Definición: ¿Qué es el flegmón?Es un cuadro infeccioso piógeno difuso, que presenta diversas formas clínicas, pero que tienen un factor común que es el franco compromiso del tejido conjuntivo y subaponeurótico. En otras palabras, se presenta como un cuadro difuso, agudo, el cual siempre presenta en mayor o menor grado compromiso del estado general del paciente. Los flegmones, de acuerdo a su origen, se pueden clasificar en tres clases: Osteoflegmón, Adenoflegmón y Sialoflegmón. Osteoflegmón: Proceso infeccioso-inflamatorio, piógeno, difuso, del tejido conjuntivo y/o subaponeurótico, causado en la mayoría de las oportunidades por infecciones de origen dentario periapical. Tiene como punto de partida el tejido óseo y posee menor compromiso cutáneo que una celulitis; siendo más prevalente en adultos que en niños. Adenoflegmón: Compromiso infeccioso inflamatorio difuso del tejido ganglionar tributario de procesos infecciosos de diverso origen, en que la primera manifestación es una adenitis, luego una periadenitis y al difundir aún más por los tejidos, puede llegar a generar un adenoflegmón. Se origina a partir de infecciones tales como amigdalitis bacterianas (purulentas), impétigo,lesiones de piel y mucosas, etc. Posee ciertos aspectos clínicos similares al osteoflegmón lo que podría originar confusión en el momento de diagnosticar el cuadro. Siendo su gran diferencia en que el adenoflegnón es de origen ganglionar . Epidemiológicamente hablando es más prevalente en la población infantil. Sialoflegmón: En este caso, el proceso infeccioso inflamatorio tiene su origen en una glándula salival, teniendo como causa por ejemplo una parotiditis bacteriana. Si la carga bacteriana aumenta y/o la resistencia del hospedero disminuye, se acrecienta el proceso infeccioso, el cual se establecerá en el tejido conjuntivo, al igual que en el resto de los flegmones, en forma difusa. Osteoradionecrosis. Factores Predisponentes Generales: -Diabetes. Procesos tumorales odontogénicos infectados. Producto de una infección periodontal. -No odontogénica: Fracturas maxilares (tejido óseo expuesto). Lo más común es que se produzca en un 35 % por bacterias anaerobias. Existen distintas maneras en que las bacterias pueden llegar a colonizar los tejidos maxilares. lo que constituye el osteoflegmón. Procedimientos dentales (iatrogenia). Quistes infectados. Hematógenas.Etiología La etiología del osteoflegmón es bacteriana. . las que describiremos a continuación: Puerta de entrada de las bacterias: -Odontogénica: Complicación de una gangrena pulpar. bacteroides). -Desnutrición hipoproteinemia. se proyecta por apical a las inserciones musculares de la zona maxilar o mandibular. produciéndose una infección piógena difusa. si no es tratada. Trauma dental. Osteomielitis aguda odontogénica. Esta infección bacteriana puede ser producida por bacterias anaerobias o aerobias o una combinación de ambas. que. al tejido conjuntivo y/o al tejido subaponeurótico. Por cuerpos extraños. Inicialmente es producido por flora aerobia y anaerobia facultativa. Abscesos. La infección se produce en el hueso (cualquiera sea la puerta de entrada) y comienza a generar una colección purulenta. luego es colonizado por bacterias anaerobia estrictos (como fusobacterium. Infecciones vecinas. en un 5 % por bacterias aerobias y en un 60 % mixta (Peterson). Granuloma periapical. dolor. -La piel se encuentra adherida a planos profundos. anorexia. -Disociación pulso-temperatura (en casos más graves). -Consistencia del aumento de volumen: firme. -Puede haber compromiso del estado general: -Reacción febril.-Raquitismo. -Facies febril. -Aumento de volumen difuso. -El hueso hace cuerpo con la lesión. -Edad. -Se puede presentar trismus. -Palidez. adinamia. -Alcoholismo De los maxilares: -Osteoporosis. Si se produce a partir de una pericoronaritis va a haber dolor. -Escalofríos. pérdida de la turgencia y va a fistulizar. rubicundez o color violáceo. -Inmunodepresión. pero si el origen es una necrosis pulpar no va a haber. -Sudoración. -Enfermedad de Paget. -Dolor dependiendo del origen. -Si el Osteoflegmón forma un absceso: la zona con absceso se va a presentar fluctuante. Radiología simple del osteoflegmón Tipos de radiografías más usadas para el diagnóstico de este cuadro: -Retroalveolar -Panorámica . Características clínicas -Asimetría facial evidente. -Leucositosis o leucopenia. -Respuesta hepática y liberación de proteinas de fase aguda. -Radiación. -En casos extremos puede haber marcada movilidad dentaria. decaimiento. -Taquicardia superior a 90 LPM. indurada. la zona va a presentar aumento de temperatura local. -Astenia. Procesos tumorales infectados . Para esto hemos clasificado los diagnósticos diferenciales con procesos infecciosos como abscesos. Disminuye. Aumento de volumen facial Piel con cambio de coloración Límites netos Discretamente doloroso.Fracturas óseas . Mucosa de aspecto normal.Granuloma periapical . Dolor variable según el Absceso subperióstico.Trauma dentario Como anteriormente dijimos este examen complementario solo nos sirve para identificar la causa del osteoflegmon. con tumores y traumatismos Cerviño-máxilofaciales. Diagnóstico diferencia Es importante señalar que no sólo el objetivo es el conocer la etiopatogénia y la clínica del osteoflegmón. Vestíbulo ocupado. pero mediante este examen de rutina podemos pesquisar el o los motivos causales de este cuadro dentro de los cuales podemos mencionar: . si no que diagnosticarlo en forma certera. adenoflegmón y sialoflegmón.Quistes .osteoradionecrosis .Osteomelitis crónica . Procesos infecciosos 1) Abscesos Osteoflegmon Aumento de volumen facial y/o cervical Piel con cambio de coloración (progresivo) Limites difusos. Absceso submucoso Vestíbulo ocupado. lo cual no es menor pues parte del tratamiento se basa en resolver el problema que dio origen a la lesión. Es por esto que ponemos en el tapete los diagnósticos diferenciales con las patologías más comunes que podrían hacer el paralelo al osteoflegmón. Absceso subcutáneo. Limites Mucosa enrojecida. diferenciándolo de otras patologías que pueden evidenciar una clínica similar y confundir al profesional en su tarea de restituir la salud del paciente.Procedimientos dentales (iatrogenia) .