ASL MILANO Dipartimento di Prevenzione Area Tecnico Funzionale Sanità Pubblica Servizio Igiene Alimenti e Nutrizione U.O.di Igiene Nutrizione LINEE D’INDIRIZZO PER LA PREVENZIONE DELLA MALNUTRIZIONE 1 LINEE D’INDIRIZZO PER LA PREVENZIONE DELLA MALNUTRIZIONE Coordinamento: Dr. Edgardo Valerio Direttore Dipartimento di Prevenzione Area Tecnico Funzionale Sanità Pubblica ASL Milano Dr.ssa Silvana Mazza Resp. U.O. Igiene Nutrizione - SIAN - ASL Milano Gruppo di lavoro: Dr.ssa Armanda Frassinetti - Dietista - UOIN - ASL Milano Dr.ssa Maria Grazia Doria – Resp. U.O. Igiene Alimenti Nutrizione - ASL Milano Dr.ssa Maria Teresa Gussoni - Medico SIAN - ASL Milano Dr.ssa Patrizia Pennati - Medico SIAN - ASL Milano Prof.ssa Maria Gabriella Gentile - Direttore S.C. Dietetica e Nutrizione Clinica - A.O. Ospedale Niguarda Ca' Granda. Albergo Trivulzio Milano Dr.ssa Michela Dr.ssa Anna Crippa – Resp. Servizio Dietologia e Nutrizione Clinica - ASP IMMeS e Pio Barichella - Perfezionamento di Milano Resp. Medico Servizio Dietetico Istituti Clinici di Dr. Matteo Moro – Medico - Fondazione San Raffaele Dr. Alessandro Saibene – Medico - Fondazione San Raffaele Dr.ssa Fedela Massaro – Dietista - Fondazione San Raffaele Dr. Fulvio Muzio - Direttore struttura di Dietologia e Nutrizione Clinica – Ospedale Luigi Dr.ssa Donatella Noè – Resp. UOS di dietologia e Nutrizione Clinica - A.O. Ospedale San Sacco Carlo Borromeo Dr.ssa Annarita Sabbatini – Dietista – Istituto Europeo di Oncologia Milano Dr. Luciano Onida - Direttore Sanitario RSA Centro P. Ambrosoli Milano Dr.ssa Marcella Grisendi - Resp. Servizio Dietetico ASP Golgi-Redaelli Milano Manzillo Rosalia – Dietista – Sodexho – RSA Santa Lucia 2 INDICE Presentazione 1 2 3 4 5 6 La malnutrizione clinica Valutazione del rischio nutrizionale Il servizio di ristorazione collettiva La cartella clinica Formazione Il ruolo della ASL pag. 5 pag. 6 pag. 8 pag. 10 pag. 12 pag. 13 Allegati: 1 MUST (in inglese) 1.1 1.2 MUST (tradotto in italiano) Misurazioni alternative per l’uso del MUST (in inglese) 1.3 Misurazioni alternative per l’uso del MUST (tradotto in italiano) 1.4 Note (in inglese) 2 Linee di indirizzo della Regione Lombardia per la prevenzione e la gestione integrata ospedaleterritorio del sovrappeso e dell’obesità (stralcio) 2.1 Criteri di riferimento per la classificazione/inquadramento dell’obesità/sovrappeso 3 Il sistema Joint Commission International (stralcio) 3 alle Aziende Ospedaliere. n. nonché all’identificazione e coordinamento del personale coinvolto nella terapia nutrizionale. del 25 settembre 2008. Essa richiama l'attenzione sul problema della malnutrizione. Il Direttore Generale ASL Milano Dr. una delle principali priorità nel campo della nutrizione e della salute. sollecita ad adottare un approccio più olistico alla nutrizione ed a fare della malnutrizione. Per tale motivo invita gli Stati membri a migliorare sul piano quantitativo e qualitativo l'alimentazione negli ospedali e nelle case di riposo. Particolare attenzione sarà dunque riservata alla valutazione del rischio nutrizionale ed al trattamento della malnutrizione. concernente "Una strategia europea sugli aspetti sanitari connessi all'alimentazione. VI/848 e all'interno del quale è inserito il Progetto Speciale "La prevenzione del rischio nel comparto sanità" che prevede. La realizzazione di un adeguato sistema di ristorazione deve essere considerato anche alla luce degli adempimenti da porre in atto ai fini del conseguimento dell'obiettivo dell'attuazione di un sistema di qualità nelle strutture sanitarie.0021130) indirizzate alle ASL. occorre che le Direzioni Sanitarie si attivino per orientare i pazienti ed i dipendenti verso scelte nutrizionali consapevoli. Inoltre. n° H1. tra le aree tematiche di interesse.2008. Osserva altresì che la malnutrizione rappresenta un grave onere sia per il benessere dell'individuo che per la società. in particolare per il sistema sanitario e che essa comporta un aumento della mortalità. onde conseguire gli obiettivi di qualità e di sicurezza di cui sopra.PRESENTAZIONE In data 20/7/2001 la Direzione Generale Sanità della Regione Lombardia ha trasmesso il Decreto del Dirigente della Unità Organizzativa Prevenzione n. prevede che i parametri di valutazione debbano includere anche i processi di supporto. Case di Cura private accreditate e Ospedali Classificati. senza trascurare l’informazione in tema di un’adeguata nutrizione e corretti stili di vita di cui alle Linee di indirizzo della Regione Lombardia per la prevenzione e la gestione integrata ospedale-territorio del sovrappeso e dell’obesità . 