Fisiologia de La Maduracion Cervical

FISIOLOGIA DE LA MADURACION CERVICAL.Md. Tania Paola Prado . Residentes de Postgrado Ginecología y Obstetricia. MADURACION CERVICAL.  La maduración cervical es el proceso que comprende los cambios de forma, posición, consistencia y, finalmente, ampliación del conducto endocervical imprescindibles para que el parto se desarrolle por vía vaginal.  Este proceso puede acelerarse mediante distintos métodos con el objetivo de mejorar las condiciones cervicales para realizar una inducción. SEGO. Protocolos de Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos en Obstetricia. Medios para acelerar la maduración cervical. Madrid, 2012. CONDICIONES CERVICALES  El éxito de una inducción dependerá de las condiciones cervicales de las que se parta. Cuando la puntuación del test de Bishop es menor de 6, se debe realizar una maduración cervical previa a la inducción. Cuanto mayor sea la maduración lograda, mayor será el porcentaje de éxito, tomándose como valor de referencia un Bishop igual o mayor a 6.   SEGO. Protocolos de Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos en Obstetricia. Medios para acelerar la maduración cervical. Madrid, 2012. • Cuello uterino – 5 a 15% músculo liso – 95 a 85% tejido conectivo • Cuerpo uterino – 80% músculo liso – 20% tejido conectivo SEGO. Protocolos de Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos en Obstetricia. Medios para acelerar la maduración cervical. Madrid, 2012. ademas de Aumento del contenido de agua convirtiendo al cérvix blando capaz de ser estirado por las fibras musculares del útero provocando el borramiento y dilatación .• Las fibras musculares del útero se contraen durante el embarazo y van variando dependiendo las semanas de gestación ya que van respondiendo con la oxitocina • Cuello uterino sufre cambios estructurales al final de la gestación con una degradación y disgregación de las fibras de colágena. El cuello se compone de dos partes fundamentales: La Matriz Extracelular y el Componente Celular. Madrid. Protocolos de Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos en Obstetricia. 2012. Su longitud normal fuera de la gestación es de 3-5 cm. Medios para acelerar la maduración cervical. . y de 2-3 cm en el embarazo a término.   SEGO.ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL CUELLO UTERINO COMPOSICIÓN DEL CUELLO UTERINO  El cérvix es la única válvula que se encarga de mantener la gestación dentro del útero. CONSTITUIDO POR: • Matriz Extracelular de tejido conectivo – Colágeno – Elastina – Proteoglucanos • Se conjugan en: – – – – Cel. De musculo liso Fibroblastos Epitelio Vasos sanguíneos . . 2012. Medios para acelerar la maduración cervical. Colágeno. Madrid. SEGO.MATRIZ EXTRACELULAR 1. Protocolos de Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos en Obstetricia.  Principal componente El 70% es colágeno tipo I y el 30% tipo II   Una de las partes más importantes de la maduración cervical es la destrucción de las fibras colágenas por medio de diferentes colagenasas. SEGO.MATRIZ EXTRACELULAR 2. . Medios para acelerar la maduración cervical. Protocolos de Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos en Obstetricia. ELASTINA: Es el componente de la matriz extracelular encargado de la elasticidad del cérvix. mezclada con las fibras de colágeno. 2012. 3.  Se dispone en paralelo. Madrid. DECORINA: Es un proteoglicano y es sintetizado por los fibroblastos  Dispersión de las fibras de colágeno.  Se trata de una molécula con una gran capacidad de absorción de agua que se asocia. SEGO.MATRIZ EXTRACELULAR 4. . Madrid. Medios para acelerar la maduración cervical. Acido hialuronico. Protocolos de Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos en Obstetricia. sobre todo. a los procesos de ablandamiento cervical. Es un glucosaminoglicano cuya concentración también aumenta durante el embarazo. 2012.  Fibroblastos encargados de la síntesis de la matriz extracelular y células inflamatorias. Macrófagos y Neutrófilos   Mediadores de la inflamación. Madrid. Medios para acelerar la maduración cervical. elastasas. Protocolos de Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos en Obstetricia. 2012. . SEGO. muy importantes en los procesos de activación de las diferentes enzimas para iniciar los procesos de maduración:  Macrófagos y bacterias liberan interleucinas  liberación de proteasas.COMPONENTE CELULAR. colagenasas  reordenamiento de fibras de colágena y aumento de decortina. 2012. Medios para acelerar la maduración cervical. En el proceso fisiológico de maduración cervical existen dos grupos • Los de maduración mecánica • Los de maduración bioquímica SEGO. Protocolos de Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos en Obstetricia. Madrid. . . • La formación de uniones estrechas de tipo gap junctions entre las fibras de músculo liso. Madrid. se produce un aumento en el número de receptores de la oxitocina de casi un 100%. Protocolos de Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos en Obstetricia. • En torno a la semana 34. SEGO. Medios para acelerar la maduración cervical.MADURACIÓN MECÁNICA  Las contracciones se inician en el fondo uterino y se propagan según el principio del triple gradiente descendiente. y de casi un 500% a partir de la semana 38. 2012.  El . Las contracciones uterinas en nulíparas y en multíparas.  Este proceso se debe a la acción de estiramiento que ejerce la fuerza de la contracción sobre las fibras de elastina y el músculo liso cervical. producen procesos de acortamiento y dilatación. acortamiento del cuello va a dar lugar a la formación del segmento inferior. . Madrid. Relaxina.  Prostaglandinas. Progesterona.  Factores Hormonales: Estrógenos. SEGO. Protocolos de Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos en Obstetricia. 2012.MADURACIÓN BIOQUÍMICA  Se basa en un equilibrio entre la formación y la destrucción de la matriz extracelular.  Algunos de los mediadores conocidos son los siguientes:  Mediadores Proinflamatorios: La interleucina 1 – 8. Aumentan la síntesis de receptores para la Oxitocina. Medios para acelerar la maduración cervical. Eficaz  . Indoloro. Sin alteraciones fetales    Predecible. Sin efectos secundarios.MÉTODO IDEAL DE MADURACIÓN CERVICAL  Cómodo. Facilita la adaptación del recién nacido al medio extrauterino. 2012.CONCLUSIONES  La maduración cervical permite mejorar las condiciones del cuello uterino. . SEGO. Protocolos de Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos en Obstetricia. El éxito de un parto vaginal mejora el vínculo materno fetal. y    Disminuye la morbimortalidad materno fetal. Medios para acelerar la maduración cervical. Madrid. FARMACODINÁMICA Y VÍAS DE ADMINISTRACIÓN MISOPROSTOL .  Las prostaglandinas se pueden encontrar en casi todas las células del organismo.  FLASOG uso de misoprostol en obstetricia y ginecología. Federación Latino americana de sociedades de obstetricia y ginecología. teniendo como precursor el ácido araquidónico. el miometrio y la placenta.PROSTAGLANDINAS MISOPROSTOL: es un analogo sinteteico de las prostaglandinas E1.  Embarazo normal las prostaglandinas se sintetizan en las membranas fetales. 