112 > dossierCORSO ECM: MODULO 3 Farmaci e anziani metodi per gestire l’inappropriatezza prescrittiva di A Nobili1, L Pasina1, A Mangiagalli2, AR Marchetti3, S Frau4, R Zimol4 1. Laboratorio di Valutazione della Qualità delle Cure e dei Servizi per l’Anziano, Istituto di Ricerche Farmacologiche “Mario Negri”, Milano; 2. MMG, Milano; 3. MMG, Legnago (VR); 4. Farmacista, Redazione Dialogo sui Farmaci La gestione della terapia farmacologica del paziente anziano è un aspetto critico sempre più rilevante nell’ambito delle cure primarie. La complessità fisio-patologica dell’anziano comporta spesso una poliprescrizione di farmaci, esponendo il soggetto a un alto rischio di reazioni avverse. Il presente dossier presenta un’analisi dei principali strumenti utilizzati a livello internazionale atti a individuare i farmaci potenzialmente inappropriati nell’anziano. The management of drugs in elderly patients is a critical issue in primary care, and increasingly so. The physiopathological status is usually complex and the prescription of multiple drugs is typically required with a consequent higher risk of adverse effects. At international level many tools have been developed to cope with this problem and identify drugs which are likely to be inappropriate in the elderly. INTRODUZIONE Nelle ultime due decadi numerose evidenze hanno mostrato un’aumentata prevalenza di prescrizione di farmaci considerati potenzialmente inappropriati nei pazienti anziani, dal 2,2% al 35,6% nel nostro Paese a seconda della popolazione studiata1-5. In uno studio apparso su JAMA2, è stata studiata la prevalenza di farmaci inappropriati in un campione di 2.707 ultra80enni che ricevevano servizi di assistenza domiciliare in 11 Paesi europei, inclusa l’Italia. Gli Autori hanno osservato che, globalmente, circa il 20% dei pazienti riceveva la prescrizione di almeno un farmaco inappropriato, con profonde differenze tra i vari Paesi e con l’Italia seconda (26,5%) solo alla Repubblica Ceca (41,1%) per prevalenza di prescrizioni inappropriate. Tra i fattori predittivi più potenti di uso inappropriato di farmaci emerge la politerapia, sebbene la probabilità globale di ricevere una prescrizione inappropriata aumenti esponenzial- mente con il numero di fattori predittivi presenti. Uno studio del gruppo GIFA (Gruppo Italiano di Farmacovigilanza nell’Anziano) in una coorte di oltre 5.000 pazienti (età media 79 anni) ricoverati in 81 ospedali distribuiti omogeneamente sul territorio nazionale italiano, ha documentato che il 29% dei pazienti riceveva la prescrizione di almeno un farmaco inappropriato e che i pazienti con prescrizioni di due o più farmaci inappropriati aveva una più lunga degenza ospedaliera ed un rischio maggiore, ma non significativo, di mortalità intraospedaliera1. Un recente studio di Maio et al.5 su 91.741 pazienti anziani evidenzia un 26% di prescrizioni farmacologiche inappropriate; è da notare come il 37% di queste riguardino l’utilizzo di FANS per il trattamento del dolore cronico. L’età rappresenta uno dei principali fattori predittivi del consumo di farmaci. Nel rapporto OSMED 2010 emerge come in Italia la popolazione geriatrica (>65 anni) assorba mediamente il 62% di tutte le prescrizioni di farmaci in ter- Dialogo sui farmaci • n. 3/2012 mini di DDDa e di spesa, percentuale corrispondente a circa un miliardo di euro/anno6. La popolazione ultra65nne, infatti, è affetta da multimorbilità, spesso caratterizzata da patologie ad andamento cronico ed associate in clusters. L’anziano è comunemente esposto alla politerapia e, anche a causa della ridotta riserva funzionale, ad un conseguente aumentato rischio di reazioni avverse e di inappropriatezza prescrittiva. DEFINIZIONE DI INAPPROPRIATEZZA Un farmaco viene considerato potenzialmente inappropriato quando il rischio di eventi avversi supera il beneficio atteso dal trattamento, in particolare quando è disponibile un’evidenza scientifica a supporto di un’alternativa di trattamento più sicura e/o efficace per la stessa condizione clinica7-9. L’inappropriatezza prescrittiva può in cludere anche un inadeguato impiego del farmaco per durata, per dosaggio – sia in eccesso che in difetto – o per un’eccessiva frequenza delle assunzioni, che puo’ ridurre il livello della compliance nel paziente anziano. Inoltre, l’inappropriatezza prescrittiva può essere la conseguenza dell’uso contemporaneo di più farmaci che interagiscono fra loro (interazione farmaco-farmaco) e/o con le patologie di cui il paziente geriatrico è affetto (interazione farmaco-patologia). Un ulteriore aspetto dell’inappropriatezza prescrittiva può essere ricondotto alla sottoprescrizione di un farmaco sulla base dell’età del paziente (ageismo). Tra le conseguenze principali dell’inappropriatezza prescrittiva bisogna considerare, oltre alle reazioni avverse da farmaci, anche una minore aderenza al trattamento e un aumento sia dei costi che dell’utilizzo delle risorse sanitarie. La prescrizione farmacologica inappropriata nei soggetti anziani può essere ricondotta a tre ampie categorie (box 1): 1. farmaci da evitare sempre; 2. farmaci da evitare in specifiche circostanze; 3. farmaci da usare solo sotto stretto monitoraggio del paziente5. a. DDD – Defined Daily Dose: è un’ipotetica dose media giornaliera di un farmaco impiegato nel trattamento di un adulto con riferimento all’indicazione terapeutica principale. Farmaci da evitare in specifiche circostanze. ma che non dovrebbero essere usati come trattamento di prima linea. A. • Esempio di interazione farmacocibo: warfarin e verdure a ricco contenuto di vitamina K (broccoli. CRITERI ESPLICITI Tra i numerosi set di criteri espliciti proposti per identificare l’inappropriatezza prescrittiva (over/mis/under prescribing) i più utilizzati in letteratura sono i criteri di Beers8. Possono essere utilizzati in modo scorretto o essere sovradosati. Criteri di Beers I criteri di Beers sono stati il primo set di indicatori espliciti di inappropriatezza prescrittiva nel paziente anziano. con una conseguente alterazione del profilo rischio/beneficio. la seconda include farmaci potenzialmente pericolosi solo in determinate condizioni cliniche (ad esempio l’utilizzo di FANS in soggetti che presentano insufficienza cardiaca.Dialogo sui farmaci • n. per il trattamento di tale nuova manifestazione clinica. 