16901 dell'11 luglio 2001. complicazioni più gravi e una diminuzione della qualità della vita per i pazienti. si ringraziano quanti hanno contribuito alla stesura di questo documento che ha riunito al tavolo di lavoro operatori del Servizio di Igiene degli Alimenti e della Nutrizione di questa ASL con professionalità e discipline varie. ricorda che giorni di degenza supplementari ed il trattamento delle complicazioni dovute alla malnutrizione comportano ogni anno costi pari a miliardi di euro di fondi pubblici. Oltre a fornire un pasto idoneo ed a garantirne la qualità. A tal fine le linee di indirizzo della Regione Lombardia costituiscono un riferimento nel settore della ristorazione collettiva in ambienti confinati. insieme all’obesità.ssa Maria Cristina Cantù 4 . nel Novembre 2003 il Council of Europe Committee of Ministers ha emesso una serie di raccomandazioni per i vari Stati membri atte a sancire l’importanza di adeguati interventi nutrizionali per tutti i soggetti ospedalizzati e degenti RSA allo scopo di identificare i pazienti a rischio nutrizionale al momento dell’ammissione in reparto e supportarli tempestivamente dal punto di vista dietetico. anche attraverso la definizione di criteri per l’erogazione e il controllo di un servizio appropriato di ristorazione ospedaliera.per il triennio 2008/2010 (28/5/2008 Prot. Inoltre. concernente l'individuazione delle aree e dei primi indicatori per l'attuazione del Sistema di Qualità. al fine di ridurre i tempi di degenza. degenze ospedaliere più lunghe. IRCCS pubblici e privati. la “Risoluzione del Parlamento europeo”. Quanto sopra premesso. la prevenzione del rischio alimentare nel comparto sanitario. La Deliberazione della Giunta Regionale 26/11/1999. al sovrappeso e all'obesità" (2007/2285(INI). Successivamente. una condizione in cui una carenza. Le Linee Guida si richiamano a quanto previsto dal Progetto Obiettivo "Prevenzione e sicurezza nei luoghi di lavoro in Regione Lombardia per il triennio 1998-2000". un eccesso o uno squilibrio alimentare hanno un impatto negativo misurabile sui tessuti come pure sulla forma e la funzione del corpo. avente ad oggetto "Linee Guida della Regione Lombardia per la ristorazione ospedaliera". tra cui i Servizi alberghieri. afferenti alle eccellenze sanitarie cittadine. n. 5/46582. approvato con Deliberazione del Consiglio Regionale 8 aprile 1998. vitto non gradito e organizzazione del servizio di ristorazione sovente inadeguato ai bisogni dei pazienti. non costose. Secondo le stime il 40% dei pazienti ricoverati e fra il 40 e l'80% degli anziani che risiedono in case di riposo sono malnutriti (“Risoluzione del Parlamento europeo” del 25 settembre 2008). Affinché ciò avvenga occorre costruire processi assistenziali codificati. influenza il decorso delle malattie e condiziona la qualità della vita. La letteratura nazionale ed internazionale ed i documenti di consenso. Le cause sono da cercarsi nel persistere della malattia e sono in parte irrisolvibili. cioè la possibilità di eventi avversi correlabili all’alimentazione della persona. non invasive. Durante la degenza lo stato nutrizionale peggiora in oltre un terzo dei soggetti. rientra a pieno titolo nel più ampio quadro del rischio clinico.1. ivi compresa l’assistenza al pasto per i degenti non autosufficienti. Lo stato nutrizionale. È dimostrato che l’inadeguato stato di nutrizione provoca un aumento dei tempi di degenza e di riabilitazione. riduce la qualità della vita e aumenta i costi a carico del Servizio Sanitario. ma di rilevante significato clinico. 5 . Le azioni di rilevazione dovranno essere semplici. ovvero scarso riconoscimento del problema. infatti. di nutrizione artificiale). LA MALNUTRIZIONE CLINICA Il rischio nutrizionale. sottolineano l’importanza che il rischio nutrizionale venga sistematicamente valutato. ma anche nella scarsa attenzione alle tematiche dell’alimentazione e negli insufficienti interventi nutrizionali (ad es. l’utilizzo della scheda di valutazione del rischio. condivisa con tutti gli operatori coinvolti nel processo assistenziale. ovvero il più auspicabile in base alla valutazione costi/benefici. Nelle strutture sanitarie è opportuno effettuare la valutazione del rischio nutrizionale all’ingresso (in quelle ospedaliere e riabilitative entro 24 ore dal ricovero oppure nella fase di prericovero) e ripeterla a intervalli di tempo definiti in base al livello di rischio identificato. le modalità di attivazione dell’ intervento nutrizionale sulla base della diagnosi clinica e del rischio rilevato.uk/pdfs/must/must_explan. ove necessario . L’impiego di questo metodo non richiede personale con competenza specifica ma necessita di adeguata formazione. 2.2. VALUTAZIONE DEL RISCHIO NUTRIZIONALE Il “MUST” . che preveda: l’utilizzazione di un test di screening (MUST).6 mesi. 3. valutazione della gravità della malattia. valutazione dell’introito alimentare (inteso come mancata assunzione o previsione di mancata assunzione di cibo per più di 5 giorni). l’individuazione dell’operatore responsabile della valutazione del rischio. É quindi necessario che.