Guía de Estudios de Cirugía General Terapia hidroelectrolítica y ácido base1 TERAPIA HIDROELECTROLÍTICA Y ÁCIDO/BASE M.V. J.T.P. Bujacich A., Prof. Adj. Sappía D. Introducción. Agua Corporal: Toda el agua contenida en un organismo se encuentra en dos compartimentos: el espacio intracelular y el espacio extracelular. El agua extracelular está contenida en los espacios intravascular e intersticial El fluido difunde libremente por los distintos compartimentos y su equilibrio está regido por gradientes de presión. La presión sanguínea, las proteínas plasmáticas (albúmina) y los electrolitos, regulan la presión hidrostática, la presión oncótica y la presión osmótica respectivamente. Los desequilibrios de de estos factores llevan a una distribución inadecuada del agua a través de las membranas. Una hipoalbuminemia por Ej. puede provocar edema por traspaso del agua intravascular hacia los espacios intersticial e intravascular. Acúmulos anormales: Tercer espacio. Los acúmulos anormales de líquidos en espacios que contienen normalmente muy pequeñas cantidades de fluido como los espacios pleural, peritoneal, sinovial, cerebroespinal, etc. se denominan comúnmente "acúmulos del tercer espacio" y pueden llegar a ser muy nocivos para e1 paciente. Como ejemplos frecuentes en la práctica diaria podemos citar: Hidrotórax Ascitis Edemas por traumatismo Esta anormal distribución de líquidos puede llevar a: 1) Provocar déficit de fluido en el compartimento primario: anemia, deshidratación. 2) Comprometer el funcionamiento de los órganos contenidos en el compartimiento afectado: hidrotórax, ascitis, hidrocefalia, etc. Causas que alteran el balance hídrico Deshidratación Vómitos Diarreas, Shock Anorexia Enfermedad Renal Peritonitis Restricción de líquidos Diabetes mellitus Golpe de Calor Etc. La deshidratación es la consecuencia final de la mayoría de estas patologías. La deshidratación se define como el déficit de agua corporal y a menudo se acompaña con depleción electrolítica y modificación en el equilibrio ácido/ base. membranas mucosas secas y prolongación del tiempo de llenado capilar. Mediante el examen físico y pruebas de laboratorio se puede determinar con cierta exactitud el porcentaje de deshidratación. Terapia convencional Se deberá tomar el tiempo suficiente para planificar una terapia de reemplazo de volumen adecuado más que conjeturar un tratamiento al azar. o las futuras pérdidas anormales.Guía de Estudios de Cirugía General Terapia hidroelectrolítica y ácido base Los signos físicos incluyen pérdida de elasticidad cutánea. aumento de la densidad urinaria (por encima de 1035) y aumento del NUS. La deshidratación pronunciada puede ocasionar debilidad. depresión y colapso cardiovascular (shock) Los hallazgos de laboratorio mas comunes asociados con deshidratación incluyen. El déficit existente es la cantidad de agua perdida antes del examen. proteinemia. Esta metodología evita errores frecuentes como sobrehidratar a pacientes pequeños y suministrar dosis insuficientes a los animales de gran talla. Clasificación de la deshidratación LEVE < 5% CAUSA: ANOREXIA VOMITOS RECIENTES SIGNOS: NORMALES LABORATORIO: AUMENTO LEVE DE VCA. A pesar de las complejas alteraciones bioquímicas que a menudo acompañan la deshidratación es de vital importancia una correcta sustitución del volumen hídrico en primera instancia. Requerimiento del volumen a reponer El plan para la terapia de reemplazo de volumen debe considerar: o el déficit existente. aumento del VCA. las alteraciones electrolíticas y ácido / base suelen corregirse mediante los mecanismos compensatorios corporales. 