UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE QUERÉTAROFACULTAD DE MEDICINA TRABAJO FINAL DE PEDIATRÍA II TEMA: FETOPATÍA DIABÉTICA 10mo semestre 1 diciembre 2014 1 ÍNDICE TEMA PÁGINA Introducción 4-5 Capítulo I 5-6 Capítulo II 6-7 Capítulo II 7-11 Bibliografía 12 2 . La diabetes gestacional altera diversos sistemas en el feto. En el feto. 3 . A su vez.INTRODUCCIÓN La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad genética: autosómica recesiva y de índole multifactorial que se caracteriza por alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono. incluyendo el feto macrosoma y otras patologías del periodo perinatal. lípidos y proteínas. de la misma manera que el control tardío estará relacionado con la composición corporal. Está asociada a deficiencia (absoluta o relativa) de secreción de la insulina. la insulina actúa como una hormona anabólica primaria de crecimiento fetal y desarrollo. Hasta el momento no se ha encontrado un solo mecanismo que explique las alteraciones en el feto y en el recién nacido hijo de madre diabética. Actualmente se cree en la hipótesis de que el feto de la madre con hiperglucemia desarrolla hiperplasia e hipertrofia de las células beta del páncreas y esto afecta diversos órganos intrautero incluida la placenta. la DM es la complicación médica mas frecuente del embarazo. ocasiona macrosomía y visceromegalia a nivel cardiaco y hepático. con grados variables de resistencia a esta hormona. puede afectar hasta el 4% de gestaciones. el pobre control de la glucemia al principio del embarazo afecta a la organogénesis. de que pudiera existir previamente o de que persista después del embarazo.CAPÍTULO I ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS Y CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES MELLITUS La DM es la complicación metabólica más frecuente del embarazo. 248-257. afecta 2.7% de todos los embarazos y a más de 10% de las embarazadas mayores de 25 años. Su importancia radica en que esta asociada a complicaciones maternas y perinatales. Los hijos de madres diabéticas. de que requiera o no insulina para su control. 2004. La prevalencia de diabetes gestacional (DG) desarrollan DG tienen siguen al embarazo. Este tipo de diabetes es el que presentan aproximadamente el 90% de las gestantes diabéticas. (1) Las mujeres que De acuerdo a la etiología la clasificación de la DM se resume en el Cuadro 1. 71(5). fue revisada en 1997 por un grupo de expertos de los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos de América. Este grupo representa el 10% de las gestantes diabéticas. independientemente del momento del embarazo en que se diagnostique. Cuadro 1: Clasificación etiológica de la diabetes. I. Rev Mex Pediatr. dicha clasificación. sin embargo el 4 . Fuente: Danglot Banck C y col.I Clasificación de la DM en la gestante: Diabetes gestacional (DG): es la que se reconoce por primera vez durante la gestación. (2) Diabetes pregestacional (DPG) incluye las diabetes tipo 1 y 2. (2) Priscilla White describe en 1943 una s complicaciones (Cuadro 2). (3) En el feto. durante el 2do y 3er 5 . Hipótesis de Perdersen La mayoría pero no todas las secuelas fetales y neonatales de la DG son producto de la glucemia materna. 2004. el páncreas fetal es funcional y el producto es responsable de su propia homeóstasis glicémica porque la insulina materna no cruza la placenta en cantidades significativas. CAPÍTULO II FETOPATÍA DIABÉTICA: DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA diabetes inducida por el embarazo. por lo que ha sufrido varias modificaciones. 71(5). (4) e la madre. Fuente: Danglot Banck C y col. la insulina actúa como una hormona anabólica primaria de crecimiento fetal y desarrollo. y esta se deposita en los órganos antes mencionados. la cual nos habla de que la hiperglucemia materna resulta en una hiperglucemia fetal debido a que la glucosa atraviesa la placenta y a que antes de la 20ª SDG las células de los islotes de Langerhans fetales no son capaces de responder con la secreción de insulina por lo que la principal condición patológica a la que está expuesto el feto es la hiperglucemia. Los hijos de madres diabéticas. Cuando hay un exceso de sustrato (glucosa). 