Ficha Satisfacción y Consumo Raciones 2015 VFF

FICHA DE SATISFACCIÓN Y CONSUMO DE LAS RACIONESEN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO ALIMENTARIO – 2015 CÓDIGO MODULAR DE LA I.E CÓDIGO DE LOCAL ANEXO N° 0 1 2 3 PNAEQW- USM-CMSE-F03 DATOS DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA UBICACIÓN GEOGRÁFICA 5. N° DE ICOD 1. DEPARTAMENTO 2. PROVINCIA INICIAL 6. NIVEL EBR 3. DISTRITO 4. CENTRO POBLADO CATEGORÍA 7. NIVEL EBE NOMBRE 8. TURNO I.E CEI PRONOEI 1 2 PRIMARIA 3 INICIAL 1 PRIMARIA MAÑANA 1 TARDE 2 LOTE KM. SECUNDARIA 4 2 MAÑANA Y TARDE 3 9. DIRECCIÓN DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA Nombre de la Calle, Av., Jr., Carretera, etc. 10. NÚMERO DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA (I.E) N° MZ. TELÉFONO IE 10A. NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA (I.E) 11. FECHA DE APLICACIÓN DE LA FICHA Y RESULTADO FECHA DÍA RESULTADO DE LA APLICACIÓN (*) MES 1 2 (Especifique) (*) CÓDIGOS DE RESULTADO 1. FICHA COMPLETA 2. OTRO (Especifique en el recuadro) 12. SERVIDORES DEL PNAE QALI WARMA CARGO DNI NOMBRES Y APELLIDOS SP RV 1 2 1 2 MONITOR DE GESTIÓN: PERSONAL DE LA UNIDAD TERRITORIAL: PERSONAL DE LA UNIDAD DE SUPERVISIÓN Y MONITOREO: 8 MONITOR: 1. 2. 3. Utilice únicamente LAPICERO AZUL y LETRA MAYÚSCULA LEGIBLE para el llenado de la Ficha. Es obligatorio registrar los datos de la Ficha DURANTE LA SUPERVISIÓN que Ud. realiza a la Institución Educativa. Es obligatorio que Ud. esté PRESENTE en la I.E durante la etapa de CONSUMO de los alimentos. De lo contrario, la información que Ud. registre en la ficha NO ES VÁLIDA. OBSERVACIONES: Pág. 1/8 .…………………. 19 Pan con relleno Especifique la ración de hoy: COMPONENTE BEBIBLE ACOMPAÑAMIENTO SÓLIDO DESCRIPCIÓN Bebible del desayuno Acompañamiento del desayuno OBSERVACIONES: Pág.. Circule los códigos correspondientes: (A) BEBIBLE N° Tipo de Leche Nombre del Cereal (B) COMPONENTE SÓLIDO Código N° Nombre del Componente Código 1 Harina de avena 1 1 Pan francés 1 2 Harina de maíz 2 2 Pan tres puntas 2 Harina de quinua 3 3 Pan chapla 3 Harina de arroz 4 4 Pan de piso 4 5 Harina de kiwicha 5 5 Otro:………………………. 6 Chancay de huevo.E. 8 8 (C) COMPLEMENTO N° 6 Tipo de Componente Nombre del Complemento Código 13 Pan Común Pan Dulce Pan Especial 1 Queso maduro 1 14 Pan de queso 14 2 Aceitunas 2 15 Pan integral 15 3 Huevo 3 16 Otro:………………………. (2A) NOMBRE DE LA SECCIÓN (2B) AÑO O GRADO DE LA SECCIÓN INICIAL PRIMARIA SECUNDARIA TOTAL DE USUARIOS ASISTENTES DE LA SECCIÓN EN EL DÍA DE LA SUPERVISIÓN (4) N° DE USUARIOS DE LA SECCIÓN A LOS QUE APLICÓ LA FICHA EL DÍA DE LA SUPERVISIÓN SECCIÓN II: ALIMENTOS UTILIZADOS EN LAS RACIONES 5 Identifique los alimentos que se incluyeron en el desayuno del día de HOY. 9 10 Pan de quinua 10 11 Pan de kiwicha 11 12 Pan de cañihua 12 Pan de plátano 13 3 4 Leche con Cereales 7 Leche Enriquecida 7 7 8 Otra Leche…………………………………………………….IÓN I.…………………. 7 Pan de yema 8 9 Otro:……………………….. 16 4 Mantequilla 4 17 Pan con relleno de queso maduro 17 5 Otro:………………………......………………….…………… 5 18 Pan con relleno de aceituna sin pepa 18 6 NO TIENE COMPLEMENTO 6 19 Otro:………………………. 2/8 .. DATOS DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA SECCIÓN I: DATOS DE LA SECCIÓN Y USUARIOS A APLICAR LA FICHA (3) (2) SECCIÓN SELECCIONADA (1) TOTAL DE SECCIONES DE LA I.. 5 6 Otra:………………………………… 6 6 Bizcocho.………………….. SECCIÓN III: MEDICIÓN DE LA SATISFACCIÓN Y CONSUMO DE LAS RACIONES N° 7. 3/8 . ¿Te gustó el bebible (mencionar el nombre del bebible) que recibiste hoy? 9. El niño consumió el componente sólido TODO PARTE NADA TODO PARTE NADA 3 1 2 3 1 2 3 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 7 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 8 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 9 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 10 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 11 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 12 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 13 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 14 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 15 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 Pág. El niño consumió el bebible servido 11. EDAD DE LOS NIÑOS Y NIÑAS (Años) 8. ¿Te gustó el componente sólido (mencionar el nombre del componente sólido) que recibiste hoy? NO SI NO RESPONDE SI NO NO RESPONDE 1 1 2 3 1 2 2 1 2 3 1 3 1 2 3 4 1 2 5 1 6 10. EDAD DE LOS NIÑOS Y NIÑAS (Años) 8. ¿Te gustó el bebible (mencionar el nombre del bebible) que recibiste hoy? 9. ¿Te gustó el componente sólido (mencionar el nombre del componente sólido) que recibiste hoy? SI NO NO RESPONDE SI 16 1 2 3 1 17 1 2 3 18 1 2 19 1 20 10. El niño consumió el bebible servido 11. El niño consumió el componente sólido SI NO SI NO NO RESPONDE SI 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 21 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 22 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 23 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 24 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 25 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 26 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 27 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 28 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 29 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 30 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 Pág.SECCIÓN III: MEDICIÓN DE LA SATISFACCIÓN Y CONSUMO DE LAS RACIONES N° 7. 4/8 . El niño consumió el componente sólido SI NO SI NO NO RESPONDE SI 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 36 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 37 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 38 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 39 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 40 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 41 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 42 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 43 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 44 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 45 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 Pág. EDAD DE LOS NIÑOS Y NIÑAS (Años) 8.SECCIÓN III: MEDICIÓN DE LA SATISFACCIÓN Y CONSUMO DE LAS RACIONES N° 7. ¿Te gustó el componente sólido (mencionar el nombre del componente sólido) que recibiste hoy? SI NO NO RESPONDE SI 31 1 2 3 1 32 1 2 3 33 1 2 34 1 35 10. ¿Te gustó el bebible (mencionar el nombre del bebible) que recibiste hoy? 9. 5/8 . El niño consumió el bebible servido 11. 6/8 .OBSERVACIONES: SECCIÓN IV: VISADO DE LA FICHA FUNCIONARIO NOMBRES Y APELLIDOS DNI SELLO Y/O FIRMA HUELLA DIGITAL PRESIDENTE DEL CAE MIEMBRO DEL CAE Monitor de Gestión Local QALI WARMA Pág. ANEXO FORMATO N° 1: SELECCIÓN DE SECCIÓN PARA LA APLICACIÓN DE LA FICHA N° Fecha Nivel Grado / Año Nombre de la sección Orden correlativo Selección (A) (B) (C) (D) (E) (F) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 Pág. 7/8 . Pág. 8/8 2 1 2 1 2 1 2 2 1 2 1 2 2 1 1 1 1 1 2 1 2 2 2 2 1 1 1 2 1 2 2 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 2 1 (A ) dario Calen Fecha 1 3 1 1 1 1 1 1 1 2 3 3 3 2 1 1 2 1 1 2 3 1 2 1 3 2 2 2 1 3 1 3 4 4 3 1 2 4 3 3 2 1 2 2 1 2 3 3 1 2 4 3 3 1 3 2 2 2 3 4 3 2 4 4 2 2 4 3 1 3 2 3 1 3 4 3 2 4 2 5 2 5 5 3 3 5 5 4 1 1 3 1 2 4 5 5 5 4 5 3 5 1 5 2 4 1 5 4 5 4 4 4 4 1 6 2 5 2 1 2 1 5 3 2 3 3 2 6 7 4 2 3 6 3 2 5 6 3 5 6 6 4 3 6 6 7 6 3 1 6 7 3 7 1 4 1 7 4 3 7 1 6 6 8 6 6 1 1 2 6 8 3 8 3 5 6 8 4 1 2 1 4 6 7 6 6 5 6 8 3 3 8 5 7 5 2 1 7 7 8 3 3 8 8 5 8 3 6 1 8 4 3 4 8 6 8 1 7 7 8 7 9 2 9 1 8 3 2 5 10 4 10 8 6 2 12 14 9 6 5 13 5 7 11 10 10 10 2 4 10 12 10 10 11 8 4 8 5 8 3 7 8 2 2 5 8 2 11 4 7 9 10 5 6 6 11 7 9 9 8 8 3 3 10 7 10 11 12 10 4 3 10 8 12 3 1 11 5 11 8 12 6 2 5 1 1 10 6 2 3 3 16 17 7 7 5 6 6 9 12 3 1 7 9 8 4 1 4 9 6 13 2 2 5 6 7 4 6 4 8 9 8 6 5 17 12 7 6 16 10 11 15 14 22 12 13 11 12 7 1 1 12 12 21 23 20 6 11 19 26 8 6 1 25 6 1 21 3 4 12 20 7 4 17 15 23 21 10 5 4 4 1 16 17 14 7 6 20 4 19 4 1 4 4 3 3 2 4 9 12 6 9 4 7 4 3 6 16 15 9 9 5 3 17 6 17 18 22 4 4 17 11 13 12 8 16 6 15 12 21 20 15 4 5 3 2 6 8 8 4 9 3 4 1 7 3 9 9 2 8 8 7 8 9 27 16 14 11 2 8 5 9 8 19 27 15 14 1 9 27 18 9 17 3 7 5 6 4 24 3 15 23 2 7 2 1 2 8 34 1 7 5 31 27 9 3 15 2 6 2 41 18 23 11 15 25 5 37 12 8 28 1 26 4 24 34 30 39 25 39 39 16 35 7 3 1 22 6 27 10 9 9 3 26 29 5 27 10 8 6 1 9 1 3 7 5 28 26 3 9 5 2 3 8 7 1 13 5 25 20 15 7 9 16 11 26 23 6 2 8 2 1 31 1 4 9 4 1 5 9 8 10 29 1 5 20 29 28 2 3 20 5 9 9 6 9 15 6 5 2 14 40 2 6 8 4 2 1 5 7 15 4 41 32 5 40 22 4 3 8 33 29 30 33 31 38 8 35 21 31 30 48 28 41 42 25 12 34 9 8 2 40 5 9 17 9 8 17 4 24 30 14 20 3 5 1 12 8 22 12 25 25 21 14 21 34 17 23 11 15 29 17 8 43 2 9 6 10 23 29 5 8 2 41 16 36 38 13 9 8 9 7 6 7 8 38 15 31 30 14 47 24 18 40 36 37 48 30 23 17 36 42 36 28 8 22 40 44 41 46 18 16 29 39 12 42 27 32 18 38 25 11 27 30 19 6 23 29 43 10 4 40 18 12 31 17 25 20 20 36 17 22 4 4 8 3 10 26 37 18 26 21 11 43 44 11 35 23 15 38 19 20 21 44 7 1 1 33 14 11 34 18 15 38 1 45 48 16 42 38 34 23 24 11 33 13 11 23 23 12 34 31 11 18 2 32 11 1 1 16 38 42 6 37 8 15 12 14 37 32 31 21 17 24 33 7 32 14 20 14 36 10 30 2 6 5 8 42 18 45 33 28 48 43 29 8 44 42 31 32 19 21 12 37 43 40 29 28 31 25 31 25 29 24 25 33 1 17 27 36 47 38 30 23 11 27 15 29 27 17 21 25 28 32 18 32 31 18 19 15 26 7 1 9 4 36 26 32 12 26 41 24 2 21 20 30 27 12 35 10 21 22 22 33 3 2 30 29 17 7 19 5 22 26 4 4 20 10 14 22 15 41 18 26 14 24 16 25 27 22 12 18 11 23 25 19 15 14 13 9 19 25 10 42 8 19 37 29 28 29 17 27 33 29 39 19 33 8 17 18 16 14 33 14 21 13 24 19 27 25 16 23 15 6 2 8 4 29 22 18 36 34 16 29 30 26 8 2 21 16 22 24 24 31 9 7 1 23 22 19 28 38 31 21 27 34 13 25 15 21 26 14 11 20 33 13 17 20 11 14 16 33 11 25 37 32 9 1 9 8 10 33 19 38 25 20 43 27 38 26 23 13 20 44 11 38 35 22 23 12 29 13 22 31 20 12 36 13 16 27 25 3 1 13 16 20 22 9 9 2 12 28 26 24 31 17 11 16 18 12 14 26 15 19 3 7 24 2 24 17 24 22 12 21 22 12 30 19 29 18 29 25 29 19 22 14 18 19 7 4 2 27 29 25 11 27 10 12 14 15 15 15 23 18 3 8 8 1 7 2 16 13 10 13 8 2 17 21 27 14 26 7 6 5 28 28 16 13 15 18 17 11 23 16 24 27 15 10 24 31 6 4 8 20 23 10 15 11 20 18 26 12 25 1 19 16 16 10 9 22 19 4 11 8 18 15 19 20 21 10 19 19 15 8 17 18 18 21 14 15 9 17 7 27 11 18 10 24 29 25 2 8 15 10 29 26 15 28 18 22 31 12 18 16 29 15 16 18 36 14 6 8 3 6 16 15 21 31 24 7 13 14 14 25 27 1 2 27 17 27 26 21 24 15 19 27 1 7 7 9 13 15 24 25 23 1 6 11 10 17 17 21 21 22 16 22 11 1 7 4 3 10 20 15 1 20 16 13 4 12 11 10 19 20 15 14 8 12 12 9 6 4 6 5 1 3 6 10 14 17 18 17 12 12 11 2 5 6 7 7 8 17 1 6 8 3 8 16 20 15 17 4 13 14 10 12 19 5 6 16 13 3 2 6 11 16 16 17 3 1 6 5 7 5 18 14 12 17 18 10 14 16 5 3 5 4 10 14 15 11 6 8 9 6 15 14 14 10 10 11 12 13 4 9 10 4 14 17 15 3 10 10 12 4 13 9 1 9 9 12 11 13 11 11 13 7 3 14 15 1 7 1 12 12 13 14 3 11 12 11 9 9 12 11 10 11 4 9 6 6 2 5 3 1 9 9 11 8 5 3 5 4 11 10 13 14 11 7 6 5 10 6 7 3 10 11 1 3 1 7 3 3 10 9 7 3 5 2 8 7 10 3 10 3 2 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 (B) Número de secciones de la Institución Educativa TABLA N° 01: SECCIÓN SELECCIONADA 39 29 47 15 14 27 40 27 48 22 20 9 10 37 48 23 23 20 27 20 5 1 14 42 38 38 26 44 31 34 40 51 a más .