2007 . la decidua. FLASOG uso de misoprostol en obstetricia y ginecología.PROSTAGLANDINAS  Durante todo el embarazo la producción de PGs esta inhibida y es al termino de esta por el efecto de los estrógenos. la oxitocina. la distensión. Federación Latino americana de sociedades de obstetricia y ginecología. 2007 . la relaxina y demás factores lo que provoca que aumenten su producción y se impliquen en el desencadenamiento y mantenimiento del parto. Su administración: -intravenosa. oral. -regulación del crecimiento celular. -inducción del trabajo de parto. -agregación plaquetaria.MISOPROSTOL  Sus funciones fisiológicas: -contractilidad del músculo liso. -manejo de la hemorragia postparto (atonía). intracervical y local. . vaginal. Su uso terapeútico por la actividad uterina: -inducción del aborto. MECANISMO DE ACCION Prostaglandina E1 Misoprostol Efectos sobre el cérvix uterino: – Remodelado del Colágeno Extracelular – ↑ del contenido acuoso – Cambios Glicosaminglicanos de la matriz extracelular Ablandamiento. Borramiento y Dilatación . MECANISMO DE ACCIÓN PROSTAGLANDINA E1     MISOPROSTOL   Misoprostol se une a receptor PG ↓ Inhibición de la adenilciclasa ↓ Disminución del AMPc ↓ Apertura de Canales Ca+2 voltaje dependientes (intra y extracelular) ↓ Aument Ca+2 intracelular ↓ Contracción Uterina . Marzo. 2007 2010_ACOG_Compendium. Biblioteca Cochrane Plus 2011 Número 1 ISSN 1745-9990 .VÍAS DE ADMINISTRACIÓN  Oral  Vaginal  Sublingual  Bucal  Rectal FLASOG Segunda edición .  El tono uterino comienza a aumentar a los 21 minutos máximo efecto a los 45 minutos  FLASOG Segunda edición . Biblioteca Cochrane Plus 2011 Número 1 ISSN 1745-9990 .Marzo. 2007 2010_ACOG_Compendium.   Concentración Plasmática: Máxima: Entre 60 y 120 minutos desde la aplicación.  Mínima: Hasta 6 horas desde la aplicación   Efecto Clínico: Desarrolla contracciones uterinas.VÍAS DE ADMINISTRACIÓN VÍA VAGINAL  Absorción: Biodisponibilidad 3 veces mayor a la vía oral  Facilitada por la presencia de agua. VÍA VAGINAL Mecanismo de acción. activación de la remodelación cervical originada en las prostaglandinas. 1.  FLASOG uso de misoprostol en obstetricia y ginecología. 2007 . mayor biodisponibilidad. La liberación local de óxido nítrico.  Dicho efecto se describe solamente en los casos de mujeres embarazadas  Mayor efectividad clínica. 2. Federación Latino americana de sociedades de obstetricia y ginecología.  Pasaje a leche materna: Postergar lactancia hasta 6 hs de la administración  FLASOG Segunda edición . 2007 2010_ACOG_Compendium.Marzo. Biblioteca Cochrane Plus 2011 Número 1 ISSN 1745-9990 .VÍAS DE ADMINISTRACIÓN VÍA ORAL  Absorción: Rápida y eficiente (88%).  Disminuida por Comidas y Antiácidos   Metabolismo: Extenso hepático.  Eliminación: 74% renal – 15% heces. Biblioteca Cochrane Plus 2011 Número 1 ISSN 1745-9990 .Marzo.  FLASOG Segunda edición . Presenta una similar curva farmacocinética que la vía oral. pero logrando concentraciones plasmáticas mas elevadas que la vía oral.VÍAS DE ADMINISTRACIÓN VÍA SUB LINGUAL  La absorción es mas rápida logrando incremento del tono uterino a los 10 minutos de la administración. 2007 2010_ACOG_Compendium. Biblioteca Cochrane Plus 2011 Número 1 ISSN 1745-9990 .  Mínima: Hasta 4 horas desde la aplicación   FLASOG Segunda edición .Marzo. 2007 2010_ACOG_Compendium.VÍAS DE ADMINISTRACIÓN VÍA RECTAL  La absorción por vía rectal es efectiva  Presenta un comportamiento en la curva farmacocinética similar al de la vía vaginal Concentración Plasmática: Máxima: Entre 40 minutos desde la aplicación. Muestra niveles plasmáticos mas prolongados que los obtenidos con la vía oral   FLASOG Segunda edición . Biblioteca Cochrane Plus 2011 Número 1 ISSN 1745-9990 .VÍAS DE ADMINISTRACIÓN  VÍA BUCAL Es la administración de misoprostol en la mucosa bucal (entre la encía y la mejilla) Presenta una curva farmacocinética con menores concentraciones plasmáticas que la vía sublingual. 