è la guida per la valutazione del rischio nutrizionale negli adulti (allegato 1) emanata dalla British Association for Parenteral and Enteral Nutrition (BAPEN) (www. le azioni da intraprendere sulla base del rischio rilevato. pdf) che si articola in quattro punti : 1. la modalità di documentazione del rischio valutato. siano presenti strumenti adeguati alla rilevazione del rischio nutrizionale: bilancia e stadiometro (correttamente tarati). L’utilizzo del MUST consente di ottenere un punteggio che è espressione del rischio nutrizionale in atto (basso-medio-alto rischio) al quale corrispondono precise raccomandazioni di trattamento. in ogni reparto/struttura.org. valutazione del calo ponderale involontario negli ultimi 3.Malnutrition Universal Screening Tool for Adults . 6 .bapen. valutazione del peso e dell’altezza (misurati) e calcolo dell’indice di massa corporea: IMC = [peso in kg / (altezza in metri)2 ]. metro a nastro e bilancia pesa-carrozzella. Alla luce di quanto sopra e di un’ attenta rilettura critica della letteratura scientifica. Per una valutazione efficace del rischio occorre definire una procedura aziendale. 4. si ritiene che il MUST sia lo strumento validato di riferimento. I criteri di riferimento per la definizione e il trattamento di sovrappeso ed obesità nell’età evolutiva sono indicati al punto 2 e 3 delle “Linee di indirizzo per la prevenzione e la gestione integrata ospedaleterritorio del sovrappeso e dell’obesità in Lombardia” per il triennio 2008/2010. vi è la probabilità che sia a rischio nutrizionale.4) 5) Anche il paziente obeso deve essere valutato per il rischio nutrizionale. la circonferenza del braccio è rilevabile in ogni momento della gravidanza e offre una stima dell’IMC .500 Kg se obese) o > 3 Kg al mese nel secondo e terzo trimestre. si rimanda ai punti 4 e 5 delle “Linee di indirizzo per la prevenzione e la gestione integrata ospedale-territorio del sovrappeso e dell’obesità in Lombardia” per il triennio 2008/2010.NOTE 1) Quando non è possibile rilevare il peso e l’altezza del soggetto.Executive Summary”. (Allegato 1. Per quanto riguarda i criteri di riferimento per la classificazione e il trattamento dell’obesità/sovrappeso nell’adulto. richiedono generalmente ulteriori valutazioni (The MUST REPORT . con amputazioni o in presenza di ingessature. si rimanda agli specifici riferimenti in “The MUST REPORT . Vanno inclusi in questa categoria i pazienti in terapia intensiva.2).4) 4) Nelle donne in gravidanza è possibile registrare l’IMC pre-gravidico con il riferimento del peso iniziale e dell’altezza. (Allegato 2) 7 . 3) Per la valutazione di soggetti con edema o ascite. ed è sottoposto a digiuno (o si prevede che non sia alimentato) per un periodo superiore ai 5 giorni.Executive Summary – BAPEN). Inoltre. con difficoltà di deglutizione (ad esempio in seguito ad Ictus) con trauma cranico o i soggetti sottoposti a chirurgia gastrointestinale. (Allegato 1. Aumenti di peso <1 Kg (<0. è indicato l’utilizzo di stime e misurazioni alternative (Allegato 1. 2) Se il soggetto è affetto da una condizione patologica o psicologica acuta. anoressia e altro.) per cui è possibile che non si riesca a consumare i 3 pasti principali entro gli orari previsti.). avvalendosi di specifiche competenze tecniche in campo nutrizionale (presenti nella struttura od eventualmente esterne). La giornata di un soggetto ospedalizzato è scandita da impegni prestabiliti (visite mediche. dietoterapia specifica. predispone il menù e le relative tabelle dietetiche. fornendo stoviglie ed accessori adeguati al livello di autonomia fisica e mentale. onde conseguire obiettivi di qualità e di sicurezza.INRAN 2003) e i Livelli di Assunzione Raccomandati di Energia e Nutrienti per la popolazione italiana (LARN) della Società Italiana di Nutrizione Umana (SINU). gestione acquisti. revisione 1996. garantire l’idoneità igienico sanitaria degli alimenti. La qualità ottimale della nutrizione è dunque prerequisito per ogni altro trattamento e pertanto l’efficacia della stessa deve essere sottoposta ad analisi critica al pari delle altre forme di trattamento. digiuni. ecc. Si verifica quindi. idonee alla specifica fascia di utenza. 4. che l’apporto nutrizionale non riesca a coprire i fabbisogni.) A tal fine le linee di indirizzo della Regione Lombardia costituiscono un riferimento nel settore della ristorazione collettiva in ambiente sanitario assistenziale. Inoltre. IL SERVIZIO DI RISTORAZIONE COLLETTIVA Nell’era della medicina basata sull’evidenza la ristorazione collettiva in ambiente sanitario-assistenziale deve essere considerata parte della terapia del soggetto ricoverato e valutata non solo in termini di costo ma anche in termini di efficacia clinica. assicurare la conformità nutrizionale. che frequentemente si associano alle patologie più gravi. con elevata frequenza. Costituendo l’alimentazione parte integrante del trattamento terapeutico del soggetto. anche per quanto riguarda le esigenze dietetiche particolari. Il processo assistenziale della nutrizione deve essere in grado di: 1. Per le diete standard i documenti di riferimento sono le Linee Guida per una Sana Alimentazione Italiana (dell’Istituto Nazionale di Ricerca per gli Alimenti e la Nutrizione . L’alimentazione fornita deve soddisfare le esigenze nutrizionali di tutti i degenti. disfagia. portando il cibo alla bocca. assicurare gli standard qualitativi (modalità di prenotazione e distribuzione del pasto.3. Per ovviare alle ingesta carenti può essere utile un’integrazione dei pasti principali con spuntini o supplementi nutrizionali specifici. abitudini e necessità terapeutiche dei soggetti ricoverati. se necessario. 