Fisioterapia Traumato-OrtopédicaCasos Clínicos: Paciente, 30 anos, sexo masculino, administrador, em pós-operatório de lamectomia, apresentando quadro de hipoestesia em face lateral de perna e região dorsal de pé esquerdo, parestesia em região dorsal de pé e hálux esquerdo, retração dos músculos da cadeia posterior. Qual o programa de tratamento que você realizaria neste caso? Hipoestesia: − Texturas (grossa a fina) Parestesia: − TENS em região lombar ou banho galvânico (região lombar e perna esquerda na cuba) − Massoterapia no pé esquerdo (para ativar a circulação) Retração: − − Alongamento da cadeia posterior Massoterapia coluna total Obs: Dependendo do tipo de hérnia (se é anterior, posterior ou lateral), o tipo de alongamento será diferente: Hérnia anterior (raízes motoras) → Tem que aumentar espaço anterior, alongamento em extensão (Mulligan) e alongamento longitudinal. Hérnia posterior (raízes sensitivas) → Tem que aumentar espaço posterior, alongamento em flexão (Wilhans) e alongamento longitudinal. Hérnia anterior (raízes motoras e sensitivas) → Alongamento longitudinal. Paciente com seqüela de entorse de tornozelo direito apresentando dor, instabilidade em inversão e eversão, arco incompleto de movimento para dorsi-flexão, força muscular grau 3 de fibulares e tibial anterior. Descreva um programa de tratamento para curto, médio e longo prazo, com seus objetivos. Curto prazo: Analgesia e antiflogístico. Crioterpia Ultra-som ou LASER − − Médio prazo: Ganho do arco de movimento e força muscular. − − − Mobilização Exercícios ativos a ativos resistidos Alongamento global Longo prazo: Reprogramação postural e de marcha. − Propriocepção Avaliação Fisioterápica em Traumato-ortopedia (Avaliação Funcional do Sistema Músculo-Esquelético) 1 Fisioterapia Traumato-Ortopédica ⇒ Anamnese: Identificação: Nome: End: Obs: Importante para saber as condições ambientais e sócio-econômicas, esforço físico etc. Idade: Obs: Na traumato-ortopedia, com a idade nós podemos classificar fechamento de epífise, consolidação. Além disso, algumas fraturas são mais comuns em determinadas faixas etárias. Exemplos: Fraturas de punho → idosos (a extremidade do rádio é muito propensa a osteopenia) Fraturas de colo fêmur → idosos (devido a osteopenia ou degeneração de artrose ou artrite) Fraturas dos ossos do carpo → Relacionadas a praticas esportivas Fraturas de cotovelo → infância (queda com extensão do cotovelo ou sobre o cotovelo fletido) Cor/raça/naturalidade/nacionalidade: Obs: Não é tão importante para a traumato-ortopedia, é mais importante para a reumatologia. Só vai ter mais propensão se o paciente tiver uma doença de base como raquitismo, vitaminose, anemia falsiforme (mais relacionado à raça negra). Profissão/ocupação: Obs: Algumas profissões são mais propensas para determinadas patologias como a tendinite por exemplo. Ale, disso, vai determinar a ênfase que será dada em cada fase da reabilitação. A ocupação é muito importante porque o indivíduo pode ter uma subespecialização que pode levar a uma maior sobrecarga física. Grau de instrução: História Clínica: Q.P.: Dor, paresia, alteração proprioceptiva, parestesia (formigamento), câimbra, hiperestesia (agulhada) ou hipoestesia (dormência), sinais flogísticos (dor latejante), bloqueio articular. H.D.A.: Quando e como ocorreu o trauma? Quais foram às medidas de primeiros socorros? Quais foram às medidas clínicas e cirúrgicas? Evolução (tempo de imobilização; cicatrização; formação de calo ósseo; absorção do processo inflamatório; intercorrências e/ou recidivas; quem é o médico; se já fez fisioterapia, qual foi o tratamento fisioterápico, por quanto tempo e onde; medidas domiciliares; como chegou ou quem indicou a clínica atual) 2 Fisioterapia Traumato-Ortopédica Obs: Demora na formação do calo ósseo ou na cicatrização é alteração metabólica. H.P.P.: Correlacionar patologias dos órgãos e sistemas que podem alterar o tratamento. Exemplos: SNC → Isquemia cerebral SNP → Lesões obstétricas Cardio-Pulmonar → Enfizemas Cardio-Vascular e Angiológico → Vasculites, flebites Gastro-Intestinal → Ulcerações, digestão, absorção de cálcio pelo intestino Gênito-Urinário → Meio contraceptivo (excesso de anticoncepcionais pode alterar a absorção de cálcio), menstruação (menarca e menopausa), tumor de próstata (pode fazer metástase óssea), ácido úrico (em excesso pode levar a cálculos renais de repetição), DST (podem gerar alguns tipos de artrite), HIV Endócrino → Diabetes, tireóide e paratireóide (podem levar a distúrbios da absorção de cálcio), supra-renais, hipófise Músculo-Esquelético → Outras fraturas, tendinites de repetição, escoliose, pé plano Reumatologia: As patologias reumáticas geralmente atingem o tecido conjuntivo, e tecido conjuntivo tem em todo lugar, ou seja, poucas são as áreas que não vão ter tecido conjuntivo. Exemplo: Uma artrite reumatóide na febre reumática pode ter no seu quadro, coagulopatias, insuficiência valvular, estenose, etc, então, na hora da cinesioterapia terá que dar uma sobrecarga menor, é um cuidado a mais que tem que ter. Algumas patologias reumáticas evoluem para pericardites, miocardites. A dermatomiosite evolui para pleurite por exemplo, então, é um cuidado a mais que tem que ter. H. Fisiológica.: É irrelevante para a traumato-ortopedia e a reumatologia. H. Familiar (pessoas do convívio) H. Familiar H. Família (ascendentes, descendentes e colaterais) São importantes a espondilite anquilozante, a gota, a anemia falsiforme, doenças hematológicas, a hanseníase (tem componente mais periférico mas com o tempo pode acarretar problemas articulares – artrose por sobrecarga articular). H. Social.: 3 Fisioterapia Traumato-Ortopédica Tipo de moradia, saneamento básico, tipo de casa, quantas pessoas moram na casa, tipo de alimentação, onde dormem, tabagismo, etilismo, drogas ilícitas, qualidade sócio-econômica, tipo de condução, AVD’S (dificuldades para atividades do dia-a-dia como se vestir, fazer a higiene). A diferença entre a traumato-ortopedia e a reumatologia é que na traumato-ortopedia, geralmente se tem desequilíbrio da estrutura músculo-esquelética devido a uma imobilização ou por um trauma, ou seja, por alguma lesão do esqueleto propriamente dito; já na reumatologia as patologias são evolutivas e crônicas. Na traumato-ortopedia nós vamos querer ganhar cada grau de amplitude aticular, já na reumatologia nós queremos função. Exame Físico: Inspeção (só olhar): − Coloração (palidez, cianose, necrose) − Hiperemia (pode determinar um processo inflamatório e/ou infeccioso) − Marcha (apenas definir o padrão de marcha) − Aumento de voluma em determinada região − Deformidades − Trofismo − Simetria − Herniação muscular → Quando a fáscia rompe e passa o ventre muscular Palpação: − Localização de pontos dolorosos TENDER POINT: Dor localizada (pontos localizados onde se tem um aumento de tensão, uma disfunção miofascial) TRIGGER POINT: Dor irradiada ou referida (ponto de gatilho onde se tem uma disfunção miofascial, porém, quando faz a palpação à dor se espalha) − Níveis de aderências interteciduais − Pontos de tensão na musculatura em geral − Tônus muscular (comparar alteração proprioceptiva para contratibilidade) Obs: Não é para falar sobre tônus neurogênico onde se pode ter uma hipertonia piramidal (hipertonia elástica – sinal de canivete – ao tentar tirar o padrão, vai seder mas ao soltar, vai fechar novamente, ou seja, vai ter uma contração seguida) ou uma hipertonia extrapiramidal (hipertonia plástica – sinal da roda denteada – se tem maior resistência muscular mas se consegue, durante o arco de movimento, ir reduzindo gradativamente essa resistência), e sim falar sobre o tônus relacionado com a hipoatividade (flacidez muscular por hipoatividade), relacionado com a propriocepção (ver as qualidades contráteis do músculo). 