E.Padrós Serrat Original Ortodoncia Clínica 2004;7(4):174-204 Cómo cuantificar las funciones y la postura en la consulta de ortodoncia Eduardo Padrós Serrat Director Resumen Por definición, los ortodoncistas colocamos los dientes en disposición correcta, con una morfología anatómica lo más estética posible. Existen muchas formas de diagnosticar y tratar desde el punto de vista de la forma los problemas maloclusivos, pero en demasiadas ocasiones nos olvidamos de diagnosticar y tratar las funciones que pueden condicionar el estado actual de los pacientes y también el resulta- do de nuestro tratamiento. En este artículo se resumen las características de las funciones orofaciales, y se explica las técnicas más importantes que pueden ayudarnos a cuantificarlas. Además, se aclara cómo pueden ayudarnos en nuestros tratamientos de ortodoncia. Palabras clave: Funciones orofaciales. Técnicas de valoración funcional. Diagnóstico funcional en ortodoncia. Summary By definition, orthodontists place the teeth in their correct position, with the most esthetic anatomic morphology they are able to achieve. There are many ways to diagnose and treat malocclusions from the point of view of form and shape, but too often we forget to diagnose and treat the orofacial functions which could condition the real state of our patients and also the result of the applied therapy. In this article the most important aspects of the orofacial functions are described, and the most important techniques available to quantify them will be covered. Special emphasis is given to its relationship with orthodontics. Key words: Orofacial functions. Functional evaluation. Orthodontic funcional diagnosis. Introducción Un gran porcentaje de problemas craneofaciales en general, y maloclusivos en particular se deben a alteraciones funcionales o están íntimamente conectados con éstas. La valoración clásica, estática de los tratamientos resulta casi siempre insuficiente. Es esencial conocer también los factores dinámicos. Por eso es apropiado revisar de la forma más completa posible los métodos diagnósticos y terapéuticos del funcionalismo craneofacial, entendido desde el punto de vista más amplio, considerando además de su conexión con los problemas morfológicos, la importancia de los problemas posturales en el mismo contexto. Existe sin duda una relación entre la forma, la función tos implicarán, en mayor o menor medida, problemas en los otros dos. En este trabajo recordaremos, primero, las bases fisiológicas a tener en cuenta, para comprender mejor la siguiente parte, en que se revisarán las técnicas existentes en la actualidad para medir las funciones orofaciales. Bases fisiológicas de la deglución La lengua es un órgano muscular que se corresponde, en tamaño y forma, con la forma de la cavidad oral. La lengua es capaz de realizar un rango de movimientos considerable, desde algunos muy pre- Correspondencia: Eduardo Padrós Serrat Muntaner 373, 2º 1ª 08021 Barcelona y la postura: así, alteraciones en uno de estos aspec- 174 Ortodoncia Clínica 2004;7(4):174-204 Cómo cuantificar las funciones y la postura en la consulta de ortodoncia cisos a otros más vigorosos tales como la manipulación de la comida. Esencialmente se divide en tres secciones: la raíz (zona caudal), el cuerpo (zona media) y el ápica, con la raíz extendiéndose hacia la orofaringe. La raíz es la parte más amplia de la lengua, y se inserta en el hueso hioides en su base. El hueso hioides también se denomina “aparato hioideo”. Este sistema es una cadena de huesos pares en forma de herradura, que se encuentra por debajo del cartílago tiroides, soportando la lengua y la laringe. El cuerpo de la lengua se inserta en el suelo de la cavedad gracias al frenillo (pliegue mucoso), y tiene sección triangular. El ápice de la lengua es libre, no tiene inserciones, y es capaz de realizar movimientos más complejos. Su forma está comprimida en sentido dorsoventral. La lengua está muy bien vascularizada, con muchas anastomosis arteriovenosas. El músculo intrínseco de la lengua, denominado músculo lingual propio, tiene fibras que discurren longitudinal, transversal y verticalmente. La contracción de las transversales y las verticales provocan que la lengua se ponga rígida. El músculo intrínseco es el responsable de los músculos más complejos. El último músculo involucrado en el movimiento de la lengua es el milohioideo. Se trata de un músculo que actúa como una cuerda, que aguanta la lengua suspendida, elevándola. El milohioideo tiene dos secciones, que discurren desde el aspecto lingual de cada maxilar a un rafe medio (articulación) entre la lengua y el cuerpo del hioides. El músculo milohioideo está inervado por el nervio mandibualr y juega un papel muy importante en el inicio de la deglución. Las mordidas abiertas son maloclusiones frecuentemente asociadas a una interposición lingual anterior; las clases III, frecuentemente se relacionan con una posición protruída de la lengua, posicionada contra los incisivos inferiores y sin alojarse en su posición de referencia fisiológica; y las sobremordidas se deben en multitud de ocasiones, a una interposición lingual posterior que favorece la sobreerupción incisiva. La posición adelantada funcional de la lengua, que suele explicar, pues, el desarrollo de muchos problemas maloclusivos, no siempre podrá tratarse simplemente con reeducación lingual combinada con terapias ortopédicas y ortodóncicas. Como que la posición del hioides es variable en altura (por acción de la musculatura involucrada), y éste está directamente relacionado con la lengua, en ocasiones la protracción lingual funcional no se deberá a un problema de adenoides o de la rinofaringe, o a un frenillo corto, sino que estará relacionado con un problema de posicionamiento del hioides, y la musculatura que convendrá reeducar es la musculatura suprahioidea / lingual extrínseca. En la Figura 1 se representan algunas posiciones del hioides detectadas en relación con la posición de la laringe. Sin duda también tendrán relación con diferentes posiciones linguales. La deglución consiste en una serie de secuencias reflejas de contracción muscular que envían los materiales ingeridos y la saliva, desde la boca hasta el estómago. El proceso sucede suavemente y sin esfuerzos, requiriendo la coordinación de un gran número de motoneuronas, como en cualquier mecanismo reflejo complejo. Aunque la deglución puede iniciarse voluntariamente, la mayor parte de degluciones ocurren sin ningún esfuerzo consciente. En 24 horas, la deglución ocurre unas 1000 veces. Los músculos de la lengua La lengua está constituida básicamente por músculos, Además, contiene tejido adiposo, de composición única y extremadamente resistente a la metabolización, incluso al pasar hambre. Los músculos de la lengua están inervados por el nervio hipogloso, y pueden dividirse en extrínsecos e intrínsecos, dependiendo de su posición en la lengua. Hay cuatro pares de músculos extrínsecos: – Los genihioideos: Localizados por debajo de la lengua, discurren desde la parte incisiva de la mandíbula hasta el hueso hioides. Su contracción mueve el hueso hioides, y lleva la lengua hacia delante. – El geniogloso: Se localiza dorsal al músculo genihioideo. Discurre por debajo del suelo de la boca y luego se divide en haces que e abren hacia arriba, en el plano sagital. Diferentes haces van a las tres secciones de la lengua. La contracción de los hacea que van a la raíz lingual provoca que la lengua se mueva hacia delante. La contracción de los que van al ápice provoca retracción del ápica. La depresión de la superficie superior es la consecuencia de la contracción de los haces medios del geniogloso. – El hiogloso. Se localiza elateral al geniogloso, provocando retracción y depresión de la lengua. Se origina en el cuerpo del hueso hioides, y afecta a la raíz y a los dos tercios caudales de la lengua. – El estilogloso, se origina en la zona lateral del estilohioideo. Provoca retracción y elevación de la lengua. Ortodoncia Clínica 2004;7(4):174-204 175 E. Padrós Serrat La frecuencia de la deglución es mayor al hablar, y menor al dormir, y ocurre aproximadamente una vez al minuto en otros momentos. Al dormir, ocurre más frecuentemente al empezar el ciclo del sueño y al despertarse, además de suceder durante los cambios en el tipo de sueño, entre los cuales hay periodos largos en los que no hay deglución de ningún tipo. La deglución espontánea se inicia para vaciar la boca de saliva. La deglución no sólo sirve para mover nutrientes desde la boca hasta el estómago, sino que también tiene funciones protectoras importantes. En mamíferos, la vía aéra cruza el paso de los alimentos a nivel de la faringe y la laringe. Es imperativo que los sólidos y los líquidos no entren la laringe. La interacción entre los sistemas de control de la deglución y la respiración deben inhibir esta última durante la deglución. Además, varios reflejos como la tos se inician si la comida o el líquido invaden la entrada a la traquea. Como consecuencia de uno de estos reflejos protectores, la deglución se inicia para vaciar la vía aérea de materiales externos. Aunque la deglución es contínua, los autores la han dividido en fases: preparatoria y oral (Figura 2), faríngea (Figuras 3 y 4) y esofágica (Figura 5)1. a. La fase preparatoria y la fase faríngea son muy rápidas, y duran entre 1 y 1,5 segundos cada una. b. La fase oral dura aproximadamente 0,5 segundos. c. La fase faringea dura unos 0,7 segundos. d. La fase esofágica es algo más larga. Los líquidos tardan 3 segundos en pasar desde la faringe a la unión gastroesofágica, y los sólidos tardan unos 9 segundos. Antes de que empiece la deglución, se prepara el bolo y se posiciona en el dorso de la lengua con la punta presionada contra el aspecto palatino de los incisivos superiores o contra el paladar duro anterior. El bolo se coloca en una depresión parecida a una cuchara de la lengua, que se eleva lateralmente contra los dientes y la mucosa palatina. Luego, la parte faríngea de la lengua se arquea hacia arriba para encontrarse con el paladar blando, que empuja hacia abajo para mantener el bolo y no dejar que se escape hacia la faringe. Este sellado se conoce como el esfínter glosopalatino. La fase oral se inicia una vez que el bolo se posiciona en el dorso lingual. En esta fase hay muchas variaciones individuales. Los dientes en general contactan, seguramente para estabilizar la mandíbula mientras que el hueso hioides y la laringe hacen movimjientos superiores y anteriores. Sin embargo, hay personas que no contactan los dientes al deglutir. De hecho muchas personas tienen los labios separados al deglutir y la lengua protruye entre los dientes para desarrollar un sellado periférico que contenga el bolo. Estas degluciones atípicas son causa directa o indirecta de maloclusiones. Bases fisiológicas de la respiración Las investigaciones de que disponemos hoy tienen claro que la obstrucción aérea dificulta la respiración. Una respiración alterada puede provocar malformaciones craneofaciales, maloclusiones y deformaciones mandibulares, especialmente la respiración oral. Las investigaciones también muestran que la formación craneofacial anormal puede llevar a obstrucción de la vía aérea, respiración alterada, respiración nasal alterada, respiración oral crónica, apnea del sueño, problemas de sueño y una salud precaria durante toda la vida. La forma craneofacial puede ser la consecuencia de una función craneofacial determinada, y a la inversa, una función craneofacial puede seguir a una forma craneofacial determinada. En consecuencia, tanto la forma craneofacial como la función craneofacial deberían manejarse de forma apropiada, particularmente durante los estadíos tempranos del crecimiento y desarrollo. El diagnóstico y tratamiento dental tempranos de la disfunción de las vías aéreas y de las malformaciones craneofaciales, empezando con el nacimiento, es esencial. Los trabajos recientes muestran claramente que el tratamiento ortodóncico y ortopédico temprano tiene un impacto sobre la vía aérea y la respiración. Los tratamientos ortodóncicos y ortopédicos que influyen positivamente sobre la vía aérea y la respiración pueden llevar, con total seguridad, a