República de Colombia SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUDSUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD Fecha de radicación Número de radicación PROGRAMA ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD FORMULARIO ÚNICO DE AFILIACIÓN E INSCRIPCIÓN A LA E.P.S. - RÉGIMEN CONTRIBUTIVO - PARA TRABAJADORES DEPENDIENTES Y SERVIDORES PÚBLICOS (Lea las instrucciones que se encuentran al respaldo antes de diligenciar este formato) Código Número 008 I. Información para ser diligenciada por el cotizante o cabeza de grupo familiar Tipo de Afiliación Identificación del cotizante N° Identificación Estado civil Dirección de domicilio Individual 1er. Apellido Colectiva Fecha de afiliación al sistema A M Nombres D 2do. Apellido o de Casada Tipo Fecha de nacimiento Año Mes Teléfono Día Sexo M F Departamento Ciudad / Municipio Código Nombre de la entidad anterior de Previsión, Social en Salud o EPS Identificación de beneficiarios Parentesco Cotizante TD 1er. Apellido 2do. Apellido Nombres M F Año Mes Día 1 2 Hijos 3 Padres Número de Identificación Nombres Completos Beneficiarios Sexo Fecha de Nacimiento Compañera(o) Cónyuge 4 VER ANEXO Dirección domicilio Teléfono Municipio Departamento Fecha de afiliación al sistema Año Mes Día Código Observaciones: Señor empleador para la realización del primer aporte por este trabajador, tenga en cuenta lo estipulado en decreto 1406 de 1999 Art. 20, 21 y 24, el cual debe efectuarse en el mes de Declaración Jurada Bajo la gravedad de juramento declaro que el (los) cotizante(s) y beneficiario(s) reportado(s) no está(n) afiliado(s) a otra EPS. Firma y C.C. Trabajador II. Información para ser diligenciada por el Empleador Identificación del Empleador N°. Identificación Dirección domicilio principal Actividad económica Ciudad / Municipio Información sobre el empleado cotizante Fecha de ingreso Año Mes Día Cargo Salario base $ DV Tipo Nombre o Razón Social Teléfono Código Departamento Fax Adm. Riesgos Prof. E-Mail Dependencia Firma y Sello / Ciudad y Fecha III. Información para ser diligenciada por la EPS Radicado Original: EPS Copia 1: Empresa Copia 2: Empleado cotizante Grabado FIRC 001 Causales de Desaprobación El numeral II deberá ser diligenciado por el empleador y quien enviará este formulario a la EPS.S. fax.: Número de identificación tributaria. T. Información sobre el empleado cotizante Fecha de ingreso a la empresa: Indique el año (AAAA). La veracidad de la información contenida en el formulario FIRC 001 es responsabilidad de quien la consigna. Seguridad Social en Salud o EPS: Escriba el nombre completo. ciudad y departamento. Con la primera afiliación de un trabajador o servidor público a una cualquiera de las EPS quedará afiliado al Sistema de Seguridad Social en Salud. Información para ser diligenciada por el cotizante o cabeza del grupo familiar Tipo de afiliación: Marque con una equis (X) el tipo de afiliación. en el mismo orden del campo Nombres completos beneficiarios. salvo los casos expresamente previstos por la Ley. los dos (MM) del mes y los dos (DD) del día de la fecha en la cual se afilió por primera vez a una Entidad Promotora de Salud. Para la plena vigencia del contrato de afiliación a la EPS se requiere además del correcto y completo diligenciamiento del formulario de afiliación (FIRC 001) la presentación de los documentos anexos que soportan la información registrada en él y el pago a las EPS de la primera cotización. Identificación del cotizante: Apellidos y nombres: Escríbalos según el orden establecido y conforme figura en el documento de identidad. Parentesco: Indique el tipo de parentesco CY = Cónyuge. Diligencie el Formulario con tinta negra a máquina o letra imprenta legible y clara. NIT. mes (MM) y día (DD). Apellidos y nombres: Escribalos según el orden establecido y conforme figura en el documento de identidad. departamento y fecha de afiliación al sistema año (AAAA). HI = Hijo. Nº Identificación : Escriba completo el documento de identificación C.: Cédula de extranjería. Declaración Jurada. lo entregará a la EPS escogida por el trabajador o servidor público.E. sin borrones. dos años (24 meses). Todo empleador o patrono está obligado a afiliar a sus trabajadores a la Entidad Promotora de Salud (EPS) que ellos escojan.: Cédula de extranjería. Observaciones: El espacio es para observaciones del afiliado o para