Dr.Fernando González Peruggi Becado Obstetricia – Ginecología Universidad de Concepción Infertilidad: imposibilidad de concebir tras 1 año de relaciones sexuales no protegidas. ausencia de fertilidad Primaria: Secundaria: establecida desde una gestación previa. Porque la probabilidad de embarazo de la población fértil es: 25% al mes de exposición 60% a los 6 meses 75% a los 9 meses 80-90% al año Porque los factores asociados a ella se encuentran con alta frecuencia compartidos en ambos miembros de la pareja -.40% masculinos -.60% femeninos -.20-30% ambos . Aumenta con la edad de la mujer .-. Uniones conyugales más tardías . Cambios Aumento en la conducta sexual de ETS Incorporación de la mujer al mundo laboral y postergación de la maternidad . Masculino Ovulatorio Tuboperitoneal Endometriosis Inexplicada Cervical Uterino Otros 40% 25% 20% 20% 15% 10% 5% 3% . Factor uterino . La patología Uterina es el factor etiológico de infertilidad de hasta el 15% de las parejas diagnostica en hasta el 50% de las parejas infértiles Se . Malformaciones Miomas y pólipos endometriales intrauterinas Adherencias Insuficiencia cervical . Clave de dismorfismo sexual es cromosoma Y Este contiene el gen SRY (región determinante del sexo en cromosoma y). . Ausencia determina desarrollo femenino. Gónadas aparecen inicialmente como un par de eminencias longitudinales (pliegues o crestas genitales). . Gónadas adquieren características morfológicas de hombre/mujer a partir de la 7° semana. Células germinales aparecen en estos pliegues en 6° sem. desaparezcan conductos Müller. proliferando y forman cordones sexuales primitivos. niveles indetectables de MIS. Celómico y mesonefros. Células Sertoli secretan MIS (sustancia inhib. Si no invaden cresta. Mujeres. gónadas no se desarrollan. en gónadas estimula epit. . Müll) Hace 9-10 sem. Arribo de células germ. Período indiferenciado -.Línea ½ se ponen en contacto. En un principio están separados por tabique que se fusionan y forman el conducto uterino.1. -. .concluye 7° semana.La ausencia de testosterona y MIS permiten desarrollo de conductos de Müller. -.inicialmente 2 pares de conductos: Mesonéfricos (de Wolff) y Paramesonéfricos (de Müller) -.. se crea un repliegue pelviano transversal ancha denominada lig. Ancho del útero. . conducto uterino y cuello Se fusionan en línea media.3 porciones ** craneal vertical: desemboca cavidad abdominal ** Horizontal: cruza el conducto mesonéfrico ** Caudal vertical: se fusionan con el lado opuesto 2 primeras porciones forman T. Caudales. uterina. . los cuales forman una lámina vaginal. . Conductos paramesonéfricos llegan a seno urogenital. Fondos de saco y cúpula vaginal tiene origen paramesonéfricos y parte inferior de vagina de seno urogenital. Malformaciones Miomas y pólipos endometriales intrauterinas Adherencias Insuficiencia cervical . Aumenta la tase de aborto 25 a 38% Parto prematuro de 25 a 45% La clasificación más usada es la de la Sociedad Americana de Fertilidad 1988 Basada en la realizada anteriormente por Buttram Finalidad de aunar denominaciones y situaciones malformativas en el desarrollo de los conductos de Müller. . 3% No recogida en esta y de menor .2% DE VAGINA 26% 34.6% NO INCLUYE ANOMALíAS 8. 2.9% 18.9% 9. Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Tipo 4 Tipo 5 Tipo 6 Tipo 7 serie frecuencia. Grupo 1: pacientes con agenesia de útero y vagina (Sd. M-R-K-H) Grupo 2: pacientes con defecto en fusión vertical (obstructiva y no obstructiva) Grupo 3: pacientes con defecto fusión lateral (obstructiva y no obstructiva) Tipo 2 - 6 Incluye anomalías vagina Se acompañan con malformaciones urológicas (2030%, lo más frecuente, agenesia renal unilateral) Otras: del aparato digestivo, esqueléticas (ppl. Columna) Para dg. se usan diversas técnicas: ECO, HSG, histeroscopía, videolaparoscopía, RNM Genitales El subtipo e incluiría el Sd. Mayer – Rokitansky – Küster – Hauser. externos y ovarios normales. . Falta desarrollo de algún tramo de los conductos. 