Fisch, Richard - Cambiando Lo Incambiable. La Terapia Breve en Casos Intimidantes

RICHARD FISCH KARIN SCHLANGER CAMBIANDO LO INCAMBIABLE La terapia breve en casos intimidantes Herder Título original: Br ie f T her apy wit h I nt imidat ing Cases. Changing t he Unehangeabl Traducción: I sabel Fer r er Diseño de la cubierta: Ar iannc Faber © 2002, Richard Fiscb, Kann Schlanker © 2012, Herder Editorial, S. L., Barcelona 2'' edic ió n I S BN: 978-84- 254- 3051-0 La reprodu c c ión tota l o pa rc ia l de esta obra sin el c on sen timien to expreso de ios titu la res del Copyright está prohibida a l a mpa ro de la legisla c ión vigen te. Imprenta: Reinbook Depósito legal: B- 82- 2012 Printed in Spam - Impreso en España Herder www.herdercditorial.com tales como depresión.. Me sugiero. Es decir. Esto coloca en la palestra la figura del terapeuta frente a su supuesto del caso a tratar y la emoción subsecuente que del supuesto emerge. muchos prólogos suelen encabezarse enunciando: «En general los prólogos no son leídos.» Esto sucede en la realidad. cuyos autores conozco y reconozco como profesionales y amigos de alta talla e intentarles transmitir el afecto y la valoración por la difícil labor de escribir un libro. a lo largo del texto se entiende que no existen casos intimidantes. Resulta más intensa esa sensación de zambullirse de pleno en la lectura. que merodear en la presentación del texto. Escribir unas palabras acerca de una obra.de ser breve. construcciones). caer en la trampa del tedio y eludiendo mis ganas de expandirme. trataré siendo consecuente con el modelo que propugnan los autores . Evitando. cuando un lector abre con avidez una obra tentadora y halla en la antesala un prefacio extenso y tedioso. psicosis. ser sintético y claro. En este sentido. desmitifica dichas construcciones semánticas que revisten a estos trastornos (y eso son. por tanto.PRESENTACIÓN MARCELO R. anorexia. alcoholismo. entonces. CEBERIO Frecuentemente. La terapia breve en casos intimidantes recoge la experiencia de aplicar este modelo de psicoterapia en aquellas situaciones terapéuticas tildadas como graves o difíciles. etc.. . La obra Cambiando lo incambiable. sino que éstos son juicios de valor que atribuyen los terapeutas sobre algunas conductas sintomáticas de los pacientes. de manera recursiva. Si el caso es atribuido a la categoría de difícil. remarcan: evaluamos con cuidado la conducta problemática y después tratamos esa conducta.Mas allá que. son construcciones de segundo orden. Se encargan. el adjudicar significados sobre los comportamientos llevan montadas diferentes sensaciones en el terapeuta.ciones del universo cognitivo del profesional. no reniegan de la existencia de conductas catastróficas. exceso de responsabilidad. como tales. entonces. Fisch y Schlanger. corre con desventaja no solo en la relación sino en la planificación del tratamiento. siempre provocará temor. Pero los autores. Los etiquetamientos y rótulos de patologías son categorizaciones y. complicado. es una de las premisas básicas del modelo de Terapia breve del MRI. será visto como demasiado grave para la experiencia que posee el profesional. En cierta manera. por el contrario. grave. Recorre una serie de casos tildados como dificultosos. El libro es eminentemente práctico. Realiza una breve descripción del caso y acentúa algunas sesiones transcribiendo diálogos terapéuticos. sumiéndose en confusiones o en un estatismo que lleva a la involución del trabajo terapéutico. que utiliza a modo de ejemplos ilustrativos de la aplicación del modelo. se oponen al proceso tradicional en el que el terapeuta primero elabora un diagnóstico y luego planifica una estrategia. las interacciones con el paciente pautan las intervenciones del profesional y tales intervenciones reglan dichas interacciones. Sensaciones que se traducen en acciones en el seno de la sesión. El rótulo surge del sistema de creencias del terapeuta: los comportamientos no son en sí mismos. La exploración exhaustiva de los comportamientos problemáticos y de las soluciones intentadas fracasadas para resolverlos. El hecho de trabajar terapéuticamente con conductas. . de remarcar la importancia de trabajar con conductas y no con diagnósticos. señalan. pero en cualquier caso no dejan de ser conductas. sino que entran en las categoriza. etc. son pasos del proceso organizador de la terapia en pos de la posterior planificación y aplicación de tácticas y estrategias. Si el terapeuta afronta el caso desde tal cúmulo de sentimientos. intimidará. sino que proporciona herramientas para el trabajo terapéutico. típicas del modelo. Pero mi primer encuentro con Karin Schlanger. paradójicas acciones. tampoco fue muy convencional. poco de inocencia tiene. Describirlo. la obra no se queda anclada en la descripción y la teoría. dentro y fuera de la sesión. Nadie puede entender que tras esa rubia de ojos celes- / . característica que introducida como recurso terapéutico transforma la sesión en un ambiente distendido favoreciendo la apertura en la comunicación. son implementadas por Schlanger y Fisch en el intento de transmitir la experiencia. evitando la confrontación. La redacción del texto es sumamente clara y con la misma claridad se expresa que: si no hay queja no hay problema.riedad. Cálido. es un exquisito de la retórica y extremadamente hábil en la interacción con los pacientes en la búsqueda de complementa. regresaba a su consultorio mientras me escudriñaba de reojo cómo lo estaba observando. imputándosele que solamente resultaba efectivo en situaciones de problemas concretos. Dick. razón que justifica ampliamente su aplicación. apurada. No entendí que esos ojos picaros. suministra estrategias y planificaciones de acción. también. A pesar de parecer una conceptualización ingenua. Así conocí a Dick Fisch. acotados y de relativa simplicidad. O sea. algo acerca de la persona de los autores. El comentario y la transcripción de las principales partes de la sesión. eran el preludio de un tropezón ficticio que me detonó en carcajadas que por supuesto reprimí. creativas intervenciones y prescripciones. en tanto que la queja no solamente es la expresión del problema sino que muchas veces se constituye en el mecanismo que atenta contra el cambio y la solución. En mi primera residencia en el MRI -precisamente en mi primera jomada de trabajo desde mi oficina del primer piso seguía el trayecto de una persona muy bajita y sumamente simpática que. son características que se hallan en él. Muestran que el modelo de Terapia Breve es idóneo en este tipo de casos. más aún cuando ha sido blanco de críticas desde otros modelos.Presentación Ingeniosas llaves verbales. es hablar de su humor que algunos definieron como una brizna de humor judío. Ahora. solícito y riguroso. recibía en su oficina a los residentes que venían desde diferentes partes del mundo a formarse en el instituto y no abandonó nunca su humor ingenioso y su sonrisa cálida. John. era directora de trainning del MRI y puede afirmarse que en la actualidad es una de las pocas herederas del modelo de Terapia Breve en su expresión más pura. Su antiguo Mercedes Benz.no dejó de trabajar hasta sus últimos días. se encuentra una argentina de Buenos aires. dos veces por semana conjuntamente con Karin Schlanger y Barbara Anger-Diaz. poseía la impronta de Anna Wu. su iniciativa y la cantidad de recursos a la hora de intervenir terapéuticamente y en la institución a la que pertenece. son su fuerza y su capacidad de trabajo. En aquellos años. Roma. blanco e impecable se hallaba rigurosamente aparcado en la puerta del garaje. Casi cotidianamente. que mantiene el acento porteño y saluda diciendo un enérgico ¡Hola che! !. Tal como ellos lo afirmaron. Obra-tributo que por su calidad y desarrollo se halla a la altura de los textos que son de consulta permanente y que se constituyen en la guía del profesional para enriquecer su labor terapéutica. En su oficina. su esposa china.tes con evidentes rasgos austríacos. Bien merecido. modelo pagoda de colección. 2001 . solía sentarse en un butacón a espaldas de la ventana y mientras recordaba anécdotas floridas de su historia -en donde corrían personajes como Gregory Bateson y Milton Erickson. En mi estancia en el MRI del año 1994. Su casa.expulsaba el humo que entre frase y frase se escapaba de la pipa que preparaba lenta y morosamente. de claro estilo oriental. Por último -y a pesar que los autores le tributaron su libro reconociendo y valorando su labor . asistíamos a que nos supervisara nuestra labor clínica. .no quiero dejar de mencionar a uno de los mentores del modelo sistèmico en la comunicación humana: John Weakland. Unas de las particularidades más acentuadas en ella. el tributo de este libro hacia un maestro y pionero de la terapia familiar en el mundo. entre otros . .............. 13 Introducción ............................................................................... 135 No puedo parar de mutilarme ........................ 99 Problemas incapacitantes ..............ÍNDICE Presentación ...................................................................................................................................... 67 Alcoholismo ..................................................................................................................... 163 ¿Adonde vamos a partir de aquí? ............................. 187 Indice analítico ............................................................................ 57 Anorexia ............................ 191 ................................................................................................................................................... 29 Delirios y paranoia ........................................... 181 Referencias y lecturas recomendadas ............................................................................................................... 21 Ideas subyacentes Depresión profunda ..................................................................................................... 7 Prólogo ............................................... 125 Múltiples problemas ................................ . los ejemplos que dábamos siempre eran de problemas menos espectaculares: conflictos matrimoniales. depresión moderada. y por muy intimidatoria y grave que fuera. porque hemos empleado nuestro método con éxito en casos que podrían calificarse de graves y que muchos terapeutas consideran intimidantes. EL CLIMA PARA LA TERAPIA BREVE EN LOS AÑOS 60 Es posible que muchos lectores no recuerden cómo era el clima para la psicoterapia breve hace treinta o más años. En estas presentaciones. Creimos que había llegado el momento de aclarar que. problemas parentales. la psicoterapia (es . ansiedad. ¿Pero de verdad se puede usar en casos graves como las psicosis?». en particular el punto de vista de la psicopatología individual. fobias y demás. También vimos que las tradiciones de la terapia convencional son muy tenaces.PRÓLOGO Desde hace treinta años. aunque también perspicaz: «He empleado su método y suele funcionar muy bien. En gran medida con motivo del desarrollo y éxito del psicoanálisis. fuera cual fuera la conducta no deseada. no deja de ser una conducta. Fue así como nació la idea de escribir este libro. Después nos dimos cuenta de que para que se entendiera bien nuestro método. hemos organizado numerosos talleres y seminarios sobre cómo tratar a pacientes con problemas en poco tiempo. Al principio la pregunta nos sorprendió. los participantes suelen plantear una pregunta retórica. puede que incluso peor que el original (me acuerdo de que cuando hice la residencia hace unos cuarenta años. generalmente de varios años de duración. se creía que el terap euta no debía centrarse exclusivamente en la causa de la angustia o en el problema del paciente. Así. Si bien al principio el psicoanálisis era un tipo de tratamiento relativamente breve (no era raro que un análisis con Freud y sus contemporáneos durara seis meses). Asimismo. sino algo más superficial. con el tiempo se fue volviendo cada vez más complejo y al final evolucionó hasta convertirse en una actividad bastante larga para el paciente. sus elementos se hallaban en las profundidades del inconsciente. Sifneos) intentaron buscar maneras de abreviar el tratamiento. sólo un ingenuo o un charlatán podía pretender aliviar la angustia del paciente sin intentar reordenar esta situación inconsciente. En los casos en que un terapeuta daba a conocer un caso resuelto con éxito en el que sólo había tratado la dolencia del paciente.decir. aparecería otro síntoma sustituto. en realidad la dolencia original no era una fobia (o lo que fuera). los innovadores intentaron acortar la terapia abreviando la técnica psicoanalítica. Una premisa básica era que. que se podía tratar con una terapia «de apoyo». Ése era el clima que predominaba en la psicoterapia de hace treinta años. una «conversación que cura») se había establecido como un medio legítimo de aliviar la angustia personal. Por lo tanto. el paciente no era consciente de esta situación. la terapia centrada en un problema concreto era sospechosa y se hallaba en la periferia de la psicoterapia o bien se despreciaba por completo. Malan. fuera cual fuera la dolencia del paciente. varios analistas (Alexander y French. Preocupados por esa tendencia. . en pocas palabras. se menospreciaba ese éxito de diversas maneras: el cambio no duraría y el síntoma original volvería. ésta no era más que una manifestación superficial de una situación bastante compleja que se había ido desarrollando en la psiquis. pero sin dejar de aplicar sus premisas fundamentales. alguien me dijo: «¡Donde antes había un paciente histérico verás un esquizofrénico!»). Como se consideraba que el modelo psicoanalítico era el legítimo para abordar los problemas. un psiquiatra de Phoenix. También nos atrajeron. Enfocaba los problemas de sus pacientes de una forma más humana. Harry Stack Sullivan abrió nuevos caminos cuando consideró la enfermedad mental como un fenómeno ínterpersonal. Varías décadas antes. el Centro de Terapia Breve (a veces llamado el Grupo de Palo Alto). junto con Don Jackson.son. Perry en Sullivan. Consideramos que nuestro trabajo también siguió esa vía y partió de las contribuciones de muchas otras personas. junto con el psiquiatra Jur. se había interesado por el abordaje de los problemas psiquiátricos desde un punto de vista comunicacional (Ruesch y Bate. lo que estamos describiendo es una larga lista de personas que se dedicaron a investigar los problemas humanos y que se fueron alejando de las tradiciones de la psicopatología para introducirse en el campo más amplio de la interacción social. Gregory Bateson. Jay Haley y John Weakland hicieron nuevas aportaciones al estudiar los modelos comunicativos en las familias de personas diagnosticadas como esquizofrénicas. había trabajado varios años con pacientes de una manera que excluía el concepto de psicopatología individual.ORÍGENES TEÓRICOS DE LA TERAPIA CENTRADA EN LOS PROBLEMAS Cuando en 1966 iniciamos nuestro proyecto. Bateson. No nos pareció una insensatez.gen Ruesch.S. Su trabajo fue precursor de la terapia de familia. Nos atrajo su costumbre de asignar tareas o «deberes» a los pacientes y el hecho de que entablara un diálogo activo con ellos. Milton Erickson. 1962. 1951). sin buscar las causas «más profundas» de su aflicción. Por lo tanto. sabíamos que íbamos en contra de las ideas convencionales al centrar la terapia en la dolencia expresada por el paciente.) En los años cuarenta. De todos. diríamos que el que más nos influyó fue el trabajo de Erickson. dado que estábamos siguiendo los pasos de una serie de personas innovadoras muy sólidas e imaginativas. (Véase la Introducción de H. 1973). concibiéndolos como esfuerzos en la vida cotidiana comprensibles pero que les habían salido mal (Haley. aunque tam . Antes del trabajo de Bateson y sus colegas. la asistencia gestionada considera útil algunos modelos. los giros inesperados y únicos de las tareas que asignaba a la gente (por ejemplo. ya sea porque tienden a ser demasiado concretos y carecen de la capacidad de «introspección» o bien porque tienen que luchar con los problemas básicos de la vida impuestos por la pobreza. sobre todo los bioquímicos y genéticos. De un modo irónico. Así. en realidad la asistencia gestionada se ha beneficiado de esos primeros intentos de acortar la terapia. pero también en otros casos los pacientes estaban tan afectados por sus problemas crónicos que parecían no tener remedio. Según estos modelos. fomenta los tratamientos a largo plazo al favorecer la medicación de los pacientes. porque permiten un tratamiento menos costoso. En cierto modo. pero lo hace parcelando las sesiones terapéuticas y cuestionando las solicitudes de sesiones adicionales al exigir una justificación. LA TERAPIA BREVE EN LA ACTUALIDAD Hoy en día se considera que la terapia breve es un logro válido. El tratamiento se vuelve más difícil cuando los pacientes no poseen los recursos adecuados para realizar una psicoterapia. la medicación de seguimiento requiere mucha menos dedicación profesional que una psicoterapia. le pidió a un joven al que le daba miedo entrar en un restaurante que eligiera el mejor lugar para desmayarse). más que ser creadora del tratamiento abreviado. se creó el Centro de Terapia Breve para investigar un método centrado en los problemas del paciente y para evaluar los resultados por medio de entrevistas de seguimiento tres meses y un año después de la última sesión. En 1966. a menudo se ha atribuido la introducción de la terapia breve a la asistencia gestionada. Sin embargo. Por un lado. favorece la psicoterapia breve. Este libro refleja nuestra labor con pacientes aquejados de problemas a menudo intimidantes para los terapeutas.bién nos desconcertaron. Por otro lado. la asistencia gestionada favorece y al mismo obstaculiza los tratamientos breves. algunos problemas son . algunos supuestamente graves. Para ilustrar cómo un método para resolver problemas puede funcionar en los casos intimidantes. no puede tratar de un modo eficaz los problemas «serios» (esquizofrenia. 1982). el desorden bipolar) y. paranoia. etc.de por vida y nunca se resolverán de un modo permanente (por ejemplo. de sueño o de alimentación. presentamos casos resueltos con éxito y explicamos cómo lo conseguimos. junto con una evaluación de las razones de dicho fracaso. el tratamiento puede durar toda la vida del paciente. pero que esto se sostenga a largo plazo ya es otra cuestión. por lo tanto. la administración de medicamentos puede aumentar los beneficios. aunque puede servir para resolver los problemas cotidianos (problemas matrimoniales. en el primer capítulo incluimos un breve resumen de nuestras . incluso fobias y estados de ansiedad. Para los lectores que desconozcan nuestro trabajo anterior (sobre todo Watzlawick. lo que implica el empleo de la medicación como tratamiento principal. Para estos problemas supuestamente serios. A corto plazo. Aunque la terapia breve ocupa una posición respetable. Fisch. 1974. Weakland y Fisch. profunda depresión. etc. Weakland y Segal. UNA PERSPECTIVA GENERAL DEL CONTENIDO Este libro se centra en el reto de resolver los problemas serios o intimidantes con una terapia breve y representa para nosotros un modesto intento de responder a dicho reto. pero creimos que eso sería material para otro libro. Tal vez habría sido mejor incluir algunos de los numerosos casos en que fracasamos.). resultan más atractivas las explicaciones biológicas y se ha generalizado la práctica de derivar estos casos a los psiquiatras. Más que una demostración de su indiscutible éxito al tratar todos los problemas serios. con la educación de los hijos. alcoholismo. se trata de una explicación de nuestras experiencias para mostrar que «es posible» y para animar a los investigadores y clínicos con ideas afines a seguir explorando a partir de nuestra labor. muchos terapeutas la consideran limitada porque creen que.). Después. En el capítulo nueve analizamos el futuro e incluimos algunas ideas sobre cómo será y hacia dónde se dirigirá la investigación en el futuro. Empezó como ingeniero químico. tanto en el Centro de Terapia Breve como en nuestras consultas individuales. del dos al ocho. dejó la profesión para volver a la universidad a estudiar nada menos que antropología. de salud (para lo cual acuñó el término somática familiar). empezó a estudiar a las personas con incapacidades de desarrollo que participaban en un programa de readaptación ocupacional. Además de ser su cofimdador. cofun dador del Centro de Terapia Breve. Los siguientes capítulos. La variedad de sus intereses era notable. La puerta de su ofi- . pero tras darse cuenta que eso no era para él. Weakland era muy generoso con su tiempo. Así. Weakland y su esposa Anna hicieron las maletas y se fueron al Oeste. UN TRIBUTO A JOHN WEAKLAND Tenemos otra razón para escribir este libro. Su interés en la interacción abarcó otros ámbitos. entre otros proyectos. aunque también les aconsejamos remitirse a las obras citadas. John Weakland.principales ideas. realizó un estudio de las películas de la China comunista para ver los cambios producidos en el desempeño de los roles que se esperan de los miembros de una familia. En ningún momento se dejó intimidar por los retos y en sus investigaciones siempre se enfrentó a ellos con rigor. presentan diferentes tipos de problemas intimidantes que hemos tratado. como los problemas de la tercera edad. donde quería estudiar la comunicación entre las familias que contaban con un miembro «esquizofrénico». con la organización administrativa y los diferentes estilos de cada país en la negociación diplomática. Poco antes de morir. Fue al realizar ese proyecto cuando Weakland se comprometió con el concepto de interacción. Mientras estudiaba en Nueva York conoció a Gregory Bateson y éste lo invitó a trabajar con él en California. falleció en 1995. este hombre aportó al proyecto una imaginación única y una gran fuerza. Rehuyó la tentadora búsqueda de una imagen en un mundo orientado cada vez más hacia lo exterior en lugar de hacerlo hacia el contenido.ciña estaba casi siempre abierta y sus colegas podían consultar o con versar con él con toda libertad. 1999). recibía a sus amigos y colegas y siguió atendiendo en su casa. Este libro es un pequeño tributo a Weakland y a su tenacidad para desafiar lo «imposible». tanto en los buenos como en únalos ratos. AGRADECIMIENTOS Como ocurre con muchas obras. Incluso en los últimos años de su vida. que ha estado a nuestro lado desde que se creó el Centro. más bien era modesto. No era lo que se diría un personaje carismàtico. dando opciones que los demás nunca habían imaginado. También queremos dar las gracias a Teresa García y Jean Jacques Witte- . aunque siguió desarrollando ideas y dictándoselas a su secretaria. a Lucy Gilí. este libro no es sólo fruto de nuestra mente. Lo más probable es que nunca llegue a apreciarse del todo el inco mensurable legado que dejó Weakland. Deseamos expresar nuestra gratitud a los innumerables profesionales cuyo interés en nuestro trabajo dio pie a plantear su retadora pregunta sobre su aplicación en los casos intimidantes o serios. y siempre dedicó toda su energía a su trabajo y a explorar ideas nuevas. a Paul Watzlawick. Sobre todo. que también es una leal amiga. No dejó de escribir hasta que ya no pudo sostener el lápiz. quizá demasiado. desmitificó esos problemas. cuando ya no podía ir a su oficina. y en sus concienzudos esfuerzos por encontrar una descripción clara de los problemas exactos de la gente. deseamos agradecer la tenaz colaboración a nuestro trabajo en el Centro de Terapia Breve de Barbara Anger-Diaz. que amplió nuestros horizontes al enseñamos el campo de la organización administrativa (Gilí. Él se definía a sí mismo como un hombre curioso. a muchos otros colegas en el extranjero. administradora del Instituto de Investigación Mental. Damos las gracias a Wendel Ray. que aplicaron con éxito nuestro método en distintas culturas. finalmente. que me cedió su tiempo y energía desinteresadamente para ayudarme a aclararme con el ordenador y los laberintos del procesador de textos y cuyos ánimos constantes fueron un acicate para. uno de nosotros (R. California. que nos facilitó las cosas al ayudamos a superar las frustraciones cotidianas de las cuestiones organizativas. un hombre de una energía inagotable que nos animó a seguir trabajando a lo largo de los años. También apreciamos el cuidado y los esfuerzos de nuestro editor. Larry Spector. KARÍN SCHLANGER Palo Alto. y a Steve de Shazer e Insoo Kim Berg. RICHARD F ISCH . Por último. sentamos a escribir. Alan Rinzler. Tampoco podemos pasar por alto los pacientes esfuerzos de Phyllis Erwin. Bélgica.F.) desea expresar su profunda gratitud a un leal amigo. que nos alentó y nos dio consejos muy útiles para el original. enero de 2001 .zaele del Instituto Gregory Bateson en Lieja. la terapia de familia) renuncie a ellos cuando se topa con un problema serio y que defienda el punto de vista tradicional de la psicopatología individual. Todas estas . un estado de ánimo firmemente arraigado. cuando la terapia fracasa. Las explicaciones de esa diferencia parten de que los elementos del problema se encuentran en el propio individuo cuya conducta se cuestiona. que es una explicación monadista. ciertos problemas se resisten de un modo inherente a métodos que han funcionado al tratar problemas «no serios». no a la manera de abordar el tratamiento. por ejemplo.INTRODUCCIÓN ¿Cómo se decide que un problema es intimidante o serio? La opinión tradicional es que. se dice que el paciente tiene un problema serio. la vulnerabilidad al alcohol. un problema imposible de resolver con una psicoterapia. Se atribuye el fracaso al paciente. Asimismo. entonces. se considera que el individuo con un problema intimidante es significativamente diferente de las personas «normales» porque padece una patología persistente. el estrés o cualquier otra cosa). No es raro que un terapeuta que cree en la utilidad de los conceptos interactivos (por ejemplo. ya sea por factores genéticos. y esa persona no pide ayuda para cambiar. un terapeuta intenta intervenir en conductas que se consideran extrañas y sólo trata a la persona que padece la afección (el paciente). una manera de pensar defectuosa que se desarrolla con el tiempo o una peculiaridad inexplicable pero física en la mente de la persona (por ejemplo. Si. por su propia naturaleza. etiquetas dan al problema un aura de inmutabilidad y desaniman de un modo implícito al terapeuta cuando establece el primer contacto con el paciente al prever un cambio benéfico. ese pesimismo puede ser peijudicial para el tratamiento. inconveniente. no hay problema. En caso contrario. Así. si no hay queja. homicidio. y que por el contrario conlleva amenazas de suicidio. Un terapeuta que se enfrenta a una esquizofrenia. el término grave tiende a ser empleado para diagnosticar una conducta que es algo más que molesta. por supuesto. tenderá a ser pesimista respecto al éxito de la terapia. Una importante es que la conducta problemática tenga un efecto potencialmente catastrófico. igual que el optimismo es beneficioso. *** Aunque pueda parecer ingenuo. los pacientes que presentan múltiples problemas o que manifiestan «síntomas» extraños (como la automutilación) también intimidan a muchos terapeutas. y. y la conducta que es motivo de queja puede variar en función de una serie de factores. vergonzosa y demás. en esos casos. Los síntomas de una dolencia pueden ser muy idiosincrásicos: lo que para una persona puede ser un problema. Por otro lado. Esta idea se aleja del punto de vista tradicional de que los rasgos de una conducta problemática reflejan un estado anormal. Se puede decir que un paciente sufre una ligera depresión cuando no pone en peligro su propia estructura económica o la de su familia porque no trabaja o cuando no expresa la intención de suicidarse. . inanición o de un desastre económico. la persona presenta una queja. Las características de la conducta pueden diferir según la persona. agresión. por ejemplo. Para nosotros. para otra puede ser algo muy normal. Hay otras características que contribuyen al concepto de gravedad. Los terapeutas también considerarán que un problema es grave cuando el paciente está tan dominado por él que está prácticamente incapacitado. se le diagnosticará una depresión grave. consideramos que es mejor definir los problemas como conductas que causan angustia a alguien que desea un cambio. Para una explicación más detallada de la lógica subyacente. Por ejemplo. el terapeuta tradicional pregunta: «¿Qué hacen con el desorden obsesivo compulsivo?». Según el punto de vista tradicional. recomendamos la lectura de The Tactics of Chan. Por el contrario. no dejan de ser conductas. Eso no significa que algunas conductas no hayan sido o no puedan ser catastróficas. . en cualquier caso. y después tratará el diagnóstico. pero éstas. 1982). Weakland y Segal. analizamos las ideas subyacentes a nuestro trabajo y cómo éstas determinan nuestra manera de abordar el tratamiento de las dolencias. el terapeuta tiene que reunir la información para realizar un diagnóstico porque lo cree necesario para saber cómo debe intervenir.ge: Doing Therapy Briefly (Fisch. mientras que nosotros preguntamos: «¿Qué hacen con una persona que mira si el horno está encendido diez o más veces antes de salir de casa?». *** En el primer capítulo. nosotros evaluamos con cuidado la conducta problemática y después tratamos esa conducta.Introducción una enfermedad o un trastorno que se etiquetan con un diagnóstico. Weakland y Joyce Emanjomeh antigua administradora de MRI .John H. I W UNA TERAPIA BREVE PARA CASOS INTIMIDANTES . . En ese sentido. en cualquier caso. pero. en un modelo. estas ideas suelen ser una «realidad» construida para explicar en qué consisten los problemas. Así. pero lo más probable es que no sean conscientes de las directrices que dictan sus «movimientos» en una terapia.) A continuación explicaremos nuestras ideas sobre los problemas y sus implicaciones en una intervención. un problema es una conducta que el paciente considera claramente indeseable. en cierto modo. debe ofrecer una serie de directrices que indiquen tanto lo que hay que hacer como lo que no hay que hacer. más que la manifestación de una patología. nuestras ideas se alejan de los conceptos de normalidad y anormalidad y. el modelo es una explicación de por qué la gente tiene problemas o ciertos tipos de problemas. (Algunos terapeutas dirán que ellos no parten de ninguna teoría. El modelo puede ser sencillo o complejo. En el ámbito de la psicoterapia.IDEAS SUBYACENTES Para abordar un problema. un terapeuta tiene que basarse en una serie de ideas. se basan en la queja. . NO HAY PROBLEMA Para nosotros. en cambio. SI NO HAY QUEJA. no tiene ningún problema. si la persona no se queja por una conducta. para intervenir. también ofrecemos alternativas partiendo de que no se puede dejar de hacer algo sin intentar hacer otra cosa. LA SOLUCIÓN INTENTADA FORMA PARTE DEL PROBLEMA A nosotros no nos importa cómo se inició un problema. los problemas persisten debido a la insistencia con la que la persona intenta resolverlos. En cierto modo. Aunque. sea cual sea la manera en que se hayan iniciado. centrándose así la terapia en el presente. igualmente. pero sí creemos que es básica para nuestro modelo la idea de que. en tanto individuos. (¡Prueben dejar de sentarse sin emprender otra acción!) .No juzgamos la legitimidad de una queja. el objetivo de la terapia 110 es conseguir que la persona haga algo. por muy terrible que nos parezca. Así. para él o para ella no representa ningún problema. Una queja que para nosotros podría ser trivial es tan legítima en una terapia como otra que nos pueda parecer catastrófica. diríamos que lo que tratamos no son los problemas. cada uno tiene su propia escala de valores para definir lo que es una conducta aceptable o inaceptable. no podemos compartir muchos de los valores de nuestros pacientes. La pregunta también sirve para demostrarle a la persona que su problema es lo primero y. la solución consiste en conseguir que el problema se disipe en lugar de hacer un esfuerzo por superarlo. salvo raras excepciones. como verán en los siguientes capítulos. lo más importante. sino más bien que deje de hacer lo que hacía para resolver el problema. Así. aceptamos la palabra de un paciente cuando sostiene que cierta situación. a esa actitud la llamamos la solución intentada. al principio de la primera sesión siempre preguntamos: «¿Cuál es el problema que le ha traído aquí?». sino las soluciones intentadas. En ese sentido. los respetamos y los consideramos caprichos de las prioridades y sensibilidades de cada cual. Sin embargo. por lo tanto. Este es el elemento principal de nuestras ideas o de nuestro modelo. La profesora se sintió cada vez más frustrada y empezó a aborrecer ir a esa casa. pero no cuando la profesora quería que se concentrara en el trabajo requerido. interrumpió la lección y le dijo: «Has tenido un día muy . la gente que quiere ayudarla suele decirle: «No hay nada que temer. Sólo mostraba interés cuando hacía algún juego. si bien de diferentes formas. una conocida nuestra había sido contratada por una familia para dar clases a su hijo de diez años. si a una persona le da miedo realizar una actividad habitual. Ninguna de esas tácticas funcionó. De un modo concomitante. ¿Cómo es que la gente se queda atrapada en una sola opción? A la gente parece costarle cambiar su marco de referencia y pasar de preguntar «¿Qué es lo lógico?» a «¿Qué funciona?». vemos que suelen ser fruto de la lógica cotidiana o del sentido común.Partimos del supuesto de que una persona que persiste con una actitud contraproducente no tiene nada de especial. Nos contó que en una ocasión. Como parece que eso es lo único razonable que se puede decir. la familia o los amigos insisten y quizá intenten expresar lo mismo de diversas maneras: «Mira. el niño se mostró dispuesto a trabajar. le había explicado que el juego interfería en el trabajo y que no era bueno para él. en medio de una clase. por ejemplo. pero necesitaba el dinero. Por ejemplo. todas ellas basadas en el mensaje: «¡Tienes que ponerte a trabajar en serio!». entrar en un edificio grande. Había probado poner un límite a los juegos con lecciones. salvo raras excepciones. Al principio. por ejemplo. Intentó motivarlo ofreciéndole la actividad lúdica como recompensa al final de las clases más formales. harta de intentar captar su atención. Si intentamos averiguar cuáles son las soluciones intentadas. en general. Pensó en dejarlo. en realidad sólo estaba haciendo una cosa. lo más frecuente es que no se den cuenta de que están repitiendo lo mismo una y otra vez y de que lo único que varía es la forma. todo el mundo lo hace». pero poco a poco fue perdiendo interés y buscando todo tipo de maneras para resistir o sabotear los esfuerzos de la profesora. ¿Qué va a pasar? ¡Nada!» Creemos que sería interesante realizar un estudio de la lógica común. Aunque creía que lo había probado todo. (’reía que lo había intentado todo y estaba a punto de rendirse. y ella volvió a la actitud de «Bien. la profesora hizo lo que. Así. dijo que le costaba mantener esta actitud con él porque le parecía tan ilógica. Nosotros le señalamos claramente lo que no funcionaba y lo que sí funcionaba y le hicimos una serie de sugerencias sobre cómo podía probar una táctica diferente. sigamos trabajando». Aunque la profesora nos contó que el chico trabajaba mejor que antes y en algunas clases rendía bastante más. que consistía básicamente en: «Te veo cansado [o parece que has tenido un día muy duro]. mientras que una persona puede considerar que la conducta indeseable de su hijo refleja un fenómeno interno o intrapsíquico. además. para ella. Esta creencia es un elemento básico en el pensamiento interactivo. atribuyó su mayor concentración en los estudios a que el chico por fin se dio cuenta de la cantidad de trabajo que tenía y de lo necesario que era hacerlo. es decir. era lógico: atribuyó su renovado interés en el trabajo a que el niño vio su mueca de desaprobación. atribuimos su dificultad para desviarse de un camino contraproducente a la dificultad para cambiar de marco de referencia. En lugar de seguir con lo que funcionó —«No deberías trabajar en serio»—.largo y creo que debes dejar de trabajar y ponerte a jugar». un pensamiento que es intrínseco a nuestra visión de la persistencia de los problemas. pero al cabo de diez minutos volvió a la mesa donde trabajaban y quiso reanudar la lección. LA INTERACCIÓN ES BÁSICA Creemos que es inevitable que las personas que están en contacto continuo se influyan las unas a las otras. Teniendo en cuenta que esta mujer no es en absoluto estúpida ni tozuda. ¿por qué no te vas a jugar?». . para cambiar de «realidad». sobre todo las interacciones que giran en tomo a la queja manifestada. nosotros analizamos la interacción entre el padre o la madre y su hijo. Con este comentario no consiguió el esfuerzo continuado que ella había esperado y de nuevo se sintió impotente. El niño enseguida aceptó su ofrecimiento. el interrogatorio continuará. en lugar de adoptar el punto de vista interactivo de que el niño miente en respuesta al interrogatorio del progenitor.I i roso. vemos que suele ser cuantío se enfrenta a una acusación directa o indirecta del progenitor. en lugar de pensar que tienen que dejar de interrogarlo y buscar otras maneras de justificar la imposición de las consecuencias. un enfrentamiento al que el niño responde negando su culpa. ya que creen que su confesión es necesaria para legitimar el castigo que le impongan. El punto de vista interactivo desempeña un papel decisivo cuando la queja tiene que ver con otro. creemos que se producirán más cambios en forma de una onda expansiva o del efecto dominó. En general. cuando hay un cambio mínimo pero estratégico. Es decir. si bien eso es verdad. en cuanto la persona deja de realizar lo que hace que persista el pro . Al analizar el contexto en el que ese niño miente. hipotéticamente. a menudo con palabras acaloradas. un padre dice que su hijo es un mentiroso. y al final el progenitor usará ese episodio como otro ejemplo de que el niño es un men. HL CAMBIO FAVORECE MÁS CAMBIOS Como consideramos que los problemas requieren un esfuerzo continuo (la solución intentada) para persistir. Al progenitor puede confundirlo que el terapeuta resuma el intercambio diciendo que el niño miente cuando lo interrogan y que. Muchos padres contestarán que. como en el ejemplo del niño que miente. el que presenta la queja adopta el punto de vista lineal de que el niño miente sólo porque tiene esa tendencia. Como el progenitor sospecha o cree que el niño es culpable. es necesario interrogar «para conseguir que el niño reconozca su culpa».Por ejemplo. los padres piensan que el niño mentiroso necesita una terapia. y cuando el otro no reconoce la existencia de un problema. no mentiría si no lo interrogaran. Una vez más. por ejemplo. empezará a ver un resultado positivo. y eso. Cuando lo obligan a ir. si el padre consigue llevarlo. a su vez. llora desconsoladamente. ¿es posi . nuestro modelo requiere que el terapeuta piense en términos de una descripción de la conducta del paciente y de los intentos de llegar a una solución. a dar patadas o a perturbar la clase? ¿Lo hace en respuesta a cuando el padre le asegura que no tiene nada que temer y que se lo pasará bien? Debido a los episodios anteriores. no se intenta adquirir una visión más amplia de la conducta que provoca la angustia. básicamente se desvía de las tradiciones de la psicoterapia. que un padre con un hijo que no ha ido un día entero a la escuela porque cada mañana. En la mayoría de las terapias. y así sucesivamente. Esta etiqueta tiende a reducir el centro de intervención al niño. ¿en qué contexto el niño empieza a gritar. antes de salir. A menudo. es decir.. Así. UNA DESCRIPCIÓN. el crío se las arregla para que la escuela pida que lo vayan a buscar porque su angustia perturba el resto de la clase. una «depresión agitada». Supongamos. sino que basta con poner la pelota en movimiento. Esta reacción de onda expansiva es uno de los elementos que permiten que el tratamiento sea breve. «obsesiva compulsiva» o. NO UN DIAGNÓSTICO Aunque este modelo tiene una estructura sencilla. El modelo es contrario a la intuición.? Por el contrario.. «ansiedad». no es necesario que la terapia recorra toda la distancia.blema. en la práctica su ejecución contrasta con su simplicidad. es necesario hacer un diagnóstico para poder determinar el tratamiento adecuado: ¿corresponde la conducta del paciente a una «depresión». se pone a dar patadas y a chillar y. la animará a desviarse un poco más de la solución intentada. La etiqueta habitual (diagnóstico) para esta conducta (según el DSM-IV) es la de desorden de ansiedad por separación. por ejemplo. a menudo involucrándolo en un intento de averiguar por qué se angustia. *** En el capítulo 2. Básicamente. ilustramos la aplicación de estas ideas analizando un tipo de problema que suele considerarse intimidante porque conlleva un estado en el que la vida del paciente corre peligro y en el que pierde la noción de la realidad. pretende averiguar cómo y en qué contexto se lleva a cabo la conducta no deseada. Los profesionales tienden a pasar por alto esta última idea porque las tradiciones de los métodos de curación occidentales han establecido los diagnósticos (o cajas) como una condición sine qua non para poder actuar. nuestro modelo evita poner una etiqueta a una conducta no deseada y. el paciente desea convertirse en otra persona. . tanto por parte del paciente como del terapeuta. En el primer caso. Se trata de la depresión profunda.r ble que la maestra haga o diga algo previendo sus acciones perturbadoras y que su conducta sea una respuesta a eso? Asimismo. en cambio. mientras que la frase «Bebe más de lo que debiera» evita una expectativa tan intimidatoria. las etiquetas de diagnóstico pueden conducir a la creencia implícita de que es imposible cambiar y a cierta actitud pesimista. La etiqueta «alcohólico» implica que el individuo debe realizar cambios fundamentales. en el segundo. necesita encontrar la manera de dejar de realizar una acción no deseada. . si la terapia no tiene los efectos deseados. la hospitalización y la administración de electrochoques. el terapeuta derivará el paciente a un psiquiatra. mientras que es posible que el psiquiatra cuestione la terapia. Sin embargo. seguramente lo derivará a un psiquiatra y lo hará nada más empezar la terapia. aunque sea un nivel inferior al deseado. las más habituales en estos casos son la medicación. El terapeuta también puede decidir que hay que aplicar medidas más severas. además de decir que está bajo de moral.DEPRESIÓN PROFUNDA En general. los terapeutas no suelen sentirse intimidados cuando se enfrentan a casos en los que el paciente se queja de una depresión pero sigue trabajando o funcionando a un nivel razonable. es posible que el caso le parezca intimidante. Al hablar de depresión profunda nos referimos a episodios en que un individuo. Si encima el paciente amenaza con suicidarse. es casi seguro que lo derivará. o hace peligrar su salud por la falta de sueño. incluso en esos casos. como el trabajo o la escuela. la pérdida de apetito y de peso o por des- . el terapeuta pensará que la dosis o el tipo de medicación es insuficiente. que seguramente lo medicará. se conduce de una manera que interfiere de un modo significativo en sus actividades fundamentales. Este abordaje se ve reforzado cuando el paciente amenaza o intenta suicidarse. (A veces. si aún así el paciente no mejora. Lo más probable es que el psiquiatra ajuste la medicación y que la terapia siga igual que antes.) Cuando el terapeuta cree que el paciente está muy deprimido. hidratación. sin saberlo.) . el que presenta la queja suele ser un pariente. (Este caso se atendió en el Centro de Terapia Breve. Esta distinción es fundamental. incluso cuando el terapeuta se entrevista primero con el cónyuge. más que la persona deprimida. Tal es el caso presentado en este capítulo. el equipo de tratamiento vio al marido sólo una vez. creándose así un círculo vicioso. nuestros tratamientos tienen un límite de diez sesiones. los nombres e identidades de los participantes son ficticios. (Como en todos los casos de este libro. donde el terapeuta principal suele trabajar conjuntamente con los miembros del equipo. y para que no se extrañen de que tuviéramos tan poco contacto con el «verdadero paciente». Cuando un individuo se comporta de una manera que hemos descrito como característica de una depresión profunda. Se valora la información que da para poder hacer o confirmar un diagnóstico antes de tratar al paciente. para nosotros la persona que presenta la queja es fundamental para la terapia: es la que realiza el mayor esfuerzo para cambiar la situación a pesar de que sus esfuerzos . una víctima indefensa de la «enfermedad» de su pareja. mantienen el problema que intenta cambiar. Un individuo puede dejar de trabajar porque se siente deprimido. porque el empeoramiento de la salud y la disminución de las actividades que definen el rol de una persona pueden a su vez intensificar sus sentimientos de depresión. Debido al elemento de investigación del trabajo realizado en el Centro. Empleamos esta definición para diferenciar estas conductas de las de las personas deprimidas pero que consiguen llevar a cabo actividades importantes y que cuidan de su salud básica. que observan por un espejo unidireccional. pero el solo hecho de dejar de trabajar también puede ser deprimente. Lo volvemos a mencionar aquí para que no piensen que nos centramos en Miriam en lugar de Al porque éste estaba ingresado. Como ya hemos dicho. se considera que éste es una especie de transeúnte. como el cónyuge.) Tradicionalmente. Miriam dijo que sus depresiones parecían coincidir con su preocupación de que no les alcanzara el dinero para vivir. Primera sesión En la primera sesión.. nos reunimos con Miriam y su hija. Dos años antes había sufrido otra depresión y lo habían ingresado entre tres y cuatro semanas.MIRIAM Y AL Miriam acudió al centro preocupada por su marido Al. Miriam contó que tenía la depresión desde hacía un año.. temía que los desahuciaran del piso en que vivían y que acabaran en la calle junto con todas sus pertenencias. Al se había retirado de su negocio tras un infarto y ambos se habían trasladado a esta zona porque su hija y su yerno vivían aquí. empezó después del infarto. estaba profundamente deprimido.» . Al tenía sesenta y cinco años y Miriam. sesenta y dos. Aquí todo es muy caro. El tenía su propio negocio donde tenía que hacer un trabajo físico muy duro. T ERAPEUTA : (A Miriam) ¿Cuál es el problema? MIRIAM : Bueno. de modo que después del infarto tuvo que dejarlo. pero no le ayudaron. Miriam estaba muy asustada.. No nos alcanzará el dinero. hacía una semana que estaba en el hospital. había estado ingresado seis semanas y en esa ocasión le habían administrado electrochoques.. Ante la tenacidad de esa creencia y la omnipresencia de su preocupación. que. hasta que empezó a preocuparse por el dinero. y tras insinuar que quería suicidarse. Alquilamos un piso en San Francisco y. parecía estar bien. nos hemos equivocado. «Ah -decía—. Cuando se celebró la primera entrevista con Miriam. una semanal. durante un tiempo. según ella. Sara. Al había tomado antidepresivos. aunque esa vez no le administraron electrochoques. Fn total. En realidad se alegró de dejarlo y de venir a California porque nuestra hija vive aquí. su psiquiatra decidió ingresarlo. el tratamiento consistió en nueve sesiones. tiene los síntomas típicos de una depresión. por la noche.') T ERAPEUTA : ¿Y supongo que las cosas fueron a peor? MIRIAM : SÍ. SARA : Tiene muchos. que teme que no nos alcance el dinero.. cuando llegamos a casa.. T ERAPEUTA : ¿Qué fue lo que provocó su ingreso? Me refiero a esta vez. y le pregunté: «¿Y adonde pensabas ir?» Me contestó que no lo sabía.. y mientras hablaba con él. todo iría bien. Y últimamente no quería gastar en nada porque decía que no nos lo podíamos permitir.» Así que llamé a mi hija y a mi yerno. mi hija cogió el teléfono y llamó al doctor M. la mía y unos pequeños ahorros. y yo le pregunté: «¿Adonde vas?» Él me contestó: «No lo sé. fueron a peor. quedaría bastante dinero para mí. Después Al me dijo que pensó que si se iba. T ERAPEUTA : ¿Y eso le preocupó? MIRIAM : SÍ. Y mi yerno se lo explicó sobre papel varias veces. Veo que tiene sesenta y cinco años. sentimientos de inutili- . Pero yo le decía que con su Seguridad Social. y cada vez él decía: «No podremos pagar el alquiler y entonces rescindirán el contrato de arrendamiento y nuestros muebles acabarán en la calle. Y luego. Sólo quiero salir. Después. Al había dicho que le habían intervenido el teléfono.. cuando estaba ingresado. T ERAPEUTA : Así que deduzco que para él. Él parecía muy enfadado por lo que había comprado. Y yo le decía que no era verdad. si me permiten intervenir. quiso salir.» No paraba de decirme cosas horribles. Le insistía. ni siquiera se quitó el abrigo. MIRIAM : El miércoles pasado fuimos de compras y compré muy pocas cosas.Yo le aseguraba que sí que nos alcanzaría.Miriam también había mencionado que. el problema es la falta de dinero y el futuro incierto. (. Ése es su mayor problema. que dijo que lo lleváramos al hospital. T ERAPEUTA : (A Miriam) ¿Cómo se ha enfrentado al problema hasta ahora? ¿Cómo ha intentado ayudarle? MIRIAM : En general he sido paciente. mucha ansiedad. Le decía que no se preocupara por nada.dad. Este último comentario muestra la importancia de reconocer la posición de la persona que presenta la queja. que ya nos las arreglaríamos. la mayoría consistentes en asegurarle que tenían suficiente dinero. Aunque Miriam y Sara ya habían dado varios ejemplos de sus esfuerzos. Le da miedo conducir. El terapeuta acababa de resumir el problema de Al al decir que consistía en una preocupación por el dinero y el futuro. sobre todo en los casos graves. pues la persona que presenta la queja puede quedarse con la sensación de que el terapeu ta no entiende la gravedad de la situación y eso puede reducir enormemente su credibilidad. preferimos que nos lo confirmaran y que nos lo presentaran de un modo explícito como un intento de cambiar las cosas. lo que llamaríamos la expresión de una posición. la hija expresó una posición pesimista para corregir el optimismo del terapeuta. El mayor peligro está en adoptar lo que parecería una posición optimista. Intenté animarle a ir al club de jubilados. la persona que presenta la queja tiende a sentirse intimidada por el problema y tam bién indefensa cuando no desesperada. Por regla general. además de la situación económica hay muchas otras cosas que lo angustian. Difícilmente el terapeuta se equivocará si adopta una postura igual de pesimista o más. Allí me dijeron que se . es importante prestar atención a la expresión de ese pesimismo. El terapeuta quiso averiguar cuál había sido la solución intentada de Miriam y Sara. en este caso. Al parecer. mucha angustia. Definimos las soluciones intentadas como los esfuerzos que hace la gente para lograr el objetivo específico de aliviar el problema. eso a la hija le pareció una visión demasiado superficial del estado de su padre y creyó necesario corregirla. . y pensé que le iría bien ir. Mi marido habló con él de las cuestiones de dinero que le preocupan con mucho cariño y energía. a pesar de que no es eficaz o de que incluso empeora la situación. siempre le pide consejos para cuestiones relacionadas con el dinero. Es decir. Ese es su marco de referencia. Hasta hace muy poco yo me limitaba básicamente a escucharle. yo insistí y al final fuimos. De un modo muy sucinto.. (Uno de los autores. para intentar informarme un poco más y no sé. A veces creo que nos equivocamos al intentar mostrarle la realidad de su situación cuando quizá eso era demasiado estresante para él. conducir le causa una gran ansiedad. hemos intentado darle todo nuestro apoyo. recuerda que. adecuado). Insisten en ello porque creen que es lo correcto. Pero él dijo que no nos lo podíamos permitir.) T ERAPEUTA : ¿Como qué tipo de realidades? SARA : Bueno. En el viaje le comenté lo hermoso que era el paisaje y él dijo que no lo disfrutaba. su realidad. realista. parece que casi todo lo que hemos hecho es lo que se considera en general como lo más útil y terapéutico. T ERAPEUTA : (A Sara) ¿Y usted cómo intentó ayudarlo? SARA : Bueno. hablé con unos cuantos amigos psicólogos.iban de viaje a Monterey. Papá le respeta mucho porque es muy hábil en los negocios y todo eso. pero él dijo que no le gustó nada. lo abandonaba. Al ver que seguía igual. así que John intentó repasar su situación económica y mostrarle cómo era en realidad. en una clase de biología sobre los instintos. me dediqué a leer un poco. R... el profesor dio un ejemplo de un tipo de avispa que seguía construyendo laboriosamente un nido a pesar de que la mitad inferior estaba destruida. hacen lo que suele considerarse correcto (lógico.F. Pensé que le iría bien. Cuando acababa de construir el nido. .. terapéutico. en el instituto. la hija expresó el dilema de muchas personas. me refiero a cuando le da por hablar de lo mal que está todo y de que pronto acabarán en la calle. T ERAPEUTA : Deduzco que él consigue que ustedes tres [con ello incluyo al yerno] sean más optimistas de lo que tal vez serían en otras circunstancias. yo siempre le digo que se equivoca. así que una vez que estaba sola con él decidí mostrarme un poco más enérgica y le insistí en que estaba segura de que él podía conducir. . En general. que. Lo que Sara acaba de describir es lo mismo de antes. su pesimismo no se justifica. pero a ella le pareció sustancialmente diferente porque se había expresado de un modo más enérgico... puedes hacerlo». al fin y al cabo. consigue que las dos le digan que las cosas. animándolo e instándole. en la que Al era un participante tan activo como ellas. MIRIAM : Sí. el terapeuta intentó volver a definir los esfuerzos como parte de una interacción repetitiva entre las dos mujeres y Al. Me dijo que el coche necesitaba una revisión. SARA : SÍ. Aquí. para el terapeuta ya era evidente que sus esfuerzos bien intencionados para ayudar a Al no surtían efecto y que alimentaban su depresión. tanto Miriam como Sara habían adoptado la actitud de «No te preocupes. ¡ Sólo tenía que poner la llave de contacto.apoyarle y entenderle. no están tan mal. Es habitual que las personas que presentan la queja crean que han cambiado de actitud porque dicen lo mismo pero de un modo más enérgico o más suave. dar la vuelta a la manzana y aparcar! Ese tipo de discurso realista..... lo habían hecho con suavidad: razonando con Al. También era obvio que esos esfuerzos bien intencionados se basaban fundamentalmente en animarle a sentirse mejor y a rendir más. de algún modo. Durante todo ese tiempo. Intenté rebatir cada una de sus razones. y yo le repliqué que incluso una chatarra el doble de vieja podía dar la vuelta a la manzana. A estas alturas. y me di cuenta de que eso no le servía de nada. Definió las afirmaciones pesimistas de Al como metáforas. cree que papá tiene que mejorar antes de poder hacer una terapia.Éste es un ejemplo de una intervención de «prueba». Sin embargo. El terapeuta enseguida dejó de aplicar el nuevo marco de referencia y pasó a otro enfoque: T ERAPEUTA : ¿Qué les aconsejó el doctor M? Me refiero sobre todo a cuando Al salga del hospital y vuelva a casa. el terapeuta sentó las bases para que cambiaran de táctica. como tales. además del plan de tratamiento que se le hubiera asignado al paciente.. Segunda sesión La segunda sesión también se hizo con Miriam y Sara. El terapeuta les recomendó que desistieran de hacer esa clase de comentarios. por lo tanto. MIRIAM : No nos ha dicho nada. reiterando su justificación de lo que habian hecho. tanto la esposa como la hija siguieron empleando su marco de referencia original. que sirve para ver si la persona que presenta la queja aceptará la redefinición y. en este caso. Como era evidente que su solución intentada consistía en asegurar a Al que no tenía que preocuparse por el dinero y que debía ser más activo porque así se sentiría mejor. los razonamientos de Sara y Miriam no podían ser eficaces. T ERAPEUTA : Hemos trabajado mucho con familias en las que.. el terapeuta pidió a Miriam y Sara que le preguntaran al psiquiatra si Al podía ir al Centro. si cuestionará la oportunidad de sus esfuerzos. Al final de la primera sesión. SARA : Al parecer. Dijeron que lo harían. En general el individuo que padece una depresión se siente mal . buscamos maneras en que las familias pudieran usar recursos que no se les habían ocurrido emplear. .. SARA : Ya.. T ERAPEUTA : ASÍ que. es posible que ustedes tengan que dejar de razonar del modo más habitual y lógico cuando le dé por decir esos disparates. pero se considera ominoso que una persona se ponga a acusar a desconocidos de que la persiguen.. como haríamos en una situación normal: «Lo dudo». Una cosa es hablar insistentemente de la falta de dinero. pero las extrañas afirmaciones de su marido parecen contener un elemento que es algo más que autodenigrante.. en términos más comprensibles. sino que preguntó qué tenía su conversación que pudiera interesar . Lo que quiero decir es que para hacerse una idea más clara. ¿qué tiene tu conversación de tan interesante o importante como para que los demás la escuchen?» SARA : Ya le pregunté algo parecido: «¿Por qué te elegirían a ti?» Es muy frecuente que la persona que presenta la queja interprete un comentario del terapeuta de acuerdo con su propio marco de referencia y sin ver la diferencia esencial. habían sido un importante motivo de preocupación para Sara y Miriam. creo que lo que ocurre es que se produce un cruce de comunicaciones en el que nadie escucha a nadie. La hija había aludido antes a los «demás miedos» del padre. cuando él dice: «Me han intervenido el teléfono. Es posible que esté intentando comunicarse.consigo mismo.». En este caso. actitud que suele tacharse de delirante. piensen en otro tipo de pregunta que le incite a reflexionar un poco más. el terapeuta no puso en duda que hubieran intervenido el teléfono. de lo que le preocupa. Aunque Al los expresaba mucho menos. en vez de decir. pero de una manera y a un nivel que si intentan contestarle de un modo razonable. en su comentario.. como: «¿Qué te crees? Si te han intervenido el teléfono. le darán a entender algo muy distinto si le dicen: «¿Qué tienes de tan especial para que quieran intervenir tu teléfono?» MIRIAM : Entiendo. Tercera sesión En la tercera sesión. John. En cuanto al dinero y los teléfonos. lo de sus sospechas y tal. pero si usted expresa una duda sobre lo que él dice y después le pregunta: «¿Por qué habrían de hacerlo?». SARA : Casi fue como una muleta en tomo a la cual pudo girar la conversación. T ERAPEUTA : Así se muestran intrigadas. Me resultó muy útil. T ERAPEUTA : En cambio. que atribuyeron a los efectos de un nuevo antidepresivo. J OHN : L O intenté y dijo lo de siempre. mientras que el comentario de la hija cuestionaba la idea «delirante» de Al. La semana anterior le habían dado el alta a Al en el hospital. y cuando estuvo ingresado cre yó que lo estaban poniendo a prueba para ver qué era real y qué no lo era porque había hablado de suicidarse. SARA : SÍ. el terapeuta se entrevistó con Sara y su marido. Siempre fue un poco así. Me gustaría saber cómo ha ido. es verdad. no es que pretendieran hacerle daño. . pidiéndoles que se desviaran de los anteriores intentos de mostrarse optimistas y que en cambio se mostraran pesimistas y cautos.a los demás. sino que querían averiguar si de verdad estaba loco. El terapeuta insistió en seguir con la táctica anterior. Ya sé que lo que les pido no es fácil. es casi igual que decir «No lo creo». T ERAPEUTA : Puede que suene muy detallista en términos de comunicación. T ERAPEUTA : Les habíamos pedido que hicieran una cosa. Ya sea creyendo en él o creándolo a propósito. por muy beneficioso que sea para el paciente. Sugerir otra cosa es cuestionar su realidad. La diferencia está en que en las terapias más tradicionales. la gente persiste en sus acciones porque cree que es lo único razonable. y eso nos permitió conversar más. Nuestro trabajo y el de otros terapeutas con una orientación estratégica ha sido criticado porque el resultado de un nuevo marco. si después de unas pocas sesiones de un análisis un paciente le dice a su analista que siente que ya ha resuelto su problema y que cree que ha llegado el momento de terminar el tratamiento. Por ejemplo. Sin embargo. Para animar a la gente a desviarse de sus esfuerzos habituales. porque refleja su sistema de creencias. es necesario enmarcar cualquier otra táctica o dirección. pero enmarcar y volver a enmarcar forma parte de la mayoría de las terapias. una en la que se viera lo ilógico y contraproducente que sería seguir animando a Al. Para él el hecho de enmarcar no significa que esté inventando una historia. . el efecto de crear un marco nuevo es el de inducir al paciente a seguir el tratamiento. el analista enmarcará ese anuncio como una «fantasía de salud» o bien como algún tipo de resistencia. Sentí que no le sermoneaba tanto. Básicamente lo que hace el analista es volver a definir la mejoría como un obstáculo esperado para mejorar más o «de verdad». pierde legitimidad si el terapeuta no cree lo que dice. éste es un debate que está fuera del alcance de este libro. no es fácil indicarles qué otra táctica deben emplear. Como dijimos antes. que está «enfrentando al paciente con la realidad». o envolverla por así decirlo. Así. El terapeuta pasó a crear un nuevo marco para el problema a fin de darle una perspectiva nueva.J OHN : Seguramente habría sido mucho más perjudicial intentar ganar la discusión. Esto puede parecer extraño o artificial. lo único correcto. el terapeuta cree que lo que dice es «verdad». con una explicación que a la persona le resulte agradable. y. pues su padre prefería no hacerlo y su madre lo deseaba mucho. SARA : Estoy segura de que nosotros también participamos en eso. Supongo además que a su madre también le costaba ver que su padre era desgraciado y puede que. llegó un punto en que su padre se vio ante la siguiente opción: si sigo en mis trece. «Si te cuesta sentir la alegría de vivir. ella intentara que él también se sintiera feliz por haberla tomado. En ese sentido. SARA y J OHN : SÍ. papá. en segundo lugar: «Es un poco difícil acostumbrarse a un lugar como California. De modo que habría que hacerle ver que. y si estás con la moral . que podría ser beneficioso para él..T ERAPEUTA : Permítanme que les diga una cosa. su padre la está decepcionando porque no se está beneficiando. Es posible que le hubiera dado a entender que si bien ella tenía sus reservas acerca de venir aquí. Así que aceptó algo que habría preferido no hacer.. T ERAPEUTA : A lo mejor exageró su entusiasmo sobre lo maravillosa que es California porque quiere hacerle creer que esto tiene que ser bueno para él. T ERAPEUTA : Como las dos cosas que he mencionado se apoyan en la discrepancia entre la idea de su padre de: «No estoy muy contento con California y tampoco estoy tan contento como debiera estar». podía ser bueno para su padre. creo que él se relajaría si esa discrepancia disminuyera. SARA : ¡Hummm! T ERAPEUTA : Y a lo mejor se pasó de la raya. creo que tiende a exagerar». en primer lugar: «No sé muy bien hasta qué punto mamá es feliz en California. Aquí el clima es mejor. en lugar de convencerse. Miriam será infeliz y yo no quiero eso.» Es decir. porque creo que los pondrá en una posición que les servirá para ayudar tanto a Miriam como a Al. a sabiendas de que él había tomado la decisión por ella. sobre todo a Al. En cierto sentido. Creo que la decisión de venir a vivir aquí ha sido difícil. es porque es un cambio difícil. y la primera señal importante de éxito es cuando él se enfade porque ustedes se interponen en su camino y les diga: «¡Qué narices! ¡Pienso hacerlo!». y que necesita presión para ir acumulándose. «¿Debería hacer mi testamento?» «Es demasiado complicado.» Como tipo de mensaje.» Porque es que hay una parte dentro de él que quiere estar bien. es decir.» J OHN : {Ríe) De acuerdo. es decir. gran parte de esta sesión se dedicó a enmarcar la dolencia del padre y sus intentos anteriores de tranquilizarlo para que la táctica terapéutica les resultara más aceptable.» «¿Debería coger el autobús?» «No. Así.. creo que no. «no estoy solo». deprimido. tienen que contenerlo. La sesión concluyó con ejemplos concretos de cómo podían ayudar dando la impresión de que querían convencer a Al de que no hiciera determinadas actividades. tienes derecho a estarlo. Básicamente lo que ustedes tiene que hacer es construir un dique y crear esa presión. T ERAPEUTA : «¿Y si voy a dar un paseo?» «Es un esfuerzo demasiado grande. Aunque hasta entonces habían seguido sus consejos. por lo tanto. Tengan en cuenta que creimos que el dar ánimos era el elemento pernicioso en el medio interpersonal de Al y. . en lugar de animarlo como lo hacían antes. el terapeuta volvió a reunirse con Sara y John. T ERAPEUTA : El hilo común es que la postura terapéutica que hay que adoptar consiste en que cualquiera de ustedes dos se interponga en su camino. por muy raro que parezca. Cuarta sesión En la cuarta sesión. es el efecto terapéutico de «al sufrimiento le gusta estar acompañado».. la dirección diferente y obvia que había que seguir consistía en «desanimarlo». Yo de ti no lo haría. que quiere volver a la normalidad.baja. papá. también expresaron su preocupación por tener que adoptar una postura claramente pesimista. respondiéndole diciendo «puede que tengas razón». En este caso. lo hacemos sólo después de que la persona haya aceptado seguir la táctica general que sugerimos. Aunque Miriam dijo que su marido había mejorado. Como seguimos el principio de que la única intervención correcta es la que funciona. También lo aceptó. ella coincidía con él en lugar de discutir y que la táctica parecía funcionar. Por supuesto. en la quinta sesión nos centramos en un marco nuevo: básicamente que la dolencia del marido se debía a su inseguridad (con lo que ella enseguida se mostró de acuerdo) y que podía ayudarlo devolviéndole esa seguridad (con lo que también estuvo de acuerdo). Con ello le demuestra que se compadece de él y. en cambio. no discutiéndole. qué ocurrió.Quinta sesión El equipo de tratamiento vio que a Miriam le costaba dejarse convencer y desviarse de su costumbre de tranquilizar a su marido y que nuestros esfuerzos por crear un nuevo marco no habían sido eficaces. volvimos a ver a Miriam a solas. como solía hacer: «No sé si nos alcanzará el dinero». unos amigos habían venido de Los Ángeles y Al se lo había pasado muy bien con su visita. si es así. no te preocupes». Cuando la persona que presenta la queja está asustada o angustiada. lo más importante. seguía pre . Sexta sesión En la sexta sesión. le propusimos que cuando su marido dijera. nos resulta muy útil dar ejemplos concretos de cómo debe proceder. solemos esperar a ver si la persona que presenta la queja ha acatado nuestra anterior sugerencia y. ella le contestara: «Yo tampoco». Miriam explicó que cada vez que Al expresaba sus preocupaciones. le sugerimos que una manera de lograr ese objetivo era evitando corregir sus percepciones «falsas» y. le permite desviarse de su tendencia habitual a discutir al replicarle: «Claro que sí. es decir. Por ejemplo. Por lo tanto. Una vez más. Cuando Al expresaba su renuencia a seguir con el psiquiatra. necesitas la ayuda de un médico»— a una posición positiva: «Sigue el tratamiento para que el médico no se sienta herido». al pasar tic una posición negativa —«Sigues enfermo. de modo que su temor de que Al fuera a abandonar el tratamiento iba en aumento. cuando él dijera: «No creo que el doctor M.U> psiquiátrico. Ese tipo de cambio puede aportar otra ventaja: es la capa que cubre el pastel de la compasión. con lo que él siempre disentía. En cuanto la persona que presenta la quej a ha aceptado una tác. Como Miriam enseguida aceptó este nuevo marco. y que era esa culpa lo que ponía el mayor obstáculo a que él aceptara hacer las cosas.» (Además de evitar una discusión. con su afirmación también dio otra razón para seguir el tratamiento psiquiátrico.». También empleamos otro marco: que la depresión de Al se debía a un sentimiento de culpa porque no podía expresar el placer que se esperaba de él cuando su mujer le pedía que participara en determinadas actividades. pero no creo que a ti te guste. Miriam solía contestarle que debía hacerlo. como ya hemos resaltado. ella debía contestarle: «No sé si necesitas al doctor M. ni si te hace bien. una importancia vital en los casos de problemas serios. nos dimos cuenta de que Miriam se angustiaría más si lo dejaba. como los viajes de placer.ocupada por su persistente resistencia a continuar con el tratamien . la ha llevado a cabo y visto los resultados positivos. me haga bien». la ayudarnos a desviarse de sus habituales intentos de motivar a su marido como si fuera una animadora. Tratar la ansiedad de la persona que presenta la queja tiene. no es necesario crear tantos marcos para dirigir sus esfuerzos hacia otras áreas de la solución intentada. . Así. pudimos hacer sugerencias más rápido. pero convendría que sigas viéndolo para no herir sus sentimientos.» De ese modo. las enmarcamos de un modo que permitiera a Miriam responder a Al de un modo que no diera lugar a una discusión: por ejemplo. en esta sesión. Aunque nosotros no le dábamos la misma importancia a que su marido prosiguiera con el tratamiento. o «No creo que necesite al doctor M.tica terapéutica. le sugerimos que cuando propusiera una actividad o salida añadiera: «Me apetece hacer tal o cual cosa. . Creimos que como ellos también habían intentado ayudar a Al. convenía hablar con ellos. a veces lo atribuyen a otra influencia o incluso ni siquiera lo ven.) Aunque los miembros de la familia veían que Al iba mejorando de un modo continuo. algunas personas esperan ver los resultados inmediatos de una intervención y. Cuando sí se produce un cambio. su presencia en la terapia podía servir para que Miriam se sintiera apoyada al tratar con su marido. Sin embargo. como ocurrió en este caso. Miriam le había dicho a su marido que debía seguir yendo al médico. creen que lo que hicieron no funcionó. comentó que desde entonces él no había vuelto a expresar su deseo de dejar de ver al doctor M. y la otra era que si ellos adoptaban la misma posición conservadora que él -diciendo. y añadió que no parecía haber surtido efecto. por ejemplo. Vemos aquí otro paso para dejar de tranquilizarlo y para adoptar otra actitud que. que una señal podía ser que el propio Al manifestara que se le habían pasado las preocupaciones y el retraimiento. lo que dio pie a una discusión sobre cómo iban a saber que había salido. no es obstructiva. «No sé si estás en condiciones» para hacer cualquier actividad que ellos o él proponga—. parecían creer que todavía no había salido del bache. Los tres contaron que Al iba bastante bien a pesar de que el psiquiatra quería seguir viéndolo otros seis meses.Séptima sesión Decidimos concertar la siguiente cita para al cabo de dos semanas y que también vinieran Sara y John. Al tendría la oportunidad de decir si realmente lo estaba o no. aunque por la razón que dimos en la sexta sesión. si no son obvios. El terapeuta sugirió dos posibilidades: una. al mismo tiempo. (Eso es normal. aunque a primera vista parezca desalentadora. es decir. o decirle que había decidido aprender a conducir para que él no tuviera que hacerlo. Para ayudarle a tomar una decisión independiente y definitiva. que Miriam discuta la preferencia de Al.Octava sesión En la octava sesión el terapeuta vio a Miriam sola y ésta contó que todo había ido bastante bien salvo en lo relativo al coche. el de seguir viendo a su psiquiatra. él sentiría que sólo habría podido actuar con su apoyo y. Pese n que su marido había mejorado bastante. de ese modo. más adelante en la sesión. En este caso el nuevo marco sólo es para Al. Novena sesión Fue el propio Al el que sacó el tema del coche y. Enmarcamos esas decisiones como importantes. el terapeuta anula su electo contraproducente.) Al contestó diciendo: «¡Así que soy yo el que tiene que decidir si se lo digo al doctor M. En las dos cuestiones se mostró bastante categórico: quería vender el coche e interrumpir el tratamiento con el psiquiatra. En nuestro proyecto de investigación clínica. porque si daba su aprobación. unas decisiones en las que él necesitaba sentirse firme. nos volvimos hacia Miriam y le preguntamos si se opondría. así. él no lo interpretará como su postura «real» sino como un intento mecánico de poner a prueba su determinación. cuando Miriam exprese su habitual oposición a sus deseos. pero añadió que le costaba hacerlo porque Miriam se oponía. Gran parte de la sesión se dedicó a las diversas opciones relacionadas con el coche y la conducción: Miriam podía proponerle vender el coche. nuestros tratamientos . pero al enmarcar su oposición como un intento de poner a prueba la resolución de Al. ella seguía dándole importancia al hecho de que él no quisiera conducir y algo menos a su deseo de no seguir con el psiquiatra.!». Para la siguiente sesión le dijimos que queríamos verla con su marido. se sentiría menos seguro en el momento de lomar una decisión. en este caso. (Éste es un ejemplo en que el terapeuta parece apoyar una acción que preferiría ver eliminada. o ambos. Los dos coincidieron en que Al estaba mucho mejor. el hecho de continuar con la medicación es una manera de decirle al individuo y a su familia de un modo implícito que sigue «enfermo». Les dijimos a Miriam y Al que como todavía les quedaba una última sesión. siempre hacemos evaluaciones de seguimiento tres meses y un año después de la última cita. Él estaba de acuerdo en que no estaba ciento por ciento mejor. pero dijo que no había renunciado a la idea y todavía no había vendido el coche. al menos para controlar la medicación. pero «lo importante es que me siento bien». Miriam contó que estaba más activo y que leía y veía la televisión. Los dos enseguida acordaron dejarla pendiente. pero que iba haciendo cosas. Seguía sin conducir. los dos dijeron que Al ya no se preocupaba por el dinero y creía que tenían suficiente para vivir. el psiquiatra. alrededor de una vez al mes para controlar la medicación. La situación de Al ilustra un problema habitual en la gente que se está medicando: es fácil empezar pero es muy difícil saber cuándo hay que parar. aunque todavía no había salido del todo del bache. Por desgracia. Aunque Al y Miriam se sentían aliviados por la mejoría. en la sesión de seguimiento celebrada a los tres meses. Al dijo que seguía viendo al doctor M. como salir a pasear y buscar trabajo de voluntario. Como nuestro modelo se basa en la queja (a diferencia de un modelo normativo o basado en una enfermedad). preguntamos a Miriam y Al si creían que Al había salido del bache en cuanto a la depresión. Iba a ver al doctor M. El paciente. porque el médico parecía insistir en ello. Así. Seguimiento Como en todos los casos que tratamos en el proyecto. podían concertar otra cita o bien dejarla pendiente (es decir. En la sesión de seguimiento celebrada al cabo de un año. es posible que creyeran . temen que al interrumpir la medicación vuelva el trastorno anterior. Por último. según vieran la necesidad).tienen una duración de un máximo de diez sesiones. juzgamos el resultado a partir de lo ocurrido con la queja original. Al había vendido el coche unos seis meses antes. Su principal intento de corregir la situación consistía en tranquilizar a su marido diciéndole cosas como: «Tus preocupaciones son absurdas». manifestada mediante su temor a una ruina económica. las características fundamentales de este caso podrían definirse de la siguiente manera: 1. así como apoyar el tratamiento de Al con el doctor M. Al y Miriam trabajan juntos de voluntarios en un centro comunitario. La persona que presentaba la queja era la esposa.que Al no había salido del bache debido a la necesidad implícita de que todavía necesitaba tratamiento. tras tomar la firme decisión de que no quería conducir. En general. Sin embargo. También tuvimos que recurrir a la ayuda de su hija y su yerno. Por ese motivo. El principal esfuerzo terapéutico consistió en desviarla de esa tendencia a tranquilizarlo para que adoptara una postura de «Tus preocupaciones son razonables». nuestro equipo tuvo que proceder con cautela y lentitud para que ella sintiera que pisaba fuerte cada vez que daba un paso y adoptaba una nueva actitud frente a su marido. Había que tener en cuenta lo intimidada que se sentía Miriam ¡míe la «gravedad» del estado de su marido. 3. al igual que lo hacían su hija y su yerno. amenazas de suicidio y un retraimiento de las actividades. 2. No habían tenido más problemas y la pareja dijo que todo les iba bien. la aplicación de la estrategia terapéutica no fue tan sencilla. *** En resumen. Su queja era por la depresión de su marido. nuestro enfoque ilustra la utilidad de identificar la posición de la persona que presenta la queja y encauzarla en la dirección que el terapeuta quiere que esa persona siga. 4. *** . Los «delirios paranoicos» de Al de que le habían intervenido el teléfono y de que lo estaban poniendo a prueba para ver si estaba loco eran relativamente leves y sólo los expresaba a los miembros de la familia. En casos como el del tercer capítulo. del tipo que pueden disuadir al terapeuta de practicar una psicoterapia y. . los principales síntomas de los pacientes eran unos delirios más exagerados. desde luego. de creer que su caso puede tratarse en un breve periodo de tiempo. se considera que el paciente está fuera del alcance de la lógica o del discurso normal. En general. . y el terapeuta suele creer que está tratando con una persona trastornada y posiblemente peligrosa. Otras preguntas pueden cuestionar el delirio de un modo más explícito: «Cuando se lo contó a otras personas. acompañadas de otras acerca de acontecimientos estresantes o excepcionales ocurridos en el momento de su aparición. del tipo: «¿Conque crees que eres Jesús? ¡Pero qué locura!». En cualquier caso.. una actitud que se refleja en preguntas como: «¿Cuándo empezó a pensar que. I in cambio. pues con ello surge la amenaza implícita de que el paciente puede tomar algún tipo de represalia o inten.. al tratar los delirios.. Se le asigna la etiqueta de «grave» de acuerdo con el concepto tradicional de que unas expresiones tan extremas representan una patología de ideas fijas. los terapeutas intentan convencer a sus pacientes de que sus delirios no son reales presentándolos de un modo implícito como productos de una enfermedad mental. se evitan los enfrentamientos directos.lar defenderse de un modo drástico.?». la situación del paciente es tanto más grave si el delirio consiste en que lo persiguen.DELIRIOS Y PARANOIA Cuando un paciente expresa ideas que van más allá de lo que cree la gran mayoría de las personas y. se considera que el problema es grave.?». cuando se muestra totalmente convencido de ellas. ¿sintió que lo miraban de un modo extraño?» «¿Por qué cree que lo ingresaron? ¿No sintió que le pasaba algo?» ¿Por qué está tan seguro de que. sobre todo.. Es un producto de una mente trastornada. el terapeuta suele pensar que dicha persistencia es una señal de la gravedad del caso en lugar de demostrar la inutilidad de su procedimiento. Si. al enfrentarse al reto. sobre todo cuando el delirio se expresa de un modo amenazador y cuando el paciente se muestra capaz de emprender una acción drástica para protegerse de la persecución. en algunos casos hemos resumido los diálogos y en otros los hemos simulado. y que lo más probable es que una discusión polarice la situación. Conviene tener en cuenta que intentar que el paciente acepte que su creencia es infundada es lo mismo que discutir. En primer lugar. Sin embargo.» Para desviarse de esa solución intentada. .» Veremos este razonamiento en todos los ejemplos de los casos presentados aquí. los siguientes casos que presentamos como ejemplo comparten una serie de características que deben tenerse en cuenta. estos casos se atendieron en una consulta privada por lo que no se grabaron las sesiones.Así. básicamente se le dice: «Lo que usted cree no es válido. los métodos tradicionales ponen en entredicho el delirio. Como ya explicamos. aquí no ocurre lo mismo. ya sea de un modo explícito o implícito. para cambiar una conducta indeseable. Los terapeutas partieron de suposiciones. Como con cualquier otro tipo de problema. basadas en su propia experiencia. de lo que no funciona cuando se intenta disuadir a un paciente de sus ideas «locas». a diferencia del caso del capítulo dos. en un tratamiento tradicional -en el que se intenta poner en entredicho la creencia del paciente—. La mayoría de los terapeutas cree que una terapia no puede ser productiva hasta que el paciente reconoce que su creencia no tiene ninguna base razonable. el paciente persiste con su delirio. Por lo tanto. en el que la solución intentada está claramente delimitada. nos interesan más los intentos fallidos. En segundo lugar. en general. aunque persistentes. Puede que cueste mantener esta postura. la alternativa principal del terapeuta es la de adoptar la postura: «Lo que usted cree sí que es válido. la empresa lo convenció de que pidiera ayuda psiquiátrica y al final lo derivaron a Jackson. no permitiré que nadie invada la privacidad de mi Ir abajo con mis pacientes! ¡No seguiremos hasta que no hayamos encontrado ese micrófono y lo hayamos quitado!» Acto seguido. se puso a buscar en los cajones del escritorio. que seguía sentado.SÍ-. Nos lo presentó como una manera innovadora de tratar a un paciente diagnosticado como paranoico. de todos modos. hasta que al final el hombre se levantó y. Tras mucho insistir. d FBI u otra por el estilo— lo espiaba y lo seguía. con una expresión de clara preocupación e irritación.» En lugar de poner en entredicho su afirmación (por ejemplo. el paciente dijo con toda naturalidad: «Ya sé que esta entrevista está siendo grabada. diciendo: «¿Qué le hace pensar eso?» o «¿Ha pensado lo mismo en otras situaciones?». a palpar debajo de la mesa y a examinar el teléfono.). Jackson se irguió y. QUE HAY UN MICRÓFONO ESCONDIDO IÍNLA OFICINA Este primer ejemplo es de un caso que trató Don Jackson (fundador y guía espiritual del Instituto de Investigación Mental) a principios de los años sesenta. se sorprendió al ver la reacción de Jackson y la intensidad de su búsqueda. sigamos. pero. El paciente era un hombre casado de cuarenta y pocos años que había ocupado un cargo de responsabilidad y al que le habían sugerido que pidiera la baja por enfermedad cuando insistió en decir a sus compañeros de trabajo que una organización gubernamental -la CIA. Poco después de dar los habituales datos personales. etc. exclamó: «¡Caray. Su intervención también influyó mucho en el método empleado en el tercer ejemplo de este capítulo. le vigilaba la casa y 1c había intervenido los teléfonos.» Jackson se lo repitió al ver que el paciente vacilaba. Jackson se volvió hacia él y le dijo: «¡Pero no se quede allí sentado! ¡Ayúdeme a encontrar ese maldito micrófono! No seguiremos hasta que no lo hayamos encontrado. El paciente. titu . siga buscando.F. Al final. la oficina de bienestar social me envió (a R.beante. sin dejar de mi rar a Jackson para ver qué hacía. soltera y en paro. señaló de un modo implícito la incoherencia del paciente que se quedó sentado sin hacer nada cuando se disponía a tener una sesión privada con un psiquiatra que tenía un micrófono oculto en su oficina.) una mujer (a la que llamaremos Janet) de treinta y dos años. es que está enamorado de mí. Vivía de ayudas públicas porque la consideraban una discapacitada psíquica.» Al cabo de un rato. pero Jackson le insistió en que siguiera buscando el micrófono. FIDEL CASTRO ESTÁ ENAMORADO DE MÍ Unos años después. Tras recordar el caso de Jackson y el trabajo que habíamos hecho en el Centro de Terapia Breve.: ¿Qué tipo de intentos de acercamiento? JANET: Bueno. Lo que nos llamó la atención de la intervención del doctor Jackson fue que evitó la habitual solución intentada de cuestionar el delirio y. contestó que no sabía como responder a los intentos de acercamiento que le hacía Fidel Castro. sin que el hombre volviera a mencionar el FBI ni los teléfonos intervenidos. le decía: «De acuerdo. olvídese del micrófono y del FBI. lo aceptó como válido. Necesito hablarle de mi matrimonio. No es eso lo que me importa. en cambio. R. Se está viniendo abajo. Cuando le pregunté por qué acudía a mi consulta. ¿qué le pasa a su matrimonio?» Tanto esa sesión como las sesiones posteriores transcurrieron de la misma manera. comprendí que no tenía sentido poner en entredicho lo que decía.F. De vez en cuando. No vamos a seguir hasta que no la hayamos encontrado. Jackson le preguntaba: «¿Lo ha encontrado?» y cuando el otro le contestaba que no. el paciente se sentó. se sentó y preguntó: «Muy bien. el paciente dijo en tono cansado: «Doctor Jackson. . Con ello. hizo esfuerzos por buscar debajo de las sillas. Jackson paró de buscar.» Al oírlo. ¿y eso cómo es? JANET : Bueno. siempre lo ha hecho a través de sus agentes. aunque sólo fuera para ver una película mala? JANET : No. . R.: Janet. Pero con los gobiernos nunca se sabe lo que pueden llegar a hacer.F.: Hum.: ¿Nunca? ¿Ni siquiera una vez? JANET : No. (Janet sonríe y se muestra satisfecha.F. ¿la ha invitado alguna vez a cenar? JANET : No.F. R. Fidel Castro está en Cuba.. usted no quiere perder el tiempo con esa clase de hombre. supongo.F.) Piénselo. y me doy cuenta por lo que dicen de que es un mensaje de Castro de que me quiere. así es. R.R. R. está en San Francisco.F. R. cuando voy por la calle paso al lado de dos o tres hombres que están hablando. JANET : No. R. siempre es a través de sus agentes. sí? Me sorprende.: ¿Y al menos la ha invitado al cine. porque no se puede decir que en este país lo quieran mucho.: ¿Ah.F.) De acuerdo.F. es demasiado buena para alguien así. tampoco.: Ah.: ¿Alguna vez ha sido lo suficientemente hombre como para decírselo directamente a la cara? JANET : No.: ¡¿Me está usted diciendo que ese hombre dice que la quiere pero no se atreve a decírselo directamente a la cara y que tampoco se gasta ni un duro en usted?! JANET : Bueno..F. R. sí. ¿Así que cómo le expresa su amor por usted? JANET : NO lo hace directamente.: ¿Y cómo se lo ha hecho saber? Al fin y al cabo. R. ¿y qué le parece si nos volvemos a ver la semana que viene? JANET : (Sin dejar de sonreír.F. Dado que la quiere. había ido a verle en un estado de gran agitación. Jerry tenía casi treinta años. Quiero volver a trabajar. Cuando empecé a pedirle los habituales datos personales. Era de un pastor. JERRY : ¿Puede enseñarme algo que le identifique? R. Le indiqué a Jerry que pasara al despacho y él me preguntó si lo podía acompañar el pastor. Cuando salí a la sala de espera. EL HOMBRE QUE DIJO QUE YO NO ERA DEL FBI Una mañana recibí (R.Janet empezó la siguiente sesión diciendo: «¿Se acuerda de lo que le conté de Castro? Pues eso se acabó. uno de sus parroquianos. El pastor creyó que Jerry estaba muy necesitado de ayuda psiquiátrica y me preguntó si podía verlo lo antes posible.F. Jerry se sentó en el borde de la silla y se le veía tenso. Acepté enseguida. Acabó la terapia tras imciar un programa de formación profesional con el que tenía además muchas posibilidades de encontrar un empleo. Le diré para qué necesito ayuda. Me explicó que como Jerry estaba muy angustiado no querría acudir solo a mi consulta y me pidió permiso para acompañarlo. ¿qué quiere ver? . y ya estoy harta de vivir de la caridad. Le contesté que no había ningún problema. Jerry le dijo que necesitaba ayuda porque en su trabajo manejaba información confidencial y el FBI lo estaba vigilando. Nada más pensarlo se me pone la mente en blanco. Jerry. el pastor y él ya estaban allí.) una llamada en mi oficina. ¿Puede ayudarme con este problema? Le expliqué a Janet que también me dedicaba a ese tipo de problemas. El resto de las sesiones las dedicamos a hablar de eso. Llevo mucho tiempo sin trabajar. Le contesté que podía recibirlo esa misma mañana y concertamos una cita. y la idea me at erroriza.: Claro. estaba casado y tenía un hijo. Jerry enseguida me interrumpió.F. no es importante. JERRY : ¿Qué le parece su carnet de conducir? R.F.: Muy bien. {Me levanto, me acerco a Jerry y abro mi billetero para enseñarle el carnet. El se lo mira por encima y yo vuelvo a mi silla.) JERRY : Gracias. Está bien. R.F.: ¿Está usted seguro de que soy el que se supone que debo ser, el doctor Fisch? JERRY : Sí. R.F.: ¡Caray! Pero si apenas lo miró; sólo le echó un vistazo. Así es imposible saberlo. Tome, mírelo bien. (Me acerco otra vez y le muestro mi carnet. Esta vez lo mira con atención, observa la foto, me mira otra vez a mí para asegurarse y luego vuelve a mirar la foto.) JERRY : De acuerdo, está bien. R.F.: {Regreso a mi silla) ¿Ya está satisfecho? JERRY : Sí, está bien. R.F.: ¡Dios mío! Su pastor me dijo por teléfono que tiene problemas porque el FBI lo está siguiendo ¡y resulta que acepta que soy yo sólo con ver mi carnet de conducir! JERRY : Bueno, tiene los diplomas y el título en la pared. R.F.: Jerry, al FBI no le cuesta nada falsificar cualquier tipo de documento. Incluso podrían montar una oficina entera en un santiamén. No, 110 basta con eso. No quiero que me cuente nada sobre usted hasta que^o esté convencido de que usted está seguro de que soy quien se supone que debo ser. Se hizo un largo silencio mientras Jerry miraba desesperado a su alrededor buscando algo que corroborara mi identidad. Miró una o tíos veces al pastor, aparentemente con la esperanza de que lo sacara del apuro o le sugiriera algo que él había pasado por alto. Sin embargo, el pastor permaneció impasible, dejando que Jerry se las apañara solo. Por fin, Jerry dijo: «Doctor Fisch, olvídese del FBI. No estoy aquí por eso. Mi mujer dice que quiere divorciarse; estoy aterrorizado. Por favor, necesito que me ayude en eso.» El resto de esa sesión y las demás se centraron en el problema matrimonial. Jerry nunca volvió a mencionar el FBI. En ese caso con creto, «seguir la corriente del delirio» tuvo un efecto interesante: rápi damente se invirtieron nuestras posiciones originales. Al principio, Jerry me pidió que lo convenciera de mi identidad, pero yo le di la vuelta a la situación de modo que él tuvo que convencerme a mí de mi identidad. * ¡t¡ * El lector habrá advertido en estos ejemplos que aceptar el delirio en lugar de ponerlo en entredicho conlleva cierta picardía. Se puede evitar la triste lucha para conseguir que el paciente reconozca que sus ideas no son reales y que se basan en algún tipo de psicopatología y, en cambio, se pueden buscar las contradicciones internas en el propio delirio. De hecho, a menudo el paciente que supuestamente tiene delirios no actúa de un modo coherente con el delirio en cuestión. Por ejemplo, Jerry, aunque decía que el FBI lo tenía bajo constante vigilancia, no hizo nada para comprobar si había agentes espiándolo en la puerta de mi oficina, lo que habría sido muy lógico. En el caso de la mujer que decía que Castro estaba enamorado de ella, ella no se preguntó hasta qué punto él era un hombre adecuado para ella, lo que habría sido normal en una mujer que habla de un hombre que dice que la quiere pero que nunca le ha hecho caso de un modo tangible. Las intervenciones no se basaron tanto en lo que hizo el terapeuta como en el hecho de que consistieron en una desviación de las maneras habituales de enfrentarse al fenómeno cuando alguien expresa una idea extraña o extravagante. A veces cuestionar una idea puede dar lugar a que el individuo se retracte de ella, pero en el caso de alguien con delirios paranoicos, cuestionarla hace que la persona se mantenga en su posición con mayor firmeza. Esa conducta no plantea la pregunta: ¿es la persistencia de una idea extraña una manifestación de una paranoia fija o una respuesta a los continuos desafíos a esa idea? Nosotros tendemos a actuar de acuerdo con esta última explicación. Ya hemos dicho que en nuestro trabajo no tratamos los problemas sino que tratamos las soluciones intentadas. Este enfoque permite intervenir de un modo que puede provocar un cambio rápido, como veremos en el siguiente capítulo, que analiza nuestra manera de abordar algo que se está convirtiendo en un problema muy serio: los tras- lornos en la alimentación. . El hecho de que una persona persista en no comer hasta el punto de hacer peligrar su salud c incluso su vida hace que el problema sea mucho más intimidante para el terapeuta. Asimismo. los que presentaron la queja fueron los padres. Todos estos factores contribuyen a la idea de que el tratamiento será largo.ANOREXIA La anorexia se considera un problema grave porque conlleva una umcnaza inminente de muerte por inanición. con unos resultados bastante buenos. más bien suele ser un padre o un familiar cercano. además de negarse a reconocer que hay silgo que no funciona en su «dieta». En estos casos. ya que es el cese de esos intentos lo que puede alterar la situación en un breve periodo de tiempo. como en todos los demás. ¡el paciente tiene la extraña sensación de que sigue estando gordo! Como en otros problemas graves. IIKNRY. nos interesa saber sobre todo lo que hacen las personas t|tie presentan la queja para provocar un cambio en el problema que las angustia. la persona en cuestión rara vez os la que presenta la queja por su conducta. SILVIA Y SUSAN En el siguiente caso. En todo lo demás. La hija estaba casada y trabajaba en la empresa familiar. tenía el aspecto y se comportaba tal y como lo hacen las personas supuestamente anoré- . La primera llamada la hizo Henry. Estaba muy delgada y se la veía frágil. estaba casada y no tenía hijos. En ese primer encuentro. Su marido trabajaba en una empresa que no estaba relacionada con el negocio familiar. se quejaba de su peso y de que tenía que hacer un esfuerzo constante para no engordar e hincharse. evidentemente.F. su hija ano . su mujer Silvia. dado que cuando hablamos por teléfono me enteré de que Susan no presentaba una queja y que las dos hermanas tenían un contacto muy esporádico con ella). sus padres le replicaban que en realidad estaba demasiado delgada. llevaban un pequeño y próspero negocio desde hacía varios años y Susan ocupaba un cargo de responsabilidad en la empresa desde hacía cinco. el padre de la «paciente». Tenía veintinueve años. habrían sido los padres.rética Susan y las otras dos hijas más pequeñas. enseguida acepté el encuentro.ticas. Ante semejantes afirmaciones. explicó. se hizo evidente que Susan era el centro de todas sus preocupaciones. y era increíble que pudiera trabajar día tras día. estaban dispuestas a recorrer una larga distancia para poder asistir porque estaban preocupadas por Susan. Como este caso se trató en la consulta privada. sin embargo. Entonces sus padres. Aunque en general yo (R. Como muchos anoréticos. el siguiente diálogo es una simulación resumida del tratamiento en sí ya que no se pudieron grabar las sesiones ni transcribir el material. Las dos hermanas. Quería que la entrevista se celebrara con él. frustrados. todos se esforzaron para no ponerle la etiqueta de paciente. Los padres y las hermanas dijeron que estaban allí para hacer una . callaban y se rendían. a lo cual ella respondía con toda naturalidad que bastaba con mirarse en el espejo para saber cómo estaba. Primera sesión Henry y Silvia estaban en la cincuentena.) prefiero celebrar las sesiones sólo con los «personajes» principales (en este caso. Susan pareció adivinar la intención oculta tras sus Inlontos de ser diplomáticos y replicó que a ella no le pasaba nada y que lamentaba que todos se hubieran tomado tantas molestias para organizar el encuentro. querida. . y a veces también tienes gripe. yo ya sé cuidarme.: En la otra sesión vi que todos intentabáis convencer a Susan de que estaba poniendo su vida en peligro porque no comía. y ojalá dejarais de preocuparos por mí. SUSAN: A mí no me pasa nada. sencillamente no quiero estar gorda».terapia de familia. pero ella no parecía querer reconocerlo. SILVIA : Susan. pudiéramos entender lo que te pasa. Estás agotando tus resistencias. HENRY: Bueno. para la siguiente sesión pedí ver sólo a los padres. Para ahorrar tiempo. apenas comes y no podemos evitar preocupamos por tu salud. SUSAN: ¡Dios mío! HERMANA : Ya sabes que siempre te estás resfriando. Segunda sesión Como las hermanas tenían que volver a sus casas y era evidente que Susan no presentaba una queja. estás demasiado delgada. ya sabes que estamos preocupados por ti y creemos que nos ayudaría si. Estoy bien. Sólo respondía que a ella no le pasaba nada. ¿Es que no lo ves? SUSAN: Oye. como familia. ¿Es que queréis que parezca un zepelín sólo para no preocuparos? El resto de la sesión siguió igual: los miembros de la familia inten taban convencer a Susan de que se estaba dejando morir de inanición y de que «necesitaba ayuda» y Susan respondía que «A mí no me pasa nada.F. R. Me gustaría preguntarles por qué creen que se comporta así.F. Ya sé que están muy preocupados por ella y tienen razón para estarlo. insiste en que está gorda. Intentamos llevarle algo más nutritivo. a menudo se salta la comida para quedarse en la oficina mientras Silvia y yo nos vamos a comer.: Señores. HENRY: Suele contestar que no. tiene problemas para encontrar ropa de su talla y siempre está palídisima. Yo estoy bien. No paramos de decírselo. Cosas así. como una ensaladita o unas cuantas galletas saladas del restaurante. ¡Me vuelve loco! SILVIA : Las pocas veces que nos pide que le llevemos algo para comer.: ¿Le dicen algo cuando se salta la comida? HENRY: Claro.¿podrían decirme si ese tipo de diálogo es un ejemplo de las otras ocasiones en que han intentado ayudarla? HENRY: Sí. Al final del día. ¡es una locura! Está como un palo y. pide algo absurdo.» Entonces le preguntamos si al menos podemos traerle algo. R. R. HENRY: ES muy frustrante. Dicen que trabaja muy bien en la empresa. Si es un emparedado de carne. sin embargo. SILVIA : ES muy tozuda e insiste en que no tiene hambre y que quiere acabar lo que está haciendo. Pero supongo que también están confusos. es una mujer inteligente y muy capaz.F. lo deja a un lado y sigue trabajando. ella se la quita. un emparedado o algo así. que en realidad no tiene hambre. y trabaja mucho. Al fin y al cabo. «Vosotros id a comer. Pero entonces ella ni lo toca. SILVIA : ¿ES que no ve lo que se está haciendo? Tiene cuatro o cinco resfriados al año. Trabaja con nosotros todos los días. pero de todos modos siempre le llevamos algo. . pero ella nos contesta que estamos haciendo una montaña de un grano de arena. Le pedimos que haga una pausa y que vaya a comer con nosotros. prácticamente no lo ha tocado. voy a hacerles una pregunta. le da un mordisco. Con esta pregunta. a lo mejor consiguen vencer la intimidación que los paraliza. Pero en los casos ¿través. no les ha ido muy bien. sino que también es importante la manera en que se transmite esa idea. la persona que presenta la queja está dis puesta a cambiar de posición cuando se da cuenta de que lo que ha hecho hasta entonces sencillamente no funciona. como habrá visto. HENRY: Sé que puede parecer una locura. siempre ha sido importante para ella poder enfrentarse a las cosas por su cuenta. porque las personas se sienten intimidadas por el estado del paciente y por el terrible riesgo que entraña equivocarse en la manera de tratarlo. es decir. Es muy competitiva. pero podría ser. al motivar al familiar. Así. ¿significa eso que no le interesaría esforzarse en algo si recibe ayuda? . Sus hermanas han luchado para no engordar y. Así que no descartaría esa idea de entrada. Esta es la explicación que dio Henry y posiblemente también es la de Silvia. es una suposición. no basta con transmitir una idea. Lo que sigue a continuación es un ejemplo de cómo se puede usar su realidad para ayudarlos a cambiar la postura de «Por l. hemos puesto determinadas palabras en cursiva para mostrar que. hace falta algo más que darse cuenta de que una táctica no funciona.ivor. Pero eso sólo es una suposición.F. Si ése es el tipo de cosas que la motivan. En determinados casos. tienes que comer más» y aceptar la alternativa lógica de «No deberías comer tanto». pero Susan siempre se ha enorgullecido de responder a los desafíos y de hacerlo sin ayuda de nadie. si trabajan con algo que tiene sentido para ellos pero con un marco nuevo. su postura. lo que pretendía era averiguar el marco de refe rencia de los padres para Susan y su problema. R. No me extrañaría que ella se haya empeñado en demostrarles lo que puede hacer. En el siguiente diálogo. (continuación del diálogo anterior): Bueno. . Lo que hay que hacer es aprender por medio de la experiencia a actuar de una manera que sí funcione. SILVIA : ¿Se refiere a que deberíamos dejar de insistirle en que coma? R. podría ser. La gente está más dispuesta a aceptar una táctica hueva si es ella la que sugiere su dirección en lugar de creer que se la impone el terapeuta. R. ya que este último verbo puede sugerir que los esfuerzos de las personas sólo son ineficaces.: No sé si bastará sólo con dejar de insistirle. Hay un riesgo demasiado elevado de que ella interprete su silencio como un paréntesis temporal en su actitud habitual. Asimismo. HENRY: Sí. ¿Pero qué íbamos a hacer? No podemos quedamos allí viendo cómo se deteriora sin hacer nada. Una y otra vez.) R.F. {Silvia asiente. porque las personas aceptarán que la mayoría de las cosas sí que son posibles. ¿Eso les sugiere algo? La palabra fracasar es más contundente que no funcionar. Pero tampoco se trata de seguir realizando determinado esfuerzo que no funciona o bien de no hacer nada. vemos que procedí con cautela al preguntarles si lo que les dije les sugería alguna idea. Es muy independiente. mientras que fracasar implica que son contraproducentes y perjudiciales.F.: No. A partir de ahí se puede continuar como si la premisa fuera probable. seguramente esperará que le digan todo lo que le decían antes. el hecho de preguntar si algo es posible resalta el esfuerzo.F. han visto que intentar ayudarla a comer más ha fracasado.Henry: Seguramente.: ¿Es posible que ésa sea la razón por la que han fracasado al intentar convencerla de que coma? ¿Que sin darse cuenta ustedes la hayan motivado a actuar así como respuesta a un desafío? Cuando se pretende que una persona considere una premisa nueva y desconocida. claro que no. No. pregúntenle si no le importaría quedarse a trabajar. eso creo. por ejemplo. Convendría que se lo pensaran bien antes de intentarlo. En este caso les hice una sugerencia concreta.: ¿Alguna vez se ha enfadado porque no la obligan a comer? (Los dos niegan con la cabeza) Entonces. Miren. sé que esto seguirá pareciéndoles raro a pesar de las experiencias que-han tenido con ella. Sin embargo.F.F.: Sí. Un . Proseguí con lo que parecía un eco de esa idea —«piénsenlo con calma»—. Si lo pide. si lo hace. al volver. preferimos decirles que se lo tomen con calma. se desharán en disculpas y le dirán: «¿No puedes esperar a la hora de cenar?» SILVIA : ¡ES todo lo contrario de lo que hacemos! (Ríe) HENRY: ¿Y si se enfada porque nos olvidamos de llevarle la comida? R. No le ofrezcan traerle nada. les urgí a que la probaran como si fuera un experimento. sabrán que están siguiendo la táctica adecuada. se darán cuenta de que lo han olvidado. sería conveniente que se lo tomen como un experimento. pero después añadí un calificador que implicaba que después de pensárselo.. digan: «Claro». tenemos en cuenta que a las personas que presentan la queja suele asustarles cambiar de ¡ictitud por su temor a cometer un error peligroso. Por último. HENRY: Supongo que tendría que ser algo como desanimarla a comer.creo que tiene que ser algo que le dé a entender que han cambiado de chip. basada en el marco de referencia de los padres y cuya dirección fue definida por ellos. Pero. Por lo tanto. Y como no saben cómo reaccionará. ¿Seríafactible? Cuando. los dos estén a punto de salir a comer. para disipar más su temor a intentar una táctica diferente. Preferimos cometer el error de ir demasiado despacio al de ir demasiado rápido. y sólo si lo pide. en los casos graves. No les pido que se precipiten.. R. lo harían (le agradecemos este tipo de «sugerencia» a Milton Erickson). cariño. Nótese que no les pregunté si se lo habían pensado. se me pasó por completo. Al final resultó que esta precaución no fue necesaria. Ella no . pero. se puede hacer y deshacer en función de 1a necesidad. La etiqueta de experimento también implica que la nueva táctica puede descartarse si el experimento no funciona. Tercera sesión La tercera sesión se celebró al cabo de dos semanas. Le dije: «Ah. pero que le lleváramos un emparedado o una ensalada ligera. y curiosidad tiende a desplazar la angustia. es mejor proceder despacio que precipitarse. y nosotros le contestamos: «Claro». Dios mío. al formularlo de este modo. así que me interesa saber qué pensaron. me puse en una posición de aceptar lo que pensaron. R. Pero al preguntarles lo que habían pensado. le preguntamos a Susan si no le importaba quedarse a trabajar a la hora de comer para terminar un asunto pendiente. HETMRY: ¡Lo hemos hecho! La semana pasada. Dijo que sí. De haberlo hecho. antes de salir a comer. les permití expresar su aceptación o rechazo de la idea y dar sus razones. tanto ellos como yo nos habríamos encontrado en una posición incómoda.experimento permite que el que lo realiza sienta curiosidad. Cuando volvimos con las manos vacías. como hemos dicho antes.F. Lo siento mucho. aunque debo confesar que me sentí tentado. y si ellos hubieran dicho que no. nos preguntó dónde estaba su comida.» No me ofrecí a salir a buscárselo.: La última vez que nos vimos les sugerí algo y les pedí que se lo pensaran. Así. Eso tampoco lo había dicho nunca y esta vez no comió desganada. ¡Se zampó todo el emparedado! Henry y Silvia estaban a todas luces satisfechos con el resulta. ¡Susan nos preguntó si podía ir a comer con nosotros! (Henry sonríe. dijo que tenía hambre. cuando las personas cuentan algo que parece señalar una mejoría. Teniendo en cuenta que la eficacia de l¡i icrapia depende de la desviación de la táctica anterior. cualquier éxito inicial que se perciba como un cambio significativo. nos dicen que no creen que se haya dado un cambio significativo. a la hora de comer. por pequero que sea. Sin embargo. preguntamos si se trata de un cambio en el problema antes de confirmar su éxito. y el resto del día transcurrió sin incidentes. pero nunca nos lo había pedido. podemos preguntarles cómo sería un cambio significativo y así obtenemos información muy útil sobre hacia dónde hay que dirigir las averiguaciones e intervenciones. Por regla general.iln del «experimento». pero se mostró decepcionada. A veces. Y. sabemos que no debemos felicitarlos y nos limitamos a asentir. En estas circunstancias. Si.se enfadó. Pensamos que todo iría como siempre. para el terapeuta es muy tentador felicitarles por lo que han hecho y sugerirles que sigan mídante con la nueva táctica. . a la hora de comer. SILVIA : Al día siguiente nos llevamos una sorpresa. ) HENRY: Puede que parezca una tontería. es una ayuda para proseguir con esa nueva actitud y evitar volver a lo que se comprobó que era contraproducente. Siempre le preguntábamos si quería venir y ella se negaba. como a veces ocurre. El problema radica más bien en conseguir que las personas que presentan la queja acepten desviarse de esos esfuerzos. En segundo lugar. una postura demasiado optimista y hemos dado . Como ya hemos dicho. También observaron que la comida que elegía era cada vez más variada y que tenía más apetito. el reto táctico al intentar intervenir en los problemas graves no tiene tanto que ver con la naturaleza de la persona que presenta la queja ni con la identificación de los esfuerzos de esa persona para mantener el problema. lo habitual es urgir al anorético a comer más. no nos pusimos en contacto con él. era una persona que había demostrado ser formal. Sin embargo. Estaba casada y su matrimonio era estable. es posible que si hubiéramos hablado con él y pedido su apoyo. Me contaron que Susan salía con regularidad a comer. y sus padres valoraban su presencia en la empresa. los padres confiaban en él.Sesiones cuarta y quinta Vi a Henry y Silvia otras dos veces. en otro caso. Trabajaba de un modo constante y productivo.) A menudo nos hemos sentido frustrados cuando hemos visto claramente lo que había que hacer y después nos hemos dado cuenta de que no hemos sabido motivar a la persona para que aceptara nuestra sugerencia. En retrospectiva. hemos adoptado. Por ejemplo. y aunque no se había producido ningún cambio. menudo con ellos. *** En este caso. sin saberlo. En otros casos de anorexias. (Salvo excepciones. la anorética había sido tratada por un internista. así como en otros casos graves. Los tres acordamos no concertar más citas a menos que ellos lo consideraran necesario. al menos a los ojos de sus padres. se dio una serie de factores favorables que creemos que facilitó la tarea de persuasión. y esos cambios empezaban a reflejarse en su aspecto. En primer lugar. se habría dado una diferencia estratégica. la hija de las personas que presentaban la queja era una mujer adulta. no una adolescente. con intervalos de dos y tres semanas. Decidimos incluir este raso por un rasgo sorprendente. En otros casos. Este caso lo trató John Weakland (J. Los padres también se sienten intimidados por la Míe/. obtuvo información relevante de un modo tan claro que el caso se resolvió mucho antes de lo previsto. la inutilidad de esos esfuerzos se hizo tan evidente para los I»adres que ellos mismos decidieron cambiar de táctica y el terapeuta no tuvo que hacer nada para convencerlos de que se desviaran de lo que habían hecho hasta entonces.a de la «enfermedad». la solución intentada de los ¡ladres. a veces todavía nos sorprenda la rapidez con la que mejoran algunos casos. víctima de una peculiaridad psicológica interna. en una ocasión nos pusimos a repasar los «casos fallidos». sólo se necesitaron Ires sesiones. lo más importante. por lo que podemos presentar los diálogos reales.I lit familia la impresión de que no estábamos tomándonos a su hijo in suficientemente en serio. Como ya hemos dicho.W. nos hemos precipitado al intentar conseguir que los miembros de la familia cambiaran de actitud antes de darles I lempo a comprometerse con el beneficio potencial. La anorética era una mujer adulta y casada que li abajó hasta que estuvo demasiado enferma. poco después de abrir el Centro. a pesar de ello. El siguiente caso comparte una serie de características con el de i lenry. Resulta irónico que hayamos desarrollado un método de terapia breve y que hayamos dedicado más de treinta años a perfeccionar y aplicarlo y que. hay menos posibilidades de equivocarse si uno procede demasiado despacio que si v» demasiado deprisa. en esos casos. W. los padres ven a su hijo uní no un ser enfermo y desvalido. porque a los padres les preocupa mucho «equivocarse». Silvia y Susan. En la primera sesión. en los que estaban incluidos pacientes que habían . Unos años antes. debido al método extremadamente minucioso y lento de averiguar los detalles básicos del problema y.) en el Centro de Terapia llrcve. Hemos incluido gran parte del diálogo de la primera sesión para que vean cómo J. no había que tenerla en cuenta. una mujer casada de treinta y un años que al parecer tenía anorexia. todos la oímos decir. A diferencia de Susan en el caso anterior. oímos que el terapeuta decía: «Muy bien. nadie se acordaba de que hubiera dicho eso y. Al oírla. por lo tanto. LA NIÑA NO COME Y PAPÁ TIENE LOS NERVIOS DESTROZADOS Nos llamaron Jack y Peggy. para aliviar la conducta sintomática. tanto en la primera sesión como en el resto de la terapia. Habíamos clasificado como tal a una dienta que no se había presentado a la tercera cita. Eso para que vean el poder del marco de referencia. un modo muy claro y enfático. lo lógico sería pensar que. cuando do escuchamos la cinta de la segunda sesión. acababan de ingresarla. cuando seguimos escuchan* do la cinta. perplejos.abandonado la terapia a medias. lo que puede sorprender a los lectores que se sienten más a sus anchas con la terapia de familia tradicional. La única conclusión es que no supimos escuchar sus comentarios porque seguíamos obcecados por el concepto psicoanalítico de la falsa mejoría: que la mejoría descrita no era real y. lo que significa que todos los miembros debe- . los padres de Janice. habría que analizar la manera de comu nicarse de la familia. sin embargo. cuyo modelo parte de que la conducta sintomática de cualquier miembro de la familia representa una «homeostasis disfúncional» subyacente a toda la familia. De acuerdo con ese modelo. Sin embargo. Nunca conocimos a su hija. Sólo los vimos a ellos. paramos la cinta. que lo que había conseguido con tratamiento excedía de lejos sus expectativas. Todos -su terapeuta y cinco observadores— habíamos asistido a esa sesión y. ya no se sentía ofuscada por su problema (una depresión) y describió las acciones concretas que estaba realizando y que reflejaban su mejoría espectacular. ¡nos veremos la semana que viene!». W.: ¿Cuál es el problema? PEGGY : ES nuestra hija. Además está sometida a mucha tensión en el trabajo. un vl'ccto de retroalimentación positiva. y pesa unos treinta kilos. Mientras Peggy hablaba. Tiene treinta y un años y no come.W. es diferente.. Después lo volvió a tener cuando iba al instituto. Se quejaba de que le dolía el estómago. y tiene un hijo. Nuestro modelo. Se .fililí participar en la terapia. eliminando así las acciones que mantienen el problema. pero no querían darle el alta si no prometía que iría a la clínica dos o tres veces a la semana.. J.. Se hallaba sen..lado con las manos dobladas como si rezara.. mide menos de metro cincuenta.. aunque también incluye un punto de vista interactivo. creándose un círculo vicioso.W. pero enseguida se le pasó. un cambio en los esfuerzos repetitivos por parte de cualquiera ilc los miembros puede revertir el efecto de retroalimentación.nlros la conducta sintomática es algo que básicamente sz mantiene por medio de los intentos que hacen las personas que presentan la t|ueja de solucionar esa conducta. I'rimera sesión J.: ¿Sigue ingresada? PEGGY : No. Es muy pequeña. Esperamos que usted nos ayude a hacer frente a esta situación. la cabeza gacha y mirando hacia abajo. Jack estaba muy tenso. Peggy se mostraba mucho más serena y hablaba con claridad y coherencia. Ahora está casada. para nos. A los doce años ya tuvo un problema con la alimentación.. de hecho. Así. Por el contrario. inició el caso con nuestra pregunta de siempre. sus intentos tienen. desde hace cinco años.. Es decir. como un oyente que espera con ansiedad que le llegue el turno para decir algo importante. de tres años y medio. sólo estuvo tres semanas. J. Yo le digo: «¿Qué tiene de malo vomitar?»