-Rx de cráneo antero posterior -Rx de perfil Esta patología no presenta una imagen patognomónica . Límites netos Limites netos Dolor provocado Disminución a la palpación del dolor . Indurado o leñoso Puede haber compromiso estado general. Límites difusos Límites difusos 3) Sialoflegmón Osteoflegmón Origen óseo Causa: generalmente infección odontogénica Aumento de volumen firme No se ve afectada la secreción salival Adheridos al hueso Sialoflegmón Origen glandular Causa: infección bacteriana glandular. 2) Adenoflegmón Osteoflegmón Adenoflegmón Origen óseo Origen ganglionar Más frecuente en adultos Más frecuente en niños Menor prevalencia Mayor prevalencia Aumento de volumen firme Aumento de volumen blando Afecta fondo del vestíbulo No afecta fondo del vestíbulo Adherido al hueso No hace cuerpo con el hueso. ej: parotiditis bacteriana Aumento de volumen blando Secreción salival disminuida. Con fiebre . especialmente si origen es parótida No adherido al hueso 4) tumores . general.localizado . Remitente. Existe una zona de tejido indemne entre el flegmón y el hueso Compromiso del estado Mayor compromiso del estado general variable. Compromiso estado general. netos Fluctuante Ausencia compromiso estado general.estado. Fluctuante Disminuye compromiso estado general. no está adherido a él. éste va a estar desvitalizado No presenta imagen Rx patognomónica.Osteoflegmón Tumores Proceso de evolución rápido. Dolor variable Puede haber compromiso de la piel (cuando está abscedado) No expande tablas Difuso (mal delimitado) Consistencia firme Puede haber compromiso del estado general Puede haber trismus Puede fistulizar (al hacerse crónico) Si origen es dentario. así como también se deberá hidratar y nutrir al paciente adecuadamente. y la aplicación de antibióticos para evitar una septicemia y combatir la infección. y mantenerlo en un ambiente a una temperatura y humedad adecuada que favorezcan la recuperación del mismo. . como un diabético descompensado o un portador de VIH en los cuales se puede producir una mediastinitis y posterior muerte. sólo evidencia origen Tratamiento Proceso de larga data. Así con estos puntos fundamentales nos aseguraremos de mejorar la resistencia del hospedero. Se aplicara calor local a la zona para aumentar el flujo sanguíneo a la región (es) afectada(s). En un principio se deberá evaluar la severidad de la infección y el compromiso del estado general del paciente así como la existencia o no de factores que desfavorezcan el pronostico del paciente. Todo tratamiento medico es o debería ser dinámico y cada situación enfrenta al clínico a diversas situaciones y dilemas. Indoloro Piel no comprometida Puede expandir tablas Bien delimitado (mientras esté encapsulado) Consistencia leñosa No hay compromiso del estado general No hay trismus No hay fístulas Su origen depende del tipo de tumor Poseen imagen patognomónica. Deberemos asegurarnos de mantener las vías aéreas permeables. todo esto tratando de que el hospedero logre colectar esta infección diseminada generando un absceso el cual poder drenar mediante una incisión con la posterior colocación de un dren. Y el tratamiento de las celulitis infecciosas y de los flegmones no es la excepción. así el tratamiento que recibirá un paciente asa 1 sin mayor compromiso del estado general no es el mismo que el que recibirá un paciente que sea clasificado en otro asa. Es importante tener en cuenta que en estos pacientes hay que tener un control inmediato de 24-48 horas y mediato de 5-7 días. con penicilina 4 millones ui vía endovenosa cada 6 horas + gentamicina 240mg vía endovenosa cada 24 horas(cuidado con insuficientes hepáticos) o metronidazol 500mg vía endovenosa cada 8 horas Para pacientes alérgicos a la penicilina se puede prescribir clindamicina 600mg vía endovenosa cada 8 horas o lincomicina 500mg vía oral cada 8 horas. antibiogramas) Locales: revulsivos locales: (calor húmedo regional 20-30 minutos cada 2 horas) aseo de la zona afectada: agua oxigenada + suero fisiológico.drenaje por incisión(vaciamiento) 3. tratamiento de la pieza y/o factor causal 2. airear el proceso Esquemas antibióticos Para pacientes que su compromiso es leve se trata con penicilina 2 millones ui vía oral cada 6 horas En pacientes que están con compromiso severo el esquema antibiótico es mas agresivo. siendo el último enguaje con suero para así evitar un enfisema de la zona. Medidas quirúrgicas 1.El clínico podrá elegir y combinar entre variadas medidas las cuales las clasificaremos en: Medidas no quirúrgicas o de apoyo: las que se subdividirán entre generales y locales Generales: reposo relativo(en cama) dependiendo de la gravedad del cuadro y con la cabeza en 30° hidratación nutrición (hipercalórico e hiperproteico) antibioterapia control de la fiebre terapia para controlar el dolor Evaluación del tratamiento: (medición de los signos clínicos. tomografías. cultivos. .