FOG Kidolgozott Tételsor

March 27, 2018 | Author: norcsee | Category: N/A


Comments



Description

Fül – orr – gészészet szóbeli tételsorI. TÉTELCSOPORT: FÜL 1. A külsőfül anatómiája, alaki és fejlődési rendellenességei. Fülkagyló plasztika. (tk.25-, 81-) Fülkagyló (Auricula) - rugalmas porc alkotja, melyet ér dús (hidegre nem érzékeny), vékony bőr borít - alsó részén porcmentes, csupán zsírral kitöltött fülcimpa (lobolus auriculae) - a kagyló peremét hélix-nek nevezzük- vele párhuzamosan –anthelix - a hallójárat előtti lemezszerű kiemelkedés a tragus- szemben: antitragus - e kettő zárja közre a concha auricae-t - a kagyló rugalmas porcát fedő bőr a belső felszínen szorosan tapad a porchoz - a hallójárat bemenetét szőrök fedik (hirci) - a fülkagyló alakja rendkívül változatos, ezek az alakzatok öröklődnek - vérellátás: art. temporalis superficialisból ( <- ACE) ból kapja - nyirokerek: prae-, és retroauricularis nycs-ba - vénás vér a jugularis ext. felé vezetődik Vizsgálóeljárások Homlokreflektor és fültölcsér segítségével vizsgálunk A fülkagylót hátra és felfelé húzzuk. Csecsemőknél (a csontos hallójárat nem fejlődött ki teljesen) a kagylót lefelé, és hátrafelé húzzuk. Dobhártya színe, állása, mozgása! Egyéb jellemzők Lehetséges kórképek Gyöngyházfényű, fénylő, tükröző, Ép – fényreflexkúp a helyén Behúzódott Fényreflexkúp szakadozott Otitis media catarrhalis acuta simplex. Barootitis. Fényreflexkúp nincs, enyhe, fehéres Otitis media catarrhalis acuta simplex. Otitis media Behúzódott, matt elszíneződés catarrhalis acuta serosa/purulenta (incipiens stádium). Enyhe szürkés, rózsaszín Otitis media catarrhalis acuta serosa. Otitis media Matt, folyadéknívó elszíneződés suppurativa acuta (incipiens stádium). Elődomborodó, vérbő Matt, erezett, szürkésfehér, sárga Otitis media suppurativa acuta (kifejlett stádium) Szürkés, kékes, matt, sötétedő, Glue ear Otitis media catarrhalis chronica retrahált Halovány, sárgás, vagy vörös-kékes Bullosus Myringitis bullosa bullák Kék színnel áttűnő Haematotympanon, otitis media catarrhalis chronica tartalom serosa, mastoiditis chronica Vörös, kékes-vörös Pulsatio! Glomus jugulare vagy tympanicum tumor Valódi perforatio Otitis media suppurativa non cholesteatomatosa Hámzsákszájadék Otitis media chronica suppurativa cholesteatomatosa Dobhártya Mozgását-egy nagyítóval ellátott légmentesen zárt, gumiballonnal összekötött tölcsérrel? Fül negatív státusza Minkét oldali retroauricularis régió reakciómentes, kóros eltérés nincs. A planum mastoideum kopogtatásra nem érzékeny. Mindkét fülkagyló alakilag ép. Mindkét oldalon közepesen tág, váladékmentes hallójárat. Mindkét oldali dobhártya ép, szintben álló, gyöngyházfényű, a fénykúpreflex megtartott. A súgott beszéd hallása mindkét oldalon teljes. Hangvillával Webert nem lateralizálja, Rinné mindkét oldalon pozitív. Spontán vestibularis tünet nincs. A fistula-tünet negatív. 1 A külsőfül fejlődési rendellenességei  Lehet izolált, de kombinálódhatnak a közép-és a belsőfül, ill. az arckoponya, és esetlegesen egyéb szervek (szív…) fejlődési rendellenességeivel  Leggyakoribb elváltozás az ún. elálló fül  A fülkagyló teljes hiánya: anotia  Gyakori még a fül környéki fistula  Gyakran kombinálódnak hallójárat stenosissal vagy teljes hallójárati atréziával  A hallójárat teljes hiánya vezetéses hallásvesztést idéz elő hallókészülék Tünetek Terápia Kozmetikai defectus, hallászavar, ha hallójárati atresiával társul Epithesis, Anotia sebészi korrekció Kozmetikai defectus Microtia Kozmetikai defectus Macrotia Choloboma lobuli auriculae Kozmetikai defectus Kozmetikai defectus Sebészi eltávolítás Elálló fülkagyló Váladékozás a sipoly nyílásán át Periauricularis sipoly Terime növekedés Periauricularis cysta 2. A külsőfül daganatai és gyulladásai. (tk. 87-) Jóindulatú daganatok Tünetek Terápia Adenoma Papilloma Angioma Fibroma Keloid Általában ép hámmal borított terime Sebészi eltávolítás Recidivahajlam Hallójárati szűkület, öntisztulási Irritativ tényezők, víz Sebészi eltávolítás Osteoma zavar, recidiváló gyulladások Körülírt forma, lehet Csak extrém esetben okoz tüneteket Microchirurgiai Exostosis egyszeres és többszörös Migratiós zavar, hallásromlás megoldás Csak extrém esetben okoz tüneteket Microchirurgiai Diffúz forma Hyperostosis Migratiós zavar, hallásromlás megoldás Ismeretlen eredetű Fájdalmas vagy viszkető, néhány mm- Sebészi eltávolítás, Chondrodermatitis nodularis perichondrium s csomó cryotherapia chronica helicis (Winkler) burjánzás Faggyúmirigy Puha, növekedő, fájdalmatlan terime. Teljes sebészi kivezetőnyílása Ha inficiálódik vérbő, vaskos falú és Atheroma eltávolítás elzáródik fájdalmas lesz Ceruminoma Praecancerosisok Tünetek Terápia Sebészi eltávolítás Cornu cutaneum Hyperkeratoticus terime Keratoma senile Lapos, sárgásbarnás terime. Spinalioma indulhat ki belőle. Sebészi eltávolítás 2 Malignus daganatok Basalioma Adenocarcinoma Carcinoma planocellulare Tünetek Felhányt szélű, fekélyes csomó; idős ffi-akon Idegenszövet, váladékozás- hallójárat bőrének mirigyeiből Terápia Sebészi excisio Sebészi eltávolítás Fájdalom, vérzékeny sarjak Sebészi eltávolítás Gyorsan növekedő, fájdalmatlan, sötét színű terime. Pigmentált Sebészi eltávolítás, naevus gyors növekedése melanomára gyanús. cytostaticum, irradiatio Sebészi eltávolítás, Idegenszövet, általában ép hámmal fedett Sarcoma cytostaticum, irradiatio Cytostaticum Malignus lymphoma Idegenszövet Cytostaticum, Rhabdomyo-sarcoma Általában hámmal borított, vérzékeny, polypszerű képlet sebészieltávolítás, irradiatio Melanoma malignum Gyulladások a külső fülben Perichondritis Orbánc Kültakaró gyulladásai Jellemzők Tünetek Terápia Fertőzés. A porchártya és a porc A fülkagyló fájdalmas, Antibiotikum (anaerobokra gyulladása. Ha a gyulladásos izzadmány megvastagszik, oedemás, is), párakötés, incisio, elemeli a porchártyát →porcelhalás- > vérbő. Sipoly is kialakulhat. necrectomia zsugorodás Streptococcus pyogenes beta Éles határú, vörös, feszes, Penicillin haemolyticus fertőzés. duzzadt, esetleg vizenyős bőr A különböző bőrgyógyászati Bőrgyógyászati elveknek Fertőzés. Piercing. kórképeknek megfelelő megfelelő kezelés Hallójárati gyulladások Hajlamosító tényezők: diabetes mellitus, immundeprimált állapotok. Elősegítik: bizonyos foglalkozások, szokások. Por, víz, nedvesség, allergia. Jellemzők Fertőzés Otitis externa Folliculitis circumscripta Furunculus seu furunculosa Sérülés Tünetek Fájdalom, viszketés, hallászavar, váladékozás Terápia duzzanat, Tisztítás, antibiotikus Burow tampon kenőcs, Tisztítás, antibiotikus kenőcs, Fájdalom, viszketés, duzzanat, Burow tampon, systhemás hallászavar, váladékozás antibiotikum, enyhe esetekben Esetleg láz antibiotikum/steroid tartalmú Perichondritissel szövődhet fülcsepp Rendszeres tisztítás, helyi és irritatio, systhemás antimycoticumok, Otitis externa Chronicus Viszketés, váladékozás, hallászavar gombás superinfekcióval hónapokig tartó kezelés szükséges mycotica lehet Szárazság, viszketés, hámlás, hámSteroid kenőcs, hajlamosító Otitis externa Foglalkozási allergia megvastagodás, vérbőség, felülpl.: liszt, vegyszer tényező felderítése ekzematosa fertőzés esetén váladékozás Otitis externa Diabetes, Elhúzódó váladékozás, granulatio, Necrectomia, ciprofloxacin, cukormaligna immundeprimált állapot fájdalom nem gyakori egyensúly megteremtése (nerotisans) A hallójárat bőrén sötét sárgás, kékes, általában bevérzett tartalmú bullák vírus, jelennek meg Szárazon tartás Otitis externa Influenza haemorrhoica Haemophilus influenzae Fájdalom, láz, hallászavar, a bullák Antibiotikum per os felszakadása esetén váladékozás, superinfekció Otitis externa consecutiva Nedvesség, Otitis externa hámmaceratio, diffusa sérülés, fertőzés 3 3. A külsőfül sérülései. Hallójárati idegentestek. Cerumen. (tk. 81-) A külsőfül sérülései  Othaematoma Zárt, tompa trauma hatására alakul ki. A bőr-perichondrium leválik a porcról, és subperichondriálisan haematoma képződik. (oka a tangencionálisan ható nyíróerő) Therapia: kereszt alakú incisio. Kürettage. Esetleg porcablakot lehet készíteni, mellyel lehetővé tesszük a két perichondrium lemez összetapadását és így megakadályozzuk újabb vérömleny ill. seroma kialakulását a porc és a perichondrium között. Nyomókötés (1 hétig). Antibioticum-védelem. CAVE: Az ismételt punctiókkal óvatosnak kell lenni, mert seroma képződhet, vagy superinfectio következhet be, következményes perichondritissel. Nem kezelt esetekben a haematoma kötőszövetesen szervül, a fülkagyló másodlagosan elformátlanodik (birkózófül).    Éles és nyílt tompa sérülések A fülkagyló és a külső hallójárat porcos részének sérüléseinél alapvetően szem előtt kell tartanunk, hogy a perichondrium károsodása porcnecrosishoz vezet és minden bacteriális infectio perichondritist okozhat a porcváz részleges vagy teljes pusztulásával (phlegmone, zsugorfül, hallójárat-atresia). A fülkagyló partialis vagy totalis amputatiója esetén a sérültet azonnal szakintézetbe (fülorr-gégészetre) kell szállíttatni, s vele együtt oda kell juttatni a leválasztott fülkagylódarabot is. Még a teljesen, vagy nagyrészt leszakadt fülkagylót is jó eredménnyel vissza lehet varrni. A beavatkozást szakszerűen kell végezni és döntő a trauma és a sebészi ellátás között eltelt idő: az 1 órás határt nem tanácsos túllépni. Sebtoilette, primaer varrat, antibioticum. Fagyás 1. fok: a bőr cyanosisa (érspasmus) 2. fok: ischaemia bulla-képződéssel 3. fok: mély szöveti necrosis Therapia: Steril lefedés, antibioticum, vasodilatansok i.v.anticoagulansok, esetleg stellatumblockad (a súlyossági foktól függően); alapvetően száraz kezelés. Égés Ugyanazok a therapiás elvek érvényesek, mint általában a bőr égéseinél, de tekintettel kell lenni a bőr és a porc közötti szoros kapcsolatra. Késői komplikációk: fülkagyló necrosis, hallójárati atresia vagy stenosis. Hallójárati idegentestek Az idegentesteket gondos otoscopiával kell diagnosztizálni; gyermekeknél az idegentest tulajdonságaira vonatkozó anamnesztikus adatok esetenként fontosak lehetnek. CAVE: Azokat az idegentesteket, melyeket nem lehet kifecskendezni, műszeresen kell eltávolítani, gyermekek esetén narcosisban. Feltételezett, vagy ismert dobhártya-perforatio esetén nem szabad kifecskendezést végezni. Vak extractiós kísérletek otoscopos kontroll nélkül, vagy a szem ellenőrzése mellett végzett extractiós manipulációk megfelelő instrumentárium és anaesthesia hiányában durva hibának számítanak. Így (az egyszerű esetektől eltekintve), a műszeres idegentest eltávolítás szakorvosi feladat: az eltávolítás lehetséges szívóval, dobüregi fogóval, v Jansen-horoggal. 4 Cerumen Amíg a hallójárat öntisztulási mechanismusa zavartalan, a hallójáratot elzáró cerumen és sejtdetritus felszaporodása csak ritkán következik be. A hallójárat ma széleskörűen alkalmazott napi tisztogatása előregyártott vattás pálcikákkal civilizációs ártalom, előbb vagy utóbb chronicus otitis externa kialakulásához vezet.  Cerumendugó (cerumen obturans) Sárgás-barna massza a cerumenmirigyek váladékából, levált epidermisből, szőrszálakból, bekerült piszokrészecskékből áll. Halláskárosodás csak akkor következik be, ha teljesen elzáródik a hallójárat, ilyenkor esetleg „fejzúgás‖-ról és szédülésről is panaszkodik a beteg. Differential-dg.: epidermisdugó, idegentest, beszáradt vér vagy gennyes váladék. Therapia: Kifecskendezés 37 fokos (testmeleg) vízzel. Ennek az az előfeltétele, hogy a cerumen mögött ne legyen dobhártya-perforatio (anamnesis!). Amennyiben dobhártyaperforatio van, a cerument szakorvosnak kell eltávolítani, megfelelő eszközök segítségével. Megkeményedett cerumendugót előzetesen fel lehet puhítani 3%-os hidrogén-peroxiddal (15-20 perc), esetleg Novocerusollal, Cerumenex-szel és hasonló szerekkel. A kifecskendezés után a hallójáratot vattával ki kell szárítani. Hallójárat-gyulladás esetén corticoid- ill. antibioticum tartalmú krémeket és fülcseppeket alkalmazhatunk. CAVE: A kezelés befejezése után: hallásvizsgálat!  Epidermisdugó (keratosis obturans) Kompakt, fehéres képlet, mely desquamalt epidermis-lemezekből áll, legtöbbször szorosan tapad a hallójárat bőréhez. Differential-dg.: Hallójárati vagy kifelé áttört középfül-cholesteatoma. Therapia: műszeres eltávolítás (szakorvos). 4. Váladékozás, vér- és liquorcsorgás a hallójáratból (tk. 84-) Sérülések Jellemzők Tünetek Terápia Foglalkozási Fájdalomcsillapítás ártalom, orvosi Hámsérülés, fájdalom Hámosító, illetve steroid Marószerek beavatkozás kenőcs, Burow tampon Foglalkozási Elpusztul a hallójárat bőre és a dobhártya, erős Fájdalomcsillapítás, steroid ártalom, orvosi Benzin fájdalom kenőcs, Burow tampon beavatkozás Steril fülészeti szívó használható csak, ha vizsgálat Vérömleny, repedés a hallójárat bőrén, Koponyaalapi szükséges Közlekedési baleset lépcsőképződés, liquorrhoea. Ha a középfület is törés Azonnali műtét, ha chronicus, érinti: haematotympanon, hallásromlás. tk. 182 gennyes középfülgyulladás van jelen Hallászavar, fájdalom Eltávolítás módjai: fülmosás, Vérzés Idegentest szívó, idegentesthorog, csipesz Chronicus esetben gyulladást fenntarthat 5 Gyulladások Hajlamosító tényezők: diabetes mellitus, immundeprimált állapotok. Elősegítik: bizonyos foglalkozások, szokások. Por, víz, nedvesség, allergia. Jellemzők Fertőzés Otitis externa Folliculitis circumscripta seu Furunculus furunculosa Sérülés Tünetek Terápia Fájdalom, viszketés, duzzanat, Tisztítás, antibiotikus hallászavar, váladékozás Burow tampon kenőcs, Tisztítás, antibiotikus kenőcs, Fájdalom, viszketés, duzzanat, Burow tampon, systhemás hám- hallászavar, váladékozás Otitis externa Nedvesség, antibiotikum, enyhe esetekben maceratio, sérülés, fertőzés Esetleg láz diffusa antibiotikum/steroid tartalmú Perichondritissel szövődhet fülcsepp Rendszeres tisztítás, helyi és váladékozás, systhemás antimycoticumok, Otitis externa Chronicus irritatio, gombás Viszketés, superinfekcióval hallászavar hónapokig tartó kezelés szükséges mycotica lehet Szárazság, viszketés, hámlás, Steroid kenőcs, hajlamosító tényező Otitis externa Foglalkozási allergia pl.: hám-megvastagodás, vérbőség, liszt, vegyszer felderítése ekzematosa felül-fertőzés esetén váladékozás váladékozás, Necrectomia, ciprofloxacin, cukorOtitis externa Diabetes, immundeprimált Elhúzódó állapot granulatio, fájdalom nem gyakori egyensúly megteremtése maligna A hallójárat bőrén sötétsárgás, kékes, általában bevérzett vírus, tartalmú bullák jelennek meg Szárazon tartás Otitis externa Influenza Haemophilus influenzae Fájdalom, láz, hallászavar, a Antibiotikum per os haemorrhoica bullák felszakadása esetén váladékozás, superinfekció Otitis externa consecutiva Myringitis granulosa Myringitis bullosa külső hallójárat befertőződése középfülgyulladás kezelése gennyes középfülgyulladásból Nedvesség, hám-pusztulás, Tisztítás, edzőszerek (AgNO3, granulatio Váladékozás trichlorecetsav), steroid és Postoperativ állapotokban Másodlagos halló-járatgyulladás antibiotikum tartalmú kenőcs a vékony (secundaer) hám Műtéti kezelés miatt gyakoribb Fertőzés Influenza vírus Csak a hámréteget érintő Haemophilus influenzae, bullaszerű előemelkedés, benne Szárazon tartás Mycoplasma halvány vagy sárgás, kékes Antibiotikum Otitis externa folyadék, esetleg vér haemorrhoicához csatlakozhat 6 5. A középfül anatómiája és élettana. (tk.26-) A középfül alkotórészei: dobhártya, a dobüreg, a hallócsontok, az ezekhez tartozó izmok, szalagok és a fülkürt. 1. Dobüreg  Keskeny, légtartó üreg a dobhártya mögött  A garattal a fülkürt által közlekedik  Csontos falát vékony, ún. mucoperiosteum béleli (normálisan átlátszó, rendkívül vékony, sárgás színű hártya)  Medialis falát a csontos labyrinth képezi, itt találjuk az ovalis ablakot (fenestra ovalis), melyet a kengyel talpa, lejjebb a kerek ablakot (fenestra rotunda), melyet a membrana tympani secundaria zár le  Felső falát a tegmen tympani alkotja  Alsó csontos fala alatt helyezkedik el a bulbus venae jugularis  Elülső falának alsó részét a carotis interna csontos csatornája képzi, felső része tölcsérszerűen szűkölve a fülkürt nyílásába megy át  Hátsó fala részben nyitott (aditus ad antrum) itt közlekedik az antrum mastoideumhoz, a csecsnyúlvány üregének bemenetéhez  Lateralis fala a dobhártya (felfelé túlterjed- ez a recessus epitympanicus)  Klinikai szempontból három részre osztjuk: -felső: epitympanum/ atticus -középső: mesotympanum -hypotympanum: a dobhártya alsó széle alatti rész 2.Hallócsontok (ossicula auditus)  Ízületekkel egymáshoz rögzített láncolatot alkotnak, segítségükkel a dobhártya hangok által keltett rezgései eljutnak a labyrinth folyadékterei közé  A három csont közös tengelyre szerelt egykarú emelőt alkot  Kalapács (malleus): epitypanumban elhelyezkedő fejből, rövid nyakból és a dobhártyával összenőtt markolatból áll.  Üllő (incus): feszesen ízesül a kalapács fejéhez, rövid szára szalaggal rögzül a dobüreg medialis falához, processus lenticularisnak nevezett végével ízületet alkot a kengyel fejével  Kengyel (stapes): fel az incussal ízesül, két szára a talpba megy át, a talp körkörös szalaggal rögzül a labyrinth ovalis ablakába  Izmai: m. tensor tympani (beidegzi: n. V/3)- kalapácson tapad, a dobhártyát befelé húzza, mintegy megfeszíti m. stapedius (n. V.)- összehúzódásával a kengyel talpának hátsó részét a vestibulum felé, elülső részét pedig kifelé nyomja  Erek: a. carotis int.; a .pharyngea ascendens, a. maxillaris (ACE) és a. meningea med.-ból származnak  Ideg: n. typanicus és n. auriculotemporalis,vagus rostok 3.Fülkürt = Eustach-kürt (tuba auditiva)  Dobüreget az orrgarattal összekötő részben csontos, részben porcos, vályúszerű falú cső  Kiegyenlíti a dobhártya két oldalán uralkodó légnyomást  Elzáródása esetén a levegő a dobüregben gyorsan felszívódik  A porcos rész nyugalmi állapotban zárt, csak nyeléskor nyílik meg  A fülkürt megnyílását a m. tensor veli palatini összehúzódása biztosítja  Vizsgálata: átfújás, autoinszuffláció/ önbefúvás segítségével # Vasalva-kísérlet: zárt száj, befogott orr, közben levegőt fúj a dobüregbe (dobhártya szemmel való vizsgálatával ellenőrizzük) # # Politzer-átfújás (Politzer-labda és egy középen átfúrt fémoliva segítségével levegőt fújunk a beteg orrába, az ellenkező orr felett ujjal lezárjuk, a beteggel akkor-t mondatunk) 7 4. A középfül működése  Rezgés átvitel a levegőből, folyadékba- impedancia illesztés  Az ellenállás olyan nagy mértékben különbözik, hogy a hangrezgések E-jának 99.9%-a visszaverődik a folyadék felszínéről  Tehát a dobüreg felerősít és átalakít nagy A-ju kis erejű rezgéseket kis amplitúdójú, nagyobb erejűvé alakítja  Erősítés: a dobhártya felülete 17x nagyobb, mint a stapestalp területe. A hallócsontok emelő hatása révén a dobhártyára gyakorolt nyomás 1,3-szeresére fokozódik. E két tényező hatására a dobhártyára jutó hangnyomás az ovalis ablakban a 22 x-re fokozódik  A dobhártya szabad mozgása feltétlen szükséges a hangenergia felfogásához  A dobüreg légtartalma és a hallócsontláncolat mozgásképessége szintén elengedhetetlen  A m. tensor typani megfeszíti a dobhártyát, a m. stapedius pedig összehúzódásával fokozza a hallócsontláncolat ellenállását, csökkenti a kilengését. (70-80dB hangerő hatására, az összehúzódás a hangátvitel csökkenését idézi elő véd a nagy hangenergiákkal szemben)  a középfül különböző megbetegedései, sérülései, gyulladásai a n. VII. működését is károsíthatják --- > hiperacusis 6. A fülkürtműködés zavarai. Aerootitis. Barotitis. (tk.93-) Catarrhus tubae auditivae = otitis media catarrhalis acuta simplex= fülkürthurut Anamnesis, panaszok:  jellemzi: füldugulás, nagyothallás, az érintett fülben kellemetlen teltségérzés  nyeléskor, ásításkor, orrfújáskor „kattogás‖, „pattogás‖ jelentkezik. Tünetek:  Többnyire heveny felső légúti huruthoz társul, ezért ennek a tünetei észlelhetők.  Otoscopos kép: o a dobhártya behúzódott, pneumaticus tölcsérrel renyhébben mozgatható. A fénykúpreflex kiszélesedett, esetleg szabálytalan, a kalapács markolata látszólagosan megrövidül, a harántnyúlvány promineál. Pathogenesis:  A kórfolyamat alapját az képezi, hogy nyeléskor nem nyílik meg a fülkürt o a m. tensor veli palatini (tuba-nyitó) insufficientiája következtében o a tubanyálkahártya duzzanata miatt, mely létrejöhet a környezetből ráterjedő gyulladás (chr. sinusitis, az adenoid idült gyulladása) vagy allergia következtében o a tubaszájadékot elzáró hyperplasiás adenoid következtében (gyermekeken vagy felnőtteken is lehetséges) o a tubaszájadékot infiltráló rosszindulatú orrgarati tumor miatt - fenti okok miatt megszűnik a középfül ventillatiója, a levegő felszívódik és az üregrendszerben nyomáscsökkenés alakul ki.  A mindennapi gyakorlatban ált. felsőlégúti huruthoz (többnyire virusfertőzés) társul.  Egyszerű esetben csak az orrgarati tubaszájadék nyálkahártyája duzzad meg, s gátolja a ventillatiót.  Amennyiben ez hosszabb ideig fennáll, ill. a gyulladás a középfül nyálkahártyájára terjed, acut serosus otitis alakul ki, ill. a folyamat átmehet chr. catarrhalis otitisbe. Diagnosis:  Anamnesis, klinikai ill. otoscopos kép.  Vezetéses típusú halláskárosodás.  Tympanometria: negatív nyomás mutatható ki a középfülben. Differential-dg:  acut serosus otitis  esetleg egyéb, ép dobhártya, zárt dobüreg esetén kialakuló vezetéses halláskárosodás 8 Therapia:  A felső légúti hurut, ill. egyéb kiváltó ok kezelése.  Orrcsepp. Lefolyás, prognosis:  A kiváltó ok gyógyulásával megszűnik.  Átmehet acut serosus otitisbe, ill. chr. catarrhalis otitisbe. A háziorvos teendői:  A felsőlégúti gyulladással párhuzamosan a háziorvos is kezelheti.  A panaszok tartós fennmaradása esetén szakorvoshoz utalandó. CAVE: Felnőtteken, főleg idősebb korban, a féloldali vezetéses tipusú halláskárosodás, tubahurutra jellemző kép orrgarati tumor első jele lehet! Nyitott tuba syndroma Anamnesis, panaszok:  A beteg légvételkor erős, szélzúgásszerű hangot hall a fülében; saját hangját bántóan erősnek, visszhangosnak érzi (autophonia). Tünetek:  Otoscopia alkalmával a dobhártya légzéssel szinkron mozgása figyelhető meg. Pathogenesis:  Az autophonia (a saját hang erős, dübörgő, visszhangos hallása, a légzéssel szinkron erős zaj hallása) a dobhártya légzéssel szinkron mozgása és az epipharynxban létrejövő resonancia miatt alakul ki.  A mély és közepes hangok területén a resonancia és a légzési zörejek miatt maszkoló effectus jön létre.  Közvetlen oka a tuba zárási mechanismusának insufficientiája. Közvetett okok: a zsírtestek eltűnése, tátongó tubaszájadék - ezek hormonális hatások következtében alakulhatnak ki, esetleg anticoncipiensek is okozhatják. Diagnosis:  Klinikai, ill. otoscopos kép.  Tympanometria: légzéssel szinkron impedancia-változás mutatható ki. Therapia:  Amennyiben lehetséges, a kiváltó okot kell megszüntetni.  Fontos a beteg felvilágosítása és megnyugtatása.  Egyes szerzők a tubaszájadék környékére szilikon-depot fecskendeztek. Lefolyás, prognosis:  Nehezen befolyásolható, makacs kórkép. A háziorvos teendői:  A beteget szakorvoshoz kell irányítani.  Közreműködni a kiváltó ok felderítésében: anticoncipiensek oki szerepére gondolni! Aerootitis. Barotitis. (tk.94-) Etiológia Tünetek Dobhártya eltérés Kezelés Drasztikus nyomás-változás, Utazás előtt is depletiós pl.: repülőgépen utazás, búvárkodás, Fájdalom, hallászavar, Behúzódás, secretum, orrcsepp, fülkürt torna, hegymászás, síelés, fülkürtműködési dugultság, fülzúgás folyadéknívó, bevérzés katéteres átfújás zavar 9 7. A dobhártya izolált gyulladása (myringitis). (tk 92-) Myringitis granulosa Myringitis bullosa haemorrhagica Jellemzők Tünetek Terápia Nedvesség -> hám-pusztulás -> Váladékozás, Tisztítás, edzőszerek (AgNO3, granulatio, sarjképződés Másodlagos hallójárat trichlorecetsav), steroid és Postoperativ állapotokban a gyulladás, antibiotikum tartalmú kenőcs vékony (secundaer) hám miatt hámpusztulás Műtéti kezelés gyakoribb Fertőzés Csak a hámréteget érintő Influenza vírus nagyobb bullák steril bullaszerű előemelkedés, Haemophilus influenzae, megnyitása, benne halvány vagy sárgás, Mycoplasma, fájdalomcsillapítás, kékes folyadék, esetleg vér; Otitis externa haemorrhoicához széles spektrumú antibiotikum heves fülfájás csatlakozhat 8. Otitis media acuta serosa. (tk.94-) A különböző típusú nem gennyes középfülgyulladás egységes fő tünetei a fülkürt szűkülete által okozott vezetéses hallászavar. Az akut gyulladás észrevétlenül átmehet krónikusba, ezért elkülönítésük nagyon nehéz. Otitis media catarrhalis acuta o Ilyenkor a gyulladás még csak a fülkürt garati szájadékára szorítkozik o A fülkürt elzáródik  a dobüreg levegő utánpótlása megszűnik  részleges vákuum a dobüregben  dobhártya behúzódik o Tömöttség érzet, enyhe hallászavar, esetleg mérsékelt fülzúgás jelentkezik o Klinikai kép: rövid lefolyású, fájdalom- és lázmentes. Otoszkópos vizsgálatkor mérsékelten behúzódott, normális dobhártyát látunk o Ha a fülben a tömöttség érzés több napon át tart, Politzer-átfúvást végzünk o Tartós fülkürtszűkület miatt a dobüregi nyomásának további csökkenése következtében a dobüregben transsudatum keletkezik (ez lehet serosus és mucosos is) Autophonia (saját hangját jobban hallja, ezért halkan beszél) A dobhártya jobban behúzódik, felszíne nedvesen csillogó és enyhén erezett lesz A dobüregben lévő folyadék sárgásan áttűnik o Terápia: elhúzódó folyamat leggyakoribb oka adenoid-vegetatio vagy sinusitis Adenotómia és a sinusitis rendezése (Ha ez nem segít a váladékot leszívjuk és a dobüreg szellőztetése céljából tág paracentézist végzünk és naponta kortikoszteroid-oldattal mossuk át Ha ezekre a kezelésre sem szűnik meg, akkor a dobhártyanyílásba polietilén vagy szilikon tubust helyezünk, ezzel tartós drainálást biztosíthatunk.) Számíthatunk a savó felszívódására, vagy kiürülésére a fülkürtön át. 10 9. Otitis media acuta purulenta. A középfül nyálkahártya akut, gennyes gyulladása, mely leggyakrabban a nasopharynxból kiindulva a fülkürtön át terjed a középfülre. Rendszerint a felső légutak virális, majd bakteriális fertőzése előzi meg (leggyakrabban: Streptococcus, Haemophylus influenzae, Pneumococcus) A fertőzés terjedhet haematogén úton, tubáris úton csecsemőknél (leggyakoribb), direkt módon.  Vizsgálatok o Szükséges Megtekintés, tapintás, (csecsnyúlvány) Fül-orr-gégészeti státusz (adenoid vegetáció, nasopharynx tumor kizárása) Mikroszkópos fülvizsgálat Hallásvizsgálat (hangvilla, audiogram) a betegség során is kontroll o Egyes esetekben szükséges Endoscopia: orr, orrgarat Kenet (kórokozó és rezisztencia) spontán perforáció esetén a hallójáratból, egyébként az orrgaratból vagy paracentesis után Röntgen: Schüller, orrmelléküreg, CT Vérsejtsüllyedés, kvalitatív vérkép, hőmérséklet UH: orrmelléküreg Vestibularis vizsgálat Interdisciplináris vizsgálatok (adott esetben gyermekgyógyász)  Terápia o Konzervatív Orrcseppek (szimpatomimetikumok) Localisan meleg Antimicotikum, Penicillin Analgetikum, Mucolytikum A cochleovestibularis rendszer érintettsége esetén glukokortikoid, keringés javítók o Műtéti indikációk Fájdalmas dobhártya elődomborodás, vagy a folyamat elhúzódása (paracentesis) Korai szövődmény: facialis paresis, belsőfül érintettség, labyrinthis (paracentesis) Mastoiditis, az akut otitis media egyéb fenyegető szövődményei  Paracentesis (dobhártyametszés) - Helyi érzéstelenítésben (lidocain-spray) - Az érzéstelenített dobhártyát paracentáló lándzsával (miniatűr sarlós késsel) az elülsőalsó dobhártya-quadráns területén ívalakban bemetsszük - A paracentáló lándzsát nem szúrjuk mélyre, nehogy a hallócsontláncolatot luxáljuk - A kifolyó gennyből bakteriológiai vizsgálat és antibiotikum érzékenység meghatározása, majd célzott gyógyszeres kezelés. 10. Újszülött- és csecsemőkori otitis. A legtöbb esetben komplikációmentes gyógyulás következik be, de néha súlyos lefolyású formák alakulnak ki, melyeknek az alábbi jellemzői vannak:  Heves általános tünetek: magas láz, meningealis és cerebralis izgalmi tünetek, hányás, táplálék elutasítása, alvászavarok  Spontán perforatio vagy paracentesis után azonnal javul a gyermek állapota  Protrahált lefolyású formák számos visszaeséssel ill. exacerbatióval, otitis media és bronchopneumonia, emésztési és táplálkozási zavarok, valamint pyelonephritis kombinációjával 11 CAVE: Minél fiatalabb a gyermek, annál hevesebbek az általános tünetek és annál diszkrétebbek a localis jelek (legtöbbször gastrointestinalis tünetek állnak az előtérben). A csecsemők és kisgyermekek anatómiailag praedisponáltak a tubogen középfül-infectiókra: a tuba rövid, egyenes és tág, laposabb szöget zár be; a középfül és a felső légutak nyálkahártyájának egységes a karaktere; gyakoriak a légúti infectiók; a lymphaticus garatgyűrű hyperplasiás; a középfül üregrendszerének, mely részben még myxomatosus szövettel és duzzadt nyálkahártyával kitöltött, rossz a ventillatiója; részben geno-, részben fenotipikusan meghatározott eltérések vannak az általános és localis (nyálkahártya) immunrendszer reakciójában. Localis tünetek: A gyermek a füle felé kapkod, fájdalom reactio húzásra és nyomásra. A dobhártya fénytelen, szürkésvörös, alig domborodik elő, de az anatómiai struktúrák nem ismerhetők fel. Spontán perforatio ritkának mondható, ha bekövetkezik, a praedilectios hely az elülső-alsó quadrans. Váladékozás ugyancsak viszonylag ritkán fordul elő (a váladék könnyen lefolyik a rövid, egyenes, tág tubán), ha mégis van, az nyúlós; erős pulsatio figyelhető meg. Polypképződés is előfordul. Regionális lymphadenitis következik be, a retroauricularis nyirokcsomók megduzzadnak. Amennyiben a fissura petrosquamalis nyitott, a genny közvetlenül áttörhet a középfülből és a subperiostealisan elhelyezkedő gennygyülem kifejezett retroauricularis duzzanatot okoz. Therapia: Parenteralis antibioticum-kezelés. Orrcsep. Láz- és fájdalomcsillapítás. Időben elvégzett paracentesis. Szükség esetén antrotomia. Negatív rtg-kép ellenére is el kell végezni - a klinikai tünetek a mérvadóak! Lefolyás, prognosis: A lefolyás legtöbbször protrahált, gyakoriak az intermittáló exacerbatiók, gyakran csak a műtét után következik be drámai javulás és gyógyul meg a gyermek. Szakszerű kezelés esetén a prognosis jó, egyébként periantralis osteomyelitis kialakulásának a veszélye áll fent: okkult csecsemő-antritis alakul ki, dyspepsiás-toxicus általános tünetekkel az előtérben. Ilyenkor feltétlenül és azonnal antrotomiát kell végezni. A háziorvos teendői: Csecsemők és kisgyermekek látszólag indokolatlan leromlása, a fejlődés megállása, dyspepsiás tünetek esetén gondolni kell okkult mastoiditisre. Szakorvosi vizsgálatot kell kérni. A gyermek kezelése közös fül-orr-gégészeti és gyermekgyógyászati feladat. 11. Az otitis media acuta suppurativa különleges formái. (tk 100-) Grippe-otitis Haemorrhagiás, bullosus acut középfülgyulladás (otitis media acuta haemorrhagica bullosa) A dobhártyán és a hallójárat hámján haemorrhagiás bullák alakulnak ki toxikus capillariskárosodás és a szövetekben képződő extravasatum miatt. A kórképet speciálisan Haemophilus influenzae hozza létre. Bacteriális superinfectiók nagyon viharos lefolyáshoz vezethetnek, rövid időn belül szövődmények alakulhatnak ki (mastoiditis facialis-bénulással, labyrinth-izgalom, meningitis). Kanyaró-otitis Haematogen viralis otitis, melyet tubogen superinfectio követ. Gyakran alakul ki gennyes mastoiditis. Az előtérben álló általános tünetek miatt gyakran elnézik és csak a szövődmények kialakulása után ismerik fel. Scarlat-otitis A scarlatina zajlásával egyidőben, vagy közvetlenül ahhoz kapcsolódva fellépő acut necrotisáló gyulladás. Subtotalis dobhártya-defectust, a hallócsontok necrosisát és a halántékcsont osteomyelitisét okozhatja. Időben elkezdett antibioticum-therapiával elkerülhető. 12 12. Otitis media catarrhalis chronica. o Elhúzódó, recidiváló, helytelenül kezelt dobüregi hurutok következménye o A dobüregi részleges vákuum szívóhatása a nyálkahártyán hyperaemiát, a közbejött vírusinfekciók pedig kereksejtes beszűrődést okoznak o A besűrűsödött váladék szervül és a dobüregben heges kötegek, összenövések jönnek létre, melyek a kalapács nyelét a promontoriumhoz rögzíthetik. o A hallócsontok között kontraktúrák keletkeznek, főleg a m. tensor tympani hegesedése miatt o Tympanosclerosis, végleges hallászavarral o Klinikai kép: a dobhártya heges, behúzódott, szigetekben esetleg mészlerakódással; gyakori a fülzúgás o Terápia: polizter-átfúvások dobüregi kortikoszteroidos oldatos töltések és a dobüreg tartós drainage-a segíthet; Kiterjedt tympanosclerosisnál, műtéti megoldás javasolt. Dobüregi/ventillációs tubus (Grommet) behelyezése A dobhártya átmetszését operációs mikroszkóp alatt, helyi érzéstelenítésben vagy altatásban végezzük. A dobhártyát az elülső alsó részén, apró sarlós kés segítségével metsszük be. A metszésvonal a dobhártyaszegélyt nem érheti, azzal érintőlegesnek kell lennie, valamint elég tágnak ahhoz, hogy a nagy mennyiségű, sűrű váladékot szívóval el tudjuk távolítani. Fontos, hogy széles legyen a feltárás, hogy ne záródjon be a gyógyulás előtt. Savós középfül gyulladásnál a krónikus fülkürthurutot fenntartó elváltozásokat meg kell szüntetni, e miatt gyakran a dobhártya felszúrásával egyidőben az orrmandulákat is eltávolítjuk, és ha indokolt, az arcüreg öblítését is elvégezzük. Akut gennyes középfülgyulladásnál a fájdalom nagyon gyakran este, éjszaka jelentkezik, ilyenkor a felszúrást általában helyi érzéstelenítésben végezzük el. Az érzéstelenítést a hallójárat mélyébe, a dobhártya elé helyezett érzéstelenítővel átitatott vattával végezzük. Az érzéstelenítésre Bonain oldatot vagy érzéstelenítő sprayt használunk 13. Otitis media chronica mesotympanalis. (tk. 102-) Anamnesis, panaszok: hosszú, hetek-hónapok (legalább 6 hete -- >többnyire évek) óta fennálló, vagy ismétlődő fülfolyás, halláscsökkenés. Tünetek: Nyákos, vagy nyákos-gennyes, szagtalan fülfolyás. Az otitis időnként teljesen tünetmentes lehet, ezen szakaszok acut exacerbatiókkal váltakoznak. Az exsudatum az acut fázisban tejfölszerű, gennyes lehet, az acut tünetek lezajlása után inkább nyákos, de mindig szagtalan. Vezetéses vagy kevert típusú halláskárosodás mutatható ki. Fájdalom nincs, az általános állapot jó. Pathogenesis: A betegség oka nem egységes, hanem primaeren különböző kórfolyamatok végstádiumának tekinthető. A gyulladás lényegében a nyálkahártyára korlátozódik, de egyes esetekben idővel ún. „rareficaló osteitishez‖ vezet, azaz a hallócsontok chr. gyulladás okozta leépüléséhez (pl. az incus hosszú szárának necrosisa). A cholesteatomával ellentétben azonban ezek a csontleépülési folyamatok ritkák és a kiterjedést, valamint progressiót illetően alárendelt jelentőségűek. A subepithelialis kötőszövet súlyos heges elváltozásai miatt az erek obliterálódhatnak és így secundaer módon a környező csontszövet anyagcsere-zavara jöhet létre (asepticus csontnecrosis). 13 Pathogenetikai factorok:  a nyálkahártya constitutionalis csökkent értékűsége  a kórokozó fajtája, pathogenitása, virulenciája és resistentiája  a középfül anatómiai viszonyai (pneumatisatio, epitympanum - antrum - dobüreg - tuba közötti összeköttetések)  általános állapot (allergia, immundefectusok, cachexia, diabetes) Diagnosis: Anamnesis: chronicus, recidiváló fülfolyás, halláskárosodással. Otoscopos kép: centrális valódi dobhártya-perforatio, a pars tensa heges elváltozásai, acut exacerbatio esetén esetleg polypok is láthatók (nyálkahártya-hyperplasia). A váladék nyákos, vagy nyákos gennyes, szagtalan. Rtg-lelet (Schüller-felv.): Vagy pneumatisatiós gátlás látható, vagy jó pneumatisatio esetén a sejtrendszer fedettsége, esetenként csontleépüléssel és újraképződéssel (sclerotisatio) = chronicus mastoiditis. Audiogram: vezetéses vagy kevert jellegű halláskárosodás mutatható ki. Differential-dg.: Cholesteatoma: széli dobhártya-perforatio, bűzös váladékozás. Tuberculoticus gyulladás: többszörös, centrális dobhártya-perforatio, nagyfokú halláskárosodás. Középfül-carcinoma: széli dobhártya-perforatio, a hallójáratra is ráterjedő szövetburjánzás, az atticusnak ill. hallójáratfalnak megfelelően csontdestructio. Therapia: Konzervatív kezelés: Cél: a középfül „kiszárítása‖. Rendszeres időközönként ki kell tisztítani a hallójáratot, a váladékot leszívni a dobüregből. Acut fázisban váladékot kell venni bacteriológiai vizsgálatra, antibiogram alapján célzott szisztémás és lokális kezelés jön szóba (CAVE: Ototoxicus antibioticumok!). A chronicus fázisban (mérsékelt otorrhoea nyálkahártya-hyperplasiával) 3 %-os alkohol-resorcin oldat, 1 ‰-es kálimupermanganat-oldat. Bórsavpor, bóralkoholos fülcsepp. A polypokat eltávolítjuk. Az orrgarat és melléküregek esetleges gyulladásos folyamatait szanálni kell. Sebészi kezelés: Cél: a halántékcsontban ill. dobüregben elhelyezkedő gyulladásos gócok szanálása. A hangvezető apparatus (dobhártya, hallócsontláncolat) reconstructiója = tympanoplastica. Lefolyás és prognosis: A lefolyásra a shubok jellemzőek. Az exacerbatiókat vagy exogen (fürdővíz, stb.) vagy tubogen infectiók váltják ki. A komplikációk igen ritkák. Cholesteatoma csak kivételesen alakul ki. A halláskárosodás progrediál. A prognosis quo ad vitam jó, quo ad functionem azonban rossz, ezért intensiv előkészítés után mielőbb tympanoplasticát kell végezni. Minden esetben a lehető legkorábban célszerű a műtétet elvégezni, mivel a hangvezető rendszer pathologiás elváltozásai a gyulladásos shubok miatt egyre rosszabbak lesznek. Amennyiben a halláskárosodás olyan fokot ér el, hogy hallókészülék viselése mindenképp szükséges, a tympanoplasticát akkor is el kell végezni, mert az állandó fülfolyás lehetetlenné teszi a fülilleszték viselését. A háziorvos teendői: A beteget szakorvoshoz kell küldeni. 14 14. Otitis media chronica cholesteatomatosa. (tk. 102-, 194-) Anamnesis, panaszok, tünetek:  Bűzös fülfolyás, mely néha diszkrét, vagy teljesen hiányozhat is, soha nem üvegesen nyákos  Progrediáló halláskárosodás  Acut exacerbatio esetén fülfájdalom és láz (pangás)  Tompa fejfájás vagy nyomásérzés Pathogenesis: A cholesteatoma elszarusodó laphám rossz helyen: a szövetek között, vagy a testüregekben. Ezeken a helyeken a laphám cystát képez, a keratintermelő alapréteg, a matrix a cysta belseje felé néz. A keratin a cystában hagymalevélszerűen felhalmozódik. A középfül -cholesteatomák kialakulására a következő elméletek vannak: (lényegtelen:)  Invaginatiós theoria: A fülkürtfunctio károsodása következtében a középfülben tartós alulnyomás jön létre. A dobhárya a külső túlnyomás miatt a dobüreg felé szívódik, a tartós nyomás hatására a rostrendszer elpusztul, a dobhártya atrophiássá válik. A legkevésbé ellenálló részeken - a hátsófelső quadransban és a Shrapnell-hártya területén retractiós hámzsákok alakulnak ki, mely ha kellő mélységet elér, a keratin már nem tud kiürülni, létrejön a cholesteatoma. Gyakorlati szempontból ez a leggyakoribb és legjelentősebb kialakulási mód.  Congenitalis cholesteatoma: A hám eredetű neuroaxis sejtjei a fejlődés során mintegy „eltévednek‖. Elsősorban a labyrinthblocktól medialisan alakulnak ki így cholesteatomák, de a középfül üregrendszerében is előfordul congenitalis cholesteatoma.  Inoculatios mechanismus: Paracentesis, sziklacsonttörés, vagy egyéb dobhártya-sérülés kapcsán (pl. traumás dobhártyaruptura, ventillatios tubus beültetése, vagy tympanoplastica) juthat elszarusodó hám a dobüregbe.  Hám-metaplasia: Az üregrendszert bélelő el nem szarusodó laphám alakul elszarusodó laphámmá.  Aimi elmélete: A fejlődés során a külső hallójáratot képező hámcsap nem áll meg a rostos dobgyűrű síkjánál, hanem mélyebbre terjed, s ennek csúcsát a később kialakuló dobgyűrű bezárja a későbbi dobüregbe.  Rüedi elmélete: A külső hallójárat elszarusodó laphámja csecsemő- vagy kisgyermekkorban, esetleg fiatal felnőttkorban nő bele az epitympanonban megmaradó embryonális kötőszövetbe, vagy idült gyulladás miatt megduzzadó nyálkahártyába. A cholesteatoma a környezetére állandó nyomást gyakorol, a csontállomány lassan pusztul, a kifelé zárt formák is idővel nyitottá válnak, s előbb-utóbb minden cholesteatoma befertőződik. A felhalmozódott keratin bomlani kezd. A kórokozók igen különbözőek, gyakoriak az anaerob rothasztó bacteriumok (bűzös váladék). A gyulladásos termékek, bacterialis és a perimatrixban képződő enzimek (pl. collagenase) és a cholesteatoma nyomása folytán a környező csontos structurák állandóan pusztulnak, s a cholesteatoma az elpusztított területekre magával viszi a gennyes folyamatot (szövődmények veszélye). 15 Diagnosis: Diagnosticus szempontból célszerű a cholesteatomát a kialakulás helye szerint osztályozni:  Tensa-cholesteatoma: A pars tensa hátsó-felső quadransanak retractiós tasakjából alakul ki. A hámzsák szájadéka hátsó-felső széli perforatio alakjában jelenik meg klinikailag. A subtotalis széli perforatio ritkaság. A perforatio szélén gyakran gyulladásos granulatios szövet jelenik meg („őrszem-polyp‖). Bűzös váladékozás észlelhető, a váladék cholesteatoma-lemezeket (szarulemezeket) tartalmaz. A környező csont (hátsó-felső hallójáratfal) destructiója figyelhető meg. A hallócsontláncolat destructiója következtében vezetéses tipusú halláskárosodás mutatható ki (praedilectiós hely: incudo-stapedialis ízület).  Flaccida-cholesteatoma: Otoscoposan körülírt Shrapnell-perforatio figyelhető meg, melyet gyakran pörk fed („ominózus pörk‖), eltávolítása után gyakran észlelhető a lateralis atticus-fal destructioja. Az üregben gyulladásos granulatiós szövet, cholesteatoma-lemezek láthatók és bűzös váladék ürülése figyelhető meg. Vezetéses halláskárosodás mutatható ki, előrehaladott esetben a belsőfül is károsodik.  Occult cholesteatoma: Lassan alakul ki és sokáig tünetmentes az intact dobhártya mögött. Egyes feltételezések szerint a legtöbb esetben flaccida-cholesteatomáról van szó, mely úgy jön létre, hogy a hám papillaris mélybe növekedése során nem alakul ki Shrapnellperforatio; a hám a középfül környező üregeibe nyomul. A pneumatisatio és a nyálkahártya-redők szabják meg a terjedés irányát. Az occult cholesteatoma lehet congenitalis, traumás eredetű is. Közös diagnosticus jelek:  fültükri kép: lyukszerű képződmény, amely nem valódi perforatio, hanem egy hámzsákszájadék  Rtg-kép: A Schüller-felvételen általában gátolt pneumatisatio látható, esetenként periantralis felritkulással. A sinus csontos falának elmésztelenedése, a középső koponyaárok határoló csontos structuráinak destructiója. A Stenvers-felvételen megfigyelhető lehet a labyrinthba, vagy a belső hallójáratba való betörés. Ilyenkor paralabyrinther felritkulás látható, a jellegzetes labyrinth-üregek; felritkulások lehetnek a pyramis-csúcs területén, vagy a tegmen tympaninak megfelelően.  Audiogram: Vezetéses halláskárosodás, belsőfül-károsodás is lehet. Ha a folyamat betör a belső hallójáratba, progrediáló perceptiós halláskárosodás figyelhető meg, s végül teljes megsüketülés következik be; ilyenkor facialis bénulás is fellép.  Vestibularis vizsgálat: Amíg a labyrinth csontos fala ép, a vestibularis spontán és provocatiós tünetek hiányoznak. A lateralis ívjárat arrosiója esetén pozitív fistula-tünet jelenik meg.  