Fármacos Em Cardiologia

Fármacos em Cardiologia36 Dalton Valentim Vassallo José Guilherme Pinheiro Pires introdução Neste capítulo, serão discutidos os mecanismos de ação e os principais efeitos de fármacos em uso corrente na prática cardiológica. O foco principal se fará sobre as substâncias mais usadas e disponíveis no mercado brasileiro. Não é nossa pretensão enfocar drogas experimentais ou de uso muito especializado. Dado o caráter generalista da abordagem, detalhes da ação das drogas ou de suas contraindicações não serão descritos. Assim, queremos enfatizar ser necessário ao clínico observar, para cada fármaco, as eventuais limitações de seu uso na gestante, em crianças ou em idosos. Recomendamos, também, atentar para a existência de interações medicamentosas, bem como para a existência de doença hepática ou renal, capazes de alterar o tratamento pretendido. Abordaremos os seguintes grupos de drogas: ■■ agentes inotrópicos positivos; ■■ anti-hipertensivos; ■■ antiarrítmicos; ■■ antidislipidêmicos; ■■ drogas antitrombóticas. AGENTES INOTRÓPICOS POSITIVOS Agentes inotrópicos positivos são substâncias cujo efeito primordial é o de aumentar a contrati- lidade miocárdica. Este aumento de desempenho mecânico visa aumentar o débito cardíaco e a gênese de pressão, necessários e adequados para a perfusão de órgãos e tecidos. Em condições normais, a contração do coração é desencadeada pela excitação promovida pelo potencial de ação. O processo pelo qual a excitação gera a contração é conhecido como acoplamento excitação-contração. Esse acoplamento inicia-se quando o potencial de ação promove o influxo de íons cálcio por meio de canais iônicos da membrana e estimula a liberação do cálcio armazenado no retículo sarcoplasmático. Esse processo promove o aumento do cálcio mioplasmático, que ativa a maquinaria contrátil e dispara a contração. O processo de relaxamento ocorre em seguida devido à redução da concentração do Ca+2 mioplasmático, produzida pelo seu sequestro para o interior do retículo sarcoplasmático (bomba de cálcio do retículo), pela extrusão de Ca+2 da célula produzida pela ação da bomba de cálcio sarcolemal e pela troca Na/Ca. Esta última é feita por um trocador da membrana, de natureza proteica, que usa o gradiente eletroquímico do sódio para retirar cálcio da célula. Para cada três íons sódio que entram, sai um íon cálcio. Cabe ressaltar aqui que este mecanismo de troca é inibido por aumento do sódio intracelular e estimulado pelo aumento © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU 866 Cardiologia Clínica do cálcio intracelular, no qual o sentido da troca pode inverter-se. Com base no seu mecanismo de ação, os agentes inotrópicos positivos podem ser divididos em: ■■ inibidores da bomba de sódio miocárdica; ■■ drogas simpatomiméticas; ■■ inibidores da fosfodiesterase do AMP cíclico. O efeito final das ações farmacológicas destas substâncias é o aumento do cálcio intracelular que, por sua vez, aumenta a contratilidade miocárdica. Inibidores da Bomba de Sódio (digitálicos) Seu mecanismo genérico de ação é a redução da atividade da bomba de sódio, expressão funcional de uma enzima sarcolemal, a Na,K-ATPase. Essa bomba retira três íons sódio do meio intracelular ao mesmo tempo que transporta dois íons potássio para o seu interior. Assim, a redução da sua atividade aumenta o sódio intracelular. Esse aumento reduz a atividade da troca Na/Ca e inverte o sentido da troca, ocorrendo aumento do cálcio intracelular. O cálcio é captado pelo retículo sarcoplasmático, aumentando, assim, a sua concentração. Esse cálcio será, então, liberado em maior quantidade quando a célula cardíaca for novamente estimulada, aumentando a força de contração. Este é o mecanismo de ação dos digitálicos, como a digoxina e o deslanosídio. A digitoxina, já abandonada clinicamente, foi incluída para comparação (Tabela 36.1). Os digitálicos são usados no tratamento da insuficiência cardíaca congestiva, associados a diuréticos, inibidores da ECA e a outras drogas. Sua ação aumenta a contração do miocárdio e o débito cardíaco, além de reduzir a frequência cardíaca e a resistência vascular periférica. Estes dois últimos efeitos diminuem o consumo energético do órgão. Além disso, inibindo a Na, K-ATPase renal, os digitálicos exibem discreto efeito diurético por reduzir a reabsorção renal de sódio. Devido às diferenças de início do efeito, os digitálicos podem ser usados tanto para tratamento da insuficiência cardíaca aguda (edema pulmonar e queda acentuada de débito, às vezes associada com hipotensão) como da crônica. Várias drogas interagem com os digitálicos alterando sua concentração plasmática. Esta aumenta com o uso concomitante de eritromicina, tetraciclinas, omeprazol, quinidina, verapamil, amiodarona e propafenona, e se reduz com colestiramina, caolinpectina e neomicina. Além disso, diuréticos tiazídicos e de alça podem aumentar a sensibilidade do miocárdio aos digitálicos, já que a redução do potássio extracelular aumenta a inibição da bomba de sódio. O quadro de intoxicação digitálica acompanhase de vários sinais e sintomas. Geralmente se observam náuseas, anorexia, fadiga e distúrbios visuais. Alterações do ECG também ocorrem tais como bigeminismo, taquicardia atrial com bloqueios AV e até taquicardia ventricular do tipo fascicular, que pode levar à fibrilação ventricular. A existência de hipocalemia associada agrava este quadro. Drogas Simpatomiméticas Esses agentes geralmente atuam via receptores adrenérgicos, localizados na membrana celular das células-alvo. No coração, encontramos receptores adrenérgicos beta1 (principalmente), alfa1 e beta2 e, na vasculatura, receptores alfa1 (principalmente), alfa2 e beta2-adrenérgicos, além de receptores dopaminérgicos. Tabela 36.1 – Algumas características farmacológicas de digitálicos Digoxina Digitoxina Deslanolídeo Via de administração VO, IV VO, (IV) IV Dose de ataque 1-1,5 mg não se aplica 0,4-1,6 mg Dose de manutenção 0,125-0,5 mg 0,1-0,2 mg 0,4 mg Latência do efeito 15-30min IV 3-5h VO 10-30min IV © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU Dentre os inibidores de maior seletividade para a fosfodiesterase de cAMP (isoforma III) do miocárdio. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU . Como nos vasos o número de receptores alfa1-adrenérgicos é muito grande. por sua vez. citamos a anrinona (já abandonada) e a milrinona (Primacor IV). O cAMP é degradado por enzimas conhecidas como fosfodiesterases. arritmias e a vasoconstrição periférica. assim como o desenvolvimento de tolerância. com aumento progressivo para ajuste do débito cardíaco Dopamina Para efeitos vasodilatadores periféricos usar doses inferiores a 2 μg/kg/min. Geralmente as drogas de escolha são a dobutamina e a dopamina. no caso da noradrenalina. Os receptores dopaminérgicos têm uma ação que. também produzindo vasodilatação. com baixa seletividade e sem finalidade terapêutica como agentes inotrópicos. O uso mais comum se faz quando da falência aguda do coração. drogas inibidoras da fosfodiesterase também atuam como agentes inotrópicos positivos. vasoconstrição excessiva (Tabela 36. O uso do 867 isoproterenol ou da noradrenalina é desaconselhado. Essa fosfolipase transforma o PIP2 (fosfoinositolfosfatídeo) em IP3 (inositol trifosfato) e diacilglicerol. para efeito inotrópico positivo usar 2 a 10 μg/kg/min. neste caso a do tipo III. a estimulação beta2-adrenérgica e dopaminérgica promovem vasodilatação. Esta hidrolisa ATP. A estimulação de receptores alfa1-adrenérgicos também ativa uma proteína G que estimula uma fosfolipase da membrana. Quando esta degradação é reduzida. predomina nos vasos mesentéricos e renais.5 a 5 μg/min Dobutamina Infusão inicial 2 a 3 μg/kg/min. mas também beta1adrenégico e. Estes efeitos ocorrem. efeitos colaterais como vasoconstrição periférica e arritmias. limitam o uso de algumas destas substâncias a situações agudas. transformando-o em AMP cíclico (cAMP) que. ativam a adenilatociclase. O IP3 estimula a liberação de cálcio pelo retículo endoplasmático. em última instância. A inibição das fosfodiesterases mimetiza várias das ações dos agentes simpatomiméticos. Os principais efeitos adversos das catecolaminas são taquicardia. a noradrenalina (agonistas alfa e beta-adrenérgicos). que facilita a ejeção ventricular. secundariamente alfa-adrenérgico). a inativação do cAMP se faz por ação de enzimas conhecidas como fosfodiesterases. aumenta o influxo de Ca2+ na célula cardíaca e acelera a captação ativa desse cátion pelo retículo sarcoplasmático.2). Desta maneira. As drogas simpatomiméticas mais comumente encontradas são a adrenalina. aparentemente. sendo encontrada no coração a fosfodiesterase do tipo III. como a aminofilina. para vasoconstrição periférica usar 5-20 μg/kg/min Inibidores da Fosfodiesterase do cAMP No miocárdio. sua estimulação provoca intensa vasoconstrição. devido ao uso excessivo ou prolongado destas drogas. geralmente. o isoproterenol e a dobutamina (agonistas beta-adrenérgicos) e a dopamina (agonista dopaminérgico. Na musculatura lisa dos vasos. manutenção 2 a 4 μg/min Isoproterenol 0. Entretanto. provocando grande congestão pulmonar. devido o desenvolvimento de arritmias e. Além da ação cardíaca. O exemplo clássico destas drogas são as xantinas. Tabela 36. que pode levar à hipoxia tecidual. Este efeito provoca aumento da atividade contrátil no miocárdio e nos vasos. As catecolaminas e seus derivados podem ser usados como agentes inotrópicos positivos. O aumento a concentração intracelular de Ca2+ livre aumenta a contratilidade miocárdica. a concentração intracelular do cAMP aumenta. edema e prejuízo da função renal. esses compostos também promovem vasodilatação. provocando o surgimento de efeitos similares aos das catecolaminas. como consequência dos níveis elevados de cAMP.2 – Posologia usual (IV) de algumas drogas simpatomiméticas Droga Doses Noradrenalina Infusão inicial 8 a 12 μg/min.Capítulo 36 » Fármacos em Cardiologia A estimulação dos receptores beta1-adrenérgicos provoca ativação de proteínas G da membrana que. comprometimento de órgãos-alvo. devido ao fato de que vários estudos têm demonstrado a redução de morbidade e mortalidade