República Bolivariana De VenezuelaMinisterio del Poder Popular para la Educación Universidad Arturo Michelena Facultad de Ciencias de la Salud Escuela de Fisioterapia Exploración Física de Muñeca y Mano Alumno: Alvaro Pinto V-23.411.910 San Diego, Mayo del 2015 EXPLORACIÓN FÍSICA MUÑECA Y MANO La muñeca y la mano están compuestas por huesos como lo son el radio y el cubito, la primera y segunda fila del carpo, los huesos metacarpianos y las falanges proximales, medias y distales, así como también por una serie de articulaciones complejas como lo son las articulaciones radiocubital distal, radiocarpiana, intercarpiana o mediocarpiana, carpometacarpiana, metacarpofalángica e interfalángica proximal y distal. Siendo la mano y muñeca unas de las porciones más activas del cuerpo humano y con mayor lesión debido a su uso en las actividades de la vida diaria (AVD). Inspección Se va a realizar una observación informal del paciente desde que entra al consultorio evaluando el funcionamiento de sus manos, para saber si las usa con facilidad y de manera espontánea en lugar de reservarlas y protegerlas, observamos el movimiento de las extremidades superiores notando si el movimiento es normal y simétrico ya que algunas alteraciones en la mano o muñeca pueden ocasionar movimientos asimétricos en la extremidad superior, aunque en muchos casos el paciente ya llega con algún tipo de inmovilización en el lado afectado. Surco interfalángico proximal: cruza los dedos a nivel de las articulaciones interfalángica proximales y define el borde distal de la “tierra de nadie” 4. Superficie Palmar La superficie palmar de la muñeca y la mano tiene muchos pliegues situados en donde la fascia se inserta con la piel. Surco palmar distal: el indica el sitio palmar de las articulaciones metacarpofalángicas y el borde proximal de la “tierra quirúrgica de nadie” 2. los movimientos normales de las manos deben ser suaves y naturales en lugar de rígidos o forzados que es el caso de los movimientos con presencia de alguna alteración.Se le pide al paciente que se desnude hasta la cintura ya que es necesario observar los movimientos articulaciones superiores a la mano o muñeca por si existe algún tipo de compensación a movimientos. Los más importantes son: 1. Surco Tenar: el cual da contorno a la eminencia tenar La mano dominante del paciente se puede identificar al observar los surcos palmares ya que la musculatura de la mano dominante se encuentra más desarrollada y posee surcos más profundos en relación con la mano débil. . está extendido. Si un dedo. es probable que exista una lesión o sección de su tendón flexor. en comparación con los demás. tanto las articulaciones metacarpofalángicas como las interfalángicas tienen en condiciones normales una posición de flexión ligera. Surco palmar proximal: se encuentra en la base de los dedos dentro de la “tierra de nadie” 3. En reposo. con los dedos casi paralelos entre sí. Otro factor que se debe tomar en cuenta durante la inspección es la actitud de la mano. el nudillo del dedo del medio suele ser el más prominente. Las uñas normales tienen un color . Superficie Dorsal En la superficie dorsal vamos a observar las articulaciones metacarpofalángicas y los valles de tejido blanco que hay entre ellas los cuales deben ser simétricos en ambas manos. Su aspecto debe ser un poco abombado para darle una forma ahuecada a la palma de la mano. Los nudillos deben ser inspeccionados cuando el paciente empuña la mano y se compara con los de la mano opuesta.También debemos observar en el contorno de la superficie palmar lo que es las eminencias tenar e hipotenar ya que ellas ponen de manifiesto lo vientres musculares que mueven el pulgar y el meñique respectivamente. las diferencias de tamaño presentes entre nudillos de cada mano pueden indicar algún tipo de enfermedad o traumatismo Se debe tomar en cuenta el estado y color de las uñas de los dedos las cuales pueden indicar a veces problemas patológicos graves y pasar desapercibido durante la inspecciones. esta se encuentra fijada por fascia que sujeta loa elementos que están debajo de los surcos palmares.sonrojado en cambio las uñas que reflejen alguna patología pueden tornarse pálidas o blanquecinas en el caso de la anemia o problemas circulatorio. todas estas manifestaciones deben ser palpadas con sumo cuidado. Se pondrá atención especial a cualquier lesión. Palpación Ósea Para iniciar la palpación ósea de muñeca y mano se debe colocar el pulgar sobre la apófisis estiloides radial del paciente. Las uñas deben estar en un buen estado. Palpación de la piel La piel de la palma es mucha más gruesa que la de la superficie dorsal. tumefacción o cicatriz que se observen durante la inspección. y los dedos índice y medio . mientras que la piel de la superficie dorsal es más floja para poder permitir la flexión extrema de la articulación metacarpofalangica. ni hundidas ni partidas y la zona semilunar en la base de la uña debe