Facialis: A csontos facialis csatorna arrosiója esetén, vagy a belső hallójáratba való betörés esetén facialis paresis alakul ki; először neurapraxia, később progrediáló axonotmesis. Differential-dg.: Inactiv chr. mesotympanalis otitis, a promontorium és a pars tensa közötti heges összenővésekkel; középfül- vagy hallójárati carcinoma; középfül-tbc. Therapia: Konzervatív módszerek a folyamat természetéből adódóan nem vezethetnek eredményre, a cholesteatoma kezelése - különös tekintettel a szövődmények veszélyére - műtéti. A korszerű műtéti kezelés formája a tympanoplastica. A tympanoplastica célja:  A cholesteatoma tökéletes eltávolítása a matrix-szal és perimatrix-szal együtt  A dobhártya-hallócsontláncolat helyreállítása:  a dobhártya-perforatio zárása (temporalis fascia, perichondrium)  direct összeköttetés helyreállítása a dobhártya és a stapes-talp között („rövid‖ és „hosszú‖ columella, csont-, porc-columellák, műanyag prothesisek) 16 Az ún. zárt technikájú tympanoplastica esetén, mely ma korszerűnek számít, vagy megtartjuk az intact csontos hallójáratfalat, vagy az atticus lateralis falával együtt helyreállítjuk azt. A dobhártya hiány pótlására leggyakrabban a m. temporalis bőnyéjét alkalmazzuk, underlaidtechnikával. A beavatkozás kizárólag operációs mikroszkóppal végzendő! A tympanoplasticát (cholesteatoma esetén) ma általában két ülésben végezzük. Az első alkalommal elvégezzük a sanatiós műtétet és lezárjuk a dobüreget. A második ülésben általában 1 év múlva - állítjuk helyre a tympano-ossicularis systemát. Bizonyos esetekben (a cholesteatoma elhelyezkedése, kiterjedése, szövődmények, esetleg szociális szempontok) ma is végezhetünk:  Nyitott technikájú tympanoplasticát  Konzervatív radicalis műtétet  Klasszikus radicalis műtétet Lefolyás és prognosis: A cholesteatoma a középfülgyulladás igen veszélyes formája. Alarmírozó tünetek nélkül bármikor súlyos, életveszélyes endocranialis szövődményeket hozhat létre, ezért igen fontos az adequat - mielőbbi műtéti - kezelés. A háziorvos teendői: A tünetek észlelése ill. cholesteatomás középfülgyulladás gyanúja esetén a beteget azonnal szakorvoshoz kell irányítani 15. Mastoiditis (tk.100-) A processus mastoideus acut gyulladása. Csecsemőknél, kisgyerekeknél antritis. A gennyes otitis egyik, ún. intratemporalis szövődménye: a gyulladás az antrumra, ill. a proc. mastoideus sejtjeire terjed. o A betegség 3. hete után kezdődik o A gennyesedés fokozódik, a hallójárat hátsó fala megduzzad o a dobhártya hátsó-felső része csücsökszerűen kiboltosul o A genny áttörhet a sejtrendszeren és megjelenhet a planum mastoideumon vagy a csúcsban a m. sternocleidomastoideus tapadásánál jelentkezik az áttörés o Ráterjedhet a zygomaticusgyökre, és ott vált ki tüneteket Klasszikus tünetek: gennyes fülfolyás, nyomásérzés a mastoidcsont felett, retroaurikuláris duzzanat és elálló fül Gyakran csak egész tompa fényű dobhártyát találunk, vagy körülírt duzzanatot a hátsó-felsó dobhártya területén, valamint a hallójárat hátsó falának előredomborodását (kisgyerekben: hátsó hallójárat süppedése) További komplikációk: sinustrombózis, labyrhintistis, meningitis o Gyakran van láz, hidegrázás, esetleg subfertilitás, balra tolt vérkép, fvs nő Diagnózis: Schüller-féle röntgenfelvétel, anamnézis, helyi lelet Differenciáldiagnózis a pszeudomastoiditstől: halláscsökkenés és dobhártyaperforáció Kezelés: ha a csontra is ráterjedt-gennyes mastoiditis estén műtét: mastoidektómiát kell végezni; azonnali műtét, ha: otogén endocraniális gyanú van, ha subperiostalisan áttört a genny, facialisbénulás lép fel, vagy ha a röntgenképen beolvadást látunk 4-5 hét után fennálló terápia rezisztens középfül eredetű fülfolyás esetén, súlyos tünetek hiányában is elvégezzük a mastoidektómiát Menete: retroauticularis bőr-és lágyrészmetszés- a proc. mastoideus szabaddá tétele- a cortex elvésése- a cellularendszer kitakarítása- audis ad antrum átjárhatóságának ellenőrzése/biztosítása 17 16. A középfülgyulladások intratemporalis szövődményei. 17. A középfülgyulladások extratemporalis szövődményei (tk. 108-) Mastoiditis – ld előzőleg Otogen facialis paresis Heveny középfülgyulladások kapcsán kialakuló bénulások általában akkor jönnek létre, ha a Fallop-csatorna fala dehiscens. Kezelés: paracentesis, antibioticum. A prognosis általában jó, mivel a legtöbb esetben csak neurapraxiáról van szó. CAVE: Az antibioticumok megváltoztatták az otitis klasszikus lefolyását, ezért mindig gondolni kell latens, csontfolyamattal járó mastoiditisre, s minden otogen paresis esetén mérlegelni kell a műtétet. Idült középfülgyulladások közül általában a cholesteatomás otitis okoz facialis paresist: a cholesteatoma elpusztítja a csontos csatorna falát. Általában az axonok degeneratiója is kialakul, ennek megfelelően a prognosis is kedvezőtlen. Therapia: műtét, antibioticum. A műtét során szabaddá kell tenni a kérdéses szakaszon az ideget, esetleg az ideg reconstructiójára is szükség lehet (end-to-end anastomosis, v cable graft). Labyrinthitis Labyrinthitis circumscripta (lokalizált forma) Anamnesis, panaszok, tünetek: o Az idült középfülgyulladás tünetei mellett időnként szédülés lép fel rohamszerűen, általában rövid ideig tart, néha csak néhány pillanatig, másodpercekig. Pathogenesis: o Általában a lateralis ívjárat csontos tokját arrodálja a cholesteatoma. Diagnosis: o A circumscript labyrinthitis, labyrinth-fistula fontos diagnosztikus jele a fistula-tünet: a tragus megnyomása vagy Politzer-ballonnal vagy Siegle-tölcsérrel történő compressio hatására a beteg oldal felé irányuló horizonto-rotatoros nystagmus lép fel, a beteg szédülést jelez. o A nyomás csökkentésekor, aspiratiókor az ellenoldalra irányuló nystagmus figyelhető meg. Differential-dg.: o a sipolyt létrehozhatja glomus jugulare tumor, carcinoma is. o Fontos, hogy a szédüléses roham alatt általában nincs hányinger, hányás, hallásromlás. Therapia: o műtéti: az alapbetegséget/a sipolyt létrehozó okot meg kell szüntetni és a sipolyt zárni. Labyrinthitis serosa diffusa Anamnesis, panaszok, tünetek: o Acut vagy chronicus középfülgyulladás tünetei mellett szédülés, hányinger, hányás, fülzúgás, fokozódó halláskárosodás (legtöbbször kevert tipusú), egyensúlyzavarok, harmonikus vestibularis tünetegyüttes lép fel. o A spontán nystagmus kezdetben a beteg oldal felé irányul, majd a periferiás vestibularis végkészülék functiójának kiesésével iránya megfordul, a dőlés, félremutatás, félrejárás pedig a beteg oldal felé irányul. Pathogenesis: o Acut vagy chronicus otitis kapcsán toxinok diffundálhatnak a belsőfülbe. o Praeformált utakon (pl. erek) a gyulladás a belsőfül felé terjedhet. 18 Diagnosis: a klinikai tünetekből. Differential-dg.: Meniére-betegség, neuronitis vestibularis. Therapia: o Antibioticum. o Acut otitis esetén széles paracentesis, sz.e. műtét (mastoidectomia). o Chr. otitisek esetén műtét. Lefolyás, prognosis: o viszonylag jó. o Nincs teljes halláskiesés, a vestibularis kiesés centrálisan kompenzálódik. Labyrinthitis purulenta (diffúz forma) Anamnesis, panaszok, tünetek: o A klinikai tünetek kezdetben nem különíthetőek el a serosus labyrinthitistől, bár a kép eleve súlyosabb. o Halántéktáji fájdalom jelentkezhet, a hallás gyorsan kiesik, heves szédülés, hányinger, hányás, egyensúlyzavarok lépnek fel. o A nystagmus az ellenoldalra irányul, a vestibulospinalis reactiókban a beteg oldal felé mutatkozik eltérés. Pathogenesis: o Általában a chronicus cholesteatomás középfülgyulladás következménye. o A gennyes mastoiditis a labyrinth-sipolyon, vagy egyéb praeformált utakon át terjedhet a labyrinthre. Diagnosis: a klinikai tünetekből. Differential-dg.: serosus labyrinthitis, Meniére-betegség, neuronitis vestibularis. Therapia: o Műtét és nagy dosisú antibioticum. o A chronicus középfülgyulladás műtéti sanatiója mellett szükségessé válhat a belsőfül feltárása, labyrinthectomia is. Lefolyás, prognosis: o Az antibioticumok birtokában a prognosis quo ad vitam jó. o Quo ad sanationem rossz. o Általában teljes és végleges megsüketülés és a labyrinth functiojának irreversibilis kiesése következik be, mely később azonban centrálisan kompenzálódik. o Súlyos esetben a folyamat az endocranium felé terjedhet, meningitis, agytályog jöhet létre. Petrositis (pyramiscsúcs-gennyedés) Anamnesis, panaszok, tünetek: o Gradenigo-syndroma néven is ismeretes a kórkép. o Klasszikus tünete a Gradenigo által leírt trias: acut otitis/mastoiditis, azonos oldali trigeminus-izgalom,abducens-paresis o A trigeminus-izgalom általában retrobulbaris vagy periorbitalis (halántéktáji) fájdalom alakjában nyilvánul meg, az abducens-bénulás miatt kettősképek jelentkeznek. o Gyakran előfordulnak egyéb agyidegtünetek (n. facialis, vagus, glossopharyngeus). A gyulladásos folyamat terjedése miatt labyrinthitis tünetei is felléphetnek - szédülés, vestibularis tünetek, a hallás kiesése. o A fej mélyében lüktető fájdalom is lehetséges. Pathogenesis: o Acut vagy chronicus gyulladásos folyamat ráterjed az os petrosum celláira. o A kórkép kialakulásának előfeltétele tehát a jól pneumatisált pars petrosa. Diagnosis: A klinikai tüneteken kívül a rtg-kép biztosítja (Schüller és Stenvers felv.). Differential-dg.: agytályog, sinus-phlebitis. 19 Therapia: o Nagy dózisú antibioticum. o Műtét: általában translabyrinthaer feltárni és drainálni a csúcsban elhelyezkedő cellákat. Prognosis: o Az antibioticumok bevezetése óta javult. o Idős, legyengült betegeken, diabetesben rosszabb. Áttörés a proc. mastoideus külső felszínére - subperiostealis abscessus Anamnesis, panaszok, tünetek: A mastoiditis klinikai tünetei. o Kifejezett retroauricularis duzzanat, bőrpír, elálló fülkagyló. Amennyiben a planum mastoideum felé tör át a folyamat, a legnagyobb duzzanat a McEwen háromszög és a mastoid csúcsa közötti terület. o A járomív felé terjedő folyamat esetén a lágyrészek főleg a fülkagyló tapadása fölött duzzadtak - zygomaticitis – praeauricularis tályog o A csecsnyúlvány medialis oldalán, a sternocleidomastoideus tapadása alatt is áttörhet a tályog és az izom mentén lefelé süllyed. Az izom felső harmada beszűrődött, igen fájdalmas. Ez az ún. Bezold-mastoiditis. Pathogenesis: kiterjedt pneumatisatio, vékony corticalis csont - áttörés kifelé - subperiostealis tályog. Diagnosis: a klinikai tünetekből. Therapia: antibioticum, műtét: mastoidectomia ill. a tályogok megnyitása, feltárása, drainálása. ENDOCRANIALIS COMPLICATIOK Abscessus extraduralis (Pachymeningitis externa) Gennygyülem a dura mater és a csontfelszín (tegmen antri, tegmen tympani) között. Ilyen értelemben a perisinosus tályog az extraduralis tályog egy speciális formája. Anamnesis, panaszok, tünetek: o Az extraduralis tályog a súlyosabb koponyaűri szövődményeket megelőző stádiumnak tekinthető. o Sokáig igen tünetszegény lehet a kép. o Heveny otitis kapcsán erős, féloldali állandó fájdalom lép fel, rossz közérzet, hőemelkedés. o Atticusból sűrű, tejfölszerű, pulzálva ürülő váladék. o Chronicus otitis esetén is gondolnunk kell rá, ha tompa, pulzáló fejfájás jelentkezik, sűrű, tejfölszerű, pulzáló váladékozás lép fel, a beteg subfebrilis. Pathogenesis: o Mind acut, mind chr. középfülgyulladás kapcsán létrejöhet. o A csontban ostitis lép fel, elpusztul és extraduralis tályog alakul ki -direkt úton. o Praeformált utakon, főleg a csonton áthaladó erek mentén is kialakulhat. Diagnosis: o Gyanú esetén a kórismét alátámaszthatja a tegmen destructióját kimutató rtg-felvétel, főleg a CT lehet eredményes. Therapia: o Műtét: mastoidectomia - a mastoid üregrendszerének korrekt kitakarítása, a dura szabaddá tétele az épig. o Antibioticum. Prognosis: o Korai felismerés és adequat kezelés esetén jó. o Elhanyagolt esetben a gyulladás a leptomeninxre terjedhet - a prognosis rossz. 20 Pachymeningitis intralamellaris - Otogen sinusthrombosis (otogen septico-pyaemia) Anamnesis, panaszok, tünetek: Csak akkor alakulnak ki a sepsis karakterisztikus tünetei, ha bacterialisan inficiált embolusok válnak le a thrombusból és szóródnak a szervezetben. o Septicus lázmenet o Hidegrázás o Tachycardia o Fejfájás o Hányás o Somnolentia o Tarkókötöttség (kísérő meningitis) o Dyspnoe (septicus tüdőmetastasisok, pneumonia) o Icterus (septicus májmetastasisok, nemspecificus reactiv hepatitis) Pathogenesis: o Mind acut, mind chronicus otomastoiditis szövődményeként kialakulhat- kis kaliberű vénák retrograd thrombophebitise kapcsán – sinusphlebitis -sinus thrombosis (fertőzött)—perisinosus tályog o A thrombus mind cranialis, mind caudalis irányba növekedhet. o Később a thrombus fertőződhet, belseje fellágyul, lezárt intrasinosus tályog jön létre. o Leváló fertőzött embolusok szóródhatnak szét a szervezetben, létrejön a septico-pyaemia klinikai képe. o Ha az intrasinosus tályog medialis irányban áttöri a sinus falát, meningitis, subduralis tályog, vagy kisagytályog alakulhat ki. Diagnosis: Sinusthrombosis kialakulására ill. otogen septico-pyaemiára kell gondolnunk, ha acut vagy chronicus otitis során (cholesteatomás otitis esetén) a következő tünetek lépnek fel: o Magas láz (40 fok fölött) o Septicus lázgörbe, hidegrázás o A proc. mastoideus hátsó szélén, az emissarium mastoideumnak megfelelően duzzanat és nyomásérzékenység jelentkezik: Griesinger-jel. o A m. sternocleidomastoideus elülső széle mentén a v. jugularis interna kemény, fájdalmas köteg alakjában tapintható. o Petechiák jelentkeznek (septicus DIC jeleként) o Lépduzzanat alakul ki Laborvizsgálatok: o septicus vérkép; pozitiv haemoculturák; haematuria (septicus interstitialis gócnephritis jeleként), albuminuria, cylindruria. Rtg-vizsgálatok: o Schüller-felvételen a mastoidban csontbeolvadás mutatható ki, angiographia alkalmával a venás fázisban a sinus sigmoideus beszűkülése vagy elzáródása látható. CT, MRI. A szemfenéken tágult venák, pangásos papilla, esetleg retinavérzések láthatók. A thrombosis terjedésével újabb tünetek alakulnak ki: o Otogen sinus cavernosus thrombosis: chemosis, proptosis, papilla-oedema, retrobulbaris fájdalom, a III.-IV.-VI. agyideg bénulása következtében ophthalmoplegia externa és interna. o Sinus petrosus superior thrombosisa miatt az alsó motoros regio vérbősége alakul ki, mely legtöbbször facialis paresisben, ritkábban felső, még ritkábban alsó végtag paresisben nyilvánul meg. o Sinus petrosus inferior thrombosisa a Gradenigo tünetegyüttes képében jelentkezik. o Kétoldali sinus sigmoideus vagy sinus longitudinalis thrombosisa esetén otogen hydrocephalus alakulhat ki 21 Differential-dg.: miliaris tbc, typhus, malaria, Bang-kór, vírusos tüdőgyulladás, cystopyelitis Therapia: o Azonnali műtét a primaer góc kiiktatása céljából: mastoidectomia, esetleg radicalis műtét. A sinust az épig szabaddá kell tenni, thrombectomiát végezni, sz.e. a v. jugularis internát le kell kötni. o Nagy dosisban antibioticum, lehetőleg célzottan. Prognosis: Időbeni adequat therapia az esetek 80%-ában gyógyuláshoz vezet, egyébként a kimenetel letalis. Otogen hydrocephalus Anamnesis, panaszok, tünetek: o visus romlása o hányás o kettősképek o esetenként Jackson-epilepsiás rohamok o paresisek, érzészavarok Pathogenesis: o Otogen sinusthrombosis következtében létrejövő liquorelfolyási akadály, ill. következményes agynyomásfokozódás. o Acut otitis mediából tünetszegény chronicus mastoiditis alakul ki. o Perisinosusan bacterium-mentes csont-arrosio következik be. o A sinus sigmoideus phlebitise, majd széli thrombus képződik, s ez tovább terjed, esetenként a confluens sinuusig és a sinus sagittalis superiorig. o A Pacchioni-granulatiok elzáródnak, ennek következtében liquor-resorptiós zavar lép fel és megemelkedik a liquornyomás. Diagnosis: o abducens-paresis Gradenigo-syndroma nélkül o emelkedett liquornyomás pleocytosis nélkül o szabad liquorkeringés o pangásos papilla - visusromlás, kiesés o normális pneumoencephalogram, mivel a kamrarendszer nem tágult o mastoid rtg. képe: fedettség és perisinosus osteolyticus felritkulás o anamnesticusan ezen tünetek megjelenése előtt 3-5 héttel acut otitis media Differential-dg.: o pyramiscsúcs-gennyedés arachnoiditissel a kisagy-hídszögletben, a pyramiscsúcsnál elhelyezkedő carotis-aneurysma Therapia: o mastoidectomia, a sinus szabaddá tétele az épig, thrombectomia. o A liquor-drainage megoldása idegsebészeti úton. Lefolyás és prognosis: o Ha időben felismerik és adequatan kezelik, a prognosis jó, egyébként a beteg megvakul és Jackson-epilepsia alakul ki. A saccus endolymphaticus empyaemája Ritka kivételektől eltekintve a labyrinth gennyes gyulladása kapcsán lép fel. 22 Abscessus subduralis (pachymeningitis interna) Anamnesis, panaszok, tünetek: o Idült gennyes középfülgyulladás kapcsán jelentkező, fokozódó fejfájás hívhatja fel rá a figyelmet. o A beteg lázassá válik, nyugtalan, rövid idő alatt comatosus állapot alakulhat ki. o A meningealis izgalmat tarkómerevség, Kernig pozitivitás jelzi. o Később hemiplegia, hemianaesthesia, hemianopsia, aphasia, ellentétes irányú conjugalt deviatio, pangásos papilla észlelhető. Pathogenesis: o A fertőzés a tegmen tympanin vagy tegmen antrin át per continuitatem következik be. A gennygyülem a dura ás az arachnoidea között alakul ki. Két formája van: o a dura és a lágyagyburkok összenövése folytán a tályog körülhatárolódik (Körner) o diffus gennyes gyulladás, mely az egész agyfélteke convex felszínére kiterjedhet - ez átmenetet képez a lágyagyburkok gyulladása felé. Diagnosis: o A klinikai tünetek alapján kell rá gondolni. o A liquor lehet teljesen negativ, máskor mérsékelt sejtszám-emelkedés, emelkedett fehérjetartalom észlelhető. o A diffus formánál a gennyes meningitisre jellemző liquorleletet találunk. Therapia: o Közös fülészeti és idegsebészeti beavatkozást igényel. A primaer gócot - a chronicus középfülgyulladást - a fülsebésznek kell kiiktatnia, a tályog megfelelő feltárását és drainálását neurológussal és idegsebésszel közösen kell végezni. o Megfelelő antibioticum-kezelés szükséges. Prognosis: o rossz; az elhanyagolt, vagy elégtelenül kezelt esetek rövid idő alatt halálhoz vezetnek. Otogen meningitis (leptomeningitis) Anamnesis, panaszok, tünetek: - A középfülgyulladás tünetei gyakran a háttérbe szorulnak. - A kezdeti stádiumban: o A beteg fül oldalán, majd a tarkóban fokozódó fájdalom és tarkókötöttség jelentkezik. o A láz fokozatosan emelkedik, mindvégig magas, 39-40 fok, continua tipusú. o A pulzusszám a vagus izgalma miatt általában viszonylag alacsony. o A beteg nyugtalan, ingerlékeny, ínreflexek fokozottak. o Fénykerülés, hányinger, hányás. o Liquornyomás fokozódik, a fehérjetartalom és sejtszám a kezdeti időszakban csak mérsékelten emelkedik, cukor- és chloridtartalom még változatlan. - A betegség előrehaladtával a tünetek egyre kifejezettebbé válnak: o A fejfájás a tűrhetetlenségig fokozódik. o A tarkókötöttség kifejezett, a Kernig és Brudzinski tünet pozitív. o Cerebrális hányás állandósul. o Az általános nyugtalanságot időnként aluszékonyság váltja fel. o Ínreflexek élénksége csökken, felületes hasi reflex kiesik. o Liquor zavarossá válik, fokozott nyomással ürül. Sejtszám és fehérjetartalom erősen megnövekszik. Cukorszint és chlorid-szint csökken. A kórokozók általában kimutathatók a liquorból, bár az antibioticus érában nem mindig. - Végső stádiumban: o A tarkómerevség az opisthotonusig fokozódhat. o A coma bekövetkeztéig deliriosus és alvási periodusok váltakozhatnak o Az ínreflexek kiesnek, a szemmozgató idegek bénulnak, facialis paresis alakul ki. 23 o a beteg incontinenssé válik o A légzés a meningitisre jellemző Biot tipusú (10-20 sec-ig tartó apnoe után az in- és exspiratio mélysége nem változik). o Liquor: magas sejtszám és fehérjetartalom. Cukorszint erősen csökken, esetleg eltűnik. o A halál az életfontos központok bénulása következtében áll be. Pathogenesis: - A gyulladásos folyamat mind acut, mind chronicus középfülgyulladás során a subarachnoidealis térbe terjedhet és létrehozza az arachnoidea és a pia mater gyulladását. - A köztük lévő spatiumban genny halmozódik fel. - A gyulladásos folyamat átterjedhet: o per continuitatem (a csontfalak destructiója után) o praeformált utakon keresztül (a csontot perforáló erek és idegek mentén, vagy a diploevenák thrombophlebitise útján). o a labyrinthen keresztül Diagnosis: - A klinikai tünetekből állítható fel. - Radiológiai vizsgálatok nagy segítséget jelenthetnek a fül eredet tisztázásában. - Kétes esetben a fülfolyamatot mindenképpen sanálni kell, mert kisebb veszély a műtéti beavatkozás, mint az esetleges góc fennmaradása. - Differential-dg.: vírusos vagy epidemiás meningococcus-meningitis, tbc-s meningitis. Therapia: - Műtét: feltétlenül ki kell iktatni a gócot. A folyamat természete szerint mastoidectomia, esetleg radicalis fülműtét, a dura széles feltárása. - Antibioticum: nagy adagban, lehetőleg célzottan. Sz.e. intrathecalis alkalmazás. - Ismételt liquor-lebocsátás. Prognosis: - Kezeletlen, vagy szakszerűtlenül kezelt esetek halálos kimenetelűek. - Korán diagnosztizált esetek, melyekben felismerik a fülfolyamat és a meningitis közötti összefüggést, majd a beteget szakszerűen kezelik, 90%-ban gyógyulnak. Otogen agytályog Az agyállományba a fertőzést vmely véna retrograd thrombophlebitise viszi. A panaszok, tünetek a betegség stádiumától függnek: Initialis stádium - kezdeti localis encephalitis szaka o Hőemelkedés, láz. o Fejfájás, hányinger, hányás. o Meningismus - időleges tarkómerevség. o Psychés lelassultság o Chronicus otitis esetén az intenzív féloldali fejfájás, lethargiával váltakozó ingerültség, étvágytalanság, hőemelkedés. o Liquorlelet: pleocytosis (sejtes elemek ↑), a liquor nyomása és a fehérjetartalom nő. Localisatio vagy latens tályogképződés szaka o Időnként kínzó fejfájás jelentkezhet, aluszékonyság, közöny, vagy indokolatlan izgatottság. Esetleg epileptiform görcsök léphetnek fel. Gondos vizsgálattal néha egyéb neurológiai kiesési tünetek is diagnosztizálhatók. o Liquorképre a pathologiás colloid-görbék a jellemzőek. Manifest stádium Kialakulnak az intracranialis nyomásfokozódás jelei (elsősorban kisagytályogra jellemzők): o Állandó fejfájás, melynek punctum maximuma a beteg oldalon van, o Pangásos papilla. Ismétlődő hirtelen hányás. Bradycardia. o Psychés változások 24 o A góctünetek a tályog elhelyezkedése szerint változnak. Halántéklebenyi tályogra jellemző tünetek:  Beszédzavarok (amnesticus aphasia); beszédmegértési zavarok: kizárólag sensoros, soha nem motoros beszédzavarok  Centrális hallászavarok (legtöbbször diszkrétek), acusticus hallucinatiók  Szaglászavarok (legtöbbször diszkrétek)  Látászavarok (hemianopsia), tekintésparesis  Agyidegkiesések (III.-VII.)  Pyramis-pálya károsodása (keresztezett, nem obligát) Kisagytályog tünetei:  A tekintési és támasztó motorika zavarai dominálnak.  Spontán nystagmus (nagy amplitúdójú, a góc felé irányul)  Vestibularis positionalis nystagmus (szabálytalan helyzeti nystagmus)  Tekintésirányú nystagmus (a pons secundaer károsodásának a jele)  Tekintésbénulás a beteg oldal felé.  Ataxia, intentios tremor, dysmetria, adiadochokinesis, hypotonia  A környezet károsodásának tüneteként agyidegbénulások léphetnek fel (III., V., VI., VII., IX., X.) o Terminalis stádium  Sopor, coma.  Conjugalt deviatio a góc felé.  Bradycardia, Cheyne-Stokes légzés. Pathogenesis: Az agytályog kialakulhat mind acut, mind chronicus középfülgyulladás szövődményeként, de általában cholesteatomás otitis szövődménye. Kialakulhat per continuitatem: o Tegmen tympani, tegmen antri - halántéklebenyi tályog. o Trautmann-háromszög - kisagytályog o Sinus-sigmoideus - kisagytályog o Labyrinth, saccus endolymphaticus - kisagytályog Kialakulhat praeformált utakon keresztül: elsősorban az erek szerepelnek ilyen átterjedési útként (diploevenák, az agyi venák tovaterjedő septicus thrombangitise). Praeformált utat képezhet a belső hallójárat is (labyrinthitis esetén). Diagnosis: otitis tünetei és a fenti tünetek összevetése. o Neurootologiai vizsgálat (BERA, ENG, Facialis-elektrodiagnostica) o Neuroophthalmologiai vizsgálat (szemfenék, látótér, oculomotorika) o Neurologiai és neuroradiologiai vizsgálat o CT, MRI o EEG o Agyscintigraphia o Angiographia, echoencephalographia, liquordiagnosztika Differential-dg.: o Halántéklebenyi tályogot el kell különíteni intracerebralis tumortól. o Kisagytályog elkülönítendő: labyrinthitis, acut vestibularis kiesés, sclerosis multiplex, kisagyi tumor, kisagy-hídszögleti syndroma. Therapia: o A primaer góc kiiktatása (mastoidectomia, esetleg radicalis fülműtét) o Az agytályog idegsebészeti kezelése. o Antibioticum. Prognosis: A mortalitás az intenzív sebészi kezelés ellenére még ma is 20-30%-os. Gyakori a defectussal való gyógyulás. (A tályog exstirpatiója után neurológiai tünetek maradnak vissza. Ma inkább punctiós kezelést alkalmaznak.) 25 18. A középfül daganatai. (tk. 115-, 191-) Glomus-tumor (non chromaffin paraganglioma) A bulbus venae jugularis falának nyomásérzékelő idegelemeiből indul ki. Tünetek:  pulzussal szinkron fülzúgás (nagyon vérbő)  féloldali haláscsökkenés, nyomásérzés  egyensúlyzavarok  késői stádiumban a caudalis agyidegek részéről kiesési tünetek (arcidegbénulás, lágyszájpadbénulás, rekedtség, nyelési zavarok, nyelvbénulás) Diagnosis:  otoscopia: a dobhártyán gyakran livid, vöröses színű tumor tűnik át (haemangioma) Amennyiben a tumor áttöri a dobhártyát, a hallójáratban vérzékeny ―polypként‖ jelenik meg.  Hallás: kezdetben vezetéses halláskárosodás. A labyrinthba betörve perceptiós halláskárosodást, teljes süketséget okoz.  Pneumaticus fültölcsérrel történő vizsgálat (compressióra elhalványodik), tympanometria (pulzussal szinkron impedancia-ingadozás).  Radiológiai vizsgálatok. Therapia: műtéti, lehetőleg a fő ellátó erek embolisatiója után. Lefolyás és prognosis: invazívan növő tumor. Késői stádiumban, intracranialis (hátsó scalába) való terjedés esetén az agytörzs compressioja v carotis-thrombosis miatt vezet halálhoz. Középfül-carcinoma Gyakran elszarusodó laphámrák (többnyire a hallójárat-dobüreg határról indul ki). Az adenocc. vagy adenoidcysticus cc. és a sarcoma ritka. Tünetek: hasonlóak a chr. középfülgyulladáshoz.  neuralgiás fájdalmak a fül területén  sanguinolens fülfolyás, erősen foetid  progrediáló halláskárosodás  esetenként szédülés, egyensúlyzavarok, arcidegbénulás, a dura infiltrációjakor heves, állandó fejfájás Diagnosis:  otoscopos lelet: erősen vérző ―polyp‖  a dobhártyát destruáló vérző granulatio  a hátsó hallójáratfal destructiója  halláskárosodás, vestibularis tünetek, facialis paresis  radiológiai vizsgálat: csontdestructio Therapia: műtéti és/vagy irradiatio, citosztatikus th Lefolyás, prognosis: a kombinált kezelés ellenére rossz. Acusticus neurinoma : -agyi tumorok 7-10%-a, kisagy-hídszögleti tumorok > 70%-a -leggyakrabban 30-50 év között lép fel -histologiailag jóindulatú daganat, mely legtöbbször a n. vestibularis hüvelyének Schwannsejtjeiből indul ki; egyoldali ; körülírt, nem infiltrálja a környező szöveteket, tokkal bír A tumor nagysága szerint 4 stádiumot különböztetünk meg: 1) Kis intrameatalis tumor, n. VII. és n. VIII. góctünetek. 2) Közepes nagyságú, 2,5 cm átmérőig terjedő tumorok. Terjedésük intrameatalisintracranialis. Góctünetek és diszkrét nyomási tünetek. Érintett a n. V. 3) 2,5- 5 cm átmérőjű tumorok. Érintett a n. IX- XI. Cerebellaris vagy agytörzsi tünetek. 4) tumor > 5cm, agytörzsi kompresszió, elesett állapot, szemfenéki pangás, neur. tünetek 26 Tünetek: Szubjektív tünetek: Góctünetek:  fülzúgás  halláscsökenés (akut halláscsökkenés is lehet)  egyensúlyzavarok (kezdetben diszkrétek)  szédülés Nyomási tünetek:  arcrángások, arcidegbénulás (féloldali)  kettősképek  járási zavarok, ataxia  karmozgásoknál ügyetlenség  érzés-zavarok az arcon (féloldali) Agynyomásfokozódás tünetei:  fejfájás (occipitalis)  hányás (sugárban)  visus romlása (pangásos papilla)  személyiségzavarok Objektív jelek: Góctünetek:  retrocochlearis idegi halláskárosodás (negativ recruitment, pathologiás BERA)  vestibularis tünetek Környezetre gyakorolt nyomás jelei:  peripheriás facialis paresis (legtöbször diszkrét)  abducensparesis  cornea-rfx. csökkenése  trigeminus-hypaesthesia  esetenként lágyszájpadgyengeség Agytörzsi compressio jelei:  tekintésirányú nystagmus a tumor oldala felé  irányát változtató, szabálytalan vestibularis provocatiós nystagmus  optokinetikus nystagmus sérülése vagy kiesése Diagnosis:  Tisztahang- és beszédaudiogram, stapedius-rfx.  Küszöbfeletti audiometriás vizsgálatok  Vestibularis vizsgálatok  BERA  CT, MRI Therapia: idegsebészeti és/vagy fülsebészeti Lefolyás, prognosis: jó, különösen korai diagnosis esetén. primer cholesteatoma koleszterin granuloma :otitis media catarrhalis chronica serosa hosszú fennállásakor  dobüregi váladék besürösödik, benne chol. kristályok válnak ki granulatio haemangioma: ált. a dobüregben található, pulzus-szinkron fülzúgást okoz, extrém nagyra nőhet; növekedve a dobhártyát is involválja carotis interna aneurisma: ritka, fejlődési anomália 27 19. A közép- és belsőfül sérülései. Laterobasalis fracturák. (tk.91-, 182-)  Sérülések o Dobhártya sérülései: A dobhártya sérülhet a hallójáratba került idegentestektől, a hallójárat piszkálásától, a fület ért ütésektől, robbanástól, esetleg magasból való vízbe ugrástól. Lefutása alapján leggyakrabban a hátsó-felső qadrans sérül. Ha az idegen test mélyebbre nyomul, sérülhet a hallócsont-láncolat is,sőt, akár a stapes is, amely belső fül sérülést is eredményezhet. Az esetek nagy részében, korai ellátás esetén a traumás perforációt szenvedett beteg maradéktalanul gyógyul. Nagy perforációk, melyek nem illeszthetők össze, maradandó dobhártyahiányt okoznakplasztikai műtét indokolt o Os temporale törései: a középfül különböző mértékű sérüléseivel járnak együtt. Ha a törés nemcsak a dobüregre, hanem a belsőfülre is ráterjed, percepciós vagy kevert nagyothallás, egyensúlyzavarok a következmények, esetleg facialis paresis is kialakul o Koponyaalap törései: gyakran járnak a sziklacsont törésével o Sziklacsont törési: attól függően, hogy a törésvonal hol fut, két fő csoportra oszthatjuk 1. A sziklacsont hosszirányú törése: a törésvonal a pyramis tengelyében fut 2. Haránttörés, amikor a törésvonal az előző irányra merőleges. 3. Előfordulhat a két törés kombinációja  Hosszanti pyramistörés o Klinikai képet a dobhártya (haematotympanon), a hallójárat sérülései uralják; a bőr alatt vérömleny, esetleg a bőr repedése; csontos falon lépcsőképződés o Törésvonal: végigfut a pyramis felső élén, a dobüreg, esetleg a csecsnyúlványon (röntgenfelvétel!) o Dobüreg általában a hátsó-felső falon sérül o A hallójáratból vér ürül, durasérülés esetén liquorfolyás és vezetéses halláscsökkenés (a hallócsontláncolat sérülése) o Facialis bénulás rögtön kialakul (az egy-két nap múlva kezdődő bénulást az ideg csontos csatornájában bekövetkezett vérzés, esetleg oedéma okozza) o Terápia: a fertőzés veszélye miatt a hallójáratot sterilen elzárjuk, és antibiotikus védelmet biztosítunk. Tartós liquorfolyás esetén mastoidektómiát és duraplasztikát végzünk. Facialis paresis esetén konzervatívan kezeljük.  Haránt pyramistörés o A labyrinthon keresztül vagy a belső hangvezetőn át vezet a törésvonal. Gyakran eléri a középfület, anélkül azonban, hogy a dobhártya sérülne. o Tünetek: hematotympanon (vérömleny a dobüregben), percepciós hallásromlás, gyakran teljes süketség. Teljes süketség mellett labyrinthkiesés is megállapítható, amely heves vestibuláris tüneteket idéz elő: spontán nystagmus, szédülés, hányás. A liquortér megnyílása esetén a dobüregbe liquor kerül, és onnan a tubán keresztül az orrgaratba jut. Az ilyen jellegű törések csaknem felében facialis bénulás is megállapítható o Terápia: ágynyugalom, antibiotikus védelem, duraplasztika (maradandó liquorrhea esetén) 28 20. Otosclerosis. (tk. 117-)                        szövettani dg.: fény-, és fáziskontraszt vizsgálat A leggyakoribb és jelenleg a legjobban gyógyítható vezetéses hallásromlás Felmérések szerint a lakosság 0,3-0,5 %-a szenved otosclerosisban A labyrinth csontos tokjának a megbetegedése leggyakrabban pubertás után kezdődik, de a terhesség és a menopauza a lefolyását gyorsíthatja Folyamat általában csontreszorpcióval kezdődik, apró fókuszokban Egyes esetekben a labyrinthcapsulát és a félkörös ívjáratokat is megbetegíti A reszorbeált csont helyét új csont foglalja el A betegség fokozatosan ráterjed a stapes talpára, és a patológiás csont a stapes fokozatos rögzítést idézi elő, ezáltal csökken a hangnak a belső fülbe való jutása. Lassú folyamat, progresszív nagyothallás lesz Nőkön 4x gyakoribb A csontvezetés jobb, mint a légvezetés Saját hangját a beteg jól hallja, de mások beszédét mind rosszabbul érti meg A telefont viszonylag jól hallja, és minden olyan helyzetben, ahol a környezet zaj nagy, a hallása relatíve jobb Leggyakrabban kétoldali folyamat A nagyothalláson kívül még a fülzúgás léphet fel panaszként vizsgálatkor ép dobhártyát, jól működő fülkürtöt és normális csontstruktúrát találunk (flamingótünet/ Schwartze-jel: a dobhártya pirosas-rózsaszínes áttűnése) Hangvillával típusos vezetéses halláscsökkenést állapíthatunk meg (Rinné és a Gellé próba negatív) tympanometriával: normális dobüregi nyomás, a stapedius rfl nem váltható ki Audiogramon a lég és csontvezetés között kifejezett különbséget találunk Beszédaudiogrammal a legtöbb betegnél nagyon jó beszédmegértést lehet mérni Kezdetben a mély hangok hallása rosszabb, magas hangoké jobb, később ez a magas hangtartományra is ráterjed Előrehaladtával a vezetéses hallásromláshoz idegi, percepciós komponens is csatlakozik Terápia: Műtét  stapedektómia 1. helyi érzéstelenítésben, a hallójáraton át 2. operációs mikroszkóp segítségével a dobhártya félrehajtása után szabaddá tesszük a stapest, és az egész stapest talppal együtt eltávolítjuk 3. az ovális ablakot szövetbarát anyaggal lefedjük 4. az incus és az ovális ablak között összeköttetést biztosítunk leggyakrabban rozsdamentes fémből készült protézis, de pótolható saját csonttal és műanyaggal is Obliteratív juvenilis otosclerosis: ha az ovalis ablak nagyon szűk és nem tudjuk az egész talpat eltávolítani, a talp közepén készítünk egy lukat, és ebbe gyárilag készített ún. műanyag pisztont helyezünk be stapedotomia: a talp hátsó harmadába fúrt lyukbe helyezzük a pisztont, s ezt erősítjük az incusra 29 21. A n. facialis anatómiája és működése. Arcidegbénulások. (tk. 209-) piros: motoros; zöld: sensoros (ízérző); kék: parasympathicus secretomotoros rostok 1. Az arcideg motoros magja 2. Az ideg belső térde 3. A n. abducens magja 4. Belső hallójárat 5. Ggl. geniculi 6. N. stapedius 7. Foramen stylomastoideus 8. Nucl. tractus solitarii 9. Chorda tympani 10. N. lingualis 11. Ízérző rostok a nyelv elülső 2/3-ához 12. Nucl. salivatorius superior 13. N. petrosus major 14. Ggl. pterygopalatinum 15. Az orrfőüreg és a szájpad kis nyálmirigyei 16. Könnymirigy 17. Ggl. submandibulare 18. Gl. submandibularis 19. Gl. sublingualis 20. Ggl. trigeminale Gasseri A nervus facialis funkciója Rostcsoportok Motoros rostok (nucl. originis nervi facialisból) Célszerv, funkció Mimikai izmok, retroauricularis platysma, m. digastricus hátsó hasa M. stylohyoideus M. stapedius izmok, Parasympathicus secretoros rostok 1. nucl. salivatorius sup. – n. intermedius – n. petrosus major –Könnymirigy ggl. pterygopalatinum – gl. lacrimalis Gl. submandibularis és sublingualis, az orr és 2. nucl. salivatorius inf. – n. intermedius – chorda tympani – ggl. a szájpad kis nyálmirigyei submandibulare – gl. submandibularis és sublingualis Érző rostok Ízérzés közvetítése a nyelv elülső 2/3-áról 1. nyelv elülső 2/3-ának ízérző végkészülékei – chorda tympani – A külső hallójárat hátsó falának részbeni ggl. geniculi – n. intermedius – nucl. tractus solitarii érző beidegzése 2. sensibilis rostok a külső hallójárat hátsó falának bőréhez A peripheriás arcidegbénulás klinikai tünetei Rostcsoportok Motoros rostok Parasympathicus secretoros rostok Érző rostok Tünetek Azonos oldali mimikai izmok részleges vagy teljes bénulása, lagophthalmus, Bell-tünet „hyperacusis‖ (m. stapedius bénulása) Könnyelválasztás csökkenése, cornea kiszáradása, fokozott könnyezés (ha a laesio a ggl. geniculi alatt van, a cornea kiszáradása a könnyelválasztás physiologiás ingere) Nyálelválasztás csökkenése (mérhető, a beteg nem érzékeli) Ízérzés csökkenése (mérhető, a beteg többnyire nem érzékeli) A külső hallójárat hátsó falának érzékenysége csökken (acusticus neurinoma – Hitselberger-jel!) 30 A peripheriás arcidegbénulás leggyakoribb Pozitív otoscopos lelet Negatív otoscopos lelet okai Otitis media acuta Extratemporalis tumor vagy sérülés Az arcideg sérülésének (Sunderland után) fokozatai Mastoiditis Cholesteatoma Tbc Herpes zoster oticus Bázisfractura Műtéti trauma Morphologiai jellemző A sérülés típusa, foka Neurinoma (acusticus vagy facialis) Meningitis (primaer) Sclerosis multiplex Lues Lyme-kór Melkersson-Rosenthal-syndroma Bell-bénulás Regeneratio jellemzője Várható maradványtünetek − Segmentalis demyelinisatio Egyszerű remyelinisatio Az axon megszakad, Waller-féle A regenerálódó axonok az eredeti degeneratio; a kötőszövetes − Axonotmesis szervhez jutnak vissza elemek intaktak Az axon és az endoneurium Partialis reinnervatio, rostkeveredés – elpusztul, Waller-féle degeneratio; a regenerálódó rostok nem az eredeti + Endoneurotmesis a perineurium intakt helyükre jutnak vissza Az axon, endoneurium, perineurium megszakad, WallerPartialis reinnervatio, rostkeveredés ++ Perineurotmesis féle degeneratio; az epineurium intakt Partialis reinnervatio, rostkeveredés, Az ideg continuitásának Az epineurium is megszakad +++ neuromaképződés totalis megszakadása Neurapraxia Az arcideg sérülésének fokozatai (Sunderland után) Maradványtünet típusa Maradvány-paresis Synkinesisek Secundaer spasmus Autonom (gustolacrimalis „krokodilkönnyezés”) Contracturák Klinikai tünetek Ok A mimikai izmok reinnervatiója nem Az axonok csak részben teljes, mozgáskor az arc asymmetriája regenerálódnak a Waller-féle észlelhető degeneratio után A mimikai izmok mozgásakor nem kívánt izomcsoportok húzódnak össze (pl. Rostkeveredés a regeneratio során mosolygáskor beszűkül a szemrés) Rostkeveredés: a m. orbicularis oculit A pillacsapással szinkron villanásszerű beidegző rostok szétszóródnak a rángások futnak át az arcon mimikai izomzaton Rostkeveredés: az eredetileg a synkinesis Íz-ingerek hatására az érintett oldali nyálmirigyeket beidegző rostok a reflex, szemből könnyezés könnymirigyhez jutnak A mimikai izmok contracturája, sokszor a Centralis mechanismusok? szemrés erős beszűkülésével Topikus diagnosztika Laesio helye Cochleo vestibularis Könnyelválasztás tünetek (audiologia (Schirmer test) otoneurologia) Meatalis segmentum Vannak labyrinthsegmentum Tympanalis Nincsenek segmentum Mastoidealis Nincsenek segmentum A chorda tympani Nincsenek kilépése alatti Stapedius reflex Ízérzés-küszöb (acusticus (electroimpedantia mérése) gustometria) Csökken Kiesik Emelkedik Normális Kiesik Emelkedik Normális Kiváltható Emelkedik Normális Kiváltható Normális 31 szakasz Funkcionális diagnosztika Teszt Leírás Értékelés Ingerlés: percutan, 1 msec-os négyszögJó prognózis: oldalkülönbség <3,5 mA Nerve excitability impulzusokkal. Küszöb: legkisebb áramerősség, mely rángást vált Rossz prognózis: oldalkülönbség >3,5 mA test (NET) ki a mimikai izmokban. Ingerlés: percutan, supra-maximális intenzitású, 0,2 msec-os négyszög-impulzusokkal. Jó prognózis: degeneratiós arány <50% ElectroA mimikai izmokról elvezetett summatiós akciós Kétséges a prognózis 50-90%-os neuronographia potenciál amplitudóját mérjük. A két oldalt degeneratiós érték között (ENoG) összehasonlítva fejezzük ki a degenerált rostok Rossz prognózis: degeneratiós arány >90% arányát. Fibrillatiós potenciálok (2-3 héttel a bénulás kialakulása után): idegrost degeneratio. Akciós potenciálok a bénulás kezdeti szakában: nem következett be totalis Akaratlagos aktivitásra generálódó akciós degeneratio. Electro-myographia potenciálok elvezetése a mimikai izmokról Nagy, polyphasisos potenciálok a (EMG) tűelektróda segítségével. regeneratiós szakban: reinnervatiós jel (6-12 héttel az akaratlagos mozgások megjelenése előtt!). Elektromos csend (régebbi bénulás esetén): izom-fibrosis. Terápiás alapelvek Konzervatív kezelés Sebészi kezelés Adjuváns kezelés A laesio helyének műtéti feltárása és a Cornea-védelem: műkönny, óraüvegA kiváltó ok gyógyszeres kezelése károsító tényező sebészi kiiktatása kötés, blepharorrhaphia A primaer vagy secundaer oedema Az ideg reconstructiója A mimikai izomzat atrophiájának kezelése: steroidok A primaer vagy secundaer oedema megakadályozása a reinnervatióig: (pharmacodynamiás decompressio) okozta compressio műtéti selectiv ingeráram-terápia A primaer vagy secundaer ischaemia megszüntetése (a csontos csatorna Az ideg regeneratiójának elősegítése: kezelése :pentoxyphyllin feltárása) B1-vitamin 22. A belsőfül anatómiája és élettana. A centrális hallópálya. (funkci 1741-) auris interna= csontos és hártyás labyrinth + n.VII. végelágazódásai és dúcai A belsőfül két érzékszervet tartalmaz: a hallás és az egyensúlyozás szervét. Ezek bonyolult hártyás és csontos részből állnak. A hártyás részben érző sejtek vannak, és endolympha tölti ki (fehérjében gazdag, intracellularis folyadék). A hártyás és a csontos labyrinth közötti folyadék a perilympha Hallószerv  Csontos csigában (két és háromnegyed fordulat)  A csigát képzeletben kiegyenesítve egy kettéosztott csövecskét kapunk: felső része a scala vestibuli, az alsó a scala tympani - a csiga csúcsában lévő összenyílásuk a helicotrema.  A két scalát a csontlamella és az azon felfüggesztett membrana basilaris (kitérésre alkalmas), s a Reissner- membrán választja el egymástól  A membrana basilarison helyezkedik el a Corti-szerv  A scala vestibulitól az ún. Reissner membrán egy háromszögletű területet választ el, ez a bazális membránnal és az oldalfallal együtt alkotja a scala mediát, amely tartalmazza az endolympát és a Corti szervet (ductus cochlearis)  A scala vestibuli többi részét és a scala tympani üregét perilympha tölti ki (~liquor)  A Corti-szerv érzéksejtekből vagy támasztósejtekből áll  A belső szőrsejtek egy sorban, a külsők pedig három sorban helyezkednek el  A szőrsejtek fölé borul a membrana tectoria  A ductus chochlearis külső falán, a csontos csigafalon belül érfonatot találunk (stria vascularis) ez termeli az endolymphát 32 1) Hallópálya  A csiga központi részében (modiulusban) helyezkedik el a ganglion spirale perifériás nyúlványai a Corti-szervhez futnak, centrális rostjai pedig a n. cochlearis/acuricus- t alkotják  A hallópálya rostjai a nucl. cochlearis ventralishoz és dorsalishoz futnak ellenoldali oliva sup-ban végződnek a corpus trapezoideumban kereszteződve a felszálló lemniscus lateralis nevű pályát alkotják az azonos oldali nucl. colliculus inf.-ban végződnek CGM  Brodmann 41, 42 ( gyrus temp.sup. fissura lat. felé fordított felszínén)  A hallópálya nagy része kereszteződik, de mindkét hallószervből bőséges vezetés van a saját oldali agykéreghez is 23. Halláselméletek. A hallás physiologiája: a közép- és belsőfül Külső- és középfül: ingervezető szerv Cochlea: ingerelosztó szerv A receptorok összessége (érzősejtek): ingertranszformáló szerv  Ingertransport Hallójárat: Rezonancia-effektus következtében a 2000-3000 Hz közötti hangok hallásküszöbe csökken (a fő beszédfrekvenciák területének felel meg). Hallócsontláncolat:  Hangnyomástranszformátor  A középfül (medium: levegő) és a belsőfül (medium: folyadék) közötti impedanciaillesztés  Nyomástranszformáció: nyomásnövekedés = 1:17 (a dobhártya felszínének és a stapestalp felszínének a viszonya) és 1:1,3 (a kalapácsnyél és az üllő hosszú szára közti viszony - emelőhatás). Teljes nyomásfokozódás a stapestalpon: 1:22. A molekuláris rezgések, melyet mi szubjektíve „hangnak‖ érzékelünk, mozgásba hozzák a dobhártyát; a frekvencia megfelel a levegőrezgéseknek és az amplitúdó is arányos azzal. A hanghullámok átvitele a gáznemű mediumból, a levegőből a peri- és endolymphaticus tér folyékony közegére - a sűrűség növekedése miatt - jelentős nyomásfokozódást igényel: Impedancia-illesztés hangnyomás-transzformáció segítségével (impedancia = akusztikus ellenállás). A hangvezető rendszer a nagy amplitúdójú, kis energiájú levegőrezgéseket kis amplitúdójú és nagy energiájú folyadékrezgésekké alakítja. A belsőfülbe való zavartalan hangvezetés előfeltétele: A dobhártya normális helyzete és mobilitása, azonos légnyomás a középfülben és a hallójáratban. A dobhártyán végzett impedancia-mérések informálnak bennünket a hangvezető rendszer funkcionális állapotáról, ezért ezt a módszert klinikai vizsgálómódszerként is alkalmazzuk: impedancia-audiometria. A hangenergia nemcsak a középfül hangvezető rendszerén keresztül jut el a cochleához (légvezetés), hanem oly módon is, hogy a koponyacsontok a hangtérben rezgésbe jönnek és a hangenergiát a labyrinth-tokon keresztül direkt átviszik a csigára (csontvezetés). Audiometria alkalmával a hallásküszöböt mind légvezetéssel, mind csontvezetéssel meghatározzuk.  