ampliación de información consignada. PA = Padre según corresponda.: Cédula de ciudadanía. independientemente de que varios miembros del grupo coticen. en este caso deberá diligenciar el formulario FIRC 002.I.: Cédula de ciudadanía. Código: De acuerdo con la clasificación de actividades económicas establecidas por la Unidad Administrativa Especial de Dirección de Impuestos Nacionales (DIAN) en la resolución Nº 4911 de 1994 o de la resolución que lo modifique. Sexo: Marque con una equis (X) M= Masculino o F = Femenino según corresponda Estado Civil: Escriba su estado civil actual.I. Nombre o razón social del empleador. Cotizante: Marque con una equis (X) si el beneficiario inscrito en su grupo familiar cotiza. Sexo: Marque con una equis (X) M= Masculino o F = Femenino según corresponda Fecha de nacimiento: Indique el año (AAAA). Administradora de Riesgos Profesionales: Escriba el nombre de la Administradora de Riesgos Profesionales. teléfono.C.E. Recuerde que los espacios sombreados los diligencia la EPS . e-mail. Nombre de la Entidad anterior de Previsión.: Tarjeta de Identidad. mes (MM) y día (DD). El trabajador cotizante y su grupo familiar deberán estar afiliados a la misma EPS. Fecha de afiliación al sistema: Indique los cuatro últimos dígitos (AAAA) en números arábigos del año. RC: Para menores de 7 años debe escribir el número del Registro Civil.: Cédula de ciudadanía. municipio. El trabajador está obligado a aportar la documentación que soporte la información consignada por él en el formulario FIRC 001. C. Identificación beneficiario Nº Identificación de los beneficiarios: Escriba completo el documento de identificación: C. El numeral III deberá ser diligenciado exclusivamente por la EPS. C. mes (MM) y día (DD). Firma autorizada: Firma de la persona a quien el empleador autorice como responsable de la información contenida en el formato. Una vez diligenciada la parte pertinente del formulario por parte del trabajador o servidor público este debe entregarlo al empleador quien luego debe consignar la información que corresponde. Dirección domicilio: Teléfono. Antes de proceder al diligenciamiento del formulario en la parte que le corresponde el trabajador o servidor público debe conocer y tener en cuenta lo siguiente: La afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud es obligatorio para todos los residentes en el territorio nacional. mes (MM) y día (DD). Nº Identificación : Escriba completo el número de identidad C.: Cédula de extranjería.C.C. Departamento correspondiente a la dirección registrada como domicilio principal. Actividad económica: Se debe llenar con la actividad económica principal del empleador. Dirección domicilio principal. NIT. Firma y C. Departamento: Escriba la ciudad / Municipio. Salario básico mensual: Indique el salario básico mensual. ni tachones El numeral I deberá ser diligenciado por el afiliado cotizante o cabeza del grupo familiar. Ningún residente en el territorio Nacional independientemente de su condición de afiliado cotizante o afiliado no cotizante podrá estar afiliado simultáneamente en más de una Entidad Promotora de Salud o pertenecer simultáneamente a los dos Regímenes (Contributivo y Subsidiado). Información para ser diligenciada por el empleador Identificación del empleador. Firma y sello autorizado / Ciudad y Fecha.Instrucciones para el diligenciamiento del Formulario Único de Afiliación e Inscripción a la E. II. del trabajador : Firma y documento de identificación del trabajador. Salvo las circunstancias previstas en la ley una vez afiliado el trabajador solo podrá cambiar de EPS luego de permanecer en ella durante año y medio (18 meses) y a partir del 2002.: Número de identificación tributaria. Dirección de domicilio: Escriba la dirección del actual domicilio. Régimen Contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud de los Trabajadores Dependientes y los Servidores Públicos (FIRC 001) Atención: Usted no esta obligado a diligenciar este formulario (FIRC 001) en los siguientes casos: Si usted es trabajador independiente o pensionado. Si usted está afiliado al Régimen Subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud y ésta afiliación está vigente. Ciudad / Municipio.C.E. Cargo: Indique el cargo en el que se desempeña el afiliado. C. T. Fecha de nacimiento: Indique el año (AAAA). teléfono. I.: Tarjeta de Identidad.P.