FIEBRE REUMÁTICAGPO. PILOTO “HGZ. No. 20 LA MARGARITA” CARDON POLVADERA RODNEY DEFINCIÓN Es un padecimiento inflamatorio de curso agudo o subagudo de carácter autoinmune que involucra las articulaciones, corazón, SNC y tejido celular subcutáneo. Máxima Francesca: El reumatismos lame las articulaciones y muerde el corazón. EPIDEMIOLOGÍA Edad predominante entre 5 a l5 años. Predomina en climas templados (meses más fríos) El hacinamiento favorece la enfermedad. Nivel socioeconómico bajo. Predisposición genética. No predilección por sexo: corea de Sydenham y estenosis mitral son más frecuentes en mujeres. Etiología La infección por EBHGA (Lancelfield) se asocia causalmente con la fiebre reumática como complicación tardía. Enf. Autoinmune después de una reacción inmunológica en respuesta a infección por estreptococo Germen involucrado - FR Estreptococos reumatogénicos que tienen proteína M cápsulas de ácido hialurónico Favorecen la gran virulencia del germen haciéndolo resistentes a la fagocitosis. Patogenia - fiebre reumática Estreptococo B hemolítico --- monocito activado -- - linfocitos B --- antiestreptolisinas. Inmunidad humoral. Patogenia – Fiebre reumática Estreptococo B hemolítico --- Miocardio --- Macrófago activado --- Linfocitos T --- Linfocinasas + Fibroblastos --- Válvulas cardiacas --- Valvulítis -- - Valvulopatía reumática. Patogenia – Fiebre reumática Estreptococo B hemolítico --- Macrófago activado - -- Células de Anitschkow --- Nódulos de Aschoff --- Miocarditis --- Daño miocárdico crónico. FRA: Lesiones inflamatorias exudativas y proliferativas en tejidos conectivos. En corazón: Degeneración difusa y necrosis de céls. musculares, posteriormente lesiones inflamatorias perivasculares focales. “Nódulos de Aschoff ”: Área central fibrinoide rodeada por Ls, céls. plasmáticas y céls. basofílicas, a medida que ocurre la cicatrización, las válvulas se engruesan y deforman, las cuerdas se acortan y las comisuras se fusionan. Estas alteraciones originan estenosis o insuficiencia valvular. Faringoamigdalitis características Con exudado purulento y petequias. Fiebre elevada. Ataque al estado general. Dos semanas después se inicia la fiebre reumática. Factores de riesgo para faringoamigdalitis EBHGA Invierno y temporada de lluvias Hacinamiento Exposición a cambios bruscos de temperatura Contacto directo con personas enfermas Criterios de riesgo de Centor para faringitis por EBHGA (modif. por Warren McIsaac y sus cols). Permiten diferenciar ésta faringitis de la de etiología viral. Inflamación o exudados amigdalinos: +1 punto. Adenopatía cervical anterior dolorosa (linfadenitis): +1 punto. Ausencia de tos: +1 punto. Fiebre o historia de fiebre igual o mayor de 38ºC: +1 punto. Edad menor de 15 años: +1 punto; edad mayor de 45 años: -1 punto. 3 o 4 puntos, inicio de Tx. AB contra EBHGA ó la toma de muestra para cultivo de exudado faríngeo. Cuadro clínico, Criterios de Jones Criterios mayores: Carditis. Artritis. Corea de Sydenham. Nódulos de Meynet. Eritema marginado. Criterios menores de Jones Antecedentes de brote reumático. Artralgias, fiebre. Bloqueo AV de primer grado. Leucocitosis, sedimentación globular acelerada. PCR +. Antiestreptolisinas elevadas, cultivo de exudado faríngeo + St tipo A, escarlatina reciente. Diagnóstico de Fiebre Reumática Criterios de Jones modificados: Dos criterios mayores. Un signo mayor y dos menores. Artritis en Fiebre reumática Poliartritis migratoria (mínimo 2 arti.), codos, muñecas, rodillas, tobillos, dolor flogosis e incapacidad funcional. No deja secuelas. Manifestación más frecuente 75%. Usualmente es asimétrica y migratoria, pero puede ser aditiva. Corea de Sydenham o baile de San Vito Movimientos incordinados e involuntarios de las extremidades y músculos de la cara, trastornos del habla. Pueden afectar un solo lado del cuerpo Los síntomas desaparecen durante el sueño. Por afección de núcleos extrapiramidales. Poco frecuente 5-15% (mujeres). Se presenta en semanas o meses después de la FR. Corea de Sydenham Niño con Corea de Sydenham. Inmunofuorescencia positiva de Ac contra antigenos neuronales de los núcleos básales. Nódulos subcutáneos