Ingerelosztás A csiga fő funkciója a mechanikus frekvencia-anaíizis, mely a cochlea hydrodinamikáján alapszik. A csigában a periodikus rezgések (kengyel) aperiodikus rezgésekké (a basilaris membrán haladó hullámai) alakulnak át. Mivel a belsőfül-folyadékok összenyomhatatlannak tekinthetők, a kengyel talpánál bekövetkező volumen-eltolódás a kerek ablaknál ugyanolyan mértékű volumen-eltolódáshoz vezet, vagyis a kerek ablak membránja ugyanolyan mértékben domborodik ki, mint amilyen mértékben a kengyel talpa benyomódik a vestibulum felé (és fordítva). A stapestalp ezen periodikus rezgései által létrehozott volumen-eltolódások a scala tympani és scala vestibuli közötti válaszfal kilengéseihez vezetnek (ezt a válaszfalat a basilaris membrán és Reissner-membrán által bezárt terület alkotja). Ezen initialis kilengés következtében hullámmozgás jön létre, mely a válaszfal mentén a helicotrema felé irányul 33 (aperiodicus rezgés - haladó hullám). A hullámhossz a helicotrema felé mindig rövidebb lesz, az amplitúdó ezzel szemben egyre nagyobb. Az utóbbi egy bizonyos helyen eléri maximumát. s azután azonnal nullára csökken; a helicotrema felé azután minden hullámmozgás megszűnik. A haladó hullám amplitúdó-maximumának területén a membrana tectoria és a basilaris membrán között eltolódáshoz vezet, miáltal ezen a helyen a szőrsejtek ciliái elhajlanak, ami ezen mechanoreceptorok számára az adequat ingert jelenti. A haladó hullám amplitúdó-maximumának frekvenciától függő kialakulása a basilaris membránon ugyancsak frekvenciafüggő, helyhez kötött inger-effectust vált ki a Corti-szerv azon sejtjeiben, melyek az amplitúdó-maximum területén helyezkednek el. Ezáltal a hang első analizise következik be egy pontosan definiált frekvencia-minta szerint (Békésy-féle dispersios vagy haladó hullám theoria). A haladó hullám kilengési maximuma minden frekvenciát tekintve máshol helyezkedik el: a mély frekvenciák a helicotrema felé, a magasak a stapestalp irányában. Minden frekvencia a basilaris membrán egy meghatározott helyén „képződik le‖.  Ingertranszformáció A Corti-szerv szőrsejtjei a hanghullámok mechanikai energiáját bioelektromos energiává alakítják. Az átalakítási folyamathoz szükséges energiát a szőrsejtek anyagcseréje szolgáltatja. A stria vascularis azáltal vesz részt a folyamatban, hogy mint energiaforrás létrehozza az endolympha pozitív töltését. Elektromos modellben ez az elemnek felel meg. A szőrsejtek változtatható ellenállású szénmikrofonhoz hasonlíthatók. Az ellenállás változását a szőrsejtek mozgása hozza létre. A szőrsejtek és az idegvégződések közti átmenet helye polarizált relaisnek fogható fel. Az érzősejt küszöb feletti ingerülete esetén a „minden vagy semmi‖ törvény értelmében az acusticus roston akciós potenciál keletkezik. A szőrsejt erősebb ingerülete gyakoribb kisülést okoz (a relais gyakoribb működése: a frekvencia-moduláció alapja a hangintenzitás kódolásánál). A rendszer működésének előfeltétele az endolympha-tér káliumot megtartó elhatárolása a környezettől. A Reissner-membránnak ez a legfontosabb feladata. A hallás physiologiája: az acusticus információk retrocochlearis feldolgozása A Corti-szerv érzősejtjeinek hanginger-mintája a peripheriás cochlearis neuronokban a hallóideg akciós potenciál-mintájába megy át. A hanginger paramétereit (frekvencia, intenzitás, irányszög, távolság, késés) a központi idegrendszerben való információ feldolgozáshoz kódolni kell. Frekvencia- és intenzitás-kódolás: az akusztikus jelek centrális feldolgozásának szempontjából döntő jelentőségű. A fokozódó intenzitással az érzősejtekben nő a kisülések (spike) gyakorisága. A különböző frekvenciájú hangok a Corti-szerv meghatározott érzősejtcsoportjait ingerlik. A tonotopia lehetővé teszi, hogy ez, a basilaris membránon keletkező, helyileg körülírt frekvencia-minta a hallóidegen keresztül a felsőbb centrumokba kerüljön. Tonotopia: Pontról pontra való összeköttetés a hangreceptorok és a jelfeldolgozó neuronok között; s így frekvencia-leképzés segítségével történő kódolás a felsőbb centrumokban. Minden cochlearis neuronnak van egy ún. „legjobb frekvenciája‖, azaz csak olyan akusztikai ingerre reagál, melynek frekvenciája azonos a hozzá szorosan rendelt frekvenciával (tonotopia). A tonotopiának köszönhetően a felsőbb hallócentrumokban is a helyminta „letapogatásával‖ történik a frekvencia-analízis, az intenzitás-észlelés frekvencia-moduláció, az idő-periodicitás-analízis pedig kombinált idő-helyminta kiértékeléssel. Az információfeldolgozás a központi idegrendszerben a következő folyamatokat öleli fel: átkódolás - discriminatio -integratio - dekódolás. A halláskárosodások pathophysiologiai alapjai A hangvezetés zavara (középfül eredetű halláskárosodás): Az ingervezető rendszer károsodása okozza. Az ilyen tipusú halláskárosodás alapvető klinikai jele, hogy a csontvezetéses hallás jobb, mint a légvezetéses. A légvezetéses hallás romlása közvetlenül összefügg az acusticus impedantia változásával - növekedésével (pl. otosclerosisban bekövetkező stapes-fixatio). A hangérzékelés zavara: Az ingertranszformációs szerv és/vagy a hallóideg kóros elváltozása okozza, ezért ezt a formát cochleoneuralis ill. sensorineuralis halláskárosodásnak jelöljük. 34 A hangészlelés zavara: A subcorticalis és/vagy corticalis hallócentrum károsodása következtében jön létre, valamint olyan pathologiás folyamatok esetén, melyek a centrális hallópályát is érintik. Ennek következtében sérülnek az auditív integrációs-, valamint át- és dekódoló mechanizmusok. Az inger-transzformáció és az actiós potenciál-kódolás károsodása szubjektíve quantitative megváltozatja a a hangérzetet (mind a csont-, mind a légvezetéses hallásküszöb megemelkedése), gyakran qualitatív változás is bekövetkezik (discriminatiós veszteség ill. a beszédmegértés csökkenése, zajérzékenység a kóros hangosságkiegyenlítődés, azaz recruitment jelensége miatt, az emberi hallástartomány beszűkülése). A recruitment pathophysiologiai alapjai nem teljesen tisztázottak. Mivel a hangosság-érzékelés kóros jelenségéről van szó, valószínűleg a hangolás kódolásának zavarával függ össze. Ma diagnosztikus szabálynak tekinthető, hogy pozitív recruitment esetén cochlearis károsodásról van szó, a recruitment hiánya pedig retrocochlearis károsodás mellett szól (localisatio az első vagy második neuronban). A recruitment magyarázata (hypothesis): A kis frekvencia-szelektivitású károsodott érzősejtek és afferens neuronok ingerléséhez nagyon nagy hangnyomásra van szükség, szemben a nagy frekvencia-szelektivitású egészséges szőrsejtekkel és neuronokkal. Amint a pathologiásan megemelkedett igerküszöböt meghaladva az ingerintenzitás tovább nő, az ingerelt érzősejtek és a hozzájuk tartozó afferens neuronok száma is megnövekszik annak következtében, hogy az ingerület a hasonló „legjobb frekvenciájú‖ szomszédos neuronokra terjed (summatiós elv). Szubjektíve ez a hangosságérzet aránytalanul gyors fokozódásában nyilvánul meg a kórosan megemelkedett hallásküszöb átlépése után. Ezen nagyothallók számára a nagy hangerő igen kellemetlen, bizonyos hangerő után már fájdalmat érez, azaz az ún. hallásdynamika tartomány (a hallásküszöb és a kellemetlenségi, ill. fájdalomküszöb közötti távolság) beszűkül. Centrális halláskárosodások: Itt elsősorbana hallóközpontok integrativ teljesítményének károsodásáról van szó: sérül a hangmagasság-különbség, hangerő-differenciák, valamint az acusticus ingerületi minták időbeli analizálásának képessége. Ehhez járul még a redundancia csökkenése (az információtartalom csökkenése a secundaer és tertiaer cochlearis neuronok elvesztése miatt). Az említett sérülések a beszédhallás károsodását (míg a tisztahang-hallás megtartott maradhat), az irányhallás és a beszédmegértés károsodását okozzák. 24.A belsőfül toxicus károsodásai és vérellátási zavarai. (tk.27-, 125-, 189-) Érelzáródások a.cerebellaris ant. inferiora. labyrinthi a. vestibularis anterior és a.cochlearis communis (a. cochlearis propriae + a. vestibulocochlearis) communis Complett labyrinth kiesés, teljes hallás-kieséssel, ellenkező oldalra irányuló nystagmus, rossz prognózis. anterior A labyrinthus kiesése a saccus maculájának kivételével (az a. vestibulocochlearis látja el vérrel), ellenoldali nystagmus, hallászavar nincs. Hirtelen halláskiesés a mély és közepes frekvenciákon. A magas frekvenciák A. spiralis modiolaris (a. érintetlenek (a basalis kanyarulat vérellátásáért az a. vestibulocochlearis cochlearis cochlearis propriae) elzáródása ága felelős). Vestibularis tünetek nincsenek. A. vestibulocochlearis Acut magas frekvenciákra terjedő idegi jellegű halláscsökkenés, egyensúlyzavar, verticalis nystagmus, saccus maculájának a kiesése. elzáródása A. cochlearis elzáródása A. vestibularis elzáródás Vertebrobasilaris arteriák elzáródása A. cerebelli inferior elzáródása anterior Wallenberg syndroma: idegi jellegű halláskiesés, acut szédülés, hányinger, hányás, (AICA) arcidegbénulás, azonos oldali arcfájdalom és hőérzetkiesés, ipsilateralis Horner syndroma, fejfájás, ataxia. 35 Rheologiai eltérések Plasmasejt eltérés, magas IgM synthesis és plasma-concentratio. Emelkedett vér viscositas, ischaemiás laesiók. Progressiven romló idegi jellegű halláscsökkenés. Immuncomplex betegség, testhőmérsékleten solubilis, alacsony hőmérsékleten praecipitált immun-komplexek a vérben. Progressiv idegi jellegű halláscsökkenés, Cryoglobulinaemia glomerulonephritis, vasculitis, arthritis. Fokozott gyakoriság idegi jellegű, progressiven romló halláscsökkenéssel. Sarlósejtes anaemia Leukaemiák, lymphomák Gyakran társul progressiven romló idegi jellegű halláscsökkenéssel. Waldenström macroglobulinaemia Egyéb keringés-befolyásoló betegségek Fokozott veszély idegi jellegű hirtelen halláscsökkenésre, embolisatióra való hajlam, csökkent perfusio a belsőfülben. Vascularis loop a kisagy- Idegi jellegű halláscsökkenés, tinnitus, vertigo, Ménière betegség, intermittáló neurológia tünetek, trigeminalis neuralgia, féloldali arc spasmus. hídszögletben Fejfájás, látásromlás, hallásromlás, fülzúgás, tinnitus. Migraine Apicocochlearis, fluctuáló idegi hallásromlás, vestibularis tünetek, vertigo, tinnitus. Basilaris migrain Cardiopulmonalis bypass toxicus károsodások: gyógyszer, vegyszer, v ipari méreg okozza a károsodás függ a szer fajtájától, dozírozásétól, az alkalmazás időtartamától, módjától; a máj- és vesefunkciótól; a belső fül megelőző állapotától - aminoglikozidok - diureticumok - citoszatikumok - egyéb gyógyszerek - vegyszerek: ólom-, Hg-,As-, Cd-tartalmú vegyületek; benzol; NH3; CO, HCl, nicotin… 25. Menière-betegség (tk. 186-) Hirtelen fellépő, heves forgó jellegű szédüléssel, fluctuáló halláscsökkenéssel, tinnitussal és a fülben érzett nyomásérzéssel járó roham Embryopathiás (Mondini dysplasia), szerezett: labyrinthitis v pyramis csonttörés után, idiopathiás Etiológia (autuimmun reakció, allergiás folyamat, vérellátási zavar, vegetatív IR-i zavar, vírusfertőzés) Endolymphaticus hydrops kialakulása fokozott endolympha produkció vagy csökkent felszívódás Pathogenesis miatt Túlnyomó részt egyoldali, de lehet kétoldali is, asynchron fellépéssel Oldaliság Egy-egy roham néhány óráig tart (20 perc- max. 1nap), szabálytalan időközökben ismétlődik Lefolyás Progrediáló halláscsökkenés, permanens tinnitus, tartós egyensúlyzavar állhat fenn Előfordulása Főleg 30-50 életév között kezdődik Otoscopia: normál dobhártyakép Audiogramm: mélyebb frekvenciákon perceptiós típusú halláscsökkenés Küszöb feletti vizsgálatok: recruitment kimutatható ECochG: a summatiós akciós potenciálhoz képest magas summatiós potenciál Vestibularis lelet: roham elején átmeneti izgalmi, Vizsgálati alatta kieséses nystagmus az ép oldalra, a roham után rövid ideig a beteg oldalra irányuló eredmények „gyógyulási‖ nystagmus. Ismétlődő rohamok után caloricus hypaesthesia vagy anaesthesia. Radiológiai eltérés, vírusellenes antitest titer emelkedés a serumban nincs Glycerin-teszt: pozitív Neuronitis n. vestibularis, benignus paroxysmalis positionalis nystagmus Differenciál dg Lermoyez-syndroma: átmeneti hallásjavulás a roham alatt, acut cochleovestibularis laesio; kisagy-hídszögleti tumor; SM; Recidiváló subarachnoidealis vérzés; Wallenberg syndroma Ágynyugalom, enyhe sedálás Antivertiginosum: dimenhydrinat Microcirculatio javítás: Terápia roham Rheomacrodex, HAES oldat Diureticum megfontolható Antiemeticum, ha a hányás kifejezett alatt Betahistin Étrendi megszorítások: só, zsírszegény étkezés Terápia a Fenntartó kezelés betahistinnel Microcirculatio javítása: vinpocetin, pyracetam, pentoxyphyllin rohamok Intratympanalis gentamycinnel kémiai labyrinthectomia szigorú javallat között Sebészi kezelés Saccotomia, neurectomia n. vestibularis, labyrinthectomia Általános ismertetés 26. A belső hallójárat, ill. kisagy-hídszöglet térszűkítő és gyulladásos folyamatai. (tumorok, tályogok, acusticus neurinoma- ld. egyéb tételek) 36 27. Hypaesthesia n. cochlearis acuta: "hirtelen halláscsökkenés" (tk.128-) = 3 napon belül kialakuló olyan nagyothallások, amelyeknél 3 szomszédos audiometriás frekvencián 30 dB küszöbemelkedés alakul ki. Tünetek: először általában teltségérzés, nyomásérzés jelentkezik a fülben, ezt követően erős fülzúgás, majd perceken belül különböző fokú perceptiós tipusú halláskárosodás alakul ki; a hallás teljesen kieshet. Vestibularis tünetek - szédülés, egyensúlyzavarok, egyéb neurologiai és ophthalmologiai tünetek hiányoznak. Oka vírus: mumpsz, CMV, VZV, HIV… > különböző okú mikrocirculatiós zavarok Therapia: értágítók, steroidok. A kezelés mielőbbi elkezdése nagyon fontos! 28. A belsőfül fertőző betegségek okozta laesioi. Fő tünetek Meningoencephalitis, meningitis Zoster oticus Mumps Syphilis Toxoplasmosis Lyme betegség Typhus Rubeola Diagnózis Differenciáldiagnózis Pancochlearis, symmetricus Fejfájás, hirtelen láz, halláscsökkenés, süketség, kétoldali halláscsökkenés, recruitment lehet pozitív, stapedius vertigo, beszédzavar reflex hiányzik, nem specifikus tinnitus, vertigo Unilateralis halláscsökkenés Idiopathiás hirtelen Magas frekvenciákon idegi v. süketség, vertigo, facialis halláscsökkenés, parainfluenza halláscsökkenés, vestibularis paresis, herpeses vesiculák a vírus, influenza vírus, coxsackie érintettség, spontán nystagmus fülön, fájdalom vírus, enterovirus, adenovirus Complett idegi jellegű hallás Mumps vírus, parotitis, Egyéb vírus okozta csökkenés, v. süketség (sokszor neuronitis statoacustica halláscsökkenések féloldali) Kétoldali hallás csökkenés, Pancochlearis halláscsökkenés, Ménière betegség, acusticus vertigo, tinnitus recruitment neurinoma Nem specifikus Toxoplasma gondii, humoralis Egyéb toxicus idegi jellegű hallásromlás, ataxia, antitestek hallásromlások rohamokban vertigo Acut vagy rohamosan Borrelia burgdorferi, pancochlearis Egyéb toxicus idegi jellegű jelentkező kétoldali halláscsökkenés, süketség, hallásromlások halláscsökkenés, tinnitus recruitment 90%-ban kétoldali idegi Reversibilis pancochlearis jellegű halláscsökkenés, láz, hallásromlás, recruitment nincs fejfájás, hasi panaszok Ellenanyagszint mérése. Terhes nő első trimesterében Kétoldali idegi jellegű Cytomegalovirus, Herpes simplex rubeola, kétoldali idegi halláscsökkenés. vírus jellegű halláscsökkenés Cochleosaccularis károsodás 29. Herpes zoster oticus. (tk.87-, 210-) Neurotrop vírus - Ramsay Hunt-syndroma. Tünetek:  ált. betegségtünetek, subfebrilitás, láz  a fülkagylón és hallójáratban bőrtünetek, eruptiók  regionális lymphadenitis (diszkrét)  erős neuralgiás fájdalom  peripheriás facialis paresis (60-90%-ban)  nagyfokú retrocochlearis halláskárosodás, vagy halláskiesés (40%-ban)  szédülés és egyensúlyzavarok (40%-ban) - az ép oldalra irányuló nystagmus Diagnosis: klinikai tünetek, serologiai vizsgálat, liquor Kezelés: acyclovir (Virolex), Ig, analgeticumok, B12-vit., a peripheriás arcidegbénulás kezelése 37 30. Zaj okozta halláskárosodások. (tk.125-, népjólét 478-) =Corti szerv szőrsejtjeinek a destrukciója okozza, percepciós halláskárosodás alakul ki, amely irreverzibilis; ha egyidejűleg külső-, ill. középfül károsodás is fellép, úgy vezetéses típusú halláscsökkenés is létrejön Acut acusticus trauma Egyszeri, nagy intenzitású (> 125dB) hang hatására, amelyhez jelentős légnyomásváltozás nem társul. A halláskárosodás a fej árnyékoló hatása miatt egyoldali, főleg a magas hangok tartományára terjed ki. Leggyakrabban lőfegyverek elsülése okozza. Dörejártalom (dörej okoztaakusztikus trauma) Egyszeri, egyetlen hullámból álló, nagy intenzitású hanghatás és légynyomásváltozás együttes hatására alakul ki. Leggyakrabban robbanás okozza, de sportsérülésként is előfordul (vízi-, kézilabdázók, ökölvívők). Általában kombinált, vagy vezetéses típusú halláscsökkenéssel jár. Általában az egyik fület éri a baleset; a halláskárosodás mértéke fél évvel a baleset után lesz végleges. Pathogenesis: A Corti-szerv érzősejtjei részben direkt mechanikus úton, részben indirekt metabolikus úton (mikrocirculatios zavarok) sérülhetnek. Robbanás esetén gyakran rupturál a dobhártya és más középfül sérülések is létrejönnek. Tünetek: Robbanás: heves, tartós fülfájdalom, esetenként vérzés a fülből, halláskárosodás, fülzúgás Dörrenés: rövid, szúró fülfájdalom, erős, tartós fülzúgás, halláskárosodás Diagnosis: anamnesis; otoscopos kép - csak robbanás esetén pozitív. Hallás: robbanás esetén perceptios vagy kevert halláskárosodás, dörrenés esetén c5-csipke, ill. a magas hangok területére localisált halláskárosodás, recruitment. Therapia: értágítók (Cavinton), kismolekulájú dextran, Trental, stb. Középfül-sérülés esetén tympanoplastica. Prognosis: minél idősebb a beteg, annál rosszabb a prognosis - progrediáló degeneratio léphet fel; fiatalokon részben reversibilis a halláskársodás. A belsőfül chronicus zajártalma Tartósan ható, >85 dB intenzitású zaj károsítja a Corti-szervet. A hangerőn kívül a kialakuló károsodás mértéke függ az expositiós időtől és az egyéni érzékenységtől is. Pathogenesis: Az intenzitás és a zajexpositio tartamától függően a hallószerv először fiziológiás adaptatióval válaszol a behatásra (küszöbemelkedés) Tartós terhelés hatására hallásfáradás vagy átmeneti küszöbeltolódás (TTS=temporary threshold shift) lép fel, mely kb. 16 órán belül megszűnik. Később már permanens küszöbeltolódás (PTS = permanent threshold shift) lép fel, mely már a pathologiás fáradás és a hallószerv irreversibilis károsodásának a jele. Tünetek: teltségérzés, nyomásérzés a fülben, fülzúgás, füldugulás, fülfájdalom, fejfájás, általános fáradékonyság és koncentráló-képesség gyengülése. Objekíven a tisztahang-audiogramon először a c5-csipke mutatható ki, kezdődő halláscsökkenés először a 4000- 8000 Hz tartományban -- > károsodás a magas hangok, majd a beszédfrekvenciák felé terjed. - Beszédmegértési zavarok szociális hallásküszöb. Diagnosis: anamnesis, audiometriás vizsgálat. Therapia: hatásos causalis therapia nincs. Hallókészülékkel való rehabilitatio. Megelőzés: technikai intézkedések, személyi zajvédelem, a zajbehatás időbeli korlátozása, üzemorvosi prophylaxis. Szociális problémák: disco, walkman, gyermekjátékok 38 31. Ototoxicus gyógyszerek. (tk. 125-, 189-) Tünetek:  Fülzúgás (legtöbbször ez az első tünet)  Perceptios tipusú, kétoldali, progrediáló halláskárosodás – magas hangokra loc.  Szédülés, egyensúlyzavarok  Oscillopsia (a vestibulo-ocularis rfx. károsodásából adódó fixációs gyengeség miatt) Az aminoglycosid antibioticumok: Felezési idejük hosszú, s így koncentrálódnak, hosszú ideig tartózkodhatnak a belsőfülben. Ezt a hatást a renális kiválasztási zavarok tovább erősíthetik. A kezelés megkezdése előtt vesefunkciós vizsgálatot kell végezni, audiometriát, majd a hallást rendszeresen kontrollálni kell. A károsodás első tünete rendszerint a fülzúgás,így a beteg figyelmét erre fel kell hívni! Therapia: az antibioticum azonnali leállítása; kismolekulájú dextran-infusio (a belsőfül folyadékcsere fokozására), steroid. Lefolyás, prognosis: a folyamat az antibioticum leállítása után is általában progrediál (6 hónapig is!), a károsodás többnyire irreverzibilis További ototoxikus gyógyszerek: kinin, salicylatok (ezek acut túladagolás esetén a szőrsejtek anyagcsere-zavarához vezetnek, azonnali leállítás esetén a károsodás reversibilis, tartós szedés hatására a ganglionsejtek és a hozzá tartozó neuronok degenerativ elváltozása jön létre), diureticumok, cytostaticumok. Ototoxikus ipari mérgek: arzén-, higany-, ólomvegyületek, széntetraklorid, organikus foszfátok, szénmonoxid, benzol, nitrobenzol, anilin, stb. Kezelési lehetőségek, a megelőzés jelentősége. Mechanizmus Gyógyszer név Tünetek Mechanizmus Basocochlearis külső szőrsejt, Kétoldali, progressiv idegi jellegű támasztósejt, idegrost, ganglion Gentamycin, halláscsökkenés v. halláskiesés, károsodás. A belső szőrsejtek Aminoglycosidok tobramycin, amikacin állandó küszöbemelkedés, ellenállóbbak, utriculus, saccus, crista tinnitus, vestibularis tünetek ampullaris sejtkárosodás Oedema a cochleán belül, stria Átmeneti v. végleges, kétoldali, Etakrinsav, vascularis elvékonyodása és idegi jellegű halláscsökkenés, kacsdiuretikumok furosemid degeneratiója. Legkifejezettebb a tinnitus, vestibularis tünetek ritkák basalis regióban. Ionpumpa károsodás Átmeneti, kétoldali, Cochlearis mikrofon- és cochlearis pancochlearis, idegi jellegű Aspirin, Colfarit akciós potenciál csökken, spontán és Salicylatok halláscsökkenés, tinnitus, vertigo, kiváltott otoacusticus emmissio ↓ recruitment Cytostaticus gyógyszerek Cyclophosphamid, cisplatin, vinblastin Állandó idegi jellegű, külső szőrsejt-, Hensen sejt-, Deiters basocochlearis halláscsökkenés, sejt-, ganglionsejt-, hallóideg tinnitus, vestibularis tünetek károsodás, crista és macula károsodás kemoterapeutikum carboplatin Antituberculoticumok Streptomycin, Rifampicin ua. Kétoldali idegi halláscsökkenés, előfordulhat, vertigo ua., megelőzhető Na-tioszulfát adással jellegű Basocochlearis tinnitus károsodás külső szőrsejt 39 32. Klasszikus hallásvizsgálatok: hangvillavizsgálatok. (tk. 47-) vizsgálat súgott- és társalgóbeszéddel, Hangvilla-vizsgálatok Talpas hangvillával (mély hangú) Lég-és csontvezetéses hallás vizsgálata  Weber-teszt: A két fül csontvezetéses küszöbének összehasonlítása (homlokon vagy fejtetőn).  Rinne-teszt: Lég-és csontvezetés összehasonlítása (hallójáratnyílás előtt, illetve a csecsnyúlványon).  Schwabach-teszt: A vizsgáló személy csontvezetéses hallását hasonlítja öszsze a vizsgált személyével.  Gellé-teszt: Speciális csontvezetéses hangvillavizsgálat a hangvezető rendszer működésének megítélésére.  Bing-teszt: Abszolút és relatív csontvezetés vizsgálata (nyitott és zárt hallójárat mellett). Élőbeszéd vizsgálatok Súgott és társalgó beszéd (sb), illetve (tb) kiabáló beszéd (kb) vizsgálatok. Rezerv levegővel különböző magasságú magánhangzós szavakkal 6 m-ről kezdve, közeledve a beteghez, az ellenoldal kikapcsolásával. Ha a fülkagyló melletti súgott beszéd sem érthető, társalgó, illetve kiabáló beszédet használunk (áthallás kiküszöbölésére: Bárány-féle lármadob). Sb Ép hallás 6 m Mérsékelt 3-4 m Közepes 1-3 m Nagyfokú <1m Siket Kiabáló beszédet csak részben érti Tb Küszöb ± 10 dB 5 m 10-30 dB 4-1 m 30-60 dB 1 m 60-90 dB Újabb beosztás 25 dB-ig nem jelentős 20-45 dB enyhe 40-55 dB közepes 55-70 dB kifejezett v. nagyfokú 70-90 dB súlyos 90 dB felett 90 dB felett siketséggel határos, ill. siket 33. Szubjektiv audiometria: tisztahang küszöb feletti vizsgálatok. (tk. 55-) hallásküszöb, beszédaudiometria, 1.Audiometriás vizsgálatok= kalibrált mérőműszeres hallásvizsgálatok  Szubjektív audiometriás vizsgálat során számíthatunk a beteg aktív közreműködésére.  Tiszta, felhangmentes, beállítható hangmagasságú, -erejű, állandó hang előállítása mennyiségileg és minőségileg is pontosan meghatározható  Audiométerrel alkalmazott hangingerek szerint megkülönböztethetünk tiszta vagy sinusos hanggal végzett hallásvizsgálatot és összetett, beszédhanggal végzett hallásvizsgálatot  Tisztahang-audiometria: - hallható hangok egész frekvenciatartományának vizsgálata - a hallószerv tényleges hallóképességéről világosítanak fel - Hang frekvenciáját Hertz-ben (Hz) fejezzük ki (rezgésszám/sec) - a gyakorlatban a 125-8000 Hz-ig terjedő hangtartományt vizsgáljuk - a hang magasságát oktávonként/féloktávonként változtatjuk - a hang erősségét decibelben (dB) mérjük A decibel viszonyszám, amely a hangintenzitás változását 10-es alapú logaritmusegységekben fejezi ki. A 0 dB jelzés minden frekvenciában normál hallású fiatal egyének hallásküszöb-értékének átlagát jelenti 40        A keltett hangrezgéseket fülre helyezhető hallgató, vagy a fül mögé, esetleg a homlok csontjára helyezett csontvezetéses vibrátor alakítja át hanggá A vizsgálat általában jól hangszigetelt, csendes szobában történik Meghatározzuk a beteg hallásküszöbét, vagyis minden frekvenciában azt a legkisebb erősségű hangértéket, amely a beteg fülében hangérzetet kelt A hallást a C hang 8. oktávjában szoktuk meghatározni, és a kapott nyolc hallásküszöbértéket audiogramon, görbe formájában ábrázoljuk Légvezetéses görbe hangvezető rendszer Csontvezetéses görbe hangfelfogó rendszer 0 dB jelzésű vonal a normális hallásküszöböt jelzi, A 0 dB tehát egy viszonyítási alap, amely sok ezer normál halló fiatal egyén hallása alapján állapítottak meg  a kapott érték és a 0 vonal közötti terület jelenti a vizsgált egyén hallásveszteségét 2.Küszöbaudiometria (hallásköszöb meghatározás)  Pontos mérések 5 éves kortól végezhetők  Csontvezetés mérése: nagyobb hangintenzitásra van szükség (mint a légvezetésesnél) nem lehet a légvezetéssel elérhető hangerősséget előidézni A hangrezgések közvetlenül érik a belsőfület. A labyrinth, a hallóideg, az idegpályák és a centrális hallásközpontok megbetegedéseiben a csontvezetés légvezetéssel együtt csökken.  A külső és a középfül megbetegedéseiben a lég- és csontvezetés értékei eltérnek egymástól az ezek közötti különbség, az ún. hallástartalék meghatározása az audiometriás vizsgálatok egyik legfontosabb feladata  A hallójárat és a középfül betegségeiben vezetéses a halláscsökkenés. A dobhártyaperforatio a hallócsontláncolat sérülése nélkül is akár 40dB-es halláscsökkenést idézhet elő.  A vezetéses halláscsökkenés maxima 60 dB. A 60 dB-nél nagyobb halláscsökkenés minden estében kombinált hallásromlást jelent  A vezetéses halláscsökkenés gyakran fordul elő hangfelfogási zavarral együtt, ilyenkor kevert típusú hallásromlásról beszélünk  Idegi jellegű halláscsökkenésben leggyakoribb az olyan görbe, amely a mély hangoktól a magas rezgésszámú hangok felé fokozatosan csökkenő tendenciájú pl.: a korral járó nagyothallás, a presbiaacusis  Jellemző görbéje van a zajártalomnak, az öröklődő nagyothallásnak, a Meniére-betegség kezdeti szakaszának stb. Egészséges fül audiogrammja Idegi eredetű hallásvesztés Vezetéses hallásromlás 41 1.Küszöb feletti vizsgálatok (tk.58-)  Küszöb feletti hangerővel végzett audiometriás vizsgálatok további adatokat szolgáltatnak a nagyothallás diagnosztikájában.  A feladat annak megállapítása, hogy a laesio a cochleán belül, vagy a cochlea mögött, a hallópálya egyéb szakaszán helyezkedik-e el.  A cochlearis laesio legtípusosabb tünetet a recruitment (kóros hangosságérzet fokozódás)  a Corti szerv szőrsejtjeinek a megbetegedéseiben a beteg fülben a hangerősség növelésével a hangosságérzet gyorsabban növekszik, mint az egészséges fülben  Az automatikus/Békésy-féle audiométerrel a beteg saját maga határozza meg hallásküszöb görbéjéta belsőfül állapotáról is tájékoztat -folyamatos ill. szaggatott hanggal méri le a beteg hallásküszübét; a két görbéről lehet következtetni a halláskárosodás helyére (belsőfül vagy retrocochlearis)  Következtetni tudunk a megbetegedés okára belsőfül eredetű nagyothallás esetén az erős hang nagyon kellemetlen (először a magasabb 4000-6000 Hz-es hangok esnek ki); a hallóideg-megbetegedések esetiben ez nem tapasztalható  A hallásveszteségen kívül meghatározhatjuk a vizsgált egyén fájdalomküszöbét.  A retrocochlearis laesio, ill. hallóideg károsodás fő tünete a hallóideg fokozott fáradékonysága Fájdalomküszöbnek nevezzük azt a legnagyobb erősségű hangot, amely csendes szobában fájdalom-vagy szédülésérzés nélkül még éppen elviselhető. A normális hallástartomány a hallásküszöb és a fájdalomküszöb által bezárt terület. 2.Beszéd audiometria (tk.62-)  A vizsgálat lényege, hogy gyakorlott, nagyon jó kiejtéssel beszélő bemondó által felolvasott, hangilag és fonetikailag jól kiválasztott szövegmintákat rögzítünk.  Beszédküszöb-vizsgálat (számpróba): különböző intenzitásszinteken szavakat hall a beteg, melyet megkísérel visszamondani. A beszédküszöb az az intenzitásszint, amelyen a közölt szavak legalább felét vissza tudja mondani. Normális görbe enyhén ívelt, „S‖ alakú.  Normális körülmények között és vezetéses hallásromlás esetén a hangerő növelésével elérhetjük, hogy a szavakat a vizsgált egyén 100 %-ig megértse.  Hallóideg megbetegedésekben a hangerő növelésével egy bizonyos fokig javult a szavak érthetőségi százaléka, de előfordulhat, hogy bizonyos hangerő-növekedés után az érthetőségi százalék csökken.  Beszédértés vizsgálat (szópróba): a cél annak kiderítése, mennyire érti a beteg a beszédet a beszédküszöb felett. Diszkriminációs veszteség áll fenn, ha a tesztanyag intenzitása meghaladja a beszédküszöböt, s mégsem tudja az összes szót a beteg megfelelően visszamondani. ennek meghatározására fonetikailag kiegyensúlyozott szólistát használnak. 42 34. Objektiv audiometria: impedancia-audiometria, otoacusticus vizsgálata, acusticusan kiváltott válaszok vizsgálata. (tk. 63-) emissio Objektívnek nevezzük a hallásvizsgálatot, ha az egyén közreműködése nélkül információt nyerünk a hallásról. Objektív hallásvizsgálatra szükség lehet gyerekeknél, illetve felnőtteknél, akik nem tudnak, illetve nem akarnak közreműködni. A klasszikus objektív hallásvizsgáló eljárásoknál testünk valamely része válaszol a hangingerre, általában valamilyen reflex formájában. A hallórendszer működése során hangot is produkál, ez a hang a hallójáratba helyezett kis mikrofonnal mérhető, ez az otoakusztikus emisszió. Tehát az inger is akusztikus, és a válasz is akusztikus. Végül a legjelentősebb az elektromos válasz, azaz Electric Response Audiometry-ERA - Tympanometria  A középfül funkcionális állapotát az akusztikus ellenállás, más néven impedancia, akusztikus reflex és a dobüregi nyomás mérésével, ill. meghatározásával tudjuk megítélni  Ezen eljárás segítségével tájékozódunk a dobhártya mobilitásáról, a hallócsontok mozgékonyságáról és állapotáról, a dobüreg levegőtartalmáról, ill. a benne lévő esetleges folyadék mennyiségéről.  A dobhártyához érő hangenergia egy része visszaverődik, amplitúdója és a visszaverődés fázisa az akusztikus ellenállás vagy más néven impedancia függvénye ezt a dobhártya és a mögötte lévő középfül állapota határozza meg a visszaverődő hanghullámok tehát információt adnak annak állapotáról  mérés elve az, hogy meg kell mérni, egy adott teszthangból mennyit nyel el, ill. ver vissza a rendszer  Gyakorlatban az impedanciát úgy vizsgáljuk, hogy a hallójáratot elzárjuk, és a készülék segítségével megfigyeljük, hogy hogyan változik az impedancia a hallójáratban bekövetkező negatív és pozitív nyomás hatására (mérőszonda: teszthang + mikrofon + nyomásváltozás létesítése)  Ugyanezzel a készülékkel meghatározhatjuk az ún. akusztikus reflexet  Normál körülmények között a hallásküszöbnél 70-90 dB-el erősebb hangra a középfülizomzat összehúzódik (e reflexért elsősorban a m. stapedius felelős)  Normál esetben mindig kétoldali és egyszerre váltódik ki  A reflex hiányzik: stapesfixáció estén, facialis bénuláskor, ha a lézió a n. stapedius elágazása előtt helyezkedik el  Akusztikus reflexküszöb emelkedett: belsőfül lézió Vizsgálat Módszer Mire ad választ? Vezetéses halláscsökkenések differenciáldiagnózisa, Dobüregi nyomás mérése fülkürt-funkció vizsgálata, dobüregi folyadékgyülem Tympanometria Feltétel: perforatiomentes dobhártya diagnózisa, dobhártya állapotának vizsgálata Objektív halláskimutatás, objektív recruitment kimutatás, Acustico-facialis reflexiv vizsgálata hallócsontláncolati fixatio vagy megszakadás kimutatása, Stapediusreflex Feltétel: perforatiomentes dobhártya, ép n. facialis paresis topodiagnosztikája, retrocochlearis dobüregi nyomás laesiók korai diagnózisa Click vagy tone-burst ingerlésre fellépő Nem invasiv, objektív információ a belsőfül „múló‖ válasz, delayed OAE működéséről, hallásszűrés újszülötteken és TEOAE Feltétel: ép középfülfunkció, 30-40 dB kisgyermekeken, cochlearis/retrocochlearis laesiók HL-nél kisebb halláscsökkenés differenciáldiagnózisa Két, egymáshoz közelálló frekvenciájú Objektív küszöbmérés 40 dB HL-ig 0,5-8 kHz között, a hanggal történő vizsgálat cochlea erősítő funkciójának vagy diszfunkciójának DPOAE Feltétel: ép középfülfunkció, 30-40 dB célzott vizsgálata, szőrsejt laesio korai felismerése HL-nél kisebb halláscsökkenés 43 Transtympanalis, ill. meatalis elektróda Hallásküszöb meghatározása, recruitment kimutatása differenciál diagnózisa), segítségével click-inger, tone burst vagy (Menière-betegség retrocochlearis laesio kimutatása EcoG= tone-pip alkalmazásával regisztrált elektrocochleog. potenciálok Előny: altatásban vizsgálható, pontos kép a peripheriáról Hátrány: invasiv Acusticus agytörzsi kiváltott válasz vizsgálat Előny: altatásban vizsgálható, noninvasiv, A hallópálya funkcionális térképét adja. megbízható vizsgálat, mely az agytörzs Objektív hallásküszöb meghatározás, retrocochlearis BERA funkcionális állapotáról is tájékoztat laesiók kimutatása (acusticus tumor és agytörzsi Hátrány: hallásküszöb-mérés esetén az elváltozások diagnosztikája), recruitment kimutatás objektív küszöböt csak 2000-4000 Hz közt határozza meg kérgi kiváltott válasz vizsgálat Hallórendszer egészét frekvencia-specifikusan vizsgálja CERA Hátrány: tudatállapot befolyásolja Korai kérgi kiváltott válasz vizsgálat (10- Frekvencia-specifikus hallásküszöb vizsgálat a mély MLR 50 msec) hangok területén igen késői kiváltott válasz, Electrophysiologiai eszközökkel Diszkriminációs képesség vizsgálata, objektív CNV regisztrált feltételes reflex vizsgálat, mely beszédaudiometria a kéreg egészének működését igényli Diszkriminációs képesség vizsgálata, objektív Figyelemtől független „kakukk-tojás‖ beszédaudiometria, centralis hallászavarok potenciál, mely egy ingersorozatba nem MMN diagnosztikája, cochlearis implantált betegek illő stimulus adásakor jelenik meg rehabilitációjának elősegítése Cochlearis implantált betegek cognitiv és diszkriminációs Cognitiv, figyelemtől és feladattól függő képességeinek vizsgálata, centralis hallászavarok P300 acusticus kiváltott válasz kimutatása, neuropsychiatriai betegségek vizsgálata 35. Újszülöttek és kisgyermekek hallásvizsgálata. (tk 139-) o Akusztikus pislantási reflex (APR): a pislantási reflexet egyátalán ki lehet váltani, és ha igen, akkor milyen hangintenzitás-szonten. o Ébresztési reakción alapuló audiometria: az a legkisebb hangintenzitás szint, amely az alvó kisbabát felébreszti o Respirációs audiomatria: a hallást a légzésnek hang által kiváltott változásával vizsgáljuk. o Megfigyelési audiometria: a gyerek motoros reakcióját vizsgáljuk váratlan hangingerek esetén o Vizuális megerősítésen alapuló audiometria: 0,5-3év között; hanginger hatására a gyerek elkezdi keresni annak forrását- ekkor egy felhúzható játékot indítanak be, a reakció megerősítésére o Játék-audiometria (Barr-féle-audiometria): 3-5 év; fejhallgató- feladat elvégzés o impedancia audiometria: tympanometria (középfül működését vizsgálja), stapedius reflex (objektív hallásküszöb meghatározásra) o otoacusticus emisszió: feltétele a külső zajok kizárása és a gyermek együtt működése o BERA- vizsgálat o ASSR- vizsgálat 44 36. Vezetéses és perceptios halláskárosodás elkülönítése. Hallókészülékek. Vezetéses halláscsökkenés • • • • • Külső- és középfül betegségei okozzák Rendszerint műtéti kezelést igényel Halk, monoton hangú beszéd (a betegek saját hangjukat jól hallják a koponyacsontok közvetítésével) Megfelelő erősítéssel jó beszédmegértés Nincs jelentős artikulációs zavar Okai: • Veleszületett vagy szerzett hallójárati atresia • Cerumen (ne használjon a beteg fültisztító pálcikát!) • Hallójárati idegentest (ne próbálkozzunk csipeszes eltávolítással!) • Súlyos hallójárat gyulladások (lokális kezelést igényel, irritánsok ill. fülpiszkálás kerülése fontos!) • Osteoma, exostosis (opus) • Tumor • Traumás dobhártyaperforáció (víz ne érje! Szakorvosi vizsgálat szükséges, sokszor spontán gyógyul) • Fülkürthurut, serosus otitis (általában felső légúti hurut kapcsán, gyermeknél gyakran adenoid okozza, felnőtteknél epipharynx tumor kizárandó!) • Acut gennyes középfülgyulladás (orrcsepp, melegítés, antiphlogisztikum, ATB, sz.sz. paracentesisre gyógyul, 4 héten túl fennálló nagyothallás műtéti indikáció) • Chronicus gennyes középfülgyulladás (perforáció, fülfolyás, halláscsökkenés= műtéti indikáció!) -mesotympanalis(csontfolyamat szanálása + tympanoplastica) -epitympanalis (cholesteatomás) szövődmény és recidíva veszélye! ,―időzített bomba‖-opus! • Otosclerosis (labyrinth csontosodási zavar: stapes az ovális ablakba fixált, fiatal korban, sokszor kétoldali, sokszor öröklődik, stapedectomia/ stapedotomia) • Tympanosclerosis, adhesiv folyamat (elégtelenül gyógyult gyulladások következménye, prevenció jelentősége!) • Láncolati megszakadás (korábbi műtétek után) • Középfül fejlődési rendellenességek • Hosszanti pyramis törés (fülészeti anamnézis, hangvilla-vizsgálat jelentősége) • Daganatok (glomus tumor, cc) Szenzorineurális halláscsökkenés • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Belsőfül és felső hallópálya betegségei okozzák Rendszerint konzervatív kezelést igényel (hallókészülék, infusiok, vitaminok); válogatott esetekben műtét is szóba jön Túl hangos, kiabáló beszéd Beszédmegértési problémák súlyos, kezeletlen esetekben artikulációs zavar Okai: Belsőfül fejlődési rendellenességek (Michel-típusú labyrinth aplasia, Mondini-deformitás) Öröklődő nagyothallás ill. süketség -sporadikus -progresszív familiáris -fejlődési zavarokhoz társuló. Prenatalis szerzett (rubeola, lues, toxoplasma, herpes z.,CMV, toxikus ártalmak, fetalis hypoxia, diabetes, irradiatio) Perinatalis (magzati asphyxia, erythroblastosis foetalis) Postnatalisan szerzett halláscsökkenések Traumák (perilympha-fistula, labyrinth commotio, pyramis haránt törések) Zaj-okozta halláskárosodások (acusticus-trauma, zajártalom) Presbyacusis Toxikus léziók (exogén toxinok: aminoglikozidok, diuretikumok, citosztatikumok, nikotin, alkohol, szalicil, kinin, ipari mérgek, dihydrostreptomycin, endogén toxinok: vesebetegség és diab.mell.toxikus metabolitjai) Vérellátási zavarok (hypertonia, arteriosclerosis, diabetes, lipid anyagcserezavarok, nikotin, agytörzsi keringészavarok) Infekciók (meningitisek, mumps, herpes zooster, morbilli, scarlatina, lues, tbc, Lyme-kór, influenza) Morbus Meniere Tumorok (acusticus neurinoma), metastasisok, pr. cholesteatoma Sclerosis multiplex 45 A hallókészülék hangerősítő, amit a hallás javítására lehet használni műtéttel vagy gyógyszerrel nem javítható halláscsökkenés esetén. (tk.145-)  A hallókészülék felépítése o Miniatűr mikrofonból, erősítőből és hangszóróból áll o Mikrofon:.érzékeny (széles frekvenciával dolgozik). Nagy részük „iránymikrofon‖ a figyelt hangforrás felől érkező hangokat jobban erősíti, mint a környezet más irányaiból jövő hangjelzéseket. A felvett analóg jelet az erősítőhöz küldi. o Erősítő: nem csak egyszerű lineáris erősítés, hanem a különböző frekvenciákon jelentkező halláscsökkenést súlyozottan kompenzáló erősítés, amelyet aktív szűrők beiktatásával ér el három szűrési fokozat ( N-normál állás (beszédfrekvenciát erősíti), H-magas frekvenciák, L-alacsony frekvenciák) PC=Peak Clipping: A hirtelen nagy erősségű hangokat, amelyek kellemetlen lehetnek a fülnek, a megfelelő szintre állított PC „levágja‖ o Miniatűr hangszóró: elvárt követelménye a valósághű hangvisszaadás. Rossz illeszkedés esetén káros visszacsatolás jelentkezik, mivel a felerősített hang a hallójáratból kiszökve a közeli mikrofonba kerül, és így a készülék „begerjed‖, fütyül. Nagyfokú vezetéses halláscsökkenés esetén az erősített hangot vibrátorba juttatjuk. (a processus mastoideusra szorítjuk) o Tartozékok: energiaforrásként különböző típusú szárazelemek, akkumulátorok is használhatók (újratölthetők); audiobemenet, távszabályozás A hallókészülékek standard jellemzőkkel kerülnek forgalma. Mivel az emberi fül térfogata egyénenként változó, ezért egységes azonos térfogatú üregben elhelyezett mérőmikrofonnal mérik az erősítő paraméterit. Digitális készülék: a jeleket analóg-digitál átalakítóba viszik, digitális jelfeldolgozás után D/A átalakítást végeznek, és a végerősítőbe kerül a jel. A zaj digitálisan kiszűrhető, csökkenthető a gerjedés, ezáltal fokozható az erősítés.  Hallókészülék típusai o Dobozos készülék - A mikrofon és az erősítő található a dobozba, s az erősített jelet zsinóron keresztül vezetjük a hallójárathoz illesztett kis hangszóróhoz, vagy a proc. mastoideusra helyezett vibrátorhoz. - Előnyei: mikrofon távol van a hangszórótól, így kisebb a gerjedés lehetősége. Az erősítés magas szintre állítható. Olcsó. o Szemüvegszárba építhető készülék o Fül mögötti készülék - A legszélesebb körben használatos készülék. A fülkagylóra, illetve mögé tesszük úgy, hogy a mikrofon előre néz. Ugyanitt elöl jön ki a hang, amit egy kis szarvszerűen hajlított műanyag csővel a hallójárati illesztékbe vezetünk. o Fülbe helyezhető, kisméretű készülékek - concha-készülékek (kisebb halláscsökkenés esetén) - hallójárati készülékek - mély hallójárati készülékek - nyitott hallójárati illesztékű készülékek o Sebészileg beépíthető (implantált) készülék - Direkt csontvezetéses készülék (BAHA) - Középfül implantátum - Cochlearis implantátum - agytörzsi implantátum 46  A hallókészülék rendelése o Nem szükséges hallókészülék, ha az egyik fülön teljesen normális a hallás o Ha kétoldali halláscsökkenésről van szó, akkor lehetőleg mindkét fület lássuk el hallókészülékkel o A jobban halló oldalt kell erősíteni, ha csak egy készüléket adunk o Kisgyermek, ill. csecsemőkorban a legkorábban adjunk készüléket, ha szükséges, m2 fülre o Kisgyermeknek ne írjunk fel fülbe helyezhető, vagy hallójárati készüléket o Nagy diszkriminációs veszteség esetén tekintettel kell lennünk arra, hogy bizonyos szint felett minél jobban erősítjük a hangot, annál rosszabb lesz a beszédértés. Audiológia vizsgálatok a készülék felírása előtt - hallásküszöb-vizsgálat, tisztahang-audiometriával - kellemetlenségi küszöb vizsgálat - beszédaudiogram 37. Prae- és postlingualis siketség. Cochlearis implantáció. (tk.161-) A hallás és beszédkészség a szellemi és lelki élet alapvető feltétele. Már kisebb halláscsökkenés is, amit a szülők esetleg észre se vesznek és engedetlenségnek, figyelmetlenségnek vagy butaságnak tulajdonítanak, elmaradást okozhat a szellemi fejlődésben. Hangvezető-bántalomtól eredő Hallóideg-bántalomtól eredő hallászavarok o A csigában lévő idegvégkészülék, a hallóideg és a centrális hallászavarok o o o összeköttetéseinek a funkciója károsodott Jellemző, hogy ezek a gyerekek főleg a o Lehet részleges vagy teljes hangskála mély hangjait hallják rosszul. o Részlegesre jellemző a beteg a magas hangokat hallja A csontvezetés normális vagy megnyúlt rosszul, a csontvezetés megrövidült A következő elváltozások okozhatnak o Hallóideg-bántalomból eredő hallászavarokat a vezetéses halláscsökkenést: következőképpen osztályozhatjuk 1. Fülzsír b) Prenatális endogén hallászavarok 2. Idegentest 1. recesszív öröklött süketnémaság: gyakran 3. Hallójárat illetve dobüreg gyulladása gyengeelméjűséggel jár együtt. Rendszerint teljes 4. Hallójárat collapsusa süketséggel jár. (masteodektómiánál túl sokat vettek el a 2. heredodegeneratív hallászavar: vannak ún. átvivők, csontos hallójáratból) akiknél nem jelentkezik a süketség, tehát a betegség 5. Osteoma egy-két generációt át is ugorhat 6. Fül-polyp (itt elsősorban a középfülc) Prenatális exogén hallászavarok gennyesedés okozza a halláscsökkenést) 1. Embryopathiák: ha az anya a graviditás 8-12. hetéig 7. Kongenitális hallójárat-atresia dobüregi rubeolán v morbillin esik át; Corti-szerv károsodás fejlődési rendellenességgel vagy anélkül: 2. Toxoplasmosis,cytomegalia ha a csontvezetés jó, akkor a belső fül 3. Morbus haemolyticus neonatorum: mag-icterus funkciója megvan, ilyenkor különböző fokú halláskárosodást okozhat csontvezetéses hallásjavító készülék 4. Konnatális lues: specifikus meningolabyrinthitis sokat segíthet (Műtét idősebb következménye idősebb gyerekeknél szokott gyerekeknél jöhet szóba) kialakulni 8. Neoplasia (ritka!) 