cardiovasculares por estas drogas. DROGAS ANTI-HIPERTENSIVAS A decisão de iniciar o tratamento farmacológico da hipertensão requer que sejam levados em conta vários fatores. ■■ vasodilatadores de ação direta. ■■ bloqueadores dos canais de cálcio (antagonistas do cálcio).868 Cardiologia Clínica aumentando o débito cardíaco. intolerância a glicose. foram também descritos como corresponsáveis pelo efeito anti-hipertensivo. de alça e poupadores de potássio. ■■ antagonistas de receptores adrenérgicos e simpatolíticos de ação central. ■■ Efeitos cardiovasculares e metabólicos: Inicialmente. Este fato explica. Na maioria das vezes. Alguns estudos indicam que. seguida por infusão contínua de 0. pacientes usualmente hiporreninêmicos. em situações agudas (não se presta para uso crônico. Vários estudos têm demonstrado que a diminuição da pressão arterial com fármacos reduz a morbidade e mortalidade cardiovascular. DIURÉTICOS Os diuréticos são classificados. Entre as principais classes de drogas anti-hipertensivas. Estudos têm demonstrado que a eficácia anti-hipertensiva dos diuréticos correlaciona-se inversamente com níveis plasmáticos de renina.25 a 1 µg/kg/min Seus efeitos adversos incluem diversas arritmias cardíacas. A resposta anti-hipertensiva é melhor obtida em pacientes idosos. sendo inclusive mais adequados. dentre outros. e regimes com baixas doses associados a diuréticos poupadores de potássio onde apresentam melhor eficácia. de acordo com sua estrutura e/ou seu mecanismo de atuação. pimobendano e saterinona.no túbulo distal. dado a tolerância e os efeitos adversos). O efeito anti-hipertensivo é observado mesmo quando baixas doses de clortalidona (12. enoximona. o efeito benéfico de diuréticos em idosos e negros. ■■ inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) e antagonistas dos receptores de angiotensina (BRAs). que diuréticos de outras classes. em tiazídicos.5 mg) são utilizadas. ensaios clínicos sugerem que a terapia anti-hipertensora deve ser instituída antes do desenvolvimento das alterações secundárias à hipertensão. Outros inibidores da fosfodiesterase de cAMP não disponíveis clinicamente. na maioria das vezes. Efeitos vasculares. são: vesnarinona. Adicionalmente. sua posologia inicial é de 50 µg/kg. inclusive depleção de sódio. Os efeitos a longo prazo incluem redução do volume extracelular. tais como nível pressórico. presença de outras condições patológicas e fatores de risco. na ausência de resposta clínica adequada com 25 mg/dia de hidroclorotiazida ou clortalidona. antagonistas do cálcio. seguido por redução da resistência periférica e normalização do débito cardíaco. A milrinona é usualmente administrada por via intravenosa. como tratamento coadjuvante. hipocalemia. Seu mecanismo de ação no rim compreende a inibição da reabsorção de Na+ e Cl. Entretanto. pelo menos parcialmente.5 mg) ou hidroclorotiazida (12. destacam-se: ■■ diuréticos. a administração de tiazídicos está associada à diminuição do volume plasmático e débito cardíaco. demonstrou-se que inibidores da ECA. associado a baixo índice de efeitos adversos importantes. antagonistas de receptores de angiotensina e alfabloqueadores são igualmente eficazes no controle da hipertensão. Diuréticos tiazídicos ■■ Mecanismo de ação: Os diuréticos tiazídicos estão entre os grupos de drogas mais frequentemente utilizados como anti-hipertensivos. Utilizada em casos de insuficiência cardíaca aguda. diuréticos e betabloqueadores são considerados fármacos de primeira escolha para iniciar a terapia anti-hipertensiva. uma segunda droga deve ser adicionada para © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU . 3 – Posologia usual dos diuréticos usados na hipertensão arterial Diuréticos Nomes comerciais Posologia usual (mg/dia) Tiazídicos clortalidona Higroton. porém. hidroclorana. uma vez que atua como antagonista da aldosterona. furosecord. natrilix SR 12. A espironolactona (protótipo de grupo) pode ser útil para pacientes com hiperuricemia. a excreção de cálcio é aumentada. A espironolactona é o agente de escolha para o tratamento do hiperaldosteronismo primário. inibidores da ECA. A inibição dessa enzima resulta em menor reabsorção de Na+ tubular e menor secreção tubular de potássio. furosetron. furosan. Outros agentes poupadores de potássio (amilorida. aldosterin. natrilix. O mecanismo de ação compreende a inibição da reabsorção de Na+ na alça de Henle. Doses maiores do que a mencionada estão associadas ao aumento da mortalidade cardiovasculares e efeitos metabólicos indesejados. hidrotiazida. Interações farmacológicas indesejáveis também ocorrem. Os diuréticos de alça são considerados alternativa aos tiazídicos em pacientes com hipersensibilidade a estas drogas e naqueles com creatinina plasmática elevada (> 2. furosemida. hidroclorotiazina. mictrin 12. resultando em natriurese e diurese. clortalidona 12.3) Tabela 36. bumetanida e ácido etacrínico são os principais agentes desse grupo de drogas. (Tabela 36. ao contrário dos tiazídicos. espironolactona © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU 5-10 25-100 25-100 . Assim como os tiazídicos. Altas doses de diuréticos de alça podem ser necessárias para hipertensos com insuficiência renal ou cardíaca congestiva associadas.5 mg/dL) e com edema. Associações e Interações Medicamentosas: O efeito anti-hipertensivo dos diuréticos é frequentemente potencializado por outros grupos de drogas (betabloqueadores. clorizin.5-50 Diuréticos de alça Ácido etacrínico Furosemida Lasix. furosen. triantereno) são usados primariamente para reduzir a caliurese e potencializar a hipotensão induzida por tiazídicos. uraxis 25-100 40-240 Poupadores de K+ Amilorida Espironolactona Triantereno 869 Aldactone. Diuréticos de alça Furosemida. antagonistas do cálcio).5-25 indapamida Indapen SR. drenol. essas drogas causam hipocalemia e intolerância a glicose. hipocalemia e intolerância à glicose. A coadministração de diuréticos e drogas que podem causar taquicardia ventricular (quinidina) aumenta a incidência de arritmias cardíacas. A eficácia anti-hipertensiva é reduzida por anti-inflamatórios do tipo Aspirina®.Capítulo 36 » Fármacos em Cardiologia aumentar a eficácia do diurético.5-50 Hidroclorotiazida Clorana. furozix. O efeito hipocalêmico dos tiazídicos e diuréticos de alça pode intensificar a toxicidade digitálica. Diuréticos poupadores de potássio Este grupo de drogas causa diurese por inibição da enzima Na+-K+-ATPase no túbulo contorcido distal. destacam-se a redução do HDL-colesterol e elevação dos níveis de triglicerídios. especialmente com história prévia de infarto do miocárdio. isto é. Não-cardiosseletivos: efeitos adversos e contraindicações: Seus efeitos indesejáveis incluem efeitos inotrópico e cronotrópico negativos. Selozok Acebutolol – 200-800 2. Entre os efeitos metabólicos indesejáveis. Um efeito associado ao bloqueio dos receptores beta-adrenérgicos é a redução da secreção de renina com redução dos níveis de angiotensina II. podem ser utilizados com cautela em pacientes com doença broncoespástica. Seloken. como o modo de excreção. incluindo pacientes brancos mais jovens.5) © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU . Comparados aos agentes não seletivos possuem menos efeitos adversos sobre os níveis de HDLcolesterol. Angipress. mecanismos como simpatoinibição de origem central. Angitens. com atividade adrenérgica aumentada.5-10 Metoprolol 50-300 Lopressor. lipossolubilidade (e consequente facilidade para cruzar a barreira hematoencefálica). alterações na função dos neurônios adrenérgicos periféricos e aumento na biossíntese de prostaciclina foram descritos. Cardiosseletivos (beta1 seletivos): em baixas doses. exacerbação do broncoespasmo. com seus nomes comerciais e posologia diária por via oral Bloqueadores Nomes Posologia usual beta1 comerciais (mg/dia) (cardiosseletivos) Atenolol Atenolol. Plenacor. Os alfabloqueadores atuam primordialmente pela redução da resistência periférica. consequentemente. ou em paciente com doença cardíaca isquêmica associada. Em doses mais elevadas perdem sua seletividade beta1. mudança na sensibilidade do barorreflexo. As diferenças entre as drogas incluem a cardiosseletividade. Entretanto. Agentes Específicos: 1. da frequência cardíaca e. que podem precipitar a insuficiência cardíaca ou causar bloqueio cardíaco. diabetes e doença vascular periférica. que causam redução do tônus simpático e do débito cardíaco. Tartarato de Metoprolol. A suspensão abrupta de betabloqueadores pode precipitar angina e/ou IAM. que possui múltiplos efeitos no controle da circulação e na liberação de aldosterona. do débito cardíaco.4) Tabela 36. Essa evidência suporta o conceito de que a redução nos níveis de angiotensina II. 25-100 Ablok. Em adição à redução dos níveis de renina plasmáticos. sua associação a diuréticos e vasodilatadores pode minimizar os efeitos indesejáveis. Os bloqueadores beta-adrenérgicos são antihipertensivos eficazes em uma ampla variedade de pacientes. Essas drogas podem ser pouco toleradas por causa de seus efeitos adversos. (Tabela 36. (Tabela 36. depressão das respostas regulatórias à hipoglicemia no diabetes.4 – Bloqueadores beta1 utilizados no tratamento da hipertensão arterial. incluindo redução da contratilidade miocárdica. contribui para o efeito anti-hipertensivo dos betabloqueadores.870 Cardiologia Clínica Antagonistas de receptores adrenérgicos Os bloqueadores adrenérgicos mais eficazes e seguros no tratamento da hipertensão arterial são os betabloqueadores. atividade simpaticomimética intrínseca (efeito agonista parcial) e parâmetros farmacocinéticos. pressão de pulso ampla e taquicardia. Esses agentes podem oferecer vantagens em populações selecionadas. Tenormin Betaxolol Cloridrato de 5-20 betaxolol Bisoprolol Concor 2. provocar fenômeno de Raynaud ou mesmo agravar insuficiência vascular periférica. Bloqueadores beta-adrenérgicos Mecanismo de Ação: os bloqueadores beta-adrenérgicos interferem com fatores hemodinâmicos por meio de vários mecanismos. Os alfabloqueadores devem ser administrados com cautela em pacientes com insuficiência hepática. Terazosina 1-20 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU Posologia usual (mg/dia) . os bloqueadores alfa1-adrenérgicos reduzem a resistência arteriolar e a capacitância venosa. dependendo do volume plasmático. Agentes mais lipofílicos (propranolol) penetram no SNC. podendo causar sedação e depressão. O blo- queio alfa1-adrenérgico leva a variáveis quadros de hipotensão postural. entretanto.6) Tabela 36. porém são mais efetivos na hipertensão leve a moderada. o que atenua da hipotensão postural. Bloqueadores alfa-adrenérgicos O desenvolvimento de drogas que seletivamente bloqueiam os receptores alfa1-adrenérgicos adicionou um outro grupo de agentes antihipertensivos eficazes. Retenção de sódio e água ocorre em vários pacientes durante a administração continuada.Capítulo 36 » Fármacos em Cardiologia 871 Tabela 36. frequência cardíaca e atividade da renina plasmática retornam ao normal e o fluxo sanguíneo renal permanece inalterado. necessitando redução da dosagem em pacientes com insuficiência renal. Inderal LA. A principal indicação de bula destas drogas é o tratamento sintomático da hiperplasia benigna de próstata. São também contraindicados na asma brônquica (esta contraindicação é relativa para os agentes “cardiosseletivos”). Os bloqueadores beta-adrenérgicos devem ser usados com cautela se forem associados com outras drogas que deprimem a contratilidade miocárdica ou a condução no nódulo AV (digitálicos). serem usados em hipertensos com dislipidemias associadas. por dependerem da função metabolizadora hepática. Durante terapia prolongada. persiste a vasodilatação. podendo. 40-480 40-480 Timolol 20-60 Nadolol Corgard 40-320 Pindolol (c/ atividade simpatomimética) Visken 10-60 Ressalte-se. Doxazosina 1-16 Prazosina Minipress SR 2-16 Terazosina Hytrin. Os bloqueadores alfa1-adrenérgicos reduzem a concentração plasmática de triglicerídios e colesterol total e LDL e aumentam o HDL colesterol. Propranolol (genérico) etc. porém são excretados inalterados pelos rins. com seus nomes comerciais e posologia usual Bloqueadores alfaadrenérgicos Nomes comerciais Doxazosina Carduran. mas o débito cardíaco. com seus nomes comerciais e posologia Betabloqueadores não-seletivos Nomes comerciais Posologia usual (mg/dia) Propranolol Inderal. Os bloqueadores alfa-adrenérgicos podem ser usados no tratamento da hipertensão em vários graus. com consequente aumento da frequência cardíaca e da atividade da renina plasmática. Diuréticos e bloqueadores betaadrenérgicos aumentam a eficácia dos alfa1-bloqueadores. que os agentes com atividade simpatomimética intrínseca apresentam pouco ou nenhum efeito sobre os níveis séricos de colesterol ou lipoproteínas. desta forma. Rebaten LA etc.6 – Bloqueadores alfa-adrenérgicos utilizados no tratamento da hipertensão arterial.5 – Bloqueadores beta não-seletivos utilizados no tratamento da hipertensão arterial. causando reflexamente discreto aumento da atividade simpática. nadolol) causam menos efeitos no SNC. Mecanismo de ação: inicialmente. (Tabela 36. As substâncias mais hidrofílicas (atenolol. com seus nomes comerciais e posologia usual por via oral diária Simpatolíticos de ação central Nomes comerciais Posologia usual (mg/dia) Clonidina Atensina. aumento do volume da glândula parótida.8) Essas drogas podem ser usadas associadas a diuréticos no tratamento da hipertensão. atua como alfa2-agonista. xerostomia. fraqueza.2 Guanabenz Lisapres 8-32 Guanfacina – Metildopa Aldomet.2-1. possui efeito bloqueador de cálcio. (Tabela 36. parestesias. em parte pelo bloqueio da estimulação simpática reflexa para o coração. O guanabenz e a guanfacina atuam de modo similar à clonidina. Ictus. mas também são eficazes como monoterapia.7) Efeitos adversos: incluem hipotensão postural. Alterações cardíacas incluem bra- Tabela 36. anticorpos antinucleares positivos. à semelhança das outras drogas do grupo.872 Cardiologia Clínica Efeitos adversos: incluem hipotensão postural. resultando em redução da atividade simpática. broncoespasmo. Simpatolíticos (“antiadrenérgicos”) de ação central Mecanismo de ação: a clonidina.200 Tabela 36. O fluxo sanguíneo renal e a taxa de filtração glomerular são mantidos. Sua ação nos receptores alfa1-adrenérgicos causa relaxamento do músculo liso vascular levando à vasodilatação e concomitante queda da pressão arterial.000 . além do efeito bloqueador adrenérgico. Hipotensão ortostática ocorre devido à redução do retorno venoso (secundária a venodilatação sistêmica). A secreção de renina é reduzida. Carvedilol. Karvil 12.8 – Simpatolíticos de ação central utilizados no tratamento da hipertensão arterial.7 – Bloqueadores alfa e beta adrenérgicos combinados usados no tratamento da hipertensão arterial Bloqueadores alfa e betaNomes comerciais Posologia usual adrenérgicos combinados (mg/dia) Carvedilol Coreg. mas esta é incomum na ausência da depleção de volume. ao ser biotransformada em metilnoradrenalina no sistema nervoso central. Esas drogas são eficazes em reduzir o reflexo simpático induzido por vasodilatadores. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU 1-3 500-3. náuseas. A diminuição do tônus cardíaco simpático leva à redução na contratilidade miocárdica e frequência cardíaca. tensioval etc. podendo ser necessário a associação de diuréticos. Já o bloqueio beta-1 também contribui para a queda da pressão. (Tabela 36. Os simpatolíticos de ação central não possuem efeitos nos níveis plasmáticos de lipídios ou levam à uma pequena redução dos níveis plasmáticos de colesterol total. tremores. Bloqueadores alfa e beta combinados Mecanismo de ação: agem bloqueando competitivamente os receptores alfa1 e beta-adrenérgicos. estimula receptores alfa2-adrenérgicos em nível central. enquanto a metildopa é uma pró-droga que. estimula a liberação de óxido nítrico pelo endotélio e exibe efeitos antioxidantes. Divelol. HDL colesterol e triglicerídios. A redução da pressão arterial se deve ao efeito sobre o débito cardíaco e resistência vascular periférica. Clonidin 0.5-50 Labetalol – 200-1. e a retenção de sódio e água podem ocorrer com o uso dessas drogas. protótipo do grupo. metildopa (genérica). hepatotoxicidade. Efeitos adversos: Sedação. impotência. parestesias. O carvedilol. icterícia colestática. icterícia colestática e tremores. erupções cutâneas. alterações do olfato e leucopenia. Disfunção hepática semelhante à hepatite viral é comum com o uso desses medicamentos.Capítulo 36 » Fármacos em Cardiologia dicardia. nefropatia hipertensiva. Pacientes negros (idade > 65 anos) estão entre os mais resistentes à terapia. porém a associação com baixas doses de diuréticos tem aumentado a eficácia. que consiste em dores de cabeça. Pacientes brancos. embora rara. disfunção endotelial) necessita ser avaliada em estudos controlados. tais como hipertrofia e deposição anormal de colágeno no coração e vasos e disfunção endotelial. Hipercalemia pode ocorrer em pacientes com insuficiência renal ou quando associados às drogas hipercalêmicas (diuréticos poupadores de potássio. foi introduzido recentemente como alternativa para o controle farmacológico da pressão arterial. duas vezes. angioedema. tremores. Portanto. No entanto. Anemia hemolítica. que atuam por antagonismo competitivo da Ang II em receptores AT1. bem como melhorar a função endotelial. a inibição da síntese de Ang II pode explicar a eficácia dessas drogas em regredir e/ ou prevenir hipertrofia cardíaca e vascular. edema e taquicardia. Doses menores podem ser necessárias para pacientes com disfunção hepática que estão recebendo diuréticos ou para pacientes que apresentam hipertensão secundária à elevação plasmática de angiotensina II. Apesar desses aspectos. reduzem a resistência à insulina). a metildopa é considerada segura para emprego na gravidez. apreensão. Bloqueadores de Receptores de Angiotensina (BRAs) Mecanismo de Ação: este grupo de drogas. Os estudos têm mostrado que os BRAs são igualmente eficazes aos IECAs em reduzir a pressão arterial. sendo tratada com a retirada da medicação. O uso crônico de metildopa pode causar teste positivo para anticorpos antinucleares em cerca de 10% dos pacientes e um teste de Coombs direto positivo em até 25 % dos pacientes. a resposta hipotensora de diuréticos é potencializada por essas drogas. hipercalemia. A dose recomendada inicialmente é 50 mg/dia. hipertrofia de ventrículo esquerdo e nos com disfunção sistólica do ventrículo esquerdo. disfunção do nodo sinoatrial e bloqueio atrioventricular (AV) em pacientes com doença do nodo AV ou em uso de medicamentos que deprimem a condução AV. tais fármacos são contraindicados na gravidez. Seus efeitos adversos principais são: tosse seca (mais frequente). jovens ou de meiaidade são potencialmente os mais responsivos à terapia com IECA. reduzem a progressão da glomeruloesclerose diabética. Devido ao fato de os IECA reduzirem a liberação de aldosterona induzida por depleção de Na+. anti-inflamatórios nãoesteroidais). sendo manifestada por icterícia. a eficácia dessas drogas nas alterações associadas à hipertensão (hipertrofia e fibrose cardiovascular. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU . Dado a elevada possibilidade de teratogenicidade. Estudos sugerem que a Ang II participa da gênese das alterações cardiovasculares associadas à hipertensão. Mecanismos adicionais. O losartan é disponível para administração oral como única droga ou associado à hidroclorotiazida. tais como potencialização do sistema bradicinina-prostaglandinas/óxido nítrico parecem contribuir para os efeitos terapêuticos dos IECAs. pode aparecer em qualquer época do tratamento. Inibidores da ECA Mecanismo de ação: este grupo de drogas atua por inibição da geração de angiotensina II (Ang II) a partir de angiotensina I (Ang I) por meio da ação enzimática da enzima conversora de angiotensina (ECA) plasmática e tecidual. Os IECAs são drogas de escolha no tra- 873 tamento em pacientes com diabetes mellitus (não inteferem com a glicose plasmática. Drogas que interferem com o sistema renina-angiotensina Há duas categorias: os inibidores da enzima de conversão (inibidores da ECA) e os bloqueadores (antagonistas) dos receptores AT1 da angiotensina (BRAs). dores abdominais. A interrupção abrupta dos simpatolíticos centrais pode levar à síndrome de retirada rápida. 