2) Elección de las soluciones para fluidoterapia adecuada. frente a un paciente deshidratado. Dos factores deben tenerse en cuenta al iniciar una terapia hidroelectrolítica: 1) Requerimiento del volumen a reponer. o las necesidades de mantenimiento. Una vez que el paciente es rehidratado. PROTEINAS PLASMÁTICAS Y DENSIDAD URINARIA MODERADO: 5 a 8% 2 . mucosas secas y prolongación en el tiempo de llenado capilar.) ¼ del volumen de reposición. Pregunta: ¿Que volumen de líquido requiere el paciente? Respuesta: Déficit existente (ml. Ejemplo: Volumen a reponer en un paciente de 20 Kg. Requerimiento de mantenimiento. X 0./ dia.6 g/dl y densidad urinaria de 1060. (ml) = 20 kg x 50 ml/kg. diarreas etc. La deshidratación se calcula en el 8%. Se calcula entre 40 y 60 ml / kg.R. = 400 _________ Total (ml. Las necesidades de mantenimiento deben ser aportadas cuando el animal no puede o no desea ingerir agua para reponer las pérdidas inaparentes normales de la orina. POLIURICA SIGNOS: MÁS PRONUNCIADOS LABORATORIO: MAYOR INCREMENTO SHOCK: 12 a 15% CAUSA: VOMITOS PROFUSOS DIARREAS INTENSAS GOLPE DE CALOR SIGNOS: OJOS HUNDIDOS DEPRESION. PLIEGUE CUTANEO MUCOSAS SECAS LABORATORIO: INCREMENTO EN VALORES ANTERIORES SIGNIFICATIVA: 9 a 12% CAUSA: ANOREXIA PROLONGADA VOMITOS PROFUSOS F.) = 20 kg. PULSO DEBIL LABORATORIO: MAYOR INCREMENTO El volumen a reponer para corregir el déficit existente es igual a: peso del animal x % de deshidratación x 1000. árbol respiratorio y piel. Las dosis más altas por kilogramo de peso se deben aplicar a los animales de menor talla Las futuras pérdidas anormales se deben tener en cuenta cuando persisten la causas primarias de la deshidratación (vómitos. heces. TAQUICARDIA. que cursa con diarrea acuosa y vómitos de tres días.08 (8%) x 1000 = 1600.) = 3000 .Guía de Estudios de Cirugía General Terapia hidroelectrolítica y ácido base CAUSA: ANOREXIA MÁS PROLONGADO CON DIARREA 3 SIGNOS: RETARDO EN LLENADO CAPILAR. / Día.C. Hay reducción de elasticidad cutánea.) se calcula aproximadamente ¼ del volumen de reposición. = 1000 Futuras pérdidas (ml. VCA = 60 proteínas plasmáticas = 8. 45% El bicarbonato de sodio no debe incorporarse en soluciones que contengan calcio como el Ringer o Ringer lactato porque induce su precipitación. El cloruro de potasio está disponible para adicionar a la solución Ringer o Ringer lactato. Ringer Lactato y Salina al 0. 4 Soluciones para fluidoterapia Los líquidos usados para fluidoterapia. Las soluciones isotónicas son las más utilizadas para reposición o mantenimiento Las soluciones de tipo hipotónicas tienen poca aplicación clínica se usan en combinación con Ringer Lactato o similar para disminuir la concentración de CINa). isotónicas o hipertónicas. Estas soluciones carecen de proteínas o similares en su composición y pueden ser salinas o no salinas. Ejercen presión osmótica. .5%. Entre éstas tenemos sangre. y hasta 50%. Las soluciones cristaloides son las más utilizadas para fluidoterapia. pueden ser hipotónicas. se clasifican de acuerdo a su composición en soluciones coloidales y soluciones cristaloides Las soluciones coloidales son las que contienen proteínas o moléculas similares a proteínas. plasma y dextranos. a través de una vena central y en forma muy lenta. De acuerdo a su tonicidad. Tampoco es conveniente asociarla a la salina al 0. capaces de ejercer presión oncótica. Su aplicación es más limitada y no suelen usarse para reponer líquidos. mantenimiento de la microcirculación y para aporte de factores de la coagulación. Para la acidosis metabólica el bicarbonato de sodio puede adicionarse a la dextrosa al 5% o salina al 0. el plasma se usa en hipoalbuminemias. Aditivos de uso parenteral. Se los utiliza como diuréticos osmóticos y aporte calórico.9% ya que la solución resultante contiene una elevada concentración de sodio. para evitar los efectos a nivel del SNC y las tromboflebitis.9% Gluconato de calcio 10% Los aditivos para uso parenteral suplementan a las soluciones normales para problemas específicos tale como la depleción de potasio. Los dextranos se usan como expansores del plasma. Entre las soluciones salinas se encuentran las de Ringer.5% Cloruro de potasio 14.45% y al 0. Las soluciones de tipo hipertónica (como la dextrosa al 25 % o 50 %) sólo se deben dar por vía IV.Guía de Estudios de Cirugía General Terapia hidroelectrolítica y ácido base Cuando se empleen éstas u otras pautas terapéuticas es bueno recordar que existe un paciente al final de la aguja. Bicarbonato de sodio 7. Los fluidos de tipo isotónico pueden darse en forma segura por cualquier vía.9% Las soluciones no salinas son las Glucosadas y su concentración es al 2. la acidosis o la alcalosis metabólica. Requieren de mayor cuidado cuando se transfunden La sangre se emplea para corregir anemias severas. 10%. Además del volumen adecuado es prioritaria la elección correcta del fluido y la vigilancia permanente del paciente. 5%. 4 4 3 109 28 (Lactato) 6. En general los líquidos poliiónicos-isotónicos son los más versátiles por que se asemejan en su composición al LEC. Como carece de electrolitos no se la debe usar para corregir cuadros de depleción electrolítica significativa.Además carece de otros componentes presentes en el plasma. La solución glucosada al 5% es casi isotónica. Este mayor contenido de cloruros puede acidificar el LEC . La solución de ClNa al 0.5 Ringer 147 4 5 156 5.0 . Comparación de algunas Soluciones Cristaloides con el Plasma Na+ Plasma CINa 0.9% o salina denominada incorrectamente “fisiológica” tiene similar cantidad de sodio con respecto al plasma pero contiene demasiados cloruros. Como se ve en el cuadro siguiente. La elección de la solución apropiada debe basarse en las anormalidades que deban corregirse.9% Ringer lactato K+ 144 154 130 Ca++ 5 Mg++ 5 CI1. La solución de Ringer lactato es alcalinizante porque contiene lactato que es metabolizado por el hígado en bicarbonato. La solución de Ringer contiene muchos cloruros y es acidificante. Es mejor confiar en un número limitado de soluciones apropiadas para las patologías más comunes y ganar experiencia en su manejo.5 5. 20% y aun al 50% sólo deben aplicarse por ruta endovenosa lenta y con la intención de aportar calorías o como diurético osmótico en animales con insuficiencia renal.8 Dextrosa al 5% En agua 5.Guía de Estudios de Cirugía General Terapia hidroelectrolítica y ácido base 5 Estos aditivos son accesibles pero con frecuencia no son necesarios. la solución de Ringer lactato es la que tiene mayor semejanza con el plasma en cuanto a diversidad y concentración de sus componentes y en el pH. Las presentaciones al 10%. Básicamente aporta agua y algo de energía.5 HCO2107 154 pH 27 7. Guía de Estudios de Cirugía General Terapia hidroelectrolítica y ácido base Conclusión: La solución más versátil es aquella que reúne las siguientes características: LIQUIDOS POLIIONICOS-ISOTONICOS SIMILAR AL LEC SIMILAR AL PLAMA (Ph) ALCALINIZANTE RINGER LACTATO INICIO DE FLUIDOTERAPIA EVITA LA ACIDOSIS Ph SIMILAR AL PLASMA CONCENTRACION SIMILAR AL LEC APORTA SODIO.45% CON DEXTROSA al 2.5% 6 .9% NO ES NORMAL O FISIOLOGICA DILUYE EL BICARBONATO y NO APORTA PRECURSORES ACIDIFICANTE RIESGO DE HIPERNATREMIA PARA APORTE DE AGUA SE PREFIERE al 0. POTASIO y CLORO ANION “TIPO BICARBONATO” NO PRODUCE EDEMA NI HEMOLISIS ClNa al 0. De todas las vías conocidas. . ♦ Vía Intraperitoneal (IP): Se utiliza en forma ocasional en cachorros muy pequeños. y el resto repartirlo en tres o cuatro aplicaciones. la bucal. Se puede suministrar hasta la mitad de la dosis en un tiempo relativamente corto siempre que el paciente forme orina. Hay muchas técnicas aceptables para hacer una administración de fluidos. sobre todo con animales inquietos si se utiliza la ruta intravenosa.Guía de Estudios de Cirugía General Terapia hidroelectrolítica y ácido base DEXTROSA al 5% EN AGUA TIENE EFECTO HIPOTONICO RIESGO DE EDEMA RIESGO DE HEMOLISIS NO SIRVE PARA HIDRATAR. SALE MUY RAPIDO DEL SISTEMA VASCULAR SOLO APORTA AGUA Y ALGO DE CALORIAS SE LA ASOCIA A RINGER LACTATO PARA MANTENIMIENTO 7 Rutas y velocidad de administración. casi comparable a la vía IV. ya que es muy rápida. Es la forma natural con que los animales reciben los nutrientes. Lo ideal es repartir el volumen total a administrar en 24 horas. Los