Fundamentos de Anatomia

Fundamentos de Anatomia (não dá para não saber) Estes fundamentos, relacionados abaixo, devem ser entendidos (e fixados na memória) por quem está interessado no estudo da Anatomia. Fundamento significa base, alicerce, apoio. Se você não fundar ou fundamentar o seu conhecimento com um conhecimento prévio que servirá como base, alicerce ou apoio a ele, você estará queimando uma etapa de seu estudo e, conseqüentemente, de sua formação. Fundamento 1 - A porção externa do osso é a substância compacta ou lâmina cortical. A interna é formada pela substância esponjosa,um emaranhado de trabéculas que delimitam espaços intercomunicantes preenchidos por medula óssea. Os canais ósseos, os seios paranasais e os alvéolos dentais, apesar de serem internos, são formados por substância compacta. Partes delgadas de alguns ossos são formadas apenas de substância óssea compacta. O osso é organizado por meio de sua forma externa e estrutura interna para dar maior resistência com a mínima quantidade de material, mostrando ser muito apropriadamente adaptado à função mecânica. No osso esponjoso, a orientação trabecular é fortemente influenciada pelas forças mecânicas às quais o osso está sujeito. As trabéculas são dispostas de maneira orientada, formando trajetórias, para desempenhar demandas funcionais; o mesmo acontece com o osso compacto através de seu espessamento e de sua orientação, para servir como local de concentração e dissipação de forças. Fundamento 2 - O osso do ser vivente é dinâmico. Renova-se permanentemente pela ação de células de formação e de reabsorção, em um processo chamado remodelação, que perdura por toda a vida do indivíduo. Esta acentuada capacidade de remodelação exige que o osso seja vascularizado e suprido por nervos. É claro que as células ósseas, os osteócitos, precisam receber cálcio e nutrição e por isso são vascularizadas. O endósteo e a medula óssea também necessitam de sangue. Um pequeno vaso está sempre presente no interior de um osteônio (sistema haversiano) da cortical óssea ou sobre as lamelas das trabéculas do osso esponjoso. De fato, artérias e veias (e nervos vasomotores e sensitivos que as acompanham) situam-se não apenas na superfície óssea (junto ao periósteo), mas também penetram no seu interior. Assim, ao se fraturar, um osso provoca hemorragia local, fundamental no processo de consolidação da fratura. Os vasos periostais podem penetrar no osso subjacente. Uma área sem periósteo está ameaçada de necrose. Se você examinar com cuidado um osso longo verá, além dos forames nutrícios, vários forames vasculares, principalmente nas epífises (nas áreas não cobertas por cartilagem articular). A mandíbula também possui grande quantidade de forames vasculares, geralmente preenchidos por veias. Fundamento 3 - A membrana de revestimento dos ossos chama-se periósteo. É fibrosa, elástica, de cor leitosa, mais espessa e menos aderente na criança que no adulto. Somente não cobre os ossos nas superfícies articulares. O periósteo é constituído por duas camadas, uma externa de tecido conjuntivo fibroso e outra interna com células osteoprogenitoras, portanto, com capacidade osteogênica, e responsável pelo crescimento do osso em diâmetro. Esta camada está firmemente fixada ao osso por fibras colágenas (fibras perfurantes, porque penetram no osso). As cavidades ósseas são revestidas por uma fina camada de tecido conjuntivo chamada endósteo. É o caso do canal medular e dos espaços intertrabeculares. Uma área sem periósteo está ameaçada de necrose. Na cirurgia tem-se que conservar o periósteo com sua rede periostal, quando se deseja uma regeneração óssea. Fundamento 4 - No periósteo inserem-se tendões (o tendão é contínuo com o periósteo, mas algumas fibras tendíneas penetram no osso) e ligamentos. O tendão e o ligamento, bem como a aponeurose e a fáscia, são um tecido conjuntivo denso regular, no qual predominam as fibras colágenas. As fibras colágenas são compostas principalmente pela proteína colágeno. É um tecido fibroso, com fibroblastos entre os feixes de fibras. Não tem fibras elásticas (somente o ligamento das articulações tem um pouco). Fundamento 5 - O músculo geralmente ultrapassa uma articulação, produzindo nela movimentos variados. Ao passar pela articulação o músculo estará preso, por suas extremidades, a pelo menos dois ossos (às vezes prende-se em cartilagem, ligamento, rafe, fáscia, pele ou membrana interóssea). Quando se contrai ele aproxima uma extremidade muscular da outra, modificando o ângulo da articulação. Uma das extremidades é a que verdadeiramente se move (e com isso movimenta o osso no qual se insere) e a outra permanece fixa ou menos móvel. A extremidade fixa é conhecida como origem ou ponto fixo e a móvel como inserção ou ponto móvel. Em alguns movimentos do corpo, origem e inserção são permutáveis (pode haver inversão entre elas). Os músculos que se situam abaixo de seus pontos de inserção tendem a abaixar esse local de inserção. Ex.: os músculos retos da cabeça originam-se abaixo da cabeça, nas duas primeiras vértebras cervicais e se inserem acima, na própria cabeça, e quando agem, abaixam-na. Os retos anteriores, devido à sua posição, abaixam flexionando-a e os posteriores abaixam estendendo-a. O músculo esterno-hióideo, que fica abaixo de seu ponto de inserção (móvel), puxa esse ponto (osso hióide) para baixo. Depreende-se daí que o abaixador do ângulo da boca tem origem (e situa-se) abaixo do ângulo da boca. É claro! O músculo não é um halterofilista; não faz levantamento de peso. Em outras palavras, ele não se estica; apenas se contrai. Os músculos que se situam acima de seus pontos de inserção tendem a elevar esse local de inserção. Ex.: o músculo glúteo máximo, que se origina acima de sua área de inserção no fêmur, estende a coxa, elevando-a; o quadríceps femoral, que se situa quase todo na coxa, insere-se na tíbia e estende a perna, elevando-a; o bíceps braquial, músculo do braço, insere-se mais abaixo, no antebraço, e sua função é flexioná-lo, elevando-o. O levantador do véu palatino tem origem no osso temporal, acima do palato; a sua extremidade inferior prende-se no palato, elevando-o. A mandíbula é elevada por músculos que estão acima dela. Aqueles que estão atrás de seus locais de inserção, a retraem. Ela desloca-se para frente por ação dos músculos que estão à frente de suas próprias áreas de inserção, tal como acontece também com o osso hióide pela ação do gênio-hióideo, que está à frente dele. O movimento de lateralidade da mandíbula é um pouco mais complicado. Não é como o bucinador que lateraliza o ângulo da boca ou como a escápula que se move medialmente pela ação do rombóide maior, que toma origem (e tem seu ventre) medialmente a ela. O pterigóideo lateral aduz (e adianta) um dos lados, de tal modo que o outro lado é abduzido (move-se lateralmente). Todavia, essa regra não vale para todos os casos indistintamente. Há casos específicos que precisam ser tratados especificamente. Por exemplo, a mandíbula não é abaixada a poder de músculos que se situariam abaixo de seus pontos de inserção. Fundamento 6 - Como as superfícies articulares ósseas precisam deslizar e girar em movimentação livre uma sobre a outra, elas são recobertas por cartilagem articular(geralmente hialina). Além de diminuir o atrito e conseqüentemente o desgaste entre os ossos, a cartilagem facilita a movimentação por ser bem lisa e úmida. Outra função da cartilagem articular é absorver choques, uma vez que os ossos estão em constante e mútua pressão. De fato, nos locais de maior pressão a cartilagem é mais espessa. Por serem avasculares, as cartilagens das articulações não sofrem inflamação e nem metástase cancerosa. Sua nutrição vem do líquido sinovial e do plasma que transuda da rede sanguínea intra-óssea e que atinge a sua parte profunda. A cartilagem hialina tem pouca capacidade regenerativa quando lesada. Neste sentido, a fibrocartilagem leva vantagem devido à sua grande potencialidade de regeneração. Na ATM existe cartilagem hialina abaixo da camada superficial fibrosa com células que produzem tanto matriz cartilagínea quanto óssea. Portanto, a cartilagem articular é o tecido avascular denso fibroso, e a cartilagem de crescimento, a cartilagem hialina, a qual ocasiona remodelamento ativo em resposta às pressões. Adaptando-se bem às faces articulares, o disco articular regulariza a discrepância anatômica existente entre elas, absorve choques e promove uma movimentação suave da ATM. Apesar de ser fibroso e não-hialino, o disco articular não se regenera ou se remodela após sofrer danos. Fundamento 7 – As comunicações existentes entre os vasos são chamadas anastomoses. Etimologicamente, esta palavra é de origem grega: ana, significa em partes, através e stoma, boca. Como o lume (abertura, boca) de um vaso se comunica com o de outro, assim boca a boca, como em um beijo com bocas abertas, a palavra anastomose (arterial, venosa e linfática) fica bem entendida. Entre nervos, que não têm lume, as comunicações são chamadas conexões. Seria como um beijo de bocas fechadas. Os ramos anastomóticos constituem uma via acessória para a vascularização (anastomoses arteriais) ou para a drenagem (anastomoses venosas e linfáticas). As anastomoses são particularmente importantes quando ocorre um bloqueio ou obstrução do vaso principal (que pode ser fisiológica ou patológica) e se estabelece uma circulação colateral. Como exemplos de interrupção fisiológica, temporária, são os desvios do sangue para outro território que está precisando mais dele, devido à vasoconstrição arterial em um local estratégico e o desvio do sangue para um lado de uma articulação devido a exagerada contração muscular no outro lado. Se a obstrução patológica é abrupta e permanente, a área a ser suprida fica sem vitalidade porque não há tempo de se estabelecer um circulação colateral. Esta se estabelece quando a obstrução é lenta e gradual, quando os vasos colaterais aumentam seu calibre e vasos neoformados a partir de capilares próximos e de vasos dos vasos (vasa vasorum) de artérias adjacentes. A circulação colateral é mais facilmente estabelecida nos jovens do que nos velhos. Há comunicações entre arteríolas e vênulas, sem que o sangue passe pelos capilares. Isso ocorre em tecidos de grande metabolismo ou em condições de termorregulação, para se opor ao frio. Assim, o retorno venoso é facilitado pela maior pressão dentro das vênulas. Anastomoses arteriolovenulares estão presentes nos lábios, palato mole, língua, glândulas salivares e em muitas partes do corpo, principalmente próximo às articulações. Característica interessante dessas anastomoses é o seu controle por nervos vasomotores (fibras eferentes simpáticas), os quais regulam a passagem do sangue, ora abrindo, ora fechando as passagens, de acordo com as necessidades. Fundamento 8 – Os vasos linfáticos têm suas raízes (capilares linfáticos) nos interstícios teciduais (no tecido conjuntivo do corpo e dos órgãos) e, a partir daí, vão confluindo para formar coletores linfáticos cada vez maiores. Uma característica do capilar linfático é o seu início em fundo cego e o seu maior calibre em comparação com o sangüíneo. O líquido intersticial recolhido entre as células e fibras do organismo exuda do plasma do sangue, quando este passa pelos capilares, com finalidade nutritiva. Com o metabolismo celular, produtos residuais são excretados nesse líquido, cuja maior porção retorna para os capilares sangüíneos. Uma menor parte não retorna e permanece entre os tecidos. É essa parte que é coletada pelos capilares linfáticos e que, após entrar neles passa a se chamar linfa, a qual é levada de volta para o sangue. Tal como o sangue, a linfa é composta de plasma e de elementos figurados, principalmente proteínas e linfócitos, e também tem a capacidade de se coagular. Os linfonodos filtram a linfa e produzem anticorpos para combater as infecções. Na filtragem ficam retidos em sua grade fibrorreticular com células reticulares, bactérias, células cancerosas, partículas de carbono, linfócitos gastos, enfim, corpos estranhos. Os linfonodos produzem linfócitos, que são incorporados à corrente sangüínea Fundamento 9 – No dia seguinte da secção de um nervo, os axônios do coto proximal começam a se regenerar, formando filamentos que se ramificam e crescem. O nervo de um músculo, ao ser levado, leva o músculo desnervado a uma paralisia, que vai cedendo aos poucos se houver regeneração nervosa em um ano ou pouco mais. Após isso, as fibras musculares são substituídas por tecido conjuntivo, principalmente o adiposo. Aspectos histofisiológicos e principais patologias associadas à ATM Edilson Ervolino FOA-UNESP [email protected] Aspectos histofisiológicos da articulação temporomandibular (ATM) Para que consigamos conhecer as patologias que podem acometer a ATM é necessário que inicialmente façamos um estudo minucioso de sua anatomia, tanto macro como microscópica, associando-o ao conhecimento da dinâmica dessa complexa articulação. Conhecidos os aspectos anatômicos, histológicos e funcionais normais, fica fácil compreender como as modificações na composição dos tecidos podem refletir em alterações patológicas de ordem anatômica e funcional na ATM. As ATMs são dois complexos articulares localizados bilateralmente no plano frontal da cabeça, eqüidistantes do plano sagital mediano e, responsáveis pelos amplos movimentos que a mandíbula executa em relação aos ossos temporais. Embora cada um dos complexos articulares seja uma entidade anatômica distinta, estão atrelados funcionalmente, uma vez que não é possível a realização de movimentos independentes em cada uma das articulações. A ATM é classificada como uma articulação sinovial, onde uma cápsula de tecido conjuntivo denso circunscreve os componentes ósseos, delimitando duas cavidades, que encerram o líquido sinovial. A produção desse líquido é dependente de uma membrana sinovial, constituída por células conjuntivas especializadas, que revestem grande parte da superfície interna da cápsula, os ligamentos intra-articulares e, a porção periférica do disco articular. FIGURA 01: Fotomicrografia da ATM de macaco (corte sagital corado por hematoxilina e eosina). Abreviações – CM: côndilo da mandíbula; EI: compartimento infra-discal do espaço articular; DA: disco articular; ES: compartimento supra-discal do espaço articular; OT: osso temporal. As superfícies ósseas que se relacionam para compor a ATM são: os côndilos da mandíbula, as eminências articulares e as fossas mandibulares dos ossos temporais. Essas superfícies mostram-se revestidas por algumas camadas de tecido mole, que variam em termos quantitativos e qualitativos, dependendo do local analisado e, principalmente com relação à idade do indivíduo. FIGURA 02: Fotomicrografia das superfícies articulares e do disco articular da ATM. Abreviações – CH: cartilagem hialina; CP: camada proliferativa; CF: camada fibrosa; EI: compartimento infra-discal do espaço articular; DA: disco articular; ES: compartimento supra-discal do espaço articular; C: cartilagem fibrosa; OT: osso temporal. A fotomicrografia da figura 01 esta anexada, evidenciando a região que está sendo observada em maior aumento. Sendo assim, inicialmente iremos considerar o revestimento articular de indivíduos que ainda não completaram a segunda década da vida. As superfícies ósseas da articulação temporomandibular de indivíduos jovens apresentam-se revestidas pelas seguintes camadas teciduais, a partir da superfície articular em direção ao tecido ósseo, são elas: a) camada fibrosa, constituída por tecido conjuntivo denso modelado avascular, caracterizado por apresentar feixes espessos de fibras colágenas do tipo I e escassos fibroblastos; b) camada proliferativa, uma camada de espessura variada, descontínua em alguns locais, composta por numerosas células indiferenciadas, potencialmente capazes de se diferenciarem em fibroblastos ou em condrócitos, portanto fornecendo células para a camada fibrosa e para a camada mais profunda, a camada cartilaginosa; c) camada cartilaginosa, composta por tecido cartilaginoso hialino, cuja matriz extracelular é composta por grande quantidade de proteoglicanas, glicoproteínas e fibrilas de colágeno do tipo II, produtos da intensa atividade dos condrócitos dessa região. A cartilagem hialina desse território está em franco processo de ossificação endocondral, a qual é fundamental para o crescimento radial do côndilo da mandíbula, da fossa mandibular e da eminência articular do temporal. O processo de ossificação endocondral nessa região é caracterizado inicialmente por uma intensa proliferação e, posterior hipertrofia dos condrócitos, os quais, após a mineralização dos finos tabiques de matriz cartilaginosa, entram em apoptose (morte celular programada). Nesse momento a matriz cartilaginosa mineralizada é invadida por vasos sanguíneos, linfáticos e células indiferenciadas advindos do tecido conjuntivo e ósseo adjacente. As células indiferenciadas se diferenciam em osteoblastos, os quais secretarão sobre os suportes de cartilagem mineralizada, a matriz óssea. Vale a pena salientar que a proliferação dos condrócitos nessa região obedece aos mais variados planos de orientação, uma vez que a orientação dos condróctios é que guia o plano de crescimento ósseo, sendo assim o crescimento nas regiões das superfícies articulares da ATM se dá em diversas orientações, ou seja, crescimento multidirecional. Finalmente, o tecido ósseo primário, formado por ossificação endocondral se continua com o tecido ósseo adjacente. FIGURA 03: Fotomicrografia da superfície articular do côndilo da mandíbula da ATM. Abreviações – CH: cartilagem hialina; CP: camada proliferativa; CF: camada fibrosa (tecido conjuntivo denso modelado); EI: compartimento infra-discal do espaço articular; CON: condrócito. A fotomicrografia da figura 01 esta anexada, evidenciando a região que está sendo observada em maior aumento. Uma vez cessado o crescimento do indivíduo ocorrem alterações quantitativas e qualitativas no revestimento das superfícies ósseas da ATM. A camada fibrosa pouco se modifica, e quando isto ocorre, as alterações restringem-se basicamente a um aumento da espessura dessa camada. A camada proliferativa sofre uma substancial redução de sua espessura, tornando-se descontínua em vários territórios. A camada que anteriormente era composta por cartilagem do tipo hialina, à medida que ocorre o processo de ossificação endocondral, vai sendo substituída por uma camada de cartilagem fibrosa (fibrocartilagem), constituída por espessos feixes de fibras colágenas do tipo I entre os quais se distribuem os raros condrócitos. Essa fibrocartilagem, normalmente se apóia em uma faixa de espessura variável de cartilagem mineralizada, que por sua vez se continua com o tecido ósseo, ou do côndilo mandibular, ou da superfície articular do osso temporal. FIGURA 04: Fotomicrografia da superfície articular do osso temporal da ATM. Abreviações – EI: compartimento infra-discal do espaço articular; DA: disco articular; ES: compartimento supra-discal do espaço articular; CF: camada fibrosa; CP: camada proliferativa; C: cartilagem fibrosa; OT: osso temporal. A fotomicrografia da figura 01 esta anexada, evidenciando a região que está sendo observada em maior aumento. Deve ser salientado que após o crescimento dessa região ter cessado, ainda continua uma intensa atividade de remodelação óssea na ATM, que é influenciada sobremaneira por mudanças funcionais que ocorrem no decorrer da vida. Deve-se pensar na relação que a ATM tem com os dentes, com a falta deles, ou com restaurações e reposições protéticas dos mesmos. Sendo assim as modificações oclusais podem repercutir com maior ou menor relevância na estrutura e dinâmica da ATM. A estrutura dessa articulação também responde de forma adaptativa ao tratamento ortodôntico, ortopédico facial e até mesmo em resposta a modificações posturais do indivíduo ao nível da coluna cervical. Como pôde ser notado, independente da idade do indivíduo, a superfície articular da ATM é revestida por um tecido conjuntivo denso modelado, o que a difere da maioria das articulações sinoviais encontradas no organismo humano, as quais são revestidas por cartilagem hialina. A composição tecidual da superfície articular é um indicativo de que a ATM não é uma articulação adaptada a resistir a grande sobrecarga e, embora a carga funcional que incide sobre ela não seja de grande magnitude, essa articulação é por muito mais vezes requisitada. Outro aspecto interessante é que o tecido conjuntivo denso possui uma capacidade regenerativa maior do que a da cartilagem hialina, sendo assim, a resposta reparadora dessa superfície frente a uma doença inflamatória ou degenerativa tem prognóstico muito mais favorável na ATM do que em outra articulação sinovial do organismo. Interposto entre as superfícies articulares observa-se o disco articular, que se mostra macroscopicamente como uma estrutura fibrosa discóide, com maior diâmetro médiolateral. O disco articular é formado por tecido conjuntivo denso, cuja matriz extracelular fibrilar é constituída por colágeno do tipo I e III, além de uma rede de fibras elásticas e oxitalânicas. As células responsáveis pela produção dessa matriz extracelular são fibroblastos e escassas células condróides (fibrocondrócitos). A porção central do disco articular é delgada e avascular, enquanto a porção periférica é espessa, vascularizada e ricamente inervada. FIGURA 05: Fotomicrografia do disco articular da ATM. Abreviações – EI: compartimento infra-discal do espaço articular; DA: disco articular; ES: compartimento supra-discal do espaço articular; COL: fibras colágenas; FB: fibroblasto. A fotomicrografia da figura 01 esta anexada, evidenciando a região que está sendo observada em maior aumento. O disco articular mantém-se posicionado por intermédio dos ligamentos intra-articulares (medial, lateral, anterior e posterior), contínuos com sua porção periférica e, inseridos basicamente no colo do côndilo da mandíbula e cápsula articular. Na porção anterior do disco articular observa-se uma divisão em duas lâminas sendo que a lâmina superior se insere na borda da eminência articular e a lâmina inferior no colo do côndilo. Entre as duas lâminas observa-se a inserção de alguns feixes de fibras musculares do músculo pterigóideo lateral. Na porção posterior do disco articular também se observa uma divisão em lâminas, porém bem mais proeminente que a da região anterior. Entre as duas lâminas observa-se uma área preenchida por tecido conjuntivo frouxo, rica em fibras elásticas e adipócitos, muito vascularizada e inervada, denominada zona bilaminar. Os ligamentos intra-articulares são constituídos por tecido conjuntivo moderadamente denso, entremeado por áreas de tecido adiposo e conjuntivo frouxo, muito inervado e vascularizado. Outros ligamentos estão associação com a ATM, porém, por não fazerem parte do complexo articular, são denominados de ligamentos associados. Embora sejam três ligamentos diferentes se relacionando com cada um dos complexos articulares apenas um deles, o ligamento temporomandibular, tem um importante papel funcional na ATM. O ligamento temporomandibular é responsável pela limitação dos movimentos articulares, de modo a promover a integridade estrutural da articulação. Esse ligamento limita, simultaneamente, o deslocamento lateral de uma articulação e o deslocamento medial da outra, além de prevenir o deslocamento inferior e posterior de ambas as articulações. Os outros dois ligamentos, o esfenomandibular e o estilomandibular, não exercem nenhum papel funcional na ATM. Todo o complexo articular é envolvido por uma cápsula de tecido conjuntivo denso, a qual delimita o espaço articular que, por sua vez é subdividido pelo disco articular e ligamentos intrínsecos, em compartimento supra-discal e infra-discal, os quais encerram o líquido sinovial, produzido pela membrana sinovial. A superfície interna da cápsula articular, os ligamentos intra-articulares e, a porção periférica do disco articular, são revestidos pela membrana sinovial. Esta consiste de uma porção superficial de células conjuntivas, denominada camada íntima, que repousa sobre uma camada de tecido conjuntivo densamente vascularizado e inervado, denominada camada subíntima. A camada íntima é composta de um a quatro estratos de células conjuntivas, próximas umas das outras, envoltas por uma escassa matriz extracelular constituída por abundante quantidade de substância fundamental e esparsos feixes de fibrilas colágenas. Uma análise ultra-estrutural da camada íntima da membrana sinovial permite a classificação de dois tipos celulares: células fagocitárias (células A ou M, por sua semelhança com macrófagos) e, células com intensa atividade de síntese de proteínas de exportação (células B ou F, por sua semelhança com fibroblastos). A camada subíntima é constituída por um tecido conjuntivo frouxo que contém abundância de vasos sanguíneos, linfáticos e nervos, além de uma escassa população de células, das quais se destacam fibroblastos, macrófagos, mastócitos, adipócitos e leucócitos, sendo que estes últimos freqüentemente atravessam a camada íntima da membrana sinovial e, atingem o espaço articular, fazendo, desta forma, parte do líquido sinovial, principalmente em condições patológicas. FIGURA 06: Fotomicrografia da membrana sinovial da ATM. Abreviações – CS: camada subíntima da membrana sinovial; CI: camada íntima da membrana sinovial; ES: compartimento supra-discal do espaço articular. A fotomicrografia da figura 01 esta anexada, evidenciando a região que está sendo observada em maior aumento. A membrana sinovial merece uma atenção especial, pois é a responsável pela produção do líquido sinovial, que preenche as cavidades articulares, desempenhando funções que colaboram com a manutenção da homeostase articular. O líquido sinovial é constituído pelo líquido intersticial, proveniente dos capilares fenestrados da camada subíntima, que ao se difundir pela camada íntima, em direção à cavidade articular, é adicionado de proteoglicanas, glicoproteínas