INTRODUCCIÓNLa salud bucal también influye en la calidad de vida de las personas, su pérdida ocasiona imposibilidad en la capacidad del funcionamiento masticatorio, fonético y en la estética, sin embargo por su carácter no grave, no siempre es tomada en consideración. Es importante destacar que la segunda causa de pérdida dentaria es la enfermedad periodontal, la cual se asocia en ocasiones con la deficiente higiene bucal, y con la presencia de enfermedades crónicas, como la diabetes mellitus, a lo que se añade que en las edades avanzadas, la xerostomía y el uso de prótesis, contribuyen a dificultar la digestión y la masticación. Además del impacto que tiene la pérdida de dientes en la calidad de vida de una persona, afectando aspectos tales como la apariencia, autoestima, interacciones sociales efectivas y el deleite que se deriva de la comida, también existe la preocupación real que la nutrición sana es afectada perjudicialmente por la falta de dientes. La ingesta de nutrientes está asociada con el estado dental; muchos de los alimentos que las personas con mala dentición evitan protegen contra enfermedades como la ECV, la apoplejía isquémica y el síndrome metabólico. La enfermedad cardiovascular y el infarto isquémico. Los estudios han mostrado una asociación inversa entre la ingesta de frutas y vegetales — en particular, vegetales de hojas verdes y frutas cítricas — el riesgo de CVD3,7 y de infarto isquémico. Los componentes de las frutas y vegetales que se cree protegen contra estas enfermedades incluyen vitaminas (incluyendo B6, B12, C, D, y E), el potasio, el folato, la fibra, y los flavonoides. Una evaluación reciente de un estudio admite que la pérdida de dientes está asociada con los cambios de dieta reportados, y que estos cambios en la dieta podrían tener un efecto sobre la salud sistémica, a pesar de que la evidencia experimental para hacer una relación causal no está presente. El síndrome metabólico. Es una enfermedad que ha resultado de la disminución en ejercicios y el incremento en la ingesta calórica que ha tenido lugar en la población estadounidense en los últimos 30 años. Esta enfermedad puede consistir en las siguientes características: obesidad abdominal; nivel de triglicéridos elevado; niveles de colesterol de lipoproteína de alta densidad reducidos; deterioro en los niveles de glucosa en ayunas. Cada una de estas características puede resultar en arteriosclerosis, incrementando el riesgo de infarto del miocardio y de apoplejía. Conservar los dientes y las encías saludables es vital para las personas que padecen del MetS debido a su tendencia a desarrollar enfermedad vascular. Como se mencionó anteriormente, las personas que pierden sus dientes, especialmente los dientes molares posteriores, pueden alterar sus elecciones de alimentos, al optar por una dieta asociada con el riesgo elevado de padecer de una CVD. Adicionalmente, se ha encontrado que las personas desdentadas tienen un índice de masa corporal (BMI por sus siglas en inglés) significativamente más alto comparado con personas dentadas similares, y estos niveles de BMI parecen ocurrir por un incremento en el consumo de alimentos hipercalóricos, dulces y suaves que propician la obesidad. Las dentaduras completas y parciales removibles no parecen compensar la eficacia de masticación de los dientes perdidos, ni mejoran significativamente la ingesta nutricional. Sin embargo, existe cierta evidencia limitada de la mejora en la ingesta nutricional de los pacientes a los que se les ha colocado implantes dentales. El aumento del riesgo de una CVD en pacientes con MetS hace que sea vital para los dentistas el considerar tratamientos que intenten conservar la dentición natural, maximizando la eficacia de masticación e incrementando la probabilidad de consumir alimentos que no fomentan la arteriosclerosis. NERVIO MAXILAR SUPERIOR Es la segunda rama del trigémino, y tiene una función exclusivamente sensitiva. Una vez llega a la fosa pterigopalatina -que es la parte más superior y posterior de la fosa pterigomaxilar- da la colateral más importante para nosotros que es el nervio esfenopalatino. El nervio esfenopalatino irá a formar parte, con algunas de sus fibras, del ganglio esfenopalatino de Meckel. Muchos autores mencionan que en realidad son dos o tres pequeñas ramas nerviosas que unen el nervio maxilar superior con el ganglio esfenopalatino y los definen también como nervio o nervios pterigopalatinos. El nervio maxilar superior sigue después hacia delante, accediendo a la órbita a través de la hendidura orbitaria inferior; ya en este territorio el nervio ocupa el canal infraorbitario del suelo de la órbita y pasa a denominarse nervio infraorbitario. Nervios palatinos Algunas colaterales del nervio esfenopalatino tienen poca importancia para nosotros -nervios o ramas orbitarias, nervios nasales posteriores superior y medio, nervio faríngeo de Böck-, mientras que otras sí tienen interés: nervio palatino anterior, nervio palatino medio y nervio palatino posterior, así como su terminal el nervio nasopalatino. Estos últimos van a encargarse de la inervación sensitiva de todas las estructuras que conforman el paladar aunque hay que tener en cuenta que no proporcionarán inervación para la pulpa de ningún diente del maxilar superior. Nervios alveolares superiores Se trata de tres -posterior, medio (que es inconstante) y anteriorcolaterales del nervio maxilar superior o de su terminal el nervio infraorbitario; también se describen como nervios dentarios superiores. Forman un plexo que asegurará la inervación de la pulpa de todos los dientes del maxilar superior, de la mucosa del seno maxilar, y de las estructuras que conforman el vestíbulo del maxilar superior. Nervio infraorbitario Es la rama terminal del nervio maxilar superior; en su trayecto por el suelo de la órbita, donde la separación con el seno maxilar puede ser papirácea, da las colaterales antes mencionadas, y acaba exteriorizándose a través del Nervio nasopalatino En realidad es doble ya que se anestesian simultáneamente los nervios derecho e izquierdo que emergen juntos la gran mayoría de veces por un único agujero. la anestesia de la mucosa del vestíbulo mediante una infiltración interincisal submucosa por encima de la papila interdental. 