Nuestro sistema judi- prueba, involucra la predicción de una conducta peli- cial (en EE.UU.) confía ampliamente en el testimonio grosa. La investigación clínica ha cuestionado la habi- del testigo ocular. Sin embargo, muchos estudios de los lidad de los profesionales de la salud mental para hacer factores que afectan la memoria humana, el reconoci- tales predicciones con la precisión adecuada. Tanto la miento del rostro, la identificación interracial y cosas Asociación estadounidense de psicología como la Aso- semejantes, han demostrado que el testimonio del tes- ciación estadounidense de psiquiatría han expresado tigo ocular es bastante falible (Wells y Loftus, 1984). preocupación acerca de los profesionales de la salud Otra área de estudio implica la selección del jurado, mental comprometidos con tal predicción. Sin embar- las dinámicas y los procesos para tomar decisiones. La go, las cortes, incluyendo la Suprema Corte de Justicia selección científica del jurado puede involucrar exten- de Estados Unidos, han seguido confiando en los pro- sos exámenes para encontrar las características de los fesionales de la salud mental para auxiliarlos en las de- jurados favorables para la defensa o para la fiscalía en cisiones que involucran predicciones. un caso criminal, o bien, para el demandante o el de- En años recientes, la metodología de la predicción mandado en un caso civil. El conocimiento de las diná- ha mejorado considerablemente (Menzies, Webster, micas del jurado está fundamentado en la psicología McMain, Staley y Scaglione, 1994). Esta metodología social y en el estudio de la influencia interpersonal. distingue la motivación de la ofensa y el ofensor, la La ingeniería de factores humanos trata con maqui- presencia y carácter de una historia de violencia, así co- naria adaptada y el ambiente de trabajo para las necesi- mo la presencia o ausencia de intenciones verbalizadas dades físicas y psicológicas del ser humano. Por ejemplo, admitidas para cometer actos violentos. Esta metodolo- un individuo lesionado por una pieza de maquinaria gía ayuda a definir categorías de individuos para quie- puede demandar al fabricante de la maquinaria argu- nes las predicciones puede ser más confiables y váli- llendo que las advertencias y las guardas protectoras PSICOLOGÍA FORENSE 421 eran inadecuadas. Los psicólogos forenses no clínicos del caso y de quién ha contratado al psicólogo. El pri- especializados en factores de ingeniería humana serían vilegio también aplica a un tratamiento, a menos que requeridos para que llevasen a cabo experimentos y/o sea ordenado por la corte y que parte de la orden re- ofrecer opiniones en estas pruebas. quiera ser reportarda a aquélla. El privilegio en terapia pertenece al cliente, no al terapeuta. Esto es, la decisión EL PSICÓLOGO FORENSE de si proporciona o no información a una tercera perso- C O M O CONSULTOR PARA na reside en el paciente. El terapeuta no puede propor- ABOGADOS Y C O M O cionar información ni negarse a proporcionarla, si esto TESTIGO EXPERTO es en contra de los deseos del paciente. En la mayor parte de los casos, el paciente debe proporcionar al te- Cuando un psicólogo forense es contratado por un abo- rapeuta, por escrito, una liberación de información an- gado, su papel a menudo no sólo implica una revisión tes que éste la libere. Sin embargo, él puede contrave- de registros y evaluaciones del cliente, sino además nir el privilegio, bajo condiciones especiales, tal como consultas con el abogado en una variedad de cuestio- la excepción de un paciente peligroso discutida ante- nes. Podrían preguntarle al psicólogo forense, por riormente en este capítulo. Si el cliente llama al tera- ejemplo, si sería preferible que el proceso lo llevase el peuta para atestiguar en un juicio, eso constituye ade- juez o el jurado, si el cliente debería testificar, así co- más una renuncia del privilegio. mo el modo de preparar y presentar el testimonio del psicólogo. La obligación inicial del psicólogo forense Definición de cliente para el abogado es realizar una evaluación. Después, el psicólogo comunica los hallazgos, y tanto el aboga- En casos de daños personales y criminales, el cliente es do como el cliente deciden si el testimonio sería de el abogado que contrata al psicólogo, aunque éste tiene ayuda para el caso. Si es así, entonces el psicólogo se- siempre una responsabilidad ética y legal para el bienes- rá convocado como testigo experto. tar de la persona evaluada, no importa cuál de las par- El testimonio es a menudo traumático para el exper- tes contrata al psicólogo. En casos de custodia, sin em- to que no está familiarizado con la corte. El psicólogo bargo, si todas las partes participan, no importa cuál de debe prepararse individualmente y además con el abo- ellas contrata al psicólogo, o solicita la evaluación. El gado. Esta preparación (a menos que el psicólogo sea niño siempre es el cliente, y por consiguiente, la in- un evaluador independiente nombrado por la corte, co- formación es proporcionada para el bienestar del niño, mo es a menudo el caso en una litigación de custodia) ya sea que la opinión favorezca o no al padre que con- es perfectamente ética. El psicólogo necesita saber qué trató al psicólogo. preguntas hará el abogado, y éste necesita saber lo que responderá aquél. Lineamientos éticos El propósito de un proceso de preguntas cruzadas al La Asociación estadounidense de psicología, publica experto por parte del abogado oponente es debilitar la lineamientos éticos para los psicólogos y lineamientos credibilidad y la base de la opinión a los ojos del juez especiales para la psicología forense (1991). Los linea- o el jurado. Los psicólogos forenses deberían recono- mientos especifican que los psicólogos no deben repre- cer esto para que no consideren el proceso de pregun- sentar papeles conflictivos o múltiples, no deben prac- tas cruzadas como un ataque personal. Aunque por lo ticar fuera de sus áreas de conocimiento y no deben general el psicólogo es contratado por una de las partes abusar del poder que tienen como evaluadores y/o tera- en litigio, una vez que éste testifica, su rol sería el de peutas. Los lineamientos además describen y definen el un educador del juez o del jurado, más que de un de- privilegio y otras obligaciones para con los clientes. fensor. TENDENCIAS FUTURAS ASUNTOS LEGALES/ÉTICOS DE LA PSICOLOGÍA FORENSE Privilegio/confidencialidad A lo largo de este capítulo se han descrito situaciones Como se describió anteriormente en este capítulo, si se en las cuales se hizo notar que se requiere de una inves- aplica el privilegio en una evaluación depende del tipo tigación posterior. En estas áreas es donde es más pro- 422 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA bable que se enfoquen futuras tendencias. Es de pri- Cooper, J., Bennett, E. A., & Sukel, H. L. (1996). Complex mordial importancia el predecir un comportamiento fu- scientific testimony: How do jurors make decisions? Law turo agresivo y sexual, incluyendo la violencia en el lu- and Human Behavior, 20, 379-394. gar de trabajo (Feldman y Johnson, 1996). Se requiere Daubert v. Merrell Dow Pharaceuticals, Inc., 113 S.Ct. 2786 (1993). mucho trabajo aun en la distinción entre las situaciones Dusky v. U.S., 362 U.S. 402 (1960). falsas y las verdaderas de abuso sexual en niños. A me- Feldman, T. B., & Johnson, P. W. (1996). Workplace violen- dida que la tecnología, en particular las computadoras, ce: A new form of lethal aggression. In H. V. Hall (Ed.), se va expandiendo en cada aspecto de nuestras vidas, Lethal violence 2000 (pp. 311-338). Kamuela, HI: Pacific surgirán nuevas pruebas de daños y confidencialidad. Institute for the Study of Conflict and Aggression. Las tendencias futuras también implicarán el desa- Frye v. U.S., 293 F. 1013 (D.C. Cir. 1923). rrollo de nuevas técnicas de tratamiento. El crimen, en Gardner, R. A. (1987). The parent alienation syndrome and especial el violento, es un problema social mayor. Las the differentiation between fabricated and genuine child intervenciones terapéuticas y de evaluación necesitan sex abuse. Cresskill, NJ: Creative Therapeutics. ser desarrolladas, no sólo para los acusados de críme- Grisso, T. (1986). Competency to stand trial. In T. Grisso. nes, sino también para identificar y tratar, dentro de los Evaluating competencies (pp. 62-112). New York: Pie- límites legales, a quienes son delincuentes en potencia. num Press. Necesitan desarrollarse nuevas técnicas para tratar pro- Grisso, T., & Siegel, B. A. (1986). Assessment of competency blemas psicológicos subyacentes con el abuso sexual a to stand criminal trial. In W. J. Curan, A. L. McGarry, & S. A. Shan (Eds.), Forensic psychiatry and psychology niños, puesto que las tasas de reincidencia en esta área (pp. 145-166). Philadelphia: Davis. son bastante altas. Hall, H. V., & Pritchard, D. A. (1996). Detecting malingering and deception. Delray Beach FL: St. Lucie. REFERENCIAS Jackson v. Indiana, 406 U.S. 715 (1972). American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and Jenkins v. U.S., 307 F.2d 637 (D.C. 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Puede ser causada por enfer- Acatisia: Sentimiento objetivo o subjetivo de inquie- medad mental, intoxicación por sustancias o por he- tud o ansiedad motora inducido por medicación. ridas en la cabeza. Acinesia: Disminución en los movimientos motores, Análisis factorial: Grupo de procedimientos estadísti- rigidez o apatía inducida por la medicación (tradi- cos para resumir relaciones e identificar factores cionalmente por la neurolepsia). fundamentales que se toman en cuenta para la in- Acoplamiento persona-ambiente: La adaptabilidad terrelación entre diversas variables. de la persona al medio y viceversa. Análisis funcional: Herramienta de evaluación con- Aculturación: El proceso mediante el cual una perso- ductual que sugiere que el antecedente de identifica na se socializa en otra cultura, se adapta y aprende a ción clínica y las conductas consecuentes se relacio- involucrarse en una cultura nueva y diferente para él. nan con las conductas actuales. Adaptación a la cultura: Una serie de procedimientos Aparato de Golgi: Pequeños grupos de sacos aplana- donde las preferencias, necesidades, expectativas y dos enlazados a la membrana almacenados unos so- conceptos pertenecientes a los trastornos mentales bre otros, los cuales modifican, empacan y distribu- y a los problemas psicológicos se toman en cuenta yen los productos segregados por las células, as al diseñar e implementar servicios de salud mental como distribuyen y reciclan sus membranas. en una cultura donde no estaban disponibles. Apoyo decretado: La disponibilidad actual de apoyo y Adenosin trifosfato (ATF): Molécula de energía vital la concertación de acciones distintas a las que ac- para la célula que potencializa muchas de las reac- tualmente se llevan a cabo cuando se dé asistencia. ciones bioquímicas en las células. Asociación estadounidense de psicología (APA): La Administración del cuidado mental: Orientación de más grande organización profesional de psicólogo la atención de la salud diseñada para contener el en Estados Unidos. costo del tratamiento. Autonomía: La norma ética establece que los indivi- Agotamiento: Pérdida de los sujetos de estudio, ya sea dúos tienen el derecho de decidir lo que ocurrirá con durante la fase activa de éste o durante el seguimiento. ellos. Está basada en el código de Nuremberg y en Aleatorización: Método de asignación de sujetos a los la declaración de Helsinki. Autonomía implica la in- grupos, de tal manera que las oportunidades de ser formación y el libre consentimiento, que requiere la 424 GLOSARIO 425 habilidad de respetar a los demás y el derecho de Certificación/descertificación (renuncia): Proceso elegir libremente el propio curso de sus acciones. por el cual un delincuente menor de 18 años es Autótrofo: Organismo que es capaz de sintetizar todo transferido de una corte para adultos a una para jó- lo que las moléculas orgánicas necesitan para sobre- venes y viceversa. vivir, desde sustancias inorgánicas y alguna forma Choque cultural: Es una reacción psicológica com- de energía como la luz solar. puesta de aflicción e indefensión que se ha encon- Axón y terminal: La transmisión neurofilamentosa de trado que ocurre entre emigrantes, viajeros y visi- las neuronas. Los impulsos electroquímicos llama- tantes que se ponen en contacto o profundizan en dos potencial de acción viajan por el axón, lo que re- una cultura nueva y diferente. sulta en la liberación de neurotransmisores en el Científico/psicólogo: Modelo de educación y capacita- área terminal, donde son guardados en unos peque- ción para los psicólogos clínicos establecido en la ños paquetes llamados vesículas. Las terminales del conferencia Boulder en 1949. Los participantes axón son pequeñas hinchazones algunas veces refe- recomendaron que los psicólogos clínicos recibie- ridas como botones, del francés "bouton". El termi- ran su doctorado después de ser capacitados en psi- no es sinónimo de la membrana presináptica. cología general así como en actividades clínicas con Beneficencia: Principio ético que requiere la preven- un internado de predoctorado. Los graduados en psi- ción de daño, la remoción de éste y la provisión de cología aprendieron a ser científicos, capaces de con- beneficios. ducir una investigación independiente, además de ser Beta: La probabilidad de cometer un error del tipo II. hábiles psicólogos para los niveles de evaluación y Biomoléculas: Moléculas que constituyen material vi- tratamientos psicológicos. Este modelo se sigue toda- viente. Principalmente proteínas, carbohidratos, lí- vía en la mayor parte de los programas de graduados pidos y ácidos nucleicos. en clínica basados en la universidad, dentro de cole- Calificaciones equivalentes a la edad: Evaluaciones gios de artes y ciencias, en contraste con los progra- que representan el desempeño promedio de un niño mas profesionales que ofrecen doctorados en psicolo- en una edad en particular en un ejemplo normativo. gía y enfatizan la capacitación para la práctica. Calificaciones equivalentes al grado escolar: Repre- Citoesqueleto: Hilos, fibras y túbulos de proteína mi- senta el desempeño promedio de un niño en un ni- croscópicamente delgados que ayudan a la célula a vel escolar en particular en un grupo de referencia. mantener su forma, a sujetar sus organelos, a dirigir Cambio social planificado: Cambio social intencional el flujo del tráfico químico interno y, en algunos ca- o inducido planeado en previsión de cualquier pro- sos, a la motilidad. blema. Citoplasma: Todo el protoplasma de la célula excepto Capacidad disminuida: En la ley estatal, se aplica a el núcleo; la materia viviente de una célula entre la los estados psicológicos que pueden reducir el nivel membrana exterior y el núcleo. del homicidio. En la ley federal, un estado psicoló- Clubes psicosociales o casas club: Organizaciones co- gico que contribuye al delito y puede ser base para munitarias diseñadas para mejorar la calidad de la vi- el juicio al sentenciar al demandado con una pena da cotidiana de sus miembros, quienes tradicionalmen- menor a la establecida en las normas federales. te son enfermos mentales no institucionalizados. Castigo negativo: El retiro del estímulo después de la Código de Nuremberg: El primer código ético que ocurrencia de una conducta que resulta en la proba- rige la manera en que deben ser tratados los temas bilidad futura disminuida de esa conducta (por ejem- en los experimentos, enfatizando la autonomía del plo, tiempo fuera). individuo. Esto ha sido seguido por la Declaración Castigo positivo: La suma de un estímulo o conse- de Helsinki. cuencia después de la ocurrencia de una conducta Coeficiente alfa: Un índice de confiabilidad basado en que inhibirá la probabilidad de ésta (por ejemplo, re- la consistencia interna de la escala de reactivos. gaño). Colaboración: El proceso donde se establecen las me- Centrosomas: Organelos que desempeñan un impor- tas y resultados del tratamiento siendo esto satisfac- tante papel en la distribución de los cromosomas du- torio para el paciente. El terapeuta es el que está a rante la división celular. cargo de la colaboración. 426 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA a Colectivismo: "Se refiere a sociedades en las que las péutica, la toma de medicamentos prescritos y la personas se integran desde su nacimiento a grupos complementación de las tareas asignadas. cohesivos fuertes que continúan protegiéndolas a lo Consentimiento informado: 1. Doctrina ética que in- largo de su vida a cambio de una incuestionable cluye los derechos del paciente de aceptar o recha- lealtad" (Hofstede, 1991, p. 51). zar los servicios profesionales, y la obligación de los Competencia civil: La capacidad de manejar su propia profesionales de proveer información adecuada y persona y/o propiedad. relevante al paciente a fin de que ejercite sus dere- Competencia criminal: Determinación de si un defen- chos. 2. El principio por el cual los pacientes están dido entiende la naturaleza y objeto de los procedi- total y ampliamente informados de la naturaleza y mientos en su contra y puede ayudar al abogado en propósitos de la entrevista clínica y dan su aproba- su defensa. ción (usualmente por escrito) para proceder. 