248-257. ocasiona macrosomía y visceromegalia a nivel cardiaco y hepático. Rev Mex Pediatr. Después de la 20ª SDG. Cuadro 2: Clasificación de White modificada de la diabetes y embarazo.insulinodependiente. lo anterior con base a la hipótesis de Perdersen. principalmente en el tercer trimestre de la gestación. sin embargo la exagerada hiperglucemia fetal resulta en hipertrofia de los islotes pancreáticos fetales e hiperinsulinemia. se produce aumento de la síntesis grasa. Fuente: Nold JL et al. diabetes y enfermedad cardiovascular. Pediatr Clin N Am 51 (2004) 619–637 CAPÍTULO III REPERCUSIONES MATERNAS Y FETALES DE LA DIABETES GESTACIONAL En la mujer embarazada. según la etapa evolutiva del feto: sea fetal. Cuadro 3: Fisiopatología de la fetopatía diabética. Infants of diabetic mothers. infección de las vías urinarias. descompensación que puede dar lugar a cetoacidosis. 6 . en la etapa perinatal. tienen mayor riesgo de obesidad. incrementando el riesgo especialmente a nivel de SNC. (5) La diabetes preexistente o pregestacional expone al feto a concentraciones elevadas de glucosa. En el feto puede ocasionar complicaciones. cardiovascular. retinopatía y otras) (7). polihidramnios y agravamiento del proceso microvascular (nefropatía.obesidad y diabetes. toxemia. - azo (6). la DM puede manifestarse en enfermedad (diabetes gestacional). desde el 1er trimestre del embarazo. en el periodo neonatal inmediato o a largo plazo. Estas se resumen en el cuadro 4. fascies de Cushing.000 g o cuando las mediciones somatométricas están por arriba de la centila 90 de las curvas de crecimiento intrauterino. de húmero. Se ha reportado un amplio espectro de anomalías en el hijo de madre diabética. las más habituales son la transposición de los grandes vasos. El principal mecanismo implicado en la etiología de las malformaciones congénitas es la hiperglucemia: por un pobre control de la DM en las primeras 8 SDG que constituyen un periodo crítico en la organogénesis. anomalías vertebrales. cardiopatías congénitas y alteraciones músculo-esqueléticas. el abdomen es globoso con hepatomegalia y con hipotonía.Repercusiones en la etapa fetal Malformaciones congénitas: son de dos a cuatro veces más frecuentes que en la población general. lesión del plexo braquial y de parálisis diafragmática en los casos de trauma obstétrico grave. Así. en un 45% hay defectos del cierre del tubo neural y de ellos. idealmente. hipertricosis en la cara y orejas. la prevención de las anomalías congénitas es posible mediante un adecuado control de la glucemia con una hemoglobina glucosilada (HbA1C) menor al 8%. desde meses antes de un embarazo programado. 7 . constituyen la principal causa de fallecimiento en estos niños. DM de las clases A. urológicas (20%). como: polidactilia. Cardiopatías congénitas: su frecuencia es de 1. Dentro de las alteraciones del SNC la anencefalia y mielomeningocele. Si se documenta la diabetes en las primeras diez semanas de gestación. se observa en cerca del 40% de los casos. multiparidad. sobre todo en aquellos con una afectación microvascular que reduce el aporte de nutrimentos. Desnutrido in útero: esta situación ocurre en el 20% de los casos. giba en la parte posterior de cuello.7-4%. distocia de hombros. Una tercera parte de tiene malformaciones. se define cuando el RN con un peso mayor a 4. fractura de clavícula. se asocia con una mayor frecuencia de anomalías Macrosomía. coartación aórtica y comunicaciones interventricular e interauricular. genitales (20%) con grados variables de fusión de extremidades (sirinomelia). con pobre control metabólico de las semanas 20 a 30 de gestación. (9) Además de la hiperglucemia. con panículo adiposo abundante (en el hijo de madre con DM la grasa aporta el 20% del peso corporal en comparación del 12% del neonato normal). más del 80% corresponde a anencefalia (8). vertebrales (40%). Cuando hay polihidramnios asociado a DM. B y C. En orden de frecuencia se presentan: alteraciones del SNC. las mujeres también tienen alteraciones de la glucolisis y deficiencia de ácido araquidónico con inhibición de la somatomedina. pie equinovaro. suceden con una frecuencia diez veces mayor a la de la población general. (10) La macrosomía fetal puede