3. la Direzione Sanitaria. 8 . garantire che il pasto possa essere assunto con le modalità più consone al paziente. Lo scopo è fornire una adeguata alimentazione e. esami. Può anche accadere che i pasti non siano consumati nella loro totalità a causa di sazietà precoce. occorre che sia sempre rispettata la centralità della persona e pertanto i menù devono tenere conto anche di gusti. Per le diete speciali verranno applicati i principi dell’Evidence Based Medicine (EBM) relativi alle patologie di più comune riscontro e le raccomandazioni delle Linee Guida Nazionali ed Internazionali. 2. ecc. spostamenti . che vanno incoraggiati al consumo del pasto ed aiutati (es: sostenendo il capo. diverso dalla stanza di degenza. • il comfort dell'ambiente (pulizia e manutenzione. illuminazione e aerazione dei locali. densità. • la conformità delle porzioni. al fine di favorire scelte consapevoli. degli scarti) e di soddisfazione dell’utenza. per il consumo dei pasti. 9 . che consentirebbe di distribuire eventuali spuntini). Occorre porre attenzione. oltre al contesto in cui il pasto si consuma. in termini di disponibilità del personale e di effettivi orari di distribuzione dei cibi. • l’adeguatezza degli orari dei pasti. ecc. agli utenti ed ai parenti. Occorre tener presente che. gradevolezza degli arredi e delle stoviglie. Per raggiungere livelli di qualità più elevati.). anche attraverso strumenti di informazione come opuscoli specifici. microclima. ove possibile. assenza di rumorosità. anche all’insieme degli atteggiamenti e dei comportamenti degli operatori coinvolti nelle fasi di prenotazione e distribuzione e al tempo dedicato al consumo del pasto. Questa fase diventa ancora più delicata in presenza di situazioni cliniche che rendono opportuno o necessario un regime dietetico particolare. sapore. devono essere previste procedure di monitoraggio dei consumi (anche attraverso la valutazione.Il dietetico (pianificazione menù e possibili alternative) sarà comunicato al personale medico e infermieristico. Gli orari di distribuzione dei pasti devono essere chiaramente definiti e rispettati e non dovrebbero discostarsi troppo da quelli consueti (ad esempio. consistenza. cottura. per consentire di individuare eventuali allergeni. attraverso questionari di gradimento che “misurino” tutto il processo del servizio di ristorazione e ne evidenzino eventuali punti di debolezza. E’ altresì importante l’indicazione di tutti gli ingredienti. E’ consigliabile rendere sistematica la prenotazione individuale e garantire la corrispondenza tra pasto prenotato e servito. poiché contribuiscono alla percezione di qualità del pasto: • le caratteristiche organolettiche degli alimenti (temperatura. con congruo intervallo. nelle dinamiche di accettazione del piatto e di soddisfazione dell’utenza. hanno un ruolo non trascurabile. a campione. la colazione dovrebbe essere servita tra le 7 e le 8. la cena tra le 19 e le 20. condimento). Un’attenzione particolare deve essere rivolta al soddisfacimento del fabbisogno di acqua. per permettere a chi può abbandonare il letto di pranzare con un miglior comfort anche di tipo psicologico e per sottolinearne l’importanza. La fase della prenotazione richiede la disponibilità di personale adeguatamente addestrato e culturalmente preparato. anche per guidare il paziente sulla base degli indirizzi nutrizionali già richiamati. a cui corrisponda anche una maggiore soddisfazione dell’utenza. E’ preferibile che le ricette non utilizzino denominazioni di fantasia ma si riferiscano agli ingredienti principali. il pranzo tra le 12 e le 13. E’ opportuno prevedere un locale. formulazione. modalità di somministrazione. VI/38133 del 6. di tutti gli utenti della cartella clinica anche all’esterno dell’Ospedale. ecc. gestionali e di ricerca scientifica. Il lavoro di équipe costituisce presupposto al raggiungimento di risultati efficaci ed adeguati nel trattamento delle persone ricoverate. La sezione “prescrizioni nutrizionali” raccoglie i dati relativi alla dieta prescritta (dieta ordinaria. amministrative. infatti. prescrittore/esecutore. dei processi e degli avvenimenti relativi ad un ricovero costituisce un momento fondamentale e cruciale per assicurare quel carattere