3. Re- Compuestos orgánicos: Moléculas que contienen áto- gla ética donde a la gente se le debe hablar exacta- mos de carbono. mente de la naturaleza del estudio y lo que se Condicionamiento clásico: Aprendizaje por asocia- requerirá de ella antes de que se les pueda pedir par- ción en el cual la probabilidad de respuesta a un es- ticipar en la investigación. Véase también Libre tímulo condicionado se incrementa, como resultado consentimiento. del apareamiento de ese estímulo con un estímulo Contratransferencia: El despliegue de diversos pen- incondicionado. samientos, sentimientos, actitudes y emociones ha- Conducta adaptativa: La independencia personal y la cia el paciente por parte del terapeuta. responsabilidad social exhibida, por la relativa par- Controles históricos: Consiste en un grupo de control ticularidad de las normas de su grupo de edad apro- de gente que fue diagnosticada o tratada en algún piado. momento del pasado. Conducta no verbal: Formas de comunicación huma- Conveniencia social: La tendencia de los examinados na sutiles expresada en gestos, lenguaje corporal, a responder los reactivos de las prueba de una ma- tono de voz y expresión facial. nera socialmente conveniente o responder un cues- Confiabilidad: Consistencia en la medición. tionario o una entrevista a fin de presentarse de la Confiabilidad de forma alternada: El grado en que mejor forma posible. dos formas diferentes de la misma prueba obtienen Corea: Trastorno motor caracterizado por movimien- resultados similares. tos irregulares involuntarios, similares al baile, de Confiabilidad test-retest: Forma de confiabilidad en varios grupos musculares. que la misma prueba es aplicada dos veces al mismo Cuasiexperimento: Estudios que no usan el azar en la grupo de sujetos para determinar la estabilidad de asignación de sujetos a los grupos. a las calificaciones. Cultura: Además de la definición de Herkovits Confidencialidad: Regla ética de mantener en privado (1949) que aparece en el capítulo 15, la cultura está la divulgación. representada "primero, como una combinación de Confinamiento civil: Procedimiento bajo el derecho productos sociales y materiales de la humanidad; se- civil por el cual un individuo puede ser hospitaliza- gundo, ya se encontraba ahí cuando el individuo lle- do voluntaria o involuntariamente. La hospitalización gó al mundo y, tercero, es más de lo que está en las involuntaria requiere que la persona sufra de una en- mentes de los individuos" (Moghaddam et.al., 1993 fermedad mental, que sea un peligro para los demás p. 2). o para sí mismo o incapaz de cuidarse sola. a Cultura subjetiva: Totalidad de maneras característi- Conformidad: Seguimiento de las recomendaciones cas de observar la parte humana del medio ambien- del tratamiento por parte del terapeuta manteniendo te que prevalece o que se comparte ampliamente en- un mutuo acuerdo de los compromisos de terapia. tre los miembros de esa cultura. La cultura subjetiva Este término se usa a menudo en forma indistinta incluye las ideas, explicaciones y las normas políti- con adherencia e incluye (entre otros) atención tera- cas, religiosas, científicas, estéticas, económicas y a a V e a s e referencias en el capítulo 15. V é a s e referencias en el capítulo 15. También lla- Declaración de Helsinki: Serie de normas éticas. mutua. asociados con terapia neuroléptica crónica. Pensamiento desempeño de los sujetos del estudio debido simple- explícitamente basado en los valores chinos. movimien- te (Triandis. en una forma igualitaria. Educación en la salud mental: En este tipo de educa- Diagnóstico clínico: Evaluación de un individuo en ción. el individuo o grupo con. social y política. emoción. comparable a través de otras culturas. en la ley pre-test/post-test grupo único. que determina las fuentes de variabilidad en el indi- ma de decisiones. efectos se inician comúnmente después del comien- fatiza la aceptación de los padres y otra autoridad le. Esto informa al público el Ego individualista: También llamado ego referencial. de cada intervención. el di. ción. la cual puede ser bre- quienes padecen trastornos mentales de las institu- ve o prolongada. detallando los dere. cuello. Custodia legal: Determinación resultante de un litigio Diseño individual: Diseño de investigación aplicada de custodia si uno de los padres tiene poderes de to. étnicos o sociales. Dilema ético: Situación en que más de dos cursos de Efectividad: Intervención que funcionará en los pa- acción pueden ser justificados por los principios cientes. Eficacia: Intervención que puede trabajar bajo circuns- Diplomado: Quien ha pasado una prueba oral o escri. Se ca. También llamado estudio de tra el cual el demandante finca la demanda. GLOSARIO 427 sociales para juzgar los sucesos en el medio ambien. Droga psicotrópica: Droga que actúa en el cerebro Desunión: Ocurre cuando la inflexibilidad de los lími- causando cambios en el estado de ánimo o en la con- tes familiares dan mucha independencia y no sufi- ducta. de la mandíbula. también conocidos como mem- Distonía: Una contracción de los músculos inducida brana posináptica. siguen el código de Nuremberg. racteriza por chupar o morder los labios. 1994). Diseño inverso: Estudios en que el tratamiento alterna- Cruzar el límite: Conductas que no son características tivamente se le da y se quita al paciente para deter- de una relación profesional. y afirma el carácter tipo familiar de la orga. nuente a establecer contacto social e interactuar con ciones a la corte. mente al hecho de que saben que están en un estu- namismo confuciano ha encontrado ser aplicable y dio. la acatisia y el seudo-parkinsonismo. práctica real. zo de la terapia neuroléptica. Los ejemplos incluyen gítima. resultante de un li. ciones y hospitales a la comunidad. el ego prevaleciente en la cultura occidental que se Discinesia tardía (DT): Movimientos involuntarios concibe como "el centro de conciencia. ciente apoyo. Véase Efectividad. tos careótidos de la lengua y movimientos laterales Custodia física: Arreglo específico. Diseño pre-text/post-text: Es un diseño cuasi experi- chos de los sujetos en experimentos humanos. promueve la perseverancia. independientemente de la educa. de tiempo pasado con cada padre. y no a causa de la misma intervención. el esfuerzo y el la distonía. mental en que la gente es evaluada antes y después Demandado: En la ley civil. Dinamismo confuciano: Característica cultural basa. En. Distancia social: El grado en que una persona es re- Demandante: Individuo que hace una demanda o peti. 403). la religión y la atención médica. y procedimientos que se encuentran en la éticos. ta de alguna especialidad. que contienen receptores donde se enlazan los intensiva y afectiva. otra persona. un individuo acusado de un delito. que mado diseño A-B-A. . penal. viduo. mental y sus efectos sobre la salud mental de otros. a menudo de diferentes antecedentes Dendritas: Neurofilamentos receptivos de las neuro. ahorro. Desinstitucionalización: El proceso de mudanza de mandíbulas o extremidades). juicio y acción" (Landrine. la gente adquiere conocimiento. Véase Eficacia. minar el efecto sobre alguna conducta. neurotransmisores. Efecto Hawthorne: El cambio en la conducta o en el nización económica. habilidades y términos de las categorías y conceptos de la cuarta actitudes que contribuyen directamente a su salud edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV). nivel de competencia en su especialidad. 1992. tancias ideales. nas. tigio de custodia. Efectos colaterales extrapiramidales (EPS): Estos da en los preceptos del filósofo chino Confucio. por medicación (tradicionalmente cabeza. Diseño A-B-A: Véase diseño inverso. p. cuando de hecho había una. 93). "no es una entidad separada que bles. sentimientos y emociones de una persona son respuesta cuando es apareado con un estímulo in- entendidos desde el punto de vista de otra persona. diferencia entre los grupos o relación entre varia- ne. Emic: Método que enfatiza el carácter único de cada a Estereotipo: Conjunto de creencias acerca de un tipo fenómeno y la característica de una cultura. para calificar la conducta directamente (es decir. electrodos en el cuero cabelludo para medir la acti- vidad eléctrica general del cerebro. poco frecuente. ción. como parte de la evaluación han buscado terapia. Enajenación de la escuela: Sentimiento de falta de Estudio de cohorte: Véase estudio de grupo de control pertenencia a la escuela por parte del estudiante. 1993). p. no equivalente. fenómenos psicológicos y sociales. El encefalógra. cuan. Escala de estimación conductual: Esta escala se usa mente en patrones de roles sociales" (Draguns. lectivas. po: Véase diseño pre-test/post-test. 1992. nunca. p. éste es el electroencefalograma. cohorte. 1992. fo es el instrumento que produce los trazos gráficos que es alcanzado cuando la concentración total de la del cerebro. diferir del grupo experimental en una o más varia- Entrevista: Intercambio verbal cara a cara en que el bles claves. El ego que prevalece en las culturas co. y pro- de personas que dan una insuficiente atención a las mueve su estudio sobre la base de los conceptos de diferencias individuales entre los miembros de un ella misma. Etica en el cuidado: Una orientación a la ética profe- Error tipo I: Conclusión errónea de que los resultados sional que se basa en las características internas de estadísticamente importantes se debían a la relación la relación profesional. pero que no presiones y opiniones. parados con gente con similar trastorno. V é a s e referencias en el capítulo 15. y "se manifiesta principal. p. Estudio de grupo único pre-test/post-test de un gru- Error estándar de medición: Referente al componen. (Landrine. También llamado estudio de del paciente. Semejante ego "incluye a otras personas y Error tipo II: Conclusión errónea de que no ha habido partes del mundo natural y sobrenatural" (Landri. ellas. Entrevista estructurada: Una entrevista guiada por Estudio de línea base múltiple: Diseño cuasi experi- un marco específico con temas y subtemas. muestra. 1995. Empatía: El proceso mediante el cual los pensamien- Estímulo condicionado: Un estímulo que provoca una tos. tomáticamente una respuesta incondicionada. condicionado.428 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA a E g o sociocéntrico: También conocido como yo do de hecho era causado por un simple error de la indicativo. ocasionalmente. droga en los restos del plasma de la sangre no cam- bian. También llamado pueda ser referida a o reflejada en aislamiento" error tipo beta. mental en el cual un número de conductas distintas Epidemiología: Técnica que examina la ocurrencia y son medidas y el tratamiento apunta sólo a una de distribución de las condiciones de salud en la pobla. el verdadero resultado del niño. más que en la imposición real entre variables o diferencias entre grupos. . se experimentan sobre el plano afectivo y después se Estímulo incondicionado: Estímulo que provoca au- comunican a la misma persona. cuasi experimental en que el grupo de control puede Ensayo controlado al azar: Véase Experimento real. presente vs. Reflejado por el uso de un inter. 407). 406). Estado estable: Nivel de droga deseado en la sangre. te del error de medición encontrado en el resultado ETIC: Orientación que enfatiza la universalidad de los obtenido del niño. to- Electroencefalografía (EEG): Método que utiliza do el tiempo). a a V é a s e referencias en el capítulo 15. grupo (Brislin. Ejemplo: pacientes en terapia son com- entrevistador intenta obtener información de las ex. ausente) o a lo largo de una dimensión (es decir. y estimula su in valo de confianza alrededor del resultado obtenido a vestigación y comparación a través de dos o más fin de estimar el margen de los resultados en que cae culturas. Engaño: Mentir a propósito a los sujetos de una inves- Estudio de grupo de control no equivalente: Diseño tigación acerca de la naturaleza o razón del estudio. También llamado error tipo alfa. de principios externos o abstractos. lectual y emocional actual del paciente. transformación y excreción. encuentra en el ambiente externo. de combinar los ingredientes más efectivos de cada milares quienes juntos proveen asistencia y soporte uno para una terapia más poderosa. por computadora produciendo una imagen final. Integración social: Involucramiento de las personas Habilitación: El proceso de incrementar la posibilidad en instituciones formales de la comunidad (como de que la gente pueda controlar más activamente sus organizaciones de trabajo). tudios iniciales de Freud fue intitulado Estudios rada diseñada para evaluar el funcionamiento inte. síntomas de la aflicción física específica. ción en la vida social informal de la comunidad. Familia de origen: La familia donde uno ha crecido. nes e ideas que inspiran a la conducta. todos cluye cuatro factores básicos: absorción. están esperando analizarlos a él o ella y a su familia ción. Historia natural: El curso más usual del trastorno. fortale. grupos de autoayuda o grupos de los límites de sistemas terapéuticos separados. de modo a V é a s e referencias en el capítulo 15. más quien puede ofrecer ayuda. sobre la histeria. rre fuera de la percepción de la persona. las condiciones experimentales o de control. los lazos entre los individuos se han perdido. Integración de la psicoterapia: Un método relativa- Forense: Tiene que ver con cuestiones legales. inmediata" (Hofstede. Heterótrofo: Organismo que no puede sintetizar todos los compuestos orgánicos que necesitan. a Individualismo: "Perteneciente a la sociedad en que Farmacocinética: Efecto del cuerpo en una droga. p. Es emplea poderosos impulsos magnéticos analizados un proceso crucial en la mayor parte de las terapias. (ISRS): Antidepresivos como la fluoxetina (Prozac) o Fidelidad: Regla ética de mantener una promesa. emocio- de diferentes padres biológicos que viven juntos. distribu. como la depre- ferir rasgos o causas de la conducta. la serfralina (Zoloft) que muestran especificidad en la Fijación social: El número o calidad de conexiones inhibición en la recaptura de 5-hidroxitriptamina en que tiene un individuo de importancia para los de. como los Evaluación conductual: Es una variedad de enfoques dolores de cabeza y sentimientos de entumecimien- encaminados a la evaluación de la conducta para in. que los temidos y los sucesos que llevan al cambio. los para la mejora de la especie. Farmacodinámica: El efecto de la droga en el orga. sión o la fatiga extrema. las plaquetas o en el tejido del cerebro. GLOSARIO 429 Ética profesional: Reglas de la correcta conducta pro. to. pero que ocu- que son hermanastros y donde uno de los padres se ca. Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina nismo (tanto deseable como indeseable). así como su participa- propias vidas. Inconsciente: Uno de los tres niveles de conciencia de Familia mezclada: Unidad familiar que contiene niños Freud que se refiere a los deseos. en Experimento real: Diseño de investigación en que los ausencia de cualquier intervención. que debe alimentarse con materia orgánica que fesional. ferentes costumbres y creencias. Otra clase de ra la toma de una decisión informada. Eucariote: Es una célula que tiene un núcleo enlazado Histeria: Derivado de la palabra griega útero. só con un adulto no relacionado con todos los niños. mente nuevo de psicoterapia que consiste en cruzar Grupos de apoyo. . doctores estaban intrigados con un sinnúmero de Evaluación: Apreciación de las características. 51). ria fue pensada originalmente como un malestar de Eugenesia: La crianza selectiva de los seres humanos la mujer. especialmente el cerebro. 1991. Uno de los principales es- Examen del estado mental: Entrevista semiestructu. síntomas que se consideraba que constituían la his- zas y debilidades de una persona como una base pa. desde su co- sujetos son colocados por el investigador ya sea en mienzo hasta su remisión o muerte. emocional para los demás. a fin ayuda mutua: Grupos que incluyen individuos si. Imperialismo ético: Imposición de los estándares éti- versales que han sido unidas para cambiar la mayor cos occidentales en grupos y culturas que tienen di- parte de los sistemas psicoterapéuticos. ra obtener imágenes de alta resolución y detalladas Exposición: El enfrentamiento gradual con los estímu. incluyendo ataques y parálisis. a una aflicción más generalizada. Especialmente a finales del siglo XIX. In. Tam. Imagen de resonancia magnética (IRM): Método pa- bién llamado ensayo controlado al azar (ECA). de todos los órganos. fantasías. la histe- a una membrana y unos organelos enlazados a ésta. Factores (terapéuticos) comunes: Las variables uni. teria. "pegamento del nervio". ren a drogas antipsicóticas que producen efectos co fermos y enfermedades. la cual funciona principalmente para encajona preparado por la Asociación estadounidense de los axones en vainas aislantes llamadas mielinas. Manejo asertivo del caso: También conocida como Neuroglia: Literalmente. relativamente largas en forma de estrella. cluye tratar de la misma manera a los iguales. ambiguos y Justicia: El principio ético de imparcialidad. es una predisposición constitucional. empíricamente derivada se usa para predecir o diag. que son células que quien lo lleva pueda proporcionar apoyo inten. miento informado. nable en la profesión. lo que in. timación general de efectividad de una intervención. resultados de muchos estudios para llegar a una es- Juicio clínico: El tipo de juicio en que el psicólogo clí. Modelo de enfermedad diátesis-estrés: Una diátesis Límites: Los parámetros o límites de una relación pro. Neuroléptico: Se refiere a los efectos de las drogas psi- Medicina conductual: La aplicación de la ciencia de coactivas en el sistema nervioso. Estrés. examinado encuentra estímulos vagos. mentales. pública o secretamente. es. Método proyectivo: Método de evaluación en que el nosticar o predecir la conducta. . Hay de éste es lo suficientemente pequeña como para dos tipos principales: (1) astrocitos. las psiquiatría juntamente con otros grupos. do que las fibras sin mielina. Meta-análisis: Una forma sistemática de combinar los nosticar la conducta. cuarta edición (DSM-IV): Un manual glia. Cé manejo intensivo del caso o tratamiento asertivo co. quier factor o circunstancia ambiental que pueda te- Lineamientos éticos: Pautas establecidas por una or. ner un impacto negativo en uno. que co- sivo a los pacientes. lulas neuronales que respaldan la transmisión de munitario: TAC Manejo del caso donde la cobertura neuronas tanto física como nutricionalmente. nectan las neuronas con el flujo de sangre del cere- Manual o diagnóstico y estadístico de los trastornos bro y también las fija en su lugar. Negligencia psicológica: Práctica que falla para enten- tivas que rompen las moléculas grandes hasta hacer. y (2) oligodendro- mentales. Neurofilamentos: Estructuras como hebras que son dido si es encontrado demente. dendritas y axones. El defen. en este contexto. diagnosticar y tratar en. Véase también Consenti.430 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA Intrapsíquico: La interacción de fuerzas (a menudo en Mejores intereses del niño: La norma actual por la conflicto) en la mente de una persona. esto mental en lugar del sistema de prisiones. al en la producción de ATF y pueden ser considerados participar en un estudio. como las plantas de poder de la célula. genéticamente fesional. y por medio de eso las aís- los cuales un demandante reclama daños físicos y/o la permitiéndoles transmitir los impulsos más rápi- psicológicos. laterales que parecen trastornos neurológicos. disparando así la ganización profesional independientemente de que enfermedad. Mielina: Sustancia grasa que envuelve los axones de Lesión personal: Término general que cubre casos en muchas de las neuronas. Lisosomas: Bolsas membranosas de enzimas destruc. Locura: El criterio varía por la jurisdicción. dirige una prueba. El concepto de límites ayuda a definir las basada. no es criminalmente características especiales de las neuronas que les responsable del crimen y es recluido en un hospital permite recibir y transmitir mensajes químicos. hacia una enfermedad o trastorno en par- conductas que son o no apropiadas en una relación ticular. nico procesa información en su cabeza para diag. en donde se cuales incrementan la rapidez con la que pueden listan los criterios de las diferentes enfermedades conducir los impulsos. der la pauta ética y/o las reglas de un cuidado razo- las más pequeñas. Libre consentimiento: Norma ética de que no debe Mitocondria: Organelos que tienen su lugar principal coartarse a las personas. Muestra de estandarización: Un grupo grande de su- Líquido cefalorraquídeo (LCR): Fluido que circula a jetos representativos de una población a la que se través y alrededor del cerebro y la espina dorsal. se refiere a cual- determinada. se le pide que proporcione una respuesta. A menudo se refie- la conducta para prevenir. constituyan arreglos y procedimientos apropiados. que la corte determina un arreglo de custodia para el Juicio actuarial: El tipo de juicio en que una fórmula niño. integra y trans. formado en el citoplas. Neuropsicología: El estudio de la relación entre la fun. Potencial de acción: La reacción en cadena de sucesos temente entendidas que requieren los profesionales que implica la pérdida temporal o la polarización in- para proveer un nivel de información a los pacientes versa de un segmento del axón por un instante. la receptora de serotonina (ISRS). Privilegio paciente-terapeuta: La información dada Placebo: Una intervención que se supone que no tiene por el paciente al terapeuta no puede ser divulga- ningún efecto terapéutico. Las unidades funcio. procedimientos en la especialidad. más pronto posible. ma de la célula. transfiere y transcribe la información gené. lo que re- Normas para la atención: Consenso entre profesiona. muchos . recursos a fin de mejorar la calidad de vida. vención primaria se refiere esencialmente a activi- rá abordado por el testigo experto. se encuentran y viceversa. opuestos. dad de que la neurona receptora se "dispare " o ini- duplica. dentro del núcleo de la célula que sintetiza el ARN usualmente por la hiperpolarización de la célula. literalmente. Norma de la persona razonable: Regla de consenti. que desearía conocer un paciente razonable efectos antidepresivos de un inhibidor selectivo de en circunstancias similares. gunas excepciones del privilegio definido por ley. Prevención primaria: Prevención que intenta antici- Ofrecimiento de pruebas: Regla que requiere que el par un problema o que ocurra totalmente. Potenciación: La suma de una segunda droga para au- miento informado que requiere que los profesiona. GLOSARIO 431 Neurona: Célula nerviosa que recibe. comunitaria y organizacional (por por una neurona para excitar o inhibir a las neuronas ejemplo. Normas de la práctica profesional: Reglas conscien. ciando la misma secuencia de repetición de los nidad. Prevención secundaria: Cuando un trastorno como la Paternalismo: La anulación de la autonomía de una depresión u otro problema ya existe y es aliviado lo persona por razones benéficas. ribosómico y ensambla subunidades de ribosoma. saludable para mantener o incrementar su salud. Hay al- Poder: La habilidad de una prueba estadística para de. de la ciencia disponible y relevante a la política gu- Neuro transmisor: Mensajero químico que es liberado bernamental. Potencial de excitación posináptico (PEPS): Estímu- Núcleo: Organelo citoplasmático que usualmente ocu. sulta en la liberación de neurotransmisores desde el les independientemente de las prácticas éticas y de nervio terminal. pública). mentar o estimular los efectos de la droga original les proporcionen el nivel de información a los pa. Potencial posináptico inhibidor (PPI): Estímulo que Nucleolos: Pequeños organelos esféricos encontrados disminuye la probabilidad de disparo de la neurona. (por ejemplo. Polarización: El estado de tener cualidades o poderes mite señales electroquímicas. namental que influye sobre dónde son asignados los ción de daño. confidencial y no puede ser revelado. membrana neuronal de modo que el interior está como la beta endorfina. que muestran una importancia estadística. Los individuos influyen en el medio en el que legiado. Política pública: Política a nivel comunitario o guber- No malevolencia: Principio ético que prohibe la inflic. cargado negativamente en relación al exterior. Definido como (1-beta). Perspectiva ecológica: La perspectiva que reconoce la Privilegio abogado-cliente: Una regla de ley que indi- existencia de la transacción entre la gente y el ca que lo que un cliente dice a su abogado es privi- medio. lo de despolarización que incrementa la probabili- pa la porción central de la célula. dades que pueden promoverse en una población Organelo: Un cuerpo discreto. "órgano pequeño". eventos en la porción adyacente del axón. cuando de hecho muchos prejuicios respecto a sólo publicar estudios existen. La diferencia en carga electroquímica que nales del sistema nervioso. tica. El núcleo guarda. La pre- abogado notifique a la corte el asunto legal que se. agregar litio para potencializar los cientes. cie un potencial de acción. se desarrolla entre la parte externa e interna de la Neuropéptido: Pequeña proteína neurotransmisora. Política de la ciencia: Ciencia de hacer hallazgos des- ción del cerebro y la conducta. da por éste sin el consentimiento de aquél. ini- que proporcionan otros profesionales en la comu. tectar una diferencia importante entre grupos o las Problema de la gaveta del archivero: Por que hay relaciones entre sus variables. adyacentes. usualmente una proteína que esta de un individuo.) que asegura que todo in. presente en la superficie de una célula y es el sitio sión de las motivaciones de la persona. duce cambios en la perspectiva. ese énfasis tiene Prueba de logro: Una prueba diseñada para medir el como meta el incremento del potencial de la persona grado de aprendizaje anterior de un tema. funcionando por vida. conductuales y emocionales Prueba con referencia al criterio: Una prueba en que por un profesional capacitado y objetivo. inicial de acción del agente biológicamente activo. Redes: Confederaciones de organizaciones que tienen ticipantes actúan un papel de sus propias vidas o las intereses en común como compartir la información de los demás. nos con intervenciones alternativas e innovadoras. ductas que exacerban y/o contribuyen a una mala Prueba: Procedimiento estandarizado para mostrar salud. a las instituciones so- cedimientos para obtener estos derechos. así como para pro. emocionales. La terapia en este marco se enfoca conceptos predeterminados y probados. Psicodrama: Técnica de terapia grupal en que los par. Pone énfasis en la prevención de con- mantienen la vida. Prueba de aptitudes: Es una prueba diseñada para Psicoterapia humanística: Término colectivo donde medir habilidades específicas o generales (inteli. cada a los problemas sociales. ciales y a otros escenarios que influyen a grupos y Programas de entrevista estructurada: Entrevista organizaciones. niños. el ajuste y el desarro- dos" en archivos. Psicología comunitaria: Rama de la psicología enfo- dividuo tiene derechos bajo la ley y acceso a los pro. Por lo general. lo cual puede afectar los resultados llo personal. el terapeuta in- práctica. mera meta de la psicología comunitaria es la de op- registrándolas como una ayuda para el diagnóstico timizar el bienestar de la comunidades y sus ciudada- clínico. existencial gencia). en diversas culturas y en to- Proceso legal establecido: Proceso generado por la dos los niveles socioeconómicos. La psicología clínica se centra en los de cualquier meta-análisis. así como a los individuos. blemas psicológicos. el objetivo es determinar dónde se situarán los exa. cíente siendo el ingrediente crítico para el cambio. para entender. en el cual el construido en los fundamentos y trabajos del doctor terapeuta es dirigido específicamente por métodos y Sigmund Freud. comparación que el desempeño del niño ha superado Psicodinámica: Teoría de la interacción de las fuerzas Receptor: Molécula. invalidez y disconformidad. para adquirir nuevos niveles de auto.UU. Psicoterapias mediante manuales: Un método empí- Psicoanálisis: Sistema teórico y terapéutico que está ricamente impulsado a la psicoterapia. temores y conflictos del paciente. Protoplasma: Mezcla complejamente enriquecida de Psicología de la salud: Área de la psicología que estu- agua y sustancias orgánicas dentro de una célula que dia cómo los factores psicológicos influyen sobre la realiza las reacciones bioquímicas incontables. aspectos intelectuales. tica concerniente a una gran variedad de temas de la Prueba con referencia a las normas: Una prueba en relación entre el bienestar físico y psicológico de los que el desempeño de cada examinado es interpreta. la enfermedad y las conductas relacionadas mente coordinadas e integradas que hacen surgir y con la primera.432 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA estudios con resultados nulos pueden ser "enterra. teoría y para la terapia breve. Psicoterapia: El arte o ciencia del tratamiento de pro- rización. mover la adaptación humana. los cuales a menudo te. una conducta y describirla en sus categorías o cali. se describen estas terapias (vivencial. siendo la base para la compren. La pri- que consiste de preguntas precisas y reglas a seguir. conducen a los pacientes a cambios correspondien- . Constitución (en EE. Psicología pediátrica: Campo de investigación y prác- ficaciones. Psicoterapia vivencial: Sistema que se enfoca inme- minados con respecto a unos objetivos educativos diatamente en el estado emocional y físico del pa- claramente definidos. salud. comprensión. Reformulación: Técnica terapéutica universal crucial Psicología clínica: Campo que integra ciencia. fina. en la comprensión y aceptación de las motivaciones Rangos percentilares: El porcentaje de la muestra de inconscientes. do en referencia a un ejemplo relevante de estanda. psi- Procariote: Célula faltante de un núcleo enlazado a la cológicos. biológicos. sociales y de conducta del ser humano membrana o de organelos enlazados a la membrana. predecir y aliviar el desajus. Gestalt y centrada en el cliente). y los recursos entre ellas. mantener la interdependencia con los demás. 2. Resistencia al tratamiento: En psicoterapia. y reciben las neuronas. sentimiento de que uno es parte de una larga depen- cape y el aprendizaje de evitación. Relación: Mutua influencia entre dos o más personas. Recaída o necesidad de regresar a la Sesgo: Cualquier factor. social en que un individuo se siente confiablemente Usualmente aplicado a la "recuperación de memo- conectado con los demás. disminución o falta de expresión fa- considera la fuerza impulsora que hay detrás del cial. más frecuentes incluyen fiebre. rio para intentar aumentar el bienestar de éste. blemática. reportes Ribosomas: Organelo en que los aminoácidos son en. pués de la intervención. cambios autónomos. la comunidad. tro de un grupo cultural o étnico. pero tam- confianza. el paciente necesita confiar en un profe- bién se puede aplicar a negar problemas que de he- sionista sobre las bases del conocimiento de éste. por ejemplo. dendritas y axones. si se asig- frecuente repetición de una conducta (a menudo nan pacientes más perturbados al grupo de trata- aplicable a la conducta criminal). que institución o a alguna forma de cuidado intensivo o podría afectar los resultados del estudio actuando tratamiento de algún trastorno en particular. buena voluntad para reconocer y Reforzamiento negativo: La ocurrencia de una con. Usualmente hueco físico a Respaldo social: Intercambio de recursos percibidos través del cual los neurotransmisores se difunden entre dos individuos por el proveedor o el destinata- cuando son liberados. Simulación: Engaño o falsificación. y alteración de la conciencia. usualmente de en- Relación fiduciaria: Relación caracterizada por la fermedad mental cuando no hay ninguna. miento que al grupo placebo. Series de tiempo interrumpidas: Diseño cuasi expe- ducta es seguida de un estímulo que resultará en la rimental en que hay numerosas medidas de la varia- probabilidad creciente de la ocurrencia futura de esa ble dependiente sobre el tiempo. tiva y que comienza antes de los 18 años de edad. alabar a un niño por ser bueno). ción que sostiene un individuo con la comunidad. Seudoparkinsonismo: Rigidez muscular inducida por En psicoterapia. progreso. GLOSARIO 433 tes en actitud y conducta. Respuesta incondicionada: La respuesta producida Síndromes vinculados con la cultura: Grupos o mo- por un estímulo incondicionado. y canales en el citoplasma de la célula. ria" del abuso sexual infantil. Los síntomas condicionado es causada por el apareamiento de és. Se observa especialmente Sentido de comunidad: Sentimiento acerca de la rela- para intenciones positivas detrás de la conducta pro. te con el estímulo incondicionado. tanto antes y des- conducta (por ejemplo. malestar fí- Síndrome neuroléptico maligno (SNM): Trastorno sico y/o sufrimiento que ocurre en varios grados de intensidad. y el ducta asociada al retiro de estímulos. Reincidencia: 1. tubos. Sustitución: Uso de una variable (por ejemplo. geográfica delimitada. Reforzamiento positivo: La ocurrencia de una con. la función positiva de los síntomas. Respuesta al dolor: Sensación incómoda. La más en un grupo que en otro. dencia y de un todo estable. distinto a la intervención. rigidez muscular. como en el es. cho existen. cualquier Sinapsis: La unión de las membranas que transmiten factor que evite o retarde el progreso terapéutico. la relación terapéutica a menudo se medicamento. delos de síntomas psiquiátricos que se ha encontra- Retículo endoplasmatico: Red de interconexiones de do que ocurren exclusiva o predominantemente den- sacos. o de Incluye específicamente similitud con los demás en sus consecuencias no intencionales positivas. en una zona que entraña la síntesis de varias biomoléculas y al. personales de la conducta del fumador) como sus- samblados en las proteínas. del mundo. o retardamiento de movimientos voluntarios. de origen a los neurofilamentos. o en una región especiífica gún proceso de desintoxicación. tituta de otra variable (conducta real del fumador) . Síndrome de falsa memoria: Término aplicado al "re- Respaldo social percibido: El concepto de respaldo cuerdo" de acontecimientos que nunca sucedieron. Retraso mental: Inteligencia general significativamente Soma: El cuerpo de la célula que contiene el núcleo y por debajo del promedio (CI por