una vida más saludable y longeva. La lengua es el retenedor de la naturaleza, y, ejerciendo una fuerza lateral de 500 g, proporciona el Figura 1. Diferentes posiciones posibles del hueso hioides 1 176 Ortodoncia Clínica 2004;7(4):174-204 Durante la masticación la mandíbula se mueve de forma rítmica. Los dientes deciduos erupcionarían sin interferencias. pero los movimien- Ortodoncia Clínica 2004. puede ser por culpa de la tendencia a la respiración oral. tos masticatorios bien coordinados no empiezan hasta el final de la gestación en mamíferos precoces. Fase faríngea de la deglución Figura 4. Bases fisiológicas de la masticación El proceso de masticar y deglutir. Si no es así. El control de la masticación se establece principalmente a partir de los núcleos motores y sensoriales contenidos en la zona cerebral.7(4):174-204 177 . tomado conjuntamente. Final de la fase faríngea de la deglución Figura 5. lo normal es que la masticación se divida en dos estadíos: el transporte de la comida desde la parte anterior de la boca al nivel molar / premolar. y de forma post-natal en otros mamíferos. y tendría lugar un crecimiento y desarrollo maxilar normal. Fases preparatoria y oral de la deglución Figura 3. parece que el patrón oscilatorio básico de movimiento mandibular se origina en un patrón neural generador localizado en el tronco cerebral. pero probablemente sea multifactoriales y relacionados con la maduración de las estructuras anatómicas y neurológicas. El rango y patrón de movimiento y actividad muscular son típicos para cada especie animal. En el adulto. e incluso en el estadío de dentición mixta no deberían haber apiñamientos ni dientes mal alineados. abriéndose y cerrándose en una serie de movimientos cíclicos. y el transporte desde ese nivel a la parte posterior de la lengua. Hay una transición gradual desde los patrones motores asociados con al succión a los de masticación.Cómo cuantificar las funciones y la postura en la consulta de ortodoncia Figura 2. bien alineados. estas dos fuerzas se equilibrarían. Los movimientos de la mandíbula y de la lengua empiezan a nivel intrauterino. Los mecanismos de control de esta transición no se conocen. Además. la mayoría de mamíferos neonatos se alimentan por la succión. representa la parte más importnate del proceso de la alimentación. Incluso aunque la mayoría de mamíferos son capaces de realizar movimientos masticatorios pronto. En un mundo ideal. Fase esofágica de la deglución 4 2 3 5 equilibrio requerido contra la fuerza que los músculos de la mejilla hacen hacia dentro (normalmente también de 500 g)2. 1 a 2: Paso de la posición de máxima intercuspidación a una posición ligeramente por debajo de la postura de reposo (gobernada por el reflejo monosináptico trigeminal) 2 a 3: Movimiento correspondiente a la “masticación balística”. Así. y se llega al contacto interdentario al cerrar la boca. sino también su transporte intraoral. cuya actividad depende de las características físicas de la comida. 6 7 Bases fisiológicas de la fonación Al hablar utilizamos una serie de reglas. La actividad en los músculos de cierre aumenta lentamente a medida que los dientes empiezan a buscar la interdigintación. La producción del lenguaje es una adaptación. Los músculos en el lado donde la comida está siendo triturada son más activos que los contralaterales. y este hecho sienta las bases de una regulación cortical kinésica fina (Figuras 6. en consecuencia. Padrós Serrat Una secuencia masticatoria consiste en un número variable de ciclos y se extiende desde la ingestión hasta la deglución. El lenguaje es innato y aprendido: las personas han de aprender su lengua nativa en un sustrato neural controlado genéticamente. 3 a 4: Máxima apertura. La actividad en los músculos de cierre mandibular empieza en el principio del cierre de la mandíbula. Está claro que el input sensorial controla forma de la los movimientos cíclicos de la lengua y la mandíbula. la actividad de los músculos de cierre mandibular aumenta. Durante la segunda fase. en función de la consistencia de la comida. de manera que el lenguaje humano es un fenómeno unitario con una base genética común. los movimientos anteroposteriores de la lengua son mucho mayor.7(4):174-204 . la masticación tiene lugar con movimientos variables según la consistencia del alimento. pero diferentes sonidos según los idiomas. 7 y 8)3. Figura 7. Y en cambio. Los músculos de cierre mandibular suelen estar inactivos durante la apertura mandibular. Etapas de la abducción mandibular en el adulto joven. Los ciclos de movimiento mandibular y lingual durante la alimentación no sólo producen la separación de la comida en trozos más pequeños. La deglución que tiene lugar durante la alimentación normal consiste en una equivalencia del segundo estadío clásico de la deglución insertado en la fase oclusal o de cierre inicial de un ciclo que en otras circunstancias sería estándar.E. cuando los músculos que abren la Figura 6. Esquema de los movimientos mandibulares durante la masticación Figura 8. Cuando se come comida dura. En cada ciclo hay un patrón general de movimiento muscular. en los ciclos que requieren sobre todo función de transporte (al comer alimentos blandos). el movimiento básico se produce por la actividad de un patrón generador cerebral que recibe el input tanto del nivel cerebrocortical como periférico. pues. F= Plano de Frankfurt. Sin embargo. la velocidad de cierre se reduce de repente. La voz pasa por un tubo acústico de sección transversal variable. que se extiende desde las cuerdas vocales hasta los 8 178 Ortodoncia Clínica 2004. Hay simultáneamente rotación en relación con el eje bicondíleo mandibular y la traslación en propulsión mandíbula están muy activos. lo cual altera el tiempo e intensidad de apertura mandibualr. porque todos los órganos utilizados en el habla evolucionaron de la masticación y la respiración. produciendo dos fases de cierre claramente diferenciadas. El patrón de movimiento durante la apertura y cierre varía. que pueden desaparecer con un tratamiento ortodóncico adecuado combinado con la intervención logopédica desde edades tempranas. Numerosos estudios han demostrado la estrecha relación entre las maloclusiones dentarias y las dislalias. Bases anatómicas de la producción de la voz 9 Ortodoncia Clínica 2004. Así se ha visto que hay diferentes áreas involucradas en los hemisferios cerebrales. Una vez que los sonidos básicos se han producido. Se ha llegado a postular que la patogenia de las maloclusiones dentarias va ligada a movimientos de la deglución y del habla defectuosos. para lo cual es necesario la colaboración en equipo del ortodoncista y el logopeda.(Figura 9) Además de los sonidos propios de la voz. El movimiento del velo (paladar blando) se debe ajustar al de las cuerdas vocales y con la zona nasal. la lengua se vuelve relativamente más pequeña cuando se compara con el espacio intermaxilar. Es necesaria una integridad anatomofuncional de los órganos fonoarticuladores sobre la base de un sistema de reflejos condicionados en cuya fonación participan fundamentalmente dos analizadores: el analizador motor verbal y el analizador verbal. La actividad lingüística es muy compleja. mordida abierta. y se encuentra asociada con las demás funciones psíquicas del hombre. se modifican por los procesos de articulación y resonancia para producir sonidos inteligibles. para imponer sus características de resonancia sobre las ondas sonoras generadas por las amplias fuentes del espectro. se encuentra íntimamente relacionada con las dislalias. Además los que presentan maloclusiones menos graves tienden a presentar alteraciones en funciones como la masticación.7(4):174-204 179 . y parece probable que estos cambios relativos en la morfología del espacio intermaxilar y la musculatura de la lengua. El daño al área correspondiente en el otro lado del cerebro deja las capacidades de producción del lenguaje intactas. óseos y dentales). constituyendo un aspecto fundamental dentro de la interrelación social. No sólo se considera en este caso que el hemisferio izquierdo es dominante. En el hombre la fonación es una de las principales funciones que realiza el aparato estomatognático y entre los trastornos de marcada importancia en relación con esta función están las anomalías del desarrollo de los órganos de la articulación (tejidos blandos. sufren modificaciones considerables en el crecimiento entre los 10 años de edad y la edad adulta. También la presencia de hábitos bucales deformantes. En este sentido.) y los trastornos del habla. especialmente el empuje lingual. Existe relación entre las anomalías dentomaxilofaciales (apiñamiento. vestibuloversión. El control unilateral de ciertas funciones se conoce como dominancia cerebral. que es importante también en la producción del habla. El sistema vocálico actúa como un filtro variable en el tiempo. puedan también tener importancia en el desarrollo de la voz. sino que además las áreas cerebrales específicas relacionadas con el lenguaje son mayores en el hemisferio dominante. especialmente porque requieren una compensación fisiológica de la deformación anatómica. El estudio de la afasia o la pérdida de la facultad de hablar ha sido determinante para comprender mejor la base neurológica del lenguaje. podemos producir sonidos diferentes. tanto la lengua como el espacio intermaxilar. De aquí la importancia que tiene la rehabilitación foniátrica del niño. Las vibraciones interrumpen el flujo de aire y generan pulsos de presión que excitan el tracto vocálico. En la mayoría de individuos el defecto neurológico se restringe al hemisferio cerebral izquierdo. La presión de aire aumenta en los pulmones y obliga al aire a pasar por las cuerdas vocálicas. etc. provocando que vibren y produciendo los sonidos. la deglución y el habla. Figura 9. considerando que esta patología constituye el segundo grupo de factores causales de los trastornos en el lenguaje. En las maloclusiones graves se presentan casi siempre problemas durante la masticación y la fonación.Cómo cuantificar las funciones y la postura en la consulta de ortodoncia labios. Una de sus partes más importantes es la adecuada articulación de los fonemas. las alteraciones de la oclusión pueden ser de mayor o menor gravedad y comprometer a casi todas las estructuras de la cavidad oral. tales como fricativos y plosivos. el esternocleidomastoideo.. los temporales. no porque impida estas funciones. Como afirma Palmer6. especialmente si se asocian. la electromiografía se utiliza para valorar la actividad de músculos específicos o grupos musculares durante comportamientos particulares. Los estudios de electromiografía de la deglución han utilizado principalmente la electromiografía de superficie. haciendose esencial la consecueción de un tratamiento de ortodoncia previo. pudiendo resultar difícil o imposible producir determinados sonidos. – En algunos estudios. Las variables significativas se relacionan con la cantidad de actividad mioelectrica.en el metabolismo vascular y en el aporte de oxigeno. como el papel del constrictor de la faringe. y cómo varía con el tiempo. con vestibuloversión. pero también se han publicado trabajos con la electromiografía de punción7 y de succión6. mediante el análisis de potenciales mioeléctricos individuales. Diagnóstico electromiográfico de la deglución La electromiografía tiene un papel importante en el estudio de la deglución orofaríngea y sus alteraciones. ya que la deglución es un acto motor que depende de la acción coordinada de más de 20 músculso inervados por muchos nervios craneales. incluyendo los vientres anteriores y posteriores de 180 Ortodoncia Clínica 2004. los datos electromiográficos de la deglución se han asociado a alteraciones concretas de la masticación y trayectoria mandibular-oclusal. Concluyeron que la electromiografía de superficie para evaluar la deglución es un método simple. Cuantificación diagnóstica y de biofeedback Electromiografía A nivel orofacial. concluyendo que con la aparatología removible es más difícil la realización de funciones tales como la fonación y la deglución.7(4):174-204 . hay dos aplicaciones principales en las que la electromiografía puede ser de ayuda al valorar