ser blanca. porque debe proteger elementos subyacentes delicados. Conforme se realiza la palpación de la piel en las superficies palmares y dorsales se debe verificar la temperatura de la piel en busca de zonas muy calientes o secas. el calor excesivo localizado en la piel puede ser signo de infección en tanto que el estado no natural de sequedad sugiere algún tipo de lesión nerviosa. Tabaquera anatómica . Apófisis estiloides radial La apófisis estiloides del radio se encuentra totalmente lateral a la mano al final de la diáfisis del radio y se percibe como una protuberancia en todo el borde lateral. Estas dos prominencias óseas son los puntos básicos de referencia de la región del carpo.sobre la apófisis estiloides cubital. Trapecio Localizado en el lado radial del carpo lo podemos palpar deslizando los dedos en sentido distal a la tabaquera anatómica. También podemos palpar la articulación entre el trapecio y el primer metacarpiano la cual se encuentra inmediatamente proximal a la eminencia tenar pidiéndole al paciente que realiza una flexión y extensión del pulgar. situados en dos filas: la fila proximal del carpo desde el lado radial hacia el lado cubital se encuentra el escafoides. hueso grande y hueso ganchoso. Huesos de la muñeca La muñeca está compuesta por ocho huesos del carpo. trapezoide. piramidal y pisiforme. Escafoides Se encuentra situado en el lado radial del carpo. es el hueso más grande de la fila proximal del carpo y el que se fractura más a menudo en esta región. este representa el piso de la tabaquera anatómica. la cual se pone de manifiesto cuando el paciente extiende el pulgar en sentido lateral alejándolo de los otros dedos. La desviación cubital hace que el escafoides se deslice desde su articulación por debajo de la apófisis estiloides radial de manera que se vuelva más palpable.Es una depresión localizada inmediatamente distal y dorsal con respecto a la apófisis estiloides del radio. semilunar. La segunda fila distal del carpo desde el radio hacia el cubito podemos ubicar el trapecio. . Conforme realizamos la palpación del semilunar se le puede pedir al paciente que realice una flexión y extensión de la muñeca para poder percibir los movimientos de la articulación entre el semilunar y el hueso grande. Hueso grande Este se encuentra en la fila distal del carpo entre la base del tercer metacarpiano y el tubérculo radial o de Liester y lo podemos palpar inmediatamente proximal en relación a la base del tercer metacarpiano Semilunar Este lo podemos encontrar justamente proximal con relación al hueso grande y lo podemos palpar justamente distal al tubérculo radial. Tubérculo del radio (tubérculo de Lister) Se encuentra en el camino a través del dorso de la muñeca desde la apófisis estiloides radial y lo podemos percibir como una prominencia ósea o nódulo longitudinal pequeño. . Apófisis estiloides cubital Se parte de la posición base con los dedos sobre las apófisis estiloides de radio y cubito. . para realizar su palpación de realiza un desviación radial de modo que el piramidal salga de debajo de la apófisis estiloides cubital. Piramidal Se encuentra justamente distal a la apófisis estiloides del cubito en la fila proximal del carpo. se percibe como una prominencia ósea y podemos notar que su posición no se encuentra directamente a lo largo de la muñeca pues ella toma una posición un poco hacia atrás. Metacarpianos . se encontrara con un hueso pequeño sesamoideo. y se realiza una presión con firmeza ya que se encuentra sepultado bajo capas de tejido blando.aun así puede ser difícil palparlo ya que se encuentra aún abajo del piriforme Piriforme Se puede palpar junto con el piramidal. Gancho del hueso Ganchoso Se encuentra situada en posición ligeramente distal y radial al piriforme. Se puede palpar colocando la articulación interfalángica del pulgar sobre el piriforme del paciente y apuntando hacia el espacio membranoso que existe entre los dedos pulgar e índice. Falanges Estas se pueden palpar siguiendo el recorrido de cada hueso metacarpiano y se debe observar si existe algún tipo de tumefacción. en su borde cubital por el tendón del musculo extensor largo del pulgar y en su puso por el escafoides. Palpación de Tejido Blandos Muñeca: Zona I: Apófisis estiloides radial Tabaquera Anatómica Se encuentra dorsal y distal a la apófisis estilodes del radio. . contiene los tendones de los músculos abductor largo del pulgar y extensor corto del pulgar. es por eso que si al palpar esta zona existe dolor puede ser indicador de que está presente esta patología. Túnel I Se encuentra en la zona I de la muñeca. podemos palar todo lo largo del hueso metacarpiano.Para palpar los metacarpianos colocamos el pulgar sobre el dorso de la mano del paciente y el dedo índice en la palma. El túnel es un sitio de producción de tenosivitis estenosante o enfermedad de De Quervain la cual se caracteriza por la inflamación de la túnica sinovial del túnel que estrecha