catéteres endovenosos protegen 1as venas del paciente cuando se colocan adecuadamente. Esto suele ser engorroso en la práctica diaria. ♦ Vía Intramedular (IM): Esta vía es excelente en cuanto a la absorción. gatitos o animales de laboratorio. Como factor de riesgo tenemos las infecciones y la posibilidad de traumatizar un órgano abdominal. Todo tipo de fluidos pueden suministrarse por esta vía. Como desventaja con respecto a la SC e IP tenemos que la técnica es más difícil. La utilización de catéteres endovenosos de gran calibre facilita mucho esta maniobra y permite realizar una fluidoterapia ambulatoria. La ruta oral es el medio más práctico y económico de suplementación nutricional siempre que se presuma de la integridad del aparato alimentario. Lamentablemente existen algunos casos en los que no se puede hacer la fluidoterapia IV. El tiempo que dura la fluidoterapia es otro punto a tener en cuenta. ♦ Vía intravenosa (IV): Sus efectos son inmediatos. La elección de la ruta de administración depende de consideraciones médicas y prácticas en la clínica de pequeños animales. Como ventaja con respecto a la vía subcutánea es que su absorción es más rápida. la intravenosa y la subcutánea son las más utilizadas en perros y gatos. ♦ Vía bucal: Es útil para corregir deshidrataciones leves en animales que ingieren líquidos y no presentan vómitos. La ruta intraosea se usa ocasionalmente para administrar sangre o líquidos a animales muy pequeños o deprimidos. Está indicada en cachorros de pequeño tamaño y se realiza en la fosa trocante rica del fémur. VIA INTRAVENOSA VENAS: YUGULAR VENTAJAS RAPIDA REPOSICION DISPERSION SIRVE PARA TODAS LAS SOLUCIONES PERMITE COMBINACIONES ES DE USO AMBULATORIO DESVENTAJAS CEFALICA ANTEBRAQUIAL SAFENA . La velocidad de infusión en general está determinada por el volumen a administrar. se deberán colocar catéteres ya sea en venas periféricas (cefálica antebraquial o safena) o centrales (yugular). la vía que se eligió. Esto se hace para evitar la flebitis y/o trombosis de las venas periféricas a causa de la alta osmolaridad. Los pacientes que se encuentran severamente deshidratados o con vasoconstricción periférica no absorben correctamente los líquidos desde el SC y además incrementamos el riesgo de infecciones al quedar los fluidos retenidos en ese espacio.Guía de Estudios de Cirugía General Terapia hidroelectrolítica y ácido base 8 ♦ Vía Subcutánea (SC): Esta vía se puede utilizar dividiendo el volumen en varias dosis diarias. Sólo pueden utilizarse fluidos isotónicos. por lo que no se puede utilizar para el restablecimiento del volumen sanguíneo en pacientes con deshidratación severa. No sirve para pacientes que necesitan fluidoterapias prolongadas ya que los resultados son variables. Si se eligió la vía IV. la composición de los fluidos y la condición del paciente. En general es bien tolerado por el paciente pero lamentablemente sólo es eficaz para casos que no se encuentran muy deprimidos. La absorción es mucho más lenta que por las otras vías. Los catéteres centrales se colocan cuando se deben suministrar soluciones con osmolaridad alta (> 700 mOsm/1). Los animales con enfermedad cardiovascular importante. hipotermia y alteraciones en el estado mental (intoxicación acuosa). Estudios en perros y gatos normales sugieren que los ritmos de administración de 90 ml/Kg. El ritmo de administración de líquidos debe ser controlado en los pacientes de alto riesgo./h pueden ser tolerados durante una hora sin reacciones adversas. luego de haberse realizado la fluidoterapia. La revaloración del fin de la fluidoterapia. Es por ello. es la hemodilución excesiva del paciente. Una causa sobrehidratación puede encontrarse en una fluidoterapia excesiva. neumopatía o agotamiento crónico de líquidos y electrólitos son intolerantes a estos altos grados de administración. que se aconseja hacer un hematocrito y determinar las proteínas totales para evaluar la necesidad de cambiar. Los signos