4. que está situada unos 5 mm por detrás de los cíngulos de los incisivos centrales superiores. Terminales y colaterales del nervio maxilar superior: 1. Es sensitivo. Nervio infraorbitario. mientras que la otra es indirecta puesto que en primer lugar requiere la anestesia. Nervio nasopalatino.1-0. y anterior. de la papila interincisal. antes de todo. El nervio maxilar superior también da otras colaterales de interés como son los nervios alveolares superiores posterior. Algunos preconizan la variante indirecta pero en tres tiempos ya que hacen.agujero infraorbitario y distribuyéndose por las partes blandas de la región anterior de la cara a las que inerva. éste ya nace del tramo final donde el nervio maxilar superior recibe el nombre de nervio infraorbitario. Nervio palatino anterior. e inyectar sólo 0. que es realmente dolorosa. y tiene como colateral más importante el nervio esfenopalatino. medio -que es inconstante-. Hay dos formas de iniciar la punción: una directamente sobre la papila retroincisal . Nervio alveolar superior posterior. Se retira la aguja. 2. ANESTESIAS PARA EL MAXILAR SUPERIOR El nervio maxilar superior es la segunda rama del trigémino. éste a su vez tiene como colaterales a los nervios palatinos posterior. Técnica básica El agujero palatino anterior -por donde sale el paquete vásculo-nervioso nasopalatino. 3.está ubicado en la línea media del paladar. a partir de este . y se espera un par de minutos hasta constatar que se ha formado una zona isquémica por palatino que interesa la papila retroincisal. y su rama terminal es el nervio nasopalatino.2 cc de la solución anestésica. Para efectuar esta anestesia de la papila interincisal se debe entrar frontalmente desde vestíbulo. desde el vestíbulo. coincide con la papila retroincisal o palatina. medio y anterior. Lo que pretende la técnica indirecta es -gracias a la anestesia de la papila interincisal. sin retirar la aguja.momento ya podremos proseguir como en la técnica directa. Complicaciones propias . Tanto Salagaray como Malamed aconsejan. y opcionalmente de parte del labio superior si hemos hecho la técnica indirecta en tres tiempos. será imprescindible que el paciente -con la cabeza hiperextendida. hacerla de entrada superficial y ligeramente decantada -no en pleno centro. El paciente nos refiere el entumecimiento de la parte anterior del paladar. aunque hay quien la limita sólo a los incisivos y. Estructuras anestesiadas La anestesia conseguida con la técnica directa -o sea la debida al nervio nasopalatino en exclusiva.afecta el bloque incisivo canino sin llegar al primer premolar. Cuando se quiera entrar directamente.evitar el dolor vivísimo que supone la anestesia directa de la papila retroincisal.25 y 0. pero advierte que si el procedimiento tiene que durar un tiempo considerable puede ser conveniente efectuar la inyección dentro del propio conducto. aunque recomienda no sobrepasar los 5 mm. justo después. contrariamente otros. ya se podrá penetrar en el interior del conducto.5 cc. Jorgensen aconseja quedarse a la entrada del foramen.inyectando unas gotas de la solución anestésica. periostio y cortical interna. la cantidad de solución inyectada es de entre 0. a fin de minimizar el dolor de la punción de la papila retroincisal. Sea cual sea la variante técnica. como Malamed.. la inervación pulpar queda inalterada. la aguja será corta puesto que el agujero palatino anterior está entre 2 y 4 mm por debajo de la mucosa.abra al máximo la boca ya que la presencia de los incisivos no permite una punción perpendicular a la mucosa. se muestran algo más generosos y llevan este límite hasta la mitad mesial del primer premolar. Las estructuras afectadas son exclusivamente del lado palatino: mucosa. una vez anestesiada la papila retroincisal se profundizará en sentido paralelo al eje longitudinal de los incisivos superiores. sus indicaciones recaen básicamente en los procedimientos quirúrgicos que afecten la vertiente palatina como gran parte de la cirugía del canino incluido y las fenestraciones de incisivos retenidos. La situación de este agujero palatino posterior suele describirse demasiado adelantada en la mayoría de los tratados en opinión de Roda y Blanton: así . En cambio.que se resuelve espontáneamente en cuestión de días. Otras complicaciones que pueden verse son la inflamación residual de la papila interdental -técnica indirecta. ya que la densidad de la fibromucosa no admite demasiada cantidad de solución anestésica. generalmente nos guiamos por referencias anatómicas vecinas. es inferior al 1%. y posibles efectos de necrosis de la fibromucosa en relación con la punción lateralizada de la papila retroincisal y especialmente con una concentración exagerada de vasoconstrictores en la solución anestésica. el porcentaje de aspiraciones hemáticas. y después –vía coanashacia la faringe que es cuando el paciente lo nota.Cuando se efectúa una penetración exagerada -superando los 10 mm. Nervio palatino anterior En muchos textos se emplea también la terminología de anestesia del nervio palatino mayor. ninguna indicación para los tratamientos odontológicos conservadores ni para las exodoncias convencionales porque con ella no se consigue una anestesia pulpar. se llega al interior de las fosas nasales con consecuencias poco trascendentes: paso de la solución anestésica primero en la nariz. Técnica básica Recordemos que el nervio palatino anterior emerge. lo más frecuente es que exista un reflujo sobre todo cuando se utiliza