FEBRASGO - Manual de Reprodução Humana

Manual de Orientação – Reprodução HumanaFederação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia Manual de Orientação Reprodução Humana 2011 Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia FEBRASGO – Manual de Orientação de Reprodução Humana Manual de Orientação Reprodução Humana Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia Comissão Nacional Especializada em Reprodução Humana 2011 1 FEBRASGO – Manual de Orientação de Reprodução Humana Reprodução Humana Manual de Orientação Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia DIRETORIA Presidente Nilson Roberto de Melo Secretário Executivo Vice-Presidente Região Nordeste Francisco Eduardo Prota Francisco Edson de Lucena Feitosa Secretária Executiva Adjunta Vice-Presidente Região Centro-Oeste Vera Lúcia Mota da Fonseca Hitomi Miura Nakagava Tesoureiro Vice-Presidente Região Sudeste Ricardo José Oliveira e Silva Tesoureira Adjunta Claudia Navarro Carvalho Duarte Mariângela Badalotti Lemos Vice-Presidente Região Norte Vice-Presidente Região Sul Pedro Celeste Noleto e Silva Almir Antônio Urbanetz 3 . . FEBRASGO – Manual de Orientação de Reprodução Humana Manual de Orientação Reprodução Humana 2011 Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia Comissão Nacional Especializada em Reprodução Humana Presidente: José Gonçalves Franco Junior (SP) Vice-presidente: João Pedro Junqueira Caetano (MG) Secretário: Mário Cavagna (SP) MEMBROS Regiões Nordeste Sudeste Claudio Barros Leal Ribeiro (PE) José Roberto Erbolatto Gabiatti (SP) Joaquim Roberto Costa Lopes (BA) Marco Antonio Barreto Melo (MG) Marcelo de Pontes Rocha (CE) Newton Eduardo Busso (SP) Carlos Roberto Izzo (SP) Maria do Carmo Borges de Souza (RJ) Centro-Oeste Sul Zelma Bernardes Costa (GO) Álvaro Petracco (RS) Humberto Ikuo Shibasaki (MS) Alessandro Gomes Schuffner (PR) 5 . . ......................................... 29 Indicações.................................................... 14 Fator tuboperitoneal............... 11 Hábitos e meio ambiente............................ 23 Imunologia........................... 12 Rotina mínima de investigação do casal infértil........................................................................................................................................................................................................................ 19 Diagnóstico...................................................................................... 34 7 ............................................................................................................................................................................ 19 Tratamento.................................................. 33 Comentários........................... 19 Exame físico.............................................................................................. 14 Fator uterino.......................... 23 Inseminação artificial......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 11 Idade............................................................................ 12 Avaliação do fator ovulatório............................................. 13 Fator cervical............................ ÍNDICE Propedêutica da infertilidade conjugal................. 30 Resultados....................................................................... 15 Fator masculino: o homem subfértil............................................................................... .................................................................................................................................................................................................. 53 Tratamento...................................... 43 Gonadotrofinas hipofisárias...... 55 Fertilização in vitro convencional: indicações e metodologia.......................................................................................... 48 Protocolos de estimulação ovariana controlada para inseminação intrauterina........................................ 50 Indução da ovulação na síndrome do ovário policístico............. 44 Citrato de clomifeno.................. 67 Aspectos históricos....................................................................... 45 Gonadotrofinas............................................... .......................... 67 8 ...................................................................................................................................................... 52 Quadro clínico-laboratorial..................................................................... 67 Indicações da técnica de injeção intracitoplasmática de espermatozoides.................................................................................. 44 Inibidores de aromatase........................................................................................ 46 Supressão hipofisária nos protocolos de estimulação ovariana controlada: agonistas e antagonistas do hormônio liberador de gonadotrofina....................................... 47 Protocolos de estimulação ovariana controlada e fertilização in vitro................................................................... 51 Fisiopatologia.......................................................................... 43 Estimulação farmacológica ovariana................................. 60 Fertilização assistida: injeção intracitoplasmática de espermatozoides .................................................................................... FEBRASGO – Manual de Orientação de Reprodução Humana Avaliação da reserva ovariana..... 53 Prevenção............................................... 50 Complicações da estimulação farmacológica dos ovários............................................................................................ 59 Fator masculino – Praticamente substituída pela técnica de injeção intracitoplasmática de espermatozoides......... 46 A associação de hormônio folículo-estimulante e hormônio luteinizante na estimulação ovariana.................................................. 37 Bases da estimulação farmacológica ovariana................................................................ 37 Métodos de avaliação............................................................................ ................................................................................................................................... 111 9 ............................. FEBRASGO – Manual de Orientação de Reprodução Humana Metodologia da injeção intracitoplasmática de espermatozoides....................................................... 83 Eficiência do processo de criopreservação de embriões .............................................................................................. 69 Doação de óvulos. 84 Criopreservação de oócitos..... 106 Diagnóstico genético pré-implantação.................................................................................................................................................................................... 81 Crioprotetores......................................................................................................... 95 Ética em reprodução assistida.................................................................................................................... 104 Número de embriões transferidos.. 82 Indicações da criopreservação de embriões ...................................................... 85 Gestação múltipla e reprodução assistida................. ............................................ 89 Preservação da fertilidade em pacientes com câncer de mama............................................................................................................................................................................................................................... 106 Reprodução pós-morte......................................... 85 Criopreservação do sêmen................................................................... 69 Fatores prognósticos............................................................... 75 Criopreservação de embriões e gametas............................................................................... 107 Resolução CFM nº 1931/2009 – Código Ética Médica..... 105 Criopreservação de embriões......................................................................... 107 Apêndice........................................................ 103 Doação de gametas. 103 Necessidade de vínculo matrimonial para ter acesso às técnicas de reprodução assistida..... 82 Procedimentos de congelamento e descongelamento............................ . pelo período de um ano. Portanto. Com relação às causas femininas. cervical. iniciando uma queda aos 30 anos. Idade A idade da paciente infértil é uma das variáveis mais importantes. O exame físico geral. história de doença inflamatória pélvica. A história clínica define a infertilidade como primária (paciente que nunca engravidou) ou secundária (engravidou uma vez. Na anamenese. não se esquecendo da determinação de peso. a idade da paciente é aceita como um fator prognóstico na taxa de gestações. A investigação antes de um ano se justifica em mulheres com mais de 35 anos. antece- dentes menstruais. A propedêutica do fator feminino inicia-se com a anamnese e o exame físico. sexuais e obstétricos. o tempo de infertilidade. mesmo com outro parceiro). nos programas de fertilização in vitro (FIV). além de antecedentes clínicos e cirúrgicos e da pesquisa dos hábitos e meio ambiente. há os fatores ovulatório. masculinas ou mistas. ciclos menstruais irregulares. Capítulo 1 Propedêutica da infertilidade conjugal Conceitua-se infertilidade conjugal quando não ocorre gravidez em casal que mantenha relações sexuais frequentes sem proteção contraceptiva. As causas masculinas e sua in- vestigação serão apresentadas no capítulo II. A fertilidade natural das mulheres parece decrescer com o tempo. normalmente a investigação do casal infértil inicia-se após pelo menos um ano de exposição sexual sem gravidez. Comumente. que se acentua aos 35 e praticamente desaparece aos 45 anos. com minucioso exame das mamas e aparelho genital. uterino. e o exame ginecológico completo são impo- sitivos. As causas da infertili- dade podem ser femininas. altura e índice de massa corpórea. Os antecedentes de abortos provocados ou infecção prévia genital são fundamentais para indicar uma investigação dirigida e urgente para o fator tubário. diagnóstico ou suspeita de endometriose. cirurgias abdominais anteriores e problemas masculinos conhecidos. tuboperitoneal e a infertilidade sem causa aparente (ISCA). Alguns centros de FIV não aceitam pacientes 11 . revestem-de de importância a idade. FEBRASGO – Manual de Orientação de Reprodução Humana acima de 40 anos. uso de produtos tóxicos ou drogas. Hábitos e meio ambiente Na anamnese do casal infértil. Obrigatoriamente. com menor velocidade. os testes possuem relação direta com a ausência de gestações e são os se- guintes: análise do sêmen. problemas genéticos. história de abor- to e doenças sexualmente transmissíveis. A queda ocorreria pelos seguintes fatores: redução nas taxas de implantação. contato com agrotóxi- cos. tratamentos anteriores etc. entretanto tal procedimento será incorreto naquelas com idade superior a 35 anos. O tempo de infertilidade também é fator prognóstico de grande importância. Há vários trabalhos confirmando que os constituintes do cigarro possuem efeitos adversos em vários sítios do processo biológico necessários à reprodução. prática de sexo anal. A infertilidade de causa tuboperitoneal se associa a atividade sexual precoce. No segundo grupo. o ato sexual será deta- lhadamente discutido e variações de posição serão aconselhadas. na avaliação inicial do casal infértil o ginecologista deve executar uma cuidadosa história clínica. laparoscopia e avaliação laboratorial da ovulação. o ginecologista geral poderá. histerossalpingografia (HSG). deve-se considerar a idade um fator decisivo para agilizar o processo de investigação do casal infértil. Estudos epidemiológicos nas últimas três décadas têm demonstrado que o tabagismo pode dificultar a fertilidade. Na primeira consulta.). a fertilidade nessas situações não é corrigida sem tratamento. uma avaliação de seus hábitos é indispensável. em razão do declínio natural da fertilidade. com especial enfoque nos antecedentes pessoais e familiares (infecções. de acordo com a relação entre um teste anormal e a infertilidade do casal. Por isso. investigar e tratar um casal infértil cuja paciente esteja com menos de 30 anos. Em princípio. Rotina mínima de investigação do casal infértil Os testes de diagnóstico em infertilidade podem se dividir em três grupos. os testes não estão diretamente relacionados à 12 . assim como para introduzir as técnicas de reprodução assistida. pois as possibilidades de sucesso no tratamento começam a declinar significativamente nos casais com cinco anos ou mais de infertilidade. No primeiro grupo. número de parceiros. A taxa de abortamento espontâneo também se eleva com a idade da mulher. desde a oogênese até a implantação. aumento nos índices de aborto espontâneo. fumo. Dessa forma. resposta baixa ao processo de estimulação ovariana e diminui- ção da qualidade dos oócitos coletados. especialmente no caso da retroversão uterina (sexo na posição genopeitoral durante o período fértil). cirurgias. A cirurgia pélvica é o fator de risco mais importante para a infertilidade tubária. dosando-se as concentrações séricas de TSH e T4 livre. os testes não possuem comprovada ligação com a fertilidade. Uma mulher com menos de 35 anos. Avaliação do fator ovulatório A avaliação do fator ovulatório inicia-se com a anamnese. • ultrassonografia pélvica transvaginal para avaliação da morfologia ovariana. impõe-se a investigação endócrina. entre outros. A constatação histológica de endométrio secretor pressupõe níveis séricos adequados de progesterona e. em torno do 21o dia do ciclo. por meio de ultrassonografia transvaginal. ocorrência de ovulação. Propedêutica da infertilidade conjugal infertilidade. Deve-se iniciar a mo- nitoração em torno do 8o dia do ciclo menstrual. com dosagens de testosterona. • biópsia de endométrio: realizada na fase lútea. No terceiro grupo. portanto. hormônio luteinizante (LH) e prolactina. como o teste pós-coito. destacam-se: • dosagem dos níveis séricos de progesterona: costuma ser realizada no 21o dia do ciclo (em mulheres com ciclos de 28 a 30 dias). adequada fase lútea. Dentre os exames subsidiários. • avaliação da função tireoideana. com ciclos menstruais eumenorreicos. Valores acima de 3 ng/ml indicam provável ovulação e acima de 10 ng/ml. • perfil androgênico. androstenediona e sulfato de hidroepiandrosterona (S-DHEA). 13 . • curva de temperatura basal: embora seja um método simples. Quando há ciclos irregulares. Assim sendo. destacando-se a oligomenorreia e mesmo a ame- norreia. os resultados anormais desses testes comumente se relacionam a gestações obtidas sem uso de qualquer terapêuti- ca. do crescimento progressivo do folículo dominante até seu colapso (indicando rotura folicular) e observação da evolução endometrial em resposta aos crescentes níveis de estradiol. não deverá apresentar pro- blemas ovulatórios. que se constitui nos seguintes exames: • avaliação dos níveis séricos de hormônio folículo-estimulante (FSH). a pesquisa de anticorpos antiespermatozoide e o teste de penetração no muco cervical. como a avaliação cronológica do endométrio. baseado na ação ter- mogênica da progesterona. • monitoração ultrassonográfica do crescimento folicular: trata-se de avaliação. não é considerado eficaz e perdeu espaço na moderna investigação do casal infértil. a correção da varicocele e o teste da clamídia. cristalização. a definição de TPC normal é motivo de discussão. FEBRASGO – Manual de Orientação de Reprodução Humana Em mulheres com idade mais avançada. mas informa sobre uma possível diminuição na possibilidade de engravidar. O TPC deve ser executado no período pré-ovulatório. apesar dos quase 200 anos que nos separam da descrição original do teste. Ainda hoje. Alterações nesses parâmetros representam insufi- ciência intrínseca do muco cervical. uma revisão de 11 estudos da literatura considerou como TPC normal aquele com apenas um espermatozoide móvel por campo. um teste normal pode sugerir uma atividade hormonal adequada no período pré-ovulatório. como útero bicorno ou septado. por sua importância. no mínimo. filância e celularidade) fundamentais para determinar o dia correto do exame. Fator cervical Os testes de avaliação da função cervical baseiam-se na interação entre os esper- matozoides e o muco cervical. após dez horas do ato sexual. Con- tudo. Vários autores consideram um TPC normal quando se observa. que. Os principais métodos de valiação da cavidade uterina são: 14 . Miomas. uma técnica sexual apropriada. assim como um sêmen com características normais. O teste de Sims-Huhner. um mínimo de cinco espermatozoides móveis e com progressão linear. torna-se necessária a avaliação da reserva ovariana. em particular após os 40 anos. num aumento de 400 vezes. pó- lipos endometriais e malformações mullerianas. pode ser usado como parâmetro na escolha da data correta para realizar TPC. uma provável ausência de alterações imunológicas no muco cervical. especialmente os submucosos. Um teste anormal não indicaria uma barreira absoluta para a fertilidade. e sinéquias uterinas podem ser responsáveis por falhas de implantação. será motivo de abordagem no capítulo IV. O índice ultrassonográfico de. adenomiose. Fator uterino Alterações na cavidade uterina podem representar dificuldades no fenômeno da implantação embrionária. O primeiro deles foi descrito em 1868 por Marim Sims. Deve-se lem- brar que a análise do fator cervical informa apenas sobre uma etapa da longa viagem que os espermatozoides executam dentro do trato genital da mulher. Embora haja controvérsias sobre a real validade do TPC. e também naquelas com história de má resposta à estimulação ovariana em tratamentos ante- riores. ainda é o método mais comum usado na avaliação da função cervical. sendo as características do muco cervical (volume. um folículo dominante. fato que certamente ocasionará um TPC anormal. ou teste pós-coito (TPC). com diâmetro supe- rior a 18 mm. sendo popularizado por Huhner no início do século XX. Permite avaliar a cavidade uterina e a permeabilida- de tubária. A obstrução das tubas impede a gestação. Não se indica anti- bioticoterapia profilática durante a realização de HSG. Entretanto. de modo a se evidenciar a presença de pólipos. • histeroscopia: é a avaliação endoscópica da cavidade endometrial. uso de dis- positivo intrauterino. além de sinalizar possíveis alterações na motilidade das tubas. abortamentos. é também obrigatória na propedêutica da infertilidade. É importante verificar que metade das pacientes com alterações tubárias não tem antecedentes de quaisquer doenças. Fator tuboperitoneal Em mulheres. por ser exame invasivo. é preconizada por alguns como obrigatória na pesquisa da infertilidade e antes da realização de técnicas de reprodução assistida. pólipos. exceto nas pacientes com alergia ao contraste. história de doença inflamatória pélvica. Propedêutica da infertilidade conjugal • ultrassonografia transvaginal: exame atualmente obrigatório na propedêutica sub- sidiária da infertilidade. • histerossonografia: realiza-se ultrassonografia transvaginal com a infusão de so- lução salina na cavidade uterina. adenomiose e malformações. indica-se sua reali- zação quando a ultrassonografia ou a HSG sugerirem anormalidades na cavidade uterina e também na avaliação das falhas de implantação nos tratamentos com reprodução assistida. embora possa ser útil na avaliação da adenomiose e das característi- cas dos miomas uterinos. Em geral. • ressonância magnética: trata-se de exame de alto custo e que ainda não tem indica- ção de rotina. • HSG: realizada com a introdução de contraste iodado através do canal cervical e subsequentes radiografias da cavidade uterina e tubas. e o comprometimento de sua natural motilidade. fato que torna mais complicado o diagnóstico da etiopatogenia das lesões tubárias. é fator que compromete significativamente a possi- bilidade de se obter uma gravidez. cirurgias abdominais e prenhez ectópica alerta o médico para a possibilidade de comprometimento das tubas e do peritônio pélvico. Acredita-se que a chance 15 . já foram descritas lesões tubárias de natureza virótica. pode sugerir a presença de miomas. promo- vido por aderências peritoneais. Considera- da o “padrão-ouro” na avaliação da cavidade uterina. deve ser realizada entre o 7o e o 11o dia do ciclo menstrual e na ausência de sinais de infecção pélvica. além disso. miomas ou sinéquias. A avaliação do fator tuboperito- neal é habitualmente feita pelos seguintes exames subsidiários: • HSG: exame inicial básico na avaliação do fator tubário. Amaral WN. sendo também realizado tratamento cirúrgico de eventuais alterações encontradas. exame físico. requer exames hormonais e avaliação da função tireoideana. • Laparoscopia: trata-se de procedimento invasivo que permite a visibilização direta da cavidade peritoneal e a realização de cromotubagem para determinar permea- bilidade tubárea. O TPC pode dar informações sobre o fator mascu- lino. Groen H. 16 . In: Dzik A. O número de chapas será o mais reduzido possível. se necessário. p. Geralmente. que exige. Helmerhorst M. When is the post-coital test normal? A critical appraisal. Deve-se ressaltar que.7:1711-4. Propedêutica: fator feminino. a laparoscopia deixou de ser apenas procedimento diagnóstico. como aderências e focos de endometriose. como propedêutica sub- sidiária mínima. Cavag- na M. que pode ser feita por meio da simples anam- nese ou. Borges WC. um volume de 1 a 2 ml é mais que suficiente para preencher o útero e as trompas. Costa ZB. Tratado de reprodução assistida. 2. São Paulo: Segmento Farma. marcadores séricos e exames de imagem. a propedêutica mínima do casal infértil deve contemplar os se- guintes aspectos: • avaliação do fator masculino. A avaliação da reserva ovariana terão suas indicações e métodos discutidos no capítulo IV. Guid Oei S. além da interação muco-sêmen. • avaliação dos fatores uterino e tuboperitoneal. atualmente. et al. FEBRASGO – Manual de Orientação de Reprodução Humana de infecção após HSG é inferior a 1%. cujo rastreamento inicial é o espermograma. 1995. • avaliação do fator ovulatório. The predictive value of ovarian reserve tests for spontaneous pregnancy in subfertile ovulatory women. 3. Haadsma ML. Leituras suplementares 1. Keirse MJNC. Normalmente não se indica laparoscopia como rotina à mulher infértil. entretanto tal exame é capaz de fornecer mais subsídios sobre patologias tubárias e pélvicas e pode contribuir para a conduta subsequente. 2010. embora possa ser intensamente sugerida pela anam- nese. a ultrassonografia pélvica e a HSG. Vale lembrar que a endometriose. alguns casais terão a investiga- ção aprofundada. ainda tem na laparos- copia o mais importante método diagnóstico e de estadiamento. A partir da propedêutica mínima. Pereira DHM. 2008:23:1800-7. Hum Reprod. 37-48. Borges WP. Em síntese. Fidler V. sendo a administração do contraste efetuada por cânula metálica ou de sucção. Hum Reprod. como será abordado no capítulo VII. nas alterações menstruais. Diagnosis and management of the infertile couple: missing information. 2008. van den Eede B. 2000. 2004. 7. Simon A. Laufer N. 2002. Effect of female age on the diagnostic categories of infertility. 10:1246-71.10:295-307. Hum Reprod.23:538-42. Hum Reprod Update. Hum Reprod. Investigation of the infertile couples: should diagnostic lapa- roscopy be performed after normal hysterosalpingography in treating infertility suspected to be of inknown origin? Hum Reprod. 8. 1995. Mohammad F. Investigation and treatment of infertile couples: ESHRE guidelines for good clini- cal and laboratory practice. Hum Reprod. 5. The ESHRE Capri Workshop Group. Optimal use of infertility diagnostic tests and treatments. Hamilton M.17:1-3. 17 . Maheshwari A.15:723-32. The ESHRE Capri Workshop Group. 6. Propedêutica da infertilidade conjugal 4. Bhattacharya S. . en- tumecimento ou nódulos. os dados de história clínica se baseiam em estudos de fisiologia. fato que poderá ser indicativo de infecção ou obstrução. Diagnóstico A história clínica não deve apenas relatar os problemas médicos ou cirúrgicos. O pênis pode revelar hipospadia. Deve-se lembrar que a espermatogênese é sen- sível às doenças de uma forma geral. A palpação do epidídimo pode revelar endurecimento. A infertili- dade masculina como causa primária. o exame retal completa a investigação pela observação da presença de cistos. Exame físico No exame físico. A avaliação cuidadosa do ducto deferente é passo obrigatório no diagnóstico de sua atresia. injúria ou agenesia. a atrofia testicular está quase sempre associada a um decréscimo da produção espermática. Dessa forma. Geralmente. bem como nos observacionais. especialmente as acompanhadas por febre. Deve-se examinar os cordões espermáticos para confirmar o diagnóstico de varicocele. ou associada. Visto que 80% do volume testicular é determinado pela espermatogênese. especialmente a distribuição de pelos. da avaliação do sêmen e do perfil hormonal. Capítulo 2 Fator masculino: o homem subfértil Em geral. consistência e irregularidades de contorno. placas ou lesões venéreas. Por outro lado. 19 . observam-se obesidade. ocorre em aproximadamente 50% desses casos. infecções ou de dilatação da vesícula seminal. aspectos referentes a atividade profissional e exposição a qualquer agente externo. um em cada seis casais tem problemas de infertilidade. a avaliação do fator masculino é obrigatória e definida pela análise da história clínica. mas informar sobre hábitos sociais. do exame físico. ginecomastia e caracteres sexuais se- cundários. O exame avalia o testículo quanto a volume. Por outro lado. duas amostras de sêmen. espirolactona. em caso de estar anormal. câncer. torsão Cirurgia transuretral por problemas da próstata Infertilidade Gestações prévias Duração da infertilidade e tratamentos prévios Sexual Ereções. acreditava-se que varia- va de 70 a 80 dias. Aspectos fundamentais na história dos pacientes com infertilidade masculina Médica Febre/doença sistêmica: diabete. síndrome de Klinefelter Puberdade Cirúrgica Orquidopexia. síndrome de Kartagener. metais pesados. uso de celulares Análise do sêmen Apesar de a análise do sêmen não ser um parâmetro definitivo da fertilidade. motilidade igual ou superior a 50% e morfologia igual a superior a 30%. A Organização Mundial da Saúde (OMS) define como normal o es- perma com concentração de 20 milhões de espermatozoides por ml. voltou- se a discutir o tempo da espermatogênese. maconha. O estabelecimento dos valores normais não é uma tarefa fácil. FEBRASGO – Manual de Orientação de Reprodução Humana Tabela 1. infecção Doenças genéticas: fibrose cística. esteroides anabólicos Ocupacional Exposição à radiação. porém novos dados sinalizam que o tempo total seria de aproxima- 20 . tempo e frequência das relações sexuais Familiar Criptorquidia. Recentemente. hipospadia Medicação Cimetidina. trauma. pesticidas. criptorquidia Herniorrafia. a probabilidade de engravidar em geral se encontra diminuída. um estudo recente que comparou pacientes férteis com inférteis sugeriu um limiar normal para concentração de 48 milhões ou mais com 63% de motilidade. Tradicionalmente. Tradicionalmente. cocaína. fumo. com abstinência sexual de dois a três dias porque os parâmetros do sêmen possuem grande variabilidade. no mínimo. o diagnóstico deve ser realizado com o estudo de. alfabloqueadores Social Etanol. calor. Enquanto se pode detectar endocrinopatia em menos de 10% dos homens inférteis. deve-se avaliar os casos de concentrações espermá- ticas inferiores a 5 milhões de espermatozoides por ml. um ducto deferente no exame físico (pesquisa de gene da fibrose cística) Azoospermia de qualquer tipo Planejamento para reprodução assistida (pesquisa de microdeleção do cromossomo Y. testosterona (to- tal e livre) e prolactina. diferenciando sêmen com normal ou anormal poder de fertilidade. As deleções do cromossoma Y (microdeleções) ocorrem em 6% dos homens com oligozoospermias acentuadas e entre 13% e 15% nos casos de azoospermias. Análise do esperma com azoospermia ou concentração baixa de espermatozoides e ausência de. Indicações para solicitar testes genéticos a homens inférteis Análise do sêmen com 5 milhões de espermtozoides ou menos Suspeita familiar de síndrome genética do tipo Kallman. Em geral. Tabela 2. a morfologia dos espermatozoides teria uma melhor correlação com a capacidade de fertilização dos óvulos in vivo e também in vitro. no mínimo. Habitualmente. Além disso. a análise do esperma informa sobre o fenômeno biológico do que teria ocorrido há 60 dias. Klinefelter etc. 2% dos homens com concentrações baixas de espermatozoides e 15% a 20% daqueles com azoospermia possuem alterações do cariótipo (Tabela 2). Além disso. • sinais ou sintomas clínicos de testosterona baixa. A deleção do gene DAZ é a mais comum. cariótipo) 21 . Avaliação hormonal As indicações para uma análise hormonal em homens se restringem as se- guintes situações: • concentração espermática inferior ou igual a 5 milhões de espermatozoides. apenas 2% deles poderiam portar alguma endocrinopatia de significado clínico. Habitualmente. os hormônios solicitados são os seguintes: FSH. Fator masculino: o homem subfértil damente 60 dias. Análise genética Tem-se detectado aumento de anormalidades genéticas como causa de infertili- dade masculina. • disfunção erétil. FEBRASGO – Manual de Orientação de Reprodução Humana Obrigatoriamente, os testes genéticos são indicados a homens inférteis com fi- brose cística (FC), especialmente diagnosticados por agenesia congênita dos ductos deferentes (ACDD). Recentemente, observou-se que homens com azoospermia obs- trutiva associada a broncoectasias e sinusite crônica (síndrome de Young) apresenta- ram alta chance de portar mutações do gene da FC. Anticorpos antiespermatozoides Os anticorpos antiespermatozoides deveriam ser pesquisados nas situações em que ocorre elevada aglutinação entre os espermatozoides, astenozoospermia isolada, risco de infertilidade autoimune (torsão ou lesão testicular), vasectomia e biópsia testicular. O teste das microimunoesferas é o mais usado e mais de 50% dos esper- matozoides ligados aos anticorpos definem um valor positivo. Em geral, esses níveis podem ocorrer entre 5% e 10% dos homens inférteis e a ligação dos anticorpos na cabeça dos espermatozoides poderia interferir na interação entre espermatozoide e óvulo, penetração e fertilização, enquanto a ligação na cauda afetaria o transporte dos espermatozoides no trato reprodutor feminino. Fragmentação do DNA A fragmentação do DNA pode alterar a fertilidade masculina. Do ponto de vista clínico, alguns trabalhos sugerem que o dano ao DNA dos esperma- tozoides ocorre de forma significativa no nível pós-testicular. O aumento da fragmentação do DNA dos espermatozoides se associa a níveis reduzidos de implantação e gravidez após FIV/injeção intracitoplasmática de espermato- zóides (IIE). Por outro lado, há indícios de que o aborto recorrente pode estar associado a níveis elevados de fragmentação do DNA no sêmen e o aumento da fragmentação de DNA no sêmen pode ser reduzido pelo tratamento com antioxidantes orais (vitaminas C e E, selênio etc.). A presença de leucócitos no sêmen costuma produzir ampla quantidade das chamadas substâncias oxi- dantes reativas (SORs), assim lesões da fragmentação DNA não podem ser descartadas. Por outro lado, sabe-se que os níveis da fragmentação de DNA são marcadamente diminuídos nos espermatozoides do testículo quando compara- dos aos espermatozoides do ejaculado. Ultrassonografia Indicada para avaliar a bolsa escrotal. O diagnóstico ultrassonográfico de vari- cocele subclínica é de valor duvidoso, pois sua correção não é acompanhada de me- 22 Fator masculino: o homem subfértil lhora na qualidade espermática. Em casos de ACDD, a avaliação renal é obrigatória, pois há agenesia renal entre 10% e 25% dos casos com ausência do ducto deferente. Tratamento Frequência e intervalo do coito/hábitos Geralmente, a frequência do ato sexual é indicada em dias alternados durante o período da ovulação. No período de tratamento da infertilidade, deve-se evitar exposi- ção ao calor (sauna, banhos quentes), cocaína, maconha e ingesta excessiva de álcool. Anormalidades no processo de ejaculação A hipospadia pode dificultar a deposição do esperma no colo uterino, complican- do a obtenção de uma gravidez. A correção cirúrgica ou a inseminação artificial estão indicadas. A disfunção erétil frequentemente se associa à infertilidade. Em linhas gerais, orientações psicológicas sexuais, além do uso de medicações específicas (ini- bidores das fosfodiesterases), podem resolver o problema. A ejaculação retrógada de causa idiopática ou presente nos pacientes com diabetes mellitus resulta da incompe- tência de o pescoço da bexiga se fechar durante a ejaculação. Tal situação poderia ser tratada com simpatomiméticos e aproximadamente 30% dos pacientes respondem ao tratamento. Na falha do tratamento medicamentoso, os pacientes com ejaculação retrógada devem recorrer à inseminação artificial (coleta dos espermatozoides da urina alcalinizada) para solucionar problemas de infertilidade. Medicamentos Diversas medicações podem ter efeitos gonadotóxicos. A tabela 3 apresenta uma lista de medicações que têm potencial de provocar efeitos adversos na fertilidade masculina. Por outro lado, por meio de vários mecanismos, esses fármacos podem afetar a fertilidade. Assim sendo, cetoconazol, espirolatona e álcool inibem a síntese de testosterona, enquanto a cimetidina é um antagonista dos andrógenos. Da mesma forma, maconha, heroína e opiáceos se relacionam a baixos níveis de testosterona. Ao contrário, certos pesticidas possuem atividade estrogênica. Imunologia Os tratamentos preconizados em caso do diagnóstico de presença anormal de anticorpos contra os espermatozoides são os seguintes: 23 FEBRASGO – Manual de Orientação de Reprodução Humana • supressão com corticoides; • lavagem do esperma com subsequente inseminação intrauterina; • FIV ou IIE. Tabela 3. Fármacos com potencial de provocar efeitos adversos na fertilidade masculina Álcool Agentes alquilantes Alopurinol Antipsicóticos Aspirina Cafeína Bloqueador do canal de Cimetidina Ca++ Cocaína Colchicina Dibromocloropropano Dietilestilbestrol Chumbo Lítio Inibidores da Maconha monoaminoxidase Nicotina Nitrofurantoína Espirolactona Sulfassalezina Testosterona Antidepressivos O uso de corticoides possui nível de evidência baixo e o risco de necrose assép- tica do quadril torna essa medicação de uso discutível. A inseminação artificial teria melhores resultados quando os anticorpos antiespermatozoides estivessem na cauda. FIV ou IIE seriam as técnicas mais indicadas. Infecção do trato genital Os agentes que mais comumente são responsáveis pelas infecções genitais estão dispostos na tabela 4. A ligação entre infecções e infertilidade não é muito clara. Uma das hipóteses seria o incremento do número de leucócitos no sêmen, situação que provocaria aumento das chamadas substâncias oxigênio-reativas (ânions supe- róxidos, peróxido de hidrogênio e radicais hidroxila). Todos esses fatores poderiam levar ao dano de DNA dos espermatozoides. Geralmente, 83% dos homens inférteis têm cultura de esperma positiva, entretanto a relação desse achado com infertili- dade não é evidente. Por outro lado, costuma-se solicitar cultura de esperma nas seguintes situações: 24 A razão pela qual a varicocele exerce um efeito deletério no nível testicular não é muito clara. sendo observada em 15% dos jovens saudáveis e também em 40% dos homens inférteis. • presença de mais de mil bactérias patogênicas /ml. Habitualmente. Algumas hipóteses foram debatidas: • refluxo pela veia espermática de metabólitos de origem renal ou suprarrenal. o hipotireoidismo. • presença de mais de 1 milhão de leucócitos no sêmen. varicocele é a causa de correção cirúrgica mais comum na infertilidade masculina. mas isso não está comprovado. Varicocele Definida como a dilatação das veias do plexo pampiniforme. • aumento da pressão hidrostática com refluxo de sangue aquecido em volta do testí- culo. a hiperplasia congênita das suprarrenais e a síndrome de Kallman podem ser corrigíveis. Comumente. 25 . É uma doença que se inicia na puberdade. com elevação da temperatura intratesticular e alteração na espermatogênese. Agentes que mais frequentemente causariam infecção genital masculina Neisseria gonorrhoeae Citomegalovírus Chlamydia trachomatis Herpes simples II Trichomonas vaginalis Vírus do papiloma humano Ureaplasma urealyticum Escherichia coli Hepatite B Mycoplasma hominis HIV Estudos não controlados sugerem que o uso da antibioticoterapia poderia aumen- tar as taxas de gravidez. Disfunção hormonal Em princípio. a hiperprolactinemia. Fator masculino: o homem subfértil • história de infecção do trato genital. associa-se o uso de antioxidantes a antibióticos em casos de infecção. Tabela 4. O diagnóstico é fundamentalmente executado com o exame clínico. a correção das disfunções hormonais depende da anormalidade detectada. Quimioterapia As células germinativas do testículo são sensíveis aos agentes quimioterápicos. Processos obstrutivos do trato genital com correção cirúrgica A obstrução idiopática do epidídimo é uma causa incomum em homens. FEBRASGO – Manual de Orientação de Reprodução Humana Apesar da dificuldade em compreender o mecanismo fisiopatológico. Não se deve esquecer que 99% dos homens com CF pos- suem anormalidades do ducto mesonéfrico (ausência do ducto deferente. O reparo da varicocele poderia ser considerado na adolescência. As cau- sas de obstrução mais comuns se relacionam à presença de infecções. na presença de larga dilatação venosa e discreta hipotrofia testicular e/ou orquialgia. Habitualmente. além de insuficiência pancreática e infertilidade. clorambucil. A reação inflamatória pós-operatória pode resultar em fibrose. Deve-se considerar varicelectomia em homens cujas esposas são jovens (com 35 anos ou menos) e sem problemas aparentes de infertilidade. A correção microcirúrgica pode resolver (vasovasostomia ou epididimovasostomia) o problema. obstruindo o ducto deferente. Obstrução congênita ou adquirida A FC é a mais comum doença autossômica recessiva. há fortes indícios da ligação entre a presença de varicocele e a qualidade espermática diminu- ída. vesícula seminal ou ductos ejaculatórios). A FC é uma doença grave associada a alterações do equilíbrio hidroeletrolítico. Por outro lado. Por outro lado. as ações mutagênicas não 26 . a espermatogênese é normal. como ausência congênita do ducto deferente. caso contrário se indica punção aspirativa do epidídimo e IIE para solucionar o caso. a retirada de espermatozoides do epidídimo ou do testículo com posterior IIE constitui-se no tratamento básico para corrigir a infertilidade. desde que a razão custo/benefício seja menor. Essa população é portadora de mutação para o gene da FC em 80% dos casos e mal- formações renais em 15% deles. Nas duas situações. procarbazina e vincris- tina são altamente tóxicos ao testículo. sendo causada por muta- ções do gene CFTR. obstrução crônica do pulmão e infecções. Quimioterápicos alquilantes (ciclofosfamida). um grupo de homens sem sinais clínicos de FC também pode apresentar anormalidades do trato reprodutivo. em vez de procedimen- tos de técnicas de reprodução assistida (TRA). Obstrução do deferente no nível inguinal pode se ligar à sequela iatrogênica da herniorrafia com rede de polipropileno em monofilamento. Gat Y. et al. Postchemotherapy ejaculatory azoospermia: fatherhood with sperm from testis tissue with intracytoplasmic sperm injection. J Clin Oncol. et al. Internacional Braz J Urol. Hammoud AO. 2005. ainda teriam possibilidade de obter espermatozoides após biópsia testicular em aproximadamente 60% dos casos.82:S142-145. et al. Definition and current evaluation of subfertile men. 4. Varghese A. hypoxia and male infertility. et al. 2008. Impact of a second semen analysis on a treatment deci- sion making in the infertile man with varicocele. Male obesity and alteration in sperm parameters. 8. The genetic causes of male factor infertility: a review. 6. Fluid mechanics analysis of the impaired testicular venous drainage system. Leituras suplementares 1.93:1-12. após a quimioterapia. Turek PJ. Shefi S. The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine.20:2614-9.90:2222-5. Fertil Steril. Hum Reprod.20:930-6. Gibson M. Mishail A. 7. Fertil Steril.91:1809-11. Damani MN. Male infertility update. Schulsinger D. Chakraborty J. 3. 2009. podendo.32:385-97. Varicocele. Master V. Fator masculino: o homem subfértil parecem ser significativamente importantes para elevar a incidência de defeitos con- gênitos ou de doenças genéticas quando as lesões não foram definitivas e o casal conseguiu conceber. 1998:13:2025-32. O’Brien KLO. The ESHRE Capri Workshop Group. Fertil Steril. Homens azoospérmicos. Wilde N. 27 . 2004. Fertil Steril. 2002. engravidar sua parceira após IIE. 2. dessa forma. Report on varicocele and infertility. Agarwal A. Marshall S. Zukerman Z. Hum Reprod. 5. Meng MV. 2010. 2006. . oligoastenozoospermia. Em 2005. John Hunter descreveu pela primeira vez a inseminação como a solução de um problema de infertilidade conjugal em que o esposo apresentava problema de hipospadia. a finalidade da inseminação artificial é facilitar a chegada dos espermatozoides às trompas em número adequado para fertilizar os oócitos e no tempo correto da rotura folicular (técnica de aproximação de gametas). Essas técnicas retiram do esperma prostaglandinas. Des- sa forma. como muco cervical de baixa qualidade. Teoricamente. as evidências de efetividade na corre- ção da infertilidade masculina são discretas. além de leucócitos. de 18. até hoje o valor da inseminação artificial na correção da subfertilidade masculina ou feminina permanece em discussão. Tais mudanças diminuem as linfoquinas e citoquinas e re- duzem a formação de radicais oxidantes. Apesar de a II ser amplamente utilizada. Apesar de haver inúmeros trabalhos publicados sobre II. alguns problemas que causam infertilidade poderiam ser superados. Em mulheres com menos de 40 anos. presença de anticorpos antiespermatozoides e casos rotulados como ISCA. o Programa Europeu de monitoramento das técnicas de reprodu- ção assistida relatou o uso de 129 mil ciclos de II com o esperma do marido e 21 mil ciclos com doação de esperma. Steures et al. melhorando a habilidade de fertilização dos espermatozoides. 29 . Capítulo 3 Inseminação artificial Em 1870. ainda persistem discordâncias quanto aos benefícios dessa metodologia na correção dos proble- mas de infertilidade. A taxa de gestação gemelar em pacientes com menos de 40 anos foi de 11%. proteínas antigênicas.9%. (2006) não verificaram benefícios com II em 253 casais com diagnóstico de infertilidade sem causa apa- rente. em casos de doação de esperma. agentes infecciosos. A aplicação da inseminação intrauterina (II) aumentou após o aprimoramento das técnicas de capacitação espermática para os processos de FIV. Entretanto. a II produziu taxa de gravidez de 11% por ciclo e. células germinativas imaturas e esper- matozoides imóveis. defeitos nos mecanismos de ejaculação. Preservação da fertilidade: armazenamento de esperma antes da quimioterapia Qualidade da amostra de esperma Não há um consenso sobre o limite inferior da concentração da amostra de espermatozoides móveis que deveria ser utilizado para II. Dessa forma. Diversos autores acreditam que a perfei- ta avaliação do momento da ovulação seria a variável mais importante para o sucesso da II. Momento da ovulação A determinação do momento da ovulação é um aspecto importante no con- trole do tratamento dos ciclos de II. Dessa forma. 30 . anormalidades anatô- micas do colo uterino (estenoses etc. alguns protocolos são empregados para esse fim e a maioria baseia-se na avaliação do desenvolvimento folicular ovariana pelo ultrassom seriado.) e na presença de anticorpos antiespermatozoi- des no muco cervical. assim como nas do volume ejaculado (vo- lume excessivo ou reduzido) e da viscosidade. vários autores referem como limite inferior da concentração a presença de 3 milhões. FEBRASGO – Manual de Orientação de Reprodução Humana Indicações Subfertilidade masculina Geralmente. Fator cervical Nas situações de produção insuficiente do muco cervical. nas alterações discretas das concentrações e da motilidade dos es- permatozoides (oligoastenozoospermia). Infertilidade sem causa aparente Casais HIV soro discordantes (marido HIV positivo) Pode-se obter gestação saudável pela II de esperma capacitado previamente e avaliado quanto à presença do vírus da imunodeficiência humana 1 (HIV-1) (PCR negativo no fluido seminal). 5 milhões ou mesmo 10 milhões de espermatozoides móveis por ml após o preparo da amostra. Eckerling descreveu como terapia da oligozoospermia a deposi- ção de espermatozoides capacitados na região do colo uterino ou intrauterina. fluido folicular etc. Apesar de haver um número significativo de métodos de capacitação espermática. Alguns au- tores relataram melhores resultados com duas inseminações consecutivas por ciclo. As inseminações com espermatozoides capacitados por diferen- tes técnicas laboratoriais ganharam popularidade após 1978. Teoricamente. Teoricamente. o processo de ovulação em ciclos estimulados poderia ocorrer em diferentes momentos (poliovulação). até o momento. chamada de perfusão tubária (alto volume). calicreína. Ao con- trário. faltam evidências para confirmar a real importância dessa função cervical. Local da inseminação Em 1960. • testes de avaliação da integridade tubária (HSG e/ou laparoscopia). • TPC. Também se tem preconizado o uso da perfusão tubária com injeção de alto volume da suspensão espermática (acima 2 ml) e. até hoje não é possível afirmar qual deles é o melhor. 31 . Número de inseminações Outro ponto de discordância na literatura é o número de inseminações por ciclo. entretanto outros não referiram benefícios com essa conduta. Inseminação artificial Técnica de preparo da amostra para inseminação intrauterina Diferentes fatores podem alterar a qualidade da amostra de sêmen para II. a inseminação artificial do tipo cervical baseia sua utilização no conceito de que as modificações cíclicas dos esteroides ovarianos sobre o colo uterino criariam condições para seu papel como reservatório e sítio de capacita- ção dos espermatozoides. Acredita-se que o grau de teratozoospermia presente na amostra de esperma pode negativamente afetar os resultados da II. antes da sua inclusão num programa de II. os seguintes exames: • análise espermática completa. que periodicamente migrariam para a trompa. Por outro lado. as inseminações do tipo intrauterino ou tubário não conseguiriam manter esse fluxo. Protocolo do programa de inseminação intrauterina Um casal infértil deveria realizar. ainda não se comprovou nenhum benefício real com a adição ao esperma de substâncias como pentoxifilina. especialmente a de- posição intrauterina. Entretanto. não se encontraram diferenças com II de baixo volume. sendo esperado um aumento das possibilidades de concepção com o uso de duas inseminações com intervalos diferentes. a existência de bactérias (ideal: ausência) ou leucócitos (ideal: número inferior a 1 milhão no aumento de 400 vezes). Em geral. Além disso. Inseminação: duas.5 ml na região fúndica do útero 6. Volume inseminado: 0. O mate- rial inseminado costuma ter um volume de 0. A dose de gonadotrofinas necessária para cada paciente é cuidadosamente avaliada pelo seguimento do desenvolvimento folicular por meio de ultrassonografia vaginal seriada. antecedentes da síndrome dos ovários policísticos) aplicada com intervalos de 48 horas. Todo o manuseio de sêmen deve ser executado com material asséptico. deve-se observar. Mulher 1. Exame ginecológico normal 2. Em geral. tendo início no terceiro dia do ciclo menstrual.) 3. Geralmente. Uma dose de 250 µg de gonadotrofina coriônica humana (hCG) recombinante será administrada quando um ou dois folículos apresentarem diâmetro maior que 17 mm.500 UI (Quadro 1). na amostra original. A incidência de infecção pélvica após II é rara e poucos serviços utilizam antibioticoterapia profi- lática. Habitualmente. > 3 x 106 espermatozoides móveis após capacitação 2. suficiente para caracterizar uma inseminação como do tipo tubouterina.5 ml. ou hCG com três doses de 1. três ciclos de II são realizados. Ciclos estimulados: gonadotrofinas (FSH recombinante ou gonadotrofina menopáusica humana [hMG]/citrato de clomifeno [CC] em baixas condições socioeconômicas) 4. Homem 1. idade da paciente. não se costuma dosar estradiol plasmático no controle do processo ovulatório. Morfologia > 5% de formas normais (Kruger et al. realizadas 24 horas e 36 a 38 horas após hCG 5. realizam-se duas inseminações por ciclo entre 36 e 38 horas após o emprego da hCG. procura-se obter dois folícu- los ovarianos como resposta ideal. Protocolo sugerido para II I. FEBRASGO – Manual de Orientação de Reprodução Humana Realiza-se estimulação ovariana para II com gonadotrofinas na dose de 75 UI a 150 UI (a seleção da dose inicial depende do peso. a manutenção da fase lútea é realizada após a rotura follicular com progesterona micronizada via vaginal 400 mg/dia. Manutenção da fase lútea: progesterona ou hCG 7. Pelo menos uma trompa permeável 3. Número de ciclos de inseminações: 3 32 . Ausência de infecção seminal II. ou gel na dose de 90 mg/dia durante 14 dias. Habitualmente. Quadro 1. observou-se uma diferença com relação às taxas de gravidez de 7% (IC 95%: 4 a 12) por casal e de 3% (IC 95%: 1 a 24) por ciclo com o uso da II em comparação com o controle. Por outro lado. IC 95%: 0. um número maior de oócitos para fertilização.3 a 48). Além disso. ao se comparar CC + II versus CP em um total de 51 pacientes. Inseminação artificial Resultados Inseminação intrauterina em ciclo natural Infertilidade sem causa aparente Em quatro importantes trabalhos de ISCA envolvendo 990 casais com a duração da infertilidade variando de 1. A II não foi superior ao CP (OR: 5. Infertilidade masculina Na literatura. há apenas uma revisão sistemática comparando II versus coito pro- gramado (CP).5 anos.8.3. IC 95%: 0. Inseminação intrauterina em ciclos estimulados com citrato de clomifeno Infertilidade sem causa aparente Na literatura estão descritos apenas dois trabalhos comparando citrato de clo- mifeno (CC) com II versus CC apenas. em um total de 26 pacientes não se verificaram di- ferenças significativas entre as taxas de gestação (OR: 3. ambos em ciclos naturais. consequentemente. fazendo que o protocolo preconizado deva sempre incluir três ciclos II para atingir um possível significado estatístico. Infertilidade masculina e outras indicações Não há trabalhos descritos com CC + II nessas situações.7 a 6. 33 . comparando-se CC + II versus II em ciclo natural.42 a 67). A diferença de 7% na taxa de gravidez não foi significativa (IC 95%: . não se observaram diferenças significativas quanto às taxas de gestação. Inseminação intrauterina em ciclos estimulados por gonadotrofinas e outros O uso de FSH ou hMG possui o intuito teórico de produzir aumento no número de folículos e.1 a 15). obtiveram-se 11% de gravidezes em 73 ciclos de CC + II e 4% de gestações em 103 ciclos de CP. Em ambos os estudos. O efeito da II por ciclo é de significância marginal. OR = 1.2. Diferenças no preparo do esperma parecem não afetar de forma significativa o nível de sucesso. desde que as causas da infertilidade tenham sido previamente investigadas. os protocolos com baixas dosagens são os preferi- dos.6).5). IC 95%. Indian J Med Res. Com relação ao uso de antagonistas adicionados aos estímulos com gonadotrofinas. 0.5. Apesar de a II ser mais barata e menos agressiva.98. publicaram uma metanálise mostrando em pacientes com ISCA que a estimulação ovariana com gonadotrofinas + II apresentou taxas de crianças nascidas vivas significativamente maiores do que a II em ciclo natural (OR = 2. deve-se tomar cuidados especiais para evitar gestações múltiplas de ordem elevada. Mittal S. deve-se indicar ciclos de II com estimulação ovariana discreta (preferencialmente com doses baixas de gonadotrofinas. mas seu sucesso está ligado a aumento das gestações múltiplas.64 a 2. n = 576). não houve diferença significativa entre as taxas de gestação nos casos II (5 estudos. Agarwal S.1. IC 95%. 0.6 a 1.957 pacientes e 11 estudos aleatórios verificou que as taxas de gestação são signi- ficativamente superiores quando se empregam gonadotrofinas versus fármacos antiestrogênicos (7 estudos. quando as gonadotrofinas forem usadas. em pacientes com dificuldades socioeconômicas). Leituras suplementares 1. Verhulst et al.1).120:519-22. A randomised prospective trial of intrauterine insemination versus timed inter- course in superovulated cycles with clomiphene. Também se deve considerar a idade da mulher ao indicar II. ao se comparar fármacos antiestrogênicos com inibidores da aromatase. Comentários Antes de realizar FIV. OR = 0. IC 95%. n = 556. outra metanálise que analisou 3. A mesma conclusão foi referida quando se compararam diferentes tipos de gonadotrofinas (9 estudos. seus resultados são bem infe- riores aos da FIV. IC 95%. ou com CC. IC 95%. Por outro lado. a adição de hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH) agonista não apresentou nenhum benefício (4 estudos. A II parece ser comprovadamente eficiente em pacientes jovens com mais de três anos de infertilidade. suspender a estimulação ovariana em caso de o número de folículos iguais ou superiores a 16 mm ser superior a 2.7). 2004. 1. 1. Dessa forma. ou seja. OR = 1. 34 . Entretanto. 0. n = 391. Além disso.2 a 2.83 a 2.8). ocasionan- do um maior número de gestações múltiplas. FEBRASGO – Manual de Orientação de Reprodução Humana Em 2006.2 a 3. n = 313. também não ocorreram benefícios em termos de gestação (OR = 1. Em 2007.8. Gibson M. et al. controlled trial of clomiphene citrate and intrauterine insemination in couples with unexplained infertility or surgically corrected endometrio- sis. Van Voorhis BJ. Strandell A. crossover study during intrauterine insemination cycles. et al. Blackmer KM. 4. Mollison J. 6. Homologous intrauterine insemination. Effect of the total motile sperm count on the ef- ficacy and cost-effectiveness of intrauterine insemination and in vitro fertilization. 8. Inseminação artificial 2. 11. Sparks AE. Cohlen BJ. et al. Peek J. 2006. An evalu- ation of prognostic factors based on a review of 2. 5. Bergh C. 3. Fertil Steril. et al. Andersen AN. 13.80:74-81. 2009. Clomifene citrate or unstimulated intrauterine insemi- nation compared with expectant management for unexplained infertility: pragmatic randomized controlled trial.15:265-77. Intrauterine insemination for male subfertility. Harrild K. Intrauterine insemination. Steures P. 2008. Lancet. 1994. Hum Reprod. Fallopian tube sperm perfusion: the impact of sperm count and morphology on pregnancy rates. Fertil Steril. et al. Intrauterine insemination with controlled ovarian hyperstimulation versus expectant management for couples with unexplained subfertility and an intermediate prognosis: a randomised clinical trial. Karlstrom PO. A randomized. 9. Bhattacharya S. Erb K. Co- chrane Database Syst Rev. Acta Obstet Gynecol Scand. 10. A prospective randomized trial of artificial insemination ver- sus intercourse in cycles stimulated with human menopausal gonadotropin or clomiphene citrate. 12. 2001. van der Steeg JW. 2001. 2007. 2003. et al. Lundkvist O. et al. Warnes GM. randomized. Heineman MJ.337:716-23. et al. et al. Bhattacharya S. Hum Reprod Update.82:1023-9. Rasmussen PE. Acta Obstet Gynecol Scand. Arici A.24:1267-87. Khalil MR. Kerin JF. Deaton JL. 2009. 1993.75:661-8. Soderlund B. Evaluation of clomiphene citrate and human chorionic go- nadotropin treatment: a prospective. 1990.1:533-5. Hompes PG. 7.368:216-21. Barnett MR. 2005: results generated from European registers by ESHRE.473 cycles. Fertil Steril. The ESHRE Capri Group. et al. 35 . Bradshaw K.54:1083-8. Goossens V. Improved conception rate after intrauterine insemination of washed spermatozoa from men with poor quality semen. BMJ. Fertil Steril. Bensdorp AJ. 1984. Lancet. Bergh T.59:554-9. Byrd W. Assisted reproductive technology and intrauterine inseminations in Europe.61:314-8. . como maior risco de desenvolver síndromes hipertensivas gestacionais. redução do número de folículos. podendo levar a prejuízo na função reprodutiva. apagamento da linha entre a medula e o córtex. diabetes gestacional. Frequentemente. Capítulo 4 Avaliação da reserva ovariana A reserva ovariana é determinada pela quantidade de folículos primordiais exis- tentes nos ovários. a fertilidade começa a declinar de modo significativo mais de uma década antes. Am- bos declinam com a idade. levando-se em conta. no perfil endócrino e bioquímico e na diminuição da fertilidade. Métodos de avaliação Idade A idade é o primeiro parâmetro a se considerar na determinação da reserva ovariana. Essas mudanças estruturais são expressas como alterações nos ciclos menstruais. redução da espessura do córtex. tanto no que diz respeito ao alinhamento de cromossomos quanto à matriz de microtúbulos que compõem esse fuso meiótico. surgimento de fibrose e cicatrizes no estroma e alteração de vasos sanguíneos. Mesmo antes do surgimento de alterações menstruais. invaginação do seu epitélio de superfície. os ovários começam a apresentar processos apoptóticos. formação de cistos de inclusão em seu interior. quando comparada a mulheres até os 35 anos. a qualidade dos oócitos. cromossomo- patias (em especial. Tudo isso se traduz com um decréscimo no número de nascidos vivos em mulheres entre os 30 e 40 anos em comparação a mulheres mais jovens. O potencial de 37 . igualmente. a reserva ovariana já está em declínio. trissomias) ou mesmo maior dificuldade em levar uma gestação de um feto normal até o termo. levando à alta prevalência de aneuploidias. especialmente após os 35 anos. os mecanismos de regulação responsáveis pela montagem do fuso meiótico se encontram significativamente alterados em mulhe- res mais velhas. No fim da idade reprodu- tiva. Uma mulher próxima ou no início da quinta década apresenta muitas desvantagens em relação à concepção. Apesar de a maioria das mulheres atingir o período da menopausa aproximadamente aos 50 anos. O nível sérico de FSH dosado entre o terceiro e o quinto dia do ciclo é o teste de rastreamento mais comum para avaliar a funcionalidade ovariana. O FSH é considerado dentro dos limites da normalidade quando tem seus níveis inferiores ou iguais a 15 UI/l. a resposta folicular ao estímulo com gonadotrofinas. Valores basais de E2 menores que 20 ou maiores que 80 pg/ml se relacionam ao aumento das taxas de cancelamento de ciclos. assim como o FSH. a idade e os níveis de FSH possuem baixa sensibilidade no prognóstico de resposta ovariana em FIV. chegando a praticamente zero nos meados da quinta década. Além disso. Hormônio folículo-estimulante O FSH é uma glicoproteína sintetizada e secretada pela hipófise anterior sob o estímulo pulsátil do GnRH hipotalâmico e tem como principal função nas mulheres recrutar e promover o crescimento folicular. Sugeriu-se a relação FSH/LH no terceiro dia do ciclo como um marcador preditivo da reserva ovariana em mulheres com concentrações normais de FSH basal. No entanto. Estudos mostram que entre mulheres com níveis normais de FSH. ainda mais depois dos 38 anos. FEBRASGO – Manual de Orientação de Reprodução Humana fertilidade primeiramente declina após os 30 anos. Ao utilizar apenas FSH basal.6 se correlacionou à má resposta à estimulação ovariana. Rela- ção FSH/LH superior a 3. O estradiol sérico. acentuando-se depois dos 35 e. o que pode não proporcionar uma ideia exata da condição ovariana. Estradiol Pode-se utilizar o nível basal de estradiol (E2) para avaliar a reserva ovariana e.9 UI/l e significantemente elevados quando iguais ou superiores a 25 UI/l. se não houver cancelamento do ciclo. Por serem marcadores indiretos da reserva ovariana. e as taxas de gestação são menores conforme seus níveis aumentam. um considerável núme- ro de pacientes será avaliado com pouca acurácia em relação ao seu potencial de resposta ao estímulo. devendo ser solicitada com este. uma grande variabilidade do FSH ba- sal se traduz com a diminuição de oócitos e consequente baixa taxa de gestação. parece não haver diferen- ças nas taxas de gravidez e nascidos vivos. mesmo dentro da faixa de normalidade. moderadamente elevados entre 15 UI/l e 24. O LH também tem seus níveis aumentados cerca de três a quatro anos depois do FSH. Já se documentou que o aumento dos níveis de FSH ocorre tardiamente em relação aos eventos associados ao envelhecimento gonadal. a idade avançada é um importante fator negativo na predição da resposta ovariana à estimulação farmacológica. consequentemente. A determinação dos níveis séricos basais de E2 é método complementar à dosagem de FSH. 38 . deve ser medido do terceiro ao quinto dia do ciclo mens- trual e complementa a avaliação da reserva ovariana. Entretanto. a maiores taxas de cancelamento de ciclos e baixas taxas de gravidez nos ciclos não cancelados. No entanto. induzindo. com avaliação do FSH no terceiro e décimo dias. é um estrogênio não esteroide que possui um efeito estrogênico fraco. há concomitantemente queda de inibina B e consequente aumento de FSH. Avaliação da reserva ovariana Ultrassonografia Outro método preditivo de resposta ovariana é o estudo ultrassonográfico do ová- rio. do terceiro ao sétimo dia do ciclo. e valores inferiores a dez folículos já traduzem diminuição da reserva ovariana. Em relação ao volume ovariano. diminuindo a produção de FSH. que inclui a contagem dos folículos antrais e o volume ovariano. bloqueando consequentemente o feedback negativo dos estro- gênios. Esse é um marcador direto da reserva ovariana. Como des- vantagem. ocupando os receptores para esse hormônio no hipo- tálamo e hipófise. um derivado do trifeniletileno. o valor preditivo do volume ovariano na identificação de baixas respondedoras é claramente inferior quando com- parado à contagem dos folículos antrais basais. esse método de avaliar a reserva ovariana é operador-dependente e nem todos os ultrassonografistas encontram-se na mesma curva de aprendizado. corre- lacionando-se também com a resposta à estimulação ovariana. O teste do citrato de clomifeno (TCC) consiste na administração de 100 mg/dia de CC. 39 . método esse que deve ser o de escolha quando se deseja estimar ultrassonograficamente a reserva ovariana antes de FIV. Com a diminuição da quantidade de folículos antrais que ocorre no envelhecimento. em mulheres sub- metidas à estimulação ovariana. Teste do citrato de clomifeno O CC. Essa contagem se mostrou mais fidedigna que a idade e a dosagem de FSH. a qual exerce feedback negativo na hipófise. A soma dos valores de FSH obtidos superior a 26 mUI/ ml indica comprometimento da reserva ovariana. Inibina B A inibina B é uma glicoproteína secretada pelas células da granulosa de folículos antrais. uma medida basal menor que 2 cm3 se associou. baixas taxas de gravidez e resposta inadequada à estimulação. Valores abaixo de 45 pg/ml se relacionam a altos níveis de FSH. esse método também não é adequado à predição de resposta ovariana em pacientes com reduzidas chances de gestação. a liberação de GnRH e gonadotrofinas. A contagem de folículos antrais basais menor que quatro relaciona-se a mau prognóstico em termos de gesta- ção. A queda dos níveis de inibina B indica diminuição da função ovariana. muitas vezes não há consistência na interpretação de exames realizados em uma mesma paciente. então. Além disso. Os níveis séricos de HA variam ao longo da vida da mulher. até que esses folículos se diferenciem o suficiente para adquirir a capacidade de se tornar dominantes. Os níveis de HA não são úteis somente para prever as más respondedoras ao estímulo ovariano com gonadotrofinas e taxas de cancelamento de ciclo. seus níveis estão muito baixos. Hormônio antimülleriano Codificado por um gene situado no braço curto do cromossomo 19. já pode ser detectada em folículos primários. afere-se novamente o E2. embora em níveis muito baixos. podendo ser indetectável na menopausa. Na fase adulta. Logo depois do nascimento. seguido da administração intramuscular de 300 UI de FSH purificado no terceiro dia do ciclo. Ao contrário da maioria dos marcadores de reserva folicular. em contraste com os níveis séricos de FSH. na menopausa. O HA pode estar entre os marcadores mais precoces da diminuição da função ovariana.26 ng/ml de HA são altamente preditivos de baixa reserva ovariana e. é uma glicoproteína de 560 aminoácidos pertencente à superfamília do fator de crescimento transformador. consequentemente. o HA é secretado até três vezes mais que folículos maiores que 15 mm. considera- se o FSH basal e o aumento obtido nos níveis de E2 após o estímulo. fator inibitório mülleriano (FIM) ou substância inibitória mülleriana (SIM). ou. A produção de HA é muito baixa no nascimento e atinge seu nível máximo após a puberdade. Um FSH basal maior que 11m UI/ml e/ou uma variação de E2 menor que 30 pg/ml são considera- dos de mau prognóstico. Tal fato pode ser comprovado em estudos nos quais o HA permanece em cir- culação por apenas três a cinco dias após ooforectomia em mulheres na menacma. acompanhando o de- créscimo da reserva folicular. 40 . o hormô- nio antimülleriano (HA). Durante a vida reprodutiva. são praticamente indetectáveis. mas são também indicativos de excesso de resposta e da síndrome da hiperestimulação ovariana. Após 24 horas. o HA tem produção exclusiva pelo ovário. aumentando levemente perto dos 2 a 4 anos de idade. mas sua produção. Para a interpretação do EFORT. Passam a ser mensuráveis durante a puberdade e. Valores inferiores ou iguais a 1. FEBRASGO – Manual de Orientação de Reprodução Humana Teste de reserva ovariana com hormônio folículo-estimulante exógeno (EFORT) Tal teste consiste em aferir os níveis plasmáticos basais de E2 e FSH. o HA continua a ser sintetizado até sua progressiva diminuição. Até o tamanho folicular de 12 mm. O HA é produzido quase exclusivamente pelas células da granulosa de folículos pré-antrais e pequenos folículos antrais. que só irão sofrer au- mento expressivo quando os ciclos menstruais forem irregulares. de menor resposta à estimulação ovariana. suas medidas séricas têm muito pouca ou nenhuma variação durante as fases do ciclo menstrual. ainda. 1994. Hum Reprod Update. Coccia ME. 8. Olivennes F. Avaliação da reserva ovariana Leituras suplementares 1. 1996. Evaluation of basal estradiol levels in assisted reproduc- tive technology cycles. et al. Hum Reprod.137:3234-45. Anti-mullerian hormone in premenopausal women and after spontaneous or surgically induced menopause. Mukherjee A.74:518-24.5’-cyclic adenosine monophosphate response element binding protein in ovarian granulosa cells.12:545-8. 10. de Ziegler D. MacLaughlin DT. Radi D. Reprod Biomed Online. 7. Hum Reprod. Fertil Steril. Exogenous follicle stimulating hormone ovarian reserve test (EFORT): a simple and reliable screening test for detecting “poor responders” in in-vitro fertil- ization. Endocrinology.16:113-30. et al. Fanchin R.9:1607-11. et al. 2000. 6. Gonadotropins induce rapid phosphorylation of the 3’. 2002. Tanbo T. Sighinolfi G. Ovarian reserve. Rizzello F. 9. Seifer DB. Dale PO. Galey-Fontaine J. Park-Sarge OK.1127:27-30. Abdalla H. Anti-mullerian hormone (AMH) as a predictive marker in assisted reproductive technology (ART).77:468-71. Giulini S. Abyholm T. 2005. An elevated basal FSH reflects a quantitative rather than qualitative decline of the ovarian reserve. Age and ovarian reserve are distinct predictive factors of cycle outcome in low responders. Bergh PA. J Soc Gynecol Investig.4:647-50. Frattarelli JN. et al. Ann N Y Acad Sci. 2008. 2004. Chaïbi R. La Marca A. Hum Reprod. 3. Cédrin-Durnerin I. Fertil Steril. 5. Drews MR. De Leo V. 41 . 2. La Marca A. et al. 2005. Christian BP. 4.10:94-9. et al. Early follicular serum mullerian-inhibiting sub- stance levels are associated with ovarian response during assisted reproductive technology cycles.19:893-8. Follicle-stimulating hormone as a prognostic indicator in clo- miphene citrate/human menopausal gonadotrophin-stimulated cycles for in-vitro fertilization. Mayo KE. Thum MY. 2010. 1989. et al. . encontram-se receptores de LH apenas nas células da teca. em folículos pequenos. de acordo com a teoria das duas células. promovendo o desenvolvimento folicular e a síntese de estradiol. A aquisição de responsividade ao LH pelas células da granulo- sa protege o folículo em desenvolvimento da queda de FSH. Capítulo 5 Bases da estimulação farmacológica ovariana Gonadotrofinas hipofisárias No ciclo ovariano normal. além de determinar a rotura folicular e a ovulação. além de par- ticipar dos processos de apoptose e atresia folicular por meio de ações autócrina e parácrina. Inicial- mente. Os androgênios também podem agir. O folículo destina- do à dominância aumenta sua sensibilidade ao FSH. O surgimento de receptores de LH nas células granulosas depende da ação conjunta do FSH e do estradiol. No início do desenvolvimento folicular. O LH promove a síntese de androgênios nas células da teca. 43 . quando os folículos atingem um diâmetro de 10 a 11 mm. por meio da síntese de fatores que impedem a degradação dos receptores de LH. formação de receptores de LH na membrana das granulosas e síntese de estradiol. atividade da aromatase nas células granulosas. promovendo crescimento foli- cular. as duas gonadotrofinas hipofisárias – o FSH e o LH – atuam sinergicamente. O FSH atua. A secreção de estradiol depende da ação de ambas as gonadotrofinas. Tal fato pode ser relevante na seleção do folículo dominante. como fatores de crescimento. também. esses hormônios atuam como substratos para a aromatização e a consequente secreção de estradiol. na fase folicular média. as células granulosas adquirem receptores para o LH. transcrição de genes que codificam fatores de crescimento. que ocorre nas células granulosas sob a influência do FSH. mantendo a capacidade de aromatização mesmo com níveis diminuídos desse hormônio. que continua seu desenvolvimento mesmo com a queda dos níveis de FSH na fase folicular média. o FSH atua em uma coorte de folículos. A estimulação farmacológica dos ovários pode ser realizada com medicações orais. que se enquadra na anovulação do tipo II da OMS (anovulação por disfunção hipotálamo-hipofisária). fato que permite sua capta- ção e ligação aos receptores estrogênicos. Na verdade. como CC e inibidores de aromatase. como FSH recombinante. Citrato de clomifeno Possui estrutura semelhante à dos estrógenos. tanto em distúrbios ovulatórios como na indução do desenvolvi- mento folicular múltiplo para procedimentos de reprodução assistida. o CC funciona como um bloqueador hipotalâmico ou hipofisário. LH recombinante. passa pela etapa da estimulação farmacológica dos ovários. o eixo hipotálamo- hipofisário recebe a falsa informação de que o nível estrogênico endógeno está baixo e o mecanismo neuroendócrino é ativado. como a síndrome da hiperestimula- ção ovariana e a gravidez múltipla. Praticamente todo tratamento clínico de infertilidade. Quando o objetivo é o desenvolvimento folicular múltiplo para TRA. mesmo em pacientes normo-ovulatórias. seja em pacientes normo-ovulatórias ou não. FEBRASGO – Manual de Orientação de Reprodução Humana Estimulação farmacológica ovariana A estimulação farmacológica da ovulação tem papel fundamental na medici- na reprodutiva. No caso de pacientes anovulatórias. Dessa forma. Monitoração A monitoração ultrassonográfica da estimulação farmacológica ovariana. ou por meio das gonadotrofinas injetáveis. O processo de desen- volvimento da maturação folicular induzida pelo CC apresenta aspectos hor- monais e morfológicos semelhantes ao mecanismo normal de ovulação. O CC 44 . emprega-se o termo “estimulação ovariana controlada”. o que desencadeia aumento de gonadorrelinas e subsequente liberação de FSH e LH. A principal causa de anovulação na prática clínica diária é a síndrome dos ovários policísticos (SOP). hMG altamente purificado (que contém FSH e LH) e também hCG. é impositiva tanto para confirmar a eficácia do tratamento quanto para prevenir complicações. seja simplesmente para programação de relação sexual como para TRA não invasivas (II) ou invasivas (FIV). utilizada principalmente para desencadear matu- ração folicular final e ovulação. em que o objetivo é promover o fenômeno ovulató- rio por meio da monofoliculogênese. recombinante ou urinária. utiliza-se o termo “indução da ovulação”. em- pregada para quaisquer indicações. com o objetivo de preservar a fertilidade em pacientes com câncer de mama. As disfunções hipotalâmicas com ní- vel estrogênico normal e a doença dos ovários policísticos mostram excelentes índices de ovulação que nem sempre acompanham os de gestação. o emprego isolado de CC pode provocar hiperestimulação ovariana. apesar da evidente ação antiestrogênica do CC. na dose de 250 µg. e a dose total.5 mg por dia ao deitar. ou o produto recombinante. considera-se de boa norma administrá-la na presença de folículo igual ou superior a 20 mm. Deve-se observar que a maior incidência de gestações ocorre nos primeiros três ciclos de tratamento (85%). empregados clinicamente para o tratamento de câncer de mama com receptores positivos para estrogênios. utilizar os IA apenas na estimula- ção ovariana. Bases da estimulação farmacológica ovariana não possui ação progestacional. atualmente. 45 .000 UI. androgênica ou antiandrogênica. A taxa de gestação múltipla é de aproximadamente 10%. Prefere-se. na dose de 5. por um intervalo de 14 dias antes do uso de CC. Habitualmente. o que leva ao de- senvolvimento folicular. Em pacientes com hirsutismo e níveis de sulfato de deidroepiandrosterona supe- riores a 3 ng/m. No caso de alterações hepáticas. As melhores respostas na indução da ovulação obtidas com CC ocorrem nas pacientes que apresentam sangramento com o uso de progesterona. A dose usual é de 50 a 100 mg por dia durante cinco dias. não produz alteração tireoidiana ou suprarrenal. Emprega-se hCG urinária. Embora o desencadeamento da ovulação com hCG não seja obri- gatório. exceto na ausência de con- trole do processo de desenvolvimento folicular pelo ultrassom. Da mesma forma. não deve ul- trapassar 750 mg. Raramente. recomenda-se o emprego de dexametasona na dose de 0. mostraram-se capazes de estimular o processo ovulatório. Por outro lado. Inibidores de aromatase Os inibidores de aromatase (IA). para maior controle do ciclo e otimização do tratamento. modificações significativas no muco cervical ocorrem em apenas 15% dos casos. de acordo com consenso patrocinado pela Sociedade Europeia de Reprodução Humana (SERH) e Sociedade Americana de Medicina Reprodu- tiva (SAMR). o tratamento com CC inicia-se do segundo ao quinto dia do sangramento menstrual espontâneo ou induzido pela progesterona. A diminuição dos níveis circulantes de estradiol promovida pelos IA estimula a liberação de FSH pela hipófise. o emprego do CC deve ser cuidadosamente avaliado. por ciclo. como se discutiu no capítulo IV. Os riscos de contágio da doença de Creutzfeld-Jacobs retiraram a hPG do arsenal terapêutico da indução ovulatória. Lunenfeld et al. estão disponíveis para uso clínico as gonadotrofinas obtidas por tecnologia re- combinante. 46 . a hMG representou a preparação gona- dotrópica mais importante nos tratamentos de indução da ovulação. A associação de hormônio folículo-estimulante e hormônio luteinizante na estimulação ovariana Embora ambas as gonadotrofinas sejam necessárias para o desenvolvimento folicular normal. As gonadotrofinas foram introduzidas no tratamento dos distúrbios ovulató- rios em 1958. é uma prepa- ração que contém uma proporção FSH/LH de 75/75 UI por ampola. Essas pacientes não apresentam concentrações endógenas de LH suficientes para promover esteroidogênese ovariana normal. O papel do LH ainda é controverso. não possui atividade de LH intrínseca e apresenta bioatividade altamente específica (> 10. mas é fato bem documentado que embora o FSH isolado possa promover o desenvol- vimento folicular. FEBRASGO – Manual de Orientação de Reprodução Humana Gonadotrofinas Atualmente. ao utilizarem gonadotrofinas obtidas da urina de mulheres menopausadas (hMG). Em pacientes com hipogonadismo hipogonadotrópico (anovulação do grupo I da OMS). O FSH recombinante (r-FSH) é altamente puro. Por muitos anos. A eficácia do r-FSH e do r-LH na indução da ovulação nessas mulheres foi estabelecida pelo Grupo Europeu de Estudo do LH Humano Recombinante8.. Esse grupo mostrou que uma dose diária de 75 UI de r-LH é eficaz para promover desenvolvimento folicular adequado. as gonadotrofinas representam a principal modalidade terapêutica na indução da ovulação para a reprodução assistida e o tratamento da anovulação. obviamente o FSH e o LH são necessários conjuntamente para a indução da ovulação. Atualmente.000 UI/mg de proteína). pequenas quantidades de LH são necessárias para produzir uma secreção adequada de estradiol e permitir a luteinização do folículo quando exposto à hCG. descreveram a primeira gravidez obtida com o emprego de gonadotrofinas extraídas da hipófise humana (hPG). obtiveram as primeiras gravidezes com esse tipo de tratamento. o FSH é o hormônio que exerce o papel preponderante nos protocolos de estimulação ovariana. quando Gemzell et al. assim como o hipogonadismo hipogonadotrópico (anovulação do grupo I da OMS) e a disfunção hipotálamo-hipofisária (anovulação do grupo II da OMS). pelo emprego da hMG (uma ampola = 75 UI de FSH/75 UI de LH) ou pela utilização de baixa dose de hCG (200 UI ou 7. A admi- 47 . prematuramente. Esses autores realizaram supressão hipofisária com o uso de análogo agonista do GnRH (acetato de buserelina). Por outro lado. Além disso. especialmente nas pacientes más respondedoras ou com mais de 35 anos de idade. A atividade de LH pode ser fornecida pela administração do LH recombinante (uma ampola = 75 UI). quando o folículo atinge um diâmetro máxi- mo de pelo menos 10 mm. A partir da fase folicular média. Bases da estimulação farmacológica ovariana Filicori et al. de acordo com o qual o LH. para prevenir a liberação extemporânea de LH. seja pelo emprego do LH recombinante. Esse fato pode se dever ao conceito do “teto” de LH (LH ceiling). de modo que o folículo continua seu crescimento e desenvol- vimento mesmo com baixas concentrações de FSH. as granulosas expressam receptores de LH e são por ele estimuladas. postula-se que há benefícios na utilização da atividade LH nos esquemas de EOC. pela hMG ou pela baixa dose de hCG. suprime a proliferação das granulosas e promove atresia dos folí- culos pequenos. Dessa forma. o emprego do LH desde o início da estimulação ovariana controlada (EOC) pode ser eficaz. a onda endógena de LH. em 1984. referiram que o emprego de preparações que contenham LH na estimulação ovariana diminui a duração do estímulo e o consumo de gona- dotrofinas é menor. observada normalmente na fase pré-ovulatória do ciclo ovariano. Supressão hipofisária nos protocolos de estimulação ovariana controlada: agonistas e antagonistas do hormônio liberador de gonadotrofina Os níveis suprafisiológicos de estradiol consequentes à estimulação farmaco- lógica do desenvolvimento folicular podem desencadear. pois fatores parácrinos produzidos nas células da teca estimuladas pelo LH po- dem modular a sensibilidade e a resposta das granulosas ao estímulo com FSH. que podem ser responsáveis por complicações como a síndrome da hiperestimulação ovariana. quando não se bloqueia a atividade hipofisária. conforme demonstraram inicialmente Porter et al. a partir de uma certa concentra- ção sérica.7 µg. os análogos agonistas cons- tituem-se na forma mais utilizada de bloqueio nos protocolos de EOC. Esse fato é responsável pela luteinização precoce de cerca de 20% dos ciclos esti- mulados. obtidas por meio da diluição de uma ampola de hCG urinária ou recombinante). há um menor desenvolvimento de folículos pequenos. A partir dessa época. A administração de hCG é 48 . o estímulo também pode ser realizado com o uso de hMG urinária altamente pu- rificada nas mesmas dosagens. estudos comparativos entre o uso de agonistas e antagonistas registraram menor duração do estímulo com gonadotrofinas e menor dose total de FSH quando se empregam antagonistas. A introdução dos análogos antagonistas do GnRH para o bloqueio hipofisário veio a oferecer um método mais rápido e prático para o controle da liberação en- dógena de LH. Além disso. quer de depósito. provoca uma secreção inicial aumentada de LH e FSH. quer sob a forma de aplicação diária. por dessensibilização e internalização dos receptores hipofisários com consequente supressão da liberação das gonadotrofinas. Os antagonistas não promovem secreção inicial de gonadotrofinas. mormente quando o antagonista começa a ser administrado. Inicialmente. A partir desse momento. O início do estímulo é realizado de 15 a 20 dias após o bloqueio. FEBRASGO – Manual de Orientação de Reprodução Humana nistração contínua dos agonistas do GnRH. ou nebulização intranasal. A primeira ecografia para monitoração do ciclo é feita no oitavo dia de estímulo. administração diária por via subcutânea. Protocolos de estimulação ovariana controlada e fertilização in vitro Os protocolos mais comuns de estimulação ovariana podem ser assim esquematizados: • No chamado protocolo longo.000 UI do produto urinário ou 250 µg do produto recombinante. realizando um bloqueio imediato. fenômeno conhecido por flare-up. várias publicações relataram menores taxas de gravidez e implantação com o uso de antagonistas. que é feito com a administração de hCG. até o desencadeamento da maturação folicular final. inicia-se o bloqueio com análogo agonista do GnRH na fase lútea. A administração dos antagonistas resulta em supressão dos níveis séricos de LH (cerca de 70%) e de FSH (cerca de 30%) de seis a oito horas.000 a 10. empregando-se de 150 a 300 UI de FSH recombinante. seguida. A introdução dos antagonistas trouxe novas discussões quanto à eficácia do pro- cedimento e também sobre a necessidade do emprego de gonadotrofinas que con- tenham atividade LH. entre o 18o e o 22o dia do ciclo menstrual. porém outros estudos recentes não confirmam tais ob- servações. O mecanismo de ação consiste na competição direta pelo receptor hipofisário de GnRH. na dose de 5. monitora-se de acordo com o desenvolvimento folicular. sob a forma de depósito. ao qual se pode associar 75 UI de LH recombinante. em um período de dez dias. Embora haja controvérsias se os estrogênios devam ser 49 . Esse esquema é mais utilizado no caso de más respondedoras à estimulação convencional com o protocolo longo. que é administrada à noite. podendo ser utilizado bloqueio prévio com anticon- cepcionais orais. diariamente. obedecem aos mesmos critérios referidos no protocolo longo com agonistas.000 UI de hCG urinária ou 250 µg de hCG recombinante. No chamado protocolo curto. As pacientes comparecem menstruadas ao serviço (primeiro ao terceiro dia) para ultrassonografia basal. haverá. bem como o desencadeamento da maturação folicular final. Em mulheres jovens. a paciente recebe o seguinte tratamento: • Antagonista do GnRH (Cetrorelix® ou Ganirelix®) 0. normalmente. com alto potencial reprodutivo. Quando o folículo dominante atingir 14 mm. aguarda-se o primeiro dia do ciclo menstrual da paciente. A maturação folicular final é feita com hCG. Quando são empregados os antagonistas do GnRH. 75 UI por via subcutânea. Bases da estimulação farmacológica ovariana feita. diariamente. • Ao se observar folículo igual ou superior a 17 mm em seu diâmetro máximo. lançando-se mão do ciclo natural controlado ou ciclo minimamente estimulado. normalmente. quando há pelo menos três folículos com diâmetro igual ou superior a 17 mm. A aspiração folicular é realizada 35 a 36 horas após a hCG. A suplementação da fase lútea é etapa obrigatória nos ciclos de reprodução as- sistida de alta complexidade. inicia-se a estimulação com gonadotrofinas no segundo ou terceiro dias do ciclo. na dosagem de 150 a 300 UI de FSH recombinante ou hMG. • hMG ou FSH. • No dia da hCG.25 mg por via subcutânea. de acordo com os critérios já apresentados. Normalmente. ainda se efetua a administração do antagonista pela manhã. As do- sagens e o modo de emprego das gonadotrofinas. Nesse caso. pode-se simplificar a estimu- lação ovariana. um único folículo. ou esquema com flare-up. inicia-se a adminis- tração de análogo agonista no primeiro ou segundo dia do ciclo menstrual. e as gonadotrofinas são introduzidas no terceiro ou quarto dias. associando-se o antagonista no sexto dia de estimulação ou quando houver folículos de 13 a 14 mm de maior diâmetro. e a expectativa é que se obtenha apenas um oócito. O primeiro controle ecográfico é feito no oitavo dia do ciclo. admi- nistra-se uma injeção de 5. pois muitas vezes as pacientes ou não respondem aos esquemas de in- dução da ovulação. Empregam-se. Deve-se evitar suplementação com hCG em pacientes com alta resposta às gonadotrofinas. em dias alternados. em razão dos riscos da síndrome da hiperesti- mulação ovariana. para as técnicas não invasivas. uma ou duas vezes ao dia. Outro esquema que pode ser usado é a administração de recombinante FSH ou hMG na dose de 75 UI em dias alternados. a partir do terceiro dia do ciclo. durante cinco dias. A associação de CC e gonadotrofinas pode ser utilizada em TRA não inva- sivas. Normalmente. 100 mg de CC diariamente. na dose de 100 mg diários a partir do terceiro dia do ciclo menstrual. na dose de 600 a 800 mg/dia. ambos admi- nistrados por via intravaginal. Protocolos de estimulação ovariana controlada para inseminação intrauterina Quando se estimula a ovulação para técnicas não invasivas. como a II e mesmo CP. levando a riscos que obrigam o cancelamento do ciclo. o desencadeamento da ovulação é feito com hCG na presença de folículo igual ou superior a 20 mm e a inseminação é realizada cerca de 36 horas após. quando então se utiliza hCG para desencadear a ovulação. administram-se. Nesse caso. objetiva-se o desenvolvimento ideal de dois folículos pré-ovulatórios. sendo hCG administrada com folículo igual ou superior a 18 mm. até que se observem folículos com diâmetro igual ou superior a 18 mm. por via oral. Atualmente. o ciclo deverá ser cancelado ou convertido para FIV. a suplementação com progesterona é fundamental. a partir do segundo ou terceiro dias do ciclo. A partir do sexto dia do ciclo. FEBRASGO – Manual de Orientação de Reprodução Humana utilizados. ou do gel de progesterona a 8% (90 mg/dia). Se houver desenvolvimento de mais de três folículos com diâmetro máximo maior que 14 mm. Os es- quemas mais comuns utilizados para esse fim incluem o emprego isolado de CC. por cinco dias. o fazem excessivamente. não se empregam análogos do GnRH para o bloqueio hipofisário. com o aumento das dosagens dos indutores ovulatórios. As 50 . prefere- se o emprego da progesterona natural micronizada. 75 a 150 UI de FSH recombinante ou hMG. Indução da ovulação na síndrome do ovário policístico A SOP representa um desafio aos clínicos que atuam na área da medicina re- produtiva. ou. pois os riscos de gravidez múltipla de alta ordem tornam-se inaceitáveis. com a redução de 5% a 10% do peso corpóreo. pela administração de hCG urinária (5. Algumas vezes. Nas pacientes que não apresentam ciclos ovulatórios com CC. inicialmente. Após sangramento menstrual espontâneo ou induzido. Embora o consenso SERH/SAMR recomende o uso da metformina apenas quando houver intolerância à glicose. esquema conhecido por step up. Se em uma semana não se observar resposta (folículo > 10 mm). Complicações da estimulação farmacológica dos ovários As principais complicações relacionadas à EOC são representadas pela síndrome da hiperestimulação ovariana (SHO) e pela gravidez múltipla. há evidências que permitem seu emprego. Outros fatores importantes são a resistência periférica à insulina e a consequente hiperinsulinemia que essas pacientes apresentam. Com raras exceções. porém. Bases da estimulação farmacológica ovariana pacientes com SOP que desejam engravidar devem. a perda de peso seria a primeira medida a ser adotada. a SHO é uma condição iatrogênica que ocorre em pacientes jovens e saudáveis e que põe em risco a vida delas. os ciclos se tornam ovulatórios. como agentes coadjuvantes da indução ovulatória na SOP. duas vezes ao dia. tornando justi- ficável o emprego da metformina nesse grupo de pacientes. inicia-se a indução no segundo ou terceiro dias. quando houver resistência periférica à insuli- na.5 a 75 UI de FSH. Deve-se ressaltar que cerca de 90% de pacientes com SOP obesas apresentam resistência à insulina e hiperfunção de células beta do pâncreas. considera-se o custo significantemente menor do tratamento com CC. CC promove a ovulação em 75% a 80% das pacientes com SOP. receber orienta- ções sobre o estilo de vida. como a metformina. considerando-se os riscos de aderências e diminuição da reserva ovariana. Deve-se tomar cui- 51 . A ovulação é desencadeada com folículo iguais ou superiores a 17 mm. e a taxa de gravidez situa-se em torno de 20% por ciclo ovulatório. embora muitos trabalhos mostrem resultados superiores com gonadotro- finas injetáveis. nesse caso. indica-se o emprego das gonadotrofi- nas. A metformina é habitualmente empregada na dose de 850 mg.000 UI) ou recombinante (250 µg). O consenso SERH/ SAMR concluiu que o CC é o fármaco de primeira escolha para induzir a ovulação na SOP. Discute-se o emprego de sensibilizadores da ação insulíni- ca. como cauteri- zação laparoscópica dos ovários (drilling). em casos em que o tratamento clínico não apresenta resultados. a dose poderá ser aumentada gradualmente. Deve-se avaliar medidas cirúrgicas. concomi- tantemente ao indutor da ovulação. se houver obesidade ou mesmo sobrepeso. com a dose inicial de 37. O modo de utilização do CC foi discutido anteriormente neste capítulo. que será abordada no capítulo X. Em geral.56% a 2%. diversas substâncias poderiam estar envolvidas nesse processo. Entretanto. acre- ditou-se que os estrógenos desenvolveriam um papel fundamental no aumento da per- meabilidade capilar. pois a SHO grave ocorre com alta incidência quando os níveis pré- ovulatórias de estradiol são elevados.4% a 23%. vômitos e/ou diarreia associada a aumento ovariano de 5 a 12 cm. Fisiopatologia Os princípios exatos da gênese da SHO não estão esclarecidos. hemocentração (hematócrito ≥ 55%. prolactina. Inicialmente. A falta de um controle rigoroso do processo de crescimento folicular é determinante para essa complicação. citoquinas. ponto 52 . como histamina. moderada entre 0. a incidência de SHO leve varia de 8. clearance de creatinina < 50 ml por minuto). É de grande relevância o papel do fator de crescimento endotelial vascular (FCEV) no aumento da permeabilidade vascular. a filosofia ideal é prevenir sua ocorrência. • Grau 2: náuseas. alteração da função renal com oligúria (creatinina > 1. c) SHO grave: • Grau 4: forma moderada acompanhada de ascite e/ou hidrotórax e dificulda des respiratórias. Não há uniformidade na classificação da SHO. A SHO pode-se dividir em três categorias e cinco graus: a) SHO leve: • Grau 1: distensão e desconforto abdominal. b) SHO moderada: • Grau 3: forma leve acompanhada de sinais ultrassonográficos de ascite.6. baseando-se em critérios clínicos. A SHO aparece após a administração de hCG em um ciclo estimulado e caracte- riza-se por aumento do volume ovariano e da permeabilidade vascular. anormalidades na coagulação. prostaglandinas e sistema renina-angiotensina-aldosterona.000). leucócitos > 25. de 0. três categorias são comumente observadas: leve. • Grau 5: mudanças no volume sanguíneo. Por ainda não se dispor de meios concretos para a reversão ou tratamento desse processo quando já estabelecido.45% e 7% e a grave. acarretando perda da fração proteica do compartimento intravascular. FEBRASGO – Manual de Orientação de Reprodução Humana dados especiais na estimulação ovariana das pacientes jovens com antecedentes de SOP e com grande número de folículos imaturos no momento de administrar hCG. Entretanto. moderada e grave. a SHO é uma condição iatrogênica que ocorre em mulhe- res jovens e saudáveis e que põe em risco a vida dessas pacientes. o quadro instala-se em aproximadamente duas semanas do uso de hCG. As principais alterações laboratoriais na SHO são as seguintes: a) Alterações hematológicas: hemoconcentração (aumento da concentração de he- moglobina e hematócrito) com perda do fluido plasmático para o terceiro espaço. também pode estar envolvido no processo. quando combinadas com hemoconcentração. Bases da estimulação farmacológica ovariana crucial da SHO. O aumento da atividade inflamatória. As alterações nos fatores de coagulação. ou seja. taquicardia ou taquipneia. modificações nos fatores de coagula- ção são frequentes. Acidose metabólica e hipercalcemia são frequentes. Prevenção Com raras exceções. Ocorrendo gravidez. Com a dispo- nibilidade da ultrassonografia. Além disso. os sintomas desaparecem após o fluxo mens- trual. Assim sendo. especialmente de albumina. c) Função renal: ocorre redução da perfusão e filtração glomerular. com aumento na reabsorção proximal da ureia. O abdômen pode estar marcadamente distendido e os ovários. d) Balanço eletrolítico e equilíbrio ácido-básico: a retenção de água e sódio no túbu- lo proximal se encontra aumentada talvez pela ativação do sistema renina-angioten- sina-aldosterona. Deve-se considerar a possibilidade de formação de hidrotórax e hidroperi- cárdio. Quadro clínico-laboratorial As pacientes apresentam um grau variável de ganho de peso. mas a regressão dos cistos ovarianos pode durar de 14 a 30 dias. A creatinina pode estar normal ou ligeiramente elevada. o hematócrito apresenta boa correlação com a gravidade da síndrome no momento do primeiro exame. Na maioria das pacientes. a SHO é um processo autolimitado nos ciclos em que não houve concepção. vômitos e diarreia. palpáveis por via abdominal. a ava- liação clínica mostra hipotensão. propiciado pelos altos níveis de estradiol e pela administração do hCG. como aumento nas taxas do fator V. b) Proteínas plasmáticas: a perda de proteínas e fluidos para o terceiro espaço oca- siona hipoproteinemia. Entretanto. observam-se também episódios de síncope e dispneia. Em geral. podem acarretar fenômenos tromboembólicos. o aumento ovariano pode persistir até a décima semana de gestação. desconforto e distensão abdominal e sintomas gastrintestinais como náuseas. avaliam-se melhor o tamanho ovariano e o grau da ascite. 53 . fibrinogênio e plaquetas. Geralmente. Comumente. além de uma prolongada bioatividade intracelular. na dose de 0. Atualmente. há indícios de que o emprego de agonistas da dopamina (bro- mocriptina. a inversão da 54 .5 mg. Os mecanismos propostos para explicar essa ação da albumina seriam os seguintes: • aumento da pressão oncótica do plasma. O uso de albumina endovenosa (50 g) no ato de coleta dos oócitos pode evitar casos graves de SHO. • incremento da capacidade de o plasma se ligar aos esteroides sexuais. a hCG mostra uma meia-vida maior (mais de 24 horas) que a do LH (60 minutos). afinidade e interação com os receptores ovarianos. provocando-se descarga endógena de LH. a utilização de albumina endovenosa no ato da aspiração folicular poderia ser útil em prevenir SHO nas pacientes de risco. Maior meia-vida.000 pg/ml) seria substituir o emprego de hCG por análogos agonistas de GnRH. mas é factível quando o blo- queio é feito com análogos antagonistas. FEBRASGO – Manual de Orientação de Reprodução Humana deve-se valorizar a variabilidade na resposta ovariana de cada paciente para doses idênticas de gonadotrofinas. provocando luteinização maciça dos folículos. mas apresentam dois pontos diversos na sua atividade biológica. não acarretaria o mesmo fenômeno. ao passo que o LH endógeno ou exógeno. Essa situação seria aplicável apenas quando não se empregassem análogos agonistas de GnRH no bloqueio prévio da função ovariana. na dose de 2. pela diferente atividade biológica. inclusive de uma mesma paciente de um ciclo para outro. Uma das soluções atuais em reprodução assistida (casos com estradiol ≥ 5. Assim sendo. fato relacionado aos resíduos terminais de ácido siálico que interferem no metabolismo hepático da hCG e por apresentar uma cadeia longa de polissacarídeos que reduz sua filtração glomerular. A bromocriptina. durante sete dias. Segundo. Dessa forma. Primeiro. Na estimulação ovariana. a persistência no citoplasma da fração livre bioativa da hCG tem sido documentada por horas após uma simples injeção. com aumento da secreção de estrógenos e progesterona e formação de numerosos cistos luteínicos. ou a cabergolina. embora não haja consenso sobre a real eficácia desse recurso. a afinidade da hCG pelos receptores ovarianos é superior à do LH.5 mg. produziriam intensa luteinização de múltiplos folículos favorecendo a SHO após a utilização da hCG. A hCG e o LH possuem em comum a mesma subunidade alfa. cabergolina) são capazes de prevenir a SHO grave. Por outro lado. há dados que sustentam o conceito de que a administração da hCG é fundamental para o desenvolvimento da SHO. Ambas as ações poderiam prevenir a saída de fluido do espaço intravascular para a cavidade abdominal. por via oral. foram utilizadas com eficácia. caso por caso. exceto repouso e acompanhamento médico para avaliar um possível agravamento do processo. sempre associado à reparação parenteral. Deve-se adaptar a dose de furosemida. a SHO grave poderá necessitar de hospitalização e repouso to- tal até a resolução da síndrome. A SHO leve não requer tratamento. Outra alternativa para evitar a SHO grave reside no congelamento dos embriões para transferência posterior. como torção do ovário ou hemorragia intraperitoneal após a ruptura de um cisto ovariano. contribuindo para uma melhor sincronia folicular. incluindo documentação dos sinais vitais. enquanto a cirurgia é reser- vada a complicações. Em face da hipovolemia. então. os regimes de tratamento são essencialmente clínicos. como ascite. deve-se realizar adequada perfusão de solução iso- tônica ou de expansores do plasma com o intuito de restaurar o volume intra- vascular e preservar a função renal. O uso de diuréticos estaria indicado no caso de congestão pulmonar ou de oligúria. a fim de evitar agravamento da hipovolemia e da insuficiência renal funcional. provas de coagulação e hemograma completo. para manter uma diurese 55 . A monitoração bioquímica inclui dosagens das proteínas plasmáticas e eletrólitos. Mantém-se a estimulação ova- riana com doses mais altas de LH e diminui-se significativamente a dose de FSH. Por outro lado. torção e ruptura ovariana. A ultrassonografia será necessária para avaliar o tamanho dos ovários e a presença de ascite. Atualmente. Uma opção comumente empregada é suspender a administração de gonadotrofi- nas por dois ou três dias. com rigoroso controle da ingestão de líquidos e da diurese. Bases da estimulação farmacológica ovariana relação FSH/LH pode ser útil quando o desenvolvimento folicular é excessivo e os níveis de estradiol se elevam demasiadamente. A condição clínica da paciente será rigorosamente controlada. peso diário. estudo das funções hepática e renal. hidrotórax. Tratamento O tratamento da SHO é variável. prevenção dos acidentes tromboembólicos e tratamento das complicações. para. desencadear a maturação folicular final com hCG. de modo a manter o crescimento dos folículos maiores e impedindo o desenvolvi- mento de folículos pequenos. aguardando-se queda nos níveis de estradiol inferior a 3. mas os objetivos permanecem os mesmos: re- equilíbrio hidroeletrolítico. Deve-se ressaltar que o coasting realizado por mais de quatro dias diminui significativamente as taxas de implantação.000 pg/ml. circunferência ab- dominal e balanço hidroeletrolítico. Essa técnica é conhecida por coasting. FEBRASGO – Manual de Orientação de Reprodução Humana correta. Recombinant human luteinizing hormone (LH) to support recombinant human follicle-stimulating hormone (FSH)-induced follicular development 56 .25:757-67. 12. Lin CW. Filicori M. preconiza-se uma dose de ataque de 40 mg. 3. Fertil Steril. Sulimovici S. 8. Pode-se realizar aspiração da ascite por ultrassonografia vaginal. Casper RF. Ron-El A. Whitelaw PF. Chen SU. A SHO crítica. Gemzell CA. Mol Cell Endocrinol. two gonadotro- phin” model revisited.84:394-401. 1997.21:57-65. Diczfalusy E.44:430-40. 2007. Albano C. Aboulghar M. 2009. Em geral. Kolibianakis EM. Tarlatzis BC. Reprod Biomed Online. 11. Signal mechanisms of vascular endothelial growth factor and in- terleukin-8 in ovarian hyperstimulation syndrome: dopamine targets their common pathways. gasometria arterial e emprego de fármacos vasoativos para manutenção da perfusão tecidual.100:51-54.5:287. O uso de anticoagulantes é aconselhado para prevenir fenômenos tromboembó- licos. Prevention of OHSS. situação na qual se tornam necessários controle de pressão venosa central. Tillinger KG. 1989. Clinical effect of human pituitary follicle stimulating hormone. 1994. Smyth CD. et al. Follicular oestrogen synthesis: the “two cell. Leituras suplementares 1.12:651-71. Comparison of different doses of gonadotropin-releasing hor- mone antagonist Cetrorelix during controlled ovarian hyperstimulation. The European Recombinant LH Study Group. 6. Tarlatzis BC. et al. Mitwally MF. 2005. 1958. 9. Potential of aromatase inhibitors for ovulation and superovulation induc- tion in infertile women. Hum Reprod. Rabau E.18:1333-8. J Clin Endocrinol Metab. Gamberini E. Among patients treated for IVF with gonadotrophins and GnRH analogues. Smitz J. deve ser tratada em unidade de terapia intensiva. Best Pract Res Clin Obstet Gyn- aecol. GnRH agonists versus antagonists. 10. Ovarian hyperstimulation syndrome: an update review. 1984.19:33-42. Camus M. Comptes rendus de la societé française de gynecologie 1962. três vezes por dia. Smith W. Craft IL. et al. Fertil Steril. et al. Efficacy of low-dose human chorionic gonadotropin alone to complete controlled ovarian stimulation. et al. Porter RN. Obstet Gyneco Surv.000 ml por punção.2:1284-5. 2010. Lancet.66:2149-60. Lunenfeld B. Collins J. Induction of ovulation for in-vitro fertilisation using buserelin and gonadotropins. Hum Reprod Update. Drugs. para evitar alteração exagerada do volume intravascular. et al. Chou CH. 5. Herman A. 2. 2006. is the probability of live birth dependent on the type of analogue used? A systematic review and meta-analysis. 2006. sendo a drenagem limitada a um volume máximo de 2. Kolibianakis EM.67:917-22. 13. L’induction de l’ovulation dans les amenorrhées hy- pophysaires par un traitement combiné de gonadotrphines urinaires menopausiques et des gonadotrophines chorioniques. Cognigni GE. 4. Golan A. Hillier SG. 7. Hassan MA. Consensus on in- fertility treatment related to polycystic ovary syndrome. Adesanya OO. Androgens stimulate early stages of follicular growth in the primate ovary. 2010 [Epub ahead of print].101:2622-9.and FSH-deficient anovulatory women: a dose-finding study. 57 . 16. Report of a WHO Scien- tific Group. Vendola KA. 14. 2008. 15. 1973. 1998.83:1507-14. WHO Scientific Group. van Wely M. The Thessaloniki ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group. Can dopamine agonists reduce the incidence and se- verity of OHSS in IVF/IIE treatment cycles? A systematic review and meta-analysis.23:462-77. 1998. Bases da estimulação farmacológica ovariana in LH. Agents stimulating gonadal function in the human. Zhou J. J Clin Invest.514:1-28. Hum Reprod Update. et al. Hum Reprod. Youssef MA. 17. J Clin Endocrinol Metab. . Indicações Fator tubário As lesões irreversíveis das trompas são indicações absolutas de FIV (hidrossal- pinges. 1978). com a simplificação da técnica e a melhoria dos resultados. Capítulo 6 Fertilização in vitro convencional: indicações e metodologia Em 25 de julho de 1978. No momento. fator masculino e imunológico etc. a intervenção por via lapa- roscopia ou microcirurgia aberta tem que ser discutida. tornou-se evidente que seus horizontes poderiam ser estendidos a outras indica- ções. a indicação da FIV convencional para corrigir a subfertilidade masculina foi praticamente substituída pela injeção intracitoplasmática de espermatozoides (IIE). à FIV. Nessa situação. Em alguns países como Espanha e Turquia. como as rotuladas como de infertilidade sem causa aparente. Por outro lado. um útero normal em termos de função. a IIE é executada em mais de 80% dos casos. Entretanto. teve início a era das TRA com o nascimento de Louise Brown. deve-se analisar as condições míni- mas de aplicabilidade da técnica. ao se recomendar FIV. 59 . a FIV visava a corrigir os problemas de infertilidade das mulheres com lesões tubárias.). Deve-se também lembrar que os resultados da FIV são melhores quando ocorre correção das hidrossalpinges por salpingectomia ou ligadura proximal da hidrossalpinge. que incluem a presença de pelo menos um ovário sensível aos esquemas de estimulação ovariana. Uma análise da frequência do uso da IIE nos laboratórios ao redor do mundo evidencia que atualmente 70% dos pro- cedimentos de reprodução assistida na Europa correspondem à IIE e 30%. assim como uma amostra de sêmen que preencha os critérios mínimos de execução do procedimento. endometriose. Nos primórdios do seu desenvolvimento. mediante o auxílio da FIV com subsequente transferência intrauterina de embriões (Steptoe e Edwards. ampolas tubárias aderidas etc. especialmente pelos níveis elevados de estrógenos. 60 . desde alterações anatômicas pélvicas que dificultam a captação e o transporte dos óvulos pela trompa até possível redução da receptividade endometrial. Um fato importante é o pior prognóstico com as técnicas de reprodução assistida em pacientes com diagnóstico de endometriose graus III e IV (classificação da SAMR) quando comparado com o de outras causas de infertilidade. Sabe-se que a FIV é mais efetiva que a II. Geralmente. Os mecanismos propostos são vários. Em caso de fracasso. porém o custo é maior. Geralmente. não se pode afirmar segundo evidências científicas que o tratamento de FIV seja a indicação primária para ISCA. entretanto alguns autores afirmam que a indicação de FIV deveria ser imediata sem o passo prévio da II. existe uma discussão na literatura relacionada a se as repetidas estimulações ovarianas necessárias nos ciclos de FIV poderiam aumentar o risco de recorrência da endometriose. produção de au- toanticorpos e alterações na interação espermatozoide-oócito. Entretanto. parece que o tratamento cirúrgico conservador da endometriose antes da FIV (três meses) eleva o tempo de estimulação ovariana e diminui o número de oócitos maduros obtidos. folículo luteinizado não roto (FLNR). recomenda-se FIV a pacientes com 37 anos de idade ou mais e ISCA com duração superior a cinco anos. o tempo de duração da ISCA antes da decisão por II ou FIV. alguns autores defendem a cirurgia prévia especialmente na existência de endometriomas ovarianos. Nos casos de endometriose. mas não afe- ta significativamente as taxas de implantação e gravidez. Esse ponto é controvertido. especialmente se o objetivo principal é obter uma gravidez. indica-se a técnica de FIV. Outros fatores devem ser discutidos como a idade (especialmente a da mulher). Além disso. alguns grupos têm preconi- zado bloqueio ovariano prolongado com análogo agonista de GnRH pelo período de três a seis meses antes da realização de FIV. entretanto torna-se difícil justificar a infertilidade na endometriose mínima. a II é um tratamento válido para esses casais. FEBRASGO – Manual de Orientação de Reprodução Humana Endometriose A endometriose é uma doença cuja etiologia e fisiopatologia ainda não estão com- pletamente esclarecidas. Por outro lado. Fi- nalmente. mas parece claro que se deve evitar repetidas intervenções cirúrgicas no ovário. Fator masculino – Praticamente substituída pela técnica de injeção intracitoplasmática de espermatozoides Infertilidade sem causa aparente A ISCA rotula os casais cuja estudo diagnóstico não evidenciou nenhuma altera- ção. diminui a fertilidade proporcionalmente ao seu grau de severidade. Essa hipótese parece não ser verdadeira. Por outro lado. . Na metade da década de 1980. As gonadotrofinas. assim como quando há anticorpos antiespermatozoides no colo uterino. com o grupo de Norfolk. Fertilização in vitro convencional O processo de FIV convencional consiste em quatro etapas distintas: • estimulação ovariana. como tentativa de preservar a possibilidade de uma futura gestação. em caso de insucesso. o ciclo natural apresenta algumas difi- culdades. deve-se preconizar a técnica de FIV. tiveram espaço no esquema de esti- mulação ovariana (Jones et al. Somam-se a isso evidências de que um aumen- to progressivo das taxas de gestação possui uma relação direta com o número de óvulos obtidos e. • aspiração folicular. a II seria a técni- ca indicada. a maioria dos grupos utilizava os esquemas convencionais com CC. houve um relato da primeira gestação com o emprego dessas medicações. A estimulação ovariana teve início com o CC e as gonadotrofinas. Fertilização in vitro convencional: indicações e metodologia Fator imunológico Habitualmente. Estimulação ovariana As primeiras gestações obtidas com a técnica de FIV ocorreram após a cap- tação ovular em ciclo natural. em doses diárias de 50 a 61 . após três tentativas de II. protocolos que utilizam esses fármacos. Preservação da fertilidade Pode-se utilizar FIV em pacientes com câncer que desejam preservar a ferti- lidade. Entretanto. isolados ou associados. • transferência de embriões para a cavidade uterina. os anticorpos antiespermatozoides presentes no esperma podem ser retirados por métodos de capacitação espermática. são procedimentos comuns nas diferentes uni- dades que trabalham com as TRA. O congelamento de embriões pode ser realizado antes do tratamento qui- mioterápico ou radioterápico. como a possibilidade de coleta de apenas um óvulo e a dificuldade em identificar o momento ovulatório. Atualmente. dos embriões transferidos. Dessa forma. consequentemente. Entretanto. • processo de FIV em laboratório. apesar de terem sido usadas por Steptoe e Edwards durante o fim da década de 1970. somente em 1981. 1982). Em 1980. fato que potencialmente acarretaria falhas no processo de fertilização dos oócitos em cul- tura. sendo programada a captação ovular após 34 a 36 horas. Como principal vantagem. o ovário torna-se mais sensível ao emprego de hMG ou FSH. teve início o uso de antagonistas do GnRH (GnRH-ant) que produzem imediata redução (em oito horas) das secreções de gonadotrofinas (FSH e LH) por um rápido bloqueio e desbloqueio nos receptores de GnRH. Geralmente. mas sempre empregado por um tempo mínimo de 14 dias. 62 . A principal gonadotrofina empregada era a hMG.000 a 10. deve-se destacar que o bloqueio com GnRH-ant permite o uso de GnRH-a para desencadear o pico de LH e prevenir ainda mais a possibilidade da SHO. cinco dias prévios de hMG ou r-FSH é obrigatório. Por outro lado. ou de primei- ra escolha.25 mg por dia). costumam diminuir as doses de gonadotrofinas e a duração do processo de estimulação ovariana. No momento. composta de FSH (75 UI) e LH (75 UI). segundo ao sexto dia ou em outra sequência). Dessa forma. desencadeia-se o processo de maturação dos oócitos pela administração de hCG na dose de 5. No fim da década de 1980. para a estimulação ovariana em programas de FIV.000 UI ou r-HCG (250 µg). Observou-se também significativa redução da incidência da SHO. seguindo-se um bloqueio hipofisário com a manutenção do fármaco. o GnRH-a começa na metade da segunda fase do ciclo menstrual. quando dois ou mais folículos atingem 17 mm ou mais. O crescimento folicular diário é acompanhado apenas por ultrassonografia e/ou dosagens hormonais de estra- diol sérico. No curto. a maioria dos centros empregava análogos agonistas do hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH-a) associado à hMG nos protocolos de estimulação ova- riana. Os análogos GnRH-a produzem elevação transitória na produção e libera- ção de gonadotrofinas. em dose única ou fixa (Cetrorelix® 3 mg) e múltipla ou flexível (Cetrorelix® ou Gani- relix® na dose de 0. O bloqueio rápido previne o pico de LH. O GnRH-a é utilizado em protocolo curto ou longo. Racionalmente. tendo início na primeira fase do ciclo menstrual (quinto ao nono dia. No fim da década de 1990. no mínimo. quando ocorre o efeito de flare-up (descarga inicial de gonadotrofinas) que potencializa a administração exógena de hMG ou FSH. as diferenças em termo de gesta- ções em evolução e nascimento por transferência são semelhantes entre agonistas de segunda fase versus antagonistas flexíveis. inicia-se seu uso no primeiro dia do ciclo menstrual. em doses entre uma e quatro ampolas diárias. quando comparados com os agonistas. Atualmente. No longo. FEBRASGO – Manual de Orientação de Reprodução Humana 100 mg. tornando o protocolo com antagonistas mais indicado a pa- cientes com diagnóstico de SOP. o uso por. GnRH-a evita a liberação precoce de LH endógeno. diversos trabalhos têm destacado a importância do emprego de GnRH-a associado a hMG e/ou r-FSH como protocolo de rotina. Os GnRH-ant. Além disso. durante um período de cinco dias. são administrados na fase folicular tardia. conservando-se o material na temperatura de 37ºC e na atmosfera de CO2 a 5%. Além disso. Wikland et al. Lenz et al. pois na maioria das vezes apenas sedação discreta e anestesia local eram suficientes para o processo de coleta dos oócitos. fertilizados em 58% e transferência de embriões em 71% dos casos). Fertilização in vitro convencional: indicações e metodologia Coleta do gameta feminino Os oócitos são colhidos pela aspiração individual de cada folículo. Após o preparo. aspirando os folículos ovarianos por via percutânea e transvesical. Ajusta-se a concentração entre 1 e 2 mi- lhões de espermatozoides móveis por ml. por meio de agulhas especiais. Em casos de oligozoospermia moderada ou grave e/ou astenozoospermia. Naquela ocasião. fertilizados em 52% e transferência de embriões em 74% dos casos) e a executada por ultrassom (oócitos recuperados em 93%. deve-se processá-lo segundo as técnicas de capacitação espermática. determina-se a concentração dos esper- matozoides móveis em progressão linear. o que aumenta a efici- ência do processo de coleta. contraindicavam o uso da laparoscopia. a introdução da via vaginal tornou a ultrassonografia o método preferencial. após quatro a seis horas da coleta. A intervenção é realizada cerca de 26 a 28 horas da detec- ção do pico de LH endógeno (ciclo natural) ou de 34 a 36 horas após a injeção de hCG (ciclos estimulados). exceto discretas perdas sanguíneas de origem vaginal no pós-operatório imedia- to ou incomuns descrições de infecção pélvica pós-punção e hemorragias intra ou extraperitoniais. usaram a ultrassonografia com guia para a agulha de punção. a princípio. utiliza-se a técnica de IIE. A punção vaginal apresenta poucas complicações. Coleta e preparo do gameta masculino O esperma é coletado por masturbação (dois dias de abstinência sexual) em placa de cultura. Uma vez liquefeito. 63 . concluíram que as pacientes poderiam ser atendidas em regime ambulatorial. os índices de recuperação dos oócitos oscilavam em torno de 60% por punção e não se observaram complicações graves no ato. a ultrassonografia foi empregada com sucesso nas situações de ade- rências pélvicas severas que. exceto hema- túria transitória em 10% das pacientes. Os oócitos são inseminados com 100 mil a 150 mil espermatozoides móveis por ml. A compressão do fundo de saco vaginal lateral e posterior pelo transdutor vaginal permite que a agulha de punção aproxime-se do ovário. Nessa ocasião. Em 1983. Em 1981.4%. Finalmente. demonstraram que não ocorriam diferenças importantes entre a captação por laparoscopia (oó- citos recuperados em 86. de igual tamanho e sem fragmentações citoplasmáticas. químico ou laser. A imagem referida como “normal” de- fine os blastômeros como de forma ovoide. prever o aparecimento ou não de gestação. A maioria dos serviços adota um intervalo de quatro a oito horas após a coleta dos oócitos para realizar insemina- ção. O tempo mostrou que as taxas de gravidez são independentes do meio de cultu- ra utilizado. Transferência de embriões A transferência embrionária em fase precoce (zigoto ou pronúcleos) encurtaria a exposição dos embriões às condições de cultura in vitro e seus possíveis efei- tos deletérios. provocando uma abertura na região pelúcida. Habitualmente. fato que assume uma importância prática como indicador indireto da evolução morfológica da maturação. Os meios de cultura são constituídos por íons em concentrações próximas às encontradas na trompa. Há uma boa correlação entre a qualidade dos embriões transfe- ridos e a taxa de gravidez num programa de FIV. A observação da fertilização ocorre com a análise dos pronúcleos que são formações elípticas e simétricas. poderia aumentar as taxas de implantação embrionária. o aglomerado de células de granulosa (cumulus) que os circunda sofre um processo de dispersão. Por outro lado. em curso natural. albumina e água ultrapurificada. resultando em clivagens assimétricas. dentro de certos limites no momento da transferência. Inicialmente. A verificação dos pronúcleos ocorre após 18 horas do processo de inseminação dos oócitos. seja aquele produzido no laboratório. substratos energéticos. Durante o amadurecimento dos oócitos e a finalização do processo mei- ótico. porém com o desenvolvimento de gravidez e concepto normal. Esse exame é importante para detec- tar o fenômeno de polispermia mediante a prevenção da transferência de embriões poliploides. mas nem sempre isso é verdade. os serviços de FIV procedem a transferência de um ou mais embriões em cerca de 48. A maturação dos oócitos guarda uma relação direta com o complexo corona- cumulus. não é incomum o encontro de blastômeros desiguais. 72 ou 120 horas do processo de captação dos oócitos. os pronúcleos estão afastados e progressivamente se aproximam até a fusão. seja o preparado para pronto uso. pois. A micromanipulação dos embriões por meio de processo mecânico. FEBRASGO – Manual de Orientação de Reprodução Humana Processo de fertilização in vitro em laboratório Os oócitos colhidos são imediatamente transferidos para os meios de cultu- ra. o embrião chega ao útero no estádio de divisão de 8 a 16 blastômeros. A maioria das transferências em- brionárias uterinas é realizada com a paciente em decúbito dorsal e sem qualquer 64 . a transferência em estádios mais avançados ficaria mais próxima dos eventos fisiológicos. Os aspectos morfológicos dos embriões humanos cul- tivados in vitro poderão. Entretanto. apesar de cientificamente não haver evidências definitivas para essas condutas. não há diferenças significativas quanto à efi- ciência dos diversos tipos de cateteres usados em FIV. quinto ou sétimo e décimo dias após a transferência dos embriões. todas com início preferencial no dia da transferência embrionária e mantidas durante 14 dias até a confirmação da gravidez ou não. a evidência mais referida na literatura é o uso da progesterona na forma vaginal ou injetável. Manutenção da fase lútea No que diz respeito aos protocolos convencionais de estimulação ovariana com gonadotrofinas e/ou CC. A decisão sobre o número de embriões a serem transferidos deve considerar diversos fatores. A progesterona vaginal é usada na dose variável de 400 mg a 800 mg por dia (forma micronizada) ou 90 mg a 180 mg (forma gel). Geralmente. Não se aconselha nenhuma atividade física nas primeiras 24 horas após a transferência embrionária e o ato sexual é suspenso até a determinação ou não da gravidez. um programa de crio- preservação de embriões de excelente qualidade e. a opinião do casal infértil. Assim sendo. Por sua vez. eleva-se a probabilidade do aparecimento de gestações múltiplas que tradi- cionalmente se associam a maiores morbidades fetal e maternal. qualidade dos embriões. 65 . sendo preferencialmente indicada nos casos de potencial risco de SHO. mede- se a cavidade uterina em ciclos anteriores ao da captação e identifica-se qualquer dificuldade na passagem do cateter pelo canal cervical. seria aconselhável identificar com antecedência o catéter ideal para a transferência. principalmente. Uma questão importante no ato da transferência embrionária é a escolha do número ideal. deve-se manter a fase lútea de forma obrigatória. os esquemas de suplementação baseiam-se na administração de progesterona. Atualmente. a necessidade de suplementação da fase lútea é aconselhável. No caso do emprego de GnRH-a ou GnRH-ant. Sabe-se que as chances de gravidez aumentam numa proporção direta ao número de embriões transferidos. como idade da paciente. mas adotando-se essa con- duta. Por outro lado. deve-se evi- tar a manipulação do colo uterino durante esse processo. Em princípio. a progeste- rona costuma ser empregada de 6 a 12 semanas. exceto que os chamados “macios” teriam maior sucesso que os denominados “duros”. Em caso de gravidez.000 UI no terceiro. mas é contraindicada em situações de risco da SHO. A dificuldade no ato da transferência embrionária pode alterar negativamente o índice de gravidez num programa de FIV. hCG ou na combinações dessas substâncias. sendo a injetável empregada na dose de 100 mg por dia.500 UI a 2. a hCG é aplicada nas doses de 1. Em geral. quadro clínico. Fertilização in vitro convencional: indicações e metodologia sedação. 66 .00/1. estando associada a multiparidade e prematuridade. má história reprodutiva ou mesmo idade materna avançada. é o parâmetro de melhor avaliação da eficência do processo de FIV.88/1. na verdade os índices de gestação.22/1. também mostram maior frequência do que na população controle. motivados em parte pela alta taxa de gestação múltipla. os níveis de cesariana são altos (≥ 80%). FEBRASGO – Manual de Orientação de Reprodução Humana Análise dos resultados e futuras possibilidades Apesar das diversas formas de avaliação da eficiência das etapas que constituem o processo de FIV. Não há predominância de sexo entre os recém-nascidos e os índices de relação sexo masculino e feminino variam em gestação única de 1. porém não se detectaram anormalidades específicas.8%). Complicações obstétricas decorrentes da multiparidade.00. como prematuridade e bai- xo peso. A taxa de recém-nascidos de baixo peso é elevada (34. especialmente o parto com o nascimento de pelo menos uma criança viva por ciclo de punção. Do ponto de vista obstétrico. A incidência de malformações fetais oscila em torno de 2% a 4%. gêmeos de 1. sejam cromossômicas ou não. As taxas de parto por punção va- riam entre os diversos serviços de reprodução assistida entre 20% e 40%.00 e triplos de 0.00. apresentações pélvicas em pré-termo. não houve transferência uterina dos pronúcleos formados. Um total de 38 oócitos em metáfase II foi microinseminado. Capítulo 7 Fertilização assistida: injeção intracitoplasmática de espermatozoides Aspectos históricos Em 1988. Lanzendorf et al. com lesão dos oócitos em 31. descrevem pela primeira vez a técnica de IIE na espécie humana. analisaram o emprego da IIE no tratamento de casos com oligoastenozoospermia severa. Obteve-se um total de quatro gestações após oito ciclos de tratamento (duas gestações únicas. Naquela ocasião. Ng et al. 67 . verificando que 38 permaneceram intactos após a microinjeção. o autor desaconselhou o uso da IIE como terapia do fator masculino alterado de forma severa. a indicação da IIE não se limitou apenas aos casos de fator masculino alterado. fertilizaram 31 (taxa de fertilização de 66%) e foram transfe- ridos para o útero 15 embriões. Palermo et al. Indicações da técnica de injeção intracitoplasmática de espermatozoides A técnica de IIE é uma variedade da FIV que foi desenvolvida para solu- cionar os casos de infertilidade cuja etiologia é o fator masculino. obtendo-se taxa de fertilização de 10. Todavia. descreveram o emprego da IIE em 47 oócitos pré-ovulatórios (metáfase II). Nesse trabalho. Em 1991. porém não ocorreram gestações. Os pronúcleos obtidos foram trans- feridos para a trompa. Em 1992.6% das vezes. esses oócitos apresen- taram vesícula germinativa. sendo apenas submetidos à IIE quando liberaram o primeiro corpúsculo polar.5%. com o relato da obtenção de pronúcleos após a microinjeção de 20 oócitos (taxa de fertilização de 35%). uma gemelar e um aborto pré-clínico). Inicialmente. na presença de alta concentração de anticorpos antiespermatozoides. sendo em alguns países a técnica laboratorial básica de um serviço de reprodução assistida. mediante punção aspirativa com agulha fina ou biópsia testicular (extração testicular de es- permatozóides [ETE]).). Geralmente. 68 . em situações de intensa fibrose do epidídimo. visto que o endurecimento da área pelúcida poderia dificultar a FIV convencional e. a IIE pode ser aplicada com espermatozoides obtidos do testículo. a derradeira abordagem para encontrar espermatozoides seria o testículo. em que as células da granulosa e/ou os espermatozoides grudados na área pelúcida poderiam propiciar contaminação do material genético no momento da biópsia dos blastômeros para o diagnóstico pela FISH ou para a determinar PCR. ou nas situações de azoospermia não obstrutiva (parada da maturação testicular. aproximadamente 90% dos casos de IIE são realizados com espermatozoides do ejaculado e 10%. na situação do diagnóstico genético pré-implantação (doenças mo- nogênicas/aneuploidias/monossomias etc. seja do epidídimo. Essas técnicas permitem distinguir os embriões normais do ponto de vista genético dos anormais. surgiram novas indicações como a de fertilizar oócitos crio- preservados. com espermatozoides a fresco ou descongelados do epidídimo ou testículo. Além disso. Além disso. nos casos de falha total de fertilização em ciclo ante- rior. Tal fato evitaria novos procedimento de punção ou biópsia que não são isentos de risco. Entretanto. em pacien- tes com lesão da medula espinhal ou com ejaculação retrógada etc. a grande questão é o aumento exponencial da utilização da IIE (80% dos casos) em relação à FIV convencional (20% dos casos). em casos de fator masculino. aplasia parcial das células germinativas ou esclerose tubular). Os espermatozoides do epidídimo podem ser obtidos por aspiração percutânea de espermatozoides do epidídimo (APEE) ou por microas- piração de espermatozoides do epidídimo (MEE). Por outro lado. A técnica de IIE também pode ser utilizada com espermatozoides do epidídimo nos casos de azoospermia obstrutiva (ausência bilateral congênita dos ductos defe- rentes. seja do testículo. falha na vasovasostomia ou na obstrução inguinal dos ductos ejaculatórios de origem iatrogênica). FEBRASGO – Manual de Orientação de Reprodução Humana mas também começou a ser empregada em diversas situações clínicas e labo- ratoriais. em alguns casos. A IIE é utilizada com espermatozoides do ejaculado nas diversas situações de oligoastenoteratozoospermia. há possibilidade de criopreservação do material excedente. Atualmente. quando a presença de espermatozoides é positiva. introduzida horizon- talmente na posição de três horas dentro do ooplasma. Um espermatozoide morfologi- camente normal é escolhido e imobilizado por passagens sucessivas na micropipeta e capturado por sucção para o procedimento. além de gastos e tensão psicológica de nível significativo. A pipeta de IIE deve ser delicadamente removida e o oócito. Em seguida. Micropipetas especiais são utilizadas para fixar o oócito (diâmetro interno = 6 µm) e os espermatozoides imobili- zados (PVP) são injetados por meio de microinjetores. Após a punção folicular por ultrassom vaginal. A IIE é realizada em sistema com microscópio invertido e equipado com um sistema de lentes especiais e acoplado a um micromanipulador automático. liberado. Habitualmente. o controle do desenvolvimento folicular é executado por ultrasso- nografia vaginal. O oócito deve ser delicadamente sugado com a micropipeta de fixação. Alguns preconizam a quebra da cauda dos espermatozoides antes da sua injeção no ooplasma. esse procedimento não está isento de riscos. Um número ideal de embriões (análise caso a caso) é transferido após 48 horas. O primeiro corpúsculo polar é posicionado na posição de 6 ou 12 horas e a micropipeta com o espermatozoide. sendo realizada administração de hCG ou r-hCG para a maturação oocitária final. Fatores prognósticos Estimulação ovariana Ainda que o tratamento com IIE tenha atingido níveis satisfatórios de gestação. o líquido folicular é de- positado em placas de cultura. 72 horas ou 150 horas de cultura (período determinado de acordo com cada situação clínica). utiliza-se uma combinação de análogos agonis- tas ou antagonistas com gonadotrofinas urinárias ou recombinantes. Os oócitos são observados após 16 a 18 horas do procedimento. seguida do aparecimento de clivagem embrio- nária após 24 horas da fertilização. Fertilização assistida: injeção intracitoplasmática de espermatozoides Metodologia da injeção intracitoplasmática de espermatozoides A estimulação ovariana e a coleta de oócitos são similares ao processo de FIV convencional. para verificar a presença ou não de pronúcleos. Na maioria dos casos. Apenas oócitos com o primeiro corpúsculo polar liberado (metáfase II) são injetados com os espermatozoides. O processo de fertilização normal é definido pela formação de dois pronúcleos distintos. removido por exposição à hialuronidase e manuseio mecânico. Os oó- citos desnudados são incubados até o momento da IIE. 69 . os oócitos são identificados e seu complexo cumulus-corona. confirmando a deposição intracitoplasmática do espermatozoide (não na invaginação do oolema). Uma delicadal sucção é aplicada cuidadosamente para quebrar o oolema e evidenciar a presença de ooplasma dentro da micropipeta. sendo os embriões excedentes criopreservados. Por outro lado. a contagem dos folículos antrais (2 a 10 mm). as falhas de fertilização eram atribuídas ao fator masculino em 61. coexistência de fatores espemáticos e oocitários em 13. Por outro lado. Efeitos adversos das técnicas de reprodução assistida Desde o início. menor o número de folículos ovarianos. pois os centros de reprodução pos- suem marcações diversas e talvez valores superiores a 12 mUI/ml sejam os mais aceitos. a resposta ovariana para os fármacos estimuladores do desen- volvimento folicular depende da reserva ovariana. fornece uma avaliação simples e precisa. de origem oocitária em 19. Em período anterior ao uso dessa técnica. mas por seus marcadores morfológicos (pino- pódos) ou bioquímicos de implantação. culminando em um limitado período em que a fixação em- brionária pode ocorrer. Os níveis circulantes de FSH se associam à menor atividade folicular e quanto maior o nível de FSH. Em geral.2%. no terceiro dia do ciclo menstrual. Novas técnicas de identificação de genes que re- gulam a expressão de inúmeras proteínas envolvidas nesse processo pretendem caracte- rizar no futuro marcas de sucesso ou insucesso no processo de implantação embrionária. é difícil estabelecer o limite superior da normalidade dos níveis de FSH. Todos concordam que a reserva ovariana diminui com o aumento da idade e o prognóstico de gestação após IIE é favorável em pacientes com menos de 37 anos. as técnicas de FIV e IIE têm sido questionadas quanto à sua segurança.4% dos casos e em 5. sendo sua avaliação ideal no tercdiro dia. Sabe-se que a implantação embrionária depende da interação entre o blastocisto e o endométrio.2 ng/ml se associam a um bom número de folículos ovarianos após a estimulação. Fecundação e implantação As falhas totais de fertilização foram reduzidas significativamente com o uso da IIE. Mais de 4 milhões de crianças já nasceram após a aplicação de TRA no 70 . assim como a receptividade uterina caracterizada não só pelo desenvolvimento endometrial. Apesar dos progressos em reprodução assistida.5% dos casos. o HA parece ser um bom marcador da reserva ovariana. Fica claro que exceções podem ocorrer e a idade é mais um fator preditivo da gravidez do que da resposta ovariana ao processo de estimulação.9% dos casos não se identificou um fator causal. Níveis superiores a 0. um prognóstico dis- creto de gestação se associa a pacientes com 40 anos de idade ou mais. Além disso. Essa interação envolve o embrião com seus sistemas moleculares de crescimento celular e diferenciação. o processo de implantação ainda é pouco conhecido. Folículos antrais iguais ou superiores a 6 se rela- cionam à obtenção de um bom número de folículos durante a estimulação ovariana. FEBRASGO – Manual de Orientação de Reprodução Humana Frequentemente. Os níveis de FSH variam em função do ciclo menstrual. algumas dessas publicações não diferenciaram FIV de IIE em sua análise e outros tiveram vieses importantes no recrutamento populacional. o risco de se introduzir um espermatozoide com anormalidade cromossômica poderia estar aumentado. consequentemente. Além disso. Fertilização assistida: injeção intracitoplasmática de espermatozoides mundo. As pacientes que tiveram filhos por TRA constituem-se em uma população seguida muito mais de perto. sinaliza também para uma incidência maior de baixo peso ao nascer entre crianças de TRA. parida- de. Por outro lado. fumo. verificaram risco elevado de alterações cromossômicas. A técni- ca de microfertilização implica ausência do processo de seleção natural do esper- matozoide e. a literatura relata risco aumentado de restrição ao crescimento fetal (peso abaixo do esperado para a idade gestacional) associado às TRAs. trabalhos recentes e envolvendo uma estatística maior mostraram taxas de malformações congênitas superiores às dos controles. Entretanto. algumas variáveis podem dificultar a análise desses dados. mesmo controlando fatores de risco como idade materna. 71 . A seleção e injeção de um único espermatozoide dentro do citoplasma do óvulo (IIE) para o tratamento preferencial do fator masculino em infertilidade foram os avanços mais importantes em reprodução assistida desde o nascimento do primei- ro “bebê de proveta” em 1978 (FIV convencional). Entretanto. não só porque os pais têm um nível socioeconômico mais pri- vilegiado que o da população geral e estão mais atentos e informados. No entanto. a seleção de crianças para con- trole a partir de escolas pode subestimar o risco de malformações severas. especialmente as chamadas de novo. Além disso. Por outro lado. Além disso. mas também porque as taxas de malformações se elevam à medida que se avaliam as crianças em idades cada vez maiores. Habitualmente. Diversos trabalhos da década de 1990 quase sempre falharam em encontrar risco aumentado de malformações congênitas nas crianças nascidas de IIE em compa- ração com a população geral. de forma que a pergunta ainda persiste quanto ao aumento da incidência de malformações congênitas tanto após IIE como FIV. álcool e drogas. ainda há certa preocupação em relação à segurança da IIE. surgiram novas discussões sobre a técnica de IIE. O risco de alterações cromossômicas poderia ser ainda maior em homens com azoopermias não obstrutivas. já que crianças com malformações graves em geral não frequentam escolas normais e mui- tas delas podem não ter sobrevivido cinco anos pela gravidade das malformações que apresentaram. especialmente quando se comprovou sua eficácia nos casos de espermatozoides não ejaculados (testicular ou epididimário). Muitas malformações vão se manifestar ou serão notadas pelos pais e médicos mais tardiamente. não se recomenda diagnóstico genético pré-natal (amniocentese.33. Vandenbroucke JP. não há diferenças estatisticamente significativas entre a incidência de mal- formações congênitas em pacientes após tratamento por infertilidade por FIV ou IIE e a população definida como de subfertilidade (OR = 1. 2009:19:45-55. biópsia de vilo. single-blinded study.34. et al. Impact of intracytoplasmic morphologically selected sperm injection on assisted reproduction outcome: a review. Katalinic A. IC = 1. 2009. growth. Thyen U. II) apresentou incidência significativamente menor de malformações congênitas (IIE: OR = 1. IC = 1.29. muitos dos trabalhos publicados até hoje poderiam apresentar um novo viés até então não identificado.59/FIV: OR = 1. Knoester M. o grupo populacional mais apropriado para comparar os efeitos ad- versos das TRA seria o de pacientes rotuladas como subférteis (concepção após mais de 12 meses) do que as que conceberam naturalmente com 12 meses ou menos.15 a 1.33 a 2. FEBRASGO – Manual de Orientação de Reprodução Humana Entretanto. Ludwig AK. não é bem aceito pelos casais inférteis.65). Rotineiramente.94-1. FIV. Leituras recomendadas 1.89:1133-46. 2. cordocentese). a literatura não relata dados negativos quanto à segurança das técni- cas de criopreservação.year old intracytoplasmic sperm injection singletons. et al. Reprod Biomed Online. Nadalini M. Tarozzi N. Dessa forma.5 years of age of term-born singletons after intracytoplasmic sperm injection: results of a prospective.41. Perinatal outcome.85.73/II: OR = 1. e até o momento estudos de acompanhamento de crianças nascidas após descongelamento não demonstram uma ligação entre a técnica e a incidência de malformações.45) de mal- formações congênitas (em seus descendentes [parto único] quando comparadas àquelas que engravidaram com menos de 12 meses [população fértil]).to 8. mesmo que baixo. Zhu et al. 3. Fertil Steril. A causa principal da recusa foi o risco da perda da gravidez com as técnicas invasivas de diagnóstico. 2008. Por outro lado. Em 2006. Physical health at 5. analisando-se nascimentos únicos. IC = 1. Fertil Steril. et al. IC = 0. exceto quando a translucência nucal e/ou ultrassom morfológico encontram-se alterados. publicaram um novo conceito de que pacientes com subfertilidade (aquelas que engravidaram naturalmente após 12 meses de rela- cionamento sexual) possuem maiores riscos (OR = 1. 72 .14-1. controlled. o grupo controle da popula- ção definida como fértil (≤ 12 meses) comparado ao grupo tratado (IIE. Helmerhorst FM.92). IC = 1. Distratis V. health. Por outro lado.07 a 1. Finalmente. Isso ocorre porque o simples risco de abortar com o procedimento. and medical care utilization of 5.91:115-24. 2006. Loft A. Munar-Mut C. 5. 6. Porta-Riber R. Zhu JL. et al. Henningsen AA. Trèmols V. Pinborg A.333:665-6. infertility treatment. et al. 2009 Jul 30 (Epub ahead of print). Infant outcome of 957 singletons born after frozen embryo re- placement: the Danish National Cohort Study 1995-2006. Infertility. Fertil Steril. et al. Fertilização assistida: injeção intracitoplasmática de espermatozoides 4. and congenital malformations: Dan- ish national birth cohort. BMJ. 2009:49:463-6. Monitoring neurodevelopment in children born as a result of using assisted reproduction techniques. Obel C. Basso O. 73 . Rev Neurol. . alguns meses mais tarde. mas também nas situações de presença da fun- ção ovariana. os embriões produzidos são transferidos para o útero da receptora hormonalmente preparada e/ou criopreservados para posterior transferência. disgenesias ovaria- nas. do processo inicial de implantação embrionária. porém sua utilização difere entre os centros e mesmo entre os países. Indicações A doação de oócitos não é apenas indicada para situações de ausência de função ovariana (menopausa precoce. Recentemente. especialmente na faixa etária entre as décadas de 1950 e 1960. o procedimento consiste na estimulação da ovulação da mulher doadora como habitual para FIV e nos óvulos coletados inseminados com espermatozoides do parceiro da mulher receptora. Posteriormente. Basicamente. desde que se enquadrem como normais após exames médicos. Atualmente. Capítulo 8 Doação de óvulos A primeira gestação derivada de uma doação de oócitos ocorreu numa paciente com insuficiência ovariana precoce. Além disso. Entretanto. (1984) relataram uma gravidez com nascimento de uma criança proveniente de oócito doado anonimamen- te. Além disso. Lutjen et al. trata-se de uma técnica difundida em âmbito mundial. A doação de oócitos constitui-se na situa- ção clínica única em que a gestação é obtida na ausência de corpo lúteo e importantes informações podem ser colhidas sobre o fenômeno de sincronia entre o endométrio e embrião. um número conside- 75 . Envolve duas mulheres: a doadora e a mulher que deseja engravidar. insuficiência ovariana precoce. Doadoras Uma das grandes dificuldades em estabelecer um programa de doação de óvu- los é a disponibilidade limitada de doadoras. ou melhor. mas infelizmente resultou em aborto (Trounson et al. 1983). houve uma ampliação das indicações da doação de óvulos nas pa- cientes com menopausa fisiológica.. também é aconselhada nos casos de risco de doença genética. após ooforectomias bilaterais). porém com repetidas falhas após estimulação ovariana nos programas de FIV. principalmente por ser co- mumente objeto de estrita regulamentação. além disso. por isso outras fontes têm sido estudadas. Entretanto. No Brasil. Além disso. será mantido sigilo sobre a identidade de doadoras e receptoras. que. Na região de localização da unidade. deverá garantir que tenha a maior semelhança fenotípica e imunológica e a máxima possibilidade de compatibilidade com a receptora. o Conselho Fe- deral de Medicina estipulou normas éticas para organizar os programas de doação de oócitos. A doação nunca terá caráter lucrativo ou comercial e. podem ser for- necidas exclusivamente para médicos. resguardando-se a identidade civil da doado- ra. estaria a maturação de oócitos obtidos do ovário de paciente submetida à cirurgia ginecológica. centros ou serviços que empregam a doação devem manter. É comum utilizar óvulos de pacientes que estão se submetendo a tratamento de FIV e concordam em doar parte de seus óvulos a uma outra paciente. 76 . Em situações especiais. as informações sobre as doadoras. o registro das gestações evitará que uma doadora tenha produzido mais que duas gestações de sexos diferentes numa área de um milhão de habitantes. um registro de dados clínicos de caráter geral. • Concordar em realizar uma avaliação médico-laboratorial. de forma permanente. a escolha das doadoras é responsabilidade da unidade. o congelamento por vitri- ficação é agora uma abordagem bem. Entre as possíveis alternativas. Outra opção seria a maturação e fertilização de oócitos obtidos por aspiração folicular em ciclos não estimulados. Dados da literatura vêm aumentando rapidamente e comprovam a efi- cácia da técnica para armazenamento. as doadoras não devem conhecer a identidade das receptoras e vice-versa. • Concordar em assinar o consentimento livre e esclarecido. Por outro lado. FEBRASGO – Manual de Orientação de Reprodução Humana rável de potenciais doadoras pode apresentar alguma contraindicação médica. as clínicas. deve-se obedecer às restrições legais. Além disso. com as características fenotípicas e uma amostra de material celular dos doadores. Obrigatoria- mente. por motivação médica.sucedida para a criopreservação de óvulos humanos. há poucas pessoas com interesse de realizar a doação. as doadoras precisam entender os limites do seu papel e devem ser plenamente capazes e livres de qualquer coerção para assinar o consentimento informado. Por outro lado. dentro do possível. Além dessas alternativas. em caso de boa resposta ovariana. genética ou psicológica que inviabiliza a doação. Triagem das doadoras A seleção das doadoras deve seguir as exigências da agência de vigilância sani- tária (RDC/Anvisa no 33) para candidatos a doação de células e tecidos germinativos com fins terapêuticos em terceiros. Gerais • Maioridade civil. Doação de óvulos • Concordar em realizar os testes para doenças infectocontagiosas durante a triagem e repeti-los seis meses após a data da coleta do oócito, inclusive no caso de utiliza- ção imediata do oócito sem criopreservação. Triagem clínica São critérios de exclusão as seguintes condições: • mulheres com mais de 35 anos; • doenças genéticas familiares ou próprias; • malformações congênitas: lábio leporino, espinha bífida, hipospadia, malformação cardíaca e luxação congênita do quadril; • história familiar de doenças autossômicas recessivas (albinismo, hemofilia) ou do- minantes (neurofibromatose, esclerose tuberosa); • história de herpes genital, hepatite, condiloma genital e neoplasia maligna; • história familiar de asma, diabetes juvenil, epilepsia, psicose, artrite reumatoide, doença coronariana precoce e neoplasias malignas com características familiares; • sorologia anterior reagente para as seguintes doenças transmissíveis: sífilis, HIV1 e 2, hepatites B e C ou vírus T-linfotrópicos humanos tipos 1 e 2 (HTLV I e II). Triagem sorológica Deve ser realizada para as seguintes doenças infectocontagiosas: • sífilis; • hepatite B (HbsAg e anti-HBc); • hepatite C (anti-HCV); • HIV1 e 2; • HTLVI e II. Apesar da doadora de oócitos no momento do procedimento apresentar sorologias negativas, teoricamente há risco posterior de soroconversão. Entretanto, até hoje não há descrição de transmissão do vírus do HIV por meio de gametas. Outra possibilida- de é utilizar óvulos criopreservados. Nesses casos, a liberação da amostra ocorreria após os testes sorológicos serem repetidos, em um prazo não inferior a seis meses. Receptoras As receptoras devem ser saudáveis, devendo-se excluir contraindicações clínicas para gestação. Deve-se realizar triagem sorológica na paciente e em seu parceiro (sí- 77 FEBRASGO – Manual de Orientação de Reprodução Humana filis, hepatites B e hepatite C, HIV1 e 2 e HTLVI e II). Avaliações do fator masculino e de malformações uterinas também são necessárias. A controvérsia sobre a limitação etária das receptoras ainda persiste. Há preo- cupações relativas à saúde das mães em idade mais avançada e dos fetos durante a gravidez e à capacidade de essas mulheres criarem um filho até a idade adulta. Sincronização doadora-receptora Por definição, os eventos ovariano e endometrial estão dissociados nos ciclos de doação de óvulo. Por conseguinte, a sincronização eficaz dos desenvolvimentos embrionário e endometrial é passo crucial para o sucesso do programa. Os primeiros esquemas de sincronização entre doadora-receptora empregavam os esteroides de forma cíclica e fixa, com aumento periódico do estradiol na tentativa de imitar os incrementos habituais da fase folicular de um ciclo menstrual. Atualmente, os mo- delos de administração de esteroides tentam solucionar os problemas de sincronia entre doadora e receptora pelo prolongamento da fase folicular da receptora. Estudos confirmaram que a receptividade endometrial para a implantação embrionária não seria dependente da dose de estradiol ou progesterona. O emprego de estradiol (valerato de estradiol, 17ß estradiol), por duas a quatro semanas, e a introdução de progesterona (micronizada via oral ou vaginal e em vei- culo oleoso via intramuscular), no dia anterior ao da coleta dos oócitos, seriam sufi- cientes para obter bons resultados. O emprego de ciclos menstruais artificiais para a transferência de embriões derivados de oócitos doados permitiu o estudo da chamada “janela” endometrial de receptividade. Habitualmente, nos mamíferos essa janela es- taria aberta por poucas horas, entretanto, nos primatas, esse período eleva-se para até três dias. Do ponto de vista prático, as gestações em pacientes com função ovariana ausente resultariam da transferência de embriões para um endométrio já submetido à ação da progesterona por um a quatro dias, desde que previamente desenvolvido pelos estrógenos, demonstrando que essa “janela” no ser humano é flexível. No caso de a receptora ainda possuir função ovariana, utilizam-se os análogos de GnRH para bloquear a atividade hormonal ovariana. A manutenção da ação estrogênica por até cinco semanas não afeta os resultados de um programa de doação de oócitos. Estudos demonstraram que o conceito de fase folicular prolongada pode ser mantido até nove semanas, sem interferir nas taxas de gestação, implantação ou aborto. Entretanto, descrevem alta incidência (maior que 44%) de sangramento após nove semanas de manutenção isolada da ação estrogênica. A administração de progesterona inicia-se no dia da administração de hCG ou no dia da coleta de oócitos pela doadora. Comumente, a dosagem de ß-hCG é realizada 14 dias após a transferência em- brionária e caso a gestação seja confirmada, suplementação com esteroides deverá ser 78 Doação de óvulos mantida até que o tecido trofoblástico esteja apto a manter a gravidez. Acredita-se que a placenta possa assumir a produção de progesterona ao redor da oitava semana de gestação Dessa forma, nas pacientes com ausência de função ovariana, teoricamente a suplementação com esteroides deveria durar até seis semanas após a transferência embrionária. Entretanto, existem divergências quanto ao tempo ideal para interrom- per o uso de estradiol e progesterona. Alguns autores preconizam a manutenção de doses fixas de esteroides por um tempo determinado, contudo outros se baseiam nas dosagens plasmáticas para o acerto final. Em geral, o estradiol e a progesterona são interrompidos, em média, entre 12 e 14 semanas. As doses de reposição hormonal baseiam-se nas taxas circulantes de esteroides avaliadas semanal ou quinzenalmente, procurando-se atingir 2.000 pg/ml de estradiol e 50 ng/ml de progesterona. Resultados com a doação de oócito Segundo um levantamento realizado pela SAMR, referente a 2006, 12% de todos os ciclos são de reprodução assistida. A taxa de nascimentos após a transferência de embri- ões nessa população ficou acima dos 40%. Segundo o mesmo levantamento, as gesta- ções múltiplas estão associadas a maiores complicações maternas e neonatais, incluindo maiores taxas de cesariana, prematuridade, baixo peso ao nascer, problemas neurológi- cos e morte infantil. Entre as 6.315 gestações que resultaram de ciclos de reprodução assistida, utilizando embriões frescos a partir de óvulos doados, cerca de 54% foram gestações únicas, cerca de 37% eram gêmeos e quase 4% eram trigêmeos ou mais. Por outro lado, segundo dados da Rede Latino-Americana de Reprodução Assis- tida, referente a 2007, foram realizados 3.970 ciclos de transferências de embriões a fresco provenientes de óvulos doados com taxas de gestação clínica de 45% e de nascimentos de 31,2% Leituras suplementares 1. Koutlaki N, Schoepper B, Maroulis G, et al. Human oocyte cryopreservation: past, present and future. Reprod Biomed Online. 2006;13:427-36. 2. Purewal S, van den Akker OB. Systematic review of oocyte donation: investigating attitudes, moti- vations and experiences. Hum Reprod Update. 2009;15:499-515. 3. Sauer MV, Kavic SM. Oocyte and embryo donation 2006: reviewing two decades of innovation and controversy. Reprod Biomed Online. 2006;12:153-62. 4. Soares SR, Velasco JA, Fernandez M, et al. Clinical factors affecting endometrial receptiveness in oocyte donation cycles. Fertil Steril. 2008;89:491-501. 5. Usta IM, Nassar AH. Advanced maternal age. Part I: obstetric complications. Am J Perinatol. 2008;25:521-34. 79 . Os primeiros estudos de Whittingham et al. Capítulo 9 Criopreservação de embriões e gametas A criopreservação de embriões é uma tecnologia fundamental à reprodução as- sistida visto que consegue aumentar as taxas de gestação cumulativas por ciclos de FIV (algo variável de 10% a 15%). a água é retirada da célula para o compartimento ex- tracelular. ocasionando diminuição do volume celular. Em 1983. o gelo é formado e a temperatura retorna a 0ºC. Inicialmente. Habitualmente. A criopreservação permite manter as células e tecidos em temperaturas baixas (- 80ºC até . na presença de dimetil-sulfóxido (DMSO). nesse momento. até que o líquido seja totalmente congelado. Com esse desequilíbrio osmótico. ocorre liberação do calor de fusão necessário para formar a estrutura molecular da água sólida. Nesse processo em que a temperatura do líquido pode ser re- duzida abaixo do ponto de congelamento sem solidificar o líquido. Finalmente. a criopreservação de oócitos está também adquirindo grande importância na preservação da fertilidade em mulheres com certos tipos de câncer ou em situações em que o processo de crio- preservação de embriões é proibido. removendo o líquido extracelular. pela primeira vez. a água extra- celular congela no momento em que a célula se aproxima do ponto de congelamento. fato que acarreta aumento de osmolaridade. (1972) mostraram que o congela- mento lento de embriões de camundongo nas fases iniciais de clivagem. quando um líquido está sendo congelado. Trou- son e Mohr obtiveram. além disso consegue preservar por longos períodos seu potencial de viabilidade.196ºC) com seu metabolismo totalmente inativado. Uma adequada desidratação 81 . desde as situações de doenças neoplásicas do aparelho reprodutor masculino até no trabalho rotineiro da FIV (material conservado após punção do epidídimo ou biópsia testicular). não afetava a sobrevida dos embriões e seu futuro desenvolvimento. uma gestação clínica após criopreservação de embriões humanos usando uma variação desse método. O sucesso da criopreservação da célula depende da velocidade do congelamento e da composição da solução em que as células são congeladas. a temperatura poderá cair abaixo de 0ºC. A criopreservação de espermatozoides facilita a manutenção da fertilidade no homem. seguido de um processo lento de descongelamento. e nos blastocistos. deve-se analisar. A permeabi- lidade da membrana varia entre os diferentes estágios do desenvolvimento celular ou embrionário. No caso de um congelamento muito lento. com o DMSO. Pode-se dividi-los em dois grupos: extracelulares (sacarose. PVP. é necessário empregar crioprotetores. o equilíbrio permanecerá constante e a célula ficará exposta ao crioprotetor e ao estresse osmótico por tempo prolongado. ocasionando lise da célula na ocasião do descongelamento. a toxicidade específica e o tempo de equilíbrio. propanodiol [PROH]). antes de mergulhar o material em nitrogê- 82 . DMSO. Crioprotetores Em geral. empregam-se etileno glicol. Finalmente. o tipo de célula que será criopreservada. no de zigotos ou embriões.80ºC. antes de definir o agente de criopreservação. Dessa forma. no congelamento de oócitos. Tal fato acarreta a utilização de um crioprotetor para cada situação específica. Para evitar o dano celular. de oito a 16 células de DMSO. entretanto algumas modificações foram introduzidas. glicerol e DMSO.3ºC por minuto do seeding até aproximadamente . O emprego dos crioprotetores tem como objetivo melhorar a taxa de sobrevida das células durante o processo de congelamento e descongela- mento. Por exemplo. os crioprotetores são tóxicos para as células (o propanodiol é o menos tóxico dos crioprotetores). mesmo com velocidade de descongelamento controlada. no caso de congelamento muito rápido. a concentração do criopro- tetor. a formação de gelo intrace- lular ocorrerá somente nas baixas temperaturas entre . É difícil explicar a ação crioprotetora. entretanto admite-se que uma de suas funções é diminuir o ponto de congelamento da solução. dextrano) e intracelulares (glicerol. FEBRASGO – Manual de Orientação de Reprodução Humana celular depende da velocidade do congelamento de forma a não provocar lise da cé- lula. em embriões. fato que poderá acarretar a morte celular. como novos crioprotetores e a adição de sucrose para desidratar os embriões antes do congelamento e auxiliar na remo- ção dos crioprotetores. Ao contrário. No lento. a desidratação será insuficiente e causará a formação de gelo intra- celular. Procedimentos de congelamento e descongelamento Atualmente. Fre- quentemente. DMSO e PROH. dois procedimentos de criopreservação celular podem ser usados: lento e vitrificação. os protocolos para criopreservação de embriões humanos acompanha- ram os desenvolvidos para congelamento de embriões de camundongo. a velocidade de congelamento é de 0. de duas a quatro células de PROH.40ºC e -50ºC. experimentos executados em camundongos negam a presença de danos genéticos. A duração do congelamento oscila entre 2 e 2. A criopreservação de embriões possibilita to- mar uma decisão adequada sobre o número de embriões a ser transferido. esta se torna viscosa durante sua passagem do estado líquido para o estado sólido não estruturado.5 a 4 horas. O equi- pamento usado nesses procedimentos é um freezing programável.). Indicações da criopreservação de embriões O congelamento de embriões tem como finalidade básica conservar para um ciclo seguinte os embriões que não foram transferidos no ciclo a fresco de FIV/IIE. além da agilidade em sua execução.25 M). Além dis- so. por dois a três minutos. O congelamento durará entre dois e três minutos e a velocidade de descongelamento será superior a 300ºC por minuto. deve-se aumentar as soluções de crioproteção em 40% na rela- ção peso/volume.5 M) e sucrose (0. O descongelamento é feito na velocidade de 30ºC por minuto. Criopreservação de embriões e gametas nio líquido. a velocidade de congelamento será de 23. Na vitrificação. O descongelamento é feito na velocidade de 10ºC por minuto. Da mesma forma. con- siderando vários fatores. Tal fato ocorre porque o número de embriões é superior ao aconselha- do para uma única transferência. oferece ao casal a possibilidade de novo procedimento de FIV/IIE sem necessidade de nova estimulação ovariana. A criopre- servação de embriões também é muito útil nos programas de doação de óvulos e embriões. Para obter vitrificação. Em 1988. antecedentes pessoais (parto prematuro. malformações uterinas etc. Apesar de possíveis reações fotofísicas previsíveis em temperatura de -196ºC. O descongelamento foi rápido na temperatura de 37ºC. A vitrificação é a solidificação do líquido sem ocorrer a formação de gelo (cristalização). no congelamento de soluções contendo altas concentrações de crioprotetor (4 a 8M).000 a 40. a doação de embriões é 83 . Trounson e Sjöblom descreveram a obtenção de gestações após a transferência de embriões humanos criopreservados em altas concentrações de DMSO (3. com subsequente conservação em nitrogênio líquido.5 horas. A principal vantagem nessa metodologia seria não requerer o uso da aparelhagem de congelamento. Assim sendo. qualidade embrionária etc. Por outro lado. em razão do aparecimento de uma viscosidade elevada durante a fase de congelamento. como idade da mulher. A duração do congelamento variará de 3. A atividade biológica celular pode ser conservada indefinidamente em nitrogênio líquido. pode-se realizar o congelamento de todos os embriões na situação de risco da SHO. especialmente nos casos em que não se consegue sincronizar o ciclo da doadora com o da receptora.000ºC por minuto. especialmente os relacionados a situações de morte. Atualmente. 84 . os fatores que influenciam a eficácia da transferência de embriões a fresco (idade da paciente. ou para o processo de congelamento. divórcio ou possíveis desacordos quanto ao destino que pode ser dado aos embriões não utilizados com o decorrer do tempo. Eficiência do processo de criopreservação de embriões Em geral. O sucesso da transferência de embriões descongelados é significativamente maior na população cujas pacientes engravidaram na transferência a fresco do que naquelas que não obtiveram gestações previamente. apenas associação hormonal iniciada no primeiro dia do ciclo menstrual. Tal valor é inferior aos relatados para os programas de FIV/IIE com transferência de embriões a fresco. três esquemas hormonais são usados para a transferência de embriões descongelados: ciclo natural. pode-se obter um acréscimo sobre as taxas de gestação por punção a fresco de 5% a 15%. doença incapacitante de um dos integrantes do casal. porém resolveu doar por diversos motivos. A literatura admite que não há diferenças significativas nas taxas de gravidez quando os embriões descongelados são transferidos em ciclos naturais ou naque- les com reposição hormonal com ou sem pós-bloqueio ovariano com GnRH-a. A distribuição equitativa entre embriões de mesma qualidade para transferência a fresco. A incidência de malformações congênitas maiores é em torno de 1% nos recém-nascidos oriundos da transferência de embri- ões criopreservados. Geralmente. Acredita-se que o congelamento de embriões morfologicamente classificados como de melhor qualidade poderia acarretar uma possibilidade de maior sucesso após o processo de descongelamento e transferência embrionária. A criopreservação de embriões poderá acarretar inúmeros problemas de natureza ética. A proporção de ciclos de FIV/IIE que necessitam de criocongelamento varia em função do grau de estimulação ovariana e da política de transferência embrionária. qualidade e número de embriões) também afetariam as taxas de gestações obtidas com embriões descongelados. ciclo artificial com blo- queio ovariano com análogos de GnRH (GnRH-a) + associação hormonal com estrógeno e progesterona. O sucesso na transferên- cia de embriões criopreservados elevaria a eficácia final de um único ciclo de estimulação ovariana. teria influência significativa nas taxas de gravidez de um programa de criopreservação de embriões. FEBRASGO – Manual de Orientação de Reprodução Humana realizada quase sempre com embriões criopreservados excedentes que o casal doador manteve congelado por determinado tempo. Kuleshova et al. Em 1963. Com o passar dos anos. (1999) descreveram a primeira gravidez com criopreservação de óvulos pelo método de vitrificação. pela possibilidade da existência no esperma do vírus da síndrome da imunodeficên- cia adquirida (Sida). Por outro lado. Em 1953. Um dos maiores avanços nessa área foi a descoberta das propriedades crioprotetoras do glicerol. Todos sabem que a quimioterapia especialmente com os agentes alquilantes possui efeitos deletérios para o tecido ovariano. Os primeiros sucessos com gestações pós-descongelamento foram des- critos em meados da década de 1980. Criopreservação de embriões e gametas Criopreservação de oócitos A criopreservação de oócitos humanos é uma metodologia em desenvolvi- mento. a criopreservação de oócitos cria uma nova oportunidade para adiar a maternidade em situações em que o desejo reprodutivo não pode ser reali- zado por diferentes razões. Uma vez superada a doença e em caso de criopreservação prévia de oócitos. várias modificações foram relatadas com a finalidade de aumentar a taxa de recuperação do esperma criopreservado. de- terminadas situações oncológicas podem produzir resultados de cura em quase 90% das ocasiões. a paciente pode tentar engravidar pelas técnicas de reprodução assistida. radioterapia ou mesmo transplante de medula. inúmeros resultados positivos de criopreservação de óvulos por vitrificação e subsequente gravidez foram descritos na literatura. Sherman e Bunger descreveram o primeiro caso de gravidez com esperma criopreservado. porém até 1996 apenas dez casos foram relatados com sucesso na literatura (método de congelamento lento). Entretanto. Atualmente. Criopreservação do sêmen O congelamento do sêmen é uma técnica antiga. introduziu-se nitrogênio líquido para o processo de estocagem. Desde essa ocasião. O congelamento de oócitos antes dos 35 anos evitaria o efeito deletério da idade sobre a qualidade oocitária. Visto que os resultados de gravidez com criopreservação de oócitos humanos estão progressivamente aumentando. a criação de um banco de oócitos facilitaria os programas de doação. A criopreservação de oócitos também pode ser útil nas raras situações em que não se obtiveram espermatozoides após a cole- ta de óvulos. tornou-se obrigatório o emprego de sêmen após seis meses de criopreservação. Indicações Por meio da quimioterapia. 85 . em bancos de esper- ma. 13:591-605. Albricci L. Romano S. Reprod Biomed Online. Hum Reprod.82:686-8. • citomegalovírus. Edgar DH. Human Reproduction Update. Sherman JK. Human oocyte cryopreservation. 4. os bancos de esperma são permitidos. • Preservação da fertilidade em homens antes da quimioterapia ou radioterapia. vitrification and ultra-rapid freezing of human embryos: a systematic review and meta-analysis. et al. • O homem não pode estar presente no dia da punção folicular ou inseminação. • anticorpos anti-hepatitie C. Magli C. Abou-Setta AM. 2007. • sífilis. Kuleshova L. Ieda S. • anticorpos anti-HIV 1 e 2. • Como amostra excedente após coleta por aspiração do epidídimo ou biópsia testicular. Rienzi L. boa qualidade espermática e exames negativos para: • antígenos da hepatite B. Bunger RG. • anticorpos anti-herpesvírus. No Brasil.22:209-22. Abdelhafez FF. et al. 2005. 6. • Pacientes incluídos na lista de doação de óvulos. Leituras suplementares 1. Birth following vitrification of a small number of human oocytes. • clamídia. Desai N. FEBRASGO – Manual de Orientação de Reprodução Humana Indicações • Suspeita de dificuldade para colher a amostra no dia da punção folicular ovariana ou da inseminação. 1953. Kuwayama M. Hum Reprod. Comparison of open and closed methods for vitrification of hu- man embryos and the elimination of potential contamination. Gianaroli L. et al. 2010. • Bancos de esperma para doação. Vajta G.1999:3077-9. Gook DA. Slow freezing. et al.25:66-73.11:608-14. Os doadores de esperma re- crutados devem apresentar história clínica sem antecedentes familiares de doenças genéticas. Reprod Biomed Online. Embryo development of fresh versus vitrified metaphase II oocytes after IIE: a prospective randomized sibling-oocyte study. 2. 5. Observations on preservation of human spermatozoa at low temperatures. 2010. 86 . Proc Soc Exp Biol Med. • gonorreia. 3. Mazur P. Cobo A. et al. 2009.196ºC degrees and -269ºC.1972. disbeliefs and confusion. Keller JL. 10. Vitrification in assisted reproduction: myths. Vajta G. Nature. Nagy ZP. mistakes.305:707-9. Whittingham DG. Leibo SP. Excellent embryo quality obtained from vitrified oocytes. Human pregnancy following cryopreservation. Survival of mouse embryos frozen to . Reprod Biomed Online. Schlenker T.19:17-27.19:820-3. thawing and transfer of an eight-cell embryo. 9. Criopreservação de embriões e gametas 7. 87 .178:411-4. Reprod Biomed Online. Science.1983. 8. Mohr L. 2009. Trouson A. Schoolcraft WB. . 7% dos casos e estimulação ovariana + coito programado em 9.). • falta de critérios rigorosos quanto ao número de embriões a ser transferido após as TRA (FIV. cuja incidência de gestação gemelar seria prevista para 1:80 partos. de 1:803 (1:512.7% dos casos. a suspensão da administração da hCG nas situações de risco para gestação múltipla.6% dos casos. de 1:802 (1:6. Assim sendo. Isso é relevante em tecnolo- gia reprodutiva de baixa complexidade. Na Bélgica. IIE. Os agentes indutores da ovulação. algo que Hellin não poderia imaginar. quando associados ou não à inseminação in- trauterina sem controle da resposta ovariana (ultrassom). todos concordam que a aplicação das TRA elevou de forma dramática a frequência de GM em todo o mundo.400 partos). essa endemia de GM teria dois principais fatores etiológicos: • o uso indiscriminado de agentes indutores da ovulação. são frequentemente respon- sáveis pelos casos extremos de GM (sêxtuplos. sem um preciso controle ultrassonográfico do número de folículos produzidos. Além disso. Por outro lado. estimulação ovariana + inseminação intrauteri- na em 23. doação de óvulos etc. séptuplos ou óctuplos). de 11. 20% para três folículos e 50% para mais de três folículos. Em muitos países. o processo de estimulação ovariana seguido da rotura folicular indu- zida é suspenso caso ocorra a formação de mais de dois folículos com um mínimo de 16 mm de diâmetro. Capítulo 10 Gestação múltipla e reprodução assistida A presença de gestação múltipla (GM) durante o processo de fecundação natural segue a clássica Lei de Hellin (1895). 89 .7% para dois folículos. e a quádrupla. Na Suécia. a tripla. cerca de 30% a 50% das gestações gemelares provêm dos tratamen- tos de infertilidade. principalmente.1% de GM quan- do apenas um folículo está presente. As medidas corretivas dessas complicações seriam a obrigatoriedade do controle da estimulação ovariana por ultrassonografia e.000 partos). sabe-se que o controle ultrassonográfico do processo de estimulação ovariana é capaz de prever um risco de 5. essas terapêuticas produziram GM nas seguintes pro- porções: FIV e IIE em 66. evidencia-se maior frequência de descolamento prematuro de placenta.7% e para os quadrigêmeos. de 3. de 5% a 8%.3% das transferências embrionárias em pacientes com menos de 35 anos são de três ou mais embriões (número elevado diante das evidências atuais de sucesso nessa faixa etária com transferência de um ou dois embriões). como depressão e dificuldades econômicas.4%. as complicações tardias podem ser graves. há incidência de 3%. descreveram o risco de sequelas neurológicas em recém-nascidos únicos como sendo de 1. A incidência de diabetes gestacional se associa ao número de fetos: na gestação única. de 11. de 8. como paralisia ce- rebral e retardo do desenvolvimento intelectual. Por outro lado. 2008) os dados evidenciaram que um total de 43. mais de 10%. A morbidade fetal está intimamente ligada à prematuridade e ao baixo peso.7%) quando comparada à da gestação gemelar natural (30%). não se deve esquecer as complicações tardias. sociais e psicológicas oriundas das gestações múltiplas. Em 2007. poli-hidrâmnio. na gemelar. cesariana e hemorragia pós-parto.3% das transferências embrionárias foi de três ou mais embriões. Do ponto de vista prático. No parto. e na tripla.1% e a prevalência de paralisia 90 .2 a 14. o Registro Latino-Ame- ricano relatou que 52. Des- creve-se maior incidência de malformações fetais nas gestações múltiplas versus únicas. A incidência de doenças maternas encontra-se elevada durante a gestação. Gêmeos monocoriônicos possuem pior prognóstico. amniorrexe prematura. o emprego dessa política faz com que 40% das crianças nascidas e avaliadas pelo Registro Latino-Americano (2007) fossem produto de partos múltiplos. nos Estados Unidos (CDC. diabetes gestacional. Yokoyama et al.4 a 5. entretanto em reprodução assistida sua proporção é relativamente baixa (3. tromboembolismo e anemia. Nesse momento. especialmente por parto prematuro. seria conveniente assinalar que todos os índices de morbidade e mortalidade materno-fetais estão aumentados nos caso de GM.7%.9 gestações múltiplas versus 4. Além disso. fato que não difere na América Latina. Da mesma forma. para os trigêmeos. Tal fato de- terminou que 44% dos recém-nascidos foram provenientes de partos de GM. Em 1995. Em 2006. com destaque para hiper- tensão. na Europa se tem des- crito aumento dos índices de mortalidade materna para gestação múltipla em com- paração com a única (10. para os gemelares.2 únicas por 100 mil prenhezes) e na América Latina (77 gestações múltiplas versus 43 únicas por 100 mil prenhezes). A doença hipertensiva específica da gravidez na gestação gemelar é cinco a dez vezes maior que na gravidez única. FEBRASGO – Manual de Orientação de Reprodução Humana Os critérios que norteiam a escolha do número ideal de embriões a ser transfe- rido nas pacientes submetidas às TRA são controversos e variam em quase todo o mundo. infecções urinárias. um gasto de aproximadamente 70 mil dólares não será raro no seguimento de uma gestação gemelar extrema (peso abaixo de 1. A gestação anterior aumenta (1. Dentre os mais impor- tantes.6-95). destacam-se a idade da paciente e o fato de possuir gestação anterior. Em reprodução assistida de baixa complexidade. pois no Brasil aproximadamente 10% das pacientes possuem alguma pre- ocupação quanto à possibilidade de ocorrer gestação múltipla. • identificação de fatores de risco. Não há dúvida de que a idade da mulher (≤ 35 anos) está diretamente relacionada à sua capacidade de engravidar. No Brasil. o desenvolvimento e manutenção de um programa eficiente de criopreserva- ção de embriões são uma medida obrigatória.000 g) com discretas complicações até sua alta.8 (IC 95%. • desenvolvimento de programas eficientes de criopreservação de embriões. • aumento do número de transferência embrionária única em populações selecionadas. • redução do número de embriões transferidos em geral. Por outro lado. Tais fatos tornam a incidência elevada de gestações múltiplas um problema grave.6 (IC 95%. para a gestação gemelar de 12.5).3 (IC 95%. geralmente em torno de 120 dias. A identificação dos fatores de risco para gestação múltipla deve ser obrigatória. 2. pois o sucesso com os embriões exce- dentes faz com que qualquer política na redução do número de embriões transferidos 91 . Gestação múltipla e reprodução assistida cerebral (por 1. A política de prevenção das gestações múltiplas em reprodução assistida deve-se basear nos seguintes pontos: • informação prévia aos casais dos riscos da gestação múltipla. a melhoria na qualidade embrionária. o gasto no tratamento dos recém-nascidos provenientes de gesta- ção múltipla é assustador.1) e para a gestação tripla de 44.8 vez) o risco de GM. deve ser um objetivo constante dos centros que realizam TRA. o controle da poliovulação cancelando-se os ciclos com desenvolvimento de mais de dois folículos de 16 mm ou mais poderia ser uma conduta eficaz.000 crianças/primeiro ano de vida) como sendo para gestação única de 2. os casais submetidas às TRA devem ser alertados para os riscos. assim como a capacidade de selecionar os embriões com maior poder de implantação. 16.1-2.7-16. mere- cendo o desenvolvimento urgente de medidas preventivas para sua redução. • controle da poliovulação. assim como a seu potencial para obter gestação múltipla (três vezes maior chance de gestação múltipla). Além disso. 9. Em linhas gerais. • melhoria constante na qualidade e seleção embrionária. Por outro lado. terminar o ano com menos de 20% de partos gemelares seria uma excelente meta e. descartar definitivamente a presença de gestação trigemelar ou de maior ordem. Assim sendo. no mínimo. O desenvolvimento de programas de transferência embrionária única é funda- mental para reduzir a incidência de gestações múltiplas. especialmente nas pacientes com 37 anos de idade ou mais. na Suécia. No estado atual dos conheci- mentos. obrigando a transferência embrionária de todos os embri- ões formados. O risco absoluto de redução de gravidez clínica em evolução foi de 13%. A taxa de recém-nascidos oriundos de parto por gestação múltipla seria 38 dividido por 119. considerando o estado atual das TRA. Fin- lândia e Dinamarca) demonstraram que a aplicação de programas de transferência única de embriões abaixo de 30% do total das transferências não afeta significativa- mente os índices de gestação múltipla. em 2003. 81 gestações únicas.9% dos recém-nascidos seriam provenientes de gestação múltipla. não foi sequer diminuída em um nível aceitável. Os resultados do registro nacional dos países nórdicos (Noruega. porém não irão 92 . Seguindo a mesma linha de pensamento. Entretanto. no grupo com transferência de um espermatozoide. sem prejudicar os índices atuais de gestação. Contudo. que é a gestação múl- tipla. Assim sendo. além disso. uma taxa de 20% de gestação em evolução por transferência de embriões criopreservados. Finalmente. realmente se obser- vou queda significativa das taxas de gestação múltipla (11. e afirmaram que essa população que realizou seu primeiro ciclo de FIV/IIE teve redução nos índices de gravidez clínica em evolução quando se transferiram um embrião versus dois em- briões. quando as transferências de embrião única ultrapassaram 50% dos casos. projetos de lei com características radicais que tramitam no Senado e Câmara Federal visam a proibir a criopreservação de embriões e permitir a fertiliza- ção de apenas três óvulos. No Brasil. seria importante definir o objetivo principal a ser atingido com as medidas de prevenção da gestação múltipla.3%). mais embriões foram criopreservados. Tais projetos têm a finalidade apenas de aceitar concepções filosóficas e/ou religiosas que atribuem aos embriões o estado de ser humano. ou seja. Nos últimos cinco anos. espera-se. pode-se concluir que sua principal complicação. Suécia. Tal índice ainda seria altíssimo quando comparado com os quase 4% a 6% das gestações naturais. FEBRASGO – Manual de Orientação de Reprodução Humana não afete de forma significativa os resultados gerais. 31. os países nórdicos apresentaram uma política clara. haveria um total de 100 partos. executando transferência de apenas um embrião em mais de 80% das pacientes que utilizam TRA. com essa meta cumprida (menos de 20% de partos gemelares). consequentemente. pelo menos 19 gestações gemelares (obtendo-se 38 recém-nascidos de gestações múltiplas) e. Barad D. et al. dificultar a possibilidade de as pacientes inférteis atingirem seu objetivo prin- cipal que é a gravidez. 2. Morris JK. Elective single day 3 embryo transfer halves the twinning rate without decrease in the ongoing pregnancy rate of an IVF/IIE programme. Ombelet W. Ettner SL. et al. Hum Reprod. Gleicher N. Ericson A. Hum Reprod. Congenital malformations in infants born after IVF: a population-based study. 5. Leituras suplementares 1. Barri PN. Wetzels AMM. Hum Reprod.redlara. N Engl J Med. is a desirable outcome in infertility. Disponível em: www. Cooke T. Department of Health and Human Services for Disease Control and Prevention November 2008. reflection and reaction – the Belgian project. 3. Hum Reprod. De Neubourg D. contrary to consensus. et al.91:2426-31. Arquives of Disease in Childhood Fetal and Neonatal Edition. Callahan TL.41:78-83. 7. Bouvier-Colle MH.12:2520-5. Hum Reprod. et al. 11. et al. 1998.14:3002-8. Society for Assisted Reproductive Technol- ogy. Two cycles with single embryo transfer versus one cycle with double embryo transfer: a randomized controlled trial. Senat MV. Van der Elst J. 2000. How does multiple pregnancy affect maternal mor- tality and morbidity? Clin Obstet Gynecol. Mangelschots K. 10. N Engl J Med. Pogonici E. Assisted reproductive technology success rates: national summary and fertility clinic reports.11:3-14.331:244-9.com. Fertil Steril. Braat DD. 8. De Maertelaer V. The economic impact of multiple-gestation pregnan- cies and the contribution of assisted-reproduction techniques to their incidence. Santiago Chile (2007) RED LARA – Red Lati- noamericana de Reproducción Asistida. Källén B. sim. 2005.16:2124-9. 2005. 2002. Risk factors for high-order multiple implantation after ovarian stimulation with gonadotrophins: evidence from a large series of 1. 2001. Gestação múltipla e reprodução assistida acrescentar nenhum fato positivo à estratégia de redução das gestações múltiplas. 1998. 9. et al. Atlanta: U. Human Reproduction Update. 1996. 93 .339:573-7. De Sutter P. Reducing the risk of multiple births by transfer of two embryos after in vitro fertilization. Strandell A. Lukassen HGM. 14. Bergh C. Cerebral palsy and multiple births. et al. e. 1994. Gerris J. 2006. 2009. Coroleu B.S. Devreker F. Registro Latinoamericano de Reproducción Asistida. 12. 13. Templeton A. Lundin K.17:2626-31. Multiple gestation and infertility treatment: registration. CDC – American Society for Reproductive Medicine.16:504-9. 1999. Twin pregnancy. Ancel PY.75:F174-177. Selection of good embryos for transfer depends on embryo cohort size: implications for the “mild ovarian stimulation” debate. 6. Selection of patients suitable for one-embryo transfer may re- duce the rate of multiple births by half without impairment of overall birth rates. 4. Pharoah PO.20:702-8.878 consecutive pregnancies in a single centre. Epub 2008 Apr 25. Hall JE. Human Reprod. Tur R. 2001. Yokoyama Y. Van Montfoort APA. Hum Reprod. Hayakawa K. In unselected patients. elective single em- bryo transfer prevents all multiples. 2006. but results in significantly lower pregnancy compared with double embryo transfer: a randomized controlled trial.1995. Prevalence of cerebral palsy in twins. 16.21:338-43.24:943-8. triplets and quadru- plets. 94 . Fiddelers AAA. Int J Epidemiol. Shimizu T. et al. Janssen JM. FEBRASGO – Manual de Orientação de Reprodução Humana 15. inibina B. Na literatura. Atualmente. efeitos adversos específicos não foram descritos até o momento. são escassas as informações sobre a análise dos testes de avaliação da reserva ovariana (FSH. Capítulo 11 Preservação da fertilidade em pacientes com câncer de mama A preservação da fertilidade seria indicada a mulheres em fase reprodutiva com diagnóstico de câncer de mama. na quimioterapia. irre- gularidades menstruais) em razão de alterações definitivas ou transitórias nas célu- las dos folículos primordiais. As alterações ovarianas são maiores quando se empregam agentes alquilantes. apesar do número insuficiente de informações sobre o acompanhamento de crianças nas- cidas após a exposição dos ovários aos agentes quimioterápicos. especialmen- te se uma prenhez poderia agravar seu quadro clínico. Aproximadamente 10% das mulheres com câncer de mama acabam engravidando após o tratamento. hormônio antimülleriano. a possibilidade de engravidar naturalmente está intimamente correlacionada ao impacto da quimio- terapia sobre o ovário. Sankila et al. Na verdade. Por outro lado. Os efeitos quimiote- rápicos ocasionam disfunções menstruais (amenorreia permanente ou parcial. como a ciclosfosfamida. Prognósticos iguais ou superiores aos controles também foram obtidos em outras populações. contagem 95 . os dados existentes corroboram a hipótese de que a gestação não parece afetar de forma negativa o prognóstico de uma paciente tratada por câncer de mama. (1994) descreveram esse efeito benéfico como uma marca de identificação de pacientes com melhor prognóstico para o câncer de mama. desde que o prognóstico da doença não fosse afe- tado pela ocorrência de gravidez. os níveis de sobrevida para o câncer de mama aos cinco e dez anos foram melhores em mulheres australianas que conceberam em relação a seus controles. Em 2007. Cerca de 25% das pacientes em idade fértil após o tratamento de câncer de mama demonstraram interesse em conhecer suas reais chances de engravidar. até mesmo quando se utilizaram tais fármacos durante a gestação. não há dados suficientes para analisar a função reprodutiva diante dos diferentes esquemas de uso dos agentes quimioterá- picos. Ao mesmo tempo. 123 engravidaram após o diagnóstico. dessas. Entretanto. Geralmente. Metade das mulheres (n = 62) engravidou dentro dos pri- meiros dois anos do diagnóstico e os resultados observados permitiram aos autores questionar a necessidade de se esperar dois anos para a gravidez.539 mulheres com menos de 45 anos com diagnóstico confirmado de câncer de mama.539 pacientes australianas após o tratamento do câncer de mama. ou com doença sistêmica. naturalmente. com um total de 175 gravidezes. não parece influir negativamente no prognóstico do câncer. Baynosa et al. Porém. Deve-se considerar. a concepção precoce. enquanto o tempo médio 96 . 56% pacientes obtiveram uma concepção natural com o nascimento de uma criança de termo. (2009) registraram que o tempo médio entre o diagnóstico e a quimioterapia para pacientes jovens com câncer de mama que não se submeteram à estimulação ovariana para coleta de oócitos é de 67 dias (27-144). as mulheres que são encaminhadas rapidamente a um centro de reprodução humana não retardam de modo significativo o início do tratamento oncológico. FEBRASGO – Manual de Orientação de Reprodução Humana de folículos antrais) em pacientes submetidas a diversos modelos quimioterápicos. porém. o viés de seleção da “mãe saudável”. Destas. A incidência de aborto natural ou provocado nessa população foi alta. Por outro lado. no momento do diagnóstico. a incidência de tratamento quimioterápico nessa população foi de 41%. A determinação de um tempo mínimo para que uma mulher pense em engravidar após o tratamento do câncer é assunto controvertido. a recomendação seria válida para as mulheres ainda em tratamento. aproximadamente 5% (n = 123) obtiveram uma gestação até a data de fechamento da análise (12 anos) e. para isso. o número de ca- sos não é elevado. a maioria das investigações mostra que não há um impacto desfavorável da gravidez sobre o prognóstico do câncer de mama. em mulheres com doença localizada. devem ser submetidas à estimu- lação farmacológica dos ovários para coleta de oócitos. as mulheres que ficam grávidas após o câncer são aquelas que teriam melhor prognóstico de qualquer maneira. ou seja. seis meses após o término do tratamento. A espera de dois anos é muito mais uma sugestão para que se possam detectar casos com recidivas precoces do que uma determinação baseada em evidências. fazendo com que os estudos tenham um poder estatístico limitado. mulheres com câncer de mama são aconselhadas a esperar pelo menos dois anos após o trata- mento para pensar em engravidar. Mulheres com mau prognóstico e aquelas com mutações genéticas que elevam o risco de cân- cer na prole são. Ives et al. De um total de 2. menos propensas a engravidar. O tempo decorrido entre o diagnóstico do câncer de mama e o início da qui- mioterapia pode ser motivo de preocupação para as pacientes que desejem adotar métodos de preservação da fertilidade e. Na literatura. Recentemente. Entretanto. (2007) realizaram um estudo populacional na Austrália e identificaram 2. ulteriores estudos ainda são necessários para estabelecer a efetividade dos inibidores apoptóticos para preservar a fertilidade e assegurar que as taxas de cura do câncer não serão comprometidas. GnRH-a é capaz de levar à diminuição na irrigação sanguínea dos ovários. Postula-se. 14-100). portanto. Por outro lado. Preservação da fertilidade em pacientes com câncer de mama para aquelas com terapia quimioterápica é de 71 dias (45-161). Além disso. por induzir um estado de quiescência celu- lar. ainda. em mulheres após cirurgia para câncer de mama. mostrando que o dano gonadal pode ser minimizado ou prevenido durante a terapia citotóxica por meio da supressão da função ovariana promovida pelos análogos. que inibidores da apoptose celular pode- riam ser utilizados como recurso para diminuir a apoptose induzida pela quimiote- rapia e proteger a paciente de falência ovariana prematura. 12-120) e com coleta oocitária (30 dias.5 dias. Observa-se que a estimulação ovariana para coleta de oócitos não retarda de modo significativo o início da quimoterapia. Por outro lado.594 pacientes que receberam coadjuvante quimioterapia para os estágios I e II do câncer de mama mostrou que até 12 semanas após a cirurgia definitiva as taxas de sobrevida e sobrevida livre de recorrência da doença foram idênticas em grupos com início inferior a quatro semanas. havendo recrutamento de folículos nos ovários. O método de proteção mais estudado contra os efeitos gonadotóxicos da quimio- terapia é o emprego dos GnRH-a. sem ne- cessidade de se esperar o período menstrual seguinte. Como muitos agentes quimioterápicos atuam por meio de apoptose no tumor. O grupo de Blumenfeld foi responsável por in- vestigações que sugeriram possível proteção dos GnRH-a aos efeitos tóxicos da quimioterapia. (2007) verificaram um tempo médio de estimulação farmacológica de 11. Os contraceptivos orais empregados com a fi- nalidade de bloquear o processo ovulatório não se mostraram eficientes. o que não difere do tempo de estimulação em pacientes inférteis que se submeteram à FIV. de quatro a oito semanas e de oito a 12 semanas. respectivamente. não altera o prognóstico da doença. o tempo médio entre a cirurgia definitiva e o início da quimioterapia foi semelhante nos dois grupos de pacientes: no grupo sem coleta (29 dias. o que diminuiria ainda mais o intervalo de tempo entre o procedimento e a quimioterapia. a estimulação ovariana para criopreservação de oócitos ou de embriões não retarda de modo significativo o início da quimioterapia e. Dessa forma. provavel- mente porque o efeito supressor deles não promove o bloqueio completo do eixo hipotálamo-hipofisário. Madrigrano et al. desde que a paciente seja encaminhada precocemente a um programa de preservação da fertilidade. mas sem dominância folicular. foi considerada um fator potencialmente protetor dos efeitos tóxicos gonadais produzidos pelos quimioterápicos. dificultando a distribuição dos fármacos quimioterápicas 97 . a análise de 2. pode-se iniciar a estimulação ovariana até mesmo na fase lútea. O tempo médio necessário para um ciclo de estimulação ovariana é de 9 a 14 dias. Caso seja necessário. A supressão da atividade ovariana. pois a estimulação requer um período que não ultrapassa dez a 14 dias. e tal fato não se deve constituir em contraindicação a mulheres jovens com doença inicial que desejam preservar a fertilidade. só podem ser conside- rados como parte de uma pesquisa prospectiva e sob protocolos aprovados pelo comitê de ética. Entretanto. Oktay e Sönmezer (2009) igualmente questionam a eficiência da proteção conferida pelos GnRH-a. deve-se considerar que o tempo em que a paciente fica exposta ao estradiol é relativamente curto. Dessa forma. Para obter oócitos ou embriões para criopreservação. como tamoxifeno e IA. Embora ainda haja controvérsias. Entretanto. além disso. Não havendo indícios de que os GnRH-a têm efeitos adver- sos sobre o prognóstico do câncer de mama. em pacientes com câncer de mama. Uma recente metanálise evidenciou benefícios do emprego dos GnRH-a concomitante- mente à quimioterapia. di- minuindo significativamente os níveis de estradiol. torna-se necessária a esti- mulação farmacológica dos ovários. recomendando sua utilização concomitante à quimioterapia. FEBRASGO – Manual de Orientação de Reprodução Humana nas gônadas. realizada por meio da administração da hCG. pois levam a níveis de estradiol mais baixos quando comparados ao tamoxifeno. Três dias 98 . seu emprego durante a quimioterapia é justificado e pode ser recomendado. há estudos prospectivos e aleatórios que mostram a eficácia da proteção dos agonistas sobre a função ovariana. Sendo assim. na dose de 5 mg diária. Uma preocupação que poderia surgir refere-se às altas concentrações de estradiol decorrentes do desenvolvimento folicular múl- tiplo. utilizam-se protocolos de estimulação ovariana es- pecíficos nos quais os níveis de estradiol são comparáveis aos obtidos em um ciclo natural. agrave o prognóstico do câncer de mama. até o dia da maturação folicular final. A maioria dos cânceres de mama expressa receptores para estrogênios. Para minimizar os possíveis riscos. utilizando-se esquemas apropriados. por via oral. que tem o efeito de potencializar a resposta ovariana. mormente em pacientes com tumores positivos para receptores estrogênicos. Tais inibidores são de primeira escolha. fato que poderia causar preocupação no sentido de a estimulação ovariana promover efeito negativo sobre o câncer em razão dos níveis suprafisiológicos de estradiol conse- quentes ao desenvolvimento folicular múltiplo. Oehninger (2005) advertiu que. a estimulação ovariana nessas mulheres é feita com esquemas nos quais as gonadotrofinas se as- sociam a agentes que diminuem as concentrações de estrogênios. os IA são os principais fármacos coadjuvantes na estimulação ovariana em mulheres com câncer de mama. Não há indícios de que a estimulação ovariana empregada para coleta ooci- tária. especialmente o letrozol. O letrozol deve ser empregado concomitantemente às gonadotrofinas. em razão dos benefícios. por os efeitos em longo prazo e mecanismos putativos da ação dos análogos do GnRH administrados não estarem claramente elucidados. empregam-se protocolos de estimulação ovariana específicos para pacientes com câncer de mama. Obrigatoriamente. habitualmente. os níveis de estradiol são reavaliados e o letrozol pode ser reintroduzido se a determinação hormonal mostrar-se superior a 250 pg/ml. comparações entre oócitos vitrificados com oócitos frescos foram semelhantes com relação a fertilização (76. pacientes submetidas ao tratamento do câncer de mama poderiam congelar embriões e usá-los no futuro. para criopreservar oócitos maduros. entretanto essa tecnologia ainda é considerada experimental. Rienzi et al. obtiveram uma gestação em evolução para cada dez oócitos descongelados. nas situações em que a paciente poderia desistir do uso futuro deles ou morte por qualquer causa. nos últimos anos os resultados têm sido animadores com o mé- todo de vitrificação. Deve-se verificar se não há empecilhos de ordem legal ou ética para o uso do banco de esperma. A criopreservação de embriões é aceita como uma técnica-padrão para preser- var a fertilidade em pacientes com risco de lesão gonadal. Por outro lado.5%) e qualidade dos blastocistos (81. Apesar de os oócitos serem extremamente sensíveis ao processo de criopreservação (lesões no fuso meiótico. Além disso. A criopreservação de oócitos é a opção preferível para as pacientes sem parceiro. Preservação da fertilidade em pacientes com câncer de mama após a coleta oocitária. esse seria o tempo de atraso para o início da quimioterapia. uma coleta de oócitos imaturos. qualidade embrionária no dia 3 (80. • A paciente não possui um parceiro. Assim sendo.6%) versus oócitos frescos (52%) submetidos ao processo de IIE e. é necessária estimulação ovariana que. esse ponto. • Deve-se esclarecer às pacientes portadoras de mutação nos genes BCRA1 ou BRCA2 o risco estimado de 50% para transmitir essas mutações para os descendentes. com subsequente maturação in 99 . • Deve-se discutir os riscos da estimulação ovariana com elevação dos estrógenos em pacientes com tumores hormônio-dependentes. Dados recentes estimam que as taxas de nascidos vivos por transferência de embriões criopreservados poderiam ser superiores a 29%. A princípio.8% versus 80. • Sempre se deve redigir um consentimento informado indicando o destino dos em- briões criopreservados. Dessa forma. cinco itens devem ser analisados sempre que ocorrer indicação da criopreservação de embriões: • O processo de estimulação ovariana com coleta de oócitos e formação de embriões varia entre três e quatro semanas. sendo as taxas de implantação variáveis de 8% a 30%. O nível de sobrevida dos embriões descongelados varia de 40% a 90%.2%). além disso.). nos grânulos corticais etc. requer três a quatro semanas. Entretanto. fato que deve ser julgado com a necessida- de do início da quimioterapia. nas pacientes com síndrome dos ovários policísticos. não se pode evitar a transmissão das mutações dos genes de risco para o câncer de mama.1% versus 70%). caso a caso. Deve-se discutir com o oncologista.3% versus 82. (2010) referiram idêntica qualidade embrionária no dia 2 com oóci- tos vitrificados (51. mas os resultados em termos de gestação ainda são limitados em pacientes oncológicas. Nas pacientes com mutações para os genes BRCA1 ou BRCA2. dependendo da variabilidade individual. a gravidade do dano reprodutivo depende do tipo de quimioterapia ou radioterapia. A criopreservação do tecido ovariano é considerada uma técnica experimen- tal e com risco cirúrgico pertinente ao procedimento executado. FEBRASGO – Manual de Orientação de Reprodução Humana vitro e criopreservação. uma das maiores complicações das modalidades terapêuticas é a perda da função das gônadas (testículos e ovários) e a consequente infertilidade. ainda há controvérsias sobre a origem do oócitos que geraram a gravidez. seria uma abordagem futura. o córtex ovariano é menos sensível ao processo de criopreservação e os oócitos estão dentro de folícu- los primordiais no estágio de diploteno da prófase da primeira divisão meiótica que apresenta metabolismo baixo. Por outro lado. Uma discussão pertinente sobre os riscos do transplante de tecido ovariano seria a possibilidade teórica do reimplante de células câncerosas do tumor primário (micrometástases). Entretanto. Hoje está descrito na literatura o nascimento de cinco crianças por autotransplante ortotópico de tecido ovariano. as tiras de tecido ovariano têm sido fixadas na fossa ovariana ou na região de um ovário não funcional. Nas últimas décadas. a preservação da fertilidade é uma preocupação frequente para aquelas pacientes que ainda não iniciaram ou mesmo não completaram suas famílias. da idade e do gênero dos pacientes. sendo os fragmentos teciduais ova- rianos criopreservados para transplante após a remissão do quadro oncológico. Entretan- to. Embora a futura fertilidade das pacientes esteja comumente em posição muito baixa na lista de prioridades (parâmetros de qualidade de vida) durante o período do tratamen- to oncológico. não retarda a quimioterapia. 100 . se do tecido transplantado ou do tecido ovariano residual. o tecido ovariano é enxertado na parede abdominal ou no antebraço. a infertilidade surge como uma importante questão depois de atingido o critério de cura. não haveria o processo de estimulação ovariana. o tecido ovariano poderia assumir a produção hormonal. De fato. em al- guns desses casos. embora as perspectivas futuras sejam animadoras. Esses efeitos podem ser transitórios ou permanentes. o tecido ovariano é retirado por laparotomia ou laparoscopia. por meio de biópsia ou até mesmo com uma parcial ooforectomia. do protocolo de tratamento. No transplante ortotópico. As vantagens da criopreservação do tecido ovariano seriam as seguintes: há retirada imediata sem necessidade de estimulação ovariana. Habitualmente. Uma vez que é difícil predizer quem irá sobreviver ou tornar-se infértil após o tratamento anticâncer. No transplante heterotópico. não se pode evitar sua transmissão aos descendentes. no caso de sucesso do material transplantado. Trabalhos empregando o autotransplante (ortotópico ou heterotópico) têm sido documentados na literatura. levando à significativa melhora nas chances de sobrevida. grandes avanços foram obtidos na terapêutica dos diversos tipos de câncer. Nesse caso. não necessita de parceiro. Baynosa J. Clowse ME.12:222-31. Timing of breast cancer treatments with oocyte re- trieval and embryo cryopreservation. 5.15:323-39. Elnashar A. Azim AA. Pregnancy after breast cancer: population based study. 2009. 2007. 2008. Largillier R. 101 . BMJ. El-Ashry M. Comparison of concomitant outcome achieved with fresh and cryopreserved donor oocytes vitrified by the Cryotop method. Peate M. Costantini-Ferrando M.47:545-9.18:311-9. 2009. J Soc Gynecol Investig. 10. Pérez S.115:5155-65. Westphal LM. Acta Oncol. Behera MA. 8. Gonadotropin-releasing hormone agonists for prevention of chemotherapy-induced ovarian damage: prospective randomized study. et al. Jensen MB. Westphal L.26:2630-5. 4. Hickey M. et al. o tempo é fator primordial.209:603-7. et al. impossibilitando que médicos oncologistas ou mesmo pacientes tenham uma referência para onde encaminhar ou recorrer. Prognosis role of pregnancy occurring before or after treatment of early breast cancer patients aged < 35 years. Fertil Steril. o início da terapêutica inviabilizará as tentativas de preservar a fertilidade. Bulsara M. Oehninger S. Wohlfahrt J. Hum Reprod Update.91:694-7. Pregnancy after treatment of breast cancer – A population- based study on behalf of Danish Breast Cancer Cooperative Group. J Womens Health. Leituras suplementares 1. Egg retrieval with cryopreservation does not delay breast cancer treatment. et al. 2009. 2008. Cobo A. et al. Breast cancer in young women and its impact on reproduc- tive function. Savignoni A. et al. Anders CK.194:477-81. 11. não disponi- bilizando a rapidez necessária que permita a aplicação das técnicas de conservação da fertilidade em tempo hábil. 9. Saunders CM. 2008. Uma ideia seria a Febrasgo comandar um sistema de preservação da fertilidade (semelhante ao de doação de órgãos) constituído por cen- tros de reprodução humana que queiram participar e que ofereceriam um determinado número de procedimentos gratuitos de preservação da fertilidade segundo suas possi- bilidades para hospitais cujas pacientes estejam envolvidas no tratamento oncológico. J Am Coll Surg. na maioria dos casos. Kroman N. Se. J Clin Oncol. além de agilidade na execução dos procedimentos. Safety of fertility preservation by ovarian stimulation with letrozole and gonadotropins in patients with breast cancer: a prospective controlled study. 2. Ovarian preservation by GnRH agonists during chemo- therapy: a meta-analysis. 6. 3. 7. ressalte-se igualmente que grandes atrasos na instituição terapêutica para preservar o material germinativo poderão significar preju- ízos no tratamento oncológico. por um lado. Preservação da fertilidade em pacientes com câncer de mama Preservar a fertilidade em pacientes com câncer requer coordenação de esforços e atenção. 2007. Madrigrano A. Am J Surg. Gligorov J. Fertil Steril. et al. Wapnir I. Saunders C. Badawy A. Madrigrano A. Soma-se a isso o fato de inexistir no Brasil um progra- ma especificamente destinado a preservar a fertilidade. Kuwayama M. Strategies for fertility preservation in female and male cancer survivors. De fato. et al.334:166-7.89:1657-64. Oktay K. 2005. Cancer. 2009. Ives A. 2009. As poucas iniciativas existentes têm características dispersas. FEBRASGO – Manual de Orientação de Reprodução Humana 12. Rienzi L. Albricci L. et al. Libertella N. Heinavaara S. Sankila R. Frambach T. 15.23:4347-53. Nguyen K. Human Reprod. 2009. Oktay K. et al. 2009. Buyuk E. Fertil Steril. Questioning GnRH analogs for gonadal protection in cancer patients. J Clin Oncol. Brown SE. Oktay K. Am J Obstet Gynecol. 1994. et al. Yang D. Fertil Steril. Live birth after the transfer of human embryos developed from cryopreserved oocytes harvested before cancer treatment.170:818-23. 2005.92:e32. 16. von Wolff M. Hakulinen T. Romano S. et al. Fertility preservation in breast cancer patients: a prospective controlled comparison of ovarian stimulation with tamoxifen and letrozole for embryo cryopreser- vation. Fertil Steril. Survival of breast cancer patients after subsequent term pregnancy: “healthy mother effect”.92:1360-5. 14. 2007. 2010.87:1469. Ovarian stimulation to cryopreserve fertilized oocytes in cancer patients can be started in the luteal phase. Embryo development of fresh “versus” vitrified metaphase II oocytes after IIE: a prospective randomized sibling-oocyte study. Sönmezer M. 13.25:66-73. 17. Thaler CJ. 102 . Em dezembro de 2010. na América-Latina é muito frequente o nascimento de crianças fora do casamento. 1978). Assim sendo. O último aspecto é sempre motivo de discussões. asso- ciado com a tremenda diversidade religiosa. não sabem como proceder. deve-se reconhecer que o casamento não se constitui em aval para es- tabilidade. ou perfeição. se ocorreu dentro ou fora do casamento. que dirá de legislações. pois ignoram a opinião da comunidade quanto aos diferentes aspectos éticos das técnicas de reprodução assistida. ainda são pouco definidas pelas diversas sociedades. pois os especia- listas nessa área. Não existem normas legais que evitem a sexualidade fora do casamento. agravando o estabelecimento de normas ou legislações perenes. filosófica e médica fazem da reprodução assistida uma área polêmica. A natureza civil de um 103 . Capítulo 12 Ética em reprodução assistida Em conseqüência do desenvolvimento da técnica de fertilização “in vitro” (FIV) com posterior transferência de embriões (Steptoe e Edwards. aceita-se o casamento como a instituição que melhor representa a famí- lia. fato que não exclui a existência de uma família. no suporte ao desenvolvimento de uma criança. Necessidade de vínculo matrimonial para ter acesso às técnicas de reprodução assistida Em geral. as resoluções do CFM foram atualizadas e passaram a regulamentar as atividades dos centros de reprodução humana existentes no Brasil. Tal fato. No Brasil. O que a lei regula é a natureza civil da descendência. Não há lei específica sobre o tema. Tal situação não é ideal. as técnicas de Reprodução Assistida foram inicial- mente regulamentadas pelas normas éticas definidas pela resolução do Conselho Fe- deral de Medicina de novembro de 1992 (resolução CFM nº 1358/1992) e pelo novo Código de Ética Médica (resolução CFM nº 1931/2009). Até porque. muitos países não possuem sequer manifestações da sociedade médica. deve-se distinguir entre família e casamento. Na América-Latina. Entretanto. a comunidade médica tornou-se capaz de intervir no processo reprodutivo humano. em que as reflexões legais e éticas. ou seja. A velocidade do aparecimento de novos conhe- cimentos científicos nessa área é rápida. assim como que impeçam mulheres solteiras de terem filhos. Exigir o vínculo matrimonial para os casais que necessitam do uso dessa metodologia é uma discri- minação inaceitável. No Brasil. outros afir- mam que aqueles com desconhecimento da sua origem genética poderiam apresentar incompleta percepção da sua identidade. No Brasil. Segundo Wood (1994). Entretanto. persistem dúvidas. e sérios problemas psicológicos. Sabe-se que a paternidade. Egito. isso é muito difícil de ser provado. a maternidade. em diversos países. Um ponto de discussão é a manutenção do princípio do anonimato. mantém a regra de que a doação não deverá ter caráter comercial. o fundamental seria a preservação do anonimato entre receptores e doadores. evitaria o aparecimento no futuro de complexas situações emocionais. e legais. Libano. FEBRASGO – Manual de Orientação de Reprodução Humana casal que solicita a assistência médica por problemas de infertilidade não é uma con- dição exigida para a aplicação das técnicas de reprodução assistida. Na Austrália. e a identidade dos doadores mantida em segredo. a origem genética das crianças. na Austria. como uma paraplegia) e em casais heterossexuais. Tal conduta. Uma análise desta regulamentação revela que do ponto vista ético. para a resolução das diversas causas de infertilidade. Na maioria dos grupos que trabalham com as técnicas de reprodução assistida existe uma certa concordância de que as técnicas de reprodução assistida não deveriam ser uma alternativa para substituir a reprodução natural (ato sexual). a Resolução nº 1.957 de dezembro de 2010 do Conselho Fe- deral de Medicina.5% dos casais que obtiveram filhos por doação anônima. e a família. Singapura e Africa do Sul. quanto revelar ou não. (1992) avaliaram 36 casais. alguns especialistas acreditam que a manutenção do anonimato torna possí- vel para os pais influenciar sua própria identidade nos filhos. Doação de gametas A doação de gametas está indicada nos casais inférteis em que um ou ambos os membros não possuem gametas. Japão. com repercussões também no desenvolvimento das crianças geradas por esses procedimentos. Coréia. ou no caso de que um deles possua uma doença ge- nética que poderá ser transmitida com alta freqüência para seus descendentes. verificando que 37. a nova resolução do CFM prevê a possi- bilidade de reprodução assistida inclusive em relacionamentos homoafetivos. Munro et al. As técnicas de reprodução assistida são aceitas em casais heterossexuais inférteis (um ano mantendo atividade sexual sem medida anticoncepcional) que por razões físicas ficam impedidos de manter relações sexuais (doença neurológica no homem. Por outro lado. o atestado de casamento é necessário para a realização das técnicas de reprodução assistida. e 56% dos casais com filhos de doadores conhecidos iriam revelar no futuro para os filhos sua origem. onde o anonimato dos doadores não é obrigatório. 104 . do relacionamento receptor-doador. Assim sendo. podem ser estabelecidas sem a presença de nenhum vínculo genético. e as crianças provenientes de um programa de doação de oócitos. Entretanto. dessa forma aquelas que desejam expressar sua maternidade biológica poderiam fazer. No Brasil. poderiam criar para os doadores importantes tensões psíquicas (senti- mento de culpa. ou superar. doações de gametas realizadas por filhos do casal infértil. desde que do ponto de vista médico fosse necessário quebrar o anonimato. Número de embriões transferidos Não existe uma concordância entre as normas existentes nos diversos países so- bre o número ideal de embriões que deveriam ser transferidos. poderia criar situações anômalas. não são situações apenas teóricas. deveriam ser consi- deradas de alto-risco para o desenvolvimento de problemas psíquicos. Alemanha. no caso da doação de óvulos. A doação de óvulos não é permitida nos seguintes países: Áustria. também há divergências entre os especialistas em repro- dução sobre a atitude de aconselhar os pais em revelar para a criança sua origem gené- tica. A idade da receptora no caso da doação de óvulos na pós-menopausa representa um problema especial. etc). Ética em reprodução assistida Entretanto. ou do concepto. cerca de 37. e foram criadas. Libano. em 6% daqueles que receberam doação anônima. O aparecimento de complicações obsté- tricas para o lado materno. e acontecendo. com estreita ligação com seus doadores genéticos. Japão. e identificar seu doador. na situação única em que o homem possui mais que uma esposa. quanto ao fato de revelar. ou não. e 33% daqueles com doadores conhecidos.5% dos casais com doação anônima. Curio- samente. pânico. não revelariam a origem do procedimento para os filhos. Apesar da idade cronológica de um doador nem sempre acompanhar seu poder de suportar. aumentando o risco de problemas emocionais importantes para os envolvidos. A perda do anonimato dos doadores preconizada por alguns autores. e evitá-las seria fundamental. pressões emocionais. apenas revelaria a origem. morte da receptora. Japão. Egito. no Líbano a doação de espermatozoides não é permitida em qualquer hipótese. desde que apresentem boa saúde. Noruega. desde que usada pelo marido da doadora. a doação de espermatozoides não é permitida especificamente para casos de FIV na Áustria. em que a primeira gestação com sucesso ocorreu apenas em 1984. No Libano a doação de óvulos é permitida. ou seja. Um total de 19% dos casais. o número 105 . O estabelecimento de um limite etário para a doação de óvulos na pós-menopausa é assunto polêmico. Especialmente. em que os doadores de gametas poderiam ser um dos filhos do casal infértil (filha doando óvulos para a mãe na pós-menopausa). nessa mesma população. Não houve concordância dos casais. e em 11% nos de doação conhecida. em situações fu- turas. a identidade dos doadores. Da mesma forma. perda. Noruega. jovens ou não. Entretanto. Define-se a menopausa como uma parte do ciclo de vida natural da mulher. não há dados suficientes para analisar com precisão o desenvolvimento psicológico de crianças que conhecem. Na literatura. Egito. ou o nascimento de crianças com incapacidades físicas ou mentais. O avanço da 106 . Por outro lado. porém alguns problemas podem advir da estocagem de embriões humanos. Outro fator importante é a ausência de uma população em número significativo interessada em receber embriões doados pois o material genético não pertencerá a nenhum dos integrantes do casal infértil. tal fato acarreta um contínuo aumento de embriões excedentes estocados em laboratório. ocasionada pela transferência em ciclo natural ou artificial posterior dos embriões excedentes de um ciclo a fresco. O uso de embriões humanos para pesquisa agora é permitido. No Brasil. ou morte. ou mesmo se desejam doa-los. man- tendo suas propriedades biológicas após o descongelamento. o casal deverá expressar por escrito o destino dos embriões em caso de divórcio. o aumento dos embriões criopreservados é agravado por fatores adicio- nais como o alto número de pacientes que abandonam o tratamento por problemas econômicos. FEBRASGO – Manual de Orientação de Reprodução Humana permitido pelo CFM de embriões a serem transferidos depende da idade da paciente. No Brasil. variando de dois a quatro. a criopreservação facilitaria a política de redução do número de embriões transferidos. a resolução 1358/92 do Conselho Federal de Medicina regulamenta que os embriões excedentes não poderiam ser descartados. ou que consideraram ideal o número de filhos obtidos após o emprego das técnicas de reprodução assisti- da. este procedimento deveria ser considerado de risco para o de- senvolvimento de futuros problemas da natureza ética e legal. fato que faz a população de embriões excedentes um pro- blema secundário. a Agência Nacional de Vigilência Sanitária (ANVISA) exerce controle sobre o número de embriões criopreservados. essa resolução não estabelece o tempo máximo de congelamento. Enquanto a crio- preservação de embriões excedentes é rotina em diversos centros ou unidades de reprodução humana. Entretanto. evitando-se o grave problema das gestações múltiplas. após uma ou duas falhas nos programas de FIV. doença grave. Por outro lado. Além disso. Ao mesmo tempo. de um ou ambos os integrantes do casal. Diagnóstico genético pré-implantação O diagnóstico genético pré-implantação permite identificar alterações cromossô- micas nos embriões em divisão antes de serem transferidos para a mãe. Criopreservação de embriões A criobiologia permite a preservação de células por tempo prolongado. Uma das principais vantagens seria o aumento da taxa de gestação por um único ciclo de punção folicular. A implantação de um programa de criopreservação de embriões num centro de reprodução assistida acar- reta vantagens. no Brasil existem milhares de crianças abandonadas. pela viúva ou pelos pais do morto. de 15 de dezembro de 2010 O Conselho Federal de Medicina. Além disso. Algumas socieda- des deliberaram que se um indivíduo determinou previamente (consentimento pré- vio) que seu gametas ou embrião poderia ser usado após sua morte pela esposa (o). o marido tentará indicar quem gestará a criança. a coleta de sêmen em casos de coma ou morte por solicitações de familiares. no uso das atribuições conferidas pela Lei nº 3. Por outro lado. Apêndice Resolução do Conselho Federal de Medicina nº 1. de 30 de setembro de 1957. desde que haja autorização prévia específica do cônjuge falecido para o uso do material biológico. e CONSIDERANDO a importância da infertilidade humana como um problema de saúde.000. 107 . No caso de morte da mulher. seria apropriado atender esta determinação. CONSIDERANDO que o avanço do conhecimento científico permite solucionar vários dos casos de reprodução humana. fica claro que deve aumentar com o decorrer do tempo os pedidos de uso de gametas pós-morte. Um fato é inaceitável. com o progresso das técni- cas de criopreservação de óvulos especialmente nas indicações de preservação da fertilidade em pacientes com lesões neoplásicas. Reprodução pós-morte Algumas solicitações podem advir para o uso de sêmen em caso de morte do homem. o que certamente pode disseminar opiniões divergentes. de 15 de dezembro de 2004. e a legitimidade do anseio de superá-la. saliente-se que se trata de norma ética de conduta médica para utiliza- ção das técnicas de reprodução assistida. alterada pela Lei nº 11. a nova resolução do CFM de- termina que não há ilícito ético na reprodução assistida post mortem. Ética em reprodução assistida tecnologia permite a avaliação destas características no embrião sem prejudicar seu futuro desenvolvimento. Mesmo assim. e não de norma jurídica. com implicações médicas e psicológicas. No Brasil. Aspecto importante para análise seria o uso de criança pelo outro cônjuge como instrumento para receber herança ou outra vantagem econômica. fica na concepção e futuro nascimento de uma criança na ausência de mãe ou pai. regulamentada pelo Decreto nº 44. de 19 de julho de 1958.268. O grande questionamento. no caso de existirem embriões criopreservados.045.957. um dos cônju- ges poderá solicitar autorização para transferência. As informações devem também atingir dados de caráter biológico. anexas à presente resolução. Art. ROBERTO LUIZ D’AVILA Presidente do Conselho HENRIQUE BATISTA E SILVA Secretário-Geral ANEXO ÚNICO NORMAS ÉTICAS PARA A UTILIZAÇÃO DAS TÉCNICAS DE REPRODUÇÃO ASSISTIDA I . facilitando o processo de procriação quando outras terapêuticas tenham se revelado ineficazes ou consideradas inapropriadas. o decidido na sessão plenária do Conselho Fe- deral de Medicina realizada em 15 de dezembro de 2010. resolve: Art. Os aspectos médicos en- volvendo as circunstâncias da aplicação de uma técnica de RA serão detalhadamente expostos. finalmente. como disposi- tivo deontológico a ser seguido pelos médicos. jurídico.O consentimento informado será obrigatório a todos os pacientes submetidos às técnicas de reprodução assistida. página 16053. ético e econômico. 2º Esta resolução entra em vigor na data de sua publicação.Adotar as NORMAS ÉTICAS PARA A UTILIZAÇÃO DAS TÉCNI- CAS DE REPRODUÇÃO ASSISTIDA. 1º . Seção 1. CONSIDERANDO a necessidade de harmonizar o uso dessas técnicas com os princípios da ética médica. das pessoas submetidas às técnicas de reprodução assistida. exceto 108 . 3 . por escrito. 2 . de 19 de novembro de 1992. assim como os resultados obtidos naquela unidade de tratamento com a técnica proposta.358/92. publicada no DOU.As técnicas de reprodução assistida (RA) têm o papel de auxiliar na resolução dos problemas de reprodução humana.As técnicas de RA podem ser utilizadas desde que exista probabilidade efetiva de sucesso e não se incorra em risco grave de saúde para a paciente ou o possível descendente. O documento de consentimento informado será expres- so em formulário especial e estará completo com a concordância. CONSIDERANDO.PRINCÍPIOS GERAIS 1 . FEBRASGO – Manual de Orientação de Reprodução Humana CONSIDERANDO que as técnicas de reprodução assistida têm possibilitado a procria- ção em diversas circunstâncias.As técnicas de RA não devem ser aplicadas com a intenção de selecionar o sexo (sexagem) ou qualquer outra característica biológica do futuro filho. inclusive aos doadores. revogando-se a Resolução CFM nº 1. o que não era possível pelos procedimentos tradicionais. 4 . são feitas as seguintes determinações: a) mulheres com até 35 anos: até dois embriões). c) mulheres com 40 anos ou mais: até quatro embriões. 2 . 3 . bem como dos procedimentos laboratoriais na manipulação de gametas e embriões. manuseio. podem ser receptoras das técnicas de RA desde que os participantes estejam de inteiro acordo e devidamente esclarecidos sobre o mesmo. Em relação ao número de embriões a serem transferidos. que será.Todas as pessoas capazes. dis- tribuição. IV .um registro permanente (obtido por meio de informações observadas ou relatadas por fonte competente) das gestações. 7 . de acordo com a legislação vigente.REFERENTE ÀS CLÍNICAS. um médico registrado no Conselho Regional de Medicina de sua jurisdição. nascimentos e malformações de fetos ou recém- nascidos. transferência e descarte de material biológico humano para a paciente de técnicas de RA. que tenham solicitado o procedimento e cuja indi- cação não se afaste dos limites desta resolução.Obrigatoriamente será mantido o sigilo sobre a identidade dos doadores de gametas e embriões.É proibida a fecundação de oócitos humanos com qualquer outra finalidade que não a procriação humana.um diretor técnico responsável por todos os procedimentos médicos e labo- ratoriais executados. coleta. decorrente do uso de técnicas de RA. 3 .um registro permanente das provas diagnósticas a que é submetido o material biológico humano que será transferido aos pacientes das técnicas de RA. III . conservação. b) mulheres entre 36 e 39 anos: até três embriões. com a fina- lidade precípua de evitar a transmissão de doenças. Ética em reprodução assistida quando se trate de evitar doenças ligadas ao sexo do filho que venha a nascer. centros ou serviços que aplicam técnicas de RA são responsáveis pelo controle de doenças infectocontagiosas.O número máximo de oócitos e embriões a serem transferidos para a recep- tora não pode ser superior a quatro. 6 . bem como dos receptores.A doação nunca terá caráter lucrativo ou comercial. provenientes das diferentes técnicas de RA aplicadas na unidade em apreço. é proibi- da a utilização de procedimentos que visem à redução embrionária. 2 .Em caso de gravidez múltipla. CENTROS OU SERVIÇOS QUE APLI- CAM TÉCNICAS DE RA As clínicas. devendo apresentar como requisitos mínimos: 1 . Em situações especiais. obrigatoriamente. II . as informa- 109 .Os doadores não devem conhecer a identidade dos receptores e vice-versa. 5 .PACIENTES DAS TÉCNICAS DE RA 1 .DOAÇÃO DE GAMETAS OU EMBRIÕES 1 . Dentro do possível deverá garantir que o doador tenha a maior semelhança feno- típica e imunológica e a máxima possibilidade de compatibilidade com a receptora.SOBRE A GESTAÇÃO DE SUBSTITUIÇÃO (DOAÇÃO TEMPORÁRIA DO ÚTERO) 110 . 2 . 4 . não po- derá ter outra finalidade que não a de avaliar sua viabilidade ou detectar doenças hereditárias. VI . V . sendo obrigatório o consentimento informado do casal. por motivação médica. 7 . o registro dos nascimentos evitará que um(a) doador(a) venha a produzir mais do que uma gestação de criança de sexo diferente numa área de um milhão de habitantes. FEBRASGO – Manual de Orientação de Reprodução Humana ções sobre doadores. doenças graves ou falecimento de um deles ou de ambos. VII . viá- veis. podem ser fornecidas exclusivamente para médicos. sendo obrigatório o consentimento informado do casal.No momento da criopreservação. resguardando-se a identidade civil do doador.Não será permitido ao médico responsável pelas clínicas. quanto ao destino que será dado aos pré-embriões criopreservados em caso de divórcio.Do número total de embriões produzidos em laboratório.As clínicas. os cônjuges ou companheiros devem ex- pressar sua vontade.O tempo máximo de desenvolvimento de embriões “in vitro” será de 14 dias. com fins diagnósticos. e quando desejam doá-los.Toda intervenção com fins terapêuticos sobre embriões “in vitro” não terá outra finalidade que não a de tratar uma doença ou impedir sua transmissão. 3 . 2 . os excedentes. 5 . unidades ou servi- ços. 3 . 6 . por escrito. de forma permanente.A escolha dos doadores é de responsabilidade da unidade.Toda intervenção sobre embriões “in vitro”. óvulos e embriões.Na região de localização da unidade.As clínicas. centros ou serviços podem criopreservar espermatozoides.DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE EMBRIÕES As técnicas de RA também podem ser utilizadas na preservação e tratamento de doenças genéticas ou hereditárias. um registro de dados clínicos de caráter geral. nem aos integrantes da equipe multidisciplinar que nelas trabalham participar como doador nos programas de RA.CRIOPRESERVAÇÃO DE GAMETAS OU EMBRIÕES 1 . centros ou serviços que empregam a doação devem manter. com garantias reais de sucesso. serão criopreservados. quando perfeitamente indicadas e com suficientes garantias de diagnóstico e terapêutica 1 . características fenotípicas e uma amostra de material celular dos doadores. II . esterilização.criar embriões com finalidades de escolha de sexo. abortamento. 3º Praticar procedimentos de procriação medicamente assistida sem que os parti- cipantes estejam de inteiro acordo e devidamente esclarecidos sobre o assunto. centros ou serviços de reprodução humana podem usar técnicas de RA para criarem a situação identificada como gestação de substituição. III . manipulação ou terapia genetica. a fertilização não deve condu- zir sistematicamente à ocorrência de embriões supranumerários.A doação temporária do útero não poderá ter caráter lucrativo ou comercial. num parentesco até o segundo grau. § 1º No caso de procriação medicamente assistida. fecundação artificial. 2 . eugenia ou para originar híbridos ou quimeras. de acordo com a legislação vigente. 111 . VIII . Resolução CFM nº 1931/2009 – Código Ética Médica As normas éticas que norteiam o uso das técnicas de Reprodução Assistida no Brasil pelo Código de Ética Médica são as seguintes: Art.criar seres humanos geneticamente modificados.As doadoras temporárias do útero devem pertencer à família da doadora ge- nética. Ética em reprodução assistida As clínicas. 1 . desde que exista um problema médico que impeça ou contraindique a gestação na doadora genética.criar embriões para investigação. Descumprir legislação específica nos casos de transplantes de orgão ou de tecidos. § 2º O método não deve realizar a procriação medicamente assistida com ne- nhum dos seguintes objetivos: I . sendo os demais casos sujeitos à autori- zação do Conselho Regional de Medicina. 15.REPRODUÇÃO ASSISTIDA POST MORTEM Não constitui ilícito ético a reprodução assistida post mortem desde que haja autorização prévia específica do(a) falecido(a) para o uso do material biológico crio- preservado. . Manual de Orientação – Reprodução Humana Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia Manual de Orientação Reprodução Humana 2011 Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia .