Flórez Alarcón - 2007 - Psicología social de la salud

Luis Flórez AlarcónPsicología de la salud. Abordaje integral de la enfermedad crónica; Arrivillaga, M.; Correa, D.; Salazar, I. Psicología de la enfermedad para cuidados de la salud. Desarrollo e intervención; Joyce-Moniz L.; Barros, L. Psicología clínica de la salud; Reynoso, L. ISBN: 978-958-9446-48-5 9 789589 446485 Psicología Social de la Salud Promoción y prevención Promoción y prevención Títulos afines: Psicología Social de la Salud La salud y la calidad de vida son temas que han cobrado gran importancia en los últimos años, como procesos que rodean al ser humano en su afán de convertirse en personas competitivas en el nuevo mundo globalizado. La psicología, como ente estructurador de la conducta humana no puede estar ajena a este proceso. Es por eso que Editorial Manual Moderno lanza la primera edición de la obra Psicología social de la salud. Promoción y prevención, escrita por Luis Flórez Alarcón, doctor en psicología experimental, y quien ha liderado el Grupo de Investigación Estilo de vida y desarrollo humano, del Centro de Estudios Sociales de la Universidad Nacional de Colombia. La obra está conformada por cinco interesantes capítulos, que abarcan las siguientes temáticas: • El primero llevará a los lectores tanto inexpertos como a los profesionales al conocimiento de la psicología del aprendizaje y de la prevención, como dos caras de una misma moneda. • En los capítulos 2 y 3 accederá al análisis teórico extenso, de corte motivacional acerca de las variables psicológicas que determinan la probabilidad de que la persona se involucre en los factores de riesgo o protección, es decir, modifique su estilo de vida. • El capítulo 4 analiza el proceso psicológico de autocontrol por medio del cual la persona planifica y maneja las circunstancias o contingencias requeridas para transformar la intención en acción. • En el capítulo 5 se toman en cuenta dos aspectos de la naturaleza psicológica del ser humano: la personalidad y la emocionalidad, de los cuales se hace un análisis desde una posición teórica de corte cognoscitivo en psicología. • Por último, el epílogo plantea la contradicción “hacer o no hacer” como aspecto esencial de la Dimensión Psicológica de la Promoción y de la Prevención en Salud DPPPS, teoría que es plenamente desarrollada por el autor. La Editorial Manual Moderno, especializada en temas médicos y psicológicos, está convencida de que esta obra se convertirá en gestora de cambios importantes en la conducta humana de quienes desean llevar cada día un mejor estilo de vida, acorde con las exigencias del mundo actual. Psicología social de la salud. Promoción y prevención, está dirigida a todos los profesionales del campo de la salud, incluidos los profesionales de la psicología. m m Luis Flórez Alarcón Psicología Social de la Salud Promoción y prevención EL LIBRO MUERE CUANDO LO FOTOCOPIA AMIGO LECTOR: La obra que usted tiene en sus manos posee un gran valor. En ella, su autor ha vertido conocimientos, experiencia y mucho trabajo. El editor ha procurado una presentación digna de su contenido y está poniendo todo su empeño y recursos para que sea ampliamente difundida, a través de su red de comercialización. Al fotocopiar este libro, el autor y el editor dejan de percibir lo que corresponde a la inversión que han realizado y se desalienta la creación de nuevas obras. Rechace cualquier ejemplar “pirata” o fotocopia ilegal de este libro, pues de lo contrario estará contribuyendo al lucro de quienes se aprovechan ilegítimamente del esfuerzo del autor y del editor. La reproducción no autorizada de obras protegidas por el derecho de autor no sólo es un delito, sino que atenta contra la creatividad y la difusión de la cultura. Para mayor información, comuníquese con nosotros: Editorial El manual moderno S. A. de C .V. Av. Sonora 206, Col. Hipódromo, 06100 México, D. F. Editorial El manual moderno (Colombia), Ltda. Carrera 12A No 79-03/05 Bogotá, D.C. Psicología Social de la Salud Promoción y prevención Luis Flórez Alarcón Psicólogo Universidad Nacional de Colombia. Magister en Análisis Experimental de la Conducta; Doctor en Psicología General Experimental de la Universidad Nacional Autónoma de México. Profesor titular del Departamento de Psicología en la Facultad de Ciencias Humanas Universidad Nacional de Colombia. Actitud hacia la enfermedad I. electronic. Servicios de salud 3. registrador. mechanical.1 cd21ed. photocopying. S.manualmoderno. — Bogotá : Editorial el Manual Moderno. recording or otherwise. C. etcétera– sin permiso previo por escrito de la Editorial. 1639. fotocopiador. No part of this publication may be reproducer. E-mail info. Tít. Museo del Prado.com Bogotá. stored in a retrieval system. A. almacenada en sistema alguno de tarjetas perforadas o transmitida por otro medio –electrónico. Psicología social 4. Psicología de la salud 2. de C. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida. Al 107523 CEP-Banco de la República-Biblioteca Luis Ángel Arango . Óleo sobre lienzo. or transmitted in any form or by any means. mecánico. Incluye índice. V. . Ficha Catalográfica Flórez Alarcón. y el diseño de la portada son marcas registradas de Editorial El Manual Moderno. el Españoleto. ISBN 978-958-9446-48-5 1.com www. All rights reserved. Diseño: Germán Leal Impreso en Colombia por: D´vinni S. Madrid.VI • Psicología social de la salud Psicología Social de la Salud. Portada: El sueño de Jacob. Luis Psicología social de la salud : promoción y prevención / Luis Flórez Alarcón.21cm. 240 p. Promoción y prevención LUIS FLÓREZ ALARCÓN © 2007 ISBN: 978-958-9446-48-5 Editorial El Manual Moderno (Colombia) Ltda. D.A. without the prior permission in writing of the Publisher. José de Ribera.colombia@manualmoderno. 2007. Todos los derechos reservados. 362. Salud pública 5. Si no los tienes. esfuérzate por realizarlos. para que no sean solamente un haz luminoso… dedicatoria A Omaira. emblema de esfuerzo y de apoyo a Kike y Xochitl. mi más preciado sueño . constrúyelos para que te iluminen.• VII En la vida hay que tener sueños y metas. Si los tienes. VIII • Psicología social de la salud . ................ 29 Aproximaciones de etapas a la explicación de la conducta saludable .............................................................................. 1 El estilo de vida y la atención del proceso salud-enfermedad ................................................................. 61 IX ................. XVII Capítulo 1: Significación psicológica de la promoción y de la prevención en salud ......................................... XI Presentación .. 17 Capítulo 2: El desarrollo de la conducta saludable: un proceso segmentado por etapas ...................................................... 1 Significación psicológica de la promoción/prevención en salud .............................................................................................................. 45 La Aproximación de Procesos a la Acción Saludable (HAPA) ................................................................................• IX Contenido Prólogo ................................... 34 El Proceso de Adopción de Precauciones (PAP) .................... 8 La educación para la salud y su función en el campo de la promoción/prevención ........... 35 El Modelo Transteórico (MTT) ............ .................... 161 La personalidad y la conducta saludable ........... 189 . 62 Capítulo 3: La fase motivacional en la adquisición de la conducta saludable: Procesos psicológicos subyacentes .............................X • Psicología social de la salud La motivación como disponibilidad al cambio ....................... 89 Barrera 1: La expectativa de reforzamiento-resultado ........... 145 Capítulo 5: Personalidad................ 175 Epílogo: Hacer o no hacer: El quid psicológico de la promoción/prevención en salud ..................... emociones y conducta saludable ........ 121 La relación del control individual con lo social y lo cultural ................. 107 Capítulo 4: La fase volitiva en la adquisición de la conducta saludable: Planificación y manejo autocontrolado de las contingencias requeridas para la acción .................................. 134 Apéndice: Procedimiento de autocontrol Prisa-No ............. 102 Barrera 4: La toma de decisión de actuar o de no actuar ................................ 97 Barrera 3: Las actitudes normativas ................... 183 Referencias ........................................................................................................ 163 La vida emocional y la conducta saludable ................................ 72 Algunas conclusiones acerca de los modelos cognoscitivos .................. 85 Análisis de las barreras entre etapas .... 121 El proceso del autocontrol ......... 69 Variables incorporadas en los modelos cognoscitivos acerca del comportamiento saludable .......................... 72 Descripción de los modelos ............................................................................................................................................. 89 Barrera 2: La controlabilidad percibida y el papel de la utoeficacia ........ La Historia clínica• XI Prólogo La psicología de la salud es una disciplina científica que se ocupa de estudiar y de comprender el proceso salud-enfermedad. para dar como resultado un estado determinado de salud o de enfermedad en el ser humano. la psicoinmunología. la medicina conductual y. pues nadie niega el valor de lo psicológico para explicar todo lo que le acontece al ser humano. En Cuba. mi país. en especial a su salud y a su calidad de vida. Desde la antigüedad –a través de los pensadores clásicos– hasta la modernidad. la psicología médica. tales como la medicina psicosomática. en una disciplina carente de un paradigma teórico dominante unificador. Fruto de ello son importantes corrientes conocidas en la historia del pensamiento psicológico universal. pero al mismo tiempo bastante marcada por la abundancia de aproximaciones conceptuales. desde una mirada hecha a la luz de los principios que regulan el comportamiento humano. grandes corrientes psicológicas han penetrado al mundo de la salud y de la enfermedad para arrojar luces que permitan entender la manera como lo psicológico se integra con lo orgánico y con lo socio-cultural. que muchas veces rayan en lo especulativo. el surgimiento de un sistema social que ha privilegiado la salud de la gente como uno de sus grandes propósitos y XI . más recientemente. Es una visión bastante necesaria. en lo referente a políticas. que se encuentran ampliamente involucrados en los fundamentos del quehacer preventivo y promotor de la salud. con más énfasis en sus potenciales creativas y en la realización de sus ideales vitales. afectivos y personales en general. como la denominada psicología positiva. lo cual marca una pauta de alta integración de lo psicológico –visto en un contexto interdisciplinario– y de los psicólogos –como profesionales que participan desde hace muchos años en los equipos multidisciplinarios de atención– al mundo de la salud pública. La mirada con- . sobre los procesos cognitivos. como comité de expertos que asesora. en nuestro país también ha habido un marcado énfasis psicológico en la prevención de las enfermedades y. conductuales.XII • Psicología social de la salud focos de interés. que centralizan su atención en el fomento de una visión prospectiva sobre el ser humano. Si la subjetividad del ser humano no puede escapar a la comprensión de la enfermedad. también ha llevado aparejado el desarrollo de todas las disciplinas científicas que se ocupan de estudiar y de aportar conocimientos que fomenten la calidad de la vida humana. desde hace 38 años. en ocasiones de manera dispersa. Por eso valoro en alto grado la publicación de una obra que se dedica al análisis psicológico de la prevención y de la promoción. La psicología de la salud no es una excepción. Tal vez eso se deba a la alta compenetración que siempre ha existido aquí entre la psicología y la salud pública. Eso lo han entendido muy bien los psicólogos contemporáneos. y eso se refleja en el surgimiento y la consolidación del Grupo de Psicología del Ministerio de Salud Pública. Si bien es cierto que por años el interés de la psicología de la salud en el mundo se focalizó en la comprensión y en la atención de la enfermedad. más recientemente. menos aún puede hacerlo a la comprensión de la salud y de su promoción. Esta obra se trata de un avance que hace el investigador y psicólogo colombiano Luis Flórez Alarcón. a la dirección del Ministerio. en la promoción de la salud. dos grandes campos de interés primordial en el ámbito de la salud. proyecciones y servicios de psicología de la salud en todo el país. y fruto de ello es el surgimiento actual de corrientes. en la integración de conocimientos y posiciones teóricas producidos en la disciplina psicológica. que en sus déficit emocionales y en su superación como parte del proceso curativo. sino para su puesta en práctica por parte de los profesionales que se ocupan de este sector de la actividad en el área de la salud. La comparación entre esos factores y una «escalera cognitivo-conductual» constituye una afortunada analogía que le permite al lector asimilar un gran bagaje de datos científicos y de posiciones conceptuales diversas en psicología. o psicólogo. Lo biológico. Las implicaciones metodológicas de esa posición conceptual podrán servir de base fundamental para construir intervenciones preventivas y promotoras que incorporen de manera objetiva la dimensión psicológica. y en la psicología contemporánea sobre el control de la acción. a las cuales apela el autor para sustentar su propuesta de la Dimensión Psicológica de la Promoción y de la Prevención en Salud (DPPPS). independientemente de quién haga la intervención. Posición que no sólo es favorable para la comprensión teórica de estos procesos. La naturaleza cognitivo-conductual de la escalera. es la posición conceptual del autor acerca de los procesos psicológicos que se encuentran involucrados en la fase motivacional y en la fase volitiva del desarrollo de la acción saludable. terapeuta. trabajador social. Y lo psíquico tampoco se refiere exclusivamente a las manifestaciones conductales abiertas que se expre- . El ser humano no está hecho solamente de psiquis. nutricionista.Prólogo • XIII ceptual que hace Flórez Alarcón al campo de la prevención y de la promoción en salud está impregnada de esa visión prospectiva. lo social y lo cultural ocupan un lugar de la mayor importancia en la causalidad de la salud y de la enfermedad. y así mismo encuentran su lugar en el abordaje que realiza Flórez Alarcón de la promoción y de la prevención en salud. sea éste un médico. y de cualquier acción humana compleja. odontólogo. más allá de que esa acción comprometa o no al ámbito de la salud-enfermedad. De gran arraigo en la psicología clásica de la voluntad. signada epistemológicamente por el enfoque integrativo que caracteriza a los programas científicos de la psicología en la actualidad. permite comprender la sucesión de procesos cognoscitivos y de procesos conductuales que se coordinan coherentemente en el aprendizaje y la motivación de un comportamiento saludable. lo cual le lleva a analizar detenidamente los factores psicológicos que deben tomarse en cuenta por parte de quienes se ocupan de estas labores en el campo de la salud. las cuales tienen en autores como Kurt Lewin. Edward Tolman. Richard Lazarus. amistades comunes. a la vez que algo más efectivo en el aspecto profesional. el cual les resultará de gran valor para hacer de su trabajo algo más comprehensivo y más integral. pues en el campo de la salud el comportamiento del ser humano es determinante. discípulos comunes. lo que le confiere pleno sentido al título del epílogo de esta obra: Hacer o no hacer: El quid psicológico de la promoción/prevención en salud. Albert Bandura. Para mí es un honor prologar el libro de un psicólogo de la salud de la talla del doctor Luis Flórez Alarcón. colega que me ha acompañado en el cotidiano bregar de muchas acciones.XIV • Psicología social de la salud san en el comportamiento observable y en la actividad cognoscitiva. y siempre o casi siempre hemos encontrado finalmente el lenguaje común. No quisiera terminar sin una breve alusión personal al autor de esta obra. de sabiduría. a sus representantes mejor conocidos. siempre en coherencia epistemológica con tradiciones conceptuales que se enmarcan en las teorías psicológicas cognitivas que se han producido en el marco de la corriente de expectativa-valor. armonizador. que nos lleva al entendimiento mutuo. Es curioso ver cómo las personas se conocen en situaciones muy peculiares y luego interactúan durante mucho tiempo y se influyen unas a otras. y no sólo a los psicólogos. No vacilo en recomendar a todos los estudiosos y practicantes de la salud. de conocimiento. Por eso es de gran interés que el autor haya incluido en esta obra capítulos que abordan las temáticas de la afectividad y de la personalidad. la lectura de este libro. con el presente volumen. covisionario convencido en una psicología de la salud latinoamericana y compañero de luchas de la Asociación Latinoamericana de Psicología de la Salud (Alapsa). Llama la atención la amplísima y detallada referencia que hace el autor a la obra de esos teóricos. Luis y yo hemos compartido ideas comunes. tiene la suerte de acceder a una cuidada síntesis de erudición y experiencia –elaborada en ambientes culturales diferentes pero con un propósito de universalidad común– de gran . en infinidad de congresos. los afectos que las atraen. es interesante descubrir los lazos invisibles que las unen. Nos hemos encontrado en dísimiles contextos. Luis Flórez Alarcón es un magnífico transmisor de experiencia. Quizá por eso el lector. y otros más recientes. El transcurso de su lectura es un camino abierto a las sorpresas y. tal vez una sola palabra. de leer un capítulo. a la esperanza. Si presta atención a cada párrafo. por tanto. tal vez. de que pueden ser más saludables. una frase. JORGE A. Leer un libro como el que presentamos constituye una apasionante aventura en la que podemos descubrir inesperados tesoros. investigador titular del Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología Profesor titular de la Universidad Médica de la Habana Jefe del Grupo Nacional de Psicología del Ministerio de Salud Pública La Habana. Cuba . a recobrar de nuevo la ilusión perdida en algún recodo del camino de que las personas pueden cambiar. de que puede haber un mundo mejor. si es capaz de escuchar activamente un comentario. una página. puede ser que cambie el curso de su vida.Prólogo • XV parte de lo que en este momento se conoce como la dimensión psicológica de la promoción y la prevención. GRAU ABALO Doctor en ciencias psicológicas. XVI • Psicología social de la salud . entre otros. de los indicadores de consumo de sustancias psicoactivas. entre otras razones. los programas de promoción/prevención puedan aproximarse mejor al logro de un impacto significativo y al mantenimiento de sus resultados a largo plazo. Con frecuencia surgen menciones al bajo impacto que tienen los programas de prevención y de promoción de la salud. al incorporar esa dimensión psicológica.• XVII Presentación En el presente libro se realizará una aproximación conceptual y metodológica. cuyo aporte al concierto interdisciplinario encargado de la promoción y de la preXVII . desde la psicología. Es frecuente escuchar alusiones al incremento en los índices de embarazo no deseado en adolescentes. lo cual lleva por momentos a sugerir que los esfuerzos preventivos que realizan los organismos estatales y otras entidades que se dedican a este campo son insuficientes o están fracasando. Una tesis que se sostiene en el presente libro es que esos esfuerzos pueden ser infructuosos. porque fallan en la incorporación objetiva de la dimensión psicológica. de las tasas de enfermedades de transmisión sexual. Caracterizar la identidad psicológica en este campo es algo que se considera fundamental para que. al tema de la promoción y de la prevención en salud. para que éste se mantenga dentro de los límites necesarios para la buena vida. o caracterización precisa de los factores de riesgo. y. reconocer su naturaleza. promover la salud implica la adopción de comportamientos como el ejercicio. a través de su conducta autocontrolada. en unión con otros factores de tipo biológico. El presente libro se plantea como una aproximación a la caracterización de la Dimensión Psicológica de la Promoción y de la Prevenciónen Salud (DPPPS). cultural) para obtener resultados de salud en la población. en especial si se toma en cuenta que la manifestación material de los resultados de una prevención y de una promoción exitosas debe darse en términos de transformación de los estilos de vida de la gente. En todos estos objetivos se encuentra presente lo que la persona hace: el comportamiento humano. Por eso no es raro que en la actualidad se dé tanta importancia al estilo de vida como factor determinante del proceso salud-enfermedad. dominantes en el cuadro de morbi-mortalidad actual. De poco sirve que la sociedad cuente con medios preventivos como vacunas. y valorar el aporte que esta dimensión le agrega a las demás dimensiones (biológica. modula el curso de su proceso vital. si esos medios no son objeto de un uso responsable a través de comportamientos apropiados de la gente. exámenes de detección precoz del cáncer. mediante el uso de conceptos fundamentales . social.XVIII• Psicología social de la salud vención es imprescindible. el logro de las metas vitales más importantes que cada persona se propone en su existencia. más allá. Para incorporar la dimensión psicológica al campo de la promoción y de la prevención en salud. Estos factores tienen mayor relevancia en una época en la cual las enfermedades crónicas y degenerativas. La situación se torna más complicada si se da una mirada a la promoción de la salud. medioambiental y social. lo primero que se debe hacer es identificarla con precisión. encuentran en el estilo de vida un factor causal de primer orden. la buena nutrición. Las sociedades que tienen un apreciable grado de desarrollo de las tecnologías biomédicas preventivas suelen tener dificultades por el poco o mal uso que sus ciudadanos hacen de ellas. la sexualidad plena y segura. Por lo general. la actividad autónoma de la persona que. prevención de las enfermedades o de las disfunciones. Los temas característicos del primer campo son los relacionados con adhesión al tratamiento. en general. tales como la Teoría de la Acción Razonada y la Teoría de la Motivación a la Protección. la psicoinmunología. la relación médico-paciente. prevención del consumo de sustancias psicoactivas. la psicooncología. el título hace un reconocimiento a la tendencia contemporánea que distingue entre dos campos dentro de la psicología de la salud: a) la psicología clínica de la salud (Reynoso & Seligson. se han desarrallado en la investigación básica y aplicada que se realiza en el campo de la psicología social. y. b) la psicología social de la salud (Rodríguez Marín. Pero también se relaciona con el hecho de que algunos de los modelos conceptuales acerca de la conducta saludable que se tomarán en cuenta. 2005). en especial de prevención universal y de prevención primaria.Presentación • XIX de la psicología del aprendizaje y de la psicología de la motivación humana. 1995). El título. Los temas característicos del segundo campo son los relacionados con estilo de vida. se da en un contexto social. fomento de conductas saludables y modificación de conductas de riesgo en general. La anterior clasificación. enfatiza en el hecho de que esta dimensión psicológica. con un fuerte arraigo en la psicología del aprendizaje y de la motivación. aunque obedece a razones académicas y prácticas. la modificación de estados afectivos concurrentes con la enfermedad física. la cual constituye uno de los pilares teóricos fundamentales de los conceptos que se expresan aquí. referente a la aportación del sujeto en la determinación de su comportamiento saludable. . no implica que no se puedan dar intersecciones e interacciones cercanas entre estos dos campos. la intervención psicológica en el contexto de microprocesos de enfermedad. campo dedicado a la intervención psicológica en situaciones de tratamiento y rehabilitación propias del ámbito de la salud. promoción de la salud. Psicología social de la salud. especialmente en el contexto de tratamiento de la enfermedad. y. la preparación a cirugía. como suele ser la norma. con un fuerte arraigo en la psicología clínica. Por otra parte. campo dedicado fundamentalmente a los tópicos de prevención y de promoción de la salud. tal como se recalca en la Teoría del Aprendizaje Social propuesta por Albert Bandura. en el presente caso en el que el objetivo es controlar y predecir la conducta saludable. Para esto. En los capítulos 2 y 3 se hace un análisis teórico extenso. con el fin de que su implementación se transforme en fomento significativo de los estilos de vida saludables de la población. en términos propios de la psicología del aprendizaje. desde el punto de vista psicológico. de corte motivacional. desde la psicología. reforzada negativamente por la reducción de las amenazas. Ambas se relacionan con la educación para la salud. es decir. por lo cual se hace un análisis de las interacciones entre un modelo que incorpore las variables psicológicas implicadas en la promoción/prevención y un modelo de educación para la salud. Esos modelos han orientado la planificación y el diseño de las acciones incluidas en los programas de intervención y son los que señalan. de la promoción y de la prevención. se recurre a los modelos conceptuales que. En el capítulo 2 se aborda específicamente la propuesta de la DPPPS. A través de estos dos capítulos se hace un análisis amplio de los denominados modelos cognitivo-sociales y de los denominados modelos de etapas. la promoción de la salud se analiza como actividad humana de fomento de los factores de protección. los blancos o metas a las que debe dirigirse la acción promotora/preventiva. se han propuesto plantear factores responsables del cambio conductual. La finalidad de control y predicción que buscan los modelos conceptuales. tal como lo demuestra la abundante literatura que existe en este campo. entendida como un proceso de cambios sucesivos en la probabilidad de que se adopte un determinado comportamiento saludable. acerca de las variables psicológicas que entran en juego para determinar la probabilidad de que la persona se involucre en modificaciones de los factores de riesgo o de protección. proceso cuya evolución se propone como .XX • Psicología social de la salud En el capítulo 1 se hace una caracterización. reforzada positivamente por la presencia de los beneficios que conlleva. en ocasiones contradictoria. se cumple de una manera muy oscilante. La prevención se analiza como actividad humana de modificación de los factores de riesgo. como dos caras de una misma moneda. en modificaciones del estilo de vida. junto con otros factores como los conocimientos y las actitudes. superación de una etapa. en un intento que busca eludir la circularidad en la que caen las definiciones que explican la motivación en función del comportamiento y. a la vez. En la parte final del capítulo 2 se realiza un análisis de este factor. y avance hacia la siguiente. el capítulo 4 se dedica al análisis del proceso psicológico de autocontrol. explican el comportamiento en función de la motivación. y las barreras entre un peldaño y otro corresponden a los procesos psicológicos que deben cumplirse para que haya progreso. para dar cuenta de las prácticas saludables de la gente. en el capítu- . La motivación es un factor psicológico al que tradicionalmente apelan los modelos de corte persuasivo. en la que el pintor español José de Ribera alude a la escalera luminosa que une la tierra con el cielo en el sueño de Jacob. La fase motivacional. que contempla procesos psicológicos conducentes a que la persona exprese una intención de cambio. se prolonga en otra fase en la que esas decisiones se materializan en acciones reales. para lo cual se analiza la interacción entre la realidad socio-cultural y la conciencia individual. abordándolo como la disponibilidad personal al cambio. a la manera de una escalera en la que los peldaños corresponden a las diversas etapas o momentos de esa evolución.Presentación • XXI un camino segmentado. lo cual hace referencia a la naturaleza motivacional (cognitiva) de los primeros peldaños. a través del cual la persona planifica y pone en acción el manejo de todas las circunstancias o contingencias requeridas para transformar la intención en acción. aspecto que se analiza en detalle en el capítulo 3. La representación de la DPPPS en forma ascendente se concibe como una «escalera cognitivo-conductual». Por eso. En este mismo capítulo se toma en cuenta la influencia socio-cultural sobre el comportamiento. por esta razón. y a la naturaleza volitiva (conductual) de los peldaños finales. En la determinación de un estilo de vida se suele hacer mención al papel que cumplen los factores personales en conjunción con otros factores biológicos y socio-culturales. Esa representación de la DPPPS es la que da origen a la ilustración de la portada del presente libro. o como pretender que fuera efectivo un programa de vacunación que no se realiza con vacunas debidamente probadas y elaboradas. es algo que se ha «explicado» casi siempre a partir de la intuición. En estos casos. Y ya sabemos que la intuición y la experiencia personal llevaron a condenar a quienes creían que la tierra giraba alrededor del sol. de los cuales. Es necesario que los modelos científicos reemplacen la intuición en la comprensión que. tienen los profesionales de la salud acerca de la DPPPS. Para culminar. por ser un asunto que está muy cercano y nos compete a todos. incluidos los profesionales de la psicología. La pretensión del autor es que este libro les sirva a todos los profesionales del campo de la salud. de las experiencias personales. donde se plantea la contradicción «hacer o no hacer» como aspecto esencial de la DPPPS. haciendo alusión a la DPPPS. por lo general. y no de los principios científicos. hacer o no hacer.XXII • Psicología social de la salud lo 5 se toman en cuenta dos aspectos de la naturaleza psicológica del ser humano: la personalidad y la emocionalidad. pues lo que la experiencia y la intuición personal nos indican es lo contrario. sería como pretender que funcionara un programa de alimentación sana que no toma en cuenta los principios básicos sobre la alimentación y la nutrición. Sin embargo. como sucede con los procesos incluidos en la escalera. ¿cómo esperar que . a manera de conclusión. para adoptar un marco teórico interdisciplinario y transdisciplinario en sus prácticas relacionadas con la promoción y la prevención en salud. pero esa inclusión con frecuencia no se traduce en un abordaje de ese aspecto desde posiciones científicas en psicología. podríamos preguntarnos: ¿cómo esperar efectividad de un programa alimenticio que no se traduce en aprendizajes y motivaciones que conduzcan a cambios del comportamiento alimentario?. Muy poca gente niega la importancia de lo psicológico en el campo de la salud. se hace un análisis desde una posición teórica de corte cognoscitivo en psicología. en el epílogo se realiza un análisis. especialmente porque les orienta hacia la clarificación de la naturaleza objetiva de lo psicológico en dicho marco. Dejar por fuera del trabajo promotor/preventivo a la dimensión psicológica tendría graves consecuencias. Presentación • XXIII operen las vacunas que la gente no se hace aplicar? En general. febrero de 2007 . ¿cómo esperar que funcionen los programas de promoción/prevención que no incorporan los principios científicos que explican el comportamiento saludable? LUIS FLÓREZ ALARCÓN Doctor en psicología experimental Grupo de investigación Estilo de Vida y Desarrollo Humano Centro de Estudios SocialesUniversidad Nacional de Colombia Bogotá. y la atención en salud se relaciona con el reestablecimiento de ese buen funcionamiento. y se la valora como algo menos costoso que curar (“prevenir es mejor que curar”. Igualmente. es decir con la idea de tratamiento de la enfermedad. es común referirse a la prevención como una acción que lleva a evitar que se caiga en la enfermedad. Las nociones clásicas que se mueven en el imaginario social acerca de la salud corresponden con la idea de buen funcionamiento orgánico. y. menos 1 . En efecto. cuando éste se ha perdido. Es poco frecuente en el imaginario de la gente referirse a la prevención como una acción que atañe a los cambios en el estilo de vida personal. dice un refrán popular). tratar médicamente y prevenir mediante acciones médicas son los objetivos que en el imaginario social se le atribuyen con mayor frecuencia a las acciones en salud.• 1 Capítulo 1 Significación psicológica de la promoción y de la prevención en salud EL ESTILO DE VIDA Y LA ATENCIÓN DEL PROCESO SALUD-ENFERMEDAD Cuando la gente hace referencia a la salud. lo más común es que termine refiriéndose a la enfermedad y a su curación. y no sólo a acciones médicas como la vacunación. como funcionamiento positivo. para lo cual resultan muy recomendables las acciones médicas. Un acontecimiento que suele citarse frecuentemente como antecedente reciente de gran importancia en este viraje de la conceptualización de salud como un estado. es la referencia a la “promoción de la salud”. Ese interés conduce a pensar preferentemente en un determinante del proceso salud-enfermedad: los servicios sanitarios. al centrarse la atención en la curación y en la enfermedad. es casi nulo el interés que se suscita por la salud positiva y por su mejoramiento o promoción. Si se entiende la salud-enfermedad a la manera que lo proponen las concepciones integrales que superan la idea de salud como estado de ausencia de enfermedad. entonces es evidente la necesidad de incluir en sus modelos explicativos a la combinación de acciones de los múltiples factores de tipo biológico. lo que queda en el imaginario es la noción de ausencia de enfermedad (Bersh. mental y social y no solamente la ausencia de enfermedad”. Si se conceptualiza la noción de salud como un estado de ausencia de enfermedad. al no existir un estado de completo bienestar. es el informe presentado por Marc . 1986). o como calidad de vida en general. considerada desde mediados del siglo pasado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como “un estado de completo bienestar físico. Por supuesto. como bienestar. psicológico y socio-cultural que confluyen en la compleja determinación de ese proceso. o las medidas preventivas como la vacunación. Probablemente ésta sea una consecuencia de la conceptualización que tradicionalmente se ha manejado acerca de la salud. todas de una gran relevancia. a su conceptualización como un proceso. entonces el interés se centraliza en el mantenimiento del organismo libre de los desbalances en su funcionamiento que lo conducen a la enfermedad. para trascender a la idea de salud como proceso. la atención hospitalaria.2 • Psicología social de la salud frecuente aún. dentro de un enfoque de sistemas en su análisis que fue incorporado años más tarde en nuestro país a la Constitución Política de Colombia. Esa reorientación queda muy bien expresada en la afirmación de Lalonde. cuando manifiesta en el informe mencionado antes que: Hasta ahora. el medio ambiente. En esta aproximación sistémica. 1974). cuando identificamos las principales causas de enfermedad y muerte en Canadá. 1996. en la Conferencia sobre Nuevas Perspectivas acerca de la Salud de los Canadienses (Lalonde. Lalonde hace referencia a los cuatro grandes componentes del campo de la salud: la biología humana. 40). casi todos los esfuerzos hechos por la sociedad para mejorar la salud y la mayoría de los gastos en salud se han centrado en la organización de los servicios de atención sanitaria. 4). vemos que están arraigadas en los otros tres elementos del concepto: biología humana. medio ambiente y estilos de vida. y la organización de la atención de la salud. y a dar una mayor atención a todos ellos. En este informe. es el afianzamiento de la conceptualización acerca de la salud como un proceso y no como un estado. las cuales son producidas o influidas por facto- .Significación psicológica de la promoción y de la prevención • 3 Lalonde en 1974. el estilo de vida. en la ciudad de Ottawa. es evidente que se están gastando grandes sumas en el tratamiento de enfermedades que podrían haberse evitado (citado por Terris. Sin embargo. cambio de gran importancia si se toma en cuenta que conduce a pensar en todos los factores que determinan la evolución del proceso. Blum caracteriza la salud como un proceso de variaciones ininterrumpidas que acompañan el fenómeno vital de la persona. Una de las consecuencias más importantes de esa referencia a la salud como un campo. 1996. p. Allí caracteriza el estilo de vida como “el conjunto de decisiones que toma el individuo con respecto a su salud y sobre las cuales ejerce cierto grado de control” (Lalonde. p. La noción de salud como proceso fue propuesta antes por Blum (1971). Por tanto. importancia que se refleja en el ancho de las flechas correspondientes a cada factor. ESTILO DE VIDA AMBIENTE SALUD SERVICIOS DE SALUD HERENCIA Gráfica 1. En el presente libro se hará referencia especialmente a uno de esos factores. así como por acciones provenientes de los servicios de salud. como con los medioambientales. al de muerte prematura (no al de la necesaria muerte) (Terris. el estilo de vida.4 • Psicología social de la salud res hereditarios. el cual entra en interacción tanto con los factores biológicos.– en la cual se señalan las entradas o input de los factores determinantes de la salud. . y su importancia relativa en la determinación de la salud. Determinantes de la salud (el ancho de las flechas alude a la importancia relativa atribuida a cada factor en la determinación actual del proceso salud-enfermedad). De esta conceptualización de Blum es muy significativa la representación que hace Bersh (1986) –que aquí se adapta en la Gráfica 1. de comportamiento y ambientales.1. para dar como resultado un determinado estado del proceso salud-enfermedad. o en el otro. y con los servicios de salud. 1980).1. estado que puede ubicarse en un extremo próximo al de salud positiva (no al del inexistente completo bienestar). en su sentido más completo. la promoción de la salud se entiende como el fomento de los hábitos que protegen y mejoran la salud. que tienen en los hábitos de comportamiento de la persona y de la sociedad a un factor etiológico fundamental. el estilo de vida se refiere al conjunto de hábitos de comportamiento que constituyen factores de protección para la salud. predominan como causas principales de enfermedad y muerte de nuestras poblaciones. ya sea como conjunto de decisiones o como manera general de vivir. Esta tendencia. la explicación y la comprensión de lo que la persona hace. mientras que la prevención se refiere a la modificación de los hábitos que constituyen riesgos de enfermedad o de disfunción en general. 2001a). y el estudio del proceso salud-enfermedad. En ese contexto de referencia al estilo de vida. Nutbeam (1996) conceptualiza el estilo de vida como un término que se utiliza para designar la manera general de vivir. Este análisis ha sido la materia central del campo de estudio que algunos han denominado “epidemiología comportamental” (McDill Sexton. y marca la práctica que en esta región realizan los psicólogos en el campo de la salud (Rodríguez & Rojas. 1998). Las referencias que se hicieron antes al estilo de vida. permiten establecer un nexo inmediato entre la psicología. en el cual los trastornos de tipo crónico no transmisible. 1979). y las pautas individuales de conducta. o factores de riesgo de enfermedad.Significación psicológica de la promoción y de la prevención • 5 En este contexto. el cual enfatiza en la importancia que tienen los hábitos de comportamiento en el cuadro actual de la salud pública. también es una realidad en América Latina. a la psicología le interesa esencialmente el análisis. El glosario sobre promoción de la salud. como disciplina científica. En cualquiera de sus vertientes teóricas. que empezó a ponerse de presente hace varias décadas en los países desarrollados. basada en la interacción entre las condiciones de vida. determinadas por factores socioculturales y características personales (Restrepo. y el estilo . 6 • Psicología social de la salud de vida es una manifestación emblemática de lo que la persona hace. Esta alta asociación entre el estilo de vida y la naturaleza psíquica individual del ser humano ha llevado. Terris (1996) señaló que el concepto de campo de salud propuesto por Lalonde llevó a que la estrategia de promoción de la salud se orientara de manera excesiva hacia la modificación de los estilos de vida. como producto de sus decisiones. Por lo anterior. y el papel de lo sociocultural en la determinación y la comprensión del sentido de dichos comportamientos habituales. a centralizar las acciones de promoción de la salud y de prevención de las enfermedades en la modificación del comportamiento del individuo. con descuido de otras dimensiones que determinan la salud y la enfermedad. Esto no niega el valor que tiene la realización de un análisis del estilo de vida a partir de los hábitos de comportamiento de la persona. en la medida en que permite describir y operacionalizar el estilo de vida de una manera que lo hace más accesible para la planificación de las acciones de educación en salud dirigidas a su transformación. ado- . el papel de las decisiones individuales. las cuales se producen en el marco de las metas que la persona se fija para su vida. especialmente si se hace en contextos teóricos amplios que no dejen de lado el papel de lo personal. personal y biológico particular de existencia (Lalonde. la referencia al estilo de vida como conjunto de decisiones que hace el individuo en su contexto sociocultural. En un análisis histórico acerca de la promoción de la salud. en la búsqueda del logro de metas que se propone de manera explícita. en ocasiones. lo cual la lleva a manifestar comportamientos complejos que se integran a sus formas habituales de conducta cotidiana. en un momento particular (infancia. 1996) tiene una especial significación. Esta referencia a la decisión personal obliga a tener en cuenta el carácter propositivo de las acciones humanas complejas. ). A este último aspecto suele aludirse en términos de bienestar y de felicidad en contextos teóricos que enfatizan el vector subjetivo en la definición de la calidad de vida. puede afirmarse que el mejoramiento de la calidad de vida se ha convertido en la meta más importante que orienta el quehacer psicológico en el ámbito de la salud. sin negar las interacciones entre estos dos vectores determinantes de la calidad de vida (Castro. el cual toma el diagnóstico de la calidad de vida y de las aspiraciones que tiene la gente para mejorarla (diagnóstico social). Arita. la salud en general puede comprenderse en su dimensión de medio requerido por el individuo para lograr sus metas de bienestar o de calidad de vida. 2005). no sólo en las acciones de promoción y de prevención. De esta manera. y no solamente como un fin de mantenimiento del funcionamiento orgánico dentro de los límites requeridos para la vida. etc. como punto de partida para decidir cuáles son las acciones que se deben incorporar a un programa de educación en el campo de la promoción y de la prevención en salud. . vejez. 2003. ideales y potencialidades individuales de la persona. sino como estructura de acciones que adquieren sentido si se toma en cuenta la dimensión subjetiva de la calidad de vida. 2001. no sólo como conjunto de hábitos aprendidos que se ejecutan automaticamente. sexualidad. etc. Y el estilo de vida en particular. 2004). Ese carácter propositivo es un aspecto que. sino en las acciones propias del tratamiento (Oblitas. Grau. más que en términos de las condiciones materiales objetivas de existencia. en el presente texto. cuando se analice el tema de la educación para la salud. En general. muy asociada con las aspiraciones.) y en un campo vital determinado (autocuidado.Significación psicológica de la promoción y de la prevención • 7 lescencia. se hará mención al modelo Precede-Proceed. puede comprenderse de manera amplia. Más adelante. trabajo. se analizará detenidamente en lo correspondiente a los procesos psicológicos subyacentes a la fase motivacional de la conducta saludable. alimentación. de la salud pública (Restrepo. se atribuye al médico Henry Sigerist cuando propuso cuatro tareas esenciales de la medicina: la promoción de la salud. en especial. la Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud (OMS. Asociación Canadiense de Salud Pública. Ministerio de Salud y Bienestar Social de Canadá. la prevención de las enfermedades. y la concertación. La promoción de la salud es un nivel de intervención que tiene una amplia raigambre en toda la historia de la medicina y. El área de fomento de las aptitudes para la vida (cambios en el estilo de vida) y la estrategia de educación para la salud asociada. 