25-150 5-40 5-40 Ramipril Triatec.9 . aprovel 150-300 Telmisartan Micardis 20-80 Candesartan Atacand. com concomitante entrada de cálcio para o interior da célula. os BRAs são contraindicados na gravidez.874 Cardiologia Clínica O efeito máximo do losartan é alcançado após três a seis semanas do início da terapia e a associação losartan-hidroclorotiazida produz significante redução da pressão arterial nos pacientes que demonstram resposta insuficiente à hidroclorotiazida. ecator etc. irbesartan (ávapro.: diltiazem) e diidropiridínicos (p. Os bloqueadores de canais de cálcio agem inibindo os canais de cálcio voltagem dependente.25-20 Fosinopril Monopril 10-40 Quinapril Accupril 10-40 Trandolapril Gopten 2-4 Losartan Cozaar 25-100 Valsartan Diovan 80-320 Irbesartan Ávapro. que ativam a quinase de cadeia leve da miosina com resultante fosforilação da cadeia leve da miosina e interação actina-miosina.: nicardipina. Outras drogas do grupo incluem o candesartan (atacand). vasopril etc. telmisartan (micardis) e valsartan (diovan). captopril etc. em especial do subtipo L. como resultado da hidrólise de fosfatidilinositol de membrana com a geração de inositol trifosfato (IP3) que age como segundo mensageiro. prinivil. À semelhança dos IECAs. sem a estimulação de despolarização celular e sim. eprosartan. em que ocorre a entrada de cálcio em resposta à ocupação do receptor. prilcor. ramipril. (Tabela 36. Zestril.: verapamil). blopress 8-16 Inibidores da ECA BRAs © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU . lisinopril etc. ■■ por meio da estimulação de um agonista induzindo contração. ■■ canais de cálcio operados por receptor. com consequente contração do músculo liso vascular. enalapril. liberando cálcio do retículo sarcoplasmático. e reduzem a quantidade ne- Tabela 36. ex. aprovel). benzotiazepínicos (p. Seus principais efeitos adversos são angioedema e hipercalemia. Renitec. Mecanismo de ação: três mecanismos distintos são responsáveis pela contração do músculo liso vascular: ■■ abertura de canais de cálcio voltagem dependente em resposta à despolarização da membrana. ex.9) Bloqueadores de canais de cálcio Os bloqueadores de canais de cálcio empregados no tratamento da hipertensão são divididos em três grupos: fenilalquilamínicos (p. 1. nifedipina). O aumento de cálcio intracelular resulta em aumento da ligação cálcio-calmodulina. ex.Inibidores da ECA e bloqueadores dos receptores de angiotensina utilizados no tratamento da hipertensão arterial: aspectos posológicos Fármacos Nomes comerciais Posologia usual (mg/dia) Captopril Enalapril Lisinoprol Capoten. olmesartan (benicar). A nifedipina. atualmente. ex. diltiazem Verapamil Dilacoron. nitrendipino © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU 2. As diidropiridinas (amlodipina. ácido úrico ou eletrólitos séricos. possuem menores efeitos colaterais como o rubor e edema maleolar. nifedipina. pois 875 pode ocorrer hipotensão sintomática. metildopa ou betabloqueadores. diabetes mellitus ou insuficiência renal. isradipina. lomir SRO Adalat Oros. condução e contração cardíaca. Podem causar natriurese. com ações cardíacas. Tabela 36. nitrencord. hiperlipidemia. não reduzem significativamente a pré-carga. podendo. tensodin Splendil. Os bloqueadores de canais de cálcio são eficazes em todas as raças e idades. A nifedipina foi usada como agente alternativo na terapêutica da hipertensão arterial grave e nas emergências hipertensivas. também funcionam como antianginosos (prevenção secundária) e antiarrítmicos. Sua eficácia é aumentada com o uso concomitante de inibidores da enzima conversora. severamente criticada nestas últimas situações. tendo que ser reajustadas suas doses em pacientes com cirrose hepática. além do efeito anti-hipertensivo. como o verapamil e o diltiazem. nitrendipina) possuem seletiva ação de vasodilatação periférica com mínimo efeito direto no automatismo. pressat.5-20 5-20 20-90 20-60 10-20 2-6 10-20 . adalat retard. São eficazes nas hipertensões concomitantes com redução nos níveis de renina plasmática. As doses terapêuticas dos antagonistas de cálcio não afetam a tolerância à glicose.10) Os bloqueadores de canais de cálcio são considerados drogas seguras no tratamento de pacientes hipertensos que possuem patologias concomitantes como asma. assim. Verapamil e diltiazem são também antiarrítmicos e antianginosos. balcor. Deve-se tomar cuidado ao se combinar antagonistas de cálcio e bloqueadores alfa-adrenérgicos (p. Trials comparativos têm demonstrado que as drogas não-diidropiridinas. Efeitos farmacológicos: esses bloqueadores são mais eficazes em relaxar vasos arteriais do que venosos. portanto. ao contrário das diidropiridinas.5-10 2. Essas duas drogas. verapamil e diltiazem são metabolizados pelo fígado. felodipino Lomir. felodipina.: prazosina).Capítulo 36 » Fármacos em Cardiologia cessária para liberação de cálcio do retículo ou por bloquear os canais de cálcio operados por receptor. ser usado com segurança em conjunto com os antagonistas beta-adrenérgicos. O verapamil é o representante do grupo considerado mais seguro para emprego na gravidez. anlo. também bloqueiam canais L do miocárdio (daí sua diferença quanto aos efeitos farmacológicos). roxflan. Sua ação vasodilatadora ocasiona o aumento do tônus adrenérgico reflexo. Syscor AP Zanidip Lacipil Caltren. verapamil Diidropiridinas Anlodipina Felodipina Isradipina Nifedipina Nisoldipina Lercanidipina Lacidipina Nitrendipina Norvasc. Verapamil e diltiazem. os níveis de lipoproteínas. nifedipina etc. embora as reduções de pressão arterial sejam mais pronunciadas em pacientes idosos.10 – Bloqueadores de canais de cálcio usados no tratamento da hipertensão arterial. amlocor. com seus nomes comerciais e posologia usual diária por via oral Antagonistas do cálcio Nomes comerciais Posologia (mg/dia) Não-diidropiridinas Diltiazem Cardizem SR. (Tabela 36. tornando desnecessária a terapêutica diurética concomitante. sendo. provavelmente devido a uma vasodilatação renal. aumento da ati- vidade da renina plasmática e retenção de volume. sua ação anti-hipertensiva é fugaz devido à taquifilaxia secundária à retenção de sódio e líquidos e à hiperreatividade simpática. Não deve ser usado em pacientes com anormalidades sinoatriais ou atrioventriculares e com insuficiência cardíaca congestiva. Vasodilatadores de ação direta Os principais vasodilatadores de ação direta utilizados na clínica são a hidralazina. quando utilizada como monoterapia. Minoxidil Mecanismo de Ação: possui ação direta no músculo liso vascular por ativar canal de potássio ATP-sensível. O verapamil e o diltiazem são responsáveis por aumentos dos níveis séricos de digoxina. cerebral e renal. Seu efeito vasodilatador estimula reflexamente o sistema nervoso simpático. Uma síndrome lúpica induzida pela hidralazina pode ocorrer em cerca de 10% dos pacientes. particularmente em pacientes com estenose subaórtica idiopática. Estudos demonstram que a hidralazina aumenta a depuração da digoxina em pacientes com insuficiência cardíaca preexistente. Esse aumento da atividade simpática se deve tanto à estimulação do barorreflexo pela hipotensão como pelo fato de a hidralazina poder estimular a liberação de noradrenalina dos terminais nervosos simpáticos. A associação de quinidina e bloqueadores de canais de cálcio podem potencializar seu efeito hipotensor. rubor e cefaleia. Deve ser criteriosamente administrado em pacientes com disfunção miocárdica de leve a moderada. Esse vasodilatador tem sido usado na hipertensão durante a gravidez. podendo provocar intoxicação digitálica devido à redução do clearence de creatinina. o minoxidil e o nitroprussiato de sódio. náuseas. porém deve ser usado com cautela nos estágios iniciais da gravidez. vômitos. Seu principal efeito colateral não-cardiovascular é a constipação intestinal. com um pequeno efeito sobre a circulação muscular e na pele. Hidralazina Mecanismo de Ação: causa vasodilatação por ação direta.876 Cardiologia Clínica Efeitos adversos e contraindicações: As diidropiridinas possuem como efeitos colaterais palpitações. a hipotensão postural não é um efeito comum. Ao abrir esses canais na célula © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU . mas o mecanismo exato não é conhecido. Anticorpos antinucleares positivos podem desenvolver-se em pacientes assintomáticos. Essa droga deve ser usada com cautela em pacientes idosos e hipertensos com coronariopatia associada devido a possibilidade de ocorrer precipitação de quadros de isquemia miocárdica. principalmente com o verapamil em pacientes idosos. que são significativamente reduzidos com o uso concomitante de bloqueadores beta-adrenérgicos. Ela não é capaz de causar vasodilatação importante em vasos de capacitância (artéria coronária epicárdica) e no leito venoso. Verapamil e diltiazem (não-diidropiridinas) não devem ser usados concomitantes aos bloqueadores beta-adrenérgicos ou outros agentes inotrópicos negativos em virtude de seus efeitos cardíacos aditivos. Entre os pacientes que possuem mais riscos para estas complicações estão os tratados com doses altas. hipotensão postural e tolerância. cefaleia. Devido sua ação preferencial em dilatar arteríolas em relação aos vasos venosos. pacientes com função cardíaca ou renal comprometida e pacientes com fenótipo de acetilação hepática lenta. devendo ser usada em combinação com diuréticos e betabloqueadores. ■■ síndrome da doença do nódulo sinusal (sem um marcapasso instalado). Embora ocorra a redução da pressão arterial. Estes fármacos não devem ser administrados em pacientes com: ■■ bloqueio atrioventricular de segundo ou terceiro grau. A diminuição da pressão arterial após a administração de hidralazina é associada à seletiva diminuição na resistência vascular coronariana. Efeitos adversos: taquicardia. A hidralazina deve ser evitada em pacientes com insuficiência coronariana. resultando em aumento da frequência e contratilidade cardíaca. facilmente controlável e de curta duração. (Tabela 36. por sua vez ativa a guanilatociclase solúvel. O frasco deve ser protegido da luz.11 – Vasodilatadores de ação direta utilizados no tratamento da hipertensão arterial. especialmente em pacientes com insuficiência renal crônica. visão borrada ou delírio. Efeitos adversos: a administração de nitroprussiato em pacientes com insuficiência renal pode 877 causar acúmulo de tiocianato. ataxia e síncope. É administrado em infusão venosa. hipertensão pulmonar e pericardite também foram relatados. compreende-se a razão da extensa gama de drogas com ação antiarrítmica e da tentativa de classificá-las. Com causas e mecanismos fisiopatológicos diversos.Capítulo 36 » Fármacos em Cardiologia muscular da arteríola. Em pacientes com disfunção hepática. tocainida e mexiletina. flecanida e propafenona. anormalidades no ECG. necessitando de tratamento concomitante com diurético e bloqueador beta-adrenérgico. Seu efeito de redução da pressão arterial é rápido. Classificação da Drogas Antiarrítmicas Classe I — Bloqueadores de canal de sódio: subdivididos em Ia. Produz vasodilatação arteriolar sem alterar os vasos de capacitância. Entretanto. A classificação mais usada atualmente é a de Vaughn Williams modificada. nepresol 50-300 Minoxidil Loniten 5-100 Nitroprussiato de sódio Nipride 0. IV © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU . com seus nomes comerciais e posologia Vasodilatadores diretos Nomes comerciais Posologia usual (mg/dia) Hidralazina Apresolina. derrame pericárdico. ■■ Ib – (bloqueadores de cinética rápida): lidocaína. ■■ Ia – (bloqueadores de cinética intermediária e lentificadores da repolarização): quinidina.11) ANTIARRÍTMICOS As arritmias cardíacas constituem eventos importantes como causa de morte. causa hiperreatividade simpática reflexa. O nitroprussiato dilata arteríolas e vênulas. Cumpre observar que muitas drogas antiarrítmicas apresentam efeitos múltiplos. ■■ Ic – (bloqueadores de cinética lenta): moricizina. causando consequente hiperpolarização e relaxamento do músculo liso vascular. Pode ser utilizado no tratamento da hipertensão grave ou refratária. causando acidose metabólica. Nitroprussiato de sódio Mecanismo de ação: é metabolizado nas células do músculo liso vascular a óxido nítrico que. O paciente deve ser monitorado para evitar uma resposta hipotensora exagerada com terapêutica combinada. sendo que seu efeito hemodinâmico é uma associação de redução de impedância venosa e arterial. pode resultar em acúmulo de cianeto. o efeito indesejável mais frequente é a hipotensão excessiva. Hipertricose. À semelhança da hidralazina. que tem como base a ação das drogas sobre o potencial de ação cardíaco. um metabólito tóxico que pode causar zumbidos. pois a droga é fotossensível. o minoxidil permite o efluxo de potássio. embora sejam classificadas de acordo com sua ação mais evidente. vômitos.5-8 µg/kg/min. Trata-se da droga de escolha para todas as crises hipertensivas e pacientes com dissecção aguda de aorta. sejam principais ou secundárias a outros processos como a isquemia miocárdica. Tabela 36. procainamida e disopiramida. Ib e Ic. que pode precipitar a angina. Efeitos adversos: o efeito mais comum é ganho de peso. dispneia. tonturas. levando à formação de cGMP e consequente vasodilatação. e retenção hídrica. Classe IV — bloqueadores de canais de cálcio do miocárdio (verapamil. Além disso. seguida de infusão contínua de 1 a 4 mg/min Administrada também por via intramuscular na dose de 43 mg/kg (300 a 400 mg). Classe III — drogas bloqueadoras de canais de potássio. ação anticolinérgica. Pode. o que recomenda atenção em pacientes com disfunção ventricular. recomendam-se 20 mg/ kg sem exceder a 50 mg/min. Quinidina Usada para tratamento de taquicardias atrial. quatro vezes ao dia. Os principais efeitos adversos são náuseas. esmolol etc. é usada de 6 a 10 mg/kg em infusão de 0. Altas doses podem levar à convulsão e à parada respiratória. na dose de 30 a 60 mg/kg. Procainamida Seu uso é similar ao da quinidina. numa infusão de 25 a 50 mg/min. VO. Disopiramida Indicada para tratamento de extrassistolia ventricular. além de deprimir a contratilidade miocárdica. que provoca secura da boca. Os efeitos adversos são depressão miocárdica.878 Cardiologia Clínica Classe II — antagonistas de receptores beta-adrenérgicos (propranolol. lentificando a velocidade de condução da onda de excitação cardíaca e prolongando a repolarização. Por via intravenosa. podendo causar hipotensão. Classe Ib Pertencem a esta classe a lidocaína e a mexiletina. deprimindo o componente rápido da despolarização. que também bloqueiam os canais rápidos de sódio. a moricizina e a flecanida. prevenção ou suspensão. mas não são tão eficientes como monoterapia para taquiarritmias ventriculares. com cinética de ação lenta e. Seus efeitos adversos principais são efeitos centrais. e de taquicardia ventricular. procainamida.3 a 0. Pode causar arritmia similar à quinidina. visão turva e retenção urinária. sotalol). Sua ação suprime extrassístoles ventriculares. além de causar arritmias. como diarreia e náusea. acompanhada de dose de manutenção de 30 a 60 µg/kg/min em pacientes com função renal normal.5 mg/ kg/min Os efeitos adversos mais comuns são gastrointestinais. tais como parestesias e sonolência. também. VO. diltiazem). Devido à sua ação depressora miocárdica as infusões podem causar hipotensão. amiodarona. Mexiletina (Mexitil) Droga usada por via oral. dividida em três. possui ação antagonista alfaadrenérgica. Tais ações se refletem no ECG mostrando aumento de duração do QRS e do intervalo QT. três vezes ao dia. A dose. na dose de 200 a 400 mg. eletrólitos [magnésio]) Classe Ia Essas drogas (quinidina. mas com cinética mais rápida. Lidocaína É usada por via endovenosa na dose de 0.7 a 1. vômitos. ainda. Os efeitos adversos mais comuns são similares aos da tocainida e recaem sobre o sistema nervoso central e gastrointestinal. Tendem a encurtar a repolarização de modo mediano. disopiramida) bloqueiam os canais sódio de cinética intermediária.). nodal AV e ventricular. dividida em três ou quatro doses. que prolongam a repolarização ventricular (bretílio.600 mg/dia. Por via intravenosa. Classe Ic Estão situados nessa classe a propafenona (Ritmonorm). digital. com pequeno © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU . como a quinidina. quatro ou seis horas. acebutolol. Trata-se de bloqueadores de canais de sódio potentes. causar arritmia devido ao aumento excessivo do QT (taquicardia ventricular do tipo torsade de pointes). Drogas sem classificação (adenosina. é de 300 a 1.4 mg/kg. VO. anorexia e diarreia. na dose de 200 a 400 mg. Descreveremos. A propriedade de reduzir a concentração de cálcio mioplasmático e melhorar as condições metabólicas do miocárdio confere a essas drogas um efeito cardioprotetor. tais como tonteiras. no tratamento de arritmias sinusais ou do nó atrioventricular (AV) podendo. É importante salientar que. Efeitos gastrointestinais sobre o SNC podem ocorrer. Propranolol A dosagem para uso oral varia de 20 a 240 mg/dia. em seguida. Seu uso crônico tem declinado. Considerações sobre os antiarrítmicos classe I Essas drogas geralmente possuem muitos efeitos colaterais (lúpus induzido por procainamida). Os efeitos adversos principais são a depressão miocárdica e a atividade pró-arrítmica. aumenta o risco de hipoglicemia em pacientes diabéticos insulinodependentes. depressão. uma vez que são drogas com propriedades farmacodinâmicas similares. Em taquiarritmias induzidas por digital. Classe II As drogas da classe II são agentes bloqueadores beta-adrenérgicos que reduzem. os efeitos taquicardizantes e inotrópicos positivos das catecolaminas. Em situações agudas de arritmias ventriculares. essas drogas penetram a barreira hematoencefálica. a duração dos efeitos também pode variar. A via endovenosa é usada com infusões de 2 mg/kg. mas não a procainamida. Tal condição pode precipitar a ocorrência de angina ou infarto de miocárdio com a parada súbita da medicação. enquanto a meia-vida do propranolol é de quatro horas. metoprolol. produzindo efeitos centrais. É importante atentar para o uso concomitante com bloqueadores de canais de cálcio inespecíficos. o acebutolol e o esmolol têm sido indicados como 879 antiarrítmicos. somente o propranolol. náuseas e vômitos. Ressalta-se ainda o fato de que o uso prolongado de betabloqueadores leva a uma expressão aumentada de betarreceptores. inclusive. a mortalidade pós-infarto do miocárdio. portanto. acebutolol. portanto. principalmente. Essas drogas são usadas. a do esmolol é de nove minutos.: com digitálicos). sendo. fenitoína ou lidocaína são boas alternativas. Por via oral. A mexiletina por VO geralmente segue-se ao uso de lidocaína. podendo ser aumentada até 900 mg. como insônia. ressalte-se. Além disso. as drogas IC “puras” foram abandonadas. pois essa associação pode promover choque cardiogênico de difícil tratamento. Propafenona Pode ser usada por via oral ou endovenosa para tratamento de arritmias ventriculares ou supraventriculares. destes. São eles: propranolol. Devido à sua característica lipofílica. dividida em três doses. lidocaína e procainamida IV são consideradas como alternativas ao uso da amiodarona. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU . podendo ser usado a cada seis ou 12 horas. face ao possível aumento na mortalidade cardiovascular a longo prazo. que tem ação hiperglicemiante. de natureza cardiovascular.Capítulo 36 » Fármacos em Cardiologia efeito sobre a repolarização. podem induzir crises de asma. atuar sobre ectopias ventriculares. ex. Por reduzir efeitos vasodilatadores pode precipitar episódios de claudicação ou vasoconstrição periférica. tipo verapamil. podendo promover bradicardia.