EXAME FÍSICO EM PEDIATRIAO exame físico em pediatria apresenta algumas particularidades que o diferencia do exame físico em adultos. Apesar da sequência crânio -caudal ser a a preferida para evitar que se deixe de examinar algum órgão ou sistema importante, em pediatria muitas vezes temos que nos adaptar a situação e seguir uma sequência diferente de acordo com o grau de cooperação do paciente. Devemos abordar a criança de tal forma que a deixemos confortável, facilitando a obtenção dos resultados esperados no exame físico. O paciente deverá ser observado desde a entrada no consultório médico, avaliando sua postura, atitude, fácies, interação com os responsáveis, marcha, etc. Algumas manobras do exame físico poderão ser realizadas ainda no colo da mãe, deixando para o final aquelas que são dolorosas ou desagradáveis. Da mesma forma, os procedimentos que requerem a criança calma devem ser efetuados no início, de preferência ainda no colo do responsável (ex. verificação de frequência respiratória e cardíaca). É importante também explicar algumas técnicas do exame físico para criança e responsáveis, mostrando inclusive os instrumentos que serão utilizados, com objetivo de diminuir a ansiedade durante a realização das manobras. Solicite sempre a presença dos cuidadores ao lado da criança, também para diminuir a ansiedade. A cada exame, em qualquer idade, deve -se avaliar o grau de urgência e de sofrimento presente na consulta para prio rizar procedimentos e evitar aqueles desnecessários no momento. Exame físico geral: Verificar estado geral do paciente, aparência (saudável ou doente), consciência, irritabilidade, choro, grau de cooperação, presença de cianose, icterícia, edema, hidratação, temperatura, frequência cardíaca e respiratória, pressão arterial, exame de cadeias ganglionares, grau de nutrição. Verificar interação da criança com seus responsáveis. Sinais vitais Temperatura Freqüência cardíaca Freqüência respiratória Pressão Arterial A partir de 3 anos e antes se fatores de risco Idade Instrumento Termômetro Procedimento Mantido na região axilar, oral ou retal por 3 minutos. Contado por 1 minuto Contado por 1 minuto Esfigmomanômetro Em repouso, com manguito adequado para o tamanho do braço e paciente sentado, membro superior a nível do coração. A largura da bolsa de borracha do manguito deve corresponder a 40% da circunferência do braço e seu comprimento, envolver pelo menos 80% do braço. 2. com os braços estendidos ao longo do corpo. Deverá ser utilizado o estadiômetro vertical. dorso e cabeça encostados na parede ou anteparo vertical utilizado. y Crianças maiores de 24 meses ± o peso deverá ser verificado em balança tipo adulto calibrada. 3. posicionado de modo a ocupar o centro da balança (quando sentado) ou distribuir -se igualmente (quando deitado). estatura/comprimento e perímetro cefálico: Técnicas de aferição: 1. descalça sobre uma superfície plana horizontal. A criança também deverá estar olhando para o horizonte e braços deverão ficar pendentes ao longo do corpo. Os pés devem estar paralelos entre si. se possível. A criança deverá ser medida em pé. A cabeça deverá ser mantida no eixo longitudinal do corpo. A criança deverá ficar ereta. Evitar que os pés e mãos do paciente toquem a superfície de apoio.Antropometria: Verificação do peso. Utilizar apenas um dos membros inferiores para medida do comprimento é errada. vestindo o mínimo de roupas possível. O esquadro móvel deverá ser posicionado sobre a cabeça. que deverá ficar na cabeceira do lactente. região glútea. com haste fixa junto ao ponto zero e um curso que desliza sobre essa escala graduada em milímetros. uma das mãos do examinador deverá ser posicionada sobre os joelhos dos lactentes com o intuito de corrigir e manter a posição adequada. A superfície plantar deve ser mantida em ângulo próximo ao de 90° em relação à superfície de medição. com a ajuda da mãe. Perímetro cefálico: A sua medida deve ser realizada em toda a consulta pediátrica nos 2-3 primeiros anos de vida. A haste fixa fica ajustada à cabeça (sem compressão) e o cursor móvel será ajustado ao plano plan tar. Utiliza -se fita métrica maleável e . escala móvel. Devemos utilizar a régua antropométrica horizontal. evitando movimentar -se. Estatura/comprimento: y Lactentes (até 24 meses): a medida do comprimento deverá ser realizada com a criança deitada sobre superfície macia e firma. com os olhos voltados para cima. A medida deverá ser efetuada com o lactente despido. graduado com precisão milimétrica com escala fixa sobre plano fixo vertical e um esquadro móvel que ocorre sobre essa superfície formando ângulo de 90°. y Crianças maiores de 2 anos: em c rianças maiores de 2 anos que já consigam permanecer em pé (sem apoio) e manter a atitude correta