1996). El referente conceptual contemporáneo más importante para la promoción de la salud es. y la reorientación de los servicios de salud– y otras estrategias.8 • Psicología social de la salud SIGNIFICACIÓN PSICOLÓGICA DE LA PROMOCIÓN/PREVENCIÓN EN SALUD Así como el estilo de vida es algo más complejo que un hábito automático de comportamiento. como la comunicación. . como unas de n las áreas y de las estrategias que confluyen en la promoción de la salud. 2001a). En la Carta de Ottawa se proponen áreas y estrategias. junto con otras áreas –como la construcción de políticas públicas saludables. 1986). El uso del término “promoción de la salud”. la creación de entornos físicos y ambientales favorables. el restablecimiento de los enfermos y la rehabilitación (Terris. la participación ciudadana. 2001b). la promoción de la salud es un proceso más amplio que el fomento de los hábitos de comportamiento protectores de la salud. el fortalecimiento de la acción comunitaria. utilizado por primera vez en 1945. sin duda. Estas áreas y estas estrategias dan lugar a una agenda bastante compleja de actividades en el campo de la promoción de la salud (Restrepo. esta visión resulta de gran funcionalidad a la hora de programar e instrumentalizar algunas acciones concretas de promoción. Por ahora solamente se desea enfatizar en que la DPPPS se refiere a la naturaleza aprendida de los estilos de vida. tanto en los diversos niveles de la intervención en salud. Godoy. y en la comprensión de algunos fenómenos como la relación terapeuta-paciente. 1995. y en particular si se hace referencia a la psicología de la salud. mas no suficiente. como proceso de aprendizaje de evitación. ése es el quid . que se adquiere por reforzamiento negativo. de este nivel de acción en el ámbito de la salud. 1999). De la misma manera que la alusión a la prevención como disminución de hábitos comportamentales de riesgo resulta útil para comprender su significación psicológica. como proceso de aprendizaje de comportamientos por reforzamiento positivo. como en el análisis de las políticas sanitarias. y muy útil para comprender la significación psicológica. la adhesión a los tratamientos médicos. y a la necesidad de que sus transformaciones se materialicen en cambios objetivos del comportamiento de la gente: hacer o no hacer. Reforzamiento positivo y reforzamiento negativo son conceptos propios de la psicología del aprendizaje.Significación psicológica de la promoción y de la prevención • 9 Precisamente el fomento de las aptitudes para la vida y la educación para la salud son los aspectos de la promoción de la salud que más interesan en el presente análisis acerca de la Dimensión Psicológica de la Promoción y de la Prevención (DPPPS). Sin embargo. campo de aplicación de conocimientos psicológicos. y otros similares (Rodríguez Marín. Nuevamente puede subrayarse que la alusión a la promoción de la salud como aprendizaje positivo de hábitos protectores de comportamiento es una visión necesaria. Esto es apenas lógico si se entiende la psicología como una disciplina que tiene el comportamiento humano (lo que la persona hace) como su objetivo central de estudio. cuya significación se analizará un poco más adelante. a su . Por otra parte. sin fundamento suficiente. que la modificación de los comportamientos de riesgo sucede consecuentemente a los cambios en actitudes. erróneamente. utilizar el preservativo en prácticas sexuales de riesgo). los comportamientos de riesgo y su modificación se ubican en el centro del análisis psicológico acerca de la prevención. los cuales. consumo de sustancias psicoactivas. y cultural. social. etc. fruto de una identificación reduccionista de lo psicológico con el conocimiento esquemático de las acciones (saber acerca de algo se considera una condición suficiente para que la persona actúe).10 • Psicología social de la salud del asunto inherente a la DPPPS. sedentarismo. a la simple noción de información y al manejo de la información acerca de los riesgos (Piña & Obregón. Esta confusión entre prevención e información. Aprender a tener determinados comportamientos (ej. dejar fumar) está en el corazón mismo de la conceptualización psicológica acerca de la prevención.). y de una práctica en el campo de la salud asociada con esta conceptualización que asume. sino que obedecen a múltiples determinantes de orden biológico. en especial de la prevención primaria. conceptualización ésta que con alguna frecuencia suele reducirse. pero entendiendo que esas acciones no son un producto exclusivo de los fenómenos de aprendizaje y de motivación individual. 2003). tabaquismo. De ahí la importancia que tienen los abordajes ecológicos que asumen el análisis del estilo de vida en un marco que toma en cuenta a todos sus múltiples determinantes. Psicológicamente se puede entender la prevención primaria como la reducción de hábitos comportamentales de riesgo probado para la adquisición de enfermedades o de otras disfunciones (ej. o a no tener otros (ej. y que asumen la interdisciplina y la transdisciplina como condiciones imperativas de este abordaje científico. ha sido la consecuencia de una conceptualización teórica derivada de la investigación sobre comunicación persuasiva. 1997). en general. el soporte social. Cornes & Codesido. que se atribuyan riesgos a la ausencia de factores psicosociales de tipo “comodín” (ej. modelo conocido como K-A-P. tomando como evidencia de “motivación” el comportamiento mismo. y la transformación de las intenciones en acciones no es un paso automático. .). etc.Significación psicológica de la promoción y de la prevención • 11 vez. a partir de la demostración empírica de reducciones en los índices de morbi-mortalidad en asociación con la modificación de dichos estilos de vida. constructo que luego se agregó al modelo K-A-P. La dificultad metodológica que entraña una demostración de esta naturaleza hace que con alguna frecuencia se incurra en afirmaciones extremas. como suele hacerse cuando a la motivación se le adjudica la causalidad de los comportamientos. de manera diferente. 1990). los procesos psicológicos subyacentes a la intención de actuar son más que las expectativas y las actitudes. se atente contra una aproximación verdaderamente científica desde la psicología al campo de la prevención (Fernández Ríos. Como se analizará en este texto. o a la demostración del aumento de indicadores positivos de la calidad de vida en asociación con la presencia incrementada de los factores protectores de la salud. Attitude. sigla de Knowledge. la autoestima. sino un paso que requiere de la planificación y del ejercicio del autocontrol personal. ése es uno de los objetivos fundamentales en el campo de la epidemiología comportamental. Practice (Salleras Sanmartí. la motivación. como disponibilidad probabilística al cambio. sin suficiente sustentación. debe analizarse en términos no circulares o tautológicos. Algo que le ha restado importancia a la incorporación de una dimensión psicológica al trabajo promotor y preventivo en salud ha sido la ausencia de una comprobación objetiva de las asociaciones entre estilos de vida y salud-enfermedad. o a que. En consecuencia. la motivación se analizará. Por otra parte. En el abordaje de la DPPPS desarrollado en el presente texto. se consideran consecuentes a los cambios en el conocimiento. se le denomina refor- . En el marco de la psicología del aprendizaje. tal como se ilustra en la Gráfica 1. A manera de ilustración.. una estrategia de prevención del consumo de sustancias puede operar adecuadamente en el nivel de la prevención primaria o selectiva. la referencia al éxito o al fracaso indiscriminados de alguna estrategia preventiva de naturaleza psicológica. un proceso de modificación de comportamientos por reforzamiento negativo. en términos de aprendizaje.12 • Psicología social de la salud Otra confusión en la que suele incurrirse frecuentemente en el abordaje psicológico de la prevención. Si la consecuencia es la presencia de un estímulo apetecido por el organismo (en este caso por la persona). la prevención es un proceso de aprendizaje de evitación de riesgos o amenazas. cuando se aplica a personas en riesgo. pero ser por completo inoperante si se aplica a personas que ya abusan de ese consumo. y la valoración de los resultados a través de los diferentes niveles de prevención. por ejemplo. 2001). Mientras que la promoción de la salud es. si la consecuencia es la evitación de un estímulo aversivo. Es frecuente. asociadas al fomento de los hábitos protectores y a la reducción de los comportamientos de riesgo respectivamente. el concepto de reforzamiento se refiere a la presencia de una consecuencia que sigue contingentemente a la realización de una acción. más específicamente del aprendizaje por condicionamiento. la implementación de acciones. La promoción y la prevención. es decir. se da en el manejo conceptual. un proceso apetitivo de adquisición de comportamientos por reforzamiento positivo. las cuales ameritarían otro tipo de acciones preventivas de naturaleza secundaria. se le denomina reforzamiento positivo. tienen un sentido psicológico diferencial. sin que se delimite el alcance real de la misma (Greenberg et al. que las ubica como dos caras de una misma moneda.2. se propondrá como la base de la cual arranca una escalera o sucesión de peldaños motivacionales. 1987) propone que el principio primario de la motivación es la anticipación que la persona hace acerca de la presencia de dichas consecuencias. esta expectativa se propone apenas como el proceso psicológico fundamental que da inicio al desarrollo de la motivación para la acción. La promoción y la prevención representadas como dos caras psicológicas de una misma moneda. que se analizará en un capítulo posterior como expectativa de reforzamiento-resultado. que culmina en un incremento máximo de la probabilidad de que la persona emita una conducta saludable. en caso de que realice o deje de realizar una determinada acción. la teoría del aprendizaje social (Bandura. En el caso de la compleja conducta humana. Esa escalera que representa a la DPPPS no se reduce a la expectativa de reforzamiento. pro- . zamiento negativo.Significación psicológica de la promoción y de la prevención • 13 PROMOCIÓN CIENCIAS DE LA SALUD CIENCIAS NATURALES EDUCACIÓN PARA LA SALUD ECONOMÍA POLÍTICA CIENCIAS SOCIALES Y HUMANAS PSICOLOGÍA PREVENCIÓN Gráfica 1. Dicha anticipación.2. actitudes normativas. etc. la abandone. la reducción de la amenaza de enfermedades potenciales como la enfermedad coronaria del corazón.). que van a confirmar o a no confirmar las expectativas de reforzamiento. Un mismo hábito de comportamiento (ej. El enfoque psicológico que se adopte para motivar al aprendizaje del hábito puede conducir a resultados muy diferentes. hacer ejercicio físico) puede promoverse como la resultante de un aprendizaje reforzado por los resultados apetecidos a corto plazo (ej.14 • Psicología social de la salud longándose en la fase motivacional mediante la acción de otros procesos (expectativas de autoeficacia. caso en el cual se aprende por mecanismos de expectativa de reforzamiento positivo. Los resultados de la acción. O puede promoverse como la resultante de un aprendizaje motivado en expectativas de evitación de un daño a mediano y a largo plazo (ej. por el contrario. y continuándose en la fase volitiva o de acción propiamente dicha. más exactamente la interpretación sobre las relaciones causales entre la acción y sus consecuencias. la transformación de las proporciones de tejido graso. a largo plazo. balances decisionales). que se ubican como las dos caras de la moneda (Flórez Alarcón. 2000a). Se trata del mismo hábito de comportamiento. Que la persona permanezca o no en la práctica del ejercicio va a depender. de que se produzcan o no los resultados esperados. tal como lo atestigua la mayor probabilidad de éxito en . el fortalecimiento muscular. enfocado bajo dos ópticas psicológicas distintas. los accidentes cerebrovasculares.). mediante la operación de procesos de planificación y manejo de las contingencias indispensables para que haya acción (autocontrol). actúan posteriormente para determinar que la persona permanezca en la acción o. el incremento de la resistencia física. caso en el cual se aprende por mecanismo de expectativa de reforzamiento negativo. etc. 2005). la participación en observatorios que permitan documentar los cambios en indicadores de salud y enfermedad (ej. mientras que las flechas continuas representan el aporte disciplinario que cada una de las diversas áreas de conocimiento realiza con el mismo propósito. como son los siguientes: el apoyo a la comunidad en la toma e implementación de decisiones que le permitan llegar a algunas metas en materia de calidad de vida. En la Gráfica 1. que se alejan de la clínica tradicional. observatorios de consumo de sus- . Desde una perspectiva de salud pública.2 se anotan algunas de las disciplinas tradicionales que intervienen en la práctica de la educación para la salud. está llamada a apoyar a las comunidades para que se opere una verdadera reducción en la incidencia y en la prevalencia de comportamientos indeseables para la salud. mediante el desempeño de roles profesionales muy diversos. la psicología. Tomadas en conjunto. Torres & Velásquez. en particular la psicología. Las flechas en líneas punteadas representan el carácter interdisciplinario y transdisciplinario de la promoción y de la prevención. como podría ser la evitación de una supuesta enfermedad (Sánchez. la promoción y la prevención constituyen dos de las tareas más importantes que debe cumplir la psicología en el ámbito actual de la salud. 2006). a través de su participación en las actividades de educación para la salud.Significación psicológica de la promoción y de la prevención • 15 el aprendizaje de quienes asumen una posición proactiva frente al ejercicio físico (Astudillo García & Rojas Russell. incluida la acción política y la intervención comunitaria. tomada ésta como medio esencial para realizar actividades de promoción y de prevención. el desarrollo de estrategias que favorezcan el cambio comunitario frente a prácticas nocivas con gran arraigo cultural. en la búsqueda de consecuencias inciertas. en especial la psicología social de la salud. en contraste con la mayor probabilidad de fracaso de quienes asumen una posición de corte defensivo. la investigación para el desarrollo de una psicología preventiva sustentada en la evidencia. El análisis de las respuestas a esta pregunta constituye el objetivo central del presente libro. ¿cuál es la DPPPS.16 • Psicología social de la salud tancias. lo cual ha dado lugar a diversos modelos psicosociales acerca de la promoción y de la prevención (RPSP. 2002). para que éstos se apropien de todas las posibilidades teóricas y metodológicas que la psicología científica les puede aportar para una desempeño más eficaz de sus labores (Biglan & Smolkowski. se hará una reflexión acerca de las implicaciones psicológicas que tiene la adopción de algún modelo de educación para la salud. 1998). etc. Sin embargo. Refiriéndose específicamente al aporte de la psicología como disciplina científica. antes de pasar a hacer ese análisis acerca de los modelos psicosociales de la promoción y de la prevención. y la asistencia a los equipos interdisciplinarios encargados de la prevención. en el que se abordan directamente las variables psicológicas que pasan a formar parte de la DPPPS.). observatorios de calidad de vida. . observatorios de conducta violenta. La respuesta a esa pregunta tiene una gran importancia. en la medida en que esa respuesta se refiere a modelos conceptuales particulares que proponen un conjunto de variables que deben tomarse en cuenta para predecir el éxito de las actividades de promoción de la salud y de prevención de las enfermedades o disfunciones. la pregunta que surge de inmediato es: ¿cuáles son las variables relevantes de tipo psicológico que configuran esa dimensión de la promoción y de la prevención? En otras palabras. Con frecuencia se confunde a la promoción de la salud con la educación para la salud. Polaino Lorente (1987) propone como objetivo de la educación para la salud una combinación de múltiples y diversas estrategias de aprendizaje que garanticen la adopción voluntaria de comportamientos favorables para el sostenimiento de la salud. ya que en él se iguala la promoción con los cambios de estilo de vida que se fomentan en el individuo a través de la educación para la salud. resulta capital e inherente para el logro de sus metas. por parte de las personas. como los anotados antes. cuyo objetivo último conduce a la transformación efectiva de los estilos de vida en un sentido favorable para la calidad de vida. por lo cual la noción de aprendizaje. La educación para la salud es un procedimiento de corte transdisciplinario. en una línea similar a la que establece el modelo Precede-Proceed de educación para la salud.Significación psicológica de la promoción y de la prevención • 17 LA EDUCACIÓN PARA LA SALUD Y SU FUNCIÓN EN EL CAMPO DE LA PROMOCIÓN/PREVENCIÓN En la Gráfica 1. 1979). esta noción tradicional de educación para la salud debe transcenderse. Sin embargo. 1991. Green & Kreuter. Terris. pero no se confunde con ellas.2 se representa la educación para la salud como la actividad medular que se ubica en el centro de la promoción y de la prevención. propuesto por Green & Kreuter . o cambio de comportamiento. Algunos autores (ej. mientras que la prevención se refiere a la protección frente a los riesgos y las amenazas para la salud provenientes del medio ambiente. cuando en realidad ésta es apenas un aspecto muy esencial de la promoción de la salud y de la prevención. 1996) atribuyen el origen de esa confusión al informe Gente sana: informe del cirujano general sobre la promoción de la salud y prevención de la enfermedad (DHEW. vista a la luz de los retos y de los roles que la situación actual le exige desempeñar a la psicología. para también plantear metas de corte comunitario. 18 • Psicología social de la salud (1991), el cual concibe las acciones educacionales en función de las metas de calidad de vida establecidas por la propia población afectada. En una alusión a estos retos, el editorialista de la importante revista Health Education Research, reconocida internacionalmente en el campo de la educación para la salud (Tones, 2002), propone una nueva visión en educación para la salud, una conceptualización más radical, necesaria para poder contrarrestar prácticas sociales contrarias que tienen una amplia sustentación política. Él hace su propuesta a partir de un análisis apoyado en datos aportados por el International People´s Health Council (IPHC), organismo que considera que las políticas de las estructuras de poder dominantes en la actualidad –unidas como están a poderosos intereses económicos– han contribuido a precipitar y empeorar la actual crisis social, económica, medioambiental y sanitaria de la humanidad. Esas estructuras, que prosperan sobre la desigualdad e iniquidad social, son muy resistentes al cambio. Ellas también tienen un vasto poder y una vasta riqueza. Por esta razón, en la actualidad los cambios que pueden conducir a un orden mundial más saludable deben conducirse a través de un amplio movimiento popular que tenga una suficiente y fuerte coordinación, de tal manera que pueda forzar a esas estructuras a escuchar y a ceder (p.1, original en inglés1). Este planteamiento revolucionario en educación para la salud se puede entender como una crítica al enfoque centrado exclusivamente en el aprendizaje individual, para abogar por un enfoque más centrado en el cambio social y político, que no eluda la necesidad de alterar en sus raíces las prácticas socioculturales nocivas, mediante el incremento de la con1 Todas las citas textuales que se hacen a lo largo del libro, cuyo original se encuentra en inglés, han sido traducidas por el autor del presente escrito. Significación psicológica de la promoción y de la prevención • 19 ciencia crítica, la adopción de pedagogías alternas (ej. la propuesta de pedagogía del oprimido hecha por Freire), los enfoques educacionales más centrados en el desarrollo de competencias para la acción y el uso en gran escala de los medios masivos de comunicación. Sin lugar a dudas, este nuevo enfoque conduce a la necesidad de fomentar la interlocución entre los actores del mundo de la ciencia, en este caso de la ciencia que sustenta la educación para la salud, con los actores del mundo de la política, en este caso de quienes deciden las políticas públicas sanitarias (Flórez Alarcón, 1999). Al enfoque de educación para la salud centrado en el individuo, así como al centrado en el cambio social, los complementa un tercer enfoque de tipo transcultural (Juárez & Encinas, 2003), que aboga por el respeto a las prácticas culturales de los diversos conglomerados o grupos sociales que confluyen en nuestras sociedades multiculturales. Ese respeto a la diversidad cultural, que implica tolerancia y diálogo, no significa la aceptación de las prácticas contrarias a la salud que se reproducen a través de procesos de socialización y de endoculturación, sino que se da junto con una acción transformadora de estructuras y de costumbres, en torno a valores en los que las diversas culturas se identifican, valores que tienden a aceptarse universalmente como medios ineludibles para la búsqueda del bienestar humano. Una aproximación integral de síntesis que incorpora elementos conceptuales propuestos por los diversos enfoques de educación para la salud es la aproximación ecológica (ej. Weissberg, 1991) que enfatiza en algunos elementos que debe reunir una educación para la salud (los programas de promoción y de prevención) que aspire a ser de alta calidad y verdaderamente efectiva. Entre estos elementos se pueden destacar: 20 • Psicología social de la salud a) Que sea una educación multifactorial, esto es, que tome en cuenta factores de diversa naturaleza, los cuales constituyen el objetivo de estudio de diversas disciplinas científicas, por lo cual la educación para la salud es una meta eminentemente inter y transdisciplinaria. b) Que sea multinivel, lo que significa que debe tomar en cuenta la acción a través de los múltiples niveles en los que transcurre la vida de la persona, empezando por el nivel individual mismo, y continuando con la familia, la escuela, la comunidad circundante, y el medio social. Se trata de una aproximación como la propuesta por Bronfenbrenner (1977), en la cual se incorporan y se toman en cuenta el individuo (microsistema); la familia y la escuela (mesosistema); y las influencias sociales provenientes del exosistema (sociedad) y del macrosistema (cultura). c) Que sea masiva, esto es, que sea permanente y duradera, utilizando múltiples medios de influencia (en especial los medios masivos de comunicación), y no circunscrita exclusivamente a acciones transitorias y aisladas. En alguna medida esta característica hace referencia a la necesidad de fomentar la práctica permanente como medio de consolidación del aprendizaje y de los cambios de comportamiento, para que éstos se incorporen a la cultura y generen nuevas costumbres. d) Que sea objetiva, esto es, que se sustente en conocimientos científicos aportados por las diversas disciplinas (biología, epidemiología, ciencias sociales, educación, etc.). Para tomar una idea contemporánea, puede decirse que se aspira a una educación para la salud “sustentada en la evidencia”, en la cual la estructuración de los programas, su evaluación de impacto, y su evaluación de resultados, pasen la prueba del escrutinio empírico, de acuerdo con principios de metodología científica, cuantitativa y cualitativa. Significación psicológica de la promoción y de la prevención • 21 Los modelos que sustentan las actividades de educación para la salud son diversos y así mismo son diversas sus implicaciones psicológicas. Ya antes se hizo mención a modelos que se centran en el cambio del comportamiento individual, a modelos que enfatizan en el papel de lo políticosocial, y a los que lo hacen en el papel de lo cultural. McKenzie & Smeltzer (1997) mencionan diversos modelos que plantean secuencias de fases en la planeación, implementación y evaluación de un proceso de educación para la salud. Dichos modelos son, por ejemplo, el Precede-Proceed Model, el Model for Health Education Planning (MHEP), el Comprehensive Health Education Model (CHEM), el Model for Health Education Planning and Resource Development (MHEPRD), y el Generic Health/Fitness Delivery System (GHFDS). Cualquiera de estos modelos contempla fases diagnósticas, fases de intervención en las que deben tomarse decisiones acerca de los factores a modificar y de los medios o actividades conducentes a esa modificación, y fases de evaluación del impacto. Uno de los programas fundamentales que sustentan las ideas que se proponen en este libro acerca de la DPPPS es el de educación para la salud en la escuela, o de “escuela saludable”, conocido como Tipica (Flórez Alarcón & Sarmiento, 2004; Flórez Alarcón, 2005a; Tipica, página web). La sigla Tipica está conformada por las letras iniciales de algunos factores psicosociales de protección que se promueven en los niños y las niñas que reciben el programa: T de tolerancia a la frustración, I de información, P de presión de grupo, I de integración escolar, C de comunicación asertiva y A de autoestima. En el diseño e implementación de Tipica se han seguido principios fundamentales propuestos por el modelo Precede-Proceed de educación para la salud (Green & Kreuter, 1991; véase Green, página web, para una mención extensa de las aplicaciones que se han hecho de Precede-Proceed). En algunos casos, esa propuesta, principalmente la hecha en 3. en un contexto de prácticas docenteasistenciales. Se han tomado en particular algunas fuentes secundarias. 2) Las orientaciones correspondientes a la fase de diagnóstico epidemiológico (fase 2 de Precede). En otros casos simplemente se busca orientar el trabajo según los parámetros generales de Precede-Proceed. Ese estado de la calidad de vida de la gente constituye. que indican la importancia de atender a problemáticas de consumo de sustancias psicoactivas y a problemáticas de violencia difusa en la escuela. 2005). que sugieren ligar algunos problemas de salud con las decisiones que se adopten para contribuir al mejoramiento de la calidad de vida de la población. correspondientes a las fases establecidas por dicho modelo.22 • Psicología social de la salud la fase Precede. de acuerdo con Precede-Proceed. que sugieren analizar con la población cuál es la situación actual de su calidad de vida y cuáles son algunas de sus necesidades sentidas para mejorar esa calidad de vida. y se han indagado algunos datos primarios. el punto de partida y el objetivo final de todas las acciones de educación para la salud que se vayan a implementar en un programa de promoción o de prevención. y en la fami- . 1) Las orientaciones correspondientes a la fase de diagnóstico social (fase 1 de Precede). las cuales no siempre permiten adecuar las actividades a formatos de investigación cuasiexperimental precisos. García. Owen & Flórez Alarcón. dirigidos por el autor. las cuales se representan en la Gráfica 1. Entre las orientaciones de Precede-Proceed que se han tratado de implementar de manera sistemática pueden mencionarse las siguientes. en el barrio. dado que Tipica es un programa de promoción de la salud en la escuela que realizan estudiantes de psicología de la Universidad Nacional de Colombia. se ha adoptado de una manera formal y sistemática como contexto teórico y metodológico para el desarrollo de algunas experiencias que sustentan a Tipica (ej. Fases propuestas por el modelo Precede-Proceed para el diseño de un programa de educación para la salud que se utilice en actividades de promoción o de prevención (Adaptado de Green & Kreuter. p. 6 REGULACIÓN Y ORGANIZACIÓN POLÍTICA EDUCACIÓN PARA LA SALUD Fase 5 Diagnóstico político y administrativo Significación psicológica de la promoción y de la prevención • 23 .Fase 6 Implementación Fase 7 Evaluación de proceso 7.8 FACTORES HABILITADORES FACTORES REFORZANTES FACTORES PREDISPONENTES Fase 4 Diagnóstico organizacional y educacional 9 Fase 8 Evaluación de impacto MEDIO AMBIENTE CONDUCTA Y ESTILO DE VIDA Fase 3 Diagnóstico conductual y medioambiental Fase 9 Evaluación de resultado SALUD Fase 2 Diagnóstico epidemiológico CALIDAD DE VIDA Fase 1 Diagnóstico social Gráfica 1.3. 1991. 44). Debe anotarse que Tipica no es un programa de prevención específica de la farmacodependencia o de la violencia. Jessor. Domitrovich & Bumbarger. 1998). como objetivos epidemiológicos de gran relevancia en este sector poblacional. Greenberg et al.24 • Psicología social de la salud lia. sino que se oriente. Ugalde & Morales. 2003. que sugieren priorizar factores conductuales y ambientales asociados con los problemas de salud como los mencionados antes. 2001). 2003). 1991. 2000. Particularmente se han elegido algunos patrones de comportamiento complejo que. & Costa. También son patrones de comportamiento que encajan con precisión dentro de un enfoque de promoción del bienestar humano que propone un currículo escolar que no sólo se oriente por objetivos de corte académico.. Kumpfer & Seligman. Mangrulkar. En este último sentido. de acuerdo con la revisión de literatura y otras fuentes secundarias (Barker. Bejarano. 2005). Turbin. aspectos que se consideran esenciales para la autorrealización del ser humano (Weissberg. Caplan & Harwood. 2003. 2001. por objetivos tendientes al logro de la competencia social y del control emocional. Tipica encaja dentro de la corriente deno- . las cuales encajan en las metas sugeridas por la Organización Panamericana de la Salud para los programas de escuela saludable (OPS. se asocian a manera de riesgo (cuando son deficitarios) o de protección (cuando son normales) con múltiples problemáticas. Norris. página web. Whitman & Posner. se trata de un programa de prevención universal de la salud mental. entre ellas las de consumo de sustancias psicoactivas y de violencia. además. forma de prevención asimilable a promoción de la salud (Greenberg. Estos patrones complejos de comportamiento forman parte esencial de lo que se ha denominado como “habilidades para la vida”. Weissberg. 3) Las orientaciones correspondientes a la fase de diagnóstico conductual y medioambiental (fase 3 de Precede). 1988. En la experiencia inicial de Tipica se adoptó el modelo de etapas conocido como Proceso de Adopción de Precauciones (PAP) (Weinstein. capacitantes. Seligman. Weinstein & Sandman. Es en esta fase de PrecedeProceed donde cobra más importancia la adopción de un modelo o conceptualización psicosocial que apunte a factores relevantes y a metodologías que impacten su modificación. y la ausencia de acciones de prevención universal y de promoción de la salud. que sugieren seleccionar algunos factores predisponentes. Esta orientación positiva y promotora para los programas de escuela saludable es uno de los lineamientos que surgieron de un trabajo de investigación realizado en la Universidad Nacional de Colombia (Flórez Alarcón. 2002). . Seligman et al. en especial de la salud mental. 2002) para guiar tanto la selección de variables relevantes como la especificación de pasos o etapas que deben seguirse en el proceso de cambio (Flórez Alarcón. precisamente. la cual enfatiza en la selección de variables de tipo cognoscitivo en la fase motivacional del cambio. 2003). 1998.. en el cual se pudo constatar el énfasis excesivamente preventivo de los programas de escuela saludable del Distrito Capital de Bogotá. 1991. cuya modificación puede conducir a cambios en el comportamiento y en el medio ambiente que favorezcan el logro de los resultados epidemiológicos esperados. aplicada a prevención primaria y a promoción de la salud (Carruthers & Hood. ligados a acciones tradicionales de educación para la salud. la incorporada en la DPPPS. Meyers & Meyers. 4) Las orientaciones correspondientes a la fase de diagnóstico organizacional y educacional (fase 4 de Precede). tales como las expectativas de reforzamiento-resultado. La metodología que se sigue actualmente para la modificación de los factores psicosociales a los que se refiere la sigla Tipica es.. 2004. 2003. 2006).Significación psicológica de la promoción y de la prevención • 25 minada “psicología positiva”. et al. y reforzantes. Los capítulos 2 y 3 del presente libro se dedican a profundizar en el análisis de esta metodología representada por la DPPPS. 1997). Y en la selección de variables de tipo conductual en la fase volitiva del cambio. 2001. 5) Las orientaciones correspondientes al diagnóstico político y administrativo (fase 5 de Precede) que sugieren adoptar decisiones para la implementación de los programas. que propende por una educación en salud que trascienda el enfoque cognitivo y llegue a impactar los estilos de vida. para afectar las condiciones de interacción social en ella. Este apuntalamiento en las políticas oficiales sobre promoción de la salud en la escuela. a partir de una caracterización del perfil del escolar colombiano y de sus necesidades de calidad de vida: a) eje educativo. Galvis. En este sentido.26 • Psicología social de la salud las expectativas de controlabilidad. y las decisiones o intenciones. tomando en cuenta la cultura organizacional. Urrutia & Bula. junto con el interés por la salud que se incorpora en los proyectos edu- . especialmente en las variables propias del proceso de autocontrol conductual. b) eje ambiente saludable. a fin de que se constituyan en elementos favorables al aprendizaje de habilidades para la vida y al óptimo y libre desarrollo de la personalidad. las políticas institucionales acerca de la promoción de la salud. y la disponibilidad de recursos para el desarrollo de las acciones educativas. el cual señala un derrotero para el desarrollo de la estrategia de escuela saludable en los establecimientos escolares oficiales o del Estado. los balances decisionales. el trabajo se ha enmarcado en un contexto político y legislativo dispuesto por las autoridades del sector educativo en Bogotá y en Colombia (Secretaría Distrital de Salud. c) eje de acciones en salud. que apunta a la implementación de medidas preventivas de la enfermedad y de promoción de la salud. que apunta hacia una modificación ambiental que trascienda los aspectos físicos y de seguridad en la escuela. en torno a tres ejes. y de su resultado a lago plazo (fase 9). 6) Las orientaciones correspondientes a Proceed. e implica la realización de una evaluación permanente del proceso de ejecución del programa (fase 7). realizada a través de la implementación permanente de evaluaciones antes y después de cada taller dirigido al logro de objetivos particulares relacionados con los factores de Tipica. c) La evaluación del resultado a largo plazo de la implementación de Típica. ha permitido delinear un marco político y administrativo favorable al desarrollo de Tipica. . después de que unos y otros finalizan la escuela primaria y pasan al nivel secundario. se destaca: a) la evaluación a corto plazo. mediante sistemas y procedimientos propios de la evaluación conductual y de la evaluación psicológica en general. respecto del programa de escuela saludable ejecutado. mediante la comparación de su calidad de vida con la de otros sujetos similares que no lo han recibido. que se evalúa mediante seguimientos a los escolares que han recibido el programa. estas evaluaciones permiten determinar el impacto inmediato de las acciones educativas emprendidas.Significación psicológica de la promoción y de la prevención • 27 cativos institucionales de los establecimientos donde se realiza el programa. a los cuales se les compara con otros que no lo han recibido. Por supuesto. que abarca todo el período de implementación de un programa (fase 6). que se realiza en seguimientos posteriores a los sujetos que han recibido el programa. En este sentido. b) El impacto a mediano plazo. de su impacto a corto y a mediano plazo (fase 8). en términos de la modificación de comportamientos representativos de los factores de Tipica. haber adoptado esta estrategia evaluativa no excluye la posibilidad de seguir otras metodologías de evaluación que puedan resultar útiles para el logro de este propósito. entendido como un programa de escuela saludable. La inclusión del término “etapas” en la denominación del programa se debe a que el modelo psicológico original que se tomó para sustentar su diseño fue el Modelo Transteórico (MTT) (Prochaska. que se analizará en detalle en los siguientes capítulos de este libro. Ese programa se ha denominado Cema-Pema. Los análisis y las observaciones acerca de los modelos psicológicos PAP y MTT. tal como el consumo excesivo de cigarrillo o de alcohol.28 • Psicología social de la salud Otro conjunto de experiencias que sustentan las afirmaciones que se realizan en el presente libro acerca de la DPPPS está constituido por un programa de prevención primaria y secundaria del consumo abusivo de alcohol. 2001a. . y los resultados obtenidos en su implementación (Flórez Alarcón. 1994). sigla que corresponde a Cuestionario de Etapas para la Modificación del Abuso de Alcohol (Cema). Norcross & DiClemente. constituyen las bases teóricas y empíricas que dieron origen a la DPPPS. en prensa. que se adoptaron originalmente en la fase 4 de Precede-Proceed para sustentar los programas Tipica y Cema-Pema respectivamente. concepción heurística motivacional sobre los fundamentos psicológicos de la promoción y de la prevención en salud. 2005b). implementado en Bogotá con estudiantes que cursan los últimos años de bachillerato y con estudiantes universitarios (Flórez Alarcón. 2003. en prensa). Gantiva. el cual hace un análisis del cambio en función de las etapas motivacionales por las cuales transcurre el proceso de modificación de un comportamiento excesivo. cuyo uso se integra al Programa de Etapas para la Modificación del Consumo Abusivo de Alcohol (Pema). 200b. Bandura (1997. de planificación y de autorregulación. 2001) menciona la noción de “agenciar” la propia vida para referirse al hecho de que la persona se compromete con la realización de acciones que.• 29 Capítulo 2 El desarrollo de la conducta saludable: Un proceso segmentado por etapas Explicar cuál es el proceso que sigue el aprendizaje y la ejecución de un comportamiento saludable no debe ser muy diferente de explicar el proceso que sigue el aprendizaje y la ejecución de otros comportamientos complejos. Se aplica aquí la noción de comportamiento complejo a todos los comportamientos propositivos o acciones dirigidas al logro de metas. A esas acciones. de valoraciones (actitudes). es a lo que se hace referencia como “escalera psicológica”. que surgen del agenciamiento de la propia vida personal. conducen a un determinado resultado que ella valora. de toma de decisiones. y al análisis de su desarrollo segmentado por etapas. 29 . de acuerdo con sus expectativas. en este caso al logro de la salud. como un proceso creciente que transcurre a través de la formulación de expectativas. es a las que se hace referencia en el presente escrito como acciones o comportamientos complejos. 1995. con el resultado. 1998. si se acepta que la motivación se refiere al proceso psicológico que busca explicar el curso que sigue el inicio. Más que un modelo. dar respuesta a la pregunta acerca del por qué una persona ejecuta o no ejecuta un determinado comportamiento favorable para su salud. 2003). un terreno especialmente fértil para el planteamiento de diversas microteorías que asignan un rol protagónico a unas variables o a otras. tampoco es plantear un nuevo modelo. etc. relatividad que se manifiesta en la importancia diferencial que tienen las variables psicológicas centrales asumidas por esos modelos.30 • Psicología social de la salud El análisis de la conducta saludable ha sido. Weinstein. contradictorios sobre la potencia explicativa y predictiva de los modelos teóricos asumidos. qué determina que recupere el curso de acción perdido o que definitivamente lo abandone. desde el punto de vista de la psicología. como era de esperarse. por qué recae o retrocede luego de haber empezado a actuar en una determinada dirección. lo cual ha conducido a una extraordinaria riqueza de prácticas en el campo de la promoción y de la prevención. Rothman & Sutton. por qué elige unos cursos de acción y no otros que podrían ser racionalmente más justificables. Esos modelos buscan. Por eso se trata de modelos necesariamente emparentados con la psicología de la motivación humana. menos aún es hacer un metaanálisis acerca de los mismos. por qué se involucra en comportamientos de riesgo. en ocasiones. Barra. de hallazgos muy diversos y. ya que se trata de preguntas eminentemente motivacionales. El objetivo del presente capítulo no es hacer una presentación de conjunto acerca de estos modelos particulares (para una revisión sistemática de esos modelos teóricos véase a Conner & Norman. Rodríguez Marín. el mantenimiento y la consumación de la ejecución de una acción. la cual se acentúa en un mo- . 1995. la DPPPS es un intento conceptual de armonizar lo que parece evidente: que los diversos modelos teóricos ya propuestos poseen una validez relativa. en lo fundamental. expresados en las variables incorporadas por los modelos conceptuales acerca del comportamiento saludable. las expectativas de resultado-consecuencia). direccionalidad. Hernández González. y otras las que explican la pérdida o el mantenimiento a futuro de la acción cuando ésta ya ha concluido (ej. ni están presentes en todos los momentos del desarrollo de una acción. mantenimiento y coordinación del comportamiento. las expectativas de autoeficacia). la cual es una de las razones para que surjan diversas hipótesis y teorías que buscan dar cuenta de este proceso (Madsen. se puede representar simbólicamente a través del diagrama en forma . Si se trata de la expectativa. las expectativas de resultado). 1996b). mientras que el capítulo 3 se dedica al análisis de los procesos operativos que marcan las diferencias entre unas etapas y otras. 2002).El desarrollo de la conducta saludable • 31 mento o etapa particular del desarrollo de la conducta saludable. Algo importante de este concepto acerca de la motivación es que lleva implícita la noción de fases sucesivas en la génesis y el desarrollo de una acción (impulso. variable fundamental en las hipótesis cognitivas acerca de la motivación (Mateos. intención y volición son términos propios de la psicología motivacional referentes a distintos momentos en el desarrollo de la acción). otras las que explican la elección y persistencia en un curso de acción frente a otros posibles (ej. La importancia relativa de algunos procesos motivacionales. 1980. implícitamente se está aceptando que esas variables no operan necesariamente de la misma manera. Al conceptualizar la motivación como un proceso que se ocupa de analizar variables que influyen en el inicio. El presente capítulo se dedica de manera especial al análisis del tema relacionado con las fases o etapas. y la noción de procesos subyacentes que operan de manera diferente a través de esas fases. unas pueden ser las expectativas que explican el porqué se inicia un comportamiento (ej. c) La idea de progresión en la probabilidad de ejecución del comportamiento.1.00). b) La presencia de barreras entre una etapa y otra.00). concebida como incremento de la disponibilidad al cambio en la medida en que se dan respuestas favorables a las preguntas que subyacen a las barreras. preguntas que hacen referencia a diversos aspectos de los que depende sucesivamente “hacer” o “no hacer” un comportamiento. barreras representadas por los procesos psicológicos de tipo cognoscitivo o de tipo conductual que deben cumplirse para que haya progresión de la probabilidad de ejecución del comportamiento.32 • Psicología social de la salud de escalera de la Gráfica 2. . cuya explicación es la esencia del presente libro. y una máxima probabilidad que coloca a la persona muy cerca al cumplimiento sistemático del comportamiento (probabilidad cercana a 1. La representación en forma de escalera de la DPPPS resalta tres elementos de la conceptualización sobre el desarrollo en la probabilidad de ejecución de un comportamiento saludable: a) La presencia de etapas sucesivas a través de las cuales aumenta la probabilidad de la ejecución. oscilando entre una mínima probabilidad que coloca a la persona muy cerca al incumplimiento sistemático del comportamiento (probabilidad cercana a 0. Incumplimiento sistemático.00 1 2 3 4 5 Cumplimiento sistemático. “escalera cognitivo-conductual”.1.00 Recaída . La escalera psicológica de la prevención/promoción.Mantenimiento Finalización Recuperación Abandono Reinicio El desarrollo de la conducta saludable • 33 .TOMA DE DECISIONES ¿Estoy decidido a hacer esto? 6 7 Gráfica 2. P= 1. P = 0.B7: POSACCIÓN ¿Lo que he hecho produjo los resultados esperados? ¿mantengo el manejo? B5: PLANIFICACIÓN DEL AUTO-CONTROL ¿Cómo voy a hacer esto? B6: ACCIÓN ¿Manejo las contingencias requeridas para hacer esto? B1: EXPECTATIVA DE REFORZAMIENTO . expectativa de resultado) ¿Vale la pena el resultado para lo cual me sirve hacer esto? (valoración del resultado) B2: CONTROLABILIDAD PERCIBIDA ¿Soy capaz de hacer esto? (autoeficacia) ¿Qué tan accesible (fácil) resulta para mí hacer esto? (controlabilidad) B3: ACTITUDES NORMATIVAS ¿Qué piensan los demás acerca de hacer esto? ¿Me interesa lo que piensan los demás? B4: ELECCIÓN .RESULTADO ¿Para qué me sirve hacer esto? (expectativa de reforzamiento) ¿Hacer esto conduce a ese resultado? (eficacia de la respuesta. 2001. y el modelo HAPA. denominado en inglés Transtheoretical Model (Prochaska. sino a la manera de una secuencia de etapas sucesivas. en este mismo capítulo. Rothman & Sutton. Una de las consecuencias inmediatas de esta representación es que la programación de una actividad promotora o preventiva debe arrancar a partir de la etapa particular en la que se ubique la persona. Prochaska & DiClemente. Weinstein & Sandman. una comparación entre la DPPPS. 1988. 1994. y la Aproximación de Procesos a la Acción Saludable (HAPA). 1994. Norcross & DiClemente. 2002). Entre estos modelos tienen una gran importancia actual el Proceso de Adopción de Precauciones (PAP). el Modelo Transteórico (MTT). y debe basarse en la puesta en práctica de procesos psicológicos subyacentes específicos que se requieren para la superación de esa etapa. Para analizar el primero. 1995). y otro es el de los procesos motivacionales subyacentes a las mismas. denominado en inglés Precaution Adoption Process (Weinstein. La esencia de la representación de etapas radica en plantear que la conducta saludable no se desarrolla a la manera de un proceso de forma lineal continua. Schwarzer & Fuchs. el MTT. en la que cada etapa aproxima más a la persona hacia la ejecución de la conducta de que se trate. 1983).34 • Psicología social de la salud APROXIMACIONES DE ETAPAS A LA EXPLICACIÓN DE LA CONDUCTA SALUDABLE La DPPPS asume una representación similar a la propuesta por los denominados “modelos de etapas”. el PAP. Un aspecto metodológico sustancial en esta aproximación por etapas es el de los criterios que se asumen para caracterizar las etapas. se hará a continuación. 1998). acerca del desarrollo del comportamiento saludable (Weinstein. . denominado en inglés Health Action Process Approach (Schwarzer. El segundo aspecto se analizará en detalle en el capítulo 3. o de Decisión Personal. o de Efectividad. en la cual la persona decide no actuar. o de Acción. caso en el cual la persona ya ha incorporado X a su repertorio conductual. y se prolonga en el mantenimiento de su ejecución (etapa 7). caso en el que la persona desconoce la importancia de la conducta X. a la 6. en el cual se representa el desarrollo de una conducta saludable cualquiera (X). La Etapa 1. la Etapa 2. La propuesta inicial del modelo (Weinstein. pero aún no comienza a hacerlo. es en la cual el sujeto hace el reconocimiento de su susceptibilidad personal al riesgo. consiste en llevar a cabo la acción.2. es en la cual la persona efectúa la conducta saludable. y la etapa 5. en la cual la persona ya ha decidido actuar. la Etapa 3. La anterior secuencia general de cinco etapas se transformó más adelante en una propuesta más específica de siete etapas (Weinstein & Sandman. o se interesa pero aún no se decide a ponerla en práctica (etapa 3). o de Severidad. es en la cual el sujeto tiene información acerca de la probabilidad significativa del riesgo para otros.El desarrollo de la conducta saludable • 35 El Proceso de Adopción de Precauciones (PAP) El PAP es un modelo teórico de corte cognoscitivo. 2002). es en la cual el sujeto posee una información global acerca del riesgo para la salud. Las dos etapas siguientes se caracterizan a partir de la decisión de actuar: la etapa 4. Esas etapas van de la 1. 1988) es que la adquisición de una conducta saludable se da a través de cinco etapas determinadas por la percepción que el sujeto tiene acerca de la severidad de un riesgo y de su vulnerabilidad personal frente al mismo. la Etapa 4. y la Etapa 5. tal como se describe en el gráfico 2. o de Susceptibilidad. propuesto por Neil Weinstein en el Departamento de Ecología Humana de la Universidad de New Jersey. . Las etapas intermedias representan niveles en los cuales la persona no manifiesta un interés expreso por involucrarse en la conducta (etapa 2). PERO AÚN NO COMIENZO A HACERLO Etapa 5: Toma de decisión favorable a X Gráfica 2. El Proceso de Adopción de Precauciones (Weinstein & Sandman.36 • Psicología social de la salud ¿Conoce usted la importancia de X? X= Una conducta saludable cualquiera Etapa 1: Ignorancia acerca de X No Sí ¿Practica usted X? Sí Etapa 6: Práctica actual de X ¿Se mantiene usted en la práctica de X? Sí Etapa 7: Mantenimiento No No ¿CUÁL DE LAS SIGUIENTES SITUACIONES SE AJUSTA MEJOR A SU CASO? NO PIENSO EN X Etapa 2: Ausencia de interés por X AÚN NO TOMO LA DECISIÓN DE PRACTICAR X Etapa 3: Ausencia de decisiones acerca de practicar X DECIDÍ NO PRACTICAR X Etapa 4: Toma de decisión contraria a X DECIDÍ PRACTICAR X. 2002). ya que son precisamente estos procesos los que se toman como argumento básico para caracterizar cada eta- . En el planteamiento del PAP los criterios de clasificación de las etapas se superponen con los procesos subyacentes al cambio.2. Ese algoritmo se desarrolla de la siguiente manera. el PAP es un modelo eminentemente cognoscitivo. o conoce la importancia de X? La etapa 1 corresponde a la situación en que la persona ignora la importancia de X. 2002): 1) ¿Usted ha oído hablar acerca de X? ¿Sabe usted algo acerca de X. y como la toma de decisiones de actuar o de no actuar. que lleva a la clasificación de la persona en las etapas 6 ó 7 en caso de respuesta afirmativa. El algoritmo que propone el PAP para clasificar a la persona en alguna etapa está constituido por una serie de preguntas que hacen referencia a percepciones de la persona acerca de la conducta. o de tipo motivacional. como el interés por la acción. Se trata de procesos cognoscitivos. con base en un conjunto específico de preguntas (Weinstein & Sandman. especialmente a las etapas anteriores a la acción. Estos criterios son de los dos tipos que se describen a continuación: a) Un único criterio externo. desconocimiento del riesgo que hay en fumar) o desconocimiento de los beneficios . en caso de respuesta negativa. como el conocimiento de la importancia de la acción. que se toman como base para clasificarla en alguna etapa. b) Criterios referentes a procesos cognoscitivos internos de la persona. entre la 1 y la 5. En ese sentido. practicar o no la conducta X (una conducta protectora cualquiera). o en etapas inferiores a la 6. esa ignorancia acerca de la importancia de X puede significar desconocimiento de la severidad del riesgo que entraña X para la salud (ej.El desarrollo de la conducta saludable • 37 pa. consisten en fenómenos de tipo mental internos de la persona. o a la práctica de la conducta. Los procesos subyacentes a las etapas. y hacen referencia a las barreras particulares entre una etapa y la siguiente: emisión de mensajes acerca de las precauciones y de los riesgos. característica determinante de la etapa 5. 6) Decidir que sí desea practicar X. de las cuales depende la clasificación en alguna etapa entre la 2 y la 5. 5) Decidir que no desea practicar X. La respuesta negativa conduce a una serie de alternativas. Esas alternativas corresponden a diversas respuestas a una misma pregunta: ¿cuál de los siguientes es su caso? 3) No pensar en X: representa desinterés por X. para superar las barreras entre la etapa 1 y la 2. 4) Estar indeciso acerca de X: ausencia de decisiones favorables o desfavorables a la práctica de X. característica determinante de la etapa 2. etapa 6. para superar las barreras entre la etapa 2 y la 3.38 • Psicología social de la salud para la salud inherentes a X (ej. Desarrollo de creencias (percepciones) acerca de la severidad de los riesgos y de la susceptibilidad personal ante los mismos. y análisis de experiencias personales con los riesgos. desarrollo de creencias acerca de la efectividad de la precaución. desconocimiento de los beneficios de hacer ejercicio físico). Mensajes provenientes de otras personas o pares significativos. pero no empezar aún a hacerlo. característica determinante de la etapa 4. Las actividades que propone el PAP para la superación de las etapas son específicas para cada una de ellas. 2) ¿Usted practica X? La respuesta afirmativa representa que la persona ya está en fase de acción. por ejemplo mensajes a través de medios de comunicación masiva. de creencias favorables en relación con los . característica determinante de la etapa 3. Información detallada acerca del cómo hacer (howto). más que como una sucesión de etapas imprescindible para que ocurra el comportamiento. De especial interés resulta el análisis que se hace en este modelo acerca de un proceso cognoscitivo. y de temor por la severidad de los riesgos. para superar las barreras entre las etapas 3 y 5 o entre la 4 y la 5. a saber: En cuanto a la relación de dependencia entre las etapas y el comportamiento: En la DPPPS se propone. aunque también tiene diferencias en varios aspectos. Por ejemplo.El desarrollo de la conducta saludable • 39 costos de la acción. 1987). que subyace a las decisiones de no actuar.1) es muy similar a la propuesta del PAP (Gráfica 2. La representación de esta progresión de etapas y de los cambios en la probabilidad del comportamiento puede hacerse a la manera de una línea ascendente cuya pendiente es variable. esa progresión de las etapas se concibe como un aumento sistemático en la probabilidad del comportamiento. si se comparan las probabilidades de portar el cinturón de seguridad cuando se viaja en la parte delantera de un vehículo y cuando se viaja en la parte trasera . como lo hace el PAP. tiempo y esfuerzo. así como asignación de recursos. Sin embargo. para superar las barreras entre la etapa 5 y la 6. una progresión desde una etapa 1 (de incumplimiento sistemático de la acción) a una etapa homóloga a la 6 (cumplimiento sistemático de la acción).2). correspondientes a la etapa 4 (Weinstein. el Sesgo Optimista No-Realista. La conceptualización de las etapas y de las barreras entre etapas que se hace en la propuesta de la DPPPS (Gráfica 2. operacionalizada a través de la disponibilidad al cambio. variación que se da en función de las propiedades del comportamiento particular X al que se esté haciendo referencia. En el 0.40 • Psicología social de la salud del mismo.99 0. similar a la de la escalera “a”.30 EXPECTATIVA DE REFORZAMIENTO a) Portar el cinturón de seguridad cuando se viaja en la silla delantera de un vehículo (barreras en línea continua) b) Portar el cinturón de seguridad cuando se viaja en la silla trasera de un vehículo (barreras en línea intermitente) Gráfica 2.70 EXPECTATIVA DE REFORZAMIENTO 0.90 PLANIFICACIÓN 0.92 ACTITUDES DECISIONES 0. tal como se representa en la Gráfica 2. Dos escaleras representativas de una misma conducta. .97 PLANIFICACIÓN 0. la explicación de estas diferencias radica en los procesos psicológicos diferenciales que subyacen al hecho de portar el cinturón de seguridad en uno u otro caso. portar el cinturón de seguridad. asignados con base en el estudio de Begg & Langley. como podría ser la de portar el cinturón de seguridad cuando se viaja en la silla delantera de un vehículo.3. o sobre las cuales existe un fuerte control externo.95 DECISIONES 0. las escaleras resultantes son diferentes y las pendientes de sus líneas también son diferentes. en casos de conductas cuyo incumplimiento entraña una alta amenaza. pendiente que aproxima muy pronto a 1.3. El solo conocimiento del riesgo de no practicar la conducta protectora puede llevar a una pendiente inicial muy aguda. de la Gráfica 2.3. 2000).65 ACTITUDES 0.00 la probabilidad en las primeras etapas. en dos situaciones en las que es diferente el control externo que se ejerce sobre la conducta (valores de probabilidad hipotéticos. como el porte del cinturón de seguridad cuando se viaja en la silla trasera de un vehículo. dada por la evitación de la amenaza. no así para quien viaja en la parte trasera. pero se particulariza con una mayor precisión acerca de esos procesos que dan cuenta de la progresión entre etapas. planificación del autocontrol. debido a que la expectativa de riesgo en caso de un accidente y de susceptibilidad personal al daño. en la que la expectativa de reforzamiento lleva la probabilidad de porte del cinturón apenas a un valor de 0. en el planteamiento de la DPPPS se hace alusión a los procesos cognoscitivos y conductuales determinantes de barreras entre las etapas. o sobre las cuales existe un control externo débil. así como la exigencia legal de porte.3. 2000). controlabilidad percibida como barrera esencial entre las etapas 2 y 3. lleva la probabilidad de portar el cinturón de seguridad cuando se viaja en la silla delantera del vehículo a un valor de 0. De acuerdo con la DPPPS. actitudes normativas como barrera esencial entre las etapas 3 y 4. esas barreras son: expectativa de reforzamiento-resultado como barrera esencial entre las etapas 1 y 2.30 (en ambos casos se trata de valores hipotéticos asignados con base en el estudio de Begg & Langley. como barrera esen- .El desarrollo de la conducta saludable • 41 ejemplo suministrado en la gráfica 2. la sola expectativa de reforzamiento. En cuanto a la progresión entre las etapas Al igual que en el PAP. el conocimiento del riesgo puede llevar apenas a una progresión baja de la disponibilidad al cambio en las primeras etapas. Mientras que en la situación de conductas protectoras cuyo incumplimiento genera una baja percepción de amenaza. similar a la de la escalera “b” de la Gráfica 2. toma de decisiones como barrera esencial entre las etapas 4 y 5. que se representa con una línea de pendiente menos aguda. es muy alta para quien viaja en la parte delantera de un vehículo.3.70. 1993. evaluar los niveles de gas radón presentes en la vivienda). no obstante. En cuanto a la conceptualización de los retrocesos Al igual que en el PAP. en el planteamiento de la DPPPS se propone que las variaciones en la disponibilidad al cambio pueden darse en un sentido progresivo o en uno regresivo. debido a los riesgos que la exposición a dichas emanaciones tiene para la salud (Weinstein. que como el retroceso a etapas anteriores dentro del mismo ciclo. por el contrario. hacer ejercicio. . La acción más importante sobre la que se basa la propuesta del PAP es la conducta de evaluar las emanaciones de gas radón que deben hacer las personas cuyas viviendas se ubican en zonas de alta producción de este gas. En ese sentido. En cuanto al tipo de conductas a las que se aplica el modelo El PAP se ha propuesto como un modelo aplicable a acciones o conductas específicas discretas (ej. la regresión (recaída) se concibe más como un hecho determinado por el surgimiento de nuevas barreras. La DPPPS. más que a hábitos o a patrones habituales de comportamiento (ej.42 • Psicología social de la salud cial entre las etapas 5 y 6. que suponen nuevos ciclos en la escalera. se aplica tanto al desarrollo de acciones específicas. aunque esta última opción también es posible. 1998). como al de patrones habituales de comportamiento. la progresión del comportamiento se conceptualiza más a la manera de espiral en que lo hacen los autores del MTT (Prochaska & Prochaska. que a la manera en que lo hace el PAP. Lyon. Este planteamiento se analizará con más detalle en el capítulo 3. Sandman & Cuite. ver la Gráfica 2. hacer dieta).4). estirar los músculos como un movimiento preparatorio a hacer ejercicio) y pueden desarrollarse siguiendo la misma secuencia de la DPPPS que se aplica al acto más complejo del cual forman parte. no es lo mismo tomar en cuenta la importancia que una persona le atribuye a “hacer ejerci- . Si el comportamiento es un patrón general de conducta. por el contrario. si. en un sentido abarcador que puede ir desde una contracción muscular hasta una conducta motora. las variables predictoras deben tomarse también con ese nivel de especificidad. 1993). estirar los músculos). en la cual se define el comportamiento como todo lo que un organismo hace o dice. y el contexto en que este comportamiento se realiza (Ajzen. 2005). Sin embargo. que consiste en que las variables predictoras –las actitudes– se analicen al mismo nivel que el comportamiento que se va a predecir. el tiempo. definición clásica de Watson. mantener el peso corporal). Por ejemplo. Al momento de realizar predicciones. en términos del objetivo. la acción. esos movimientos aislados más específicos también pueden constituir un objeto de análisis. hacer ejercicio) que tienen una meta o propósito (ej. Las conductas saludables deben entenderse como actos integrados (ej. las cuales a la vez podrían subdividirse en respuestas o comportamientos más específicos aún. las variables predictoras deben tomarse también a nivel general. el comportamiento hace referencia a una conducta aislada. en la medida en que pueden tener un propósito específico (ej. o una cognoscitiva. Ésta es una conceptualización del comportamiento similar a la que se hace en la Síntesis Experimental del Comportamiento (Ardila. más que entenderse como movimientos aislados (ej. resulta de gran importancia observar lo que Ajzen denomina el “Principio de Compatibilidad” o de “Similitud”.El desarrollo de la conducta saludable • 43 En la DPPPS el aprendizaje de patrones habituales complejos se conceptualiza como una combinación integrada de acciones particulares. una conducta emocional. y las variables predictoras deben referirse también a ese comportamiento general (importancia atribuida a hacer ejercicio. ¿Vale la pena el . etc. interés en hacer ejercicio. etc. siguiendo las ideas de la DPPPS.). La incompatibilidad. ¿Hacer esto conduce a ese resultado? (eficacia de la respuesta. interés en caminar. En el segundo caso. como la estabilidad de la actitud a través del tiempo. decisión de caminar. si el comportamiento de interés es caminar. 2006). decisión de hacer ejercicio. Estas preguntas pueden ser: a) ¿Para qué me sirve hacer esto? (expectativa de reforzamiento). cuentan también otros aspectos. de manera similar a lo propuesto por Ajzen para la relación entre actitudes y conducta. de manera que la respuesta permita llegar a una conclusión acerca del grado en que la persona cumple con el respectivo proceso. la facilidad de la persona para recordarla y la experiencia de la persona con la actitud (Glasman & Albarracín. cuando se vaya a proponer un algoritmo que permita clasificar a los sujetos en una etapa. La compatibilidad de actitudes y comportamiento no es el único aspecto que determina el potencial predictivo de las primeras sobre el segundo.). En el primer caso el comportamiento que se somete a análisis es el de hacer ejercicio.44 • Psicología social de la salud cio”. que la importancia atribuida a “caminar”. En cuanto al algoritmo de clasificación en etapas Finalmente. expectativa de resultado). las variables predictoras deben referirse a él (importancia atribuida a caminar. a diferencia del PAP. surge cuando variables (actitudes) de un nivel se utilizan para predecir comportamientos con otro nivel de generalidad. las preguntas que se formulen deberán hacer más referencia al proceso subyacente en cada etapa. El desarrollo de la conducta saludable • 45 resultado para lo cual me sirve hacer esto? (valoración del resultado). Sin . f) ¿Manejo las contingencias requeridas para hacer esto? (acción). 1979. g) ¿Lo que he hecho produjo los resultados esperados? ¿Mantengo el manejo? (mantenimiento de la acción o recaída en la inacción). citado por Prochaska & DiClemente. c) ¿Qué piensan los demás acerca de hacer esto? ¿Me interesa lo que piensan los demás? (actitudes normativas). d) ¿Estoy decidido a hacer esto? ¿Cuáles son los pros y los contras de hacer esto? ¿Cuáles son los pros y los contras de no hacer esto? (balances decisionales). 1994) acerca de las divergencias y las convergencias en el campo de las psicoterapias. y de la existencia de evidencia a favor de los más diversos sistemas psicoterapéuticos. e) ¿Cómo voy a hacer esto? (planificación del autocontrol). El Modelo Transteórico (MTT) El MTT surge a partir de los análisis comparativos realizados por James Prochaska (Prochaska. con el fin de hacer una síntesis sobre procedimientos efectivos de cambio del comportamiento. Esta observación lo condujo a centrar su análisis en la efectividad de los procesos de cambio que se practican al interior de los dieciocho enfoques psicoterapéuticos que tomó en consideración. b) ¿Soy capaz de hacer esto? (autoeficacia) ¿Qué tan accesible resulta para mí hacer esto? (controlabilidad). Norcross & DiClemente. El MTT se define en términos de varias dimensiones que son: etapas del cambio. usar el condón. fue el trabajo de tres autores (Prochaska. hacer ejercicio. El MTT. fumar. Los procesos del cambio son las actividades iniciadas o experimentadas por una persona para modificar el afecto. Es importante señalar que el MTT es un acercamiento multidimensional al cambio. En esta hipótesis proponen que los cambios en el comportamiento. Las etapas del cambio son la dimensión temporal que representa cuándo ocurren los cambios. etc. tanto los espontáneos como los que se evidencian después de una intervención terapéutica.46 • Psicología social de la salud embargo.). procesos del cambio y variables psicosociales intermediarias. se puede decir. etc. Este modelo. es decir invita a pensar más en términos de prevención secundaria. son estandarizadas. invita más a pensar en la disminución de comportamientos excesivos (ej. Aunque debe aclararse que esta referencia a la “invitación” a pensar en términos de prevención secunda- . Las variables psicosociales son las tentaciones. que también se conoce con el nombre de Modelo de las Etapas del Cambio. propios de las acciones de prevención primaria o de promoción de la salud. a diferencia del PAP. época en la cual capturó más seguidores debido a la facilidad que presta el modelo para ser aplicado a una amplia gama de conductas.). las cogniciones o las relaciones interpersonales. ha sido utilizado con mayor frecuencia a partir del inicio de la década de los años noventa. 1994) el que llevó a proponer un conjunto de hipótesis acerca de los cambios en la conducta. la conducta. la autoeficacia y los balances decisionales. beber. están guiados bajo una serie de etapas que. el cual incluye la integración avanzada de los procesos y de los principios del cambio derivados de las principales teorías del comportamiento. que a pensar en el incremento de comportamientos deficitarios (ej. pero con tentaciones de reincidencia. se la ubica en la etapa de preparación. se la ubica en la etapa de acción. y ya ha realizado algunos intentos fallidos de cambio que han durado 24 horas o más. cuando ya ha empezado a cambiar.El desarrollo de la conducta saludable • 47 ria no excluye la aplicabilidad del MTT a acciones de prevención primaria o de promoción de la salud.. cuando lleva más de 6 meses continuos persistiendo en el cambio. como se puede deducir de su aplicación exitosa a la modificación de una alta variedad de comportamientos saludables (Prochaska. sobre el comportamiento de consumo excesivo de al- . 1991). et al. Esa secuencia de etapas es la siguiente (Prochaska & Prochaska. se la ubica en la etapa de mantenimiento. La precontemplación es la etapa en la cual la persona no presenta la intención de cambiar la conducta en el inmediato futuro. pero no cumple aún 6 meses de persistencia en ese propósito. cuando se propone hacerlo en el próximo mes. se la ubica en la etapa de terminación. et al. 1993): cuando la persona no se propone el cambio en un plazo inferior a 6 meses. y considera que ya no tiene tentaciones de reincidencia. DiClemente. cuando lleva más de 6 meses persistiendo. 1983. cuando se propone cambiar en algún momento dentro de los próximos 6 meses. Los individuos en esta etapa tienen generalmente una carencia de conocimiento sobre el comportamiento específico (ej. se la ubica en etapa de contemplación. plazos que se fijaron a partir del análisis del proceso que sigue la reducción del tabaquismo en fumadores (Prochaska & DiClemente. se la ubica en una etapa de precontemplación. 1994). Las etapas de cambio según el MTT El MTT hace una propuesta de secuenciación de etapas fundamentada en la prospección temporal o plazos que la persona se fija para iniciar el proceso de cambio.. en tanto sea necesario para hacerlo compatible con . los sujetos pueden presentar algunos cambios de conducta pero aún no han adoptado una acción clara y efectiva frente al problema. La determinación o preparación es una etapa en la cual los individuos se proponen cambiar el comportamiento dentro del próximo mes. existe ya una intención de cambio que. un intento fallido anterior de realizar una modificación conductual. cuando los sujetos se encuentran en esta etapa se puede realizar una evaluación que permita mostrar claramente al individuo las distintas habilidades con las que cuenta para empezar a actuar y la relación costobeneficio que esto implica. se suele establecer en la intención de modificar su conducta en los próximos 6 meses. Por esto.48 • Psicología social de la salud cohol). y ya han hecho. en términos de prevención. están enterados de las consecuencias de su comportamiento. pero lo justifican gracias a racionalizaciones erróneas que usualmente realizan. En esta etapa es importante prestarle atención adicional al sujeto y utilizar técnicas de motivación para persuadirlo a que pase a la siguiente etapa. La contemplación es una etapa durante la cual la persona está consciente de la existencia de un problema y está pensando seriamente en él. el trabajo que se debe realizar en esta etapa debe ir encaminado a la verdadera concientización de los sujetos en cuanto al problema y a la necesidad de modificar la conducta por las posibles consecuencias que ésta les pueda ocasionar. Sin embargo. en términos operativos. conoce las ventajas y desventajas de su comportamiento. en cambio. por lo menos. pero este paso lo debe dar voluntariamente y en el momento que se encuentre totalmente listo para ello. otros. Lo ideal en esta etapa es que el profesional de la promoción de la salud ayude a planificar la manipulación del ambiente. Es una etapa que combina intención y criterios de conducta. pero todavía no ha hecho el compromiso para actuar. En términos de prevención. El “ambiente” se refiere tanto a condiciones externas al individuo. finalmente. y la que recibe el reconocimiento externo más grande. Esta aproximación de etapas hace una conceptualización del cambio como un proceso en espiral. en especial condiciones sociales. El algoritmo para la clasificación de una persona en una etapa del MTT también supone una secuencia de preguntas del siguiente estilo: . tales como pensamientos y sentimientos. para luego recaer y reiniciar un nuevo ciclo. Igualmente se puede considerar como la etapa más visible. y se caracteriza porque en el sujeto aún hay tentaciones de incurrir en el comportamiento indeseado. en el que la persona avanza de la precontemplación a la acción. y así sucesivamente. se instala de forma relativamente irreversible (Gráfica 2. implica una continuación del cambio.4). El mantenimiento es la etapa en la cual las personas trabajan para prevenir la recaída y consolidar las ganancias logradas durante la actuación. y presenta mínima o ninguna tentación o indicio de recaer. y se ve involucrado aquí el compromiso y la energía por parte de cada sujeto. hasta que el cambio. Comienza a los seis meses de producirse el cambio.El desarrollo de la conducta saludable • 49 el cambio deseado. La etapa de terminación hace referencia a la fase en la cual el individuo ha adoptado permanentemente un comportamiento deseable. se deben implementar aquí procedimientos que permitan desarrollar el autocontrol y que fortalezcan la autoconfianza. como a condiciones internas a él. Es así como se hacen cambios a escala personal y ambiental. La actuación o acción es una etapa en la que se observa la modificación de la conducta que presentan los sujetos con respecto al problema. lo cual implica el grado máximo de autoconfianza. en caso afirmativo. 6) ¿Desaparecieron las tentaciones de recaída? (no = mantenimiento. en caso afirmativo. 5) ¿Lleva más de 6 meses sin recaer? (no = acción). 1994). 3) ¿Ha logrado cambiar por períodos de 24 horas o más? no = contemplación). Evolución en espiral de las etapas de cambio (Prochaska.4. 4) ¿Se ha sostenido en el cambio. . en caso afirmativo.50 • Psicología social de la salud CIÓN TERMINA Ó N MANTENIMIENTO CON TEMPL ACIÓN PREPAR N ACIÓ CI AC N PRECONTEMPLACIÓN PRECONTEMPLACIÓN A CONTEMPLACIÓN PREPAR Ó CI AC N CIÓ Gráfica 2. 1) ¿Piensa modificar (dejar de hacer) X en el curso de los próximos 6 meses? (no = precontemplación). si = terminación). en caso afirmativo. 2) ¿Piensa modificar X en el curso del próximo mes? (no = contemplación). en caso afirmativo. sin recaer? (no = preparación). Norcross & DiClemente. página web). eliminando el criterio de 24 horas de cambio. vasos de vino. cervezas. 2001. pues han contemplado la posibilidad del cambio pero han tomado una decisión contraria al mismo. En una experiencia en la que se aplicó el MTT a la implementación de un programa de cambio de ese comportamiento con jóvenes estudiantes de secundaria (Flórez Alarcón. y los que decidieron no cambiar (como los de la etapa 4 del PAP). Otro aspecto conflictivo del anterior algoritmo es que coloca en la misma categoría. El algoritmo no resulta igualmente aplicable a un comportamiento como “beber alcohol”. De acuerdo con el MTT. son anticontempladores. en adición a las propuestas por el grupo de Prochaska (Freeman & Dolan. Freeman. los procesos constituyen la auténtica variable independiente. Los primeros son sujetos que aún no contemplan la posibilidad del cambio (no-contempladores). Los segundos. Algunos autores han sugerido el uso de éstas y de otras categorías. se observa un alto desarrollo en el MTT. etc. 2001a). que a uno como “beber 5 unidades por ocasión”.El desarrollo de la conducta saludable • 51 En este caso debe notarse que la secuencia de preguntas implica una caracterización precisa de X. en comparación con el PAP. la de la precontemplación. a dos clases diferentes de sujetos: los que no piensan cambiar. por lo cual fue necesario delimitar X a un comportamiento específico: ingerir 5 o más unidades (copas de licor. respon- . más que precontempladores o no-contempladores.) por ocasión en que se bebe. se observó que una secuencia como esa aplicada al comportamiento “beber” llevaría siempre a clasificar a todos los sujetos en las etapas de preparación o de acción. Los procesos de cambio según el MTT En cuanto a la asociación o apareamiento entre etapas y procesos de cambio. ya sea espontáneo o dirigido. a través de etapas. La idea de los procesos de cambio surgió de la búsqueda de puntos de contacto entre diferentes sistemas psicoterapéuticos. los autores del MTT postularon algunos principios básicos acerca de esa estructura. los autores resaltan la ausencia de superioridad demostrada por algún sistema psicoterapéutico sobre los demás. En la búsqueda de explicaciones acerca de una estructura subyacente al cambio voluntario. los autores del modelo han postulado un conjunto de procesos. 1994). ¿Cuáles son esas estrategias y cómo se integran en cada etapa? Para responder a esta pregunta. cuando así se lo proponen de una manera decidida. El primer principio. es que el cambio no ocurre de una manera continua. derivados del análisis de los principales enfoques psicoterapéuticos. ya enunciado antes. y que la tarea inicial de la persona es tomar conciencia de la etapa en que se ubica. sino de una manera secuencial. así como del análisis del curso que sigue el cambio espontáneo. no asistido. así como la ausencia de superioridad del conjunto de sistemas psicoterapéuticos al comparar su efectividad con la determinación individual de las personas para cambiar algunos comportamientos excesivos. Norcross & DiClemente. principios que empiezan a valorarse como un auténtico paradigma acerca del cambio. difieren según la etapa en que se ubique la persona. lo cual condujo a los autores a fijarse más en los postulados .52 • Psicología social de la salud sable por el movimiento del comportamiento en uno u otro sentido. En la postulación de estos procesos. que la mayoría de personas efectúan en sus vidas cuando tienen éxito en el logro de alguna meta comportamental (Prochaska. El segundo principio es que las estrategias de afrontamiento para moverse proactivamente hacia la acción. original en inglés). 1992. liberación social. 2005b). p. por lo cual aquí solamente se hará una breve descripción de los mismos. Las técnicas más utilizadas para facilitar la toma de conciencia son las educativas. de confrontación.El desarrollo de la conducta saludable • 53 de las diversas corrientes acerca del cómo ocurre el cambio. . control de estímulos. A continuación analizaremos cada uno de dichos procesos. alivio por dramatización. Las diferencias entre las teorías psicoterapéuticas son más evidentes al preguntarse por el qué cambiar que por el cómo cambiar. del procesamiento de información respecto a los problemas que trae consigo la conducta excesiva (adictiva) y los beneficios de modificarla. Un proceso de cambio es definido como “cualquier actividad que la persona emprende para ayudarse a modificar sus pensamientos. se refieren a aumento de la conciencia. 25. ya que se trata de una intensificación. las interpretativas y el video. por parte del sujeto. Flórez Alarcón. DiClemente & Norcross. que en el qué se debe cambiar. apoyo social (relaciones de ayuda) y auto-liberación (compromiso). de observación. Procesos experienciales El aumento de la conciencia es un proceso cognitivo. sentimientos. Norcross & DiClemente. los cuales son: a) procesos experienciales. manejo de contingencias. autoreevaluación y reevaluación social y b) procesos conductuales. La explicación de estos procesos abunda en la literatura acerca del MTT (Prochaska. lleva a un conjunto reducido de respuestas. los cuales se refieren a contracondicionamiento. 1994. La pregunta acerca del cómo los diversos sistemas de psicoterapia explican el cambio. que es lo que los autores del MTT denominan procesos. o conductas” (Prochaska. cómo ha influido la conducta excesiva sobre las relaciones que tiene con las personas más allegadas y un reconocimiento de las consecuencias positivas sobre esas mismas relaciones interpersonales (como las familiares y las de amistad) si modifica el hábito adictivo. y un reconocimiento de la mejoría significativa que representaría para su vida el abandonar la conducta en cuestión. es decir.54 • Psicología social de la salud El alivio por dramatización consiste en la experimentación y expresión de reacciones emocionales provocadas por la observación o advertencia respecto a los aspectos negativos. o puede desarrollar. especialmente en el área de la salud. asociados con la conducta excesiva (adictiva). La reevaluación del entorno. Procesos conductuales La autoliberación representa un compromiso personal en el cual aumenta la capacidad del sujeto para decidir y elegir. La liberación social es un proceso que se caracteriza por un aumento en la capacidad del sujeto para decidir y escoger. pues ya posee. es un proceso en el cual la persona hace una valoración del estado actual de sus relaciones interpersonales. La autoreevaluación ocurre cuando el individuo involucrado hace una valoración o un reconocimiento afectivo y cognitivo del impacto de la conducta excesiva sobre sus principios y su manera de ser. o reevaluación social. las habilidades . y por una toma de conciencia de la representación social de la conducta excesiva y de la voluntad social de combatirla por medio del aumento de alternativas adaptativas disponibles. requiriendo además la convicción de que él puede ser un elemento esencial en el proceso de cambio de la conducta excesiva. generando y desarrollando conductas alternativas. Las relaciones de ayuda hacen referencia a la existencia y utilización del apoyo o soporte social (familiares. en este proceso es habitual hablar sobre la reestructuración del ambiente físico o del ambiente social para que la probabilidad de que ocurra un determinado estímulo condicionado a la conducta adictiva se reduzca significativamente. se refiere principalmente al auto y/ o hetero-refuerzo de dicha conducta.El desarrollo de la conducta saludable • 55 necesarias para cambiar. Su fundamento está en la expectativa de autoeficacia que perciba el sujeto. lo cual ha servido de fundamento para explicar los cambios en el comportamiento de consumo de . cognitiva. El manejo de contingencias es una estrategia conductual que aumenta la posibilidad de que ocurra una conducta determinada referente al cambio. y cuál es su estado luego de los talleres de prevención. 2005b). En el contracondicionamiento se trata de modificar la respuesta. El control de estímulos consiste en evitar la exposición a situaciones consideradas de alto riesgo para la conducta excesiva. El autor de este libro diseñó y validó dos formas paralelas de un instrumento de evaluación de los procesos de cambio en estudiantes que abusan del consumo de alcohol (Flórez Alarcón. el cual ha permitido establecer cuál es la situación de dichos procesos al inicio de las actividades preventivas de dicho consumo. motora o fisiológica provocada por los estímulos condicionados que se asocian con la conducta excesiva o con otro tipo de situaciones de riesgo. Este proceso es esencialmente conductual. amigos. comunidad) que pueda facilitar el proceso de cambio de la conducta en cuestión. . previas a la acción. que sugiere la mayor eficiencia de utilizar los procesos experienciales durante las primeras etapas. aunque también se han sugerido diversos cuestionamientos a la capacidad de los procesos de cambio para predecir el avance en las etapas (Herzog et al. la cual ha recibido soporte empírico. Integración entre etapas y procesos de cambio La integración que propone el MTT entre las etapas de cambio y los procesos requeridos en cada una. tabaquismo) hay mayor efectividad si se programan inicialmente los procesos experienciales y luego los comportamentales. a fin de fomentar el progreso a la siguiente etapa. que se ubican entre los procesos de cambio (variable independiente) y las etapas de cambio (disponibilidad al cambio. es bastante precisa. En un metaanálisis en el cual se sometieron a revisión 47 estudios sobre aplicaciones del MTT.56 • Psicología social de la salud alcohol a partir de los cambios en el estado de los procesos experienciales y conductuales propuestos por el MTT. 1996). ejercicio. En otras palabras.5 se describe esta integración entre etapas y procesos. DiClemente & Carbonari. En la Gráfica 2. mientras que para otros comportamientos (ej. 1999). y los procesos conductuales durante la acción y el mantenimiento (Perz. Rosen (2000) concluyó a este respecto que en la modificación de algunos comportamientos (ej. dieta) es mejor programar estos procesos simultáneamente. Las variables psicosociales intermediarias Otro aspecto esencial del MTT es su propuesta acerca de un conjunto de variables intermediarias. variable dependiente). De . mientras hay acuerdo en que el cambio de comportamiento es consecuente con la implementación de procesos distintos en etapas diferentes. no lo hay en cuanto a la secuenciación de los procesos. Norcross & DiClemente. 1994). Integración entre las etapas y los procesos del Modelo Transteórico (Prochaska.5. Liberación social Aumento de la conciencia Precontemplación El desarrollo de la conducta saludable • 57 .Reevaluación social Autoreevaluación Alivio por dramatización Contemplación Autoliberación Preparación Mantenimiento Relaciones de ayuda Control de estímulos Contracondicionamiento Manejo de contigencias Acción Gráfica 2. las cuales operan a la manera de estímulos discriminativos que incrementan la probabilidad de que se emita la conducta saludable. especialmente cognoscitivas y emocionales. Las tentaciones y la autoeficacia son dos conjuntos recíprocos de factores. el balance favorece la disminución cuando los contras pesan más que los pros. las tentaciones y la autoeficacia. Las tentaciones constituyen un conjunto de situaciones internas y externas. página web). esas circunstancias pueden ser biológicas. Se busca que dicha toma de decisiones sea el producto de un balance consciente entre los aspectos favorables (pros) y los aspectos desfavorables (contras) del comportamiento. dentro de las cuales se destacan los balances decisionales. como el consumo excesivo de bebidas alcohólicas. su estado se considera variable. Estas variables intermediarias se relacionan de manera inmediata con los procesos.58 • Psicología social de la salud acuerdo con el MTT. las decisiones de cambio dependen del estado de algunas variables psicosociales intermediarias. Los balances decisionales son decisiones explícitas o implícitas de la persona frente a la ejecución de la conducta saludable. Para el caso de comportamientos indeseables. es decir. La autoeficacia es un concepto propio de la teoría del aprendizaje social (Bandura. a la modificación de comportamientos que dependen de la toma de decisiones voluntarias de la persona. . 1997. sociales o psicológicas. ver el capítulo 3) que hace referencia a las creencias o expectativas de la persona acerca de lo que puede hacer cuando se encuentra en diversas circunstancias situacionales. por eso pueden considerarse como equivalentes a las motivaciones para consumir. en función de las etapas (CPRC. de los que dependen. al que determinan. El MTT se aplica al cambio intencional. y con el comportamiento. decisiones consecuentes a la contraposición de los beneficios y de los costos de hacer o de no-hacer dichas conductas. Esta secuenciación de procesos se da a través de la generación de expectativas de reforzamiento. hecho en el que reside el aumento de la probabilidad de que se emita el comportamiento en un momento determinado. a pesar de que aún no se haya accedido a una etapa avanzada. sin embargo. la mayor probabilidad se refleja en los aumentos de la disponibilidad al cambio. la representación ideal de la DPPPS es la de una escalera en forma de espiral. En otras palabras. la DPPPS hace énfasis en una secuenciación de procesos psicológicos conducentes a la acción. al representar el avance a través de peldaños sucesivos. la escalera psicológica (DPPPS) asume una posición muy similar a la de la espiral. De esta manera. En cuanto a la secuenciación de etapas. en cualquier peldaño (etapa) de la escalera es posible que la persona emita el comportamiento.El desarrollo de la conducta saludable • 59 Comparación de la DPPPS con el MTT La DPPPS guarda algunas similitudes con el MTT. de acuerdo con la propuesta de la DPPPS. pero esa posibilidad adquiere una mayor probabilidad a medida que se pasa de una etapa a la siguiente. independientemente de la etapa. aunque también propone diferencias sustanciales. como las siguientes: En cuanto a la representación del cambio. manejo de las normas subjetivas contrarias a la acción. se quiere hacer un mayor énfasis en el carácter progresivo del cambio. expectativas de controlabilidad (autoeficacia). en el cual el acceso a niveles superiores implica haber transitado antes por los inferiores. y no en una secuenciación de plazos temporales que la persona se fija durante el desarrollo de la acción. o de que no se pueda discriminar con precisión la transición entre precontemplación-contemplación-preparación-acción. en la DPPPS se enfatiza en la importancia de tomar en cuenta y de afectar las variables intermediarias de . toma de decisiones y autocontrol de la acción. que propone el MTT. Los procesos psicológicos de la propuesta hecha en la DPPPS coinciden parcialmente con las variables intermediarias. Lo que se busca esencialmente es que los procesos de cambio. en la propuesta del MTT. la autoeficacia.60 • Psicología social de la salud las que depende el comportamiento. y corresponden parcialmente a las dinámicas o técnicas que se implementan en la ejecución de los talleres emanados de la DPPPS. como metodología para diseñar e implementar programas de promoción y de prevención en salud. la percepción de beneficios (pros). variable independiente. No debe confundirse la denominación “proceso de cambio” que propone el MTT. coincide con la del MTT. que hace referencia a los procesos experienciales y a los procesos conductuales. la propuesta de la DPPPS. en lugar de enfatizar los plazos temporales del cambio. variable dependiente. En relación con los procesos de cambio. afecten a las variables psicológicas intermediarias que subyacen a la disponibilidad al cambio. con la denominación “proceso psicológico” que se ha venido utilizando en el marco de la DPPPS para referirse a las barreras entre etapas o peldaños de la escalera cognitivo-conductual (ver el capítulo 3). en cada una de las fases o etapas. . subyacentes al cambio. y al uso de los procesos conductuales en la fase de acción (autocontrol del cambio). esas variables intermediarias. son las tentaciones. En el MTT el concepto de “procesos” se utiliza para referirse a los procedimientos externos que utilizan el terapeuta o la persona para promover el cambio de la conducta. fijándolas como criterio definitorio de las etapas. en el sentido de privilegiar el uso de los procesos experienciales como motor del cambio en las primeras fases (fase motivacional hasta la toma de decisiones). y la percepción de costos (contras). si se recae. para caracterizar las fases o etapas en el desarrollo del comportamiento saludable. posteriores a la toma de decisión). una fase de preacción del cambio (planificación) y una fase final. resulta conveniente implementarlo en la fase conductual o de acción (etapas finales. Schwarzer. resulta completamente lícito implementarlo en la fase motivacional del cambio (etapas iniciales). si un proceso conductual. del inglés Health Action Process Approach). los “procesos de cambio” del MTT se utilizan. La Aproximación de Procesos a la Acción Saludable (HAPA) Resulta interesante comparar la propuesta de la DPPPS sobre la presencia de etapas en el desarrollo de la acción saludable. página web). en la que tienen lugar el inicio. con la propuesta que hace el investigador alemán contemporáneo Ralph Schwarzer (Schwarzer & Fuchs.6. el mantenimiento.El desarrollo de la conducta saludable • 61 Desde ese punto de vista. 