la punción lateralizada de la papila retroincisal. por el agujero palatino posterior. según Malamed. Difícilmente. También será útil en caso de exodoncias múltiples. esto puede provocar una infección. y asimismo para determinada cirugía que utiliza la vía vestibular pero que debido a su envergadura -quistes de la premaxila. A pesar de que el nervio va acompañado por los vasos satélites. Pese a que algunos llegan a situarlo gracias a palpar una "ligera depresión" . Indicaciones No tendrá. aunque Jorgensen lo mencione.Lepere se ayuda con una sonda acabada en forma de bola-. En esta técnica el paso de la solución anestésica a la faringe es bastante frecuente pero no debido a este mecanismo a retro.tenga una proximidad patente con la cortical interna del maxilar superior. conjuntamente con los vasos acompañantes. por sí sola. Estructuras anestesiadas La anestesia conseguida corresponde a la encía del lado palatino que va desde el primer premolar hasta el tercer molar. como por ejemplo a pico de la raíz palatina del segundo molar o en un punto todavía más anterior que éste. Por tanto el lugar ideal para la punción suele ser algo más por delante de la emergencia del nervio. además de la fibromucosa. y entonces se profundiza hasta tener contacto con el hueso. el cuerpo de la jeringa quedará apoyado sobre los premolares inferiores contralaterales. . anestesia de la mucosa. podemos imaginar el agujero palatino posterior a 1-1. Como veremos después.se puede leer que este orificio está situado a plomo. Aun así deberemos entrar la jeringa desde la comisura labial opuesta. como ya hemos dicho. el periostio y el paladar óseo exceptuando la zona de la premaxila que está inervada. para estos autores estaría en un 57% de individuos a nivel del tercer molar y hasta ligeramente distal respecto a éste. y a 1.pues no interesa anestesiar los nervios palatinos medio y posterior ya que obtendríamos la insensibilización del paladar blando que es bastante molesta. la precisión de la topografía de este foramen no tiene aquí demasiado sentido porque siempre se va a buscar el nervio en una situación más anterior.5 cc debe considerarse como máxima. El acceso a esta zona se facilitará haciendo abrir al máximo la boca al paciente quien tendrá la cabeza en hiper extensión. Cuando faltan los molares.3 cc ya basta y una dosis de 0. Si para la primera fase sólo se necesita una gota. se esperan unos 5 segundos. por el nervio nasopalatino. respecto a la raíz palatina del segundo molar. para la segunda con 0.5 cm por delante del borde posterior del paladar óseo. primero.5 cm del rafe palatino. Es preferible actuar en dos tiempos. en un punto equidistante de la línea media y del borde gingival. y cuando se observa que se vuelve blanca (isquemia). ya que el grosor a atravesar es sólo de unos 2 mm. La aguja a emplear ha de ser corta. Se evitará una inyección demasiado distal -por ejemplo a plomo del tercer molar. no estará aconsejada para las maniobras odontológicas conservadoras ni para la exodoncia. los dedos índice y medio pellizcan suavemente el labio superior y lo desplazan hacia arriba. con una técnica correcta. realizada por vía vestibular y debido a su envergadura afecte la integridad de la cortical palatina. el porcentaje de aspiraciones positivas según Malamed es inferior al 1%. Su interés radica en la cirugía por vía palatina -injertos de fibromucosa. La necrosis de la fibromucosa palatina es otro riesgo inherente a la exageración de la cantidad de solución anestésica inyectada y a su composición demasiado rica en vasoconstrictores. . tal es el caso de exodoncias múltiples. esta última es poco empleada por el rechazo psicológico del paciente. Con la boca casi cerrada.o aquella que. una penetración real dentro del conducto sólo puede conseguirse si se introduce la aguja inclinada. Ya hemos mencionado que una punción demasiado posterior conseguirá la anestesia de los nervios palatinos medio y posterior -que inervan úvula y paladar blando-. el cierre quirúrgico de comunicaciones bucosinusales. esto se manifestará clínicamente con molestias transitorias a la fonación y sobre todo a la deglución. una introducción paralela a los ejes dentarios.El paciente nos referirá que nota la parte posterior del paladar como entumecida. Complicaciones propias La más grave es la hemorragia por punción de los vasos -sobre todo de la arteria. la cirugía implantológica. Vía intrabucal Describiremos en primer lugar la técnica intrabucal. etc. En la técnica intrabucal. Nervio alveolar superior anterior Técnica básica Clásicamente se describen dos vías de penetración: una intrabucal que es más difícil.no permitirá la penetración dentro del conducto sino que sólo se podrá quedar justo en la entrada. cirugía periapical de raíces palatinas. el pabellón de la aguja se apoya sobre el incisivo central y la punción debe seguir una dirección posteroexterna. Indicaciones Al no lograrse la anestesia pulpar. desde los premolares -tal como propone Malamed.que acompañan el nervio. La acción de la mano izquierda es fundamental ya que el dedo pulgar ha de colocarse ligeramente por encima del punto donde creemos que estará situado el agujero infraorbitario. y una extrabucal o transcutánea que permite una introducción más fácil de la aguja dentro del conducto. la extracción quirúrgica de un resto radicular palatino -con abordaje vestibular-. pasará solución anestésica dentro de la cavidad orbitaria. Es muy estable. El recorrido de la punta de la aguja. el pH de la solution al 2% simple es de 6 y con adrenalina desciende a 4. No irrita los tejidos. . Es 1. La cantidad de solución anestésica a inyectar es de 1 cc. algunos autores aconsejan quedarse justo en la entrada. Puede someterse a ebullition durante ocho horas. depositar allí la solución anestésica. Los problemas de la introducción de la aguja dentro del conducto infraorbitario son obvios. y