la deglución. Los hábitos orales deformantes influyen negativamente sobre los órganos articulatorios. originando alteraciones en la pronunciación de los fonemas. y proporcionar una medición aproximada de la fuerza de contracción. apiñamiento e incompetencia bilabial.E. como la fluoroscopia o la manometría son capaces de revelar acontecimientos en los cuales participan grupos musculares. Segal y Eviatar llevaron a cabo un estudio en 2003 para valorar electromiográficamente la deglución en niños normales de edades comprendidas entre los 4 y los 12 años. Aquí se pueden monitorizar muchos otros músculos. La electromiografía de los músculos involucrados en la deglución puede proporcionar información sobre la temporización y la amplitud relativa de contracciones musculares seleccionadas durante la deglución. La electromiografía puede valorar las características de músculos individuales. y los digástricossuprahioideos. la electromiografía kinesiológica se utiliza básicamente para establecer – Las características neuromusculares durante la deglución. En casos de maloclusiones menos graves se puede alterar la deglución. fiable y no invasivo. la masticación y el habla.8. Esta opción de valoración está íntimamente relacionada con la siguiente: – Las características neuromusculares asociadas a problemas de dolor facial y disfunción temporomandibular. Puede indicar si un músculo dado se está contrayendo en cualquier momento. los suprahioideos. Se trata de una técnica que permite la comparación entre los datos pre y post-tratamiento. La primera es la kinesiología. se requiera una compensación fisiológica de la deformidad anatómica. como ya hemos apuntado. La otra aplicación importante de la EMG en relación con la deglución es el estudio de la integridad de la unidad motora. y la aparición de las dislalias. Determinados sistemas son capaces de detectar estas alteraciones (Figura 10).. ya sea fija o removible. Las maloclusiones que parecen estar más relacionadas con las dislalias son las Clases I y II. en este orden. – En determinados problemas musculares se han detectado alteraciones en la frecuencia de contracción muscular . sino porque. En este aspecto. Padrós Serrat Stewart. Éstas son importantes porque la cantidad de actividad mioeléctrica es proporcional a la fuerza de contracción muscular. En estos estudios se suele monitorizar la acción de los maseteros. Vaiman. dependiendo del caso. La presencia de maloclusiones puede obligar a efectuar alteraciones adaptativas en la deglución. Otras técnicas. los maseteros. Perelló5 plantea que las deformidades dentales influyen en la correcta articulación de los fonemas y varios autores han realizado estudios de la etiología de las maloclusiones atribuyéndola a movimientos de deglución y del habla defectuosos. et al.4 han realizado estudios donde demuestran la relación entre la aparatología ortodóncica. Concretamente el Dr. Músculos que se evalúan: Porción anterior de ambos temporales. suprahioideos. para valorar la funcionalidad del sistema estomatognático al deglutir y masticar. la electromiografía de superficie de estos músculos se ha utilizado como un marcador del inicio de la deglución. mediante la cuantificación de la diferencia entre la media y la mediana de los parámetros analizados Figura 12.7(4):174-204 181 . Valoración electromiográfica de la intensidad de contracción muscular durante la deglución. Un área de estudio especialmente trabajada con electromiografía ha sido la de la movilidad laríngea durante la deglución10. En relación con el tema de la fase oral de la deglución. que es la que tiene más importancia a nivel ortodóncico. De hecho algunos incluso relacionan estos parámetros con el flujo nasal y la percepción de aromas11. La electromiografía de superficie requiere la aplicación de electrodos (Figura 12) a la superficie cutánea que está sobre los músculos a evaluar. y otros estudian al detalle las inter-relaciones que cabe esperar de la deglución y la respiración normal12. Dus15 ha desarrollado el programa Swallow. el Dr. llegandose a establecer la importancia que tiene en este sentido la consistencia y tamaño del bolo alimenticio14.Cómo cuantificar las funciones y la postura en la consulta de ortodoncia 12 Figura 10. Normalmente. Otra aplicación en la que se ha revelado útil la electromiografía orofacial kinemática es la valoración de la coordinación entre masticación y deglución y sus alteraciones. además de otras técnicas diagnósticas como la rinomanometría o la electrokinesiografía. y también puede utilizarse para evaluar la elevación laríngea colocando un electrodo por encima del cartílago tiroides en uno o ambos lados. Valoración electromiográfica de la actividad muscular y eléctrica. Chi-Fishman y Sonies9 establecieron en un estudio con electromiográfia submental de superficie y videofluoroscopia. Ivan Dus ha desarrollado varios programas para diagnosticar y tratar los problemas funcionales predominantemente asociados con maloclusiones y problemas de disfunción temporomandibular (Figura 11). Electrodos de superficie para electromiografía de deglución y electromiógrafo de ocho canales 10 5 11 Autores como Ivan Dus o Ralph Garcia utilizan de forma rutinaria la electromiografía. Esta valoración se hace de forma Ortodoncia Clínica 2004. maseteros Figura 11. donde se evalúa con electromiografía de superficie (TIMM) (Figura 13) las características de contracción de los músculos más importantes durante esta fase. la electromiografía de superficie registra la información de los músculos más cercanos a la piel.13. que el complejo motor deglutitivo tiene una plasticidad propia que le permite acomodarse a diferentes circunstancias y situaciones. Como que la actividad eléctrica de estos músculos ocurre pronto durante la deglución. más que el contacto en cualquier momento del tiempo. Padrós Serrat integrada. como por ejemplo /aka/ (las vocales envolventes. deberá mostrar la traducción gráfica de todo ello: en primer lugar. Esta fotografía de los dientes superiores y del paladar duro fue tomada después de que un hombre germánico produjese la secuencia /aka/ 13b 182 Ortodoncia Clínica 2004. la contracción de los musculos masticatorios (en este caso. los maseteros que son los músculos valorados). sin conseguirlo del todo. 13a 14 Figura 14. Músculos visibles en este gráfico: Maseteros. y un tercer momento de de deglución (movimiento de la lengua hacia la posición de referencia). y puede depositarse en otras zonas del paladar y de los dientes superiores. Y en último lugar. tales como la /a/ interfieren mínimamente con la producción de la consonante. ya que no requieren contacto entre la lengua y el paladar (Figura 14). o clases III inducidas funcionalmente por una postura lingual demasiado baja. El estadío oral de la deglución puede dividirse en un primer periodo de espiración del aire. ya que la mezcla se desprende de las partes del paladar donde la lengua ha contactad. Diagnóstico electromiográfico (intensidad) de la fase oral de la deglución utilizando el programa “jaw”. superficie de la lengua o del paladar se pinta con una mezcla de aceite. y separando las diferentes fases de una deglución normal. después. carbon y polvo de cacao. de forma que en cualquier otro momento del tiempo.7(4):174-204 . un segundo periodo de contacto oclusal. temporales anteriores Figura 13b.E. obteniéndose imágenes de la lengua y del paladar. La Figura 14 representa un ejemplo de esta técnica. Por ejemplo. Electropalatografía (SNORS)® La técnica de la electropalatografía deriva de la técnica de la palatografía estática. En primer lugar. en la secuencia /aka/ mostrada antes. Diagnóstico electromiográfico de la fase oral de la deglución utilizando el programa "Swallow". Ejemplo de la técnica de la palatografía estática. Se pide al orador que produzca una secuencia. Estos tres periodos pueden y se deben valorar por separado. Entonces se inserta una cámara en la boca del orador. la Figura 13a. guiada. Desgraciadamente la técnica de la palatografía estática tiene dos limitaciones principales. deberán contraerse y relajarse los suprahioideos (que reflejan el movimiento de la lengua) con intensidad algo menor a la de los maseteros. y luego tratar por separado mediante diferentes técnicas de biofeedback. en el momento del contacto. pues. que la imagen capturada refleja el contacto total entre la lengua y el paladar. que además están relacionadas. Estas imágenes muestran qué partes de la lengua se han utilizado y qué partes del paladar han sido contactadas. Si esto tiene lugar de esa forma realmente. la lengua probablemente se ha movido hacia delante al ir a producir la /k/. El patrón del segundo ciclo se asemeja más a un patrón normal. deberá verse relajación muscular (espiración). su contacto con el paladar puede haber sido menor del que sugiere la imaten (ese movimiento de “looping” de la lengua se considera debido a factores biomecánicos)16. En esta técnica. El patrón de deglución normal. entonces será difícil que hayan maloclusines del tipo de mordida abierta anterior o posterior. Esto es porque la vocal /i/ es una vocal anterior. fina. Placa electropalatográfica y conector Figura 15c. comparemos una secuencia como /aka/. Placa de electropalatografía colocada en la boca Figura 15d. Figura 15b. y se recogen en dos alambres mayores que protruyen desde los lados de la boca. así. seguido por /l/ y seguido por /a/. De forma resumida podemos recordar que la coarticulación es el estudio de la forma que tienen las consonantes y las vocales de influenciarse entre sí durante el habla. es embebida con electrodos y colocadas de 15a 15c Figura 15a. La electropalatografía registra el contacto entre la lengua y el paladar de forma electrónica. Un orador puede sentir que la lengua se posiciona más hacia delante cuando produce la / k/ de /iki/ que cuando produce la /k/ de /aka/. las señales articulatorias y acústicas no están compuestas de cuatro eventos separados. y los procesos coarticulatorios involucrados se capturan mucho mejor utilizando la técnica de la electropalatografía18. Hay un total de 62 electrodos embebidos en la plca artificial: 6 en la fila frontal. “frontal” (en términos de articulación y de su estado gramatical). Producción EPG (color rojo) y producción EPG (color rojo) con guía del terapeuta (color azul) 15b 15d Ortodoncia Clínica 2004. Placa electropalatográfica individualizada. los cambios sutiles que suceden durante el proceso de producción de esa secuencia. Estas transiciones unen secuencias de sonidos entre sí. con la secuencia /iki/. Este aparato se basa en una impresión de los dientes superiores y del paladar duro (extendiendose lo máximo posible hacia atrás. una secuencia como la /kl/ sería difícil de interpretar utilizando la palatografía estática. mientras que la /a/ es una vocal “central” o “posterior” (dependiendo de cómo se articule). por ejemplo. En segundo lugar. según el sistema Reading. Aunque esta diferencia es visible utilizando palatografía estática. muy importantes para que la producción de la articulación sea correcta . Se confecciona un aparato artificial adaptado al orador de forma individual (Figura 15). ya que la /k/ implica cierre en la parte frontal de la región velar. y las diferencias entre las dos articulaciones no estarían claras. y también para una percepción correcta de esos sonidos. y las transiciones entre cada par de señales son. Los alambres salen desde cada electrodo. al menos hasta la unión con el paladar blando. mientras que la /l/ implica cierre en la región dental alveolar (ver más adelante): La fotografía de la palatografía estática devolvería una imagen “amalgamada” de esas dos articulaciones. aunque en la mente del orador una secuencia como /akla/ está compuesta de cuatro sonidos discretos.Cómo cuantificar las funciones y la postura en la consulta de ortodoncia De la misma forma. y 8 en las siete siguientes. Está claro que. de maneras que se consideran cruciales en los estudios fonéticos.7(4):174-204 183 . las investigaciones logopedicas de la segunda mitad del siglo XX se han centrado en el tema de la coarticulación (a veces conocida como “co-producción” o “procesos de habla conectados”17. e incluso más si el orador lo permite) Esta