■ Catherine LAFFARGUEKinésithérapeute. Clinique La Francilienne, Pontault-Combault (77). ÉVALUATION CLINIQUE DE LA MALADIE DE DUPUYTREN OPÉRÉE : incidences kinésithérapiques Rappel La maladie de Dupuytren consiste en une sclérose rétractile de l’aponévrose palmaire de la main, entraînant une déformation en flexion d’un ou de plusieurs doigts. Elle peut être uni ou pluridigitale, et concerne de préférence les 3e et 4e doigts. Elle peut avoir une forme mixte : digito-palmaire, mais aussi digitale pure, ou palmaire pure. Il existe quatre types de lésions qui peuvent s’associer : – les brides ; – les nodules palmaires ; – les coussinets dorsaux sur les interphalangiennes proximales (IPP) ; – les ombilications. Cette maladie d’évolution imprévisible et habituellement indolore, peut être associée à celle de Ledderhose ou de Lapeyronie. Le bilan postopératoire et l’examen clinique Il est important d’avoir un dossier complet mentionnant les éventuels facteurs aggravant la maladie : l’âge (moins bon pronostic si le patient a moins de 30 ans lors des premières manifestations de la maladie), l’hérédité, la prise de neuroleptiques, le diabète (qui complique la cicatrisation). Il est nécessaire de savoir s’il s’agit d’une première intervention, ou d’une chirurgie après récidive. Le cas échéant, connaître le type de l’intervention (ou des) effectuée(s) auparavant. Certaines localisations semblent plus difficiles à opérer, telles que celles portant sur le 5e rayon qui demande une parfaite connaissance chirurgicale de son anatomie. Cette intervention est choisie généralement dans les cas où il n’y a pas encore de rétraction majeure ou lorsque la peau n’est pas trop infiltrée, ce qui explique les suites opératoires simples. Cependant, d’éventuelles déchirures cutanées sont possibles , ce qui retarde un peu la cicatrisation. Les infections superficielles, douleurs, réactions inflammatoires ou hématomes, peuvent survenir, et nécessitent une consultation avec le chirurgien. Des complications graves mais rares peuvent arriver : sections tendineuses, anesthésies dans le territoire d’un nerf collatéral ; les formes digitales font courir un risque de complication plus important que les formes palmaires et demandent une connaissance parfaite de l’anatomie. • Aponévrectomie C’est la technique chirurgicale classique qui consiste – par une grande voie d’abord – à enlever complètement les brides. Il y a plusieurs façons de la réaliser, en fonction du type de lésions, de l’étendue de la maladie, de sa gravité. Lorsque le doigt était très rétracté et la peau très adhérente, la perte de substance cutanée est importante en fin d’intervention. On peut alors laisser la plaie ouverte : c’est la technique de Mac Cash. La cicatrisation dirigée est longue à obtenir mais n’est pas douloureuse, et laisse finalement très peu de cicatrices. Le chirurgien peut aussi choisir de faire des incisions étagées pour libérer les doigts sans enlever complètement les brides. Dans le cadre d’une maladie qui touche profondément le derme et l’aponévrose, les résections sont parfois tellement importantes qu’il faut faire des greffes de peau ou des lambeaux pour couvrir les pertes de substance. On peut utiliser ce même procédé quand il s’agit d’une réintervention après récidive. Peuvent parfois s’associer des gestes de libération des articulations : libération de la plaque palmaire dans les atteintes en flexion des IPP, gestes sur les ligaments rétinaculaires obliques dans le cas d’une hyperextension de l’interphalangienne distale (IPD). Le compte-rendu opératoire ■ Les amplitudes obtenues au bloc en peropératoire Il nous renseigne sur : ■ Le type d’intervention • Aponévrotomie = fasciotomie à l’aiguille La rééducation est relativement simple. Le patient garde son pansement pendant 3 jours durant lesquels il doit éviter de le mouiller et de le salir, les doigts opérés étant maintenus en extension par une orthèse pour conserver le gain d’amplitude. A l’ablation du pansement, il s’agit de laver la main à l’eau savonneuse, de faire des massages assouplissants et de récupérer passivement et activement les mouvements d’extension ainsi que de flexion des doigts, sans résistance pendant les 15 premiers jours postopératoires. par le chirurgien Soit l’extension totale du (ou des) doigts a été obtenue, dans ce cas, le rééducateur vise à conserver la totalité de ces amplitudes, soit le chirurgien a obtenu des amplitudes incomplètes (articulation trop enraidie, rétraction des éléments vasculonerveux trop importante pour libérer l’articulation sans danger pour ces éléments), dans ce cas les objectifs sont limités. Les examens ■ Examen de la peau Si la main est inflammatoire, œdémateuse, ou en cas d’hématome, il faut commencer par traiter ces phénomènes, KS n° 427 novembre 2002 43 surtout dans les cas très évolués. L’ablation des fils a lieu au 10 ou 15e jour. Il faut alors posturer. La même vigilance est de mise lors de l’application de silicone sur la plaie. etc. il faut posturer ces articulations en extension durant les séances de kinésithérapie et adjoindre une orthèse moulée sur le patient qui maintient les articulations concernées en extension. cryothérapie (l’idéal est la cryothérapie gazeuse. devant la tétrade : œdème. et le seuil de douleur n’est pas le même pour chaque patient. ■ Examen de la cicatrice Elle peut être fermée. Il faut obtenir l’extension des doigts mais surtout ne pas négliger les mouvements de fermeture. en actif. Une augmentation de la douleur doit toujours alerter le rééducateur. le massage instrumental est d’une aide précieuse. il faut le signaler et modérer ses ardeurs kinésithérapiques. courants antalgiques. Contre l’œdème et l’inflammation : anti-inflammatoires. la chaleur. la sensibilité des doigts opérés doit être notée car elle peut être le signe d’un problème vasculo-nerveux postopératoire. On peut débuter le massage des berges en respectant les règles d’asepsie. Le bilan peut trouver un enraidissement en flexion des MP seules. Il est possible de débuter le massage de ses berges. rougeur de la main. elle permet d’adapter la rééducation qui ne doit pas déclencher de douleurs. De même. Ceci nécessite une rééducation à type de renforcement musculaire de l’éminence hypothénar. il faut évoquer la possibilité d’une algoneurodystrophie (AND) débutante et demander des examens complémentaires pour la diagnostiquer (scintigraphie). la cicatrisation est bien sûr plus lente. Si la paume est ouverte. d’autant plus si le doigt était en flexion importante en préopératoire. que la plaie soit fermée ou non. et est aussi un bon antalgique. Sur le plan fonctionnel. diagnostic” sous peine de favoriser la fibrose. IPP. Dans ce cas. l’enraidissement peut se faire en hyperextension. Effectuée fréquemment. qui peut être effectuée en peropératoire pour diminuer les phénomènes inflammatoires. On peut trouver un déficit en extension des MP et des IPP qui se traite de la même façon. Il faut cependant veiller à ce que les tendons ne se retrouvent pas à l’air par défaut de cicatrisation et être vigilant par rapport aux éventuelles infections qui pourraient survenir. Une modification de la couleur. qui parfois se perdent au détriment de l’extension s’ils ne sont pas travaillés. donc il faudra les rééduquer en actif. maintenue. maintenue par des fils. ainsi que vérifier la tension de l’orthèse sur le doigt. Il y a souvent une différence entre les amplitudes actives et passives. massage de drainage de l’avant-bras et de la main. et 10 “douleur insupportable”. et les noter sur une fiche. Elle doit être bien tolérée par le patient pour être portée et ne doit en aucun cas posturer les articulations de manière trop agressive. ■ Bilan des amplitudes articulaires Il faut mesurer les amplitudes des métacarpophalangiennes (MP). IPD en flexion et en extension (ainsi que les déficits) en passif. Dans ce cas. alternance chaud/froid. basée sur des techniques antalgiques : massage. et conservation des amplitudes articulaires par mobilisation manuelle. 