la abertura del túnel y da como resultado dolor al mover los tendones. se puede distinguir el punto de salida de los tendones del túnel al pedirle al paciente que realice una extensión del pulgar. dolor o asimetría debido a alguna fractura mal consolidada. Cualquier dolor presente en el piso de la tabaquera anatómica al realizar la exploración sugiere fractura. está compuesta en su borde radial por los tendones de los músculos abductor largo del pulgar y abductor corto del mismo. las interrupciones o las crepitaciones que se encuentren pueden sugerir una posible fractura y se debe percibir si existe algún tipo de molestia en la articulación de ambos extremos. Para poder evaluar de forma específica la Tenosinovitis estenosante de los tendones contenidos en el túnel I. se le pide al paciente que empuñe la muñeca con el pulgar metido debajo de los otros dedos y luego de estabilizar el antebrazo del paciente se le realiza una desviación cubital con la otra mano. Para palparlos se le pide al paciente que cierre su mano y de esta manera los tendones sobresalen ligeramente en el lado radial . contiene los tendones de los músculos primer radial y segundo radial. Muñeca: Zona II: Tubérculo Radial o Tubérculo de Liester Túnel II Este se encuentra situado en el lado radial del tubérculo radial. Si el paciente presenta dolor intenso en la región del túnel existe la presencia de Tenosinovitis estenosante (prueba de Finkelstein). Túnel III Se encuentra situado en el lado cubital del tubérculo radial. contiene al tendón del musculo extensor largo del pulgar el cual es el límite de la tabaquera anatómica y pasa por el tubérculo radial. . luego de la palpación se le pide al paciente que realice una flexión y extensión con el dedo índice para observar los movimientos independientes del musculo extensor propio de este dedo. da una vuelta de 45º alrededor del tubérculo y luego de pasar sobre los tendones de los músculos primer radial y segundo radial continua hacia el pulgar. contiene los tendones de los músculos extensor común de los dedos y del músculo extensor propio del índice. Cada uno de estos tendones son palpables entre el carpo y la articulación metacarpofalangica. Túnel IV Cubital en relación con el túnel III y radial con respecto a la articulación radiocubital. Luego de palpar el recorrido del tendón si puede apreciar si existe algún tipo de ruptura del mismo. Si el tubérculo radial ha sido alterado por fractura de Colles la cual produce una irregularidad en la apófisis será probable que exista una ruptura del musculo extensor largo del pulgar debido a la fricción en el punto en el que el musculo da la vuelta sobre el tubérculo. Muñeca: Zona III: Apófisis estiloides cubital Túnel V Este se encuentra por encima de los extremos distales de los huesos de la articulación radiocubital en el dorso de la muñeca y contiene al tendón del musculo extensor propio del meñique. Este tendón puede verse afectado en caso de artritis Reumatoidea. para poder palparlo se pide al paciente que la palma de la mano sobre una mesa o escritorio y que eleve el dedo meñique. Túnel VI . de esta forma podemos percibir también el movimiento del tendón del extensor propio del meñique. este .Situado en el surco entre la apófisis estiloides cubital y la cabeza del cubito. cuando la muñeca es colocada en flexión contra resistencia. Túnel de Guyón Este túnel es formado por la depresión entre el pisiforme y el gancho del ganchoso y por el ligamento inferior de la articulación pisipiramidal. Muñeca: Zona IV: Pisiforme (Superficie Palmar) Tendón del musculo cubital anterior Este tendón sobresale en sentido proximal al hueso pisiforme en el lado cubital del tendón del musculo palmar menor. se realiza la palpación en sentido proximal deslizando los dedos hacia arriba por el antebrazo y volviendo hacia la muñeca. contiene al tendón del musculo cubital posterior y es palpable en el sitio desde el cual pasa sobre la apófisis estiloides del cubito hacia su inserción en la base del quinto metacarpiano. Si existe algún tipo de dolor intenso puede ser a la presencia de depósitos de calcio en el sitio de la inserción del tendón. este puede ser más palpable cuando se realiza un extensión y una desviación cubital de la muñeca. Se palpa en sentido longitudinal. haciendo que el tendón del palmar menor se vuelva más prominente en la línea media de la superficie anterior de la muñeca. Esta compresión puede ser causada por diversos factores como la luxación del semilunar hacia adelante. La compresión del túnel puede atrapar al nervio mediano restringiendo la función motora y la sensibilidad hacia la mano de igual forma que los tendones que corren por el mismo impidiendo la flexión de los dedos. Por el van a pasar el nervio mediano y los tendones flexores de los dedos desde el antebrazo hasta la mano. y en sentido distal.túnel va a contener al nervio y a la arteria cubital y es un sitio común de lesiones por compresión. fractura