e glicosaminoglicanas, produtos da intensa atividade secretora das células B ou F, que conferem uma alta viscosidade para o líquidosinovial. Enquanto as células F desempenham um papel fundamental durante a biossíntese do líquido sinovial, as células M participam de sua degradação, uma vez que esse líquido é constantemente renovado. As células A ou M exercerem intensa atividade de pinocitose e digestão intracelular do líquido sinovial. A água e moléculas de baixo peso molecular que compõem esse líquido, após sua passagem pela camada íntima, retornam a circulação através dos vasos linfáticos e da porção venosa dos capilares sanguíneos presentes na camada subíntima. O líquido sinovial mantém as superfícies articulares em ambiente lubrificado, que além de impedir a adesão e o desgaste dos componentes internos da articulação, aumenta a eficiência dos movimentos articulares e colabora com a nutrição das estruturas avasculares. Um outro aspecto que merece uma atenção especial, por exercer enorme influência em muitas das patologias articulares é a inervação das articulações sinoviais. A ATM é um território densamente inervado por fibras nervosas sensitivas e autonômicas, especialmente na cápsula articular, nos ligamentos intra-articulares e, na periferia do disco articular. As fibras nervosas sensitivas, responsáveis pela inervação da articulação temporomandibular consistem de prolongamentos periféricos de neurônios localizados no gânglio trigeminal, nos gânglios sensitivos das raízes dorsais da medula espinhal (C2 a C5) e no núcleo do trato mesencefálico do nervo trigêmeo. Essas fibras nervosas estão acopladas a terminações nervosas livres, abundantes na ATM, que promovem o monitoramento nociceptivo da articulação. Outros tipos de terminações nervosas originadas em tais fibras são os corpúsculos de Pacini e os órgãos tendinosos de Golgi, ambos relacionados com a mecanocepção, e localizados respectivamente na cápsula articular e nos ligamentos associados. Por fim observa-se os corpúsculos de Ruffini, restritos a cápsula articular, e relacionados com a propriocepção. A ATM também apresenta uma densa inervação autonômica, representada por um grande contingente de fibras simpáticas e, uma discreta quantidade de fibras parassimpáticas. Nas articulações sinoviais, a inervação simpática parece estar envolvida com: a) vasomotricidade, por conseguinte, influenciando a produção do líquido sinovial; b) regulação do extravasamento plasmático na vigência de processo inflamatório agudo; c) um suposto papel modulador na atividade funcional de terminações nervosas sensoriais. Enquanto que a inervação parassimpática parece atuar exclusivamente ao nível da vasculatura. Os pericários dos neurônios responsáveis pela inervação simpática estão alojados principalmente no gânglio cervical superior e, uma discreta quantidade no gânglio estrelado, enquanto que, os pericários dos neurônios responsáveis pela inervação parassimpática, estão localizados no gânglio ótico. A inervação sensorial da ATM, além da típica função aferente, responsável, por exemplo, pelo monitoramento nociceptivo, apresenta também uma efetiva função eferente, uma vez que os receptores sensorias (principalmente as terminações nervosas livres) liberam neuromediadores na matriz extracelular dos tecidos articulares. A liberação de neuromediadores, principalmente da classe dos neuropeptídeos, para a matriz extracelular encontra-se bastante alterada em determinadas patologias articulares. A inervação autonômica, além de promover a liberação dos neuromediadores clássicos, como acetilcolina (parassimpático) e noradrenalina (simpático), também libera neuromediadores, principalmente neuropeptídeos, na matriz extracelular, tanto em condições fisiológicas, como patológicas. Os neuromediadores liberados no tecido articular exercem inúmeras funções, dentre elas, a de potencializar ou até mesmo modular o processo inflamatório local. Esses dados suportam a estrita correlação existente entre o suprimento nervoso da ATM com a homeostase articular e patogenia de algumas doenças articulares. Uma visão geral sobre as Desordens Temporomandibulares (DTM) As articulações temporomandibulares podem ser acometidas por inúmeras patologias, as quais afetam a musculatura da mastigação, exclusivamente a ATM ou ambas. Essas alterações patológicas são coletivamente denominadas de desordens temporomandibulares (DTM). Diante disso, o objetivo desta parte do capitulo é fazer um breve resumo das principais patologias que podem acometer a ATM. Dentre as DTM, uma que merece destaque é o deslocamento do disco articular, devido à freqüência com que esse tipo de artropatia é encontrado na população. Essa disfunção é caracterizada por uma relação anormal ou um mal-alinhamento entre o disco articular e o côndilo mandibular. Potencialmente os deslocamentos discais podem se dar em qualquer direção, porém são mais comuns os deslocamentos anteriores e ântero-mediais. Não há concordância sobre as causas do deslocamento de disco articular, contudo postula-se que fatores que levam ao desgaste e/ou ao estiramento dos ligamentos intraarticulares promovam alterações na inserção do disco articular. Dentre esses fatores podemos citar trauma, bruxismo, estresse, anormalidades oclusais, etc. O deslocamento do disco é geralmente seguido de ruídos articulares como estalidos, estalos e crepitações. Pelo fato do deslocamento do disco ser tão comum, o mesmo pode representar desde uma acomodação fisiológica sem significado clínico até algo que comprometa a função da articulação, inclusive com a presença dor. Outro tipo de deslocamento é o travamento aberto, também denominado de subluxação ou deslocamento da ATM. Essa é uma condição onde o côndilo é posicionado anteriormente à eminência articular do osso temporal, e é incapaz de retornar à posição normal, salvo seja reposicionado por adequada manipulação da mandíbula. Sendo assim, esta condição clínica, basicamente se manifesta como incapacidade de fechar a boca espontaneamente. Além das DTM caracterizadas por deslocamento das estruturas articulares, esse território também pode ser comprometido por processo inflamatório. Dentre as condições inflamatórias que acometem a ATM podemos incluir as sinovites, as capsulites e as poliartrites. A sinovite é descrita como uma inflamação da membrana sinovial, com conseqüente repercussão do processo inflamatório para ao líquido sinovial. A capsulite é uma inflamação que se instala na cápsula articular, normalmente decorrente da distensão dos ligamentos intra-articulares. A inflamação articular e o conjunto de alterações na estrutura da articulação ocasionados por uma condição poliartritíca sistêmica generalizada é conhecida como poliartrite. O tipo mais comum de poliartrite é a artrite reumatóide, uma condição inflamatória crônica, que acomete predominantemente as mulheres, ocasionando sinovite proliferativa, atrofia dos tecidos articulares e rarefação óssea. As condições inflamatórias freqüentemente estão associadas com trauma, irritação ou infecção. São caracterizadas por dor intensa e espontânea, agravada pelo movimento. Outra condição que freqüentemente afeta a ATM é a osteoartrite, uma condição degenerativa do tecido articular, com concomitante remodelação do osso subcondral subjacente. A sobrecarga funcional da articulação é uma das principais causas dessa patologia e o processo vai se acelerando à medida que ocorre redução da quantidade de proteoglicanas, desintegração da rede de fibras colágenas das superficiais articulares, condições que reduzem cada vez mais a capacidade funcional das superfícies articulares. Forças traumáticas diretas ou indiretas podem afetar a ATM ocasionando fratura dos componentes ósseos da articulação, contusão ou laceração das superfícies articulares, dos ligamentos e do disco articular. Uma condição que muitas vezes se manifesta como seqüela de trauma nessa articulação é a anquilose dos componentes ósseos, ou seja, uma união dos ossos que se relacionam para compor a articulação, resultado da proliferação de células ósseas, o que ocasiona restrições aos movimentos articulares. A adesão dos componentes fibrosos da articulação também pode ocorrer e nesta condição modificações quantitativas e qualitativas no líquido sinovial estão associadas. Essa última também restringe os movimentos da articulação, porém seu prognóstico é bem mais favorável que o das anquiloses, as quais podem promover até mesmo imobilidade articular. Além das patologias supracitadas, não podemos nos esquecer que como qualquer outra área do organismo humano, a ATM pode ter seu desenvolvimento comprometido por distúrbios de natureza congênita. Sendo assim, há relatos nos quais se constata um desenvolvimento incompleto de qualquer uma das estruturas que entram na composição da ATM até mesmo, a falta completa do desenvolvimento da maxila ou da mandíbula. As anomalias do desenvolvimento da ATM promovem um comprometimento de grau variado da estética e da função, sendo raros os casos onde o sintoma doloroso está associado. Nessa parte do capítulo, foram abordadas as principais alterações patológicas associadas a ATM, e não devemos nos esquecer, que não foram contempladas todas as DTM, uma vez que grande parte das mesmas inclui distúrbios musculares. Ainda deve ser ressaltado que atribuir um fator etiológico as desordens temporomandibulares é muito difícil, por esta razão grande parte dos livros que tratam desse assunto assumem apenas que existem fatores que estão associados as disfunções temporomandibulares. Dentre esse s fatores podemos destacar os fatores predisponentes, que aumentam o risco da desordem temporomandibular, os fatores de iniciação, que causam a instalação da desordem, e os fatores perpetuadores, que interferem com a cura e aumentam a progressão da doença. Outro fator de importância fundamental é o fator individual que exerce influencia modulatória sobre os demais fatores citados. Sendo assim, em função da inexistência de um fator etiológico preciso e das influencias individuais, resta ao clínico um papel muito difícil: o de conseguir diagnosticar de maneira correta, valorizando os mínimos detalhes na sua conduta diagnóstica, pois é somente frente a um diagnóstico muito fidedigno que o plano de tratamento deve ser estabelecido, e mesmo assim o prognóstico muitas vezes é duvidoso. Neuroanatomia da dor Roelf J. Cruz Rizzolo A dor é uma experiência subjetiva Embora possamos definir uma causa fisiológica para a dor, a estimulação de receptores periféricos denominados nociceptores, nossa experiência diária indica que as pessoas reagem de forma diferente ante a estimulação nociceptiva. Estímulos que em algumas pessoas provocam dor podem passar quase inadvertidos em outras. O que é mais curioso, o mesmo estímulo pode causar diferentes níveis de dor na mesma pessoa. Isso pode ser verificado na prática clínica diária. Pacientes ansiosos e com medo ao tratamento “sentem” mais dor que quando se encontram relaxados. A dor pode ser também insuportável quando suspeitamos que sua origem provém de uma doença grave. Quando descobrimos que a causa dessa mesma dor é benigna e desaparecerá em poucos dias, ela torna-se menos importante. Isso tem levado a diferenciar o estímulo nociceptivo, um evento puramente fisiológico, da emoção e do sentimento que a dor provoca, esta, uma experiência subjetiva (e individual). A parcial independência entre o estímulo nociceptivo e sua experiência consciente pode ser também observada em relatos de indivíduos seriamente feridos que não sentem, pelo menos imediatamente, dor, e relatos de dores lancinantes sem nenhuma causa aparente. O primeiro caso é freqüentemente relatado por indivíduos baleados ou feridos após acidentes de trânsito, e a falta de dor pode estar relacionada com mecanismos inibitórios descendentes que descreveremos posteriormente. O segundo caso tem enormes implicações clínicas e reúne alguns tipos de dor como a dor fantasma, dor talâmica, dor de deaferentação e outros tipos de dor crônica, como as causalgias, agrupadas modernamente, quando localizadas na face, sob a denominação de dor neuropática trigeminal e dor facial atípica. Podemos classificar ainda a dor como rápida ou aguda aquela produzida por um estímulo suficientemente forte para desencadear um potencial de ação desde receptores específicos para dor, geralmente terminações nervosas livres. Esse estímulo, se causado no campo de inervação trigeminal, estimulará uma via trigêmino-talâmico-cortical. Geralmente, nesses casos a dor termina junto ou imediatamente após o estímulo. Já nos casos de dor lenta ou crônica, o limiar de excitabilidade do receptor é anormalmente baixo, isto é, um leve toque ou mesmo nenhum estímulo visível pode já desencadear um potencial de ação que leve à percepção de dor. Nesse caso temos uma situação denominada alodínia, em que a dor é desencadeada por estímulos que anteriormente não provocavam dor. Diferentes autores têm classificado a dor de várias formas. A classificação mais aceita atualmente é aquela que divide a dor em nociceptiva e neuropática. A dor nociceptiva é aquela originada por dano tecidual potencial ou real. Nesse tipo de dor é possível correlacionar a dor com o estímulo desencadeante. Está associada com dor aguda e dor rápida (embora não necessariamente). Geralmente cessa quando o estímulo nociceptivo é eliminado. Já a dor neuropática se origina geralmente por alterações na via nervosa que leva a informação nociceptiva ao sistema nervoso central (SNC), ou por alterações neuronais no próprio SNC. Pode ter se originado ou não por dano tecidual anterior e dos efeitos do processo inflamatório decorrente à lesão. Nestes casos, mesmo que a lesão tecidual tenha desaparecido a dor continua. Está geralmente associada então à dor crônica. Algumas dessas situações já foram experimentadas em nosso dia-a-dia. Podem ocorrer como resposta a uma inflamação, devido geralmente à ação de substâncias químicas liberadas no local inflamado (Figs. 1, 2 e 3). Nesse caso, tanto a área afetada como áreas vizinhas respondem a estímulos nociceptivos de forma mais intensa que o normal, condição denominada hiperalgesia. Fig. 1 - Um estímulo nociceptivo provoca lesão tecidual com liberação de potásio (K) e síntese de substâncias como prostaglandinas (PG) e bradicinina (BK). A PG aumenta a sensibilidade das terminações nervosas para BK e outras substâncias. Fig. 2 - Na figura ao lado observamos a ativação indireta de aferentes. Observar que o potencial de ação gerado pelo estímulo não apenas se dirige ao SNC como também "lateralmente" alcançando outras terminações axonais. Estas liberam substância P (SP), a qual ao alcançar vasos produz vasodilatação e edema. A SP também alcança plaquetas (P) e mastócitos (M), os quais como resposta liberam serotonina (S) e histamina (H) respectivamente, aumentando as alterações químicas locais. Estas alterações químicas aumentam a chamada "cascata de citocinas", com a liberação tecidual de interleucinas, prostaglandinas, ciclooxigenase, etc. Esta "sopa" inflamatória diminui o limiar de disparo de receptores locais, os quais apenas disparam nessas condições de inflamação (receptores silenciosos ou PMAL, polimodais de alto limiar). Dessa forma, mesmo terminado o estímulo desencadeante da dor, esta continua devido à hipernocicepção inflamatória. Fig. 3 - Terminações nervosas próximas são atingidas (sensibilização periférica), disparando por sua vez novos potenciais de ação. Assim, a área inicialmente afetada pelo estímulo fica maior e mais sensível (hiperalgesia e alodínia). Outras situações de dor são menos freqüentes, mas, quando ocorrem, representam um desafio clínico de difícil solução. Resultam, geralmente, de modificações sinápticas que ocorreram ao longo da via nociceptiva, como conseqüência da própria dor e/ou dos tratamentos clínico-cirúrgicos decorrentes. Como essa alteração sináptica não ocorre no local onde se iniciou o estímulo nociceptivo (o qual pode estar já completamente curado), a sensação de dor parece sem explicação para o clínico não conhecedor dos mecanismos neurais envolvidos, que erroneamente classifica essa dor como de origem “emocional”. Entretanto, a dor é real e tão ou mais intensa que a causada pelo estímulo inicial. Entre esse tipo de dor podemos agrupar a dor fantasma, em que a percepção dolorosa é sentida em um membro que já foi amputado (podemos incluir aqui a polpa dental!! ); dor talâmica, em que alterações sinápticas no tálamo perpetuam a sensibilidade dolorosa; dores pós-traumáticas persistentes, comumente designadas causalgias, nas quais as alterações sinápticas decorrentes de uma lesão e de seu tratamento fazem com que estímulos outrora insignificantes sobre a região anteriormente afetada desencadeiem dores intensas (Figs. 4, 5 e 6 ). É fundamental perceber que, muitas vezes, diagnósticos e tratamentos inadequados levam à instalação de processos de dor crônica de muito difícil e até mesmo impossível solução. No campo odontológico, amputações de polpa dental decorrentes de extrações ou tratamentos endodônticos são causa freqüente de dor crônica, motivo pelo qual esses procedimentos deveriam ser na medida do possível evitados. Fig. 4- Na figura ao lado temos a situação normal. A polpa (intacta) é inervada, entre outras, por uma fibra C, relacionada com a nocicepção, e a mucosa palatina com uma fibra A beta, que leva ao SNC impulsos relacionados com a sensibilidade fina (sensibilidade epicrítica). Dessa forma, a polpa, se estimulada, provoca o disparo de um potencial de ação que segue pela fibra C e percorre a via nociceptiva rápida, com sinapse no neurônio II no núcleo espinal do nervo trigêmeo (N. esp. V), tálamo (neurônio III) e córtex, levando à percepção de dor. Já um toque leve na mucosa palatina estimula receptores associados à fibra A beta. Este estímulo, ao chegar ao córtex, não desencadeia a percepção de dor e sim de toque. Observe entretanto, que esta fibra A beta pode possuir uma ramificação axônica (no momento não funcional) que converge sobre o neurônio II nociceptivo (traço pontilhado). (N. Pr V, núcleo principal do nervo trigêmeo) Fig. 5 - Agora, foi realizada uma pulpectomia (deaferentação). Como possível consequência, temos a degeneração da fibra C, mas a ramificação axônica da fibra A beta torna-se funcional e passa a estimular o neurônio II da via nociceptiva. Devido a essa convergência, um toque na mucosa palatina (com a língua, escova dental, etc.) ativa a via da sensibilidade fina como no caso da figura 4, mas ativa também a via nociceptiva. Como esta via nociceptiva estava associada à polpa do dente tratado, o paciente referirá dor de origem dental (alodínia e dor referida). Por razões óbvias, qualquer novo tratamento pulpar ou exodontia, nesse ou nos dentes vizinhos, não aliviará a situação. Fig. 6 - Neste caso, a pulpectomia não provocou a degeneração da fibra C. Entretanto, devido a alterações metabólicas do neurônio sensitivo primário, ocorre intenso brotamento axonal, geralmente associado ao aparecimento de neuromas de amputação. Nessa situação, a fibra C que antes inervava apenas a polpa dental, desorganiza-se entrando em contato com outras regiões da mucosa. Agora qualquer toque na mucosa poderá disparar a via nociceptiva e a dor resultante estará associada ao dente tratado (alodínia). Observar que, nessas circunstâncias, qualquer novo tratamento cirúrgico no local, por seccionar novos axônios, poderá levar a maiores alterações metabólicas nos neurônios sensitivos primários e brotamentos adicionais com agravamento do quadro clínico. Existem mecanismos neuronais que modulam a dor A percepção da dor pode ser modulada (diminuída ou aumentada) por mecanismos ascendentes, originados da periferia do nosso corpo, ou por mecanismos descendentes, originados no próprio SNC. Os primeiros estão relacionados com os diferentes diâmetros (e diferentes velocidades de condução) das fibras nervosas (ver página 251 do livro-texto). Como a informação tátil (não-nociceptiva) alcança o SNC antes e por vias paralelas em relação à informação relacionada com a dor, por meio de mecanismos de inibição lateral a via nociceptiva poderia ser inibida. Esse mecanismo neural seria a base da nossa experiência diária que nos indica que uma massagem em áreas doloridas provoca certo alívio. Pode ser também a base de procedimentos mais sofisticados como a estimulação transcutânea (TNS, transcutaneous nerve stimulation). Nesse procedimento a estimulação transcutânea de fibras A beta através de impulsos elétricos de alta freqüência e baixa intensidade, pode provocar analgesia imediata. Para ser efetiva, a estimulação deve ser aplicada na mesma região que dói ou sobre a qual interviremos cirurgicamente. Esse tipo de analgesia cessa imediatamente após o fim da estimulação. Outro tipo de analgesia induzida por estimulação periférica afeta as fibras finas (A delta e C). Nesse caso, os impulsos devem ser de baixa freqüência e intensidade relativamente alta. A analgesia, quando conseguida, não se inicia imediatamente após o início da estimulação e pode durar horas após a estimulação ter cessado. Alguns pesquisadores acreditam que esta seja a base da analgesia provocada pela acupuntura, em que a rotação das agulhas pode gerar o mesmo resultado, ou seja, a estimulação de fibras finas. Ao contrário da TNS, nesse caso o estímulo pode ficar distante da área afetada pela dor e alguns estudos, não completamente confirmados, indicam que esse tipo de estimulação gera, ao alcançar estações superiores de via nociceptiva, mecanismos de inibição descendentes. Outro mecanismo de modulação da dor origina-se de estruturas encefálicas superiores. Duas áreas estão diretamente envolvidas, a substância cinzenta periaquedutal (SCP), ao redor do aqueduto do mesencéfalo, e um pequeno grupo de núcleos localizados medianamente no bulbo, o núcleo magno da rafe (NMR). Estudos experimentais indicam que neurônios da SCP projetam-se em direção ao NMR. Neurônios desse núcleo, contendo o mediador químico serotonina, projetam-se, por sua vez, nos núcleos trigeminais, onde ocorre a sinapse entre o neurônio sensitivo primário e o neurônio II da via somestésica. Embora a serotonina possa também estar envolvida diretamente na inibição da via nociceptiva, resultados experimentais indicam que esses neurônios do NMR ativam interneurônios trigeminais que liberam na região um mediador químico denominado endorfina. Esses mediadores, que recebem esse nome devido ao fato de sua ação imitar a da morfina, bloqueiam a transmissão nociceptiva, impedindo que os estímulos atinjam o córtex cerebral (Fig. 7)). Fig. 7 - Possíveis mecanismos de modulação nociceptiva. À esquerda, modulação periférica através de mecanismos de inibição lateral por parte de uma fibra A beta. À direita via de inibição central através da substância cinzenta periaquedutal e núcleo magno da rafe. Muito se discute sobre o valor adaptativo desse mecanismo. De fato, se a dor é uma informação valiosa que nos avisa que algo está mal no nosso corpo e permite que tomemos uma decisão para corrigir eventuais ameaças a nossa integridade, qual seria o valor de um mecanismo que bloqueia essa informação? A resposta experimental indica que em situações de forte estresse emocional, esse mecanismo de supressão descendente da dor também é desencadeado. Isso indica que em determinadas circunstâncias, quando a fuga é impossível ou quando ela não nos traz resultados vantajosos, a dor deve ser suprimida. Provavelmente é um mecanismo que a presa utiliza para não sentir dor ao ser fatalmente atacada por seu predador. É o que nos faz, muitas vezes, não sentir dor imediatamente após sermos feridos com gravidade. Um mecanismo brilhantemente descrito, em 1857, pelo caçador-escritor, David Livingston, em seu livro Missionary Travels ... “... eu vi o leão justo no momento em que ele pulava sobre mim. Eu estava sobre uma pequena elevação; ao pular, ele pegou meu ombro e ambos caímos juntos. Rosnando terrivelmente perto do meu ouvido, ele me sacudia como um terrier faz com um rato. O impacto produziu em mim um estupor semelhante ao que deve sentir um camundongo após o ataque inicial de um gato. Ele me causou uma espécie de estado onírico no qual não existia dor nem o sentimento de terror, embora eu estivesse muito consciente do que estava acontecendo. Algo semelhante ao que os pacientes influenciados pelo clorofórmio descrevem, os quais presenciam toda a operação mas não sentem o bisturi. Essa condição singular não foi o resultado de algum processo mental. O ataque aniquilou o medo e nenhum sentimento de horror se apoderava de mim ao observar a besta. Este peculiar estado é provavelmente produzido em todos os animais atacados pelos carnívoros, e se de fato for assim, é uma providência misericordiosa de nosso Benevolente Criador para reduzir a dor da morte.” Estudo dirigido sobre VISCEROCRÂNIO (tenha à mão o livro Anatomia Facial com Fundamentos de Anatomia Geral, 3 ª edição ) O estudo dirigido sobre o viscerocrânio representa um estudo adicional que propõe nova maneira de entender ou de recordar um assunto que já foi estudado, neste caso, os maxilares e ossos adjacentes. Escolhemos uma técnica de estudo dirigido, individual (também pode ser grupal), que deve ser realizada com muita reflexão e espírito crítico. Ela desafiará seu talento criador, desenvolvendo, ao mesmo tempo, sua capacidade analítica e de interpretação e integração de idéias. Procure desenvolver este estudo com o livro e com um crânio à mão , se for possível. Se não for possível realizar este estudo dirigido com o auxílio de um crânio, a palpabilidade dos acidentes anatômicos deve ser feita no crânio e no vivente (em você próprio). Aprende-se com todos os sentidos, e o tato é um deles. Estude, leia atentamente e digite no espaço em branco a palavra correspondente. Depois passe o cursos sobre o sinal de interrogação (?) para conferir sua resposta. Inicie tateando o ádito da órbita e detenha-se na margem infra-orbital, que é a que mais interessa. Passe um dedo ao longo dela e perceba como é