5. Endémiás süketség cretenismussal 9. Fülkürtelzáródás: leggyakrabban adenoid 6. Progresszív familiáris herediter nephropathia túltengésnél (Alport-syndroma): haematuria, proteinuria, 10. Otosclerosis: gyerekkorban rendkívül lázrohamok, sokszor veseelégtelenségebe torkolló ritka, mert rendszerint pubertás után veszi nephritis. Dominánsan öröklődik. A Corti-szerv, a kezdetét hallóideg és pályáinak korai degenerációja jellemzi 7. Ismeretlen okból keletkező halláskárosodások d) Postnatális, szerzett hallászavarok: gyakori vírus és baktériumártalmak, amelyek meningoencephalitist, labyrinthitist vagy nervus acusticus neuritist okoznak. Ezek a szövődmények kisgyerekkorban sokszor pneumóniára vagy súlyos influenzára vezethetők vissza. e) A következő syndrómáknál jellemző még hallászavar Waardenburg-sy, Pendred-sy, Hunter-sy, Refsum-sy, Usher-sy, Richards-Rundel-syndroma 47  Süketség o Szerzett postlingualis süket gyerekek: a beszéd megtanulása után vesztették el hallásukat. Ha 6 éves kor előtt veszett el a beteg hallása, akkor bizonyos idő után a beteg beszédérthetősége is elveszik, 6-12 kor között komoly hangképzési zavarokkal küzd. Ha 12. év után lesz süket, a beszédérthetőség kisebb hibákkal megmarad. Leggyakoribb ok a meningits. o Szerzett praelingualis süket gyerekek: pontosan úgy viselkednek, mint a kongenitálisan süket gyermekek, de ezekben az esetekben feltételezhetően a centrális hallópályák érintetlenek. o Kongenitális süket gyerekek: két csoport ismert: a herediter és a szerzett süketség. Ha a süketséget okozó traumát szülés folyamán szenvedte el a gyerek, nagy valószínűséggel a centrális hallópályák épek  Hallásvizsgálatok gyerekkorban: ld. 35. tétel Cochlearis implantátum(tk.161-) cochleába krónikusan beépített elektróda(k), mely(ek) azt a célt szolgálják, hogy a hallásukban igen nagy fokban károsodott vagy süket egyének még működőképes cochlearis rostjainak elektromos ingerlésével hallásszenzációt váltsanak ki. A végső cél a minden más eszköz nélkül elfogadható beszédértés elérése olyan technikai feltétel mellett, ami hosszú ideig fenntartható, és nem túl kényelmetlen. cochlearis implantáció: egy elektromos eszköz beépítése a közép-, és belső fülbe, amely a külső hangforrásből érkező különböző frekvenciájú hangok akusztikai energiáját közvetlenül a hallóideghez továbbított elektromos stimulusokká alakítja Alapkoncepciója - mikrofon, ami felveszi a hangot, a beszédet is beleértve - beszédprocesszor, amely a mikrofonból jövő jelet feldolgozza - transzmitter tekercs, amely a jeleket a bőrön átviszi energia formájában anélkül, hogy a bőrön át drótot kellene vezetni - vevő elektromágneses tekercs (antenna), amelyet a koponyacsontba, a fül mögé építenek be. Ez fogja az adótekercs jeleit, és juttatja el az energiát az elektródához. - vevő-stimulátor egység- dekódolásra - 2 db mágnes - az elektródák, amelyeket általában a cochleán belül, a scala tympaniba helyeznek be Csoportosítás - Az elektródák száma szerint: vannak egyelektródás rendszerek; a több elektródás rendszerekben az elektródák száma különböző (4-22) - Az elektróda helyzete szerint: kerekablak membránjához kívülről: extracochlearis implantátum. Cochleán belül a scala tympnaniba, a kerekablakon keresztül: intracochlearis implantátum - Beszédprocesszor stratégia alapján:nagy részük analóg szignálfeldolgozásos stratégiaval dolgozik,amely általában szűri a bemenő jeleket. A másik típus a beszéd főbb jellemvonásainak kiragadásával dolgozik. Betegek kiválasztása 1. Audiológiai szelekció 2. Sebészeti szempontból - Szerzett posztlingualis süket felnőttek/ gyermekek - Szerzett praelingualis süket felnőttek/ gyermekek - Kongenitalis süket felnőttek/ gyermekek 48 38. Sanatiós és reconstructiós ill. a hallás javítását célzó fülműtétek.(tk.104-,194) A fülműtétek alkalmával minden esetben operációs mikroszkópot használunk, ennek segítségével még súlyos esetekben is nagy biztonsággal meg tudjuk őrizni a dobüreg egészséges részeit és a hangvezető rendszert, ha nem is teljes egészében, de részleteiben rekonstruálni tudjuk. Minden fülműtét előtt meg kell gyógyítani az orr, orrgarat és a melléküregek betegségeit. Törekedni kell a fülkürt átjárhatóságára. Rossz orrlégzés, nagy septumdeviáció, orrpolipok, krónikus melléküreggyulladás, nagy adenoid megakadályozza a műtét utáni gyógyulást. A cholesteatómás középfülgyulladás mindig műtéti beavatkozást igényel. Ha már komplikáció alakul ki, radikális fülműtétet végzünk. A műtét lényege, hogy eredményeképpen a dobüreg, a mastoid-sejtrendszer és a külső hallójárat közös, jól áttekinthető legyen. Hallásjavító műtétek krónikus középfülgyulladás eseteiben Dobhártyaplasztika (miringoplasztika) - legegyszerűbb hallásjavító műtét - a dobhártya pótlása csontműtét nélkül - olyan esetekben végezzük, amikor a hallócsontláncolat ép, a fül már fél éve száraz, a tubafunkció jó, a mastoidban nincs kóros folyamat - a dobhártyát a musculus temporalis fasciaval pótoljuk - pótlásra alkalmas egyéb kötőszövetanyagok: perichondrium, vénafal, konzervált dobhártya, esetleg konzervált fascia vagy dura Hallócsontláncolat megrövidítése - ha a környező csont is beteg, és a hallócsontláncolat károsodott, a hallócsontokat különböző módszerekkel pótolhatjuk, ennek legegyszerűbb módja a halllócsontláncolat megrövidítése - a beteg részeket eltávolítjuk, és a fennmaradó csontokat összeillesztjük, ha csak a stapestalp ép, akkor az újonnan képzett dobhártyát a megmaradt stapes fejére helyezzük, így a madarakhoz hasonló egy hallócsontból álló rendszert hozzunk létre (columellaképzés) Hallócsont pótlása - nagyon jó módszer, amikor a hallócsontokat a környezeti ép csontból vett és megfelelő lakúra kifaragott csontocska beültetésével pótoljuk - nemcsak saját anyagból vett csonttal, hanem konzervcsontokkal vagy biokerámiából készült műanyagcsontokkal is pótolhatunk  ilyenkor nagyon fontos, hogy az átültetett dobhártya ne közvetlenül érintkezzen, hanem közben valamilyen porcdarabbal akadályozzuk meg az esetleges kilökődést Mastoidectomia A műtét menete általános narkózisban: retroaurikuláris bőr- és lágyrészmetszés után a patológiás csecsnyúlvány sejtrendszerét alaposan kitakarítjuk, és széles összeköttetést létesítünk az antrum, a mastoideum és a kitisztított mastoidüreg között. Indikáció: gennyes mastoiditis, otogén endocranialis komplikáció gyanújában, illetve 4-5 hét után is fennálló terápia rezisztens középfül eredetű fülfolyás esetén. 39. Tinnitus= fülzúgás (tk.133-) =egy olyan hangérzet, amelyet a beteg annak ellenére észlel, hogy akusztikus inger nem hat rá, nem betegség, hanem tünet; az esetek többségében szubjektív Diagnosztika:  Családi és speciális fülészeti anamnesis (gyógyszerek, zaj, drog); korrekt fül-orr-gégészeti status endoscopiával, részletes audiometriai és otoneurológiai vizsgálatok (OAE, BERA, ENG).  Belgyógyászati vizsgálat (vérnyomás, vércukor, süllyedés, vírus serologia, rheologia).  Neurológiai, szemészeti és fogászati vizsgálatok  Képalkotó diagnosztika (CT, MR) – orrmelléküregek, orrgarat, kisagy-hídszöglet, belsőhangvezető, nyaki gerinc 49 Formái és kezelésük: Légzéssel, pulzussal szinkron Ép fültükri kép Kóros fültükri kép Légzéssel, pulsussal nem szinkron Ép fültükri kép 40. Fülbe sugárzó fájdalom - „otalgia irradiata”, a fülfájás d.diagnosztikája. orrmelléküreg-, orrüreg-, torok-, garat-, mandula-, gége-, nyirokcsomó-, parotis-, fog-, nyaki csigolya-, rágóízület-, agy- és gv-i idegek gyulladásos, vongálásos, tumoros folyamatai 50 41. A vestibularis rendszer anatómiája és élettana. (tk. 169-) Vestibuláris rendszer o Az egyensúlyozó szerv összetett érzékszerv, melynek végkészüléke a belső fülben, a hallószerv mellett helyezkedik el, elsődleges központjai az agytörzsben, a nyúltvelő-híd átmenetben találhatóak o A belső fület a csontos és hártyás labyrintus, valamint a VIII. agyideg végelágazódásai és dúcai alkotják o A csontos labyrintus központi üregből, és belőle kiinduló 3 ívjáratból és a vestibulummal összefüggő csigából áll. A vestibulum az ovális ablakon keresztül érintkezik a középfüllel, ide illeszkedik be a kengyel talpa. A vestibulumból indulnak a csontos félkörös ívjáratok, a tér három fő síkjába. A lateralis ívjárat 30 °-ot zár be a vízszintes síkkal, az elülső ívjárat merőleges a piramis tengelyére, a hátsó ívjárat síkja párhuzamos a piramis tengelyével. o A hártyás labyrintus (benne lévő folyadék az endolimpha) részei az utriculus és a sacculus, a hártyás ívjáratok és a ductus cochlearis. o A VIII. agyideg két teljesen különböző részből áll (n. vestibularis, n. cochlearis) közös szakaszuk az agyból való kilépéstől a meatus acusticus internus közös szakaszáig tart o A félkörös ívjáratok a csontos ívjáratokat követő hártyás falú csövek. Az ampullájukban neuroepithelium emelkedik be félhold alakban (crista ampullaris). A tarajokat kocsonyás anyag borítja (cupula) o A maculák és a cristák érzékszőreinek elhajlása az érzősejtek adekvát ingere. A fejhelyzettől függően a kocsonyás (otolith-kristályok) anyag alakja változik, és ez ingerli vagy gátolja a szőrsejteket o A maculák az ívjáratokkal szemben rendkívüli tehetetlenséggel bíró receptorok. Élettana o Az ívjáratok a test mozgásának, forgásának, térbeli elmozdulásának érzékelését közvetítik, a szöggyorsulást jelzik o A működésük megnyilvánulásai a tónusos labyrinthreflexek, melyek a nyak-, a törzs-, a végtagizmokra hatnak, és a labyrintus reflexek, melyek lehetővé teszik, hogy a fej újra normális helyzetbe kerüljön o A normális fej-és testtartáshoz több szervrendszer együttműködése szükséges (látás, proprioceptív afferentációk, vesztibuáris afferentációk) o Amennyiben a különböző szervrendszerekből jövő információk nem korrelálnak egymással koordinációs zavar, és szédülés jön létre o Mindkét labyrintusból állandó bilateralis idegimpulzusok áramlanak, amelyek a test összes izmait nyugalmi tónust eredményező beidegzéssel látják el. o Az otolith szerv a fej egyenes vonalú gyorsulását, azaz a lineáris akcelerációt érzékeli. o A félkörös ívjáratok az anguláris akcelerációt, a szöggyorsulást érzékelik. 51 42. A vestibularis rendszer vizsgálata: spontán vestibularis tünetek, caloricus és forgatásos vizsgálat. (tk. 170-)  A nystagmus, és vizsgálata o szemtekerezgés o A vesztibuláris jellegű nystagmus mindig ritmikus, gyors és lassú komponensből áll. (a gyors komponensről nevezzük el, annak ellenére, hogy ma már tudjuk, hogy a lassú komponens a labyrintus eredetű) o Irányát tekintve lehet: horizontális, vertikális, rotatoros, horizonto-rotatoros, vertiko-rotatoros és retrakciós nystagmus o Intenzitás tekintve: - I. fokú: csak a tekintés irányába - II. fokú: előre tekintéskor is van - III. fokú: nystagmus irányával ellentétes irányba tekintéskor is kiváltható, ez a legsúlyosabb, acut kórkép esetén látható o Tekintés irányú nystagmus lehet: szemészeti, v KIR eredetű  Statokinetikus próbák= a vestibulospinalis pályák működéséről adnak felvilágosítást o hagyományos Romberg-próba: a beteg csukott szemmel, összezárt lábbal egyenesen áll. Labyrintus károsodásnál a beteg oldal felé dől. o nehezített Romberg-próba: a beteget egymás elé tett lábbal állítjuk (kellő kritikával értékelhető) o Bárány-próba: a kinyújtott mutatóujját csukott szemmel tegye le, emelje vissza. o Babinski-Weil vizsgálat: vakjárás. Csukott szemmel esetleg előre nyújtott karral menjen előre. Perifériás laesio esetén a beteg a kóros oldal felé deviál, centrális károsodáskor kifejezett ataxiát látunk. o Unterberger-vizsgálat: csukott szemmel helyben járás  Termikus ingerlés o Az endolympha lehűtéséhez vagy felmelegítéséhez használhatunk vizet vagy levegőt. Hideg ingert jelent a klóretiles vatta is (dobhártya perforációkor). o Standard módszer: 400 ml 30 °C-os és 44 °C-os víz, 40 s-ig (Hallpike) o Egyszerűbb eljárás: 100 ml hasonló hőmérsékletű vízzel o Ha nincs reakció, 20 °C-os vízzel ismételjük az ingerlést. o A levegőbefúvás előnye, hogy dobhártya perforatio esetén is elvégezhető, de speciális műszert igényel. o A beteg elhelyezése: fekvő helyzet a beteg feje 30°-kal megemelve, vagy esetleg ülve a fej 60°-kal hátrahajtva. o Az egyes ingerlések között kb. 10 perc várakozás szükséges. A hideg inger az ellenoldal, a meleg azonos oldal felé irányuló nystagmust vált ki. o A reakció mértékét a frekvencia, az amplitúdó, a lassú fázis szögsebessége, esetleg az időtartama alapján lehet kifejezni. o Mindkét fül hideg és meleg ingerlése után kiszámíthatjuk az ívjárat paresist és a nystagmus iránytúlsúlyt. o A spontán nystagmus jelenlétében végezve az ingerlést a reakció megnyilvánulhat a spontán nystagmus felélénkülésében, csökkenésében, teljes leállásában vagy ellentétes irányú nystagmus kialakulásában. o A reakciók eredményét calorigramnak nevezett diagramon rögzíthetjük. 52  Forgatásos ingerlés o A vizsgálat során mindkét labyrintusban egyszerre hozunk létre endolympha áramlást o Mivel mindkét horizontális ívjárat egyszerre ingerlődik, bár ellenkező előjellel, az egyes ívjáratok funkciójának megítélése nem lehetséges. o Az egész vestibularis rendszer összehangolt működésére és a peripheriás funkciózavar centralis compensatiójára következtethetünk a forgatásos reakcióból. o A nystagmus rögzítése nélkül csak a postrotatoros reakció értékelhető. o A gyorsulási és lassulási fázist időben szét kell választani, hogy a kialakuló vestibularis reakció lezajlödjon o Az óramutató járásának megfelelő irányú forgatás után balra irányuló nystagmus jön létre. Perifériás károsodáskor észleljük: harmonikus tünetcsoport: a dőlés, deviáció, félremutatás iránya ellentétes a nystagmus irányával. Centrális vesztibuláris károsodásban észlelhető a diszharmonikus tünetcsoport: a dőlés, a deviáció, félremutatás iránya azonos a nystagmus fő irányával. 43. Harmonikus és diszharmonikus vestibularis tünetegyüttes. (tk. 174-) A vestibularis functiózavar szédülésben és/vagy egyensúlyzavarban nyilvánul meg.  Szédülés: A térbeli orientáció részleges vagy teljes elvesztése (pl. a környezet látszólagos mozgása a vestibularis spontan nystagmus következtében).  Egyensúlyzavar: A test egyensúlyának megtartására, ill. a felegyenesedett állásra és járásra való képtelenség (ataxia). A vestibularis functio zavarait okozhatja hirtelen bekövetkező féloldali labyrinth-kiesés, az egyik oldali n. vestibularis károsodása = peripheriás vestibularis functiozavarok; a vestibularis magterület és/vagy centrális összeköttetéseinek (kisagy, formatio reticularis) károsodása = centrális vestibularis functiozavarok. Az egyik oldali vestibularis végkészülék bármely károsodása a fölérendelt vestibularis magvakban eltérő aktivitást okoz. Ez a centrális „egyenlőtlenség‖ aktivitás-változásnak felel meg, melyet egyébként a fölérendelt centrumokban fiziologiás ingerek (linearis és szöggyorsulás) váltanak ki, ilyenkor szubjektíve forgó jellegű szédülés, objektíve nystagmus jön létre. A szédülés iránya megfelel a gyors nystagmus-komponens irányának. A peripheriás functio-kiesések centrálisan kompenzálódnak a vestibularis centrumok neuralis aktivitáskülönbségének kiegyenlítődése, valamint visualis és somatosensoros regulációs mechanismusok útján megvalósuló substitutio révén = centrális vestibularis compensatio. A centrális vestibularis functio-zavarok az említett kompenzációs mechanizmusok útján csak részlegesen, vagy egyáltalán nem egyenlítődnek ki, mivel a vestibularis centrumok multisensorialis összeköttetései károsodtak. 53 44. Acut periferiás vestibularis laesio: "neuronitis vestibularis". Benignus pozicionális vertigo. (tk. 190-, 184-) Benignus paroxysmalis pozícionális nystagmus vagy vertigo (BPPN vagy BPPV) o Jellemzői:  Bizonyos fejmozgás, testmozgás után rövid ideig tartó, heves, forgó jellegű szédülés, hányinger, vegetatív tünetek és horizonto-rotatoros nystagmus  A panaszok gyakran ágyban fekve, megforduláskor lépnek fel.  A roham időtartama 30-40 másodperc  Néhány másodperces latencia után lép fel az érintett ívjáratra jellemző irányú nystagmus roham. A hátsó félkörös ívjárat canalithiasisa esetén az alul levő fül felé kifelé rotáló, felfelé és befelé irányuló, dissociált nystagmus. Az elülső ívjárat canalithiasisánál befelé rotáló, lefelé és befelé irányul. A horizontális ívjárat canalithiasisára horizontális geotrop nystagmusjellemző.  Felülés után a nystagmus iránya megfordul.  A nystagmus a szubjektív panaszokkal szinkron néhány sec latenciával lép fel, crescendo-decrescendo lefolyású,a beteg ívjáratra jellemző irányú.  Ismétlésnél a roham kimerül.  Caloricus reakció megtartott. o Oka: valamelyik félkörös ívjárat canalithiasisa o Terápia: pozícionális manőverek (Epley, Sémont), vestibularis tréning neuronitis vestibularis: - hirtelen fellépő, heves, forgó jellegű szédülés - dőlés, félremutatás a beteg oldal felé - spontán horizonto-rotatoros nystagmus az egészséges oldal felé - hányinger, hányás - nincs halláscsökkenés, enm lépnek fel neur. tünetek - oka: neurotrop vírusfertőzés, mikrocirculatios zavar - váratlanul fellépő GI tünetek miatt GI betegséget gyanítanak - tüneti th.: antivertiginosum, -emeticum, folyadékpótlás 45. Kinetosis. (tk. 181-) o egy tünetcsoport, amely járműben, passzív helyváltoztatás során alakul ki, és egyensúlyzavarban, vmint vegetatív tünetekben nyilvánul meg o Tünetei: szédülés, verejtékezés, fáradtság, ásítozás, sápadtság, hányinger, hányás, gyengeség, inkoordinált mozgás, bradycardia, hypotonia, collapsus hajlam o a tüneteket a szokatlan erejű gyorsulások váltják ki o percepciós konfliktus, v téves illesztés okozza: az aktuális és várt mozgásstimuláció nem felel meg egymásnak- lehet intersensoros és intrasensoros o Gyakran szerepel migrénes betegek anamnézisében o Fáradtság, betegség, esetleg az azt követő rekonvaleszcencia kinetosisra hajlamosít o Kezelés: vestibuláris tréning habituáció fokozása, vizuális és gyógyszeres megelőzés o Vizuális megelőzés: egy pontra történő fixáció 54 46. Presbyacusis és presbystasis. (tk.129-) Presbyacusis o Korral járó, progrediáló nagyothallás o Különösen a magas hangok percepciója romlikidősebb emberek a csengőt és más magas hangokat alig vagy egyáltalán nem hallják meg o Gyakran jár fülzúgással (tinnitus) Öröklődő nagyothallás o A halláskárosodás az egyik leggyakoribb érzékszervi megbetegedés, amely több mint 350 millió embert érint a világon. A nagyothallás okainak egyre kiterjedtebb kutatásai során kiderült, hogy az örökletes (genetikai) tényezőknek fontosabb szerepük van, mint azt korábban gondoltuk. o A veleszületett nagyothallás lehet öröklődő és nem öröklődő o Az öröklődő nagyothallás leggyakrabban egyéb tünetekkel nem társul, s ekkor beszélünk nem szindrómás nagyothallásról. Ekkor a leggyakoribb öröklésmenet az autoszómális recesszív (75-80%), ekkor egészséges emberek is hordozhatják a hibás gént (örökítő egység) Előfordulhat, hogy a családban korábban soha senki nem volt nagyothalló, de több generációra visszavezetve tünet nélkül hordozták a hibás gént (csak azokat a hordozókat ismerjük fel, akiknek legalább egy hallássérült gyermekük van) o A genetikai eredetű nagyothallások legnagyobb csoportját ez az öröklésforma teszi ki, melyre általában a beszéd kialakulása előtt kezdődő és a minden frekvenciát érintő közepes vagy nagyfokú idegi típusú nagyothallás jellemző. o Több országban végzett vizsgálatok szerint a veleszületett, nem szindrómás nagyothallás legfőbb oka a GJB2 (Gap Junction protein, Beta 2) génben történt genetikai hiba. o A gén egy Connexin 26 nevű fehérjét kódol, aminek fontos csatorna feladata (gap junction) van a belsőfülben, a csigában (cochlea): a K+ ezen keresztül kering a csiga folyadékában, ami elengedhetetlen a halláshoz. Ha ez a gén hibás, akkor nem képződik egészséges Connexin 26 fehérje, így nem alakul ki a csatorna. A K+ keringésének zavara nagyothalláshoz vezet. o Ma már azt is tudjuk, hogy a Connexin 30, 31 fehérjék is részt vesznek a csatornaképződésben, így genetikai defektusuk nagyothallást eredményezhet. o Összefoglalva a GJB gén érintett beteg (mindkét génje hibás) legjellemzőbb tulajdonsága a veleszületett, közepes-nagyfokú, idegi típusú, kétoldali, szimmetrikus hallásvesztés. Családon belül halmozottan előforduló halláscsökkenés esetén, vagy normál hallású szülők nagyothalló gyermekénél – különösen bizonytalan anamnézissel - indokolt genetikai vizsgálatot végeztetni. Nagy előnye még a genetikai vizsgálatnak, hogy az otoakusztikus emisszióval kiszűrt újszülöttek esetében már pár hónapos korban konkrét diagnózist ad, megkímélve ezzel a babát a sorozatos egyéb vizsgálóeljárásoktól. Így már a csecsemő azonnal hallókészülékkel ellátható, nagyobb esélyt adva a babának a jobb mentális fejlődéshez, az időben történő beszédtanuláshoz, ill. a halló világba történő integrációhoz. 55 II. TÉTELCSOPORT: ORR 1. A külső orr anatómiája, alaki eltérései és fejlődési rendellenességei. Orrplasztika (tk 263-). Fejlődési rendellenességek Hasadékzáródási rendellenességek Complett v. részleges hiány Ritka, rendszerint együtt jár egyéb craniofacialis anomaliával Nasolabialis cysta: csak lágyszövet laesio Globulomaxillaris cysta: csontdestructióval jár Ajak- és szájpadhasadék genetikai szindrómák, triszómiák Atresia introitus nasi Encephalocele, meningoencephalocele Alaris collapsus Kozmetikai deformitások Sérülések: mechanikai, insolatio, fagyás Gyulladások Rosacea Rhinophyma cystadenofibroma) Tumorok (elephantiasis, kisebb, tömpe orr, ellaposodott orrnyereg, széles orrszárny Orrnyílásokat záró hámcsap felszívódásának hiánya. Az orr-és orrmelléküregek jól kifejlettek. korai életkorban, paramedialisan az orrgyök és a szemzug között, orrhát és – gyök kiszélesedésével járó, tapint6ó és pulzáló terime Az orrszárnyak vázának gyengesége, az orrszárnyemelő izom hypofunkciója, a nervus facialis bénulása Ferde, kampós, lapos, nyeregorr stb. Lágyrész sérülések Orr csontos vázának sérülései A kettő kombinációja Részleges defectusok Teljes orrhiány Acut vagy chronicus Furunculus. Különösen veszélyes! (Venás úton intracranialis terjedés, sinus cavernosus thrombosis.) Acne rosacea végstádiuma „Orrtumorok‖ 2. A külső orr gyulladásai és daganatai. A külső orr gyulladásos betegségei  Orrbemeneti ekzema Tünetek: Kezdetben váladékozás (hólyagcsák és pustulák), később vastag pörkös felrakódás keletkezik az orrbemenetben. Fájdalmas rhagadok. Chronicus stádiumban viszketés, égő érzés, száraz hámlás. Localisatio: külső orr ill. vestibulum nasi bőre, soha nem a nyálkahártya! Pathogenesis: Gyakran pathologiás orr-secretio áll a folyamat hátterében. Contact-allergia is lehet. Hajlamosító tényezők: diabetes mellitus, generalizált ekzema, gyermekeknél táplálkozási rendellenességek (anyagcsere-kontroll!) Therapia: a pörkök fellazítása zsíros krémekkel, majd corticosteroid tartalmú kenőcsök. Rhagadok: 5-10%-os AgNO3-mal való edzés. Lehetőség szerint a kiváltó ill. fenntartó ok kiiktatása.  Orrbemeneti folliculitis és furunculus Tünetek: Fokozódó fájdalom, erős nyomásérzékenység, feszülésérzés az orrcsúcsban, az orrcsúcs, az orrszárny és/vagy a felső ajak hyperaemiássá válik, megduzzad. Esetleg láz is lehet. Beolvadás nélküli visszafejlődés is lehetséges, de átalában beolvadás jön létre tipikus furunculus-képződéssel, centrális necroticus csappal. Pathogenesis: legtöbbször Staphylococcus-infectio, az orrpitvar szőrtüszőiből ill. a felső ajak pyodermájából indul ki. Gyakran az ún. orrcsúcsi tasakra localisált. Mindig a bőrön jelentkezik és soha nem a nyálkahártyán! 56  Therapia: Amíg körülírt folliculitisről van szó, antibioticumos kenőcsökkel kezeljük (vestibulumba kenőcsös vatta-tampon). Amennyiben furunculus-képződésre van gyanú: párakötés, antibioticum localisan és systemásan. CAVE: Az orr- és/vagy felsőajak-furunculust soha nem szabad „kinyomni‖! Ezzel ugyanis a komplikációk veszélyét növelhetjük. V. facialis - v. jugularis int.; v. angularis - v. ophhalmica - sinus cavernosus. A v. angularis kezdődő thrombosisa esetén az eret le kell kötni! Erysipelas Tünetek: Az inkubációs idő néhány órától két napig tarthat. Magas lázzal, hidegrázással kezdődik. Erős fájdalom jelentkezik az érintett területen. A bőr gyakran pillangó alakban duzzadt és hyperaemiás az orr két oldalán. Gyorsan, lángnyelvszerű nyúlványokkal terjed, a környezettől az elváltozás élesen elhatárolt. Gyakran egy héten belül lezajlik a betegség. Pathogenesis: A kórokozó béta- haemolysáló Streptococcus. Behatolási kapu: az orr bőrének mikrosérülései. Differential-dg.: SLE, Quincke-oedema, acut dermatitis, Herpes zoster Therapia: antibioticum (az exanthema elmúlása után legalább 8 napig!), localisan nedves borogatás Prognosis: jó.  Rhinophyma Tünetek: Többnyire idősebb, etilizáló férfiakon jelentkezik. Kezdetben az orr porcos részének megfelelően a bőr durván megvastagszik, majd fokozatosan kékes-vörös, lebenyezett pseudotumor képződik az orr elülső részén, mely néha a légzést és a táplálékfelvételt is gátolja. Pathogenesis: Összefüggésbe hozzák a rosaceával, valószínűleg azonban önálló kórkép, melynek lényege az orr bőrében elhelyezkedő faggyúmirigyek masszív hypertrophiája. Gyakran alkoholistákon keletkezik. Therapia: műtéti. A növedékeket szikével távolítják el rétegenként, ill. a bőrt lesimítják az eredeti orrkontúrok szintjére. A faggyúmirigyek kivezetőcsöveiből spontán újrahámosodik a sebfelszín, de szabad bőrtransplantatum is alkalmazható.  Specifikus gyulladások Lupus vulgaris, M. Boeck (sarcoidosis), lues, rhinoscleroma, lepra A külső orr daganatai  Basalioma A külső orr leggyakoribb malignus tumora. A basaliomák 86%-a a fejen fordul elő, s ezek 26%-a az orron. Nemek között a gyakoriságot tekintve nincs különbség. Többnyire 60-70 éves kor között jelentkezik először. Tünetek: kezdetben kicsiny, tömött csomócska észlelhető az orron, a közepe behúzódott. Lassan növekszik, később kifekélyesedik. Lapszerint növekszik, a környezetet és az alapját is infiltrálja, destruálja. A valódi basalioma nem metastatisál („semimalignus‖). Átmenet valódi laphámcarcinomába valószínűleg nagyon ritka. Klinikailag azonban viszonylag gyakran figyelhető meg előzetes besugárzás és/vagy elégtelen excisio után cancerisatio („megvadult‖ basalioma; esetenként rtg-carcinoma?) Differential-dg.: laphámcc., praecancerosisok Therapia: Már az első kezelés alkalmával adequat excisio, megfelelően nagy biztonsági zónával és egy ülésben végzett platicai reconstructióval. Cryosebészeti ill. laserrel való ellátás kicsiny elváltozásoknál jön szóba. Alkalmazzák a sugárkezelést is. 57   Laphámcarcinoma (cc. epidermoides cornescens) Az orr-régio második leggyakoribb tumora. Tünetek: Praecancerosissal vagy kis tömött csomó formájában jelentkezik, a bőrelváltozás nem gyógyul, gyorsan növekszik, kifekélyesedik, tumoros kráter képződik. Relative gyorsan jelentkeznek regionális nyirokcsomó-áttétek. Diagnosis: próbaexcisio. Differential-dg.: praecancerosisok, keratoacanthoma, basalioma. Therapia: Lehetőleg primaeren adequat operativ eltávolítás, nagy biztonsági zónával, beleértve a porcos és csontos alapot is. Plasztikai rekonstrukció általában csak akkor ajánlott, ha 1 évig nincs recidiva. Más therapiás lehetőségek: sugárkezelés. Prognosis: Csak akkor kedvező, ha azonnal adequat sebészi kezelés történt, s megfelelően nagy biztonsági zónával történt az eltávolítás. Melanoma malignum A leggyakoribb bőrtumor (100 000 lakosra 1-2). Nő - ffi arány: = 1:2 Leggyakoribb 30-60 év között. Kb. 10% helyezkedik el a fej-nyak területén. Tünetek: nagyon gyakran pigmentált naevusokból indul ki, de „normál‖ bőrterületen is kifejlődhet. Gyanújelek: a felület növekedése, a pigmentált naevus felszínből való előemelkedésének fokozódása, a szín sötétebbé válása, a környezetben satelliták képződése, a regionális nyirokcsomók megnagyobbodása. Diagnosis: dermatologiai konzilium. Próbaexcisiót nem szabad végezni! (aktivizálódás, szóródás) Létezik amelanoticus melanoma, továbbá számos veszélytelen pigmentált bőrelváltozás. Próbaexcisio nélkül a biztos diagnosis gyakran nehéz. CAVE: gyanú esetén a felesleges manipulatiót el kell kerülni! Nem szabad időt veszíteni! Therapia: Megalapozott gyanú esetén azonnal teljes eltávolítás (nagyon széles biztonsági zónával, 5 cm-t ajánlanak, ami az arcon nem mindig kivitelezhető - háromdimenzionális sebészi eltávolítás). A beavatkozás során fagyasztott metszeteket ajánlatos készíteni, s így szükség esetén lehetőség van a resectio kiterjesztésére. A defectus ugyanazon ülésben végzett plasztikai pótlása. Szükség esetén nyaki dissectio. Kiegészítő immunológiai és chemotherapia. Prognosis: a stádiumtól és az adequat kezeléstől függ, általában kedvezőtlen. 58 3. A külső orr, a csontos és porcos orrváz sérülései. Idegentestek az orrfőüregben. (tk. 215-, 231-, 263-) Orrcsonttörés : fractura ossis nasalis Kialakulás A csontos orrvázat ért, főleg tompa, ritkán nagyerejű éles erőművi behatásra kialakuló fedett, vagy nyílt törése, dislocaltioja alakulhat ki. A behatolás lehet szemközti, vagy oldalirányú. Panaszok: fájdalom, nyomásérzékenység, orrvérzés, torzulás Tünetek Alaki deformitás, az orrgyök és orrhát benyomódása, vagy oldalirányú dislocatiója- nem minden esetben. Az orr duzzanata, esetenként külső lágyrész-sérülés, orrvérzés Vizsgálatok Az orrváz manualis, tapintási vizsgálata: érzékelhető a csontdislocatió és crepitatio. Orrtükrözés Orrprofil rtg vizsgálat: ábrázolható a csontelmozdulás. Kezelés Dislocatio nélküli orrcsonttörés esetén a teendő az orrvérzés megszüntetése, réteges tamponnal. Dislocatióval járó esetekben az elmozdult csontvégeket az orrüregbe vezetett eszközzel, kivülről az ujjunk segítségével reponáljuk.(törvégek rögzítése az első 48 órában!) Az orrüreget tamponáljuk, az orrvázra rögzítő kötést helyezünk (gipsz, Stencmassza). Külfelszíni lágyrész-sérülés esetén sebtoalett és varrat. Endonasalis idegentestek Legtöbbször gyermekeknél fordul elő; esetenként hosszú ideig észrevétlenek maradhatnak (golyók, érmék, fémrészecskék, magvak, stb.) Anamnesis, panaszok, tünetek: Orrlégzés az egyik oldalon gátolt. Chronicus gennyes rhinitis vagy sinusitis tünetei kerülnek előtérbe, egyre kifejezettebbé válnak. Bűzös váladékozás. Az idegen test letokolva orrlégzési akadályt képez, akár rhinolith képződhet (az idegentest körül mészköpeny alakul ki). Alsó légutakba jutva aspiráció is előfordulhat. Diagnosis: Rtg-vizsgálat (gyakran melléklelet). Az orrnyálkahártya anaemizálása és érzéstelenítése után inspectio (esetleg endoscoppal is), szondázás. Therapia: Rövid narcosisban műszeres eltávolítás (horog- ún. Jansen-eszköz). A hosszan elfekvő idegentestek nagyon szilárdan beékelődnek, mobilizáláskor erős vérzés lehetséges és nagyon fájdalmas. CAVE: Kisgyermek esetében minden féloldali idült gennyes orrfolyás gyanús idegentestre, s ezért szakorvosi vizsgálat szükséges. 4. Az orrfőüreg és az orrmelléküregek anatómiája és élettana. (tk. 215-, 221-) Az orr szerepe a szagláson kívül még a belélegzett levegő tisztítása, felmelegítése, nedvesítése. Az orrüreg a melléküregekkel együtt a hangszínezet kialakításában is fontos tényező. Az orr funkciói orrlégzés  A levegő megtisztítása az orrbemenetben helyet foglaló szőrzetek működésével kezdődik  Belégzéskor az orrfőüregbe bejutó levegő örvényeket képez, és ezért többszörösen érintkezik az orr nyálkahártyájával, amelyet csillószőrös hengerhám fed  a mirigyek váladéka részben megnedvesíti a levegőt (megnő e levegő relatív nedvességtartalma200g/nap), részben tisztítja a korpuszkuláris elemektől  A levegő felmelegítése a nagyon gazdag érellátású kavernózus szövetekben megy végbe 59           A kavernózus szövet duzzadása által a levegő felmelegszik száraz hideg levegő hatására az orrkagylók megduzzadnak, a váladékképződés fokozódik (és fordítva) Az orrnyálkahártya kóros duzzadást a következő gyógyszerek segítségével lehet csökkenteni: Novorin; efedrines oldat; Naphhasolin (tartós használatuk azonban megzavarja az orr regulációs mechanizmusát, és maradandó orrnyálkahártya-duzzantot okoznak) Más gyógyszerek pedig- pl. a szimpatolitikumok /Reserpin/- pont orrnyálkahártyaduzzanatot idézhetnek elő Akut infekciók hatására bizonyos esetekben a nyálkahártya összehúzódhat meleg gőz inhalációjával javíthatjuk az orr funkcióját szaglás a szaglóhám (regio olfactoria) tartalmazza szagló érzéksejteket: felső orrkagylóben, a vele szemben lévő orrsövény felső részén és a lamina cribrosa-n -kb. 5 cm2 bipoláris érzősejt- fila olfactoria- bulbus olfactorius- tractus olfactorius – másodlagos szaglókp.: trigonum olfactorim, subst. perforata ant., area subcallosa, area preterminalishippocampus a szaglóhám támasztó-érző és bazális sejteket tartalmaz beszédhang kialakítása Az orrfőüreg és a melléküregek rezonanciateret képeznek Elzáródott orrüreg/ orrgarat  színtelen beszédhang (orrhand-rhinolaliaclausa); ilyen állapot az erős nátha, orrpolyp; és az igen nagy orrmandula Ennek ellenkezője: az orrgarat felé nem lehet akaratlagosan lezárni (rhinolalia aperta)garatizom vagy szájpadhasadék miatt Az orr anatómiája (ld. 1.tétel) - Külső orr  piramis alakú, csúcsa előre nyílik, részei: orrgyök (csontos váz), orrhát, orrcsúcs  Részben csont (os nasale-maxilla proc. fronatlis), részben porc (cart. nasi lat.-orrsövénnyel T alakban összefort)  Kívül bőr, belül pedig nyálkahártya borítja  Orrnyílásokat (nares) a cart. alaris major határolja ( kétoldali porc az apex nasi-ban találkozik), középen az orrsövény (septum nasi) választja el  A külsőorr vérellátása részben az a. ophtalmicából (a. carotis int), részben az a. facialisból (a. carotis externa) származik  Vénás elvezetés: v. angularison keresztül a sinus cavernosusba; v. facialisv. jugularis interna  A külső orr gyulladásos megbetegedései a v. angularison kersztül beterjedhetnek a sinus cavernosusba is, majd onnan az ágyállomány felé terjedhetnek, életveszélyes szövődményeket okozva.  A nyirokutak a submandibularis nycs-okba vezetnek - Orrüreg  Nagy részét (regio respiratoria) többmagsoros csillószőrős hengerhám borítja mozgásuk a garat felé irányítja a váladékot (3mm/perc)  A középső és az alsó orrkagyló, valamint a velük szemben lévő orrsövény területe kavernózus  gyakori orrvérzések  Septum: porcos része a lamina quadrangularis, csontos: os ethmoidale lamina perpendicularisa, vomer  Lateralis oldalfal: orrkagylók (concha nasalis sup, med et inf.) 60        A felső orrkagyló a legrövidebb, az os sphenoidale testével létrehozza a recessus sphenoethmoidalist, ahova a sinus sphenoidalis szájadéka nyílik Az orrkagylók alatt helyezkednek el az ún. orrjáratok: meatus nasi superior-hátsó rostasejtek; meatus nasi media- orrmelléküregek; meatus nasi inferior-ductus nasolacrimalis Orrkagylók és a septum között elhelyezkedő keskeny rész: közös orrjárat (meatus nasi commonis) Orrüreg tetejét az orrcsont; lamina cibrosa és az os spenoidale alkotja; az alját: a szájpad határolja; hátrafele choanaval az orrgaratba nyílik VÉRELLÁTÁS: felső és elülső részét a lamina cribrosán át behatoló a. ethmoidalis ant. et post. látja el (a. ophtalica- ACI). Hátsó és alsó részét az a. sphenopalatina látja el, amely az a. maxillaris végága (-ACE). Az orrsövény ellátója: a. sphenopalatina. A septum elülső részén arteriovenózus anasztomózisok: locus Kisselbachi (klinikailag fontos) Nyirokelfolyás: submandibularis, retropharingealis és mély nyaki nycs-okba is Ideg: n. V./ I. és II. ága Orrmelléküregek sinus maxillaris/ Highmore-üreg/- legnagyobb és legfontosabb • a kemény szájpad, a járomcsont, az orbita és a lateralis orrfal határolja. A fogakkal rendkívül szoros kapcsolatban van!( a második fogzás befejezéséig a fogcsírák az arcüregben helyezkednek el) végleges formáját a fogzás előrehaladtával nyeri el  Klinikailag fontos, hogy az arcüreg természetes nyílása az üreg legmagasabb pontján van, így a képződött váladék nehezen tud kiürülni  A felső falban (orbita) fut a n. infraorbitalis  A hátsó és a mediális fal szögletéből lehet műtét során a hátsó rostasejteket elérni  Hátsó fala a fossa pterygopalatinával határos, amely plexus pterygoideust, az a. maxillarist; a ggl. pterygopalatinumot (orrnyálkahártya és az orrkagylók kavernózus szövetének vegetatív idegközpontja) tartalmazza Rostasejtek (cellulae ethmoidales): ált. elöl-középen és hátul 1-8 sejtből áll;  elöl-felül a homloküreg határolja, a koponyaüreggel érintkezik sérülése ill. fertőzése intrcranialis komplikációhoz vezethet  Medial felé az orrüreg csontos fala, laterál felé a lamina papyracea határolja Homloküreg (sinus frontalis): legutoljára fejlődik ki a melléküregek közül;  a két homloküreget a septum interfrontale választja el egymástól; alapját a csontos orbita fala képezi ebben fut a n.V. első ága, amely a foramen supraorbitalén lép ki Iköböl (sinus spenoidalis): az ékcsont testében helyezkedik el 5. Az arckoponya traumái. Frontobasalis fracturák. (tk. 287-, 182-) A közlekedési- és sportbalesetek számának emelkedésével a fej- és arcsérülések száma is jelentősen megnőtt. A fejsérült beteg eszméletlen vagy dezorientált lehet. Legfontosabb teendő a szabad légutak biztosítása, a vérzés csillapítása, a keringés fenntartása, a sokktalanítás és a fájdalomcsillapítás. A beteg szállítás közben minden esetben hason vagy oldalt fekszik, a feje alul helyezkedjen el. Blow-out törés: A bulbust ért hitelen nyomás következtében jön létre. A szemüregben megnövekedett nyomás a legvékonyabb részen, az orbita alsó falán idéz elő impressziós törést. Tünetei: kettős látás, a bulbus lesüllyedése, felfelé nézésnél mozgáskorlátozottság, a n.V./2 ágának a paresztéziája. 61 Az orrmelléküregek törései- arckoponyatörések Megjegyzés: A tünetek közül csak azokat a klinikai tünetek említjük az alábbiakban, amelyek alapján az érintett terület sérülésének gyanúja felmerül. Minden esetben szükséges orrendoscopia, rtg, CT, esetleg MR. Esetenként szemész, neurológus, ideg-, szájsebész együttműködése kellhet. Lokalizáció Sinus frontalis törések: Mellső fali: dislocatio nélkül dislocatióval Hátsó fali: dislocatio nélkül dislocatióval Tünetek és diagnózis Terápia Lokális laceratio Látható deformitás Liquorrhoea Sebellátás, antibiotikum, megfigyelés Műtét Megfigyelés Sebészi ellátás Fejfájás Antibiotikum Sinus sphenoidalis Vérzés Műtét (rendszerint basisfractura része) Pulsáló exophthalmus Vasopressin Diabetes insipidus (hypophysis sérülés) Subcutan emphysema Periorbitalis suffusio Orrvérzés Konzervatív Liquorrhoea Sinus ethmoidealis Műtét Szaglászavar Lapos orrgyök (telecanthus) Epiphora Canalis opticus dislocált Látászavar Decompressiós műtét (mérsékelt siker) Vakság törése Sinus maxillaris/maxilla 2mm alatti enophthalmus és szabad -Isolált törések: Periorbitalis oedema enophthalmus, szemmozgás esetén konzervatív, Felső fali („blow out‖) kettőslátás egyébként műtét Mellső fal és margo M. rectus inf. becsípődése Kis dislocatio érzészavar nélkül infraorbitalis Lépcsőképződés a margo infraorbitalison konzervatív Os zygomaticum törésével N. V/2 érzészavar Egyébként műtét kombinált -Kétoldali törések LeFort I. LeFort II. LeFort III. Arcbesüppedés, arcduzzanat, „asztalfiók‖ Műtét, kiemelés tünet: felső fogsor mozgatható; törésvonal rögzítéssel a processus alveolaris felett halad Szájsebészi ellátás Arcduzzanat Középső arcrész impressiója Műtéti ellátás Törésvonal: az orbiták alsó falán halad keresztül Arckoponya és koponya-alap elválása „tányérarc‖ Basisfracturával kombinálódhat, Műtéti ellátás endocranialis sérülések tünetei uralják a képet külső vagy belső Frontobasalis sérülések: - közúti balesetek, magasból esés, bántalmazás (ütés, rúgás), lórúgás kapcsán lép fel - homloküreg, rhinobasis > orrcsontok, orbita, rostacsontok, iköböl (vérömleny) sérülései - homloküreg elülső falának törése darabos, v impressziós lehet; hátsó fal sérülése súlyosabb és ritkább ---durasérülés, epi-,vagy subduralis haematoma - jellegzetes a pápaszem-haematóma - orrvérzés, liquorrhea, anosmia; subcutan emphysema - orbitaérintettség. kettőslátás, exophtalmus, bulbus dislocatio - Rtg, és CT felvételek + ideggyógyászati vizsgálat - legfontosabb az intracranialis vérzés felderítése, feltárása, ill. ellátása, durasérülés zárása - Szövődmények: meningitis, agytályog, sinus carvernosus trombózisa Orrcsonttörés: részletesen ld. 3. tétel 62 6. Orrvérzés= epistaxis (tk. 273-)     Orrüreggel kapcsolatos leggyakoribb kórtünet Lehet általános betegség tünete, de lokális okok is kiválthatják Általános okok: -lázas, fertőző betegségek: influenza, kanyaró, nátha stb. -ér és keringési betegségek: hipertónia, arteriosclerosis -vesebetegségek; májbetegségek kísérő tünete -vérképzőszervi betegségek: hemofília, lymphoma stb. - C- és K-vitamin hiány -Osler-kór: teleangiektáziák az orr nyh-n ismétlődő vérzések -Genetikai betegségek; Wegener-grulómatozis stb. Helyi okok: -trauma, műtét -mechanikus ártalom -kokain abúzus -gyulladások -iatrogén okok: orrcseppek; nasalis steroidok -daganatok: laphám carcinoma; nasopharingealis cc., angiofibroma; -polipok -idegentesetek -orrsövényferdülés; septumperforatio Ellátás enyhe fokú, jól látható elülső vérzés esetén  Elsősegélyként az orrüregbe helyezett vattát a beteg az ujj és az orrszárny segítségével összenyomja (vattára esetleg érösszehúzó oldatot: efedrint, tonogént, teszünk)  Nyakra hideg borogatás  Ismétlődő locus Kisselbachii vérzés esetén: koaguláció (elektro/termo; csak egy oldalon szabd végezni kétoldali kezelés esten maradandó perforátió lehet a következménye) Elülső orrtamponálás  Ha a vérzés nem a l. Kisselbachiiból származik és erős  Végezhetjük vékony gumiballonnal, gumiujj felfújásával Réteges tamponálás  Megfelelő nyálhahártya érzéstelenítés után próbáljuk megállapítani a vérzés pontos helyét  Orrtükör és csipesz segítségével vazelinnal átitatott Vioform-gézzel végezzük  Vérzés alulról ered orr fenekére helyezzük a tampont, majd további réteget e fölé  Felülről értelem szerűen  Szorosan kitöltjük gézzel  Két-három napig tartjuk az orrban, majd fokozatosan hidrogénperoxid-oldattal fellazítjuk, és utána eltávolítjuk Bellocq-tamponálás  mindig egyoldali  Ha a vérzés az orr hátsó részéből, a choanák környékéről vagy az orrgaratból indul  Vékony gumicsövet vagy katétert vezetünk az orron át a szájüregbe- egyik végét az orr előtt, másik végét a száj előtt tartjuk  A szákon át kihúzott gumicsőre hüvelykujjperc nagyságú kemény gézt erősítünk  A gézt szorosan összekötjük, kis tamponpárnát formálunk belőle  A tamponpárna végéről lelógó erős selyemfonalak egyik végét a gumicsőre erősítjük  A selyemfonál másik része a tampon garatban való elhelyezése után a hátsó garatfalon lázható legyen (a tampon szájon át való eltávolítása végett) 63      A gumicsőre erősített fonalat a cső segítségével a szájon és az orrgaraton keresztül visszahúzzuk a choanába Elölről rétegesen tamponáljuk az orrot Az elöl kilógó két fonal közé gézcsomót helyezünk az orrbement előtt, majd összecsomózzuk Az így elhelyezett tampon elzárja a fülkürt nyílását fertőzést idézhet elő a középfülben antibiotikum Általános kezelés: vérzéscsillapítók; kalcium, C-vitamin, K-vitamin adása Erek lekötésére csak egész ritkán kerül sor, de az orrüreg kettős vérellátása miatt az a. carotis ext. lekötése nem csillapítja kellően a vérzést. Az a. maxillaris lekötése jöhet szóba, amely az arcüreg feltárása után a hátsó fal egy részének elvételével lehetséges. A hátsó-alsó orrvérzést csillapítja. Felső rész: a. ethmoidales ant. et post. lekötés belső szemzugból közelíthető meg 7. Az orrsövény elváltozásai, betegségei. Kórkép Etiológia Deviatio septi nasi Fejlődési zavar Trauma Fractura septi nasi Trauma Tünetek, szövődmények Terápia Gátolt orrlégzés Gyakori acut v. chronicus Műtéti: rhinitis Klasszikus Killian szerinti septumFejfájás, szaglászavar resectio Szájlégzés, gyakori garat-gége Septumplastica gyulladás Ismétlődő melléküreg gyulladások Vérzés Műtéti Septumhaematoma Repositio, rögzítés (tampon) Gátolt orrlégzés Műtéti Gátolt orrlégzés,fejfájás, -Incisio Septumduzzanat, feszítő fájdalom -Réteges orrtamponálás Haematoma nasi septi Trauma Sebészi trauma Perforatio nasi Rhinitis sicca anterior Gátolt orrlégzés septi Iatrogen (műtét) Pörkösödés Granulomás foly. Vérzés munkahelyi exp. Vérző polypus Tumorok septum Ismeretlen Rhinosporidiosis Gátolt orrlégzés Vérzés Gátolt orrlégzés Véres-gennyes orrfolyás Foetor ex nasi .Konzervatív terápia (orrkenőcs) Műtéti zárás Obturator Alapbetegségtől függő kezelés Műtéti Sebészi excisio Electrocoagulatio Műtéti excisio Irradiatio Cytostaticum 64 8. Banális acut rhinitisek Rhinitis acuta simplex – vírusos, fertőzéses nátha rhinitis= leggyakoribb betegségek egyike ha jellegzetes tünetek (tüsszögés, orrfolyás, -dugulás, -viszketés) közül legaláb kettő hetente több napon át, naponta legalább egy órán keresztül fennállnak -kialakulásában a vírusfertőzésen túl szerepet játszik a szervezet védekezőképeségének↓ (meghűlés, stressz, vitaminhiány, idős-, kisgyermekkor, immunhiányos állapot) -hajlamosít: septum deviatio, adenoid hiperplasia, kr. rhinosinusitis Anamnesis, panaszok, tünetek: o Prodromalis stádium: Rossz közérzet, levertség, étvágytalanság, fejfájás, subfebrilitas (gyerekeknél magas láz) Száraz, kaparó, égő érzés jelentkezik az orrfőüregekben és a garatban. Tüsszentési inger. Az orrnyálkahártya duzzadt, legtöbbször száraz és halvány. o Catarrhalis stádium (legtöbbször már néhány órával az initialis stádium után): Orrlégzés gátolt, vízszerű váladékozás Az orrnyálkahártya hyperaemiás, duzzadt, erős váladékozás Szaglás romlik, ízérzés csökken, könnyezés Rhinophonia clausa: orrhang, rekedtség Az általános tünetek súlyosbodnak o Mucosus stádium (néhány nappal később): Általános tünetek javulnak ; javul a szaglás A váladék besűrűsödik A localis tünetek fokozatosan javulnak, a nyálkahártya duzzanata és hyperaemiája csökken. Az orrlégzés javul, a szaglás visszatér. Kb. 1 hét alatt gyógyul. Bacterialis superinfectio: A váladék gennyes, sárgás, zöldes lehet és elhúzódik a gyógyulás. H. influenzae, S. pneumoniae, M.catarrhalis …okozza Pathogenesis: Rhinovirusok okozzák (a Picornavirusok csoportjába tartoznak és több mint 100 tipusukat izolálták). Inkubációs idő: 1-3 nap - cseppinfectio! A szervezet ellenállóképességének csökkenése (pl. lehűlés) kedvező talajt teremt az infectióra. Diagnosis: A tünetek alapján dg., de az initialis fázisban gyakran nem állapítható meg, hogy banális nátháról, vagy kísérő tünetekről van-e szó. Differential-dg.: Kísérő (initialis nátha): Egyéb, súlyosabb vírusfertőzések esetén bevezető ill. kísérő tünet lehet a nátha. Influenza, parainfluenza, adeno-, entero-, myxovirusok, stb. A tünetek hasonlóak, mint banális náthánál, de ehhez egyéb tünetek is járulnak a vírustól függően pl.: gastrointestinalis tünetek; az egész respiratios tractus, a meninxek, pericardium, vesék, izomzat érintettsége Therapia: Csak tüneti therapiát van módunk folytatni. Orrcseppek, salicylatok, vitaminok adása. Súlyosabb esetben ágynyugalom. Antibioticumot csak bacterialis superinfectio esetén adunk. Profilaxis: egészséges életmód, cseppfertőzés lehetőségének kerülése. A háziorvos teendői: A beteg kezelését a háziorvos végzi, csak szövődmény esetén kell szakorvoshoz küldeni. Életmódbeli tanácsok, egészséges életmódra nevelés. Viselkedési szabályok „hurutos‖ időszakban. 