2° causa más frecuente de amenorrea primaria tras el Sd. Turner.000 nacidas vivas -.Frecuencia 1/4. -. ovarios y funcionalidad de los mismos.Se caracteriza por amenorrea primaria con ausencia de vagina y útero.000 a 10.-. caracteres sexuales 2°. genitales externos NORMALES (ovarios no son estructuras Müllerinas) -. .Cariotipo. . <1% presentan cuernos rudimentarios con endometrio funcionante que causan dolor abdominal cíclico o hematometra. Etiología desconocida. óseas (3-5%) y cardiacas. La mayoría de los pacientes consulta por amenorrea 1° y dificultad en las relaciones sexuales. Frecuente asociación malformaciones urológicas (10-47%). por falta desarrollo conductos. Resistencia androgénica por cariotipo 46 XY. Dg: ECO (tm. Estudios radiológicos óseos. . cariotipo. Abdomino-renal) y RNM. Se diferencia del Sd. laparoscopía La normalidad de genitales externos lo diferencia de hermafroditismo verdadero. mediante realización de neovagina. Tratamiento se dirige a lograr relaciones satisfactorias. Importante apoyo y tratamiento psicológico Neovagina debe retrasarse hasta inicio relaciones. Técnicas quirúrgicas y no quirúrgicas. . 3 veces/día ** Por 8 a 10 semanas.Método Robert Frank 1930 ** Dilatadores de tamaños relativamente crecientes ** Aplicar presión por 20 min. .Neovagina -. Falta de desarrollo total o parcial de uno de los conductos. hematometra en hemiúteros y úteros atróficos ciegos o de salida estenótica con endometrio funcionante. Subtipo IId puede ser asintomático Otras ocasiones. . Requiere canalización y/o extirpación de la estructura afectada. . Apareciendo 2 úteros y 2 cervix (bicorne bicollis) La mayoría con 2 vaginas o tabique long. Tratamiento es la canalización en la mayoría de los casos. Con vagina ciega se asocia a agenesia renal unilateral. En algunos casos uno de los úteros puede tener obstrucción salida (hematometra). Falta total de fusión de los conductos. . Apareciendo 2 hemiúteros unidos solo en una porción variable de la zona inferior con un solo cervix (bicorne unicolli). Recto vesical. Fusión incompleta de los conductos. Se realiza como un intento de mejorar la fertilidad en casos de muy malos antecedentes. Metroplastía de Strassman (resección lig. disección zona medial de ambos hemiúteros con sutura de las paredes laterales). . . Forma externa de útero es normal. Pero cavidad dividida en 2 (completa o parcial) Su rol como causa de infertilidad es controvertida ya que no estaria afectada la capacidad de concebir sino más bien de mantener el embarazo en curso El 60 al 80 % de los embarazos pueden evolucionar a aborto del primer o segundo trimestre Se explicaría por la menor irrigación a nivel del septum Cauda de parto prematuro . . Falta de reabsorción del tabique de unión de los conductos. distocia de presentacion fetal y RCF. .. utilizando : tejeras endoscopicas. energia elctrica (monopolar o bipolar) o mediante laser de contacto Después de la cirugía se asocia a tasa de partos de termino de un 3 % a un 80% -. 70(5): 318-322 Alessandro Olivari M. Carlos Henríquez B. Lorenzo Fluxá D. Juana Navarrete V.. Andrés Caballero E.. . REV CHIL OBSTET GINECOL 2005. Resección histeroscópica del tabique es la técnica ideal La Metroplatia consiste en la seccion del septum uterino por via transcervical . Daniela Olivari U.RESECCIÓN HISTEROSCÓPICA DEL SEPTO UTERINO EN MUJERES INFÉRTILES.. . LA HSG tiene una sensibilidad de 44% para demostrar malformaciones y de un 75% para detectar adherencias intrauterinas . . Hay una impronta en la mucosa del fondo uterino que separa zonas cornuales sin llegar a ser tabique. útero es normal Externamente . 