aguda. Seu tato vai acusar uma saliência, que é a sutura ?. Esta é a primeira pergunta. Outras virão. Responda-as buscando respaldo nos textos do livro, a partir da página 21 e suas figuras. Note que o forame ? está situado a alguns milímetros abaixo dessa sutura. Em si próprio não conseguirá palpar esse forame porque ele é coberto pelo músculo ? , o qual se origina logo abaixo da margem infra-orbital. Mas conseguirá identificar em si toda a margem e até mesmo a sutura. Desloque o dedo medialmente e encontrará o osso ? . Aproveite para explorar e reconhecer áreas adjacentes a ele. Deslocando o dedo lateralmente irá encontrar o corpo do osso ? e, a partir dele, verifique nas figuras 2-3, 2-8 e 2-11 seus três processos, principalmente o processo ? , que corresponde à metade do arco zigomático. Corra o dedo pela borda inferior do zigomático , no crânio e em si . Perceberá irregularidades, resultado de aposição óssea não uniforme que ocorre devido à tração do músculo masseter, o qual tem origem nesse local. Localize melhor esse músculo em você, ativando-o com movimentos sucessivos de oclusão forçada. Deslize os dedos sobre o músculo e perceba que ele chega ao ramo da mandíbula, onde se insere. Continue descendo a até o ângulo da mandíbula e sinta umas proeminências ósseas irregularmente distribuídas, cujo conjunto é chamado ? . Assim, você entendeu que o osso provê os locais de inserção muscular: um deles é fixo e a partir dele, o músculo se contrai; o outro é móvel porque a contração muscular provoca o movimento do osso, neste caso a mandíbula. Voltando para o corpo do zigomático, vá deslizando os dedos até alcançar o primeiro molar superior. No crânio, você estaria apalpando uma eminência linear, que é a ? , importante reparo ósseo nas anestesias dos dentes molares superiores. Em você, faça tentativas extra e intrabucais para localizar a mesma eminência óssea. Medialmente a ela será encontrada, abaixo do forame infra-orbital, uma depressão larga e rasa, a ? , que corresponde à parede anterior do seio maxilar. No crânio é fácil de ser localizada. Nas pessoas é mais difícil, porque essa fossa contém o músculo levantador do ângulo da boca, o qual se origina e se insere no ponto de união dos lábios. Descendo um pouco, encontrará uma série de elevações que corresponde às raízes dos dentes. São as ? , das quais a mais longa e saliente é a ?, relacionada com a transmissão de forças da mastigação à base do crânio. Elas se dispõem enfileiradas desde o incisivo central até o terceiro molar, constituindo a lâmina ? de cada ? do processo alveolar. Acima das eminências dos incisivos e abaixo da abertura piriforme, pode ser encontrada uma pequena depressão, a ? , local de inserção de algumas poucas fibras do músculo orbicular da boca. Acima das eminências dos molares (na base do processo alveolar) encontra-se um dos locais de origem do músculo bucinador. Quando você estiver correndo o dedo (em si mesmo, por dentro da boca) sobre as eminências alveolares dos molares, continue mais para trás até alcançar uma superfície romba da maxila, a ? , que apresenta uns dois pequenos forames, nomeados ? , nos quais passam nervos e vasos alveolares superiores posteriores, com destino aos dentes molares e seus tecidos de suporte. Mais atrás, a maxila se relaciona com o processo ? do osso esfenóide. Entre ambos, há uma abertura, a fissura pterigomaxilar, porta de entrada da fossa ? , onde penetra a artéria maxilar (Fig. 2-11). Dois acidentes anatômicos devem ser observados nessa área: no alto, uma passagem para a órbita, a ? , (Fig. 2-3) por onde passam nervo e vasos infra-orbitais e em baixo, uma ponta em forma de gancho, continuação da lâmina medial do processo pterigóide, que se denomina ? . (Fig. 2-16). Nele se enlaça o músculo tensor do véu palatino, em seu curso da fossa escafóide ao palato. O músculo levantador do véu palatino vai direto de sua origem na parte petrosa do osso temporal ao palato, sem se desviar em torno de nenhum osso. Para continuar o estudo do maxilar, se você tiver um crânio à mão vire-o de cabeça para baixo. Se não tiver continue palpando sua própria boca e vendo as figuras 2-15 e 2-16. Examine o palato ósseo, de modo visual e digital. Perceba que do processo alveolar, de incisivo a premolar, em direção ao palato, seus dedos resvalam suavemente por uma superfície recurvada, sem ângulos e sem solução de continuidade. Ao fazer o mesmo na região molar, note que a curva desaparece para dar lugar a um ângulo bem pronunciado. Neste local, procure o grande forame do mesmo nome. ? , pelo qual transitam vasos e nervo Continue a tocar essa área no crânio (se tiver um), mais para a frente, e sentirá umas elevações pontiagudas, que são as ? , entre as quais pode-se divisar os ? . Continuando, seu dedo é guiado para o plano mediano, onde você verá, bem à frente, a terminação do canal incisivo, que é o ? . Repare que ele tem uma forma de caçapa ou de funil, chamada ? . O nervo que aí passa é o nasopalatino . No toque, por dentro da sua boca, não é será possível distinguir os forames sob o mucoperiósteo do palato. Na seqüência, se você acompanhar com o dedo o plano mediano, ao longo da sutura ? , poderá notar (algumas pessoas têm outras não) uma elevação de tamanho variável, o ? . Seu dedo deve ter chegado bem atrás, na borda livre do palato ósseo, local onde sobressai a espinha ? . Nessa borda, que pertence à lâmina ? do osso ? , prende-se a aponeurose palatina e nela os músculos palatinos já citados e também o palatoglosso, o palatofaríngeo e o músculo da úvula. Separando os ossos palatinos (lâminas horizontais) das maxilas (processos ?. O processo alveolar, que circunda o palato, tem um alvéolo para cada dente e a separação entre eles é feita pelo ? . Dessa forma, o alvéolo tem uma parede ?), evidencia-se a sutura voltada para cada dente vizinho e as duas outras paredes que são chamadas ?e ? . Os alvéolos de dentes multirradiculares são divididos por septos ? . Se o crânio que você está manuseando é Em pessoa parcialmente desdentada ou desdentada total, apalpe o processo alveolar é cicatrizado e reabsorvido, qu e pass a a ter agora uma forma de crista, cujo termo de designação é ?. Falta agora inspecionar a mandíbula (leia sobre ela nas páginas 24, 25, 31, 34, 35 e 36e examine as figuras 2-3, 2-5, 2-8, 2-10, 2-13, 2-14 e 2-20). Seu processo alveolar repete toda a anatomia do processo alveolar maxilar. Na sua base, vestibularmente e ao nível dos molares, originam-se fibras inferiores do músculo bucinador, que é o músculo da bochecha. Como a mandíbula do adulto é um osso único, ela não tem uma sutura mediana, como a sutura intermaxilar. Na linha mediana anterior, o que se vê é uma bela elevação nomeada em cima por duas ? , ladeada em baixo por dois tubérculos ? , de onde se originam os músculos mentonianos. ?e Abaixo do tubérculo mentoniano, já na base da mandíbula, distingue-se a ? , local em que se insere o músculo digástrico, cuja origem fica no neurocrânio (incisura mastóidea). Imaginando agora uma linha que vai do tubérculo mentoniano até a base do alvéolo do primeiro molar, você estará estabelecendo o local de origem do músculo abaixador do ângulo da boca. Continuando nessa linha, você vai encontrar, no prumo do segundo premolar, o forame ? . Isto significa que o conteúdo do forame (nervo e vasos mentonianos) é recoberto nesse ponto pelo músculo acima mencionado. A partir do forame, vá deslizando o dedo para trás e para cima até tatear toda a extensão da linha ? . Continuando a tatear, você alcança a ? , a qual termina no processo ? , de aspecto triangular. Se você abrir a boca, palpará com mais facilidade esse processo. Em suas bordas e em sua face medial insere-se o músculo temporal, cuja origem está na fossa temporal. A inserção do músculo na face medial faz surgir uma superestrutura que do ápice do processo desce pelo ramo da mandíbula, esmaecendo aos poucos. Seu nome é longa que chega até o trígono ?. ? , que ? . Às vezes ela é tão Tente palpar a borda posterior do processo coronóide e a incisura segue (no crânio é fácil) até atingir o processo ? , o qual se divide em ? e colo da mandíbula. Na cabeça (côndilo) da mandíbula você palpará facilmente o pólo lateral, principalmente se fizer movimentos de abrir e fechar a boca. Veja o restante no crânio: o pólo medial, as cristas que partem de ambos os pólos, as duas vertentes no alto do côndilo e uma depressão na porção anterior do colo que é a ? , para a inserção do músculo pterigóideo lateral, depois de ter se originado na lâmina lateral do processo ? . Essa origem é fixa; é a base para a movimentação muscular. Aí o músculo se ancora e, ao se contrair, encurtando suas fibras, traciona a área de inserção em direção à área de origem e, dessa forma, protrai a mandíbula. Em seguida, corra o dedo pela borda posterior do ramo da mandíbula, em si próprio. Se sentir um choque, é porque você pressionou o nervo auriculotemporal. Faça uma verificação no crânio seco: a borda posterior é mais romba e mais espessa que a anterior. Na sua mandíbula, a glândula parótida dificultará a verificação desse detalhe. Você está chegando ao ângulo da mandíbula. Lembra-se da tuberosidade massetérica que palpou no início do estudo? Pois bem, introduza o dedo por dentro (medialmente) do ângulo da mandíbula e distinga elevação semelhante. É a ? , formada em resposta à tração do músculo pterigóideo medial nesse local de sua inserção. A propósito, esse músculo, que é um elevador da mandíbula, tem origem na fossa pterigóidea (entre as lâminas do processo pterigóide; não confunda com a fóvea pterigóidea) . Mais acima, no centro da face medial do ramo da mandíbula, observe no crânio ou nas figuras do livro, principalmente a Fig. 2-20, o forame ? , tendo à frente a ? , local de inserção do ligamento esfenomandibular. Nesse forame entram nervo e vasos alveolares inferiores, os quais descrevem um trajeto intra-ósseo não por entre os espaços medulares e trabéculas da substância esponjosa, mas por um canal feito de substância compacta denominado ? . Antes de entrar no osso, a artéria e o nervo soltam um ramo milo-hióideo que, de início, transitam junto ao osso em uma depressão que se chama ? . Acima dele, próximo ao terceiro molar, sinta com os dedos a extremidade posterior de uma elevação linear (e afilada) que, à medida que avança para a frente e para baixo, vai se tornando menos saliente. É a ? , na qual toma origem o músculo milo-hióideo, principal músculo do soalho da boca. Depois de sentir pelo tato essa linha, note abaixo dela, na região molar, uma depressão de nome ? , causada pela justaposição da glândula submandibular. Anteriormente e acima da linha, há outra depressão glandular, menos marcada, que leva o nome de ?. Com isso, você deu a volta toda na mandíbula; termine agora no mesmo nível do plano mediano quando começou. Só que do lado de trás. Aí estão localizadas as espinhas ? . Os dois músculos que nelas se prendem impedem sua palpação no ser vivo. Aí se originam o genioglosso, maior músculo da língua, e o gênio-hióideo, que une a mandíbula ao osso hióide. Dois forames podem ser vistos nessa área. Dizemos “podem ser”, porque freqüentemente estão ausentes. São forames inconstantes e, portanto, não importantes. O de cima, maior, é sempre percorrido por um ramo da artéria sublingual e o de baixo, menor, é às vezes percorrido por um ramo do nervo milo-hióideo. O primeiro denomina-se forame ? ou ? e o segundo, ?. E agora vamos ao teste final, para terminar o estudo. Ordene a lista abaixo subindo ou descendo seus itens, de acordo com a sequência das seguintes definições: 1) conjunto de elevações ósseas decorrentes de ação muscular direta 2) local em que uma exostose chamada toro pode se formar 3) elevação linear óssea que dificulta a anestesia do primeiro molar superior 4) local de passagem (inconstante) do nervo milo-hióideo 5) constitui a parede posterior do seio maxilar 6) solda-se (fecha-se) pouco antes dos 18 anos de idade 7) local de grande pressão e transferência de forças mecânicas durante a mastigação 8) local de passagem do nervo facial 9) amplia-se com o evolver da idade e com a perda dos dentes 10) uma fossa rasa na parte anterior do colo da mandíbula Parte superior do formulário tuberosidade pter tuberosidade pterigóidea crista zigomático-alveolar forame estilomastóide forame retromentoniano inferior seio maxilar vertente posterior da eminência articular tuberosidade da maxila sincondrose esfeno-occipital fóvea pterigóidea palato ósseo Parte inferior do formulário Aqui terminamos. Que tal, valeu a pena? Ao conferir as respostas, atribua a você uma nota. Atribua também uma segunda nota relativa ao esforço dispendido, à atenção dedicada e ao aproveitamento (conhecimento) obtido. Esperamos que as suas notas sejam dez e dez. O próximo estudo dirigido “saiba mais” vai tratar dos músculos cefálicos, os quais já foram abordados, ainda que superficialmente, neste texto. Isto significa que, na seqüência do estudo, você não vai começar do zero. Estudo dirigido sobre ATM (tenha à mão o livro Anatomia Facial com Fundamentos de Anatomia Geral, 3 ª edição ) Nossa experiência no ensino da Anatomia nos permite afirmar que os alunos estudam a ATM teoricamente, mas não tanto na prática de laboratório. Nas avaliações, é comum o professor encontrar assertivas equivocadas, como: a cápsula articular é cartilagínea, o ligamento temporomandibular é contrátil, a membrana sinovial reveste a cartilagem articular, o disco articular não se prende à cabeça da mandíbula e outras tolices mais ! Para evitar confusões, sugerimos um estudo prévio, mais cuidadoso, das articulações sinoviais. Examinando bem a cápsula da articulação escápulo-umeral, os ligamentos das articulações do tornozelo, os meniscos da articulação do joelho, o disco da esternoclavicular, enfim, boas preparações das grandes articulações sinoviais, você terá mais facilidade em entender as relações e o significado dos elementos constituintes da articulação temporomandibular. Com essa bagagem, o estudo da ATM, em material didático laboratorial de boa qualidade, será mais bem aproveitado. Mas, se você já tem uma noção razoável da anatomia das articulações em geral, comece este estudo fazendo uma revisão das superfícies articulares ósseas da ATM, no capítulo sobre o crânio, páginas 32 e 40 e figuras 2-10, 2-11 e 2-15. Essas superfícies necessitam de um revestimento de cartilagem para (pense na melhor alternativa, depois encontrará a resposta): a) promover melhor deslizamento; b) absorver choques; c) proteger os ossos; d) todas as alternativas acima ; e) nenhuma das alternativas acima . Mais três perguntinhas para deixar o assunto cartilagem articular mais bem entendido. São assertivas que você poderá aceitar como verdadeiras (V). Se forem falsas (F), coloque no espaço em branco, no final da frase, as palavras que as tornarão verdadeiras. (V) (F) A linha terminal do revestimento cartilagíneo corresponde à linha inicial do revestimento periosteal. (V) (F) Portanto, o periósteo não faz parte da articulação. (V) (F) A cartilagem articular é menos espessa nas áreas que sofre maior pressão. Bem, já temos o esqueleto ósseo da ATM atapetado por uma camada de fibrocartilagem, a qual substitui o periósteo no revestimento ósseo, evita desgaste e erosão óssea, deixa a superfície lisa e escorregadia e absorve pressões, sendo que as de maior carga, com maior espessura e vice-versa (estas são as respostas corretas das perguntas anteriores). Reforce seu estudo relendo o livro à página 134. Vamos agora fechar a ATM com uma membrana fibrosa dotada de lassidão, que permite uma certa elasticidade. Com isso fica formada (se não souber, continue lendo que encontrará a resposta): a) a superfície extra-articular; b) o ligamento intra-articular; c) a cavidade articular; d) o líquido sinovial. Essa membrana de tecido conjuntivo fibroso tem o nome de : a) membrana sinovial; b) cápsula articular; c) membrana conjuntiva; d) ligamento temporomandibular. Ela acompanha os movimentos da ATM porque é frouxa o suficiente para isso. Em cada movimento ela aumenta ou diminui a cavidade articular (esta é a resposta da penúltima pergunta). Sobre cápsula articular, volte à página 138 do livro. Para que a articulação fique completa, faltam alguns de seus elementos componentes. Um deles reforça lateralmente a cápsula articular (resposta da última pergunta) e promove uma forte ligação entre temporal e mandíbula. Trata-se: a) do ligamento intracapsular; b) do ligamento temporomandibular; c) da membrana sinovial; d) da cartilagem externa. Além dessas duas funções, o ligamento temporomandibular (esta é a resposta correta) evita o deslocamento posterior exagerado da cabeça da mandíbula e possibilita o movimento de Bennett. Agora já temos uma articulação de ossos cobertos por cartilagem, limitada por uma cápsula articular, reforçada por um ligamento, que se movimenta por ação muscular. Mas estão faltando dois elementos intracapsulares para a ATM ficar completa. Um deles é uma placa fibrocartilagínea chamada a) absorver choques ou pressões; b) regularizar as superfícies ósseas discordantes; c) acompanhar a mandíbula no movimento de translação; d) nenhuma delas; e) todas elas. O disco articular (resposta da penúltima) encaixa-se na cabeça da mandíbula de maneira mais ou menos solta, cumprindo todas as funções (resposta) apresentadas nas alternativas do teste. (V) (F) O disco fica preso apenas nos pólos medial e lateral . , que serve para: Essa conexão permite que a cabeça da mandíbula rode (movimento de rotação), sem que o disco articular saia do lugar porque sua ligação é apenas nos dois pólos da cabeça da mandíbula (resposta da última). Se o movimento for de translação, o disco desloca-se junto com a mandíbula (resposta dedutiva da penúltima). (V) (F) O disco articular também se liga, principalmente por meio de fibras elásticas, ao coxim retrodiscal. Este, o coxim, está conectado também à cápsula articular e à cabeça da mandíbula. No livro, ligamentos e disco articular são encontrados nas páginas 136 a 140. Finalmente, o que fica faltando para deixar a ATM prontinha? Se você estivesse construindo um dispositivo de forma e movimentação semelhantes, usando metal ou plástico, o que teria que acrescentar para que funcionasse bem e por muito tempo? Se você respondeu que faltaria óleo lubrificante ou graxa, bingo! Acertou em cheio. Com as articulações sinoviais acontece a mesma coisa. Elas precisam em um meio líquido consistente, como se fosse um lubrificante, para deslizar suavemente, sem desgastar suas partes. Como no interior da cavidade da ATM não há gordura, líquor, linfa, sangue, suor e lágrima, é necessário que haja um outro líquido especialmente elaborado para cumprir essa função. Não vamos nem perguntar que líquido é esse. Todo mundo sabe que é a sinóvia. Deixamos para perguntar o seguinte. Que outra função pode-se atribuir à sinóvia? a) anti-séptica; b) antiinflamatória; c) regularizadora do pH; d) nutritiva. Pode-se afirmar que o líquido sinovial, por ser viscoso (espesso), tem a função de diminuir o atrito entre as superfícies articulares e facilitar o deslizamento. Portanto, além de nutrir as cartilagens (resposta da última), tem essas outras utilidades. Mas, a sinóvia aparece milagrosamente dentro da articulação? Pelo quê e onde ela é produzida? É a membrana sinovial que se encarrega disso? Sim. Mas, de onde a membrana sinovial retira líquido para elaborar a sinóvia? a) dos humores do corpo; b) da linfa; c) do sangue; d) do líquido intersticial. Continuamos com perguntas para encontrar esclarecimentos. A membrana sinovial fica dentro da articulação? Tem que ser, não é? Do contrário, como a sinóvia poderia espargir (espalhar, difundir) na cavidade articular depois de ser processada a partir do sangue (resposta da últimapergunta). Porém, onde, exatamente, a membrana sinovial se situa? a) revestindo internamente a cápsula articular; b) revestindo as duas faces do disco articular; c) revestindo as superfícies articulares; d) solta na cavidade articular. A membrana sinovial, tal como o disco articular, não pode ficar solta dentro da ATM, como se fosse um corpo estranho. Tanto o disco quanto a membrana estão fixados. A membrana sinovial se fixa à cápsula articular, revestindo-a por dentro (resposta da última). A partir daí ela se estende sobre o coxim retrodiscal, por cima e por baixo. Sinóvia está na página 138. Pronto. Esperamos que este texto tenha realmente colaborado para que você soubesse mais. Cremos que, tendo estudado antes e agora, a última pergunta você responderá com facilidade. Ela é dividida em duas partes: na primeira, pedimos que estabeleça relações de maior proximidade ou continuidade e na segunda, relações de função. Relacione os termos da coluna à esquerda (numerada) com os termos da coluna à direita (parênteses), preenchendo com os números os espaços entre os parênteses. Relação de maior proximidade ou continuidade: 1 disco articular ( 2 membrana sinovial ( 3 cartilagem articular ( 4 ligamento temporomandibular ( 5 coxim retrodiscal ( 6 colo da mandíbula ( 7 cápsula articular ( ( Respostas ( ) ligamentos acessórios ) cápsula articular ) processo retroarticular ) músculo pterigóideo lateral ) pólos da cabeça da mandíbula ) face externa da cápsula articular ) face interna da cápsula articular ) disco articular ) superfícies ósseas Relação de função: 1 músculo pterigóideo lateral ( 2 membrana sinovial e sinóvia ( ) regularização de superfícies incongruentes 3 cartilagem articular ( 4 disco articular ( ) estabilidade do disco articular ) freio discal posterior ) nutrição 5 ligamento temporomandibular ( 6 cápsula articular ( 7 colo da mandíbula ( 8 coxim retrodiscal Respostas Estudo dirigido sobre BOCA E FORMAÇÕES ANATÔMICAS LIMITANTES E ANEXAS (tenha à mão o livro Anatomia Facial com Fundamentos de Anatomia Geral, 3 ª edição ) Começamos o estudo da boca já sabendo muito sobre ela. A todo momento a vemos por fora e por dentro, nas pessoas, e em nós mesmos, ao espelho. A Anatomia amplia o conhecimento da boca, língua e glândulas salivares com leituras, verificação de figuras e peças dissecadas e exame bucal de pessoas vivas. Este estudo dirigido deve ser feito após essas atividades de aprendizagem, seja na escola, seja em casa. Aqui você terá nova abordagem do assunto, com chances de recordação e avaliação formativa por meio de vários testes inseridos no texto. Continuamos, assim, a enfocar o conteúdo mínimo indispensável em Anatomia odontológica. Se você não conhecer bem a boca e outros temas essenciais já vistos, e outros que verá, não dá para progredir no curso. Ao observar a sua própria em um espelho ou a boca de um outro indivíduo sentado em uma cadeira odontológica , ou ainda as figuras 6- 7 a 6-12, à pág.165 do livro, você inicia sua inspeção dando atenção ao aspecto dos lábios e nota que eles possuem sulcos, de diferentes profundidades, largura e comprimento. Ordene a lista abaixo subindo ou descendo seus itens, de acordo com a sequência das seguintes definições: 1- do ângulo da boca à base da mandíbula 2- entre o lábio superior e a bochecha 3- situado abaixo do septo nasal 4- limite inferior do lábio inferior Parte superior do formulário ) absorção de pressão/choque ) limita movimentos retrusivos ) inervação abundante sulco labiomargin sulco labiomentoniano filtro sulco nasolabial sulco labiomarginal Parte inferior do formulário Estude, leia atentamente e digite no espaço em branco a palavra correspondente. Depois passe o cursor sobre o sinal de interrogação (?) para conferir sua resposta. Examinando ainda o lado de fora, com a boca fechada, você vê: A linha de união dos lábios, que se chama ? A extremidade dessa linha, cujo nome é ? A mesma extremidade que adotou uma forma de prega quando a boca foi aberta e que passou a se chamar ? Já que a boca está aberta, examine-a por dentro. Comece pelo vestíbulo, o espaço em forma de sulco entre lábios e bochechas, por fora, e processos alveolares e dentes, por dentro. Sobre o vestíbulo, responda as questões a seguir, usando aquele código que você conhece, mas que vamos repetir: Instruções: Digite no espaço em branco com letras de A a E, de acordo com o seguinte código: A – Asserção correta, razão correta, justificando a asserção B – Asserção correta, razão correta, porém não justificando a asserção C – Asserção correta, razão incorreta D – Asserção incorreta, razão correta E - Asserção e razão incorretas. Confira sua resposta passando o cursor sobre o sinal de interrogação (?) ? O vestíbulo comunica-se com a cavidade própria da boca porque há um espaço entre os últimos dentes molares e o ramo da mandíbula, que permite essa comunicação. ? O fundo do vestíbulo, onde a mucosa dos lábios e das bochechas se reflete sobre os processos alveolares, denomina-se fundo de saco porque a denominação fórnice do vestíbulo é inadequada e caiu em desuso. ? A mucosa alveolar é mais vermelha e mais solta que a gengiva porque a gengiva é ponteada, com aspecto semelhante ao da casca da laranja. ? A gengiva inserida se fixa no colo dos dentes porque a gengiva livre apresenta um espaço entre ela e os dentes, chamado sulco gengival. ? A glândula parótida excreta saliva no vestíbulo da boca porque o óstio do ducto parotídeo abre-se ao lado do segundo premolar superior. ? A linha mucogengival é aparente apenas na parte superior ou maxilar do vestíbulo porque na parte inferior ou mandibular, gengiva e mucosa alveolar são da mesma cor e consistência. ? Uma prega mucosa, mediana, chamada freio labial, liga somente o lábio superior à gengiva, porque não existe um freio labial inferior mediano. Caso não tenha conseguido responder bem, leia o livro da pág. 160 à pág. 168 e faça o teste novamente ou discuta com seu professor ou colega. Chega de vestíbulo. Vamos mais para dentro da boca. O que se vê? Uma grande cavidade limitada pelos processos alveolares e dentes, pelo palato, soalho da boca e aberta atrás para colocá-la em comunicação com a faringe. Como se chama essa comunicação? ? E agora vamos ver se você lembra. Passe o cursor sobre o "sim" ou "não" e confira a resposta. Com ela bem aberta, é possível visualizar a parede posterior da bucofaringe? (Sim x Não) Através dela há comunicação com a cavidade nasal? (Sim x Não) Refluxo de líquido na faringe pode alcançar a cavidade nasal? (Sim x Não) A faringe tem movimentos peristálticos? (Sim x Não) Os músculos da faringe são lisos? (Sim x Não) São esqueléticos? (Sim x Não) Na deglutição a língua vai para trás? (Sim x Não) Para a frente? (Sim x Não) Ela ajuda a epiglote a fechar a glote? (Sim x Não) Os limites laterais do istmo da garganta, a passagem entre boca e faringe, são duas pregas musculomucosas, de forma arqueada, dispostas entre o palato, acima, e a língua e a faringe, abaixo. A designação do arco mais anterior é pelo músculo músculo denominado: ? , e a do mais posterior é ? , sendo formado ? , formado pelo ? . Entre eles há um corpo anatômico de tecido linfóide ?. As figuras 6-10 e 6-14, bem como o texto às páginas 163 e 166, ajudam a entender o que foi perguntado. O soalho da boca pode ser visto quando a língua é acionada para cima e para trás. Nesse caso, você vê sua forma peculiar de ferradura, espremida entre a língua e a mandíbula. O soalho constitui o limite inferior da cavidade própria da boca. A mucosa que o reveste é separada dos músculos milo-hióideos pelas glândulas sublingual e submandibular (desta, somente o prolongamento profundo e o ducto submandibular), por vasos sublinguais e pelos nervos lingual, sublingual e hipoglosso. Em razão disso, a mucosa cobre e protege elementos anatômicos que, em hipótese alguma, poderiam ficar a descoberto. O limite superior é o palato. Duro e mole. O palato duro tem um esqueleto ósseo e é revestido por uma mucosa queratinizada, pregueada na frente e lisa atrás. Essa mucosa estende-se ao processo alveolar, constituindo a gengiva maxilar do lado lingual. Ela é bastante presa ao osso, com exceção em uma área que recobre o forame palatino maior e a emergência de seu conteúdo (nervo e vasos palatinos maiores). O palato mole não tem esqueleto ósseo. É formado por músculos que se prendem na margem posterior do palato ósseo, por meio de uma aponeurose. Sua mucosa é delgada, fortemente avermelhada e está separada dos músculos por uma camada glandular (glândulas palatinas). Em posição de repouso, o palato mole fica caído verticalmente como se fosse uma cortina (vellum = cortina, véu). Daí o nome alternativo, véu palatino. Sua borda livre apresenta extensões: uma mediana, a úvula, e o início de duas laterais, o arco palatoglosso e o arco palatofaríngeo. Como você já conhece a terminologia das porções do soalho da boca e do palato, vamos apenas recordar os termos, estabelecendo uma relação de proximidade ou de funcionalidade entre eles, conforme propõe o teste a seguir. Todos os espaços deverão ser preenchidos com os cinco números da coluna esquerda 1 prega sublingual ducto submandibular ? 