facilita su penetración gracias a suaves masajes circulares efectuados sobre la piel.Por tanto. Se puede reesterilizar en autoclave varias veces sin perder su potencia. iniciaremos la punción en el fondo del vestíbulo y la dirigiremos en busca del dedo pulgar de la mano izquierda. la aguja ha de penetrar en el agujero infraorbitario y transcurrir por su interior como mínimo unos 5 mm. es de aproximadamente entre 1 y 1. aunque las descripciones anatómicas nos sitúan la separación de ambos nervios – alveolar superior anterior e infraorbitario. Desde un punto de vista conceptual -como ya hemos dicho antes esta técnica no completada se ha de considerar como una anestesia del nervio infraorbitario pero no propiamente del nervio alveolar superior anterior. desde que perfora la mucosa vestibular hasta que llega al orificio infraorbitario. En pura lógica. Si se profundiza demasiado o simplemente cuando el conducto carece de techo óseo -muchas veces es más un canal que un conducto-. incluso a concentraciones de 88%. por tal motivo.8.5% mas toxica que la procaina (tomando como referencia el valor de 1) y apenas tiene 20% de la toxicidad de la cocaina.5 cm. TIPO DE ANESTÉSICO A EMPLEAR: LIDOCAINA con epinefrina al 2% Propiedades: es muy soluble en agua.a 6-10 mm del foramen infraorbitario. Gran parte del fármaco se metaboliza en fenol libre y conjugado. de lidocaína y 18 mg. Adrenalina. tarda hasta cuatro horas en desaparecer. De lidocaína a administrar Total de mg. tiene 36 mg. Raíces fracturadas en el curso de una exodoncia convencional Ante esta situación caben dos actitudes: . O 7 mg. La lidocaína desaparece en termino de dos horas de los sitios de infiltración cutáneos y subcutáneos. # de Kg x 5 mg.Las concentraciones inyectadas en los tejidos inhiben de manera importante la fagocitosis y el metabolismo de los leucocitos humanos in Vitro. . a la indicación de una técnica exodóntica incorrecta.Continuar la exodoncia por vía alveolar. es decir. y el anillo cíclico se hidroxila.8 ml. Max. Se excreta por el riñón y aparece aproximadamente 5% sin sufrir cambios. EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DE RESTOS RADICULARES Podemos encontrarnos ante casos sencillos en los que una pequeña ostectomía y resección del tabique interradicular puede facilitar la aplicación de los botadores o en otros casos de ápices incluidos en profundidad en que se requerirá un amplio colgajo y una Ostectomía importante. se calcula de 5 a 7 mg/kg. De peso del paciente. Cuando se trata de lidocaína con epinefrina. = cartuchos en total 36 mg. = al total de mg. Por cada Kg. Si se agrega adrenalina. Esta transformación ocurre principalmente en el hígado.Realizar una exodoncia quirúrgica con preparación de un colgajo. Tomando en cuenta q cada cartucho de 1. . Para calcular la cantidad de anestésico del tipo de lidocaína se debe calcular cuando se administran 3 a 5 mg. La fractura suele ser una complicación evitable aunque puede producirse en las manos más hábiles porque hay factores que pueden escaparse a nuestro estudio. La fractura de un diente en el curso de una extracción es un accidente muy frecuente en la práctica diaria y que casi siempre se debe a un examen clínico y radiográfico inadecuado. Tiene afinidad con el tejido graso. Se detiene entonces el motor y se retira la pieza de mano. En ocasiones a fin de facilitar la introducción del botador se hace una pequeña ostectomía de la pared lateral del alveolo para poder efectuar entonces la acción de palanca con el botador. También suele ser útil la realización de una ostectomía en una de las paredes del alveolo con el fin de crear un espacio donde introducir la punta del botador. Cuando hay varias raíces se puede facilitar la exodoncia eliminando el tabique óseo interradicular ya sea con fresa quirúrgica o con el propio botador. La primera acción a realizar es la limpieza escrupulosa del campo operatorio con el fin de valorar adecuadamente la situación y verificar con el examen del diente extraído que fragmento esta en el interior del alveolo y que morfología tiene.Una vez producida la fractura radicular se deberá proceder a su extracción. Solo en casos excepcionales y para evitar males mayores podrán dejarse las raíces en el alveolo. Si tras intentos repetidos vemos que no es posible la exodoncia pasaremos sin pérdida de tiempo a la extracción quirúrgica con colgajo. Las raíces de dientes unirradiculares se extraen con el uso del botador recto con punta estrecha y fina que actúa como cuña entre la pared ósea y la raíz a fin de elevarla de su alvéolo y como palanca de primer grado para darle una vía de salida adecuada y lo mas fácil posible. Las raíces de dientes multirradiculares suelen quedar separadas y si no es así. Técnica cerrada por via alveolar: Si vemos que los restos radiculares tienen un buen acceso por vía alveolar y contamos con una vía de salida adecuada indicaremos la extracción del resto radicular sin preparar un colgajo. También puede ser útil la realización de una muesca en la superficie de la raíz dentaria. se aconseja hacer su odontosección a fin de facilitar la extracción. Waite propone introducir la fresa giratoria en el centro del fragmento radicular penetrando en el conducto hacia abajo y uniendo la fresa al fragmento del diente con una ligera angulación para que se trabe mejor. es posible aplicar la punta del elevador directamente sobre la raíz. . se completara la exodoncia con relativa facilidad. Una vez eliminado este. Si las raíces habían sido luxadas antes de romperse con la acción de un botador recto o de un botador en T tipo Pott o Winter. La vía de salida del resto radicular podrá ser a Través de la ostectomía realizada a través del alveolo. etc. Las raíces extraídas deben observarse para tener la certeza de su avulsión completa. una muesca en la raíz. Si por algún motivo razonable dejamos un resto radicular. atraumática