70% de las mujeres expuestas in utero al DES tenian malformaciones a la HSG Los resultados de las FIV en pacientes expuestas al DES son malos . . pseudopólipos en cervix y cavidad. Por dietilbestrol (años 40 como prevención de abortos y sustancia estrogénica. hasta 1971 aumenta incidencia Ca vagina y cervix en hijas de mujeres que lo tomaron). asociandose a una tasa de implantación menor Aumento malformaciones como: tabique vaginal transverso. Malformaciones Miomas y pólipos endometriales intrauterinas Adherencias Insuficiencia cervical . sin embargo luego de excluir otras causas de infertilidad solo son responsable del 1 al 3% de los casos. Los miomas uterinos pueden afectar la contractilidad uterina y con esto la migración espermática También estaría afectada la implantación embrionaria Distorsión de la relación tubo-ovarica Distorsión de la cavidad y el flujo sanguíneo endometrial . Se presentan en el 20 al 50% de las mujeres en edad reproductiva Un 5 a un 10% de las mujeres infértiles presentan miomas . Intramural: Depende de tamaño y relación topográfica con inserción placentaria Submucoso: esta relación es mayor con los problemas de placentación. . Subseroso: no provoca abortos ni esterilidad. la relación mioma-infertilidad depende de tamaño. Miomas que comprometen la cavidad endometrial tienen tasas de embarazo de un 9% vs un 33% de los pacientes sin compromiso de esta Por lo tanto. numero y grado de deformidad endometrial. ubicación . la dificultad del procedimiento depende del numero y tamaño . laparoscopia o laparotomia En los sumbucosos la miomectomía se realiza por vía histeroscopica . pero sobre todo del grado de penetración del mioma en miometrio . Miomectomia Puede trealizarse a través de diversas tecnicas histeroscopia . . . Endometriales. Sintomático: metrorragias. estroma y vasos. hipogastralgia y esterilidad. Frecuentemente asintomático. . Incidencia de polipos endometriales asintomaticos en pacientes infertiles es del 10 al 32% Formación que protruye en cavidad endometrial constituida por gl. Se puede complementar con HSG. Doppler permite diferenciar de mioma por vascularización es en corona. Más preciso: histeroscopía . DIAGNOSTICO. Principal método diagnóstico: ECO TV. La Histerosonografia detecta en un 90 % las alteraciones de las pacientes infertiles . . infertilidad e interferir con la implantación del blastocisto dentro de la cavidad 2...impedir la migración de los espermatozoides 3. pero sufren hiperplasias.alterar los cambios cíclicos del endometrio. Los pólipos endometriales pueden producir: 1. ya que no responden a los cambios hormonales.. . 0. Asintomáticos: ¿tratar? -.5% puede corresponde a carcinoma endometrial Sintomáticos: idealmente por histeroscopía -.pequeños: con pinza o tijera histeroscópica -.para tener diagnóstico histológico. .grandes: con corriente bipolar o asa de resectoscopio al tener base de implantación amplia o ser múltiples. Malformaciones Miomas y pólipos endometriales intrauterinas Adherencias Insuficiencia cervical . sin embargo en pacientes con infertilidad y abortos recurrentes pueden alcanzar el 13% Sd. .Bandas fibrosas de tejido conjuntivo que unen las paredes uterinas entre si Su incidencia en la población es del 1. infecciones genitales o tuberculosis genital. es la obliteración parcial o completa de la cavidad por adherencias de las paredes uterinas después del raspado de la cavidad. se asocia a trastornos menstruales y de la fertilidad.5% . Asherman. .DIAGNOSTICO ECOGRAFIA Diagnóstico S 100% VPP 93% primordial es mediante la histerosalpingografía e histeroscopía. . mediante disección roma o sección con tijeras Su pronóstico está relacionado con el grado de obliteración endometrial Se ha recomendado el uso de terapia hormonal . TRATAMIENTO Tratamiento requiere resecar quirúrgicamente las adherencias intrauterinas mediante la dilatación y lisis por histeroscopía. pero no existen evidencias que avalen estas recomendaciones . con estrógenos . antibióticos Y DIU . Malformaciones Miomas y pólipos endometriales intrauterinas Adherencias Insuficiencia cervical . Pueden estar asociadas a malformaciones uterinas. . desgarros cervicales postparto mal suturados o no reparados). Incapacidad de mantener gestación hasta término de embarazo por dilatación del cervix en ausencia de CU. Adquirida es la más frecuente (dilatación cervical forzada. GRACIAS .