5. POSSIBILI FORME DI INAPPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA Esistono varie forme di prescrizione inappropriata. Esistono farmaci altrettanto efficaci ma più sicuri. cavoli. per dosaggio: uso di digossina >0. Si riferisce alla contemporanea prescrizione di due molecole della stessa classe terapeutica per trattare una determinata patologia o due diverse patologie. Farmaci da usare solo sotto stretto monitoraggio del paziente. nel 200312 e nel 201213. Farmaci da evitare. devono essere utilizzati sotto uno stretto controllo da parte del medico. Di seguito viene riportata una breve descrizione dei principali metodi utilizzati a livello internazionale per ottimizzare l’uso dei farmaci nel paziente anziano. Cascata prescrittiva. indipendentemente dalle condizioni cliniche del paziente (tabella 1 web adattata al mercato italiano). Interazione farmacologica. con conseguente effetto paradosso. cime di rapa. strutturati per la popolazione di anziani istituzionalizzata. Tali criteri. • Esempio di interazione farmaco-patologia: corticosteroidi e diabete. Un tale fenomeno può essere facilmente prevenuto mediante l’identificazione degli effetti collaterali ai farmaci. spinaci.125 mg/die. un alimento (interazione farmaco-cibo) o una condizione patologica (interazione farmaco-patologia) interagisce con un farmaco assunto dal paziente. sia in difetto che in eccesso. ma viene interpretata come manifestazione di una nuova patologia. Secondo le evidenze disponibili questi farmaci sono inefficaci o pongono rischi non necessari in una popolazione anziana. è l’Improving Prescribing in the Elderly (IPET)15. Di conseguenza. 3. possono essere applicati su grandi banche dati. 2. • Esempio di sovraprescrizione per durata: uso prolungato di benzodiazepine. Prescrizioni duplicate. ma il cui abuso o danno comporta un livello di cautela maggiore (ad esempio l’utilizzo di aspirina nella prevenzione primaria di eventi cardiaci in soggetti di età ≥80 anni o l’utilizzo di dabigatran o prasugrel in soggetti di età ≥75 anni). determinando un sostanziale aumento del rischio di patologia iatrogena. si riferisce al processo per cui una reazione avversa ad un farmaco non viene riconosciuta come tale. 3/2012 box 1 Farmaci potenzialmente inappropriati nell’anziano5 1. elaborati nel 1991 negli USA da un gruppo di 13 esperti attraverso metodologie standard di ricerca del consenso (tecniche Delphi)8. 4. che espongono il paziente al rischio di sviluppare nuove reazioni avverse. • Esempio: alfa-bloccanti nel trattamento dell’ipertensione arteriosa e dell’ipertrofia prostatica benigna. cavolini di Bruxelles. pur essendo indicati per il paziente anziano. tabella 2 web) e la terza elenca farmaci o classi che potrebbero essere appropriati in alcuni soggetti. • Esempio di interazione farmaco-farmaco: clopidogrel e omeprazolo. Questi criteri. • Esempio di sottoprescrizione per durata: uso di antidepressivi per meno di CORSO ECM: MODULO 3 6 mesi. anche in assenza di un giudizio clinico e/o della conoscenza delle caratteristiche cliniche del paziente e non prendono in considerazione i fattori che definiscono la qualità dell’assistenza sanitaria11. hanno lo scopo di informare/edu- . 2. Descritta per la prima volta da Rochon e Gurwitz nel 199710. Un altro strumento esplicito che merita di essere menzionato. 3. che sono sia diagnosidipendenti che diagnosi-indipendenti. CRITERI PER RILEVARE POTENZIALI INAPPROPRIATEZZE PRESCRITTIVE L’inappropriatezza prescrittiva può essere valutata mediante misure esplicite (basate su criteri predefiniti) o implicite (basate sulla valutazione del caso clinico). dossier < 113 Viceversa gli indicatori impliciti sono focalizzati sull’analisi dei pazienti piuttosto che su quella di farmaci o malattie e sono meno facilmente standardizzabili11.13 e i criteri STOPP and START14. estendendo la loro applicabilità in qualunque setting assistenziale. etc). per dosaggio: uso di antipsicotici a basse dosi. • Esempio di farmaci da evitare: clorpropamide nel trattamento del diabete. Farmaci da evitare sempre. Gli indicatori espliciti sono orientati al farmaco o alla malattia. I criteri di Beers del 201213 comprendo 3 liste: la prima include farmaci o classi farmacologiche potenzialmente lesive per la maggior parte della popolazione anziana. A. verza. Le più comuni sono le seguenti: 1. sebbene abbia una limitata applicazione nella pratica quotidiana. Entrambi questi fenomeni possono riferirsi ad un inadeguato uso del farmaco sia in termini di durata che di dosaggio.1. • Esempio: prescrizione di anticolinergici per il trattamento degli effetti collaterali (nausea) della terapia dopaminergica in pazienti con Parkinsonismo o prescrizione di benzodiazepine o antipsicotici per contrastare l’aumento della libido indotta da pramipexolo.9. Questa categoria si riferisce a farmaci i cui rischi superano i potenziali benefici ed il cui uso andrebbe evitato negli anziani. Sono farmaci che. L’interazione farmacologica è il fenomeno che si verifica ogni qual volta un farmaco (interazione farmaco-farmaco). Sotto/sovra-prescrizione. Questi farmaci possono avere un rapporto rischio/benefico e/o costo/ benefico sfavorevole. sono stati poi rivisti ed aggiornati nel 19979.12. Si tratta di farmaci efficaci. vengono prescritte nuove terapie non necessarie. per poter quindi fare una rivalutazione della terapia. sia intrinseci al metodo stesso. La lista completa con le alternative terapeutiche è disponibile in: www. Il documento della Regione Toscana è disponibile in: www.it/prim/documenti/Farmaci-potenzialmente-inappropriati-ed-alternativi-2011. La Regione Toscana ha pubblicato un documento in cui è riportata la traduzione italiana delle tre liste di Beers23. Tale lista è stata successivamente aggiornata21 e il cambiamento principale consiste nell’inserimento dei PPI per ≥12 mesi tra i farmaci raramente appropriati. • sono stati identificati da un panel di esperti solo americani. Complessivamente sono stati conside- rati 23 farmaci o classi farmacologiche esclusivamente rimborsati dal SSN: 17 che dovrebbero essere sempre evitati.2. consistono in una lista dei 14 errori prescrittivi più frequenti. Proprio per questi motivi la misurazione dell’inappropriatezza nell’uso dei farmaci è stata recentemente oggetto di iniziative europee ed extra-europee volte alla ridefinizione di criteri che rispondessero all’esigenza di una loro maggiore applicabilità clinica. Lo strumento IPET è stato validato in uno studio prospettico su pazienti anziani ricoverati in ospedale ed in base a questi criteri è stato rilevato un 12. STOPP and START Il metodo STOPP and START è stato elaborato da un team di 18 esperti irlandesi e inglesi e propone 2 tipologie di criteri: i farmaci da non prescrivere nel paziente anziano (criteri STOPP: Screening Tool of Older Person’s Prescriptions) e i farmaci appropriati per lo stesso paziente in determinate condizioni patologiche (criteri START: Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment)14. A. identificati da un panel di esperti canadesi tra un lungo elenco di prescrizioni inappropriate15. appropriatezza della terapia. CRITERI IMPLICITI B.regione. duplicazioni terapeutiche (tabella 4 web)26. propone l’analisi di 6 problematiche potenzialmente correlate alla somministrazione di farmaci in pazienti anziani che andrebbero sempre valutate al momento della prescrizione: presenza di allergia. Tali criteri hanno suddiviso i farmaci secondo le 3 categorie di inappropriatezza riportate nel box 1. Al contrario i criteri START (tabella 2) sono una lista di 22 criteri suddivisi in 6 sistemi anatomici che permettono di identificare le sottoprescrizioni e/o le omissioni prescrittive di farmaci potenzialmente benefici nei soggetti anziani.pdf (accesso del 28. interazione farmaco-farmaco e farmacopatologia. In alcuni criteri nazionali derivati da Beers. e un secondo in cui la lista farmacopatologia è stata integrata con altri criteri realizzati in ambienti differenti da quello nord-americano24c. A.it/regione/ multimedia/RT/documents/2011/10/05/1317 796502854_Linee%20di%20indirizzo%20 sulla%20terapia%20farmacologica%20nell’anziano%20I%20criteri%20di%20Beers.regione. clonidina cerotti e gli antipsicotici atipici). in associazione con i ricercatori della Thomas Jefferson University.4. • si riferiscono alla realtà farmacologica americana e quindi contengono anche farmaci non in commercio in Europa. I limiti dei criteri di Beers e gli adattamenti nazionali Esistono diversi aspetti dei criteri di Beers. lassativi di contatto e nitrofurantoina.16-21. Sono stati inseriti anche 5 classi farmacologiche o farmaci non rimborsabili dal SSN da evitare sempre: benzodiazepine a lunga e a breve emivita. sia legati alla realtà in cui sono stati sviluppati. • non fanno riferimento all’inappropriata sotto-utilizzazione dei farmaci. Per ciascun farmaco vengono anche riportate le alternative terapeutiche21b.1. B. dosaggio. antidepressivi triciclici in pazienti con glaucoma.114 > dossier CORSO ECM: MODULO 3 care più che limitare la libertà prescrittiva del medico. Per ogni singolo paziente il medico dovrebbe assegnare un punteggio alla prescrizione effettuata considerando ciascuno di questi aspetti. un’ultima.2.2012). una a farmaci che possono causare cadute e. Di seguito alcuni esempi: β-bloccanti in pazienti con insufficienza cardiaca congestizia o con BPCO. a partire dalla lista di Beers del 2003. vengono riportate delle alternative terapeutiche ai farmaci considerati potenzialmente inappropriati.06. • non contemplano l’attenzione all’uso di duplicati (farmaci della stessa classe utilizzati contemporaneamente).5% di prescrizioni inappropriate in questo setting15.06.pdf (accesso del 28.3. 3 che sono raramente appropriati (ticlopidina. B. Criteri di Lipton Il metodo proposto da Lipton e colleghi nel 1993 negli Sati Uniti. farmaci anticolinergici per trattare gli effetti avversi dei farmaci antipsicotici (nella tabella 3 web viene riportata la lista completa degli indicatori). alle prescrizioni duplicate b. Alcuni stati hanno quindi adattato i criteri di Beers in base ai farmaci presenti nel Paese e in base ad altri parametri5. Per ciascun criterio sono riportate: la motivazione per la quale il farmaco è potenzialmente inappropriato e la raccomandazione (evitare in tutti i soggetti o in determinate circostanze) accompagnate dalla qualità della evidenza (bassa. IPET (Improving Prescribing in the Elderly) Altrimenti conosciuti come i “criteri Canadesi”. A.emilia-ro magna. antistaminici. doxazosina e fluoxetina) e 3 da utilizzare con precauzione (amiodarone. MAI (Medication Appropriateness Index) Sviluppato in USA nel 1991 si basa .toscana. facendo emergere come certi item proposti da Beers siano stati ritenuti validi da molti panel di esperti e quindi offrano una comparabilità sovrannazionale del processo22. moderata o alta) e dalla forza della raccomandazione (forte o debole). I criteri STOPP (tabella 1) constano di una lista comprensiva di 65 indicatori di farmaci potenzialmente inappropriati suddivisi in 10 aree clinico/ terapeutiche per facilitare il prescrittore all’utilizzo della lista: 7 aree appartenenti a diversi sistemi anatomici (ad esempio sistema cardiovascolare o muscolo-scheletrico) una ad una classe di farmaci (farmaci analgesici). considerando il prontuario farmaceutico italiano e la pratica prescrittiva nazionale5. c. frequenza della somministrazione. da un panel di esperti dell’AUSL di Parma. tuttavia uno studio ha dimostrato che nel 22% dei casi di pazienti anziani dimessi dall’ospedale in Irlanda sono presenti inappropriatezze prescrittive25. IPET è stato usato molto poco fuori dal Canada. 