debajo de 70 a 75) muchos otros organelos citoplasmáticos y da punto en combinación con déficits en la conducta adapta. agudo de la termorregulación y control neuromotor Respuesta condicionada: La respuesta a un estímulo asociado con la terapia neuroléptica. destino) que enfrentan las per- nes rápidas a soluciones intrínsecas a un problema o sonas. que el sistema tiende a resistir el conductuales (véanse las definiciones separadas). Terapia estratégica: Se refiere comúnmente a inter- minuir el sistema nervioso autónomo y. resultados. Teoría de los sistemas que Terapia cognoscitiva conductual: Un enfoque a la cuenta con ideas de que el todo es más grande que la psicoterapia que integra técnicas cognoscitivas y suma de sus partes. la TB comparte un conjunto de características Terapia estructural: Busca crear cambios en los pro- clínicas y una orientación del valor. (muerte. condicionamiento operante y lugar del sujeto cuando éste es incapaz de dar el condicionamiento clásico. y puede ser dirigido por dos terapeutas. do en conceptos y métodos derivados de la teoría del Sustituto: Persona que puede dar consentimiento en aprendizaje social. y el énfasis en la incluyen la regulación de la respiración. dido a modificar la conducta patológica en formas di- bro de la familia. y que la parte cambiante de . entre los grupos experimentales y de con. el juego de rol y otras técnicas que ayudan mo terapia centrada en la persona o no directiva. transferencia. es. usualmente un miem. en lugar de pro- Es un enfoque de psicoterapia que pone énfasis en la veer instrucciones o interpretaciones del terapeuta. Los individuos han apren- consentimiento por sí mismo. el uso de la transferencia y la contra- "atorados". Terapia cognoscitiva: Desarrollada durante mucho Terapia no dirigida: Reflejo empático de los pensa- tiempo por los doctores Aaron Beck y Albert Ellis. a un paciente. arraigados y estados corporales. mientos y sentimientos del paciente. A menudo. Terapia conductual: Un modelo de psicoterapia basa- la directamente. Terapia Gestalt: Modelo de terapia que utiliza la ima- Terapia centrada en el cliente: Conocida también co. la confrontación y la interpretación Técnicas de relajación: Métodos de tratamiento que del conflicto focal. Terapia dinámica breve: Terapias por lo general dis- rrolla habilidades o perturba el sistema en que el pa. Enfatiza el uso terapéutico de preguntas cons- corpora atención a las limitaciones en la existencia truidas sobre excepciones a problemas. separación. Implícitamente sistemática e así como la eficacia. relación o interacción. venciones específicas iniciadas por el terapeuta di- incrementar la sensación de autocontrol y autorre. tinguidas por la selección de pacientes funcionales ciente funciona y en el que se supone que están motivados. Enfatiza la eficiencia un síntoma específico.434 FUNDAMENTOS DE PSICOLOGÍA CLÍNICA porque la segunda es muy difícil o intrusivo medir. a su vez. para ayudar al cliente a crecer blemas. so entre sesiones. en especial la depresión. Véase también Abogado del rectas. identificación y corrección de maneras de pensar Terapia sistémica: Terapia que trata los problemas vía irracionales y erróneas. cambio (homeostasis). particularmente económica de una terapia sistemati- Terapia existencial: Enfoque psicoterapéutico que in- zada. participan juntas en un proceso de tratamiento con Tarea: Obligaciones diseñadas para facilitar el progre. paciente. Bajo esta variedad de enfo- interpersonal. El cam- ficado de conceptos y principios específicos de una bio se efectúa sobre todo a través del tratamiento de manera prepositiva. desa. expresada en unidades de desviación estándar. Terapia conjunta: Dos o más miembros de la familia Tamaño del efecto: La magnitud de la diferencia en los asisten juntos a una sesión psicoterapéutica. Introducida por el gers. al paciente a encontrar sentimientos profundamente te método fue desarrollado por el doctor Carl Ro. ginación. como si fueran más allá de sus limitaciones psicológicas actuales. importancia psicológica de la terminación. intrapsíquico. ques. La terapia pone énfasis en la reflexión por doctor Fritz Perls. el terapeuta. y transicio. señadas para problemas específicos. Terapia interpersonal: Explícitamente trata los pro- cias del paciente. ción muscular y la imaginación mental para dis. Terapia de grupo: Psicoterapia en que varias personas trol. los síntomas Terapia breve: Terapia caracterizada por el uso plani- son tratados como si tuvieran una función. blemas inmediatos por medio de procesos de altera- Terapia breve enfocada a la solución: Derivación ción transaccional en un sistema familiar. enfocada. la relaja. Considerado ampliamente. mantenidos por relaciones problemáticas. parte del terapeuta de los sentimientos y experien. Considera que los problemas son mantenidos con frecuencia por los gulación. esfuerzos para cambiarlos. el paciente ción o despolarización en el que se dispara una neu- va a experimentar efectos colaterales más serios o rona en una forma todo o nada. características ideales. Toda terapia deberá nen casi al mismo tiempo que las calificaciones de ser considerada propiamente sistémica. memorizar. la base del estudio. al estimar el desempeño de los examinados con la lo que resulta en una habilidad única para escuchar. pensar. tativos de las conductas que se muestran en el dise- cados radiactivamente y computadoras potentes que ño de la prueba. . confirmadas y se aferran a sus estereotipos preexis. tores) la fortaleza del diseño de la investigación. una droga terapéutica (MDT) en que una droga es Triangulación: Referente al triángulo que ocurre teóricamente más eficaz. y prueba sobre el constructo. Ventana terapéutica: Un aspecto del monitoreo de los matemáticos. del guras importantes del pasado del paciente. escribir. (por ejemplo. un compuesto en un tejido disminuir en un 50%. toxicidad. Vida media: Tiempo que le toma a la concentración de tentes. Una vez transcrito. Validez interna: La confianza con la que pueden ha- Transferencia: En el psicoanálisis clásico. resultados SAT en la preparatoria) son duo pasa su vida moviéndose de una institución a efectivos al predecir un criterio futuro (por ejemplo. Validez concurrente: Un tipo de validez relacionada Virtud ética: Una orientación de la ética basada en las con el criterio en el que las medidas de éste se obtie. otra. hermanos o maestros. la prueba. la proyec. indican la actividad metabólica en regiones del ce- Validez externa: El grado en que la relación causal rebro. la cual no se. Por encima de la cifra máxima. Testigo experto: Quien por capacitación o experiencia Validez de constructor Un tipo de validez que se refie- puede proveer información a la corte. Trastorno de aprendizaje: Trastorno de uno o más de Validez relacionada con el criterio: Es un tipo de va- los procesos psicológicos básicos implicados en la lidez que demuestra cuándo una prueba es efectiva comprensión o el uso del lenguaje hablado o escrito. cerse las declaraciones acerca de la causalidad sobre ción de sentimientos y deseos emocionales (a menu. lealtad de un niño. como poder de las pruebas estadísticas y de la confiabili- parientes. Dependiendo de (entre otros fac- do de la niñez) sobre el analista. re a la propiedad de las inferencias basadas en la ría conocida normalmente por la persona lega. apropiada medición del resultado. GLOSARIO 435 un sistema afectará otras partes. Validación ilusoria: Fenómeno de la prueba proyecti- va en que el examinador ignora las instancias no Veracidad: Regla ética de decir la verdad. personales y deseadas. el paciente no está en posibilidades de dar una res- Umbral de excitación (UE): Grado crítico de excita- puesta. Validez de contenido: Es un tipo de validez que se re- Tomografía por emisión de positrones (TEP): Un fiere a los reactivos de la prueba que son represen- método que usa detectores sensibles a la glucosa mar. por ciertos problemas. de los límites. Validez: La magnitud en que una prueba mide lo que Violaciones a los límites: Daño causado por el cruce se pretende que mida. Debajo de la cifra basal. La transferencia dad de las mediciones. momentos y crea moléculas de ARN. presumiblemente medi- puede proporcionar a la corte asistencia abordando do mediante una prueba. grados universitarios). a cuando ambos padres rivalizan por la atención y menudo medida en nanogramos/mililitros (ng/ml). criterio en que los resultados actuales de la prueba Transinstitucionalización: Noción de que un indivi. Validez predictiva: Tipo de validez relacionada con el dividuos fuera del marco terapéutico. personas. el ARN mediciones de los resultados. puede ser positiva o negativa y puede ocurrir en in. participa en la síntesis de proteínas en un proceso conocido como translación. quien representa fi. que puede ser observada en un estudio puede ser ge- Transcripción: El proceso mediante el cual el ADN neralizada a otros escenarios. o para realizar cálcu. . J. 339 Arthur. 173 Arce. 197..J. 268 Alexander.. N.. P. C. A.. 40. J. 143. 200 Arkowitz. J. R.J.O.. 341 Aponte. 236 Aponte. 114 Adler. 140.. T. 204. 337. 315 Applewhaite.F.W.E.. 318 Asken. 95 Anker. 5 Appelbaum. 168 Altman. Korten.L.. R.G. R. K. A. D. L. 225 Adams. 331 Auerbach..M. D. 198... 394 Adler.. 339. 42 Ball. 92 Austin. 103 Agras.S. R.... 71 Andrasik. 190 Bagby..... 337 Ardila. 256 Adler. L.. A. 332 Albee.C.S. M. 118 Alleyne. A. Allen. L. C. 194 Arena. F.S. 263 Appelbaum.. 83. 18 Astin. W.S.. 234 Allonso. G. E.A.A.. 95.. H.J.. 393 Arpin. 130 Apfel. ... V. 342 Babani.. 268 Baker.C.G.H. 57 Bakal. A.R.. 243 Alazvaki... T. A. A. 314 Baird. 144. 352 Adam.. K. 341 Baldessarini. 307 Adler. 205 Austad. P. 224 Angell... 89. 11 Anastasi. 121 Archer. 7 3 . F. N.J. D. 307... S. 102 Achtetberg... K. S.. 187 Abramson. A..M. 187. A. 340 Baker. 337 Aronoff. 130 Axline. 309 Andreasen. N. 377-378 Asher. D... 186.. 297-298. 335 Autry. 17 Baker. 310 Ankney.M.. 413 Balla. J. A.. 116. J. 82 Achterberg-Lawlis... R.W.. JJF.S.. 35 Anderson. 267. H..C. M. J. N. H. 334. J. 390 Adams.. 16. G. 350 Abrams. 378 Abernethy. G. R. R.F. 204. D.. H. 186 Alfidi. 129 Anderson. 21 Alexander. R. 337 Arizmendi. 339. 302.S. 4. J.. 268 Al-Issa.D.ÍNDICE DE NOMBRES Abbott. J.L.. 104 Ackerman.R. 115 Ackerman. 164 Arntz. D. C.J.. 314 437 ..B.. A. D A ..B. 2 4 4 Alvarez. 331 Anderson.. T. D.H. C. 34 Amdisen.. G... 133 Ballenger...C.. W.. J. L. I.P. 196. 133 Abrami.... 339 Andrews. 335 Ascher. 305... 341 Adams..A.. 310 Benet. J... 333 Blake. R. 377 Balter.. J.. 355 Bellack. 106 Beauvais. D. J. 337.J. J. 154.R.H. 354 Benedict. D. 187.. P .. Bernard. 206 Binder. A. 195. 243 Bemak. 339. B. 1 3 .. 173 Benton.S. 148. C. 316 Beditz. 190. 198.C.....E.J.. J. 342 Benfield. M.. 192. J.W. 130 Beardsley. Ben-Porath. 86 Bernstein. L. D. 339 Bengen-Seltzer. K. S..S.M. 4 0 . 337 Barber.C.. 394 Beasley. 232 Blakeslee. D. R. 92. D. 404 Banks. J. T. 244 Benjamin. 302. 268 Barrera.R.S. 72 Blakely.R.N.. 226 Blanchard. R.. 393 Bloom. E. 22. M. 200 Birbaumer.. 417 Bennett.. E.S.. 114 Binet.K. N.. 133 Berkman. 105 Bersoff. G. 388 Beier. 197 Beers. J. 126 154. 156. 312 Bandler.L. 336 . E .S.. 155. 244 Barnes. 123. 377 Baumohl. M.S.Z.. L. R. 361 Beutler.5 2 . J. 340 Belar. 336... L. 305 Baltimore. D. 350. 334. H.E.. 197 Bloom. 102 Bergman. 334 Baxter. M... 153. . 385 Bertelson.. 204. 195. I. B.R. M.. 352 Bilby.M. M. R. G. 334. 359 Bemheim. 189. 186.A. 231. 336 Banis. 31 Becker.. 125. A. 173. 341 Belsey. 363 Bednar. .. J.G. 140 Baumrind.. R.. 226.E. 350 Bergman. H. 197.R. 357 Black. K. 62 Barkham.. 11 Becker. 114 Blick. 323 Barry.. 95 Benedict. H. 341 Bielski. 172.438 ÍNDICE DE NOMBRES Balogh. 215 Ben-Shakhar. C.W.. D. 393 Bergstrom. 378 Beck.. J.L..... 196. 90. 194... 342 Barker.J. R..L. 150-151... 244 Bank. 266 Beutler.. 34. R. 297-298. 195.S. 152. 341 Beckham. 334. 256 Bemard. E. 188.. 175 Bellack.G. 338 Benson. L. 153.T.. B. S. 3 9 1 .B.F... 334. E A .T.. D.S. 306 Berry. C. A.. 318 Barrett. 192. 363 Bauman. 199. 92... 154 Berman. S.. 193 Berg. 202 Barlow. A. 336 Bergin.L. R. C A . 413 Basco.M. M. 83 Bloom. 198 Bessel. A. 11. J. 310 Barroso.. 236 Bergman. 341 Bennett. 199.W. 199 Berla.B. 236 Bassos..X. 318 Berrier.H.... D. J. 363 Berne. A. 84. 338. 190 Beidel. A. M. H. RM.F. 34 Bellack. 103 Beauchamp. J.. 193. 85-86.. C.L. 331. 297-298. . 192.. 268. 156..B.. 5 1 . 302. 158-159..C. 201 Belcher. K. R. 197... J. 177 Bateson.. 8 Binder. 197 Benowitz. 118. S.. R. 7... 191.. 198. 361 Bergman. D A . R. 174 Bengelsdorf. T. R... A. 22. J.. 320 Bershenyi.. 200 Barnard. L.. N.. 364 Bandura... E.L. L.. 200. 225 206. 199. M.R.. 186 Barber. R. A. W. 4 2 Belissimo. Basch. J. 194. 342 Bischoff. 124 Breshgold. 12. 199 Boynton.G. T. 88 Carne. R. 225. 190 Bulatao... .. D.H. R. 354 Carter..D. 8 1 .H. F .J..T. J. L. 173 Cabral.. 341 Borduin. G. S. E...T... 360 Brubaker. D. 130 Campbell. T. 190 Bootzin. 51 Bruce. R. 337 Brown. 106 Brown.. 339 Buelow. 190.. 337 Burns. 314 Bongar. J. S. 103. 198 Carothers.. C. 157 215 Bohm. 186. 103 Callanan. 143 Cacioppo. 187. R. 342 Buchanan. 66. 232 Booth-Kewley. J.. 337 Carter.287 Broadhurst.W. O. 282 Brody. M.. 73 Caudill. C. H. 334.. W. 118.. 55 Campbell..A. A. K... 186. 336 Brasfield..L.. J.H.. D.B. J. 120 Cattell. 193.F. 114. 394 Burrows. 116. 204.. J. M. 389 Carpenter. 101 Braaten. 104 Carlson. 307 Caudill.D.. 11 Carlson.E. 198 Burns.McK. 130 Boykin. J. R.. 190. 389 Bybee. A. U. 334. 342 Bowlby.. J. C.. 278-279.L. 187. E. J. 307 Borow. B.D. J. 13 Carroll. 354. 186. 11. 185 Carse. 338.D.. 357 Cattell. 189. 89..L. 90 Calsyn. 385 .193 Bond.D.. T...A. 198. 353 Butler. 180. 98 Bowen. Bohart. D A . 4 5 Broderick. N.J.. 199.T.J. 196. 387 Botterbusch.. 69 Bruininks. 84.J. G. 8. 378 Brodsky. 365 Butler.R.. 358 Bouhoutsos. 366 Bunney. T. 193. 4 3 . A.. 393. N..A.. T. 339 Brock G.. 350 Carroll... 22 Botvin. 188. 284.T. 360 Bresler.. 336.. 192. 123. K. S... 190 Bouchard. M...C.. 337 Boll. D.. A. J. 385 Brownell. 363 Carter... 55 Bramel..M. 391 Brownell.. C. G.. 389 Burgio.F.. J. B. 244 Brehm. 336. R.. M. 342 Carek.W. R. 103 Bologna. 7..N.. 316 Budman. 99 Carpenter. 199. N. C.. G. G. 194 Borkovec.... 233 Breuer. 94.S. Bugental.H. 199. S. R. 359 Burnett R. 87.. W. G. Campbell. 147-148. 83. 242 Boodoo.. 34 Burgess. K.. A.J. E.W.. RM.R. 123. T. W. J. M. 146. 360 Casas.. 169..H. 83. 337 Cassel. A. 188. 256 Camps. R.K.. 204 Bornemann. 8.. G.C. 365.F. A...L.G.. 307 Bronfenbrenner. M. D..M. K .T.C.W.W.411 Budzynski. R... 234 Bricklin.D. 91 Broskowski. A.B. 254 Bolter.R..M. 118.R. 215 Burger... J.M. ÍNDICE DE NOMBRES 439 Bodkin. 90 Brown. J.. 71 Bronner.. R. 358 Bonica.. D. G. D. 340 Burlingame.. 313 Briere.254 Caplan...J. 416 Carlson... 195. 197. W. 389 Cade. 102 Butcher. A. I.J. 192. B... 363 Carmen Luciano.. R.C. M.. J. 358 Bradley. 194. 206. 39. 337. 114. 174 Dana. 416 Chance.A. 37 David. H. 364 Cressler. H. 186. J. 341 Cooke. M. M. 75 Dare. 140 Cooper-Lonergan.. 244 Comba. S. P.C... M. 341 Clingempeel.. 352 Constantine. C.. 203. 197 Corsini. 119 Cicchetti.. C .. 101.S. R.C. W.L. 84. 168 Chesney. Chapman. 55 Davidson. 387 Cohen.. 393 Craven.. E.M. 191.A.J.N. N. J.L. 192. 252 Collins. 236 Cohen. 155. N. M... S. .. M. 207 Chung. 195. 54. 22 Cox.S. 366 Chevron..O.. 379 Corrigan. 378 Cooper. W.W. 393 Cuevas. M. 84. 279 Cohen. 87. 34 Cummings. 142. 277. F . 87...101 Cheung.J. S. E. D..F. O. F. 350 Chwast. 349. R.A.. 224 Crits-Christoph..S.M. 123 Chalmers. 72 199. 90 Cross.G.F. E.L. H. A. 268 Cotter.O.... 193. 307 Dassel.J.G.. 118 Dasberg. R. 307 Constantino. A. Jr.G.. 236 Craig. 91 Cullari. J. 199 Davidson. 117. M. 154 Cook.. 263 . S. 197 Comaty.. J. 391 Clark.. 197.L.A. 388 Cole. 207 Charcot. 192.P. S. 196.C. 380 Davanloo. 204. S. 358 Cushman..M. G. M.. 67 Chiauzzi.M. 368 Consoli.B. 105 Cowen. 273. 187.K.. 186. 156. G. 169 Cheng. G. M....440 ÍNDICE DE NOMBRES Ceci.J.L. 381 Cooper.D. A. 198 Compton. H. 359 Christensen.... 11. R. 260..B.E.V. 197. E. 72 Cooper.M. T A . 130 Damlouji. 323 Costa. 39. L. S. 285 Davidson.. 130.. D.. 197-198 Congett. D.. G.T.. J .. J. 316.. 361 Christensen.. F. 285 Chuang.C..H. J. 193. 226 Dadds. E. D.. S.. 379 Corey..H.O.. G..C. 369 Chafete.C. D. 268 Cloitre.. 390 Davenport.... 163 Cohen. 186 Chiarello. 84. 83 Clarke.R... 103 Cook.. P. 394 Dattiho. 101. D. 188. B... J. 115 Conoley. J .. 123 Crago. 36 Cheng... 125 Cerny.K..D. R. E..L.. 244 Conners.. 378.T.B. 323 d'Apollonia.J. 190. N. 4 1 6 Chambliss.. L. 130 Cole.. R.. 116. J. N. 278.. D. 315 Craske. 104 Coccaro.R.H. 198... 316 Curtis. 83. 266. 116.R. L. 388.. 338 Corey.. J. 92. F ... J. T.L. 350 Childress. G.. 203 Claver. 200 Christophersen. J. 4 1 3 . J.. R. M..Y. F . 205.J...P. C.. W.J. 85-86. 198 Crouch. 392 Davidson. 339 Cohen.. 73.. 268 Claiborn.T. 158. 403 Chapman. 320 Colapinto. 118 Csikszentmihalyi. 389 Cook. M. 90. G. A.. 122 Dahlstrom... 244 Crisp. RA... 130 Cooke.. R. R. E. 192. W. 391 Coppel.R. S.. 36. P. L. 185. 194 Church. S. 319 Chang. R. R. 122 Emshoff. 188 Ellis. 256 Davis. 266 Eisenberg... J. C. E.S. 365 Dawber. C. 192.M. 171 DeWit. 363 Davidson. 73 Dougherty..T. 358 Eagle. 365 Dey.C.. 7..G. 117 Draguns.M. C. . 117. 185... 236 Dincin. 362 deGeus. 382. 355 Donovan.D. 384 Dinges.. E. K.. 193 Dunn. K.M.M.M... G. 378 Dudek. M.. 341 Davis.. R. A. 192.. 121 Dugan... 195 Day. 264.. D..K.J. 122 Echtering. 348.G. 186. 197 Dobson.. 268 DuPont.. L. R.. E.. A. 378. 198 Elliot. 151. D.. 364 Dickter.J... 379. J. 83 Epperson. K. R. 34 Egan. J. W. 157... 