condicionar un trabajo de parto prolongado y difícil. El fenotipo característico es de un aspecto pletórico. Alteraciones músculo-esqueléticas: la más representativa es el síndrome de regresión caudal que incluye alteraciones anorrectales (atresia anal). el antecedente de parto previo de un hijo macrosómico y el aumento excesivo de peso durante el embarazo (mayor a 15 kg). Los factores involucrados en la macrosomía son: obesidad materna. si es grave puede haber parálisis diafragmática y hemorragia intracraneana (12) . como apnea y convulsiones. corazón y riñón. distocia de hombros o fracturas óseas. especialmente las primeras cuatro a seis horas de vida. bastante característico y alteraciones graves. Las manifestaciones clínicas son: temblores distales gruesos. dificultad respiratoria. Es la complicación observada con mayor frecuencia en los HMDM: hasta en el 60% de los casos. puede haber trabajo de parto prolongado. de 30 mg/dL en los a término y en ambos casos. Las lesiones más comunes son: asfixia. afectando principalmente el SNC. ya sea por hipertensión o por toxemia. Los síntomas casi siempre se acompañan de secuelas neurológicas importantes. como factores de riesgo significativos a la hipertensión arterial. al igual que los signos radiológicos y ultrasonográficos. Repercusiones durante el Parto Trauma obstétrico: Está en relación directa a macrosomía fetal ya que si se obtiene por vía vaginal. el peso del producto debe ser mayor a 500 gramos. Dentro de las causas maternas están un control deficiente de la glucemia.Óbito o mortinato: como se sabe la muerte fetal se considera desde la semana 20 de la gestación hasta el momento del parto. Asfixia perinatal: Se presenta con afectación multiorgánica en 30-40% de los casos de los HMDM. a la revisión inicial se debe descartar intencionadamente la presencia de estas complicaciones para su manejo. una clasificación de White de la DM mayor a la A. de húmero. si la cifra es menor a 40 mg/dL después de las 72 horas. El mayor riesgo es en las primeras 72 horas del nacimiento. Para el diagnóstico es fundamental la referencia de la cesación de los movimientos fetales por parte de la madre y el no poder auscultar el foco fetal. (13) Hipocalcemia e hipomagnesemia: Se considera hipocalcemia a la concentración 8 . Se han reportado. que lleva a un trabajo de parto prolongado. Puede ocurrir durante el embarazo o en el transcurso del trabajo de parto (11) . Se recomienda una valoración prenatal con revisiones periódicas con ultrasonografía y cardiotocografía. y otros problemas. Los signos clínicos se presentan horas o días después del evento. la desproporción cefalopélvica. Repercusiones en el periodo neonatal inmediato Complicaciones metabólicas Hipoglucemia. hasta llanto agudo peculiar y sudor frontal de gota gruesa. gestación múltiple y el ser un producto del sexo masculino. mayor duración de la DM. la detección oportuna de macrosomía para decidir el momento y la vía más adecuada para la resolución del embarazo. en las primeras 72 horas. en particular durante el trabajo de parto. Así mismo. la ruptura prematura de membranas. Prematurez: se presenta en el 24% de los casos pero en otro estudio se informa en 38%. distocia de hombros. fractura de clavícula. parálisis del plexo braquial. hipotonía. cifras de glucemia menores a 20 mg/dL cuando son pretérmino. Durante el embarazo se debe seguir un estricto control metabólico. Cuando se desconoce la edad gestacional. la elevación de la TA. Se define al registrar los neonatos. El índice de lecitina/esfingomielina de >2. son las dos principales causas de mortalidad en estos niños. ya que aumentan la contractilidad y perfusión. Se observa principalmente en los primeros cuatro días del nacimiento. cada 8 horas por tres a cinco días. al estimular la síntesis del glucógeno o al inhibir la glucogenólisis en la síntesis de fosfolípidos. afectando así la producción de fosfatidilcolina y de fosfatidilglicerol.5 mg/dL.000 UI. También se usan las aminas cardiotónicas. ritmo de galope y hepatomegalia de tipo congestivo. ni estridor laríngeo. con SDR y cianosis leve.de calcio sérico <7mg/dL o de calcio ultrafiltrable menor a 3. Hiperinsulinismo fetal: inhibe la producción del factor surfactante y retrasa la maduración pulmonar. con mayor riesgo en la zona de irrigación de la arteria coronaria derecha al subendocardio del ventrículo derecho y la porción posterior del ventrículo izquierdo. Es por eso que la evaluación prenatal de la madurez pulmonar es esencial en la prevención del síndrome de dificultad respiratoria en el HMDM. Complicaciones cardiorespiratorias Síndrome de dificultad respiratoria: La deficiencia del factor surfactante se presenta en los HMDM con una frecuencia 5 a 6 veces mayor que en los neonatos de la misma edad gestacional de madres sanas. como: hipoxemia. Miocardiopatía hipóxica: Se considera que la miocardiopatía hipóxica es la repercusión de la asfixia en el corazón. acidosis. La hipomagnesemia (niveles séricos de magnesio <1. Es secundaria a hipertrofia de las paredes y el tabique interventricular (>5 mm de grosor) que ocasiona el hiperinsulinismo en la etapa fetal. seguido de gluconato de calcio al 10% de 100-300 mg/kg/dosis. una dosis intramuscular o intravenosa que se puede repetir en ocho a doce horas. lo que traduce madurez pulmonar en el neonato normal. al bloquear o disminuir los receptores pulmonares de glucocorticoides o bien por inhibir a las enzimas que actúan en la síntesis de los fosfolípidos. B y C. Este problema junto con las malformaciones congénitas. chupeteo y raramente convulsiones. Habitualmente los neonatos no muestran los signos de Trousseau o Chvostek. El sulfato de magnesio al 50% se administra de 0. MiocardiopatÌa hipertrófica: Se presenta en 10.20%. espasmo carpopedal. La madurez está acelerada en las clases D a F de la clasificación y está retardada en las clases A. y el mantenimiento de una ventilación adecuada. sin embargo. La radiografía 9 . como lo hacen niños mayores. hipoglucemia. isoproterenol y digitálicos. Se trata de un niño macrosómico.3 mg/kg/dosis. dobutamina.5 mg/dL) se puede observar hasta en 30% de los casos. hipocalcemia. El tratamiento con vitamina D 10. Se presenta hasta en el 55% de los casos de los HMDM. y disminuyen la congestión pulmonar. por vÌa oral o intramuscular. en 20% de los casos se acompaña de insuficiencia cardiaca por lo que hay taquicardia. La insulina disminuye también la disponibilidad de glucosa. en los HMDM este índice de madurez falla en 20% de los casos. Las manifestaciones clínicas incluyen irritabilidad. como dopamina. mediante un estricto control metabólico durante el embarazo de mujeres diabéticas es posible eliminar tal diferencia. inquietud.1-0. El sustrato de la hipoxia es la isquemia subendocárdica y en los músculos papilares. El tratamiento se basa en la corrección de las alteraciones. succión débil. Los factores que la favorecen son: prematurez. En un estudio de 89 mujeres con DM gestacional encontraron que 35% de ellas fueron HMDM y 7% de padres diabéticos (17) . masa renal palpable y datos de insuficiencia renal aguda. Además en el HMDM hay una mayor producción de bilirrubina por hemólisis. Hay la posibilidad 10 . Los criterios de hiperbilirrubinemia son(16) : 1. letargia. Cardiopatías congénitas: por su frecuencia sobresale la transposición de los grandes vasos. hipoxemia. >4 mg/dL de bilirrubina indirecta en sangre del cordón 2. si la trombosis es unilateral. taquipnea. y apnea (15).3%). hiperviscosidad sanguínea. Hiperbilirrubinemia: la ictericia se hace clínicamente aparente cuando las cifras de bilirrubina indirecta son mayores a 6 mg/dL. El volumen de recambio es de 10-20 mL/kg.5-11%. El manejo inicial debe ser conservador con un adecuado control de líquidos y heparina para evitar coagulación adicional. Las manifestaciones clínicas van desde temblores finos. ya que la incidencia es más alta que en la población general pero más baja que la esperada si la DM fuera la causa de un solo gen autosómico recesivo. policitemia. Se denomina hiperbilirrubinemia cuando esta concentración es peligrosa. se presenta en 15-30% de los HMDM. >10 mg/ dL en las primeras 24 horas >13 mg/dL de bilirrubina indirecta en las primeras 48 horas y más de 15 mg/ dL en cualquier momento. Los signos clásicos son: hematuria. Se recomienda plasmaféresis en los neonatos asintomáticos con hematocrito mayor al 70% y en pacientes sintomáticos