y con un mejor postoperatorio que intentos prolongados y agresivos con la técnica cerrada (a través del alveolo). facilitan su extracción y la hacen mas rápida. Raíces antiguas incluidas en el hueso maxilar . por cercanía a estructuras anatómicas delicadas. lesionar el contenido del conducto dentario inferior. se realiza la ostectomía suficiente (casi siempre de la cortical ósea vestibular) hasta exponer los restos radiculares. el odontólogo debe anotarlo en sus registros y debe informar al paciente. y la realización de una ostectomía normalmente en la zona vestibular. consiguiendo así un colgajo Triangular. Técnica abierta a colgajo Cuando fracasan los procedimientos anteriores o intuimos un grado de dificultad importante por tener mala visibilidad del resto radicular (por ser un fragmento con mal acceso. etc. una odontosección. De sella forma. tendremos la visión directa de las raíces y podremos actuar directamente con los botadores o en case necesario haremos una ostectomía entre la raíz y el alveolo.). optaremos por la exodoncia quirúrgica o técnica abierta. Cuando se manipula por vía alveolar debemos ser muy prudentes y extremar las precauciones a fin de no provocar Iesiones iatrogénicas como introducir la raíz en el seno maxilar. Normalmente efectuamos la incisión horizontal a través de las papilas y el borde gingival (sulcular) con una descarga vertical vestibular. A este método Waile lo designa como técnica de la ventana. diseñaremos la incisión que de un campo operatorio adecuado. La preparación de un colgajo. Según el diente de que se trate. Una vez levantado el colgajo mucoperióstico. y puede necesitarse una placa radiográfica intraoperatoria para obtener esta seguridad. En este último caso con el botador empujaremos el resto radicular hacia el alveolo vacío a fin de que salga a través de él. etc.En estos casos con la fresa quirúrgica además de eliminar esta pequeña porción de hueso se hace una muesca en la raíz para facilitar la aplicación de la acción de palanca de primer grado del elevador. En estos casos. complicarse gravemente su abordaje quirúrgico. En los pacientes edéntulos y parcialmente desdentados puede resultar difícil intuir la ubicación de la raíz y. En estos casos bastará con una simple incisión y un mínimo despegamiento mucoperióstico para acceder bien a ellas momento en el cual podremos aplicar el botador o el fórceps en bayoneta.Inclusión submucosa.. Si es preciso se efectúa ostectomía alrededor de la raíz. Suele ser frecuente que las raíces submucosas presenten una osteítis expulsiva. nos darán la información adecuada. que con los hallazgos radiográficos. Raíces antiguas en inclusión intraósea Cuando las raíces están alojadas dentro del hueso será precisa la realización de la técnica completa de la exodoncia quirúrgica. las raíces tienen un color amarillento en relación con el hueso que las rodea y esto las hace visibles en la mayor parte de las veces.Podemos encontrarnos ante dos posibilidades: . En Ios casos en que no es posible diferenciar los restos radiculares del hueso que les rodea. . la presencia de una fístula. la palpación del proceso alveolar. Por lo general. Eligiendo la incisión adecuada levantaremos un colgajo mucoperióstico amplio y procederemos a la ostectomía precisa hasta obtener una buena visión de la raíz y una vía de salida suficiente.Inclusión intraósea. . están solamente tapadas por la encía o la mucosa. por tanto. nos conducirán a un diagnostico y a una indicado quirúrgica correcta. lo cual facilita mucho más su avulsión. Puede ser necesario efectuar las técnicas de odontosección si nos encontramos con la eliminación del reto radicular exigiría un exceso de ostectomía o por constatar la presencia de de curvaturas radiculares u otras anomalías. También podemos indicar técnicas de odontosección si es preciso. adquiere un color naranja mientras que la raíz no se tiñe. Raíces antiguas en inclusión submucosa Las raíces que se encuentran en inclusión submucosa no tienen una cobertura ósea y por tanto. etc. Una vez completada la exodoncia e realizan las maniobras de reparación del lecho quirúrgico y se repone y sutura el colgajo. para obtener así una mayor superficie de presa para el fórceps o para la aplicación de la punta del elevador. curvaturas del tercio . el borde alveolar. medial y distal). la línea del seno maxilar. siempre que se haga un cuidado o examen clínico y radiográfico preoperatorio. Correlacionando las distintas referencias. La única técnica segura es la de los tres focos (mesial. etc. observando el desplazamiento del objeto con relación a puntos fijos que son los dientes contiguos. INDICACIONES Las indicaciones son muy parecidas a las enumeradas en la exodoncia quirúrgica y siempre se establecen tras un estudio clínico y radiográfico detallado. de las fosas nasales. el conducto dentario inferior. ortopantomografía) con un elemento opaco (aguja) en un punto fijo del maxilar que permita la exacta localización en los distintos planos del espacio.Para facilitar la técnica operatoria. aunque suele ser orientada porque la mayoría de las veces no llegamos a tener los 90° necesarios entre el haz de rayos X y la película. Otros puntos de referencia serán los dientes vecinos. Molares superiores o interiores con coronas muy destruidas o con obturaciones que debilitan la resistencia de la corona. La odontosección puede efectuarse dentro de una secuencia de extracción quirúrgica con ostectomía o llevarse a cabo sin la preparación de un colgajo previo y sin ostectomía. La radiografía oclusal puede aseguramos la posición vestíbulo-lingual. oclusal. aunque en este ultimo caso se prefiere preparar un pequeño colgajo gingival vestibular a fin de no lesionar la encía adherida. la técnica radiográfica debe ser muy precisa con el fin de que no provoque errores en la localización del resto radicular. En todos los casos. para