116.. 340 DiNardo. 341 Duffy. L. M. J. 116. S. 118. 193 Edwards.. C.. P.L. 22. 121 Donaldson. Y. S.... ÍNDICE DE NOMBRES 441 Davidson W. RM.. S A . S. 3 8 .. L.. E. 310 Dvoskin. 357.. 379 DeVeaugh-Geiss. 120 Diguer.. 337 Drotar..R. K.. 225 DiMatteo... 265.. 15 Emmelkamp. R. 189. 375. S. 369 DeGraaf-Kaser. T. P.. 356. 320 Ensor. 394 Dix. 341 Dawes... W. I. 117 Diaz.. Doyne. 199. 199. . 350 Dougherty. D. C.. 117 Dunson. ti. . 154 Donenberg. 120 Elkin. 379 Dumont.L.J. 360..L.J. J. G. H. S.. H. 202 DeLeon. 118 Elliot. 202. 267 DeJong.D. A.. R. 336 Duncan. 393 Dixon.L. 74 DuBois. 356.M. M..R.. M. R.. E. 265. K.. R. 255-256 Dollard. 385. R. D. 379 Dunbar. R.S...R. 339 Dornseif. 150 Draine. C. 198.J. J. G. 18 Dunsmore. 394 Davison G. 105 Dubovsky... L. 318 Durkin. 323 Dorner.W. 150-151. 6 DiNicola. 387. 337 de Shazer. D. 396 Ehrenwald. 365 Duffy. 338.G. 356 Davis. 186.. 244 Engel. C . 124 DeHoyos...R. 125 Dowd.R. 390 Dickersin.. A. J.G... 390 Eber. 123. J.. 159. 195.. 392 Durkheim. 341 DeRubeis.G. G. 73 Derner. 369 Diamond.. 341 Ekblad.3 9 Dubbert. 34 Echemendia.. K.S. 172 Edwards. 244 Dawes. C. B. 365 Egeland. 349. J A ... S. 355 Douvan E.. 232. 123 Dies. 197 Enas. G. 353.. H. 196.E.. 307. J..G... 193. 265.. 69 Dickens.R.L. A.. 148-149. 8 Elias.B.. R... J.. J.D.. 264. RH. 189 DiClemente.R. 261 Edgington. 244 Docherty. 193 Eckert.S. E. 307 Emory. 307 Desjarlais... 256. 396 de Haan.M.. J.. L. 392 Dishman. B. J. R. S. R. 359.. R. 163 Dolan. 388. 266 Edwards. 357 DeHoyos..H. L. 387 Day. S. .M.C... 388 Fine. F...B. B. 340 Ernherg.K. 216. J.. 141. 297-298. 142.C. 13. 391 Frost. T. D... 144.S. 355 Freud. 369 & Everitt. 74 Frensch.T. L. 187.. R.. F. 8.. 129 Galvin.. 142.O. 98. 117 . C. 384 Follette.B. A.H. G.E.D. N. J. M. S. C.. S...B. D. 69 Fairweather. 45.. F„ 394 Erikson. R. 72 Feung. 302. M... 70. 103 Essau...A. 11... 9. S. C P .. L. 140... 200. 30 Eyde. J. 198 Galton.S. G.P. C.C..S. 143 Fhagen-Smith.E.. 318 Frishman. H. 320 250-252. A. Feighner. S.. 394 Everstine.S.. 115 Fish.H. 350 Friedman... 334 Flor. W.T. H. 331 Feldman. M. D..T. L. 114-115. S.D.. E. O.. R. 118 Feraald. 188. Q.M. 341 Franzen. S. 385 Erickson. E. J. 368 Franz. 123 Evans.442 ÍNDICE DE NOMBRES Epstein. 3 6 1 . 338 Everstine. 13 Falkin. 150 Frank... 45 Framo. H. G. 268. M.. 91 Feldstein.W. 337 Faller.J.. 342 Fenton. 95 Gallagher. J. 233 Fay. D.. C. 187 Friend. B.. R. 205 Everly. 338 Fleming. 198. 38. 91 Forsyth. 307 Feurstein.K. Jr. T..K. 206 Exner. 187 Faust D. 378 Fogel. 116. 97. A... 253 Fulkerson. S... 267 Fisch.P. 203. 100. . 366 French. 34 Gaelick-Buys.. 255 Freud.. 256 Flemming. R.. 115 Fischer. R.. 143.. K. 8... 99. 115 Foote. 340 Ewing. R.. 159-160 Friedman. L. 295 Eshleman...M. 39. S. J. H.. 361 Gabbard. J.. 339 Fromm. S. 392. 359 Farley. 336. 32 Friedel.. 140. 198 Galassi. F. M.M. 107 Gamer. 152 Frank. 114 Follette. 57 Filskov.. 310 Fleury. 392 Galavotti... 323 Freeman.. A... W.. 193 Fiore. K. J. 342 Fisher. 129 Erickson. 216.H.. 243 Freeman. 191.. 334 Eysenck.. 226 Fortune. R.. 39 Fuhriman. R. 13 Friis. V. 118 Fiester. 202 Fawcett. S. 14. A.. 71 Finney-Owen. 96. W.C. S. 143.V. G. 334 Ford. 215 Ferenczi.. G.. Galassi....H.. 8. 118 Fruchter.316 Felner.. D.W... M.H..E.. 188. 338. 403 Fong. 206 Fuller.. RA. 90 Fitzpatrick..J.A. 16. 378 Friedman..K. 204. 199 Forth. R. 21 Fishman. A. B. M. 91 Forsythe.O. 16. H. 142.A. S. L. 121. K. 267 Eversole. S. W. M... F.. 9 7 .O..H. 184. 154..S..R.. 190 Fine. 198 Farid. R. H. 315 Fordyce. 340 Fensterheim.. N. 422 Frey. 11-12.51 Fitzgerald.D. 9 9 First. 195. 195 Greenberg. ÍNDICE DE NOMBRES Ganet.. M. H. D.. 187. 303 Geisendorfer. 156. 314 Gray.R. M. 356.157.S. 355 Gazzaniga.. D. 11. J. 268 Gustin. 420 Glish.159. 174 Glick... 236 75-76 Ginter. 186. 150. J. G. E.V.M.. T. M.. G.. 148-149.. J..... G. 234 Glass. 55 Geffken.F.. 52.. 306 Gordon.193. J. A..... 197 Grisso. 291 Gough.J. 160. L. 125 Good. 198 Gitlin..R.W..W. S.. 252 Gil. 349 Groth-Marnet. 408. V. 97. M. 34 Greenberg. 332 Greenberg. 65 Gumaer.J. 297-298... T.D.. G. 192. J.H.. Gilmore. 193. 321 Goodwin. R. R.R. 57 Gold..H. 143.R. 315 Giordano.R. R. 8.. 163 Guilmette. M. 387 Gelenberg. 206. 34... 279.. 32.R.K. W. D. K. H.. 205... S. 30 Glover. 300 Guze. J. 342 Glenberg.H. 20 Gelb. 357 Glickman. 341 Goodman.S. 52 Guilford. 147.V. 252 Guidano..J.. R.J. S. 198 Goldman. 338 Green. 90 Gardocki.A. G.H. 199. 83 Goldfried.. 193. R. E.. 129. S.S. 313. 225. 194 Gustafson.S. 416 Gootnick.R. 100 Gassner. 392 Guyatt. 341 Gardner.. G. 163 Giannetti. 302. 43.. 378 Golden.. M. 39 Goldberg... B. V. 225 Gansman.D..J. 187. D.. A. 369 Glass.T.194 Gordon. 66... 57.J. 207 Gurman. C. 138. R. 32 Giannetti. 14.C. 188..310 Gigerenzer.. 318 Goodman. A... A. 195. B.. 13. J. R. C. 341 Greenspoon. 7 1 . 407. 96. 319. 38 Gartner.. 156 Goddard. 362 Grisso.. W.. 116.G. 350 Greist. 122...S. 201 Greenwald.H. 199.J. .R. J. 356. 342 Gottlieb. A.. M. 215 Greenberg.. J. R. J..G.. 320 Gardner.M.. M. 14. A.. M.E.K.. 34 Greenberg. 323 Goodwin. 83 204. J. 87 Gibbon.. 195 Griff. 323 Garner. R. 206 Giles. 56. J. F.. 118 Griggs. 194 Grimley.. 42. M. 337... M. 146 Gannon.R. 145-146. 387 . M. R.J. M. Golding..A. 200 Gutheil.. L. K. 150.. D. 369 Greenblatt. 215 Goldman.D. L. 130 Gibbs. 122 Greenson. 36. C.L. 95 Goldstein.R. 130. S. 242 Gentry.D.. 117 Gorham.. 106 Gregory.. 86 Grieger.. H. D. 115. 144 Gibson. 186. Grady. 188 Gustafson. 190. 129 Gilligan. L. 158... 158. S. 244 Gould. W.. 94 Genest. 152.G. 307 Grinder. J. 94 Gynther.. 153.. 363 Goodman. R. W.. 130 Gottschalk.L.. 5 Graham.M. 268 Garfield. I. A. M. 99 Good. 197 Gulbinat. W.. A J . T. G.R.G. 45. S.. D. K. 232 Gilbert.S. T.. 153.. 130 Goleman. 97 Haley. 198 Hadley. 363 Holub.F. 384 Hare-Mustin.I.. P. 72. J.S. 252 Hart..J. T. A. 186. A.. W..S.. 198. 194 Hollister. 193. 256.M. J. A. 339 Horn.. 244 Horn. 380 Hakel. 174.W. K.M. 188.F. 91 Hogan.... 336. 14 Hartley. 273 Hayden... 89. R. 177 Hamsher. 118.. J. C.. 339 Herbstein. M. 21 Hernández. D..A.W. 140 Haynes. 87 Harris.. 62 Heymann. M.. S... 205 Hamilton.I.. 334. 114 Hill... 193 Hofsteter.N. 257. T..G... 122 Hidalgo. 215 Hedeker. 392.444 ÍNDICE DE NOMBRES Haas.J. M. D. 116.L.. 383 Hayward.. 95 Hoyt. G. 188. 341 Horowitz..E.F. R.E. H. A.M. 340 Hofstede.P. 31 Holtzworth-Munroe. 204. A. R. 158-159 Harbeck. Hirschfeld. 186.. 337 Hug-Hellmuth.M. D. S.W. 223 Helzer.. 413 Hersen. 242 Harwood.S.. J. 337.V. S. 205 Hastie. 198.D. 36. 90.. 6 4 .. R.. J..B. C. 186. 320 Hall.C. R. 13 Howard.L. 115 Houts. 337 Huang.W.T. 118 Heller.8 . 6 Holstrom. 20 Hendrick. 204. 9 1 . P..L... 94 Hoff. W.. 320 Hansen. 363 Haley. A. A. 207 Hecker. 90.R. 198 Hartsough. G. 193.M.. 73 Hanson. 91 Han. O. J... K. J.D.N.. 341 Hetherington. 307 Hudson. M. 194 Hedges. 121 Hawton. S. 321 Holder.. R. 305 Haynes. K. 7 . H.... G... K. 232.E. 198 Hopson.M. J. 104 Held. 305 Hodgson. 2 3 4 . 8 3 .R.A.. 3 5 6 Hagen.I.. D. 123..C. 192. J. 6 3 ..6 5 Hervis. E. R.2 3 5 . B. E. J. 8. R. 125. 39 Hollingsworth. 8 3 .K. 336 Halpern.C. M.. 381-383. 384 - Hall. 233 Heiser. R. 198. 202 Hefferline.. K.. 232... 375 Halstead. 190. 61 Hayes.. 221 Hall.. 190. 129 Horney. 172 Hoogduin. A.E.. 16.. L. S. 339 Harrison.W. 185.D. D.J. H. 97 Hawking. 391 Hardy..S. A. S.. 126. 3 5 0 . 339.B. 146 Hubley.. G. H .V.... L. 121 Hiskey. K. L.E. 341 Hernstein. 350 Hanston... 338 Harding. 190 Hays. M. 337.. 103 Higginbotham. 72 Hardy. 206 Hepeworth. W. 121. 341 Hugenholtz. L.. E. 248 Hodgson.189.. 13... 20... W... 363 Hodges... 395 Hankin. 194. 99 Harvey. 236 Healey.M. G. L. D.B. A.C.O. R. 199.. 89. L. 390 Hoiberg. S. 336. 204 Heinz..S.L. C. E. 20 Hostetler.. 125 Hoffart. 117. 52.. 394. 253 Hollon. B. J. C . 337. 248.... P. 129 Hubble. 182 Hardman. M. 73 Hanlon.. 35 Heinrichs.. J.. C. 38 Hartmann. H. M.A. J.. J.. 306 Handelsman. L. 84.. 389 Herskovits. M. S. 364 Holroyd... 336 Jastak. 194. F. 295 Janicak. 338 Johnston. 120 Jorgenson. 186. R. H. S..I.G. 334 Keefe..J. 366 Kamphaus. 307 Kaplan... A. R.G.. 341 Jewell. 337 Katcher. 195 Jilek.... 15. 129 Keith-Spiegel. 383 Kehrer. R. A ..E. 341 Ibrahim. D.. 393 Keita. 54. 21 Johns. S. 315 Kaufman. M. T. M. F. 62 Jefferson. 127 Jackson. 267..W. 11. A. .E. 244 Kemper. 248 Jacobson. H. A. 287 James. RG. 123 Jumper-Thurman. 9 0 Kems. 22.D. 392. J. 307 James. M. 369 Joiner. S. 89. 205. G.S. W..E. 184 Kane. 287 Kazdin..T. A. I..W. 120 Hull.C. 224 Katranides.. S. 232 Jaremko.R. E. 115 Johnson. 380 Jung. 336 Jessup. 184 Hunt. 82. 189. 340 Karoly. 364 Jessell..C.R. 188. J... A. H.. 293. J. A..J. 194 Hyne. L. 130 Kaul.. 140 Hyman.B. S. R A . R. R.L. N. R A . 140 Kaplan. R.. 391 Kabasa. S. 173. 204.W. 310 Iwata. 393 Katz. 310 Kelleher. 232.D. L. 117 . 140 Jones. 16. B.. 140. 83.. 86. R..G. 32 Kahn.J. 116..W.. M.. 256 Kamin.. 286-287 Jurich. ÍNDICE DE NOMBRES 445 Hughey.. 115 Johnson. 369 K a l e s . 341 Javier. C E . R. 55 Kagawa-Singer.. J.. 94 Kalous.. 123. 205. 391 Ivey. 90 Johnsrud.. J. 90...R. L. 196.. 91 Kelly. S.R... S..P. 232. 91 Janet. M.. 337.. C . 339. 244 Kaufman. 185 Jablensky.D... R. 268 Jameson. E.C. 197 Humphrey.. 385 Hwu. T. S... 287. A. 99 Johanson... 175 Johnson.. G.E.B.A.. 95..E. B. 114 Kaye. E. 356. 150 Johnson.. L A . S.A.M. D.L. 63 Johnson. 381 Jason. 307 Iwamasca. 190 Jackson. 342 Ivey. 318 Jay.R...C. P. R.S. H. K.. 420 Kemp. B. 5 Jordan. . 22. 8. 381 Kanfer. 352. 118 Humphreys..A. 98 Hunter..M.A. G.H. R. M. D.. J. 24 Jongeward.. 285.. 366 Kelly. 21 Joffe. 307 Kellner. R. C.... H. N. R.. 7. 62. 191.C.. 232 Katayama. C. 62 Jefferson. M. T.. 32 Kahn.. K. 204. . 31 Kalichman.L... 232 Kendall.. N. J. 115. 97.H. 342 Imber. C. M..E.. 378 Kaltreider. 118 Kaemmer. 205 Kaplan.. P. 242 Janis.. F. W.D. 105 Hunter. S.. S. 387 Impara. C . .G.. A.B... 55 Jurish. M. 203.. 334 Kandel. D. 282.E.. 206 Jenkins. 180 Jones. 215 Kelly. 396 Lavy...F... R. 207. 99. K... 82 215 Lazar.. 195 Klesges. 188.B. 195 . D. B..A. 323 Langner. H..197 Kovaks.I.C.. 188.446 ÍNDICE DE NOMBRES Kenkel. 99 Lanza. G.J. 339 Kirmayer. 361-362 Lankton. 144 Lanyon. 381 Land. 342 Klein. S. J. L....C. 205 Krupnick. 198 Kruzich. 306 Kopta..B. B. 171 Kupfer. 244. 199. R.. R. 339.C. G. 188. 192. 342 Kroeber. R... 74 Lah. L. R.. B. 186. R. 193. M.. B.M. 155. T. 114 Koss. S. 11 Kibel..A. M. 83 Langtiy.R. Lawton. 71 Klerman. 379 Kulick.S. H.R. 197.. R. C ... 379 Lacks.I.. 8 .A.M.I. 190 Kirk. S.. 143. 194.A.. 61 Korman. 86. 190. H. G. 376. R... F..A. D. S.J. 321 Kumanyika.J. 74 Koocher. R. G. A. 375 Kingsbury. G. M.B.T. 193. 210 Kleiner.M. L. 205 Klein. R. 307 Lankton. 94 Landau... A. 381 Kristjansson. 204 Knapp.. M. 226 Larsen. 195 Kroon.. D. 114. E. B. M. 312 Koch-Weser.K. 191. 198 Koeske.. 194 Kraepelin... 413 Kitchener.. S. R. 158.. M. 200. A. 189 Lannon..B. R. 84. 354 Kinney. 90 Lazarus. 94. J.. 342 Kimball. 155 Kraut.. 361 Kertay. 307 Langs. 245 Klein. 198 Kohn. 187. 193. 253 Kobos. 299. 387.. 90 Krafft-Ebing. A.. 35 King. J.D. 21 Lansky. 97. RA. 21 Kraemer.. RB.L.. E.. S. A. 188.H. 197 Laikan.L.S. 192. 337 Kleinmuntz. S. A. L. C.. 366 Krug.. 171... S. 196.. H. 152. 377 Kesson-Craig. 337 Kreilkamp. A..S. J. A. 318 Kniskem.. E. 189. 142 Kurtines.. 216. 189 Kiesler.. D. 168. 189. S.. 147-148 L'Abate. R. J. 358 Kohout.. R. 233 Kurz. 339 Kleinman. 19.L. 352 Krauss. 192.M. E.. 392 Labbe.. 350 Koss. L. 379 Lawson. 375 Lamal...S. M.. 337 Lakin. 194. 39. R. 364 Koppitz.. 352 Kirkpatrick. 379. 185. A.. Kuczmierczyk. 204 Landrine. 130 Knapp. M. 356 Klein. 335 Kessler.. 106 Kulka. 139. J.. N. M. 380 Ko. J.J.. 193.E. 20. 417 Lamben..B. 316. C. 118... 83. 194 Laurent.W. 82. 342 Kohut. J.G. 168 Krause. 45 Kirby....H. M.V.. 337 Lazarus. 232 Klyver.G.J. M. 172 Kiesler..R. 268 Kleinman..M. 83 Kluckhohn...E. D. L. R.R.E.R... 1 1 . S.... 327 Kraxberger. 255 Kowatch.315 Klein. J. 385.. 204 Kimura.M.. W.97 Kraemer. D. 381 Knowles.O.L.... 186.. H. 20 Kilbey. T.. 150.. C. 172 Maier. RM. 364 Lubin. T. 392 Lindemann.H. 176. M. S. D. L. G. 190. Lex. 114 Linehan.....132 Levenson. R.. A. 32. R. 256 Leaf. J. 130 Levy.. 350 Lushene... 342 MacKenzie. 116.. N.H. ÍNDICE DE NOMBRES 447 Leader.. T.S. 117.S. 198 Logue. 225 Levin. 336 Levine. 194 Lester. 268 Levenson..152.. 357 Lipsey. 102 Lowman. 124 Loutitt. 72 Lewinsohn. M.D.W. B. 388. 363 Locke.. 384 Lemburger. 194 Lowry. 186.. E. J. 385 Liss-Levinson. A.W. 125 Malan. 340 . L. 33 Leibovich.. 232 Leff. 195 Mann. RA. 204. H. 420 Lehman. J. 206 Levine.K. B. R. C. A. R.D. 174. 9 0 ... P... 245 Levine..132 Levin.. S. M. 369 Liotti... R. 197 Lingle. 379.L. D. 101 Mar.M. 197 Luchins. 3 . 356. 361 Lonberg.R. D. J.. 196.W.. R.. 336 Lounsbury.. . 192. H.... 323 Lezak. 192.. 244.. C . 341 Levenson.S. N. 190... M.J.. 3^1 Loftus.. 89. 387 Mann. 365 Lewis-Fernández. G. 190.B.E.. 244 Ledwidge. 243 Lidz. B. J. M. S. 9 1 LeDoux. A S .R. 118 Lipton.F. M. 190 Lynch. 16. E..S. 204 Liberman.R. 30 LeShan. K. J. K. 131.. Jr... E. 333 Linney. P... 83 Leber.A.. 307 Mahoney. 94.A.M. M. 232. 188. D. M. 195. J. 143 Lieberman. M. M... B. S. S.. 192. 130 Lykken. 342 Lipsitz.J.. 385 Malgady. 359 Lemsky. 17 Lerman. 202 Lehmann. 307 Luchins. 187.. D.O. 103 Liebeault. 319 Lebra. G. D. J. 336 Lindzey. 131..6 3 .. 97 Locke.. 358 Liese.A.4 Loehlin.J...H. V.. M. 389 Leff.J. 170. 369 Mansky. 154 Maiman. 232 Litt. T.. 390 Madanes. 193.P.. C. 197-198 Lin.. H.L.R. 130 Maddi.. R. W... K.L.. 39 López. B. 90 Maestas...A. 178 Luborsky.. R. 198.C.M.T. 255. 188. 266 Limbird. 196. D..E. E. R. 89. 380 MacKenzie.H.. 336-337 Maddux. C . 144 Luchetta. 195 Loo. M. M. 384 Manning.. S. 291 Litt. 186. 123.. E. . A..W. 256 Lieberman. 190.Z. J A . 11 Mahler. C.. 153 Lewin. A. C. 164 Machover. 369 Leonard. 114 Leenaars.....R..S...E. M.. C . 6 2 . 342 Lichtenstein.A. R.W. 295... 187.. 369 Lelik.. L... 190. 155. 323 Lorion. L. 187 Malinow.. 189 Leary. 339 M a c h a d o . 36 Macias.. S... E.. L. J..E. B.B.. 267 Lee. 315 Linskey. J..R. 307 Lyman.. 369 Levant. 195 Miller. 192.C.. 19 Meyers. 74. 35 Miller.D. A. O.. G. J... 95 Moline. 198.. A. D. S.B..A. 91 McPherson. A... 194 Melzack. A. S. 337 Mitchell. 198 Messer. 404 May. 130 Meisol.. J.J.. K.L.448 ÍNDICE DE NOMBRES Marcus. 420 Mobley. 332 Marlan. R. S. H. 318 Meisel. 148 McLain. B.D..G... S. 202 McEvoy.. 341 McNemar....L.. J. S. Jr. S.. 204 Menzies.. 420 Masur. T.. J. 302. 338 Marriotta. 268 Mcllroy. J. 338 Masek. R.R. B..S.. 265. 358 McDonald. K A . 355 Meyers. 350 Meyers.H. B... 253 Masters. 297-298. 123 Maslow. 7. 206 Metraux.S.G. 90. J..H.J... 268 Meehl.S. 342 McArthur. 32. R..J. J. 335. 197. W. D. 340 Mercer. 202 McDowell. R.. W..187. D. 38-39.. D. M. 198 McKibbon. 337 Mayne. 266.. 194 McNamara. 192. 88 McSweeney.D. 192..E. A. 114. R. 336 McGuire. G.S. A.B. 13 Margolin. M. 90.. S. 313 Mayer. 125 Minuchin. 199.. D. J. 394 Meisel. T.. 89. L. 339. J. 380 Miller. 381 Mechanic. 132 McCrae.. 129 Millman. G.R. K. 91 Melton.R.J. G. M. 129 Mischel.J. 265. J. 145 Menkey.. 196 Miles M. 336 Mednick. 342 Meara. 7 4 . N. 86 Millon.F.. J.E. 195 Messick.D. 90 . 57 Maxwell. 143. 193. 190 Meichenbaum. G. J. RT. 144 McMain. S.... 195..B.G. 90 Mitchell.. H. S. 364 Milan. 339 Mesmer. R.M.. R. E.W.. 380 McCaughey.A.J. M. M.. R.. 194 Martin.... 353 McGoldrick. 67 Miller. H. S... 89. R. 403 McClellan. 378.C.. 310 Martin. 158.. 130 Marecek. 197 Meares.... 418 McMurray. B.H. L. 193. 189. W. 172 McClelland... 68. 186 Marshall-Goodell. 341 Mellinger. 21 Marlatt. 389 Matarazzo. RC. K.. 123 Meyer... H.. A. N.... R... 340 Mohl. B.. 332. RJ. 352. 331 Maynard. 10 Mathews. 339 McGrath. 334 Mastboom. 87.. 95 Mintz. 305 McMahon.. 413 Miller. 267. 196. 147-148. 381 Miley... 338 Mendoza. 186. J.W..A... T J . W. A. A. 332 McCullough..R... A.T. 254 Metton.. S..S...D. R.E. 26. A. 321 Mills.E. 94 Martínez.T.T. J. R. 194.R.S. A. Q. 226 Michael.. 358 McCrady.I. 105 Markowitz. 170... 232. C. B. L.. 152 McGaw. J.... 362 Menninger.M. 359 Markides. 90 Marsella. M. 158 Matthews.. .R.B. 2 0 1 Marmar.S. . May. 340 Messer. 56. A. 215 Maxmen.. 338. 195 Milgram. 369 Markus. J. 193 Muran. K.M.B. ÍNDICE DE NOMBRES 449 Monahan. O.. 349 Olfson... 391 . 193. 195 Overdijk. 190.A. 297... L. 341 Morrow. 192. M. 157. R. D. J. 104 Morrison.F..D. D. 357 Murphy. S..J. W. 338 Orto. 339 Muñoz. D..M. 150 Munford. 204 Motto. W. 337 O'Connor. D. J. 191 Opler. 15.M. L J . 138 0'Neal. C P .. 236 Mullaney. 14.. 358 Nichols. 6 Nelson. J.R... 154. 186..C.F. 87 Montagu.... 232 Morrow. 365 Mowrer. 55 Moss. 34 Orman.. 122 Oullete Kobasa.G. J.. 300 Moore.E. 391 Muñoz.E.T. 199.. 385 Newman.R.. 392 Overton... 337 Moreno. S. 195 Oliver. 297-298.. C.F. 336 Montouri. G. R....R.J. J. K. 221 Olmstead. 393 Olbrisch. 2 1 . 198...J. 340 Nilsen.L. 2 0 4 Mukherji. RA. D. G.W.. 380 Myers.. H.. 105 Ots. S.. 90 Niemeier. S. K. 199 Morishima. 255 Orley. 198..R. R. M. R. K..O. 20 Munion. Omer. 127 Ohnishi. 354 Nathan.. J.. D.E. 188.. J. 95 Morton. M. C.. 122.. 353 Niaura. 341 Monette. H.. 165 Neufeld.A. 192 Morse.. 130 Orlinsky. U. K. 207 192 Norman.. C.. 196.H.389 Monroe. T.. R. R.. Mount Zion Psychotherapy Research Group. 233 Mulvey.R. 378 Olivero. 363 Murray.....S. B. K. 199. 339 Nester. J. C. P. 190 Myers.. 90 Nanni.H. S. 255 Oberg.C. R.. J. 91 O'Leary. 189.. J. 30 Moses. 337 Nelson.R. M..125 Mowbray. 191... J. M. B.. V. 364 Nagy. 190. 16 Overall. 15 Neufeldt. 186... 393 Munoz. 394 Nagalingam. 199. E. 302. C. 318 O'Leary.. M. M. 337 Neale.. H. H.. 83 Neff.M. 72 Orlowski..K. 393 O'Brien.. D. 342 Napoli. 189... D. R... T. H..J. B. 29 Norcross... 72 Muscettola. G. 189. 319. 200. 12 Nietzel. 285...A.. G. D. 337 Newman. 187. 38 Nasrallah.D.. J. 282. 299 Munjack. E. 358. . 19. 157. S.G. 334 Morgan. 386. 336 Neisser. 358 Nieri. R. 117 Murray. 207 Nagleri. J.. 298. J.. 194 Netz. 342 Oriel. 15 Olsen.. 75 Nolan-Hoeksema. B.J.V.M.K. 204 Munsinger. 114-115. 202. 120 Nagy. S..P.186.T. 286-287 Moras..195. 192...R. 36 Ogles. S. 225 Nelson. D.... R. 379. H. 15 O'Brien. 379 Nakano.G. D. M. C. D.. T. L. M... 365 Owen.M. 153 Morin. .. K.I.E.H.. 297-298. 413 Peltzer.A. 7 Post.H.H. 116. 197.R. R.F. 338 Pezdek.A. R. 356. B. A.. W.A. R. 392 Prien.F. 193 Ramsey. 202.H. 103 Parloff. N. F. Jr.B.S. J.. 321 Petty. 43-44. J. 16. 297..... 73 Ramos. 339 Pulos. 389 Prochaska.. K. S. 18.. C.M. S. Pogrebin. M. 98 Piedmont. 170 Paredes. 391 Pallak. 379.. 363 Polster. K.. 261. 165 Payton. 21 Ramírez..J.. 191 Quitkin.E.E.T. L. M. D.. S. 205 Prince. 359 Peller. Prange. K.. 298.. 130 Rachman. E. 117. 190 Powles. E. L. 350 Postlewait. M. 254 Propst. 299 Pearce.A. Pisciotta. 390 Perry. 315.E. Plake. R. A. M. 224. 321 Petersen.. 102 Pasteur.J. 319 Peake. L. 72 Raimy.... 236 Pilkonis.L. 146. F. V. R.450 ÍNDICE DE NOMBRES Packer.J.S. 307 Palinkas. 386 Porter. 198 Preston. O. 199. M.... 2 1 ...M. 273 Paul.359 Pamagua.. 187 Piercy.. 417 Rafferty..G. 7. 95 Prince. 225. 143 Rapp. 197 Persons... S. 199 Prichard.C.. S.. 279 Polusny. R. W. 101 Polifkca..E. 378 Perloff.. D. L..O. 391-392 Rajab. K.. E..B. R. 267 Quick... 118 Popplestone. 6.. L. C .. K. 150 Randles.. G.. 118 Raphelson. 199 Pervin..Z.. 18. 232 Pollack. 319 Pine. S. T.. 71 Porter. M.. E.. 193 Rapoport. R. 34 Pekarik. 13 Parmelee. 98.. J.A. F. M. 173 Pollack.. 8 Rappaport. 116. R.. 378.H. 129 Phillips.M.. J. L A . G. L. J.L. 196 Peters. D. 99.. I. J. 159.V.H. 316. 194.V. 195.R. .. N. L. 67 Rank.B. M... 191. R. 341 Polster..L.. 21 Paleg. D. 154 Puente. 170.A.. H... 195 Price. 369 Paolino. K.. 302.. T. 138 Pfeiffer.. D. 319 Patteson.. J. 27 Rabkin. 101 Phelps.. 193. 361 Piaget.. R.. 248 Peterson.A.. 195.... M.. W.B...J. 30 Pope. 86 Price. 97.W.. P.... 165.. 30 Pinel. M. 4 1 0 Pion. R. F..71 Pfeiffer.. 234 Primavera.. J.P. 390 Price.. J.. J A . 120 Phares. F. 311 Pardie. J. 350. J... 243 Partridge. 341 Pedersen. 314. 103 Parisi.K..M. J.R. 342 Perls. 195 Papero. RA.M. T. 315 Peoples.. 194.. M. R.M. . 350 . D. C . S. J.. A.S. 350 Pérez-Vidal. 188.M. 170 Paris. 194 Rapee.. J.N. 318 Ramsden. 362 Perris. 133 Phelps.R. 364 Pincus. 13 Perkins.. S....... R... 243.B.S.E.. 350. 216. R. G. 319 Rushton. 186 Riedel.V. K. 245. 9. 380 Rosselli. 365 Reimherr. 11.H. 341 Samstag. 258. 350 Reid. D. J..E. J.... L. 225 Rogers. D.D. 361 Sachs. 123.. 193. J.. E. J. D. D. 45 Salovey. 123 Roth. 361-362 Rogler... 130 Ross. M.A...253 Raue. 359 Rasmussen. 52.. 154 Richelson.E.L. R.. 244. W. 295 Riley. 248 Rounsaville. 120 Rice. R. 63 Rumberger. B.B. C.D. C...W. R. 363 Roper. 152. 248 Salina.J. 193 Routh. 32... 197 Reynolds. A.A.E. S. 393 Reitman.R. 341 Reschly...S. 341 Safran.M. 157. 192 Rhodes. C. S. 130 Roberts. . 117 Sampson. 356 Sadock.. 13. 61 Ridley.B. 34. 225 Rutan S..R.L. 350.. 32 Salter. S. 306 Rockert.. 337 Roberts. 287.A. 145-146. R.S. B. L. D. J.A. 390 Repucci. 323 Rosenhan.. R. T.. 381 Reedy. B. G.. ÍNDICE DE NOMBRES 451 Raskin. K.. 338 Reiser. 244 Sabin. 140 Reynolds. 349 Salzam.M.. R.M. 364 Roland... 384 Ridley-Johnson. M.. R. R. B. 226 St. 236 Rennie.J. M. 341 Rudd.. 9. 342 Saeki. D. 148 Robertson. G.. L. 151. A.. 193 Rorschach.133 Reisman. 9.C.. R A .133 Reitan.216 Rheinberger. 195 .. R. J... 140. 293. 252 Rosenbaum. 145 Roesch. B. M. J.S. 150 Rogers. A. 358 Revenstorf... 190. C... 69 Regoli. 168 Rickels. D. M. 321 Sacks.. 413 Rosodo.M. Robertson.. S. 198. Lawrence. D. 234.C. 356 Rosenman.H. W..D. 355 Reinharz. S. 129 Rhode. 359 Rosenbaum.. 417 Rosenthal.J. 7. 16 Rosnow. 350 Rubin. L. 147.. M. L. 63 Rosenbaum R. 198 Reid.. 198 Robertson. S. 30 Richard.A.. 267.. J.K. L.. 388 Saint Augustine. 34 Rauktis. 7 1 . 129. 97 Rotter. 311 Reich.D... 355 Reding. H. T A . P...N.6 5 . Rossi.. D. M.B..W. 165. M..H.. G. 90 Reviere. S. 156 Ritzler. 75. 6 4 . 32..F. J. 392 Rayner.. 155... 12. 350 Richards.R. RJ.L.. 145-146. 91 Rossi.L. 102 Riordan. H. 124 Rubin. 89. 62. 12. A..H. 129 Ridde. 192 Rodichak. C. P. W. L... D.. 323 Ryan... 156. 130 Riger. 118 Rees. 83.R.J.T. S. R. J.L.O. 230 Roitman.. 139 Roberts. 225 Ryburgn. 17.K. S.. 199 Rosenbeck.. J. 225. 133 Richmond. I. 163 Rudy..R. RW.J. ..W.... N. N. 15. R.. 340 Salkovskis.. R. 192 Rifkin... 33 Rush. 363 Shirley. 215 Schow. A. 223. S. 332 Sayette. J.F..R..H..B.A.. 122 Shlein. 193.V. 331 Sholomskas. L. 34 Schwartz.L... . 361 Seelau. 339 Schoenholtz-Read. 314 Shiang.E.. 359 Sarason. H.. 341 Schneeweiss. 75. M.. 358 Shelton.S. 221..F. M. 268 Schaefer. 204 Shadish. 337.E. 403 Sandler.. R. 350. V... 255 Schneider. E. I.L.R.M. B.G. 193 Shaw. F. J. 174 Seitz....E. D.... 347 Shumaker. 207.A. 91 Sher.F.. R.. Z. C.I.9 5 Shapiro. 205 Sawyer.B. J.L. 389 Scaglione.R. 92 Sedlmeier.M. 332 Segal... 199 Schrader. K.. M. S. 287 Shriqui. 83 Shure... S. 153... 314 Sherwood. 52. D. C E . 302.. 297-298. W. 378 Seidman. 350 Satir.A. 420 Sesak.G.. E.C. M..R... G. 105 Sibulkin. R... R. J.. 9 0 Schaap. N. 248 Selby. H.. 200 Schmidt. 202 Schneider. R.D. A.J. N. 355 Sandler.F. 120 Shaw.L. 407 Sears... H.. S..L.A. 83... C. 94 Serpell. 297-298. C E . 130 Schwankovsky.. K..M. I. 233 Sexton-Radek. S. N. 335 Sheridan. 195 Schwartz. M.. R. 197 Schnee. R. S C . 118 Schmidt. 198 Schmidt K. 146 Schwartz G. S.. 105. M. T. J. B. 122 Siegman... 318 Shulman.. C. 204. 350 Seekins. 34 Schmitt. 393 Sgroi. 151. 360 Scott.. 167 Sheridan... E. 91 Sartorius. 366 Seaman.F. W. 204. M. 195.. 186.. L. 156 Sarason.. 253 Seyle. 32 Sheffield. 305 Schoonover. L. 15 Siegel. 385 Segal.B. H. 323 Schwartz. 338 Shefler. 201 Schiffer.. 19 Selin. 95 Schofield. 9 4 .I. 193 Schmale. 354. 197.. J..A. R. M.. 332 Scharfetter.. N. 350 Sattler. 187. 121 Sexton. 240-242.. 18.M. 362 Shader... 8 1 . 310 Scheidlinger. 357 Siegel B. M. J. 361 Schultz. S. D. E. 216. 298 Shakow. 17 Schlossberger.. L. R. 336. S. 90 Shapiro.... D. 355 Shear.452 ÍNDICE DE NOMBRES Sanders. D. 341 Saunders..154 Schmidt. 115 Schnable. V. 243 Schartzer. 352 Seiden. R.. 206 Shea.H. 252 Segal.. 32 . 116. J.S. 8 9 .. A... . V..D. W. 198 Sanua.. D.. J. B.. 341 Selekman.. 168. L.M. 186. 194. J.B. D. R. 189 Seligman.N. L..D.. 285 Schoop. 190.. T.. K. 339 Sherner. 336.. 6 1 .E.J.. 349. K. A. 192. K.. 198 Shinn. 185. 4 2 0 Shiang.P. 302.B.H. 310 Shelton. 114 Searight. 341 Schafer... 87.A..J. R. 130 Shaffer. 193. S.R.. 318 Saywitz.. J.D.T. 359 Scher. 62 Sullivan. 9 1 ...H.A.J.. 193 Smith. 383. 387 Spitznagel... 61 Stark... 391. R.. 197 Stein. J. 124 Svartberg. P. D. D. 197 Streiner. 205 Stone. 117 Strickland. R.L....K.. 129. 20 Sturr. 363 Stewart. 97 Stewart. B. 101-102.S. 336 Stuss. K. D. H. 123.M.C.. D.L. 376 Sledge... 350 Startup. 356.. 354 Stenmark. 336 Srole (Strole). 97. J.L.S. 118. H.A.D.D. 385. 7 3 . 171 Sternberg.R. 100. D.D. L. 190. A.... 118 Sime. 120 Speer. 253 Sonne. A.. 188. 168 Sodowsky.... W.E. W..... 63 Skinner.M.J.. 337 Smithson.. T.R.. 129 Strachey.. W. 339 Stethem. J. 34 Silverman. 194 Stewart. 194 Stockton. 193 Staley. D. O.T.M. 396 Stoyva. 285 Smith..L. S. 336 Sweet. J.W.. R. 349.. D.. 194. 379 Swerdlik.. 388 Singer. R.. 316. 366 Sukel. 120 Spivack. 230 Stewart. J.. 191...L.. 365 Sifneos.W. 337 Spence.E. 310 Stítzel. S. R. M. S. 118 Stricker. L. 381 Spiegel. A.. 337 Sokolov. 98.. R. 99. 365 Strasburger. 225 Sue. 380 Suissa... 332 Sonnenberg.L. 340 Simon. 90 Sobel... S. M. 339 Smyrnios.. M... K... K.J.. M. 143 Spreen. 103 Stanley. 349 130. 321 Sleek. W.. T. 190..E. M. C. A. 160 Southam-Gerow. R. 153. 395 Stackhaus. 152. D. 97 Street. 9 1 . 122. 155-156... 192.. 415 Stiles. L. 52. 389 Singer. 192 Silber.. 316 Steadman. G. 116.J. 34 Sue.J.W. E. L. 52 Stern. S. G. G..L... 310 Stone. 337 Steinberg. 359 Steketee. ÍNDICE DE NOMBRES 453 Siever. 323 Sulhvan.. B... T. D. 404 Sports. 158. T. 150 Starcevic. M. M. 197 Sparrow... O.J. 129. 186 Stulman. G. 379.. 420 Spence.J..V. 224 Stuart. 361 Slaiku. H. R.. 206. 144 Solomon. 140. 193 Swonger.. 369 Simek-Morgan.. 32 Steptoe. H J .. 395 Spitzer. B. B.. D. 380 Summerfelt. W..C. 140 Sturgis. C. 121.. B.. .. G. 83.M.. E. H. 268 Slovenko. 20 Sowell. L.. D. 133 Sotsky. J. L. 98 Somberg. 90 Strean. E. 193 Stem..T.. J. 143 Singer. 114-115.S..F.. 307 Stack. 285 . 63 Spielberger.H. 253 Swift. D. 125.. 13. M.R. 355 Stein. 107. D. J. J.E. 369 Stunkard.. C.. S. T. 206 Strupp. S. 190. 180 Speed. 358 Sundberg..C.. A. S.E.S. 420 Swanson. L. 95.A. A. 342 Stone. C. 362 Silver.. T. 192.....H..C.L. V.L.C. S. Soo-Hoo. W. .E. O. S. 91 Wallerstein. 6 1 .E. J. 376. 114. 115 Taube. G.. R. 385 Walsh.. S. 357 Urbina. 159. 192. J.M.E...O. 197 Talmon. S A .. 267. E. 3 0 Tricamo. Tanaka-Matsumi. C . 297. E. 153 Trimble. W. 201 Walker Dilks..L..B. 341 Taylor. 357 U h d e .E. 178 Thompson. 365 Wade. 244 Walter. C. 356 Tesar. P. 178 Thompson..J. P. 114 Szuba.M.. 148 Turk.. 323 Trepanier.. W..G. D. D. 363 Thorndike... 62 Teders.. S.310 Talbott. N. M. C. 342 VandenBos. 83 Tabachnick. L.. J. 190 Trzepacz.. 69 Vaillant. 341 Varni. M. 389 Tallent.L.R.H. 30 Tuke. T. 35 Wallin. 194 Wachtel. C.. 369 Tracey. S.. 361-362 Veroff... 4 3 .T.K. 30.C. R. 203.. L. 338 Triandis. 88 Thadani. B.T. T. 318 Tursky.. 187. J... E.. 195 Tatsuoka. D. S. 163 Tombaugh.. 256 Wallerstein. 106.. T.R.E..454 ÍNDICE DE NOMBRES Szpocnik. M.. R. 337 Vinogradov..J.. R. 5. H.. J.P. J. 244 Tellegen... 361 Tershko..S.G.. .. 14. R. 121 Taylor. 387 Vasquez. 388 Vaux. M. S. J. A. J..J. 8.A.L. 335 van den Hout. D. 94 Tchividjian..H. A.C.H. M. G.. 166 Thomas.. 379. 314 Talaga. 223 Ticknor.. Walsh. J. 6. 338 Topp.. J.. 394 Van Doornen. K. L. 265. 26. 205 Wachtel.W. 339 Walter. 205 Turner..L. J. A.. 341 Tymchuk..H.. B. 350. 122 Voolkart.C. 395 Vaccarino. 337 Toro.. 193. 299 Ulenhuth. 194 Vajner..W. 382. 385 Terman. M.. L..71 Tortu. R... 244 Taylor. 380 Wade.. 311 Vesper. S. J. 385 Wallander. P..T.L. 340 Wandersman. J. 356 .. 193. 199 Tunks. S. Tulkin. 225. S. G. R. 339 Vorspan. A. 336 Visher..... 176... 35 Wack..R.A.. 176. 333 Walters. D. R.. J..S. N. 52. M. 266. 353 Walfish..J.E.....R.. 91 Tassinary.. 175 Tratt..E. 363 Vestergaard.J.G. 378. 45 Ursano.T.. J.E. 195.J...M. 99.. 321 Wallach. 106 van der Veer. 118 Wall.. 361 Varney. E. W. 3 0 .R. 340 VandeCreek. A. 244 Trae. 192. 297-298. 332 Thorensen. 193 Tebes. M. J. RA. T.. S. William.. 205 Walker. 198. 97 Takeuchi. 14 Tseng.M.. S. J.C. 83.J. E. C. 388 Visher. 338.R. L. H. C . 381.T. 394. 298. 129 Treat. C.. 314 Theobald.. 44.. 236 Turna.D.B.. G.I. 103.M.C. 302.. 159 Todd.E. 130 Vachss. 52. J. 391 Wallace. 203 Williamson.C. 122 Wolber. 341 Watson. 334..M. 117. 338 Weil. 198.H. D.. M. 223 r Wilson.. E.H. 365 Weishaar. R.. 359. 191.R. M.. 357. 205. J. E. R.. 34 Watzlawick. D. W .D. 203. G. Wiens. 140.. G.M..J.E. T. 189 Wechsler. 114 Weiss. 339 Wittig. 413 Wender.. 342 Weeks. A. C. 198 Witmer... 188.. 331. 155. 22 Winter. G. 192. R A . 8 1 ..J. 256 Williams. T.. 133 Whiston.J.. 83 Wolberg. L. 365 Wiliams. 118 Willan.R. C. J.W. 205.. J. 193. 392. 361 Wesson.F.T. 168 Wendt..M. J. 103 Woodward. J.... D.. M. 4 3 . 215 Wilcoxon. R. H ... R. 192. 24. 206..G. D. W. 409 Weinberg. 101 Wilk.. N.S. R.G.H. H-U. M.122 Wittchen. 152 Winston. J. A. 194. 95 Weiss. 144 Weinberger.B. 8. 197. 91 Wong..L..T.. 244 Warren. R... 420 Wolf. 365 Wilson. D.. 7 3 Westermeyer.. 315 Wlkinson. R. I. 90 Weathers.. 198... 199. 268 Wing... M. 215 Wolfson. J. 348.N.B. 52. 153 Weisz. 125 Watkins.. S. 360. 342 Wells. 83. L. 12-13. 353.F. 185.. 195 Weiner. 64.. 336 Wedding. S..P... 148-149. 192. R. 120 Warman. 73 Willner.R..A. 305 Weiner-Davis.S. R. 45 Welfel.H. 339 Whetsel.L. L. G..R.E. 150. 216..... Jr. R. 66. 236 Wolff. C. 95 Ward. G. H. E. 174 Ward. M. N . J... S. 349...A.. 420 Wilson.B.. C.. B. A.. 198. R. D. C. R. 117.. 197 Wogan. 67 Witheridge.. 336 Webster. 203 Williams.. 310 Wood. R.. D..A. K.D.R.. 225 Watsky. 187. 103 Weeks. 106 Whitley. 388 Weakland. 51 Weinstein.R. 381 Wong. S.B...R. D.T.A.R.. 195 Wickersham. F. 364 Winnicott D. S. 306 Williams. 104 Wells..J.. .. 173. R. 230 Williams. 356.S. 192.. 226 Winick. 191.. 186 Wilson.. M. 232 Ward.F.R. J. N. 403. 339... 198 Well. W . 244 Winegar. 413 Weakland.E. 232 Wasmer. 394 Woodcock.. 363 Weissman.. G. G.C. C.. G. 34 Wilner.. 198.. 391 Wedgwood. 323 Wolpe. 116. 369 Wesley. 378 Weiss. 323 West.. 52 .. 114 Wilcox.. 393 Woodring. D. 224 Watkins. S.B. J. J. A.. 268 Woodworth. P. D. 59. J.E... N. L. 5 1 . S. 121. 191 Wilkinson. 190 Webb.. K. J. W .A.M. 62 Whitaker.Y. 243 Weiss. 337 Weatherman. R ..E.T. 190... 90 Wassef. ÍNDICE DE NOMBRES 455 Wang. 11. 204 Waterman. 323 Whitman. 123. D. 199 Wissler.. 124 Williams.C. B.. S. 182 Winett. A. 200. 186. H. 31 Warner.. B. 339 Wittkower. .1 4 8 ..M. E. 200 Wright. 138. 20. R.K. 338 . L.. B. 1 7 2 . A. 341 Zeig. 195 Young. 166.E. J. 147 Wright.E. 336.. 170. 333 Youngren... 89. T. 14 Zuttermeister. 385 Woolen.... 196 Yeh. 206 Wright. M. 2 0 6 Zeiss..L.. 191. 392 Yates.D.. K. D. 339 Yontef.. R.51 Z a n e . 206 Wysocki. 1 4 7 . R.11.T.L. L.K. 380. 1 8 6 . 36 Yapko... 30 Wundt. F.456 ÍNDICE DE NOMBRES Woody. 342 Zuniga. M. 52 Wortman. N. 198 Yalom. G.. 244 Young. M.. L. 8. 14. 199 Zerubavel.W. 90 Yates.. G. C . 17. T... 243. 7. D. E. 154. 36 Wrightsman. 323 Yerkes. 427 Asociación estadounidense de psiquiatría. 319 Beta. 7 Acinesia. 426 y la psicología infantil. 20 Abuso sexual (véase Abuso infantil) Asociación nacional de la salud mental.ÍNDICE ANALÍTICO Abnormal Psychology. 425. 14 Capacitación para las habilidades de la vida (LST). 18-19 (véase también Psicólogos clíni- Asociación estadounidense de psicología clínica (AEPC). teorías del. 245. 425 y preventiva. 1. 81-83. 425 Acinesia. 235. 429 Biomoléculas. 186 y los problemas sociales. 133 Antidepresivos. 415-416. 298-299. 128-129 Análisis funcional. evaluación y la. 166 Abogado del paciente. 424 Asociación estadounidense de psicología (APA). 17. 17 y la psicología clínica. 1 7 y la terapia breve. 282. 10. 130-134 Aleatorización. 431 Calificaciones equivalentes a la edad. 7-8. 3 6 0 . 15-16. 336. 9. 73 Abreacción. 10 Adherencia al tratamiento/no adherencia. 425 Apoyo decretado. 20. 424 Calificaciones equivalentes al grado escolar. 5-6 Apoyo social percibido. 431 Asociación estadounidense en retraso mental. 282. cos) 9. 360-363. 14-15. 143. 425 efectos colaterales de los. 103-106. 89. 424 Base de datos. 424 Amnesia. 424 código ético de la. 335-336 Alianza nacional para la enfermedad mental (ANEM). 102. 13 Asociación estadounidense de psicoterapia de grupo. 131-132 y la terapia breve. 216-217. 305 Adenositrifosfato (ATF). 2 2 0 . 173 Antecedente ético (véase Minorías) Bell Curve. 88. 242-243. 105. 85-86. 419. 17. 360. Acoplamiento ambiente-persona. 84-85. 362-363 PA). 424 competencia profesional y la. 338-339 historia de la. 220. Adaptación a la cultura. 24. 195 Asociación estadounidense para la psicología de aplicación Abuso infantil. 14-15.146-147 Asociación de psicología científica y aplicada (APCA). 428 Autonomía. 4 2 9 Asilos (véase también Institucionalización) para dementes. 103-105 y las pautas de la investigación. 80-81. 424 estructura de la. 156. 236 problemas éticos y. 100. 9 Albergue. 424 348 (véase también índice onomástico) Acreditación. 87-88. 233. 425 administración del cuidado mental y la. 143-145. 263-268. 354. 94. 283-285. 20 y la diversidad cultural. 19 acreditación (certificación) de problemas y la. 9 3 . 92. 314. 27 mujeres en la. 335 Amalgamamiento. computarizados. 427 20 Capacitación clínica. 424 Axón y terminal. 9 . Cambio social. 275. 321-322. 424 Autoplática. Capacidad disminuida. 352-356. The (Herrnstein y Murray). 358 Aspectos éticos. 376 Administración del cuidado mental. 277. 217. 353 Agotamiento. Journal of (Prince). 425 Aparato de Golgi. 245 y la psicofarmacología. 186 Alfa. 302. 342 Apoyo social. 276. 432 6-7 Cambio. 353. 424 Asociación estadounidense para la psicología aplicada (AE- Abuso de sustancias. 315-319. 410-411. 120-121. 334-335. 323 Beneficencia. 19 Aculturación. 283. 424 Basic Family Therapy (Barker). 434 Brujería. 353 457 . 324-327 definición del. 130. Análisis factorial. 4 2 4 Biorretroalimentación. 337. 98. 354 Autoplática positiva. 348. 98. 341. 20 Administración de veteranos. al. 431 Wickline vs. 338.410. 2 2 1 . 4 3 . 39 Científico/psicólogo clínico. 278-281 Confiabilidad de la prueba. 427. Arizona. 366. 180. evaluación y. 113. 289 Conducta agresiva. 432 Conciencia. 426 Cobbs vs. 427 fesional (CEEPP). 296 Coeficiente de inteligencia (CI). State of California. United States. 409 Competencia civil. 272-278 Castigo positivo. 278-281. 92-95. 427 Clubes psicosociales o casas club. 426 Certificación/descertificación. 117. 426 Dusky vs. (véase también Condicionamiento clásico. 255. 92 Colección de datos. 130. 433 estructura del. 241-242 Casos de la corte: Cognitive Therapy ofDepression (Beck. 427 Libre consentimiento) Client Centered Therapy (Rogers). 152 nitaria) Contratos. 426 Tarasoff vs. 13 (véase también Psicología comu. Indiana. 230. 28 Daubert vs. 279 Conferencia de Boulder (1949). 426 Practicing Psychologists. 239-240 Jackson vs. 57. 220-221. Spence. North Carolina State Board of Examiners of Complacencia. 328 Spearman-Brown). 130-134 Clinical Psychology (Lowitt). 104 Conciencia (véase también Cerebro) Castigo negativo. 18-19 en los adultos. 167-168 Certificación. 105 Compuestos orgánicos. 229-230 Centrosomas. 195 desarrollo posnatal del. 239 Conductismo. 