placa ligera. seguido por /k/. /a/. de hecho. y las relaciones temporales. – La compartimentalización del paladar en seis partes (frontal. También es muy útil para conocer el comportamiento laríngeo durante la deglución. y derivar las fuerzas necesarias para la propulsión del bolo31. El contacto entre la lengua y el paladar durante la deglución no sólo proporciona los sellados anterior y lateral necesarios para la contención del bolo. En paladares normales. ofrece muy buena información sobre el periodo de vibración de las cuerdas vocales al hablar. mediante la medición de la resistencia eléctrica presente entre dos electrodos colocados alredeor del cuello. propulsión. Todas estas mediciones se ven afectadas por cambios en la estructura lingüística21-28. contacto completo y retirada) permitió deisponer de una forma funcionalmente significativa de segmentar la delgución. esas zonas permitieron descubrir que el contacto linguopalatino al deglutir sólo tiene dos grados de libertad: Anterior/posterior y lateral/línea media. la rapidez con que cambia el patrón de contacto. la saliva de la lengua) contacta con el electrodo. Hay mediciones standard.7(4):174-204 . psoterior.preferiblemente en el límite entre el paladar duro y el paladar blando. idealmente. Compartimentalización electropalatográfica del paladar 16 – Un componente de baja frecuencia. lateral. Chi-Fishman y Stone llevaron a cabo un estudio en 1996 para determinar las posibilidades de la electropalatografía en la valoración de la deglución31 y concluyeron que: – La electropalatografía proporciona información detallada sobre la función lingual durante la deglución. aumentar su movilidad. Padrós Serrat forma algebraica (en el sistema de Reading) y no de forma anatómica: hay 8 filas. que típicamente no son revelados mediante otras técnicas como la ultrasonografía o la radiografía. apropiados para un sistema compuesto de unidades concatenadas y funcionalmente dependientes. Los electrodos se activan cuando la lengua (o más especificamente. generar gradientes de presión. que se relaciona con un movimiento poco apreciable de la laringe (como por ejemplo durante la deglución) (Figura 18). las filas 3 y 4 en la zona postalveolar. El continuo electropalatográfico sugirió movimientos linguales estereotipados. En la electroglotografía.E. las filas 5 a 7 en la zona palatina. el patrón de contacto de un punto concreto en la señal acústica. etc. y la fila 8 frente la zona velar. El patrón de contactos informa al investigador o al clínico de cómo se articuló una consonante concreta. La fila 8. Las articulaciones pueden medirse: según el punto de máximo contacto temporal. Los estadíos mejoraron la observación del continuo dinámico y sus cambios en el tiempo. 184 Ortodoncia Clínica 2004. La señal electroglotográfica está compuesta de: – Un componente de alta frecuencia. de la misma forma. alterar los contornos de su superficie. Figura 16. medial y linea media) (Figura 16) permitió caracterizan los contactos lingupopalatinos durante la deglución. La fila 1 (que contiene sólo 6 electrodos) se coloca lo más cerca posible del eje frontal del paladar. justo en el límite entre el paladar duro y los incisivos centrales. la localización del contacto a lo largo del paladar duro. esto hace que las filas 1 y 2 se localicen en la zona alveolar. descritas en la literatura. y gracias a la ausencia de ruidos aerodinámicos. central. de las cuales las cuatro últimas están el doble de separadas que las cuatro filas frontales. Incluso aunque la señal proporcione sólo una evaluación aproximada de la superficie glótica. Además. a nivel de las alas del cartílago tiroides (Figura 17). – La división de la serie temporal de electropalatografías en cuatro estadíos (prepropulsión. que cuantifican el contacto19. que se relaciona con la vibración de las cuerdas vocales (voz). una corriente eléctrica de bajo voltaje y amperaje pasa entre dos electrodos situados en la superficie de la garganta. sino que también constituye una fuente a partir de la cual la lengua puede obtener estabilidad. se coloca lo más cerca posiblre del límite posterior .20. Electroglotografía Hoy el electroglotógrafo o EGG es un sistema que proporciona información sobre el cierre de las cuerdas vocales. De hecho. Así. Forma de onda EGG 17 18 Ortodoncia Clínica 2004.33 mación acústica que registra proporciona información sobre los órganos internos.Cómo cuantificar las funciones y la postura en la consulta de ortodoncia La utilidad de la electroglotografía como técnica para medir y evaluar la deglución ha sido demostrada en diversos estudios. y la estabilidad de la oclusión tras el tratamiento ortodóncico. La infor- Cuantificación de la función labial (PDS) o labiografía Las funciones labiales.34 concluyeron que la forma de la onda electroglotográfica puede llegar a reflejar aspectos temproales del movimiento laríngeo durante la deglución. cuando se pedía al paciente que dijese algo. las toses o las vocalizaciones accidentales. especialmente las mordidas abiertas. La desventaja principal de esta técnica es que pueden acabar constituyendo procedimientos rutinarios con poco que ofrecer en la valoración diaria rutinaria. – Los registros de un micrófono a nivel glótico. se representa en la Figura 19. y que la electroglotografía puede llegar a considerarse una técnica de modificación de conducta en los tratamientos de la deglución. con muchas de las demás opciones existentes. – El electrolaringógrafo o electroglotográfico. como las funciones linguales. con poca relevancia clínica. que como hemos visco puede detectar los cambios asociados con la vibración de las cuerdas vocales. La colocación de estos sensores en el estudio de Firmin y et al. Su ventaja principal es el lugar de colocación. y también una relación de causa-efecto en la formación morfológica dentofacial. la musculatura orofacial se piensa que tiene una influencia en la arcada dentaria y/o la región la región alveolar como fuerzas funcionales fisiológicas. Recien- Figura 17. – El acelerómetro es un sensor montado en el cuello mantenido por una tira adhesiva. como son las labiales y linguales. Firmin.7(4):174-204 185 . ni acaba con cambios cutáneos debidos a la radiación. Electrodos para electroglotografía Figura 18.. Schultz. Los labios y los carrillos son los componentes principales de este entorno en la parte externa de la arcada dentaria. Graber dijo que las fuerzas funcionales de la musculatura orofacial. 32. Nozaki. Los casos de mordida abierta tienen muchos problemas morfológicos y funcionales. Reilly y Fourcin36 han comparado en un estudio clínico la eficacia de algunas técnicas de diagnóstico de la deglución. en especial en relación con los mecanismos neuromusculares. y responde a los movimientos de órganos internos. No se evaluaron las “degluciones secas”. Algunos estudios comparan diferentes técnicas para valoración de la deglución35. que no requiere la destreza de la colocación de los sensores cervicales de otras técnicas. Estas opciones son: – La sonda auditiva: Se trta de uns ensor que responde a “los sonidos intrínsecos de la deglución”. son factores importantes en la producción de una apariencia y función normales en la dentición humana. posibilidad de utilizar la electroglotografía para registrar y medir diferentes aspectos de la deglugión en pacientes con enfermedad de Parkinson y con miastenia gravis. En la Figura 20 se representa uno de los resultados obtenidos al valorar la deglución por medio de estos sensores. por ejemplo. Por su parte.36. se considera que las dos técnicas estandar utilizadas para el examen clínico de la deglución anormal son la videofluoroscopia (que depende de la irradiación) y la auscultación cervical. mientras que la lengua es el principal componente en la parte interior. et al. et al.. comprobaron la Así. tienen una íntima relación con la etiología de las maloclusiones. mediante registros que muestran los patrones de presión. Componentes del PDS (Figura 21). algunos trabajos han referido que es necesario que la terapia quirúrgica ortognática de los casos de mordida abierta considere la disminución de la distancia interlabial como uno de los objetivos de tratamiento. – Fuente de luz. Padrós Serrat temente. De acuerdo con esta idea. conduciéndose a través del material. La fuente de luz es una lámpara halógena de intensidad ajustable. El cartucho es desechable. El conector mantiene la fibra óptica plástica en contacto con el cartucho sensor. los rayos de luz incidentes desde un extremo de una placa acrílica transparente se reflejan completamente. El sensor de distribución de presiones (PDS)37 El PDS se basa en un conversión de la presión óptica. porque está provocada por una disarmonía vertical entre la altura de la mandíbula y el maxilar como tejido duro. valorando específicamente: – Las fuerzas de sellado. Como se ve en la Figura 1. Resultados registrados por los diferentes sensores en una deglución típica 19 20 186 Ortodoncia Clínica 2004. sin una utilización excesiva de la musculatura perioral. y la longitud de los labios como tejido blando. En particular. Una fibra óptica plástica guía la luz hacia el cartucho. especialmente con un ojo puesto en la estética dentofacial postoperatoria y la estabilidad. además de en la fuerza normal de sellado. hay poca evidencia científica sobre la relación entre la función vertical de los labios y la morfología dentofacial. – El área de contacto del sellado. Sistema de procesamiento de imágenes. Reilly y Fourcin Figura 20. Colocación de sensores en el estudio de Firmin. la luz se refleja en los puntos donde la placa y la lámina contactan y en consecuencia puede detectarse en el lado libre. El grosor máximo del cartucho es de 1. 2. una película de negativo monocromático de 35 mm utilizado para registrar los patrones de distribución de la presión. o experimentan dificultades para conseguirlo. Mikako Umemori desarrolló un sensor de distribución de presiones (PDS)37 que permitía la medición de la fuerza de sellado vertical de los labios.E. y que intente prevenir la recidiva de la mordida abierta estabilizando la estructura dentofacial equilibrada tras el tratamiento. los pacientes parecen exhibir problemas en los patrones de distribución de la presión de los labios.5 mm. – Método de registro: El cartucho sensor incorporado al conector se coloca entre los labios Figura 19. una placa clara como material conductor de la luz. Una lámina de silicona con proyecciones piramidales cuadrangulares finas se coloca cerca de la placa acrílica. 1. la lámina de goma con las proyecciones piramidales cuadrangulares. y – La distribución de la presión de los labios en máximo esfuerzo. Además. el grupo de investigación de la Dra. La distancia interlabial adecuada es un requisito para la apariencia y función normales de ambos labios. Una distancia interlabial aumentada a menudo se asocia con una estructura dentofacial desequilibrada. – Conector. mediante la aplicación de técnicas de terapia miofuncional a los labios y la lengua. una placa de resina de cloruro de vinilo para reforzar el cuerpo del cartucho. Aunque un objetivo principal del tratamiento de los tratamientos ortodóncicos y ortognáticos actuales es establecer una función labial equilibrada.7(4):174-204 . y una lámina de polietileno negro utilizada como bolsa de protección. los casos de mordida abierta con cara larga frecuentemente son incapaces de cerrar sus labios. Cuando se aplica presión en la lámina. – Cartucho sensor: El cartucho consiste en 5 componentes. con la máxima fuerza posible. si la contracción de ese musculo continua elevando el velo desde ahí. Los datos originales se cargan en un ordenador personal con un escáner de imágenes. la zona velar. – Proceso de procesamiento de la imagen (Figura 21). mientras mantiene una postura con la cabeza erguida y mantiene el cartucho sensor en posición horizontal.40. El resultado de ellas es el reconocimiento de que el tamaño de una zona velar abierta se refleja en la posición del velo. – Calibraciones de la presión. La monitorización de los cambios en la posición ver- Ortodoncia Clínica 2004. los patrones de distribución de la presión labial se muestran como imágenes coloreadas. Componentes del PDS37 Figura 22. Tras el procesamiento fundamental de la imagen.Cómo cuantificar las funciones y la postura en la consulta de ortodoncia de los pacientes. De hecho. Las diferentes técnicas utilizadas para estudiar el mecanismo velofaríngeo examinan algunas de sus dimensiones. Las imágenes de distribución de la presión de los labios registradas en la película sensible a la luz se imprimen como datos originales. Se calculan el área total de contacto (mm2). La Figura 22 representa algunos registros clínicos de medición. Sin duda. Caso clínico valorado mediante el sistema PDS de Umemori Movilidad del velo del paladar (Velotrace) El tamaño de la zona velar determina la naturaleza oral o nasal de lo sonidos del habla. al moverse. la presión total de contacto (en gramos) y la presión media (g/mm2) mediante aplicación de fórmulas concretas en el ordenador personal. durante mucho tiempo. se ha considerado particularmente interesante el estudio de la región velofaringea39. El paciente debe entonces presionar el cartucho con los labios superior e inferior. 