de Meynet Nódulos pequeños redondeados, firmes e indoloros en las superficies extensoras prominencias óseas y tendones en rodillas , dedos de manos, tobillos y occipucio. Se asocian a carditis. Son raros (menos del 2%) Miden de 0.5 a 2.0 cm de diámetro. Duran una a dos semanas después del inicio de FR Eritema Marginado Maculas o papúlas rosa brillante que se blanquean a la presión confluentes de borde eritematoso de carácter migratorio no dolorosas ni pruriginosas se localizan en el tronco y parte proximal de extremidades (patrón circular o serpiginoso) Más frecuente en niños que adultos en el 20%. Frecuencia menor <2% Eritema marginado o de Leiner Ataque al miocardio Miocarditis con insuficiencia cardiaca se manifiesta clínicamente cuando es grave en 2a - 3a semana. Más frecuente en niños que adultos. Afecta principalmente las válvulas mitral y aórtica. Al principio produce regurgitación valvular. Presenta un aspecto característico en la ecocardiografía, que confirma el diagnóstico. Rx de tórax en un paciente con fiebre reumática Miocarditis: se observa cardiomegalia e insuficiencia cardiaca Ataque al miocardio especializado Bloqueo AV de primer grado (Intervalo PR largo 0.21s o más).. Extrasístoles auriculares y ventriculares. Taquicardias. Ataque al Endocardio Endocarditis con ataque a las válvulas (valvulitis con lesiones verrucosas en bordes libres). Y en estructuras subvalvulares. Soplos de regurgitación mitral o aórticos que se denominan soplos de Carey-Coombs y soplo sistólico de insuficiencia mitral. Ataque al pericardio Pericarditis con frote pericárdico inicial, posteriormente pequeño derrame. Manifestado clínicamente por dolor pericárdico. Edema y derrame serofibrinoso. Carditis como criterios de Jones Soplo de nueva aparición (soplo de Carey- Coombs). Insuficiencia cardiaca. Cardiomegalia. Derramen pericárdico. Laboratorios El estándar de oro para el diagnóstico de EBHGA es el cultivo faríngeo en placa de agar sangre de cordero al 5%. Medio de transporte Cary Blair o medio de transporte de Amies. Determinación de antiestreptolisina O como evidencia de infección previa por EBHGA: 4-5 años, 120UI/ ml.4 Prevención y diagnóstico oportuno de fiebre reumática 6-9 años, 480 UI/ml. 10-14 años, 320 UI/m En resumen… Tratamiento de Fiebre reumática Erradicación del estreptococo. Tratamiento antiinflamatorio: aspirina. Corticoides: Pericarditis reumática grave. Actividad reumática grave. Actividad reumática persistente. Tratar la insuficiencia cardiaca. Tratamiento Ácido acetilsalicílico 100 mg/kg/peso/día divididos en 4 tomas, durante tres meses, tiempo que dura la carditis después de normalizarse VSG y PCR +. El AAS desaparece la artritis en 24 a 48 hr. Efectos tóxicos de AAS: tinitus, cefalea e hiperpnea. Tx. de la Corea de Sydenham Fenobarbital 3 mg/kg/día en tres tomas de uno y medio a 3 meses tiempo en que habitualmente dura la corea. En casos muy severos se agrega diazepam 0.5 mg/kg sin pasar de 15 mg diarios. Erradicación del estreptococo Penicilina procaínica 800,000 UI IM cada 24 hrs durante10 días. Sulfametoxipiridazina 1 g VO el 1er día, seguido de 500 mg cada 24 hr x 10 días. Eritromicina o sus derivados Claritromicina o Azitromicina. Niveles de Antiestreptolisinas Tardan 6 meses en bajar tras el inicio del tratamiento. Profilaxis secundaria - FR Penicilina benzatínica 1,200,000 UI cada 21 días para adultos. Niños 600,000 UI IM cada 21 días. En caso de alergias a la penicilina eritromicina 500 mg diarios o sulfametoxipiridazina 500 mg diarios. Profilaxis con penicilina benzatínica Durante 5 años en el adultos. Hasta los 21 años en niños. Para evitar nuevas infecciones por estreptococo. En resumen… BIBLIOGRAFIA Guillermo Horacio Cáceres Pallavidino, Santiago Alberto Aceval. Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. N° 194 – Agosto 2009 http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/Cata logoMaestro/149_GPC_FIEBRE_REUMATICA/SSA_149_08_ GRR_Fiebre_reumatica.pdf Bisno L. A. Fiebre reumática. En: Cecil, Tratado de medicina interna, vol. II, 20a ed. 1996. pp. 1836-1843. Joan B. Ros Viladoms, Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría