Fracturas de Cuello Femoral e Intertrocantereas

J EFE DEL SERVICIO: DR.OSCAR FERNANDO MENDOZA LEMUS ASESORES: DR. ARNOLDO ABREGO DR. TOMAS RAMOS DR. EDUARDO ALVAREZ PONENTE: DR. SAUL MEJIA GARCIA RII ROTATORIO • ¨las fracturas del cuello del fémur han representado un reto para el cirujano ortopédico y permanece en muchos aspectos todavía como la fractura sin resolver en cuanto al tratamiento y los resultados¨ Rockwood adultos, fracturas de cadera, cap 38 HISTORIA • Aparecen ya mencionadas en los trabajos de Hipócrates • Ambrose Paré 1564 (fx fémur proximal). • Sir J acob Astley 1882 (fx intra y extracapsulares). • Pocas opciones terapéuticas, reposo en cama. • El concepto de tracción se introdujo a mediados del siglo XIX. • Smith, Leadbetter, Whitman, Speed, métodos de reducción cerrada, tasa de consolidación 23%. Rockwood, Fracturas de cadera, cap 38 • Smith Petersen, padre de la cirugía ortopédica moderna, quien popularizó la osteosíntesis de las fracturas del cuello femoral con su clavo trilaminar. • Knowles y Moore precursores de los tornillos canulados. • En los 50´s hemiartroplastia – Artroplastia Judet – Austin Moore y Thompson. • Resto del siglo XX evolución y perfeccionamiento. Rockwood, Fracturas de cadera, cap 38 EPIDEMIOLOGIA • En EUA más de 250,000 al año. • Se dan en 2 grupos de población: – Pacientes Jóvenes sometidos a traumatismos de alta energía (3 -5%) – Pacientes mayor edad, caídas simples, desde una posición normal (90%). Department of Orthopaedic Surgery, New York University, Koval EPIDEMIOLOGIA Y ETIOLOGIA • La edad media de aparición: – 77 años mujeres. – 72 años hombres. • El 80% de estas fracturas se producen en mujeres. • La incidencia se dobla por cada década después de los 50 años. Department of Orthopaedic Surgery, New York University, Koval • La osteoporosis progresiva primera causa del aumento de incidencia de la fractura de cadera en los ancianos. • Aitken 1984, factores de riesgo para las caídas. • El riesgo de caída aumenta con la edad, y se dobla entre los 65 y 85 años y al mismo tiempo el riesgo de fractura aumenta cerca de 100 veces. • Según aumenta la edad de los pacientes la velocidad de la marcha disminuye. Rockwood Adultos, Fracturas de cadera, Cap 38 • Paciente 65 años, suficiente inercia para caer hacia adelante, caen sobre rodillas o sobre las manos extendidas. • Paciente de 85 años con pérdida del equilibrio, menor velocidad, tiende a caer de lado, golpeándose directamente sobre la cadera. Rockwood Adultos, Fracturas de Cadera, Cap 38 FACTORES DE RIESGO • Fractura cadera previa, 5 veces más riesgo. • Estados confusionales, debilidad, pérdida capacidad psicomotora, enf. de Parkinson, EVC, pérdida de la visión. • Medicamentos, – Antihipertensivos, sedantes, disminuyen reflejos. – Corticoides, laxantes, tiroxina, disminuyen masa ósea. Rockwood Adultos, Fracturas de Cadera, Cap 38 • Consumo de tabaco. • Déficit estrogénico. • Estilo de vida inactivo. • Caídas recurrentes. • Alcoholismo. • Valores de calcio total bajo a lo largo de la vida. Rockwood Audltos, Fractura de Cadera, Cap 38 ANATOMIA • La epífisis femoral superior se cierra a los 16 años. • Ángulo cérvico diafisiario 135°. • Anteversión femoral 15 °. • Calcar • Mínimo periostio cuello del fémur. 135 ° Department of Orthopaedic Surgery, New York University, Koval 15 ° GRUPOS TRABECULARES Rockwood Adultos, Fractura de Cadera, Cap 38 VASCULARIDAD Rockwood Adultos, Fractura de Cadera, Cap 38 Rockwood Adultos, Fractura de Cadera, Cap 38 CONSIDERACIONES GENERALES • Consolidación endóstica. • Son intracapsulares, afectan la irrigación de la cabeza femoral. • La gravedad del daño de la arteria epifisiaria externa depende de la magnitud del desplazamiento. • El aumento de la presión intracapsular por el hematoma reduce el flujo arterial en el cuello femoral. Ruedi, Principios en el Tratamiento de las fracturas, AO • 10 al 15% presentan Necrosis Avascular Cabeza femoral. • La reducción anatómica precoz, así como la fijación interna estable de las fracturas disminuyen la necrosis avascular. Ruedi, Principios en el Tratamiento de las fracturas, AO MECANISMO DE LESION • El traumatismo de baja energía es mas frecuente en los pacientes mayores: – Directo: CAIDA PRODUCE LA FRACTURA • Caída sobre trocánter mayor • rotación externa forzada chocando el cuello osteoporótico con el labio posterior del acetábulo – Indirecto: LA FRACTURA CAUSA LA CAIDA • La contracción muscular supera la fuerza del hueso. Department of Orthopaedic Surgery, New York University, Koval • En traumatismo de alta energía: – Accidente de tráfico – Caída desde altura importante. • Sobrecarga cíclica: – En deportistas – Reclutas militares – Bailarines. Department of Orthopaedic Surgery, New York University, Koval – La mayoría de fracturas microtrabeculares se produce en el área subcapital, aumenta drásticamente cuando la densidad ósea cae a niveles de osteoporosis ( menor 0.5 g/cm3). Rockwood Adultos, Fractura de Cadera, Cap 38 INDICE DE OSTEOPENIA DE SINGH Rockwood Adultos, Fractura de Cadera, Cap 38 EVALUACION CLINICA • Las fracturas desplazadas, – Dolor. – Acortamiento y rotación lateral. – No deambulación. • Las fracturas no desplazadas: – Dolor significativo. – Deambulación. “El grado de acortamiento y rotación de la extremidad inferior varia según el grado de desplazamiento” Rockwood Adultos, Fractura de Cadera, Cap 38 • Realizar anamnesis precisa: – Antecedentes médicos. – Antecedente de pérdida de consciencia. – Dolor en cadera previo (FX PATOLOGICA). – Situación respecto a la deambulación previa a la lesión. Department of Orthopaedic Surgery, New York University, Koval EVALUACION RADIOLOGICA RX ANTERO POSTERIOR RX LATERAL Greenspan, radiología de huesos y articulaciones • Proyección lateral de rana: Greenspan, radiología de huesos y articulaciones RMI • v Greenspan, radiología de huesos y articulaciones CLASIFICACION • POR LOCALIZACION ANATOMICA – SUBCAPITAL – TRANSCERVICAL – BASICERVICAL Department of Orthopaedic Surgery, New York University, Koval POR ESTRÉS Campbell, Cirugía Ortopedica PAUWELS 30 ° 50 ° 70 ° TIPO I TIPO II TIPO III Department of Orthopaedic Surgery, New York University, Koval GARDEN Rockwood Adultos, Fractura de Cadera, Cap 38 TIPO I: Incompleta o impactada. TIPO II: Completa no desplazada. TIPO IV: Completamente desplazada TIPO III: Completa con desplazamiento parcial. OTA Rockwood Adultos, Fractura de Cadera, Cap 38 Tipos de Osteosíntesis • Clavos múltiples ( Knowles , tornillos AO , etc.) • Clavos placas fijos (Jewet) • Clavos placas ensamblables (Smith Pettersen) • Clavos placa telescopables (Richard) • Clavos flexibles a distancia (Enders) • Prótesis parciales (Thompson, Moore) TRATAMIENTO • Objetivos: – Restablecer el flujo sanguíneo. – Reducir el dolor al mínimo. – Restaurar la función de la cadera. – Movilización rápida mediante reducción anatómica y fijación interna precoces o artroplastía. Department of Orthopaedic Surgery, New York University, Koval TRATAMIENTO • Fracturas por ESTRÉS: • Tensión (porción superolateral cuello) riesgo mayor de desplazamiento. Fijación con tornillos in situ. • Compresión (porción inferior del cuello) riesgo menor de desplazamiento. Deambulación con muletas hasta desaparecer síntomas. Department of Orthopaedic Surgery, New York University, Koval TRATAMIENTO • Fracturas impactadas/no Desplazadas: – El 8-10% impactadas se desplaza sin tratamiento, imposible identificar cuales se desplazarán. 1. Reposo en cama, 31 % pseudoartrosis. 2. Fijación in situ con tres tornillos de esponjosa. 