1995. Esa propuesta se representa en la Gráfica 2. volitiva o de control de la acción. Aunque la DPPPS adopta el uso de los procesos experienciales de cambio en la fase motivacional. de entre los propuestos por el MTT. 2001. la cual distingue entre una fase motivacional del cambio (metaintención). y el uso de los procesos conductuales en la fase volitiva. o a una toma favorable de decisión. para afectar a los “procesos psicológicos” que subyacen a las etapas en la propuesta de la DPPPS. de una expectativa de autoeficacia. es evidente el acuerdo con la propuesta de la HAPA. la recuperación de la acción. mediante el uso de dinámicas particulares. . o. a la que denomina Aproximación de Procesos a la Acción Saludable (sigla HAPA. puede contribuir al fomento de una expectativa de reforzamiento. En la terminología que se asume dentro de la DPPPS. de la misma forma que si un proceso experiencial puede favorecer al autocontrol. en el que se analizan los fundamentos teóricos de la secuenciación del cambio en un proceso de etapas. mientras que otras lo consideran por completo deleznable (Barberá. pero no se hace referencia a los otros procesos que se toman en cuenta en la DPPPS. A diferencia de la DPPPS. en la que el principal objeto de interés es el estudio del paso de las intenciones a la acción. La motivación es un constructo teórico que tiene una situación ambigua en psicología. Kuhl. como se aprecia en la Gráfica 2. esta sección se dedicará al análisis de un concepto que se ha mencionado repetidamente cuando se hace referencia a la variable dependiente “disponibilidad al cambio”.6. También se incluyen las expectativas de resultado y la percepción de riesgo (expectativa de reforzamiento) en la caracterización de la fase motivacional. LA MOTIVACIÓN COMO DISPONIBILIDAD AL CAMBIO Para finalizar este capítulo.62 • Psicología social de la salud La diferenciación de etapas propuesta por Schwarzer constituye una reminiscencia directa de las propuestas de la Escuela Alemana de Wurzburgo. la motivación (fase inicial de intencionalidad). Según esta escuela. el principal proceso psicológico que se toma en cuenta para caracterizar las fases es la autoeficacia. que se propone como un proceso específico que asume manifestaciones diferentes en cada una de las fases. y la acción (fase volitiva en la que ocurre el control de la acción) se presentan en una secuencia temporal ordenada. La . que a finales del siglo XIX e inicios del XX se ocupó del estudio de la psicología de la voluntad (Mateos. 1999). 1996b. dado que algunas teorías enfatizan en él y lo consideran imprescindible. 1985). la planificación (fase de preacción). en la propuesta de Schwarzer. Meta Plan Inicio Barreras y recursos Acción Recuperación Mantenimiento Gráfica 2. 2001).6. La Aproximación de Procesos a la Acción Saludable (HAPA) (Schwarzer. Percepción de riesgo Expectativas de resultado Autoeficacia Desenganche El desarrollo de la conducta saludable • 63 . Sería diferente si se tomara la motivación por la salud como variable dependiente. La DPPPS está ampliamente impregnada de una conceptualización en la que la motivación. o la condición de edad (las personas mayores se interesan por la salud más que las personas jóvenes). Un ejemplo del uso circular del concepto motivación se observa en el planteamiento del Modelo de Creencias en Salud (MCS) (ver el capítulo 3). ya que se apela al comportamiento para inferir que hay motivación. como lo es la condición de género femenino (las mujeres se interesan más por la salud). Ello lleva a pensar en que se hacen conductas saludables porque hay “motivación por la salud”. como agente causal.64 • Psicología social de la salud importancia del concepto se relaciona en parte con el rol que se le asigne a este proceso. que lleva al individuo a ejecutar un comportamiento saludable. Una de las críticas más frecuentes al uso del concepto de motivación se refiere a la circularidad en sus definiciones. que son justamente los procesos psicológicos que constituyen barreras entre una etapa y otra en el desarrollo de la probabilidad de ejecución del comportamiento. o como variable dependiente de otros factores que permiten predecirla y controlarla. se propone como factor dependiente de otros procesos. Si se analizan las contingencias –variable independiente– que conducen a las mujeres y a las personas mayores a interesarse más por la salud –variable dependiente– sería posible realizar manipulaciones para controlar dicho interés en cualquier persona. como variable independiente causal del comportamiento. en la medida en que el interés por la salud suele ser más frecuente cuando se dan ciertas condiciones. el cual propone la motivación por la salud como uno de los factores antecedentes a la acción saludable. al tiempo que se sustenta la “motivación por la salud” en el hecho de que se realizan conductas saludables. Lo que se busca en la presente sección es . a la vez que se apela al mismo comportamiento para probar la existencia del concepto inferido. 1983). Los anteriores autores señalan que hasta la fecha ambos tipos de medición de la disponibilidad al cambio han resultado más útiles para predecir la permanencia en un tratamiento. diferencias en la disposición que la persona tiene a cambiar o modificar el comportamiento. el MTT y la HAPA). esencialmente. Prochaska.El desarrollo de la conducta saludable • 65 operacionalizar el proceso motivacional. mayor es la probabilidad de que la persona emita ese comportamiento. en otras palabras. entre más avanzada sea la etapa. Además de ese perfil. & Velicer. las diferencias entre una etapa y otra son. también es válido en el planteamiento de la DPPPS. sigla de University of Rhode Island Change Assessment Scale (McConnaughy. (2003) han propuesto dos procedimientos adicionales de calificación: un puntaje global de disponibilidad al cambio. por supuesto. cuyo uso permita evaluar el efecto que sobre la motivación ejercen los procesos psicológicos mencionados en la escalera cognitivoconductual. y una caracterización de los subtipos motivacionales propios de cada etapa. y mantenimiento). y tiene 8 preguntas para cada una de las etapas. así mismo identifica un perfil actitudinal característico de cada etapa. de tal manera que se puedan tener de él indicadores objetivos. readiness to change). Eso es válido en cualquiera de los modelos de etapas a los que se ha hecho referencia en este escrito (el PAP. que para predecir los cambios de comportamiento inducidos . contemplación. Algo que caracteriza la sucesión de etapas que se dan en la evolución de la ejecución de un comportamiento es que. y el comportamiento al cual se ha aplicado con mayor frecuencia es el consumo de sustancias.. y. La operacionalización de esa probabilidad se ha formulado a través de la “disponibilidad al cambio” (en inglés. acción. El instrumento cuyo uso se ha reportado más en la literatura experimental sobre este tema es el Urica. El Urica evalúa cuatro etapas de cambio (precontemplación. Blanchard et al. La meta no ha sido la de prescribir intervenciones que incluyan procesos psicológicos diferenciales en función de la etapa o disponibilidad al cambio de los participantes. Sin embargo. anotan que debe explorarse más la posibilidad de que la disponibilidad al cambio que las personas tienen al final de un tratamiento sea un factor predictivo del éxito del mismo. En la Gráfica 2. y superior en la etapa de preparación. 2000b). En las aplicaciones que el autor del presente libro ha realizado acerca de la DPPPS (programas Tipica y Cema-Pema). ni en los de prevención primaria del consumo excesivo de alcohol. en algunos análisis del consumo de alcohol en estudiantes universitarios. No obstante. lo cual incrementaría significativamente los costos de la intervención. para fomentar el incremento de la probabilidad de ejecutar las acciones. La meta que se ha fijado para estos programas ha consistido en tomar en cuenta durante la intervención.66 • Psicología social de la salud por el tratamiento. de manera progresiva y sistemática. intermedia en la etapa de contemplación. todos los factores relevantes o procesos psicológicos que se incluyen en las barreras de la escalera cognitivo-conductual. la cual se refleja en el incremento sistemático de la disponibilidad al cambio a medida que la persona se ubica en una etapa más próxima a la acción.7 se ilustra la alta asociación que se observó en ese estudio entre la disponibilidad y las etapas de cambio. no se han hecho asignaciones diferentes de intervención. . Eso cuestiona la meta de los modelos de etapas de asignar tratamientos diferenciales a las personas que se ubican en etapas motivacionales distintas. en función de las evaluaciones de disponibilidad al cambio. para los estudiantes que han participado en los programas de promoción de la salud en las escuelas. hay una mínima disponibilidad en la etapa de precontemplación. sí se ha observado que la ubicación de los sujetos en las diversas etapas de cambio se asocia con diferencias significativas de disponibilidad al cambio (Flórez Alarcón. 2000b. contemplación y preparación). es involucrarse en procesos . tal como se muestra en la Gráfica 2. el cual ha resultado de gran utilidad para evaluar el impacto de los programas de prevención secundaria del consumo excesivo de alcohol (Flórez Alarcón. pero no niega que la acción pueda presentarse aunque la persona se encuentre en una etapa motivacional muy baja.7.El desarrollo de la conducta saludable • 67 50 40 30 20 10 0 Puntajes porcentuales de disponibilidad al cambio Etapas PRECONTEMPLACIÓN CONTEMPLACIÓN PREPARACIÓN Gráfica 2. con o sin ayuda experta.1 (escalera cognitivo-conductual). Fuente: Flórez Alarcón. N= 488 estudiantes universitarios de Bogotá. Disponibilidad al cambio en el consumo de alcohol. en función de las etapas del MTT (precontemplación. El autor de este libro diseñó y validó un instrumento especializado para la evaluación de la disponibilidad al cambio en estudiantes que consumen alcohol excesivamente. es que el planteamiento de etapas sucesivas en la ejecución de la acción no implica que el comportamiento sea ejecutable únicamente si se han transcurrido por todas las etapas. Una de las principales ventajas de adoptar esta conceptualización de la motivación como disponibilidad al cambio. 2003). Lo que implica es que la probabilidad de ejecución es diferencial y progresiva a medida que se avanza de etapa. La tarea de la persona que se decide por cambios de estilo de vida. En el siguiente capítulo se realizará un análisis en detalle acerca de esas barreras que la persona debe superar para pasar de una etapa a otra.68 • Psicología social de la salud psicológicos que fomenten la superación de las barreras entre una etapa y otra. con lo cual aumentará la disponibilidad al cambio. de esta forma. aumentará la probabilidad de la acción. . incrementando así la probabilidad de ejecución de una acción preventiva o promotora de la salud. progresará de etapa motivacional. y. la propuesta básica de la DPPPS es que algunos modelos conceptuales de corte cognoscitivo-conductual 69 . con gran cantidad de evidencia tanto de su validez.• 69 Capítulo 3 La fase motivacional en la adquisición de la conducta saludable: Procesos psicológicos subyacentes La extraordinaria riqueza conceptual que se ha producido en el campo de la conducta saludable ha dado origen al planteamiento de múltiples modelos teóricos. de sus aplicaciones exitosas y de su capacidad para predecir como de sus limitaciones. A este respecto. en materia de explicación y predicción del desarrollo de comportamientos de promoción de la salud y de prevención de las enfermedades o de las disfunciones. mediante la ponderación relativa que enfatiza en el papel que tienen las variables abarcadas por esos modelos en alguna de las fases o etapas del desarrollo del comportamiento saludable. La literatura experimental que respalda cada uno de estos modelos es muy abundante. sino más bien como un esquema heurístico que ayude a fijar un lugar a algunos de los modelos más relevantes que se han propuesto ya. sobre todo de tipo cognoscitivo o cognitivo. La DPPPS no pretende proponerse como un nuevo modelo teórico. abordan la explicación del comportamiento saludable como un proceso fragmentado y dividido en diversas etapas. Parece que resulta imprescindible establecer categorías situacionales cualitativamente diferenciadas a lo largo del desarrollo de un comportamiento saludable. por lo cual resultan altamente predecibles del comportamiento en esos casos. lo cual conduce a representar su acción mediante ecuaciones lineales en las cuales algunos factores (ej. Las primeras (Weinstein. mientras que otros . 1998). han empezado a agregarle nuevos componentes tomados de otros modelos. lo cual ha conducido a la generación de una perspectiva explicatoria y predecible más ajustada a la realidad en el marco de las teorías de etapas que en el marco de microteorías de corte cognoscitivo-social. a las cuales los autores.70 • Psicología social de la salud que se han utilizado para predecir el aprendizaje y la motivación del comportamiento saludable se ajustan preferencialmente a la situación de las personas que se encuentran en una etapa del desarrollo de dicho comportamiento. Rothman & Sutton. Las segundas (Conner & Norman. con el paso del tiempo. la severidad percibida de los riesgos) se toman como si siempre sumaran a la probabilidad de la acción. pero no en otros. Este planteamiento puede ser más válido si se toman las versiones originales de los modelos. 1995) abordan esa explicación del comportamiento saludable como un proceso continuo. En realidad no existe un solo modelo cognoscitivo que abarque toda la gama de situaciones posibles o de factores explicativos inherentes a las múltiples situaciones que se observan a lo largo del desarrollo de un comportamiento saludable. en cada una de las cuales juegan un papel relevante algunos factores particulares. en el cual algunos factores se toman de manera unívoca como variables relevantes a lo largo de todo su aprendizaje. hecho que origina una variedad de hallazgos contradictorios en cuanto a su capacidad para predecir. los cuales llevan a transformar radicalmente la formulación original. como se analizó en el capítulo 2. Esta perspectiva de etapas resulta decisiva para superar algunas de las más importantes críticas que se han formulado a los modelos de corte cognitivo (Ogden. 1997). Desde el punto de vista del control de una acción (Kuhl. la Teoría de la Autoeficacia (Bandura. la controlabilidad percibida. la toma de decisiones y el autocontrol de la acción. son la expectativa de reforzamientoresultado. 1992). 2003). 1975). El planteamiento de etapas asume. la Teoría de la Acción Razonada. el autocontrol es la esen- . las actitudes normativas. y el Modelo Extendido de Procesamiento Paralelo (Witte. por lo cual su análisis se hará en el presente capítulo. Esos procesos psicológicos incluidos en la DPPPS para caracterizar las barreras que deben superarse a fin de pasar las etapas que se dan en el transcurso del aprendizaje del comportamiento saludable. 1985). De manera similar. 1977. Se trata de modelos teóricos como el Modelo de Creencias en Salud. por el contrario. la Teoría de la Acción Planeada. Dado que en la DPPPS las etapas se han caracterizado mediante la referencia a algunos procesos psicológicos. otra variable como el costo del comportamiento saludable puede restar decisivamente a la probabilidad de la acción en una etapa. pero puede resultar irrelevante en otras. pero puede resultar irrelevante en otras. los cuatro primeros procesos forman parte de la fase motivacional del desarrollo de una acción.La fase motivacional en la adquisición de la conducta saludable • 71 factores (ej. el análisis que se hará acerca de las barreras entre una etapa y otra tomará en cuenta a los modelos conceptuales de tipo cognoscitivo que han colocado a dichos procesos o factores psicológicos en el centro de su interés especial. la Teoría de la Motivación a la Protección (Rogers. que una variable como la severidad percibida puede sumar a la probabilidad de la acción de manera importante y decisiva en cierta etapa del aprendizaje. el costo inherente a la respuesta saludable) se toman como si siempre restaran a la probabilidad de la acción. de nuevas barreras. por lo cual su análisis se hará en el capítulo 4. Al final de esta sección se anotarán algunas conclusiones que surgen de revisiones extensas que se han realizado acerca de los resultados explicativos y predecibles del comportamiento saludable mediante la apelación a estos modelos. o de nuevos elementos dentro de las etapas y de las barreras ya incluidas en la DPPPS. o nuevos modelos que se propongan en el futuro. Descripción de los modelos Tomados en conjunto. de sus aplicaciones. mediante el planteamiento de nuevas etapas. se hará una breve descripción de cinco modelos cognoscitivos. y de sus resultados específicos. de la operacionalización de las variables incluidas. a saber: . los modelos cognoscitivos se pueden representar mediante un esquema que incluye cuatro tipos de factores. Quien se interese por una revisión detallada de estos modelos. VARIABLES INCORPORADAS EN LOS MODELOS COGNOSCITIVOS ACERCA DEL COMPORTAMIENTO SALUDABLE Antes de realizar el análisis de cada una de las barreras propuestas en la DPPPS. puede consultar al respecto la obra de Conner & Norman (1995).72 • Psicología social de la salud cia de la fase volitiva en el desarrollo de la acción. Otras etapas y otras barreras pueden agregarse a la escalera psicológica. con la única aspiración de que el lector identifique cuáles son las variables incluidas en cada uno de ellos. y con el fin de facilitar la comprensión de ese análisis que compara los procesos psicológicos inherentes a las barreras con las variables propuestas por los modelos cognoscitivos. lo cual puede implicar agregar al análisis otros modelos conceptuales que ya se han propuesto. Dentro de los factores personales sobresale la referencia a la “personalidad”. son típicas las referencias a la percepción de severidad. tales como los que se consideran a continuación. también de naturaleza cognitiva. Los anteriores factores asumen una representación particular en cada uno de los más importantes modelos cognoscitivos. c) Constructos hipotéticos. Son típicas las alusiones a constructos como la amenaza. etc. al acuerdo o al desacuerdo. la motivación a la protección. la intención de actuar. que hacen referencia a creencias y actitudes de la persona. . Dentro de los primeros sobresalen los factores sociodemográficos como la edad. el nivel educacional. etc. Las actitudes son propensiones que se asocian con una determinada creencia: al acercamiento o al alejamiento. el sexo. las cuales determinan la percepción de ese objeto. de susceptibilidad. de una parte. a actuar o a no actuar. etc. d) El comportamiento saludable objetivo. etc.La fase motivacional en la adquisición de la conducta saludable • 73 a) Factores socioculturales y personales que se ubican en los contextos social o personal en los que ocurre la conducta saludable. En los diversos modelos estos constructos constituyen el factor que se propone como causa más próxima del comportamiento saludable. de otra. las actitudes hacia los pares. y el comportamiento saludable. de costos. Las creencias son ideas acerca de algo. las evaluaciones. b) Factores cognoscitivos propiamente dichos. el nivel económico. de beneficios. las expectativas. que se ubican entre las creencias y las actitudes. Son típicas las actitudes hacia la conducta. esas señales incluyen eventos provenientes de la influencia social. En versiones posteriores del modelo se incluyó una variable adicional. la motivación hacia la salud. constructo del que depende la probabilidad de la acción protectora. Becker & Maiman. 1975). de la presencia de síntomas. Esas creencias hacen referencia a evaluaciones que la persona hace sobre diferentes eventos evaluaciones que determinan al final que una conducta saludable resulte más o menos atractiva para la persona (Sheeran & Abraham. 1974. Moreno & Gil. con la probabilidad de ejecutar un determinado comportamiento saludable. relativamente fijos e inmodificables. Dos eventos adicionales que se incluyeron en la versión original del modelo son la percepción de costos y la percepción de beneficios inherentes a la acción protectora. o a tomar en cuenta la salud como un asunto relevante dentro de sus .74 • Psicología social de la salud El Modelo de Creencias en Salud (MCS) Es el primer ensayo conceptual que se reconoce como un intento de identificar características psicológicas modificables que se asocian con la adopción de un comportamiento saludable (Rosenstock. En la Gráfica 3. poco operacionalizada en la investigación acerca del modelo. o de las indicaciones hechas por las campañas de los servicios de salud.1 se aprecia que los eventos fundamentales que se incluyen en el modelo son las percepciones de severidad de un riesgo y de susceptibilidad personal ante el mismo. Esa motivación general por la salud hace referencia a la disponibilidad de la persona a involucrarse en asuntos referentes a la salud. el modelo propone que las claves o señales para la acción pueden afectar la percepción de amenaza. Adicionalmente. Las creencias individuales se propusieron como el lazo ideal que une a los factores sociales externos. 1995. eventos que en su conjunto determinan la percepción de la amenaza. 2003). estrato social. manejo de la presión de grupo. CARACTERÍSTICAS PSICOLÓGICAS Personalidad.BARRERAS PERCIBIDAS BENEFICIOS PERCIBIDOS MOTIVACIÓN POR LA SALUD SEVERIDAD PERCIBIDA CLAVES PARA LA ACCIÓN PROBABILIDAD DE LA ACCIÓN Gráfica 3.1. etc. etc. VARIABLES DEMOGRÁFICAS Género. SUSCEPTIBILIDAD PERCIBIDA La fase motivacional en la adquisición de la conducta saludable • 75 . edad. nivel educacional. El Modelo de Creencias en Salud (MCS) (Adaptado de Sheeran & Abraham. 1995). y que la intención depende de las actitudes conductuales y de las normas subjetivas solamente. que se representa en la Gráfica 3. La Teoría de Acción Razonada/Acción Planeada (TAR/TAP) La TAR. las actitudes que se propusieron como determinantes de la intención conductual fueron las actitudes hacia la conducta y hacia los pares o normas subjetivas. En la versión original de la TAR (Fishbein y Ajzen. Sus orígenes se remontan al trabajo de Fishbein acerca de los procesos psicológicos a través de los cuales las actitudes afectan el comportamiento. Las primeras se asocian con las creencias acerca de los resultados de la conducta y con la evaluación de los mismos.2. y asume también que esas actitudes están determinadas por algunas creencias sobresalientes de la persona (Conner y Sparks. Este ensayo de conceptualización propone que las actitudes determinan las intenciones. proceso que él identifica con las intenciones de la persona. a partir de un análisis razonado de la información disponible. como su nombre lo indica. dejan al alcance explicativo del modelo únicamente los comportamientos voluntarios sobre los cuales la persona posee un completo manejo. pero no los comportamientos que re- . es un modelo eminentemente deliberativo que asume que las personas toman decisiones que afectan su conducta. 1975). Los anteriores factores. las segundas se asocian con la percepción que tiene la persona acerca de lo que piensan sus pares significativos de la importancia de poner en práctica el comportamiento (creencias normativas) y con la motivación de la persona para complacer (estar de acuerdo) o no a esos pares. disponibilidad que suele evolucionar e incrementarse con el avance del ciclo vital. al proponer que la conducta está bajo el control de la intención.76 • Psicología social de la salud metas personales. 1995). depende de sus creencias sobre el acceso a dichos recursos y sobre el potencial del recurso para facilitar o inhibir la ejecución del comportamiento. Él define la expectativa de autoeficacia como “la convicción de que uno puede ejecutar satisfactoriamente la conducta requerida para producir un resultado” (Bandura. Con la inclusión del control conductual percibido en la TAP.La fase motivacional en la adquisición de la conducta saludable • 77 quieren habilidades especiales. Ello condujo a la propuesta de un tercer factor. la expectativa de autoeficacia se propone por Bandura como el principal proceso que determina el inicio de un proceso de afrontamiento.6). ciertamente. el espectro explicativo de la TAR se extiende para abarcar no sólo los comportamientos que dependen de la voluntad individual. 1985). sino también los comportamientos que no dependen de esa voluntad individual. los cuales son. original en inglés). 1977 p. La Teoría de la Autoeficacia La teoría de autoeficacia fue propuesta por Bandura en 1977 como un modelo unificador para explicar el cambio conductual. el control conductual percibido. mientras que a la expectativa de resultado la conceptualiza como la estimación que hace la persona acerca de que una conducta puede llevar a la producción de un determinado resultado. La percepción de control que tiene la persona sobre los requisitos necesarios para la ejecución del comportamiento. la mayoría de comportamientos saludables. y el . recursos u oportunidades. 103. la cantidad de esfuerzo que la persona invierte en la ejecución de la conducta. De la manera como se representa en el capítulo 2 de este libro (Gráfica 2. cuya inclusión llevó a la transformación del modelo de TAR a TAP (Ajzen. que no siempre son accesibles para la persona. de acuerdo con la TAP. CREENCIAS SOBRE ACCESO A RECURSOS CREENCIAS NORMATIVAS CREENCIAS ACERCA DE RESULTADOS FACILITACIÓN O INHIBICIÓN ATRIBUIDA AL RECURSO MOTIVACIÓN PARA COMPLACER EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS CONTROL CONDUCTUAL PERCIBIDO NORMAS SUBJETIVAS ACTITUDES HACIA LA CONDUCTA CONDUCTA INTENCIÓN CONDUCTUAL Gráfica 3. Extraversión Intraversión Neuroticismo VARIABLES DEMOGRÁFICAS Edad. sexo. estatus socioeconómico VARIABLES EXTERNAS 78 • Psicología social de la salud . ocupación. VARIABLES PSICOLÓGICAS Rasgos de personalidad.2. religión. 1995). La Teoría de la Acción Razonada/Acción Planeada (TAR/TAP) (Adaptado de Conner & Sparks. 1987). El modelo de autoeficacia es un modelo de corte cognoscitivo pues considera que las contingencias de reforzamiento no operan a través de mecanismos periféricos de asociación con la respuesta. el reforzamiento alude al incentivo que el resultado esperado representa para la persona. el resultado alude a la creencia de la persona en que esa acción sí conduce a ese resultado. sin el involucramiento consciente del sujeto. éste puede ser el caso de muchas conductas saludables. Esa operación de la expectativa de autoeficacia tiene lugar siempre y cuando la persona posea las habilidades requeridas para la acción. Es a esta expectativa de incentivo a la que en la DPPPS se le está caracterizando como expectativa de reforzamiento. considera que esas contingencias operan solamente en la medida en que son codificadas a través de símbolos y almacenadas en la memoria. Por el contrario. En algunos casos las expectativas de resultado pueden coincidir con las de autoeficacia. La autoeficacia alude a la creencia de la persona acerca de poseer o no las condiciones (habilidades) requeridas para ejecutar una acción. Bandura . cuando los resultados extrínsecos se hallan débilmente vinculados con la calidad de la ejecución. tal es el caso de la relación entre la ejecución de un deportista de alto rendimiento y el logro de su resultado. a diferencia de la expectativa de autoeficacia y a la de resultado. En otros casos. puede hacerse una mayor diferenciación entre las expectativas de resultado y las de autoeficacia (Bandura.La fase motivacional en la adquisición de la conducta saludable • 79 mantenimiento en la acción a pesar de los obstáculos. Con base en este papel regulador de la mediación cognitiva. en la medida en que el nivel de ejecución sea elevado y el requisito para el logro del resultado sea la ejecución perfecta. de manera que le sirven al sujeto en el futuro como guía acerca de lo que puede esperar obtener si ejecuta correctamente la conducta. y ésta conduzca a los incentivos adecuados. la evaluación de amenaza y la evaluación de afrontamiento.3. La evaluación de amenaza se refiere esencialmente a la acción motivadora de la percepción de severidad y de la percepción de susceptibilidad que un riesgo representa para la persona. 1997). las cuales se representan en la Gráfica 3. con la referencia al afrontamiento. 1995). el modelo sugiere que un proceso adaptativo de afrontamiento depende no solamente de la amenaza inherente a los riesgos. la persuasión verbal y los estados fisiológicos (Bandura. Propone el constructo “motivación a la protección” como factor antecedente al proceso conductual de afrontamiento de la amenaza. sino que también entra en juego la posibilidad que la persona percibe que tiene para afrontar con efectividad ese riesgo. quien lo reformuló en 1983 (Conner & Sparks. La Teoría de Motivación a la Protección (TMP) Este modelo fue formulado por Rogers (1975). De esta manera. como generadoras importantes de autoeficacia: la experiencia vicaria. tal como ésta es percibida por la persona. Esa motivación. además de la experiencia misma del sujeto.80 • Psicología social de la salud propone la existencia de otras tres fuentes. es el resultado de una combinación entre dos evaluaciones cognitivas. La evaluación de afrontamiento se refiere al potencial de efectividad percibido por la persona en las acciones que puede emprender para afrontar el riesgo. de acuerdo con el modelo. Un elemento de gran interés en este modelo es el marco relacional en el que propone tanto la evaluación de amenaza como la evaluación de afrontamiento. Se trata de una conceptualización dirigida a complementar. pues ese marco resulta . el papel atribuido al factor amenaza (apelación al miedo) como incentivo de la conducta. 3. 1995).AUTOEFICACIA EFICACIA DE LA RESPUESTA – – COSTOS DE LA CONDUCTA ADAPTATIVA VULNERABILIDAD SEVERIDAD FACTORES INHIBIDORES DE LA CONDUCTA = = EVALUACIÓN DE AFRONTAMIENTO EVALUACIÓN DE AMENAZA Gráfica 3. Teoría de la Motivación a la Protección (TMP) (Adaptado de Boer & Seydel. CONDUCTA ADAPTATIVA CONDUCTA NO ADAPTATIVA BENEFICIOS DE LA CONDUCTA NO ADAPTATIVA FACTORES FACILITADORES DE LA CONDUCTA CONDUCTA AFRONTAMIENTO MOTIVACIÓN A LA PROTECCIÓN La fase motivacional en la adquisición de la conducta saludable • 81 . representado por la línea punteada en la Gráfica 3. En el caso del comportamiento adaptativo (ej. y la autoeficacia de la persona. El potencial motivacional de estos dos factores resulta disminuido por la percepción de costo que la persona atribuye a la ejecución de la conducta adaptativa. En el caso del comportamiento no adaptativo (ej. fumar). La propuesta de la TMP encuadra de manera muy precisa dentro del planteamiento cognoscitivo de Lazarus & Folkman (1986) acerca del proceso de afrontamiento. . De acuerdo con el modelo. el segundo se refiere al tipo de comportamiento. y las reevaluaciones que el sujeto realiza a partir de los resultados de sus ejecuciones concretas (lazo de información de retorno a partir de las consecuencias de la conducta. que es analizado por estos autores como el resultado de la combinación entre la evaluación cognitiva primaria (en el caso de la TMP la evaluación de amenaza). concepto similar al de expectativa de resultado. están representados por la percepción de severidad y de susceptibilidad de los riesgos inherentes a la conducta.3). los factores facilitadores son la eficacia de la respuesta. los factores facilitadores están representados por la motivación inherente a los beneficios que llevan a la persona a ejecutar la conducta. no fumar). la evaluación cognitiva secundaria (en el caso de la TMP la evaluación de afrontamiento). que puede ser adaptativo o no adaptativo.82 • Psicología social de la salud luego muy apropiado para analizar el papel de la toma de decisiones dentro del proceso motivacional que culmina en la ejecución de un comportamiento saludable. que restan a esa motivación. Los factores inhibidores. las relaciones se establecen en dos ejes: el primero hace referencia a los factores facilitadores y a los factores inhibidores del comportamiento. el miedo. mediante las acciones correspondientes a un afrontamiento de solución de problemas. el de motivación protectora y el de motivación defensiva. En otras palabras. Witte (1992). que. mediante acciones propias de un afrontamiento emocional.La fase motivacional en la adquisición de la conducta saludable • 83 El Modelo de Procesamiento Paralelo Extendido (MPPE) Se trata de un planteamiento de K. pero que allí no queda reflejado otro aspecto complementario. Esta acción no siempre es adaptativa. si se ubica por encima de un límite mínimo. cuando la persona falla en controlar efectivamente la amenaza. el MPPE incorpora dos constructos. es decir cuando la interacción entre la evaluación de amenaza y la evaluación de afrontamiento culmina en una combinación que favorece el afrontamiento centrado en la solución del problema.4. el correspondiente al proceso de control del miedo. Lo que hace el MPPE es tomar en consideración el papel motivacional de una emoción. siempre conduce a una acción de la persona. de acuerdo con el MPPE. Para lograr su cometido explicatorio. autora que somete a análisis la TMP y concluye que esta teoría solamente se acomoda a la predicción de los casos en que el afrontamiento es exitoso y culmina en la realización de la conducta adaptativa. que subyacen a dos procesos. entonces cae en un proceso de control del miedo generado por la amenaza. . pero en ambos casos (solución del problema o afrontamiento emocional) conduce a la reducción del miedo. el proceso de control de la amenaza y el proceso de control del miedo respectivamente. etc. tal como se representa en la Gráfica 3. que corresponde al proceso de control de una amenaza. tales como la negación. la evitación defensiva. La postura de la autora es que la anterior situación refleja solamente un aspecto del afrontamiento. Severidad Susceptibilidad Eficacia de la respuesta Auto-eficacia COMPONENTES DEL MENSAJE ESTÍMULOS EXTERNOS PROCESO DE CONTROL DEL MIEDO PROCESO DE CONTROL DE LA AMENAZA PROCESO 84 • Psicología social de la salud .4. 1992). El Modelo de Procesamiento Paralelo Extendido (MPPE) (Adaptado de Witte.Lazo de retroalimentación MIEDO Diferencias individuales Ausencia de percepción de amenaza (Ausencia de respuesta) AMENAZA PERCIBIDA (Susceptibilidad Severidad) EFICACIA PERCIBIDA (Autoeficacia Eficacia de la respuesta) PROCESAMIENTO DEL MENSAJE (Evaluación primaria y secundaria) MOTIVACIÓN DEFENSIVA MOTIVACIÓN PROTECTORA RECHAZO DEL MENSAJE ACEPTACIÓN DEL MENSAJE RESULTADOS Gráfica 3. por ejemplo. citado por Witte. La propuesta del MPPE representa un intento de reformulación tendiente a superar las críticas hechas al modelo de procesamiento paralelo en el pasado. y llevan a cuestionar su capacidad predictiva. aparece en todos ellos. 1995). control de la amenaza o control del miedo. Pero la existencia misma de tan diversos modelos. Eso dificulta que se pueda asociar cada modelo con una variable o con . ya había sido formulada años antes por Leventhal (1970. 2003). Algunas conclusiones acerca de los modelos cognoscitivos Al hacer una observación de conjunto de las variables propuestas por los modelos reseñados. Uno de los trabajos más recientes de metaanálisis de los modelos cognitivos (Ogden.La fase motivacional en la adquisición de la conducta saludable • 85 La propuesta de procesamiento paralelo. en el marco de la investigación clásica acerca de las apelaciones al miedo para explicar la conducta de aceptación o de rechazo de una recomendación o mensaje. El planteamiento de Leventhal fue rechazado a partir de hallazgos contradictorios que desconfirmaron sus postulados (Boer & Seydel. y los reportes contradictorios en la literatura experimental que se ha ocupado de su evaluación. presenta algunas ideas de gran interés que apuntan al señalamiento de esas fallas. se remite a la consulta de ese reporte para ampliar en detalle la sustentación de los planteamientos críticos que se resumen a continuación: 1) Existe un importante sobrelapamiento entre las variables que plantean los diversos modelos. una primera gran conclusión que resulta evidente es sobre la importancia de todas esas variables. Sería muy difícil desconocer que alguna de esas variables tiene un papel relevante que jugar al momento de explicar el porqué de la evolución en la motivación hacia la ejecución de una conducta saludable cualquiera. 1992). sugieren que algo falla en ellos. La severidad de los riesgos. tal como sucede si se compara la TAR con la TAP. las investigaciones empíricas que evalúan los modelos toman como comportamiento criterio al autorreporte de la persona acerca de su conducta. a cuyo análisis se dedique la investigación experimental. que ha conducido a que las versiones posteriores se diferencien sustancialmente de las versiones iniciales. y otros más lo hacen en referencia a las actitudes acerca de la conducta saludable. más que a una observación objetiva de la misma. mientras que otros plantean lo propio. se aumentan los casos en que se reporta que alguna de estas variables no tiene un papel primordial para la predicción del comportamiento. y más alta para las intenciones de practicar esa conducta. cuando los datos no favorecen a un modelo. frente a intervenciones que incluyan a la planificación de la acción y al manejo de las contingencias que se requieren para ponerla en práctica. Un proceder corriente que ha favorecido lo anterior es que. Esto conduce a que la proporción de varianza explicada sea baja para la conducta. Es así como. algunos estudios sobre la TAP concluyen que las normas subjetivas tienen poca capacidad predictiva. La intención de actuar no se traduce automáticamente en acción. Aquí se pone de presente la diferencia que existe entre una intervención de corte motivacional. o la formulación inicial de la TMP con sus versiones actuales. pero que debe extenderse para abarcar nuevas variables. pero en referencia al control conductual percibido.86 • Psicología social de la salud un conjunto restringido de variables. sus autores argumentan que el modelo sí es adecuado. 2) Al ampliarse el número de variables incluidas en un modelo. que propenda por fomentar la intención de actuar. 3) Con frecuencia. por ejemplo. . Algo que ha favorecido esa superposición de variables entre los diversos modelos es su continuo replanteamiento. o muy rara vez. no es lo mismo apelar al papel predictivo de las normas subjetivas en . pero insisten en la importancia de dichas variables. y la proporción de la varianza explicada es muy baja. los investigadores apelan frecuentemente a supuestas deficiencias de los procedimientos utilizados para medir las variables. hacen cuestionamientos profundos a la suficiencia del modelo evaluado.La fase motivacional en la adquisición de la conducta saludable • 87 4) Cuando no se logran probar las hipótesis. para explicar por qué en unos caso sí resultan predictivas algunas variables y en otros casos no es así. los procedimientos de evaluación inducen una manera de pensar y unas expectativas determinadas. pero no en otras. cuyo control solamente puede hacerse si se implementan diseños experimentales especialmente adecuados para ese fin. Pero nunca. Si los modelos aluden a variables que resultan decisorias en algunas etapas. en lugar de predecirlo solamente. o simplemente a señalar alguna restricción de la capacidad explicativa y predictiva de los modelos en términos de su aplicación a alguna conducta particular. Eso conduce a que el procedimiento de evaluación basal termine causando el comportamiento subsiguiente. en ocasiones. El punto de vista que se adopta en el planteamiento de la DPPPS enfatiza en el papel que juegan las etapas motivacionales. en cuya base se encuentran barreras diferenciales que las caracterizan. 5) Las cogniciones no siempre se evalúan de una manera neutral sino que. tales como el diseño de 4 grupos de Solomon. en lugar de simplemente evaluarlas. Éste es un cuestionamiento que frecuentemente se hace en psicología a los efectos de la sensibilización pretest. los resultados terminan siendo contradictorios. para mantener su propuesta teórica vigente. A manera de ilustración. los investigadores apelan a señalar el rol restrictivo de las muestras de sujetos utilizadas en los estudios. En otras ocasiones. después del cual lo que cuenta es que empiecen a operar nuevos factores que llevan a superar otras barreras. relativamente caótica. el riesgo de cáncer en fumadores). después del cual. Los incrementos adicionales en la presencia del factor inducen a aumentos marginales. llega hasta un punto. cada vez más pequeños en la probabilidad de la acción. y la atención a dichas barreras debe conducir a un cuadro más coherente en la explicación y en la predicción del comportamiento saludable. un incremento indefinido de la percepción de severidad. el aumento avanza hasta llegar a un valor asintótico. En un ejemplo ilustrativo. más allá del cual no induce nuevos incrementos motivacionales. Un punto de vista adicional en la DPPPS es el énfasis en que los incrementos de la presencia de un factor que lleva a superar una barrera no induce incrementos indefinidos en la probabilidad global de ejecución de una acción. el factor que se considera esencial para introducir orden en esa situación. que resulta determinante para que opere motivacionalmente la expectativa de reforzamiento-resultado. por más que se aumente la presencia del factor. los cuales pasan a depender de otros factores como la expectativa de autoeficacia. las actitudes normativas y la toma de decisiones. propios de otras barreras. Consecuentemente. hasta alcanzar un valor asintótico. En la Gráfica 3. la cual pasa a depender de otros factores distintos. Incrementar la presencia de un factor no conduce a incrementos sostenidos de su función motivacional. la cual muestra el incremento sucesivo en la operación de un factor. . Esto significa que la operación de un factor motivacional no es una función creciente de tipo algebraico. que en otros que tienen un alto sesgo optimista no-realista frente a dicho riesgo. no hay incrementos nuevos en la probabilidad de la acción.5 se hace una representación de esta premisa a través de la curva punteada.88 • Psicología social de la salud sujetos que tienen suficiente identificación del riesgo inherente a una conducta (ej. es la consideración de las barreras entre etapas motivacionales. Aumentos en la probabilidad de la acción. sobre los incrementos en la probabilidad de acción (curva punteada). inducidos por los incrementos de la intención (decisión) de actuar Aumentos en la probabilidad de la acción. Incumplimiento sistemático de la acción Aumentos en la probabilidad de la acción. inducidos por los incrementos de la intención (decisión) de actuar Cumplimiento sistemático de la acción La fase motivacional en la adquisición de la conducta saludable • 89 . inducidos por los incrementos de la intención (decisión) de actuar Gráfica 3. Efectos de los incrementos adicionales en la presencia de un factor conducente a la superación de la barrera subyacente a una etapa.5. tal como éste es percibido por la persona.90 • Psicología social de la salud ANÁLISIS DE LAS BARRERAS ENTRE ETAPAS En la escalera psicológica que representa a la DPPPS (Gráfica 2. Ese medio ambiente está constituido . decisión y volición. tales como las categorías de expectativa. en la teoría del campo. cuya superación coloca a la persona sucesivamente en etapas más próximas al cumplimiento sistemático con la ejecución de un comportamiento saludable.1) se hace una propuesta de barreras entre una etapa y otra. la expectativa de resultado constituye el punto de arranque en la motivación individual hacia la ejecución de comportamientos complejos. La propuesta de esta teoría surge del planteamiento de Lewin (1922. que la persona tiene acerca de su entorno. consciente o inconsciente. 