2 carúncula sublingual glândulas palatinas ? 3 papila incisiva freio lingual ? 4 palato mole pregas palatinas transversas ? 5 palato duro mucoperiósteo ? óstios dos ductos sublinguais ? glândula sublingual ? úvula ? forame incisivo ? A língua tem muita mobilidade e variação de forma, porque é constituída por muitos músculos. Eles formam uma massa espessa recoberta por uma mucosa especializada no dorso. Ao exame, vê-se que ela é diferente da mucosa não especializada da parte inferior da língua, que é delgada e transparente a ponto de deixar ver vasos subjacentes. Ao inspecionar esta parte, note a prega franjada. A mucosa do dorso é chamada de especializada porque possui papilas (que a tornam aveludada), muitas delas providas de calículos gustatórios, que captam a sensação do gosto. Entretanto, isso ocorre apenas nos dois terços anteriores do dorso da língua. No terço posterior, uma mucosa não especializada, arroxeada, reveste diretamente uma massa de tecido linfóide que fica, portanto, entre os músculos e a mucosa e que se denomina: ?. É óbvio que no interior da língua corram vasos e nervos, mas não é tão óbvio que lá existam glândulas salivares. E existem. Um acúmulo de pequenas glândulas mucosas, próximo ao ápice, chamado: ? , e outro na transição entre os dois terços anteriores e o posterior, cujo nome é: ? . Como estamos nos referindo às glândulas salivares existentes na língua e como já mencionamos, mais atrás, as glândulas palatinas, ficam faltando apenas as glândulas ? e as ? , para completar o total de grupos de glândulas salivares menores anexas à boca. Elas providenciam uma saliva mucosa que invade a boca a partir de locais diferentes. A maior quantidade de saliva, no entanto, é secretada pelas glândulas salivares maiores e que são, por ordem de tamanho: a parótida, que pesa uns 25g, é bem maior que as duas outras juntas, a submandibular, e a sublingual. Quanto à secreção, a parótida é serosa e as outras são mistas, sendo a submandibular predominantemente serosa e a sublingual predominantemente mucosa. A parótida tem um pólo superior que envolve o pólo inferior que fica próximo ao ? . O seu lobo ? e um ? é grande e se ? , que cruza o mesmo ? , para desembocar no relaciona com o músculo masseter. Dele sai o ducto músculo, e na bochecha perfura o músculo vestíbulo nas imediações do segundo molar superior. O lobo ? é menor mas, às vezes, surpreendentemente grande a ponto de se aproximar do forame da mandíbula. Interessante peculiaridade da parótida é a sua penetração pelo nervo ? , pela artéria ? e pela veia contém, portanto, parte do trajeto desses três elementos. ? . A massa glandular A glândula da região submandibular é recoberta pelo músculo ? . Tem um feitio mais oval que redondo, quando vista superficialmente, mas uma sua extensão insinua-se no interstício formado pelos músculos alcançar a região ?e ? para ? . Essa extensão é conhecida como prolongamento ? , que cruza por cima o nervo profundo. Junto com ele, parte o ducto ? , tangencia a glândula sublingual e termina no soalho da boca por meio de um óstio localizado na ?. A glândula sublingual, espremida entre a fóvea sublingual da mandíbula e os tecidos moles da região sublingual, fica com um aspecto achatado e ao mesmo tempo alongado anteroposteriormente. Ela lembra o conjunto das glândulas palatinas, que é uma massa glandular compacta. Lembra porque também é formada por várias pequenas glândulas, muitas delas com seus ductos próprios. Língua e glândulas salivares são encontradas nas páginas 169 a 178. Com a re-leitura dessas páginas e com a complementação proporcionada por este estudo dirigido, Tendo estudado bem a língua e as glândulas da boca, você certamente fará o próximo teste com facilidade. Instruções: Digite no espaço em branco com letras de A a E, de acordo com o seguinte código: A – Asserção correta, razão correta, justificando a asserção B – Asserção correta, razão correta, porém não justificando a asserção C – Asserção correta, razão incorreta D – Asserção incorreta, razão correta E - Asserção e razão incorretas. ? As papilas fungiformes, circunvaladas e folhadas detectam a sensação do gosto porque elas possuem calículos gustatórios. ? As papilas filiformes não possuem calículos gustatórios porque elas são as mais abundantes de todas. ? A tonsila lingual situa-se no terço posterior da língua porque a prega franjada está situada na face inferior. ? As glândulas linguais têm ligação com as papilas circunvaladas porque seus ductos abrem-se nos valos dessas papilas. ? Os ductos das glândulas labiais atravessam a camada muscular do lábio para se abrirem na mucosa porque elas são de localização subcutânea. ? O ducto parotídeo é espesso e robusto porque ele atravessa o músculo bucinador. ? Cálculos salivares ocorrem mais vezes na glândula submandibular porque ela é totalmente mucosa. ? A saliva da glândula parótida é fluida e não espessa porque ela é serosa. ? Injeção anestésica no interior da parótida provoca paralisia facial porque o nervo facial passa por dentro dela. Estudo dirigido sobre MÚSCULOS DA CABEÇA (tenha à mão o livro Anatomia Facial com Fundamentos de Anatomia Geral, 3ª Edição) Um pouco a respeito da anatomia dos músculos da cabeça você já conhece, por causa do estudo dos ossos, que providenciam áreas para as conexões musculares e que já foram mencionadas. Vamos enfocar especificamente os músculos que fazem parte daquele rol de assuntos essenciais, que catalogamos como “conteúdo mínimo indispensável”, ou seja, os de maior importância odontológica. Esperamos que você já tenha estudado o assunto, na teoria e na prática, e estará agora acrescentando um algo mais ao seu conhecimento. Acompanhe o estudo, tendo à mão o livro com seus textos e figuras às páginas 90 a 112. Se for possível, tenha ao lado cabeça(s) dissecada(s) e/ou modelos e desenhos ou fotos. Responda digitando as respostas nos espaços em branco, depois passe o cursor sobre o sinal de interrogação (?) ao lado para conferir e comparar sua resposta. Comecemos pelos músculos da expressão facial, mas somente os peribucais. Reconheça na peça anatômica (ou no atlas), os músculos levantador do lábio superior e da asa do nariz, levantador do lábio superior, zigomático menor, zigomático maior, risório, bucinador, abaixador do ângulo da boca, abaixador do lábio inferior e mentoniano. São todos eles músculos dilatadores da boca, isto é, separam os lábios para que os dentes se tornem aparentes. O único músculo peribucal de ação inversa é o orbicular da boca, que recheia os lábios e circunscreve o orifício bucal. Tal como o orbicular do olho, que aproxima as pálpebras e cerra os olhos, o orbicular da boca contrai os lábios e reduz a rima bucal. Assobie e veja no espelho a forma adotada por seus lábios pela ação do músculo em questão. Todos os demais músculos mencionados originam-se em áreas ósseas distantes dos lábios, mas convergem seus feixes de fibras para eles e se inserem entrelaçando-os com as fibras do orbicular da boca. Eles dispõem-se de maneira radiada em torno da boca para poder afastar os lábios e abri-la em todas as direções. Analisemos um a um começando pelo bucinador, que é o mais forte de todos. Sua origem é a seguinte: Resposta Procure identificar bem sua origem. Repare depois (ou agora, se for o caso), na peça anatômica, que a fixação em um lado do ligamento pterigomandibular é contrabalanceada pela fixação do músculo constritor superior da faringe, no lado oposto. Dessa forma, as paredes da boca e da faringe se continuam, como deve ser em um tubo alimentar que é único. Note que ambos os músculos ficam medialmente ao ramo da mandíbula, onde se situa o forame da mandíbula com o nervo alveolar inferior. Portanto, para se anestesiar esse nervo, a agulha tem que atravessar um dos dois músculos. Ela atravessa o ? . Somada a essa origem ligamentar, há ainda as origens ósseas do bucinador, o que dá no total uma enorme fixação de vários centímetros. Além desse fato, há outros que demonstram o seu grande poder de força: grande quantidade de fibras, que lhe confere espessura e feixes de fibras trançados e não paralelos, característica de um músculo de força. O interessante é que um músculo forte assim, não tem inserção óssea, não movimenta osso. Por quê, então, esse músculo da expressão facial é tão forte assim? Resposta Faça você uma movimentação bastante forte e comprove isso. Para retrair o ângulo da boca concorre também o músculo risório. Mas é tão fraquinho que quase não conta. Só produz movimentos leves. Outro músculo razoavelmente forte é o mentoniano. Curto, porém espesso. Toma origem na . ? e inserção na ? . Quando em repouso ele é arqueado, contraído torna-se reto. Ao tornar-se reto, diminui a profundidade do ? e movimenta o lábio inferior para ?. Já que não existem músculos levantadores do lábio inferior, o mentoniano supre essa função. Ele faz força na raiz do lábio e não na borda livre, que ele não alcança. Esta tende a “cair”, como se a pessoa estivesse fazendo beicinho ou cara de desprezo. É a chamada eversão (para baixo) do lábio. No entanto, o músculo que verdadeiramente provoca uma queda vigorosa de todo lábio éo ? . Fica mais para baixo e um pouco de lado do mentoniano, com uma origem em linha. Cada um dos dois músculos agarra o lábio, de seu lado, e o deprime poderosamente. Nessa função ele é ajudado pelo músculo ? , cuja linha de origem é mais inferior ainda. Com isso, ao subir para se prender no ângulo da boca, ele cobre parcialmente o abaixador do lábio inferior. Assim como o ângulo da boca pode ser abaixado, pode também ser levantado por um músculo próprio, o ? . É um pequeno músculo vertical que tem origem na ?. De todos, é o mais difícil de ser visualizado na peça dissecada porque ele fica encoberto por outros músculos. Dois deles são os zigomáticos. O zigomático maior fica imerso no tecido adiposo da tela subcutânea da face, superficialmente ao bucinador, o qual recobre parcialmente. Estende-se do ? , sua origem, até o ? , sua inserção. Inspecione na s figuras 4-4, 4-5 e 4-6 e na peça anatômica , se for o caso, a direção de suas fibras e depreenda entenda (perceba) que o único movimento possível que ele realiza ao se contrair é a tração do ângulo da boca e em direção ao osso zigomático. Provoque a ação desse músculo em você, e perceba que o ângulo da boca é puxado para cima e para trás. O zigomático menor costuma ser unido ao músculo levantador do lábio superior. Apesar das origens diferentes, ambos se inserem no ? e realizam um movimento único. O mesmo movimento de elevar o lábio superior é também feito pelo músculo ?, uma longa fita que do osso ? se dirige ao lábio superior, mas com algumas fibras deixando seu trajeto para se inserirem na asa do nariz. Se você completou seu estudo até aqui, com sucesso, não terá dificuldade em responder as perguntas que vêm a seguir. Asserção significa... Instruções: Digite no espaço em branco com letras de A a E, de acordo com o seguinte código: A – Asserção correta, razão correta, justificando a asserção B – Asserção correta, razão correta, porém não justificando a asserção C – Asserção correta, razão incorreta D – Asserção incorreta, razão correta E - Asserção e razão incorretas. Confira sua resposta clicando no sinal de interrogação (?) ? O lábio superior não pode ser abaixado com vigor porque ele não possui músculos abaixadores. ? O lábio inferior não pode ser elevado porque nenhum músculo realiza esse movimento. ? O ângulo da boca é local de pouca inserção muscular porque somente o levantador e o abaixador do ângulo da boca nele se inserem. ? O músculo bucinador pode interferir com a estabilidade de próteses totais porque tem origem na (no ligamento) prega pterigomandibular e possui grande capacidade de força. ? O músculo mentoniano nunca interfere com a estabilidade de próteses totais porque sua origem fica muito distante das bordas das mesmas. ? O músculo abaixador do lábio inferior não pode ser visualizado em peças dissecadas porque ele é totalmente recoberto pelo abaixador do ângulo da boca. ? Os dois músculos da questão anterior realizam movimentos iguais porque as direções de suas fibras são iguais. ? O músculo bucinador tensiona ou mantém tensa a bochecha porque ele retrai vigorosamente o ângulo da boca. Continue munido de preparações anatômicas (dissecções, modelos e figuras) de seu material de estudo sobre músculos da mastigação e supra-hióideos e acompanhe o próximo texto. Os quatro músculos da mastigação são também chamados de músculos mandibulares em uma clara alusão ao fato de todos eles se inserirem na mandíbula e a moverem. Os músculos supra-hióideos não podem ser assim chamados porque um deles, o músculo ? não se insere na mandíbula. Os sete músculos que se fixam na mandíbula movimentam-na para todos os lados. Os que se situam acima de seus pontos de inserção na mandíbula a elevam; aqueles que estão atrás de seus locais de inserção a retraem. Ela desloca-se para frente por ação dos músculos que estão à frente de suas próprias áreas de inserção. Todavia, a mandíbula não é abaixada a poder de músculos que se situariam abaixo de seus pontos de inserção. No movimento de lateralidade acontece o mesmo. Então, de que modo a mandíbula é movimentada de lado e para baixo? Resposta: Resposta Se você respondeu satisfatoriamente está ótimo. Caso contrário volte para o livro , páginas 101 a 106 e também 140 a 144, e siga depois este estudo. O movimento de elevação da mandíbula requer músculos possantes, que realizem a oclusão dos dentes para o corte e trituração dos alimentos. É uma elevação forçada, sob resistência, que demanda uma musculatura desenvolvida. A natureza providenciou não apenas um músculo forte para essa função, mas três músculos: o ?o ?. ?,o Todos eles localizam-se acima de seus locais de inserção mandibular. O temporal fica bem acima, pois ele se insere por tendões nas bordas e na face medial do ? , mas seu enorme ventre cárneo está além da mandíbula, além do arco ? , de cujo assoalho se origina. A ?. zigomático, bem acima. Ele ocupa a fáscia temporal também lhe providencia origem na sua face A porção mais superior do masseter (origem no osso e arco zigomático) também é mais alta que a porção inserida em quase toda a superfície lateral do O mesmo acontece com o pterigóideo medial, que vai da lado de dentro da região do ?. ?. ? (inserção) até o Para a mandíbula se deslocar para trás, dois músculos agem concomitantemente. Um no alto (processo coronóide) e outro em baixo (base da mandíbula). O de baixo é o ? , cuja extremidade anterior se insere na ? e todo o restante do músculo (que não é pouco!) fica atrás da inserção. Claro, para poder puxar para trás. O de cima são as fibras horizontais do músculo ? , que têm sentido horizontal atrás do seu campo de inserção. Portanto, ambos os músculos produzem o movimento de ? da mandíbula. ? ficam à frente de sua área de inserção que é a fóvea ? , no chamado Os dois músculos ? . Portanto, eles tracionam a mandíbula para movimento de ?. A ação dos músculos milo-hióideo e gênio-hióideo (também ficam atrás da inserção quando esta é na mandíbula) sobre a mandíbula é pouca. Ao se ancorarem no pequeno osso hióide para movimentar a mandíbula, eles até conseguem algum êxito. Servem como coadjuvantes no movimento de retrusão e de abaixamento da mandíbula. E por falar nisso, se você não respondeu bem aquela primeira questão, sobre abaixamento e lateralidade da mandíbula, faça uma revisão no livro para deixar o assunto bem estudado. E agora, aquelas perguntinhas de asserção e razão que você tanto gosta Instruções: Digite no espaço em branco com letras de A a E, de acordo com o seguinte código: A – Asserção correta, razão correta, justificando a asserção B – Asserção correta, razão correta, porém não justificando a asserção C – Asserção correta, razão incorreta D – Asserção incorreta, razão correta E - Asserção e razão incorretas. Confira sua resposta clicando no sinal de interrogação (?) ? O músculo gênio-hióideo tem grande poder de retração da mandíbula porque se insere no corpo do osso hióide. ? Além de elevar a mandíbula, o músculo temporal também consegue retraí-la porque seu ventre cárneo situa-se acima de sua área de inserção. ? O músculo pterigóideo lateral age na maior parte dos movimentos da mandíbula porque ele possui duas partes (feixes, cabeças) que se inserem na fóvea pterigóidea e na cápsula e disco da ATM. ? A ação muscular na abertura da boca é um bom exemplo de sinergismo porque o pterigóideo lateral e o digástrico realizam funções diferentes, mas que juntas (ao mesmo tempo) concorrem para uma ação integrada que faz a mandíbula descer. ? O músculo pterigóideo medial assemelha-se ao músculo masseterporque também é potente (músculo de força), tem o mesmo sentido das fibras e realiza a mesma função. ? As fibras posteriores, horizontais, do músculo temporal são sinérgicas do músculo digástrico porque ambos concorrem (se somam) para a realização do movimento de protrusão da mandíbula. ? A fáscia temporal tem mais que uma função porque ela age como uma aponeurose em relação à origem do músculo temporal e também porque ela age na sustentação do arco zigomático. ? A parte profunda do músculo masseter é mais curta que a parte superficial porque ela desempenha uma função contrária. Estudo dirigido sobre MÚSCULOS DA CABEÇA (tenha à mão o livro Anatomia Facial com Fundamentos de Anatomia Geral, 3ª Edição) Um pouco a respeito da anatomia dos músculos da cabeça você já conhece, por causa do estudo dos ossos, que providenciam áreas para as conexões musculares e que já foram mencionadas. Vamos enfocar especificamente os músculos que fazem parte daquele rol de assuntos essenciais, que catalogamos como “conteúdo mínimo indispensável”, ou seja, os de maior importância odontológica. Esperamos que você já tenha estudado o assunto, na teoria e na prática, e estará agora acrescentando um algo mais ao seu conhecimento. Acompanhe o estudo, tendo à mão o livro com seus textos e figuras às páginas 90 a 112. Se for possível, tenha ao lado cabeça(s) dissecada(s) e/ou modelos e desenhos ou fotos. Responda digitando as respostas nos espaços em branco, depois passe o cursor sobre o sinal de interrogação (?) ao lado para conferir e comparar sua resposta. Comecemos pelos músculos da expressão facial, mas somente os peribucais. Reconheça na peça anatômica (ou no atlas), os músculos levantador do lábio superior e da asa do nariz, levantador do lábio superior, zigomático menor, zigomático maior, risório, bucinador, abaixador do ângulo da boca, abaixador do lábio inferior e mentoniano. São todos eles músculos dilatadores da boca, isto é, separam os lábios para que os dentes se tornem aparentes. O único músculo peribucal de ação inversa é o orbicular da boca, que recheia os lábios e circunscreve o orifício bucal. Tal como o orbicular do olho, que aproxima as pálpebras e cerra os olhos, o orbicular da boca contrai os lábios e reduz a rima bucal. Assobie e veja no espelho a forma adotada por seus lábios pela ação do músculo em questão. Todos os demais músculos mencionados originam-se em áreas ósseas distantes dos lábios, mas convergem seus feixes de fibras para eles e se inserem entrelaçando-os com as fibras do orbicular da boca. Eles dispõem-se de maneira radiada em torno da boca para poder afastar os lábios e abri-la em todas as direções. Analisemos um a um começando pelo bucinador, que é o mais forte de todos. Sua origem é a seguinte: Resposta Procure identificar bem sua origem. Repare depois (ou agora, se for o caso), na peça anatômica, que a fixação em um lado do ligamento pterigomandibular é contrabalanceada pela fixação do músculo constritor superior da faringe, no lado oposto. Dessa forma, as paredes da boca e da faringe se continuam, como deve ser em um tubo alimentar que é único. Note que ambos os músculos ficam medialmente ao ramo da mandíbula, onde se situa o forame da mandíbula com o nervo alveolar inferior. Portanto, para se anestesiar esse nervo, a agulha tem que atravessar um dos dois músculos. Ela atravessa o ? . Somada a essa origem ligamentar, há ainda as origens ósseas do bucinador, o que dá no total uma enorme fixação de vários centímetros. Além desse fato, há outros que demonstram o seu grande poder de força: grande quantidade de fibras, que lhe confere espessura e feixes de fibras trançados e não paralelos, característica de um músculo de força. O interessante é que um músculo forte assim, não tem inserção óssea, não movimenta osso. Por quê, então, esse músculo da expressão facial é tão forte assim? Resposta Faça você uma movimentação bastante forte e comprove isso. Para retrair o ângulo da boca concorre também o músculo risório. Mas é tão fraquinho que quase não conta. Só produz movimentos leves. Outro músculo razoavelmente forte é o mentoniano. Curto, porém espesso. Toma origem na . ? e inserção na ? . Quando em repouso ele é arqueado, contraído torna-se reto. Ao tornar-se reto, diminui a profundidade do ? e movimenta o lábio inferior para ?. Já que não existem músculos levantadores do lábio inferior, o mentoniano supre essa função. Ele faz força na raiz do lábio e não na borda livre, que ele não alcança. Esta tende a “cair”, como se a pessoa estivesse fazendo beicinho ou cara de desprezo. É a chamada eversão (para baixo) do lábio. No entanto, o músculo que verdadeiramente provoca uma queda vigorosa de todo lábio éo ? . Fica mais para baixo e um pouco de lado do mentoniano, com uma origem em linha. Cada um dos dois músculos agarra o lábio, de seu lado, e o deprime poderosamente. Nessa função ele é ajudado pelo músculo ? , cuja linha de origem é mais inferior ainda. Com isso, ao subir para se prender no ângulo da boca, ele cobre parcialmente o abaixador do lábio inferior. Assim como o ângulo da boca pode ser abaixado, pode também ser levantado por um músculo próprio, o ? . É um pequeno músculo vertical que tem origem na ?. De todos, é o mais difícil de ser visualizado na peça dissecada porque ele fica encoberto por outros músculos. Dois deles são os zigomáticos. O zigomático maior fica imerso no tecido adiposo da tela subcutânea da face, superficialmente ao bucinador, o qual recobre parcialmente. Estende-se do ? , sua origem, até o ? , sua inserção. Inspecione na s figuras 4-4, 4-5 e 4-6 e na peça anatômica , se for o caso, a direção de suas fibras e depreenda entenda (perceba) que o único movimento possível que ele realiza ao se contrair é a tração do ângulo da boca e em direção ao osso zigomático. Provoque a ação desse músculo em você, e perceba que o ângulo da boca é puxado para cima e para trás. O zigomático menor costuma ser unido ao músculo levantador do lábio superior. Apesar das origens diferentes, ambos se inserem no ? e realizam um movimento único. O mesmo movimento de elevar o lábio superior é também feito pelo músculo ?, uma longa fita que do osso ? se dirige ao lábio superior, mas com algumas fibras deixando seu trajeto para se inserirem na asa do nariz. Se você completou seu estudo até aqui, com sucesso, não terá dificuldade em responder as perguntas que vêm a seguir. Asserção significa... Instruções: Digite no espaço em branco com letras de A a E, de acordo com o seguinte código: A – Asserção correta, razão correta, justificando a asserção B – Asserção correta, razão correta, porém não justificando a asserção C – Asserção correta, razão incorreta D – Asserção incorreta, razão correta E - Asserção e razão incorretas. Confira sua resposta clicando no sinal de interrogação (?) ? O lábio superior não pode ser abaixado com vigor porque ele não possui músculos abaixadores. ? O lábio inferior não pode ser elevado porque nenhum músculo realiza esse movimento. ? O ângulo da boca é local de pouca inserção muscular porque somente o levantador e o abaixador do ângulo da boca nele se inserem. ? O músculo bucinador pode interferir com a estabilidade de próteses totais porque tem origem na (no ligamento) prega pterigomandibular e possui grande capacidade de força. ? O músculo mentoniano nunca interfere com a estabilidade de próteses totais porque sua origem fica muito distante das bordas das mesmas. ? O músculo abaixador do lábio inferior não pode ser visualizado em peças dissecadas porque ele é totalmente recoberto pelo abaixador do ângulo da boca. ? Os dois músculos da questão anterior realizam movimentos iguais porque as direções de suas fibras são iguais. ? O músculo bucinador tensiona ou mantém tensa a bochecha porque ele retrai vigorosamente o ângulo da boca. Continue munido de preparações anatômicas (dissecções, modelos e figuras) de seu material de estudo sobre músculos da mastigação e supra-hióideos e acompanhe o próximo texto. Os quatro músculos da mastigação são também chamados de músculos mandibulares em uma clara alusão ao fato de todos eles se inserirem na mandíbula e a moverem. Os músculos supra-hióideos não podem ser assim chamados porque um deles, o músculo ? não se insere na mandíbula. Os sete músculos que se fixam na mandíbula movimentam-na para todos os lados. Os que se situam acima de seus pontos de inserção na mandíbula a elevam; aqueles que estão atrás de seus locais de inserção a retraem. Ela desloca-se para frente por ação dos músculos que estão à frente de suas próprias áreas de inserção. Todavia, a mandíbula não é abaixada a poder de músculos que se situariam abaixo de seus pontos de inserção. No movimento de lateralidade acontece o mesmo. Então, de que modo a mandíbula é movimentada de lado e para baixo? Resposta: Resposta Se você respondeu satisfatoriamente está ótimo. Caso contrário volte para o livro , páginas 101 a 106 e também 140 a 144, e siga depois este estudo. O movimento de elevação da mandíbula requer músculos possantes, que realizem a oclusão dos dentes para o corte e trituração dos alimentos. É uma elevação forçada, sob resistência, que demanda uma musculatura desenvolvida. A natureza providenciou não apenas um músculo forte para essa função, mas três músculos: o ?o ?. ?,o Todos eles localizam-se acima de seus locais de inserção mandibular. O temporal fica bem acima, pois ele se insere por tendões nas bordas e na face medial do ? , mas seu enorme ventre cárneo está além da mandíbula, além do arco ? , de cujo assoalho se origina. A ?. zigomático, bem acima. Ele ocupa a fáscia temporal também lhe providencia origem na sua face A porção mais superior do masseter (origem no osso e arco zigomático) também é mais alta que a porção inserida em quase toda a superfície lateral do O mesmo acontece com o pterigóideo medial, que vai da lado de dentro da região do ?. ?. ? (inserção) até o Para a mandíbula se deslocar para trás, dois músculos agem concomitantemente. Um no alto (processo coronóide) e outro em baixo (base da mandíbula). O de baixo é o ? , cuja extremidade anterior se insere na ? e todo o restante do músculo (que não é pouco!) fica atrás da inserção. Claro, para poder puxar para trás. O de cima são as fibras horizontais do músculo ? , que têm sentido horizontal atrás do seu campo de inserção. Portanto, ambos os músculos produzem o movimento de ? da mandíbula. Os dois músculos ? ficam à frente de sua área de inserção que é a fóvea ? , no chamado ? . Portanto, eles tracionam a mandíbula para movimento de ?. A ação dos músculos milo-hióideo e gênio-hióideo (também ficam atrás da inserção quando esta é na mandíbula) sobre a mandíbula é pouca. Ao se ancorarem no pequeno osso hióide para movimentar a mandíbula, eles até conseguem algum êxito. Servem como coadjuvantes no movimento de retrusão e de abaixamento da mandíbula. E por falar nisso, se você não respondeu bem aquela primeira questão, sobre abaixamento e lateralidade da mandíbula, faça uma revisão no livro para deixar o assunto bem estudado. E agora, aquelas perguntinhas de asserção e razão que você tanto gosta Instruções: Digite no espaço em branco com letras de A a E, de acordo com o seguinte código: A – Asserção correta, razão correta, justificando a asserção B – Asserção correta, razão correta, porém não justificando a asserção C – Asserção correta, razão incorreta D – Asserção incorreta, razão correta E - Asserção e razão incorretas. Confira sua resposta clicando no sinal de interrogação (?) ? O músculo gênio-hióideo tem grande poder de retração da mandíbula porque se insere no corpo do osso hióide. ? Além de elevar a mandíbula, o músculo temporal também consegue retraí-la porque seu ventre cárneo situa-se acima de sua área de inserção. ? O músculo pterigóideo lateral age na maior parte dos movimentos da mandíbula porque ele possui duas partes (feixes, cabeças) que se inserem na fóvea pterigóidea e na cápsula e disco da ATM. ? A ação muscular na abertura da boca é um bom exemplo de sinergismo porque o pterigóideo lateral e o digástrico realizam funções diferentes, mas que juntas (ao mesmo tempo) concorrem para uma ação integrada que faz a mandíbula descer. ? O músculo pterigóideo medial assemelha-se ao músculo masseterporque também é potente (músculo de força), tem o mesmo sentido das fibras e realiza a mesma função. ? As fibras posteriores, horizontais, do músculo temporal são sinérgicas do músculo digástrico porque ambos concorrem (se somam) para a realização do movimento de protrusão da mandíbula. ? A fáscia temporal tem mais que uma função porque ela age como uma aponeurose em relação à origem do músculo temporal e também porque ela age na sustentação do arco zigomático. ? A parte profunda do músculo masseter é mais curta que a parte superficial porque ela desempenha uma função contrária. Estudo dirigido sobre ARTÉRIAS (tenha à mão o livro Anatomia Facial com Fundamentos de Anatomia Sistêmica , 3 ª edição ) Siga este estudo dirigido para completar sua formação sobra a vascularização da face. Esperamos que você já tenha estudado o assunto, na teoria e na prática, e esteja agora acrescentando um algo mais ao seu conhecimento. A leitura de cada página termina com uma questão e quatro alternativas. Medite sobre cada uma delas, escolha, e clique para ir à seguinte página onde encontrará a resposta. Desejamos um bom estudo! O sangue arterial, ao deixar o ventrículo esquerdo do coração, alcança a artéria aorta, percorrendo-a de ponta a ponta. Saindo com velocidade, o sangue sobe facilmente pela aorta ascendente e logo acompanha o arco da aorta, para então começar a descer pela aorta descendente e irrigar a maior parte do corpo. Essas três partes da aorta dão a ela um aspecto de bengala ou cajado, sendo que a parte do cajado que se empunha é o chamado arco da aorta, antes conhecido como cajado da aorta. É daí que partem os seus ramos para a cabeça e também para o membro superior e pescoço. Deles, o que mais nos interessa é a artéria carótida comum, que é um tronco a se dividir em dois ramos. Leva o nome de comum porque remete sangue tanto para a carótida interna quanto para a carótida externa, seus dois ramos. É comum a ambos. Por que você acha que uma das carótidas é denominada interna? É porque ela vai para: (a) dentro do pescoço; (b) a orelha interna; (c) o interior do neurocrânio; (d) o interior, ou parte profunda, do viscerocrânio. Estudo dirigido sobre VEIAS (tenha à mão o livro Anatomia Facial com Fundamentos de Anatomia Geral, 3 ª edição ) Veias não são tão importantes quanto artérias, mas você precisa ter uma visão panorâmica ou uma compreensão geral de seu arranjo para a drenagem da face, aliada a uma noção mais aprofundada da localização e do trajeto de algumas veias específicas. Essa seletividade pode ser chamada de estudo instrumental, que será usado como ferramenta na vida profissional. Não que o resto seja adorno, mas não é prioritário. Desse modo, ficam de fora aqueles vasinhos miúdos e aqueles outros que, embora calibrosos, situam-se distantes de nossa área de atuação. Para demonstrar seu conhecimento sobre a distribuição anatômica venosa na face, que conflui para os grandes vasos coletores do pescoço, pedimos que faça um desenho do plano geral de arranjo das principais veias da face e do pescoço e indique seus nomes. Extravase sua criatividade, com a maior liberdade. Desenhe como quiser, de frente, de perfil, ambos, esquemático, artístico. É a sua comunicação visual. A correção pode ser feita com figuras de livros e atlas. Cremos que a veia facial tenha sido uma das primeiras a integrar seu desenho. Ela acompanha a artéria facial de ponta a ponta e seus afluentes acompanham os ramos da artéria. São vasos acompanhantes ou satélites. Para uma artéria labial superior, uma veia labial superior, e assim por diante. As diferenças são aquelas que já sabemos: a veia é mais calibrosa (maior lume), mais superficial e mais retilínea. Como uma não fica sobre a outra, perguntamos: qual delas é posterior à outra? ?. Na região submandibular uma pode ser vista sobre a glândula submandibular ao se rebater o músculo platisma e a outra não. Qual delas fica escondida pela glândula? ? . Apesar de poder verificar a resposta clicando no símbolo ?, você pode ir conferindo as suas respostas com nova leitura das págs. 200 e 210 do livro. A extremidade final (proximal) de uma veia desemboca em outra e assim sucessivamente até o átrio direito do coração. É como um rio que recebe afluentes e finalmente desemboca no mar. Nesse caso, a veia facial é afluente (ou confluente) de qual veia? ?. Da mesma forma que a facial, a veia lingual acompanha a artéria lingual para drenar, com seus afluentes, todas as áreas da língua irrigadas pelos ramos da artéria. Da língua e do soalho da boca. É um conjunto vascular. Quando um nervo acompanha a artéria e a veia, o conjunto torna-se vasculonervoso. Outra veia acompanhante é a auricular posterior, que está sendo mencionada somente porque é uma das duas raízes da veia ? . Para chegar à outra raiz, temos que fazer alusão à veia temporal superficial. Você a deve ter desenhado, a partir de suas tributárias (ou raízes ou afluentes) frontal e parietal; assim formada, ela passa entre a ATM e o meato acústico cartilagíneo e recebe, na altura do colo da mandíbula, a veia ? . Nesse ponto de união, ela se enche do sangue proveniente do plexo pterigóideo, torna-se calibrosa, muda de nome e desce por dentro da glândula parótida acompanhando a artéria carótida externa. Qual é a sua nova denominação? ?. Interessante é a terminação deste vaso. Enquanto que outras veias simplesmente desembocam em uma maior, a veia em questão divide-se em duas, cada um delas desembocando em vaso diferente. A anterior, que chamamos de ramo anterior, une-se à veia facial para formar um tronco que termina na veia jugular interna. Qual é o nome desse tronco? ? . Ele é maior ainda quando as veias lingual e tireóidea superior são adicionadas e passa a se chamar tronco tíreo-línguo-facial. O ramo posterior une-se à veia auricular posterior e dessa união resulta uma veia longa e superficial...chamada? ? .O seu percurso é feito sobre qual músculo? ? . Finalmente ela se junta com a grande veia jugular interna no ponto em que conflui também a veia subclávia. Suas duas últimas respostas podem ser checadas na pág. 209. A parte profunda da face é drenada por veias acompanhantes dos ramos das artéria maxilar. Há uma veia alveolar inferior ao lado da artéria alveolar inferior, fazendo o trajeto inverso. A artéria infra-orbital é acompanhada pela veia infra-orbital. Em algumas drenagens, há mais que uma veia acompanhante. A grande diferença é que as tributárias venosas não deságuam diretamente em uma veia maxilar que teria a mesma extensão e acompanharia a artéria maxilar. Ao contrário disso, elas formam um plexo disforme em torno dos músculos pterigóideos, composto por muitas ramificações, que preenchem a fossa infratemporal. Como se chama esse plexo? ?. No final das contas, o plexo se resolve na veia maxilar. Resolver significa desfazer, reduzir, transformar, converter. Portanto, o plexo venoso vai se reduzindo gradualmente, desfaz-se e transforma-se ou converte-se na calibrosa, porém curta veia maxilar, que você deve ter desenhado medialmente ao colo da mandíbula, juntinho com a artéria maxilar. Estudo dirigido sobre VASOS LINFÁTICOS (tenha à mão o livroAnatomia Facial com Fundamentos de Anatomia Geral, 3 ª edição) Para terminar a revisão do sistema circulatório, vamos dar uma repassada nos linfáticos. O conhecimento anatômico de artérias é mais importante que o de veias e linfáticos para a realização de cirurgias, mas como base para diagnósticos, o conhecimento de linfáticos parece ser mais importante que o de artérias e veias. Os vasos linfáticos, de tão minúsculos, não podem ser vistos, a menos que tenham sido injetados, no cadáver, com técnica especial. Uma curiosidade: apesar de serem mais finos que os vasos sangüíneos, seus capilares, de linfa, são bem mais calibrosos que os capilares de sangue. Os linfonodos, estes sim, são grandes e podem ser percebidos sob a pele das pessoas. Você se recorda que nas aulas nós mostramos alguns linfonodos no cadáver e depois palpamos alguns, nos alunos, e pedimos que essa prática fosse repetida entre vocês? Em diagnóstico, isso é feito para a verificação de maior sensibilidade e aumento volumétrico. Conhecendo as vias de drenagem linfática, é feita uma relação entre os linfonodos enfartados e sua área de drenagem, que pode estar acometida de infecção, de câncer. Nesse momento, em que você começa a se preparar, com o estudo anatômico, para futuros diagnósticos e avaliações, é essencial que conheça os grupos de linfonodos e sua localização e os caminhos dos vasos linfáticos, que obrigatoriamente passam pelos linfonodos. Entram alguns, chamados aferentes, e saem outros, os eferentes. Como os aferentes são muito mais numerosos que os eferentes e como a linfa fica correndo pelas inúmeras vias da medula e do córtex do linfonodo, há um retardo na corrente linfática. As quatro primeiras figuras do subcapítulo “Drenagem linfática” do livro são desenhos de linfonodos da cabeça e do pescoço, unidos por linhas que representam os vasos. Na primeira figura, repare bem a dificuldade que se tem de separar os linfonodos em grupos ou cadeias. Não é como os grupos axilar e inguinal que são densos, bem agrupados. Você consegue evidenciar facilmente os grupos submandibular e parotídeo. Com boa vontade você consegue distinguir uns quatro ou cinco nódulos do grupo cervical superficial, sobre o músculo esternocleidomastóideo. Os grupos submentoniano e cervical profundo são mais bem vistos nas duas figuras seguintes. Os linfonodos faciais foram representados, mas na realidade é difícil distinguir alguns porque são raros e pequenos. Nós já dissecamos (e acompanhamos a dissecção) a face de pelo menos 250 cadáveres e raramente deparamos com linfonodos faciais. A quarta figura é muito ilustrativa, pois mostra os vasos linfáticos que têm início no dorso da língua, vista esquematicamente em um corte frontal, como aferentes primários de nódulos profundos, sendo que os paramedianos estão cruzando o plano mediano. Este fato tem que ser levado em conta na clínica. Você lerá, no texto, que outros grupos de linfonodos também recebem linfa diretamente da língua. Se os últimos são aferentes primários, o grupo cervical profundo será secundário ou terciário porque a linfa da língua sempre passa por eles. A terceira figura ajuda a entender isso. A última frase da explicação sobre “Linfonodos submentonianos” ajudará mais ainda. A propósito, os submentonianos drenam a linfa da área próxima. Se você colocar a polpa do dedo polegar em contato com o triângulo submentoniano e o indicador em cima da carúncula sublingual, estará enlaçando o território abrangido por eles. Em condições normais é difícil sentir, pela palpação digital, os linfonodos submentonianos, mas é muito fácil localizar os submandibulares. Peça ao colega (ou a você mesmo) para fletir a cabeça e ao mesmo tempo incliná-la um pouco para o lado, a fim de que a tensão da pele fique reduzida e os linfonodos mais soltos. Nessa posição, você toca e identifica os nódulos, com facilidade. Chamamos a atenção para o quarto parágrafo do texto, referente aos “Linfonodos submandibulares”. Ele é muito direto e sumarizador. A partir dele, desdobre o assunto nas leituras seqüentes. É tendência do aprendiz ler e tentar reter (decorar) textos objetivos e resumidos como esse e dar por terminado o estudo. Isso não deve ser feito. Seria um estudo capenga, incompleto. Veja no parágrafo seguinte, por exemplo, que “alguns vasos da gengiva lingual inferior podem drenar diretamente em linfonodos cervicais profundos”, como uma ocorrência não usual. O resumo não entra em detalhes como esse, mas é um fato importante. Portanto, vá fundo; aproprie-se de todo o texto, sem deixar nada de lado. Se quiser guardar resumos, como aqueles dois ao final do subcapítulo, para de repente serem usados como base anatômica para o estudo teórico de outra disciplina ou para a prática clínica, tudo bem. Os linfonodos cervicais profundos acompanham um segmento grande da veia jugular interna, podendo ser reagrupados em um subgrupo superior (cujo representante principal é o linfonodo júgulo-digástrico) e outro inferior (o principal é o júgulo-omohióideo). A grande maioria fica escondida pelo músculo esternocleidomastóideo, daí a designação profundos. Essa localização infelizmente dificulta sua palpação. Eles são responsáveis pela drenagem primária de algumas áreas da boca ou próximas a ela. Leia o quarto parágrafo do texto sobre “linfonodos cervicais profundos” e terá uma idéia resumida das suas áreas de drenagem. Leia agora o sétimo parágrafo, que menciona a importância dos dois grandes linfonodos desse grupo. Leu? Envolveu-se com o assunto? Então a partir desse momento leia o resto, incluindo os parágrafos de letra miúda, os quais são muito sugestivos e esclarecedores. Finalmente, faça um resumo das drenagens linfáticas primárias e secundárias aos linfonodos submentonianos, submandibulares e cervicais profundos. Pode ser em texto corrido, quadro sinótico, esquema, desenho, o que você quiser criar. Depois compare com os dois quadros de “Resumo da drenagem linfática da face”, do livro. Uéh, por que não?! Você não quer ser um bom dentista? Estudo dirigido sobre DENTES INCISIVOS (tenha à mão o livro Anatomia do Dente ) Depois do estudo teórico da anatomia dos incisivos superiores, que introduz e contextualiza o assunto, nada melhor que desenvolver um estudo prático para dar realidade e consolidar o aprendizado. Esse procedimento é próprio das aulas práticas de graduação, em laboratório, contando com material didático apropriado. Todavia, para substituir aulas perdidas ou para complementar aulas assistidas, providenciamos este roteiro de estudo prático dirigido a você. Tenha à mão um ou mais espécimes típicos, hígidos, de incisivos central e lateral superiores e o livro de nossa autoria Anatomia do Dente, 4ª edição, Edit. Sarvier, São Paulo, 2005, para acompanhar e aproveitar bem este roteiro. Estudar diariamente e não apenas sob pressão, como nas vésperas das avaliações. Mas estudar com vontade (sem vontade é o mesmo que comer sem apetite) e, se ela estiver sempre distante, tentar transformar-se, traçar metas de aprendizagem, fazer projetos de estudo. Estudo dirigido sobre incisivos superiores Comecemos pelo incisivo central. Segure-o pela raiz, de modo que a coroa fique para baixo, com a face vestibular de frente para você. Repare que a coroa é bastante larga, com suas bordas mesial e distal convergindo para cervical. Em alguns dentes há pouca convergência e as bordas são quase paralelas. Repare também que a raiz não é longa, mas é bastante robusta. Ela é pouca coisa maior que a altura da coroa. Outro detalhe: normalmente a raiz é retilínea, sem (ou com muito pouco) desvio distal. Pronto; você já fez o primeiro exame do dente pela face vestibular e já reteve sua forma e contorno na memória. Se quiser fazer um desenho desse contorno, seu estudo será mais significativo. Vamos agora aos pormenores. Veja a área do colo e examine os lados mesial e distal da junção cemento-esmalte (coronorradicular). Perceba que um dos lados é retilíneo e o outro apresenta uma pequena angulação entre a coroa e a raiz. Responda mentalmente, que lado é esse? Antes da sua resposta mental, lembre-se que há uma característica comum a todos os dentes, dentre outras. É aquela explicada na página 16 do livro Anatomia do Dente, sob a denominação “Desvio distal da raiz”. Ainda que no incisivo central superior esse desvio seja mínimo, ele existe e faz com que o longo eixo da raiz não coincida com o longo eixo da coroa; daí a angulação. Portanto, se você respondeu que isso ocorre do lado distal está certo. Passemos a outro detalhe: diferenças entre os lados mesial e distal da coroa. Um dos lados é mais reto e alto e o outro é mais curvo ou arredondado e baixo. Isto faz com que a área de contato fique mais próxima de incisal em um dos lados. Que lado é esse? Pois é, lembra-se da teoria? Na relação dos “Caracteres anatômicos comuns a todos os dentes” há dois à página 13, cuja explicação é acompanhada de desenhos sugestivos (Figs. 1-13, 1-14 e 1-15). Lendo-os novamente você entenderá melhor que a angulação distal, no encontro da coroa com a raiz do incisivo central, existe não somente porque há um pequeno desvio distal da raiz, mas também porque a borda distal da coroa é mais convexa ou abaulada. Mas, voltando à pergunta, você deve ter respondido mentalmente que a área de contato mesial é, entre as duas, a que está mais deslocada para incisal e não para cervical. Finalmente perceba que o ângulo disto-incisal é mais arredondado que o mesial, conforme se pode ler no primeiro parágrafo da página 14. Imagine só, se um dentista inverter a forma dos ângulos mésio-incisal e disto-incisal! Que maçada! O paciente ficará com o rosto transformado! Conseguiu ver todos os detalhes lembrados por nós em seus dentes de estudo? Se a borda incisal dos seus modelos está muito desgastada, é preciso analisá-la bem pelo lado lingual para tentar distinguir os ângulos formados com as faces de contato. Para terminar, vamos para a melhor parte do estudo. Abra o livro à página 59 e examine os sete dentes da fileira do alto da Fig. 2-35. São dentes típicos, selecionados e fotografados pelo Dr. Horácio Faig Leite, da UNESP de São José dos Campos. Veja como os dentes são largos, de raízes curtas e retas. Os dois primeiros mostram, exuberantemente, a diferença entre os ângulos mésio e disto-incisal. Reconhecendo esses ângulos você pode determinar com segurança se o dente analisado pertence ao lado direito ou ao lado esquerdo. A angulação coronorradicular do segundo dente está bem acentuada, não é mesmo? E se ela está localizada distalmente, está claro que o dente é direito. Um 11. Enfim, analise bem tudo e dê um diagnóstico, de acordo com o método de dois dígitos (pág. 6). Ou seja, identifique cada um dos sete dentes e compare as suas respostas com as respostas dadas à página 78. Visto o incisivo central, fica mais fácil estudar e entender a forma do incisivo lateral. Este é menor e tem um aspecto mais esguio afilado, adelgaçado (mais estreito e alongado) do que o outro. Examinando-o pela face vestibular, duas características logo saltam à vista: o arredondamento exagerado do ângulo disto-incisal e a raiz com aspecto delgado, longo, com seu terço apical deslocado para a distal. Ainda pelo aspecto vestibular, repetem-se aqui, para o incisivo lateral, caracteres anatômicos comuns aos dentes permanentes, já descritos, como a angulação coronorradicular distal, a borda distal mais baixa e mais curva ou convexa que a mesial. Volte agora à Fig. 2-35, da página 59, observe os detalhes mencionados, e tente identificar cada um dos sete dentes da segunda fileira. Cheque com as respostas da página 78. Faça o mesmo exercício com outros dentes secos, avulsos, que porventura você tenha ou que pertençam ao Laboratório de Anatomia ou a seus colegas. Está na hora de virar o dente e examiná-lo pela lingual. O contorno lingual é o mesmo do aspecto vestibular porque é o contorno vestibular que se vê ao fundo, em vista da face lingual da coroa ser mais estreita. Leia sobre direções convergentes das faces de contato no sentido horizontal, às páginas 11 e 12, para saber (lembrar?) porque. O mesmo acontece com a raiz, que também é mais estreita na lingual. O que mais caracteriza a face lingual do incisivo central é a presença do cíngulo no terço cervical e da fossa lingual ladeada pelas cristas marginais, nos terços restantes. Estes elementos arquitetônicos dentais podem ser sentidos pela ponta da língua. No limite entre o cíngulo e a fossa lingual não há solução de continuidade. Normalmente, nenhum sulco, fosseta ou fissura se interpõe nesse limite. O cíngulo continua-se insensivelmente com a fossa, formando uma curva suave. Pegue agora um incisivo lateral superior para comparar a forma da vista lingual. Além das diferenças de contorno já estudadas na vista vestibular (e que são as mesmas), notam-se mudanças no cíngulo (mais estreito, menos volumoso, menos arredondado), nas cristas marginais (mais salientes) e na fossa lingual (mais profunda). No limite entre o cíngulo e a fossa, freqüentemente aparece uma depressão em forma de ponto ou uma fosseta, conhecida como forame cego. Conseguiu ver tudo isso? Se os seus dentes não têm forame cego, não fique triste. Muitas vezes eles não se formam. Na Fig. 2-4 aparece um bem formado, mas na Fig. 236, dos sete dentes incisivos laterais, ele só aparece em quatro. Aproveite para examinar bem a Fig. 2-36 e faça o exercício de identificação dos 14 dentes. Confira com as respostas à página 78. Se você acertou 90% ou mais, está ficando bom nisso! Os incisivos são mais difíceis porque são os primeiros a serem estudados. Em relação aos outros, depois será mais... difícil estudá-los porque eles são mais complexos. Brincadeirinha. Mais ou menos brincadeirinha! Para terminar o aspecto lingual, note que, no geral, a forma da raiz do incisivo central é a de um cone, conforme se pode ver nas fotos das páginas 59 e 60 e na Fig. 2- 1. A do lateral é mais achatada no sentido mésio-distal. E proporcionalmente mais longa. Na realidade ambas têm comprimento similar, mas a coroa do central é maior que a do lateral. Se você ainda estiver com o livro aberto na página 60, compare os dois dentes enfileirados na Fig. 2-37 e constate a maior proeminência do cíngulo e da bossa vestibular do incisivo central. O cíngulo proeminente do quarto dente de baixo é uma exceção. Compare também o contorno da borda vestibular e note que ele é mais convexo no incisivo central e mais reto no lateral. Vê-se claramente, por este aspecto mesial, que o terço cervical da coroa é muito maior que o terço incisal, as faces vestibular e lingual naturalmente convergem para a incisal, no sentido vertical, conforme você já leu nas páginas 10 e 11 e que vale a pena reler. Esta característica é comum a todos os dentes. Terminou. Dê uma repassada nos seus dentes-modelo para verificar se todos os elementos descritores foram bem aprendidos. Ao comparar os dois dentes, confira com os pormenores comparativos que aparecem no quadro da página 58. Se você conseguir acrescentar mais alguma diferença de pormenor ou se achar algum erro, deixe-nos saber. Estudo dirigido sobre incisivos inferiores A nossa proposta é permanecer estudando anatomia dental, na prática, seguindo o mesmo tipo de roteiro utilizado para o estudo dos incisivos superiores. A referência bibliográfica básica continua sendo o Anatomia do Dente, 4ª edição, 2005. Quanto mais espécimes de incisivos inferiores você puder usar neste estudo, melhor para você. Nós terminamos o estudo anterior observando dentes pelo aspecto mesial e verificamos que a linha da borda vestibular é menos convexa no incisivo lateral do que no central superior. Compare agora com a mesma borda dos incisivos inferiores, tal como aparece na Fig. 2-39. Retinha, né? Convexidade quase zero. Bossa vestibular do terço cervical bem acanhada. Esta é uma característica forte dos incisivos inferiores. Outras características, vistas por uma das faces de contato, são o cíngulo pouco elevado e a grande dimensão da raiz no sentido vestíbulo-lingual. Por este ângulo de observação, nota-se o maior tamanho do incisivo lateral e o maior desenvolvimento de suas partes constituintes. Pelos demais ângulos de observação, comprovaremos isso. Passemos à face vestibular. Segure seu(s) dente(s) incisivo(s) central(is) pela raiz, de modo que a coroa fique para cima, com a face vestibular de frente para você. É bem mais estreito que o central superior, não é mesmo? E o contorno, o que você nota? A convergência das faces de contato para a cervical, no sentido vertical (característico comum a todos os dentes, págs. 10 e 11), é bem acentuada? O que acha? Se os seus dentes o deixam em dúvida se é acentuada ou não, observe as Figs. 2-5, 2-6 e 2-38. Nesta última, detenha-se nos dois últimos dentes da fileira dos centrais e perceba que há uma grande tendência ao paralelismo. Bordas das faces de contato quase paralelas. Voltaremos ao assunto. Ainda por vestibular, analise os ângulos incisais. Praticamente são ângulos retos (não obtusos, sem arredondamento) e não há diferença entre um e outro. Se houver desgaste da borda incisal, é mais provável que o ângulo mésio-incisal fique mais desgastado e, portanto, numa posição mais baixa. Se não houver, os dois ângulos ficam no mesmo nível, mostrando incrível semelhança. Realmente trata-se de um dente bastante simétrico, quando se compara as suas duas metades mesial e distal. Neste momento cabe uma comparação com a face vestibular do incisivo lateral. Você que já assistiu aulas ou que já estudou teoria não vai nos envergonhar e vai explicar direitinho o que o incisivo lateral tem de diferente do central. Ta? Vamos dar um tempinho para você pensar e organizar suas idéias e dar sua resposta. Pronto? Se você disse (pensou) que pela vestibular o incisivo lateral também é de maiores dimensões, que as faces de contato apresentam maior convergência na direção cervical e que o ângulo disto-incisal é mais arredondado que o mésio-incisal, você acertou. Assim, este dente tem um contorno que tende para o triangular (no central o contorno é puxado para o retangular), com sinais de assimetria devidos a um ângulo disto-incisal obtuso e em posição mais baixa. Quanto à raiz, na visão vestibular, pedimos para manusear os dentes e fixar bem a imagem de uma raiz estreitada. A mais estreita dos arcos dentais. A raiz do incisivo lateral é só um pouco maior. Na superfície lingual não há muita novidade. A anatomia é pobre, isto é, os acidentes anatômicos não são muito evidentes ou desenvolvidos. As cristas marginais e a fossa lingual são vestigiais. O cíngulo é miúdo. Além disso, toda a face lingual é mais estreita que a vestibular. Praticamente não há diferenças entre ambos os incisivos. Como não há muito a mostrar nessa face, nem fotografias dela exibimos no livro Estudo dirigido sobre DENTES CANINOS (tenha à mão o livro Anatomia do Dente ) A nossa proposta é permanecer estudando anatomia dental, na prática, seguindo o mesmo tipo de roteiro utilizado para o estudo dos incisivos. A referência bibliográfica básica continua sendo o Anatomia do Dente, 4ª edição, 2005. Quanto mais espécimes de caninos você puder usar neste estudo, melhor para você. Reconstruir as aulas, recitar o que aprendeu (por exemplo, preparar e dar uma pequena aula em voz alta para uma classe imaginária), cristalizar (fazer algo) com as mãos aquilo que aprendeu ou está aprendendo (“o que eu ouço, eu esqueço; o que eu vejo, eu lembro; o que eu faço, eu sei”). É o aprendizado como resultado de uma atividade formadora em que se constrói algo, como na escultura dental, por exemplo. Dente canino superior (CS) na mão! Coroa para cima, raiz para baixo. Face vestibular com altura e largura mais ou menos equivalentes. A borda incisal continua tendo este nome no canino, mas não é reta como no incisivo. É angulosa, com uma ponta no meio. Essa ponta é o vértice da cúspide e fica realmente bem no meio. O longo eixo do dente passa por ela. Passa também pelo ápice da raiz, o que significa dizer que o dente é bem retilíneo e que sua raiz não se encurva, ou se encurva pouco, para a distal. Os limites da cúspide, vistos por vestibular, correspondem à aresta longitudinal, cujos segmentos mesial e distal não são iguais. O mesial é mais curto e menos inclinado. Você está por dentro desses termos? Sabe o que significam, ou é melhor consultar o Glossário à pág. 119? Ou recordar o que é cúspide e aresta longitudinal na pág. 7? A face vestibular é bastante convexa em todos os sentidos. No sentido horizontal essa convexidade é maior na metade mesial do que na metade distal. Duvida? Então posicione o dente tal como você fez com os incisivos inferiores, quando olhou pelo aspecto incisal para procurar desvio do cíngulo. Localize a face vestibular ou o que dá para ver da face vestibular. Abstraia a metade mesial e a metade distal dessa face. Abstrair significa considerar separadamente. Certifique-se que o dente está em posição vertical e o seu olhar também (a prumo). A linha de visão tem que coincidir com o longo eixo do dente, a partir do vértice da cúspide. Note que a metade mesial é mais convexa e mais saliente, mais projetada para frente, do que a distal. Esta é mais recuada, menos proeminente. Enquanto que a mesial é mais “vestibularizada”, a distal é mais “lingualizada”. Entendeu? Não? Então veja o CS da Fig. 2-3 (pág. 33). A metade da face vestibular (a de cima) à direita de quem olha é mais robusta e mais proeminente. Ela quase toca a linha superior da fotografia! Veja também a Fig. 2-7 (pág. 36) que mostra um canino inferior (CI) na mesma posição. Repare que a metade à direita de quem olha também é mais proeminente. No CI também, por que não! Isso tem explicação, e você sabe. Só que está adormecida na sua memória. Vamos recapitular. Pág. 8: “direção da faces da coroa no sentido horizontal”. São seis linhas e meia. Leia. Entendeu legal? Vai ficar mais legal se você passar os olhos na Fig. 1-5 logo abaixo e se detiver no segundo dente, que é um canino. Quer mais? Vá à página 13 e veja a coerência: “Face mesial maior que a distal” (leia da 4ª à 11ª linha). O contorno da face vestibular do CI é distinto; tem um aspecto alongado com a altura superando a largura. Diz-se que a coroa do CI é alta e estreita, enquanto que a coroa do CS é baixa e larga. Esse alongamento no CI faz com que as bordas mesial e distal convirjam menos para a cervical, isto é, apresentem uma tendência ao paralelismo, conforme se pode observar nas Figs. 2- 9 a 2-11 e na Fig. 2-41 da pág. 62. Pronto, quando a gente chega nestas páginas da frente, com os dentes do Prof. Horácio, é que começa a ficar bom. Fica mais fácil fazer as comparações! Veja, por exemplo, o 3º, o 5º e o 7º dente da fileira de baixo. Suas bordas mesial e distal não são quase paralelas? Fique sondando a Fig.2-41 mais tempo, para distinguir bem as diferenças entre o CS e o CI e entre os lados mesial e distal de ambos. Lembre-se da regra geral: face mesial mais alta, distal mais baixa; área de contato da mesial mais próxima de incisal e da distal mais próxima de cervical. Está com dificuldade de determinar a área de contato em cada face do dente? Ora, isto é fácil. Volte à pág. 10 e examine a Fig. 1-7, com as áreas de contato marcadas com um retangulozinho. Para facilitar, vá direto nos caninos e localize o nível do retângulo no lado mesial e no lado distal. Anatomia é fácil, né? Outra regrinha geral: borda mesial da face livre (vestibular ou lingual) mais reta e borda distal mais convexa, mais arredondada, mais “barriguda”, como no 4º dente de cima e no 2º de baixo. Achamos que você já tem elementos suficientes para reconhecer o lado de cada dente da foto. Vamos lá? Para conferir, pág. 78. Foi dito aqui que a raiz do CS costuma ser retilínea. E é mesmo. A raiz do CI é que se desvia mais para a distal. Entretanto, as Figs. 2-41 e 2-42 não mostram bem esse detalhe. Os dentes, que deveriam primar pela tipicidade tanto da coroa quanto da raiz, não estão bem representativos. O pior ainda é que na Fig.2-11 (pág. 40), o canino tem o terço apical da raiz voltado para a mesial e não para a distal! Isso acontece; é raro mas acontece. Em parte, foi bom encontrar essa variação anatômica, para lembrar que a anatomia não é matematicamente correta e que a forma básica às vezes se distancia daquele normal estatístico onde se encaixam os típicos, os comuns, os normais. Pela face lingual, vamos começar pela raiz, já que estávamos falando dela. Menos larga que na face vestibular. Em termos de largura, a raiz do CI é mais estreita. Tanto é que os sulcos longitudinais são mais acentuados na raiz do CI do que na do CS. E tal como nos incisivos laterais inferiores, o sulco longitudinal distal é bem mais profundo que o mesial. Não aparece bem na Fig. 2-43 porque a tomada fotográfica foi pela face mesial. Em alguns caninos inferiores o sulco é tão profundo que chega a dividir a raiz em duas, a partir do terço médio ou do terço apical. E é claro que o canino inferior birradicular irá possuir dois canais radiculares . Outra variação para atrapalhar os procedimentos endodônticos, cirúrgicos e até periodônticos! E não pense que isto ocorre uma vez na vida e outra na morte! A prevalência é alta: 5,3%! Muitas vezes com disposição bilateral. O dentista deve contar com a birradicularidade de antemão. Já começa radiografando com o cone do aparelho deslocado mais para distal ou para mesial a fim de tentar “descobrir” as possíveis raízes sobrepostas. Veja os dados na pág. 106 . Note que em 0,2% dos casos nem precisa ter duas raízes para ter dois canais (esses dados são nossos, pesquisa própria). Continuando este estudo dirigido do canino pela face lingual, vamos à coroa. Tal como nos incisivos superiores e inferiores, também o CS é mais desenvolvido que o CI. Seu cíngulo é bem mais volumoso, o mesmo acontecendo com as cristas marginais. Freqüentemente, uma crista de disposição cérvico-incisal é notada entre o cíngulo e o vértice da cúspide. Aos seus lados duas pequenas depressões podem ocorrer. Compare com o CI e constate a pobreza anatômica da sua face lingual. Cíngulo acanhado, cristas marginais idem, crista cérvico-incisal ausente. Destaca-se bem no centro da face, uma ampla, porém rasa, fossa lingual. Como o contorno da face lingual é praticamente o mesmo da face vestibular, se bem que mais estreito, resulta que a identificação dos dentes da Fig. 2-42 não oferecerá dificuldades (solução na pág. 78). Na última foto (Fig. 2-43), os caninos estão alinhados pela face mesial para que seja mostrado o seu perfil. Nele é demonstrável que o longo eixo da coroa se continua com o longo eixo da raiz, de tal modo que não há ângulo entre coroa e raiz (como nos premolares inferiores) e os extremos da coroa e da raiz ficam sobre esses eixos, deixando o dente reto. A dimensão vestíbulo-lingual do terço cervical da coroa tem que ser maior no CS devido ao enorme cíngulo que ele tem. Mas veja: essa dimensão do terço cervical da raiz é quase a mesma; no CI também. Isto significa que o colo não é estreito ou é muito pouco. Fazemos esta advertência porque há uma tendência,durante a escultura dental em cera, de se reproduzir um colo com depressão circular exagerada, deixando-o super constrito (coarctado). Mais importante do que examinar as figuras indicadas, é examinar os dentes secos naturais. Se tiver poucos, peça emprestados mais alguns. Aproveite para ver o quadro comparativo entre CS e CI na pág. 62, que é um resumo das diferenças anatômicas entre esses dois dentes. Estudo dirigido sobre DENTES PREMOLARES (tenha à mão o livro Anatomia do Dente ) Estudo dirigido sobre premolares superiores Lembrar que quanto maior for o número de sentidos estimulados, maior é a chance de aprender; mas aqueles que aprendem melhor pela visão devem ler, fazer anotações, usar esquemas, desenhos, ilustrações, construir imagens mentais, escrever. Aqueles que aprendem melhor pela audição devem ficar atentos às aulas expositivas, às explicações no laboratório, estudar lendo em voz alta, debater com os colegas. Este estudo dirigido fecha o subcapítulo sobre premolares superiores, que você já deve ter estudado de outra forma (assistindo a aulas expositivas com ou sem projeções de figuras, acompanhando explicações laboratoriais, desenvolvendo o Guia de estudo do livro Anatomia do Dente, examinando macromodelos, fazendo desenhos e/ou esculturas dentais, etc.). O propósito é oferecer a você um momento solitário de aprendizado final do assunto que, ao mesmo tempo, servirá de teste de seus conhecimentos prévios. Portanto, não se começa por este estudo. Termina-se por ele. O primeiro premolar superior (1PS) apresenta uma face oclusal para triturar alimentos. Até este ponto do estudo você só viu bordas incisais para cortar alimentos. Pela vista vestibular ele se parece com um canino superior um pouco menor, porque seus contornos são semelhantes. A cúspide vestibular é mais volumosa que a lingual, de tal modo que esta fica totalmente coberta pela primeira por esse aspecto vestibular. Pelo aspecto lingual isto logicamente não ocorre, conforme pode ser visto na Fig. 2-12. O segundo premolar (2PS) reproduz a forma do 1PS, com a diferença de ser menos anguloso nas uniões das bordas ou das faces. Suas duas cúspides são equivalentes em volume, sendo que na vista lingual nenhuma porção da cúspide vestibular pode ser distinguida ao fundo (Fig. 2-15). Olhando apenas por vestibular, é uma tarefa árdua reconhecer os lados de contato desses dentes. Alguns espécimes exibem uma borda mesial notadamente mais reta e mais alta, o que facilita a tarefa de reconhecimento, mas outros não. Um detalhe interessante é a presença de um sulco de desenvolvimento entre os lobos central e mesial no primeiro premolar; este sulco raso e relativamente largo termina no segmento mesial da aresta longitudinal, promovendo aí uma pequena reentrância. O livro que estamos seguindo não traz nenhuma fotografia deste detalhe, mas você pode procurá-lo entre seus modelos de estudo ou os de seus colegas e professores. Além do maior tamanho de sua cúspide vestibular, os premolares também se encaixam dentro daquela condição geral das faces de contato convergirem para a lingual, no sentido horizontal. Portanto, a face lingual tem que ser menor que a vestibular, o que é melhor notado no primeiro premolar. Submeta a exame dentes secos naturais para comprovar isso e atente também para a Fig. 2-44, que é bastante sugestiva. Veja que a fileira dos segundos premolares mostra uma face lingual proporcionalmente maior que as dos primeiros, mas que em cinco dentes não chega a cobrir totalmente o contorno da vestibular. A figura revela também bordas mesial e distal facilmente reconhecíveis. É o caso, por exemplo do 1º, 3º e 5º dentes da fileira de cima. Outro detalhe melhor notado no 1PS é o vértice da cúspide lingual, que se volta para a mesial e não para a distal. Em outras palavras, o segmento mesial da aresta longitudinal dessa cúspide é mais curto que o segmento distal da mesma. Você consegue enxergar isso? Diz-se que olhos treinados como o do professor vêem e enxergam, mas os dos alunos vêem e não enxergam! Ou enxergam e não vêem, sei lá. Esmiúce bem a foto e perceba o desalinhamento entre os vértices das cúspides no 2º, 3º e 4º dentes da fileira superior. Os vértices das cúspides linguais estão mais à direita na foto; mais para a mesial. O 6º dente é impossível de ser reconhecido por este detalhe. Os 2PS acompanham essa tendência, mas não muito. No 2º e 4º dentes da fileira inferior dá para sugerir fortemente o deslocamento mesial. Daqui para frente, comece a identificar dente por dente dessa Fig. 2-44, estabelecendo números a eles e confrontando depois com os números das respostas da pág. 78. Ao examinar o premolar por uma das faces de contato, vê-se sua coroa alargada contendo duas cúspides. Como foi mencionado, a cúspide vestibular é mais volumosa e mais alta. Esta conformação é típica do 1PS e quase imperceptível no 2PS, porque as duas cúspides se equivalem em tamanho. As Figs. 2-12, 2-13, 2-15 e 2-45 não deixam dúvida quanto a isto. Como a face mesial é ligeiramente maior que a distal, ao exame pelo aspecto distal, é possível ver ao fundo pequena porção da crista marginal mesial. Ao exame pelo aspecto mesial não dá para ver nada da distal. O que se vê nitidamente é um sulco ocluso-mesial, muito freqüente apenas no 1PS, que cruza a crista marginal mesial (Fig. 2-12) e que não existe no lado distal. A última característica diferencial da face mesial do 1PS é uma depressão circular, em forma de fossa rasa, situada ao nível do colo. Essa fossa invade parte da coroa e parte da raiz. É mais fácil localizá-la nos dentes de estudo do que nas fotos do livro. Todos esses detalhes do 1PS confirmam que ele possui uma morfologia realmente mais rica que a do 2PS. Pela face oclusal , nota-se aquele aspecto anguloso do 1PS mencionado no começo. As Figs. 2-13 e 2-46 são pródigas em evidenciar este detalhe. Os ângulos formados pela borda vestibular com as bordas mesial e distal são evidentes. O contorno da oclusal fica então puxado para o pentagonal, não é mesmo? No 2PS os ângulos são mais suaves ou nem existem; o contorno fica sendo oval. Outra diferença: o sulco central do 1PS é bem formado, mais longo e fica um pouco deslocado para a lingual porque a cúspide vestibular é maior. No 2PS é tudo ao contrário, como se pode comprovar nos dentes das mesmas figuras. Finalmente, vamos observar aspectos já conhecidos como a pequena reentrância formada pelo sulco ocluso-mesial e o pequeno deslocamento da cúspide lingual para a mesial. Infelizmente, pela vista oclusal não é possível perceber a maior altura da crista marginal mesial. Com o que você já sabe, por certo acertará a identificação de todos os 1PS das Figs. 213 e 2-46. Porém... os 2PS...será que conseguirá acertar? Veja nas respostas da pág. 78 que até nós, autores do livro, tivemos dúvidas quanto à identificação. Para terminar, vamos à porção radicular. Quando a raiz é única, apresenta-se alargada no sentido vestíbulo-lingual e achatada no sentido mésio-distal. Tão achatada a ponto de ser profundamente sulcada, como nos incisivos laterais inferiores, e mostrar em secção transversal uma forma de oito ou de haltere. Quando há duplicidade, a divisão radicular costuma ser no terço médio; às vezes o bulbo radicular é maior e a divisão ocorre no terço apical. Nos dois casos, a raiz vestibular costuma ser maior que a lingual. Tão maior que não raro também se duplica no 1PS (2% de dentes trirradiculares) e/ou passa a ter três canais (7%). A prevalência de premolares birradiculares é de cerca de dois terços entre os 1PS e um terço entre os 2PS. A prevalência é invertida ao se considerar premolares monorradiculares. Estudo dirigido sobre molares superiores (tenha à mão o livro Anatomia do Dente ) Relacionar os conteúdos novos com os já conhecidos, formando uma ponte entre eles. O conteúdo novo tem sempre como base o antigo. Não perguntar ao professor “o que é isto?” sem antes ter tentado obter você mesmo a resposta. Depois, é só confirmar com o professor se o resultado alcançado está correto. Este estudo prático só pode ser feito se você estiver com o livro Anatomia do Dente, 4ªedição,2005, e com alguns molares superiores naturais, macerados, à mão. O primeiro molar superior (1MS) é trirradicular. A raiz lingual é reta, cônica, mais apartada das outras duas. Estas ficam do lado vestibular, próximas uma da outra, mas não ligadas entre si. Pois bem, segure um 1MS pelas raízes, coroa para baixo, e fixe a vista na face vestibular. Compare o seu dente com os dentes das Figs. 2-22 e 2-50 e note o seguinte: 1º) o contorno da coroa é trapezoidal, com grande convergência das bordas mesial e distal para a cervical; 2º) a borda mesial é mais reta e mais alta e, conseqüentemente, a cúspide mésio-vestibular é a mais alta (além de ser mais volumosa), acompanhando assim aquela regra geral de “face mesial maior que a distal” (pág. 13); 3º) o colo é coarctado, porém muito mais alargado que nos dentes estreitos que você estudou até aqui, apresentando uma linha cervical quase reta e não mais arqueada. As raízes vestibulares são aproximadamente paralelas, bem separadas uma da outra e ligeiramente inclinadas para a distal. Freqüentemente elas se mostram encurvadas, de tal maneira que os seus ápices se voltem um para o outro. Olhando a primeira fileira de dentes da Fig. 2-50, você logo diferenciará o lado mesial do distal, de acordo com as características anatômicas mencionadas e identificará dente por dente, segundo o método de dois dígitos . Resultados na pág. 78. A configuração do 2MS é semelhante ao do 1MS, mas são notórias duas grandes dessemelhanças: 1º) a cúspide mésio-lingual é muito maior que a disto-vestibular; 2º) as raízes vestibulares são muito próximas, quase unidas, paralelas e com acentuado desvio distal. Constate isto não apenas nos seus dentes de estudo, mas também nas Figs. 2-24 e 2-50. Nesta última foto, veja a desproporção de tamanho entre as cúspides em todos os sete exemplares da fileira de baixo. Veja como as raízes são paralelas e inclinadas. Somente o 2º e o 6º dente não apresentam muita inclinação. Veja também que o espaço entre elas é pequeno e que no 3º e 6º dente quase há coalescência. Atribua um número para cada um desses dentes e faça a conferência (pág. 78). Vire seu(s) dente(s) 1MS para a face lingual para encontrar uma forma bem distinta. A cúspide mesial (mésio-lingual) obviamente é mais volumosa que a distal (disto-lingual), mas o sulco que as separa já não é retilíneo como na face vestibular. É curvilíneo porque ele começa na face vestibular em posição distalizada e avança mesialmente até alcançar o centro da face lingual. Um tubérculo (de Carabelli), de tamanho variado, chama a atenção como um agregado da cúspide mésio-lingual. A raiz lingual, reta, larga e alta, quase cobre as raízes vestibulares ao fundo; de tão larga, é sulcada longitudinalmente por uma depressão também larga. Outro detalhe é a maior dimensão desta face lingual em relação à face vestibular, uma exceção à regra. Ao observar os dentes da fileira de cima da Fig. 2-51, comprova-se esses detalhes todos. Cúspide mésio-lingual mais desenvolvida, sulco principal curvo, tubérculo de Carabelli bem evidente no 1º, 2º, 4º, 5º e 6º dentes, raiz lingual robusta e com depressão linear em forma de sulco bem visível no 1º e no 2º dente e face lingual maior que a vestibular. Ao comparar as duas faces livres do 1MS , repare que na Fig. 2-50, uma pequena porção da lingual pode ser vista ao fundo. Na Fig. 2- 51, a lingual tapa toda a vestibular. É por isso que nós desenhamos o 1º dente da Fig. 2-24, visto pela vestibular, com um pequeno excesso ao fundo. Chegou a hora da comparação com o 2MS. Comparando aprende-se melhor. A todo momento fazemos comparações nas descrições do livro. Veja, por exemplo, o quadro comparativo da pág. 68 que você irá consultar no final, para resumir e coroar o seu estudo. Primeira particularidade do 2MS que chama a atenção: cúspides linguais de tamanhos desproporcionais. A disto-lingual é pequena e em razão disso o sulco que a separa da mésio-lingual não termina no centro da coroa como no 1MS; é deslocado para a distal. Às vezes, a cúspide nem se forma. Nem existe. Estes arranjos determinam uma face lingual