Nutrición humanaING. DANTON MIRANDA CABRERA EVALUACION DEL ESTADO NUTRICIONAL DE UN INDIVIDUO MENDOZA ABEL, Suviana MORALES COTOS, Fiorella REYES GIRALDO, Cristina IV Huacho- 2011 “UNIVERSIDAD NACIONAL JOSE FAUSTINO SÁNCHEZ CARRIÓN” INTRODUCCION La nutrición es el proceso de aporte y utilización, por parte del organismo, de nutrientes, materias energéticas y plásticas contenidas en los alimentos y necesarias para el mantenimiento de la vida. La condición básica para que se desarrollen de forma adecuada las funciones nutritivas es que la alimentación sea suficiente y equilibrada. Las alteraciones de la nutrición se producen ante la inadecuación de alguna de las siguientes funciones: control del hambre, absorción intestinal, utilización de sustancias alimenticias, almacenaje de las mimas, y aumento de su eliminación. Dos aspectos pueden considerarse en la evaluación del estado nutricional: Estudio de la epidemiología y despistaje de sus cambios en grandes masas de población. Estudios realizados de forma habitual por el pediatra, bien de forma individual o colectiva, tanto en niños sanos como enfermos. Las entidades que suelen tener mayor interés son: prematuros, desórdenes neuromusculares, trastornos de la conducta alimentaria, enfermedades crónicas orgánicas, enfermedades metabólicas hereditarias, enfermedades genéticas, adolescentes embarazadas, y afectos de SIDA. EVALUACION DEL ESTADO NUTRICIONAL DE UN INDIVIDUO Teniendo en cuenta que la malnutrición por déficit (desnutrición y carencias específicas) o por exceso (obesidad) tiene una alta prevalencia y que ella condiciona morbilidad y mortalidad en los pacientes, es muy importante la evaluación del estado nutricional. Con una adecuada interpretación de los hallazgos, se deben tomar las medidas terapéuticas apropiadas para corregir las desviaciones de la normalidad. COMPOSICION CORPORAL Desde un punto de vista químico, un hombre adulto normal de 65 kg de peso tiene aproximadamente un 61% de agua, 17% de proteínas, 14% de grasa, 6% de minerales y 2% de carbohidratos. Sin embargo, PROFESOR: ING. DANTON MIRANDA CABRERA NUTRICION HUMANA E.A.P. “ING.INDUSTRIAS ALIMENTARIAS” CICLO – 2011 IV “UNIVERSIDAD NACIONAL JOSE FAUSTINO SÁNCHEZ CARRIÓN” resulta más práctico aplicar un criterio biológico-anatómico de la composición corporal considerando los siguientes componentes: La masa grasa está constituida principalmente por el tejido adiposo subcutáneo y perivisceral con una densidad energética aproximada de 9000 Calorías por kg. La masa magra es metabólicamente más activa, está constituida en un 40% por la musculatura esquelética y tiene una densidad energética de 1000 Calorías por kg. En el adulto sano, la masa grasa tiene valores de 10 a 20% en el hombre y de 15 a 30% en la mujer. El resto es masa magra o libre de grasa. A .- EVALUACION NUTRICIONAL EN CLINICA Antecedentes patológicos 1) Familiares. Deben abarcar desde lo referente a enfermedades crónicas o hereditarias hasta la situación social-familiar, disponibilidad económica, vivienda y asimismo personas encargadas de la atención del niño. 2) Personales. Enfermedades anteriores, infecciones de repetición, manifestaciones sospechosas de enfermedades orgánicas, síndromes de mal absorción u otros procesos crónicos. Las características socioculturales de interés de la familia quedan registradas: Edad del niño Edad de la madre Número de hermanos Domicilio familiar Ambiente familiar PROFESOR: ING. DANTON MIRANDA CABRERA NUTRICION HUMANA E.A.P. “ING.INDUSTRIAS ALIMENTARIAS” CICLO – 2011 IV dolor abdominal y diarrea. La subjetiva debe hacerse en todos los pacientes.INDUSTRIAS ALIMENTARIAS” CICLO – 2011 IV . seguramente hay una menor ingesta alimentaria.especialmente si el peso no se ha estabilizado o recuperado en las semanas recientes. DANTON MIRANDA CABRERA NUTRICION HUMANA E. Evaluación Nutricional Subjetiva (ENS) Considera datos anamnésticos y del examen físico.P. 3) Alimentación reciente: Evaluar si el paciente está ingiriendo alimentos variados (Lácteos. 5) Estado general: Si el paciente está activo o ha limitado su actividad física o está postrado. ya que si están presentes.A. carnes. En la Anamnesis. cereales. “ING. realizando evaluaciones más completas en algunos casos. vómitos. principalmente para detectar pacientes desnutridos o en riesgo de desnutrición. consignar los siguientes 5 puntos: 1) Baja de peso: es significativa si es mayor al 5% del peso habitual en los últimos 3 meses. evaluar dirigidamente: PROFESOR: ING. huevos.“UNIVERSIDAD NACIONAL JOSE FAUSTINO SÁNCHEZ CARRIÓN” Responsable de las comidas Otras: Separación o divorcio familiar Enfermedad grave o crónica de algunos de sus miembros Fallecimiento de algún familiar cercano Embarazo de la madre Cambio de lugar de residencia o de vivienda Drogadicción de algún familiar cercano Sexo Edad del padre Número de orden del niño en la familia Nivel educacional y profesional familiar La evaluación nutricional puede hacerse en forma simple (subjetiva) o en forma más completa (objetiva). En el Examen Físico. frutas y verduras) o los ha limitado por anorexia u otra razón. 4) Enfermedad de base: Las enfermedades febriles generan hipermetabolismo y aumento de las demandas nutricionales. 2) Síntomas digestivos: preguntar por náuseas. 2) Pliegues cutáneos a nivel bicipital. se puede hacer un diagnóstico nutricional.9 Obeso ≥ 30 2) Masas musculares: Por inspección y evaluando el tono muscular en el deltoides y cuádriceps femoral. simple y de gran valor. Consiste en medidas antropométricas (que se comparan con valores estándares). Son indicadores de masa grasa.5 Normal 18. Antropometría: 1) Peso. tricipital.24.P. PROFESOR: ING. talla e IMC. ya descrito.5 . “ING. parámetros bioquímicos y otros exámenes. la historia clínica y el examen físico tiene una orientación dirigida a esa patología . según la ENS: a) Obeso b) Bien nutrido c) Desnutrido d) Moderadamente desnutrido o en riesgo de desnutrición Evaluación Nutricional Objetiva Está indicada en pacientes desnutridos o en riesgo de desnutrición y en casos en que se harán indicaciones nutricionales precisas para corregir alteraciones por déficit o por exceso.A.9 Sobrepeso 25 – 29.INDUSTRIAS ALIMENTARIAS” CICLO – 2011 IV . 3) Tejido adiposo subcutáneo: en el pliegue tricipital 4) Edema y ascitis: debe buscarse pues su presencia puede ser resultado de hipoalbuminemia y además dificulta la interpretación del IMC 5) Signos carenciales de micronutrientes: en la piel y mucosas que pueden sugerirdeficiencias de vitaminas o minerales. es un indicador global del estado nutricional. Con estos elementos. El IMC de determina con el peso actual en kg. DANTON MIRANDA CABRERA NUTRICION HUMANA E. En caso de pacientes con sobrepeso u obesidad.“UNIVERSIDAD NACIONAL JOSE FAUSTINO SÁNCHEZ CARRIÓN” 1) Peso e Indice de Masa Corporal (IMC): El peso y mejor el IMC es un indicador global del estado nutricional. subescapular y suprailíaco mediante un caliper. dividido por la estatura en metros al cuadrado: IMC = Peso (Kg) / Talla (m2) Se considera: Desnutrido < 18. Valor normal ≥ 20 mg/dl 3) Recuento de linfocitos a partir del hemograma se calcula según el recuento de leucocitos y el % de linfocitos.P. Se denomina así porque migra antes de la albúmina en la electroforesis. Otras determinaciones empleadas en la Evaluación Nutricional: 1) Composición corporal por Bioimpedanciometría: es un examen que mide la conductividad eléctrica (corriente alterna de bajo voltaje) con electrodos en la muñeca y en el tobillo.5 g/dl. pero tiene una vida media de 3 días.“UNIVERSIDAD NACIONAL JOSE FAUSTINO SÁNCHEZ CARRIÓN” Usando la sumatoria de esos 4 pliegues. 3) Nitrógeno urinario: en orina de 24 horas.A. 5) Perímetro de cintura: con una cinta en el punto medio entre el reborde costal y la cresta ilíaca. usando el perímetro del brazo(PB) y el pliegue tricipital (PT) se calcula este indicador de la masa muscular PMB = PB en cm – (π x PT en cm) 4) Dinamometría. Laboratorio: 1) Albuminemia: es un indicador de las proteínas viscerales siendo el valor normal ≥ 3. Es un indicador de grasa intrabdominal. se infiere mediante fórmulas la masa magra y la masa grasa. para evaluar las pérdidas nitrogenadas. PROFESOR: ING. Su vida media es de 3 semanas y es muy buen predictor de sobreviva en los pacientes. Los valores normales son menos de 88 cm en la mujer y 102 cm en el hombre. el grado de catabolismo y el balance nitrogenado. Conociendo el peso del sujeto. 2) Calorimetría indirecta: con un equipo se mide el consumo de oxígeno y la producción de CO2. con un dinamómetro se mide la fuerza muscular del brazo. También es indicador de proteínas viscerales.500 por mm3. Con ello se calcula el gasto energético del sujeto en condiciones de reposo y ayuno (Gasto energético basal) o en reposo si ayuno (Gasto energético en reposo). sexo y edad se puede estimar la masa grasa usando tablas y valores estándar 3) Perímetro muscular braquial (PMB). “ING. 2) Prealbúmina: proteína transportadora de h.INDUSTRIAS ALIMENTARIAS” CICLO – 2011 IV . Está relacionado a la inmunidad celular y lo normal es ≥ 1. DANTON MIRANDA CABRERA NUTRICION HUMANA E. Mide el agua corporal que está relacionada con la masa magra. tiroídeas y de retinol. . La valoración del estado de nutrición del niño. el peso y el IMC pueden dar valores mayores cuando hay retención hídrica (edema. porque se asocia a un mayor riesgo vital del paciente. Una hipoalbuminemia puede ser consecuencia de una respuesta inflamatoria sistémica. antropométricos. a través de una serie de indicadores dietéticos. 