3/2012 (associazione di farmaci della stessa classe). I criteri di Beers italiani5 sono stati progettati. Dialogo sui farmaci • n. che pongono dei limiti alla loro applicabilità e trasferibilità nelle differenti realtà nazionali: • considerano farmaci da evitare nell’anziano senza proporre delle alternative terapeutiche.2012). Warfarin come primo trattamento in embolie polmonari non complicate. Calcio-antagonisti in soggetti con stipsi cronica: possono peggiorare la stipsi. 10. Proclorperazina o metoclopramide in pazienti con Parkinson: rischio di peggioramento del Parkinson. Antidepressivi triciclici in pazienti con iperplasia prostatica o storia clinica di ritenzione urinaria: rischio di ritenzione urinaria. per una durata maggiore di 6 mesi: benefici non dimostrati. 15. 11. 11. 2. 13. 5. flurazapam. 4. Anticolinergici (triesifenidile. 5. loperamide o codeina fosfato per il trattamento di diarrea di causa sconosciuta: rischio di diagnosi ritardata. 6. Antidepressivi triciclici in soggetti con stipsi: probabile peggioramento della stipsi. possono peggiorare la stipsi. 8. Digossina a lungo termine a dosi >125 μg/die in pazienti con insufficienza renale: aumentato rischio di tossicità. Fenotiazine (clorpromazina. proclorperazina) in pazienti con epilessia: possono abbassare la soglia delle crisi epilettiche. C. possono ritardare il ricovero in gastroenteriti non riconosciute.Dialogo sui farmaci • n. 9. biperidene. Aspirina. 12. nitrazepam. 2. dipiridamolo e warfarin in pazienti con malattie emorragiche concomitanti: alto rischio di emorragie. SISTEMA RESPIRATORIO B. loperamide o codeina fosfato per il trattamento di gravi gastroenteriti infettive quali diarrea con sangue. 4. Uso di aspirina e warfarin senza uso concomitante di antiulcerosi quali anti-H2 (eccetto cimetidina a causa della sua interazione con warfarin) o inibitori di pompa protonica (PPI): alto rischio di ulcere gastro-intestinali. Difenossilato. . 9. 2. Warfarin come primo trattamento nelle trombosi venose profonde non complicate. disturbi dell’equilibrio e cadute. 3. Antidepressivi (SSRI) in pazienti con una storia di iponatremia clinicamente significativa: non iatrogeni se iponatremia nei 2 mesi precedenti è <130 mmol/L. effetti extrapiramidali. Beta-bloccanti in associazione con verapamil: rischio di aritmia cardiaca sintomatica. Aspirina per il trattamento di vertigini non attribuite a disturbi cerebrovascolari: non indicata. febbre alta o grave tossicità sistemica: rischio di peggioramento o del protrarsi dell’infezione. senza sintomi vascolari periferici o senza eventi occlusivi: non indicata. Diuretici tiazidici in pazienti con storia clinica di gotta: possono peggiorare la gotta Beta-bloccanti non cardioselettivi (propranololo. clorfeniramina. SISTEMA CARDIOVASCOLARE 1. Uso a lungo termine (>1 mese) di neurolettici in pazienti con Parkinsonismo: probabile peggioramento dei sintomi extrapiramidali. Corticosteroidi per via sistemica invece che per via inalatoria come terapia di mantenimento nella BPCO da moderata a severa: esposizione non necessaria agli effetti collaterali dovuto all’uso a lungo termine di corticosteroidi per via sistemica. Antidepressivi triciclici in soggetti con glaucoma: probabile peggioramento del glaucoma. nessuna evidenza di aumentata efficacia. 7. SISTEMA NERVOSO E FARMACI PSICOTROPI Antidepressivi triciclici in soggetti con demenza: rischio di peggioramento dei disordini cognitivi. Aspirina a dosi >150mg/die per cardio-prevenzione: aumentato rischio di emorragie. 3. flufenazina. possono causare la sindrome del colon irritabile. cadute. 5. nadololo. 1. clorazepato) e di benzodiazepine con metaboliti a lunga durata d’azione (diazepam): rischio di prolungata sedazione. per una durata >12 mesi: benefici non dimostrati. metixene. 16. 6. dicicloverina. D. idroxizina. Uso di diltiazem o verapamil in pazienti con scompenso cardiaco di classe NYHA III o IV: possono aggravare lo scompenso cardiaco. bornaprina) per trattare gli effetti collaterali extrapiramidali dei neurolettici: rischio di tossicità anticolinergica. Aspirina in pazienti con storia pregressa di ulcera peptica senza l’uso concomitante di antiulcerosi (anti-H2 oppure PPI): rischio di emorragie. Aspirina in pazienti senza pregressi eventi coronarici. 3.Prescrizioni inappropriate in pazienti con età ≥65 anni A. Farmaci antispastici anticolinergici (cimetropio. Antidepressivi triciclici con oppiacei e bloccanti dei canali 1. Antidepressivi triciclici in soggetti con difetti di conduzione cardiaca: effetti pro-aritmici. clopidogrel. ipotensione. pindololo) in pazienti con BPCO: rischio di aumentato broncospasmo. 8. Teofillina come monoterapia per la BPCO: esistono alternative più sicure e più efficaci. 1. rischio di effetti collaterali dovuti al ristretto indice terapeutico. 4. 13. la terapia compressiva è più appropriata. 3. 7. Diuretici dell’ansa come prima monoterapia per l’ipertensione: sono disponibili alternative più sicure e più efficaci. propantelina) in stipsi cronica: rischio di peggioramento della stipsi. cerebrali. Uso a lungo termine (>1 mese) di benzodiazepine a lunga durata d’azione (clordiazepossido. prometazina): rischio di sedazione e di effetti collaterali anticolinergici. 12. del calcio: rischio di stipsi grave. scopolamina. SISTEMA GASTROINTESTINALE Difenossilato. Uso prolungato (>1 settimana) di antistaminici di prima generazione (difenidramina. confusione. 2. 10. 3/2012 CORSO ECM: MODULO 3 dossier < 115 tabella 1 Criteri STOPP . Inibitori di pompa protonica per ulcera peptica a pieno dosaggio terapeutico per un tempo >8 settimane: indicata una riduzione di dose o una minor durata della terapia. Diuretici dell’ansa in pazienti con edema localizzato solo alle caviglie senza segni clinici di scompenso cardiaco: nessuna evidenza di efficacia. Ipratropio in soluzione da nebulizzare in soggetti con glaucoma: può peggiorare il glaucoma. 14. Diripidamolo come monoterapia per la prevenzione cardiovascolare secondaria: nessuna evidenza di efficacia. Uso a lungo termine (>1 mese) di neurolettici come ipnotici a lunga durata d’azione: rischio di confusione. 17. uno studio ha dimostrato che la sua implementazione richiede Glibenclamide o clorpropamide nel diabete mellito di tipo II: rischio di prolungata ipoglicemia. Corticosteroidi a lungo-termine (>3 mesi) in monoterapia in pazienti con artriti reumatoidi o con osteoartrite: rischio di maggiori effetti avversi dovuti all’uso di corticosteroidi per via sistemica. SSRI. marginalmente appropriata (score 2) o inappropriata (score 3)27. 2. G. propiverina. Antistaminici di prima generazione (difenidramina. Farmaci vasodilatatori con persistente ipotensione posturale (ricorrente caduta >20mmHg della pressione sistolica): rischio di sincope. ipotensione posturale e vertigini. 1. tempo che si dilata ulteriormente se si considera che la maggior parte dei pazienti anziani è sottoposto a politerapie e che i dati specifici sul beneficio/rischio dei farmaci in questa popolazione sono piuttosto limitati27. cadute. 1. 2. nelle case di riposo (3) o nel primary care (2). J. terazosina) in maschi con uno o più episodi giornalieri di incontinenza urinaria: rischio di aumento della frequenza urinaria e peggioramento dell’incontinenza. 4. 7. Estrogeni in donne con pregresso cancro al seno o tromboembolismo venoso: aumentato rischio di recidiva. se non indicati per cure palliative o controllo di dolore da moderato a grave: rischio di peggioramento dei disordini cognitivi. 3. fesoterodina) per l’incontinenza urinaria in soggetti con demenza: rischio di aumento di confusione. 5. FARMACI ANALGESICI F. 3. I. 3.116 > dossier CORSO ECM: MODULO 3 E. tamsulosina. ACE inibitori: prima di considerare una nuova classe di farmaci. 5. sono stati inclusi 10 studi condotti in ambito ospedaliero (5). tolterodina.3. sulla valutazione di 10 criteri impliciti che sono stati sviluppati con lo scopo di assistere il clinico e il ricercatore nella valutazione della qualità delle prescrizioni farmacologiche nel paziente anziano (tabella 5 web)27. Uso a lungo termine di oppiacei in soggetti con demenza. Farmaci neurolettici: possono causare disprassia nei movimenti e Parkinson. Uso a lungo termine di FANS o colchicina per il trattamento cronico della gotta quando non c’è controindicazione all’uso di allopurinolo: allopurinolo è la prima scelta nel trattamento della gotta. FANS in pazienti con ipertensione da moderata a grave: rischio di peggioramento dell’ipertensione. 3/2012 Uso a lungo termine di potenti oppiacei (morfina o fentanile) come prima terapia nel dolore da lieve a moderato: non indicato dalla scala analgesica della OMS. ASSOCIAZIONE DI FARMACI DELLA STESSA CLASSE 1. possono causare riduzione della vigilanza e disturbi nell’equilibrio. Nonostante il ridotto numero dei quesiti proposti da tale metodo. 5. 3. doxazosina. 2. 2. Farmaci antimuscarinici in soggetti con iperplasia prostatica: rischio di ritenzione urinaria. clorfeniramina. POM (Prescribing Optimization Method) Il metodo POM è stato sviluppato come supporto per indirizzare il medico di medicina generale ad una ottimizzazio- . Uso di oppiacei a lungo termine in chi ha ricorrenti cadute: rischio di sonnolenza. agitazione. ottimizzare la monoterapia con un singolo farmaco. FARMACI CHE POSSONO CAUSARE CADUTE Benzodiazepine: sedative. idroxizina. Infatti una recente revisione ha valutato l’efficacia di diversi approcci formativi diretti al prescrittore mediante l’applicazione del metodo MAI prima e dopo l’intervento. H. possono causare disturbi nella vigilanza. diuretici dell’ansa. senza l’uso concomitante di antagonisti anti-H2. SISTEMA MUSCOLO-SCHELETRICO 1. FANS. 8.88). o misoprostolo: rischio di recidiva di ulcera peptica. Uso regolare di oppiacei per più di 2 settimane in soggetti con stipsi cronica senza concomitante uso di lassativi: rischio di stipsi grave. 4. Farmaci antimuscarinici (ossibutinina. Ciascuna prescrizione viene classificata sulla base di uno score finale: appropriata (score 1). solifenacina. FANS in pazienti con scompenso cardiaco: rischio di peggioramento dello scompenso cardiaco. Farmaci antimuscarinici in soggetti con glaucoma cronico: rischio di peggioramento acuto del glaucoma. tuttavia non è chiaro se questa riduzione del rischio si traduce in una riduzione degli effetti avversi28. 6. 4. Alfa-bloccanti (alfuzosina. Warfarin e FANS in associazione: rischio di emorragie gastrointestinali. 6. SISTEMA UROGENITALE 1. PPI. 1. Tale metodo sembra essere efficace quando applicato per controllare l’appropriatezza prescrittiva dopo un intervento di educazione/formazione al prescrittore. prometazina): sedativi. Estrogeni senza progestinici in pazienti con utero intatto: rischio di cancro all’endometrio. Beta-bloccanti in pazienti con diabete mellito e frequenti episodi di ipoglicemia (>1 episodio al mese): rischio di mascherare i sintomi di ipoglicemia. 4. che ne dovrebbero rendere snella l’applicazione. Farmaci antimuscarinici in soggetti con stipsi cronica: rischio di peggioramento della stipsi. Nello specifico. 3. FANS con insufficienza renale cronica: rischio di deterioramento della funzione renale. Uso a lungo termine di FANS (>3 mesi) per il controllo dei sintomi nelle osteoartriti moderate: preferibile l’uso di analgesici semplici di solito ugualmente efficaci nel l’analgesia. mediamente 10 minuti per singolo farmaco. 2. trospio. B. Dalla revisione è emersa una riduzione della prescrizione di farmaci inappropriati (riduzione del punteggio MAI di -3. SISTEMA ENDOCRINO Farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS) in pazienti con storia di pregressa ulcera peptica o emorragie gastrointestinali. Alfa-bloccanti in pazienti con catetere urinario in situ a lungo termine (>2 mesi): farmaci non indicati. Dialogo sui farmaci • n. Ogni associazione di farmaci della stessa classe come due oppiacei. cerebrale o vascolare periferica 4 Terapia antipertensiva quando la pressione sistolica è >160 mmHg 5 Statine in pazienti con storia di malattia coronarica. per un totale di 236 indicatori. riferiti sia al paziente sia alla riconciliazione terapeutica tra ospedale e territorio.5 kPa) SISTEMA NERVOSO CENTRALE 1 L-Dopa nel morbo di Parkinson idiopatico con danno funzionale e disabilità 2 Antidepressivi in caso di sintomi depressivi moderati-gravi da almeno 3 mesi SISTEMA GASTROINTESTINALE 1 PPI con malattia da reflusso gastroesofageo grave o stenosi peptica 2 Fibre per diverticolite cronica con stipsi SISTEMA MUSCOLO-SCHELETRICO 1 Antireumatici DMARD con malattia reumatoide attiva moderata grave che dura da più 12 settimane 2 Bifosfonati in pazienti in terapia continuativa con corticosteroidi 3 Supplementi di calcio e vitamina D in pazienti con osteoporosi SISTEMA ENDOCRINO 1 Metformina nel diabete di tipo 2 ± sindrome metabolica. CRITERI MISTI C.CORSO ECM: MODULO 3 Dialogo sui farmaci • n. Quali dei farmaci prescritti può es- sere sospeso e quale può essere inappropriato? 4. il paziente è sotto-trattato per alcune condizioni? E se lo è.5 kPa) o nell’insufficienza respiratoria di tipo 2 (PO2 <8 kPa e pCO2 >6. possono diventare un limite per l’applicabilità dello strumento. Tali indicatori oltre ad essere specifici per la singola condizione clinica individuata. Sebbene da un lato lo strumento ACOVE appaia il più completo per il numero di criticità rilevate e per la varietà di aspetti considerati. rendendolo poco maneggevole soprattutto per alcune condizioni in cui. 1 riguarda l’area farmaci31 e le altre 18 includono patologie specifiche (ad esempio ipertensione. il nuovo farmaco prescritto è indicato per quella condizione? 2. Dose e formulazione sono adeguate per il paziente? L’applicazione di questo metodo da parte di 45 medici di medicina genera- dossier < 117 le olandesi ha portato ad una semplificazione della terapia. . cerebrale o vascolare periferica quando lo stato funzionale del paziente non è compromesso e l’aspettativa di vita è >5 anni 6 ACE inibitori nell’insufficienza cardiaca cronica 7 ACE inibitori dopo infarto 8 Beta-bloccanti nell’angina cronica stabile SISTEMA RESPIRATORIO 1 Beta2 agonisti o anticolinergici inalatori per asma lieve-moderato o BPCO 2 Corticosteroidi per via inalatoria per asma lieve-moderato o BPCO quando FEV1 <50% 3 Ossigenoterapia nell’insufficienza respiratoria cronica di tipo 1 (PO2 <8 kPa e pCO2 <6. ipercolesterolemia. si arriva anche a 71 quesiti. 3/2012 tabella 2 Criteri START . la riconciliazione terapeutica e la medicina preventiva. Questo strumento è stato disegnato per identificare l’anziano vulnerabile. tra indicatori specifici e correlati. Il paziente presenta reazioni avverse correlate alle terapie in atto? 5. polmonite). osteoporosi. il meno applicabile nella pratica clinica. con una riduzione nel numero di farmaci prescritti per paziente e una maggior attenzione alla sotto-prescrizione29. per considerare le condizioni cliniche più frequentemente presenti in tali soggetti e per sviluppare indicatori di qualità delle cure basati sull’evidenza. nonostante permettano di valutare tutti gli aspetti essenziali per la gestione del paziente anziano con una specifica patologia. che spaziano dalla rilevazione delle interazioni farmaco-farmaco e farmacopatologia. Come è l’aderenza alla terapia? 3. C’è il rischio di interazioni farmacofarmaco o farmaco-cibo? 6. fumo) 4 Statine nel diabete mellito in pazienti con fattori di rischio CV maggiori ne della poliprescrizione nel paziente anziano29. richiedendo al medico 20 minuti per paziente29. ACOVE (Assessing Care Of the Vulnerable Elderly) Lo strumento ACOVE nasce nel 2001 negli USA ed è stato costruito considerando sia criteri impliciti che espliciti. Si basa su 6 quesiti che richiedono al medico una revisione delle prescrizioni del singolo paziente: 1. pertanto. sono tra loro interconnessi. in assenza di danno renale 2 ACE inibitori o sartani nel diabete con nefropatia 3 Terapia antiaggregante nel diabete mellito in pazienti con fattori di rischio CV maggiori (ipertensione.Prescrizioni appropriate in pazienti con età ≥65 anni SISTEMA CARDIOVASCOLARE 1 Warfarin nella fibrillazione atriale cronica 2 Aspirina nella fibrillazione atriale cronica quando warfarin è controindicato 3 Aspirina o clopidogrel in pazienti con storia di malattia coronarica aterosclerotica. C. Le interconnessioni esistenti tra gli indicatori delle diverse aree cliniche. L’applicazione di tale medodo è più rapida rispetto al MAI. Comprende 22 condizioni cliniche critiche per il paziente anziano: 3 riguardano la gestione del paziente ospedalizzato.1. Per ognuna delle 22 aree sono stati definiti da un minino di 6 indicatori specifici (per l’area “rischio di cadute” e “perdita dell’udito”) ad un massimo di 17 (“depressione”). sembrerebbe anche il più complesso e. agli aspetti critici per una attenta gestione del paziente30. FANS (oltre una certa durata). Metodo australiano (Inappropriate Medication Use and Prescribing Indicators Tool) DISCUSSIONE Il metodo australiano. nessuno dei metodi analizzati è esaustivo sull’argomento: è infatti riportato un numero esiguo di casi di interazione farmaco-farmaco (al massimo 3). Informazione al paziente per l’uso del farmaco 3 9 4 10 classi 12 classi X X X X n. che valutano sia la gestione ottimale di un farmaco (attraverso un’analisi sul rischio/beneficio). Dose inappropriata c. tabella 3). Interazioni farmacomalattia 13 20 i. si basa sulla valutazione dei farmaci più prescritti nella realtà australiana e sulle principali patologie che affliggono tale popolazione32. Costo X g. 3/2012 tabella 3 Indicatori Criteri espliciti Indicatori rilevati a. Abitudine al fumo X X osp territorio osp territorio Setting di utilizzo dello strumento osp territorio osp territorio osp territorio osp case di riposo osp territorio territorio *sono considerati solamente i farmaci in commercio in Italia. Prescrizioni duplicate LIPTON26 MAI27 X X 2 classi X POM29 METODO AUSTRA LIANO32 ACOVE30 2 classi 3 classi 1 classe X 1 classe X X e. raccomandano di evitare l’utilizzo di benzodiazepine a lunga durata d’azione. Nella tabella 3 sono stati sintetizzati i differenti indicatori rilevati negli otto metodi precedentemente descritti: una parte di indicatori riguarda il farmaco come strumento terapeutico di per sè. ad esclusione dei 3 strumenti basati sui criteri impliciti (MAI27. solamente in 3 metodi (Beers. Tutti i metodi considerati. considerano la rilevazione dell’errore nella gestione/prescrizione del farmaco indipendentemente dalla condizione clinica (indicatori a-g. Considerando le interazioni farmaco-farmaco.118 > dossier CORSO ECM: MODULO 3 Dialogo sui farmaci • n. sia la gestione ottimale del paziente (attraverso domande sulle comorbidità). pa=principio attivo. Farmaci potenzialmente appropriati negli anziani per determinate patologie X X 8 X X 17 classi X l. Interazioni farmacofarmaco 2 3 h. Allergia al farmaco Criteri misti X X X f. di cui 3 impliciti e gli altri espliciti. senza alcuna correlazione con la condizione patologica e con le caratteristiche del paziente (indicatori a-g). Lipton26 e POM29). Scelta appropriata per il paziente X X m. osp=ospedale C.2. Risulta poco maneggevole l’applicazione degli indicatori poiché non sono tra loro raggruppati in categorie terapeutiche o cliniche. Metodi a confronto 1. mentre vi è una concordanza in almeno 3 strumenti sulla necessità di evitare benzodiazepine a durata breve o intermedia (per uso cronico o in determinate condizioni). Farmaci potenzialmente inappropriati (n) b. Durata inappropriata Criteri impliciti BEERS 201213* STOPP START14 IPET15 29 classi 16 classi 4 classi 3 pa 2 classi 3 classi 8 classi d. Solo in un caso si è riscontrata un’interazione comune in . seppur con approcci molto differenti tra loro. Rivalutazione della risposta alla terapia 3 mesi 6 mesi p. Indicatori sul farmaco Gli strumenti analizzati. antidepressivi triciclici e clorpropamide (tabella 4). la seconda parte considera la correlazione farmaco-patologia a partire dai dati individuali del paziente (indicatori h-p). STOPP and START e metodo australiano). Tale metodo propone una lista unica di 48 indicatori. Monitoraggio del paziente X X o. pubblicato nel 2008 come strumento decisionale a supporto del medico per l’appropriatezza prescrittiva nell’anziano. Per quanto riguarda il monitoraggio del paziente. L’unica interazione farmaco-patologia comune a tutti i metodi considerati (ad esclusione dei metodi basati su criteri impliciti. con polmonite e osteoporosi. Di questi il metodo STOPP and START è il più completo ed esaustivo (tabella 2). mentre gli antidepressivi triciclici hanno effetti pro-aritmici. 3/2012 tabella 4 Farmaci da evitare. che può aumentare il rischio di emorragie gastrointestinali. tabella 3). potrebbe essere per il medico di medicina generale un buono strumento per una revisione della poliprescrizione del paziente anziano. anche se nessuno di loro è in grado di rilevarli tutti33. Una revisone sistematica di 18 studi d’intervento in anziani appartenenti a setting diversi (ospedale. ospedaliero. CONSIDERAZIONI IN AMBITO TERRITORIALE I pazienti anziani con multimorbilità e trattati con molti farmaci sono una popolazione a rischio di prescrizione inappropriata (intesa come sovraprescrizione. Considerando tutti e tre i setting (territoriale. associato ad un aumento della mortalità34. Entrambe queste classi terapeutiche possono peggiorare il delirio. Tuttavia tale metodo risulta complesso e pertanto poco trasferibile alla pratica clinica. domicilio) che hanno utilizzato la lista di Beers per rilevare i FPI mostra per l’ambito territoriale una correlazione con l’aumento dei ricoveri ospedalieri. le riacutizzazioni. la qualità di vita o la diminuzione dei costi sanitari. 2. Considerando le interazioni farmaco-patologia (intendendo la necessità di evitare la prescrizione di farmaci che possono esacerbare patologie concomitanti) i criteri STOPP risultano i più completi. migliorare outcomes sanitari importanti quali la diminuzione degli effetti avversi da farmaci. includendo il maggior numero di patologie. ACOVE e australiano propongono alcuni farmaci o classi terapeutiche potenzialmente utili nei soggetti anziani affetti da determinate patologie. la demenza.CORSO ECM: MODULO 3 Dialogo sui farmaci • n. I vari criteri proposti nel dossier rientrano tra quelli maggiormente conosciuti e validati per rilevare i farmaci potenzialmente inappropriati (FPI). i ricoveri. A questo proposito sono stati svolti molti studi d’intervento mirati alla diminuzione dei FPI e al loro impatto su vari outcomes sanitari. case . Al contrario. case di riposo. comuni in almeno 3 dei metodi valutati Beers 2012 STOPP IPET ACOVE Metodo Australiano Benzodiazepine a lunga durata x x x x x Benzodiazepine a durata breve/intermedia x x FANS x x Antidepressivi triciclici x Clorpropamide x x x x x x x x tabella 5 Interazioni farmaco-patologia comuni in almeno 3 dei metodi valutati Beers 2012 STOPP IPET ACOVE Metodo Australiano Insufficienza cardiaca e Ca-antagonisti x x x x x Insufficienza cardiaca