65 9. Banális chronicus rhinitisek Rhinitis sicca anterior o Anamnesis, panaszok, tünetek: Szárazságérzés, viszketés, pörkképződés az orrban. Enyhe orrvérzések. o Pathogenesis: Több factor lehet felelős kialakulásáért. (A különösen exponált elülső nyálkahártyarészek sérülése - por, orrpiszkálás, meleg és száraz levegő, vegyi anyagok...) o Diagnosis: Az orrüreg elülső harmadának, főként septum elülső részét borító nyálkahártya szárazsága (közvetlenül a bőr-nyálkahártya határ mögött) A nyh száraz, megvastagodott, pörkösödik, később exulceratio, septumperforatio is lehet. o Differential-dg.: kémiai károsodás (króm-munkások), iatrogen septum-perforatio (műtét, edzések), traumás károsodások; lupus, lepra, lues. o Therapia: A nyálkahártya helyi kezelése olajtartalmú kenőcsökkel (ung. leniens, stb.) o Lefolyás, prognosis: Prognosis quo ad sanationem kedvezőtlen. Rhinitis chronica (Rhinopathia chronica) Az orrnyálkahártya valamennyi chr. irritatív és/vagy gyulladásos állapotának összefoglaló elnevezése. A nyálkahártya volumenének növekedésével jár, főleg az orrkagylókon. A volumennövekedést vagy hyperaemia és oedema, vagy valódi szövetszaporulat okozza. Anamnesis, panaszok, tünetek: o A vezető tünet a gátolt orrlégzés, mely kezdetben változó mértékű és hol az egyik, hol a másik orrfélre localisált, később állandósul és mindkét oldalon fennáll. A váladék nyúlós, nyákos, színtelen, néha gennyes. Általában hátrafelé, az orrgarat felé ürül, szipogást, krákogási kényszert okozva. o Rhinophonia clausa. o Secundaer pharyngitis, dacriocystitis. o Súlyos esetben levertség, alvászavar, fejfájás, a testi és szellemi teljesítőképesség csökkenése. Pathogenesis: Több oki tényező lehetséges: o Recidiváló acut gyulladások, melyek fokozatosan a mucosa irreversibilis károsodását okozzák o A környezet gyulladásai (sinusitis!) o Orrlégzést gátló tényezők (adenoid vegetatio, orrgarati neoplasmák) o A nyálkahártya vasomotoros zavarai o Chronicusan ható ingerek (dohányzás, por, kemikáliák; tartós , extrém környezeti hőmérséklet, abnormális páratartalom) o Graviditas, menstruatio, menopausa, endocrin zavarok (pl. pajzsmirigy, mellékvesék, DM) o Szív- és keringési elégtelenség o Gyógyszermellékhatások (rhinitis medicamentosa) o Infectiós allergia (késői tipusú allergia) Diagnosis: o Anamnesis. o Orrtükri kép: A nyálkahártya elsősorban az alsó orrkagylókon duzzadt, sötétvörös, részben kékes-livid. Az orrfőüreg részben vagy teljesen blokkolt. Anaemizáló szerek hatására a nyálkahártya vagy összehúzódik (rhinitis chr. simplex), vagy a valódi szövetszaporulat miatt volumenstabil (rhinitis chr. hyperplastica). Későbbi stádiumban: Az orrkagyló felszíne granulált, majd polypok alakulhatnak ki. Elsősorban a középső, de az alsó orrkagyló is polyposusan degenerálttá válik. A folyamat gyakran az alsó orrkagylók hátsó pólusán kezdődik. A szederszerűen hyperplasiássá váló nyálkahártya obturálhatja a choanát. 66 Differential-dg.: melléküreg-gyulladások, idegentest, specifikus nyálkahártya-gyulladások, adenoid vegetatio, allergia, Wegener-betegség, neoplasmák. Therapia: o Konzervatív: A feltételezett vagy bizonyított ok kiiktatása. Szimptomatikus célból rövid ideig orrcsepp adása - hosszú ideig alkalmazva nemcsak értelmetlen, de káros is. o Operatív: Az alsó kagyló nyálkahártyájának submucosus electrocoagulatiója, ill. felületesen pontszerű electro- vagy cryocoagulatio, laseres kezelés. o Mucotomia. Lefolyás, prognosis: A prognosis csak akkor viszonylag kedvező, ha sikerül a kiváltó okot kiiktatni. Háziorvos teendői: Konzervatív kezelésben részvétel, ill. a kiváltó ok felkutatásában való közreműködés, életmódi tanácsok. 10. Rhinitis allergica (tk. 234-) Az orrnyálkahártya IgE közvetített allergiás gyulladása. A leggyakoribb formája a pollinosis (szénanátha), de más formák is vannak. Magyarországon a gyakorisága 11-16% Anamnesis, panaszok, tünetek: o Különösen a szezonális formánál az anamnesis tipusos. Az allergen (meghatározott pollenek) megjelenésével kezdődnek a tünetek. Perennialis formánál is lehetnek jól hasznosítható anamnesticus adatok. o Az orrban erős viszkető érzés jelentkezik, az orrlégzés gátolttá válik, az orr teljesen eldugul. Tüsszentési inger, tüsszögési rohamok jelentkeznek. Többnyire vízszerű orrváladékozás. Átmeneti hyp- ill. anosmia jelentkezhet (az érzőhám károsodása miatt sokszor maradandó). Conjunctivitis társulhat a fenti klinikai képhez. A beteg az egész fejét nehéznek, tompának érzi, kellemetlen teltségérzés jelentkezik. Általános betegségérzet léphet fel, átmeneti láz is lehet, étvágytalanság. Különböző neurovegetatív zavarok jelentkeznek. Munkaképtelenné válhat a beteg. o CAVE: Superinfectio lehetséges! Pathogenesis: o Inhalatios allergiáról van szó. Shock-szervek: orrnyálkahártya, kötőhártya és más nyálkahártyák. o Szezonális allergiás rhinopathia: pollenek idézik elő (pollen-naptár!). CAVE: parlagfű! („vadkender‖, Ambrosia elatior). o Perenniális allergiás rhinopathia: Az évszaktól függetlenül előforduló inhalatiós allergenek okozzák pl. virágporok, penészgombák, állati szőr, háziporatkák (Dermatophagoides pteronyssimus), egyes foglalkozási allergének (gabonaliszt, gyapjú, pamut, enzimek, latex…); létrehozhatják az ételekben előfoduló allergenek is (hal, földieper, dió, tojás, tej, liszt); valamint bacterialis allergének és paraziták is okozhatják. Diagnosis: Tipikus anamnesis. o Laboratórium: Secretum- (és cyto-) diagnostica. Intracutan-test, Prick-test, epicutan próbák. Intranasalis provocatios test (test a shock-szerven!) rhinomanometriás kontroll mellett. Serum antitest-kimutatás (IgE-meghatározás). Radio-allergo-sorbent-test (RAST). o Localis lelet: Livid, halvány nyálkahártya. Acut stádiumban haragos vörös is lehet. Az orrkagylók duzzadtak. Nagy mennyiségű vízszerű váladékozás észlelhető. Differential-dg.: vasomotoros rhinopathia, coryza. 67 Therapia: o Causalis: Specifikus hyposensibilisálás (allergentest alapján), lehetőleg prae-szezonálisan (pollinosis esetén ősszel). Több éven keresztül meg kell ismételni. Allergen elvonása (Helgoland, magashegységek). Szükség esetén foglalkozás megváltoztatása. Továbbá: localisan vagy általánosan Dinatrium cromoglicicum (Intal), mellyel a histamin, serotonin felszabadulását gátoljuk meg a hízósejtekből. o Symptomás: 2. generációs antihistaminok (cetirizin, mizolastin), corticosteroidok (speciális preparatumok a localis alkalmazásra, pl. beclomethason-dipropionát-spray) o CAVE: corticosteroid-mellékhatások! - nyálkahártya-lohasztó, vasoconstrictor orrcseppek. - Amennyiben polypok képződnek, vagy a nyálkahártya maradandó hyperplasiája alakul ki: műtéti beavatkozás. Lefolyás, prognosis: Általában kedvező. Az életkor előrehaladtával az allergiás panaszok csökkennek. Asthma bronchiale-be való átmenet lehetséges (és vice versa). szövődmények: A melléküregek és a mélyebb légutak megbetegedése, polyposis nasi et sinuum. A háziorvos teendői: részvétel a beteg gondozásában, a profilaxisban (gyomnövények, lakásviszonyok…) Életmódi, életviteli tanácsok. Infectio és allergia o A bacteriumok és vírusok allergénként szerepelhetnek, bár gyakorlati szerepüket ma sokan kétségbe vonják. Az allergia ezen tipusának pathogeneticailag három formáját különböztetjük meg: -A bacteriumokra és virusokra jelentkező allergiás reactio klinikai infectio nélkül (pl. az orrnyálkahártyán élő saprophyták) -A bacterialis vagy virogen infectióra jelentkező allergiás reactio (pl. chr. bacterialis rhinitis vagy sinusitis, a kórokozóra bekövetkező sensibilisatióval) -A már allergiásan elváltozott szövetek superinfectiója (ahol a kórokozó nem = allergénnel) o A b) forma megfelel az „infect-allergia‖ fogalmának. Időbeli lefolyása alapján az allergiás késői reactiók körébe kell sorolnunk (Coombs/Gell szerinti IV. tipus). o „Infect-allergia‖ klinikai gyanúja esetén meg kell kísérelni az antigén kimutatását (pozitív cutan késői reactio bacterium-kivonatokra), célzottan antibioticumot kell adni. A hyposensibilisálás tartós hatása kétséges. 11. Orrpolyposis (tk 249-) Meghatározás Az orrpolypok az orr- és melléküregei nyálkahártyájának sajátos szöveti reakciói, az orrmelléküregek nyálkahártyájának jóindulatú oedemás prolapsusai, melynek kialakulásában mind a krónikus gyulladás, mind az allergia szerepet játszhat. lehet egy-, vagy 2oldali; egy-, többszörös; diffúz, antro-choanalis, pseudopolyp Rhinoscopia anterior-posterior Endoscopia, Sinuscopia Diagnózis CT Egyes esetekben Allergologiai vizsgálat szükséges vizsgálatok Rhinomanometria Gátolt orrlégzés Recidiváló sinusitisek Garat felé csorgó váladékozás Fejfájás Műtéti indikációk Szaglászavar Tuba működési zavarok Sino-bronchialis syndroma Asthma FESS (ES, ESS) Terápia Localis v. általános steroid Klinikum 68 12. Ozaena = primer atrófiás rhinitis (tk. 241-)        az orrüregi nyálkahártya trófikus zavara, degeneratiója: hám metaplázia, fibrózis, csillók eltűnése, a submucosus mirigyek, a szaglóhám, majd a csontos orrváz atrofizál- így az orrüreg egyre tágabbá válik, az orrkagylók csaknem eltűnnek Az egész orrüreget zöldesbarna pörkök töltik ki, a lehelet bűzös. váladékban Klebsiella ozaene mutatható ki gyakori panaszok: fejfájás, orrlégzési nehézségek, anosmia, orrszárazságon kívül a garatgégenyálkahártya nagyfokú szárazsága, kisebb orrvérzés, orrdugulás érzés okok: hyposiderosis, vasfelszívódási zavar, hypovitaminózis, étkezési és endokrin zavarok, bizonyos örökletes tényezők (gyakoribb DK-Európában, Közel-Keleten, Indiában) terápia: vaskészítmények - vitaminok adása; orrban előidézett értágítás, Rausedyl szedése? ha a gyógyszeres kezelés nem segít: pörkök és a váladék rendszeres, óvatos eltávolítása; orrmosás; vitaminos olajok becseppentése; jódglicerines ecsetelés a pörkök fellazításár; ill. a nagyon tág orrüreget műtéttel szűkíthetjük a nyh további kiszáradását, a betegség progresszióját megelőzendő 13. Rhinopathia medicamentosa. Rhinopathia gravidarum.  Terhességi rhinopathia (Rhinopathia gravidarum) Elsősorban a terhesség második-harmadik harmadában a gravidák kb. 30%-ban. A megemelkedett se ösztrogénszinttel hozzák összefüggésbe, pontos mechanizmusa ismeretlen. Az orrnyálkahártya fokozódó duzzanata jellemzi, amely teljes orrlégzésgátoltsághoz vezethet. A tünetek a szülés után spontán visszafejlődnek.  Rhinopathia medicamentosa Az α1 és α2-agonista sympatomimeticumok tartós alkalmazása miatt létrejövő „rebound‖ hatás: a vazoconstrictor hatás megszűnése után még kifejezettebb, tartós orrdugulás alakul ki; ez toleranciához (az érösszehúzó hatás mértékének és idejének csökkenése) és hozzászokáshoz vezet. A nyálkahártya hiperreaktívvá is válik. Pathomechanizmusa részleteiben ismeretlen. Th.: a vazoconstrictor szer abbahagyása, a tartós alkalmazás okának kiderítése és kezelése o Nyálkahártya-duzzanat, mely egészen a hyperplasiás rhinopathiáig fokozódhat: acetylszalicilsav, anticoncipiensek, Guanethidin, Hydantoin, oestrogének, paraaminoszalicilsav, Phenotiazin, Rauwolfia-praeparatumok, tetraaethylammonium o Száraz nyálkahártya: Atropin, Belladonna-praeparatumok, corticosteroidok, Imidazolinill. catecholamin-származékok. o Toxicus rhinopathia („overtreated nose‖): Anaemisáló orrcseppekkel való visszaélés, abusus 69 14. Acut sinusitisek.  Orrmelléküreg-gyulladásokról általában A melléküreg acut és chronicus gyulladása, leggyakrabban acut rhinitishez társul. Keletkezhet azonban dentogen úton (különösen az arcüreg esetében), sérülés miatt, fürdésnél bekerült szennyezett víztől, esetleg barotraumaként vagy haematogen úton . Meghatározás Az acut gyulladás a nyálkahártya oedemás duzzanatával, kezdetben mucosus, később pedig gennyes váladékképződéssel jár. Leggyakrabban az arcüreg és a rostasejtek betegszenek meg, a homloküreg-gyulladás viszonylag ritka, az iköböl gyulladása pedig a legritkább. Kopogtatás, tapintás (pofák, az arcüreg facialis fala, homloküregek elülső és alsó fala) Szükséges Röntgen: Waters-Caldwell felvétel vizsgálatok Fül-orr-gégészeti vizsgálat Bacteriologiai mintavétel (kórokozó és resistentia) CT Egyes esetekben UH szükséges vizsgálatok Allergia teszt (Prick-teszt, intranasalis provokáció) Arcüreg endoscopia Interdisciplinaris vizsgálatok (fül-orr-gégész, szájsebész, fogorvos) A sinusitis conservativ kezelésének alapelvei: o Naponta többször nyálkahártya lohasztó orrcseppeket adunk (2%-os ephedrin orrcsepp, naphazolin, novorin), főként az ostiumok felszabadításának célzatával (esetleg célzott anaemizálás vasoconstrictorral átitatott vatta-tampon segítségével). o Localis meleg alkalmazása (rövidhullám, infralámpa). Ha a meleget nem érzi a beteg jó hatásúnak, hideg alkalmazása is megkísérelhető. o A betegség kezdetén izzasztó pakolások, forró fürdő jó hatású lehet. Rossz közérzet esetén ágynyugalom. o Antibioticumot lehetőleg csak célzottan adjunk. Műtéti indikációk: o Eredménytelen konzervatív terápia esetén, asthma bronchialéval szövődött, vagy anélküli chronicus sinusitisnél, gombás infekciónál, arcüreg-, orrpolyp esetén endoscopos vagy endonasalis mikroszkópos műtét. o A sinusitis minden szövődménye esetén o Mucocele o Tumor gyanúja o Oro-antralis fistula 70  Arcüreg gyulladás (sinusitis maxillaris) Meghatározás Formái Tünetek Az arcüreg acut és chronicus gyulladása, a melléküreg betegségek közül a leggyakoribb Acut Chronicus Dentalis- nem dentális eredetű Serosus Seromucosus Mucosus Mucopurulens Purulens Eves Fájdalom gyakran a fogakban, az arcüreg elülső falán nyomási és kopogtatási Acut érzékenység, a nervus infraorbitalis kilépési nyomán érzékeny. fogeredetű Leggyakrabban a molarisok granulómáiból ered, ritkán a praemolarisokból. gennyes Fog extractiónál, gyökérmaradványokból, arcüreg megnyitása extractio polyposusalkalmával, foggyökércsúcson levő granuloma – rendkívül bűzös szag. Kevert serosus baktérium flóra, periostitis, empyema. Rhinoscopia anterior Orr-endoscopia Szükséges vizsgálatok Röntgen: Waters-Caldwell felvétel (occipito- dentalis) CT UH Arcüreg punctio során az öblítő folyadékból bacteriologia Egyes esetekben Fogászati-szájsebészeti vizsgálat (fogröntgen) szükséges vizsgálatok MRI Antibiotikum Acut Orrcsepp konzervatív Localis meleg fogeredetű Ágynyugalom gennyes A beteg fog extractiója polyposusArcüreg öblítés Terápia serosus Orrcsepp Acut műtéti Antiallergicumok fogeredetű Arcüreg öblítés Chronicus 3-6 öblítés után FESS műtéti Periostitis, osteomyelitis esetén Luc-Caldwell, ill. Jansen-Winkler műtét Konzervatív kezelésre (3-6 öblítés után) nem gyógyuló esetek Recidiváló sinusitisek Polyposus-serosus forma Műtéti indikációk Periostitis Osteomyelitis  A rostasejtek gyulladása (sinusitis ethmoidales) A rostasejtek acut / chronicus gyulladása, ritkán isolált, leggyakrabban arcüreg-gyulladáshoz társul Acut Formái Chronicus – a chronicus rhinitis-szel megegyező tünetek Gyakran fájdalom nélkül zajlik, fájdalom a belső szemzugban keletkezhet, nehezített orrlégzés, duzzadt középső orrkagyló, alatta genny látható. Diagnózis Polyposus formánál: kisebb-nagyobb polypok a középső orrkagyló alatt. Endoscopia Szükséges CT vizsgálatok Konzervatív :Orrcsepp, Localis meleg, Antibiotikum Műtéti :FESS Terápia Jansen-Winkler, Moore Konzervatív kezelésre nem gyógyuló esetek Műtéti indikációk Polyposus forma Szövődmények Meghatározás 71  Homloküreg gyulladás (sinusitis frontalis) Meghatározás Tünetek Szükséges vizsgálatok Terápia Műtéti indikációk  A homloküreg acut és chronicus gyulladása, ritkán isolált, rendszerint rostasejt, arcüreggyulladás, pansinusitis része. Fájdalom a homlokon és a szemben. A foramen supraorbitale rendkívül nyomásérzékeny. Lehet felső szemhéj duzzanat. Klinikai kép Orrendoscopia CT Röntgenfelvétel: occipito- nasalis MR (egyes esetekben szükséges) Antibiotikum Orrcsepp Depletio Konzervatív Localis meleg Műtéti FESS Jansen-Ritter-Uffenorde-műtét Radicalis homloküreg-műtét (Riedl-műtét) A konzervatív terápia elégtelen Szövődmények Ostitis Osteomyelitis Az iköböl gyulladása (sinusitis sphenoidales) Meghatározás A sphenoidalis sinus acut és chronicus gyulladása, ritkán isolált Diagnózis Fájdalom fejtetőn, tarkótájon Gennycsorgás: felső orrjáratban, garatfalon Szükséges vizsgálatok Endoscopia rtg: axialis CT Terápia Műtéti indikációk Orrcsepp Antibiotikum Konzervatív FESS – transethmoidalis, isolált gyulladás esetén transnasalis feltárás Műtéti Transmaxillaris (Jansen-Winkler) Rhinotomia lateralis (Moore) Transseptalis Konzervatív terápiára nem gyógyuló esetek Szövődmények Isolált gyulladás 72 15. Chronicus sinusitisek.  Orrmelléküreg-gyulladásokról általában A melléküreg acut és chronicus gyulladása, leggyakrabban acut rhinitishez társul. Keletkezhet azonban dentogen úton (különösen az arcüreg esetében), sérülés következményeként, fürdésnél bekerült szennyezett víztől, esetleg barotraumaként vagy haematogen úton is. Meghatározás A chronicus sinusitis kritériumai (felnőtt):  8 hétig fennálló tünetek és jelek VAGY  4 alkalommal acut sinusitis 1 éven belül, ami legalább 10 napig tart, valamint, hosszan tartó elváltozások a CT képen az acut fertőzést követő kezelés után 4 héttel Kopogtatás, tapintás (pofák, az arcüreg facialis fala, homloküregek elülső és alsó fala) Szükséges vizsgálatok Röntgen: Waters-Caldwell felvétel Fül-orr-gégészeti vizsgálat Bacteriologiai mintavétel (kórokozó és resistentia) CT Egyes esetekben UH szükséges vizsgálatok Allergia teszt (Prick-teszt, intranasalis provokáció) Arcüreg endoscopia Interdisciplinaris vizsgálatok (fül-orr-gégész, szájsebész, fogorvos) A sinusitis conservativ kezelésének alapelvei: o Öblítésekkel lehet megkísérelni a gyógyítást. o Állandó katheter (főleg gyermekek esetén) megkönnyíti a kezelést. o „Depot‖ antibioticumokat alkalmazhatunk. o Amennyiben 6-10 öblítésnek nincs tartós hatása, műtétileg kell a melléküreget sanálni. o Allergiás komponens esetén antiallergiás kezeléssel kell kiegészíteni (tesztelés, hyposensibilisálás, corticosteroid localisan és/vagy szisztémásan). o Klíma- és balneotherapia. Műtéti indikációk: o Eredménytelen konzervatív terápia esetén, asthma bronchialéval szövődött, vagy anélküli chronicus sinusitisnél, gombás infekciónál, arcüreg-, orrpolyp esetén endoscopos vagy endonasalis mikroszkópos műtét. o A sinusitis minden szövődménye esetén o Mucocele o Tumor gyanúja o Oro-antralis fistula 73 16. Csecsemő- és kisgyermekkori sinusitisek. Meghatározás A melléküregek acut és chronicus gyulladása, rhino-pharyngitisek velejárója A röntgen- és CT-felvételen látható elváltozás nem egyedüli kritérium. Negatív eredményű arcüregöblítés sem zárja ki a melléküreg-gyulladást. Kisgyermekeknél elég gyakori a váladékozással nem járó, ún. száraz melléküreggyulladás. Eltérés a A homloküreg és az iköböl gyulladása legkorábban 10 éves korban jelentkezik. A felnőttektől eltérő anatómiai viszonyok. felnőttekhez A chronicus sinusitis kritériumai: képest  12 hétig fennálló tünetek és jelek VAGY  6 alkalommal acut sinusitis 1 éven belül, ami legalább 10 napig tart, valamint  hosszan tartó elváltozások a CT képen az acut fertőzést követő kezelés után 4 héttel Orr-melléküregek nyálkahártyája viszonylag vastag, a kivezető nyílások szűkek, az adenoid vegetatio Hajlamosító miatt gátolt orrlégzés, a gyermekkori endocrin zavarok kapcsán megváltozott nyálkahártya, az tényezők allergiás reakcióra való fokozott hajlam, gyakori fertőzéses ártalmak. Acut arcüreg-, Csak nagyobb gyermekeknél fordul elő. Öt éves kor alatt a homloküregek még homloküreg fejletlenek. gyulladás Már néhány nappal a születés után is kialakulhat. Ethmoiditis acuta Rendkívül veszélyes megbetegedés az első három életévben fordul elő. Csecsemőkori A maxilla processus alveolusának sérüléseiből vagy fogcsíra gennyedésből felsőállcsont alakul ki. Formái osteomyelitis 2-7 éves korban előforduló rhinopharyngitisek része. Orrdugulás, bőséges Chronicus nyákos-gennyes váladékképződés, fájdalom rendszerint nincs, időnként orrmelléküreghőemelkedés, bágyadtság, gyakori az éjszaka fellépő heves köhögési roham. gyulladások Rhinitissel, rhinopharyngitis chronicával jár együtt. Kialakulásában az Idült rostasejtallergiának lehet szerepe. gyulladás Tünetei azonosak a felnőttkori betegséggel. Heveny arc-, és homloküreg Hirtelen magas láz, hidegrázás, korai tünet az alsó szemhéj oedema, és az gyulladás orrgyök fájdalmas duzzanata. Az orrnyálkahártya belövellt, duzzadt, az Ethmoiditis acuta Tünetek Csecsemőkori felsőállcsont osteomyelitis orrjáratokban sok a gennyes váladék. Csecsemőknél a betegség alapja a heveny rhinitis. Kisgyermekeknél ált. csak az elülső rostasejtek betegszenek meg. Már kezdetben septicus kép. Magas intermittáló láz, alsó-, és felső- szemhéjoedema, protrusio, az arc hyperaemiája és duzzanata. Orrváladékozás és az orrdugulás a legfeltünőbb, idősebb gyermekeknél Idült orrmelléküreg- homlok- vagy arctáji fájdalmak, étvágytalanság, elhúzódó köhögés, rekedtség, gyulladások lefogyás, a nyaki nyirokmirigyek duzzanata, secundaer anaemia, idült kötőhártya gyulladás, ismétlődő orrvérzések Idült rostasejtgyulladás Terápia Orrkagylók duzzadtak, belövelltek, tapintható nyaki nyirokcsomó, olykor az egész légzőrendszer idült hurutja, bronchiectasia kíséri. Konzervatív kezelés Heveny arcüreg-, Antibiotikum homloküreg Arcüreg punctio gyulladás Erélyes antibiotikus és decongestiv kezelés Ethmoiditis acuta Beolvadás esetén FESS vagy külső feltárás Csecsemőkori Incisio felsőállcsont A genny lebocsájtása osteomyelitis Nagy adag, lehetőleg célzott antibiotikus kezelés Idült arcüreg-, Idült rostasejtgyulladás Szükség esetén adenotomia FESS Antiallergiás kezelés Roborálás 74 17. A sinusitisek endocranialis komplikációi. Tünetek Szövődmény Terápia Extraduralis vagy Extraduralis vagy subduralis tályog, subduralis tályog, Csaknem valamennyi melléküreg- sinus cavernosus, sinus cavernosus, gyulladás következtében kialakulhat. sinus longitudinalis sinus longitudinalis Antibiotikum Intracranialis Leggyakrabban a homloküreg, a thrombosis, thrombosis, szövődmények Műtét rostasejtek, és az iköböl gyulladását encephalitis, encephalitis, követően. homloküreg homloküreg abscessus, abscessus, meningitis meningitis tünetei agyödéma Az orrmelléküreg gömbszerű tágulata, mely a benne felgyülemlő serosus, mucosus váladék nyomása miatt alakul ki. Leggyakrabban a Lassan fejlődik, homloküregben (>50%), a bizonytalan fejfájás, Arcdeformitás Mucocele rostasejtekben, és a sinus kettős látás maxillarisban jön létre. Előidézője a Műtét melléküreg kivezetőnyílásának gyulladása, sérülése, vagy osteoma okozta elzáródása. Lassan fejlődik, Másodlagos fertőzés következtében a Arcdeformitás, bizonytalan fejfájás, Pyocele mucocele tartalma gennyessé válik. góctünetek kettős látás Meghatározás 18. A sinusitisek orbitalis komplikációi. Tünetek Szövődmény Terápia Felsőszemhéj oedema, protrusio chemosis, Csaknem valamennyi szemmozgás-képtelenség Microabscessusok melléküreg-gyulladás Exophthalmus, bulbusra kialakulása, következtében kialakulhat. localisált fájdalmak (főleg orbita tályog, Antibiotikum Leggyakrabban a szemmozgáskor), ptosis, meningitis, Műtét rostasejtek, a homloküreg, diplopia, a funduson retinalis sinus cavernosus és az arcüreg gyulladását venák thrombosisa, mydriasis, thrombosis követően. a látásélesség csökkenése, protrusio bulbi Meghatározás Orbitalis komplikációk Rhinogen Hátsó rostasejtek,vmint a retrobulbaris sinus sphenoidalis nervus opticus gyulladásának komplikációja lehet. neuritis Fejtetői fájás, látótér kiesés, Vakság látászavar FESS Külső feltárás, antibiotikum 19. Az orrmelléküregek sérülései. –ld 5. tétel (tk. 287-) 75 20. Az orrfőüreg és az orrmelléküregek daganatai (tk. 277-) - a fej- nyakterületi tumorok 10%-át adják (ritkák) - hámeredetűek > > lágyrész- és csonttumorok - a melléküregek tumorai általában több sinust érintenek (75%-malignus, 80%-epithel eredetű)  Jóindulatú daganatok csonteredetű: osteoid osteoma, ossificaló fibroma, fibrosus dysplasia o Osteoma: leggyakoribb jóindulatú daganat; legtöbbször a homloküregben, de a rostasejtekben és nagyon ritkán az arcüregben is előfordulhat. Panaszok közül a leggyakoribb a hosszú ideje fennálló fejfájás. Dg.: rtg, CT Terápia: műtéti eltávolítás hámeredetű: adenoma, invertált papilloma o Papilloma: leggyakrabban a rostasejtekben fordul elő. Az invertált forma klinikai viselkedése a malignus daganatokhoz hasonlít, agresszív lefolyású, laphám cc-vá alakulhat. Csontredukciót okozhat. Terápia: radikális eltávolítás mesenchymalis: fibroma, lipoma, angiofibroma, haemangioma, hamartoma fogeredetű:dentinoma, cementinoma, ameloblastoma…  Malignus melléküreg-daganatok o A szervezet össz rosszindulatú daganatainak 0,2-2 %át teszik ki o Leggyakoribb carcinoma a laphámrák o Lokalizáció szempontjából 3 részre oszthatjuk 1. alsó entage: szájpad, alveolusok, maxilla alapja 2. középső entage: maxilla oldalfalai, arcüreg és arcüreg teteje 3. felső entage: felső melléküreg, rostacsont, homloküreg, iküreg o E lokalizáción kívül gyakori a maxilloethmoidális elhelyezkedés o Prognózis szempontjából a felső entage tumorai a legrosszabbak, az alsóé a legjobb o Tünetek: duzzanat, kifejezett fogfájdalom (alsó entage); féloldali orrlégzési nehézségek (középső és felső entage); véres, gennyes orrfolyás. Okozhatnak még könnyelfolyási zavarokat is. o Trigeminus második ágának érzékzavarai o A röntgenképen csontpusztulás mutatható ki; endoszkópos, és citológia vizsgálat rögtön kimutatja a daganatot o Késői tünetei az elváltozás terjedésével függenek össze o A tumor kiterjedését rétegfelvételeken tudjuk megállapítani o Kezelés: elsősorban sebészileg kezeljük (részleges vagy teljes maxillarezekció + homlokcsont resectio + exenteratio orbitae), ezt besugárzással egészítjük ki. A sugárkezelést legjobb preaoperatíven végezni. Intra- arterialis kemoterápia. o hámeredetű: laphám-, adeno-, differenciálatlan cc., mm.,… o mesenchymális eredeű: sarcomák, lymphomák… o csont eredetű: osteosarcoma, Ewing sarcoma o odontogén cc.  Öhngren-féle sík: medialis cantustól a mandibula szögletig  infrastruktúra: ezen tumorok korán okoznak tüneteket- jó prognosis suprastruktúra: rosszabb prognosis Metastasisok 76 21. A gátolt orrlégzés differenciál-diagnosztikája. 22. Szaglászavarok. a szaglászavar lehet kvantitatív (hyposmia; anosmia; hyperosmia- szaglásküszöb↓), vmint kvalitatív: parosmia (szagtévesztés), phantosmia (szaglási hallucináció) o Szaglászavar kíséri az összes orr- és melléküreg-gyulladásokat, ezen kívül vasomotoros rhinitiseknél, orrpolypozisoknál is gyakran előfordul o Felléphet trauma után, rostasejt tumorok vagy központi idegrendszer megbetegedései következtében o Típusai: respiratorikus hyposmia / anosmia és az esszenciális hyposmia / anosmia o Respiratorikus hyposmia/anosmmia: - Orrszűkület következtében a szaglóanyagok odaáramlása akadályozott - Általában súlyos orrdeformitások, septum deviációk, összenövések, tumorok és polyposisok okozzák o Esszenciális hyposmia/anosmia: - A szaglószerv (szaglóhám) károsul, ami fejlődési rendellenességek következménye is lehet, de perifériás és centrális okból is keletkezhet - Perifériás ok: gyulladások, melyek a szaglóhámot károsítják (krónikus sinusitis, toxikus ártalmak, vírusinfekciók) - Centrális ok: endocraniális megbetegedések o A szaglás elvesztése az ízérzést is befolyásolja o Terápia: a mechanikus akadály műtéti eltávolítása (respiratorikus anosmia); az esszenciális anosmia gyakran irreverzibilis 77 GARAT 23. A garat funkcionális anatómiája és élettana. Anatómia - A garat felnőtteken 12-13cm hosszú, felülről lefelé kissé elkeskenyedő, nyálkahártyával bélelt izomcső; a légutak és az emésztőrendszer közös szerve. A C6 magasságában ér véget, ahol átmegy a nyelőcsőbe. - Három etage-ra osztjuk: A nasopharynx (epipharynx, orrgarat) Felülről a csontos koponyaalaptól a lágyszájpad síkjáig terjed. Az orrfőüreggel közlekedik. A legfontosabb anatómiai struktúrák: Elöl a choanák, fent az iköböl alsó fala, hátul-felül a tonsilla pharyngea, oldalt a pharyngealis tubaszájadékok, melyeket dorsalisan a Rosenmüller árok és a tonsilla tubaria határol. Elöl-alul a lágyszájpad. A nyálkahártyát csillőszőrös hám, többrétegű laphám, ill. az epipharynxba való átmenetnél átmeneti hám borítja. Az oropharynx (mesopharynx, szájgarat). A lágyszájpad nívójától lefelé, az epiglottis széléig terjed. Az isthmus fauciumon keresztül a szájüreggel közlekedik. Fontosabb anatómiai struktúrák: Hátsó falát a praevertebralis fascia és a 2-3. nyaki csigolya teste képezi. Az oldalsó falon találjuk a tonsilla palatinát az elülső (arcus palatoglossus) és hátsó (arcus palatopharyngeus) garatívvel, valamint a tonsilla fölött elhelyezkedő, az elülső és hátsó garatív által közrefogott fossa supratonsillarissal. A valleculae glossoepigloticae-t, a nyelvgyököt és az epiglottis lingualis felszínét is általában az oropharynxhoz soroljuk. A nyálkahártyát többrétegű, el nem szarusodó laphám borítja. A hypopharynx (laryngopharynx). Az epiglottis felső szélének szintjétől a gyűrűporc lemezének alsó széléig terjed. Előrefelé a gégebemenettel közlekedik. A gége két oldalán egy-egy tölcsér alakú nyálkahártya-tasakot képez, a sinus piriformisokat. Fontosabb anatómiai strukturák és a környezet: Az elülső falon az introitus laryngist alkotó strukturák és a gége hátsó fala helyezkedik el. Az oldalsó falon a m. constrictor pharyngis ill. a sinus piriformisok helyezkednek el. Az utóbbit medial felől az aryepiglotticus redő, lateral felől a pajzsporc belső felszíne és a membrana hyothyreoidea határolja. A gége magasságában a hypopharynx oldalsó falához közvetlenül hozzáfekszik az a. carotis communis, a v. jugularis interna és a n. vagus. A hátsó falat a m. constrictor pharyngis, a fascia praevertebralis ill. a 3-6. nyakcsigolya teste alkotja. Lefelé a hypopharynx az oesophagusba megy át (határ: a nyelőcső felső sphinctere, az oesophagus-szájadék). A nyálkahártyát többrétegű el nem szarusodó laphám borítja. - A garat beidegzése: A garatizomzatot motorosan a n. glossopharyngus, vagus és hypoglossus, valamint a n. facialis látja el. Érző beidegzés: nasopharynx: n. maxillaris (n. trigeminus); oropharynx: n. glossopharyngeus; hypopharynx: n. vagus. Élettan A garat lymphoepithelialis rendszere Lymphoepithelialis szöveten az epithelialis és lymphaticus sejtek anatómiai és funkcionális szempontból feltünően szoros symbiosisát értjük a nyálkahártyák felszínén. Az epithel fellazul és a lymphaticus sejtek nagy számban lépnek be ebbe a fellazult epithelbe. A táp- és a légutak kezdeti szakaszán, az oro- és nasopharynxban különösképpen szembetűnő a lymphoepitheliális szövet jelenléte. Ezeket az ún. lymphoepitheliális szerveket Waldeyer-féle garatgyűrű néven foglaljuk össze, ill. tonsilláknak (manduláknak) nevezzük. 78 Felülről lefelé haladva a következő tonsillákat különböztetjük meg: - Tonsilla pharyngea (garatmandula; helytelenül: orrmandula). Páratlan szerv, a nasopharynx boltozatában és hátsó falán helyezkedik el. - Tonsilla tubaria. Páros szerv a tuba auditiva szájadéka körül, a Rosenmüller-árokban helyezkedik el. - Tonsilla palatina (szájpadmandula). Páros, az elülső és hátulsó garatív között helyezkedik el. - Tonsilla lingualis (nyelvgyöki tonsilla). Páratlan, a nyelvgyökön helyezkedik el. - Plicae tubopharyngicae (oldalsó garatkötegek). Az oro- és nasophynxban megközelítőleg függőlegesen húzódnak lefelé, a garat oldalsó és hátsó falának találkozásánál. - A ventriculus Morgagni lymphoepitheliális szövetei. A nyirokcsomókkal ellentétben a lymphoepitheliális szerveknek nincsenek afferens, csak efferens nyirokerei. Mai ismereteink szerint a tonsillák funkcióját a következőképpen foglalhatjuk össze: a szervezet kontrollált és védett érintkezési helyeit képezik a pathogén és antigén külvilággal), immunológiai információszerzés céljából A táplálkozásban és a légzésben játszott szerepe mellett a garat és a szájüreg a beszédhangok képzésében is részt vesz. Egyrészt mint rezonanciaüreg, másrészt a beszéd-hang kialakításában a nyelvnek, és a lágyszájpadnak fontos funkciója van. 24. Choanalis atresia. (tk. 266-) A hátsó orrnyílás csontos vagy kötőszövetes-membranosus elzáródása, nem ritkán kétoldali. A női nem gyakrabban érintett. Örökletes factorok bizonyítottak. Szerzett variánsa többnyire iatrogén (műtét, irradiáció, tumor). Incomplett atresiák (=stenosisok) is előfordulnak. Tünetek: Chronicus gennyes nátha, az orr kifújására való képtelenség, anosmia. CAVE: Újszülöttek kétoldali atresiája életet veszélyeztető kórkép! A csecsemő a larynx viszonylag magas elhelyezkedése miatt nem, vagy csak elégtelenül képes szájlégzésre, a táplálékfelvétel folyamán is orrlégzésre van utalva. Emiatt kétoldali atresia esetén fulladásveszély áll fent. Cyanosis, esetleg a tüdő atelectasiája és/vagy aspiratiós pneumonia lép fel. A spontán táplálékfelvétel erősen gátolt, vagy lehetetlen. Diagnosis: Az orr szondázása, az orr és az orrgarat endoscopos vizsgálata, nasalis katéterezés, UH-, CT-, MR-vizsgálat, rtg- (hanyattfekvő helyzetben az orrfőüreg kontrasztanyagos feltöltése). Differential-dg.: Minden orrlégzést gátló betegséget ki kell zárni, elsősorban polyposist, idegentestet beavatkozás később jön szóba, encephalocelét és tumorokat. Therapia: Újszülöttek kétoldali atresiája: Asphyxia esetén intubatio vagy szükség esetén tracheotomia. Tápláló szonda. Azonnali palliatív teendő: az atresia átszakítása, legalább az egyik oldalon, műanyagcső bevezetése a choanába. Meg lehet kísérelni ezzel az eljárással az első heteket áthidalni, míg a gyermek esetleg megtanulja a szájlégzést. Az atresia (kétoldali) végleges műtéti ellátása nem jön szóba az első életév folyamán. A műtét során transpalatinalisan szabaddá kell tenni és resecálni az atresia-lemezt, valamint nyálkahártya-plasztikát kell végezni a choana epithelisálására. Alternatívaként endonasalis eljárás is lehetséges. Egyoldali atresia esetén a műtéti. 25. Adenoid vegetatio. (tk. 314-) - A tonsilla pharyngea hyperplasiája krónikus gyulladás következtében (pl.: Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, A csoportú Streptococcus, vírus) Következménye: kr. szájlégzés, horkolás, tipikus adenoidos arc; alvási apnoe szindróma, középfülgyulladás, recidiváló infectiok, sinobronchialis szindróma, rhinophonia clasua A gyerekkori adenoid hyperplasia immunbiológiailag magyarázható és lymphoaktív szövet működésének bizonyítéka dg.: rhinoscopia posterior, ujjal való betapintás, oldalirányú röntgenfelvétel Ddg: idegentest, orrgaratfibroma, malignoma (gyereknél mesenchymalis eredtű) 79 - Terápia: műtéti eltávolítás intubációs narkózisban adenotomia kissé lógó fejtartásban adenotómmal Műtéti indikáció: alapvetően minden adenoid komplikációkkal, vagy alvási apnoe szindrómával hyperplasia szimptómákkal vagy 26.Az orrgarat daganatai. (tk. 333-, 341-) Benignus hám eredetű (epithelialis) daganatok Szájnyálkahártya hámjának kifelé burjánzó daganata Oka: human papillomavirus (HPV) vagy DNS vírus Oralis, anogenitalis nyálkahártyán és hámfelszíneken fordul elő Condyloma acuminatum HPV vírus okozza, immunhiányos állapotokban (AIDS) gyakori Kölesnyi papula formájában főleg fiatalokon jelentkezik Molluscum contagiosum Szájüregben, bőrön, nyálkahártyán előforduló, víruseredetű (pox v.) elváltozás Focalis epithelialis hyperplasia Kiemelkedő focalis szájüregi epithelialis papulaként jelentkezik Okként felmerül vírusfertőzés (HPV), mechanikus irritatio (Heck-betegség) Szájnyálkahártya nyálmirigyeinek benignus daganata Adenoma Bőrön és szájnyálkahártyán előforduló melanin tartalmú anyajegyek Naevus pigmentosus Papilloma Benignus kötőszövet és támasztószövet eredetű (mesenchymalis) daganatok Szájüregben gyakori, valószínűleg mechanikai sérülések (kr. irritatio) okozzák Fibroma Szájüregben, szájgaratban ritka, főleg idős korban fordul elő Lipoma Lassan növekvő, ismeretlen eredetű daganat Myxoma Véredényekből indul ki, születéskor vagy csecsemőkorban jelentkezik Haemangioma Véredények pericytáiból kiinduló ritka daganat Haemangio-pericitoma A nyelv nyirokereiből indul ki, az élet első két évtizedében jelentkezik Lymphangioma Az arteriák tunica mediájának sejtjeiből származik, simaizom eredetű Leiomyoma Harántcsíkolt izomeredetű, főleg a szájfenéken jelentkező daganat Rhabdomyoma Schwannoma (neurilemmoma, Perifériás idegek hüvelyének Schwann sejtjeiből indul ki neurofibroma) Idegsérülést követő submucosus fájdalmas csomócskák Traumás neuroma Fiataloknál, főleg a nyelvben előforduló Schwann sejtes tumor Granularis sejtes myoblastoma Benignus vegyes daganatok cranipharyngeoma garatboltozat és a sell turcica között, lassan növő cystosus szövet juvenilis orrgaratfibroma; fiúk, fiatal ffi-ak betegsége, destruktívan nő, műtéti eltévolítás kell angiofibroma Véredények és zsírszövet együttes burjánzása Angiolipoma Capillarisok és felszínes hám együttes daganata Angiokeratoma Daganatszerű elváltozások Rosszul illeszkedő, laza, kivehető fogpótlások okozzák Papillomatosis palati Hyperplasia fibrosa (granuloma fissuratum) Rosszul illeszkedő prothesisek vestibularis széle mentén alakul ki Óriássejtes gingiva granuloma, oka trauma vagy chronicus gyulladás Óriássejtes epulis Chronicus gyulladásos sarjszövet a fogíny szélén Granuloma pyogenicum Gyorsan növekvő fájdalmas submucosus elváltozás Fasciitis nodularis Agresszív, mandula környéki kötőszövetes burjánzás Juvenilis agressiv fibromatosis Ductus thyreoglossus kivezetőnyílásának megfelelően helyezkedik el Nyelvgyöki struma Nyelv hátsó harmadában előforduló 1 cm átmérőjű kemény tumor Osteochondroma Nyálmirigyek kivezetőcsövének elzáródása okozza Ranula Üres, illetve a bőr járulékos elemeit tartalmazó cysták Epidermoid, ill. dermoid cysták 80 27. A lymphoepithelialis szervek hyperplasiája (tk. 314-) Hyperplasia miatti funkciózavarokat csupán a garatmandula (tonsilla pharyngea), illetve a torokmandula (tonsilla palatina) okoz, jóval ritkábban a nyelvmandula (tonsilla lingualis). A tonsillák hyperplasiája önmagában nem betegség, hanem az erős immunbiológiai aktivitás morfológiai következménye. A tünetek így morfológiai következmények: légzési és nyelési akadályt képeznek, és ehhez csak másodlagosan járulnak hozzá a tonsillák gyulladásos tünetei.  Tonsilla pharyngea hyperplasia/ Adenoid vegetatio ld. 25-tétel  Tonsilla palatona hyperplasia - Legtöbbször garatmandula hyperplasiájával fordul elő (tüneteket ld. előzőleg) - A légzés akadályozottsága mellett a nyelés is akadályozott, nagyfokú tonsilla megnagyobbodás esetén a szájon át való légzés is nehézségbe ütközik - Egyoldali megnagyobbodás esetén mindig gondolnunk kell malignus elváltozásra - Rövid idő alatti nagyfokú megnagyobbodás mindig felveti a nyirok- illetve a vérképzőrendszer általános megbetegedését - th.: tonsillotomia, legtöbbször adeneotomiával együtt  Tonsilla lingualis hyperplasia - Gyerekeknél gyakorlatilag nem fordul elő, felnőtteknél is nagyon ritka elváltozás - Nyelési diszkomfort érzés, mely tonsilla lingualis gyulladásakor fokozódik - th.: szükség esetén a tonsilla lingualis részleges eltávolítása műtétileg, cryosebészetileg, esetleg lézerrel 28. A garat banális acut gyulladásai. (tk. 330-) Pharyngitis acuta A hátsó garatfal nyálkahártyájának vírusinfekciója, melyhez acut tonsillitis is társulhat- primer; bacterialis (S. pneumoniae, H. influenzae, S. haemolyticus) is lehet- secunder; prodromális és kísérő jelenség lehet más fertőző betegségben (skarlát, rubeola…); hő- és vegyi károsodás is okozhatja Etiológia Klinikai megjelenési formák Tünetek Terápia Angina pharyngica, adenoiditis acuta, tonsillitis pharyngica Angina lateralis (pharyngitis lateralis) Acut tonsillitiseket rendszerint kísérő acut pharyngitisek Kaparó égő érzés, köhögési inger, nyelési- és fülfájdalom, láz; mind3 szakaszt érinti Tüneti, antibiotikum, fájdalom- és lázcsillapítás, folyadékbevitel 29. A garat banális chronicus gyulladásai. (tk. 330-) Etiológia Klinikai formák Tünetek Terápia Pharyngitis chronica Garatnyálkahártya funkcionalis gyengesége, irritatio, dohányzás, alcohol, gátolt orrlégzés A-vitaminosis, chronicus betegségek (vese, szív, tüdő), endocrin okok, diabetes Pharyngitis chronica simplex Pharyngitis chronica hyperplastica Pharyngitis chronica sicca megjelenési Bursitis pharyngealis Pharyngitis ulceromembranacea (Plaunt-Vincent angina) krónikus pharyngo-oesophagitis (Plummer-Vinson syndroma) Erős subjectiv panaszok, jelentéktelen lokális lelettel Kiváltó ok megszüntetése, egyébként tüneti 81 30. Angina retronasalis. Pharyngitis lateralis. Tonsillitis lingualis. Tonsilla residuum. Acut tonsillitis: Etiológia ( Vírusok: influenza, parainfluenza, adeno-, entero-, rhinovirusok …) Baktériumok: Streptococcus β-haemolyticus, S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae … Prodromalis tünetek Praedominans tünetek Ritka tünetek Torokfájás Irradiáló fülfájdalom Láz Lymphadenitis colli Trismus Rossz közérzet Nyelési fájdalom Nyáladzás Fejfájás Beszéd megváltozik Gyereknél: hányás és hasi fájdalom Megnagyobbodott jugulo-digastricus nyirokcsomók Hyperaemia, oedema, genny a cryptákban Klinikai megjelenési formák Komplikációk Angina tonsillaris (tonsillitis follicularis,t lacunaris, t. confluens) Lokális Angina lingualis (tonsillitis lingualis)  Légúti obstructio Herpangina (angina herpetica)  Tályogképződés Scarlat angina  Acut otitis media Diphtheria  Recurrens acut tonsillitis (chr. tonsillitis) Angina specifica (angina luetica) Általános Angina tuberculotica (tonsillatuberculosis)  Sepsis Angina monocytotica (mononucleosis inf.)  