5) Encuestas de consumo: pueden hacerse registro de ingestas por algunos días o evaluar la tendencia de consumo para detectar hábitos de alimentación. A pesar de estas limitaciones. B .A. Es importante considerar los datos obtenidos en el contexto general del paciente. Se ha planteado que el crecimiento de un individuo desde la etapa prenatal está determinado genéticamente para el incremento de masa corporal libre de grasa.P.“UNIVERSIDAD NACIONAL JOSE FAUSTINO SÁNCHEZ CARRIÓN” 4) Registro de ingesta alimentaria: para determinar la ingesta calórica y proteica actual y calcular los balances calórico y nitrogenado. Su evaluación debe ser hecha por un(a) nutricionista. bioquímicos y biofísicos cuyo objetivo es diagnosticar desviaciones observables. “ING. especialmente del lactante y preescolar. de pérdidas renales en un paciente nefrótico o de una menor síntesis cuando hay daño hepático. sobretodo. Así. se relaciona con la medición del crecimiento. porque los indicadores pueden estar alterados por otras razones. la valoración del proceso salud y enfermedad en un individuo que cambia tan dinámicamente. una hipoalbuminemia es una llamada de atención. ascitis). tanto en la salud como en la enfermedad. El crecimiento normal del ser humano en su etapa pre -adulta es uno de los campos de la medicina y la fisiología que mayores retos impone. clínicos.VALORACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN Consiste en la medición y evaluación del estado de nu trición de un individuo o comunidad. DANTON MIRANDA CABRERA NUTRICION HUMANA E. Interpretación de los resultados: Los indicadores antropométricos y de laboratorio son evaluados según patrones de referencia.INDUSTRIAS ALIMENTARIAS” CICLO – 2011 IV . Esta velocidad de cambio es tan rápida que el crecimiento que se observa en el primer semestre de la vida no se presenta en ninguna etapa de la vida posnatal. Si tal individuo permanece sano y asegura una fuente adecuada de nutrimentos durante sus etapas PROFESOR: ING. A partir de esa etapa. Antecedentes dietéticos Una parte importante de la evaluación del estado de nutrición en el lactante se relaciona con los alimentos que recibe. DANTON MIRANDA CABRERA NUTRICION HUMANA E. En el caso de lactantes y preescolares. Es necesario investigar porqué come o rehúsa ciertos alimentos así como llevar a cabo una historia dietética del niño desde el nacimiento. tales requerimientos disminuyen y mantienen un patrón de necesidades nutrimentales más homogéneo. cuanto.“UNIVERSIDAD NACIONAL JOSE FAUSTINO SÁNCHEZ CARRIÓN” críticas de crecimiento físico. platos. Este flujo de continuidad es rápido y progresivo durante los prime ros meses de la vida de manera que cuando un lactante tiene ocho me-ses de edad se parece mas a un niño o a un adulto que a un lactante de dos meses. Esta hipótesis plantea que la velocidad de crecimiento ideal es promovida por una máxima ganancia de tejido libre de grasa sin excesiva ganancia de peso. En preciso realizar este tipo de entrevistas de una manera sistemática. Los cambios en la velocidad de crecimiento físico y las necesidades de energía y proteínas para el crecimiento y mantenimiento suceden en un flujo continuo y no en diferentes momentos. lograría cumplir todo su potencial genético. Este crecimiento físico no solo incluye cambios en los índices antropométricos sino también produce cambios en los componentes químicos del cuerpo que incluyen: grasa. semana o mes. con la ayuda de una persona entrenada.P.A. Sin embargo. Sin PROFESOR: ING. proteína y minerales. “ING. proteínas y otros nutrimentos. con modelos de alimentos. agua. tazas y cucharas. platillos. Esta encuesta sobre frecuencia de alimentos nos da una información descriptiva de la alimentación del niño en su pasado reciente. sin prejuicios. puede ser un recurso muy útil en casos de desnutrición secundaria o de tención del crecimiento de causa no determinada. El lactante menor de seis meses requiere de una cantidad muy significativa de energía. El método más común para evaluar los hábitos de alimentación de un niño o adulto es la llamada encuesta dietética por recordatorio de 24 horas. En ciertos casos será necesario investigar con más precisión sobre que y cuanto come el niño durante el día. Aunque este método es rápido y barato puede no representar la dieta habitual del niño. Pesar los alimentos en estos casos es costoso y re quiere de mayor esfuerzo familiar. se pregunta a la madre o persona responsable sobre lo que comió el niño el día anterior. Otro aspecto importante de los antecedentes dietéticos se refiere al consumo de los diferentes alimentos en el día.INDUSTRIAS ALIMENTARIAS” CICLO – 2011 IV . cuando y donde come. A. Una vez hecho lo anterior se coloca una escuadra de madera en el vértice de la cabeza para obtener la medición. Perímetro cefálico. Los niños mayores de 36 meses se pesan con ropa interior en una báscula de palanca que permite una lectura mínima de 100 g (tipo Detecto Scales). Si no se cuenta con un infantómetro puede utilizarse una superficie dura y plana y una cinta métrica metálica imitando el procedimiento descrito. La cabeza. Una vez colectada la información dietética.“UNIVERSIDAD NACIONAL JOSE FAUSTINO SÁNCHEZ CARRIÓN” embargo. el siguiente paso es analizar la calidad de la ingesta. Métodos para la medición del tamaño y ganancia corporal Peso. Un observador retiene la cabeza del niño con la porción del plano vertical de Frankfort manteniendo la cabeza en contacto firme con la porción vertical del infantómetro. DANTON MIRANDA CABRERA NUTRICION HUMANA E. en una balanza electrónica o en una báscula de aguja con peso máximo de 16 kg (tipo Oken o Bame) que permite una lectura mínima de 5 g. el sujeto se coloca sobre el piso o en una base dura y horizontal al lado de la escala graduada. Un segundo observador de flexionar las rodillas del niño y aplica los pies con los dedos hacia arriba contra la porción móvil del infantómetro haciendo un ángulo de 90°.INDUSTRIAS ALIMENTARIAS” CICLO – 2011 IV . en circunstancias ordinarias es una herramienta apropiada y válida. PROFESOR: ING. La medición de la longitud se lleva a cabo con un infantómetro como el descrito por Fomon. Los niños mayores de 24 meses se miden con una escala graduada adherida a la pared. Longitud. con la punta de los pies ligeramente separados y los talones juntos. La medición del peso corporal en niños menores de 36 meses se realiza sin ropa. Sin zapatos. Actualmente este cálculo se facilita con el uso de programas computacionales y en nuestro país con la tabla de valor nutritivo de los alimentos de mayor consumo en México. los hombros. Se aplica firmemente alrededor de la cabeza en la región supraciliar que corra por la parte más prominente del frontal y la protuberancia occipital. Puede utilizarse también una cinta métrica de fibra de vidrio. las nalgas y los talones se mantienen en con tacto con el plano vertical. “ING. Se mide con una cinta métrica metálica de 6 mm de ancho por ser la más flexible y fácil de utilizar.P. Estatura. En lactantes sanos y desnutridos el incremento en el perímetro cefálico se relaciona estrechamente con incremento en la longitud.1416 Y el área de piel más tejido adiposo subcutáneo (G) por la siguiente ecuación: G = (Cb)2 / (4 x ¶) . En países industrializados se ha utilizado como grado de madurez o del estado nutricion en el recién nacido. sin embargo.A. Jelliffe considera que la medición de la circunferencia del brazo es fácil. a la mitad de la distancia que va del acromion al olécranon.INDUSTRIAS ALIMENTARIAS” CICLO – 2011 IV . músculo más hueso (con nervios y vasos sanguíneos). con frecuencia es inadecuada y esta imprecisión llega a ser bastante significativa ya que es muy pequeña la amplitud de la distribución normal de este indicador. especialmente la medición de circunferencia del brazo. la mayor utilidad es para calcular el área transversal del brazo sea grasa o músculo. Circunferencia de brazo. tales mediciones. “ING. Se mide en la parte media del brazo izquierdo. Circunferencia de extremidades. Áreas de sección transversal del brazo. DANTON MIRANDA CABRERA NUTRICION HUMANA E.M PROFESOR: ING. Sin embargo. Se utiliza la misma cinta métrica metálica descrita antes.P. Se han propuesto como índices del estado de nutrición los estimados que incluyen: piel más tejido adiposo. No es recomendable el uso de cintas métricas metálicas con mayor anchura o de tela. barata y fácilmente reproducible. se utilizan con mucha frecuencia en países subdesarrollados como un indicador del estado nutricional. Con la medición de la circunferencia de brazo (Cb) y el pliegue cutáneo tricipital (Pct) puede determinarse el área del hueso más músculo (M) con la siguiente ecuación: M = [(Cb (PcT x ¶)]2 / (4 x ¶) Donde ¶ = 3. Debido a que la medición de las extremidades requiere de un equipo mínimo (una cinta métrica).