..: Veo que lo que hace Janice no es eficaz... JACK: Sí. de que le duele el estómago. Le da miedo vomitar.notaba que no había perdido la calma a pesar de que también ella creía que la situación era desesperada. JACK: (Explica) Yo trabajaba en [un entorno peligroso]. J. J.. (Los dos asienten. PEGGY : Ella dice que quiere comer.: Debe de ser agotador para usted (A Peggy). Eso de por sí ya era malo. En cuanto come algo tiene náuseas. Casi no quiero hablar con ella. estamos destrozados y él [Jackj está muy disgustado. pero también podría ser emocional.... mientras que Peggy se controlaba en un intento de mantener un mínimo de equilibrio para los dos. PEGGY : Y (refiriéndose a Jack) cuando salimos del hospital él no para de decir: «¿Qué vamos a hacer?» Ya se habrán dado cuenta de lo aterrorizadas que estaban estas dos personas: Jack apenas era capaz de controlar su pánico y sensación de impotencia. Ir al hospital. PEGGY : (Sigue hablando) Dijeron que a lo mejor tenía cándidas.. es muy duro oírla hablar de su estado.W. de que no come. Cree que es algo físico. PEGGY : (con debilidad y tristeza) Sí . cuidar del bebé. pero igualmente le da miedo. ...W. pero encima me llevaba el maldito trabajo a casa. Dice que prefiere no comer a arriesgarse a vomitar. Es una carga muy grande. Son unas llamadas terribles. Alguna vez ha dicho que fue muy difícil criarse en nuestra casa. PEGGY : A veces nos llama por teléfono para decirnos lo mal que se siente.) Explíquenme un poco más eso de que es una carga muy grande. . quería evitar adoptar una postura optimista.. ¡No tenía que soltárselo directamente a la cara! [Jack procedió a contar que cuando consultaron con otro médico de ese hospital ocurrió lo mismo. Jack se lanza a hablar muy rápido y se pone muy tenso. se refería a las especulaciones sobre las cándidas. J.] J. . Con este comentario el terapeuta también mostró que se apiadaba de su situación. así que esperamos que esta vez. ante un pesimismo tan evidente por parte de los padres. el médico era un hombre muy estrecho de miras. los factores «emocionales» y los factores «físicos» vagos y no identificados.W. pero hay otras maneras más diplomáticas de decirlo. en parte para informarle y en parte para justificar su frustración y des esperación. al hacer este comentario fue el de demostrarles que se daba cuenta de que se sentían impotentes. la atención médica que Janice había recibido. JACK: ¡Exacto! ¡Exacto! PEGGY : Ha visto a varios médicos. y da la impresión de que Janice no está recibiendo una atención médica competente y útil. Más vale no hacerse ilusiones para después no sufrir una decepción. perdidos y asustados.: Ya pueden cruzar los dedos.W.. J. lo que aumentó su frustración.) No me parece mal que lo piense. W..W. al menos de un modo explícito. Janice le había preguntado por las cándidas y él le soltó: «¿Pero de dónde sacó esa idea? ¡Yo no creo en esas cosas!» ¡La mandó callar! (En ese momento..W. Sin embargo.W. el principal objetivo de J.Le contaron a J. Lo importante aquí es que. JACK: En el hospital XYZ [otro].. J. y ahora está viendo a un médico holístico. Al mencionar los «tres aspectos».: Parece que esta situación tan difícil presenta tres aspectos. No se precipiten. es incapaz de mantener esa calma fingida.: (Volviéndose hacia Jack. W. y continúa. W. esa monada que la necesita (Rompe a llorar). si no por ella. Sin embargo. Tras enmarcar el problema como desalentador por su complejidad.. a veces me pregunto si Janice lo quiere lo suficiente. (Jack resta importancia a sus emociones para hacer hincapié en la seriedad de sus preocupaciones. es la piedra angular que mantiene el problema. .PEGGY : (Asintiendo) Hay que ser realistas. al menos por el niño. J.W... Pero no sé si debo decírselo. pero por regla general más vale tomarse el tiempo. es demasiado pronto para aconsejarles algo. JACK: De acuerdo. [Pero vuelve a sumirse en un estado de agitada desesperación al pensar en los efectos catastróficos para su nieto si Janice se muere de inanición. J. Por supuesto. se morirá. J. no obligarla a responder. se trata de una información muy importante: según nuestro modelo. podía deducir sin temor a equi vocarse a partir de lo dicho que Jack había intentado ayudar a Janice urgiéndola e incitándola a comer y que estaba pensando en volver a intentar otro aldabonazo similar. el terapeuta aconsejó a Jack que «actuara despacio» para que cediera en sus intentos de incitarla a comer. de acuerdo.) Pienso que debería hablar con ella.] Ves a madres que harían cualquier cosa por su hijo...) ¿A usted qué es lo que más le preocupa? JACK: ¡Que coma! Si no engorda. el hecho de que no esté seguro significa que no está convencido y que interviene una serie de factores muy complejos. J..W. Y yo no quiero que ocurra eso. Sin preguntarlo directamente. si lo que pasa es que el vínculo con él no es lo suficientemente fuerte.. sí.. pasó a preguntarles por sus intentos de resolver el problema. pedirle que coma.: Bueno. a menudo el terapeuta tiene que preguntar por el mensaje en sí. Pero entonces ella nos decía: «Ah. A veces dice: «Ojalá pudiera comer eso.W. Pero la ausencia de un diálogo concreto oscurece el mensaje enviado. de que tenía que hacerse mayor.: ¿Qué otras cosas han hecho para mejorar la situación? PEGGY : Yo le hacía la comida.W.: ¿De qué manera lo ha intentado? PEGGY : Ofreciéndole comida. (En este caso. J. y yo le preguntaba: «¿Y qué puedes comer?» Sólo verduras. pero cuando estoy con ella guardo la compostura. haciendo un breve resumen o dando una etiqueta.: Me sería de gran ayuda saber cómo han intentado ayudar a Janice.» Más allá de eso.W. sino también tic que el mensaje que se pretende enviar no siempre resulta ser el mensaje enviado. es como alguien que se tira desde un avión. no las quería. No sé cómo darle el empujón. cosas que creo que le gustarán. y creo que lo harás. J.: ¿Cómo eran esas conversaciones? Las personas suelen dar información de una manera abreviada. Está siempre encima de ella: «¿Y esto te gusta? ¿Quieres aquello?» En medio de tanto nerviosismo. cualquier cosa que hayan hecho. comer de todo». Lo que de verdad me gustaría saber es si deberíamos explicarle cómo nos sentimos. .J. eso no lo puedo comer». (Se inclina hacia delante) Sabe. no incluimos la respuesta de los padres. y yo le digo: «A mí también me gustaría. no sé qué hacer para convencerla. pero cuando se las hacía. Eso forma parte de la complejidad de la comunicación verbal humana: no se trata únicamente de que el mensaje enviado no siempre es el mensaje recibido. Así. ella se pone aún más tensa. de modo que sólo queda la intención del mensaje... por el diálogo literal.W.) J. PEGGY : Hemos hablado en serio con ella. Por dentro estoy deshecha. El [Jack] tiende a mostrarlo más. : (Prosigue con la solución intentada) ¿Y usted cómo lo ha intentado? JACK: Estoy cerca de ella. le insisto.W. Y ella me dice: «No quiero que me animes. Jack explicó que el médico que la llevaba en ese momento le pidió un análisis de heces. ya habían enviado una muestra a un laboratorio.» J.. Por lo tanto. antes de dar por terminada la sesión. Ya empecé a hacerlo este fin de semana. J. J. Si come poco.» Pero yo le contesto: «Me estás haciendo feliz.W. les presentó una agenda nueva. Por último.: Antes de acabar esta sesión. ¿Cómo podemos ayudarla? ¿Cómo demonios podemos llegar hasta ella? J. lo único que veo. Tras una llamada de los observadores del equipo. ¿Qué es lo primero que verían? Piensen en detalles pequeños y concretos. Digo una «primera señal» porque es una situación muy seria. en concreto si se podía confirmar el diagnóstico y cómo se podía hacer. Que coma. y a su hija todavía le queda un largo camino por recorrer. O sea.W. y eso ahora es lo único que importa. la animo. preguntó por la cuestión de las cándidas. ignorarla. a lo mejor dejar que ella la pida en lugar de ofrecérsela. .. pero no les darían los resultados hasta al cabo de dos semanas.W.W.: ¿Algo más? PEGGY : ¿Para ayudarla? Pensé que lo mejor sería ayudarla a relajarse. procuro hacerla comer.J.: ¿Le insiste y la anima a comer? JACK: Eso es lo que intento. Es como una visión al final de un túnel.W. J. es importante que piensen en algún tipo de indicador por el camino. me gustaría que pensaran en cómo sería una primera señal de mejoría. JACK: (Expresando su frustración en su intento de ayudar). no darle importancia a la comida. de que pueden mejorar. Lo que pasa es que no es tan sofisticado. Para él es algo pasajero. ¿qué pinta él en todo esto? PEGGY: Según él. Dado que había asistido como observador a la sesión anterior. Dicha tarea puede proporcionar información útil (por ejemplo. R:F. Eso no significa que no se preocupa.. mi sustitución no representó ningún problema. no entiende lo grave que está.F. este «optimismo terapéutico» puede ayudarles a relajarse y ceder un poco en sus intentos desesperados de resolver el problema. Al formular la pregunta. si tenía alguno. sólo ven desesperanza. yo (R. A su vez. pero es. Se lo expliqué a Jack y Peggy nada más iniciar la sesión y los dos lo entendieron perfectamente. estaba fuera.) me encargué de la sesión.: Teniendo en cuenta que el que vive con ella es su marido. Segunda sesión Peggy y Jack volvieron al cabo de una semana. asignó a los padres esta tarea para que se lo pensaran antes de la siguiente sesión. en el problema. Como para nosotros es muy importante establecer quiénes son las personas que presentan la queja de un problema.? . al mismo tiempo. Janice está bien. sí que se preocupa. R:F. Como el terapeuta original.J.: ¿Quiere decir que no está alarmado. La pregunta incluye la premisa de que las cosas pueden cambiar.W. un tipo de intervención. John Weakland. Nos llamó la atención que en la primera sesión apenas se había hablado del marido de Janice: de cuál era su papel.. Esto es tanto más útil cuando las personas que presentan la queja. mostrar cómo una persona define un cambio). como en este caso. la persona acepta la premisa y así actúa con la sensación de que puede hacer algo. así como de su postura. lo mencioné en esta sesión. F.. Janice estará bien. el hecho de que él esté más tranquilo la ayuda. y eso le está haciendo más bien que mal. me cuesta disimular lo que siento. se pondrá bien. JACK: Soy como un espejo. En caso contrario. Además de aclarar lo que dijo Jack. Es que no lo entiende.: ¿Representa su actitud despreocupada un problema para ustedes? Los dos dijeron que no.. éste no parecía presentar ninguna queja.. Ya no le pregunto cómo se siente ni si ha comido lo suficiente. pero ha dicho que como se lo toma todo de un modo demasiado intenso y se pone muy nervioso.. habríamos querido verlo.F.: Si lo he entendido bien. Jack pasó entonces a explicar otro enfoque. ha tendido a alejarse y a dejar que Peggy se ocupara de todo.. Así que he visto que lo mejor era mantenerme alejado y dejarla sola. evito entrar en la cocina o el comedor. PEGGY : . seguramente no veía necesaria la intervención de expertos. Tie . sólo la abrazo y salgo de la habitación o me voy a la tienda. este comentario también sirvió para reforzar los beneficios de un desvío de la solución intentada. R. ¿Qué clase de contactos ha tenido con ella? JACK: Cuando Janice viene a casa. no sabe lo que puede pasar. Intento no hablar con ella. No estaba angustiado y. Así él [el marido de Janice] puede estar más tranquilo... No sé qué quiso decir con eso. Por lo que contaron de la actitud del marido hacia el estado de Janice. como para él era un «problema pasajero».. R.: Esto es una pequeña digresión (A Jack). y está funcionando. Si empiezo otra vez [a presionar a Janice]..JACK: (Interrumpe) No se le ve muy alarmado.. R:F. Peggy me hace una señal. consistente en presionar a Janice para que comiese. mientras que a Peggy se le da muy bien. .F.F. también permite averiguar concretamente cuál fue la causa de esa mejoría. Empieza a comer un poco más. En segundo lugar.. Al final de la semana. Es importante saber si fue por eso. JACK: Por el hecho de qué está comiendo un poco. ya no necesitaba la bolsa de agua caliente. (Peggy había mencionado antes que Janice se quejaba de un dolor abdominal después de casi cada comida y que lo aliviaba con una bolsa de agua caliente. R. Esta comiendo alimentos más sólidos. al explicar los detalles del cambio. en la primera sesión. ya que les permite pasar de lo vago a lo concreto. O bien la mejoría puede reflejar el impacto de esa primera sesión.. PEGGY : Desde esta última semana.. las personas no dicen que se ha producido una mejoría antes de acudir al terapeuta.) Pero todavía se preocupa por lo que come y sigue anotando la cantidad de calorías que ingiere. la persona se da cuenta de que el cambio es más real.. es una situación muy seria. R. R. sirve para que las personas den una descripción más clara de lo ocurrido. .ne sentido porque se empiezan a notar los efectos. Por eso ni siquiera se me ocu . JACK: (Interrumpe) Está comiendo más..F. el terapeuta se hace una idea de cómo estas personas miden el cambio. De momento va bien. Por último. En primer lugar.. porque está muy grave.: Bueno. más significativo. El domingo hice el desayuno: tostadas con canela y huevos escalfados.. porque hay que destacar cualquier mejoría definible. de sus prioridades. eso no me extraña... PEGGY : Está comiendo más.¿Y cómo se miden los efectos? Pedir detalles concretos puede servir para varias cosas.: ¿Y eso desde cuándo? Se lo pregunté porque a veces. Comió bastante bien. Por último.. ni siquiera se me había ocurrido preguntar si se había producido. Sin duda no ha salido del bache. Lo único que hicimos fue preguntar. El [John Weakland] me alivió de mucha tensión.F. Así.. Y tras venir aquí y hablar con el doctor Weakland. JACK: Bueno.rrió preguntar si se había producido algún cambio a lo largo de esta semana. cada minuto del día.. que no eran observadores desvalidos. R. me ayudó a ir por buen camino. no me pregunte por qué. La situación para él (Señalando a Jack) era terrible.. PEGGY : Esa sesión fue muy útil. a veces no sabe cómo lo hace.. cuando uno está muy concentrado en lo que hace. Esta respuesta a la afirmación de Peggy de que Janice sigue fijándose en las calorías que ingiere tiene varias implicaciones. . No puedo atribuir la mejoría a algo que hayamos hecho aquí... aludí a una mejoría.... me ayudó a sentirme menos tenso. al empezar diciendo «Todavía 110 ha salido del bache». ¿Qué fue lo que se dijo que. Pero estoy sorprendido.. Tenía menos posibilidades de equivocarme si suponía que los padres seguían con una actitud pesimista y asustados por la fragilidad de Janice.. y permítanme abordarlas una por una.. de todos modos dejé claro que se había producido un cambio deseable y antes de lo previsto.. sugerí que habían sido ellos los que habían hecho algo. conseguí que mis comentarios posteriores fueran más creíbles. había perdido el control. Después empleé ese «pesimismo» para decir que me sorprendía la rapidez de la mejoría..? JACK: No sabría decirlo con exactitud. Al hacerme eco de su actitud. PEGGY : Era algo que necesitábamos desesperadamente. Sin embargo.. No podía pensar. al negar todo mérito por el cambio. las preguntas que hizo. me hizo pensar. Así que me gustaría saber dos cosas. pero según ustedes está comiendo más y ya no necesita la bolsa de agua caliente.: ¿De veras? Saben. F. es un puro nervio.F. la tranquilizó yéndose. porque Jack. cuando fue a ver a Janice. a veces es bueno para ella que con ello la intensidad del problema pasa de lo patológico a un contexto humano familiar. La gente tiende a estar más receptiva a las ideas nuevas cuando está relajada. Fue como unas vacaciones para mí. No la agobiamos. pero resultó que 110 le molestó en absoluto.F. se podría interpretar el comentario como una manera de menospreciar el papel de Jack. de ese modo.? JACK: No fui a verla. nadie la presiona. R.... Sí él hubiese interpretado mi comen tario de otra manera.: (A Jack) Como se sintió más relajado después de la sesión con Weakland. ¿llegó a. es una ayuda porque normaliza un problema y. (Jacky Peggy ríen.) PEGGY : En este caso. Aunque hay que usar el humor con cuidado.. Jack dijo alegremente: «Hoy cuan .: Eso me lleva a la siguiente pregunta. que Dios lo bendiga.R.) Me quedé en casa. ¿De modo que la ayudó pero no de una manera muy halagadora? A primera vista. le habría aclarado mis intenciones. nadie pregunta nada.. R. con una tensión que rebota por las paredes.. en calma.F. sino que la ayudamos a relajarse. Así que ella no se sintió presionada por mí. ¿Saben qué hicieron esta semana que fuera distinto de lo que hacían antes? PEGGY : Fuimos a su casa. Es posible que tampoco puedan dar una respuesta exacta.: ¿Se refiere a que es como el famoso presentador de televisión Ed Sullivan? Podría iluminar una habitación sólo con irse.. que está tranquila. R. Pero me interesaban más las implicaciones de que había sido un apoyo: que lo que hizo fue estratégicamente útil para Janice pero que yo entendería que no le atribuyeran el mérito que merecía. sugiere una situación menos misteriosa y más cambiable.. (Señaló a Peggy. puede dar a entender que lo conseguido no es suficiente. sin querer. y todavía no ingiere suficientes calorías. sólo han tenido una sesión. No engorda. Se lo planteé. Pero nos interesa más saber si la persona que presenta la queja cree que el cambio ha sido significativo y. por el otro. aunque sólo avancemos un poquito cada día. ¿O creen que todavía no han salido del bache? PEGGY : Janice podría recaer en cualquier momento. lo que dejaba abierto el interrogante de si veían la necesidad de recibir más ayuda. PEGGY : ¿Usted cree que es necesario hacer más sesiones? Les propuse dos posibilidades. Al hablar de la solución intentada siempre lo hacían en pasado: «Antes. ¿no sentirían que sería una pérdida de tiempo? JACK: En estos momentos. Por un lado.F.» El resto de la sesión. Tengo que tranquilizarla. tampoco deseamos prolongar una terapia que la persona no cree necesaria. solíamos. su rostro. Peggy y Jack reiteraron lo valiosa que había sido la primera visita para ellos. Ésta es la táctica correcta. para nosotros. lo cual la asusta. Se reía. No quiero interrumpir algo que le va bien. no lo sé. no queremos proponer concluir el tratamiento si la persona no se siente preparada.: Como los dos han dicho que se sienten más tranquilos después de la sesión con Weakland. R. Tenía una vita lidad que no tenía la semana pasada. R.do la vi. como vimos antes.F. Podían dejarlo ahora y que el resto de las diez sesiones quedaran pendientes por si más tarde veían . La descripción de Jack y Peggy del cambio en Janice era.» Sin embargo. Antes sólo tomaba líquidos. hablaban de la mejoría de Janice con salvedades..: De modo que si les dijera que quiero verles otra vez. una mejoría significativa y cualitativa. Al fin y al cabo... hasta qué punto. su actitud eran totalmente distintos. que es insignificante. pero está comiendo alimentos sólidos. Esta última postura puede tener una influencia negativa ya que. en caso de que lo crea así.. no sé si han conseguido lo que deseaban. así tendríamos más cosas que contar. Sé que John vuelve la semana que viene. que la está trivializan.: Han pasado tres semanas desde que vieron al doctor Fisch y entonces las cosas habían mejorado tanto que.la necesidad de volver o podían seguir hasta sentirse más seguros de que podían dar por terminado el tratamiento. así que me pregunto qué habrá pasado en este tiempo. corre el riesgo de que éstas sientan que el terapeuta no entiende la gravedad de la situación. Si se equivoca. a decir verdad. les dije: «Permítanme proponerles un término medio. ante la posibilidad de que Jack y Peggy se equivocaran. de nuevo con John Weakland. Esta vez. su posición era ambigua. Pero si se equivoca con la postura contraria. éstas tenderán a corregir su impresión.W.do. el terapeuta tiene menos posibilidades de equivocarse si adopta una posición pesimista. J. Me gustaría pedirles que lo vean. ya que no era ni muy pesimista ni muy optimista. En esos casos. Así. sugerí que volvieran aunque sólo fuera una vez.F. subestimando el pesimismo de las personas que presentan la queja.» Tanto lo que diga el terapeuta como la manera de decirlo siempre debe tener en cuenta la posición de las personas que presentan la queja. Al final resultó que estaban más tranquilos de lo que parecía a primera vista: PEGGY : ¿Y si venimos dentro de un par de semanas? ¿Es posible? JACK: Sí. Será dentro de dos semanas. R.: Muy bien. he estado un poco preocupado. Como siguieron eludiendo dar una respuesta. Tercera sesión Al final. la tercera y última sesión se celebró tres semanas más tarde. y resulta que subestimó el optimismo de las personas que presentan la queja. . Eso significa que no puede comer azúcar ni levadura. pero también le ha ido bien. PEGGY : Exacto. Al fin y al cabo. permite que las personas que presentan la queja se relajen al margen de lo que tengan que contar. pero yo siempre le digo: «Al menos vas por buen camino.. que podíamos definir como preocupación por la rapidez de la mejoría. Con esa dieta no puede engordar. Come. semejante noticia compensa fácilmente cualquier preocupación por el «nerviosismo» del terapeuta. lo que incluye pan. Nadie le insiste. si por un lado dicen que no ha cambiado nada desde la última visita o que las cosas han empeorado. el terapeuta podrá respirar aliviado y las personas no temerán que el terapeuta los castigue por no haberlo hecho mejor. Tiene muchas molestias después de comer. Eso ha costado mucho dinero.pescado. Antes comía un poco y necesitaba la bolsa de agua caliente porque le dolía mucho. Janice está mejor. Le han diagnosticado cándidas en un estado muy avanzado. PEGGY : Ha progresado. pasta y todo lo que engorda. y Janice está comiendo de una manera limitada sin necesidad de pelearse con ella ni de insistirle en que lo haga.W. De una manera lenta pero constante. de todos modos sería un paso positivo. no sólo líquidos. aun cuando lo máximo que se pueda decir es que la situación se ha estabilizado. Por ejemplo. Ahora sólo la necesita una o dos veces a la semana.W. Sigue viendo a distintos médicos que a lo mejor pueden ayudarla. así que come verdura.» J. J. Pero no cada día. pollo. Por otro lado. estás comiendo alimentos sólidos.: Por lo que recuerdo que me contaron la otra vez. encontró a uno que le diagnosticó las cándi .Este marco. si las cosas han seguido mejorando. aunque no ha engordado porque su dieta es muy limitada. son las personas que presentan la queja las que viven con el problema.: ¿Ha tenido más éxito a la hora de encontrar comprensión y buenos médicos? PEGGY : Sí. Se mostró muy comprensivo pero también fue muy vago. J.W. J. J. al uso de la implicación en la hipnosis: «Sentirá su mano más ligera antes de empezar a levantarla. en principio. sigo un poco recelosa. y ella quiere algo más tangible. lo que le dificulta comer. PEGGY : Tiene muchas alergias alimenticias.: Espero que le vaya bien.W.: Es muy difícil encontrar a una sola persona que vaya bien para todo. Le he concertado una cita con dos de esta zona y ella tendrá que elegir. En ese caso. J. Es más seguro ser un poco escéptico y cauto y esperar a ver cómo se desarrollan los acontecimientos. Tengo miedo de que ocurra algo que la haga recaer y que se deprima otra vez. pero según recuerdo de su entrevista con el doctor Fisch. Aunque está mejor.: Muy bien.W. el terapeuta intentaría acabar con su pesimismo: «¡Fíjese en el lado más alegre y esperanzador!» JACK: También la he animado a que viera a un buen nutri- cionista.: Antes que nada permítanme que les diga que teniendo en cuenta lo grave que ha estado creo que es mucho más sensato adoptar una actitud recelosa que cantar victoria y gritar: «¡Viva! ¡Viva! ¡Ya está todo arreglado!» Eso no sería una actitud muy realista.» Esta postura contrasta de un modo notable con la terapia tradicional. J.das.W. si no me equivoco. JACK: Ahora ha encontrado a un médico especializado en esta enfermedad. y corríjan- . pero también incluyó una implicación optimista al sugerir que es posible o probable que las cosas «sigan su curso» y que su hija mejore. Una vez más. PEGGY : Eso es lo que hago.W. en la que se consideraría que el pesimismo de la persona que presenta la queja es una señal negativa. Esto se parece. mantuvo la credibilidad haciéndose eco del pesimismo de las personas que presentan la queja. me si lo hago. dejándolo todo en manos de ella. «Si sigo sintiéndome así de bien. y sólo han pasado dos o tres meses. JACK: Básicamente. No .W.: Hum. PEGGY: SÍ. usted había adoptado una actitud de observa» dor y no intervenía o bien había reducido su participación activa en la situación.: Eso está bien. Sólo puedo opinar sobre la dirección general de su actitud. la dejamos a ella que vaya marcando el ritmo y nosotros la seguimos. JACK: Me ha dicho que supone que tardará alrededor de un año. J.W.» PEGGY : Y como se siente mejor.: De acuerdo. PEGGY : De momento sigo en su casa. podré ir sola en coche a ver al médico.. Creo que lo mejor que pueden decirle en una situación como ésta es: «Me parece muy bien. eso es exactamente lo que quiero decir. en general lo mejor sería seguir con la misma táctica. Es todo tuyo. La ayudo con la compra y estoy allí para apoyarla. está diciendo cosas que me parecen fantásticas. pero no te fuerces. J..W.» De lo contrario. J. Veo que poco a poco va haciendo más cosas. JACK: Ésa ha sido la dirección general. pero una vez más. y lo hemos hecho despacio en lugar de echárselo todo encima y decirle: «Aquí tienes.W. así que fue una buena manera de salir de ella. porque eso no puedo juzgarlo de lejos.: De modo que a menos que haya visto algo que le haga cambiar de opinión. J. es importante no obligarla a ir demasiado rápido ni esperar demasiado.W. Puede que tardes un poco más de lo que crees.: Eso es alentador. J.» Empieza a pensar cosas así. Lo que quiero decir es que deben seguir igual en lugar de intentar hacer que las cosas vayan más deprisa de lo que deberían. No me refiero al ritmo en el que se alejan y la dejan sola. JACK: A la larga Janice tendrá que hacerse cargo de su vida. si le da por tener expectativas poco realistas o el ritmo de su mejoría. sin dejar de animarla. No hay que esperar una mejoría constante. W. Los dos contestaron que no.W. pero si ve que se muestra escéptica. no le pregunto cómo se siente. ¿cómo la anima? JACK: Por ejemplo.» Así que sabe que se lo digo en serio. J. al menos ese día. Así que les aconsejo que mantengan los ojos bien abiertos por si eso ocurre y.W. Entonces J. J. preguntó sí había algo más que les preocupara de Janice. interprétenlo como una señal y retrocedan porque están yendo más allá del punto para el que está preparada.: De acuerdo. J. ya me lo han dicho otras personas. mientras que antes me gruñía o pasaba de mí. .W. que sólo les preocupaba su alimentación y los efec. ¿Pero la están animando o la están empujando un poco más de lo que deberían? JACK: Yo no la empujo.los que podía tener la enfermedad en su salud y su espíritu.: Mientras sonría cuando se lo diga. Entonces. si ocurre.: Muy bien.dejen de animarla. Pienso antes de hablar.W.W. ¡pero ya sé que es difícil! Cuando estaba a punto de concluir esta última sesión. está bien. le digo que tiene muy buen aspecto y que la veo muy activa. la dejo tranquila. J. cuando hablamos por teléfono. sugirió que interrumpieran la terapia pero con la opción de volver si en algún momento lo consideraban necesario y ellos enseguida aceptaron dejar pendientes el resto de las sesiones. Todavía cabe la posibilidad de que un día esté así y le diga lo de siempre y ella le conteste que no está de acuerdo.. Me mantengo alejado y no me meto con ella.: ¡Muy bien! JACK: Cuando la veo.. JACK: Siempre la observo antes de decir nada. Es lo peor que puedo hacer. J. y ella responde a mis comentarios con una sonrisa. sino que avanzará dos pasos y retrocederá otro mientras sigan produciéndose cambios. Y ella me contesta: «Sabes. Reiteraron que creían haber entendido cuál era el camino más efectivo a seguir y que de momento se sentían animados con los resultados. la primera seis meses después de la última sesión. más frecuente que la . en gran parte debido a sus efectos en la salud y a que conlleva un riesgo de muerte. En el próximo capítulo. Añadió que planeaba volver al trabajo la semana siguiente. lo llevaron a la práctica a su manera y el hecho de que evitaran forzar a su hija tuvo un efecto positivo y duradero. que ésta progresaba lenta pero gradualmente. Los dos dijeron que se sentían menos preocupados por Janice.» *** Al revisar este caso. el terapeuta se siente intimidado cuando intenta tratar una conducta «anoréxica». Contó que le había empezado a crecer el pelo otra vez. La discusión puso de relieve. conducía y comía con regularidad. que insistirle a Janice para que comiera no era. No era evidente hasta qué punto los padres lo habían entendido. realizamos una entrevista de seguimiento por teléfono con Jack y Peggy. Peggy repitió lo mismo. las preguntas que solemos hacer para averiguar el problema y.Seguimiento Como es habitual en el Centro de Terapia Breve. había disminuido mucho. como mínimo. productivo. parecería que el principal impacto terapéutico tuvo lugar en la primera sesión. y posiblemente empeoraba las cosas. Los dolores de estómago eran menos frecuentes y Peggy ya no sentía tanta necesidad de ayudarla. trataremos otro tipo de amenaza. En cuanto a su preocupación por Janice. pero por poco que lo hubieran hecho. Como ya hemos dicho. de un modo evidente. dijo Jack. de ese modo. Realizamos la segunda entrevista de seguimiento cerca de un año después de la última sesión. que trabajaba fuera de casa. En ese momento. «Se vale más por sí misma. obtener una imagen clara de la solución intentada tuvieron un efecto estratégico inesperado. Como ejemplo. Peggy mencionó que Janice había empezado a vestirse en lugar de estar todo el día en bata. anorexia. Nos pareció que el problema de la bebida merecía a todas luces ser incluido en una obra que trata de los problemas intimidantes. . Uno de los ejemplos más dramáticos es el conducir bajo los efectos del alcohol. la bebida puede tener. a saber. el problema de la bebida. cuyo impacto rara vez se extiende más allá de la familia. A diferencia de la ano .consecuencias más amplias para la población en general.rexia. junto con la estrecha relación entre la bebida y los delitos violentos. . creemos necesario aclarar que. Debido al componente emocional asociado al problema del alcoholismo. dos términos con una gran carga emocional. De un modo más acorde con nuestra manera de ver las cosas.ALCOHOLISMO Las etiquetas alcoholismo y alcohólico. hablaremos de la tendencia indeseable a beber o. aunque nuestro enfoque a este problema difiere del modelo más habitual. pero el caso descrito en este capítulo es un claro ejemplo de cómo las intervenciones breves pueden provocar cambios duraderos en las personas que beben. de la tendencia a beber que es motivo de queja. capaz de abordar ese tipo de problema de un modo más eficaz y eficiente. sino ofrecer un enfoque alternativo. . Lo que pretendemos en este libro no es minimizar la gravedad de ese impacto. reflejan un punto de vista muy distinto del nuestro. No pretendemos tener un método infalible para tratar la tendencia indeseable a beber. más concretamente. reconocemos que beber en exceso puede tener y tiene un gran efecto en la salud y la supervivencia del bebedor y a menudo efectos catastróficos en los demás. cuando uno bebe exhibe a sabiendas una conducta imprcdecible e irresponsable. se consideraba que beber en exceso era señal de debilidad de carácter o una prueba del mal del bebedor. lo que significa que somos sensibles a los supuestos sobre las personas y sus problemas que impliquen la imposibilidad de cambiar.». cuando bebe hasta emborracharse. el «Demonio de la bebida». lo que ha ayudado a aliviar al bebedor del tradicional oprobio moral infligido al borracho. La etiqueta de enfermedad implica que la persona en cuestión es víctima de un estado no deseado.». Suponemos que tiene que ver con el hecho de que. la fijación.) Antaño. Más recientemente. en lugar de decir «Él actúa de tal manera. el «así son las cosas». a diferencia de la mayoría de los demás problemas sociales. por ejemplo. Estos supuestos pueden ser tan sencillos como decir que «Él es un. aunque algunos sostienen que beber en exceso en esas situaciones también es un tipo de alcoholismo. (Por supuesto. que había sucumbido a las tentaciones del diablo. Uno de los inconvenientes inherentes a estas etiquetas es que conllevan la imposibilidad relativa de cambiar: se centran en lo que es una persona en lugar de en lo que hace... las despedidas de solteros. es decir. la bebida en exceso se ha definido como una enfermedad. en esto 110 se incluyen las celebraciones de Noche Vieja y algunas formas de beber de los grupos masculinos... Es más difícil pensar en .UNOS CUANTOS CONCEPTOS SOBRE LA BEBIDA Las actitudes hacia la bebida en exceso siempre han tenido con notaciones moralistas. ALGUNOS OBSTÁCULOS QUE HAY QUE CAMBIAR Una de las constantes en nuestro trabajo en el Centro de Terapia Breve es el tema del cambio. se tiende a relacionar problemas como el suicidio. El problema con la visión actual es que un «tratamiento» dura toda una vida y aísla al bebedor de la sociedad. Se da menos importancia a los factores sociales. Este enfoque también tiende a oscurecer el papel de las decisiones y la conducta personales. Al absolver a las personas de la influencia que ejercen sobre sí mismas y sobre los demás. Para una serie de problemas humanos. los cambios drásticos de humor y. a menudo se atribuye la imposibilidad de cambiar a algún factor biológico. 1997). La suposición implícita en semejante actitud es que si cualquier de esos factores están presentes en la familia nuclear o extensa. se considera una herejía investigar la bebida en exceso desde cualquier otra perspectiva. entonces el paciente tiene cierta predisposición a tener esos problemas. El coste de la solución es que esa persona acepte que su identidad gira en torno a su estigma. como una predisposición genética o alguna anomalía inexplicable del metabolismo. Algunos también se sienten alienados por el énfasis que pone Alcohólicos Anónimos en la aceptación de un poder mayor como una necesidad de su programa (véase Shute. con todo lo que eso conlleva: impotencia y limitaciones en la capacidad del paciente para cambiar su situación. . La medicalización de los problemas humanos se ha ido poniendo cada vez más de moda. Como este punto de vista parece haberse impuesto como una verdad incuestionable. Este no sólo tiene un problema. por supues. la depresión. Así.!o. Lo que ha disuadido a muchos bebedores de pedir ayuda ha sido la estricta observancia de la abstinencia y el consiguiente compromiso que se les obliga a adquirir. sino que él es un problema en el sentido de que su trastorno constituye un componente importante en la definición de quién es.cambiar el modo de ser de una persona que cambiar lo que esa persona hace. define al paciente como víctima. Los terapeutas que cuestionan la visión prevaleciente se arriesgan a que los acusen de trívializar el dolor y el sufrimiento de los miembros de la familia del bebedor. económicos y culturales que a la genética. la bebida en exceso. con la familia de origen o el clan familiar del paciente. a menudo tiene menos motivos de queja que un miembro de la familia. consideramos que la tendencia no deseada a beber es una conducta por la que alguien presenta una queja. pedir a sus amigos que «razonen» con él. dado que es bastante evidente que la que presenta la queja de que él beba es ella. Como en una serie de problemas. etc.¿QUIÉN PRESENTA LA QUEJA? Como con todos los problemas. Así que el lunes los llamé. Hemos desarrollado la hipótesis de que este enfoque a menudo no funciona porque consiste en una orden de «No hagas esto». no él. un jefe o un agente de control social (el funcionario encargado de la libertad condicional. el personal de los Servicios de Protección a la Infancia. querríamos ver a la mujer del paciente. la policía y demás). siempre reflejan la misma idea: «¡Debes y puedes parar de beber!». el bebedor. Una respuesta característica es: «Bueno.» En un caso así. es que este fin de semana cogí una cogorza de aúpa y el domingo por la noche mi mujer me dijo que iba a ver a un abogado para pedir el divorcio si no buscaba ayuda por lo de la bebida. salvo raras excepciones. Si bien las soluciones intentadas pueden ser de distinta índole -como buscar todas las botellas y tirarlas a la basura. exhortar al marido a asistir a AA. y necesitaríamos saber qué ha hecho para intentar que él bebiera menos. cuando le preguntamos al paciente qué le ha impulsado a pedir ayuda. Muchos de los individuos que deciden ir a ver al terapeuta no están descontentos con su conducta.—. hacer comentarios críticos cuando él se sirve otra copa. Esto lo vemos nada más empezar la primera sesión. en oposición a la orden de «Haz aquello». la persona que provoca la queja. El caso que presentamos ilustra esta idea. sino que los han coaccionado a realizar una terapia: son pacientes involuntarios. . no para determinar si Judy es alcohólica. del mismo modo que podía elegir detenerse tras beber un número determinado de copas. casada y con dos hijos pequeños. Por . de un modo controlado. pero en los últimos años se había dedicado exclusivamente a cuidar de su familia y la casa. Nos parecen más pertinentes sus comentarios de que el alcohol le afecta el hígado. Así. ta terapeuta le pidió a Judy que planificara el número de copas que podía tomar así como los periodos de abstinencia. Así. Judy había estado viendo a un terapeuta que había aceptado ayudarla a beber como una persona «normal». era consultor. aunque su terapeuta intentó fijar un objetivo distinto. no pensamos en términos normativos. lo que nos interesa es lo que la paciente considera que es un problema para ella.