1996b). utilizados como conceptos clave para predecir cuáles son las metas a cuya consecución aspira la persona. citado por Mateos. tales como los comportamientos saludables. el medio ambiente es psicológico y hace referencia a una percepción. La idea fundamental de Lewin (1978) es que la conducta es una función de la interacción entre una persona y su medio ambiente. Esto es. Barrera 1: La expectativa de reforzamiento-resultado Desde el punto de vista del aprendizaje social y de las teorías motivacionales de expectativa-valor. percepción. A continuación se hace un análisis detallado acerca de cada una de esas barreras. dichas barreras están muy emparentadas con las categorías propias de las teorías cognitivas acerca de la motivación. las cuales hacen referencia a algunas de las variables incorporadas en los modelos cognoscitivos descritos antes. actitud. acerca de las potencias (expectativas) y de las valencias (valores). intención. el cual guía luego la práctica del comportamiento conforme a planes conducentes a metas preestablecidas. Bandura (1977. 1997) propone que los cursos de acción se estructuran inicialmente en el pensamiento. etc. como un proceso psicológico de conocimiento: su esencia son las creencias de la persona acerca de los riesgos y de la susceptibilidad personal frente a los mismos. En esta misma línea de pensamiento. fuerza activadora) o repulsivas (valencia negativa. pensamientos. en eso radica el carácter propositivo de los comportamientos humanos complejos. la persona busca otras vías que le permitan superar la barrera y moverse hacia la meta. Bandura distingue entre dos clases de expectativas. y la certeza de que la . ejecuciones. Algunas de las regiones le plantean a la persona metas que pueden ser para ella atractivas (valencia positiva. En este espacio vital o campo es donde se producen las tensiones y los conflictos que dan origen a la conducta (acciones. o a conceptos abstractos. Por otra parte. Al hacer este planteamiento. en primera instancia. mientras que las segundas se refieren a las creencias acerca de la propia habilidad para organizar y realizar diversas clases de ejecuciones.La fase motivacional en la adquisición de la conducta saludable • 91 por regiones que pueden corresponder a objetos y áreas físicas. algunos de los cuales conducen al logro de las metas. concibe que la persona es inseparable del ambiente. En el planteamiento lewiniano el medio ambiente también contiene caminos o vías. y que ambos conforman lo que él denomina “espacio vital”. las creencias acerca de los beneficios de la acción. a entidades sociales. fuerza inhibitoria).) en una unidad de tiempo específica. valoraciones. las de resultado y las de autoeficacia: las primeras se refieren a las creencias de que ciertos comportamientos pueden conducir al logro de un resultado o consecuencia. En el planteamiento de la DPPPS la barrera de expectativa de reforzamiento-resultado se propone. cuando surgen barreras que bloquean estas vías. así como sobre los beneficios de la acción. La caracterización que se realiza en segunda instancia como proceso actitudinal. 1974) sobre las percepciones de severidad y de susceptibilidad. Parte fundamental de la representación cognoscitiva sobre el curso de la acción y sobre sus resultados. o de evitación del malestar. es una expectativa de reforzamiento negativo. en la medida en que involucra los juicios que la persona realiza acerca del valor de dichos resultados.92 • Psicología social de la salud acción protegerá efectivamente contra los riesgos o conducirá a un resultado benéfico (eficacia de la respuesta). En segunda instancia se propone como un proceso actitudinal. corresponde con la caracterización del Modelo de Creencias en Salud (Rosenstock. corresponde también con la caracterización que se hace acerca de la evaluación de la amenaza en la TMP. Ambas expectativas tienen un impacto motivacional . corresponde con la valoración del resultado a cuyo logro va dirigida la acción. la constituyen los pensamientos acerca de los estados futuros que la persona puede alcanzar al ejecutar un comportamiento. mientras que la anticipación de eliminación de las amenazas al bienestar. La anticipación del logro de bienestar personal al involucrarse en la ejecución de un comportamiento saludable es una expectativa de reforzamiento positivo. Los estados que la persona anticipa que sobrevendrán si se involucra en la ejecución de acciones saludables tienen que ver con los beneficios inherentes a dichas acciones y con la reducción de los riesgos o amenazas para el bienestar personal que implica la falla en la ejecución de esas acciones. La caracterización inicial que se hace en la DPPPS acerca de esta barrera. tal como se hace en la teoría de Acción Razonada (Fishbein & Ajzen. en términos de creencias. los cuales adquieren de esa manera un importante potencial motivacional para la acción en el presente. 1975) con respecto a las actitudes hacia la conducta. La fase motivacional en la adquisición de la conducta saludable • 93 sobre el comportamiento y propenden por el incremento de su probabilidad, pero por vías diferentes. La primera expectativa, de logro de bienestar, es una expectativa apetitiva que se ha asociado con las acciones de promoción de la salud que se realizan mediante el incremento de factores de protección, dándole a las mismas un significado positivo. La segunda expectativa, de reducción de la amenaza, es una expectativa elusiva que, por lo mismo, le confiere a la acción una significación más negativa, la cual se ha asociado con la prevención de las enfermedades y del malestar, que se realiza mediante la reducción de los factores de riesgo (ver el capítulo 1). Las conceptualizaciones de la motivación que se hacen en el marco teórico de expectativa-valor se fundamentan en el análisis de las expectativas acerca de los resultados de una acción, en este caso los resultados de un comportamiento saludable, y de la valoración que la persona hace acerca de la atracción de dichos resultados. Es frecuente escuchar a personas que afirman, por ejemplo, que dejar de fumar reduce efectivamente el riesgo de padecer un cáncer (expectativa de reforzamiento), enfermedad a la que le atribuyen una alta severidad e, incluso, pueden atribuirle una alta susceptibilidad personal; pero luego minusvaloran este resultado cuando afirman que esa reducción del riesgo de cáncer significa poco, ante el hecho ineludible de la muerte (“de algo tenemos que morirnos” –expectativa de resultado). La consecuencia es una baja probabilidad de que esa persona se involucre en una reducción de su comportamiento de fumar como medio para disminuir el riesgo de muerte por cáncer. En este caso, la negativa de la persona a modificar la conducta representa, de todas formas, un avance en la medida en que se trata de la elección que ella hace luego de conocer objetivamente los riesgos, distinto al caso en que la persona omite la modificación del comportamiento por ignorancia acerca de los riesgos. En el primer caso, la decisión desfavorable al comportamiento adaptativo (dejar de fumar) puede obedecer a 94 • Psicología social de la salud otros fenómenos psicológicos como el llamado “sesgo optimista no-realista” (Weinstein, 1987). El interés de esta diferenciación radica en que la acción motivacional hacia el cambio, para que sea efectiva, en un caso (cuando hay ignorancia) debe centrarse en la educación acerca de la severidad del riesgo, mientras que en el otro caso (cuando hay sesgo optimista) debe centrarse en la educación acerca de la vulnerabilidad personal frente al riesgo. Un modelo conceptual acerca de las variables psicológicas involucradas en el desarrollo del comportamiento saludable, que eminentemente incluye los anteriores factores relacionados con la expectativa de reforzamiento, es el Modelo de Creencias en Salud (MCS) (Rosenstock, 1974), el cual ha dado origen al mayor volumen de investigación psicológica acerca de la prevención (Sheeran & Abraham, 1995). De las variables incluidas en el MCS se destacan, de una parte, la percepción de severidad del riesgo y la de vulnerabilidad personal, elementos que conjuntamente configuran una percepción de amenaza que motiva a la persona a actuar por reforzamiento negativo; de otra parte, se destaca la percepción de beneficio del comportamiento, que motiva a la persona a actuar por reforzamiento positivo. En el análisis de la DPPPS no se incluye la percepción de costos, otro factor propuesto como aspecto esencial del MCS, pues se considera que el potencial activador de esta percepción adquiere mayor significancia un poco más adelante, en el proceso motivacional, cuando se asocia con la toma de decisiones acerca del comportamiento. Este último hecho es coherente con la observación que se ha realizado en los estudios de metaanálisis acerca del MCS, en los que las barreras o costos percibidos aparecen como el más confiable predictor del comportamiento saludable (Sheeran & Abraham, 1995), lo cual puede explicarse, precisamente, por su mayor cercanía al proceso de balance decisional, que al de expectativa de refor- La fase motivacional en la adquisición de la conducta saludable • 95 zamiento o de resultado; la toma de decisión o intención de la conducta está más cercana a la acción misma que los conocimientos (acerca de severidad y de susceptibilidad) o que las expectativas acerca del resultado, aspectos todos antecedentes a la decisión en sí. Otro modelo que incluye con total claridad el factor de amenaza como elemento motivacional es la TMP, la cual se representa en la Gráfica 3.3. En la parte superior de dicha gráfica es visible con total claridad el factor de evaluación de amenaza que antecede a la motivación a la protección. A diferencia del MCS, la TMP toma el elemento evaluativo de amenaza en un contexto de interacción aditiva entre factores que favorecen o inhiben la ejecución de una conducta no adaptativa (relación directa entre la evaluación de amenaza referente a la conducta no adaptativa y la motivación a la protección), y factores que favorecen o inhiben la ejecución de una conducta adaptativa, los cuales hacen referencia a una evaluación de afrontamiento; este factor de evaluación de afrontamiento está ausente entre las variables que toma en cuenta el MCS. La superación de la barrera de expectativa de reforzamiento se logra si un programa de prevención/promoción informa adecuadamente acerca de la severidad de los riesgos y de la susceptibilidad personal frente a los mismos. También implica que estos programas enfaticen en la información acerca de los beneficios de un comportamiento saludable, y fomenten una actitud positiva que favorezca la alta valoración de dichos beneficios. Por otra parte, los programas deben demostrar la capacidad del comportamiento que se va a modificar como medio para reducir efectivamente el riesgo, o para obtener el beneficio propuesto. Si no se cumple de entrada con esta condición, entonces el impacto del programa es mínimo y la probabilidad de que la persona emita el comportamien- 96 • Psicología social de la salud to deseado se aproxima a cero, es decir a su incumplimiento sistemático. El grado en que la superación de esta barrera va a incrementar la probabilidad del comportamiento depende, entonces, de la certeza acerca del resultado (certeza de la amenaza o del beneficio), de la valoración que haga la persona acerca de dicho resultado, y de la capacidad atribuida al comportamiento para producir dicho resultado (también denominada “eficacia de respuesta”). Una combinación aparentemente ideal, que ha recibido favorecimiento en educación para la salud, es la que reúne condiciones que incrementan la expectativa del reforzamiento y la expectativa de resultado. La primera se incrementa al promoverse la idea de que, si se realiza la acción protectora, se evita la amenaza inherente a algún riesgo, frente al cual la persona es vulnerable; o de que si se realiza la acción protectora se van a recibir beneficios objetivos; eso explica el énfasis que se hace en la mayoría de campañas, en las que se resalta la amenaza de los riesgos como medio para motivar la acción protectora. Sin embargo, esa capacidad de la amenaza para incrementar la motivación a la protección, no siempre se cumple, pues, como lo propone Witte (1992), la consecuencia no siempre es de afrontamiento efectivo centrado en la solución del problema, sino que puede ser de afrontamiento no adaptativo, en términos de reducción del miedo (la persona no actúa pero sí elude el miedo generado por la amenaza mediante evitaciones o negaciones); esto último representa un típico afrontamiento emocional, contrario al afrontamiento centrado en la solución del problema, que sería el caso que se da cuando la persona adopta efectivamente la acción saludable. Ello obliga a introducir en el escenario explicativo el otro elemento de la ecuación que propone la TMP, o sea el de la evaluación de afrontamiento, pues la evaluación de la amenaza no resulta suficiente para inducir a la acción. ha recibido un gran favorecimiento en la experiencia investigativa en el campo de la promoción y de la prevención (Conner & Sparks. a la cual.La fase motivacional en la adquisición de la conducta saludable • 97 Las acciones dirigidas a superar esta barrera de expectativa de reforzamiento pierden importancia relativa en otras situaciones. A partir de esa modificación. conjuntamente. frente a los pares y frente al control). al igual que el MCS. En la Gráfica 3. Tales podrían ser las situaciones en las que el obstáculo radica en una baja percepción de capacidad para involucrarse en la acción. cuando el obstáculo se sitúa en elementos distintos a la percepción de severidad del riesgo. o en una falta de planificación para poder manejar las contingencias requeridas por la acción. su modelo asumió la forma que se conoce actualmente como Teoría de Acción Planeada (TAP). las creencias .2 se hace una representación simbólica del conjunto de variables psicológicas que toma en cuenta la TAR/TAP. 1995). actitudes que. a la percepción de vulnerabilidad personal frente a los riesgos. Se trata de otro modelo que. las cuales constituyen un conjunto de actitudes derivadas de creencias (frente a la conducta. 2002) para complementar los postulados tradicionales de la Teoría de Acción Razonada (TAR). le sigue la realización de la conducta. Las creencias acerca de las posibles consecuencias de la conducta producen una actitud favorable o desfavorable hacia la misma. o a la percepción de eficacia del comportamiento para producir un resultado. en una norma subjetiva contraria a la acción. a la percepción de beneficios del comportamiento saludable. en una falta de decisión para actuar. Barrera 2: La controlabilidad percibida y el papel de la autoeficacia El concepto de “control conductual percibido” lo introdujo Icek Ajzen en 1985 (Ajzen. se proponen como antecedentes de una intención de actuar. de acuerdo con el modelo. el referente a las normas subjetivas. deseable-indeseable” [sic] (p. 28. En la literatura clásica acerca de las actitudes. En esta teoría se analizan las atribuciones que la persona realiza acerca de la causalidad de los resultados o de los logros. el cual determina en el sujeto que la mantiene una tendencia de acercamiento o de evitación ante dicho estímulo (Thurstone. dado el carácter evaluativo de la creencia.98 • Psicología social de la salud normativas generan una percepción de presión social. al esfuerzo. Suci & Tannenbaum. a la . No en vano la referencia para el análisis de ambas se dirige hacia la TAR/TAP. En el planteamiento de la DPPPS. las intenciones y el comportamiento. la controlabilidad percibida se asume como una barrera actitudinal. La técnica de medición del diferencial semántico surgió justamente a partir de esta conceptualización de la actitud como un juicio u opinión dicotómica. causas que la persona puede identificar haciendo referencia a la habilidad. 1985). Osgood. y las creencias acerca del control dan origen al control conductual percibido. como lo es el planteamiento de la Teoría Atribucional (Weiner. original en inglés). al igual que lo es el otro proceso complementario en la barrera. modelo conceptual centrado en el análisis de las relaciones entre las actitudes. dañino-benéfico. en el mismo sentido en que lo hace Ajzen (2001) como “una evaluación sumativa de un objeto psicológico capturado en dimensiones atribucionales como bueno-malo. 1928. placentero-displacentero. éstas se han asumido como variables latentes que hacen referencia a creencias determinantes de una predisposición a responder en cierto sentido ante un determinado estímulo. 1957). La noción de controlabilidad percibida es incorporada en diversos planteamientos teóricos acerca de la motivación humana que siguen la misma línea conceptual de la expectativa-valor. La actitud se conceptualiza. determinando una tendencia hacia el acometimiento de la acción o hacia su evitación. Las atribuciones referentes a causas controlables favorecen la probabilidad de una nueva ejecución exitosa de la acción. a pesar de que se involucre en una conducta tendiente a prevenir una enfermedad. sobre todo en la medida en que esta idea se refiere al control que la persona percibe que tiene sobre la conducta en sí misma. y controlabilidad. La controlabilidad. y por lo tanto no acometa la ejecución de dicha conducta. lo cual significa que la percepción de autoeficacia constituye el aspecto central que determina la controlabilidad que la persona se atribuye a sí misma frente a la acción. 2002) incorporó el control percibido dentro del modelo de acción planeada. y no al control sobre sus consecuencias. en este contexto. que una persona perciba que su falta de control sobre determinados aspectos genéticos sean una inhabilidad suficiente para no acceder a la prevención. Ajzen considera que la idea de control percibido es similar a la idea de autoeficacia propuesta por Bandura. Puede ser. esfuerzo) como tambien causas que ella no puede controlar (ej. estabilidad.La fase motivacional en la adquisición de la conducta saludable • 99 dificultad de la tarea. suerte. para hacer referencia a los aspectos que no se encuentran bajo el control voluntario de la persona a fin de acceder a una determinada meta perseguida con sus acciones. factores estables de personalidad. Dichas atribuciones acerca del logro en la realización de una acción se convierten luego en factores determinantes del esfuerzo que la persona invierte en futuras ejecuciones de esa misma acción. Ajzen (1985. causas externas). Weiner (1992) clasifica estas atribuciones acerca del logro en tres dimensiones de causalidad: locus de control. por ejemplo. Este . habilidad. se refiere a la discriminación que hace la persona entre causas que ella puede controlar (ej. mientras que las referentes a causas no controlables por la persona reducen esa probabilidad. Esta percepción puede oscilar entre extremos de controlabilidad-incontrolabilidad. o a la suerte. La autoeficacia. esas creencias que la persona mantiene acerca del acceso a los recursos necesarios para ejecutar el comportamiento de manera satisfactoria ejercen una modulación multiplicativa sobre las percepciones de control. entendida ésta como percepción de capacidad personal de control sobre la conducta. mientras que una expectativa de resultado es un juicio acerca de las consecuencias probables que serán producidas por tales ejecuciones” (Bandura. 1997. En el planteamiento de la TAR/ TAP (Conner & Sparks. p. 21. la autoeficacia constituye el proceso que no solamente guía la selección de metas (intencionalidad) por parte del individuo. multiplicación que puede ser por cero cuando la persona perciba ausencia de acceso a los recursos indispensables. sino que determina. Schwarzer (Schwarzer & Fuchs. además. Para Bandura. 1995. la cantidad de esfuerzo o voluntad que el individuo va a invertir después en el esfuerzo realizado para lograr la meta y la persistencia en la misma. en la misma dirección de Bandura. 2001). ya que ésta realza el papel del individuo como agente causal de su propio comportamiento: “la autoeficacia percibida es el juicio acerca de la propia habilidad para organizar y realizar diversas clases de ejecuciones. 1995). es indispensable también que la persona evalúe su accesibilidad a los recursos necesarios para poder hacerlo.100 • Psicología social de la salud agregado de la autoeficacia representa un elemento nuevo que amplía el tradicional aspecto de expectativa de resultado propio de las teorías de expectativa-valor acerca de la motivación de los actos humanos complejos. No basta con que la persona se considere a sí misma capaz de hacer algo para que de allí se derive una percepción de control y una probabilidad de emisión del comportamiento. constituye la esencia de la controlabilidad percibida. es la percepción de acceso a los recursos indispensables para ejecutarla. en síntesis. Schwarzer. original en inglés). lleva el . Un elemento esencial en la determinación de la autoeficacia. en especial para favo- . reforzando así la elaboración de planes de acción. son dos clases autoeficacia diferentes. y. de otra. para determinar a las intenciones (flecha de línea continua). de una parte. disminuye la experiencia de estrés y depresión en situaciones amenazantes o demandantes de esfuerzo. para determinar la elaboración y la ejecución de los planes de acción. favorece el pensamiento analítico requerido en la solución de problemas y en la toma de decisiones complejas. estas manifestaciones se ubican a lo largo del proceso de aprendizaje y ejecución de una acción. favoreciendo el establecimiento de metas más elevadas y la realización de esfuerzos adicionales hacia su logro.La fase motivacional en la adquisición de la conducta saludable • 101 planteamiento de esta idea a la formulación de diversas clases de autoeficacia. Ajzen representa la controlabilidad percibida actuando. motivacionales. tal como se puede apreciar en la representación de su modelo en la Gráfica 2. y ejecución) se explica. Una alta autoeficacia percibida. en la cual se representa la autoeficacia como una variable que actúa. para determinar la formulación de intenciones y. y mejora el funcionamiento de la memoria. aunque de una misma naturaleza. 2003). para determinar la conducta (flecha de línea discontinua). en sus diferentes manifestaciones y momentos.6. El papel de la percepción de autoeficacia en la determinación del comportamiento a lo largo de todo su curso (formación de expectativas. favorece la anticipación de escenarios exitosos. De la misma manera. de una parte. 1997. de acuerdo con Bandura. en efecto. intencionalidad. por su acción reguladora sobre los procesos cognoscitivos. en el planteamiento de la Teoría de Acción Planeada (ver la Gráfica 3. elaboración de planes. afectivos y de toma de decisiones (Bandura 1989.2). incrementa la motivación. Bandura & Locke. de otra. Un programa de promoción/prevención que aspire a tener impacto debe incluir dentro de su contenido el fomento de la autoeficacia. la experiencia emocional. sustentada en el incremento de la autoeficacia. La segunda línea hace referencia a la influencia de los factores sociales sobre la adaptación y el cambio individual. el aprendizaje vicario. recuperación y utilización de la información codificada. las creencias normativas generan una percepción de presión social que determina una propensión a hacer o no hacer algo. o para lograr las metas que se propone. Barrera 3: Las actitudes normativas Los determinantes del comportamiento individual no se ubican exclusivamente en el nivel personal interno de las expectativas. y otras variedades de dinámicas que se han propuesto como medios efectivos para el mejoramiento de las expectativas de autoeficacia.102 • Psicología social de la salud recer la toma de decisiones. La primera línea se centra en el procesamiento de la información. la planificación y ejecución de la acción. Bandura (2001) señala que en la ciencia psicológica actual convergen dos líneas complementarias para explicar los mecanismos a través de los cuales la persona agencia su vida en una determinada dirección: el procesamiento de información y la influencia social. también se ubican en el plano social que influye sobre la persona. o la recuperación cuando sobreviene la recaída. la experiencia conductual. en los mecanismos de procesamiento. . actividades dirigidas a incrementar la controlabilidad percibida. En esa dirección se realizó antes el análisis de las expectativas de reforzamiento-resultado y de las expectativas de autoeficacia. Por eso es indispensable que el programa incluya. Como se señaló antes. a través de múltiples técnicas que pueden incorporar la persuasión. almacenamiento. dentro de sus sesiones. de los que se vale la persona para adaptarse a las diversas demandas que el medio ambiente le plantea. las segundas (normas subjetivas) se consideran actitudes hacia los pares. tal como lo propone la TAR/TAP (Conner & Sparks. ya que el soporte social se considera. derivadas de las creencia sobre sus resultados y de la valoración de los mismos. 1994). se les asigna el rol de actitudes derivadas de creencias. el soporte social percibido constituye un proceso más importante desde el punto de vista del manejo de las contingencias situacionales que deben controlarse para llevar a cabo una decisión de actuar ya tomada. constituyen procesos que determinan la intención de actuar.2). de la misma forma que lo hace el MTT (Prochaska. a través de las denominadas “normas subjetivas”. ver la Gráfica 3. derivadas de las creencias sobre las expectativas de los pares y de la valoración de la necesidad de complacerlos. más que en la fase motivacional del mismo. En el planteamiento de la DPPPS. Aquí se dará paso al análisis de la presión social percibida. 1995. Dos procesos psicológicos de gran importancia en este sentido son la presión social percibida y el soporte social percibido. tanto a las actitudes conductuales como a las normas subjetivas y a la controlabilidad percibida.La fase motivacional en la adquisición de la conducta saludable • 103 Bandura considera que estas dos líneas de análisis deben conducir a la postulación de procesos psicológicos a través de los cuales las influencias sociales producen efectos conductuales. que desde el punto de vista de las motivaciones antecedentes que conducen a la decisión de actuar. es decir. como un proceso psicológico que se incluye en la fase volitiva del desarrollo del comportamiento. por lo cual forman parte importante de la fase motivacional en el desarrollo del comportamiento. Norcross & DiClemente. Por el contrario. junto con las actitudes conductuales y el control percibido. y las terceras (control percibido) se consideran esencialmente como actitudes frente a sí mismo (autoeficacia) derivadas de las creencias sobre la pro- . Las primeras se consideran actitudes hacia la conducta. las normas subjetivas. la cual le lleva a manifestar intenciones de ejecutar o no ejecutar una determinada conducta. alimentación sana.) va a influir en la intención de llevar a cabo o no una conducta general (mantenimiento de salud). en las creencias normativas. tal como las percibe el sujeto. pasa luego a ser determinado de manera importante. de una parte. solamente después de que la persona mantiene expectativas de resultado favorables acerca de dicha conducta. amigos.104 • Psicología social de la salud pia capacidad y sobre la accesibilidad a los recursos necesarios para ejecutar la conducta. Esa presión se origina. práctica de ejercicio físico. y de que se considera a sí misma autoeficaz o capaz de ejecutarla. probabilidad que se sustenta inicialmente en las expectativas de reforzamiento-resultado y en el control conductual percibido. que son las expectativas de los pares de referencia del sujeto (padres. En . de otra. y que es esta tercera etapa la fase en que la presión social pasa a jugar un papel determinante sobre la probabilidad de actuar. 1995). y. La norma subjetiva es la presión social percibida por el sujeto. El planteamiento que se hace en la DPPPS es que la probabilidad de ejecución de un comportamiento complejo. en la motivación del sujeto para complacer (aceptar o no) esas expectativas que manifiestan sus pares en torno a la conducta (Conner & Sparks. por la acción de las normas subjetivas. familiares. Carpi y Breva (2001) plantean la misma idea en los siguientes términos: el conocimiento sobre las creencias específicas de lo que los otros piensan de cada uno de los comportamientos específicos (hábito de fumar. otros significativos) en torno a la conducta en cuestión. siempre en función de la motivación para complacerle (página web). En otras palabras. en la siguiente etapa. etc. la propuesta es que tiene sentido preguntarse por el papel que ejerce la influencia social y cultural sobre la probabilidad de emisión de la conducta saludable. resulta crucial para dar paso a una toma de decisiones en el sentido deseado. o el rechazo de sus expectativas desfavorables. implícita o explí- . para asignarle una nueva significación en el marco de una conceptualización de etapas como es la DPPPS. La anterior es una integración entre conceptos originados en las teorías cognoscitivo-sociales con conceptos originados en las teorías de etapas. los dos términos son mencionados en numerosos artículos y programas de prevención y promoción en los que cada autor interpreta el papel que juega la presión de grupo respecto del tema que está investigando. en este caso se reinterpreta el papel asignado en la TAR/TAP a una variable (las normas subjetivas). 2003). sin tener en cuenta que la presión puede influir tanto positiva como negativamente. sin detenerse a utilizar una definición de consenso (Sim & Koh. Algunos utilizan el término presión de grupo para referirse al mecanismo mediante el cual los adolescentes adquieren conductas no adaptativas. En un intento similar. los autores encontraron un soporte parcial a la hipótesis que postulaba que los procesos de cambio que actúan en una determinada etapa (variable independiente en el MTT) ejercen su influencia sobre la conducta a través de variables o constructos propuestos por la TAR/TAP. los cuales. La influencia de los pares significativos la recibe una persona en sus principales grupos primarios de referencia. Aunque no existe una conceptualización específica del fenómeno de la presión de grupo ni de la resistencia como tal.La fase motivacional en la adquisición de la conducta saludable • 105 este tercer momento del desarrollo de un comportamiento adaptativo es cuando la aceptación de las expectativas favorables de los pares significativos acerca de la conducta. si se trata de un comportamiento desadaptativo. que reinterpreta conceptos de la TAR/ TAP en el marco del MTT. o a la inversa. el ejercicio físico. Específicamente. Courneya & Bobick (2000) hicieron una integración conceptual para explicar el desarrollo de un comportamiento particular. 2002. o por el contrario. como el Modelo de Autorregulación de la Toma de Decisiones. Hops & Li. . Selvan et al. dado que la DPPPS es un planteamiento surgido en el marco del desarrollo de programas de educación para la promoción de la salud (Flórez Alarcón. 2003). comportamientos sexuales seguros. Getz & McQueen. Bray. dado el papel que se ha observado que cumple esta presión para el inicio de comportamientos indeseables. 2003). Tildesley.106 • Psicología social de la salud citamente. Brownell & Gifford-Smith. Adams. La interacción entre la presión social y la toma de decisiones ha sido materia especial de investigación en algunas teorías acerca de la toma de decisiones. tales como el consumo de sustancias psicoactivas (Andrews. El modelo de autorregulación en la toma de decisiones. durante los cuales la presión social asume formas variadas de gran impacto (Gifford-Smith & Brownell. propuesto por Byrnes (1998). 2001) o de comportamientos tendientes al logro académico y al logro de otras metas valoradas (Byrnes. 2003). 2000). para que el joven se mantenga en la ejecución de comportamientos autoprotectores (ej.. 1997. resulta especialmente atractivo en el presente caso. o de respetar y complacer lo que éstos piensan. Miller & Reynolds. en especial en los períodos de la niñez y de la adolescencia. como contexto para el análisis de las interacciones entre presión social y toma de decisiones. en función de la valoración que cada uno haga acerca de la importancia de ser acogido por los demás miembros del grupo. Esas normas y roles establecen cuáles actitudes y comportamientos son aceptables para el grupo y pueden influir de manera decisiva en la determinación de la conducta de sus miembros. 1999. estableciendo así la dinámica del mismo (Myers. Se ha enfatizado en la importancia de analizar la función de la presión social sobre la toma de decisiones. establecen unas normas y un sistema de roles que le dan o le quitan importancia a los comportamientos y a los miembros del grupo. con adolescentes. 2000): como medio para fomentar la habilidad de la persona a fin de que sea consciente de su propia responsabilidad y control sobre las acciones que emprende. y de la prevención de enfermedades de transmisión sexual. 2004). Barrera 4: La toma de decisión de actuar o de no actuar El concepto de “toma de decisiones” se puede utilizar con muy diversos sentidos. realizados con niños. en búsqueda de impacto y efectividad. para que ésta tome decisiones comportamentales y las lleve a la práctica (Miller & Byrnes. 2001). y de programas para la prevención primaria y secundaria del consumo abusivo de alcohol.La fase motivacional en la adquisición de la conducta saludable • 107 Flórez Alarcón & Sarmiento. del consumo de sustancias. y como medio de educación en sí misma. Se requiere que los programas de educación para la salud. & Wilson. 2003. y con adultos jóvenes (Flórez Alarcón. incorporen el asunto de la influencia social y cultural en diversos sentidos (BackettMilburn. como medio de soporte. especialmente a través de la educación para analizar y modular la presión que sobre ella ejerce el grupo de pares. 2002. proceso en el cual se hace uso de los pares con el fin de facilitar el aprendizaje de múltiples comportamientos en campos como la prevención de la violencia. la meta misma de mantener relaciones sociales satisfactorias con sus pares puede explicar la influencia que esos pares ejercen sobre la persona. en especial la persona joven. Igualmente resulta atractivo porque la DPPPS conceptualiza el proceso de etapas por el cual transcurre el desarrollo de un comportamiento complejo en un marco que privilegia el papel de la autorregulación y de la toma de decisiones hacia el logro de metas valoradas por la persona. 2005b). en este caso. en el presente análisis se asume el proceso de toma de decisiones a la manera que lo hacen las . del que puede obtener apoyo en la realización de metas valoradas. ya que las personas prefieren. Ello conduce a pensar en la necesidad de comparar y elegir entre alternativas de resultados (beneficios y costos) como característica esencial de la toma de decisiones racionales en el comportamiento humano. Las limitaciones inherentes al proceso cognoscitivo impiden que la toma de decisiones se ajuste a los axiomas prescritos por los modelos normativos acerca del proceso decisional. mediante la cual la persona se compromete con acciones que sirven de medio para producir un resultado particular (Bandura. dándole una cualidad propositiva a su conducta dentro de un marco que le confiere a la conducta la propiedad de medio para lograr un determinado fin (Mateos. Esto es. más que “racionales”. 1996a). lo que lleva a plantear limitaciones inherentes en dicha racionalidad y a considerar las decisiones como “razonables”. Goitein & Shapira (1982. aunque sean más falibles. 1996a). Fischhoff. citados por Eccles & Wigfield 2002) consideran que los procesos racionales de toma de decisiones con frecuencia son desechados por la gente. el uso de estrategias más simples y optimistas. a cambio de la racionalidad valorativa. a lo cual se ha hecho referencia como “racionalidad restringida” (Simon. 1956. Las teorías de expectativa-valor acerca de la motivación y de la toma de decisiones asumen que hay racionalidad en el proceso decisional humano.108 • Psicología social de la salud teorías de expectativa-valor: como una estructuración cognoscitiva anticipada de la realidad que hace la persona de una manera activa. especialmente cuando se trata de la ejecución de acciones con las que están poco familiarizadas. El principio de elección más comunmente estudiado en el marco de las teorías de expectativa-valor es el del valor espe- . 2001). Esta suposición ha recibido críticas basadas en la ausencia de habilidades computacionales que le permitan a una persona hacer el tipo de cálculos probabilísticos y de comparaciones que requiere una toma racional de decisiones. la toma de decisiones se equipara con la noción de intencionalidad. citado por Mateos. 1996a). constituyen una explicación más completa y afortunada. y un análisis más centrado en principios motivacionales de expectativa-valor. la teoría que ha dado origen al mayor número de estudios y de aplicaciones al respecto es la de la Utilidad Subjetiva Esperada (sigla SEU por su denominación en inglés Subjective Expected Utility) derivada de la Teoría de Utilidad Esperada. propuesta por los ya clásicos autores Von Neumann y Morgenstern (1944) a partir de sus experiencias en situaciones de juego. como lo es el principio de la “tendencia a la acción” (Mateos. hecha por Frisch & Clemen (1994). lo mismo sucede con los diversos modelos que pretenden explicar el aprendizaje y la ejecución de los comportamientos saludables. satisfacción y ponderación igualada (Vásquez. como lo es el de la utilidad esperada. en el cual se . 2001). No obstante. en conjunto. los diversos modelos teóricos acerca de un fenómeno o de un proceso. en la actualidad son diversos los modelos conceptuales existentes en el análisis de los procesos que median la toma de decisiones. Como suele suceder en estos casos. tal es el caso de la propuesta acerca de un marco contextual tripartito para el análisis del proceso decisional. En el estudio de la toma de decisiones se han hecho propuestas teóricas que pretenden acompasar los diversos modelos existentes. enfatizando en la relatividad de la importancia de algunas variables que son sustanciales en un modelo. constituyen aproximaciones parciales a su explicación y.La fase motivacional en la adquisición de la conducta saludable • 109 rado. algunos autores establecen diferencias entre un análisis de la toma de decisiones centrado en principios económicos. que se asume para explicar el porqué las elecciones conducentes a metas y realizaciones no coinciden necesariamente con las elecciones tendientes a la búsqueda de utilidad en términos probabilísticos. Por otra parte. elección lexicográfica. en este caso la toma de decisiones. en una estrategia heurística similar a la que aquí se adopta para plantear la DPPPS. tales como los modelos de eliminación por aspectos. se puede admitir que la racionalidad-irracionalidad de las decisiones es más un continuo que algo dicotómico (Santoyo. lo que las lleva a olvidarse de hacer balances decisionales frente a esas alternativas. hacer ejercicio. etc. No obstante las anteriores críticas. Por lo general se reconoce que aunque las personas suelen ser sistemáticas en la exploración de alternativas (beneficios y costos) cuando emprenden nuevos cursos de acción que implican cambios importantes en sus rutinas de vida (ej. y aspectos compensatorios (elección sobre la base de negociación frente a diferentes consecuencias). 2001). anticipación de las vivencias o experiencias de la persona al ser puesta frente a las posibles consecuencias de sus acciones). un cambio alimenticio. las personas son menos sistemáticas aún en la exploración de caminos alternativos de acción (incluyendo la no-acción). la compra de una nueva casa. la gente usualmente explora los beneficios .110 • Psicología social de la salud toman en cuenta aspectos consecuenciales (elección sobre la base de las consecuencias esperadas para diversas acciones). no lo son tanto al momento de evaluar los cursos de acción habituales de su vida (ej. y que la toma racional de decisiones es imperativa cuando se trata de situaciones en las que hay riesgos e incertidumbre asociados. un cambio de trabajo. Por otra parte. procesos y reglas que permiten entender cómo es que la persona llega a una elección y no sólo el tipo de elecciones que realiza. por lo cual se hace imprescindible incorporar al análisis teórico y a la práctica en este campo el papel de los procesos psicológicos y de las reglas que entran en acción en dicho tipo de situaciones. aspectos estructurales (elección sobre la base del análisis de metas y objetivos. Un ejemplo podría ser: al momento de decidirse a hacer ejercicio. como lo son las situaciones que interesan en materia de conducta saludable. y la racionalidad está por completo ausente en las conductas habituales o automáticas. etc.).). de una parte. et al. de otra.).. etc. tal es el caso de la Teoría Dinámica de la Acción (Atkinson & Birch. En el planteamiento de la DPPPS dicho balanceo entre las tendencias a la acción adaptativa y las tendencias a la no-acción se relaciona con la toma de decisiones. la tendencia a la acción resultante. es decir. etc. forma de caminar. por sus expectativas de autoeficacia. Bandura (1997) considera que las personas regulan sus cursos de acción. como los de promoción de la salud y prevención de las enfermedades (Flórez Alarcón. guiadas más por lo que ellas consideran que sí pueden hacer.La fase motivacional en la adquisición de la conducta saludable • 111 y los costos del ejercicio. 1970). En la tradición de las teorías de expectativa-valor algunos modelos han subrayado la importancia de introducir en la explicación motivacional el balanceo entre las fuerzas instigadoras y las fuerzas inhibidoras de la acción. Kaczala. Adler. o. que por los balances acerca de los esfuerzos que deben invertir u otras razones. 1983. 1984. Adler & Meece. por lo menos al inicio. Goff. hacen una reelaboración de los conceptos de expectativa-valor en la cual . tal como se espera que suceda de acuerdo con las teorías de expectativa-valor y toma de decisiones. Finalmente. los de otras alternativas al ejercicio. En la misma línea propuesta por Atkinson en la teoría dinámica de la acción. 2002). Eccles y sus colaboradores (Eccles. citados por Eccles & Wigfield. y. Estas fuerzas instigadoras e inhibitorias hacen referencia a factores que se ubican entre las expectativas. 1997). aquí se subraya la importancia de incorporar esta toma de decisiones como una barrera fundamental a superarse en el proceso de aprendizaje de comportamientos complejos. menos aún. de las alternativas para su realización. no hay exploración sistemática alguna de los patrones habituales automáticos que implican ejercicio (ej. Pero es poco sistemática en dedicarse a explorar los beneficios y los costos del sedentarismo. Eccles. Futterman. Respecto al valor de la tarea. así como de los costos asociados a la elección realizada. las cuales encuadran bien dentro de la noción de controlabilidad percibida que se analizó antes. Las creencias que se asocian específicamente a la tarea. Estas valoraciones constituyen elementos fundamentales a la hora de realizar balances y tomas de decisión por parte de la persona. en función de las características positivas y negativas de la tarea. se refieren en primera instancia a las percepciones de competencia individual y a las percepciones de dificultad para su realización. La toma de decisiones como elemento propio del proceso motivacional se relaciona con el hecho de que el ser humano no es un organismo exclusivamente reactivo. además de reaccionar. de otra parte. en esta propuesta de Eccles.112 • Psicología social de la salud analizan las elecciones de tarea (acción) que realiza un individuo. 