1 % de pseudoartrosis. Department of Orthopaedic Surgery, New York University, Koval TORNILLOS CANULADOS Greenspan, radiología de huesos y articulaciones TRATAMIENTO • Fracturas desplazadas: – Paciente joven con hueso normal: Reducción cerrada o abierta con fijación interna y capsulotomía. • En ancianos: – Demandas funcionales elevadas con buena densidad ósea: Reducción cerrada o abierta con fijación interna rápida. Department of Orthopaedic Surgery, New York University, Koval REDUCCION CERRADA • Whitmann: – Tracción – Abducción – Extensión – Rotación interna • Leadbetter : – Flexión. – Rotación interna. – Abducción y extensión. – Control radiográfico y se fija en la mesa ortopédica Greenspan, radiología de huesos y articulaciones INDICE DE ALINEACION DE GARDEN Rockwood Adultos, Fractura de Cadera, Cap 38 REDUCCION Greenspan, radiología de huesos y articulaciones Rockwood Adultos, Fractura de Cadera, Cap 38 LOWELL Rockwood Adultos, Fractura de Cadera, Cap 38 DHS Rockwood Adultos, Fractura de Cadera, Cap 38 Ruedi, Principios en el Tratamiento de las fracturas, AO TRATAMIENTO • Longevidad normal a intermedia: – Con escasa densidad ósea. – Enf. Crónicas – Demandas funcionales menores. – Muy enfermo, demente y confinado en cama Hemiartroplastía bipolar o unipolar modular. Considerar tx conservador, o prótesis si hay dolor considerable. Rockwood Adultos, Fractura de Cadera, Cap 38 ATROPLASTIA Rockwood Adultos, Fractura de Cadera, Cap 38 Rockwood Adultos, Fractura de Cadera, Cap 38 SITUACIONES ESPECIALES Rockwood Adultos, Fractura de Cadera, Cap 38 SEGUIMIENTO POSTOPERATORIO • Clínicamente a los 10-14 días, herida qx. • A l as 6 semanas soporte de peso casi total. • Rx a las 12 semanas. Colapso, desplazamiento. • Revisión a las 6 meses y al año. Rockwood Adultos, Fractura de Cadera, Cap 38 COMPLICACIONES • Mortalidad 13-37% mayor en ASA III y IV. • Infección. – 3 % en tornillos canulados. – 4-5% en artroplastia. • Desplazamiento secundario. • Pseudoartrosis 4-30% Rockwood Adultos, Fractura de Cadera, Cap 38 COMPLICACIONES • Necrosis avascular – 10 -15% en no desplazadas. – 30% en desplazadas. • Fractura subtrocantérea. • Prominencia de material de osteosíntesis. • Fractura periprotésica. Rockwood Adultos, Fractura de Cadera, Cap 38 Rockwood Adultos, Fractura de Cadera, Cap 38 Rockwood Adultos, Fractura de Cadera, Cap 38 Rockwood Adultos, Fractura de Cadera, Cap 38 EPIDEMIOLOGÍA • 200,000 pacientes cada año EE.UU. • 50% de todas las fx de fémur proximal. • Edad media aparición 66 a 76 años. • Proporción mujer-varón 2:1 hasta 8:1 Department of Orthopaedic Surgery, New York University, Koval CONSIDERACIONES GENERALES • Son extracapsulares. • Aporte vascular abundante • Bajo % de pseudoatrosis y necrosis avascular. Rockwood Adultos, Fractura de Cadera, Cap 38 MECANISMO DE LESION • DIRECTO: – Trauma directo sobre trocánter mayor. • INDIRECTO: – Fuerzas musculares transmitidas hacia el área intertrocantérica. Rockwood Adultos, Fractura de Cadera, Cap 38 EVALUACION CLINICA • Rotación externa, miembro acortado, y rotación externa. • Movimientos dolorosos • Crepitación • Tumefacción y equímosis variable. • Lesiones asociadas, fx radio, húmero proximal, costillas y columna. Rockwood Adultos, Fractura de Cadera, Cap 38 EVALUACION RADIOLOGICA RX ANTERO POSTERIOR RX LATERAL Greenspan, radiología de huesos y articulaciones CLASIFICACIÓN • BOYD & GRFFIN Greenspan, radiología de huesos y articulaciones EVANS Campbell, Cirugía Ortopédica OTA Rockwood Adultos, Fractura de Cadera, Cap 38 TRATAMIENTO • CONSERVADOR: – Solo en pacientes alto riego quirúrgico. – Pacientes dementes, no deambulación. – Deformidad en varo. – Mayor % de mortalidad. Hasta 34% • QUIRÚRGICO: – Permite movilización temprana. – Menor % de mortalidad. 15%. Department of Orthopaedic Surgery, New York University, Koval SELECCIÓN DEL IMPLANTE Rockwood Adultos, Fractura de Cadera, Cap 38 DHS Campbell, Cirugía Ortopédica PLACA DE MEDOFF Rockwood Adultos, Fractura de Cadera, Cap 38 CLAVO ENDOMEDULAR DE CADERA Rockwood Adultos, Fractura de Cadera, Cap 38 CLAVO RECON Rockwood Adultos, Fractura de Cadera, Cap 38 DIMON HUGHSTON Campbell, Cirugía Ortopédica SARMIENTO Campbell, Cirugía Ortopédica COMPLICACIONES • Infección 4-5% • Mortalidad 20%. • Pérdida de la fijación 20%, colapso en varo. • Pseudoartrosis 2%. • Migración del tornillo. Campbell, Cirugía Ortopédica Campbell, Cirugía Ortopédica