clínicos de sobrehidratación pueden incluir tos. Los pequeños animales tienen una gran predisposición porque el margen de error en la administración de líquidos es menor.9 % o soluciones Ringer lactato pueden inducir a la sobrehidratación por retención de los líquidos administrados dentro del espacio intravascular. las vías de rápida reposición como la IV pueden llegar a ocasionar efectos indeseados más severos. tratamiento para edema pulmonar (oxígeno. El uso de líquidos isotónicos representados por NaCl 0. apoyo térmico y valoración de los valores de electrólitos si se nota alteración mental. La terapia podría incluir impresión de la administración de líquidos. auscultación de estertores húmedos en el campo pulmonar. En general. o bien combinar nuestra fluidoterapia con soluciones de tipo coloide. diuréticos). Otro problema que suele presentarse. Como ya se mencionó. En algunos casos estos trastornos pueden ser amenazantes para la vida. Las medidas de la presión venosa central proveen información correspondiente a las respuestas de la administración de líquidos. nefropatía. broncodilatadores. Las complicaciones relacionadas con la selección y administración de líquido pueden ser las siguientes: 9 Sobrecarga de volumen. . los ritmos de administración calculados y el estado del paciente es imperativo para prevenir nuevas complicaciones. enfermedad de Cushing.Guía de Estudios de Cirugía General Terapia hidroelectrolítica y ácido base SOBREHIDRATACION EXCESIVA VELOCIDAD FLEVITIS SEPTICEMIA ASISTENCIA PERMANENTE ANIMALES MUY PEQUEÑOS Complicaciones de la fluidoterapia. pueden aparecer complicaciones que deben ser previstas. equilibrio electrolítico y respuestas metabólicas a la lesión. Han aparecido informes comprobando la hipertensión pulmonar y la insuficiencia respiratoria relacionadas con la administración de líquidos parenterales. Como regla general. mientras que las soluciones que contienen electrólitos son menos compatibles. Los trastornos electrolíticos. La presencia de partículas se registra en las soluciones preparadas comercialmente. acidificantes o alcalinizantes y antimicrobianos. la osmolalidad. Lo más probablemente. Se han descrito pequeñas aportaciones bibliográficas que comprueban las implicaciones de las partículas. En la bibliografía se hallarán referencias relacionadas con la osmolalidad. el estado ácido-básico. fibras. ocurre el atrapamiento pulmonar de partículas en muchos casos. las preparaciones de dextrosa son seguras en la mayoría de los casos. Ha sido descriptos la presencia de goma. Varios gráficos y tablas han sido realizados por los fabricantes de líquidos y por otros que detallan la incompatibilidad. Daños relacionados con estas partículas han ocurrido subclínicamente en muchos animales que han recibido fluidoterapia. la respuesta metabólica a la cirugía y la anestesia deberían ser considerados en la selección de un líquido apropiado y su ritmo de administración. fragmentos de metal. Son invisibles las partículas de menos de 50 micrones de diámetro a pesar de que partículas tan pequeñas como las de 12 micrones se detienen en la trama vascular-pulmonar.Guía de Estudios de Cirugía General Terapia hidroelectrolítica y ácido base 10 Presencia de partículas. Incompatibilidad en la mezcla Se han rechazado numerosos estudios sobre la incompatibilidad de los componentes con agentes farmacológicos. Selección inapropiada de líquidos. Las técnicas de control de calidad han disminuido este tipo de contaminación. mohos y plásticos y también fragmentos de vidrio de ampollas abiertas para mezclar en los líquidos administrados y partículas de goma por el uso de agujas de gran boca. . electrolíticos. frías y cianóticas en la deshidratación. Bacaluba Mario Es necesario en los pacientes comprometidos fisiológicamente. el aspecto de las mucosas. En una deshidratación moderada el déficit de líquidos es del orden del 4 al 6 % del peso corporal. Adj. pasan a secas. Las mucosas que en su estado