«QUIERO CONTROLAR LA BEBIDA» Teniendo en cuenta el modelo prevaleciente para tratar la bebida en exceso. Su primera terapeuta había intentado transmitirle la idea de que ella siempre tenía una opción en cuanto a la bebida. Judy se abstenía de beber. Durante ciertos periodos. pero en cuanto concluía la «condena». social y sin problemas). Esta mujer de treinta y un años. no nos planteamos si una conducta se desvía de un modelo de normalidad. Basándose en esa idea. volvía a excederse en lugar de planificar el número de copas. le preguntamos por detalles como la cantidad de alcohol que bebe. es decir. Judy despertó nuestro interés cuando nos pidió ayuda porque bebía y dijo que esperaba poder beber de un modo «normal» (es decir. su terapeuta nos la había derivado. Judy resumió el problema de un modo muy sucinto: la bebida. interfiere en su vida sexual y la vuelve más irritable con los niños. pero como al cabo de un año no se había producido ningún cambio. es decir. aplicó una de las solucion es intentadas más habituales: «¡No bebas!» Como verán. George. Su marido. Como con cualquier problema. en cambio. había sido una profesional que trabajaba fuera de casa. podía elegir si bebía o no bebía. sino para averiguar qué es lo que representa un problema con la bebida para ella. la relación con mi marido. supon» go que siempre tuve una tendencia a ser.e un problema? JUDY: El problema es que. y hace alrededor de un año llegué al punto en que me di cuenta de que necesitaba ayuda. sino el hecho de que está afectando mi vida. El médico me dijo que la bebida empezaba a dañarme el hígado. TERAPEUTA: ¿Puede explicarse un poco más? ¿Por qué. y siempre me ha gustado ir de copas. pero yo siempre quería salir y pasármelo bien. No soy . En la prim parte. supongo que. gran parte de esta información se habría podido conse con la sencilla pregunta: «¿De qué manera la bebida es un prob ma para usted?» Primera sesión En la primera sesión. el problema no es la cantidad. Me hizo análisis de sangre y dijo: «Usted no tolera el alcohol... TERAPEUTA: ¿Le explicó cómo? JUDY: Sólo me dijo que tenía grasa en el hígado. Bueno. TERAPEUTA: ¿Cuál es el problema? JUDY: La bebida. Judy dijo que quería cambiar la manera de beber y aprender controlar el alcohol en lugar de dejarlo por completo. No debería volver a beber. Pero empezó a ser un problema hace un par de años. bebo cada noche. Si tiene problemas para dejarlo. TERAPEUTA: Cuando dice «bebo mucho». pero no dejé de beber... el terapeuta vio sólo a Judy. Alrededor de una botella o más de vino cada noche. no una gran bebe.» ¡Y adiós muy buenas! Me hizo mucho daño y me quedé muy resentida. ¿qué significa? JUDY: Bueno.dora.. vaya a ver a un terapeuta.supuesto. cuando empecé a beber sola o a sentir que tenía que tomar unas cuantas copas cada noche. En realidad. Desperdicio las noches.. Antes tenía otras prioridades que. En suma. ¿Puede explicarme de qué manera? JUDY: Cuando una noche bebo mucho. de acuerdo. elige si vas a tomar otra o no. Fuimos a dar un paseo después de cenar y yo no podía caminar en línea recta. TERAPEUTA: Ha dicho que la bebida está afectando su vida y su salud. a la mañana siguiente me duele la zona alrededor del hígado. Así que repasemos todo lo que usted o cualquier otra persona preocupada por el problema ha hecho.productiva. Ya me había ocurrido otras veces estando con ellos.» Básicamente. yo elegía.. «Tienes que entender que no puedes volver a beber. Me decía: «Sal y elige no beber. Les conté lo que hacía para dejarlo. TERAPEUTA: Como nuestros tratamientos son relativamente cortos. Y creo que como me siento mal conmigo misma soy más dura con los niños. si desde el principio averiguamos cuáles son las cosas que ni siquiera valen la pena intentar. TERAPEUTA: ¿Por qué ahora? JUDY: Hace poco fui a ver a mis padres y una noche bebí demasiado. he dejado de leer. ganaremos mucho tiempo. y me dijeron que eso no funcionaría.. ¿dar consejos? JUDY: Ya. ganaríamos mucho tiempo si pudiéramos saber lo que usted o George han hecho que no ha funcionado o bien que no ha funcionado lo suficientemente bien para resolver este problema.» Fue una verdadera conversación de padres a hija. me tambaleaba y se me trababa la lengua. ¡y elegía beber! Mi terapeuta también decía que bebía para ayu- . Tenía que hacerme otro chequeo pero no volví. Lo que intentaba mi terapeuta era que yo eligiera. Desde hace dos años que mi menstruación se ha vuelto irregular. por ejemplo. uno siempre tiene una opción. También sé que le molesta mucho a mi marido. Es decir. Tampoco es lo mejor para nuestra vida sexual. si has tomado una copa. pero esta vez ellos me obligaron a enfrentarme al problema. O. sigue pensándolo. TERAPEUTA: ¿Ha hecho algo más para beber menos o para dejarlo? JUDY: Pensé que quería intentar sentirme bien conmigo misma.) También le decía a George que se comportara como si fuera mi problema y no el suyo. Lo conseguí alrededor de . en este caso: «¡Has bebido demasiado!». En la actitud de «Ha hecho de todo. Ha hecho de todo.darme a relajarme y me aconsejó que comprara una infusión de hierbas en una tienda de dietética. Cuando otra persona ha adoptado una postura concreta. desde no decirme nada hasta enfrentarse a mí» hay un malentendido muy habitual en las personas que creen que no decir algo es un cambio. o dos semanas o lo que fuera. Dice algo sarcástico como «Anoche te luciste» o «¡¿Qué bebiste?! ¿Cómo pudiste emborracharte tanto?» Algo así. pero eso no sirvió de mucho.» TERAPEUTA: ¿Qué le dice cuando se enfrenta a usted? JUDY: Suele hacerlo por la mañana. semejante conducta no representa en absoluto un cambio. desde no decirme nada hasta enfrentarse a mí. sentir que controlaba la situación. Incluso se ha enfadado conmigo. ha adoptado distintas actitudes. Seguro que tarde o temprano me reñirá porque bebo. (Se ríe. Quería fijarme unos objetivos a corto más que a largo plazo. el hecho de que no diga nada no dará a entender que la posición de esa persona ha cambiado. sino que está simplemente a la espera: «Aunque no lo diga. Es muy comprensivo. Lo que yo pretendía era decidir que un mes no bebería y beber al mes siguiente. George ha hecho todo lo posible. TERAPEUTA: ¿La terapeuta le dijo o aconsejó que hiciera algo más para conseguir que esto fuera un problema exclusivamente suyo? JUDY: Sólo le dijo que intentara no fijarse en lo que yo hacía. un cambio importante. Desde entonces. Para nosotros. Que saliera de la habitación o se marchara cuando le molestara que yo bebiera. una semana y media. Hasta que una noche salimos y me tomé unas cuantas copas, y después lo volví a intentar, aguanté un par de días hasta que me dejé llevar otra vez. «¡Tienes que acabar con esto, tienes que acabar!». Y todo esto me asusta todavía más de modo que al final casi bebo más, porque pienso que será la última vez. «Mañana ya 110 beberé, así que esta noche puedo beber todo lo que quiera.» ¿Me entiende? Ese ha sido el mayor problema que he tenido. En esta parte de la sesión, el terapeuta averiguó detalles de la solu ción intentada de Judy. Antes siempre preguntábamos: «¿Qué es lo que no funciona?», pero pronto nos dimos cuenta de que esa pregunta podía implicar que otras cosas que el paciente había probado sí que habían funcionado. Consideramos que la eficacia parcial o temporal pertenece a la categoría de lo que «no funciona» porque creemos que si un paciente busca ayuda profesional significa que, sean cuales sean los cambios aparentemente positivos que se han producido, han sido insuficientes pues es evidente que el paciente sigue teniendo una queja. Los pacientes también creen que, sea lo que sea que hayan hecho y lo que haya conducido a una mejoría temporal o parcial, han seguido una dirección útil y fiable, una idea que puede interferir con la opción de seguir una dirección muy distinta. Por lo tanto, ahora preguntamos: «¿Qué es lo que no funciona o lo que no funciona lo suficientemente bien?» Hemos visto que en los métodos en los que los individuos tienen que luchar contra la tentación de tomar lo que sea que les preocupa (bebidas alcohólicas, caramelos y otros dulces «prohibidos», drogas de la calle), estos en general al final acaban cediendo. Hemos especulado que la acción aparentemente tan sencilla de luchar con la tentación tiende a abocar al fracaso porque expresa una orden de «No lo hagas» para resistir la tentación mientras que al mismo tiempo se transmite otra orden de «Hazlo», expresada por la propia substancia no deseada; es decir, creemos que uno no puede acatar una orden de «No lo hagas» a menos que haya otra alternativa de «Hazlo». Así, es difícil que surta efecto el eslogan de Nancy Reagan «D que no a las drogas» a menos que también haya un «En cambio di que sí a [otra cosa que no sea la droga].» En la lucha entre «Siento 1a tentación» y «pero no debo ceder», la tentación es, lógicamente, un orden mucho más fácil de seguir. Uno no puede dejar de estar sentado si no hace otra cosa, ya sea ponerse de pie, tumbarse, tirarse al suelo o lo que sea, como acción alternativa. Nuestro colega John Frykman, que hace unos años trabajó con adictos a la heroína en la sección de Haight Ashbury de San Francisco, desarrolló este principio al tratar a sus pacientes con resultados sorprendentemente eficaces y duraderos. De hecho, les proponía realizar una sencilla acción alternativa cada vez que se enfrentaban a la tentación de inyectarse. Primero, Frykman resumía gráficamente todos los factores que antes habían impulsado al paciente a volver a consumir heroína: pérdida de trabajo, presión de los padres, la noticia de la muerte de un amigo íntimo por sobredosis, pedir consuelo a un novio o a una persona cercana que le ofrece una dosis gratis de heroína. Después, Frykman le pedía al paciente: «Si, en el momento en que la tentación es más fuerte, hubieras dicho: “No, gracias” a tu amigo, te hubieras dado la vuelta y marchado, ¿eso te habría enseñado algo sobre tu resistencia a volver a tomar?». Aunque esta pregunta se formuló como una manera de que el «adicto» determinara si había superado su «hábito», contiene la sugerencia implícita de una acción alternativa: di «no, gracias» y después da media vuelta y márchate; si lo haces, controlarás la tentación. Atribuimos la eficacia del enfoque de Frykman a que ofrece al «yonqui» una alternativa sencilla e inmediata a ceder a la tentación. Judy menciona otra sugerencia: beber infusiones de hierbas para sustituir el alcohol. Esto podría bastar como acción alternativa, pero es el tipo de alternativa que tiende a mantener la lucha con la tentación porque, en tanto que sustituto, puede reforzar el deseo de lo «auténtico». Al mismo tiempo, no es una alternativa fácilmente disponible. Podría ser más eficaz si se pudiera acceder a una taza o a una tetera con la infusión de un modo fácil e inmediato. Otra alternativa más eficaz sería determinado tipo de acción; por ejemplo: «Cuando sienta la tentación, salga a la calle y dé una vuelta a paso ligero para fortalecer su cuerpo en lugar de debilitarlo.» Además de evitar enmarcar un sustituto, esta alternativa pone el énfasis en hacer algo para el propio cuerpo y no sólo en huir del impulso. En principio, el consejo de la terapeuta al marido de Judy -que se comportara como si el problema con la bebida era de Judy y no de él —podía ser útil y eficaz. Sin embargo, al sugerirle que se marchara de la casa, se anulaba su eficacia porque con ello se corría un riesgo demasiado elevado de que Judy lo interpretara como una expresión de condena por verla beber y, por lo tanto, ella seguía creyendo que él se sentía molesto. Asimismo, sugerirle que actuara como si no se diera cuenta de que bebía es otro tipo de orden «No lo hagas», lo mismo ocurre si opta por «no enfrentarse» y «no decir nada». Desde un punto de vista empírico, nosotros y otros terapeutas hemos comprobado que intentar hacer caso omiso de un hecho desagradable rara vez funciona. En cualquier caso, estas sugerencias no perjudicaron sus «enfrentamientos» bien intencionados, que consistían en comentarios de enfado o retóricos. Los propios esfuerzos de Judy por controlar la bebida, la mayo ría basados en fijarse periodos de abstinencia, tampoco funcionaron, creemos que por las razones que comentamos antes. Una vez más, se trata de diferentes formas de intentar imponer una orden de «No» o «No lo hagas», que hacen que persista la lucha hasta que la persona, agotada, cede a la orden de «Hazlo» y bebe. No nos sorprendió que tras estos tremendos esfuerzos, Judy acabara bebiendo más. Según los enfoques tradicionales del problema, estas sugerencias se consideran sumamente razonables, y si el bebedor no consigue llevarlas a la práctica significa que es un adicto. Para nosotros, pese a la «sensatez» y lógica de estos métodos, son una manera de mantener el problema. Como veremos en el siguiente diálogo, Judy explicó además su dilema para resolver su problema. Por un lado, sentía que no podía rebatir los consejos que le daban de que iba a tener que abstenerse por completo; por otro lado, «emocionalmente», seguía pensando que podría controlar la bebida. Como no compartimos los conceptos de lo razonable. Terapeuta: Algunas personas que han tenido problemas para controlar la bebida lo han conseguido hasta tal punto que han llegado a convertirse en bebedores sociales. aunque no sea fácil conseguirlo. podemos creer que lo que ella pretende es posible. el principal objetivo de la terapia es conseguir que las personas se desvíen de la manera en que intentan hacer frente a su problema. capaz de controlarse a sí misma y su vida. la mayoría de las personas no lo consiguen.. Sé.É SQ ha sido el mayor problema que he tenido. Judy expresó clara y tajantemente que se consideraba una mujer fuerte. de lo cuerdo. En cierto sentido. TERAPEUTA: ¿NO conseguir los objetivos que se ha marcado? JUDY: Exacto. Sólo quiero decir que usted . El terapeuta aprovechó esa idea que tenía Judy de sí misma para ofrecerle otra manera de controlar la cantidad de alcohol que deseaba beber. Hemos visto que va muy bien enmarcar la alternativa «ilógica» de una manera que incluya la manera en que la paciente se ve a sí mismo y el problema. Nunca he querido reconocer que tenía que dejarlo por completo. En general. Judy: (Reanudando el diálogo anterior). Para nosotros. no quiero aceptarlo porque soy fuerte. Éste es un claro ejemplo de lo que llamamos la posición del cliente. pero para hacer eso hay que ser muy fuerte. lo que pretendemos es que la gente se desvíe de lo lógico. por así decirlo. y siempre he pensado que si he podido controlar otras cosas en mi vida. también puedo controlar esto. Eso ha sido un verdadero problema.. que para resolver el problema yo sola tendría que dejar de beber por completo pero. racionalmente.tradicionales de que beber es una enfermedad. porque tanto ellos como la mayoría de la gente creen que lo que hacen es lo único razonable. emocionalmente. en segundo lugar. ¿Cómo lo describiría? GEORGE: Bueno.siente que realmente tiene que dejarlo por completo porque ha sido muy difícil reconocer que.. en la segunda sesión lo vimos a él solo.que usted no es una de esas personas excepcionales que son capaces de tener un control absoluto. he intentado controlarme y . a beber sola. Ésa tiene que ser la respuesta. Es posible que la mayor consecuencia es que me enfado. cuando lo hace con más gente. JUDY: Exacto. que Judy ahora tiene una tendencia. instarla a abstenerse no ha servido de nada. Segunda sesión En lugar de esperar. se sintió más presionada con respecto al alcohol. como es habitual. para estar con gente... y en lugar de beber menos o de dejarlo. en pocas palabras.. Enmarcaban la realización de sus deseos como si se tratara de un reto. se pasó al otro extremo. JUDY: Sí. casi siempre. y creo que cuando se dio cuenta de que tenía un problema. Para tener la sensación de que controlo la situación no necesito beber. George definió el problema igual que Judy y procedimos a preguntarle qué había hecho para conseguir que su mujer dejara de beber. Las palabras en cursiva se hacían eco y reflejaban la posición de la propia Judy. se excede. es casi tal y como usted lo acaba de explicar. en primer lugar. TERAPEUTA: Le agradecería me explicara cómo ve usted el problema. TERAPEUTA: . sentir que no necesito beber para ser sociable. en cualquier caso. supongo que lo que busco son las herramientas para controlarme. creimos que era importante involucrar a George en la terapia antes de volver a ver a Judy y. Todo esto empieza a repercutir en mi confianza en Judy. si no contraproducentes. Siento que la confianza en nuestra relación ha disminuido bastante. ya no puedo confiar en ella. ¿cómo lo demuestra? ¿Qué hace. sobre todo si ha estado bebiendo. así que siento que tengo que vigilarla. Me altero mucho y eso lo expreso enfadándome. sí. peor aún. claro. que coja el coche con los niños. George describió con claridad cómo había intentado influir en Judy para que dejara de beber. y tampoco creimos que el problema se mantuvo por culpa de esta contradicción. Con el tipo y la frecuencia de sus comentarios. Por supuesto. la mayoría de las veces. me voy a otra habitación. En ese aspecto. Preferimos partir de que. me siento a leer o a escuchar música o algo así. es marcharme a otro sitio. esto es una conjetura. Sé que es capaz de esconderse para beber. TERAPEUTA: Ha dicho que cuando está en casa. le daba a entender una y otra vez: «¡Debes parar de beber!» al adoptar una actitud de vigilancia y control. Sólo consigo sentirme más frustrado. El lector verá lo fuerte que puede ser esa influencia. pero es imposible. ¿es ésa una de las cosas que intentó? ¿Buscar botellas escondidas? ¿Qué hace con ellas? ¿Las tira? GEORGE: Sí. Ahora ya no lo hago tanto. cosa que no era muy propio de mí. de pronto abre un armario y encuentra una botella escondida. George insistía porque no sabía qué más podía hacer. Esencialmente. Aunque se daba cuenta de que sus esfuerzos habían sido inútiles. sea . Ahora lo que hago.ser comprensivo. Me preocupa mucho que beba y que conduzca sola o. qué dice? GEORGE: Antes solía hacer un par de comentarios maliciosos. Veo que no me hace ningún bien meterme con Judy. su sola presencia era un recordatorio crítico de que ella bebía. TERAPEUTA: Cuando se enfada. (Podríamos decir que sus esfuerzos tenían el efecto contradictorio de «Debes olvidar lo que voy a estar recordándote continuamente». en lugar de vacilar entre las dos posturas.) Antes de la siguiente sesión. pensamos usar el escepticismo de George para tentarla a beber. Teniendo en cuenta que George dudaba de que Judy fuera capaz de controlar la bebida y que Judy se aferraba a ese objetivo. En ese sentido. no podríamos estar seguros de la validez de lo que ella haga. Sin embargo. De lo contrario. TERAPEUTA: (A George) Al margen de lo que usted piense. de lo que significaba controlar la bebida. Como George y Judy aceptaron ese papel. Tal y como esperábamos. eso es lo que mantiene el problema. que se comprometiera con la necesidad de resolver el problema a través de la abstinencia. . Judy tenía que marcarse sus propios límites.ge y creimos que ésta desempeñaba una función importante en el problema de Judy con la bebida. ¿no te apetece una copa?») o implícito. lo mejor que puede hacer para tratar el problema es no facilitarle las cosas. en caso de no conseguirlo. el «porqué» del mismo no es relevante. Tercera sesión En la tercera sesión vimos a Judy y George juntos y les propusimos una tarea para poner a prueba la capacidad de Judy de controlar la bebida.. les explicamos los detalles de la prueba. vimos que disponíamos de suficiente información como para centrarnos en la solución intentada de Geor. le dijimos que podía hacerlo de un modo explícito («Veo que necesitas relajarte. Les explicamos que el objetivo de la «prueba» era ver si de verdad Judy podía hacerlo o.. George tenía que animarla a beber más allá del límite que ella se había fijado.cual sea el intento persistente de solucionar el problema. desviándolo así de la solución intentada. Como siguiente paso. a diario. este marco satisfizo a George. como no debía facilitarle las cosas. . Si él decide que lo quiere hacer.. Sin embargo. creo que yo también lo haré. lo que pretendíamos era impedir que ella interpretara una mirada de impaciencia o desaprobación como un intento de desanimarla a beber planteándole la duda de si la mirada de George formaba parte de la estrategia para animarla a beber. al final no tuvimos ocasión de ver los resultados de esta idea. Pensamos que sería importante darle alguna manera de evitar ser provocada de un modo implícito a beber más allá de su objetivo.. Pero hay muchas cosas. y (a George) usted ha estado jugando al juego de intentar vigilarla. Desde luego. estoy claramente dispuesto a hacer cualquier cosa que pueda provocar un cambio. Es decir. es un juego. supongo. estoy dispuesto a probarlo. Decidimos usar lo que en retrospectiva vimos que era un tipo de prueba similar a la empleada por Milton Erickson y Jay Haley en su trabajo clínico. George y ella estaban obligados a beber el fin de semana. una copa tras otra) y.. (Judy se ríe) TERAPEUTA: Tiene razón. Nos sentimos optimistas con esta idea porque George iba a encargarse de llevarla a cabo (él tenía que servir el vino en dos copas e instar a Judy a beber. de ese modo. en esa misma sesión: GEORGE: Sí.Al permitir que George le pusiera las cosas difíciles a Judy de un modo implícito. sí que es un poco extraño. . si algún día Judy sobrepasaba su límite.. a hacer lo que sea que valga la pena probar. Veo que hasta ahora 110 ha funcionado nada más. TERAPEUTA: Claro que el juego de esconder las botellas no es extraño. Pero éste es distinto. se desviaría claramente del «Debes parar de beber». JUDY: Parece un juego. Después.. y ni George ni yo somos jugadores. aunque. ya sabe. cuando la conducta de un adolescente se vuelve más aceptable para los demás. En primer lugar. Así. algo que los padres no habían previsto. No creemos que un problema tenga una función necesaria para el individuo o la familia. En lo primero que pensamos. sino más bien que cuando algo cambia. de algún modo.. los clientes tienden a pensar que la solución de sus problemas tendrá sus pros y sus contras. aun cuando el cambio sea deseado. TERAPEUTA: Bueno. de modo que disminuirá su participación en la vida familiar. eso podría.) Quinta sesión El terapeuta volvió a ver a Judy y George juntos en la quinta sesión. en lugar de culparlos por no haber cumplido con el programa. creo que a los dos nos preocupa que si Judy deja de beber. y esto es lo más importante. ese cambio puede provocar otros en las vidas de las personas. definimos su error como una señal de alarma legítima sobre esas posibles desventajas.. y eso les permite prever la posibilidad de que se produzcan acontecimientos desagradables debidos al cambio. el adolescente puede adquirir más compromisos con otras personas ajenas a la familia. sobre todo si la solución cons istía en que Judy lograra controlar la bebida. me interesa saber qué han pensado. restringir . GEORGE: Yo lo anoté. (Por ejemplo. Atribuimos su confusión a que habían intentado actuar sin antes prever las posibles desventajas que conllevaría resolver el problema. Plantear la pregunta acerca de las posibles desventajas de una mejoría tiene varias funciones.Cuarta sesión En la cuarta sesión la pareja nos contó que no habían cumplido con el programa porque habían confundido las señales y al final lo habían dejado. les pedimos que pensaran y discutieran entre ellos de qué modo les afectaría la solución del problema. nuestra vida social, porque nuestra vida social tiende a girar,- de una manera u otra, en torno a la bebida... Nos da miedo que salgamos menos... o que no nos lo pasemos tan bien o algo así... Ésa es una de las posibilidades que incluimos en la lista. Usted nos pidió que hiciéramos una lista de todo lo que se nos ocurriera, y nos preguntamos si a lo mejor no estamos los dos conformes con mi papel de vigilar a Judy y con el de Judy de dejarse vigilar. Si Judy deja de beber o controla la bebida y resuelve el problema, ya no tendríamos los roles que hemos desempeñado este último par de años... La desventaja sería que los dos nos sentimos a gusto con estos roles; no tendríamos ningún rol que asumir o bien tendríamos que asumir otros distintos. Otra razón es que, cuando bebemos juntos, cuando bebemos los dos, no sé por qué, nos comunicamos mucho mejor; tras cuatro martinis, o tras un par de copas de vino, los dos tendemos a salir del cascarón en el que nos metemos en la vida cotidiana, y ahora nos da miedo que si uno lo deja, que surjan problemas de comunicación, que ninguno de los dos salga del cascarón y nos pasemos las noches sin cruzar palabra. También hemos pensado que a lo mejor tengo miedo de que si Judy deja de beber o si consigue controlar la bebida, yo tendría que cuidarla de otra manera. Para mí es mucho más fácil que Judy beba y no tener que preocuparme de que beba que tener que vigilarla constantemente, que tener que estar siempre alerta. TERAPEUTA: ESO no acabo de entenderlo, George. GEORGE; Si ella lo deja, la desventaja para mí es que otras veces que lo ha hecho, yo siempre me preguntaba: «¿Estará bebiendo? ¿Lo hará a escondidas en la fiesta?». Dice que va a controlarlo, y yo no paro de vigilarla, y eso la vuelve loca. También me vuelve loco a mí. Además las otras veces que dejó de beber, ella siempre estaba de mal humor; en general suele estar de buen humor, pero estoy seguro de que si lo deja, al principio no estará muy animada. Lo que no sé es si el malhumor le durará veinticuatro horas, veinticuatro días o veinticuatro meses. Pero hasta ahora ha sido así. TERAPEUTA: (Contestando una llamada de la sala de observación) Sí, John Weakland decía que hay un problema contrario, o que podría haber un problema... Si usted creyese que ella no está abusando del alcohol, al discutir tendría que hacerle más caso que antes, y eso para usted podría ser un problema. Más adelante en la sesión, el terapeuta mencionó una hipótesis del equipo de que si ella resolvía el problema controlando la bebida «por la vía más difícil», se alteraría el equilibrio de la relación de superioridad e inferioridad que habían establecido a lo largo de los años: que el hecho de que ella bebiera era una especie de «operación de rescate» de ese equilibrio. (Con este comentario se podría pensar que defendemos la idea de que un problema tiene una función necesaria. Sin embargo, se comentó esta posibilidad sólo para confirmar la validez de la pregunta por los problemas que podrían surgir ante un cambio en la forma de beber de Judy.) JUDY: De hecho, siempre me ha parecido interesante que usted quisiera vernos juntos, dado que es mi problema, no el de George. ¿Por qué tiene que dejar su trabajo y venir aquí? Creo que usted ha expresado lo que he estado intentando decir desde que empezamos con todo esto. La semana pasada yo estaba en un bar y se pusieron a hablar de un programa para adelgazar. Una de las premisas es que uno se pone en la posición de decir <¿Ahora estoy demasiado gordo», y eso acaba dominando la vida de esa persona. Yo no paro de pensar en la bebida y en el peso. Al concluir está sesión les recomendé que pensaran en cuál sería el impacto de cambiar de problema y si querían o no intentar solucionarlo. Sesiones sexta a novena Supusimos que George y Judy querrían seguir adelante con la prueba que les habíamos asignado, pero en la siguiente sesión, Judy nos dio una sorpresa. ¡Estaba embarazada! No se le había retrasado la menstruación por un trastorno del metabolismo, al menos patológico, sino por una causa natural. Tras consultar con su obstetra, decidimos renunciar a la prueba, dado que hacerla beber más podía hacer peligrar todavía más la salud del feto. Seguimos creyendo que George tenía un papel fundamental en el problema, y para la siguiente sesión lo vimos a él solo (la séptima). No es que decidiéramos centramos por defecto en la participación de George en el problema en lugar de trabajar con Judy, sino que creimos que él era el participante más activo en los intentos de cambiar la conducta de Judy frente al alcohol y que, por lo tanto, era el que tenía más influencia a la hora de intervenir en el círculo vicioso. Como vimos sólo a George en las sesiones séptima, octava y novena, repasamos con él, directamente, los efectos contraproducentes de que se comportara como un perro guardián. Resumimos las diferentes maneras en que lo hacía y cómo aliviaba a Judy de la responsabilidad de beber al darle a entender que el problema era de él. El se mostró de acuerdo y dijo que intentaría desviarse de ese rol. Sin embargo, no estábamos seguros de hasta qué punto entendía la importancia de dejar de vigilarla ni de si lo ejecutaría de un modo coherente. GEORGE: Sigue controlando mucho más que cuando vinimos por primera vez, pero las últimas dos semanas no le ha ido tan bien; es decir, controlaba mucho mejor cuando se marcaba un objetivo cada día y lo mantenía. Eso no significa que lo consiguiera, al menos no todos los días. Esta semana, hubo una noche en que estaba claramente bajo los efectos del alcohol. Salvo esa noche, le ha ido bastante bien todo el mes de enero, pero no tanto como hasta hace dos semanas... hasta entonces, se controlaba bastante. No se emborrachó ni una sola vez hasta esa vez que fuimos a la fiesta de Navidad. En retrospectiva. Se preguntaba si es que con su nerviosismo no habrá usted vuelto a su actitud de antes. ocurren mucho menos. GEORGE: .TERAPEUTA: Dice que en el mes de diciembre se notó que bebía menos. Me pregunto si en ese tiempo usted se desvió de su habitual manera de enfrentarse al problema.. Las recaídas no son ni mucho menos tan fuertes como. así que se ha producido una clara mejoría... Habíamos planeado verlo en la novena sesión porque creimos que no había entendido que su actitud con Judy tenía una función estratégica en la conducta de ella con la bebida. sí! Por supuesto. no han ido tan bien como las otras dos semanas anteriores y que eso le ponía a usted nervioso. al menos de un modo temporal.. Vimos que George había entendido el proceso bastante bien. intento evitarlo. TERAPEUTA: Él [un observador del equipo] dijo que usted comentó que estas últimas dos semanas. a pesar de que para entonces ya sabía que estaba embarazada. Casi como un experimento accidental. cuando él se asustó después de que ella se emborrachara en la fiesta de Navidad y retomó su antigua actitud de perro guardián.. TERAPEUTA: Muy bien.. en que abandonara su habitual actitud de perro guardián.. Sin embargo.Sí.. que antes y los momentos buenos duran mucho más. Judy controló menos la bebida. GEORGE: ¡Ah. pero me cuesta. GEORGE: Sí. nos dimos cuenta de que lo habíamos subestimado. cuando Judy lo está controlando bastante bien. en concreto. Esperábamos que como había comprendido su papel y las razones por las . nada más empezar la sesión nos informó de que lo había «captado» muy bien y que durante todo ese mes ella había controlado la bebida. El terapeuta y el equipo de tratamiento decidieron que el elemento más estratégico en la terapia era el cambio en la manera en que George se enfrentaba al problema de Judy con la bebida. Eso significaba que empezó a mejorar antes de enterarse de que estaba embarazada. Por un lado. dijo que antes contaba el número de copas que ella tomaba y siempre vigilaba el mueble-bar. expresó su preocupación de que. Creía que alrededor del sesenta por ciento. contestó que «bastante. Un año después realizamos otro seguimiento. La versión de George fue un poco más ambigua. No habían surgido problemas nuevos y ninguno de los dos había pedido proseguir con la terapia. le preguntamos a George si quería usar la última sesión que había quedado pendiente. Es posible que lo mejor habría sido pedirle directamente que viniera para que él y nosotros pudiéramos ver qué era lo que le hacía tener esos «deslices» y para establecer otra manera de abordar el problema. No surgieron problemas nuevos y ninguno de los dos quiso reanudar la terapia. Como ejemplo. Seguimiento Como solemos hacer con todos los casos. En general. Contestó que no lo creía necesario. Cuando se le preguntó si había dejado de vigilarla. George había abandonado su actitud de perro guardián y usó el calificador de «en gran medida». creía que iba mucho mejor. . Entonces la preocupación de Judy por la bebida había disminuido todavía más y lo atribuyó al hijo recién nacido. supongo». pero aclaró que no lo hacía tan a menudo ni de un modo tan exagerado como antes. y George y nosotros decidimos no usarla y dejarla pendiente por si él o Judy sentían la necesidad de volver a vemos. no tanto como debería.que podía volver a caer en él. ella se escondía para beber y emborracharse. a los tres meses hicimos una evaluación de seguimiento. En lo que se refería a su preocupación por la bebida. pero no del todo. Judy dijo que se había reducido y George añadió: «El problema parece haber disminuido bastante». mientras que ahora casi nunca lo hacía. sería capaz de mantener una actitud más constante. a veces. Quedaba una sesión del límite dé las diez sesiones. Como parecía que le costaba dejar de comportarse como un perro guardián. como en este caso. En segundo lugar. Una desviación evidente de la solución intentada de un paciente suele ir acompañada de una conducta nueva. de su solución intentada. el cambio en la solución intentada de George también fue cuantitativo («Lo hago menos». sobre todo. sino más bien ofrecer un indicador de quepue- . George tenía un impacto más significativo en el problema. Partimos de la base de que una persona no puede abandonar una conducta sin emprender una conducta alternativa y que sea. «el sesenta por ciento»). habríamos estado más seguros de un éxito continuado si el cambio no hubiese sido descrito de un modo cuantitativo (con expresiones como «menos a menudo». en nuestra experiencia con Judy y George se dieron una serie de características que nos interesaron. pero si las cosas se ponían mal lo tendría en cuenta. sobre todo si la iniciativa no parte de ellos o. «mejor que antes»). George dijo que no lo veía necesario. lo más probable es que habríamos alargado la terapia para dar «vacunas de recuerdo» a George y para ayudarlo a desviarse de un modo más inequívoco de sus intentos anteriores. Igualmente. Aunque Judy también presentaba una queja por la bebida.Tendemos a evitar pedirle a la gente que venga a vemos. Queremos evitar dar a entender de un modo implícito que la continuación de la terapia pueda beneficiarnos a nosotros en lugar de al cliente: que nos hemos «apropiado» del problema. cualitativamente distinta. La principal fue la influencia estratégica ejercida al desviar a George de su habitual manera de enfrentarse al problema de Judy con la bebida. *** Como el Centro de Terapia Breve es. Si el diseño de nuestra investigación no impusiera un límite de diez sesiones. al presentar este caso no pretendemos dar una fórmula para solucionar rápidamente los problemas con la bebida. un proyecto de investigación clínica más que un proyecto de servicios. Como dijimos al principio de este capítulo. encauzándolo en la dirección de animar a Judy a beber. preferiblemente. si se resisten a hacerlo. o el empleo del café y el bar como centros de socialización).de producirse un cambio importante en un plazo de tiempo relativamente corto y sin necesidad de abstenerse por completo. Estos factores tienden a hacer que el terapeuta considere estos problemas intimidatorios. tenía la casa llena de pilas de papeles sin ningún valor. Sus «síntomas» acaban dominando la vida cotidiana de los individuos. 