Docente: Dr. Edgar Miranda.Presentado por: Pineda Apaza Ximena Alexandra UNIVERSIDAD ANDINA NESTOR CACERES VELASQUEZ FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA ACADEMICO PROFECIONAL DE MEDICINA HUMANA MATERIA: CARDIOLOGIA HISTORIA CLINICA •Fecha: 23/03/2012 •Sexo : Femenino •Edad: 8 años •Origen y Procedencia : La Tola /Nariño •Peso: 19 kg •Talla: 117 cm •Etnia : Afroamericano HISTORIA CLINICA •Fuentes de la Historia : Madre •Confiabilidad de la Información: Adecuada HISTORIA CLINICA Motivo de Consulta: “Alteración del movimiento” •Enfermedad Actual: Paciente con cuadro clínico de alteración motora desde hace 15 días , además cefalea frontal, refiere la madre que hace 1 año presento el mismo cuadro que le duro 1 mes , previo a convulsión tónico clónica. HISTORIA CLINICA •Antecedentes: •Antecedentes familiares: HTA abuela materna •Natales y perinatales: Parto vaginal a las 40 ss sin complicaciones •Vacunación : Completa •Alérgicos: Niega HISTORIA CLINICA Patológicos : Convulsión tónico clónica hace 1 año con TAC cerebral y EEG normal ( no trae reportes) •Quirúrgicos: Niega •Traumáticos : Niega •Hospitalizaciones: Niega •Revisión de síntomas por sistema: Hace 20 días disfagia y fiebre •Examen físico: Tranquila, alerta . Signos Vitales: •FC : 100 por minuto •FR: 32 por minuto •PA: 96/49 •TºC: 36.8 •SNC: presenta movimientos involuntarios en todo el cuerpo. tipo corea .disartria. •No hay mas datos. 1. CUAL ES LA IMPRESIÓN DIAGNOSTICA DE ESTE PACIENTE CON BASE A LO ANTERIOR? 2.CUALES SERIAN LOS PARACLINICOS QUE PEDIRIAS ? EVOLUCION Marzo 23 /2012 20:00 •Paciente con Idx de Corea de Sydenham, se decide hospitalizar en salas, se solicita valoración por neurología , además hemograma y ASTOS. Hemograma •Leucocitos :11400 10^3/ul •Linfocitos%: 35 •Granulocitos%: 61.9 •Hemoglobina: 10.8 g/dl •HTO% : 32.6 •Plaquetas 519000 ASTOS : 200 Ul/ml EVOLUCION Marzo 24 /2012 8:30 am Refiere la madre que presenta mas dificultad para el habla , movimientos mas acentuados. Al examen físico se evidencia : Soplo G II/VI sistólico , en todos los focos. Se sospecha Fiebre Reumática Se solicita Ecocardiograma y VES. Ecocardiograma ( Marzo 24 del 2012) •FE: 72% •Válvula mitral engrosada con insuficiencia moderada •Válvula aorta con insuficiencia leve •Cavidades izquierdas ligeramente dilatadas , con buena contractilidad global y segmentaria •Velocidad de Eritrosedimentacion: 60 mm/h Diagnóstico 1)Carditis Reumática a)Insuficiencia mitral b) Insuficiencia aortica leve Se inicia manejo con 1)Captopril a 1m/kg/día 2)Penicilina Benzatinica cada 21 días EVOLUCION •Marzo 25/2012 8:30 am •Paciente aun con movimientos tipo corea, involuntarios, bruscos, asimétricos , incoordinación en la marcha . •Paciente con VSG elevada y Carditis •Se adiciona al manejo : ASA a 100mg/kg/día Haloperidol 0.02mg/kg/día EVOLUCION Marzo 26 2012 9:00 am •Paciente con mejoría muy leve de movimientos tipo corea , pero con mejor lenguaje. •Se vigilara evolución clínica. Se continua igual manejo medico 1)Captopril a 1m/kg/día 2)Penicilina Benzatinica cada 21 días 3)ASA a 100mg/kg/día 4)Haloperidol 0.02mg/kg/día EVOLUCION Marzo 28 /2012 8:30 am •Es notoria la mejoría de movimientos tipo corea . Al examen físico soplo sistólico GIII/VI en foco mitral . Se continua igual manejo. •Marzo 29/2012 10:00 am •Paciente continua mejorando movimientos . Se solicita hemograma , VES y Rx de Tórax Hemograma •Leucocitos :13300 10^3/ul •Linfocitos%: 21 •Granulocitos%: 57 •Hemoglobina: 10.6 g/dl •HTO% : 32.5 •Plaquetas 460.000 •ASTOS: 200 Ul/ml •Velocidad de Eritrosedimentacion: 60 mm/h RADIOGRAFIA DE TORAX Silueta cardiaca magnificada, campos pulmonares presentan edema de paredes bronquiales , un poco de infiltrado intersticial , no derrame , no consolidación EVOLUCION Marzo 30/2012 8:00 am Paciente quien no presenta movimientos , tipo corea. Con hemograma , ASTOS, VES iguales a los anteriores. No hay aumento de estos .Por tal motivo se da salida , con control por cardiología por consulta externa y formula medica. Ecocardiograma control 8 de abril del 2012 •FE : 64% •Válvula mitral con valvas engrosadas , con insuficiencia moderada con chorro regurgitante central . •Válvula aortica de morfología normal . Electrocardiograma Abril 8 del 2012 •Ritmo sinusal •Frecuencia cardiaca: 109 por minuto •PR: 0.15 seg •QRS: 0.08 seg •Eje : +90 •ST : Isoeléctrico •Onda T : invertida V1-V2-V3 •Conclusión : signos de hipertrofia VI. PR normal