con hematocrito mayor al 65%. sobre todo en macrosómicos. >6 mg/dL en las primeras 12 horas de vida 3. el niño está grave y no hay respuesta al tratamiento médico puede estar indicada la nefrectomía. No todos los neonatos policitémicos tienen hiperviscosidad. Se ha reportado un riesgo mayor de DM en el hijo de padre diabética (6. hipotensión y CID. Complicaciones hematológicas Policitemia: Hto mayor al 65% o una hemoglobina mayor a 20 g/dL. Se asocia con hipoglucemia por un aumento en la utilización de la glucosa. Aunque la DM es en parte un desorden genético no se ha determinado con precisión el modo de herencia en los HMDM. la comunicación interventricular y la coartación aórtica: que comprenden a mas del 90% de los casos. La mayor incidencia ocurre entre dos a seis horas del nacimiento. cianosis que puede llegar hasta convulsiones. El riesgo de desarrollar DM en los HMDM varía entre 0.del tórax muestra cardiomegalia importante y congestión vascular de tipo venoso. Trombosis de la vena renal: Los factores que participan en su patogénesis son: policitemia.1%) más que en los HMDM (1. acidosis e hipoglucemia. eritropoyesis incrementada y mayor catabolismo del heme no hemoglobínico. Esta variabilidad refleja la heterogeneidad de la DM. (18) Complicaciones A Largo Plazo Diabetes. Se considera secundaria a un aumento de eritropoyetina por la hipoxia crónica intrauterina. Se presenta en el 15-40% de los HMDM. (20) Cuadro 4:Resumen de las repercusiones de la diabetes en el embarazo. Se desconoce si la macrosomía fetal o un metabolismo alterado son responsables de la obesidad. Al nacer la mitad de los HMDM tienen un peso corporal por arriba de la centila 90 en las curvas de crecimiento intrauterino pero al final del primer año de edad deja de haber esta diferencia. (18) Si el HMDM nació con un peso adecuado para la edad de gestación habitualmente no presenta obesidad en etapas ulteriores. cifra que es 8. Se ha documentado en el HMDM una asociación significativa entre cetonuria materna y bajo coeficiente intelectual. 71(5). En el pasado la mayor frecuencia de trauma al nacimiento y de problemas neonatales (asfixia). Rev Mex Pediatr. Los hijos de madres diabéticas. La aceleración del crecimiento ponderal reaparece a los cinco años y para los ocho años de edad más de la mitad de los HMDM rebasan la percentila 90 de las curvas de crecimiento.6% en la mujer pre diabética y en el 1. Se observan en 8-27% de los HMDM. Un buen control prenatal se acompaña de una disminución en la frecuencia de complicaciones y de un coeficiente intelectal normal. que es mucho más alta que en la población general (1. probablemente contribuyeron a los malos resultados en el HMDM. La parálisis cerebral y la epilepsia es de tres a cinco veces más común que en la población general pero sin diferencias en retraso mental.de que el estado metabólico alterado durante el embarazo. Un 18% de un grupo seguido tuvo datos de disfunción cerebral (19). El sobrepeso del HMDM es diez veces más frecuente que el peso bajo. Lo que si se sabe es que la obesidad es un factor que predispone a DM de tipo adulto por lo que se debe de prevenir desde etapas tempranas de la vida. Obesidad. obesidad y el desarrollo de DM en un plazo no mayor a diez años. mal control metabólico con descompensación (cetonuria) materna. Déficit neurológico. prematurez y complicaciones neonatales. bajo peso al nacimiento. Fuente: Danglot Banck C y col. si se desea evitar este tipo de DM. 11 . complicaciones vasculares. Se puede decir que a la fecha se desconoce si la DM materna afecta el desarrollo neurológico a largo plazo en el HMDM. 2004.Esto tiene que ver con la predisposición genética. Curvas anormales de tolerancia a carga de glucosa. Los factores de riesgo que se han encontrado son: edad no óptima para la procreación.4% de la madre no diabética. 248-257. pueda regular esta predisposición ya que se observa que a los 20 años de edad el 45% de los HMDM insulino nodependientes presentan DM no dependiente de insulina.3%). . 12.Carballo MG et al. 59 No. Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neonatología 2008.. 106(1):36-39.Vega Malagón G. 40 (1): 5-10.. 9. 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