1997). En el segundo caso. la paciente había tenido problemas . Muchos creen que dedicar poco tiempo a esos casos es. la vida del paciente se había convertido en una ciénaga sin rumbo fijo ni significado alguno. como mínimo. tanto en el plano económico como social. *** Hasta ahora los casos que hemos visto en este libro tienen en común que muchos terapeutas consideran que los problemas son serios o intimidatorios porque tienen resultados potencialmente catastróficos y porque se resisten a los tratamientos psicoterapéuticos. Por ejemplo. psicológicamente. como sociólogos y antropólogos. así como en el establecimiento y el mantenimiento de sus relaciones. una ingenuidad. Consideramos este trabajo como el punto de inicio de una investigación de este tipo de problemas espinosos (véase Shute. se puede estudiar de qué manera se ha convertido en una costumbre el alcohol como introducción a un encuentro social (por ejemplo al ofrecer una copa a los invitados. el paciente era víctima de compulsiones casi continuas que lo obligaban a realizar una serie de rituales paralizantes. físicamente. En el primer caso. las diferencias en las distintas culturas y si esas diferencias se reflejan en la incidencia de la bebida en exceso. los incluimos en este libro porque tienen un profundo efecto en la vida de los pacientes. Los casos presentados en los próximos tres capítulos son diferentes en el sentido de que los problemas suelen conllevar pocos o ningún riesgo potencial de que se produzca una catástrofe espectacular. También creemos que hay que seguir investigando para integrar las experiencias y pers-« pectivas de los terapeutas con otros expertos en ciencias sociales. Sin embargo. le habrían diagnosticado una depresión. Esta clase de problemas también suelen intimidar al psicoterapeuta. lo que amenazó seriamente su carrera así como sus relaciones personales y su salud. fobia y probablemente esquizofrenia. El último caso trata de una joven que se desfiguraba de un modo compulsivo. son. tras todos esos desastres. Aunque cada uno de estos casos es cualitativamente diferente de los anteriores. de todos modos. creimos que serían buenos ejemplos de cómo se puede provocar un cambio duradero con una terapia breve. . ejemplos de problemas que pueden tener un efecto catastrófico en la lenta degradación de la capacidad del individuo para sobrevivir. Según la nosología tradicional. junto con un trastorno de la personalidad subyacente. Por lo tanto. se pasaba cuatro días a la semana durmiendo y recibía una ayuda económica que le daba lo justo para sobrevivir.con las drogas. se había convertido en una reclusa. sin apenas salir de casa. había estado en la cárcel y su matrimonio había fracasado. . la mayoría de los problemas son conductas no deseadas por el paciente. Las etiquetas de diagnóstico también tienden a desanimar a los terapeutas y a teñir la terapia de un pesimismo implícito. consideramos más pertinente tratar esas conductas que preocuparnos por poner una etiqueta. sino por su capacidad de incapacitar al paciente y porque muchos terapeutas no confían en su experiencia para tratarlos y acaban derivando a los obsesivos compulsivos a psiquiatras para que los mediquen. En la actualidad el TOC (trastorno obsesivo compulsivo) es un acrónimo que está muy de moda. . KIRK Kirk era un biólogo soltero de treinta y cinco años que pidió ayuda porque tenía grandes dificultades para escribir.PROBLEMAS INCAPACITANTES Conducta obsesiva compulsiva Presentamos este tipo de problema no porque tienen los mismos efectos catastróficos que los otros que ya hemos tratado. y. por lo tanto. Para nosotros. Eso sólo es un ejemplo. digo «bien. y entonces juro que no volveré a hacerlo. Escribir sobre lo que investigo. Pierdo el tiempo y al final ya ha pasado el día. TERAPEUTA: ¿Como decir la palabra «bien»? KIRK: ESO sólo es algo que inventé. Parece que necesito hacer cosas que tengan muy poco o nada que ver con mi objetivo. Por ejemplo. el». Soy un obsesivo compulsivo. Quiero ser mi propio jefe y escribir. digo la palabra «bien». y escribir.Primera sesión El terapeuta inició la sesión con la pregunta de siempre: TERAPEUTA: ¿Cuál es el problema? ¿Qué le ha traído aquí? KIRK: He dejado mi empleo de profesor y estoy desempleado a propósito porque quiero dedicarme a escribir artículos científicos para revistas especializadas y para eso tengo que investigar en las bibliotecas por mi cuenta. si es «el». Me siento mal si no me ocu . Me engaño a mí mismo. pero al día siguiente vuelvo a las andadas. Cuando empiezo a leer. como las revistas o algo que me permita decirme a mí mismo que estoy ocupado cuando en realidad sólo estoy haciendo el ganso o leyendo correo comercial. a lo mejor hablo con alguien por teléfono o me pongo a leer el correo comercial. TERAPEUTA: ¿Y su objetivo es investigar? KIRK: Sí. bien. Lo hago varías veces antes de leer la frase. y entonces leo la primera palabra de la frase. O bien hago otras cosas por el estilo. el. aunque ya sepa que lo está. Si cierro la puerta. pero siempre me distraen otras cosas. Tengo una tendencia a perderme en los detalles. O hago cosas que creo necesarias para sentirme cómodo. la empujo tres veces para asegurarme de que está bien cerrada. me voy a correr y tardo una hora y cuarto. Me pongo a leer el Boletín del club de la naturaleza en el periódico. Estos artículos también van dirigidos al gran público. y si no las hago me siento mal. él entonces habría hablado de su profundo deseo de investigar y escribir y de su incapacidad de hacerlo. qué dificultad tiene que le ha traído aquí?». nos fuimos dando cuenta de que muchas personas interpretan que la pregunta «¿Cuál es el problema?» significa que esta mos preguntando por la razón o explicación subyacente a la dificultad con la que están luchando. como solemos hacerlo: «¿De qué manera eso es un problema para usted?». como los ingresos del marido dependían directamente del tiempo que trabajaba. aunque sepa que es una pérdida de tiempo. Nuestro colega John Weakland entrevistó a una mujer que dijo que su problema era que acababa de enterarse de que su marido. sino de centrarse en la pregunta: «¿Cuál es el problema?». «¡Está perdiendo el tiempo y el dinero con esa fulana de la esquina!». su discurso sobre su conducta obsesiva compulsiva habría sido una explicación del problema. Con el tiempo. La pregunta a los pacientes de cómo una situación que parece adversa es un problema para ellos a menudo puede mostrar o definir exactamente con qué están teniendo la dificultad. Ahora solemos preguntar: «¿Cuál es el problema. «Si no fuera por el dinero. es decir. Si le hubiésemos preguntado al principio.po de los detalles de estas cuestiones secundarias. Tras seguir interrogándola. no un problema en sí. porque así queda claro a qué nos referimos. Si escribir o cualquier otra actividad no fuera importante para él. se veía prácticamente a diario con una vecina con la que tenía una aventura. A veces dará una nueva opción para resolver el problema que no habríamos visto al centramos en la situación en sí. no me importa- . En ese caso. confirmó que. lo que la preocupaba era eso y no el hecho de que su marido corriera tras otra mujer. efectivamente. Cuando Weakland le preguntó de qué manera eso era un problema para ella. en lugar de ir a trabajar como ella pensaba. siento que tengo que leerlo. la mujer contestó que la familia estaba pasando por apuros económicos y. Éste es un buen ejemplo de las ventajas de no emplear una etiqueta TOC—. Si me envían algo por correo. lo más probable es que no hubiese tenido ningún problema con sus rituales. Y cuando salgo a correr. Siento una necesidad compulsiva de leer cosas que en realidad no me hacen falta. si me lo han enviado y lleva mi nombre escrito. lo que constituye un elemento importante para que la terapia pueda ser breve. Un diagnóstico coincide con los modelos que reflejan un concepto de lo que es normal y anormal. podía llegar a un «acuerdo» con él para equilibrar tiempo que pasaba con la otra mujer y en el trabajo: «¿Y si le dedica a ella los miércoles y los fines de semana?» Esta manera de definir el problema también refleja la diferencia entre un modelo basado en la queja y uno normativo. siento la obligación de leerlo. no puedo correr sólo cuarenta y cinco minutos. Eso hace que trabaje muy despacio. para nosotros es irrelevante. sino que basa la terapia en tomo a las conductas no deseadas por el inviduo. por poco que sea. es que eso forma parte de mi compulsión obsesiva.» Esta aclaración aportó más opciones para dar con una solución que no fuera la de que el marido acabara con la aventura Por ejemplo. como el que le expliqué. tiene que ser una hora y cuarto. tengo que dedicarle mi tiempo. . lo que en otra situación se consideraría anormal. Tengo otras cosas mejores que hacer. ¿cómo lo relaciona con su incapacidad de centrarse en las lecturas que necesita hacer y en la escritura? KIRK: En primer lugar. de alargarla. tardo mucho más de lo que debería en leer algo porque sigo unos rituales para leer. por lo tanto. por lo que esos modelos tienen el potencial ampliar los parámetros de la terapia y. * TERAPEUTA: Al definirse a sí mismo como un obsesivo compulsivo. Me gustaría resolverlo en este programa. Si es algo mínimamente interesante. Por lo tanto. O si encuentro algo relevante en el periódico. Un modelo basado en la queja no incorpora ese punto de vista. sin juzgar si esa queja es legítima o no. Pero además no es que me pierda en los detalles.ría que él quiera perder el tiempo con ella. o bien vuelvo a leer un párrafo para asegurarme de que lo entendí bien. Cuando un paciente dice que algo empezó a funcionar o funcionó parcialmente pero que no siguió practicándolo. es fácil deducir que es que no se ha esforzado. no han funcionado en absoluto. como la pareja o un agente de control social. he leído libros como el de Laken Control Your Time and Life.TERAPEUTA: Dice que ha sido así desde hace un tiempo. Lo de fijar plazos y seguir los calendarios no lo intenté en serio a pesar de que empezó a funcionar un poco. también intenté cosas como hacerme calendarios y listas de actividades cotidianas y eso funcionó un poco. pero esto no me lo han resuelto. TERAPEUTA: ¿No ha logrado sentarse a leer y escribir? KIRK: No. KIRK: He hecho muchas terapias diferentes y he sacado muchas cosas buenas. el paciente dice que la idea de hacer una terapia no es de él sino de otra persona. Pero en esos casos. Creo que lo que no funcionó fue porque en realidad no lo llevé a cabo. El paciente también dará respuestas mínimas a preguntas destinadas a obtener información. No excluimos la necesidad de estar alerta por si el paciente está iniciando una terapia de una manera meramente formal. dirán que han hecho una terapia. aunque no para esto. contestando a menudo «No sé» o «No me acuerdo». cuando les preguntamos cómo han intentado resolver el problema. sencillamente no funciona para ese paciente en particular y en cambio puede formar parte de su solución intentada. Preferimos asumir que el plan. En gene . Por ejemplo. ¿Qué ha hecho para intentar cambiar la situación? Sobre todo nos interesa saber lo que no ha funcionado. suele haber información que lo corrobora. por muy lógico que parezca. También se puede pensar que el paciente en realidad no quiere resolver el problema en cuestión: que hay una especie de agenda oculta o que el problema tiene una función necesaria para el individuo o la familia. Probé la hipnosis. Intenté hacer meditación trascendental o como se llame. Hice varias cosas con la esperanza de que me ayudaran. Algunos pacientes. ral (como en el caso del capítulo cinco), les preguntamos qué han hecho o sugerido los terapeutas para resolver el problema a fin de obtener una imagen más completa y clara de los intentos de dar con la solución. Sin embargo, en este caso, el terapeuta no lo preguntó. TERAPEUTA: ¿De modo que no hizo lo que haría una persona típica, que es hacer una lista muy larga de modo que le sería imposible hacerlo todo? KIRK: Sólo un poco. Me ayudó a centrarme más. Pero incluso así (Ríe), tendía a anteponer el correo comercial a la biología. O bien ponía la biología, pero al final nunca lo hacía. Desde que me licencié sólo escribí un artículo, a pesar de que soy muy creativo en lo que se refiere a las ideas, así que me siento muy frustrado. Me siento como si una parte de mí no quisiera hacerlo. Hay una parte que quiere y otra que parece resistirse. TERAPEUTA: ASÍ que intentó distintos tipos de terapias y hacer listas. ¿Qué más? KIRK: Creo que lo que me ayuda un poco, a veces, es pensar que me voy a morir y que tengo un tiempo limitado. Eso parece ponerme en marcha. También me han dicho que cuando yo estaba en la universidad era productivo y trabajaba bien, que cuando me siento obligado, trabajo. Es verdad. Cuando tengo que hacer algo, aunque sigo siendo un obsesivo compulsivo, lo hago. TERAPEUTA: Si yo tuviera una cámara de vídeo en su casa, ¿qué vería? KIRK: Primero me iría a un embalse y me llevaría allí el trabajo. Correría una hora y cuarto, iría al coche, tomaría una bolsa llena de correo comercial o los periódicos y me instalaría en un lugar agradable para leerlo todo, o quizá incluso un libro que no tuviera nada que ver con mi trabajo, pero sobre todo el correo. Me quedaría allí unas tres o cuatro horas; me olvidaría por completo de mi objetivo, volvería a casa y comería una buena comida y miraría la televisión, no de una manera compulsiva; algo como un documental de ciencias o de la naturaleza. Después leería más correo comercial, hablaría con mi novia, me cepillaría los dientes y a lo mejor orinaría, pero como no me quedaría satisfecho, esperaría cinco minutos para asegurarme d e que habría acabado de orinar, olvidándome por completo de mi objetivo. Después, al final del día, me castigaría, me recordaría o me juraría a mí mismo que al día siguiente no lo volvería a hacer. TERAPEUTA: Parece que si no se pone a investigar y escribir es por una combinación de al menos dos factores: por las cosas que se siente obligado a hacer, como leer el correo comercial, y luego por las otras que disfruta y que prefiere a investigar. El terapeuta disponía de suficiente información sobre la solución intentada; básicamente, consistía en ia orden «¡Tengo que ponerme a trabajar!». Aunque Kirk la expresaba de muchas maneras diferentes, eran todas variantes del mismo tema: se marcaba plazos, se hacía calendarios y listas de tareas, buscaba la inspiración en la meditación y la hipnosis y se prometía que «mañana sería distinto». Los amigos le habían ofrecido variantes parecidas: «Cuando ibas a la universidad, lo hacías. ¡Cuando te sientes obligado, trabajas!» Teniendo eso en cuenta, el terapeuta enmarcó las actividades del paciente como un conflicto entre emplear el tiempo en cosas que prefería hacer en contraste con las que tenía que hacer. En problemas como el de Kirk, por muy necesaria que sea la tarea, a menudo también es aburrida, laboriosa y poco atractiva, de un modo parecido a otras tareas más comunes como pagar facturas, contestar cartas, hacer los deberes y limpiar la casa, Según nuestra experiencia, suele ser este aspecto poco atractivo de las tareas lo que las convierte en una barrera para mucha gente. La manera en que Kirk intentó solucionar el problema es bastante común. El paciente intenta vencer la barrera forzándose a sí mismo y al mismo tiempo «espera que le venga la inspiración» para abordar su trabajo, intentando conseguir que le apetezca hacerlo. (En una ocasión, uno de los autores, R.F., le preguntó a un amigo guionista de televisión cómo hacía para inspirarse y entregar buenos guiones semana tras semana. Su amigo contestó: «No tiene nada que ver con la inspiración. Cada mañana, me arrastro desde la mesa del desayuno hasta mi máquina de escribir y me siento. Ésa es la parte más dura. Después de sentarme, no tengo nada que hacer salvo ponerme a escribir. Si uno tiene talento, le sale un buen guión, y si no lo tiene, lo que tiene que hacer es dedicarse a otra cosa. Lo increíble es que después de un día de haber escrito mucho y bien, de apenas haber tirado papel, al día siguiente me cuesta lo mismo llegar a la máquina de escribir. Creo que eso es lo que llaman el «bloqueo del escritor», la incapacidad del escritor de derribar ese muro inicial cuando se acerca a la máquina de escribir y se sienta.») Sesiones segunda a séptima Durante el resto de la terapia se aplicó la estrategia de sustituir la solución intentada de Kirk por la contención o el aparente bloqueo de sus esfuerzos para dedicarse a la investigación. El terapeuta tuvo en cuenta el peligro de instar o de animar a Kirk a ponerse a trabajar, ya que eso sólo tendría el efecto contraproducente de reforzar lo que ya se había intentado y había fracasado. La manera más sencilla de evitar ese mensaje era adoptando una postura de contención. Así, en la segunda sesión, el terapeuta sugirió que «ponerse a trabajar» podía tener desventajas y que había que explorarlas antes de trazar un plan para abordar el problema. Tras la tercera sesión, cuando Kirk empezaba a mostrarse impaciente y deseoso de resolver el problema, el terapeuta le propuso llegar a un «acuerdo». Kirk «podría» trabajar, pero sólo un poco. En concreto, el terapeuta le dijo que debía sentarse en el lugar donde solía trabajar, anotar la hora a la que se sentaba y, tras no más de una hora, debía levantarse y no volver a trabajar durante el resto del día. Además, debía hacerlo sólo dos veces a la semana. aunque le costaba parar. Seguía dedicando media hora cada día a la investigación. Kirk dijo que ya no le preocupaba tanto su productividad. El terapeuta se mostró preocupado de que procediera demasiado deprisa y le dijo que era importante ir despacio. Kirk le preguntó si se podía ampliar el límite de tiempo de modo que pudiera trabajar diez o quince minutos más. Leía mucho más y escribía un poco. había conseguido mantener el límite de media hora. Kirk mantenía el cambio: escribía más y le habían publicado un artículo. Añadió que. Kirk dijo que estaba siguiendo el programa pero encontraba maneras de «hacer trampa» y de trabajar más de la cuenta. En la quinta sesión. En la segunda sesión de seguimiento. Seguimiento En la sesión de seguimiento tres meses después de la última. De nuevo. En la séptima sesión.En la cuarta sesión. el terapeuta le advirtió que debía ir despacio. lo que incitó al terapeuta a recordarle las desventajas de una mejoría. Kirk dijo que le costaba menos mantener el ritmo de las lecturas y escribir y que aprovechaba más el tiempo «porque se ha convertido en una costumbre». Kirk contó que en las últimas tres semanas había trabajado media hora todos los días. un año después de la última. El terapeuta se mantuvo firme y no le dio más de media hora y concertó la siguiente cita para al cabo de tres semanas. . . Es posible que el terapeuta se sienta todavía más pesimista si el paciente pertenece a un estrato socioeconómico bajo. son considerados candidatos poco aptos para una psicoterapia. se trata más bien de que los pacientes simplemente tienen más de un problema. El lector conocerá la etiqueta «familia con múltiples problemas». entre otras cosas. que los miembros de la familia tienen recursos intelectuales y motivacionales limitados. algo atribuido a las limitaciones del paciente más que al método psicoterapèutico. Los «pobres». todos aparentemente graves y «crónicos». La psicoterapia contemporánea sigue reflejando las tradiciones de los modelos orientados hacia la introspección. le aliviará de una cantidad desproporcionada de angustia mien . Para nosotros no existe ninguna diferencia entre tratar con una familia o con un individuo. el más perjudicial para el individuo. Creemos que tratar un problema. Y como la psicoterapia ha sido y hasta cierto punto sigue siendo un proceso largo. con su escasa educación. La diferencia implica.MÚLTIPLES PROBLEMAS Los terapeutas pueden desanimarse cuando se encuentran con un paciente con múltiples problemas. para los cuales el paciente tiene que tener aptitudes verbales y estar acostumbrado a manejar ideas abstractas. Dicha etiqueta connota que semejante familia es de algún modo diferente de otra en que uno o varios de sus miembros sólo tienen un problema. que están de algún modo enredados en una maraña de disfunciones. también requiere que los pacientes puedan pagarla. en un lío. los demás colegas pueden telefonear y hacer comentarios o preguntas al terapeuta. la paciente presentaba múltiples dolencias que la habían mantenido en un estado crónico de aislamiento social y pobreza: depresión. por decir poco.tras que. (Como con todos los pacientes que se atienden en el Centro. se trata de un cuadro desalentador. había estado varios años en la cárcel. TERAPEUTA: ¿Cuál es la dificultad o el problema que la ha traído aquí? . las llamadas telefónicas constan bajo la etiqueta de «equipo CTB». aumentará las posibilidades de aliviar lo demás trastornos. un reto. al mismo tiempo. Vivía con una hija de treinta años en la casa de ésta. la terapeuta que llevó el caso no era uno de los autores. hasta eso se había convertido en un problema para ella. Para muchos terapeutas. Sobrevivía a duras penas vendiendo artesanía. como verán.) Primera sesión June era una mujer de cincuenta y tres años que estaba en el paro y separada desde hacía varios años. Hay que resistir la tentación de decidir por el paciente cuál es el primer problema que tiene que «solucionar». fobia y un historial de consumo de estupefacientes. Poco antes. JUNE Este caso ilustra la utilidad de centrarse en el problema principal al tiempo que se desmitifica la jerga pesimista tan habitual cuando se emplean etiquetas psicológicas. pero. Primero. Este caso representó para ella. sino uno de los miembros más recientes del Centro de Terapia Breve. Para nosotros lo importante son sus valores y prioridades. en los siguientes diálogos. En segundo lugar. Decidimos presentar este caso por dos razones. como una reacción humana normal. TERAPEUTA: Creo que es muy lógico tener esos miedos. vemos aquí otro ejemplo del uso de la implicación para infundir optimismo en la paciente.. Tardo muchas horas en hacer las cosas. no tenía el miedo.JUNE: (Larga pausa) Muchas cosas. Es una manera implícita de darle a entender: «Muy bien. Como con el correo. . de todos modos era capaz de superarlo.» La normalización puede infundir esperanza a la paciente en lo que se refiere a la solución de sus problemas y.. de enmarcar la experiencia de la paciente. Estoy deprimida. porque puede llegar a ser insoportable. a su vez. le permite disminuir la intensidad con la que ha intentado aplicar la solución intentada. mi experiencia anterior con una terapia fue positiva. por la anticipación de llegar a tiempo y todo eso. Eso es una muestra de. me da miedo abrir mi correo. Como una profunda ansiedad. la angustia. TERAPEUTA: ¿Es porque en el correo puede haber facturas? ¿Es eso lo que quiere decir? JUNE: ¡Exacto! ¡Exacto! Cualquier cosa que se supone que hay que atender me da miedo. TERAPEUTA: Entonces. Intento ser puntual porque soy muy disfuncional. usted tiene esos problemas. aunque sea indeseable. JUNE: Son insoportables. de emprender una acción. Tengo que controlarme mucho. Tengo que prepararme dos semanas antes de ir a buscar el correo porque sólo consigo ir una vez al mes.. ¿cómo consiguió venir hasta aquí? Sólo con esa pregunta. y tengo muchos miedos. la terapeuta sugirió que aunque la paciente se definió como disfuncional. No tengo trabajo. Este comentario es un ejemplo de la necesidad de normalizar: es decir. pero el hecho de tenerlos no significa que le pase nada malo. no tengo dinero. Han pasado siete años y he perdido la seguridad en mí misma. Empezó diciendo que tenía muchos miedos. Le dije que tenía un problema y le pregunté qué podíamos hacer. Entonces pasaba mucho tiempo con el ordenador. me . JUNE: El miedo a buscar trabajo. La razón por que pierdo el tiempo es que estuve en la cárcel. es incómodo. y ya no lo volví a ver nunca más. Le dije que me iba a dar una vuelta con el coche y que volvería pronto. empezó diciendo que tenía miedos. Por eso me quedé en el paro justo antes de separarme. que estaba deprimida y ahora habla de la cárcel. Cuando regresé. del paro. Nos fuimos a dormir y él me dio la espalda. Eso fue hace cinco años. Después do la cárcel trabajé durante tres años. Pierdo el tiempo. En la cárcel aprendí informática. él ya no estaba. TERAPEUTA: ¿Y cómo se mentaliza? JUNE: Pienso en ello todo lo que puedo para que las cosas sean lo más fáciles posible. Aproveché la situación. Capto las vibraciones de la gente y no estoy segura de lo que siento. pero ahora estoy en el paro. y mi marido no fue capaz de seguir a mi lado y de ayudarme a superar el bache. No me contestó. Sabía que tardaría en recuperarme. ¿Es ése el principal problema? TERAPEUTA: Nos gustaría saber qué le gustaría resolver porque es lo que más le molesta. Primero tengo que mentalizarme para que el miedo no me venza. de su marido. Me dejó. Como tenemos que centramos en el tema que vamos a trabajar. No puedo lanzarme a hacer todo lo que hacía antes. ¡y allí se aprende a perder el tiempo! TERAPEUTA: ¿Por qué estuvo en la cárcel? JUNE: Por vender marijuana. así que me asusto y no puedo preguntarle a la gente qué le pasa. y no sé cómo ni dónde encontrar las normas. pero ahora no tengo uno. EQUIPO CTB: LO primero que hay que hacer es identificar el problema.JUNE: Porque me mentalicé. Si encuentro algo. como la angustia. TERAPEUTA: Ha hablado de sus miedos y. En este caso.. son abstracciones y para los pacientes son más difíciles de cambiar que su impacto concreto y tangible. JUNE: SÍ. su miedo a buscar trabajo. sobre todo. adonde quiero estar. .. esto es un buen ejemplo de lo difícil que puede ser conseguir una explicación clara del problema del paciente. pero ahora tengo que dar otro y siento que podría ir a cualquier sitio. En cambio.. ¿de qué modo esa angustia es un problema para usted? Los sentimientos. En este caso. creo. Así que. Ya he dado cuatro. verá. ¿Cómo.sentiré más segura y se me irán los miedos. habría sido mejor si la terapeuta se hubiese atenido al problema concreto que mencionó la paciente. y estoy intentando entender cómo es para usted.. la terapeuta pretendía traducir la vaguedad de la «angustia» en elementos más concretos y fiables. TERAPEUTA: ¿Diría que ésa es la cuestión principal? JUNE: SÍ. TERAPEUTA: Así que si la he entendido bien. JUNE: .. del miedo a cambiar. Habré dado otro paso para cambiar mi vida. llevó la conversación hacia el tema más abstracto de un «cambio de vida». SÍ. qué hago? TERAPEUTA: ¿Y eso sería un cambio de qué a qué? En retrospectiva. Sin embargo. tardé seis meses en darme cuenta de que lo que me pasaba era que estaba angustiada. permítame que le pregunte. No sabía cómo identificarlo. June definió su problema pero enseguida lo adornó con otras cuestiones interesantes pero tangenciales. el principal problema parece ser su angustia.. TERAPEUTA: Cada persona siente la angustia a su manera. JUNE: Pero es que. que hay cursos para buscar trabajo. No estoy preparada. Siempre me salen cosas cuando ando por ahí. No soy feliz con mi vida. me preparo para venir aquí. me llegan cosas positivas. ¿Por qué voy a permitir que me hagan daño si no es necesario? (Se pone a llorar) TERAPEUTA: ¿Entonces qué hace? JUNE: LO que hago ahora. Aunque sé que hay que salir. TERAPEUTA: ¿Puede darme un ejemplo? JUNE: Me siento quemada por la gente. Quiero saber cómo puedo seguir adelante sin tener problemas. No quiero exponerme. Todo pasa por lo que identifico con ansiedad. Necesito mucha preparación para poder hacerlo. Ahora mismo podría seguir cualquier dirección. o salgo a la calle y lucho por ser feliz. O cuando voy a buscar el correo. los miedos. mi miedo a la gente. recortar los anuncios.. Estoy atrapada. Lo hago con angustia. Pero no sé cómo hacerlo. Necesito sentirme segura. ¿qué necesita para prepararse? JUNE: Tengo que tratar la angustia. TERAPEUTA: ¿Está diciendo que le gustaría encontrar un trabajo pero no sabe cómo hacerlo? JUNE: NO sé si estoy diciendo que necesito un trabajo. ¿qué es lo que le da miedo? JUNE: La gente. no consigo obligarme a hacerlo. No confío. leerlo. no puedo pensar o no pienso con claridad. TERAPEUTA: En su opinión. No tiene que ser un trabajo estable. No quiero conocer a nadie. conozco a gente. Así que tengo una posibilidad: o salgo a la calle y me pongo a empujar un carrito. arreglármelas para que nadie me haga daño. Ahora estoy en plan nega- .. coger el periódico. por ejemplo. TERAPEUTA: Y. lo veo todo negro. los temblores.JUNE: ES como cuando. Con lo que tengo no me da para vivir. Aunque lo sepa racionalmente. Mi estómago. Podría salir a trabajar. gano dinero y consigo seguridad en mí misma. Soy una persona espontánea. TERAPEUTA: En general. no tiene la ropa adecuada. pueden pedírselas a otros vendedores. June y la terapeuta siguieron dándole vueltas a lo mismo: la terapeuta intentaba sonsacar concretamente qué era lo que le impedía a . reunir la fuerza necesaria para salir a la calle. EQUIPO CTB: ¿Entonces está claro que su principal problema es que no se gana la vida? Mencionó unas cuantas cosas que le impiden ganarse la vida: no se atreve a llamar a ciertas personas para pedirles referencias. TERAPEUTA: No estamos seguros de qué es lo que usted considera el principal obstáculo. no tiene la ropa adecuada. ¿no es así? JUNE: SÍ. (Vuelve a llorar. JUNE: Ponerme en marcha. ¿Es eso lo que la frena? JUNE: Sí. JUNE: A mi marido le diagnosticaron esclerosis múltiple.. y necesito energía. Pero para eso necesito ropa. se me está cayendo el pelo por el estrés. incluso si tiene muchos componentes. He engordado. Hice lo que tenía que hacer. También tengo problemas con mi cuerpo. tiene que empezar por algún sitio. pero no sé cómo volver a ser positiva.tivo. ¿Son esas las cosas que la frenan o hay otras? TERAPEUTA: Mis colegas dicen que usted ha mencionado unas cuantos obstáculos que le impiden ganarse la vida: no se atreve a llamar a la gente para pedirle referencias. He perdido la chispa.. cuando uno tiene un problema. Yo salía y siempre me llegaba lo que necesitaba. No me gusta. hace siete años.) TERAPEUTA: Debe de ser muy difícil mantener la chispa cuando uno ha tenido malas experiencias. TERAPEUTA: ¿Desde cuándo tiene esta actitud negativa? JUNE: Desde que salí de la cárcel. Tengo un plan que consiste en usar mi propia licencia comercial para conseguir dinero y si alguien quiere referencias. Como se ve en el diálogo. pero la paciente elude la pregunta y añade información más vaga. en general reconociendo antes que se está presionando demasiado y que eso no conduce a ninguna parte. pero ¿de qué le serviría si de todos modos no tiene ropa y si dedica toda su energía tan sólo a sobrevivir? JUNE: ¡Tiene razón! ¡Eso mismo me pregunto yo! Por eso estoy aquí. TERAPEUTA: ¿O sea que lo de la ropa es una excusa? JUNE: Sólo sería un obstáculo. En este caso. los observadores llamaron para sugerir una táctica diferente que consistía en que la terapeuta la desanimara aparentemente a «salir allí fuera». que la terapeuta de nuevo intenta aclarar. TERAPEUTA: ¿ASÍ que ponerse en marcha puede significar que tiene que enfrentarse a ese sistema. la terapeuta pregunta algo para aclarar el problema. (Se ríe. En general. En este caso el equipo sirvió para romper esta espiral tan poco productiva. Lo que pasa es que no quiero salir ahí fuera y enfrentarme al sistema. TERAPEUTA: Uno de mis colegas está confuso porque usted dice que necesita acabar con sus miedos y su angustia.June buscar trabajo mientras que June replicaba con abstracciones y generalidades.queme esos miedos.) Porque me dará la energía para ponerme en marcha. es más fácil abordar la tarea desde una perspectiva o táctica diferente. . no iré a ninguna parte. aunque se puede hacer lo mismo trabajando solo. Esto es un ejemplo de lo que llamamos «el terapeuta presiona demasiado». De ese modo. ¡puedo pasar de todo! Puedo salir ahí fuera y encontrar el lugar al que pertenezco. y no quiere hacerlo? JUNE: Si soy bastante fuerte. la conversación se resumía de la siguiente manera: ¿Qué le impide buscar trabajo? -Tengo miedo — Explí. Pero con esta negatividad. TERAPEUTA: ¿Pero cómo lo hará si no tiene ropa? JUNE: Seguramente me pondría en marcha con lo que tengo y vería hasta dónde llego. TERAPEUTA: Ahora tenemos que dejarlo. Sé cómo manejarlos. Esta conducta es muy común. Así. sobre todo con pacientes que han hecho otras terapias. nos gustaría que pensara en cuál es el primer obstáculo que quiere superar en el cambio de esta manera de pensar negativa. Ganaremos tiempo si se lo piensa entre hoy y la próxima sesión. Pensé en la segu . ¿Pudo hacerlo? JUNE: ¡Ah. Como para nosotros es importante que el paciente describa el pro blema con claridad. TERAPEUTA: La última vez hablamos de los obstáculos que le impedían ponerse en marcha. Para ello dedicamos toda la sesión porque la paciente tendía a expresarse con metáforas. Pude eliminar muchos de ellos. en contraste con sus «Ponerme en marcha. Seguía creyendo que el problema era el de no tener el espíritu adecuado o suficiente: «Si soy bastante fuerte. pero puedo manejarlos. la terapeuta le asignó una tarea antes de terminar la sesión con la esperanza de que June pensara en términos de dar pasos pequeños pero concretos. pero como ésta es una situación muy difícil. la terapeuta preguntó por la tarea que le había asignado a la paciente. Segunda sesión Nada más empezar. reunir la fuerza para salir allí fuera». ideas abstractas y con reparos. Aunque el problema general parecía bastante claro -el temor a enfrentarse a las tareas necesarias para conseguir un empleo—. June seguía contestando a las preguntas de un modo disperso y vago cuando éstas podían convertir el problema en elementos tangibles y concretos. y creo que le asigné la tarea de pensar en cuáles eran los obstáculos que más la presionaban. sí! Lo pensé mucho. Ya mencioné varios la última vez y siguen allí. ésa fue la principal tarea en la primera sesión. puedo pasar de todo». que. TERAPEUTA: En lo que se refiere a la confianza y la seguridad. al mismo tiempo. la cuestión de la seguridad sería lo primero porque. podría resolver todo lo demás usted sola? No sería tan amenazador. La semana pasada. ¿eso cómo se manifiesta? Cuando no se siente segura. la terapeuta hizo unas cuantas afirmaciones aclaratorias. Hacía casi todos sus comentarios en forma de preguntas. TERAPEUTA. ¿de qué manera? JUNE. JUNE: NO intento hacer cosas que podría hacer. por lo que se perdería mucho tiempo. yo no tengo familia. paso a paso. como antes. Crucé la calle que viene después . y también veo lo que está pasando con la informática. cuando venía aquí. JUNE: Exacto. la edad. Pero estoy funcionando con cinco cilindros a pesar de tener un motor de seis.ridad. para evitar que el paciente diga más adelante en la terapia: «Pero ése no es el problema». no tengo a nadie. Es importante ir verificando las cosas con el paciente. Me asusta envejecer. Son cosas que están allí subyacentes y que tengo que trabajar o tratar de alguna manera. definían y concretaban el problema. lo de la edad no me importaría. Pero no quiero ponerme a recordar porque entonces me deprimo. Ya tengo un ejemplo. me puse a buscar la calle. Pero si pudiera resolver lo de la seguridad y la confianza en mí misma. TERAPEUTA: ¿Significa eso que si tuviera que dar prioridades. Supongo que estarán relacionados. Además. la edad y la confianza. El tiempo vuela. ¿Y la edad? JUNE: Tengo muchos miedos que me frenan. Aquí. si resolviera eso. Confío en mi juicio. la confianza. TERAPEUTA: La seguridad. Veo cosas que me molestan y quiero aferrarme al pasado. TERAPEUTA: ¿Podría darme un ejemplo? JUNE: ES difícil porque sólo puedo pensar en ejemplos de situaciones en las que me sentiría segura. conozco a varios vendedores a los que tendría que dar referencias. Tengo que encontrar una manera de sentirme más segura.y ni siquiera me di cuenta de que ya había pasado la que buscaba.) . ¿significa eso que cuando va a un sitio tiene la opción de caminar o de ir en coche? Si la respuesta es que sí. Reaccionar. Además de hablar de ello. me prepararía. Funciono sólo porque me fijo en lo que me rodea. en última instancia. EQUIPO CTB: Supongamos que lo de la seguridad dejara de ser un problema. así que ahora voy a casi todas partes en coche. puede ir a pie o en coche a una oficina de empleo temporal. EQUIPO CTB: Si vino aquí en coche. JUNE: Exacto. iría a oficinas de empleo temporal. He intentado obligarme a caminar más. eso significaría que para conseguir un trabajo usted tendría que hacer algo. en lo que se refiere al primer paso. Acercarme a la gente y volver a sonreír. (La terapeuta le transmitió el mensaje a June. eso es algo que me molesta. Antes lo hacía mucho y me gustaba. Mi barrio no es un lugar seguro para pasear. TERAPEUTA: Eso no sería lo mismo que trabajar con los vendedores. Tengo que cubrirme las espaldas sobre todo si estoy trabajando. No pienso en términos más generales. Supongo que los abordaría desde distintos ángulos. TERAPEUTA: ¿Cuál sería el primer paso que tendría que dar para encontrar un trabajo? JUNE: Salir de casa. Pasar de «sentirse bien antes de hacerlo» a «¿Cómo lo hago para conseguirlo?». He dejado casi todo en la calle. TERAPEUTA: ¿Cuál sería el primer paso hacia los servicios de empleo temporal? JUNE: Caminar. En cuanto a un empleo. ¿Qué tendría que hacer para. encontrar trabajo? Lo que pretendemos es alejamos de la seguridad como una idea abstracta. Estar en la calle. JUNE: Ah. Es lo primero que tendría que hacer. si tenían algo en lo que yo encajara.. TERAPEUTA: ASÍ que el primer paso sería coger el listín y buscar los números de teléfono. TERAPEUTA: ¿Entonces el siguiente paso sería coger el teléfono y marcar los números? JUNE: Sí. eso es lo que he estado pensando esta semana.. tenía que llamar a todas las agencias de empleo temporal. eso sería fácil!—. June parecía descartar la idea de que dar un primer paso podía ser ir a una agencia de empleo temporal a pie o en coche —¡Ah. a lo mejor concertaba una cita. TERAPEUTA: ¿Las agencias de empleo temporal piden referencias? JUNE: Ah. TERAPEUTA: O sea que el siguiente paso sería llamar a alguien que conoce en lugar de llamar a un extraño de la esquina para pedirle que dé referencias. basta con que no lo haga en medio de una tormenta eléctrica. la terapeuta persistió en sus esfuerzos de convertir lo «descomunal» en un paso alcanzable. (Ríe) TERAPEUTA: Bueno. les preguntaba qué tenían. Sin embargo. de modo que . Eso ya está. salía y los veía. que pudiera convenirme. pero entonces hizo una lista de todo lo que necesitaría hacer previamente. JUNE: Tendría que llamar a la gente a la que usaría como referencias cuando rellene las solicitudes. JUNE: (Se echa a reír) Ya tengo los números en mi escritorio. sí. Antes de conducir. TERAPEUTA: ¿De modo que el primer paso sería coger el teléfono para llamar a esa persona? JUNE: SÍ. si antes no tendría que enviar una carta a esa persona. JUNE: Exacto. Costaría tanto como una llamada a larga distancia. y aceptar que no me pasará nada. eso sería fácil. aunque sólo tenga una. por decirlo de alguna manera. Vemos que el obstáculo estratégico es ponerse en marcha. la manera más habitual de hacerle frente al problema es «esperar a sentir que estoy listo para abordarlo. en cuanto la persona empieza a actuar. JUNE: De acuerdo. Así. Sólo es para que vea cómo se siente al volver a las andadas. (Sonríe de oreja a oreja) Eso es lo que haré. a lo mejor le convendría ir realizando los trámites para buscar trabajo. Porque. prevemos que a partir de ese momento seguirá esforzándose automáticamente. ¡Gracias. incluso ir cumpliendo con las formalidades. igualmente.» Ahora.. gracias! Cuando a la gente le da miedo hacer algo (como en los estados «fóbicos») o. una buena referencia puede bastar para empezar. Perfecto. TERAPEUTA: De modo que el primer paso sería enviar esa carta. Ahora mismo no estoy listo. dar el primer paso y que. JUNE: Sí. cuando les intimida la magnitud o el tedio que supone determinada tarea (como cuando van postergando las cosas). Si se lo explicara todo por carta podría hacerlo. De modo que de momento. le diría que escriba la carta. Creo que es mejor cometer el error de ir demasiado despacio que el de ir demasiado deprisa. TERAPEUTA: He pensado que mientras usted intenta resolver su problema de la seguridad. de una manera u otra. verá. JUNE: ¡Ya lo entiendo! TERAPEUTA: ES como un simulacro. etc. Eso lo resuelve todo.tendría que ser corta para que no cueste tanto. lo he entendido. con esto ya tengo la manera. éste no es un buen momento. intentamos conseguir que los pacientes den ese pri .» A esto lo llamamos esperar la inspiración (como vimos en el caso de Kirk en el capítulo seis). pero pensé: «No puedo hacer nada porque no estoy lista. Incluso podría pedirles que me llamaran. pero no la envíe. conseguí una referencia. Dar pequeños pasos. al tiempo que les facilitamos las cosas para que puedan hacerlo. . Sin embargo. sólo que he pensado. siente que está en una posición de superioridad. Como siempre damos prioridad a los cambios en el problema. lo primero que hace en la siguiente sesión es preguntar si la ha hecho. me dijo que se sentía mucho mejor. Con las alabanzas se corre el riesgo de que el paciente las interprete como una señal de condescendencia.» En esta sesión. para ello a veces tenemos que conducir al paciente para que lo haga. de camino a la sala de terapias. lo que no suponía ningún problema. TERAPEUTA: Cuando veníamos hacia aquí. June le dijo algo a la terapeuta que señaló un cambio en su problema. tenía que escribir una carta al salir de aquí.mer paso. la terapeuta enseguida le preguntó por él. Así el paciente parece ir por delante del terapeuta y. la terapeuta pudo ayudar a June a definir los obstáculos en forma de tareas pequeñas y concretas y proponerle un paso concreto para emprenderlas. realizadas desde una posición de superioridad en la que se le dan palmadas en la cabeza. pero enseguida ponemos un límite al esfuerzo: «Siéntese y escriba la carta pero no la envíe. cuando el terapeuta le asigna una tarea a un paciente. ¿Podría explicárnoslo? ¿Qué ha pasado esta última semana? JUNE: NO ha pasado nada. por lo tanto. Como vimos en el diálogo anterior. TERAPEUTA: ¿De veras? Preferimos expresar nuestra aprobación sorprendiéndonos en lugar de recurrir a los medios convencionales y alabar al paciente de un modo explícito. También implica que el paciente ha dado un paso importante. De acuerdo. en algún momento de la semana. Tercera sesión En general. Eso lo hice. Sigo adelante y no dejo a la gente colgada. ¿cuál fue la diferencia que le permitió hacerlo esta vez? Con este mensaje. Cuando venía hacia aquí me di cuenta de que me he rodeado de una capa de protección por algo que ocurrió en mi vida. Pero al principio me costó. Es una de las cosas que me gustan de mí. Ahora tengo que empezar a quitármela. ¿Por qué no puedo ponerme a hacer las demás cosas que necesito para avanzar? EQUIPO CTB: Esta vez escribió la carta. Pero dice que ya se había fijado objetivos en el pasado y que no los había cumplido. ¿Por qué? TERAPEUTA: Entonces. ¿Después se fue a su casa.. Lo que pensé fue. TERAPEUTA: Mis colegas querrían saber por qué esta vez pudo hacerlo.. ¿así que por qué no me pongo en marcha? TERAPEUTA: ¿Cómo pudo ponerse en marcha para escribir la carta? JUNE: Bueno.JUNE: Pero al hacerlo. Así que puedo recuperar muchas de las cosas positivas que . JUNE: Seguramente porque me comprometí con ustedes. ¿por qué no hago lo que sé que tengo que hacer? TERAPEUTA: Retrocedamos un poco porque estoy confusa. tenía un objetivo. Soy así: cumplo con los compromisos. Fue muy fácil. También ayuda a pasar del «Por qué» al «Qué». Usted salió de aquí. ¿cómo lo consiguió? JUNE: Fue nada más irme de aquí. La pregunta es. se sentó y escribió la carta? JUNE: Sí. así que lo hice. me di cuenta de que yo sé hacer esas cosas. lo que se pretende es que la paciente deje de centrarse en la pregunta: «¿Por qué no puedo hacerlo?» para pensar: «¿Qué hago para poder hacerlo?». pues. Lo primero era hacer algo propio de mí: sentarme a escribir una carta forma parte de lo que es propio de mí. Pero antes había tenido otros objetivos y no ocurrió lo mismo. estoy haciendo cosas diferentes. preguntar. consultar. JUNE: Sí. y eso lo consigo a través de una serie constante de cambios. Escribí la carta sin pensar en todo lo demás que me da miedo. ésa es la diferencia. ¿mientras que cuando no consigue hacer algo es porque se lo ha pensado mucho? JUNE: SÍ. sólo que usted misma se pone trabas cuando le da por rumiar sobre todo lo que puede ir mal. Cuando lo consiga. Tengo que hacerlo. Tengo que salir a la calle. ¿Dice que antes dormía cuatro días y ahora sólo duerme un día y medio? JUNE: Sí. las cosas saldrán solas. Cuando vine aquí. TERAPEUTA: Parece que el cambio se ha producido muy rápido. Fue todo junto. y en general así me llega todo lo que necesito. He empezado a moverme. Antes me moría de miedo. me pasaba prácticamente cuatro días seguidos durmiendo.tengo y que me gustan. desde el domingo hasta el jueves. Mientras le daba vueltas a lo que iba a escribir. Como esta noche. mejor conmigo misma. ahora. a ir a sitios. Estoy un poco preocupada. empecé a pensar que tenía que volver a ser más sólida. y eso me ayudará a sentirme otra vez entera. TERAPEUTA: Si usted va a por ellas. JUNE: SÍ. Pero para eso tengo que sentirme segura. Ahora intento que el lunes por la tarde se me haya pasado la depresión. TERAPEUTA: Eso es lo que parece estar haciendo. TERAPEUTA: ¿Esa es la diferencia con las otras veces en que no hace lo que tiene que hacer? Al salir de aquí se fue a su casa y escribió la carta sin pensárselo demasiado. porque ahora están pasando otras cosas. Puedo ir a por ellas. Tengo . Tengo que superar la depresión y sentirme más positiva. La única manera de promocionarme para conseguir un empleo es sintiéndome bien conmigo misma. Ha llegado el momento de quitarme la capa de protección e ir a por ello. las cosas saldrán solas. expresándolo en general en forma de preguntas. queríamos darle a entender que el logro era de ella y no nuestro. la terapeuta siguió centrándose en lo que la paciente podía hacer. Así. enterarse de la exposición y meterse en ella? June manifestó una mejoría notable: en lugar de pasarse casi toda la semana durmiendo y esperando a sentirse lo suficientemente fuerte para enfrentarse al mundo laboral. andaba por ahí haciendo lo que podía y me encontré con una amiga a la que no había visto desde hacía ocho años. Estoy por ahí. o que al menos la anime a seguir diciéndole: «¡Ve cómo puede hacerlo!». la terapeuta no pasó por alto lo que consideramos un paso significativo por parte de la paciente.. donde seguramente podré ganar dinero. Ante esa clase de información. De esa manera. y mencionó la exposición. Pero eso sería invertir la estrategia que había funcionado: convertir las tareas en pasos pequeños y manejables y después imponerle una restricción para que no siga avanzando. cuenta cómo ese paso condujo a otro. TERAPEUTA: ¿Cómo es que salió y fue a una zona distinta? . Así es como suelen sucederme las cosas. había decidido actuar saliendo de su casa. En la pregunta estaba implícita la suposición de que la paciente hizo algo de un modo activo y a propósito. así que allí seguro que no me quemaré.un lugar al que puedo ir. JUNE: Bueno. Por lo tanto. Empezamos a hablar. y eso le permitió encontrarse en una posición de ganar dinero. TERAPEUTA: ¿Cómo ha conseguido salir. sino que lo reconoció de una manera diferente de como se hace normalmente. En el siguiente diálogo. sí? ¿Adonde? JUNE: Hay una exposición en el centro que se inauguró hace tiempo. Igualmente. es posible que el terapeuta quiera animar a la paciente a dar otro paso. la terapeuta confirmó la capacidad de la paciente de un modo implícito y no explícito. lo que hasta entonces había sido imposible. TERAPEUTA: ¿Ah.. no. me paraba y usaba las habilidades que sé que tengo. La terapeuta decidió acabar la sesión asignándole a June una tarea. por favor. JUNE: No. pensé en cómo hacer para que ocurrieran las cosas. Pero mañana. Me invitaron a vender en un sitio al que ya había ido y acepté. TERAPEUTA: ¿Cuál sería el equivalente de la carta para esta semana? Algo pequeño. Tengo que ganar dinero. sí. Ya lo tengo en la cabeza. TERAPEUTA: ¿O sea que además de salir. TERAPEUTA: ESO es demasiado. Este comentario se hace eco de la idea de que se puede lograr el éxito dando un solo paso. porque tengo que dedicar toda mi energía a ganar dinero esta noche. Puedo hacerlo en media hora. exacto! Por eso quiero salir. más sé que no voy a perder algo por ahí! Porque lo hago bien. no ocurriría nunca. también había cambiado su manera de pensar en cómo iba a enfrentarse a las cosas para que salieran mejor? JUNE: Sí. TERAPEUTA: ¿Cuándo? ¿Esta tarde o esta noche? JUNE: Hoy no. y algo así puede ocurrir una de cada cincuenta veces que salgo. JUNE: ¡Exacto. JUNE: SÍ. (Sonríe de oreja a oreja) ¡Cuanto más me gusto a mí misma.JUNE: Me la jugué. y entonces recibió la información. JUNE: Acabar mi calendario para los próximos ocho meses. . TERAPEUTA: Parece que tuvo un papel muy activo cuando le preguntó a su amiga: «¿Dónde hay exposiciones a las que puedo ir?». TERAPEUTA: Puede que sólo ocurra una de cada cincuenta veces. pero si usted no saliera. Por primera vez. TERAPEUTA: ¿Más o menos a qué hora? JUNE: Alas dos. Es una manera de conseguir que la paciente se desvíe de la práctica habitual de intentar forzarse pero por miedo. Una vez que haya dado ese primer paso. En algunos casos podemos añadir que nos sentiríamos más tranquilos si el paciente intenta provocar una recaída «porque ha ido tan deprisa». la paciente supera la barrera del miedo porque la tarea se limita a un paso pequeño. En cualquiera de los dos casos. ¿estaría dispuesta a prometemos a nosotros y a sí misma que mañana a las dos se sentará delante de su calendario y que terminará cuando den las dos y media. La veremos la semana que viene a la misma hora. JUNE: SÍ. En general. definimos el cambio como una mejoría demasiado rápida. terminamos esa sesión empleando la restricción de una manera diferente. A lo mejor decimos: «Más vale ir demasiado despacio que demasiado deprisa». cuando un paciente vuelve y cuenta que se ha producido una mejoría significativa. Este es otro ejemplo de la asignación de una tarea a una paciente al tiempo que se le impone una limitación. corremos el riesgo de que mejore demasiado deprisa. por eso. A veces concertamos la siguiente cita para al cabo de dos semanas en lugar del paréntesis habitual de una semana. TERAPEUTA: Gracias. al margen de lo mucho o lo poco que haya hecho? No debe trabajar más. Adoptamos la postura de que la mejoría fue mayor de lo esperado y. TERAPEUTA: Por favor. . Le explicamos que si nos vemos demasiado pronto. terminamos la sesión insistiéndole al paciente que no haga nada para seguir mejorando «al menos hasta que nos volvamos a ver». no asignamos una tarea que le muestre cómo puede seguir avanzando. el impulso hacia delante es obra de ella. De acuerdo con esa premisa. De acuerdo con ese marco. la paciente planea dar otro al día siguiente o a lo mejor «desobedece» al terapeuta yendo más allá de la limitación. De este modo. estamos transmitiendo la idea de que el paciente está siguiendo un curso ascendente. estamos mostrando que la mejoría es obra del paciente. . En tercer lugar. además. aunque a veces se hacen excepciones. En segundo lugar. no nuestra.Si examinan lo que podría considerarse una actitud desalentadora. lo que sí ha conseguido es obedecer al terapeuta. cuando el terapeuta le ha asignado una tarea al paciente en la sesión anterior. estamos dando a entender que se ha producido una clara mejoría. el paciente tiene el control para mejorar las cosas (¿de lo contrario por qué se le iba a pedir que no hiciera nada para seguir mejorando?). sino que más bien expresamos una vez más nuestra preocupación de que el paciente avanzara demasiado deprisa y le insistimos con más fuerza en retrasar la mejoría. Cuarta sesión Como ya hemos dicho. En esta sesión. no decimos «gran» decepción. es posible que la mejoría no siga un curso sin incidentes y en continuo ascenso. es un pacto en el que el paciente no tiene nada que perder. En primer lugar. en el cual tiene que hacer un esfuerzo para ir más despacio. cómo la ha hecho y. el paciente cuenta que ha mejorado más. sobre todo para ver si el paciente la ha hecho. la terapeuta empezó con una pregunta demasiado general pero. Por último. El marco impuesto por el terapeuta protege al paciente de ese riesgo. en cualquier caso. Si. por suerte. Este riesgo es aun mayor si el paciente desea agradar al terapeuta dándole más buenas noticias. en cambio. el alivio de su problema compensa la «decepción» del terapeuta. verán que en realidad tiene una serie de implicaciones positivas. Prevemos que. cuál ha sido el resultado. así es imposible que pierda. Como es lógico. en caso de que la hubiera hecho. No queremos que los pacientes sientan que han fracasado si vuelven y dicen que no han mejorado más o que incluso han empeorado. siempre le pregunta por ella nada más empezar la siguiente. Aunque diga que no se han producido más cambios o que ha empeorado. la paciente la interpretó como si le estuviera preguntando por la tarea. entre las dos y las dos y media.TERAPEUTA: ¿Cómo han ido las cosas esta semana? JUNE: Bueno. Pero ya lo tenía todo en la cabeza.. Sólo era cuestión de ponerme. cosas como: «¡Es fantástico!» «¡Tiene que volver!» «Ahora no tengo dine . porque ya lo tenía todo en la cabeza. así que fui el miércoles por la noche. lo hice. ¡De modo que me pregunto cómo demonios lo consiguió! JUNE: Como me comprometí con usted. TERAPEUTA: Por lo que veo. ¿y qué hizo en ese tiempo? JUNE: Abrí el calendario. no habría sido tan fácil si no hubiese sabido por donde empezar.. miré las fechas que tenía libres. Sentí curiosidad por unas actividades anunciadas en unos folletos que tenía pero de las que no sabía gran cosa. que ya lo tenía pensado y básicamente ya estaba hecho. pero le cuesta hacerlo. hice lo que tenia que hacer. así que llamé a un par.. Al día siguiente. había decidido probar un sitio nuevo. sólo para. ¡Puedo tener las cosas en la cabeza. TERAPEUTA: ¿Todo eso en media hora? JUNE: Sí.. También hice unas cuantas llamadas. TERAPEUTA: ¿En qué sentido? JUNE: Sólo por los comentarios de la gente. TERAPEUTA: ¿Un lugar nuevo para vender su artesanía? JUNE: SÍ. también cuando salí de aquí. parece que a lo mejor a veces usted sabe lo que tiene que hacer. TERAPEUTA: Se sentó entre las dos y las dos y media. así que me ocupé de eso. no gané mucho dinero pero los resultados fueron muy positivos. me senté y terminé mi calendario. cuando hablamos de las dificultades de ponerse en marcha. pero no las hago! TERAPEUTA: ¿Entonces cómo consiguió hacerlo? JUNE: ¡Porque dije que lo haría! TERAPEUTA: ¿Así de fácil? JUNE: Sí. pero el refuerzo positivo que recibí. Y después. ¡Es eso! Ése es el problema. me dirá si hay alguna posibilidad de que encaje con lo mío.. TERAPEUTA: ¿De qué manera? JUNE: Fue positiva. pero de repente. ¿o sea que no le había hablado antes y esta vez lo hizo? JUNE: Sólo me saludó y de repente se lanzó a explicarme su vida. Eso sería un trabajo. Eso. era diferente. todo mi cuerpo sonreía. Se ha enterado de una cosa. TERAPEUTA: ¿Y cómo es que habló con esa persona? JUNE: Se acercó y se puso a conversar conmigo. Eso sólo fue el principio. después volví a salir el sábado y el domingo. a su vez. TERAPEUTA: ¿Vio qué era lo que usted hacía de diferente? . fui a los mismos sitios a los que habría ido el mes pasado o éste. pero la respuesta fue diferente. verá cómo le va y después me lo explicará. sintiendo que estoy avanzando. no sólo mi cara.ro.. TERAPEUTA: ¿Y cómo consiguió que todo su cuerpo sonriera? JUNE: Viniendo aquí. TERAPEUTA: Ah. ¿puedo ponerme en contacto con usted? ¿Tiene una tarjeta?» Pensé. Era una persona con la que no había hablado desde hacía años. Lo único que se me ocurrió era que mis ojos sonreían.. llegó solo. de que estaba en el paro... El hecho de que el fin de semana las cosas fueran bien. intenté ver qué había cambiado. Alguien vino a hablarme de un problema que tenía. Pudiendo aclarar ciertas cosas. Como dije. que es cuando suelo hacerlo. No cambió nada. TERAPEUTA: ¿Qué le han dicho? JUNE: «Si quiero comprar grandes cantidades. ¿Cómo puedo ponerme en contacto con usted?». va a hacerla. con los ojos y con la boca. Cada vez que iba a una tienda de comestibles. sólo entraba y salía.. ¿dónde está la diferencia? ¿Dónde está la diferencia? Y me fijé en que sonreía. De conseguir algo. mientras que es más fácil emprender una acción. esta vez. «Esto es algo que puedo decirte». . Se trata de una idea muy común. June tendía a insistir en que la clave para salir de la ciénaga y lograr el éxito era «que sentía lo correcto». La terapeuta insistió con «¿Qué hace. qué fue lo que la hizo crecer en esa situación? Como se habrán fijado.. moverse. sólo que mis ojos sonreían. es más fácil que el hecho de realizar una tarea inspire seguridad en una persona que intentar sentirse seguro para poder realizar esa tarea.JUNE: NO. En general. Me dijo a dónde podía ir a vender. Pero muchas veces creo estar abierta. es difícil evocar de un modo espontáneo un sentimiento «correcto». aunque yo no me dé cuenta. me deprimo.?». Debe de ser porque. En general. JUNE: Sí. y es el hecho de emprender una acción y los consiguientes resultados lo que inspira un sentimiento «correcto». TERAPEUTA: Ajá. Creía que me com- portaba igual que siempre y me quedé de piedra cuando un tío que estaba a mi lado desde hacía dos meses se acercó y me dijo cómo se llamaba.. te despides de la persona que se coloca a tu lado. me quedo estancada. Normalmente. TERAPEUTA: Creo que sería muy útil saber qué es lo que hace ahora para estar abierta.. sin miedo u optimista) antes de poder actuar. JUNE: Supongo que sólo es el hecho de hacer algo. Y. De lo contrario. lo único que se me ocurrió es que mis ojos sonreían. hacer cosas.. quién era. estoy triste. me pasó un dato de un sitio al que podía ir. de que uno tiene que sentir lo correcto (sentirse seguro.. como dije. Parecían felices. TERAPEUTA: ¿Según usted. él se presentó. bueno. porque yo soy una persona que necesita crecer. pensé que estaba muy abierta.. cuando en realidad estoy cerrada. Y eso pasa cuando uno crece. centrándose en la acción. me dijo. sé qué haré a partir de ahora hasta finales de año. siempre es peligroso ser demasiado optimista. nos vemos otra vez la semana que viene» puede trivializar la mejoría. «Es una manera muy útil de poner un freno cuando el progreso ha sido tan rápido. Pensé en las distintas opciones. ver si puedo encontrar una situación mejor que la que ya tengo. En este caso. el lector se habrá fijado en que el lenguaje empleado no transmitía una advertencia de una recaída. la siguiente cita se celebró tres semanas más tarde.» A primera vista.La terapeuta no cuestionó esa respuesta. sino que la preveía y la definía como algo normal. Ahora sólo tengo que mantener los ojos bien abiertos. Cuando June expresó su preocupación por la perspectiva de una recaída. ésta es la manera más habitual de contestar a un paciente cuando dice que ha mejorado. Decir: «Muy bien. y que eso mermaría la seguridad de la paciente. la terapeuta. JUNE: Por ejemplo. La siguiente sesión solemos concertarla para al cabo de dos o tres semanas. . la instó a que la planeara. que estaba siendo muy «negativa». Le advierto que le ocurrirá algo así. TERAPEUTA: Debe saber que cuando empieza a progresar. Más bien consiste en dar dos pasos hacía delante y un tercero hacia atrás. Me sentiría más tranquila si usted contara con una recaída en un momento dado. sí! Eso me asusta. parecería que la terapeuta la estaba desanimando. en lugar de asegurarle que era poco probable que le sucediera. Sé que tengo las bases cubiertas. Sin embargo. Como hemos explicado antes. Ya lleva un tiempo mejorando. En cambio. TERAPEUTA: Porque el progreso nunca es rectilíneo. la confirmó de un modo implícito. JUNE: ¡Ah. El resto de la sesión se dedicó a hablar de cómo sería una recaída. La terapeuta reforzó la idea recomendando una recaída y diciendo que la paciente debía planearla. Y gracias a estas sesiones. no tenía esperanza. lo que pretendemos no es averiguar si la han realizado. (Ríe) Sucedieron cosas. desencadenó la mejoría que necesitaba. que era una de las cosas que quería. era incapaz.Quinta sesión Como ya hemos dicho. a su vez. Me pregunto si lo habrá conseguido. lo he recuperado un poco. su satisfacción con la situación habría compensado la idea de que no había cumplido con la tarea. sino que le recordó a June que le había pedido que «se abstuviera» de seguir mejorando y se preguntaba si había <<podido hacerlo». Sin embargo. Ésa era una de las razones por las que vine. si decía que había progresado. Sin embargo. . No preguntó si había mejorado más. Era un marco en el que no había nada que perder. Me he vuelto más extrovertida. porque si la paciente decía que no había progresado. había hecho lo que la terapeuta le había pedido. La terapeuta se expresó así a propósito. Pasé por unas situaciones bastante tensas y pude arreglármelas y eso. JUNE: NO. cuando la tarea tiene que ver con un posible cambio en el problema. lo primero que hacemos es preguntar por la tarea asignada. TERAPEUTA: En nuestra última sesión le pedí que se abstuviera de seguir mejorando. TERAPEUTA: ¿Qué cosas? JUNE: Cuando vine aquí. No podía. ni sueños. sino si se ha producido una mejoría. Los dos comentarios daban a entender que la paciente controlaba su problema. la terapeuta concluyó advirtiendo a June que no progresara «demasiado» ni «demasiado deprisa». en los que se consideran importantes los factores normativos (es decir. Estaba haciendo obras en su casa para una empresa de limpieza en seco. Añadió que seguía intentando entenderse y que se vigilaba a sí misma. una desviación de la conducta «normal»). un motivo de preocupación para ella desde hacía cierto tiempo. pero seguía con miedo a buscar trabajo. Como la estrategia de «ir despacio en el proceso de mejoría» no hizo ningún daño y es probable que hubiera realzado o reforzado el cambio. June contó que seguía con miedo a la gente y a salir. Nuestro modelo se basa en la queja y. . que no es normativo. «Me ha ido bien. June dijo que había conseguido «unas cuantas cosas más». y las empleadas en nuestro modelo. Por ejemplo. La terapia se terminó con esa sexta sesión. Quiso localizar a su ex marido y volver a asegurar su coche y lo consiguió. tengo una tintorería». a menudo se produce un conflicto entre el uso de las medidas empleadas en los modelos más tradicionales. June decía estar aun mejor: había trabajado más y empezado a hacer ejercicio. se daba cuenta de que cuando estaba ocupada no lloraba siquiera por el recuerdo de la muerte de su hija y su madre. (Las dos frases son tan vagas que permiten que la paciente las interprete como quiera. Cuando evaluamos los resultados de una terapia. pero seguía con miedo a la gente y a salir. no tiene en cuenta el concepto de lo normal o anormal. Estoy ganando dinero. añadió que no había querido hacer otra terapia. como tal. Por último.Sexta sesión En la sexta sesión.) Seguimiento En la evaluación de seguimiento realizada diez meses después de la última cita. En este caso. las otras cuatro sesiones quedaron pendientes por si ella veía la necesidad de volver. por ejemplo. por ejemplo. no sólo por las complicaciones médicas que se pueden originar. La gravedad se puede definir de muchas maneras. Este tipo de casos también es intimidatorio para muchos terapeutas. probablemente. sobre todo cuando requería llamar por teléfono. Los miedos de los que habló eran un poco contradictorios. Aunque las consecuencias no tienen el carácter dramático del suicidio. el ejercicio que hacía consistía en cami nar y para eso tenía que salir. si no se resuelve. para nosotros no deja de ser un problema grave. todo su futuro social. Habría sido útil pedirle que aclarara esas contradicciones. homicidio o la muerte por inanición. I- I _J L . puede destrozar la carrera del paciente y. como el suicidio. no sabemos si eso constituía un problema para ella. El siguiente caso presenta un problema que. sino también porque la conducta de la paciente invita a diagnósticos desalentadores. Solemos pensar en lo más obvio.Sin embargo. como la psicosis. para poder trabajar en casa también tenía que relacionarse con gente. Habría sido mejor preguntárselo de un modo explícito en la evaluación de seguimiento en lugar de basamos en el hecho de que no había intentado hacer otra terapia. ya que habríamos visto hasta qué punto se habían resuelto sus quejas originales. J . Otro motivo de . las fobias y las obsesiones. no es inusual que los terapeutas deriven a estos pacientes a un psiquiatra para que los mediquen. como lo son el insomnio.r 8 NO PUEDO PARAR DE MUTILARME A un terapeuta le cuesta menos identificarse con los problemas que podríamos considerar habituales. Sin embargo. y las dos actividades juntas le generaban mucho estrés. problemas que sólo son excesos de actividades o funciones normales. las dificultades en la educación de los hijos. El trabajo en sí también le exigía mucho. El hecho de considerarlos extraños dificulta su solución. Uno de esos problemas es la automutilación: la compulsión de lesionarse y herirse repetidamente. Estudiaba en una universidad de alto nivel y además trabajaba a tiempo parcial en una empresa relacionada con sus estudios. no es tan fácil identificarse con los problemas que van más allá o que están fuera de la gama de la actividad humana habitual y que se consideran extraños. los conflictos matrimoniales. LAURA Laura era una estudiante universitaria de veinticuatro años muy entregada a su carrera profesional. pero es que no puedo evitarlo. cuando por . No más de dos.tensión era que para la carrera que eligió y para la vida social a la que aspiraba necesitaba tener buena presencia.. y cuando empieza a cicatrizar. me arranco las costras. Es que me da un poco de vergüenza social hacerlo delante de la gente. TERAPEUTA: ¿En casa? ¿No en el trabajo? LAURA: En casa.. Estoy siempre con costras e infecciones de tanto tocarlas y manipularlas. que se pasa horas. ¿Está más rojo y más hinchado que antes? Y entonces. Primera sesión El terapeuta empezó con la misma pregunta de siempre. Por ejemplo. lo siento pero necesito concretar. TERAPEUTA: ¿Cuál es el problema? ¿Cuál es la preocupación que la trajo aqui? LAURA: En los últimos años he tenido un problema de piel muy serio. me siento a leer unos cinco minutos. No es que sea grave. Pero cuando estoy en casa y tengo que estudiar y ando con mucho trabajo. Y a veces lo hago con interrupciones. La razón por la que pidió ayuda fue por sus dificultades en esa cuestión. no puedo pensar en nada salvo en ir corriendo al baño cada dos por tres para comprobar si me ha salido un grano y para ver cómo es. ¿Son realmente horas o sólo unos minutos de vez en cuando? LAURA: A veces son literalmente horas. En ocasiones me sangra y se me híncha la cara. me toqueteo la piel y me la dejo fatal. y mi dermatólogo me riñe y me dice que no lo haga. TERAPEUTA: Dice. como cuando estoy en el baño. de toquetearla y herirla. A veces me entretengo tanto y me cuesta tanto concentrarme que me paso horas. Como mucha gente. tengo un acné residual de la adolescencia. pero es que tengo la costumbre compulsiva de rascarme la piel. Va por fases. Le digo que se me ha pasado. lo tengo tan rojo e hinchado que no puedo salir de casa con ese aspecto. Por desgracia. Me acuerdo de que estaba de buen humor y me preparaba para irme a la cama. no recuerdo exactamente en qué pensaba. pero de pronto empiezo otra vez y acabo peor que nunca. suele hacer? LAURA: SÍ. mi capacidad de estudio y la atención que dedico a la universidad y a salir con los amigos.fin paro de tocarme. TERAPEUTA: ¿ASÍ que no fue al baño a toquetearse la cara. pensé: «ah. Este problema me tiene muy preocupada. cuando me ve la piel. La última vez que me pasó. no! Ni siquiera le he dicho que lo hago. Entonces tengo que andar todo ese tiempo con la cara desfigurada. se nota que me la he toqueteado. Hay épocas en que no lo hago tanto. Entonces me pongo hidro. se me infecta hasta tal punto que después tarda semanas en curarse. tengo cara de cansada y la piel seca porque me pongo una loción. una especie de gel. así que siempre tengo hielo en el congelador y me pongo cortisona. y al final acabé con un ataque de preocupación por mi aspecto. algo así. Iba a lavarme la cara y todo eso. TERAPEUTA: ¿Puede darme un ejemplo de cuando va al baño con la intención de toquetearse la cara? LAURA: Parece ocurrir cuando estoy haciendo cualquier . pero por supuesto. Cuando me miré en el espejo del baño. Y empecé a quitarme la piel muerta que de todos modos se me estaba pelando y entonces pensé que parecía que también me habían salido granos en la barbilla. según entendido. a veces lo hago. que hace que a veces parezca que se me pela la piel. TERAPEUTA: ¿Lo sabe su dermatólogo? LAURA: ¡No. TERAPEUTA: ¿Qué le ocurre justo antes de toquetearse la cara? LAURA: No sé. Está afectando mucho mi vida social. lo que. me lastimo mucho la piel e incluso aunque lo haga un solo día.cortisona y todo tipo de lociones antiinflamatorias. TERAPEUTA: Se ha convertido en una experta. es un paciente involuntario. tengo que ir corriendo al lavabo. ya sea leer o lo que sea. por lo tanto. si . Pero como en el de la biblioteca la iluminación es muy mala. ¿Y eso a qué se debe? LAURA: Supongo que es cuando estoy muy ocupada. Sin embargo. aunque esté en la biblioteca o un sitio así. por ejemplo. es como si no hiciera otra cosa. qué tamaño tiene. Pero en cuanto puedo darme un respiro o tengo tiempo libre. TERAPEUTA: Dice que hay épocas en que se toquetea menos. TERAPEUTA: ¿Por qué cogió el teléfono y nos llamó ahora en lugar de hacerlo hace una semana o un mes? Siempre solemos preguntar a los pacientes «¿Por qué ahora?» después de que nos hubieran explicado su queja por varias razones. o si no ha venido en busca de ayuda sino coaccionado o a instancias de otra persona y. ya no puedo seguir con lo que hacía. LAURA: ASÍ que cuando me ocurre eso. al grupo de estudios. Y es que tengo la piel muy sensible. hago los deberes. y estoy tan ocupada que no pienso en mí misma. que ha llegado a afectar su vida de una manera cuantitativamente dolorosa. Siempre siento como una especie de hormigueo o que me salen sarpullidos. Voy de clase en clase. allí no me toqueteo porque no veo nada. Da igual dónde esté. Con la pregunta «¿Por qué ahora?» se puede conseguir información en la fase inicial de la terapia. ando preocupada por cualquier otro problema y ni me acuerdo. al trabajo. Y a veces cuando las cosas me van muy mal o estoy muy estresada. Primero. Si la paciente responde explicando cómo el problema se ha vuelto insoportable para ella. de pronto apoyo la cara en mis manos y siento una especie de bulto o mancha y me obsesiono con querer ver cómo es. da a entender que ha venido por su propia voluntad.cosa y. y me preocupo porque está allí. voy a la biblioteca. queremos saber si el paciente acude a nosotros para que lo ayudemos -si es un paciente voluntario o el que presenta la queja. pero tendía a creer que era sintomático de otros problemas. En ese caso. así que al día siguiente llamé aquí. y no quería perder mi trabajo. Laura habría podido decir. He tenido muchos problemas económicos que se han agravado desde que volví a la universidad. confirma que ha venido bajo coacción. exigido) que viniera. Laura respondió de la siguiente manera: LAURA: Hace alrededor de un año estaba tan mal que tenía problemas incluso para ir a trabajar porque siempre tenía la piel hinchada. sigamos con la terapia». el problema no me ha molestado tanto. Uno de los problemas que tenía para hacerme una terapia es que mi economía es muy limitada. porque eso sería hacer caso omiso de la postura del paciente: «No estoy aquí para hacer una terapia». Así que llegué al punto en que sentí que mi vida se venía abajo. Mi terapeuta hizo todo lo que pudo para ayudarme a resolver el problema. significa que no es voluntaria. al menos ahora?». roja y llena de manchas.responde que alguien la ha instado a pedir ayuda en ese momento. pero mi dermatólogo me ha dicho que no seguiría atendiéndome si no pedía ayuda.» Sin embargo. ¿estaría aquí. Si dice que no. Así que decidí buscar ayuda. Tenía que ponerme hielo para rebajar la hinchazón. pero ni siquiera podía concentrarme en él por culpa de mi piel. Éso fue la semana pasada. tanto que no quería salir ni que me vieran. así que intentó tratarlos. Hemos hablado de unas . Parecía que había sufrido un accidente o que alguien me había pegado porque estaba toda llena de magulladuras. y me enviaron a una agencia cerca de mi casa. Por las mañanas tardaba horas en arreglarme para salir. es poco probable que procedamos diciendo: «Muy bien. Pero como los honorarios que tenía que pagar eran muy reducidos. por fin pude hacerme una terapia. Estaba muy mal y la gente no paraba de preguntarme: «¿Qué te ha pasado?» y yo estaba muy acomplejada. por ejemplo: «Bueno. A esta respuesta solemos contestar con la pregunta: «Si esa persona no le hubiese sugerido (instado. nos habíamos fijado un plazo de un año y esta semana terminamos. TERAPEUTA: De modo que parece que las distracciones no funcionan. Pero no funcionó. No puedo estar siempre con guantes porque no puedo pasar las páginas de los libros y cosas así. era capaz de dejar a la persona esperando mientras me iba al baño a toquetearme y luego volvía. Intenté ver la televisión o escuchar música y tampoco funcionó. y en mi barrio es peligroso pasear sola por la noche. a veces. me sugirió que hiciera otra terapia. LAURA: He intentado hacer otras cosas. Así que no he podido explorar esa opción en serio. salir de casa o llamar a gente por teléfono para distraerme. y creo que me ha ayudado a enfrentarme mejor a una serie de problemas. así que como no hemos resuelto el problema. porque de lo contrario no estaría aquí. TERAPEUTA: ¿Qué les decía? LAURA: «Espera un momento. en general antes de irme a dormir. TERAPEUTA: Permítame que cambie de tema y le pregunte otra cosa. aunque no tanto como antes.cuantas cosas. Para ganar tiempo. . en cualquier caso. LAURA: Exacto. como cuestiones relacionadas con mi familia. en medio de una llamada de larga distancia. Intenté llevar siempre guantes. y entonces dejaba el teléfono. pero el hecho es que he seguido con esta conducta. pero eso tampoco funcionó. Lo que sí me va bien es el ejercicio físico. me gustaría saber qué ha intentado hacer para resolver el problema que no ha funcionado o que no ha funcionado lo suficiente. No me puedo creer que hiciera algo así. incluso en casa. que el gato quiere entrar». como salir a pasear. Usted hace un tiempo que tiene este problema y supongo que habrá hecho cosas para no rascarse. ¡En medio de una conferencia! También tapé todos los espejos de mi casa con periódicos para no mirarme. pero esto lo hago por la noche. sobre todo porque me hace sentir mejor. (Laura hace un gesto de rascarse ligeramente la cara. LAURA: Sí. cuál era su solución intentada. O que es una alergia o un eccema. opciones que contienen la promesa de un cambio. Esto es un ejemplo de una intervención con la que se sugiere que hay opciones no exploradas. No parece acné normal. y no tuvo absolutamente ningún efecto. el comentario de la terapeuta: «Parece que la distracción no funciona». pero no le sirvieron de nada. así que la gente no se que . es decir.La terapeuta le preguntó a Laura qué había hecho para resolver el problema. Mi terapeuta es asistenta social. A veces digo que fue un accidente. Bajo esas circunstancias. TERAPEUTA: ¿Algo más? LAURA: La medicación. Según lo que dice parece que se toquetea en diversos grados. tengo preparadas varias respuestas. La gente me pregunta qué me ha pasado. así que me derivó a un médico que me recetó Valium. los pacientes tienden a sentirse impotentes ante lo que consideran una fuerza inconquistable e irresistible. Sin embargo.) A veces tengo una cita al cabo de un par de días y me digo a mí misma «de verdad que no puedes hacer esto». TERAPEUTA: ¿Y eso qué tal funciona? LAURA: A veces va bien porque me siento tan mal cuando sé que voy a ver a gente un día y a una hora concreta. Laura mencio nó una serie de cosas que la mayoría de la gente habría considerado lógicas y apropiadas. a veces me saco sangre y otras sólo me toqueteo. su beneficio sólo era temporal. TERAPEUTA: ¿Y usted qué dice? LAURA: Bueno. Y aunque el ejercicio la ayudaba. TERAPEUTA: Permítame que vuelva a algo que no sé si entendí bien. sobre todo para evitar toquetearse la cara. Creo que no hice nada más. sugirió que Laura había dependido de una sola vía para solucionar el problema y le dio a entender que a lo mejor había otra que sí podría funcionar. tenía pocas posibilidades de practicarlo y. lo que era más importante. las erupciones sólo me salen allí. no aislarme. con la cara sangrando. aunque no haya salido del bache. supongo que otra cosa que me preocupa es mi peso. ¿qué podría hacerse a sí misma que sería peor que eso? LAURA: NO lo sé. ¿Qué le han aconsejado? LAURA: Siempre me dicen que deje de hacerlo. debe de ser terrible. supongo que sí lo es. vamos a tener que acabar la sesión. No tiene por qué estar relacionado con su cara. TERAPEUTA: Supongo que hay otras personas que conocen el problema. TERAPEUTA: Bueno. No se ha centrado en el momento concreto.) Mis colegas dicen que tienen la impresión de que estar así. Quieren saber qué sería peor. TERAPEUTA: (Un colega de la sala de observación llama al terapeuta. en cuando me entran las ganas de hacerlo. TERAPEUTA: ¿Y sólo se toquetea la cara? LAURA: Sí. engordar mucho. puede ser una interven . ¿Cómo sería un cambio pequeño pero significativo que le indicaría que. Se quedan mirándome a pesar de que ésa es la raíz del problema. Creen que es voluntario. empieza a moverse en la dirección adecuada? Un cambio pequeño pero significativo que le demuestre que ha mejorado. tener más vida social. ella cree que tiene que ver con otros problemas más profundos.. TERAPEUTA: Y la terapeuta con la que ha trabajado. Así que dice que tendría que hacer cambios en mi estilo de vida. Bueno. Dice que necesito salir más. ¿qué le ha dicho? LAURA: NO hemos hablado mucho del tema porque.. Me daría mucha vergüenza. El hecho de pedirle a la gente que sólo piense en las señales de un cambio. Cree que tiene mucho que ver con el aburrimiento. como dije.da convencida si le digo que es eso. incluso de un cambio pequeño. así que me gustaría pedirle que piense en una cosa hasta la próxima vez que nos veamos. Segunda sesión Como en casi todas las sesiones en que se hicieron sugerencias y se asignó una tarea en la sesión anterior. Cuando la gente está más esperanzada u optimista. Soy más eficaz. Para mí es un problema ser puntual porque tardo tanto en disimular las manchas y hacer todo lo que tengo que hacer antes de salir. Me siento paralizada por el problema de la piel. En este caso. que no quiero salir. a veces reduce los esfuerzos desesperados que hacían para luchar contra el problema y eso puede provocar un cambio en el problema.sada.ción útil. aunque me costó mucho pensar en términos de algo pequeño. cuando estoy sometida a mucha presión. Creo que no funciono igual de bien cuando me siento menos presionada. Ahora no puedo salir de casa. Es muy extraño. Creo que entonces sentiría que quiero salir en lugar de intentar hacer ver que no tengo nada. Si tengo granos y la cara hinchada. Después de toquetearme la cara. eso a su vez le permite tener una visión más optimista sobre el resultado de la terapia. Porque si la paciente piensa en una mejoría. y creo que tengo una razón para no querer ver a la gente. significa que ha aceptado la premisa de que las cosas pueden cambiar o de que cambiarán. aunque tenga granos. y no quiero vivir estre. me gustaría salir de casa a tiempo sin volver mil veces al lavabo para ponerme más potingues en la cara. Así que ojalá pudiera seguir toda la rutina de las mañanas y levantarme y ser puntual. me siento tan mal y avergonzada. nos interesaba saber cómo respondía Laura a la insinuación de que su problema tenía solución. ¿Ha podido hacerlo? LAURA: Sí. TERAPEUTA: Le hemos pedido que pensara en algo. iniciamos ésta preguntando a la paciente qué había hecho. más rápida. . una desviación clara de la «solución» sería: «\Debes toquetearte la cara!». LAURA: Pero no estoy obligada a toquetearme la cara. Es una preocupación muy realista. Laura describió sus esfuerzos con toda claridad. La manera concreta de llevar a cabo esta orden era pidiéndole que eligiera un día para toquetearse la cara adrede. y nosotros no estamos de acuerdo. encajaban perfectamente con nuestro modelo. ¿De acuerdo? LAURA: ¿Y qué pasa con los demás días? TERAPEUTA: Bueno. y es posible que un día quiera toquetearse la cara. Lo que quieren mis colegas es que. decido que no veré a nadie. por supuesto. Sus amigos le dicen y usted a veces también se dice a sí misma que no es tan grave. piense mucho en esta preocupación. intentando distraerse del impulso de toquetearse. Al pensarlo. eran todas variaciones del tema: «¡Debes parar de toquetearte la cara!». TERAPEUTA: Queremos que piense en esta preocupación tan realista que tiene. TERAPEUTA: (Atiende otra llamada de los colegas en la sala de observación) Es lógico que le preocupe toquetearse la cara y. y estos. puede elegir un día para pensar en ello más que el resto del tiempo. Aunque las instrucciones a Laura pueden parecen extrañas. por otro lado.puedo decirme a mí misma que ese día no veré a nadie porque tengo tan mal aspecto. Como creemos que la solución intentada del paciente es el principal factor que mantiene el problema que intenta resolver. Por lo tanto. diciéndose «¡Basta ya!»). para preocuparse por su aspecto y decidir libremente que ese día se toqueteará la cara. entonces pienso que soy antisocial y me siento fatal. pensará en ello en general y elegirá libremente un día en el que lo hará más a fondo. Así. Podrá pensar en esta preocupación realista que tiene. Si. sobre todo en la profesión que eligió y porque estará muy expuesta a la mirada del público. su aspecto. Es una preocupación muy válida. . a pesar de que los ejecutó de diferentes maneras (riñéndose. la solución requiere una desviación de ese esfuerzo. antes de nuestro próximo encuentro. y lo hice un poco por la noche. Me dijo que eligiera un día en que pudiera preocuparme y toquetearme la cara. Nos interesaba mucho saber cómo respondió a esa propuesta. seguí un poco el martes. la intensa necesidad de toquetearme. porque estoy mucho más pendiente de mí misma y veo a la gente cuando quiero y no estoy obligada a ver a nadie. porque me dije que ése no era mi día para preocuparme así que no debía ni pensar en ello. y no fue perfecto pero hubo una clara mejoría. Así que no lo pensé. . así que no me toqué. TERAPEUTA: ¿Y cómo fue? LAURA: Creo que me ayudó mucho. En general suele cos. (Ríe) y me fue muy bien para no toquetearme todo el fin de semana. Me fue bien. Por desgracia.Tercera sesión La sugerencia que se le hizo a Laura al concluir la sesión anterior -que eligiera un día para toquetearse la cara— era fundamental. así que elegí el lunes porque de todos modos es un día que odio. ¿Ha tenido ocasión de hacerlo? LAURA: SÍ. pero realmente sentí que había un límite. después de la sesión? LAURA: No me toqué. y este fin de semana apenas lo hice.tarme más no toquetearme los fines de semana. TERAPEUTA: La última sesión le pedimos que hiciera algo. TERAPEUTA: ¿Y qué pasó los dos días antes del fin de semana. El lunes ni siquiera me apetecía. Lo hice un poco. y me ayudó a controlar el impulso. Me dije a mí misma que el lunes era el día para preocuparme y que no debía hacerlo entonces. dado que se basaba directamente en su solución intentada para evitar esa conducta. pero no tanto como antes. Enseguida elegí el lunes. Puedo quedarme en casa cuarenta y ocho horas y toquetearme cuando quiera. me alegro de que el martes haya podido toquetearse y de que no haya dejado de hacerlo por completo. Uno de los observadores.: Me alegro. y es importante que lo tenga en cuenta para no dejarse llevar por las prisas.W. Sin embargo. por lo que atribuyó el cambio a la idea lógica de que estaba menos estresada. En cambio. explicando que es más probable que el cambio dure si se produce lentamente. Así . Eso está bien. Recordarán que esta explicación contradice lo que había dicho antes. el terapeuta pasó a hablar de la importancia de mejorar poco a poco. es decir.) entró en la sala para comentar su explicación. John Weakland (J. Laura también dijo que sintió que ese fin de semana fue menos estresante de lo habitual y que supuso que eso podía explicar que se toqueteara menos. puede que sea algo temporal. no me cansaré de insistir en que corre el peligro de ir demasiado rápido. este terapeuta resistió esa tentación. También de un modo consecuente con la intervención. el comentario del terapeuta es consecuente con la dirección que dio resultados.W. que cuando estaba estresada se toqueteaba menos y que los fines de semana eran peores por la ausencia de exigencias. J. Aunque al mismo tiempo. así que puede que la mejoría no haya sido tan grande como parece. de hecho todos los de la sala de observación nos alegramos porque ha mitigado el cambio drástico producido en la intensidad con que se toquetea la cara al decir que se han dado circunstancias poco habituales y ha tenido altibajos. Es posible que ella no hubiera previsto un cambio tan rápido en su problema y que no lo relacionara con una tarea aparentemente tan inocua. salvo el lunes. porque al alabar a la paciente por no toquetearse se habría puesto el énfasis del tratamiento en «No debes toquetearte». Un terapeuta convencional siente la tentación de felicitar a la paciente cuando ésta le cuenta que ha mejorado. se aplicó la estrategia de «No abandonar nunca una partida ganadora».TERAPEUTA: De hecho. Era una inversión de la orden habitual de que el paciente debe luchar continuamente para superar el problema.Sorprendida) ¡Ah! Bueno. si cree que sería útil y no excesivo. TERAPEUTA: Sin embargo. concreta. LAURA: Creo que es lógico ir poco a poco porque he tenido este problema desde hace años. sólo puedo hacerlo una vez a la semana. sobre todo para una mujer. si en el traba .que creo que nunca está de más insistir en ello pues es algo que la gente tiende a pasar por alto por su esperanza de progresar. podría repetirlo sólo una vez. tendré que dominar. lo que es una idea más pesimista. TERAPEUTA: Después de todo lo dicho. Es importante. LAURA: De acuerdo. que es algo que. una continuación de la estrategia de «Debes toquetearte la cara». le cuesta adoptar una actitud enérgica. También queremos que observe de qué manera. Ese tipo de intervención también dio a entender a la paciente que lo que había hecho era poner en marcha una «curación» que proseguiría sola y que iba a requerir su atención constante para contenerla. en mi trabajo. LAURA: De todos modos. tiene que controlarse y proceder despacio. Ni siquiera queremos que repita la última. Uno de los problemas que voy a tener que resolver es el de mi inseguridad. La explicación de Weakland a Laura sobre la necesidad de mejorar poco a poco era una reiteración del comentario de la terapeuta. si usted quiere algo lo suficientemente sólido y no sólo una fachada para después sufrir una decepción. LAURA: (. pero ha llegado el momento de dejarlo. En cambio. Una vez más. no queremos asignarle otra tarea. ¿no? TERAPEUTA: Usted misma tendrá que decidir si no será ir demasiado deprisa y si le será útil. es usted la que tiene que decidir en qué contexto quiere realizar la observación. Es posible que me haya protegido de otras cosas. el sábado. Si planteara la pregunta de esa manera correría el riesgo de que el paciente respondiese negando que hubiera hecho algo de un modo activo y diciendo quizá que había sido el receptor pasivo de una influencia externa: «Ah. Sí que me sentí muy angustiada pero no respondí a muchos de mis impulsos. así que estaba muy angustiada. LAURA: De acuerdo. pero estuve varios días con muy buen aspecto y no me toqué.jo o en su propia vida. Creo que es que estaba tan preocupada que después de hacerlo me di cuenta de que no era tan malo como creía. Y después. TERAPEUTA: ¿Sabe cómo consiguió hacerlo? Nótese que el terapeuta no preguntó: «¿Cómo consiguió hacerlo?». La última vez que lo vi. no me rasqué como hacía antes. si no hice nada. tenía la piel bastante bien. Cuarta sesión TERAPEUTA: Le habíamos dejado que decidiera por su cuenta si quería mejorar un poco más o quedarse así. Esto no tiene nada que ver con lo de toquetearse la cara. estaba un poco preocupada porque tenía dos semanas. Tenía miedo de que me salieran granos. me la rasqué pero al hacerlo me sentí mucho mejor. me pasé diez días casi sin tocarla. De modo que en estas dos semanas sólo tuve algún que otro episodio. y ahora ya casi no se nota.» . aunque me preocupaba por ella. Ocurrió solo. Al final. ¿Cómo le fue en estas dos semanas? LAURA: Bueno. Me la toqueteé muy poco. Me sentí aliviada. pero me daba miedo rascarla y volver a estropeármela. Y a los pocos días la piel volvió a cicatrizar. TERAPEUTA: ¿ESO es diferente de lo que habría hecho antes? LAURA: SÍ. ¡Pero me angustiaba tanto que casi me sentía tan mal como si lo hubiera hecho! TERAPEUTA: Esto le parecerá extraño. o tenía una reunión de trabajo y tenía que hacer una presentación delante del presidente y pensaba que no quería estar en esa sala con toda la cara llena de manchas. para mí todo es blanco o negro. pero me alegro de que todavía se angustie por rascarse la cara.. muchos días me levanto y me siento muy aliviada. Pensaba: «Ya sabes que mañana tienes que ver a Judith». LAURA: Comprendo. Es agradable poder salir a correr . y después ya pasará a resolver la angustia. Porque me he fijado en que tengo el problema de que si sólo tengo un grano y me lo rasco. TERAPEUTA: ES una manera de poder controlar la velocidad a la que resuelve el problema. Es muy reconfortante. dejar de hacerlo. como si hubiera hecho algo horrible. me siento muy mal.Sin embargo. casi. no es una cuestión de controlarlo todo o no controlar nada. ¡Basta con una tontería y ya se me ha estropeado el día! De hecho. Hay que ir poco a poco. En lugar de pretender controlar si me rasco se trataría más bien de controlarlo más o menos. Al menos no va tan rápido tanto en lo que se refiere a su conducta como a la ansiedad. LAURA: Me esforcé mucho por seguir un horario y tener que ver gente. Eso estaría bien. Es una vida muy distinta. en el sentido de que «Sí que hice algo pero no sé cómo» (queremos agradecer a Milton Erickson por esta forma tan útil de emplear el lenguaje influenciable). Usted ha decidido empezar por la conducta. No tengo la cara mal ni necesito hacer cosas extrañas por la mañana para rebajar la hinchazón. LAURA: ¡Ah! Claro. veo que tengo un aspecto normal y que todo va bien.?» convierte una respuesta negativa en positiva. y eso afecta mi estado de ánimo y cómo lo veo todo. y eso me ayudó a no rascarme la cara. decir «¿Sabe cómo.. el terapeuta y ella acordaron concluir la terapia. lo aceptamos sin problemas. este tipo de discusión tiene lugar cuando un paciente manifiesta un cambio definitivo y notable. no ha desaparecido por completo. el paciente da a conocer el cambio a pesar de que el problema. siempre que sea posible. Una vez más. Laura habló del problema de su inseguridad. se sorprendió a sí misma diciendo que no quería que llegara de improviso y que necesitaba que la avisara con al menos dos semanas de antelación en lugar de recibir una llamada inesperada desde el aeropuerto anunciando su llegada. ¡y más vale que empiece pronto!». se le comunicó que le quedaban seis sesiones pendientes y que podía hacer las que quisiera si lo veía necesario. esto va a requerir cierta práctica. Avanzada la sesión. cuando la paciente informó de que había mejorado.y encontrarme con gente conocida y no tener miedo ni tener que taparme la cara. Laura contestó diciendo: «Bueno. Contó que. si no es así. Laura explicó que en otras ocasiones escuchaba pasivamente y no decía que quería que su madre la avisara cuando iba a verla. Si el paciente desea concluirla. nos planteamos si el paciente está en condiciones de concluir la terapia. . Esta vez. por lo tanto. El resto de la sesión la dedicaron a analizar dónde radicaba el pro blema en ese momento. no a nosotros. Laura estaba encantada de poder salir de su casa por la mañana sin tener que realizar los molestos y largos rituales relacionados con su aspecto. aunque. proseguirá con la terapia. Para ella. en otras palabras. Como sólo había hecho cuatro sesiones. desde un punto de vista objetivo. ¿considera el paciente que lo que queda de su trastorno es un problema o no? Si es así. ése era el criterio que definía el éxito y. llamó a su madre. Lo que nos interesa es que el grado de mejoría satisfaga al paciente. el terapeuta reaccionó mostrándose preocupado de que mejorara demasiado rápido. sin venir a cuento. que había amenazado con ir a verla en un futuro próximo sin previo aviso o avisando con muy poco tiempo de antelación. le dejamos la puerta abierta para que pueda volver. En muchos casos. 110 había sentido la necesidad de hacer otra terapia. Se pasaba varías semanas seguidas sin tocarse en absoluto.Seguimiento Como siempre. Un porcentaje importante de fracasos se debe a nuestra incapacidad de convencer al paciente de realizar dicho cambio. el de conseguir que hagan algo diferente de lo que han hccho para resolver el problema. Por último. como mucho una o dos veces al mes y a veces incluso menos. Se había mostrado más firme con su familia. como prueba de ello. Sin embargo. aunque no sea ortodoxo. Laura contó que todavía se toqueteaba un poco la cara pero no hasta el punto de que tuviera problemas para salir de casa. Creía que su relación con su madre había mejorado bastante. En general nos esforzamos mucho para ver el marco de referencia del paciente e incorporar esa perspectiva en el marco que presentamos para explicar por qué un alejamiento de lo que han estado haciendo es una necesidad lógica y. En esa ocasión dijo que no se toqueteaba tanto la cara. imponiendo reglas a su madre que la hacían sentirse más cómoda. hicimos un seguimiento tres meses después de la última sesión de Laura. ya no evitaba a sus amistades. Añadió que había adelgazado y. sentía que había mejorado mucho. El siguiente capítulo trata de nuestra incapacidad de convencer a algunos pacientes de seguir un camino distinto del que habían seguido en sus esfuerzos inútiles para resolver su problema. por lo tanto. en general. requiere abordar sus problemas de un modo que. . tiene sentido. En un seguimiento realizado un año después de la última cita. no ha sido muy difícil motivarlos a cambiar. hay una serie de pacientes que han supuesto un reto importante a este aspecto de nuestra terapia. *** Con Laura y muchos pacientes. Se sentía más segura de sí misma y. . . Con el tiempo. ver qué otra cosa habríamos podido hacer. no conseguíamos que el paciente explicara cómo se enfrentaba a su problema ni intervenir en él. nos costaba conseguir que el paciente explicara con claridad su problema. en caso de que hubiera que repetirlos. Se dieron casos en el Centro de Terapia Breve en que.¿ADONDE VAMOS A PARTIR DE AQUÍ? Tenemos por costumbre revisar los casos que no se resolvieron para. hemos visto determinados elementos que parecen destacar por encima de los demás. ¿CUÁL ES EL PROBLEMA? Al principio. Por lo tanto. . La mayoría de las veces averiguamos el motivo de la queja en la primera sesión. aprendimos a sonsacar información precisa.. llegamos al final de las diez sesiones sin tener una idea clara de cuál era el problema del paciente. por el diseño de la investigación. y ese factor se ha reducido de un modo considerable como razón del fracaso. Tras realizar una evaluación de los fracasos. cuando empezamos a trabajar. sino porque no conseguimos que el paciente aceptara cambiar la manera en que había abordado el problema para intentar resolverlo. . Con la mayoría de los demás tipos de casos. sobre todo porque nos recordamos continuamente que hay que escuchar al paciente. por desgracia. Sin embargo. Estos factores se han vuelto menos problemáticos con el tiempo. sin embargo. de un modo bastante exacto. Sabemos. se dieron casos en que fracasamos no por los factores antes mencionados. este último paso es más problemático. no conseguimos «vendemos» al paciente. también no hemos reconocido o averiguado cuál era la postura del paciente o su marco de referencia en relación con el problema. cuál sería el resultado de la mejoría de sus problemas. ése fue el tipo de fracaso más frecuente. en lo que hemos llamado problemas graves o intimidatorios. vemos que somos incapaces de conseguir que lo hagan. En términos vulgares.¡ESCUCHA! Había y sigue habiendo otras razones por las que determinados casos no se resuelven: a veces nos hemos precipitado y sugerido una acción a los pacientes antes de enteramos bien de lo que ya habían hecho. En los casos graves en que la terapia no funcionó. CONSEGUIR LA CONFORMIDAD Por último. hemos podido formular una sugerencia y después encontrar una explicación creíble para conseguir que el paciente se desviara de sus intentos habituales y que emprendiera una acción alternativa adecuada. hemos obtenido una información clara sobre el problema y la solución intentada del paciente. Nuestra frustración se debe a que tenemos toda la información que creemos necesitar para hacer una intervención eficaz. también es la experiencia más frustrante para nosotros. que si consiguiéramos que los pacientes realizaran el cambio. confesaron tímidamente que no lo habían hecho. A menudo las razones que dan para no hacer lo que se les sugiere son vagas. pero en la siguiente sesión dicen que no lo han hecho. Explicaron que si comían sin él. en la siguiente sesión. Por ejemplo. después de haber enmarcado con cuidado las razones para modificar sus esfuerzos. acceden a seguir determinada sugerencia. o bien no dan ningún tipo de explicación. Todos creyeron que si daban un paso distinto. temían que el chico lo interpretara como una señal de rechazo y que eso le provocara un brote psicòtico. El terapeuta entonces les indicó que le recordaran que la cena estaba lista sólo una vez. Añadieron que ya había tenido un brote un año antes y tuvieron que internarlo durante un largo periodo. en esa ocasión creyeron que fue porque él había sentido que ellos lo rechazaban. Les preguntamos si tendrían algún problema en intentarlo y enseguida contestaron que no. por muy considerada que fuera su actitud. Ellos se mostraron totalmente de acuerdo y lo entendieron. corrían el riesgo de cargarle con una responsabilidad y también de generar sentimientos de culpa por retrasar la cena. Cuando se trata . A veces podía tardar media hora o más. en unos cuantos casos. los pacientes han sido explícitos y sus explicaciones suelen coincidir. Sin embargo. los pacientes aceptan muy bien ese marco y. los padres de un joven diagnosticado de esquizofrénico lo trataban como si fuera un niño. pero creían que el muchacho necesitaba sentirse querido. además. No pretendían hacerlo. que esperaran cinco minutos y. se arriesgaban demasiado a agravar el problema y a provocar una catástrofe. si para entonces no había ido al comedor. que «formaba parte de la familia».Nuestra frustración se hace todavía más grande cuando. Les explicamos que. que empezaran a comer. Sabemos que en los casos intimidatorios hay una preocupación realista de que se produzca algún tipo de catástrofe. Intentaban demostrarle su amor retrasando la cena hasta que él se dignara a ir al comedor y a sentarse a la mesa con ellos. Sin embargo. y en ese tiempo su madre iba varias veces a su habitación para recordarle cordialmente que la cena estaba lista. puede ser fácil dejarse atrapar por sus emociones y centrarse en ellas. es una catástrofe. *** . hemos decidido que un factor estratégico para motivar a las personas que se enfrentan a problemas graves es que les intimida la supuesta fragilidad del miembro de su familia (en general un hijo o un cónyuge). se retuercen las manos. en la paranoia puede ser el miedo a una acción impredecible o escandalosa. Eso no significa que haya que proceder con brusquedad. esa preocupación se traduce en el temor al suicidio o a la ruina económica. En cambio. los padres temen que su hijo se margine y fracase en la vida. miran al terapeuta con ojos suplicantes. Se pueden reconocer sus sentimientos al tiempo que se le recuerda el principal objetivo del encuentro: «Está comprensiblemente alterado. en esos momentos a veces es difícil recordar que su sufri miento procede del problema no resuelto y que nuestro trabajo consiste en ayudarlo a resolverlo. adherirse a sus intentos de solucionar el problema es más que «lo único razonable». haciendo caso omiso de la angustia del paciente. es el tenue hilo que previene las catástrofes. Los pacientes a veces pueden expresar emociones intensas: hablan rápido. Para los padres es una tragedia ver sufrir a su hijo. cuando un adolescente o joven adulto tiene un problema grave. lloran. Para ellos. Aunque hemos logrado desviar a muchas personas. Como mínimo.» EL PACIENTE INTIMIDADO Al menos de momento. ver cómo se aparta de sus padres y cómo amenaza con ser un lastre el resto de sus vidas. en la anorexia.Cambiando lo incambiable de una depresión profunda. todavía tenemos que encontrar una manera más sistemática y segura de conseguir ese cambio en todos los casos graves. ¿Está demasiado alterado para seguir donde lo dejamos? Podemos volver a ello la próxima vez. Para ellos. en el temor a la muerte por inanición o algún otro tipo de problema de salud grave. Hay varios otros contextos en que los agentes del cambio realizan ese desvío. basta con soltar la palanca para corregir la pérdida. porque al tirar de ella. Para corregir la pérdida. temeroso de caer de cabeza por una pendiente empinada. . el reto consiste en lo siguiente: ayudar a los pacientes a superar o a manejar lo que los intimida para poder desviar sus esfuerzos habituales. provoca la caída. ¿Cómo consiguen que personas aterrorizadas sigan instrucciones contrarias a la intuición? ¿Cómo hicieron para diseñar esos métodos? ¿Adaptan sus métodos a cada estudiante individual? Como mínimo. lo que hay que hacer es bajar el morro. tiende a inclinar el cuerpo «instintivamente» y así se arriesga a caer. en la instrucción de vuelo. el estudiante la mantiene y. Por ejemplo. por lo tanto. y así. al alterar su centro de gravedad. (En algunos tipos de aviones. El jinete principiante.Para nosotros. estas preguntas producirían un interesante intercambio de historias. en estas actividades. Otros ejemplos de actividades que conllevan un gran peligro son el esquí y la equitación. los estudiantes aprenden a proceder en contra de su instinto y a confiar en lo ilógico ante la posibilidad de una catástrofe. para prevenir una caída del caballo. Sin embargo. tenderá a inclinar su cuerpo «instintivamente» hacia delante. el «instinto» te dice que levantes el morro del avión para ganar o mantener la altura. personas que se enfrentan a diario a tareas parecidas a las nuestras. Creemos que sería útil aprovechar las experiencias de estos otros agentes de cambio. pero eso puede hacerle entrar en pérdida y provocar una caída repentina y terrible. esas personas también necesitan que alguien se desvíe de lo más lógico e intuitivo en situaciones en que hay razones para temer un resultado catastrófico. hacia el cuello del caballo.) El estudiante se enfrenta a lo que parece una muerte inminente pero tiene que aprender a prescindir del instinto y hacer lo que parece ilógico. se arriesga a caer. El esquiador principiante. ? . L.» En S. 1994. Nueva York. «Training in the Brief Therapy Model.» En R Papp (ed. Jackson. [The Tactics of Change. L. Erickson.» En D.).. Cade.. 1960. Trastornos del Comer [Eating Disorders]. Herder. . Jossey-Bass. y O’Hanlon. R. Herder. Breulin. Basic Books. H. B. 1994. Uncommon Therapy: The Psychiatric Techniques of Milton H.» En H. Brunner/Mazel.. Norton. C. H. Handbook of Family Therapy Training and Supervision. «Sometimes It’s Better Not to Let the Right Hand Know What the Left Hand Is Doing. A. «Basic Elements in the Brief Therapies. Nueva York. Nueva York... Doing Therapy Briefly. Keys to Solution in Brief Therapy. Guilford Press. «The Broader Implications of Milton H. C.D. J. 1993.] La táctica del cambio. W. Nueva York. Cómo abreviar la terapia. Haley. 7. y Segal. Erickson’s Work. 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Wiley. - 106-109. modelos de tratamiento apoyados por. 76-78 174-175 Alcohólico. 91-95 - Aislamiento social. 16 Automutilación. 148. 164- . 137-141 - traducida en factores concretos. 148-154 Actividades 79-85. 103 Acciones: 99-100 Alexander. 185 ~ definir lo pequeño y concreto. - para la bebida en exceso. en caso de múltiples cuarta y quinta sesión en caso de. 157 - cuando hay gran peligro. 96 fundamentales. 96 - estudios de casos de. 67-97 - personas que presentan la queja clave para. 138-140 Asistencia gestionada. problemas graves en. Alcoholismo. 14 Anorexia. 99-100 seguimiento de caso de. problema de. 163-179 171 definir el problema de. 68-69. 67. 34-35. 131 69-74 - - en la depresión grave. y concreto. 78. 145- en. definición.INDICE ANALÍTICO Abstinencia: frente al uso controlado. 97. 121 creencia en “sentirse bien” como 67. 67-97 alternativas para conductas adictivas. 103-122 -programada. 37-38 Actividades peligrosas. 74-75. irrelevancia de. problemas. 85 - preocupación por catástrofe en. 99-123 - etiqueta de. 106109. 160 Ansiedad: en estudio de un caso con problemas múltiples. 184 segunda sesión en casos de. 136-161 Alabanzas. 147 - aspectos graves e 184 la mejoría a través de lo pequeño - primera sesión en casos de. 127- Alcoholismo. 185 tercera sesión en casos de. etiqueta. 96 128. Adolescentes. 101-102 Anormalidad. 121 intimidantes de. 100 - gravedad de. declive de: en la - conducta obsesiva compulsiva. 100 - Alcohólicos Anónimos. 121 significativo en. socializar y. 105-109 - modelo de enfermedad de. 103-105 129-130. 99-100 - - salud puesta en peligro por. 74-75 - enfrentamiento de. 86-90 - caso de. 170-172 definir el problema de. 99-100 - personas que presentan la queja preguntas para investigación sobre. 153-158 - 97 reacción en cadena de. 102. G. 33. 115-117 segunda sesión en caso de. 73-74. 171- - sesiones sexta a novena en caso 172 - segunda sesión en caso de. 107.. 171-179 - 168170 164171 - tercera sesión en caso de. métodos tradicionales para. 179 Cambio: como mayor prioridad. 115 - quinta sesión en caso de. 120- 121 178 - seguimiento de caso de. 84- - evaluar las ventajas y 85. 148-158 - problemas de. gravedad de. con evaluar el impacto potencial nega pacien tivo de. desventajas de una mejoría. 91. 75. - cuarta sesión en caso de. 132-133. - primera sesión en caso de. 181-185 - 100- 101 - 141-148 - nociones sobre. 148154 Bateson.r Automutilación. por. 103-122 - - control frente a abstinencia. 163 - Bebida en exceso. 178. 100- 101 -parcial o temporal. 103-107 - experimental. 133 - elegir cuándo beber. 38. ritmo de. 84-88. para pacientes. 161 soluciones intentadas para. 170-172 - 104-111 mejoría en. 132-133. 153-154. pero 105-113. 184-185 -obstáculos para. 103. 115-117 - hacer caso omiso. 105-109 - motivar a los clientes. 106-109 conseguir que los pacientes fijen. 118-120 tercera sesión en caso de. 173-176 Centro de Terapia Breve: abordaje del equipo en. 136 . 105-109 - postura del terapeuta hacia el clien 121-122 te. 121 - definir un cambio pequeño soluciones intentadas para. signifi 103- 122 - definir uno pequeño pero cativo. 173-176 -cuarta sesión encaso de. 178. 121 - en caso de problemas múltiples. 52. te. 97. 97. 111-113 113-114 primera sesión en caso de. 75. 15 - Bebida en exceso. 99-123 se -acciones alternativas. - - de. 115-117. 128-129 - percepciones del paciente de. 176- - seguimiento de caso de. 175 -restricción de. en la bebida en exceso. 39-46 caso de problemas múltiples - - tema del cambio en. 38. de delirios como producto de enfermedad mental. 71. 57-67 83 - abordaje de la terapia breve con. 64 - caso de.Centro de Terapia Breve: acuerdo para el tratamiento en. - 102 - de diagnóstico. 37-46 características fundamentales en caso de. 57-58 etiquetas - casos de.91 Credibilidad del terapeuta. 100-101. 142 la siguiente sesión. 159 Comunicación oral: mensajes intencionados frente a mensajes enviados en. posición lle fracasos en.163-179 - en caso de bebida en exceso. 136 - Crear y volver a crear un marco: - caso de anorexia llevado en. 103-122 - caso de depresión grave en. 154. frente a - de persecución. 137 93 Deberes: comprobar si se han hecho en Círculo vicioso. 59-60. 100- casos de. 57 -de mejoría. 182-184 Constricción: en caso de conducta obsesiva compulsiva. 132-133 - en caso de problemas múltiples. 136-161 interacción como esencial - en caso de depresión profunda. 153-158 caso de problemas grave. 59-64 descripción de. como soluciones contraproducentes. vado en. - en casos de anorexia. 56 125-128 - buscar incoherencias internas en. 100 en caso de depresión grave. 105-109 Conducta - catastrófica. 64-65 32. 55 problemas definidos como. 113 pulsiva. 37-38 - Depresión. en múltiples. 148. 50. 33 Conformidad. 45-47. 29- abordajes tradicionales para. romper. 132 llevado - dentro de la normalidad. Delirios. - 32-33 - 127-128 - reacción en cadena de cambios en. 122. 183. 39-46 . 181-185 en caso de conducta obsesiva com 53-54 optimista frente a pesimista y. 56-58. 57 -ocultación. 60. 5758 - aceptar frente a cuestionar. 185 Conductas. 34 - - contexto de. para. 77- 153-158. en la depresión severa. 22-23. 173-176 96 - caso de bebida en exceso - llevado - en. 62-64 34-35. 22-23.123 -preocupación por. 45. 35 - de la bebida en exceso. 15 Etiquetas de diagnóstico: desanimar. 38-39 — Esquizofrenia. 100-101. 135- en bebida en exceso. 46- 49 - modelo normativo de. 37 sobre. 64 Fisch. 22-23 161 - preocupación por catástrofe en. 37-38 — vención drástica.. 102 en depresión severa. 54- 55 Desempleo: en caso de problemas problemas múltiples y.185 Desorden obsesivo compulsivo (DOC). caso de. 136 - imposibilidad de cambiar de. - 125 Diagnostic and Statistical Manual 184 French. 67 54 - — - seguimiento del caso de. caso (delirios). 15. S. 53- sentan la queja: en anorexia. 68-76. 34 Freud.. pro- Hacer caso omiso de las conductas blema. 39-44 — visión interpersonal de. 142 Emociones. definición. personas que presentan la queja en. 108-109 El terapeuta empuja demasiado. 37 — — ideas tradicionales de. grave. caso (anorexia). 14 Frykman. 53 Familiares como personas que pre- — novena sesión en caso de. 181. 60-64. de la bebida en exceso. 105-109 Erickson. 114 Enfermedad mental: visión de asis- Henry. Sylvia y Susan. casos: factores en. J. caso de. en caso 136 Desorden de ansiedad por separa- de problemas múltiples. 181 - 67-77 . 14 of Mental Disorders (DSM-IV). 52 - — octava sesión en caso de. 100- 101 44-46 — descripciones de conductas frente a. tencia gestionada de. 184 adictivas. multiproblema. 183 falta de conformidad y. 50-51 Familia. 184 segunda sesión en caso de. 136-161 ción. 135 — séptima sesión en caso de.!. foco en el problema frente a. 34-35. 15 Enfrentamiento. R. 16 — visiones interactivas de. para una inter- tercera sesión en caso de. 85-91 Fobia. 136-161 — terapia de. 105-109 Haley. 177 Esquizofrenia. 125 --primera sesión en caso de.. 34 Fracasos. 50 — sexta sesión en caso de. 78-79 17. 73-75 — cuarta sesión en caso de. intensas. 127- 128 Experimentación. 38-39 Fidel Castro está enamorado de mí. M. 60-62. múltiples. pesimismo derivación en. 15..Depresión. 49 — quinta sesión en caso de. 125128. 114. 73. 136-161 - derivación de rareza para. 125-133 superar a través de tareas peque ñas y limitadas. 29-35 - psicoterapia y. 51. en Hombre que dijo que yo no era del FBI”. - en caso de anorexia. 125 - derivación de pacientes deprimi dos para. 114 en caso de depresión profunda. 69-71 Medicación: derivación de pacientes con trastorno obsesivo compulsivo para. uso de. para generar optimismo. 163 promoción de la asistencia gestio nada de. 62-64 Humor. 182184 Inconsciente. caso (conducta obsesiva compulsiva). normativas y basadas en la queja. 71 - 93. 16 Medición de resultados. 93 Lógica frente a “lo que funciona”. caso (automutilación). 137-143 - Kirk. caso (delirios). 55 55 Interactivos. 60. 64-65 en problemas intimidantes. caso (problemas múltiples). 69-71 básicas para los problemas.179 bioquímicos. 103. 57-58 .Hipnosis. en caso de problemas múltiples. 54 Miedos: explorar.. 32. caso de (depresión grave). 55 Instrucción de vuelo. 59-60 June. 39-46 Modelo(s): de terapia breve. esperar. 15.D. 31- 75. 14 Indecisión. 137 Inconformidad. 14 Inspiración. 32-33 . 15 Intervenciones tipo “prueba”. 110-111 Normalización. 146 Instituto Marcos de referencia. - sonsacarlo. 84-85. 184185 Implicación. 132. 93. 184 encaso de bebida en exceso. métodos. 185 Interacciones.en caso de anorexia. Lógica frente a “lo que funciona”. 59 - comentarios del terapeuta y. 37 Jackson. 16 Motivación al paciente. 153 Miriam y Al. 29 - Laura. 57-58. 137 . 163. 89 caso de depresión grave. SO- SI en delirios. D. 73 de Investigación Mental.en - caso de depresión profunda. 51. 132 Malan. Véase también Restricción en casos de anorexia. 135 Pacientes voluntarios incorporación. 78 - marco de. 132-133 - como personas estratégicas en la 91-93 seguimiento del caso de. 144 Problemas incapacitantes. conducta.S.Obsesiva compulsiva. 182183 Pacientes con desventajas socioe- - conómicas. 55. - reconocer la de la persona que pre en caso de problemas múltiple. 166 Optimismo. 132 - - posición de restricción para.91. 69-71. 38- 39 Pesimista.55. 133 Obstáculos. 125-133 - aspectos emocionales de. 125-133. Véase también Delirios - casos de. - en anorexia y casos de anorexia. 184 qentrar el problema en. 91 - incapacidad de reconocer. 136-161 . 125-133 Perry. 29. 50. 51. posición: usar. 122-123 - preocupación por catástrofe en.76-77.87-89. 92-93 Ordenes “No 55 - lo hagas”” frente a “Hazlo”. 78. H. 158 en caso de depresión profunda. frente a involuntarios. 182. 15 Personas que presentan la queja: caso de. para motivar a pacientes. 81. soluciones intentadas para. bebida en exceso. 102. 58 Preguntas. 176-177 para.. 107-108. 38.81. 141-148 senta la queja. 91-93 Por qué ahora?. de. 87-89. 51. pregunta. 121 132133 - de la bebida en exceso.88. 57- 58. frente a afirma- - abordajes tradicionales para.91. 135-161 - visión tradicional de la psicotera pia de. 184 de la conducta obsesiva compul siva. 125-132 - sesiones segunda a séptima en caso depresión grave. - 92- 93. 59-60. Véase también Problemas serios e intimidantes Problemas múltiples. usar la implicación para Posición del paciente: en caso de generar. 62-64 - ciones. 125-128 terapia. 51. frente a eti - queta de diagnóstico.183 Paranoia: abordaje de la terapia breve Preguntas de “Cómo”. 113. 110-111 46. 85 - en depresión profunda. 85. 87.81. posición: en caso de -primera sesión en caso de. 93. 166-167 reconocimiento e 51. 122- 123. 135 - caso de. 128- 131 67. uso de. 81. 87- 88. definir los principales. 137 -posición: evitar. 55 - en casos de anorexia. 81. 29. - y. 125-133 - definidos como conductas. Quejas: centrarse en. de. 128 154-158 - quinta sesión en caso de. 29-35 - patología duradera y. 29 Quiero controlar lo que bebo. de. - legitimidad de las de los - pacien 160- tes. 181 seguimiento en el caso de. 163-179 135-161 - de delirios y paranoia. 54. 29. ix. 57-64 - por la bebida. 16-17 - mantenimiento de las funciones hacia. 21-23. 37-46 - resultados definidos por. 122-123. frente a las eti- 148-154 - quetas de diagnóstico. 135-161 - definir el principal obstáculo en.Problemas múltiples. 122-123. 29-32 familia de multiproblemas. conómicas y. 21- 23. caso. 22-23. - posición restrictiva en caso métodos psicoanalíticos para. 100-101 141-148 - definir las acciones concretas para. 125- cuarta sesión en caso de. 125-133 - interacción como algo básico para. de 160- - la conducta obsesiva 161 compul siva. 137-143. 183-184 describir el principal problema del - soluciones intentadas como parte paciente en. 34-35. 148-158 - pacientes con 16 desventajas socioe - métodos interactivos para. 31-32 - método basado en la queja - terapia basada en. - 145-147 - 122-123.99-123 - - de. 67-97 -de automutilación. 135 143-148 - tercera sesión en caso de. 21-23. 181 - sexta sesión en caso de. 99 de depresión grave. 161. posición del terapeu ta frente a. 160 - incapacidad de definir. 133 conveniencia de la terapia - breve mejoría de. 137 161 Problemas serios e intimidantes: de la bebida en exceso. 136-143 - potencial catastrófico en. 173-176 -múltiples. 135 - visiones de. 115-117. 103-122 . 129. Véase también - mejoría en. 97. 148-158. 135 153-158 - primera sesión en caso de. 22-23 -incapacitantes. 29 - modelos - pacientes con desventajas socioe segunda sesión en caso de. centrarse en el Problemas serios e intimidantes: principal problema del paciente modelo de terapia breve en. 15 conómicas y con. de anorexia. 136-143 - y. 135-136 múltiples. 135 - Enfermedad mental Psicoterapia: métodos centrados en el problema para. 159 -definir el centro de. postura del terapeuta para. H.. 105-110. 118 - en depresión grave. N. 51. creencia en. Véase también Soluciones intentadas Soluciones intentadas: 53 Recaída. prever. 72 Táctics of Change: Doing Therapy Briefly (Fisch. 160-161 Sentirse bien. expresión de. 101. 14 Socializar.. soluciones Realidad. 89 171-176 Ritmo: determinación del paciente de. 73-74. en anorexia. 82-84 — miedo a. mejoría del paciente. 54-55 de caso de problemas múltiples.60 en Seguimiento. sentan la queja.S. J. 23 . 59. Weakland y Segal). 67.. puesta en peligro. — 93-95 - en caso de conducta obsesiva compulsiva. 108 Soluciones “no funciona”. 55 en caso de bebida en exceso. 69-71. 29-32. N. 122 Sifneos. 174-176 — Ruesch. 96 Sorpresa. 157 Shute. — 153-158. 132 rápido frente a lento. 133 - éxito parcial o temporal con.Reagan. 85.. 128-129. 107- 183Sé que hay un micrófono escondido en - como manera de mantener el pro en caso de conducta obsesiva compulsiva. 111-113 — de caso de depresión grave. 109. 107-109. 34. 183-184 Sullivan. 37 Suicidio: temor de. 122 Soluciones “no en caso de caso de automutilación. 103 — sonsacar. 161 - en bebida en exceso. en caso de bebida la oficina. 57-58 184 — para la bebida en exceso. beber y. 96 - en automutilación. de caso de anorexia. 179 - de caso de bebida en exceso. 8284. 72-77. 158 Relajación. 15 funciona”. 111-122 — en casos de anorexia. en caso de automutilación. como clave para actuar. 8691 Salud. de las personas que pre- temporales o parciales como. 77. 128-131 — en casos de anorexia. 37-38 - — blema. 148 Suicidio: derivación para una intervención drástica en. 15 en caso de depresión grave. 88- cambio. en problemas serios. 96 - de caso de automutilación. 128-129 — para delirios variados. 31-32 - en caso de depresión grave. caso (delirios). 168-170 — de caso de conducta obsesiva com pulsiva. 120- 121 - exceso. 17. 78-79 Terapia centrada en el -para la automutilación. 120-122 alternativas a. J. 15. 18 Weakland. problema: orígenes teóricos de... factores en. frente a Terapia breve: propiedad de los pacientes de. 67-97 - para la bebida en exceso. en los sesenta.H. 125-133 - para la depresión grave. visión interactiva frente com pulsiva. 77-78 sesiones de seguimiento en. 46 - para los delirios y la paranoia. 120- 121 185 - orígenes teóricos de. 127. Véase también Terapia breve 100-123 - suposiciones subyacentes a. 5764 - para los problemas graves e inti midantes. 15 Visión lineal. 174-175 . 163-179 - situación actual de. 77-97. 18. 117. A. P. 16 - - - fracasos en. 32-33 Watzlawick. 108-109 Terapia breve: asistencia gestionada y. 16-17 para la conducta obsesiva - clima para. 37- a.. 15 - - para anorexia. luchar con. 17 Weakland.Tentaciones. 15. 135-161 120-122 programación de sesiones. 16 - para problemas múltiples. 181- resultados rápidos de. 2935. ix. Documents Similar To Fisch, Richard - Cambiando Lo Incambiable. 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