4 Grau 4: Vai do ¼ final até o final do nível de mobilidade articular (vai até o final e volta até ¼ final). Capsular: Semelhante a couro (puxa mas tem resistência.Fisioterapia Traumato-Ortopédica Movimentação: − Arco de movimento através da goniometria − Aderências que restringem o movimento (END FELL . Utilizado para analgesia. Esse END FELL pode ser por três situações: Tendinoso: Semelhante a elástico frouxo (é mais fácil de ganhar o arco de movimento). Utilizado para analgesia. Para usar essa mobilização em forma de teste. você vai ver a sensação que você tem quando mobiliza (END FELL). Artrocinemática: Movimentos intra-articulares. que fazem alavanca. Utilizado para ganho de arco de movimento. Grau 2: Vai do início até a metade do nível de mobilidade articular (do ¼ inicial até a metade). Graus de Mobilização articular (artrocinemática): Grau 1: Vai do início do nível de mobilidade articular até ¼ (do repouso até ¼ inicial). Utilizado para ganho de arco de movimento. Ósseo: 5 . Grau 5: THURST.sensação final do movimento) Os movimentos podem ser divididos em dois grupos: Osteocinemática: Movimentos amplos. vai ter lentidão para ganhar o arco de movimento). Grau 3: Vai da metade até o final do nível de mobilidade articular (vai até o final e volta a metade). ultrapassa o limite estrutural da articulação (estalidos). Essa mobilização é usada tanto para fazer testes (ver nível de mobilidade que uma articulação tem) quanto para tratamento. adução e rotação interna do ombro – deltóide tensionado).Fisioterapia Traumato-Ortopédica Semelhante a madeira (pouco prognóstico. ⇒ Articulações que Compõem a Cintura Escapular e Ombro: Esterno-costal Esterno-clavicular Acrômio-clavicular Omo-serrátil (escapulo-torácica) Gleno-umeral ⇒ Avaliação do Ombro: Inspeção: − Nivelamento do ombro (ver pelo acrômio) O desnivelamento do ombro pode estar determinando uma escoliose. 6 . Uma hipotrofia do deltóide vai acentuar as estruturas ósseas e dar ao ombro. sinovite ou capsulite não dão para identificar muito o edema. − Edemas São poucos definidos porque geralmente tem muito tecido adiposo e muscular envolvendo. As lesões no caso de tendinite. que consiste em inspeção e palpação. uma posição antálgica (elevação. Avaliação da Cintura Escapular e Ombro Alguns livros incluem o ombro dentro da cintura escapular. não tem espaço articular para ganho do arco de movimento) Obs: Isso vai depender do movimento intra-articular. o movimento amplo vai ser restrito pelo movimento pequeno. − Trofismo A cintura escapular geralmente tem uma configuração arredondada dada pelo deltóide. Alguns autores colocam um item separado para análise de edema. Essa hipotrofia do deltóide pode ser caracterizada por ventres musculares. mas anatomicamente o mais correto é separar a gleno-umeral das outras articulações. O lado onde se tem a situação dolorosa vai estar mais elevado. − Nível de encurtamento muscular Testes Específicos: Para direcionar melhor o programa de tratamento. Obs: Se relaxar o ombro vai estirar a cápsula e desencadear o quadro doloroso. já as lesões mais impactantes geram um pouco mais de edema. uma configuração quadrada (sinal da dragona). 7 . pelo menos avaliar uma articulação acima e uma abaixo. que deve ser palpada com dissociação crânio-caudal. ou seja. O ideal para palpar as articulações esterno-costal e esterno-clavicular é que o paciente esteja deitado para relaxar a musculatura. Durante a inspiração comprime-se o esterno e durante a expiração comprime-se as costelas (das últimas em direção a primeira). então. É importante avaliar qualquer processo doloroso durante a palpação. uma das mãos palpa toda a extensão da clavícula. sem tratar uma hipercifose com ântero-pulsão do ombro (não vai ter expansão da musculatura anterior do tórax). tem que relaxar o peitoral. Esterno-condrite: Inflamação da cartilagem (comum na escoliose. é a articulação acrômio-clavicular.Fisioterapia Traumato-Ortopédica − Luxações Um paciente que tenha insuficiência de cápsula. Obs: Buscar hiper ou hipomobilidade (os pares mais inferiores têm maior mobilidade que os superiores) e dor (no caso de escoliose ou esternocondrite) Obs: Patologias respiratórias e esterno-condrites levam a alterações na dinâmica da motorização de toda a caixa torácica e cintura escapular. na inspiração comprime-se o esterno e na expiração comprime-se a clavícula. elevação e depressão. rotação. acaba danificando todo o sistema miofascial. − Cicatrizes (nível de cicatrização) − Deformidades Fraturas de clavícula levam a deformidades tais como calos ósseos na clavícula. Obs: Os músculos córacobraquial. cabeça curta do bíceps. No momento do contato ósseo entre as duas estruturas. Obs: Fúrcula esternal → Buraquinho onde se faz traqueostomia. Obs: Podem ocorrer artroses esterno-claviculares (raras) que podem ser desencadeadas por apoio de arma. É impossível tratar um ombro sem estabilizar a coluna dorsal. Para tratar esse ombro. Com o segmento em posição anatômica. tenha luxações recidivantes. por exemplo. Obs: Sempre que for avaliar uma articulação. Obs: Quando se tem uma lesão. manter a cúpula dorsal estabilizada. na palpação da para observar um espaço na articulação do ombro (na inspeção só vai observar o espaço). pois o gradil costal roda e do lado da convexidade que vai ter o gradil costal mais anteriorizado vai aumentar a alavanca da esterno-costal e aí vai fazer um ponto de desgaste. Palpação: A palpação do complexo articular do ombro e cintura escapular deve seguir a seguinte seqüência: Inicia-se pela articulação esterno-costal realizando uma mobilização ântero-posterior. que vai levar a deficiências em outras áreas corporais. ocorre uma desordem na fáscia. Após palpar a articulação esterno-clavicular. e assim vai ter uma inflamação que com o tempo vai causar uma artrose). o dedo do examinador deverá palpar o processo coracóide (descendo em direção ainda no tronco). a fáscia não segue a mesma cobertura anatômica. e a outra segue o bordo superior da escápula. Obs: Pode-se ter lesões ligamentares (hipermobilidade) e bursite sub-acromial. reproduzindo movimentos ântero-posteriores. braquial e peitoral maior se inserem no processo coracóide e por isso pode-se ter lesões tendinosas ou tendinites. Na articulação esterno clavicular se faz o mesmo procedimento. sem tratar uma retificação de lordose (vai ter restrição de certos movimentos). forno de Backer e compressas quentes − Crioterapia Antiflogístico: − Iontoforese (corrente Galvânica): Corticóide (+).) − Calor Profundo (fase crônica): MO e OC − Calor Superficial (fase crônica): IV. Feldene (-). Thiomucase (+).Fisioterapia Traumato-Ortopédica Retornando a articulação acrômio-clavicular. Mobilat (-).) − Crioterapia Antiedematoso: − Iontoforese (corrente Galvânica): Corticóide (+). Mantendo o segmento do braço em posição anatômica. Hialuroidase (+) − Correntes Diadinâmicas (Monofásica Fixa e Curtos Períodos) − Corrente Interferencial − LASER 8 . Feldene (-). entre eles está a cabeça longa do bíceps. Obs: Pode-se ter tendinite bicipital a a o e Na seqüência deverá ser palpada a escápula. Salicitado de Sódio (-). Tratamento Fisioterápico das Lesões da Cintura Escapular e Articulação do Ombro Utilizar recursos pré-cinesioterápicos para diminuição dos quadros álgicos. Voltaren (-) − LASER (ArGa de 904 nm) − U. acupuntural e burt − Corrente Interferencial − Correntes Diadinâmicas (Difásica Fixa e Longos Períodos) − LASER (ArGa de 904 nm) − U. parafina. Mobilat (-).S. Salicitato de Lítio (-). Salicitado de Sódio (-). todo o contorno ósseo. Corticóide (+). Cataflan (-). Voltaren (-) − TENS dor aguda → convencional para dor aguda ou breve intendo dor crônica → convencional para dor crônica. desvia-se o dedo para região lateral onde é encontrada uma pequena depressão que é articulação gleno-umeral.S. (intermitente) − Sonidoforese (U. Salicitato de Lítio (-). inflamatórios e rigidez articular (eletrotermofototerapia) Analgésico: − Iontoforese (corrente Galvânica): Novocaína (+). (contínuo para fase crônica e intermitente para fase aguda ou subaguda) − Sonidoforese (U.S. Cataflan (-).S. o indicador e dedo médio encontrarão duas proeminências: o tubérculo maior (lateral) o tubérculo menor (medial). observando à palpação. Fisioterapia Traumato-Ortopédica − − − − U. Farádica e Neofarádica Hierarquia cinesioterápica: − Mobilização intra-articular (artrocinemática) → Para liberar a articulação Obs: A primeira técnica cinesioterápica que se deve usar é a artrocinemática porque se eu tenho uma limitação de osteocinemática. CGI. (intermitente) Crioterapia (criocompressão) Bomba elétrica ou Farádica (NMES) Cicatrizante: LASER (HeNe 612 nm. Exponencial) − FES (Despolarizada. Farádica e Neofarádica Iontoforese (corrente galvânica): Cronaxial (-) Parestesia: Corrente Galvânica Correntes Senoidal. parafina. 9 . ArGa 670 ou 830 nm) → Mais cicatrizante Emissão pulsada (ArGa 904 nm) → Mais analgésico e antiinfalmatório − Liberação de Aderência: U. essa limitação começou desde um micromovimento intra-articular.S. Miorelaxantes: Iontoforese (corrente galvânica): Coltrax (+ ou -) Calor Profundo: MO e OC Calor Superficial: IV. forno de Backer e compressas quentes Crioterapia Paresia/Trofismo Muscular: − NMES (Ritmo Sincopado.S. − − − − Facilitadores da Circulação: Iontoforese (corrente Galvânica): Histamina (+) Calor Profundo: MO e OC Calor Superficial: IV. Neofarádica. ArGa 670 ou 830 nm) Obs: Emissão continua (HeNe 612 nm. (intermitente) Obs: Contínuo (predomínio do efeito térmico. intermitente (predomínio do efeito mecânico). forno de Backer e compressas quentes Crioterapia Hipo ou Hiperestesia: Corrente Galvânica Correntes Senoidal. parafina. Farádica. Russa) − Corrente Interferencial (método de dois pólos) − − − − − − − − − Senoidal. aparelhos para propriocepção. a uma hipomobilidade. Quando se faz um alongamento. Resistência manual 2. − Reeducação proprioceptiva Exemplos: Jogar bola em todas as direções. flexão contra a parede ou contra o solo. para liberar as aderências interteciduais. O encurtamento da fáscia não permite boa contratibilidade e bom alongamento muscular. Tem que realizar descolamentos tanto longitudinais quanto transversais. 