Meningitis Angina agranulocytica  Acut rheumás láz Angina ulceromembranacea (Plaunt-Vincent)  Acut glomerulonephritis Soor, candidiasis Terápia: Penicillin V (erythromycin), láz-és fájdalomcsillapító, bő folyadékbevitel Chronicus tonsillitisek Etiológia Aerob, anaerob, vegyes flóra egyaránt okozhatja (legtöbbször Streptococcus β-haemolyticus) Detritus retentio a tonsilla cryptákban, „cryptaabscessusok‖, toxinok keringésbe jutása, gócbetegség Klinikai megjelenési formák Tonsillitis chronica hypertrophica Tonsillitis chronica atrophica Terápia: Tonsillitis chronica tünetei Ismétlődő acut tonsillitisek (2-3/év) Enyhe kaparó, égő érzés a torokban Minimális nyelési nehezítettség Foetor ex ore Submandibularis nyirokcsomó duzzanat Fáradékonyság (időnként) Subfebrilitas (időnként) Étvágytalanság (időnként) Meghűlési hajlam Tonsillectomia Angina lateralis: az oldalkötegek (plicae tubapharyngicae) gyulladása elsősorban tonsillectomián átesett embereknél. Hyperaemia, duzzanat, sárga, pontszerű lepedék az oldalkötegek területén, a garat hátsó- oldalsó falának megfeleően a garati solitaer folliculusokban. Tünetei megegyeznek a tonsilla palatina acuta tüneteivel. 82 31. Különleges angina-formák. (tk. 318, 320-) Scarlat-angina Tünetek: sötétvörös tonsilla és garatnyh, rossz közérzet, láz, nyelési fájdalom, regionális nyirokcsomó duzzanat. Angina lacunaris alakul ki. 24 óra múlva típusos exanthema jelentkezik, a felsőtesten kezdődik (vigyázat - az exanthema hiányozhat!). Ezzel egyidőben a nyelv hegye kifejezetten vörössé válik, majd a nyelv széle, végül az egész nyelv („málnanyelv‖). Perioralis sápadtság, arcpír. Bőrhámlás a 8. naptól. - erythrotoxin Kórokozó: „A‖ tip. béta- haemolizáló Streptococcus haemolyticus. Diagnosis: A szájpadmandula duzzanata és hyperaemiája, málnanyelv, a lágyszájpad aprófoltos erythemája. Rumpel-Leed-phenomen (petechiák). Vérkép: balratolt, leukocytosis, az 5. naptól eosinophilia. Differentialdiagnosis: diphtheria (leoltás) Therapia: Penicillin. Ágynyugalom, láz- és fájdalomcsillapítás, könnyű diéta, gondos szájtoilette. Diphtheria Tünetek: A hőmérséklet általában 38 fok, nem haladja meg a 39 fokot. A pulzus gyakran nagyon szapora! A tonsillák mérsékelten duzzadtak és hyperaemiásak, fehéres, szürkés lepedékkel fedettek, mely confluálva túllépi a tonsilla határait (garatívek, lágyszájpad). A lepedék szívósan tapad az alapon („pseudomembran‖), letörléskor vérzékeny felület marad vissza. Az állkapocsszegleti nyirokcsomók erősen duzzadtak, nyomásérzékenyek, gyakran tömött tapintatúak. Édeskés, jellegzetes szájszag. 60%-ban a garatra localisált - beleértve a tonsillákat is, 8%-ban járulékosan a gégére(„torokgyík‖) és/vagy az orr területére is ráterjed. Kórokozó: Diphtheria-bacillus (Klebs-Löffler) ill. Corynebacterium diphtheriae. Terjedés emberről emberre (cseppinfectio ill. contact úton); incubatio: 3-5 nap. Localisált formák: tonsilla-, orr-, gége-, seb-diphtheria. Generalizált formák: progrediáló és toxikus diphtheria. - toxin! Diagnosis: a./ kenet (tonsillák, garat) és Gram-festés - Gram poz. (natív praeparatum: eredmény 1 órán belül; b./ bacterium-tenyésztés (eredmény legkorábban 10 óra múlva); c./ a kórokozó izolálása (eredmény 2-8 nap múlva). Klinikai kép és localis lelet: a tonsillákon túlterjedő, alapjához szívósan tapadó lepedék. Differential-diagnosis: egyéb anginaformák (Plaut-Vincent-angina, banális angina, mononucleosis infectiosa, soor, agranulocytosis, leukaemia, lues). Therapia: Alapos gyanú esetén a lehető legkorábban, adott esetben már a bacteriológiai diagnosis előtt antiserumot kell adni (200-500 IE/kg i.m.). Súlyos lefolyás esetén nagyobb adagban (1000 IE/kg). Antibioticum (Penicillin, Erythromycin). Ágynyugalom. Borogatás, inhalatio, gondos szájtoilette. Megelőzés: diphtheria védőoltás. Komplikációs lehetőségek:  általános toxicatio, szív-keringési rendszer összeomlása  haemorrhagiás nephritis, nephrosis  lágyszájpad-bénulás (polyneuritis)  légutak beszűkülése, fulladási veszély  „néma‖ bacilushordozók (a népesség 2%-a!) 83 Normálisan a virulens diphtheria-bacillusok ürítése a betegség gyógyulása után néhány héttel megszűnik. Tartós ürítők, azaz bacillusgazdák hónapokon és éveken át infectiós forrásként szerepelhetnek. Ezért ellenőrző leoltásokat addig kell végezni, míg 1 hetes időközönként 3 leoltás eredménye negatív. A tartós ürítők kezelése: localisan és parenteralisan antibioticum. Amennyiben többszörös kúra is eredménytelen, tonsillectomia, gyermekeken egyidejűleg adenotomia. Angina specifica (Lues II.) 8-10 héttel a primaer infectio után fehéres, fátyolszerű enanthema (plaques opalines) jelenik meg elsősorban a tonsillákon, a garatíveken, a lágyszájpadon (a keményszájpad legtöbbször nem érintett!), később ez sötétvörös papulákba megy át. Nagyon gyakran a lues II. stádiumának egyéb jelei is megtalálhatók. Diagnosis: sötétlátótér, serologia. Tonsilla-tbc.: Kirágott szélű felületes fekélyek, lepedékkel fedettek. angina monocytotica = mononucleosis infectiosa (Pfeiffer-féle mirigyláz) Tünetek: Láz (38-39 fok), rossz közérzet, fej- és tagfájdalmak, nyaki fájdalom, nyelési fájdalom. Kifejezett állszegleti és nyaki nyirokcsomóduzzanat, mely később generalizálttá válik; a nyirokcsomók nyomásérzékenysége csak mérsékelt. Lép- és esetleg májduzzanat. Erősen duzzadt, fibrinlepedékkel fedett tonsillák. Rhinopharyngitis. A vérképben kezdetben leukopenia, majd leukocytosis (20.000-30.000 és több), 80-90% mononuclearis sejt és atipusos lymphocyta. Kórokozó: Epstein-Barr-vírus Elsősorban gyermekeket és fiatalkorúakat érint a betegség. Átvitel módja: valószínűleg személyes kontaktus útján; cseppinfectio. Incubatio: 7-9 nap. Diagnosis: klinikai tünetekből: generalizált nyirokcsomóduzzanat és „angina‖. Jellegzetes vérkép. Paul-Bunnel-reakció (heterophil antitestek kimutatása a szérumban; pozitív titer: 1:28-nál nagyobb) Differentialdiagnosis: egyéb anginaformák (diphtheria - leoltás, kenet!; Plaut-Vincent-angina; scarlatina, lues), rubeola, acut leukaemia, toxoplasmosis, listeriosis, tularaemia. Therapia: tüneti. Lázcsillapítás. Gondos szájtoilette. Kifejezett exulceratio esetén antibioticumot adunk a secundaer bacterialis infectio ellen. Súlyos localis kép esetén (légszomj, nehezített nyelés) tonsillectomia is szóbajön. Komplikációs lehetőségek: Elhúzódó lefolyás, idegbénulások (n. VII., X.). „Myocarditis mononucleosa‖ (szív elenőrzése!). Haemorrhagiák (gastrointestinalis tractus, szájgarat, bőr). Légúti akadály - fulladás veszélye sürgős esetben tracheotomia válhat szükségessé. CAVE: Ha „angina” esetén Penicillin adására nem következik be gyors leláztalanodás, valószínűleg mononucleosis infectiosáról van szó! Angina agranulocytotica Panaszok, tünetek: Az előtérben súlyos általános tünetek állnak: magas láz, hidegrázás, rossz közérzet, elesettség. Erős torok- il. nyelési fájdalom. Nyálfolyás (sialorrhoea), foetor ex ore. Elsősorban idősebb embereken. A tonsillákon és a garatnyálkahártyán fekélyek, necrosisok. A regionális nyirokcsomók nem duzzadnak meg! Pathogenesis: A leukopoeticus rendszer súlyos károsodása, mely gyógyszerek, foglalkozási vagy egyéb intoxicatiók hatására alakul ki. Diagnosis: laboratóriumi vizsgálat: vérkép-elváltozások. Differential-dg.: diphtheria, mononucleosis infectiosa, Plaut-Vincent angina, acut leukaemia. Therapia: Minden lehetséges leukotoxicus gyógyszert le kell állítani. Minden egyéb károsító forrás is kiküszöbölendő. A secundaer infectiót antibioticummal igyekszünk meggátolni (nagy dózisú penicillin). Vértransfusiók. Gondos szájtoilette. A kezelést haematologusokkal együtt kell végezni. 84 Plaut-Vincent angina (angina ulceromembranacea) Panaszok, tünetek: Legtöbbször féloldali nyelési fájdalom jelentkezik. Homolateralisan megduzzadnak az állszegleti nyirokcsomók. Gyakran mély, fehéres lepedékkel fedett ulcus látható az egyik tonsilla palatinán (általában a felső poluson). A lepedék könnyen letörölhető. Ráterjedhet a szájpadra, a pofanyálkahártyára, a gingivára is. A gyakran masszív localis lelettel szemben a szubjektív panaszok enyhék: általában csak idegentestérzés, mérsékelt fájdalom. Foetor ex ore. Legtöbbször nincs láz. Pathogenesis: A kenetben obligát a spirillumok (spirochaeták) és fusiformis pálcák jelenléte. Nem tudjuk biztosan, hogy kísérő flóráról van-e szó, vagy specifikus kórokozókról (fusospirochaetosis). Diagnosis: Tipikus, legtöbbször féloldali tonsilla-lelet, féloldali nyirokcsomó-duzzanat, bacteriologiai vizsgálat - kenet. Differential-dg.: diphtheria, tbc, lues, neoplasma tonsillae, acut leukaemia, agranulocytosis, mononucleosis infectiosa. Therapia: Penicillin 3-6 napig. Localis kezelés - edzés (pl. 6-8%-os chromsavval). Lefolyás, prognosis: Prognosis jó, gyorsan meggyógyul. Soor (candidiasis) Panaszok, tünetek: Fehéres, felületes, könnyen letörölhető foltos lepedék, mely későb összefolyik. A környező nyálkahártya csak mérsékelten hyperaemiás. A tonsillák, a garatívek, a garat hátsó fala, a pofanyálkahártya lehet érintett. Szubjektíve alig okoz panaszt. Therapia: antimycoticumok localisan (nystatin, klion) 32. Tonsillogen szövődmények. Localis komplikációk Peritonsillaris abscessus Tünetek: A tonsillaparenchyma gyulladás lezajlásával peritonsillitis, majd több napos tünetmentes szak után gyorsan fokozódó, fülbe sugárzó nyelési fájdalom jelentkezik. Szájzár, gombócos beszéd. A fájdalom és a duzzanat miatt a táplálékfelvétel nehezített, erős nyálfolyás, foetor ex ore. A regionális nyirokcsomók megduzzadnak, a láz 39-40 fokig emelkedik. Általában súlyos kórkép alakul ki, de a tünetek esetenként meglepően enyhék lehetnek. Pathogenesis: A tonsilla-parenchymából a gyulladás a környezetre terjed a tonsilla tokja mentén - peritonsillitis alakul ki, néhány napon belül tályog. Diagnosis: Localis lelet: A tonsilla duzzanata, elődomborodása, hyperaemiája. A garatívek, lágyszájpad, uvula duzzadt, oedemás. Az uvula az ép oldal felé dislocalt. Fluctuatio, esetleg pozitív próbapunctio. Regionális nyirokcsomók duzzadtak. Differentialdiagnosis: o Peritonsillaris phlegmone, tonsillogen sepsis. o Allergiás duzzanat (nincs láz). o Egyéb anginaformák és daganatok. o Dentogén gyulladásokra is gondolni kell (impactált bölcsességfog!) o Az a. carotis interna aneurysmája (pulsatio!) Peritonsillaris tályog ellen szól az acut localis gyulladásos jelek hiánya, a láz hiánya és a lassú kialakulás - lefolyás. Therapia: mint anginánál + abscess-tonsillectomia. Incisio: a legnagyobb domborulatnak megfelelően, az uvula és a második felső molaris között, a távolság felénél - tipikus incisio helye. Lefolyás és prognosis: jó. Amennyiben nem operálják, nagy a veszélye, hogy a peritonsilláris hegszövetben újabb tályog alakul ki. 85 Komplikációs lehetőségek és veszélyek: o gége-oedema o betörés a spatium parapharyngeumba, innen továbbterjedve:       nyaki phlegmone parapharyngealis tályog orbita és/vagy az endocranium gyulladásos elváltozásai (phlegmone, meningitis, cavernosus-thrombosis, agytályog) a v. jugularis interna thrombosisa az a. carotis vagy ágainak arrosiója gennyes parotitis kialakulása Ritkábban előforduló tályogok a garatban o Gyermekek retropharyngealis tályogja Elsősorban az első két életévben fordul elő. A garat infectióját követő, retropharyngealis localisatiojú nyirokcsomók abscedáló lymphadenitise. Tünetek: A garat hátsó falának duzzanata, elődomborodása. Nyelés nehezített. Gombócos beszéd. Étkezéskor az étel az orron át jöhet ki. Fej kényszertartásban. Köhögés, gége-oedema lehetséges. Dd: Jó és rosszindulatú praevertebralis tumorok. Therapia: Beolvadás esetén (fluctuatio) lógó fejhelyzet mellett paramedian incisio (aspiratio veszélye!). Antibioticum. o Felnőttek retropharyngealis tályogja Legtöbbször praevertebralis süllyedéses „hideg tályog‖. Nyaki csigolya tuberculoticus carieséből indulhat ki, de előfordulhat pyramis-csúcs gennyedés lesüllyedésekor is (pyramis-csúcs gennyedés ill. petrositis, de létrejöhet mastoiditisből is). Tünetek: A beteg a nyakában nyomást, feszülést érez. Köhögési inger, esetleg nyelési zavar. A fej kényszertartása. Rtg-képen a nyaki gerinc tipusos elváltozása. Dd: jó- és rosszindulatú tumorok, a nyaki gerinc spondylosis deformansa. Therapia: Próbapunctio. Hideg tályogot a nyakon oldalra vezessük le, ne az oropharynx felé. Tuberculostatica. Orthopaediai consilium. Általános komplikációk o Tonsillogen sepsis Tünetek: Rossz közérzet, hidegrázás, septicus lázmenet. Szapora, elnyomható pulzus. A v. jugularis internának megfelelően nyomásérzékenység (fájdalmas, durva köteg a m. sternocleidomastoideus elüső széle mentén). Az állszegleti nyirokcsomók duzzadtak, nyomásra fájdalmasak. A tonsillatáj hyperaemiás (nem obligát jel!). A vérkép balratolt, leukocytosis, fokozott süllyedés. Lép- és májduzzanat. Metastasisok: tüdő-, bőr- és májtályog. Pathogenesis: Bacteriumok bejutása a vérpályába a tonsillából és/vagy a környező gennyes gócból. Kórokozóként sok bacterium szóbajön, gyakori a kevert infectio (kimutatásuk a vérből esetleg lehetséges, ha a vért a hidegrázás idején veszik a haemoculturához). Diagnosis: Anamnesis: gyulladásos tonsillabetegségek. Klinikai tünetek: hidegrázás, septicus lázmenet, a sepsis tünetei (állandó vagy periodicus bacteriaemia). Az állszegleti nyirokcsomók és/vagy a v. jugularis interna nyomási fájdalma. A nyaki lágyrészek védekező feszülése. A fej és a nyak kényszertartása. Laboratóriumi leletek: A vvt-süllyedés és a leukocytosis gyors fokozódása. Kórokozó kimutatása a vérből. Therapia: Már gyanú esetén is nagy dózisú Penicillint vagy széles spektrumú antibioticumot kell adni, hogy megakadályozzuk a metastasis-képződést. Obligát eljárások: Tonsillectomia a góc kiiktatása céljából A v. jugularis interna részvétele esetén az eret a thrombophlebitistől vagy a thrombustól a szív felé le kell kötni és a beteg szakaszt resecálni. A nyaki lágyrészek phlegmonéja esetén: széles feltárás és drainage. 86 Lefolyás és prognosis: Az életet veszélyeztető megbetegedés. A haladéktalanul bevezetett antibioticus és műtéti kezelés esetén kedvező a prognosis. 33. Tonsillitist követő másodlagos betegségek. A leggyakoribb betegségek, melyeket góchatással hoznak összefüggésbe: o Rheumás láz (acut lázas izület- és izomrheumatismus) o Glomerulonephritis és gócnephritis o Pustulosis palmaris et plantaris (Andrews) o (Gyermekek) eruptiv psoriasisa o Chronicus urticaria o Endo-, myo-, pericarditis o Polyserositis o Az idegek, a szemek (iridocyclitis) gyulladásos betegségei o Az erek gyulladásos betegségei (pl. recidiváló thrombangitis, nodularis vasculitis) o A vegetatív idegrendszer izgalmi állapota Therapia: Tonsillectomia. A tonsillectomia abszolút indikációi: o o o Peritonsillaris tályog Tonsillogen sepsis ill.gyanúja febris rheumatica A tonsillectomia relatív indikációi: o Therapiaresistens diphtheria-bacillus o o o o hordozó Foetor ex ore a nagyfokú detritusképződés miatt Tbc-s nyaki lymphoma (a tonsilla, mint lehetséges behatolási kapu) Chr. tonsillitis Recidiváló anginák Kontraindikációk: o o o o o o o Pharyngitis sicca cardialis decompensatio agranulocytosis Heine- Medin járvány Leukaemia, agranulocytosis Súlyos betegségek, mint tbc vagy diabetes A tonsillán túlterjedő ulceratív vagy destructív folyamat, legalábbis, míg természete nem tisztázott CAVE: Az életkor önmagában nem jelent kontraindikációt! 34. Tonsillitis chronica. Tonsillogen góc - gócbetegségek. - - - A torokmandulák krónikus, bakteriális gyulladása, mely gyakran tünetszegény anginák következménye, mely által a tonsillák atrophisálnak, vagy hypertrophysálhatnak is (leggyakoribb kórokozó -haemolytikusa Streptococcus, aerob-anaerob vegyesflóra) Az alábbi betegségek lehetőségét kell figyelembe venni: o mononucleosis o pharyngealis gonorrhoea o szubakut thyreoiditis o granulocytopenia (ha a beteg a csontvelő működését befolyásoló gyógyszert kap) Visszatérő tonsillitis esetén a fertőzés forrását meg kell találni. 87 Klinikai megjelenési formák Tonsillitis chronica hypertrophica Tonsillitis chronica atrophica Tonsillitis chronica tünetei Ismétlődő acut tonsillitisek (2-3/év) Enyhe kaparó, égő érzés a torokban Minimális nyelési nehezítettség Foetor ex ore Submandibularis nyirokcsomó duzzanat Fáradékonyság (időnként) Subfebrilitas (időnként) Étvágytalanság (időnként) Meghűlési hajlam A tonsillitis kóroka o Az összes mandulagyulladásos eset 5–20%-át (járványos előfordulás esetén 40%át) A csoportú streptococcus okozza. A prevalencia nyáron a legkisebb. o Más streptococcusok is okozhatnak járványt, de következmény nélkül. o A Neisseria gonorrhoea a tonsillitis ritka oka (1%). o Mycoplasma és chlamydia egyformán okozhat tünetekkel járó és tünetek nélkül zajló kórképet, a kórokozót nem kell vizsgálni. o Mononucleosist az esetek 1-2%-ában diagnosztizálnak o Arcanobacterium 1 %-nál ritkábban kórokozó. A klinikai kép skarlátra emlékeztet. Terápia nem szükséges. o A legtöbb torokfájással járó eset vírusos eredetű. A vírusok magas lázzal járó kiütést és garattáji exsudációt is okozhatnak. Rizikócsoportok o Streptococcus: 3 évesnél idősebb gyermekek és fiatal felnőttek (15–24 éves kor) o Mononucleosis: gyermekek és fiatal felnőttek. o Gonorrhoea: szexuálisan aktív személyek Vizsgálatok o Garat vizsgálata: peritonsilláris oedema, exsudátum, trismus o Nyak tapintása o más lokalizációban is van megnagyobbodott nyirokcsomó, mint az állszöglet– mononucleosis? o megnagyobbodott, tömött tapintatú pajzsmirigy: thyreoiditis? o Kiütés: vírus, erythrogén A csoportú Streptococcus törzs, arcanobacterium? o Szemhéj oedema: mononucleosis? o A fertőzés egyéb góca: sinus, fül, fog, alsó légzőtraktus? A Streptococcus tenyésztés vagy gyorsteszt a legfontosabb vizsgálat. A klinikai kép nem ad elég alapot a mikrobiológiai kóreredet megítélésére.. A tenyésztés a nem A csoportba tartozó streptococcusokat is kimutatja. (Nincs haemolysis gátlás a tenyészeten a bacitracin korong körül.) Szükség szerint végezzünk mononucleosis irányú gyorstesztet és Neisseria gonorrhoeae irányában tenyésztést Kórképek, ahol a tonsillák chronicus gócként szerepelhetnek Glomerulonephritis Alopecia areata Endo-, myo-, pericarditis Polyserositis Pustulosus plantaris et palmaris Iritis Eruptiv psoriasis Iridocyclitis Urticaria chronica Tartós subfebrilitas Ideg gyulladásos betegségei, chorea minor Recidiváló thrombangitis 88 Visszatérő tonsillitis o Visszatérő torokfájás pozitív eredményű A csoportú streptococcus lelettel o Leggyakoribb ok a reinfectio. o Torok bakteriológiai vizsgálat szükséges a betegtől és a családtagoktól. o Fel kell kutatni a hasonló tüneteket mutató betegeket a munkahelyen. o Visszatérő fertőzés esetén az első választandó szer cephalexin vagy cephadroxil, ezek még hatásosabbak az A csoportú streptococcusokra, mint a penicillin. Clindamycin (300 mg x 2, 10 napon át) szintén elpusztítja az A csoportú streptococcusokat, és az egyéb baktériumok által okozott recurrens tonsillitist is megelőzi  Tonsillectomia - Indikációi: - Visszatérő, igazoltan bakteriális tonsillitis (> 4-szer/év) függetlenül a baktérium fajtájától. A baktrérium tenyésztések és gyorstesztek eredményeit és időpontjait mellékelni kell. - Az akut mandulagyulladás szövődményei: peritonsillaris abscessus, mandula kiindulású septicaemia. 40. éves kor alatt a peritonsilláris tályog kezelése akut tonsillectomia előzetes incisió nélkül. - Malignitás gyanúja (kifejezett aszimmetria vagy fekélyképződés) - Légúti obstrukció, melyet mandula okoz (majdnem összeérhetnek), alvási apnoe, dentális occlusio zavara - A krónikus mandulagyulladás a tonsillectomia relatív indikációját képezi. Műtét indokolt, ha a beteg lehelete állandóan bűzös, vagy torka fáj és gombócérzése van, illetve, ha a tünetek a kontrollok során nem csökkennek - abszolút és relatív indikáció, kontraindikáció: ld. korábban, 33. tétel (tk. 327) Kivitelezés: - Intubációs narkózisban, kissé logó fejtartás mellett helyezzük a feltáró szerkezetet - Museux-be fogva tompán raspatóriummal, ha szükséges élesen, ollóval az elülső szájpadíven ejtett metszésen keresztül kipreparáljuk, és a peritonsillaris kötőszöveti rétegben enukleáljuk - Nyelvgyökig való óvatos preparálás után a tonsillát in toto eltávolítjuk - (gyerekeknél régebben Sluder-műtét) 35. Fül-orr-gégészeti gócként szóbajövő elváltozások - gócbetegségek. Definíció Góc alatt olyan lokális torpid gyulladásos elváltozásokat értünk, ahol avirulens kórokozók vagy genny retineálódhatnak és ahonnan időnként toxinok és kórokozók alkalomszerűen a keringésbe juthatnak és más szervekben fetőzés vagy kóros immunkomplex képzése révén acut vagy idült gyulladásos megbetegedéseket involválhatnak. Kórképek, ahol a tonsillák chronicus gócként szerepelhetnek Glomerulonephritis Endo-, myo-, pericarditis Pustulosus plantaris et palmaris Eruptiv psoriasis Urticaria chronica Ideg gyulladásos betegségei, chorea minor Alopecia areata Polyserositis Iritis Iridocyclitis Tartós subfebrilitas Recidiváló thrombangitis 89 36. A mesopharynx daganatai. A mesopharynx a lágyszájpad és a nyelvcsont közti garatszakasz. Képletei: o hátsó fal: a 2-4. nyakcsigolya teste, a praevertebralis fascia, nyálkahártya o oldalsó fal: tonsilla palatina az elülső és hátsó garatívvel, és a fossa supratonsillarissal o a lágyszájpad elülső felszíne o nyelvgyök, vallecula glossoepiglottica-k, epiglottis lingualis felszíne A mesopharynx jóindulatú daganatai  papilloma (tonsillák, garatívek, lágyszájpad; általában melléklelet, panaszokat többnyire nem okoz)  haemangioma: nagyon nagyra nőhet, vérzések veszélye  lipoma  fibroma  a kis nyálmirigyekből kiinduló vegyes nyálmirigy-daganat  neurilemmoma A mesopharynx rosszindulatú daganatai  A tonsilla rosszindulatú daganatai: elsősorban laphámcarcinoma (90%), de malignus lymphomák is elég gyakran előfordulnak, néha sarcoma Oka: hosszú ideig tartó dohányzás, alkoholabúzus ; HPV, EBV Panaszok, tünetek: Amíg a tumor kicsiny, a tünetek nem jellegzetesek, enyhe nyelési fájdalom, fülbe sugárzó fájdalom lehet. Később a tumor a környezetre terjed, ilyenkor a tünetek kifejezettebbé válnak, jellegzetes a kifejezett nyelési fájdalom. Nagyon gyakori, hogy az első tünet az állszegletben tapintható tömött nyirokcsomó metastasis. Diagnosis: endoscopia, vékonytű bx, próbaexcisio - ha a tumor még a tonsillára localisált, ajánlott az egész tonsilla in toto eltávolítása elektromos késsel: „nagy próbaexcisio‖. Therapia: sebészi, sugárth. ill. kombinált. Klinikánk therapiás gyakorlata: telecobalt irradiatio - primaer tumor gyógyulása esetén a regionalis nyirokcsomó-metastasis eltávolítása nyaki dissectióval. Előrehaladott stádiumban palliatív cytostaticus therapia is megkísérelhető (Methotrexat, Cis-Platin), regionalis chemotherapia formájában is. Megj.: Jellegzetes tumor-localisatio: tonsillo-lingualis tumor. o Nyelvgyök-, nyelvgyök-vallecula-tumorok Panaszok, tünetek: A kezdeti stádiumban a tüneti kép szegényes - nyeléskor idegentestérzés jelentkezik. Előrehaladott stádiumban, amikor a tumor a nyelvbe, valleculákba, oldalsó garatfalra ráterjed, nyelési fájdalom, a nyelv mozgászavara, articulatiós zavar jelentkezik. Ebben az esetben is gyakori, hogy az első tünet a nyaki nyirokcsomó-áttét, mely jellegzetesen a jugulo-digastricus nyirokcsomókban jelenik meg. Diagnosis: klinikai kép, histologiai vizsgálat. Therapia: lehetőség szerint műtéti eltávolítás (vallecula-tumoroknál és innen nem túlságosan előre terjedő tumoroknál lehetséges supraglotticus gégeresectio és nyelvgyökresectio kombinációjával eltávolítani a tumort), irradiatio, palliativ cytostaticus therapia. o A lágyszájpadról és a garat hátsó faláról kiinduló rákok Panaszok, tünetek: kezdetben szegényesek. Kifekélyesedve nyelési fájdalmat okoznak. Diagnosis: klinikai kép, próbaexcisio. Therapia: Telecobalt irradiatio, a lágyszájpad-tumorokat először elektromos késsel kimetsszük.Palliatív célzattal cytostaticum. 90 37. A hypopharynx daganatai. A hypopharynx rosszindulatú daganatai A hypopharynx rosszindulatú daganatait a gégedaganatokkal együtt tárgyaljuk, mert az anatómiai szituációból adódóan gyakran a gége is megbetegszik, azonkívül a műtéti kezelés vagy radiotherapia általában a gégét is érinti. A hypopharynxban 3 regiót különböztetünk meg (a TNM-klasszifikáció szempontjából is igen fontos):  sinus piriformis  hátsó garatfal  postcricoid-regio A daganat leggyakoribb a sinus piriformisban, ezután a hátsó garatfalon és viszonylag ritka a postcricoid regióban. A hypopharynx tumorok > 90%-a elszarusodó laphámrák. Anamnesis, panaszok: A betegek általában többé-kevésbé kifejezett nyelési zavarral jelentkeznek. Jellegzetes a nyeléskor fülbe sugárzó fájdalom. Előrehaladott stádiumban rekedtség, nehézlégzés, véres köpet. Fogyás. Nem ritka, hogy az indolens beteg a nyakon jelentkező és egyre növekvő nyirokcsomó-metastasis miatt megy orvoshoz. Tünetek: Előrehaladott esetben többé-kevésbé kifejezett dysphoniát és dyspnoet észlelhetünk (gégére való terjedés, recurrens-bénulás). Az esetek mintegy 40%-ában már az első jelentkezéskor laterocervicalis nyirokcsomóduzzanatot észlelünk (regionális nyirokcsomó-metastasis; tipusos localisatio: az állszegletnek megfelelően, a m. sternocleidomastoideus alatt). Foetor ex ore. Pathogenesis: Histologiailag csaknem kizárólag kevéssé differenciált laphámcarcinomáról van szó. Az utóbbi időben az életkori maximum határozottan lefelé tolódott. Ebben feltehetően az alkoholés nicotin-abususnak van jelentős szerepe. A férfi-nő arány kb. 80:20. A kezelés megkezdésekor a betegek kb. 50%-a már T3N1-2 stádiumban van. A posterolateralis garatfal carcinomáinak ill. a postcricoid regio daganatainak különösen nagy a metastatisáló hajlama; az utóbbiak esetében gyakori a bilateralis áttétképződés. A dg felállításának időpontjában a betegek 10%-ánál mutatható ki távoli haematogen metastasis (tüdő, máj, vázrendszer). Diagnosis: A daganat korai felismerését hátráltatja, hogy az első tünetként jelentkező, általában nem is túl kifejezett nyelési zavart bagatellizálják. A nyaki nyirokcsomóduzzanatnak (metastasis!) gyakran nemcsak a beteg, de az orvos sem tulajdonít különösebb jelentőséget. Tovább rontja a helyzetet, hogy a szokványos indirekt tükrözéssel a hypopharynx regiói nem tekinthetők át jól. Amennyiben hypopharynx-tumorra van gyanú, elengedhetetlen a directoscopos (microlaryngoscopos) vizsgálat! A vizsgálatot igen gondosan kell végezni: egyes esetekben könnyen felismerjük az exulcerált vagy exophyticus tumort, máskor peritumoralis oedema nehezíti meg a diagnosist, vagy nyál és ételmaradékok fedhetik a daganatot. Therapia: A tumor localisatiójára, általában kiterjedt voltára, a lymphogen és haematogen metastasis-képződésre való tekintettel a műtéti kezelésnek az esetek csak kis részében van értelme. Amennyiben a műtéti kezelés még egyáltalán lehetséges, pharyngectomiát, a gége érintettsége esetén pharyngo-laryngectomiát kell végezni. (laryngectomia totalis, phanyngectomia partialis; hemilaryngopharyngectomia; lateralis supracricoid resectio, partialis pharyngectomiaszervmegtartó műtét) A nagyon magas metastasis-frekvencia miatt többnyire egy- vagy kétoldali nyaki dissectio is szükséges. A műtét után irradiációs kezelést, vagy radio-chemotherapiát alkalmazunk. Gyakran myocutan lebenyekkel kell zárni ill. rekonstruálni a garatot, a táputat. Therapiás ténykedésünket erősen limitálja a beteg általában rossz általános állapota, különösen előrehaladott stádiumban. 91 Differential-dg.: minden rekedtséget, nehézlégzést, nyelési nehézséget okozó betegség, elsősorban a különböző localisatiójú garat- és gégetumorokat kell kizárni. Lefolyás, prognosis: Korai stádiumban végzett műtét és kiegészítő radiotherapia esetén az 5 éves túlélés 20%. T3 stádiumban, cervicalis nyirokcsomó-metastasisok esetén kombinált kezeléssel is rosszak az eredmények: az 5 éves túlélés 10% alatt van. A háziorvos teendői: A korai jelekre fel kell figyelni, nem szabad a tüneteket bagatellizálni szakorvosi vizsgálat. A gondozásban való részvétel, életmódi tanácsok. Recidívákra, áttétek kialakulására figyelni. Incurabilis esetben tüneti therapia, ápolási teendők irányítása. Fájdalomcsillapítás (!). A beteg és a család psychés vezetése. Nagyon fontos a megelőzés: ALKOHOL, DOHÁNYZÁS. 38. Idegentestek a garatban. Kicsiny, hegyes idegentestek (csontszilánkok, halszálka, fogkefe sörtéje, tű, szög, fa- és üvegdarabkák) a tonsillákban, a nyelvgyökön, a valleculákban vagy az oldalsó garatfalban akadhatnak meg, belefúródva a szövetekbe. Az oesophagusba való lecsúszás előtt a nagyobb idegentestek (játékdarabok, nagyobb csontok, érmék, gombok, nagy szálkák, prothesis-részek, stb.) gyakran a sinus piriformisban ill. a hypopharynxban akadnak meg. Panaszok, tünetek: Elsősorban nyeléskor jelentkezik többé-kevésbé kifejezett fájdalom. Esetenként egyáltalán nem tud nyelni a beteg. Diagnosis: Anamnesis. Amennyiben rtg-árnyékot adó idegentestre van gyanú, kontrasztanyagos nyelésvizsgálat (nem bárium, hanem színtelen kontrasztanyag, mint pl. Gastrografin, mely az endoscopia alkalmával nem nehezíti meg a nyálkahártya megítélését). Endoscopia- laryngoscopia. A tonsillába, nyelvgyökbe, stb. beékelődött kicsiny idegentest kimutatása sokszor úgy sikerül, ha óvatosan áttapintjuk a kérdéses területet. Az ilyen magasan ülő kis idegentestek eltávolítása csipesszel történik a szem ellenörzése mellett, ehhez nem szükséges endoscopia. Therapia: Az idegentestet mielőbb el kell távolítani. (Veszély: nyomási necrosis vagy a nyálkahártya sérülése miatt infectio, majd phlegmone és/vagy mediastinitis). CAVE: Idegentest gyanúja esetén mielőbb endoscopiát kell végezni, ill. javasolni (hypopharyngooesophagoscopia merev csővel!) és addig keresni az idegentestet, míg meg nem találjuk, ill. teljes bizonyossággal ki nem zárjuk a lehetőségét. Az idegentest tápcsatorna alsóbb részébe juttatásának kísérlete szilárd étel (savanyúkáposzta, kenyér, stb.) segítségével nem helyes (elfekvés, szövődmény). 92 III. TÉTELCSOPORT GÉGE 1. A gége funkcionális anatómiája és élettana. A gége funkcionális anatómiája  A gége a légutak és a hangképzés szerve  A nyelvcsonthoz feszesen rögzül, a nyak egyéb képleteihez pedig lazán, ez magyarázza nagy mozgékonyságát  Vázát porcok alkotják  A váz alapja a gyűrűporc: cartilago cricoidea, amely a gége alapporca, pecsétgyűrűhöz hasonló alakú. Közvetlenül a légcső felső végéhez kapcsolódik egy rövid, de rugalmas szalaggal.  Ellentétben a légcső porcgyűrűivel, melyek hátul nyitottak, ez hátul is zárt (teljes gyűrű). Elülső része keskenyebb, ívszerű, hátulsó része kétszer szélesebb. A porcgyűrű oldalfalához kívülről ízesül, tehát ízülettel tapad.  A pajzsporc (cartilago thyreoidea), a gége porcai közül a legnagyobb. A pajzshoz hasonló két arányos lemezből áll (hátrafele nyitott), amelyeknek középvonalban előugró kiszögellése az úgynevezett ádámcsutka: pomum Adami  A két lemez férfiaknál hegyesebb, nőknél tompább szöget alkot, ezért férfiaknál jobban észlelhető. A szöglet felső végén mély bevágás van, mely ujjheggyel jól tapintható a lemezek felső szélén. A felső szarvak a nyelvcsonthoz rögzülnek; a nyelvcsont, amely a test csontozatától független csont: a nyelvtő alatt izmok és szalagok közé ágyazva helyezkedik el, és mozgásával (felemelkedésével vagy süllyedésével) a gége is együtt mozog (vele emelkedik vagy süllyed).  A gyűrűporc alsó pereméhez a trachea legfelső porca kapaszkodik  A két kannaporc a gyűrűporc hátulsó részének jobb- és bal felén ül. Alakjuk szabálytalan háromoldalú gúlához hasonlít. A két görbült csúcs viszont olyan, mint a kanna orra, innen a nevük.  Alsórészük a hangszalagok, valamint a hangszalagokat működtető izmok tapadási helye. A kannaporcok háromszögletű alapja úgy van beállítva, hogy az egyik — a helyesebb csúcs — előrenéz, idetapad a hangszalagok hátsó vége: ez a hangnyúlvány, a másik a tompább csúcs felé tekint: ez az izomnyúlvány; végül a harmadik hátrafelé fordul és a hátsó rögzítő szalag tapadására szolgál.  Az epiglottis a pajzsporc belső oldalához rögzül. Hosszában kettévágott körtéhez hasonlít, a gége bemenetét elölről határolja. Csupán felső lekerekített széle áll szabadon, míg középső része és alsó vége (nyele), a két lemez találkozásának szögében közvetlenül a hangszalagok felett, a pajzsporc belső felületéhez tapad. Hangadásnál egyenesen áll, nyeléskor a gége fölé borul és a lenyelt táplálékot a gégebemenettől jobbra vagy balra irányítja, s ezáltal megakadályozza, hogy az étel a gégébe kerüljön.  A gégét felfüggesztő kötőszövetes lemez, a ligamentum thyrohyoideum, a nyelvcsont és a pajzsporc között feszül ki. Ez a szalag biztosítja a gége és a nyelvcsont együttes mozgását.  A pajzsporc alsó része és a gyűrűporc íve között feszül ki a membrana cricothyreoidea. (ligamentum conicum) Fulladásveszély esetén itt nyitjuk meg legkönnyebben a légutat, ezen a területen nem futnak nagyobb erek.  A hangszalagok (egy! van) a kannaporcok középső felszínével együtt hosszanti rést, a hangrést fogják közre. A levegő csak a hangrésen keresztül áramolhat ki és be, ui a gégebelső összefüggő egész, a hangszalagok a gégebelsőt borító nyálkahártyával, (gégebelső oldalfalával) összefüggenek. 93           A hangszalagok színe csontfehér. A hangszalagok hőmérséklete alacsonyabb, így a légcsőből kiáramló levegő páratartalma lecsapódik a hangszalagokra és nedvesen tartja azokat. A hangszalagok rugalmasság szempontjából éppoly szükség van erre a nedvesítésre, mint egy gépezetnek az olajozásra. A kifejlett hangszalagok hossza férfiaknál 18-20 mm, nőknél 14-16 mm, szélessége egyénenként változó, 2-4 mm. A csecsemő hangszalagja 5 mm, a gyermeké 6 éves kortól mutálásig általában annyi milliméter, ahány éves. A hangszalagokat izmok mozgatják. Helyes működésüknek beidegzése döntő a hangadás szempontjából. Megkülönböztetünk hangrésnyitó (1 pár), hangrészáró (5 és ½ pár) izmokat. Ezek egy pár kivételével a gégevázon belül vannak. Az izmokat tapadási végpontjukról nevezzük el. A gégét a hangszalagok klinikailag három részre osztják. A hangszalagok felett helyezkedik el a supraglotticus terület, amely magába foglalja a gégebemenetet: a szabad epiglottis-szél és az aryepiglotticus redő és aryporcok által bezárt területet. Ide tartoznak még az álhangszalagok és a ventriculus laryngis (Morgagni-tasak). Ezután következik a glotticus rész. Ez a hangszalagot, a plicae vocalest foglalja magába Subglotticus terület: a hangszalag alatt elterülő, kiszélesedő gégeűrtér. Beidegzés: n. laryngeus superior (n. X.) gége érző beidegzése a hangszalag vonaláig, és a hangszalag feszítő izmokat látja el motoros rostokkal, vmint a n. laryngeus inferior (n. X.)  a subglotticus terület és a trachea érző, a többi belső gégeizom mozgató beidegzése Érellátás: a. larnygea superior, és a. cricothyreoidea (a.carotis ext.) A vénák a vena jugularis int-ba ömlenek Nyirokerek a mély nyaki nyirokcsomókba vezetnek A gége élettana - A klinikai gyakorlatban három fontos funkcióját tartjuk szem előtt 1. A légút biztosítása o A porcos gégevázból adódik 2. A légutak védelme o Zárás a nyelés alatt és hangadáskor o Respiratorikus reflex: elektromos aktivitás a m. cricoarytenoideus posteriorban, amely mély belégézéskor tovább fokozható, ami a hangrés további tágulását eredményezi o A reflektorikusan kiváltott tökéletes gégezárás akaratlagosan még tovább fokozható az ún. erőkifejtéskor történő gégezáráskor. Ez főleg a hangszalagi izmok adductiójából adódik, ami fokozza a subglotticus és intrathoracalis nyomást. o Glottiszárási reflex: a legkissebb idegen anyag gégefelszínre jutására vagy a gége érintésére kiváltódik (túlérzékeny reflexlaryngospasmus)- hipoxiában gyorsan csökken az érzékenysége o Köhögés: zárt hangrés mellett végzett erőteljes kilégézés 3. Phonatio (hangadás) 94 2. A gége fejlődési rendellenességei. Laryngomalacia. (tk. 375-, 376-) Fejlődési Tünet Diagnózis rendellenesség Porcos váz anomáliái Inspiratoricus dyspnoe, stridor Endoscopia, Laryngomalatia „cat cry” CT, MRI syndroma Porcdeformitások, porchiányok: epiglottis, Súlyos légzési Endoscopia, pajzsporc, probléma CT, MRI kannaporcok, gyűrűporc anomáliái Gége hasadékai, Táplálék aspiratio, Endoscopia, laryngo-tracheopneumonia nyelési rtg. oesoph. fistula Lágyrész anomáliák Indirect Inspiratoricus tükrözés, Cysta, laryngocele stridor endoscopia CT, MRI Teljes atresia „kék Gége atresia Endoscopia gyermek‖ Dyspnoe, sírás Endoscopia Diaphragma laryngis gyenge, sipító v. CT, MRI aphonia Pseudocroup szerű tünetek, tiszta Endoscopia Subglotticus stenosis sírás, a kilégzés is CT, MRI nehezített vascularis anomáliák Haemangiomák, lymphangiomák Dyspnoe, stridor Endoscopia Terápia Megjegyzés Gégeváz megerősödésével Lehetőleg várakozás, spontán gyógyulás lehet tracheotomia csak ritkán (leggyakoribb fejl. indokolt rendellenesség) Tracheotomia Későbbi reconstructiós kísérlet Műtét Ritka kórkép EMC-incisio laryngocele esetén külső műtét is Cysta supraglott. loc. szükséges lehet Súlyos vagy az élettel összeegyeztethetetlen kórkép EMC+laser EMC+szilikon Esetek 75%-ában glotticus loc. ék behelyezés endo- mértéke különböző extralaryngealis öltéssel a ok: a fejlődés során a gége pajzsporcon át rögzítve. lumene nem nyílt meg Súlyosabb esetben tökéletesen; a hangszalagok thyreotomia hegkimetszés, elülső részének hosszabbinterpositum rövidebb heges összenövése Tracheotomia Tracheotomia A légút szűk ( <3,5 mm), Külső műtét csak súlyos 2-4 mm-re a hangszalagok síkja esetben, 3. életév után alatt; lehet körkörös v féloldali Konzervatív: steroid Laser vagy cryochirurgia 2-3 éves korig visszafejlődés (lymphangiomák hygroma részeként) spontán várható nyaki 3. A gége banális acut gyulladása (tk 384-)  Akut laryngitis - Kezdetben rekedtség és köhögési inger, amihez gégetájéki fájdalom társul - Ritkán önálló megbetegedések: rendszerint a felső légutak, illetve az egész légúti rendszer gyulladásos betegsége együttesen áll fenn - Okozhatják vírus-és bakteriális fertőzések, ritkán allergiás ártalom is - A gégenyálkahártya (ált. a garat és trachea nyh is) diffúzan élénkvörös, duzzadt; a gége mozgásai megtartottak - Súlyos gyulladásnál fibrines-pörkös felrakódás - Terápia: gyulladáscsökkentő, oedemacsökkentő, antibiotikum, nyakra borogatás, köhögéscsillapító 95 4. A gége életet veszélyeztető acut gyulladásai (tk 384-)  Croup-szindróma - Gégediphteria (torokgyík) - súlyos inspiratoricus stridor, fuldokló köhögés - A gégenyálkahártya súlyos gyulladása, vaskos fibrines lepedékképződés folytán, főleg gyerekeknél, a szűk gégében viszonylag gyors elzáródást okoz fulladás - th: antiserum, erélyes ab. th., szükség esetén tracheotomia, intubálás - anzom országokban, ahol erélyes immunizálás folyik, elvétve fordul elő  Laryngitis subglottica - Pseudocruopnak is nevezik a torokgyíkhoz hasonlatos tünetei miatt - Leggyakrabban 1-5 év között fordul elő - egyszerű meghűléses betegségeket követően, vagy ahhoz társulva, száraz, kínzó kutyaugatásszerű köhögés veszi kezdetét - A gyulladás a subglotticus regio laza nyálkahártyájára lokalizálódik, amely hirtelen gyulladásos oedémával reagál, ami a hangszalag alsó felszínére is ráterjed - A belégzés stridoros, a kilégzés is hangos - belégzéskor a jugulumban, intercostalisan, és substernalisan behúzódás - Fulladási félelem, cyanotikussá válás, perioralis sápadtság kiséri - Terápia: oxigén, a levegő párásítása, gyulladás- oedémacsökkentők, szteroidszármazékok  Epiglottis acuta-epiglottis phlegmonosa - Hirtelen erős nyelési fájdalommal, magas lázzal, gombócos hangú beszéddel, belégzési nehézséggel jelentkező akut kórkép - viharos tünetek -- > epiglottitis acutissima - 10 év alatti gyerekeknél gyakori; de később is előfordul, különösen tonsillectomisáltaknál - banális fertőzések mellett, esetleg sérülést követően vagy nyelvgyöki tonsilla gyulladásnál - haragosvörös, hurkaszerűen megvastagodott epiglottis -- > epiglottis abscessus - Erélyes antibiotikus terápia, kortikoszteroidok, esetleg infusio - Abszcendált folyamatnál incidálás, ügyelve, h a beteg a kifolyó vért, gennyet aspirálja (hajlított, rejtett szikévél, indirekt tükrözés mellett) 96 5. Laryngitis chronica.  Nem specifikus laryngtitisek: enyhe fokú rekedtség, hangváltozás, száraz köhécselés, enyhe fájdalom, gégében kaparó érzés. Okozhatják munkahelyi ártalmak, dohányzás, inhalációs noxák, erőltetett beszédet igénylő foglalkozások stb.  Különleges forma: lyringopathia gravidarum, a terhesség második felében lép fel ritkán, kisfokú gégeduzzanat következtében. ez teendőt nem igényel, a szülés után megszűnik  a gégetükri kép szegényes: enyhe vérbőség, száraz nyh, esetleg tapadós nyák a nyh egyes helyein  th.: a kiváltó ok megszüntetése, dohányzási tilalom, hangkímélés; orrlégzési akadály esetén a szájlégzés megszüntetésére az orrstatus műtéti rendezése; esetenként inhalációs kezelések, v expectoráns adás csökkenti a tüneteket  Gégetuberculosis - Hónapok óta tartó rekedtség, és gyakran a fülbe sugárzó fájdalom - Mindig aktív tüdőtuberculosis mellett lép fel - Típusos előfordulása az epiglottis felső széle és a monochorditis tuberculosa - dg.: Bx, szövettani vizsgálat - th.: megfelelő pulmonológiai kivizsgálás mellett antituberculoticus th.  Laringitis syphilitica - Ritka; a lues oropharyngealis manifesztációjával együtt észlelhető Scleroma laryngis - ritka, a scleromabacilus által okozott kékes-vörös csomók láthatók - előrehaladottabb stádiumában a gégelument szűkítő subglotticus és tracheára is ráterjedő elváltozás - rekedtség, köhögés, fokozódó stridor jellemzi Lokális gégeamyloidosis Wegener-granulomatosis - A subglottis érintettsége típusos - Negatív szövettani lelet, sikertelen antibiotikus, -tuberculoticus th után erre kell gondolni Sarcoidosis gégészeti manifestációja :th: ismételt steroid, lézerkezelés Arthritis cricoarytenoidalis: ált. rheumatoid megbetegedés része Perychondritis laryngis: - hirtelen fellépő, nyelésre és külső nyomásra fokozódó gégetáji fájdalom; rekedtség, nehézlégzés - trauma, műtét utáni bakt. infekció, ritkán TBC, vagy gégetumor porcra terjedése okozza       6. Laryngopathia gravidarum. 7. Oedema laryngis. o o o gyulladásos oedema subglotticus oedema Quincke oedema Gyulladásos folyamat részjelensége Felnőtt korban is egyre Gyógyszeres: a kiváltó ok szerint: Gégetükri gyakoribb antibiotikum, gyulladáscsökkentők, oedema kép Allergiás eredetű gombóc csökkentők, steroid érzés, nyelési nehezítettség, nehézlégzés 97 8. A gége külső traumái, inhalációs sérülések. Külső traumák Megkülönböztetünk tompa és áthatoló erőbehatásokat, ill. nyílt és zárt sérüléseket.  Anamnesis, panaszok: A trauma után azonnal, vagy fokozatosan fellépő/kialakuló nehézlégzés, fulladás, stridor.  