normal son húmedas y calientes. La segunda es obtener los datos clínicos y de laboratorio de cada animal y administrar la cantidad de líquido apropiada para los requerimientos específicos. Diagnóstico de las deficiencias en el volúmen de líquido El grado de deshidratación puede estimarse por la elasticidad de la piel. las membranas mucosas cambian de color (de rojo brillante en la fase de vasodilatación del shock séptico a un aspecto cianótico sucio en la fase de vasoconstricción). pegajosas. Los bovinos que padecen una torsión del abomaso suelen presentar un déficit del volumen líquido y de electrolitos. La primera es la de adoptar un método estándar para calcular los posibles déficit. El tiempo de llenado capilar aumenta por encima de los 3 segundos y las extremidades se presentan mas frías. las características y frecuencia del pulso y la temperatura de las extremidades. La elasticidad de la piel se evalúa efectuando un pliegue en el cuello y retorciéndolo. si la deshidratación es severa el déficit de líquido es de por lo menos 10 % del peso corporal. . el pulso es débil e irregular. El grado de hipovolemia se puede obtener por la medición simultánea del hematocrito (Hto) y de las proteínas plasmáticas totales (PPT) en conjunto ya que el grado de variación normal de dichas proteínas es muy limitado.Guía de Estudios de Cirugía General Terapia hidroelectrolítica y ácido base 11 TERAPIA DE FLUIDOS MV Prof. En una hipovolemia severa. el aspecto y posición de los ojos. El tiempo de llenado capilar se incrementa en la deshidratación (el valor normal es de 1 a 3 segundos). Existen dos formas de abordar el manejo de los fluidos en pacientes quirúrgicos. la elasticidad es normal si tarda mas de 6 a 8 segundos el estado de deshidratación es severo. si el pliegue se borra en uno o dos segundos. como en le caso de un shock endotóxico fulminante. Todo esto indica la necesidad urgente de una infusión de líquidos por vía IV. La finalidad de la terapia fluida de los animales normales durante la anestesia es mantener una adecuada perfusión renal. proporcionar líquido. mantener el equilibrio ácido base y mantener la vía IV permeable para instaurar algún tratamiento de emergencia. es simple y se adapta para el trabajo en el campo. (si es hipotónica. El déficit/exceso de base se define como el ácido o base titulable cuando dicha titulación se realiza a un pH de 7. Diagnóstico del equilibrio ácido base Los dos métodos para evaluar el estado ácido base son: el análisis de los gases sanguíneos que proporcionan una medición simple y exacta del pH.Guía de Estudios de Cirugía General Terapia hidroelectrolítica y ácido base El aumento continuo del Hto y de las PPT a pesar de una terapia fluida es un signo desfavorable porque significa una disminución continua del volúmen intravascular asociada con una persistente pérdida del fluido periférico. La disminución de las PPT con un aumento en el Hto significa que el volúmen plasmático no se incrementa y que se pierden proteínas del lecho vascular. Cuando la PO2 esta dentro de valores normales. El déficit/exceso de base se estima por una curva construida con los valores de pH y PCO2 o es . En los grandes animales los trastornos del equilibrio ácido base que tienen un componente primario respiratorio se producen durante la anestesia. temperatura y saturación completa de la hemoglobina. indica alcalosis respiratoria. El método más factible para determinar el déficit de fluidos en el paciente quirúrgico se basa en el conocimiento de la fisiopatología de la enfermedad. mientras que si es menor de 35 mm Hg. El tratamiento de la acidosis respiratoria implica promover una adecuada ventilación. Para identificar un desequilibrio ácido base de origen respiratorio se necesita contar con muestras sanguíneas arteriales. PCO2 y PO2 y el aparato de CO2 de Harleco que mide el CO2 total. Una PCO2 mayor de 44 mm Hg. el déficit de bicarbonato es aproximadamente el déficit de base. indica acidosis respiratoria. este estudio no suele estar disponible rápidamente. Un cambio primario en la concentración de CO2 produce una modificación directa de bicarbonato que no es producida por alteraciones del componente metabólico. La magnitud del componente metabólico se identifica por la concentración de bicarbonato o por el exceso o déficit de bases. 