21 Figura 21. Sin embargo. también influye sobre la respiración y sobre la producción de apneas y/o ronquidos nocturnos. ya que la inserción superior del músculo elevador del velo palatino descansa por encima del nivel en el que el cierre de la zona velar finaliza.7(4):174-204 187 . con el beneficio adicional de no sufrir un efecto por la forma en la cual el tamaño velar actúa cuando se consigue su cierre41. El rango de presión por unidad de superficie se divide en 10 grados. la posición velar también puede variar cuando esa zona está completamente cerrada39. y cada imagen se colorea de acuerdo con este código. los cambios en su posición vertical según su rango de movimiento pueden reflejar el control motor y fonético del velo. Esta es una de las principales razones por las que. Padrós Serrat tical del velo deberían permitir el descubrimiento de los principios del control motor velar (normal). Aunque el Velotrace es iun instrumento rígido (al contrario de la mayoría de endoscopios). Palancas de registro del Velotrace Figura 25. con la palanca interna escansando en el velo. Ninguno de los cuatro sujetos evaluados refirió ningún disconfort por culpa del instrumento. y el tamaño del conjunto del vástago de empuje es 150 mm. si se requieren. El Velotrace se posiciona tras la aplicación de anestésia tópica intraoral y descongestionantes de la mucosa nasal. y los vástagos de soporte reposando en el suelo de la cavidad nasal (Figura 24). o la presencia de pólipos nasales). Los vástagos de soporte están conectados con el vástago de avance de forma que cuando se levanta la palanca interna. El Velotrace se inserta utilizando un procedimiento similar al utilizado par ala cateterización nasal. y también aumentar nuestra capacidad de evaluar los problemas de control velar en algunas situaciones clínicas ortodóncicas. La Figura 23. el Velotrace. mejorando así la capacidad de la palanca interna de seguir el movimiento rápido del velo hacia abajo. la inserción es fácil a no ser que el sujeto tenga patologías y deformaciones serias del pasaje nasal (por ejemplo. la distancia lineal entre el fulcro y la punta). El instrumento se carga con un muelle pequeño. Esquema del Velotrace Figura 24. que mejora su respuesta a la frecuencia. un desvío sustancial del septum nasal. una palanca externa. La pared faríngea posterior puede verse con este instrumento a través del pasaje nasal. Para la monitorización velosagital de la función velar existe un instrumento mecánico. Estos elementos son soportados por un par de vástagos de soporte más finos. la de la palanca externa es 60 mm. La altura del instrumento es 4 mm. longitud efectiva de la palanca interna es 30 mm(es decr. El fulcro de la palanca interna del Velotrace se posiciona al final del paladar duro. Se utiliza un clamp externo. en general. de forma que no es más grande que la mayoría de endoscopios fibrópticos nasofaringeos. eliminando la necesidad de una exposición a rayos X y a las mediciones plano-aplano de los registros de video. la palanca externa se deflexiona hacia el sujeto. y un vástago de empuje entre ellas. que se adhie- El velotrace El Velotrace (Figura 23) tiene tres partes principales: Una palanca interna. y su anchura 3 mm.E. lo cual puede incrementar nuestra comprensión de la producción del habla y de su influencia en la respiración. que permite la recolección de datos sobre la posición velar en forma análoga.7(4):174-204 . Sistema de registro del Velotrace 23 25 24 188 Ortodoncia Clínica 2004. 50. En el sistema propuesto por Horiguchi y Bell-Berti (42) se adapta un LED en el extremo de la palanca externa. es particularmente útil en pacientes con interposición lingual al deglutir. El OMMI se utiliza durante el programa para reevaluar la fuerza muscular y comparar esos resultados con la evaluación inical. El sistema OMMI 26a 26 26b Cuantificación de la fuerza muscular (Ommi)® El sistema OMMI es una herramienta estandarizada. y cuando hay un perfil perioral debilitado. La monitorización de los movimientos de la palanca externa puede conseguirse de diversas formas. y re-evaluar de forma periodica esos parámetros durante el tratamiento. Un segundo LED se posiciona en el fulcro de la palanca externa. tienen aglunas restricciones para medir el movimiento mandibular. Una forma de enfrentarse a estos problemas es trabajar con señales electromagnéticas. sobre todo. El sistema de adquisición de datos se resume en la Figura 19. La información obtenida constituye una adición importante a la información que tenemos del paciente. La señal acústica del habla y su distribucion temporal se registran de forma simultánea con las señales de posicion de los LED en un grabador de datos de varios canales. Los posiciones de los LED se registran en el espacio bidimensional. el ortodoncista puede recomendar al paciente una serie de ejercicios isométricos para fortalecer las áreas débiles y evitar la recidiva. como afirmaron Ball. Las señales electromagnéticas son como los rayos X. incluyendo la cavidad oral. Los ultrasonidos. Se han desarrollado multitud de instrumentos que utilizan estos principios49. en logopedia. y es de gran ayuda al determinar el plan de tratamiento. Aplicaciones en ortodoncia: El OMMI permite al ortodoncista llevar a cabo una evaluación orofacial inicial. Las señales de posciión también pueden monitorizarse con un osciloscopio en tiempo real. en 199748. y durante los registros diagnósticos. desarrollada por el logopeda Ronal Tura para medir cuantitativamente la musculatura perioral. (Figura 26). la musculatura debil se fortalecerá y el perfil orofacial se equilibrará. que también puede combinarse con radigorafías47.7(4):174-204 189 .Cómo cuantificar las funciones y la postura en la consulta de ortodoncia re a una banda cefálica posicionada en la cabeza del sujeto durante las sesiones de rehabilitación de habla. Articulografía Un método biológicamente seguro para visualizar la posición lingual es la utilización de ultrasonidos44-46. en consecuencia. y pueden presentar problemas al visualizar las partes más anteriores de la lengua (particularmente la punta. son capaces de penetrar en las partes más profundas del cuerpo. y sirve como punto de referencia para la descripción de los movimientos del extermo de la palanca externa. et al. se puede utilizar un transductor de velocidad-desplazamiento. terapia miofuncional y ortodoncia43. Si el regimen de ejercicios se sigue de forma apropiada. comparar los resultados a normas establecidas. pero en realidad el sistema más popular se creó en Alemania 51 y luego se desarrolló y comercializó en 1988 por la compañía Ortodoncia Clínica 2004. Así por ejemplo. En esos casos. Este programa de ejercicios puede llevarlo a cabo el personal auxiliar y monitorizado en casa por los padres. permitiendo la monitorización del movimiento de la palanca en relación con su fulcro. Tiene aplicaciones. sin embargo. que haría del Velotrace un instrumento apropiado para la evaluación clínica del movimiento de la zona velar. porque los tejidos orgánicos no los bloquean y. Figuras 26a y 26b. Otra posibilidad sería la utilización de un sistema optoelectrónico para monitorizar los movimientos de la palanca externa utilizando diodos de emisión de infrarrojos (LEDs) en combinación con el Velotrace. Por ejemplo. y se coloca directamente sobre la cabeza del sujeto. utilizando una combinación de resina de metacrilato quirúrgica (Cyanodent. El segundo botón se coloca 20 mm por detrás del borde de la lengua. y se conoce como el indicador de la posición del cuerpo lingual. Al final de cada experimento. típicamente adaptamos tres botones activos de transducción en el medio de la superficie de la lengua. el procesamiento de los datos depende de las necesidades individuales del investigador (y/o clínico). Una vez digitalizadas las imágenes y almacenadas en el disco. Articuloógrafo tridimensional AG500 Figura 28. El origen del plano bidimensional se localiza en el centro del transmisor mandibular (Figura 3).E. El nombre general de estos sistemas es articulografía mediosagital electro-magnética (EMMA o EMA). El eje Y del AG100 se define desde el centro del transmisor de la frente al centro del transmisor mandibular. tanto para estudiar el habla como para valorar la deglución. A este casco se adaptan tres botones transmisores montados sobre la frente. pero los términos articulografía o magnetómetro también son válidos. Este elemento se conoce como el casco interno.) y cemento dental de policarboxilato de zinc (Durelon. Los componentes básicos consisten en dos cascos y otros componentes de hardware. El casco grande viene en dos tallas (32 o 62 cm). El eje X es perpendicular al eje Y en el plano que pasa por los centros de las tres bobinas de transmisión. los botoncitos pueden despegarse fácilmente de forma manual sin disconfort para el paciente. Padrós Serrat Carstens Medizinelectronik GmbH como el AG100 y el AG500 (Figura 27). La colocación de un botoncito en la misma punta interferiría demasiado con la producción normal del habla. el tercer botón se posiciona tan atrás como nos deje el paciente. con sus ejes paralelos entre sí y perpendiulares al plano mediosagital. El casco más pequeño es una versión adaptada de un sistema de suspensión utilizado en los cascos de seguridad. El boton lingual anterior siempre se posiciona 10 mm por detrás de la punta lingual anatómica.7(4):174-204 . En la literatura encontramos muchos ejemplos. Espe Dental AG). de forma que la cabeza y el casco se muevan al unísono para mantener un marco de referencia estable en las mediciones subsiguientes52. Ellman International Mfg. como se aprecia en la Figura 21. con la lengua extendida fuera de la boca. Un cuarto botón se Figura 27. delante de la mandíbula y debajo del occipital (Figura 28) (todas referidas a la talla de casco más frecuente de 32 cm). y esta fabricado con policarbonato transparente (Makrolon). Finalmente. y se utiliza para conectar el casco grande (externo) a la cabeza del sujeto. Este se conoce como el indicador de l aposición del dorso de la lengua. Esta combinación asegura una adherencia firme. Colocación de sensores articulográficos 27 28 190 Ortodoncia Clínica 2004. montados con una separación de 3 cm en una placa de mordida plástica54. El rinodebitomanómetro computarizado permite el estudio del flujo de aire medido en cm3 y la resistencia al pasaje aéreo en ambas fosas nasales. utilizando rutinas individualizadas embebidas en el programa de muestreo de señales Mavis56. Usamos un algoritmo automatizado para detectar el inicio y final (picos y valles) de los cambios direccionales en las señales de posición utilizando criterios sobre la amplitud relativa (proporción de la amplitud maxima) y el tiempo (intérvalo mínimo entre eventos sucesivos). el primer paso es rectificar los datos de movimiento utilizando un filtro triangular de 11 puntos (frecuencia de paso efectiva baja: 27. lo cual es muy importante porque los datos mandibulares no sólo se utilizan para medir los movimientos mandibulares.7(4):174-204 191 . obtener gráficos impresos de todas las va- Figura 29. Llevan el casco interno bien ajustado a su cabeza y al casco externo. (los