e FANS x x x Storia di cadute o fratture e BDZ o antipsicotici x x x Malattia renale cronica e FANS x x x 2 metodi: l’utilizzo concomitante di FANS e warfarin. Gli antipsicotici abbassano la soglia delle crisi epilettiche e possono peggiorare i sintomi parkinsioniani e il diabete.35. è l’utilizzo dei calcio antagonisti (principalmente diltiazem e verapamil) in pazienti con insuffcienza cardiaca. Inoltre si tratta sempre di misure di processo: diminuire il numero di FPI non significa necessariamente incidere su misure di risultato cioè. È inoltre previsto il counselling per smettere di fumare in pazienti con rischio cardiovascolare. Va sottolineato tuttavia che tale interazione è inserita nella scheda tecnica del prodotto e vale per tutti i pazienti. Inoltre. I metodi STOPP and START. la stipsi e i sintomi del basso apparato urinario e andrebbero evitati nei soggetti con storia di cadute. è il metodo ACOVE il più completo. dato che tale strumento pone l’attenzione su aspetti generali di prescrizione per singolo paziente. Solamente i metodi basati su criteri impliciti o misti pongono l’attenzione sull’appropriatezza prescrittiva correlata al singolo paziente. includendo indicatori specifici correlati sia alla patologia (ad esempio: in pazienti con diabete è necessaria una misurazione della dossier < 119 HBA1c ogni anno). i farmaci che presentano la maggiore probabilità di interazione farmaco-patologia sono gli antipsicotici e gli antidepressivi triciclici. tabella 5). l’applicazione del metodo POM. Le evidenze fornite mostrano risultati contrastanti dei quali non è possibile trarre conclusioni definitive tranne che per il criterio di sottouso di farmaci nelle malattie cardiovascolari11. mentre i farmaci che possono dare maggiori complicazioni d’uso sono i FANS in pazienti con malattia renale e insufficienza cardiaca. Indicatori di correlazioni farmaco-patologia-paziente Anche l’approccio di analisi della prescrizione farmacologica correlata alla condizione clinica del paziente è oggetto di analisi in tutti gli strumenti proposti (indicatori h-p. sia alle terapie in atto (ad esempio: in pazienti trattati con warfarin va misurato l’INR dopo 4 giorni dall’inizio della terapia e almeno ogni 6 settimane). la mortalità. prescrizione inadeguata oppure sottoutilizzazione di farmaci necessari). JAGS 2011: DOI: 10. 27: 153-9.06. J Am Geriatr Soc 2012. 17. 41: 441-5. 171: 1013-9. 41: 438-47. Merle L et al.06. Basger BJ et al. BMC Geriatrics 2004. Stehlik P. 33. Fialova D et al. 37. 7: 103-7.2012). Age Ageing 2012. 2: 72-83. 16. Arch Intern Med 2011. Ann Pharmacother 2007. BEERS 2012. regione. Knight EL. 156: 385-91. Tra i vari criteri espliciti discussi nel dossier. 11. 38.03497.it/ sites/default/files/rapporto_osmed_2010_0. 30.2011. Appropriatezza Dialogo sui farmaci • n.06. 20. Can Med Assoc J 1997.it/prim/documenti/ Farmaci-potenzialmente-inappropriati-edalternativi-2011. A ciò si aggiunge la scarsa propensione dei MMG a rilasciare al paziente uno schema terapeutico aggiornato prima dell’invio allo specialista. Rapporto nazionale anno 2010. 31. JAMA 2005. 18. Fick DM et al.emilia-romagna.2012). Beers MH. Naugler CT et al. Aparasu RR. preferibilmente con approccio multidisciplinare. 12. 9: 107-13. 315: 1096-9.tosca na. Soumerai SB et al. 31: 617-26. BIBLIOGRAFIA 1. BMJ 1997. J Clin Pharm Ther 2006. Drugs Aging 2005. Eur J Clin Pharmacol 2007. sarebbe un obiettivo auspicabile. 34. 135: 653-67.2012). 60: 616-31. Drugs Aging 2008. www. 370: 173184. 45: 1045-51. 29. The American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel. 3. Rimangono alcuni ostacoli alla sua implementazione quali ad esempio. Uno studio successivo in pazienti anziani ricoverati. 4. antiaritmici e digossina). J Pharmacy Technology 1993. 4: 9: doi:10. 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Appropriatezza terapeutica nelle cure primarie Il corso di formazione a distanza per MMG attivo fino al 25 febbraio 2013 18 crediti ECM/anno Contatta la Segreteria allo 045-8076082 . Avorn J. di incorrere in duplicazioni o interazioni farmacologiche. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012. 157: 1531-6. 151: 1825-32. Ruggiero C et al. 27. Ann of Intern Med 2001. 2.1111/j. 15. 61: 453-9.1532-5415. Gurwitz JH. quali.2012). 63: 725-31.pdf (accesso del 28. ACOVE Quality Indicators. 28. 44: 1968-75.120 > dossier CORSO ECM: MODULO 3 di riposo) si osserva che i FPI si associano ad un aumento delle reazioni avverse e dei costi ma non ad altri outcome sanitari36. Drugs Aging 2009. Onder G et al. rischiando quindi. 135: 703-10. http://servizi. 63: 791-9. J Clin Pharmacy and Therapeutics 2010. il fatto che vari farmaci della lista sono ad uso specialistico (es. Dtsch Arztebl Int 2010. Rognstad S et al. Drugs Aging 2009.x. L’uso dei farmaci in Italia. Gallagher et al. Arch Intern Med 1997. 26. 24. Art. l’utilizzo di qualsiasi di questi strumenti richiede una buona disponibilità di tempo. 26 Suppl 1: 31-9. 14. JAMA 1997. La disponibilità di risorse quali sistemi di supporto computerizzato potrebbe migliorare la rilevazione e quindi l’intervento per la diminuzione dei FPI nell’anziano. ha mostrato una correlazione significativa fra i FPI rilevati attraverso i criteri STOPP e la comparsa di reazioni avverse evitabili che hanno causato o contribuito al loro ricovero ospedaliero37. Drugs Aging 2010. DOI: 10.php?id=22197 (accesso del 28. Laroche ML et al. 39. Hanlon JT et al. Rancourt C et al. Masoudi FA et al.salute. 19. Eur J Clin Pharmacol 2007. Corsonello A et al. Barry PJ et al.: CD008165. 8. 22: 37592.1002/14651858. J Primary Health Care 2009. An Update. 27: 747-58. Spinewine A et al.agenziafarmaco. Can J Clin Pharmacol 2000. Lancet 2007. Drenth-van Maanen CA et al. Holt S et al. 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Report "Farmaci e Anziani, linee guida per la prescrizione?"