durante o exame. sem compressão. sem calçados. Peso: y Lactentes (até 24 meses) ± o peso deverá ser verificado em balanças pediátricas previamente reguladas e taradas. Os membros inferiores deverão ser mantidos em extensão e juntos. posicionada no centro da balança. com calcanhares. ajudando também a acalmá-lo e conter os movimentos da c abeça. implantação do pavilhão auricular. y Boca: tamanho. simetria. tamanho. tamanho. deformidades. Linfonodos axilares . Membros superiores: y y y y Lesões de pele Cicatriz de BCG Articulações: aumento de tamanho.sem passar pelo pavilhão auricular. orelhas. tamanho e inclinação das fendas palpebrais. palpação de glândulas salivares e tireóide. pregas cutâneas. forma. forma. y Orelhas: forma e posição das orelhas. assimetrias. assimetria facial. reflexos. fontanelas.inextensível que deverá ser posicionada sobre os pontos de referência mais proeminentes (occipício e glabela). espaçamento entre as órbitas. presença de craniotabes. circunferência abdominal. nistagmo. garganta e pescoço: y Fácies. simetria das pupilas. coloração das mucosas. simetria. cavidade bucal. forma. secreção. presença de tumorações. olhos. largura. 2. mucosa conjuntival. forma. integridade dos lábios. lesões da mucosa. avaliação de dentes. tumorações. presença de tumorações. abertura ocular. crepitações. y Cabelos e pelos: implantação. simetria e coloração da íris. nariz. textura e distribuição dos pelos dos cílios e sobrancelhas. mobilidade. exteriorização da saliva e as secreções. abertura. temperatura. palato y Pescoço: tumorações. língua. mobilidade e sinais inflamatórios. secreções nos orifícios. implantação dos globos oculares. m anchas de pele e pulsações. envergadura. y Nariz : batimentos de asa de nariz. dor à manipulação do pavilhão auricular. tamanho. Outras medidas antropométricas importantes em algumas situações: Segmentos corporais (superior e inferior). expressão facial. dor. região da mastoide. rigidez de nuca. coloração e aspecto da esclera e das conjuntivas. conformação. forma. forma. y Linfonodos: número. Cabeça. obstrução nasal. estrabismo. lesões de pele. cor. consistência. cor e tipo y olhos: forma. exoftalmia. acuidade visual. otoscopia. forma e transparência das córneas. tamanho. movimentação dos olhos. Exame físico específico: 1. simetria. gengivas. crepitação. edema. perímetro cefálico. forma. coloração . presença de apêndices. pulsos. simetria e variação) e PA (ver valores de pressão arterial de acordo com idade e estatura) . macicez). distendido . Ausculta cardíaca ± ritmo. y Forma: plano. progressivamente. manchas. Percussão (som claro pulmonar. calor. formato. ritmo. Pulsos (frequência. Abaulamentos ou retrações durante movimentos respiratórios. ligeiramente para fora da linha hemiclavicular esquerda e. padrão respiratório. presença de frêmitos. no terceiro ou quarto espaço intercostal esquerdo. Procurar distrair a criança com brinquedos e conversa. Abdome: Procure ganhar a confiança da criança com atitude amistosa. 4. dor. desdobramentos . Aparelho cardiovascular: Aparelho cardiovascular: Precórdio ± localização do ictus cordis (localização. y Obs: Os RN e lactentes tem o coração mais horizontalizado. formato e coloração Perfusão capilar Pesquisa de reflexos Pesquisa de sensibilidade 3. Manter as mãos aquecidas. Pode-se fletir as pernas da criança para facilitar a palpação profunda (promove o relaxamento da parede anterior do abdome) e também para permitir a palpação das fossas ilíacas. evitar manobras bruscas e dolorosas no início. tempo. simetria. espessura. extensão e intensidade). Evitar manobras bruscas. hipersonoridade. abaulado. clicks e extra-sístoles. intensidade das bulhas cardíacas. mobilidade Expansibilidade Rosário costal Lesões de pele Aparelho respiratório: Freqüência e ritmo respiratório. amplitude. simetria. escavado. localizando -se o ictus em posição mais alta. forma intensidade). uma das mãos ou até as duas mãos dependente do tamanho da criança. Mamas: desenvolvimento. a ICA irá se localizar entr e o quarto e o quinto espaço intercostal esquerdo para dentro da linha hemiclavicular esquerda. irradiação. traumáticas nesse exame em recém -nascidos e lactentes. Tórax: y y y y y y Forma. Iniciar com palpação superficial e aprofundar aos poucos. presença de sopros (localização. dispnéia. Durante a palpação do abdome da criança podemos utilizar a face palmar de alguns dedos.y y y y y Pulsos radiais Unhas: tamanho. Ausculta pulmonar ± murmúrio vesicular. presença de ruídos adventícios . Palpação do frêmito tóraco -vocal. palpação de vísceras profundas. turgor e elasticidade da pele. hérnias Massa visíveis. defesa muscular. Verificar presença de tumorações e visceromegalias. Solicit ar uma inspiração profunda e expiração logo após.y y y y y y y y y y y y y Pesquisar presença de contraturas. . aofinal da expiração. pedindo ao paciente que inspire novamente. em pé e voltado para os pés do paciente. se for palp ável. quando a borda hepática inferior poderá ser sentida. espaço de Traube Ausculta: ruídos hidroaéreos (peristaltismo) e sopros Pesquisa de ascite Palpação do fígado: (crianças maiores) (a) Manobra de Mathieu: examinador à direita do paciente. tensão da parede abdominal. soluções de continuidade como hérnias. pressionar os dedos para baixo do rebordo costal direito e manter a pressão. espasmo de parede. reflexos. a mesma manobra deve ser feita observando -se a inspiração/expiração espontânea da criança . Na criança menor. dor à descompressão brusca. Coloração Cicatriz umbilical: forma. Percussão: timpanismo ou macicez. cicatrizes Movimentos peristálticos Circulação colateral Lesões de pele Diástase dos músculos reto abdominais Palpação superficial e profunda. secreção. delimitação de vísceras. vendo sensibilidade. hiperemia. e a o direita ° com o rebordo costal. pressionando para cima. quando poderá ser sentida a borda inferior do baço se este estiver aumentado.(b) i i it i t . a borda inferior do fígado vem ao encontro dos dedosdo examinador. A esquerda deve ressi nar ngul l bocostal direito ara ci a. t y Palpação do baço: (crianças maiores) (a) Paciente em decúbito dorsal e examinador do lado direito. . na (dedos aralelos ao abdômen). A -o mão direita com os dedos estendidos colocada no abdome apontando para o rebordo costal esquerdo. e. ão esquerda sob o gradeado costal esquerdo. a inspiração. pressionar ao final da expiração e solicitar uma inspiração profunda. lt beça aciente. fasciculações. usando a mão direita com os dedos estendidos. com as mãos em garra. tremores. e. pressiona sobre o rebordo costal esquerdo. coloca a mão esquerda no hemitórax inferior esquerdo. mioclonia . o paciente fica em posição interemediária entre decúbito dorsal e o decúbito lateral direito. pressionar o hipocôndrio esquerdo em direção subcostal esquerda na inspiração profunda. formato Implantação de fâneros Movimentos anormais: coréia. espessura. coloração Unhas: tamanho. e. 5. olhando para os pés do mesmo. estende a perna direita e flete a coxa esquerda sobre o quadril. (c) Uma posição alternativa é o examinador colocar -se à esquerda do paciente. Membros inferiores: y y y y Lesões de pele. posicionando a sua mão esquerda sobre a nuca. manchas. o examinador fica do lado direito do paciente.(b) Posição de Schuster: quando é necessário um maior relaxamento da parede no hipocôndrio esquerdo. pressionando -a para a frente. tiques. Genitália: y y y y y y Implantação da uretra Coloração da mucosa Secreções Lesões de pele. dor. Coluna vertebral. forma e tamanho do pênis. estadiamente de Tanner. joelhos e pés Paciente parado: y y y y Curvaturas da coluna (escoliose.y y y y y y y Articulações: aumento de tamanho. maiores. hiperemia. simetria. orifício uretral e himenal. forma da bolsa escrotal. trofismo. edema. edema. tônus. crepitações. linfonodos e tumorações em região inguinal 7. pontos dolorosos Curvatura dos joelh os. meningomielocele. exposição da glande. Região anorretal: y y y y y y y Coloração Secreção Tumorações. cifose e lordose) Coluna: espinha bífica. lábios menores. força muscular Pulsos pediosos e dorsal dos pés Avaliação do subcutâneo: turgor. curvatura dos pés Sinais inflamatórios e limitação de movimentos Paciente andando: y y Verismo e valgismo dos joelhos e dos pés Movimentos da cintura escapular e da cintura pélvica . prolapso retal Lesões de pele Higiene Anormalidades da região sacrococcígea Toque retal 8. mobilidade. pelos Morfologia da genitália. temperatura Musculatura: simetria. fístulas. Nas meninas ver tamanho do clitóris. estadiamente de Tanner Palpação de Pulsos femorais. fissuras. linfedema Manobra de ortolani nos lactentes Sensibilidade Pesquisa de reflexos 6. palpação de testículos. Nos meninos ver localização da uretra masculina. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.Pernetta C. 1990.Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Souza R P. 608p. 2008. 3ª ed. Aurea (neurologista infantil) BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA: 1. Semiologia e atenção primária à criança e ao adolescente. Semiologia pediátrica. 3. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.Rodrigues Y T e Rodrigues P P B.Martins M A. Vasconcellos M C. . 9. 2005. 2010. Viana M R A.Puccini R F e Hilário M O E. 2009. 2.Costa M C O. 5. 2ª ed. Semiologia Pediátrica. Ferreira R A. Semiologia da criança e do adolescente. Rio de Janeiro: Revinter. Exame neurológico ± ver aula de Dra.y Movimentos dos membros superiores. Rio de Janeiro: MedBook. S emiologia da criança e do adolescente. 4.