2007 2010_ACOG_Compendium.Marzo. VIAS DE ADMINISTRACION . • Coagulopatías o tratamiento con anticoagulantes FLASOG Segunda edición .CONTRAINDICACIONES • Alergia a las prostaglandinas o antecedentes de hipersensibilidad al medicamento • Disfunciones Hepáticas severas.Marzo. Biblioteca Cochrane Plus 2011 Número 1 ISSN 1745-9990 . 2007 2010_ACOG_Compendium. USOS DE MISOPROSTOL . No se recomienda misoprostol para inducir trabajo de parto en pacientes con cesárea previa hasta que se concluya más estudios clínicos.MADURACIÓN CERVICOUTERINA E INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO Dosis: .Oral: 50 ug c/4h .Sublingual: 25 ug c/4h La dosis menor conlleva a menos taquisistolia. Misoprostol para la maduración cervical y la inducción del trabajo de parto Biblioteca Cochrane Plus 2011 Número 1 ISSN 1745-9990 .Vaginal: 25 ug c/6h . en tanto que la mayor es más eficaz (posibilidad mayor de parto vaginal en 12 horas). Interrumpir administración si: DU de parto Hiperestimulación uterina/hipertonía CBF Efectos adversos en la madre Administración simultánea de oxitocina CONTRAINDICADA!! Contraindicaciones absolutas: Preeclampsia grave. eclampsia Cesárea previa MADURACION CERVICAL E INDUCCION Contraindicaciones relativas: Macrosomía Polihidramnios Multiparidad (˃ 4 partos) RCIU PEG Gestaciones múltiples En resumen: •Si vía oral dosis no ˃ 50 µg •Misoprostol 25 µg vaginal = Dinoprostona vaginal para inducción de parto •Cérvix desfavorable: Dosis ˃ 25 µg ↑ tasas éxito ↑ tasas hiperdinamia CONTRAINDICADO EN CESÁREA PREVIA Misoprostol para la maduración cervical y la inducción del trabajo de parto Biblioteca Cochrane Plus 2011 Número 1 ISSN 1745-9990 . Muerte fetal + Embarazos cercanos al término: dosis bajas – 50 mcg c/ 12 horas son suficientes para inducir el trabajo de parto.USO EN MUERTE FETAL    Ideal para la inducción del trabajo de parto durante el III trimestre. Biblioteca Cochrane Plus 2011 Número 1 ISSN 1745-9990 .Marzo. Dosis de 100 mcg vía vaginal c/ 12 horas tiene una tasa de éxitos cercana al 100%. FLASOG Segunda edición . 2007-2010_ACOG_Compendium.. . inversión uterina. -menos volumen sanguíneo e -incremento de intensidad de contracción.  FLASOG Segunda edición .Marzo.. -por disminuír tiempo de alumbramiento. Biblioteca Cochrane Plus 2011 Número 1 ISSN 1745-9990 .Uso en el tercer período del parto Complicaciones frecuentes son: retención placentaria.  La vía sublingual (200ug) es más eficaz que la vía oral.  Se debe tener intervención activa con drogas oxitócicas por diferentes vías de administración y en diferentes dosis. elude el paso por el hígado. -por más rápida absorción. 2007-2010_ACOG_Compendium. hemorragia.  FLASOG Segunda edición . seguro y bien tolerado.  Dosis: 800ug vía rectal.  Es efectivo.MISOPROSTOL EN OBSTETRICIA Uso en Atonía uterina.  Se puede utilizar para controlar la hemorragia post-parto por atonía uterina. Su uso por vía rectal es otra alternativa. Biblioteca Cochrane Plus 2011 Número 1 ISSN 1745-9990 . 2007-2010_ACOG_Compendium.  Sobre todo en lugares apartados que no cuentan con recursos técnicos apropiados.Marzo.. ABORTO . .  Disminuye complicaciones: rotura uterina. incompetencia cervical.  .PRCEDIMIENTOS GINECOLOGICOS Dilatación y Reblandecimiento cervical en pacientes premenoupaiscas.  Dosis: 400mcg 3h antes del procedimiento.  En pacientes menopausicas esta controvertido. GRACIAS .