FORMATO UNICO DE CARTA DENTAL CON FINES DEIDENTIFICACION (Documento público de uso legal que debe conservar la normatividad en cadena de custodia) O.T________REGISTRO ODONTOLOGICO No:__________ No .PERSONAS EVIDENTIX_____ APELLIDOS__________________________________NOMBRES________________________ No. DOCUMENTO____________________________ EXPEDIDA EN_____________________ ESTADO CIVIL_____________NOMBRECÓNYUGE_________________________________ NOMBRE DEL PADRE ____________________NOMBRE DE LA MADRE_______________ FECHA DE NACIMIENTO_______________LUGUAR DE NACIMIENTO ______________ SEXO ________EDAD______________ RH_______________ESTATURA________________ RAZA: BLANCA_____NEGRA_____ORIENTAL_____MESTIZA_______INDÍGENA_______ DIRECCIÓN DE LARESIDENCIA____________________________________________________ PROFESIÓN Y/OOCUPACIÓN__________________________TELEFONO________________ SEGURIDAD SOCIAL (EPS, SISBEN, LUGAR)________________________________________ CODIFICACIONES AA AP Ausente Antiguo+espacio Ausente Postmortem DL DM Desgaste Leve Desgaste Moderado Superior OT PG Obturación Temporal + sup Pigmentación EX GR Extruido Gresión AR Ausente Reciente DS Desgaste Severo Superior PE Parcialmente Erupcionado IN Intruido AB AF Abrasión Adfracción EP ER Enfermedad Periodontal Erosión PF PI Prótesis Fija Pilar RL RM Rotación Leve Rotación Moderada AT AG AP Atrición Amalgama + Superficie Apiñamiento FA FR FE Fractura Antigua + superficie PL Fractura Reciente + superficie PO Férula PR Placa Ortopedia Póntico Prótesis Removible RS I RR Rotación Severa Incisal Resto Radicular C Caries+sup+grado severidad FI Fragmento Incompleto PT Prótesis Total C Cervical CA CC CE DA DC DI Cálculos Corona Completa Corona Material Estético Diastema Destrucción Coronal Diente Incluido Hipoplasia Incrustación Estética + sup Incrustación Metálica + sup Macrodoncia Núcleo Obturación Estética + sup RR RG SA SF SU TP Recto Redicular Retracción Gingival Sin Alteración Sellante Fosetas y Fisuras Supernumerario Talla Pre-prótesis D L M O P V VE Distal Lingual Mesial Oclusal Palatino Vestibular Versión HI IE IM MA NU OE ESTA CARTA DENTAL DEBE SER ARCHIVADA EN LUGAR DIFERENTE A LA HISTORIA CLINICA ODONTOGRAMAS ESQUEMA: Diente Obturado (azul) amalgama, lleno-resina, rayado. Dientes faltantes (raya horizontal. Dientes destruidos por caries (rojo). Dientes destruidos por trauma (negro) www.omardelgue.es.tl es. tratamiento de endodoncia. prótesis total._______________ No: RL_____________________ FECHA___________________________LUGAR______________________________________ NOMBREY APELLIDOS DEL PERITO_______________________________________________ CODIGO__________________INSTITUCIÓN___________________________________________ FIRMA______________________ www. arcos. LABIOS__________________________________________________________________ MENTON_______________________________________________________________________ REGION. FORMA__________TAMAÑO____________HALLAZGOS____________ EXAMEN EXTERNO (Describir lesiones cicatrices) BOCA.EXAMEN INTERNO (Examen de tejidos blandos) MUCOSA_______________________________________________________________________ SURCO MUCOGINGIVAL________________________________________________________ FRENILLOS_____________________________________________________________________ PISO DE BOCA___________________________________________________________________ PALADAR BLANDO_______________________________________________________________ ZONA RETROMOLAR____________________________________________________________ EXAMEN DE TEJIDOS PERIODONTALES____________________________________________ EXAMEN DE TEJIDOS DUROS MAXILAR SUPERIOR. parcial. placas. removible. PERIBUCAL_____________________________________________________________ EXAMEN CRANEOMAXILAR LINEA MEDIA DENTAL: COINCIDE_____DESVIACIÓN A LA IZQUIERDA___DESVIACIÓN A LA DERECHA_____ PERFIL: RECTO_____CÓNCAVO_____CONVEXO_________ PALADAR: PARABOIDE__________EN U_________CERRADO___________ EXAMENES COMPLEMENTARIOS FOTOGRAFIAS: SI___ NO___ CUALES____________________________________________ RADIOGRAFIAS: SI_____ NO____ CUALES_______________________________________ MODELOS DE ESTUDIO: SI____ NO____ CUALES__________________________________ SEÑALES PARTICULARES ODONTOLÓGICAS (Describir tipo de brackets.omardelgue. cirugías)___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ (ESTA CARTA DENTAL DEBE SER ARCHIVADA EN LUGAR DIFERENTE A LA HISTORIA CLINICA) INDICE IZQUIERDO INDICE DERECHO PACIENTE NOMBRE___________________________________ FIRMA______________________________________ CC__________________________________________ ODONTÓLOGO EXAMINADOR NOMBRE_________________________________________FIRMA________________________ No. DE TARJETA PROFESIONAL_____________________EGRESADO____________________ FECHA ACREDITACION DEL CONSULTORIO_______________________________________ (ESPACIO EXCLUSIVO PARA PERITO) AUTORIDAD SOLICITANTE_____________________________________________________ No. FORMA___________TAMAÑO__________HALLAZGOS___________ MAXILAR INFERIOR. DE PROCESO_______________________________ OFICIO PETITORIO_______________M. bandas.T. férulas.tl . fija. tornillos.