último de duração curta de efeito). Além disso. o que confere a estas drogas um potencial pró-arrítmico ventricular. hipotensão e bloqueio AV. Os betabloqueadores desenvolvidos mais recentemente têm-se mostrado com maior especificidade quanto ao subtipo de receptor afetado. A única em uso clínico é a propafenona que. promovem lentificação importante da condução atrioventricular. e interações medicamentosas adversas (p. em pacientes asmáticos. Também. nadolol. reduzindo. apresenta outros mecanismos de ação. O bloqueio de receptores beta2-adrenérgicos. também. a dose inicial sugerida é de 150 mg três vezes ao dia. nesse aspecto. carvedilol e esmolol (este. fadiga e impotência. Por exemplo. a posologia e via de aplicação dos betabloqueadores que são comumente usados para tratamento antiarrítmico. dependendo da preparação comercial. geralmente. Seus efeitos adversos são. mais cardiosseletivos (beta1-seletivo). Quanto ao sotalol. em condições predisponentes. razão pela qual aumenta a duração do potencial de ação e a refratariedade do tecido. por suas características farmacocinéticas. além de exibir propriedades antioxidantes. ou seja. Como aumenta a duração do potencial de ação. Atlansil. usada geralmente por uma ou duas semanas. Cloridrato de Sotalol) Embora seja um bloqueador beta-adrenérgico não-seletivo. São elas a amiodarona.200 mg por dia. com doses iniciais de 0. Embora sua ação principal pertença à classe 3. Miodon etc. uma droga tipo III e a propafenona. aumentando a sua duração. o bretílio e a ibutilida. Uma droga muito útil em emergências. via oral. Considerações sobre os antiarrítmicos classe III As drogas classe III possuem algumas vantagens aparentes sobre as da classe I. A dose inicial.880 Cardiologia Clínica Permite uso endovenoso. A infusão venosa pode ser feita com doses de 0. o sotalol. A infusão intravenosa se faz com dose inicial de 150 mg seguindo-se. tanto ventriculares como supraventriculares. dessa classe ativa canais de sódio durante o platô do potencial de ação. está em estudos. até um total de 0. que parece estar ligada ao fato da amiodarona possuir iodo em sua estrutura. essa droga aumenta a duração do potencial de ação cardíaco. Essa dosagem pode ser aumentadas até 600 a 1.varia entre 1 a 1. Considerações sobre os betabloqueadores como antiarrítmicos Os betabloqueadores são úteis na prevenção de diversas taquiarritmias. parece também exercer efeitos classes III e IV. O carvedilol. após 15 minutos. duas vezes ao dia. O uso crônico (manutenção) da droga requer 200 a 400 mg diários. suas propriedades antiarrítmicas devem-se também a um efeito tipo III (bloqueio da corrente IK). é usado para tratamentos agudos de taquicardia sinusal ou para redução da frequência ventricular em casos de fibrilação ou flutter atrial.25 a 1 mg. durante seis horas. via oral. principalmente pelo © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU . exibem um fraco efeito antiadrenérgico. promover o aparecimento de torsade de pointes. devendo ser realizada infusão subsequente com 2 a 50 µg/kg/min Amiodarona (Ancoron. Amiobal. Ressalte-se que a amiodarona. Miodaron. O tratamento deve ser iniciado com infusão de 500 µg/kg e administrado em até um minuto. Os principais efeitos adversos são o depósito de cristais na córnea e a possibilidade de disfunção tiroidiana. Os efeitos adversos mais comuns são os clássicos dos betabloqueadores. Usada para tratamento de arritmias ventriculares.2 a 10 mg/kg.4 g/dia. uma droga tipo IC. Miocor. a dronedarona (SR 33589b).) Droga usada para tratamento de arritmias ventriculares. de doses de 60 mg infundidas a cada hora. Um derivado sem iodo. também pertemce à classe III). ações secundárias são características de todas as demais classes. Esmolol Devido à sua ação rápida. Seu mecanismo de ação principal é o bloqueio dos canais de potássio durante a fase de repolarização do potencial de ação cardíaco. Utilizada para tratamento de taquiarritmias ventriculares e supraventriculares.2 mg/kg. com dose inicial de 80 mg a cada 12 horas. associados à ação potencial próarrítmica ventricular. lentifica a condução AV. Usada por via oral. é o esmolol (meia-vida ≅ 9min). Uma geração mais nova de drogas Sotalol (Sotacor. permite maior entrada de cálcio nas células cardíacas podendo. Classe III Constituem essa classe as drogas bloqueadoras de canais de potássio e ativadoras de canais de sódio. um betabloqueador com efeito vasodilatador. doses diárias maiores que 480 mg não são recomendadas. Acebutolol Esse composto tem se mostrado efetivo no tratamento de extrassístoles ventriculares ou arritmias supraventriculares na dose de 200 mg. A economia de energia facilita a ação da bomba de sódio. de 5 a 25 mg. o que explica um dos seus principais efeitos adversos. A associação com betabloqueador pode levar a choque cardiogênico de difícil tratamento. Elas são bastante eficazes contra as arritmias re-entrantes.) É um derivado benzotiazepínico. Agentes Antiarrítmicos Diversos Digitálicos Seu mecanismo de ação. O diltiazem é pouco recomendado para tratamento crônico de arritmias por via oral. A adenosina é usada em doses de três a 12 mg. seguida de dose de manutenção de 5 a 15 mg/hora. assim como a sua metabolização. Verapamil (Dilacoron. reduzem a mortalidade por causas cardiovasculares. Balcor. Diltizem. Cardizem CD. atua sobre os potenciais nodais lentificando a sua atividade de marcapasso e a condução AV. Cardizem SR. Atualmente. o flushing. A dose usada é. Este último efeito é usado para fins terapêuticos.) O verapamil foi primeiro bloqueador de cálcio a ser comercializado. ao contrário do que acontece com os antiarrítmicos classe I. Sua ação eletrofisiológica deve-se mais aos efeitos centrais. A longo prazo. normaliza o potencial de repouso e a concentração intracelular de cálcio. inicialmente. ADP ou AMP. tanto as supraventriculares como as ventriculares. no controle da frequência ventricular em pacientes com fibrilação ou flutter atrial. por via endovenosa. O efeito colateral mais comum é a hipotensão devida à ação inotrópica negativa. Como abridor de canais de potássio. Adenosina (Adenocard) Substância endógena produzida pela célula ou por enzimas extracelulares por metabolização do ATP e seus derivados. já foram detalhados anteriormente. 881 Diltiazem (Cardizem. O bloqueio dos canais de cálcio reduz o influxo de seu íon e. Por lentificar a condução AV. que simulam uma ação vagal. A associação destes efeitos com os efeitos sobre os potenciais lentos garante a sua ação antiarrítmica. Os digitálicos reduzem a frequência cardíaca e lentificam a condução AV. tem sido utilizado para o tratamento agudo de taquicardia supraventricular. também. além de também reduzir a possibilidade de desenvolvimento de calcium overload. Por via oral. ou então em preparados de absorção lenta. o cálcio mioplasmático. é usado na dose de 160 a 480 mg por dia. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU . Balcor Retard etc. que também inibe a bomba de sódio ou a associação com drogas ou intervenções que aumentem o cálcio intracelular. usado no tratamento agudo de diversas taquiarritmias. Também deve ser evitado o seu uso em pacientes com disfunção sistólica ventricular. Cloridrato de Verapamil etc. bradicardia e bloqueio AV. rapidamente. pode ser usado para diminuir a frequência ventricular em pacientes com fibrilação ou flutter atrial. é eficiente para tratamento de taquicardias supraventriculares de origem nodal AV. É um abridor de canais de potássio. Vale ressaltar que os digitálicos são arritmogênicos por inibir a bomba de sódio e aumentar o cálcio intracelular. produzindo hiperpolarização. verapamil e diltiazem. injetada. também usados como anti-hipertensivos. Cordilat. aumenta o risco de toxicidade dos digitálicos. assim como os efeitos adversos. Diltizem AP. É claro que a redução do potássio extracelular. inclusive no nódulo AV. Classe IV As drogas pertencentes à esta classe são os bloqueadores de canal de cálcio do miocárdio. redução da frequência cardíaca e lentificação da condução. Seus efeitos adversos são hipotensão. Por via venosa. com ações similares às do verapamil.Capítulo 36 » Fármacos em Cardiologia seu efeito de seletivamente prolongar a duração do potencial de ação. tem potente ação vasodilatadora. Um inconveniente da maioria das drogas classe III é que sua eficácia se reduz com a elevação da frequência cardíaca (reverse use-dependence). Sua ação é rápida. Essa redução diminui a força de contração e o consumo energético do miocárdio. Balcor EV. que restaura as concentrações iônicas intracelulares. dividida em três ou quatro doses. é usado na dose de 5 a 10 mg. Fora isso. Desta forma. Outra fonte de colesterol é a intracelular. pravastatina. aumentando o sódio intracelular e desencadeando a cascata de eventos que leva à despolarização da célula. Este mecanismo é similar ao dos digitálicos. A colestiramina é usada por via oral. ANTIDISLIPIDÊMICOS Metabolismo dos Lipídios Os lipídios ou gorduras são moléculas fornecedoras de energia e também importantes como componentes orgânicos com funções variadas (hormônios. Entretanto. diminuindo as VLDL ou LDL. Este eletrólito pode ser usado por injeção endovenosa de 2 g de sulfato de magnésio. IDL e LDL que nas HDL. arreflexia. idade e o sexo. parada respiratória e cardíaca. Deste modo. na qual atua a HMG-CoA redutase. Quelantes de Sais Biliares Os quelantes. 