de colles del extremo distal del radio. pisiforme y tubérculo del escafoides. artritis reumatoide o cualquier otro tipo de traumatismo que pueda afectar esta zona. gancho del hueso ganchoso y tubérculo del trapecio. Muñeca: Zona V: Tendón del músculo Palmar menor y Túnel Carpiano Tendón del musculo palmar menor Divide en dos la superficie anterior de la muñeca. Túnel Carpiano El túnel es definido por cuatro prominencias óseas palpables: en sentido proximal. por delante contenido por el ligamento carpiano transverso formando una túnica fibrosa y por detrás limitado por los huesos del carpo. primero hacia el antebrazo y luego de regreso hacia la muñeca. . para facilitar su palpación se le pide al paciente que coloque la mano en flexión y toque la punta de sus dedos pulgar y meñique juntos en oposición. se puede palpar pidiéndole al paciente que realice una flexión de la muñeca con desviación radial haciendo que el tendón del musculo se vuelva más prominente .Para confirmar el diagnóstico del síndrome del túnel carpiano se puede despertar o producir dolor en la distribución del nervio mediano al golpear el ligamento carpiano palmar (signo de tinel) también podemos pedirle al paciente que realice una flexión de la muñeca y la sostenga durante un minuto por lo menos (prueba de phallen) Tendón del musculo palmar mayor Se encuentra en disposición radial al musculo palmar menor en la muñeca. si no puede esta acortado o estará desnervado el musculo. si no puede. Si logra hacer la flexión con su dedo el tendón se encontrara intacto. luego se le pide que haga una flexión con el dedo en cuestión a nivel de la articulación interfalángica proximal. Si es capaz de hacer su tendón funcionara bien.Pruebas Especiales Prueba del músculo flexor común superficial de los dedos Se sujetan los dedos del paciente en extensión salvo el que se va a someter a prueba aislando el tendón del musculo. se le pide luego al paciente que realice una flexión con el dedo a nivel de la articulación interfalángica distal. Prueba del músculo tendón común profundo Se debe aislar primeramente la articulación interfalángica distal estabilizando las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángica en extensión. el tendón estará acortado. . Prueba de los ligamentos retinaculares Esta prueba es usada para saber si la limitación de la flexión de la articulación interfalángica distal es causada por tensión de los ligamentos retinaculares o por contractura de la capsula articular. Para efectuar la . estarán tensos los músculos intrínsecos o habrá contracturas de la capsula articular.Prueba de Bunnel-Littler Se utiliza para investigar el estado de contractura de los lumbricales e interóseos. Primeramente se fija la articulación metacarpofalangica en unos cuantos grados de extensión y se trata de mover la articulación interfalángica proximal hacia flexión. estado que impide que el dedo se doble sobre la palma. no puede ponerse en flexión la articulación interfalángica proximal. si en esta posición la articulación interfalángica proximal puede ponerse en flexión los músculos intrínsecos estarán tensos y no limitaran la flexión. sin embargo. así como también para saber si la limitación de la flexión de la articulación interfalángica proximal es causada por contractura de los músculos intrínsecos o por rigidez de la capsula articular. Si. Para distinguir entre ambos se realiza una flexión con la articulación interfalángica proximal ligeramente para relajar los ligamentos retinaculares. si la articulación no entra en flexión se encuentra limitada por contracturas de la capsula o por tensión retinacular. si no existe reacción o si toma color con mucha lentitud la arteria liberada estará ocluida en parte o por . se coloca el pulgar sobre la arteria radial y los dedos índice y medio sobre la arteria cubital del paciente y se comprimen contra los huesos subyacentes para obstruirlas. Prueba de Allen Esta prueba se realiza para saber si las arterias radial y cubital dan circulación sanguínea a la mano con toda su capacidad. si de esta forma entra en flexión la articulación interfalángica distal quiere decir que estarán tensos los ligamentos retinaculares de lo contrario existirá una contractura de la capsula articular. Con los vasos obstruidos aún se le pide al paciente que abra la mano (la mano debe estar pálida) y a continuación afloje una de las arterias a nivel de la muñeca mientras conserva la presión sobre la otra.prueba se sujeta la articulación interfalángica proximal en posición neutra y se trata de mover la articulación interfalángica distal hacia la flexión. En condiciones normales la mano se debería volver sonrosada de inmediato. Para realizarla se le pide al paciente que abra y cierre su puño con rapidez varias veces y a continuación que exprima el puño con firmeza de modo que salga la sangre venosa de la palma. completo. Luego se realiza la prueba con la otra arteria para hacer comparaciones. .