localizar las raíces. en el estudio preoperatorio se incluirá la realización de placas radiográficas (periapical. En la mayor parte de los casos no hay problema. Dientes multirradiculares en los que las raíces son divergentes o presentan anomalías como dilaceraciones. ODONTOSECCIÓN La odontosección es uno de los pilares de una correcta exodoncia y consiste en la sección del diente a diferentes niveles y en distintos fragrnentos para facilitar su extracción. Enumeraremos las mas frecuentes: Dientes incluidos. no permitiendo que esta sea una zona útil para la aplicación de la fuerza que transmite el fórceps. tendremos ubicada la raíz. La odontosección permite economizar en la resección de hueso u ostectomía. Un remodelado de las paredes alveolares con limas de hueso o con fresas de acero medianas para evitar que bordes agudos y cortantes puedan lesionar la mucosa que va a cubrirlas. En casos concretos que iremos mencionando. TÉCNICA DE LA ODONTOSECCIÓN Con este método se consigue dividir un diente normalmente multirradicular en dos o más porciones para así facilitar su extracción. Molares temporales con raíces que engloban el germen del premolar permanente. etc. la colocación de gasas con medicamentos (taponamiento con gasa impregnada en bálsamo de Perú). Dientes implantados en un hueso hipercalcificado con cementosis o con patología local o sistémica. No se aconseja el uso de discos. que altere su índice de elasticidad. Para ello realizaremos: . solo pueden extraerse si previamente se dividen e individualizan. Dientes unirradiculares con raíces incurvadas o hipercementosis. . la colocación de prótesis especiales en la zona operatoria. REPARACIÓN DE LA ZONA OPERATORIA Una vez eliminado el diente o los restos radiculares debe repararse adecuadamente la cavidad ósea y los tejidos blandos. el uso de drenajes de goma o de gasa. etc. En las coronas dentarias o en las raíces con buen acceso pueden emplearse fresas de fisura de diamante largas y finas o mejor las de tipo Zekrya con turbina procurando no hacer mucha fuerza ya que se rompen fácilmente. El uso de la turbina aquí esta justificado plenamente a condición de que no se haya efectuado todavía el colgajo. Pero en principio. La odontosección puede realizarse . que están estrictamente prohibidos si se ha levantado un colgajo. La división dentaria se puede hacer con fresas quirúrgicas o con escoplo.apical. las cavidades óseas resultantes no deben rellenarse con .sobre dientes erupcionados o no erupcionados con corona dentaría integra o ampliamente destruida por procesos cariosos o por fracturas en un intento previo de exodoncia y en dientes unirradiculares o multirradiculares.El legrado de toda la zona operatoria procurando especialmente que no queden lesiones periapicales y restos de tejidos patológicos o esquirlas de hueso dentro del alveolo. Las raíces cuyas vías o líneas de salida son antagónicas. el tratamiento de la cavidad ósea exigirá el uso de medicamentos (terapéutica de la alveolitos seca). etc.medicamentos. La lima de hueso se utiliza también para el recorte o regularización final de un borde óseo. La pinza gubia de corte lateral es idónea para recortar fragmentos de las corticales óseas. HTR. La pinza gubia de corte frontal terminal actúa como un sacabocados (acción de mordedura) y se emplea para agrandar defectos óseos existentes u ostectomías iniciadas con escoplo o material rotatorio como por ejemplo la eliminación de láminas delgadas de hueso compacto durante la excavación de una cavidad ósea quística. o para recortar proyecciones óseas agudas. para resecar hueso de bordes cortantes. etc. La gubia es el instrumento menos traumático de los comentados. etc. Los surcos de la lima deben limpiarse con gasa mojada o con una esponja. El limado cruzado debe evitarse ya que tiende a fracturar el hueso frágil o que carezca de soporte. por ejemplo en las alveolectomías. Al terminar su empleo. pero requiere más experiencia y sólo puede emplearse en casos seleccionados. y se puede utilizar con corte lateral o frontal. y por tanto debería utilizarse tanto como fuera posible aunque su campo de aplicación es muy limitado porque su acción es menos precisa. crestas óseas. con materiales fosfocálcicos (hidroxiapatita. Tiene que usarse con una acción nítida de corte y no con movimientos de torsión o de enroscado ya que esto provocaría la fractura del hueso en vez de su sección. aunque en ocasiones podrá indicarse el relleno con gasas hemostáticas reabsorbibles (colágeno. taponamientos u otros materiales biológicos.) o hueso de banco o autólogo para potenciar la regeneración ósea. espículas de hueso que emergen a la superficie. se presenta el dilema entre hacer grandes ostectomías o efectuar la . eliminamos hueso mediante una acción de corte. Este instrumental debe tener las hojas de corte limpias y afiladas. debe irrigarse profusamente el campo quirúrgico consiguiendo así un aseo cuidadoso y muy efectivo. ya sea de forma primaria o después de emplear la pinza gubia. Con la pinza gubia o cizalla. En la mayoría de intervenciones de extracción de dientes incluidos. La cirugía ósea con escoplo o gubia no presenta problemas atribuibles a daños térmicos. Se hace una eliminación controlada de hueso con mínima fractura o lesión del resto de tejido óseo.) si existe sangrado. etc. Así se favorece un corte adecuado y se evita que los fragmentos de hueso se desparramen por la herida operatoria. Se recomienda un empleo cuidadoso ya que se pueden eliminar importantes cantidades de hueso rápidamente. La sutura.La eliminación de los trozos de hueso fracturados y que no están unidos al periostio al igual que el hueso adelgazado o papiráceo para evitar su necrosis y las complicaciones consiguientes. La turbina sólo debe emplearse para realizar odontosecciones en los casos en que no hayamos preparado un colgajo. ya que es indiferente extraer el diente entero o en dos. es un método rápido y de corte nítido. . En todo caso deberemos extremar la irrigación con suero fisiológico con el fin de evitar el recalentamiento de los tejidos duros. Es una técnica más lenta y que produce muchos más desechos. Tiene el inconveniente de que no proporciona espacio para la manipulación y que en ocasiones no es posible efectuar las líneas de sección en la zona indicada por problemas de acceso.odontosección del diente. .La resección de tejidos blandos traumatizados o esfacelados. pero permite hacer el corte en la posición que deseemos y deja una sección o espacio amplio que facilita la manipulación para la extracción de los fragmentos del diente dividido. y nunca para hacer ostectomías u osteotomías. en el maxilar superior. es necesario hacer la primera sutura en la línea media. la papila incisiva y el frrenillo labial son puntos de referencia fácilmente identificables. empezando la odontosección con la fresa para terminarla con escoplo. Se finaliza reponiendo el colgajo en su sitio y manteniéndolo en tal posición con puntos de sutura. Los colgajos mucoperiósticos se repocisionan y suturan. . La odontosección con escoplo no se puede hacer en un diente luxado de su alvéolo. Luego se suturan los vértices de los colgajos en la zona de descarga en cada lado. . y luego en los puntos medios entre las dos suturas. A veces es bueno combinar las dos técnicas. pero si está enclavado en su receptáculo óseo y se tiene experiencia. aprovechando así las ventajas de ambos métodos. tres o más fragmentos. Es conveniente vigilar que este instrumento no proyecte aire para no provocar enfisemas. Está claro que debemos ser conservadores con el hueso del paciente y en cambio nos inclinaremos por la división dentaria. Sutura. . de forma que cuando terminemos de suturar no nos sobre mucosa.Una irrigación profusa y lavado de la zona operatoria con agua destilada estéril. La odontosección suele efectuarse con motor convencional y con fresas redondas o de fisura de carburo de tungsteno o de diamante. cada punto de sutura debe pasar por y tener apoyo en un . Cuando en una visita se prepara todo un maxilar.El control de la hemorragia. con el fin de poder colocar dicha prótesis inmediatamente después de finalizar el acto quirúrgico. retentivas y con buen ajuste oclusal durante muchos meses antes de que la reabsorción del hueso alveolar haga necesario rebasarlas o reemplazarlas. sin embargo. en los casos de enfermedad periodontal grave. adecuadamente construidos y sean eficientes. Es indispensable anudar sin tensión las suturas y no se debe hacer fuerza para afrontar los bordes cruentos de los colgajos vestibular y lingual o palatino. PRÓTESIS INMEDIATA Entendemos como prótesis inmediata aquella prótesis que se colocan inmediatamente después de las exodoncias. Desde el punto de vista clínico. La prótesis inmediata es el aparato construido antes de extraer todos los dientes remanentes y que se coloca tan pronto terminan las exodoncias. al parecer. funciona. Tipos de prótesis inmediatas . la prótesis. para lograr la forma deseada del proceso alveolar. como una férula o apósito que favorece la cicatrización y el paciente aprende a usar los aparatos con mayor rapidez. La prótesis casi inmediata empieza poco después de la extracción de los dientes puesto que se coloca el aparato 2 o 3 semanas después de las exodoncias. la perdida de hueso puede ser de tal magnitud que permite la adaptación de los tejidos blandos sin causar tensión. y que durante la intervención se regulariza los maxilares. en consecuencia.tabique interdentario. Muchos pacientes usan con comodidad las prótesis inmediatas bien diseñadas. estables. es necesario que los aparatos inmediatos estén bien diseñados. evitando as/ un periodo prolongado durante el cual permanece edéntulo. La interferencia con la masticación y la fonación es mínima. si bien muchas veces solo puede lograrse la adaptación precisa de los colgajos a expensas de la perdida de profundidad en el surco o mediante la eliminación ósea excesiva. Ello implica que se confecciona la prótesis antes del acto quirúrgico. Las suturas demasiado tensas tienden a obliterar el surco vestibular. cuando existe una gran perdida ósea adyacente a los dientes remanentes. y en función del número de dientes remanentes. la cirugía será mas conservadora que si están en posición mucosoportada. las técnicas quirúrgicas variaran en función de los dientes que deban ser sustituidos. Esto es más importante en el grupo anterior. bien sea de nueva confección o aprovechando la que el paciente este usando. donde deberemos regularizar las superficies. ya que estas pequeños variaciones no comprometen la función de la prótesis y su único compromiso es el estético. Este compromiso se mantiene si la planificación posterior es colocar una prótesis fija sobre implantes. En cualquier caso. entre el diente extraído y el diente remanente. bien. aunque muchas veces se puede construir una adecuada prótesis casi inmediata para tales personas. tanto la planificación protésica como la quirúrgica pueden ser muy distintas. sea parcial o total. en los afectados de enfermedad periodontal grave. . cada vez mas utilizada.En función de los dientes que deban ser extraídos. Si los dientes que van a ser sustituidos quedan en posición dentosoportada. aunque provisionalmente se utilice una prótesis removible. siempre debemos ser lo mas cuidadosos posible. así como su inserción. la cirugía deberá ser más conservadora. producirá la desaparición de la papila dental correspondiente. un procedimiento satisfactorio en los enfermos con antecedentes de exodoncias problemáticas. con el fin de que la mucosa no quede comprometida entre la presión de la prótesis y las irregularidades óseas. Cuando la solución protésica sea la colocación de una prótesis removible mucosoportada. No existen indicaciones específicas para