1999). como asumen las teorías reactivas sobre la motivación humana (Barberá. y su comportamiento complejo por lo general tiene un carácter espontáneo . así como en la elaboración de los planes que seguirá para darle curso a la ejecución y para persistir en ella. Eccles se refiere a las expectativas como las percepciones de competencia individual y las percepciones de dificultad de la tarea. y se asimilan al concepto de autoeficacia. se refieren a la posición de la tarea en relación con las metas que se ha fijado el individuo y con su propio autoesquema personal. valor de utilidad (funcionalidad de la tarea para el logro de metas importantes de la persona). el ser humano también es un agente causal de sus propias reacciones. las cuales representan a la persona actuando en respuesta a cambios producidos en una situación de estímulos concretos. valor intrínseco (interés o motivación intrínseca). Eccles se refiere a diferentes clases de valoración: valor de logro (grado en que le ejecución exitosa de la tarea confirma aspectos sobresalientes del autoesquema de la persona). y costo (aspectos negativos implicados por la tarea y cantidad de esfuerzo que demanda su ejecución). en la cual la probabilidad de acción aumenta a medida que se transcurre de una fase de expectativa (conocimientos). es indudable que la probabilidad aumenta a medida que se asciende y se escalan etapas superiores. por otra parte. se transcurre a una fase de toma de decisión (expresión de intenciones).La fase motivacional en la adquisición de la conducta saludable • 113 y propositivo. normas subjetivas). como la toma de decisión. aunque no se haya accedido a etapas superiores. frente a cuando se viaja en la silla trasera. por mínima que sea. No se trata de contraponer el valor de estímulo de la conducta que tienen las expectativas de resultado-reforzamiento y el que tienen las actitudes valorativas (controlabilidad. a otra de valoración (actitudes). Un supuesto que se hace en el planteamiento de la DPPPS es que un balance que toma en cuenta los elementos inhibitorios . determina una probabilidad de que esa acción se manifieste con el solo cumplimiento de los requisitos estipulados para la fase o etapa. En cualquiera de estas fases existe una probabilidad de acción (“tendencia a la acción”). a partir de ésta. se trata de entender que el comportamiento complejo del ser humano obedece a una estructura de desarrollo jerarquizada como la representada en la escalera psicológica. esa probabilidad cambia en función de otras condiciones situacionales y contextuales.3). Gráfica 2. de las cuales la toma de decisión es una crucial. Pero. adquieran un papel impulsor determinante de la conducta orientada a metas y logros. que se objetivan en una toma de decisión. tales como el control externo ejercido sobre la conducta (véase la comparación entre la probabilidad de la conducta de portar el cinturón de seguridad cuando se viaja en la silla delantera. Esto hace que la manifestación expresa de las intenciones. la cual es cada vez mayor a medida que se asciende en la estructura de la escalera cognitivo-conductual. La posibilidad de la acción asociada a cualquiera de las etapas propuestas por esta estructura jerárquica en forma de escalera. impulsado por el logro de metas. y. al incorporar la toma de decisiones entre las barreras a superar. tal como lo propone el modelo teórico de Motivación a la Protección que se representó antes en la Gráfica 3. incorpore la reflexión activa sobre los pros y los contras de ambas tendencias (a actuar y a no actuar). especialmente para incrementar su valor. Los elementos instigadores de la conducta no adaptativa (ej. como ya se indicó antes. consumir alcohol en exceso. ambos están siempre presentes de manera natural. como son los de adhesión al tratamiento (Meichenbaum & Turk.3. 1991). en la percepción de la persona. Eso genera la necesidad de que un programa de educación para la salud. La literatura experimental sobre algunos comportamientos adaptativos. fumar. puede conducir a un aumento significativo de la probabilidad de ejecución de la acción deseada de cumplir con el tratamiento prescrito. mediante el uso de procesamientos de información que favorezcan la interpretación de unos y de otros en un sentido global favorable a la motivación para actuar. Por supuesto. y conductas que conllevan excesos conductuales) generalmente son incondicionados o están sobreaprendidos. y de su certeza acerca de la eficacia de la respuesta . ha permitido establecer que el solo hecho de restarle a la percepción de contras acerca del comportamiento (por ejemplo restarle a la percepción de efectos colaterales indeseados del tratamiento prescrito). va a dar como resultado un incremento global de la fuerza motivacional. sin esfuerzo alguno. la tendencia global a la acción sólo prevalecerá si simultáneamente se incrementa la percepción de eficacia frente a la conducta adaptativa. mediante el aumento de las expectativas de autoeficacia de la propia persona para ejecutar la acción. algo similar a lo que sucede con los elementos inhibitorios o costos de la conducta adaptativa (ej.114 • Psicología social de la salud de la conducta no adaptativa (o de la no-acción). así como los elementos inhibitorios de la conducta adaptativa (acción). los costos de hacer ejercicio). especialmente para restarles valor. tal como se describe en la Gráfica 3. una alta percepción de amenaza y una alta percepción de eficacia (variables cognoscitivas) conducen a la mayor aceptación del mensaje y a la mayor probabilidad de una conducta adaptativa. lo cual da como resultado una alta motivación a la protección. 2000) derivado de sus estudios acerca del papel del miedo sobre la motivación para la protección. no conducir embriagado). de ahí el título de su escrito de 1992 que hace referencia a la recuperación del papel del miedo (como emoción) en las apelaciones teóricas al miedo (Gráfica 3.3. tal como lo propone Kim Witte en su modelo del Doble Procesamiento Paralelo Extendido (DPPE) (Witte. La importancia del planteamiento de Witte se relaciona con el hecho de que introduce orden en el cuadro explicativo acerca del papel del temor (miedo) como elemento explicativo de la adopción de comportamientos adaptativos reco- . Witte & Allen. De no ser así. lo que sucede siempre y cuando una alta evaluación de la amenaza se acompañe de una alta evaluación de afrontamiento.4). 1992. dado que su uso es muy frecuente para desalentar la práctica de comportamientos indeseables cuando se realizan actividades preventivas. La incorporación del miedo o de la amenaza como factor motivante merece una especial consideración. 1992). Sin embargo.La fase motivacional en la adquisición de la conducta saludable • 115 para generar el resultado previsto. Los elementos de naturaleza cognoscitiva (evaluación de amenaza y evaluación de afrontamiento) que incorpora la TMP suelen explicar bastante bien los casos en los cuales la apelación al miedo produce un resultado positivo de aceptación de un mensaje (ej. la motivación resultante puede ser la de simple afrontamiento emocional. Witte enfatiza en el hecho de que la TMP no logra explicar cuándo y por qué falla la apelación al miedo para predecir una conducta adaptativa (Witte. lo cual se logra si a los anteriores elementos explicativos de naturaleza cognoscitiva se agrega uno de naturaleza emocional: el miedo en sí mismo. Esto es. lo que Witte pretende a través de la propuesta conceptual del DPPE. la apelación al miedo como variable motivadora de la acción. y eso es. constructo que explica la consecuente conducta adaptativa de aceptación de los mensajes de salud.116 • Psicología social de la salud mendados en múltiples mensajes de educación para la salud. cuya acción conduce al rechazo de los mensajes y a la adopción de comportamientos no adaptativos de negación o de evitación del temor. citado por Witte. cuya acción conduce a la aceptación de los mensajes de salud y la consiguiente adopción de los comportamientos recomendados en ellos. b) Los procesos emocionales de control del temor (miedo).4. El modelo de Witte incorpora la noción de “doble procesamiento” para hacer referencia a las dos siguientes clases de procesos: a) Los procesos cognoscitivos. La realidad es que resulta trascendental que se entienda cuándo y porqué funciona la apelación al miedo para motivar una conducta adaptativa. que son los que se incluyen en la teoría de la motivación a la protección. papel que se ha sido muy controvertido dado el reporte de muchas experiencias que apoyan. así como cuándo y porqué falla esa misma apelación. La noción de “extendido” en la denominación del modelo alude al hecho de que el DPPE es un modelo arraigado en una tradición teórica anterior propuesta por Leventhal (1970. Pero. la cual se representa en la Gráfica 3. En la teoría del DPPE un resultado posible es la “motivación a la protección”. otro resultado . aspecto en el cual coincide con la TMP. 1992) en su teoría de procesamiento paralelo de control del peligro/control del temor. o procesos de control del peligro. y de otras tantas que no apoyan. precisamente. sobre todo cuando se produce en circunstancias que. Una posible alternativa explicativa muy plausible en estos casos puede ser la ausencia de autoeficacia de la persona para involucrarse en la acción. la probabilidad de padecer cáncer si fuma). como lo es el denominado sesgo optimista no-realista. Otra alternativa explicativa puede ser la presencia de sesgos cognoscitivos que llevan a la persona a disminuir su percepción de susceptibilidad frente al daño. Una posible decisión resultante de un balance decional es la de no actuar. Es el caso de la intención de las personas que deciden no involucrarse en una acción.La fase motivacional en la adquisición de la conducta saludable • 117 alternativo es la “motivación defensiva”. probabilidad que subvalora para sí misma. cumplen con los requisitos para que se genere un balance global favorable a la motivación para la protección. constructo que explica la consecuente conducta no adaptativa o ausencia de acción. se trata de una decisión que llama especialmente la atención de los investigadores en el campo de la promoción y de la prevención. 1987). 1986). Este último fenómeno hace referencia a la distorsión activa que la persona introduce en las atribuciones acerca del daño que puede sufrir en un determinado caso (ej. En ambos casos se da un resultado de afrontamiento: en el primero se trata de uno centralizado en la solución del problema (proceso de control del peligro). al tiempo que la sobrevalora cuando hace atribuciones acerca del daño que pueden sufrir otros cuando se exponen a la misma situación (Weinstein. Este planteamiento se ubica en la misma dirección de los que describen al estilo de afrontamiento del estrés como una combinación entre afrontamiento de solución de problemas y afrontamiento emocional (Lazarus & Folkman. . mientras que en el segundo se trata de uno centralizado en el afrontamiento emocional (proceso de control del temor o miedo). aparentemente. a pesar de estar plenamente conscientes de los perjuicios de no hacerlo y de tener claros los beneficios de la acción. en el sentido que recomiendan los mensajes de salud. pero ambas se ubican en el mismo nivel o en la misma etapa.118 • Psicología social de la salud Las decisiones de no actuar han llevado a proponer una etapa especial en algunos modelos de etapas acerca de las acciones saludables. pues ambas representan ausencia de decisión para actuar. Esto significa que. barrera característica de esta etapa. En la DPPPS se considera que la ausencia de la decisión de actuar (etapa 3 del PAP) o. algunos autores (Freeman & Dolan. la baja percepción de beneficios de la conducta adaptativa. diferentes a la de precontemplación. tienen funcionalmente el mismo resultado: impedir el paso a la fase más avanzada de planificación para el control de la acción. ya que la precontemplación hace referencia a un postergamiento de la acción. como la baja percepción de severidad en los riesgos. . funcionalmente. es preciso revisar los factores incorporados al balance decisional. la decisión de no actuar (etapa 4 del PAP). o la alta percepción de costos en la misma. ya sea que falte la decisión de actuar o que se haya tomado la decisión de no actuar. no a un propósito activo de no acción. La ausencia de decisión tal vez se puede relacionar con otros procesos. más aún. 2001) han propuesto que entre las etapas del MTT se agreguen etapas de no-contemplación y de anticontemplación. la decisión de no actuar se propone como etapa 4 en el desarrollo de una conducta (Weinstein & Sandman. el papel de la autoeficacia de la persona frente a la acción. y tambien el papel de la percepción de susceptibilidad frente a los riesgos. El MTT no contempla expresamente la decisión activa de no actuar. similarmente al resultado de una ausencia de decisión. 2002). La decisión de no actuar a lo que obliga es a retomar el curso del proceso desde una fase anterior. principalmente. la decisión de no actuar representa un estado que disminuye o aproxima a cero la probabilidad de la acción. En cualquier caso. En el PAP. sin embargo. en la que se replantee. pero esa decisión reactiva dista de ser suficiente. creativa. Los factores que fundamentan la decisión proactiva están relacionados con el conocimiento amplio de los riesgos y de la susceptibilidad personal ante los mismos. característico y único en el ser humano. con la valoración de dichos beneficios. con el análisis detallado de las propias creencias y expectativas en relación con los beneficios de la acción. por lo general ya han tomado una decisión reactiva. proactiva y reflexiva. hacer intencionalmente que las cosas sucedan por medio de las propias acciones (comprometerse en acciones que tendrán un resultado que se anticipa en el pensamiento o visión del futuro). pues las personas. cuando aceptan participar. actuar a un nivel personal y ser agente de la propia vida es. con el fin de facilitar el impacto de los programas. manifiesta.La fase motivacional en la adquisición de la conducta saludable • 119 En las actividades de promoción y de prevención que pretendan integrar a la DPPPS es preciso fomentar la toma de decisiones ante los cambios de comportamiento que se desean favorecer. no es solamente reactiva. eminentemente. Se considera como proactiva a una decisión que se fundamenta en el análisis de factores que le dan sustento. la mente humana. El hecho de que alguien (por ejemplo un paciente) acepte participar en una acción educativa en búsqueda del cambio. es también generativa. Bandura (2001) considera que ese tipo de decisiones son imprescindibles dentro del proceso de agenciamiento de la propia vida. es algo necesario que le motiva al logro. con el análisis de las propias posiciones como agente que se va a comprometer en un cambio (en especial el análisis de las expectativas de autoeficacia para involucrarse en ese cambio). para él. Debe tratarse de una toma de decisiones proactiva. por lo cual no se limita solamente a ser una reacción ante las necesidades de cambio que la persona manifiesta cuando se involucra en el aprendizaje de algo que considera indispensable. con el análisis de las influencias que se reciben de otras personas significati- . Una toma de decisiones así.120 • Psicología social de la salud vas. es fundamental cuando se trata de acceder al aprendizaje y a la ejecución de comportamientos de alta complejidad. con miras al logro de las realizaciones personales y de las metas valoradas por la persona. pensamientos. etc. como es el caso de los comportamientos saludables. con la ponderación de las circunstancias externas (medioambientales) e internas (sentimientos. que se aproxime a los ideales teóricos de la conceptualización de utilidad subjetiva percibida acerca de la racionalidad. y con el análisis del papel que juegan las acciones que se buscan ejecutar.) que constituyen pros y contras del cambio deseado y del statu quo. . En su teoría sobre el control de la acción. no es algo que conduzca automáticamente a actuar. Kuhl (1985) hace 121 . y los procesos que intervienen sobre la consecución de la meta propuesta. y los procesos psicológicos que conducen a la intención son diferentes a los de la planificación. diferencian entre los procesos psicológicos que intervienen en la toma de decisiones. Los denominados modelos activos sobre la motivación humana (Barberá. 1990). o a los de ejecución de la acción. aunque incrementa la probabilidad de la acción. 2002).• 121 Capítulo 4 La fase volitiva en la adquisición de la conducta saludable: Planificación y manejo autocontrolado de las contingencias requeridas para la acción EL PROCESO DEL AUTOCONTROL Tomar la decisión de actuar y hacer una manifestación explícita de dicha intención. Entre la intención y la acción se encuentra mediando una fase de planificación. tales como la Teoría del Control de la Acción (propuesta por Kuhl) y la Teoría del Rubicón de las Fases de la Acción (propuesta por Heckhausen). Estos últimos son procesos de autocontrol del comportamiento o de manejo de las contingencias situacionales que se interponen en el camino de la acción (Salleras-Sanmartí. pasados o futuros. 1994). en comparación con las personas con “orientación de estado”. y a las estrategias de control medioambiental. a las estrategias de control emocional. fase caracterizada como motivacional. y fomentan la concentración en estados presentes. planificación y acción. los individuos con orientación a la acción se focalizan en la puesta en marcha de todos los procesos conductuales que les permitan pasar del estado actual (problema) al estado deseado (solución). Por otra parte. En situaciones de estrés. y son diferentes a los procesos centrales de la fase anterior que culmina en la toma de decisión o manifestación de la intención. fase caracterizada como volitiva. en la fase volitiva da mayor importancia a los procesos de iniciación. Los individuos con orientación al estado inhiben los procesos de control voluntario que les permitirían resover el problema. esos procesos de control conductual son especialmente relevantes en esta fase posterior a la toma de decisiones. Schwarzer da importancia en la fase motivacional a los procesos de clarificación acerca de la severidad de los riesgos. sigue esencialmente la misma estructura de caracterización de fase de motivación. Kuhl se refiere a las estrategias de control cognitivo.6. a las estrategias de control motivacional. sugiere que las personas con “orientación de acción” suelen concentrarse mejor en el uso de estas estrategias volitivas. de fomento de las expectativas de resultado. mantenimiento y recuperación de la acción. La propuesta de Schwarzer (2001). y de fomento de la autoeficacia. en el modelo HAPA que se mencionó antes y que se representa de manera sintética en la Gráfica 2. con lo cual se les dificulta la realización de las acciones de solución indicadas (Kuhl. En su descripción de dichos procesos volitivos. Entre las dos fases él ubica con toda precisión la fase .122 • Psicología social de la salud un análisis detenido acerca de los procesos volitivos de la persona que deben desplegarse para que se dé la superación de las contingencias situacionales que deben resolverse para acceder al logro de las metas. Csikszentmihalyi. se facilita la autorregulación necesaria para que la persona se mantenga en la ejecución de un comportamiento. la reevaluación social. y gusto (placer) en la realización de una actividad.5) se hace manifiesta la anterior diferenciación de procesos. y las atribuciones. y la Teoría del Flujo. propuesta por Csikszentmihalyi (Deci & Ryan. la autoreevaluación. propuesta por Deci & Ryan. mientras que otros. las de autoeficacia. 1985. son denominados conductuales (procesos como el control de estímulos. un proceso estrechamente relacionado con la toma de decisiones. En la propuesta del MTT (Prochaska. entendida como interés. entonces.La fase volitiva en la adquisición de la conducta saludable • 123 de planificación de la acción. las expectativas de resultado. reto. y el soporte social). 1994. y adicional a. para dar cuenta acerca del . algunos de los cuales. se ubica la autoliberación. cuando hay motivación intrínseca. el alivio por dramatización. el manejo de contingencias. Ésta es una razón diferente de. y la liberación social). Entre unos y otros procesos. La cuestión que surge. El autocontrol se facilita de manera ostensible cuando existe una alta motivación intrínseca hacia la ejecución de una actividad. predominantes en las etapas posteriores de preparación y acción. citados por Eccles & Wigfield (2002). el contracondicionamiento. por eso algunos modelos teóricos proponen la motivación intrínseca como un factor adicional que explica la persistencia de la persona y su inversión de esfuerzo para el logro de una determinada meta. en el planteamiento del MTT. son denominados experienciales (procesos como la concienciación. Eccles & Wigfield (2002) cita entre estas teorías de motivación intrínseca la Teoría de la Autodeterminación. ver Gráfica 2. predominantes en las etapas iniciales de precontemplación y contemplación. 1988. Norcross & DiClemente. es la de conceptualizar y operacionalizar la planificación de la acción. De acuerdo con estas teorías. para que haya regulación de la conducta. las atribuciones de causalidad y el establecimiento de metas. Entre los procesos requeridos para la autorregulación o para el autocontrol en el agenciamiento de la propia vida personal. 1979). Se trata de una posición que diferencia tres pasos fundamentales que deben cumplirse para acceder a la ejecución de un comportamiento complejo bajo el propio control de la persona: a) Automonitoreo o autoobservación. y las autorreacciones correctivas. Los modelos cognitivo-sociales acerca de la autorregulación enfatizan en la importancia de las creencias de autoeficacia. La diferenciación entre una fase motivacional y una fase volitiva en el desarrollo del comportamiento nos coloca ante la situación de definir los procesos y los procedimientos propios de una y de otra. conducente a. con el objetivo de fijarse propósitos específicos de cambio. que le permita a la persona establecer cuál es su propio patrón de comportamiento. en el proceso de regulación de la conducta hacia el logro de un objetivo. pero distante de. la evaluación de sus resultados. b) Planteamiento de soluciones o de alternativas que le permitan a la persona explorar . con el fin de corregir las desviaciones en el camino al logro de las metas. conducente de manera inmediata a la acción. Bandura (2001) menciona el automonitoreo. y la reacción ante la retroalimentación proveniente de dichos resultados. La primera es una fase decisional. La definición y caracterización de dicho automanejo se ha hecho desde diversas perspectivas teóricas (Mahoney & Arnkoff. para el actual planteamiento de la DPPPS resulta de especial interés una aproximación al automanejo hecha desde la perspectiva teórica del aprendizaje social de Bandura. Esto implica que. se debe dar la autoobservación o automonitoreo conductual. la ejecución autoguiada por los propios estándares o metas personales. la acción. la segunda es una fase de automanejo.124 • Psicología social de la salud porqué se mantiene la persona en la ejecución de un comportamiento complejo. con el fin de adoptar decisiones que la comprometan con alguna de esas soluciones. creencia de que vale la pena evitar la enfermedad coronaria). en caso contrario. Estos tres pasos característicos de la fase volitiva. de adoptar nuevas decisiones. c) Monitoreo o registro de los avances en el camino hacia el logro de la meta propuesta. 2) Establecimiento de expectativas de autoeficacia: Fomento de la creencia en la capacidad personal para implicarse exitosamente en un objetivo de control del peso corporal. no deben confundirse con las etapas anteriores de la fase motivacional. o de acción propiamente dicha. c) expectativas favorables acerca de los beneficios que la modificación de la obesidad tiene para disminuir los riesgos (ej. en especial cuando las tareas implicadas en la acción resultan relativamente fáciles para la persona. tomemos el caso del autocontrol de peso en el tratamiento de la obesidad. y.La fase volitiva en la adquisición de la conducta saludable • 125 diversos caminos que puede seguir para llegar a la meta de cambio propuesta. Un ejemplo puede servir para ilustrar esta diferencia. la obesidad como factor de riesgo de enfermedad coronaria). con el fin de mantener las decisiones adoptadas. si el avance es satisfactorio. La fase motivacional del cambio hace referencia a: 1) El establecimiento de expectativas de resultado-reforzamiento: a) expectativas de severidad del riesgo implicado en la obesidad (ej. creencia de que al disminuir la obesidad se reduce efectivamente el riesgo de enfermedad coronaria). b) expectativas de vulnerabilidad personal frente a los riesgos que tiene la obesidad (ej. d) valoración del resultado que se obtendrá con la acción (ej. . aunque el camino recorrido en la fase motivacional puede facilitar la realización de los pasos incluidos en la fase de acción. susceptibilidad personal a la enfermedad coronaria). o. La fase volitiva (acción) del cambio hace referencia al proceso de modificación del peso corporal. 4) Elaboración de balances decisionales: que tomen en cuenta los pros y los contras de disminuir el peso corporal. esto es. la especificación de las circunstancias. es decir. Para seleccionar los objetivos de observación a los que la persona va a dirigir su atención. una decisión fundamentada en las consecuencias positivas del control del peso corporal y en la anticipación de una nueva situación personal más satisfactoria si se accede al logro de esa meta. cuando ya se ha tomado una decisión favorable a este cambio en la fase motivacional. mediante la autoobservación en áreas clave como la ingesta de alimentos y la actividad física. que intervienen en los com- . aquí es de gran importancia tener un esquema claro acerca de la acción. esa fase volitiva lleva a: 1) El establecimiento de los patrones individuales de comportamiento actuales que intervienen en el control del peso corporal (patrones alimentarios y patrones de ejercicio). Toma de una decisión proactiva de control del peso corporal.126 • Psicología social de la salud 3) Modificación de las normas subjetivas: modificación de la tendencia a complacer a los pares cuando sus creencias sean desfavorables al control del peso corporal como medio de prevención de los riesgos de enfermedad. 2) El establecimiento de las contingencias situacionales específicas. tanto externas como internas. así como los pros y los contras de mantenerse obeso. o fortalecimiento de esa tendencia cuando ésta sea favorable al control del peso como medio de prevención de la enfermedad. el cual se logra mediante el acceso a información objetiva que sea comunicada por medios accesibles a la persona. es decir el qué hace la persona. entre dichas alternativas. 4) El establecimiento periódico de los avances hacia el logro de la meta de control del peso corporal y. modificar los horarios de ingesta de alimentos. 3) El establecimiento de múltiples soluciones alternativas para acceder a un comportamiento favorable al control del peso corporal. hacer ejercicio en un gimnasio. “voy a hacer lo necesario para disminuir mi peso corporal”). Y la adopción. Los objetivos de la fase volitiva se refieren a la ejecución del cambio de comportamiento propiamente dicho. Los objetivos de la fase motivacional se refieren. caminar diariamente. modificar la dieta. ej. a la superación de la ambivalencia y de la resistencia ante la decisión de cambio conductual. la cual se expresa en la manifestación de la intención de acceder a una meta (ej. dejar de fumar. es decir. modificar los patrones de comportamiento social.La fase volitiva en la adquisición de la conducta saludable • 127 portamientos involucrados en el control del peso corporal. modificar la manera como se realiza la ingesta de alimentos. entonces. etc. etc. el cuándo. que concluya con una toma proactiva de decisiones favorables al cambio. de acuerdo con lo encontrado en el punto anterior.) sin necesi- . el mantenimiento o modificación de las soluciones adoptadas en el paso anterior. la gran mayoría de las personas logran el cambio de comportamiento en áreas clave (ej. mediante la elaboración y ejecución de planes de autocontrol conductual. y el dónde del comportamiento individual: comportamientos de ingesta de alimentos y comportamientos de actividad física. reducir el peso corporal. en función de dicho avance. de hecho. de las soluciones que sean más razonables o accesibles para que la persona maneje favorablemente las contingencias situacionales asociadas a los comportamientos de ingesta de alimentos y de actividad física. el cómo. Ambas fases pueden cumplirse con o sin ayuda profesional. pero sí involucrándose en procesos relevantes dentro de la secuencia de cambio (toma de conciencia. El logro de los objetivos de la fase motivacional puede favorecerse con el uso de procedimientos de fomento de información. etc.). de fomento de la asertividad. de comportamiento social. la de combinar los principios de la entrevista motivacional. seguían en la fase volitiva por una orientación de acción o por una orientación de estado (Kuhl. aún de cara al logro de metas tan aparentemente dependientes de la habilidad. con los de la terapia cognitivoconductual. de acuerdo con la Teoría del Control de la Acción. de fomento de la autoestima. El logro de los objetivos de la fase volitiva puede favorecerse mediante el uso de procedimientos de entrenamiento en habilidades propiamente dichas. 2004) es. Antes se hizo referencia a los individuos que. tales como las habilidades de procesamiento de información. de control emocional. 1999). control de estímulos. de control de respuestas emocionales. aplicados en la fase volitiva. o de control . Se trata de estrategias de planificación de la acción (estrategias de atención selectiva. 2004). aplicados en la fase motivacional. Esa diferenciación permite hacer predicciones útiles sobre el tipo de estrategias de control que deben utilizar las personas en función de sus tendencias predominantes en esta fase. precisamente. con el fin de favorecer la permanencia en el tratamiento y el logro del control afectivo en los tratamientos de la depresión y de la ansiedad. “voy a salir a trotar tres días a la semana en las horas de la mañana”). etc. 1985). tales como la entrevista motivacional (Miller & Rollnick. de cambio actitudinal y de toma de decisiones. Estos objetivos se expresan a través de intenciones específicas que estipulan acciones conducentes al logro de la meta (ej. como el caso de las metas deportivas de alto rendimiento (Iriarte. búsqueda de soporte social. Una propuesta integrativa (Arkowitz & Westra.128 • Psicología social de la salud dad de ayuda profesional. a la manera de un compromiso autoimpuesto. dirigida a la meta”. la persona se forja el propósito de alcanzar ciertas metas. superables mediante la clarificación de las intenciones genuinas de ejecución. entonces haré la conducta Y. la persona autorregula su comportamiento. Mientras las primeras son intenciones que estipulan la meta a alcanzar a largo plazo. es decir. es decir. las segundas son intenciones que especifican conductas dirigidas a la meta.. 1999) diferencia entre las “intenciones de meta” (goal intentions). la persona se forja intenciones. propias de la fase motivacional. que representan obstáculos hacia el cumplimiento de las metas que la persona se ha propuesto de antemano. ejecuta conductas específicas que conducen al logro de la meta fijada. y la solución de los conflictos plantados por la presencia simultánea de metas contrarias. la interpretación de las recaídas o de los fracasos. en este caso. Las segundas asumen la forma “Si me llegare a encontrar en Z situación. propias de la fase volitiva. intento…) lograr X”. tal como usualmente consideramos este concepto. y las “intenciones de ejecución” (implementation intentions). la ponderación del esfuerzo requerido para superar una dificultad. para ejecutarla si se llega a encontrar ante Z. internas o externas. En la fase motivacional del desarrollo de una acción. Gollwitzer (1993.. . En la fase volitiva.La fase volitiva en la adquisición de la conducta saludable • 129 medioambiental) que afectan específicamente a las circunstancias o contingencias particulares. Son situaciones típicas de obstáculo al avance hacia el logro de una meta: la distracción. las cuales forman parte de la planificación concreta que hace la persona para ejecutarlas siempre que se encuentre en una situación que obstaculice el avance hacia el logro de la meta. Z es una situación de obstáculo al logro de la meta. Estas situaciones de obstáculo le plantean a la persona inconvenientes de autorregulación. Las primeras asumen la forma “Yo deseo (busco. e Y es una conducta autorregulada que la persona planifica con anticipación. por lo menos tres días a la semana” es una intención degenerada. etc. Una expresión como “considero apropiado hacer ejercicio. que se refiere a la acción concreta. 1996b) se ha denominado “intenciones degeneradas” a las propuestas del individuo que fallan en especificar alguno de los elementos clave que debe contener la intención para resultar eficiente o genuina. es decir. pues falla en establecer los elementos de sujeto (no estipula a la propia persona como sujeto de la acción). 1981.130 • Psicología social de la salud En el contexto teórico del control de la acción (Kuhl. miércoles y viernes en la mañana” es una expresión de una intención genuina. En la búsqueda de apoyo empírico a la distinción entre intenciones de meta e intenciones de ejecución. propósito. Mateos. citado por Kuhl & Helle. de la cual la propia persona es el sujeto que va a ejecutarla. La expresión “tengo el firme propósito de hacer ejercicio en el parque a partir de la próxima semana. del dónde lo va a hacer. pues incluye los elementos antes señalados. 1986.). durante un mínimo de 30 minutos. la especificación del cuándo lo va a hacer (discriminación del momento en que debe realizarse la acción). Gollwitzer & Brandstatter (1997) diseñaron una secuencia de experimentos que les permitieron llegar a la conclusión de que las intenciones de ejecución facilitan am- . y de apoyo al efecto potenciador de las segundas para facilitar el logro de las metas. elementos que son: a) El qué y el cómo de lo que va a hacer la persona (conducta conducente a la meta). o de otros elementos propios del predicado de una expresión. b) El contexto en el cual se va a realizar la acción. durante un mínimo de 30 minutos. c) La relación de compromiso que la persona establece con la acción (deseo. al hecho de que la estructura semántica de la expresión falla en codificar alguno de los elementos indispensables para que la intención se mantenga y persevere en motivar a la acción. La denominación “degenerada” hace referencia. entonces. los lunes. y de relación (no estipula un compromiso de la persona con la acción de hacer ejercicio). integrando la fase volitiva con la fase de acción. como apunta Gollwitzer (1999). que le permite a la persona recordar la acción estipulada (Y) siempre que se encuentra ante la situación indicada (Z). el mecanismo básico de operación es la memoria prospectiva. 1997) diferenció entre los procedimientos . En una aplicación para el logro de metas de autocontrol del estilo de vida con población adulta. Una tarea simple que se ejecuta automáticamente es. La simplicidad de los planes radica esencialmente en que disponen la ejecución de una única acción en presencia de una situación particular. el autor de este escrito (Flórez Alarcón. para cumplir la intención de meta “no voy a responder impulsivamente” la persona debe planificar estrategias autorregulatorias previamente. que los planes simples tengan fuertes efectos. El resultado es que las intenciones de ejecución permiten actualizar y cumplir con las intenciones de meta. detener la marcha de un vehículo cuando el semáforo muestra la luz roja. mediante la planificación de estrategias simples de ejecución de conductas dirigidas a la meta. en este caso la intención “espero siempre detener la marcha del vehículo cuando el semáforo está en rojo” por lo general se cumple sin necesidad de que el conductor requiera autoinstrucciones adicionales a la presencia de la luz roja. logrando. por ejemplo “he decidido que siempre que alguien me adelante peligrosamente (Z) evitaré acelerar el vehículo (Y)”. o cuando le cierra el paso a otro vehículo con el fin de adelantarlo). cuando hace sonar el claxon. Una tarea más compleja es evitar responder impulsivamente cuando el conductor de otro vehículo efectúa alguna maniobra peligrosa o indeseada (ej. mientras que no tienen un efecto significativo en el caso de metas que implican la ejecución de tareas fáciles a las cuales la persona está habituada.La fase volitiva en la adquisición de la conducta saludable • 131 pliamente el logro de las metas en tareas difíciles para la persona. En este caso. mediante intenciones de ejecución más específicas. por ejemplo. sin que la ejecución de la acción requiera prácticas de aprendizaje previo. Science es una sigla en inglés utilizada por Mahoney para referirse a los procedimientos involucrados en el autocontrol. Dicha fase culminaba con una toma de decisión (intención de meta) acerca de cambiar el estilo de vida en algún área particular. pautas y posibles causas de los problemas (en inglés identify). igualmente se tomaban mediciones sobre variables de riesgo biológico. C de comparar sus datos actuales con . N de delimitar las soluciones que adopta la persona (en inglés narrow). con el resultado de un mayor logro de las metas cuando las personas planifican la fase volitiva previamente. y se practicaban mediciones que les permitían establecer con precisión su estilo de vida en áreas conductuales como la actividad física. 2005). las personas aplicaban un procedimiento de planificación particular para el manejo de las contingencias situacionales que controlaban el comportamiento elegido para cambiar: se trata del procedimiento de autocontrol Science (sigla en inglés. el control del estrés y el autocontrol emocional. En la segunda fase (volitiva). 1997. Mahoney & Mahoney. I de identificar las regularidades. En la primera fase (motivacional) las personas recibían educación acerca de aspectos como la severidad y la vulnerabilidad personal. el colesterol y la glicemia. el cual es propuesto por Flórez como procedimiento Prisa-No (sigla en español. resaltando la naturaleza de ciencia personal que atribuye a dicho autocontrol: S de especificar el área general del problema (en inglés specify). E de examinar las distintas opciones y soluciones posibles (en inglés examine). la alimentación. mediante la formulación de intenciones de ejecución específicas. entre éstas se encontraban la presión sanguínea. Flórez Alarcón. la disposición genética. C de recolectar información (en inglés colect). mediante el planteamiento de una meta conductual específica (ej. determinantes de una susceptibilidad personal frente a la enfermedad. Grau & Flórez Alarcón. cambios alimentarios). 1981).132 • Psicología social de la salud aplicados en la fase motivacional y los aplicados en la fase volitiva. entre las cuales se A (adopta) una solución particular que se considera más razonable. revisar o sustituir la solución adoptada (en inglés extend). que conduce a una I (identificación de las causas en el propio patrón de comportamiento). o modificación de dichas soluciones en caso de que la retroalimentación sea negativa (no se avanza hacia el logro de la meta). Los programas efectivos de promoción y de prevención deben favorecer no solamente la toma de decisiones propias de una culminación exitosa de la fase motivacional. cual es su naturaleza progresiva y no abrupta (sin prisa). mediante el uso de una sigla que hace referencia a otra característica del autocontrol. y de O (ordenar) mantenimiento de las soluciones adoptadas (A) en caso de que esa nivelación dé una retroalimentación positiva (sí se avanza al logro de la meta). lo cual le permite hacer una formulación precisa de intenciones de ejecución para la realización de una intención de meta previamente establecida. sino que . Finalmente. cambios de peso corporal).La fase volitiva en la adquisición de la conducta saludable • 133 los anteriores (en inglés compare). Prisa-No es la descripción de la misma secuencia en español. Las letras SA hacen referencia a las S (soluciones posibles) para realizar el logro del propósito específico (P). y E de extender. a partir de una R (recolección de información mediante la autoobservación). En el apéndice al final del presente capítulo se presenta una guía detallada que puede seguir la persona para la elaboración de su programa Prisa-No individual cuando se comprometa en una meta de modificación de su estilo de vida. Acá las letras PRI hacen referencia al establecimiento de un patrón de respuesta individual que culmina en P (propósito específico de cambio dentro del área problema). las letras NO hacen referencia al proceso de N (nivelar) con el fin de establecer los cambios que van dándose hacia el logro de la meta (ej. LA RELACIÓN DEL CONTROL INDIVIDUAL CON LO SOCIAL Y LO CULTURAL Al colocar el comportamiento autorregulado como meta que se alcanza en el peldaño más avanzado de la escalera cognitivoconductual. olvidando la necesidad de tomar en cuenta los aspectos sociales y culturales que entran en juego para determinar los estilos de vida. lo cual conduce a posiciones que victimizan a la persona al convertirla en responsable única de su salud. sino que integra la influencia social y cultural como aspecto esencial. aparentemente culminante. ello significa que la mejor representación de la escalera psicológica es del estilo de una escalera en espiral. por lo cual el ascenso de la escalera se reinicia. llegando así a un peldaño de la escalera psicológica en el que la probabilidad del comportamiento se acerque a 1. apenas marca el reinicio de un nuevo ascenso. Norcross & DiClemente. 2006). 1994).00. asociada con su cumplimiento sistemático.4). La recaída es un paso con alta probabilidad. en la que la llegada a un punto. a la manera de espiral propuesta por el MTT (ver la Gráfica 2. centrar únicamente la atención en el individuo puede llevar a la falsa creencia de que modificar el estilo de vida es su responsabilidad exclusiva. El objetivo de esta sección es hacer un análisis . Una crítica que tradicionalmente se le ha formulado al enfoque de educación para la salud centrado en el individuo es su énfasis excesivo en el papel de la persona. Por otra parte. se logra cuando las tentaciones de recaída desaparecen por completo (Prochaska. de acuerdo con el MTT. la DPPPS no sólo no niega.134 • Psicología social de la salud deben incluir un entrenamiento en habilidades que le permitan a la persona planificar y realizar la fase volitiva del cambio. cuyo procesamiento por la persona ha conducido a plantear el concepto de “inteligencia social” (Goleman. hasta llegar a una meta final (mantenimiento del cambio) la cual. desde un abordaje cognoscitivo. meta del proceso inherente a la DPPPS. Un aspecto cuyo análisis se considera relevante en el marco del autocontrol es el del soporte social. a través del estudio del soporte social percibido y de su impacto sobre la génesis de la conducta saludable. La influencia social se puede analizar en términos psicológicos. El soporte social. exige tomar en cuenta las influencias sociales y culturales que actúan permanentemente sobre el individuo. tampoco ha recibido . como factor relevante en el proceso conducente a la toma de decisiones o a la manifestación de intenciones. a través de sus actitudes normativas. la idea central que se pretende documentar es que el autocontrol individual del comportamiento saludable.La fase volitiva en la adquisición de la conducta saludable • 135 global acerca de la interacción entre procesos psicológicos e influencia sociocultural en el control del comportamiento saludable. De hecho algunos autores (ej. ahora. en el análisis de la fase volitiva. 1990) consideran que el soporte social es un elemento imprescindible para que la persona pueda acceder al manejo de todas las contingencias situacionales que debe controlar para actualizar una decisión y convertirla en acción. como ya se ha anotado para muchos otros fenómenos y procesos psicosociales. al explicar la fase motivacional. como factor relevante que interviene para que la persona transforme en acciones sus decisiones previas. que ejerce un rol determinante sobre la toma de decisiones de la persona. El análisis de la influencia cultural y de su relación con el comportamiento autorregulado obliga a hacer algunas consideraciones generales acerca de la conciencia. concebida como asimilación individual de productos culturales. es preciso tomar en cuenta la otra cara de la influencia social. se tuvo en cuenta la modulación que la persona hace de la presión del grupo. Salleras-Sanmartí. el soporte social. Si antes. estimada.136 • Psicología social de la salud una conceptualización única en la literatura que se ocupa de su estudio. se ha conceptualizado el soporte como la percepción que una persona tiene de que es amada. ésta es la conceptualización que apunta a caracterizar los elementos protectores esenciales del soporte social. apunta más a asociar el soporte con las creencias o percepción de las personas. que con la existencia objetiva de esa ayuda o apoyo de otros. Esa percepción puede ser de recepción de apoyo emocional. aunque no necesariamente se ha demostrado siempre. 2005). se ha conceptualizado el soporte social como la presencia de otros en la red social de un persona. ayudada o valorada. principalmente cuando éste es provisto por familiares y amigos. de esta conceptualización surgen las mediciones de tipo estructural. de tipo cualitativo. Las definiciones han oscilado entre un extremo estructural y uno funcional. Sus definiciones. o de recepción de apoyo instrumental. Desde el punto de vista estructural. 1986). cuya . otros significativos de quienes la persona puede obtener ayuda y asistencia. De acuerdo con un estudio reciente de metasíntesis (Finfgeld-Connet. Una tercera tendencia. entre la presencia de soporte social y la evolución favorable de la salud. y criterios de impacto sobre la salud han sido bastante diversos (Barrera. que buscan evaluar las características de la red social en la cual se encuentra inmerso el individuo. algunas mediciones del soporte social son de tipo funcional. Desde el punto de vista funcional. instrumentos de evaluación. cuidada. auge que se debe a la asociación que se ha afirmado. Se trata de una conceptualización de corte cognoscitivo. El tema del soporte social ha tenido un auge desde la década de los años sesenta. a partir de esta idea. aunque no es un efecto del tamaño que suele mencionarse. La conclusión del estudio es que: la creencia de que el soporte social mejora la salud del individuo ha permeado la literatura teórica y empírica. en la literatura es muy común encontrar estudios que evalúan ese impacto del soporte social. en pacientes que sufren de muy diversas enfermedades. a partir de la idea de que un buen soporte social se constituye en condición relevante para favorecer la mejoría de la salud o la evolución favorable en casos de enfermedad. y la ayuda que realmente recibe. El mecanismo de acción que generalmente se invoca para explicar ese efecto protector del soporte social es el de amortiguamiento del estrés. 1994) concluyó que. ésa ha sido una hipótesis muy favorecida.La fase volitiva en la adquisición de la conducta saludable • 137 medición se ha realizado mediante la comparación entre el soporte que idealmente aspira a recibir una persona de sus pares significativos. La práctica predominante en la investigación sobre soporte social ha sido la de evaluar su impacto sobre el estado de salud de la persona. de acuerdo con el cual el soporte social actúa mejorando las habilidades de afrontamiento de la persona en situaciones de estrés. la magnitud de la asociación es baja. los resultados de este meta-análisis indican que existen solamente . el efecto amortiguador del estrés solamente se da cuando el soporte iguala los requerimientos específicos que demanda el afrontamiento de la situación estresante. y que sólo en estos casos tiende a darse un efecto positivo del soporte sobre el estado de salud.. desde los inicios mismos de los trabajos experimentales acerca del papel del soporte social (Cobb. Una revisión de metaanálisis acerca de los efectos del soporte social sobre el estado de salud (Smith et al. 1976). Paradójicamente. aunque el soporte social tiende a asociarse con resultados positivos en el estado de salud de las personas. uno de los grandes psicólogos norteamericanos del siglo XX que . Esas situaciones de demanda o de estrés hacen referencia a contingencias o requerimientos particulares que la persona debe satisfacer para poner en marcha una acción que ha decidido ejecutar.138 • Psicología social de la salud pequeñas asociaciones entre el soporte social. citado por Navarro. tal como se mide usualmente. la intencionalidad del movimiento. La influencia de la cultura en el desarrollo de la conducta saludable se puede abordar mediante el análisis de las determinaciones culturales de las decisiones individuales. tiene un papel muy relevante en ambas fases. lo cual es una característica específica de la fase volitiva o de acción. en la medida en que puede aportar tanto datos que incrementen las expectativas de reforzamiento-resultado. cuando la persona ejecuta realmente los comportamientos saludables. en la cual son más importantes los requerimientos de apoyo al fomento de la autoeficacia percibida por la persona. que constituye un elemento instrumental de soporte. entre otros. 1989) es. Lo que transforma un movimiento del organismo en un acto de la persona es. cuando el soporte asume la forma de apoyo emocional. Tolman (1932. como orientaciones que guíen el cómo. La información suministrada por otros. que le aporta confianza para involucrarse en la toma de decisiones y en la acción. dirigida a fortalecer directamente la capacidad de afrontamiento de la persona en situaciones de demanda o de estrés. dónde. Por otra parte. y la evolución en el estado de salud (p. Si se toman en cuenta los efectos directos e indirectos del soporte social (Gencoz & Ozlale. su efecto tiende a ser más relevante en la fase motivacional. y cuándo ejecutar las acciones. puede apreciarse que éste parece tener un efecto especialmente relevante en el autocontrol de las conductas saludables cuando asume la forma de ayuda instrumental. 2004). 358. original en inglés). básicamente. 1989). Vygotski propuso que el desarrollo de sistemas estructurales o de estructuras mentales es el resultado de la asimilación que el individuo hace de los productos histórico-culturales de la humanidad. fenómeno específico y único del ser humano como criatura social (Bozhovich. a los cuales les confiere una organización y los estructura en un acto para el logro de un objetivo predeterminado. El individuo está dotado biológicamente de movimientos potenciales. conceptos que la llevan a plantear que ésta es la forma más elevada de organización de la materia. en su libro Purposive behavior in animals and men. se desarrollan y se convierten en Funciones Psicológicas Superiores (FPS) en el proceso del contacto social de la persona con otras personas a través de un elaborado sistema de signos. que en su manifestación natural son elementales (ej. a saber: a) Su origen social. una FPS se diferencia de una función psicológica elemental por cuatro elementos. Ésta es una idea presente en algunas conceptualizaciones acerca de la conciencia y de lo psicológico. De acuerdo con Vygotski (1995). 1978). tal vez donde más explícito se hace ese papel determinante de lo sociocultural es en la psicología soviética. impregnada de conceptos materialistas dialécticos acerca del origen de la conciencia. que constituyen en esencia lo que aquí se ha venido denominando como comportamientos complejos. b) La mediación de instrumentos materiales y psicológicos en la expresión de . En este sentido. El papel de la sociedad y de la cultura se manifiesta esencialmente en la determinación de las intenciones o decisiones que el individuo persigue con sus actos. Las FPS se manifiestan a través de sistemas funcionales. La idea vygotskiana es que las funciones psicológicas. de acuerdo con Navarro. representado antes en su conciencia. y del uso de herramientas legadas culturalmente (Vygotski.La fase volitiva en la adquisición de la conducta saludable • 139 se ocupó de señalar la intencionalidad como una de las principales propiedades emergentes de la conducta. como los signos del lenguaje. pero. una respuesta motora aislada). 140 • Psicología social de la salud una acción. c) La realización consciente de los procesos psicológicos. herramientas que le permiten tomar el alimento desde otro producto cultural (un plato) para llevarlo a su boca. Si en el solo análisis del aspecto motor del comportamiento alimentario queda patente ya el papel de la historia y de las relaciones sociales. antes de que pueda ejecutarlo. por parte del niño. del cual él se apropia mediante un sistema funcional o acto instrumental particular. o a los horarios y la cantidad de alimentos. d) La regulación voluntaria del comportamiento. en lugar de tomarlo directamente con la mano. mucho más patente se hace ese papel si se agregan otras consideraciones como podrían ser las referentes al tipo de alimentos ingeridos. En un ejemplo elemental. Este complejo comportamiento le demandó al ser humano muchos años de evolución filogenética. se da la condición sociocultural fundamental que lleva a la transformación de los movimientos inicialmente no estructurados del niño. aspectos determinados por las relaciones sociales de producción imperantes en una determinada sociedad. al margen de la significación social y cultural inherente al uso de estas sustancias? . En la interacción social. y le demanda al niño un período también considerable de maduración en su evolución ontogenética. por ejemplo en la familia. así entendidas? ¿Podría esperarse que los jóvenes controlen el consumo de cigarrillo y de alcohol. al uso de unos productos culturales tan complejo como son una cuchara o un tenedor. los movimientos inherentes al acto de la alimentación suponen la adaptación. sin tomar en cuenta las influencias sociales e histórico-culturales. conocido como alimentación. el uso de herramientas y del lenguaje condensa todo el aporte histórico que recibe el individuo de la sociedad y de la cultura que los produjo. hasta conformar un patrón estructurado de actividad intencionada o de comportamiento complejo (un “sistema funcional”). ¿Acaso podría alguien pretender que el sujeto controle su conducta alimentaria. toma en cuenta la participación activa del individuo en la construcción de ese comportamiento. la historia de diversas teorías que han hecho de la toma de decisiones uno de sus principales objetivos de explicación y de comprensión.La fase volitiva en la adquisición de la conducta saludable • 141 A diferencia de la postura conductual ambientalista. en la medida en que sus esquemas mentales resultan determinantes en el proceso de adaptación al medio. en alguna medida. La historia de la psicología cognoscitiva es. la memoria. todos los teóricos de la psicología han incluido las distinciones entre conducta voluntaria e involuntaria dentro de su campo de estudio (de hecho. . El mecanismo a través del cual operan esos productos culturales y sociales no es otro que el de la cognición. la escuela de Wurzburgo. Desde las discusiones acerca de la voluntad en la obra de los grandes filósofos. hasta las posiciones constructivistas contemporáneas –que enfatizan en el papel creador del sujeto sobre la construcción de la realidad a la que se haya expuesto–. la representación del conocimiento y la solución de problemas. en el análisis de la DPPPS se le asigna un rol central y esencial a la toma de decisiones individuales. el aprendizaje de categorías. Las expectativas de reforzamiento-resultado se encuentran así ampliamente impregnadas por los productos de la cultura y de la sociedad. James.. una posición cognoscitivoconductual. la percepción. la psicología de la gestalt. la relación mente-cuerpo se ha propuesto como el gran problema de la psicología). la psicología materialista dialéctica. como lo es la DPPPS. La corriente del procesamiento de información (Simon. que considera suficiente el reforzamiento como condición medioambiental que selecciona y lleva al aprendizaje de las respuestas implícitas en la conducta alimentaria (o en cualquier comportamiento saludable). etc. en función de la cual operan todos los procesos mentales superiores como la atención selectiva. pasando por Wundt. Descartes. 1978). materializados en el lenguaje y transformados por la persona en esquemas mentales o ideas. el psicoanálisis. el conductismo. ha constituido una de las principales respuestas acerca de los mecanismos psicológicos subyacentes y conducentes a la toma de decisiones. las cuales representan. han colocado al procesamiento de la información en un punto culminante de interés dentro de la psicología cognoscitiva. que encuentra en la toma de decisiones la manifestación culminante de la conciencia sobre dicha interacción. propuesto por la TAR. 1997). 2003). en los cuales el tema de la accesibilidad del pensamiento (intuición frente a razonamiento deliberativo). en el presente análisis de la DPPPS se ha seguido una conceptualización. El rol central de la toma de decisiones como objeto de estudio de la psicología se ha destacado en los últimos tiempos a raíz de acontecimientos como el reciente otorgamiento del premio Nobel de Economía a Daniel Kahneman y Amos Tversky por sus estudios sobre toma de decisiones en situaciones de riesgo y de incertidumbre.142 • Psicología social de la salud con sus estudios sobre inteligencia artificial. un factor social de gran relevancia como lo es la influencia social y cultural. en términos psicológicos de tipo cognoscitivo. se procedió a la incorporación de otros elementos como el de las normas subjetivas. Retomando el anterior marco epistemológico. la del aprendizaje social (Bandura. así como el de sus determinantes y sus consecuencias (Kahneman. . como la resistencia del individuo a la presión de grupo y el soporte social percibido. El papel de esa influencia obliga a su vez a tomar en cuenta algunas características personales. que permite incorporar elementos como la cultura y las relaciones sociales en el origen de los esquemas cognoscitivos que guían la interacción de la persona con su medio ambiente. que incorpora las expectativas de resultado y de autoeficacia como punto motivacional inicial de partida hacia el desarrollo de un comportamiento complejo. y a considerar su papel en la determinación de un comportamiento complejo. 1977. A partir de ese peldaño inicial de la escalera psicológica o escalera cognoscitivo-conductual que representa a la DPPPS. 2004. incorporándolos a una práctica efectiva en promoción de la salud y en la prevención de enfermedades y disfunciones. si no incorporan las dimensiones social e histórico-cultural en la planeación de sus acciones. no sólo la elección reactiva entre opciones. como ya se sugirió en el capítulo 1. 1963) se plantea la adaptación del organismo al medio como un proceso activo guiado por la conciencia –la cual le confiere intencionalidad a los actos– en el análisis de la DPPPS se ha propuesto la toma proactiva de decisiones. La anterior caracterización filosófica acerca de la DPPPS y de su papel en el desarrollo de los comportamientos saludables complejos. y macrosistema). exosistema. y a la larga podrían ser inoperantes. puede constituir un contexto de trabajo adecuado para plantear factores propios de los diversos niveles (microsistema. mesosistema. Wong.La fase volitiva en la adquisición de la conducta saludable • 143 De la misma manera. representadas por Vigotsky (1979) en la experiencia histórica y en la experiencia social. que se ubica entre la finalización de la fase motivacional y el inicio de la fase volitiva o de acción propiamente dicha. como peldaño fundamental en el desarrollo del comportamiento. no sólo permite tomar en cuenta la dimensión psicológica en el desarrollo de los comportamientos saludables. sino que también lleva a darle cabida coherente al papel de la cultura y de la sociedad. dándole al comportamiento la naturaleza de acción dirigida al logro de una meta. 2001). que se une al papel del aprendizaje individual (experiencia repetida) para dar como resultado un sistema funcional o comportamiento complejo. como en el marco filosófico de corte materialista dialéctico (Rubinstein. El marco de trabajo ecológico propuesto por Bronfenbrenner (Bronfenbrenner. . Los programas de prevención y de promoción en salud resultan insuficientes. 1977. barrio. las interrelaciones entre el trabajo y la familia. El macrosistema opera a nivel de una cultura mediante formas de organización social. Usualmente los abordajes preventivos se focalizan en el tratamiento de los niños. sin preguntarse por el papel de factores contextuales que son decisivos en la determina- . Una muestra de ello es la propuesta sobre ecología social de la salud (Grzywacz. la práctica de un determinado comportamiento (ej. 2000) que propone un marco heurístico para incorporar en las acciones de salud diversos niveles y puntos de unión entre ellos. En la literatura científica propia de la psicología de la salud son cada vez más frecuentes las referencias a la utilidad del marco ecológico propuesto por Bronfenbrenner. el trabajo y la salud. Un campo que ha sido muy permeable a la propuesta ecológica es el de la promoción de la salud en la escuela y el de la prevención de los problemas de comportamiento. El mesosistema se conceptualiza como un conjunto de microsistemas. escuela. Un ejemplo de estas influencias son las regulaciones sociales que condicionan el uso de una sustancia. El exosistema abarca factores sociales que ejercen una influencia indirecta.). usar el cinturón de seguridad al conducir automóvil). como la familia y la salud. los códigos. sistemas de creencias y estilos de vida. interacciones familia-escuela. y las interrelaciones entre la escuela y la salud. interacciones familia-barrio.144 • Psicología social de la salud El microsistema lleva a que se tomen en cuenta los factores psicológicos propios del individuo y sus interacciones con los aspectos del ambiente con los cuales mantiene una interacción cara a cara (familia. etc. pues toma en cuenta las interacciones de dos o más conjuntos de situaciones en las que transcurre la vida activa de la persona (ej. etc. los reglamentos. utilizado como contexto de planeación en el desarrollo de programas de prevención y de promoción en salud que incorporan factores del contexto socio-cultural y no sólo factores individuales. y en ocasiones directa.). etc. sobre el comportamiento de la persona. el empleo. para una revisión de estudios que aplican este marco ecológico a la prevención del embarazo en la adolescencia).La fase volitiva en la adquisición de la conducta saludable • 145 ción de su salud mental. las metas académicas que persiguen los estudiantes. etc. para que aclare el . concretamente. 1999. Keegan. 2001). (Farmer & Farmer. el rendimiento escolar de la institución donde asiste el niño en comparación con otras instituciones escolares del medio. ejercicio. las manifestaciones de los problemas de comportamiento en otros ambientes diferentes al escolar. Apéndice Procedimiento de autocontrol Prisa-No Instructivo para programar el autocontrol de algún aspecto del estilo de vida Como resultado de su toma de decisiones. ej. por lo cual no se cuestionan otros asuntos determinantes. como la influencia del vecindario circundante a la escuela. pues su aplicación se ha probado en muchas más aplicaciones que las reseñadas (véase. Para llenar esta guía de autocontrol haga uso del instructivo con ejemplos que se le suministra al final. usted va a proponer un programa de autocontrol para modificar algún aspecto de su comportamiento. el impacto de la pobreza sobre el comportamiento escolar. el papel de la violencia en el grupo de referencia de los estudiantes. etc. Las anteriores referencias son solamente ilustraciones de la utilidad del marco ecológico en la planeación de acciones de prevención y de promoción en salud. p. emocionalidad.) por considerar que se trata de un aspecto relevante dentro del estado actual de su estilo de vida. 1999. estrés. etc. a Corcoran. para modificar el aspecto que usted haya elegido (alimentación. 1.4 Motivaciones extrínsecas e intrínsecas para realizar el comportamiento: 3.2 Circunstancias externas con las cuales se asocia el comportamiento: a) Circunstancias del medio ambiente físico: b) Circunstancias del medio ambiente social: 2. Componente R: recolección de información 2.2 Propósitos que espero cumplir: 2. Componente I: identificación de su patrón de comportamiento .1 Características del comportamiento: 2.146 • Psicología social de la salud tipo de respuestas que se espera que usted dé a cada uno de los temas de los que trata este formato.3 Circunstancias internas con las cuales se asocia el comportamiento: a) Pensamientos: b) Sensaciones físicas: c) Sentimientos emocionales: 2.1 Problema que aspiro a resolver: 1. Componente P: planteamiento del problema y propósitos específicos 1. me fijaré en los siguientes aspectos: 7. Componente A: adopción de una solución Entre las anteriores soluciones posibles. Componente O: orden sobre decisiones de cambio Me comprometo a seguir el presente programa PRISA-NO. como resultado del presente programa de autocontrol.La fase volitiva en la adquisición de la conducta saludable • 147 A continuación presento una descripción de la manera como me comporto actualmente respecto de lo que me he propuesto cambiar: 4. Compromiso personal para modificar un aspecto del estilo de vida Instructivo para diligenciar el formato de autocontrol Prisa-No . por considerarlas como las más razonables: 6. De acuerdo con los resultados que me produzca ordenaré los cambios que en cada momento considere oportunos. tomando en cuenta la anterior descripción de mi patrón de comportamiento. son las siguientes: 5. Allí evaluaré ampliamente los resultados y tomaré nuevas decisiones sobre modificación de mi estilo de vida. adopto las siguientes. Componente N: nivelación de los resultados Para evaluar el curso que siga mi comportamiento. Componente S: búsqueda de soluciones Las soluciones posibles que he considerado. En tres meses regresaré a la primera sesión de seguimiento. 1 Plantee de manera específica cuál es el problema que usted aspira a resolver mediante la implementación de su programa Prisa-No de autocontrol.148 • Psicología social de la salud 1. ciclismo. etc. bicicleta estacionaria. caminata. tenis. frecuencia o duración de mi mal genio? i) ¿Cómo hago para controlar mis frecuentes sentimientos depresivos? .) que realizo semanalmente? e) ¿Cómo hago para adoptar un régimen nutricional de mejor calidad? f) ¿Cómo hago para disminuir la cantidad de carbohidratos y grasas que consumo? g) ¿Cómo hago para disminuir el estrés en mi vida cotidiana? h) ¿Cómo hago para controlar la intensidad. Componente P: planteamiento del problema y propósitos específicos 1.) que realizo diariamente? d) ¿Cómo hago para aumentar la cantidad de ejercicio vigoroso (trote. etc. Son ejemplos de problemas a resolver: a) ¿Cómo hago para disminuir la cantidad de cigarrillos que fumo diariamente? b) ¿Cómo hago para aumentar la actividad física que realizo dentro de mis rutinas de vida cotidiana? c) ¿Cómo hago para aumentar la cantidad de ejercicio no-vigoroso (marcha. algunos propósitos específicos pueden ser: 1) Trotar 15 min. Componente R: recolección de información Especifique la información que usted ha recolectado mediante la auto-observación y los autorregistros del comportamiento que se propone controlar a través del presente programa . en las semanas 4. 3) Trotar 25 min. 4) Trotar 30 min. 3 veces. en la semana 1. de la semana 7 en adelante. 5) Aumentar el consumo de frutas en mi alimentación cotidiana. 4 veces. 2) Aumentar el consumo de verduras en mi alimentación cotidiana. Son ejemplos de propósitos: a) Si el problema es: “¿cómo hago para aumentar la cantidad de ejercicio vigoroso que realizo semanalmente”?.La fase volitiva en la adquisición de la conducta saludable • 149 1.2 Plantee de manera específica los propósitos que usted desea lograr a largo plazo como resultado de su programa Prisa-No de autocontrol. 4 veces. 3) Disminuir el consumo de azúcar en mi alimentación cotidiana. 5 y 6. 2. 3 veces. b) Si el problema es: “¿cómo hago para adoptar un régimen nutricional de mejor calidad?”. en las semanas 2 y 3. 2) Trotar 20 min. 4) Aumentar el consumo de carnes blancas en mi alimentación cotidiana. son ejemplos de propósitos: 1) Disminuir el consumo de pan en mi alimentación cotidiana. entonces utilice categorías de comportamiento.1 Características del comportamiento: Fíjese especialmente en la frecuencia. “me entristezco con mucha frecuencia”). etc. la intensidad y la forma o topografía que caracterizan el comportamiento. a) Son ejemplos de frecuencias: 1) La cantidad de cigarrillos que fumo por día. 5) La cantidad de veces que me pongo de mal genio por día. “hago poca actividad física en un día”. Si no puede especificar cantidades. “bebo mucho aguardiente”. 4) La cantidad de eventos estresantes que me ocurren por día. tales como “mucho”. . complete primero ese paso. calor. Si no ha recolectado información suficiente sobre algún aspecto del comportamiento. 3) La cantidad de tajadas de pan que consumo por día. 2) La cantidad de minutos por semana en los que realizo ejercicio vigoroso. b) Son ejemplos de intensidades (o profundidad) del comportamiento: 1) La ira me produce mucha alteración física (taquicardia.). tensión muscular. la duración.150 • Psicología social de la salud Prisa-No. “muchas veces en la semana me pongo iracundo”. Especifique aquí los datos más relevantes que usted ha recolectado acerca del comportamiento que va a modificar: 2. ardor en el estómago. “poco” o “nada” (ejemplos: “consumo poca verdura”. 3) Fumo en las horas de la tarde. d) Troto alrededor del conjunto residencial donde habito. 4) Mi vida cotidiana es profundamente inactiva 5) El número de eventos estresantes que me ocurren al día es de 50. 4) Bebo durante toda la noche. u otras características externas. d) Son ejemplos de topografía (o forma) del comportamiento: 1) Como muy a prisa y no mastico los alimentos.La fase volitiva en la adquisición de la conducta saludable • 151 2) Me entristezco profundamente. tanto físicas como sociales. personas. 2) Permanezco mucho tiempo sentado durante el día. horas. en el kiosco cercano a la oficina. c) Dejo de caminar si hay mucha gente en el parque. 2) Fumo velozmente un cigarrillo. 5) Grito. e) Me estresa participar en reuniones sociales. 2. 3) Necesito sentirme muy lleno para dejar de comer. circunstancias. c) Son ejemplos de duración del comportamiento: 1) Tardo horas en recuperarme del mal genio. manoteo y ofendo con groserías. Son ejemplos de esta descripción: a) Como cada dos horas. a las cuales se asocia el comportamiento. b) Fumo cuando me siento ansioso. 4) Bebo una copa de un solo trago.2 Describa la información acerca de los sitios. . hasta el filtro. 3) Voy a todas partes en automóvil. k) Prefiero no trotar porque se me congestionan las fosas nasales y porque me duelen las piernas cuando lo hago. d) Mi furia aumenta cuando siento el ardor estomacal. i) Me enfurezco cuando pienso que me están faltando al respeto. g) Me entristece recordar un acontecimiento específico. j) Agredo a alguien cuando lo considero un estúpido. sentimientos. h) Me entristezco cuando pienso que mi hijo no se comporta como debería hacerlo por nuestra tradición familiar. 2.3 Describa la información acerca de las sensaciones físicas. . o circunstancias internas que van asociados al comportamiento. e) Me imagino con toda claridad esos ricos pasteles y la boca se me hace agua. c) El ejercicio vigoroso me produce dolor de espalda. h) Juego fútbol cuando salgo de paseo con mi familia. j) Dejo de hacerlo cuando mis hijos me desaniman con sus comentarios. pensamientos. b) Dejo de trotar muy pronto porque me siento fatigado. Son ejemplos de esta descripción: a) No lo hago porque pienso que no voy a ser capaz. f) Pienso que esos eventos estresantes son demasiado peligrosos.152 • Psicología social de la salud f) Me irrita especialmente el bullicio que hacen los niños. g) Pienso que nunca seré capaz de resolver ese problema. i) Como verduras cuando mi esposa las prepara. g) Busco la aprobación de mi familia cuando cumplo el propósito que hice de trotar media hora. f) Le doy sabor a los alimentos con sustancias naturales que no son dañinas. y me angustia. e) Me gusta acordarme de los beneficios para la salud que representan los cambios de alimentación que me he propuesto. h) Quiero vivir con un estilo que le aporte años y calidad a mi vida. Componente I: identificación de su patrón de comportamiento A partir de la información recolectada y descrita en el componente anterior. Son ejemplos de esta descripción de motivaciones: a) Me encanta beber porque al hacerlo me pongo alegre y olvido las penas. 3. lo que está sucediendo.La fase volitiva en la adquisición de la conducta saludable • 153 l) Considero “terrible”. señale ahora las características particulares que son propias de su comportamiento actual. b) Hago el ejercicio cuando recuerdo con claridad su beneficio para destaponarme las arterias liberándolas de las placas de grasa. el cual va a . d) El ejercicio me hace sentir vigoroso y menos fatigado. 2. c) Dejo de fumar para tener un mejor aliento. que se asocian al comportamiento.4 Describa la información acerca de las motivaciones. tanto intrínsecas como extrínsecas. m) Cuando bebo tengo una sensación de refresco en mi garganta. además de que es la mejor forma de pasarla con mis amigos. entonces. con la lengua afuera. Me imagino. Mi esposa . También pienso que nada saco con hacer ejercicio si sé que me va a producir más hambre y al ratico voy a estar comiendo más que de costumbre. he encontrado lo siguiente: las veces que me he decidido a empezar a hacer ejercicio regularmente coinciden con programas de radio en los cuales escucho las bondades que el ejercicio representa para mi salud. empiezo a darle duro y me doy cuenta de que a los 5 minutos estoy. Siento cansancio especialmente en los músculos de las piernas.154 • Psicología social de la salud someter a modificación. Algo que me incomoda es ver a los jóvenes que juegan en el parque a esa hora. Un ejemplo de patrón de comportamiento es el siguiente: “Después de recolectar información que me permita entender por qué es que no logro persistir en mi propósito de realizar ejercicio siquiera 3 veces a la semana. Los problemas empiezan porque no tengo zapatos ni ropa adecuados para el ejercicio. pero finalmente me decido a hacerlo con unos zapatos tenis viejos y con ropa deportiva. eso sí. al menos. como se dice. tomo la decisión de salir a trotar en un parque cercano a mi residencia. Cada rato miro el reloj y me parecen eternos los minutos que aún me restan para cumplir la media hora que me había propuesto. llego contento a la casa de ver que. que no voy a tener la suficiente fuerza para aguantar los 25 minutos que me hacen falta. Al día siguiente de haber escuchado el programa me levanto temprano a trotar. Sin embargo. Entonces me desanimo un poco. Al empezar estoy decidido a trotar 30 minutos. Por fin completo los 30 minutos y. Entonces. he demostrado la suficiente voluntad para cumplir con mi propósito de ese día. Pienso con frecuencia en que ellos se burlarán al ver a un viejo como yo trotando. c) Circunstancias internas asociadas con el comportamiento: . El día que hago ejercicio. por la cercanía de un parque a la residencia. 2) Frecuencia del ejercicio: 3 veces por semana. 6) Horas de la mañana para hacer el ejercicio. dejo de salir a trotar”.”). 3) Presencia de jóvenes en el parque. que no alcanzan a ser más de 5. efectivamente siento más hambre que de costumbre y también siento más sueño. Incluso dejo de realizar algunas actividades debido al cansancio..”). y al fin..La fase volitiva en la adquisición de la conducta saludable • 155 comenta en son de chiste que la cuerda me va a durar muy poco.. 5) Facilitación del comportamiento al escuchar programas radiales que hablan de las bondades del ejercicio. En la anterior descripción se pueden identificar los siguientes aspectos del patrón de comportamiento: a) Características del comportamiento 1) Clase de ejercicio: trote. Ese ciclo se repite los días que vuelvo a salir a trotar. b) Circunstancias externas asociadas con el comportamiento: 1) Zapatos y ropa poco adecuados para el ejercicio. 4) Intensidad: trota con mucha velocidad (“empiezo a correr. cuando estoy muy entusiasmado en el asunto. 4) Comentarios jocosos y poco agradables de la esposa. como era de esperarse. 3) Duración máxima o persistencia en el propósito: semana y media (“he llegado a hacerlo hasta 5 veces.. 2) Facilidad para hacer ejercicio. 5. Recuerde algunos principios básicos que le ayudarán a tomar decisiones razonables. como las siguientes: 5.156 • Psicología social de la salud 1) Cansancio (“lengua afuera. d) Motivaciones asociadas con el comportamiento: 1) Anticipación de los beneficios que el ejercicio va a producirle a mi salud. si son razonables. 2) Ideas negativas (“no voy a ser capaz de completar los 30 minutos”. “los jóvenes se van a burlar de mí... Evalúe si representan un problema importante o no. No se comprometa a ser sino a hacer. Componente S: búsqueda de soluciones Reflexione acerca de las múltiples soluciones posibles a los problemas que ya ha identificado en su patrón de comportamiento. 2) Satisfacción de haber completado el tiempo que me había propuesto para ese día. no se comprometa a ser atlético y vigoroso .1 Adopte decisiones en términos concretos de comportamiento. En el ejemplo anterior. 3) Miro permanentemente el reloj para ver cuánto tiempo me hace falta. 4. En caso de serlo. anticipe diversas soluciones posibles.”) cuando apenas empieza el ejercicio. 4) Tensión excesiva en los músculos de las piernas... Componente A: adopción de una solución Ha llegado el momento crucial: Va a tomar decisiones que. Piense en cada uno de los aspectos identificados. le van a garantizar el éxito en su programa Prisa-No de autocontrol.”. “el ejercicio me va a producir más hambre y voy a terminar comiendo más que de costumbre”). “Decida” aconsejarle lo que sea más razonable. . Un ejemplo de decisiones apropiadas. 5. para persistir en el programa Prisa-No de autocontrol. por ejemplo.La fase volitiva en la adquisición de la conducta saludable • 157 en el futuro. Aumentar progresivamente el tiempo en las semanas siguientes. arranque de menos. Ejemplo: imagínese trotando 10 minutos y anticipe si será o no será capaz de hacerlo sin que eso le represente fatiga.4 Piense qué le recomendaría a otra persona similar a usted que le pidiera consejo para tomar decisiones. 5. es decir que 30 minutos sea la meta final y no el punto de partida. comprométase a hacer más ejercicio vigoroso. b) Empezar por un tiempo total de ejercicio que oscile entre 10 y 15 minutos.2 Adopte objetivos adecuados para usted: su propio comportamiento es el mejor criterio para adoptar un punto de arranque y un punto o meta final. o malestar. En el ejemplo anterior. A la meta final va a llegar por aproximaciones sucesivas. no arranque de 30 minutos.5 Decídase a afectar los aspectos de su patrón de comportamiento que sean más decisivos. Evite la trampa del perfeccionismo. de 10. 5. 5. podría ser: a) Persistir en la realización del ejercicio en las horas de la mañana.3 Imagínese a usted mismo ejecutando la decisión. según el patrón de comportamiento identificado en el ejemplo anterior. a su juicio. dolor. d) Aplicar la “aspirina psicológica” (tríada de autocontrol) a los pensamientos negativos. De ser necesario. persistiendo en sus propósitos? ¿En cuántos minutos de trote por . lleve el registro escrito de algunos datos. Realizar ejercicios de calentamiento y de enfriamiento. anticipe los buenos resultados para su salud. h) Explicarle a la esposa la importancia de que lo anime en lugar de hacerle comentarios desalentadores sobre su comportamiento. fíjese especialmente en los beneficios concretos que el ejercicio le aporta. a lo sumo. i) Recompensarse a usted mismo de manera generosa por cumplir con lo que se propone: disfrute al observar sus avances. El ejercicio adecuado sirve para regular el apetito. f) Escuchar con más frecuencia programas de radio o televisión que hablen acerca de las bondades del ejercicio. ¿Cuánto tiempo lleva cumpliendo los propósitos? ¿Superó ya los tradicionales “5 días” que antes alcanzaba. g) Informarse mejor sobre las verdaderas relacionadas entre ejercicio y hambre. 6. Componente N: nivelación de los resultados Observe objetivamente los resultados de su programa. contrariamente a lo que se piensa. e) Conseguirse ropa y zapatos más apropiados para hacer ejercicio.158 • Psicología social de la salud c) Hacer el trote más lento para evitar el cansancio y la tensión en los músculos de las piernas. Componente O: orden sobre decisiones de cambio Usted es ahora un verdadero científico del autocontrol. .La fase volitiva en la adquisición de la conducta saludable • 159 semana va? ¿Cómo se siente ahora cuando trota? ¿Qué piensa ahora acerca de los supuestos comentarios de los jóvenes? ¿Qué dice ahora su esposa? ¿Siente más hambre cuando hace ejercicio? 7. Tome las decisiones que juzgue apropiadas para encauzar mejor su programa Prisa-No. Ratifique las decisiones que le están resultando benéficas. corrija las que no le estén funcionando. 160 • Psicología social de la salud . esos materiales representan la constitución individual. La descripción de etapas en el análisis de la DPPPS se realizó siguiendo la analogía de una escalera. Para seguir refiriéndose a la misma analogía. que es muy importante. las emociones. también depende de la estructura o los materiales de los que está hecha. la dimensión psicológica. en general. al igual que cuando interactúan con los aspectos sociales y culturales. y. la personalidad. la personalidad y las emociones son factores que condicionan el cambio del comportamiento. cuando interactúan con los procesos psicológicos incluidos en la descripción de etapas de la DPPPS. los aspectos de la natu161 .• 161 Capítulo 5 Personalidad. pero que no es exhaustiva ni suficiente para explicar el origen y la evolución de comportamientos complejos como son las conductas saludables. emociones y conducta saludable Los aspectos biológicos. en este caso de una escalera psicológica. Se trata de una secuencia de procesos de naturaleza psicológica que conforman una de las dimensiones responsables de un comportamiento complejo. En el presente caso. o de la distancia entre un peldaño y otro. puede decirse que la funcionalidad de una escalera no depende exclusivamente de la cantidad de peldaños que tenga. 2) se hace referencia a las características sociodemográficas y a los rasgos de personalidad. si se la toma en el sentido de estabilidad conductual. la misma motivación hacia la salud puede asimilarse a una característica de personalidad. se encuentra en una edificación en ruinas. Como se puede observar en algunas de las representaciones que se han hecho de los diversos modelos conceptuales que pretenden dar cuenta del origen y del desarrollo de los comportamientos saludables. se encuentra como parte de una edificación lujosa. con el fin de mostrar su interacción con las variables centrales que toma en cuenta el respectivo modelo. una escalera de madera podrida.1). con frecuencia se hace referencia a algunas variables del individuo. En el caso del Modelo de Creencias en Salud (MCS) (ver la Gráfica 3. y. por lo general. y las variables demográficas como antecedentes de las variables perceptuales y de la motivación hacia la salud. como la personalidad.162 • Psicología social de la salud raleza individual que tienen un origen de tipo psicológico o de tipo biológico. El objetivo particular de la presente sección es mencionar el tipo de condicionamientos y de relaciones que se dan entre unos procesos psicobiológicos –como la personalidad y las emociones– de una parte. al medio social y al medio cultural que también dan origen y determinación al comportamiento. En este caso. una escalera no existe en el vacío. en la analogía de la escalera. como las socio-demográficas. por lo general. una escalera de mármol. La edificación y el contexto en el que ésta se ubica representan. los procesos psicológicos involucrados en la escalera psicológica o DPPPS. . de otra. En el caso de la Teoría de la Acción Planeada (TAP) (ver Gráfica 3. existe como parte de una edificación que se ubica en un determinado contexto geográfico. entre ellas la personalidad. los autores proponen algunas características psicológicas. y a otras variables contextuales. Por otra parte. ésa no es la posición que anima el presente escrito. y más adelante enfatiza en la tendencia actual a reemplazar las teorías de la personalidad. tengan que tomarse en cuenta en la determinación del comportamiento a todo lo largo de la progresión de etapas por las que transcurre la probabilidad de su ejecución. es aceptable como teoría de la personalidad” (p.Personalidad. 1973). se le ha llegado a considerar una simple palabra sin correspondencia objetiva en fenómenos reales. Las teorías de la personalidad surgen de la necesidad de dar explicaciones generalizadoras a lo que se observa de común en las múltiples manifestaciones conductuales del ser humano (Bischof. citado por Bischof. 18). de las actitudes. como a muchos otros en psicología (ej. éste es el de “personalidad”. de ahí que las diversas teorías de la personalidad se vertebren alrededor de motivos que explican las conductas y los sistemas de conducta de las personas. y en particular si incluye variables de tipo motivacional. Farber (1964. 1973) afirma “que cualquier teoría de la conducta. muchas con dificultades para ser aceptables como verdaderas teorías científicas. es enfatizar en la amplia interacción que se establece entre personalidad y motivación de la conducta individual. emociones y conducta saludable • 163 LA PERSONALIDAD Y LA CONDUCTA SALUDABLE Si algún término es ambiguo y controversial en psicología. en el que se aborda el comportamiento saludable desde una perspectiva motivacional. incluso manifiesta su esperanza de que llegue el día “en que se considerarán las teorías de la personalidad como curiosidades históricas” (p. autocontrol). lo mismo que las variables sociales y culturales. por supuesto. de la toma de decisiones. relativamente comprensible. Lo que interesa al presente escrito. 18). por teorías de la conducta. etapas en las que la motivación se asimila a “disponibilidad al cambio” y se toma como variable dependiente (dependiente de las expectativas. A este término. del . De ahí que la variable personalidad y a su evolución durante el ciclo vital. sino con impacto actual. por la frecuencia con que estas teorías incurren en explicaciones circulares que pretenden dar cuenta del comportamiento en función de la teoría. como puede interpretarse a partir de recientes publicaciones que reeditan a Franz Alexander. 1997). es el que da origen a la mayoría de críticas que se hacen tanto a las teorías de la motivación como a las teorías de la personalidad. Esta tendencia se interesa particularmente en establecer el papel que pueden jugar la represión y los conflictos psicosexuales en el desarrollo de las enfermedades (Morales. Desde el punto de vista de la DPPPS.164 • Psicología social de la salud autocontrol). Este último aspecto. en el que se hace referencia a dos niveles fundamentales de la acción en salud. el autor más relevante de este modelo teórico. 1973). 1967). y esta tradición no puede ser ajena al interés del presente escrito. y como estabilidad del comportamiento originada en fenómenos de aprendizaje social (Mischel. pero a la vez dan cuenta de la teoría en función del comportamiento. y no se trata de una corriente con importancia histórica solamente. el término personalidad se utiliza y tiene una gran relevancia en un doble sentido: como característica global del comportamiento individual originada en factores de origen biológico (Eysenck. cuando se conceptualiza a la motivación como variable independiente. en la búsqueda . más que como variable independiente. En ambos sentidos existe una amplia tradición teórica en psicología y en medicina que ha pretendido establecer asociaciones entre la personalidad y el proceso salud-enfermedad. hecho desde una perspectiva psicoanalítica. Por supuesto que este tipo de asociaciones se han establecido entre ambos procesos desde múltiples aproximaciones teóricas. de hecho. la denominada “medicina psicosomática” constituye una aproximación fundamentada en el análisis de las interacciones entre personalidad y salud. como lo son la promoción de la salud y la prevención de las enfermedades. resistencia y. Valdés. Garrosa y Gálvez. se trata de un abordaje procesual de la personalidad. resiliencia) han sido tomadas como fundamento para hacer un planteamiento positivo que asocia la personalidad con la salud. También en esta línea puede enmarcarse la propuesta de Antonovsky (1979) acerca del sentido de coherencia. . 