menor que a vestibular e, por esta razão, uma raiz lingual menos larga e sem o sulco longitudinal. Examinando a fileira de baixo da Fig. 2-51 você comprovará tudo isso. Atente para o 2º, 5º e 6º dentes, nos quais falta a cúspide disto-lingual. Em seguida você verá como a face oclusal fica modificada em razão da ausência da cúspide (Fig. 2-52, 1º e 2º dentes da fileira de baixo). Finalmente você deve divisar o contorno da face vestibular, ao fundo, na maioria desses sete dentes da Fig. 2-51 e aproveite para identificá-los. As faces de contato são muito parecidas em ambos os molares. No entanto, o 2MS não possui tubérculo de Carabelli. A mesial é sempre maior (as faces livres convergem para a distal no sentido horizontal, conforme menção feita à pág. 9, Fig. 1-5). Na vista mesial dos dentes das Figs. 2-22 e 2- 26, a face mesial cobre toda a face distal, como seria de se esperar. O interessante é que a raiz mésio-vestibular também cobre completamente a raiz distovestibular. Essas raízes, que são estreitas no sentido mésio-distal, se alargam no sentido vestíbulo-lingual. Principalmente no 1MS. De tão larga, a raiz mésio-vestibular do 1MS abriga dois canais. Leia sobre isso o texto “Molares superiores” à pág. 107 e veja a Fig. 4-2 à pág. 103. Que tal? Está checando cada figura ou página indicada por nós? Está entendendo tudo direitinho? Se tem alguma dúvida ou não compreendeu algo, retome o texto, consulte o livro e verifique os dentes. Vamos terminar este estudo com o exame da face oclusal. Naturalmente você já leu (e entendeu) o texto das págs. 50 a 52 e tem uma boa noção da disposição dos componentes anatômicos na face oclusal. O contorno oclusal no 1MS é voltado para o “quadrado”, com a borda lingual ligeiramente maior que a vestibular, enquanto que no 2MS o contorno é rombóide, com a borda vestibular maior que a lingual. O tubérculo de Carabelli, quando muito desenvolvido, altera o contorno acrescentando um ângulo agudo na união das bordas mesial e lingual (veja 3º e 4º dentes da Fig. 2-52). Em ambos os dentes a borda vestibular tem a mesma peculiaridade: a cúspide mésiovestibular, por ser maior é mais proeminente, isto é , adianta-se mais vestibularmente do que a disto-vestibular. Na realidade, a maior cúspide do molar superior é a mésiolingual porque avança muito distalmente em vista do reduzido tamanho da cúspide disto-lingual. Com isso, toda a porção mesial da face oclusal é mais ampla que a porção distal: as cúspides mesiais são maiores, a crista marginal mesial também é, enfim, toda a face mesial é mais larga e mais alta. Talvez por ser mais larga ela é também mais plana. Você consegue distinguir isso nas Figs. 2-23, 2-25 e 2-52? E nos seus dentes de estudo? Não são todos os exemplares que apresentam essa característica bem distinguível. Mas, com boa vontade e senso de observação você consegue ver e enxergar, como dissemos antes. Vistos o contorno “quadrado”, o tubérculo de Carabelli, a cúspide disto-lingual de tamanho relativamente grande e a grande dimensão da borda lingual, que são descritores próprios do 1MS, falta ver um último elemento próprio desse dente. Trata-se da ponte de esmalte disposta entre as cúspides mésio-lingual e disto-vestibular. A definição de ponte de esmalte está na pág. 7 e também no Glossário. As Figs. 2-23, 2-25 e 2-52 oferecem bons exemplos de ponte de esmalte. O 2MS não possui ponte de esmalte. Em vez disso, apresenta um sulco que vai da fosseta central à fosseta distal, dividindo ao meio alguma elevação que pretendesse passar por ponte de esmalte. No 6º dente da fileira de baixo da Fig. 2-52 houve desgaste da face oclusal, o suficiente para apagar o sulco, dando a falsa impressão de ponte de esmalte. Termine este estudo dos molares superiores identificando os dentes das figuras mencionadas e checando suas respostas na página 78. Estudo dirigido sobre molares superiores (tenha à mão o livro Anatomia do Dente ) Relacionar os conteúdos novos com os já conhecidos, formando uma ponte entre eles. O conteúdo novo tem sempre como base o antigo. Não perguntar ao professor “o que é isto?” sem antes ter tentado obter você mesmo a resposta. Depois, é só confirmar com o professor se o resultado alcançado está correto. Este estudo prático só pode ser feito se você estiver com o livro Anatomia do Dente, 4ªedição,2005, e com alguns molares superiores naturais, macerados, à mão. O primeiro molar superior (1MS) é trirradicular. A raiz lingual é reta, cônica, mais apartada das outras duas. Estas ficam do lado vestibular, próximas uma da outra, mas não ligadas entre si. Pois bem, segure um 1MS pelas raízes, coroa para baixo, e fixe a vista na face vestibular. Compare o seu dente com os dentes das Figs. 2-22 e 2-50 e note o seguinte: 1º) o contorno da coroa é trapezoidal, com grande convergência das bordas mesial e distal para a cervical; 2º) a borda mesial é mais reta e mais alta e, conseqüentemente, a cúspide mésio-vestibular é a mais alta (além de ser mais volumosa), acompanhando assim aquela regra geral de “face mesial maior que a distal” (pág. 13); 3º) o colo é coarctado, porém muito mais alargado que nos dentes estreitos que você estudou até aqui, apresentando uma linha cervical quase reta e não mais arqueada. As raízes vestibulares são aproximadamente paralelas, bem separadas uma da outra e ligeiramente inclinadas para a distal. Freqüentemente elas se mostram encurvadas, de tal maneira que os seus ápices se voltem um para o outro. Olhando a primeira fileira de dentes da Fig. 2-50, você logo diferenciará o lado mesial do distal, de acordo com as características anatômicas mencionadas e identificará dente por dente, segundo o método de dois dígitos . Resultados na pág. 78. A configuração do 2MS é semelhante ao do 1MS, mas são notórias duas grandes dessemelhanças: 1º) a cúspide mésio-lingual é muito maior que a disto-vestibular; 2º) as raízes vestibulares são muito próximas, quase unidas, paralelas e com acentuado desvio distal. Constate isto não apenas nos seus dentes de estudo, mas também nas Figs. 2-24 e 2-50. Nesta última foto, veja a desproporção de tamanho entre as cúspides em todos os sete exemplares da fileira de baixo. Veja como as raízes são paralelas e inclinadas. Somente o 2º e o 6º dente não apresentam muita inclinação. Veja também que o espaço entre elas é pequeno e que no 3º e 6º dente quase há coalescência. Atribua um número para cada um desses dentes e faça a conferência (pág. 78). Vire seu(s) dente(s) 1MS para a face lingual para encontrar uma forma bem distinta. A cúspide mesial (mésio-lingual) obviamente é mais volumosa que a distal (disto-lingual), mas o sulco que as separa já não é retilíneo como na face vestibular. É curvilíneo porque ele começa na face vestibular em posição distalizada e avança mesialmente até alcançar o centro da face lingual. Um tubérculo (de Carabelli), de tamanho variado, chama a atenção como um agregado da cúspide mésio-lingual. A raiz lingual, reta, larga e alta, quase cobre as raízes vestibulares ao fundo; de tão larga, é sulcada longitudinalmente por uma depressão também larga. Outro detalhe é a maior dimensão desta face lingual em relação à face vestibular, uma exceção à regra. Ao observar os dentes da fileira de cima da Fig. 2-51, comprova-se esses detalhes todos. Cúspide mésio-lingual mais desenvolvida, sulco principal curvo, tubérculo de Carabelli bem evidente no 1º, 2º, 4º, 5º e 6º dentes, raiz lingual robusta e com depressão linear em forma de sulco bem visível no 1º e no 2º dente e face lingual maior que a vestibular. Ao comparar as duas faces livres do 1MS , repare que na Fig. 2-50, uma pequena porção da lingual pode ser vista ao fundo. Na Fig. 2- 51, a lingual tapa toda a vestibular. É por isso que nós desenhamos o 1º dente da Fig. 2-24, visto pela vestibular, com um pequeno excesso ao fundo. Chegou a hora da comparação com o 2MS. Comparando aprende-se melhor. A todo momento fazemos comparações nas descrições do livro. Veja, por exemplo, o quadro comparativo da pág. 68 que você irá consultar no final, para resumir e coroar o seu estudo. Primeira particularidade do 2MS que chama a atenção: cúspides linguais de tamanhos desproporcionais. A disto-lingual é pequena e em razão disso o sulco que a separa da mésio-lingual não termina no centro da coroa como no 1MS; é deslocado para a distal. Às vezes, a cúspide nem se forma. Nem existe. Estes arranjos determinam uma face lingual menor que a vestibular e, por esta razão, uma raiz lingual menos larga e sem o sulco longitudinal. Examinando a fileira de baixo da Fig. 2-51 você comprovará tudo isso. Atente para o 2º, 5º e 6º dentes, nos quais falta a cúspide disto-lingual. Em seguida você verá como a face oclusal fica modificada em razão da ausência da cúspide (Fig. 2-52, 1º e 2º dentes da fileira de baixo). Finalmente você deve divisar o contorno da face vestibular, ao fundo, na maioria desses sete dentes da Fig. 2-51 e aproveite para identificá-los. As faces de contato são muito parecidas em ambos os molares. No entanto, o 2MS não possui tubérculo de Carabelli. A mesial é sempre maior (as faces livres convergem para a distal no sentido horizontal, conforme menção feita à pág. 9, Fig. 1-5). Na vista mesial dos dentes das Figs. 2-22 e 2- 26, a face mesial cobre toda a face distal, como seria de se esperar. O interessante é que a raiz mésio-vestibular também cobre completamente a raiz distovestibular. Essas raízes, que são estreitas no sentido mésio-distal, se alargam no sentido vestíbulo-lingual. Principalmente no 1MS. De tão larga, a raiz mésio-vestibular do 1MS abriga dois canais. Leia sobre isso o texto “Molares superiores” à pág. 107 e veja a Fig. 4-2 à pág. 103. Que tal? Está checando cada figura ou página indicada por nós? Está entendendo tudo direitinho? Se tem alguma dúvida ou não compreendeu algo, retome o texto, consulte o livro e verifique os dentes. Vamos terminar este estudo com o exame da face oclusal. Naturalmente você já leu (e entendeu) o texto das págs. 50 a 52 e tem uma boa noção da disposição dos componentes anatômicos na face oclusal. O contorno oclusal no 1MS é voltado para o “quadrado”, com a borda lingual ligeiramente maior que a vestibular, enquanto que no 2MS o contorno é rombóide, com a borda vestibular maior que a lingual. O tubérculo de Carabelli, quando muito desenvolvido, altera o contorno acrescentando um ângulo agudo na união das bordas mesial e lingual (veja 3º e 4º dentes da Fig. 2-52). Em ambos os dentes a borda vestibular tem a mesma peculiaridade: a cúspide mésiovestibular, por ser maior é mais proeminente, isto é , adianta-se mais vestibularmente do que a disto-vestibular. Na realidade, a maior cúspide do molar superior é a mésiolingual porque avança muito distalmente em vista do reduzido tamanho da cúspide disto-lingual. Com isso, toda a porção mesial da face oclusal é mais ampla que a porção distal: as cúspides mesiais são maiores, a crista marginal mesial também é, enfim, toda a face mesial é mais larga e mais alta. Talvez por ser mais larga ela é também mais plana. Você consegue distinguir isso nas Figs. 2-23, 2-25 e 2-52? E nos seus dentes de estudo? Não são todos os exemplares que apresentam essa característica bem distinguível. Mas, com boa vontade e senso de observação você consegue ver e enxergar, como dissemos antes. Vistos o contorno “quadrado”, o tubérculo de Carabelli, a cúspide disto-lingual de tamanho relativamente grande e a grande dimensão da borda lingual, que são descritores próprios do 1MS, falta ver um último elemento próprio desse dente. Trata-se da ponte de esmalte disposta entre as cúspides mésio-lingual e disto-vestibular. A definição de ponte de esmalte está na pág. 7 e também no Glossário. As Figs. 2-23, 2-25 e 2-52 oferecem bons exemplos de ponte de esmalte. O 2MS não possui ponte de esmalte. Em vez disso, apresenta um sulco que vai da fosseta central à fosseta distal, dividindo ao meio alguma elevação que pretendesse passar por ponte de esmalte. No 6º dente da fileira de baixo da Fig. 2-52 houve desgaste da face oclusal, o suficiente para apagar o sulco, dando a falsa impressão de ponte de esmalte. Termine este estudo dos molares superiores identificando os dentes das figuras mencionadas e checando suas respostas na página 78. Estudo dirigido sobre molares inferiores (tenha à mão o livro Anatomia do Dente ) Preparar-se para as avaliações de modo a alcançar suficiência com competência e não apenas notas. Reconhecer que o seu esforço, interesse e dedicação são mais importantes que a quantidade e a qualidade das aulas a que você assiste. Os dois principais molares inferiores (1MI e 2MI) diferem dos superiores por apresentarem: 1º) apenas duas raízes; 2º) maior dimensão mésio-distal que lhes dá um contorno oclusal e vestibular alongado (retangular); 3º) face vestibular inclinada para a direção lingual; 4º) sulco vestíbulo-lingual completo; 5º) cinco cúspides no 1MI. Estas são suas características principais. Vamos detalhá-las. A face vestibular dos molares inferiores é inclinada para a lingual, mais ou menos como nos premolares inferiores. Esta disposição favorece o trespasse horizontal dos molares superiores na oclusão (suas cúspides vestibulares ultrapassam vestibularmente as cúspides vestibulares dos molares inferiores), conforme você verá no Capítulo 3. Essa inclinação pode ser percebida na vista mesial dos dentes das Figs. 2-29 e 2-33. Na vista oclusal dos dentes da Fig. 2-30 pode-se também notar que, devido à inclinação, uma porção maior da coroa dental fica aparente do lado vestibular e não do lado lingual Agora fica fácil você distinguir a face vestibular de seus dentes-modelo. • Ao examiná-la, comprove o que já foi citado: maior dimensão mésio-distal desta face do que sua dimensão ocluso-cervical; maior ainda no 1MI porque este tem três cúspides vestibulares enfileiradas e não apenas duas como o 2MI. Repare que a convergência das faces de contato é mais acentuada no 1MI em relação ao 2MI. O sulco mésio-vestibular do 1MI é maior e mais profundo que o disto-vestibular e termina abruptamente em fosseta. O sulco vestibular do 2MI termina da mesma forma. Sulcos e fossetas profundos são predispostos a cárie. Para terminar o exame da face vestibular observe a maior altura e volume da cúspide mésio-vestibular e a inclinação distal das raízes. • • • Todos esses detalhes podem ser vistos nos dentes da Fig. 2-53, sendo que cáries são mais facilmente detectadas nos 3º, 5º e 6º dentes da fileira de cima e nos 1º, 2º e 3º da fileira de baixo. A identificação desses 14 dentes é de acerto obrigatório. Não há como errar. Se errar um dos dois últimos 2MI ainda vá lá! Se errar mais que isso, alguma coisa está errada com você! A face lingual de ambos os molares em estudo é mais estreita que a vestibular e as cúspides mésio-lingual e disto-lingual são separadas por um sulco mais discreto em tamanho e em profundidade. A face mesial é maior que a distal, como nos demais dentes, de tal modo que olhando por distal, parte da face mesial pode ser vista ao fundo. Esta maior dimensão também pode ser percebida por oclusal, que é a próxima face a ser analisada. A face oclusal do 1MI é alongada no sentido mésio-distal. Seu contorno é caracterizado por dois aspectos: 1º) a borda mesial é maior e mais reta que a distal; 2º) a borda vestibular é maior e mais curva que a lingual. O fato das faces vestibular e mesial serem maiores que suas oponentes corresponde aos “caracteres comuns a todos os dentes”, não sendo novidade, portanto. Face distal curva, também. Mas, face vestibular bem encurvada e lingual quase reta é fato novo; não ocorre no contorno oclusal de todos os demais dentes. Talvez, um pouquinho do molar superior e é só. As Figs. 2-30, 2-32 e 2-54 mostram esses dois aspectos muito bem. Somente o 2º 1MI da Fig. 2-30 não possui borda mesial bem marcada. O 6º dente, da Fig. 2-54, também não. Mas, o segmento de círculo, que é a borda vestibular, é reconhecido em todos os dentes das fotos. Das cinco cúspides do 1MI, as mais volumosas são as duas mesiais, seguidas da distolingual, da vestibular mediana e da disto-vestibular, que é a menor de todas. Os sulcos que as separam formam desenhos de aspectos variados, o que faz variar também o número de fossetas da face oclusal. Geralmente são cinco, mas podem ser quatro. As quatro cúspides do 2MI têm um arranjo constante: duas mesiais e duas distais separadas por um sulco vestíbulo-lingual reto; duas vestibulares e duas linguais separadas por um sulco mésio-distal reto, que cruza o primeiro formando ângulos retos. Esse aspecto exatamente cruciforme raramente deixa de ocorrer, como é o caso do 5º dente da fileira inferior da Fig.2-54. Outros aspectos do 2MI - O 2MI também é alongado mésio-distalmente como o 1MI, mas a face vestibular não é muito convexa ou encurvada e nem muito menor que a lingual. Quase não há diferenças entre as suas duas faces vestibular e lingual. Quanto ao conhecido fato da face mesial ser mais larga e mais reta, apresenta muitas exceções no 2MI. Veja a dificuldade que se tem para diferenciar as bordas mesial e distal da face oclusal dos dentes da fileira de baixo das Figs. 2-30 e 2- 54. A rigor, bordas mesiais retilíneas podem ser vistas nos 2º, 3º e 4º dente e maiores que as bordas linguais somente nos 1º dente da Fig. 2-30 e 1º, 4º, 6º e 7º da Fig. 2-54. No 2MI, até mesmo a diferença de volume das cúspides mesiais (maior) e distais (menor), no aspecto oclusal, não é muito evidente nesses dentes das fotos. Em vista desses fatos, a tarefa de identificar um 2MI pode ser árdua. Felizmente, restam os aspectos inclinação da vestibular para a lingual e das raízes para a distal. A propósito você reparou bem todos os detalhes dos dois 2MI da Fig. 2-30? Viu parte da raiz distal sobressaindo-se distalmente? Acreditamos que você tenha examinado as figuras aludidas, mas tenha também examinado, o que é mais importante, os seus dentes de estudo. Para terminar, veja o quadro da pág. 70, que resume as diferenças mais marcantes entre o 1MI e o 2MI. Estudo dirigido sobre NERVO TRIGÊMEO (1) (tenha à mão o livro Anatomia Facial com Fundamentos de Anatomia Geral, 3 ª edição) Nos testes a seguir, escolha entre falsa e verdadeira; se a frase for falsa escreva no espaço em branco a palavra que tornará a frase verdadeira. Por exemplo, se o nervo maxilar não for sensitivo você escreve misto, motor, o que seja, mas vá escrevendo porque senão você encontra a resposta logo em seguida e aí perde a graça. Quando a resposta não está no próprio texto, passe o cursor sobre o sinal de interrogação (?). Comecemos pelo nervo maxilar, que é: sensitivo (V) (F) pelo forame: oval (V) (F) (F) (1), deixa o crânio (2) , atinge o alto da fossa: pterigopalatina (V) (4) (5). (3) e antes de transpor a: fissura orbital superior (V) (F) envia ramos para: o palato (V) (F) e para os dentes molares superiores Antes de ir à frente vamos recuar um pouco para tomar impulso e para dar as respostas das cinco perguntas anteriores. O nervo maxilar, segundo ramo ligado ao gânglio trigeminal, é essencialmente sensitivo (resposta 1), não inerva músculos, e seu curto trajeto fora do crânio [de onde saiu pelo forame redondo (resposta 2)] é restrito à parte alta da fossa pterigopalatina (resposta 3). É desse ponto que se destacam os ramos que irão captar a sensibilidade do palato duro e mole, dos dentes molares superiores (resposta 5) e seus tecidos de suporte e também na cavidade nasal, etc. Por ser um nervo sensitivo, mais correto seria, do ponto de vista funcional, descrever trajetos centrípetos (da periferia para o centro) do maxilar e seus ramos; entretanto, neste estudo vamos seguir trajetos do ponto de vista anatômico (aparente), ou seja, centrífugos (do centro para a periferia). Após cruzar a fissura orbital inferior (resposta 4), muda de nome para infra-orbital, de acordo com a nova localização. Seguindo reto, no soalho da órbita, ele vai sair na superfície da face, fora do crânio. Perguntas: No soalho da órbita o nervo infra-orbital fica em contato com o conteúdo da órbita? Ele chega na face por qual forame? Ao chegar no meio dos tecidos moles da superfície da face ele se ramifica? Para inervar o que? Antes de chegar na superfície da face ele dá outros ramos? Quais? Respostas (escreva e confira no texto abaixo) Pois bem, a maior parte do trajeto do infra-orbital é feita dentro do canal infra-orbital, portanto o nervo fica separado do conteúdo da órbita (resposta). Ele deixa de ser intra- ósseo quando emerge pelo forame infra-orbital (resposta) e, a partir daí, envia seus ramos terminais (resposta) para a gengiva vestibular de incisivo a premolar, o lábio mais próximo, a pálpebra mais próxima e a asa do nariz (resposta). Os nervos alveolares superiores médio e anteriores são ramos colaterais intra-ósseos (resposta). Se são intra-ósseos é porque são liberados ainda dentro do canal infra-orbital. Para seus ramos (preencha os espaços; respostas fora de ordem no próximo parágrafo) chegarem até o ápice das raízes, e para seus ramos inervarem osso alveolar, papila interdental e periodonto, têm, obrigatoriamente, que se manter intra-ósseos. O espaço é pequeno; são canalículos da maxila, na parede ântero-lateral do . Os nervos também são minúsculos, mas são acompanhados de vasos. Os ramúsculos todos formam pequenos feixes vasculonervosos. Às vezes, os canalículos não são suficientes para esse conteúdo, a ponto de perderem por reabsorção uma de suas paredes, geralmente a interna. É a chamada óssea, que expõe e coloca em risco vasos e nervos no interior do seio maxilar. Eles só não ficam a descoberto porque o mucoperiósteo (o endósteo mais a membrana sinusal) os reveste. De qualquer maneira, ficam mais sujeitos a lesões devido a inflamações sinusais ou devido a ação direta de instrumental cirúrgico. Os nervos alveolares, com seus ramos dentais (resposta) e peridentais (resposta), são, como se pode depreender, bastante superficiais do lado de fora do seio maxilar (resposta). O osso é fininho, fininho e, às vezes, até com deiscência (resposta). E todo perfurado por pequenos forames vasculares; assim nomeados porque são geralmente transpostos por pequenas veias. É por essa razão que uma anestesia aplicada sobre ele, abaixo da mucosa (entre a mucosa e o periósteo), o atravessa. O líquido anestesia a mucosa, o periósteo e, como ultrapassa a barreira cortical óssea, passa para dentro da substância esponjosa e difunde-se, anestesiando os pequenos nervos. Pergunta: A substância óssea esponjosa do processo alveolar maxilar de incisivo a premolar, entre as lâminas corticais, é abundante ou escassa? Resposta: Você está esperando a resposta mastigada? Dessa vez não vai ter! Obtenha-a no subcapítulo “Topografia dentoalveolar”, e considere os níveis cervical, médio e apical de cada alvéolo. Naturalmente, é no apical que ela é um pouco mais abundante. Tudo que foi descrito em relação à distribuição intra-óssea dos ramos dos nervos alveolares superiores anteriores (para incisivos e premolares e ) e médio (para ), serve como descrição dos ramos dos nervos alveolares superiores posteriores (para e seus tecidos de suporte). As diferenças residem no trajeto extra-ósseo. Primeira diferença: são ramos do nervo mandibular (V) (F) . Segunda: transpõem a parede posterior do seio maxilar, correspondente à tuberosidade da maxila (V) (F), pelos forames alveolares . Terceira: um ramo desprende-se antes da transposição e permanece extra-ósseo (V) (F). Esse ramo (ramo vestibular) inerva a gengiva vestibular da região molar. Os ramos dos nervos alveolares superiores formam um plexo sobre os ápices dos dentes. É desse plexo que partem os raminhos para os dentes, mas se pode dizer que os que vão para os incisivos e o canino (resposta) são provenientes dos anteriores; dos premolares e raiz mesiovestibular do primeiro molar (resposta), são do médio; e dos molares (resposta), incluindo a raiz mesiovestibular do primeiro que tem dupla inervação, são dos posteriores. Outras respostas: (F) nervo maxilar (e não do mandibular), (V), (F) ramo gengival. Pergunta : o nervo alveolar superior médio é constante, está sempre presente? Resposta: vá procurar no livro ! Para anestesiar os alveolares superiores posteriores, pode-se fazer a puntura, com a agulha, diretamente na mucosa alveolar, sobre o osso (é a chamada anestesia terminal infiltrativa). Funciona. Mas pode-se também bloquear os nervos antes de sua entrada no osso ( anestesia troncular ou de bloqueio). Penúltima pergunta sobre este assunto: se a anestesia terminal infiltrativa não traz complicações, é fácil de fazer e funciona bem, porque, em alguns casos o dentista opta por aplicar uma troncular? Escreva sua resposta e confira no livro, no subcapítulo “Anatomia e anestesia” Última: se é possível fazer esse bloqueio (nos forames alveolares da tuberosidade), é possível também bloquear os nervos alveolares superiores anteriores e médio? De que jeito? Escreva sua resposta e confira no livro, no subcapítulo “Anatomia e anestesia” Agora vamos ao nervo maxilar. Ele emite ramos que passam pelo gânglio pterigopalatino (como não são autônomos, não fazem sinapse com células do gânglio) e descem pela fossa pterigopalatina, que é estreita, alta e termina nos forames palatinos. Esses ramos geralmente se reúnem em um nervo único, que nós estamos chamando de palatino. Ao se aproximar do final do trajeto na fossa, divide-se em nervo palatino maior e nervos palatinos menores, estes para a mucosa do palato mole. O nervo palatino maior chega ao palato após passar pelo forame palatino maior (V) (F) ?. Logo, divide-se em, pelo menos, dois ramos, os quais correm para a frente, nos sulcos que ficam entre as espinhas palatinas denominados meio de duas camadas, o periósteo e a mucosa do palato duro. ? e no Grande ramificação é formada, para inervar toda a porção do palato duro, do canino para trás. Essa ramificação envolve a gengiva lingual dos dentes posteriores. A gengiva lingual dos dentes anteriores é inervada pelo n. nasopalatino (V) (F) aí se encontra porque chegou após transpor o forame incisivo (V) (F) ? que ?. De acordo com o que