utilizados en el sistema Microbeam53. que ignora la rotación mandibular. además. empleamos estrategias específicas para analizar los datos de movimiento. Un estudio reciente sobre los efectos de botones similares pero más grandes.55. Un ejemplo de un registro EMMA de una producción reiterada de la secuencia /ipa/ es el de la Figura 29. Obviamente. La posición de los botones transductores de referenca incluye la línea media del puente de la nariz. indicó que estos efectos son poco importantes y transitorios en la mayoría de pacientes. Otros botones transductores activos se posicionan en los bordes mediosagitales del bermellón de los labios superior e inferior. El sujeto se sienta comodamente en un silón dental. En general. Rinomanometría (Ryno)® La rinomanometría es una técnica exploratoria para el estudio de la resistencia que ofrecen las estructuras nasales al paso de la columna de aire. Registro articulográfico 29 Ortodoncia Clínica 2004. las señales de los botones linguales se corrigen en relacion con los movimientos mandibulares utilizando una estimación de la rotación mandibular basada en el componente principal de la trayectoria del boton transcutor de la mandibula. El sistema AG100 viene con un software especial para (pre)procesar los datos.1 (eliminando variaciones lentas) y 6 Hz utilizando un filtro butterwoth Hamming window de 7º orden. el hecho de tener estos botones y sus alambres (finos) dentro y alrededor de la boca puede tener algún impacto sobre la producción normal del habla. Los valores de estos parámetros se determinan calculando un índice cíclico espacio-temporal (cSTI) para los diferentes pares de combinaciones de valores de la amplitud relativa y el tiempo.). que se suspende del techo. Si se compara con un método de sustracción simple. Esto incluye el filtrado de banda ancha en- tre 0. llevamos a cabo una medición del plano oclusal utilizando dos botones transductores. podemos crear un marco de referencia de coordenadas uniforme para todos los sujetos (Westbury 1994). este método reduce los errores posicionales y de velocidad en aproximadamente un 65 a 70%57. de manera que los movimientos de la cabeza se siguen sin problema por toda la estructura. En general. con su cabeza posicionada en el casco de plástico. Si se requiere. los pacientes se adaptan a los botones al cabo de llevarlos unos 10 a 15 minutos. De esta forma.Cómo cuantificar las funciones y la postura en la consulta de ortodoncia adhiere a los incisivos inferiores. proporcionado por la compañía Carstens. para cada prueba.58. Esto asegura una colocación precisa y reproducible. también puede utilizarse para analizar los datos. sino también para corregir los datos de los botones lingual en relación con las contribuciones mandibulares. Permite. Después de estos pasos más generales. Antes de obtener los datos de movimiento. pero en nuestro laboratorio todos los datos de movimientos se procesan en el programa MATLAB (The Mathworks Inc. El software.5 Hz). La información de la posición de referencia de la medición del plano oclusal del sujeto (ver más arriba) se utiliza para rotar los datos y alinearlos con el eje horizontal del campo de medición del AG100 (ver sección 2). y las encías de los incisivos centrales superiores: estos botones proporcionan los datos para la corrección del movimiento de la cabeza (ver más adelante). utilizando una impresión dental termoplástica individualizada. para descongestionar la mucosa naasal. la postura. para comprobar la eficacia de fármacos. La resistencia nasal se calcula dividiendo el gradiente de presión en ambos extremos de la nariz mediante el volumen del flujo. Hay tres métodos para medir la presión transnasal: – La rinomanometría anterior. Figura 30a.El estudio está indicado en numerosas situaciones. la altura y la temperatura atomsférica. usando tomografías computerizadas. la pletismografía. incluyendo el ciclo nasal. se puede diferenciar la obstruccion nasal secundaria a hipertrofia mucosa. las secreciones de la nariz. Diferentes estudios han podido determinar que hay varios factores que pueden provocar variaciones en los resultados de la rinomanometría. entre ellas: – Relaciones entre alteraciones anatómicas y funcionales de las fosas nasales. Programa SNORS Figura 30c. Se lleva a cabo antes y después de echar un spray alfa-agonista sobre la nariz. donde el sensor de presión está en la orofaringe. Estos parámetros cuali-cuantitativos se pueden procesar y archivar.7(4):174-204 . En la clínica diaria. – La rinomanometría posterior. Representación gráfica de los valores de flujo y resistencia rinomanométricos Figura 30b. – Estudio de la repercusión nasal de otras enfermedades. el ejercicio y la hiperventilación. endoscopias. Representación gráfica del registro del flujo y resistencia al paso del aire. y también valorando las propiedades del flujo de aire utilizando el pico del flujo aéreo nasal. Padrós Serrat loraciones. la raza. y la rinomanometría. la rinomanometría se utiliza para la evaluación preoperativa y postoperativa de los pacientes. la edad. y para obtener datos epidemiológicos. resonancias magnéticas. y – La rinomanometría postnasal. Máscara de rinomanometría Programa RYNO 30a La rinomanometría puede ser activa o pasiva dependiendo de si el sujeto está respirando de forma activa o el aire se está bombeando de forma pasiva a través de la nariz. esto crea algo de escepticismo sobre su uso en la clínica cotidiana. rinoesterometrías y rinometrías acústicas. La rinomanometría permite la medición simultánea de la presión transnasal y la vía aéra utilizando sensores específicos de flujo y presión. Los estudios también han mostrado que la obstrucción nasal como síntoma puede no correlacionarse bien con los resultados de la rinomanometría. Comparando los resultados antes y después de echar el spray en la nariz. 30b La rinomanometría se ha utilizado ampliamente para investigar la función respiratoria de la nariz.E. – Comprobación de la funcionalidad nasal postquirúrgica. el tipo de rinomanometría que se utiliza en la clínica diaria es la anterior. Los tests objetivos de la vía aérea nasal pueden llevarse a cabo midiendo la superficie de la sección transversal de la nariz. En general. y deferenciarla de anomalías 30c 192 Ortodoncia Clínica 2004. Descripción Desde el inicio del siglo XX los clínicos han reconocido la necesidad de un método de medición objetiva de la función nasal y la ventilación. donde el sensor de presión se coloca en la apertura de la narina. el momento del día. donde el sensor se coloca en la nasofaringe. 7(4):174-204 193 . Las máscaras son ligeras y transparentes. El sistema SNORS®. y el gráfico total. Sistema SNORS. pero tiene limitaciones. o al desconocimiento de las técnicas existentes apra ello. de Laryngograph (R)Parte para la medición de la nasalancia Análisis de la nasalancia (SNORS®) El sistema SNORS®: Super Nasal-Oral Ratiometry System La anemometría nasal mide el flujo aéreo nasal durante el habla. y un paquete de software. El Ryno mide esencialmente la presión nasal y el flujo nasal. 31 31 Ortodoncia Clínica 2004. Muchos rinomanómetros son capaces también de medir el incremento porcentual de flujo. puede tener interés en ortodoncia. se ha utiliFigura 31. La técnica se basa en el análisis del reflejo de las ondas sonoras en las cavidades nasales. lo cual permite detectar rápidamente movimeintos del velo. La radiomaniometría parce permitir una cuantificacion objetiva de la permeabilidad nasal. Los datos del SNORS® se analizan mediante un programa informático y un ordenador. cálculo de la resistencia a diversas presiones seleccionables de la producción completa. En particular. Las técnicas de nasometría pueden ser útil para valorar la obstrucción nasal. Esto lo consigue mediante el método del porcentaje.. entre los cuales están el volumen espiratorio corriente. y la frecuencia respiratoria. el sistema Ryno también puede llevar a cabo análisis de rinomanometría dinámica y de olfatometría. Esto proporciona una medición del cierre velofaríngeo. De forma opcional. y existen tamaños para niños y adultos. La disposición dentaria y la conformación ortopédica de los maxilares pueden verse influenciados por estas variables. eliminando virtualmente el factor volumétrico. C) Estos hallazgos se utilizan para calcular la resistencia de la vía aérea nasal. B. izquierda. la rinometría acústica es una técnica que pretende obtener la valoración de la geometría de la cavidad nasal y de la nasofaringe. Nasalancia y ortodoncia Como que la nasalancia es una dimensión acústica que se mide con técnicas de nasometría que computan la proporción de energía acústica que emana de la nariz y la boca. y también la evaluación de la obstrucción nasal. La rinomanometría también se utiliza para la medición de la reactividad nasal en los tests de pacientes con rinitis alérgica. Este sistema (al igual que la mayoría de los demás de sistemas de rinomanometría) consta de una máscara modificada en la que se incluyen unos transductores de flujo y de presión. ya que puede medir tanto el flujo aéreo nasal como el oral. de Laryngograph® (Figura 31) es un sistema que engloba diferentes técnicas de valoración funcional craneocefálica. La anemometría clásica es una técnica bien establecida. El análisis sinusoideal ofrece el cálculo de diferentes parámetros. dispone de un sistema de anemometría que valora el cierre velofaríngeo. por cuanto puede relacionrase con la cantidad de aire que circula por la boca y la nariz durante la respiración y a la hora de hablar. principalmente para la valoración de la voz. lo cual proporciona una mejor valoración del grado de cierre. Por su parte. Uno de los instrumentos de rinomanometría más utilizados hoy en día para rinomanometría anterior es el del sistema Ryno Kit (Figura 30 A). Los análisis que ofrece son: el análisis sigmoidal con gráficos de flujo / presión calculados para la narina derecha. el volumen inspiratorio. ayudando en consecuencia en la selección de la modalidad de tratamiento más apropiada. una unidad de alimentación y de digitalización de las señales. En la literatura. Además es un sistema con sensores rápidos.. El propio paciente o el terapeuta deben mantenerla sobre la naríz y boca.Cómo cuantificar las funciones y la postura en la consulta de ortodoncia estructurales. además de la presión y flujo de aire. La controversia sobre la obstrucción nasal y la maloclusión se debe a la incapacidad de cuantificar bien la función nasal. y que puede medir la nasalancia. sobre todo la sensibilidad a la intensidad y la respuesta lenta de los sensores. La rinomanometría mide la presión de aire y su flujo en las vías aéreas durante la respiración (Figura 30 A. Paciente con auriculares para obtener registros electrovibratográficos 32a 33 32b 194 Ortodoncia Clínica 2004. como una medición del cierre velofaríngeo durante la voz hablada. descubrió que los acelerómetros puodían utilizarse en lugar de los micrófonos para eliminar virtualmente todo el ruido de fondo tan prevalente con los micrófonos. Los sensores se montan en una banda adaptada a la cabeza y que recuerda al auricular de un walkman. el JVA registra formas de onda sorprendentemente “limpias” de las vibraciones que emanan de las articulaciones temporomandibulares. En ese año.59. De hecho fue probada antes en otras articulaciones. la era del análisis de la vibración articular (JVA) (Figura 33) no empezó hasta 1988. un grupo de ingenieros de la firma BioResearch Associates.E. En consecuencia. en Milwaukee. y también para valorar el grado de nasalancia en casos de paladares hendidos y tras el tratamiento. Muestra un ejemplo clínico de utilización del SNORS en la medición del cierre velofaríngeo y la nasalancia Figura 33. y puede cuantificar la intensidad con unidades reales de presión. Wisconsis. el JVA permite tanto el análisis cuantitativo como cualitativo de los datos registrados. Electrovibratografía (JVA) y electrokinesiografía (JTD) La sonografía realizada mediante micrófonos y estetoscopios electrónicos tiene una historia de muchas décadas. y se colocan justo sobre Figuras 32a y 32b. éste en realidad no fue más que un re-descubrimiento. El JVA es mucho más sensible y específico que la sonografía. que luego pueden analizarse como la “firma” de la prompia disfunción. Sin embargo. “Pascals” (N/metro2). Padrós Serrat zado en ortodoncia principalmente para valorar los cambios en el flujo aereo nasal tras diferentes técnicas de expansión.7(4):174-204 . además de una reproducibilidad dramáticamente mejorada. Mediciones con el JVA El proceso del JVA empieza con el registro de las vibraciones articulares. Inc. en la que la energía acústica emitida por la nariz se comopara con la emitida por la boca (Figuras 32a y 32b). pero la significancia que tuvo sigue siendo muy importante. Utilizando los acelerómetros. et al. El término “nasalancia” fue propuesto por Fletcher . Como sucede con muchos “descubrimientos”. sinedo capaz de detectar vibraciones mucho menores. y al contrario que la sonografía. de amplitud grande (Figura 34) o pequeña. que son (Figura 36). y un promedio de todas las vibraciones marcadas (Figura 35). etc. muestra: 1. También es posible. – Total Integral – Integral < 300 Hz – Integral > 300 Hz – Relación>300 Hz/<300 Hz – Amplitud del “pico” – Frecuencia en el “pico” – Frecuencia mediana. Las “calidades” de las vibraciones s contemplan como. Todo el proceso de registro puede llevarse a cabo en uno o dos minutos. de larga o corta duración. con 3. la imagen cualitativa a veces proporciona suficiente información en sí misma para permitir la identificación de la presencia de una condición articular específica. distinguir correctamente el lugar de origen de una vibración “bilateral”. Diferentes estudios han confirmado la eficacia diagnóstica del JVA60-66. Hacer click en el icono “Find Similar vibrations” localiza y marca la misma vibración en hasta cinco ciclos sucesivos. estudios los investigadores han podido detectar inflamación y derrame. Durante el registro.7(4):174-204 195 . y puede imprimirse o puede enviarse electronicamente por e-mail a un doctor cualquiera. Cuando se persigue la obtención de un diagnóstico definitivo sospechando un proceso de desarreglo interno. en cualquier momento de los últimos 15 años puede n ser analizados cuantitativamente por el software BioPak. Inicialmente. En algunos 34 35 Ortodoncia Clínica 2004. Por ejemplo. consistentes o no consistentes. la “firma” cualitativa de un desplazamiento del disco con reducción (DDR) es una vibración de gran amplitud y de duración corta. 2. y luego “Mark a vibration”. Datos obtenidos sobre los ruidos articulares al utilizar el JVA Aspectos cualitativos del JVA El proceso de análisis incluye tanto aspectos cualitativos como cuantitativos. 2. Registro de ruidos electrovibratográficos usando el JVA del sistema Biopak de Bio Research Figura 35. las vibraciones articulares se muestran gráficamente en la pantalla del ordenador. Para iniciar el proceso del análisis cuantitativo. duración corta. que ocurre de forma consistente en la misma localización al abrir o cerrar la boca. Afortunadamente. el JVA también puede cuantificar las vibraciones con un alto grado de efectividad. Por lo menos se registran 6 ciclos completos para permitir la confección de un promedio durante el análisis. Se registra el rango de movimiento completo (ROM) desde la oclusión completa a la apertura máxima. el paciente debe seguir un metrónomo para controlar el ritmo de apertura y cierre. En contraste.Cómo cuantificar las funciones y la postura en la consulta de ortodoncia las articulaciones. y 4. un desplazamiento de disco unilateral agudo sin reducción. los trazados registrados en cualquier lugar del mundo. El archivo de trazado resultante (*. Vibración (es) de poca amplitud. Con un operador experimentado. por parte de una persona entrenado. 1. con el JVA. y utiliza un ordenador común con Windows. y no es invasivo. ofreciéndose la posibilidad de registrar cuatro parámetros cuantitativos adicionales. el operador hace clic sobre el icono “Find Vibration”.trc) se graba para referencia futura. Entonces el programa calcula una serie de siete valores numéricos para cada vibración individual. Sin embargo. pero no siempre de forma concluyente. Figura 34. y 3. el trazador magnético mandibular se utiliza con el JVA. Algunas de las diferencias entre los diferentes procesos de disfunción articular son demasiado sutiles para ser observadas directamente en los gráficos. una limitación marcada de la apertura. una deflexión hacia el lado afectado. especialmente si analizamos una condición compleja. Ya que los sensores han sido calibrados y adaptados desde el principio de la producción. Aspectos cuantitativos del JVA El análisis cualitativo a menudo conlleva la eliminación de diversas posibilidades obvias. la capacidad de cuantificar con precisióne la frecuencia y amplitud características puede ser esencial. De lamisma manera.7(4):174-204 . – La consistencia de la velocidad de movimiento (apertura y cierre). capaz de detectar la presencia o ausencia de disfunción de la arrticulación temporomandibular. El hecho de combinar el análisis del movimiento mandibular con el registro de la vibración permite obtener cuatro datos más (como se indica más arriba) al proceso diagnóstico. se transforma en una ayuda diagnóstica definitiva si se combina con el trazador mandibular magnético (Figura 37). a medida que el punto incisivo atravesa desde la posición izquierda máxima a la máxima excursion en el lado derecho. se representa gráficamente en la pantalla de un ordenador personal. – Análisis de la masticación. Ya que la parte más inicial de la apertura y la última parte del cierre incluyen una rotación sagital míni- 37 196 Ortodoncia Clínica 2004. – La velocidad de los incisivos al principio de cada vibración. el movimiento del punto incisivo desde la posición intercúspidea hasta la posición de máxima apertura también ejerce una traslación máxima de ambos cóndilos. – La extensión precisa de desviaciones y deflexiones que pueden suceder durante la apertura y el cierre. Padrós Serrat – La distancia inter-incicsal al principio de cada vibración. El trazador mandibular magnético La emisión de un pequeño imán permanente. – La consistencia de los patrones del movimiento mandibular en ciclos sucesivos. desoclusión lateral derecha y patrón de protrusión. Contrariamente a la mayoría de opiniones publicadas. La ventaja del trazador mandibular magnético es que se pueden visualizar las actividades funcionales naturales sin restricciones. lo cual mejora la detección de la disfunción de la articulación temporomandibular: – La posición exacta de la mandíbula al principio de la vibración. – Rango de movimiento (ROM) – Espacio libre – Patrón de deglución – Desoclusión lateral izquierda. Mientras que el análisis de la vibración articular es una herramienta diagnóstica excelente por sí misma. – La cantidad y dirección de cualquier deflexión lateral que suceda a máxima apertura. Obsérvese que el patrón de movimiento sagital de apertura no parece seguir un trazado rotacional puro17. que permite obtener registros de forma rutinaria en un entorno clínico normal. el cóndilo contralateral se traslada hacia delante. temporalmente adherido a la encí aen el vestíbulo labial. es captada por una serie de 48 sensores que lleva el propio paciente. – La distancia de apertura inter-incisal máxima (en cualquier momento durante el registro).E. Trazador del JTD El trazador mandibular en el diagnóstico y evaluación del tratamiento 36 El trazador mandibular permite obtener los siguientes datos. Registro de trazado mandibular Figura 37. El movimiento del imánk que se aproxima en gran medida a las traslaciones tridimensionales de los incisivos mandibulares. Otra ventaja es que es un método muy rápido y fácil. Figura 36. que no pueda “descuartizarse” sin un número significativo de ciclos masticatorios fuertes. y en segundo lugar intenta evaluar la función o disfunción de la articulación temporomandibular (Figura 40). Finalmente. Detectar actividades funcionales tales como: 1. hay poca divergencia lateral desde la posición terminal de masticación (TCP). los patrones de habla24. el trazador mandibular puede utilizarse para mostrar la relación maxilomandibular de un paciente con o sin un aparato oclusal colocado. Por otro lado. según la mandíbula se aparta de la oclusión. y constituye un reto poco dañino para el sistema masticatorio. además de 3. cuando se pretende demostrar ela respuesta del sistema masticatorio a situaciones más comprometidas. 2. En consecuencia. es necesario utilizar un bolo estandarizado. pretende evaluar la presencia de interferencias oclusales (Figura 39). El patrón ideal es convexo. indica que se está evitando una interferencia dentaria. Mientras que las interferencias oclusales se manifiestan como distorsiones de los patrones de masticación cercanos a la oclusión. la masticación. Análisis de Maruyama en un caso con interferencia al cierre mandibular Figura 40. y puede registrar la relación de ambos durante el tratamiento. se escoge un bolo más duro. la deglución. Al abrir. un tamaño uniforme. Registros obtenidos con el JTD Figura 39. Una elección popular. hay diferencias individuales muy grandes. de forma que incluso el cmabio de un bolo puede cmabiar el tamaño y la forma del patrón de masticación. para detectar interferencias oclusales y la disfunción articular. En contraste. fabricado por BioResearch Inc (Milwaukee. A pesar de las diferencias raciales y étnicas que se han presupuesto en el pasado. Si el patrón inicial de apertura se curva de forma cóncava. (*) JT-3 Magnetic Jaw Tracker. Análisis de Maruyama en un caso con disfunción temporomandibular 38 El análisis de masticación de Maruyama* El análisis de la masticación tiene dos objetivos diferentes: en primer lugar. la disfunción de la articulación distorsiona los patrones a aperturas mayores67.25. con los ciclos convergiendo hacia o muy cerca de la posición intercúspidea. la traslación incisal desde el descanso hasta la posición intercúspidea es una buena medicioón del espacio libre interoclusal. Para analizar la oclusión.Cómo cuantificar las funciones y la postura en la consulta de ortodoncia ma. tanto en la apertura como en el cierre. Figura 38. la goma de mascar (chicle) reblandecida proporciona una consistencia uniforme.7(4):174-204 197 . los patrones generales de masticación en los humanas no son significativamente diferentes entre razas o grupos étnicos. se evalúa la forma de los últimos 10 mm de cierre y los primeros 10 mm de apertura. para detectar disfasias. Wisonsin) 39 40 Ortodoncia Clínica 2004. desde la parte lateral: Una línea vertical (“plomada”) debería pasar a través del centro de: – La oreja – El hombro Efectos de una postura alterada La cabeza. 