Tünetek: Inspiratoricus dyspnoe, stridor. A haematoma, oedema, porcrészek dislocatiója miatt közvetlenül a trauma után nehézlégzés, fulladás lép fel, suffocatio következhet be. A nehézlégzés fokozatosan is kialakulhat a lassabban fokozódó oedema, vagy növekvő vérömleny következtében. Dysphonia, aphonia lehet. A sérülés súlyosságától függően vérzések jelentkezhetnek. A nyelőcső sérülése esetén nyelési fájdalom és nyelési zavarok jelentkeznek. A nyakon emphysema lehet tapintható.  Diagnosis: Inspectio, palpatio, laryngoscopia: törés, ill. crepitatio észlelése, a gége fragmentumainak dislocatiója, a nyaki lágyrészek emphysemája. Radiológiai vizsgálat.  Pathogenesis: Elsősorban közlekedési balesetek alkalmával fordul elő: a volán vagy a műszerfal sérti a nyakat, gégét. A gégeváz direkt sérülése mellett a beható erő a gégét a gerinchez nyomhatja, ezáltal is létrejöhetnek endolaryngealis nyálkahártyasérülések, a porcok fracturái (verticalis, horisontalis ill. kombinált törések), sőt az egész gége leszakadhat a tracheáról. A hypopharynx és az oesophagus felső szakasza is zúzódhat, perforatiók jöhetnek létre (-- >laryngo- ill. tracheo-oesophagealis fistulák). A környező erek és idegek is sérülhetnek. Sportsérülések és egyéb sérülések is lehetnek (tenyéréllel, boxerrel való ütés), strangulatiós kísérlet is létrehozhat gégesérülést.  Therapia: Az előtérben a szabad légutak biztosítása áll. Laryngoscopiát, tracheobronchoscopiát, tracheotomiát ill. conicotomiát vagy intubatiót kell adott esetben végezni. A kínzó köhögési ingert codein-praeparatumokkal kell csillapítani.Ab th a fertőzés megelőzésére. A szükséges intenzív therapiás eljárásokat is be kell vezetni (shocktalanítás, infusiók, transfusio).  CAVE: Enyhébb sérülés után is tanácsos intézeti megfigyelésre felvenni a beteget a lassan fokozódó oedema, ill. lassan, fokozatosan növekvő haematoma lehetősége/veszélye miatt!  Megjegyzés: Tracheotomia során a következő rétegeken át jutunk el a tracheához: bőr-platysma; felületes-középső nyaki fascia; egyenes nyakizmok (m. sternohyoideus és m. -thyreoideus); pajzsmirigy; trachea. Inhalatiós traumák  Anamnesis, panaszok, tünetek: Általában háztartási (takarítónő - sósav), vagy üzemi baleset okozza. Acut: heves köhögési inger, égő érzés a torokban, gégében, fulladás, könnyezés. Chronicus: rekedtség, szárazságérzés, krákogás, köhögési inger.  Diagnosis: laryngoscopia: a nyálkahártya vérbő, duzzadt, macerált; különböző fokú oedema lehet  Pathogenesis: Üzemekben, háztartásban gázok, gőzök belégzése. Füstbelégzés. A leggyakoribb chr. ok a dohányfüst inhalatiója.  Therapia: Oedema esetén antihistaminok, Ca, corticosteroidok. Hangkímélés, dohányzási tilalom „gégediéta‖. A levegő párásítása. Inhalatiók layngoscopos ellenőrzés mellett. 98 9. A gége „belső sérülései”: a hang túlerőltetése, hangszalag csomó, contact ulcus és pachydermia (tk. 382-) a hang túlerőltetése Acut • Anamnesis, panaszok: Az anamnesisben a hang extrém túlterhelése szerepel (szurkolók, szónokok, kikiáltók, vagy ha valaki diszkóban megpróbál a partnerével beszélgetni). A beteg hangja rekedt, beszédkor fájdalom jelentkezik. • Tünetek: dys- ill. aphonia. • Differential-dg.: az anamnesisből majdnem egyértelmű a diagnosis (de gondoljunk pl. arra, hogy alkoholista szurkolónak gégerákja is lehet!). • Diagnosis: indirekt vagy direkt larygoscopia: a hangszalagok hyperaemiája és/vagy duzzanata, subepithelialis vérzések (suffusio). • Pathogenesis: a hang extrém túlterhelése miatt, lényegében mechanikus úton jönnek létre az elváltozások. • Therapia: szigorú hangkímélés, „gégediéta‖. Chronicus =Nodulus laryngealis („énekes csomó‖) • Anamnesis, panaszok: Általában olyan személyekről van szó, akik foglalkozásukból adódóan sokat használják a hangjukat (pedagógusok, énekesek).Énekeseken nem megfelelő énektechnika következtében alakul ki. Gyakran jönnek létre hangszalagcsomók gyermekeken és többgyermekes anyákon is. Hangjuk fokozatosan rekedtté válik. További megerőltetés hatására beszédképtelenség lép fel. Az éneklés nehezített, vagy lehetetlen. • Tünetek: ld. fentebb, dysphonia- estére a gégetájon enyhe fájdalom • Differential-dg.: Minden más, dysphoniát okozó gégebetegség. Aphonia esetén psychés okokra is gondolni kell. • Diagnosis: direkt v. indirekt laryngoscopia: legtöbbször mindkét hangszalagon, típusos helyen, az elülső és középső harmad határán (a hangszalag rezgések legnagyobb amplitúdója helyén) kis csomók alakulnak ki, a hangszalagok záródását gátolják. • Pathogenesis: A hangszalagcsomók a hangszalag rezgések legnagyobb amplitúdójának helyén az állandó fokozott igénybevétel miatt, a chr. mechanikus irritatio; vmint az internus izmok paresise következtében jönnek létre. • Therapia: Foniátriai kezelés, hangkímélés, „gégediéta‖. Amennyiben a nodulusok már egy bizonyos nagyságot meghaladnak és/vagy fibroticusak, a hangkímélés és a foniátriailogopediai kezelés általában már nem elég, laryngo-microchirurgiai beavatkozás szükséges, foniátriai utókezeléssel. Contact ulcus • Anamnesis, panaszok: enyhe rekedtség, beszédkor a gégetájon jelentkező fájdalom • Tünetek: dysphonia • Differential-dg.: valamennyi dysphoniát okozó gégebetegség (laryngoscopia után is: postintubatios granuloma, tumor, tbc) • Diagnosis: hangszalagok proc. vocalisanak megfelelően elszarusodó felszínű nyh ulcus • Pathogenesis: sokat és hangosan beszélőknél, dohányosoknál • CAVE: Egyes irodalmi adatok szerint az elváltozás oka a gyomorsav rendszeres regurgitatiója (ilyen irányban is tanácsos a beteget kivizsgálni). • Therapia: Az ajánlott hangkímélést, „gégediétát‖ a betegek általában nem tartják be, a foniátriai gyakorlatokat nem végzik. A sáncszerű szegély és esetleg a contralateralis megvastagodás mikrochirurgiai eltávolítása jön szóba (esetleg laserrel), s ehhez kapcsolódó foniátriai kezelés. Nagy a recidívahajlam. Leucoplakia= pachydermia=keratosis hangszalag hámja, degeneratív folyamatként elszarusodó laphámmá alakul; ez a fsz-en különböző mértékű és vastagságú lehet --> hangszalagon krétefehér felrakódásként látható, praecancerosis 99 10. Intubációs gégesérülések. Postintubációs heges gége- és trachea-szűkületek. Acut  Panaszok, tünetek: Közvetlenül, vagy rövid idővel a tubus eltávolítása után: dysphonia, aphonia, köhögési inger, rekedtség, esetleg véres köpet. Fájdalom a gégében, ill. a nyakban.  Diagnosis: laryngoscopia: subepithelialis haematoma, felületes és mély nyh sérülések, ritkábban a hangszalagok beszakadása és aryporc-luxatio (vezetőnyárs vége túlér a tubuson)  Pathogenesis: Többszörös v. ügyetlen intubatiós kísérlet. Kiálló tubus-vezető. Nem megfelelő méretű tubus. Intermittáló túlnyomásos lélegeztetés. Nem kielégítő relaxatio. Vongálás ill. compressio okozta myogen ill. neurogen paresis. A praemedicatio miatt bekövetkező nyálkahártya-szárazság elősegítheti a iatrogen gégekárosodást. Felnőttek esetében már kevesebb, mint 48 órai intubációt követően számolni lehet komplikációkkal. Gyermekeknél azt a közepes időtartamot, melynél elsősorban subglotticus nyálkahártya sérüléssel lehet számolni, 3 és max. 7 nap között adják meg.  Therapia: Haematoma és felületes nyálkahártya-laesiók néhány nap alatt spontán gyógyulhatnak. A n. recurrens nyomás okozta paresisei is visszafejlődhetnek. A hangszalag szakadását ill. az aryporc-luxatiót műtétileg kell korrigálni. Chronicus postintubatios granuloma o Anamnesis, panaszok: 2-8 héttel az intubatiós narcosis ill. tartós intubatio után dysphonia és/vagy laryngealis dyspnoe- A hang fokozatosan romlik, rendszerint hetekkel az intubatio után. o Tünetek: Inspiratoricus dyspnoe, stridor. o Differential-dg.: Az anamnesis alapján a gégében vagy tracheában lévő heges szűkületre, granulomára gondolunk, de minden egyéb, felsőlégúti szűkületet okozó elváltozás kizárandó. o Diagnosis: indirect és direct laryngoscopia (és tracheoscopia!): tipusosos helye a glottis cartilagineaborsnyi-mogyorónyi vöröses színű granulatiós szövet. o CAVE: Nem ritka, hogy a gégeszűkület mellett a tracheában is heges szűkület lesz! o Pathogenesis: Nem megfelelő módon történő intubatio, túl nagy, merev tubus, a mandzsetta rossz intralaryngealis ill. subglotticus helyzete, túl hosszú ideig tartó intubatio. A beteg rossz általános állapota (shock, nyelési inger, hányás) járulékos károsító tényezőként szerepel. o Therapia: A granulomákat endolaryngealis mikrochirurgia segítségével, esetleg laserrel távolítjuk el. A beavatkozást foniátriai kezelés követi. Nagy a recidíva-hajlam! postintubatiós gégestenosisok o rekedtség, kisfokú dysphonia; fokozódó nehézlégzés, stridor, fulladás o típusos helye a kannaporcok belső fsz-e, a subglotticus régió, a trachea felső része o A hátsó commissura heges szűkülete a kétoldali recurrens-paresist utánozhatja. A hegek a hangszalagokat paramedian helyzetben fixálhatják. A subglotticus heges szűkületet ugyancsak jól lehet laryngoscopiával diagnosztizálni. A laryngoscopiás ill. tracheoscopiás vizsgálatot a radiológiai vizsgálat jól kiegészíti. o th.: legfontosabb a megelőzés; - a heges szűkületek megoldása bonyolult és nehéz feladat. Általában műtét-sorozatot igényel, nem ritkán állandó kanülviselő marad a beteg. Műtét: ld. kétoldali hangszalag bénulás th. 100 11. Degeneratív gége-elváltozások. (tk.376-)      Hyperplasticus krónikus laryngitis - Átmenet a krónikus gyulladás a degeneratív elváltozások között - A submucosa beszűrődése és krónikus megvastagodása, nyálmirigyek hyperplasiája, a felszíni hám metaplasiás jelenségei (csillószőrös h.hám helyett többrétegű laphám) - Tünetei: tartós, erős rekedtség, kellemetlen nyomásérzés a gégetájékon - Egyenetlen, de nem exulcerált gége nyh; a hangszalagon néha daganat gyanúját keltő hyperplasticus elváltozások láthatók, melyek azonban nagyrészt szimmetrikusak - th.: feltételezhető kórokok lehetőség szerinti eliminálása, dohányzás elhagyása; nagy dózisú A-vitamin; hyperplasiás nyh részek laryngo-chirurgiai excisioja Reinke-oedema - A hangszalagok elülső 2/3-ának submucosus gyulladásmentes szervült oedémája, zömmel szimmetrikus - a lamina propria subepitheliális laza kötőszövetes lemezei között alakul ki a lezárt, ún. Reinke térben. Az epithelen általában nem található patológiás elváltozás. A subepitheliális résekben a vizenyő kialakulása legtöbbször biomechanikai okokkal magyarázható. Legtöbbször mindkét hangszalag érintett (bár csak egy van…). A hangszalagok az odema mennyiségétől függően vaskosak, üveges fényűek, phonáláskor kocsonyaszerűen rezegnek. Súlyosabb formában a hangszalagokon oedemas lebeny alakul ki, ami légvételkor a hangszalag szintje alá és fölé csapódik - Fáradékony hang, fokozatosan mélyülő hangszín; változó fokú rekedtség, néha diplophoniával; lehet stridor - Oka pontosan nem tisztázott; a dohányzás és ismétlődő gyulladások szerepelhetnek okként - Kezelés: laryngo-microchirurgiai excisio, lézersebészet Hangszalagpolypok - Okuk nem tisztázott, gyulladások, irritáló tényezők szóba jöhetnek etiológiai tényezőként, de nem kizárólagos előidézőként - Nagyságától és helyétől függően rekedtség, és a spasticus beszédforma, pendularis polypoknál ún. hangbotlás - Kerekded sima felszínű képletek az egyik hangszalagon, melynek alapja gyakran keskenyebb, mint a polyp legnagyobb átmérője. néha pendularisak,de lehetnek széles alapon ülők - A hangszalagok bármely részén előfordulhatnak, de többségében az elülső részen. A gégében igen ritkán egyéb helyen is: Morgagni-tasakból kiindulóan, vagy az álhangszalag szélén fordulhat elő - A polyp műtéti eltávolítása jelenti a megoldást Dysphonia plica ventricularis - Álhangszalagok prolapszusszerű alakváltozása a hangszalagokon túlérve phonatiókor korábban érnek egymáshoz, mint a hangszalagok - Borízű hang Leukoplakia-pachydermia-keratosis - Csaknem kizárólag a hanszalagon található elváltozás a többrétegű, el nem szarusodó laphámjának dohányzás és más exogén tényezők valószínűsíthető hatására, elszarusodó laphámmá alakul át - Preacarcinómás elváltozás - Csupán a rekedtség képezi a beteg panaszát - A hangszalagon látható krétafehér felrakódás - A szimmetrikus elváltozások a legenyhébb változatot jelentik, míg az egyoldali hangszalag pachydermia előrehaladottabb fokozatra gyanús. 101 12. A gége érzés- és mozgászavarai. (tk. 378-, 379-)  A gége érzészavarai (hypaesthesia, anaesthesia) Ok: A n. laryngeus superiort vagy a n. vagust lefutásukban ért bántalmak (sérülés, compressio, tumoros infiltráció), nyúltvelői agyi magvak (vérzés, érspasmus, sclerosis multiplex, vírus infekció stb.) károsodása; KIR-i ok (vérzés, érspazmus, daganat..) Tünet: köhögési, öklendezési reflex csökkenése, félrenyelés, aspiratio. Az érzészavarhoz többnyire mozgászavar is társul. Diagnózis: gégetükri képben a károsodott érző beidegzés tünete a nyál beszippantása a gégébe  A gége mozgászavarai Izom eredetű Ideg eredetű Ok: gyulladás a gége nyálkahártya gyulladásával Ok: azonos az előbbivel együtt Tünet: Internus bénulás – hangadáskor a hangszalagok között orsó alakú rés marad Tünet: Transversus bénulás – hangadáskor a kannaporcok N. recurrens bénulás – hangszalag paramedian állása zárása tökéletlen N. vagus bénulás – intermedier állás -így a hangszalagok pars cartilagineaja között N. vagus bénulás – végstádiuma cadaver állás (az előbbin kívül a háromszög alakú rés marad -m. vocalis inactivitási atrofiájával) A hang rekedt, különösen ha a két izom bénulása Féloldali bénulás – kisfokú rekedtség, a hang fáradékony együtt lép fel Kétoldali bénulás – kifejezett inspiratoricus dyspnoe Myastenia gravis – ideg-izom ingerület átvezetés zavara Topicus diagnostica Nuclearis laesiók (nucl. ambigus) Ha a medulla oblongata egyéb magi laesiójával együtt fordul elő, akkor associalt gégebénulásról beszélünk: IX., X., XI.  n. laryngeus superior és n. recurrens bénulás együtt Extracranialis laesio Foramen jugulare: táján bénul leggyakrabban a n. vagus ,ált. a n. IX és n. XI. agyidegekkel együtt -- > ún. foramen jugulare tünetegyüttes N. laryngeus superior eredése alatt: n. recurrens mindkét oldalon sérülhet a nyaki szakaszon; bal oldalon az eltérő lefutás miatt a felső mediastinumban is (nyelőcső tu., trachea tu., felső mediastinum heges nyirokcsomói vongálják, toxicus neuritis, vírusinfekció...stb. okozza) Hangszalagbénulások Extracranialis ok: a nervus vagus és recurrens laesiója, ami lehet traumás eredetű, vagy az ideg toxikus neuritise, vírusinfekciója vagy daganatos infiltrációja okozza Egyoldali hangszalagbénulás: önmagában a hang megváltozását okozza, kisfokú rekedtséggel, a hang gyengeségével, fáradékonyságával. Csak ritkán okoz légzési nehézséget. Kétoldali hangszalagbénulás: súlyos nehézlégzést, fulladást okozhat. Cyanosisig fokozodó, típusos inspiratoricus stridoros légzést észlelhetünk. A rekedtség, illetve a hangképzési zavar a középvonalhoz közelálló hangszalagok miatt nem kifejezett. 102 13. Jóindulatú gégedaganatok. (tk. 388-)  Gégepapilloma - A gége jóindulatú epitheliális neoplasmája. Szövettanilag fibroepithelioma - Két formáját különítjük el, a juvenilis és a felnőttkori típust. A juvenilis papillomára jellemző, hogy multiplex, a gége több régiójában is megjelenhet egyszerre, de főleg a hangszalagokon fordul elő. Beterjedhet a mellső comissurába, subglottisba strídort, dyspnoet okozva. Kocsányos, vagy széles alapon ülő, szederszerű- bolyhos felszínű, élénkvörös erősen vascularizált elváltozás. A nyálkahártya mélyebb rétegeibe is terjed, infiltrálja a submucosat. Nagy a recidíva hajlama. - A felnőttkori papillomák (papilloma adultum) legtöbbször szoliterek, kocsányos vagy széles alapú, szemölcsös, elváltozások; szürkés-fehér színűek, inkább csak a hangszalagon helyezkednek el. Felszínesebbek, nem infiltrálják a submucosat. Ritkábban recidíválnak, viszont malignizálódhatnak. - Kiváltó tényezők: humán papilloma vírus (HPV 6, 11) - Kockázati tényezők (predisponáló faktorok): a szervezet immunállapota Kezelés: CO2 laser > laryngo-microchirurgia  Egyéb jóindulatú gégedaganatok: - Seromucinosus „kis nyálmirigy‖ daganatok: leggyakoribb az aoncocytoma - Lymphoreticualris gégetumorok: pseudolymphoma, non- Hodgkin lymphoma - Fibromatosus gégetumorok - Lipoma, liposarcoma - Ér eredetű gégedaganatok: congenitalis subglotticus hemangioma > felnőttkori cavernosus hemangioma - Myogen tumorok: leiomyoma, leiomyosarcoma - Neurogen, neuroendocrin gégetumorok: schwannoma, neurofibroma - Gégeporctumorok: chondroma, chondrosarcoma Ps: a gégepapilloma kivételével a gége valódi jóindulatú daganatai ritkák, ha a polypokat kizárjuk. A ritka beningnus gégedaganatok mindegyikének ismert a még ritkább, mailgnus változata. Fő tüneteik a hang változása és a stridor, melyeket a lesio helye és nagysága befolyásol. 14. Rosszindulatú gégedaganatok (tk.390-)  Carcinoma planocellulare laryngis - Számban és jelentőségben kiemelkedik - Dohányzással, alkoholfogyasztással való szoros összefüggés - A gége rosszindulatú daganatainak 98%-a - Tünetek: rekedtség (ellentétben bizonyos gégebetegségekkel, ahol váltakozó jellegű lehet, állandó, sőt a betegség előrehaladtával fokozódó jellegű lehet), dysphagia, idegentest érzés, nyelési panasz, nyelési fájdalom, fülbe sugárzó fájdalom (elsősorban a supraglotticus rákoknál), nehézlégzés - Prognózist befolyásoló tényezők: localisatio, TNM, stádium, grading, szövettani prognosztikai faktorok (p53 expressio, DNS tartalom paraméterei, humán papilloma virus, ill. oestrogen és progesteron receptorok kimutatása). A szövettani prognosztikai faktorok a mindennapi kezelésben ma még nem valódi segítségek – a kutatások nagy jelentőségűek. - A gége regiói Supraglotticus Glotticus Subglotticus: Suprahyoid epiglottis Hangszalagok Hangszalagok síkjától 10 mm-re Aryepiglotticus redő Elülső commissura kezdődő és a gyűrű-porc alsó Regio arytenoidea Hátsó commissura széléig terjedő terület Infrahyoid epiglottis (interary tér) álhangszalag Morgagni-tasak 103 A különböző kiindulású tumorok TNM klasszifikációja A primaer tumor kiterjedése (T) Supraglotticus- a tumorok kb. 50%-a, lymphogen úton metastatizál ált. az epiglottis laryngealis fsz-ről indul ki; korán infiltrálja a praeepiglotticus térséget T1 – A tumor a supraglotticus regio egy alrégiójára terjed, jól mozgó hangszalagok T2 – A tumor a supraglotticus regio több alregiójára terjed, jól mozgó hangszalagok T3 – A tumor a gégére korlátozódik, hangszalag-fixáltsággal, és/vagy ráterjed a postcricoid (retrocricoid) regióra, a sinus piriformis medialis falára vagy a praeepiglotticus páholyra T4 – A tumor infiltrálja a porcot, túlterjed a gége porcos vázán, és/vagy más szövetekre terjed (pl. oropharynx, nyaki lágyrészek stb.) Glotticus hangszalagrákok > commisura anterior és posterior tumorok T1 – A tumor a glotticus regióra korlátozódik, mozgás megtartott T1a – A tumor az egyik hangszalagra korlátozódik T1b – A tumor mindkét hangszalagot érinti T2 – A tumor meghaladja a glotticus régiót: supraglotticus vagy subglotticus terjedés ép mozgással vagy mozgáskorlátozottsággal T3 – A tumor a gégére korlátozódik, az egyik vagy mindkét hangszalag fixált T4 – A tumor infiltrálja a porcot, túlterjed a gége porcos vázán, és/vagy más szövetekre terjed (pl. oropharynx, nyaki lágyrészek stb.) Subglotticus : 1-2% T1 – A tumor a subglotticus regióra korlátozódik T2 – Egy vagy mindkét hangszalag érintett, ép vagy korlátozott mozgással T3 – A tumor a gégére korlátozódik, az egyik vagy mindkét hangszalag fixált T4 – A tumor infiltrálja a porcot, áttör a gégén és/vagy más szövetekre terjed A subglotticus rák mindaddig nem okoz tünetet, amíg vagy a hangszalag alsó részét el nem éri, s ezáltal a hang megváltozását okozza, vagy a növekedése folytán a gége lumenének beszűkítésével hangos légzést, nehézlégzést nem idéz elő. Nyaki nyirokcsomók (N) N0 – Nyirokcsomó érintettségnek nincs jele N1 – Solitaer azonos oldali nyirokcsomó metastasis, maximum 3 cm-es átmérővel N2 N2a – Solitaer azonos oldali nyirokcsomó, amely 3 cm <, de < 6 cm átmérőjű N2b – Multiplex azonos oldali nyirokcsomók, amelyek átmérője < 6 cm N2c – Kétoldali vagy ellenoldali nyirokcsomók 6 cm-nél > átmérővel N3 – A nyirokcsomók átmérője > 6 cm. A beosztásba csak a szövettanilag igazolt carcinomákat lehet bevenni! Diagnózis: A panaszok kezdete legtöbbször néhány hónapra vezethetők vissza A gégecrepitacio megváltozik, vagy eltűnik, ha a gége hátulsó felszínén, a postcricid régióban lép fel rákos daganat. Ha a nyakon nincs is durva tapintású lelet, a gégeporcok kontúrjainak elmosódása a daganat porca terjedésének gyanúját kelti. 104  A gége egyéb rosszindulatú daganatai (2-3%) - adeno cc. - mucoepidermoid cc. - carcinoid - fibrosarcoma - Adenoid cysticus carcinoma Terápia: sebészi, postoperativ irradiatio - Lymphoreticularis daganatok Terápia:radiochemotherapia (Műtét nem!) - Fibro-, lipo-, chondrosarcoma, synovialis sarcoma Terápia: sebészi – a tumor eltávolítása –szervmegtartó műtét megengedett! - Leiomyosarcoma, rhabdomyosarcoma Terápia: radikális műtét Megjegyzés: A postoperativ radiochemotherapia a szövettani típustól függően mérlegelendő A helyi kiújulás gyakori A gége laphámrákjával ellentétben általában haematogen úton adnak áttétet 15. Praecancerosisok a gégében. A gégenyálkahártya leukoplakiája Anamnesis, panaszok, tünetek: mindenben megegyeznek a chr. laryngitis okozta panaszaival és tüneteivel Diagnosis: laryngoscopia- fehéres nyálkahártya megvastagodás Az epithel-elváltozás prognosisát az szabja meg, hogy benne milyen mértékű és kiterjedéső magatypiát találunk. Megkülönböztetünk: (gége praecc-s állapotának fokozatai)  Leukoplakiát dysplasia nélkül: Az epithel-hyperplasia felületes elszarusodás és a stratum spinosum kiszélesedése következtében jön létre.  Leukoplakia dysplasiával: Az epithel rétegei felbomlanak, de nem teljesen. A sejteket illetően is találunk elváltozásokat (atípusos elszarusodás, a mitosisok megszaporodása, mag-atypia) A dysplasiának három súlyossági fokát különböztetjük meg:  Mérsékelt fokú dysplasia: a dysplasiás sejtek és mitosisok megszaporodása az epithel BM-ban  Közepes fokú dysplasia: a dysplasiás sejtek a stratum spinosumig terjednek.  Nagyfokú dysplasia: dysplasiás sejtek figyelhetők meg az epithel valamennyi rétegében. Leukoplakia-pachydermia-keratosis: ld korábban 105 16. A malignus gégedaganatok műtéti megoldására szolgáló eljárások fő típusai. Kezelési mód Lokalizáció Sebészi Sugárterápia Supraglotticus Endolaryngealis laser műtét (elsősorban a supraglotticus Terápiás céllal (sikertelenség esetén az előbbi sebészi kezelés T1-T2 marginalis gégetumoroknál) elvégezhető) Supraglotticus horizontális gégeresectio Endolaryngealis laser műtét (hazánkban nem alkalmazzuk) Kiterjesztett – hangszalagra és arytájra A megfelelő sebészi beavatkozás alternatívájaként, amennyiben – supraglotticus seu subtotalis a beteg, kora vagy egyéb betegsége miatt partialis műtétre nem T3 gégeresectio alkalmas, vagy a teljes gégeeltávolításba nem egyezik bele. Supracricoid subtotalis laryngectomia (Sikertelenség esetén laryngectomia elvégezhető) cricohyoido seu cricohyoidoepiglottopexiával Laryngectomia Supraglotticus horizontális Postoperativ sugárkezelés gégeresectio nyelvgyökre és/vagy az Palliativ sugárkezelés, amennyiben a beteg műtétre nem T4 oldalsó garatfalra kiterjesztve alkalmas vagy nem egyezik bele Laryngectomia a nyelvgyökre és/vagy (Sikertelenség esetén az előbbi sebészi kezelés elvégezhető) az oldalsó garatfalra kiterjesztve Megjegyzés A kezelési mód megválasztásánál a daganat ablasticus eltávolítása és a minél jobb funkcionális eredmény biztosítása a cél. A legjobb funkcionális eredményt a sugárkezelés biztosítja, ennek indikációs köre azonban a supraglotticus kiindulású daganatok esetében korlátozott. Az endolaryngealis laser műtétek tracheotomia nélkül végezhetők. A külső feltárású partialis műtétek esetében általában 3 héten át szükséges a tracheostoma, ill. a mesterséges enteralis táplálás biztosítása. A teljes gégeeltávolítás után a nyelési funkció zavartalan, de a beszédfunkció súlyosan károsodik, és maradandó tracheostoma viseléssel jár.  Chordectomia - A hangszalag teljes eltávolítása, az egyik hangszalag T1 stádiumú tumora esetén - lézer chordectomia > laryngo- mikrochirurgia  Parciális gégeresectiók - frontalis , frontolateralis gégeresectio: T1b stádium glotticus gégerák: - egyoldali hangszalag, elülső commissura és ennek megfelelő porcrészlet eltávolítása - tracheotomia védelmében végezzük, és utána is 5-7 napig  Hemilaryngectomia - Indikáció: T2-es glotticus gégerák műtétenként - Eltávolításra kerül a beteg oldali hangszalag és álhangszalag, az elülső commisura, hátul az azonos oldali kannaporc, vmint az azonos oldali pajzsporcszárny nagyobb része - A műtét után a sebet zárjuk - Minden esetben átmenetileg gégeűri tampont alkalmazunk és a műtét tracheotomiás védelmében történik - A dekanülálás rendszerint 2-3 héten belül végezhető 106  Supraglotticus-horizontális gégeresectio - T1-T2 stádium supraglotticus - eltávolításra kerül az egész epilottis, mindkét álhangszalag, a pajzsporc elülső és felső részlete a spatium praeepiglotticummal és a nyelvcsont testével együtt - Mindkét mozgó hangszalag megmarad -- > a gyógyult beteg gégeműködése megközelíti a normálist - Új gégebemenetet kell kialakítanunk varratokkal: a felhúzott gégemaradványt a nyelvgyökkel egyesítjük  Laryngectomia totalis (teljes gégeeltávolítás) - T3-T4 gégerák - A műtét során a gégét a légcsőről levágjuk - A légcsövet véglelges tracheostoma képzésével kivarrjuk a nyak bőréhez - A visszamaradó hypopharynxdefectust varratokkal zárjuk, és ezzel a táplálék útját teljesen elválasztjuk a légúttól  Nyaki blokkdissectio - A gégerák nyaki nyirokcsomókban manifesztálódott metastasisának műtéti megoldása - A felületes és mély nycs-k radikális eltávolítását jelenti- a nervus vagus és a carotis kivételével, de a vena jugularist beleértve- úgy , hogy a középső nyaki fascia által behüvelyezett izmokkal együtt eltávolításra kerülnek a supraclavicularis, parajugularis, accessorius menti, subdigastricus és submandibularis regio nyirokcsomói és zsírszövet részletei - Radikális - Funkcionális: a nyak fontosabb képleteinek megkímélésével végezzük el 17. Gége idegentestek. A gégebemenetet, a gége lumenét, a tracheát-főbronchusokat obstruáló idegentestek, kóros elváltozások súlyos dyspnoet, fulladást okozhatnak, közvetlen életveszélyt jelentenek. Anamnesis, panaszok: az anamnesis rövid, sokszor jellegzetes (pl. idegentest-aspiratio) Tünetek: A vezető tünet az inspiratoricus stridor, kifejezett nehézlégzés. Ehhez általában erős köhögés, cyanosis társul. A beteg nyugtalan, halálfélelme van. Pathogenesis: Különösen gyermekkorban a szájban tartott idegentestek hirtelen mély belégzésre, vagy félrenyeléssel a gégébe juthatnak. Ezek nagyságuk, ill. a gégereflex miatt a gégebemenetbe szorulhatnak. A beékelődést súlyos fulladásos tünetek, és elkékülés jelzi. A lumen hirtelen, több mint 50%-kal való beszűkülése hozza létre a tüneteket. Az idegen testet ki is köhögheti a beteg, azonban reflektorikusan hirtelen halál is beállhat. A gégében a kisebb szúró idegen testek egyike-másika elakadhat; a bemeneten átjutó idegen testek többsége túljut a hangszalagokon, s így alsó légúti idegen testté válik. A gégébe szúródó idegen test fájdalomérzést, nyelési fájdalmat, és helyzetétől függően esetleg légzési-, v hangképzési zavart okozhat. Hosszabb ideig a gégében lévő idegen test ödémát okoz. Diagnosis:  anamnesis (rövid v. hosszú)  nyelvlapoccal végzett vizsgálat  laryngoscopia (indirect)  gége, trachea, bronchialis systema direct endoscopos vizsgálata  röntgen (bronchus-idegentest - Holzknecht-tünet) Ha van rá idő, a directoscopia előtt célszerű elvégezni a radiologiai vizsgálatot. 107 Differential-dg.: minden dyspnoét okozó elváltozás, betegség (restrictiv respiratorikus insufficientia: pneumonia, pneumothorax, pleuritis; asthma bronciale; cardialis légzési insufficientia; extrathoracalis légzési insufficientia: centralis légzésbénulás, diabetikus v. uraemiás coma; psychogen légzési insufficientia) Therapia: a légút szabaddá tételéről kell gondoskodnunk, cél az acut életveszély elhárítása Idegentest okozta felsőlégúti obstructio esetén először meg kell próbálnunk egyszerű módszerekkel eltávolítani az idegentestet (ujjal való eltávolítás, Heimlich-féle műfogás, intézetben laryngoscoppal ill. bronshoscoppal való feltárás). Amennyiben ez nem sikerül, v más elváltozás okozza az obstructiót, endoscopos eltávolítás, ödémacsökkentés; conicotomia, ill. tracheotomia. Conicotomia: Acut életveszély esetén akkor végezzük (és akkor minden orvosnak el kell végeznie), ha intubatióra vagy szabályos tracheotomiára nincs lehetőség. A beavatkozás után a beteget a lehető legrövidebb időn belül szakintézetbe kell juttatni és ott szabályszerű tracheotomiát kell végezni. Technika: a beteget szilárd alapra fektetjük. Vállát alátámasztjuk, fejét hátrahajtjuk. Érzéstelenítésre többnyire nincs lehetőség, ill. a beteg eszméletlen állapota miatt nincs szükség. Kitapintjuk a pajzsporc és a gyűrűporc közötti bemélyedést és a bőrt az alatta fekvő lig. conicummal együtt bármilyen alkalmas eszközzel harántul átvágjuk, a feltáruló lument szabadon tartjuk. Alternatívák: a ligamentum conicumon keresztül a lumenbe több vastagabb tűt szúrunk effektivitása kétséges, de addig levegőhöz juttathatja a beteget, míg tapasztaltabb szakember el nem végzi a conicotomiát. Amennyiben az elsősegélyt nyújtó orvos nem tud pontosan tájékozódni a nyakon, nem tudja kitapintani a pajzs- és gyűrűporc közötti területet (kövér nők), a pajzsporc felső szélétől kiindulva megkisérelhető a pajzsporc szétvágása, hogy levegőhöz juttassuk a beteget. (A gége reconstructiója szakintézetben.) Tracheotomia: Szabályos tracheotomiát csak kellő gyakorlattal rendelkező szakorvos tud végezni; nem is tekinthető elsősegélyként kötelezően végzendő beavatkozásnak. Minden conicotomia ill. egyéb, nem szakszerűen végzett beavatkozás után a műtéti területet szakorvosnak revideálni kell, hogy a későbbi heges szűkületek kialakulását elkerüljük. Technika: fektetés mint conicotomiánál. A tracheáig a következő rétegeken keresztül jutunk el: I.) bőr-platysma (a bőrmetszés lehet hosszanti, a nyak középvonalában, vagy haránt, a gyűrűporc magasságában); II.) felületes és középső nyaki fascia (ebben a regióban a felületes és középső nyaki fascia a középvonalban egymáson fekszik, az alattuk fekvő izmoktól sem határolódnak el élesen); iii. III.) a középvonalban szétválasztjuk az egyenes nyakizmokat (m. sternohyoideus, m. sternothyreoideus); IV.) a pajzsmirigy isthmusát leválasztjuk a gyűrűporcról (Bose-féle haránt metszés), ill. felemeljük alapjáról, általában szükséges az isthmus lefogása és átvágása, hogy hozzáférjünk a tracheához; V.) a trachea első gyűrűjét megkímélve a második-harmadik gyűrűn készítünk a kanül számára ablakot (gyermekeken és fiatal nőkön nem kell a porcból kimetszeni, csak a porcot harántul átvágni). Lefolyás, prognosis: A légutakat 3-4 percen belül szabaddá kell tenni, egyébként maradandó agyi károsodással számolhatunk. A prognosis egyebekben az alapbetegségtől függ. Conicotomia, nem szabályszerűen végzett tracheotomia után nehezen befolyásolható heges szűkületek alakulhatnak ki A háziorvos teendői: Acut életveszély esetén minden orvosnak kötelessége elvégezni a conicotomiát. A beteget ezt követően mielőbb szakintézetbe kell juttatni. A későbbiekben részt kell venni a kanülviselő beteg gondozásában, ill. az egyéb teendők az alapbetegséghez igazodnak. 108 18. Trachea és bronchus idegentestek. (tk. 469-) A tracheát - főbronchusokat acutan beszűkítő/elzáró elváltozások:  idegentest  trauma  oedema  vérzés  gyulladásos váladék, pörkösödés Anamnesis, panaszok: az anamnesis rövid, sokszor jellegzetes (pl. idegentest-aspiratio) Tünetek: A vezető tünet az inspiratoricus stridor, kifejezett nehézlégzés. Ehhez általában erős köhögés, cyanosis társul. A beteg nyugtalan, halálfélelme van. Pathogenesis: A különböző létrehozó okoknak megfelelően különböző. A lumen hirtelen, több mint 50%-kal való beszűlülése hozza létre a tüneteket. Diagnosis:  anamnesis (rövid v. hosszú)  nyelvlapoccal végzett vizsgálat  laryngoscopia (indirect)  gége, trachea, bronchialis systema direct endoscopos vizsgálata  röntgen (bronchus-idegentest - Holzknecht-tünet) Ha van rá idő, a directoscopia előtt célszerű elvégezni a radiologiai vizsgálatot. Differential-dg.: ld. előző tétel Therapia: Súlyos, fokozódó nehézlégzés, fulladás veszélye esetén először a légút szabaddá tételéről kell gondoskodnunk, cél az acut életveszély elhárítása. Idegentest okozta felsőlégúti obstructio esetén először meg kell próbálnunk egyszerű módszerekkel eltávolítani az idegentestet. (Ujjal való eltávolítás, Heimlich-féle műfogás, intézetben laryngoscoppal ill. bronshoscoppal való feltárás). Amennyiben ez nem sikerül, v más elváltozás okozza az obstructiót, endoscopos eltávolítás, ödémacsökkentés; conicotomia, ill. tracheotomia Conicotomia: ld. előző tétel Tracheotomia: ld. előző tétel Lefolyás, prognosis: ld. előző tétel A háziorvos teendői: ld. előző tétel Krónikus esetben az aspirált idegen test a hörgőrendszer distális részébe jutva elakad, esetleg beékelődik. A beteg rövid acut szakasz után megnyugszik és gyakorlatilag panaszmentessé válik: az elzárt tüdőrész kiiktatását a többi tüdőrész működése kompenzálja. Amennyiben az átmenetileg szűkebb hörgőrészben elakadt idegen test elmozdul, az ismét acut idegen testté válik. Lehetnek napokig, hetekig tartó látszólag tünetmentes időszakok.. Az idegen test leggyakrabban a jobb főhörgőbe jut. Az idegen test fajtájától és a bennmaradás idejétől függően kialakulhat: váladékfelhalmozdódás; tracheitis v bronchitis ödémával, duzzanattal és granulatióval; vérzés vagy véresen festenyzett váladék ürülése; az alsó légutak részleges obstrukciója vagy emohysema, a tüdő poststenoticus részének atelectaiája, vagy felfúvódása. A retencio befertőződésekor kialakulhat bronchitis purulenta- pneumonia- bronchiectasia, vagy tüdőtályog. 109 19. Intubáció, conicotomia, tracheotomia.  Tracheotomia - Előkészítésként atropint és köhögéscsillapítót adunk - Hanyatt fekvő helyzet, fejét hátrahajtjuk (válla alá párna) - Intubációs narcósis / infiltrációs érzéstelenítés - A bőrmetszést a középvonalban végezzük, a gége alsó szélétől lefelé 3-5 cm-re - Két oldalról rögzítjük a gégét és a tracheát, miközben a bőrt is megfeszítjük - A zsírszövet és platisma átvágása után megkeressük a linea albát itt a fasciát és az izmokat a középvonalban szétválasztva elkampózzuk - A pajzsmirigy ishtmusa szalagosan tapad a gyűrűporcon és fedi a trachea felső részét ezt a szalagot kell átvágni /Bose-metszés/ - Az isthmushoz viszonyítva lehet elkülöníteni tracheotomia inferiort, superiort és mediát - A pajzsmirigy ishtmusát két erős lefogás között átvágjuk a lefogott részeit tovafutó varrattal azonnal elvarrjuk - Csecsemő/gyerekkor: II és III tracheaporcokat átvágjuk, porcot nem távolítunk el - Felnőtt: II tracheaporc 7-8 mm-es darabját kimetsszük - Indikációi: garat-gége tumor, trauma, gégeoedema, nehéz légút - Elektív indikációk: tartós gépi lélegeztetés, nehéz váladékelimináció, gépi lélegeztetésről elhúzódó leszoktatás, orotrachealis tubus szövődmények, arckoponya, transoralis cervicalis gerincműtét, krónikus neurológiai állapot - Hátrányok: műtéti szövődmények (tracheasérülés, vérzés, hypoxia, hypercapnia), nyílt seb infectió, tracheastenosis, esztétikai heg  Conicotomia - Hirtelen fellépő fulladás esetén - A nyak közepén kitapintjuk a gyűrűporc felett a ligamentum conicumot, felette a bőrt haránt metszéssel átvágjuk és kéznél lévő műszerrel beszúrunk a ligamentum conicumba - A ligamentum conicumba helyezett kanül 2-3 napnál tovább nem tartható fenn  Intubáció - Indikáció o Általános anaesthesia o Hypoxia o Léguti obstrukció o Sedatio okozta légzésdepresszió o Elégtelan váladék elimináció o Mellkasi trauma hypoventillácival o Szívmegállás - Szövődmények: fogak sérülése, száj, szájpad garat sérülése, peroratio, abscessus, oedema, aspiratio, ruptura stb 110 NYELŐCSŐ 20. A nyelőcső marásos sérülései. A nyelőcső savak és lúgok okozta marásos sérülései Anamnesis, panaszok: Az anamnesis típusos: véletlen vagy suicid szándékból savat vagy lúgot ivott a beteg. Kezdetben nagyon erős fájdalmat panaszol a szájban, garatban, a szegycsont mögött, esetleg az epigastriumban. Hányinger, hányás jelentkezik. Légszomj léphet fel. Tünetek: Sialorrhoea. A szájban és garatban fehéres, felmaródott területeket látunk. A nyálkahártya erősen duzzadt, fellazult, hyperaemiás.Égett területek a szájban és a környező területeken. Gégeoedema figyelhető meg súlyosabb esetben. Súlyos esetben egyre inkább a shock tünetei kerülnek előtérbe: alacsony vérnyomás, szapora pulzus, cyanosis, sápadtság, hideg verejtékezés, keringési zavarok. Később (néha csak 24-48 óra múlva) az intoxicatio tünetei dominálhatnak: veseelégtelenség, haematuria, májkárosodás, haemolysis, víz- és elektrolyt-háztartás zavarai, esetleg a KIR érintettsége. Mindehhez perforatio járulhat: mediastinitis, pleuritis, peritonitis, esetleg tracheooesophagealis fistula alakulhat ki. Pathogenesis: Különböző mértékű coagulatiós (sav) vagy colliquatiós (lúg) necrosis. A felmaródás a szájban és garatban az oesophagus (és esetleg a gyomor és a bél) igen súlyos sérülése esetén is enyhe lehet (rövid passage!). Lúg okozta sérülés esetén az oesophagus általában erősebben érintett, mint a gyomor (reflektorikus cardiaspasmus), sav okozta sérülés esetén fordítva. Diagnosis: Tipikus anamnesis. Tipikus localis lelet. A marószer identifikálása igen fontos. Mellkasi és hasi rtg-vizsgálat. Nyilvánvalóan enyhébb esetben kontrasztanyagos rtg-vizsgálat és esetleg óvatos oesophagoscopia, az oesophagus és gyomor átvizsgálása, esetleg egyidejűleg tápszonda levezetése (kontraindikáció: shock és perforatio gyanúja). Azonnali oesophagoscopiát csak akkor célszerű végezni, ha a maródás foka és kiterjedése nem világos. Therapia: Ha lehetséges, nagy mennyiségű folyadék itatása (tej, olaj, stb.). Lúgmérgezés esetén citrus-félék levének itatása, hígított (2%-os) ecet. Savmérgezés esetén magnézium-oxid és egyéb antacidok (csak 2 órán belül van értelme). Szódabikarbóna tilos! Hánytatás tilos! Analgeticumok, sedativumok. Kezelés intenzív osztályon: shock ellenes kezelés, infusio. Parenteralis táplálás. Széles spektrumú antibioticumok. Nagy dózisú corticosteroid-kezelés (legkevesebb 4 hétig folytatni kell, de nem adunk: a legsúlyosabb, perforatióval járó esetekben és egészen enyhe esetekben). Szükség esetén tracheotomia és gastrostomia. Az első óvatos oesophagoscopiát 6-8 nap múlva szokás végezni. A 2. hét végén lehet a tágító kezelést kezdeni, ha a rtg-vizsgálat és endoscopos lelet strictura-képződésre utal. Kontrolloesophagoscopiákat 10 naponta végzünk, mindaddig, míg minden nyálkahártya-defectus be nem hámosodik. Ezt követően kontrasztanyagos rtg-vizsgálat és oesophagoscopiás kontroll 1-3-6-12 hónap múlva. Lefolyás, prognosis: A legsúlyosabb esetekben a lefolyás igen gyors, halálos kimenetelű lehet. Az időbeli lefolyás: i.) Primaer localis necrosisok a szájban, garatban, oesophagusban, gyomorban, bélben. ii.) Általános intoxicatio. iii.) Oesophagitis corrosiva acuta, subacuta, chronica. iv.) Az oesophagitis gyógyulása hegesedéssel ill. heges strictura kialakulása. v.) Késői komplikációk: a tágító kezelések utáni visszaszűkülés, késői stenosis, ill. a hegek talaján carcinoma kialakulása (!). A heges szűkület kialakulása a mérgezés bekövetkezte után kb. 3 héttel kezdődik. A háziorvos teendői: Adequat elsősegélynyújtás. A mérgezés körülményeinek rögzítése, a mérgező anyag identifikálása és a beteggel együtt az intézetbe juttatása. A beteg mielőbb szakintézetbe szállíttatása. Shock ellenes kezelés megkezdése. Fájdalomcsillapítás, sedálás. Később a beteg gondozásában való részvétel. 111 21. Heges nyelőcső-szűkületek. Nyelőcső idegentestek. Nyelőcső szűkület Okok Tünetek Terápia Reflux Oesophagitis →strictura Nehezített nyelés, Marószer sérülés (nem friss) retrosternalis égő fájdalom Mechanikus sérülés (beleértve a Nehezített nyelés Ha a beteg általános állapota megengedi, az nyelőcsőműtéteket is) Nehezített nyelés első választás a műtét Idült nyelőcsőgyulladások, pl.: Nehezített nyelés, Ha a beteg általános állapota miatt a műtét pemphigoid, ill. pemphigus retrosternalis égő fájdalom nagy kockázattal jár, tágító kezelés javasolt Nasogastricus szonda tartós Nehezített nyelés alkalmazása Nehezített nyelés Nehezített nyelés Plummer-Wilson syndroma Schatzki gyűrű Nyelőcső idegentestek o gyerekek 3 éves korig –játékok; felnőttek- megakadt étel, gyógyszer, lenyelt fogpótlás, szájba vett tárgyak (szög, gombostű, összetört üvegdarabok, evőeszközök..) o Kisebb idegentestek akadálytalanuk lejutnak a gyomorba, belekbe és onnan simán távoznak, a nagyobbak viszont megakadnak a nyelőcsőben o nagyfokú dysphagia/ nyelésképtelenség; odynophagia, idegentest érzés (ált. localizált), lehet nyakra v a retrosternalis, epigastrialis régióra lokalizált fájdalom; köhögés, köhögési rohamok o Idegentest elakadást okozhat a nyelőcső heges szűkülete, ilyenkor jól emészthető étel is megakadhat o Legfontosabb annak megállapítása, hogy hol helyezkedik el, és könnyen eltávolítható-e-- > az elakadás többnyire a felső spinchternél történik o a nyelőcső lehet ép és lehet kóros (heges , v szakadékony szűkület) o visszamaradt v beékelődött idegen test a fal necrosisát okozza, amely a helyétől függően mediastinitist, pleuritist, v peritonitist okoz; paraeosophagealis abscessus és néha sebészi emphysema képződésével o Fém idegentest egyszerű rtg-felvétellel is látható (oldalirányú nyaki gerinc- és mellkasfelvétel), egyéb idegentest csak röntgen kontrasztanyaggal tudunk kimutatni o az idegentest a külvilágba juthat hányással, bélmozgásokkal; eltávolíthatják eosophagosscoppal, v nyelőcsőműtét (kimutatható perforáció esetén) elvégzésével o Legsúlyosabb komplikáció: nyelőcső-perforáció (nyaki emphysema, felső mediastinum fertőzés) 112 NYAK 22. Nyaki fistulák és cysták. (tk. 425-) Fejlődési rendellenességek - A nyaki fistulák és cysták fordulnak elő leggyakrabban - A cystákat többször laphám, ritkábban respiratorikus hám béleli; rendszerint nincs látható nyílásuk, falukban lymphaticus follicularis elemek is előfordulhatnak - A cysta tömött tapintatú, fluktuál, kerekded, de nem kemény tapintatú féloldali duzzanat a m. strenocleidomastoideus elülső széle mentén - Branchiogen fistula: rendszerint van külső és belső nyílása, előbbi a tonsilla környékén, utóbbi a jugulum felett Lateralis nyaki fistula az eltűnő 2-4 kopoltyúbarázdából létrejövő cervicalis sinus maradványa, külső nyílással; a betegek 5%-ban kétoldali A m. sternocleidomastoideus elülső éle mentén, a trigonum caroticum magasságától a jugulumig több helyen fordulhat elő Gyulladásos udvar közepén pontszerű váladékozó fistulajárattal Terápiáját a fistula sebészi excisiója jeleneti Lateralis nyaki cysta az eltűnő 2-4 kopoltyúbarázdából létrejövő cervicalis sinus maradványa, külső nyílás nélkül  A branchiogen nyaki cysták rendszerint preformált járatok formájában maradnak fenn, és a későbbi korban valamilyen szájgarati gyulladásos folyamatot követően hirtelen tünnek fel kemények, rugalmasak, fluktuálnak; fertőzés hatására fixálódnak Medialis nyaki fistula és cysta  típusos helyük a nyelvcsont magassága, ahol akár fistulajárat, akár solitaer duzzanat formájában megjelenő cysta észlelhető  a leszálló pajzsmirigy visszamaradó része (embryonalis fejlődés során) gombócérzés, kozmetikai hátrány  Radikális sebészeti eltávolítás - Egyéb fejlődési rendellenességek o Branchialis cysta o Ductus thyreoglossus cysta o Dermoid cysta o Thymus cysta o Teratoma o Haemangioma o Laryngocele o Lymphaticus malformációk o Fibromatosis colli 113 23. Parapharyngealis és retropharyngealis tályog. Szájfenéki phlegmone.  Szájfenéki tályog és szájfenéki phlegmone (angina Ludovici - phlegmone diaphragmatis oris) Anamnesis, panaszok: Nagyon rossz közérzet, láz, hidegrázás, erős nyaki - torokfájdalom, nyelési nehézség - nyelési képtelenség, előrehaladott esetben nehézlégzés. Tünetek: A beteg általános állapota rossz, elesett, lázas. Az áll alatti terület, a szájfenék duzzadt, beszűrődött, nyomásra nagyon fájdalmas. A nyelv is duzzadt, mozgása korlátozott, következményes articulatiós zavar, esetleg teljes beszédképtelenség alakul ki. Esetenként dyspnoe is lehet. A temporomandibularis izület kollateralis érintettsége miatt szájzár alakul ki. Nyálcsorgás, foetor ex ore. Pathogenesis: A regio suprahyoidea gyulladásos infiltratiója. A kórokozók többnyire közönséges gennykeltők. Behatolhatnak a nyelv- vagy szájnyálkahártya rhagadjain keresztül. Az infectio kiindulhat a nyelvgyökből (tonsilla lingualis), tonsillákból, carieses fogakból, a glandula sublingualisból vagy submandibularisból. A folyamat okozói lehetnek idegentestek (halszálka, csontszilánk, gabona toklász, stb.) is. A fertőzés gyorsan terjed a nyelv laza izomzatában és a számos kötőszöveti résben. Diagnosis: klinikai kép, gyulladásos jelek, erős fájdalom, viszonylag gyors kialakulás, gyors progressio. Differential-dg.: haematoma, gumma, tbc, malignoma, actinomycosis. Therapia: Már a kezdetben nagy adagban széles spektrumú antibioticumot kell adni. Amennyiben beolvadás jön létre, punctiót kell végezni és a punctiós tű mellett szélesen feltárni a tályogot (általában kívülről a szájfenéken át, a nyelv hossztengelyével párhuzamosan). Phlegmone (angina Ludovici) kialakulása esetén a gégére terjedés ill. mediastinitis veszélye miatt a gyulladásos terület széles feltárása szükséges. Gégeoedema, légszomj esetén tracheotomiát kell végezni. Nagy gondot kell a folyadékbevitelre fordítani, folyékony étellel kell a beteget táplálni, sőt parenteralis táplálásra is szükség lehet, esetleg tápszondát kell levezetni. Lefolyás és prognosis: A prognosis jó, ha gyors beolvadás következik be és a tályogot le lehet drainálni. A folyamat életveszélyessé válik, ha phlegmonosus gyulladás alakul ki a nyak mély lágyrészeiben és a mediastinumban. A háziorvos teendői: Az első jelek esetén késedelem nélkül szakintézetbe kell a beteget utalni.  Parapharyngealis tályog Anamnesis, panaszok: A klinikai kép függ a gyulladás kiindulási helyétől is. A nyaki lágyrészek functioja korlátozottá válik, ill. kifejezett fájdalom jelentkezik (szájzár, nyelési panaszok, légszomj, a fej kényszertartása). A beteg közérzete rossz, lázas, hidegrázás lehet. Tünetek: A mélyen fekvő szöveti beolvadásokat nehéz tapintani. A fej kényszertartása eléggé jellegzetes tünet. A m. sternocleidomastoideus ill. előtti terület tapintásra fájdalmas. A v. jugularis int. thrombosisa esetén az izom elülső széle mentén fájdalmas köteg tapintható. A hidegrázás, légszomj, mediastinitis thrombophlebitisre ill. kezdődő sepsisre utal. Pathogenesis: A kialakuló tályog alapját a fej-nyak lágyrészeinek tovaterjedő gyulladásai képezik. Igen fontosak a cervicalis nyirokcsomók primaer vagy secundaer gyulladásos betegségei. További kiindulási helyek: abscedáló pajzsmirigy-gyulladások, inficiált cysták, nyálmirigyek abscedáló gyulladásai, peritonsillaris tályog, stb. A specifikus süllyedéses tályog és az otogen süllyedéses tályog (Bezold mastoiditis) ma ritka. Diagnosis: Klinikai kép. Légszomj esetén igen fontos a gégetükri kép (collateralis oedema). Laborvizsgálatok: jellemző gyulladásos jelek. Radiologiai vizsgálat. Microbiologiai vizsgálat. Differential-dg.: Elsősorban a kiindulást képező gyulladások elkülönítését jelenti. 114 Therapia: Súlyos esetben microbiológiai vizsgálat nélkül is azonnal széles spektrumú antibioticum-kezelést kell bevezetni. A beolvadást ill. tályogot aspiratiós punctio segítségével kell localisalni. Az antibioticum-kezelés és a punctio azonban nem helyettesítheti a tályog operatív feltárását és drainálását! A definitív műtéti sanatio a perifocalis gyulladás (lágyrészek, venák, arteriák és idegek) miatt gyakran csak második ülésben lehetséges.  Mediastinitis Anamnesis, panaszok, tünetek: Rendkívül rossz közérzet, elesettség, láz. Retrosternalis ill. interscapularis fájdalom. Egyes esetekben bőr alatti emphysema. Venás pangás az elfolyási akadály miatt. Pathogenesis: A nyaki spatiumok a felső mediastinum felé nincsenek lezárva, így a gyulladásos folyamatok könnyen ide terjedhetnek. Az egyik leggyakoribb ok a hypopharynx ill. nyelőcső (főleg a kezdeti szakaszon: postcricoidalisan, oldalt, ill. a nyelőcsőbemenetben) perforatiója diagnosztikus oesophagoscopia, idegentest eltávolítása vagy diverticulum-operatio kapcsán. Diagnosis: Anamnesis, klinikai kép. Radiologiai vizsgálat: átnézeti mellkasfelvétel, sz.e. kontrasztanyagos vizsgálatok (pl. nyelőcső-perforatio), CT. Therapia: A mediastinum műtéti megnyitása, a tályog lebocsátása és drainálása. Antibioticum. 24. Nyaki lymphadenitisek. Acut lymphadenitis Viralis, vagy bacterialis fertőzés következtében kialakult egy vagy kétoldali nyirokcsomó megnagyobbodás. Általános jellemzők Leggyakoribb okok: nem specifikus fertőző betegségek a felső légutak, illetve a fej-nyak regióban. Specifikus fertőző betegségek (mononucleosis, tbc, diphtheria, borreliosis). Fájdalom, láz, nyelési nehezítettség. Tünetek Abscessus, phlegmone, sepsis. Komplikációk Általános fül-orr-gége vizsgálat, laborvizsgálatok, serologiai vizsgálat, nyaki ultrahang, Kivizsgálás tűbiopszia, sz.sz. nyirokcsomó eltávolítás. Lateralis nyaki cysta, abscedáló nyaki nyirokcsomó, nyaki phlegmone, szájfenéki phlegmone, Differenciáldiagnózis malignus lymphoma, nyirokcsomó tbc, AIDS, sialadenitis, tularaemia, actinomycosis, carcinoma metastasis. Antibiotikum, lázcsillapító, kiváltó oknak megfelelő specifikus kezelés. Terápia Abscedáló nyirokcsomó esetén és diagnosztikus célból tűbiopszia, nyirokcsomó eltávolítás. Műtéti teendő Chronicus lymphadenitis Általános jellemzők Persistáló fájdalmatlan nyirokcsomók a nyak egyik vagy mindkét oldalán. Felsőlégutak nem specifikus chr. fertőzése, vagy specifikus nyirokcsomó gyulladás Kiváltó ok (mycobacterium, brucella, protozoon). Általános fül-orr-gége vizsgálat, laborvizsgálatok, szerológiai vizsgálatok, tuberculin próba, Kivizsgálás mikrobiológia vizsgálatok, nyaki ultrahang, mellkas rtg., tűbiopszia. Nyirokcsomó hyperplasia, sarcoidosis, nyirokcsomó tuberculosis, nyirokcsomó metastasis, Differenciáldiagnózis lymphoproliferativ betegségek, AIDS, branchiogen cysta, lipoma, neurofibroma, glomus tumor, chr. sialadenitis, actinomycosis, tularaemia, macskakarmolás betegség. A kiváltó oknak megfelelő Terápia Abscedáló nyirokcsomó, diagnosztikus célból tűbiopszia, nyirokcsomó eltávolítása Műtéti indikáció 115 25. Jóindulatú daganatok a nyakon. Benignus tumorok  Fibroma  Lipoma  Rhabdomyoma  Neurogen tumorok Schwannoma - glossopharyngeus, accessorius, hypoglossus tokjából is kialakulhat, de leggyakrabban a vagusból. Tömött tapintatú, többé-kevésbé fájdalmas lehet. Csak horizontális irányban mozgatható el. Végső dg.-t csak a histologiai vizsgálat biztosítja.  Pajzsmirigy cysta, adenoma Általános jellemzők   A pajzsmirigyben található csomók nagyrésze jóindulatú elváltozás. Az izotópos vizsgálattal kimutatott forró göbök csak ritkán mutatnak malignitást. Carcinoma lehetőségét valószínűsítő tényezők a beteg életkora, neme, a soliter csomó jelenléte, hideg göb, hirtelen növekedés, csontkemény resistentia. A pajzsmirigy carcinomának négy típusa létezik. Papillaris-, follicularis-, anaplasticus és medullaris carcinoma. Nyálmirigy cysta, adenoma  A jóindulatú epitheliális sialomák 85%-a pleomorph adenoma (régebben vegyes tumornak nevezték). 15%-a monomorph adenoma (cystadenolymphoma - Warthin-tumor, oxyphil adenoma, egyéb adenomák)  A különböző adenomák klinika képe nagyban hasonlít. A jóindulatú nyálmirigy-daganat esetén az anamnesis hosszú, lassan növekszik, nincsenek metastasisok, nincs bőrinfiltratio és exulceratio, a n. facialis functiója intact. A műtéti praeparatum histologiai vizsgálata biztosítja a végső diagnosist. Valamennyi adenomát műtétileg el kell távolítani. Az egyes daganatféleségek különlegességeit az alábbiakban részletezzük: Glomus caroticum tumor A glomus caroticum tumor a carotis bifurcatióban elhelyezkedő diszkrét, lassan növekvő tömött tapintatú elváltozás, amely nagyfokú vascularitást mutat. A carotist övező Általános jellemzés paraganglionaris sejtekből indul ki, szövettani megjelenése hasonló a glomus jugulare, glomus vagale, glomus tympanicum szövettani képéhez. A tumor egyes esetekben catecholaminokat termel. Malignisatio, metastasis ritkán fordul elő. Nyaki CT, MRI, angiographia, tűbiopszia. Kivizsgálás Differenciáldiagnózis Carotis aneurysma, lateralis nyaki cysta, malignus lymphoma, nyirokcsomó metastasis. Műtéti eltávolítás (a tumor sugárresisztens). Terápia 26. A nyaki nyirokcsomók daganatos megbetegedései. (tk. 437-) Lymphomák: A lymphomák a reticuloendothelialis rendszerből és a nyirokszövetből kiinduló daganatok heterogen csoportja. Leggyakoribb típusai a HodgkinÁltalános jellemzők kór és a non-Hodgkin lymphoma. Fül-orr-gégészeti szempontból a nyakra lokalizálódó lymphomáknak differenciáldiagnosztikus jelentőségük van. Nyaki vagy mediastinalis lymphadenopathia lázzal vagy láz nélkül, Klinikai tünetek súlyvesztés, éjszakai izzadás, hepatosplenomegalia. Nyirokcsomó biopszia (Sternberg-Reed sejtek – Hodgkin-kór, tipizálás – Diagnózis immunhistochemiai módszerek) labor, haematologiai vizsgálat. Mononucleosis infectiosa, cytomegalovírus fertőzés, toxoplasmosis, Differenciáldiagnózis leukaemia, tbc, sarcoidosis, carcinoma metastasis. A lymphoma típusától függően radiotherapia, kombinált chemotherapia, Terápia autolog csontvelő vagy peripheriás őssejt transplantatio jön szóba. 116 Metasztázisok: A felnőttkori nyaki persistáló nyirokcsomók egyharmada metastaticus eredetű, melyek 85%ban a fej-nyak regio beleértve a pajzsmirigy, primaer rosszindulatú daganataiból származnak. 10%-ot képeznek a távoli áttétek, melyek a tüdő, gyomor-béltractus, urogenitalis tractus és emlő eredetűek. A nyirokcsomó metastasisok kb. 5%-ában ismeretlen a primaer tumor helye. A nyirokcsomó metastasisok gyakran első tünetei a naso-meso-hypopharynx, illetve a gége primaer rosszindulatú tumorainak. E regiók a primaer nyirok elvezetésüknek megfelelően a nyak jellemző területeire adnak metastasist. A felső jugularis regio metastasisa a nasopharynxból vagy a hátsó garatfal tumoraiból, a középső jugularis regióé az oropharynx, Általános jellemzők nyelv, gége vagy hypopharynx tumoraiból, az alsó jugularis regio metastasisai a gégéből, hypopharynxból bronchusokból vagy a pajzsmirigyből származhatnak. A supraclavicularis regio metastasisa gyomor, tüdő, genitalis tractus vagy emlő eredetűek. A primaer tumor mérete független a metastasis nagyságától. A metastasis szövettani vizsgálata alapján következtetni lehet a primaer tumor helyére. A fej-nyak regio tumorai főleg laphám eredetűek, adenomacarcinoma metastasisa származhat a pajzsmirigy, nyálmirigy, a gyomor-béltractus, tüdő, prostata, emlő primaer tumoraiból. A nyirokcsomó metastasis esetenkénti lokalis fájdalom, dyscomfort érzésen kívül panaszt nem okoz. Primaer tumor keresés. A primaer tumor és a nyaki metastasis lehetőleg egy ülésben és egy Terápia blockban való eltávolítása. Általános fül-orr-gége vizsgálat, panendoscopia (naso-meso-hypopharynx, larynx, oesophagus, trachea, tüdő), orrmelléküreg, mellkas rtg., nyaki, hasi ultrahang, CT, MRI, pajzsmirigy Kivizsgálás részletes vizsgálata, laborvizsgálatok, tűbiopszia, sz.sz. vakbiopszia (Waldayer gyűrű, tonsillák, nyelv hátsó kétharmada) urológiai vizsgálat, belgyógyászati vizsgálat. Malignus lymphoma. Lymphoproliferativ betegségek, specifikus és nem specifikus Differenciáldiagnózis nyirokcsomó gyulladás. 27. Nyaki terimék differenciál-diagnosztikája. A nyaki duzzanatok differenciáldiagnózisa - Nem specifikus nyirokcsomó-gyulladások - Specifikus nyirokcsomó gyulladások - Nyirokcsomó daganatai: carcinoma metastasisok, Hodgkin-és non-Hodgkin-lymphomák - Medialis és lateralis nyaki cysták - Laryngokelék - A submandibularis nyálmirigy és a parotis gyulladásos és tumoros folyamatai 1. 2. 3. 4.  - Pajzsmirigy eredetű duzzanatok - Mély nyaki phlegmonosus gyulladások, tályogok - benignus nyaki tumorok : nyaki lipomák Haemangioma, lymphangioma, cysticus hygroma Glomus caroticum tumorai, aneurysmák, neurinomák, - Egyebek: atheroma, dermoid cysták, - Fertőző betegségekkel együtt járó nyirokcsomómegnagyobbodások trigonum submandibulare: basis mandibulae, venter post. et venter ant. musculi digastrici. trigonum caroticum: - venter post. musculi digastrici. venter sup. musculi omohyoidei. musculus. sternocleidomastoideus trigonum submentale: - os hyoideum, venter ant. musculi digastrici dextri et sinistri trigonum supraclaviculare: - clavicula, musculus sternocleidomastoideus, musculus trapezius. 4a. trigonum omocaviculare:-venter inf. musculi omohyoidei, clavicula, m. sternocleidomastoideus. 4b. trigonum omotrapezoideum:-venter inf. musculi omohyoidei, musculus sternocleidomastoideus, musculus trapezius. Meghatározás Nyaki terime minden veleszületett vagy szerzett duzzanat, ami az alulról a clavicula, felülről a mandibula és a külső koponyaalap által határolt térben, az elülső vagy a hátulsó nyaki háromszögben helyezkedik el. 117   A diagnózis fő szempontjai Nyeléskor a pajzsmirigy eredetű duzzanatok (a tracheával) felfelé mozdulnak. A nyak patológiás elváltozásainak többsége duzzanat formájában látható. A nyelvcsonthoz kapcsolódó középvonali képletek, mint a ductus thyreoglossus cysta, mind nyelésre, mind a nyelv kinyújtásakor felfelé mozdulnak. Differenciáldiagnózis A nyaki terimék 50%-a pajzsmirigy eredetű. A nyaki terimék 40%-a rosszindulatú (80%-uk metastasis, ahol a primaer tumor általában a calvicula felett található; 20%-uk primaer neoplasma: lymphomák, nyálmirigyek daganatai). A nyaki terimék 10%-a gyulladásos eredetű vagy congenitalis. Pajzsmirigy eredetûek Golyva. Cysta. Neoplasma. Neoplasmák Metastaticus. Primaer lymphoma. Nyálmirigy tumor. Sternocleidomastoi deus eredetû terime. Glomus caroticumtumor. Gyulladásos eredetûek Akut infectiosus lymphadenopathia. Nyaki inggombtályog. Cysticus hygroma. Kopoltyúbél eredetû cysta. Parotitis. Veleszületettek Ductus thyreoglossus cysta. Dermoid cysta. Torticollis. éreredetûek A.subclavia aneurysma. A.subclavia ectasia. Jellemzők Gyermekek Gyakoriak a congenitalis és gyulladásos elváltozások. • Cysticus hygroma: gyermekekben, a nyak basisán, fokozott transilluminatio, változó. • A ductus thyreoglossus és dermoid cysta: középvonalban, diszkrét, emelkedik a nyelv kiöltésekor. • Torticollis: tömött tapintatú terime, bólintáskor kiemelkedik, fej kényszertartása kapcsolódik hozzá (fibrosus szövettömeg a m. sternocleidomastoideus állományában). • Kopoltyúbél eredetű cysta: a m. sternocleidomastoideus felső harmadától előre. • Vírusos/bakteriális lymphadenitis: általában a jugularis nyirokcsomókat érinti, multiplex, rugalmas terimék. A neoplasmák gyermekekben ritkák (leggyakoribb a lymphoma). Fiatal felnőttek A gyulladásos eredetű nyaki terimék és a pajzsmirigy rosszindulatú daganatai gyakoriak. • Vírusos (pl.: mononucleosis infectiosa) v bakteriális (tonsillitis/pharyngitis) lymphadenitis. • Papillaris pajzsmirigycarcinoma: izolált, tömött tapintatú pajzsmirigyszövet, kísérheti lymphadenopathia. 40. életév felett A nyaki terime rosszindulatúnak tekintendő, amíg ennek ellenkezőjét nem bizonyítottuk. • Metastaticus lymphadenopathia: multiplex, porckemény tapintatú, fájdalmatlan, hajlamos környezetéhez rögzülni. 75%-ban a primaer tumor a fej-nyak területén (pajzsmirigy, nasopharynx, tonsillák, larynx, pharynx), 25%-ban infraclavicularisan (gyomor, hasnyálmirigy, tüdő) helyezkedik el. • Elsődleges lymphadenopathia (pajzsmirigy eredetû, lymphoma): húsos, csomós, rugalmas, megnagyobbodott. • Elsődleges daganat (pajzsmirigy, nyálmirigy): tömött, fájdalmatlan, a kiindulásul szolgáló szövetekhez rögzített. 118 Vizsgálatok • FBC (teljes vérkép): lymphoma, leukaemia, vírusos megbetegedések. • T4: pajzsmirigybetegség. • Mellkasi röntgenfelvétel: trachea dislocatio/compressio, tüdőtumorok. • Különleges esetekben: o teljes kivizsgálás: szemfenéktükrözés, fültükrözés, nasopharyngoscopia, laryngoscopia, bronchoscopia, gastroscopia (daganatkeresés lymphadenopathia esetén). o Pajzsmirigy-szcintigráfia: ?a pajzsmirigy göb hormontermelése. o FNAC (vékonytű bx): tumorok, lymphadenopathia (infekciós, reaktív, malignus). o CT vizsgálat: a has felső területein daganatforrást keresve lymphadenopathiában. NYÁLMIRIGYEK 28. A nyálmirigyek gyulladásai. Acut gyulladásos betegségek  Acut bacteriális gyulladások Anamnesis, panaszok: Az érintett nyálmirigy rövid idő alatt megduzzad és fájdalmassá válik. A beteg közérzete rossz, lázas. Tünetek: Az érintett nyálmirigy duzzanatát észleljük. Parotitis esetén a fülcimpa eláll (különösen hátulról látható jól). A gyulladt mirigy fölötti bőr hyperaemiás lehet. Tapintásra fájdalmas. Beolvadás esetén fluctuatio érezhető. A tályog áttörhet kifelé, vagy a Santoriniréseken keresztül a hallójáratba. A kivezető járatok szájadéka hyperaemiás és gyulladt. Spontán, vagy külső massage-ra genny ürülhet. Szájzár alakulhat ki. CAVE: Amennyiben facialis paresis is fennáll, a folyamat gyulladásos természete erősen kétséges! Pathogenesis: A nyálképződés reductiója lényeges előfeltétele a ductogen bacteriális infectiónak. A régebben gyakori postoperatív parotitis, mely főleg hasi beavatkozások után jelentkezett, az antibioticumoknak, a folyadék- és elektrolytháztartás egyensúlyát célzó infusiós therapiának, a postoperatív szájápolásnak köszönhetően sokkal ritkábbá vált. Acut gennyes gyulladások viszonylag gyakran lépnek fel decompensált diabeticus ill. uraemiás anyagcserezavarok talaján (elektrolyt-eltolódások, dehydratio), elősegítő tényezőként szerepelnek a carieses fogak, a hiányos szájhygiene. Diagnosis: Anemnesis (megelőző betegségek, műtétek), klinikai kép (külső megjelenés, tapintási lelet, a secretum sajátságai). Differential-dg.: mumps, hallójárati furunculushoz társuló lymphadenitis, az arc lágyrészeiben kialakuló dentogen tályog, dentitio difficilis, inficiált atheroma, gyermekeknél otogen zygomaticitis. Therapia: Nagy dózisú, parenteralis antibioticum-therapia. A kezelésnek elsősorban Gramnegatív kórokozók ellen kell irányulnia, az antibiogram alapján célzottá tehető. Megfelelő folyadékbevitel, elektrolyt-háztartás rendezése. Sialagogicus (nyáltermelést fokozó) kezelés (0,2%-os Pilocarpin cseppek, C-vitamin tabletták, citromszeletek szopogatása). Tályogképződés esetén külső megnyitás szükséges (CAVE: n. facialis!) A gl.submandibularis purulens gyulladásaira a fentiek ugyancsak érvényesek. Aetiologiailag ebben az esetben többnyire kő-obstructio és dentogen okok játszanak szerepet. Lefolyás, prognosis: megfelelő kezelés esetén viszonylag rövid idő alatt gyógyul. A továbbiak attól függnek, hogy sikerül-e a kiváltó ill. elősegítő okokat megszüntetni. A háziorvos teendői: Kialakulás esetén szakorvoshoz kell a beteget irányítani. A későbbiekben a recidivák megelőzésére kell törekedni (kiváltó és elősegítő okok!). 119  Virális gyulladások =Parotitis epidemica (mumps) Anamnesis, panaszok: Az egyik vagy mindkét fültőmirigy duzzanata, hőemelkedés, láz. Tünetek: Egyik vagy mindkét parotis duzzanata. Az esetek 75%-ában mindkét oldali mirigy érintett, az egyik oldal duzzanata akár 5 nappal is megelőzheti a másikét. A submandibularis és sublingualis mirigyek is megbetegedhetnek, nagyon ritkán izoláltan is. A kivezető nyilás mérsékelt hyperaemiája és duzzanata észlelhető. A secretum nem gennyes. A fülcimpa elemelkedik („hörcsög-arc‖). Subfebrilitás, láz; az esetek 30%-ában afebrilitás. A neurotrop virus irreversibilisen károsíthatja a n. statoacusticust: egy- vagy kétoldali süketség alakulhat ki. CAVE: A kisgyermekkorban bekövetkező féloldali megsüketülést a szülők gyakran nem veszik észre. A betegség folyamán ezért fontos a fülészeti ellenőrzés. A nyálmirigyek megbetegedésével egyidőben, vagy azt követően (vagy solitaer módon) megbetegedhet a pancreas, a herék, ovariumok, vagy a központi idegrendszer is. Pathogenesis: A paramyxo-vírusok csoportjába tartozik a kórokozó. Óvodákban, iskolákban lokális epidemiák alakulhatnak ki. Incubatiós idő: 20 (±10) nap. Valószínűleg egész életen át tartó immunitás marad vissza. Diagnosis: Klinikai kép, eseleg direkt víruskimutatás és serologiai próbák. Differential-dg.: cervicalis lymphadenitis, gennyes parotitis, chronicus recidiváló parotitis, sialolithiasis, dentogen infectiók - ezek a kórképek klinikailag ill. serologiailag könnyen elkülöníthetőek. Therapia: oki therapia jelenleg nem lehetséges. Mumps-immunglobulinok ajánlhatók. Tünetileg analgeticumok, sz.e. antipyreticumok. Bő folyadékbevitel. Lefolyás, prognosis: szövődménymentes esetben jó. A háziorvos teendői: A fentiek szerint a háziorvos is kezelheti a beteget. Szövődmény gyanúja esetén szakintézetbe utalandó! Fertőzés terjedésének megakadályozása! Chronicus gyulladások  A gl. submandibularis chronicus sclerotisáló sialadenitise (Küttner-tumor) Anamnesis, panaszok, tünetek: A mirigy megnagyobbodik és tömötté válik. Mérsékelten fájdalmas lehet. Valódi daganattól gyakran nehéz elkülöníteni. Pathogenesis: Szövettanilag a mirigy idült gyulladása mutatható ki, a serosus acinusok destructiójával, az interstitialis kötőszövet lymphocytás infiltrációjával és periductalis sclerosissal. A mirigyparenchyma és a kötőszövet átalakulása következtében késői stádiumban „nyálmirigy cirrhosis‖ alakul ki. Feltehetően immunológiai reakció okozta obstruktív szekréciós zavar talaján alakul ki. Diagnosis és Therapia: A mirigyet el kell távolítani, differential-diagnosticai okokból is histologiai vizsgálat szükséges. A háziorvos teendői: A mirigy megnagyobbodása esetén a beteget szakovoshoz kell irányítani.  Chronicus-recidiváló parotitis Anamnesis, panaszok: Legtöbbször egyoldali, mely váltakozó lehet, de ritkán előfordul, hogy egyszerre kétoldali parotis-duzzanat jelentkezik, néha nagyon fájdalmas, különösen gyermekeken. Az elváltozás szinte rohamszerűen jelentkezik, különböző intervallummal. Tünetek: Egyik, esetleg mindkét parotis duzzanata, nagyon fájdalmas lehet. A nyál tejszerűen zavaros, szemcsés, lehet gennyes, a beteg gyakran sósnak érzi. Sokszor alakul ki szájzár. A rohamok között - a beteg szubjektive panaszmentes - a mirigy indurált. Pathogenesis: Nem tisztázott. Feltételezett alapja a járatrendszer és nyálképzés veleszületett zavara (dyschylia). Diagnosis: Anamnesis és klinikai lefolyás. Sialographiás vizsgálat: „lombos fára emlékeztető kép‖, a kivezető járatok gyöngysorszerű ill. szőlőfürtszerű tágulataival. Kétes esetben histologiai vizsgálatot kell végezni. Differential-dg.: egyéb chr. és acut gyulladások, esetleg tumor. 120 Therapia: Oki therapia eddig nem ismert. Antibioticumok (parenteralisan) az acut, fájdalmas shubot lerövidítik. Emellett nyálelválasztást fokozó szereket szokás adni. A beteg maga kimasszírozhatja a mirigyet. Gondos szájápolás. A parotis kivezető járatának alákötése az esetek egy részében kedvező hatású; ugyanez vonatkozik a plexus tympanicus resectiójára is. Nagyon fájdalmas és gyakran recurráló parotitis esetén ultima ratióként parotidectomia jön szóba és ez tünetmentességet hozhat (a műtét igen nehéz - facialis!). Lefolyás, prognosis: A betegség hosszabb fennállása esetén a parenchyma pusztulása, majd ksz képződés, végül limphoid sejtes infiltratio.. A gyermekkori formák prognosisa lényegesen kedvezőbb, mivel a tünetek számos esetben a pubertas körül megszűnnek. A háziorvos teendői: A beteget szakorvoshoz kell irányítani és gondozásában részt kell vállalni.   Myoepithelialis sialadenitis (Sjögren-syndroma; „Benignus lymphoepithelialis laesio”) Anamnesis, panaszok: A beteg kínzó száj-, garatszárazsággal , idegentest-érzéssel, krákogási kényszerrel jelentkezik az orvosnál. Tünetek: Xerostomia, ill. a felső légúti nyálkahártyákon megfigyelhető sicca-syndroma. Csaknem minden esetben kétoldali parotis-duzzanat észlelhető, végstádiumban a mirigy atrophiája következik be. Emellett előfordulhat: keratoconjunctivitis sicca, chronicusrecidiváló izületi gyulladások, purpura rheumatica, periarteritis nodosa, sclerodermia. Pathogenesis: A rheumatikus betegségekhez való kapcsolódás nyilvánvaló. A feltételezett autoagressiv immunpathologiai reakciók („immunsialadenitis‖) a mirigyparenchyma atrophiájához, interstitialis lymphocytás infiltrációhoz és myoepithelialis burjánzáshoz vezetnek. Diagnosis: A betegség teljes képe klinikailag tipusos. Gyakoriak azonban az abortív formák. Belgyógyászati-laboratóriumi vizsgálatokat kell végezni (dysproteinaemia, BSG-emelkedés, LE-phaenomen = lupus erythematodes-phaenomen). Sialographia: a kép a „zúzmarás fára emlékeztető képtől‖ a „lombtalan fára emlékeztető képig‖ (végstádium) változik. A próbaexcisio megerősíti a klinikai diagnosist. Differential-dg.: száj- és garatszárazságot okozó egyéb betegségek (banális chr. pharyngitis, ügyelni kell diabetesre, vashiányra is). Therapia: A nem tisztázott aetiologia miatt problematikus. A beteg kezelésében belgyógyásszal kell együttműködni. A kínzó szájszárazság ellen műnyálat adunk. Kevés víz ill. tej gyakori ivását tanácsoljuk a betegnek. A nyálsecretio fokozására ajánlható: Rp./ Pilocarpin. hydrochloric. 0,2; Aquae dest. ad 20,0 - S.: Naponta 3x 10 cseppet 1 pohár vízben elkeverni, először ezzel a szájat öblögetni, majd lenyelni. Súlyos esetekben megkísérelhető corticosteroid-kezelés, a legsúlyosabb esetekben immunsupressiv therapia is szóbajön. Lefolyás, prognosis: quo ad sanationem rossz. A háziorvos teendői: Szorgalmazni kell a beteg korrekt kivizsgálását, részt kell venni a beteg gondozásában ill. a tüneti therapia irányításában. Mikulicz-syndroma = a nyál- és könnymirigyek szimmetrikus duzzanata számos megbetegedést takarhat: chr. lymphoid leukaemia kapcsán megnagyobbodó nyirokcsomók; a koponyaalap, az orr- és melléküregek primaer tumoraiból származó nyirokcsomó-metastasisok; haematogen metastasisok; Hodgkin- / non-Hodgkin- lymphoma; nyirokcsomó-tuberculosis, stb. Az alapbetegség tisztázásához biopsia szükséges! 121  Epitheloid-sejtes sialadenitis (Heerfordt-syndroma, Febris uveo-parotidea) Anamnesis, panaszok, tünetek: Legtöbbször szimmetrikus, esetleg fájdalmas kétoldali parotisduzzanat jelentkezik és/vagy a könnymirigyek duzzanata és uveitis. Ehhez járulhat facialis paresis, meningoencephaliticus reakciók és sensorineuralis halláskárosodás. Nyálképződés és az amylase képződése csökkenhet. Nők gyakrabban betegszenek meg. Pathogenesis: A sarcoidosis (M. Besnier-Boeck-Schaumann) extrapulmonalis manifestatiója. Diagnosis: Szövettani vizsgálattal a mirigyparenchymában ill. az intra- és periglandularis nyirokcsomókban sarcoidosisra utaló elváltozások mutathatók ki. A tuberculosistól kiegészítő belgyógyászati vizsgálatokkal különítik el. Differential-dg.: Lényegében minden parotis-duzzanattal járó kórkép, Mikulicz-syndroma. Szemészeti részről is felmerülhetnek diferential-diagnosticai problémák. Therapia: előtérben a corticosteroidok állnak.  Tuberculosis Anamnesis, panaszok, tünetek: Relatíve fájdalmatlan duzzanat jelentkezik elsősorban a parotis és/vagy a submandibularis területén. A betegség substrátumát csaknem mindig a periés intraglandularis nyirokcsomók képezik. Ezek - ma már csak ritkán - elsajtosodva beolvadhatnak, a folyamat infiltrálja a nyálmirigy parenchymát és a környezetet, kifelé fistula képződhet és a bőr tuberculosisa is kialakulhat. Diagnosis: A specifikus folyamat által érintett intra- vagy periglandularis nyirokcsomókat tapintás alapján nem lehet megkülönböztetni a nyálmirigy tumorától. Radiologiai vizsgálat: esetleg mészárnyék mutatható ki (ez viszont elkülönítendő a sialolithiasistól), sialographia: a szétesés következtében létrejövő üregek esetleg kimutathatók. Bizonyító erejű a histologiai viszgálat, valamint a kórokozó mikroszkópos kimutatása ill. tenyésztéssel való kimutatása. Más szervek, elsősorban a tüdők esetleges megbetegedése irányában vizsgálatokat kell végezni. Differential-dg.: Minden nyálmirigy-duzzanatot ill. az intra- és periglandularis nyirokcsomók megnagyobbodását okozó betegség szóbajön. Actinomycosis. Therapia: Tuberculostatica. Az érintett nyirokcsomókat ill. a nyálmirigy megfelelő területét műtétileg el kell távolítani (a n. facialist kímélni kell!) Lefolyás, prognosis: Adequat kezelés esetén jó. A háziorvos teendői: A nyálmirigy megnagyobbodásának észlelésekor a beteget szakorvoshoz kell irányítani. Tbc esetén a beteg környezetét szűrni kell, ebben közreműködés. Figyelni az ilyen beteg szociális, hygiénés körülményeire, életmódjára, táplálkozására. CAVE: Csak műtét ill. az azt követő histologiai vizsgálat révén kerülhetők el a súlyos diagnosticus tévedések, különös tekintettel a malignomákra! Besugárzás okozta sialadenitis Anamnesis, panaszok, tünetek: A besugárzás után korai rekcióként a nyálelválasztás csökkenése lép fel. Később sicca-syndroma alakul ki hypo- vagy ageusiával. Végstádiumban a besugárzási mezőktől és dosistól függően - rendkívül kínzó xerostomia jöhet létre. Epithelialis- és acinussejtek duzzanata, majd IS ödéma, később a serosus mirigyek atrophiája jellemzi. Pathogenesis: A fej-nyak malignus daganatainak radiologiai kezelése során a kis és nagy nyálmirigyekben 10-15 Gy (1000-1500 rad) dosisú besugárzás után a sejtmagokon és az intracytoplasmaticus sejtorganellumokon membránkárosodások lépnek fel, melyek a secretoros nyálmirigyelemek interstitialis fibrosisához vezetnek. Tartós károsodás 40-50 Gy dosis után várható. Diagnosis: Az anamnesisből (radiotherapia) adódik. Therapia: Tüneti. A secretiót próbáljuk stimulálni: Lefolyás, prognosis: Hónapok vagy évek múlva a nyáltermelés és ízérző képesség bizonyos mértékig helyreállhat. A háziorvos teendői: Beteg gondozásában való részvétel. Életmódi tanácsok.  122 29. Sialadenopathiák. Sialolithiasis Anamnesis, panaszok: Az étkezésekkel összefüggésben, de psychés gustatoros ingerek hatására is az érintett nyálmirigy kisebb-nagyobb mértékben megduzzad, fájdalmassá válik (nyálkő-kólika). Tünetek: Rohammentes időközökben is sok esetben a nyálmirigyet duzzadtnak találjuk. A pangás miatt kialakuló „tumor salivaris‖-ról van szó. Pathogenesis: A sialolithiasis az ún. elektrolyt-sialadenitis végstádiuma. Az egész folyamat alapját valószínűleg a nyál elektrolytjeinek primaer dyschyliás secretiós zavara képezi. A nyál viszkozitásának növekedése és a következményes nyál-obstructio a járatok elváltozását okozza, ami aztán potenciálja a primaer secretiós zavart. Secretum-rög képződik, mely egy organikus, mucoproteid-komplexből felépülő matrixot tartalmaz, ezen mag köré hagymalevél-szerűen anorganikus anyag rakódik le. A kő kialakulásában járulékos, a mineralisatiót fokozó factorok is szerepet játszhatnak: mechanikus okok, pl. a járatok körülírt tágulata, stenosisa; helyi gyulladások; idegentestek (pl. fogkefe sörtéje, fogpiszkáló darabok, fogkő); és neurohumoralis dysregulatio. A mag körül kialakuló anorganikus köpeny kémiailag Ca-foszfátból és -carbonátból áll (apatitstructura). A solitaeren vagy többszörös kövek; nagyságuk változó. férfiak 2X -- felnőttkor betegsége. Általában csak egyetlen nyálmirigy érintett: 80%-ban submandibularis mirigy, 20% a parois. Ezt a rheologiai körülmények (a nehézségi erővel szemben, felfelé való elfolyás, valamint a fokozott mucin-tartalom miatti nagyobb viscositás) okozzák. Diagnosis: A konkrementumok gyakran tapinthatók a szájfenéken, ill. az arc lágyrészeiben (a parotis kivezető járatának megfelelően). A kivezető járat szondázásakor érezhető lehet a kő karcolása. Amennyiben elegendően nagy a kő Ca-tartalma, kimutatható lehet natív rtg-felvételen. Sialographia alkalmával a kontrasztanyag körberajzolhatja a követ. Differential-dg.: facialis phlebolith, elmeszesedett nycs tuberculoma, intraglandularis tumor. Therapia: A szájadék közelében elhelyezkedő kő eltávolítása a kivezető járat incisoja révén (szonda fölött végezve az incisiót) a feszülési fájdalom azonnali megszűnéséhez vezet. A továbbiakban várakozó álláspontra kell helyezkedni. Gyakoriak a recidivák. Az ismétlődő köves rohamok a parenchyma irreversibilis chronicus gyulladásos elváltozásához vezetnek - ilyenkor indokolt a megbetegedett mirigy műtéti eltávolítása. A háziorvos teendői: A beteget szakorvoshoz kell irányítani. Későbbiekben életmódi tanácsok: nyálelválasztás fokozására irányuló teendők. Sialoadenosisok Anamnesis, panaszok, tünetek: Recidíváló, legtöbbször azonban állandó, kétoldali fájdalmatlan nyálmirigy-duzzanat, főleg a parotis érintett. Fájdalmas sialadenosis antihypertensiv gyógyszeres therapia mellékhatásaként léphet fel. Pathogenesis: a mirigyparenchyma anyagcsere-, ill. szekréciós zavara következtében kialakuló nem gyulladásos betegségek. kiváltó okuk feltehetően a nyálmirgyek vegetatív beidegzési zavara. -endocrin -matabolikus -neurogén Diagnosis: endocrin-metabolikus status; sialogram: kezdetben feltűnő elváltozás nélkül, később szűk kivezető járatok, „lombja vesztett fa‖. Biopsia: finom szöveti vizsgálatok, elsősorban elektronmikroszkópos vizsgálatok szükségesek a vegetatív idegrendszer és a mirigyparenchyma speciális elváltozásainak kimutatására. Differential-dg.: Minden nyálmirigy-duzzanatot okozó betegség szóbajön. Therapia: Az anyagcserezavarokat és endocrinopathiákat korrigálni kell, az antihypertensiv szereket le kell állítani ill. mással kell helyettesíteni. A háziorvos teendői: A kiváltó okokat ismerni kell, s gyanú esetén ezt a szakorvos felé jelezni, ill. megfelelő irányú kivizsgálást kell kérni. 123 30. A nyálmirigyek daganatai. (tk. 359-) Az összes nyálmirigy-tumor 90%-a epitheliális tumor. A maradék 10% lehet: haemangioma, lymphangioma, malignus lymphomák, periglandularis tumorok. Jóindulatú daganatok Adenomák A jóindulatú epitheliális sialomák 85%-a pleiomorph adenoma (régebben vegyes tumornak nevezték). 15%-a monomorph adenoma (cystadenolymphoma - Warthin-tumor, oxyphil adenoma, egyéb adenomák) A különböző adenomák klinika képe nagyban hasonlít. A jóindulatú nyálmirigy-daganat esetén az anamnesis hosszú, lassan növekszik, nincsenek metastasisok, nincs bőrinfiltratio és exulceratio, a n. facialis functiója intact. A műtéti praeparatum histologiai vizsgálata biztosítja a végső diagnosist. Valamennyi adenomát műtétileg el kell távolítani: parciális v totális kimetszés, a környező ép szövettel együtt.   Pleiomorph adenoma (vegyes tumor) Anamnesis, panaszok: a nyálmirigy gyakori, lassan növekvő, fájdalmatlan daganata. A középkorú nők betegsége. Az adenoma lassan, éveken át növekszik.. Tünetek: Praedilectiós hely a parotis (az esetek > 80%-a). Csaknem mindig egyoldali. Tömött, durván egyenetlen felszínű, sokszor göbös tapintatú tumorról van szó, nyomásra nem fájdalmas. A n. facialis functiója még egészen nagy (és nem malignizálódott) tumorok esetén is intakt. Differential-dg.: Valamennyi jó és rosszindulatú nyálmirigy-tumor szóbajön. Diagnosis: Sialographiát kell végezni . Intraoperative fagyasztott metszetet lehet készíteni; a végső diagnosist a műtéti praeparatum szövettani vizsgálata biztosítja. Pathogenesis: A pleomorph adenoma epitheliális természete bizonyított. Az esetek mintegy felében tokja van, egyébként nem éles a határ a tumor és a nyálmirigy-szövet között. A valóban multilokularis előfordulás ritka. A „multicentrikus‖ vagy „recidiváló‖ pleomorph adenoma legtöbbször a nem megfelelő műtéti technika (enucleatio) következménye. Therapia: Parotis-tumor esetén teljes v totális parotidectomia a n. facialis megkímélésével, az ép környező mirigyszövet eltávolításával (recidívát megelőzendő). A submandibularisban elhelyezkedő tumor esetén a mirigy exstirpatioja a tumorral együtt, ill. a mirigy körüli marginalis szövetek eltávolítása. Amennyiben kis nyálmirigy tumoráról van szó, a tumor kiirtása a környező marginalis szövetekkel. Lefolyás, prognosis: elvileg nagyon jó. A kezeletlen esetek 10%-ában lehet malignus elfajulással számolni. Az elfajulás veszélye nő az eltelt idővel, ill. a primaeren nem megfelelő műtétet követő „recidivával‖. A háziorvos teendői: A beteget mielőbb műtétre irányítani. A műtétet követően a „recidiva‖ figyelése. Cystadenolymphoma (Warthin-tumor) Anamnesis, panaszok, tünetek: Legtöbbször egy-, de az esetek mintegy 10%-ában kétoldali, rugalmas, mobilis, fájdalmatlan duzzanat. Főleg 50 feletti férfiak betegsége (85%-ban). Pathogenesis: A puha, cysticus, nyúlványokat képező tumor sokszor a parotis caudalis területén alakul ki. Vszínűleg olyan nyálkivezető járat részletekből alakul ki, melyek a fejlődés során intra-, vagy extraglandularis nyirokcsomókba ágyazódtak be. A hist. kép: epithelialis mirigyes részletek mellett gazdag lymphoreticularis stroma nyirokfolliculusokkal.. Diagnosis:. Nyálmirigy-scintigraphiát lehet végezni - értékes jel a tumor Technetium 99 tároló képessége. Megbízható diagnosist a műtéti praeparatum histologiai vizsgálata ad. Differential-dg.: A nyálmirigy duzzanatát okozó megbetegedések, congenitalis cysták. Therapia: a facialist kímélő parotidectomia. A gl. submandibularis kiirtása. Prognosis: nagyon jó, a malignus elfajulás ritka. A háziorvos teendői: mielőbb szakintézetbe irányítani a beteget. 124 Rosszindulatú daganatok Az összes nyálmirigy-daganat 25-30%-a malignus. Malignitásra utaló vezető tünetek:  Gyors növekedés, ill. növekedési shubok (kivétel: az adenoidcysticus cc - nagyon lassan nő)  Fájdalom  A környezet, a bőr durva infiltratioja, esetenként a bőr és/vagy nyálkahártya exulceratiója; környezetükkel összekapaszkodnak, nem határolódnak el élesen  Cervicalis nyirokcsomó-áttétek (dg. idejének 20-50%-ban)  A parotis (leggyakrabban érintett mirigy) malignomái esetén: facialis paresis CAVE: A facialis érintettsége és/vagy regionalis nyirokcsomó-áttét esetén a túlélési idő jelentős csökkenésére lehet számítani! Epithelialis malignomák - Acinus sejtes tumor 15% - Mucoepidermoid tumor 30% - Carcinomák 55% ebből:  adenoid cysticus carcinoma 35% (korábban ún. cylindroma)  adenocarcinoma 10% (papillaris, nyákképző)  laphámcarcinoma 10%  pleiomorph adenomában kialakuló carcinoma 20%  egyéb cc-k 25% (ductus-cc, faggyúmirigy-cc., világossejtes cc., differenciálatlan cc.)  Acinus sejtes tumor 15% Anamnesis, panaszok, tünetek: A panaszokat és tüneteket a tumor localis növekedése határozza meg. A betegek ált. a lassan növekvő tumor miatti aggodalmukban keresik fel az orvost. Diagnosis: Vékonytű-biopsia. A végső diagnosist a histologiai vizsgálat biztosítja. A tumorsejtek az acinus-sejtekhez hasonlítanak. Differential-dg.: Valamennyi jó- és rosszindulatú tumor. Therapia: Totalis parotidectomia. Neck dissection: csak tapintható nyirokcsomók esetén Lefolyás és prognosis: A daganat rosszindulatú, de prognosisa egészen kedvező: regionális vagy disseminált metastasisok ritkák és későn alakulnak ki. Zömmel a parotisban alakul ki. A háziorvos teendői: Nyálmirigy tumor észlelése esetén a beteget mielőbb szakintézetbe kell irányítani. Amennyiben rosszindulatú az elváltozás, a beteg postoperatív ellenőrzésében részt kell venni (recidiva korai észlelése!).  Mucoepidermoid tumor 30% Anamnesis, panaszok, tünetek: Alacsony malignitási fokú daganatok lassan növekszenek, a nagy malignitási fokúak ezzel szemben gyorsan nőnek, fájdalommal járnak és/vagy arcidegbénulást okoznak. Az esetek 40-50%-ában regionális nyirokcsomó-áttétek alakulnak ki. Ezekben az esetekben a haematogen távoli metastasisok is gyakoribbak. Pathogenesis: Jól differenciált (low grade) és differenciálatlan tumort (high grade) különböztetünk meg. A malignitás fokát az epidermoid és mucosus sejtek arányából vezetik le. Atúlnyomórészt mucosus sejtelemeket tartalmazó tumorok jobb prognosisúak. A tumor localisatióját illetően a parotis és a szájpad kis nyálmirigyei állnak az első helyen. A megbetegedés leggyakoribb 40-50 év között, de gyermekkorban is előfordul. Diagnosis: Vékonytű-biopsia, histologiai vizsgálat. Differential-dg.: Valamennyi nyálmirigy-daganat. Therapia: parotidectomiát kell végezni, nagy malignitási fokú tumoroknál ezt nyaki blockdissectióval kell kiegészíteni. A n. facialis reconstructióját esetenként kell mérlegelni. Lefolyás, prognosis: Az 5 éves túlélési arányt „low-grade‖ mucoepidermoid tumorok esetén 90%-ban adják meg, a nagy malignitási fokúaké lényegesen ez alatt van. A háziorvos teendői: mint előbb. 125  Adenoidcysticus carcinoma (korábbi nevén: „Cylindroma‖) Anamnesis, panaszok, tünetek: Legtöbbször nagyon lassú növekedés, de gyors lefolyású formák is előfordulnak (ritkán) Fájdalmak vagy paraesthesiák. Facialis-paresis (az esetek kb. 25%-ában) Agyidegtünetek - a koponyabázis felé terjedés esetén (Nn. V-VII, IX-XII). A diagnosis felállításakor az esetek 15%-ában már regionális nyirokcsomó-áttétek vannak; haematogen távoli metastasisok (tüdő, vázrendszer) is gyakoriak (20%). Pathogenesis: A tumor histologiailag primitiv járat-epithelből és myoepitheliális sejtekből épül fel, melyek részben glandularis-cysticus (cribriformis), részben solid-trabecularis structurákat képeznek. Az adenoidcysticus carcinoma leggyakrabban a szájpad kis nyálmirigyeiben fordul elő, ezt követi a gl. sublingualis, a submandibularis és végül a parotis. A betegek átlagos életkora 55 év (± 10). Diagnosis: Klinikai kép, radiológiai vizsgálatok (CT, sialographia). Vékonytű-biopsia. Végső és biztos diagnosist a histologiai vizsgálat ad. Differential-dg.: Valamennyi jó- és rosszindulatú nyálmirigy-daganat. Therapia: A haematogen metastasisok (tüdő, vázrendszer) kizárása praeoperatíve elengedhetetlen! A beteg számára csak az nyújt esélyt, ha már az első beavatkozás kellően radicalis. A beavatkozás módja függ a localisatiótól. A parotis daganatakor n. VII-t resectio. Lefolyás és prognosis: A locoregionális infiltratio, korán jelentkező regionális és távoli metastasisok a tüdőben, agyban, csontokban, a sugár- és chemosensibilitas hiánya miatt rossz prognosist.. A háziorvos teendői: mint fentebb.  Adenocarcinomák Ezek a nyálmirigy járatrendszeréből kiinduló papillaris és nyákot termelő carcinomák helyileg infiltrálva és destruálva növekednek. Nemek közötti különbséget nem figyeltek meg. Fájdalom, arcidegbénulás és cervicalis nyirokcsomó-áttét gyakori. Laphámcarcinomák A gyorsan, infiltrálva növekvő tumor elsősorban a parotist érinti. Az esetek harmadában mutatható ki lymphogen regionális nyirokcsomó-áttét. CAVE: Mielőtt a nyálmirigy primaer laphám-cc. diagnosist felállítanánk, gondolni kell arra a lehetőségre is, hogy nem más fej-nyak carcinoma adott-e metastasist a nyálmirigy nycs-iba!   Pleiomorph adenomában létrejövő carcinoma Anamnesis, panaszok, tünetek: Az anamnesis gyakran tipusos: A legtöbb esetben egy addig csak éveken át lassan növekvő, legfeljebb csak kozmetikai panaszokat okozó parotis-tumor hirtelen növekedésnek indul. Gyakran fülbe sugárzó fájdalom és/vagy a n. facialis ill. egyes ágainak bénulása lép fel. Az esetek kb. negyedében regionális nyirokcsomó-áttétek alakulnak ki, a bőr tumoros infiltratioja következik be, kifelé való áttöréssel. Pathogenesis: A pleomorph adenomában kezdettől fogva meglévő carcinoma nagyon ritka. Ma sokkal inkább elfogadott álláspont, hogy hosszú latencia után az adenoma malignus elfajulása következik be, különösen a stromaszegény subtipusok esetén. Az elfajulási arány kb. 3-5%. Az arány az eltelt idővel növekszik, ezért azoknak a betegeknek az átlagos életkora, akiken a malignus elfajulás bekövetkezett, 10 évvel több, mint a többi betegé. Diagnosis: Nagyon fontos az anamnesis. Klinikai kép (facialis-paresis, regionalis nyirokcsomó-áttétek). Vékonytű-biopsia, esetleg intraoperatív fagyasztott metszet, histologiai vizsgálat. Differential-dg.: Egyéb parotis-tumorok Therapia: Radicalis parotidectomia nyaki block-dissectióval. Lefolyás, prognosis: A prognosis nagyon kétséges. A háziorvos teendői: mint fentebb. Amennyiben arcidegbénulás marad vissza, a beteg psychés vezetéséről is gondoskodni kell. 126
Copyright © 2019 DOKUMEN.SITE Inc.