10 . para que você consiga liberar. mas envolvendo o músculo nós temos a fáscia que é um tecido não-contrátil. para fechar a cadeia). − Cadeia cinética fechada Obs: Até a fase dos movimentos resistidos tudo é feito com cadeia cinética aberta (não tem nenhuma força distal fazendo compressão de baixo para cima.Fisioterapia Traumato-Ortopédica − Descolamento muscular transverso → Para descolar a fáscia Obs: Descolando a fáscia o alongamento será mais fácil. − Descolamento longitudinal (alongamento receptivo) → Para dissociar o espaço entre a fáscia e o músculo Obs: O músculo é um outro tecido que pode restringir o movimento. eversão lenta etc. No tecido muscular não se pode fazer logo um alongamento. Obs: Alguns exercícios proprioceptivos (sem carga) já podem ser feitos nessa fase. é necessário fazer primeiro o descolamento transverso (entre as fibras) e longitudinal. Um encurtamento muscular pode levar a uma perda do arco de movimento. o paciente já pode fazer isometria para melhorar a força muscular. − Alongamento (estiramento terapêutico) → Do passivo para o ativo Obs: Alongamento passivo → Maior influência na porção mio-tendínea (ponto fixo com extremidade distal se locomovendo) Alongamento ativo → Maior influência na porção medial do músculo (trabalha mais contração excêntrica – afasta as inserções) − Movimentação passiva (osteocinemática) − Movimentos pendulares − Movimentos ativos assistidos − Movimentos ativos livres − Técnicas para ganho de arco de movimento Exemplos: Contrair-relaxar. Resistência mecânica (thera-band. sede muito pouco ao alongamento. Exemplos: Empurrar a parede. tem que liberar passo a passo esse tecido através do descolamento intertecidual. − Movimentos ativos resistidos 1. Então. agachamento com o peso do corpo sustentado nos braços. o tecido que você está visando é o músculo. fazer o descolamento miofascial. Obs: Essas técnicas dependem que o paciente tenha força muscular pelo menos grau 3. pesos) Obs: Paralelo a todos esses movimentos. ausência de dor e arco completo de movimento. Trabalhar no ângulo funcional da escápula (entre a abdução e a flexão – na diagonal) com rotação externa.Fisioterapia Traumato-Ortopédica Obs: Alguns exercícios proprioceptivos (sem carga) podem ser feitos já na fase dos movimentos pendulares e ativos assistidos. no ângulo funcional da escápula (entre a abdução e a flexão – na diagonal). o paciente acaba perdendo os mecanismos de defesa. só pode começar depois dos exercícios ativos resistidos. é necessário que o paciente tenha força muscular normal (grau 5). Manguito rotador: Supra-espinhoso. Trabalhar em DV. Movimentos de maior impactação (maior contato): Abdução. para impedir esse contato constante. Tratamento: − Decoaptação com rotação interna e externa (tracionar em direção caudal e rodar para dentro e para fora) − Exercícios pendulares de Kodmam − Movimentos ativos assistidos − Movimentos ativos − Movimentos ativos resistidos para rotação externa − − − − Caso o paciente tenha evoluído para a cirurgia: Exercícios pendulares de Kodmam precocemente Movimentos auto-assistidos com bastão ou polia Movimentos ativos Técnicas de ganho de arco de movimento 11 . Para um trabalho proprioceptivo mais intenso. Por menor que seja a lesão. Posições para melhor trabalho do supra-espinhoso: Não se pode trabalhar nem em abdução. No tratamento tem que enfatizar os movimentos que façam a decoaptação. − Reeducação de postura − Reeducação de marcha Fisioterapia nas Principais Lesões do Ombro Síndrome do Impacto: A síndrome do impacto é um acrômio ganjoso (existem 3 graus) que faz lesões repetitivas geralmente no supra-espinhoso (faz rupturas parciais ou totais). pois ele ficou muito tempo com o engrama sensório-motor alterado. Outros autores: Trabalhar no ângulo funcional da escápula (entre a abdução e a flexão – na diagonal) com rotação interna. redondo menor e subescapular. ou seja. nem em flexão. fazendo hiperextensão com rotação externa. ou seja. infra-espinhoso. tem que trabalhar com rotação externa no ângulo funcional da escápula (entre a abdução e a flexão – na diagonal). rotação externa e flexão (primeiros graus). Depois da propriocepção o paciente ainda não está liberado. acaba não desenvolvendo o segmento durante o trabalho de marcha. já está crônico.Fisioterapia Traumato-Ortopédica − Movimentos resistidos para rotação externa (thera-band) Obs: Condição básica para trabalhar ombro: Estabilizar a coluna lombar. Começar com o braço em total adução trabalhando rotação externa e. tanto anterior quanto posterior. Movimento que leva a maior luxação anterior: Abdução e rotação externa (evitar esses movimentos).S. 4 apoios no giro plano. você vai desestabilizar a articulação. escorregar a mão na parede em várias direções. por isso se usa calor (o MO é melhor que o OC). pois aumenta a densidade tecidual − − − Decoaptação com Kodmam Alongamento (peitoral e bíceps) Movimentos de artrocinemática Obs: Ganhar movimento de cápsula inferior (inferiorização) → Abdução Ganhar movimento de cápsula anterior (anteriorização) → Rotação externa A cápsula dá maior restrição para abdução e rotação externa. Técnicas para ganho do arco de movimento Exercícios resistidos para flexão do ombro Propriocepção (trabalho intenso de carga evolutiva) 12 . pois se você começar com artrocinemática. − − − − Tratamento: Fortalecimento (peso do segmento. bastão) Exercícios ativos livres Ganho de arco de movimento 3o Fase: Fortalecimento com thera band Propriocepção Luxação Anterior: Obs: Não pode respeitar a hierarquia cinesioterápica. Nas luxações. OC e MO) Obs: Geralmente. DD → Fazer flexão de MMII com o triângulo Em pé → Fazer retroversão de quadril e semi-flexão de joelhos Capsulite: 1o Fase: − Analgesia com calor profundo (U. Obs: Tem que fazer um trabalho de fortalecimento sem estar com abdução e rotação externa no ângulo máximo. thera band) Enfatizar deltóide fibras anteriores (primeiros graus de flexão) Pode ser feito fortalecimento com corrente russa. ou seja. primeiro tem que se fazer um reforço muscular para sustentar a mobilidade articular excessiva. contínuo. tem que fazer o trabalho contrário. você vai contra o que esta propondo de tratamento. quando o paciente vai para a fisioterapia. Gelo não é indicado. aos poucos ir aumentando o ângulo de abdução. 2o Fase: Exercícios auto-assistidos (polia. − − − − − Obs: Jogar bola. De preferência. trabalhar com o paciente sentado ou em decúbitos para retificar a lombar. Obs: Cuidado com o U. LASER.Fisioterapia Traumato-Ortopédica Obs: Bolas de diferentes pesos. U. ou seja. ⇒ Avaliação do cotovelo: Inspeção: − Aumento de volume (edema) − Nível de retração do bíceps Obs: No caso de bursites ou tufo gotoso (gota). pode fragmentar esse cimento e soltar a artroplastia. o U. − Deformidades em varo e valgo Obs: Na mulher é comum ter um nível de valgismo mais acentuado (aceitável de 10° a 15° . média e distal.S. proximal.ângulo de carregamento). região olecraniana. vai se localizar na região posterior de cotovelo.S. Obs: As fraturas de cotovelo são de difícil recuperação justamente pelo ângulo de movimento e pelo bíceps ser um músculo muito forte que acaba fazendo contraturas em flexão. agachamento com o peso sustentado nos MMSS. velocidade.S. − Movimentos passivos − Movimentos pendulares de Kodmam 2o Fase (2o mês): − Alongamento − Movimentos ativos livres 3o Fase (3o mês): − Movimentos ativos resistidos (fortalecimento) Obs: Principalmente para abdução e rotação externa Avaliação do Cotovelo ⇒ Articulações que Compõem o Cotovelo: Articulação úmero-ulnar Articulação úmero-radial Articulação rádio-ulnar proximal. pois se a artroplastia for do tipo híbrida (mista) e o cimento for de acrílico. 