Ficha de Avaliacao Estetica Corporal e Facial Maquel

FICHA DE AVALIAÇÃO ESTÉTICA - Facial e CorporalNome: Idade: Data de Nascimento: / / Estado Civil: Filhos? E-mail: Não Telefone Residencial: ( Sexo: Feminino Masculino Sim Quantos? ) Fone Celular: ( ) Endereço: Bairro: Estado: UF: Profissão: Indicação: Motivo da visita: Faz uso de algum medicamento? Não Sim Alergia a medicamentos ou cosméticos? Não Sim Qual? Já fez algum procedimento cirúrgico? Não Sim Qual? Está gestante? Não Sim Tempo de gestação: Ciclo menstrual? Normal Faz uso de contraceptivo? Não Sim Portador de marca-passo? Não Sim Possui prótese facial ou corporal? Não Sim Em qual região está localizada? Diabetes? Não Sim Faz controle? Fitoterápico Regular Nutricosmético Homeopatico Alopáticos Lactante? Ortomolecular Não Sim Irregular Qual? Qual o medicamento? Hipertensão? Não Sim Hipotensão? Não Sim Faz controle? Asma? Não Sim Bronquite? Não Sim Câncer? Não Sim Problema cardíaco? Não Sim Epilepsia? Não Sim Hepatite? Não Sim Rinite? Não Sim Hipertireoidismo? Não Sim Hipotireoidismo? Qual o medicamento? Não Sim Tipo? Faz uso de cosméticos? Não Sim Quais? Usa filtro solar diariamente? Não Sim FPS? Usa maquiagem? Não Sim Remove antes de dormir? Já realizou algum tratamento estético? Não Sim O que achou? Não Sim Às vezes Em caso de emergência avisar: Nome: Telefone: ( ) Médico: Telefone: ( ) Convênio Méd. congelados) Número de refeições ao dia? Pratica atividades físicas? Não Sim Quais? Fumante? Não Sim Há quanto tempo? Ingestão hídrica? litros ou Frequência? Quantidade de cigarros por dia? copos por dia. Local e Data Assinatura Cliente .FICHA DE AVALIAÇÃO ESTÉTICA .Facial e Corporal Outros problemas endócrinos? Não Sim Quais? Usa lentes de contato? Não Sim Funcionamento Intestinal? Irregular Hábitos alimentares e composição do cardápio? Açúcar ou alimentos doces Leite e derivados Frutas Frituras e gorduras Massas e pães Verduras Alimentos Diet e/ou Light Cereais integrais Legumes Bebida alcoólica Oleaginosas Industrializados Regular (diário) Hábitos urinários? Irregular Regular (enlatados.: Cart.: Hospital: Termo de Responsabilidade Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas. Avaliação Facial Presença de: Manchas pigmentares relacionadas à melanina Acromia Efélides Hipocromia Cloasma Hipercromia Manchas por alterações vasculares Angioma Eritema Petéquias Cianose Hematoma Teleangectasias Formações sólidas Ceratose Pápula Comedão Necrose Nódulos Verrugas Millium Formações com conteúdo líquido Bolha Pústula Vesícula Lesões de pele Crosta Escara Fissura Ulceração Descamação Escoriação Fístula Sequelas Atrofia Cicatriz Pelos Hipertricose Hirsutismo Alterações da queratinização Eczema Psoríase Quanto à hidratação Normal Desidratada Quanto ao grau de oleosidade Alípica Lipídica Normal Quanto à espessura Espessa Fina Muito fina Classificação do tipo cutâneo: Data Procedimentos estéticos realizados Hiperqueratose Seborreica . Perímetro dos flancos 2 5. Perímetro do braço 2.Avaliação Corporal Avaliação Antropométrica Data / / / / / / / / / / / / Peso Altura 1. Perímetro dos glúteos 5 Data Procedimentos estéticos realizados Data Procedimentos estéticos realizados 6 7 . Perímetro da coxa 7. Perímetro dos culotes 3 4 6. Perímetro do abdômen superior 3. Perímetro do abdômen 1 4.