di trasparenza e di chiarezza in grado di garantire decisioni corrette. I dati riportati nella Cartella Clinica infatti.) Sulla base delle ipotesi diagnostiche e dei problemi rilevati (anche rispetto a sovrappeso/sottopeso) vengono indicate le procedure diagnostiche. La valutazione nutrizionale fornirà informazioni sullo stato dell'assistito.).8. diuresi. compresa la variazione anamnestica del peso.R. CARTELLA CLINICA La Direzione Sanitaria definisce. Ogni Cartella clinica identifica in modo univoco un ricovero e comprende quindi tutti i documenti che la compongono. assistenziali e riabilitative appropriate. ecc. Per garantire un effettivo e continuo miglioramento della qualità.1998 “Definizione di requisiti e indicatori per l’accreditamento delle strutture sanitarie”. epidemiologiche. Essa viene aperta al momento di accettazione della persona assistita e chiusa alla data di dimissione della stessa. dolore. dal suo ingresso alla dimissione e le eventuali decisioni diagnostico-terapeutiche rapportate alle esigenze del caso. speciale. durata.4. devono soddisfare esigenze diagnostico-terapeutiche ma anche esigenze medico-legali. appropriate e tempestive di tutti gli Operatori di Sanità che si occupano del paziente e più in generale. le modifiche alla dieta e l'avvenuta somministrazione: tipo. enterale/parenterale. anche al fine di ottemperare alle verifiche sulla documentazione sanitaria previste dalla D. peso. è necessaria l’integrazione delle diverse competenze professionali che partecipano al processo di diagnosi e cura. pressione arteriosa. può essere considerata indicatore e testimonianza di processi lavorativi moderni ed attuali. Nella struttura della cartella clinica è previsto. l’eventuale digiuno. La registrazione su cartella clinica di tutte le azioni. Inoltre.G. è opportuno indicare la metodologia di rilevazione di peso e altezza. apporto nutrizionale. documenta e rende attuabili le procedure di controllo sulla corretta tenuta e conservazione della Cartella clinica. frequenza respiratoria. Nella sezione “Rilevazione parametri vitali” sono riportati i dati relativi all'andamento di questi parametri e di altre condizioni associate alla persona assistita (per esempio: temperatura. La corretta compilazione della cartella clinica è dunque presupposto del percorso che porta al miglioramento della qualità dell’esperienza di ricovero. terapeutiche. la rilevazione di parametri antropometrici quali il peso corporeo e l’altezza nonché l’IMC e la segnalazione della eventuale prescrizione nutrizionale. Di conseguenza. attraverso la cartella clinica di un paziente. frequenza cardiaca. la rintracciabilità del lavoro di équipe. 10 . tra i documenti del processo diagnostico terapeutico. redatta dal medico che ha seguito lo specifico ricovero. 3. lo stile di vita e/o la dieta da seguire.2 Man. ivi compresa la prescrizione e le indicazioni per la gestione della nutrizione artificiale.s° Ed.to JC: Acc. sintetizza il contenuto dell'intera cartella.CCl. Copia della lettera di dimissioni viene conservata nella Cartella Clinica (rif. La lettera di dimissione. è opportuno indicare il peso. per il proseguimento delle cure anche in campo nutrizionale. 2007 – allegato 3) 11 . Acc4.2.Nella lettera di dimissioni saranno riportate le indicazioni utili al medico di medicina generale e alla persona assistita. Essa. è il documento che funge da collegamento tra l'ospedale e il medico o l'ambito assistenziale che si prenderà cura del paziente dopo la dimissione. infatti. In particolare. l’altezza e l’IMC. malattie non trasmissibili connesse con alimentazione non corretta. sulla gestione delle criticità per errori di fornitura nonché su come segnalare i casi di consumo insufficiente. Inoltre. Tra gli argomenti preferenziali è opportuno prevedere anche • • • • prevenzione e trattamento della malnutrizione. oltre ad entrare in gioco nell’individuare le situazioni di rischio nutrizionale. al menù (vitto comune e diete speciali) ed anche sulle modalità di incoraggiamento al consumo del pasto. alle modalità di scelta dei piatti. Inoltre. su come quantificare gli scarti e su come meglio assistere il degente. nonché sulla promozione di una corretta alimentazione. al fine di aumentare il senso di appartenenza. deve essere reso responsabile della fase operativa a lui affidata. attraverso i quali tutto il personale possa interagire contribuendo a migliorare il servizio. promozione di corretti stili di vita. 12 . infatti. ruolo della nutrizione nella terapia. dovrà essere formato in merito al dietetico. il personale sanitario che in reparto fornisce assistenza per la prenotazione dei pasti.5. è opportuno prevedere chiari percorsi di comunicazione. FORMAZIONE Per il successo di un programma di miglioramento dell’assistenza (terapia nutrizionale e ristorazione) è fondamentale la formazione di tutto il personale coinvolto. L’operatore sanitario. inoltre. Case di Cura. RSA. Inoltre. che siano correttamente registrati in cartella clinica dati antropometrici ed eventuale prescrizione nutrizionale. Saranno anche valutati gli standard qualitativi del servizio di ristorazione . Istituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico. si prenderà visione della completa compilazione della lettera di dimissione . Nel corso dei sopralluoghi si prenderà visione delle procedure predisposte dalla Direzione Sanitaria e della loro corretta applicazione. ecc. che siano stati promossi corretti stili di vita.6. 13 . che siano state attivate adeguate iniziative di orientamento verso scelte nutrizionali consapevoli.) nonché dei lavoratori che vi operano. Pertanto ASL in queste strutture verificherà le misure adottate ai fini della prevenzione della malnutrizione clinica e del recepimento delle linee di indirizzo della Regione Lombardia per la prevenzione del sovrappeso e dell’obesità. ivi inclusi i degenti delle Comunità (Ospedali. Il RUOLO DELLA ASL ASL Milano ha tra i suoi obiettivi il mantenimento dello stato di salute ottimale di tutta la popolazione. Si verificherà. 14 . * • Fare riferimento al dietista.5 0 1 2 0 1 2 2 Step 4 Calcolo del rischio globale di malnutrizione (sommare il punteggio dei primi 3 STEP): Punti O: Rischio basso. • Ripetizione dello screening: o nelle strutture ospedaliere e riabilitative: settimanalmente o nelle Residenze Socio-Assistenziali: mensilmente o sul territorio e nella assistenza domiciliare: ogni 2-3 mesi Trattamento.Allegato 1. Punti 2 o più: Rischio elevato Step 5 Azioni consigliate in base al rischio evidenziato 0 Rischio basso 1 Rischio medio ≥ 2 Rischio elevato Assistenza clinica di routine. • migliorare e incrementare l’intake nutrizionale. la procedura di trattamento va seguita finché il paziente può trarne beneficio 15 .MALNUTRITION UNIVERSAL SCREENING TOOL Step 1 IMC Step 2 Calo ponderale involontario Step 3 Effetto patologia acuta + IMC (kg/m2) Punti + Calo ponderale In 3-6 mesi <5% 5-10% >10% Paziente con patologia acuta e presenza o probabilità di intake nullo per >5 dì Punti Punti >20(>30 obeso) 18.5-20 <18. • osservare se è migliorato con adeguato intake. • se non è migliorato: intervento secondo le linee guida locali. al Team Nutrizionale o implementare le linee guida locali. • monitorare e rivedere il piano di cura: o nelle strutture ospedaliere e riabilitative:: settimanalmente o nelle Residenze Socio-Assistenziali: mensilmente o sul territorio e nella assistenza domiciliare: mensilmente * Nota: In caso di rischio elevato. Punti 1: Rischio medio.1 MUST . Ripetizione dello screening: • nelle strutture ospedaliere e riabilitative: settimanalmente • nelle Residenze Socio-Assistenziali: mensilmente • sul territorio e nella assistenza domiciliare: annualmente per gruppi speciali (>75 anni) Monitoraggio. • Documentazione dell’Intake nutrizionale per 3 dì se il paziente è in ospedale o in RSA o lungodegenza. 2 16 .Allegato 1. 17 . Peso: . utilizzando un metro a nastro. . . .leggi e registra l’altezza.assicurati che il soggetto stia guardando dritto e abbassa delicatamente la placca fino a quando non tocca la cima della testa. dove è possibile.IMC Il BMI può essere calcolato usando la seguente equazione: IMC = Peso (kg) Altezza (m)2 L’ IMC può essere ottenuto anche utilizzando il grafico (allegato 1. usa la tabella allegata (allegato 1. tra la punta del gomito (olecranica) e il punto mediano del rilievo osseo del polso (processo stiloideo). se l’altezza non può essere misurata o il soggetto non la conosce o è incapace di riferirla.chiedi al soggetto di togliersi le scarpe e stare in posizione eretta.Allegato 1.3. bilance professionali.utilizza. possono essere utilizzate le seguenti misure alternative per calcolarla: Chiedi al soggetto di piegare il braccio (sinistro.5 cm.3 MISURE ALTERNATIVE PER L’USO DEL “MUST” Misurare l’altezza e il peso: • Altezza: . Misurazioni alternative Altezza: se l’altezza non può essere misurata. dove possibile.b) per convertire la lunghezza dell’ulna (cm) in altezza (m). Lunghezza dell’avambraccio (ULNA) - - 18 . misura la lunghezza in cm.3. con la pianta del piede appoggiata al pavimento e i talloni contro la stecca o il muro (se non viene usata la stecca).a). Assicurati che sia correttamente posizionata contro il muro.pesa il soggetto con abiti leggeri e senza scarpe. se possibile). utilizza un dato recentemente rilevato o l’altezza auto-riportata (se affidabile e realistica). con il palmo appoggiato al petto e le dita che puntano verso la spalla opposta. . • Calcolo dell’indice di massa corporea .utilizza una stecca per l’altezza (stadiometro). approssimando di 0. Assicurati che siano state regolarmente tarate e che siano sullo zero quando il soggetto non vi si trovi sopra. Misura approssimando di 0. Il soggetto dovrebbe sedersi su una sedia. Allungate il metro attraverso tutta la lunghezza del braccio fino al punto medio dell’incavo sternale e annotate la misura approssimandola allo 0. Colloca il palmo della tua mano sulla coscia del soggetto. senza scarpe e con il ginocchio ad angolo retto. Allunga il metro dritto. Per soggetti allettati. 19 .5 cm. Segna la lunghezza ed utilizza la tabella allegata (allegato 1.c) per convertire l’altezza del ginocchio (cm) in altezza (m). circa 4 cm dietro la parte anteriore del ginocchio. Usate la tabella allegata (allegato 1. Chiedete al soggetto di alzare il braccio destro fino a che non sia orizzontale rispetto alla spalla ( aiutate il soggetto se è necessario e assicuratevi che il polso sia dritto). è preferibile usare la lunghezza dell’ulna per stimare l’altezza. Note: Demispan non dovrebbe essere usata nei soggetti con severi ed evidenti curvature alla spina dorsale (cifosi o scoliosi). Collocate il metro tra il dito medio e l’anulare della mano destra del soggetto. quelli con severe disabilità e quelli con cifosi o scoliosi. con lo zero alla base delle dita.3.5 cm più vicino. se possibile. Tieni il metro tra il terzo e il quarto dito con lo zero all’altezza del pavimento. Localizzate e segnate il punto medio dell’incavo sternale (la V alla base del collo). - Demispan Idealmente il soggetto dovrebbe stare in piedi come nella figura in modo da prendere la misura con più facilità.Altezza del ginocchio Misura la gamba sinistra .3. verso il basso.d) per convertire la misura (cm) in altezza (m). nel lato della gamba in linea con la sporgenza dell’osso della caviglia (malleolo laterale) fino alla base del tallone. usa un peso recentemente documentato o utilizza il peso riferito (se affidabile e realistico). se è possibile. (Fig. Osserva i vestiti. Utilizza la serie di misure documentate dal soggetto o la perdita di peso da esso riportata (se affidabile e realistica). Recente perdita di peso Se non è possibile avere indicazioni del peso. le collane del soggetto – sono larghi? (perdita di peso). l’IMC dovrebbe essere più di 30 kg/m2 es. Il MUAC deve essere misurato periodicamente per un certo periodo di tempo. può essere utile la storia del calo ponderale. l’IMC dovrebbe essere meno di 20 kg/m2 es.5 cm. Stima della categoria di indice di massa corporea (IMC) Se né l’altezza.0 cm. il soggetto dovrebbe essere obeso. il soggetto dovrebbe essere sottopeso. Se il MUAC è più di 32. Individua la cima della spalla (acromio) e la punta del gomito (processo olecranico). l’orologio. né il peso possono essere misurate o ottenute. identifica il punto mediano e segnalo sul braccio. Misura della MUAC Il soggetto dovrebbe stare in piedi o seduto. l’IMC può essere calcolato utilizzando la circonferenza del punto medio del braccio (MUAC). 1). il braccio sinistro e chiedi al soggetto di liberarlo da abiti in modo che il braccio sia nudo. Usa. 20 . Chiedi al soggetto di distendere il braccio e con il metro misura la circonferenza del braccio nel punto centrale. Non stringere troppo il metro in modo che si adatti bene alla circonferenza del braccio. gli anelli. Misura la distanza tra i due punti. preferibilmente prendendo due misurazioni in ogni occasione e usando la media delle due.Peso: Se il soggetto non può essere pesato. 2) Se il MUAC è meno di 23. (Fig. Se il MUAC cambia almeno del 10% è probabile che il peso e l’IMC si sia modificato di circa il 10% o più. Cambiamento di peso nel tempo Il MUAC può anche essere utilizzato per stimare la modifica del peso nel tempo e può essere utile nei soggetti in lunga degenza. d 21 .b.3a.c.Allegato 1. 22 . 23 . 24 . o le indicazioni per consentire la continuità di cura tra ospedale e territorio e la migliore compliance terapeutico/comportamentale. specifici per il sesso. A tal fine risulta di particolare importanza la misurazione della circonferenza addominale. riferire nella lettera di dimissione il percorso clinico adottato. i cui valori consentono di identificare la presenza di una obesità centrale. riferire nella lettera di dimissione il percorso clinico adottato. tali limiti. in occasione di ogni ricovero. dall'esame obiettivo e dagli accertamenti. valutare il rischio cardiocerebrovascolare globale. secondo i criteri esplicitati dalle Linee di indirizzo regionali (All. Nel caso di riscontro di sovrappeso/obesità si dovrà: • • • • • • rilevare la circonferenza addominale. definirne la tipologia e correlarla alla compresenza di altre patologie. intensità. evidenziando: o le motivazioni che hanno indotto a ricorrere ad interventi diagnostico/terapeutici di elevato: rischio clinico. proporre/prescrivere in modo personalizzato adeguati stili di vita (nutrizionali e attività motoria) a valenza terapeutica. costo. corrispondenti a rischio elevato. sono: Femmine 88 cm Maschi 102 cm 25 Ai Medici dei Centri che trattano elettivamente l'obesità la Regione chiede di: . in modo da studiarne la gravità. E' opportuno che il soggetto obeso venga valutato complessivamente. di verificare sistematicamente lo stato nutrizionale mediante il calcolo dell’IMC. indicativa di aumentato rischio relativo di comorbilità in pazienti con IMC compreso tra 25 e 34. alla luce dei diversi elementi informativi rilevati dall'anamnesi.Allegato 2 LINEE DI INDIRIZZO DELLA REGIONE LOMBARDIA PER LA PREVENZIONE E LA GESTIONE INTEGRATA OSPEDALE-TERRITORIO DEL SOVRAPPESO E DELL’OBESITA’ Il documento raccomanda di garantire l’appropriatezza e la continuità di cura tra ospedale e territorio per la prevenzione ed il trattamento dell’obesità/sovrappeso nell’adulto.9 kg/m2. Ai medici delle strutture ospedaliere la Regione Lombardia chiede. 2. complessità.1 Criteri di riferimento per la classificazione/inquadramento dell' obesità/sovrappeso nell'adulto). graduare progressivamente l'intensità/complessità degli interventi diagnostico/terapeutici in relazione alla gravità della situazione clinica. indipendentemente dal motivo del ricovero. nel caso di riscontro di obesità: rilevazione di PA. ricovero con programmi multidisciplinari specifici che prevedano: indicazioni nutrizionali personalizzale. psicologica. è di prioritaria rilevanza clinico-prognostica-terapeutica procedere alla valutazione del rischio cardiocerebrovascolare globale adottando i criteri del Progetto Cuore dell'Istituto Superiore di Sanità. inoltre. eventuale supporto psicologico. il documento raccomanda di garantire l’appropriatezza e la continuità di cura tra ospedale e territorio. 26 . oltre alla valutazione nutrizionale complessiva. stadio puberale. 285: 2486-97): • • • • • Obesità centrale (Circonferenza vita nel maschio >102 e nella femmina >88 cm) Trigliceridi >150 mg/dl HDL colesterolo <40 mg/dl nel maschio e <50 mg/dl nella femmina Pressione arteriosa sistolica >130 mm Hg o pressione arteriosa diastolica >85 mm Hg Glicemia a digiuno >110 mgl/dl Inoltre. adeguata comunicazione del percorso effettuato. effettuazione degli accertamenti specifici di approfondimento. a seconda dei casi. se necessari. mediante i criteri di riferimento specifici per l’età evolutiva individuati al punto 2 delle Linee di Indirizzo Regionali. • • Ai Medici dei Centri specificamente rivolti al trattamento dell'obesità la Regione chiede di approcciare complessivamente la situazione. al pediatra di famiglia. cardiologica. di: • • valutazione endocrinologica/genetica. anamnesi nutrizionale e fisiologica dettagliate. Ai medici delle strutture ospedaliere la Regione Lombardia chiede : • valutazione dello stato nutrizionale del paziente. proporre/prescrivere in modo personalizzato adeguati stili di vita (nutrizionali e attività motoria) a valenza terapeutica.E' inoltre importante verificare che siano presenti 3 o più dei seguenti reperti attualmente inquadrabili. ortopedica. secondo diversi autori. come sindrome metabolica. Anche per la prevenzione ed il trattamento dell’obesità infantile. valutazione dietologica con prescrizioni nutrizionali e di attività motoria. con effettuazione. attività motoria mirata e programmata. secondo i criteri ATP III (JAMA 2001. E’ possibile così definire con chiarezza le categorie di obesità e sovrappeso anche nel bambino.9 30.www. si consigliano tra i riferimenti disponibili: 0 a 5 anni: WHO-GRS standards (www. 25 e 30 Kg/m2. si individuano i seguenti criteri.Kong. Hong. 95° centile: obesità. Inghilterra. dopo i 24 mesi: si ritiene di utilizzare i valori soglia di IMC indicati da Cole nel 2000 (BMJ.5 .29. nazionale. Olanda.0 . 370 7244: 1240) e fatti propri dalla IOTF (International Obesity Task Force). alle curve centili di BMI che indicano nell’adulto sovrappeso e obesità.9 ≥40 Livello di rischio Non incrementato Incrementato Alto Molto alto Estremamente alto CRITERI DI RIFERIMENTO PER LA DEFINIZIONE DI SOVRAPPESO E OBESITÀ NELL’ETA’ EVOLUTIVA Per adottare modalità omogenee a livello regionale.2006. basate su studio trasversale . definiti dalla Consensus Conference della Società Italiana di Pediatria: fino a 24 mesi: peso/lunghezza (CDC 2000 . 6. in ciascuna età.Endocr. nazionali (Brasile. multietnico.29:281). Singapore. descrittivo.cdc. 5 a 18 anni: carte di crescita SIEDP (J. 27 .0 .gov) 85° centile: sovrappeso. Per la valutazione nel tempo dello stato nutrizionale del singolo soggetto. prescrittivo.0 . 2000.34.24.who.39..1 CRITERI DI RIFERIMENTO PER LA CLASSIFICAZIONE/INQUADRAMENTO DELL’OBESITÀ/SOVRAPPESO NELL’ADULTO CLASSIFICAZIONE DEL GRADO DI OBESITÀ Grado di obesità Normopeso Sovrappeso Obesità Obesità severa I II III IMC (Kg/m2) 18.Invest.trasversali. indipendentemente dalla sua etnia.int/childgrowth/standards/en/) di crescita basati su studio longitudinale/misto.Allegato 2. USA) corrispondono per sesso.9 25. fino a quando saranno disponibili gli standards WHO anche per queste fasce di età.9 35. Questi valori ricavati da 6 diversi studi di crescita. 28 . 29 . 30 . 31 .
Report "Forse 2009 Prevenzione Della Malnutrizione"