13 . média (membrana interóssea) e distal Obs: O movimento de prono-supinação depende da mobilidade da articulação rádio-ulnar nos três níveis. Luxação Posterior: Movimento que leva a maior luxação posterior: Flexão (evitar). Tratamento: − Fortalecimento (peso do segmento. thera band) Obs: Enfatizar deltóide fibras posteriores − − − Técnicas para ganho do arco de movimento Exercícios resistidos para extensão do ombro Propriocepção Artroplastia Total de Ombro: 1o Fase (1o mês): − Analgesia: Crioterpia. Para ganhar a mobilidade de cotovelo é demorado. para se dissociar a membrana interóssea. fixar a articulação do punho e no 1/3 distal de braço. Continuando em direção lateral. que se confirma com o movimento de prono-supinação. encontra-se a fossa olecraniana. deslizando o dedo em direção ao úmero. Variações: Fazer o mesmo procedimento (em todas as angulações) com: − Resistência para flexão dorsal − Resistência para flexão palmar − Resistência para flexão dorsal com flexão de dedos (apertar bolinha). mantendo o braço em supinação e deslizando os dedos em direção ao rádio.Fisioterapia Traumato-Ortopédica Palpação Óssea: − Verificar pontos dolorosos Manter o segmento em semiflexão. com flexão de cotovelo a 25°. − Manobra com cinto (lateralização da ulna) Para diminui dor e melhora a congruência articular. Colocar o cinto na região um pouco abaixo da cabeça do rádio. Deslizando o dedo lateralmente será encontrada uma depressão que é o sulco ulnar. que será a estrutura óssea mais medializada. 45° e 90°. Obs: Assim faz estar fazendo isometria. de ântero-posteriorização de rádio-ulnar. que é a articulação úmero-radial. − Empurrar a cabeça do rádio anteriormente Fisioterapia nas Principais Lesões do Cotovelo Epicondilite: Dor na contração e no alongamento (estiramento terapêutico). Continuando lateralmente encontra-se a cabeça do rádio. A seguir. Com o cotovelo a 90°. e aí o terapeuta faz uma leve extensão de tronco. nessa posição. onde desliza o nervo ulnar. será encontrado o epicôndilo lateral. Mobilizações: − Mobilização rádio-ulnar de membrana interóssea Para ganho de mobilidade para prono-supinação e para diminuir dor. Fazer esse procedimento na posição neutra. A ação muscular que tira o posicionamento ósseo. encontra-se o olecrano e. 14 . e iniciar a palpação pelo epicôndilo medial. Fazer 3 séries de 10 repetições. encontra-se uma depressão. realiza-se uma palpação mais movimentação em artrocinemática. Voltando para o olecrano e indo em direção a região lateral. Antebraço na posição neutra. continuar com os recursos analgésicos e antiinflamatórios da fase aguda. trocar os recursos analgésicos e antiinflamatórios Síndrome do Pronador (redondo): Caracteriza-se pela contratura do pronador redondo.Fisioterapia Traumato-Ortopédica Diagnóstico diferencial para síndrome do pronador: Ver se há dor ao movimento de pronação e tensão do pronador a palpação.3 (técnica indireta devido às proeminências ósseas) o LASER ArGa 904 nm (1-2 J/cm2 para inflamação) o Iontoforese método transversal monopolar (fase inicial) Obs: Evolução pra tendinite/tendinose – método longitudinal bipolar − Repouso o Não execução de flexo-extensão o Uso de órtese (faixa de esparadrapo ou de velcro) − Fase Subaguda: − Artrocinématica − Descolamento muscular transverso − Descolamento muscular longitudinal (alongamento receptivo) − Alongamento (estiramento terapêutico) − Movimentação passiva − Exercícios pendulares − Exercícios ativos Assistidos − Exercícios ativos livres Obs: Caso tenha dor e inflamação. que vai comprimir o nervo mediano.S intermitente 0. Diagnóstico diferencial para má congruência: Ver se o paciente vai sentir alívio da dor na artrocinemática. 15 . Tratamento: Fase Aguda: Diminuir quadro inflamatório e álgico: o Crioterapia o U. Fase crônica: − Exercícios resistidos (principalmente com thera band) − Propriocepção Obs: Caso ainda tenha sinais inflamatórios e de dor. quando o pronador entra em contratura.Fisioterapia Traumato-Ortopédica Em algumas pessoas.4 (método direto) − Melhorar a condução elétrica nervosa o Corrente galvânica anodo (+) região proximal catodo (-) região distal (região anterior punho) o Iontoforese com cronaxial (-) o Corrente exponencial (caso tenha alterações motoras de perda de força e trofismo) Obs: Uma vez relaxando o músculo. pode fazer uma lesão no axônio e o paciente pode ter uma complicação nervosa mais difícil de se recuperar. e aos poucos. começa lenta. os sinais de compressão serão maiores. hipotrofismo. inibe a informação do fuso neuromuscular) o Massagem o Descolamento muscular transverso o Descolamento muscular longitudinal o U. irradiando para 1/3 distal de antebraço. analgesia e condução recursos da fase aguda) − Alongamento da cadeia interior e ântero-interna elétrica (mesmos Fase crônica: − Normalizar a força muscular (sem um trabalho de grande resistência) − Propriocepção Má congruência: Tratamento: 16 . Inicialmente essa doença é insidiosa. parestesia. a tendência é voltar à condução nervosa ao normal. e aí. Fase Subaguda: − Enfatizar relaxamento. Se você não relaxar a musculatura. vai tensionar e provocar uma dor compressiva na região medial. Sinais de compressão nervosa: Hipoestesia.S contínuo 0. o nervo mediano passa entre as fibras do pronador redondo. ou seja. porém. se a compressão for muito acentuada. Tratamento: Fase Aguda: − Analgesia e relaxamento: o TENS (sempre antes do gelo) o Crioterapia mantida (diminui a velocidade de condução nervosa. paresia. vai piorando. Em outras pessoas o trajeto do nervo mediano se faz abaixo do pronador e por isso a contratura desse músculo não irá causar grandes problemas. Tratamento: Fase Aguda: Diminuir quadro inflamatório e álgico: o Crioterapia o U. O atletic-tape serve para reposicionamento ósseo e tendíneo. flexão dorsal e flexão dorsal com flexão de dedos (3X de 10) Obs: Fazer essa manobra em posição neutra e com cotovelo fletido a 25°. − − Fase crônica: Exercícios resistidos (principalmente com thera band) Propriocepção 17 .Fisioterapia Traumato-Ortopédica − Normalizar a congruência através das manobras de artrocinemática o Lateralização da ulna sem resistência e com resistência para flexão palmar. 45° e 90°.S intermitente 0.3 (técnica indireta devido às proeminências ósseas) o LASER ArGa 904 nm (1-2 J/cm2 para inflamação) o Iontoforese método transversal monopolar (fase inicial) Obs: Evolução pra tendinite/tendinose – método longitudinal bipolar − Repouso o Não execução de flexo-extensão o Uso de órtese (faixa de esparadrapo ou de velcro) − Fase Subaguda: − Artrocinématica − Descolamento muscular transverso − Descolamento muscular longitudinal (alongamento receptivo) − Alongamento (estiramento terapêutico) − Movimentação passiva − Exercícios pendulares − Exercícios ativos Assistidos − Exercícios ativos livres Obs: Caso tenha dor e inflamação. continuar com os recursos da fase aguda. Bursite: Obs: A bursite mais grave é a olecraniana. apertar e tracionar. o Mobilização da cabeça do rádio anteriormente (Ciryax) Obs: Fazer essa manobra durante 10 minutos. o Aplicação de atletic-tape (esparadrapo rígido) para reposicionar a cabeça do rádio Obs: Colocar o esparadrapo ± dois dedos abaixo da interlinha articular (na cabeça do rádio). Em crianças tem epífese de crescimento ósseo. Fratura supracondiliana (comum em crianças) Mecanismo: Queda com o braço em extensão Complicações: Desvio em varo (fragmento distal desviado posteriormente) → Provoca compressão do nervo ulnar e contratura isquêmica de Volkman (compressão da artéria braquial). − − ou Recursos contra-indicados em crianças: U. então. alguns recursos são contra-indicados. trocar os recursos analgésicos e antiinflamatórios Luxação: Obs: Hierarquia cinesioterápica invertida. Fraturas: Fraturas da cabeça do rádio com luxação da ulna (fratura-luxação de Monteguia).Fisioterapia Traumato-Ortopédica Obs: Caso ainda tenha sinais inflamatórios e de dor. acelerando o crescimento ósseo. Desvio em valgo (fragmento distal desviado anteriormente) → Provoca compressão do nervo mediano Tratamento: Similar ao da luxação. seja. e a fratura ocorre um pouco acima dessa epífese. − Caso tenha dor e inflamação: o Crioterapia o LASER o Corrente galvânica o Iontoforese − Relaxamento da musculatura o Termoterapia (M. Reduções cirúrgicas.S (lesa a epífese de crescimento). M.C (aumentam o metabolismo. um segmento pode ficar maior que o outro) 18 .flexão com supinação /extensão com pronação − Isometria (bíceps e tríceps em vários graus de arco de movimento) − Propriocepção Obs: Somente no final pode-se fazer artrocinemática.O) o Massagem com vibração (bíceps) − Fortalecimento gradativo o Exercício tipo rosca .O e O. A partir do polegar lateralmente. porém. pelo tubérculo do escafóide e do trapézio lateralmente. Dentro do túnel situam-se o nervo mediano e os tendões flexores dos dedos. Estes túneis são limitados pelo retináculo extensor superficialmente e são revestidos com uma bainha sinovial. Ele é limitado pelo pisiforme e gancho do hamato medialmente. Túneis da face posterior de punho: Existem seis túneis fibroósseos na face posterior de punho. Canal ou Túnel de Guyon: Localizado da região medial de punho. Dentro desse canal situam-se o nervo ulnar e a artéria ulnar. não tem dor e tem sinais de osteoporose presente (ocorre contratura violenta de bíceps) o Técnicas para ganho de arco de movimento Avaliação do Punho e Mão Túnel do Carpo: Localizado na região anterior de punho.Fisioterapia Traumato-Ortopédica − Técnicas para ganho de arco de movimento (faz alavanca no foco de fratura. por onde passam os tendões extensores para a mão. rubor. palidez. pelo retináculo flexor anteriormente. hipotermia. podendo lesar a epífese de crescimento ósseo) − Complicações: Compressão nervosa: o Corrente exponencial o Corrente galvânica (para melhorar condução nervosa) o Ionotoforese com cronaxial (-) − Contratura isquêmica de Volkman (DSR): As distrofias simpáticas reflexas possuem três fases: Fase I: Sinais de vasodilatação (edema. entre o pisiforme e o gancho do hamato. e pelos ossos cárpicos posteriormente. profundo ao palmar longo. sudorese aumentada) o Crioterapia (calor é contra-indicado) Fase II: Sinais de vasoconstricção (resecamento de pele. são os seguintes túneis e seus respectivos tendões: Túnel 1: Abdutor longo e extensor curto do polegar 19 . hipotrofia) o Termoterapia (frio é contra-indicado) Fase III: Sinais de vasoconstricção. palpar fazendo extensão forçada do polegar. fazendo extensão dos dedos. na articulação do punho. o tendão que se ressalta sobre o rádio é o flexor radial. convexa ou em colher (micose). abaixo da apófise estilóide da ulna. − Observar o tipo de unha (escamosa. côncava ou baqueteada) e a coloração da raiz das unhas (rosada. Túnel 4: Extensor dos dedos e extensor do indicador Obs: Palpar em direção do dedo médio. entre eles fica a tabaqueira anatômica número 1. 20 . − Obs: Se tiver hipotrofiado da para ver os sulcos entre os metacarpos. em botoeira. Palpação Mio-tendínea: Iniciar pelo palmar longo realizando uma discreta flexão palmar com oponência de polegar e V dedo. Inspeção: − Avaliar as deformidades do punho (mão em ventania) e dedos (dedo em pescoço de cisne. palpar na direção do indicador. o extensor comum dos dedos. roxa) − Observar os arcos palmares (longitudinais e transversos) Obs: Eles podem estar desmontados em casos de DORT’s. o extensor do V dedo e o extensor ulnar do carpo. esses tendões aumentam de volume e começa a ter compressão do retináculo sobre os tendões. na direção do III e IV dedo. Em seguida. com flexão dos dedos. Túnel 5: Extensor do dedo mínimo Obs:Palpar fazendo extensão do dedo mínimo. nódulos). Túnel 6: Extensor ulnar do carpo Obs: Situa-se abaixo da apófise estilóide da ulna. Palpar em descolamento (longitudinal e transverso) a fáscia palmar.Fisioterapia Traumato-Ortopédica Obs: É nesse túnel que se da o espessamento e compressão para a síndrome de Dequervain. realizar uma discreta flexão palmar. Com o punho em posição neutra. e a que esta posterior ao extensor do polegar é a tabaqueira anatômica número 2. Observar o trofismo da musculatura intrínseca da mão Palpação Superficial: − Observar a textura da pele − Avaliar a sensibilidade com o estesiometro (monofilamentos de nylon com espessura e peso diferentes – de 0. podem estar abertos. Túnel 3: Extensor longo do polegar Obs: Fica um pouco mais medializado. Com o antebraço em pronação. e o que se ressalta sobre a ulna é o flexor ulnar. fechados em pós-imobilização.05 g a 300g) − Avaliar sudorese Obs: Algumas alterações simpático-reflexas levam a sudorese aumentada ou diminuída. Túnel 2: Extensores radiais longo e curto do carpo Obs: Palpar fazendo uma discreta extensão na direção do indicador. em martelo. e o tendão mais posterior é o extensor do polegar. é o tendão mais fino que ressalta anteriormente. adução dos dedos e abdução máxima de polegar. Pela hiperatividade. o tendão mais lateral é o abdutor longo do polegar. o extensor do indicador. Fazer 3 séries de 10 repetições. alongar e ganhar flexão palmar e flexão dorsal Fixação nos ossos do carpo e pressiona (uma fileira vai para um lado e a outra fileira vai para o outro lado) Tracionar e rodar Fisioterapia nas Principais Lesões de Punho e Mão Síndrome do Túnel do Carpo e Síndrome do Canal ou Túnel de Guyon: São síndromes compressivas. Reposicionar osso por osso do carpo Tracionar o punho e fazer dissociação antero-posterior Tracionar o punho. Fazendo o mesmo posicionamento.Fisioterapia Traumato-Ortopédica Mobilizações: Procurar o ponto do movimento que o paciente tem dor. Fazer 3 séries de 10 repetições. o terapeuta fixa a articulação rádio-ulnar distal e com a outra mão fixa os ossos da primeira fileira do carpo. Variação: Achar o osso do carpo que está fora do lugar. pede-se para o paciente fazer desvio ulnar e desvio radial. pinçar e pedir para o paciente realizar movimento. são patologias degenerativas crônicas que evoluem para a cirurgia. fatores hormonais (gestantes) . − − Situações que levam a compressão nervosa: Volume do nervo aumentado Estruturas ósseas que formam o túnel aumentadas 21 Ex: Devido à neurite que causa espessamento do nervo. e com uma das mãos. Em seguida pede-se para o paciente fazer flexo-extensão (com todo o arco de movimento) 10 vezes. e aí o terapeuta reposicionar e pede para o paciente repetir. Positividade dos testes de compressão (Phalen. etc). levando ao desabamento do punho e compressão do nervo. sinal de Tinel. Phalen invertido. mas também para estimular a manutenção da condutibilidade elétrica Obs: Quando se tem uma lesão nervosa ou aderência do nervo por um processo inflamatório. acaba levando a aderência próximos aos tendões. − − − − − − Situações que levam a síndrome do túnel do carpo: Artrose dos ossos do punho Artrite reumatóide Fraturas (diminuição da luz do canal) Aderências pós-fraturas Tendinites crônicas que podem inflamar o nervo Fase Aguda: Analgesia: o Iontoforese com corticóide (+) (+) punho (anterior) (-) cotovelo (anterior) o TENS convencional para dor aguda ou breve intenso o LASER 904 nm 2 a 3 J/cm2 Repouso o Uso de órteses Fase Subaguda: 22 − . − − − Compressão nervosa → Disfunção sensório-motora Disfunções do próprio nervo Alteração da cronaxia Alteração da velocidade de condução nervosa o Redução ou perda da sensibilidade o Hipotrofia o Paresia o Parestesia Principal Objetivo: Normalizar a condução elétrica: o Iontoforese com cronaxial (-) o CG técnica monopolar longitudinal o o o o Corrente exponencial Mobilização articular (artrocinemática)→ Para abrir o canal Descolamento intertecidual Alongamento receptivo (longitudinal) − Obs: Geralmente se tem hipoestesia (quase anestesia) com parestesia Obs: A corrente exponencial não é só para manter as qualidades contráteis do músculo. o Alongamento passivo Síndrome do túnel do Carpo: Compressão do nervo mediano. e por isso tem que descolar para posteriormente alongar esses tendões.Fisioterapia Traumato-Ortopédica Ex: Fratura de punho onde o gancho do hamato foi fraturado. ganho de força e propriocepção.Fisioterapia Traumato-Ortopédica − − Manter recursos analgésicos caso ainda tenha dor Melhora da condução nervosa o Iontoforese com cronaxial (-) o CG técnica monopolar longitudinal menor (-) punho (anterior) maior (+) cotovelo (anterior) o Corrente exponencial o Mobilização articular (artrocinemática)→ Para abrir o canal o Descolamento intertecidual o Alongamento receptivo (longitudinal) o Alongamento passivo − Manter a função (hierarquia cinesioterápica a partir de ativo livre) o Exercícios ativos livres o Técnicas para ganho do arco de movimento o Exercícios ativos resistidos − Trabalho com texturas − − Fase Crônica: Ganho de propriocepção Coordenação fina o Movimentos de pinça. Dor a palpação do túnel ulnar (abaixo da apófise estilóide) Tríade Hipotrofia da região hipotenar Garra ulnar (flexão total do V e parcial do IV dedo) − Fase Aguda: Analgesia: 23 .S intermitente − Hierarquia cinesioterápica inteira Obs: Enfatizar ganho de arco de movimento. Positividade do teste da tríade do túnel ulnar. de apreensão Pós-operatório: − Normalização da sensibilidade com diferentes texturas (método Rood) Obs: Hipoestesia → Começar com texturas mais grossas Hiperestesia → Começar com texturas mais finas − Drenar o edema o Iontoforese com hialuroidase (+) o Bandagem elástica o Massagem linfática o Crioterapia o U. Síndrome do Canal ou Túnel de Guyon: Compressão do nervo ulnar. Fisioterapia Traumato-Ortopédica − (+) punho (medial) (-) cotovelo (posterior) o TENS convencional para dor aguda ou breve intenso o LASER 904 nm 2 a 3 J/cm2 Repouso o Uso de órteses o Fase Subaguda: Manter recursos analgésicos caso ainda tenha dor Melhora da condução nervosa o Iontoforese com cronaxial (-) o CG técnica monopolar longitudinal menor (-) punho (medial) maior (+) cotovelo (posterior) o Corrente exponencial o Mobilização articular (artrocinemática)→ Para abrir o canal o Descolamento intertecidual o Alongamento receptivo (longitudinal) o Alongamento passivo Iontoforese com corticóide (+) − − − Manter a função (hierarquia cinesioterápica a partir de ativo livre) o Exercícios ativos livres o Técnicas para ganho do arco de movimento o Exercícios ativos resistidos − Trabalho com texturas − − Fase Crônica: Ganho de propriocepção Coordenação fina o Movimentos de pinça. Síndrome de Dequervain: 24 . de apreensão Pós-operatório: − Normalização da sensibilidade com diferentes texturas (método Rood) − Drenar o edema o Iontoforese com hialuroidase (+) o Bandagem elástica o Massagem linfática o Crioterapia o U. ganho de força e propriocepção.S − Hierarquia cinesioterápica inteira Obs: Enfatizar ganho de arco de movimento. 5/9.S intermitente − − 25 . − Fase Aguda: Recursos analgésicos e antiinflamatórios o Iontoforese com AINE (-) o LASER 670 nm o U.5) 3 mHz método direto Repouso o Uso de órtese Fase Subaguda: Enfatizar o combate à aderência o Calor superficial (caso não tenha sinais inflamatórios) o M. Ocorre dor ao longo do tendão flexor superficial.Fisioterapia Traumato-Ortopédica Tendinite do abdutor longo e extensor curto do polegar. Na palpação observa-se espessamento dos tendões.5) 3 mHz método indireto Repouso o Uso de órtese Fase Subaguda: Mobilização intra-articular (artrocinemática) Descolamento muscular transverso Descolamento longitudinal (alongamento receptivo) Alongamento (estiramento terapêutico) Movimentação passiva (osteocinemática) Movimentos pendulares Exercícios ativos assistidos Exercícios ativos livres Técnicas para ganho de arco de movimento Fase Crônica: Exercícios resistidos Propriocepção Coordenação fina − − − − − − − − − − − − − Síndrome de Dupuytrem: É uma fascite palmar.S intermitente (0.O (caso não tenha sinais inflamatórios) o U.S intermitente (0. geralmente crônica.5/9. − Fase Aguda: Recursos analgésicos e antiinflamatórios o Iontoforese com AINE (-) o LASER 904 nm o U. que leva ao dedo em gatilho (III e IV dedos). O desvio do fragmento distal posteriormente caracteriza a deformidade de dorso de garfo. Fratura de Smith: Síndrome de Quimbock: Tenorrafia: Avaliação da Cintura Pélvica e Quadril ⇒ Articulações que Compõem a Cintura Pélvica e Quadril: Sacro-ilíaca Sínfise púbica Coxo-femoral ⇒ Avaliação: Inspeção: − Observar desnível do quadril através das EIAS e tuberosidade isquiática (nível da prega glútea) − Observar o nível de alinhamento do apêndice xifóide até a sínfise púbica − Observar rotação do quadril (falta de alinhamento do apêndice xifóide até a sínfise púbica) − Observar hiperlordose − Observar a relação sacro-ilíaca (inspeção mais palpação) Relações: o Sacro horizontalizado Hiperlordose o Ilíaco horizontalizado ou ântero-vertido 26 .Fisioterapia Traumato-Ortopédica − − − − o Iontoforese com iodeto de potássio (-) ou sulfato de cobre (+) técnica transversal o Descolamento intertecidual o Alongamento receptivo Hierarquia cinesioterápica até ganho de arco de movimento Fase Crônica: Exercícios resistidos Propriocepção Coordenação fina Fratura de Colles: Fratura no 1/3 distal do rádio mais apófise estilóide da ulna. o ilíaco é horizontalizado. a seguir. As EIAS deverão estar discretamente inferiorizadas. Teste de Trendelemburg: Para verificar força e trofismo do glúteo médio. terá um degrauzinho (sinal de couver) em L5-S1 (se não tiver o degrauzinho. se faz o mesmo procedimento. o segmento que estiver com o apoio do peso corporal irá se lateralizar. pois as umlheres têm muita massa adiposa. Mantendo os polegares sobre as EIAS. a crista ilíaca. apóia-se a base da mão na EIPS . que em situação normal. se a mão for diagonal. Esta relação de antero-versão e retro-versão do ilíaco pode ser medida entre a distância das alturas da EIAS e EIPS. Da crista ilíaca. e o quadril estará alinhado. forçam a inserção muscular e os ligamentos. se a mão for diagonal. − Observar o trofismo do grande glúteo Obs: Não confundir a rotação do quadril com perda de trofismo. Obs: A primeira e a última relações são consideradas as mais normais. mede de 2 a 2. se a mão apontar para o chão. o ilíaco é verticalizado. pois as estruturas acompanham o eixo. declara uma hiperlordose com ânteroversão. palpar a cicatriz umbilical. e o que estiver mais anteriorizado vai dar impressão que a massa muscular esta hipotrofiada. as EIAS ficam niveladas. o que estiver mais posteriorizado vai dar impressão que a massa muscular esta hipertrofiada. Em uma situação normal. ou seja. Para confirmar. declara uma retificação da lordose com retro-versão. Se esta relação aumentar. Palpação Óssea: Com os polegares. apóia-se a base da mão em S1. contorna-se o ilíaco medialmente e encontra-se as EIAS. se diminuir. Posição ortoestática com apoio unipodal. Para ver o ilíaco. Caso tenha um sacro horizontalizado. Se o quadril estiver rodado. o sacro é horizontalizado. o sacro é verticalizado. onde será encontrada a primeira estrutura óssea. Retificação Palpar as vértebras lombares observando L5-S1.5 cm.Fisioterapia Traumato-Ortopédica o Sacro verticalizado o Ilíaco horizontalizado ou ântero-vertido Obs: Dor localizada na sacro-ilíaca o Sacro horizontalizado o Ilíaco verticalizado ou retro-vertido Obs: Dor localizada na sacro-ilíaca o o Sacro verticalizado Ilíaco verticalizado ou retro-vertido Forçam a articulação sacro-ilíaca. provavelmente o sacro é verticalizado). Em uma situação de fraqueza do glúteo médio. se a mão apontar para o chão. onde será encontrado o grande 27 . − Observar o trofismo do médio glúteo (verificar cunha lateral) Obs: Mais fácil de se observar em homens. descer com os indicadores na diagonal inferior. desliza-se o indicador lateralmente. o terapeuta entrelaça o membro inferior com o braço. em artrocinemática. Em seguida. realizar uma prono-supinação dos antebraços. − Decoaptaçãop longitudinal Paciente com o joelho em extensão. manter o joelho estendido. o terapeuta coloca um dos antebraços na região adutora e o outro na região abdutora. que é confirmado com uma rotação interna. Com as mãos entrelaçadas. apoiar o sacro. observar hemorragias e hérnia inguinal. externa ou abdução. pois tensiona a musculatura isquiática (antagonista ao movimento). medialmente pelo músculo adutor longo. fazer flexão de joelho. e lateralmente pelo músculo sartório. Para testar glúteo máximo e isquiostíbias. o examinador desliza o dedo pela prega glútea e encontra a tuberosidade isquiática. Manobras de Artrocinemátrica: − Lateralização do fêmur Com o paciente em DL. Novamente com o paciente em DD palpar. fixa a EIAS homolatertal (ipsilateral) e realiza a decoaptação longitudianal. e com a outra mão dissociar ântero-posteriormente o ilíaco. Movimentação: Movimentos de osteocinemática: − Observar a qualidade dos movimentos (arco de movimento completo ou incompleto) Obs: A flexão de coxo-femoral com o joelho estendido diminui o arco de movimento. − Palpar a musculatura adutora − Palpar o triângulo femoral Triângulo femoral: Limitado superiormente pelo ligamento inguinal. com o punho fechado. nódulos (palpação mais superficial) − Palpar o piriforme em busca de tensões. nódulos (palpação mais profunda) Obs: Os nódulos de tensão do piriforme são observados com o cotovelo do terapeuta. gânglios linfáticos e o nervo femoral Obs: Palpar a artéria femoral. Palpação Muscular: − Palpar os glúteos em busca de tensões. a sínfise pubiana com movimentos ântero-posteriores e crânio-caudais. Estruturas contidas no triângulo femoral: Artéria e veias femorais. o nervo femoral. o arco de movimento aumenta. Quando se flexiona o joelho. 28 . observar infartamentos ganglionares (ínguas – sinal de infecção). Com o paciente em DL. − Fazer teste para extensores do quadril (glúteo máximo e isquiostíbiais) Obs: Para testar somente o glúteo máximo.Fisioterapia Traumato-Ortopédica trocânter . passivamente e funcionalmente. − Apêndice xifóide . ver se há rotação das cinturas − Nível das EIAS Verificar desnível do quadril − Altura do 3o dedo Para confirmar a elevação do ombro – escoliose − Fêmur (côndilos femorais) Verificar se há rotação. valgo − Altura das patelas Marcar o bordo superior das patelas e verificar elevação − Tíbia Verificar se há rotação. Avaliar a extensibilidade dos principais grupos musculares do quadril. tracionar o fêmur em direção ao terapeuta (antero-posterior). são colocadas nas observações. varo. Obs: O desnivelamento do globo ocular determina uma escoliose. é o lado que estiver mais cavado.sínfise púbica Verificar o alinhamento dos segmentos . pé chato Obs: As deformidades de hálux. através do sinal da roda de bicicleta. com rotação interna e externa. caso existam. Avaliação (Exame Físico) Modelo: Olhar no horizonte Posição dos pés varo ou normal → pés 5 para 1 valgo → pés alinhados Vista Anterior Cabeça Ver nível de rotação e inclinação lateral Ombros Verificar a altura dos ombros Triângulo de Tales Verificar em que lado