2004. y la propuesta de Kobasa (1979) acerca de la personalidad “resistente” o “vigorosa” (del término inglés hardiness). tal es. por ejemplo. 2004). las cuales configuran formas prototípicas de comportamiento complejo ante situaciones con determinada significación psicológica. debe anotarse que esa tendencia a asociar rasgos de personalidad con enfermedades somáticas –característica del abordaje psicoanalítico en el análisis de las relaciones entre personalidad y salud–. Carpenter. en la tradición cognoscitivaconductual que sustenta esta propuesta de la DPPPS se ha manifestado a través de propuestas distintas. y del patrón de comportamiento tipo C. emociones y conducta saludable • 165 de principios integradores para el disperso campo de la psicoterapia (Alexander. que enfatiza en la interacción de la persona con las variables sociales y medioambientales.Personalidad. Esas formas o patrones de comportamiento tienden a asociarse con la enfermedad o con la salud. de sentir y de actuar de las personas. que se refiere a la capacidad de la persona para percibir el significado de las situaciones (del mundo) y para anticipar el efecto o controlabilidad que sus acciones tienen sobre el entorno. desde un enfoque salutogénico. la propuesta acerca del patrón de comportamiento tipo “A” que se ha asociado con enfermedades cardiovasculares (Sender. que se ha asociado al cáncer (Temoshok y Dreher. En particular estas últimas propuestas (coherencia. 1992). Sin embargo. entre ellas la propuesta sobre patrones de comportamiento que reflejan estabilidades en el estilo de pensar. también. con el resultado de hacerse más resistente o vulnerable ante las situaciones de riesgo (Moreno-Jiménez. Riesco y Martín. 1993). 2005). En su obra acerca de las bases biológicas de la personalidad. el interés primordial que anima el presente escrito sobre la DPPPS se orienta más en la dirección de establecer asociaciones entre las variables o los factores psicológicos. 1953. En la línea de caracterización de la personalidad a partir de sus fundamentos biológicos. 1972). planes de acción) para determinar el curso del desarrollo de un comportamiento saludable complejo. En ese sentido. se pretende encontrar modelos cognoscitivo-comportamentales acerca de la personalidad que permitan entender cómo se da la interacción entre la personalidad y las variables incluidas en la escalera psicológica (creencias.. neuroticismo. Eysenck (1967) toma en cuenta dos dimensiones ortogonales: la de estabilidad-neuroticismo y la de introversión-extraversión. La tendencia ha sido la de asociar una mayor presencia de enfermedades difusas y de importancia variable en individuos que puntúan más elevado hacia los extremos de neuroticismo y de introversión. 1990). la cual condujo a la clasificación de tres dimensiones primarias de personalidad: introversión. sigla que representa a Cognitive-Affective Personality System) (Mischel y Shoda. 1995. a la manera que se hace en la medicina psicosomática. expectativas. que tiene una versión en español (Eysenck y Eysenck. Un modelo teórico acerca de la personalidad.166 • Psicología social de la salud Por otra parte. es el del Sistema Cognitivo-Afectivo de Personalidad (CAPS. La prueba E.P. El interés primordial no es el de aproximarse a la asociación entre factores psicológicos y enfermedad. y el desarrollo de comportamientos saludables complejos. El autor relaciona el neuroticismo con la labilidad heredada del sistema nervioso autónomo. de otra. decisiones. y psicoticismo (Eysenck. muy compatible con este planteamiento. . de una parte. 2000). una de las propuestas más relevantes es la hecha por Hans Eysenck.I. Shoda y Mischel. mientras que la introversión-extraversión la relaciona con las propiedades del sistema nervioso central (sistema nervioso de la vida de relación). tomando en cuenta las estabilidades cognoscitivas que rigen la conducta ante estabilidades situacionales. Mischel. Concientiousness. 1973) busca explicar la estabilidad del comportamiento apelando a factores cognoscitivos que median la conducta ante situaciones similares.Personalidad. la cual reúne los factores designados en la sigla Ocean: Openness. Mientras que la anterior línea de análisis aborda la personalidad como estabilidad del comportamiento a través de diversas situaciones. Como se ha hecho notar en otras partes del presente escrito. Agreeableness. en este caso un marco teórico que privilegia el papel de los procesos cognoscitivos en la determinación inicial del comportamiento complejo del ser humano. Otra propuesta contemporánea muy relevante en esta misma línea de conceptualización es la que se ha denominado como “los cinco factores de personalidad” (Wiggins. Ambas líneas apuntan a lo mismo. que es entender la consistencia del comportamiento. como las anteriores. la otra lo hace en referencia tanto a características cognoscitivas propias del individuo como a características del contexto en el cual se da el comportamiento del individuo. en especial de tipo genético. apelando a factores o rasgos de origen biológico (no intrapsíquico como lo hacen las teorías psicodinámicas). la búsqueda de soluciones a los hallazgos contradictorios que sustentan posiciones relativamente opuestas. una lo hace en referencia a características biológicas propias del individuo que se comporta. Respecto de la teoría de la per- . es decir. transformadas en rasgos a los que se atribuye la consistencia conductual a través de situaciones diferentes. Extroversion-introversion. 1996). la segunda línea de análisis (aprendizaje social. conduce por un camino de integración conceptual dentro de un marco teórico común. emociones y conducta saludable • 167 evalúa estas dimensiones y se utiliza actualmente con frecuencia en estudios psicológicos en los que se busca establecer asociaciones entre personalidad y salud-enfermedad. Neuroticism. y cuál es la naturaleza de esas cualidades. y el comportamiento. aunque mayor que cero. d) las metas y los valores. 1995. De esta gráfica interesa resaltar especialmente el papel del sistema cognitivo-afectivo de personalidad como nivel mediador entre las características psicológicas relevantes de las situaciones percibidas y los perfiles de respuesta individual a dichas situaciones (perfiles Si … Entonces … o perfiles de situación-conducta). Asumiendo la forma de una relación condicional del tipo Si … Entonces … (si se da la situación X.1. La posición integracionista representada en la teoría CAPS parte del reconocimiento de que la consistencia conductual atribuible a rasgos de personalidad. El modelo propone que las consistencias o estabilidades se dan en la interacción entre las situaciones en que la persona se comporta. que determinan tanto la estabilidad como la variabilidad del comportamiento a través de las diversas situaciones (Mischel y Shoda. el reto que se plantea es el de establecer en qué grado esas consistencias son producto de cualidades invariables de la persona. De acuerdo con los autores. finalmente. las unidades que conforman dichos CAPS son cinco: a) los códigos personales o esquemas cognoscitivos que le sirven a la persona para establecer categorías acerca de sí misma y acerca del mundo. evaluada mediante coeficientes de consistencia. Ante esta realidad. 2000). entonces emerge la conducta Y). es bastante baja.168 • Psicología social de la salud sonalidad. b) las expectativas y creencias (incluidas las expectativas de autoeficacia). a través de situaciones diferentes. esa integración se ha propuesto a través de modelos que consideran que estas dos posturas no son irreconciliables si se toman en cuenta las variables mediadoras propias del procesamiento cognoscitivo y afectivo de la información. y. gráficamente esta concepción teórica se representa en la Gráfica 5. c) los afectos y emociones (incluidas las respuestas fisiológicas). Shoda & Mischel. . 1. emociones y conducta saludable • 169 . 1995).. El sistema cognitivo-afectivo de personalidad (Mischel & Shoda. Historia de desarrollo Historia de aprendizaje social-cognitivo Sistema de personalidad afectivo-cognitivo (CAPS) Historia biológica Rasgos psicológicos de las situaciones Personalidad. entonces situación-conducta Influencias del desarrollo Interacciones concurrentes Consecuencias de la conducta juicios de observadores Gráfica 5..Cultura y sociedad Antecedentes genéticos Perfiles si. Wright & Mischel. Riso. Mischel & Wright. Vale la pena recordar que es mediante la acción a nivel de las unidades constitutivas de los CAPS como la terapia de corte cognoscitiva centrada en el análisis del procesamiento de la información (Beck. en situaciones concretas. . que facilite los cambios en la estructuración e interacción de dichos CAPS. y. esto es. Brown. 1993a. 1993b. imágenes. 1992. 1996. Los autores encontraron una alta estabilidad en los perfiles Si … Entonces … (situación-conducta) de cada individuo. Eidelson & Riskind. 2002) se proponen inducir el cambio en situaciones de alteración afectiva y emocional. 1985. Rush. etc. las situaciones detalladamente clasificadas a partir de sus características psicológicas relevantes.170 • Psicología social de la salud e) las competencias o habilidades. 1987. Beck. que empieza a tener sentido y a ser predecible si se analiza a través de las diversas situaciones en las que esa variabilidad se produce. Emery & Greenberg. como la ansiedad y la depresión. Ellis. citados por Mischel & Shoda. el comportamiento de niños entre 7 y 13 años de edad que permanecían por períodos prolongados en campamentos de verano. de una parte. los planes. Shoda. la presencia de un orden a través de la variabilidad conductual. Mediante estudios de campo en los que se observan. Shaw & Emery. 1994. 1990. 2006). ya sea que se trate de situaciones medioambientales o de situaciones internas (pensamientos. 1988. 1995) establecieron la presencia de estabilidad en el tipo de interacciones situación-conducta. 1983. a través del aprendizaje o por medios bioquímicos. 1987. atención selectiva. Steer. 1989. 1996. de otra. los autores de la teoría CAPS (Shoda. Es a nivel de estas cinco unidades donde se puede ejercer la acción. Beck.). 2004. y las habilidades autorregulatorias. y algunos enfoques de corte existencial (Yontef. Personalidad, emociones y conducta saludable • 171 Los autores toman esa consistencia de los perfiles Si …. Entonces para proponer una integración entre la posición ambientalista (a partir de las situaciones) y la posición del estudio de las personas (a partir de las cualidades personales estables) para explicar la estabilidad del comportamiento individual. Ellos lo expresan de la siguiente manera: En lugar de establecer los tradicionales coeficientes de consistencia a través de las situaciones, lo cual ha sido el objetivo que se ha perseguido durante la mayor parte del siglo, los hallazgos de estabilidad del perfil sugieren que la coherencia de la personalidad debe reflejarse en un patrón intraindividual estable de variabilidad. Desde esta perspectiva, que se focaliza en las relaciones entre las características psicológicas de las situaciones y los patrones de variación de la conducta individual a través de las situaciones, no sólo no se subestima la personalidad, sino que se necesita de ella (Mischel & Shoda, 1995, p. 250, original en inglés). Una interesante aplicación del modelo CAPS de la personalidad, hecha al análisis de un patrón de comportamiento saludable complejo, es el que suministran Miller, Shoda & Hurley (1996), quienes toman el comportamiento de autoexamen en la prevención del cáncer de seno. Ellos parten del análisis de las estrategias que la mujer utiliza para codificar la información acerca de los síntomas del cáncer de seno, de sus riesgos, del valor del autoexamen de pecho como comportamiento preventivo, etc., las cuales constituyen las unidades cognoscitivas, que se relacionan con otras unidades afectivas (ej. los sentimientos de ansiedad que se producen ante la idea de tener un mal intratable, en contraste con los sentimientos de tranquilidad que se generan cuando las ideas son de probable control si se hace una detección temprana del mal). Como resultado de las diversas combinaciones posibles de las unidades cognoscitivas entre sí, y de éstas con las afectivas, los autores ilustran diversas estructuras cognitivoafectivas subyacentes que pueden llevar a un resultado favo- 172 • Psicología social de la salud rable al comportamiento de autoexamen de seno (AES), o a uno desfavorable; dichas unidades se representan en la Gráfica 5.2. En el análisis se resalta el papel del comportamiento consecuente a las características psicológicas que la mujer le atribuye a las diversas situaciones (síntomas, tratamiento, etc.), es decir, a las situaciones medioambientales tal y como son interpretadas o construidas por la persona, proceso en el cual participa su estructura de personalidad, entendida como la manera habitual de procesar la información en determinadas situaciones. Las situaciones externas objetivas que se refieren al cáncer de seno están representadas en tres factores: en la manera como la mujer percibe esas situaciones mediante la información que tiene acerca del cáncer de seno y del nivel personal de riesgo; en la información sobre efectividad del comportamiento de autoexamen, y en la información práctica acerca de cómo ejecutar el autoexamen de seno. Esa información es la materia prima sobre la cual se construyen las unidades cognitivas y afectivas que se interrelacionan en la red. Algunas unidades cognoscitivas a través de las cuales una mujer puede codificar esa información son las siguientes: “Puedo desarrollar un cáncer de seno”; “el tumor puede crecer sin ser detectado y finalmente me causará la muerte”; “si tengo un tumor, puedo detectarlo a través del autoexamen”; “tarde o temprano voy a detectar alguna masa en mi seno cuando me examine”; “si detecto una masa puedo recibir un tratamiento efectivo”; “me van a someter a tratamientos dolorosos e inefectivos”. Las múltiples combinaciones entre las anteriores unidades cognoscitivas, que se ilustran en la Gráfica 5.2, y su consecuente función sobre el estado afectivo de la persona (ej. ansiedad, depresión, tranquilidad, etc.), trazan múltiples vías diferenciales que conducen a estimular o a inhibir la afirma- 8 4 12 10 6 9 25 23 18 26 11 ansiedad y depresión 13 14 16 30 29 28 27 20 Representaciones “objetivas”, pensamientos relevantes para la tarea; autoinstrucciones; autorrecompensas contingentes 22 EJECUCIÓN DEL AES 21 Líneas continuas: enlaces excitatorios. Líneas discontinuas: enlaces inhibitorios. Representaciones “subjetivas”: Afirmaciones negativas sobre sí misma; ideación ansiógena 19 Folletos con “Me haré el AES 17 gráficas del regularmente” procedimiento (intención) para hacerse el AES “Me someterán a tratamientos dolorosos e inefectivos que sólo prolongarán mi dolor” “Tarde o temprano etectaré una masa” 5 24 15 Gráfica 5.2. Ilustración de los sistemas cognitivo-afectivos de personalidad y su impacto sobre la conducta de autoexamen de seno (AES) (Miller, Shoda, & Hurley, 1996). 7 2 “Si tengo cáncer de seno puedo detectarlo haciéndome el AES” “Me harán un tratamiento efectivo, me curaré y podré continuar mi vida productiva” “El cáncer puede crecer sin que lo detecte y finalmente moriré” 3 “Puedo desarrollar cáncer de seno” 1 INFORMACIÓN ACERCA DEL CÁNCER INFORMACIÓN ACERCA DEL RECOMENDACIONES DE RECORDATORIOS DE ENTRENAMIENTO EN LA PRÁCTICA DEL AES HACERSE EL AES HACERSE EL AES DE SENO Y DEL RIESGO PERSONAL AES Y DE SU EFECTIVIDAD Personalidad, emociones y conducta saludable • 173 174 • Psicología social de la salud ción: “me haré el autoexamen de seno regularmente”, afirmación que expresa la decisión favorable al comportamiento. Si la combinación de unidades cognoscitivas y afectivas es favorable a la intención del comportamiento, se pasa a una segunda fase en la que nuevamente opera la estructura de interacciones cognoscitivo-afectivas, esta vez relacionada con el aspecto procedimental del comportamiento (cómo hacer, fase volitiva) y no con el aspecto motivacional (decisión de hacer). Un análisis muy interesante hecho por los autores es el correspondiente al suministro de información –y a la manera como el profesional de la salud debe suministrar dicha información–, el cual puede ser favorable en unos casos (ej. cuando la estructura de procesamiento subyacente corresponde a la de una persona “globalizadora”) y desfavorable en otros (ej. cuando la estructura subyacente corresponde a una persona “focalizadora”). Los autores (Miller, Shoda & Hurley, 1996) aclaran expresamente que su posición no es la de proponer una teoría de etapas al estilo del MTT (o al estilo de la DPPPS que se propone en este escrito), sino la de proponer una teoría acerca de la personalidad, en la cual las disposiciones individuales actúan a partir de las interacciones dinámicas que caracterizan al procesamiento de la información en cada persona, dinámicas que cambian ante situaciones diversas. De ahí la variabilidad comportamental expresada en los Si… Entonces… (Si se da la situación A, entonces se desemboca en la conducta B), que no resulta contradictoria con la noción de estabilidad, en este caso estabilidad en las estructuras subyacentes de procesamiento de la información. La diferencia entre esta posición acerca de la personalidad, que incorpora en su análisis el rol de las situaciones medioambientales o contextuales, y la posición conductista, se establece en la medida en que se clasifican y se denominan las situaciones a partir de sus características psicológicas rele- Es decir. al igual que lo sucedido con la personalidad. competencias (para la generación y construcción del comportamiento). en especial sus raíces genéticas reflejadas en el temperamento (Mischel & Shoda. es una teoría de la personalidad completamente afín con la propuesta de la DPPPS.Personalidad. las situaciones medioambientales se caracterizan a partir de las reacciones cognoscitivas y afectivas que desencadenan. como sus raíces biológicas. y no como estímulos que evocan respuestas del organismo de una manera mecánica. procesamiento que la persona hace en función de sus propias metas y planes. valores subjetivos. en la investigación psicológica existe una vieja tradición que liga estos procesos con la salud y con la enfermedad. 2004). similares a las que se toman en cuenta en la escalera psicológica que se propone en este escrito para explicar el origen y el desarrollo de comportamientos saludables complejos: creencias codificadas por el individuo (sobre sí mismo. sobre los demás y sobre las situaciones). tal es el caso de la psicología médica. caracteriza las diferencias individuales a partir de las diferencias que existen entre las personas en el procesamiento de la información. en consecuencia. Esta teoría cognitivo-afectiva acerca de la personalidad. expectativas (sobre los resultados y sobre la propia eficacia). 1998. Dicha teoría integra claramente tanto la experiencia de aprendizaje del individuo. Sin duda. Mischel. de una manera selectiva que la lleva incluso a crear las propias situaciones a las que se expone. emociones y conducta saludable • 175 vantes. LA VIDA EMOCIONAL Y LA CONDUCTA SALUDABLE En cuanto al afecto y las emociones. 1973). y estrategias y planes autorregulatorios para el logro de las metas (Mischel. Se trata de una teoría que hace referencia a factores o variables psicológicas que modulan la personalidad. en función de su experiencia de aprendizaje total e histórica. y no a partir de sus cualidades de estímulo. uno de . Ese potencial motivacional de las emociones puede analizarse desde diversos ángulos. lo que les conduce a interactuar con los procesos cognoscitivos y conductuales incluidos en la escalera cognoscitivoconductual. influyendo de manera decisiva sobre la toma de decisiones (hacemos con mayor probabilidad aquello que nos gusta o atrae). esto es.176 • Psicología social de la salud cuyos objetivos centrales ha sido precisamente el de aplicar el conocimiento psicológico a la comprensión de las manifestaciones emocionales de las personas que padecen alguna enfermedad. la cual se ha constituido en un nuevo y promisorio paradigma para el estudio de las relaciones entre el psiquismo en general (incluidas las emociones) y los cambios somáticos propios de la enfermedad. McGuire. para determinar el desarrollo y la ejecución de un comportamiento saludable complejo. el interés central respecto del afecto y de las emociones en la posición de la DPPPS no es tanto el referente al estudio de los mecanismos que ligan la vida emocional con la morbi-mortalidad. 2002). . Sin embargo. Actualmente. KiecoltGlaser. así como el de intentar establecer asociaciones entre esas manifestaciones emocionales y el origen o la progresión de las enfermedades (Morales. 1999. el interés principal es analizar el papel que los procesos emocionales tienen en sí mismos a partir de su potencial motivacional. 1997). & Glaser. Robles. la emoción como aspecto determinante de la motivación intrínseca. e inmunológico del ser humano (Vila. mediante el análisis de los mecanismos que ligan la vida emocional con el funcionamiento autónomo nervioso. endocrino. tales como los siguientes: 1) Como influencia de las emociones en la valoración de las situaciones. la corriente de investigación más referenciada que se ocupa del análisis de las asociaciones entre las emociones y la enfermedad es la denominada psicoinmunología. lo cual genera un potencial de atracción o de alejamiento de las mismas. ese procesamiento se asocia con la generación de determinadas reacciones emocionales que de manera intrínseca favorecen o desfavorecen . autonomía e interacción (Ryan & Deci. generan reacciones emocionales que influyen sobre el proceso de afrontamiento (Lazarus & Folkman. positivas o negativas. emociones y conducta saludable • 177 ya que esta última hace referencia al grado en que las actividades humanas se realizan por el placer que conllevan o por el interés que generan en determinadas situaciones sociales y contextuales en las que la persona satisface sus necesidades de competencia. En el análisis de la DPPPS se ha tomado al procesamiento de la información como condición básica determinante de la fase motivacional de un comportamiento. 1986). 3) La emoción como proceso psicológico que interactúa y condiciona la manera como el individuo procesa la información. acerca del potencial motivacional de las emociones. 2000). Este último es el sentido que más interesa enfatizar. en el marco de la DPPPS. A la inversa. lo cual constituye uno de los fundamentos de la denominada “inteligencia emocional” (Goleman. con el fin de dar mayor eficacia a las acciones en el proceso de interacción social.Personalidad. podría decirse que todos los procesos psicológicos de tipo racional incluidos en la escalera cognoscitivo-conductual que representa a la DPPPS están impregnados por la vida emocional de la persona. 2) La emoción como situación objetiva e independiente que obliga a la persona a su propio conocimiento y control (es necesario conocer y controlar las propias emociones). todas las creencias de la persona acerca de las consecuencias de una acción. 1995). dando como resultado final un determinado estado conductual. que concluye en una toma de decisiones. así como al conocimiento de las emociones de los demás. tal como lo propone la teoría atribucional (Weiner. para el caso de la prevención. Metalsky & Alloy. sino que se prolongan durante la fase de acción en la que se ejecutan las decisiones tomadas. ciertas maneras habituales de percibir e interpretar los acontecimientos negativos predisponen a experimentar estados emocionales o afectivos adversos. Alloy & Metalsky. interpretación que también se asocia con emociones y afecta la probabilidad futura de que la persona se involucre en una acción para obtener un resultado previsto. tal es. se materializa en las propuestas que hacen los modelos de diathesis-estrés. dan como resultado un estado afectivo depresivo. Una buena representación del potencial motivacional del comportamiento que se genera en la interacción entre cognición y emoción. tienen un efecto de retorno a través de la interpretación de los resultados obtenidos. el modelo de diathesis-estrés acerca de la depresión propuesto por la teoría de la desesperanza (Abramson. y. de las causas. la cual sugiere que. por ejemplo. y de las consecuencias. para el caso de la promoción de la salud. 1988. Los modelos de diathesis-estrés proponen que. en situaciones de estrés o en situaciones en las que suceden eventos negativos en la vida de una persona. y en las propuestas de la psicología positiva. El estilo atribucional depresogénico acerca del sí mismo se refiere a la tendencia de la persona a concluir negativamente sobre sí misma (ej. 1985). que puede ilustrar bastante bien el importantísimo papel de las emociones en la prevención y en la promoción. su valor. más allá. El estilo atribucional acerca de las consecuencias. Abramson. que se asocia con el mismo resultado depresogénico. se refiere a la tendencia de la persona a hacer .178 • Psicología social de la salud no solamente la toma de decisiones. sus habilidades) cuando se presentan acontecimientos negativos. 1989). en presencia de acontecimientos negativos ciertos estilos atribucionales acerca del sí mismo. Abela. Estos conceptos se han aplicado a la comprensión del comportamiento depresivo en niños (ej.P. Vol. & Boniwell. No. 2000. La psicología positiva enfatiza en el potencial de la motivación intrínseca sobre el comportamiento complejo. y con demasiado impacto en la vida personal. Seligman. El autor emblemático de este paradigma es M. La psicología positiva ha emergido en los últimos tiempos como una propuesta paradigmática que enfatiza en el papel de los estados afectivos positivos y su gran potencial en la promoción del bienestar del ser humano. 2003).E. y ésta. 1. 16 No. el estilo atribucional acerca de las causas se refiere a la tendencia a atribuir los acontecimientos negativos a causas estables y globales. American Psychologist. es capaz de generar el afecto depresivo. 2002) y han conducido al desarrollo de modelos cognitivos que pueden tener gran aplicabilidad en la comprensión y la prevención de comportamientos complejos como el suicidio (ej. Joseph. 2001. por sí misma. Psychologist. 2003). 55. Linley. 3.Personalidad. Brozina & Haigh. generado en las emociones positivas y su expansión a todas las áreas de la vida del individuo mediante la búsqueda de la felicidad. 2003) o en la prevención general con niños y jóvenes (Tercero. emociones y conducta saludable • 179 una catástrofe las consecuencias de un evento negativo y a representarse dichas consecuencias como algo demasiado importante. La propuesta de la teoría de la desesperanza es que esos estilos inferenciales dan como resultado una percepción de incontrolabilidad personal sobre los eventos negativos (la desesperanza). página web). Roysamb. poco susceptible de modificación. & Pal. 2001. Abela. De la misma manera como ciertos estilos atributivos pueden conducir a la desesperanza apren- . Ortiz & Morelo. Finalmente. Vol. Ekeberg. Dieserud. Importantes publicaciones le han dedicado números especiales al análisis de las propuestas de la psicología positiva y de las críticas que dicha propuesta ha suscitado (ej. quien lo introdujo en 1998 durante su período presidencial en la American Psychological Association (Seligman. representan al fluir (flow. otros estilos contrarios pueden conducir al optimismo aprendido y a las emociones positivas (Seligman. La presencia de esos tres tipos de emociones dan origen a lo que Seligman et al.180 • Psicología social de la salud dida y a las emociones negativas. más que un sentimiento transitorio de placer. Por “vida buena” entienden las emociones positivas del presente que. etc. La felicidad. equiparable al bienestar (calidad de vida) es la meta vital más importante que propone la psicología positiva. tales como el trabajo. 1990) que se genera en la dedicación de la persona a las actividades que a ella le gustan por ser las más afines a sus fortalezas y a sus virtudes (ej. del presente y del futuro. una vida en la que el estilo atribucional de la persona funciona en búsqueda de las emociones positivas acerca del pasado.). más que motivadas en lo que necesita. y de una vida significativa.). constituye un marco de referencia que liga directamente a la psicología positiva con la promoción de la salud (Meyers & Meyers. al futuro (ej. etc.). 2003) y fundamenta la elaboración de programas de promoción aplicables en el tra- . Por “vida significativa” se refieren a la expansión o despliegue de las fortalezas y de las virtudes personales en todos los campos importantes de la actividad del ser humano. o la vida de pareja. confianza. La construcción de una vida placentera. producir. Csikszentmihalyi. de una vida buena. Los autores complementan el concepto de vida placentera con el de “vida buena” y con el de “vida significativa”. orgullo. La felicidad se fundamenta en las emociones positivas dirigidas al pasado (ej. satisfacción. etc. la paternidad. (2003) denominan “vida placentera”. y al presente (los placeres y las gratificaciones). 1991). bailar. La vida buena recuerda el aforismo popular según el cual la persona debería dedicarse a actividades productivas motivadas en lo que le gusta. jugar. leer. esperanza. tales como el programa Tipica de promoción de la salud en la escuela. Carruthers & Hood.Personalidad. emociones y conducta saludable • 181 bajo con niños y jóvenes (Kelley. . 2004. 2004). que se menciona en el capítulo 1 del presente libro (Flórez Alarcón & Sarmiento. 2004). 182 • Psicología social de la salud . el rasgo esencial de la promoción y de la prevención de la salud tiene que ver con los estilos de vida de las personas y con su modificación. en un contexto interdisciplinario. a juicio del autor. a manera de conclusión. Y es el aspecto psicológico ineludible que los profesionales de otros campos.• 183 Epílogo Hacer o no hacer: El quid psicológico de la promoción/prevención en salud El presente capítulo apunta a resaltar. deben tomar en cuenta para que su trabajo promotor de la salud. lo que. ésa es la cuestión que atañe a la psicología cuando se ocupa de la prevención o de la promoción de la salud. Cuando se hace referencia a hábitos de comportamiento de la gente. Las estrategias psicológicas de intervención en promoción/ prevención van dirigidas a que las personas hagan cosas que 183 . En términos psicológicos. o preventivo de las enfermedades. es el rasgo característico más importante de la dimensión psicológica de la prevención y de la promoción de la salud: que la persona tenga comportamientos saludables. tenga un resultado exitoso. surge de inmediato una ineludible contradicción: hacer o no hacer. puede contribuir a mejorar su calidad de vida y. aspecto distintivo de la motivación frente a la misma. a través de la autoobservación sistemática y de la toma de decisiones de ejecución o de no-ejecución de un comportamiento en determinadas circunstancias. cuyo análisis ha sido materia de interés especial en diversas teorías cognoscitivas acerca de la motivación humana.184 • Psicología social de la salud los alejen de los riesgos o que fomenten la protección. de lo que hacen. emocional o instrumental. para cuyo abordaje deben tomar en cuenta algunos criterios básicos. de esa manera. que los demás brindan para realizar la acción. como resultado de balances que permitan a la persona decidir o elegir las acciones que sean racionalmente más favorables. e) La planificación de la manera como se van a llevar a la práctica las intenciones. así como la disposición a complacer a esos pares. comprometerse decididamente en cambios de su estilo de vida. 2) Son las mismas personas quienes deciden qué. como los siguientes: 1) La probabilidad de ejecutar una acción. Eso coloca a los profesionales de la salud ante un reto. d) La manifestación expresa de las intenciones. Entre estos factores se pueden citar: a) Las expectativas de reforzamiento (beneficios de la acción) y las de resultado (creencias en la eficacia de la acción para conducir a un resultado y a una valoración del resultado mismo). evoluciona y se acerca al valor máximo a medida que operan diversos factores motivacionales. también la percepción de soporte. c) La percepción de presión proveniente de los pares para hacer o dejar de hacer una acción. La automotivación y la toma de . atribuciones que pueden favorecer o desfavorecer la repetición de la acción. b) Las expectativas de autoeficacia. f) Las atribuciones de causalidad acerca de los resultados obtenidos mediante la ejecución o la no-ejecución de una acción. Epílogo • 185 decisiones autónomas son, por lo tanto, elementos ineludibles en el proceso de la prevención y de la promoción de la salud. Un corolario de esta afirmación es el de la participación de las comunidades como requisito indispensable para que nuestras actividades conduzcan a un buen resultado. 3) El término “comunidad” puede resultar un tanto etéreo. Utilizando una terminología de sistemas, se ha hecho referencia al “microsistema” para aludir al individuo; al “mesosistema”, para aludir a las estructuras que rodean al individuo en sus interacciones inmediatas, tales como la escuela y la familia; al “exosistema”, para aludir a las relaciones sociales y a la normatividad vigente en nuestras sociedades; y al “macrosistema”, para aludir a la cultura. Todos éstos son niveles en los que operan factores determinantes de la calidad de vida. Por consiguiente, las intervenciones de alta calidad deben ser intervenciones multinivel. Por eso la psicología no puede limitarse a tomar en cuenta las intervenciones en el nivel individual, sino también las intervenciones en contextos de gran relevancia, como son las familias, las escuelas, los barrios, los lugares de trabajo, y los municipios. Programas como “escuela saludable” y “municipio saludable” son, por tanto, escenarios ideales para los profesionales que nos interesamos, desde la psicología, en la prevención y en la promoción de la salud. 4) Un complemento de la anterior afirmación es la naturaleza interdisciplinaria y transdisicplinaria que deben tener los programas de prevención y de promoción. La noción de “transdisciplina” debe incluir no sólo a las disciplinas científicas directamente comprometidas en un programa de prevención o de promoción. Esa noción debe abarcar también a los organismos comunitarios representativos de 186 • Psicología social de la salud las comunidades, sin cuya participación se ve seriamente comprometida la posibilidad de proponer y de ejecutar un programe que impacte los estilos de vida. ¿Podría concebirse, por ejemplo, la posibilidad exitosa de un programa de “escuela saludable” sin la participación de los directivos, las maestras y los maestros, las madres y los padres de familia, los niños, las niñas, y los jóvenes? 5) La permanencia es uno de los retos más difíciles de superar para nuestros programas de prevención y de promoción. Por “permanencia” se alude no sólo al mantenimiento de los resultados producidos por un programa de prevención o de promoción, sino, al mantenimiento y la ejecución múltiple de las acciones que buscan producirlo. No parece posible la permanencia de un programa de prevención/promoción si no adopta una postura clara de corte psicológico, es decir, si el programa no incorpora la dimensión psicológica de la prevención y de la promoción de la salud. 6) Un programa de prevención/promoción, para que sea exitoso, no puede reducirse a acciones discretas y transitorias. Debe contemplar la realización masiva y continua de acciones que garanticen el logro del resultado. En la línea ilustrativa que se mencionó antes, no puede pensarse, por ejemplo, un programa de escuela saludable realizado como acciones aisladas que se incluyen en el currículo académico. La promoción de la salud en las escuelas debe constituir, en sí misma, un elemento sustancial del currículo para poder garantizar un resultado de fomento de las habilidades para la vida de los niños y de las niñas, o para el fomento de la competencia social, como se ha denominado en algunos contextos a este resultado referente a la calidad de vida. Epílogo • 187 Todo lo anterior hace que el desempeño de la psicología en el campo de la prevención y de la promoción sea, como lo afirma Tones (2002), editor de la revista científica Health Education Research, un verdadero “reto para radicales” (reveille for radicals). Para responder a ese reto, los profesionales de la psicología debemos echar mano de los mejores elementos que proponen los diversos modelos conceptuales en educación para la salud en general, y los modelos psicológicos sobre la prevención/promoción en particular, a fin de que la contradicción entre hacer y no hacer, se decida de la mejor manera posible a favor del cambio activo. La DPPPS, cuyos fundamentos conceptuales se expusieron en este libro, es apenas una aproximación teórica, metodológica y técnica que propende por acercar la psicología a dar una respuesta positiva a ese reto. 188 • Psicología social de la salud 27-58. 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M. 19 Automonitoreo. 124 B Bandura (1997. 61 Actitudes conductuales.• 209 Índice analítico A Acción Razonada. 107 209 . 29 Bandura (2001). 90 Aproximación ecológica. 103 Actuación o acción. 2001). 92 Acción Saludable (HAPA). 49 Algoritmo de clasificación en etapas. 44 Análisis de las barreras entre etapas. 124 Barrera 1: La expectativa de reforzamiento-resulta. 97 Barrera 3: Las actitudes normativas. 90 Barrera 2: La controlabilidad percibida y el papel. 102 Barrera 4: La toma de decisión de actuar o de no a. 103 Controlabilidad percibida. 29. 115 DPPPS. 27. 11. 41. 16. 26 Diagnóstico social. 21. 175. 28. 1. 113. 5 Escalera cognitivo-conductual. 112 D Descerebración. 161. 105. 10. 100 Controlabilidad-incontrolabilidad. 195 Conceptualización de los retrocesos. 4. 7. 26. 125 Estilo de vida. 71. 67 Escalera psicológica. 185 Establecimiento de expectativas de autoeficacia. 145. 133.210 • Psicología social de la salud C Características psicológicas relevantes. 134. 116 Doble Procesamiento Paralelo Extendido. 5. Ver abducción Determinación. 9. 17. 59. 72. 48 Diagnóstico conductual y medioambiental. 126 Enfermedad. 175 Escuela saludable. 22 Diagnóstico organizacional y educacional. 26 Control conductual percibido. 187 E Elaboración de balances decisionales. 22 Diathesis-estrés. 178 Doble procesamiento. 92. 48. 24 Diagnóstico epidemiológico. 28. 25 Diagnóstico político y administrativo. 184 . 123 Contexto político y legislativo. 90. 42 Contemplación. 97 Control percibido. 13. 99 Costo. 39. 118. 65. 174 Cema.. 28 Cema-Pema. 24. 1 Epidemiología comportamental. 59. 66. 166 F Farber (1964. 17 Goleman. 47.. 4 Intenciones de ejecución. 14 I Idea vygotskiana. 61. 7. 49. 130 Intenciones de meta. 167 M Macrosistema. 163 G Gente sana:. 122. 130 K K-A-P. 11 L La experiencia vicaria. 177 Los cinco factores de personalidad. 133. 177 H Hábito de comportamiento. 30. 1995. 144 Mantenimiento. 1986. 163 Lazarus & Folkman. la persuasión verbal y los. 80 La personalidad y la conducta saludable. 129. 129 Intenciones degeneradas. 145 . 139 Input. 144 Eysenck (1967).Indice analítico • 211 Exosistema. 104. 186 Marco ecológico. 45 Modelos cognoscitivos. 16 Modelo de Procesamiento Paralelo Extendido (MPPE). 64. 66 PRI. 25. 126 Monitoreo o registro de los avances. 27 Procesamiento de información. 16 P PAP.212 • Psicología social de la salud Medicina psicosomática. 74. 165 Planteamiento de soluciones. 47. 31 Motivación a la protección. 133 Proceed. 51. 7. 103 Nuevas Perspectivas acerca de la Salud. 133 Principio de la “tendencia a la acción. 118 Personalidad “resistente” o “vigorosa”. 47 N Norma subjetiva. 34. 162 Modelo de educación para la salud. 141 Proceso del autocontrol. 28. 71. 104 Normas subjetivas. 119 Mesosistema. 117 MTT. 109 Prisa-No.. 92. 50. 3 O Organización Mundial de la Salud. 22 Precontemplación. 125 Motivación. 34. 144 Modelo de Autorregulación de la Toma de Decisiones. 124 Precede-Proceed. 116 Motivación defensiva. 83 Modelo Transteórico (MTT). 164 Mente humana. 106 Modelo de Creencias en Salud (MCS). 90 Modificación de las normas subjetivas. 72. 121 . 2 Os modelos psicosociales. 41. 5. 4. 74. 76 Teoría de la Acción Planeada. 121 Teoría Dinámica de la Acción. 108 Reforzamiento-resultado. 6. 98 Teoría de Acción Planeada. 175 Sentido de coherencia. 139 R Racionalidad restringida. 180. 141 Ryan & Deci. 176 Psicología del aprendizaje. 8. 54 Procesos de cambio. 2. 108 . 111.Indice analítico • 213 Procesos conductuales. 162 Teoría de la Autoeficacia. 51. 43 Sistema Cognitivo-Afectivo de Personalidad. 111 Teorías de expectativa-valor:. 164. 162 Progresión entre las etapas. 77 Teoría de la desesperanza. 53 Procesos psicobiológicos. 166 Soporte socia. 11. 121 Teoría del Rubicón de las Fases de la Acción. 178 Teoría de Motivación a la Protección (TMP). 94 Similitud. 5. 1. 177 S Salud-enfermedad. 45. 43 Síntesis Experimental del Comportamiento. 60. 208 Psicoinmunología. 2. 39. 12 Psicología positiva. 52. 179 Purposive behavior in animals and men. 2000. 80 Teoría del Control de la Acción. 135 T Teoría Atribucional.. 101 Teoría de Acción Razonada/Acción Planeada (TAR/TAP. 41 Promoción de la salud. 56. 165 Sesgo Optimista No-Realista. 47. 105 Procesos experienciales. 107 Transdisciplina. 181 Toma de decisiones. 144 Utilidad Subjetiva Esperada. 46. 56 Vida buena. 180 . 66. 112 Valor de utilidad. 21. 27. 112 Variables psicosociales intermediarias. 25. 112 Valor intrínseco. 22. 109 V Valor de logro. 65 Utilidad del marco ecológico. 49 Tipica. 185 U Urica. 47.214 • Psicología social de la salud Terminación. C. . Bogotá. D.A.Colombia . y se han terminado los trabajos de esta primera reimpresión en mayo de 2009 en los talleres de D´vinni S.• 215 Esta obra ha sido publicada por Editorial El Manual Moderno (Colombia) Ltda. y quien ha liderado el Grupo de Investigación Estilo de vida y desarrollo humano. Psicología clínica de la salud. de los cuales se hace un análisis desde una posición teórica de corte cognoscitivo en psicología. Reynoso. teoría que es plenamente desarrollada por el autor. está dirigida a todos los profesionales del campo de la salud. de corte motivacional acerca de las variables psicológicas que determinan la probabilidad de que la persona se involucre en los factores de riesgo o protección. Psicología de la enfermedad para cuidados de la salud.. doctor en psicología experimental. el epílogo plantea la contradicción “hacer o no hacer” como aspecto esencial de la Dimensión Psicológica de la Promoción y de la Prevención en Salud DPPPS. que abarcan las siguientes temáticas: • El primero llevará a los lectores tanto inexpertos como a los profesionales al conocimiento de la psicología del aprendizaje y de la prevención.ISBN: 978-958-9446-48-5 9 789589 446485 Luis Flórez Alarcón Psicología de la salud. • En los capítulos 2 y 3 accederá al análisis teórico extenso. Es por eso que Editorial Manual Moderno lanza la primera edición de la obra Psicología social de la salud. Promoción y prevención. Promoción y prevención. Barros. • Por último. Salazar. M. Abordaje integral de la enfermedad crónica. • El capítulo 4 analiza el proceso psicológico de autocontrol por medio del cual la persona planifica y maneja las circunstancias o contingencias requeridas para transformar la intención en acción. Arrivillaga. como dos caras de una misma moneda. Psicología Social de la Salud Promoción y prevención Promoción y prevención Títulos afines: Psicología Social de la Salud La salud y la calidad de vida son temas que han cobrado gran importancia en los últimos años. m m Luis Flórez Alarcón . Correa. Joyce-Moniz L. especializada en temas médicos y psicológicos. La obra está conformada por cinco interesantes capítulos. L. La Editorial Manual Moderno. como procesos que rodean al ser humano en su afán de convertirse en personas competitivas en el nuevo mundo globalizado.. como ente estructurador de la conducta humana no puede estar ajena a este proceso. Psicología social de la salud. escrita por Luis Flórez Alarcón. D. del Centro de Estudios Sociales de la Universidad Nacional de Colombia. I. está convencida de que esta obra se convertirá en gestora de cambios importantes en la conducta humana de quienes desean llevar cada día un mejor estilo de vida.. L. Desarrollo e intervención. modifique su estilo de vida. incluidos los profesionales de la psicología. acorde con las exigencias del mundo actual. La psicología. • En el capítulo 5 se toman en cuenta dos aspectos de la naturaleza psicológica del ser humano: la personalidad y la emocionalidad. es decir.