500 mg/dia. dose esta que pode ser repetida. reserva energética etc. ou sequestradores de sais biliares. ao aumento do cálcio intracelular e à possibilidade de aparecimento de potenciais de ação do tipo lento. Pode-se depreender disso que qualquer arritmia resultante de hipomagnesemia. no plasma complexadas como lipoproteínas. da síntese hepática ou por síntese de precursores (IDL vem do VLDL e o LDL do IDL). a existência de outras condições ou doenças que comumente se associam às alterações lipêmicas diabetes. promovendo maior sequestro de LDL pelos hepatócitos. sinvastatina. bezofibrato. a terapia medicamentosa visa reduzir a absorção de colesterol e gorduras. mas. reduzir a síntese celular do colesterol ou aumentar a depuração plasmática dessas gorduras. por exemplo. que também inibem a bomba de sódio. ésteres do colesterol. com a aterosclerose. principalmente. A hipomagnesemia reduz a atividade da bomba. não só reduzindo a absorção de gorduras que necessitam dos sais biliares para a sua absorção. pode se beneficiar com o uso do magnésio. Isto parece estar ligado ao fato de que a quantidade de ésteres do colesterol e de triglicerídios é proporcionalmente maior nas VLDL. o ácido nicotínico e o probucol. componentes precoces das lesões ateroscleróticas. principalmente. ainda. o que implica necessidade de controle adequado das taxas plasmáticas de magnésio durante procedimentos com o seu uso. As diversas formas (VLDL . LDL – low density lipoproteins e HDL – high density lipoproteins) chegam ao plasma provenientes da absorção intestinal de gorduras. sendo uma delas a bomba de sódio. fenofibrato). tais como a intoxicação digitálica e a torsade de pointes.). Vale a pena ressaltar. Tais medidas são tomadas porque a dislipidemia e as anormalidades das taxas plasmáticas de lipídios e lipoproteínas constituem fatores de risco importantes para as doenças obstrutivas das artérias.very low density lipoproteins. ficando sobrecarregados. reduzindo. enquanto ocorre o contrário com o HDL. fluvastatina. a magnitude de seu efeito é discreta. genfibrozila. (colestiramina) atuam. ou de atividade diminuída da bomba de sódio. o colesterol plasmático. Os lipídios com interesse para o nosso estudo existem. a dieta. As lipoproteínas compõem-se de proteínas. membranas celulares. O aumento da VLDL e LDL. assim como do colesterol e dos triglicerídios plasmáticos correlaciona-se. dão origem às células espumosas. com dose © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU .882 Cardiologia Clínica Magnésio Atua como fator necessário ao funcionamento de enzimas sarcolemais e intracelulares. atorvastatina). As drogas antidislipidêmicas mais comumente encontradas em nosso meio são os quelantes de sais biliares (colestiramina). triglicerídios e fosfolipídios. potencialmente arritmogênicos. São estas lipoproteínas que fornecem lipídios e ácidos graxos aos tecidos. IDL – intermediate density lipoproteins. os inibidores da HMG-CoA redutase (“estatinas”: lovastatina. os derivados do ácido fíbrico (clofibrato. Sua ação sobre enzimas celulares e o manuseio de cálcio pelas células podem levar à hipotensão. Observar que efeitos adversos surgem com o aumento do magnésio plasmático (> 2 mmol/L). A LDL também é captada por macrófagos que. Pode ser usado por via oral sob a forma de cloreto de magnésio. assim. as LDL fornecem colesterol. positivamente. Derivados do Ácido Fíbrico (Fibratos) Embora seu mecanismo de ação não esteja totalmente elucidado. ajustes a cada 30 dias até 0. ajuste de dose a cada 30 dias até 40 mg/dia Atorvastatina A dose inicial é de 10 mg/dia. Em decorrência da inibição dessa enzima. Embora suas reações adversas sejam poucas. doses ajustadas a cada 30 dias Sinvastatina A dose inicial usual é de 5 a 10 mg/ dia. ou 900 mg ao dia (retard) Bezafibrato 200 mg. reduz-se a síntese de colesterol no fígado. a extração de LDL é aumentada.13. Tabela 36. o principal efeito colateral é o aparecimento de miopatia.8 mg/dia © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU . que podem variar de droga para droga: ■■ efeito antioxidante. três vezes ao dia ou 400 mg ao dia (retard) Fenofibrato 250 mg 1 vez ao dia ou 200 mg por dia (retard) 883 Inibidores da HMG-CoA Redutase (Estatinas) Como o nome indica. ↑ HDL.12 – Drogas antidislipidêmicas derivadas do ácido fíbrico e posologia por via oral diária Drogas Doses Clorfibrato 1. duas vezes ao dia. aumento da dose a cada 30 dias até 80 mg/dia Fluvastatina A dose inicial usual é de 20 mg/dia. potencialmente grave. os fibratos podem reduzir o fibrinogênio e melhorar a tolerância à glicose. duas vezes ao dia Pravastatina 10 a 40 mg/dia. Entretanto.2 mg/dia. Seu principal efeito sobre os lipídios plasmáticos é uma marcada redução de VLDL (e. à noite. As doses recomendadas para seu uso encontrase na Tabela 36. sabe-se que os fibratos estimulam a lipase lipoproteica. sua ação primária é a inibição de uma enzima limitante na via biossintética do colesterol. levando a um aumento na síntese de receptores de LDL. seus efeitos adversos sistêmicos são mínimos. reduzem a produção hepática de VLDL e aumentam discretamente a captação hepática de LDL.Capítulo 36 » Fármacos em Cardiologia inicial de 4 g/dia. os quelantes de sais biliares estão em desuso. ■■ efeito vasculoprotetor. as estatinas exibem outros efeitos.5 a 2 g por dia em duas a quatro doses Genfibrozila 600 mg. a HMG-CoA redutase. Além dos efeitos sobre as lipoproteínas plasmáticas (↓↓ LDL. no jantar. o que acarreta uma redução dos níveis plasmáticos de LDL-colesterol. portanto. ↓ TG). dos triglicerídios plasmáticos). Tabela 36.12. Como esta droga praticamente não é absorvida. em particular as estatinas. ■■ efeito angiogênico. Seus efeitos sobre as demais lipoproteínas são considerados modestos (aumento de ~10% nas HDL e redução da ordem de 10% das LDL). O principal efeito colateral destas drogas é a sua associação com quadros de colecistite e colelitíase. ajustes a cada 30 dias até 80 mg/dia Cerivastatina A dose inicial é de 0. entretanto. ■■ efeito antitrombótico. aumento da dose a cada 30 dias até 40 mg. podendo ser aumentada até 8 g/ dia. a maior eficácia de outras categorias.13 – Posologia das estatinas Drogas Doses Lovastatina A dose inicial usual é de 20 mg/dia. As doses recomendadas das estatinas estão na Tabela 36. Dado. ■■ liberação de NO pelo endotélio. Além de seus efeitos sobre as lipoproteínas. a relevância clínica destes efeitos ainda não foi completamente estabelecida. Em consequência. ■■ drogas anticoagulantes (p. Neste capítulo. No entanto. A compreensão da ação das medidas terapêuticas nesta área envolve o conhecimento dos mecanismos de ação plaquetária e da coagulação do sangue. podem ocorrer sintomas gastrintestinais. DROGAS ANTITROMBÓTICAS Classificação Num sentido amplo. Este fator. reduzem a produção de VLDL. duas vezes ao dia. ex. o que melhora com o uso de Aspirina®. Embora isso reduza os níveis plasmáticos de HDL representa um aumento da remoção do colesterol. Além disso.000 mg. Cumpre lembrar. processo denominado trombogênese. por exemplo. levando à formação de fibrina. inicia-se a formação de um trombo. Suas ações são normalmente antagonizadas pela prostaciclina. Outro mecanismo de redução do colesterol pela droga parece ser a remoção aumentada de HDL-colesterol. ainda. à laminina e ao fator de Von-Willebrand. a vantagem de poder ser usado em combinação com outras drogas antilipêmicas. Quando expostas à parede de um vaso com endotélio lesado.: alteplase). uma placa de ateroma. A associação com outros vasodilatadores pode levar à hipotensão.884 Cardiologia Clínica Ácido nicotínico Breve revisão fisiológica O ácido nicotínico (niacina) e seu derivado. vômitos e dor abdominal. PAF. com redução secundária do LDL-colesterol (-15 a -25%). Quando o vaso é cortado. os grânulos liberam o fator de ativação plaquetária. os mecanismos de trombogênese derivados da ativação plaquetária. Infelizmente. na transformação de fibrinogênio em fibrina por ação da trombina. ■■ trombolíticos ou fibrinolíticos (ex. por aumentar a remoção pelo fígado. estimula a produção do tromboxano A2 a partir do ácido araquidônico. Os principais efeitos adversos são o rubor e o prurido. ainda.: Aspirina®). as plaquetas aderem ao colágeno. ser produzida por ADP (trifosfato de adenosina) e trombina. ou seja. Como estas drogas também inibem a síntese hepática de triglicerídios. a cascata de reações de coagulação é ativada. é de nosso interesse revisar. após várias reações em cascata. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU . Além disso.: warfarina). náusea. a partir da ativação e da agregação plaquetária. e o mais preocupante. cortado ou danificado. embora superficialmente. O contato com o colágeno ativa as plaquetas que passam a apresentar uma superfície rugosa em vez de lisa. Seus efeitos adversos são poucos e de origem gastrointestinal. Assim. Quando ocorre a lesão vascular o mecanismo da coagulação é ativado por duas vias. é a indução de arritmias ventriculares provocadas pelo aparecimento de QT longo. acipimox. que tem ação antiagregante plaquetária e vasodilatadora. O tromboxano atua produzindo vasoconstrição e mais agregação plaquetária. também. seu perfil farmacológico é bastante adequado. forma-se um coágulo para prevenir a perda de sangue. Além dos fatores de coagulação. O principal efeito. Probucol Sua ação principal é a redução dos níveis plasmáticos de LDL. ex. e também descarregam seus grânulos. pela tromboplastina tecidual ou por reações plaquetárias e resulta. principalmente diarréia. A coagulação do sangue é sempre iniciada quando um vaso é lesado. num ponto em que haja lesão endotelial. A ativação plaquetária pode. As plaquetas possuem em seu interior grânulos contendo fatores de coagulação. Também pode ser alterada a função hepática e ocorrer hiperglicemia com redução de tolerância à glicose. É usado na dose de 250 mg. até uma dose máxima diária de 1. Apresenta. pela via da ciclo-oxigenase. se o vaso está íntegro e os mecanismos de coagulação são disparados. este composto inibe a adesão de monócitos ao endotélio e tem ação antioxidante. o termo “drogas antitrombóticas” inclui: ■■ drogas antiplaquetárias (p. que também pode ser liberado por neutrófilos e monócitos. Causa elevação do HDL-colesterol. a elevada incidência de efeitos adversos limita o uso do ácido nicotínico e assemelhados. sendo o rubor é devido à vasodilatação dependente de prostaglandinas. produzida pelo endotélio. além de aumentar a agregação plaquetária. facilitando a adesão a outras plaquetas. na prevenção do infarto do miocárdio e na redução do risco de reinfarto. que bloqueia a trombina. Estas características têm tornado a aspirina uma medicação importante no tratamento da Aspirina®. destaca-se a prevenção secundária de quadros clínicos decorrentes da aterosclerose. Ticlopidina Substância que reduz a agregação plaquetária por bloquear os receptores de ADP. até três vezes ao dia. Os principais são devidos às ações da prostaciclina que antagoniza o tromboxano A2. Tem sido usado. Esta última categoria possui diversos representantes. Pode ser usado por via venosa. Outro mecanismo é o da antitrombina III. um coágulo pode ser lisado. 