a concavidade esta mais angulada − − − Obs: É a própria cintura.Fisioterapia Traumato-Ortopédica Paciente com flexão de coxo-femoral e joelho a 90° e com o membro inferior apoiado no ombro do terapeuta. varo.cicatriz umbilical . Paciente com flexão de coxo-femoral e joelho a 90° e com o membro inferior apoiado no ombro do terapeuta. tracionar o fêmur em direção ao teto. Perfil − Cabeça 29 . valgo − Maléolos Verificar se há varo ou valgo − Arcos plantares Verificar se há pé cavo. Fisioterapia Traumato-Ortopédica Verificar se há antero-pulsão ou retro-pulsão − Coluna cervical Colocar o 3o dedo na base do occiptal e o polegar em C7 para avaliar aumento da lordose ou retificação C aberto → Retificação da lordose C fechado → Hiperlordose − Ombros Verificar se há antero-pulsão ou retro-pulsão − Coluna dorsal Verificar se há hipercifose ou retificação da cifose − Coluna lombar Verificar se há hiperlordose ou retificação da lordose − Abdome Verificar se há protusão − Pelve Verificar antero-versão ou retro-versão − Sacro Verificar antero-versão ou retro-versão − Membros Inferiores Trazar uma linha imaginária da tuberosidade isquiática até o calcâneo e observar se esta normal. para frente (flexo) ou para trás (recurvato) − Pés Verificar arcos plantares (pé chato. pé cavo) Vista Posterior − Cabeça Ver nível de rotação e inclinação lateral − Escápula Verificar se tem escápula alada (o dedo entra) . varo. o côndilo medial projeta-se posteriormente. valgo Obs:Quando está rodado internamente. Verificar com os pés alinhados.fraqueza dos rombóides − Triângulo de Tales Verificar em que lado a concavidade esta mais angulada − Nível das EIPS Verificar desnível do quadril − Fêmur (côndilos femorais) Verificar se há rotação. − Tendão de Aquiles Verificar se é varo ou valgo Obs: Acompanhar o tendão com o dedo Análise de Retrações Musculares Análise da Roda de Bicicleta (retração da cadeia posterior): Sentado: 30 . ânteropulsão de cabeça e não consegue fechar as pernas Retração de Adutores: 31 . com as pernas fechadas. − Gastrocnêmio → Aumenta o ângulo tíbio-tárcico (joga o quadril para trás) Obs: Se alinhar a 90°. − Retração de abdutores → Perde a lordose lombar (cifosa).Fisioterapia Traumato-Ortopédica − Paravertebrais → Perde a lordose lombar − Isquiostibiais → Passa a mão por baixo dos joelhos − Gastrocnêmio → Ao forçar a dorsi-flexão (com joelho estendido). o tronco vai para trás − Solear → Ao forçar dorsi-flexão (com semi-flexão de joelhos). o paciente perde o equilíbrio. faz antero-pulsão de cabeça para equilibrar Em pé: − Paravertebrais → Não encosta os dedos no chão e perde a lordose lombar (faz cifose) − Isquiostibiais → Faz flexo de joelhos Obs: Se fizer rotação interna de joelhos tem retração de abdutores. Retração da Musculatura Pélvica Trocantérica: Fazer flexão de coxo-femoral e joelhos. − Retração de adutores → Perde a lordose lombar (cifosa).Fisioterapia Traumato-Ortopédica Fazer borboleta. Ombros Coluna dorsal 3. Coluna lombar 4. Joelhos 6. a condição imediata seria proibir os 32 . Calcâneo Tendão de Aquiles ântero-pulsão hiperlordose cervical ântero-pulsão hipercifose dorsal hiperlordose lombar retro-versão verticalizado valgo e recurvado valgo valgo Posterior retro-pulsão retificação cervical retro-pulsão retificação dorsal hiperlordose lombar ântero-versão horizontalizado varo e flexo varo varo Fisioterapia nas Principais Lesões de Quadril Artroplastia de Quadril Fratura de colo (sem artroplastia) Fratura transtrocantérica Essas fraturas geralmente desencadeiam uma instabilidade da região do quadril muito grande. Pelve Sacro 5. ânteropulsão de cabeça e não consegue abrir as pernas Análise Fotográfica do RPG: Anterior 1. Cabeça Coluna cervical 2. então. para que a formação do osso vá invadindo a prótese.Fisioterapia Traumato-Ortopédica movimentos de flexão acima de 90°. ela vai absorvendo o osso ao redor. ou seja. − Prótese parcial: Ou tem o componente acetabular ou tem o componente femoral. para que ocorra hiperplasia tecidual (aumento da produção de células) e haja a consolidação. Com o uso da prótese vai ocorrendo osteólise (destruição do osso). A prótese de revisão é muito mais complicada que uma prótese primária. pois o cimento vai consolidar rapidamente. rotação interna e rotação externa. Mais usada em jovens. embolia TVP. Com ela pode-se fazer sobrecarga parcial precocemente. Obs: Quando se coloca uma prótese no doente. pois devido a essa osteólise que ocorre fica um buraco enorme que tem que ser preenchido com transplante ósseo e colocar um anel de reforço para segurar. − Não cimentada: A prótese não cimentada é fixada a vácuo e por isso é necessário um maior repouso. 1o dia: 33 . e quando a prótese vai afrouxando. nós sabemos que ela não vai durar a vida toda (dura em média 10 a 15 anos). Quanto ao Tipo de Prótese: − Prótese total: Tem o componente acetabular e o componente femoral (cabeça do fêmur). Protocolo de Tratamento: Prótese Cimentada: Dia da cirurgia: − Posicionamento no leito Obs: Colocar um triângulo entre as pernas para manter uma abdução de ± 30° e colocar calhas na região posterior do pé para mantê-lo em posição neutra para rotação. Tipos de Artroplastia: Quanto ao Tipo de Fixação: − Cimentada: A prótese cimentada é fixada com cimento biológico. pois eles não podem ficar muito tempo acamados devido a complicações tais como pneumonia. abdução. Mais usada em idosos. 12o. pois vai fletir coxofemoral acima de 90° . 9o e 10o dias: − Treino de marcha com uma moleta 11o. 3o dia: − Trabalho de marcha com andadores − Treinar sentar e levantar da cadeira Obs: Para levantar da cadeira. − Começar trabalho de marcha com andador (andar com as pernas paralelas) Obs: Não fazer flexão de tronco sobre as pernas. colocar resistência para flexão → fortalece abdome MMSS do paciente unidos. Os membros sempre devem se encontrar no mesmo degrau. colocar resistência para extensão → fortalece paravertebrais 2o dia: − Sentar no leito − Sentar a beira do leito com pés apoiados − Ficar de pé Obs: Para levantar da cadeira. não cruzar as pernas além da linha média e não rodar o tronco. a perna operada tem que estar estendida e os braços é que vão dar o apoio. 5o e 6o dias: − Incentivo ao treino progressivamente 7o dia: − Alta hospitalar de marcha aumentando a distância 8o dia: − Tratamento no centro de reabilitação ou tratamento ambulatorial com treino de marcha com moletas. 4o. 13o e 14o dias: − Treinar subir e descer escada Obs: Subir primeiro com o membro bom e depois com o operado.Fisioterapia Traumato-Ortopédica − Flexão até 90° (passivo) − Abdução (passivo) − Alongamento − Isometria − Fortalecimento de MMSS − Fortalecimento de tronco com movimentos irradiados (cadeia cinética fechada) Obs: MMSS do paciente unidos. Descer primeiro com o membro operado e depois com o bom. a perna operada tem que estar estendida e os braços é que vão dar o apoio. 15o e 16o dias: 34 . a perna operada tem que estar estendida e os braços é que vão dar o apoio.Fisioterapia Traumato-Ortopédica − Treinar subir e descer rampa Obs: Subir e descer rampa é mais difícil pois tem que ter um maior controle de quadríceps e glúteos. colocar resistência para extensão → fortalece paravertebrais 2o dia: − Evoluir a flexão para 45° (posição de fawler – cabeceira da cama a 45°) 3o dia: − Evoluir a flexão para 70° 4o dia: − Evoluir a flexão para 90° 5o dia: − Sentar a beira do leito com pés apoiados 6o dia: − Ficar de pé a beira do leito 7o dia: − Treinar sentar e levantar da cadeira Obs: Para levantar da cadeira. 35 . 1o dia: − Flexão até 30° (passivo) − Abdução (passivo) − Alongamento − Isometria − Fortalecimento de MMSS − Fortalecimento de tronco com movimentos irradiados (cadeia cinética fechada) Obs: MMSS do paciente unidos. colocar resistência para flexão → fortalece abdome MMSS do paciente unidos. 17o dia: − Bicicleta ergométrica sem carga e com banco alto (a perna de cima não deve fazer um ângulo acima de 90°) − Hidroterapia Alta Terapêutica Prótese Não Cimentada: Dia da cirurgia: − Posicionamento no leito Obs: Colocar um triângulo entre as pernas para manter uma abdução de ± 30° e colocar calhas na região posterior do pé para mantê-lo em posição neutra para rotação. 18o. 22o. 15o. 16o dias: − Treinar subir e descer escada duas moletas (alternando) Obs: Subir primeiro com o membro bom e depois com o operado. 24o e 25o dias: − Bicicleta ergométrica sem carga e com banco alto (a perna de cima não deve fazer um ângulo acima de 90°) − Hidroterapia Alta Terapêutica − − − − − − − − o o o o o − Cuidados Domiciliares: Retirar tapetes e fios do chão Não encerar o chão Manter uma cadeira de 90° no Box Adaptar corrimão em escadas Não sentar em lugares muito baixos ou fofos Não cruzar as pernas Usar cadeira higiênica Sinfisite Pubiana ou Pubeite: Causas Primárias: Diretas: Acidentes no hipismo Acidentes no ciclismo Queda sentada Agressões diretas Parto (ação hormonal) Indiretas: 36 . 