12 En la evaluación de los déficits de líquidos. isotónica o hipertónica).). La alcalosis respiratoria es generalmente iatrogénica o compensadora.4 bajo condiciones estándar de PCO2 (40 mm Hg. La magnitud del componente respiratorio se identifica por la PCO2. La determinación del sodio sérico permite caracterizar la naturaleza de la pérdida del líquido. usándose como base el examen clínico y la determinación del Hto y de las PPT. en la estimación del Hto y de las PPT y lo más importante. El pH representa el efecto neto de las influencias de los mecanismos respiratorio y metabólico. es la evaluación seriada de la respuesta a la terapia de reemplazo. la determinación del sodio sérico y la osmolaridad del plasma tienen sus ventajas. 32-7.4-6.0 97/111 139-150 3. las muestras de sangre venosa son satisfactorias. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Caballo Bovino Ovino Cerdo -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Hematocrito (%) Proteínas Totales (g/dl) Electrólitos Sodio (mE/l) Potasio (mE/l) Cloruro (mE/l) Gases Sanguíneos (sangre venosa) pH PCO HCO TCO (mm Hg.53 35-44 25-35 21. En la mayoría de los pacientes quirúrgicos el sodio y el agua se pierden juntos (pérdida isotónica). El agregado de ácido al suero o al plasma produce la liberación del CO2. Si no se cuenta con un equipo para determinar el valor de los gases sanguíneos. de potasio y los cloruros. Para la evaluación de los trastornos ácido base de origen metabólico. mientras que un exceso de base mayor de +4 mE/L indica alcalosis metabólica. La .32-7.31-7. Valores normales utilizados en la evaluación del balance hídrico en los grandes animales. una alternativa válida es la medición del CO2 total por medio del aparato de CO2 de Harleco el que proporciona medidas confiables de excesos o déficit de bicarbonato.9-5.Guía de Estudios de Cirugía General Terapia hidroelectrolítica y ácido base 13 computada directamente en el equipo que determina los gases sanguíneos.3-5.44 38-46 24-27 24-32 7.3 99-109 130-147 4.8-4. el cual en su origen está completamente bicarbonatado. Las acidosis metabólica severas se tratan administrando bicarbonato de sodio por infusión.2-32.2 7.5 32-50 6-7 Diagnóstico de alteraciones electrolíticas Los electrolitos de mayor importancia en el paciente quirúrgico son los iones de sodio.53 36-40 20-25 21-28 18-27 128-140 2. Un déficit de base de –4 mE/L indica acidosis metabólica.4 95-103 135-150 4. y suele estar incluido en los líquidos de reemplazo.) (mm Hg.7 94-106 32-52 6-8 24-46 6-8 24-50 6-7.) (mM/l) 7. de reemplazo extracel. Composición del líquido intravenoso (mE/l Solución Poliiónica de reemplazo ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Na + K+ Ca ++ Mg++ Cl. De Ringer lact. la velocidad de administración es de 4. de longitud en una vena. Terapia fluida en la cirugía programada y en el paciente anestesiado El paciente quirúrgico de rutina no suele presentar déficit al momento de la inducción anestésica pero durante el período anestésico deben administrársele líquidos para el mantenimiento y las modificaciones metabólicas que se producirán durante la anestesia. De Ringer lactatada Normosol – R Polisol Líq. Los fluidos siempre deben administrarse por vía IV. 14 La hiperkalemia puede aparecer durante la acidosis metabólica por redistribución del potasio.6 ml/kg/h.5 3 3 3 156 109 98 103 115 154 600 28 (lactato) 50 (acetato. La disminución de los niveles de cloruro se observa en los bovinos con torsión del abomaso. En los animales no anestesiados la hiperkalemia no produce problemas clínicos salvo que existan alteraciones renales. con catéteres o con agujas de 5 cm. + 5g/l 147. Durante la misma se debe administrar una solución poliiónica isotónica con efecto alcalinizante.Guía de Estudios de Cirugía General Terapia hidroelectrolítica y ácido base hipernatremia puede constituir un problema clínico en pacientes que por la adición de bicarbonato de sodio a la solución electrolítica balanceada tienen excesiva cantidad de Ion sodio. Salina fisiológica Bicarbonato al 5 % Soluc.4 a 6. Si durante la cirugía aparece algún inconveniente la terapia fluida debe cambiarse rápidamente para satisfacer cualquier requerimiento específico. gluconato) 55 (acetato) 30 (acetato) . Soluc.Precursor de Bicarbonato ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Solución de Ringer Soluc.5 130 140 140 140 154 600 4 4 5 10 5 5 4. Guía de Estudios de Cirugía General Terapia hidroelectrolítica y ácido base De NaHCO3 190 4 3 109 87 15 --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Terapia fluida en los pacientes comprometidos de acuerdo con sus requerimientos Este tipo de terapia fluida esta destinado a corregir el déficit de volumen. Un total de proteínas plasmáticas de menos de 4 gr. no puede asegurarse la inmediata provisión de bicarbonato. y en el bovino en ciertos casos solución fisiológica. sino que se convierte en fuente de bicarbonato. indica que hay una pérdida vital de proteínas. Si la terapia de reemplazo de volumen es prolongada se deberá realizar una rápida evaluación del Hto y las PPT. prosiguiendo ciertas pautas. Antes del tratamiento específico de los trastornos electrolíticos. El hígado puede aún metabolizar lactato con un flujo sanguíneo del 20% de lo normal y con una saturación de oxígeno del 50%. el cirujano comenzará la terapia con líquidos solo con signos obtenidos por su examen clínico. La terapia líquida empírica debe limitarse al uso de soluciones poliiónicas que contengan sodio y bicarbonato de sodio en el caballo. Las secuelas desfavorables pueden ocurrir porque el animal se encuentra en decúbito. Si no se dispone de datos sobre el estado ácido base se pueden administrar de 50 a 100 gr. por lo que se utilizan líquidos poliiónicos de tipo alcalinizante excepto en los casos de acidosis metabólica. En los grandes animales afectados lo más urgente e importante es el reemplazo de volumen. . esto corregirá el déficit de volumen restituyendo los niveles de cloruro reducidos causantes de la alcalosis metabólica. Si una vaca con trastornos abomasales. por que si la cantidad administrada es inadecuada. por lo que un paciente en estado de shock. Administración de fluidos en los pacientes comprometidos sin datos adicionales En el campo. la administración exógena de lactato no se acumula. o demasiado lenta o si hay un bajo tenor de PPT o insuficiencia renal. Cuando la perfusión se restituye. las alteraciones de equilibrio ácido base o modificar las alteraciones electrolíticas. debe administrársele solución fisiológica. requiere de la administración de plasma. / dl. por ejemplo. La velocidad de administración depende del estado del animal. deberá realizarse una determinación de electrolitos. Cuando hay un reemplazo masivo de líquidos y se presenta una continua disminución de las PPT sin mejorar el déficit de volumen. de bicarbonato. La conversión de lactato a bicarbonato requiere una adecuada función hepática y una buena perfusión para proporcionar oxígeno. En caballos en shock. el cirujano debe tener el algún concepto sobre las necesidades del volumen necesario. Cuando la micción es excesiva o frecuente. un caballo de 450 kg necesita sólo para mantenimiento 27 litros de agua por día. debe reducirse la velocidad de infusión. De líquido por hora. el flujo recomendado es de 3-5 l/horas Recordar que. se administraron entre 12 y 20 litros. . Luego de la infusión rápida inicial.Guía de Estudios de Cirugía General Terapia hidroelectrolítica y ácido base 16 Cuando los reemplazos de volúmen se realizan sobre la base de datos obtenidos del exámen clínico.