10 dias antes de cirurgias. vômitos e diarreia. Além destes. Outro fator importante produzido pelo endotélio é a trombomodulina. É usado por via oral em doses de 200 a 400 mg/dia. eptifibatide. Seus principais efeitos adversos são a intolerância gástrica e o sangramento em pacientes com história pregressa de úlcera péptica.Capítulo 36 » Fármacos em Cardiologia a participação importante do cálcio e da vitamina K nos processos de coagulação. A ligação entre ambas é facilitada pela heparina.: AVC isquêmico). reduz a produção do tromboxano A2. bivalirudina). A dose recomendada é de 250 mg. seja coronariana (p. sendo o mais grave a neutropenia. Drogas antiplaquetárias Estão inclusos neste grupo: aspirina. antipirético e anti-inflamatório. são englobadas três categorias de agentes: ■■ antagonistas de trombina (p. podendo ser aumentado até 600 mg/dia. ex. A aspirina. Assim. Esta ação é de longa duração (cerca de uma semana). razão pela qual a supressão de tra- 885 tamento com esta droga deve ser feita por. Seus efeitos adversos mais comuns são náusea e vômito. e o fibrinogênio. que fixa a trombina. temos a plasmina. contrabalançados por mecanismos anticoagulantes. na dose de 10 a 20 mg. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU . com isso. por ação da trombina e do ativador do plasminogênio tecidual (TPA). como: abciximab (Reopro). clopidogrel (plavix. mesmo em dose baixa. mas algumas delas. por via oral. ex. As doses recomendadas são de 50 a 300 mg/dia. normalmente. o que explica sua ação anticoagulante.: angina de esforço) ou cerebral (p. lisando a fibrina. possuem apresentações para uso intravenoso. reduz-se a agregação plaquetária frente a estímulos trombogênicos. argatrobam. como o tirofibano. usualmente indicada para tratamento de acidentes vasculares cerebrais. lamifibano. com injeção lenta. para prevenir a agregação plaquetária e como vasodilatador coronariano. Anticoagulantes Sob este título. Dentre as suas indicações. de natureza tromboembólica. pelo menos. além de ser utilizado como coadjuvante na prevenção de tromboembolismo após cirurgias de prótese valvar. ex. iscover) e os antagonistas de receptores IIb/IIIa. ticlopidina. A plasmina é gerada a partir do plasminogênio. Dipiridamol Tem tanto ação antitrombótica como vasodilatadora devido às suas propriedades de reduzir a agregação plaquetária e de bloquear a fosfodiesterase. podendo ser aumentada para 750 mg/dia. Os efeitos adversos mais comuns são náuseas. inibe irreversivelmente a ciclooxigenase da plaqueta e. na angina instável. dipiridamol. Os antiplaquetários típicos não funcionam nos casos de tromboses venosas. razão pela qual há indicação da contagem leucocitária em pacientes com este tratamento. que é fibrinolítica (uma fibrinolisina). agudos ou repetitivos.: hirugen. Com esta ação. por exemplo. Essas drogas são usualmente administradas por via oral. Os processos de coagulação são. tirofibano (Agrastat). Aspirina® É o ácido acetilsalicílico. úteis. droga a muito usada como analgésico. duas vezes ao dia. crônica e instável. De forma simplificada.: warfarina. ajustada para cada paciente. A enoxaparina é usada por via subcutânea na dose de 30 mg. baseados no resultado do exame fornecido. usualmente. É mais usada para o tratamento profilático do tromboembolismo venoso pós-cirurgia ortopédica ou cirurgia geral e apresenta como principal efeito colateral é a hemorragia. é determinado o índice de sensibilidade internacional de cada tromboplastina. duas vezes ao dia. o que aumenta a segurança e a eficácia do seu uso.000 unidades a cada quatro ou seis horas.0 3a4 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU .886 Cardiologia Clínica ■■ heparinas. Warfarina Protótipo dos anticoagulantes orais. As doses máximas comumente usadas são de 10. A partir do ISI fornecido.000 a 20. ex.000 unidades seguidas de 5. Sua utilização é. O principal risco do tratamento é o sangramento.14.5 2a3 Trombose arterial 2. mas permite um melhor controle entre a dose e a resposta ao medicamento e maior vida média. independente do local de processamento.5 2a3 Prótese valvular 3.14 – Alvos de anticoagulação (INR) e faixas de variação para diferentes indicações clínicas Indicações clínicas Alvo Faixa Trombose venosa e embolia pulmonar 2. entre outros. De acordo com diferentes situações clínicas. é possível afirmar que os cumarínicos impedem a coagulação por antagonizar a vitamina K. como se fosse utilizada a tromboplastina de referência. impedindo assim a coagulação.000 a 10. após cirurgias ortopédicas e na dose de 40 mg/ dia durante 7 a 10 dias após cirurgia abdominal. com ações similares às da heparina. que pode ser expresso em segundos na relação TP do paciente/TP do normal. ou em porcentagem (atividade de protrombina).000 unidades) ou 12 horas (15.000 unidades. A warfarina é usada como anticoagulante após cirurgia de prótese valvar. durante sete a 10 dias. conhecido como ISI. Suas indicações terapêuticas são múltiplas e incluem prevenção do tromboembolismo após infarto de miocárdio e de fibrilação atrial. e podem ser repetidas a cada oito horas (8. ajustada para até 10 mg/dia com base no tempo de protrombina (TP). pode-se calcular o denominado “International Normalized Ratio” (INR ou RNI). com base nos testes de coagulação. A dose recomendada é. Para tanto. compreendendo a heparina (liquemine. nadroparina. Da uniformidade dos resultados fornecidos pelo RNI. foi possível estimar o nível de anticoagulação desejável para cada situação clínica e ajustar a dose do anticoagulante.000 a 20. Devido à variação na sensibilidade dos reagentes. dalteparina etc. que corresponde à relação entre o TP do paciente e o TP normal. Seu efeito anticoagulante é potente e deve ser monitorado pelo tempo de tromboplastina ativada (PTTK). prevenção de tromboembolismo venoso pós-cirúrgico e de artérias periféricas. femprocumona). calculado para cada lote e fornecido na bula do reagente. na fibrilação atrial e em algumas situações de risco de tromboembolia ou de trombose venosa profunda. de 2 a 5 mg/dia. inicialmente. Por via venosa. tornou-se necessária a padronização dos resultados para estabelecer intervalo terapêutico comum para ser utilizado em todo o mundo. Heparina A heparina catalisa a inativação da trombina. também chamados “cumarínicos” (p. o INR alvo varia de acordo com os valores mencionados na Tabela 36.). liquemine subcutâneo) e as heparinas de baixo peso molecular (enoxaparina. embora existam relatos de casos de necrose de pele. O efeito adverso mais importante associado ao uso da heparina é o sangramento. A primeira categoria é a menos empregada clinicamente. Tabela 36.000 unidades). ■■ os anticoagulantes orais. por via subcutânea. a dose inicial é de 10. Enoxaparina Trata-se de uma “heparina de baixo peso molecular”.000 a 10. 2003. 13.500. alteplase (Actilyse).2(4):227-40. apresenta resultados estatisticamente inferiores aos dos procedimentos de intervenção coronariana percutânea. Essa dose é administrada de modo parcelado.25 mg/kg nas três horas.85 (Suppl. which patients. 3. Costa EAS. Pires JGP.62:255-70. Arq Bras Cardiol 1995.000 UI/ hora como dose de manutenção por 24 até 72 horas 887 mento trombolítico do infarto agudo do miocárdio. Farmacocinética das estatinas. anistreplase. Arq Bras Cardiol 1993. 6. Frishman WF. Importância do endotélio na doença arterial coronária e na aterogênese. Nesta classe de fármacos. A alteplase é usada. ed.352:2524-33. Streptokin. Antiplaquetários: inibidores de agonistas específicos. J Drug 1990. Almeida PJ. Batlouni M. Delacretaz E. Lima Filho L.60:437-44. reteplase e a tenecteplase. 7. Estudo brasileiro com alteplase no infarto agudo do miocárdio — EBRALT.354:1039-51. 5. Almeida PJ. Ramires JAF. utilizadas no tratamento agudo do infarto do miocárdio. what mechanism? Circulation 2006. 20 mg infundidos em duas horas e mais 20 mg na terceira hora.(41):91-4. Arq Bras Cardiol 1994. Comparison of effects of enalapril plus hydrochlorothiazide versus standard triple therapy on renal function in renovascular hypertension. Forti N. mas há descrição de casos de complicação sangrante de ruptura miocárdica pós-infarto em pacientes sob tratamento trombolítico.000 UI/ hora como dose de manutenção por 24 até 72 horas Trombose venosa profunda 250. Clinical practice. no tratamento do acidente vascular cerebral isquêmico quando não há evidência de hemorragia intracraniana. a dose para tratamento do infarto agudo do miocárdio é de 100 mg. Póvoa R. N Engl J Med 2005. Arq Bras Cardiol 1989. Estudo multicêntrico brasileiro. © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU . Franklin SS. Supraventricular tachycardia. Batlouni M. Ressalte-se que o trata- Tabela 36. Chronic stable angina. Rye KA.15). et al.000 UI por 30 minutos 100. 4. Cardioprotective properties of fibrates: which fibrate. Barradas MA. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1.69:35-9. Clinical practice. Arq Bras Cardiol 2005. da trombose arterial coronária e do tromboembolismo pulmonar. que atuam por ativação do plasminogênio.000 UI por 1 hora Embolismo pulmonar 250.65:175-9. Reduções dos níveis sanguíneos das frações lipídicas induzidas por sinvastatina e bezafibrato.000 UI por 30 minutos 100. Cardiovascular Pharmacotherapeutics. A estreptoquinase é usada em doses que variam de acordo com o quadro que o paciente se apresenta (Tabela 36. Abrams J. Enalaprilato na prevenção da hipertrofia ventricular esquerda induzida pelo isoproterenol. o efeito adverso de maior gravidade é a hemorragia intracraniana. Am J Med 1985. Arq Bras Cardiol 1997. 8. 2.Capítulo 36 » Fármacos em Cardiologia Fibrinolíticos ou trombolíticos São drogas usadas para lise ou fibrinólise de coágulos. transformando-o em plasmina.53:55-9. embora reduza sua mortalidade. Em pacientes com mais de 65 kg.15 – Estreptoquinase e doses mais comumente usadas por via endovenosa em algumas situações clínicas Infarto agudo do miocárdio 1. 10. Smith RD. sendo 10 mg infundidos em um a dois minutos. Pires JGP. Solustrep. Pacientes com peso menor que 65 kg devem receber dose de 1. Strepronase). Sonnenblick EH. vessels and coagulation: basic mechanisms and drug actions. New York: McGraw-Hill. 9. Fonseca FAH. Drugs for treatment of heart failure. Treat Guidel Med Lett 4 2006. também. Platelets. Mikhailidis DP. podemos citar: estreptoquinase (Streptase. Marquezini AJ.79 (suppl3C):15-23. 2. A alteplase é usada por via parenteral. N Engl J Med 2006. Sica DA.5): 9-14 11.113:1553-5. Barter PJ. 12. Dentre as drogas disponíveis. Ramires JAF. 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