10.) pour décoller les plans les uns par rapport aux autres.XXX I V ee Journées de l’I N K “Évaluation clinique en kinésithérapie : bilans. chaleur. puis travail manuel contre résistance (attention aux délais) en ana- . douleur. puis la nuit uniquement par la suite. appareiller et travailler le doigt concerné dans le sens de la flexion. Pour diminuer la fibrose : ultrasons. a tendance à adhérer : massage d’assouplissement manuel de décollement et vacuothérapie (augmenter progressivement la pression en fonction de l’état de la cicatrice et de la tolérance du patient). Il faut ensuite la vaseliner et la masser (palper/rouler. 0 étant “aucune douleur”. ce qui nécessite l’utilisation de techniques antalgiques. Elle se porte généralement jour et nuit durant les premiers jours suivant l’intervention (3-4 jours). Lors des formes portant sur les IPD. ■ Évaluation de la douleur Elle est effectuée dès les premières séances. et leurs muscles moteurs de travailler. graduée de 0 à n° 427 novembre 2002 44 KS Le renforcement musculaire peut débuter par des électrostimulations qui relanceront leur activité si besoin. sous peine de voir survenir des problèmes vasculo-nerveux. en fonction des capacités de cicatrisation du patient. un défaut d’enroulement serait encore plus préjudiciable qu’un défaut d’ouverture. Il faut changer suffisamment souvent ce pansement pour éviter les risques de macération. en début de rééducation). On donne généralement un traitement médical . ou le signe d’une rééducation trop intensive qui étire ces éléments. Il faut utiliser l’échelle d’évaluation de la douleur (EVA). déclive. générant la raideur articulaire. ■ Bilan de la force Effectué avec un instrument de mesure calibré type “Jamar”. déclive du membre supérieur. doit être excessivement douce. la rééducation. il permet de quantifier un déficit souvent important par rapport au côté sain. Quand elle est bien fermée. car les tendons ont perdu l’habitude de se mobiliser dans toute leur course. notamment dans les atteintes du V où la prise cubitale est déficiente. L’AND doit être traitée le plus précocement possible pour enrayer son évolution. Si la peau est épaisse. bandage de la main ou des doigts avec une bande compressive auto-adhésive. Certaines interventions (comme l’aponévrectomie) sont plus douloureuses que d’autres. la distance pulpe-paume (DPP). Kinésithér.J. Kinésithérapie-Médecine physiqueRéadaptation. Le questionnaire DASH. MITZ V. Atteinte du cinquième rayon dans la maladie de Dupuytren.. Expansion Scientifique Française. MASSE C. 26-220-B-50-2000. uniquement s’il a été convenablement rempli par le malade.. page suivante) C’est un questionnaire d’auto-évaluation du handicap fonctionnel des deux membres supérieurs. Neuro-algodystrophie et raideur après intervention pour maladie de Dupuytren : valeur prédictive de la scintigraphie. nécessite des interventions chirurgicales adaptées et propres à chaque cas. ainsi que son vécu. Encycl. Chirurgie de la Main 2001. COMTET J.. Rhum.L. Le test aux monofilaments de Semmes et Weinstein. DUBERT T.■ KS n° 427 novembre 2002 45 .415:49-52. MARCADET B.. Adaptation française d’un outil.. DINH A. Le kinésithérapeute a besoin d’une évaluation précise de l’état antérieur du patient et des gestes effectués pour se fixer des objectifs réalistes et éviter certaines erreurs. La Main 1997. BOUDARD F. par son caractère multiforme. NICQUET A. RAGOIS P. Scient. LIAUTAUD M. TOURNIAIRE H. Ed Fr. DENJEAN S.Nov. les mouvements de celui-ci. XVIIe Journées de rééducation. Kinésithér.lytique et en global avec le kiné.. 2001.30. TOLEDANO E.. ■ Bilan de la mobilité de la main Il faudra principalement tester les mouvements d’ouverture et fermeture de la main. BLETON R.. La maladie de Dupuytren. 2001.. BUREAU H. allant de 0 (pas de handicap ressenti) à 100 (handicap maximal) nous permettent d’avoir une idée du retentissement de la pathologie sur la vie de tous les jours du patient.-P. Indexation Internet : Bilans – Diagnostic – Évaluation – Main Il s’applique à toutes les pathologies du membre supérieur de l’adulte et est utilisé systématiquement dans certains services de chirurgie de la main.. Méd.. Chir. GAZARIAN A. et les tests de discrimination de deux points sont les plus employés. il faut renforcer interosseux et lombricaux.. Institut de la main et Hôpital Saint-Antoine à Paris) et agréé par l’American academy of orthopædic surgeons (AAOS). qu’il faut ensuite reporter sur un schéma pour suivre la récupération nerveuse. Rééducation de la main traumatique. XVIIe Journées de rééducation. DUMONTIER C.. Ils permettent d’obtenir une topographie des lésions.-Y. Scient. VOCHE P. La Main 1997.-J.. Traduit de l’américain par une équipe française (Urgences Mains de l’Est Parisien. Le questionnaire est rempli par le patient (en 10 à 13 minutes) en respectant certaines règles (qu’il doit lire avant de remplir le questionnaire). DACQUIN P.20:294-302. COURTOIS-DUPLESSIS M.415:53-4. avec une difficulté à l’ouverture et tous les mouvements combinés. FRITSCH B. THOMAS C.. suivi de manipulations de balles et travail avec des musclets de résistance croissante.. Maladie de Dupuytren : appareillage et kinésithérapie. ALNOT J. Rééducation de la maladie de Dupuytren.vol. MASMEJEAN E. ■ Évaluation subjective du handicap : le DASH ▼ BIBLIOGRAPHIE BADOIS F. d’écartement et de rapprochement des doigts mais aussi dans les formes touchant le pouce... ESPINASSE P. ■ Évaluation de la sensibilité Lors des atteintes sensitives (étirement ou plaie des nerfs). 1993.. (cf. Rev. Le praticien peut ensuite exploiter le document.2:n°3 bis. Conclusion La maladie de Dupuytren est une pathologie qui.60(11):808-13.2:n°3 bis. il nous donne une évaluation des capacités globales des deux membres supérieurs..vol.. Non-surgical treatment of Dupuytren disease using needle fasciotomy. Les résultats. Dans les atteintes commissurales. LERMUSIAUX J. il existe de nombreux tests permettant d’avoir une idée de l’étendue des lésions.. 0 25.XXX I V ee Journées de l’I N K “Évaluation clinique en kinésithérapie : bilans.2 45. du bras ou de la main 25 Douleur de l’épaule. tennis.3 99.8 16. 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 0.8 76.5 98. sans tenir compte de la façon dont vous y arrivez.3 44. golf.3 4.0 75.0 15.5 93.8 91.7 77.0 35.7 12.0 80.7 72.2 90.8 56. Veuillez évaluer votre capacité à réaliser les activités suivantes au cours des 7 derniers jours (entourez une seule réponse par ligne).2 95.) Activités de loisir nécessitant une certaine force ou avec des chocs au niveau de l’épaule.5 33.7 193 194 195 196 197 198 199 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 52.7 22. en considérant vos possiblités au cours des 7 derniers jours.2 20.2 40.3 64. votre bras ou votre main (entourez une seule réponse) ? 1 2 3 4 5 Pas du tout Légèrement Moyennement Très limité(e) Incapable limité(e) limité(e) limité(e) Veuillez évaluer la sévérité des symptômes suivants durant les 7 derniers jours (entourez une réponse sur chacune des lignes) Aucune Légère Moyenne Important 24 Douleur de l’épaule.2 55.5 38.3 79.8 71.2 80.5 68.7 27.5 58.5 63.5 78. en pratiquant une activité particulière. Veuillez répondre à toutes les questions.5 43. par) des problèmes à votre épaule. du bras ou de la main 27 Faiblesse du bras.8 36.0 40.5 83.2 100.0 20.7 82.2 10.3 69.0 90.7 92. 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Dévisser un couvercle serré ou neuf Écrire Tourner une clé dans une serrure Préparer un repas Ouvrir un portail ou une lourde porte en la poussant Placer un objet sur une étagère au-dessus de votre tête Effectuer des tâches ménagères lourdes (nettoyage des sols ou des murs) Jardiner.5 28. veuillez entourer la réponse qui vous semble la plus exacte si vous aviez dû faire cette tâche. le chiffre de gauche représente le total calculé.7 97.2 30. votre bras ou votre main ont-t-ils gêné dans vos relations avec votre famille.3 89.7 37.3 29.3 84.3 59. diagnostic” Questionnaire DASH Ce questionnaire s’intéresse à ce que vous ressentez et à vos possibilités d’accomplir certaines activités.7 17. tricoter.8 86.8 26.) Déplacements (transports) Vie sexuelle Aucune difficulté Difficulté légère Difficulté moyenne Difficulté importante Impossible 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 1 2 3 4 5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 22 Pendant les 7 derniers jours.0 45.2 65.5 13.3 54.0 10.2 60. vos amis ou vos voisins (entourez une seule réponse) ? 1 2 3 4 5 Pas du tout Légèrement Moyennement Beaucoup Extrêmement 23 Avez-vous été limité(e) dans votre travail ou une de vos activités quotidiennes habituelles du fait (en raison.2 25. de l’épaule ou de la main 28 Raideur du bras.3 74.3 19. moins confiant(e) ou moins utile à cause du problème de mon épaule.8 51.8 96.7 87.8 1.8 6.8 81. de l’épaule ou de la main Extrême 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 1 2 3 4 4 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 29 Pendant les 7 derniers jours.3 34. Veuillez répondre en fonction du résultat final.0 55. frisbee.7 42.2 75.0 70.3 94. Le chiffre de droite en gras représente la valeur correspondante après conversion sur une échelle de 0 à 100.7 47.0 60. du bras ou de la main.0 65.8 31.8 41.3 39.7 32.5 18.5 88. pêche. lancer de balle.0 0.0 85.5 53. Précisez cette activité : 26 Picotements ou fourmillements douloureux de l’épaule.7 2.8 11.7 62.8 66.0 . du bras ou de la main (bricolage.3 9.0 50.0 5. etc.8 61.8 46. de votre bras ou de votre main (entourez une seule réponse) ? 1 2 3 4 5 Pas du tout Un peu Moyennement Très perturbé Insomnie complète 30 “Je me sens moins capable. s’occuper des plantes (fleurs et arbustes) Faire un lit Porter des sacs de provisions ou une mallette Porter un objet lourd (supérieur à 5 kg) Changer une ampoule en hauteur Se laver ou se sécher les cheveux Se laver le dos Enfiler un pull-over Couper la nourriture avec un couteau Activités de loisir sans gros effort (jouer aux cartes.7 67.) Activités de loisir nécessitant toute la liberté de mouvement (badminton.5 73.2 40.8 21. etc.5 23.2 70. C’est ce dernier chiffre qui doit être utilisé. à quel point votre épaule. votre sommeil a-t-il été perturbé par une douleur de votre épaule.3 14.7 57.0 95.5 48.2 85.3 49. Le côté n’a pas d’importance.2 35. Si vous n’avez pas eu eu l’occasion de pratiquer certaines de ces activités au cours des 7 derniers jours.5 3.2 5. de mon bras ou de ma main” 1 2 3 4 Pas d’accord Pas d’accord Ni d’accord D’accord du tout ni pas d’accord n° 427 novembre 2002 46 KS 5 Tout à fait d’accord Tableau de conversion du DASH Pour chaque colonne.0 30.3 24.7 7.2 15. etc.5 8.
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