“UNIVERSIDAD NACIONAL JOSE FAUSTINO SÁNCHEZ CARRIÓN” Aunque la medición del incremento del perímetro cefálico es más útil para detectar anormalidades del sistema nervioso central. durante los primeros tres años de la vida se considera un buen indicador del crecimiento y el estado de nutrición. “ING. Eveleth y Tanner afirman que el peso para la talla es independiente del grupo étnico. En lactantes con riesgo elevado de PROFESOR: ING. Sin embargo. aunque no llena todas las condiciones señaladas antes. a pesar de la posible controversia sobre si debe utilizarse un patrón de referencia local.P. DANTON MIRANDA CABRERA NUTRICION HUMANA E. En lactantes esto no se ha determinado. La OMS ha aceptado para medición internacional el patrón de referencia de Boston y. Las mediciones de los pliegues cutáneos tricipital y subescapular son las más usadas y son útiles principalmente para calcular el área muscular y el área grasa de brazo y para estudios de investigación.“UNIVERSIDAD NACIONAL JOSE FAUSTINO SÁNCHEZ CARRIÓN” Existe un nomograma que facilita la determinación de esta áreas en Gurney y Jelliffe. nacional o mundial. El patrón de referencia Escoger una población de referencia plantea la pregunta de si el niño en todos los grupos étnicos tienen un crecimiento similar. De estos dos indicadores el área muscular del brazo (M) parece más útil. la excreción urinaria de creatinina (un índice del con tenido de masa muscular corporal) correlaciona más estrechamente con el área muscular del brazo que con la talla o la circunferencia del brazo. En lactantes. En los dos sexos los valores aumentan hasta los seis meses y después manifiestan poco cambio o incluso disminuyen durante el resto del año. Trowbridge y colaboradores reportan que en niños de dos a seis años de edad. la información elaborada por el Centro Nacional de Estadísticas en Salud de EUA parece en este momento la más apropiada. regional. Habitch y colaboradores han señalado que los preescolares de clase media y alta de países subdesarrollados muestran un crecimiento en talla y peso casi idéntico a los países desarrollados y concluyen que la ingesta de alimentos y la calidad de salud son variables que explican mejor las diferencias antropométricas que la variable genética. para propósitos de comparación inter nacional es necesario utilizar un mismo patrón de referencia. Pliegues cutáneos. aún existe controversia con respecto a la talla para la edad.INDUSTRIAS ALIMENTARIAS” CICLO – 2011 IV .A. Sin embargo. Las técnicas de medición y los cálculos centilares han sido descritos recientemente para lactantes menores de un año de edad y para individuos mayores de esa edad. un mismo peso para la edad y talla para la edad. las niñas tienen los pliegues cutáneos ligeramente mayores que los varones de la misma edad. “UNIVERSIDAD NACIONAL JOSE FAUSTINO SÁNCHEZ CARRIÓN” disminución en la velocidad de crecimiento se requiere un enfoque más sensible.INDUSTRIAS ALIMENTARIAS” CICLO – 2011 IV . morbilidad y mortalidad. conviene hacer intervalos pequeños en los grupos de edad. La disminución en la velocidad de crecimiento durante la etapa del lactante podría sugerir una falla nutricia temprana. En lo particular. el crecimiento es rápido y cualquier anormalidad puede detectarse en pocos meses. El niño después del año de edad crece lentamente y se requieren varios meses de observación para valorar el crecimiento. Cuando se trata de presentar la prevalencia de desnutrición se han escogido arbitrariamente "límites de anormalidad". En nuestro medio.A. Datos de referencia para incrementos en tamaño. si la desnutrición aguda es un problema mayor en el segundo año de vida. DANTON MIRANDA CABRERA NUTRICION HUMANA E. Presentación de datos antropométricos En estudios de comunidad. Por ejemplo. no hemos encontrado diferencias significativas entre ambos patrones de referencia para peso/edad pero sí para peso/talla y talla /edad. este método identifica a los de alto riesgo y previene la "dilución" del problema nutricio en los grupos con intervalos mayores. Entre más pequeñas las divisiones por edad. se ha utilizado extensamente el patrón de referencia descrito en Somatometría Pediátrica publicada por Ramos Galván. Fomon ha propuesto un patrón de referencia que combina datos de la Universidad de Iowa y el Instituto Fels de EUA. la evaluación del estado de nutrición es más apropiada cuando se realiza en niños menores de cinco años de edad debido a que es un grupo de edad más predispuesto.P. “ING. Jelliffe sugirió que 80% de la mediana fuera el límite en el índice peso/talla y peso/edad y 90% de la mediana el límite en talla/edad. Estas diferencias requieren de una valoración más detallada. en lactantes. Estos datos se consideran más adecuados que los publica dos por el Centro Nacional de Estadísticas en Salud. En cambio. Además. Estos "límites de anormalidad" de PROFESOR: ING. a sufrir los efectos de la mala nutrición como retraso pondo-estatural. Gómez y colaboradores sugirieron que 75% de la mediana de peso para la edad fuera el límite por abajo del cual los niños pudieran considerarse desnutridos moderados o graves. se hace más evidente el problema nutricio en cada grupo. la presentación de datos de 0-5 años haría imposible la identificación del grupo de edad más vulnerable a la desnutrición. es claro que el déficit de peso/talla da porcentajes más bajos con una mayor prevalencia de desnutrición que con los índices talla/edad y peso/edad. la pobre ganancia de peso antecede a la escasa ganancia en longitud.“UNIVERSIDAD NACIONAL JOSE FAUSTINO SÁNCHEZ CARRIÓN” Jelliffe se han considerado ventajosos en la literatura internacional debido a que se aproximan a dos desviaciones estándar de la mediana de referencia. Algunos niños con esta lentitud en su crecimiento pueden ser normales y otros anormales y la velocidad de crecimiento. entre si y además que todos los grupos de edad puedan compararse en términos de probabilidad estadística. Con este criterio puede observarse que existen países en vías de desarrollo que tienen una incidencia sorpresivamente baja de desnutrición aguda. Una vez que se comprueba un crecimiento lento debe realizarse una evaluación más detallada que incluye: una historia clínica y dietética meticulosa. una exploración física cuidadosa y la realización de estudios de laboratorio y gabinete selectivos. debido a que los niños de 12 a 23 meses tienen mayor prevalencia de desnutrición aguda con ciertos contrastes entre los diferentes países y regiones.A. no establece la distinción.INDUSTRIAS ALIMENTARIAS” CICLO – 2011 IV . aunque la prevalencia del retraso pondo-estatural sea elevada. En poblaciones de alto riesgo de desnutrición (nivel socioeconómico bajo. PROFESOR: ING. Esta idea para métrica tiene ventajas al hacer que los tres índices antropométricos sean comparables . Además. como único parámetro de medición.P. Cuando la deprivación nutricia impacta el crecimiento. malformaciones congénitas o genéticas) las mediciones de incrementos en peso deben hacerse en forma rutinaria. “ING. enfermedades crónicas. por lo cual al separar el retraso estatural de la desnutrición aguda. Crecimiento del lactante en la evaluación del estado de salud Cuando se realiza un escrutinio del crecimiento de un lactante como método de evauación del estado de salud es más importante la medición de la velocidad de crecimiento en quienes se encuentran por de bajo de la centila 5. podrían considerarse como un grupo etario útil para establecer comparaciones a nivel nacional o internacional. la evaluación antropométrica presenta un cuadro más optimista de la situación global. Comparando la prevalencia de desnutrición entre los tres índices señalados. DANTON MIRANDA CABRERA NUTRICION HUMANA E. se espera que los hijos de padres altos sean mayores que los hijos de padres bajos. Este indicador refleja la salud materna durante el embarazo y predice significativamente el crecimiento en la niñez tardía y se asocia con el nivel socioeconómico. Himes publicó ajustes específicos a la estatura de los padres. Los índices de crecimiento pueden expresarse en sus valores centilares tradicionales. Sin embargo. o en la forma más útil: puntuación Z de desviaciones estándar (DE). Por ejemplo. en los extremos de estatura promedio (150 y 184 cm) el ajuste en lactantes de 9-12 meses de edad es de 4 cm aproximadamente. Expresión de límites de normalidad.Valor promedio estándar Puntuaci ón Z= Desviación estándar del valor promedio PROFESOR: ING.“UNIVERSIDAD NACIONAL JOSE FAUSTINO SÁNCHEZ CARRIÓN” Correlación padre-hijo en el tamaño corporal La talla. DANTON MIRANDA CABRERA NUTRICION HUMANA E.A.P. el peso y algunos índices antropométricos de la díada padrehijo correlaciona poco al mes de edad. Índices y criterios de evaluación del crecimiento Se considera peso bajo al nacer cuando es menor de 2500 g. En general. Este último método puede calcularse con la siguiente ecuación: Valor observado . pero pequeño en lactantes. a los 9-12 meses de edad la corrección de la longitud de un lactante para el promedio de estatura de ambos padres fue de -2 cm cuando la estatura promedio de ambos padres fue de 158 cm y +2 cm cuando la estatura promedio de ambos padres fue de 180 cm. como un porcentaje de la mediana de un patrón de referencia. aumenta considerablemente a los dos años y continúa este aumento gradual hasta los siete años de edad. “ING. Este ajuste es grande en escolares y adolescentes.INDUSTRIAS ALIMENTARIAS” CICLO – 2011 IV . De los tres sistemas referidos (centila.6 cm y su desviación estándar de 2.2. La albúmina sérica es sintetizada por el hígado y es la proteína en el suero más abundante. Los niveles bajos de albúmina sérica (hipoalbuminemia) se presen tan en desnutrición grave como kwashiorkor o marasmo kwashiorkor. cálculos que no podrían realizarse con el sistema centilar o porcentual de la mediana cuya escala no es linear.28. Esta puntuación se calcula sobre la base del valor promedio de referencia de talla de 75. en un estudio reciente observamos que aún en marasmo podemos encontrar diferencias significativas durante la PROFESOR: ING.“UNIVERSIDAD NACIONAL JOSE FAUSTINO SÁNCHEZ CARRIÓN” Por ejemplo. La OMS recomienda como límite inferior de normalidad en el índice de talla para la edad 2 DE de puntuación Z que corresponde a las centilas 2.28 está más abajo de dos desviaciones estándar de la centila 50.6 / 2.46 Puntuación Z = . “ING. será de .65 e igual o mayor de +1. Mediciones bioquímicas La medición de los indicadores bioquímicos es una herramien ta útil para la evaluación del estado de nutrición antes de que aparezca la signología clínica de la mala nutrición.A. una proteína sérica sensible para evaluar estado de nutrición debe tener vida corta y cuya disminución refleje cambios rápidos en la ingesta proteica. Idealmente.65 . DANTON MIRANDA CABRERA NUTRICION HUMANA E. mientras que el CDC de Atlanta 142 considera como límites de normalidad entre las centilas 5 y 95 cuya puntuación Z correspondiente es igual o menor de -1.75. la puntuación Z de talla para la edad de un niño de 12 meses con una longitud de 70 cm.46 cm de acuerdo al patrón de referencia de Ramos Galván. los exámenes paraclínicos que deben reali zarse dependen de la presentación clínica del niño y del tipo de problema nutricio que deseamos investigar. mediana y puntuación Z) sería preferible el último porque permite realizar estadísticas paramétricas como son: promedio.INDUSTRIAS ALIMENTARIAS” CICLO – 2011 IV .P.28 Esta puntuación Z de . desviación y error estándar.3. En ocasiones no correlaciona con el marasmo forma de desnutrición grave cuyo déficit principal es energético.2. Sin embargo.2.Sin embargo. Un criterio importante para el diagnóstico de mala nutrición se relaciona con el estado de las proteínas viscerales y la medición de los niveles de proteínas séricas. Puntuación Z = 70 . infecciones. algunas de ellas poco prácticas en el campo clínico. Otras deficiencias de minerales pueden ser difíciles de diagnosticar por sus cambios mínimos en sangre a pesar de grandes cambios en las reservas. Por ejemplo. etc. cobre. transfusión de productos sanguíneos. 2-3 días y 12 horas respectivamente. Este índice se utiliza para la evaluación del estado nutricio proteico. Sin embargo. Asimismo. enfermedades inmunológicas. DANTON MIRANDA CABRERA NUTRICION HUMANA E. o períodos de estrés como: trauma. terapia insulínica o con esteroides. síndrome nefrótico. Excreción urinaria de creatinina endógena.INDUSTRIAS ALIMENTARIAS” CICLO – 2011 IV . Este es el caso de los oligoelementos como zinc. su concentración también fluctúa por las causas señaladas con albúmina. “ING. La pre-albúmina (PA) y la proteína ligadora de retinol (RBP) son más sensibles que las anteriores.P. nutrimentos inorgánicos. como son: irritabilidad o poco apetito. Índice creatinina-talla. quemaduras. cirugía. También son influidas por los factores descritos para la albúmina sérica. cambios en el estado de hidratación. En la evaluación de deficiencias nutrimentales específicas (hierro. vitaminas. etc. La transferrina es un indicador un poco mejor y más sensible a la depleción nutricia debido a su vida media menor (8-10 días).). O bien la incrementan como: des hidratación.“UNIVERSIDAD NACIONAL JOSE FAUSTINO SÁNCHEZ CARRIÓN” recuperación nutricia en un período relativamente corto de cuatro semanas. Su utilidad en ocasiones es limitada porque existen otros factores que disminuyen su concentración sérica como: enfermedad hepática crónica. puede haber depleción de hierro antes de manifestar signos clínicos de deficiencia. En lactantes alimentados con leche la excreción de creatinina es 14% mayor que aquellos alimentados con una fórmula libre de creatinina (soya). Debido a que la PA es 4-5 veces más concentrada que la RBP es más recomendada para uso clínico. enfermedades gastrointestinales perdedoras de proteínas. la excreción urinaria de creatinina es mayor en varones que en hembras. La proporción de creatinina-talla en un lactante se define como la excreción urinaria de creatinina en 24 horas por centímetro de longitud dividido entre la excreción urinaria PROFESOR: ING.A. se requieren pruebas selectivas. etc. una buena historia clínica y dietética darán una orientación adecuada. En general. Tienen una vida media muy corta. una semana o un mes. Cada método tiene ventajas e inconvenientes y siempre resulta difícil estimar la cantidad exacta del alimento consumido. Consiste en recordar los alimentos sólidos y líquidos ingeridos en un tiempo determinado. En la práctica las mayores dificultades surgen con: a) el nombre de los alimentos b) codificación de los mismos c) alimentos que no constan en tablas.INDUSTRIAS ALIMENTARIAS” CICLO – 2011 IV . familiar o individual. d) platos preparados e) alimentos manufacturados ANTROPOMETRIA A) EXPLORACIÓN ANTROPOMÉTRICA (ANTROPOMETRÍA NUTRICIONAL) La exploración antropométrica es un conjunto de mediciones corporales que permite conocer los diferentes niveles y grado de nutrición del individuo explorado. Cuestionarios sobre frecuencia (y cantidad) de alimentos. habitualmente. Evalúa el estado de nutrición mediante la obtención de una serie de medidas corporales cuya repetición en el tiempo y confrontación con los patrones de referencia permitirá: PROFESOR: ING.Su utilidad en clínica es limitada por la necesidad de una colección de orina de 24 horas. Los métodos habituales se basan en técnicas de análisis directos o indirectos y pueden ser cualitativos o cuantitativos. según los determinados fines de estudio y no es preciso que valoren la ingesta total diaria. mientras que un valor menor de 0. como varios días. semana o mes.P. Se puede ayudar con modelos caseros o de fotografías. Se solicita que indique la cantidad consumida por día. Ingesta dietética Los métodos de valoración proporcionan información cualitativa o cuantitativa tras realizar análisis adecuados de las encuestas. Recuerdo dietético. Perfil de desarrollo Interesa conocer el tiempo en que el niño comenzó a desviarse y si intervino algún factor relacionado con estos cambios. aunque conviene incluir las cantidades de alimentos consumidos en cada una de las comidas. las cuales pueden practicarse a nivel nacional.A. generalmente en las últimas 24 horas. En ocasiones se solicita recordar períodos más largos de tiempo. La lista de alimentos se elige. “ING.“UNIVERSIDAD NACIONAL JOSE FAUSTINO SÁNCHEZ CARRIÓN” de creatinina de 24 horas por centímetro de longitud de un niño de referencia de la misma edad. DANTON MIRANDA CABRERA NUTRICION HUMANA E. Un valor cercano a 1 indica buen estado de nutrición proteica.80 sugiere depleción muscular . A. “ING. abdomen y caderas Perímetro del muslo Pliegues cutáneos: Tricipital PROFESOR: ING. y de 50 a 100 g en el niño. que. Talla/longitud Constituye la medida lineal básica y refleja el crecimiento esquelético. Puede aportar informaciones falsas. minimicen el error sistemático de medición interobservador e intraobservador. y por otro. 4) distinción entre trastornos nutritivos agudos y crónicos. como sucede en los estados de deshidratación o de retención de agua y variar en relación al intervalo que media entre ingestas y excretas. según normas aceptadas internacionalmente. La recogida de los datos debe efectuarse siguiendo una técnica cuidadosa.“UNIVERSIDAD NACIONAL JOSE FAUSTINO SÁNCHEZ CARRIÓN” 1) el control evolutivo del estado. la unidad metodológica de las mismas permita la comparación y reproductibilidad de los resultados realizados para diferentes poblaciones. Algunos indicadores tienen una gran precisión. por un lado.P. Peso Constituye un indicador de la masa y volumen corporal y en la práctica es la media antropométrica más utilizada.INDUSTRIAS ALIMENTARIAS” CICLO – 2011 IV . desnudos o con ropa interior. aventajando a otros métodos más complejos. DANTON MIRANDA CABRERA NUTRICION HUMANA E. Existen multitud de tipos de balanzas que deben ser equilibradas periódicamente. La precisión en el peso debe ser de la decena en gramos en el lactante. cuyo uso se ha restringido en general a trabajos de investigación y no a la práctica clínica. de nutrición y su respuesta objetiva al tratamiento 2) la detección precoz de desviaciones de la normalidad. 