198 Ortodoncia Clínica 2004. Y. el plano normal se hacerca a TP desde el lado contra-lateral. se transmiten fuerzas compresivas y de palanca adicionales a la columna cervical y a los músculos68. – Los brazos rotan hacia adentro. que al hablar de postura estamos considerando muchos más factores que solo el de la apariencia. – La cadera. Visto desde el plano frontal. por ejemplo (Figura 41). por delante de los hombres. donde se encuentran la apertura y el cierre. Es decir. músculos o ligamentos. – Los hombros adquieren una apariencia redondeada. desarrollado por el Dr. hacia el suelo. puede pasar lo siguiente (al cabo de meses o años): – La cabeza se mueve hacia adelante. se mantiene encima de un soporte movil. – Caderas niveladas.7(4):174-204 . Postura ligeramente adelantada Detección temprana 41 Existen programas de ordenador que ayudan a detectar el problema gracias al analisis postural. y acabar justo por delante del tobillo.E. Es probable que aparezca una desviación pélvica notable y un aplastamiento en las vértebras lumbares. como en un desplazamiento de disco no reducible. El perfil de postura más frecuente tiene la cabeza adelantada. que tiene un tamaño y peso parecidos a una bola para jugar a los bolos. En esta posición normal. – La cavidad torácica se comprime. Pero cuando la cabeza se mueve hacia adelante.Cuando la articulación contralateral tiene una limitación en la traslación. y luego cierra desde el lado ipsilateral de nuevo hacia la oclusión. porque son las desviaciónes de la columna las que pueden provocar una apariencia postural adelantada. se evalúa la porción del trazado desde la mitad de la apertura hasta el punto de máxima apertura (Turning Point. la postura es en realidad un relfejo de la salud de la columna vertebral. Sin embargo. la gravedad quiere tirar de la cabeza hacia abajo. puede acontecer una reacción en cadena. provocando distorsiones adicionales de forma descendente por la propia columna. Posture Pro (Ventura Designs) La postura es el reflejo de la columna. La mayoría de personas siguen pensando que una postura alterada es simplemente una cuestión de no tener el mejor aspecto posible. Se estima que un 90 % de la población tiene una postura con la cabeza por delante de los hombres. – Incluso en ocasiones pérdida de altura y cifosis. Joe Ventura. se aplica una fuerza adicional sobre los músculos cervicales de 15 a 30 libras. llega a TP unos 2 a 3 mm desviado de la lín3ea media. Entre ellos destaca el programa Posture-Pro. Figura 41. Con la creación de esta palanca. el cuello. Si esta postura se mantiene demasiado tiempo. Esta fuerza de la naturaleza se resiste mediante los músculos insertados en la cabeza y el cuello. Padrós Serrat Para analizar la función de la articulación temporomandibular. Debido a la naturaleza compensatoria de la columna. el patrón de masticación se distorsiona o se “dobla” hacia el lado contralateral. TP). La postura normal se define como: – Cabeza nivelada – Hombros nivelados. no se transmiten furzas externas adicionales a la columna. y luego hasta la mitad del trayecto de cierre. Se estima que por cada pulgada que la cabeza se mueve hacia adelante. Esto no es normal aunque sea lo más prevalente. El programa calcula los ángulos y milímetros de desviación sobre la postura idónea. puede detectar desviaciones pequeñas de la postura. vestibulares. plantares.cambia en respuesta a nuestras emociones. La posibilidad de detectar las alteraciones posturales lo antes posible significa que será mucho más fácil conseguir la corrección. El hombre estabiliza su posición en el espacio gracias a las diferentes informaciones que recibe de sus órganos sensoriales en relación directa con el entorno: baroceptores de las suelas plantares. que puede ser de tres captores (Figura 2) o cuatro captores (Figura 43). para evitar. los problemas posturales. actitudes. Como hemos dicho.del raquis y de los miembros inferiores -. oculomotrices. según las fórmulas estimadas de otros profesionales. retinianas. Las informaciones mandibulares nociceptivas pueden perturbar la regularización de la actividad tónica postural sin que la mandíbula participe en el control de la postura ortostática. etc. Además establece.7(4):174-204 199 . por ejemplo. pero no es fácil responder clínicamente a su valoración y tratamiento: ¿A partir de qué límite objetivo se puede decir que una persona ha perdido su función normal de equilibrio? ¿Cómo se relaciona esto con los problemas posturales y de disfunción masticatoria? La posturografía responde a esta cuestión proporcionando los límites estáticos del hombre normal. macula utricular. estudiantes o colegas de trabajo. El programa lleva a cabo un análisis postural horizontal y vertical de frente y de perfil a partir de la imagen fotográfica que puede obtenerse. de hombros. Con esta idea se desarrolló el análisis estabilométrico computerizado. tanto a nivel cervical. altura. El sistema postural no puede utilizar conjuntamente estas informaciones si no conoce la posición recíproca: la oculomotricidad sitúa las retinas en relación con los vestíbulos . etc. etc. El estabilograma Mediante una placa de estabilometría.Cómo cuantificar las funciones y la postura en la consulta de ortodoncia Un profesional entrenado en la utilziación del nuevo análisis postural de alta tecnología. La posturología estudia la interacción de las diferentes aferencias que participan en el control de la postura en bipedestación. existen otras: retinianas.La placa postural Hoy se habla mucho de problemas del equilibrio. con lo cual podremos determinar el riesgo añadido que tendrá el paciente si padece alteraciones funcionales masticatorias y de la articulación temporomandibular. Además el programa ofrece la posibilidad de detectar de forma automática los puntos de digitalización para el análisis. que incluye las siguientes partes: El posture-pro (R) En sólo 18 cm2 de espacio podemos montar un análisis postural computerizado que proporcione este servicio a los pacientes. Figura 42.69. ya que permite explorar las diferentes variables del equilibrio de una en una. Análisis de la postura utilizando el programa "Posture Pro" del Dr. Es importante que los grupos musculares opuestos del cuerpo se mantengan con un tono y longitud equivalentes. Joe Ventura 42 Ortodoncia Clínica 2004. La postura es “dinámica” . con una cámara digital. propioceptivas . o reducir. empleados. Uno de los factores mas importantes en la postura inadecuada es una mecánica corporal alterada. peso. como de caderas y tobillos (Figura 42). se puede obtener la siguiente información: El Exámen estabilométrico .la propiocepción del raquis y de los miembros inferiores sitúa las suelas de las planatas de los pies en relación con los exocaptores cefálicos. y condiciones físicas. El funcionamiento del sistema postural fino es riguroso: es imposible estudiar la fineza de sus reacciones sin disponer de algún instrumento que mida estas variables de forma rigurosa. el porcentaje de sobrecarga cervical que soporta el paciente debido a una postura adelantada de la cabeza. Media Y del registro estabilográfico Figura 46. Registro estatokinesiográfico – La media X (Figura 44) es la oscilación del centro de presión podal sobre el eje latero-lateral (derecho / izquierdo). Registro estatokinesiográfico en bipodestación Figura 47b. – El examen de superficie: Elipse formada por la combinación de los puntos del centro de presión podal registrados durante la adquisición (Figura 46). 46 Figura 47a. expresada en %. por conexión con la referencia del centro del polígono de sustentación. Media X del registro estabilográfico Figura 45. 47a y 47b) 44 Es la representación de la sucesión de puntos relacionados con el centro de presión. Las normas son (Tabla 1).31 -2. 0.59 -4. y la superficie registrada con los ojos abiertos. Existen muchos sistemas y programas informáticos para estudiar el movimiento humano. Detalle del registro estatokinesiográfico Media LÍMITE INF. Permite evaluar la capacidad humana de obtener el equilibrio en condiciones estáticas. Superficie YF/Superficie YO 2. Cociente de ROMBERG: Relación de la superficie registrada con los ojos cerrados. Padrós Serrat Figura 43. LÍMITE SUP . La combinación de los puntos representativos (sobre un 90%) permite medir la superficie de la elipse de confianza (superficie en mm2). – La media Y (Figura 45) es la oscilación del centro de presión podal sobre el eje antero-posterior (adelante / atrás). 43 El estatokinesiograma (Figuras 46. 47a 47 b 200 Ortodoncia Clínica 2004. Placa postural Figura 44. Este parámetro es importante.86 Tabla 1. Este porcentaje cualifica la entrada visual en relación con otras entradas en el equilibrio del paciente.73 4. y está reconocido en posturología por los clínicos.88 112 677 Análisis del movimiento Ariel Systems Inc.7(4):174-204 . LÍMITE SUP .E.61 3. 45 ROMBERG Media LÍMITE INF. o donde haga falta. un corredor puede utilizar este sistema para analizar imagen a imagen su forma de correr. 3. Este sistema no necesita sensores adaptados al sujeto. Luboinski B. incluyendo el refinamiento de diseño de productos y el análisis de la eficiencia de sistemas de fabricación. y existen muchos fabricantes para responder a las necesidades de los compradores. y también se ha utilizado para cuantificar el movimiento en pacientes con Parkinson. Dysphagia 2003. Cada sistema de análisis del movimiento es diferente. Otros deportes en los que el APAS se ha revelado útil son el volleyball. Gideon Ariel desarrolló el primer sistema de análisis del movimiento en 1968. Además. Bibliografía 1. y valorar dónde se malgasta energía o dónde se utilizan técnicas erróneas. en sus componentes kinemáticos70. Kolb F.7(4):174-204 201 . La medicina utilizó estos sistemas para comprender mejor cómo suceden las lesiones. Acquisition et exercice de la fonction masticatrice chez l'enfant et l'adolescent (1re Ortodoncia Clínica 2004. y más tarde de un video. Además. Muchos 48 Figura 48. no se limita únicamente al uso en humanos. Hartl DM.P . Morphologic parameters of normal swallowing events using single-shot fast spin echo dynamic MRI. para evaluar la efectividad de los fármacos utilizados. el atletismo. Sydney 1999. un gimnasio. Algunas unidades son portátiles. Cada uno tiene un programa diferente que interpreta los datos reunidos por los sensores. Una de las características más importantes de este sistema es la adaptabilidad del software. En el mundo del deporte.Cómo cuantificar las funciones y la postura en la consulta de ortodoncia El Dr. porque un atleta se puede sentir restringido en sus movimientos o distraido si hay alambres adheridos por todo su cuerpo.A. Algunos requieren que los sensores se adapten al cuerpo del atleta. Los profesionales de la medicina deportiva lo utilzian para estudiar cómo prevenir las lesiones en atletas. porque utiliza cámaras para capturar los datos que necesita para llevar a cabo el análisis. estos sistemas tienen mucha más utilidad. 2. Flutter J. el APAS tiene muchas posibilidaes en el área industrial. Myofunctional influences on facial growth and the dentition. Los entrenadores lo utilizan para aumentar la eficiencia de sus atletas. Sigal R. ya que ha aprendido lo que está haciendo mal. un campo de futbol. mientras que otros no requieren la utilización de sensores adaptados. con y sin tratamiento farmacológico. y en consecuencia pueda competir a un nivel más elevado. mientras que el sistema de Ariel ofrece un escensario individualizado dependiendo de la actividad que se lleve a cabo.S en un niño pequeño sistemas ofrecen solamente un set de parámetros para conseguir exactitud. y lo aplica a su estilo. Esto permite al atleta saber que los datos obtenidos con este software son muy exactos. que reducía cada imagen en una secuencia fílmica. el fútbol americano. La NASA también ha utilizado el APAS para estudiar algunos de sus elementos mecánicos4. Y cada sistema de sensores es diferente. lo cual a menudo simplifica la presntación. Esto es muy beneficioso. Puntos de referencia y análisis del movimiento craneofacial aplicando el sistema A. DVD-ROM. ya que el sistema no utiliza sensores. Entonces el corredor puede rendir más. Albiter M. Hay muchas otras opciones que pueden formar parte de estos sistemas. lo cual permitiría repararlas sin demasiadas complicaciones. Este sistema se utilizó para analizar y comprender mejor los movimientos del cuerpo humano. de forma que se maximice la velocidad en una carrera. y algunas requieren un laboratorio en el que el sistema pueda alojarse de forma permanente. El APAS también es muy útil fuera del mundo de los deportes.18(4):255-62. el golf y otros. La mayoría de veces esto hace que el corredor vaya más deprisa. Era un sistema de digitalización electrónica “online”. el tenis. Muchas personas utilizan este sistema para analizar el movimiento de caballos. Por ejemplo. El Ariel Performance Analysis System (APAS) es un sistema portátil: esto quiere decir que este sistema puede ser adaptado en una pista de atletismo. published by the author. El programa también permite al usuario aplicar Figuras de palitos para adaptarse a los movimientos del atleta. Se ha usado para estudiar movimientos craneofaciales en niños (Figura 48). Gaspard M. Siever A.59:20-37. Electroglottographic studies in myasthenia gravis patients . Dysphagia 1992. Perelló J. 20:253-70.3(4):192-8. Hewlett N. Using regions and indices in EPG data reduction. Otolaryngol Head Neck Surg 1997. Rev Orthop Dentofac 2001. Faber A. Electromyography of the muscles of oropharyngeal swallowing: Basic concepts.30(2):171-84. Eating and breathing: Interactions between respiration and feeding on solid food. Shawker TH. Crosssectional tongue shape and linguopalatal contact patterns in [s]. Harcastle WJ. Cambridge: Cambridge University Press. 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