determinados pacientes. siempre valorando la funcionalidad de la prótesis. Cuando en una boca bien conservada se efectúa la extracción de uno o varios dientes y la solución rehabilitadora es una prótesis fija. siempre requiere un buen volumen de hueso remanente. Cuando la solución protésica sea la colocación de una prótesis removible dentomucosoportada. ya que la rehabilitación protésica sobre implantes. hay que evitar que las zonas de presión queden sobre crestas óseas irritantes. pero la prótesis inmediata puede satisfacer distintos requisitos. Por ello es imprescindible ser meticulosos durante las exodoncias. La eliminación de hueso de la cresta alveolar interproximal. La substitución inmediata de los dientes naturales no es. procurando que las maniobras realizadas no favorezcan la reabsorción ósea. por lo general. o en pacientes con un grado considerable de transtornos intraóseos. . Mejora la fonación. El hueso es contorneado por la prótesis. y se evitará el riesgo de contaminar la herida. en la cavidad bucal como norma general se retiran los puntos de sutura de los 5 a 7 días después de la intervención quirúrgica. Se conserva la dimensión vertical y no se produce una perdida inmediata de altura. Cortamos el hilo a ras de la superficie de la piel o la mucosa. Curación más rápida. la mimica e incluso la voz. Durante la extracción de los puntos. Como desventaja podemos remarcar que esta técnica precisa más tiempo y mayores gastos económicos para su correcta realización (mas citas en el consultorio y preparación de varias prótesis con retoques periódicos). y no se alteran sus mecanismos reflejos. al no tener que interrumpir sus actividades al verse desde el primer momento con dientes. Restaura la eficacia masticatoria lo mejor posible. EXTRACCIÓN DE LOS PUNTOS DE SUTURA Los puntos deben retirarse tan pronto como sea posible. Reabsorción ósea menor. por tanto no puede establecerse una pauta común del plazo para quitar los puntos. sin la presencia de infección local y con los factores anatómicos favorables presenta múltiples ventajas a destacar: Hemostasia mas correcta.. tijeras finas y afiladas que corten por la punta o con el extremo triangular de un bisturí. Así al tirar del hilo. lo cual puede contribuir a limitar posibles lesiones o alteraciones sobre la articulación temporomandibular. evitando el colapso labial y el hundimiento de las mejillas. que pueden alterar la fisonomía. no se llevará ningún desecho o detritus al interior de los tejidos al sacar el cabo cortado. debe recordarse que la fuerza de unión de la herida es mínima y puede ocurrir una dehiscencia a la menor provocación. Con una buena luz. Mantiene el tono muscular adecuado. La protesis actúa como apósito controlando la hemorragia y protegiendo los alvéolos y el coagulo sanguíneo. localización. podremos proceder a la retirada de los puntos. deglución y respiración. línea de la herida.Así pues. la realización de una prótesis inmediata en un paciente con una edad y estado general adecuados. No obstante. El paciente acopia mejor las exodoncias y psicológicamente se siente mas apoyado. Este intervalo puede oscilar entre los cuatro días y las dos semanas según las eventualidades postoperatorias que hayan existido. y esto depende de muchos factores: grado de tensión. etc. La prótesis promueve la cicatrización protegiendo los alvéolos expuestos e impidiendo la penetración de alimentos en la herida. y unas pinzas finas de disección que cojan correctamente. Los dientes de la prótesis inmediata pueden colocarse en la misma posición que los que posee el paciente y con su misma morfología. Se pueden eliminar antes si producen algún tipo de irritación o ulceración por decúbito.Se traccionan los cabos del hilo con pinzas y se corta con unas tijeras inmediatamente por debajo del nudo. hipertrofias de tejidos blandos. . El profesional debe mantener fijos sus codos y trabajar con muñecas y dedos para que no existan temblores y se pueda proceder delicadamente. Asimismo para evitar lesiones iatrogénicas de los tejidos blandos (labios. lengua. tipo clorhexidina.Normalmente a la semana de la intervención quirúrgica. se retiran los puntos de sutura no reabsorbibles o los reabsorbibles que no han caído. etc. el ayudante o el cirujano deben colocar el dedo índice sobre la bisagra de las tijeras para obtener la máxima estabilidad. El paciente debe estar cómodo y quieto para que la línea de sutura quede completamente inmóvil. Al cortar los puntos. Para retirar los puntos de sutura puede seguirse la pauta siguiente: . si se cree posible que se produzca el paso de un hilo infectado a través de la herida. nos llevamos el punto de sutura hacia el lado seccionado.Limpiar los extremos del hilo con un antiséptico. etc. las tijeras se deben abrir y cerrar en sentido vertical y no .). El hilo de sutura una vez cortado debe retirarse siempre en dirección hacia la herida. En las heridas cutáneas de ciertas regiones faciales. controlando así la acción que hacen sus puntas. se obtienen resultados estéticos muy satisfactorios. podemos dejar la herida sin fuerza. de manera que un brusco movimiento de tensión podría causar su dehiscencia. y dar soporte a la herida después de retirar los puntos. al tener que retirar los puntos lo antes posible (de los 3 a los 5 días). Si las tijeras son curvas. Actuando de esta forma. su extremo debe mirar hacia fuera.horizontalmente. UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES “ZARAGOZA” PROTOCOLO PARA CIRUGÍA: EXTRACCIONES MULTIPLES PX. se recomienda quitar los puntos de forma alterna a los 3 días y el resto a los 5 días. para mejorar el resultado estético. Para evitar esta eventualidad. : MORENO QUINTERO CLAUDIA CECILIA EDAD: 41 AÑOS 11 MESES ALUMNA: CERVANTES MENDOZA ANA LAURA . mediante la colocación de esparadrapo micropórico durante 1 ó 2 semanas. BLANCA DELGADO GALÍNDEZ .M.: C.GRUPO: 3455 PROFRA.