3) clasificación del estado nutritivo por exceso o defecto. aportando precisión y fiabilidad. por la mañana y tras evacuación vesical previa. La antropometría nutricional tiene como ventajas la sencillez en la recogida de datos y su reproducción. Parámetros antropométricos más comunes Peso Talla-longitud Perímetro cefálico Perímetro braquial Perímetro torácico Perímetros de la cintura. Se obtiene en los niños mayores. Perímetro torácico PROFESOR: ING. Para la obtención de la talla la posición del niño debe ser rigurosa con cuatro puntos de apoyo sobre el plano de medida (talones juntos. e informa del tejido magro y graso del brazo. Los instrumentos que dan lectura de la talla/longitud sobre un contador digital son más frágiles y costosos que los de la lectura directa. Perímetro braquial Se toma en la línea perpendicular del brazo izquierdo. en el punto equidistante de ambos extremos del húmero: acromion y olécranon. Perímetro cefálico Tiene mayor interés en niños menores de dos años. Un mismo niño debe ser medido siempre a la misma hora. Contribuye a determinar el estado nutritivo en los grupos de edades inferiores. La precisión de una medida correcta es inferior al medio centímetro. es preciso. determinando la circunferencia máxima del cráneo con una cinta métrica inextensible que pasa por la glabela y el opistocráneo. de gran utilidad por su sencillez en países subdesarrollados (8). evaluar los resultados en milímetros. El soporte debe ser absolutamente vertical y la escuadra perfectamente horizontal. mirada horizontal e invitándole a que se estire. la talla por la tarde es ligeramente inferior a la de por la mañana. occipucio).INDUSTRIAS ALIMENTARIAS” CICLO – 2011 IV .A. para lo que se precisan dos observadores.P. sin despegar los talones del suelo y haciendo el observador una moderada tracción sobre el ángulo mandibular. y está relacionado estrechamente con el crecimiento cerebral. “ING. DANTON MIRANDA CABRERA NUTRICION HUMANA E. con una diferencia que puede ser hasta de un centímetro. pues. Se prefieren los estadiómetros tipo Harpenden.“UNIVERSIDAD NACIONAL JOSE FAUSTINO SÁNCHEZ CARRIÓN” Subescapular Bicipital Suprailíaco Su mandibular La talla puede medirse en posición de pie a partir de los 2/3 años. nalgas. hombros. Se considera una medida de delgadez. Antes de esta edad es preferible medir la longitud del cuerpo en decúbito supino. pero exponen a menos errores. y es preferible utilizar tanto uno como otro anchos a una simple varilla. DANTON MIRANDA CABRERA NUTRICION HUMANA E. Perímetro del muslo Aporta información fundamentalmente en estados de obesidad y no es una medición habitual en la antropometría nutricional. bicipital. por debajo de las axilas y evitando las prominencias que determinan las medida antropométrica nutricional. abdomen y caderas Con el niño de pie se mide el perímetro de la cintura. El pliegue cutáneo subescapular se toma en la vertical del ángulo inferior de la escápula. El perímetro abdominal es también muy impreciso y ha sido utilizado en ocasiones como indicador de obesidad en el adulto. Esta última tiene mayor trascendencia epidemiológica. Perímetros de la cintura. del abdomen (por la parte más sobresaliente) y de la cadera (la mayor medición conseguida. Pliegues cutáneos Se practican en el hemicuerpo izquierdo. El pliegue cutáneo suprailíaco se mide un centímetro por encima y dos por dentro de la espina suprailíaca anteroposterior. inmediatamente por debajo.2 mm. Se admite que el pliegue del tríceps estima la obesidad generalizada.A. El más utilizado es el Holtein Skinfold Caliper.“UNIVERSIDAD NACIONAL JOSE FAUSTINO SÁNCHEZ CARRIÓN” En los niños se realiza pasando la cinta métrica por las areolas mamarias. apenas se emplea en el niño. y en las niñas. Necesita una técnica cuidadosa y una cierta experiencia al objeto de minimizar el error intraobservador e interobservador. Se toman en tricipital. “ING. Se utiliza un calibrador que mantenga una presión constante sobre las dos ramas del aparato.P. mientras que el pliegue subescapular mide preferentemente la obesidad troncular.INDUSTRIAS ALIMENTARIAS” CICLO – 2011 IV . pasando la cinta por las nalgas). El pliegue cutáneo del bíceps se obtiene en el punto medio de la línea que pasa por el centro de la fosa antecubital y por la cabeza del húmero. lo que se estima que constituye el 50 % de la grasa corporal. ya que se ha demostrado que tanto el pliegue subescapular como el suprailíaco son mejores predictores de l el acromion y el olécranon. subescapular y suprailíaco izquierdos. cuya precisión es de 0. Tienen por objeto medir la cantidad de grasa subcutánea. El pliegue PROFESOR: ING. Ventajas de la exploración antropométrica Entre ellas se incluyen las siguientes: a) Los procedimientos son sencillos. además.“UNIVERSIDAD NACIONAL JOSE FAUSTINO SÁNCHEZ CARRIÓN” tricipital parece ser que es el que mayor correlación presenta con la masa grasa total valorada por otros métodos. es fácil su adquisición. debido a que una medición aislada suele tener poco valor. DANTON MIRANDA CABRERA NUTRICION HUMANA E. g) El método permite valorar cambios del estado nutricional en el tiempo. siempre que sean interpretados adecuadamente. f) Las mediciones pueden ayudar en la identificación de casos de malnutrición ligera o moderada.A. Dos mediciones separadas en el tiempo permiten calcular el crecimiento durante un período mientras que una aislada sólo nos informaría del tamaño del niño . en sentido anteroposterior (9). lo que no suele ser frecuente con otras técnicas. simples y no invasores y se puede practicar a la cabecera del enfermo. entre individuo y poblaciones. evaluar su cronicidad y realizar el seguimiento con la terapia nutricional. Para la mejor interpretación de las medidas antropométricas se precisan observaciones seriadas de las mismas contrastando los datos con estándares de referencia. d) Los métodos son precisos y exactos. seguros. Se obtiene con el niño en bipedestación y mirando de frente. portátil y duradero. Elaboración de índices o razones Con el fin de clasificar el grado de nutrición.P. es útil el empleo de índices Valoración del estado nutricional 11 o razones. Algunos de ellos sirven. c) El personal con poca preparación puede realizar un buen trabajo. “ING. para intentar cuantificar los distintos componentes de la masa corporal Se PROFESOR: ING. en el punto de la línea que une el cartílago tiroides y el mentón. Recientemente se ha introducido la medida del pliegue cutáneo submandibular.INDUSTRIAS ALIMENTARIAS” CICLO – 2011 IV . e) Proporcionan información sobre hechos pasados. que parece tener buenas correlaciones con otros parámetros nutricionales de medición de grasa. b) El equipo necesario es barato. así como en los graves. y de una generación a otra. si se utilizan de acuerdo a las normas estándares. h) Pueden diseñarse pruebas de despistaje para identificar a individuos de riesgo. se recomienda que sus resultados siempre se correlacionen con la clínica. Confirmar estados carenciales específicos. heces u orina o la medición de una variedad de compuestos en sangre y otros tejidos que tengan relación con el estado nutricional. Existen múltiples pruebas bioquímicas que pueden emplearse para evaluar los distintos desequilibrios nutricionales. Estas se establecen generalmente a partir de los resultados obtenidos a partir de personas sanas y bien alimentadas y de los rangos registrados en pacientes con signos clínicos evidentes del tipo de mala nutrición en cuestión. La evaluación bioquímica tiene cuatro objetivos fundamentales: Diagnosticar estados carenciales o subclínicos de malnutrición por defecto. PRUEBAS BIOQUIMICAS Los métodos bioquímicos incluyen la medición de un nutriente o sus metabolitos en sangre. DANTON MIRANDA CABRERA NUTRICION HUMANA E. según edad y sexo. por lo que pudieran servir como indicadores importantes para el diagnóstico de desnutrición marginal.“UNIVERSIDAD NACIONAL JOSE FAUSTINO SÁNCHEZ CARRIÓN” suelen dividir en: 1) relativos al peso y talla y 2) relacionados con la composición corporal. ni define el grado de la enfermedad carencial. Seguir evolutivamente los cambios en los desequilibrios nutricionales.P. pero su utilidad estará dada por la facilidad de la recolección de las muestras y el costo beneficio de su aplicación. Las muestras aplicables al terreno deben ser: Fáciles de recoger Estables durante el transporte PROFESOR: ING. Es importante compararlos con normas de referencia apropiadas. “ING. Por otra parte. la antropometría y la evolución dietética. Si bien las pruebas bioquímicas resultan útiles para evaluar el estado nutricional de individuos y poblaciones. ya que la concentración de un nutriente en específico sugiere la posibilidad de mala nutrición pero no indica necesariamente su presencia. En la evaluación bioquímica se deben tener presentes algunas consideraciones: A) La recolección y almacenamiento de las muestras. Detectar trastornos metabólicos asociados con desequilibrios nutricionales.INDUSTRIAS ALIMENTARIAS” CICLO – 2011 IV . algunas pruebas bioquímicas revelan cambios metabólicos en los tejidos consecuencia de una mala nutrición que a veces preceden a las manifestaciones clínicas.A. Entre ellos se encuentran: Prealbumina (TBPA) Proteína unida al retinol (PUR) Transferrina sérica Relación aminoácidos no esenciales/aminoácidos esenciales (NE/E) B. Confirmación de estados carenciales específicos Hipovitaminosis A Dosis respuesta relativa (RDR) Tentativamente menos de un 20% RDR se propone como una respuesta negativa y más de un 20% como respuesta positiva.A. por poseer un rápido ritmo de intercambio. los criterios para el diagnóstico de hipovitaminosis A como problema de salud pública por la reserva hepática en niños es: PROFESOR: ING.“UNIVERSIDAD NACIONAL JOSE FAUSTINO SÁNCHEZ CARRIÓN” Insensibles a la ingestión de agua o comidas recientes Capaces de aportar información que no haya sido obtenida por otras vías Es esencial un tiempo adecuado para la recolección de las muestra y garantizar las condiciones adecuadas de almacenamiento. y para medir reservas hepáticas. “ING. A. Contaminación Los oligoelementos son los más susceptibles 5.P. 2. DANTON MIRANDA CABRERA NUTRICION HUMANA E.INDUSTRIAS ALIMENTARIAS” CICLO – 2011 IV . indicando esto último la existencia de µuna reserva hepática inadecuada de vitamina A. descompensación. La precisión y exactitud de los métodos Diagnóstico de la desnutrición proteico energética Recordemos sus cuatro etapas: compensación. Compensación Los indicadores de mayor sensibilidad son los que se modifican precozmente ante cambios metabólicos desfavorables. Este parece ser un indicador sensible y práctico para el diagnóstico de las deficiencias marginales. Estados marginales o subclínicos. Horario del día Se recomiendan las muestras de sangre en ayunas y la primera micción para las de orina 4. Según Olson. recuperación y homeorresis. Variaciones estacionales Los nutrientes varían en relación con la disponibilidad de alimentos según la estación 3. “UNIVERSIDAD NACIONAL JOSE FAUSTINO SÁNCHEZ CARRIÓN” Estado de vitamina A Aceptable Marginal Pobre Muy pobre Concentración hepática de vitamina A (µg/g) > 20 10-20 5-10 <5 Retinol plasmático Los criterios diagnósticos de la deficiencia de Vitamina A de acuerdo a los niveles de retinol plasmático son: Estado de vitamina A Alto Normal Bajo Deficiente Retinol plasmático (µg/100mL) > 50 20-50 10-20 < 10 Hipovitaminosis B1 La Tiamina forma parte del complejo B. Detección de trastornos metabólicos Hipovitaminosis B6 La prueba de sobrecarga de triptófano se ha utilizado para diagnosticar la deficiencia de Piridoxina. es la determinación de la actividad de la enzima transcetolasa en sangre total o eritrocito después de una sobrecarga de PFT ≤15%. un valor del efecto PFT > 15% indica una deficiencia de Tiamina. Hipovitaminosis B2 EL diagnóstico precoz de esta carencia.5 me de Riboflavina mantenida por varios meses es capaz de producir estados marginales de deficiencia.INDUSTRIAS ALIMENTARIAS” CICLO – 2011 IV . DANTON MIRANDA CABRERA NUTRICION HUMANA E. su carencia se acompaña con frecuencia de otras vitaminas del complejo lo que debemos tomar en cuenta al tratar a los pacientes. PROFESOR: ING. pude hacerse determinando la excreción urinaria de Riboflavina o los niveles de glutatión reductasa eritrocitaria. Se considera que una excreción urinaria de Riboflavina por debajo de 150 mg/g de menos de 0. El método que parece ser más confiable en la determinación de la carencia.P. incluso de estados marginales. Después de una sobrecarga de 100mg/kg de peso de B6.A. “ING. 0.3 nmol/l) confirman el diagnóstico. Desde el punto de vista humoral.P. Se considera que un cociente < 1.A. Deficiencia de Hierro El proceso de deficiencia de hierro consta de 3 estadios: prelatente. Deficiencia de Ácido Fólico Los niveles de folato en sangre por debajo de 11.14 mmol/L).5/1. DANTON MIRANDA CABRERA NUTRICION HUMANA E. Deficiencia de vitamina C Las formas subclínicas o marginales sólo pueden ser diagnosticadas por pruebas bioquímicas como: análisis del ácido ascórbico en plasma (límite inferior 22. que normalmente se excretan en proporción de 2.8 mg/g de lípidos totales indica la existencia de un estado de carencia nutricional para esta vitamina Deficiencia de vitamina K La elevación del tiempo de protrombina más allá de dos desviaciones estándar del control y la evaluación de otras pruebas de coagulación que descartan otras afecciones.7 mmol/L) o en leucocitos (límite inferior 1.0 es sugestivo de deficiencia marginal o subclínica. Deficiencia de vitamina E Los niveles plasmáticos de Tocoferol total inferiores a o. tales como: la disminución de la ingesta.INDUSTRIAS ALIMENTARIAS” CICLO – 2011 IV .3-45. También se han descrito niveles séricos bajos de D3 y elevación del AMP cíclico urinario. PROFESOR: ING. los hallazgos fundamentales son: hipofosfatemis. normo o hipocalcemis. La prueba de sobrecarga de ácido ascórbico puede ser útil en el diagnóstico de la magnitud de la carencia. aunque hay suficiente cantidad de hierro en el cuerpo para cubrir las necesidades de la médula eritroide.“UNIVERSIDAD NACIONAL JOSE FAUSTINO SÁNCHEZ CARRIÓN” Se produce una excreción masiva de ácido xanturénico que no se observa en individuos normales Deficiencia de Niacina Entre los métodos que se han probado los más prometedores son la determinación de la excreción de dos metabolitos: el 2-piridone y la N –metil nicotinamida. latente y anemia microcítica hipocrómica. el incremento de las pérdidas o el aumento de los requerimientos. y fosfatasa alcalina del suero elevada. El primer estadio consiste en una reserva deficiente de hierro causada por factores.3 nmol/L (normal: 11. la disminución de la absorción intestinal. contribuyen a esclarecer el diagnóstico. “ING. Deficiencia de vitamina D Su diagnóstico es fundamentalmente clínico-radiológico. ya que su concentración es directamente proporcional al contenido de hierro en los depósitos. PLE. la determinación de HS y. Ya en esta etapa encontramos concentraciones de HS. DANTON MIRANDA CABRERA NUTRICION HUMANA E. cabe tener en cuenta que el nivel de éste obedece a un ritmo circadiano que varía de un individuo a otro. se argumenta que en el desarrollo de la técnica. se mantienen en intervalos normales.INDUSTRIAS ALIMENTARIAS” CICLO – 2011 IV . Para interpretar los resultados de la determinación de HS. así como CTFH y PLE superiores a lo que se considera normal. capacidad total de fijación de hierro (CTFH). Como técnica de laboratorio para la caracterización del primer estadio se utiliza la determinación de FS. en enfermedades hepáticas. Entre las pruebas confirmatorias se encuentran la ST. Entre las pruebas de tamizaje se incluyen la concentración de Hb. hasta cierto punto. según hallazgos de laboratorio obtenidos en estudios de población. como son: la hepatitis. Htto. el cual se caracteriza por cambios bioquímicos que reflejan la falta de hierro suficiente para la formación normal de los hematíes. neoplasias e infecciones.La ST se ha usado PROFESOR: ING. Su concentración suele aumentar en las formas transfuncionales y genéticas de una sobrecarga de hierro. que se caracteriza por una disminución de la concentración de Hb circulante.En el segundo estadio. En la actualidad hay cierta resistencia al empleo de la determinación de la CTFH. FS y receptor de transferrina sérica. saturación de transferrina (ST) y FS inferiores. Hematocrito (Hto) y protoporfirina libre eritrocitaria (PLE). los cuales de acuerdo con sus características y complejidad se pueden usar como pruebas de tamizaje o pruebas confirmativas.A. “ING. El descenso o aumento de la concentración de HS puede diferir hasta del 30 % en 2 muestras de sangre si se toman a intervalos de 8 h. los indicadores hierro sérico (HS). Los demás indicadores se mantienen igual que en la deficiencia de transporte. Esta determinación es particularmente valiosa en encuestas nutricionales. También puede alterarse por otras causas. que llega a ser inferior al valor crítico de referencia para las personas de la misma edad y sexo. porque es la única medición de hierro que proporciona un índice del estado de nutrición de éste en estratos de población que tienen una reserva residual de dicho elemento. denominado también “eritropoyesis deficiente en hierro”. De continuar el balance negativo se pasa al segundo estadio. el hierro añadido en exceso se fija. cirrosis hepática. la CTFH indican la adecuación del suministro de hierro a la médula. volumen corpuscular medio (VCM) y las pruebas terapéuticas. para la FS se observa que aproximadamente el 5 % de la población con deficiencia de hierro de transporte suele mantener valores dentro del intervalo de normalidad. sino también a la prealbúmina.P. nefrosis y abuso del alcohol. Así pueden obtenerse valores de CTFH que sobrepasen del 15 al 20 % la verdadera CTFH de la transferrina. no obstante. no solamente a la transferrina. La Hb y el Htto continúan sin sufrir afectaciones. albúmina y gammaglobulinas del suero del paciente. Si el déficit persiste se llega al tercer estadio.“UNIVERSIDAD NACIONAL JOSE FAUSTINO SÁNCHEZ CARRIÓN” En esta etapa de deficiencia de hierro de depósito en el organismo. no así la ferritina sérica (FS) donde ya se observan valores inferiores a 12 µg/dL en alrededor del 40 % de los individuos. en esas condiciones no refleja el nivel de hierro de reserva. Para la evaluación del estado nutricional del hierro se dispone de varios exámenes de laboratorio. etcétera). PEL. la PLE es un índice más estable.A. y el regreso al nivel normal es también lento después de comenzado el tratamiento con hierro. porque el objetivo primordial de la mayor parte de los programas de intervención es reducir la prevalencia de la anemia más que la deficiencia de hierro. Si se usan los valores de referencia de la hemoglobina para diferenciar normalidad de deficiencia de hierro. Sin embargo. en la actualidad existen fluorímetros portátiles que permiten su cuantificación directa a partir de una gota de sangre. se alteran en diferentes etapas de la carencia de hierro y son afectados por entidades nosológicas.9. el equipamiento y la rapidez deseada de la obtención de los resultados del laboratorio. la medición de la concentración de Hb es el examen de laboratorio más utilizado. Para la definición del tercer estadio. Indicadores de deficiencia de hierro y anemia según estadíos Estadios Hierro de reserva o de Hierro de depósito transporte Ferritina sérica µg/L ST.“UNIVERSIDAD NACIONAL JOSE FAUSTINO SÁNCHEZ CARRIÓN” extensamente en las encuestas de prevalencia a pesar de ser relativamente lábil.P. En la selección de los exámenes a utilizar.10 Por tanto. Su uso principal es para evaluar la respuesta a un programa de intervención con hierro en una población que tiene una prevalencia relativamente alta de anemia. es menos sensible que la Hb. pues su elevación ocurre solamente varias semanas después de la falta de hierro. inflamación. puede caerse en el error de considerar como anémicos a sujetos que no poseen una deficiencia de hierro y viceversa. se debe considerar la prevalencia estimada de la carencia de hierro y de otras condiciones que pueden complicar el diagnóstico (talasemia. el presupuesto (existen análisis de alto costo). RT * Reserva deficiente Deficiencia de hierro sin anemia Bajo ( 18-24) Bajo (12<18) PROFESOR: ING. en contraste con la ST.INDUSTRIAS ALIMENTARIAS” CICLO – 2011 Normal Bajo ST<16% Alto PEL>80µ/dl Hierro funcional Hemoglobina g/L Normal Normal IV . La medición de la Hb se usa extensamente para este propósito. Esta se acumula en los hematíes cuando el hierro disponible en la médula es insuficiente para combinarse con la protoporfirina y formar hemo. la prevalencia de la deficiencia de hierro puede detectarse de forma más precisa por medio de una batería de exámenes de laboratorio. debido al hecho de que hay una marcada yuxtaposición en los niveles de Hb entre individuos normales y anémicos. pues desciende poco después de una inflamación aun ligera. la determinación de Hb debe ser considerada como una medición de pesquisaje. La otra medición correspondiente al segundo estadio es la protoporfirina eritrocitaria. de modo que si se dispone de este aparato se le puede considerar como una técnica de tamizaje. Para su determinación se requiere de una muestra sanguínea pequeña. si bien tiene un menor error técnico. sin embargo. La técnica analítica clásica es engorrosa. DANTON MIRANDA CABRERA NUTRICION HUMANA E. “ING. El Htto. Como los indicadores de nutrición de hierro difieren considerablemente por su sensibilidad y especificidad. “ING. RT: Receptor de transferrina.5 mg/dl Bajo 101-109 Muy bajo 70 .5 µg/100 ml de suero. Puntos de corte para Hemoglobina y Hematocrito según edad y sexo Edad o sexo Niños 6 meses a 5 años Niños 5 – 11 años Niños 12 – 13 años Mujeres no embarazadas Mujeres embarazadas Hombres Hemoglobina g/dl 11.0 11. Deficiencia leve: Prevalencia de bocio de 5-20% en escolares. PEL: Protoporfirina eritrocitaria libre.0 12.9 ≤ 4. y en casos de carencia primaria.“UNIVERSIDAD NACIONAL JOSE FAUSTINO SÁNCHEZ CARRIÓN” Anemia ligera Muy bajo (<12) Anemia moderada Anemia severa hemat RT>8. 1994 -ST: Saturación de transferrina.5 nmol/nmol de creatinina PROFESOR: ING. En una población existen 3 grados de intensidad de los trastornos por deficiencia de Iodo detectables por la excreción urinaria de este mineral. 199 Clasificación de la Anemia para considerarla problema de salud en grupos vulnerables como mujeres en edad fértil. embarazadas y niños y niñas Situación Grave Moderada Ligera Normal % ≥ 40 20 – 39.9 Deficiencia de Iodo Humoralmente se halla un Iodo unido a Proteína (PBI) por debajo de 3. niveles elevados de tiroestimulina (TSH) > 20µU/mL.5 mg/dl Bajo ST< 16% Alto PEL>80µ/dl hemat RT>8. DANTON MIRANDA CABRERA NUTRICION HUMANA E.P. y concentración urinaria media de Iodo > 43.100 Muy bajo <70 WHO.5 12.A.0 13.INDUSTRIAS ALIMENTARIAS” CICLO – 2011 IV .0 Hematocrito % 33 34 36 36 33 39 OMS/UNICEF/UNU.9 5 – 19. 1.0 11. niveles bajos o limítrofes de T4 y T3 . o del pelo (125-250. Deficiencia grave: Elevada prevalencia de bocio ≥ 30%.P.A.9 µmol/L). 3. “ING. Cretinismo endémico (prevalencia 1/10%) y concentración urinaria media de Iodo de < 21.5. También se puede medir la excreción urinaria de Zn y la respuesta a una sobrecarga de Zn oral que en casos de carencia muestran una rápida desaparición del Zn absorbido de la circulación sin incremento en la excreción urinaria o por el sudor. D) Detección de trastornos metabólicos asociados con desequilibrios del estado de nutrición Albúmina sérica Producto albúmina por α Globulinas Índice creatinina talla Índice de Hidroxiprolina Indicadores de la descompensación de la DPE Signos de pobre pronóstico de supervivencia en la DPE (aspectos clínicos y de laboratorio) PROFESOR: ING. La reducción de los niveles plasmáticos de ceruloplasmina es otro indicador de esta deficiencia (normal:1. Esta relación es de 0.5 nmol/nmol de creatinina. DANTON MIRANDA CABRERA NUTRICION HUMANA E.8 nmol/nmol de creatinina Deficiencia de Magnesio El diagnóstico se confirma por los niveles séricos o intraeritrocitarios de Magnesio Deficiencia de Cobre El diagnóstico se confirma por la determinación de Cobre en suero (normal: 15 µmol/L) o en pelo (normal: 10-20 µmol/L). Deficiencia de Zinc El diagnóstico se confirma con la determinación de las concentraciones de Zinc plasmáticas (12-17 µmol/L) .INDUSTRIAS ALIMENTARIAS” CICLO – 2011 IV .“UNIVERSIDAD NACIONAL JOSE FAUSTINO SÁNCHEZ CARRIÓN” 2.4 en lactantes y niños normales mientras que en sujetos con carencia alcanza valores de 1. Deficiencia de Ácidos grasos esenciales La relación trieno/tetraeno en suero se ha considerado un criterio bastante sensible de carencia de AGE. eritrocitarias (180-215 µmol/L). Deficiencia moderada: Prevalencia de bocio de hasta 30%. junto con cierto grado de hipotiroidismo y una concentración urinaria media de Iodo de 21.8/43. “ING. En nuestro caso. La desnutrición hospitalaria es un problema universal que actualmente se puede detectar sistemáticamente y. Anemia severa (Hb < 3. la prevalencia de desnutrición en nuestros hospitales sigue siendo elevada (30-55%) aumentando a medida que se prolonga la estancia hospitalaria. DANTON MIRANDA CABRERA NUTRICION HUMANA E.INDUSTRIAS ALIMENTARIAS” CICLO – 2011 IV . a pesar de la creciente sensibilización del colectivo médico.P. Hipoalbuminemia (< 5 g/L).7 mmol/L Hiperbilirrubinemia ( > 17 µmol/L) Edema Lesiones pelgroides Hepatomegalia > 5 cm Alteraciones de la conciencia E) Seguimiento evolutivo de los cambios metabólicos que ocurren durante el tratamiento de los desequilibrios nutricionales. En el seguimiento del proceso de recuperación las variables intracelulares son las más fieles exponentes del proceso de restitución de las funciones celulares.5 mmol/L) y/o hiponatremis Hipoproteinemia (< 40g/L). el primer eslabón del tratamiento nutricional. sobre todo en niños con bajo peso al nacer Déficit de peso para la talla superior al 30% Infección grave asociada. La valoración del estado nutricional podemos considerarla. Su principal objetivo es identificar aquellos pacientes. en consecuencia. desnutridos o en peligro de desarrollar desnutrición. pues.“UNIVERSIDAD NACIONAL JOSE FAUSTINO SÁNCHEZ CARRIÓN” Edad < 6 meses. PROFESOR: ING. Sin embargo. combatir eficazmente.A. Diarrea severa Deshidratación severa. shock y oliguria Hiponatremia (Na sérico <120 mmol/L) Hipoglicemia (< 1. hemos podido observar que el soporte nutricional debería ser demandado en un número nada desdeñable de pacientes. que pueden beneficiarse de un tratamiento nutricional. estructurales.A.P. PROFESOR: ING.“UNIVERSIDAD NACIONAL JOSE FAUSTINO SÁNCHEZ CARRIÓN” ENCUESTAS NUTRICIONALES En la tabla 2 se recogen las características de las encuestas nutricionales en diferentes períodos de tiempo. Para realizar la entrevista nutricional hay que tener presente tres puntos básicos sobre alimentación: a) Conocer la composición de los alimentos en general y especialmente los infantiles. Para ello hay que disponer de tablas de composición y de un esquema de agrupamiento de los diferentes alimentos por sus características funcionales. “ING. c) Tener en cuenta la cantidad o raciones que toma el niño. energéticas y reguladoras.INDUSTRIAS ALIMENTARIAS” CICLO – 2011 IV . nutrientes que indican los organismos y comités de expertos. DANTON MIRANDA CABRERA NUTRICION HUMANA E. DANTON MIRANDA CABRERA NUTRICION HUMANA E. éste se transforma en ingesta de energía y nutrientes mediante las bases de datos de composición de alimentos y.INDUSTRIAS ALIMENTARIAS” CICLO – 2011 IV . juzgado por la dieta.P. importaciones. “ING. exportaciones. Hojas de balance A nivel nacional. Todas las técnicas deben ser validadas para comprobar si han medido exactamente lo que se deseaba medir. Los cálculos se basan en un simple inventario de los alimentos disponibles para los s habitantes de un país. el cálculo de diferentes índices de calidad permite tener una idea global del estado nutricional.A. Encuestas individuales.“UNIVERSIDAD NACIONAL JOSE FAUSTINO SÁNCHEZ CARRIÓN” ENCUESTAS DIETÉTICAS La valoración del estado nutricional de una persona o de un grupo de población debe hacerse desde una múltiple perspectiva: dietética. Aunque no es posible tener una idea exacta del estado nutricional a partir de datos dietéticos exclusivamente. Estas últimas tienen gran importancia en epidemiología nutricional. teniendo en PROFESOR: ING. Además. de alimentos. 1. Una vez conocido el consumo de alimentos. aunque a veces ambos términos se usen como sinónimos. se compara con las ingestas diarias recomendadas para juzgar la adecuación de la dieta. Hay que distinguir por tanto entre encuestas o estudios dietéticos y estudios nutricionales. También se pueden clasificar en prospectivas o retrospectivas según estudien la ingesta actual o pasada. pues generalmente es la dieta consumida años atrás la posible responsable de las patologías más prevalentes en la actualidad. etc. la estimación del suministro de alimentos para consumo humano se realiza mediante la técnica de hojas de balance con estadísticas nacionales sobre producción. Encuestas nacionales. antropométrica. El estudio del consumo de alimentos es uno de los aspectos más importantes de la ciencia de la Nutrición. pues hoy tenemos suficiente evidencia de la relación que existe entre el modelo de consumo y algunas enfermedades crónico-degenerativas. Es decir. bioquímica. inmunológica y clínica. los resultados de las encuestas alimentarias sí permiten tener información sobre la posibilidad de que una persona o un grupo tengan ingestas inadecuadas de energía y nutrientes y constituyan un grupo de riesgo. 2. posteriormente. ). 3. por ejemplo cuando se trata de comedores escolares o residencias de ancianos. se realiza un reparto homogéneo entre todos los comensales. La técnica consiste en pesar todos los alimentos que hay en la despensa al inicio y al final del estudio. usos industriales. pero en el caso de una familia. añadiendo diariamente las entradas que se producen: compras. etc. el control de todos los alimentos consumidos por la familia se realiza generalmente durante una semana o. etc. Muchas veces el grupo encuestado presenta características bastante homogéneas. De cualquier manera. en las encuestas familiares. etc. residencias. y todas aquellas salidas que no vayan destinadas al consumo de las personas encuestadas. Estos datos sobre consumo y gasto intramural permiten con un coste adicional y un esfuerzo comparativamente muy pequeño realizar un análisis BIBLIOGRAFIA PROFESOR: ING. DANTON MIRANDA CABRERA NUTRICION HUMANA E. es decir. Posteriormente. producción industrial de alcohol.P. puede estar constituida de forma muy heterogénea. semillas para cultivo. Otra importante fuente de información sobre el consumo familiar de alimentos son las Encuestas de Presupuestos Familiares (EPF) que realiza periódicamente el Instituto Nacional de Estadística. si se trata de un comedor colectivo. pérdidas en el almacenamiento o transporte y empleo en usos distintos a la alimentación humana (alimentación animal.“UNIVERSIDAD NACIONAL JOSE FAUSTINO SÁNCHEZ CARRIÓN” cuenta la producción y las importaciones de alimentos y haciendo las oportunas deducciones por exportación.A. permiten localizar grupos de riesgo que por presentar ingestas inadecuadas deban ser estudiados más minuciosamente.) En las encuestas que utilizan la familia como unidad muestral. se obtiene. regalos. Encuestas familiares o realizadas en pequeños colectivos homogéneos (comedores escolares. Esta es una de las grandes limitaciones de esta técnica pues da una idea global del grupo pero nunca nos muestra la ingesta real de cada uno de los individuos. “ING.INDUSTRIAS ALIMENTARIAS” CICLO – 2011 IV . al dividir por el censo del país. una estimación indirecta de las disponibilidades medias por persona y día. durante el tiempo necesario para cubrir un ciclo entero de menús. Hay que tener en cuenta que en el comedor colectivo puede realizarse toda la dieta o solo una parte de la misma. “ING. 3) Ferrone S. Tomado de la edición FACES. DANTON MIRANDA CABRERA NUTRICION HUMANA E. “Nutriologia Medica”. Editorial Manual Moderno. Philadelphia. 1997. PAGINAS WEB http://www. Diabetes y Metabolismo. Maiz A y Velasco N. “Principios de Nutrición Clínica”. Lowenthal D.11(1):64-67 6) Jiménez S. Prevalencia de desnutrición y evaluación nutricional con parámetros objetivos y subjetivos en dos centros hospitalarios de Santiago. 4) Hermelo M. 1995. Gay J.P.com/privados/pac/pediatria/pal2/valoraci. Tesis de Magíster en Nurición. Escuela de Medicina. Indicadores bioquímicos de la deficiencia de hierro Rev Cubana Aliment Nutr 1997. “Fundamentos de Valoración Nutricional y Composición Corporal”.“UNIVERSIDAD NACIONAL JOSE FAUSTINO SÁNCHEZ CARRIÓN” 1) Arteaga A. Indicadores bioquímicos para la evaluación del estado de nutrición..1996. En JP Grant Handbook of Total Parenteral Nutrition 2nd Ed. 1999. 1993. Publicado por Caguayo. Fundación Mexicana Para La Salud. Amador . 1994.ht m PROFESOR: ING. E. WB Saunders. 1992. Editorial Médica Panamericana.pdf http://www.es/privado/download. 5) Reboso J. Dpto de Nutrición. Nutritional assessment by body compartment analysis. Manual de Nutrición Clínica del Adulto. 2) Grant JP.La Habana. 7) Girolami D.M. 9) Feldman B.drscope. Escuela de Medicina. P Universidad Católica de Chile.seep. Vigilancia Nutricional Materno Infantil. Editorial El Ateneo. Universidad de Venezuela.asp? url=/publicaciones/2000TCA/Cap01. 2003.A. 2001.INDUSTRIAS ALIMENTARIAS” CICLO – 2011 IV . Pág 15-47. Universidad Católica de Chile. P. 8) Casanueva E. INDUSTRIAS ALIMENTARIAS” CICLO – 2011 IV ..puc.wikipedia. abdomen y caderas PROFESOR: ING.pdf http://es.org/wiki/Antropometr%C3%ADa INDICE: EVALUACION DEL ESTADO NUTRICIONAL DE UN INDIVIDUO COMPOSICION CORPORAL A . DANTON MIRANDA CABRERA NUTRICION HUMANA E.EVALUACION NUTRICIONAL EN CLINICA Antecedentes patológicos Evaluación Nutricional Subjetiva (ENS) Evaluación Nutricional Objetiva Antropometría Laboratorio Otras determinaciones empleadas en la Evaluación Nutricional Interpretación de los resultados B .P.VALORACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN Antecedentes dietéticos Métodos para la medición del tamaño y ganancia corporal El patrón de referencia Presentación de datos antropométricos Crecimiento del lactante en la evaluación del estado de salud Correlación padre-hijo en el tamaño corporal Indices y criterios de evaluación del crecimiento Mediciones bioquimicas Perfil de desarrollo Ingesta dietética ANTROPOMETRIA B) EXPLORACIÓN ANTROPOMÉTRICA (ANTROPOMETRÍA NUTRICIONAL) Peso Talla/longitud Parámetros antropométricos más comunes Perímetro cefálico Perímetro braquial Perímetro torácico Perímetros de la cintura..cl/paginas/cursos/tercero/integradoterce ro/ApFisiopSist/nutricion/NutricionPDF/EvaluacionEstado.med.A. “ING.“UNIVERSIDAD NACIONAL JOSE FAUSTINO SÁNCHEZ CARRIÓN” http://escuela. Encuestas nacionales.“UNIVERSIDAD NACIONAL JOSE FAUSTINO SÁNCHEZ CARRIÓN” Perímetro del muslo Pliegues cutáneos Ventajas de la exploración antropométrica Elaboración de índices o razones PRUEBAS BIOQUIMICAS 1. Variaciones estacionales 3.A. DANTON MIRANDA CABRERA NUTRICION HUMANA E. Hojas de balance Encuestas familiares PROFESOR: ING. La precisión y exactitud de los métodos Diagnóstico de la desnutrición proteico energética B. Horario del día 4. 2. Confirmación de estados carenciales específicos Hipovitaminosis A Dosis respuesta relativa (RDR) Deficiencia de Niacina Deficiencia de Ácido Fólico Deficiencia de vitamina C Deficiencia de vitamina D Deficiencia de vitamina E Deficiencia de vitamina K Deficiencia de Hierro Deficiencia de Iodo Deficiencia de Ácidos grasos esenciales ENCUESTAS NUTRICIONALES ENCUESTAS DIETÉTICAS Encuestas individuales. Contaminación 5.INDUSTRIAS ALIMENTARIAS” CICLO – 2011 IV . La recolección y almacenamiento de las muestras.P. “ING.