174 Changing with Families (Sati. 279-281 pruebas para la. 393-394. 9 Cerebro (véase también Conciencia) Conducta adaptativa. 9. 428 (véase también Citoplasma. United States. 282. 300-301 Confiabilidad test-retest. 407-409.431 Conveniencia social. en terapia familiar. 433 Consejo nacional de psicólogas. 430 evolución de la. et. 426 Neuronas) Condicionamiento instrumental (véase Teoría operante) Centro de asistencia infantil de Filadelfia. 20 (véase también Acreditación) Confinamiento civil.458 ÍNDICE ANALÍTICO Carga genética. 287-288 Conducta antisocial. 87-88. método por mitades (fórmula mapeo del (neuroimágenes). 94-95 y la enfermedad física. White vs. 415. 300-302 y la terapia de grupo. 25. 113-114 Contratransferencia. 275-276. 425 Conditional Reflex Therapy (Salter). 86. 404. Consumer Reports (revista). 289-293 Confiabilidad. 2 3 1 . 174 Consejo estadounidense de examinadores en psicología pro- Choque cultural. 405 aprendizaje (CNCDA). 420 desarrollo en el útero del. 90 Colaboración. 288-289 Conducta no verbal. 274. 407 Comisión nacional conjunta sobre la discapacidad del Frye vs. 88-92. y resistencia. 433 . 432 Controles históricos. 140-141.426 y depresión. 424 cognición y el. 2 8 2 . 4 2 7 Consentimiento informado. 221. 4 2 1 . 281-287 y el deber de proteger. estudio de las (citología). 405 Colectivismo. 9 Constructo de validez. 220-221. 17 Citoesqueleto. 57 metal. y efectos sobre el. Grant. 289-293 Confiabilidad de forma alternada. 274-278. 94. 32. 426 evolución del. y evaluación. 154 Canterbury vs. predicciones de la. 296-300 Confidencialidad. 413 Jenkins vs. 94 transmisiones neurales en el. 58-59. Código de Nuremberg. 222.181 Cloropromazina (CPZ). et. 382-383. y la terapia breve. 9 en estudios de investigación.). United States. 362-363. 303 Coeficiente alfa. 425 Conjoint Family Therapy (Satir). al). 426 Clínicas universitarias.429. 287. 409 Compensación a trabajadores/lSC y los. 262 Células. 426 química del. Merrell Dow Pharmaceuticals. problemas de. 224-224 daño del. 92 Miranda vs. 435 psicopatología y el. 19. 431 disfunción (mínima). 57. 404 Competencia. 174 Condicionamiento pavloviano. 277. 258 emociones y el. 281-287 y el abuso infantil. Board of Regents of California. 414 Competencia criminal. 409. 275-276. 324 definición del. 428 Cruzar el límite. 319 Cumulative index ofnursing and allied health literature Dicinesia tardía (DT). 197 definición de las. Desinstitucionalización. 432 adicción y las. 307. 426 Diplomado. 234-236 valores compartidos de la (principios generales de la). 83. 361-362 Discapacidades. 376 definición de la. 320. 299-300 Delincuentes juveniles. 174 y la psicofarmacología. 415. prueba para. 312-313 297. 186. 288. 14 Drogas psicoactivas (véase también Psicofarmacología. ÍNDICE ANALÍTICO 459 Corea. 306-309. 182-183 eficacia de la. 427 y la enfermedad mental. Diseño A-B-A. 309-312 Demandante. 199-204 y la terapia de parejas. 173-175 multiculturalismo y la. 375-377. 419. 337. 430 Diversidad cultural. 141-142. 96-97. Desensibilización. 427 Drogas ansiolíticas. 128 Distancia social. 187 evaluación y. 175-176 enfoques de la. 29-30 313-315 . 309. 310 Depresión (episodios de depresión mayor/EDM) 10. 234. 427 Cuidadores. 307. 425 y la terapia familiar. 206-207 terapia breve y. 179-183 seguro de la salud y la. 433 y la psicofarmacología. 235 límites de la. 190-192 historia de la. 312-313 Deterioro de la audiencia. 324 drogas ansiolíticas y. 94-95 bién Antecedente étnico. 53-54. 194 y los niños. 391-396 Diseño pre-test/post-test. 427 sobredosis de. 390. 72 Criminología (véase Psicología forense) Dieta. 432 Distonía. 426 estabilizadores del estado de ánimo/antimaniaco y las. 73 drogas neurolépticas (tranquilizadores) y. 426 Dinamismo confuciano. 378-379 Drogas psicotrópicas. 149 Drogas psicotrópicas) en diferentes culturas. 427 y la psicoterapia. 318. 123-125. 322. 340-341 adicción y las. 427 Custodia legal. 314. 426 Cuasi experimento. 427. 306-309 Diagnóstico clínico (véase también Evaluación) efectos colaterales y las. protección del.424 ral) Diseño individual. 427 efectos colaterales de las. 308. 122. 355-356. 175-176 historia de la. 185-186. 380-381 Diseño inverso. y las referencias. 196-199 divorcio y. 102-103 Declaración de Helsinki. 204-206 procedimiento fuera de línea de la. 83. 425 Cultura subjetiva. 193. 337 Criterio-referencial de la prueba. 100-103. 427 (véase también Psicología transcultu. 376-378 (véase tam- Daño físico. 315-319. 286 y la terapia de grupo. 310-311 Dendritas. 176-179 modelos de la. Dolores de cabeza. 341 188-190 Dopamina. 357. 315. 323 terapia interpersonal y la. 283. 194 Divorcio (véase también Terapia familiar). 322-323. 411-416 problemas éticos y la. 298-300 psicología de la salud y la. 195 familias mezcladas y. 12 Bellach). 427 drogas hipnóticas y. Multiculturalismo) Daño personal. 3 8 4 . 321-322.431 Desunión. Drogas hipnóticas. 319. 309-312. 310-311 terapia cognoscitiva y la. 435 (CINAHL) {base de datos computarizadosj. 154-155 antidepresivas. 296. 318 Demandado. 376. 375. Dilema ético. 432 comunicación y la. 425 Dictionary of Behavioral Assesment Techniques (Hersen y Craneología. 306. 4 3 4 Custodia física. 350. 114. 419. 204-206 y la esquizofrenia.434 Disfunción sexual. 187-188. 312 Drogas neurolépticas (tranquilizantes). 101 daños psicológicos y. 306. 307 Desarrollo infantil. 427 y la Asociación estadounidense de psicología. 130. 282. gente con (véase Poblaciones especiales) Cultura. 377. 384-385. 341 313-315 Electroencefalografía (EEG). y la. 152-154 Epinefrina. como sujetos de investigación. 293.19 y el reporte por escrito. 9. 427 Estrés. 36-37 Ego. 59 cuarta inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina edición. 429 Escalas Vineland de conducta adaptativa (EVCA). 121-130 Epidemiología. 386-387 ética y los. ofensores criminales y las. 310 Escala Vineland sobre la madurez social. 220. 120. 239 Eficacia. 338 Estímulos condicionados. 32-34. 428 (APA). 426 Engaño. Ejercicio (acondicionamiento físico). 428 Estadística: Emic. 428 y los estudios de investigación. 378 Estudio de línea base múltiple. 22 Emociones. 21 Enajenación de la escuela.435 Estudios sobre la histeria (Breuer y Freud). 31-35. 15-16 y predicción. 303. 428 225. 130-134 Entrevista estructurada. 236. 322 Escala revisada de ansiedad manifiesta infantil (RCMAS). 113-122 Escalas sobre la conducta independiente (SIB). 121-130 (véase también Efectivi- 118. 224- Efectos colaterales extrapiramidales (ECE).428 reducción de los. 125-126. 369-370 Error del tipo I. 286 y la psicología comunitaria. 428 estrategias de intervención para las. 7-8. uso de. 88. 358-359 Estudio de grupo único pre-test/post-test. y la psicología comunitaria. 428 323 Escala de inteligencia de Stanford-Binet (RE-SB). 434 Enfermedad de Parkinson. 128. 384. 223 (ISRS). 44 Esquema de eventos placenteros (PES). 296. 195 Ejemplo de estandarización. 118. 121. 428 y la terapia breve. 332-333.122 dad) Entrevista. 286 Estímulo ihcondicionado. 114-115. 61-62. 37. 84-86. 359-366 Estudio de grupo de control no equivalente. 236-237 y evaluación. 11 Ego individualista. 306-307. 332-334. 421 Escala de conductas de apoyo social. psicología en. 410-411 428 problemas sociales de las. 53. 355-362 428 y la psicología transcultural. 299-300. 113-118. 114. 428 y la psicofarmacología. inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO) y las. 435 Enfermedad del corazón. 430 diseño de los. 9-10 . 424 Estereotipo. 322. 73 tasas de complacencia y las. 121-130 Emigrantes europeos. 314 Escala Yale-Brown de obsesión-compulsión para niños Educación en salud mental. 130-131 Enfermedades mentales (Trastornos mentales): Estudio de cohorte. 8 Error del tipo n. Estudios de investigación. 428 Ensayo de asignación aleatoria controlada (EAC). 122. 341 Estudiantes. 357. 435 Elthical Principies of Psychologists and Code of Conduct Error estándar de medición. 122-127 confiabilidad de la. 300-302 341 y estrés. 114-115. 434 Empatia. 323-324 225 sobredosis de. 10. 10. 115-116. concepto trancultural del. 434 Estabilizadores del estado de ánimo/antimaniacos. 118-120. 381 Esquizofrenia. 122. 338-339. 381-383. 428 (véase también Efectividad) Escuela profesional de psicología de California. 120-122 Epidemiología del SIDA. como disparador de enfermedades. 73-74 Efecto Hawthorne. 279 Estado estable. 428 Estados Unidos. 32-33 en la psicología infantil. 389.460 ÍNDICE ANALÍTICO historia de las. Enfermedad física (trastornos). 9-10 Escala de calificación del comportamiento. 89. 349 Escalas (véase Pruebas psicológicas) Efectividad. 225 medios de comunicación. psicoestimulantes. 309 Ego sociocéntrico. 319-321. 114. 82. 73. 331-332. 434 importancia estadística de los. 361 Ethical Standards for Psychologists (APA). 342 resultados y los. 430 (YBOCS-C). 218. 13-14. 428 (véase también Eficacia) Escalas/medición (véase Pruebas psicológicas) Efectividad en los estudios de investigación. 353. 147 problemas médicos y los. 230 Evaluación de pruebas. 424 Hipnotismo. 90 (véase también Teoría psicodinámica) teoría conductual y. 76 Farmacodinámica. 28-29 y estrés. 419 Evaluación industrial. 38-39 Identity. 36-38. 188 historia del. 277. Institucionalización (véase también Asilos) námica) Instituto de investigación mental. 4 2 . 250-253 Institutos nacionales de salud (LNS). 419 Examen del estado mental (EEM). 305. 319-321. 86. 322-323 Fórmula Sperman-Brown (confiabilidad de la prueba de la efectos colaterales y los. 21 310. 430 entrevista y. 429 definición de. 286. 429 Grupos de capacitación (véase Grupos T) Evaluación 22 (véase también Pruebas) Grupos T. 165 Inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO). 235 328. 429 y la psicología forense. 40-43. 144. 253-254 Serotonina) Fidelidad. estudios de los. 34-36 Experiencia emocional-correctiva. 17-18 y la resistencia al tratamiento. 415-416. para niños. 429 como ofensores criminales. 217-229. youth and crisis (Eriksson). 274. 251-252 teoría y. 133. 235 abuso de. 429 e interacciones droga-droga. 43-48. 428 Grupos de apoyo. 28. 57 Inhibitions. 105-106 Grupos de aprendizaje cooperativo (GAC). 14 Freudianismo. 201 Individualismo. 429 Inferencia. 429 Inhibidor selectivo de la recaptura de serotonina (ISRS). 353. 102 de minorías. 245.429 conducta y. 409-410 en evaluación. 11 Instituto nacional de salud mental (INSM). 26-27 Hospitales mentales. 152. 322. 386-387 Hormonas. 337 (véase también Grupos de apoyo) Ética profesional. 216 medicina conductual y. 333-334 Imágenes de resonancia magnética (IRM). 30-31 Index medicas (base de datos computarizados).429 problemas legales y la. 28 Farmacocinética. 43 Imperialismo ético. 227-229 Histeria. 322 división por mitades). 434 Ética de la virtud. 128 y el DSM. 123 Ética en el cuidado. 4 2 5 Hablar de uno mismo. 356. 385-391 Heterótrofo. 106. 80-87. y evaluación. 429 Grupos de ayuda mutua (véase también Grupos de Eucariote. 29. 278 historia de la. 45-48. 28 Habilitación. 115-116. 27-28. 96-97. 244-245 Experimento real. 419 Infantes (véase también Psicología infantil) y la terapia familiar. 29-30 Inconsciente 142-145. 350-351. 429 y los estudios de investigación. 331 (véase también Teoría psicodi. 429 en la neuropsicología. 175-178 Experiencia Yo-usted. Federación mundial para la salud mental. 131 . 311. 319 Filosofías orientales. 429 apoyo) Eugenesia. 316. 31-35. 251 Fourteen ounces ofprevention (APA). 429 trastornos de aprendizaje en los. 157. 435 reporte de la. 239-241 Factores (terapéuticos) comunes. 429 efectos colaterales del. 7 2 . 429 referencias y. 242-243. 366 Inmigrantes. 13 (véase también Institucionalización) juicio clínico y. 429 (véase también Fenomenología. 416-417. 55-57 casos de custodia de los. 30 ansiedad y temor en los. 160 resistencia e. 11-12. 377. 94. 366-367 Exposición. fases de la. 294-295. symptons and anxiety (Freud). ÍNDICE ANALÍTICO 461 Ética. 197-198.429 psicología comunitaria y los. 3 0 . 429 Grupos de autoayuda. 11 ejemplos de. 132 Familia de origen. 429 Ingreso complementario de seguridad (SSI). y resistencia al tratamiento. 233 en familias mezcladas. 313. 62. 295-296 Historia natural. 320 Fijación social. 305. 164 colección de datos y. 313 Integración de la psicoterapia. 6 9 . 11. 431 técnicas de dibujo del. 276. 430 Ley de los centros de salud mental de la comunidad de Memoria.462 ÍNDICE ANALÍTICO Oficina para la protección contra los riesgos de investi. 84-86. 388-390 Manejo del estrés. 171. 232-234 IRM funcional (IRMF). 40-43. 6. 36. 240 Meta-análisis. 227 teorías del desarrollo y la. 390. 132-133. 430 Minorías (étnicas y raciales). 29. 302-303. 427 y la prueba de CI. 379-380. 333-334 Intrapsíquico. 101. 4 3 2 Límites (en la relación terapeuta-paciente) 96-97. 256 y el retraso mental. 69-72 Límite (concepto de la Gestalt). 336-339 Integración social. 22. 430 Mind that found itself. Modelo de enfermedad diatesis-estrés. 412 Modelo médico de enfermedad. 385 (véase también Psi- Locus ceruleus (LC). 226 Líquido cefalorraquídeo (LCR). 40-42 Mujeres. Medline (base de datos computarizados). 154-156. 298-299 cología transcultural) Maduración. 34 Multiculturalismo (véase también Psicología transcultural) y la psicología infantil. efecto tóxico del. 66-69 terapia psicodinámica en la. 128 bién Imperialismo ético) Mejores intereses del niño. 429 Mielina (vaina). 127-130. 393 (véase tam. 276. A (Brees). 244-245. 182 investigación en la. 340 medición/pruebas de 221-227 Inventario de personalidad NEO. 8 Locura. 294-295. 239. 363 Mental Measurements Yearbook. 170-172 gía de la salud) y la resistencia al tratamiento. y psicoterapia del. 117. 285. 356. 354-355 (véase también Relajación) y la psicoterapia. 277. 66-67 teoría del aprendizaje y la. 332-334 lntegrative solutions (Weeks y Hof).430 técnica de entrevista del. 132-133.391. 218-221 PI-R). (véase también Drogas hipnóticas) definición de la. 241-242 Juicio actuarial. 17 y la programación de la entrevista estructurada. 303. 355. 7. 233 problemas del tratamiento en las. 430 Meditación. 331 confiabilidad del. 258-261 educación y capacitación para la. 379. 4 3 4 estrés y la. 277. 38-39 Listado de la conducta infantil (CBCL). 164 y la evaluación. 430 34. 358 Manejo asertivo del caso. 206-207 . 229-231 Inventario de la personalidad para niños (PIC). 232 Journal of family psychology. y la terapia breve. 283. 429 (véase también Consentimiento Metal. 383 Monitoreo personal.430 Libre consentimiento. 157-160. 328 tratamiento cognoscitivo conductual en la. 238 Movimiento del potencial humano.242. 3 0 1 . 430 Lisosomas. 22. 240 y la terapia breve. 312. 26-27. 430 Medidas por el reporte de los padres. 42-43 Modelo orgánico de enfermedad (véase Modelo médico) problemas legales y el. 430 /DSM (Asociación psiquiátrica americana). 9-10. 131. la psicoterapia mediante. 385-391 Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales Mitocondria. 241-242. 176 y minoría de niños. 288 1963. 336 Inventario de ansiedad rasgo-estado para niños (STAI-C). 300-301 informado) Método proyectivo (en evaluación).P. 336-339 Intervención en crisis. 226-227 Juicio clínico. 171 definición del. Manuales.425 (véase también Psicolo- terapia de grupo y la. edición revisada (NEO problemas psicométricos y la. 236 psicología transcultural y el. 54 Ley pública (L. 199 psicólogos clínicos y la. 226 Lincamientos éticos.430 y el tabaquismo. 433 Medicina conductual. 339. 164 Lenguaje. 218 Inventarios de reporte personal. 412 Modificación de la conducta.) 94-142. 432 gación (OPRR). 382-385 y las discapacidades de aprendizaje. 199 eficacia de la. 226-227 en evaluación. 262. 295. 133 Medicamentos que se venden sin receta (SR). 236-237 psicología clínica y el. 3 5 7 . Medicina psicosomática. 365-366. 331 225. en la psicología. 391-397 Maniaco-depresivo (véase Trastorno bipolar) y los procedimientos de evaluación. 383. 90-92 Nucléolo. 51-52. 419 miento) Problemas psicométricos. 282. 432 Potencial humano. 424 Polarización. responsabilidad del (véase Adherencia al trata. 97. 286. 29. 286. 7. 287. 4 3 2 Placebo. 280. 18. 427 Programas de capacitación a los padres. 414 y la enfermedad mental. 276. 20 aminoácido y los. Política de la ciencia. 84- definición de los. estado mental y los. 328 Prevención primaria de. y la psicoterapia. 431 Neurología. 297 trabajo gubernamental y los. Prevención. 406-411. 102 Neurotransmisores. Psico- Norma de la práctica profesional. 284-285. 54. 15-16. métodos de. 281. 285-287 problemas económicos y los. 378 reglas federales de evidencia y los. 205 Patemalismo. 431 Privilegio paciente-terapeuta. 282. 101-103 No malevolencia. 282. ÍNDICE ANALÍTICO 463 Naturaleza en contraste con la crianza. 414 Potencial de acción. 2 8 1 . 88-89. 413-414 Organización Mundial de la Salud (OMS). 337 de ofensores juveniles. 303. y psicología comunitaria. 4 2 4 Negligencia psicológica. 140 Neurociencia. 283-285. 98-99 Procedimiento de ingreso. 431 Percepción del consumidor. 23. 381 Política pública.288. 277. 23 Privilegio abogado-cliente. 239. 349-350. 411-414. y la ley civil. 166 Norma de la persona razonable. 11 (véase también Neuropsicología) Prevención secundaria. 73 Prueba (véase Prueba psicológica) Poder. Neurofilamentos. 86. psicología y la. 276. 431 86. 165-16 Procariote. 432 Neuroglia. 8 Neuropsicología. 305. 14. en la psicología infantil. 433 conducta ética y los. 431 evaluación en. 57. 370. 431 y la ley del daño personal. 350. 33-34. 2 8 9 . escalas Wechsler) . 42. 286. 295 Problema de la gaveta del archivero. 240-241. 432 logía forense) Normas para la atención. 281-288 Potencial postsináptico excitatorio. 274. 89-90. 155-156 Poblaciones especiales. 4 3 1 consentimiento informado de los. 62. 287 Potencialización. 32. 324-327 Norepinefrina. 3 5 6 . 298 y la terapia de grupo. 431 daños neuropsicológicos y los. 43-44. 93. 105. 355-356. 417 Prueba de inteligencia. 281-282. 130 negligencia y los. 68-69 Policía y psicología forense.431 Proyecto Vanderbilt de psicoterapia. 90. 153 Programas de entrevistas estructuradas. 293-296 Potencial postsináptico inhibitorio (PPI).81-83. 52 Neuropéptido. 286. 84. 2 8 5 . 30. 283. 92. 26 relación con los pacientes y los. 282. 413 Problemas de clase. 2 7 5 . 236 Persuasión and healing (Franks). 4 3 2 388-390 (véase también Stanford-Binet. 433 y la psicofarmacología. 349-350. 431 Pagos. 417-419 Ofrecimiento de pruebas. 273. 284-285. 433 Problemas legales (véase también Casos de la corte. 410-411 156 hostigamiento/discriminación y los. 404-405 Paciente. 414-415 Organización para el mantenimiento de la salud (HMO). 286 y la diversidad cultural. 4 3 . 82-83 Núcleo. 22 Neuroimagen (trazado de mapas cerebrales). 431 Neuronas (células nerviosas). 434 Perspectiva ecológica. 83. 431 Proceso legal. 85. 431 Prueba de aptitud. 431 Principies of psychology (James). 431 429 Neurogénesis. 90 Organelos. prueba para las 72. 141 Protoplasma. 278. 428 métodos de investigación y diagnóstico en la. 431 enfermedad fingida y los. 431 definición de la. 349-350 287.430 Prejuicio. 409-410 Odisea (Homero). 4 en criminología. 277. 413 Obesidad.431 Primera Guerra Mundial. 275.283-284. 222. 284. 431 en evaluación. Neurotransmisores de los aminoácidos. 218-221 Paciente no hospitalizado y. 118. 277. 433 Negligencia. 129. 281.144 y la psicopatología. 431 Prueba de 16 factores de la personalidad (16PF). 54. 224 (H-NTLA). 305-328 enfoques conductuales a las. 306. 66-67. 309. 238 orígenes de las. 70. 69. 72 241 Prueba sobre la conducta de evitación. 223 Pruebas de criterio empírico. 221. 51-52.390 tipos de.57 Psicoestimulantes. 428 y el síndrome agresivo orgánico (SAO). 51-79 y la psicología forense. 221-223. 229. 435 Psicofarmacología. 5 2 revisada (WPSSI-R). 424 Escala de inteligencia para adultos. 73 sota (MMPI). 239. 56 (SCTC). (BAT).239 Prueba breve de inteligencia. 65. 65-72. 309 . 13. 3 1 . 76 Psicodrama. 33 Pruebas neuropsicológicas. 419-420 abusos de las. 390 Prueba/escalas Wechsler. 9 personalidad de las. 216. 54. 298-299. 53-55 Pruebas psicológicas. 51-52 Escala de inteligencia para adultos (WAIS-ÜI). 63-64. 142-145 Batería neuropsicológica Luria-Nebraska (LNNB). 309 Escala de estimación conductual. 305-306.223.312-313 enfoques proyectivos a las. 71 Inventario de depresión de Beck. 388-390 y las minorías. 62-66. 65 (ISSB). 13 R). 65-72. 232-224. 306 Escalas diferenciales de habilidades y el síndrome de Tourette. 72-73 Escala de inteligencia de Bellevue. 68. 340 Prueba Peabody de vocabulario con imágenes. 240- Prueba de dibujo de la figura humana (DAP). 72 Pruebas de logro.220. Prueba con referencia a las normas. 357 y el retiro del alcohol.59-62. Inventario clínico multiaxial de Millón (MCMI-III). 219-227 59-61. 220. 324 definición de las. 56-57. 387 Batería de pruebas Kaufman de evaluación para niños. 222 Prueba Army beta. 59-61. 56. 9. Inventario multifásico de la personalidad de Minne- sada (PPVT-R). de Kaufman (K-BIT) Prueba de logro individual (WIAT). 54. 308 Escalas McCarthy de habilidades para niños. 59-61 para logros. 222 para poblaciones especificas. 54. 361 Prueba de frases incompletas de Rotter (RISB). revisada (WJ- Prueba de inteligencia Binet-Simon. prejuicios en las. 64. 32. para niños. 75-76 y las minorías. 239. 62. revisada (WAIS-R). 76-77. 325-327 Escala breve de clasificación psiquiátrica (BPRS). 74. 390-391 Escala de inteligencia para niveles preescolar y primaria. 70-71 68 y las minorías. 432 Batería de pruebas neuropsicológicas Halstead-Reitan. revisada (WMS-R). 223-224. 65 Psicodinámicas cíclicas. 62-66. 65. 222. 72 e insomnio. 38 psicólogos clínicos y. 324-327 Escala de competencia comunitaria. 225-227 Sistema de clasificación para los temas de consulta Pruebas de análisis factorial. 216. 57-59 y el trastorno de pánico. 54. 218. 1 4 . 52. 52-54. 52 Escala de memoria. 55. 223-224. 389-391 Prueba de la mancha de tinta de Rorschach. 432 resultados de las. 165 construcción de las. 323-324 de aptitudes. 222-224. 54 efectos colaterales de los. 54. 159 computadoras y. 69-72 educación y capacitación en la. 14. 59 y el trastorno bipolar. 9. 59-61. Prueba de Apercepción Temática (TAT) 9. 219-221 Pruebas de personalidad. 62 definición del. 39. 140-141 65 y la teoría psicodinámica. 226 240-241. 52. 240 problemas culturales y. 54. 59 futuro de la. 8. edición revi. historia del. 73 Prueba del logro de Woodcock Johnson. Psicoanálisis (véase también Freudianismo) (K-ABC). 225. 65 Prueba Hiskey-Nebraska de aptitudes de aprendizaje Prueba de logro de rango amplio (WRAT). inteligencia en las. 306. 37-38. 15. 74-75 219. 225-227 Escala de inteligencia para niños (WISC-IH). 387 Inventario de las conductas socialmente respaldadas Prueba de aprendizaje verbal y auditivo de Rey. Prueba Army alfa.464 ÍNDICE ANALÍTICO Pruebas Slosson de inteligencia. 387-388. 53. 313-315 evaluación de las. 64. 431 neurológicas. 389-391 Prueba de CI (véase Prueba de inteligencia) guía para la. 393 lecciones de la. 16-17. 80-86. 112-113. 356-357 evaluación psicológica del niño. 13. 30. 160 antecedentes de la. 433 Psicología comunitaria. 236-237 y la enfermedad mental. 21 problemas y conceptos de la. 140 y los grupos minoritarios. 4 2 9 definición de la. 243-245. 141. 258 Psicología forense. 15 Psicoterapia: y las drogas psicotrópicas. 390-391. 377-380 en Estados Unidos. 16 y los trastornos mentales. 18-20. 411-416. como consultores legales (testigos expertos). 3 1 8 . 140-141. 387 historia de la. 140. 390. 10 definición de la. 15. 7-8. 145-152. 11. 321 estudio de caso de la. 339-342 historia de la. 369-370. 419 pia) ley civil y la. 237-238 y la depresión. 381-385 gobierno y. 128 . 395-397. 315. 420 Psicoterapia humanista. Psicoterapia huma- educación y entrenamiento para la. 147-149 definición de la. 197 na conductual) Psicoterapia existencia!. predicciones de comportamiento futuro y la. 375. Psicología transcultural. 428 investigación y la. 87-88. 349-352 problemas culturales y la 141-142. futuro de la. 145-152 (véase también definición de la. 13. 326 y criminología. evaluación de la. 24. 299-300.429 Psicoterapia centrada en el cliente. 324 Psicología infantil (véase también Psicología pediátrica) y el trastorno obsesivo compulsivo (TOC). 309 historia de la. 14. 342 resistencia al tratamiento y la. 358. 404-405 Psicoterapia vivencial. 154-155. 369-370 lenguaje y. ÍNDICE ANALÍTICO 465 y el trastorno por déficit de atención (TDA/TDAH). 10-17 y los niños. 254. 23-24 conducta ética y los. 420-421 Psicoterapia integradora (véase integración de la psicotera- evaluación y prueba en la. 406-411. 13-14. 366-367 investigación en la. 170 tos legales) Psicoterapia psicodinárnica asimilativa. 155-156. 152-155. 403-404. 417-419 y el trastorno desafiante oposicionista (TDO). 188. 420 323-324. 302-303 (véase también Medici. 302-303 y el trabajo del gobierno. 245 (véase también Psicología infantil. 139-141. enfoques familiares a la. 52 educación de los. 132-133. 432 Psicología (véase también Psicólogos clínicos. 421 política y. 16 competencia de los. terapia de grupo y. 10. 217-218. 186 y la política pública. 368-369 miñonas y. 14 historia de la. familias y la. 21-22. Psi- tendencias en la. Psicotera. 155-156.429 en situaciones no clínicas. 355-356. 426 juicio clínico de los. 29 historia de la. 320. 217-229 y la esquizofrenia. 348-349. 315 estudios de eficacia y la. 217. Psicología de la salud. 385-391 divulgación de la. 428 en casos legales. 325. 234-236 3 1 6 . 306. 185-207 Psiconeuroinmunología (PNI). 352-356 tendencias futuras en la. 426 historia de la. 370 Psicoterapia dinámica de tiempo limitado (PDTL). 87-100 y el ejército. 140 322-323. 391-396 y el cambio social planeado. 375-397 (véase también Multicul- pia): turalismo) como ciencia. 391-397. 306-307. 3 1 9 . Psicología jungiana. 1-2. 15-16.419 Psychlnfo (base de datos computarizada). 112-134 definición de la. 3 3 9 . 403-422 (véase también Aspec. 309. 2-23 Psicólogos clínicos: oportunidades de la carrera en la. 23-24 cología pediátrica) terapia breve y la. 356-366 tipos de. Psicología clínica 369 definición de la. 324 Psicología pediátrica. 7 evaluación y la. 348. 405-406 nista). y el trastorno mental. tendencias futuras en la. 216-217 y los episodios-de depresión mayor (EDM). 311. 138-139. metas de la. como problema mundial.433 Represión. 98. 432 amplitud del. 433 Seudoparkinsonismo. 255-256 Relaciones duales. 143. 395 Regla del síntoma. 21 relaciones sexuales en la. 308 Reporte escrito. 16-17. 338. Seguro de gastos médicos. 433 y los casos médicos. 29 Respuesta condicionada. 306 y la psicología comunitaria. 97-100 (véase también Violación de los uso del paciente de la. 306 Relaciones. 84-86. 201-202. 125-127. 433 Relación paciente-terapeuta. 432 técnicas para la. 185. 116. 192. 193. 88-99. 276-277. 8 1 . 261 Receptores. 286.435 Psychological Racketeers (Yates). 151 la recaptura de serotonina ISRS) y la teoría psicodinámica. 432 y los factores interpersonales. 153-154 Salud mental. 149. freudianismo y. 262 límites. 130 y la adherencia/no adherencia al tratamiento. 4-6 Síndrome de Tourette. 302 (véase también Inhibidor selectivo de y la psicoterapia cognoscitiva. 261 Reformulación. 249-250. 414-415. 175 y conductismo. 256 terapia cognoscitiva y. 307-308. 83-84. 253-254 Racismo.431 Relajación. 29. y evaluación. 119 Registro nacional de proveedores para el cuidado de la salud. 433 y los factores intrapersonales. 257 y la terapia breve. 282. 262-263 Rangos percentilares. 99 (véase también Salud pública. 81-83. 309. 257. 118-120 en terapia breve. 20. 152-154. 43-48 Síndrome neuroléptico maligno (SNM). 191. 349-350 Síndrome de falsa memoria. 433 y la depresión. 98. en estudio de investigación. 150 Serotonina. 433 Religión. 429 Retículo endoplásmico. 127 conductismo y. 90-91 diagnóstico del. 19 factores étnicos y el. 231. 32. y psicología. 29-30 Respuesta incondicionada. 200-204 Salud física y psicología clínica. 14 enfoques fenomenológicos a la. 316 padre-hijo. 93. 433 y la enfermedad física. 103 modelo integrado de la. 433 Reforzamiento negativo.466 ÍNDICE ANALÍTICO Psychological Abstracts (base de datos computarizados). 433 Resultados discretos. Relaciones sexuales) y los factores extrapersonales. 12 estudio de caso de la. 342 Límites) Second chances (Wallerstein y Blakeslee). 148. 95-96. 287. 92-95. 73 consentimiento informado y la. 121. Resistencia al tratamiento. 433 en evaluación. Simulación. 282. 144 y el trastorno obsesivo compulsivo. 334-335 (véase también Manejo del es. editor). 12 definición de la. 258-261 Reacción. 276. 86-87. 238 confidencialidad en la. 99 Sesgo. 336-337 Síndrome agresivo orgánico (SAO). 433 . 117-118.433 Referencias. 43-44 Resultados continuos. 26-27. 430 aspectos legales de la. 306. 147. 150 Segunda Guerra Mundial. 433 y la conducta ética. 194 268 Sentido de comunidad. 204 Reincidencia. 250-251 Síndromes vinculados con la cultura. 230. 432 Resultado: Reforzamiento positivo. 23-24 investigación y la. 366-367 Sesiones. 249-268 (véase también Adhe- 128 rencia/no adherencia al tratamiento) Psychological Bulletin (revista). 99. 285. y epidemia de SIDA. 351-352. 24. 308. 433 y la psicología humanista. psicología y la. 8. 88-92 Ribosomas. 432 Respuesta al dolor. 254-255 Psychological Clinic. 186-188 Relaciones sexuales. 357-358. The (Witmer. 95-96. 341. 32 Retraso mental. 88. 417.182 10. 118-120. 250-253 Razonamiento ético. 430 trés) Sinapsis. 86. 425 freudianismo y. número de. 106 Series de tiempo interrumpidas. 421 prueba para el. 118-120 Relación fiduciaria. 260-261 Redes. 17 para niños. 426 desarrollo en el útero del. 287 definición de la. 165 Técnicas paradójicas. 232 Solución de problemas. 119-120. 388 Terapia de parejas. 312 Surviving the breakup (Wallerstein y Kelly). factores culturales y la. 433 ductismo. 288. 158 Terapia a corto plazo. 175. 229-231 Terapia estratégica. 4 3 3 y la terapia breve. 196. historia de la. 150-152. 363-364. 234 Sistema nervioso central (SNC). 140. 198 historia de la. 434 Terapia rogeriana (véase Terapia centrada en el cliente) Terapia dinámica breve. 204-206 Teoría de la comunicación. 164 y la terapia breve. 185-207. 229-231 Tamaño del efecto (TE). 198. 255-256. 253-254. 171 Terapia familiar. ÍNDICE ANALÍTICO 467 Sistema de evaluación pluralístico multicultural (SOMPA). 426 Testigo experto. 12-13 Terapia ecléctica (véase Integración de la psicoterapia) Teoría de la estructura relativa. 146-147 tendencias en la. Teoría del aprendizaje) Sustituto.434 Teorías del desarrollo. 233-234 Temas. 143-144. 310. 115-116 Temas concernientes a los negros. 353 y la terapia breve. 166. 428 Terapia personal constructivista. 129-130. 140 Tarea de adición serial auditiva moderada (PASAT). 311. 425 Tabaquismo. 426 Sociedad para el estudio psicológico de los problemas so. 172 Técnicas de adquisición de habilidades. 186. 388 Terapia de acatamiento al tratamiento. 394-395 ciales (SPSSI). 204-206 Técnicas de oraciones incompletas. 168-170 Soma. 140. 11 definición de la. 256-256 Terapia de una sesión (TSS). 434 Teoría del aprendizaje social. 63 Terapia de grupo. 146-147 Teoría psicodinámica. 231 Terapia estructural. 434 Terapia sistémica. 256-257. 168 Terapia interpersonal (TIP). 318. 142-145. 179-183 Teoría de campo. 159-160 (véase también Con- Sustitución. 121-122. 434 historia de la. 232-234 y los institutos de capacitación. 158-159. 155. 198-199. 335-336 terapia del paciente extemo y la. 218 Terapia multimodal. 175 Terapia conductual. 337 para niños. 165-166 capacitación para las habilidades de la vida (LST). 258 y la psicofarmacología. 150-151. 287 y la resistencia al tratamiento. 257 Terapia de juego. 363-364 Teoría del aprendizaje. 199 Terapia transteórica. 289-291. 141. 335 Terapia breve) grupo terapéutico y. 164-165. 140-141 389 para niños. 255-256 Terapia breve (TB). 198-199 Suicidio.434 definición de la. 434 Terapia breve prescriptiva. 434 . 339 Sistema nervioso periférico. 188 y la resistencia al tratamiento. 164-165 en terapia breve. resistencia al tratamiento y la. 434 Terapia sensible al tiempo. 169-170 Terapia a largo plazo. 141. 2 8 2 . 281. 254. 197-198 y la terapia de grupo. 173-179 Teoría operante. 156. 198 terapia de grupo y la. 323 Terapia cognoscitiva conductual. 286-287. 172 Técnica terapéutica. 187 (véase también Terapia racional emotiva (TRE). 143-144 Terapia en crisis. 30. 155 definición de la. 170 y terapia de grupo. 258. 170 y psicología infantil. 144 y la resistencia al tratamiento. 145-146. 155. 29 y la depresión. 148-150. 258 terapia breve y. 256-257. 226 y la terapia del paciente interno. 230-231 Terapia Gestalt. 156. 258 301 Terapia cognoscitiva. 203-204 investigación en la. 188 (véase también Terapia breve) Terapia breve enfocada en la solución. 149.434 Tesis psicógena. 195. 429 relación cliente-paciente. 434 Teoría general de sistemas (TGS). 158 Terapia centrada en el cliente (rogeriana). 379 Terapia con fármacos y evaluación. 166-172 Tareas. 298-299 Validez de criterio. 298-299. 321 Validez interna. 99-100. 301 Violación a los límites. 221. 4 3 5 Trastorno de estrés postraumático (PTSD). 4 3 5 Trastornos de aprendizaje. 299 Trastornos metabólicos. 4 3 5 Trastorno obsesivo compulsivo (TOC).435 y la psicofarmacología. 435 Utilización de la revisión. Cuauhtémoc 06850 México DF www. 103-104 Transinstitucionalización. efectos de la. 300-301 Triangulación. 301 Tomografía por emisión de positrones (TEP). 62. 309 Validez predictiva.). 294. 58. 324 Ventana terapéutica.435 Transferencia. 5 8 . 316.5 9 . 302 Validez externa. 435 Validación ilusoria. 195 Vida media. 326 Validez concurrente. 357. 225. etc. 318. 427. 221 y la psicofarmacología. 2 3 5 . 7 2 . 412 Validez de contenido.435 La presente obra fue impresa bajo demanda por vez primera en los talleres de Publidisa Mexicana SA de CV en el mes de abril de 2006. de estudios de evaluación. Publidisa Mexicana SA de CV Calzada Chabacano N° 69. 293-294. 435 Trastornos de ajuste. 435 Umbral de excitación (UE). 313-315 Validez. 312-313 Tomografía axial computarizada (TAC).435 Trastorno desafiante oposicionista (TDO). 116-117 324. 116-117. 306. 293-294. 62. 8 6 . Planta Alta Colonia Asturias Deleg. 357-358. 319. 302 Tomografía computarizada (TC). 435 Trastornos de la tiroides.468 ÍNDICE ANALÍTICO Tipos de personalidad (Tipo A. 365-366 (véase 435 también Manejo asertivo del caso) Toxicidad. 195 Trastorno por déficit de atención (TDA/THDA). 239-241.311. 4 3 5 Transcripción. 282. 337 Tomografía (véase Tomografía computarizada) y la psicofarmacología. 2 2 1 . 2 2 1 .com . 4 3 5 y la terapia breve. 323. 4 3 5 Trastorno bipolar. 221 y la psicofarmacología. 299 Trastornos suprarrenales. 435 Trastorno de pánico. 297-298. 96-98. 5 7 . 309. 34 Trastornos del sueño (insomnio). 328. 58.publidisa. 11 Validez aparente. 365 Trastornos de la personalidad. 309. 284-285. 306. 116-117. Tratamiento asertivo comunitario (TAC). 296. 412 Veracidad. Vida comunitaria. 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