foi explicado, se alguém quiser obter anestesia de todo o palato duro, precisa bloquear os nervos que saem de ambos os forames, de ambos os lados, certo? Certo. Se desejar apenas a insensibilidade da gengiva lingual de molares do lado esquerdo, deve anestesiar o nervo palatino maior esquerdo, certo? Certo. E assim por diante. Estudo dirigido sobre NERVO TRIGÊMEO (2) (tenha à mão o livro Anatomia Facial com Fundamentos de Anatomia Geral, 3 ª edição) Achamos que a melhor maneira de iniciar a abordagem do nervo mandibular e seus ramos é desenhando uma hemimandíbula “transparente”, pelo lado medial ou lateral. A “transparência” significa que deverão ser mostrados o canal da mandíbula, as raízes de dentes, o forame mentoniano, o forame da mandíbula e os nervos intra-ósseos. Para que os ramos dentais e peridentais fiquem bem destacados, o desenho tem que ser grande. Não deixe de representar os nervos milo-hióideo, mentoniano, lingual e bucal. Compare depois seu(s) desenho(s) com os do livro. O nervo milo-hióideo, que é mais motor que sensitivo, inerva os músculos milo-hióideo e ventre anterior do m. digástrico; as fibras sensitivas, que correspondem a 30% do total de suas fibras, integram o ramo terminal que inerva a pele da porção inferior do mento. Algumas vezes, uma ramificação penetra na mandíbula pelo forame retromentoniano inferior ou outro, podendo ou não participar da inervação da polpa de incisivos. Este fenômeno, da inervação suplementar, tem comprovação científica e importância clínica. Foi também comprovado que o nervo lingual não envia ramos para o interior da mandíbula. Ele não tem nada a ver com a inervação de dentes, apesar de haver algumas especulações sobre essa possibilidade. Inerva somente língua, soalho da boca, mucosa alveolar e gengiva. Toda a gengiva mandibular do lado lingual, por meio de dois “tufos” de ramos, um anterior e outro posterior, que partem do nervo lingual no soalho da boca. Prepare-se para uma afirmativa e uma pergunta. Afirmativa: para a exodontia de um dente superior, depois da anestesia terminal infiltrativa no lado vestibular, é preciso complementar com uma anestesia do lado lingual . Pergunta: e para a exodontia de um dente inferior, depois da anestesia do nervo do dente, é também necessário complementar com uma anestesia do lado lingual? Por que sim e/ou por que não? Escreva sua resposta abaixo e compare com a resposta dos autores. Resposta dos autores Sobre o nervo alveolar inferior não há muito o que comentar. Lembra-se das nossas palavras no texto sobre artérias, quando comparamos a artéria alveolar inferior com o nervo de mesmo nome? Afirmamos que o nervo acompanha a artéria, portanto tem o mesmo trajeto, a mesma ramificação, a mesma terminologia, a mesma área de distribuição, a mesma terminação. Tudo igual, sem tirar nem pôr. Outra comparação: os ramos dentais e peridentais do alveolar inferior são praticamente “iguais” aos mesmos ramos dos nervos alveolares superiores. O resto você estudou na teoria e na prática para aprender e desenhou para confirmar o aprendizado. Não será preciso acrescentar mais nada. Você está preparado para responder ao testão final, que vem vindo aí. Antes, porém, uma palavrinha sobre os ramos que inervam a mucosa alveolar e gengiva vestibular dos dentes inferiores. O nervo mentoniano é fácil. É o grande ramo intraósseo do alveolar inferior, que depois se torna extra-ósseo. Ao sair pelo forame mentoniano ele logo se divide em grande número de ramos, uns maiores outros bem fininhos. Pouquíssimos ramos vão para trás do forame mentoniano; quase todos vão para a frente. A área de maior inervação é a labial; vários ramos sobem até a parte vermelha do lábio inferior. A pele do mento recebe menos inervação. Os ramos gengivais são os mais profundos e os mais delgados. Correm para cima e para a frente junto à mucosa, com os mais longos deles alcançando a gengiva vestibular dos incisivos. Se o nervo alveolar inferior for bloqueado por meio de anestésico local, o nervo mentoniano estará automaticamente anestesiado. Qualquer que seja o local do bloqueio. Com o nervo bucal acontece o contrário. Se o bloqueio for ao nível do forame da mandíbula, o bucal não será envolvido. Se for ao nível do forame mentoniano, aí então nem se fala. Pergunta. Para uma intervenção nos molares inferiores que requeira anestesia da gengiva vestibular, como se deve proceder? Escreva sua resposta abaixo e compare com a resposta dos autores. Resposta dos Autores Muito bem. Se você já passou pelos estudos dirigidos do nervo trigêmeo 1 e 2, pode tentar responder os testes gerais sobre nervo trigêmeo (Nervo trigêmeo (3)) Estudo dirigido sobre NERVO TRIGÊMEO (3) (tenha à mão o livro Anatomia Facial com Fundamentos de Anatomia Geral, 3 ª edição; é fundamental que o internauta tenha concluído os estudos dirigidos do nervo trigêmeo 1 e 2) Começamos o teste com uma revisão. Você obterá as respostas passando o cursor sobre o sinal de interrogação (?), mas faça isto apenas após meditar e reponder (escrevendo), caso contrário o teste não ajudará seu aprendizado! 1ª pergunta: Quais são as estruturas inervadas pelos nervos alveolares superiores anteriores? Antes de responder, pense no seguinte: a) a origem aparente dos nervos alveolares superiores anteriores é a seguinte: ?; b) os referidos nervos percorrem um trajeto descendente na parede anterior do seio maxilar e, portanto, vão ao encontro dos dentes anteriores, emitindo os seguintes ramos: ?; c) entretanto eles não emitem ramos gengivais (somente para a papila interdental). Assim sendo, para a exodontia do incisivo lateral superior, além dos alveolares superiores anteriores, o(s) seguinte(s) nervo(s) deve(m) ser anestesiado(s): ?e ?. Agora responda a 1ª: ? . 2ª pergunta: Na exodontia do segundo molar superior, quais nervos devem ser anestesiados? Antes de responder, pense no seguinte: a) os nervos alveolares superiores posteriores têm origem aparente no nervo ? b) e quando chegam à tuberosidade da maxila, penetram nos forames c) a partir daí seguem para baixo e para a frente pelos canais seio maxilar; d) nessa direção, encontrarão os dentes ?; ? na parede do ? e seus tecidos de suporte. Os alveolares superiores posteriores também dão inervação à gengiva vestibular dos molares com seu ramo gengival. Agora responda a 2ª pergunta :? . 3ª pergunta: O nervo nasopalatino deve ser anestesiado antes de um preparo cavitário profundo no incisivo lateral superior? Antes de responder, pense no seguinte: a) o nervo nasopalatino percorre o seguinte trajeto: ?; b) e aparece na cavidade bucal pelo forame c) que se localiza ?, ?; d) as estruturas inervadas por ele são: ?. Agora responda a 3ª pergunta ? 4ª pergunta: Na exodontia do primeiro molar superior, o nervo palatino maior deve ser anestesiado? Antes de responder, pense no seguinte: a) o nervo palatino maior tem origem anatômica a partir do nervo ?; b) e aparece no palato passando pelo ?, forame este que é o melhor local para a punção da agulha; c) as estruturas inervadas pelo nervo palatino maior são: ?. Agora responda a 4ª pergunta ? 5ª pergunta: Quais são as estruturas que ficam insensibilizadas após a infiltração anestésica do nervo alveolar inferior? Antes de responder, pense no seguinte: a) o nervo alveolar inferior penetra no ? e percorre o ramos dentais e peridentais; b) o nervo mentoniano, que é ramo do alveolar inferior, inerva ? , dando ? c) com essa anestesia, a gengiva vestibular dos molares inferiores também fica insensibilizada? Por quê? ?; d) qual é o nervo responsável pela inervação da mucosa e do periósteo da área lingual do processo alveolar mandibular? Agora responda a 5ª pergunta. ?. ? Preencha os espaços com as letras de A a E, de acordo com o seguinte código: A - Asserção correta, razão correta, justificando a asserção B - Asserção correta, razão correta, porém não justificando a asserção C - Asserção correta, razão incorreta D - Asserção incorreta, razão correta E - Asserção e razão incorretas Depois, passe o cursor sobre o sinal de interrogação (?) para conferir a resposta 1 A exodontia exige anestesia não somente do dente, mas também de suas gengivas vestibular e lingual porque elas são inervadas e são separadas do dente (sindesmotomia) no transcorrer da cirurgia. 2 Os nervos alveolares (todos) sempre enviam ramos gengivais porque a gengiva vestibular em torno dos dentes anteriores inferiores é suprida pelo nervo mentoniano, ramo do nervo alveolar inferior; e a gengiva vestibular dos molares superiores é suprida pelo ramo gengival dos nervos alveolares superiores posteriores. 3 A anestesia dos nervos alveolares superiores posteriores promove a insensibilidade dos dentes molares superiores porque esses nervos enviam o ramo gengival para a gengiva dos molares superiores. 4 Os dentes molares superiores são inervados pelo nervo maxilar porque os nervos alveolares superiores posteriores são ramos do nervo maxilar. 5 O nervo alveolar superior médio está ausente em 30% dos casos porque os nervos alveolares superiores anteriores e posteriores cobrem o território dele nesses casos de ausência. 6 Anestesia aplicada na tuberosidade da maxila insensibiliza não somente os dentes molares, mas a sua gengiva vestibular também porque os nervos alveolares superiores posteriores, antes de seu trajeto intra-ósseo, envia um ramo extra-ósseo para essa gengiva. 7 Se uma osteotomia (secção de osso) for realizada, somente os tecidos moles devem ser anestesiados porque osso não é inervado. 8 O nervo palatino maior não precisa ser anestesiado na exodontia do primeiro molar superior porque ele inerva o palato duro e não a gengiva lingual desse dente. 9 Na exodontia do segundo premolar superior, após a anestesia dos nervos alveolares superiores anteriores, infra-orbital e nasopalatino, o paciente sentiu dor na gengiva lingual durante a sindesmotomia porque o nervo palatino maior não fora anestesiado. 10 Durante a apicectomia (cirurgia de acesso vestibular para secção e remoção do ápice da raiz do dente) do canino superior, o nervo nasopalatino, a rigor, não precisa ser anestesiado porque essa cirurgia pode ser feita apenas pelo lado vestibular. 11 A anestesia do primeiro premolar superior não pode ser feita via forame infraorbital porque no canal infra-orbital somente os nervos alveolares superiores anteriores destacam-se do nervo infra-orbital. 12 Após a anestesia terminal infiltrativa dos nervos alveolares superiores anteriores para a extração do incisivo central, é necessário complementar a anestesia diretamente na gengiva vestibular porque os ramos terminais do nervo infra-orbital inervam a gengiva vestibular desse dente. 13 O nervo bucal deve ser anestesiado previamente a uma biopulpectomia (remoção de polpa viva) do segundo molar inferior porque ele participa da inervação desse dente. 14 Para a extração de um segundo molar inferior é necessário anestesiar apenas os nervos alveolar inferior e bucal porque o alveolar inferior inerva o dente e o bucal todos os tecidos de suporte desse dente. 15 Em todas as cirurgias e preparos cavitários profundos dos dentes inferiores, o nervo lingual deve ser anestesiado porque ele envia ramos gengivais para toda a gengiva lingual dos dentes inferiores. 16 A anestesia da gengiva vestibular para a extração do segundo molar inferior é necessária porque o nervo bucal é ramo motor do nervo mandibular. 17 O nervo mentoniano não inerva dentes porque ele é nervo motor. 18 Se durante a extração do segundo molar inferior, após a anestesia dos nervos alveolar inferior, lingual e bucal, a cirurgia torna-se complicada e for preciso recorrer à osteotomia (secção de porções do osso alveolar), não é necessário anestesiar nenhum outro nervo porque esse osso é inervado por ramos peridentais do nervo alveolar inferior. 19 A anestesia terminal infiltrativa da gengiva lingual de um dente inferior deve sempre ser feita após a anestesia do nervo alveolar inferior porque por meio desta técnica fica anestesiado também somente o nervo milo-hióideo e não o nervo lingual. 20 O nervo alveolar inferior, tal como o nervo mandibular, é misto porque além de fornecer vários ramos sensitivos, fornece um que inerva músculos. O osso occipital... Selecione uma das alternativas: Parte superior do formulário articula-se com o atlas pelo côndilo occipital, acima (na base) do qual se acha um canal que é atravessado pelo nervo hipoglosso. forma com o temporal o canal carótico, por onde passa a artéria carótida interna. é o único osso do crânio que possui uma parte escamosa (escama). apresenta duas linhas nucais inferiores, em cuja confluência se encontra a protuberância occipital externa. Digite as palavras que faltam para completar a seguinte frase. Parte superior do formulário Pela estrutura anatômica apontada, conhecida como , passa o que é responsável pela sensibilidade da pele do mento, da mucosa e pele do lábio inferior e da mucosa e gengiva vestibular dos dentes anteriores. , No osso temporal... Selecione uma das alternativas: Parte superior do formulário há uma eminência articular limitada medialmente pela espinha do esfenóide. há um forame oval, por onde passa o nervo mandibular. encontra-se uma das paredes da fossa infratemporal. não passa nenhuma veia emissária. Digite a palavra que falta para completar a seguinte frase. Parte superior do formulário A glândula submandibular encontra-se alojada em uma fossa rasa, mal demarcada, fóvea subman conhecida como . A maior espessura do osso compacto da mandíbula é encontrada... Selecione uma das alternativas: Parte superior do formulário no processo alveolar. no processo coronóide. no ângulo da mandíbula. Nenhuma das alternativas acima. Parte inferior do formulário Os ossos nasais... Selecione uma das alternativas: Parte superior do formulário situam-se entre os processos frontais da maxila. não se articulam com o osso etmóide. articulam-se entre si e com os ossos próximos por todas as suas bordas. ao se articularem com o osso frontal apresentam uma depressão, a glabela. Parte inferior do formulário Os ossos pneumáticos... Selecione uma das alternativas: Parte superior do formulário possuem abundante substância óssea esponjosa. possuem espaços aéreos em seu interior. são encontrados tanto no esqueleto axial, quanto no apendicular. possuem metáfise na fase do crescimento humano. Parte inferior do formulário Selecione Verdadeiro ou Falso: A hidroxiapatita de Cálcio é um dos componentes de todos os tecidos mineralizados do corpo, tanto do osso, como do esmalte e da dentina. Parte superior do formulário Verdadeiro Falso Digite a palavra que falta para completar a seguinte frase. Parte superior do formulário A estrutura apontada pela seta, conhecida como , localiza-se lateralmente ao forame jugular e, juntamente com o processo mastóide, delimita o forame estilomastóideo. Sistema Esquelético: Selecione uma das alternativas: Parte superior do formulário O sistema esquelético é o conjunto de ossos e cartilagens que tem como função apenas proteger os órgãos internos e permitir a realização de movimentos. A quantidade de minerais existentes nos ossos é sempre a mesma. Um terço do osso adulto é formado por matriz orgânica fibrosa mais substância fundamental, enquanto que os dois terços restantes são constituídos por sais inorgânicos. A combinação do arcabouço orgânico com sais inorgânicos aumenta a resistência óssea. A porção orgânica resiste às forças de compressão, enquanto que a parte inorgância oferece resistência às forças de tensão. A cavidade nasal... Selecione uma das alternativas: Parte superior do formulário ou abertura piriforme é a mesma coisa. possui um septo nasal formado pelo osso vômer. comunica-se com a fossa pterigopalatina através do ducto lacrimonasal. apresenta no soalho, ao lado do septo nasal, as aberturas superiores dos canais incisivos. Sistema Esquelético: Selecione uma das alternativas: Parte superior do formulário O sistema esquelético é o conjunto de ossos e cartilagens que tem como função apenas proteger os órgãos internos e permitir a realização de movimentos. A quantidade de minerais existentes nos ossos é sempre a mesma. Um terço do osso adulto é formado por matriz orgânica fibrosa mais substância fundamental, enquanto que os dois terços restantes são constituídos por sais inorgânicos. A combinação do arcabouço orgânico com sais inorgânicos aumenta a resistência óssea. A porção orgânica resiste às forças de compressão, enquanto que a parte inorgância oferece resistência às forças de tensão. Digite a palavra que falta para completar a seguinte frase. Parte superior do formulário espinhas pala Na frente do forame palatino maior, pequenas proeminências, as circunscrevem dois ou mais sulcos palatinos, de direção ântero-posterior. , Digite a palavra que falta para completar a seguinte frase. Parte superior do formulário A de é palpável nas pessoas, tornando-se um ponto referência para as anestesias dos nervos alveoloares superiores médio e posteriores. Os ossos constituintes da perna, coxa, quadril, braço e antebraço são, respectivamente: Selecione uma das alternativas: Parte superior do formulário tíbia e fíbula; fêmur; íleo, ísquio e púbis; úmero; ulna e rádio. fêmur e tíbia; fíbula; íleo, ísquio e púbis; ulna; úmero e rádio. fêmur; tíbia e fíbula; ísquio e púbis; rádio; ulna e úmero. fíbula; tíbia e fêmur; íleo e ísquio; úmero; ulna e rádio. São encontrados na fossa posterior da base do crânio... Selecione uma das alternativas: Parte superior do formulário seio sigmóide e forame redondo. forame jugular e poro acústico interno. canal óptico e fossa hipofisária. canal do hipoglosso e fissura orbital superior. Mandíbula e maxila. Selecione uma das alternativas: Parte superior do formulário Na mandíbula do adulto, o forame mentoniano acha-se localizado entre o primeiro e o segundo pré-molares. A maxila tem o seu processo alveolar invadido pela crista zigomático-alveolar. A maxila mostra, na sua face anterior, a fossa canina localizada medialmente e acima da eminência canina. Borda anterior do ramo da mandíbula e linha oblíqua são a mesma coisa. Os ossos ímpares do neurocrânio são: Selecione uma das alternativas: Parte superior do formulário esfenóide, temporal, parietal e mandíbula. occipital, frontal, mandíbula e esfenóide. occipital, frontal, esfenóide e etmóide. nasal, mandíbula, temporal e parietal. O tecido ósseo é constituído de: Selecione uma das alternativas: Parte superior do formulário dois terços de substância inorgânica. noventa por cento de substância orgânica. magnésio, sódio e flúor em grande quantidade. nenhuma das alternativas acima. O tecido ósseo é constituído de: Selecione uma das alternativas: Parte superior do formulário dois terços de substância inorgânica. noventa por cento de substância orgânica. magnésio, sódio e flúor em grande quantidade. nenhuma das alternativas acima. O forame infra-orbital... Selecione uma das alternativas: Parte superior do formulário e canal infra-orbital significam a mesma coisa. e o sulco infra-orbital limitam (ficam em cada extremidade) o canal infra-orbital. situa-se no extremo superior da eminência canina. é palpável nas pessoas. Digite as palavras que faltam para completar a seguinte frase. Parte superior do formulário A estrutura apontada, conhecida como , além de separar as fóveas sublingual submandibular, presta inserção ao . e Na órbita... Selecione uma das alternativas: Parte superior do formulário a fissura orbital inferior separa as paredes medial e inferior. o canal óptico dá passagem apenas ao nervo óptico. a fossa da glândula lacrimal situa-se na porção ântero-medial do teto. a fissura orbital superior dá passagem às veias oftálmicas e a alguns nervos cranianos. Digite a palavra que falta para completar a seguinte frase. Parte superior do formulário A pequena projeção óssea em forma de gancho que parte da lâmina medial do processo hâmulo pterigó pterigóide do osso esfenóide é conhecida como . Sistema Esquelético: Selecione uma das alternativas: Parte superior do formulário O sistema esquelético é o conjunto de ossos e cartilagens que tem como função apenas proteger os órgãos internos e permitir a realização de movimentos. A quantidade de minerais existentes nos ossos é sempre a mesma. Um terço do osso adulto é formado por matriz orgânica fibrosa mais substância fundamental, enquanto que os dois terços restantes são constituídos por sais inorgânicos. A combinação do arcabouço orgânico com sais inorgânicos aumenta a resistência óssea. A porção orgânica resiste às forças de compressão, enquanto que a parte inorgância oferece resistência às forças de tensão. Parte inferior do formulário O processo alveolar... Selecione uma das alternativas: Parte superior do formulário da maxila possui septos interradiculares e o da mandíbula não. possui saliências vestibulares denominadas eminências alveolares, que são mais salientes na maxila do que na mandíbula. tem sua lâmina óssea alveolar vestibular ou externa mais espessa do que a lingual ou interna. tem os septos interradiculares mais altos do que os septos interalveolares. Parte inferior do formulário Digite as palavras que faltam para completar a seguinte frase. Parte superior do formulário As prestam estruturas anatômicas apontadas pela seta inserção aos músculos não sei e não sei , estando o primeiro segundo. localizado superiormente ao Parte inferior do formulário Qual o nome da articulação entre os ossos parietais e occipital? Selecione uma das alternativas: Parte superior do formulário sutura coronal sutura escamosa sutura sagital sutura lambdóide Parte inferior do formulário O processo condilar da mandíbula... Selecione uma das alternativas: Parte superior do formulário presta inserção ao músculo temporal. presta inserção ao músculo coronóide. presta inserção ao músculo pterigóideo medial. Nenhuma das alternativas anteriores. O periósteo é... Selecione uma das alternativas: Parte superior do formulário abundante nas superfícies articulares dos ossos. o revestimento das trabéculas ósseas. capaz de produzir tecido ósseo. um ligamento ou tendão dos ossos e das articulações. Digite a palavra que falta para completar a seguinte frase. Parte superior do formulário A tuberosidade da maxila é perfurada por dois ou três forames alveolares que se nervo alveolar continuam como canais e dão passagem aos nervos e vasos . A fóvea pterigóidea... Selecione uma das alternativas: Parte superior do formulário dá origem ao músculo pterigóideo medial. presta inserção ao músculo pterigóideo lateral. localiza-se na face medial do processo coronóide. é uma depressão localizada entre as lâminas do processo pterigóide. O processo alveolar... Selecione uma das alternativas: Parte superior do formulário da maxila possui septos interradiculares e o da mandíbula não. possui saliências vestibulares denominadas eminências alveolares, que são mais salientes na maxila do que na mandíbula. tem sua lâmina óssea alveolar vestibular ou externa mais espessa do que a lingual ou interna. tem os septos interradiculares mais altos do que os septos interalveolares. O osso occipital... Selecione uma das alternativas: Parte superior do formulário articula-se com o atlas pelo côndilo occipital, acima (na base) do qual se acha um canal que é atravessado pelo nervo hipoglosso. forma com o temporal o canal carótico, por onde passa a artéria carótida interna. é o único osso do crânio que possui uma parte escamosa (escama). apresenta duas linhas nucais inferiores, em cuja confluência se encontra a protuberância occipital externa. Sobre o tecido ósseo... Selecione uma das alternativas: Parte superior do formulário O osso é uma estrutura dinâmica. No processo de remodelação, há dois tipos celulares envolvidos: os osteoclastos, responsáveis pela formação óssea, e os osteoblastos, causadores da reabsorção do tecido ósseo. A acentuada remodelação óssea exige que o osso seja vascularizado e inervado, sendo que as artérias, veias, vasos linfáticos e nervos não penetram em seu interior. O periósteo tem duas camadas: uma externa com tecido conjuntivo fibroso e outra interna contendo nervos e células responsáveis pelo crescimento do osso em diâmetro. Periósteo é a membrana que reveste o osso vivo em todas as suas superfícies, prestando inserções a tendões e ligamentos. Selecione Verdadeiro ou Falso: A substância óssea compacta é uma estrutura sólida, sem espaços internos, que dá contorno ao osso. Já a substância óssea esponjosa é constituída por trabéculas com pequenos espaços vazios entre si. Parte superior do formulário Verdadeiro Falso O osso zigomático... Selecione uma das alternativas: Parte superior do formulário ou arco zigomático é a mesma coisa. possui um processo esfenoidal. possui duas suturas em união com ossos próximos. articula-se com a maxila e a sutura zigomático-maxilar resultante estende-se até a margem infra-orbital; cerca de 7 a 8 mm abaixo desse ponto encontra-se o forame infraorbital. O hâmulo pterigóideo... Selecione uma das alternativas: Parte superior do formulário é uma estrutura mediana e presta inserção ao músculo digástrico. faz parte do osso esfenóide. localizado lateralmente ao processo estilóide, presta inserção ao músculo elevador do véu palatino. é uma pequena elevação óssea localizada medialmente ao forame mandibular. Digite a palavra que falta para completar a seguinte frase. Parte superior do formulário A união das maxilas delimita uma saliência pontiaguda mediana conhecida como espinha nasal . No osso temporal... Selecione uma das alternativas: Parte superior do formulário há uma eminência articular limitada medialmente pela espinha do esfenóide. há um forame oval, por onde passa o nervo mandibular. encontra-se uma das paredes da fossa infratemporal. não passa nenhuma veia emissária. Parte inferior do formulário Parte inferior do formulário Parte inferior do formulário Parte inferior do formulário Parte inferior do formulário Parte inferior do formulário Parte inferior do formulário Parte inferior do formulário Parte inferior do formulário Parte inferior do formulário Parte inferior do formulário Parte inferior do formulário