21o. Os membros sempre devem se encontrar no mesmo degrau. 20o. 17o.Fisioterapia Traumato-Ortopédica 8o. Descer primeiro com o membro operado e depois com o bom. 9o e 10o dias: − Treino de marcha progressivamente 11o dia: − Alta hospitalar com andador aumentando a distância 12o e 13o dias: − Treino de marcha na paralela com ultrapassando a passada (4 ou 2 apoios) 14o. pois tem que ter um maior controle de quadríceps e glúteos. e 19o dias: − Treinar subir e descer rampa Obs: Subir e descer rampa é mais difícil. 23o. o atrito no púbis será desigual. Tratamento: Se for de causa biomecânica (causas secundárias) será necessário melhorar essas causas. Fase Aguda: − Recursos analgésicos e antiinflamatórios: o Crioterapia (compressa de gelo) o Iontoforese o TENS no dermátomo correspondente − Artrocinemática graus 1 e 2 para analgesia o Mobilização Antero-posterior da sínfise pubiana o Mobilização crânio-caudal da sínfise pubiana − Repouso articular o Enfaixamento em 8 (para impedir flexão e abdução excessiva) Fase Subaguda: − Manter analgesia − Alongamento (estiramento terapêutico): o Cadeia posterior o Adutores o Reto abdominal 37 . pois podem levar a uma tensão dissociada Obs: Os músculos adutores se inserem próximo a sínfese pubiana. os músculos o reto abdominal e os oblíquos interno e externo ficam o tempo todo mantendo estiramento sobre o ponto de inserção no púbis. − Escoliose e/ou discrepância de MMII O lado do segmento mais curto terá a sínfese mais baixa. Exemplos: Queda com uma perna em abdução (trauma de estiramento) Chute cruzado (adução com rotação e uma perna de apoio . aumentando o atrito o Contração assimétrica ou alongamento (estiramento) dos músculos adutores. qualquer contração assimétrica ou estiramento levam a uma tensão dissociada. então. por isso.acentua a tensão unilateral) o Contração assimétrica ou alongamento (estiramento) músculos reto abdominal e oblíquos interno e externo dos Obs: Os músculos reto abdominal e oblíquos interno e externo se inserem na sínfese pubiana. assim. Exemplos: Tênis – apoio em uma perna com rotação de tronco Vôlei – impacto de MMII e hiperextensão de tronco Goleiro – hiperextensão de tronco Causas secundárias: − Hiperlordose com antero-versão de quadril O púbis fica muito posteriorizado.Fisioterapia Traumato-Ortopédica o Corrida em terreno irregular e rígido Os ilíacos direito e esquerdo começam a dissociar. 38 . e por isso estira em excesso a cadeia anterior causando as lesões. faz isometria de quadríceps A instabilidade femoro-patelar leva a uma diminuição do arco de movimento para extensãso de joelho devido ao aumento do atrito da patela com o côndilo femoral. Fundo de saco quadriciptal: Membrana que envolve o quadríceps e se insere acima do tendão quadriciptal. e conseqüentemente leva a retração de isquiostibiais. levando ao desgaste. cartilagem que entra em contato com o côndilo femoral) devido ao aumento do atrito. Fisioterapia nas Principais Lesões de Joelho Lesões de Menisco: Lesões de LCA e LCP: Lesões de LCL e LCM: Instabilidade Femoro-Patelar: É o desequilíbrio das linhas de forças do quadríceps.Fisioterapia Traumato-Ortopédica o Oblíquos interno e esterno − Reposicionamento de quadril: o Pompagens o Noção de mobilidade pélvica − − − − Fase Crônica: Manter os mesmos procedimentos da fase subaguda Treino de marcha Treino de pliometria (saltos) Reeducação postural Prevenção: − Reeducação postural − Alongamento (dar mobilidade e flexibilidade) Geralmente a cadeia posterior é encurtada. Esse desequilíbrio de forças do quadríceps ocorre por alteração postural: Hiperlordose: Leva a contração irregular excessiva de quadríceps (isometria) Retificação da lordose: Leva a um geno-recurvato. A instabilidade femoro-patelar também pode levar a condromalácia (degeneração da cartilagem retropatelar – atrás da patela. O vasto medial tem uma tendência maior a perda de propriocepção e conseqüente perda de tônus e trofismo. aumentando cada vez mais o atrito Retração do fundo de saco quadriciptal → Atletas que fortalecem muito e alongam pouco levam a um encurtamento do fundo de saco quadriciptal. Encurtamento de vasto medial → Irá desviar a patela para cima e medialmente Vasto medial muito trabalhado → Irá rodar a patela medialmente Encurtamento das fibras oblíquas do vasto lateral → Irá causar um desvio lateral da patela (olho de sapo) Encurtamento das fibras longitudinais do vasto lateral → Só o bordo lateral da patela será desviada obliqua e lateralmente Obs: O vasto lateral é muito mais fibroso e mais forte que o vasto medial. incluindo seqüência de miniagachamentos) o Principalmente vasto medial (adução com rotação interna fazendo extensão de joelho) − Reeducação proprioceptiva o Andar de costas o Treino de drible lateral 39 . Retração importante de reto femoral → A patela fica mais achatada (diminui o espaço) causando maior atrito. Tratamento: − − − − Mobilização de patela para relaxar Alongamento de retináculo (pinça e eleva a patela e mobiliza) Descolamento do fundo de saco quadriciptal Alongamento (estiramento terapêutico) o Quadríceps o Tensor da fáscia lata o Isquiostibiais − Fortalecimento (cadeia cinética aberta e fechada. e por mais que alongue. o vasto lateral fica sobrecarregado e a patela sobe lateralmente. Assim. Tendão quadriciptal encurtado → Vai aumentar o atrito entre a patela e o côndilo femoral e a patela vai subir. não se consegue melhorar a estensibilidade desse fundo de saco. É essa fibrose que leva ao encurtamento.Fisioterapia Traumato-Ortopédica O fundo de saco termina no retináculo patelar. Esse reposicionamento deve ser feito depois do alongamento e antes do fortalecimento. jogar o peso corporal mais no lado sadio − De pé com apoio posterior de MMSS. cvolocar um thera band em baixo dos pe’s e segurar com as mãos (a resistência será quando for feita extensão) Segunda Fase: Fazer tudo novamente. Para tíbia rodada pode ser feito bandagem elástica: Rotação interna: Começa de medial para lateral Rotação externa: Começa de lateral para medial Seqüência de Miniagachamentos: Primeira fase: A favor da gravidade (PO): − De pé com apoio posterior de MMSS − De pé com apoio posterior de MMSS. só no lado lesado (“passada”) Pode fazer reposionamento de patela com atletic-tapping (esparadrapo). empurrar uma bola bobath contra a parede. a patela tem que estar posicionada para o músculo ganhar propriocepção do movimento certo. deslizar a bola Obs: Deitar numa maca sem fórmica sem colchão.Fisioterapia Traumato-Ortopédica o Deslocamento lateral o Andar de costas com a bola − Reeducação de postura − Reeducação de marcha Pode fazer reposicionamento de patela com atletic-tapping (esparadrapo). deslisar o corpo e voltar − Em DD com pés apoiados na parede. Contra a ação da gravidade : − Em DD no Leg Press 90° com peso (clínica-academia) − Em pé. porém. pois para fortalecer. Esse reposionamento deve ser feito depois do 40 . jogar o peso corporal nos dois lados − De pé sem apoio de MMSS Eliminando a ação da gravidade (DD): − Em DD com pés apoiados na parede. forçar a tíbia anteriormente Reposicionamento de Fíbula: − Paciente em DD com tríplice flexão e apoio no calcanhar. conseqüentemente reposiciona o navicular) Paciente em DD com tríplice flexão e apoio no calcanhar. Fisioterapia nas Lesões de Tornozelo Tratamento: − − − − − − − − Artrocinemática Mobilizar tendão de Aquiles Alongar e descolar gastrocnêmio Alongar e descolar fáscia plantar Fortalecimento Reeducação proprioceptiva Reeducação de postura Reeducação de marcha Obs: Se o paciente tiver uma entorse vai estar pisando mal (sem propriocepção). mobilizar osso por osso do tarso − Em DV. consequentemente vai estar tensionando a fáscia plantar. fazer um gancho no maléolo lateral e mobilizar a fíbula antero-posteriormente (tibuo-fibular distal e proximal) Reposicionamento dos Ossos do Tarso: − Em DD. fazer dissociação de mebrana interóssea Reposicionamento com Atletic-Tapping (esparadrapo) − Tendão de Aquiles − Fíbula 41 . mobilizar o calcâneo anteriormente (reposicionando o calcâneo. pois para fortalecer.Fisioterapia Traumato-Ortopédica alongamento e antes do fortalecimento. Entorses recidivantes (alteração postural): − Pé plano: Alongar flexores dos dedos (dorso do pé) − Pé cavo (arcos transverso e longitudinal desabados): Alongar os dedos em extensão Artrocinemática: Reposicionamento de Tíbia: − Paciente em DD com flexão de joelho e apoio só no calcanhar. forçar a tíbia posteriormente (tíbio-fibular distal) − Paciente em DV com membro em extensão. a patela tem que estar posicionada para o músculo ganhar propriocepção do movimento certo.